MANUALIA UNIVERSITATIS STUDIORUM ZAGRABIENSIS

UDŽBENICI SVEUČILIŠTA U ZAGREBU

ARTHUR C. GUYTON i JOHN E. HALL / MEDICINSKA FIZIOLOGIJA - UDŽBENIK, 13. IZDANJE

Autori
Arthur C. GUYTON, M.D.
Professor Emeritus Department of Physiology and Biophysics
University of Mississippi Medical Center Jackson, Mississippi
John E. HALL, Ph.D.
Professor and Chairman Department of Physiology and Biophysics
University of Mississippi Medi~al Center Jackson, Mississippi

Urednici hrvatskog izdanja

prof. dr. sc. Igor ANDREIS t
prof. dr. sc. Sunčana KUKOLJA~ARADI

prof. d: . ,c. ,Milan TARADI Inven.

broj 13Lio1l--
Izdavač / MEDICINSKA NAKLADA; 10000 ZAGREB, Cankarova 13 Sig
Za izdavača / Anđa RAIČ, prof.
.:.>
Urednica / Anđa RAl Č struka ,
Lektura / Anđa RAIČ
Korektura / Sunčana KUKOLJA TARADI
Slog i prijelom / Marko HABUŠ
Tisak / DENONA, Zagreb

CIP zapis je dostupan u računalnome katalogu

Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu
pod brojem 000953615
ISBN 978-953-176-785-9

© Medicinska naklada, Zagreb, 2017.

Nijedan dio ove knjige ne smije se umnožavati niti reproducirati u bilo kojem obliku ili na bilo koji način, elektronički ili mehanički,
uključujući fotokopiranje, osim za kratke citate, bez nakladnikova pismenog dopuštenja.
 Guyton i Hall
Medicinska fiziologija - udžbenil(

John E. Hall, PhD

Arthur C. Guyton Professor and Chair
Department of Physiology and Biophysics
Director, Mississippi Center for Obesity Research
University of Mississippi Medical Center
Jackson, Mississippi

Urednici hrvatskog izdanja

prof. dr. sc. Igor Andreis t
prof. dr. sc. Sunčana Kukolja Taradi
prof. dr. sc. Milan Taradi

~EDICINSKA ~
NAKLADA W
Zagreb,2017.
ELSEVIER
1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste 1800
Philadelphia, PA 19103-2899

GUYTON AND HALL TEXTBOOK OF MEDICAL PHYSIOLOGY, ISBN: 978-1-4557-7005-2

THIRTEENTH EDITION

INTERNATIONAL EDITION ISBN: 978-1-4557-7016-8

Copyright © 2016 by EIsevier, Inc, Sva prava pridržana,

This edition of Guy ton and Hall Textbook of Medical Physiology, 13th edition by John E. Hall is published by
arrangement with Elsevier Inc.

Ovo izdanje Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 13. izdanje Johna E. Halla objavljeno je na
temelju Ugovora s Elsevier Inc.

Bez pisanog dopuštenja izdavača nijedan se dio ove publikacije ne smije reproducirati ili prenositi ni u
jednom obliku, elektroničkom ili mehaničkom, uključujući fotokopiranjem, snimanjem ili bilo kojim drugim
sustavom za pohranu informacija. Pojedinosti o izdavanju, dozvole i dodatne informacije o izdavačevim
pravilima izdavanja te dogovorima s organizacijama kao što su Copyright Clearance Center i Copyright
Licensing Agency, mogu se pronaći na web-stranici www.elsevier.com/permissions.

Ova je knjiga, kao i svi njezini pojedinačni prilozi, zaštićena autorskim pravom (copyright) izdavača (osim
ako nije drukčije navedeno).

Napomene
. .;. ..
Teorijsl)ti.;"p raktično znanje se u ovom području stalno mijenja. Nova istraživanja i iskustva proširuju
naše spc;znaje, pa nužnima postaju i promjene istraživačkih metoda, profesionalnih postupaka i metoda
liječenja .
Praktičari i znanstvenici se uvijek moraju oslanjati na osobna iskustva i znanja pri procjeni i primjeni
informacija, metoda, spojeva ili ovdje opisanih.pokusa. Razumnom primjenom tih informacija i metoda
trebaju osigurati, kako osobnu sigurnost, tako i sigu'rnost svih ostalih za koje snose profesionalnu
odgovornost.
Vezano uz bilo koji spomenuti lijek ili farmakološki proizvod čitateljima savjetujemo da provjere
najnovije informacije l) o opisanim postupcima i 2) o proizvođaču proizvoda koji ga žele primijeniti te
da provjere preporučene doze ili formule, metode primjene, trajanje primjene i kontraindikacije.
Odgovornost je liječnika da na temelju vlastita iskustva i poznavanja pojedinog bolesnika i uz sve mjere
sigurnosti postavi dijagnozu, odredi dozu i najbolji način liječenja za svakog pojedinačnog bolesnika.
U punom zakonskom smislu, ni izdavač, niti autori i urednici nisu odgovorni za nastanak bilo koje
ozljede ili drugog oštećenja osoba ili stvari, zbog nemara ili tome slično, ili zbog uporabe bilo koje
metode, proizvoda, uputa ili ideja navede,1ih u ovim materijalima.

Prethodna izdanja zaštićena autorskim pravima (copyright) 2011, 2006, 2000, 1996, 1991, 1986, 1981, 1976,
1971, 1966, 1961, 1956 by Saunders, an imprint of Elsevier, Ine.
 Mojoj obitelji
zbog nesebičnepotpore, zbog strpljivosti,
razumijevanja i ljubavi

Arthuru C. Guytonu
za njegova maštovita i inovativna istraživanja,
za njegovu posvećenost obrazovanju,
za to što nam je otkrio uzbudljivost i radost fiziologije,
te što nam je bio nadahnuće i uzor
 Prevoditelji

Igor ANDREIS t Ines DRENJANČEVIĆ

redovni profesor redovna profesorica
Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet Sveučilište J.J. Strossmayer u Osijeku, Medicinski fakultet
pogl. 30,46,47,48 pogl. 17

Darija BAKOVIĆ KRAMARIĆ Aleksandra DUGANDŽiĆ

redovna profesorica izvanredna profesorica
Sveučilište u Splitu, Medicinski fakultet Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet
pogl. 63 pogl. 5, 30

Hrvoje BANFIĆ Željko DUJIĆ

redovni profesor redovni profesor
Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet Sveučilište u Splitu, Medicinski fakultet
pogl. 21, 22, 75, 85 pogl. 38, 39

Vesna BARAC-LATAS ZoranĐOGAŠ

redovna profesorica redovni profesor
Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet Sveučilište u Splitu, Medicinski fakultet
pogl. 6, 7, 8, 79 pogl. 42, 43, 44, 45

Drago BATINIĆ Danka GRČEVIĆ

redovni profesor redovna profesorica
Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet
pogl. 77 pogl. 80

Gordana BLAGOJEVIĆ ZAGORAC Hrvoje JAKOVAC

izvanredna profesorica izvanredni profesor
Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet Sveučilišteu Rijeci, Medicinski fakultet
pogl. 36 pogl. 70

Vladiana CRLJEN Tomislav KELAVA

docentica docent
Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet
pogl. 58, 59, 60, 62 pogl. 53, 54

Filip ČULO Natalia KUČiĆ

profesor emeritus redovna profesorica
Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet
pogl. 50, 51, 52, 53, 54 pogl. 25, 70

Ivan ĆAVAR Sunčana KUKOLJA TARADI

izvanredni profesor izvanredna profesorica
Sveučilište u Mostaru, Medicinski fakultet Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet
pogl. 50, 51 pogl. 18,31,74

Mira ĆUK Sven KURBEL

redovna profesorica redovni profesor
Sveučilište u Rijeci, Medicinski faku ltet Sveučilište J.J, Strossmayer u Osijeku, Medicinski fakultet
pogl. 34, 35, 61, 78 pogl. 26, 27

vii
 Prevoditelji

Gordana LAŠKARIN Biserka RADOŠEVIĆ-STAŠiĆ

redovna profesorica profesor emeritus
Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet
pogl. 35 pogl. 68,70

Vlasta LINIĆ-VLAHOVIĆ Jagoda RAVLIĆ-GULAN

redovna profesorica redovna profesorica
Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet
pogl. 55, 56, 57 pogl. 28, 79

Pero LUČiN Marija RENIĆ

redovni profesor docentica
Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet
pogl. 14,15 pogl. 22

Vesna LUKINOVIĆ-ŠKUDAR Josip ROŠA t

docentica redovni profesor
Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet
pogl. 62 pogl. 4, 5, 36, 37

Marko LJUBKOVIĆ Daniel RUKAVINA

izvanredni profesor akademik
Sveučilište u Splitu, Medicinski fakultet profesor emeritus, Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet
pogl. 65 pogl. 13,20

Hana MAHMUTEFENDIĆ <, • Aida SALIHAGIĆ KADIĆ

izvanredna profesorica redovna prof~sorica
Sveučilište u Rij eci, Medicinski fakultet Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet
pogl. 14 ,..,' ' '. pogl. 82, 83, 84
"
Jasna MARINOVIĆ LJUBKOVIĆ Ana STUPI N
izvanredna profesorica docentica
Sveučilište u Splitu, Medicinski fakultet Sveučilište J.J. Strossmayer u Osijeku, Medicinski fakultet
pogl. 66 pogl. 37

Matko MARUŠiĆ MilanTARADI

redovni profesor redovni profesor
Sveučilište u Splitu, Medicinski fakultet Sveuč ili šte u Zagrebu, Medicinski fakultet
pogl. 64, 67 pogl. 1,2, 3, 23, 33

Martina MIHALJ Zlatko TROBONJAČA

docentica redovni profesor
Sveučilišt e JJ Strossmayer u Osijeku, Medicinski fakultet Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet
pogl. 4 pogl. 29, 72

Ines MRAKOVČIĆ-ŠUTIĆ Zoran VALIĆ

redovna profesorica redovni profesor
Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet Sveučilište u Splitu, Medicinski fakultet
pogl. 19 pogl. 40,41

Damir MUHVIĆ Dora ViŠNJIĆ

redovni profesor redovna profesorica
Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet
pogl. 16,32,81 pogl. 24, 73, 76, 77

Biserka MULAC-JERiČEVIĆ Mirza ŽiŽAK

redovna profesorica izvanredni profesor
Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet
pogl. 69 pogl. 9, 10, 11, 12

Danijel PRAVDIĆ
izvanredni profesor
Sveučilište u Mostaru, Medicinski fakultet
pogl. 52

viii

Arthur C. Guy ton napisao je prvo izdanje Udžbenika
medicinske fiziologije prije gotovo 60 godina. Za razliku
od većine medicinskih udžbenika koji obično imaju 20-ak
i više autora, prvih osam izdanja Udžbenika medicinske
fiziologije dr. Guy ton je napisao samostalno, a svako je
novo izdanje redovito izlazilo tijekom 40-ak godina. Dr.
Guy ton je imao talent za prenošenje kompleksnih ideja
na jasan i zanimljiv način, što je studiranje fiziologije
činilo zabavnim. Knjigu nije pisao da bi impresionirao
kolege, već da bi studentima pomogao pri učenju
fiziologije.
Blisko surađujući s dr. Guytonom tijekom gotovo 30
godina imao sam privilegiju pisati dijelove 9. i 10. izdanja
Udžbenika. Nakon tragične smrti dr. Guytona u automo-
bilskoj nesreći 2003. godine, osjećao sam odgovornost za
dovršenjem izdanja.
Pri pisanju 13. izdanja imao sam iste ciljeve kao i pri
pisanju prethodnih izdanja - jednostavnim i razumljivim
jezikom objasniti studentima kako stanice, tkiva i organi
ljudskoga tijela suradnjom održavaju život.
Bio je to izazovan i zabavan zadatak zato što nepre-
stano rastuće fiziološko znanje stalno razotkriva nove
misterije o našim tjelesnim funkcijama. Znanstveni
proboji u molekularnoj biologiji i staničnoj fiziologiji
omogućili su objasniti mnoge fiziološke principe jezikom
molekularnih i fizikalnih znanosti, a ne samo kao serije
odvojenih neobjašnjenih bioloških fenomena.
Međutim, Udžbenik medicinske fiziologije nije knjiga
literature s pregledom najnovijih znanstvenih spoznaja u
fiziologiji. To je knjiga koja je tradicionalno namijenjena
studentima. Ona se usredotočuje na temeljne fiziološke
principe potrebne za početak rada u zdravstvenoj djelat-
nosti medicine, stomatologije i sestrinstva te diplomskim
studijima bioloških i zdravstvenih znanosti. Korisna je i
liječnicima te djelatnicima ostalih zdravstvenih struka
koji žele pregledati temeljne principe potrebne za razumi-
jevanje patofiziologije ljudskih bolesti.
Nastojao sam zadržati jedinstvenu organizaciju teksta
koja je u prošlosti studentima bila korisna te osigurati
dovoljnu sveobuhvatnost knjige, kako bi je studenti nasta-
vili rabiti i kasnije tijekom svoje profesionalne karijere.
'. '
Predgovor
Nadam se da će knjiga prenijeti veličanstvenost ljud-
skoga tijela i njegovih brojnih funkcija te da će studente
potaknuti na studiranje fiziologije i tijekom njihovih pro-
fesionalnih karijera. Fiziologija je poveznica između
temeljnih znanosti i medicine. Velika ljepota fiziologije je
u njezinoj integraciji individualnih funkcija svih tjelesnih
stanica, tkiva i organa u jedinstvenu cjelinu - ljudsko
tijelo. Uistinu, ljudsko je tijelo mnogo više od zbroja nje-
govih pojedinačnih dijelova. Život ovisi o toj sveukupnoj
funkciji, a ne samo o funkcijama pojedinačnih, među­
sobno izoliranih dijelova tijela.
To nas dovodi do važnoga pitanja: kako se pojedinačni
organi i sustavi usklađuju da bi održali odgovarajuću
funkciju cijeloga tijela? Srećom, naša su tijela obdarena
obilnom mrežom povratnih kontrolnih sustava kojima se
ostvaruje nužna ravnoteža bez koje ne bismo mogli živjeti.
Fiziolozi nazivaju taj visoki stupanj unutarnje tjelesne
kontrole homeostazom. Često se u bolesnim stanjima te
funkcionalne ravnoteže jako poremete, pa se homeostaza
naruši. Dovoljno je da samo jedan poremećaj dosegne
kritičnu granicu pa da nastupi smrt cijeloga tijela. Stoga
je jedan od ciljeva ovog udžbenika istaknuti učinkovitost
i ljepotu tjelesnih homeostatskih mehanizama te prikazati
njihovu poremećenu funkciju pri bolesti.
Drugi je cilj biti što je moguće preciznijim. Sugestije i
kritike brojnih studenata, fiziologa i kliničara iz cijeloga
svijeta pridonijele su činjeničnoj točnosti i uravnoteženo-
sti teksta. I uz sve to, među tisućama informacija i dalje
postoji vjerojatnost pogrešaka, pa zato molim sve čitatelje
da pošalju zamijećene pogreške ili netočnosti. Fiziolozi
razumiju važnost povratne informacije za ispravan rad
ljudskoga tijela, pa je isto tako povratna informacija važna
za progresivno poboljšavanje udžbenika iz fiziologije.
Izražavam svoju zahvalnost svima koji su do sada pomogli.
Vaša je povratna informacija pomogla poboljšati tekst.
Potrebno je kratko objašnjenje o nekoliko svojstava 13.
izdanja. Iako su mnoga poglavlja revidirana, kako bi se
uključili novi fiziološki principi i nove slike koje objašnja-
vaju te principe, duljina teksta se pozorno nadzirala da se
knjiga može učinkovito rabiti u nastavi fiziologije za
student medicine i ostalih zdravstvenih zanimanja. Mnoge
ix
Predgovor
od slika su također nanovo crtane u punoj boji. Nova je
literatura odabrana poglavito zbog njezina prikaza fizio-
loških principa, zbog kvalitete njezinih referencija i zbog
lake dostupnosti. Odabrana literatura na kraju poglavlja
je popis uglavnom nedavno objavljenih znanstvenih
radova slobodno dostupnih putem sustava PubMed
(http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). Uporabom te
literature i njihovih referencija student može steći gotovo
potpun pregled cijeloga fiziološkoga područja.
Nastojanje za što je moguće većom jezgrovitošću,
nažalost, nužno je zahtijevalo da prikaz mnogih fiziološ -
kih principa bude jednostavniji i više dogmatski nego što
bih to inače želio. No, literatura može poslužiti za dodatno
studiranje proturječnosti i preostalih neodgovorenih
pitanja vezanih uz kompleksne funkcije ljudskoga tijela u
zdravlju i bolesti.
Knjiga je tiskana u dvije veličine slova. Tekstovi pisani
većim slovima opisuju temeljne fiziološke informacije
koje će studentima trebati pri gotovo svim njihovim medi-
cinskim aktivnostima. Nekoliko je vrsta teksta pisano
manjim slovima na svjetloplavoj podlozi: l) anatomske,
kemijske i druge informacije potre,bne za trenutnu disku-
siju, a o kojima će većina studenata učiti u drugim kole-
gijirt;.a; 2) posebno važne fiziQloške informacije iz
/:; ,.
x
određenih područja kliničke medicine; i 3) informacije
važne studentima koji će željeti detaljnije studirati odre-
đeni fiziološki mehanizam.
Želim iskreno zahvaliti brojnim osobama koje su
pomogle u pripremanju ove knjige, uključujući moje
kolege Zavoda za fiziologiju i biofiziku Medicinskog
centra Sveučilišta u Mississippiju, na njihovim vrijednim
savjetima. Popis članova našeg fakulteta s njihovim znan-
stvenim i nastavnim aktivnostima možete pronaći na:
http://physiology.umc.edu/. Zahvalan sam i Stephanie
Lucas za usluge sekretarice te Jamesu Perkins u za izvan-
redne ilustracije. Važan doprinos mnogim slikama napra-
vili su i Michael Schenk te Walter (Kyle) Cunningham.
Također zahvaljujem Elyse O'Grady, Rebecci Gruliow,
Carrie Stetz i cijelom timu Elseviera na izvrsno obavlje-
nom uredničkom i izdavačkom poslu.
Konačno, golemu zahvalnost dugujem Athuru
Guy tonu za veliku privilegiju da u posljednjih 25 godina
pridonosim Udžbeniku medicinske fiziologije. Zahvalan
sam mu za uzbudljivu karijeru u fiziologiji, za njegovo
prijateljstvo i za insipraciju koju je pružao svima koji su
ga poznavali.
John. E. Hall
 Predgovor hrvatsl(om izdanju
Velika dinamičnost temeljnih biomedicinskih znanosti
uzrokuje brzo povećanje fizioloških činjenica i znanja što .
zahtijeva redovito usklađivanje sveučilišnih udžbenika s
novim znanstvenim dostignućima. Da bi bio točan i
suvremen, Guytonov i Hallov Udžbenik medicinske fizio-
logije svakih se pet godina aktualizira novim izdanjem
osvježenim važnim recentnim znanstvenim spoznajama.
Stoga su nastavnici fiziologije hrvatskih medicinskih
fakulteta smatrali nastavnom dužnošću osigurati svojim
studentima hrvatski prijevod najnovijeg, 13. izdanja tog
udžbenika, objavljenoga potkraj 2016. godine na engle-
skom jeziku.
Guytonov i Hallov Udžbenik medicinske fiziologije
primjer je izvrsnog udžbenika i brojna svjetska sveučili­
šta ga preporučuju kao glavni izvor za studiranje fiziolo-
gije čovjeka. Osnovna značajka mu je što jezikom lako
razumljivom studentima uspješno objašnjava komplek-
sne homeostatske mehanizme važne pri održanju života
ljudskoga tijela. Radi se o udžbeniku prvenstveno nami-
jenjenom studentima medicine, ali i studentima poslije-
diplomskih studija, liječnicima, kao i svim ostalim
studentima različitih zdravstvenih studija. Udžbenik
medicinske fiziologije stavlja naglasak primarno na razu-
mijevanje osnovnih fizioloških načela funkcioniranja
zdravog ljudskog tijela, ali daje i temelje za razumijevanje
patofiziologije bolesti čovjeka. Udžbenik nudi konzisten-
tni i katkad pojednostavnjen pogled na fiziološke prin-
cipe ljudskoga tijela, koji možda nije u svim dijelovima
besprijekorno precizan, ali daje studentima zaokružen
sustav znanja pomoću kojega mogu sami zaključivati o
ishodima i posljedicama brojnih fizioloških i patofiziološ-
kih procesa i poremećaja. Ta jednostavnost teksta katkad
je studentima i opasnost da se ulj ulj aju u uvjerenost kako
su svi fiziološki procesi u tijelu jednostavni, usmjereni na
boljitak cjeline i da zaborave njihovo istodobno odvijanje
i vrlo složenu međusobnu interakciju. Novo, 13. izdanje
udžbenika, osuvremenjeno je važnim spoznajama pogla-
vito iz područja molekularne i stanične fiziologije, ali je
istodobno sačuvalo »Guytonu« svojstven način cjelovi-
tog prikaza funkcionalnih organskih sustava. To studen-
tima olakšava razumijevanje složenih fizikalnih i
kemijskih organskih procesa stvarajući temelj za trajno
aktivno proširivanje i produbljivanje fizioloških znanja.
Udžbenik je obogaćen i novim, znatno poboljšanim crte-
žima koji sažeto prikazuju složene procese u ljudskome
tijelu.
U prijevodu smo se trudili da se ne izgubi neposredan
i prepoznatljiv Guytonov stil. Nastojali smo rabiti hrvat-
sko nazivlje, ali smo, tamo gdje je nužno, zadržali i uobi-
čajene međunarodne nazive zato što studenti i liječnici
moraju usvojiti i opće prihvaćenu internacionalnu termi-
nologiju. Za razliku od engleskog originala, u našem smo
prijevodu, kao i u prethodnim izdanjima, dosljedno pri-
mjenjivali zakonom propisan službeni SI sustav mjernih
jedinica.
Na kraju želimo zahvaliti svim kolegicama i kolegama
koji su sudjelovali u prevođenju. Prvi hrvatski prijevod
Guy tonova Udžbenika medicinske fiziologije objavljen je
1963. godine. S izuzetkom kraćeg prekida kontinuiteta
1991.-1999. godine, iz »Guytonove fiziologije«, kako je
svi popularno nazivamo, već gotovo 50 godina generacije
studenata i liječnika stječu temeljna znanja o fascinan-
tnim mehanizmima funkcioniranja ljudskoga tijela.
Nakon tragične smrti dr. Guy tona u automobilskoj
nesreći 2003. godine, kao autor se priključuje i dr. HalL
no u svakodnevnom govoru i danas još uvijek kažemo
da učimo iz »Guytona« jer je on postao sinonim za
fiziologiju.
U tradiciji prevođenja i uređivanja hrvatskog izdanja
»Guytona« dugoj 50-ak godina, sudjelovale su generacije
fiziologa sa svih naših sveučilišta . Zahvalni smo im na
njihovu uvijek entuzijastičnom pristupu novome izdanju.
Tijekom ovih pola stoljeća i nekoliko je skupina urednika
ostavilo neizbrisiv trag. Prvi urednici našeg prijevoda iz
1963. godine bili su je prof. Ljubomir Božović i prof. Luka
Rabađija, a slijedili su ih redom naši poštovani profesori
i dragi učitelji : prof. Milivoj Boranić, prof. emeritus Filip
Čulo, prof. Vjekoslav Fišter, prof. Nikša Pokrajac, a od 9.
izdanja (1999. g.), pa do današnjega, 13. izdanja,
»Guytona« združenim smo radom uređivali moj dragi
kolega i prijatelj prof. Igor Andreis i ja. Nažalost, teška
bolest spriječila je prof. Andreisa da završi svoje započeto
uređivanje na kojemu je s velikim veseljem radio do
posljednjega trenutka. Nedostajat će mi njegovo golemo
xi
 Predgovor hrvatskom izdanju
znanje iz fiziologije i imunologije, poznavanje našega
jezika i kulture, a ponajviše njegovo prijateljstvo. Njegov
kontinuirani predani uređivački rad na posljednjih pet
izdanja rezultirao je današnjim 13. izdanjem koje je
»pitko« i lako čitljivo, »u duhu« hrvatskoga jezika, što
uvelike olakšava našim studentima da se usredotoče na
meritum, na studiranje fizioloških principa. Urednički
rad prof. Andreisa nastavio je prof. Milan Taradi, pa ovo
izdanje, iznimno, ima tri urednika.
xii
Vjerujemo da će i ovog »novog Guytona« sljedeće
generacije naših studenata jednako zavoljeti kao što smo
i mi voljeli neke naše »stare Guytone« te da će im pomoći
pri učenju s razumijevanjem kako bi stvorili dobre temelje
za svoj daljnji profesionalni razvoj. Nadamo se da će ovo
novo izdanje razveseliti sve zainteresirane čitatelje i učiniti
im učenje fiziologije zabavnim i zanimljivim.
U Zagrebu siječnja 20l7. Sunčana Kukolja Taradi
 Sadržaj

I. DIO II. DIO

Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i Fiziologija membrane,
opća fiziologija živci i mišići

1. POGLAVLJE 4. POGLAVLJE
Funkcijska organizacija ljudskog tijela i Prijenos tvari kroz
kontrola unutarnjeg okoliša 3 stanične membrane 47
Stanice su žive jedinice tijela 3 Stanična membrana sastoji se od lipidnog
Izvanstanična tekućina - unutarnji okoliš 3 dvosloja s membranskim prijenosnim
bjelančevinama 47
Homeostaza - Održavanje gotovo stalnog
unutarnjeg okoliša 4 Difuzija 47
Kontrolni sustavi tijela 6 Aktivni prijenos tvari kroz membrane 54
Sažetak - automatičnost tijela 10
5. POGLAVLJE
2. POGLAVLJE Membranski potencijali i
Stanica i njezine funkcije 11 akcijski potencijali 61
Organizacija stanice 11 Fizikalne osnove membranskih potencijala 61
Fizička struktura stanice 12 Mjerenje membranskog potencijala 62
Usporedba životinjske stanice s predstaničnim Membranski potencijal mirovanja u živčanim
oblicima života 18 stanicama 63
Funkcijski sustavi stanice 19 Akcijski potencijal živčane stanice 65
Gibanje stanica 24 Širenje akcijskoga potencijala 69
Ponovno uspostavljanje natrijskoga ikalijskoga
3. POGLAVLJE ionskoga gradijenta nakon akcijskoga
potencijala - važnost energijskoga
Genski nadzor nad sintezom bjelančevina,
metabolizma 69
staničnom funkcijom i staničnim
Plato u nekim akcijskim potencijalima 70
razmnožavanjem 27
Ritmičnost nekih podražljivih tkiva - uzastopno
Geni u staničnoj jezgri upravljaju stvaranjem
okidanje 70
bjelančevina 27
Posebne značajke vođenja signala u živcima 71
Šifra DNA u staničnoj jezgri se prenosi u šifru RNA u
staničnoj citoplazmi - proces transkripcije 30
6. POGLAVLJE
Sinteza ostalih tvari u stanici 35
Nadzor nad genskom funkcijom i biokemijskom Kontrakcija skeletnog mišića 75
aktivnošću u stanicama 35 Fiziološka građa skeletnog mišića 75
Genski sustav DNA nadzire stanično razmnožavanje 37 Osnovni mehanizam mišićne kontrakcije 77
Stanična diferencijacija 41 Molekularni mehanizam mišićne kontrakcije 78
Apoptoza - programirana stanična smrt 41 Energetika mišićne kontrakcije 82
Rak 41 Obilježja kontrakcije cijeloga mišića 83

xiii
Sadržaj

7. POGLAVLJE Produženi i neobični oblici QRS-kompleksa 148

Podraživanje skeletnog mišića: Struja ozljede 148
neuromuskularni prijenos; Poremećaji T-vala 152
sprega podraživanja i kontrakcije 89
Prijenos impulsa sa živčanih završetaka na vlakna 13. POGLAVLJE
skeletnih mišića: neuromuskularni spoj 89 Srčane aritmije i njihova
Akcijski potencijal mišića 93 elektrokardiografska interpretacija 155
Sprega podraživanja i kontrakcije 93 Nepravilnosti sinusnoga ritma 155
Poremećaji ritma zbog prekida provođenja
8. POGLAVLJE srčanih signala u srčanim provodnim putevima 156
Podraživanje i kontrakcija glatkog mišića 97 Prijevremene kontrakcije 158
Kontrakcija glatkoga mišića 97 Paroksizmaina tahikardija 160
Regulacija kontrakcije kalcijevim ionima 99 Fibrilacija ventrikula 161
Živčani i hormonski nadzor nad kontrakcijom Fibrilacija atrija 164
glatkoga mišića 102 Lepršanje atrija 165
Srčani zastoj 165
III. DIO
Srce IV. DIO
Cirkulacija
9. POGLAVLJE
Srčani mišić; srce kao crpka i ' 14. POGLAVLJE
funkcija srčanih zalistaka ,;.:': 109 Opći pregled cirkulacije; biofizika tlaka,
Fiziologija srčanog mišića 109 protoka i otpora 169
Srčani ciklus 113 Fizikalna svojstva cirkulacije 169
Regulacija srčanoga rada 119 Osnovna načela cirkulacijske funkcije 170
Odnosi između tlaka, protoka i otpora 171
10. POGLAVLJE
Ritmična ekscitacija srca 123 15. POGLAVLJE
Posebni srčani sustav za stvaranje i Rastegljivost krvnih žila i funkcije
provođenje impulsa 123 arterijskoga i venskoga sustava 179
Nadzor nad nastankom i provođenjem impulsa Rastegljivost krvnih žila 179
u srcu 126 Pulsacije arterijskoga tlaka 180
Vene i njihove funkcije 184
11. POGLAVLJE
Normalni elektrokardiogram 131 16. POGLAVLJE
Značajke normalnog elektrokardiograma 131 Mikrocirkulacija i limfni sustav:
Tok električne struje oko srca za vrijeme izmjena kapilarne tekućine,
srčanoga ciklusa 133 međustanična tekućina i protok limfe 189
Elektrokardiografski odvodi 134 Građa mikrocirkulacije i kapilarnoga sustava 189
Metode registracije elektrokardiograma 137 Protjecanje krvi kroz kapilare - vazomocija 190
Izmjena vode, hranjivih i drugih tvari između krvi i
12. POGLAVLJE međustanične tekućine 191
Elektrokardiografska interpretacija Međustanični prostor i međustanična tekućina 192
poremećaja srčanog mišića i protoka Filtracija tekućine kroz kapilare određena je
u koronarnim žilama - vektorska analiza 139 hidrostatskim i koloidno-osmotskim tlakovima
Načela vektorske analize elektrokardiograma 139 te kapilarnim filtracijskim koeficijentom 193
Vektorska analiza normalnoga elektrokardiograma 141 Limfni sustav 198
Srednja električna os ventrikularnog QRS-a i
njezino značenje 144 17. POGLAVLJE
Stanja koja uzrokuju poremećene napone Lokalni i humoraini nadzor krvnoga protoka
QRS-kompleksa 147 kroz tkiva 203

xiv
 Sadržaj .

Lokalni nadzor nad krvnim protokom kao Srčani tonovi 283

odgovor na tkivne potrebe 203 Poremećaji cirkulacijske dinamike u bolestima
Mehanizmi nadzora krvnoga protoka 203 srčanih zalistaka 286
Humoraina regulacija cirkulacije 212 Poremećena cirkulacijska dinamika pri
prirođenim srčanim manama 288
18. POGLAVLJE Primjena izvantjelesne cirkulacije tijekom
Živčana regulacija cirkulacije i operacija srca 290
brza kontrola arterijskog tlaka 215 Hipertrofija srca pri valvularnim i
prirođenim srčanim bolestima 290
Živčana regulacija cirkulacije 215
Posebna obilježja živčane kontrole arterijskoga tlaka 223
24. POGLAVLJE

19. POGLAVLJE Cirkulacijski šok i njegovo liječenje 293

Fiziološki uzroci šoka 293
Uloga bubrega u dugoročnoj kontroli
arterijskog tlaka i hipertenziji: integrirani Šok uzrokovan hipovolemijom - hemoragijski šok 294
sustav regulacije arterijskog tlaka 227 Neurogeni šok - povećani kapacitet krvnih žila 299
Sustav bubrezi-tjelesne tekućine u kontroli Anafilaktični šok i histaminski šok 300
arterijskoga tlaka 227 Septični šok 300
Uloga sustava renin-angiotenzin u regulaciji Fiziološka načela liječenja šoka 301
arterijskog tlaka 234 Prestanak cirkulacije 302
Sažetak sveukupnoga složenoga sustava
regulacije arterijskoga tlaka 241
V.DIO
20. POGLAVLJE Tjelesne tekućine i bubrezi
Srčani minutni volumen, venski priljev i
njihova regulacija 245
25. POGLAVLJE
Normalne vrijednosti srčanoga minutnoga
volumena u mirovanju i tijekom aktivnosti 245
Odjeljci tjelesnih tekućina: izvanstanična i
unutarstanična tekućina; edem 305
Kontrola srčanoga minutnoga volumena venskim
priljevom - Frank-Starlingov srčani mehanizam 245 U dinamičkoj ravnoteži je ujednačeno unošenje i
izlučivanje tekućine 305
Patološki velike i patološki male vrijednosti
srčanoga minutnoga volumena 248 Odjeljci tjelesnih tekućina 306
Metode mjerenja srčanoga minutnoga volumena 256 Sastojci izvanstanične i unutarstanične tekućine 307
Mjerenje volumena tekućine u različitim
21. POGLAVLJE odjeljcima tjelesnih tekućina
- načelo razrjeđivanja indikatora 308
Protok krvi kroz mišiće i srčani minutni
Određivanje volumena pojedinih odjeljaka
volumen tijekom mišićnog rada; koronarna
tjelesnih tekućina 309
cirkulacija i ishemijska bolest srca 259
Nadzor nad izmjenom tekućine i
Regulacija protoka krvi u skeletnim mišićima u
osmotskom ravnotežom između
mirovanju i tijekom mišićnog rada 259
unutarstanične i izvanstanične tekućine 310
Koronarni protok krvi 262
Volumen i osmolarnost izvanstanične i
unutarstanične tekućine pri patološkim stanjima 312
22. POGLAVLJE
Primjena otopina glukoze i drugih tvari u
Zatajivanje srca 271 prehrambene svrhe 314
Dinamika optoka krvi pri zatajivanju srca 271 Klinički poremećaji regulacije volumena
Jednostrano zatajivanje lijeve strane srca 275 tjelesnih tekućina: hiponatrijemija i
Zatajivanje srca uz mali minutni volumen hipernatrijemija 314
- kardiogeni šok 275 Edem: višak tekućine u tkivima 316
Edemi u bolesnika sa zatajivanjem srca 275 Tekućine u »potencijalnim« tjelesnim prostorima 320
Srčana rezerva 277
26. POGLAVLJE
23. POGLAVLJE Mokraćni sustav: funkcijska anatomija i
Srčani zalistci i srčani tonovi; stvaranje mokraće u bubrezima 323
valvularne i prirođene srčane mane 283 Mnogostruke funkcije bubrega 323

xv
 Sadržaj

Fiziološka građa bubrega 324 Regulacija koncentracije kalija u izvanstaničnoj

Mokrenje 327 tekućini i izlučivanja kalija 389
Stvaranje mokraće rezultat je glomerularne filtracije, Nadzor nad izlučivanjem kalcija bubrezima i nad
tubularne reapsorpcije i tubularne sekrecije 331 izvanstaničnom koncentracijom kalcijevih iona 396
Nadzor nad izlučivanjem magnezija bubrezima i
27. POGLAVLJE nad izvanstaničnom koncentracijom
magnezijevih iona 398
Glomerularna filtracija, bubrežni
protok krvi i njihova kontrola 335 Združeno djelovanje bubrežnih mehanizama za
nadzor izvanstanične tekućine 398
Glomerularna filtracija - prvi korak u stvaranju
mokraće 335 Važnost tlačne natrijureze i tlačne diureze za
održavanje ravnoteže natrija i tekućine u tijelu 399
Čimbenici koji određuju veličinu glomerularne
filtracije 337 Raspodjela izvanstanične tekućine između
međustaničnih prostora i žilnoga sustava 401
Protok krvi kroz bubrege 340
Živčani i hormonski čimbenici povećavaju
Fiziološki nadzor nad glomerularnom filtracijom i
djelotvornost kontrolne povratne sprege
bubrežnim protokom krvi 341
bubrezi-tjelesne tekućine 402
Autoregulacija glomerularne filtracije i
Integrirani odgovori na promjene unosa natrija 405
bubrežnoga protoka krvi 342
Stanja koja uzrokuju veliko povećanje
volumena krvi i izvanstanične tekućine 405
28. POGLAVLJE
Stanja koja uzrokuju veliko povećanje
Reapsorpcija i sekrecija u volumena izvanstanične tekućine uz
bubrežnim kanalićima 347 normalan volumen krvi 406
Tubularna je reapsorpcija količins kj ;velika i
vrlo selektivna 347 31. POGLAVLJE
Reapsorp~a u kanalićima uključuje pasivne i Acidobazna regulacija 409
aktivn~ mehanizme 347
Koncentracija H+ se precizno regulira 409
Reapsorpcija i sekrecija uzduž pojedinih
Kiseline i baze - definicije i značenja 409
dijelova nefrona 353
Nadzor nad reapsorpcijom u kanalićima ~. 359 Zaštita od promjena koncentracije H+: puferi,
pluća i bubrezi 410
Količinska procjena bubrežne funkcije
Puferiranje H+ u tjelesnim tekućinama 410
uporabom metoda klirensa 365
Hidrogenkarbonatni puferski sustav 411
29. POGLAVLJE Fosfatni puferski sustav 413
Bjelančevine su važni unutarstanični puferi 413
Koncentriranje i razrjeđivanje mokraće;
regulacija osmolarnosti i koncentracije Respiracijska regulacija acidobazne ravnoteže 414
natrija u izvanstaničnoj tekućini . 371 Bubrežna regulacija acidobazne ravnoteže 415
Stvaranjem razrijeđene mokraće bubrezi Sekrecija H+ ireapsorpcija HC03- u
izlučuju višak vode 371 bubrežnim kanalićima 416
Izlučivanjem koncentrirane mokraće bubrezi Vezanjem suviška H+ s fosfatnim i amonijskim
čuvaju vodu 373 puferom u kanaliću nastaje »novi« HC0 3- 418
Posebne značajke Henleove petlje zbog kojih Kvantifikacija bubrežnog acidobaznog
otopljene tvari ostaju zarobljene u izlučivanja 420
bubrežnoj srži 374 Bubrežno popravljanje acidoze - pojačano
Nadzor nad osmolarnošću i koncentracijom natrija izlučivanje H+ i dodavanje HC0 - u
3
u izvanstaničnoj tekućini 381 izvanstaničnu tekućinu 421
Povratna sprega sustavom osmoreceptori-ADH 381 Bubrežno popravljanje alkaloze - smanjena
Važnost žeđi u nadzoru nad osmolarnošću i tubularna sekrecija H+ i pojačano
izlučivanje HC0 - 422
koncentracijom natrija u izvanstaničnoj 3

tekućini 384 Klinički uzroci poremećaja acidobazne ravnoteže 422

30. POGLAVLJE 32. POGLAVLJE

Bubrežna regulacija kalija, kalcija, fosfata i Diuretici, bubrežne bolesti 427
magnezija; združeno djelovanje bubrežnih Diuretici i mehanizmi njihova djelovanja 427
mehanizama za nadzor nad volumenom Bubrežne bolesti 429
krvi i izvanstanične tekućine 389 Akutno bubrežno oštećenje 429

xvi
 Sadržaj

Kronična bubrežna bolest je često udružena s VII. DIO

nepovratnim gubitkom funkcionalnih nefrona 432
Disanje
Liječenje bubrežnoga zatajivanja presađivanjem ili
dijalizom s pomoću umjetnoga bubrega 440
38. POGLAVLJE
VI. DIO Plućna ventilacija 497
Krvne stanice, imunost i Mehanika plućne ventilacije 497
Plućni volumeni i kapaciteti 501
zgrušavanje krvi
Alveolarna ventilacija 503
Funkcije dišnih puteva 504
33. POGLAVLJE
Eritrociti, anemija i policitemija 445 39. POGLAVLJE
Eritrociti (crvene krvne stanice) 445 Plućna cirkulacija, plućni edem i
Anemije 452 pieuraina tekućina 509
Policitemija 453 Fiziološka građa plućnoga cirkulacijskog sustava 509
Tlakovi u plućnom sustavu 509
34. POGLAVLJE Volumen krvi u plućima 510
Otpornost organizma na infekciju: Protok krvi kroz pluća i raspodjela protoka 510
I. Leukociti, granulociti, Učinak gradijenta hidrostatskoga tlaka u plućima
monocitno-makrofagni sustav i upala 455 na regionalni plućni protok krvi 511
Leukociti (bijele krvne stanice) 455 Plućna kapilarna dinamika 513
Neutrotili i makrofagi štite od zaraze 457 Tekućina u pleuralnoj šupljini 515
Monocitno-makrofagni stanični sustav
(retikuloendotelni sustav) 458 40. POGLAVLJE
Upala: uloga neutrofila i makrofaga 459
Načela izmjene plinova; difuzija kisika i
Eozinofili 462 ugljikova dioksida kroz respiracijsku
Bazofili 462 membranu 517
Leukopenija 463 Fizika difuzije plinova i parcijalnih tlakova plinova 517
Leukemije 463 Sastavi alveolarnoga i atmosferskog zraka su razl i čiti 519
Difuzija plinova kroz respiracijsku membranu 521
35. POGLAVLJE
Otpornost organizma na infekciju: 41. POGLAVLJE
II. Imunost i alergija 465 Prijenos kisika i ugljikova dioksida krvlju i
Stečena (adaptivna) imunost 465 tjelesnim tekućinama 527
Alergija i preosjetljivost 475 Prijenos kisika iz pluća do tkiva u tijelu 527
Prijenos ugljikova dioksida u krvi 534
36. POGLAVLJE
Omjer respiracijske izmjene 536
Krvne grupe; transfuzija;
presađivanje tkiva i organa 477 42. POGLAVLJE
Antigeničnost uzrokuje imunoreakcije krvi 477 Regulacija disanja 539
Krvne grupe sustava O-A-B 477 Dišni centar 539
Krvne grupe Rh 479 Kemijska kontrola disanja 541
Presađivanje tkiva i organa 481 Sustav perifernih kemoreceptora za kontrolu
respiracijske aktivnosti - uloga kisika u
37. POGLAVLJE kontroli disanja 542
Hemostaza i zgrušavanje krvi 483 Regulacija disanja tijekom mišićnog rada 545
Događaji u hemostazi 483 Ostali čimbenici koji djeluju na disanje 546
Mehanizam zgrušavanja krvi 485
Stanja koja u ljudi uzrokuju obilna krvarenja 490 43. POGLAVLJE
Tromboembolijska stanja 491 Insuficijencija disanja - patofiziologija,
Antikoagulancije za kliničku primjenu 492 dijagnoza, liječenje kisikom 549
Testovi zgrušavanja krvi 492 Korisne metode za proučavanje poremećaja disanja 549

xvii
 Sadržaj

Patofiziološke značajke posebnih plućnih Pretvaranje osjetnih podražaja u živčane impulse 596
poremećaja 551 Prijenos signala različite jakosti u živčanim tračcima
Hipoksija i liječenje kisikom 554 - prostorna i vremenska sumacija 600
Hiperkapnija - suvišak ugljikova dioksida u Prijenos i obrada signala u neuronskim skupinama 601
tjelesnim tekućinama 556 Nestabilnost i stabilnost živčanih sklopova 605
Umjetno disanje 556
48. POGLAVLJE
VIII. DIO Tjelesni osjeti: I. Opća organizacija,
osjetila za opip i osjetila za položaj 607
Fiziologija letenja, putovanja u svemir i
Podjela somatskih osjetila 607
dubinskog ronjenja
Zamjećivanje i prijenos osjeta opipa 607
Osjetni putevi za prijenos somatskih signala u
44. POGLAVLJE središnji živčani sustav 609
Fiziologija letenja, boravka na Prijenos u sustavu dorzalna
velikim visinama i u svemiru 561 kolumna-medijalni lem nisk 609
Učinci niskog tlaka kisika na organizam 561 Prijenos grubih osjetnih signala
anterolateralnim putem 616
Učinci sila ubrzanja na organizam u zrakoplovstvu
i u svemiru 565 Neki posebni aspekti somatosenzoričke funkcije 618
»Umjetno podneblje« u hermetički zatvorenom
svemirskom brodu 567 49. POGLAVLJE
Bestežinsko stanje u svemiru ,- . 567 Tjelesni osjeti: II. Bol, glavobolja i
toplinski o~jeti 621
45': POGLAVLJE .' .,~.
Vrste boli i njihove značajke - brza i spora bol 621
Fiziolq ,tija,dubinskog ronjenja i Receptori za bol i njihovo podraživanje 621
izloženosti okolnom visokom tlaku 569 Dva puta kojima se bolni signali prenose u
Učinak visokih parcijalnih tlakova plinova na središnji živčani sustav 622
organizam 569 Sustav za suzbijanje boli (analgezija) u mozgu i u
kralježničnoj moždini 625
Uređaj sa zračnim spremnicima za disanje pod
vodom (SCUBA) 573 Odražena bol 626
Posebni fiziološki problemi u podmornicama 574 Visceralna bol 626
Liječenje kisikom pod povišenim tlakom 574 Neki klinički poremećaji koji se odnose na bol i
na druge somatske osjete 628
Glavobolja 629
IX. DIO
Toplinski osjeti 630
Živčani sustav: A. Opća načela i
fiziologija osjeta
X.DIO
Živčani sustav: B. Posebna osjetila
46. POGLAVLJE
Organizacija živčanoga sustava, osnovne
50. POGLAVLJE
funkcije sina psa, neurotransmitori 577
Opći plan živčanoga sustava 577 Oko: I. Optika vida 635
Glavne razine u funkciji središnjega živčanog Fizikalna načela optike 635
sustava 579 Optika oka 638
Usporedba živčanoga sustava s računalom 580 Sustav tekućina u oku - intraokularna tekućina 644
Sina pse središnjega živčanog sustava 580
Neke posebne značajke sinaptičkoga prijenosa 592 51. POGLAVLJE
Oko: II. Receptorska i živčana funkcija
47. POGLAVLJE mrežnice 647
Osjetni receptori, neuronski sklopovi za Građa i funkcija sastavnih dijelova mrežnice 647
obradu informacija 595 Fotokemija vida 649
Vrste osjetnih receptora i podražaji što ih oni Gledanje boja 654
zamjećuju 595 Živčana funkcija mrežnice 655

xviii
 Sadržaj .,

52. POGLAVLJE 57. POGLAVLJE

Oko: III. Centralna neurofiziologija vida 661 Doprinos maloga mozga i bazainih ganglija
Vidni putevi 661 sveukupnoj kontroli motoričkih funkcija 721
Ustrojstvo i funkcija vidne kore 662 Mali mozak i njegove motoričke funkcije 721
Živčani obrasci podraživanja tijekom analize Bazaini gangliji i njihove motoričke funkcije 730
vidne slike 664 Integracija mnogih dijelova sveukupnoga
Pokreti očiju i nadzor nad njima 666 motoričkoga nadzornog sustava 735
Autonomni nadzor nad akomodacijom i
otvorom zjenice 669 58. POGLAVLJE
Moždana kora; intelektualne funkcije mozga;
53. POGLAVLJE učenje i pamćenje 737
Osjet sluha 673 Fiziološka građa moždane kore 737
Bubnjić i sustav slušnih koščica 673 Funkcije specifičnih kortikainih područja 738
Pužnica 674 Funkcija mozga u komunikaciji
Središnji slušni mehanizmi 679 - govorni ulaz i izlaz 743
Poremećaji sluha 682 Funkcija kaloznog korpusa i prednje komisure u
prijenosu misli, pamćenja, učenja i drugih
54. POGLAVLJE informacija između dviju hemisfera 745
Misli, svijest i pamćenje 745
Kemijski osjeti - okus i miris 685
Osjet okusa 685
59. POGLAVLJE
Osjet mirisa 688
Funkcija mozga u ponašanju i motivaciji;
limbični sustav i hipotalamus 751
XI. DIO Aktivacijsko-poticajni sustav mozga 751
Živčani sustav: C. Motorička i Limbični sustav 754
integrativna neurofiziologija Hipotalamus, glavno nadzorno središte limbičnog
sustava 755
Specifične funkcije ostalih dijelova limbičnoga
55. POGLAVLJE sustava 759
Motoričke funkcije kralježnične moždine;
spinalni refleksi 695 60. POGLAVLJE
Organizacija kralježnične moždine za motoričke Stanja moždane aktivnosti
funkcije 695 - spavanje, moždani valovi, epilepsija,
Mišićni osjetni receptori - mišićno vreteno i Golgijev psihoze idemencija 763
tetivni organ te njihova uloga u kontroli mišića 697
Spavanje 763
Fleksorni refleks i refleksi uklanjanja 702
Moždani valovi 766
Ukriženi ekstenzorni refleks 703
Cerebralni napadaji i epilepsija 768
Recipročna inhibicija irecipročna inervacija 703
Psihotično ponašanje idemencija - uloga
Refleksi za stav tijela i hod 704 specifičnih neurotransmitorskih sustava 770
Refleks grebenja 70S Alzheimerova bolest - amiloidne ploče i
Spinalni refleksi koji izazivaju mišićni spazam 705 smanjena sposobnost pamćenja 771
Autonomni refleksi ukralježničnoj moždini 705
Presijecanje kralježnične moždine i spinalni šok 705 61. POGLAVLJE
Autonomni živčani sustav i
56. POGLAVLJE srž nad bubrežne žlijezde 773
Nadzor moždane kore i moždanoga debla Opće ustrojstvo autonomnoga živčanoga sustava 773
nad motoričkim funkcijama 707 Osnovna obilježja simpatičkih i parasimpatičkih
Motorička kora i kortikospinalni trakt 707 funkcija 775
Moždano deblo u nadzoru nad motoričkim Autonomni refleksi 782
funkcijama 713 Simpatički i parasimpatički sustavi u nekim
Vestibularni osjeti i održavanje ravnoteže 714 prilikama podražuju pojedine organe,
Uloge jezgara moždanoga debla u nadzoru nad a u drugim cijelo tijelo 782
podsvjesnim stereotipnim pokretima 719 Farmakologija autonomnoga živčanoga sustava 784

xix
 Sadržaj

62. POGLAVLJE 67. POGLAVLJE

Protok krvi u mozgu, cerebrospinalna Fiziologija gastrointestinalnih poremećaja 843
tekućina i moždani metabolizam 787 Poremećaji gutanja i funkcije jednjaka 843
Protok krvi u mozgu 787 Želučani poremećaji 843
Sustav cerebrospinalne tekućine 790 Poremećaji tankoga crijeva 845
Moždani metabolizam 794 Poremećaji debeloga crijeva 846
Opći poremećaji probavnoga sustava 847
XII. DIO
Fiziologija probavnog sustava XIII. DIO
Metabolizam i regulacija
63. POGLAVLJE tjelesne temperature
Opća načela gastrointestinalne funkcije
- pokretljivost, živčani nadzor i krvni optok 797 68. POGLAVLJE
Opća načela pokretljivosti probavnoga sustava 797 Metabolizam ugljikohidrata i
Živčani nadzor gastrointestinalne funkcije stvaranje adenozin-trifosfata 853
- crijevni živčani sustav 799 Oslobađanje energije iz hrane i pojam
Hormonski nadzor gastrointestinalne »slobodne energije« 853
pokretljivosti 802 Adenozin-trifosfat je »energijski novac« tijela 853
Vrste funkcionalnih kretnji u probavnom Središnja uloga glukoze u metabolizmu
sustavu ".'.,: 803 ugljikohidrata 854
Krvni optok u probavnom sustavu ' Prijenos glukoze kroz staničnu membranu 854
- splan!,lnični krvni optok ";> 804 Glikogen se pohranjuje u jetri i u mišićima 855
Glikogenoliza - razgradnja pohranjenoga
64. POGLAVLJE glikogena 856
Potiskivanje i miješanje hrane u Oslobađanje energije iz glukoze glikolitičkim putem 856
probavnom sustavu 807 Tvorba velikih količina ATP oksidacijom vodika
Unos hrane 807 - proces oksidacijske fosforilacije 858
Motoričke funkcije želudca 809 Sažetak o stvaranju ATP tijekom razgradnje
Kretnje tankoga crijeva 812 glukoze 859
Kretnje debeloga crijeva 814 Oslobađanje energije pri nedostatku kisika
- anaerobna glikoliza 860
Ostali autonomni refleksi koji utječu na crijevnu
aktivnost 815 Oslobađanje energije iz glukoze
pentoza-fosfatnim putem 860
65. POGLAVLJE Tvorba ugljikohidrata iz bjelančevina i masti
- glukoneogeneza 861
Sekrecijske funkcije probavnog sustava 817
Opća načela lučenja u probavnom sustavu 817 69. POGLAVLJE
Lučenje sline 819
Metabolizam lipida 863
Lučenje ujednjaku 821
Osnovna kemijska građa triglicerida
Lučenje u želudcu 821 (neutralna mast) 863
Gušteračno lučenje 825 Prijenos lipida u tjelesnim tekućinama 863
Lučenje žuči iz jetre 827 Skladišta masti 865
Lučenja u tankom crijevu 830 Uporaba triglicerida za energiju: stvaranje
Lučenje sluzi u debelom crijevu 831 adenozin-trifosfata 866
Regulacija oslobađanja energije iz triglicerida 869
66. POGLAVLJE Fosfolipidi i kolesterol 870
Probava i apsorpcija u probavnom sustavu 833 Ateroskleroza 872
Probava različitih vrsta hrane hidrolizom 833
Osnovna načela apsorpcije u probavnom sustavu 837 70. POGLAVLJE
Apsorpcija u tankome crijevu 837 Metabolizam bjelančevina 875
Apsorpcija u debelom crijevu : stvaranje fecesa 841 Osnovna svojstva bjelančevina 875

xx
 Sadržaj '.'

Prijenos i pohranjivanje aminokiselina 875 Izlučivanje i prijenos hormona te njihovo

Funkcijske uloge bjelančevina plazme 877 »čišćenje « iz krvi 929
Hormonska regulacija metabolizma bjelančevina 880 Mehanizmi djelovanja hormona 930
Mjerenje koncentracija hormona u krvi 936
71. POGLAVLJE
Jetra kao organ 881 76. POGLAVLJE
Fiziološka građa jetre 881 Hormoni hipofize i njihova kontrola
Sustav jetrenih krvnih i limfnih žila 881 hipotalamusom 939
Metaboličke funkcije jetre 883 Hipofiza i njezin odnos prema hipotalamusu 939
Metabolizam ugljikohidrata 883 Hipotalamus nadzire lučenje hipofize 940
Mjerenje bilirubina u plazmi primjenjuje se u Fiziološke funkcije hormona rasta 942
kliničkoj dijagnostici 884 Neurohipofiza i njezin odnos prema
hipotalamusu 948
72. POGLAVLJE
Ravnoteža u prehrani; regulacija unosa hrane; 77. POGLAVLJE
pretilost i gladovanje; vitamini i minerali 887 Metabolički hormoni štitnjače 951
U stalnim uvjetima unos i izdavanje energije su u Stvaranje i lučenje metaboličkih hormona
ravnoteži 887 štitnjače 951
Ravnoteža u prehrani 887 Fiziološke funkcije hormona štitnjače 954
Regulacija uzimanja hrane i pohranjivanja energije 889 Regulacija lučenja hormona štitnjače 958
Pretilost 894 Bolesti štitnjače 960
Pothranjenost, anoreksija, kaheksija 896
Gladovanje 897 78. POGLAVLJE
Vitamini 897 Hormoni kore nadbubrežnih žlijezda 965
Metabolizam minerala 900 Kortikosteroidi - mineralokortikoidi,
glukokortikoidi i androgeni 965
73. POGLAVLJE Sinteza i lučenje hormona kore nadbubrežnih
Energetika i intenzitet metabolizma 903 žlijezda 965
Adenozin -trifosfat u metabolizmu djeluje kao Funkcije mineralokortikoida - aldosteron 968
»energijski novac« 903 Funkcije glukokortikoida 972
Nadzor nad oslobađanjem energije u stanici 905 Adrenalni androgeni 978
Intenzitet metabolizma 906 Poremećaji lučenja kore nadbubrežnih žlijezda 979
Promet energije - čimbenici koji utječu na utrošak
energije 907 79. POGLAVLJE
Inzulin, glukagon i šećerna bolest 983
74. POGLAVLJE Fiziološka građa gušterače 983
Regulacija tjelesne temperature i vrućica 911 Inzulin i njegovi metabolički učinci 983
Normalna tjelesna temperatura 911 Glukagon i njegove funkcije 992
Tjelesnu temperaturu nadzire ravnoteža između Somatostatin inhibira lučenje glukagona i inzulina 993
stvaranja topline i izdavanja topline 911 Sažetak o regulaciji glukoze u krvi 993
Uloga hipotalamusa u regulaciji tjelesne Šećerna bolest 994
temperature 915
Poremećaji regulacije tjelesne temperature 919 80. POGLAVLJE
Paratireoidni hormon, kalcitonin,
XIV. DIO metabolizam kalcija i fosfata, vitamin D,
Endokrinologija i reprodukcija kosti i zubi 1001
Pregled o regulaciji kalcija i fosfata u
izvanstaničnoj tekućini i plazmi 1001
75. POGLAVLJE Kosti i njihov odnos prema kalciju i fosfatima u
Uvod u endokrinologiju 925 izvanstaničnoj tekućini 1003
Usklađivanje tjelesnih funkcija kemijskim glasnicima 925 Vitamin D 1007
Kemijska građa i sinteza hormona 925 Paratireoidni hormon 1009

xxi
Sadržaj

Kalcitonin 1012 83. POGLAVLJE

Sažetak o nadzoru nad koncentracijom kalcijevih Trudnoća i laktacija 1055
iona 1013 Sazrijevanje i oplodnja jajne stanice 1055
Patofiziologija paratireoidnih žlijezda, vitamina D i Rana prehrana embrija 1057
koštanih bolesti 1014
Građa i funkcija posteljice 1057
Fiziologija zuba 1016
Hormonski čimbenici u trudnoći 1059
Reakcija majčina tijela na trudnoću 1062
81. POGLAVLJE
Porođaj 1064
Reprodukcijske i hormonske funkcije
Laktacija 1066
muškarca; funkcija epifize 1021
Funkcijska građa muških spolnih organa 1021 84. POGLAVLJE
Spermatogeneza 1021
Fiziologija fetusa i novorođenčeta 1071
Spolni čin muškarca 1026
Rast i funkcionalni razvoj fetusa 1071
Testosteron i drugi muški spolni hormoni 1027
Razvoj organskih sustava 1071
Poremećaji muških spolnih funkcija 1033 Metabolizam fetusa 1072
Erektiina disfunkcija u muškarca 1033 Prilagodbe novorođenčeta na život izvan maternice 1073
Funkcija epifize u kontroli sezonske
Posebni funkcionalni problemi u novorođenčeta 1076
plodnosti nekih životinja 1034
Posebni problemi u nedonoščadi 1079
Rast i razvoj djeteta 1080
82. POGLAVLJE
Fiziologija žene prije trudnoće i
ženski spolni hormoni 1037 xv. DIO
Funkcijska anatomija ženskih sp~l !} ih organa 1037 Fiziologija sporta
Oogeneti'1 i razvoj folikula u jajnicima 1037
Sustav ženskih spolnih hormona 1039
85. POGLAVLJE
Mjesečni ovarijski ciklus; funkcija gonadotropnih
hormona 1039 Fiziologija sporta 1085
Funkcije hormona jajnika Žene i muškarci sportaši 1085
- estradiol i progesteron 1042 Mišići u tijeku rada 1085
Regulacija mjesečnoga ritma u žene Disanje pri mišićnom radu 1090
- međudjelovanje hormona jajnika i Kardiovaskularni sustav u tijeku mišićnoga rada 1092
hipotalamično-hipofiznih hormona 1047 Tjelesna toplina tijekom mišićnoga rada 1094
Poremećaji lučenja jajnika 1051 Tjelesne tekućine i sol u tijeku mišićnoga rada 1094
Spolni čin u žene 1051 Sportaši i stimulacijska sredstva 1095
Plodnost žene 1052 Tjelesna kondicija produljuje život 1095
Sprječavanje plodnosti hormonima - »pilula« 1052
Poremećaji koji uzrokuju sterilnost žene 1052 Kazalo pojmova 1097

xxii
 Guyton i Hall
Medicinsl(a fiziologija - udžbenil(
 .~.
?j':, '
•• ' <
Uvod u fiziologiju: fiziologija
stanice i opća fiziologija
PREGLED TEME
1. Funkcijska organizacija ljudskog tijela i
kontrola unutarnjeg okoliša
2. Stanica i njezina funkcija
3. Genski nadzor nad sintezom bjelančevina,
staničnomfunkcijom i staničnim
razmnožavanjem
 , ~'~
,. :"/' ..
~ "
"

Funl(cijsl(a organizacija ljudsl(og tijela i
l(ontrola unutarnjeg ol(oliša
Fiziologija je znanost koja nastoji objasniti fizikalne i
kemijske čimbenike odgovorne za podrijetlo, razvitak i
održanje života. Svaki oblik života, od najjednostavnijega
virusa do najvišeg stabla ili složenoga ljudskog bića, ima
vlastite funkcionalne značajke. Zbog toga se opsežno pod-
ručje fiziologije može podijeliti na fiziologiju virusa, fizio-
logiju bakterija, fiziologiju stanice, fiziologiju bilja,
fiziologiju beskralježnjaka, fiziologiju kralježnjaka, fiziolo-
giju sisavaca, fiziologiju čovjeka i još mnoga potpodručja .
Fiziologija čovjeka. U znanosti o fiziologiji čovjeka
nastojimo razjasniti specifične značajke i mehanizme
ljudskog tijela koji ga čine živim bićem. Činjenica što osta-
jemo živi zapravo je posljedica složenih nadzornih sustava.
Glad nas prisiljava da tražimo hranu, a strah utočište.
Osjet hladnoće potiče nas da potražimo toplinu. Ostali
porivi nagone nas na druženje i razmnožavanje. Činjenica
što zamjećujemo, osjećamo i razumijemo dio je automat-
skog slijeda životnih događanja . Te nam posebne značajke
omogućuju da opstanemo u vrlo promjenljivim uvjetima
u kojima bi život inače bio nemoguć.
STANICE SU ŽiVE JEDINICE TIJELA
Osnovna je živa jedinica tijela stanica. Svaki je organ
nakupina mnogih različitih stanica, koje se drže na okupu
međustaničnim potpornim strukturama.
Svaka je vrsta stanice naročito prilagođena da obavlja
jednu ili više posebnih funkcija. Naprimjer, crvene krvne
stanice, kojih u tijelu svakoga čovjeka ima ukupno 25
bilijuna, prenose kisik iz pluća u tkiva. Premda je ta vrsta
stanica najzastupljenija u tijelu od svih vrsta stanica,
postoji još dodatnih 75 bilijuna stanica drugih vrsta, koje
obavljaju drukčije funkcije od crvenih krvnih stanica.
Prema tome, cijelo tijelo sadržava oko 100 bilijuna
stanica.
Iako se brojne tjelesne stanice međusobno često vrlo
razlikuju, ipak su im neke temeljne značajke jednake.
1. POGLAVLJE
Primjerice, kisik reagira s ugljikohidratima, mastima i bje-
lančevinama, pri čemu se oslobađa energija potrebna za
funkcioniranje svih stanica. Nadalje, opći mehanizmi pre-
tvorbe hranjivih tvari u energiju temeljno su jednaki u
svim stanicama, a također sve stanice odbacuju u okolnu
tekućinu konačne proizvode kemijskih reakcija.
Gotovo sve stanice imaju sposobnost ponovnoga stva-
ranja dodatnih istovrsnih stanica. Srećom, kad god stanice
određene vrste budu uništene, preostale stanice iste vrste
obično se neprestano dijele sve dok ne nadoknade potrebni
broj.
I ZVANSTANIČNA T EKUĆINA - UNUTARNJI
OKOLIŠ
Oko 60% odrasloga ljudskoga tijela čini tekućina, pre-
težno vodena otopina iona i drugih sastojaka. Veći je dio
te tekućine unutar stanica i naziva se stanična (intracelu-
larna) tekućina, a jedna se trećina nalazi izvan stanica i
naziva se izvanstanična (ekstracelularna) tekućina .
Izvanstanična se tekućina neprekidno giba u tijelu. Ona
se krvlju brzo prenosi kroz cijelo tijelo, a zatim miješa
između krvi i tkivne tekućine difuzijom kroz kapilarne
stijenke.
U izvanstaničnoj su tekućini ioni i hranjive tvari
potrebne stanicama za održanje njihova života. Zbog toga
sve stanice zapravo žive u istoj sredini, tj. izvanstaničnoj
tekućini, pa se ta tekućina često naziva unutarnji okoliš
tijela ili milieu interieur, prema nazivu koji je uveo prije
više od 150 godina slavni francuski fiziolog 19. stoljeća
Claude Bernard (1813. - 1878.).
Stanice mogu živjeti i obavljati svoje posebne funkCije
sve dok su u unutarnjem okolišu na raspolaganju primje-
rene koncentracije kisika, glukoze, različitih iona, amino-
kiselina, masnih i ostalih tvari.
Razlike između izvanstanične i stanične tekućine.
Izvanstanična tekućina sadržava velike količine iona
3
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija
natrija, klora i hidrogenkarbonata te hranjive tvari za
stanicu kao što su kisik, glukoza, masne kiseline i amino-
kiseline. Ona također sadržava ugljikov dioksid, koji se
prenosi od stanica do pluća, gdje se izlučuje, kao i ostale
otpadne stanične produkte, kOji se radi izlučivanja prenose
u bubrege.
Stanična se tekućina izrazito razlikuje od izvansta-
nične tekućine; primjerice, ona sadržava velike količine
iona kalija, magnezija ifosfata, a ne natrija i klora, koji se
nalaze u izvanstaničnoj tekućini. Tu razliku između izvan-
stanične i stanične tekućine održavaju posebni meha-
nizmi za prijenos iona kroz staničnu membranu. O tim
ćemo prijenosnim procesima govoriti u 4. poglavlju.
HOMEOSTAZA - ODRŽAVANJE GOTOVO
STALNOG UNUTARNJEG OKOLIŠA
Američki fiziolog Walter Cannon (1871. - 1945.) skovao
je 1929. godine izraz homeostaza kojim je opisao održa-
vanje nepromijenjenih, odnosno stalnih uvjeta u unutar-
njem okolišu. U biti, svi organi j tkiva u tijelu obavljaju
funkcije koje pomažu u odd~yanju tih stalnih uvjeta.
Primjerice, pluća opskrbljuju )zvanstaničnu tekućinu
kisikow.~ ~ime se nadoknađuje- kisik koji troše stanice,
bubre~·i'6državaju stalnom koncentracije iona, a probavni
sustav pribavlja hranjive tvari.
Normalno se koncentracije razliCitih iona, hranjivih
tvari, otpadnih proizvoda i ostalih tjelesnih sastojaka
nadziru u određenom rasponu vrijednosti, a ne na stalno
jednakim vrijednostima. Za neke tjelesne sastojke taj je
raspon krajnje uzak. Primjerice, promjene koncentracije
vodikovih iona u krvi normalno su manje od 5 nanomola
po litri (0,000000005 moliL). Koncentracija natrijevih
iona u krvi se također strogo nadzire, tako da su varijacije
čak i pri velikim promjenama unosa natrija samo neko-
liko milimola po litri. No te su varijacije natrijevih iona
ipak više od milijun puta veće nego promjene vodikovih
iona.
Postoje snažni nadzorni sustavi koji održavaju koncen-
tracije natrijevih i vodikovih iona, kao i većine ostalih
iona, hranjivih tvari i tjelesnih sastojaka na razinama koje
omogućuju stanicama, tkivima i organima normalno
funkCioniranje unatoč velikim okolišnim promjenama i
opasnostima od ozljeda i bolesti.
Veliki dio ove knjige bavi se proučavanjem načina na
koji svaki organ ili tkivo pridonosi homeostazi. Normalno
funkcioniranje tijela zahtijeva udruženo djelovanje
stanica, tkiva, organa i brojnih živčanih, humorainih i
lokalnih nadzornih sustava, koji zajedno pridonose home-
ostazi i dobrom zdravlju.
Bolest se često smatra stanjem narušene homeostaze.
Međutim, čak i u bolesti homeostatski mehanizmi nastav-
ljaju djelovati i kroz brojne kompenzacije održavati vitalne
funkCije. U nekim slučajevima te kompenzacije mogu
4
same voditi do narušavanja tjelesnih funkcija izvan nor-
malnog raspona, što otežava razlikovanje primarnog
uzroka bolesti od kompenzacijskih odziva. Primjerice,
bolesti koje oštećuju bubrežnu sposobnost izlučivanja soli
i vode mogu uzrokovati povišenje krvnog tlaka, što u
početku pomaže da se izlučivanje vrati na normalnu vri-
jednost i tako održi ravnoteža između unosa i bubrežnog
izlučivanja. Ta je ravnoteža nužna za održanje života, ali
tijekom duljeg vremenskog razdoblja visoki krvni tlak
može oštetiti različite organe, uključujući i bubrege, a to
uzrokuje daljnji porast tlaka i dodatno oštećenje bubrega.
Dakle, homeostatske kompenzacije koje se pojavljuju
nakon ozljede, bolesti ili velikih okolišnih promjena, za
tijelo su jedna vrsta »nagodbe« neophodne za održavanje
vitalnih tjelesnih funkcija, ali koja dugoročno može uzro-
kovati dodatne poremećaje tih funkcija. Patojiziologija je
struka koja nastoji objasniti promjene različitih fizioloških
procesa pri bolestima i ozljedama.
U ovom poglavlju ocrtat ćemo različite funkcionalne
sustave tijela i njihov doprinos homeostazi, a zatim ćemo
ukratko razmotriti temeljnu teoriju kontrolnih sustava
koji omogućuju skladno međusobno djelovanje funkcio -
nalnih sust~va tijela.
SUSTAV ZA PRENOŠENJE I MIJEŠANJE
IZVANSTANIČNE TEKUĆINE -
CIRKULACIJSKI SUSTAV KRVI
Izvanstanična se tekućina prenosi u sve dijelove tijela u
dvjema različitim fazama . Prva je faza kruženje krvi kroz
krvne žile tijela, a druga je kretanje tekućine između
krvnih kapilara i medustaničnih prostora između tkivnih
stanica.
Slika l-l prikazuje sveukupnu cirkulaciju krvi. Sva krv
u krvnom optoku prijeđe potpun cirkulacijski krug pro-
sječno jedanput u minuti ako čovjek miruje, a pri vrlo
napornoj fizičkOj aktivnosti čak šest puta u minuti.
Dok krv protječe kapilarama zbiva se stalna razmjena
izvanstanične tekućine i zmeđu krvne plazme i međusta­
nične (intersticijske) tekućine koja ispunjava međusta­
nične (intercelularne) prostore. Taj je proces prikazan na
slici 1-2. Stijenke kapilara su propusne za većinu mole-
kula iz krvne plazme, osim za molekule bjelančevina, koje
su prevelike, pa ne mogu lako proći kroz kapilarnu sti-
jenim. Zato velike količine tekućine i otopljenih sastojaka
mogu difundirati amo-tamo između krvi i tkivnih pro-
stora, kako pokazuju strelice. Proces difuzije nastaje zbog
kineti čkoga gibanja molekula i u plazmi i u međustaničnoj
tekućini. To znači da se tekućina i otopljene molekule
neprestano kreću, odbijajUĆi se u svim smjerovima unutar
plazme i tekućine u međustaničnim prostorima, a također
i kroz kapilarne pore. Vrlo je malo stanica od kapilare
udaljeno više od 50 f.lm, što osigurava difuzijU gotovo svih
tvari od kapilare do stanice u roku od nekoliko sekunda.
Na taj se način izvanstanična tekućina, tj. plazma i
 1. poglavlje Funkcijska organizacija ljudskog tijela i kontrola unutarnjeg okoliša

pluća arteriola

desna lijeva

Slika 1-2. Difuzija tekućine i otopljenih tvari kroz kap il arne stijen ke i kroz
među stanične prostore.

hranjenje

izlučivanje
Probavni sustav. Velik dio krvi koju izbacuje srce prolazi
kroz stijenke probavnog sustava. Ondj e se različite oto-
pljene hranjive tvari, ukljUČivši ugljikohidrate, masne kise-
line i aminokiseline, iz unesene hrane apsorbiraju u
izvanstaničnu tekućinu krvi.

Jetra i ostali organi koji ponajprije obavljaju meta-

boličke funkcije. Sve tvari apsorbirane iz probavnog
sustava ne mogu se upotrijebiti u stanicama u onom
regulacija obliku u kojemu su se apsorbirale. Jetra mijenja kemijski
koncentracije sastav mnogih tvari u upotrebljiviji oblik, a i druga tkiva
elektrolita
u tijelu, primjerice stanice masnog tkiva, sluznica pro-
bavnog sustava, bubrezi i endokrine žlijezde, pomažu
da se apsorbirane tvari preinače ili pohrane dok kasnije
venski kraj ~~...~_~1II. ne zatrebaju. Jetra, također, uklanja neke otpadne tvari
koje tijelo proizvodi, kao i otrovne tvari unesene
hranom.

Mišićno-koštani sustav. Katkada se postavlja pitanje:

kapilare
Slika 1-1. O p ća orga nizacija cirku lacijskog sustava .
međustanična tekućina, u cijelom tijelu neprestano miješa
i time održava gotovo potpuno homogenom.
PODRIJETLO HRANJIVIH TVARI U
IZVANSTANIČNOJ TEKUĆINI
Dišni sustav. Na slici l-l vidi se da krv svaki put kad
obiđe kroz tijelo također prođe kroz pluća . Krv iz alveola
prima kisik, koji je potreban stanicama. Debljina je mem-
brane između alveola i lumena plućnih kapilara samo 0,4
do 2,0 !lm, pa kisik molekularnim gibanjem brzo difun-
dira kroz membranu u krv.
kako se taj sustav uklapa u homeostatske funkcije tijela?
Odgovor je jasan i jednostavan: kada ne bi postojao taj
sustav, organizam ne bi mogao krenuti da pribavi tvari
potrebne za prehranu. Mišićno-koštani sustav omogućuje
i pokretnost nužnu za zaštitu od nepovoljnog okoliša bez
čega bi cijelo tijelo, zajedno sa svim homeostatskim
mehanizmima, moglo biti uništeno.
UKLANJANJE KRAJNJIH METABOLIČKIH
PROIZVODA
Uklanjanje ugljikova dioksida plućima. U isto vrijeme
dok krv prima kisik u plućima, ugljikov dioksid otpušta se
iz krvi u alveole, a respiracijsko kretanje zraka u alveole i
iz alveola odnosi ga u atmosferu. Ugljikov dioksid je naj-
obilniji od svih metaboličkih proizvoda.

5
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija
Bubrezi. Prolaženjem krvi kroz bubrege uklanja se iz
plazme većina tvari koje nisu potrebne stanicama, osim
ugljikova dioksida. U te tvari pripadaju različiti konačni
proizvodi staničnog metabolizma, kao što je ureja i
mokraćna kiselina, ali i višak iona i vode iz hrane, koji se
može gomilati u izvanstaničnoj tekućini.
Bubrezi obavljaju svoju funkciju tako što najprije filtri-
raju velike količine plazme kroz glomerularne kapilare u
tubule, a zatim reapsorbiraju u krv one tvari koje su tijelu
potrebne, kao glukozu, aminokiseline, potrebnu količinu
vode i mnoge ione. Naprotiv, većina tvari koje tijelu nisu
potrebne, osobito konačni metabolički proizvodi kao što
je ureja, slabo se reapsorbiraju, pa prolaze kroz bubrežne
kanaliće u mokraću.
Probavni sustav. Neprobavljene tvari koje uđu u pro-
bavni sustav i neki krajnji proizvodi metabolizma ukla-
njaju se fecesom.
Jetra. Među ostalim funkcijama, jetra detoksicira i
uklanja mnoge lijekove i kemikalije koje progutamo.
Mnoge od tih otpadnih tvari jetra izlučuje u žuč, pa se
one konačno uklanjaju fecesom~' .
:-
REGI) ACIJA TJELESNIH FUNKCIJA
Živčani sustav. Živčani sustav čine tri glavna dijela:
ulazni senzorički dio, središnji živčanz..sustav (ili integra-
cijski dio) i izlazni motorički dio. Osjetni receptori zamje-
ćuju stanje u tijelu ili u okolišu. Naprimjer, receptori koji
se nalaze u koži obavještavaju nas svaki put kad neki
predmet dotakne bilo koje mjesto na koži. Oči su osjetni
organi koji nam daju vidnu sliku okoliša. Uši su također
osjetni organi. Središnji živčani sustav obuhvaća mozak i
kraljež ničnu moždinu. Mozak može pohraniti informa-
cije, rađati misli, stvarati ambicij e·i odrediti reakcije koje
tijelo treba izvesti kao odgovor na osjete. Zatim se pri-
kladni signali prenose motoričkim dijelom živčanoga
sustava, kako bi čovjek izvršio ono što želi.
Važan dio živča nog sustava nazvan je autonomni
sustav. On djeluje na podsvjesnoj razini i nadzire mnoge
funkcije unutarnjih organa, kao rad srca, kretnje probav-
noga sustava i lučenje brojnih žlijezda u tijelu.
Hormonski sustav. U organizmu se nalazi osam glavnih
endokrinih žlijezda te nekoliko organa i tkiva, koji luče
kemijske tvari nazvane hormoni. Hormoni se izvanstanič­
nom tekućinom prenose u sve dijelove tijela, gdje potpo-
mažu regulaciju staničnih funkcija. Naprimjer, hormon
štitnjače ubrzava većinu kemijskih reakcija u svim stani-
cama i tako pomaže u podešavanju aktivnosti tijela.
Inzulin nadzire metabolizam glukoze, hormoni kore nad-
bubrežnih žlijezda metabolizam iona natrija i kalija te
bjelančevina, a paratireoidni hormon nadzire metaboli-
zam kalcija i fosfata u kostima. Hormoni su, dakle,
regulacijski sustav koji dopunjuje živčani sustav. Živčani
sustav općenito regulira mišićne i sekrecijske aktivnosti
tijela, a hormonski sustav regulira uglavnom metaboličke
funkcije. Živčani i hormonski sustav normalno udruženo
i usklađeno nadziru praktički sve tjelesne organske
sustave.
ZAŠTITA ORGANIZMA
Imunosni sustav. Imunosni sustav sastoji se od bijelih
krvnih stanica, tkivnih stanica podrijetlom od bijelih
krvnih stanica, timusa, limfnih čvorova i limfnih žila, koji
zaštićuju tijelo od uzročnika bolesti, kao što su bakterije,
virusi, paraziti i gljivice. Imunosni sustav omogućuj e
tijelu l) da razlikuje svoje vlastite stanice od tuđih stanica
i tvari i 2) da uništi uljeza fagocitozom, te stvaranjem
senzibiliziranih limfocita ili proizvodnjom specijalizira-
nih bjelančevina (npr. protutijela), koji razore ili neutra-
liziraju uljeza.
Koža. Koža i njezini različiti dodatci (uključujući dlake,
nokte, žlijezde i ostale strukture) pokrivaju, ublažuju
udare i zaštićuju dublja tjelesna tkiva i organe te opće­
nito stvaraju granicu između unutarnj ega tjelesnog
okoliša i vanjskoga svijeta. Sustav kože je također važan
u regulaciji temperature i uklanjanju otpadnih tvari, te
predstavlja osjetnu poveznicu između tijela i vanjskog
okoliša. Općenito, koža čini oko 12-15% ukupne tjelesne
mase.
RAZMNOŽAVANJE
Reprodukcija (razmnožavanje) se ponekad ne ubraja u
homeostatske funkcije . Međutim, ona omogućuje održa-
vanje stalnih uvjeta, i to stvaranjem novih bića, koja
zamjenjuju ona koja umru. To možda zvuči kao da je
uporaba izraza homeostaza nategnuta, ali time se objaš-
njava da su, na kraju krajeva, sve strukture tijela u biti
organizirane tako da pomažu u održavanju automatično­
sti i neprekidnosti života.
KONTROLNI SUSTAVI TIJELA
U ljudskom tijelu djeluje na tisuće kontrolnih sustava.
Najzamršeniji od svih su genetički kontrolni sustavi, koji
djeluju u svim stanicama, nadzirući unutarstanične i
izvanstanične funkcije. O tome se govori u 3. poglavlju.
Mnogi drugi kontrolni sustavi djeluju unutar organa,
ravnajući funkcijama pojedinih njihovih dijelova, a ostali
djeluju na razini cijeloga tijela, nadzirući međusobne
odnose organa. Naprimjer, dišni sustav, djelujući zajedno
sa živčanim sustavom, regulira koncentraciju ugljikova
dioksida u izvanstaničnoj tekućini. Jetra i gušterača
nadziru koncentraciju glukoze u izvanstaničnoj teku-
ćini, a bubrezi reguliraju koncentraciju vo dikovih,
- - - - - - -
 1. poglavlje Funkcijska organizacija ljudskog tijela i kontrola unutarnjeg okoliša
natrijevih, kalijevih, fosfatnih i drugih iona u izvansta-
ničnoj tekućini.
PRIMJERI KONTROLNIH MEHANIZAMA
Regulacija koncentracije kisika i ugljikova dioksida u
izvanstaničnoj tekućini. Budući da je kisik jedna od
najvažnijih tvari potrebnih za kemijske reakcije u stani-
cama, tijelo ima poseban kontrolni mehanizam koji kon-
centraciju kisika u izvanstaničnoj tekućini održava
određenom i gotovo stalnom. Taj mehanizam pretežno
ovisi o kemijskim značajkama hemoglobina, koji se nalazi
u crvenim krvnim stanicama. Dok krv prolazi kroz pluća,
hemoglobin se spaja s kisikom. Zatim, dok krv protječe
tkivnim kapilarama, hemoglobin n eće otpuštati kisik u .
tkivnu tekućinu, ako se ondje već nalazi dovoljno kisika;
razlog tomu je velik afinitet hemoglobina za kisik .
Me đutim, ako je koncentracija kisika u tjelesnoj tekućini
premala, otpustit će se dovoljno kisika da se ponovno
uspostavi njegova primjerena koncentracija u tkivima.
Prema tome, regulacija koncentracije kisika u tkivima
uglavnom se temelji na kemijskim svojstvima hemoglo-
bina. Ta se regulacija zove puferska funkcija hemoglobina
za kisik.
Koncentracija ugljikova dioksida u izvanstaničnoj
tekućini regulira se na posve drukčiji način. Ugljikov
dioksid je najvažniji konačni proizvod oksidacijskih
reakcija u stanicama. Kad bi se sav ugljikov dioksid
stvoren u stanicama neprekidno nagomilavao u tkivnim
tekućinama, zaustavile bi se sve stanične reakcije kojima
se oslobađa energija. Srećom, povišenje koncentracije
ugljikovog dioksida u krvi iznad normalne vrijednosti
podražuje dišni centar, što potiče čovjeka da diše brže i
dublje. To duboko i brzo disanje povećava veličinu izdi-
sanja ugljikova dioksida, pa tako i njegovo uklanjanje iz
krvi i tkivnih tekućina. Taj se proces nastavlja sve dok
koncentracija ugljikova dioksida ne poprimi normalne
vrijednosti.
Regulacija arterijskog tlaka. U regulaciji arterijskog
tlaka sudjeluje nekoliko različitih sustava. Jedan od njih je
baroreceptorski sustav, jednostavan i izvrstan primjer
kontrolnoga mehanizma koji brzo djeluje (sl. 1-3). U sti-
jenci račvišta karotida u vratu i u stijenci luka aorte u
toraksu nalaze se mnogi živčani receptori. Oni se zovu
baroreceptori, a podražuje ih rastezanje arterijske sti-
jenke. Kada se previše povisi arterijski tlak, ti barorecep-
tori odašilju salve impulsa u produženu moždinu, u kojoj
inhibiraju vazomotorički centar. Time se smanjuje broj
impulsa koji se simpatičkim živčanim sustavom prenosi
u srce i krvne žile. Sa smanjenjem broja tih impulsa sma-
njuje se djelatnost srčane crpke i šire se krvne periferne
žile što olakšava protok krvi kroz njih. Oba čimbenika
snižavaju arterijski tlak i vraćaju ga prema normalnoj
razini.
'.'
referentna točka
podešenosti
I izvršni mehanizmi
t signal pogreške (efektori)
rp-ro-d-u-že-n~a-m-o-ž-d-in~a
vazomotorički
! .----·---t·-·-k·--~
simpa IC I
r---kr-v-ne--Z"I-Ie--~
živčani sustav srce
centar
...
I
: + - povratni signa l
baroreceptori
osj eti lo (senzor) nadzirana vrijednost
Slika 1-3. Nadzor arterijskog tlaka negativnom povratnom spregom
posredovan arterijs kim baroreceptorim a. Signa li iz senzora (baroreceptori)
ša lju se u p rod uženu moždinu gdje se uspoređuj u s referentnom točkom
podešenosti. Kada se arterijs ki tlak povisi iznad normalne vrijednosti, pove-
ćava se broj ž i vča nih impulsa koji iz baroreceptora odlaze u produženu
možd in u.Tu se us poređuje ulazni signal s točkom podešenosti, te se stvara
signa l pogreške koji dovodi do sma njenja aktivnosti Simpatičkog sustava.
Sma njena simpa t ička aktivnost uzrokuje širenje krvn ih ži la i smanjenje
srčanog izbacivanja krvi, što vraća arterij ski t la k prema normalnoj
vrijednosti.
Obrnuto, sniženje arterijskog tlaka relaksira receptore
za istezanje, pa vazomotorički centar postane aktivniji
nego inače, što uzrokuje vazokonstrikciju i pojačan
srčani rad . Dakle, sniženje arterijskog tlaka dovodi do
promjena koje tlak povisuju natrag prema normalnim
vrijednostima.
Normalni rasponi i fizikalna svojstva
važnijih sastojaka izvanstanične tekućine
U tablici l-l navedeni su najvažniji sastojci izvansta-
nične tekućine i njezina fizikalna svojstva. Također su
navedene normalne vrijednosti, normalni rasponi i mak-
simalne granične vrijednosti unutar kojih neće odmah
nastupiti smrt. Treba uočiti da su rasponi normalnih vri-
jednosti mali. Vrijednosti izvan tih raspona obično su
posljedica neke bolesti, ozljede ili većih okolišnih izazova.
Najvažnije su granične vrijednosti izvan kojih poreme-
ćaji mogu uzrokovati smrt. Primjerice, povišenje tjelesne
temperature samo za 7 cC iznad normalne vrijednosti
može voditi u začarani krug povećanja staničnog meta-
bolizma koje razara stanice. Treba uočiti i vrlo mali raspon
acidobazne ravnoteže u tijelu. Normalan pH iznosi 7,4, a
otkloni od samo 0,5 jedinica iznad ili ispod normalne
vrijednosti uzrokuju smrt. Važan je čimbenik i koncen-
tracija kalijevih iona, jer kad god se ona snizi na vrijednost
nižu od trećine normalne vrijednosti, čovjek će vjerojatno
postati paraliziran zbog nemogućnosti živaca da provode
ž ivčane signale. S druge strane, ako se koncentracija kali-
jevih iona povisi na vrijednost dvostruko veću od nor-
malne, ili još i više, srčani će mišić po svoj prilici postati
vrlo slabo djelotvoran. Ako se koncentracija kalcijevih
7
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija

Tablica 1-1. Važniji sastojci i fizikalne značajke izvanstanične tekućine

Normalna vrijednost Normalni raspon Približne kratkoročne neietaine granice Jedinica

kisik (venska krv) 5,5 5-6 1-130 kPa
ugljikov dioksid (venska krv) 6 5,5- 6,8 0,5- 1 l kPa
natrijevi ioni 142 138-146 115-175 mmol/L
kalijevi ioni 4,2 3,8-5,0 1,5-9,0 mmol/L
kalcijevi ioni 1,2 1,0-1,4 0,5-2,0 mmol!L
kloridni ioni 106 103- 112 70-130 mmol!L
hidrogenkarbonatni ioni 24 22-29 8- 45 mmol!L
glukoza 5 4,0-5,5 1-85 mmol!L
tjelesna temperatura 37,0 37,0 18,3-43,3 °C
acidobazno stanje 7,4 7,3- 7,5 6,9-8,0 pH

iona snlZl na manje od polovice normalne vrijednosti,
čovjeka će vjerojatno zahvatiti tetanički grčevi mišića cije-
loga tijela zbog spontanoga stvaranja viška živčanih
impulsa u perifernim živcima. Snizi li se koncentracija
glukoze na vrijednost nižu od polovice normalne vrijed-
nosti, često će se pojaviti kraj l).j~ živčana razdražljivost, a
kadšto čak i konvulzije. '
,. Razmatranjem tih primjera"može se razumjeti vrlo
velika W!;Ž,l1ost, pa čak i nužnost postojanja golemog broja
kontrolnih sustava koji tijelo održavaju zdravim. Izostanak
bilo kojega nadzornog sustava uzrokuje tešku bolest ili
smrt.
ZNAČAJKE KONTROLNIH SUSTAVA
Navedeni primjeri samo su neki od više tisuća home ostat-
skih kontrolnih mehanizama u tijelu. Svi oni imaju neka
zajednička svojstva, koja ćemo objasniti u ovom odsječku.
Negativna povratna narav većine
kontrolnih sustava
Većina kontrolnih sustava u tijelu djeluje na temelju
procesa negativne povratne sprege, koja se najbolje može
objasniti ponovnim razmatranjem nekih dosad spomenu-
tih homeostatskih kontrolnih sustava. Pri regulaciji kon-
centracije ugljikova dioksida, njegova visoka razina u
izvanstaničnoj tekućini uzrokuje povećanje plućne venti-
lacije. To, pak, smanjuje koncentraciju ugljikova dioksida
u izvanstaničnoj tekućini, jer ga pluća pojačano izbacuju
iz tijela. Drugim riječima, visoka koncentracija ugljikova
dioksida započinje procese koji smanjuju njegovu kon-
centraciju na normalnu vrijednost, što je negativno u
odnosu prema početnom podražaju. Obrnuto, pretjerano
sniženje koncentracije ugljikova dioksida rezultira povrat-
nom spregom kojom se njegova koncentracija povisi.
Dakle, reakcija je opet negativna u odnosu prema počet­
nom podražaju.
U mehanizmima regulacije arterijskog tlaka, visok tlak
pokreće niz reakcija koje ga snižavaju, a nizak tlak pokreće
niz reakcija koje ga povisuju. U oba slučaja učinci su nega-
tivni u odnosu prema početnom podražaju.
Općenito, ako se neki čimbenik poveća ili smanji, kon-
trolni će sustav pokrenuti negativnu povratnu spregu, koja
će nizom promjena vratiti taj čimbenik na neku srednju
vrijednost, čime se održava homeostaza.
Korisnost kontrolnih sustava. Stupanj djelotvornosti
kojim kontrolni sustav održava stalne uvjete određuje se
korisnošću negativne povratne sprege. Naprimjer, pretpo-
stavimo da se osobi u koje ne djeluje baroreceptorski
sustav kontrole tlaka, transfundirao veliki volumen krvi,
te da se arterijski tlak s normalne razine od 13 kPa povisio
na 22 kPa. Zatim, pretpostavimo da se isti volumen krvi
transfundirao toj osobi dok je njezin baroreceptorski
sustav djelovao, te da se tada tlak povisio samo za 3 kPa.
Prema tome, kontrolni je sustav povratnom spregom
izazvao »korekciju« od -6 kPa, tj . sa 22 na 16 kPa. Još
uvijek preostaje povišenje tlaka od 3 kPa, što se zove
pogreška, a to znači da kontrolni sustav nije 100% djelo-
tvoran u sprječavanju promjena. Korisnost sustava može
se izračunati prema formuli:
. korekcija
konsnost = --~-
pogreška
Dakle, u navedenom primjeru baroreceptorskoga
sustava korekcija iznosi -6 kPa, a pogreška koja još uvijek
preostaje iznosi +3 kPa. Prema tome, korisnost barore-
ceptorskog sustava u kontroli arterijskoga tlaka u te je
osobe -6 podijeljeno sa +3, što iznosi -2. To znači da
poremećaj koji povisuje ili snizuje arterijski tlak ima samo
jednu trećinu učinka u usporedbi s promjenom koja bi
inače nastala da ne postoji kontrolni sustav.
Korisnost nekih drugih fizioloških kontrolnih sustava
mnogo je veća od korisnosti baroreceptorskoga sustava.
Naprimjer, korisnost sustava za kontrolu tjelesne tempe-
rature kad je osoba izložena umjereno hladnom vremenu
iznosi oko -33. Dakle, može se uočiti da je kontrolni

8
 1. poglavlje
5 ,..
~ 4 gubitak
e-
u 1 L krvi ##
o ####
~
lU
u e
~ 3 ..........
/.
##
:;; 'E
t;::J
0_ ygubitak 2 L krvi
E
o
2
.;;
o šavanja. Neki od njih djeluju na druge neaktivirane enzime
ai
o'
O~---------,----------.---------~
Sati
Slika 1-4. Oporavak srčanog rada, omo g uć e n
spregom nakon uklanjanja 1 L krvi iz krvn og optoka. Sm rt nastaje uslijed
pozitivne povratne sprege nakon uklanj anj a 2 L krvi.
sustav za održavanje temperature mnogo djelotvorniji od
baroreceptorskoga sustava za kontrolu tlaka.
Pozitivna povratna sprega može katkad
voditi u začarani krug i smrt
Zašto gotovo svi kontrolni sustavi tijela djeluju negativ-
nom, a ne pozitivnom povratnom spregom? Razmotri li
se narav pozitivne povratne sprege, odmah se uočava da
pozitivna povratna sprega ne vodi u stabilnost, već napro-
tiv, u nestabilnost, a katkada može uzrokovati i smrt.
Slika 1-4 prikazuje primjer kada zbog pozitivne
povratne sprege može nastupiti smrt. Na slici je prikazana
djelotvornost srčane crpke. Vidi se da srce zdrava čovjeka
izbacuje oko 5 L krvi u minuti. Međutim, ako čovjek
krvarenjem naglo izgubi 2 L krvi, količina krvi u tijelu
toliko se smanji da je nema dovoljno da bi je srce djelo-
tvorno izbacivalo. Zbog toga se snizuje arterijski tlak, pa
se u srčanoj muskulaturi smanjuje i protok krvi kroz koro-
narne žile. To smanjenje uzrokuje slabljenje srca, što još
više smanjuje izbacivanje krvi, a zbog toga se još više
snižava protok krvi kroz koronarne žile, pa srce još više
slabi. Krug se neprestano ponavlja sve dok ne nastupi
smrt. Treba zapaziti da svaki sljedeći ciklus povratne
sprege uzrokuje daljnje slabljenje srca. Drugim riječima,
početni podražaj uzrokuje sve jače i jače promjene u
istom smislu, a to je pozitivna povratna sprega.
Pozitivna povratna sprega poznatija je pod nazivom
»začarani krug« (circulus vitiosus). No blagi se stupanj
pozitivne povratne sprege može nadvladati pomoću kon-
trolnih mehanizama negativne povratne sprege, pa izo-
stane razvoj začaranoga kruga. Naprimjer, da je osoba u
opisanom primjeru izgubila samo l L krvi umjesto 2 L,
normalan bi se mehanizam negativne povratne sprege za
kontrolu srčanoga minutnog volumena i arterijskog tlaka
Funkcijska organizacija ljudskog tijela i kontrola unutarnjeg okoliša
......./... mogao oduprijeti pozitivnoj sprezi i osoba bi se oporavila,
###
kao što prikazuje isprekidana krivulja na slici 1-4.
### vraćanje
### na normalnu
vrijednost Pozitivna povratna sprega katkad može biti korisna.
Organizam je naučio u nekim prilikama upotrijebiti pozi-
tivnu povratnu spregu u svoju korist. Zgrušavanje krvi je
primjer korisne primjene pozitivne povratne sprege. Kad
se prekine krvna žila i započne stvaranje ugruška, u samom
se ugrušku aktiviraju brojni enzimi, nazvani faktori zgru-
u okolnoj krvi, pa se ugrušak povećava . Taj se proces
nastavlja sve dok se ne začepi otvor na krvnoj žili i dok ne
prestane krvarenje. Katkad se taj mehanizam može otr-
gnuti nadzoru, pa se stvaraju neželjeni ugrušci. Tako,
2 3
zapravo, započinje većina akutnih srčanih napadaja koji su
uzrokovani ugruškom što se počeo stvarati na unutarnjoj
negativnom p ovratnom površini aterosklerotične naslage u koronarnoj arteriji. Na
kraju ugrušak svojim rastom posve začepi arteriju.
Rađanje djeteta drugi je primjer korisne pozitivne
povratne sprege. Kada kontrakcije maternice postanu
dovoljno jake da glavicu djeteta počnu potiskivati kroz
vrat maternice, rastegnuti vrat šalje signale mišićem
maternice natrag u tijelo maternice. Ti signali uzrokuju
još snažnije kontrakcije, koje izazivaju daljnje rastezanje
vrata maternice, a ono još više povećava jakost kontrak-
cije. Kada taj proces postane dostatno jak, rodi se dijete.
Ako pak nije dovoljno jak, kontrakCije obično zamru, ali
se ponovno pojave nakon nekoliko dana.
Još jedan važan primjer pozitivne povratne sprege jest
stvaranje živčanih signala. Podraživanje membrane živča­
noga vlakna uzrokuje ulaženje male količine natrijevih
iona u unutrašnjost vlakna kroz natrijske kanale u njego-
voj membrani. Natrijevi ioni koji uđu u vlakno mijenjaju
membranski potencijal, što pak uzrokuje daljnje otvaranje
kanala, a to dalje mijenja potencijal, što otvara još više
kanala i tako se to nastavlja. Prema tome, malo ulaženje
natrija dovodi do eksplozivnoga ulaženja natrija u unu-
trašnjost živčanog vlakna, pa nastaje živčani akcijski
potencijal. Taj akcijski potencijal uzrokuje s vanjske i s
unutarnje strane vlakna tok električne struje koja stvara
dodatne akcijske potencijale. Proces se neprekidno nastav-
lja sve dok živčani signal ne dosegne kraj živčanoga vlakna.
U svakom slučaju u kojemu je pozitivna povratna
sprega korisna, ona je zapravo dio sveobuhvatnije nega-
tivne povratne sprege. Primjerice, u slučaju zgrušavanja
krvi pozitivna povratna sprega dio je negativne povratne
sprege održavanja normalnoga volumena krvi. Ili, pozi-
tivna povratna sprega koja uzrokuje širenje signala omo-
gućuje živcima sudjelovanje u tisućama negativnih
povratnih sprega u živčanim nadzornim sustavima.
Složenije vrste nadzornih sustava -
adaptivni kontrolni sustav
Kad budemo proučavali živčani sustav, vidjet ćemo da se
on sastoji od mnoštva međusobno povezanih kontrolnih
9
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija
sustava. Neki su od njih jednostavni povratni sustavi,
slični onima koje smo već prikazali. Mnogi, međutim,
nisu. Primjerice, neki pokreti tijela nastaju tako brzo da
nema dovoljno vremena da živčani signali iz perifernih
dijelova tijela stignu sve do mozga i da se zatim na vrijeme
vrate na periferiju, kako bi nadzirali pokrete. U tom
slučaju mozak, nakon stjecanja prethodnog iskustva, slje-
deću namjeravanu mišić nu kontrakciju ostvaruje primje-
nom načela nazvanog nadzorom koji se provodi unaprijed
(engl.feed-forward control) . Osjetni ž ivčani signali iz dije-
lova tijela koji se pokreću naknadno obavještavaju mozak
jesu li pokreti izvedeni primjereno, tj . točno onako kako
je mozak zamislio. Ako nisu, tada mozak može unaprijed
ispraviti signale koje će poslati miš ićima sljedeći put kada
zatrebaju ti isti pokreti. Zatim, ustreba li pri sljedećim
pokretima dodatno ispravljanje, i ono će biti obavljeno.
To se zove adaptivna kontrola. Adaptivna je kontrola u
određe nom smislu naknadna negativna povratna sprega.
Očito je da neki negativni povratni kontrolni sustavi
mogu biti vrlo složeni. Život čovj eka ovisi o svima njima.
Zato je ve ći dio ove knjige posve ćen opisivanju tih meha-
nizama koji znače život. ',-z'
SA~.TAK - AUTOMATIČNOST TIJELA
.'ie. <
Svrha ovoga poglavlja bila, prvo, istaknuti opću organi-
zaciju tijela i, drugo, način na koji skladno djeluju različiti
dij elovi tijela. Da ukratko ponovin:lO, tijelo je zapravo
društvena zajednica oko 100 bilijuna stanica organizira-
nih u različite funkcionalne strukture, od kojih se neke
nazivaju organima, Svaka funkcionalna struktura prido-
nosi svoj udio u održavanju homeostatskih uvjeta u izvan-
s taničnoj tekućini, koja se često naziva unutarnji okoliš.
Sve dok se održavaju normalni uvjeti u unutarnjem
okolišu, stanice tijela žive i pravilno funkcioniraju. Svaka
stanica ima koristi od homeostaze, a zauzvrat pridonosi
njezinu održavanju. To recipročno međusobno djelovanje
10
omogućuje trajnu automati č no s t tijela, sve dok jedan ili
više funkcionalnih sustava ne izgube svoju sposobnost
pridonošenja funkciji. Kad se to dogodi, trpe sve stanice
u tijelu. Velika disfunkcija vodi u smrt, a umjerena vodi u
bolest.
Literatura
Adolph EF: Physiological adaptations: hypertrophies and superfunctions.
Am Sci 60:608, 1972.
Bernard C: Lectures on the Phenomena of Life Common to Animals and
Plants. Springneld, IL: Charles C Thomas, 1974.
Cannon WB: Organization for physiological homeostasis. Physiol Rev
9(3):399, 1929.
Chien S: Mechanotransduction and endotheIiai ce ll homeostasis: the
wisdo m of the cell. Am J Physiol Heart Circ Phys iol 292:H1209, 2007.
Csete ME, Doyle JC: Reverse engineering of biolog ical complexity. Science
295:1664,2002.
DiBona GF: Physiology in perspective: the wisdom of the body. Neural
control of the kidney. Am J Physiol Regu l lntegr Comp Physiol. 289:R633,
2005.
Dickinson MH, Farley CT, Full RJ, et al: How animals move: an integrative
view. Science 288: 100, 2000.
Eckel-Mahan K, Sassone-Corsi P: Metabolism and the circad ian clock con-
verge. Phxsiol Rev 93: 107, 2013.
Gao Q, Horvath TL: Neuronal control of energy homeostasis. FEBS Lett
582:132,2008.
Guyton AC: Arteriai Pressure and Hypertens ion. Philadelphia: WB Saunders,
1980.
Herman MA, Kahn BB: Glucose transport and sensing in the maintenance
of glucose homeostasis and metabolic harmony. J Clin Invest 116:1767,
2006.
Krahe R, Gabbiani F: Burst nring in sensory systems. Nat Rev Neurosci 5:13,
2004.
Orgel LE: The origin of life on the earth. Sci Am 271 :76, 1994.
Sekirov I, Russell SL. Antunes LC Finlay BB: Gut microbiota in health and
disease. Physiol Rev 90:859, 2010.
Smith HW: From Fish to Philosopher. New York: Doubleday, 1961.
Srinivasan MV: Honeybees as a model for the study of visually guided
Ai ght, navigation, and biologically inspired robotics. Physiol Rev 91 :41 3,
2011.
Tj ian R: Molecular machines that control genes. Sci Am 272:54, 1995.

