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    Fisiopatologia - Porth 176 - 360

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    176 UNIDAD I Funci6n y crecimiento de las células cn slain eon la doss de eadicidn administada, estén deter Iminadss por ls cntidad! de celuias que sobveviven a dass frac~ Conadas de radiaci6n, La pricticabasada en Ia adiminisracion de dors facelonndas mis fccuences aumenta la probabil! de que fas eelulas se eneucatren en vas de divisin y ea un perio vul renable de ciclo celular. Este tipo de réginien también permite {ue os tejidos normals reparen los datos provocados pr les ra ‘isciones. Una parte importance de la investiga. se cents en al desarrollo de fireaces que reduzcan los efcios bioligicos de les radlaciones sobre lo sfdos normale. Eston Geracos conor ids como sadioprorcrores, prowegerian on punieular a eux Ine normales conte lox eictoncitoroxicos dela adiacione, Lino de estos compucsies se denominaamifestina y se aprobs para re lucie Is incidencia de sequedad bucal(xcrosomia)recundaria las efectos de las ridiaciones sobre ks glindulas saliva: en pa- cientesiradiadas par rumores de la cabeza 0 eee. ‘Ls radiosensbilidad deserize Is forma en que ua Camorra dlioscsible respond 2 lay radaciones. Uno de los factors dete. iinantes principales del grado de respuesta las raiaciones ex a snacidn del tumor, dado que el oxigeno es una fuente ian portante de radicals libres que se forman durante la iradiacién ¥ dsstuyen componentes esenciales de las cdlas El tamatno e- Sisnte de michos tansones de crcimienta rapide supers Ls expe ‘idl ce irigacion sanguinea tumoral y ello determina que el i= mor ne poses usa caneidad sufisiente de origeno. Las células Iipéxicas se estos eumores son mis resisiente a lay radiaciones ae las ellos normals ols de tumores bien exigenados. Es ia porsinteaplcar medidas destinadas 3 garantizr una oferta de ox eno suficience alas tejidos canceroses, come el manteniaiento tk un nivel de hermoglobinaadecuado, La acministacién siral- tinea de eritropoyetina, una hormona de crecimiento para los eti- tracitos, con It finalidad de mantener un nivel ssicn de hemo= tobina superior «13 pl dance lain de acess con incer sugirié la posibilidad de aumentar ef contro del la supervivencia en pacienses con rumores slides, incl mores malignes del cuello uterino, te vejiga y la cabena y No. En la actualidad se inveseigan compuestos capaces de au- rmentar ha producciin de radicales bres durante la ieradiaciéa tcrapéaricn mediante un mecanismeo similar al del oxigen, Aadiinisracién. Las radiaciones ionizances se hallan en dos formas lferenves: eecrromaguchiens y paricudades. Las primeras purelen coneebirse como una onde y un paguete de energia(foeén). tas radiaciones eomprenden los rayos X y gamma. que son sim lares pero differen por la forma en la que se yencran. Las rayos X son producidos por disposicivos eetricus que aceleran los lec- ‘ones hasea aleanzar un nivel de alta energa © incerrumpen en forma brusca el movimiento de los electrones cuando lcgan al blanco, Los ayos gamma se emiten por la desintegracidn espon- inca de isopos radiativos de clemencas como cobaleo y cesio Las nadiacionespartcudadas som pariculss de ata encrgia de mo= vimiento sipido (p. ej. clectrones, protores, pariculs af, neu rrones y jones pesades).® Su uclizacién elinica se lis or ba complejidad y el costo de! cquipo necesrio para su generacibn. as radiaciones pueden administrarse mediante diversostipos de equipos y Fuentes. Pueden emplearse equipos de radiaciones con rayo externo en los que las Fuesres de radiaciones se locali- zan a ceria distancia del pacieme (méwdo que a ves se deo ‘ina teleterapia) 0 mediante equipos de corts distancia (braquir terapia) en los que una fuente radiaciva cerrada en forma hermétiea se implanca cerca del rumor 0 en el interior del ejido tumoral. En algunos casos se securre a fa inyeccin 0 ba adminis tracién oral de radiiséropes con una vida media breve como tr tamicnto paliaivo o curaivo de ciertos einceres. El régimen de invadiacién requiere una planificacin cuistadoss y un contro 1 gurono para obtener precisin y resultados éptimes. La radioteapia externa en general se administra mediante un scelerador lineal 0 una bomba de cobalt 60. El aeclerador lineal ts preferible por su versatldad y mayor precisibn de dlistribucidn de dass, asi como lz mayor velocidad eon la que permite adam ristrar el tratamiento. Los aceleradores lineales generan radiacio- nes jonizanses mediante wn proceso de acclracién mixima de lecroncs, que impactsn en un blaneo y producen rayes X de alta ‘encrgi (fotones). La energa fowinica genera un rayo de energia ‘eceangubr capax de penetear en lz profundidad de los tejidos eu- morales Fl aeelerador lineal permite vatiare) nivel de energia ‘fertada a fin de trator distintos niveles de profundided ssular. ‘Canto mayor esl nivel de energia radiance oferedo por la fuente de cnergin mayor set la profunididad de penetracion, La mayor 1a de los acclerudores inzales también posce ly eapacided de ge- ncrar haces de clectrones de alt energia. Estos se urilizan para el tratamiento de etructnras supereiles, incluidos fos ganglios Fine fécicos y la pil. sin daar los ejidos normales mas profundes. como ls médulaespinal. Pueden