CAPITULO 61 Alteraciones de la funci6n y la incegridad de le pie! 4 Alteractones Masas sélidas elevadas planas, no paipabies: '¥ palpabies so la capes de le pel wo ie ‘Mécus:pequeta, hasta tem, Péputa: hasta tom, Veseue:hasia 1 cm, lena de Pei efgice, ptoquia ef: nev elevato qui serosa P ef: herpes ‘ : aca: una superficie ae Ammpol mayor do em, Tena de guido sorees 9): quemadura de se- 4 <4 — oo sen pun He eo onto Tumor: mayor de 1-2 om ‘ond, impéign Himsa crn do Sona cane eat, algo irregular y relativamen- | ce masque ¢ oe abala Fig. 6-1. Las lesiones primarias pueden originarse en piel previemente normal. Los autores dferen en cuanto a sus definiciones de las lesiones cuténeas segtin su tamafo. Las dimensioncs que se presentan deben considerarse como aproximadas (Bates BB. {19951 ‘A guide o pisial cuaminalion and history taking loth. ed. Fladelfia: | 8. Lippincott) ‘és del haz espinotalimico (véase cap, 50). De acuerdo com la reo- ta actual del prurito, que fue demosirada mediante regisiros mi ‘rogrifcos, las fibras aerentss que wansmiten la sensaciéa de pi- cazin son de tipo C especiales, distinas de los nociceptors polimodales que intervienen ea el procesamiento del doloe Sin embargo, ls receptoces de las terminaciones nerviosis perifricas fo son especializados por cuanto responden & muchos estimulos ‘como el tacto; la temperature el dolor y I picazdn, Por end, ka ‘spevificidad de las neuroras del prurito se basa en sus coneso- nies medulares con wna vie diferente para el prusitoy no en roarp- tores periféricos especficos, Ademds, esta woria propone la exis tencia de un “centro del prurito” en la conesa somatosensoria Uns variedad de mediadoresesimlan alos reveptores del pros tito. El calon el tacto la vibracion pucden actuarlocalmence de cadenando el fendmeno, Sustancias como Ia histamina, la bra- ining, la sustancia Py las sales biliares acidan localmence ‘etimalando la sensscién de picazén, Las prostaglandinas son mo- dduladores de la respuesc pruritica ya que disminuyen ef urabral pra otros medisdores. En la dermatitis atpice parce partiipar |aliberacion de ctocinas y otras mediadoresproinflamatoros. El rascado, la bien conocida respuesta a la picazén, es una fes- ‘puesta reflcja de la médula espinal que puede ter controlada por tindividuo en dstinta medida. Aunque el rascado alivia tempo. rariamente la picazén, algunos tipes de prurito no pueden ser lo ‘alizados ficilmente y no se atenian con cl rascado. En muchas Personas se desarollan excoriaiones y dreaspapilares engrosadat ene sitio de friccién o eascado repetido. La mayors de ls tratamiencos para el prurito som inespecif- 08. Medidas como el uso de coda ls mano para frotar una super- fice grande y mantener las us cortas pueden reducr la picazsn yy evitarlesiones de la piel. Las casos autolimitados 0 estationales sei peepee» earner pemnprcl uso de lociones humectantes, aeites para ban y humectadores. Sek cane ee te le hema Ee ee Se re et ee aa re ee sae es age ea eos ee ERS res ores ree toe See ee eae ca Se gee ere pen tas de os opiceos para el prarito causido por medicamentos opi ‘eos como la morfina. Orras modalidades que han sido weilizadas ee ae cidn de la conducra.3 En ol prurito de causa sistémica, la picazén ons puna ee a cee eas PIEL. SECA La piel seca, también denominada sro puede ser un proce- 0 natura como el sociado con el envejecimicnto 0 el sintoma de tuna enfermedad sistémica de fondo o de una afeceion de la piel como la dermatitis por contacto. En la mayoria de lot casos, la pic! seca es causaca por deshidtatacisn del strato c6znea. Los efec- 108 del envejecimiento sobre la sequedad de la piel inclayen un1452 ccmbjo en ls composicién de la sececiin de ls ghindulassebi- eas» cna reducci6n en ia serecin de humedad por las gland las sudoriparas. Fl envejecimiento es acompafiado tambien por una slismimucidn de los capilares de la piel y el aplanamienco de las seesas détmicas, lo cual en una superficie menor para el incercam- bio de liquidos entre a dermis. la epidermis y la pil Las personas con piel seca a menudo padecen también mo- lestis y prurito intensos, sobre todo en las entrmmidades. Otras teas generalmente afsctadas son la espalda, el abdomen y a cin tra. La piel seca aparece rugosa y eseamnosas puede tener mayor cantidad de arrugas o lineas gue la piel normal. La sequedad de la piel predispone asimismo al rascado, a la formaci6n de grictas ¥ fisucas y a ocras enfermedades curéneas. Los hummectantes son l piedra angular del trtamenco de la piel seca, Estas sustancias ejeren sus efectos reparando la barera ct ‘isa aumentando el contenido hidric de le piel, reduciendo i pe ide de agua transepidérmica y resaurando fa capacidad de ls ba- reas lipiicas para acre, mantener redisibuir ol agua. Los agentes humectantes se clasifican en emolientes, umectantes y oc sivas Los emotienesson lociones que contienen icidos gasosy es- titayen los acetes sobre la superficie de la pl. Los emolientes te ren efectos de cor duracin y deben ser aplicadosfrocuentemente. {Loe Jumactantes son fs aitivos que se allan en losiones some los alfahidrosicidos la urea, que