Stanica i njezine funl(cije
Svaka od 100 bilijuna stanica ljudskog tijela živa je struk-
tura koja može preživjeti mjesecima ili godinama, ako .
okolna tekućina sadrži prikladne hranjive tvari. Stanice su
temeljne građevne jedinice tijela, koje čine tjelesna tkiva
i organe. One uzimaju hranjive tvar i pretvaraju ih u ener-
giju te obavljaju specijalizirane funkcije. Stanice također
sadrže tjelesnu šifru za nasljeđivanje koja nadzire sta-
ničnu proizvodnju tvari i koja im omogućuje stvaranje
vlastitih kopija .
Da bismo razumjeli funkciju organa i drugih struktura
u tijelu, nužno je da najprije shvatimo temeljnu organiza-
ciju stanice i funkciju njezinih sastavnih dijelova.
ORGANIZACIJA STANICE
Slika 2~ 1 prikazuje tipičnu stanicu vidljivu svjetlosnim
mikroskopom. Dva su njezina osnovna dijela jezgra i cito-
plazma. Jezgru odjeljuje od citoplazme jezgrina mem-
brana, a citoplazmu od okolne tekućine odvaja stanična
membrana.
Različite tvari koje čine stanicu zajednički se nazivaju
protoplazma. Protoplazma se sastoji uglavnom od pet
osnovnih tvari: vode, elektrolita, bjelančevina, lipida i
ugljikohidrata.
Voda. Glavni je tekući sastojak stanice voda, koja čini
70- 85% ukupne mase većine stanica, osim masnih
stanica. Mnoge stanične kemijske tvari otopljene su u
vodi, dok su druge suspendirane u obliku netopljivih
čestica. Kemijske reakcije zbivaju se između otopljenih
kemijskih spojeva ili na površinama suspendiranih čestica
ili membrana.
Ioni. Najvažniji ioni u stanici su kalij, magnezij, fosfat,
sulfat, hidrogenkarbonat i male količine natrija, klorida i
kalcija. O svima njima ćemo potanko govoriti u 4. poglav-
lju, u kojemu ćemo razmotriti međusobni odnos stanične
i izvanstanične tekućine .
Ioni su anorganske tvari koje sudjeluju u staničnim
reakcijama. Osim toga, oni su potrebni za djelovanje
nekih staničnih nadzornih mehanizama. Naprimjer, dje-
lujući na staničnoj membrani, ioni su potrebni za
2. p o G L A V L J E
prijenos elektrokemijskih impulsa živčanim i mišićnim
vlaknima.
Bjelančevine. Nakon vode, najobilnije su tvari u većini
stanica bjelančevine (proteini) koje normalno tvore
10-20% stanične mase. One se mogu podijeliti u dvije
različite vrste: strukturne bjelančevine i funkcionalne
bjelančevine.
Strukturne bjelančevine su u stanici prisutne pretežno
u obliku dugih niti koje su polimeri mnogih zasebnih
bjelančevinskih molekula. Važna uporaba takvih niti u
stanici je stvaranje mikrotubula, koji tvore citoskelet
nekih organela, primjerice cilija, živčanih aksona ili dio-
benog vretena stanica u mitozi, te tvorba isprepletenoga
mnoštva tankih nit astih tubula koji dijelove citoplazme i
nukleoplazme drže u njihovim odjeljcima na okupu.
Fibrilarne bjelančevine nalaze se izvan stanica, posebice
kao vlakna kolagena i elastina u vezivnom tkivu, te u sti-
jenkama krvnih žila, tetivama, ligamentima i u sličnim
tkivima.
Funkcionalne bjelančevine posve su drukčija vrsta pro-
teina, obično sastavljena od nakupina nekoliko molekula,
koje su oblika kugle, a ne niti. Te su bjelančevine uglav-
nom stanični enzimi, a za razliku od fibrilarnih proteina,
često su otopljene u staničnoj tekućini. Također mnoge
od njih prianjaju uz membranske strukture u unutrašnjo-
sti stanice. Enzimi u staničnoj tekućini dolaze u izravan
dodir s drugim tvarima i tako kataliziraju specifične sta-
nične kemijske reakcije. Primjerice, niz bjelančevinskih
enzima katalizira kemijske reakcije razgradnje glukoze na
sastavne dijelove, koji se zatim spajaju s kisikom, tvoreći
ugljikov dioksid i vodu, pri čemu se istodobno stanica
opskrbljuje energijom potrebnom za svoje funkcij e.
Lipidi. Lipidima pripada nekoliko različitih vrsta tvari,
koje se svrstavaju zajedno zato što im je zajedničko svoj-
stvo topljivost u otapalima za masti. Osobito važni lipidi
sufosfolipidi i kolesterol, koji zajedno čine samo oko 2%
ukupne stanične mase. Važnost je fosfolipida i kolesterola
u tome što su gotovo netopljivi u vodi, pa mogu stvarati
stanične membrane i unutarstanične membranske pre-
preke, koje razdvajaju različite stanične odjeljke.
11
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija
stanična
membrana
citoplazma
nu kleol -+----'"""'-,----/ff--;
-';lI--.,..,.---- +- nukleoplazma
jezgrina
membrana _+-_~_-=~~~'?f---1-jezgra
Slika 2-1. Struktura stanice viđena svj etl osnim mikroskopom.
Osim fosfolipida i kolesterola, neke stanice sadrže
velike količine triglicerida, koji se zovu i neutralne masti.
U masnim stanicama trigliceridi često čine čak 95%
ukupne stanične mase. Mast pohranjena u tim stanicama
glavno je skladište energijom bogatih hranjivih tvari koje
se kasnije mogu upotrijebiti za dobivanje energije
potrebne bilo gdje u tijelu.
Ugljikohidrati. Ugljikohidrat.j; imaju vrlo malu struk-
turnu funkciju u stanici, osim ' što čine dio glikoprotein-
skih molekula, ali imaju glavri~ ulogu u prehrani stanice.
Veći na 'stanica ljudskoga tijela ne sadrži veće zalihe uglji-
kohidrata, obično prosječno 1% njihove ukupne mase, ali
se u mišićnim stanicama taj sadržaj. povećava na 3%, a u
jetrenim stanicama katkad i do 6%.Me~utim, ugljikohi-
drati su uvijek prisutni u okolnoj izvanstaničnoj tekućini
u obliku otopljene glukoze, pa su lako dostupni stanici.
Također je mala količina ugljikohidrata pohranjena u sta-
nicama u obliku glikogena. To je netopljivi polimer
glukoze, koji se može depolimerizirati i brzo upotrijebiti
za podmirenje energijskih potreba stanice.
FIZiČKA STRUKTURA STANICE
Stanica sadrži visokoorganizirane fizičke strukture koje se
nazivaju unutarstanični organeli. Za staničnu funkciju
podjednako je važna fizička priroda svakog organela kao
i kemijski sastojci stanice. Naprimjer, bez mitohondrija,
jedne vrste organela, odmah bi se obustavilo više od 95%
staničnoga oslobađanja energije iz hranjivih tvari.
Najvažniji organeli i druge stanične strukture prikazani su
na slici 2-2.
MEMBRANSKE STRUKTURE STANICE
Većina staničnih organela obavijena je membranama,
koje se sastoje uglavnom od lipida i bjelančevina. U te
membrane pripadaju: stanična membrana, jezgrina mem-
brana, membrana endoplazmatske mrežice, te membrane
mitohondrija, lizosoma i Golgijeva aparata.
Membranski lipidi čine zapreku koja sprječava gibanje
vode i otopljenih tvari iz jednoga staničnog odjeljka u
12
drugi odjeljak, budući da voda nije topljiva u lipidima. S
druge strane, bjelančevinske molekule u membrani često
se protežu cijelom debljinom membrane, pa tako stvaraju
specijalizirane puteve za prolaženje specifičnih tvari kroz
membranu, koji se često nazivaju pore. Mnoge su mem-
branske bjelančevine enzimi koji kataliziraju brojne razli-
čite kemijske reakcije, što ćemo objasniti u ovom i u
idućim poglavljima.
STANiČNA MEMBRANA
Stanična membrana (također nazvana plazmatska mem-
brana), tanka je elastična struktura debljine samo 7,5 do
10 nm koja posve obavija stanicu. Sastoji se gotovo
potpuno od bjelančevina i lipida. Približan je postotak
bjelančevina 55, fosfolipida 25, kolesterola 13, ostalih
lipida 4 i ugljikohidrata 3.
Lipidna zapreka stanične membrane sprječava prodi-
ranje tvari topljivih u vodi. Slika 2-3 prikaZUje građu
stanične membrane. Njezina je temeljna struktura lipidni
dvosloj, tanka lipidna opna građena od dvaju slojeva (svaki
sloj je debljine samo jedne molekule), koja se pruža nepre-
kinuto cijelom stan ičnom površinom. U tom su lipidnom
sloju raštrkane velike molekule globularnih bjelančevina.
Osnovni lipidni dvosloj čine tri temeljne vrste lipida:
fosfolipidi, sfingolipidi i kolesterol. Fosfolipidi su najza-
stupljenije molekule među staničnim membranskim lipi-
dima. Jedan je kraj svake fosfolipidne molekule topljiv u
vodi, tj. hidrofilan, a drugi je kraj topljiv samo u mastima,
tj. hidrofoban. Fosfatni je kraj fosfolipida hidrofilan, a
odsječak masnih kiselina je hidrofoban.
Hidrofobni se dijelovi fosfolip idnih molekula prirodno
nastoje poredati u središtu membrane, zato što se među­
sobno privlače, a voda ih odbija, kao što se vidi na slici
2-3. Hidrofilni fosfatni dijelovi tvore tada dvije površine
cijele stanične membrane; unutarnja površina u dodiru je
s unutarstaničnom vodom, a vanjska s izvanstaničnom
vodom.
Lipidni sloj u sredini membrane je nepropustan za
tvari koje su obično topljive u vodi, kao što su ~ni, glukoza
ili ureja. Suprotno tome, tvari topljive u mastima, kao što
su kisik, ugljikov dioksid ili alkohol, mogu lako proći kroz
taj sastojak membrane
Sfmgolipidi, derivati aminoalkohola sfingozina, imaju
također hidrofobne i hidrofilne skupine, a zastupljeni su
u malim količinama u staničnim membranama, posebno
živčanih stanica. Misli se da složeni sfingolipidi obavljaju
različite funkcije u staničnim membranama, kao što su
zaštita od štetnih okolišnih čimbenika, prijenos Signala i
prianjanje uz izvanstanične bjelančevine.
Kolesteroiske molekule u membrani također su lipidi,
jer su njihove steroidne jezgre dobro topljive u mastima.
Te su molekule, zapravo, otopljene u dvosloju membrane.
One sudjeluju uglavnom u određivanju stupnja

eentrioli ----~~~~~:::~ii;:j~
sekrecijska
zm ea - - .i'frr-.:<,.
mikrotubuli
jezgrina
mem bra na -I.l-ff-H-tt-L-H\
mitohondrij zrnasta
(granularna) (agra nula rna)
endoplazmatska endoplazmatska
mrežiea
Slika 2-2. Rekonstrukcija t ipične
propusnosti (ili nepropusnosti) dvosloja za sastojke tjele-
snih tekućina koji su topljivi u vodi. Kolesterol pretežno
određuje fluidnost membrane.
Integralne i periferne bjelančevine stanične mem-
brane. Na slici 2-3 vide se globularne mase koje plutaju
u lipidnom dvosloju. Te su membranske bjelančevine
većinom glikoproteini. Postoje dvije vrste tih bjelančevina :
integralne bjelančevine koje se protežu cijelom debljinom
membrane i periferne bjelančevine koje prianjaju samo uz
površinu membrane i ne prodiru kroz nju.
Mnoge integralne bjelančevine stvaraju strukturirane
kanale (ili pore) kroz koje mogu difundirati molekule vode
i tvari otopljene u vodi, posebice ioni, između izvansta-
nične i stanične tekućine. Ti bjelančevinski kanali imaju
svojstvo selektivnosti, pa pri difuziji daju prednost nekim
tvarima više nego drugima .
Neke integralne bjelančevine djeluju kao proteinski
nosači kOji prenose tvari koje se inače ne bi mogle probiti
kroz lipidni dvosloj . Ponekad ti nosači prenose tvari čak
2. poglavlje Stanica i njezine funkcije
','
kromosomi i DNA
~.,.<-I....=,-+-~..----&--Golgijev
aparat
II -- - - 'l -- stan ična
membrana
.......-+t-+!-iii-- --\r- g li kogen
~-4Jf--*----e- ribosomi
JL+'\-l.F-- -+ -Iizosomi
glatka mikrofilamenti
mrežiea
stanice koja pokazuje unutarnje organele u citoplazmi i jezgri.
u smjeru suprotnome od smjera difuzije određenoga nji-
hovim elektrokemijskim gradijentom, što se zove aktivni
prijenos. Druge bjelančevine djeluju kao enzimi.
Integralne membranske bjelančevine mogu služiti i kao
receptori za tvari topljive u vodi koje ne prolaze lako kroz
staničnu membranu, primjerice za peptidne hormone.
Međudjelovanje staničnih membranskih receptora i spe-
cifičnih liganda, koji se za njih vežu, uzrokuje konforma-
cijske promjene receptorskih bjelančevina. Time se, zatim,
enzimski aktivira unutarstanični dio bjelančevine ili se
potakne međudjelovanje receptora i citoplazmatskih bje-
lančevina koje djeluju kao drugi glasnici. Tako se obavijest
prenosi iz izvanstaničnoga dijela receptora u unutrašnjost
stanice. Na taj način integralne bjelančevine koje se
protežu kroz staničnu membranu omogućuju prijenos
obavijesti iz okoliša u staničnu unutrašnjost.
Periferne su bjelančevine često pričvršćene uz inte-
gralne bjelančevine. Te periferne bjelančevine djeluju
uglavnom kao enzimi ili nadziru prijenos tvari kroz mem-
branske kanale.
13
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija
izvanstanična
tekućina
integralna
bjelančevina
Slika 2-3. Građa sta ni č n e membrane. Vidi se da se membrana sastoji pretežno od lipidnog dvos loja fo sfolip idnih molekula, ali i od velikog broja bjelan-
čevinskih molekula koje strše kroz taj sloj. Za bje l ančevinske molekule pričvršćen i su na vanjskoj strani membrane ugljikohidrat ni dijelovi, a na unutarnjoj
strani još i druge bjela n čevi nske molekule. (Prema Lodish HF. Rothman JE: The assembly of cell membranes. Sci Am 240:48, 1979, © George V Kevin.)
Ugljikohidrati stanične membrane. Stanični glikoka-
liks. Membranski ugljikohidrati pojavljuju se gotovo
redovito zajedno s bjelančevinama i lipidima u obliku
glikoproteina i glikolipida. Zapravo, većina su integralnih
bjelančevina glikoproteini, a otprilike jedna desetina
molekula membranskih lipida jesu glikolipidi. »Gliko«
dijelovi tih molekula gotovo se uvij ek pružaju do vanjske
strane stanice, gdje strše s njezine površine. Mnogi drugi
ugljikohidratni spojevi, nazvani proteoglikani, koji su pre-
težno ugljikohidratne tvari povezane s malim bjelančevin­
skim jezgrama, često su labavo pričvršćeni također uz
vanjsku površinu stanice. Dakle, cijela vanjska stanična
površina često ima labav ugljikohidratni omotač, nazvan
glikokaliks.
Ugljikohidratni sastojci pričvršćeni uz vanjsku sta-
ničnu površinu obavljaju više važnih funkcija.
1. Mnogi su od njih negativno nabijeni, što većini
stanica daje negativni površinski naboj koji odbija
druge negativne čestice.
2. GlikokaIiks nekih stanica prianja uz glikokaIiks
drugih stanica, što pričvršćuje jednu stanicu uz
drugu.
14
periferna
bjelančevina
unutarstanična
tekućina
3. Mnogi ugljikohidrati djeluju kao receptorske tvari za
vezivanje hormona, kao što je inzulin. Vezivanjem
nastaje kompleks koji aktivira pričvršćene speci-
fične unutarnje bjelančevine, koje zatim aktiviraju
slijed unutarstaničnih enzima.
4. Neki ugljikohidrati sudjeluju u imunoreakcijama,
što ćemo prikazati u 35. poglavlju.
CITOPLAZMA I NJEZINIORGANELI
Citoplazma je ispunjena sitnim i krupnijim, raspršenim
česticama i organelima. Želatinozni tekući dio citoplazme
u kojemu su raspršene čestice zove se citosol. On sadrži
pretežno otopljene bjelančevine, elektrolite i glukozu.
U citoplazmi se nalaze raspršene kapljice neutralnih
masti, zrnca glikogena, ribosomi, sekrecijski mjehurići i
pet posebno važnih organela: endoplazmatska mrežica,
Golgijev aparat, mitohondriji, lizosomi i peroksisomi.
Endoplazmatska mrežica
Slika 2-2 prikazuje mrežu cjevastih i plosnatih vezikular-
nih struktura u citoplazmi, tj. endoplazmatsku mrežicu
 2. poglavlje Stanica i njezine funkcije

Golgijevi mjehurići

'o. ...

• • 0°
' .
. . '. :. O O: ' 0 • • : : .. : ••••

~go : .. ' '. · ~°So ·

~~i:F .
'.' ~~;..<...-.--.--tlr--- Golgijev
..... ~= .
. '. O O O "': o o ~ :'. :.
, aparat

O · . . ER-mjehurići

7'J.E'-:--+---endoplazmatska
... '. mrežica
,.- "

g latka
o .:. :":'"

.... oo":. .•. : ....... .

zrnasta
(granu lama)
...J--_- (agranulama)
endoplazmatska
endop lazmatska
mrežica
mrežica
Slika 2-4. G rađa endoplazmatske mrežice. (Prema DeRobertis EDP, Saez FA,
DeRobertis EMF: Cell Biology 6. izd. Philadelphia: WB Saunders, 1975.)
(endoplazmatski retikul). Taj organel pomaže u prerađi ­
vanju molekula proizvedenih u stanici te ih prenosi na
njihova specifična odredišta unutar ili izvan stanice.
Cjevčice i mjehurići međusobno su povezani. Njihova je
stijenka građena također od membranskoga lipidnoga
dvosloja koji sadrži velike količine bjelančevina, slično
staničnoj membrani. Ukupna površina endoplazmatske
mrežice može u nekim stanicama, primjerice jetrenima,
biti 30 do 40 puta veća od površine stanične membrane.
Pojedinosti građe maloga dijela endoplazmatske
mrežice prikazane su na slici 2-4. Prostor unutar cjevčica
i mjehurića ispunjava endoplazmatski matriks, tj. vodeni
medij koji se razlikuje od tekućine u citosolu izvan endo-
plazmatske mrežice. Snimke učinjene elektronskim
mikroskopom pokazuju da je prostor unutar endoplaz-
matske mrežice povezan s prostorom koji se nalazi između
dviju membranskih površina jezgrine membrane.
Tvari stvorene u različitim dijelovima stanice ulaze u
prostor endoplazmatske mrežice i provode se u ostale
dijelove stanice. Osim toga, golema površina mrežice, kao
i mnogi enzimski sustavi uzduž površina njezinih mem-
brana čine mehanizme koji imaju glavni udio u metabo-
ličkim funkcijama stanice.
Ribosomi i zrnasta endoplazmatska mrežica. Na
vanjskim površinama mnogih dijelova endoplazmatske
mrežice pričvršćen je velik broj sićušnih zrnastih čestica
koje se zovu ribosomi. Taj dio u kojemu ima ribosoma
često se zove granularna (zrnasta) endoplazmatska
mrežiea. Ribosami se sastoje od smjese ribonukleinske
kiseline (RNA) i bjelančevina. Oni sudjeluju u staničnoj
sintezi novih bjelančevinskih molekula, o čemu će biti
govora kasnije u ovom i u 3. poglavlju.
Slika 2-5. Tipi čan Golgijev aparat i njegov od nos prema endoplazmat-
skoj mrežici (ER) i jezgri.
Glatka endoplazmatska mrežica. Dio endoplazmatske
mrežice nema pričvršćene ribosome. Taj se dio zove agra-
nularna ili glatka endoplazmatska mrežiea. Glatka endo-
plazmatska mrežica sudjeluje u sintezi lipidnih tvari i u
mnogim drugim staničnim procesima koje podupiru
intraretikularni enzimi.
GoJgijev aparat
Golgijev aparat, prikazan na slici 2-5, vrlo je srodan
endoplazmatskoj mrežici. Njegove su membrane slične
onima u glatkoj endoplazmatskoj mrežici. Obično se
sastoji od četiriju ili više slojeva nagomilanih tankih, plo-
snatih mjehurića smještenih blizu jedne strane jezgre. Taj
je aparat vrlo razvijen u sekrecijskim stanicama, u kojima
je smješten na onoj strani stanice na kojoj se luče sekre-
cijske tvari.
Golgijev aparat djeluje u suradnji s endoplazmatskom
mrežicom. Kao što se vidi na slici 2-5, mali »prijenosni
mjehurići« (koji se zovu i mjehurići endoplazmatskog
retikula ili jednostavno ER-mjehurići) neprestano se otki-
daju od endoplazmatske mrežice i uskoro zatim spajaju s
Golgijevim aparatom. Tim se načinom tvari koje su zaro-
bljene u mjehurićima endoplazmatske mrežice prenose u
Golgijev aparat. One se zatim u Golgijevom aparatu obra-
đuju, pa se stvaraju lizosami, sekrecijski mjehurići ili
druge citoplazmatske tvorbe, o čemu će biti govora poslije
u ovom poglavlju.
Lizosomi
Lizosami su vezikularni organeli (v. sl. 2-2), koji nastaju
otkidanjem od Golgijeva aparata, i koji se zatim rasprše
po citoplazmi. Oni čine stanični probavni sustav, koji
stanici omogućuje probavljanje l) vlastitih oštećenih sta-
ničnih tvorbi, 2) čestica hranjivih tvari koje je uzela stanica
i 3) nepoželjnih tvari, kao što su bakterije. Lizosami se

15
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija

prilično razlikuju od jedne do druge stanice, a svaki

lizosom obično je promjera od 250 do 750 nm. Okružen
je tipičnom membranom od lipidnoga dvosloja, a ispu-
njen je velikim brojem sitnih zrnaca, promjera 5 do 8 nm,
koja su bjelančevinske nakupine oko 40 različitih hidroli-
tičkih (probavnih) enzima. Hidrolitički enzim može
organski spoj razgraditi na dva ili više dijelova, pri čemu
se vodik iz molekule vode spaja s jednim dijelom spoja, a
hidroksidni dio molekule vode spaja se s preostalim
dijelom. Primjerice, hidrolizom bjelančevina nastaju ami-
nokiseline, hidrolizom glikogena nastaje glukoza, a hidro-
lizom lipida masne kiseline i glicerol.
U lizosomima su veoma koncentrirani hidrolitički Slika 2-6. Sekrecijska zrnca (sekrecij ski mj e h ur ići) u aCinusnim sta nicama
enzimi. Membrana koja okružuje lizosome redovito g u šte ra če.
sprječava da hidrolitički enzimi koji se nalaze u njima
dođu u dodir s ostalim tvarima u stanici i time, dakako,
sprječava njihovo probavno djelovanje. Međutim, pri
vanjska membrana
nekim se staničnim stanjima mogu razoriti membrane
nekih lizosoma, pa se probavni enzimi mogu otpustiti. Ti
enzimi zatim razgrađuju organske tvari s kOjima dolaze u
dodir na male spojeve što lako difundiraju, primjerice na
aminokiseline ili na glukozu.·O nekim specifičnim funk-
~ijama lizo soma bit će govora poslije u ovom poglavlju.

Pero ~sisomi

Peroksisomi su fizički slični lizosomima, ali među njima

postoje dvije bitne razlike. Prvo, vjeruje se da nastaju tako
da se sami umnožavaju (ili, možda, pupaju iz glatke endo-
plazmatske mrežice), a da ih ne stvara Golgijev aparat.
Drugo, oni sadrže oksidaze, a ne hidrolaze. Neke od tih
oksidaza mogu, spajanjem kisika s vodikovim ionima iz
različitih unutarstaničnih spojeva, stvoriti vodikov perok-
sid (H 20J Vodikov peroksid je sam po sebi tvar s velikom
sposobnošću oksidacije i zaj edno s katalazom (još jednom
oksidazom prisutnom u velikoj količini u peroksisomima)
služi za oksidaciju mnogih tvari koje bi inače mogle biti
otrovne za stanicu. Naprimjer, peroksisomi jetre na taj
način detoksiciraju otprilike polovicu alkohola koji čovjek
popije u acetaldehid. Glavna je funkcija peroksisoma raz-
gradnja dugo lan čanih masnih kiselina.
Sekrecijski mjehurići
Jedna je od važnih funkcija mnogih stanica izlučivanje
posebnih tvari. Gotovo se sve takve sekrecijske tvari stva-
raju u sustavu endoplazmatske mrežice i Golgijeva
aparata, a zatim se otpuštaju iz Golgijeva aparata u cito-
plazmu i pohranjuju unutar mjehurića, koji se zovu sekre-
cijski mjehurići (vezikule) ili sekrecijska zrnca (granule).
Slika 2-6 prikazuje tipične sekrecijske mjehuriće u stani-
cama pankreasnih acinusa, koji pohranjuju bjelančevin­
ske proenzime (još neaktivirane enzime). Proenzimi se
kasnije izluče kroz vanjsku staničnu membranu u izvodni
kanal gušterače i zatim u dvanaesnik, gdje se aktiviraju i
obavljaju svoju probavnu funkciju u razgradnji hrane u
crijevu.
vanjska komora
Slika 2-7. G ra đa mitohond rija. (Prema DeRoberris EDP, Saez FA, DeRobertis
EMF: Cell Biology. 6. izd. Philadelphia: WB Saunders, 1975. )
Mitohondriji
Mitohondriji (sl. 2-2 i 2-7) nazivaju se »energijske cen-
trale« stanice. Bez njih stanice ne bi mogle iscrpsti
dostatne količine energije iz hranjivih tvari, pa bi se
ugasile gotovo sve stanične funkcije.
Mitohondriji su prisutni u svim dijelovima citoplazme,
ali njihov ukupni broj u jednoj stanici varira od manje od
stotinu do nekoliko tisuća, ovisno o količini energije koj a
je potrebna stanici. Primjerice, stanice srčanog mišića
(kardiomiociti) troše veliku količinu energije, pa imaju
mnogo više mitohondrija, nego masne stanice (adipociti)
koje su puno manje aktivne i troše manje energije. Štoviše,
mitohondriji se koncentriraju u onim dijelovima stanice
koji su odgovorni za glavninu njezina energijskog meta-
bolizma. Mitohondriji se veoma razlikuju veličinom i
oblikom. Neki su kuglasti i promjera samo nekoliko
stotina nanometara, a drugi su duguljasti, široki otprilike
1 mikrometar, a dugi do 7 mikrometara. Neki su štapićasti
i granaju se.
Temeljna je građa mitohondrija prikazana na slici 2-7.
Vidimo da se on sastoji od dviju membrana građenih od

16

lipidnoga dvosloja i bjelančevina: vanjske membrane i
unutarnje membrane. Mnogi nabori unutarnje mem-
brane stvaraju police ili kanaliće koji se zovu kriste, na
kojima su pričvršćeni oksidacijski enzimi. Te kriste daju
veliku površinu za odvijanje kemijskih reakcija. Osim
toga, unutarnja šupljina mitohondrija ispunjena je matrik-
som, koji sadrži velike količine otopljenih enzima potreb-
nih za dobivanje energije iz hranjivih tvari. Ti enzimi,
zajedno s oksidacijskim enzimima na policama, obavljaju
oksidaciju hranjivih tvari, pri čemu se stvaraju ugljikov
dioksid i voda, a istodobno se oslobađa energija.
Oslobođena se energija upotrebljava za sintezu »energi-
jom bogatog« spoja koji se naziva adenozin-trifosfat
(ATP). ATP se zatim prenosi iz mitohondrija idifundira
kroz stanicu da bi oslobodio svoju energiju za obavljanje .
staničnih funkcija gdje god je to potrebno. Pojedinosti
stvaranja ATP u mitohondriju opisane su u 68. poglavlju,
a neke njegove važne stanične funkcije opisat ćemo poslije
u ovom poglavlju.
Mitohondriji se umnožavaju sami. Dakle, kad u stanici
postoji potreba za većom količinom ATP, od jednog mito-
hondrija može nastati drugi, pa treći itd. Uistinu, mito-
hondriji sadrže deoksiribonukleinsku kiselinu (DNA) koja
je slična onoj u staničnoj jezgri. U 3. poglavlju vidjet ćemo
da je DNA temeljna tvar u jezgri koja nadzire razmnoža-
vanje stanice. DNA u mitohondriju ima sličnu ulogu u
nadzoru nad njegovim umnožavanjem. Stanice u kojima
se energijski zahtjevi povećavaju, primjerice stanice
skeletnih mišića pri dugotrajnom vježbanju, mogu pove-
ćati broj mitohondrija da bi se opskrbile potrebnom
dodatnom energijom.
Stanični citoskelet - nitaste i cjevaste
tvorbe
Stanični citoskelet je mreža nitastih bjelančevina orga-
niziranih u filamente (niti) ili tubule (cjevčice). One
potječu od prekursorskih bjelančevinskih molekula koje
sintetiziraju ribosomi u citoplazmi. Prekursorske se
molekule zatim polimeriziraju, tvoreći filamente.
Primjerice, velik broj aktinskih niti često se nalazi u
rubnom pojasu citoplazme kOji se zove ektoplazma, gdje
čine elastičnu pd,",oru staničnoj membrani. Osim toga,
akti nske i miozinske niti u mišićnim stanicama organi-
zirane su u poseban kontraktilni mehanizam koji čini
temelj mišićne kontrakcije, što ćemo potanko opisati u
6. poglavlju.
Za stvaranje vrlo čvrstih tubularnih struktura, odnosno
mikrotubula, sve se stanice koriste posebnom vrstom
krutih filamenata građenih od polimeriziranih molekula
tubulina. Slika 2-8 prikazuje tipične mikrotubule koji su
dobiveni iz biča spermija.
Drugi su primjer mikrotubula cjevaste potporne tvorbe
u središtu svih cilija, koje se zrakasto šire iz stanične cito-
plazme do vrška cilije. Te su strukture opisane kasnije u
ovom poglavlju, a prikazane su na slici 2-18. Centrioli i
2. poglavlje Stanica i njezine funkcije
Slika 2-8. Mikrotubuli dobiveni iz biča spe rmija. (Iz Wolstenholme GElN,
O'Connor M i izdavač JA Churchill, 1967. 51. 4, str 314. © Novartis Foundation,
prijašnja Ciba Foundation.)
diobeno vreteno stanica u mitozi također su sastavljeni od
krutih mikrotubula.
Temeljna je funkcija mikrotubula da djeluju kao cito-
skelet, koji pojedinim dijelovima stanice daje krutu fizičku
strukturu. Stanični citoskelet ne određuje samo oblik
stanice, već sudjeluje u staničnoj diobi, omogućuje sta-
nično gibanje i osigurava sustav sličan tračnicama koji
usmjeruje gibanje organela unutar stanice.
Jezgra
Jezgra kao nadzorno središte šalje stanici poruke za rast i
sazrijevanje, za dijeljenje ili za smrt. Ukratko, jezgra sadrži
velike količine DNA, koja čini gene. Geni određuju zna-
čajke staničnih bjelančevina, uključivši strukturne prote-
ine i unutarstaničneenzime koji upravljaju citoplazmatskim
i jezgrinim aktivnostima.
Geni nadziru i potpomažu razmnožavanje stanice. Oni
se najprije sami udvostruče i time nastaju dva jednaka
niza gena, a zatim se i stanica podijeli u posebnom procesu
koji se zove mitoza na dvije stanice - kćeri, od kOjih svaka
dobiva po jedan od dva niza DNA-gena. Sve te aktivnosti
jezgre potanko ćemo razmotriti u 3. poglavlju.
Izgled jezgre viđen mikroskopom, nažalost, ne govori
nam mnogo o mehanizmima kojima ona obavlja svoje
kontrolne aktivnosti. Na slici 2-9 prikazan je izgled jezgre
pod svjetlosnim mikroskopom u interJazi (razdoblje
između dviju mitoza). Vidi se tamno obojena kromatinska
tvar u cijeloj nukleoplazmi. Tijekom mitoze kromatinska
tvar čini vrlo složeno građene kromosome, koji se mogu
lako vidjeti svjetlosnim mikroskopom, kao što je prika-
zano u 3. poglavlju.
Jezgrina membrana. Jezgrina membrana, nazvana i jez-
grina ovoj nica, zapravo se sastoji od dvije odjelite
17
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija
pore nukleoplazma
//~~~end~PlazmatSka
/
V '"
.
mrezlca
1/ .... <J
nukleol
J •
•
j ezgrina membrana
(vanjska i unutarnja)
!J!
•• ~ kromatinska tvar (DNA)
S?~
.z ; r
- --ccitoPl azma
Slika 2-9. Građa jezgre.
dvoslojne membrane, jedne unutar druge. Vanjska se
membrana nastavlja na endoplazmatsku mrežicu u sta-
ničnoj citoplazmi, a prostor između dviju jezgrinih mem-
brana nastavlja se u prostor unutar endoplazmatske
rp.režice, kao što se vidi na slici 2-9.
Nekoliko tisuća jezgrinih pora probija jezgrinu mem-
bran .' Uz stijenke pora pričvršćeni su veliki komplekSi
bjelančevinskih molekula, pa je promjer središnjega dijela
pore samo oko 9 nm. No i to je dovoljno široko da kroz
njih prolaze prilično lako molekule čija relativna moleku-
larna masa iznosi čak do 44.000. . vaca. Ako postoje povoljni uvjeti, ona se može sama
Nukleoli i stvaranje ribosoma. Jezgre većine stanica
sadrže jednu ili više jako obojenih struktura koje se zovu
nukleoli (jezgrice). Za razliku od većine organela koje smo
opisali, nukleol nema granične membrane. On je jedno-
stavno nakupina velikih količina RNA i bjelančevina isto-
vrsnih onima koje se nalaze i u ribosomima. Kad stanica
intenzivno sintetizira bjelančevine, nukleol se znatno
povećava.
Stvaranje nukleola (kao i ribosoma u citoplazmi, izvan
jezgre) započinje u jezgri. Najprije specifični DNA-geni u
kromosomima uzrokuju stvaranje RNA. Dio se RNA
pohranjuje u nukleolu, ali većina se kroz jezgrine pore
prenosi u citoplazrnu, gdje se udružuje sa specifičnim
bjelančevinama tvoreći »zrele« ribosome koji imaju
ključnu ulogu u stvaranju citoplazmatskih bjelančevina,
što ćemo opširnije objasniti u 3. poglavlju.
USPOREDBA ŽiVOTINJSKE STANICE S
PREDSTANIČNIM OBLICIMA ŽiVOTA
Stanica je složen organizam za čiji je razvoj trebalo proteći
mnogo stotina milijuna godina od pojave najranijeg oblika
života na Zemlji, tj. organizma sličnoga današnjem virusu.
Slika 2-10 prikazuje relativne veličine l) najmanjega
poznatog virusa, 2) velikog virusa, 3) rikecije, 4) bakterije
18
CJ 15 nm: mali virus
_ _ _ 150 nm: vel iki virus
350 nm: rikecija
e
'-~~B!II'
~
1 !lm bakterija
stanica
~~ .
O~ ~
===0 ·' 0
. . 5 -10 !lm+
Slika 2-10. Usporedba vel i č i ne p redstanič n ih organizama s pro sječnom
stanicom u ljud skom tijelu.
i 5) stanice s jezgrom. Promjer je stanice, kao što se vidi
na slici, 1.000 puta veći od najmanjeg virusa, dakle, njezin
je volumen veći oko milijardu puta. U skladu s tim i funk-
cija i anatQmska građa stanice mnogo su složenije nego u
virusa.
Glavni sastojak koji daje život vrlo malom virusu jest
nukleinska kiselina, obavijena slojem bjelančevina. Ta se
nukleinska kiselina sastoji od istih temeljnih sastojaka
(nukleinske kiseline DNA ili RNA) kao i u stanica sisa-
umnožavati. Virus može na taj način produljivati svoju
lozu iz generacije u generaciju, dakle, on je živa struktura,
jednako kao i stanica ili ljudsko biće .
S evolucijom života, sastavnim dijelovima organizma
postaju, uz nukleinske kiseline i jednostavne bjelanče­
vine, i ostale kemijske tvari, a u različitim dijelovima
virusa počinju se razvijati specijalizirane funkCije. Oko
virusa stvara se membrana, a u njezinoj unutrašnjosti
pojavljuje se tekući matriks. U tekućini nastaju specijali-
zirane kemijske tvari koje obavljaju posebne funkcije.
Tako se pojavljuju mnogi bjelančevinski enzimi koji mogu
katalizirati kemijske reakCije i tako određivati aktivnosti
organizma.
Na još kasnijim stupnjevima razvoja života, pogotovu
u stadiju rikecija i bakterija, razvijaju se u organizmu orga-
neli. Te su fizičke tvorbe nakupine kemijskih spojeva koje
obavljaju funkcije uspješnije, nego što se to može posti ći
kada su kemijski spojevi raspršeni po Cijelom tekućem
matriksu.
Naposljetku, u stanicama s jezgrom razvijaju se još
složeniji organeli, od kojih je najvažnij a sama jezgra. Po
jezgri se ta vrsta stanice razlikuje od svih nižih oblika
života. Ta tvorba djeluje kao nadzorno središte za sve
stanične aktivnosti i omogućuje iz generacije u generaciju
umnožavanje novih stanica, od kojih svaka posjeduje
zapravo iste strukture kao njezina prethodnica.

FUNKCIJSKI SUSTAVI STANICE
U preostalom dijelu ovog poglavlja opisat ćemo nekoliko
tipičnih funkcionalnih sustava stanice koji je čine živim
organizmom.
INGESTIJA TVARI U STANICU
- ENDOCITOZA
Da bi stanica živjela, rasla i razmnožavala se, ona mora iz
okolne tekućine dobivati hranjive i druge tvari. Većina
tvari prolazi kroz staničnu membranu difuzijom ili aktiv-
nim prijenosom.
Difuzija znači jednostavno prolaženje kroz membranu
nasumičnim gibanjem molekula tvari, bilo kroz pore u .
membrani, bilo kroz sam membranski lipi dni matriks, ako
se radi o tvarima topljivim u lipidima.
Aktivni prijenos uključuje prenošenje tvari kroz mem-
branu posredovanjem fizikalne bjelančevinske tvorbe koja
prodire kroz cijelu debljinu membrane. Ti su mehanizmi
aktivnoga prijenosa toliko važni za stan ično funkcionira-
nje da ćemo ih opširno opisati u 4. poglavlju.
Vrlo velike čestice ulaze u stanicu posebnim djelova-
njem stanične membrane, koje se zove endocitoza. Glavni
su oblici endocitoze pinocitoza i jagocitoza. Pinocitoza je
unošenje sićušnih čestica koje unutar stanične citoplazme
tvore mjehuriće s izvanstaničnom tekućinom i dijelovima
tih čestica. Fagocitoza je unošenje velikih čestica, kao što
su bakterije, stanice ili dijelovi degeneriranog tkiva.
Pinocitoza. Pinocitoza se neprekidno zbiva na mem-
branama većine stanica, a posebno brzo u nekim stani-
cama. Naprimjer, ona se u makrofagima odvija toliko
brzo, da se svake minute u obliku mjehurića unese oko
3% ukupne membrane makrofaga. Međutim, pinocitozni
su mjehurići toliko mali, obično promjera samo 100 do
200 nm, da se većina njih može uočiti tek elektronskim
mikroskopom.
Pinocitoza je jedini način na koji u stanicu može ući
većina makromolekula, kakve su gotovo sve bjelančevin­
ske molekule. Zapravo se stvaranje pinocitoznih mjehu-
rića obično poveća čim se makro molekule pričvrste za
staničnu membranu.
Slika 2-11, na kojoj se vide tri molekule koje se pri-
čvršćuju za membranu, prikazuje uzastopne faze pinoci-
toze. Te se molekule obično vežu za posebne bjelančevinske
receptore na površini membrane, specifične za vrstu bje-
lančevina koju treba apsorbirati. Receptori su obično sku-
pljeni u malim udubinama na vanjskoj površini stanične
membrane, koje se zovu obložene jamice (engl. coated
pits). U unutrašnjosti membrane, ispod tih jamica, nalazi
se mrežica koju čini nitasta bjelančevina, nazvana klatrin ,
a i druge bjelančevine, među kojima su vjerojatno i kon-
traktilne niti aktina i miozina. Kad se bjelančevinske
molekule vežu s receptorima, promijene se površinska
2. poglavlje Stanica i njezine funkcije ..
bjelančevine receptori
obložena jamica
klatrin ,..---A--..
~~
A B
aktin i miozin otopljeni klatrin
e D
Slika 2-11. Mehanizam pinocitoze.
svojstva membrane u tom smislu što se cijela jamica
uvrne prema unutra, a bjelančevine oko uvrnute jamice
uzrokuju da se njezini rubovi sklope iznad pričvršćene
bjelančevine, kao i iznad male količine izvanstanične
tekućine. Odmah nakon toga uvrnuti se dio membrane
otkine od površine stanice i u staničnoj citoplazmi stvara
pinocitozni mjehurić.
Još uvijek nije posve jasno što uzrokuje promjenu
oblika stanične membrane nužnu za nastanak pinoci-
toznog mjehurića. Međutim, zna se da je za taj proces
potrebna energija iz unutrašnjosti stanice. Energiju daje
ATP, tvar bogata energijom, o kojoj ćemo govoriti poslije
u ovom poglavlju. Osim toga, u tom procesu potrebni su
ioni kalcija u izvanstaničnoj tekućini, koji vjerojatno rea-
giraju s kontraktiInim bjelančevinskim nitima ispod oblo-
ženih jamica. Tako nastaje sila koja otkida mjehuriće od
stanične membrane.
Fagocitoza. Fagocitoza se zbiva na gotovo jednak način
kao pinocitoza, osim što ona uključuje velike čestice, a ne
molekule. Sposobnost fagocitoze imaju samo neke stanice,
naročito tkivni makrofagi i neki leukociti.
Fagocitoza započinje vezivanjem površinskih recep-
tora na fagocitima s česticama, kao što su bakterije, mrtve
stanice ili ostatci uništenog tkiva . Na svakoj bakteriji koja
će biti fagocitirana obično je već pričvršćeno specifično
protutijelo koje se veže s receptorom na fagocitu i tako sa
sobom povlači i bakteriju. Posredovanje protutijela pri
fagocitozi zove se opsonizacija i bit će opisano u 34. i 35.
poglavlju.
Fagocitoza se zbiva u nekoliko faza:
1. Receptori na staničnoj membrani pričvrste se za
površinske ligande čestice.
2. Rubovi se membrane oko mjesta pričvršćenja izvrnu
u djeliću sekunde prema van i obuhvate cijelu česticu,
a nakon toga se sve više membranskih receptora
pričvršćuje za ligande čestice. Sve se to događa vrlo
19
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija
!izosami
o
~ ~O + stanica ili oštećenih dijelova stanica iz tkiva. Stanice mogu
0iY@ @~------ pinocitazni ili
"'Y J fagocitozni
T mjehurić
~
~)-------probavni
~ mjehurić
)-------ostatno tijelo
Slika 2-12. Probavljanje tvari u pinocitoznom ili fagocitoznom
pomoću enzima iz lizosoma.
naglo, poput zatvaranja patentnog zatvarača, pa
nastane zatvoreniJagocitozni mjehurić.
3. Aktin i ostale kontraktilh~ niti u citoplazmi okružuju
fagocitozni mjehurić i kontrahiraju se oko onoga
dijela koji je okrenut prema vanjskoj strani stanice,
~ tako potiskuju mjehu'rić prema unutrašnjosti.
4: Kontraktilne bjelančevine potom potpuno otkidaju
držak mjehurića, tako da se mjehurić odvoji od sta-
nične membrane i nađe se u unutrašnjosti stanice,
isto kao i pri stvaranju pinocitoznog mjehurića.
UNUTAR STANICE L1Z0S0MI
PROBAVLJAJU STRANE TVARI UNESENE
PINOCITOZOM ILI FAGOCITOZOM
Gotovo odmah nakon što se u stanici pojavi pinocitozni
ili fagocitozni mjehurić, jedan ili više lizosoma pričvrste
se uz mjehurić i isprazne u njega svoje kisele hidro laze,
kao što prikazuje slika 2-12. Tako se u staničnoj cito-
plazmi stvori probavni mjehurić, u kojemu hidrolaze
započinju hidrolizirati bjelančevine, ugljikohidrate, lipide
i ostale tvari u mjehuriću. Proizvodi probave su male
molekule aminokiselina, glukoze, fosfata itd., koje zatim
mogu kroz membranu mjehurića difundirati u cito-
plazmu. Ono što preostane od probavnog mjehurića
naziva se ostatno (reziduaIno ) tijelo, a to su neprobavljive
tvari. Ostatno se tijelo većinom izbacuje kroz staničnu
membranu procesom što se zove egzocitoza, u biti obrnu-
tim od endocitoze.
Pinocitozni i fagocitozni mjehurići kOji sadrže lizo-
some mogu se, dakle, nazvati probavnim organima
stanice.
Regresija tkiva i autoliza oštećenih stanica. Tkiva se
u organizmu često smanjuju (regresija). To se događa,
primjerice, u maternici nakon trudnoće, u mišićima
20
nakon dugog razdoblja neaktivnosti i u mliječnim žlijez-
dama na kraju razdoblja laktacije. Za glavninu tih regresija
odgovorni su lizosomi.
Druga je posebna uloga lizosoma uklanjanje oštećenih
biti oštećene toplinom, hladnoćom, traumom, kemijskim
tvarima ili bilo kojim drugim čimbenikom. Pri staničnom
oštećenju pucaju lizosomi, pa otpuštene hidrolaze odmah
počnu probavijati okolne organske tvari. Pri neznatnom
oštećenju bit će uklonjen samo dio stanice, pa će se stanica
obnoviti. Međutim, ako je oštećenje veliko, bit će probav-
ljena cijela stanica, u procesu koji se zove autoliza. Na taj
se način stanica potpuno ukloni, a mitotičkom diobom
susjedne stanice obično nastane nova stanica iste vrste,
koja nadomjesti propalu stanicu.
Lizosomi sadrže i baktericidne tvari koje mogu ubiti
mjehurić u
fagocitirane bakterije prije nego što one uzrokuju ošteće­
nje stanice. U te tvari ubrajamo: l) lfzozim, koji otapa
stanične membrane bakterija, 2) lfzoJerin, koji vezuje
željezo i druge tvari prije nego što one potaknu rast bak-
terija i 3) kiselinu, kojoj je pH oko 5, a aktivira hidrolaze
i inaktivira bakterijske metaboličke sustave.
Recikliranje staničnih organela - autofagija. Lizo-
somi imaju ključnu ulogu u procesu autojagije, što
doslovno znači »jedenje samoga sebe«. Autofagija je
proces »održavanja kućnoga reda« kojim se razgrade i
recikliraju ostarjeli organeli i velike bjelančevinske naku-
pine (sl. 2-13). Istrošeni stanični organeli prenose se do
lizosoma putem dvoslojnih membranskih struktura koje
nastaju u citosolu, a zovu se autoJagosomi. Drugi način
ulaska citosoinih tvorbi u unutrašnjost lizosoma jest inva-
ginacija lizosomske membrane i stvaranje mjehurića.
Jednom kada se nađu unutar lizo soma organeli se probav-
ljaju, a hranjive se tvari ponovno upotrebljavaju u stanici.
Autofagija pridonosi stalnoj obnovi citoplazmatskih kom-
ponenata i ključni je mehanizam za razvoj tkiva, za pre-
Življavanje stanica pri oskudici hranjivih tvari i za
održavanje homeostaze. Primjerice, u jetrenim stanicama
životni je vijek prosječnog mitohondrija samo oko 10
dana prije nego li bude razgrađen.
SINTEZA STANiČNIH TVORBI U
ENDOPLAZMATSKOJ MREŽiCI I GOLGIJEVU
APARATU
Specifične funkcije endoplazmatske
mrežice
Već je naglašena velika razvijenost endoplazmatske
mrežice i Golgijeva aparata u sekrecijskim stanicama.
Obje su tvorbe pretežno građene od membranskoga lipid-
nog dvosloja, sličnog onome u staničnim membranama,
a njihove su stijenke doslovno pretrpane proteinskim
enzimima koji kataliziraju sintezu mnogih tvari potrebnih
stanici.
 2. poglavlje Stanica i njezine funkcije
'.-

sintetizirane molekule bjelančevina izravno u citosol, a

većinu kroz stijenku endoplazmatske mrežice u unutraš-
~~~
~::::::::i::::":;:::@:'i:-~~
" .. . ~~
.. ... njost endoplazmatskih mjehurića i tubula, dakle u endo-
~. -.~ plazmatski matriks.

Stvaranje lipida u glatkoj endoplazmatskoj mrežici.

ZAČETAK
MJEHURIĆA
Endoplazmatska mrežica sintetizira i lipide, osobito fos-
folipide i kolesterol. Oni se brzo ugrađuju u sam lipidni
dvosloj endoplazmatske mrežice tako da ona neprestano
raste. To se uglavnom događ a u glatkom odjeljku endo-
plazmatske mrežice.
Da bi se spriječio rast endoplazmatske mrežice više
nego što stanicama treba, od glatke se mrežice neprestano
STVARANJE
AUTOSOMA
otkidaju mali mjehurići, koji se zovu mjehurići endoplaz-
matskog retikula (ER-mjehurići) ili prijenosni mjehurići .
Većina tih mjehurića brzo odlazi u Golgijev aparat.

Ostale funkcije endoplazmatske mrežice. Druge su

SPAJANJE I
STAPANJE
SlIZOSOMOM
lizosomska
hidrolaza
PUCANJE I RAZGRADNJA MJEHURIĆA
Slika 2-13. Shematski prikaz procesa autofagije.
Glavnina sinteze započinje u endoplazmatskoj mrežici.
Stvoreni proizvodi se prenose u Golgijev aparat gdje se
dalje prerađuju prije nego što se otpuste u citoplazmu.
Najprije ćemo navesti specifične proizvode koji se sinte-
tiziraju u posebnim dijelovima endoplazmatske mrežice i
Golgij eva aparata.
Stvaranje bjelančevina u zrnastoj endoplazmatskoj
mrežici. Značajka zrnaste endoplazmatske mrežice je
nazo č nost velikog broja ribosoma kOji su pričvršćeni za
vanjsku površinu retikularne membrane. Kao što ćemo
opisati u 3. poglavlju, molekule bj ela nčevina sintetiziraju
se unutar strukture ribosoma. Ribosomi istiskuju neke
važne funkcije endoplazmatske mrežice, i to pretežno
glatke:
1. Sadrži enzime koji nadziru razgradnju glikogena
kad je on potreban za dobivanje energije.
2. Sadrži golem broj enzima sposobnih za detoksifika-
ciju tvari, poput lijekova kOji mogu oštetiti stanicu.
To se postiže koagulacijom, oksidacijom, hidroli-
zom, spajanjem s glukuronskom kiselinom i na
druge načine.
Specifične funkcije Golgijeva aparata
Funkcije Golgijeva aparata u sintezi tvari. Premda je
glavna funkcija Golgijeva aparata dodatna prerada tvari
koje su već stvorene u endoplazmatskoj mrežici, on može
i sintetizirati neke ugljikohidrate koje ne može stvoriti
endoplazmatska mrežica. To se posebno odnosi na stva-
ranje velikih saharidnih polimera, povezanih s malom
količinom bjelančevina, među kojima su najvažniji hija-
luronska kiselina i kondroitin-sulfat.
Navest ćemo samo neke od brojnih funkcija hijaluron-
ske kiseline i kondroitin-sulfata u tijelu: 1) glavni su
sastojci proteoglikana koji se luče u sluzi i ostalim sekre-
tima žlijezda; 2) glavni su sastojci temeljne tvari, a djeluju
i kao nefibrozni sastojci izvanstaničnog matriksa u
m eđus taničnim prostorima, gdje ispunjavaju prostor
između kolagenskih vlakana i stanica; 3) glavni su sastojci
organskog matriksa hrskavice i kosti; 4) važni su u
brojnim staničnim aktivnostima, uključujući migraciju i
proliferaciju.
Prerada endoplazmatskih se kreta u Golgijevu
aparatu. Stvaranje mjehurića. Slika 2-14 sažeto prika-
zuje glavne funkcije endoplazmatske mrežice i Golgijeva
aparata. Tvari koje nastanu u endoplazmatskoj mrežici,
posebice bjelančevine, prenose se kroz tubule prema
onim dijelovima glatke endoplazmatske mrežice koji su
najbliži Golgijevu aparatu. Na tom se mjestu sitni

21
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija
stvaranje stvaranje
ribosomi bjelančevina lipida lizosomi
prijenosni
glikozilacija
mjehurići
zrnasta glatka Golgijev
endoplazmatska endoplazmatska aparat
mrežica mrežica
Slika 2-14. Stva ranj e bje l ančevin a,
lipida i st a ni č nih mje h urića
plazmat skoj mrežici i u Gol gij evu aparat u.
prije1 nt mjehurići, građeni sir'
malih dijelova membrane
glatke' endo plazma tske mrežice, neprekidno otkidaju i
difundiraju prema dubljim slojevima Golgijeva aparata,
Unutar tih mjehurića nalaze se sintetizirane bjelančevine
i drugi proizvodi endoplazmatske mrežiCe,
Prijenosni se mjehurići odmah stapaju s Golgijevim
aparatom i tvari koje sadrže ispražnjuju umjehuraste
prostore Golgijeva aparata, gdje se sekretima pridružuju
dodatni ugljikohidratni sastojci. Važna funkcija Golgijeva
aparata jest zbijanje sekreta iz endoplazmatske mrežice
u vrlo zgusnut oblik. Kako sekreti prolaze prema distal-
nim slojevima Golgijeva aparata, tako napreduje zgušnja-
vanje i prerada. Konačno se iz Golgijeva aparata
neprestano otkidaju sitniji i krupniji mjehurići sa zgusnu-
tim sekrecijskim tvarima, koji zatim difundiraju po cijeloj
stanici.
Sljedeći primjer daje uvid u vremenski slijed tih doga-
đanja. Nakon dodavanja radioaktivnih aminokiselina u
inkubacijsku tekućinu neke žljezdane stanice, novostvo-
rene se radioaktivne bjelančevinske molekule mogu otkriti
u zrnastoj endoplazmatskoj mrežici već za 3 do 5 minuta.
Za 20 minuta novostvorene su bjelančevine nazočne u
Golgijevu aparatu, a za l do 2 sata radioaktivne se bjelan-
čevine izluč uju s površine stanice.
Vrste mjehurića koje stvara Golgijev aparat. Sekre-
cijski mjehurići i lizosomi. U stanicama koje vrlo
aktivno obavljaju sekreciju mjehuriĆi što se stvaraju u
Golgijevu aparatu većinom su sekrecijski mjehurići. Oni
sadrže pretežno bjelančevinske tvari, koje će se izlučiti
kroz površinu stanične membrane. Ti sekrecijski
22
sekrecijski
mjehurići 2ADP 2ATP
HP~~------ 36 ATP
mitohondrij
citoplazma
Slika 2-15. Stvaranje adenozin-trifosfat a (ATP) u stan ici. Vidi se da se
u endo- najveć i dio ATP stvara u mitohondrij ima. AOp, adenozin-d ifosfat. CoA,
koenzim A
mjehuriĆi difundiraju prema staničnoj membrani, stapaju
se s njom i svoje tvari ispražnjuju u okolinu mehanizmom
koji se zove egzocitoza. Egzocitozu većinom potiče ulazak
kalcijevih iona u stanicu. Kalcijevi ioni na dosad nepoznat
način reagiraju s membranom mjehurića, što uzrokuje
njezino stapanje sa staničnom membranom i zatim egzo-
citozu. Naime, otvara se njihova vanjska površina i isti-
skuje se sadržaj izvan stanice. Međutim, nekim je
mjehuriĆima namijenjena unutarstanična uporaba.
Uporaba staničnih mjehurića za obnovu staničnih
membrana. Neki se mjehurići nastali u Golgijevu
aparatu stope sa staničnom membranom ili s membra-
nom drugih staničnih tvorbi, kao što su mitohondriji ili
sama endoplazmatska mrežica. Tako se povećava povr-
šina tih membrana i obnavljaju se membrane koje su upo-
trijebljene. Naprimjer, svaki put kad se stvori fagocitozni
ili pinocitozni mjehurić stanična membrana gubi mnogo
svojih tvari, ali je neprekidno obnavljaju mjehurići koji se
stvaraju u Golgijevu aparatu.
Ukratko, membranski sustav endoplazmatske mrežice
i Golgijeva aparata je organ s intenzivnim metabolizmom,
koji može stvarati nove stanične tvorbe i sekrecijske tvari
koje se izbacuju iz stanice.
MITOHONDRIJI OSLOBAĐAJU ENERGIJU IZ
HRANJIVIH TVARI
Glavne tvari iz kojih stanica dobiva energiju jesu hranjive
tvari koje reagiraju s kisikom, tj. ugljikohidrati, masti i
bjelančevine. Prije nego što dopru do stanica, gotovo se
 2. poglavlje Stanica i njezine funkcije

svi ugljikohidrati u probavnom sustavu i u jetri čovjeka naziva energijski novac stanice, jer se može neprestano
pretvore u glukozu. Slično tome, bjelančevine se razgrade trošiti i opet nanovo stvarati, a obrtanje obično traje samo
na aminokiseline, a masti na masne kiseline. Slika 2-15 nekoliko minuta.
prikazuje ulazak kisika i hranjivih tvari - glukoze, masnih
kiselina i aminokiselina - u stanicu. Hranjive tvari u Kemijski procesi pri stvaranju ATP. Uloga mitohon-
stanici kemijski reagiraju s kisikom pod utjecajem različi­ drija. Nakon ulaska u stanice glukoza je izložena djelo-
tih enzima, koji nadziru brzinu reakcija i, ovisno o potre- vanju enzima u citoplazmi, koji jepretvaraju upirogroždanu
bama, usmjeruju energiju koja se oslobađa. Sve te kiselinu u procesu koji se zove glikoliza. Pomoću energije
probavne i metaboličke funkcije potanko su opisane od oslobođene u tom procesu mala se količina ADP pretvori
63. do 73. poglavlja. u ATP, a udio te energije u ukupnom energijskom meta-
Ukratko, gotovo sve te oksidacijske reakcije zbivaju se bolizmu stanice manji je od 5%.
unutar mitohondrija, a oslobođena energija služi za Oko 95% ATP stvorenog u stanici nastaje u mitohon-
sintezu energijom bogatog spoja adenozin-trifosfata drijima. Pirogrožđana kiselina stvorena od ugljikohi-
(ATP). Zatim ATP, a ne izvorne prehrambene tvari, u drata, masne kiseline nastale od lipida i aminokiseline iz
stanici služi za namicanje energije gotovo svim unutarsta- bjelančevina pretvaraju se u matriksu mitohondrija u
ničnim metaboličkim reakcijama. . spoj acetil-koenzim A (CoA). Da bi se dobila energija iz
tog spoja, na njega zatim djeluje niz drugih enzima, koji
Funkcijske značajke adenozin-trifosfata ga razgrađuju u slijedu kemijskih reakcija što se zovu
ciklus limunske kiseline ili Krebsov ciklus. Te su kemijske
NH2
I reakcije toliko važne, da su podrobno objašnjene u 68.
//N, /e~ poglavlju.
/j e N d . U ciklusu limunske kiseline acetil-CoA razgrađuje se
HC II I a enin
\ /e, ~eH O O O
na svoje sastavne dijelove: atome vodika i ugljikov dioksid.
N N II II II Ugljikov dioksid difundira iz mitohondrija i zatim izlazi
O eH 2 O - P - O - P - O - P - 0- iz stanice, te se konačno plUĆima izlučuje iz tijela.
I/
e H
"'I
H e
-
I
0-
I
0-
I
0-
S druge strane, vodikovi su atomi vrlo reaktivni i
odmah se spajaju s kisikom, koji je u mitohondrije također
/ \ I I/ I fosfat
H e-e H dospio difuzijom. Spajanjem se oslobađa golema količina
I I energije, koju mitohondriji upotrebljavaju za pretvorbu
OH OH velikih količina ADP u ATP. Radi se o vrlo složenom
riboza uzastopnom slijedu reakcija u kojima sudjeluje velik broj
adenozin trifosfat proteinskih enzima. Ti su enzimi sastavni dijelovi mito-
hondrijskih membranskih polica, koje strše u mitohon-
ATP je nukleotid sastavljen od: l) dušične baze adenina, drijski matriks. Početni je događaj uklanjanje elektrona iz
2) pentoznog šećera riboze i 3) triju fosfatnih radikala. vodikova atoma, pa nastaje vodikov ion. Završni je
Dva posljednja fosfatna radikala povezana su s ostatkom događaj gibanje tih vodikovih iona uzduž velikih globu-
molekule preko tzv. energijom bogatih fosfatnih veza, larnih bjelančevina, koje se zovu ATP-sintaza, a strše
koje su u gornjoj formuli predočene simbolom ~. Svaka poput dugmeta iz membrana mitohondrijskih polica.
od tih dviju veza sadrži oko 50 kJ energije po molu ATP Konačno, enzim ATP-sintaza rabi za pretvorbu ADP u
u fizičkim i kemijskim uvjetima u tijelu, što je mnogo ATP energiju dobivenu gibanjem vodikovih iona, dok se
puta više od energije pohranjene u prosječnoj kemijskoj oni istodobno spajaju s kisikom u vodu. Novostvoreni se
vezi ostalih organskih spojeva. To opravdava naziv ener- ATP prenosi iz mitohondrija u sve dijelove citoplazme i
gijom bogata veza. Nadalje, energijom bogata fosfatna nukleoplazme, gdje daje energiju za pokretanje brojnih
veza je vrlo labiIna, pa se trenutno može razdvojiti kad staničnih funkcija.
god je energija potrebna za pospješenje ostalih staničnih Cijeli proces nastajanja ATP zove se kemiosmotski
reakcija. mehanizam stvaranja ATP. Kemijske i fizikalne pojedino-
Kad ATP otpušta svoju energiju, otcjepljuje se radikal sti tog mehanizma iznesene su u 68. poglavlju, a brojne
fosforne kiseline i nastaje adenozin-difosfat (ADP). metaboličke funkcije ATP u tijelu od 68. do 72.
Oslobođena energija se upotrebljava za pokretanje gotovo poglavlja.
svih ostalih staničnih funkcija, kao što su sinteza tvari ili
mišićna kontrakcija. Uporaba adenozin-trifosfata za stanične funkcije.
ATP potrošen u stanici obnavlja se energijom dobive- Energija iz ATP služi za obavljanje triju glavnih vrsta
nom iz hranjivih tvari, koja omogućuje da se ADP i fos- staničnih funkcija: l) prijenos tvari kroz brojne stanične
forna kiselina ponovno vežu, tvoreći novi ATP, i tako se membrane, 2) sintezu kemijskih spojeva posvuda u
cijeli proces neprestano ponavlja. Zbog toga se ATP stanici i 3) mehanički rad. Te su uporabe ATP prikazane

23
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija
prijenos kroz
membranu
mišična kontrakcija
Slika 2-16. Uporaba adenozin-tri fosfata (ATP; na stao u mitohondriju) kao
izvora energ ije za tri gl avne s t a ni č n e funkc ije: prijenos kroz membranu,
sin tezu bjela n čevi na i m iš i ć nu ko n trakcij~. ADP, adenozin-d ifosfa t.
prim!er{;;a na slici 2-16 kao davanje energije: 1) za
prijenos natrija kroz staničnu membranu, 2) za poticanje
sinteze bjelančevina na ribosomima i 3) za mišićnu
kontrakciju.
Osim za prijenos natrija kroz membranu, energija iz
ATP je potrebna i za prijenos kalijevih, kalcijevih, magne-
zijevih, fosfatnih i kloridnih iona, iona mokraćne kiseline,
vodikovih iona, te još mnogih drugih iona i različitih
organskih tvari. Prijenos kroz membranu toliko je važan
za staničnu funkciju da neke stanice, primjerice stanice
bubrežnih kanalića, samo za tu svrhu iskorištavaju čak
80% ukupno stvorenog ATP u stanici.
Uz bjelančevine, stanice sintetiziraju i fosfolipide, kole-
sterol, puri ne, pirimidine i mnoštvo drugih tvari. Za
sintezu gotovo svakoga kemijskog spoja potrebna je ener-
gija. Tako, primjerice, jedna jedina molekula bjelančevine
može biti sastavljena od nekoliko tisuća aminokiselina,
koje su međusobno povezane peptidnim vezama, a za
stvaranje svake veze potrebna je razgradnja četiriju ener-
gijom bogatih veza. Prema tome, za stvaranje svake mole-
kule bjelančevina svoju energiju mora otpustiti više tisuća
molekula ATP. Zaista, neke stanice troše čak 75% ukupno
stvorenog ATP jednostavno za sintezu novih kemijskih
spojeva. To posebice vrijedi za bjelančevinske molekule,
osobito u fazi staničnog rasta.
Posljednja je važna uporaba ATP namicanje energije
posebnim stanicama koje obavljaju mehanički rad. U 6.
poglavlju vidjet ćemo da svaka kontrakcija mišićnog
vlakna zahtijeva potrošnju goleme količine ATP. Ostale
stanice obavljaju mehanički rad na druge načine, posebice
24
gibanje stanice
okolno tkivo vezanje s receptorom
Slika 2-17. Am eboi dno kretanje stan ice.
pokretanjem cilija i ameboidnim gibanjem, što ćemo
opisati poslije u ovom poglavlju. Izvor energije za sve te
vrste me haničkog rada jest ATP.
Zaključno možemo re ć i da je ATP uvijek na raspola-
ganju za brzo i gotovo eksplozivno otpuštanje energije
kad god j~ 'potrebna stanici. Da bi se obnovio ATP koji je
stanica potrošila, u mnogo sporijim kemijskim reakcijama
razg rađuju se ugljikohidrati, masti i bjelančevine, a tako
dobivena energija troši se za stvaranje novog ATP. Više od
95% tog ATP stvara se u mitohondrijima, što objašnjava
naziv dan mitohondrijima - energijska centrala stanice.
GIBANJE STANICA
Najočitija vrsta gibanja koje se zbiva u tijelu jest gibanj e
mišićnih stanica u skeletnoj, srčanoj i glatkoj muskulaturi,
koja čini gotovo 50% ukupne tjelesne mase. Specijalizirane
funkcije tih stanica razmotrene su od 6. do 9. poglavlja.
Međutim, u drugim se stanicama pojavljuju dvije druge
vrste kretanja: ameboidno gibanje i pokretanje cilija.
AMEBOIDNO GIBANJE
Ameboidno gibanje znači kretanj e cij ele stanice u odnosu
na njezin okoliš, kao što je gibanje leukocita kroz tkiva.
To je gibanje tako nazvano zato što se na taj način gibaju
amebe koje su najbolji model za proučavanje te pojave.
Tipično ameboidno gibanje započinje pružanjem pse-
udopodija na jednom kraju stanice. Pseudopodij se ispruži
daleko izvan staničnog tijela, pričvrsti se uz to novo
tkivno područje, a zatim se čitav preostali dio stanice
pokrene za pseudopodijem. Taj proces prikazuje slika
2-17, na kojoj je nacrtana izdužena stanica na čijem se
desnom kraju pruža pseudopodij. Membrana toga kraja
stanice neprestano se giba prema naprijed, a slijedi je,
kako se pomiče stanica, membrana na lijevom kraju
stanice.

Mehanizam ameboidnog gibanja. Temeljno načelo
ameboidnoga gibanja prikazuje slika 2-17. Ono se, u biti,
sastoji od neprestanog stvaranja nove membrane na
vodećem prednjem dijelu pseudopodija i od neprestane
apsorpcije membrane u središnjim i stražnjim dijelovima
stanice. Još su dva učinka nužna za gibanje stanice prema
naprijed. Prvi je prianjanje pseudopodija za okolno tkivo,
čime se on učvrsti u vodećem položaju, dok se ostatak
staničnog tijela povlači naprijed, prema točki pričvršće­
nja. To se pričvršćenje provodi pomoću receptorskih bje-
lančevina koje oblažu unutrašnjost egzocitoznih
mjehurića. Kada ti mjehurići postanu dio membrane pse-
udopodija, njihova se unutarnja strana izvrne prema van,
pa se receptori, koji sada strše izvana, vežu s ligandima u
okolnom tkivu.
Na drugoj strani stanice receptori se odvajaju od nji- '
hovih liganda i stvaraju se novi endocitozni mjehurići.
Zatim ti mjehurići struje u unutrašnjosti stanice prema
pseudopodijskom kraju, gdje služe za stvaranje nove pse-
udopodijske membrane.
Drugi je učinak nužan za gibanje stanice pribavljanje
energije potrebne za povlačenje staničnog tijela u smjeru
pseudopodija. U citoplazmi svih stanica nalaze se umje-
rene ili velike količine bjelančevine aktina. Veliki je dio
aktina u obliku pojedinačnih molekula, koje ne pribavljaju
nikakvu silu kretanja. Međutim, kad se one polimeriziraju
tako da zajedno stvaraju nitastu mrežu, nastala se mreža
kontrahira kad se veže uz bjelančevinu koja može vezati
aktin, kao što je miozin. Cijeli proces dobiva energiju iz
energijom bogatog spoja ATP. Taj se mehanizam odvija u
pseudopodiju stanice koja se giba, gdje se u unutrašnjosti
pseudopodija koji se produljuje ponovno stvara mreža
aktinskih niti. Kontrakcija nastaje i u ektoplazmi stanič­
nog tijela, gdje ispod stanične membrane već postoji
aktinska mreža.
Vrste stanica koje se gibaju ameboidno. Najbrojnije
stanice u ljudskom tijelu koje se gibaju ameboidno jesu
leukociti, koji izlaze iz krvi u tkiva gdje poprimaju oblik
tkivnih makrofaga. Međutim, i druge se vrste stanica
mogu u određenim uvjetima ameboidno gibati. Naprimjer,
fibroblasti se kreću prema oštećenom području da
pomognu u cijeljenju ozljede, a čak se i neke zametne
stanice kože, koje su inače potpuno nepokretne, gibaju
prema posjekotini da bi popravile oštećenje tkiva.
Konačno, stanično je gibanje posebno važno u razvoju
embrija i fetusa nakon oplodnje jajne stanice, jer se
embrijske stanice za vrijeme razvitka specijalnih struktura
često sele na velike udaljenosti s mjesta prvotnog nastanka
do novih područja.
Kontrola ameboidnoga gibanja. Kemotaksija. Naj-
važniji čimbenik kOji potiče ameboidno gibanje jest proces
nazvan kemotaksija, a nastaje zbog pojave određenih
kemijskih tvari u tkivima. Bilo koja tvar koja dovodi do
2. poglavlje Stanica i njezine funkcije
'.-
pojave kemotaksije zove se kemotaksijska tvar. Većina
stanica koje se mogu gibati ameboidno, kreću se prema
izvoru kemotaksijske tvari, odnosno od mjesta manje
koncentracije prema mjestu veće koncentracije, što se
zove pozitivna kemotaksija. Međutim, neke se stanice
odmiču od izvora, što se zove negativna kemotaksija.
Ne zna se pouzdano kako se pri kemotaksiji nadzire
smjer ameboidnoga gibanja, ali se zna da na onom kraju
stanice koji je najizloženiji kemotaksijskoj tvari nastaju
membranske promjene koje utječu na pružanj e
pseudopodija.
(ILIJE I NJIHOVA GIBANJA
Druga je vrsta staničnog pokretanja cilijarno gibanje. To
je treperenje cilija na površini stanica, sličan šibanju
bičem, koje se događa uglavnom na dva mjesta u ljudskom
tijelu: na unutarnjim površinama dišnih puteva i jajovoda
reprodukcijskog sustava. U nosnoj šupljini i u donjim
dišnim putevima treperenje cilija pokreće sloj sluzi prema
ždrijelu brzinom od oko l cm/min i tako se ti putevi
neprestano čiste od sluzi i svih čestica koje su uhvaćene
u sluzi. Gibanje cilija u jajovodima polako pokreće teku-
ćinu od otvora jajovoda prema šupljini maternice, a time
se jajašce prenosi od jajnika u maternicu.
Kao što je prikazano na slici 2-18 cilija je nalik na
šiljastu savijenu dlačicu koja strši 2 do 4 fim iz površine
stanice. Jedna stanica može imati mnogo cilija, čak do
200, koliko ih ima na površini svake epitelne stanice u
dišnim putevima. Cilija je prekrivena plaštom stanične
membrane, a podupire je II mikrotubula, od kojih je 9
dvostrukih smješteno uzduž ruba cilije, a 2 jednostruka
nalaze se u sredini, kao što prikazuje presjek na slici
2-18. Svaka je cilija izdanak tvorbe smještene neposredno
ispod stanične membrane, koja se zove bazalno tijelo
cilije.
Bič spermija također je nalik na cilije; zapravo, on ima
pretežno istu strukturu i istu vrstu kontrakcijskog meha-
nizma. Međutim, bič spermija mnogo je dulji i giba se
oponašajući sinusoidne valove, umjesto treperenjem
sličan pokretima biča.
Na umetku u slici 2-18 prikazano je treperenje cilije.
Cilija se pokreće prema naprijed naglim, brzim zamahom
10 do 20 puta u sekundi, pri čemu se oštro savije na
mjestu gdje strši iznad površine stanice. Nakon toga se
cilija polako vraća natrag u početni položaj. Brza kretnja
prema naprijed gurne tekućinu što oplakuje stanicu u
smjeru zamaha cilije, a spora kretnja prema natrag gotovo
i nema nikakva učinka na tekućinu. Posljedica je toga
neprestano potiskivanje tekućine u smjeru brzog zamaha
prema naprijed. Budući da većina trepetljikavih stanica
nosi na svojoj površini velik broj cilija i budući da su sve
cilije usmjerene u istom smjeru, to je vrlo djelotvoran
način pokretanja tekućine s jednog dijela površine na
drugi dio.
25
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija

koja ima ATPaznu aktivnost, pružaju se od svakog para

vršak--- f
perifernih cjevčica do sljedećeg para.
Na temelju tih osnovnih podataka pretpostavilo se da
zbog oslobađanja energije iz ATP nakon dodira s
ATPaznim mostovima dineina glavice mostova »puze«
uzduž površina susjednog para cj evčica . Ako prednje
cjevčice kližu prema vršku, a stražnje ostaju nepokretne,
membrana
cilija će se saviti.
..., poprečni presjek Način na koji se nadziru kontrakcije cilija nije poznat.
'"
:;
Međutim, cilije nekih genski poremećenih stanica
'"e
ro
:=-
nemaju dvije središnje pojedinačn e cjevčice i uopće ne

~
'u nit trepere. Zbog toga se pretpostavlja da se neki signal,
možda elektrokemijski, prenosi uzduž tih dviju središnjih
cjevčica čime se aktiviraju dineinski mostovi.

~
zamah naprijed
Literatura
.,. .. --....... Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al: Molecular Biology of the Cell, 6th ed .

~
bazaina ploča
zamah natrag
Slika 2-18. Građa i fun kcija cilije (Prema Satir P. Cilia. Sci Am 204'108, 1961 .
© Donald Garber: zastupnik Bunji Tagawa.)
Mehanizam gibanja cilija. Iako svi aspekti cilijarnoga
gibanja još nisu jasni, opisat ćemo ono što se zna, Prvo,
devet dvostrukih cjevčica i dvije jednostruke cjevčice
povezane su međusobno kompleksom bjelančevinskih
poprečnih veza. Taj kompleks cjevčica i poprečnih veza
zove se aksonema. Drugo, čak i nakon uklanjanja mem-
brane i uništenja ostalih elemenata cilije, osim aksonerne,
ona može u odgovarajućim uvjetima i dalje treperiti.
Treće, postoje dva nužna uvjeta za neprestano šibanje
aksoneme nakon uklanjanja ostalih struktura cilije: l) pri-
sutnost ATP i 2) prikladni ionski uvjeti, uključujući pose-
bice povoljne koncentracije magnezija i kalcija. Četvrto,
tijekom zamaha cilije prema naprijed dvostruke cjevčice
na prednjoj strani cilije klize prema njezinu vršku, dok se
cjevčice na stražnjoj strani ne miču. Peto, višestruki bje-
lančevinski mostovi, sastavljeni od bjelančevine dineina
New York: Garland Science, 2007.
Bohdanowicz M, Grinstein S: Role of phospholip ids in endocytosis, pha-
gocytosis, and macropinocytosis. Physiol Rev 93:69, 2013.
Boya P, Regg iori F, Codogno P: Emerging regulatio n and fu nctions of
autop hagy. Nat Cell Biol 15:713,2013.
Brandizzi F, i3arlowe C: Organization of the ER-Golgi interface for mem-
brane traffic co ntrol. Nat Rev Mol Cell Bio l 14:382, 2013.
Chen S, Nov ick P, Ferro-Novick S: ER structure and function. Curr Opi n Ce ll
Biol 25:428, 2013.
Drummond lA: Cilia functions in development. Curr Op in Cell Biol 24:24,
2012.
Edidin E: Lipid s on the frontier: a century of cell-membrane bilayers. Nat
Rev Mol Cell Biol 4: 414, 2003.
Gue rriero CJ, Brodsky JL: The delicate bala nce between secreted protein
fold in g and endopiasmic reticulum-associated degradation in human
physiology. Physiol Rev 92:537, 2012.
Hamasaki M, Shibutani ST, Yosh imo ri T: Up-to-date membra ne biogenesis
in t he autophagosome formation . Curr Op in Cell Bio l 25:455,2013.
Hla T, Dan nenberg AJ: Sphingolipid signaling in metabo li c disorders. Cell
Metab 16:420,2012.
Insall R: Th e interact ion between pseudo pods and ext racellula r signall in g
during chemotaxis and directed migration. Curr Op in Cel l Biol 25:526,
2013.
Jin T: Gradient sensing du ri ng chemotaxis. Curr Opin Cell Bio l 25:532, 2013.
Kikkawa M: Big steps toward understanding dynein. J Cell Biol 202:15,
2013.
Lamb CA, Yosh imori T, TOOle SA: The autophagosome: origins unknown,
biogenesis complex. Nat Rev Mol Cel l BioI 14:759, 2013.
Ma rzetti E, Cs iszar A, Outta D, et al: Role of m itochondrial dysfunction and
altered autophagy in cardiovascular aging and disease: from mechani-
sms to t herapeut ics. Am J Physiol Heart Ci rc Physiol 305:H459, 2013.
Nakam ura N, Wei JH, Seemann J: Modular orga nization of t he ma m malian
Golgi apparat us. Curr Opi n Cell Biol 24:467, 2012.
Nixon RA: The role of autophagy in neurodegenerative disease. Nat Med
19:983,2013.
Smit h JJ, Aitchison JO: Peroxisomes take shape. Nat Rev Mol Cell Biol
14:803, 2013.
van der Zand A, Tabak HF: Peroxisomes: offshoots of the ER. Curr Opin Ce ll
Bio l 25:449,2013 .

26
 3. p o G L A V L J E

Gensl,i nadzor nad sintezom bjelančevina,

staničnom funl,cijom i staničnim razmnožavanjem

Gotovo svatko zna da geni, koji se nalaze u jezgrama svih nekoliko jednostavnih kemijskih spojeva, kOji su pove-
stanica u tijelu, nadziru nasljeđivanje od roditelja na djecu, zani i pravilno poredani, što ćemo potanje objasniti u
ali mnogi ljudi nisu svjesni da ti isti geni nadziru i svakod- sljedeĆih nekoliko odlomaka.
nevne funkcije svih tjelesnih stanica. Geni nadziru sta-
Temeljne građevne jedinice DNA
ničnu funkciju tako što određuju koje će se tvari sintetizirati
u stanici, kakve strukture, kOji enzimi i koji kemijski spojevi. Slil,a 3-3 prikazuje osnovne kemijske spojeve koji sudje-
Opća shema gensko g nadzora prikazana je na slici 3-1. luju u stvaranju DNA. To su: l) fosforna kiselina, 2) šećer
Svaki gen, koji je zapravo nukleinska kiselina nazvana deoksiriboza i 3) četiri dušične baze (dva purina, adenin i
deoksiribonukleinska kiselina (DNA), nadzire stvaranje gvanin, te dva pirimidina, timin i citozin). Fosforna kise-
druge nukleinske kiseline, ribonukleinske kiseline (RNA), lina i deoksiriboza oblikuju dva spiralno zavijena lanca
koja se raznosi po cijeloj stanici i nadzire stvaranje speci- koji čine okosnicu molekule DNA, a dušične su baze
fičnih bjelančevina. Cijeli proces, od transkripcije (prepi- smještene između lanaca i međusobno ih povezuju, kao
sivanja) genske šifre (koda) u jezgri, translacije (prevođenja) što prikazuje slih 3-6.
u šifru RNA, do stvaranja bjelančevina u staničnoj cito-
plazmi, zove se genska ekspresija (izražaj). Nukleotidi
Budući da u svakoj stanici postoji otprilike 30.000 razli- Prvi je korak u stvaranju DNA spajanje jedne molekule
čitih gena, moguće je stvaranje golemog broja različitih fosforne kiseline, jedne molekule deoksiriboze i jedne od
staničnih bjelančevina. Zapravo, molekule RNA koje su
nastale transkripcijom istog odsječka DNA (tj. istog gena)
mogu se u stanici pregrađivati na više načina što dovodi stanična jezgrina
do nastanka ne samo jedne alternativne bjelančevine . membrana membrana
Ukupan broj različitih bjelančevina koje različite vrste
ljudskih stanica mogu proizvesti procjenjuje se na najma-
jezgra
nje 100.000.
Neke su stanične bjelančevine strukturni proteini koji
se udružuju s različitim lipidima i ugljikohidratima, stva-
rajući strukture različitih unutarstaničnih organela, o
~DNA

! prePisivanje
DNA
prepisivanje l
gen (DNA)

stvaranje RNA

"TZ~~j,
čemu smo govorili u 2. poglavlju. Međutim, daleko najveći
dio bjelančevina su enzimi, koji u stanici kataliziraju razli-
čite kemijske reakcije. Primjerice, enzimi pospješuju sve
mRNA ~ RNA prevođenje
oksidacijske reakcije kojima se stanica opskrbljuje energi-
jom, a pospješuju i sintezu svih staničnih kemijskih spojeva,
kao što su lipidi, glikogen ili adenozin-trifosfat (ATP).
•
. ribosomi
l
"' \ prijenos
RNA
stvaranje bjelančevina

GENI U STANiČNOJ JEZGRI UPRAVLJAJU

STVARANJEM BJELANČEVINA
/~
stanična stanični
struktura enzimi
Geni su u staničnoj jezgri nanizani u velikom broju jedan
za drugim u krajnje dugim molekulama DNA, dvostruko citosol ~ stanična
/
funkcija
zavijenima u obliku spirale (heliksa), čija se molekularna
masa mjeri milijardama. Vrlo kratak odsječak takve Slika 3-1. Opća shema genskog nadzora nad s t aničnom funkc ijom.
molekule prikazuje slika 3-2. Ta se molekula sastoji od mRNA, g l asnič k a RNA.

27
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija

četiriju baza da bi nastao kiseli nukleotid. Dakle, mogu se

stvoriti četiri različita nukleotida, po jedan sa svakom od
četiriju baza: deoksiadenilna, deoksitimidilna, deoksigva-
nilna i deoksicitidilna kiselina. SliI,a 3-4 prikazuje kemij-
sku građu deoksiadenilne kiseline, a slika 3-5 prikazuje
jednostavne simbole za četiri nukleotida koji tvore DNA.
Slika 3-2. Struktura gena koju tvore spiralno zavijen i dvostruki lanci.
Vanjski su lanci sastavljeni od fosforne kiseline i šećera deoksiriboze.
Unutarnje molekule koje povezuju dva lanca heliksa jesu purinske i pirim i-
dinske baze, koje određuju gensku šifru :
Nukleotidi su organizirani u dva
međusobno labavo povezana lanca DNA
Na slici 3-6 prikazano je kako se mnogobrojni nukleotidi
međusobno povezuju da bi stvorili dva lanca DNA. Dva
su lanca, nadalje, labavo vezana jedan uz drugi slabim
poprečnim vezama koje su na slici 3-6 prikazane ispre-
kidanim crtama u sredini. Treba zapaziti da se okosnica
svakog lanca DNA sastoji od naizmjenično spojenih
molekula fosforne kiseline i molekula deoksiriboze.
Nadalje, uz bok molekula deoksiriboze spojene su purin-
ske i pirimidinske baze. Labave vodikove veze (na slici
označene iscrtkano) između tih baza povezuju susjedne
lance DNA. Treba osobito zapaziti sljedeća pravila:
1. Svaka se purinska baza adenin iz jednog lanca uvijek
vezuje s pirimidinskom bazom timinom iz susjed-
nog lanca.
2. Svaka se purinska baza gvanin uvijek vezuje s piri-
midinskom bazom citozinom.
Dakle, niz komplementarnih parova baza na slici 3-6
jest: CG, CG, Gc, TA, CG, TA, Gc, AT i AT. Zbog laba-
vosti vodikovih veza dva se lanca mogu lako razdvojiti,

.fosforna kiselina O
II
H- O- P- O- H
I
O
I
H
deoksiriboza H
H H O I
I 1/ - C- O- H
I
H- O- C- C
I
H
"cI __ C~ H
/ H
H O
I
H

H O
"/ N- C"~ H
I
O= C C- C - H
" N- C~ HI

adenin
H/
timin
" H

" /
N- H

"
N= C
O= C/ C- H

" ~ N- C

gvanin
H/ " citozin
H

purini pirimidin i

Slika 3-3. Temeljne građevne jedinice DNA.

28
 3. poglavlje Genski nadzor nad sintezom bjelančevina, staničnom funkcijom i staničnim razmnožavanjem .. '

H-.......
N
........- H I I
adenin I I I
I I
j 'N -....... e / e """ N A T
H- e II I 1 I
- P- D- - P- D-
fosfat " N ........- e '-. N.r-e - H deoksiadenilna kiselina deoksitimidilna kiselina
o H H I
II I l/ O--"e - H deoksiriboza
H- O - p - O - e - e I
I I " e __ e - H 1 I
o H / 1 I 1 I
I H o H 1
G
1
e
H I I 1
H - P- D- - P- D-
Slika 3-4. Deoksiadenilna kiseli na, jedan od nukleot ida koji izgrađuj u
deoksigvanilna kiselina deoksicitidilna kiselina
DNA.
Slika 3-5. Simboli za četiri nukleotida koji kombinacijama tvore DNA.
Svaki nukleotid sadrži fosfornu kiselinu (P), deoksiribozu (O) i jednu od
četiri nukleotidne baze: A, aden in; T, timin; G, gvanin; ili C, citozin .

- d- O- d - O- d - 0 1 d - O- d - O- d - 0 1 d - O- d - O- d - O- d -
1 1 1 1 1 1 1 I 1
9 9 ~ V 9 V ~ ~ ~
1 1 1 1 I 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 I
1 1 1 I 1 1 1 1 1
e e G T e T G A A
1 1 1 1 1 I 1 I 1
- P - D- P - D- P - D ~ P - D- P - D- P - D ~ P - D- P - D- P - D-
Slika 3-6. Raspored deoksiriboznih nukleotida u dvo-
st rukom lancu molekule DNA.

lanac DNA
- O- d - O- d - O- d - O- d - O- d - O- d - O- d - O- d - O- d -
1 1 1 1 1 1 1 1 1
99) 'tj 9 \;/ ~ ~ l
I \
---------!.~ I \ --+-
I \
I \
I \
e e G u e u G ~
1 1 1
I I \ . 1 1
P-R-P-R-P-R-P-R-P-R-P ~ R-P-R V/
molekula RNA J l trifosfat
Slika 3-7. Spajanje ribozni h nukleotida s lancem DNA,
pri čemu nastaje molekula RNA, koja gensku šifru pre-
JP Vl
P V
nosi od gena do citoplazme. Enzim RNA-poJimeraza
kreće se uzduž lanca DNA i izgrađuje molekulu RNA. RNA-polimeraza

što se događa mnogo puta u tijeku njihova funkcioniranja
u stanici.
Da bismo DNA na slici 3-6 postavili u pravilan pro-
storni odnos, potrebno je samo uhvatiti njezina dva kraja
i zaviti ih u spiralu (heliks). U svakom punom zavoju
spirale molekule DNA nalazi se 10 parova nukleotida, što
se vidi na slici 3-2.
GENSKA ŠiFRA
Važnost DNA sastoji se u tome što ona može nadzirati
stvaranje bjelančevina u stanici. Ona to obavlja pomoću
tzv. genske šifre (genskoga koda) . To z n ač i , kada se dva
lanca molekule DNA razdvoje, razotkriju se purinske i
pirimidinske baze koj e postranično strše sa svakog lanca,
što se vidi na gornjem lancu na slici 3-7. Upravo te baze
koje strše čine gensku šifru.
Genska se šifra sastoji od uzastopnoga »tripleta« baza,
što znači da tri uzastopne baze č in e šifriranu riječ.
Uzastopni tripleti kona čno određuju slijed aminokiselina
u bj elančevinskoj molekuli koja će se sintetizirati u stanici.
Na slici 3-6 možemo zapaziti da gornji lanac molekule
DNA, ako se č ita slijeva udesno, ima gensku šifru koja
glasi GGC, AGA , CTT, pri čemu su tripleti na slici jedan

29
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija
T T
P- R- P- R- P- R
11 Y T
P- R- P- R- P- R
YI 1 f
P- R- P- R- P- R-
prolin ~ serin ~ glutaminska kiselina
od drugoga odijeljeni strelicama. Pratimo li te genske šifre
kroz slike 3-7 i 3-8, vidjet ćemo da su ta tri tripleta odgo-
vorna za ugradnju triju aminokiselina, prolina, serina i
glutaminske kiseline, u novonastalu bjelančevinsku
molekulu.
ŠiFRA DNA U STANiČNOJ JEZGRI SE
PRENOSI U ŠiFRU RNA U STANiČNOJ
CITOPLAZMI - PROCES TRANSKRIPCIJE
Budući da je DNA smještena u staničnoj jezgri, a ipak se
većina staničnih funkcija zbiva u citoplazmi, mora posto-
jati neki način na koji geni iz jezgre nadziru kemijske
reakcije u citoplazmi. To se postiže posredovanjem jedne
druge vrste nukleinskih kisel'~l1a, ribonukleinske kiseline
(RNA), čije stvaranje nadzire DNA u jezgri. Šifra se
p'renosi na RNA procesom n9.;?vanim transkripcija (pre-
pisiv1l'l1f), kao što se vidi na slici 3-7. RNA zatim difun -
dira kroz jezgrine pore iz jezgre u citoplazmatski odjeljak,
gdje nadzire stvaranje bjelančevina .
RNA SE SINTETIZIRA U JEZGRI NA KALUPU
DNA
U tijeku sinteze RNA, dva lanca molekule DNA privre-
meno se odvoje, a zatim jedan od tih lanaca posluži kao
kalup za sintezu molekule RNA. Šifre tripleta iz DNA
uzrokuju stvaranje komplementarnih šifra tripleta (koji se
zovu kodoni) u RNA. Ti će kodoni nadzirati slijed amino-
kiselina u bjelančevini koja će se kasnije sintetizirati u
staničnoj citoplazmi.
Temeljne građevne jedinice RNA. Osnovne građevne
jedinice RNA gotovo su jednake onima koje grade DNA,
osim dviju razlika. Prvo, šećer deoksiriboza ne upotre-
bljava se za stvaranje RNA. Na njezino mjesto dolazi
riboza, šećer neznatno različitog sastava. On sadrži
dodatni hidroksiIni ion vezan uz riboznu prstenastu
strukturu. Drugo, timin je zamijenjen drugim pirimidi-
nom, uracilom.
Stvaranje nukleotida RNA. Temeljne građevne jedinice
RNA stvaraju nuldeotide RNA, točno onako kako je
opisano za sintezu DNA. Za stvaranje RNA također se
upotrebljavaju četiri različita nukleotida. Nukleotidi
sadrže baze adenin, gvanin, citozin i uracil. Treba zapaziti
da su te baze iste kao baze u DNA, osim jedne od njih;
timin iz DNA zamijenjen je uracilom u RNA.
30
f Slika 3-8. Dio molekule RNA; prikazana su t ri kodona RNA -
CCG, UCU i GAA - koja nadziru ugrad nj u triju amino kiselina,
prolin a, serina i glutaminske kiseline, u lanac RNA koji se st vara .
»Aktivacija« nukleotida RNA. Sljedeći je korak u sintezi
RNA »aktivacija« nukleotida RNA pomoću enzima RNA-
polimeraze. Ona se događa dodavanjem dvaju dodatnih
fosfatnih radikala svakom nukleotidu, pa nastaju trifosfati.
Taj proces tijekom stvaranja lanca RNA prikazuje desni
dio slike 3-7 za dva nukleotida RNA. Dva krajnja fosfata
su s nukleotidom povezana pomoću energijom bogatih
fosfatnih veza, dobivenih iz staničnog ATP.
Posljedica je tog aktivacijskog procesa da svaki nukleo-
tid ima na raspolaganju velike količine energije iz ATP.
Ona se upotrebljava za pokretanje kemijskih reakcija, koje
dodaju novi nukleotid RNA na kraj lanca RNA kOji
nastaje.
SASTAVLJANJE MOLEKULE RNA OD
AKTIVIRANIH NUKLEOTIDA UPORABOM
LANCA DNA KAO KALUPA - PROCES
TRANSKRIPCIJE
Sastavljanje molekule RNA obavlja se na način prikazan
na slici 3-7, pod utjecajem enzima RNA-polimeraze. Taj
veliki bjelančevinski enzim ima mnoga funkcijska svojstva
prijeko potrebna za stvaranje molekule RNA . Nabrojit
ćemo ta svojstva.
1. U lancu DNA tik ispred inicijalnoga gena nalazi se
slijed nukleotida koji se zove promotor. RNA-
polimeraza ima odgovarajuću komplementarnu
strukturu koja prepoznaje promotor i koja se pri-
čvršćuje za nj. To je bitan korak u započinjanju
stvaranja molekule RNA .
2. Kad se RNA-polimeraza učvrsti uz promotor, ona
uzrokuje odmotavanje otprilike dvaju zavoja spirale
DNA i razdvajanje tako raspletenih dijelova dvaju
lanaca.
3. Tada se polimeraza kreće uzduž lanca DNA, te pri-
vremeno odmotava i razdvaja dva lanca DNA u
svakom stadiju svoga kretanja. Krećući se uzduž
lanca, ona dodaje u svakom stadiju nove aktivirane
nukleotide RNA na kraj novostvaranog lanca RNA,
i to u ovim fazama:
a. Prvo, ona uzrokuje stvaranje vodikove veze
između krajnje baze lanca DNA i baze odgova-
rajućeg nukleotida RNA unukleoplazmi.
b. Zatim, RNA-polimeraza otcjepljuje jedan, pa
drugi od ukupno tri fosfatna radikala pojedinoga
nukleotida RNA, oslobađajući velike količine
energije iz rascijepljenih fosfatnih veza bogatih
energijom. Ta se energija iskorištava za nastajanje
 3. poglavlje Genski nadzor nad sintezom bjelančevina, staničnom funkcijom i staničnim razmnožavanjem
'.'

kovalentnih veza između preostalog fosfata na strukture na kojima se zapravo sastavljaju bjelanče­
nukleotidu i riboze na kraju lanca RNA, koji tako vinske molekule;
raste. 6. mikro RNA (miRNA), jednolančana RNA građena
c. Kada RNA-polimeraza dostigne kraj gena DNA, od 21 do 23 nukleotida, koja može regulirati tran-
ona nailazi na novi slijed nukleotida DNA koji se skripciju i translaciju gena.
zove slijed za završetak lanca, što uzrokuje odva-
janje polimeraze i novonastalog lanca RNA od
GLASNiČKA RNA - KODONI
lanca DNA. Polimera za se može ponovno isko-
rištavati za daljnje stvaranje novih i novih lanaca Molekule glasničke RNA su dugi jednostruki lanci RNA
RNA. koji su raspršeni u Citoplazmi. Te su molekule sastavljene
d. Kad se stvori novi lanac RNA, kidaju se njegove od više stotina do više tisuća nukleotida RNA u nespare-
slabe vodikove veze od kalupa DNA, zato što nim lancima koji sadrže kodone, a oni su točno komple-
lanac DNA ima velik afinitet vezanja za vlastiti mentarni šiframa tripleta u genima DNA. Mali odsječak
komplementarni lanac DNA. To sili lanac RNA molekule glasničke RNA nacrta n je na slici 3-8. Njezini
da se odvoji od DNA i da se otpusti l i kodoni su CCG, UCU i GAA, a oni šifriraj u aminokiseline
nukleoplazmu. prolin, serin i glutaminsku kiselinu. Transkripcija tih
Prema tome, šifra koja je zapisana u lancu DNA kodona s molekule DNA na molekulu RNA prikazana je
prevodi se konačno u komplementarnom obliku u lanac na slici 3-7.
RNA. Baze riboznih nukleotida uvijek se spajaju s deok-
siriboznim bazama u ovim kombinacijama: Kodoni RNA za pojedine aminokiseline. U tablici 3-1
navedeni su kodoni RNA za 20 aminokiselina koje se
baza DNA baza RNA
najče šće nalaze u bjelančevinskim molekulama. Valja
gvanin citozin uočiti da je većina aminokiselina zastupljena s više od
citozin gvanin
adenin uracil
timin adenin Tablica 3-1. Kodoni RNA za pojedine aminokiseline te za
»početak« i »završetak" lanca
Postoji nekoliko različitih vrsta RNA. Napredovanjem Aminokiselina Kodoni RNA
istraživanja RNA otkriveno je mnogo različitih vrsta alanin GCU GCC GCA GCG
RNA. Neke su vrste uključene u sintezu bjelančevina, dok
arginin CGU CGC CGA CGG AGA AGG
druge funkcioniraju u regulaciji gena ili u posttranskrip-
asparagin AAU AAC
cijskom prekrajanju RNA. Funkcije nekih vrsta RNA,
posebno onih koje ne kodiraju bjelančevine, nisu još asparaginska GAU GAC
kiselina
poznate. Sljedećih šest vrsta RNA imaju neovisne i razli-
čite uloge u stvaranju bjelančevina:
cistein UGU UGC
1. preteča glasničke RNA (engl. precursor messenger fenilalanin UUU UUC
RNA, pre-mRNA) je dugačka nezrela jednolančana glicin GGU GGC GGA GGG
RNA koja se prekraja u jezgri, pa nastaje zreli oblik glutamin CAA CAG
glasničke RNA (mRNA). U pre-RNA su uključena glutaminska GAA GAG
dva različita odsječka. Jedni se zovu introni, a ukla- kiselina
njaju se procesom koji se naziva prekrajanje (engl. histidin CAU CAC
splicing). Drugi su egzoni koji preostaju u konačnoj izoleucin AUU AUC AUA
mRNA; leucin CUU CUC CUA CUG UUA UUG
2. mala nuklearna RNA (engl. small nuclear RNA,
lizin AAA AAG
snRNA) koja upravlja prekrajanjem pre-mRNA, pa
metionin AUG
nastane mRNA;
3. glasnička RNA (engl. messenger RNA, mRNA) koja proli n CCU CCC CCA CCG
u citoplazmu prenosi gensku šifru za nadzor nad serin UCU UCC UCA UCG AGC AGU
vrstom stvorene bjelančevine; tirozin UAU UAC
4. prijenosna RNA (engl. transfer RNA, tRNA) koja treonin ACU ACC ACA ACG
aktivirane aminokiseline prenosi na ribosome, gdje triptofan UGG
će se upotrijebiti za sastavljanje bjelančevinske
valin GUU GUC GUA GUG
molekule;
početak lanca AUG
5. ribosomska RNA (rRNA), koja s oko 75 različitih
bjelančevina gradi ribosome, tj. fizičke i kemijske
završetak lanca UAA UAG UGA

31
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija
jednog kodona. Nadalje, jedan kodon znači uputu
» početak stvaranja bjelančevinske molekule«, a tri kodona
»završetak stvaranja bjelančevinske molekule«. U tablici
3-1 ti su kodoni označeni kao »početak lanca« i »završe-
tak lanca«.
PRIJENOSNA RNA - ANTIKODONI
Druga vrsta RNA, koja je prijeko potrebna u sintezi bje-
lančevina, zove se prijenosna RNA (tRNA). Tako je
nazvana zato što molekule aminokiselina prenosi bjelan-
čevinskoj molekuli dok se ona sintetizira. Pojedina se
vrsta prijenosne RNA specifično spaja samo s jednom od
20 aminokiselina koje se ugrađuju u bjelančevine.
Prijenosna RNA djeluje kao prenosilac koji svoju speci-
fičnu aminokiselinu prenosi do ribosoma, gdje nastaju
bjelančevinske molekule. U ribosomima svaka specifična
vrsta tRNA prepoznaje određeni kodon na mRNA (što je
opisano poslije), pa na taj način odgovarajuću aminokise-
linu donosi na pravo mjesto u lancu bjelančevinske mole-
kule koja se stvara.
Prijenosna RNA sadrži salT).o oko 80 nukleotida i raz-
r:njerno je mala molekula u usporedbi s mRNA. To je
ianac nukleotida nabran u obhk sličan listu djeteline, što
se v~đ ,;na slici 3-9. Na jedno m se kraju molekule uvijek
nala:zi adenilna kiselina. Za hidroksiinu skupinu riboze te
adenilne kiseline veže se aminokiselina koja se prenosi.
Budući da je funkcija tRNA vezivanje specifične ami-
nokiseline za bjelančevinski lanac koji se stvara, nužno je
da svaka vrsta tRNA ima specifičnost i za određeni kodon
mRNA. Specifična šifra tRNA koja joj omogućuje prepo-
znavanje specifičnoga kodona također je triplet nukleo-
tidnih baza, a zove se antikodon. On je smješten približno
bjelančevina koja na staje
prijenosna RNA
kodon za početak
CAU GCC UUU CAG
l(
kretanje
glasničke RNA
Slika 3-9. Lanac g l as n ičke RNA put uje kroz dva ribosoma. Prolaskom
svakog kodona, dodaje se po jedna aminokiselina rastuće m bje l anče­
vinskom lancu, koj i je na slici prikazan na desnom ribosomu. Molekula
prijenosne RNA dodaje određenu aminokisel inu novoj bjelančevini koja
se stvara.
32
u sredini molekule tRNA (u podnožju tvorbe u obliku lista
djeteline, prikazane na slici 3-9). Tijekom stvaranja bje-
lančevinske molekule, baze antikodona labavo se vezuju
vodikovim vezama s bazama kodona mRNA. Na taj se
način odgovarajuće aminokiseline redaju jedna za drugom
uzduž lanca mRNA, čime se uspostavlja odgovarajući
slijed aminokiselina u molekuli bjelančevine.
RIBOSOMSKA RNA
Treća je vrsta RNA u stanici ribosornska RNA, koja čini
oko 60% ribosoma, Preostali dio ribosoma su bjelančevine
među kojima je gotovo 75 različitih vrsta proteina koji su
strukturni proteini i enzimi potrebni za stvaranje bjelan-
čevinskih molekula.
Ribosomi su fizičke strukture u citoplazmi na kojima
se zapravo sintetiziraju bjelančevinske molekule.
Međutim, oni uvijek djeluju zajedno s druge dvije vrste
RNA: tRNA donosi do ribosoma aminokiseline za ugrad-
nju u bjelančevinsku molekulu koja nastaje, a mRNA pri-
bavlja informaCiju potrebnu da se aminokiseline poredaju
u pravilnom slijedu za svaku speCifičnu vrstu bjelančevina
koja se styara. Prema tome, ribosorni djeluju kao tvornica
za proizvodnju bjelančevinskih molekula.
Stvaranje ribosoma u nukleolu. Geni DNA za stvara-
nje ribosornske RNA su smješteni u jezgri u pet različitih
kromosomskih parova. Svaki kromosom sadrži mnogo
kopija tih gena, jer je za stanične funkcije potrebna velika
količina ribosomske RNA.
Nakon što se stvori ribosornska RNA, ona se skuplja
u nukleolu, specijaliziranoj tvorbi smještenoj blizu kro -
mosoma. Ako se sintetiziraju velike količine ribosornske
RNA, što se događa u stanicama koje proizvode velike
količine bjelančevina, nukleol je vrlo velika struktura, a
u stanicama koje sintetiziraju malo bjelančevina nukleol
se ne mora čak ni vidjeti. Ribosornska RNA se u nukle-
olu posebno prerađuje i spaja s »ribosomskim bjelanče­
vinama« čime nastaju zrnasti zgusnuti proizvodi koji su
ishodišne podjedinice ribosoma. Zatim se one otpuštaju
iz nukleola i kroz velike pore jezgrine membrane
prenose gotovo u sve dijelove citoplazme. Kad podjedi-
nice uđu u citoplazmu, one se sjedinjuju i tvore zrele,
funkcionalne ribosome. Prema tome, bjelančevine ne
nastaju u jezgri, već u citoplazmi, jer jezgra ne sadrži
zrele ribosome.
GAC UAU
miRNA I MALA INTERFERIRAJUĆA RNA
Četvrta vrsta RNA u stanici je mikro RNA (miRNA). To
su kratki odsječci jednog lanca RNA građeni od 21 do 23
nukleotida koji reguliraju gensku ekspresiju (sl. 3-10).
Šifra za miRNA se prepisuje iz DNA gena, ali se ne
prevodi u bjelančevine, zbog čega se često zove nekodira-
juća RNA . U stanici se miRNA prerađuju u molekule koje
 3. poglavlje Genski nadzor nad sintezom bjelančevina, staničnom funkcijom i staničnim razmnožavanjem

gen koji kodira

engl. RNA-induced silencing complex) i stvara molekule
bjelančevinu
miRNA miRNA.
Molekule miRNA reguliraju gensku ekspresiju tako što
- -J -... se vežu za komplementarnu regiju RNA te koče transla-
ciju mRNA ili potiču njezinu razgradnju prije nego li se

i.
prepisivanje ~ prepisivanje
mRNA pri-miRNA mRNA može prevoditi u ribosomima. Vjeruje se da
pri-miRNA miRNA imaju važnu ulogu u normalnoj regulaciji stanič­
nih funkcija, pa su promjene njihovih funkcija povezane
s bolestima, kao što su tumori ili srčane bolesti.
!O mikroprocesorski
sklop Druga vrsta mikroRNA je mala interferirajuća RNA
(siRNA, prema engl. small interfering RNA) koja se naziva
jezgra
i utišavajućom ili kratkom interferirajućom RNA (engl.
lrp,,·miRNA " silencing RNA, short interfering RNA) . To su kratke dvo-
lančane molekule RNA građene od 20 do 25 nukleotida
-C;;;:;;;:;::.o

l
citop/azma koje ometaju ekspresiju specifičnih gena. Općenito se radi
prijenos
pre-miRNA u o sintetičkim miRNA koje se mogu primijeniti za potiski-
citoplazmu
vanje ekspresije specifičnih gena. Molekule su dizajnirane

Q~
I' ~ '",lm
tako da izbjegnu preradu mikroprocesorskim sklopom u
jezgri; nakon što siRNA uđe u citoplazmu, aktivira utiša-
~ dlcer vajući kompleks RISC, blokirajući tako translaciju mRNA.

prerada Budući da se molekule siRNA mogu dizajnirati za bilo koji

pre-miRNA u male specifični genski slijed, one se mogu upotrijebiti za zau-
dvolančane RNA stavljanje translacije bilo koje mRNA i blokiranje ekspre-
t sije bilo kojeg gena čiji je slijed nukleotida poznat.
~ Znanstvenici smatraju da bi siRNA mogla postati korisno
t terapijsko sredstvo za potiskivanje gena koji pridonose
~ RI5C
patofiziologiji bolesti.
t

~"'~'~~'~"""'O'O""O""O,,~!OO!! ' STVARANJE BJElANČEVINA NA

RIBOSOMIMA - PROCES TRANSLACIJE

~RI5c-miRNA Kada molekula mRNA dođe u dodir s ribosomom, ona

I putuje uzduž ribosoma, počevši od kraja molekule koji je
razgradnja mRNA potiskivanje prevođenja
Slika 3-10. MikroRNA (miRNA) nadzire ekspresiju gena. Primarna miRNA
(pri-miRNA), tj. pri marni prijepisi gena, prerađuje se u stan i čnoj jezgri u
pre-miRNA djelovanjem mikroprocesorskog sklopa. Ti pre-miRNA se dalje
p rerađuju u citoplazmi enzimom dicer koji pomaže u sastavljanju utišava-
jućeg kompleksa induciranog s RNA (RISC, prema engl. RNA-induced silen-
cing complex) i stvaranju molekule miRNA. Molekule miRNA reguliraju
gensku ekspresiju vežuć i se za komplementarnu reg iju RNA i koče transla-
ciju mRNA ili potiču njezinu razgradnju prije nego li se mRNA može pre-
vodit i uribosomima.
su komplementarne mRNA i smanjuju gensku ekspresiju.
Stvaranje miRNA uključuje posebnu preradu duljih pri-
marnih prekursora RNA koji se zovu pri-miRNA, a koji
su primarni prijepis gena. Pri-miRNA se zatim prerađuju
u staničnoj jezgri djelovanjem mikroprocesorskog sklopa u
pre-miRNA, koje su građene od 70 nukleotida poslaganih
u obliku stručka s petljom na jednom kraju. Molekule
pre-miRNA se dalje prerađuju u citoplazmi djelovanjem
specifičnog enzima (dicer), koji pomaže u sastavljanju uti-
šavajućeg kompleksa induciranog s RNA (RISC, prema
predodređen odgovarajućim slijedom baza RNA koji se
naziva kodon za »početak lanca«. Dok mRNA putuje
uzduž ribosoma, stvara se bjelančevinska molekula pro-
cesom koji se zove translacija (prevođenje), što prikazuje
slilm 3-9. Ribosom čita kodone na mRNA na vrlo sličan
način kao što glava magnetofona »čita« vrpcu koja prolazi
uz nju. Kad po ribosomu klizne kodon za »završetak
lanca«, to je znak za kraj sinteze bjelančevinske molekule,
pa se cijela molekula oslobodi u citoplazmu.
Poliribosomi. Pojedina molekula mRNA može stvarati
bjelančevinske molekule u više različitih ribosoma isto-
dobno, tako da početak lanca RNA, nakon što prođe kroz
jedan ribosom, uđe u sljedeći ribosom, kao što prikazuje
donji lijevi dio slike 3-9 i slika 3-11. Bjelančevinske
molekule na pojedinom ribosomu su, naravno, u različi­
tim fazama razvoja. Kao posljedica toga, često se pojav-
ljuju nakupine ribosoma u kOjima su 3 do 10 ribosoma
istodobno povezana s jednom molekulom mRNA. Te se
nakupine zovu poliribosomi.
Posebno je važno naglasiti da mRNA može izazvati stva-
ranje bjelančevinske molekule na bilo kojem ribosomu i da

33
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice j opća fiziologija

glasnička ribosom
RNA

Slika 3-11. Fizička građa ribosoma i njihov funkc iona lni odnos prema glasn i čkoj RNA, prijenosnoj RNA i endoplazmatskoj mrežici tijekom sinteze bje-
lančevi nskih moleku la,

am inokiselina AA, AA2 AA 20

+ + +
ATP ATP ATP
t t t
aktivirana am inokiselina AMP - AA, AMP - AA 2 AMP - AA 20
+ \ ..... + +
tRNA " .., ' tRNA 2 tRNA 20
t" t t
komp~s RNA i aminokiseline tRN A, "- AA, tRNA 2 - AA2 tRNA 20 - AA20
', ' .," "-.:1
...+_ _ _ _ _....+ +./
V
glasnička RNA GCC UGU AAU CAU CGU AUG GUU
t
GCC UGU
t
AAU
t CAU
t CGU
t t t AUG GUU
kompleks tRNA,
I I I I I I I
sj sj sj sj sj
glasničke RNA i z z z z z
aminokiseline J> » J> y. »
IV
'" w o
I I I I I
» » » » l>
» » l>
Y. l>
IN
'" N
IN
N
o

t t tGTP GTP GTP t GTP t t t

GTP GTP GTP Slika 3-12. Kemijske rea kcije u st varanj u bjelančevinske
moleku le, AMP, adenozin-monofosfat; ATP. adenozin-trifosfat;
bjelančevinski lanac AA, - AAs - AA3 - AA') - AA 2 - AA13 - AA20 tRNA, p rijenosna RNA.

ne postoji specifičnost ribosoma za neku određenu bjelan- membranu endoplazmatske mrežice. Treba zapaziti da se
čevinu. Ribosom je jednostavno fizički proizvodni pogon u proces translacije odvija istodobno na više ribosoma, jer
kojem se odvijaju kemijske reakcije. oni reagiraju s istim lancem mRNA. Također se može
vidjeti da novostvoreni polipeptidni (bj elančevinski) lanci
Pričvršćivanje mnogih ribosoma uz endoplazmatsku prolaze kroz membranu endoplazmatske mrežice u endo-
mrežicu. U prethodnom smo poglavlju spomenuli da se plazmatski matriks.
mnogi ribosomi pričvrste za endoplazmatsku mrežicu. To Treba reći da se većina bjelančevina stvorenih na ribo-
se događa ovako. Na početku mnogih bjelančevinskih somima otpušta izravno u citosol, a ne u endoplazmatsku
molekula tijekom njihova nastajanja, nalaze se aminoki- mrežicu, osim u žljezdanim stanicama koje stvaraju velike
selinski slj edovi koji se odmah pričvrste za specifična količine sekrecijskih zrnaca ispunjenih bjelančevinama.
receptorska mj esta na endoplazmatskoj mrežici. To omo- Oslobođene bjelančevine su enzimi i unutarnje stanične
gućuje molekulama prodiranje kroz stijenku mrežice i strukturne bjelančevine .
ulazak u endoplazmatski matriks, što daje zrnasti izgled
onim dijelovima mrežice gdje se upravo stvaraju bjelan- Kemijski stadiji u stvaranju bjelančevina. Neka kemij-
čevine i gdje ulaze u matriks mrežice. ska zbivanja u sintezi bjelančevinske molekule prikazana su
Slika 3-11 prikazuje funkcionalni odnos mRNA i na slici 3-12. Vide se tipične reakcije za tri različite amino-
ribosoma, te način na koji se ribosomi pričvršćuju za kiseline: AK), AK2 i AK2o ' Nabrojit ćemo stadije reakcija.

34
 3. poglavlje Genski nadzor nad sintezom bjelančevina, staničnom funkcijom i staničnim razmnožavanjem
1. Svaka se aminokiselina aktivira u kemijskom procesu
spajanja s ATP, pa nastaje adenozin-monofosfatni
kompleks s aminokiselinom, pri čemu se iz ATP oslo-
bađaju dvije energijom bogate fosfatne veze.
2. Aktivirana aminokiselina koja ima višak energije
zatim se spaja sa svojom specifičnom tRNA, pri
čemu se stvori kompleks aminokiselina-tRNA, a
istodobno se otpusti adenozin-monofosfat.
3. Kompleks tRNA i aminokiseline dolazi zatim u
dodir s molekulom mRNA u ribosomu, gdje se anti-
kodon tRNA privremeno pričvrsti uz svoj specifični
kodon mRNA. Na taj se način aminokiseline redaju
u odgovarajućem slijedu da bi nastala bjelančevin­
ska molekula.
Tada se, pod utjecajem enzima peptidil-transJeraze
(jedne od bjelančevina u ribosomima) stvaraju peptidne .
veze između susjednih aminokiselina, pa bjelančevinski
lanac neprekidno raste. Ti kemijski procesi troše energiju
iz još dvije dodatne energijom bogate fosfatne veze, pa se
za svaku aminokiselinu dodanu bjelančevinskom lancu
utroše ukupno četiri energijom bogate veze. Prema tome,
stvaranje bjelančevina jedan je od staničnih procesa pri
kojemu se troši najviše energije.
Peptidna veza. Susjedne aminokiseline povezuju se
jedna s drugom u bjelančevinskom lancu prema ovoj
tipičnoj reakciji:
NH2 O H R kojih postoje vrlo različite vrste stanica, tkiva i organa,
I II I I
R - C - C - OH + H - N - C - COOH -
NH2 O H R ljanje njihovih specifičnih funkcija. Premda srčane
I II I I
R - C - C - N - C - COOH + H20
u toj se kemijskoj reakciji uklanja hidroksidni radikal
(OH-) iz skupine COOH prve aminokiseline, dok se iz
druge aminokiseline uklanja vodik (H+) iz skupine NH 2 •
Oni se međusobno vezuju tvoreći vodu, a također se
spajaju i dva reaktivna mjesta koja su preostala na susjed-
nim aminokiselinama, pri čemu nastaje jedna jedina
molekula. Taj se proces naziva peptidno vezivanje. Pri
dodavanju svake sljedeće aminokiseline nastaju i nove
peptidne veze.
SINTEZA OSTALIH TVARI U STANICI
Mnogo tisuća bjelančevinskih enzima koji nastaju na
upravo opisani način nadziru zapravo sve ostale kemijske
reakcije koje se odvijaju u stanicama. Ti enzimi omogu-
ćuju sintezu lipida, glikogena, purina, pirimidina i stotine
drugih tvari. Mnoge od tih procesa sinteze razmotrit
ćemo u vezi s metabolizmom ugljikohidrata, lipida i bje-
lančevina u 68. do 70. poglavlju. Svaka od tih tvari sudje-
luje u različitim staničnim funkcijama.
NADZOR NAD GENSKOM FUNKCIJOM I
BIOKEMIJSKOM AKTIVNOŠĆU U
STANICAMA
Iz dosadašnjeg razmatranja jasno je da geni nadziru
fizičke i kemijske stanične funkcije . Međutim, valja nad-
zirati i stupanj aktivnosti samih gena, jer bi inače neki
dijelovi stanice mogli pretjerano rasti, ili bi neke kemij-
ske reakcije mogle biti preobilne, pa bi to na kraju usmr-
tilo stanicu. Zato svaka stanica posjeduje vrlo moćne
unutarnje nadzorne mehanizme povratne sprege, koji
međusobno usklađuju njezina brojna funkcionalna dje-
lovanja. Najmanje po jedan takav mehanizam povratne
sprege dolazi na svaki gen (približno ukupno 30.000
gena).
U osnovi postoje dva različita načina nadzora bioke-
mijske aktivnosti u stanici. To su 1) nadzor nad genima,
koji kontrolira stupanj aktivacije samih gena i stvaranje
njihovih proizvoda i 2) nadzor nad enzimima, koji nadzire
razinu aktivnosti enzima već stvorenih u stanici.
NADZOR NAD GENIMA
Nadzor nad genima ili nadzor genske ekspresije uključuje
sve procese od transkripcije genske šifre u jezgri do stva-
ranja bjelančevina u citoplazmi. Regulacija genske
ekspresije daje svim živim organizmima sposobnost da
odgovore na promjene u njihovu okolišu. U životinja u
različiti nadzor nad ekspresijom gena, također, omogu-
ćuje brojnim različitim vrstama tjelesnih stanica obav-
mišićne stanice sadrže istovjetan genski k6d kao i ep i-
telne stanice bubrežnih kanalića, brojni geni aktivni u
srčanim stanicama nisu izraženi u stanicama bubrežnih
kanalića. Budući da bjelančevine obavljaju stanične
funkcije koje određuju geni, krajnje je mjerilo ekspresije
gena stvaraju li se uopće njihovi proizvodi (bjelančevine)
i koliko. Nadzor genske ekspresije može se odvijati na
bilo kojoj točki od prepisivanja, prerade RNA, do
prevođenja.
Promotor nadzire gensku ekspresiju. Stvaranje sta-
ničnih bjelančevina je složen proces koji započinje tran-
skripcijom DNA u molekule RNA. Transkripciju DNA
nadziru regulacijski elementi koji se nalaze u genskom
promotoru (sl. 3-13). U eukariota, koji uključuju sve
sisavce, osnovni se promotor sastoji od slijeda od 7 baza
(TATAAAA) koji se naziva TATA-slog, zatim od veznog
mjesta za bjelančevinu koja veže TATA i od nekoliko
drugih važnih transkripcijskih čimbenika koji se zajed-
nički zovu kompleks transkripcijskih čimbenika lID. Uz
kompleks transkripcijskih čimbenika IID, tu je i mjesto
gdje se transkripcijski čimbenik IIB veže za DNA i RNA-
polimerazu 2, čime pospješuje transkripciju DNA u RNA.
35
 I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija
osnovni promotor
Slika 3-13. Prepisiva nje gena u stan icama eu kariota. Složen razmještaj
brojnih naku pina mod ula pojač i vača isprekidan je izolacij skim elementima
smještenim bilo »uzvodno« ili »nizvodn o« od osnovnog prom otora koji
sadrži TATA-s log (TATA), proks imaine promotorske elemente (e lementi
odgovora, RE) i začetni čke sljedove (fNR).
Osnovni promotor se nalazi u svim genima koji kodiraju
bjelančevine, a tijekom sintez~ RNA polimeraza se mora
vezati s tim osnovnim promotorom prije nego li započne
"putovati uzduž niti DNA. Uzvodni promotor se nalazi
dalj ~ uzvodno« od mjesta gdje započinje transkripcija, a
sadfŽi' ~ekoliko veznih mjesta za pozitivne ili negativne
transkripcijske čimbenike koji mogu utjecati na tran-
skripciju preko međudjelovanja s bjelančevinama vezanim
za osnovni promotor. Struktura i vezna mjesta za tran-
skripcijske čimbenike uzvodnog promotora razlikuju se
od gena do gena, što dovodi do različitih uzoraka genske
ekspresije u pojedinim tkivima.
Na transkripciju gena u eukariota utječu i pojačivači
(engl. enhancers). To su područja DNA koja mogu vezati
transkripcijske čimbenike. Pojačivači se mogu nalaziti na
velikoj udaljenosti od gena na koji djeluju, pa čak i na
različitom kromosomu. Također, mogu biti smješteni
»uzvodno« ili »nizvodno« od gena na koji djeluju.
Pojačivači mogu biti jako udaljeni od svog ciljnog gena,
no kad je DNA zbijena u jezgri, mogu biti i razmjerno
blizu. Procjenjuje se da u ljudskom genomu ima 1l0.000
sljedova genskih pojačivača.
U organizaciji kromosoma važno je odvojiti aktivne
gene kOji se prepisuju od gena koji su potisnuti. To može
biti poteškoća, jer su brojni geni smješteni na kromosomu
jedan blizu drugoga. Odvajanje se postiže kromosomskim
izolatorima. Riječ je o genskim nizovima koji stvaraju pre-
preku, pa je specifični gen izoliran od transkripcijskih
utjecaja okolnih gena. Izolatori se međusobno jako razli-
kuju po slijedu DNA, kao i po bjelančevinama koje se za
njih vežu. Jedan način na koji se može mijenjati aktivnost
izolatora jest metilacija DNA. To se u sisavaca događa s
genom za inzulinu sličan čimbenik rasta 2 (IGF-2, prema
engl. insuline-like growth factor 2). Majčin alel ima izolator
između pojačivača i promotora tog gena što omogućuje
36
vezanje transkripcijskog represora. Međutim, očev slijed
DNA je metiliran, pa se transkripcijski rep res or ne može
vezati za izolator i zato se izražava očeva kopija gena za
IGF-2.
Ostali mehanizmi kojima promotor nadzire trans-
kripciju. U posljednja dva desetljeća vrlo su se brzo
otkrivale preinake temeljnog mehanizma nadzora nad
promotorom. Nabrojit ćemo samo neke, ne ulazeći u
detalje.
1. Transkripcijski čimbenici koji su smješteni negdje u
genomu, često nadziru promotor. To znači da regu-
lacijski gen uzrokuje stvaranje regulacijske bjelan-
čevine koja zatim djeluje bilo kao aktivator, bilo kao
represor transkripcije.
2. Ponekad jedna regulacijska bjelančevina istodobno
nadzire mnogo različitih promotora. U nekim slu-
čajevima čak ista regulacijska bjelančevina djeluje
kao aktivator za jedan promotor i kao represor za
neki drugi promotor.
3. Neke se bjelančevine ne nadziru preko početne
točke za transkripciju na lancu DNA, već putem
udaljenije točke lanca. Ponekad se čak nadzor ne
os'tvaruje na razini lanca DNA, već tijekom prerade
molekula RNA u jezgri, prije nego što se one otpuste
u citoplazrnu. Nadzor se može obaviti i na razini
stvaranja bjelančevina u citoplazmi tijekom transla-
cije RNA na ribosomima.
4. U stanicama s jezgrom nuklearna je DNA pohra -
njena u posebnim strukturnim jedinicama, u kro-
mosomima. U svakom je kromosomu DNA
obavijena oko malih bjelančevina koje se zovu
histoni. Histone čvrsto drže zajedno, u zgusnutom
stanju, dodatne bjelančevine. Sve dok je DNA tako
zbijena, ona ne može poslužiti za stvaranje RNA.
Međutim, počinju se otkrivati brojni nadzorni
mehanizmi koji mogu raspakirati jedan po jedan
određen dio kromosoma, tako da se može odvijati
djelomična transkripcija RNA. Čak i tada speci-
fičn i transkripcijski čimbenici nadziru u kro-
mosomu stvarnu brzinu transkripcije svakog
promotora. Dakle, postoje još viši oblici nadzora
kOjima se uspostavlj a primjereno stanično funkci-
oniranje. I izvanstanični signali, poput nekih
hormona u tijelu, mogu aktivirati spec ifičn a kro-
mosomska područja i specifične transkripCijske
čimbenike, čime se nadzire kemijski ustroj za funk-
cioniranje stanica.
Budući da u svakoj stanici ljudskog organizma ima više
od 30.000 različitih gena, ne iznenađuje velik broj razno-
vrsnih načina nadzora genske aktivnosti. Gensld kon-
trolni sustavi posebno su važni za nadzor nad
unutarstaničnom koncentracijom aminokiselina, derivata
aminokiselina, te intermedijarnih supstrata i proizvoda
metabolizma ugljikohidrata, masti i bjelančevina.
 3. poglavlje Genski nadzor nad sintezom bjelančevina, staničnom funkcijom i staničnim razmnožavanjem
NADZOR NAD ENZIMIMA U REGULACIJI
UNUTARSTANIČNIH FUNKCIJA
Osim nadzora nad staničnim funkcijama koji se obavlja
genskom regulacijom, nadzor nad staničnim aktivno-
stima obavljaju i unutarstanični inhibitori ili aktivatori,
koji izravno djeluju na specifične unutarstanične enzime.
Dakle, nadzor nad enzimima druga je vrsta mehanizama
pomoću kOjih se mogu nadzirati biokemijske stanične
funkcije .
Inhibicija enzima. Neke kemijske tvari koje nastaju u
stanici, izravno koče putem povratne sprege specifične
enzimske sustave kOji ih sintetiziraju. Sintetizirana tvar
gotovo uvijek djeluje na enzim koji je prvi u nizu, a ne na .
sljedeće enzime, i to obično tako da se izravno veže za
enzim, što uzrokuje alosteričnu konformacijsku pro-
mjenu, koja ga inaktivira. Lako se može uočiti da je
važnost inaktivacije baš prvog enzima u tome što se sprje-
čava gomilanje intermedijarnih proizvoda, koji se ionako
neće iskoristiti.
Inhibicija enzima još je jedan primjer kontrole pomoću
negativne povratne sprege. Ona je odgovorna za nadzor
nad unutarstaničnim koncentracijama mnogih aminoki-
selina, purina, pirimidina, vitamina i drugih tvari.
Aktivacija enzima. Enzimi koji su normalno inaktivni
često se mogu aktivirati kad zatrebaju. Kao primjer može
poslužiti stanje kada se u stanici potroši većina ATP. Tada
se počinje stvarati velika količina cikličkog adenozin-mo-
nofosfata (cAMP) kao rezultat razgradnje ATP. Nazočnost
tog cAMP odmah aktivira enzim fosforilazu koji razgra-
đuje glikogen i tako oslobađa molekule glukoze. One se
zatim brzo razgrađuju , a njihova se energija iskorištava za
ponovno popunjavanje zaliha ATP. Dakle, cAMP djeluje
kao aktivator enzima fosforilaze i time pomaže održava-
nju unutarstanične koncentracije ATP.
Drugi je zanimljiv primjer i inhibicije i aktivacije
enzima stvaranje purina i pirimidina. Te su tvari stanici
potrebne u otprilike jednakim količinama za stvaranje
DNA i RNA. Kad se stvaraju purini, oni inhibiraju
enzime koji su potrebni za sintezu dodatnih purina.
Međutim, oni aktiviraju enzime za sintezu pirimidina.
S druge strane, pirimidini inhibiraju svoje vlastite
enzime, a aktiviraju enzime za purine. Na taj se način
ostvaruje neprestana ukrižena kontrola između sustava
za sintezu tih dviju tvari, a posljedica je toga da je gotovo
jednaka količina obiju tvari u stanici prisutna u svakom
trenutku.
Sažetak. Dva su glavna načina staničnog nadzora nad
pogodnim omjerom i količinom različitih staničnih
sastojaka: 1) nadzor nad genima i 2) nadzor nad enzi-
mima. I geni i enzimski sustavi mogu se aktivirati ili
inhibirati. Ti regulacijski mehanizmi najčešće djeluju kao
kontrolni sustavi povratne sprege kOji neprestano prate
biokemijski sastav stanice i obavljaju potrebne korekcije.
No nadzor nad staničnim biokemijskim reakcijama
mogu povremeno obavljati i tvari koje u stanicu dospi-
jevaju izvana (posebno neki hormoni, o čemu će biti
riječi na mnogo mjesta u ovoj knjizi), tako što aktiviraju
ili inhibiraju jedan ili više unutarstaničnih kontrolnih
sustava.
GENSKI SUSTAV DNA NADZIRE STANIČNO
RAZMNOŽAVANJE
Razmnožavanje (reprodukcija) stanica još je jedan primjer
posvuda prisutne uloge genskog sustava DNA u svim
životnim procesima. Geni i njihovi regulacijski meha-
nizmi određuju obiljeŽja staničnog rasta, kao i to hoće li
se i kada stanica podijeliti i stvoriti nove stanice. Taj važan
genski sustav nadzire tako svaki stadij u razvitku ljudskog
bića, od jedne jedine oplođene jajne stanice do čitavog
funkcionirajućeg organizma. Prema tome, ako postoji
ijedan središnji temelj života onda je to genski sustav
DNA.
Životni ciklus stanice
Stanični životni ciklus je vremensko razdoblje od jedne
do druge diobe. Ako stanice sisavaca nisu inhibirane, i ako
se dijele najbrže što mogu, njihov životni ciklus traje samo
10 do 30 sati. On završava nizom ra zličitih fizičkih doga-
đaja koji se zovu mitoza, a u toku kojih se stanica podijeli
u dvije nove stanice-kćeri. Događaji u mitozi prikazani su
na slici 3-14, a opisat ćemo ih kasnije. Sam stadij mitoze
traje samo oko 30 min, pa više od 95% životnog ciklusa
čak i onih stanica koje se brzo dijele čini vrijeme između
mitoza, koje se zove interfaza.
Inhibicijski čimbenici gotovo uvijek usporavaju ili
zaustavljaju neinhibirani životni ciklus stanice, osim u
posebnim uvjetima brzoga staničnog dijeljenja. Prema
tome, različite stanice u tijelu imaju različito duge
životne cikluse, od samo 10 sati, kao u slučaju jako sti-
muliranih stanica koštane srži, pa sve do čitavog život-
nog vijeka ljudskog tijela, kao u slučaju većine živčanih
stanica .
Razmnožavanje stanice započinje
replikacijom DNA
Kao što vrijedi za gotovo sva važna zbivanja u stanici, i
razmnožavanje započinje u jezgri. Prvi je korak replika-
cija (udvostručavanje, duplikacija) cjelokupne DNA u
kromosomima. Tek nakon što se to dogodi, može započeti
mitoza.
Udvostručavanje DNA započne oko 5 do 10 sati prije
mitoze, a završi za 4 do 8 sati. Netorezultat je nastanak
dviju posve jednakih kopija cijele DNA. Po jedna od tih
kopija pripast će svakoj od dviju stanica-kćeri koje će
nastati mitozom. Između udvostručenja DNA i naglog
37
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija

centromera kromosom 4. Stvaranje svakoga novoga lanca DNA odvija se isto-

jezgrina dobno u stotinama odsječaka na različitim mje-
membrana stima unutar oba lanca heliksa, sve dok se ne
udvostruči cijeli lanac. Zatim krajeve odsječaka
nukleol međusobno povezuje enzim DNA-ligaza.
5. Svaki novostvoreni lanac DNA ostaje labavim vodi-
kovim vezama pričvršćen uz izvorni lanac DNA
A B koji je poslužio kao kalup. Prema tome, dva heliksa
DNA međusobno su isprepletena.
6. Budući da su heliksi DNA u svakom kromosomu
~\I®/~
~~~~
dugi oko 6 cm i da svaki heliks ima milijune zavoja,
-~~ ti:/" bilo bi nemoguće rasplesti dva novostvorena heliksa