urilizare dissineos mérodos para modifcar el haz de rayos a fin de defini y configurar su tamaio con el objesio de semenear I iradiacién del rumor con prescr- vacién de los tejidos normales creundants. for ejemplo, puede uilzase un sistem de colimador rnulilaminar para conigurar los campos de eratamienro en elacidn con a rumor mowilizando las 20 2 80 Liminas de plomo delante del haz de rayos a fin de personaizar el orifcio a ceavés del cual cwresa ef az de rayos.” EL método de radiorerapia conformada tridimensional Ga) se has be utilizacin de TC o RM para construir una imagen del ea- mot. La radioverapia de intensidad modulada (IMRT) se basa en ef uso de ténicas de compurzcién para caleular las dos y las combinaciones de radiocerapia mis efcaces. Este mapeo preciso del amor permite el bombardeo con haces de tayos que se adap- tan al cantorno del tumor. a que permice reducie la dass, y por lo tanto los efectos téxieos, en los ejidos normaleseizcundantes."* Las bombas de cobalto 60 aciministan radiaciones gamma cquivaleraes a la energisfetdniea producida por los aceeradores lineales. Dado que en ete caso [a fuente radiaciva es un Seopa radcv que experimen une dina cons cesario eemplezarle cada 4 45 aos para evita una prolongacin ieresears pred de trexntemn Los borcbar i obi siguen utlizindose a mensido con fines paiativos y para eaar e- jidos cercanos a ln superficie. La radincigia exereotitica es un sérodo cuya finalidad es destrair cumores cerebrales primariog y rmetastisicos mediante la adminiseracién de una sola dasis de ra- diaciones mediante haces de rayos estechos ditigidos por méto- dos etereaticicas, Para la radiociragis en general se ucliza un bie- turf gamma, que conticne una iuente de energia de cobalo GO que mine namerases haces de rays focalizades ele radiacdn gamma.” La draguiterpia es Ia implamacion de fuentes radtactivas en clint de una cavid! corporal (rrtamiento intracavieati) cca en os reds comporas (ratamiento inerst- Gil) Las Fences radiactivas pueden sellase en forma hermicn en al incerior de aplicadores de cai cualquier tamalio 0 Forma. Por lo general se slam en el Snceior de aguas, cemas, smile, vailaso catgteres, 7 luego ve implancan de manera divect en el cumor Ls eyaipos de posargasemoca permiteninsrear un we refal radiative (p. «js esion137, ition 192) en un area eum ral durante un lpso espettco y reirarlo mente el personal de concologia espera fuera dela sala de taremiento. Este metodo mic nimiza la expesicién del personal a las radiaciones y reduce el tiempo de tratamiento en Iz medida en que es posible utlzar Fugntesradinecvas de dosis intermedinsv clevadas” Los einceres del euelo yo cuerpo del incre a menudo se trata con estos im plants removibes de exo ridio, Los materiales radiactives com tna vids media relativamente breve, como vs yalor125 9 el pr Indio-103, en general se colocan en el interior de una cipsula y ian como para implantes jermancntes (p implantes de pata el cratamienso del eincer de pista). Las fires rediactoasinrenas no slladas xe inyecan por via intrayeaosa 0 se adminisran por via oral, EI yodo 1A se sum) nistra por boca se utlian para cl tratamienny del csicer de roids. £]estoncio 89 se adminsra por via intravenose pare el control del dolor dseo asociade con fz presencia de varias metis tassel esquelero en pacientes con carcinomas avanzados de pul mon, mana 0 pedstaa.” Fleas adverts. Las radiaciones np poscen la capacidad de dif reneiar células malignas de normale en vias de pooifracin ri pda, Durance la radiowerapia pueden sparecer efectos advesos tomo consecuencia de lesiones de células nurmales. Ls efocos tk lay raiaciones son dependiente de la dors y su fracciona mien. Los wid aectados con mayar Fecuencia en el interior 4elos campos de acariento eompreaden pic, rvestimiento mr zo%e del acto gastoincestinal y mela Gee La iadiaion del sixdomen y a pelvis 2 menedo induce anorei, nduses, imi toy diares. Estos sincemas en generel pueden controlar me- siante la administracién de firmacos y menicaciones dela deta fect sistémieo principal de las saiaciones ea a fatig. La mae ta de estos efectos colsterles sm eransicorios y reverses Las ead bien pueden super lx médula sca, 5o- bre todo ise tata dreas del exqueleo, Este efecto se manifesa son una redueciin de los valores del hemograma: en primer I 2 se observa una detinacién de ls lewocieos, lego dsm Destucckn eat ‘alerdon ce 103}-@ Slegantmes Enfermedad manifesta 4 Eniornedes 77 108 108 acrecimiento celular en sl orden de 1 logan 107 Cantidad de estas Tempo —» Fig. 6-11. Relacion entre la supervivencia de las células tumora- Jes y la administracion de quimioterapia. La relacion exponen cial entre la dosis de! farmaco y la supervivencia de las eeivlas tumorales determina que durante cada cielo de tratamiento se destruya tna proporciin iy no una cantidad) constante de célu- las tumorales. En el ejemplo lustrado en la figura, cada ciclo de administracién de quimioterapla conduce 2 la destruccion de lun 99.9% G logaritmos| de csluias tamorales y, entre un ciclo de tratamiento y el siguiente, el crecimiento de células nuevas es del orden de I logaritmo. La lier seqmentada indica lo que ‘ocurrila sino se aelministrase el dima cielo de tratamiento. a ‘pesar de una remision clinica completa de