armen agua de los estratos ms pro Fundos de la piel y la mantienen en la superticie cute. Sin em bargo el agus levada sobre lapel es agua ramcpidermica, no agua aumasfériea: por consigiienre, su evaporicién continua puede en realidad exacerbar la sequeded. Los allsidroxiseidos son Uersvads de fats, y de ahi que haya santos aditvosfrucales en champicsy lociones de venta lib. La urea es tna sustancia nitrogenad que combinada con laciones ha sido bastance ei para reduci a x rosis. Es humectante a bajas eoncentaciones (109%), pero en con Sino devens ne sin ears mau copa conse ee to del tcatamiento su duracién, el bajo cumplimieno por los pa Gents y el slo indice de recdias en sion expeciicos del cuerpo. Los antimiasticossistémicos por via oral son la grseofulvina fos azolesy las alilaminas. La griseofulvina es un fungicida deri- vado de especies de Penicillin que se utiliza solamente para el tratamiento de las dermatofiosis. Este Htmaco acnia lgindose a Ja queracina de la piel recidn formada y ln protege de tal modo de una nueva infeccin. Como su accién consist en prevenir fu turasinfecciones, debe ser adminiserada durance 2 2 6 semanas para permit el remplazo de la pel. Los azoles son un grupo de Firmacos antimiccicos sintéticas que actian inhibiendo las ena sas Finglas necesarias para la sintesis de ergosterol una parce ‘sential de la membrana de los hongos. Los azles se claifican en imidazoles o triazoles. A los imidazoles pertenccen el kecoco- taza, el miconazol y el dowimazl. Las dos dlimos se wilizan solamente en terapia t6pica, Los eriazoles comprenden el ieraco- azo y el luconazol, que son usizaos en el tratamiento sisté- inico de infeeiones micéticas. La erbnalina, una alilamina sine tética, actia interrumpicndo la sintesis de! ergosterol, lo cual + genera Ta acumulacién de un metabolito que es toxico para el hhongo. En contraste con la grscofulvina, los antimicéricos since ticos son Fangicidas {es decir que deseraven a los hongos) y por co ces en periodos de tratamiento breves. Algunos de los antimicdticos orale pueden causar efectos colare- rales importantes, por ejemplo, hepatoroxicidad, ointeractuarad~ versamente con otras medieaciones. Divers fangicidas sintt- cos (p. cj ketoconazol, miconwol, clotsimavol y terbinafna) ‘stin disponibles como preparaciones tépics y cusan efectos co- laterales menos graves. Los corticoides t6picos pueden ser usados, ‘en conjuncién con antimicétivos para ima scenario inlaacin, iar el prurito y el erite= Fig. 61-3. Tita del cuerpo causada por Microsporum cans. Sauer GC, Hall. 119961. Manual os diseases |7th ed, Flladetfia: Uppincot-Raven ) Tia del cuerpo o de la cara. La siia det cverpo puede ser provo- ob pa teaepien is ricci ta a Smiles emt Rae Ee ‘rumen rene del murda enbes abe ween Pa pean ip oe pentrmeers So peaen Lee Ga eee mir hie tua ee misiecieygenornrnasnecee Tas aon van spin bongo cae nes ds gut pcte kt orden eee Sonya seen ee eens wa Ceeeaeitinan were Tee sidn comienza como una papula roja que se agranda, a menudo con tina zona central clara. Los parches tienen bordes rojos cle- fie cease po oak saci c plese Doin fea ev dcaiies se aa es hr tent rama es no ina ory ger tine icles infeidn cma por T metepepges 9 Tasted pase ee en wxmen RAE int een bad ocr Los antifingieas sépicos generalmence son eficaces para el tra. tamiento de la tifa facial. En casos resstentes puoden sae an iieke pea ‘Tita del cuero cafellude, Hay dos tipos comunes de tite del cue tbl: primar (no inflararora) ysecusdaria inflanators). En Jos Estados Unidos, e 90% de ios casos es causado por J: tonsuram, que no muestra fluorescencia con a limpare de Wood.'® Alec Principalmente sls nos de 3-14 af de edad; exe un alarman- {© crecimiento en su incidenca, sobre todo en affoamericancs.'6 La incidencis menor en adultos ha sido atibuida al mayor contenido, de icidos prasos en el sbo después de a pubertad. Sin embango, ac. ‘ualmente se observa un nimero cada vcr mayor de adultos con es te diagnéxtico. Las isiones de ripo no inflamatoro varian desde par- ches grses,redondeados y lampifis, hasta manchas de calviie en Ia cabeza, con puntos negros o sin ellos, sein la especie de hongo invasor. [as lesiones son de tama variable y se observan sobre do en la parte posterior de I cabeza (ig. 61-4). Puede habe eit- Fig. 61-4. Tifa del cuero cabeliudo causada por Micsporim: au- sdouni, (Saver G.C., Hal J.C, [1996]. Monual of shin diseases [7th ed, Filadelfia: ippincot-Raven.|CAPITULO 61 ima lve o presencia de costras o escamas. Los pacientes generalmen- te son asintomaticas, aunque puede exstr pruito [a tifia capitis de tipo inflamauorio ex causade por copas viru- lentas de T mensagrophyies :veruconamy M. gypeum. El comien +2068 répioy las lesiones inflamadas se localizan habitualmente en tun drea deli cabeza. Se ere que a inflamacin se debe a una reac «ion de hipersensibilidad rerarada ala invasién del hongo. La le- sig inci consist en na mancha redonda, pustular y escamosa ‘on pelos row, Es comin ver una infecidn bacteriana secundaria que puede originar una lesién doloros, circunscrita, med e in- ddurada denominada querion. La incidencia mis clevada se ceyistea en nos y en granjros que erabajan con animales infectados tratamiento para ambas formas de tifa del cuero cabells- do es la griscoflvina w otros antimicdzicossintétics. La grisco- fulvina es la base def tratamiento de los nifos, porque tiene me 08 efector colarerales que los ancimieéricos sintétios. Sin embargo, puede haber una disminucién en la sensbilidad a ese finmaco pot vazisciones en el agente eaussl y en la poblacin ae tada.