/{~\\ ~\~ ~J\\ DNA jedan od drugog, da za to ne postoji poseban

mehanizam. To se postiže pomoću enzima koji pre-
sijecaju oba heliksa periodično tijekom cijele njihove
e D
dužine, zatim zaokreću svaki segment dok se ne
postigne razdvajanje, pa zatim ponovno sastavljaju

~1*Jv ~~~~~~
heliks. Tako dva novostvorena heliksa više nisu
isprepletena.

~~~ ~j\~ II~~\~ Popravljanje DNA, »provjeravanje« DNA i mutacija.

Tijekom nekoliko sati između udvostručenja DNA i
E ':.,,1..
F
početka mitoze lanci DNA se vrlo intenzivno popravljaju
i provjeravaju. Kad god se s nukleotidima izvornog lanca
~~ _~I/~ kOji služi kao kalup spare pogrešni nukleotidi DNA,
posebni enzimi izrežu pogrešni odsječak i zamijene ga

J;~f~~i\~ ispravnim komplementarnim nukleotidima. To obavljaju

G H
Slika 3-14. Stadiji u razmnožava nju stanice. A, B i e, profaza; D, prome-
tafaza; E, meta faza; F, anafaza; G i H, telofaza.
početkamitoze proteče još jedno razdoblje od l do 2 sata.
Međutim, već u tom vremenu započinju pripremne pro-
mjene koje vode u proces mitoze.
Kemijski i fizički događaji pri replikaciji DNA. DNA se
udvostručuje gotovo na jednak način na koji transkripci-
jom s DNA nastaje RNA, osim nekoliko važnih razlika.
1. U svakom se kromosomu udvostruče oba lanca
DNA, a ne samo jedan lanac.
2. Oba cijela lanca koji čine heliks DNA udvostručuju
se od jednoga do drugoga kraja, a ne samo mali
dijelovi lanca, kao pri transkripciji RNA.
3. Najvažniji enzimi za replikaciju DNA nalaze se u
kompleksu brojnih enzima koji se zove DNA-
polimeraza, a sličan je RNA-polimerazi. DNA-
polimeraza se pričvrsti i pomiče uzduž lanca DNA
koji služi kao kalup, a jedan drugi enzim, DNA-
ligaza, uzrokuje međusobno povezivanje susjednih
nukleotida. Pri tome se troši energija iz fosfatnih
veza bogatih energijom.
iste DNA-polimeraze i DNA-ligaze koje sudjeluju u
procesu replikacije. Proces popravljanja zove se pro vjera-
vanje DNA.
U procesu transkripcije gotovo se nikada ne potkra-
daju pogreške jer postoji popravljanje i provjeravanje. Ako
se ipak dogodi pogreška, to se zove mutacija. U stanici
mutacija uzrokuje stvaranje neke abnormalne bjelanče­
vine, a ne one koja je potrebna stanici, što često uzrokuje
abnormalnu sta ničnu funkciju, a ponekad čak i staničnu
smrt. Imamo li na umu da ljudski genom sadrži oko
30.000 ili više gena i da je od jedne do druge generacije
vremenski razmak oko 30 godina, pri predaji genoma od
roditelja na djecu ipak treba očekivati otprilike 10 ili više
mutacija. Međutim, postoji još jedna zaštita, koja se
sastoji u tome što svaki ljudski genom sadrži dva odvojena
skupa kromosoma s gotovo istovjetnim genima. U poto-
maka je, dakle, unato č mutaciji, gotovo uvijek na raspola-
ganju jedan funkcionalni gen.
KROMOSOMI I NJIHOVA REPLIKACIJA
U jezgri su heliksi DNA zbijeni u kromosomima. Ljudska
stanica sadrži 46 kromosoma složenih u 23 para. Većina
gena na jednom kromosomu ima svoj par na drugom
kromosomu koji im je jednak ili gotovo jednak, pa se
obično tvrdi da i pojedini geni postoje u parovima, premda
nije uvijek tako.

38
 3. poglavlje Genski nadzor nad sintezom bjelančevina, staničnom
Uz DNA, u kromosomu se nalazi velika količina bje-
lančevina. One se pretežno sastoje od mnogo malih, elek-
tropozitivno nabijenih molekula, koje se zovu histoni.
Histoni su organizirani u golem broj malih srčika u obliku
svitka. Mali segmenti svakog heliksa DNA namotani su
jedan za drugim redom oko uzastopnih srčika.
Histonske srčike imaju važnu ulogu u regulaciji aktiv-
nosti DNA, jer DNA ne može, dok je gusto smotana,
poslužiti kao kalup ni za stvaranje RNA ni za replikaciju
nove DNA. Osim toga, pokazalo se da neke regulacijske
bjelančevine razlahave DNA zbijenu oko histona i tako
povremeno omoguće stvaranje RNA na malim odsječ­
cima DNA.
U glavne kromosomske sastojke pripadaju i neke
nehistonske bjelančevine. One djeluju kao strukturne
bjelančevine kromosoma, ali djeluju i u vezi s genskim
regulacijskim ustrojstvom kao aktivatori, inhibitori i
enzimi.
Replikacija kromosoma u cijeloj njihovoj dužini nastaje
tijekom nekoliko minuta nakon završetka replikacije
heliksa DNA. Novi heliksi DNA skupljaju nove bjelanče­
vinske molekule koje im trebaju. Dva novostvorena kro-
mosoma ostaju do mitoze pričvršćena jedan za drugi u
točki koja se zove centromera, a nalazi se blizu njihova
središta. Takvi udvostručeni, ali još uvijek zajedno pričvr­
šćeni kromosomi zovu se kromatide.
STANiČNA MITOZA
Sam proces diobe stanice na dvije nove stanice zove se
mitoza. Kad se svaki kromosom podijeli i stvori dvije
kromatide, u mnogim stanicama automatski započne
mitoza u roku jedan do dva sata.
Mitotički aparat. Funkcija centriola. Jedno od prvih
zbivanja pri mitozi odvija se u citoplazmi tijekom kasne
interfaze u malim tvorbama, koje zovemo centrioli, ili
oko njih. Kao što se vidi na slici 3-14, dva su para cen-
triola blizu jedan drugome nedaleko od jednog pola
jezgre. Poput DNA i kromosoma, i centrioli su se udvo-
stručili tijekom interfaze, obično malo prije replikacije
DNA. Svaki je centri oI valjkasto tjelešce, dugačko oko
0,4 flm i promjera oko 0,15 flm, koje se sastoji uglavnom
od devet usporednih cjevastih tvorbi poredanih u
obliku valjka. Dva centriola svakog para smještena su
jedan prema drugome pod pravim kutom. Svaki par
centriola zajedno s pridruženim okolnim tvarima zove
se centrosom.
Malo prije početka mitoze dva se para centriola
počinju udaljavati jedan od drugoga. To se zbiva zbog
polimerizacije bjelančevinskih mikrotubula koji rastu
između njih, te ih zapravo guranjem razmiču. Istodobno,
drugi mikrotubuli rastu radijaino oko svakog para cen-
triola, stvarajući bodljikavu zvjezdicu na oba pola stanice,
funkcijom i staničnim razmnožavanjem
koja se zove astrosJera. Neke bodlje prodiru kroz jez-
grinu membranu i u mitozi će sudjelovati u razdvajanju
dviju garnitura kromatida. Skupina mikrotubula koja
povezuje dva nova para centriola zove se vreteno, a sve
mikrotubule, zajedno s dva para centriola, zovemo mito-
tički aparat.
Profaza. Prva se faza mitoze zove projaza, a prikazana
je na slici 3-14A, B i C. Dok se stvara vreteno, kromosomi
u jezgri (koji se u interfazi sastoje od labavo nabranih niti)
zgusnu se u jasno izražene kromosome.
Prometafaza. Tijekom te faze (sl. 3-14D) rastuće
mikrotubularne bodlje astrosfere raskomadaju jezgrinu
membranu. Istodobno se brojni mikrotubuli iz astrosfere
pričvrste za centromere na kojima su sparene kromatide
još pričvršćene zajedno. Tada tubuli započnu vući jednu
kromatidu iz svakog para prema jednom staničnom
polu, a drugu kromatidu iz tog para prema suprotnom
polu.
Metafaza. Tijekom metafaze (sl. 3-l4E) dvije astrosfere
mitotičkog aparata guranjem se sve više udaljuju. Vjeruje
se da se astrosfere doslovno jedna od druge odguravaju
mikrotubularnim bodljama koje se, kako stvaraju mito-
tičko vreteno, međusobno preklapaju. Između pojedinih
bodlja pružaju se sićušne kontraktilne bjelančevinske
molekule koje se zovu »molekularni motori«, a možda se
sastoje od mišićne bjelančevine aktina. One, korak po
korak kao u mišićima, aktivno odmiču bodlje klizanjem u
suprotnom smjeru. Istodobno mikro tubu li koji su čvrsto
pričvršćeni za kromatide vuku kromatide prema samom
središtu stanice, te ih poredaju tako da tvore ekvatorijalnu
ravninu mitotičkoga vretena.
Anafaza. U toj fazi (sl. 3-14F) razdvajaju se dvije kro-
matide svakoga kromosoma na centromeri. Svih 46
parova kromatida se razdvoji i stvori dva odvojena skupa
po 46 kromosoma-kćeri. Jedan se skup kromosoma povlači
prema jednoj mitotičkoj astrosferi, a drugi prema drugoj,
na suprotnom polu stanice, dok se polovi sve više udaljuju
kako se stanica dijeli.
Telofaza. U telofazi (sl. 3-14G i H) dva se skupa kro-
mosoma-kćeri potpuno razdvoje jedan od drugoga.
Nakon toga se mitotički aparat razgradi, a oko svakoga
skupa kromosoma razvije se nova jezgrina membrana.
Ona nastane od dijelova endoplazmatske mrežice koji
su već nazočni u citoplazmi. Ubrzo nakon toga stanica
se prepolovi po sredini između dviju jezgara djelova-
njem kontraktilnog prstena mikrofilamenata, koji su
izgrađeni od aktina i, vjerojatno, od miozina, tj. dviju
kontraktilnih mišićnih bjelančevina. Prsten se oblikuje
na spoju dviju novih stanica koje nastaju, te ih među­
sobno odvaja.
39
 I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija
NADZOR NAD STANiČNIM RASTOM I
RAZMNOŽAVANJEM
Neke stanice neprekidno rastu i razmnožavaju se, npr.
krvotvorne stanice koštane srži, zametni slojevi kože i
crijevni epitel. Međutim, mnoge druge stanice, poput
stanica glatkog miši ća, ne umnažaju se godinama. Neke
vrste stanica, kao što su neuroni i većina stanica prugastih
mišića, uop će se ne razmnožavaju cijeloga života čovjeka,
osim tijekom razdoblja fetainog života.
Postoji li u nekim tkivima manjak određene vrste
stanica, te će stanice rasti i množiti se vrlo brzo sve dok
ih opet ne bude dovoljan broj . Primjerice, kirurški
možemo nekim mladim životinjama ukloniti sedam
osmina jetre, pa će stanice preostale osmine rasti i dijeliti
se sve dok masa jetre ne postane gotovo normalna. Isto
se pojavljuje u mnogim žljezdanim stanicama, te u većini
stanica koštane srži, potkožnog tkiva, crijevnog epitela i
gotovo svakog drugog tkiva, osim u visoko diferenciranim
stanicama, poput živčanih i mišićnih stanica.
O mehanizmima koji održavaju prikladan broj različi­
tih vrsta stanica u tij elu :mamo vrlo malo. Međutim,
; pokusi su pokazali da postoje barem tri načina nadzora
rasta. Prvo, rast se često' .nadzire pomoću čimbenika
ra~tfr, .koji dolaze iz drugih dijelova tijela. Neki od njih
cirkuliraju krvlju, dok drugi potječu iz susjednih tkiva.
Primjerice, epitelne stanice nekih žlijezda, poput gušte-
rače, ne mogu rasti bez čimbenika rasta iz žljezdanoga
vezivnog tkiva. Drugo, većina normalnih stanica prestane
rasti čim ispuni prostor raspoloživ za rast. To se događa
kad se stanice uzgajaju u tkivnoj kulturi, gdje one rastu
sve dok ne dođu u dodir s čvrstim predmetom, a zatim
prestanu rasti. Treće, stanice koje rastu u tkivnoj kulturi
često prestanu rasti čim se u mediju za kulturu nagomi-
laju i neznatne količine njihova vlastitog sekreta. To bi
također mogao biti način kontrole rasta negativnom
povratnom spregom.
Telomere sprječavaju razgradnju kromosoma. Telo-
mera je odsječak nukleotidnog slijeda koji se ponavlja na
svakom kraju kromatide (sl. 3-15). Telomere služe kao
zaštitne kape koje sprječavaju kvarenje kromosoma
tijekom stanične diobe. U tom se procesu mali dio začetne
RNA (engl. primer RNA) veže za lanac DNA da bi zapo-
čela replikacija. Međutim, budući da se začetna RNA ne
veže baš za sam kraj lanca DNA, u kopiji nedostaje mali
odsječak DNA. Pri svakoj staničnoj diobi DNA iz telo-
merne regije gubi dodatne nukleotide. Nukleotidne
sekvence telomere sprječavaju razgradnju gena u blizini
krajeva kromosoma. Bez telomera genom bi postupno
gubio informacije jer bi se svakom diobom stanice skra-
ćivao. Dakle, na telomere se može gledati kao na jed-
nokratne kromosomske pufere koji pomažu održavanju
stabilnosti gena, ali koji se postupno troše tijekom svake
stanične diobe.
40
tumorske stanice
o
O ~enzim telomeraza
Slika 3-15. Nadzor nad sta ni č n om diobom telomerama i telomerazom.
Stan ičn i kromosom i završavaj u s telom erama koje se, u slučaju nea ktivno-
sti telomeraze, sk raćuju u svakoj staničnoj diobi sve dok se stanica ne
prestane ) :lijelit i. Zbog toga je n emoguće besko n ač n o dijeljenje već in e
stanica u tijelu. U tumorskim se stanicama aktivira telomeraza, pa se
održava dužina telomera što omogućuj e neprestano i nekontrolirano sta-
ni č no dijeljenje.
Svaki put kada se stanica podijeli, prosječna osoba gubi
30 do 200 parova baza s krajeva tih staničnih telomera. U
ljudskim krvnim stanicama dužina telomera varira od
8,000 baza pri rođenju, pa čak do samo 1.500 u starijih
ljudi. Konačno, kad se telomere skrate do kritične dužine,
kromosomi postanu nestabilni i stanica umire. Vjeruje se
da je taj proces skraćivanja telomera važan uzrok nekim
fiziološkim promjenama povezanima sa starenjem.
Nagrizanje telomera može se događati i u bolestima,
posebice u onima povezanima s oksidacijskim stresom i
upalom.
U nekim stanicama, primjerice u matičnim stanicama
koštane srži ili u stanicama kože koje se moraju nadokna-
đivati tijekom života, te u stanicama zametne loze u jaj-
nicima i testisima, enzim telomeraza dodaje baze na
krajeve telomera tako da se mogu proizvoditi brojne sta-
nične generacije. Međutim, u većini tjelesnih stanica
aktivnost je telomeraze obično mala, pa poslije mnogih
generacija stanični potomci naslijede defektne kro-
mosome i postaju ostarjele stanice koje se prestanu dije-
liti. Taj je proces skraćivanja telomere važan u regulaciji
stanične proliferacije i održavanju genske stabilnosti. U
tumorskim je stanicama telomerazna aktivnost abnor-
malno aktivirana, pa se dužina telomera održava, što
omogućuje stanicama neprestanu i nekontroliranu diobu
(sl. 3-15). Neki znanstvenici zbog toga smatraju da nas
skraćivanje telomera čuva od nastanka tumora i ostalih
proliferacijskih bolesti.
 3. poglavlje Genski nadzor nad sintezom bjelančevina, staničnom
Regulacija stanične veličine. Veličina stanice je gotovo
potpuno određena količinom funkcionalne jezgrine DNA.
Ako se ne dogodi udvostručavanje DNA, stanica će
narasti do određene veličine i takva će ostati. S druge
strane, primjenom kemijske tvari kolhicina može se spri-
ječiti stvaranje mitotičkog vretena i tako spriječiti mitoza,
premda se udvostručavanje DNA nastavlja. U tom slučaju
jezgra sadrži mnogo veće količine DNA nego normalno i
stanica se razmjerno tome poveća. Pretpostavlja se da se
to događa jednostavno zbog povećanog stvaranja RNA i
staničnih bjelančevina, a to uzrokuje rast stanice.
STANiČNA DIFERENCIJACIJA
Posebna je značajka staničnog rasta i dijeljenja stanična
diferencijacija, kako nazivamo promjene fizičkih i funkci-
onalnih svojstava stanica, dok one proliferiraju u embriju
da bi stvorile različite strukture tijela i organe. Opis
posebno zanimljivog pokusa pomoći će nam u objašnje-
nju tog procesa.
Ako se jezgra iz stanice crijevne sluznice žabe kirurški
usadi u žablje jaje iz kojega je uklonjena izvorna jezgra,
često će se razviti posve normalna žaba. To pokazuje da
čak i stanica crijevne sluznice, premda je dobro diferen-
cirana, još uvijek nosi sve genske informacije potrebne za
razvitak svih struktura koje čine žablje tijelo.
Danas je jasno da diferencijacija nije posljedica gubitka
gena, već selektivne represije različitih genskih promo-
tora. Zapravo, slike dobivene elektronskim mikroskopom
navode na zaključak da neki dijelovi heliksa DNA omotani
oko histonskih srčika budu toliko zgusnuti da se dalje ne
raspleću, kako bi stvarali molekule RNA. Jedno objašnje-
nje toga stanja jest to da stanični genom na određenom
stupnju diferencijacije počne stvarati regulacijsku bjelan-
čevinu, koja zatim zauvijek zakoči odabranu skupinu
gena. Reprimirani geni, dakle, više nikada neće funkcio-
nirati. Bez obzira na mehanizam, zrele stanice ljudskog
organizma proizvode najviše oko 8.000 do 10.000 bjelan-
čevina, a ne mogućih 30.000 ili više, koliko bi ih bilo da
su svi geni aktivni.
Embriološki pokusi pokazuju da određene stanice u
embriju nadziru diferencijaciju susjednih stanica. Primjerice,
primordijalni korda-mezoderm zove se primarni organiza-
tor embrija jer tvori žarište oko kojega se razvija ostatak
embrija. On se diferencira u mezodermalnu os, koja sadrži
segmentaino poredane somite i procesom indukcije u
okolnom tkivu uzrokuje nastajanje zapravo svih organa u
organizmu.
Drugi je primjer indukcije kad mjehurić od kojega se
razvija oko dođe u dodir s ektodermom glave. On uzro-
kuje zgušnjavanje ektoderma pri čemu nastaje ploča leće,
koja se zatim uvrne u unutrašnjost i tvori očnu leću. Veći
se dio embrija razvija zahvaljujući takvim indukcijama,
pri kojima jedan dio tijela djeluje na drugi dio, a ovaj, pak,
djeluje na ostale dijelove, itd.
funkcijom i staničnim razmnožavanjem
Premda naše razumijevanje stanične diferencijacije još
uvijek nije potpuno, ipak poznajemo mnoge nadzorne
mehanizme pomoću kojih bi mogla nastati diferencijacija.
APOPTOZA - PROGRAMIRANA STANiČNA
SMRT
U tijelu je 100 bilijuna stanica udruženo u visokoorgani-
ziranu zajednicu, u kojoj se ukupni broj stanica ne održava
samo nadzorom brzine staničnoga dijeljenja, nego i nad-
zorom brzine staničnoga umiranja. Kada stanice nisu više
potrebne ili kada postaju prijetnja organizmu, one podli-
ježu samoubilačkoj programiranoj smrti ili apoptozi. Taj
proces uključuje specifičan proteolitički slijed zbivanja,
koji dovodi do skvrčenja i zgušnjavanja stanice, razgradnje
citoskeleta i do promjene stanične površine. To omogu-
ćuje susjednim fagocitnim stanicama, kao što su makro-
fagi, da se pričvrste uz staničnu membranu i probave
stanicu.
Za razliku od programirane smrti, stanice koje umiru
zbog akutnoga oštećenja obično bubre i pucaju zbog
gubitka cjelovitosti stanične membrane; taj proces nazi-
vamo staničnom nekrozom. Sadržaj nekrotičnih stanica
može se osloboditi te uzrokovati upalu i oštećenje susjed-
nih stanica. Međutim, apoptoza je stanična smrt koja se
odvija određenim redom. Ona uzrokuje razgradnju i fago -
citozu stanice prije oslobađanja njezina sadržaja, pa
susjedne stanice obično ostaju neoštećene .
Apoptoza započinje aktivacijom obitelji proteaza koje
se zovu kaspaze. Ti se enzimi sintetiziraju i pohranjuju u
stanici kao neaktivne prokaspaze. Mehanizmi aktivacije
kaspaza su složeni, ali jednom kad se aktiviraju, ti enzimi
razlažu i aktiviraju ostale prokaspaze, pokrećući kaskadu
koja brzo razgrađuje stanične bjelančevine. Tako se
stanica sama raspada, a njezine ostatke brzo probavljaju
susjedne fagocitne stanice.
Golemi se broj apoptoza pojavljuje tijekom razvojnoga
preoblikovanja tkiva. Čak i u tkivima odraslih ljudi, kao
što su crijevo ili koštana srž, svakim satom umiru i
nadomještaju se novima milijarde stanica. Međutim, pro-
gramirana stanična smrt u zdravih je odraslih ljudi preci-
zno uravnotežena sa stvaranjem novih stanica. Bez te
ravnoteže tjelesna bi se tkiva smanjivala ili bi se preko-
mjerno povećavala. Novija istraživanja upućuju na to da
poremećaji apoptoze mogu imati ključnu ulogu u neuro-
degenerativnim bolestima poput Alzheimerove bolesti, u
nastanku zloćudnih tumora ili u razvoju autoimunosnih
bolesti. Čini se da neki lijekovi, koji se uspješno rabe u
kemoterapiji, izazivaju apoptozu tumorskih stanica.
RAK
Rak je gotovo uvijek uzrokovan mutacijom ili nekom
drugom abnormalnom aktivacijom staničnih gena koji
nadziru stanični rast i mitozu. Proto-onkogeni su normalni
41
I. dio Uvod u fiziologiju: fiziologija stanice i opća fiziologija
geni kOji kodiraju različite bjelančevine koje nadziru sta-
ničnu adheziju, rast i diobu. Ako su proto-onkogeni muti-
rani ili pretjerano aktivirani, oni mogu postati onkogeni s
poremećenom funkcijom, kOji mogu uzrokovati rak. U
ljudskim tumori ma pronađeno je više od 100 različitih
onkogena.
U svakoj se stanici nalaze i antionkogeni, nazvani još i
tumorski supresijski geni, koji obuzdavaju aktivaciju spe-
cifičnih onkogena. Prema tome, gubitak ili inaktivacija
antionkogena omogućuje aktivaCiju onkogena, što dovodi
do pojave raka.
Zbog nekoliko razloga samo neznatan dio mutiranih
stanica u tijelu uzrokuje rak. Prvo, većina mutiranih
stanica ima smanjenu sposobnost preživljavanja u uspo-
redbi s normalnim stanicama i zato jednostavno pro-
padne. Drugo, samo neke mutirane stanice koje prežive
postaju tumorske. Naime, čak i većina stanica zahvaćenih
mutacijom još uvijek ima normalne nadzore povratnom
spregom koji sprječavaju neobuzdan rast. Treće, imuno-
sni sustav tijela često uništi stanice koje su potencijalno
tumorske, prije nego što one prerastu u rak. Većina muti-
ranih stanica stvara u sta I1.lčnom tijelu abnormalne bje-
lančevine zato što su im promijenjeni geni. Te bjelančevine
potiču zatim imunosni sus.tav tijela kOji stvara protutijela
i~~ ,enzibilizirane limfodt:e: kOji reagiraju protiv tumor-
sl<ill stanica i na taj ih način uništavaju. U ljudi čiji je
imunosni sustav suprimiran, primjerice u onih koji nakon
presađivanja bubrega ili srca uzimaju imunosupresijske
lijekove, vjerojatnost pojave raka pet puta je veća nego u
zdravih ljudi. Četvrto, obično je za razvoj raka potrebna
istodobna aktivacija više različitih onkogena. Primjerice,
ako jedan takav gen pospješi brzo dijeljenje stanične loze,
još uvijek neće nastati tumor jer je istodobno potrebna i
genska mutacija koja bi dovela do stvaranja potrebnih
krvnih žila.
Što uzrokuje promjene gena? Imamo li na umu da se
u ljudskom tijelu godišnje stvara mnogo bilijuna novih
stanica, možda bi pitanje bilo bolje postaviti ovako: zašto
se u svima nama ne razviju milijuni i milijarde mutiranih
tumorskih stanica? Odgovor je u nevjerojatnoj precizno-
sti kojom se u svakoj stanici prije mitoze umnožavaju
kromosomski lanci DNA, a i u postojanju procesa provj e-
ravanja u kojem se izrezuje i popravlja svaki abnormalni
lanac DNA, prije nego što se dopusti napredovanje
mitoze. Ipak, unatoč svim tim naslijeđenim mjerama
opreza, možda jedna novostvorena stanica od njih neko-
liko milijuna ipak ima znatno mutirane osobine.
Dakle, mutacije se događaju samo slučajno, pa možemo
pretpostaviti da je velik broj tumora posljedica isključivo
nesretnoga sklopa okolnosti. Vjerojatnost nastanka muta-
cija može se, ipak, mnogostruko povećati, ako se čovjek
izloži određenim kemijskim, fizičkim ili biološkim čimbe­
nicima. Nabrojit ćemo neke od njih.
1. Dobro je poznato da sklonost obolijevanjuod raka
može uzrokovati ionizirajuće zračenje (X-zrake,
42
gama-zrake i korpuskularne zrake iz radioaktivnih
tvari), pa čak i ultraljubičasto svjetlo. Pod utjecajem
takvog zračenja stvaraju se u stanicama ioni koji su
vrlo reaktivni i koji mogu pokidati lance DNA,
uzrokujući tako mnoge mutacije.
2. Kemijske tvari određene vrste također imaju veliku
sposobnost uzrokovanja mutacija. Već je prilično
davno otkriveno da različiti derivati anilinskih boja
mogu biti uzročnici raka, jer je uočeno da su radnici
u kemijskoj industriji koja proizvodi takve tvari,
ako nisu zaštićeni, osobito skloni obolijevanju od
raka. Kemijske tvari koje mogu uzrokovati muta-
ciju zovu se karcinogeni. Karcinogeni koji danas
uzrokuju daleko najviše smrtnih slučajeva su oni iz
cigaretnog dima. Ti karcinogeni odgovorni su za
otprilike četvrtinu smrtnih ishoda u oboljelih od
raka.
3. Fizičko podraživanje, kao npr. neprestano meha-
ničko oštećivanje crijevne sluznice nekim vrstama
hrane, može također uzrokovati rak. Tkivno se
oštećenje brzo popravlja nadoknađivanjem stanica
mitozama, a što je više mitoza, to je veća vjerojat-
post pojave mutacija.
4. U mnogim je obiteljima izražena jaka nasljedna
sklonost raku. Razlog je to što za pojavu raka
većinom nije dovoljna samo jedna mutacija, već su
potrebne dvije ili više njih. Kad je riječ o obiteljima
koje su posebno sklone raku, pretpostavlja se da u
genomu koji se nasljeđuje već postoji jedan muti-
rani gen ili više njih. Prema tome, dovoljno je da se
u takvih osoba dogodi još poneka mutacija, pa da
se započne razvijati rak.
5. U pokusnih životinja određene vrste virusa mogu
uzrokovati neke vrste raka, uključujući i leukemiju.
To se obično događa na jedan od dva moguća
načina. U slučaju DNA-virusa može se virusni lanac
DNA ugraditi izravno u neki kromosom i na taj
način uzrokovati mutaciju, koja dovodi do rasta
tumora . U slučaju RNA-virusa enzim reverzna
transkriptaza, koju sadrže neki virusi, uzrokovat će
transkripciju DNA na temelju kalupa RNA. Zatim
se prepisana DNA sama umetne u genom životinj-
ske stanice, što uzrokuje pojavu raka.
Svojstvo invazivnosti tumorskih stanica. Tri su glavne
razlike između tumorskih i normalnih stanica.
1. Tumorske stanice ne poštuju uobičajena ograniče­
nja staničnog rasta, vjerojatno zato što ne trebaju
one iste čimbenike rasta koji su nužni za rast nor-
malnih stanica.
2. Stanice raka prianjaju jedna uz drugu često mnogo
manje nego normalne stanice. Zbog toga su sklone
lutanju tkivima, ulaženju u krvni optok i prenošenju
po cijelom tijelu, gdje stvaraju brojna žarišta novog
rasta tumora .
 3. poglavlje Genski nadzor nad sintezom bjelančevina, staničnom funkcijom i staničnim razmnožavanjem
3. Neki tumori proizvode čimbenike angiogeneze, koji
uzrokuju urastanje brojnih krvnih žila u tumor,
čime se priskrbljuju hranjive tvari potrebne za rast
tumora.
Zašto tumorske stanice usmrćuju? Odgovor na to
pitanje obično je jednostavan. Tumorsko se tkivo natječe s
normalnim tkivom za hranjive tvari. Budući da se tumorske
stanice neprestano dijele i da se njihov broj iz dana u dan
povećava, lako je razumjeti da će im ubrzo zatrebati gotovo
sve hranjive tvari koje su na raspolaganju organizmu ili
nekom njegovom bitnom dijelu. Stoga će normalno tkivo
postupno odumirati zbog nedostatka hranjivih tvari.
Literatura
Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al: Molecular Biology of the Cell, 5th ed .
New York: Garland Science, 2008.
Ameres SL, Zamo re PD: Divers ifying microRNA sequence and function. Nat
Rev Mol Cell Bio l 14:475,2013.
Arma ni os M: Telomeres and age-related disease: how telomere bio logy
informs clini ca l parad igms. J CI in Invest 123:996, 2013.
Bickmore WA, van Steensei B: Genome arch itect ure: doma in organ ization
of interphase ch romosomes. Cell 152:1270, 2013 .
Ca ims BR: The logic of chromatin architectu re and remodelling at promo-
ters. Nature 461193, 2009.
Castel SE, Mart ienssen RA: RNA interference in the nucleus: roles for sma ll
RNAs in tra nscriptio n, epigenetics and beyond. Nat Rev Genet 14:100,
2013.
Clift D, Schuh M: Rest arting life: fert ilization and the transit ion from meiosis
t o mit osis. Nat Rev Mol Cel l Biol 14:549, 2013.
Dawso n MA, Kouza ri des T, Huntly BJ: Targeti ng epigenetic readers in
cancer. N Engl J Med 367 :647,20 12.
Frazer KA, Mu rray SS, Schork NJ, Topol EJ: Human genetic variation and its
contribution to comp lex tra its. Nat Rev Genet 10:241, 2009.
Fuda NJ, Ardehal i MB, Lis JT: Defining mechanisms t hat regulate RNA
polymerase II t ranscriptio n in vivo. Nature 461 :186, 2009.
Hoeijm akers JH: DNA damage, aging, and cancer. N Engl J Med 361:1475,
2009.
Hotchkiss RS, Strasser A, McDunn JE, Swanso n PE: Cell death. N Engl J Med
361 :1570, 2009.
Kim N, Jinks-Robertson S: Transcription as a source of genome inst ability.
Nat Rev Genet 13:204, 2012.
Kong J, Lasko P: Translationa l contro l in cell ular and developmental pro-
cesses. Nat Rev Genet 13:383, 2012.
Mu ller-McN icoll M, Neugebauer KM: How cells get the message: dynamic
assemb ly and funct ion of mRNA-protein comp lexes. Nat Rev Genet
14:275,2013.
Papamichos-Ch ronakis M, Peterson CL: Chromat in and the genome inte-
grity network. Nat Rev Genet 14:62,2013.
Sayed D, Abdellatif M: M icroRNAs in development and disease. Physiol Rev
91 :827, 2011.
Smith ZD, Meissner A: DNA methylation: roles in m amma lian develop-
ment. Nat Rev Genet 14:204, 2013.
Zhu H, Belcher M, van der Ha rst P: Healthy ag ing and di sease: role for
telome re biology? Cl in Sci (Lond) 120:427, 201 1.
43
·
v-
.
Fiziologija membrane, živci i mišići
PREGLED TEME
4. Prijenos tvari kroz stanične membrane

5. Membranski potencijali i akcijski

potencijali
6. Kontrakcija skeletnog mišića

7. Podraživanje skeletnog mišića:

neuromuskularni prijenos; sprega
podraživanja i kontrakcije
8. Podraživanje i kontrakcija glatkog mišića
 · .<
......

Prijenos tvari l(roz stanične membrane
Na slici 4-1 prikazane su približne koncentracije važnih
elektrolita i drugih tvari u izvanstaničnoj i staničnoj teku-
ćini. Treba zapaziti da izvanstanična tekućina sadrži .
veliku količinu natrija, a samo malu količinu kalija.
Suprotnovrijedi za unutarstaničnu tekućinu. Izvanstanična
tekućina sadrži i veliku količinu klorida, a unutarstanična
ih tekućina sadrži vrlo malo. Međutim, koncentracije
fosfata i bjelančevina u unutarstaničnoj tekućini znatno
su veće nego u izvanstaničnoj tekućini. Te su razlike izu-
zetno važne za život stanice. Svrha je ovog poglavlja obja-
snitikako prijenosni mehanizmi u staničnim membranama
stvaraju te razlike.
STANiČNA MEMBRANA SASTOJI SE OD
LIPIDNOG DVOSLOJA SMEMBRANSKIM
PRIJENOSNIM BJELANČEVINAMA
Struktura membrane koja izvana prekriva svaku stanicu
u tijelu opisana je u 2. poglavlju i prikazana na slikama
2-3 i 4-2. Ta se membrana gotovo potpuno sastoji od
lipidnoga dvosloja i velikog broja bjelančevinskih mole-
kula. Te molekule plivaju u lipidima, a mnoge prolaze kroz
cijelu debljinu membrane.
Lipidni se dvosloj ne može pomiješati ni s izvanstanič­
nom ni s unutarstaničnom tekućinom. Prema tome, on je
zapreka prolaženju molekula vode i tvari topljivih u vodi
između izvanstan i čnog i unutarstaničnog odjeljka teku-
ćine. Ipak, tvari topljive u lipidima mogu prodrijeti kroz
taj lipidni dvosloj difundirajući izravno kroz same lipide,
kao što pokazuje lijeva strelica na slici 4-2.
Bjelančevinske molekule imaju posve drukčiju ulogu u
prijenosu tvari kroz membranu. Njihove molekularne
strukture prekidaju kontinuitet lipidnoga dvosloja i time
stvaraju alternativni put kroz staničnu membranu. Mnoge
od tih bjelančevina koje probijaju membranu mogu funk-
cionirati kao prijenosne bjelančevine. Različite bjelanče­
vine djeluju različito. Neke od njih zovu se bjelančevinski
kanali jer imaju cijelom svojom dužinom prostore ispu-
njene vodom, pa omogućuju slobodno gibanje vode i
određenih iona ili molekula. Druge bjelančevine, nazvane
bjelančevinski nosači, vežu se za molekule i ione koje
treba prenijeti, a potom konformacijske promjene u
4. p o G L A V L J E
..
f;111
bjelančevinskim molekulama pokreću tvari kroz među­
prostore bjelančevine
prema suprotnoj strani membrane.
Bjelančevinski kanali i bjelančevinski nosači obično su
selektivni s obzirom na vrstu molekula ili iona kojima
omogućuju prolaz kroz membranu.
Usporedba difuzije s aktivnim prijenosom. Prijenos
kroz staničnu membranu, bilo izravno kroz lipidni dvosloj
bilo kroz bjelančevine, odvija se kao jedan od dva temeljna
procesa, kao difuzija ili kao aktivni prijenos.
Premda postoje različite varijacije tih dvaju temeljnih
mehanizama, difuzija znači nasumično prolaženje poje-
dinačnih molekula tvari bilo kroz međumolekularne pro-
store u membrani, bilo u kombinaciji s bjelančevinskim
nosačem. Energija koja uzrokuje difuziju jest energija nor-
malnoga kinetičkog gibanja tvari.
Suprotno tome, aktivni prijenos razumijeva prolaženje
iona i drugih tvari kroz membranu u kombinaciji s bje-
lančevinskim nosačem, pa se tvar može kretati i suprotno
energijskom gradijentu, npr. iz područja male koncentra-
cije na mjesto velike koncentracije. Za to je kretanje osim
kinetičke energije gibanja molekula potreban dodatni
izvor energije. U ovom poglavlju podrobnije ćemo obja-
sniti temeljna fizikalna i fizikalno-kemijska načela tih
dvaju procesa.
DIFUZIJA
Sve se molekule i ioni u tjelesnim tekućinama, uključujući
molekule vode i otopljenih tvari, neprestano gibaju pri
čemu se svaka čestica kreće zasebnim putem. Gibanje tih
čestica jest ono što fizičari zovu »toplinom« (što je gibanje
jače, temperatura je viša). To kretanje nikada ne prestaje,
osim na temperaturi apsolutne ništice. Kad se molekula A
koja se giba, primakne molekuli B koja miruje, tada elektro-
statske i druge nuklearne sile molekule A odbijaju molekulu
B, predajući joj dio svoje energije gibanja. Kao posljedica
toga, molekula B dobiva kinetičku energiju gibanja, a mole-
kula A se uspori jer je izgubila nešto svoje kinetičke ener-
gije. Kao što prikazuje slika 4-3, pojedina molekula u
otopini poskakuje između drugih molekula najprije u
jednom smjeru, zatim u nekom drugom, pa opet mijenja
47
 II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići

•
IZVAN5TANIČNA UNUTAR5TANIČNA
TEKUĆINA TEKUĆINA

I, Na+ ---------------
K+ -----------------
142 mmol!L --- ----- 10 mmol/L
4 mmol/L ------ ---- 140 mmol/L
Ca++ -------------- 1,2 mmol/L --- ----- 0,00005 mmol!L
Mg++ ------------- 0,6 mmol/L --- ----- 29 mmol!L
CI- ---------------- 103 mmol/L -- ----- 4 mmol!L
HC0 3------------- 28 mmol/L ---- ----- 10 mmol/L
fosfati------------- 2,2 mmol/L --- ----- 42 mmol!L
504' --------------- 0,5 mmol/L --- ----- 1 mmol!L

aminokiseline -- 0,3 g/L ---------- ----- 2 g/L ?

°
glukoza ---------- S mmol!L ------ ---- do 1,1 mmol/L
Slika 4-3. Difuzija molekule tekućine tijekom tisućinke sekunde.

kolesterol } difuzija znači kinetičko gibanje molekula ili iona kroz

fosfolipidi S g/L------------- ----- 20 do 950 g/L
neutralne masti
otvore u membrani ili kroz među molekularne prostore,
bez interakcije s bjelančevinskim nosačima umembrani.
Veličina difuzije ovisi o količini tvari koja je na raspolaga-
P0 ----------------
2
4,7 kPa --------- ---- 2,7 kPa ? nju, zatim o brzini kinetičkoga gibanja te o broju i veličini
PC02 --------------- 6,1 kPa --------- ---- 6,7 kPa ? otvora u staničnoj membrani kroz koje mogu prolaziti
pH ----------------- 7,4 --------------- --- 7,0
bjelančevine ---- 20 g/L ---------- ---- 160 g/L
molekule ili ioni.
Olakšana difuzija zahtijeva interakciju s bjelančevin­
skim nosačem, koji pomaže u prolaženju molekula ili iona
kroz ITlembranu tako što se s njima kemijski veže i zatim
Slika 4-1. Kemijski sastav izvaf\~tanične i unutarstan i čne tekućine. ih tako vezane prenese kroz membranu.
U~i !I;)·~k.označava da točne vrijeB'nosti za unutarstaničnu tekućinu nisu Jednostavna se difuzija kroz staničnu membranu može
p0ln~te. Crvena crta označava staničnu membranu. odvijati dvama putevima: 1) kroz međuprostore lipidnoga
dvosloja, ako je tvar koja difundira topljiva u lipidima, i 2)
kroz »vodene kanale« koji prolaze cijelom dužinom nekih
bjelančevinski nosači
velikih prijenosnih bjelančevina, kao što je prikazano u
lijevom dijelu slike 4-2.

Difuzija tvari topljivih u lipidima kroz lipidni

~ i alkohol vrlo su topljivi u lipidima, pa se mogu izravno
jednostavna olakšana
difuzija difuzija
'--------vy---------"
difuzija
Slika 4-2. Prijenosni putevi kroz staničn u membranu i temeljn i meha-
nizmi prijenosa.
smjer, itd., odbijajući se nasumce tisuće puta u svakoj
sekundi. To se neprestano gibanje čestica jednih među
drugima u tekućinama ili u plinovima zove difuzija.
Ioni difundiraju na posve isti način kao i cijele mole-
kule. Čak i suspendirane koloidne čestice difundiraju na
sličan način, ali mnogo sporije nego pojedinačne mole-
kule jer su mnogo veće.
DIFUZIJA KROZ STANiČNU MEMBRANU
Postoje dvije podvrste difuzije kroz staničnu membranu:
jednostavna difuzija i olakšana difuzija. Jednostavna
dvosloj. Važan je čimbenik kOji određuje brzinu kojom
će tvari difundirati kroz lipidni dvosloj topljivost određene
tvari u lipidima. Naprimjer, kisik, dušik, ugljikov dioksid
otopiti u lipidnom dvosloju, a zatim difundirati kroz sta-
''-----~,__----' ničnu membranu na potpuno jednak način kao što tvari
aktivni prijenos otopljene u vodi difundiraju u vodenoj otopini. Veličina
difuzije svake od tih tvari kroz membranu upravno je
razmjerna njihovim topljivostima u lipidima. Na taj se
način mogu prenijeti goleme količine kisika. Zato se kisik
doprema u unutrašnjost stanice gotovo kao da ne postoji
stanična membrana.
Difuzija vode i drugih molekula netopljivih u lipidima
kroz bjelančevinske kanale. Iako je voda potpuno
netopljiva umembranskim lipidima, ona ipak vrlo lako
prolazi kroz kanale u bjelančevinskim molekulama koje
prolaze kroz staničnu membranu. Mnoge od tjelesnih sta-
ničnih membrana sadrže bjelančevinske »pore« nazvane
akvaporini, koje selektivno dopuštaju brz protok vode
kroz membranu. Akvaporini su veoma specijalizirani i do
sada je poznato najmanje 13 različitih vrsta u različitim
stanicama sisavaca.

48

Zapanjuje brzina kojom molekule vode mogu difundi-
rati kroz većinu staničnih membrana. Primjerice, ukupna
količ in a vode koja kroz staničnu membranu eritrocita u
svakoj sekundi difundira u oba smjera otprilike je 100
puta veća od volumena samog eritrocita.
Ostale molekule neto pij ive u lipidima, ako su topljive
u vodi i dovoljno su male, također mogu proći kroz
otvore bjelančevinskih kanala na isti način kao i molekule
vode. Međutim, kako postaju sve veće, brzo se smanjuje
njihovo prolaženje. Naprimjer, promjer molekule ureje je
u usporedbi s molekulom vode samo 20% veći, no ona
kroz pore stanične membrane prolazi oko tisuću puta
sporije od vode. Imajući na umu zapanjujuće brz prolazak
vode, ta je veličina prodiranja još uvijek dovoljna za brzi
prijenos ureje kroz staničnu membranu unutar nekoliko .
minuta.
DIFUZIJA KROZ BJELANČEVINSKE PORE I
KANALE - SELEKTIVNA PROPUSNOST TE
OTVARANJE I ZATVARANJE VRATA
KANALA
Kompjutorizirana trodimenzionalna rekonstrukcija bje-
lančevinskih pora i kanala pokazala je cjevaste strukture,
koje se protežu od izvanstanič ne do stanične tekućin e.
Zato tvari mogu jednostavnom difuzijom izravno difun-
dirati tim porama i kanalima s jedne strane na drugu
stranu membrane.
Pore se sastoje od integralnih bjelančevina stanične
membrane koje tvore uvijek otvorene transmembranske
kanale. Međutim, promjer pore kao i njezini električni
nabOji osiguravaju selektivnost koja dozvoljava prolaz
samo određenim molekulama. Naprimjer, bjelančevinske
pore, zvane akvaporini ili vodeni kanali, dozvoljavaju brzi
prolaz vode kroz stanične membrane, ali ne dozvoljavaju
prolaz drugim molekulama. Najmanje 13 različitih vrsta
akvaporina pronađeno je u različitim stanicama ljud-
skoga tijela. Pore u akvaporinima su toliko uske, da mole-
kule vode kroz njih mogu difundirati jedna iza druge, a
preuske su za prolaženje bilo kakvih hi dr iranih iona. Kao
što je objašnjeno u 30. i 76. poglavlju, gustoća nekih
akvaporina (npr. akvaporina 2) u staničnim membra-
nama nije statična već se mijenja pri različitim fiziološ-
kim uvjetima.
Bjelančevinski kanali imaju dva važna svojstva: l) često
su selektivno propusni za određene tvari i 2) mnogi se
kanali mogu otvarati i zatvarati vratima koja su regulirana
električnim signalima (kanali regulirani naponom) ili
kemijskim spojevima koji se vežu za bjelančevine kanala
(kanali regulirani ligandom) .
Selektivna propusnost bjelančevinskih kanala. Mnogi
su bjelančevinski kanali vrlo selektivni za prijenos jednoga
ili više specifičnih iona ili molekula. Ta selektivnost poslje-
dica je svojstava samoga kanala, kao što je njegov promjer,
4. poglavlje Prijenos tvari kroz stanične membrane
petlja na pori
izvana
unutra
Slika 4-4. Građa ka lij skog kanala. Kana l se sastoji od čet iri podjedinice
(samo su dvije prikazane), od kojih svaka im a dva transmembrans ka lanca.
Petlje na pa ri stvaraju uski filtar selektivnosti ob ložen karbonilnim kisikom,
čime na staju mjesta za privremeno vezivanje dehidratiziranih kalijevi h
iona. Interakcijom kal ijevih iona s karbonilnim kisikom uklanjaju se mole-
kule vode s kalijevih iona, što dopušta dehidratiziranim kalijevim ionima
prolaženje kroz poru.
njegov oblik i priroda električnih naboja i kemijskih veza na
njegovim unutarnjim površinama.
Kalijski kanali dozvoljavaju kalijevim ionima 1.000
puta lakši prolaz kroz staničnu membranu nego natrije-
vim ionima. Taj visoki stupanj selektivnosti nije moguće
u potpunosti objasniti promjerom iona, jer su kalijevi ioni
neznatno veći od natrijevih iona. Koji je onda mehanizam
te izvanredne ionske selektivnosti? Na to je pitanje djelo-
mično odgovoreno kada se kristalografijom X-zrakama
ustanovila struktura bakterijskih kalijskih kanala.
Pronađeno je da kalijski kanali imaju tetramernu struk-
turu koja se sastoji od četiriju istovjetnih bjelančevinskih
podjedinica koje okružuju središnju poru (sl. 4-4). Na
vrhu otvora kanala nalaze se petlje pore koje stvaraju uski
filtar selektivnosti. Filtar selektivnosti obložen je karbonil-
nim kisikom. Hidratizirani ioni kalija koji uđu u filtar
selektivnosti reagiraju s karbonilnim kisikom i izgube
većinu vezanih molekula vode, što dopušta dehidratizira-
nim kalijevim ionima prolaženje kroz kanal. Molekule
karbonil nog kisika previše su udaljene jedne od drugih da
bi mogle na isti način dehidratizirati manje natrijeve ione,
te na taj način filtar selektivnosti učinkovito onemogu-
ćava njihovo prolaženje kroz poru.
SREDIŠNJA MEDICINSKA KNJIŽNICA 49
MEDICINSKOG FAKULTETA UZAGREBU
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
bjel ančevinske kanale.
Slika 4-5. Prijenos natrijevi h i kalijevih iona kroz
Prikazane su i konformacijske promjene bje l ančevins kih molekula koje
otvaraju ili zatvaraju vrata na ka nalima.
Vjeruje se da različiti filtri selektivnosti raznih ionskih
k~ la uvelike određuju spe cifičnost kanala za katione ili
z~ ~nione, ili pak za pojedine ione, poput natrija (Na+),
kalija (1(+) i kalcija (ea++), te tako olakšavaju njihovo
prolaženje.
Promjer jednog od najvažnijih bjelančevinskih kanala,
natrijskog kanala) iznosi samo 0,3 do 0,5 nm, no još je
važnije to da je unutarnja površina tog kanala obložena
aminokiselinama koje su jako negativno nabijene, što
pokazuju znaci minusa u gornjem dijelu slike 4-5. Ti
jaki negativni naboji mogu u kanale povući male dehi-
dratizirane natrijeve ione, tako što ih, zapravo, odvoje
od molekula vode koje ih hidratiziraju. Jednom kad se
nađu u kanalu, natrijevi ioni difundiraju u oba smjera
prema uobičajenim zakonima difuzije. Prema tome,
natrijski je kanal izrazito selektivno propustan za natri-
jeve ione.
Otvaranje i zatvaranje vrata bjelančevinskih kanala.
Otvaranje i zatvaranje vrata bjelančevinskih kanala način
je kontrole njihove propusnosti za ione. Taj je mehanizam
prikazan u oba dijela slike 4-5 na kojoj se vidi selektivna
propusnost kanala za oba iona, natrijev i kalijev. Vjeruje
se da su ta vrata zapravo izduženja prijenosne bjelanče­
vinske molekule u obliku vrata, koja se mogu zatvoriti
preko otvora kanala ili odignuti od otvora zbog konfor-
macijskih promjena same bjelančevinske molekule.
Otvaranje i zatvaranje vrata nadzire se na dva glavna
načina .
1. Otvaranje i zatvaranje vrata nadzirano naponom.
U tom slučaju molekularni oblik vrata ili njihovih
kemijskih veza ovisi o električnom potencijalu kroz
50
staničnu membranu. Naprimjer, kao što je prika-
zano u gornjem dijelu slike 4-5, jak negativni naboj
s unutarnje strane stanične membrane uzrokovat će
da vanjska vrata natrij skih kanala ostaju čvrsto
zatvorena. Nasuprot tome, kad unutarnja strana
membrane izgubi svoj negativni naboj, natrijska se
vrata naglo otvore, što omogućuje ulazak natrija
kroz natrijske pore. U živcima je taj proces temeljni
mehanizam nastanka akCijskih potencijala odgo-
vornih za živčane signale. U donjem dijelu slike 4-5
kalijska se vrata nalaze na unutarstaničnom kraju
kalijskog kanala, a otvaraju se kad unutarnja strana
stanične membrane postane pozitivno nabijena.
Otvaranje kalij skih vrata djelomično je odgovorno
za završetak akcijskog potencijala, što je detaljnije
opisano u 5. poglavlju.
2. Otvaranje i zatvaranje vrata nadzirano kemijskim
tvarima (otvaranje i zatvaranje ligandom). Neka se
vrata bjelančevinskih kanala otvaraju nakon veziva-
nja druge molekule (liganda) s bjelančevinom; to
uzrokuje konformacijsku ili kemijsku promjenu bje-
lančevinske molekule, što otvara ili zatvara vrata.
Jedan je od najvažnijih takvih primjera učinak ace-
tilkolina na tzv. acetilkolinske kanale. Acetilkolin
otvara vrata tih kanala, pa nastaju negativno nabi-
jene pore promjera oko 0,65 nm, kroz koje mogu
proći sve molekule bez naboja kao i pozitivni ioni
manji od tog promjera. Ta su vrata izvanredno
važna za prijenos signala s jedne živčane stanice na
drugu živčanu stanicu (v. 46. pogl.) i sa živčanih
stanica na mišićne stanice, pri čemu nastaje mišićna
kontrakcija (v. 7. pogl.).
Otvorenost i zatvorenost kanala s vratima. Na slici
4-6A prikazana je zanimljiva značajka većine kanala koji
se nadziru naponom. Prikazana su dva zapisa toka elek-
trične struje kroz jedan jedini natrij ski kanal pri približnoj
razlici potencijala na membrani od 25 mV Valja zamijetiti
da kanal provodi struju po principu »sve ili ništa«. To znači
da se vrata kanala naglo otvore, a zatim naglo zatvore, a
pritom stanje otvorenosti traje samo djelić milisekunde do
nekoliko milisekunda. To pokazuje brzinu kojom mogu
nastati promjene za vrijeme otvaranja odnosno zatvaranja
vrata bjelančevinskih molekula. Pri određenom električ­
nom potencijalu kanal može Cijelo vrijeme ili gotovo cijelo
vrijeme ostati zatvoren, a pri drugoj razini potencijala
može biti cijelo ili gotovo cijelo vrijeme otvoren. Međutim,
pri naponima koji su između tih dviju krajnjih razina
postoji sklonost naglom naizmjeničnom otvaranju i zatva-
ranju vrata, kao što pokazuje slika, pa je prosječni tok
struje negdje između minimuma i maksimuma.
Snimanje ionskog toka struje kroz pojedine kanale
metodom priljubljene elektrode. Metoda priljubljene
elektrode za snimanje toka struje iona kroz jedan jedini

.~ O olakšana
o.
E difuzija
cu
~ 3
i:i:
o 2 4 6 8 10
A Milisekunde
prema uređaju
za registriranje
C~)
)}komadić«
membrane --1+----1
B zije kroz otvoreni kanal povećava razmjerno koncentraciji
Slika 4-6. A, Snim ka toka struje kroz jedan natrijski kanal č ija vrata nadzire
napon. Prikazano je načelo »sve ili ništa« za otva ranje i zatvaranje kana la.
B, Metoda priljubljene elektrode kojom se snim a tok struje kroz jed an
bjelančevinski kanal. Lijevo: snimanje s »komadića« membrane na živoj
stanici. Desno: snimanje s komad ića membrane odvojenoga od sta nice.
kanal prikazana je na slici 4-6B. Mikropipeta s vrškom
promjera samo l ili 2 fim priljubi se s vanjske strane
membrane te se dio membrane lagano usiše u vršak
pipete. Tako se zabrtvi mjesto dodira vrška pipete i sta-
nične membrane, a na vršku pipete ostaje komadić mem-
brane kroz koji se može snimati tok struje.
Alternativno se komadić stanične membrane na vršku
pipete može odvojiti od stanice, kao što se vidi na dnu
desne strane slike 4-6B. Tada se pipeta sa zabrtvljenim
4. poglavlje Prijenos tvari kroz stanične membrane
Koncentracija tvari
Slika 4-7. Uč i nak koncentracije tvari na ve l ič in u difuzije kroz membranu
mehanizmima jednostavne i olakšane difuzije. Grafikon pokazuje da se
olakšana difuzija približava maksimumu koj i se naziva Vc,",
komadićem stavi u prikladnu otopinu, te se po želji može
mijenjati koncentracija iona unutar mikropipete ili u
otopini izvan pipete. Također se po želji može namjestiti
napon između dviju strana membrane ili ga se može »pri-
kliještiti« na određeni napon.
Mogu se dobiti i tako mali komadići u kojima se nalazi
samo jedan bjelančevinski kanal, koji se onda može pro-
učavati. Mijenjajući koncentracije različitih iona i napona
na membrani, možemo odrediti prijenosna svojstva
kanala i načine njegova otvaranja, odnosno zatvaranja.
OLAKŠANA DIFUZIJA ZAHTIJEVA
MEMBRANSKE BJELANČEVINSKE NOSAČE
Olakšana difuzija zove se i difuzija posredovana nosačem,
zato što tvar koja se prenosi tim načinom difundira kroz
membranu pomoću posebnog bjelančevinskog nosača .
To znači da nosač olakšava difuziju tvari na drugu stranu.
Postoji jedna važna razlika između olakšane i jedno-
stavne difuzije. Naime, dok se veličina jednostavne difu-
tvari koja difundira, pri olakšanoj difuziji s povećavanjem
koncentracije tvari veličina difuzije dostiže maksimum,
tzv. Vmax' Ta razlika između jednostavne difuzije i olak-
šane difuzije prikazana je na slici 4-7. Vidimo da se veli-
čina jednostavne difuzije pri povećanju koncentracije
tvari povećava neprekidno i proporcionalno, ali se olak-
šana difuzija ne može povećati više od V .
Što ograničava veličinu olakšane difu~ije? Vjerojatno
mehanizam prikazan na slici 4-8. Na slici vidimo bjelan-
čevinski nosač s kanalom dovoljno širokim da prenosi
specifičnu molekulu dijelom puta, ali ne cijelom deblji-
nom membrane. U unutrašnjosti bjelančevinskog nosača
vidi se i receptor za vezanje. Molekula koja se prenosi ulazi
u kanal i zatim se veže. Tada u djeliću sekunde nastane
konformacijska ili kemijska promjena bjelančevinskoga
51
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići

molekula
koja se prenoSi_O
I točka vezanja
I

bjelančevinski
nosač i
promjena
konformacije

otpuštanje
veze

Slika 4-8. Pret postavljeni mehanizam olakšane difuzije.

' ..
nosača, pa se kanal otvori na suprotnom kraju membrane.
Kako je sila vezanja za reće.ptor slaba, zbog toplinskoga
gi Ja vezana se molekula odvoji i otpusti na drugoj
st~'a~i membrane. Brzina prijenosa molekula tim meha-
nizmom nikad ne može biti veća od brzine kojom bjelan-
čevinski nosač može prelaziti iz jednog konformacijskog
oblika u drugi. Posebno treba zamijetiti da taj mehanizam
omogućuje kretanje, tj. »difuziju« prenesene molekule
kroz membranu u oba smjera.
Među mnogim tvarima koje se kroz staničnu mem-
branu prenose olakšanom difuzijom jesu glukoza i većina
aminokiselina. U slučaju glukoze, u različitim je tkivima
otkriveno najmanje 14 članova obitelji membranskih bje-
lančevina (nazvanih GLUT) koje prenose molekule
glukoze. Neki od GLUT-nosača mogu prenositi i druge
monosaharide koji imaju strukturu sličnu glukozi, kao
galaktozu i fruktozu. Jedan od njih, glukozni prijenosnik
4 (GLUT4), aktivira se djelovanjem inzulina, koji u tkivima
osjetljivima na inzulin može 10 do 20 puta povećati brzinu
olakšane difuzije glukoze. To je temeljni mehanizam
kojim inzulin nadzire iskorištavanje glukoze u organizmu,
što je opisano u 79. poglavlju.
klip
e
Slika 4-9. Učinak AJ razli ke u konce ntraciji, BJ razlike u ele ktričnom
potencijalu koja djeluje na negativne ione i CJ razlike u t laku na difuziju
molekula i iona kroz staničnu membranu.
je membrana i neka tvar koja je u velikoj koncentraciji
nazočna s vanjske strane membrane, a u maloj koncen-
traciji s unutarnje strane. Veličina difuzije tvari prema
unutra razmjerna je koncentraciji molekula s vanjske
strane, jer ta koncentracija određuje koliko će molekula
svake sekunde pogoditi vanjsku stranu membrane. S
druge strane, veličina difuzije tvari prema van razmjerna
je njezinoj koncentraciji s unutarnje strane membrane.
Prema tome, veličina netodifuzije u stanicu razmjerna je
razlici koncentracija s vanjske i s unutarnje strane,
odnosno:
netodifuzija oc (Cv - Cu)

pri čemu je Cy koncentracija s vanjske strane, a Cu kon-

ČiMBENICI KOJI UTJEČU NA VELIČiNU
NETODIFUZIJE
Iz dosad izloženoga očito je da mnoge tvari mogu difun-
dirati kroz staničnu membranu. Ono što je obično važno
jest veličina netodifuzije tvari u određenom smjeru. Evo
čimbenika koji utječu na nju.
Veličina netodifuzije razmjerna je razlici koncentra-
cija s obiju strana membrane. Na slici 4-9A prikazana
centracija s unutarnje strane.
Učinak električnoga potencijala membrane na difu-
ziju iona. »Nernstov potencijal«. Uspostavi li se elek-
trični potencijal kroz membranu, kao što je prikazano na
slici 4-9B, ioni će se gibati kroz membranu zbog svoga
električnog naboja, čak i ako ne postoji razlika koncentra-
cije koja bi uzrokovala to kretanje. Na lijevoj je strani slil(e
4-9B koncentraCija negativnih iona s obiju strana

52

membrane posve jednaka, ali je doveden pozitivni naboj
na desnu stranu membrane, a negativni na lijevu, čime je
stvoren e l ek trični gradijent kroz membranu. Pozitivni
naboj privlači negativne ione, a negativni ih naboj odbija.
Zbog toga nastaje netodifuzija slijeva udesno. Nakon
nekog vremena velika količina negativnih iona prijeći će
na desnu stranu, pa će nastati stanje kakvo je prikazano
na desnoj strani slike 4-9B. Razvila se razlika koncentra-
cija istih iona, koja je suprotnog smjera od razlike elek-
tričnog potencijala. Razlika koncentracija potiče kretanje
iona prema lijevoj strani, a razlika električnog potencijala
nastoji ih pokretati na 'desnu stranu. Kada razlika koncen-
tracija postane dovoljno velika, oba se učinka uravnote-
žuju. Pri normalnoj tjelesnoj temperaturi (37 CC) razlika
električnog potencijala, koja će držati ravnotežu određe­
noj koncentracijskoj razlici jednovalentnih iona, primje-
rice natrijevih iona, može se odrediti pomoću formule,
koja se zove Nernstova jednadžba:
EMS (u milivoltima) = ±61 logS
(2
u kojoj je EMS elektromotorna sila (napon) između jedne
i druge strane membrane, CI je koncentracija na strani 1,
a C2 koncentracija na strani 2 membrane. Taj je odnos
neobično važan za razumijevanje prijenosa živčanih
impulsa, pa ćemo ga podrobnije razmotriti u 5.
poglavlju.
Učinak razlike tlaka kroz membranu. Katkad se između
obiju strana propusne membrane razvije znatna razlika
tlaka. To se, primjerice, događa na kapilarnoj membrani u
svim tl<ivima u tijelu. Tlak je u kapilari otprilike 3 kPa viši
nego izvan nje.
Pod tlakom se, zapravo, razumijeva zbroj svih sila
kojima pojedine molekule u određenom trenutku udaraju
u jedinicu površine. Prema tome, viši tlak na jednoj strani
membrane znači da je zbroj svih sila kojima molekule
pogađaju kanale veći na toj nego na drugoj strani mem-
brane. Najčešće to nastaje zato što veći broj molekula u
sekundi udara u jednu stranu membrane nego u drugu
stranu membrane. Kao posljedica toga, povećana količina
energije uzrokuje netogibanje molekula s područja
visokog tlaka prema području niskog tlaka. Taj učinak
prikazuje slika 4-9C na kojoj se vidi kako se pritiskom
klipa stvara visoki tlak na jednoj strani pore, zbog čega s
te strane više molekula udara u poru, pa više molekula
difundira prema drugoj strani.
OSMOZA KROZ SELEKTIVNO PROPUSNE
MEMBRANE - NETODIFUZIJA VODE
Od svih tvari kroz staničnu membranu najviše difundira
voda. Volumen vode koji u sekundi difundira u oba smjera
kroz membranu eritrocita oko 100 puta je veći od
4. poglavlje Prijenos tvari kroz stanične membrane
voda
o
o
o G o
o
o
.) o "
G
o
o
osmoza
Slika 4-10. Osmoza kroz staničn u membranu kada se na jednoj strani
membrane na lazi otopina natrijeva klorida, a na drugoj voda.
volumena same stanice, Normalno je količina vode koja
difundira u oba smjera tako točno uravnotežena da je
netokretanje vode jednako ništici. Zbog toga volumen
stanice ostaje stalan. No u nekim uvjetima može nastati
razlika u koncentraciji vode s jedne i druge strane mem-
brane, Kad se to dogodi, pojavi se netotok vode kroz
staničnu membranu, što uzrokuje bilo bubrenje, bilo skvr-
čavanje stanice, ovisno o smjeru netogibanja. Taj se proces
netogibanj a vode, nastao zbog razlike u koncentraciji
vode, zove osmoza.
Za podrobnije objašnjenje osmoze pretpostavimo da
postoji stanje prikazano na slici 4-10, u kojemu je na
jednoj strani stanične membrane čista voda, a na drugoj
strani otopina natrijeva klorida . Molekule vode prolaze
kroz staničnu membranu vrlo lako, a natrijevi ikloridni
ioni prolaze vrlo teško. Zbog toga je otopina natrij eva
klorida zapravo mješavina molekula vode koje mogu proći
te iona natrija i klora koji ne mogu proći, a za membranu
se kaže da je selektivno propusna za vodu, dok je puno
manje propusna za natrijeve i kloridne ione. No prisut-
nost natrija i klorida istisnula je neke molekule vode s te
strane membrane, pa je koncentracija molekula vode
postala manja nego u čistoj vodi. Zbog toga će u primjeru
na slici 4-10 više molekula vode pogađati kanale na lijevoj
strani membrane gdje se nalazi čista voda, nego na desnoj
strani membrane, gdje je manja koncentracija vode. Dakle,
postoji netotok vode slijeva udesno, odnosno nastaje
osmoza iz smjera čiste vode prema otopini natrijeva
klorida .
Osmotski tlak
Kada bi se u stanju na slici 4-10 primijenio tlak na otopinu
natrijeva klorida, osmoza vode u tu otopinu bi se usporila,
zaustavila ili čak promijenila smjer. Veličina tlaka potrebna
53
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići

izražena brojem čestica (što je za nedisocirane molekule

stupac A stupac B
jednako malarnoj koncentraciji), a ne masom otopljene
Q o o tvari.
o
Q
o Q
»Osmolalnost«.Osmol. Da bismo koncentraciju otopine
Q o Q
Q o o izrazili brojem čestica, umjesto grama upotrebljavamo
o o o jedinicu koja se zove osmo!.
o o Q Jedan osmol je 1 molosmotski aktivne tvari koja ne
o o 0Q o disocira. Budući da glukoza ne disocira, jedan mol glukoze
o o o (180 g) jednak je jednom osmolu glukoze. No ako oto-
oQ o polupropusna pljena tvar disocira na dva iona, masa molekula u jednome
o Q Q membrana
molu daje zapravo dva osmola, jer je broj osmotski aktiv-
O O
O O nih čestica tada dvaput veći nego u slučaju nedisocirane
O O otopljene tvari. Dakle, potpuna disocijacija 1 mola natri-
O Q O O O 0 1
I
jeva klorida (58,5 g) daje 2 osmola.
O OI Prema tome, za otopinu koja ima losmol čestica neke
O O I
O O O: tvari otopljen u l kg vode kažemo da ima osmolainost od
O I l osmollkg, a ako je otopljeno 1/1.000 osmola po 1 kg
O O.
vode, osmolainost iznosi 1 miliosmoI!kg. Normalna
Slika 4-11. Prikaz osmots koga tlaka nastaloga osmozom kroz polupro- osmolainost izvanstanične i stanične tekućine iznosi oko
pusnu membranu. 300 miliosmola po l kg vode.

Odnos.osmolalnosti i osmotskog tlaka. Pri normalnoj

,.. .'
da"s~ potpuno zaustavi osmoza zove se osmotski tlak
otopine natrijeva klorida.
Načelo prema kojemu se razlika tlakova suprotstavlja
osmozi prikazuje slika 4-11. Na njoj se vidi selektivno
propusna membrana koja odvaja dva stupca tekućine, od
kojih se jedan sastoji od vode, a drugi od vodene otopine
neke tvari koja ne može proći kroz membranu. Zbog
osmoze vode iz prostora B u prostor A razine stupaca
tekućina sve se više udaljavaju, sve dok se najzad ne razvij e
trans membranska razlika tlaka koja je dostatno velika da
se suprotstavi učinku osmoze. Transmembranska je
razlika tlaka u tom trenutku jednaka osmotskom tlaku
otopine koja sadrži nedifuzibilnu otopljenu tvar.
Važnost broja osmotskih čestica (molarne koncentra-
cije) u određivanju osmotskog tlaka. Osmotski tlak
što ga uzrokuju čestice u otopini, bilo molekule ili ioni,
određen je brojem čestica po jedinici volumena tekućine,
a ne masom čestica. To je zato što svaka čestica u otopini,
bez obzira na svoju masu, u prosjeku vrši isti tlak na
membranu. Prema tome, velike čestice, koje imaju veću
masu (m) od malih čestica, gibaju se manjom brzinom (v).
Male se čestice kreću većom brzinom, pa je prosječna
kinetička energija (k), određena jednadžbom
tjelesnoj temperaturi (37 cC) osmotska koncentra-
cija čestica od losmola po litri uzrokuje osmotski tlak u
otopini od 2.573 kPa. Prema tome, otopina osmotske kon-
centracije l miliosmola po litri vrši osmotski tlak oko 2,6
kPa. Pomnožirno li tu vrijednost sa 300 miliosmola, kolika
je koncentracija u tjelesnim tekućinama, dobit ćemo
ukupan osmotski tlak tih tekućina od 772 kPa. Međutim,
izmj erena vrijednost osmotskog tlaka prosječno iznosi
samo oko 733 kPa. Uzrok je te razlike to što se mnogi ioni
u tj elesnim tekućinama, kao što su natrijevi i kloridni ioni,
m eđusobno veoma privlače, pa se ne mogu posve nesme-
tano gibati u tekućinama i ne mogu razviti svoj puni
osmotski potencijal. Stvarni osmotski tlak tjelesnih teku-
ćina zbog toga u prosjeku iznosi oko 0,93 od izračunane
vrijednosti.
Pojam »osmolarnost«. Osmolarnost je osmolarna kon-
centracija izražena u osmolima po litri otopine, a ne po kilo-
gramu vode. Iako, strogo uzevši, broj mola čestica po
kilogramu vode (osmolainost) određuje osmotski tlak, za
razrijeđene otopine, kao što su tjelesne tekućine, kvantita-
tivne razlike između osmolarnosti i osmo Iain osti manje su
od 1%. Kako je mnogo praktičnije mjeriti osmolarnost nego
osmolainost, mjerenje osmolarnosti se primjenjuje gotovo u
svim fiziološkim istraživanjima.

AKTIVNI PRIJENOS TVARI KROZ

mv 2
k=- MEMBRANE
2
Katkada je u staničnoj tekućini potrebna velika koncen-
jednaka za male i za velike čestice. Stoga je čimbenik koji tracija neke tvari, iako je njezina koncentracija u izvansta-
određuje osmotski tlak otopine koncentracija otopine ničnoj tekućini mala. Primjerice, ta pojava vrijedi za

54

kalijeve ione. Obrnuto, važno je unutarstanične koncen-
tracije drugih iona održavati na niskoj razini iako su
njihove koncentracije u izvanstaničnoj tekućini velike. To
posebno vrijedi za natrijeve ione. Nijedan se od ta dva
učinka ne može postići jednostavnom difuzijom jer jed-
nostavna difuzija naposljetku izjednači koncentracije s
obiju strana membrane. To znači da neki izvor energije
mora uzrokovati povećano gibanje kalijevih iona u unu-
trašnjost stanice i povećano kretanje natrijevih iona
prema vanjskoj strani stanice. Proces u kojemu stani čna
membrana prebacuje molekule ildone »uzvodno« protiv
koncentracijskoga gradijenta (ili »uzvodno« protiv elek-
tričnoga gradijenta ili gradijenta tlaka) zove se aktivni
prijenos.
Među različite tvari koje se aktivno prenose kroz neke
stanične membrane ubrajaju se ioni natrija, kalija, kalcija, .
željeza, vodika, klora, joda, urata te različiti šećeri i većina
aminokiselina.
Primarno aktivni prijenos i sekundarno aktivni pri-
jenos. Postoje dvije vrste aktivnog prijenosa, ovisno o
izvoru energije koji se upotrebljava pri prijenosu: pri-
marno aktivni prijenos i sekundarno aktivni prijenos. Pri
primarno aktivnom prijenosu energija se dobiva izravno
razgradnjom adenozin-trifosfata (ATP) ili neke druge
fosfatne tvari bogate energijom. Pri sekundarno aktiv-
nom prijenosu energij a se dobiva sekundarno, od ener-
gije pohranjene u obliku razlika koncentracija iona
između dviju strana membrane nastalih u prvom redu
primarno aktivnim prijenosom. U oba slučaja prijenos
ovisi o bjelančevinskim nosačima koji prolaze kroz
membranu, kao i pri olakšanoj difuziji. Međutim, pri
aktivnom prijenosu nos ač djeluje drukčije nego pri olak-
šanoj difuziji, jer taj bjelančevinski nosač može energiju
predati tvari koja se prenosi kako bi se ona mogla kretati
protivelektrokemijskoga gradijenta. U sljedećim ćemo
ulomcima na nekoliko primjera primarno i sekundarno
aktivnog prijenosa potpunije objasniti načine njihova
djelovanja.
PRIMARNO AKTIVNI PRIJENOS
Natrijsko-kalijska crpka prenosi natrijeve
ione iz stanica te kalijeve ione u stanice
Tvarima koje se prenose primarno aktivnim prijenosom
pripadaju natrij, kalij, kalcij, vodik, klorid i neki drugi
ioni.
Među mehanizmima aktivnoga prijenosa najiscrpnije
je proučena natrijsko-kalijska crpka (Na+/K+-ATPaza),
koja natrijeve ione izbacuje kroz staničnu membranu iz
stanice i istodobno u stanicu ubacuje kalijeve ione. Ta je
crpka odgovorna za održavanje razlike u koncentracijama
natrija i kalija s obiju strana membrane, te za uspostavlja-
nje negativnog električnog potencijala unutar stanica.
Doista, u 5. poglavlju vidjet ćemo da je ta crpka temelj
4. poglavlje Prijenos tvari kroz stanične membrane
izvana
3Na+
ATPaza
~~~
~~ ......... ADP
+
unutra Pi
Slika 4-12. Pretpostavljeni mehanizam natrijsko-kalijske crpke. ADp, ade-
nozin-d ifosfa t; ATp, aden ozin-trifosfat; Pi, fosfatni ion .
djelovanja neurona, jer omogućuje prijenos signala kroz
živčani sustav.
Slika 4-12 prikazuje osnovne sastavne dijelove Na+/
K+-crpke. Bjelančevinski nosač sastavljen je od dviju
zasebnih globularnih bjelančevina . Veća se zove a-po-
djedinica i ima relativnu molekularnu masu oko 100.000,
a manja je p-podjedinica s relativnom molekularnom
masom oko 55.000. Ne znamo kakvo je djelovanje
manje bjelančevine (osim da, možda, sidri bjelan č evin­
ski kompleks u lipidnoj membrani). Za veliku pak bje-
lančevinu znamo tri specifična svojstva važna za
djelovanje crpke:
1. Ona ima tri vezna mjesta za natrijeve ione na dijelu
bjelančevine koji strši u unutrašnjost stanice.
2. Na vanjskoj strani ima dva vezna mjesta za kalijeve
ione.
3. Unutarnji dio te bjelančevine u blizini veznog mjesta
za natrij ima adenozin-trifosfata znu (ATPaznu)
aktivnost.
Kada se za vanjski dio bjelančevinskog nosača vežu dva
kalijeva iona, a za unutarnji tri natrijeva iona, aktivira se
njegovo ATPazno djelovanje. Aktivacija ATPazne aktiv-
nosti uzrokuje razgradnju jedne molekule ATP do adeno-
zin-difosfata (ADP) i oslobađanje energije iz energijom
bogate fosfatne veze. Vjeruje se da ta oslobođena energija
uzrokuje kemijsku i konformacijsku promjenu molekule
bjelančevinskog nosača, što tri natrijeva iona izbacuje
van, a dva kalijeva iona ubacuje unutra.
Kao i u slučaju drugih enzima, Na+/K+-ATPazna crpka
može djelovati i u suprotnome smjeru. Ako se elektroke-
mijski gradijenti za Na+i K+ eksperimentalno povećaju do
razine pri kojoj je energija pohranjena u njihovim gradi-
jentima veća od kemijske energije oslobođene hidrolizom
ATP, ioni će se gibati niz svoje koncentracijske gradijente
i Na+/K+-crpka će stvarati ATP iz ADP i fosfata . Prema
55
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
tome, fosforilirani oblik Na+IK+-crpke može ili predati
svoj fosfat ADP-u i tako stvarati ATP, ili koristiti energiju
za promjenu svoje konformacije i prebacivanje Na+ iz
stanice i K+ u stanicu. Relativne koncentracije ATP, ADP
i fosfata, kao i elektrokemijski gradijenti Na+i K+određuju
smjer djelovanja enzima. U nekim stanicama, poput elek-
trički aktivnih živčanih stanica, 60 do 70% staničnih ener-
gijskih potreba služi za prijenos Na+ iz stanice i K+ u
stanicu.
Na+/K+-crpka je važna u nadzoru nad staničnim
volumenom. Jedna od najvažnijih funkcija Na+1
K+-crpke jest nadzor nad staničnim volumenom. Bez
djelovanja te crpke, većina bi stanica u tijelu bubrila sve
dok ne bi prsnule. Objasnit ćemo mehanizam kontrole
volumena. Unutar stanice nalazi se velik broj bjelanče ­
vina i ostalih organskih molekula, koje ne mogu izići iz
stanice. Većina tih bjelančevina i organskih molekula je
negativno nabijena i zbog toga privlače velik broj kalije-
vih, natrijevih i drugih pozitivnih iona. Sve te molekule
i ioni izazivaju osmozu vode u unutrašnjost stanice.
Kada se taj proces ne bi sprječavao, stanica bi neograni-
čeno bubrila sve dok ne bl' prsnula. Normalni mehani-
zam kOji to sprječava jest Na+/K+- crpka. Treba se
pr:/'ij.etiti da ta crpka iz stanice izbacuje 3 iona Na+ za
s ak'a' 2 iona K+ ubačena u unutrašnjost stanice. Osim
toga, membrana je mnogo manje propusna za natrijeve
nego za kalijeve ione, pa je velika vjerojatnost da će
izbačeni natrijevi ioni ostati izvan stanice. Tim proce-
som nastaje netogubitak iona iz stanice, što pokreće
osmozu vode iz stanice.
Kada, neovisno o uzroku, stanica počne bubriti, auto-
matski se aktivira Na+/K+-crpka, pa se izbacuje više iona
koji za sobom povuku vodu. Prema tome, Na+ IK+-crpka
trajno nadzire održavanje normalnoga staničnog
volumena.
Elektrogeno svojstvo Na+/K+-crpke. Činjenica da Na+1
K+-crpka prebacuje tri natrijeva iona na vanjsku stranu za
svaka dva kalijeva iona ubačena na unutarnju stranu
membrane zapravo znači da pri svakom obrtaju crpke
postoji netoizbacivanje jednog pozitivnog naboja iz unu-
trašnjosti stanice u okoliš. To stvara pozitivnost s vanjske
strane stanice, a rezultira manjkom pozitivnih iona unutar
stanice, tj. uzrokuje unutarnju negativnost. Prema tome,
kažemo da je Na+/K+-crpka elektrogena, što znači da
svojim radom stvara električni potencijal kroz staničnu
membranu. Kao što je objašnjeno u 5. poglavlju, taj elek-
trični potencijal je osnovni uvjet za prijenos živčanih i
mišićnih signala.
Primarno aktivni prijenos kalcijevih iona
Važan je primarno aktivni prijenosni mehanizam i kal-
cijska crpka. Normalno se unutarstanična koncentracija
kalcija u citosolu gotovo svih stanica tijela održava na
56
krajnje niskoj razini koja je oko 10.000 puta niža nego u
izvanstaničnoj tekućini. Ta se razina održavanja uglav-
nom postiže pomoću dviju kalcijskih crpki. Jedna je
crpka u staničnoj membrani i izbacuje kalcijeve ione iz
stanice. Druga crpka ubacuje kalcijeve ione u jedan ili
više unutarstaničnih vezikularnih organela, kao što je
sarkoplazmatska mrežica mišićnih stanica ili mitohon-
driji svih stanica. U oba slučaja bjelančevinski nosač
prolazi s jednog kraja membrane na drugi i ima ATPaznu
sposobnost razgradnje ATP kao i ATPaza bjelančevin­
skog nosača za natrij . Razlika je u tome što ta bjelanče ­
vina ima izrazito specifično vezno mjesto za kalcij, a ne
za natrij.
Primarno aktivni prijenos vodikovih iona
Primarno aktivni prijenosni sustav vodikovih iona važan
je na dva mjesta u tijelu: l) u gastričnim žlijezdama
želudca i 2) u završnim distalnim kanalićima i u kortikaI-
nim sabirnim cijevima bubrega.
Duboko smještene parijetaine stanice u gastričnim žli-
jezdama imaju najsnažniji primarno aktivni mehanizam
prijenosa vodikovih iona u tijelu. Taj mehanizam je osnova
lučenja solne kiseline tijekom lučenja probavnih sokova u
želudcu. Na sekrecijskoj strani parijetainih stanica želu-
čanih žlijezda koncentracija vodikovih iona može se pove-
ćati milijun puta i tada otpustiti zajedno s ionima klora,
u obliku solne kiseline.
U bubrežnim završnim distalnim kanalićima i kortikaI-
nim sabirnim cijevima nalaze se posebne umetnute stanice
koje vodikove ione također prenose primarno aktivnim
prijenosom. Velike količine vodikovih iona luče se iz krvi
u m0kraću, a svrha je toga uklanjanje suviška vodikovih
iona iz tjelesnih tekućina . Vodikovi ioni mogu se lučiti u
mokraću protiv koncentracijskoga gradijenta od oko 900
puta.
Energetika primarno aktivnog prijenosa
Količina energije potrebne za aktivni prijenos neke tvari
kroz membranu određena je stupnjem koncentriranja te
tvari u tijeku prijenosa. U usporedbi s količinom energije
koja je potrebna da bi se neka tvar koncentrirala 10 puta,
potrebno je dvostruko više energije da bi se koncentrirala
100 puta, odnosno trostruko više da bi se koncentrirala
1.000 puta. Drugim riječima, potrebna energija razmjerna
je logaritmu stupnja do kojega se ta tvar koncentrira, što
se izražava formulom:
energija (lu/osmol) = 5,9 log..s
( 2
Dakle, količina energije potrebne da se losmol neke tvari
koncentrira 10 puta iznosi oko 5,9 kJ, a da se koncentrira
100 puta, iznosi oko 11,8 kJ. To znači da potrošak energij e
za koncentriranje neke tvari u stanici, ili za njezino ukla-
njanje iz stanice protiv koncentracijskoga gradijenta može
 4. poglavlje Prijenos tvari kroz stanične membrane