la enfermedad. el tumor recurttia con el transcurso del lempo. (De Cooper MR. Cooper MR. Basis for current major therapies for cancer: Systemic therapy. En: Lenhard RE, Osteen RT, Gansler T led | The American Concer Society’ clinal oncology. Atlanta: American Cancer Society: 2001, p. 181) 178. UNIDAD II Funcién y crecimiento de las cule porcional x su actividad destructiva. Le efcacia de los Rirmacos mioterapeuticos cs unixuna en el caso de wumones con una frac cid de crecimiento clevada debido a la facultad de estos com sion d= dese iis epi celular exponencial implica que ef compuesto destruye una fn de od ccantidad abso lua (fig. 8-11). Esta proporcién es un porcentaje constante de la ‘contidad roral de calulas. Por esce motivo Ia eeradicseidn de wn cdlslas en wtas ed La desta tumor requiere momereses curses ee ertamiento Loe farmacos ccocxicos pseden clsficarse como expecine pact el ciclo eeluat 0 snsspeiticos para el ciclo celui, Se cose ders que ls Frmacas son expectficos para el cil eel seer totrexo, un antimetabolito, actda por intererencia con la sntsis le DNA y pe la fae § del ciclo cela Los firmacos inespecifices para el cicko esr aecran es celulas camesrosas en todas ls fases. Los ailanes soa inespectics prs cl Geo celular y actian por interferenci eon el DNA canto en la fase de epaso como en ls de divisdn clular. Esto de aceién de tun firmaco quimmiorerapeutica s variable, Los compuesis que por fen una estructura semejante y eereen efector similares sobre fa Funcién eelularen general se agrupan dentro de ua misma eat sgorlyse azneian con perfiles de eecroscolaterales similares. Dido ‘que hs citoxdxicosejrcen sus efectos meciante mecanismos de ac- in diferentes, a menudo se eaume a una combinacidn de com pesos especiicose inepeciticos para el ciclo club Los agences quimioreapéucics cambién se clasifican sein el mmecanismia de aceibn. Las extegorias principales de flrmacos ce rotsxicos comprenden los compuestos covalentcs fjadorcs de [BNA (Girmacos alquiances) los antimetabolites, los anibidricos antirumorales, es Ficmacas que aexian sobre los miceousbilos Ciohibidores de la miss), los inhibidares de la DNA ropeiso- rmerasa Tas enzimas. Los firmacos alquilances eereen wn grado similar de inielosupresion dependienee de Lx dasis. Estos com- pests xe asocian con una curva dosivtespucsta de pendent em pinada, lo qus los convierte en ideales para los repmenes prepa ratorios cor dosisclevadas en faturos reeprores de rasplantes de médula ésca. Los antimerabolits actéan de manera espcifica s0- bre Ia fixe S del ciclo ectular y por exes motivo som ms eficaces cuando se los administra en forma de una infusién prolongada. [Los esfuerzos dessinados a minimizar la vosicidad de os antbié= ticos antitumorales condujeran al desarrollo de compucstos ani- logos (p. ej, idarcubicin, epirrabicina). Con dos de los antibié- ticosanceumorales(dosorrubicina y daunortubcina) se tlie la teenologia con liposomes para desarollar compuestos quimiore tapéuticos encapsulados en lipasomas recubiertos. Estos smacos (dexorrabicina [Doxil] y daunorrubicina {DaunoXemel) petmi- ten distibuir una mayor cantidad de ellos en ef sitio deseado con tuna menar incidencia de efectos colareraes. ‘Los taxanos(p.c.,patitaxel, docetaxel) y las alcaoides de la vince (vineristin, vinblastina vinorebina) afecan las etructuras imicrorubulares necesarss para la formacion del huso micético. Aunque ambas clases de fétmacos afectan los mierouibulos, los mecanismos de accion son diferences, Los efectos adverse de lor ‘axanos eomprenden neuropatias pesiféricas y una incidencia au- mentada de reacciones de hipersensibifidad Los inhibidores de la DNA topoisomerasa constinuyen una clase de firmacos rlacvamcnee nueva en la que se incluyen las cpipodofilocoxinas mis antiguas (etoptnido y enipdsida) junto con ol grupo nuevo de inhibidores de la topoisomeraa Il (ropo- ‘ecin, inowein). Estos compuestos derivan de plantas e iki- ton ec eden cies pc leap nce sop tans faen el DA Dgecomgs cocoai mal ec cped tmee Hnnadegentrics:reioaritieanc Ads foedl Rene caetbiot fe cae umole dade cues coerce de los fiirmacos, te el desarrollo de clones de células can- sens mt Se edna tax egbTiad tos sya canons db en a tte dim, comienso de acs y tempo de feupeneisn, sos eins delet cls she Rem ar sein - i as comprenden el régimen MOPP (Muscagen [mostaza nicoge rada|, Oncovin[vincristinal. predniona y procatbazina), que s¢ utiliza para el taramiento de la enfermedad de Hodgkin, y el ré- gimen AC-T (doxorrubicina (adriamicina),cilofortamida y pa- Cite! [Taxol]. urlizado para el tratanmcato del céncer de mama Las vias de administrcién y las dose se planificaron con cuidado pars garanczar una oferea éprima de fs formas actvas del fe ‘maces al tumor durante la ise sensible del ciclo exter. ‘Muchos de exos Rrmacos ceoieos se adminisesn por intravenos. En casos en los ques dif obrener un acceso venoxe Ye pacientes que require an tratamiento igeavenoga frecwente « continuo se calocan disposi de acceso venoso (VAD). Estos pueden urlizare para la sdminisracién domicliara de firmacos {quimiocerapéuticos, la obvencin de maestss de sangre y ba adh ristacin de componeatestanguineos. Estos sistemas permiten cer 2 fz cireolacién venosa mediante un career extetioczada 0 ‘uno