%6 A veces estn indicados medicamentos eépicos, como po- imadas o champtcs, ademas de lox medicamentos por via oral. A ‘ausa del menor concenido de icidos grasos en el sebo de los ni- fos pequetios, varios antimiesticos répicos son preparades con tuna base de icidos grasos. Estos antimicéticos han revoluciona- do el tetamiento y reemplazaron a los antiguos procedimientos de rasuar la cabeza yal uo de champiesy emplastos desagrada- bles. Si se producen infecciones secundarias pueden preseribise compresas humedas, champties medicadas y antibisticos. Tita de los pies y las manos. La sia det pie (pie de ales) es la micosis mis ftecuente, y afecta en especial los expacios entre los dedos, las plantas o los bordes de los pies (ig. 61-5). El pie de atleta ex causado por T memzagrphytery T. rubrum. Las lsiones vatlan desde una lesidn escamosi love hasta una lesion dolotos, cesudada, erosiva¢ inflamaca von fsuras. A menndo las lsiones son malolientesy se companan de pruicay dolor. Alqunas per sonas musstrin propensién a sue tifa crOnice del pie. Las for ras leves son més comunes en condiciones de ambience seco. Las cxaserbaciones tienen lugar como resultado del clima eiido, a wanspiraci6ny el ejercico, 0 cuando los pics quedan expuestos a |i humedad, cl calzado oclsivo piscinas de uso public. Fl pie de atleea puede presencarse aislado 0 en comibinacién con ink somes bacrerians del pie w otras infecciones micas de ls pic como tifa del cucrpo o tifa de los muslos La tite de las manos es secundatia a la tifa de los pies. En contrast con otros tratounos de la pie, como la dermatitis por contacto y la psoriasis, que afecraa a anibas manos, gencralmen. te compramere a una sola de las manos. La lesin caracerstica «5 una ampolla en la palma de la mano’o en un dedo, rodeada de ertema (fig. 61-6). Las lsiones crinicas son escamouas y a cas Pacden verse greta o fisuras. Las lesioues se pueden exten- der hase ls supeticies palmares. Cuando esta tia se hace en’ nica puede dar origen a cia de las unas Las formas simples de ls as del pie y de la mano son res sadas con aplicaciones répicas de antimiestico, Los casos comple jos requieren griseofulvina, ketoconazol o terbinafina por va orl. (sas inedidas son: la impiezay el secado cuidadosos de las dress aleciadas, e uso de medias lmpiae y secs y su cambio al menos tina ves por dia y el secado de los pies en lkimo téxmino o con tana toalladistinea después del bato para evitar la diseminacign de la infeccida. Para prevenir ls humedad excesiva en especial cust «dose practican deportes o en los meses cdlidos del verano, es util Alteraciones de la funcién y Is integriclad de la piel Fig. 61-5. Tifa erénica oe iz planta del pie causada por Ti hophyion mbrum. (Schering Corp, (Sauer G.C., Hall |. 119961 ‘Manmal of skin dieses |7th ec]. Fladelfa: Lippincott Raven.) la aplicacion de producras secances, coma palvos 6 takeos, 1 sados 0 no, direetamente sobre los pies 0 en las meds, Tina de as was. sa dels whas es una infeccib dermatof- Sie, Se rata de un subgrupo de enicomicass que abareainfecio- nes ungulares por dermataito, no dermatoficas y Candida. En Jos Simos anos se ha repistrado una incidencia erciente de in- {eecioncs miccicas de las ufas que probablemente rele los pro- gress el digas, el aumento del mimero de pacientes is- ‘unocomprometides qu renen mayor suscepbildad, el uso de snedicamentos inmunosspresores, el ineremenco de le poblacion de ancianos, los viales por rode el mundo y el uso de piscinasco- smunitaris. El costo global esimad de las infeciones de ls unas tsatadas en el stems Medicare de Estados Unidos ascend a 43 millones de délaes anual” Li onicomicosissubungula dsl y Irena, la forma mse amin de lata dels us, s causa generamente por T. brim © T.mentagrphyte Las uhas de las dedos del pe son afectadas eon ‘mayor frecuencia que las de las manos porque ésas se allan mis Fig. 61-6. Tifa del dorso de la mano causada por Trchophilo men- lagropives. (Duke Laborstories Inc (Sauer G.C., Hall. [1996] Manual of skin diseases 7th ed. Filadelia: iopincot-Raven }1460 cexpuesias al aire. La infeceién comicnza a menudo en el exremo dels una, donde el hongo digiere a a queratina, En algunos cxsos, puede iniciane en una esén por aplstamiento de una ua © por Propagacién dela tifa dl pie. Inicilmence la uta aparece opaca, blanca o plaueala (Big. 61-7); luego se toma amarillo pardusc La afeccién a menudo permancce sin cambios dutante afos, En ese perlodo puede afer slo una o dos uias y cus poca o ningu- ins molesa, La ufa se engrosa gradualmente y se cuartea a medi da que la infeccion se diseminay abara la plac ungular. Cuando ‘ae separa del Jecho, apaecen ls aleraciones del color y la dis ronsién dela uta. Formas menos frecuentes de tia ungulr son hs onicomicosis blancas superficiales, en las que ciertas drcas de ls lufas ae roman blaneas, pulveruletas y erosionadas ls onicomi ‘casi subungulas, donde existe una sipida invasiin de fa fa, que {queda blane y sin engrosamicoto ulterior. La onicomicosssubun- ‘gular proximal, pee a ser una dc las formas menos habicuales de tifa ungular, ka aumentado enute los pacientes son SIDA. El ratamiemto dela tifa de las ufasrequiere generalmente te rapia ancimicécica orl. Las infecciones de las uta de los pes 2 traran con itraconzzoly erbinafina. También pusde usu aco. aazol, en particular si incerviene Candida. Bl itaconazol se admi- nisra en pulsos (semanas de tratamiento intermitente), mientras, «que ls serbinafina oe fuconazol es administrado durante 122 15 semanas. El tratamiento de las infecciones de las ufas dela mana 1 mas sencllo,en parte porque éstas se haan més expuestas al Sir Para su tratamiento ham tesuleadoefieces Race cme al ittaconazol, la tebinafina y, en menor medida, la griscofulvina. ‘Todos os medicamentos por via oral requieren in monitoreo ef. trieto de efecras colaerales. Hoy es disponible un exmalte para uit que contiene ciclopirox para usar en ef manejo eépico dei fecciones de leves a moderadas de ufas de mans y pies causadas por Z rubrum, Una u6a nueva puede requerir 3 2 12 meses para ‘rect. Por consiguente, las personas watadar con antimicsticos ddeben recordar que la resolucién dela infeccisn requiere 42 6 me~ ses en as utas cela mana y mis tempo en lar de los pies A pesar del hecho de que hubo un aumenco en fa tasa de cu- racién de las infecciones micécicas de las iis de lor pies, prin. El tratamiento del eritema mulkiforme menor y de los casos mens seentuades de sindrome de Stvers-Johnsoa sb aliyio de les sntomas amanda oo iinouos y aneousios t6piens En los cxos moderados puede es tar indicada bi earccocerapa. aun si uso ex sonereveride, Pa 1 los casos graves de sndrome de Stevens-ohnson y de necrliss epirmica seemplazo hi d ipress, medicamentos ancipri- ica se requiete la internacin del paciente para el idrico, la administracién de antibidricos, los cuidados respirators, a analgesia y los apdsitas humedos. Cuando ae hiss desprendido ig de manejo es similar al de los pacientes con quemaduras érmicas. La inmunoglobulina incave ‘nosa pute acclerar la respuesta curativa de la piel, Por lo general la-cicarizacién es un proceso lento, que demora 6 semanas 0 ms en regenerar lapel. Las mucosas cutan aun aps lenramente: ma chas veces se necesite terapia de seguimietto por las secu1472 UNIDAD XIV Funcién musculoesquelética y tegumentaria tilmicas y de las mucosas. Fs fundamental suprimir el fiemaco res- pponsable y os compuestos quimicamente relacionados. DERMATOSIS PAPULOESCAMOSAS Las detmatosis papuloescamosas son un grupo de enfermeda- des dela piel que se caracterizan por pipulas y placas excamosas. Entre fas principales enfermedades papalocscamosas que se est diarin en esta seccién del capitulo se hallan la psoriasis, la pitt ‘axis rosada y el liquen plano. Psoriasis ‘La psoriasis es una enfermedad autoiamune comiin, mediada por linfocitos T, que se caracterza por presentat placas engrosi- das rojas y circunsertas, con una eicama nacarada, La pootesis «una enfermedad universal, aunque Ia incidencia es menor en climas cilidos y sokados. Er. los Estados Unidos afecta al 2.69 dela poblacida, es decix 26 millones de personas. La edad pro- ‘medio de aparicién se halla en le cuarta década de la vida. ¥ 30 Prevalencia aumenca con ls edad. Aproximadamente un terio de los pacientes tiene antecedentes genéticos, lo eval indica un com- onence hereditario. Bl comienzo de fa enfermedad durante la ni- fer es vinculado més estrechamente com una historia familiar que cuando se inicis despues de los 30 afos. Esta enfermedad, ‘atalogada como crénica, puede perssir durante toda la vida y suis exacerbaciones en cualquier momento, Sin embargo. se co- ocen unos poeos casos en que desapacecis sin recidivar Se ha observado una asociacin entre psoriasis y arrtis. La “artiispsorisica se produce en el 294 de la pablacién estadouni- dense y podria Ser responsable de un miimero considerable de le- siones ariculares (véase cap. 59). Aparce hisicamente en ari caulaciones de la mano y de los dedos, muchas veces afeca las fis, y puede ser bastante diseapacitante. La causa primaria de ka psoriasis es desconocida. La desapart- ‘én nororiay espontines de psoriasis incensay discopactamte tras, Ih adminisracin de ciclsporina ofveciévaliosas evidencias de que podria sr una respuesta autoinmune mediada por linfactos'T con- tra un antigeno no identificado.