biti golem. Neke stanice, poput stanica bubrežnih kana- Na+

lića i mnogih žljezdanih stanica, u tu svrhu troše gotovo
90% svoje energije. mjesto mjesto vezanja
vezanja Na+ glukoze

SEKUNDARNO AKTIVNI PRIJENOS:

KOTRANSPORTIKONTRATRANSPORT
Kada se natrijevi ioni prenose iz stanice primarno aktiv-
nim prijenosom, obično se stvara veliki transmembranski
koncentracijski gradijent natrija, s vrlo velikom izvansta-
ničnom i vrlo malom staničnom koncentracijom. U tom
je gradijentu pohranjena energija jer suvišak natrija s Slika 4-13. Pretpostavljeni mehanizam kotransporta glu koze snatrijem.
vanjske strane membrane ima stalnu tendenciju difuzije
prema unutarnjoj strani. U prikladnim okolnostima ta
difuzijska energija natrija može zajedno s natrij em
doslovce vući druge tvari kroz staničnu membranu. Ta se
pojava zove kotransport i jedan je od načina sekundarno
aktivnog prijenosa.
Da bi natrij sa sobom vukao drugu tvar potreban je
mehanizam sprezanja, koji se postiže s drugim bjelan-
čevinskim nosačem u staničnoj membrani. Nosač u
tom slučaju služi kao hvatište za natrijev ion i za tvar
koja se prenosi kotransportom. Kad se obje molekule
pričvrste, energijski gradijent natrijevih iona uzrokuje
zajednički prijenos natrijevih iona i druge tvari u
Slika 4-14. Kontratransport kalcijevih i vodi kovih iona snatrijem.
stanicu.
I u kontratransportu natrijevi ioni nastoje difundirati
u stanicu zbog svog velikoga koncentracijskoga gradi-
jenta, ali se u tom slučaju tvar koju treba prenijeti nalazi
unutar stanice i mora se prenijeti izvan stanice. Zbog toga Kotransport glukoze s natrijem je posebno važan meha-
se natrijev ion veže za dio bjelančevinskog nosača koji nizam prijenosa glukoze u epitelnim stanicama bubrega
strši s vanjske strane membrane, a tvar koja se prenosi i probavnog sustava, što je objašnjeno u 28. i 66.
kontratransportom veže se za dio bjelančevinskog nosača poglavlju.
koji strši s unutarnje strane. Kad se obje molekule vežu, ](otransport aminokiselina s natrijem odvija se na isti
ponovno nastaje konformacijska promjena, a energija način kao i prijenos glukoze, osim što u njemu sudjeluje
oslobođena kretanjem natrijeva iona u stanicu omogu- druga skupina prijenosnih bjelančevina. Pronađeno je
ćuje izlazak druge tvari iz stanice. najmanje pet različitih prijenosnih bjelančevina za ami-
nokiseline, od kojih je svaka odgovorna za prijenos jedne
Kotransport glukoze i aminokiselina s podskupine aminokiselina specifičnih molekularnih
natrijevim ionima karakteristika.
Glukoza i mnoge aminokiseline prenose se u većinu Kotransport glukoze i aminokiselina s natrij em odvija
stanica protiv vrlo velikih koncentracijskih gradijenata, se posebice u epitelnim stanicama probavnog sustava i
mehanizmom kotransporta prikazanim na slici 4-13. bubrežnih kanalića, gdje pomaže da se te tvari apsorbirajLl
Valja zamijetiti da bjelančevinski nosač na vanjskoj u krv, što ćemo razmotriti u kasnijim poglavljima.
strani ima dva vezna mjesta, jedno za natrij, a drugo za Postoje i drugi važni kotransportni mehanizmi koji Ll
glukozu. Usto, s vanjske je strane koncentracija natrija nekim stanicama uključuju kotransport klorida, jodida,
vrlo velika, a s unutarnje vrlo mala, što osigurava ener- iona željeza iurata.
giju za prijenos. Posebno je svojstvo bjelančevinskog
nosača da ne nastaje konformacijska promjena bjelanče­
Kontratransport iona kalcija i vodika s
vine, koja bi omogućila ulazak natrija u unutrašnjost, sve natrijem
dok se ne pričvrsti i molekula glukoze. Tek kad se vežu Dva su posebno važna kontratransportna mehanizma (tj.
i natrij i glukoza, zbiva se konformacijska promjena i prijenos u suprotnom smjeru od prijenosa primarnog
istodobno se u stanicu prenose obje tvari. Zbog toga se iona) kontratransport natrija i kalcija i kontratransport
taj mehanizam zove kotranspo rt glukoze snatrijem. natrija i vodika (sl. 4-14).

57
 II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
četkasta bazaina
prevlaka membrana
e ;::.
aJ
E o
~ ,.;-
Slika 4-15. Temeljni mehanizam aktivnog prijenosa kroz stanični
Kontratransport natrija i kalcija zbiva se u svim ili
gotovo svim staničnim membranama, pri čemu se natri-
jevi ioni kreću prema unutra" a kalcij evi ioni prema van,
vezani za istu prijenosnu bj'ela nčevinu, ali prema načelu
'0 kontratransporta. U nekim stanicama to je dodatni meha-
ni~ll.ID . prij enosa kalcijevih' iona uz primarno aktivni pri-
jertđs' kalcija.
Kontratransport natrija i vodika zbiva se u nekoliko
različitih tkiva . Pos ebno je važan takav prijenos u p rok-
simainim bubrežnim ka nalićima, gdj e se natrijevi ioni
kreću iz lumena kanalića u unutrašnjost stanica kanalića ,
a vodikovi ioni prenose se kontra transportom u lumen
kanalića . Taj mehanizam nije ni približno tako snažan u
koncentriranju vodikovih iona kao što je primarno
aktivni prijenos vodika u distalnijim dij elovima bubrež-
nih kanalića, ali zato može prenositi izuzetno veliki broj
vodikovih iona. Zato je kontratransport iona natrij a i
vodika ključni mehanizam kontrole vodikovih iona u tje-
lesnim tekuć inama, što je potanko objašnjeno u 3l.
poglavlju.
AKTIVNI PRIJENOS KROZ SLOJEVE
STANICA
U mnogim dijelovima tijela tvari se moraju prenijeti ne
samo kroz staničnu membranu nego i kroz sloj stanica.
Takva se vrsta prijenosa zbiva kroz epitel l) crijeva, 2)
bubrežnih kanalića, 3) svih egzokrinih žlijezda, 4) žučnog
mjehura te 5) kroz membranu korioidnog pleksusa mozga
i kroz druge membrane.
Temeljni mehanizam prijenosa tvari kroz sloj stanica
sastoji se od l) aktivnog prijenosa kroz staničnu mem-
branu na jednoj strani stanice i zatim 2) jednostavne ili
olakšane difUZije kroz membranu na suprotnoj strani
stanice.
58
Slika 4-15 prikazuj e mehanizam prijenosa natrij evih
iona kroz epitelni sloj crijeva, žučnog mjehura i bubrež nih
kanalić a . Vidi se da su epitelne stanice na luminainoj
strani m e đusobno povezane čvrstim spojištima. Četka sta
prevlaka na luminainoj površini stanica propusna je i za
< natrijeve ione i za vodu. Prema tome, natrijevi ioni i voda
Na+ N(1)
lako difundiraju iz lumena u unutrašnjost stanice. Natrij evi
and :::J
H20 .... ioni zatim se aktivno izbacuju kroz bazaIne i lateralne
;::. membrane u izvans t ani č nu tekućinu okolnog vezivnog
o
tkiva i krvnih žila. Time se na tim membranama stvara
veliki koncentracijski gradijent za natrijeve ione, koji
uzrokuje i osmozu vode. Na taj način aktivni prijenos
natrijevih iona na bazolateralnim stranama epitelnih
stanica obavlja ne samo prijenos natrijevih iona već i
sloj. vode.
Takvim se mehanizmima iz crijeva u krv apsorbiraju
gotovo svi hranjivi sastojci, ioni i neke druge tvari. To je
također nač in na koji se te tvari reapsorbiraju iz glome-
rularnog filtrata u bubrežnim kanalićima .
U ovom se udžbeniku nalaze brojni primjeri različitih
vrsta prijenosa opisanih u ovom poglavlju.
Literatu ra
Agre p, Kozono D: Aquaporin water channels: molecular mechanisms for
hu man diseases. FEBS Lett 555:72, 2003.
Blaustein MP, Zhang J, Chen L, et al: The pump, the exchanger, and endo-
genous ouabain: signaling mechanisms that link salt retention to hyper-
tension. Hypertension 53:291, 2009.
Brber S: Amino acid transport across mammalian intestinal and renal ep i-
thelia. Physiol Rev 88:249, 2008.
DeCoursey TE: Voltage-gated proton channe ls: molecu lar biology, physio-
logy, and pathophysiology of the H(V) family. Physiol Rev 93:599. 2013.
DiPolo R, Beauge L: Sodium/calcium exchanger: influence of metabolie
regulation on ion carrier interactions. Physiol Rev 86: 155, 2006.
Drummond HA. Jernigan NL. Grifon i SC: Sensing tension: epithelial sodium
channel/acid-sensing ion channel proteins in cardiovascular homeosta-
sis. Hypertension 51:1265. 2008.
Eastwood AL, Goodm an MB: Insight into DEG/ENaC channel gating from
genetics and structure. Physiology (Bethesda) 27:282, 2012.
Fischbarg J: Fluid t ransport across leaky epithelia: central role of the tig ht
junction and supporting role of aquaporins. Physiol Rev 901271. 2010.
Gadsby DC: Ion channels versus ion pumps: the principal difference. in
principle. Nat Rev Mol Cell Biol 10:344, 2009.
Hil ge M: Ca ' + reg ulation of ion transport in th e Na+/Ca 2+ exchanger. J Biol
Chem 287:31641.20 12.
Jentseh TJ, Stein V. Weinreich F. Zdebik AA: Molecular structure and physi-
ologica l function of chloride channels. Physiol Rev 82:503. 2002.
Mueckler M. Thorens B: The SLC2 (GLUT) family of membrane transporters.
Mol Aspects Med 34:121, 2013.
Orlov SN. Platonova AA, Hamet P, Grygorczyk R: Cell volum e and monova-
lent ion transporters: the ir role in cell death machinery triggering and
progression. Am J Physiol Cell Physiol 305:C361. 2013.
Papadopoulos MC, Verkman AS: Aquaporin water chan nels in the nervous
system. Nat Rev Neurosci 14:265. 2013.
Sachs F: Stretch-activated ion channels: what are they? Physiology 25:50.
2010.
Schibth HB. Roshanbin S, Hagg lund MG. Fredriksson R: Evolutionary origin
of amino acid transporter families SLC32, SLC36 and SLC38 and physi-
ological. pathological and therapeutic aspects. Mol Aspects Med 34:571,
2013.
 4. poglavlje Prijenos tvari kroz stanične membrane

Schwab A, Fabian A, Hanley PJ, Stock e: Role of ion channels and transpor- Tian J, Xie ZJ: The Na-K-ATPase and calcium-signaling microdomains.
ters in cell migration. Physiol Rev 92:1865,2012. Physiology (Bethesda) 23:205, 2008.
Sherwood TW, Frey EN, Askwith Ce: Structure and activity of the acid-sen- Wright EM, Loo DD, Hiraya ma BA: Biology of human sodium glucose tran-
sing ion channels. Am J Physiol Cell Physiol 303:C699, 2012. sporters. Physiol Rev 91 :733, 2011.

59
 5. p O G L A V L J E

Membransl{i potencijali i
al{cijsl{i potencijali

Električni potencijali postoje na membranama gotovo svih
stanica u tijelu. Neke stanice, kao živčane i mišićne stanice,
stvaraju na svojim membranama elektrokemijske impulse
kOji se brzo mijenjaju. Ti se impulsi koriste za prijenos
signala uzduž membrana živaca i mišića. U drugim
vrstama stanica, kao što su žljezdane stanice, makrofagi i
stanice s trepetljikama, lokalne promjene membranskog
potencijala aktiviraju mnoge stanične funkcije. Ovo
poglavlje pregledno prikazuje osnovne mehanizme
nastanka membranskog potencijala u mirovanju te akcij-
skog potencijala u živčanim i mišićnim stanicama.
FIZIKALNE OSNOVE MEMBRANSKIH
POTENCIJALA
MEMBRANSKI POTENCIJALI UZROKOVANI
IONSKIM KONCENTRACIJAMA
natrija s unutarnje strane. I ti su ioni pozitivno nabij eni,
no sada je membrana vrlo propusna za natrijeve ione, ali
nije propusna za sve ostale ione. Difuzija pozitivnih natri-
jevih iona prema unutra stvara membranski potencijal
suprotne polarnosti od onoga na slici 5-lA , s negativno-
šću izvana i pozitivnošću iznutra. Membranski potencijal
u toku nekoliko milisekunda opet se toliko poveća da
zaustavi daljnju netodifuziju natrijevih iona prema unutra,
no sada u ž ivč anom vlaknu sisavaca potencijal iznosi oko
61 m il, i to s pozitivnošću unutar vlakna.
Prema tome, na oba dijela slike 5-1 vidimo da razlika
koncentracija iona na selektivno propusnoj membrani u
pogodnim uvjetima može stvoriti membranski potencijal.
Poslije ćemo pokazati da su mnoge brze promjene mem-
branskoga potencijala, koje zapažamo za vrijeme prije-
nosa impulsa mišićima i živcima, posljedica brzog
mijenjanja tih difuzijskih membranskih potencijala.

Transmembranske razlike na selektivno Nernstova jednadžba opisuje transmembranski

propusnoj membrani odnos difuzijskoga potencijala prema ionskom kon-
Na slici 5-lA vrlo je velika koncentracija kalija na unu- centracijskom gradijentu. Razina difuzijskoga potenci-
tarnjoj strani membrane ž ivčanoga vlakna, a vrlo mala na jala na membrani koja je točno tolika da spriječi
vanjskoj. Pretpostavimo da je membrana u tom slučaju netodifuziju određenog iona kroz membranu zove se
propusna za kalijeve ione, a nepropusna za sve ostale ione.
Zbog velikoga koncentracijskoga gradijenta kalija u smjeru
od unutra prema van postoji jaka sklonost da veći broj DIFUZIJSKI POTENCIJALI
živčano vlakno (anionit živčano vlakno
kalijevih iona difundira kroz membranu iz vlakna prema (anionit
van. Izlazeći van, ti ioni nose iz vlakna pozitivne električne + - - + - + + -
+ _ (anionit _ + _ + (anionit + _
naboje, pa se stvara elektropozitivnost s vanjske strane / ; - -- . . . , - + ;'-
--,+ . . . + -
membrane, a zbog aniona koji ostaju u stanici i ne difun- ~X- = ' . . ,
K+ ----~K+ - +
/ . . :::: - + '>o\~
Na+ ~----Na+ + -
~~ - // -+ J..i + -
diraju zajedno s kalijevim ionima stvara se elektro negativ-
,+ - ~
.... _...... . . /
;
-- ++ '.'':...' : :. -~ 7' + -
nost s unutarnje strane membrane. Otprilike za jednu + - - + ---; + -
milisekundu razlika potencijala između unutarnje i vanjske (-94 mV) - + (+61 mV) + -
strane membrane, zvana diJuzijski potencijal, postane + - - + - + + -
+ - - + - + + -
dovoljno velika da zaustavi daljnju netodifuziju kalijevih
A B
iona prema van, unatoč velikom koncentracijskom gradi-
jentu za kalij . U normalnom živčanom vlaknu sisavaca Slika 5-1. A, Nastaja nje difuzijskog potencijal a na mem bra ni ži vča n oga
razlika potencijala koja je za to potrebna iznosi oko 94 m il, vlakna zbog difuzije ka lijevih iona iznutra prema van kroz membranu koja
je selektivno propusna samo za kalij. B, Nastajanje difuzijskog potencija la
s negativnošću na unutarnjoj strani membrane vlakna.
kad je membrana živčanoga vlakna propusna samo za natrijeve ione.
Na slici 5-lB prikazan je isti učinak kao i na slici Treba u očit i da je zbog suprotnih koncent racijskih grad ijenata t ih dvaju
5-lA, ali sada s velikom koncentracijom natrijevih iona s iona unutarnji membranski potencija l negativan kada difundiraju kalijevi
vanjske strane membrane i s malom koncentracijom ioni, a pozitivan kada difundiraju nat rijevi ioni.

61
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
Nernstov potencijal za taj ion (pojam koji smo upoznali u
4. poglavlju). Veličina tog potencijala određena je omjerom
koncentracija tog iona s obiju strana membrane. Što je
veći omjer, veća je sklonost iona difuziji u jednom smjeru
i zbog toga je veći Nernstov potencijal potreban da spri-
ječi dodatnu difuziju. Sljedeća jednadžba, nazvana
Nernstova jednadžba, može se upotrijebiti za računanje
Nernstova potencijala za bilo koji jednovaljani ion pri
normalnoj tjelesnoj temperaturi od 37 0C:
'1' I 'J 61 I _k_o_n_c_en_t_ra_c---,ijO-a_u_n_u_tr_a
EMS (ml Ivoti =±-x og--c
Z koncentracija izvana
EMS je elektromotorna sila, a z je električni naboj iona
(npr. +l za K+).
Primjenom te formule, obično pretpostavljamo da
potencijal u izvanstaničnoj tekućini s vanjske strane
membrane uvijek ima vrijednost ništica, aNernstov
potencijal je potencijal s unutarnje strane membrane.
Potencijal ima pozitivni (+) predznak ako negativan ion
difundira iznutra prema van, odnosno negativni (- ) pred-
znak ako je to pozitivan ion .. Prema tome, kad je koncen-
tracija pozitivnih kalijevih io'na s unutarnje strane 10 puta
veća nego s vanjske strane (logaritam od 10 iznosi l),
izr;ileu,nan i će Nernstov trotencijal s unutarnj e strane
membrane biti -61 mY.
Goldmanova jednadžba se koristi za izračunavanje
difuzijskog potencijala kad je membrana propusna
za nekoliko različitih iona. Kad je membrana propusna
za nekoliko različitih iona, stvoreni difuzijski potencijal
ovisi o tri čimbenika : l) o polarnosti električnog naboja
pojedinog iona, 2) o propusnosti membrane (P) za poje-
dini ion i 3) o koncentraciji (K) odgovarajućih iona s
unutarnje (u) i vanjske (v) strane membrane. Sljedeća
formula, nazvana Goldmanova jednadžba ili Goldman-
Hodgkin-J(atzova jednadžba, omogućuje nam da i zrač u ­
namo potencijal s unutarnje strane membrane u čijem
nastanku sudj eluju dva jednovaljana pozitivna iona, natri-
jev (Na+) i kalijev (K+), i jedan jednovaljani negativni ion,
klorid (CI-).
Iz Goldmanove jednadžbe proizlazi nekoliko zaklju-
čaka . Prvo, ioni natrija, kalija i klora od svih su iona naj -
važniji za nastajanje membranskih potencijala u živčanim
i miš ićnim vlaknima te u živčanim stanicama živčanog
sustava. Koncentracijski gradijent na staničnoj membrani
svakoga od tih iona određuje veličinu napona membran-
skog potencijala.
Drugo, kvantitativna važnost poj edinog iona u odre-
đivanju napona razmjerna je propusnosti membrane za
taj ion. Dakle, ako je membrana nepropusna za ione kalija
62
o
elektroda
srebrova
klorida
'--"7-":;'-':::'-':::'
- '::'-;::-
-';=--~-7--;-- (-90 - - - - - - -
+++++++++ m~ +++ +++ ++
Slika 5-2. Mjerenje membranskog potencijala u živčanom vlaknu
mikroelektrodom.
i klora, membranski potencijal ovisi isklj u č ivo o koncen-
tracijskom gradijentu natrijevih iona, a rezultirajući
potencijal bit će jednak Nernstovu potencijalu za natrij.
Isto pravilo vrijedi i za svaki od preostala dva iona kad bi
membrana bila selektivno propusna samo za jedan od
njih.
Treće, koncentracijski gradijent pozitivnih iona usmje-
ren iz unutrašnjosti membrane prema van uzrokuje elek-
tronegativnost s unutarnje strane membrane. To se
događa zato što pozitivni ioni difundiraju prema van kad
je njihova koncentracija iznutra veća nego vani. Ta difuzija
prenosi pozitivne naboje na vanjsku stranu, ali negativni
nedifuzibilni ioni ostaju unutra i tamo stvaraju elektrone-
gativnost. Suprotan učinak nastaje kada postoji gradijent
negativnih iona. Dakle, gradijent iona klora usmjeren
izvana prema unutra uzrokuje negativnost unutar stanice,
jer negativno nabij eni ioni klora difundiraju prema unutra,
a nedifuzibilni pozitivni ioni ostaju izvana.
Četvrto, kasnij e ćemo vidjeti da se propusnost natrij-
skih i kalijskih kanala vrlo brzo mijenja tijekom vođenja
ž ivčanog impulsa, a da se propusnost kloridnih kanala
suviše ne mijenja tijekom tog procesa. Zbog toga su brze
promjene propusnosti za natrij i kalij primarno odgo-
vorne za prijenos signala u živcima, što ćemo razmotriti
u preostalom dijelu ovog poglavlja.
MJERENJE MEMBRANSKOG POTENCIJALA
Mjerenje membranskog potencijala teorijski je jedno-
stavno, ali praktično često vrlo teško, zato što je većina
vlakana vrlo mala. Na slici 5-2 prikazana je mala pipeta,
napunjena otopinom elektrolita. Pipetom se probije sta-
nična membrana i uđe u unutrašnjost vlakna. Druga elek-
troda, nazvana indiferentna elektroda, stavi se u
izvan staničnu tekućinu i pomoću odgovarajućeg voltme-
tra izmjeri se razlika potencijala između unutarnje i
vanjske strane vlakna. Riječ je o vrlo preciznom elektron-
skom uređaju kojim se mogu mjeriti vrlo mali naponi,
unatoč vrlo velikom otporu toku struje kroz vrh mikro-
pipete, koji obično ima promjer manji od 1 !lm i otpor
veći od milijun oma. Za snimanje brzih promjena

živčano vlakno
- + - +-+-+-+-+-+-
+ - ++--+-+--++-+
- +- + -+-+-+-+-+ -
+ -++ --+-+--++ - +
-+-+-+-+-+-+-+-
+-++--+-+--++-+
- +-+-+-+-+-+-+-
+-++--+-+--++-+
-+ -+-+-+-+-+-+-
+-++--+-+--++ - +
I propusni
J (K+) kanala. ADp, adenozin-difosfat; ATP, adenozin-trifosfat. Propusni kalij ski
Slika 5-3. Raspodjela pozitivno i negativno nabijenih iona u izvanstanič­
noj tekućini oko ž i včanog vlakna i u tekuć i ni unutar vlakna. Treba uočiti
reda nje negativn ih naboja na unutarnjoj površi ni membrane i pozitivnih
naboja na vanjskoj površini. U donjem dijelu slike prikazane su nagle
promjene membranskog potencijala koje se pojavljuju na membranama
s obiju strana vlakna .
membranskog potencijala za vrijeme prijenosa živčanih
impulsa mikroelektroda se spoji s osciloskopom, što ćemo
objasniti kasnije.
U donjem dijelu slike 5-3 prikazan je električni poten-
cijal kOji se može snimiti na svakoj točki unutar ili blizu
membrane živčanog vlakna, počevši od lijeve strane slike
prema desnoj strani. Sve dok je elektroda izvan mem-
brane živčane stanice potencijal koji se mj eri jednak je
ništici, što je potencijal izvanstanične tekućine. Kada
mjerna elektroda prođe kroz električki nabijeno područje
stanične membrane (nazvano električni dipalni sloj),
potencijal se naglo smanji na - 90 mY. Potencijal ostaje
nepromijenjen (-90 mV) sve dok elektroda prolazi kroz
unutrašnjost vlakna, ali se opet vraća na ništicu u tre-
nutku prolaska kroz membranu na suprotnoj strani
vlakna.
Da bi se s unutarnje strane membrane stvorio nega-
tivni potencijal, potrebno je samo da se prema van prenese
dovoljno pozitivnih iona, pa će na samoj membrani
nastati električni dipolni sloj. Svi ostali ioni unutar živča­
nog vlakna mogu i dalje biti i pozitivni i negativni ioni,
kao što je prikazano na gornjem dijelu slike 5-3. Zbog
toga se prijenosom nevjerojatno malog broja iona kroz
staničnu membranu može uspostaviti normalan »poten-
cijal mirovanja« od -90 mV unutar živčanog vlakna, što
znači da će se od ukupnog unutarstaničnog broja pozitiv-
nihnaboja prenijeti samo oko 1/3.000.000 do 1/100.000.000
naboja. Ulazak jednako malog broja pozitivnih naboja u
živčano vlakno može za samo 1/10.000 sekunde obrnuti
potencijal s -90 mV na čak +35 mY. Upravo ta brza
izmjena iona stvara živčani signal koji ćemo opisati u
sljedećem dijelu poglavlja.
5. poglavlje Membranski potencijali i akcijski potencijali
filtar
Na+
o K+
kalijski (K+) kanali
Slika 5-4. Funkcionalne karakteri stike Na+/K+-crpke i propusnih kalijskih
(K+) kanali slabo propuštaju i ione Na+ u stanicu, ali su mnogo propusnij i
za K+.
MEMBRANSKI POTENCIJAL MIROVANJA
U ŽiVČANIM STANICAMA
Kad ne prenose živčane signale, membranski je potencijal
debelih živčanih vlakana oko -90 mY. To znači da je
potencijal unutar vlakna 90 mV negativniji od potencijala
u izvanstaničnoj tekućini oko vlakna. U sljedećih nekoliko
odsječaka opisat ćemo značajke prijenosa natrija i kalija
kroz membranu živca u mirovanju i čimbenike koji odre-
đuju razinu tog potencijala.
Aktivni prijenos natrijevih i kalijevih iona kroz mem-
branu. Na+/K+-crpka. Podsjetimo se iz 4. poglavlja da
sve stanične membrane u tijelu imaju vrlo jaku Na+1
K+-crpku i da ona neprestano izbacuje natrij iz stanice, a
kalij ubacuje u stanicu, kao što je prikazano na lijevoj
strani slike 5-4. Uočite da je to elektrogena crpka, jer
izbacuje više pozitivnih naboja prema van nego što ih
ubacuje prema unutra (za svaka tri izbačena natrijeva
iona ubacuje dva kalijeva iona), stvarajući netomanjak
pozitivnih iona unutar vlakna, pa nastaje negativni poten-
cijal s unutarnje strane membrane.
Na+IK+-crpka stvara i velike koncentracijske gradijente
za natrij i kalij na membrani živca u mirovanju. Ti su
gradijenti:
Na+ (vani): 142 mmol/L
Na+ (unutra): 14 mmol/L
K+ (vani): 4 mmol!L
K+ (unutra): 140 mmol/L
Omjeri tih dvaju iona iznutra prema van jesu:
Na+unutr/Na\.ni = 0,1
K+unutr/K\.ni = 35,0
63
 II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići

Protjecanje kalija kroz membranu živca. Na desnoj

strani slike 5-4 prikazan je bjelančevinski kanal u mem-
brani živca (katkada nazvan »područje tandemskih pora«,
kalijski kanal ili propusni kalijski [J(+) kanal) kroz koji
mogu prolaziti kalijevi ioni čak i u mirovanju. Osnovna
struktura kalijskih kanala opisana je u 4. poglavlju (sl.
4-4) . Ti propusni kalijski (K+) kanali slabo su propusni i
za natrijeve ione, ali su mnogo propusniji za kalij nego za
natrij (normalno oko 100 puta). Kao što ćemo raspraviti
kasnije, ta je razlika u propusnosti vrlo važna za određi ­
vanje razine normalnoga membranskog potencijala
mirovanja.
K+
4mmol/L
PODRIJETLO NORMALNOGA
MEMBRANSKOG POTENCIJALA
MIROVANJA
Na slici 5-5 prikazani su važni čimbenici odgovorni za
stvaranje normalnoga membranskog potencijala mirova-
nja od -90 mV. Navest ćemo ih.
Doprinos difuzijskog potencijala kalija. Na slici 5-5A
pretpostavili smo da kroz membranu difundiraju samo
kalijevi ioni što pokazuju otvoreni kanali za kalij, koji se
nalaze između simbola za kalij (K+) s jedne i s druge strane
membrane. Zbog velikog omjera između kalijevih iona
unutar i izvan vlakna (35 prema l) Nernstov potencijal
koji odgovara tom omjeru iznosi -94 mY. Naime, logari-
tam od 35 iznosi 1,54, a to pomnoženo s -61 mV daje -94
mY. Dakle, ako su kalijevi ioni jedini čimbenik koji uzro-
kuje potencijal mirovanja, taj će potencijal mirovanja s
unutarnje strane vlakna iznositi -94 mV, kao što je pri-
kazano na slici.

140mmol/L' (-94mVJ Doprinos difuzije natrija kroz membranu živca. Na

-,.'" ~,

(-94 mV) slici 5-~B pridodana je i vrlo slaba propusnost membrane

živčanog vlakna za natrijeve ione, koja uzrokuje neznatnu
~ ,. difuziju natrijevih iona kroz propusne Na+/K+-kanale.
:., ,, ,1
Na+ K+ Omjer natrijevih iona od unutra prema van iznosi 0,1, a
142mmol/L 4mmol/L to računski daje Nernstov potencijal s unutarnje strane
membrane od +61 mY. Na slici 5-5B prikazan je i
Na+ K+ Nernstov potencijal za difuziju kalija od -94 mY. Kako
14mmol/L 140 mmol/L (-86mVJ oni međusobno utječu jedan na drugoga i koliki će biti
(+61 mV) (- 94mVJ sumarni potencijal? Odgovor na to pitanje možemo dobiti
primjenom Goldmanove jednadžbe koju smo već obja-
snili. Ako je membrana vrlo propusna za kalij, ali vrlo
slabo propusna za natrij, logično je da će na membranski
+ - + potencijal mnogo više utjecati difuzija kalija nego difuzija
+ +
difuziLa +
natrija. U normalnom je živčanom vlaknu propusnost
Na+ );[ ....; - - ..........Na+ + membrane za kalij oko 100 puta veća nego za natrij.
crpka + Uvrstimo li tu vrijednost u Goldmanovu jednadžbu, dobit
+ + ćemo potencijal s unutarnje strane membrane od -86 mV,
142 mmollL + 14mmollL + što je blizu kalij skom potencijalu, prikazanom na slici.
+ +
+ - +
- + Doprinos Na+/K+-crpke. Na slici 5-5C prikazan je
difuziLa
...,.. . . . - - - .... 1IOOOt + dodatni doprinos Na+IK+-crpke potencijalu mirovanja. Ta
K+~ + - ~ K+ + slika prikazuje da se neprestano tri natrijeva iona izbacuju
crpka + za dva kalijeva iona koji se ubacuju. Budući da se izbaci
+ +
4mmol/L + 140 mmollL
+
više natrijevih iona nego što se ubaci kalijevih iona, trajno
+ + se gube pozitivni naboji s unutarnje strane membrane i
(-90mVJ
+ + stvara se dodatni stupanj negativnosti unutar vlakna
+ - + (otprilike dodatna -4 mV) uz onu negativnost koju uzro-
(anionit + (anioni)-
+
e kuje sama difuzija. Kao što je prikazano na slici 5-5C,
zbog svih tih čimbenika koji djeluju istodobno membran-
Slika 5-5. Uspostavljanje m emb ranskog potenc ijala mirovanja u ž i vča ­
ski netopotencijal iznosi oko -90 mY.
nom vlaknu na tri razl i čita na čina : A, kad m em bran ski potencijal uzrokuje
sa m o di fuzija ka lijevih iona; B, kad m em bran ski potenc ijal uzrokUje difuzija Ukratko, sam difuzijski potencijal nastao zbog difuzije
natrijevih i kal ijevih iona i C, ka d membra nski potencijal uzrokuj e difuzija kalija i natrija stvorio bi membranski potencijal od oko
natrijevi h i ka lijevih iona te prebacivanj e t ih iona Na+/K+-crpkom. -86 mV, a gotovo sav taj potencijal uzrokuje difuzija

64

kalija. Dodatna -4 mV membranskog potencijala stvaraju
se trajnim radom elektro gene Na+/K+-crpke, a to daje
membranski netopotencijal mirovanja od -90 mY.
AKCIJSKI POTENCIJAL ŽiVČANE STANICE
Živčani se signali prenose pomoću akcijskih potencijala,
a to su brze promjene membranskog potencijala koje se
brzo šire uzduž membrane živčanog vlakna. Svaki akcijski
potencijal počinje naglom promjenom s normalnoga
negativnog potencijala mirovanja na pozitivni potencijal,
a završava gotovo jednako brzom promjenom natrag
prema negativnom potencijalu. Da bi se prenio živčani
signal, akcijski potencijal putuje uzduž živčanog vlakna
sve dok ne dođe do njegova kraja.
U gornjem dijelu slike 5-6 prikazane su promjene koje '
nastaju na membrani za vrijeme akcijskog potencijala, s
prelaskom pozitivnih naboja u unutrašnjost vlakna na
početku potencijala i vraćanjem pozitivnih naboja prema
van na kraju. Donji dio slike grafički je prikaz uzastopnih
promjena membranskog potencijala u nekoliko desettisu-
ćink i sekunde, koji oslikava eksplozivni nastanak akcij-
skog potencijala i gotovo jednako brzi oporavak.
Uzastopne faze akcijskog potencijala opisuju se ovako.
od srebra i
srebrova
klorida
++++
++++
prebačaj potencijala
+35
O~------.--+--------------------
-90
mirovanje
o 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7
Milisekunde
Slika 5-6. Tip ič ni akcijski potencijal snimljen na na č in prikazan u gornjem
dijelu slike.
5. poglavlje Membranski potencijali i akcijski potencijali
Faza mirovanja. Faza mirovanja je membranski poten-
cijal mirovanja prije početka akcijskog potencijala. Kaže
se da je u toj fazi membrana »polarizirana«, zbog posto-
janja negativnoga membranskog potencijala od -90 mY.
Faza depolarizacije. U toj fazi membrana iznenada
postaje propusna za natrijeve ione, omogućujući difuziju
golemoga broja pozitivno nabijenih natrijevih iona u unu-
trašnjost aksona. Utjecanje pozitivno nabijenih natrijevih
iona odmah neutralizira normalno »polarizirano« stanje
od -90 mV i potencijal se brzo povećava u pozitivnom
smjeru. Taj je proces nazvan depolarizacija. U debelim
ž ivčanim vlaknima, veliki višak pozitivnih natrijevih iona
koji ulaze u vlakno uzrokuje »prebacivanje« membran-
skoga potencijala preko nulte vrijednosti na blago pozi-
tivnu vrijednost. U nekim tanjim vlaknima i u mnogim
neuronima središnjega živčanog sustava, potencijal se
samo približava ništici i ne »prebacuje« se na pozitivnu
vrijednost.
Faza repolarizacije. Nekoliko desettisućinki sekunde
nakon što membrana postane vrlo propusna za natrijeve
ione natrij ski se kanali počinju zatvarati, a kalijski se
kanali otvaraju jače nego normalno. Tada se brzom difu-
zijom kalija prema van ponovno uspostavlja normalni
negativni membranski potencijal mirovanja, što se zove
repolarizacija membrane.
Da bismo bolje shvatili č imbenike koji uzrokuju
procese depolarizacije i repolarizacije, moramo objasniti
posebne karakteristike dviju drugih vrsta prijenosnih
kanala kroz membranu živca: natrijske i kalijske kanale
regulirane naponom.
NATRIJSKli KALIJSKI KANALI REGULIRANI
NAPONOM
Glavni čimbenik koji uzrokuje depolarizaciju i repolari-
zacij u membrane živca za vrijeme akcijskog potencijala
jest natrijski kanal reguliran naponom. Osim toga, kalijski
kanal reguliran naponom također ima važnu ulogu u
povećanju brzine repolarizacije membrane. Uz Na +/
f(+-crpku i propusne f(+-kanale postoje i te dvije vrste
kanala reguliranih naponom.
Aktivacija i inaktivacija natrijskih kanala
reguliranih naponom
U gornjem dijelu slike 5-7 prikazan je natrij ski kanal
reguliran naponom u tri različita stanja. Taj kanal ima
dvoja vrata: blizu vanjske strane kanala su aktivacijska
vrata, a blizu unutarnje strane su inaktivacijska vrata. Na
gornjem lijevom dijelu slike prikazana su vrata za vrijeme
normalnoga mirovanja membrane, kada membranski
potencijal iznosi -90 mY. Tada su aktivacijska vrata zatvo-
rena, pa je kroz te natrijske kanale posve onemogućen
ulazak natrijevih iona u vlakno.
65
 II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići

aktivacijska filtar
vrata Na+ Na+ selektivnosti Na+

~~'d~ ~$ /
inaktivacijska
\)

vrata
mirovanje aktivacija inaktivacija
(- 90 mV) (- 90 do +35 mV) (+35 do -90 mV,
Slika 5-8. Metoda priklještenja napona za proučavanje toka iona kroz
odgođena)
speCifične ka nale.

IDJ(o]TI Kalijski kanali regulirani naponom i njihova

~~
K+
aktivacija
U donjem dijelu slike 5-7 prikazan je kalijski kanal regu-
K+
mirovanje spora aktivacija liran naponom u dva različita stanja: za vrijeme mirovanja
(- 90 mV) (+35 do - 90 mV)
unutra (lijevo) i pri kraju akcijskog potencijala (desno). Za vrijeme
mirovanja vrata su kalijskog kanala zatvorena, pa kroz taj
Slika 5-7. Karakteristike natrijskih (gore) i kalijskih (dolje) kana la reg ul ira-
nih naponom. Prikazana je susljed na aktivacija i inaktivacija natrijs kih
kanal kalijevi ioni ne mogu izlaziti. Kada se membranski
kanala te odgođena aktivacij a kalijskif1, kanala kada se membranski poten- potencijal mijenja od -90 mV prema ništici, ta promjena
cijal mijenja s normalne negativne \ /rijednosti u mirova nju na pozitivnu napona uzrokuje konformacijsko otvaranje vrata i omo-
.; vrijed nost. gućuje ' povećanje difuzije kalija prema van. No zbog
,..,. maloga kašnjenja u otvaranju, kalijski se kanali uglavnom
..,..
~

' ' otvaraju u isto vrijeme kad se natrijski kanali počinju

Aktivacija natrijskih kanala. Kada membranski poten-
cijal postaje manje negativan nego u stanju mirovanja,
mijenjajući se od -90 mV prema ništici, on naposljetku
dosegne napon između - 70 i -50 mV Taj napon uzrokuje
naglu konformacijsku promjenu aktivacijskih vrata, te ih
naglo otvori. Tijekom tog aktiviranog stanja natrijevi ioni
doslovno jurnu kroz kanal prema unutra, povećavajući
propusnost membrane za natrij 500 do 5.000 puta.
Inaktivacija natrijskih kanala. Na gornjem desnom
dijelu slike 5-7 prikazano je treće stanje natrijskog kanala.
Isto povećanje napona koje otvara aktivacijska vrata
zatvara inaktivacijska vrata, ali se inaktivacijska vrata
zatvaraju nekoliko desettisućinki sekunde poslije otvara-
nja aktivacijskih vrata. Dakle, konformacijska promjena
koja zatvara inaktivacijska vrata sporiji je proces od kon-
formacijske promjene koja otvara aktivacijska vrata.
Nakon što je natrijski kanal bio otvoren nekoliko desetti-
sućinki sekunde, inaktivacijska vrata se zatvore te natri-
jevi ioni ne mogu više ulaziti na unutarnju stranu
membrane. U tom se trenutku membranski potencijal
ponovno počinje vraćati prema stanju u mirovanju, a to
je proces repolarizacije.
Važna je i značajka inaktivacijskog procesa natrijskih
kanala da se inaktivacijska vrata ponovno ne otvaraju sve
dok se membranski potencijal ne vrati na razinu mem-
branskog potencijala mirovanja ili vrlo blizu te razine.
Zbog toga se obično natrij ski kanali ne mogu ponovno
otvoriti prije nego što se živčano vlakno repolarizira.
zatvarati zbog inaktivacije. Dakle, smanjeno ulaženje
natrija u stanicu i istodobno povećanje izlaženja kalija iz
stanice ubrzavaju proces repolarizacije, pa membranski
potencijal za nekoliko desettisućinki sekunde poprimi vri-
jednost kakva je u mirovanju.
Metoda »priklještenja napona« koristi se za mjerenje
učinkanapona na otvaranje i zatvaranje kanala reguliranih
naponom. Originalno istraživanje koje je dovelo do kvan-
titativnog razumijevanja natrij skih i kalijskih kanala bilo je
toliko domišljato da je autorima Hodgkinu i Huxleyu doni-
jelo Nobelovu nagradu. Bit tih istraživanja prikazana je na
slikama 5-8 i 5-9.
Slika 5-8 prikazuje metodu priklještenja napona, koja
se rabi za mjerenje toka iona kroz raz ličite kanale. Dvije
se elektrode uvuku u živčano vlakno. Jedna elektroda
služi za mjerenje napona membranskog potencijala, a
druga dovodi struju u živčano vlakno ili odvodi struju iz
njega. Uređaj se upotrebljava na sljedeći način. Istraživač
odluči koji napon želi uspostaviti unutar živčanog vlakna.
Elektronski dio uređaja namjesti se na željeni napon čime
se kroz »strujnu« elektrodu automatski dovodi ili pozi-
tivna ili negativna struja brzinom koja je potrebna da se
napon održi na željenoj razini, što se pak mjeri »napon-
skom« elektrodom. Kad se metodom priklještenja napona
membranski potencijal iznenada promijeni s - 90 mV na
ništicu, otvore se natrij ski i kalij ski kanali regulirani
naponom te natrijevi i kalijevi ioni počinju prolaziti kroz

66
 5. poglavlje Membranski potencijali i akcijski potencijali

+60 :>
30 +40 .§.
... - +20 iii

._-
g'E
._ v
-VI
-g E 10
20

+
100

10
o
-20 <II
- 40 oC.
::--
v

...e
>~
<tl
z::.::
+ - 60 :i
O <tl <tl - 80 11\e
-90 mV +10mV ... ...o
N
11\
N
11\
-100 ...<tl
.ll
membranski potencijal o 0,1 pozitivni E
> >
€€
o o 0,01 )
naknadni potencijal
<II
~

O 2 3 »
Vrijeme (ms) omjer vodljivosti
0.001 "
100
Slika 5-9. Tip ične promjene vodljivosti natrijskih i ka lijskih kanala kad se
membranski potencijal tijekom dvije milisekunde iznenada promijeni s 10
normalne razine mirovanja od -90 mV na pozitivnu vrijednost od + 1O mV.
Na ovoj se slici vidi da se natrijski kanali otvore (aktiviraju) i zatim zatvore
(inaktiviraju) prije isteka dvije milisekunde, te da se ka lijski kana li samo
otvore (aktiviraju), a brzina otvaranja mnogo je manja nego za natrijske
kanale.
0,01
0,005 t:::.---.----=::::::;:==:::::;:
O 0,5 1,0 1,5
Milisekunde

njih. Da bi se poništio učinak gibanja tih iona na željeni
unutarstanični napon, automatski se putem strujne elek-
trode dovodi električna struja koja održava unutarsta-
nični napon na željenoj nultoj razini. Za postizanje te
razine, struja koja se dovodi strujnom elektrodom mora
biti točno jednaka netoprotoku struje kroz membranske
kanale, ali suprotne polarnosti. Želimo li izmjeriti koliki
je protok struje u svakom trenutku, strujnu elektrodu
povežemo s osciloskopom koji snima tok struje, kao što
je vidljivo na zaslonu osciloskopa prikaza noga na slici
5-8. Naposljetku, istra živač namjesti koncentracije iona
na razine koje se razlikuju od normalnih razina unutar i
izvan živčanog vlakna te ponovi pokus , Taj se pokus
može lako provesti na debelim ž ivčanim vlaknima nekih
bezkralježnjaka, a osobito na gigantskom aks onu lignje
koji je katkada promjera 1 mm. Kad je u otopini unutar i
izvan aksona lignje natrij jedini difu zibilni ion, tada pri-
klještenjem napona mjerimo tok struje samo kroz natrij-
ske kanale. Kad kroz membranu mogu prolaziti samo
kalijevi ioni, tada mjerimo protok struje samo kroz kalij-
ske kanale.
Protok iona kroz pojedinu vrstu kanala možemo prou-
čavati i blokiranjem jedne vrste kanala. Naprimjer, natrijski
se kanali mogu blokirati otrovom koji se zove tetrodotoksin
kada ga dodamo s vanjske strane stanič ne membrane gdje
se nalaze natrijska aktivacijska vrata. Suprotno tome, tetra-
etilamonijev ion blokira kalijske kanale kada ga dodamo
unutar živčanog vlakna.
Na slici 5-9 prikazane su tipične promjene vodljivosti
natrij skih i kalijskih kanala reguliranih naponom kada se
membranski potencijal metodom priklještenja napona
iznenada promijeni sa - 90 mV na +10 mV, a nakon 2 ms
ponovno vrati na -90 mY. Obratite pažnju na to da se
natrijski kanali naglo otvore (aktivacijska fa za) već u djeliću
milisekunde nakon što potencijal membrane postane pozi-
tivan. Međutim, tijekom sljedeće milisekunde natrijski se
kanali automatski zatvore (inaktivacijska faza).
Slika S-lO. Promjene vodljivosti za natrij i kalij tijekom akcijskog poten-
cijala. U ranoj fazi akc ijskog potencijala vodljivost se za natrij poveća neko-
liko t i s uća puta, a vodljivost se za kalij u kasnijim fazama akcijskog
potencijala i u kratkom razdoblju nakon akcijskog potencijala poveća
samo oko 30 puta. (Krivulje su nacrtane na temelju podataka Hodg kina i
Huxleya dobivenih proučavanjem aksona lignje, ali su prilagođene tako da
se mogu primijeniti na membranske potencijale debe lih živčanih vlakana
sisavaca.)
Obratimo sada pažnju na otvaranje (aktivaciju) kalijskih
kanala. Oni se otvaraju polako, a posve se otvore tek nakon
što se natrijski kanali već gotovo sasvim zatvore, Nadalje,
kada se kalij ski kanali jednom otvore, oni ostanu otvoreni
tij ekom cijelog trajanja pozitivnoga membranskog potenci-
jala i ne zatvore se sve dok se membranski potencijal
ponovno ne vrati na negativnu vrijednost.
SAŽETAK SLIJEDA DOGAĐAJA KOJI
UZROKUJU AKCIJSKI POTENCIJAL
Na slici 5-10 sažeto je prikazan slijed događaja za vrijeme
i kratko nakon akCijskog potencijala, U donjem dijelu slike
prikazane su promjene vodljivosti membrane za natrijeve
i kalijeve ione. U mirovanju, prije nego što počne akcijski
potencijal, vodljivost je za kalijeve ione 50 do 100 puta
veća od vodljivosti za natrijeve ione. Taj je nerazmjer
uzrokovan mnogo većim istjecanjem kalijevih iona kroz
propusne kanale nego utjecanjem natrijevih iona.
Međutim, u trenutku nastanka akcijskog potencijala
natrijski se kanali trenutačno aktiviraju i uzrokuju pove-
ćanje vodljivosti za natrij do 5,000 puta. Tada inaktivacij-
ski proces zatvara natrijske kanale u toku sljedećeg djelića

67
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
milisekunde. Započinjanje akcijskog potencijala uzrok je
i naponskom otvaranju kalijskih kanala, koji se počnu
otvarati sporije, djelić milisekunde nakon što se otvore
natrijski kanali. Na kraju akcijskog potencijala, zbog vra-
ćanja membranskog potencijala na negativnu vrijednost,
kalij ski se kanali ponovno zatvore na početni položaj, ali
opet sa zakašnjenjem od jedne milisekunde ili više.
Središnji dio slike 5-10 prikazuje omjer vodljivosti za
natrij i kalij u svakom trenutku akcijskog potencijala, a
iznad toga prikazan je sam akcijski potencijal. U ranoj fazi
akcijskog potencijala taj se omjer poveća više od tisuću
puta. Prema tome, mnogo više natrijevih iona ulazi u
vlakno nego što izlazi kalijevih iona, a upravo zbog toga
membranski potencijal na početku akcijskog potencijala
postaje pozitivan. Tada se natrij ski kanali počnu zatvarati,
ali se istodobno otvaraju kalijski kanali, pa se zbog toga
omjer vodljivosti znatno pomiče u smjeru velike vodljivo-
sti za kalij i male vodljivosti za natrij. Taj pomak uzrokuje
izuzetno brzo izlaženje kalijevih iona, a natrijevi ioni
praktički ne ulaze u unutrašnjost. Kao posljedica toga,
akcijski se potencijal brzo vraća na svoju osnovnu razinu.
loga ostalih iona za vrijeme akcijskog potencijala
" ]')o;~d smo razmotrili samo ulogu natrijevih i kalijevih iona
u stvaranju akcijskog potencijala. No moramo razmotriti
najmanje još dvije druge vrste iona: negativne anione i kal-
cijeve ione.
Nedifuzibilni, negativno nabijeni ioni (anioni) unutar
aksona živca. Unutar aksona ima mnogo negativno nabije-
nih iona koji ne mogu proći kroz membranske kanale. To
su anioni bjelančevinskih molekula, mnogi organski fos-
fatni spojevi, sulfatni spojevi i drugi. Budući da oni ne
mogu izići iz aksona, svaki manjak pozitivnih iona s unu-
tarnje strane membrane stvara višak tih nedifuzibilnih
negativnih iona. Zbog toga su ti nedifuzibilni negativni ioni
odgovorni za negativni naboj unutar vlakna kad god postoji
manjak pozitivno nabijenih kalijevih iona ili drugih pozi-
tivnih iona.
Kalcijevi ioni. Stanične membrane gotovo svih stanica
imaju kalcijsku crpku sličnu natrijskoj crpki, pa kalcij
zajedno s natrij em (ili umjesto natrija) u nekim stanicama
uzrokuje glavninu akcijskog potencijala. Slično natrij skoj
crpki, kalcijska crpka izbacuje kalcijeve ione s unutarnje
prema vanjskoj strani stanične membrane (ili u endoplaz-
matsku mrežicu), stvarajući ionski gradijent kalcija od oko
10.000 puta. Zbog toga koncentracija kalcijevih iona unutar
vlakna iznosi oko 10-7 mol/L, za razliku od vanjske koncen-
tracije od oko 10-3 moliL.
Osim toga, postoje i kalcijski kanali regulirani naponom.
Budući da je koncentracija kalcijevih iona više od 10.000
puta veća u izvanstaničnoj tekućini nego u unutarstaničnoj
tekućini, postoji golemi difuzijski gradijent za pasivni tok
kalcijevih iona u stanicu. Ti su kanali slabo propusni za
natrijeve ione, kao i za kalcijeve ione, ali je u normalnim
fiziološkim uvjetima propusnost za kalcijeve ione 1.000
68
puta veće nego za natrijeve. Kad se kanali otvore kao
odgovor na podražaj koji depolarizira staničnu membranu,
kalcijevi ioni ulaze u stanicu.
Glavna funkcija kalcijskih kanala reguliranih naponom
jest da pridonose fazi depolarizacije akcijskog potencijala
nekih stanica. No kalcij ski se kanali aktiviraju polako, pa im
za aktivaciju treba 10 do 20 puta više vremena nego što je
potrebno za aktivaciju natrijskih kanala. Zbog toga se oni
često zovu i spori kanali, za razliku od natrij skih kanala koji
se zovu brzi kanali. Prema tome, otvaranje kalcijskih kanala
osigurava trajniju depolarizaciju, dok natrijski kanali imaju
ključnu ulogu u započinjanju akcijskih potencijala.
Veliki broj kalcijskih kanala nalazi se u srčanom i
glatkom mišiću. U nekim vrstama glatkih mišića zapravo
gotovo i nema brzih natrijskih kanala, pa akcijski potenci-
jali gotovo potpuno nastaju aktivacijom sporih kalcijskih
kanala.
Povećana propusnost natrijskih kanala kad postoji manjak kal-
cijevih iona. Koncentracija kalcijevih iona u izvanstaničnoj
tekućini također veoma utječe na razinu napona pri kojoj
će se aktivirati natrij ski kanali. Ako nema dovoljno kalcije-
vih iona, natrijski kanali se aktiviraju (otvaraju) vrlo malom
promjenom membranskog potencijala u odnosu na
njegovu normalnu vrlo negativnu razinu. Zbog toga
živč a no vlakno postaje vrlo podražljivo, i katkada ne ostaje
na razini mirovanja već ponavljano okida bez ikakva
podražaja. Zapravo, koncentracija kalcijevih iona mora
postati samo 50% manja od normalne vrijednosti prije
nego što nastane spontano odašiljanje impulsa u nekim
perifernim živcima. To često uzrokuje »tetaniju« mišića.
Tetanija mišića je katkada smrtonosna zbog tetanične kon-
trakcije dišnih mišića .
Vjerojatno kalcijevi ioni utječu na natrijske kanale na
sljedeći način : vežu se za vanjsku površinu bjelančevinske
molekule natrij skog kanala, a pozitivni naboj kalcijevih
iona mijenja električno stanje samog bjelančevinskog
kanala, čime mijenja i razinu napona potrebnu za otvaranje
natrijskih vrata.
POSUĐiVANJE AKCIJSKOG POTENCIJALA
Dosad smo objasnili promjene propusnosti membrane za
natrijeve i kalijeve ione te nastanak akcijskog potencijala,
ali nismo objasnili što pobuđuje akcijski potencijal.
Pozitivna povratna sprega otvara natrijske kanale.
Prvo, u normalnom živcu ne nastaje akCijski potencijal
sve dok se membrana živčanog vlakna ne podraži. No ako
bilo koji događaj uzrokuje početnu promjenu membran-
skog potencijala sa -90 mV prema nultoj razini, taj će
porast napona uzrokovati otvaranje mnogih natrijskih
kanala reguliranih naponom. Ta pojava omogućuje brzo
ulaženje natrijevih iona, što uzrokuje daljnju promjenu
membranskog potencijala praćenu otvaranjem još većeg
broja natrijskih kanala regulira ni h naponom, zbog čega
još više natrijevih iona ulazi u unutrašnjost vlakna. Radi

se o procesu pozitivne povratne sprege koji se, kad postane
dostatno jak, nastavlja sve dok se svi natrij ski kanali regu-
lirani naponom ne aktiviraju (otvore). No u toku sljede ćeg
djelića milisekunde zbog smanjene negativnosti mem-
branskog potencijala počinju se zatvarati natrijski kanali
i otvarati kalij ski kanali, te akcijski potencijal uskoro
završi.
Prag pobuđivanja akcijskog potencijala. Akcijski se
potencijal neće pojaviti sve dok početno smanjenje nega-
tivnosti membranskog potencijala nije dostatno veliko da
izazove opisani proces pozitivne povratne sprege. To se
događa kad broj natrijevih iona koji ulaze u vlakno premaši
broj kalijevih iona koji izlaze iz vlakna. Obično je dostatno
iznenadno smanjenje negativnosti membranskog poten-
cijala za 15 do 30 mY. Zbog toga, iznenadna promjena
membranskog potencijala u debelom živčanom vlaknu s
-90 mV na oko -65 mV obično uzrokuje eksplozivan
razvitak akcijskog potencijala. Ta razina od - 65 mV zove
se prag podražaja.
ŠiRENJE AKCIJSKOGA POTENCIJALA
Dosad smo akcijski potencijal razmatrali kao da se pojav-
ljuje na jednome mjestu na membrani. Međutim, akcijski
potencijal koji nastane na bilo kojemu mjestu podražljive
membrane obično podražuje susjedne dijelove mem-
brane, i tako se širi po membrani. Mehanizam njegova
širenja prikazan je na slici 5-11.
++++++++++++ + ++++++++++
()---------- -------------
-- ---- - - -- - --- - --- ---- -
A +++ + ++++ + ++++ ++ ++++++++
,.." r'"\
(J~::+:+::::++~::~::+::++ )
B ++++++++ + +++- - +++++++++
'-J "-../
,.." r'"\
+++ +++++ + +- -- -++++++++
( ) -- ----- - - - -~~);<-- - - )
- - --------++~----- -
e ++++++++++ - ---++++++++
'-J "-../
,.." r'"\
++-------------- - -- -
- - ++++++++++++++++++ ~
~+++++++++++++++++ !:'
++------ - ----- - - -- - -++
D '-J "-../
Slika 5-11. Sirenje akcijskih potencijala u oba smjera uzduž vod lj ivog
vlakna.
5. poglavlje Membranski potencijali i akcijski potencijali
Slika 5-11A prikazuje normalno ž ivčano vlakno u
mirovanju, a slika 5-11B živčano vlakno koje je podra-
ženo u srednjem dijelu, tj. sredina vlakna iznenada je
postala propusnija za natrij . Strelice označuju »lokalni
krug« toka struje izme đu depolariziranih dijelova mem-
brane i susjednih područja koja miruju. Dakle, pozitivni
električni naboji teku prema unutra difuzijom natrijevih
iona kroz depolariziranu membranu, a zatim još nekoliko
milimetara uzduž srčike aksona u oba smjera. Unutar
debelih mijeliniziranih vlakana, u dužini od l do 3 mm,
ti pozitivni naboji povisuju napon iznad praga podražaja
za okidanje akcijskog potencijala. Prema tome, u tim
novim područjima odmah se otvaraju natrij ski kanali, pa
se, kao što se vidi na slici 5-11C i D, širi eksplozivni
akcijski potencijal. Ta nova depolarizirana područja stva-
raju nove lokalne krugove toka struje sve dalje uzduž
membrane, u z rokujući depolarizaciju sve većeg područja.
Tako se val depolarizacije širi cijelom dužinom vlakna.
Prijenos vala depolarizacije uzduž živčanog ili mišićnog
vlakna zove se živčani ili mišićni impuls.
Smjer širenja. Na osnovi slike 5-11 jasno je da podra-
žljiva membrana ne prenosi akCijske potencijale samo u
jednome smjeru. Oni se mogu širiti u svim smjerovima
od mjesta podraživanja, čak i uzduž svih ogranaka ž ivča­
nog vlakna, sve dok se ne depolarizira cijela membrana.
Zakon sve ili ništa. Kad se jednom izazove akCijski
potencijal na bilo kojoj točki na membrani normalnog
vlakna, val depolarizacije će se u normalnim uvjetima
proširiti po cijeloj membrani. No ako uvjeti nisu nor-
malni, neće se uopće širiti. Taj se zakon naziva zakon sve
) ili ništa i vrijedi za sva normalna podražljiva tkiva. Katkad
akcijski potencijal stigne do mjesta na membra ni na
kojemu ne stvara dovoljan napon potreban za stimulaciju
susjednog područja membrane. Kad se to dogodi, pre-
stane se širiti depolarizacija. Dakle, za neprekidno širenje
impulsa, omjer između akCijskog potenCijala i praga
podražaja mora u svakom trenutku biti veći od jedan. Taj
se zahtjev (omjer veći od l) naZivafaktorom sigurnosti za
širenje akCijskog potenCijala.
PONOVNO USPOSTAVLJANJE
NATRIJSKOGA IKALIJSKOGA IONSKOGA
GRADIJENTA NAKON AKCIJSKOGA
.
POTENCIJALA - VAŽNOST ENERGIJSKOGA
METABOLIZMA
Prijenos svakog akcijskoga potencijala uzduž živčanoga
vlakna vrlo malo smanjuje koncentracijske razlike natrija
i kalija s obiju strana membrane, zbog difuzije natrijevih
iona prema unutarnjoj strani tijekom depolarizacije te
difuzije kalijevih iona prema vanjskoj strani tijekom repo-
larizacije. Za pojedinačni akcijski potencijal taj je učinak
tako mali da se ne može izmjeriti. Debelim se živčanim
69
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
cu
.:
c.
...cu
o ....
'i?
'"
~ - 60
vi
u mirovanju ~
o 100 200 300
Impulsi u sekundi
Slike S-u. Stvaranje topli ne u ži včanom vlaknu kad miruje i kad se sve
brže podražuje.
vlaknom može prenijeti 100.000 do 50 milijuna impulsa
prije nego što se toliko smanje koncentracijske razlike da
prestane provođenje akcijskog potencijala. Ipak, s vreme-
nom postaje nužno ponovno uspostaviti koncentracijske
razlike natrija i kalija na m~rnbrani, što se postiže djelo-
vanjem Na+/K+-crpke na isti način na kOji se uspostavlja
prvobitni potencijal miroYanja. Dakle, radom Na+/
Kilcrflke vraćaju se na poĆetna mjesta natrijevi ioni koji
s~' difuzijom ušli u stanicu tijekom akcijskog potencijala i
kalijevi ioni koji su difuzijom izišli iz stanice. Kako je za
rad crpke potrebna energija, proces »ponovnog nabija-
nja « živčanog vlakna aktivan je metabolički proces, koji
upotrebljava energiju iz staničnoga energijskog sustava
adenozin-trifosfata (ATP). Na slici 5-12 se vidi da živčano
vlakno pojačano proizvodi toplinu tijekom »ponovnog
nabijanja«, a to je mjerilo potrošnje energije pri povećanoj
frekvenciji živčanih impulsa.
Na+/K+-ATPazna crpka ima posebno svojstvo: naku-
pljanje viška natrijevih iona u stanici veoma pojačava
njezinu aktivnost. Povećanje aktivnosti te crpke zapravo
je približno proporcionalno trećoj potenciji koncentracije
natrija. Ako se koncentracija natrija u vlaknu poveća od
10 na 20 mmol/L, aktivnost crpke neće se udvostručiti
nego će se povećati oko osam puta. Zbog toga je lako
razumjeti kako se brzo može pokrenuti proces ponovnog
»nabijanja« ž ivčanog vlakna kad se počnu smanjivati
razlike koncentracija natrija i kalija na membrani.
PLATO U NEKIM AKCIJSKIM
POTENCIJALIMA
U nekim slučajevima repolarizacija podražljive mem-
brane ne uslijedi odmah poslije depolarizacije, već poten-
cijal ostane na platou blizu vrha šiljastog potencijala
nekoliko milisekunda prije nego što počne repolarizacija.
Takav plato prikazan je na slici 5-13, pa možemo vidjeti
da plato veoma produljuje razdoblje depolarizacije. Ta se
vrsta akcijskog potencijala pojavljuje u srčanim mišićnim
70
+60
+40
+20
O
'o - 20
~
~ -40
-80
- 100
O 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
Sekunde
Slika 5-13. Akcijsk i potencijal s platoom (u mV) Pu rkinjeova vlakna u srcu.
vlaknima, u kojima plato traje 0,2 do 0,3 sekunde i kroz
to vrijeme uzrokuje kontrakciju srčanog mišića.
Plato akcijskog potencijala nastaje zbog više različitih
čimbenika. Prvo, u procesu depolarizaCije u srčanom
mišiću sudjeluju dvije vrste kanala: 1) uobičajeni naponom
aktivirani natrijski kanali, nazvani brzi kanali i 2) naponom
aktivirani kalcijsko-natrijski kanali (kalcijski kanali vrste
L), koji se sporo otvaraju i zato se zovu spori kanali.
Otvaranje brzih kanala uzrok je šiljastom dijelu akcijskog
potencijala, a produljeno otvaranje sporih kanala uglav-
nom omogućuje kalcijevim ionima ulazak u vlakno, što je
ponajviše odgovorno za nastajanje dijela akcijskoga
potenCijala kOji odgovara platou.
Drugi čimbenik koji može djelomično biti odgovoran
za plato jest to što se kalij ski kanali regulirani naponom
otvaraju sporije nego inače i često se ne otvaraju sve do
samog kraja platoa. Taj čimbenik odgađa vraćanje mem-
branskog potencijala na normalnu negativnu vrijednost u
mirovanju od -80 do -90 mV Plato završava kada se
kalcijsko-natrijski kanali zatvore i propusnost za kalijeve
ione poraste.
RITMiČNOST NEKIH PODRAŽljiVIH
TKIVA - UZASTOPNO OKIDANJE
Uzastopno spontano okidanje normalno se pojavljuje u
srcu, u većini glatkih mišića i u mnogim neuronima sre-
dišnjega živčanog sustava. Ta ritmična okidanja uzrokuju
1) ritmični rad srca, 2) ritmičnu crijevnu peristaltiku i 3)
takvu živča nu aktivnost kao što je ritmična kontrola
disanja.
Osim toga, gotovo sva druga podražljiva tkiva također
mogu uzastopno okidati ako se prag podražaja tkivnih
stanica spusti na dovoljno nisku razinu. Naprimjer, čak i
debela živčana i skeletna mišić na vlakna, koja su nor-
malno vrlo stabilna, uzastopno okidaju kada se stave u
otopinu s lijekom veratridinom koji aktivira natrijske
kanale ili kada se koncentracija kalcija snizi ispod

ritmični
akcijski
+60 potencijal
+40
/
.... +20
.=: O
"o
~ -20
o
Sekunde
hiperpolarizacija
Slika 5-14. Ritmičn i akcijski potencijali (u mV) sličn i onima snimljen ima
u ritmičnom kont rol nom centru srca. Obratite pažnju na njihov odnos
prema vodljivosti za kalij i prema stanju hiperpolarizac ij e.
kritične vrijednosti, što povećava propusnost membrane
za natrij.
Proces ponovnoga pobuđivanja nužan za spontanu
ritmičnost. Za spontanu ritmičnost membrana mora i u
normalnim uvjetima biti dovoljno propusna za natrijeve
ione (ili za kalcijeve i natrijeve ione kroz spore kalcij-
sko-natrijske kanale) kako bi omogućila automatsku
depolarizaciju. Na slici 5-14 vidi se da je potencijal mem-
brane u mirovanju ritmičnoga kontrolnoga centra srca
samo -60 do -70 mY. Taj napon nije dostatno negativan
da natrijske i kalcijske kanale drži potpuno zatvorenima.
Dakle, događa se sljedeće: l) natrijevi i kalcijevi ioni ulaze
u vlakno, 2) ta pojava poveća pozitivnost membranskog
potencijala, što dodatno poveća propusnost membrane,
3) zbog toga još više iona ulazi u vlakno, 4) propusnost se
membrane još više poveća, i tako se nastavlja sve dok se
ne stvori akcijski potencijal. Tada se na kraju akcijskoga
potencijala membrana repolarizira. Nakon odgode od
nekoliko milisekunda ili sekunda, spontana podražljivost
ponovno započne proces depolarizacije pa se spontano
pojavljuje novi akcijski potencijal. Taj se ciklus nepre-
kidno ponavlja i dovodi do ritmičnog samopodraživanja
podražljivoga tkiva.
Zašto se membrana srčanoga kontrolnoga centra ne
depolarizira odmah nakon što se repolarizirala, već prođe
gotovo jedna sekunda prije nastanka sljedećega akcijskoga
potencijala? Da bismo odgovorili na to pitanje, ponovno
pogledajmo krivulju vodljivosti za kalij na slici 5-14. Ta
krivulja pokazuje da pri kraju akcijskog potencijala i
kratko vrijeme nakon toga membrana postane propusnija
za kalijeve ione. Pretjerano izlaženje kalijevih iona odnosi
iz vlakna golemi broj pozitivnih naboja, stvarajući u unu-
trašnjosti vlakna znatno veću negativnost nego što bi
inače bila. To se nastavlja gotovo sekundu nakon što
završi prethodni akcijski potencijal, te se na taj način
5. poglavlje Membranski potencijali i akcijski potencijali
Slika 5-15. Po p reč ni presjek tankoga živca koji sad rži mijelinizirana i
nemijelinizirana vlakna.
membranski potencijal pomiče bliže Nernstovu potenci-
jalu za kalij . Takvo se stanje naziva hiperpolarizacija, a
prikazano je na slici 5-14. Dokle god traje to stanje, nema
ponovnoga samopobuđivanja. No, kao što se vidi na slici,
nakon završetka svakog akcijskog potencijala povećana
vodljivost za kalij (i stanje hiperpolarizacije) postupno
iščezava, što omogućuj e da se membranski potencijal
mijenja sve dok opet ne dosegne prag podražaja. Tada
naglo nastaje novi akcijski potencijal, i proces se uvijek
ponovno nastavlja.
POSEBNE ZNAČAJKE VOĐENJA SIGNALA
U ŽiVCIMA
Mijelinizirana i nemijelinizirana živčana vlakna. Na
slici 5-15 prikazan je poprečni presjek tipičnoga tankoga
živca na kojemu se vidi mnogo debelih živčanih vlakana
koja zauzimaju najveći dio površine poprečnoga presjeka.
Pogledamo li pažljivije vidjet ćemo između debelih
vlakana mnogo veći broj vrlo tankih živčanih vlakana.
Debela su vlakna mijelinizirana, a tanka su nemijelinizi-
rana. Prosječni živac sadrži otprilike dvostruko više nemi-
jeliniziranih vlakana nego mijeliniziranih.
Na slici 5-16 prikazano je tipično mijelinizirano
vlakno. Srčiku vlakna čini akson, a membrana aksona je
membrana, koja provodi akcijski potencijal. Središnji dio
aksona ispunjava aksoplazma, viskozna unutarstanična
tekućina. Oko aksona se nalazi mijelinska ovojnica, koja
je često deblja od samog aksona. Na razmacima od l do
3 mm uzduž mijelinske ovojnice nalaze se Ranvierova
suženja.
Mijelinsku ovoj nicu oko aksona stvaraju Schwannove
stanice na sljedeći način. Najprije membrana Schwannove
71
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
nemijelinizirani aksoni - " " - < ;CLJJ
jezgra Schwannove --=~-\
sta'nice
citoplazma Schwannove
stanice
B gije potrebne da se, nakon niza živčanih impulsa,
Slika S-16. Izolacijs ka funkcija Schwa nnove sta nice na živča n om vlaknu.
A, Obavijanje debelog aksona membranom Schwannove stanice i stvara-
nje mijelinske ovoj nice m ijeliniziranoga živča n og vla kna. B, Djelomično
obavijanje membrane i ci toplazme Schwannove stan ice oko mnogih
nemijeliniziranih živča n ih vlakana (popreč n i presjek). (A, prema Leeson TS,
Leeson R: Histology. Philadelphia: WB Saunders, 7979.)
stanice omota akson, a zatim se mnogo puta obavija oko
aksona stvarajući više slojeva Schwannovih staničnih
membrana koje sadrže lipidnu tvar sfingomijelin. Ta je
tvar izvrstan električni izolator koji oko 5.000 puta sma-
njuje prolaženje iona kroz membranu. Na mjestu na
kojemu se uzduž aksona sastaju dvije Schwannove stanice
nalazi se maleno područje bez izolacije dugo samo 2 do
3 !lm, gdje ioni lako mogu prolaziti kroz aksonsku mem-
branu, između izvanstanične tekućine i unutarstanične
tekućine u aksonu. To je mjesto Ranvierovo suženje.
Skokovito vođenje u mijeliniziranim vlaknima od
suženja do suženja. Iako ioni gotovo uopće ne mogu
prolaziti kroz debelu mijelinsku ovojnicu mijeliniziranog
vlakna, lako prolaze kroz Ranvierova suženja. Zato se
akcijski potencijali mogu pojaviti samo na suženjima.
Dakle, akcijski se potencijali prenose od suženja do
suženja, kao što je prikazano na slici 5-17. To se zove
skokovito vodenje. Drugim riječima, električna struja teče
kroz okolnu izvanstaničnu tekućinu koja okružuje mije-
linsku ovoj nicu i kroz aksoplazrnu od suženja do suženja,
podražujući ta mjesta jedno za drugim. Impuls; dakle,
skače niz vlakno, pa odatle naziv skokovit.
72
mijelinska ovojnica aksoplazma Ranvierovo suženje
--~~~----'~~~--
, ..... tf ....... - - - ... ~ >4
:\~l\",======"7\",======,,r
2 3
Slika 5-17. Skokovito p rovođenje uzd už mijelin iziranog aksona. Strelice
pokazuju tok struje od suženja do suženja.
Skokovito vođenje korisno je zbog dvaju razloga.
Prvo, budući da proces depolarizacije preskače veće
odsječke uzduž vlakna, povećava se brzina širenja
impulsa u mijeliniziranim vlaknima 5 do 50 puta. Drugo,
skokovito vođenje štedi energiju aksona zato što se depo-
lariziraju samo suženja, pa se gubi sto puta manje iona
nego inače, a to za posljedicu ima manji potrošak ener-
ponovno uspostave transmembranske koncentracijske
razlike natrija i kalija.
Odlična izolacija koju čini mijelinska ovoj nica i pede-
seterostruko smanjenje kapaciteta membrane omogućuju
da se repolarizacija odvije uz vrlo mali prijenos iona.
Brzina vođenja u živčanim vlaknima. Brzina vođenja
u živčanim vlaknima može biti samo 0,25 m/s u vrlo
tankim nemijeliniziranim živčanim vlaknima, pa do 100
m/s (više od dužine nogometnog igrališta u sekundi) u
vrlo debelim mijeliniziranim živčanim vlaknima.
PODRAŽiVANJE - PROCES POBUĐiVANJA
AKCIJSKOGA POTENCIJALA
U osnovi, svaki čimbenik koji uzrokuje da dovoljan broj
iona natrija započne difundirati kroz membranu prema
unutra pokrenut će automatsko regeneracijsko otvaranje
natrijskih kanala . Automatsko regeneracijsko otvaranje
može biti posljedica mehaničkih promjena membrane,
kemijskih učinaka na membranu ili prolaza električne
struje kroz membranu. Na različitim mjestima u tijelu svi
navedeni načini služe za izazivanje akCijskih potencijala
živca ili mišića: mehanički tlak za podraživanje osjetnih
živčanih završetaka u koži, kemijski neurotransmitori za
prijenos signala s jednog neurona na drugi u mozgu i
električna struja za prijenos signala između susljednih
mišićnih stanica u srcu i crijevima. Da bismo razumjeli
proces podraživanja, razmotrit ćemo načela električnoga
podraživanja.
 s. poglavlje
+60 r-----------------------------~
+40
+20
;; O dolazi nakon kratkoga latentnog razdoblja. U točki D
"o
~ - 20
~ - 40
-60 r---+-~~~~~--_;~_r--_;~
o 2 3 4
Milisekunde
Slika 5-18. Učinak podražaja sve većega napona na pobuđi vanje akcij-
skoga potencijala. Obratite pozornost na razvoj akutn ih subIiminainih
potencijala pri podražajima koji su ispod razine praga potrebnoga za
pobuđivanje akcijskoga potencijala.
Podraživanje živčanoga vlakna negativno nabijenom
metalnom elektrodom. Uobičajeni je način podraživanja
živca ili mišića
u eksperimentalnom laboratoriju primjena
električne struje na površinu živca ili mišića preko dviju
malih elektroda, od kojih je jedna nabijena negativno, a
druga pozitivno. Kada se struja primijeni na taj način, nega-
tivna će elektroda stimulirati podražljivu membranu.
Razlog tog učinka je sljedeći. Sjetimo se da otvaranje
natrijskih kanala reguliranih naponom potiče pojavu akcij-
skog potencijala. Ti se kanali otvaraju smanjenjem normal-
noga električnoga mebranskoga potencijala u mirovanju.
Dakle, negativna struja s elektrode smanjuje napon s
vanjske strane membrane, približavajući ga negativnom
naponu membranskog potencijala unutar vlakna. Taj
učinak smanjuje transmembranski električni napon i otvara
natrijske kanale, pa nastaje akcijski potencijal. Suprotno
tome, pozitivnom se elektrodom dodaju pozitivni naboji s
vanjske strane membrane, pa se povećava razlika napona
na membrani. To uzrokuje stanje hiperpolarizacije koje
zapravo smanjuje podražljivost vlakna, pa ne nastaje akcij-
ski potencijal.
Prag podražaja i »akutni lokalni potencijali«. Slab
negativni električni podražaj ne mora podražiti vlakno.
No kad se napon podražaja povećava, doći će do točke na
kojoj se vlakno podražuje. Na slici 5-18 prikazan je
učinak sve jačih podražaja koji su primijenjeni jedan za
drugim. Vrlo slab podražaj u točki A uzrokuje promjenu
membranskog potencijala s -90 mV na -85 mV, ali ta
promjena nije dovoljna za započinjanje automatskoga
regeneracijskog procesa akcijskog potencijala. U točki B
podražaj je veći, ali ni njegova jakost još nije dovoljna.
Ipak, oba slaba podražaja uspjela su lokalno poremetiti
membranski potencijal u tijeku jedne milisekunde, ili više.
Te se lokalne promjene potencijala zovu akutni lokalni
potencijali, a kad ne uspiju izazvati akcijski potencijal,
zovu se akutni subliminaIni potencijali.
Membranski potenCijali i akcijski potencijali
U točki e na slici 5-18 podražaj je još jači. Lokalni je
potencijal upravo dosegao razinu potrebnu da prouzroči
akcijski potencijal, nazvanu razina praga, ali do toga
podražaj je još jači, a jači je i akutni lokalni potencijal, pa
se nakon još kraćeg latentnog razdoblja pojavljuje akcijski
potencijal.
Prema tome, vidimo da je čak i vrlo slab podražaj
izazvao lokalne promjene potencijala na membrani, ali
jakost lokalnog potencijala mora porasti do razine praga
da bi se pokrenuo akcijski potencijal.
RAZDOBLJE REFRAKTARNOSTI POSLIJE
AKCIJSKOG POTENCIJALA, TIJEKOM
KOJEGA SE NE MOŽE POBUDITI NOVI
PODRAŽAJ
Novi se akcijski potencijal u podražljivom vlaknu ne može
pojaviti sve dok je membrana još depolarizirana zbog
prethodnog akcijskog potencijala. To ograničenje nastaje
zato što se, ubrzo nakon početka akcijskog potencijala,
natrijski kanali (ili kalcijski, ili i jedni i drugi) inaktiviraju
i nikakav podražajni signal u tim kanalima više ne može
otvoriti inaktivacijska vrata. Jedihi način da se ona
ponovno otvore jest vraćanje membranskog potencijala
na približno normalnu razinu membranskog potencijala
mirovanja. Tada se, nakon djelića sekunde, inaktivacijska
vrata kanala otvore i može se izazvati novi akcijski
potencijal.
Vremenski odsječak u kojemu se drugi akcijski poten-
cijal ne može izazvati ni jakim podražajem zove se raz-
doblje apsolutne refraktarnosti. Za debelo mijelinizirano
živčano vlakno to razdoblje traje oko 1/2.500 sekunde.
Dakle, lako možemo izračunati da takvo vlakno može
prenijeti najviše 2.500 impulsa u sekundi.
Smanjivanje podražljivosti - stabilizatori i lokalni
anestetici
Uz čimbenike koji povećavaju podražljivost živca postoje i
čimbenici koji mogu smanjiti podražljivost, a zovu se čim­
benici stabilizacije membrane. Naprimjer, velika koncentra-
cija kalcijevih iona u izvanstaničnoj tekućini smanjuje
propusnost membrane za natrijeve ione i istodobno sma-
njuje njezinu podražljivost. Zato se kaže da su kalcijevi ioni
stabilizatori.
Lokalni anestetici. Među najvažnije stabilizatore ubra-
jaju se mnoge tvari koje se klinički primjenjuju kao lokalni
anestetici, primjerice prokain i tetrakain. Većina tih tvari
djeluje izravno na aktivacijska vrata natrij skih kanala, zbog
čega se ona mnogo teže otvaraju, a to smanjuje podražlji-
vost membrane. Kad podražljivost postane toliko mala da
je omjer jakosti akcijskog potencijala prema pragu podra-
žaja (nazvan faktor sigurnosti) manji od jedan, živčani
impulsi ne uspijevaju proći kroz anestezirane živce.
73
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
Literatu ra
Alberts B, Johnson A. Lewis J, et al: Molecular Biology of the Cell, 5th ed.
New York: Garland Science, 2008.
Bean BP: The action potential in mammalian central neurons. Nat Rev
Neurosci 8:451, 2007.
Biel M, Wahl-Schott C. Michalakis S, Zong X: Hyperpolarization-activated
cation channels: from genes to function. Physiol Rev 89:847, 2009.
Blaesse P, Airaksinen MS, Rivera C. Kaila K: Cation-chloride cotransporters
and neuronal function. Neuron 6 1:820, 2009.
Dai S, Hall DD, Hell JW: Supramolecular assemblies and localized regula tion
of voltage-gated ion channels. Physiol Rev 89:411, 2009.
Debanne D, Campanac E, Bialowas A, et al: Axon physiology. Physiol Rev
91 :555,2011.
Delmas P, Hao J, Rodat-Despoix L: Molecular mechanisms of mechanotran-
sduction in mamma lian sensory neurons. Nat Rev Neurosci 12:139,2011.
Dib-Hajj SD, Yang Y, Black JA, Waxman SG: The Na(V) 1.7 sodium channel:
from molecule to man. Nat Rev Neurosci 14:49, 20 13.
Hodg kin AL, Huxley AF: Quantitative description of memb rane current and
its appl icatio n to conduction and excitation in nerve. J Physiol (Lond)
117:500, 1952.
"
.' -
74
Kandel ER, Schwa rtz JH, Jesse ll TM: Princip les of Neural Science, 5th ed .
New York: McGraw-Hill, 2012.
Kleber AG, Rudy Y: Basic mechan is ms of ca rdiac impulse propagation and
associated arrhythmias. Physiol Rev 84:431, 2004.
Lujan R, Maylie J, Adelman JP: New sites of action for Gl RK and SK channels.
Nat Rev Neurosci 10:475,2009.
Mangoni ME, Nargeot J: Genes is and regulation of the heart automaticity.
Physiol Rev 88:919, 2008.
Perez-Reyes E: Molecular p hysiology of low-vol tage-activated T-type
calcium chan nels. Physio l Rev 83:1 17, 2003.
Poliak S, Peles E: The local differentiation of myelinated axons at nodes of
Ranvier. Nat Rev Neurosci 12:968, 2003.
Rasband MN: The axon initia l segment and the maintena nce of neuronal
polarity. Nat Rev Neurosci 11 :552,2010.
Ross WN: Understanding ca lcium waves and sparks in central neurons. Nat
Rev Neurosci 13:157,2012.
Schafer DP, Rasband MN: Glial regulation of the axonal membrane at
nodes of Ranvier. Curr Opi n Neurobiol 16:508, 2006.
Vacher H, Mohapatra DP, Trimme r JS: Localization and targeting of volta-
ge-dependent ion channels in mamma lia n central neurons. Physiol Rev
88:1407,2008.