implantado con orfcios de acasso. En algunos easos los fr- ‘races se aministan por infusidn concina medinee a bombs de infusion ambulatona que permize que el paciene permanezca en su domiciio v desempete sav actividades habitual.” Se dese rrollaron firmacos nuevos (p. ef capecitabina) que se adminiseran par vis ora, Aungue e!cumspimiento del given preseipto yl reincegwo de costo sscciado complican el ratamiento por via ord, esa via de adminisracion sin duda cs mis cémoda parse pacent, jets adverses. La quimioterapia se administra con un crtctio de dosis- respuesta (eso es, cuanto mayor sla canridad de Riemaco administada la camidad de elulas desruiclesseré superion). Los Firmacos quimioterapéutios afecran ls clas neoplisics y las rnosmales en proceso de divisén répida. El nai (nivel més re- dco) est determinado por el nivel asoiado con mixima toxic cidacl para un efeco adversu dado de un firmacoy se expresa como tiempo necesario para llegar a ese punto, Por ejemplo, en cl caso dela tiotepa, el nadir para ls leucopenia se observa 14 dias después de comenzar el tratamiento. Dado que muchos de los efetos «6- ions de los agents ciotixicos persist durante cierto tiempo des pues ce immerrumpir el tracarmiento los tiempos radi y a veloc dad de recuperacié son indicadores tes para cvalar os fectos de he terapia amvcancerosa, Algunos efecos adversos se manifies tan en forma inmediata 0 despucs de unos pocos dias (agudos) tuo hacen gs de dams de ceamene Goera, lis) otros se manifiescan meses aflos despuds (2 largo plano) Ta mayoria de los fimacos quimioserapéuticos suprime la fun- cn de Ix medala ésea y a formacién de clementas sanguineos, ko {gue conduce a un cvadro de anemia, newropenia y wombocitopenia 1E neutropenia incremental esgo de infeciones graves ya tom bbociopenia incrementa el resgo de hemorgia. La disponiildad de factors de crecimiento hemmatapoyéieos (pg factor estimlance de las colonias de granulocies (G-CSE}; erimopoyerina, que estima produecién de ertmceos, IL-1, wea ciocina estimulante dela pro- duccidn de plaquets} dererminé tn acortamiento dl periodo dest= presidn medular, lo que reduce by ocesidad de internacion hospita- Iara por infecin y de tunsfuscmes de productos sanguineox™ La quimioterapia anticancerosa a menudo induce anores réseas y wimitos. Ls sevetidad de la emesis se cortelaciona con el potencial emécco del fiemaco utiizada. Esvossinconmes pueden parecer en el curso de minutos a hozas de la administracin del Giemaco y'se consideran secundatios ala etinnlacién de [a zona gatillo quimiorreceprora bulbar que estimula el vomito (véase cap. 38). La zona guillo quimioreecepnora responde alos niveles de dic versas compuestos quimicos crculances. Los siatoaias agudos por general remiren en el transcurso de 24 2 48 hans y 2 menudo dismiyencespas dels alizicnchn de wr envio, Lan nfoqusfimacolipns pers evi as nase) ls won induces por fs queria meinen gra sapien tease de impo, Hl deri de agonists de los fe cxptores pera le scroronia (SLT) tp ce onan rains ‘n,dalén.palbnoutson ltée wo de Emacs go rinerapdutics de lev pencil emetic alvarcom mayor fcc ls seas lon vomits indueos por es campus, ton Ess anterior son cc tao por ve orl come por 2 incrtenos. £1 Aprepany an ancagoria see conde Sided por kes recepes para sutanela,Plaeworinac ae Sorobi en fecha viene pase craic de as nc os ‘Smits indocdor poe guimiotrapi anccarezros* Se ali, sises por iso ihibe sfises eu yeas de las aha Tor rémitosinduidon pcos Haracoy guimiosapéuticn La quimioserpin ancancorostaniion induce darn, Los fmacon quimioreapericos puncn provcarnvlernes +i lacom.o sumenco deh motlided pluie wanstonon, La ne certencones frmacoliiany dies conduyen ste f sseridad tela ares. Por gemplo, en ets cass menu se preseiben Lome mln, seseomienda ingar arncos rds prgueas con cio coionid de reduon por din, eae ws alimentos muy edimsnrado 9 grason ts rn by epee tea enon ce lox afimanin is baba, 9 somes muticonas son neidad,” Agunoyfirmavin pros ‘ca exomate lesion de hea crs de pron “pia det resin macose gotoinssinal. Apna de ea canes lorena dla deren ye eval tempranas 'prevencin y el majo des esomai tn os un probe Fife de slucions. Se lean a cab investigacioney eon el be ive de miner eos ceca colaales pebiemacess Ta ga esr de lo ramos prineiales ncn on ssimowrapia atcanceros ysis un 36 orp es con ex maces (eae cap 12), La eat de ap nulefacriak. Le cai el etl constuencis dena ars Sn de a prolieacion de is fle pile wn late eo “sta de mumeronos Greco quimioterapeusco la slopes por nel es temporaria el cable cece mae dp ee ol eratanicnt, Las oxrctsas de poi rps sem reproitr son en pcr sens a bce de + Fmaconquimiorrpgccas Las riots rains tee us de ico ensitulo aenos. En or bones ane "seo te exprmstooids (clement) sence Sseaca comple de esperar avospere, Meche ‘nazoyquimerapeutnetumbienpaen eect sc se eos 0 mitagsieyprovoear anomie ilzae suple- CAPTULOS —Neoplasias 179 los firmacos quimioterapéuios son tics pata toda las e& lus. EL pocencial mutegénico,caeinggeno yccrtdigeno de estos fixmacos se documents en estios en animals y sees husanos. Estas observciones subravan ls importancia de adoprar prance res especiales pare su manipulacién o administzacon. Los rma: 0 los recipies que los contin y los equipos de administra: cién deben tratare como susancis ce deeeho peligro. Varias ‘organiraciones de los Estados Unidos, como le Occupational Sa. fey and Health Administration (OSHA), ls Oncology Nursing So- ciety (ONS) yl American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) publcaron paucas especiales pa la manipulacia + In eiminacién Sin regs de los firmacos ancineoplisicos yrecomendaciones te lacionadas con los derramesy la exposicion accidenale.””