* Se cree qu los linfocivos setivades (principalmence las edlulas CD4 helper} producen -mensjeros quimices que etimulan el crecimiento anormal de que- ratinocitos y vasos sanguineos dérmicos. Las aeraciones inflama- ‘orias acomipafantes son producidas por la infltruein de neusro- fils y monocitos. La piel raumacizacla (es deci, la prepsoiasis) es tum fccorprevipitante comin en ls personas predispucstas ala en- fecmedad. La reaccin de I pel aun eauma original de cualquier tipo se denomina rani de Kiehner. El etrés, ls infecciones traumarismos, la weross yel uso de medicamentos como fs inhi- bidores dela enzima convertidora de lz angiotensna. los blaguean- tes Bradrencrgicos lito y cl antipakidivo hideoxictoroquina (Pia- ‘quenit) pueden preipitar o exacerbar fa enfermedad. asd el punto de vise hiswokigico, la psoriasis be carncteriva por lus slo para alimentaree, porlo general ala noche, eaurando prurco nocturne. A diferencia del piojo del pubis y de la cabeza, el piojo del cuerpo puede sobrevvir 10-14 ds fuer del husped. La lesida epica es una mécula en el sitio de la picadura. Pue- den desarrollarse ppulas y ronchas. La infestacin es prurigino- 52 y provoca el rascado, que dt lugar a excoriaciones caractertsti- 2. A menudo se observan placss eccematosas. Las lesiones scoundarias pueden tornarse cycamouss, hiperpigmentadas y de jar ciatrces Las éreas mds afectadas on los hombres, el wonco ¥ las malgas. La presencia de liendres en las costuras de las ropas confirma el diagnéstico de piojos del cuerpo. Las medidas de tratamiento consisten en erradicat lor piojas y liendres del cuerpo y de ks ropas. La limpieza en seco, ef lava com agua caliente y el planchado eon vapor son mérodos recomen. dades. Las cosraras merecen especial atencibn. El simple hecho de sguardar as ropas en bolas de plésico durante 2 semanas tambien elimina los piojs de ls ropas. Muchos profesionales de la sal prefieren no tatar el cuerpo, excepto si hay evidencia de liendres en cl vello, Cuando esti indicado el tratamiento, se aconsejan cchampses 0 preparados de uso tSpico con malation u otros pedi- callicdas. Los concactosintimas también deben ser atados. Paaioaloss del pubis. La pediculosis del pubis, infestcidn conoci- dda como ladilla @ piojo del pubis, es una enfermedad incémoda y ‘embarszosa. La enfermedad se propaga por contacto estrecho con. alguna persona que aloja P pubiz El piojo y las lendes se eneucn xan generalmente en el dea pubiana de varones y mujeres, donde su piendura causa prurtoy lesiones ericematoss. En ocasiones pe den hallarse en el sitio de los caracreres semuales sccundatios, como Ja barba en los hombres y ls axilas en ambos setos. Las sintomas consisten en prurito intenso ¢itttacién de la piel. El diagndstico sc efecnia sobre ls base de los sfatomas y el examen microseépico, 51 cratamiento es similar al del piojo de la cabera Pedlcalsis de la cabena. La pediculosis de la cabeza 0 infesta cidn con piojos de la eabera afects principalmence a personasae CAPITULO 61 de piel blanca: es casi cesconocida en la raza negra. La inciden- cia es mayor en mujeres, aunque la langivud de los cabellos no hha sido considerada como factor conrribuyente. Las infestacio. ines con piojos de la cabera se limiran a seetores como la nuca y ks parte posterior de las orejas. Con menos frecuencia, se asientan en la barba, Ia 2ana pubiana, las ccjas y el vello cor poral. Aunque los piojos de la cabera pueden ser cransmicides or compartir peines y gorros, gencralmente se propagan por medio del concacto personal estrecho.*! El diagnéstica post vo depende de la presencia de liendres 0 piojos adultos adhe- tidos firmemente en los pelos. Los indicadores primacios de la presencia de piojos de la cabeza son el prurito y el racca- do. El cuero cabelludo puede aparecet cojo y excoriado por ol rascado. En casos muy intenses, el pela se torna opaco y ad- quiere una contra maloliente. A veces aparece un exantema oca- sional con linfulenopatia, que puede ee di ‘ence como rubgola, Lor picjos de a cabeza se uatan con champs 0 enjuagies «que contienen permetrina 0 malaion. Pueden ser nccestios tr tamientos repetos para descruir fs lendee. Las lendres muer- ts pueden ser eliminadss con un peine fino 0 con productos pa re livade dela cabeza de venta libre. Enel sanseusso de los afos se ha desarrllado resistencia ala permetsna y al malation. Se dise ‘ete fa exisencia de verdadera resistencia 0 de otros factores que podrian afecar la resistencia, como no ust lax medidas de rate siento en forma correcta, no reperir el tatamnienco o un diag. néstico equivoeado de piojos dela cabezs.™ Han resurgilo uo ‘mo respuesta antiguos remedios, come la asfixia dc pijos y liendres con productos a base de acive de oliva © de vaselina de- jados sobre el pelo desde 24 horas hasta vatios meses. La rotacién de terapias tambien puede ser tit. EI proceso de eliminacidn de liendres mediante el peinado com el cabello hiimedo cada 3 a 4 das ducance 2 semanas ha demostralo ser ineficaz cuando se usa tomo inies medida de tratamiento. En resumen, fos tratornos primarios de I piel consiscen en afecciones pigmentaras, procesos infeccaaos. inllamaciones, trastornos de le inmunidad, rexeciones aléegicas e infestaciones por arrépodios. Les azcciones pigmencariss dela piel son el irligo, el albinismo y el melasma. Aunque las causis de estos tiastornos son variadas, todas implica modificaciones on la ‘antidad de melanina producida porlos melanacitos. Estos ras- {ormos