I(ontral(cija sl(eletnog mišića
Približno 40% tjelesne mase čini skeletno mišićje, a gotovo
10% glatko i srčano mišićje. Neka osnovna načela kontrak-
cije vrijede za sve te vrste mišića. U ovom ćemo poglavlju
uglavnom opisati funkciju skeletnih mišića. U 8. poglavlju
razmotrit ćemo posebne funkcije glatkog mišićja, a o
srčanom mišiću bit će govora u 9. poglavlju.
FIZIOLOŠKA GRAĐA SKELETNOG MiŠiĆA
SKELETNO MIŠiĆNO VLAKNO
Slika 6-1 prikazuje građu skeletnog mišića. Vidimo da se
svi skeletni mišići sastoje od velikog broja vlakana, pro-
mjera 10 do 80 !lm. Svako se vlakno sastoji od još manjih
podjedinica, također prikazanih na slici 6-1, koje ćemo
opisati u sljedećim odlomcima.
U većini skeletnih mišića vlakna se protežu cijelom
dužinom mišića, a svako vlakno, osim njih oko 2%, iner-
vira obično samo jedan živčani završetak, smješten blizu
središnjega dijela vlakna.
Sarkolema je tanka membrana koja oblaže skeletno
mišićno vlakno. Sarkolema se sastoji od prave stanične
membrane, koju zovemo plazmatska membrana, te od
vanjskoga, tankog sloja polisaharidne tvari u kojemu se
nalaze brojna tanka kolagenska vlakna. Na svakom zavr-
šetku mišićnog vlakna taj se vanjski sloj sarkoleme spaja
s tetivnim vlaknom. Tetivna se vlakna povezuju u snopove
i tvore tetive mišića, koje zatim spajaju mišiće s kostima.
Miofibrile se sastoje od aktinskih i miozinskih niti.
Svako mišićno vlakno sadrži nekoliko stotina do nekoliko
tisuća miofibrila, koje su prikazane na poprečnome pre-
sjeku mišićnog vlakna na slici 6-1C. Svaka miofibrila (sl.
6-1D i E) sastoji se od oko 1.500 miozinskih niti i 3.000
aktinskih niti, koje leže jedne uz druge. To su velike poli-
merizirane bjelančevinske molekule koje su odgovorne za
mišićnu kontrakciju. Na slici 6-2 vidimo uzdužni presjek
tih niti na snimci dobivenoj elektronskim mikroskopom,
6. p o G L A V L J E
a shematski su prikazane na slici 6-1E do L. Miozinske
niti su deblje, a aktinske tanje.
Na slici 6-1E vidimo da miozinske i aktinske niti dje-
lomično ulaze jedne između drugih, pa se zbog toga u
miofibrilama naizmjence vide svijetle i tamne pruge, kao
što je prikazano na slici 6-2. Svijetle pruge, koje sadrže
samo aktinske niti, zovu se I-pruge, jer su izotropne za
polariziranu svjetlost. Tamne pruge sadrže miozinske niti
i krajeve aktinskih niti koji se preklapaju s miozinskim
nitima. Te se pruge zovu A -pruge, jer su anizotropne za
polariziranu svjetlost. Na miozinskim nitima vide se i
mali izdanci, nazvani poprečni mostovi (sl. 6-1E i L).
Kontrakcija nastaje međusobnim djelovanjem tih popreč­
nih mostova i aktinskih niti.
Na slici 6-1E vidimo da su krajevi aktinskih niti pri-
čvršće ni za Z-ploču. Od te se ploče aktinske niti protežu
na obje strane i ulaze između miozinskih niti. Z-ploča je
i sama građena od nitastih bjelančevina, ali različitih od
aktinskih i miozinskih niti. Ona prolazi poprečno kroz
pojedinu miofibrilu, i od miofibrile do miofibrile, povezu-
jući susjedne miofibrile kroz cijelo mišićno vlakno. Prema
tome, cijelo mišićno vlakno, kao i pojedine miofibrile, ima
svijetle i tamne pruge. Te pruge daju skeletnom i srčanom
mišiću prugasti izgled.
Dio miofibrile (ili cijeloga mišićnog vlakna) koji se
nalazi između dviju susjednih Z-ploča nazivamo sarko-
mera. Dužina sarkomere kontrahiranog mišićnoga vlakna
iznosi oko 2 !lm, što prikazuje donji dio slil{e 6-5. Pri toj
dužini aktinske niti u potpunosti preklapaju miozinske
niti, a vrhovi se aktinskih niti upravo počinju međusobno
preklapati. Vidjet ćemo poslije, da pri toj dužini mišić
može razviti najjaču silu kontrakcije.
Nitaste molekule titi na drže miozinske i aktinske niti
na okupu. Usporedni položaj miozinskih i akti nski h niti
održava se pomoću velikog broja nit astih molekula bje-
lančevine nazvane titin (sl. 6-3). Svaka molekula titina
ima relativnu molekularnu masu oko 3,000.000, što je čini
jednom od najvećih bjelančevinskih molekula u tijelu.
75
 II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići

!
i
SKELETNI MiŠiĆ

--- ---
--- ---
---------

B snop mišićnih ~I:~~~'" "-

"-
""
",

e
--
,
\
\
\
\
....................
--
\ "-
\ "-
"-
\
\ " ",
mišićno vlakno
\
\
\
" ,
\
\
'\ \
\ \I \'
I
\

\\ \ \
\ l! \

\
\

:,
.....".
,~
\
,,
,,
Z
A
""
ploča " " "-
"-
"

molekule G-aktina
~ "" J
"~,,
I
I
I
I

nit F-aktina
sarko mera K
E
/ ,
/
/ H
~
' ,
Ln ,~

miozinska nit
--~~~~~~~~~=/~t\+=~~~~~~~~~----- I
I
I
I I \
I I \
I I \
miozinska molekula M
I I \
I I \

WN
/ / \
I \
I
..... /
o o o
o o o o I
I

o o o o o ,/
()
o o o o
o o o laki teški
F G H meromiozin meromiozin

Slika 6-1. Građa skeletnog miš i ća od makroskopskih do molekularnih struktura. F, G, H i I pop rečn i su presjeci na označenim mjestima.

76

Slika 6-2. M i šićne mi ofi brile sn imljene elektronskim mikroskopom; pri-
kazan je detaljan raspored aktin skih i m iozinskih niti. Vid e se mitohondriji"
smješte ni i zmeđu miofib ril a. (/z Fawcett DW The Cell. Philadelphia: WB
Saunders, 1981.)
Slika 6-3. Ustroj stvo bjelančevi n a unutar sarkomere. Svaka molekula
t itina proteže se od Z-p/oče do M-ure. Dio molekule titina čv rsto je povezan
s debelom m iozi nskom ni ti, dok preosta li gipki dio molekule mij enja
d užinu tijekom kontrakcije i re laksac ije sarkomere.
Osim toga, zbog svoje nitaste građe ta je molekula vrlo
gipka. Te gipke titinske molekule djeluju kao okosnica
koja drži miozinske i aktinske niti u položaju koji omogu-
ćuje kontrakciju sarkomere. Molekula titina je svojim
elastičnim krajem povezana sa Z-pločom , što omogućuj e
promjene dužine tijekom kontrakcije i relaksacije sarko-
mere. Drugi je kraj titinske molekule čvrsto povezan s
debelom miozinskom niti. Čini se da sama molekula titina
djeluje kao osnova u početnoj fazi nastajanja dijelova kon-
traktilnih niti sarkomere, pogotovo miozinskih niti.
Sarkoplazma je unutarstanična tekućina između
miofibrila. Unutar svakog mišićnog vlakna brojne su
miofibrile, smještene usporedno. Prostori između miofi-
brila ispunjeni su unutarstaničnom tekućinom nazvanom
sarkoplazma, koja sadrži mnogo kalija, magnezija i fosfata,
te brojne bjelančevinske enzime. U sarkoplazmi je i izu-
zetno velik broj mitohondrija, koji se nalaze usporedno s
miofibrilama. Miofibrile koje se kontrahiraju opskrbljuju
se velikom količinom energije iz adenozin-trifosfata
(ATP) koji nastaje u mitohondrijima.
6. poglavlje Kontrakcija skeletnog mišića
Slika 6-4. Sa rkoplazmatska mrežica koja u i zva n stanič nim prostorima
okružuje miofibrile. Vidi se sustav uzdužnih cj evčica koje se protežu uspo-
redno s miofi brilama. Na slici se vide i pop rečno presječene T-cjevč i ce
(strelice) koje se otvaraju na va nj skoj stran i membrane vlakana, a važne su
za provođenje električnoga signala u unu trašnjost mišićnoga vlakna. (Iz
Fawcett DW The Cell. Philadelphia: WB Saunders, 1981.)
Sarkoplazmatska mreZICa je specijalizirana endo-
plazmatska mrežica skeletnog mišića. U sarkoplazmi
koja okružuje miofibrile svakog mišićnog vlakna postoji i
obilna mrežica (sl. 6-4), koja se zove sarkoplazmatska
mrežiea. Ona je posebno građena, što je vrlo važno u
nadzoru nad skladištenjem, oslobađanjem i ponovnim
unosom kalcija te stoga i nad mišićnom kontrakcijom, o
čemu će biti riječi u 7. poglavlju. Mišići koji se brzo kon-
trahiraju imaju veoma obilnu sarkoplazmatsku mrežicu.
OSNOVNI MEHANIZAM MIŠiČNE
KONTRAKCIJE
Poticanje i tok mišićne kontrakcije pojavljuju se sljedećim
uzastopnim redoslijedom:
1. Akcijski potencijal putuje uzduž motoričkoga živca
do njegovih završetaka na mišićnim vlaknima.
2. Na svakom završetku živac luči malu količinu neu-
rotransmitorske tvari acetilkolina.
3. Acetilkolin lokalno djeluje na membranu mišićnog
vlakna te otvara kationske kanale regulirane acetil-
kolinom što se protežu kroz bjelančevinske mole-
kule koje plutaju umembrani.
4. Otvaranje kanala reguliranih acetilkolinom omogu-
ćuje difuziju velikih količina natrijevih iona u unu-
trašnjost membrane mišićnog vlakna. To uzrokuje
lokalnu depolarizaciju, koja dovodi do otvaranja
natrijskih kanala reguliranih naponom, što potiče
stvaranje akcijskog potencijala na membrani.
5. Akcijski potencijal putuje uzduž membrane mišić­
nog vlakna na isti način kao i uzduž membrane
živčanog vlakna.
77
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići

6. Akcijski potencijal depolarizira mišićnu membranu,
a veliki dio električne struje akcijskoga potencijala
prolazi središtem mišićnoga vlakna. Time se iz sar-
koplazmatske mrežice oslobađa velika količina kal-
cijevih iona pohranjenih unutar mrežice.
7. Kalcijevi ioni potiču privlačne sile između aktinskih
i miozinskih niti, što uzrokuje njihovo međusobno
klizanje. To je kontraktilni proces.
8. Poslije djelića sekunde membranska kalcijska crpka
vraća kalcijeve ione u sarkoplazmatsku mrežicu,
gdje oni ostaju pohranj eni do novog akcijskog poten-
Cijala. To uklanjanje kalcijevih iona iz miofibrila
odgovorno je za završetak mišićne kontrakcije.
Slijedi opis molekularnog mehanizma mišićne
kontrakcije.
MOLEKULARNI MEHANIZAM MIŠiČNE
KONTRAKCIJE
Mišićna kontrakcija se odvija mehanizmom klizanja
niti. Slika 6-5 prikazuje osnovni mehanizam mišićne
kontrakcije. U gornjem dij ~i'G- slike vidimo sarkomeru u
stanju relaksacije, a u donj(lW- dijelu sarkomeru u stanju
ko ~l>cije. U relaksiranorrie' stanju krajevi aktinskih niti,
koye s'e pružaju iz dviju susjednih Z-ploča, međusobno se
vrlo malo preklapaju. Suprotno tome, pri kontrahiranome
stanju te su aktinske niti uvučen e među miozinske niti, pa
se njihovi krajevi međusobno mnogo više preklapaju.
Nadalje, akti nske niti privuku Z- ploče prema kraj evima
miozinskih niti. Prema tome, mišićna kontrakcija nastaje
mehanizmom klizanja niti.
Ali, što uzrokuje klizanje aktinskih niti između miozin-
skih niti? Uzrok su klizanja sile koje nastaju međusobnim
djelovanjem poprečnih mostova na miozinskim nitima s
aktinskim nitima. U stanju mirovanja te sile nisu aktivne.
No ako se mišićnim vlaknom proširi akcijski potencija!,
to će uzrokovati otpuštanje velike količine kalcijevih iona
iz sarkoplazmatske mrežice. Ti ioni brzo okruže miofi-
brile i aktiviraju sile između miozinskih i aktinskih niti,
pa započne kontrakcija. Da bi se proces kontrakcije
mogao dalje odvijati, potrebna je energija. Ona potje če iz
veza bogatih energijom u molekulama ATP, koje se raz-
građuju u adenozin-difosfat (ADP), pri čemu se oslobađa
energija. U nekoliko sljedećih odlomaka opisat ćemo ta
molekularna zbivanja pri kontrakciji.
MOLEKULARNA SVOJSTVA
KONTRAKTILNIH NITI
Miozinske niti se sastoje od brojnih miozinskih mole-
kula. Molekularna masa pojedine miozinske molekule
iznosi oko 480,000. Jedna takva molekula prikazana je na
slici 6-6A. Na slici 6-6B vidimo kako miozinske mole-
kule tvo~e miozinsku nit te kako jedna strana miozinske
niti reagira sa završetcima dviju aktinskih niti.
Miozinska molekula (v. sl. 6-6A) sastoji se od šest poli-
peptidnih lanaca, dvaju teških i četiriju lakih lanaca.
Molekularna je masa svakoga teškog lanca oko 200.000, a
svakoga lakoga oko 20.000. Dva teška lanca ovijena su
jedan oko drugoga u dvostruki heliks, koji nazivamo rep
miozinske rri.olekule. Jedan kraj svakoga teškog lanca nabire
se u globularnu polipeptidnu tvorbu nazvanu miozinska

rep
A

I A I
~
Z l
IIIIII1 IIIIII1 1111111 IIIIII1
1111111 1111111 dva teška lanca
IIIIII1 IIIIII1
IIIIII1 IIIIII1
IIIII11 1111111
1111111 IIIIII1 1111111 III1II1
IIIIII1 IIIIII1
1111111 IIIIII1
IIIIII1 1111111
A
1111111 1111111

relaksirana akti nske niti

I A I
~
Z Z
1111111 1111111
IIIIII1 IIIIII1
1111111 IIIIII1
IIIIII1 IIIIII1 1111111 IIIIII1
1111111 IIIIII1
II1III1 IIIII11
I" IIII lilit II
IIIIII1 IIIIII1
1111111 1111111
IIIIII1 IIIIII1
1111111 IIIIII1 poprečni mostovi zglobovi tijelo
y

kontrahirana B miozinska nit

Slika 6-5. Rela ksirana i kont rahirana m iofi brila, Vidi se (gore) da akt inske Slika 6-6. A, Molekula miozina. B, Spajanje velikog broja molekula
nit i (ružičasto) kližu u prostore među miozinskim nitim a (crveno), pov l ačeć i miozi na u miozinsku nit. Vi de se i brojni miozinski poprečni mostovi te
(dolje) Z-membrane jednu prema drugoj. među so b n i
odn os glavica pop rečnih mostova i susjed nih aktin ski h nit i.

78

glavica. Prema tome, na jednome kraju dvostrukog heliksa
miozinske molekule nalaze se dvije slobodne glavice. Četiri
laka lanca također su dijelovi miozinskih glavica. U svakoj
su glavici po dva laka lanca koji pomažu u regulaciji funk-
cije glavice za vrijeme mišićne kontrakcije.
Miozinska nit sastoji se od oko 200 ili više pojedinačnih
miozinskih molekula. Središnji dio jedne od tih niti pri-
kazan je na slici 6-6B. Vidimo repove miozinskih mole-
kula kOji su međusobno skupljeni u snopiće i tvore tijelo
niti, a mnoge glavice molekula strše prema van, postrance
iz tijela. I dio tijela svake miozinske molekule pruža se
postrance kao i glavica, te stvara ručicu, koja odmiče
glavicu od tijela niti, kao što vidimo na slici. Ručice i
glavice koje strše zajedno zovu se poprečni mostovi. Svaki
je most savitljiv na dvama mjestima, koja zovemo zglo-
bovi. Jedno je od njih mjesto gdje se ručica odvaja od tijela '
miozinske niti, a drugo se nalazi ondje gdje je glavica
spojena s ručicom. Uzglobljene ručice omogućuju da se
glavice odmaknu daleko od tijela miozinske niti ili da mu
se primaknu vrlo blizu, a uzglobljene glavice sudjeluju u
samom procesu kontrakcije, što ćemo razmotriti u sljede-
ćim odlomcima.
Ukupna je dužina svake miozinske niti vrlo slična,
gotovo točno 1,6 f1m. No valja uo č iti da u samome sredi-
štu miozinske niti, na udaljenosti od oko 0,2 f1m, nema
glavica poprečnih mostova, jer su uzglobljene ručice
usmjerene od središta prema krajevima miozinske niti.
Da bismo upotpunili ovaj prikaz, moramo navesti da
je sama miozinska nit uvijena, pa je svaki sljedeći par
poprečnih mostova pomaknut od prethodnoga za 120 u
0
odnosu na os. To omogućuje da se poprečni mostovi
pružaju u svim smjerovima oko niti.
Adenozin-trifosfatazna aktivnost miozinske glavice.
Još jedno svojstvo miozinske glavice bitno za mišićnu
kontrakciju jest da djeluje kao enzim adenozin-trifosfa-
taza (ATPaza). Kao što ćemo objasniti kasnije, to svojstvo
omogućuje glavici da razgradi ATP, te da se energija koja
se oslobodi iz energijski bogate fosfatne veze u ATP, isko-
risti u procesu kontrakcije.
F-aktin tropomiozin
Slika 6-7. Akt inska ri it, sastavljena od dvaju lanaca molekule F-aktina
(zavijenih u heliks) i od dvaju lanaca tropomiozinskih molekula koje leže u
brazdama između aktinskih la naca. Na kraju svake tropomiozinske mole-
ku le na lazi se tropaninski kompl eks, koji započ inj e kontrakcij u.
6. poglavlje Kontrakcija skeletnog mišića
Aktinske niti se sastoje od aktina, tropomiozina i tro-
ponina. Osnovu aktinske niti čine dva lanca bjelančevin­
ske molekule F-aktina (dva svjetlije obojena lanca na sl.
6-7). Dva su lanca međusobno zavijena u heliks na isti '
način kao i miozinska molekula.
Svaki lanac dvostrukog heliksa F-aktina građen je od
polimeriziranih molekula G-aktina. Molekularna je masa
svakoga G-aktina oko 42.000. Na svakoj molekuli G-aktina
vezana je jedna molekula ADP. Pretpostavlja se da su
molekule ADP aktivna mjesta na aktinskim nitima s
kojima reagiraju poprečni mostovi miozinskih niti te
uzrokuju mišićnu kontrakciju. Aktivna su mjesta na dva
lanca dvostrukog heliksa F-aktina neravnomjerno raspo-
ređena dajući na cijeloj aktinskoj niti jedno aktivno mjesto
približno svakih 2,7 nm.
Svaka je aktinska nit dugačka oko l f1m. Osnovice
aktinskih niti čvrsto su umetnute u Z-ploče . Krajevi niti
se protežu na obje strane, tako da leže u prostorima
između miozinskih molekula, kao što se vidi na slici 6-5.
Tropomiozinske molekule. Aktinska nit sadrži još
jednu bjelančevinu, a to je tropomiozin. Svaka molekula
tropomiozina ima molekularnu masu 70.000, a duga je 40
nm. Te molekule spiralno su omotane oko postraničnoga
dijela heliksa F-aktina. U mirovanju molekule tropomio-
zina prekrivaju aktivna mjesta na aktinskome lancu. Stoga
se aktinske i miozinske niti ne privlače, pa ne može nastati
kontrakcija.
Troponin i njegova uloga u mišićnoj kontrakciji. Uz
postranične dijelove tropomiozinskih molekula u pravil-
nim su razmacima pričvršćene i bjelančevinske molekule
koje nazivamo troponin. To je, zapravo, kompleks triju
labavo vezanih bjelančevinskih podjedinica, od kojih
svaka ima specifičnu ulogu u nadzoru nad mišićnom kon-
trakcijom. Jedna od tih podjedinica (troponin I) ima veliki
afinitet prema aktinu, druga (tropo nin T) prema tropo-
miozinu, a treća (troponin C) prema kalcijevim ionima.
Smatra se da taj kompleks vezuje tropomiozin za aktin.
Veliki afinitet troponina prema kalcijevim ionima vjero-
jatno pobuđuje kontrakcijski proces, što ćemo razjasniti
u sljedećem odlomku.
Kontrakciju uzrokuje međusobno
djelovanje jedne miozinske niti, dviju
aktinskih niti te kalcijevih iona
Inhibicijsko djelovanje kompleksa troponin-tropo-
miozin na aktinsku nit. Pročišćena aktinska nit, bez
kompleksa troponin-tropomiozin (ali u prisutnosti
magnezijevih iona i ATP) brzo se i čvrsto veže s glavicama
miozinskih molekula. No ako se aktinskoj niti doda kom-
pleks troponin-tropomiozin, vezanja između al<tina i
miozina neće biti. Prema tome, pretpostavljamo da taj
kompleks u relaksiranom mišiću koči ili fizički prekriva
aktivna mjesta na normalnoj aktinskoj niti. Zato ta mjesta
79
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
ne mogu reagirati s glavicama miozinskih niti ni uzroko-
vati mišićnu kontrakciju. Da bi kontrakcija započela,
potrebno je da inhibicijski učinak kompleksa tropo-
nin-tropomiozin i sam bude inhibiran.
Aktivacija aktinske niti kalcijevim ionima. Nazo-
čnost velikih količina kalcijevih iona koči inhibicijski
u činak kompleksa troponin-tropomiozin na akti nske
niti. Nije nam poznat mehanizam kočenja, a jedno od
obrazloženja moglo bi biti ovakvo. Kad se kalcijevi ioni
vežu za troponin C, a svaka njegova molekula može
čvrsto vezati i do četiri kalcijeva iona, troponinski kom-
pleks vjerojatno promijeni svoju konformaciju, čime
povuče tropomiozinsku molekulu i ugura je dublje u
brazdu između dvaju aktinskih lanaca. Time se »otkriju«
aktivna mjesta na aktinu, a to im omogući da privuku
miozinske glavice poprečnih mostova i uzrokuju kon-
trakciju. Premda je to samo pretpostavka, ona ipak poka-
zuje da kalcijevi ioni mijenjaju normalan odnos između
kompleksa troponin-tropomiozin i aktina, a to je uvjet
započ injanja kontrakcije.
Međusobno djelovanje »aktivirane« aktinske niti i
miozinskih poprečnih mQstova. Kontrakcija mišića
pr. n,a teoriji »međusob""nog klizanja«. Čim kalcijevi
ioni 'aktiviraju aktinsku nit, aktivna mjesta na aktinskoj
niti odmah privuku glavice poprečnih mostova na mio-
zinskoj niti, što na neki na čin izazove kontrakciju. Ne
znamo još točno kako međusobno djelovanje poprečnih
mostova i aktina uzrokuje mišićnu kontrakciju, no pred-
ložena je teorija » međusobnog klizanja« (ili teorija »zapi-
njača « ), za koju ima prilično dokaza.
Na slici 6-8 prikazan je hipotetski mehanizam m eđu­
sobnog klizanja kojim nastaje kontrakcija. Vide se glavice
dvaju popre čnih mostova koje se vežu za aktivna mjesta
na aktinskoj niti, a zatim odvajaju od njih. Vezanjem
glavice za aktivno mj esto istodobno se znatno promijene
molekularne sile i z među glavice i ručice poprečnog
mosta. Zbog novog rasporeda sila glavica se nagne prema
1 _
• 5. Kad se glavica odvoji od aktina, razgradi se nova
--.-+-++-+- za ma h
miozinska nit
Slika 6-8. Mehanizam »međuso b nog klizanja« pri kontrakciji miš i ća,
80
ručici i za sobom povuče aktinsku nit. Naginjanje glavice
zove se zamah. Čim se nagne, glavica se automatski
odvoji od aktivnog mjesta i vrati se u ispruženi položaj. U
tom se položaju ona veže za novo, sljedeće aktivno mjesto
na aktinskoj niti. Nakon toga glavica se ponovno nagne,
što uzrokuje novi zamah, pa se akti nska nit povuč e korak
dalje. Prema tome, glavice poprečnih mostova naginju se
naprijed-natrag i korak po korak klize po aktinskoj niti,
povlačeći krajeve dviju susjednih aktinskih niti prema sre-
dišnjem dijelu miozinske niti.
Smatra se da svaki popreč ni most djeluje neovisno o
drugima, odnosno da se pričvršćuje i vuče u neprestanim
ciklusima koji se ponavljaju. Prema tome, što je više
poprečnih mostova u određeno vrijeme u dodiru s aktin-
skim nitima, teorijski je veća sila kontrakcije.
ATP kao izvor energije za kontrakciju. Kemijski
procesi pri pomicanju miozinskih glavica. Kad se
mišić kontrahira, obavlja se rad, pa je potrebna energija.
Za vrijeme kontrakcije mnogo se ATP razgrađuje u ADP.
Što je veći rad koji obavlja mišić, veća je i količina razgra-
đenog ATP, što se zove Fennov učinak. Pretpostavlja se da
se to dqgađa ovim slijedom zbivanja:
1. Prije nego što započne kontrakcija, glavice popreč­
nih mostova vežu se s ATP. ATPazna aktivnost mio-
zinske glavice odmah razgradi molekulu ATP, ali
proizvodi te razgradnje, ADP i fosfatni ion, ostaju
vezani uz glavicu. U tom je stanju konformacija
glavice takva da se ona uspravi prema aktinskoj niti,
ali se još ne veže za aktin.
2, Kad se kalcijevi ioni vežu za kompleks troponin-tro-
pomiozin, otkriju se aktivna mj esta na aktinskoj
niti, pa se miozinske glavice vežu uz njih (v. sl. 6-8).
3. Veza između glavice poprečnog mosta i aktivnog
mjesta na aktinskoj niti uzrokuje konformacijsku
promjenu glavice, zbog čega se ona nagne prema
ručici poprečnog mosta; tako nastaje zamah koji
povla č i aktinsku nit. Energija kojom se aktivira
zamah jest energija koja je bila pohranjena u tijeku
konformacijske promjene glavice pri razgradnji
ATP.
4. Kad se glavica poprečnog mosta nagne, otpuštaju se
ADP i fosfatni ion, kOji su prije bili vezani za glavicu,
te se za mjesto odakle se otpustio ADP, veže nova
molekula ATP, što uzrokuje odvajanje glavice od
aktina.
molekula ATP č ime počinje sljedeći ciklus zbivanja
koji će izazvati novi zamah. To znači da energija
ponovno »zapne« glavicu u okomiti položaj, pa
može započeti novi ciklus zamaha.
6, Zatim, kada se zapeta glavica (s energijom dobive-
nom od ATP) veže za novo aktivno mjesto na aktin-
skoj niti, prestane biti zapeta i još jedanput omogući
novi zamah.
 6. poglavlje Kontrakcija skeletnog mišića

f--- H++H+--+++++++---I D
B C I 11 111 11 11 11 11 1 IC
100
I 11 11 11 1 11 11 11 1 lB
napetost za vrijeme
....
III
I"""I """IIA kontrakcije
....oGl
c..
'"
C~
....
III
",OR
.... 0 50 o
:::I~ t
e c..
cl
+'
III
z'"
o
c..

D
O
O 2 3 4
O +
1/2
+
normalna
+
2x
Dužina sarkomere (J.lm) normalne normalna
Dužina
Slika 6-9. Dijagram odnosa dužine i napetosti za jednu potpuno kontra-
hiranu sarkomeru. Vidi se da je jakost kontrakcije najveća kad je sarkomera . Slika 6-10. Odnos dužine i napetosti miš ića prije i tijekom m i šićne
duga 2,0 do 2,2 !lm Gore desno prikazan je re lativan položaj aktinskih i kontrakcije.
miozinskih niti pri razl i čitim dužin ama sarkomere, od točke A do D. (Prema
Gordon AM, Huxley AF, Julian FJ: The length-tension diagram of single verte-
brate slriated muscle fibers. J Physiol 777:28P, 7964.)

skraćuje, krajevi miozinskih niti doslovno se nakovrčaju,

Taj se proces uzastopno ponavlja sve dok akti nske niti
ne povuku Z-membranu tik do vršaka miozinskih niti ili
dok opterećenje mišića ne postane preveliko da bi se
moglo zbivati daljnje povlačenje.
VELIČiNA PREKLAPANJA AKTI NSKE I
MIOZINSKE NITI ODREĐUJE NAPETOST
RAZVIJENU TIJEKOM MiŠiĆNE
KONTRAKCIJE
Slika 6-9 prikazuje učinak dužine sarkomere te stupnja
preklopljenosti miozinskih i aktinskih niti na aktivnu
napetost koja se razvija za vrijeme kontrakcije mišićnog
vlakna. Desno su prikazani različiti stupnjevi prekloplje-
nosti miozinskih i aktinskih niti pri različitim dužinama
sarkomere. U točki D na dijagramu akti nska je nit potpuno
izvučena do krajeva miozinske niti, pa uopće nema pre-
klapanja akti na i miozina. U toj točki napetost koju razvija
aktivirani mišić jednaka je ništici. Zatim, kako se skraćuje
sarkomera i aktinska nit počinje preklapati miozinsku nit,
napetost se sve više povećava, sve dok se sarkomera ne
skrati na dužinu od približno 2,2 [.lm. U tom trenutku
aktinska je nit već preklopila sve poprečne mostove mio-
zi nske niti, ali još nije dosegnula njezin središnji dio.
Daljnjim skraćivanjem napetost sarkomere ostaje maksi-
malna sve do točke B, kad je dužina sarkomere oko 2 [.lm.
U toj se točki krajevi dviju aktinskih niti počinju prekla-
pati, a one ujedno preklapaju i miozinske niti. Kad se
sarkomera skrati sa 2 [.lm na kojih 1,65 [.lm (točka A),
jakost kontrakcije se brzo smanjuje. U tom trenutku dvije
Z-ploče u sarkomeri dodiruju krajeve miozinskih niti.
Ako se kontrakcija nastavi i sarkomera se još više
jakost kontrakcije, kako vidimo na slici, približava se
ništici, a sarkomera se kontrahira do najkraće moguće
dužine.
Učinak dužine cijeloga i intaktnoga miSICa na silu
kontrakcije. Gornja krivulja na slici 6-10 slična je kri-
vulji na slici 6-9, samo što krivulja na slici 6-10 prikazuje
napetost intaktnoga, cijeloga mišića, a ne pojedinoga
mišićnoga vlakna. Budući da cijeli mišić sadrži vrlo
mnogo vezivnoga tkiva, a sarkomere se u različitim dije-
lovima mišića ne moraju uvijek kontrahirati istom
snagom, ta krivulja ima nešto drukčije dimenzije kad se
usporedi s krivuljom za pojedino mišićno vlakno. No
opći oblik obiju krivulja je jednak s obzirom na nagib u
normalnom rasponu kontrakcije, kao što je prikazano na
slici 6-10.
Na slici 6-10 vidimo da mišić razvija približno maksi-
malnu silu kontrakcije pri dužini kakva je normalno u
mirovanju, tj. pri dužini sarkomere oko 2 [.lm. Međutim,
povećanje napetosti u toku kontrakcije, tzv. aktivna nape-
tost, smanjuje se ako je mišić istegnut na dužinu koja je
veća od normalne, tj. na dužinu sarkomere veću od pri-
bližno 2,2 [.lm, što je na slici prikazano smanjenjem dužine
strelice pri dužinama mišića većim od normalnih.
Odnos brzine kontrakcije i opterećenja
Neopterećen skeletni mišić kontrahira se brzo. Prosječnom
mišiću potrebno je za punu kontrakciju oko 0,1 sekundu.
Pri opterećenju, kao što je prikazano na slici 6-11, brzina
kontrakcije je to manja što je veće opterećenje . Kad je opte-
rećenje jednako maksimalnoj sili što je može razviti mišić,

81
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
30
ul
E jednu do dvije sekunde. ATP se razgradi u ADP pri č emu
~
...
'c
...> 20
:;:;
...
Jo: \II
...e 10
'N
ai
04-----~------,-----~~~--~
O 2 3 4
Sila koja se opire kontrakciji (N)
Slika 6-11. Odnos brzine skraćivanja i opte rećenja
po p rečnog presjeka 1 cm 2 i dužine 8 cm.
brzina kontrakcije jednaka je ništici, odnosno skraćenj a
uopće nema premda je mišićno vlakno aktivirano.
Uzrok je pojave da se brzina kontrakcije smanjuje kad
se poveć ava opterećenj e to što se opterećenje mišića za
vrijeme kontrakcije suprotst';vlja sili razvijenoj tijekom
kontrakcije. Zbog toga se netosila koja određuje brzinu
ć)vanja smanji za odgo1~ajuću vrijednost.
.'
ENERGETIKA MiŠiĆNE KONTRAKCIJE
RAD TIJEKOM MiŠiĆNE KONTRAKCIJE
Kontrakcija opterećenoga mišića rezultira radom. To
znači da se energija iz mišića prenosi na vanjski teret,
dizanje predmeta na višu razinu ili svladavanje otpora
kretnji.
Matematički, rad se definira ovom jednadžbom:
R= S x D
gdje je R rad, S sila, a D dužina puta na kojemu se svladava
sila. Energija potrebna za rad potječe od kemijskih reak-
cija koje nastaju u mišićnim stanicama tijekom kontrak-
cije, što je opisano u sljedećim odlomcima.
TRI IZVORA ENERGIJE ZA MIŠiĆNU
KONTRAKCIJU
Najviše se energije potrebne za mišićnu kontrakciju troši
za mehanizam međusobnog klizanja, kojim poprečni
mostovi vuku aktinske niti. Nešto se te energije troši i
l) za prebacivanje kalcijevih iona iz sarkoplazme u sar-
koplazmatsku mrežicu nakon što je kontrakcija završila
te 2) za prebacivanje natrijevih i kalijevih iona kroz
membranu mišićnog vlakna, čime se održava prikladan
ionski okoliš potreban za širenje akcijskih potencijala
mišićnog vlakna.
82
Koncentracija ATP u mišić nom vlaknu, oko 4 mM,
dovoljna je za potpunu kontrakciju koja traje najviše
se energija iz molekule ATP predaj e kontraktilnom
procesu u mišićnom vlaknu. No, kao što smo rekli u 2.
poglavlju, ADP se u djeliću sekunde ponovno fosforilira u
novi ATP, što omogućuje mišiću nastavak kontrakcije. Za
taj proces refosforilacije iskorištava se energija iz triju
izvora.
Ponajprije se za obnavljanje ATP iskorištavafosfokrea-
tin, koji sadrži fosfatnu vezu bogatu energijom, sličnu
fosfatnim vezama u ATP. Visokoenergijska fosfatna veza
fosfokreatina ima nešto veću količinu slobodne energije
za skeletni mi š ić
od veze u ATP, o čemu je više riječi u 68. i 73. poglavlju.
Stoga se fosfokreatin odmah razgradi, a oslobođena se
energija upotrijebi za vezivanje novog fosfatnog iona za
ADP, koji time postane ATP. Međutim, ukupna količina
fosfokreatina u mišićnom vlaknu također je vrlo mala,
samo peterostruko veća od količine ATP. Prema tome,
energija pohranjena i u ATP i u fosfokreatinu zajedno
omogućuje da mišić ostane maksimalno kontrahiran
samo 5 do 8 sekunda.
Drugi važan izvor energije koja služi za obnavljanje i
ATP i fosfokreatina jest »glikoliza« glikogena prethodno
pohranjenoga u mišićnim stanicama. Brzom enzimat-
skom razgradnjom glikogena na pirogrožđanu i mliječnu
kiselinu oslobađa se energija koja služi za pretvorbu ADP
u ATP. ATP se tada može izravno iskoristiti kao izvor
energije za dodatnu mišićnu kontrakciju, a i za obnovu
zaliha fosfokreatina .
Važnost je toga glikoli tičkog mehanizma dvostruka.
Prvo, glikolitičke se reakcije mogu odvijati čak i bez kisika,
pa mišićna kontrakcija može trajati mnogo sekunda, a
katkada čak i više od minute, i onda kad nema opskrbe
kisikom iz krvi. Drugo, ATP nastao glikolitičkim putem
stvara se dva i pol puta brže nego okSidacijom hranjivih
tvari. Međutim, tijekom glikolize nakuplja se toliko mnogo
razgradnih proizvoda u mišićnim stanicama da ni gliko-
liza ne može biti dostatna za maksimalnu mišićnu kon-
trakciju dulju od jedne minute.
Treći i posljednji izvor energije je oksidacijski metabo-
lizam. To znači oslobađanje ATP nakon vezivanja kisika
sa završnim proizvodima glikolize i s različitim hranjivim
tvarima. Više od 95% ukupne energije koju mišići iskori-
štavaju za neprekinutu, dugotrajnu kontrakciju potječe od
oksidacijskog metabolizma. Hranjive tvari koje se iskori-
štavaju jesu ugljikohidrati, masti i bjelančevine. Za izu-
zetno dugotrajnu maksimalnu mišićnu aktivnost, koja
traje više sati, najveći dio energije potj e če od masti. Za
aktivnost koja traje 2 do 4 sata, pohranjeni ugljikohidrati
mogu dati čak polovicu energije.
Mehanizmi tih energijskih procesa podrobnije su
opisani u 68. do 73. poglavlju. Važnost različitih mehani-
zama oslobađanja energije pri različitim sportovima
opisana je u 85. poglavlju.
 6. poglavlje Kontrakcija skeletnog mišića

izotonična kontrakcija
Korisni učinak mišićne kontrakcije. Korisni učinak stroja
ili motora jest postotak uložene energije koji se pretvori u
rad, a ne u toplinu. Postotak ukupne energije uložene u
mišić (kemijska energija hranjivih tvari) koji se može pre- mišić
tvoriti u rad čak je i u najboljim uvjetima manji od 25%, a kontrakcija
ostatak se pretvara u toplinu. Uzrok je tako maloga kori-
snog učinka to što se za vrijeme sinteze ATP gubi otprilike
polovica energije iz hranjivih tvari, a od energije koja se i
•
uloži u ATP kasnije se u rad pretvori samo 40 do 45%. II(
Maksimalni korisni učinak može se postići samo ako se opuštanje
mišić kontrahira umjerenom brzinom. Ako se mišić skra-
ćuje sporo ili se pri kontrakciji uopće ne skraćuje tada se
tijekom kontrakcije oslobađa mala količina topline održa-
vanja, iako je obavljeni vanjski rad mali ili nikakav. Zato se
uteg
korisni učinak smanjuje skoro na ništicu. Obrnuto, ako je
kontrakcija prebrza, veliki dio energije troši se na svladava-
nje trenja zbog viskoznosti unutar samog mišića, što
također smanjuje korisni učinak kontrakcije. Obično se izometrična kontrakcija
najveći korisni učinak postiže kad brzina kontrakcije iznosi
oko 30% najveće brzine.

•
kontrakcija

OBILJEŽJA KONTRAKCIJE CIJELOGA

MiŠiĆA
Mnoga svojstva mlSlcne kontrakcije možemo prikazati
tako da izazovemo pojedinačne mišićne trzaje. To možemo
postići tako da u jednom trenutku električnom strujom
podražimo živac koji ide do mišića ili tako da kratkotrajan
električni podražaj propustimo kroz sam mišić . Tako
nastane jedna jedina nagla mišićna kontrakcija, koja traje
djelić sekunde.
Izometrične kontrakcije ne skraćuju mišić, dok izoto-
nične kontrakcije skraćuju mišić pri nepromijenjenoj
napetosti. !zometrična je ona kontrakcija pri kojoj se
mišić ne skraćuje, a izotonična je kontrakcija pri kojoj se
mišić skrati, ali njegova napetost tijekom kontrakcije
ostane nepromijenjena. Slika 6-12 prikazuje sustave za
registraciju tih dviju vrsta kontrakcija.
Pri izometričnom sustavu mišić pričvršćen za pretva-
rač sile kontrahira se bez smanjenja dužine, kao što je
prikazano na donjoj strani slike 6-12. Pri izotoničnom
sustavu mišić se skraćuje protiv određenog opterećenja
što je prikazano na gornjoj strani slike, na kojoj vidimo
mišić koji podiže uteg. Karakteristike izotonične kontrak-
cije ovise o opterećenju koje svladava mišić i o inerciji
tereta. Međutim, izometrični sustav bilježi promjene sile
koje se pojavljuju pri samoj mišićnoj kontrakciji neovisno
o inerciji tereta. Prema tome, izometrični sustav često
služi za uspoređivanje funkcionalnih karakteristika razli-
čitih vrsta mišića.
Karakteristike izometričnih trzaja različitih misica.
Čovječje tijelo sastoji se od skeletnih mišića različite
opuštanje
slaba napetost jaka napetost
težak težak
uteg uteg
Slika 6-12. Sustavi za bilježenje izotoničnih i izometričnih mišićnih kon-
trakc ija .l zotonična
kontrakcija se pojavljuje kada je sila miš i ćne kontrakcije
veća od opterećenja, pa tijekom kontrakcije napetost mišića ostaje nepro-
mijenjena, a mišić se skraćuje i pomiče teret. Izometrična kontrakcija se
pojavljuje kada je opterećenje veće od sile mišićne kontrakcije, pa se
tijekom kontrakcije razvija mišić na napetost, ali uz nepromijenjenu
ukupnu dužinu mišića.
veličine, od vrlo malenih, poput stapedijusa u srednjem
uhu, koji je dug nekoliko milimetara i promjera oko 1 mm,
pa do vrlo velikih, kao kvadriceps, koji je petsto tisuća
puta veći od stapedijusa. Nadalje, neka su mišićna vlakna
vrlo tanka, promjera 10 [lm, a druga su debela, promjera
80 [lm. Naposljetku, energetika mišićne kontrakcije
znatno se razlikuje od mišića do mišića . Stoga ne iznena-
đuje da se od mišića do mišića razlikuju mehanička obi-
lježja mišićne kontrakcije.

83
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
trajanje
depolarizacije
o 40 80 120 160 200
Milisekunde
Slika 6-13. Trajanje izome t r i čne kontrakcije pojed inih vrsta skeletnih
mišića u sisavaca. Vidi se i vrijeme latencije iz među akc ijskog potencijala
(depolarizacija) i miš i ć n e kontrakcije.
Slika 6-13 prikazuje zapise izometričnih kontrakcija
triju različitih vrsta skeletnQg mišića: očnog mišića, čija
Jzometrična kontrakcija traj~ "manje od 1150 sekunde,
gastroknemijusa, čija kontrai~~ija traje oko 1115 sekunde
i s . 'fj.sa, s trajanjem kontrakcije od oko 115 sekunde,
Zanimljivo je da je trajanje kontrakcije pojedinih mišića
prilagođeno njihovoj funkciji. Naime, da bismo očima
mogli pratiti neki predmet, što je značajka oštroga vida,
potrebni su izuzetno brzi pokreti očiju. Gastroknemijus
se mora kontrahirati umjereno brzo kako bi noge dobile
dovoljnu brzinu pri trčanju i skakanju, a zadaća je soleusa
da sporim kontrakcijama neprestano i dugoročno podu-
pire tijelo protiv sile teže.
Brza i spora mišićna vlakna. Kao što ćemo opisati u
85. poglavlju, u kojemu se razmatra fiziologija sporta,
svaki mišić u tijelu sastoji se od mješavine tzv. brzih i
sporih mišićnih vlakana, te od drugih vlakana koja se
nalaze između tih dviju krajnosti. Mišići koji reagiraju
brzo, npr. prednji tibijalni mišić, građeni su uglavnom od
»brzih« vlakana, a sadrže malo sporih vlakana. Obrnuto,
mišići koji reagiraju sporo, ali im je kontrakcija produljena
(npr. soleus) građeni su uglavnom od »sporih« vlakana. U
sljedećim odlomcima navest ćemo razlike između tih
dviju vrsta mišićnih vlakana.
Spora vlakna (Tip I, crveni mišić): Osobine sporih
vlakana su sljedeće:
1. Spora vlakna su tanja od brzih vlakana.
2. Spora vlakna su inervirana tanjim živčanim
vlaknima.
3. U usporedbi s brzim vlaknima, spora vlakna imaju
razvijeniji sustav krvnih žila i kapilara radi dopreme
dodatnih količina kisika.
4. Spora vlakna imaju znatno povećan broj mitohon-
drija radi održavanja pojačanog oksidacijskog
metabolizma.
84
5. Spora vlakna sadrže velike količine mioglobina, bje-
lančevine slične hemoglobinu u eritrocitima, koji
sadrži željezo. Mioglobin se veže s kisikom i pohra-
njuje ga dok ne zatreba. Time se znatno ubrzava
prijenos kisika do mitohondrija. Spori je mišić zbog
mioglobina crvenkast te je nazvan crveni mišić.
Brza vlakna (Tip II, bijeli mišić): Osobine brzih
vlakana su sljedeće:
1. Brza vlakna su debela, pa se snažnije kontrahiraju.
2. Imaju obilnu sarkoplazmatsku mrežicu za brzo
otpuštanje kalcijevih iona pobuđivanje
kontrakcije.
3. Sadrže velike količine glikolitičkih enzima za brzo
oslobađanje energije procesom glikolize.
4. Brza vlakna imaju slabiju opskrbu krvlju od sporih
vlakana, jer oksidacijski metabolizam nije toliko
važan.
5. Zbog istog razloga sadrže i manje mitohondrija. U
brzom mišiću nema crvenog mioglobina, pa se
naziva bijeli mišić.
MEHANIZAM KONTRAKCIJE SKELETNOG
MiŠiĆA
Motorička jedinica - sva mišićna vlakna inervirana
jednim živčanim vlaknom. Svaki moto neuro n koji
izlazi iz kralježnične moždine inervira veći broj mišićnih
vlakana. Broj vlakana ovisi o vrsti mišića. Sva mišićna
vlakna koja inervira jedno jedino živčano vlakno zovu se
motorička jedinica (sl. 6-14). Općenito, mali mišići, kOji
brzo reagiraju i koji se moraju precizno nadzirati, imaju
više živčanih vlakana za manji broj mišićnih vlakana (npr.
u nekim mišićima grkljana samo dva do tri mišićna vlakna
po motoričkoj jedinici). Naprotiv, veliki mišići, koji ne
zahtijevaju precizni nadzor, kao soleus, mogu imati neko-
liko stotina mišićnih vlakana u motoričkoj jedinici.
Premda je prosječna vrijednost za sve mišiće u tijelu dvoj-
bena, misli se da po motoričkoj jedinici ima oko 80 do 100
mišićnih vlakana.
Mišićna vlakna u svakoj motoričkoj jedinici ne drže se
sva unutar mišića na okupu, nego se s drugim motoričkim
jedinicama isprepleću mikrosnopićima od 3 do 15 vlakana.
Takvo isprepletanje omogućuje da se pojedine motoričke
jedinice kontrahiraju tako da kontrakcija jedne potpo-
maže kontrakciju druge, a ne tako da se kontrahiraju kao
odijeljeni segmenti mišića.
Mišićne kontrakcije različitih jakosti. Sumacija sila.
Sumacija znači zbrajanje pojedinih mišićnih trzaja radi
povećanja intenziteta ukupne mišićne kontrakCije.
Sumacija nastaje na dva načina: l) povećanjem broja
motoričkih jedinica koje se kontrahiraju istodobno što se
zove sumacija većega broja vlakana i 2) povećanjem uče­
stalosti kontrakcija što se zove sumacija frekvencija i
može uzrokovati tetanizaciju.

kralježnična moždina
somatski motoneuron
jedinica
motorička
jedinica
neuromuskularni
spojevi
skeletna mišićna vlakna
Slika 6-14. Motorička jedinica sastoji se od skupine skeletnih mišićnih
vlakana i motoričkog neurona koji ih in ervira. Jeda n motoričk i akson može
se granati i inervirati nekoliko miš i ć nih vlakana koja djeluju zajedno kao
skupi na. Iako je svako mišićno vlakno inervirano jednim motoneuronom,
cije li mišić može primati podražaje od stotina raz li č it ih motoneurona.
Sumacija većega broja vlakana. Kada središnji
živčani sustav šalje slab signal za kontrakciju mišića,
manje motoričke jedinice mišića stimuliraju se prije nego
veće motoričke jedinice. Kako se povećava jačina signala,
podražuju se sve veće i veće motoričke jedinice, pri čemu
najveće motoričke jedinice često razviju 50 puta veću silu
kontrakcije od najmanjih jedinica. To se zove načelo veli-
čine. Ono je važno jer omogućuje da se u toku slabe
kontrakcije mišićna sila može stupnjevati malim kora-
cima, kOji postaju sve veći što je jača kontrakcija. Načelo
veličine nastaje zato što se manje motoričke jedinice
pobuđuju tankim motoričkim živčanim vlaknima, a tanki
motoneuroni ukralježničnoj moždini su podražljiviji od
debelih neurona, pa se oni po svojoj prirodi podražuju
prvi.
Još je jedna važna karakteristika sumacije većega broja
vlakana što se različite motoričke jedinice podražuju iz
kralježnične moždine asinkrono, pa se kontrakcije poje-
dinih motoričkih jedinica pojavljuju jedna za drugom,
omogućujući tako glatku kontrakCiju čak i pri živčanim
signalima manjih frekvencija .
Sumacija frekvencija i tetanizacija. Na slici 6-15
prikazana su načela sumacije frekvencija i nastanka teta-
nizacije. Na lijevoj strani slike prikazani su pojedinačni
6. poglavlje Kontrakcija skeletnog mišića
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Frekvencija stimulacije (broj podražaja u sekundi)
Slika 6-15. Sumacija frekvencija i tetanizacija.
mišićni trzaji koji se pojavljuju jedan za drugim pri stimu-
laciji niskom frekvencijom. Kako se povisuje frekvencija,
dolazi se do točke kada se svaka nova kontrakcija pojavi
prije nego što završi prethodna. Kao posljedica toga,
druga se kontrakCija djelomice pridodaje prvoj, pa se
ukupna snaga kontrakcije sve više povećava s povišenjem
frekvencije. Kad frekvencija dosegne kritičnu razinu, uza-
stopne kontrakcije na kraju postanu tako brze da se
međusobno stapaju, pa mišićna kontrakcija postane
potpuno glatka i trajna, kao što je prikazano na slici. To
se zove tetanizacija. Ako se frekvencija još malo povisi,
snaga kontrakcije doseže maksimum, pa svako dodatno
povišenje frekvencije iznad te točke nema daljnjega učinka
na povećanje snage kontrakcije. To se događa zato što je
dovoljno kalcijevih iona u sarkoplazmi mišića čak i
između akcijskih potencijala, pa se održava puno stanje
kontrakcije bez mogućnosti relaksacije između akCijskih
potencijala.
Maksimalna jakost kontrakcije. Maksimalna jakost
tetanične kontrakcije mišića koji radi uz normalnu
početnu dužinu iznosi između 30 i 40 N/cm 2• Budući da
je površina presjeka trbuha kvadricepsa katkad 100 cm 2,
sila kojom djeluje na ligament patele može iznositi oko
3.500 N. Prema tome, možemo sasvim lako razumjeti
zašto mišići katkada mogu otrgnuti tetive s hvatišta na
kosti.
Promjene jakosti misica na početku kontrakcije.
Učinak stuba (treppe-učinak). Kad se mišić nakon
duljeg mirovanja započne kontrahirati, početna jakost
kontrakcije može biti dvostruko manja od jakosti koja se
razvije nakon 10 do 50 mišićnih trzaja, odnosno jakost
kontrakcije povećava se sve do platoa. Ta se pojava zove
učinak stuba ili treppe-učinak (njem. die Treppe '" stube).
Premda svi uzroci nastanka učinka stuba nisu poznati,
smatra se da nastaje prije svega zbog povećanja koncen-
tracije kalcijevih iona u citosolu, jer se sa svakim uzasto-
pnim mišićnim akcijskim potenCijalom oslobađa sve više
85
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
i vise iona iz sarkoplazmatske mrežice, a ti se ioni ne
mogu odmah vratiti u mrežicu.
Tonus skeletnog mišića. Mišići su i u mirovanju
obično donekle napeti. To nazivamo mišićnim tonusom.
Budući da se vlakna skeletnih mišića ne kontrahiraju ako
nema podraživanja akcijskim potencijalom, tonus skelet-
nih mišića u potpunosti je posljedica niskofrekventnih
živčanih impulsa koji dolaze iz kralježnične moždine. Te
impulse dijelom kontroliraju impulsi koji iz mozga
dolaze na odgovarajuće motoneurone prednjih rogova,
a dijelom impulsi što potječu iz mišićnih vretena koja se
nalaze u samom mišiću. O tome će biti riječi uSS.
poglavlju, u vezi s mišićnim vretenima i funkcijama kra-
lježnične moždine.
Umor mišića. Dugotrajna i jaka kontrakcija mišića uzro-
kuje dobro poznato stanje mišićnoga umora. Istraživanja
u sportaša pokazala su da se umor mišića povećava gotovo
razmjerno brzini nestajanja glikogena u mišiću. Stoga,
umor nastaje uglavnom zato što kontraktilni i metabolički
procesi u mišićnim vlaknima" .; l}isU više dostatni za obav-
)janje rada istog intenziteta. No pokusima je dokazano da
se prijenos živčanog impulsa .kroz neuromuskularni spoj,
o če . je riječ u 7. poglavlju:~akon intenzivne produljene
miš'i Ćne aktivnosti može barem malo smanjiti, što dalje
slabi mišićnu kontrakciju. Poslije prekida protoka krvi u
mišiću koji se kontrahira, unutar jedne ili dvije minute
pojavi se gotovo potpun mišićni umor, uzrokovan pomanj-
kanjem hranjivih tvari, osobito kisika.
Sustavi poluga u tijelu. Mišići funkcioniraju tako što
stvaraju napetost na mjesta na kojima se vežu za kosti, a
kosti čine različite vrste sustava poluga. SliI,a 6-16 prika-
zuje sustav poluga što ga aktivira biceps kad podiže pod-
lakticu. Pretpostavimo li da je površina poprečnog presjeka
bicepsa oko 40 cm 2, maksimalna sila kontrakcije bicepsa bit
će oko 1.350 N. Kad nadlaktica i podlaktica čine pravi kut,
hvatište tetive bicepsa nalazi se oko 5 cm ispred uporišta
poluge u laktu, a ukupna dužina poluge koju čin i podlaktica
iznosi 35 cm. Zbog toga će na kraju poluge, dakle kod šake,
sila kojom biceps vuče uvis iznositi samo sedminu od 1.350
N, dakle oko 190 N. Kad je ruka potpuno ispružena, hvati-
šte tetive bicepsa neće biti 5 cm ispred uporišta poluge,
nego mnogo bliže, pa će sila kojom se može podići šaka biti
mnogo manja od 190 N.
Ukratko, analiza sustava poluga u tijelu ovisi o pozna-
vanju: 1) hvatišta mišića, 2) udaljenosti hvatišta od uporišta
poluge, 3) dužine krakova poluge i 4) položaja poluge. U
tijelu su potrebne različite vrste kretnji. Za neke od njih
potrebna je velika sila, a za druge pak svladavanje velike
udaljenosti. Zbog toga postoje različite vrste mišića. Neki
su dugi i kontrahiraju se na duljem putu, a drugi su kratki,
ali je povrŠina njihova poprečnog presjeka velika, pa na
86
biceps
opterećenje
Slika 6-16. Sustav poluge koji se aktivira bicepsom.
kraćem putu mogu razviti neobično jaku kontrakciju.
Proučavanjem različitih vrsta mišića, sustava poluga i nji-
hovih kretnji bavi se kineziologija, koja je važan znanstveni
dio fiziološke anatomije čovjeka.
»Stavljanje u položaj« dijela tijela kontrakcijom agoni·
stičnihi antagonističnih mišića na suprotnim stranama
zglobova - »koaktivacija« agonističnih i antagonističnih
mišića. Gotovo sve pokrete tijela uzrokuje istodobna kon -
trakC ij a agonističnih i antagonističnih mišića koji se
nalaze na suprotnim stranama zglobova. To zovemo
koaktivacijom agonističnih i antagonističnih mišića, a ona
je pod nadzorom motoričkih kontrolnih centara mozga i
kralježnične moždine.
Položaj svakoga pojedinoga dijela tijela, kao što je ruka
ili noga, određen je relativnim stupnjem kontrakcije agoni-
sti čn ih i antagonističnih skupina mišića. Primjerice, pret-
postavimo da ruku ili nogu moramo postaviti u srednji
položaj. Da bi se to postiglo, agonistični i antagonistični
mišići su podraženi približno jednako. Valja se podsjetiti da
je sila kontrakcije istegnutog mišića veća nego skraćenog
mišića, što je prikazano na slici 6-10. Na toj slici vidimo
da se maksimalna jakost kontrakcije postiže pri potpunoj
funkcionalnoj dužini mišića, a da gotovo uopće nema sile
kontrakcije kad dužina mišića iznosi polovicu normalne
dužine. Stoga se izduženi mišić s jedne strane zgloba kon-
trahira mnogo većom silom nego kraći mišić na suprotnoj
strani. Ako se ruka ili noga pomiču prema svojem srednjem
položaju, snaga se duljeg mišića smanjuje, a snaga se kraćeg
mišića povećava sve dok se te dvije snage ne izjednače . U
toj točki pokret ruke ili noge prestaje. Dakle, mijenjanjem
omjera stupnja aktivacije agonističnih i antagonističnih
mišića ž ivčani sustav određuje položaj ruke ili noge.
U 55. poglavlju vidjet ćemo da motor ički živča ni sustav
ima i dodatne važne mehanizme kompenzacije različitih
mišićnih opterećenja tijekom tog procesa stavljanja u
položaj.

PREOBLIKOVANJE MiŠiĆA ZA
ODGOVARAJUĆU FUNKCIJU
Svi mišići tijela neprestano se preoblikuju kako bi obavljali
zadaću koja se od njih očekuje. Mijenjaju se promjeri i
dužine, mijenja se snaga i krvožilna opskrbljenost, čak se
malo mijenja i vrsta mišićnih vlakana. Taj proces preobli-
kovanja često se zbiva vrlo brzo, za nekoliko tjedana.
Pokusi na životinjama pokazali su da se mišićne kontrak-
tilne bjelančevine u nekim manjim i aktivnijim mišićima
mogu zamijeniti za samo dva tjedna.
Mišićna hipertrofija i atrofija. Povećanje ukupne miši-
ćne mase nazivamo mišićnom hipertrojijom, a smanjenje
te mase nazivamo mišićnom atrojijom.
Mišićna je hipertrofija gotovo uvijek posljedica pove-
ćanja broja aktinskih i miozinskih niti u svakom mišić­
nom vlaknu, zbog čega se povećava pojedino mišićno
vlakno, što se jednostavno zove hipertrojija vlakna. Ona
je mnogo izraženija ako se mišić u tijeku kontrakcijskog
procesa optereti. Znatna hipertrofija nastaje čak i onda
ako se tijekom 6 do 10 tjedana izvodi dnevno samo neko-
liko jakih kontrakcija.
Ne zna se na koji način jake kontrakcije uzrokuju
hipertrofiju. Zna se, doduše, da je tijekom razvoja hiper-
trofije sinteza mišićnih kontraktiInih bjelančevina
mnogo veća, čime se sve više povećava broj aktinskih i
miozinskih niti u miofibrilama, često čak i 50%.
Primijećeno je, nadalje, da se tijekom hipertrofije mišića
neke miofibrile i same razdvajaju i stvaraju nove miofi -
brile. Ne zna se još od kolike je to važnosti u običnoj
mišićnoj hipertrofiji.
Uz veličinu miofibrila, povećava se i količina enzim-
skih sustava koji priskrbljuju energiju. To se osobito
odnosi na glikolitičke enzime, koji omogućuju brzu
opskrbu energijom za vrijeme kratkotrajne jake mišićne
kontrakcije.
Ako se mišić dulje vrijeme ne upotrebljava, kontrak-
tilne bjelančevine propadaju mnogo brže nego što se
nadoknađuju novima. Stoga nastaje mišićna atrofija. U
mišiću koji podliježe atrofiji ubikvitinsko-proteasomski
mehanizam ovisan o ATP najviše pridonosi razgradnji
bjelančevina . Proteasomi su veliki proteinski kompleksi
koji razgrađuju oštećene ili nepotrebne bjelančevine pro-
teolizom, kemijskom reakcijom koja kida peptidne veze.
Ubikvitin je regulacijska bjelančevina koja obilježava sta-
nične bjelančevine koje će biti meta proteasomske
razgradnje.
Prilagođavanje dužine mišića. Druga vrsta hipertro-
fije pojavljuje se kada su mišići istegnuti na dužinu veću
od normalne. Zbog toga se na krajevima mišićnih
vlakana, ondje gdje se ona pričvršćuju za tetive, stvaraju
nove sarkomere. Nove se sarkomere u mišiću koji se
razvija mogu stvarati brzinom od nekoliko sarkornera u
6. poglavlje Kontrakcija skeletnog mišića
minuti, što upućuje na to da je posrijedi brzi tip
hipertrofije.
Obrnuto se zbiva, ako se mišić neprekidno nalazi u
položaju kraćem od normalne dužine. Tada sarkomere na
krajevima mišićnih vlakana mogu stvarno nestati. Uloga
je tih procesa da neprestano preoblikuju mišiće kako bi
imali dužinu potrebnu za prikladnu kontrakciju.
Hiperplazija mišićnih vlakana. U rijetkim uvjetima
krajnjeg mišićnog napora opaženo je da se uz hipertrofiju
vlakana povećava i njihov broj (ali samo za nekoliko
postotaka). To povećanje broja vlakana zovemo hiperpla-
zija vlakana. Mehanizam hiperplazije jest linearno raz-
dvajanje prethodno povećanih vlakana.
Oenervacija mišića izaziva brzu atrofiju. Kad mlSlC
izgubi svoju inervaciju, više ne prima kontraktilne signale,
prijeko potrebne za održavanj e normalnoga obujma
mišića, pa gotovo odmah počne atrofirati. Nakon dva
mjeseca započnu i degenerativne promjene u samim
mišićnim vlaknima. Uspostavi li se brzo ponovna inerva-
cija mišića, njegova se puna funkcija može opet usposta-
viti već za tri mjeseca. No nakon toga vremena sve je
manja mogućnost funkcionainoga oporavka, a nakon
jedne do dvije godine više se ne može uspostaviti mišićna
funkcija.
U konačnome stanju denervacijske atrofije većina
mišićnih vlakana propada, a zamjenjuje ih vezivno i
masno tkivo. Preostala vlakna sastoje se od dugačke sta-
nične membrane unutar koje su jezgre mišićnih stanica,
ali s malom ili nikakvom mogućnošću kontrakcije i s
malom ili nikakvom sposobnošću regeneracije miofibrila
ako se ponovno uspostavi inervacija.
Vezivno tkivo koje nadomješta mišićna vlakna pri
denervacijskoj atrofiji ima tendenciju da se tijekom mnogo
mjeseci skraćuje, a to zovemo kontrakturom. Stoga je
jedan od najvećih problema fizikalne terapije sprječavanje
kontrakture mišića koji atrofiraju, jer je ona uzrok slablje-
nja i izobličenja. Mišići se mogu očuvati svakodnevnim
istezanjem ili pomoću sprava koje mišiće drže istegnu-
tima tijekom procesa atrofije.
Oporavak mišićne kontrakcije pri poliomijelitisu. Razvoj
makromotoričkih jedinica. Kada su samo neka, a ne sva
živčana vlakna koja inerviraju mišić uništena, što je često
pojava pri poliomijelitisu, iz preostalih živčanih vlakana
niču novi aksoni i oblikuju brojne nove ogranke, koji zatim
inerviraju mnoga paralizirana mišićna vlakna. To izaziva
stvaranje velikih motoričkih jedinica koje zovemo makro-
motoričke jedinice. Za svaki motoneuron ukralježničnoj
moždini one sadrže i do pet puta veći broj mišićnih vlakana
od normalnih jedinica. Time se smanjuje preciznost
nadzora nad mišićima, ali se mišićima omogućuje da
ponovno steknu različite stupnjeve snage.
87
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
Mrtvačka ukočenost. Svi tj elesni miši ći nekoliko sati
poslij e smrti prelaze u stanje kontrakture koju zovemo
»mrtvačka ukočenost« (rigor mortis). To znači da se mišići
skraćuju te ukrućuju i bez akcijskih potencijala. Uko čenost
nastaje zato što uop će nema ATP koji bi omogu ć io da se
za vrijeme procesa relaksacije poprečni mostovi odvoje od
aktinskih niti. Mišići ostaju ukočeni dokle god se ne raz-
grade mišićne bjelančevine, što se obično zbiva zbog auto-
lize, koja nastaje zato što se iz lizo soma oslob a đaju enzimi.
To se obično dogodi 15 do 25 sati poslije. Svi su ti događaji
brži pri višim temperaturama.
Miš i ćna distrofija. Mišićna distrofija obuhvaća skupinu
nasljednih poremećaja koji uzrokuju progresivnu slabost i
propadanje mišićnih vlakana, te njihovu zamjenu masnim
tkivom ikolagenom.
Jedan je od najčeš ć ih oblika mišićne distrofije Duchen-
neova mišićna distrofija (DMD). Ona se pojavljuje samo u
muškaraca jer je to recesivna bolest koja se prenosi kro-
mosomom X. Nastaje zbog mutacije gena koji regulira
stvaranje bjelančevine distrofina, koja veže aktin za bjelan-
čevine u staničnoj membrani mišićnog vlakna. Distrofin i
pridružene bjelančevine čine vezni sklop i z među unutar-
staničnog kontraktilnog aparata i izvanstaničnog vezivnog
matriksa. ~,~ -,..
Iako točne funkcij e distro~~a nisu u potpunosti poznate,
n~~statak bjelančevine ili n,ili2ini mutirani oblici uzrokuju
cj{istaoilizaciju mišićne stanične membrane, aktivaciju
brojnih patofizioloških procesa, kao što su promjene unu-
tarstanične raspodjele kalcija, te poremećen oporavak sta-
nične membrane nakon ozljede. Važan učinak poremećenog
distrofina jest povećanje propusnosti membrane za kalcij,
što omogućuje ulazak i z vanstaničnih kalcijevih iona u
mišićno vlakno. Time se pokre ću promjene unutarstanič ­
nih enzima koji u konačnici vode proteolizi i propadanju
mišićnog vlakna.
Simptomi bolesti su mišićna slabost koja počinje u
ranom djetinjstvu i brzo napreduje, pa su bolesnici obično
u invalidskim kolicima u dobi od 12 godina, a često umiru
od zastoja disanja u dobi mlađoj od 30 godina. Blaži oblik
te bolesti, koji se zove Beckerova mišićna distrofija (BMD),
također je uzrokovan mutacijom gena koji regulira stvara-
nje bjelančevine distrofina, ali s kasnijom pojavom bolesti
i duljim preživljavanjem. DMD i BMD zahvaćaju jednog od
88
5.600 do 7.700 muškaraca u dobi od 5. do 24. godine života.
Za sada ne postoji učinkovito lij e čenj e za DMD ili BMD,
iako poznavanje genske osnove bolesti daje mogućnost za
buduću gensku terapiju.
Literatu ra
Adams GR, Bamman MM: Characterizat ion and regulation of mec hanica l
loading-induced compensatory muscle hypertrophy. Compr Phys iol
2:2829, 20 12.
Allen DG, Lamb GD, Weste rblad H: Skeletal m uscle fatigue: ce llu lar mec-
hanisms. Physiol Rev 88:287, 2008.
Ba ldwin KM, Haddad F, Pandorf CE, et al: Alterations in musc le mass and
contractile p henotype in respo nse to unl oading models: role of trans-
cript ional/pretra nslati ona l mec hanisms. Fro nt Physiol 4:284, 2013.
Blake DJ, Weir A, Newey SE, Davies KE: Function and genetics of dystrophin
and dystrophin-related proteins in muscle. Physio l Rev 82:29 1, 2002.
Fitts RH: The cross-bridge cycle and skeletal muscle fat igue. J App l Physiol
104:551,2008.
Glass DJ: Signaling pathways that mediate skeletal muscle hypertrophy
and atrophy. Nat Cell Biol 5:87, 2003.
Gunning P, O'Neill G, Hardema n E: Tropomyosin-based regu lation of the
actin cytoskeleton in time and space. Physiol Rev 88:1,2008.
Heckman CJ, Enoka RM Motor unit. Compr Physiol 2:2629, 20 12.
Huxley AF:(iordon AM : Stri ation patterns in active and pass ive shorten ing
of m uscle. Nature (Lo nd) 193:280, 1962.
Kent-B raun JA, Fitts RH, Christie A: Skeletal muscle fat igue. Compr Phys iol
2:997, 2012.
Leung DG, Wagner KR: Therapeutic adva nces in muscular dystrophy. Ann
Neuroi 74:404, 2013.
Maci ntosh BR, Holash RJ, Renaud JM: Skelet al muscle fat igue-regu lation
of excitation-contraction coupling to avoid metabolic catastrophe. J
Cell Sci 125:2 105, 20 12.
Mercuri E, Muntoni F: Muscular dystrophi es. Lancet 381 :845,2013.
Schaeffer PJ, Lindstedt SL: How animals move: compa rative lessons on
animallocom ot ion. Compr Physiol 3:289, 20 13.
Schiaffino S, Dya r KA, Ciciliot S, et al: Mechanisms regulating skeletal
muscle growth and atro p hy. FEBS j 280:4294, 2013.
Schiaffi no S, Regg ian i C: Fiber types in mammalia n skeletal m usc les.
Phys iol Rev 91:1447, 2011.
Treves S, Vukcevic M, Maj M, et al: M inor sarco plasmic reticulum mem-
brane components t hat modulate excitation-contract ion coup ling in
striated musc les. j Physiol 587:3071, 2009.
van Breemen C, Fameli N, Evans AM: Pan-j unctional sarcoplasm ic reticu-
lum in vascu lar smooth muscle: nanospace Ca 2+ transport for site- and
function-specific Ca 2 + signa lling. j Phys iol 59 1:2043, 2013.

Podraživanje skeletnog mišića: neuromusl(ularni
prijenos; sprega podraživanja i kontral(cije
PRIJENOS IMPULSA SA ŽiVČANI H
ZAVRŠETAKA NA VLAKNA SKELETNIH
MiŠiĆA: NEUROMUSKULARNI SPOJ
Skeletna mišićna vlakna inervirana su debelim, mijelinizi-
ranim živčanim vlaknima koja potječu iz velikih motone-
urona prednjih rogova kralježnične moždine. Kao što smo
objasnili u 6. poglavlju, svako se živčano vlakno, nakon
ulaska u trbuh mišića, normalno dijeli i podražuje tri do
nekoliko stotina vlakana skeletnih mišića. Svaki živčani
završetak povezan je s mišićnim vlaknom u neuromusku-
larnom spoju, koji se nalazi otprilike na sredini mišićnog
vlakna. Živčani signal pobuđuje u mišićnom vlaknu akcij-
ski potencijal koji putuje u oba smjera prema krajevima
mišićnog vlakna. U svakome mišićnom vlaknu, osim u 2%
vlakana, postoji samo jedan neuromuskularni spoj.
FIZIOLOŠKA GRAĐA
NEUROMUSKULARNOG SPOJA -
MOTORIČKA ZAVRŠNA PLOČA
Na slici 7-1A i B prikazan je neuromuskularni spoj
između debeloga, mijeliniziranoga živčanog vlakna i
skeletnoga mišićnog vlakna. Živčano vlakno čini splet
razgranatih živčanih završetaka koji se utiskuju u mišić no
vlakno, ali su potpuno izvan njegove plazmatske mem-
brane. Cijela se struktura zove motorička završna ploča.
Nju prekriva jedna ili više Schwannovih stanica koje
završnu ploču izoliraju od okolne tekućine.
Slika 7-1C prikazuje spoj između završetka aksona i
membrane mišićnog vlakna. Uvrnuće membrane zove se
sinaptički žlijeb, a prostor između završetka aksona i
membrane mišićnog vlakna naziva se sinaptičkim prosto-
rom ili sinaptičkom pukotinom. Sinaptički je prostor širok
20 do 30 nm. Na dnu žlijeba nalaze se brojni mali nabori
mišićne membrane, koje nazivamo subneuralne pukotine.
One znatno povećavaju površinu na koju može djelovati
sinaptička prijenosna tvar.
U završetku aksona nalaze se brojni mitohondriji, koji
priskrbljuju adenozin-trifosfat (ATP) - izvor energije
potreban za sintezu ekscitacijskog transmitora acetilkolina,
koji pak podražuje membranu mišićnog vlakna. Acetilkolin
7. POGLAVLJE
se stvara u citoplazmi živčanog završetka, ali se odande
brzo apsorbira u brojne sinaptičke mjehuriće, kojih u zavr-
šetcima jedne završne ploče normalno ima oko 300.000. U
sinaptičkom prostoru nalazi se velika količina enzima ace-
tilkolinesteraze, koja razgrađuje acetilkolin nekoliko milise-
kunda nakon što se izlučio iz sinaptičkih mjehurića.
IZLUČiVANJE ACETILKOLINA IZ ŽiVČANIH
ZAVRŠETAKA
Kad živčani impuls stigne do neuromuskularnog spoja, iz
živčanih se završetaka u sinaptički prostor isprazni oko 125
mjehurića s acetilkolinom. Na slici 7-2 na kojoj je povećani
prikaz sinaptičkog prostora, vidimo neke pojedinosti tog
mehanizma. S gornje je strane membrana živca, a s donje
mišić na membrana sa svojim subneuralnim pukotinama.
S unutarnje strane membrane živčanog vlakna nalaze
se guste prečke, prikazane na slici 7-2 u poprečnome
presjeku. S obiju strana svake guste prečke nalaze se bje-
lančevinske čestice koje prolaze kroz membranu živčanog
vlakna. To su kalcijski kanali regulirani naponom. Kad se
akcijski potencijal proširi živčanim završetkom, ti se
kanali otvore pa kalcijevi ioni difundiraju iz sinaptičkog
prostora u unutrašnjost živčanog završetka. Vjeruje se da
kalcijevi ioni aktiviraju protein-kinazu ovisnu o Ca++ kal-
modu!inu koja fosforilira bjelančevine sinapsina, koje
vežu mjehuriće s acetilkolinom za citoskelet presinaptič ­
kog završetka. Tim se postupkom mjehurići oslobađaju
veze s citoskeletom i pomiču se prema aktivnoj zoni
membrane živčanog završetka u blizini gustih prečki.
Potom se mjehurići usidre na mjestima otpuštanja, spoje
s membranom živčanog završetka te procesom egzocitoze
izluče acetilkolin u sinaptički prostor.
lako se o nekim navedenim pojedinostima zasad samo
pretpostavlja, sigurno je da se acetilkolin oslobađa iz mje-
hurića zbog ulaženja kalcijevih iona, te da se mjehurići
prazne na onome mjestu membrane gdje se nalaze guste
prečke.
Acetilkolin otvara ionske kanale na postsinaptičkoj
membrani. Na slici 7-2 vidimo i mnogo malih acetilko-
!inskih receptora u membrani mišićnog vlakna. To su,
89
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići

mijelinska akson
ovojnica

Schwannova

A B

završetak aksona
u sinaptičkome žlijebu

· '.

" ~ . .~~ (ffOQ . ~ ~,'"

e su bneuralne pukotine

Slika 7-1. Motorička završna p lo ča prikaza na s raz li čit ih strana. A, Uzd užn i presjek kroz završn u ploču . B, Završna p l oča gledana odozgo. (, Mjesto gdje
se aksonski završetak dodiruje s membranom mišićnog vlakna, snimljeno elekt ro nskim mikroskopom. (Prema Faweett DIN, prema Couteaux R.- Bloom IN,
Fa wee tt DW: A Textbook of Histology. Philadelphia: WB Saunders, 79B6)

zapravo, ionski kanali regulirani acetilkolinom. Smješteni

mjehurići su uglavnom oko ulaznoga dijela subneuralnih pukotina,
neposredno ispod područja gustih prečki, odakle se ace-
tilkolin oslobađa u sinaptički prostor.
gusta preč ka Svaki je receptor bjelančevinski kompleks, ukupne
kalcijski
relativne molekularne mase 275.000. U fetusa se receptor-
kanali ski kompleks koji prepoznaje acetilkolin sastoji od pet
bazaina lamina bjelančevinskih podjedinica, od dvije alfa-bjelančevine i
po jedne beta, delta i gama-bjelančevine. U odraslih je
ljudi gama-bjelančevina tog kompleksa zamijenjena ep si-
lon-bjelančevinom. Te se bjelančevinske molekule protežu
kroz cijelu membranu, a smještene su kružno jedna oko
druge tvoreći kanal, kao što se vidi na slici 7-3. Kanal je
zatvoren (sl. 7 -3A), sve dok se dvije acetilkolinske mole-
Na+-kanali
kule ne vežu za dvije alfa-bjelančevine. Vezanje acetilko-
aktivirani naponom lina uzrokuje konformacijsku promjenu, pa se kanal
otvori (sl. 7 -3B).
Promjer kanala reguliranog acetilkolinom iznosi oko
mišićna
membrana 0,65 nm, što je dostatno da kroz njega lako prolaze važniji
pozitivni ioni kao što su natrij (Na+), kalij (K+) i kalcij
Slika 7-2. Otp uštanje acetilkolina iz sinapt ič k i h mje h urića na živčanoj
(ea++). Istraživanja priljubljenom elektrodom pokazala su
membrani neuromuskularnog spoja. Vidi se da su mjesta na živčanoj
membran i na koj ima se otpušta acet ilkolin vrlo blizu acetilkolinskim recep-
da se otvaranjem jednog takvog kanala može propustiti
tori ma na mišićnoj membrani, smještenima na ulazu u su bneuraln u 15.000 do 30.000 natrijevih iona u milisekundi. Naprotiv,
pukot in u. negativni ioni, kao ioni klora, ne prolaze kroz kanal jer je

90
 7. poglavlje Podraživanje skeletnog mišića: neuromuskularni prijenos; sprega podraživanja i kontrakcije
B
Slika 7-3. Kanal regu li ran acetilkoli nom. A, Zatvoren i ka nal. B, Vezivanjem
aceti lkolina nast aju konformacijske promjene kanala pa se on otvara, što
omogućuje natrijevi m ionima da uđu u miš i ćno vlakno i uzrokuju mišićnu
kontrakciju. Valja uočiti negativne naboje na ulazu u kanal koji onemogu-
ćuju prolazak negativnih iona, poput klorida.
ulazni dio kanala izrazito negativno nabijen, što odbija te
negativne ione.
Zapravo, kroz kanale regulirane acetilkolinom prolazi
mnogo više natrijevih nego bilo kojih drugih iona, i to
zbog dvaju razloga. Prvo, samo su dva pozitivna iona u
velikoj koncentraciji: natrijevi ioni u izvanstaničnoj i kali-
jevi ioni u staničnoj tekućini. Drugo, negativni potencijal
s unutarnje strane mišićne membrane, - 80 do - 90 mV,
privlači pozitivno nabijene natrijeve ione u unutrašnjost
vlakna, a istodobno sprječava izlazak pozitivno nabijenih
kalijevih iona kad oni pokušaju izići.
Kao što se vidi na slici 7 -3B, glavni je učinak otvaranja
acetilkolinskih kanala naviranje velikog broja natrijevih
iona, a time i velike količine pozitivnih naboja, u unutraš-
njost vlakna. Tako na unutarnjoj strani membrane mišić­
nogvlakna nastaje lokalna pozitivna promjena potencijala,
+60
+40
..
"o - 20
+20
O
:E:
~ - 40
-60
- 80
- 100
A B e
O 15 30 45 60 75
Milisekunde
Slika 7-4. Potencijali završne ploče (u mV). A, Oslabljeni potencijal
završne ploče registriran u kura riziranom mišiću preslab je da izazove
akcijski potencijal. B, Normalni potencijal završne ploče izaziva akcijski
potenc ijal u mišiću . e, Os labljeni potencijal završne p l oče nakon trovanja
botulinum-toksinom, koji sm anjuje osl o bađanje acetilkolina u završnoj
p l oči, također je preslab da izazove akcijski potencijal u mišiću.
koju nazivamo potencijalom završne ploče. On pobuđuje
akcijski potencijal koji se širi duž mišićne membrane te
uzrokuje mišićnu kontrakciju.
Acetilkolinesteraza razgrađuje oslobođen i acetilko-
lin. Nakon što se oslobodi u sinaptički prostor, acetilkolin
nastavlja aktivirati acetilkolinske receptore sve dok ga ima
u sinaptičkom prostoru. No acetilkolin se brzo uklanja, i
to na dva na čina . 1) Većinu acetilkolina razgrađuje enzim
acetilkolinesteraza, koja je uglavnom pričvršćena za spu-
žvasti sloj finoga vezivnoga tkiva koje ispunjava sinaptički
prostor između presinaptičkog živčanog završetka i post-
sinaptičke mišićne membrane. 2) Mala količina acetilko-
lina difuzijom izlazi iz sinaptičkog prostora, te stoga više
ne može dj elovati na membranu mišićnog vlakna.
Acetilkolin ostaje u sinaptičkom prostoru kratko
vrijeme, najviše nekoliko milisekunda, što je normalno
dovoljno da podraži mišićno vlakno. Brzo uklanjanje ace-
tilkolina iz sinaptičkog prostora sprječava neprekidno
ponovno podraživanje mišića nakon što se vlakno oporavi
od prethodnog akcijskog potencijala.
Potencijal završne ploče i pobuđivanje skeletnog
mišićnog vlakna. Iznenadni ulazak natrijevih iona u
mišićno vlakno u trenutku kad se otvore kanali regulirani
acetilkolinom uzrokuje promjenu električnoga potenci-
jala unutar vlakna u lokalnom području završne ploče u
pozitivnom smjeru za 50 do 75 mV, stvarajući tako lokalni
potencijal nazvan potencijal završne ploče. Prisjetimo se
5. poglavlja, u kojemu smo ustanovili da je iznenadni
porast membranskog potencijala živca za više od 20 do
30 mV normalno dovoljan da potakne otvaranje sve
većega broja natrijskih kanala, što pobuđuje akcijski
potencijal na membrani mišićnoga vlakna.
Slika 7-4 prikazuje načelo izazivanja akcijskog
potencijala potencijalom završne ploče. Vidimo tri
91
 II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
odvojena potencijala završne ploče. Potencijali završne
ploče A i e preslabi su da izazovu akcijski potencijal, ali
oni ipak stvaraju slabe lokalne promjene napona završne
ploče, zabilježene na slici. Suprotno tome, potencijal
završne ploče B mnogo je jači i uzrokuje otvaranje
dovoljnog broja natrij skih kanala tako da samoobnavlja-
jući učinak ulaženja sve više natrijevih iona u unutraš-
njost vlakna izaziva pojavu akcijskog potencijala. Slabost
potencijala završne ploče u točki A uzrokovana je tro-
vanjem mišićnog vlakna kurareom, otrovom kOji sprje-
čava da acetilkolin aktivira vrata na acetilkolinskim
kanalima, natječući se za vezno mjesto na acetilkolin-
skom receptoru. Slabost potencijala završne ploče u
točki e posljedica je učinka botulinum-toksina, bakte-
rijskog otrova koji smanjuje količinu acetilkolina oslo-
bođenog iz živčanih završetaka.
Sigurnosni čimbenik prijenosa u neuromuskularnom
spoju; zamor neuromuskularnog spoja. Svaki impuls
koji stigne u neuromuskularni spoj obično stvara poten-
cijal završne ploče koji je približno trostruko veći od
potencijala potrebnoga da l?odraži mišićno vlakno. Stoga
kažemo da normalni neurbmuskularni spoj ima visok
; sigurnosni čimbenik. Među,(\m, podraživanjem živčanog
vlaJ& aJrekvencijom većorh~ od 100 podražaja u sekundi
y. ,
tije1('om više minuta, često se toliko smanji broj acetilko-
linskih mjehurića da impulsi više ne mogu prijeći na
mišićno vlakno. To stanje nazivamo zamor neuromusku-
larnog spoja. Radi se o istoj pojavi koja uzrokuje i zamor
sinapsi u središnjem živčanom sustavu, a nastaje pri pre-
nadraženosti sinapsi. Mjerljivi zamor neuromuskularnog
spoja u fiziološkim se uvjetima pojavljuje rijetko, i to samo
u stanjima najveće iscrpljenosti mišića.
Stvaranje i izlučivanje acetilkolina na molekularnoj
razini
Stvaranje i izlučivanje acetilkolina u neuromuskularnom
spoju zbiva se sljedećim redoslijedom.
1. Golgijev aparat u tijelu motoneurona kralježnične
moždine stvara male mjehuriće, veličine oko 40 nm.
Ti se mjehurići iz tijela stanice prenose »strujanjem«
aksoplazme niz srž aksona do neuromuskularnog
spoja na vršku perifernoga živčanog vlakna. U živča­
nim završetcima jedne motoričke završne ploče
može se nakupiti oko 300.000 takvih mjehurića.
2. Acetilkolin se stvara u citosolu završnih živčanih
vlakana, a nakon toga se kroz membranu mjehurića
odmah prenosi u sam mjehurić, gdje se pohrani i
toliko koncentrira da se u svakom mjehuriću nalazi
oko 10.000 molekula acetilkolina.
3. Kad akcijski potencijal stigne na ž ivčani završetak,
na njegovoj membrani otvori se veliki broj kalcijskih
kanala reguliranih naponom, kOjih ondje ima u izo-
bilju. Zbog toga se koncentracija kalcijevih iona s
92
unutarnje strane membrane živčanog završetka
poveća stotinjak puta, pa se stapanje acetilkolinskih
mjehurića sa završnom membranom poveća oko
10.000 puta. To stapanje dovodi do prsnuća brojnih
mjehurića, a to uzrokuje egzocitozu acetilkolina u
sinaptički prostor. Sa svakim akcijskim potencijalom
obično prsne oko 125 mjehurića. Acetilkolin se
nakon nekoliko milisekunda, djelovanjem acetilkoli-
nesteraze, razgradi u ione acetata i kolin. Kolin se
aktivno reapsorbira u živčani završetak kako bi se
ponovno iskoristio u sintezi nove molekule acetilko-
lina. Cijeli slijed traje 5 do 10 milisekunda.
4. Broj mjehurića koji se nalaze u živčanom završetku
dovoljan je da iz živca u mišić prenese samo nekoliko
tisuća impulsa. Stoga je za neprekidno djelovanje
neuromuskularnog spoja potrebno da se novi mje-
hurići brzo obnavljaju. Nekoliko sekunda nakon što
završi akcijski potencijal, na membrani živčanog
završetka pojave se »obložene jamice«, koje nastaju
djelovanjem kontraktiInih bjelančevina živčanog
završetka, posebno bjelančevine klatrina, pričvršće­
nih za ona mjesta ispod membrane gdje su prije bili
mjehurići. U tijeku dvadesetak sekunda bjelančevine
se kontrahiraju, što uzrokuje da se jamice otkinu od
"unutarnje površine membrane, tvoreći nove mjehu-
riće. Tijekom daljnjih nekoliko sekunda u te se mje-
huriće prenese acetilkolin i oni su spremni za novi
ciklus oslobađanja acetilkolina.
Tvari koje pojačavaju ili koče prijenos u
neuromuskularnom spoju
Tvari koje podražuju mišićno vlakno djelujući slično acetil-
kolinu. Brojni spojevi, uključujući metakolin, karbakol i
nikotin, djeluju na mišićno vlakno gotovo jednako kao i
acetilkolin. Razlika između tih tvari i acetilkolina sastOj i
se u tome što acetilkolinesteraza te tvar i uopće ne razgra-
đuje ili ih razgrađuje toliko sporo da često djeluju više
minuta do nekoliko sati. Te tvari djeluju tako da stvaraju
ograničena mjesta depolarizacije na membrani mišićnog
vlakna u području motoričke završne ploče, na mjestu
gdje su smješteni acetilkolinski receptori. Kad god se
mišićno vlakno oporavi od prethodne kontrakcije, na tim
se depolariziranim područjima, propusnima za ione,
pobuđuju novi akcijski potencijali te nastaje stanje mišić­
noga spazma.
Tvari koje podražuju neuromuskularni spoj inaktivacijom
acetilkolinesteraze. Tri posebno dobro poznate tvari, neo-
stigmin, jizostigmin i diizopropil-JluoroJosJat, inaktiviraju
acetilkolinesterazu, pa taj enzim, koji se normalno nalazi u
sina ps i, neće hidrolizirati acetilkolin. Zbog toga se svakim
sljedećim živčanim impulsom nakuplja dodatni acetilkolin
koji opetovano podražuje mišićno vlakno. To izaziva
mišićni spazam čak i kad samo nekoliko impulsa stigne do
mišića. Ako spazam zahvati mišiće grkljana, može nastati
smrt zbog gušenja.
Neostigmin i fizostigmin spajaju se s acetilkolinestera-
zom i tako je inaktiviraju. To traje nekoliko sati, nakon čega
se neostigmin i fizostigmin odvoje od acetilkolinesteraze,
 7. poglavlje Podraživanje skeletnog mišića:
pa se ona ponovno aktivira. Suprotno tome, diizopro-
pil-fluorofosfat, vrlo jak živčani plinski otrov, inaktivira
acetilkolinesterazu tijekom nekoliko tjedana, pa je zbog
toga izrazito smrtonosan.
Tvari koje prekidaju prijenos u neuromuskularnom
spoju. Skupina tvari, koje nazivamo kurariformne tvari,
može spriječiti
prijelaz impulsa sa živčanih završetaka na
mišić .Naprimjer, D-tubokurarin koči djelovanje acetilko-
lina na acetilkolinske receptore u membrani mišićnog
vlakna. Zato se ne može dovoljno povećati propusnost
kanala u membrani mišića da bi se pobudio akcijski
potencijal.
Miastenija gravis uzrokuje slabost mišića
Miastenija gravis je bolest od koje obolijeva prosječno
jedan čovjek među 20.000 ljudi. Ona uzrokuje slabost
mišića zato što neuromuskularni spojevi ne mogu prenositi
dovoljno impulsa od živčanih na mišićna vlakna. U krvi
većine bolesnika smiastenijom gravis otkrivena su protu-
tijela protiv acetilkolinskih receptora. Zato se pretpostavlja
da je miastenija gravis autoimunosna bolest pri kojoj u
bolesnika nastaju protutijela koja blokiraju ili uništavaju
vlastite acetilkolinske receptore na postsinaptičkoj mem-
brani neuromuskularnog spoja.
Bez obzira na uzrok, potencijali završne ploče koji
nastaju na mišićnim vlaknima tih bolesnika odviše su slabi
da bi potaknuli otvaranje natrijskih kanala reguliranih
naponom, pa ne dolazi do depolarizacije mišićnog vlakna.
Ako je bolest veoma izražena, bolesnik može umrijeti zbog
zastoja disanja koji je posljedica teške slabosti dišnih mišića.
Bolest se obično može ublažiti tijekom nekoliko sati
pomoću neostigmina ili nekih drugih antikolinesteraznih
lijekova. Oni omogućuju da se u sinaptičkom prostoru
nakupe veće količine acetilkolina nego normalno, pa se za
nekoliko minuta neki bolesnici oporave toliko da im funk-
cije budu gotovo normalne. No poslije nekoliko sati ti će
bolesnici ponovno morati uzeti neostigmin.
AKCIJSKI POTENCIJAL MiŠiĆA
Gotovo sve što smo iznijeli u 5. poglavlju, a odnosi se na
pobuđivanje i provođenje akcijskih potenCijala u živčanim
vlaknima, vrijedi i za vlakna skeletnih mišića, osim nekih
kvantitativnih razlika. Navest ćemo neka kvantitativna
obilježja mišićnih potencijala:
1. Membranski potencijal mirovanja uskeletnim
mišićnim vlaknima iznosi oko -80 do - 90 mV i
jednak je kao u debelim, mijeliniziranim živčanim
vlaknima.
2. Akcijski potencijal u skeletnom mišiću traje l do 5
milisekunda, što je približno peterostruko dulje
nego u debelim, mijeliniziranim živcima.
3. Brzina provođenja iznosi 3-5 m/s, što je oko 1113
brzine provođenja u debelim, mijeliniziranim ž ivča­
nim vlaknima koja podražuju skeletni mišić.
neuromuskularni prijenos; sprega podraživanja i kontrakcije
Akcijski potencijali šire se u unutrašnjost
mišićnoga vlakna puteni poprečnih cjevčica
Skeletno mišić no vlakno toliko je debelo da akcijski
potencijali koji se šire površinskom membranom gotovo
i ne proizvode tok struje duboko unutar vlakna. No, za
maksimalnu mišićnu kontrakciju, struja mora doprijeti
duboko u mišićno vlakno, do svake pojedine miofibrile.
To se postiže tako da se akcijski potencijali prenose
uzduž poprečnih cjevčica (T-cjevčice) koje se probijaju
kroz cijelo mišićno vlakno, s jedne na drugu stranu, kao
što je prikazano na slici 7-5. Akcijski potencijali
T-cjevčica uzrokuju otpuštanje kalcijevih iona unutar
mišićnoga vlakna u neposrednu blizinu miofibrila .
Upravo ti kalcijevi ioni zatim uzrokuju kontrakciju
mišića. Cijeli se taj proces zove sprega podraživanja i
kontrakcije.
SPREGA PODRAŽiVANJA I KONTRAKCIJE
SUSTAV POPREČNIH CJEVČiCA I
SARKOPLAZMATSKE MREŽiCE
Na slici 7-5 prikazana je skupina miofibrila koje su okru-
žene sustavom poprečnih cjevčica i sarkoplazmatske
mrežice. T-cjevčice su tanke i poprečno prolaze uz mio-
fibrile. Počinju na staničnoj membrani i protežu se od
jedne strane mišićnog vlakna na suprotnu stranu. Na slici
se ne vidi da se popre č ne cjevčice granaju jedne i zmeđu
drugih i tvore čitavu mrežu T-cjevčica, koja se isprepleće
oko svake pojedine miofibrile. Osim toga, T-cjevčice su na
mjestima gdje polaze iz stanične membrane otvorene
prema vanjskoj strani mišićnoga vlakna. Stoga su one u
dodiru s izvanstaničnom tekućinom oko mišićnog vlakna,
a i one same u sebi sadrže i zvanstaničnu tekućinu. Drugim
riječima, T-cjevčice su unutarnji produžetci stanične
membrane. Prema tome, kad se akcijski potencijal proširi
uzduž membrane mišićnog vlakna, promjena potencijala
T-cjevčicama odlazi duboko u unutrašnjost mišićnog
vlakna. Struje potencijala oko tih poprečnih cjevčica
pobude zatim mišićnu kontrakciju.
Na slici 7-5 vidimo i sarkoplazmatsku mrežicu (ozna-
čenu žuto). Ona se sastoji od dvaju glavnih dijelova : l)
velikih proširenja, nazvanih završne cisterne, koje priliježu
uz T-cjevčice i 2) dugih uzdužnih cjevčica koje okružuju
sve površine kontraktilnih miofibrila.
OSLOBAĐANJE KALCIJEVIH IONA IZ
SARKOPLAZMATSKE MREŽiCE
Jedno je od posebnih svojstava sarkoplazmatske mrežice
što se u njezinim mjehurićastim cjevčicama nalazi vrlo
velika koncentracija kalcijevih iona. Mnogo se tih iona
otpušta iz svakog mjehurića kad u T-cjevčici koja priliježe
uz mrežicu nastane akCijski potencijal.
93
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići

sarkolem a

završne
cisterne

poprečna
cjevčica

1I1c::IfitI- - mitohondrij

A-pruga

H-"'lH- -tt- - sa rkoplazmatska

mrežica

poprečna
cjevčica

I-pruga

sarkoplazmatske cjevčice

Slika 7-5. Sustav p oprečn ih cjevčica (T-cjevčica) i sarkoplazm ats ke m režice. Vid i se da T- cjevčice kom un iciraju s vanjs kom stranom sta ni čne membrane.
Unutar mišićnoga vlakna, svaka T- cjevčica priliježe uz krajeve uzdužnih cjevčica sarkoplazmatske mrežice koje sa svih strana okružuj u miofibrile koje se
kontrahiraju. Na slici je prikazan mišić žabe, koji u svakoj sarkomeri ima samo jednu T-cjevčicu, smještenu u visini Z-ploče. Sličan raspored nalazimo u
s rčanom m i šiću sisavaca, a u skeletnom m i šiću sisavaca u svakoj su sa rkomeri dvije T- cj evčice, smještene na granici A-pruge i I-pruge.