™ Los resulados de esedios epidemiolgcosrevelan que el uso profongado de firmacos aguilantcr™* y semustna” pra el tr tamiento de dstincs dipos de cincer se soci con un Fes ma yor de segundas neoplasias, como ne leucemi n0 linfecica aguda. Se piensa que esta scgundas neoplasia: seran consecven- cia de sheracione celulares directs la supine la respuesta inne prowocsdae por esos firmacos Hormonoterapia La hormanoterapia consist en ls administccisn de frmacos ‘onecbidos para aterar negativamente el medio ambiente horme- nal de ls clulas canceross, Se lisa en pacientes con cumores rmalignos que responden a las hormonas 0 cuyo crecimiento de- pende de b accién hormonal. La aeckin de hormonas y antihor- rionas depende de la presencia de receptors especificos en el tus mor. Ente los rumors que se sabe que responden a la inanjpulicin hormonal se encuentran losncers de uma, prs. tata y endometrio, Otros tumores malignos, como el sarcoma de ‘Kapos y los carcinomas de rin, higado, ovario y pincteas cm bien reyponden al cratamiente hormonal pero en menor grado que los mencionados previamemts.* Fl fandamento racional de let ‘amieatosanvineoplisics busades ea hormonas es aboir las seas les hormonales que estimulan la dvisin de las caluls caneerosas Las opciones terapéuticas para alterar el medio hormonal en mujeres com cincer de mama o ea hombres con eincer de pds. scomprenden enfogues quinigicosy farmnacoldgics.® La ch ‘gla se bass on la extipacion del Gngano msponsable de la pro- daccién de lz hormona que estintala sf erecimiento del tumor (p tos invasivos lo que permite prse™ar la fincién y mejorar I calidad dle vida posopersoris. Lot equipos de adiortapa mo+ demos y ls téenicas nuevas de iradiacioa permicen la desruc- don mis concolads de una mayer cana de ous cancero ss sin afecar Ios tds normals. Los étos obreniéos con la Biowerapia permien linear la experana de rar lx propia defensas del hussped para combstir dl cincer. La ecnologia con bibridomas weinstauré el concepeo dela “bala magic” dado que al maramienco diige cone ancigenos eumorales especies. ELTMO y el TCMS? aumentan el efecto tumoricila rsponen y en forma simulein as elulss madre pluriporntes, lo que per mite repoblar la médula ds y reeonsiuir ba funcion inne Jot CANCER DURANTE LA INFANCIA Después de completar esa section del capitulo poded ala ls siguientes objets + Mencionar los signos tempranos de céneer en los nif. + Comentar las preocupaciones que convienen a adultos que sobrevivieron a cumores malignos dela infancia. En fos Estados Unidos a eincer es bs casa principal de muerte nies de 12 14afos” El expect de aumoares malignos que aera a los nifios difiere en grado signifiativo del que afera a los adultos. fientas que la mayoria de los cincers de a aduteres de eigen epie ‘cla Ip. ef emcee de pulmén, de mama, colorecab, los efncees Intanees por lo general feta el sistema hemaropoyéicn, et sitema. “Tumores del cerebro y el sistema nervioso ae ae es crow oc ej concctio, La eucemi es esponscle de un 30% todos ls cs de cncerinfanl yd uns tense pare dela isa rmoraidad provsa.” Ea el nado 8-3 se entre is formas nés frecuentes de rumores malghessidos carne fs nfancia. ‘Al igual que en los adultos, es probable que no haya una sola aus de cince infand. No abstinte, muchas Foran muesan a incidencia Familia vcs probable que sean consecuencin de lt erencia de varios genes © genss \inicos,abetmaciones eromoss nics (aslocaciones, deleciones, imercions,imversiones duplic acionss. fs exposi'dn& agenees ambientasy matagenicoe 0 na ombinacin de estos lacores (dase cap. 7). Si un iho presenta anc I probabildad de que sus herraanas lo padescan cs alee- edor de dos voces mayor que el riesgo on Ia poblaci6n genera, ‘si el edneer afecta a dos hermanos el fesgo os ain mayor {as formas heretarias de cénceren general se manifisan 2 1m edad mis tersprana, se asocian con sina fecuciis mayor de siones multifocales en un mismo organo vse compaban de una scidencis aumentada de compromiso bilateral de érganos pares de numeress tamores primarion. Li hipotsis de los “dos im actos" (awa hit hypothesis) se postuld como una posible exples- in de que el cincer¢sheredaro. El primero de ston des “i= actos" © primera murach, ene hgae ares de ia formaciéa el eigoro (eso es, elas celuls germinatvas antes Ge la concep 16a) y aca el maeral genético de was lan edulas somatic una fae ulterior el cincer se desrlla en una o ris estispes Fe edlulas somitieas que experimentia una segunda musacion, {os nifos con traomos heretarios wort Un riesgo aie nentado de padecercierzs formas de cincer: Por employe sin> ome de Down se asocia con un riesgo mayor de keceriay las numodeiciencias primaris se esucian con un mayor riesgo de sucemia, linfoma y tumores cerebral y la xcrodermia pigmen- osa se asocia COM Una incidencia superior de carcinoraas basoce~ ulares y