IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA  

TURNUS I (13.07 - 22.07) * TURNUS II (23.07 - 1.08) *

SPECJALNOŚĆ  

IMIĘ I NAZWISKO WYKŁADOWCY KURSU  

DODATKOWA SPECJALNOŚĆ (opcjonalnie)  

IMIĘ I NAZWISKO WYKŁADOWCY KURSU (opcjonalnie)  

UDZIAŁ W ZAJĘCIACH ORKIESTRY TAK * NIE *

ADRES  

NR TELEFONU  

NR TELEFONU RODZICA (w przypadku osób niepełnoletnich)  

ADRES E-MAIL  

ADRES E-MAIL RODZICA (w przypadku osób niepełnoletnich)  

WIEK UCZESTNIKA   IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA  

ZAKWATEROWANIE TAK * NIE *

WYŻYWIENIE TAK * NIE *

NAZWA SZKOŁY/UCZELNI  
(lub wpisać ABSOLWENT lub NAUCZYCIEL)

 
WYBÓR REPERTUARU DO
PRACY NA KURSIE

 Oświadczam, że akceptuję regulamin pobytu na XXIV Międzynarodowym Kursie Interpretacji Muzycznej zamieszczony na stronie
internetowej kursu www.musicakurs.org.

 Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych / danych mojego dziecka** zawartych w formularzu dla potrzeb
realizacji XXIV Międzynarodowego Kursu Interpretacji Muzycznej zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015 r.,
poz. 2135 z późn. zm.) przez Państwową Szkołę Muzyczną I i II stopnia im. Fryderyka Chopina w Nowym Sączu.

 Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku / wizerunku mojego dziecka ** przez Państwową Szkołę Muzyczną I i II
stopnia im. Fryderyka Chopina w Nowym Sączu do upubliczniania zdjęć i materiałów filmowych (Internet, prasa, telewizja)
przedstawiających mnie / moje dziecko** jako wykonawcę/słuchacza w trakcie koncertów, zajęć i innych wydarzeń odbywających
się w ramach XXIV Międzynarodowego Kursu Interpretacji Muzycznej w sposób nienaruszający prywatności i godności.
Oświadczam, że niniejszą zgodę udzielam bezterminowo i nieodpłatnie.

……………………………………………………….
Podpis pełnoletniego uczestnika lub rodzica
* właściwe pole zaznaczyć "X"
** niepotrzebne skreślić