Na slikama 7-6 i 7-7 vidi se da akcijski potencijal
T- cjevčice uzrokuje protok električne struje kroz cisterne
sarkoplazmatske mrežice na mjestu gdje one priliježu uz
T-cjevčice. Kad akcijski potencijal dosegne T-cjevčicu,
dihidropiridinski receptori zamijete promjenu napona. Ti
su receptori povezani s kanalima koji oslobadaju kalCij,
nazvanima irijanodinskim receptorskim kanalima, a
smješteni su u pridruženim cisternama sarkoplazmatske
mrežice (v. sl. 7-6). Aktivacija dihidropiridinskih recep-
tora poti č e u cisternama i njima pridruženim uzdužnim
cjevčicama otvaranje kanala koji oslobađaju kalcij. Ti
kanali ostaju otvoreni nekoliko milisekunda te otpuštaju
kalcijeve ione u sarkoplazmu oko miofibrila, što uzrokuje
kontrakciju, opisanu u 6. poglavlju.
Nakon kontrakcije kalcijska crpka uklanja kalcijeve
ione iz tekućine miofibrila. Kad sarkoplazmatske cj ev-
čice otpuste kalcijeve ione i kad oni difundiraju u miofi-
brile, m išićna kontrakcija potraje sve dok je koncentracija
kalcijevih iona velika. No kalcijska crpka koja se nalazi u
stij enkama sarkoplazmatske mrežice i koja je uvijek
aktivna, neprekidno prebacuje kalcijeve ione iz miofibrila
natrag u sarkoplazmatske cjevčice (v. sl. 7-6). Ta crpka
može koncentrirati kalcijeve ione unutar cjevčica oko
10.000 puta. Osim toga, unutar mrežice postoji bjelanč e­
vina kalsekvestrin koja može vezati 40 puta više kalcija.
Ekscitacijska »plima« kalcijevih iona. U stanju miro-
vanja normalna je koncentracija kalcij evih iona u citosolu
koji okružuje miofibrile « 10-7 M) premala da bi pobudila
kontrakciju. Prema tome, kompleks troponin-tropomio-
zin održava aktinske niti z akočenima, pa mišić ostaje u
relaksiranom stanju.
S druge strane, pri maksimalnom podraživanju sustava
T-cjevčica i sarkoplazmatske mrežice otpušta se dovoljno
kalcijevih iona da se njihova koncentracija u tekućini oko
miofibrila poveća čak na 2 x 10-4 M, što je povećanje od
500 puta, a to je oko 10 puta više od koncentracije

94
 7. poglavlje Podraživanje skeletnog mišića: neuromuskularni prijenos; sprega podraživanja i kontrakcije

~ akcijski
CJ ~oten!=ija l

DHP-
receptor

repolarizacija

Slika 7-6. Sprega podraživa nja i kontrakcije u skeletnom mišiću . Gornji

dio slike prikazuje akcijski potencijal u T- cjevč i ci koj i uzrokuje konforma cij- .
+rr================
+
sku promjenu dihidropiridinskih (OHP) receptora osjetljivih na napon i +
otvaranje kanala koji oslobađaj u Ca" u završnim cisternam a sarkoplazmat- +
ske mrežice. To omogućuje brzu difuziju Ca ++ u sarkoplazmu Čime zapo- +
činje kontrakcija mišića . Tijekom repolarizacije (donj i dio slike) +
konformacijska promjena DH P-receptora zatva ra kanale koji oslobađaju
Ca H te se on prebacuje iz sarkoplazme u sarkoplazmatsku mrežicu putem
kalcijske crpke ovisne o adenozin-t rifosfatu.
l !:====J - +
kanal koji oslobađa
Ca++ (zatvoren)

!potreban ..
I ATP I
I \
Ca++ - - - - ; .. - - -- Ca++

akti nske niti miozinske niti

Slika 7-7. Sprega pod ra živa nja i kontrakcij e miš i ća. Vidi se 1) akcijski potencija l koj i uzrokuje os l obađanje kalcijevih iona iz sarkoplazmatske mrežice i 2)
njihovo v raćanje kalcijskom crpkom ATp, adenozin-trifosfat.

potrebne za maksimalnu mlSlenu kontrakciju. Odmah
nakon toga kalcijska crpka ponovno ukloni kalcijeve ione.
Ta plima kalcija uprosječnome vlaknu skeletnog mišića
traje oko 1120 sekunde. U nekim skeletnim mišićnim vla-
Imima to vrijeme može biti nekoliko puta dulje, a u
drugima nekoliko puta kraće (u srčanom mišiću plima
kalcija traje oko 113 sekunde jer akcijski potencijal u srcu
traje dugo).
Mišićna kontrakcija nastaje upravo za vrijeme plime
kalcijevih iona. Ako mišićna kontrakcija mora bez prekida
trajati dulje, tada se neprekidnim ponavljanjem akcijskih
potencijala mora pobuditi niz takvih plima kalcija, što
smo razmotrili u 6. poglavlju.
Literatura
Also see the Bibliog raphy for Chapters 5 and 6.
Beeson D: Synaptic dysfunc tion in congen ital myasthenic syndromes. Ann
N Y Acad Sci 1275:63, 2012.
Budnik V, Salinas PC: Wnt signal ing during synaptic development and
p lasticity. Curr Opin Neurobiol 21:151, 201 1.

95
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
Cheng H, Lederer WJ: Calcium sparks. Physiol Rev 88:1491, 2008.
Cossins J, Belaya K, Zoltowska K, et al: The search for new antigen ic targets
in myasthenia gravis. Ann N Y Acad Sci 1275:123,2012.
Fagerlund MJ, Eriksson ll: Current concepts in neuromuscular transmis-
sion. Br J Anaesth 103: 108, 2009.
Farrugia ME, Vincent A: Autoimmune mediated neuromuscular junction
defects. Curr Opi n Neuroi 23:489, 2010
Hirsch NP: Neuromuscular junction in health and disease. Br J Anaesth
99132, 2007.
Konieczny P, Swiderski K, Chamberlain JS: Gene and cell-mediated thera-
pies for muscular dystrophy. Muscle Nerve 47:649, 2013.
Leite JF, Rodrigues-Pinguet N, Lester HA: Insights into channel function via
channel dysfunction. J Clin Invest 111 :436,2003.
96
Meriggioli MN, Sanders DB: Muscle autoantibodies in myasthenia gravis:
beyond diagnosis? Expert Rev Clin Immunol 8:427, 2012.
Rahimov F, Kunke l LM: The cell biology of disea se: cellular and molecular
mechanisms underlying muscular dystrophy. J Cell Biol 201 :499,2013.
Rekling JC Funk GD, Bayliss DA, et al: Synaptic control of motoneurona l
excitability. Physio l Rev 80:767, 2000.
Rosenberg PB: Ca lCium entry in skeleta l muscle. J Physiol 587:3149, 2009.
Ruff RL: Endplate contributions to the safety factor for neuromuscular
transmission. Muscle Nerve 44:854, 2011.
Sine SM: End-plate acetyicholine receptor: structure, mechanism, pharma-
cology, and disease. Physiol Rev 92:1189, 2012.
Vincent A: Unraveling the pathoge nesis of myasthenia gravis. Nat Rev
Immunoll0:797,2002.

Podraživanje i l(ontral(cija
glatl(og mišića
KONTRAKCIJA GLATKOGA MiŠiĆA
U 6. i 7. poglavlju razmotrili smo skeletni mišić. Sada
ćemo se pozabaviti glatkim mišićima. Ti su mišići građeni
od mnogo manjih vlakana. Promjera su obično 1-5 !lm,
a dugi su samo 20 do 500 !lm. Nasuprot tome, skeletna
mišićna vlakna su trideset puta većeg promjera i stotine
puta dulja. Mnoga načela kontrakcije podjednako vrijede
i za glatke i za skeletne mišiće. Najvažnije je od svega da
iste privlačne sile između miozinskih i aktinskih niti uzro-
kuju kontrakciju i glatkih i skeletnih mišića, no unutarnji
se fizički raspored glatkih mišićnih vlakana razlikuje.
VRSTE GLATKIH MiŠiĆA
Glatki mišići nisu jednaki u svim organima, a razlikuju se
1) veličinom, 2) stvaranjem mišićnih snopova i slojeva, 3)
reakcijom na pojedine vrste podražaja, 4) načinom iner-
vacije i 5) funkcijom. Ipak, radi jednostavnosti, glatke
mišiće možemo općenito podijeliti u dvije glavne skupine,
prikazane na slici 8-1: višejedinični glatki mišić i jednoje-
dinični glatki mišić.
Višejedinični glatki mišić.Ta se vrsta glatkog mISIca
sastoji od odijeljenih glatkih mišićnih vlakana. Svako
vlakno djeluje neovisno o drugim vlaknima, a često ga
inervira jedan živčani završetak, kao i u skeletnim mišić­
nim vlaknima. Nadalje, vanjske površine tih vlakana, kao
i vlakana skeletnih mišića, prekrivene su tankim slojem
tvari nalik na bazainu membranu, tj. mješavinom finoga
kolagena i glikoproteina, koji međusobno odjeljuju
mišićna vlakna.
Važno je svojstvo višejediničnih glatkih mišić ni h
vlakana što se svako vlakno može kontrahirati neovisno o
drugim vlaknima, a to nadziru uglavnom živčani signali.
U jednojediničnom glatkom mišiću, naprotiv, glavnu
ulogu imaju neživčani podražaji. Vlakna višejediničnoga
glatkog mišića nalazimo, naprimjer, u cilijarnom mišiću
oka, u očnoj šarenici, te u piloerekcijskim mišićima koji,
podraženi simpatičkim živčanim sustavom, uspravljaju
dlake.
8. p o G L A V L J E
Jednojedinični glatki mišić. Ta se vrsta mišića naziva
još sincicijski glatki mišić ili visceralni glatki mišić. Naziv
»jednojedinični« nije precizan zato što nije riječ o jednom
mišićnom vlaknu. Naprotiv, riječ je o masi stotine do
tisuće glatkih mišićnih vlakana koja se zajedno kontrahi-
raju kao da je posrijedi jedna jedinica. Vlakna obično
tvore slojeve ili snopove, a njihove se stanične membrane
na mnogim mjestima dodiruju, pa se sila stvorena u
jednome vlaknu može proširiti na drugo vlakno. Nadalje,
stanične su membrane povezane preko mnogih pukotin-
skih spojišta (engl. gap junctions) kroz koje ioni mogu
slobodno prolaziti iz jedne mišićne stanice u drugu. Tako
akcijski potenCijali ili jednostavna ionska struja (bez akcij -
skih potencijala) putuju s vlakna na vlakno, pa se sva
mišićna vlakna kontrahiraju zajedno. Zbog međusobne
sincicijske povezanosti vlakana tu vrstu glatkog mišića
zovemo i sincicijski glatki mišić. Kako se ta vrsta mišića
nalazi u stijenci većine organa, među koje pripadaju pro-
bavni sustav, žučni vodovi, mokraćovodi, maternica i
mnoge krvne žile, nazivamo je često i visceraInim glatkim
mišićem.
KONTRAKCIJSKI MEHANIZAM U GLATKOM
MiŠiĆU
Kemijska osnova kontrakcije glatkog mišića
Glatki mišić sadrži i aktinske i miozinske niti. Kemijska su
svojstva tih niti slična svojstvima aktinskih i miozinskih
niti u skeletnom mišiću. Glatki mišić ne sadrži troponin-
ski kompleks, koji je potreban u kontroli kontrakcije
skeletnog mišićja. Stoga je mehanizam nadzora kontrak-
cije u glatkom mišiću drukčiji . To ćemo potanko razmo-
triti kasnije u ovom poglavlju.
Kemijskim je istraživanjima utvrđeno da aktinske i
miozinske niti glatkoga mišića reagiraju međusobno isto
kao aktin i miozin skeletnog mišića. Osim toga, kontrak-
cijski proces i u glatkom mišiću pobuđuju kalcijevi ioni, a
adenozin-trifosfat (ATP) se razgrađuje u adenozin-difosfat
(AD P) da bi se dobila energija potrebna za kontrakciju.
Ipak, postoje i znatne razlike u građi glatkog iskeletnog
mišića, u sprezi podraživanja i kontrakcije, u nadgledanju
97
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići

adventicija
aktinske - ----I
niti

L I-- -+"r-- gusta tjelešca - - - - - I

mala arterija
A višejedinični glatki mi š ić B jednojedinični glatki mišić miozinske niti - - - --\

Slika 8-1. Vi šej edinični (A) i jednojedin i č ni glatki m i šić (B).

procesa kontrakcije kalcijevir.n ionima, u trajanju kontrak-

cije te u količini energije potrebne za proces kontrakcije.

Fi ·kalna osnova kontr.~kcije glatkog mišića

~ .. stanična
Gl'atki mišić nema prugast raspored aktinskih i miozin- membrana
skih niti kao skeletni mišić . Umjesto toga, metode snima-
nja elektronskim mikroskop om pokazuju da je glatki
mišić vjerojatno građ en kao što prikazuje slika 8-2, na
kojoj se vidi veliki broj aktinskih niti pričv r šćenih za gusta
tjelešca. Neka od tih tjelešaca pri čvršćena su za staničnu
membranu. Druga su razasuta u stanici. Neka gusta tje-
lešca, smještena na membranama susj ednih stanica,
međusobno su povezana međustaničnim bjelančevinskim
mostovima. Uglavnom se preko tih veza kontrakcijska sila
širi s jedne stanice na drugu.
Između aktinskih niti u mišićnom su vlaknu raštrkane Slika 8-2. Fi z i čka građa glatkog m išića. U gornjem vlakn u na lijevoj stra ni
miozinske niti, kojih je promjer otprilike dvaput ve ći od slike vidi se ka ko se aktinske niti šire iz gustih tjelešaca. Vlakno na lijevoj
promjera aktinskih niti. Na elektronskoj snimci popreč­ stra ni dolje i na desnoj strani pokazuje odnos miozinskih i aktinskih nit i.
nog presjeka vidi se da obično ima 5 do 10 puta više
aktinskih niti nego miozinskih niti.
Pretpostavlja se da je građa pojedinačne kontraktilne strani vu če aktinsku nit u jednom smjeru, dok istodobno
jedinice unutar glatke mišićne stanice onakva kakva je na drugoj strani vuče drugu nit u suprotnom smjeru.
prikazana na desnoj strani slike 8-2. Vidimo veliki broj Vrijednost je takvog ustroja u tome što omogućuje glatkoj
aktinskih niti koje se zrakasto šire iz dva gusta tjelešca i mišićnoj stanici da se kontrahira za 80% svoje dužine, za
svojim završetcima preklapaju jednu miozinsku nit smje- razliku od kontrakcij e skeletne muskulature koja je ogra-
štenu u sredini izm e đu gustih tjelešaca. Ta je kontraktilna ničena na manje od 30% dužine.
jedinica slična kontraktilnoj jedinici skeletnog mišića, ali
bez pravilnosti koja postoji u skeletnom mišiću. Gusta Usporedba kontrakcije glatkog iskeletnog
mišića
tjelešca glatkog mišića zapravo imaju istu ulogu kao i
Z-ploče u skeletnom mišiću . Većina se skeletnih mišića kontrahira i relaksira brzo, a
Druga je razlika ta što su poprečni mostovi većine većina se glatkih mišića dugotrajno tonički kontrahira,
miozinskih niti na jednoj strani nagnuti u jednom smjeru, katkada satima ili čak danima. Stoga se mogu očekivati
a na drugoj strani niti nagnuti su u suprotnom smjeru. razlike između fizikalnih i kemijskih zn ačajki kontrakcije
Takva raspodjela omogućuje miozinu da na jednoj svojoj glatkih i skeletnih mišića . Navest ćemo neke od tih razlika.

98

Sporost ciklusa miozinskih poprečnih mostova.
Brzina obavljanja ciklusa miozinskih poprečnih mostova
u glatkom mišiću, tj. njihovo pričv ršćivanje za aktin, zatim
otpuštanje od aktina, te ponovno pričvršćiva nje u sljede-
ćem ciklusu, mnogo je sporija nego u skeletnom mišiću i
iznosi samo 1/10 do 11300 učestalosti u skeletnom mišiću.
Smatra se da je trajanje onoga dijela ciklusa u kojemu su
poprečni mostovi vezani za aktinske niti, a to je najvažniji
č imbenik koji određuje silu kontrakcije, u glatkom mišiću
znatno produljeno. Mogući je razlog sporosti ciklusa to
što glavice poprečnih mostova imaju mnogo manju
ATPaznu aktivnost od glavica poprečnih mostova u
skeletnim mišićima, pa je veoma smanjena razgradnja
ATP, koji daje energiju za pomake glavica. To se podudara
s malom učes talošću ciklusa.
Za održavanje kontrakcije glatkog mišića potrebno je
malo energije. Glatki mišić za postizanje iste kontrak-
cijske napetosti troši 10 do 300 puta manje energije od
skeletnoga mišića. Smatra se da je i to posljedica vrlo
sporoga ciklusa vezanja i odvajanja poprečnih mostova,
kao i činjenice da je za svaki ciklus potrebna samo jedna
molekula ATP, bez obzira na trajanje ciklusa.
Štedljivo trošenje energije u glatkom mišiću vrlo je
važno za cjelokupnu energetiku organizma, jer organi
poput crijeva, mokraćnog mjehura, žučnog mjehura i
drugih viscerainih organa često gotovo neprekidno odr-
žavaju toničnu mišićnu kontrakciju.
Sporost započinjanja kontrakcije i relaksacije glat-
koga mišićnoga tkiva. Tipični glatki mišić počinje se
kontrahirati 50 do 100 milisekunda poslije podražaja i
otprilike nakon pola sekunde postiže maksimalnu kon-
trakciju. Zatim tijekom sljedeće l do 2 sekunde kontrak-
cija popušta. Prema tome, ukupna kontrakcija traje l do
3 sekunde, što je oko trideset puta dulje od pojedinačne
kontrakcije prosječnoga skeletnog mišićnog vlakna. No
budući da postoji mnogo različitih vrsta glatkih mišića,
kontrakcije mogu trajati samo 0,2 sekunde, ali čak i 30
sekunda.
Razlog tom polaganom započinjanju kontrakcije
glatkog mišić a, kao i njezinu dugom trajanju, jest sporost
vezanja i odvajanja poprečnih mostova i aktinskih niti.
Usto, započinjanje kontrakcije kao odgovor na kalcijeve
ione, mnogo je sporije u glatkom nego uskeletnom
mišiću, kako ćemo poslije objasniti.
Maksimalna sila kontrakcije često je veća u glatkom
nego u skeletnom mišiću. Unatoč razmjerno malome
broju miozinskih niti u glatkom mišiću i sporom odvijanju
ciklusa poprečnih mostova, maksimalna sila kontrakcije
glatkog mišića često je čak i veća od kontrakcijske sile
skeletnog mišića . U glatkom mišiću iznosi 40-60 N po l
cm 2 popre č nog presjeka, a u skeletnom mišiću 30-40 N
po l cm2 poprečnog presjeka. Ta velika sila kontrakcije
8. poglavlje Podraživanje i kontrakcija glatkog mišića
glatkog mišića nastaje zbog produljenog vremena poveza-
nosti miozinskih poprečnih mostova s aktinskim nitima.
Mehanizam »zasuna« olakšava održavanje dugotraj-
nih kontrakcija glatkog mišića. Kad jednom glatki
mišić dosegne maksimalnu kontrakciju, stupanj aktivacije
mišića obično se može smanjiti na mnogo manju razinu
od početne a da mišić ipak održi punu snagu kontrakcije.
Dapa če, energija koja se troši za održavanje kontrakcije
često je minimalna i katkad iznosi samo 11300 energije
koja se troši za sličnu, kontinuiranu kontrakciju skeletnog
mišića. To je tzv. mehanizam »zasuna«.
Mehanizam zasuna važan je zato što se dugotrajna
tonična kontrakcija u glatkom mišiću može održavati
satima uz mali potrošak energije. Osim toga, potreban je
mali trajni ekscitacijski Signal iz živčanih vlakana ili hor-
monskih izvora.
Stres-relaksacija glatkih misica. Još je jedno važno
svojstvo glatkih mišića, a osobito viscerainih jednojedi-
ničnih glatkih mišića mnogih šupljih organa, što se sila
njihove kontrakcije, nekoliko sekunda ili minuta nakon
produljenja ili skraćenja mišića, vrati gotovo na početnu
razinu. Primjerice, naglo povećanje volumena tekućine u
mokraćnome mjehuru, rastežući glatke mišiće u stijenci
mjehura, odmah uzrokuje veliko povišenje tlaka u
mjehuru. Međutim, tijekom sljedećih 15 sekunda do
jedne minute, unatoč neprekidnom rastezanju stijenke
mjehura, tlak se vraća gotovo točno na razinu prije raste-
zanja. Kad se zatim volumen opet poveća, ponovno
nastane ista pojava.
Suprotno tome, ako se volumen naglo smanji, tlak se
najprije drastično snizi, ali se u sljedećih nekoliko sekunda
ili minuta ponovno vrati na početnu razinu ili blizu nj e.
Te pojave nazivamo stres-relaksacijom, odnosno obrnu-
tom stres-relaksacijom. One su važne zato što šuplji organ,
osim u kratkim vremenskim razdobljima, može održati
otprilike podjednaki tlak unutar svojega lumena bez
obzira na dugotrajne, velike promjene volumena.
REGULACIJA KONTRAKCIJE KALCIJEVIM
IONIMA
Kao i uskeletnim miSlCIma, povećanje unutarstanične
koncentracije kalcijevih iona početni je poticaj za većinu
kontrakcija glatkih mišića. To povećanje može, u različi­
tim vrstama glatkih mišića, biti uzrokovano živčanim ili
hormonskim podražajem glatkoga mišićnoga vlakna,
rastezanjem mišićnog vlakna ili čak kemijskim promj e-
nama u njegovoj okolini.
Glatki mišić ne sadrži troponin, regulacijsku bjelanče­
vinu koja nakon aktivacije kalcijevim ionima pobuđuj e
kontrakciju skeletnog mišića . Mehanizam kojim se pobu-
đuje kontrakcija glatkog mišića potpuno je drukčiji, što
ćemo opisati u sljedećem odlomku.
99
II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići

sarkoplazmatska mrežica
1
UH ~ • Ca H

r
inaktivna MLCK 11+--- - - - - - ' sarkoplazmatska

" il

inaktivni miozin fosforilirani miozin Slika 8-4. Sarkoplazmatske cjevčice u velikom glat kom m i šić nom vlaknu;

~
vid i se njihov odnos prema u vrn u ćima u sta ničnoj membrani nazvanima
kaveole.
aktin )

~f". Y
O
mišićna
kontrakcija

4. Miozin-kinaza fosforilira jedan od lakih lanaca svake

Slika 8-3. Unu tarstan ična koncentracija kalcij evih iona (Ca++) raste
ulaskom Ca++ kroz ka lcijske kanale smještene u st a ni čnoj membrani ili
otpuštanjem iz sarkop lazmatske mrežice. Vezivanjem kalcijevih iona za
kalmodulin (CaM) nastaje kompleks Ca++-CaM koji potom aktivira kinazu
lakog lanca miozina (MLCK, prema engl. myosin light chain kinase). Aktivna
MLCK fosforilira laki lanac miozina, što dovodi do spajanja glavice m iozina
s niti aktina i kontrakcije glat kog m i šića. ADp, adenozin-difosfat; ATp, ade-
nozi n-t rifosfat; p, fo sfat
miozinske glavice, nazvan regulacijskim lancem .
Ako ne dođe do fosforilacije, neće biti ni ciklusa
vezivanja glavice s aktinskom niti i odvajanja od nje.
No kada se regulacijski lanac fosforilira, miozinska
glavica se može opetovano vezati za aktinsku nit te
se Cijeli ciklus »povlačenja« odvija isto kao i u skelet-
nom mišiću, a to uzrokuje mišićnu kontrakciju.

Podrijetlo kalcijevih iona koji uzrokuju

Kalcijevi ioni vezani s kalmodulinom uzrokuju aktiva-
ciju miozin-kinaze i fosforilaciju miozinske glavice.
Umjesto troponina, stanice glatkog mišića sadrže veliku
količinu druge regulacijske bj elančevine nazvane kalmo-
dulin (sl. 8-3) . Iako je ta bjelančevina slična tropo ninu,
razlikuj e se načinom kojim započinje kontrakciju.
Kalmodulin to čini aktivacijom miozinskih poprečnih
mostova. Aktivacija i kontrakcija koja zatim uslijedi
zbivaju se na sljedeći način :
1. Koncentracija kalcijevih iona u citosolu glatkoga
mišića raste kao posljedica ulaska kalcija iz izvan-
stanične tekućine kroz kalcijske kanale i/ili otpušta-
nja kalcija iz sarkoplazmatske mrežice.
2. Kalcijevi se ioni reverzibilno vežu s kalmodulinom.
3. Kompleks kalmodulina i kalcijevih iona spaja se
zatim s fosforilacijskim enzimom kinazom lakog
lanca miozina te ga aktivira.
kontrakciju
Iako kalcijevi ioni aktiviraju proces kontrakcije u glatkom
kao i u skeletnom mišiću, izvor kalcijevih iona se razlikuje.
Važna je razlika u tome što je sarkoplazmatska mrežiea,
iz koje se oslobađaju gotovo svi kalcijevi ioni potrebni za
kontrakciju skeletnog mišić a, u većini glatkih miš ića vrlo
oskudna. Umjesto toga, gotovo svi kalcijevi ioni kOji
pobuđuju kontrakciju ulaze iz izvanstanične tekućine u
mišićnu stanicu, što se događa za vrijeme akcijskoga
potencijala ili nakon drugih podražaja. Koncentracija je
kalcijevih iona u izvanstaničnoj tekućini veća od 10- 3 M,
u usporedbi s koncentracijom manjom od 10-7 M unutar
glatke mišićne stanice. Kada se kalcijski kanali otvore, ta
razlika koncentracija uzrokuje brzu difuziju kalcijevih
iona iz izvanstanične tekućine u stanicu. Vrijeme potrebno
za difuziju obično iznosi 200 do 300 milisekunda i nazi-
vamo ga razdobljem latencije prije početka kontrakcije.
To je razdoblje latencije oko 50 puta dulje nego pri kon-
trakciji skeletnih mišića.

100
 8. poglavlje Podraživanje i kontrakcija glatkog mišića

Uloga sarkoplazmatske mrežice glatkoga mišića. Na

(a ++
slici 8-4 vidimo nekoliko slabo razvijenih sarkoplazmat-
izvanstanična tekućina
skih cjevčica koje priliježu uz staničnu membranu nekih
većih glatkih mišićnih stanica. Mala uvrnuća membrane,
tzv. kaveole, dodiruju površinu tih cjevčica. Smatra se da
su kaveole rudimentarni analog sustava T-cjevčica skelet-
nog mišićja. Čini se da širenje akcijskog potencijala u
kaveole potiče otpuštanje kalcijevih iona iz obližnjih sar-
koplazmatskih cjevčica, na isti način kao što akcijski
potencijal u T-cjevčicama skeletnog mišića uzrokuj e
otpuštanje kalcijevih iona iz uzdužnih sarkoplazmatskih
cjevčica . Općenito, što je u glatkom mišić nom vlaknu
(a++
bolje razvijena sarkoplazmatska mrežica, brža je
kontrakcija.
miozin-fosfataza

Kontrakcija glatkog miSICa ovisi o izvanstaničnoj

®®
koncentraciji kalcijevih iona. Iako promjene izvansta-
nične koncentracije kalcijevih iona gotovo uopće nemaju " II
,f;}) () If ,~
učinka na snagu kontrakcije skeletnog mišića, to ne vrijedi inaktivni miozin smanjivanje
za većinu glatkih mišića . Kad se izvanstanična koncentra-
cija kalcijevih iona snizi na vrijednost od oko 1/3 do 1/10
'0<'' 7'9 m;";,,

normalne vrijednosti, kontrakcija glatkoga mišića gotovo

uvijek prestane. Stoga snaga kontrakcije glatkoga mišića
uvelike ovisi o izvanstaničnoj koncentraciji kalcijevih
iona.

Za relaksaciju glatkoga mišića potrebna je kalcijska
crpka. Da bi se kontrahirani glatki mišić relaksirao,
moraju se ukloniti kalcijevi ioni iz unutarstanične teku -
ćine. To se postiže kalcijskom crpkom koja kalcijeve ione
izbacuje iz glatkoga mišićnog vlakna natrag u izvansta-
ničnu tekućinu, ili u sarkoplazmatsku mrežicu, ako ona
postoji (sl. 8-5). Ta crpka, kojoj je potreban ATP, djeluje
sporo u odnosu prema brzoj crpki u sarkoplazmatskoj
mrežici skeletnog mišića. Zbog toga se trajanje kontrak-
cije glatkog mišića obično mjeri sekundama, a ne sto-
tinkama ili desetinkama sekunde kao uskeletnom
mišiću.
Miozin-fosfataza je važna u prestanku kontrakcije.
Relaksacija glatkoga mišića događa se kada se kalcijski
kanali zatvore i kalcijska crpka izbaci kalcijeve ione iz
unutarstanične tekućine. Kad je koncentracija kalcijevih
iona manja od kritične vrijednosti, cijeli se opisani
proces automatski obrne, osim fosforilacije miozinske
glavice. Za obrtanje toga koraka potreban je drugi enzim,
miozin-JosJataza (sl. 8-5), smješten u citosolu glatke
mišićne stanice, koji odvaja fosfat od regulacijskoga
lakog lanca. Ciklus se zatim zaustavlja i kontrakcija pre-
staje. Stoga vrijeme potrebno za relaksaciju kontrahira-
nog mi šića uvelike ovisi o količini aktivne miozin -fosfataze
u stanici.
Mogući mehanizam regulacije fenomena zasuna.
Mnogo je pažnje posvećeno objašnjenju pojave zasuna jer
Slika 8-S. Reiaksacija glatkog mi š ića nastaje kada se zbog izbac ivanja
kalcija iz stanice ili ubacivanja u sarkop lazmatsk u mrežicu koncentracija
kalCijeVih iona (Ca H ) sn izi ispod kritične razine. Kalcij se tada ot pušta iz
kalmodu lina (CaM), a miozin-fosfataza os l obađa fosfa t iz lakog lanca
miozina. To dovodi do odvajanja miozinske glavice od akt inske niti i relak-
sac ije gla tkog mi šića. ADP, adenozin-difosfat; ATp, adenozin-trifosfa t; Na+,
natrij; P, fosfat.
je važan u glatkom mišićju i jer omogućuje dugotrajno
održavanje tonusa u mnogim organima građenima od
glatkih mišića bez većega utroška energije. Među mnogim
dosad predloženim mehanizmima opisat ćemo jedan od
najjednostavnijih.
Kada su oba enzima, i miozin-kinaza i miozin-fosfa-
taza, snažno aktivirana, učestalost ciklusa miozinskih
glavica i brzina kontrakcije veliki su. Zatim, kako se sma-
njuje aktivacija enzima, smanjuj e se i frekvencija ciklusa,
ali u isto vrijeme, zbog deaktivacije tih enzima, miozinske
glavice ostaju vezane uz aktinsku nit sve dulje i dulje
tijekom ciklusa. Stoga je broj glavica, vezanih za aktinsku
nit, u bilo kojem trenutku velik. Budući da broj glavica
vezanih za aktin određuje statičku silu kontrakcije, nape-
tost se održava. U mišiću se pritom troši malo energije,
jer se ATP ne razgrađuje do ADP, osim u rijetkim prili-
kama kad se glavica odvaja.

101
 II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
ŽiVČANI I HORMONSKI NADZOR NAD
KONTRAKCIJOM GLATKOGA MiŠiĆA
Skeletna se mišićna vlakna podražuju isključivo živčanim
sustavom, a kontrakciju glatkog mišića mogu uzrokovati
živčani signali, hormonsko podraživanje, istezanje mišića
te različiti drugi načini. Osnovni je uzrok te razlike to što
membrana glatkoga mišićnog vlakna sadrži mnogo razli-
čitih receptorskih bjelančevina, koje mogu započeti
proces kontrakcije. Usto postoje i receptorske bjelanče­
vine koje inhibiraju kontrakciju glatkog mišića, što je još
jedna razlika između glatkih i skeletnih mišića . U ovom
ćemo odsječku objasniti živčani nadzor nad kontrakcijom
glatkog mišića, a zatim hormonski nadzor i druge načine
nadzora.
NEUROMUSKULARNI SPOJEVI U GLATKOM
MiŠiĆU
Fiziološka građa neuromuskularnih spojeva u glat-
kom mišiću. U glatkim mišićima ne nalazimo tako
dobro organizirane neuromlf~kularne spojeve kao u vla-
knima skeletnog mišićja. Naprotiv, autonomna živčana
. vlakna koja inerviraju glatiSI mišić općenito se difuzno
gra . ~u po površini sloja miš ićnih vlakana, kao što vidimo
;~ ,
visceralni
proširenje
autonomnog neurona
~.::;;...=::--<o-:>.-.J
' ~ .~ neu rotransm itor
receptor
pukotinsko spojište
višejedinični
proširenje
autonomnog neurona
Slika 8-6. Inervacija glat kog mišića autonomnim živčan i m vla knima koja
se difuzno granaju i luče neurotransmitor iz brojnih proŠirenja (varikozi-
teta), Jednojedinične (viscera in e) glatke mišićne stan ice povezane su
pukotinskim spojištima tako da se depolarizacija može brzo širiti od jed ne
do druge stan ice, omogućujući m i š i ć nim sta nicama da se kontra hiraju kao
cjelina, U v i šejediničnom glatkom mišiću, svaku stanicu neovisno st imulira
neurotransmitor otpušten iz proširenja autonomnih neurona smještenih
u blizini.
102
na slici 8-6. U većini slučajeva ta vlakna nisu u izravnom
dodiru s membranom glatkoga mišićnoga vlakna, nego
oblikuju tzv. diJuzne spojeve, koji izlučuju prijenosnu tvar
u matriks što okružuje glatki mišić, često nekoliko nano-
metara ao nekoliko mikrometara podalje od mišićne
stanice. Prijenosna tvar zatim difundira do stanica. Kada
mišićne stanice tvore više slojeva, živčana vlakna obično
inerviraju samo vanjski sloj. Podražaj se zatim s njega širi
na unutarnje slojeve vođenjem akCijskog potencijala
mišić nom masom ili pak naknadnom difuzijom prijeno-
sne tvari.
Aksoni koji inerviraju glatka mišićna vlakna nemaju
tipične razgranate završne nožice kakve postoje u moto-
ričkim završnim pločama skeletnih mišićnih vlakana.
Umjesto toga, većina tankih aksonskih završetaka ima
uzduž svoga toka brojne varikozitete (proširenja). Na tim
su mjestima Schwannove stanice koje oblažu aksone pre-
kinute, pa se prijenosna tvar može iz lučiti kroz stijenku
proširenja, U proširenjima su mjehurići slični mjehuri-
ćima u završnim pločama skeletnog mišića, a sadrže pri-
jenosnu tvar. No dok mjehurići u neuromuskularnim
spojevima skeletnih mišića uvijek sadrže acetilkolin, mje-
hurići u završetcima nekih autonomnih živčanih vlakana
sadrže acetilkolin, a u drugim je završetcima noradrenalin
ili, katkada, neke druge tvari.
U manjem broju slučajeva, a osobito u višejediničnim
glatkim mišićima, proširenja su od membrane mišićnih
stanica udaljena samo 20 do 30 nm, što je jednako širini
sinaptičke pukotine u neuromuskularnom spoju skelet-
nog mišića. Ti dodirni spojevi djeluju gotovo jednako kao
i neuromuskularni spojevi skeletnog mišića, pa je brzina
kontrakcije u tim glatkim mišićnim vlaknima mnogo veća
nego u vlaknima koja pobuđuju difuzni spojevi.
Ekscitacijske i inhibicijske prijenosne tvari u neuro-
muskularnome spoju glatkog mišića. Najvažnije pri-
jenosne tvari što ih luče autonomna živčana vlakna koja
inerviraju glatke mišiće jesu acetilkolin i noradrenalin.
Nikada ih ne luči isto živčano vlakno. Za glatka mišićna
vlakna u nekim organima acetilkolin je ekscitacijska pri-
jenosna tvar, a za vlakna u drugim organima je inhibicijska
tvar. Kad acetilkolin pobuđuje mišićno vlakno, noradre-
nalin ga obično inhibira. Obrnuto, kad acetilkolin inhibira
vlakno, noradrenalin ga obično podražuje.
Zašto su ti odgovori različiti? Odgovor je da i acetilko-
lin i noradrenalin pobuđuju ili inhibiraju glatki mišić tako
da se najprije vežu za receptorsku bjelančevinu na površini
membrane mišićne stanice. Neke su receptorske bjelan-
čevine ekscitacijski receptori, a druge su inhibicijski recep-
tori. Dakle, o vrsti receptora ovisi hoće li glatki mišić biti
inhibiran ili ekscitiran te koji će od dvaju transmitora,
acetilkolin ili noradrenalin, djelovati ekscitacijski, odnosno
inhibicijski. Ti su receptori podrobnije razmotreni u 61.
poglavlju, u vezi s funkcijom autonomnoga živčanog
sustava.

MEMBRANSKI I AKCIJSKI POTENCIJALI U
GLATKOM MiŠiĆU
Membranski potencijali u glatkom misIcu. Kvanti-
tativna vrijednost napona membranskoga potencijala
glatkog mišića ovisi o trenutnom stanju mišića. U normal-
nome stanju mirovanja, unutarstanični je potencijal
obično oko -50 do -60 mV, što je za oko 30 mV manje
negativno nego u skeletnom mišiću.
Akcijski potencijali u jednojediničnome glatkom
mišiću. Akcijski potencijali pojavljuju se u jednojedinič­
nome glatkom mišiću (poput viscerainoga mišića) na isti
način kao u skeletnom mišiću. U većini višejediničnih
glatkih mišića oni se normalno ne pojavljuju, što ćemo
vidjeti u idućim odlomcima.
Akcijski potencijali visceraInoga glatkog mišića pojav-
ljuju se u jednom od dvaju oblika: l) kao šiljasti potencijali
ili 2) kao akcijski potencijali splatoima.
Šiljasti potencijali. Tipični šiljasti akcijski potencijali,
poput onih u skeletnim mišićima, pojavljuju se u većini
jednojediničnih glatkih mišića. Takva vrsta akcijskih
potencijala traje 10 do 50 milisekunda, što se vidi na
slici 8-7A. Ti se akcijski potencijali mogu pobuditi na
različite načine, primjerice električnim podraživanjem,
o kanali otvaraju mnogo sporije od natrij skih, ali ostaju
·z - 20
"o
~ Još je jedno važno svojstvo kalcijevih iona koji ulaze u
::E -40
- 60 spori valovi
o 50 100 o 10 20
A Milisekunde B Sekunde
o
-50-r~--
o 0,1 0,2 0,3
e Sekunde
Slika 8-7. A, Tipični akcij sk i potencijal glatkog mišića (šiljasti potencijal)
uzrokovan vanjs kim podražajem. B, Opetova ni Šiljasti potencijali uzroko-
vani spo ri m ri tmičn im električn im va lovima što se spontano pojavljuju u
glatkim miš ić i ma crijevne stijenke. e, Akcijski potencijal s platoom zab ilje-
žen na glatkome mišić no m e vlaknu matern ice.
S. poglavlje Podraživanje i kontrakcija glatkog mišića
djelovanjem hormona na glatki mišić, djelovanjem pri-
jenosnih tvari iz živčanih vlakana ili istezanjem, a mogu
se i spontano pojaviti u samome mišićnom vlaknu, što
ćemo objasniti poslije.
Akcijski potencijali s platoima. Na slici 8-7C prikazan
je akcijski potencijal glatkog mišića s platoom. Početak je
toga potencijala sličan početku tipičnoga šiljastog poten-
cijala. No membrana se mišićnog vlakna ne repolarizira
brzo, nego tek za nekoliko stotina ili čak tisuću milise-
kunda (jedna sekunda). Važnost je platoa u tome što se
tako može produljiti vrijeme kontrakcije u nekim vrstama
glatkih mišića, primjerice u mokraćovodu, u nekim okol-
nostima u maternici te u nekim vrstama glatkih mišića
krvnih žila. (Ta se vrsta akcijskog potencijala pojavljuje i
u vlaknima srčanog mišića, u kOjima je vrijeme kontrak-
cije produljeno, o čemu je riječ u 9. i 10. poglavlju.)
Kalcijski kanali su važni u nastanku akcijskog poten-
cijala glatkog mišića. Stanična membrana glatkog
mišića ima mnogo više kalcijskih kanala reguliranih
naponom od stanične membrane skeletnog mišića, ali
ima malo natrij skih kanala reguliranih naponom. Stoga
natrijevi ioni u većini glatkih mišića vrlo malo sudjeluju u
nastanku akcijskog potencijala. Umjesto toga, za nastaja-
nje akcijskog potencijala u glatkim mišićima uglavnom je
odgovorno ulaženje kalcijevih iona u vlakno. To se zbiva
istim procesom samoregeneracije kao i u natrijskim kana-
lima živčanih iskeletnih mišićnih vlakana. No kalcijski se
mnogo dulje otvoreni. To je uglavnom razlog nastajanja
produljenih platoa akcijskih potencijala u nekim glatkim
mišićnim vlaknima.
stanice za vrijeme akcijskog potencijala njihovo izravno
djelovanje na kontraktilni mehanizam glatkog mišića,
čime se uzrokuje kontrakcija. Dakle, kalcijevi ioni isto-
dobno obavljaju dvije funkcije.
30 Sporovaini potencijali u jednojediničnome glatkom
mišiću mogu dovesti do spontanog nastanka akcij-
skih potencijala. Neki su glatki mišići samopodražIjivi,
što znači da se akcijski potencijali pojavljuju u samim
mišićnim stanicama, bez vanjskog podražaja. To je obično
povezano s osnovnim ritmom sporih valova membran-
skog potencijala. Tipičan takav spori val u visceralnome
glatkom mišiću crijeva prikazan je na slici 8-7B. Spori val
nije akcijski potencijal, dakle nije proces koji bi se regene-
OA rirao sam od sebe i širio dalje po membranama mišićnih
vlakana. Naprotiv, to je lokalno svojstvo glatkih mišićnih
vlakana koja čine mišićnu masu.
Nije nam poznat uzrok ritmičnih sporih valova. Jedna
je pretpostavka da su spori valovi posljedica pojačavanja
i slabljenja prebacivanja pozitivnih iona (vjerojatno natri-
jevih) kroz membranu mišićnoga vlakna u okolinu. Kad
103
 II. dio Fiziologija membrane, živci i mišići
se natrij izbacuje brzo, membranski potencijal postaje
negativniji, a kad je natrijska crpka manje aktivna, poten-
cijal postaje manje negativan. Druga je pretpostavka da se
vodljivost ionskih kanala ritmično povećava i smanjuje.
Spori su valovi važni zato što mogu pobuditi akcijske
potencijale, ako su dovoljno snažni. Sami od sebe spori
valovi ne mogu uzrokovati mišićnu kontrakciju. Međutim,
kad vršak negativnog potencijala sporog vala s unutarnje
strane stanične membrane poraste u pozitivnom smjeru
s -60 mV na oko -35 mV (približna vrijednost praga za
pobuđivanje akcijskih potencijala u većini visceraInih
glatkih mišića), pojavi se akcijski potencijal i proširi po
cijeloj mišićnoj masi te nastaje kontrakcija. Taj učinak
prikazan je na slici 8-7B. Na svakom vršku sporog vala
vidi se po jedan ili više akcijskih potencijala, koji zatim
potiču seriju ritmičnih kontrakcija glatkog mišića. Zbog
toga spore valove nazivamo predvodničkim valovima. V
63. poglavlju objašnjeno je kako ta vrsta predvodničke
aktivnosti nadzire ritmične kontrakcije crijeva.
Pobuđivanje viscerainoga glatkog mišića rasteza-
njem. Nakon što se viscer.alni (jednojedinični) glatki
mišić dovoljno rastegne, u nj ~mu obično spontano nastaju
. akcijski potencijali. Ti su p0~encijali posljedica zajednič­
kogi."1ii.elovanja l) normalnih sporovaInih potencijala i 2)
Srri~hfenja ukupne negativnosti membranskog potencijala
uzrokovanoga samim rastezanjem. Reakcija na rastezanje
omogućuje da se suviše rastegnuta crijevna stijenka auto-
matski i ritmički kontrahira. Naprimjer, kad je crijevo
svojim sadržajem odviše rastegnuto, automatska lokalna
kontrakcija često pobudi peristaltične valove koji poti-
skuju sadržaj prepunjenog crijeva, obično u smjeru anusa.
DEPOLARIZACIJA VIŠEJEDINIČNOGA
GLATKOG MiŠiĆA BEZ AKCIJSKIH
POTENCIJALA
Vlakna višejediničnoga glatkog mišića (kao što je mišić
očne šarenice ili piloerekcijski mišić svake dlake) nor-
malno se kontrahiraju uglavnom na živčane podražaje.
Živčani završetci na nekim višejediničnim glatkim miši-
ćima luče acetilkolin, a na drugima noradrenalin. V oba
slučaja, te prijenosne tvari uzrokuju depolarizaciju mem-
brane glatkog mišića, što izazove kontrakciju. Akcijski
potencijali uglavnom ne nastaju, zato što su vlakna pre-
malena da stvore akcijski potencijal. (Kad se akcijski
potencijali izazovu uvisceralnom jednojediničnom
glatkom mišiću, 30 do 40 glatkih mišićnih vlakana mora
se istodobno depolarizirati prije pojave akcijskog poten-
cijala koji se sam od sebe širi.) Čak i kad nema akcijskog
potencijala u malim glatkim mišićnim stanicama, lokalna
depolarizacija (nazvana potencijal spoja), što je uzrokuje
sama živčana prijenosna tvar, širi se »elektrotonički« po
cijelome vlak nu, što je dovoljno da uzrokuje mišićnu
kontrakciju.
104
Lokalni tkivni čimbenici i hormoni uzrokuju
kontrakciju glatkog mišića bez akcijskih
potencijala
Otprilike se polovica svih kontrakcija glatkih mišića pobu-
đuje izravnim djelovanjem stimulacijskih čimbenika na
kontrakcijski ustroj glatkih mišića, bez pojavljivanja akcij-
skih potencijala. Dvije vrste stimulacijskih čimbenika koji
djeluju mimo živčanog sustava i akcijskih potencijala naj-
češće su l) lokalni tkivni kemijski čimbenici i 2) različiti
hormoni.
Pobuđivanje kontrakcije glatkog misica lokalnim
tkivnim kemijskim čimbenicima. V 17. poglavlju raz-
motrit ćemo nadzor nad kontrakcijom arteriola, metaar-
teriola i prekapilarnih sfinktera. Najmanje od tih žila vrlo
su malo ili uopće nisu opskrbljene živcima. Ipak, njihovi
su glatki mišići veoma kontraktilni i brzo reagiraju na
promjene lokalnih kemijskih uvjeta u okolnoj međusta­
ničnoj tekućini i na istezanje koje nastaje zbog promjena
krvnog tlaka.
V stanju mirovanja, mnoge su od tih malih krvnih žila
kontrahirane. No, pojavi li se potreba za većim tkivnim
protokom krvi, brojni čimbenici mogu opustiti žilnu sti-
jenku te tako povećati protok. Tako se uspostavlja djelo-
tvoran lokalni kontrolni mehanizam povratne sprege koji
nadzire protok krvi kroz lokalno tkivno područje.
Navodimo neke specifične kontrolne čimbenike:
1. Lokalni manjak kisika u tkivima uzrokuje relaksa-
ciju glatkog mišića, a time i vazodilataciju.
2. Višak ugljikova dioksida uzrokuje vazodilataciju.
3. Povećana koncentracija vodikovih iona uzrokuje
vazodilataciju.
Adenozin, mliječna kiselina, višak kalijevih iona, sma-
njena koncentracija kalcijevih iona te povišenje tjelesne
temperature također mogu uzrokovati lokalnu vaz odila-
taciju. Sniženi krvni tlak smanjuje istezanje glatkih mišića,
pa također dovodi do dilatacije malih krvnih žila.
Učinci hormona na kontrakciju glatkog mišića. Mnogi
hormoni koji cirkuliraju u krvi djeluje bar donekle na
kontrakciju glatkih mišića, a neki imaju i vrlo snažne
učinke. Neki od važnijih hormona jesu: noradrenalin,
adrenalin, angiotenzin II, endotelin, vazopresin, oksitocin,
serotonin i histamin.
Sadrži li membrana stanica glatkog mišića ekscitacijske
recep to re regulirane hormonom, tada određeni hormon
uzrokuje kontrakciju glatkog mišića. Hormon, naprotiv,
uzrokuje inhibiciju ako membrana, umjesto ekscitacijskih
receptora za hormon, sadrži inhibicijske receptore.
Način na koji hormoni ili lokalni tkivni čimbenici
uzrokuju ekscitaciju ili inhibiciju glatkog mišića. Neki
hormonski receptori u membrani glatkog mišića otva-
raju natrijske ili kalcijske ionske kanale i depolariziraju

membranu isto kao poslije ž ivčanog podraživanja. Time
katkad nastaju akcijski potencijali, ili se mogu povećati
akcijski potencijali koji se već odvijaju. U drugim sluča­
jevima, depolarizacija nastaje bez pojave akcijskih poten-
cijala; ta depolarizacij a omogućuje ulazak kalcijevih iona
u stanicu, što uzrokuje kontrakciju.
Suprotno tome, inhibicija nastaje kad hormon (ili
drugi tkivni čimbenik) zatvori natrijske i kalcijske kanale,
pa ti pozitivni ioni ne mogu ulaziti. Inhibicija se pojavljuje
i otvaranjem kalijskih kanala, koji su normalno zatvoreni,
što pozitivnim kalijevim ionima omogućuje difuziju iz
stanice. U oba slučaja povećava se negativnost unutar
mišićne stanice, a to stanje, nazvano hiperpolarizacija,
snažno inhibira mišićnu kontrakciju.
Katkada kontrakciju ili inhibiciju glatkih miš ića
potaknu hormoni, ne uzrokujući izravne promjene
membranskog potencijala. U tim slučajevima hormon
može aktivirati membranski receptor kOji ne otvara ni
jedan ionski kanaL ali zato uzrokuje promjene unutar
mišićnog vlakna, kao što je otpuštanje kalcijevih iona iz
unutarstanične sarkoplazmatske mrežice, pri čemu kalcij
izaziva kontrakciju. Drugim receptorskim mehanizmima
koji aktiviraju enzim adenilat-ciklazu iligvanilat-ciklazu
u staničnoj membrani postiže se inhibicija kontrakcije.
Naime, dijelovi receptora koji strše u unutrašnjost
stanice povezani su s tim enzimima te uzrokuju stvara-
nje cikličkoga adenozin-monofosfata (cAMP) ili ciklič­
koga gvanozin-monofosfata (cGMP) , koji se zovu drugi
glasnici. cAMP ili cGMP imaju mnogo učinaka, a jedan
od njih je da mijenjaju stupanj fosforilacije nekoliko
enzima koji neizravno inhibiraju kontrakciju. Aktivira se
crpka koja kalcijeve ione iz sarkoplazme ubacuje u sar-
koplazmatsku mrežicu te crpka na staničnoj membrani
koja kalcijeve ione izbacuje iz stanice. Ti učinci smanjuju
koncentraciju kalcijevih iona u sarkoplazmi, inhibirajući
time kontrakciju.
S obzirom na način započinjanja kontrakcije ili relak-
sacije u odgovoru na različite hormone, neurotransmi-
tore i druge tvari, glatki se mišići prilično razlikuju. U
nekim slučajevima ista tvar može na različitim mjestima
potaknuti relaksaciju ili kontrakciju glatkih mišića.
Naprimjer, noradrenalin inhibira kontrakciju glatkoga
8. poglavlje Podraživanje i kontrakcija glatkog mišića
mišića crijeva, ali potiče kontrakciju glatkih mišića krvnih
žila.
Literatu ra
Also see the Bibliography for Chapters 5 and 6.
Amberg GC, Naved o MF: Calcium dynamics in vascular smoot h muscle.
M icrocircula tion 20:281, 2013.
Behringer EJ, Segal SS: Spreading the signal for vasod il atation : implications
for skeletal muscle blood flow control and the effects of aging. J Physiol
590:6277, 2012.
Berridge MJ: Smooth m uscle cell calcium activat ion mechan isms. J Physiol
586:5047, 2008.
Blaustei n MP, Lederer WJ: Sodium!ca lcium exchange: its physiological
implications. Phys iol Rev 79:763, 1999.
Cheng H, Lederer WJ: Calcium sparks. Physiol Rev 88 :1491, 2008.
Davis MJ: Perspective: physio logica l ro le(s) of the va scular myogenic res-
pon se. Microci rculation 19:99, 201 2.
Drummond HA, Grifon i SC, Jernigan NL: A new trick for an old dogma:
EN aC proteins as mechanot ransducers in vascu lar smooth muscle.
Physio logy (Bethesda) 23:23, 2008.
Hill MA, Meininger GA: Arteriolar vascula r smooth mu scl e cells: mecha no-
tran sducers in a com pl ex environment. Int J Bioc hem Cell Biol 44:1 505,
2012.
Huizinga JO, Lammers WJ: Gut perista lsis is governed by a multitude of
cooperating mechanisms. Am J Physiol Ga st rointest Liver Phys iol
296G l, 2009.
Kauffe nstei n G, Lahe r l, Matrougu i K, et al: Emerg ing role of G p rotein-co-
upled receptors in microvascu lar myog enic tone. Cardiovasc Res 95:223,
2012.
Morgan KG, Gangopadhyay SS: Cross-bridge regul atio n by t hin fi la-
me nt-assoc iated p roteins. J App l Physiol 91 :953,2001 .
Sa nders KM, Koh SO, Ro S, Wa rd SM: Regul ation of gastrointestina l mot i-
lity- i nsig hts from smoot h mu scle biology. Nat Rev Gastroenterol
Hepatoi 9:633, 2012.
Somlyo AP, Somlyo AV: Ca" sensitivity of smooth musc le and nonm uscle
myosin II: modu lated by G proteins, kina ses, an d myosin phosp hatase.
Physiol Rev 83:1325, 2003.
van Breemen C, Famel i N, Evans AM: Pa n-junctio nal sa rco plasmic ret icu-
lum in vascular smooth m uscle: nanospace Ca 2+ transport for site- and
functio n-specific Ca" signalling. J Phys iol 591 :2043, 20 13.
Wa lker JS, Wingard CJ, Murphy RA: Energetics of crossbridge phosphorylation
and contraction in vascula r smooth muscle. Hypertension 23:1106, 1994.
Wamhoff BR, Bowles DK, Owens GK: Excitation-transcription coupling in
arteriai smoot h m uscle. Circ Res 98:868, 2006.
Webb RC: Smoot h muscle cont raction and relaxation. Adv Physiol Educ
27:201, 2003.
Yamin R, Morgan KG: Deciphering actin cytoske letal funct ion in the co n-
tra ct il e vascular smooth muscle cell. J Physiol 590:4 145, 2012.
105
k-·
: • "f ,~
 Srce
PREGLED TEME
9. Srčani mišić; srce kao crpka i funkcija
srčanih zalistaka

10. Ritmična ekscitacija srca

11. Normalni elektrokardiogram

12. Elektrokardiografska interpretacija
poremećaja srčanog mišića i protoka u
koronarnim žilama - vektorska analiza

13. Srčane aritmije i njihova

elektrokardiografska interpretacija
 1-,. .
.~i~~ ..
 9. p o G L A V L J E

Srčani mišić; srce l(ao crpl(a i

funl(cija srčanih zalistal(a

Ovim poglavljem započinjemo raspravu o srcu i cirkula-

cijskom sustavu. Srce, prikazano na slici 9-1, zapravo je .
sastavljeno od dvije odvojene crpke: desno srce izbacuje
krv u pluća, a lijevo srce potiskuje krv kroz sistemnu cir-
kulaciju kojom se osigurava protok krvi kroz druge tjele-
sne organe i tkiva. Svako je od tih dvaju zasebnih dijelova
srca pulzirajuća crpka sastavljena od dviju komora -
atrija i ventrikula. Atrij i uglavnom djeluju kao slabe
pokretačke crpke koje pomažu kretanju krvi u ventrikule.
Ventrikuli, pak, stvaraju najveći dio sile kojom 1) desni
ventrikul potiskuje krv kroz plućni cirkulacijski sustav, a
2) lijevi je ventrikul potiskuje kroz sistemni cirkulacijski
sustav.
Posebni mehanizmi u srcu odgovorni su za ritmičnost
srca i prijenos akcijskih potencijala kroz srčani mišić, odr-
žavajući tako ritmične kontrakcije srca. O nadzoru nad
srčanim ritmom bit će riječi u 10. poglavlju. U ovom ćemo
poglavlju objasniti kako srce djeluje kao crpka, a započet
ćemo s opisom posebnih svojstava srčanog mišića.
GLAVA I GORNJI UDOVI
plućna
gornja
šuplja vena
FIZIOLOGIJA SRČANOG MiŠiĆA
Srce je građeno od triju glavnih vrsta srčanog mISIca:
atrijskog mišića, ventrikularnog mišića i specijaliziranih
podražljivih i vodljivih mišićnih vlakana. Atrijski i ventri-
kularni mišić kontrahiraju se gotovo na isti način kao i
skeletni mišići, s tim što u srčanom mišiću kontrakcija
traje mnogo dulje. S druge strane, specijalizirana podra-
žljiva i vodljiva vlakna kontrahiraju se vrlo slabo jer sadrže
malo kontraktilnih fibrila; umjesto toga ona ispoljavaju
automatska ritrnična električna izbijanja u obliku akcij-
skih potencijala ili pak provode akcijske potencijale kroz
srce, čineći na taj način sustav kOji podražuje srce i nadzire
njegov ritam.
FIZIOLOŠKA GRAĐA SRČANOG MiŠiĆA
Na slici 9-2 prikazana je histološka građa srčanog mišića,
na kojoj se vidi da su njegova vlakna ustrojena poput
mreže u kojoj se vlakna dijele i ponovno spajaju, a zatim
se ponovno granaju. Treba zapaziti da je srčani mišić
prugast, slično kao i skeletni mišić. Nadalje, u srčanom se
mišiću nalaze tipične miofibrile koje sadrže aktinske i
miozinske niti gotovo iste kao u skeletnom miši ću. Te su
niti međusobno postavljene jedne uz druge tako da pri
arterija kontrakciji kližu jedne između drugih, slično kao što se to
događa i u skeletnom mišiću (v. 6. pog!.). Pa ipak, srčani
se mišić veoma razlikuje od skeletnog mišića , što ćemo
vidjeti u nastavku.

desni atrij plućne

Srčani mišić je s incicij. Tamna područja poprečno
za listci plućne --+it-oil vene
lijevi atrij postavljena u vlaknima srčanog mišića prikazanima na
arterije
mitraino ušće slici 9-2 nazvana su prijelazne ploče. To su, zapravo, sta-
tri kuspidalno
aorta lno ušće nične membrane koje pojedine srčane mišićne stanice
ušće
desni ventrikul - t----' lijevi odjeljuju jedne od drugih. Prema tome, srčana se mišićna
ventrikul vlakna sastoje od brojnih pojedinačnih stanica među­
donja šuplja
vena sobno povezanih u nizu i usporedno.
Na mjestima gdje se nalaze prijelazne ploče stanične
membrane se međusobno stapaju tako da stvaraju propu-
TRU P I DO NJI UDOVI sna »komunikacijska« spojišta (pukotinska spojišta) kroz
Slika 9-1. Građa srca i smjer toka krvi kroz srča n e komore i s rča n e koja je moguća brza difuzija iona. Prema tome, s funkcij-
zalistke. skoga se gledišta ioni lako kreću u unutarstaničnoj tekućini

109
 III. dio Srce
Slika 9-2. Si ncicijska priroda me đusobno povezan ih vlakana
mi šića .
uzduž uzdužne osi srčanih mišićnih vlakana, pa akcijski
potencijali gotovo bez teškoća putuju kroz prijelazne ploče
od jedne do druge srčane mišićne stanice. Dakle, srčani je
. mišić sincicij mnogih mišićn'lh stanica međusobno pove-
. zanih tako da podraživanj t; jedne stanice uzrokuje brzo
šin1,~ _akcijskog potencijala' na sve susjedne stanice.
>,;.-< '
';:,rce je zapravo sastavljeno od dvaju sincicija: atrijskog
sincicija, koji tvori stijenku obaju atrija, i ventrikularnog
sincicija, koji tvori stijenku obaju ventrikula. Atriji su od
ventrikula odvojeni vezivnim tkivom koje okružuje
valvularne otvore između atrija i ventrikula. Normalno se
akcijski potencijali ne mogu prenijeti iz atrij skog sincicija
u ventrikularni sincicij izravno preko vezivnog tkiva.
Umjesto toga, oni se prenose samo putem specijalizira-
noga provodnog sustava sastavljenoga od vodljivih niti
koje oblikuju snop širok nekoliko milimetara, nazvan
atrijsko-ventrikularni (AV) snop, o kojemu ćemo detaljno
raspravljati u 10. poglavlju.
Takva podjela srčanog mišića u dva funkcijska sincicija
omogućuje atrijima da se kontrahiraju kratko vrijeme
prije kontrakcije ventrikula, što je važno za djelotvornost
srčanog rada.
AKCIJSKI POTENCIJALI U SRČANOM
MiŠiĆU
Akcijski potencijal ventrikularnog mISIca, prikazan na
slici 9-3, u prosjeku iznosi oko 105 mV, što znači da se
membranski potencijal povećava s vrlo negativne vrijed-
nosti od oko -85 mV, kakva je između pojedinih otkucaja,
na blago pozitivnu vrijednost od oko +20 mV tijekom
svakog otkucaja. Nakon početnogšiljka, membrana ostaje
depolarizirana oko 0,2 s, što se vidi kao p lato na koji se
nastavlja nagla repolarizacija. Zbog platoa akcijskog
potencijala kontrakcija u srčanom mišiću traje i do 15
puta dulje od kontrakcije u skeletnom mišiću.
110
+20
O
-20
- 40
- 60
- 80
'., -100
'o
~
:E +20
O
- 20
- 40
-60
-80
-100 ventrikul arn i mišić
srča n og O 2 3 4
Sekunde
Slika 9-3, R i tmi č ni akcij ski potenc ijali (u mV) Purkinjeova vlakna i vlakna
ventrikularnog miš i ća snim ljeni pomoć u mikroelekt roda .
Što uzr.okuje dug akcijski potencijal i plato? Zbog
čega akcijski potencijal srčanog mišića traje tako dugo te
zašto postoji plato, kojeg u akcijskom potencijalu skelet-
nog mišića nema? O osnovnim biofizičkim odgovorima
na ta pitanja raspravljali smo u 5. poglavlju, tako da ćemo
ih ovdje tek sažeto ponoviti.
Postoje najmanje dvije važne razlike između svojstava
membrane srčanoga i skeletnoga mišića odgovorne za
produljeno trajanj e akcijskog potencijala i nastanak platoa
u srčanom mišiću . Prvo, akcijski potencijal uskeletnom
mišiću uzrokovan je gotovo isključivo iznenadnim otva-
ranjem velikog broja tzv. brzih natrijskih kanala, koji
omogućuju ulazak golemog broja natrijevih iona iz izvan-
stanične tekućine u skeletna mišićna vlakna. Ti se kanali
nazivaju »brzima« jer ostaju otvoreni tek nekoliko tisu-
ć inki sekunde, a zatim se naglo zatvore. Nakon njihova
zatvaranja nastaje repolarizacija, pa akcijski potencijal
završava u s ljedećih nekoliko tisućinki sekunde.
Akcijski potencijal u srčanom mišiću uzrokovan je
otvaranjem dviju vrsta kanala: l) brzih natrijskih kanala
aktiviranih naponom, istih kao u skeletnom mišićju, i 2)
posve drukčijih kalcijskih kanala vrste L (sporih kalcijskih
kanala), koji se nazivaju i kalcijsko-natrijski kanali. Ta
druga vrsta kanala se razlikuje od brzih natrij skih kanala
time što se sporije otvaraju i, što je još važnije, ostaju
otvoreni nekoliko desetinki sekunde. U tijeku tog vremena
velik broj kalcijevih i natrijevih iona utječe kroz te kanale
u srčano mišićno vlakno, pa to produljuje depolarizaciju
i uzrokuje nastanak platoa u akcijskom potencijalu.
Nadalje, proces mišićne kontrakcije potiču kalcijevi ioni
koji ulaze tijekom platoa, za razliku od kontrakcije skelet-
noga mišića za koju su odgovorni kalcijevi ioni oslobođeni
iz unutarstanične sarkoplazmatske mrežice.
 9. poglavlje Srčani mišić; srce kao crpka i funkcija srčanih zalistaka

Druga važna funkcijska razlika između srčanoga i Faza O (depolarizacija), otvaraju se brzi na trijski
skeletnoga mišića, koja pridonosi produljenju akcijskog kanali. Kad se srčan e stanice podraže idepolariziraju,
potencijala i nastanku platoa, je pojava peterostrukog membranski potencijal postaje pozitivniji. Otvaraju se
smanjenja propusnosti membrane srčanog mišića za kali- naponski natrijski kanali (brzi natrij ski kanali) što omo-
jeve ione neposredno nakon početka akcijskog potenci- gućuje brzi ulazak natrija u stanicu i njenu depolarizaciju.
jala, a što se ne događa u skeletnom mišiću. To smanjenje Prije zatvaranja natrijskih kanala membranski potencijal
propusnosti membrane za kalijeve ione moglo bi nastati dosegne vrijednost od približno +20 mY.
zbog velikog ulaženja kalcija kroz spomenute kalcijske Faza 1 (početna repolarizacija), zatvaraju se brzi
kanale. Bez obzira na uzrok, smanjenje propusnosti mem- natrijski kanali. Natrijski kanali se zatvaraju, stanica se
brane za kalij veoma smanjuje istjecanje pozitivno nabi- počinje repolarizirati, a kalijevi ioni napuštaju stanicu
jenih kalijevih iona za vrijeme platoa akcijskog potencijala, kroz otvorene kalijske kanale.
a to sprječava rani povratak napona akcijskog potencijala Faza 2 (plato), otvaraju se kalcijski kanali i zatvaraju
na razinu u mirovanju. Kad se poslije 0,2 do 0,3 sekunde brzi kalijski kanali. Nakon brze početne repolarizacij e u
spori kalcijsko-natrijski kanali zatvore, a ulaženje kalcije- akcijskom potencijalu nastaje plato kao rezultat l) pove-
vih i natrijevih iona prestane, propusnost se membrane ćane propusnosti za kalcijeve ione i 2) smanjene propu-
za kalijeve ione brzo povećava; to brzo gubljenje kalij evih °
snosti za kalijeve ione. Tijekom faze l i sporo se otvaraju
iona iz vlakna odmah vraća membranski potencijal na naponski kalcij ski kanal i kalcijevi ioni ulaze u stanicu.
vrijednost u mirovanju, što znači da je akcijski potencij al Kalijski kanali se zatim zatvaraju, pa kombinacija smanje-
završio. nog izlaska kalijevih iona i povećanog ulaska kalcijevih
iona uzrokuje nastanak platoa akcijskog potencijala.
Sažeti prikaz faza akcijskog potencijala srčanog Faza 3 (brza repolarizacija), zatvaraju se kalcijski
mišića. Slil<a 9-4 sažeto prikazuje faze akcijskog poten- kanali i otvaraju se spori kalijski kanali. Zatvaranje kal-
cijala u srčanom mišiću i protok iona tij ekom svake faze. cijskih kanala i povećanje propusnosti za kalijeve ione
omogućuju brzi izlazak kalijevih iona iz stanice, završetak
platoa i vraćanje membranskog potencijala stanice na
razinu mirovanja.
Faza 4 (membranski potencijal mirovanja) prosječno
iznosi oko -90 m V
20
2 Brzina provođenja signala u srčanom mišiću. Brzina
s;-
E. o provođenja ekscitacijskog signala akcijskog potencijala u
:! atrijskim i ventrikularnim mišićnim vlaknima iznosi oko
'v
..
e
CII
o
co
- 20 0,3 do 0,5 m/s, što je oko 11250 brzine u vrlo debelim
živčanim vlaknima i približno 1/10 brzine uskeletnim
-40 O mišićnim vlaknima. Brzina je provođenja u većini dijelova
~
'"e specijaliziranoga srčanoga provodnoga sustava
..c'" -60
(Purkinjeova vlakna) i do 4 m/s, što omogućuje brzo pro-
E
CII
:iE - 80 vođenje ekscitacijskog Signala u različitim dijelovima srca,
4 4 kao što je objašnjeno u 10. poglavlju.
- 100
Razdoblje nepodražljivosti srčanog misica. Poput
O 100 200 300
svih podražljivih tkiva srčani je mišić, tij ekom akcijskog
Vrijeme (ms)
potencijala nepodražljiv (refraktaran) na ponovno pobu-
đivanje. Prema tome, kako je prikazano na lijevoj strani
prema
van iK+ slike 9-5, razdoblje nepodražljivosti srca jest vrijeme u

Ionske
struje '- kojemu normalni srčani impuls ne može ponovno podra-
žiti već podraženo područje srčanog mišića. Normalno
razdoblje nepodražljivosti ventrikula iznosi 0,25 do 0,30
prema iCa++
sekunde, koliko približno traje i plato akcijskoga poten-
unutra cijala. Nakon toga slijedi razdoblje relativne nepodražlji-
vosti, koje traje oko 0,05 sekunde, a u tijeku kojega je teže
podražiti mišić nego u normalnim uvjetima. No to se
ipak može postići vrlo snažnim ekscitacijskim Signalom,
Slika 9-4. Faze akcijskog potencijala srčane mišićne stanice vent rikula i što je prikazano ranom prijevremenom kontrakcijom u
pridružene ionske struje natrija ('Na+), ka lcija ('Ca 2+) i ka lija (,K') drugom primjeru na slici 9-5. Razdoblje nepodražljivosti

111
III. dio Srce
razdoblje
nepodražljivosti
razdoblje relativne
nepodražljivosti kasna prijevremena
rana prijevremena
kontrakcija
/ kontrakcija
I Bez kalcija iz T-cjevčica snaga kontrakcije srčanog
I mišića bila bi uvelike smanjena. Razlog je to što je sarko-
o 2 3 volumen 25 puta veći. Osim toga, unutar T-cjevčica nalazi
Sekunde
Slika 9-5. Sila kontrakcije ventrikularn oga srčanog mišića . Prikazano je i
razdoblje nepodražljivosti i relativne nepodražljivost i te uč ina k prijevre-
mene kont rakcije. Obratite pozorn ost da prijevreme ne kontrakcije ne
uzrokuj u sumaciju valova, što se d ogađa u skeletnom miš ić u.
atrijskog mišića mnogo je kraće nego ono u ventrikulima
(oko 0,15 s u atrijima, u odnosu na 0,25 do 0,30 s u
ventrikulima).
SPREGA PODRAŽIVAN.,IA I KONTRAKCIJE
- II OUA KALCIJEVIH IONA I POPREČNIH
CJEVČICA
Izraz »sprega podraživanja i kontrakcije« označava meha-
nizam kojim akcijski potencijal izaziva kontrakciju mišić­
nih miofibrila. O tom smo mehanizmu uskeletnom
mišiću govorili u 7. poglavlju. Treba ponovno naglasiti da
se taj mehanizam u srčanom mišiću razlikuje, što ima
važne učinke na osobitosti kontrakcije srčanog mišića.
Kao i u skeletnom mišiću, kad akcijski potencijal putuje
membranom srčanog mišića, on se uzduž membrana
poprečnih cjevčica (T-cjevčica ili transverzalnih tubula)
širi i u unutrašnjost srčanih mišićnih vlakana. Akcijski
potencijali T-cjevčica zatim djeluju na membrane uzduž-
nih sarkoplazmatskih kanalića, što uzrokuje oslobađanje
kalcijevih iona iz sarkoplazmatske mrežice u sarkoplazmu
mišića. U sljedećih nekoliko tisućinki sekunde oslobođeni
kalcijevi ioni difundiraju u miofibrile, gdje kataliziraju
kemijske reakcije koje potiču klizanje aktinskih i miozin-
skih niti jednih preko drugih, što dovodi do kontrakcije
mišića.
Do ovog je trenutka mehanizam sprege podraživanja i
kontrakcije isti kao i u skeletnom mišiću. Međutim, slje-
deći se učinak bitno razlikuje. Osim kalcijevih iona oslo-
bođenih iz cisterni sarkoplazmatske mrežice u sarkoplazmu
difundiraju i kalcijevi ioni iz T-cjevčica, jer akcijski poten-
cijal u njihovim membranama otvara kalcijske kanale
ovisne o naponu (sl. 9-6). Ušavši u stanicu, kalcij u mem-
brani sarkoplazmatske mrežice aktivira kanale koji oslo-
badaju kalcij (tzv. rijanodinski receptorski kanali) što
dovodi do oslobađanja kalcija u sarkoplazmu. U
112
sarkoplazmi kalcijevi ioni reagiraju s troponinom, čime
započinje stvaranje poprečnih mostova i kontrakcija istim
temeljnim mehanizmom opisanim za skeletni mišić u 6.
poglavlju.
plazmatska mrežica u srčanom mišiću mnogo slabije
razvijena nego u skeletnom mišiću, pa ne može pohraniti
dovoljno kalcijevih iona za osiguranje potpune kontrak-
cije. Međutim, promjer je T-cjevčica u srčanom mišiću
pet puta veći nego u skeletnom mišiću, što znači da im je
se velika količina mukopolisaharida kOji imaju elektrone-
gativni naboj, pa vežu veliku količinu kalcija. Taj kalcij
uvijek je na raspolaganju za difuziju u unutrašnjost srčanih
mišićnih vlakana kad se akcijski potencijal proširi uzduž
T-cjevčica .
Jakost kontrakcije srčanog mišića velikim dijelom ovisi
o koncentraciji kalcijevih iona u izvanstaničnoj tekućini.
Uistinu, srce stavljeno u otopinu bez kalcija vrlo će brzo
prestati kucati. Razlog je to što se T-cjevčice, prolaskom
kroz membranu srčane mišićne stanice, izravno otvaraju
na vanj~koj površini srčanoga mišićnog vlakna, pa izvan-
stanična tekućina koja se nalazi u intersticiju srčanog
mišića protječe i kroz T-cjevčice. Prema tome, količina
kalcijevih iona u sustavu T-cjevčica (tj. količina tih iona
koja je na raspolaganju za izazivanje kontrakcije srčanog
mišića), ponajviše ovisi o koncentraciji kalcijevih iona u
izvanstaničnoj tekućini.
Suprotno tome, jakost kontrakcije skeletnog mišića
gotovo i ne ovisi o umjerenim promjenama koncentracije
kalcija u izvanstaničnoj tekućini, već njegovu kontrakciju
gotovo potpuno uzrokuju kalcijevi ioni oslobođeni iz sar-
koplazmatske mrežice unutar vlakana skeletnog mišića.
Pri kraju platoa srčanog akcijskog potencijala naglo
prestaje ulaženje kalcijevih iona u unutrašnjost mišićnih
vlakana, a kalcijevi ioni iz sarkoplazme mišićnog vlakna
brzo se ubacuju natrag u sarkoplazmatsku mrežicu i u
T-cjevčice - prostor izvanstanične tekućine. Kalcij se
prenosi natrag u sarkoplazmatsku mrežicu pomoću ea++ -
ATPazne crpke (v. sl. 9-6). Kalcijevi ioni uklanjaju se iz
stanice i posredovanjem izmjenjivača natrija i kalcija.
Natrij, koji je tom izmjenom ušao u stanicu, uklanja se iz
nje pomoću Na+/K+-ATPazne crpke. Zbog toga kontrak-
cija mišića prestaje sve dok se ne pojavi novi akcijski
potencijal.
Trajanje kontrakcije. Srčani se mišić počinje kontrahi-
rati nekoliko milisekunda poslije početka akcijskog poten-
Cijala i nastavlja se kontrahirati još nekoliko milisekunda
poslije završetka akcijskog potencijala. Prema tome, tra-
janje kontrakcije srčanog mišića uglavnom ovisi o trajanju
akcijskog potencijala, uključujući plato, te u atrijskom
mišiću iznosi oko 0,2 s, a u ventrikularnom mišiću oko
0,3 s.
 9. poglavlje Srčani mišić; srce kao crpka i funkcija srčanih zalistaka

izvanstanična
tekućina
Ca++
Ca++ Na+

citopiazma

Ca++
signal

t
kontrakcija
Ca++
relaksacija

1111111 1111111
111111 itlllllj
IIIIII1 IIIIII1

fi!!!!! iii!iii!
1111111
1111111
1111111
1111111
•
1111111
1111111
IIIIII1
1111111

Slika 9-6. Mehanizmi sprege podraživanja-kont rakcije i relaksacija srčanog m išića . ATp, ad enozin-trifosfat.

Ukupno trajanje srčanog ciklusa, uključujući sistolu i

SRČANI CIKLUS
Sve što se zbiva u srcu od početka jedne do početka slje-
deće kontrakcije srca naziva se srčanim ciklusom. Svaki
ciklus započinje spontanim stvaranjem akcijskog poten-
cij ala u sinusnom čvoru, što ćemo objasniti u 10. poglavlju.
Od tog čvora, smještenoga u gornjem lateralnom dijelu
stijenke desnog atrija neposredno uz ušće gornje šuplje
vene, akcijski potencijal brzo putuje kroz oba atrija, a
zatim kroz AY-snop u ventrikule. Zbog posebnog ustroj -
stva provodnog sustava na prijelazu iz atrija u ventrikule
usporava se prolaz impulsa iz atrija u ventrikule za više
od 0,1 sekunde. To usporenje omogućuje atrijima da se
kontrahiraju prije kontrakcije ventrikula, te tako krv
ubace u ventrikule prije nego što se oni počnu snažno
kontrahirati. Dakle, atriji djeluju kao pokretačke crpke za
ventrikule, a ventrikuli zatim daju najveći dio snage
potrebne za pokretanje krvi kroz krvožiIni sustav.
Dijastola i sistola
Srčani ciklus sastoji se od razdoblja relaksacije, nazvanoga
dijastola, tijekom kojega se srce puni krvlju, i razdoblja
kontrakcije, nazvanoga sistola.
dijastolu, recipročna je vrijednost srčane frekvencije.
Naprimjer, ako je srčana frekvencija 72 otkucaja/min, tra-
janje srčanog ciklusa iznosi 1/72 otkucaja/min - oko
0,0139 minute po otkucaju, odnosno 0,833 sekunde po
otkucaju.
Slika 9-7 prikazuje različita zbivanja tijekom srčanog
ciklusa lijeve strane srca. Tri gornje krivulje pokazuju pro-
mjene tlaka u aorti, u lijevom ventrikulu i u lijevom atriju.
Četvrta krivulja pokaZUje promjene lijevoga ventrikular-
nog volumena, peta elektrokardiogram, a šesta fono kar-
diogram, tj. snimku tonova što ih srce stvara (uglavnom
njegovi zalistci) dok radi. Osobito je važno da Čitatelj
detaljno prouči tu sliku i shvati uzroke svih prikazanih
zbivanja.
Povećanje srčane frekvencije skraćuje trajanje
srčanog ciklusa. Pri povećanju srčane frekvencije skra-
ćuje se trajanje srčanog ciklusa, što uključuje razdoblje
kontrakcije i relaksacije srca. Također se smanjuje trajanje
akcijskog potencijala i razdoblje kontrakcije (sistola), ali u
znatno manjem postotku nego razdoblje relaksacije (dija-
stola). Pri normalnoj srčanoj frekvenciji od 72 otkucaja/

113
 III. dio Srce

izovolumna
relaksacija

izovolumna
kontrakcija \
izbacivanje
\ 1b"7"0j:;,~" 7""""
otvaranje zatvaranje
16,0
f~~i~~~n~a
aortalnih
zalistaka '\ "
12,0 ' .... , ' - ' - aortalni tlak
" " '-
'ii
ll.
----
=-...
.".
8,0
otvaranje
i= AV-zalistaka

I
4,0

::;
E
e ventrikularni volumen
CII
E
:J
;g

----1'~t/fI"--__jI ItI_-_1i+---_r--1~1w._--_M!J_-- fonokardiogram

• Slika 9-7. Zbivanja tijekom

. sistola dijastola
,.'
sisto la

srčanqgciklusa lijevog ventrikul a. Prikazane su promjene tlaka u lijevom atriju, tlaka u lij evom ventrikulu , aortalnog tlaka i
ve~~ I;rnOg volumena te ele kHQ'~rd iog ram i fono kardiog ram. AV, at rijsko-ve ntrikul arn i.

min, sistola obuhvaća približno 40% cijeloga srčanog

ciklusa, dok pri trostrukom povećanju srčane frekvencije
čini oko 65% cijeloga srčanog ciklusa. To znači, da pri
izrazito povećanoj frekvenciji, srce ne ostaje dovoljno
dugo relaksirano za potpuno punjenje srčanih komora
prije sljedeće kontrakcije.
Odnos elektrokardiograma prema srčanom
ciklusu
Elektrokardiogram na slici 9-7 pokazuje valove p, Q, R, S
i T o kojima ćemo raspravljati u 11, 12. i 13. poglavlju. Ti
valovi odražavaju električne napone nastale u srcu, a
snimaju se s površine tijela pomoću elektrokardiografa.
P-val nastaje širenjem depolarizacije kroz atrije, što
uzrokuje njihovu kontrakciju, zbog koje se, neposredno
poslije P-vala, krivulja atrijskog tlaka malo povisi.
Približno 0,16 s poslije početka P-vala pojavljuju se
QRS-valovi, kao posljedica električne depolarizacije ven-
trikula koja uzrokuje kontrakciju ventrikula, pa ventriku-
larni tlak počinje rasti. Prema tome, QRS-kompleks
započinje nešto prije početka sistole ventrikula.
Na kraju, ventrikularni T-val predočava razdoblje
repolarizacije ventrikula kad se ventrikularne mišićne niti
počinju relaksirati. Prema tome, T-val pojavljuje se malo
prije završetka kontrakcije ventrikula.
Atriji djeluju kao prvostupanjske crpke
ventrikula
Krv obično bez zastoja protječe iz velikih vena u atrij ,
odakle približno 80% krvi dospije izravno u ventrikule i
prije kontrakcije atrija. Preostalih 20% krvi u ventrikule se
ubaci kontrakcijom atrija. Prema tome, atriji djeluju kao
prvostupanjske crpke koje djelotvornost ventrikularnog
rada povećavaju približno 20%. Međutim, srce u većini
uvjeta može raditi čak i bez toga dodatnog povećanja
djelotvornosti od 20%, jer je sposobno izbacivati 300 do
400% više krvi nego što je potrebno tijelu koje miruje.
Dakle, kad zataje atriji razlika se vjerojatno neće opaziti
sve dok čovjek ne počne s mišićnim radom; tada se
ponekad mogu razviti akutni znakovi zatajenja srca,
osobito osjećaj kratkoće daha.
Promjene tlaka u atrijima. Valovi a, e i v. Na krivulji atrij-
skog tlaka na slici 9-7 vide se tri manja povišenja tlaka
nazvana valovima a, e i vatrijskog tlaka.
Val a nastaje kontrakeijom atrija. Obično se za vrijeme
kontrakcije atrija tlak u desnom atriju povisi za 0,5 do 0,8
kPa, a tlak u lijevom atriju za približno 0,9 do 1,1 kPa.

