Nomor:04-0017461
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU
RESOR KOTA PEKANBARU
slLJend Ahmad Yani No. 11 Pekanbaru
ih
9)
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMAS / 12148 / VII/2020 / INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa >
This is to certify that
fe NIDA TITANIA
Jenis Kelamin Perempuan.
Sex
Kebangsaan Indonesia
Nationality
Agama Islam
Religion
‘Tempat tgl. Dilahirkan Medan, 22 Juni 1998
Place and date of birth
‘Tempat tinggal sekarang ul. Hangtuah Perum.Cendana Blok U No 32 RT 003 RW 002 Bencahlesung
Current adoress Kec. Tenayan Raya, Kota Pekanbaru
Pekerjaan Mahasiswa
Occupation
Nomor Karly Tanda Penduduk 1471106206980001
Citizens Card Number
‘Nomar Pasport/KITAS/KITAP* Tidak Ada
PasporvKITAS/KITAP Number
Rumus sidikjari 44M4UOl 14
Fingerprints Formula S1UI10
Setelan diadakan neneltian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada
As of Screening through the issue hereof by virtue of
a Calat Kepolisian yang ada
Existing Police record
b. Surat keterangan dari Kenala Desa / Lurah.
Information from local authorities
Bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
The bearer hereof Proves not to be involved in any criminal cases
selama ia berada di indonesia dant 22 Juni 1998
during his / her stay in indonesia from
ssampai dengan 40 Juli 2020
to
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan petmohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk kepertuan/menuju * MELAMAR KERJA.
for the purpose
Beriaku dari tanggal
Valid from
‘Sampai dengan
To
10 Juli 2020
10 Januari 2024
Dikeluarkan di Pekanbaru
Issued in
40 Juli 2020
*)Coret yang tidak peru AJUN KOMISARIS POLIS! NRP 87011421