espinocelulares, y melanomas. MIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO El diagnostco terprano de un einecr infanil a mentsdo os fii debit 2 que los signos y sintomas som simile a Tos de is enfermedades comanes de la nfincia y a que el incer #2 ob- eva con menar frecuencia en fos nifios que en los aduleos.” La re prolongada, la péndidn de peso corporal sin causa aparence fa presencia ie masa en vias de crecimiento (sobre todo si se compafian de pérdida de peso) deben considerate signos pre~ nonitoros de einer ent la pobl Je los cincotesinfaniles se asa en zados en los adultos. La estadficacion precisa dela lesion revnie mporcancia especial en las nifios, dado que los benefieios posi- bles del eracamienta deben sopesarse con cuidado contes lt posi- bilidad de efectos adversos en el largo plazo. El cratamiento de un einer infantil es complejo, intensvo y prolongada y estésujeto a modificaiones constantes. Los avances Ae los métodas terapéuticos y el traxamicnto de soporte condaje ron a un increment progresiva dela supervivencia, En nifios me- ores de 14 afios as tsas de supervivencia a ls 5 afios nee 1992 ¥ 1998 fueron de 77% para tumors de cualquier laaliaaién: del 85% para la leucemia Hinfocitca aguas: del 73% para los cinceres ‘seos y aticulanes del 69% para el neuroblestoms: del 70% para los cumores del cercbra yelsserna nervioso central del 90% para cd amor de Wilms y del 94% para la enfermedad de Hodgkin." ‘SOBREVIVIENTES ADULTOS DE CANCERES INFANTILES Los progresos de los mdtods terapéuticos determinan un au- mento incssance del cantidad de nifos que sobreviven a proce- sos malgnos durance fa infancia. Casi un 7586 de todos Ios so- brevivientes continuarin con vida a los 5 afos, y la tam de supervivenca a fs 10 afios se acerca al 708." Lamentablemente, ef tratamiento de un cineer infantil puede provoear secuelas rar das, como retardo del crecimienro, dishuncion neuroldgica, dis- fiuncidn hormonal, carionsiopais, Bhrosts pulmonar y sumenta del riesgo de segunda neoplasia. Aunque la curacin de una pro- Pprcinsignficaiva de nifios reciéa comsenad a ser posible a par tir de la decade de 1970, ya se cuenta con conocimicatos fm- portant acerea del rego de efectos adversos rctanades. Los niios que legan ala edad adulta espa de recibir un t+ tamiemto antineoplisice pueden snes una estatura menor que fa normal debide a que cieras morilidades eerapéeticas (sone todo Inradioterapia)retandan el crecimiento de ls tfdos normales ade- ris de inhbirel desaralla de las clus wumoraes. Caanco mcr ror es Is edad del paciente mayor ex ls dons de sediacign na. yor seri la desviaciin en relacién con la curva de crecimiento ‘normal. También se teme que la iradincién del sistema nervioso central como medida profilética en nos ean leucemiaalere las faculzales cognitivas ye aprendizae. Los nifios menores de 6 aos endl momento en que se acminisers Is radiorerpia y los erataos con dosis méximas de radiaciones tienen sds probabildades de cxperimentar dificuleades cogniivas en una fie ulterion, a ireadiacidn de la génadae puede retardar li maduricin se sual de varones y nifias. El reardo de la maduracin sexual cam- bien se relacions con la adminsteacidn de firmaeos alquilantes en nifies. La iradaciin craneana pede conduit na menarca pre ‘maura en bs nifas, con cieree ulterior cemprano de las episis y ‘unadisminacin deiaestacuradefinitva. En Ia acnualidad comierca a reopilane informacin telacionada con la fertlidad y el estado de la descendencia de los sobrevivientes de cincers infailes. El tratamiento del cincer puede afecar drganos virales, como cf corazén ¥ los pulmones. En nifios teatados coo atracilinas (dozomubicina 9 daunorrubisina) zumenta ei riago de cardio- rmiopatiae insuficiencia cadiea eongestiva. La iradiacién ple ‘monar puede provocar disfuneién respiraotia y enfermedad pal- ‘monar resticiva. 1a bleomicing, e! merotrexare y el busulfino también pueden causa enfermedad pulmonse. Seestims que d ven de neoplasia en sobreiviences de inceresinfanes vara neve el 3 y el 12%, El ving de segunda neo plasa 6 en expecial clad en nifios con el ge del ectinabletoma, Tor exe motivo lo que recbieron un tatamienwoantcanceroso de- ben monirorars en forme ear durante un periodo prolongado,” Ta resumen, mens que la mayor de los efceres ca ad tez son de origen cpt, os cincsrs infu por lo general afecan el sstena hematopoytieo, cl sstema netvioo 0 2 eid ‘onectivo, Las formas herdiaias de cincer en general se manic fiestan 2 una edad nis rempeana, se soci co una mayor Fe cuencia de lsiones mulifinls ev wa mismo drgan y = com pafan de una incidenciaeumceeads de eompromiso bier de Sxgunos pares ode varios tumore primes El diagno er prano de un cincer infantil a menida es difll debido 2 que lox signos sinromas son similans alos de bis enlermedaces com> tes de a infanca. La progresos de los mcodos erapeutcan de tenminan que ls cnvidad de aitos que sobreviven al cincer sez cada vez mayor. A medida que exes iis se aprnirina a ead adult curgen preocupacioneselaconad com os feton del c- ternal et ol ng paso como wanda el cecinscns, de fancién acuoidgis.cisfuncisn hormonsl, cmnfiombopatin Fe Drosis pulmonary riesgo aumencade de segundas ncophsias En una mujer de 30 aos con antecedentes de un san- grado menstrual