114
 9. poglavlje
Val e se pojavljuje na početku ventrikularne kontrakcije.
Djelomično nastaje zato što se na početku kontrakcije ven-
trikula neznatna količina krvi vraća u atrije, ali većinom
nastaje zato što se zbog povišenja tlaka u ventrikulima
AV-zalistci izbočuju prema natrag u atrije.
Val v pojavi se pri kraju ventrikularne kontrakcije.
Nastaje zbog sporog pritjecanja krvi iz vena u atrije za
vrijeme kontrakcije ventrikula, kad su AV-zalistci zatvo-
reni. Taj val nestaje kad se završi kontrakcija ventrikula i
kad se otvori AV-ušće, zbog čega krv nagomilana u atrijima
brzo teče u ventrikule.
FUNKCIJA VENTRIKULA KAO CRPKI
Ventrikuli se tijekom dijastole pune krvlju. Budući da .
su tijekom sistole ventrikula AV-ušća zatvorena, u lijevom
i desnom atriju nakuplja se velika količina krvi. Stoga
neposredno nakon završetka sistole i ponovnog sniženja
ventrikularnih tlakova na niske dijastoličke vrijednosti,
umjereno povišeni tlakovi koji nastaju u atrijima tijekom
sistole ventrikula otvaraju AV-zalistke, pa krv brzo utječe
u ventrikule, što predočava porast krivulje ventrikularnog
volumena na slici 9-7. To je nazvano razdobljem brzog
punjenja ventrikula.
Razdoblje brzog punjenja odgovara približno prvoj
trećini dijastole. Tijekom srednje trećine dijastole u ven-
trikule normalno pritječe samo mala količina krvi; to je
krv koja neprekidno pritječe iz vena, prolazeći kroz atrije
izravno u ventrikule.
Tijekom posljednje trećine dijastole kontrahiraju se
atriji, što dodatno poveća pritjecanje krvi u ventrikule. Taj
mehanizam pridonosi svakom srčanom ciklusu oko 20%
punjenja ventrikula.
Otjecanje krvi iz ventrikula tijekom sistole
Razdoblje izovolumne (izometrične) kontrakcije.
Neposredno nakon početka kontrakcije ventrikula tlak se
u njima naglo povisi, kao što je pokazano na slici 9-7, što
uzrokuje zatvaranje AV-zalistaka. Tijekom sljedeće 0,02
do 0,03 s tlak se u ventrikulima povisi toliko da postane
viši od tlakova u aorti i plućnoj arteriji, pa se otvore
polumjesečasti (semilunarni) aortalni i plućni zalistci.
Prema tome, tijekom tog razdoblja ventrikuli se kontrahi-
raju, ali se ne prazne. To je vrijeme nazvano razdobljem
izovolumne ili izometrične kontrakcije, što znači da se u
mišićima povećava napetost, ali se mišićne niti skraćuju
neznatno ili se uopće ne skraćuju.
Razdoblje izbacivanja krvi. Kad se tlak u lijevom ven-
trikulu povisi malo iznad 10,5 kPa, a tlak u desnom ven-
trikulu malo iznad 1,1 kPa, otvaraju se polumjesečasti
zalistci, pa krv odmah počinje istjecati iz ventrikula.
Približno se 60% krvi nazočne u ventrikulu na kraju dija-
stole izbaci tijekom sistole; od čega 70% otječe tijekom
Srčani mišić; srce kao crpka i funkcija srčanih zalistaka
prve trećine razdoblja izbacivanja, a preostalih se 30%
izbaci tijekom preostale dvije trećine . Zbog toga se prva
trećina naziva razdobljem brzog izbacivanja, a druge dvije
trećine razdobljem sporog izbacivanja.
Razdoblje izovolumne (izometrične) relaksacije. Pri
kraju sistole ventrikuli se naglo relaksiraju, što uzrokuje
brzo sniženje desnoga i lijevoga intraventrikularnoga
tlaka. Povišen tlak u rastegnutim velikim arterijama, ispu-
njenim krvlju zbog kontrakcije ventrikula, odmah potisne
krv natrag prema ventrikulima, što uzrokuje naglo zatva-
ranje aortalnih i plućnih zalistaka. Relaksacija se ventri-
kularnog mišića nastavlja tijekom sljedećih 0,03 do 0,06
s, iako se ventrikularni volumen ne mijenja, pa se to raz-
doblje naziva razdobljem izovolumne ili izometrične
relaksacije. Tijekom tog razdoblja tlak se u ventrikulima
brzo snižava i vraća na nisku dijastoličku razinu. Tada se
otvaraju AV-zalistci i započinje novi ventrikularni ciklus.
Završni dijastolički volumen, završni sistolički volu-
men i izlazni udarni volumen. Zbog punjenja se
volumen svakog ventrikula tijekom dijastole obično
poveća na približno 110- 120 mL. Taj se volumen naziva
završni dijastolički volumen. Zatim se tijekom sistole ven-
trikuli prazne, a volumen se svakog ventrikula smanji za
približno 70 mL što je nazvano udarnim volumenom.
Volumen koji preostaje u svakom ventrikulu, približno
40-50 mL, zove se završni sistolički volumen. Udio završ-
nog dijastoličkog volumena koji se izbacuje zove se frak-
cija izbacivanja i obično iznosi oko 0,6 (60%).
Kad se srce snažno kontrahira, završni sistolički
volumen može se smanjiti na samo 10 do 20 mL. S druge
strane, kad u ventrikule tijekom dijastole pritječu velike
količine krvi, završni dijastolički volumen se u zdravu srcu
može povećati čak na 150 do 180 mL. Povećanjem završ-
nog dijastoličkog volumena uz smanjenje završnog sisto-
ličkog volumena, izlazni udarni volumen može postati
dvostruko veći od normalnoga.
SRČANI ZALlSTCI SPRJEČAVAJU
POVRATAK KRVI TIJEKOM SISTOLE
Atrijsko-ventrikularni zalistci. Tijekom sistole A V-za-
listei (trikuspidalni i mitralni zalisteij sprječavaju vraća­
nje krvi iz ventrikula u atrije, a tijekom dijastole
polumjesečasti zalistei (zalistci aorte i plućne arterije)
sprječavaju vraćanje krvi iz aorte i plućne arterije u ven-
trikule. Svi se zalistci, prikazani na slici 9-8 za lijevi ven-
trikul, zatvaraju i otvarajupasivno. To znači da se zatvaraju
kad gradijent tlaka potiskuje krv prema natrag, a otvaraju
kad gradijent tlaka potiskuje krv prema naprijed. Zbog
anatomske građe, vrlo tanki i nježni AV-zalistci zatvaraju
se i pri neznatnom vraćanju krvi, dok je za zatvaranje
mnogo debljih polumjesečastih zalistaka potreban brz
povratni tok krvi tijekom nekoliko milisekunda.
115
/II. dio Srce
MITRALNO UŠĆE
papilarni mišići
Slika 9-8. Mitraino i aortalno u šće (za listci lijevoga ve ntrikula).
Uloga papilarnih mišića. <Na slici 9-8 prikazani su
papilmpi mišići koji se ponio·ću tetivnih tračaka (chordae
tendt~eae) vežu za rubove AV-zalistaka. Papilarni se
mišići kontrahiraju istodobno kad i stijenke ventrikula, ali
oni, suprotno očekivanju, ne pomažu zalistcima da se
zatvore. Umjesto toga, oni povlače rubove zalistaka
prema unutrašnjosti ventrikula, pa tako tijekom ventriku-
larne kontrakcije sprječavaju prejako izbočenje zalistaka
u atrij. Ako se koji tetivni tračak prekine ili ako nastane
paraliza jednoga od papilarnih mišića, zalistci se tijekom
ventrikularne kontrakcije veoma izbočuju prema atriju,
katkada toliko da propuštaju znatnu količinu krvi. To
može izazvati tešku, pa čak i smrtonosnu insuficijenciju
srca.
Zalistci aorte i plućne arterije. Polumjesečasti zalistci
aorte i plućne arterije djeluju posve različito od
AV-zalistaka. Prvo, zbog visokog tlaka u arterijama na
kraju sistole polumjesečasti zalistci naglo se zatvaraju u
usporedbi s AV-zalistcima koji se zatvaraju mnogo blaže.
Drugo, brzina je protjecanja krvi kroz uska ušća aorte i
plućne arterije znatno veća nego kroz mnogo šira
AV-ušća . Nadalje, zbog brzog zatvaranja i brzog izbaci-
vanja krvi rubovi zalistaka aorte i plućne arterije izloženi
su mnogo većem mehaničkom trenju nego AV-zalistci. I
naposljetku, za razliku od polumjesečastih zalistaka,
AV-zalistke podupiru tetivni tračci. Već je na osnovi
ustroja zalistaka aorte i plućne arterije (što je pokazano
za zalistke aorte u donjem dijelu slike 9-8) jasno da su
oni izgrađeni od posebno jake, ali i veoma savitljive
vezivne tkivne osnove, kako bi mogli podnijeti dodatna
fizička opterećenja.
116
KR IVULJA AORTALNOG TLAKA
Kad se lijevi ventrikul kontrahira, tlak se u njemu brzo
povisuje sve dok se aortalni zalistci ne otvore. Nakon
otvaranja zalistaka, tlak se u ventrikulu povisuje mnogo
sporije, kao što se vidi na slici 9-6, jer krv odmah istječe
iz ventrikula u aortu i zatim se raspodjeljuje po sistemnim
arterijama.
Ulaženje krvi u arterije tijekom sistole izaziva rasteza-
nje njihovih stijenki i povišenje tlaka na približno 16,0
kPa.
Nakon što lijevi ventrikul na kraju sistole prestane
izbacivati krv i nakon što se aortalni zalistci zatvore, elas-
tične stijenke arterija održavaju visok tlak u njima čak i
tijekom dijastole.
Pri zatvaranju aortalnih zalistaka pojavljuje se na kri-
vulji aortalnog tlaka tzv. incizura, koja nastaje zbog krat-
kotrajnog povratnog toka krvi neposredno prije zatvaranja
zalistaka, a nakon toga vraćanje krvi naglo prestaje.
Nakon što se zatvore zalistci aorte, aortalni se tlak
tijekom dijastole polako snižava zbog neprestanog otjeca-
nja krvi, pohranjene u rastegnutim elastičnim arterijama,
kroz periferne žile natrag u vene. Prije ponovne kontrak-
cije ventrikula aortalni se tlak obično snizi na približno
10,5 kPa (dijastolički tlak), što iznosi dvije trećine maksi-
malnog tlaka od 16,0 kPa (sistolički tlak) koji nastaje u
aorti tijekom ventrikularne kontrakcije.
Krivulje tlaka u desnom ventrikulu i plućnoj arteriji
slične su onima u aorti, osim što su vrijednosti tlakova u
plućnoj arteriji približno šest puta niže od vrijednosti u
aorti, što ćemo razmotriti u 14. poglavlju.
Odnos srčanih tonova i rada srčane crpke
Kad se srce osluškuje stetoskopom, ne čuje se otvaranje
zalistaka zato što je to razmjerno spor proces koji normalno
ne stvara šum. Međutim, kad se zalistci zatvaraju, zbog
naglih razlika tlakova zatitraju rubovi zalistaka i okolna
tekućina, pa nastaje šum koji se po prsnom košu širi u svim
smjerovima.
Kad se ventrikuli počnu kontrahirati najprije se čuje zvuk
uzrokovan zatvaranjem AV-zalistaka. Vibracije su duboke i
traju razmjerno dugo, a zovu se prvi srčani ton. Kad se na
kraju sistole zalistci aorte i plućne arterije zatvore čuje se
brz pljesak, koji nastaje zbog brzog zatvaranja zalistaka i
kratkotrajne vibracije okoline. To je drugi srčani ton. O tome
kako nastaju ti srčani tonovi opširnije će biti riječi u 23.
poglavlju, u vezi s osluškivanjem tonova stetoskopom.
Srčani rad
Udarni rad srca jest ona količina energije koju srce pretvara
u rad ubacujući krv u arterije pri svakom otkucaju. Minutni
rad je ukupna količina energije pretvorene u rad u jednoj
minuti, a jednaka je udarnom radu pomnoženome s fre-
kvencijom srca u minuti.
 9. poglavlje
Postoje dva oblika srčanog rada. Prvo, najveći dio
srčanog rada iskorištava se za prebacivanje krvi iz područja
niskog tlaka u venama u područje visokog tlaka u arteri-
jama. To se zove rad volumen-tlak ili vanjski rad. Drugo,
manji dio energije iskorištava se za ubrzavanj e protoka krvi
do brzine potrebne za njezino izbacivanje kroz ušće aorte
i plućne arterije. To je dio rada koji se zove kinetička ener-
gija krvnog protoka.
Vanjski rad desnog ventrikula obi č no je oko šest puta
manji od vanjskog rada lijevog ventrikula, jer je približno
tolika razlika u sistoličkim tlakovima koje ventrikuli stvaraju.
Dodatni rad svakog ventrikula potreban za stvaranje kine-
tičke energije krvnog protoka razmjeran je umnošku mase
izbačene krvi i kvadrata brzine kojom se izbacuje ta krv.
Ob ič no dio rada lijevog ventrikula potreban za stvaranje
kinetičk e energije krvnog protoka čini samo oko 1%
ukupnog rada ventrikula, pa se stoga može zanemariti pri
izračunavanju ukupnog udarnog rada. U nekim patološkim
stanjima, kao što je stenoza aorte, kad krv kroz suženo ušće
protje če velikom brzinom, može se i više od 50% ukupnog
rada utrošiti na kinetičku energiju protoka krvi.
GRAFiČKA ANALIZA VENTRIKULARNE
FUNKCIJE
Na slici 9-9 prikazan je dijagram kOji može vrlo dobro
poslužiti za objašnjavanje mehanizma funkcije lijevoga
ventrikula. Najvažniji su dijelovi dijagrama dvije krivulje,
označene kao » dijastolič ki tlak« i »s istolički tlak«. Te kri-
vulje pokazuju odnos između tlaka i volumena lijevog
ventrikula.
Krivulja dijastoličkog tlaka dobivena je punjenjem srca
sve većim količinama krvi te mjerenjem dijastoličkog
tlaka neposredno pred ventrikularnu kontrakciju. Taj se
tlak zove završni dijastolički tlak ventrikula.
Krivulja sistoličkog tlaka dobivena je mjerenjem sisto-
ličkog tlaka postignutoga kontrakcijom ventrikula pri
različitim volumenima punjenja ventrikula.
Na dijagramu se vidi da povećanje volumena nekon-
trahiranog ventrikula do približno 150 mL ne uzrokuje
znatnije povišenje dijastoličkog tlaka. Stoga, dok se ne
dostigne ta vrijednost volumena, krv lako protječe iz atrija
u ventrikul. Kad se volumen ventrikula poveća iznad 150
mL, naglo se povisuje dijastolički tlak, dijelom zbog fibro-
znog tkiva srca koje se više ne može istezati, a djelomično
i zbog toga što se perikard koji okružuje srce istegnuo
gotovo do krajnje granice.
Tijekom kontrakcije ventrikula sistolički tlak se povi-
suje čak i pri malim ventrikularnim volumenima, a
najveću vrijednost doseže pri volumenu ventrikula od
150-170 mL. No daljnjim povećanjem volumena dolazi u
nekim okolnostima do sniženja sistoličkog tlaka što je
prikazano padom krivulje sistoličkoga tlaka na slici 9-9.
Naime, pri tim velikim volumenima aktinske i miozinske
niti srčanih mišićnih vlakana međusobno se toliko malo
Srčani mišić; srce kao crpka i funkcija srčanih zalistaka
40,0
/o
Q.
~
30,0
:::I
:;
~
ecu
> 20,0
E
o
>
cu
::'
:::I 10,0
.:.:
'"
i=
razdoblje punjenja Volumen lijevog ventrikula (ml)
Slika 9-9. Odnos iz među volumena i tlaka u lij evom ventrikulu tijekom
dijastole i sistole. Crvene crte predočavaju petlju volumen-tlak, koja poka-
zuje promjene ventrikularnog volumena i tlaka t ijekom srčanog ciklusa.
VR, netovanj ski rad, PE, potencija lna energija.
preklapaju da snaga kontrakcije svakog srčanog vlakna
više nije optimalna.
Na slici valja uočiti da najviši sistolički tlak koji nor-
malni lijevi ventrikul može proizvesti iznosi između 33 i
40 kPa, ali to veoma ovisi o snazi srca pojedinca i o veličini
podraživanja srca živcima. Najviši sistolički tlak koji nor-
malni desni ventrikul može proizvesti iznosi između 8 i
II kPa.
»Petlja volumen-tlak« srčanog ciklusa. Srčani rad.
Crvene krivulje na slici 9-9 čine petlju volumen-tlak
srčanog ciklusa normalnoga lijevog ventrikula. Na slici
9-10 nalazi se podrobniji prikaz te petlje. Petlja je podije-
ljena u četiri stadija.
I. stadij: razdoblje punjenja. Taj stadij u petlji volu-
men-tlak započinje pri volumenu ventrikula od oko 50
mL i dijastoličkom tlaku od oko 0,2-0,3 kPa. Količina krvi
koja u ventrikulu ostaj e nakon njegove kontrakcije iznosi
50 mL, a nazvana je završni sis tolički volumen. Kad venska
krv iz lijevog atrija utječe u ventrikul, ventrikularni se
volumen normalno poveća za 70 mL, odnosno do pri-
bližno 120 mL, i taj se volumen zove završni dijastolički
volumen. Prema tome, petlja volumen-tlak u prvom
stadiju slijedi crtu na slici 9-9 označenu s I, i na slici 9-10
obuhvaća razdoblje od točke A do točke B: pri kojem se
volumen povećava na 120 mL, a dijastolički tlak na pri-
bližno 0,7-0,9 kPa.
ll. stadij: razdoblje izovolumne kontrakcije. Budući da
su tijekom izovolumne kontrakcije svi zalistci zatvoreni,
volumen se ventrikula ne mijenja. Međutim, tlak unutar
ventrikula povisuje se do razine aortalnog tlaka koji iznosi
oko 10,5 kPa, što prikazuje točka C (sl. 9-10).
III. stadij: razdoblje izbacivanja. Zbog sve jače kontrak-
cije ventrikula sistolički se tlak tijekom razdoblja izbaciva-
nja krvi još više povisi, a istodobno se volumen ventrikula
117
III. dio Srce

razdoblje izbacivanja
16,0

zatvaranje
aortalnih
zalistaka

VR otvaranje
aortalnih
zalistaka
izovolumna
/ relaksacija

udarni volumen -izovolumna

kontrakcija

završni
završni dijastolički
sistolički razdoblje
volumen zatvaranje
volumen punjenja Slika 9-10. Petlja volumen-tlak prikazuje promjene
...oIIIr",,,,, mitrainih
zalistaka intraventrikularnog vo lumena i tlaka tijekom jednog
0,0 I I I I srčanog ciklu sa (crvena crra). Osjenčano područje
O 70 90 110 130 predstavlja netovanjski rad (VR) lijevog ventrikula
Volumen lijevog ventrikula (ml) tijekom srčanog ciklusa.
,.~ ~

.;
~-

sm4nJru'je zbog otvaranja aortalnih zalistaka i istjecanja
krvi u aortu. Promjene volumena i sistoličkog tlaka tijekom
tog razdoblja izbacivanja na slici 9-9 prati krivulja ozna-
čena s III, što odgovara razdoblju izbacivanja.
IV stadij: razdoblje izovolumne relaksacije. Na kraju
razdoblja izbacivanja (točka Dj sl. 9-10) zatvaraju se aor-
talni zalistci, a tlak u ventrikulu vraća se na razinu dijasto-
ličkog tlaka. Crta označena s IV (sl. 9-9) prati to smanjenje
intraventrikularnog tlaka, bez istodobne promjene ventri-
kularnog volumena. Dakle, volumen ventrikula se vratio
na početnih 50 mL krvi, koliko preostaj e u ventrikulu, a
tlak se snizio na atrijsku vrijednost koja je blizu 0,3-0,4 kPa.
Površina koju omeđuje petlja volumen-tlak (tamnije
osjenčano područje, označe no kao VR) neto-vanjski rad
ventrikula tijekom kontrakcije. U pokusima kojima se
proučava srčana kontrakcija ta se petlja rabi za izračuna­
vanje srčanog rada.
Kad srce izbacuje velike količine krvi, povećava se
površina omeđena petljom srčanog rada. Njezino proši-
renje udesno nastaje zato što se ventrikul tijekom dijastole
puni većom količinom krvi, a petlja se povisuje zbog jač e
snage kontrakcije ventrikula. Obično se petlja proširuje i
ulijevo jer snažnijom kontrakcijom ventrikularni volumen
postaje manji, posebice ako simpatički živča ni sustav
potiče ventrikularnu aktivnost.
Pojmovi predopterećenja i naknadnog opterećenja.
Pri ispitivanju kontraktiInih svojstava mišića važno je
odrediti stupanj napetosti mišića na početku kontrakcije,
što se naziva predopterećenje (volumno opterećenje, engl.
preload), te odrediti opterećenje koje mišić svladava kon-
trakcijom, što se zove naknadno opterećenje (tlačno opte-
rećenje, engl. afterload).
Za srčanu kontrakciju, predopterećenjem se obično
smatra završni dijastolički tlak koji nastaje kad se ventri-
kuli ispune krvlju.
Naknadno opterećenje ventrikula je tlak u arteriji koja
izlazi iz ventrikula, što u petlji volumen-tlak na slici 9-9
odgovara sistoličkom tlaku, a prikazano je krivuljom
označenom s III. (Katkad se, u širem z načenju, smatra da
je naknadno opterećenje otpor u cirkulacijskom sustavu,
a ne tlak.)
Pojmovi predoptereć e nje i naknadno opterećenje važni
su zato što pri brojnim patološkim stanjima srca ili krvnog
optoka tlak tijekom punjenja ventrikula (predoptereće­
nje), arterijski tlak protiv kojeg se ventrikul mora kontra-
hirati (naknadno opterećenje) ili obadva tlaka, bitno
odstupaju od normalnih vrijednosti.
Kemijska energija za srčanu kontrakciju:
iskorištavanje kisika u srcu
Srčani mišić, poput skeletnog mišića , iskorištava kemijsku
energiju za i zvođenje kontrakcije. Približno se 70-90% te
energije normalno dobiva iz oksidacijskog metabolizma
masnih kiselina, 10-30% iz drugih hranjivih tvari, posebice
laktata i glukoze. Stoga je veličina srčanog potroška kisika
izvrsno mjerilo oslobođene kemijske energije tijekom obav-
ljanja srčanog rada. Razli č ite kemijske reakcije pri kojima se
oslobađa ta energija razmotrit ćemo u 68. i 69. poglavlju.

118
 9. poglavlje
Eksperimentalna istraživanja su pokazala da su srčani
potrošak kisika i kemijska energija potrošena tijekom kontrak-
cije izravno razmjerne s osjenčanom površinom na slici 9-9.
Taj se osjenčani dio sastoji od vanjskog rada (VR) što je objaš-
njeno prije, i dodatnog dijela nazvanog potencijalna energija,
označenog s PE. Potencijalna energija predstavlja dodatni rad
koji se može ostvariti kontrakcijom ventrikula, kada bi se
svakom kontrakcijom ventrikul potpuno ispraznio.
Isto tako, pokazalo se da je potrošak kisika gotovo raz-
mjeran umnošku napetosti razvijene u srčanom mišiću
tijekom kontrakcije i vremena trajanja kontrakcije, što se
naziva indeks napetost-vrijeme. U skladu s tim, pri poveća ­
nom sistoličkom tlaku potroši se više kisika jer je tada nape-
tost veća. Također, patološki prošireni ventrikul troši
znatno više kemijske energije čak i pri normalnom sistolič­
kom tlaku, jer je napetost srčanog mišića tijekom kontrak-
cije razmjerna umnošku tlaka i promjera ventrikula. To
postaje posebice važno pri zatajivanju srca, kada se ventri-
kul proširi, pa je, paradoksalno, količina kemijske energije
potrebne za zada nu veličinu srčanog rada veća od nor-
malne i pored toga što srce zataj uje.
Djelotvornost srčane kontrakcije. Tijekom kontrakcije
srčanog mišića veći se dio utrošene kemijske energije pre-
tvara u toplinu, a mnogo manji dio u srčani rad. Omjer
srčanoga rada i ukupnog utroška kemijske energije nazvan
je djelotvornost srčane kontrakcije ili, jednostavno, djelo-
tvornost srca. Najveća je djelotvornost koju zdravo srce
može postići između 20 i 25%. Pri srčanom zatajenju ona
se može smanjiti na 5 do 10%
REGULACIJA SRČANOGA RADA
Kad čovjek miruje, srce u svakoj minuti izbaci samo 4 do
6 L krvi. Međutim, tijekom napornog mišićnog rada srce
mora izbacivati četiri do sedam puta više krvi. Volumen
krvi izbačen iz srca regulira se na dva osnovna načina: l)
autoregulacijom srčanog izbacivanja krvi ovisno o pro-
mjenama volumena krvi koji utječe u srce i 2) nadzorom
autonomnoga živčanog sustava nad srčanom frekvenci-
jom i snagom srčane kontrakcije.
AUTOREGULACIJA SRČANOG IZBACIVANJA
KRVI - FRANK-STARLlNGOV MEHANIZAM
Venski priljev, odnosno količina krvi koja iz vena dotječe
u srce, najčešće u cijelosti određuje količinu krvi koju srce
izbaci svake minute, što ćemo opisati u 20. poglavlju. To
znači da svako periferno tkivo u tijelu nadzire vlastiti
protok krvi, a sva se krv koja protječe kroz ta periferna
tkiva udružuje i venama se vraća u desni atrij. Srce zatim
automatski tu krv izbacuje u arterije, pa ona ponovno
protječe cirkulacijskim sustavom.
Ta prirođena sposobnost srca da se prilagodi poveća­
njima volumena pridošle krvi zove se Frank-Starlingov
srčani mehanizam (u čast Ottu Franku i Ernestu Starlingu,
dvojici istaknutih fiziologa koji su djelovali prije gotovo
Srčani mišić; srce kao crpka i funkCija srčanih zalistaka
stotinu godina). U osnovi, Frank-Starlingov mehanizam
znači da što se srčani mišić tijekom punjenja više isteže
to je snaga kontrakCije veća, pa se u aortu izbacuje veća
količina krvi. Drugim riječima, unutar fizioloških granica
srce izbacuje svu krv koja mu pritječe iz vena.
Koje je objašnjenje Frank-Starlingova mehanizma?
Istezanje srčanog mišića koje nastaje dotokom dodatne
količine krvi u ventrikule izaziva jaču kontrakciju mišića jer
akti nske i miozinske niti u istegnutom mišiću međusobno
dolaze u položaj koji je gotovo najpovoljniji za stvaranje
sile. Stoga ventrikul, zbog povećane sposobnosti izbaciva-
nja krvi, automatski izbacuje dodatnu krv u arterije.
Kao što je objašnjeno u 6. poglavlju, istezanje mišića
na najpovoljniju dužinu povećava snagu kontrakcije svih
prugastih mišića, a ne samo srčanog mišića.
Osim važnog učinka istezanja srčanog mišića, još
jedan čimbenik povećava srčani rad pri povećavanju
srčanog volumena. Istezanje stijenke desnog atrija izravno
povećava srčanu frekvenciju za 10 do 20%, što također
pridonosi povećanju količine krvi koja se izbaci svake
minute, iako je taj doprinos mnogo slabiji od doprinosa
Frank-Starlingova mehanizma.
Krivulje ventrikularne funkcije
Krivulje ventrikularnefunkcije jedan su od najboljih načina
prikazivanja funkcijske sposobnosti ventrikula da izbacuju
krv. Vrsta krivulje ventrikularne funkcije prikazana na
slici 9-U zove se krivulja rada pojedinačne kontrakcije.
Na krivulji se jasno vidi da se s povišenjem tlaka u lijevom
ili desnom atriju povećava i rad obavljen pojedinačnom
kontrakcijom na toj strani srca, sve dok se ne dosegnu
krajnje granice ventrikularne sposobnosti izbacivanja krvi.
Druga je vrsta krivulje ventrikularne funkcije, prika-
zana na slici 9-12, nazvana krivulja ventrikularnog
minutnog volumena. Dvije krivulje na toj slici pokazuju
funkciju dvaju ventrikula ljudskog srca, a dobivene su
Lijevi ventrikul - rad Desni ventrikul - rad
pojedinačne pojedinačne
kontrakcije (J) kontrakcije (J)
r
0,4 0,04
0,3
0,2
0,1
0,03
0,02
0,01
(
° ° 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 °° 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
Srednji tlak u Srednji tlak u
lijevom atriju desnom atriju
(kPa) (kPa)
Slika 9-11. Krivulje funkcij e lijevog i desnog ventrikula u psa. Prikazana
je ovisnost rodo pri pojedinačnoj kontrakciji ventrikula o srednjem tlaku u
lijevom i desnom atriju. (Prema Samoff SJ: Myocardial contractility as descri-
bed by ventricular function curves. Physiol Rev 35.' 707, 1955.)
119
III. dio Srce

e podraživanjem često povećati i više od 100%. Suprotno

~ 15
::::I tome, podraživanje vagusom (parasimpatikusom) sma-
'o
> njuje izbacivanje krvi gotovo do ništice.
".š 10
~~
.-E __
E Mehanizmi podraživanja srca simpatičkim živcima .
._ ....I
~ ~ 5
Snažno podraživanje simpatikusom može u mlade odrasle
:; osobe povećati srčanu frekvenciju od normalnih 70 otku-
~ caja/min na 180 do 200, a rjeđe čak i na 250 otkucaja/min.
'E Također, simpatičko podraživanje može udvostručiti nor-
g O;---~~------r------r-----.-----'
-0,5 O +0,5 +1,0 +1,5 +2,0 malnu snagu kontrakcije srčanoga mišića te time povećati
Atrijski tlak (kPaj volumen izbačene krvi i povisiti tlak izbacivanja krvi. Uz
povećanje srčanoga minutnog volumena opisanim Frank-
Slika 9-12. Približan izgled normalnih krivulja minutnog volumena lijevog i
desnog ventri kula ljudskog srca u mirovanju. Vrijednosti su dobivene ekstra- Starlingovim mehanizmom, i podraživanje simpatikusom
polacijom rezultata iz pokusa na psima i podataka dobivenih na ljudima. često može povećati srčani minutni volumen 2 do 3 puta.
S druge strane, inhibicija simpatičkih živaca za srce
može umjereno smanjiti srčano izbacivanje krvi. U nor-
malnim uvjetima simpatička živčana vlakna za srce
stalnim sporim izbijanjem održavaju veličinu izbacivanja
krvi približno 30% iznad one koja bi postojala bez simpa-
tičkog podraživanja. Prema tome, kad se aktivnost simpa-
tičkoga ž ivčanog sustava smanji ispod normalne razine,
smanjuje se srčana frekvencija i snaga kontrakcije ventri-
kularnoga mišića, zbog čega se izbacivanje krvi smanji
gotovo za 30% u odnosu na normalno.

Parasimpatičko (vagusno) podraživanje smanjuje fre-

simpatički živci
Slika 9-13. Srča n i simpatički i parasimpatički živci (vagusn i su živci koji iner-
viraju srce parasimpa t ički živci). AV, atrijs ko-ventrikularni; SA, sinus-atrijski.
ekstrapolacijom podataka iz pokusa na životinjama. Kad
se tlak u desnom ili lijevom atriju povisi, poveća se i
minutni volumen pripadnog ventrikula.
Prema tome, krivulje ventrikularne funkcije još su
jedan način izražavanja Frank-Starlingova srčanog meha-
nizma. Iz njih se vidi da punjenje ventrikula kao odgovor
na povišen atrijski tlak uzrokuje povećanje ventrikularnog
volumena i snage srčane kontrakcije, pa srce izbacuje veće
količine krvi u arterije.
Nadzor nad srcem simpatičkim i
parasimpatičkim živcima
Djelotvornost srčanog izbacivanja krvi nadziru i simpa-
tički i parasimpatički (vagusni) živci, koji obilno inervi-
raju srce, kao što se vidi na slici 9-13. Pri određenoj
razini atrijskog tlaka, količina krvi koju srce izbaci svake
minute (srčani minutni volumen) može se simpatičkim
kvenciju srca i snagu kontrakcije. Jakim podraživanjem
parasimpatičkih vlakana vagusnih živaca za srce može se
zaustaviti srčani rad na nekoliko sekunda, ali srce nakon
toga obično »pobjegne« i nastavlja kucati frekvencijom od
20 do 40 otkucaja u minuti, sve dok traje parasimpatičko
podraživanje. K tome, jako vagusno podraživanje može
smanjiti i snagu kontrakcije srčanoga mišića za 20 do 30%.
Vlakna vagusa raspoređena su uglavnom po atrijima,
a ne toliko po ventrikulima gdje nastaje glavnina srčane
kontrakcijske sile. To objašnjava zašto vagusno podraži-
vanje uglavnom smanjuje srčanu frekvenciju, a ne sma-
njuje znatnije snagu srčane kontrakcije. Unatoč svemu
tome, zajedničkim učinkom velikog smanjenja srčane
frekvencije i blagog slabljenja srčane kontrakcije ventriku-
larno se izbacivanje krvi može smanjiti za 50% i više.
Učinak simpatičkog i parasimpatičkog podraživanja
na krivulju srčane funkcije. Na slici 9-14 prikazane su
četiri krivulje srčane funkcije. One su slične krivuljama
ventrikularne funkcije, prikazanim a na slici 9-12 s tom
razlikom što predočavaju funkciju cijeloga srca, a ne samo
jednog ventrikula. Krivulje pokazuju odnos između tlaka
u desnom atriju, na ulazu u desni dio srca, iminutnog
volumena lijevog ventrikula koji se izbacuje u aortu.
Krivulje na slici 9-14 pokazuju da se pri bilo kojem
tlaku u desnom atriju srčani minutni volumen povećava
s povećanjem simpatičkog podraživanja, a smanjuje se s
povećanjem parasimpatičkog podraživanja. Promjene
minutnog volumena uzrokovane podraživanjem

120
 9. poglavlje Srčani mišić; srce kao crpka i funkcija srčanih zalistaka

maksimalno simpatičko normalni raspon

25
podraživanje ~
e
E 5 -r--------__
:l
'o 4
e 20 >~
'i: .:
~ :;e .E..... 3
=-e 'E -2
E 15 normalno simpatičko 'i:
:l
'o
podraživanje
'"
.~
vl
>
bez simpatičkog O;---,---,----r---r---,---,--Lo-
'i:
....
~ 10 podraživanja ° 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0
'E
'i: "
,,------------
(parasimpatičko
Arterijski tlak (kPa)

Slika 9-15. Stalnost srča n oga minutnog volumena sve do razine od pri-
'"
,,
.~ " podraživanje)
vl 5 bližno 21 kPa. Tek kad se arterij ski t lak povisi iznad normalnoga radnog
I raspona, opterećenj e tlakom uzrokuje smanjivanje srčanog minutnog
I
,
I vol um ena.

O~~~·~,~~'~----~------~----
- 0,5 +0,5
°
Tlak u desnom atriju (kPa)
Slika 9-14. Učinak raz l ičitih stupnjeva simpatičkog i
podraživa nj a na krivulju srča n og minutnog vol umena.
autonomnog živčanog sustava posljedica su promjena
srčane frekvencije i promjena snage srčane kontrakcije.
UČiNAK KALIJEVIH I KALCIJEVIH IONA NA
SRČANU FUNKCIJU
U raspravi o membranskim potencijalima u 5. poglavlju
naglašeno je da kalijevi ioni imaju znatan učinak na mem-
branske potencijale. a u 6. poglavlju navedeno je da kalci-
jevi ioni imaju posebno važnu ulogu u pokretanju procesa
mišićne kontrakcije. Prema tome, može se očekivati da će
izvanstanične koncentracije svakog od tih iona imati
važan učinak i na srčanu funkciju.
Učinak kalijevih iona. Suvišak kalijevih iona u izvansta-
ničnoj tekućini uzrokuje proširenje srca, mlohavost te uspo-
renje frekvencije. Velike količine kalija mogu zaustaviti
provođenje srčanog impulsa kroz AV-snop na putu od atrija
u ventrikul. Povećanje koncentracije kalija na samo S do 12
mmol!L (vrijednosti koje su dva do tri puta veće od normal-
nih) može izazvati srčanu slabost, poremećaj ritma i smrt.
Ti učinci nastaju dijelom zato što velika koncentracija
kalija u izvanstaničnoj tekućini smanjuje membranski
potencijal mirovanja srčanih mišićnih vlakana, što je
objašnjeno u 5. poglavlju. Visoka koncentracija kalija u
izvanstaničnoj tekućini djelomično depolarizira staničnu
membranu, uzrokujući smanjenje negativnosti membran-
skog potencijala. Zbog smanjenja membranskog potenci-
jala smanjuje se i amplituda akcijskog potencijala, pa
srčana kontrakcija postupno slabi.
Učinak kalcijevih iona. Suvišak kalcijevih iona ima
gotovo potpuno suprotne učinke od učinaka suviška
+1,0
kalijevih iona, što znači da uzrokuje spastičnu kontrakciju
srca. To nastaje izravnim učinkom kalcijevih iona na poti-
pa ra simpat i čkog
canje procesa srčane kontrakcije, kako je već objašnjeno
u ovom poglavlju.
Suprotno tome, manjak kalcijevih iona uzrokuje srčanu
slabost, što je slično učinku povećane koncentracije kalija.
Srećom, razina kalcijevih iona u krvi normalno se regulira
unutar vrlo uskih granica, pa su učinci poremećenih kon-
centracija kalcija na srce rijetko kada klinički važni.
UČiNAK TEMPERATURE NA SRČANU
FUNKCIJU
Povišenje tjelesne temperature tijekom vrućice izaziva
znatno povišenje srčane frekvencije, katkad i na vrijedno-
sti koje su dvostruko veće od normalnih. Sniženje tempe-
rature izaziva, pak, veliko smanjenje srčane frekvenCije,
katkada čak na samo nekoliko otkucaja u minuti, kao u
osobe pred smrt od hipotermije (tjelesna temperatura od
16 do 21 0c). Ti učinci, vjerojatno, nastaju zato što toplina
povećava propusnost srčane mišićne membrane za ione
koji nadziru srčanu frekvenciju, pase procesi spontanoga
podraživanja ubrzavaju.
Umjereno povišenje temperature, primjerice za vrijeme
tjelovježbe, često privremeno povećava snagu srčane kon-
trakcije, ali dugotrajno povišenje temperature iscrpljuje
metaboličke sustave srca i naposljetku izaziva njegovo
slabljenje. Stoga optimalna funkCija srca uvelike ovisi o
pravilnom nadzoru tjelesne temperature mehanizmima
za nadzor temperature opisanim u 74. poglavlju.
POVEĆANJE OPTEREĆENJA ARTERIJSKIM
TLAKOM DO GORNJE FIZIOLOŠKE
GRANICE NE SMANJUJE SRČANI MINUTNI
VOLUMEN
Na slici 9-15 valja zapaziti da se s povišenjem arterijskoga
tlaka u aorti ne smanjuje srčani minutni volumen sve dok

121
III. dio Srce
se srednji arterijski tlak ne povisi iznad približno 21 kPa.
Drugim riječima, tijekom normalnoga srčanog rada pri
normalnim sistoličkim arterijskim tlakovima (i z među II
i 19 kPa) srčani minutni volumen je gotovo u cijelosti
određen time koliko lako krv protječe kroz tkiva, a to pak
nadzire veličinu vraćanja krvi u srce, tj . venski priljev. Taj
mehanizam je glavna tema 20. poglavlja.
Literatura
Bers DM, Shannon TR: Ca lciu m movements inside the sa rcoplasmic reti -
culum of ca rd iac myocytes. J Mol Cell Cardioi 58:59, 2013.
Chantier PO, Lakatta EG, Najj ar SS: Arte ri al-ventri cular co up lin g: mechani-
stic in sights int o ca rd iovasc ul ar performance at rest and du ring exercise.
J Appl Physiol 1051342,2008.
Cingolani HE, Perez NG, Cingolani OH, En nislL: The Anrep effect: 100 yea rs
later. Am J Physiol Heart Circ Physiol 304H 175, 2013 .
Couchonnal LF, Anderson ME: The role of ca lmod ul in kinase II in myocar-
dial physiol ogy and d isease. Physiology (Bethesda) 23:151, 2008.
Ooenst T, Ng uyen TD, Abel ED: Card iac metabo lism in heart fa il ure: imp li-
cations beyond ATP p roduction . Circ Res 113:709, 20 13.
Eis ner D, Caldwe ll J, Trafford A: Sarcoplasm ic ret icu lum Ca-ATPase and
heart fai lure 20 years later Circ Res 113:958, 20 13.
,!:;--
122
Guy ton AC, Jones CE, Coleman TG: Circu latory Phys iology: Card iac Output
and It s Regu lat ion, 2nd ed . Phi ladelphia: WB Sau nders, 1973.
Ibrah im M, Gorel ik J, Yacoub MH, Terracciano CM:The structure and fu nction
of ca rdiac t -tubules in hea lth and d isease. Proc Bio l Sci 278:27 14, 2011
Kho C, Lee A, Hajj ar RJ: Altered sa rcop lasmic reticu lum ca lcium cyc ling-
targets for heart fa ilu re t herapy. Nat Rev Ca rdioi 9:7 17, 20 12.
Korzick DH: From syncytium t o regulated pump: a cardiac m uscle cel lular
update. Adv Physio l Ed uc 35 :22, 201 1.
Luo M, Ande rson ME: Mechanisms of altered Ca 2+ ha nd li ng in heart failure.
Circ Res 113:690,2013.
Mangoni ME, Nargeot J: Genes is and regul ation of the heart automaticity.
Physiol Rev 88:919, 2008.
Marks AR: Calci um cycl ing prote in s and heart failure : mechanisms an d
th erapeutics. J Clin Invest 123:46,2013.
Pug lisi JL, Neg ron i JA, Chen- Izu Y, Bers DM: Th e force-freque ncy rela ti ons-
hip: insights from m athematica l modeling. Adv Physio l Educ 37:28, 2013.
Samoff SJ: Myocardial contractil ity as described by ventricula r fun ction
eurves. Phys io l Rev 35:107, 1955.
Sola ro RJ, Henze M, Ko bayash i T: Integrat ion oftroponi n I phospho rylat ion
wit h eard iae regu latory networks. Circ Res 112:355, 2013.
Sta rli ng EH: The Linacre Lectu re on the Law of the Hea rt. Lond o n:
Longmans Green, 1918.
ter Keurs HE: The interaetio n of Ca'+ w ith sarcomerie proteins: role in
functio n and dysfunetion of t he heart. Am J Phys iol Heart Cire Physi o l
302 :H38, 20 12.

Ritmična
Ljudsko srce posjeduje poseban sustav za ritmično samo-
podraživanje i ponavljanje kontrakcija približno 100.000
puta dnevno, odnosno 3 milijarde puta tijekom prosječ­
nog ljudskog života. To se impresivno djelovanje ostvaruje
sustavom koji l) stvara ritmične električne impulse za
poticanje ritmičnih kontrakcija srčanog mišića i 2) te
impulse brzo provodi kroz srce. Kad taj sustav djeluje nor-
malno, atriji se kontrahiraju 1/6 sekunde prije ventrikula,
što ventrikulima omogućuje da se napune krvlju prije nego
što je izbace u pluća i perifernu cirkulaciju. Taj je sustav
važan i zato što omogućuje gotovo istodobnu kontrakCiju
cijelog ventrikula, što je posebno važno za postizanje dje-
lotvornog tlaka unutar ventrikularnih komora.
Ritmični i provodni sustav srca osjetljiv je na oštećenje
izazvano srčanom bolesti, posebice na ishemiju srčanog
tkiva, koja nastaje zbog slabe koronarne cirkulacije. Zbog
toga se često pojavljuju nepravilni srčani ritmovi ili pato-
loški slijed kontrakcija srčanih komora, pa je djelotvor-
nost srčanog rada često toliko poremećena da uzrokuje
smrt.
POSEBNI SRČANI SUSTAV ZA STVARANJE
I PROVOĐENJE IMPULSA
Na slici 10-1 prikazan je posebni srčani sustav za stvara-
nje i provođenje impulsa, koji nadzire srčane kontrakcije.
Na slici su prikazani: sinusni čvor (nazvan i sinus-atrijski
ili SA-čvor), u kojemu se stvaraju normalni ritmični
impulsi; internodaini putevi, koji impulse provode od
sinusnog čvora do atrijsko-ventrikularnog čvora
(AV-čvora); AV-čvor, u kojemu se prijenos impulsa uspori
na prijelazu iz atrija u ventrikul, AV-snop; koji impulse
provodi iz atrija u ventrikule te lijevi i desni snop
Purkinjeovih vlakana, koja srčane impulse provode u sve
dijelove ventrikula.
SINUSNI ČVOR (SINUS-ATRIJSKI ČVOR)
Sinusni čvor (nazvan još i sinus-atrijski čvor) je mali, plo-
snati, elipsoidni tračak specijaliziranog srčanog mišića,
širok oko 3 mm, dug 15 mm i debeo l mm. Smješten je
10. p O GLAV LJE
el(scitacija srca
u gornjoj posterolateralnoj stijenci desnog atrija, nepo-
sredno ispod i lateralno od otvora gornje šuplje vene.
Vlakna tog čvora gotovo i nemaju kontraktilnih mišićnih
niti, a promjera su samo 3 do 5 /-lm, za razliku od promjera
okolnih atrijskih mišićnih vlakana koji iznosi 10 do 15 flm.
Međutim, vlakna sinusnoga čvora neposredno se pove-
zuju s vlaknima mišića atrija, pa se svaki akcijski potenci-
jal koji započinje u sinusnom čvoru odmah širi u mišićnu
stijenku atrija.
Automatska električna ritmičnost vlakana
sinusnog čvora
Pojedina srčana vlakna imaju sposobnost samopodraživa-
nja kojim može započeti automatsko ritmično izbijanje i
kontrakCija. To osobito vrijedi za vlakna srčanoga speci-
jaliziranoga provodnog sustava uključujući i vlakna sinu-
snoga čvora. Zbog toga sinusni čvor obično nadzire
srčanu frekvenciju, što ćemo potanko razmotriti kasnije
u ovom poglavlju. Najprije ćemo opisati automatsku
ritmičnost.
Mehanizam ritmičnosti sinusnoga čvora. Na slici
10-2 prikazani su akcijski potencijali zabilježeni u vlak nu
sinusnoga čvora tijekom triju srčanih otkucaja. Za uspo-
redbu prikazan je i akcijski potencijal jednog vlakna ven-
trikularnoga mlSlca. Valja zapaziti da vrijednost
membranskoga potenCijala mirovanja u vlaknu sinusnoga
čvora između izbijanja iznosi -55 do -60 mV, a istodobno
potencijal u vlaknu ventrikularnoga mišića iznosi -85 do
-90 mV Ta manja negativnost nastaje zato što su stanične
membrane sinusnih vlakana prirodno propusne za natri-
jeve i kalcijeve ione, pa pozitivni naboji tih iona neutrali-
ziraju dio unutarstanične negativnosti.
Prije nego što pokušamo razjasniti mehanizam ritmič­
nosti vlakana sinusnoga čvora podsjetimo se rasprave u
5. i 9. poglavlju, gdje je rečeno da u srčanom mišiću
postoje tri glavne vrste membranskih ionskih kanala koji
imaju važnu ulogu u promjenama napona akcijskoga
potencijala. To su l) brzi natrijski kanali, 2) L-vrsta kal-
cijskih kanala (spori natrijsko-kalcijski kanali) i 3) kalijski
kanali.
123
1/1. dio Srce

negativnosti od -55 mV brzi natrij ski kanali su se uglav-

sinusni
čvor
internodaini
putevi
AV- čvor
Slika 10-1. Sin usni čvo r i Purkinjeov sustav srca. Prikazan i su i at rij -
sko-ventriku larni čvor (AV- čvor), atrijski in ternoda ini putevi i ventrikularne
grane snopa.
....
] -40 ~----~~--~~~--~~~~--~
~ zapravo je posljedica njihove prirođene propusnosti za
potencijal
- 80 mirovanja
o 2
Sekunde
Slika 10-2. Rit m i č n o oda šilja nj e impulsa u vlaknu sin usnog čvora.
Akcijski potencijal sin usnog čvo ra uspoređen je s akc ijskim potencijalom
vlakna vent rikularnog miŠića.
Otvaranje brzih natrij skih kanala tijekom nekoliko
des ettisućinki sekunde, odgovorno je za nastanak naglog
početka akcijskog potencijala u ventrikularnom mišiću,
što je posljedica brzog ulaska pozitivnih natrijevih iona u
unutrašnjost vlakna. Zatim nastaje plato akCijskog poten-
cijala ventrikula, prije svega zbog sporijeg otvaranja
sporih natrijsko-kalcijskih kanala, koji traje oko tri dese-
tinke sekunde. Na kraju, otvaranje kalijskih kanala omo-
gućuje difuziju velikih količina pozitivnih kalijevih iona iz
vlakna, što vraća membranski potencijal na razinu vrijed-
nosti u mirovanju.
Međutim, u vlaknima sinusnog čvora ti kanali djeluju
drukčije zbog mnogo manje negativnosti potencijala u
mirovanju, koji je samo -55 mV umjesto -90 mV, koliko
iznosi u vlaknima ventrikularnoga mišića. Pri razini
nom inaktivirali, što znači da su se zatvorili. To se zbiva
zbog zatvaranja inaktivacijskih vrata, smještenih na unu-
tarnjoj strani stanične membrane, koja zatvaraju brze
natrijske kanale, i ostaju tako zatvorena kad se membran-
ski potencijal smanji i više milisekunda ostane na vrijed-
nostima pozitivnijim od -55 mY. Prema tome, samo se
spori natrijsko-kalcijski kanali mogu otvoriti (tj. mogu se
aktivirati) i tako izazvati akcijski potencijal. Zato akcijski
lijeva potencijal sinusnoga čvora nastaj e sporije nego akcijski
grana potencijal u ventrikularnom mišiću. Ponovno uspostav-
snopa
ljanj e negativnoga unutarstaničnoga potencijala također
je sporo za razliku od naglog povratka u vlaknima ventri-
grana
kularnoga mišića.
snopa
Samopodraživanje vlakana sinusnoga čvora. Zbog
velike koncentracije natrijevih iona u izvanstaničnoj teku-
ćini oko vlakana čvora te zbog umjerenoga broja već otvo-
renih natrijskih kanala, pozitivno nabijeni natrijevi ioni na
vanjskoj strani vlakna normalno nastoje ući u unutraš-
njost vlakna. Zato, između srčanih otkucaja, pozitivno
nabijeni natrij evi ioni ulaze u vlakna i polako smanjuju
negativnost membranskoga potencijala mirovanja. Prema
tome, kako je prikazano na slici 10-2, potencijal mirova-
nja i z među dva srčana otkucaja postupno raste i postaje
manje negativan. Kad potencijal dosegne napon praga
podražaja od približno -40 mV, L-vrsta kalcijskih kanala
se aktivira, što uzrokuje nastanak akcijskoga potencijala .
Prema tome, samopodraživanje vlakana sinusnoga čvora
natrijeve i kalcijeve ione.
Zašto propuštanje natrijevih i kalcijevih iona ne uzro-
kuj e trajnu depolarizaciju vlakana sinusnoga čvora?
3 Tijekom akcijskoga potencijala odvijaju se dva događaja
koji sprječavaju trajnu depolarizaciju. Prvo se L-vrsta
kalcij skih kanala inaktivira (tj. zatvara) tijekom 100 do
150 milisekunda poslije otvaranja i, drugo, otprilike u
isto vrijeme otvara se vrlo velik broj kalij skih kanala.
Prema tome, s jedne se strane prekida ulaženje pozitiv-
nih kalcijevih i natrijevih iona kroz L-vrstu kalcijskih
kanala, a s druge strane istodobno velik broj pozitivnih
kalijevih iona difundira iz vlakna prema van, čime se
unutarstanični potencijal vraća na negativnu vrijednost
koju ima u mirovanju, pa akcijski potencijal prestaje.
Nadalje, kalijski kanali ostaju otvoreni sljedećih nekoliko
desetinki sekunde, omogućujući privremeno izlaženje
pozitivnih naboja iz stanice, što rezultira viškom nega-
tivnosti unutar vlakna. To se zove hiperpolarizacija.
Zbog hiperpolarizacije snižava se membranski potencijal
mirovanja na oko -55 do - 60 mV pri završetku akcij-
skoga potencijala.
Zašto novouspostavljeno stanje hiperpolarizacije ne
traje zauvijek? Razlog je to što se u prvih nekoliko dese-
tinki sekunde poslije završetka akcijskog potencijala
postupno zatvara sve veći broj kalijskih kanala. Tada

124

ulaženje natrijevih i kalcijevih iona ponovno prevlada nad
izlaženjem kalijevih iona, što izaziva ponovno smanjenje
negativnosti potencijala u mirovanju, dosežući na kraju
razinu praga podražaja pri potenCijalu od približno -40
mY. Zatim se cijeli proces ponavlja: samopodraživanje
koje uzrokuje nastanak akcijskog potencijala, oporavak od
akcijskog potencijala, hiperpolarizacija poslije završetka
akcijskog potencijala, smanjivanje negativnosti potenci-
jala u mirovanju do praga podražaja, te ponovno podra-
živanje, čime započinje novi ciklus. Taj se proces
neprekidno ponavlja cijeloga života.
INTERNODALNI I INTERATRIJALNI PUTEVI
PROVODE SRČANE IMPULSE KROZ ATRIJE
Krajevi vlakana sinusnoga čvora izravno se stapaju s
okolnim vlaknima atrij skoga mišića, pa se akcijski poten-
Cijali koji započ inju u sinusnom čvoru šire prema van u
ta mišićna vlakna. Na taj se način akcijski potencijal širi
kroz cijeli atrijski mišić i naposljetku dospije u AV-čvor.
Brzina provođenja u najvećem dijelu atrij skoga mišića
iznosi oko 0,3 m/s. Provođenje je brže, oko l m/s, kroz
nekoliko tankih snopova atrijskih vlakana. Jedan od njih,
nazvan prednji meduatrijski snop, prolazi prednjim atrij-
skim stijenkama u lijevi atrij. Tri druga tanka snopa
prolaze kroz prednju, lateralnu i stražnju stijenku atrija i
završavaju u AV-čvoru. Ti se snopovi, prikazani na slici
10-1 i 10-3, zovu prednji, srednji i stražnji internodaIni
internodaini
prijelazna vlakna
AV-snopa
+---lijeva grana snopa
'-Y----J
ventrikularni
septum
Slika 10-3. G rađa atrijsko-ventrikularnog (All) čvora. Brojke označavaju
vrijeme proteklo od pojave impu lsa u sinus nom čvo ru. Vrijednosti su
ekstrapolirane za lj udsko srce.
10. poglavlje Ritmična ekscitacija srca
put. U tim je snopovima brzina provođenja veća zbog
prisutnosti specijaliziranih provodnih vlakana. Ta su
vlakna slična Purkinjeovim vlaknima ventrikula, koja
provode podražaje još i brže, a razmotrit ćemo ih u
nastavku.
ATRIJSKO-VENTRIKULARNI ČVOR
USPORAVA PROVOĐENJE IMPULSA IZ
ATRIJA U VENTRIKULE
Provodni sustav atrija građen je tako da srčani impulsi ne
mogu prebrzo putovati iz atrija u ventrikule. To usporenje
pruža atrijima dovoljno vremena da izbace krv u ventri-
kule prije nego što se oni počnu kontrahirati. Upravo
AV-čvor i njemu pridružena provodna vlakna usporavaju
provođenje srčanih impulsa u ventrikule.
Kao što je prikazano na slici 10-1, AV-čvor smješten
je u stražnjem dijelu stijenke desnoga atrija, neposredno
iza trikuspidalnoga ušća. Slika 10-3 shematski pokazuje
različite dijelove tog čvora i njegovu povezanost s ulaznim
vlaknima atrijskih internodainih puteva i s izlaznim
AV-snopom. Na slici su prikazani i približni vremenski
razmaci (u dijelovima sekunde) između nastanka srčanog
impulsa u sinusnom čvoru i njegove pojave u AV-čvoru.
Valja zapaziti da impuls, nakon putovanja kroz interno-
daine puteve, dospije u AV-čvor približno 0,03 s poslije
nastanka u sinusnom čvoru. Nakon toga unutar samog
AV-čvora impuls zaostaje još 0,09 s prije nego što uđe u
penetracijski dio AV-snopa, preko kojega impuls ulazi u
ventrikule. Konačno zadržavanje od 0,04 s nastaje uglav-
nom u penetracijskom dijelu AV-snopa, građenom od
brojnih, tankih snopića kOji prolaze kroz vezivno tkivo što
razdvaja atrije od ventrikula.
Dakle, ukupno zadržavanje impulsa u sustavu AV-čvora
i AV-snopa iznosi oko 0,13 s, što zajedno s početnim
zadržavanjem na putu od sinus nog čvora do AV-čvora od
0,03 s daje ukupno zakašnjenje od 0,16 s prije no što
podražaj konačno dospije do ventrikularnog mišića.
Uzrok sporoga provođenja. Sporo provođenje impulsa
u prijelaznim vlaknima, vlaknima čvora i vlaknima pene-
traeijskoga dijela AV-snopa nastaje najvećim dijelom zbog
smanjenja broja pukotinskih spojišta između uzastopnih
mišićnih stanica u provodnom putu, tako da postoji veliki
otpor provođenju ekscitacijskih iona od jednog do drugog
provodnog vlakna. Prema tome, lako je razumjeti zašto se
stanice u nizu teško podražuju.
BRZI PRIJENOS U VENTRIKULARNOM
PURKINJEOVU SUSTAVU
Posebna Purkinjeova vlakna vode od AV-čvora kroz
AV-snop u ventrikule. Osim početnoga dijela tih vlakana,
kOji prodire kroz vezivnu zapreku između atrija i ventri-
kula, funkcijska svojstva su im posve drukčija od svojstava
125
III. dio Srce
vlakana u AY-čvoru. To su vrlo debela vlakna, čak deblja
od vlakana normalnoga ventrikularnog mišića, te prenose
akcijski potencijal brzinom od 1,5 do 4,0 m/s, što je oko
šest puta brže nego u ventrikularnom mišiću i oko 150
puta brže nego u nekim vlaknima AY-čvora . Takva brzina
omogućuje gotovo trenutno prenošenje srčanog impulsa
kroz cijeli preostali dio ventrikularnoga mišića .
Brzi prijenos akcijskih potencijala kroz Purkinjeova
vlakna vjerojatno je posljedica vrlo velike propusnosti
pukotinskih spojišta u prijelaznim pločama između
susjednih stanica koje izgrađuju Purkinjeova vlakna. Na
tim se pločama ioni lako prenose od jedne do druge
stanice, što povećava brzinu prijenosa. Purkinjeova vlakna
imaju vrlo malo miofibrila, što znači da se ona gotovo ne
kontrahiraju u tijeku prijenosa impulsa.
Jednosmjerno provođenje kroz AV-snop. Posebno je
svojstvo AY-snopa da onemogućuje, osim u patološkim
stanjima, putovanje akcijskoga potencijala unatrag - od
ventrikula prema atrijima. Tim svojstvom AY-snop sprje-
čava ponovni ulazak srčanog impulsa iz ventrikula u
atrije, a dopušta njegovo vođenje samo prema naprijed
- iz atrija u ventrikule. 'y' .
, Nadalje, valja se podsjetiti da je atrijski mišić od ven-
trikul . og mišića potpuno odvojen vezivnom zaprekom,
koje je' aio prikazan na slici 10-3, a jedinu vezu čini
AY-snop. Ta zapreka normalno djeluje kao izolator koji
sprječava prijelaz srčanog impulsa iz atrijskog u ventri-
kularni mišić bilo kojim putem osim preko AY-snopa, i
to prema naprijed. (Rijetki su primjeri kada patološki
mišićni »most« prodire kroz vezivnuzapreku na nekom
drugom mjestu. U tim uvjetima srčani impuls može iz
ventrikula ponovno ući u atrije i uzrokovati tešku srčanu
aritmiju.)
Raspodjela Purkinjeovih vlakana u ventrikulima.
Lijeva i desna grana snopa. Nakon prodiranja kroz
vezivno tkivo između atrijskog i ventrikularnog mišića,
distalni se dio AY-snopa spušta 5 do 15 mm niz ventri-
kularni septum prema vršku srca, kao što je prikazano na
slikama 10-1 i 10-3. Snop se zatim podijeli na lijevu i
desnu granu snopa, koje se nalaze ispod endokarda odgo-
varajuće strane ventrikularnog septuma. Svaka se grana
spušta prema vršku ventrikula, dijeleći se u sve manje
grane, koje se zatim pružaju oko svake ventrikularne
komore, te se vraćaju prema bazi srca. Završna Purkinjeova
vlakna prodiru u mišićnu stijenku do trećine njezine
debljine i naposljetku završavaju među vlaknima srčanog
mišića.
Od ulaska srčanog impulsa u grane snopa u ventriku-
larnom septumu do dolaska u završna Purkinjeova vlakna
prosječno prođu samo 0,03 s. Stoga se srčani impuls, kad
jednom uđe u ventrikularni Purkinjeov provodni sustav,
gotovo trenutno proširi po cijelom ventrikularnom
mišiću.
126
PRIJENOS SRČANOG IMPULSA U
VENTRIKULARNOM MiŠiĆU
Kad impuls stigne do kraja Purkinjeovih vlakana, dalje se
prenosi samim mišićnim vlaknima kroz ventrikularni
mišić. Brzina provođenja tada iznosi samo 0,3 do 0,5 m/s,
što je šest puta sporije nego u Purkinjeovim vlaknima.
Srčani mišić raspoređen je u srčanoj stijenci u obliku
dvostruke spirale, a između pojedinih spirala nalaze se
vezivne pregrade. Prema tome, impuls ne putuje izravno
prema površini srca, već na putu prema površini vijuga,
slijedeći smjer spirale. Zbog tog su vijuganja za prijenos
od endokardijalne do epikardijalne površine ventrikula
potrebne još dodatne 0,03 s, što je pribli žno jednako
vremenu potrebnome za prijenos impulsa kroz cijeli ven-
trikularni dio Purkinjeova sustava. Prema tome, ukupno
vrijeme potrebno da se srčani impuls prenese od počet­
nih dijelova grana snopa do posljednjega ventrikular-
noga mišićnog vlakna iznosi u normalnom srcu približno
0,06 s.
SAŽETAK O ŠiRENJU SRČANOG IMPULSA
KROZ SRCE
Na slici 10-4 sažeto je prikazan prijenos srčanog impulsa
kroz ljudsko srce. Brojke na slici označavaju vremenske
intervale, izražene u stotinkama sekunde, koji proteknu
od trenutka nastanka srčanog impulsa u sinusnom čvoru
do trenutka njegove pojave u svakoj pojedinoj točki u
srcu. Yalja zapaziti da se impuls kroz atrije širi umjerenom
brzinom, ali da se u AY-čvoru zadrži više od 0,1 s prije
pojave u septalnom dijelu AY-snopa. Jednom kad impuls
uđe u snop, vrlo brzo se širi kroz Purkinjeova vlakna
cijelom endokardijalnom površinom ventrikula, nakon
čega se impuls ponovno širi nešto sporije kroz ventriku-
larni mišić do epikardijalne površine.
Yažno je da čitatelj potanko prouči širenje srčanog
impulsa kroz srce i točno vrijeme potrebno da on dospije
u pojedine dijelove srca, jer je dobro kvantitativno pozna-
vanje tog procesa prijeko potrebno za razumijevanje elek-
trokardiografije, o kojoj ćemo raspravljati od ll. do 13.
poglavlja.
NADZOR NAD NASTANKOM I
PROVOĐENJEM IMPULSA U SRCU
SINUSNI ČVOR JE NORMALNI
PREDVODNIK SRCA
Govoreći o nastanku i prijenosu srčanog impulsa kroz
srce naveli smo da impuls normalno nastaje u sinusnom
čvoru. U nekim patološkim uvjetima to nije tako jer i
drugi dijelovi srca mogu postati ritmično samopodra-
žIjivi, slično kao i vlakna sinusnoga čvora. To posebno
vrijedi za vlakna AY-čvora i Purkinjeova vlakna.

\ 0,22
\ \ 0,21
\
'-': ---:::;~- )
----------------- --
0,20
Slika 10-4. Prijenos s rčan og impul sa kroz srce. Označeno je vrijem e
pojavljivanja impul sa (u stoti nkama seku nde poslije pojavljivanja u
sin us-atrijskom čvo ru) u pojedinim područj i ma srca. AV, atrijsko-ventriku-
larn i; SA, si nu s-atrijski.
Kad vlakna AY-čvora nisu podražena iz nekoga vanj-
skog izvora, ona impulse odašilju frekvencijom od 40 do
60 u minuti, a Purkinjeova vlakna odašilju frekvencijom
od 15 do 40 u minuti. Te se frekvencije razlikuju od nor-
malne frekvencije sinusnoga čvora, koja iznosi 70 do 80
u minuti.
Zašto ritmičnost srca nadzire baš sinusni čvor, a ne
AY-čvor ili Purkinjeova vlakna? Odgovor proizlazi iz
činjenice da je frekvencija odašiljanja impulsa iz sinu-
snoga čvora mnogo veća od frekvencije prirođenoga
samopodražljivog izbijanja u AY-čvoru i Purkinjeovim
vlaknima. Svaki put kad sinusni čvor izbije, impuls se
provodi u AY-čvor i Purkinjeova vlakna gdje izaziva izbi-
janje njihovih podražljivih membrana. Međutim, sinusni
čvor opet odašilje impuls prije nego što AY-čvor i
Purkinjeova vlakna dosegnu svoj prag samopodraživanja.
Zato novi impuls iz sinusnog čvora potakne izbijanje
AY-čvora ili Purkinjeovih vlakana prije nego što u njima
nastane samopodraživanje.
Dakle, sinusni čvor nadzire srčani ritam zato što je
frekvencija njegova ritmičnog odašiljanja veća nego u bilo
kojem drugom dijelu srca. Zbog toga je sinusni čvor
gotovo uvijek normalni predvodnik srca.
10. poglavlje Ritmična ekscitacija srca
Patološki predvodnici. Ektopični predvodnik. Katkad
u nekom drugom dijelu srca nastaju impulsi čija je fre-
kvencija ritmičnog odašiljanja veća od frekvencije u sinu-
snom čvoru . To se, primjerice, ponekad događa u
AY-čvoru ili u Purkinjeovim vlaknima kad se nekom od
njih poremeti funkcija. U tim slučajevima uloga predvod-
nika srca prelazi sa sinusnog čvora na AY-čvor ili na
podražena Purkinjeova vlakna. Rijetko se događa da neko
mjesto u atrijskom i ventrikularnom mišiću postane pre-
tjerano podražljivo i preuzme ulogu predvodnika.
Predvodnik koji nastane bilo gdje u srcu osim u sinu-
snom čvoru zove se ektopični predvodnik. Takav predvod-
nik uzrokuje poremećen redoslijed kontrakcija pojedinih
dijelova srca zbog čega se jako može poremetiti srčana
sposobnost izbacivanja krvi.
Uzrok promjene predvodnika srca može biti i zaprije-
čen prijenos srčanog impulsa od sinusnog čvora u druge
dijelove srca. Novi predvodnik tada se najčešće pojavi u
AY-čvoru ili u penetracijskom dijelu AY-snopa koji ulazi
u ventrikule.
Pri AY-bloku, koji nastaje kad se srčani impuls na putu
od atrija u ventrikule ne može prenijeti kroz sustav
AY-čvora i AY-snopa, atriji se nastavljaju kontrahirati
normalnom frekvencijom sinusnog čvora, a novi pred-
vodnik koji se obično pojavi u ventrikularnom Purkinjeovu
sustavu određuje frekvenciju rada ventrikula (15 do 40
kontrakcija u minuti). Kad AY-blok nastane iznenada,
Purkinjeovu sustavu potrebno je 5 do 20 s da počne slati
vlastite ritmične impulse, jer su Purkinjeova vlakna prije
pojave bloka bila pretjerano potaknuta brzim impulsima
iz sinusnoga čvora, pa su suprimirana. Tijekom tih 5 do
20 s ventrikuli ne izbacuju krv, pa čovjek poslije prvih 4-5
s izgubi svijest zbog prestanka dotoka krvi u mozak. Ako
to stanje, nazvano Stokes-Adamsov sindrom, potraje
predugo, može uzrokovati smrt.
ULOGA PURKINJEOVA SUSTAVA U
ISTODOBNOJ KONTRAKCIJI CIJELOGA
VENTRIKULARNOG MiŠiĆA
Brzo provođenje u Purkinjeovom sustavu normalno omo-
gućuje srčanom impulsu da u kratkom vremenskom
rasponu stiže gotovo u sve dijelove ventrikula, pa se prvo
ventrikularno mišićno vlakno podraži samo 0,03 do 0,06
s prije posljednjega vlakna. Zbog toga kontrakcija svih
dijelova ventrikularnoga mišića počinje u oba ventrikula
gotovo istodobno i nastavlja se kontrahirati daljnjih 0,3 s.
Takva usklađena kontrakcija nužna je za učinkovito izba-
civanje krvi iz svakog ventrikula. Kad bi srčani impuls kroz
ventrikule putovao sporo, tada bi se jedan dio ventrikularne
mase kontrahirao prije drugoga dijela, pa bi djelotvornost
ventrikula bila uvelike smanjena. Doista, zbog usporenog
prijenosa impulsa pri određenim je vrstama srčanih pore-
mećaja, od kojih su neka opisana u 12. i 13. poglavlju, dje-
lotvornost rada ventrikula smanjena čak i 20 do 30%.
127
III. dio Srce
SIMPATiČKI I PARASIMPATIČKI ŽiVCI
NADZIRU S POMOĆU SRČANIH ŽiVACA
RITMiČNOST SRCA I PROVOĐENJE
SRČANIH IMPULSA
Srce je opskrblj eno simpatičkim i parasimpatičkim živcima,
što je prikazano na slici 9-13 u 9. poglavlju. Parasimpatič ki
živci (vagu si) raspoređeni su uglavnom oko SA-čvora i
AV-čvora, nešto manje U mišiću obaju atrija, a vrlo malo
izravno opskrbljuju ventrikularni miš ić. Suprotno tome,
simpatički živci raspoređeni su po svim dijelovima srca,
no osobito dobro u ventrikularnom mišiću.
Podraživanje parasimpatikusa (vagusa) usporava
srčani ritam i provođenje. Podraživanjem parasimpa-
tičkih živaca koji opskrbljuju srce (vagu si) na njihovim se
završetcima oslobađa hormon acetilkolin. Dva su glavna
uč inka tog hormona na srce. Prvo, smanjuje brzinu ritma
sinusnog čvora i, drugo, smanjuje podražljivost spojnih
vlakana između atrijskog mišića i AV-čvora, zbog čega se
usporava prijenos srčanih impulsa u ventrikule.
Slabo do umjereno podraž1vll:nje vagusa usporit će fre-
kvenciju srčanog rada na vrijeahost koja je često upola
manja od normalne vrijednosti, Nadalje, jako podraživanje
vagus~?že posve zaustaviti -.r-1tmično stvaranje impulsa
u simfsnom čvoru ili potpuno zapriječiti prijenos srčanog
impulsa iz atrija u ventrikule kroz AV-čvor. U oba se slučaja
ritmični poticajni impulsi više ne mogu prenositi u ventri-
kule. Ventrikuli tada mogu prestati kucati 5 do 20 s, a zatim
u nekom malom području Purkinjeovih vlakana, obično u
septalnom dijelu AV-snopa, započinje vlastiti ritam, koji
uzrokuje ventrikularnu kontrakciju s učestalošću od 15 do
40 otkucaja u minuti. Ta se pojava zove bijeg ventrikula.
Mehanizam vagusnih učinaka. Acetilkolin oslobođen
na živčanim završetcima vagusa znatno povećava propu-
snost membrane vlakana za kalij , što izaziva brzo izlaže-
nj e kalija iz provodnih vlakana. Posljedica je toga povećana
negativnost unutar vlakana, tj. hiperpolarizacija, koja
podražljivo tkivo čini mnogo manje podražljivim, što je
objašnjeno u 5. poglavlju.
U sinusnom čvoru stanje hiperpolarizacije povećava
negativnost potencijala membrane u mirovanju na razinu
od -65 do -75 mV, što je znatno negativnije od normalne
razine od -55 do -60 mV Dakle, potrebno je mnogo dulje
vrijeme da ulaženje natrija i kalcija povisi membranski
potencijal sinusnog čvora do potencijala praga podražaja.
To znatno usporava ritmičnost vlakana sinusnog čvora .
Ako je podraživanje vagusom dovoljno veliko tada se
može posve zaustaviti ritmično samopodraživanje čvora .
Pri hiperpolarizaciji nastaloj podraživanjem vagusa,
malim je atrijskim vlaknima što ulaze u AV-čvor otežano
stvaranje dostatne količine električne struje koja bi podra-
žila vlakna čvora. Stoga se smanjuje sigurnosni čimbenik
prijenosa srčanog impulsa kroz prijelazna vlakna u vlakna
128
AV-čvora. Umjereno smanjenje sigurnosnog čimbenika
usporava provođenj e
impulsa, ali ako je smanjenje veliko
provođenje se potpuno prekida.
Simpatičko podraživanje ubrzava srčani ritam i pro-
vođenje. Simpatičko podraživanje izaziva upravo
suprotne učinke na srce od vagusnog podraživanja. Prvo,
povećava frekvenciju odašiljanja impulsa u sinusnom
čvoru. Drugo, pove ćava brzinu provođenja i razinu
podražljivosti svih dij elova srca. Treće, znatno povećava
snagu kontrakcije cijeloga srčanog mišićja, atrijskoga i
ventrikularnoga, o čemu je bilo riječi u 9. poglavlju.
Ukratko, simpatičko podraživanje povećava cjeloku-
pnu srčanu aktivnost. Pri najvećem podraživanju može se
gotovo utrostručiti srčana frekvencija, a snaga srčane
kontrakcije može se povećati čak dvostruko.
Mehanizam učinka simpatikusa. Podraživanjem sim-
patičkih živaca na njihovim se završetcima oslobađa
hormon noradrenalin. Noradrenalin zatim podražuje
beta-l adrenergične receptore, koji posreduju u regulaciji
srčane frekvencije. Točan mehanizam kojim beta-1 adre-
nergična stimulacija djeluje na vlakna srčanoga mišića još
je nejasan; ali se vjeruje da povećava propusnost mem-
brane vlakana za natrijeve i kalcijeve ione. U sinusnom
čvoru povećanje propusnosti za natrij i kalcij uzrokuje
nastanak pozitivnijega potencijala mirovanja i uzrokUje
ubrzani pomak dijastoličkoga membranskoga potencijala
prema razini praga podražaja, što ubrzava samopodraži-
vanje i tako povećava srčanu frekvenciju.
Povećanje propusnosti za natrij i kalcij omogućit će da u
AV-čvoru i AV-snopovima akcijski potencijal lakše podraži
sljedeće dijelove snopova provodnih vlakana, što skraćuje
vrijeme provođenja impulsa od atrija do ventrikula.
Povećanje propusnosti za kalcijeve ione bar je dijelom
odgovorno za povećanje snage kontrakcije srča nog mišića
pod utjecajem simpatičkog podraživanja, jer kalcijevi ioni
imaju važnu ulogu u poticanju kontrakcijskih procesa u
miofibrilama.
Literatura
Anderson RH, Boyett MR, Dob rzynski H, Moorman AF: The anatomy of the
conduction system: im pli catio ns for th e ciinica l cardiol ogist. ) Cardiovasc
Transl Res 6: 187, 20 13.
Barbuti A, DiFra ncesco D: Control of cardiac rate by »funny« channels in
health and disease. Ann N Y Acad Sci 1123:213,2008.
DiFrancesco D: The role of the funny curre nt in pacemaker activity. Ci rc
Res 106:434,2010.
Do brzynski H, Boyett MR, And erson RH: New in sights into pacema ker
activit y: promotin g understanding of sick sin us syndrome. Circulation
115 1921,2007.
Fedorov W, Glukh ov AV, Chang R: Conduction barriers and pathways of
the sinoatrial pacema ker com p lex: their role in normal rhythm and atrial
arrhythm ias. Am ) Physiol Heart Circ Physiol 302:Hl773, 2012.
Klebe r AG, Rudy Y: Bas ic mechanism s of ca rdia c im pulse propagation and
associated arrhythmias. Phys iol Rev 84:431 , 2004.
 10. pog lavlje Ritmična ekscitacija srca

Leclercq C, Hare JM: Ventricular resynchronization: current state of the art.
Circulation 109:296,2004.
Mangoni ME, Nargeot J: Genesis and regulation of the heart automaticity.
Physiol Rev 88:919, 2008.
Monfredi 0, Maltsev VA, Lakatta EG: Modern concepts concerning the
origin of the heartbeat. Physiology (Bethesdal 28:74, 2013.
Munshi NV: Gene regulatory networks in cardiac conduction system deve-
lopment. Circ Res 110: 1525, 2012.
Roubille F, Tardif JC: New therapeutic targets in cardiology: heart failure
and arrhythmia: HCN channels. Circulation 127:1986,2013.
Smaill BH, Zhao J, Trew ML: Three-dimensional impulse propagation in
myocardium: arrhythmogenic mechanisms at the tissue level. Circ Res
112:834,2013.
Wickramasinghe SR, Patel VV: Local innervation and atrial fibrillation.
Circulation 128: 1566, 2013.

129

Normalni elel(trol(ardiogram
Kad srčani impuls prolazi kroz srce, električna se struja iz
srca širi i u okolna tkiva, a manji dio dopire sve do povr-
šine tijela. Te struje stvaraju električni potencijal koji se
može registrirati elektrodama postavljenim na kožu s
obiju strana srca. Tako dobiveni zapis zove se elektrokar-
diogram (EKG). Na slici 11-1 prikazan je normalan EKG
dvaju srčanih otkucaja.
ZNAČAJKE NORMALNOG
ELEKTROKARDIOGRAMA
Normalni se EKG (v. sl. 11-1) sastoji od P-vala, QRS-
kompleksa i T-vala. QRS-kompleks sastoji se često, ali ne
uvijek, od tri zasebna vala: Q-vala, R-vala i S-vala.
P-val je uzrokovan električnim potencijalima kOji
nastaju kad se atriji depolariziraju prije početka njihove
kontrakcije. QRS-kompleks izazivaju potencijali nastali u
tijeku depolarizacije ventrikula prije njihove kontrakcije,
odnosno širenja vala depolarizacije kroz ventrikule. Prema
tome, P-val i komponente QRS-kompleksa jesu depo lari-
zacijski valovi.
T-val je uzrokovan potencijalima koji nastaju tijekom
oporavka ventrikula od stanja depolarizacije. Taj se proces
normalno događa u ventrikularnom mišiću 0,25 do 0,35 s
nakon depolarizacije, a T-val je poznat kao repolarizacij-
ski val.
Prema tome, EKG se sastoji od valova depolarizacije i
repolarizacije. Načela depolarizacije i repolarizacije izne-
sena su u 5. poglavlju. Razlikovanje valova depolarizacije
i repolarizacije toliko je važno u elektrokardiografiji da je
nužno daljnje pojašnjenje.
USPOREDBA VALOVA DEPOLARIZACIJE I
REPOLARIZACIJE
Na slici 11-2 prikazano je jedno srčano mišićno vlakno
u četiri stadija depolarizacije i repolarizacije, pri čemu je
depolarizacija označena crveno. U tijeku depolarizacije
normalni se negativni potencijal unutar vlakna obrće te s
unutarnje strane membrane postane lagano pozitivan, a s
vanjske negativan.
11. POGLAVLJE
Na slici ll-2A, depolarizacija, označena crvenim pozi-
tivnim nabojima unutar vlakna i crvenim negativnim
nabojima izvan njega, putuje slijeva nadesno: prva je polo-
vica vlakna već depolarizirana, a druga je još polarizirana.
Stoga, postavljanje lijeve elektrode na vanjsku stranu
vlakna u negativno područje, a desne elektrode u pozitivno
područje, uzrokuje pojavu pozitivnog otklona u mjernom
uređaju. Desno od mišićnog vlakna prikazan je zapis pro-
mjene potencijala između dviju elektroda registriran vrlo
osjetljivim mjernim uređajem. Valja zapaziti da se zapis
povisi na maksimalno pozitivnu vrijednost kad depolari-
zacija stigne do polovice vlakna prikazanog na slici ll-2A.
Na slici ll-2B, depolarizacija se proširila uzduž cije-
loga mišićnog vlakna, a zapis na desnoj strani vratio se na
nultu ishodišnu crtu, jer su sada obje elektrode u područ ­
jima podjednake negativnosti. Dovršeni val je depolariza-
cijski val jer je nastao širenjem depolarizacije uzduž
membrane mišićnog vlakna.
Slika ll-2e prikazuje repolarizaciju polovice istoga
mišićnog vlakna, pri kojoj se pozitivnost ponovno vraća
na vanjsku stranu vlakna. U tom se trenutku lijeva elek-
troda nalazi u pozitivnom području vlakna, a desna elek-
troda u negativnom. Ta polarnost je obrnuta od polarnosti
prikazane na slici ll-2A. Prema tome, zapis prikazan s
desne strane vlakna postaje negativan.
Slika ll-2D pokazuje mišićno vlakno koje se posve
repolariziralo, a obje elektrode su u pozitivnim područ­
jima, pa se među njima ne bilježi razlika potencijala.
Prema tome, na zapisu s desne strane potencijal se još
jedanput vratio na nultu razinu. Taj dovršeni negativni val
je repolarizacijski val jer nastaje širenjem repolarizacije
uzduž membrane mišićnoga vlakna.
Odnos monofaznoga akcijskog potencijala ventriku-
larnoga mišića prema QRS-kompleksu i T-valu u stan-
dardnom elektrokardiogramu. Monofazni akcijski
potencijal ventrikularnog mišića, o kojemu je bilo riječi u
prethodnom poglavlju, normalno traje između 0,25 i
0,35 s. U gornjem dijelu slike 11-3 prikazan je monofazni
akcijski potencijal snimljen mikroelektrodom postavlje-
nom u unutrašnjost jednog jedinog ventrikularnog
131
III. dio Srce

+ 1,0 n
atrij i

t
R
ventrikuli

'f
I RR-interval

+0,5
...
"o
~
:E o A ~ / , n ,~ egment

-0,5
PR-inte
= O,lE s
L-J
~al r~ S
~ pT-interval
+
o 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6
Vrijeme (s)

Slika 11-1. Normalni elektrokardiogram.

---- - -- +++++++++ +
. a-. + + + + +-~ '-.~ )
.. (
I
~

t ±±±l"2_.- - - -- - ---
A ;-" - - - - - - +++++++++
depolarizacijski
val
+ I
(\
I Slika 11-3. Gore: monofazni akcijski potencija l vlakna ventriku larnog
mišića za vrijeme normalne srčane funkcije. Vidi se brza depolarizacija te
repolarizacija koja je u stadiju platoa spora, a pri kraju vrlo brza. Dolje:
istodobno sn imljen elektrokardiogram.
+++++++++ ---- ---

- - - - -~-:;~~:-::~)
( }+++++++++
e ---- ---
je mišić djelomično polariziran i djelomično depolarizi-
~ O- repolarizacijski
ran struja teče od jednoga do drugog dijela ventrikula, pa
++++++++++++++++ + val
prema tome i k površini tij ela, što omogućuje registraciju

D
(}---------------)
++++++++++++++ ++
I {\ dt
- ~
EKG-a.

0,30 s
Slika 11-2. Snimanje depolarizacijskog vala (A i B) i repola rizacijskog vala
(C i D) u vlaknu srčanog mišića.
mišićnog vlakna. Otklon tog akcijskog potencijala prema
gore uzrokuje depolarizacija, a povratak potencijala na
ishodišnu crtu uzrokuje repolarizacija.
Donji dio slike 11-3 prikazuje zapis EKG-a koji prati
promjene monofaznog akcijskog potencijala u istom ven-
trikulu. Valja zapaziti da se QRS-kompleksi pojavljuju na
početku monofaznog akcijskog potencijala, a T-valovi na
njegovu kraju. Obratite posebnu pozornost na to da se.u
EKG-u ne bilježi potencijal kad je ventrikularni mišić
potpuno polariziran ili potpuno depolariziran. Samo kad
ODNOS KONTRAKCIJE ATRIJA I
VENTRIKULA PREMA VALOVIMA
ELEKTROKARDIOGRAMA
Prije nego što se mišić kontrahira, kroz njega se mora
proširiti val depolarizacije, koji će potaknuti kemijski
proces kontrakcije. Prema tome, kao što je prikazano na
slici ll-l, P-val pojavi se na početku kontrakcije atrija, a
QRS-kompleks na početku kontrakcije ventrikula.
Ventrikuli ostaju kontrahirani sve dok ne završi repolari-
zacija, tj. do završetka T-vala.
Atriji se repolariziraju 0,15 do 0,20 s poslije završetka
P-vala. To se događa približno u vrijeme kad se na elek-
trokardiogramu pojavi QRS-kompleks. Stoga je val repo-
larizacije atrija, poznat kao atrijski T-val, obično prekriven

132

mnogo većim QRS-kompleksom, zbog čega se rijetko
zapaža na EKG-u.
U normalnom EKG-u T-val je val repolarizacije ven-
trikula. Neka mišićna vlakna ventrikula obično se počinju
repolarizirati približno 0,20 s nakon početka vala depola-
rizacije (QRS-kompleks), a većina drugih tek poslije
0,35 s. Prema tome, proces repolarizacije traje dugo, pri-
bližno 0,15 s. Zbog toga je T-val na normalnom EKG-u
produljen, a njegov je napon, djelomično i zbog produlje-
nog trajanja, mnogo niži od napona QRS-kompleksa.
ODREĐiVANJENAPONA I VREMENA NA
ELEKTROKARDIOGRAMU
Svi se elektrokardiogrami snimaju na papiru s odgovara-
jućim kalibracijskim crtama. Kalibracijske crte mogu već .
postojati na papiru, kao u slučaju uporabe uređaja s pisalj-
kom, ili se snimaju na papir istodobno s EKG-om, kao kod
fotografskih vrsta elektrokardiografa.
Kao što je prikazano na slici ll-l, vodoravne kalibra-
cijske crte postavljene su tako da 10 malih podjela prema
gore ili prema dolje na standardnom EKG-u predočavaju
l mV, s pozitivnošću u smjeru prema gore i s negativno-
šću u smjeru prema dolje.
Okomite crte na EKG-u služe za određivanje vremena.
Iako se ponekad koristi veća brzina papira, na uobičaje­
nom EKG-u brzina papira iznosi 25 mm/s. Prema tome,
svakih 25 mm u vodoravnom smjeru odgovara jednoj
sekundi, a svaki odsječak od 5 mm, označen debljim oko-
mitim crtama, odgovara vremenu od 0,20 s. Ti odsječci
od 0,20 s tankim su crtama podijeljeni u pet manjih odsje-
čaka, od kojih svaki odgovara vremenu od 0,04 s.
Normalni naponi na elektrokardiogramu. Zabilježeni
naponi valova na normalnom EKG-u ovise o načinu na
kOji su elektrode postavlj ene na površinu tijela i o tome
koliko su elektrode blizu srca. Kada jednu elektrodu smje-
stimo neposredno iznad ventrikula, a drugu elektrodu
bilo gdje na tijelu, ali dalje od srca, napon QRS-kompleksa
može iznositi i 3 do 4 mY. Čak je i taj napon malen u
usporedbi s monofaznim akcijskim potencijalom od 110
mV snimljenim izravno s membrane srčanog mišića . Kad
je EKG snimljen pomoću elektroda postavljenih na obje
ruke ili na jednu ruku i na jednu nogu, napon QRS-
kompleksa obično iznosi 1,0 do 1,5 mV, mjereći od vrha
R-vala do dna S-vala; napon je P-vala 0,1 do 0,3 mV, a
napon T-vala 0,2 do 0,3 mY.
PQ-interval ili PR-interval. Vrijeme od početka P-vala
do početka QRS-kompleksa odgovara vremenu između
početka e lektričnog pobuđivanja atrija i početka pobuđi­
vanja ventrikula. Taj vremenski razmak zove se
PQ-interval. Normalan PQ-interval iznosi približno
0,16 s. (Često se taj interval zove i PR-interval jer Q-val
obično izostane.)
11. poglavlje Normalni elektrokardiogram
QT-intervaI. KontrakCija ventrikula traje gotovo od
početka Q-vala (ili R-vala ako je Q -val izostao) do kraja
T-vala. Taj se vremenski razmak zove QT-interval i obi č no
iznosi oko 0,35 s.
Određivanje srčane frekvencije pomoću elektrokar-
diograma. Srčana se frekvencija može lako odrediti na
temelju EKG-a jer je ona recipročna vremenu što prođe
između dva uzastopna otkucaja. Ako razmak između dva
otkucaja, određen iz vremenskih kalibracijskih crta, traje
jednu sekundu, tada će srčana frekvencija biti 60 otkucaja
u minuti. Normalni interval između dva uzastopna QRS-
kompleksa u odrasle osobe traje približno 0,83 s. Prema
tome, normalna je srčana frekvencija 60/0,83 puta u
minuti ili 72 otkucaja u minuti.
TOK ELEKTRiČNE STRUJE OKO SRCA ZA
VRIJEME SRČANOGA CIKLUSA
SNIMANJE ELEKTRiČNIH POTENCIJALA IZ
DJELOMiČNO DEPOLARIZIRANE MASE
SINCICIJSKOGA SRČANOG MiŠiĆA
Na slici 11-4 prikazana je sincicijska masa srčanog mišića
podražena u središnjem dijelu. Prije podraživanja vanjske
su strane mišićnih stanica bile pozitivne, a unutrašnjost
negativna. Kad jedno područje srčanog sincicija postane
depolarizirano, negativni naboji, zbog razloga razmotre-
nih u 5. poglavlju koje govori o membranskim potencija-
lima, pojave se na vanjskoj strani depolariziranih mišićnih
vlakana, čineći tu površinu elektronegativnom, što je na
slici 11-4 prikazano negativnim predznacima. Preostali
dio srčane površine, koji je još uvijek polariziran, prikazan
je pozitivnim predznacima. Prema tome, mjerni uređaj
bilježi pozitivan otklon kada je svojim negativnim krajem
spojen na područje koje je depolarizirano, a pozitivnim
krajem na jedno od još polariziranih područja, kao što se
vidi na desnoj strani slike.
Slika 11-4. Tren utn i potencijali nastali na površin i s rčane m i šić n e mase
koja se depolarizirala u svom središnjem dijelu.
133
III. dio Srce
Na slici 11-4 prikazana su i dva druga smještaja elek-
troda i otklona na mjernom uređaju. Te smještaje elek-
troda i otklone trebalo bi iscrpno proučiti jer bi svaki
čitatelj morao znati objasniti uzroke odgovarajućeg
otklona na mjernom uređaju. Budući da se depolarizacija
kroz srce širi u svim smjerovima, razlika potencijala pri-
kazana na slici traje samo nekoliko milisekunda, pa se
mjerenje stvarnog napona može provesti samo pomoću
uređaja s velikom brzinom zapisivanja.
TOK ELEKTRiČNE STRUJE U PRSNOM KOŠU
OKO SRCA
Na slici 11-5 prikazan je ventrikularni mišić smješten
unutar prsnog koša. Čak i pluća, iako uglavnom ispunjena
zrakom, iznenađujuće dobro provode električnu struju, a
tekućine drugih tkiva koje okružuju srce provode je još
bolje. Srce je zapravo smješteno u električki vodljivom
mediju. Kad se jedan dio ventrikula depolarizira i postane
elektronegativan u odnosu prema preostalom dijelu, elek-
trična struja u velikim kružnim tokovima teče s depolari-
ziranog područja u polarizirano područje, kako je
prikazano na slici. ".<-. .
. Podsjetimo se Purkinjeova sustava razmotrenoga u la.
poglaW;u~ srčani impuls najprije stiže u septalni dio ven-
a
triku a: ubrzo poslije toga proširi se unutarnjom povr-
šinom ostatka ventrikula, što na slici 11-5 pokazuju
Slika 11-5. Strujni tok u prsnom košu oko djelomično depolarizirim ih
ventrikula A i B su elektrode.
134
crveno obojena područja i znakovi negativnosti. Zbog
toga nastaje elektronegativnost na unutarnjim stranama
ventrikula, a elektropozitivnost na njihovoj vanjskoj sti-
jenci. Kao što pokazuju strelice na slici, struja kroz teku-
ćine koje okružuju ventrikule teče eliptičnim stazama.
Ako sve crte strujnog toka (eliptične crte) algebarski
svedemo na prosjek, dobit ćemo prosječni strujni tok s
negativnošću pri srčanoj bazi i pozitivnošću pri srčanom
vršku.
Struja nastavlja teći u tom istom smjeru u tijeku preo-
staloga većega dijela depolarizacijskog procesa pri kojemu
se depolarizacija širi kroz ventrikularni mišić od endokar-
dijaine površine prema van. Neposredno prije završetka
širenja depolarizacije kroz ventrikule, tijekom približno
0,01 s smjer se prosječnog toka širenja struje obrne. Tada
struja teče u smjeru od vrška prema bazi zato što se
vanjska stijenka ventrikula blizu baze srca posljednja
depolarizira.
Prema tome, u normalnim ventrikulima struja teče od
negativnog prema pozitivnom dijelu, što znači da struja
teče u smjeru od srčane baze prema vršku tijekom gotovo
cijeloga ciklusa depolarizacije (osim pri samom kraju).
Ako se mjerni uređaj preko elektroda spoji na površinu
tijela kao na slici 11-5, tada će elektroda bliža bazi biti
negativna, ona bliža vršku bit će pozitivna, a mjerni će
uređaj na EKG-u zabilježiti pozitivan otklon.
ELEKTROKARDIOGRAFSKI ODVODI
TRI BIPOLARNA ODVODA S UDOVA
Na slici 11-6 prikazani su električni spojevi između bole-
snikovih udova i elektrokardiografa, kojima se snimaju
elektrokardiogrami u tzv. standardnim bipolarnim odvo-
dima s udova. Naziv bipolaran znači da se elektrokardio-
gram snima pomoću dviju elektroda postavljenih s
različitih strana srca, u ovom slučaju na udove. Dakle,
odvod nij e jedan provodnik koji povezuje tijelo s mjernim
uređajem već je to kombinacija dvaju provodnika i njiho-
vih elektroda koji između tijela i elektrokardiografa zatva-
raju strujni krug. Na slici je elektrokardiograf u svakom
pojedinom odvodu prikazan električnim mjernim uređa­
jem, iako je elektrokardiograf zapravo kompjutorizirani
sustav kOji na elektronskom zaslonu registrira brze
promjene.
I. odvod. Pri snimanju prvog odvoda negativni je kraj
elektrokardiografa spojen s desnom rukom, a pozitivni s
lijevom rukom. Prema tome, kad mjesto na kojemu se
desna ruka spaja s prsnim košem postane elektronega-
tivno u odnosu prema mj estu na kojemu se lijeva ruka
spaja s prsnim košem, tada će elektrokardiograf pokazati
pozitivan otklon, što znači da je otklon iznad crte nultog
potencijala na EKG-u. U obrnutom slučaju elektrokardi-
ograf pokazuje otklon ispod nulte crte.

+0.5 mV
+0,7 mV
Slika 11-6. U ob i čajeni ras pored elektroda za registraciju standardnih
elektroka rdiografskih odvoda. Na prs nom košu nacrtan je Einthovenov
trokut.
II. odvod. Pri snimanju drugog odvoda negativni je kraj
elektrokardiografa spojen s desnom rukom, a pozitivni
kraj s lijevom nogom. Prema tome, kad desna ruka
postane negativna u odnosu prema lijevoj nozi, tada će u
elektrokardiogramu otklon biti pozitivan.
III. odvod. Pri snimanju trećeg odvoda negativni je kraj
elektrokardiografa spojen s lijevom rukom, a pozitivni
kraj s lijevom nogom. To znači da će otklon u elektrokar-
diogramu biti pozitivan kad je lijeva ruka negativna u
odnosu prema lijevoj nozi.
Einthovenov trokut. Na slici 11-6 nacrta n je oko
srčanog područja trokut koji se zove Einthovenov trokut.
On pokazuje da dvije ruke i lijeva noga čine vrhove
trokuta opisanoga oko srca. Dva vrha u gornjem dijelu
trokuta točke su u kojima se ruke električki povezuju s
tekućinom oko srca, a donji je vrh točka u kojoj je lijeva
noga povezana s tekućinom.
11. poglavlje Normalni elektrokardiogram
Slika 11-7. Normalni elektrokard iog rami sn imljeni u tri standa rdna elek-
trokardiog rafska odvoda.
Einthovenov zakon. Einthovenov zakon glasi: kad se
EKG snima istodobno u tri odvoda s udova, zbroj poten-
cijala l. i III. odvoda bit će jednak potencijalu Il. odvoda.
potencijalI. odvoda + potencijal III. odvoda
= potencijal II. odvoda
Drugim riječima, ako je u bilo kojem trenutku poznat
električni potencijal u bilo koja dva od tri bipolarna
odvoda s udova, tada se potencijal trećeg odvoda može
matematički odrediti jednostavnim zbrajanjem prvih
dvaju. Pri zbrajanju ne smijemo zanemariti pozitivne i
negativne predznake u pojedinim odvodima.
Pretpostavimo da je, kao što je prikazano na slici 11-6,
desna ruka -0,2 mV (negativna) u odnosu prema prosječ­
nom potencijalu u tijelu, lijeva ruka +0,3 mV (pozitivna),
a lijeva noga + 1,0 mV (pozitivna). Promotrimo li na slici
mjerne uređaje, vidjet ćemo da se u l. odvodu registrira
pozitivni potencijal od +0,5 mV, što je zapravo razlika
između -0,2 mV na desnoj ruci i +0,3 mV na lijevoj ruci.
Slično tome, u III. odvodu registrira se pozitivni potenci-
jal od +0,7 mV, a u II. odvodu pozitivni potencijal od +1,2
mV, jer su to trenutne razlike potencijala između odgova-
rajućih parova udova.
Valja upamtiti da je zbroj napona u l. i III. odvodu
jednak naponu u II. odvodu. Prema tome, zbrojimo li 0,5
mV i 0,7 mV dobit ćemo vrijednost od 1,2 mY. To načelo,
nazvano Einthovenov zakon, matematički vrijedi u svakom
trenutku snimanja triju standardnih bipolarnih EKG-a.
Normalni elektrokardiogrami u tri standardna bipo-
larna odvoda s udova. Na slici 11-7 prikazani su EKG-i
u I, II. i III. odvodu. Jasno se vidi da su EKG-i u ta tri
odvoda vrlo slični, jer svi imaju pozitivne P-valove i
135
III. dio Srce

pozitivne T-valove, a na svim je elektrokardiogramima

pozitivan i veći dio QRS -kompleksa.
Analizom tih triju EKG-a možemo, ako pažljivo
mjerimo i točno uočimo polarnosti, pokazati da je u
svakom trenutku zbroj potencijala u I. i III. odvodu jednak
potencijalu u II. odvodu, čime se potvrđuje valjanost
Einthovenova zakona.
Kako su zapisi svih bipolarnih odvoda s udova među­
sobno slični, nije osobito važno koje odvode rabimo u dija-
gnosticiranju različitih srčanih aritmija. Dijagnoza aritmija,
naime, ovisi uglavnom o vremenskim odnosima između
različitih valova srčanog ciklusa. Međutim, kad želimo dija-
gnosticirati oštećenja ventrikularnog ili atrijskog mišića, ili
pak Purkinjeova provodnog sustava, osobito je važno koje
odvode bilježimo. Naime, poremećaji kontrakcije srčanog
mišića ili provođenja srčanog impulsa znatno mijenjaju
oblik EKG-a u nekim odvodima, a na druge odvode ne
moraju imati nikakav učinak. O elektrokardiografskoj
interpretaciji tih dviju vrsta poremećaja - miopatije srca i
srčane aritmije - bit će govora u 12. i 13. poglavlju.

ODVODI SPRSNOGA K(')cŠA

(PREKORDIJALNI ODVODO
Čest · se EKG-i snimaju pcn-rtoću elektroda postavljenih
na t ednjU površinu prsnoga koša, neposredno iznad
srca, na jednu od točaka označenih na slici 11-8. Te su
elektrode povezane s pozitivnim polom elektrokardio- Slika 11-8. Povezivanje tijela s elektroka rdiografom za snimanje prekor-
grafa, a negativna elektroda, nazvana i indiferentna elek- dijainih odvoda. DR, desna ruka; LR, lijeva ruka.
troda, spojena je preko električnih otpornika istodobno s
desnom rukom, lijevom rukom i lijevom nogom, kao što
je prikazano na slici. Obično se s prednje stijenke prsnoga
koša snimi šest standardnih prekordijaInih odvoda, i to
tako da se prekordijaIne elektrode postave na šest točaka
pokazanih na slici. Ra z ličiti elektrokardiogrami označeni
su kao odvodi VI' V2, V3 , V4 , Vs i V6·
Na slici 11-9 prikazani su EKG-i normalnog srca sni-
mljeni pomoću šest standardnih prekordijaInih odvoda.
Budući da je površina srca vrlo blizu stijenke prsnoga koša,
svaki prekordijaIni odvod uglavnom pokazuje električne
Slika 11-9. Normalni elektrokard iogram i sn imljeni u šest standardn ih
potencijale onoga dijela srčanog mišića koji se nalazi nepo-
prekordijain ih odvoda.
sredno ispod elektrode. Zbog toga čak i razmjerno male
nenormalnosti u ventrikulima, posebice u području prednje
ventrikularne stijenke, mogu izazvati znatne promjene u
POJAČANI UNIPOLARNI ODVODI S UDOVA
elektrokardiogramima pojedinih prekordijaInih odvoda.
U normalnom su srcu QRS-kompleksi snimljeni u Sljedeći sustav odvoda koji se često rabi jesu pojačani
odvodima Vj i V2 uglavnom negativni jer je, kao što je unipolarni odvodi s udova. Pri toj se vrsti snimanja dva
prikazano na slici 11-8, prekordijaIna elektroda u tim uda preko električnih otpornika spoje s negativnim polom
odvodima bliže srčanoj bazi nego vršku, a srčana je baza elektrokardiografa, a treći se ud spoji s pozitivnim polom.
elektronegativna tijekom većega dijela procesa depolari- Kad je pozitivni pol elektrokardiografa spojen s desnom
zacije u ventrikulima. S druge strane, QRS-kompleksi u rukom, to je odvod aVR, kad je spojen s lijevom rukom
odvodima V4 , Vs i V6 uglavnom su pozitivni jer se prekor- zove se odvod aVL, a kad je spojen s lijevom nogom zove
dijaIna elektroda u tim odvodima nalazi blizu srčanog se odvod aVF.
vrška, koji je elektropozitivan tijekom većega dijela depo- Na slici 11-10 prikazani su normalni elektrokardio-
larizacije ventrikula. grami snimljeni u pojačanim unipolarnim odvodima s

136

aVR aVL aVF
Slika 11-10. Normal ni elektrokardiogrami snimljeni u tri pojačana unipo-
larna odvoda s udova.
udova. Svi su oni slični elektrokardiogramima standar-
dnih bipolarnih odvoda s udova, osim što je odvod aVR
obrnut. (Koji je uzrok tome obrtanju? Na to se može
odgovoriti proučavajući polarnost pri elektrokardiograf-
skom spajanju.)
Metode registracije elektrokardiograma
Katkad, električne struje koje pri svakom otkucaju nastaju
u srčanom mišiću mijenjaju električni potencijal i polari tet
za manje od 0,01 s. Stoga je vrlo važno da svaki uređaj za
registraciju EKG-a može brzo slijediti te promjene poten-
cijala. Moderni klinički elektrokardiografi koriste kompju-
torizirane sustave s elektronskim zaslonom.
Prijenosna elektrokardiografija
Standardni EKG omogućuje procjenu električne aktivnosti
srca tijekom kratkog trajanja, obično dok bolesnik miruje. U
uvjetima povezanim s povremenim, ali važnim poremeća­
jima srčanih ritmova, korisno je odrediti EKG tijekom duljeg
razdoblja. To omogućuje procjenu promjenljivih električnih
pojava u srcu koje su prolazne i ne mogu se uvijek zabilježiti
Literatura
standardnim EKG-om. Produljeno snimanje EKG-a koje
v. literatu ru u 13. pogl.
11. poglavlje Normalni elektrokardiogram
omogućuje procjenu električnih zbivanja u srcu tijekom
bolesnikovih uobičajenih dnevnih aktivnosti naziva se prije-
nosna elektrokardiografija.
Praćenje srčanoga rada prijenosnim EKG-om obično se
primjenjuje kada bolesnik pokazuje simptome za koje se
smatra da ih uzrokuju prolazne aritmije ili drugi prolazni
srčani poremećaji. U te simptome ubrajamo bol u prsima,
sinkopu (nesvjesticu) ili presinkopu, vrtoglavicu i nepravi-
lan rad srca. Snimanje EKG-a upravo u vrijeme pojave
simptoma od ključne je važnosti za prikupljanje podataka
neophodnih za dijagnosticiranje ozbiljnih, prolaznih pore-
mećaja srčanoga ritma ili drugih srčanih stanja. Zbog
znatnih dnevnih varijacija u učestalosti aritmičnih pojava,
za njihovo otkrivanje često je neophodan stalni nadzor pri-
jenosnim elektrokardiografom tijekom cijelog dana.
Dvije su kategorije prijenosnih EKG uređaja: 1) uređaji za
trajno snimanje, koji se koriste za istraživanje povezanosti
simptoma i pojava na EKG-u snimljenih tijekom 24 do 48
sati praćenja, i 2) uređaji za povremeno snimanje, koji se
tijekom duljih razdoblja (tjedni do mjeseci) koriste za kratko
i povremeno snimanje s ciljem otkrivanja promjena koje se
rijetko pojavljuju. Ponekad se mali uređaj, veličine kutije
gume za žvakanje i nazvan ugradbeni srčani monitor, ugra-
đuje pod kožu prsnog koša za povremeno praćenje električne
aktivnosti srca tijekom 2 do 3 godine. Uređaj se može pro-
gramirati tako da započne sa snimanjem kada se broj srčanih
otkucaja smanji ispod ili poraste iznad određene razine ili ga
bolesnik može ručno aktivirati kad se pojave simptomi poput
vrtoglavice. Poboljšanja u digitalnoj tehnologiji čvrstog stanja
i snimači opremljeni mikroprocesorima danas omogućuju
stalni ili povremeni prijenos digitalnih EKG podataka putem
telefonske linije, a sofisticirani softverski sustavi omogućuju
brzu »online« računalnu analizu pristiglih podataka.
137
k,'
.' .
 12. p o G L A V L J E

Elektrokardiografsl,a interpretacija
poremećaja srčanog mišića i protol,a II
koronarnim žilama - vektorsl,a analiza

Iz rasprave o prijenosu impulsa kroz srce u 10. poglavlju
jasno je da se zbog bilo kakve promjene u načinu njihovog
prijenosa mogu pojaviti nepravilni električni potencijali
oko srca, pa se zbog toga može promijeniti oblik valova u
elektrokardiogramu (EKG). Stoga se analizom oblika
valova u pojedinim elektrokardiografskim odvodima
može otkriti većina teških poremećaja srčanog mišića.
NAČELA VEKTORSKE ANALIZE
ELEKTROKARDIOGRAMA
PRIKAZIVANJE ELEKTRiČNIH POTENCIJALA
VEKTORIMA
Za razumijevanje utjecaja srčanih poremećaja na oblik
EKG-a, najprije se moramo upoznati s pojmom vektora i
vektorske analize, primijenjenim na električne potencijale
u srcu i oko srca.
U ll. poglavlju smo naglasili da struje u određenom
trenutku srčanog ciklusa teku u određenom smjeru.
Vektor je strelica koja smjer električnog potencijala nasta-
log strujnim tokom pokazuje tako da je šiljak okrenut u
pozitivnom smjeru. Isto tako, prema dogovoru, dužina
strelice razmjerna je naponu potencijala.
Nadalje, kako su te zbrojene struje prilično jake, potenci-
jal je velik pa je i vektor dug.
SMJER VEKTORA OZNAČEN JE
STUPNJEVIMA
Ako je vektor položen točno vodoravno i usmjeren prema
lijevoj strani tijela, tada za vektor kažemo da ima smjer O°,
što je pokazano na slici 12-2. Od toga se nultog a referen-
tnog položaja stupnjevi na kružnoj skali vektorskih smje-
rova broje u smjeru kojim se kreće kazaljka sata: ako je
vektor položen tako da se proteže odozgor ravno prema
dolje, onda on ima smjer od +90°, kad se proteže slijeva
udesno, kažemo da ima smjer od + 180°, a kad se proteže
prema gore, onda mu je smjer -90° (ili +270°).
Prosječni smjer vektora u normalnom srcu za vrijeme
širenja vala depolarizacije kroz ventrikule iznosi oko +59°
i naziva se srednji QRS-vektor. Na slici 12-2 prikazan je
vektorom A, koji je kroz središte slike povučen u smjeru
od +59°. To znači da je tijekom većeg razdoblja širenja vala
depolarizacije vršak srca pozitivan s obzirom na bazu
srca, o čemu će biti riječi kasnije u ovom poglavlju.