aparecen en personas de cualquier calor de pil sin em- Dargo, las manifescaciones de a enfermedad varlan Segin se tra- te de personas de piel clara o de piel oxcura. Las infecciones aiadtias superficiles se denominanndermatofioss y se cone ‘een comtinmente como tifa, La infeecén bacrriana supect- ‘al mis comiin sl impetigo, caunacio por eeatllococos 0 por esteptococos B-hemoliticos. Los virus som responsables de las vyerugas,lesiones de herpes simple tipo | (llagas por fifo o am. polls de Ia ebre) y de herpes zoster Culebra’), Aeecianes ‘no inflamatoras de la piel como acné,liquen plano, psoriasis Y pitifasis rosa son de etiologéa desconocida. Por lo general ‘estin loalizades en la piel y tara vex ve nocian con una enfer- ‘medlad intern. Las respuesta alézpices de la piel involucran al sisrema inmune del cueepo y son causadas por reeciones de hipersensibilidad contra alergenos, agentes ambiental, med ‘camemtos y ors sustancss. La picl es sensible a la invasibn © infesaci6n por arrépodos © pariits. ——$ Alteraciones de ia funcisn y la integridad de la ple! M4 Despucs de completar esa seccidn del eapilo podrd aleanzer lor siguientes objesoass © Describe origen de los nevos y definie su relacién con las inceres dela piel. © Comparar el aspecto y las consecuencias del carcinoma basocellar, el cucinowsa espinocelular y el melanoma maligno. NEVOS, Las nevos 0 lunares som ramores benignes de le piel, cong’ nos 0 adquiridos. Casi rodos los adultos denen nevos, algunos ‘en mayor mimero que ors. Los newos pueden ser pigmentados © na pigmentados, planos o elevados, y pilosos o lampifios. ‘Los reves nevocelares son lesiones euténeas pigmentadas re- sultantes de la proliferacion ce melanocitos en la epidermis ola ‘dermis. Se tata de papulas pequenas con bordesredandeades bien Aefinidos, de color bronceadio a pard oscuro, con pigmentaciin tunitorme. Inicakmente estin constizuidos por melanocitos con sus largos procesos dendbiticos que normalmente esti intercal «dos entre los queratinoctos baseles! (véase fig. 60-3 del cap. 60). Los melanocitos se tunsforman en eéluls redondeadas u ovales son melaain, que crecen en nidos © grupos a lo largo de a unién ddermocpidermica. Por su localisacién,ettaslesiones son llamada sev de amid (Bg. 61-25), La mayor de los newos de unin cre ce posceriormente dentro de la dermis circundante en forma de aides o cordones de células. Los nevascaniperts contienen cota ponentes cpidérmicos y déemicos. En las lsiones mis antiguas, los nidos epidermicos pueden desapareeer roralmente y quedan ‘entonces newer dériicos Los neves dérmicos y los compucstos son Por lo cousin ms eevados que los nevos de unisn. ‘Otra forme de neves, los eves ipléscns, son importantes por la posibilidad de que se transformen en melanomas malignos. ‘Aunque la asociacin entre nevos nevocclulaes y melanomas ma- Fig. 61-25. Nevos de unién en la espalda de un paciente de 16 afos de edad. (Owen Laboratories, Inc} (Sauer G.C., Hall LC. 119961, Manual o in diseases 17th cx. Filadeia: Lippincott Raven.)1478 UNIDAD XIV Funcién musculoesqueletica y tegumentaria non fie deserita hace mas de 175 aftos, slo en 1978 se descri- hho en detalle el papel de los never displisicos come precutsores die melanomas malignos. Los nevos displisicos son mis grandes que otros nevos (a menudo > 5 mm de didmetro), Su aspecto e& cde una placa ligeramente elevada de superficie granulosa 0 una lesion en Forma de blanco de tiro con borde irregular y centea clevado. El color varia del pando o rojo hasta el “color carne”, can bores irregulares. Una persona pede tener cientos de estas le. siones. A diferencia de otros lunares © nevos apareeen tanto en ‘nas del cuerpo expucstas al sl como en vanas provegidas. Los nnevos displésicos han sido documentades en multiples miembros de familias con propensin al desurrollo de melanoma maligno.” Dada la posibilidad de transformacisn maligna, merece una consulta médica inmediara, Cualquier lunar que sue aleracio- ne del tamaio, espesor 0 color, pr CANCER DE PIEL a las kimas décidas se regissé un aumento alarmante del ‘inccr de piel. Desde la década de 1970 auments significativamen- te la asa de incidencia ddl melanoma maligno, fa forma mis gra ve de incer eutineo, a razén de 6% anual en promedio desde 1973, hasta ia década de 1980. A parr de 1981 la tna se redujo apro- simadamente al 3% anual. Fn 2003 hubo alrededor de 54 200 cx 30s nuevos y 7-604) muerees por melanoma.» También hubo 2002 alrededor de mil de casos de cincres de piel (basocchs- lanes y espinacefars) no melanomas, curables en gran medida La incidencia elevada del cincer de picl fue atrbuida en les Estados Unidas a la mayor exposicién al sal, asociada con came bios sociales v del estilo de vida. El adelgazamiento de la ezpa de ‘ono en la estracosferaterreste es otro factor en. esta asa de int idencia. Tambien esc implicado el énfasis social en la eatin del bronceado. Las personas tienen més esparcimiemeo y pasaa mis tiempo bajo el sol con la piel expuesea. “Aungue los facrorey que relacionan la expesicién al sol con el since de piel so han sido aceradas por completo tanto