excesivo se diagnosticé un tumor uteri- no denominado leiowioa. La paciente esta angustiada or la posibilidad de que el tumor sea maligno A. ¢Cual es la diferencia entre un leiomioma y un leo miosarcoma? B. | iOaGitde gucten ala | e see Dieminuesén | Aumenta ee ia | Ta guoera glucemia t t Aumento ea poeracn | do insaina y eiminacien | <—— {giucosa on las ) de glucose de la sancre le Fig. $1. llustrcion de los mecanismos de contro por retroal- mentacién negative usando la gluicemia como ejemplo. La niaéo por la que la mayor parte de los sistemas de control fsioldpicestinciona por mecanismes de retroalimentaciin nega- tivos en lugar de hacerlo por mecimisines de recruaimentactitpo- sitvos es que uno posicivo produce inestabildad en lugar de es tabilidad en un sistema. Se genera un ciclo en el que el estimalo dlewneadenante produce més de lo misme. Por gjemplo, en un sistema de reavalimeotacin positiv, lacxposicion a un aumena n lx cemperarura del medio ambience invocaria los mesanismos compensirories dsefados pars aumicnear em lugar de disminaie «temperatura corporal En resumen, la adapracin fisioldgica y pscoldgicn implica fa capacidad de mantener la constancia del metio interno (ho- meostass) y de Ia conduera ante una amplia gama de cambios én los medias interna y exzemo, Comprende sistemas de con trol de rerrolimencacién negativa que regula ba faci cehie Tar controlan Tes procesos vitales, ragulan la conducta e inte gan ke fimcion de los diferentes sistemas corporals. J estrés y adaptacion m Después de completa eee sec del capitals pant wleanza os ones objetivo © Conocer ta definieiiy de Selye de eserés + Detinie factor de estrés + Cirar dos therores que influyen en la naturalera de la respucse sal esrés -splicar ls inceracciones entre los componentes del sistema iaso que median la respuesta al exrés Deserbir las respuestas al estes de las sistemas nervioso aus- smo, endocrine, inmunizario y rmusculnesqucetica = splicar el propésivo de la adapeacion merar por lo menos seis Factores que influyen sobre la ida de adanacidin de uns persona ar lt experiencia ¥ el aprendizaje previo al proceso de ida ‘oparar la reserva anatomic y fsiolpica net una manera por la que el apoyo social puede amor- utr los desaios de ln adapracion capiruto 9 és y adaptacion 189 La mayor atencién puesta ev la promocién de la salud ha 3 rmentado el interés en los papeles de las respuestas de estzésy es tds bieconducrual en el desarrollo de las enfermedades" El esrés puede contribuir en forma dirccea 2 la preduceidn o la exacerba- iin de una enfermedad, 0 facilicar el desarrollo de conductas como fumar comer en exceso y la adiccion 2 drogas, que au mentan el riesgo de enfermedad.” RESPUESTA AL ESTRES A principios de la décads de 1930, ct endocrinsloga de re- nombre mundial Hans Seye fue el primero en descrbir un con- jum de cxmbios anatémicos especificos que se producian en nix tasexpueetas una variedad deestimulos esperimentalsliferentss, Este auror comprendié que estos cambios cran manifestaciones de dos esfuercos del enerpo pars adaprase los estimulos. Seye dex- cribis el és como un extado manifesado por un sindrome es- pec del cuerpo, dessrtolate en respuesta valguier eri aque le plamtee una demands sisémicaintens." Ya mientras era tux joven estudianee de Medicina, Selye noté que los pacientes con diversas enfermedades tenian muchos signs ysincomas en corn, (Gbyervs que “si wy hombre padoce wna perdida de sangre, una enfermedad infecciosa o un eincersvunzado, pierde su apetio, sit wencia muscur yu woluntad de leva cabo cualquier cosa: porlo general el paciente también pierde peso e incliso su expre- sidn ficial denosa que est enferme™." See denomind ex “in drome de simplemente estar enfermo”. ‘A comienzile su eaters como cieniicn experimental noté que en las raras que usaba pars sus experimentos 3 tuna tiads de agrandamiento suprarrenal, acrofia timica y tleera jr. Estos tes cambios se producian en respuesta a muchas provocaciones experimentales diferentes 0 inespecifias, See ant Imig que el ee hipotakimico-hipotisatio-saprarrenal Uyporade- aniccptuitarradrend, PA) tenia un papel fundamental en ef de- sarollo de esta respuesta. Para dl kt respuests alos factores de cstrds aun proceso que permitia que las rata resistan las pro- vacaciones exsperimentales usando Iz Runeidn del sistema que fuera mis capaz de responder de la mejor manere 3 ellas. Denomind cesta respuesta sawn de adapsactin genes (generelles adapta tions-ayndrom, GAS): gener! porque el efecre era una reaceién ica genera, de adapticién porque la respusstaaparecia comme én aun factor de estrés y sindvame porque las ranifesta- clones fics eran coordinadas y: dependientes unas de orras.” Segiin ely, ef GAS comprende tes fase: la de alerng, I ce resurecia y la de agonemion, La primera se caracteriza por una 0 simpatico y el «je HPA, que tiene como resultado la liberacién de eatecolaninss somtsol, En fe fixe de resistencia, el orgunismo selecciona los cae nales més efectvos y evonsmieos de defensa, Durance st trans- ccuno, caen los niveles elevados de cortisol presente durante la primers Fise, porque ya no se nevesitan. Si el factor productor de ssmrés se prolonga 0 supera la capacidad del cuerpo para defen dlerse, comienza la fise de agotamtienso, durante