a expo- sicién acaulatira oral como ls patrones de exposicidn alterados tienen un papel importance. Los carcinomas basocelula y espino- 10% de fa SCT en ninos 6 ancianos ray fies (< 10 aftos} 0 personas de edad avanzada (> 50 anos) < 2% de quemadures, 25% de quemaduras de espesor total >5% de quemaduras de espesor total = de espesor total Lesiones por alto votale ‘Quemaduca por alto voltaje 7 Sospecha de lesiones por inhalaciéa Existencia de lesi6n por inkalacién 5 -Quemaduta circunferencial = Cualquier quemadura importante en ‘Gara, ojos. orejas; genitales, manos, pies 0 grandes articulaciones = Enfermedad concomitante que pre- —Lesiones significativas asoctadas ip. : ispone ala infeccion (p. ej, diabe ej, treumatismo mayor} ‘SCT, superficie corporal total tes, anemia de células faleiformes) Internacién en hospital Derivacién a un centro especializads en quemaduras De American Bura Assocation 1990) Hospital and prehosptal resources for optimal care of patients with burn injury. Guidelines for development ‘and operation of bura centers Jounal of ure Cera Reb 11-98-10 de primer grado. A veces la lesidn tiene casi el aspecto de un blan- 0 de tio en virtad de los diversos grados de lesign. Las quema- duras de espesor rota mayores de 3,8 em generalmente requieren, inert de piel, porque rodas los clementor rgencratvos (es deck dérmicos) han sido destruides. Las lesiones mis pequefas curan par lo comin deste los margenes hacia el centro y e tegeneran los ‘rsentordérmios dere os bots menos detados Sin emae 2 la regeneraciin puede demorar varias semanas y dejar una c= Catri permanente, inclusive en quemaduras pequeta. ‘Ademis de la profundidad de la herida, ambien es impor- ante la extemsidn de la quemadura. La extensién se mide esti- ‘mando la cantidad de superficie corporal total (SCT) que ha si- ddo afectada, Existen varios recarsos para hacerlo. Por ejemplo, la regla de fs nueves cuenta las partes del cuerpo coma mil plos de 990 (la cabeza vale 9%. eada brazo 9%, cada pierna 189%, 4a ara anterior del tronco 18%, a cara posterior del tronco 18% y el pering, 19). El método de Lund y Browder incluye un dia grama del cuerpo y una tabla que estima la SCT afectada segin Ja parce anarorniea ¢ incorpora fa edad como pardmerto.> Este método es mis exacto para la evaluacién de los nifios porque ‘oma en cuenta la diferencia en las dimensiones relativas de las partes del cuerpo, El caleulo de la SCT es eonvertide luego al sistema de ta American Burm Association Classification af Extent of Injury (caadro 61-6). Fn conjunto, la profundidad y Ia extensiin de las quemaduas indican su severidad y necesidad de cratamien- to, Para ls evaluacién cabal de una quemaduta se oman en von sideraciGn otros factares como la edad, la localizacion, la exis” tencia de otras Iesionesy el estado de salud preexistente. Estos facores pueden aumentar la categoria de gravedad de le que- tmadura y la duracién del tratamiento. Por cjemplo, una que- smadura de primer grado se reclasfica como queunadura mis gra- ye si cocristen otras factores, como quemaduras en las manos, 4a cara y los pies: lesién por inhalaeidm: guemadura elécrica; ‘otros taumatismos, 0 exstencia de problemas psicosocales. Las ‘quemadurat en los genitales casi siempre requicren hospicalira- ‘ism porque el edema puede dificultar la miccién y porque fa localizcién complica el mantenimiento de un ambiente libre de bacterias. COMPLICACIONES SISTEMICAS ‘Los pacientes con quemaduras 2 menudo enfreatan compli cxciones como inestabilidad hemodindmics, dewrioro de la fun- Gon respiratoria, respuesta hipermetabaica,disfuncién orginica mayor y sepsis. La magninud de fa zespuesta es proporconal a stensin dels lesionesy generalmente alana tna meseea cuan= do se ha quemado aliededor del 60% de la SCT. El enfoque de ‘stamienco consiste en esters de reanimacion inmediatos y el rmantenimiento a largo plzo de ls fianciones olgieas. El Go- for las tastornos emocionals son ortos problemas qu enfen- ‘add pacieme con quemaduns. Inesiabilidad hemodinémica La inesailidad hemodinimica comicnza cai simulténcamen- te con la lei de los caplares en Ia zona quemada y los tsjdos Sreundanes. A causa de la pérdida de volumen vescula, los 40 °C), membranas tm pinicasinflamads y sintomas similares ls de un eso, que du ran entre 3 y 4 dias. Estos sfotomas mejoran aproximadamence al ‘mismo tiempo en que aparece of crantema. A diferencia delat bola, no se produce adenopasia cervical ni reronuricular. La 10- sola infantil a menudo es confundida con la rubéola. La rubola puede ser exchuida generalmente por la edad del nti y por fa au sencia de adenopars. En general, la rubéola no sc desarolla en lac- antes menores de 6 meses porque conservan algunos anticuerpos ‘matemos. Menos de I mitad de las infeeeiones por HEIV-6 en los Estados Unidos son reconocibles clinicamente como roséola® Se puede emableccr el teulo de antcuerpos en sangre para confirmar t diagnéstico. En la mayoria de los casos la enfermedad no tiene consecuencias a largo plazo. Rudo. La rubfla (también denominads sarampign de tres dias © sarampin alemn) es una enfermedad causada por el vitus de 4a rubéola (un rogavirus), Se caraccerina por un exantema dius, Ppuntiforme y macular que comienza en el tronco y se disemina 2 las extremidades (ig. 61-32). Hay un estado Febril lve; por lo comin la temperatura corporal es inferior a 38 °C. Frecuente- mente bay adenopatias retroauticular, suboccipital y cervical. ‘Acompasian 2 la enfermedad sintomas similares a los del rsfiia- do, como t0s, congestisn y coriza. Ls rubola no deja generalmence secuelas; sin embargo, la ttansmisign de Ia enfermedad a mujeres embarazadas en periodos sempranos de la gestién pucde producir el sindrome de la mu ‘bola congénica, Enize los sincomas clinicos de la rubéola congé ota se hallan: cararams, merocelia, eed mental sowdera, conCAPHTULO 61 dectoari pemeblgacma ppm y fee on Le iprorteabee a nen ea eens ls Rind dele dele 2s met Seperate nen eee dera adecuada para la prevencidn de la enfermedad. Muchos es- tans eu wa spans da tay ak ee tial pro nt pete na ee pone a rele d peed gees le eee ae ‘Sarampidn. El sarampiines wna nfermedad vital agua muy con- tagioss, causida por un Morbiliviras El exantema caacteriatco ss macular a veces, las mculas confluyen (Hg. 61-33). El exane tema del sarampin comierza habitualmente cn la cara y se siende alas extremidades. Hay aummerosos sintomas auonppanan- res emperatura de 38 °C o superior menchas de Repl exdeci, ‘manchas pequefia irregulates de color blanco avulado em el cen. ko) en mucosa bucal yforsensbilidad lve inten. El pa. iente presnta generalmentesiotomas semejantes alos del w= fiado, malesar general y mialgia. En la enfermedad inten, les ical pueden origina hemorragiasen el interior de l pelo a supeticie extera del cucrpa. Esta forma se denomnina sranipin Aemorrigic. La evolucin del srampidn es mis grave en lactan- ‘= adultos y ninos malnutrides. La Oxganizicidn Mundial de la Salud recomend en los paises en vias de desarrollo el tratamien- ‘0 con vitamina A del sarampisn para reducie la morbimoral dad. surampién puede producie complicacioncs graves, ent ella: ovts media, neumonia y ence. Para el diagndsticn de fintvo se secure ala decerminacion del alo de anticuerpos, EL sarampién en una enfermedad prevenible mediance act nacién; ot los Estados Unidos, tact exgida por la ley: Lain. smunizacin se realiza con una vacuna de vines vivo. Una dovie ‘ines inyectable alos 12-15 meses de edad es suliente para pros dlucir la inmunidad inicial® Una segunda desis debe ter ade sistrada en ef momento de ingresar en la escuela primar, Varicea. La varices es una enfermedad transmisible comin del infanca. La produce cl virus varicela-noser. que tambich eel agen ‘ del herpes zosrcr (cule). Las leiones cutineas earacrerisicas pasan por te extadios: macular, vesicular y de costa grarulse lee, ‘adio macular se caraceriza por el desarollo en horas de miculs en al tronco, las extemidades, la mucosa buca,e cer cabellado, la ails, as vias respratria superiors y ks conjuncivas™ (Big, 61-34), Durance el segundo estado, las mula forman vesculas cnn el cen. tro deprimido. Las vesiculs se rompen y se forma una cose. Las lesiones brotn suessivamente, de modo que hacia el teres da dela cafermedad generaimente sun visibles ks ures formas. Las lesiones producen pruico de eve aintens, y el asad pue- de originarinfeccones bacrerianassecuncaras, La vaiela eambign se acompata de sintinas sila alos del resiado, como tom co- za (screcin profs de la macoss naa) ya veces owen, A menudo hay un estado febri, cue se inca habiruliments 24 ho- sas ante dela apaticin de las lesioncs. Som rae los lec colate- ‘ales, por cjamplo, neumonia, complicciones pticas y encfaie Enos ads lance puse xr ma ge ton ae cin prolongada y mayor probabilidad de desarollo de nemo nis © encefalis. Los pacientes inmunocomprometides pueden sufrr una forma erénica y daloross, [La vacuna contra la varicela, de virus vivos arenuades, ha de= rmostrado un 95% de eficacia para la prevencidn dela varcela Alteraciones de la funcién y la Integridad de la piel 1489 Fig. 61-33. Nifio con sarampién en el cual se ven las manchas rojas caracteristicas durante el tercer dla de la erupcién. (Cen. ters for Disease Control. Public Health image Library.! pica y un 70-90% de eficacia en fa prevencién global dela enfer- edad La vacuna esté disponible en los Estados Unidas y la ‘exigen las leyes de muchos extados. MANIFESTACIONES Y TRASTORNOS CUTANEOS EN LOS ANCIANOS Los ancianos paiecen una variedad de erastornos dela pel ee locionados con la edad y exacerbacién de afsccionescuténeas an. teriores. Se considera que el envejecimiento dela pel compre. de un proceao complejo de dafio actinico (solar) envejecimienta normal iat hormonales. Las alterciones actinicas con sisten prineipalmente en el aumento de la formacién de lesiones en superfices corporales expucstas al sol. ‘Cambios normales relacionados con la edad FL nvejecimienro normal da lugar a cambios en zonas del cuerpo que no estuvieron expuesis al sol, como adelgaamicata Fig. 61-34, Exentema ampollar en la espalda de un paciente con varicelaroster. (Centers for Disease Control. Public Health Image Library;