Ia cual 4 agotan low recursos y aparecensignos de “gist y desgaste", 0 de dao sincmica! Sige fmabs qe mutha scone, com dives s0s crastornos emocionles, los dolotes de cabeza algo molestos, at insomnio, el malesarestomacal, las dleers gisuticas y duode- rakes, ciertostipos de rastornos reumtis y ls enfermedades ‘andiovasculanss y renaes parcefaniniciarse o extimulse por ac én del “propio cuerpo, debido a sus reacciones de adapracion dfecuosas« agentes que pueden provocar lsiones”" les imtegradoras cs del medio ambiente responables de isiar la rexpuesca al esers se Hamawon fires de exe (ats). Segiin Selye, éstos podian ser endégenes. orginalos en el interior del cuerpo, 0 exéigenos.pronenieness del exerion!” Al explicar a respuesta al eres, Seye propusa que des Factores determinan st rurale: las propiedades del factor de extrés y el condiciona- rmiemno de la persona que se estresa. Seal que no tors los tos de exerés son perjudiciales: por lo tanto, acu los términos amiby diets! Sugivi que los periods de esés lve, brevesy com trolables podien considerarse ecimulos positios para el ereimenio yal deszrollo emocional intelecual. Lae sieusciones de distr psieoligico y sco graves, prolongadasy no conirolalas tls afeetan ls sah! Por sjemplo, la ales de tansformase en pa- dre yl dolor de penier a uno de los padres son cxperiencias dfe- rentes por completo, pero su eleco estresnte, ln demands inespe- cifiea ee adaprarse ana news situa, pase ser sma ‘Los Factores de csr tendon 2 producir respuestas diferentes en distinas personas 0 2n una sola en momentos dversos, lo «ue ia del capsid de lapis dl ncn 5a, ko que Seve Tlams facies coniiciononte. Estos pueden imeros {p. cj la predisposicion genética, edad, sexo) 9 externos (p. sj la exposicisn 2 agentes madioarabiearales,experiencs de vids, Feroes dices, nivel de apoyo sociall." El riesgo rela tivo de desarollae un proceso patoldgiee relacionado com el es s&s parece depender, por lo menus en parce, de estos Factores Interacciones neuroendocrinasinmunitarias Las manifestaciones de Ja respuesta al estrée esti muy in- Aika por fos sistemas nervioso y endcrina, [I neuro integra lay seitales recibidas a lo yy las provenienres de mediadares « 20 de la vias neurosensitivas slantcs presentes en el to- rrente sanguineo. Adems, el sistoma inmunitario afceay es afec- por la respuesta al esieds. Fn el cuadro 9-1 se resume la acciéin de las hormonas compromecidas en las respuestas neuro sndocrinas al cated La respuesta estes etd diseiada pare proneger a la persona freaw a las amenavas agudas conta ky homeostasis y en condi cienes normales limitads en el tiempo. Por consiguiente, en Gircunscancias normales, las ropucnas neurales y las horm gue se liberan duranee le respuesta mo dara lo suficiente como pata causar dao los tejtdos vitae. Sin embargo en stucio- 0 que la respuesta al esses hiperastvao habia, los mis sos cambios fsioldg'cos yale conduct (pe. inmumosuptsign, activacin del sistema simpivco)indcides por la respuesta pu en tatsformarse en una amicnaza 2 la homeostasis, Sle es hiposctiva. la persona pueds ser mis suscepti ble a enfermedades asociadss con lt setividad excesiva de la espucnts inmunitaria. Respuestas neuroendocrinas Ta integracién de las respucstas al eset, que tieme lugar ¢ n= vel del Sinema nervioso central (SNC), ¢¢ eompleia y nove por completo, Se basa en la vomunicacidny alo largo de vias neuronales, entre eoreeza cerebral, sistema limbico,wlame, hipo- amo. hipdfissy sistema reicular activader (SRA) (fig, 92). La conteza cerebral participa en la vigilancia, la cognicién y le aren: dn enfocada, y el sistema Ifmbieo es of responsable de los come ponences emocionales ip. ej. mie, exctacién, ita, eélera) de a respuesta al eseés, El lame Fanciona camo centro de transfoe eT ee Catecolaminas (noradre- Locus ceruleus, Produce una disminucion ce la iberacién de insulina y un aumen- “nalina, adrenalira} medula suprarcenal to de la liberacion de glucagon que resulta en un ineremento de = la ghicogenolisis, gluconeogénesis, indlisis y proteolisis, y una disminuci6n en la recaptacién de la ghicosa por parte de los tej ‘dos periféricos: aumenta la frecuencia cardiaca y la contractile dad del masculo cardiaco y del mésculo liso vascular; también produce una relajacion del misenlo bronquial. Factor liberador de cont Hipotaiamo stimula la liberacién de ACTH en la apsfisis anterior y un aumen- cotrofina (CRF) 10 en la actividad de las neuronas del locus ceruleus. Adrenocorticotrofiia “Hips anterior _—_—Estimula la sintesisy liberacién de cortisol. (ACTH) 5 Glucocorticoides (p.e|., Corteza suprarrenal Potencia las acciones de la adrenalina y del giucagén; inhibe la cortisol) liberacién o las acciones de las hormonas reproductivas y dé las simulates del thoides: produce una dsminucin en lsc : {as inmunitarias y en los mediadores inflamatorios. “Mineralocorticoides (p. Corteza suprarrenal_Aurenta la absorciOn de sodio por parte del rifién. e., aldosterona) Hormona antidiurética _Hipotalamo, hipéfi-_Aumenta la absorcion de agua por parte del inn: produce vaso- {ADH 0 vasopresina)___sis posterior ‘constrici6n: estimula la liberacién de ACTH. rencia y es importance en la recepeiin, ondenaricnto y distribu

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