Srednji vektor srca u određenom trenutku. Osjenčano

područje i negativni predznaci na slici 12-1 pokazuju
depolarizaciju ventrikularnog septuma i endokardijalnih
dijelova apikalne stijenke obaju ventrikula. U tom tre-
nutku srčanoga podražaja, električna struja teče između
depolariziranih područja s unutarnje strane srca i nede-
polariziranih područja s vanjske strane srca, kako poka-
zuju duge eliptične strelice. Dio struje teče i u srčanim
komorama izravno od depolariziranih područja prema
još polariziranim područjima. Sveukupno, mnogo jača
struja teče prema dolje, od baze ventrikula prema vršku,
nego u suprotnome smjeru. Zato je vektor koji prikazuje
zbroj potencijala u tom trenutku, tzv. trenutačni srednji
vektor, prikazan dugom crnom strelicom koja prolazi kroz
središte ventrikula u smjeru od baze srca prema vršku. Slika 12-1. Srednji vektor u dje l om i č n o depol ariziranim vent riku lima.

139
III. dio Srce
-90°
+270°
180° O°
+90°
Slika 12-2. Vektorsko prikazivanje smjera potencijala u nekoliko različiti h
srca te os potencijala (izražena u stupnjevima) u svakom srcu.
OSI POJEDINIH STAND~RDNIH
BIPOLARNIH ODVODA I:POJEDINIH
UNI POLARNIH ODVOD~; S UDOVA
U p~.9dnom smo poglavljff'opisali tri standardna bipo-
lar ria i tri unipolarna odvoda s udova. Svaki se odvod,
zapravo, sastoji od para elektroda postavljenih na tijelu na
suprotnim stranama srca, a smjer od negativne do pozi-
tivne elektrode zove se os odvoda. Prvi odvod registrira
struje koje se pojavljuju između dviju elektroda od kojih
je svaka postavljena na jednu ruku. Budući da su elektrode
postavljene u vodoravnoj ravnini, pri čemu je pozitivna
elektroda postavljena na lijevoj strani, os l. odvoda ima
smjer od O°.
Pri snimanju ll. odvoda elektrode postavimo na desnu
ruku i lijevu nogu. Kako je desna ruka spojena s trupom
u gornjem desnom kutu, a lijeva noga u donjem lijevom
kutu, smj er je tog odvoda oko +60°.
Sličnom analizom može se vidjeti da Ill. odvod ima os
u smjeru +120°, aVR odvod +210°, aVF odvod +90° i aVL
odvod _30°. Smjer osi svih tih odvoda prikazan je na slici
12-3 dijagramom koji je poznat kao heksagonalni referen-
tni sustav. Polari teti elektroda ozn ačeni su znakovima
plus i minus. Za razumijevanje ostatka ovog poglavlja
čitatelj mora naučiti te osi i njihove polaritete, napose za
l., ll. i lll. bipolarni odvod s udova.
VEKTORSKA ANALIZA POTENCIJALA
SNIMLJENIH U RAZLIČITIM ODVODIMA
Na slici 12-4 prikazano je djelomično depolarizirano srce
s vektorom A koji predočava trenutačan prosječni smjer
toka struje u ventrikulima. U našem primjeru smjer
vektora je + 55°, a njegov napon, prikazan dužinom vektora
A, iznosi 2 mY. Na dijagramu ispod srca ponovno je
140
aVF
I. I.
--------------~~------------~ +
+ +
+
Slika 12-3. Osi triju bipolarnih i triju unipolarnih odvoda.
~
I. B I. +
\
Slika 12-4. Određivanje projiciranog vektora B na osi I. odvoda kad vektor
A predočava trenutačni potencijal u ventrikulima.
nacrtan vektor A, a kroz nj egovu bazu povučena je crta
koja predočava os l. odvoda u smjeru O°. Da bismo odre-
dili koliko će se napona vektora A zabilježiti u l. odvodu,
povučemo okomicu s vrha vektora A na os l. odvoda, a
zatim uzduž te osi povučemo tzv. projicirani vektor (B).
Vrh tog projiciranog vektora usmj eren je prema pozitiv-
nom kraju osi l. odvoda, što znači da će registracija l.
odvoda u EKG-u tog trenutka pokazati pozitivan otklon.
Zabilježeni napon bit će tada jednak omjeru dužine B i
dužine A pomnoženome sa 2 mV, dakle približno l mY.
Na slici 12-5 prikazan je još jedan primjer vektorske
analize. U tom primjeru vektor A označava električni
potencijal i njegovu os u određenom trenutku ventriku-
larne depolarizacije srca, čija se lijeva strana depolarizira
brže od desne strane. U tom je primjeru smjer vektora
100°, a napon ponovno iznosi 2 mY. Da bismo odredili
potencijal zabilježen u l. odvodu, povući ćemo okomicu
s vrha vektora A na os l. odvoda i nacrtati projicirani
vektor B. Vektor B je vrlo kratak i ovaj put ima negativan
 12. poglavlje Elektrokardiografska interpretacija
I. B
------------------,~~~---------------+
Slika 12-5. Određ i vanje proji ciranog vektora B na osi I. odvoda kad vekt or
A predočava t ren utačni potencija l u ventrikulima.
--------------~~--~r-------- +
II.
+ +
Slika 12-6. Određivanje projiciranih vektora u 1., II. i III. odvodu kad vektor
A p redočava t renu tačn i potencij al u ventrikulima.
smjer, što znač i da će u tom trenutku zapis u I. odvodu
biti negativan (ispod nulte crte u EKG-u), a da će registri-
rani napon biti vrlo nizak, približno -0,3 mY. Na slici
vidimo ovo: kad je vektor u srcu postavljen u smjeru gotovo
okomitome na os odvoda, tada se u EKG-u toga odvoda
bilježi vrlo mali napon. Suprotno tome, kad je vektor u
srcu postavljen gotovo točno u smjeru osi odvoda, tada se
registrira praktički cijeli napon vektora.
Vektorska analiza potencijala u tri standardna bipo-
larna odvoda s udova. Vektor A na slici 12-6 ocrtava
trenutačni električni potencijal djelomično depolarizira-
nog ventrikula. Da bismo odredili otklone koji se u tom
trenutku zapisuju u EKG-u za svaki od triju standardnih
bipolarnih odvoda s udova, povučemo okomice (ispreki-
dane crte) s vrha vektora A na tri crte koje predočavaju
osi triju različitih standardnih odvoda, kao što je
poremećaja srčanog mišića i protoka u koronarnim žilama
prikazano na slici. Projicirani vektor B prikazuje potenci-
jal snimljen u tom trenutku u L odvodu, projicirani vektor
C označava potencijal u II. odvodu, a projicirani vektor D
prikazuje potencijal u III. odvodu. Otklon je svakog od tih
vektora u EKG-u pozitivan - odnosno iznad nulte crte
- jer su projicirani vektori usmj ereni u pozitivnom smjeru
uzduž svake osi pojedinih odvoda. Potencijal u I. odvodu
(vektor B) čini otprilike polovicu potencijala stvarnog
vektora u srcu (vektor A); potencijal u II. odvodu (vektor
C) gotovo je jednak onome u srcu, a u III. odvodu (vektor
D) iznosi otprilike trećinu vektora u srcu.
Na isti se način mogu odrediti i potencijali registrirani
u pojačanim unipolarnim odvodima s udova, s tim da se
osi tih odvoda (v. sL 12-3) upotrijebe umjesto osi stan-
dardnih bipolarnih odvoda s udova, prikazanih na slici
12-6.
VEKTORSKA ANALIZA NORMALNOGA
ELEKTROKARDIOGRAMA
VEKTORI KOJI NASTAJU U UZASTOPNIM
RAZDOBLJIMA ZA VRIJEME
DEPOLARIZACIJE VENTRIKULA
- QRS-KOMPLEKS
Kad srčani impuls uđe u ventrikule kroz AV-snop, prvi
dio ventrikula koji se depolarizira jest lijeva endokardi-
jalna površina septuma. Depolarizacija se brzo širi, pa
ubrzo zahvati obje endokardijalne površine septuma, kao
što na slici 12-7A prikazuju osjenčani dijelovi ventrikula.
Zatim se depolarizacija širi uzduž endokardijalnih povr-
šina preostalih dijelova obaju ventrikula, što se vidi na
slici 12-7B i C. Naposljetku se depolarizacija proširi kroz
ventrikularni mišić na vanjsku stranu srca, što se kao pro-
gresivni proces može vidjeti na slici 12-7C, D i E.
U svakom pojedinom stadiju na slici 12-7A-E trenu-
tačni srednji električni potencijal ventrikula predočen je
crvenim vektorom postavlj enim u svaki ventrikul. Svaki
se od tih vektora analizira na već opisani način kako bi se
odredili naponi koji će se u određenim trenutcima regi-
strirati u svakom od tri standardna elektrokardiografska
odvoda. Desno od svakog ventrikula prikazan je postupan
razvoj QRS-kompleksa u elektrokardiogramu. Valja
zapaziti da će pozitivan vektor u nekom odvodu uzroko-
vati otklon u EKG-u iznad nulte crte, a da će negativan
vektor uzrokovati otklon ispod nulte crte.
Prije nego što nastavimo razmatrati vektorsku analizu
nužno je da čitatelj razumije analizu uzastopnih normal-
nih vektora prikazanih na slici 12-7. Svaku od tih analiza
treba iscrpno proučiti na već opisani način. Navodimo
kratak sažetak tog slijeda događaja.
Na slici 12-7A ventrikularni se mišić upravo počeo
depolarizirati, a prikazan je trenutak oko 0,01 s poslije
početka depolarizacije. U to je vrijeme vektor kratak, jer
se depolarizirao samo mali dio ventrikula - septum. Zbog
141
III. dio Srce

, l
I.
+
II. l

I: ~ ,
III.
+
III. 111._----1....'__
A B

I. L
I.

\!I.

+ I I. ~
e ..... D
.,.}- -;..'

......,
.
l';
I. l\
I.
-------,)E----+

I +-
III.
+ +

Slika 12-7, Osje nčana su područja ventrikula depolarizirana (-); n eosjenčana su područja još polarizirana (+) . Ventrikularni vektori i QRS-kompleksi u
različitim vremensk im razmacima poslij e početka depolarizacije ventrikul a: 0,Ql sekundu (A), 0,02 sekunde (B), 0,035 sekunda (C), 0,05 se kunda (D) i pos lije
potpune depola ri zacije (E), tj . 0,06 sekunda poslije početka depolarizacije ventrikula.

toga su u tom trenutku u svim elektrokardiografskim
odvodima naponi mali, što se može vidjeti desno od pre-
sjeka ventrikula za svaki odvod. Napon u Il. odvodu veći
je od napona u l. i III. odvodu, jer se srčani vektor proteže
uglavnom u istom smjeru kao os Il. odvoda.
Na slici 12-7Bvidimo stanje oko 0,02 s poslije početka
depolarizacije. Srčani je vektor dug, zato što je tada velik
dio ventrikula depolariziran. Zbog toga su povišeni naponi
u svim elektrokardiografskim odvodima.
Na slici 12-7C prikazan je srčani mišić oko 0,035 s
poslije početka depolarizacije. Srčani vektor postaje kraći,
a u EKG-u se registrira niži napon, jer je tada vanjska
strana vrška srca elektronegativna, č ime se neutralizira
velik dio pozitivnosti na drugim epikardijalnim površi-
nama srca. Osim toga, os vektora počinje se pomicati
prema lijevoj strani prsnog koša zato što se lijevi ventrikul
depolarizira nešto sporije nego desni ventrikul. Stoga se
omjer napona iz među l. i III. odvoda povećava .
Na slici 12-7D prikazan je ventrikul oko 0,05 s poslije
početka depolarizacije. Srčani je vektor usmjeren prema
bazi lijevog ventrikula i vrlo je kratak, jer je pozitivno
polariziran još samo mali dio ventrikularnog mišića. Zbog
takvog je smjera vektora otklon napona u Il. i III. odvodu
negativan, tj. registrira se ispod nulte crte, dok je napon
u l. odvodu još uvijek pozitivan.
Na slici 12-7E prikazan jeventrikul oko 0,06 s poslije
početka depolarizacije. Depolariziran je cijeli ventriku-
larni mišić, pa struje uopće ne teku oko srca i ne stvara
se električni potencijal. Veličina je vektora jednaka ništici
i naponi u svim odvodima su jednaki ništici.
Dakle, time je QRS-kompleks postao potpun u sva tri
standardna bipolarna odvoda s udova.

142
 12. poglavlje Elektrokardiografska interpretacija poremećaja srčanog mišića i protoka u koronarnim žilama

Katkad u jednom ili više odvoda vidimo na početku

QRS-kompleksa mali negativni otklon (ne vidi se na slici
12-7), kOji je nazvan Q-val. Taj val postoji onda kada se
lijeva strana septuma depolarizira prije desne strane, pa se
djelić sekunde prije pojavljivanja uobičajenog vektora u
smjeru od baze prema vršku pojavi mali vektor u smjeru
slijeva nadesno. Glavni se pozitivni otklon prikazan na slici
12-7 zove R-val, a završni se negativni otklon zove S-val. -----,l~,r--- +

ELEKTROKARDIOGRAM TIJEKOM III.

REPOLARIZACIJE - T-VAL + +

Otprilike 0,15 s poslije depolarizacije ventrikularnoga , I L- A A •

mišića započi nje njegova repolarizacija, koja završi pri-
r I\.
bližno 0,35 s nakon početka QRS-kompleksa. Ta repola-
rizacija uzrokuje pojavu T-vala u EKG-u.
Budući da se septum i endokardijalna područja ventri-
kularnog mišića prvi depolariziraju, čini se logičnim da se
II.

III.
l

•
I

... ",...
"A "-\I

ta područja trebaju i prva repolarizirati. Međutim, to se Slika 12-8. Na stajanje T-vala u tijeku repolarizacije ventrikula. Prikazana
je vektorska analiza prvog stad ija repolarizacije. Ukupno vrijeme od
obično ne događa jer se septum i druga endokardijalna
početk a do kraja T-vala pribl ižno je 0,15 sekunda.
područja dulje kontrahiraju od glavnine vanjske površine
srca. Zato, najveći dio ventrikularnog mišića koji se naj-
prije repolarizira jest onaj na cijeloj vanjskoj strani obaju
P T
ventrikula, osobito blizu vrška srca. S druge strane, endo-
kardijaina se područj a normalno repolariziraju posljed -
nja. Drži se da taj redoslijed repolarizacije nastaje zbog
I. ~
visokog krvnog tlaka unutar ventrikula, koji za vrij eme
kontrakcije znatno smanjuje koronarni protok krvi kroz
endokard pa se time usporava proces repolarizacije na II . ~
endokardijalnoj strani.
Prema tome, vanjske apikalne površine ventrikula
repolariziraju se prije unutarnjih bazainih površina, pa je
tijekom repolarizacije pozitivni kraj ukupnoga ventriku- 111. - - - - - - -
larnoga vektora okrenut prema vršku srca. Iz toga slijedi
da će T-val u sva tri bipolarna odvoda s udova normalno
biti pozitivan, kao što je pozitivan i najveći dio normal-
noga QRS-kompleksa.
Pet stadija repolarizacije ventrikula prikazano je na
Slika 12-9. Oepola rizacija atrija i nastajanje P-vala. Vidi se naj veći atrijski
slici 12-8. Širenje repolarizacije prikazano je postupnim
vektor i projekcije tog vektora na osi triju sta ndardnih odvoda. Na desnoj
povećavanjem svjetloosjenčanih područja - područja su st ran i slike prikazani atrij ski va lovi P i T. SA, sinus-atrijski čvor.
repolarizacije. U svakom je od tih stadija vektor usmjeren
od srčane baze prema vršku, sve dok u posljednjem stadiju
ne nestane. Vektor je u početku razmjerno mali, jer je
DEPOLARIZACIJA ATRIJA - P-VAL
malo i područje repolarizacije. Kasnije, kako se povećava
repolarizirano područje, vektor postaje sve veći. Depolarizacija atrija po č inje u sinusnom čvoru i po atri-
Naposljetku se vektor opet smanjuje jer preostanu samo jima se širi u svim smjerovima. Točka u kojoj se u atrijima
mala područja depolarizacije, pa se ukupan tok struje najprije pojavljuje elektronegativnost nalazi se nepo-
počinje smanjivati. Te promjene također pokazuju da je sredno uz ušće gornje šuplje vene, odnosno ondje gdje leži
vektor najveći u trenutku kad je približno polovica srca sinusni čvor, a smjer električnog potencijala u atriju u
polarizirana, a druga polovica depolarizirana. početku depolarizacije prikazan je vektorom na slici
Ispod svakog ventrikula prikazane su odgovarajuće pro- 12-9. Vektor uglavnom zadržava taj smjer tijekom cijelog
mjene u EKG-u u sva tri standardna bipolarna odvoda s procesa normalne depolarizacije atrija. Budući da je taj
udova tijekom repolarizacije; vidi se napredovanje repolari- vektor uglavnom usmjeren prema pozitivnim kraj evima
zacije. Dakle, potrebno je približno 0,15 s da se odigra cijeli osi triju standardnih bipolarnih odvoda s udova (l., Il. i
proces repolarizacije tijekom kojega u EKG-u nastaje T-val. Ill.), za vrijeme depolarizacije atrija obično nalazimo

143
III. dio Srce
pozitivan otklon u EKG-u svih triju odvoda, što je i poka-
zano na slici 12-9. Taj zapis koji nastaje tijekom atrijske
depolarizacije nazivamo atrijskim P-valom.
Repolarizacija atrija. Atrijski T-val. Depolarizacija se
širi u atrijskom mišiću mnogo sporije nego u ventrikulima,
jer atrij i nemaju Purkinjeov sustav koji brzo provodi depo-
larizacijski signal, pa se mišić u blizini sinusnoga čvora
depolarizira mnogo ranije od onoga u distalnim dijelo-
vima atrija . Zbog toga se u atrijima najprije repolarizira
područje sinusnoga čvora, koje se i prvo depolariziralo.
Prema tome, kad započne repolarizacija, područje oko
sinus nog čvora postane pozitivno u odnosu prema preo-
stalom dijelu atrija, a vektor pri repolarizaciji atrija ima
smjer suprotan smjeru vektora depolarizacije. (Valja zapa-
ziti da je to suprotno onome što se događa u ventriku-
lima.) Na desnoj strani slike 12-9 prikazan je tzv. atrijski
T-val, koji se pojavljuje oko 0,15 s poslije atrijskoga P-vala.
Međutim, taj je T-val na suprotnoj strani nulte crte od
P-vala, odnosno on je u EKG-u triju standardnih bipolar-
nih odvoda s udova normalno negativan, a ne pozitivan.
U normalnom EKG-u atrijski T-val se pojavljuje pri-
bližno u isto vrijeme kad i QR;'S -kompleks u ventrikulima.
Zbog toga je atrijski T-val g0tovo uvijek potpuno prekri-
ven} e!i}:im ventrikularnim 0.Ži<.S-kompleksom, iako se pri
nekim teško poremećenim stanjima može pojaviti u
EKG-u.
Vektorkardiogram
Kako smo već izložili, vektor koji prikazuje tok struje kroz
srce mijenja se vrlo brzo dok se impuls širi kroz miokard.
On se mijenja na dva načina . Prvo, dužina se vektora pove-
ćava i smanjuje jer se povećava i smanjuje njegov napon.
Drugo, smjer vektora se mijenja zato što se mijenja pro-
sječni smjer električnog potencijala u srcu. Te promjene
depolarizacija 2 repolarizacija
QRS T
Slika 12-10. QRS-vektorkardiogram i T-vektorka rdiogra m.
144
vektora u pojedinim razdobljima srčanog ciklusa prikazane
su vektorkardiogramom, što se može vidjeti na slici 12-10.
Točka 5 na velikom vektorkardiogramu na slici 12-10 je
nulta referentna točka i predočava negativni kraj svih
vektora. Dok je srčani mišić između pojedinih otkucaja pola-
riziran, pozitivni kraj vektora je u nultoj točki zato što nema
vektorskog električnog potencijala. Međutim, čim struja na
početku depolarizacije ventrikula započne teći kroz ventri-
kule, pozitivni kraj vektora napušta nultu referentnu točku.
Kad se najprije depolarizira septum, vektor se pruža
dolje prema vršku srca, ali je razmjerno kratak. Tako nastaje
prvi dio ventrikularnog vektorkardiograma, koji je na slici
prikazan pozitivnim krajem vektora 1. Što se veći dio ven-
trikularnoga mišića depolarizira, vektor postaje sve duži te
obično lagano skreće na jednu stranu. Tako vektor 2 na slici
12-10 pokazuje stanje depolarizacije ventrikula oko 0,02 s
poslije vektora 1. Poslije sljedeće 0,02 s pojavljuje se vektor
3, a poslije još 0,01 s i vektor 4. Naposljetku se ventrikuli
potpuno depolariziraju, a vektor ponovno postaje jednak
ništici, što pokazuje točka 5.
Elipsoidni crtež koji dobivamo kad spojimo pozitivne
krajeve vektora zove se QRS-vektorkardiogram. Vektor-
kardiogrami se mogu snimati pomoću osciloskopa, tako da
elektrode na površini tijela postavljene na vratu i na trbuhu,
tj. iznad i ispod srca, spojimo s okomitim pločama osci-
loskopa, a površinske elektrode na prsnom košu postav-
ljene s obje strane srca spojimo s vodoravnim pločama.
Kako se mijenja vektor, tako svijetla točka na ekranu osci-
loskopa slijedi kretanje njegova pozitivnog kraja i crta vek-
torkardiogram na ekranu osciloskopa.
SREDNJA ELEKTRiČNA OS
VENTRIKULARNOG QRS-a I NJEZINO
ZNAČENJE
Na slici 12-10 prikazan je vektorkardiogram tijekom
depolarizacije ventrikula zdravog srca (QRS-vektor-
kardiogram). Na tom vektorkardiogramu zapažamo da je
tijekom depolarizacije pretežni smjer vektora u ventriku-
lima uglavnom usmjeren prema vršku srca, što znači da
je smjer električnog potencijala (od negativnog prema
pozitivnom) tijekom najvećega dijela procesa ventriku-
larne depolarizacije usmjeren od baze prema vršku ven-
trikula. Taj se pretežni smjer potencijala za vrijeme
depolarizacije zove srednja električna os ventrikula. Smjer
srednje električne osi zdravih ventrikula iznosi 59'. Pri
mnogim patološkim stanjima srca taj se smjer znatno
mijenja, a katkada je okrenut čak na suprotne strane srca.
ODREĐiVANJE ELEKTRiČNE OSI IZ
STANDARDNIH ELEKTROKARDIOGRAFSKIH
ODVODA
U klinici se električna os srca obično procjenjuje iz stan-
dardnih bipolarnih elektrokardiografskih odvoda s udova,
 12. poglavlje Elektrokardiografska interpretacija
I. lL
180°
+
O° I. li ll
", R
III.
Slika 1 2-1 1. Grafički pri kaz srednje e l e kt rične osi vent rikul a izveden iz
dvaju elekt roka rdiog rafskih odvoda (I. i III. odvod).
a ne iz vektorkardiograma. Na slici 12-11 prikazana je
metoda za tu procjenu. Nakon što se snime standardni
odvodi, odredi se netopotencijal i polaritet otklona u I. i
III. odvodu. Na slici 12-11 je otklon u I. odvodu poziti-
van, a u III. odvodu je uglavnom pozitivan, ali je u dijelu
ciklusa negativan. Kad je u nekom odvodu dio otklona
negativan, tada se taj negativni potencijal oduzme od pozi-
tivnog dijela potencijala i dobije se netopotencijal za
dotični odvod, kao što to pokazuje strelica desno od QRS -
kompleksa u III. odvodu. Dobiveni se netopotencijali u I.
i III. odvodu zatim prenose na osi odgovarajućih odvoda
tako da baze potencijala započinju u sjecištu osi, kao što
vidimo na slici 12-11.
Ako je netopotencijal u I. odvodu pozitivan, tada ga
crtamo u pozitivnom smjeru uzduž osi koja prikazuje I.
odvod. Međutim, ako je taj potencijal negativan, tada ga
crtamo u negativnom smjeru. Na isti se način netopo-
tencijal III. odvoda postavi tako da baza započinje u sje-
cištu osi svih odvoda. Ako je potencijal pozitivan, crtamo
ga u pozitivnom smjeru uzduž crte koja prikazuje III.
odvod, a ako je negativan, crtamo ga u negativnom
smjeru.
Da bismo odredili ukupni QRS -vektor prosječnog
električnog potencijala u ventrikulu, povučemo okomice
(isprekidane crte na slici) s vrhova netopotencijala u I. i
III. odvodu. Točka u kojoj se sijeku te dvije okomice ozna-
čava, prema vektorskoj analizi, vrh srednjega QRS-vektora
u ventrikulima, a točka u kojoj se sijeku osi tih odvoda
predočava negativni kraj srednjeg vektora. Prema tome,
srednji QRS-vektor dobijemo tako da povučemo crtu
između tih dviju točaka. Približni prosječni potencijal koji
nastaje pri depolarizaciji ventrikula prikazan je dužinom
tog srednjeg QRS-vektora, a srednja je električna os pre-
dočena smjerom srednjeg vektora. Dakle, kako se vidi na
slici 12-11, smjer srednje električne osi normalnih ven-
trikula iznosi +59°.
poremećaja srčanog mišića i protoka u koronarnim žilama
VENTRIKULARNI POREMEĆAJI KOJ I
ZAKREĆU OS
Iako je smjer srednje električne osi ventrikula prosječno
oko 59°, on čak i u zdravom srcu može skrenuti od pri-
bližno 20° do približno 100°. Ta normalna odstupanja
srednje električne osi nastaju uglavnom zbog anatomskih
razlika u raspodjeli Purkinjeova sustava ili zbog razlika u
samim srčanim mišićima . Međutim, postoje brojni srčani
poremećaji koji mogu prouzročiti zakretanje osi i izvan
tih normalnih granica. Neka ćemo od njih opisati.
Promjena položaja srca u prsnom košu. Ako se srce
zakrene ulijevo, i srednja električna os srca zakrenut će se
ulijevo. Takav pomak nastaje 1) pri kraju dubokog izdisaja,
2) kad čovjek leži, jer sadržaj trbušne šupljine pritiskuje
prema gore na ošit i 3) vrlo često u pretilih ljudi u kojih
ošit zbog povećanja unutarnjih organa normalno trajno
pritiskuje prema gore na srce.
Slično tome, zakretanje srca udesno uzrokovat će
pomak srednje električne osi srca udesno. To se zakretanje
događa 1) pri kraju dubokog udisaja, 2) kad čovjek ustane
i 3) kao normalna pojava u visokih, mršavih ljudi s visećim
srcem.
Hipertrofija jednog ventrikula. Kad jedan ventrikul
znatno hipertrofira, os srca zakreće se u smjeru tog ventri-
kula, i to zbog dvaju razloga. Prvo, mnogo je veća količina
srčanog mišićja na strani koja je hipertrofirala nego na
drugoj, čime je omogućeno stvaranje većeg električnog
potencijala na toj strani srca. Drugo, depolarizacijski val
kroz hipertrofirani ventrikul putuje mnogo dulje nego
kroz normalni ventrikul. Iz toga slijedi da se normalni
ventrikul depolarizira mnogo prije nego hipertrofirani
ventriku!, a to uzrokuje pojavu velikog vektora koji ima
smjer od normalne strane srca prema hipertrofiranoj
strani, koja još ima jaki pozitivni naboj. Prema tome, os
zakreće prema hipertrofiranom ventrikulu.
Vektorska analiza zakretanja osi ulijevo zbog hiper-
trofije lijevoga ventrikula. Na slici 12-12 prikazani su
elektrokardiogrami triju standardnih bipolarnih odvoda s
udova. Na temelju vektorske analize vidimo da u njima
postoji zakretanje osi ulijevo, pri čemu je srednja elek-
trična os usmjerena prema _15°. Takav je EKG tipičan pri
povećanoj mišićnoj masi lijevog ventrikula. U tom je pri-
mjeru zakretanje osi nastalo zbog hipertenzije (visokoga
arterijskoga krvnog tlaka), koja je uzrokovala hipertrofiju
lijevoga ventrikula kako bi mogao izbacivati krv protiv
povišenoga sistemnoga krvnog tlaka. Slično zakretanje osi
ulijevo nastaje i onda kad lijevi ventrikul hipertrofira zbog
stenoze aortalnog ušća, zbog insuficijencije aortalnog ušća
te pri nekim prirođenim srčanim manama pri kojima se
lijevi ventrikul povećava, a desni ventrikul ostaje više-ma-
nje normalne veličine .
145
III. dio Srce

udesno, kakvo se vidi na slici, uzrokovala je hipertrofija

desnog ventrikula, nastala zbog prirođene stenoze ušća
plućne arterije. Zakretanje osi udesno može se pojaviti i
pri drugim prirođenim srčanim manama koje uzrokuju
hipertrofiju desnog ventrikula, kao što je Fallotova tetra-
logija ili defekt interventrikularnog septuma.
II. III.

III. Blok grane AV-snopa uzrokuje zakreta nje osi. Obično

se lateralne stijenke srčanih ventrikula depolariziraju
gotovo istodobno, jer srčani impuls koji se prenosi lijevom
i desnom granom Purkinjeova sustava stiže na stijenku
1 obaju ventrikula gotovo u isto vrijeme. Zbog toga se
I'
I. - - - - - - - --!-.:::;;;;..--+-'--- - + I. potencijali koji nastaju u oba ventrikula (na suprotnim
stranama srca) međusobno gotovo sasvim poništavaj u.
Međutim, kod bloka samo jedne od glavnih grana snopa
srčani će se impuls kroz normalni ventrikul proširiti
+
III. mnogo prije nego kroz drugi ventrikul. Zbog toga se ven-
trikuli ne depolariziraju ni približno istodobno, pa se
Slika 12-12_ Za kretanje osi ulij evo pri hipertenzivnoj bolesti srca (hipertro -
fija lijevog ventrikula) Va lja zapaziti blago prod uljen QRS-kom p leks. potencijali depolarizacije međusobno ne poništavaju, te
uzrokuju zakretanje osi.

~ : Vektorska analiza zakretanja osi ulijevo zbog bloka

II.
I. - , j::=======--j'------ + I.
--':-;::'":J
Slika 12-13. Elektrokard iogram visokog napona osobe s prirođenom ste-
nozom ušća plućne arterije, s hipertrofijom desnog ventrikula. Vidi se jako
zakretanje osi udesno i blago produljen QRS-kompleks.
Vektorska analiza zakretanja osi udesno zbog hiper-
trofije desnoga ventrikula. EKG na slici 12- 13 poka-
zuje znatnu devijaciju osi udesno, sa smjerom električne
osi od približno 170°, što je otklon od normalne srednje
električne osi ventrikula (59°) za 111°. Zakretanje osi
lijeve grane snopa. Kad postoji blok lij eve grane snopa,
depolarizacija srca širi se kroz desni ventrikul dva do tri
puta brže nego kroz lijevi ventrikul. Zbog toga veći dio
lijevog ventrikula ostaje polariziran čak 0,1 s nakon što se
desni ventrikul posve depolarizirao. Prema tome, tijekom
većega dijela procesa depolarizacije desni je ventrikul
elektro negativan, a lijevi ventrikul ostaje elektropozitivan,
pa se vrlo velik vektor pojavljuje u smjeru od desnog
ventrikula prema lijevom ventrikulu. Drugim rij ečima,
III. postoji znatno zakretanje osi ulijevo, približno _50°, jer je
II I.
pozitivni kraj vektora usmjeren prema lijevom ventrikulu.
To je prikazano na slici 12-14, na kojoj se vidi tipično
zakretanje osi ulijevo nastalo zbog bloka lijeve grane
snopa.
U slučaju bloka u Purkinjeovu sustavu, uz zakretanje
osi, znatno se produlji trajanje QRS-kompleksa zbog izra-
zito spore depolarizacij e zahvaćene strane srca. To se
zamjećuje u znatno produljenom QRS-kompleksu vidlji-
vom na slici 12-14. O tome ćemo iscrpnije raspravljati
kasnije u ovom poglavlju. Upravo izrazito produljeni
QRS-kompleks omogućuje razlikovanje bloka grane
snopa od zakretanja osi uzrokovanoga hipertrofijom
ventrikula.
Vektorska analiza zakretanja osi udesno zbog bloka
desne grane snopa. Kad postoji blok desne grane
snopa, lijevi se ventrikul depolarizira mnogo brže nego
desni, zbog čega lijeva strana ventrikula postaje elektrone-
gativna desetinku s prije desne strane. Stoga nastaje vrlo
veliki vektor, čiji je negativni kraj usmjeren prema lijevom
ventrikulu, a pozitivni prema desnom ventrikulu. Drugim
riječima, nastaje znatan zaokret osi udesno. Slika 12-15
prikazuje vektorsku analizu zakretanja osi udesno nastalu

146
 12. poglavlje Elektrokardiografska interpretacija poremećaja srčanog mišića i protoka u koronarnim žilama

·:; iH,. 1>; ;;;;

I J i ,'

I'

IL III.

III.

I
I III.
I
I
I Slika 12-16. Elekt rokardiogram niskoga napona poslije lokalnoga ošte-
I
ćenja ventrikula uzrokovanoga starim infarktom miokarda.
L - _ _ _ _ _ _~--. .I_ - + L

+
III. kolebaju između 0,5 i 2,0 mV, pri čemu se u III. odvodu
obično zabilježe najniži naponi, a u II. odvodu najviši
Slika 12-14. Zakretanje osi ulij evo zbog bloka lijeve grane snopa. Valja
zapaziti jako produljen QRS-komp leks. naponi. Međutim, takvi odnosi nisu baš uvijek pravilo čak
ni za zdravo srce. Općenito uzevši, kad zbroj napona svih
QRS-kompleksa u tri standardna odvoda iznosi više od 4
mV, smatra se da bolesnik ima EKG visokog napona.
Najčešći je uzrok QRS-kompleksa visokog napona

III. povećana mišićna masa srca, koja obično nastaje zbog

hipertrofije mišića kao odgovor na mnogo veće optereće­
nje jednog, odnosno drugog ventrikula. Primjerice, desni
ventrikul hipertrofira kad mora protiskivati krv kroz
""( -- +1. suženo ušće plućne arterije, a lijevi ventrikul hipertrofira
u osobe koja ima visoki krvni tlak. Povećana količina
mišićne mase stvara oko srca jaču struju, pa je zbog toga
potencijal u elektrokardiografskim odvodima mnogo viši
od normalnog, što možemo vidjeti na slikama 12-12 i
III.
12-13.

Slika 12-15. Zakretanje osi udesno zbog b loka desne grane snopa. Va lja SNiŽENI NAPON ELEKTROKARDIOGRAMA
zapaziti jako produljen QRS-kompleks.
Sniženi napon zbog srčanih miopatija. Brojni stari
infarkti miokarda uzrokuju smanjenje mišićne mase, što
je jedan od najčešćih uzroka sniženog napona QRS-
kompleksa. U takvu srcu val depolarizacije kroz ventri-
zbog bloka desne grane snopa. Vidimo zakrenutost osi za kule putuje sporo, pa se veći dijelovi srca ne mogu
oko 105 umjesto normalnih 59 i produljeni QRS-
0 0
odjednom u cijelosti depolarizirati. Zbog toga se u takvom
kompleks zbog usporenog provođenja . stanju umjereno produljuje QRS-kompleks, a istodobno
se snizuje napon. Na slici 12-16 prikazan je tipični EKG
s niskim naponom i produljenim QRS-kompleksom,
STANJA KOJA UZROKUJU POREMEĆENE kakav se može često naći poslije učestalih malih srčanih
NAPONE QRS-KOMPLEKSA infarkta kOji su u ventrikulima uzrokovali lokalna uspore-
nja provođenja impulsa i sniženja napona zbog smanjenja
POViŠENI NAPON U STANDARDNIM
mišićne mase.
BIPOLARNIM ODVODIMA S UDOVA
Normalni naponi u tri standardna bipolarna odvoda s Sniženi napon zbog stanja u okolini srca. Tekućina u
udova, kad ih mjerimo od vrha R-vala do dna S-vala, perikardijalnoj šupljini jedan je od najvažnijih uzroka

147
III. dio Srce
sniženog napona u elektrokardiografskim odvodima.
Budući da izvanstanična tekućina vrlo dobro provodi
električnu struju, velik dio električne struje koja teče iz
srca, provodi se iz jednog dijela srca u drugi kroz tekućinu
u perikardu. Dakle, taj izljev tekućine omogućuje nasta-
nak »kratkog spoja« električnog potencijala koji se stvara
u srcu, pa se zbog toga smanjuju elektrokardiografski
naponi što dopiru do površine tijela. Izljev tekućine u
pleuralnu šupljinu može također, iako manje, izazvati
»kratki spoj« električnog naboja u okolini srca, zbog čega
se snizi napon na površini tijela i u EKG-u.
Plućni emjtzem može sniziti elektrokardiografske
potencijale, ali na drukčiji način od izljeva u perikardi-
jalnu šupljinu. U osoba s plućnim emfizemom se znatno
smanjuje vodljivost električne struje kroz pluća zbog
prekomjerne količine zraka u plućima. Osim toga,
povećava se volumen prsnoga koša, a pluća obavijaju
srce u većoj mjeri nego normalno. Zbog toga pluća
djeluju kao izolator koji sprječava širenje električnog
potencijala od srca do površine tijela, što u različitim
odvodima izaziva pojavu sniženih elektrokardiografskih
potencijala.
~" -; ' .
/ te odašilje negativne naboje u okolne tekućine, a da je
PRQDUŽENI I NEOBiČNi OBLICI
Q.rS-KOMPLEKSA
HIPERTROFIJA ILI PROŠIRENJE SRCA
PRODULJUJE QRS-KOMPLEKS
QRS-kompleks traje sve dok se depolarizacija širi kroz
ventrikule, odnosno dokle god je dio ventrikula depolari-
ziran, a drugi još polariziran. Stoga produljeno provodenje
impulsa kroz ventrikule uvijek produljuje QRS-kompleks.
Takvo produljenje provođenja često nastaje kad su jedan
ili oba ventrikula hipertrofirani ili prošireni zato što
impuls tada mora prijeći duži put. Normalan QRS-
kompleks traje oko 0,06 do 0,08 s, a u hipertrofiranom ili
proširenom lijevom ili desnom ventrikulu QRS-kompleks
može biti produljen na 0,09 do 0,12 s.
BLOK U PURKINJEOVOM SUSTAVU
PRODULJUJE QRS-KOMPLEKS
Pri bloku Purkinjeovih vlakana, srčani impuls mora proći
kroz ventrikularni mišić, umjesto kroz Purkinjeov sustav,
zbog čega se brzina provođenja impulsa smanji na trećinu
normalne vrijednosti. Prema tome, u slučaju nastanka
potpunog bloka jedne od grana snopa, QRS-kompleks
obično se produlji na 0,14 s ili više.
Općenito uzevši, QRS-kompleks koji traje dulje od
0,09 s smatra se pretjerano dugim, a produljenje veće od
0,12 s drži se gotovo sigurnim znakom patološkog bloka
provodnog sustava negdje u ventrikulima, kao što vidimo
na elektrokardiogramima snimljenima pri bloku grana
snopa (sl. 12-14 i 12-15).
148
STANJA KOJA UZROKUJU NEOBiČNE
QRS-KOMPLEKSE
Dva su stanja najčešći uzroci neobičnih oblika QRS-
kompleksa: l) oštećenje srčanog mišića u različitim dije-
lovima ventrikula, zbog čega se na mjestu oštećenja stvara
ožiljno tkivo, i 2) brojni mali lokalni blokovi provođenja
impulsa na mnogim mjestima u Purkinjeovu sustavu.
Posljedica je toga nepravilno provođenje srčanog impulsa,
s brzim promjenama napona i zakretanjem osi. Ta nepra-
vilnost u nekim elektrokardiografskim odvodima često
uzrokuje nastanak valova s dva ili čak tri vrška, sličnih
onima na slici 12-14.
STRUJA OZLJEDE
Mnoge srčane bolesti, a osobito one koje oštećuju srčani
mišić, često uzrokuju djelomičnu ili potpunu trajnu depo-
larizaciju zahvaćenih dijelova srca. Kad se razvije takvo
stanje, struja teče između patološki depolariziranog i nor-
malno polariziranog područja čak i između pojedinih
srčanih otkucaja. To se stanje naziva struja ozljede. Treba
znati da je oštećeni dio srca negativan jer je depolariziran,
preostali dio srca neutralan ili pozitivan.
Neki poremećaji koji mogu prouzročiti struju ozljede
su: l) mehanička ozljeda, koja katkad izaziva veliku pro-
pusnost membrana, onemogućujući tako njihovu potpunu
repolarizaciju, 2) infektivni procesi koji oštećuju mem-
brane mišićnih stanica i 3) ishemija ograničenih područja
miokarda nastala lokalnim začepljenjem koronarnih žila,
koja je najčešći uzrok struje ozljede u srcu. Tijekom ishe-
mije, za održavanje normalne polarizacije membrane,
srčanom mišiću nedostaju hranjive tvari iz koronarnoga
krvnog optoka.
UČiNAK STRUJE OZLJEDE NA
QRS-KOMPLEKS
Malo područje u bazi lijevog ventrikula na slici 12-17
pokazuje svježi infarkt (gubitak protoka krvi kroz koro-
narne krvne žile). Zato za vrijeme TP-intervala, tj. kad je
zdravi ventrikularni mišić potpuno polariziran, nenor-
malna negativna struja još uvijek teče od infarciranog
područja u bazi lijevog ventrikula i širi se prema ostaloj
ventrikularnoj masi.
Kao što se može vidjeti u prvom srcu na slici 12-17,
vektor je »struje ozljede« položen u smjeru oko 125°, s
ishodištem vektora, tj. negativnim krajem prema ozlijeđe­
nom dijelu mišića . Zbog tog se vektora u L odvodu čak i
prije početka QRS-kompleksa pojavi početni otklon ispod
nulte crte, što je prikazano u donjem dijelu slike. To
nastaje zato što je projekcija vektora struje ozljede usmje-
rena prema negativnom kraju osi L odvoda. U Il. odvodu
otklon je iznad nulte crte jer je projekcija vektora
 12. poglavlje Elektrokardiografska interpretacija poremećaja srčanog mišića i protoka u koronarnim žilama
ozlijeđeno područje
~~~~~~
I.
III.
I.
+
{ - :..J
struja
ozljede
II{ - J
-
III{ J J
Slika 12-17. Učinak
usmjerena više prema pozitivnom kraju tog odvoda. U III.
je odvodu projicirani vektor usmjeren prema pozitivnom
kraju III. odvoda, pa je otklon pozitivan. Nadalje, budući
da vektor leži gotovo usporedno s osi III. odvoda, njegov
je napon u tom odvodu mnogo veći od napona u I. ili II.
odvodu.
Kad u takvu srcu započne normalna depolarizacija,
najprije se depolarizira septum, a zatim se proces depo-
larizacije širi prema vršku srca i natrag prema bazama
ventrikula. Baza desnog ventrikula posljednji je dio srca
koji se potpuno depolarizira, jer je zbog struje ozljede
baza lijevog ventrikula već potpuno i trajno depolarizi-
rana. Pomoću vektorske analize može se grafički prikazati
postupno nastajanje EKG-a širenjem depolarizacijskog
vala kroz ventrikule, kao što to prikazuje donji dio slike
12-17.
Kad na kraju depolarizacijskog procesa srce bude
potpuno depolarizirano (što na slici 12-17 pokazuje pret-
posljednji crtež srca), cijeli ventrikularni mišić postane
negativan. U tom se trenutku u EKG -u ne zapaža nikakav
tok struje od ventrikula do elektroda elektrokardiografa,
jer su i oštećeni srčani mišić i mišić kOji se kontrahira
depolarizirani.
Kad započne repolarizacija, konačno se repolarizira
cijelo srce, osim ozlijeđenog područja na bazi lijevog ven-
trikula, koje je trajno depolarizirano. Zato repolarizacija
izaziva ponovnu pojavu struje ozljede u svim odvodima,
što na slici 12-17 vidimo sasvim desno.
+
= 1* :::1\ :::1'1"(
J
~V \.}
J
-j -1. -1-..r} struja
ozljede
fT " fl
J
4 =1 4 , [} ""'J
struje ozljede na el ektrokardiogram.
J-TOČKA JE NULTI REFERENTNI
POTENCIJAL ZA ANALIZU STRUJE
OZLJEDE
Netko bi mogao pomisliti da se EKG-uređajima može
odrediti stanje pri kojemu oko srca uopće ne teče struja.
Međutim, u tijelu postoje mnoge druge »lutajuće« struje,
poput struja koje nastaju zbog potencijala kože ili zbog
razlika u koncentracijama iona u različitim tjelesnim
tekućinama . Zbog toga, kad dvjema elektrodama spojimo
obje ruke ili ruku i nogu, te lutajuće struje mogu onemo-
gućiti određivanje točnog položaja nulte referentne crte
u EKG-u.
Dakle, nužno je primijeniti sljedeći postupak određi­
vanja razine nultog potencijala: najprije u EKG-u treba
pronaći točku u kojoj je val depolarizacije upravo završio
put kroz srce, što se dogodi na kraju QRS-kompleksa.
Točno u toj točki svi su dijelovi ventrikula već depolari-
zirani (i ozlijeđeni i zdravi dijelovi), pa oko srca ne teče
nikakva struja, a nestaje čak i struja ozljede. Prema tome,
u tom je trenutku potencijal u EKG-u jednak ništici. Ta
se točka u EKG-u prikazanom na slici 12-18 zove
»J-točka".
Radi analize električne osi potencijala nastalog zbog
struje ozljede, kroz J-točku u EKG-u svakog odvoda povu-
čemo vodoravnu crtu, koja će predočavati razinu nultog
potencijala u EKG-u od koje moramo mjeriti sve poten-
cijale što nastaju zbog struje ozljede.
149
III. dio Srce
tHtfnnf ll~
III.
o o
III.
-
!
't, .
I. - - --,"-..'--- - - + I.
+
III.
Slika 12-18. J- točka kao nulti referentni potencija l elektrokardiog rama u
I. i III. odvodu. U donjem dijelu slike pokazan je postupak određivanja osi
potencijala ozljede '
.. ~ "
.,
/f"
Kori~tenje J-točke pri određivanju osi potencijala
ozljede. Na slici 12-18 prikazani su elektrokardiogrami
(l. i III. odvod) oštećenoga srca, kOji pokazuju postojanje
struje ozljede. Naime, J-točka se u svakom od ta dva
odvoda ne nalazi u istoj ravnini s TP-segmentom. Na slici
smo u svakom odvodu kroz J-to čku povukli vodoravnu
crtu koja predočava razinu nultog potencijala. Napon
struje ozljede u pojedinom odvodu jednak je razlici
napona u EKG-u neposredno prije početka P-vala i nulte
razine potencijala određene J-točkom. Napon struje
ozljede koji zabilježimo u I. odvodu nalazi se iznad nulte
razine potencijala, dakle napon je pozitivan. Suprotno
tome, u III. se odvodu potencijal ozljede nalazi ispod nulte
razine, što znači da je negativan.
U donjem je dijelu slike 12-18 prikazan koordinatni
sustav, sastavljen od osi 1. i III. odvoda, na koji su pre-
neseni izmjereni potencijali ozljede u 1. i III. odvodu.
Već opisanom vektorskom analizom odredili smo
vektor potencijala ozljede za cijeli ventrikularni mišić.
U ovom se primjeru vektor potencijala ozljede proteže
od desne strane ventrikula ulijevo i nešto naviše, s osi
u smjeru približno _30°. Ako se vektor postavi izravno
iznad ventrikula, tada je negativni kraj vektora usmjeren
prema trajno depolariziranom, oštećenom području u
ventrikulima. U slučaju prikazanome na slici 12-18
oštećeno se područje nalazi u lateralnoj stijenci desnog
ventrikula.
Prikazana analiza je vrlo složena. Ipak, nužno je da je
student tako dugo proučava, sve dok je potpuno ne shvati,
jer je to najvažniji pristup elektrokardiografiji.
150
,l: I',:i :0> L';:i1!:;:i :~: ,;
'Fiil'::; A ;: ":':1,,!'1::
::;
,:[,.;:11;': i :: ~j; i'" i'.' ..
I. II. III.
III.
" I. - - - - - : :.f1o......- - - - + I.
',:
+
~! ii;~ i~~i'~i III.
v2
Slika 12-19. Struja ozljede pri akutnom infarktu prednje stijenke. Valja
zapaziti jaku struju ozljede u odvod u V,.
KORONARNA ISHEMIJA KAO UZROK
POTENCIJALA OZLJEDE
Nedostatno pritjecanje krvi u srčani mišić smanjuje meta-
bolizam u mišiću zbog triju razloga: l) nedostatka kisika,
2) viška ugljikova dioksida i 3) nedostatne opskrbe hranji-
vim tvarima. Zbog toga se u područjima teške ishemije
srčanog mišića membrane ne mogu repolarizirati. Često
u takvim slučajevima srčani mišić ipak ne odumire jer je
protjecanje krvi još dostatno da održi mišić u životu, ali
je nedostatno za normalnu repolarizaciju membrana. Sve
dok postoji takvo stanje, potencijal ozljede teći će i za
vrijeme dijastoličkoga dijela (TP-segment) svakog srča­
noga ciklusa.
Ekstremna ishemija srčanoga mišića nastaje u s lučaju
začep lj enja koronarnih žila. Tada, za vrijeme TP-intervala
između srčanih otkucaja, iz područja infarkta ventrikula
teče jaka struja ozljede, što se vidi na slikama 12-19 i
12-20. Zato je struja ozljede u EKG -u jedan od najvažni-
jih dijagnostičkih znakova akutne koronarne tromboze.
Akutni infarkt prednje stijenke. Na slici 12-19 vidi se
EKG bolesnika s akutnim infarktom prednje srčane sti-
jenke snimljen u tri standardna bipolarna odvoda s udova
i u jednom prekordijainom odvodu (odvod V2 ). Najvažniji
dijagnostički znak na tom EKG-u je izraziti potencijal
ozljede u prekordijainom odvodu (odvod V2). Ako na tom
elektrokardiogramu povučemo vodoravnu crtu nultog
 12. poglavlje Elektrokardiografska interpretacija poremećaja srčanog mišića i protoka
• II.
II.
II III.
III.
+ zaključiti da bolesnik ima infarkt stražnje stijenke srca.
II.
Slika 12-20. Potencijal ozljede pri akutnom infarktu stražnje stijenke vrška
srca.
potencijala kroz J-točku, opazit ćemo da za vrijeme
TP-intervala postoji jak negativan potencijal ozljede, što
znači da se prekordijaIna elektroda nad prednjom stranom
srca nalazi u području vrlo negativnog potencijala. Drugim
riječima, negativni kraj vektora potencijala ozljede nalazi
se uz prednju stijenku prsnoga koša. To znači da struja
ozljede nastaje u prednjoj stijenci ventrikula, pa se to
stanje dijagnosticira kao infarkt prednje stijenke.
Analizirajući potencijal ozljede u I. i III. odvodu, nala-
zimo da je potencijal u L odvodu negativan, a u III. odvodu
pozitivan. To znači da je negativni kraj rezultirajućega
vektora potencijala ozljede, koji iznosi približno + 150°,
usmjeren prema lijevom ventrikulu, a pozitivni prema
desnom ventrikulu. Prema tome, iz tog EKG-a možemo
zaključiti da struja ozljede dolazi uglavnom iz lijevoga
ventrikula, te s prednje srčane stijenke. To nas navodi na
zaključak da je taj infarkt gotovo sigurno nastao zbog
tromboze prednjega silaznog ogranka lijeve koronarne
arterije.
Infarkt stražnje stijenke. Na slici 12-20 prikazana su
tri standardna bipolarna odvoda s udova i jedan prekor-
dijaIni odvod (odvod V2) u bolesnika s infarktom stražnje
stijenke srca. Također u tom EKG-u glavno dijagnostičko
obilježje nalazimo u prekordijaInom odvodu. Povučemo
li crtu nultog potencijala kroz J-točku tog odvoda, tada
lako možemo uočiti da je za vrijeme TP-intervala poten-
cijal struje ozljede pozitivan. To znači da je pozitivni kraj
vektora usmjeren prema prednjoj stijenci prsnoga koša, a
da je negativni kraj (mjesto ozljede) usmjeren od stijenke
prsnoga koša . Drugim riječima, struja ozljede dolazi iz
stražnjega dijela srca, koji se nalazi nasuprot prednjoj
II koronarnim žilama
.... '.' ........ .
i .;.; .~ i:: : ~ i.~ ;:
o:: ~;
isti dan 1 tjedan 3 tjedna 1 godina
Slika 12-21. Oporavak miokarda poslije infarkta stražnje stijenke umjere-
nog stupnja. Prikazano je nestajanje potencijala ozljede, vidljivoga prvi dan
poslije infarkta, a u manjoj mjeri i tjedan dana poslije.
stijenci prsnoga koša. Zbog toga se iz tog EKG-a može
Analiza struje ozljede u Il. i III. odvodu na slici 12-20
pokazuje da je potencijal ozljede u oba odvoda negativan.
Kao što se može vidjeti na slici, vektorskom analizom
nađeno je da je smjer rezultirajućega vektora potencijala
ozljede približno _95°, pri čemu je negativni kraj vektora
usmjeren prema dolje, a pozitivni prema gore. Dakle, pre-
kordijaini odvod upućuje na to da se infarkt nalazi na
stražnjoj srčanoj stijenci, a potencijali ozljede u II. i III.
odvodu upućuju da je infarkt u području vrška srca. Na
osnovi tih podataka možemo zaključiti da je u ovom
slučaju posrijedi infarkt u blizini vrška stražnje stijenke
lijevog ventrikula.
Infarkt drugih dijelova srca. Na isti način kao što je
prije opisano za infarkt prednje i stražnje stijenke, možemo
u bilo kojem dijelu srca odrediti mjesto infarkta u kojemu
nastaje struja ozljede. U takvoj vektorskoj analizi valja
upamtiti da je pozitivni kraj vektora potencijala ozljede
usmjeren prema zdravom srčanom mišiću, a negativni
kraj prema oštećenom području srca, gdje nastaje struja
ozljede.
Oporavak poslije akutne koronarne tromboze. Na
slici 12-21 prikazani su elektrokardiogram i prekordijaI-
nog odvoda V3 snimljeni istog dana kad je nastao infarkt
stražnje stijenke, zatim nakon tjedan dana, pa nakon tri
tjedna i napokon nakon godinu dana. Na tim elektrokar-
diogramima možemo uočiti jaki potencijal ozljede nepo-
sredno poslije akutnog napadaja (TP-segment pomaknut
u pozitivnom smjeru od ST-segmenta). No već za tjedan
dana potencijal ozljede se znatno smanjio, a nakon tri
tjedna potpuno je nestao. Tijekom godine dana EKG se
više mnogo ne mijenja. To je uobičajeni tijek oporavka
poslije akutnog srčanog infarkta umjerenog stupnja, kad
je razvoj nove kolateralne koronarne cirkulacije dostatan
za ponovnu uspostavu primjerene ishrane u pretežnom
dijelu infarciranog područja.
151
III. dio Srce
prednja stijenka stražnja stijenka
III. I. III.
Slika 12-22. Elektrokardiogrami infarkta prednje i stražnje stijenke koji se
dogodio prije god inu dana. Vidi se Q-va l u I. odvodu pri infarktu prednje
stijen ke i Q-va l u III. odvod u pri infarktu stražnje stijenke.
U nekih se bolesnika oboljelih od infarkta miokarda, u
području infarkta nikad ponovno ne uspostavi primj erena
koronarna opskrba krvlju, pa često dio srčanog mišića
odumire. No u dijelu mišića koji ne odumre stvarat će se
potencijal ozljede sve dok traje ishemija, posebice tij ekom
napora kad je srce preopterećeno.
Stari zaliječeni infarkt srčanoga mišića. Na slici 12-22
prikazani su elektrokardiogram i nakon preboljeloga infar-
kta prednje i infarkta stražnj( stijenke snimljeni u I. i III.
odvodu oko godinu dana po~nje akutne faze bolesti. Na
slici su elektrokardiogrami l. oji bi se mogli nazvati »ide-
alni ~ oblicima QRS -komph;ksa pri toj vrsti zaliječenog
infarf<t; srčanog mišića. Pri infarktu prednje stijenke
Q-val se obično pojavljuj e na početku QR S-kompleksa u
I. odvodu zbog smanjenja mišićne mase u prednjoj sti-
jenci lijevog ventrikula, a pri infarktu stražnje stijenke
Q-val se pojavljuje na početku QRS -kompleksa u III.
odvodu, zbog smanjenja mišićne mase u stražnjem api-
kalnom dijelu ventrikula.
Takve oblike zasigurno nećemo naći u svim slučaje ­
vima starog infarkta srčane stijenke jer lokalni gubitci
mišićne mase te lokalni blokovi u provodnom sustavu
srca mogu prouzročiti različite poremećaje QRS -
kompleksa: neobične oblike (npr. izraziti Q-valovi),
sniženi napon i produlj ene QRS-komplekse.
Struja ozljede pri pektorainoj angini. Angina pectoris
označuje bol koja potječe od srca, a koja se osjeća u
gornjem dijelu prsnog koša i koja se obično širi u lijevu
stranu vrata i lijevu ruku. Bol obično nastaje zbog umje-
rene ishemije srca. Bolesnik obično ne osjeća bol pri
mirovanju, već samo kada preoptereti srce.
Katkad se tijekom napadaja teške pektoraIne angine u
EKG-u pojavi potencijal ozljede, jer koronarna insufici-
jencija postane toliko jaka da u nekim područjima srca
spriječi repolarizaciju tijekom dijastole.
POREMEĆAJI T-VALA
U ovom smo poglavlju već naglasili da je T-val normalno
pozitivan u svim standardnim bipolarnim odvodima s
udova, i to zato što se vršak i vanjska površina ventrikula
152
Slika 12-23. Obrn uti T-va l zbog b lage ishemije baze ventriku la.
repolariziraju prije unutarnjih površina ventrikula. Kad
god se repolarizacija ne odvija na uobičajeni način, nastaj u
poremećaji T-vala. Navodimo nekoliko čimbenika koji
mogu promijeniti tijek repolarizacije.
UČiNAK USPORENOGA PROVOĐENJA
VALA DEPOLARIZACIJE NA T-VAL
Pogledamo li ponovno sliku 12-14, zapazit ćemo da je
QRS-kompleks znatno produljen. Razlog je usporeno pro-
vodenje impulsa u lijevom ventrikulu zbog bloka lijeve
grane snopa. Zbog tog se usporenog provođenja lijevi
ventrikul depolarizira oko 0,08 s poslije desnog ventri-
kula, pa nastaje velik srednji QRS-vektor usmjeren ulijevo.
Međutim, razdoblja refraktarnosti u mišiću desnog i
lijevog ventrikula ne razlikuju se znatnije jedno od
drugoga. Zbog toga se desni ventrikul započne repolari-
zirati mnogo prije nego lijevi, pa je u vrijeme pojavljivanja
T-vala desni ventrikul elektropozitivan, a lijevi ventrikul
elektronegativan. Drugim riječima, srednja je os T-vala
zakrenuta udesno, što je suprotno srednjoj električnoj osi
QRS-kompleksa na istom EKG-u. Dakle, kada je znatno
usporeno provođenje vala depolarizacije kroz ventrikule,
polaritet T-vala će gotovo uvijek biti suprotan od polari-
teta QRS-kompleksa.
SKRAĆENA DEPOLARIZACIJA U
DIJELOVIMA VENTRIKULARNOGA MiŠiĆA
MOŽE UZROKOVATI POREMEĆAJE T-VALA
Kad bi razdoblje depolarizacije baze ventrikula trajalo
izrazito kraće nego inače, pa bi akcijski potencijal bio
skraćen, repolarizacija ventrikula ne bi započela na vršku,
kao što se to normalno događa. Umjesto toga, baza ven-
trikula repolarizirala bi se prije vrška, pa bi vektor repo-
larizacije bio usmjeren od vrška prema bazi srca, što je
suprotno od smjera normalnoga vektora repolarizacije.
Prema tome, T-val bio bi u sva tri standardna odvoda
negativan, a ne pozitivan kao obično. Dakle, već jedno-
stavna činjenica poput skraćenoga trajanja depolarizacije
u bazi ventrikula dovoljna je da uzrokuje znatne promjene
T-vala, koje mogu biti tako velike da izazovu potpunu
promjenu polariteta T-vala, kao što je pokazano na slici
12-23.
Blaga ishemija najče šći je uzrok skraćenja trajanja
depolarizacije srčanoga mišića, jer povećava tok struje
 12. poglavlje Elektrokardiografska interpretacija poremećaja srčanog mišića i protoka u koronarnim žilama

kroz kalijske kanale. Kad samo jedno područje u srcu

postane ishemično, tada će depolarizacija u tom dijelu
trajati kraće nego u preostalom dijelu srčanoga mišića .
Zbog toga mogu nastati promjene T-vala. Ishemiju mogu
prouzročiti kronično progresivno začepljenje koronarnih
žila, akutno začepljenje koronarnih žila ili relativna koro-
narna insuficijencija koja nastaje zbog mišićnoga rada .
Jedan je od načina otkrivanja blage koronarne insufi-
cijencije snimanje EKG -a dok bolesnik obavlja neki rad, Slika 12-24. Bi fazični T-val uzrokovan otrovanjem digita/isom .
pri čemu treba obratiti pozornost na promjene oblika
T-vala. Te promjene ne moraju biti specifične jer je svaka
promjena T-vala u bilo kojem odvodu (npr. inverzija ili u odnosu prema ostalim dijelovima. Stoga se u jednom ili
bifazični val) često dostatan dokaz da se u nekom dijelu više elektrokardiografskih odvoda mogu pojaviti nespeci-
ventrikula rnog mišića, u usporedbi s ostalim dijelovima fične promjene T-vala, kao što su inverzija ili bifaz ični
srca, promijenilo trajanje depolarizacije zbog blage do T-val. Na slici 12-24 prikazan je bifaz ični T-val u bole-
umjerene koronarne insuficijencije. snika koji je dobio preveliku dozu digitalisa. Zbog toga su
promjene T-vala obično jedan od prvih znakova toksič­
Učinak digitalisa na T-val. Kao što ćemo vidjeti u 22. nosti pri liječenju digitalisom.
poglavlju, digitalis je lijek koji se pri koronarnoj insufici-
jenciji može primijeniti radi pojačanja kontrakcije srčanog
mišića. Ako se primijeni prevelika doza digitalisa, može se Literatu ra
produljiti trajanje depolarizacije jednoga dijela ventrikula v. literat uru u 13. pogl.

153

Srčane
aritmije i njihova
elel(trol(ardiografsl(a interpretacija
Neki najteži porernecaji srčane funkcije nastaju zbog
nepravilnosti srčanoga ritma. Naprimjer, katkad kontrak-
cije atrija nisu usklađene s kontrakcijama ventrikula pa
atriji ne ubacuju krv u ventrikule.
Svrha je ovoga poglavlja razmotriti fiziologiju najče­
šćih srčanih aritmija, njihove učinke na rad srca kao
crpke i njihovo elektrokardiografsko dijagnosticiranje.
Srčane aritmije obično uzrokuju jedan ili nekoliko od
ovih poremećaja sustava za ritmičnost i provođenje
impulsa u srcu:
• nepravilnu ritmičnost predvodnika,
• premještanje predvodnika iz sinusnog čvora u neki
drugi dio srca,
• blokove na različitim točkama tijekom prijenosa
impulsa kroz srce,
nepravilne puteve prijenosa impulsa kroz srce,
• spontano stvaranje nepraviInih impulsa u bilo kojem
dijelu srca.
NEPRAVILNOSTI SINUSNOGA RITMA
TAHIKARDIJA
Pojam tahikardija označuje povećanu srčanu frekvenciju,
a u odrasle osobe obično se definira kao broj otkucaja veći
od 100 u minuti. Na slici 13-1 prikazan je elektrokardio-
gram (EKG) bolesnika s tahikardijom. Taj je EKG norma-
lan, osim što je frekvencija srčanih otkucaja, određena na
temelju vremenskih razmaka između QRS-kompleksa,
približno 150 otkucaja u minuti, umjesto uobičajena 72
otkucaja u minuti.
Neki uzroci tahikardije uključuju povišenu tjelesnu
temperaturu, stimulaciju srca simpatičkim živcima ili tok-
sična oštećenja srca.
Kad se tjelesna temperatura povisi za lOe, srčana se
frekvencija obično poveća za približno 18 otkucaja u
minuti. Ako je tjelesna temperatura viša od približno
40Se, srčana se frekvenCija može smanjiti, jer zbog
vrućice srčani mišić počne sve više slabjeti. Tahikardija
pri vrućici nastaje zato što povišena temperatura uzrokuje
13. p o G LAV L J E
povećanje intenziteta metabolizma u sinusnom čvoru, što
izravno povećava njegovu podražljivost i frekvenciju.
Kao što smo naveli na više mjesta u ovom udžbeniku,
mnogi čimbenici mogu pobuditi srce simpatičkim
živcima. Primjerice, kad bolesnik pretrpi teški gubitak
krvi, refleksna simpatička stimulacija može povećati
srčanu frekvenciju do 150 ili 180 otkucaja u minuti.
Srčana se frekvencija obično poveća i pri slabosti mio-
karda, jer oslabljeno srce ne izbacuje dovoljno krvi u arte-
rijsko stablo, a takvo stanje uzrokuje sniženje krvnog tlaka
i pobuđuje simpatičke reflekse koji povećaju srčanu
frekvenciju.
BRADIKARDIJA
Naziv bradikardija označava smanjenu srčanu frekven-
ciju. O bradikardiji obično govorimo kad je frekvencija
manja od 60 otkucaja u minuti. Na slici 13-2 prikazan je
EKG bolesnika s bradikardijom.
Bradikardija u sportaša. U dobro treniranog sportaša
je srce često veće i mnogo jače nego u osobe koja se ne
bavi sportom, pa jednom kontrakcijom postiže i u miro-
vanju veći udarni volumen. Kada sportaš miruje, vrlo
velike količine krvi koje pri svakoj kontrakciji ulaze u
arterijsko stablo pokreću povratnom spregom cirkulacij-
ske reflekse, ili druge učinke, koji uzrokuju bradikardiju.
Stimulacija vagusa izaziva bradikardiju. Svaki cirkula-
cijski refleks kojim se podražuju vagu si izaziva parasimpa-
tičke učinke uzrokovane otpuštanjem acetilkolina iz
vagusnih završetaka u srcu. Najizrazitiji primjer te pojave su
vjerojatno bolesnici sa sindromom karotidnoga sinusa. U tih
su bolesnika izuzetno oSjetljivi receptori za tlak (barorecep-
tori) u području karotidnoga sinusa stijenke karotidne arte-
rije. Zbog toga se već i laganim vanjskim pritiskom na vrat
bolesnika pokreće jak baroreceptorski refleks, koji uzrokuje
snažne vagusne (acetilkolinske) učinke na srce, uključujući
i jaku bradikardiju. Doista, taj refleks je katkada toliko
snažan da zapravo zaustavi srce tijekom 5 do 10 sekundi.
155
III. dio Srce
Slika 13-1. Sinusna tahikardija (I. odvod)
Slika 13-2. Sin usna bradikardija (III. odvod).
rtl
~:~ ~g
80
rtl <lJ
>~~ 100
v> ~ 120
'+-
Slika 13-3. Sinu sna aritmija zabilježe na pomoću kardiotahometra. Lijeva
polovica sli ke snimljena je dok je ispita nik di sao normalno, a desna pri
dubokom d isanju. ' -
tt ~.
SIN NA ARITMIJA
Na s 'i~i 'i3-3 prikazana je registracija srčane frekvencije
kardiotahometrom, najprije pri normalnom disanju, a
zatim (druga polovica zapisa) tijekom dubokoga disanja.
Kardiotahometar je uređaj č iji zapis visine uzastopnih
šiljaka označuje trajanje razdoblja između dva susjedna
QRS-kompleksa u EKG-u. Vidimo da se tijekom mirnog
disanja srčana frekvencija ne povećava i ne smanjuje više
od 5% (prikazano na lijevoj polovici zapisa). Međutim,
tijekom dubokoga disanja srčana se frekvencija poveća­
vala i smanjivala svakim respiracijskim ciklusom i do 30%.
Sinusna aritmija može nastati djelovanjem bilo kojega
od mnogih cirkulacijskih stanja kOji mijenjaju jakost sim-
patičkih i parasimpatičkih ž ivčanih signala za srčani
sinusni čvor. Respiracijski oblik sinus ne aritmije, prikazan
na slici 13-3, nastaje uglavnom zbog »prelijevanja«
impulsa iz medularnoga dišnoga centra u susjedni vazo-
motorički centar, što se događa tijekom udisanja i izdisa-
nja. Impulsi koji se »preliju« uzrokuju naizmjenično
povećavanje i smanjivanje broja impulsa koji se simpatič­
kim živcima i vagusom prenose u srce.
POREMEĆAJI RITMA ZBOG PREKIDA
PROVOĐENJA SRČANIH SIGNALA U
SRČANIM PROVODNIM PUTEVIMA
SINUS-ATRIJSKI BLOK
U rijetkim je slučajevima impuls iz sinus noga čvora blo-
kiran i prije nego što uđe u atrijski mišić. Ta je pojava
prikazana na slici 13-4. Vidimo da su odjednom izostali
156
, , - - - - - SA-b lok
Slika 13-4. Blok u području SA- čvora. Tije kom trajanja bloka ritam vodi
AV-čvor (Ill. odvod).
P-valovi, pa atrij i prestaju s radom. Ventrikuli se, međutim ,
kontrahiraju u novom ritmu, a impuls obično nastaje
spontano u atrijsko-ventrikularnom (AV) čvoru, pa je
ritam ventrikularnih QRS-T-kompleksa usporen, ali nije
ni na kOji drugi na čin promijenjen.
ATRIJSKO-VENTRIKULARNI BLOK
Impulsi mogu normalno prijeći iz atrija u ventrikule samo
kroz AV-snop kOji se zove i Hisov snop. Stanja koja mogu
smanjiti brzinu provođenja impulsa u tom snopu ili čak
sasvim blokirati impulse su sljedeća:
1. lshemija vlakana A V-čvora ili A V-snopa često uspori
ili blokira provođenje iz atrija u ventrikule. Ishemija
tih vlakana može nastati zbog koronarne insuficijen-
cije, na isti način kao što nastaje i ishemija miokarda.
2, Kompresija A V-sn opa ožiljnim tkivom ili ovapnje-
nim dijelovima srca može usporiti ili blokirati pro-
vođenje impulsa iz atrija u ventrikule.
3. Upala AV-čvora ili AV-snopa može otežati provo -
đenje impulsa iz atrija u ventrikule. Takva upala
često nastaje pri različitim vrstama miokarditisa
uzrokovanih, primjerice, difterijom ili reumatskom
vrućicom .
4. Pretjerana stimulacija srca vagusom u rijetkim slu-
čajevima blokira provođenje impulsa kroz AV-čvor.
Takva stimulacija vagusom katkad nastaje zbog
snažnog podraživanja baroreceptora u osoba sa sin-
dromom karotidnog sinusa, o čemu smo govorili u
vezi s bradikardijom.
NEPOTPUNI ATRIJSKO-VENTRIKULARNI
SRČANI BLOK
Produljeni PR (ili PQl interval. Blok prvoga stupnja.
Kad srce kuca normalnom frekvencijom, uobičajeni vre-
menski razmak između početka P-vala i početka QRS -
kompleksa iznosi oko 0,16 s. Taj tzv. PR-interval pri većoj
se frekvenciji obično skraćuje, a produljuje pri manjoj fre-
kvenciji srčanih kontrakcija . Kada je PR-interval dulji od
0,20 s, općenito kažemo da je PR-interval produljen, te da
u bolesnika postoji nepotpuni srčani blok prvoga stupnja.
Na slici 13-5 vidimo EKG s produljenim PR-intervalom
koji u tom slučaju iznosi oko 0,30 s umjesto normalnih
0,20 s ili manje. Prema tome, blok prvoga stupnja defini-
ramo kao usporenje, ali ne i potpuno sprječavanje
 13. poglavlje
~ir:l
p : ;~~
. . ",; ..
: ~ :/: · · .:.i o:: ::
Slika 13-5. Produljeni PR-interval uzrokova n atrioventrikula rnim blokom
L stupnja (IL odvod).
Slika 13-6. Atrioventrikularni blok IL stupnja. Vidi se da pod ražaji povre- .
meno ne mog u prijeć i u ventrikul e (odvod Vl).
provođenja impulsa iz atrija u ventrikule. PR-interval
rijetko je dulji od 0,35 do 0,45 s, jer se u tom slučaju pro-
vođenje impulsa kroz AY-snop izrazito uspori, toliko jako
da potpuno prestane. Jedan od načina na koji možemo
odrediti težinu nekih srčanih bolesti, primjerice akutne
reumatske srčane bolesti, jest mjerenje PR-intervala.
Blok drugoga stupnja. Kad se provođenje impulsa kroz
AY-snop toliko uspori da se PR-interval produlji na 0,25
do 0,45 s, akcijski je potencijal katkad dovoljno jak da
prođe kroz snop u ventrikule, a katkad nije. U tom će se
slučaju vidjeti atrijski P-val, ali ne i QRS-T-kompleks.
Tada govorimo o »izostalim otkucajima« ventrikula. To
se stanje zove srčani blok drugoga stupnja.
Postoje dvije vrste AY bloka drugog stupnja: vrsta I
(poznata još i kao Wenckebachova periodičnost) i vrsta
II. Blok vrste I obilježen je progresivnim produljivanjem
PR-intervala sve dok ne izostane ventrikularni otkucaj,
a zatim slijedi obnavljanje PR-intervala i ponavljanje
poremećenog ciklusa. Blok vrste I gotovo je uvijek uzro-
kovan nepravilnošću AY-čvora . Ta vrste bloka u većini
je slučajeva dobroćudna i nije potrebno specifično
liječenje.
U bloku vrste Il za svaki QRS-kompleks obično postoji
stalan broj neprovedenih P valova. Naprimjer, blok 2:1
podrazumijeva nazočnost dvaju P-valova za svaki QRS-
kompleks. U drugim slučajevima mogu se razviti ritmovi
3:2 ili 3:1. Blok vrste II općenito je uzrokovan nepravilno-
šću snopa His-Purkinjeova sustava i može zahtijevati
ugradnju umjetnog predvodnika koji će spriječiti razvoj
potpunog srčanog bloka i zastoja srca.
Na slici 13-6 vidimo PR-intervale koji traju 0,30 s, i
jedan ventrikularni otkucaj koji je izostao zato što nije bilo
provođenja iz atrija u ventrikule.
Potpuni AV-blok (blok trećega stupnja). Kad se stanje
koje uzrokuje slabovođenje impulsa kroz AY-čvor ili
Srčane aritmije i njihova elektrokardiografska interpretacija
Slika 13-7. Potpuni atri oventrikularn i blok (I L odvod).
AY-snop znatno pogorša, potpuno se prekine provođenje
impulsa iz atrija u ventrikule. U tom slučaju ventrikuli
spontano uspostavljaju vlastiti ritam, koji obično započi­
nje u AY-čvoru ili u AY-snopu, distalno od bloka. Stoga
nastane potpuni raskorak iz među P-valova i QRS -T-
kompleksa, što prikazuje slika 13-7. Na tom EKG-u
vidimo da učestalost ritmičnih kontrakcija atrija iznosi
oko 100 u minuti, a učestalost ventrikularnih kontrakcija
manja je od 40 u minuti. Osim toga, uopće ne postoji
povezanost između ritma P-valova i ritma QRS -T-
kompleksa, jer su ventrikuli »izmaknuli« kontroli atrija i
kucaju vlastitim prirodnim ritmom, koji najčešće nadziru
ritmični impulsi stvoreni distalno od AY-čvora ili
AY-snopa, u kojima se dogodio blok.
Stokes-Adamsov sindrom. Bijeg ventrikula. U nekih
bolesnika s AY-blokom potpuni blok se povremeno pojav-
ljuje, pa opet nestaje. To znači da neko vrijeme impulsi iz
atrija prelaze u ventrikule, a zatim se odjednom impulsi
više ne prenose. Blok može potrajati nekoliko sekunda,
minuta, sati, tjedana, pa čak i dulje, a zatim se impulsi
ponovno počnu prenositi. Takvo stanje nastaje u srcima
u kojima postoji granična ishemija provodnog sustava.
Svaki put kada prestane atrijsko-ventrikularno provo-
đenje impulsa, ventrikuli se obično počinju kontrahirati
tek nakon 5 do 30 s, što je posljedica pojave koja se zove
obuzdavanje prevelikom aktivnošću. To znači da je podra-
žljivost ventrikula u početku potisnuta jer su atrij i vodili
ventrikule ritmom većim od njihova vlastitog prirodnog
ritma. Međutim, nakon nekoliko sekunda, neki dio
Purkinjeova sustava iza mjesta prekida, obično u distal-
nom dijelu AY-čvora (iza mjesta prekida u čvoru) ili u
AY-snopu, započne ritmički odašiljati impulse učestalo ­
šću od 15 do 40 puta u minuti, te preuzme ulogu pred-
vodnika ventrikula. Ta se pojava zove bijeg ventrikula.
Budući da se moždana aktivnost bez opskrbe krvlju ne
može održati dulje od 4 do 7 s, nekoliko sekunda poslije
početka potpunog bloka većina se bolesnika obično one-
svijesti, jer srce uopće ne izbacuje krv, sve dok za 5 do
30 s ne nastupi »bijeg« ventrikula. Međutim, nakon bijega,
ventrikuli koji kucaju smanjenom frekvencijom (obično
manjom od 40 otkucaja u minuti) ipak izbacuju dovoljno
krvi da omoguće brzo vraćanje svijesti i njezino daljnje
održavanje. Ti se periodični napadaji nesvjestice zovu
Stokes-Adamsov sindrom.
Katkada se pri potpunom bloku stanka u radu ventrikula
toliko produlji da to postane pogubno za zdravlje bolesnika,
157
III. dio Srce
Slika 13-8. Nepotpuni intraventrikularni blok - električno
(II odvod).
ili čak
nastupi smrt. Zato se većini takvih bolesnika ugra-
đuje umjetni predvodnik. To je mali električni stimulator na
baterijski pogon, kOji se usadi pod kožu, a elektrode se
obično povežu s desnim ventrikulom. Taj predvodnik
neprekidno opskrbljuje ventrikule ritmičnim impulsima.
NEPOTPUNI INTRAVENTRIKULARNI BLOK
- ELEKTRIeNO IZMJENJIVANJE
Provođenje impulsa u perifernim dijelovima Purkinjeova
sustava mogu blokirati uglavnom isti čimbenici koji mogu
izazvati AV-blok. Na slici 13-8 prikazano je stanje nazvano
električno izmjenjivanje (alterl1agija); ono nastaje pri nepot-
punom intraventrikularnom bf6kli koji se pojavljuje pri
svakom drugom otkucaju srca. Na tom EKG-u također
vidim .J ahikardiju (ubrzanu·':sTčanu frekvenciju), koja je
vjerojatno prouzročila pojavu bloka. Naime, kad srce kuca
vrlo učestalo, neki se dijelovi Purkinjeova sustava ne mogu
dovoljno brzo oporaviti od prethodnoga razdoblja nepodra-
žljivosti, pa ne reagiraju prilikom svakoga sljedećeg otkucaja
srca. Nepotpuni intraventrikularni blok i posljedično elek-
trično izmjenjivanje mogu se pojaviti i pri mnogim drugim
stanjima koja oslabljuju srce, primjerice pri ishemiji i mio-
karditisu te kao posljedica toksičnih doza digitalisa.
PRIJEVREMENE KONTRAKCIJE
Prijevremena je ona kontrakcija srca koja se pojavi prije
nego što je normalno očekujemo. Takva se kontrakcija
često zove ekstrasistola, prijevremeni otkucaj ili ektopični
otkucaj.
UZROCI PRIJEVREMENIH KONTRAKCIJA
Većinu prijevremenih kontrakcija uzrokuju ektopična
žarišta u srcu koja mimo srčanog ritma odašilju abnor-
malne impulse. Nabrojit ćemo moguće uzroke ektopičnih
žarišta: l) ograničena područja ishemije, 2) male ovap-
njene ploče na različitim mjestima u srcu, koje pritišću na
okolni miokard i podražuju neka mišićna vlakna i 3)
podraženost AV-čvora, Purkinjeova sustava ili miokarda
zbog infekcija, toksičnog djelovanja nekih lijekova, niko-
tina ili kofeina. Prijevremene kontrakcije često nastaju
zbog mehaničkog podražaja pri kateterizaciji srca, a veliki
broj takvih kontrakcija obično se pojavljuje kada kateter
uđe u desni ventrikul i pritisne na endokard.
158
prijevremena kontrakcija
izmjenjivanje
Slika 13-9. Atrijska prijevremena kontrakcija (I odvod).
prijevremena kontrakcija
Slika 13-10. Prijevremena kontrakcija podrij etlom iz atrio-ventrikul arnog
čvora (III odvod).
PRIJEVREMENE ATRIJSKE KONTRAKCIJE
Na slici 13-9 vidimo elektrokardiografsku snimku prije-
vremene atrijske kontrakCije. P-val se pri toj kontrakciji
pojavio tijekom srčanoga ciklusa prerano, a PR-interval je
bio skraćen, što upućuje na to da je podrijetlo ektopične
kontrakcije u atriju blizu AV-čvora. Razdoblje između pri-
jevremene kontrakcije i sljedeće kontrakcije nešto je dulj e,
što se naziva kompenzacijskom pauzom. Jedan od razloga
je taj što je prijevremena kontrakcija nastala u atriju na
određenoj udaljenosti od sinusnog čvora, pa je impuls,
prije nego što je podražio sinusni čvor, morao prijeći
znatan put kroz atrijski mišić. Zbog toga je sinusni čvor
tijekom prijevremenog ciklusa odaslao impuls kasnije, pa
je zato zakasnio i sljedeći podražaj iz sinusnog čvora.
Prijevremene atrijske kontrakCije često se pojavljuju u
inače zdravih ljudi. Česta su pojava i u sportaša čije je srce
posve zdravo. Takve kontrakcije mogu nastati i pri blagim
toksičnim stanjima uzrokovanim pušenjem, nespava-
njem, uzimanjem prevelike količine kave ili nekih lijekova,
te u alkoholiziranom stanju.
Deficit pulsa. Kad se srce kontrahira prije vremena, ven-
trikuli se ne stignu normalno napuniti krvlju, pa će se
tijekom te kontrakcije udarni volumen smanjiti, ili ga
gotovo neće biti. Val pulsa koji poslije prijevremene kon-
trakcije odlazi u periferne arterije može biti toliko slab da
ga na radijalnoj arteriji uopće ne možemo napipati. Prema
tome, na radijalnoj arteriji postojat će deficit pulsa u uspo-
redbi s brojem srčanih kontrakCija u tom trenutku.
PRIJEVREMENE KONTRAKCIJE IZ
AV-eVORA ILI AV-SNOPA
U EKG-u na slici 13-10 vidimo prijevremenu kontrakciju
koja je potekla iz AV-čvora ili AV-snopa. Na njemu ne
 13. poglavlje
II.
III.
II. III.
Slika 13-11. Prijevremene ventrikularne kontrakcije (PVK); vide se veliki
nenormalni QRS-T-kompleksi (I I. i III. odvod). Os prijevremenih kontrakcija
nacrtana je u skladu s načelim a vektorske analize, o čemu je bilo govora u 12.
poglavlju, a pokazuje da je podrijetlo PVK u području osnovice ventrikula.
nalazimo P-val, već se P-val superponirao na QRS -T-
kompleks. U tom je slučaju, naime, srčani impuls istodobno
putovao prema naprijed, u ventrikule, i obrnutim smjerom,
u atrije. Taj P-val malo iskrivljuje QRS -T-kompleks, ali se
sam P-val kao takav ne može prepoznati. Prijevremene kon-
trakcije podrijetlom iz AV-čvora imaju općenito isto znače­
nje i iste uzroke kao i atrijske prijevremene kontrakcije.
PRIJEVREMENE VENTRIKULARNE
KONTRAKCIJE
U EKG-u na slici 13-11 vidimo niz prijevremenih ven-
trikularnih kontrakcija (PVK) koje se izmjenjuju s nor-
malnim kontrakcijama. Prijevremene ventrikularne
kontrakCije specifično mijenjaju izgled EKG-a:
1. QRS-kompleks je obično znatno produljen jer se
impuls, umjesto Purkinjeovim sustavom, prenosi
uglavnom kroz ventrikularni mišić koji sporo provodi.
2, QRS-kompleks ima visok napon. Kada se normalni
impuls provodi srcem, prolazak u oba ventrikula
zbivaju se približno istodobno, pa se depolarizacij-
ski valovi na obje strane srca, kOji su uglavnom
suprotnih polariteta, međusobno u EKG-u djelo-
mice neutraliziraju. Međutim, kad se pojavi PVK,
impuls gotovo uvijek putuje samo u jednom smjeru,
pa izostane učinak neutralizacije. Tako se cijela
jedna strana ili kraj ventrikula depolarizira prije
druge strane, pa nastaju veliki električni potencijali
(prijevremene kontrakcije na sl. 13-11).
3. T-val nakon gotovo svake PVK ima upravo supro-
tan potencijal od QRS-kompleksa. To je tako zato
Srčane aritmije i njihova elektrokardiografska interpretacija
što se zbog sporoga provodenja impulsa srčanim
mišićem najprije repolariziraju ona mišićna vlakna
koja su se prva depolarizirala.
Neke PVK imaju razmjerno benigne učinke na cjelo-
kupnu aktivnost srca kao crpke, a mogu nastati djelova-
njem čimbenika kao što su cigarete, pretjerane količine
kave, nespavanje, različita lakša toksična stanja pa čak i
emocionalna razdražljivost. Suprotno tome, mnoge PVK
nastaju zbog zalutalih impulsa ili nakon ponovnog ulaska
signala što ih odašilje tkivo oko rubova infarkta ili ishe-
mičnih područja srca, pa ne bi trebalo omalovažavati
njihovu pojavu. U ljudi s većim brojem takvih kontrakcija
poveća se rizik za spontanu pojavu smrtonosne fibrilacije
ventrikula, vjerojatno zbog neke od PVK. To se posebno
odnosi na one PVK koje nastanu tijekom vulnerabiInog
razdoblja za pojavu fibrilacije, pri samom kraju T-vala,
kad se ventrikuli oporavljaju od nepodražljivosti, što
ćemo objasniti kasnije u ovom poglavlju.
Vektorska analiza podrijetla ektopičnih prijevreme-
nih ventrikularni h kontrakcija. Načela vektorske
analize iznijeli smo u 12. poglavlju. Primjenom tih načela ,
u EKG-u na slici 13-11 možemo na sljedeći na čin odre-
diti mjesto s kojega potječu PVK. Na slici vidimo da su
potenCijali prijevremenih kontrakcija u II. i III. odvodu
vrlo pozitivni. Nakon nanošenja tih potencijala na II. i III.
os odvoda, te određivanja srednjeg QRS-vektora u srcu
pomoću vektorske analize, vidjet ćemo da je negativan
kraj (početak) vektora prijevremene kontrakcije okrenut
prema osnovici srca, a pozitivan kraj prema vršku. To
znači da se tijekom prijevremene kontrakcije najprije
depolarizira dio mišića smješten blizu osnovice ventri-
kula, gdje se, prema tome, nalazi i ektopično žarište.
Poremećaji srčane repolarizacije. Sindrom produlje-
nog QT-intervala. Podsjetimo se da Q-val odgovara
depolarizaciji ventrikula, dok T-val odgovara ventrikular-
noj repolarizaciji. QT-interval je vrijeme koje protekne od
točke Q do kraja T-vala. Poremećaji koji tijekom akcijskog
potencijala odgađaju repolarizaciju ventrikularnog mišića
uzrokuju produljene ventrikularne akCijske potencijale i
prema tome prekomjerno produljuju QT-interval u
EKG-u. To stanje nazivamo sindrom produljenog
QT-intervala (LQTS, prema engl. long QT syndrome).
Najvažniji je razlog zbog kojega sindrom produljenog
QT-intervala predstavlja opasnost to što odgađanje repo-
larizacije ventrikularnog mišića povećava mogućnost
nastanka ventrikularnih aritmija nazvanih polimorfne
ventrikularne tahikardije (franc. torsades de pOintes).
Značajke tih aritmija prikazane su na slici 13-12. S
pojavom aritmije izgled se QRS-kompleksa vremenom
može promijeniti. Obično nakon prerane kontrakCije usli-
jedi stanka, a zatim druga kontrakcija s dugim
QT-intervalom, što može pokrenuti aritmije, tahikardiju,
a u nekim slučajevima i ventrikularnu fibrilaciju .
159
III. dio Srce

prijevremena depolarizacija ponavljana prijevremena depolarizacija

, 1\
, I \
'-'" \
"
polimorfna ventrikularna tah ikard ija

stanka stanka
produljenje t t QT produljenje t t QT
Slika 13-12. Razvoj aritmija u sindromu prod uljenog QT-intervala (LQTS). Kada se, zbog odgađanja repolarizacije, akcijski potencijal ven trikularnog
mišićnog vlakna produlj i, može doć i do prijevremene depolarizacije (isprekidana crta na slici gore lijevo) i prije potpune repolarizacije. Ponovljene prijevre-
mene depolarizacije (na slici gore desnoLmogu u nekim okoln ostim a dovesti do višestrukih depolarizacija. U polimorfnoj ventrikularnoj tahikardiji (donja
slika) prijevrem ene ventrikularne kont! akcije vode u stanke, produljenje QT-intervala nakon stanki i aritmije. (Prema: Murray KT; Roden OM: Oisorders of
cardiac repolarization. the long OT syndfomes. U: Crawford MG, OiMarco JP (ur.). Cardiology. London: Mosby, 200 l.)
.;

Poremećaji srčane repolarizacije koji dovode do pojave
LQTS mogu biti nasljedni ili stečeni. Urođeni oblici LQTS
rijetki su poremećaji uzrokovani mutacijama gena za
natrijske i kalijske kanale. Ustanovljeno je barem 10 razli-
čitih mutacija tih gena koje mogu uzrokovati različite
stupnjeve produljenja QT-intervala.
Mnogo su češći stečeni oblici LQTS vezani uz pore-
mećaje elektrolita u plazmi, kao što su hipomagnezije-
mija, hipokalijemija ili hipokalcijemija, ili povezani s
uzimanjem prekomjernih količina antiaritmičkih lijekova,
kao što je kinidin, ili nekih antibiotika, poput fluorokino-
lona ili eritromicina, koji produljuju QT-interval.
Premda neke osobe s LQTS nemaju većih smetnji
(osim produljenog QT-intervala), u drugih se pojavljuju
nesvjestica i ventrikularne aritmije koje mogu biti pota-
knute fizičkim naporom, snažnim emocijama, kao što su
strah ili ljutnja, te iznenadnom i jakom bukom. U nekim
se slučajevima ventrikularne aritmije povezane sa LQTS
mogu pogoršati i prijeći u ventrikularnu fibrilaciju i izne-
nadnu smrt.
Akutni oblik LQTS može se liječiti magnezijevim sulfa-
tom. Pri dugotrajnim oblicima LQTS preporučuje se uzi-
manje lijekova protiv aritmije kao što su beta-adrenergični
blokatori, ili kirurška implantacija srčanog defibrilatora.
PAROKSIZMALNA TAHIKARDIJA
Nepravilnosti u različitim dijelovima srca, uključujući
atrije, Purkinjeov sustav ili ventrikule, mogu povremeno
početak atrijske paroksizmalne tahikardije
Slika 13-13. Atrij ska paroks izma ina tah ikardija - početak u sredini elek-
trokardiograma (I. odvod).
uzrokovati brzo i ritmično odašiljanje impulsa koji se kroz
srce šire u svim smjerovima. Vjeruje se da ta pojava naj -
češće nastaje kad se uspostave staze koje omogućuju
kružno gibanje i ponovno ulaženje impulsa, pa započinje
lokalno, opetovano samopodraživanje. Budući da to
suviše podražljivo žarište odašilje impulse vrlo velikom
učestalošću, ono postaje predvodnikom srca.
Pojam »paroksizmalan« znači da se srčana frekvencija
povećava u paroksizmi ma, odnosno u napadajima. Ti
napadaji počinju naglo i traju nekoliko sekunda, minuta
ili sati, a katkad i mnogo dulje. Napadaj obično prestane
jednako naglo kao što je i započeo, a ulogu predvodnika
odmah preuzima sinusni čvor.
Paroksizmainu tahikardiju često možemo zaustaviti
izazivanjem vagusnoga refleksa. U tu svrhu katkada izazi-
vamo posebnu vrstu vagusnoga refleksa tako što priti-
snemo vrat u područjima karotidnih sinusa. Time se može
izazvati vagusni refleks, dostatan za prekid paroksizma.
Lijekovi protiv aritmije mogu se također upotrijebiti za

160
 13. poglavlje
ventrikularna
tahikardija
Slika 13-14. Ventriku larna paroksizmaina tahikardija (III odvod).
usporenje provođenja ili produljenje refraktarnog raz-
doblja u srčanim tkivima.
ATRIJSKA PAROKSIZMALNA TAHIKARDIJA
Na slici 13-13 vidimo da se oko sredine elektrokardio-
grafskog zapisa srčana frekvencija naglo povećala s pri-
bližno 95 na oko 150 otkucaja u minuti. Ako pažljivo
proučimo taj EKG, opazit ćemo da se tijekom tahikardije
prije svakog QRS-T-kompleksa pojavljuje negativni P-val.
Taj se P-val djelomice superponira na normalni T-val
prethodne kontrakcije. To upućuje da ta paroksizmaina
tahikardija potječe iz atrija, a budući da P-val ne izgleda
normalno, ishodište se ne nalazi blizu sinusnoga čvora.
Paroksizmaina tahikardija podrijetlom iz AV-čvora.
Paroksizmaina tahikardija često nastaje zbog nepravilno-
sti ritma u AY-čvoru, što u EKG-u obično daje gotovo
normalne QRS-T-komplekse, ali P-valovi potpuno izo-
staju ili su prikriveni.
Atrijska paroksizmaina tahikardija i tahikardija podrije-
tlom iz AY-čvora zovu se supraventrikularne tahikardije.
Takve se tahikardije obično pojavljuju u mladih, inače zdravih
osoba, a nakon adolescencije najčešće prestaje sklonost tahi-
kardijama. Općenito govoreći, tijekom napadaja supraventri-
kularne tahikardije čovjek se veoma uplaši i može ga obuzeti
slabost, ali napad obično ne uzrokuje trajno oštećenje.
VENTRIKULARNA PAROKSIZMALNA
TAHIKARDIJA
Na slici 13-14 vidimo tipičan kratak napadaj ventrikularne
tahikardije. EKG tijekom ventrikularne paroksizmalne tahi-
kardije izgleda kao niz uzastopnih ventrikularnih prijevre-
menih kontrakcija između kOjih nema normalnih otkucaja.
Yentrikularna paroksizmaina tahikardija obično je vrlo
teško stanje zbog dvaju razloga. Prvo, taj se oblik tahikar-
dije obično pojavljuje samo pri znatnijim ishemijskim
oštećenjima ventrikula. Drugo, zbog brojnih uzastopnih
podražaja ventrikularnog mišića, o čemu raspravljamo u
sljedećem odjeljku, ventrikularna tahikardija često pret-
hodi smrtonosnoj jžbrilaciji ventrikula.
Trovanje digitalisom, koji se primjenjuje u liječenju
srčanih poremećaja, katkad uzrokuje ventrikularnu tahi-
kardiju stvaranjem podražljivih žarišta. U liječenju
Srčane aritmije i njihova elektrokardiografska interpretacija
ventrikularne tahikardije mogu se primijeniti protuari-
tmijski lijekovi kao što su amiodaron ili lidokain. Lidokain
smanjuje normalno povećanje propusnosti membrane
srčanog mišića za natrij tijekom stvaranja akCijskog poten-
cijala te pri tome često blokira ritmička izbijanja iz žarišta
koje uzrokuje paroksizmaini napad. Amiodaron ima više-
struka djelovanja kao što su produljenje akcijskog poten-
cijala i refraktarnog razdoblja u srčanom mišiću i
usporavanje AY-provođenja . Ponekad je za ponovno
uspostavljanje normalnog srčanog ritma potrebno elek-
tričnim udarom na srce napraviti kardioverziju.
FIBRILACIJA VENTRIKULA
Među srčanim aritmijama najteža je fibrilacija ventrikula,
koja po pravilu završava smrću, ako se ne zaustavi za 1 do
3 minute. Fibrilacija ventrikula nastaje zbog srčanih
impulsa koji se »bjesomučno« kreću u mišićnoj masi ven-
trikula, stimulirajući najprije jedan dio ventrikula rnog
mišića, zatim drugi, pa sljedeći, da bi se naposljetku vratili
na početak i ponovno podražili isti ventrikularni mišić, i
tako bez prestanka. Kad se to dogodi, u isto se vrijeme
kontrahiraju mnogi mali dijelovi ventrikularnog mišića, a
podjednaki je broj drugih vlakana relaksiran. Stoga izo-
staje usklađena istodobna kontrakcija cjelokupne ventri-
kularne mase, što je preduvjet djelovanja srca kao crpke.
Unatoč obilnom protoku stimulacijskih Signala kroz ven-
trikule, ventrikularne se komore ne proširuju niti kontra-
hiraju, već ostaju u neodređenom stanju djelomične
kontrakcije, ne izbacujući krv ili izbacujući zanemarivo
male količine krvi. Stoga se 4 do 5 s nakon početka fibri-
lacije, zbog izostanka protoka krvi kroz mozak, pojavljuje
nesvjestica, a nepopravljivo odumiranje tkiva u cijelom
tijelu započinje za nekoliko minuta.
Različiti čimbenici mogu potaknuti početak ventriku-
larne fibrilacije, pri čemu osoba u jednom trenutku može
imati normalne otkucaje, a već sljedeće sekunde započne
ventrikularna fibrilacija. Fibrilaciju osobito lako potiču 1)
iznenadni električni udar na srce ili 2) ishemija srčanog
mišića, njegova specijaliziranoga provodnog sustava, ili
oboje.
POJAVA PONOVNOG ULAŽENJA - KRUŽNO
GIBANJE KAO UZROK FIBRILACIJE
VENTRIKULA
Kad normalni srčani impuls u normalnom srcu prođe
cijelim ventrikulam, on ne može putovati dalje jer je u
tom trenutku cijeli ventrikularni mišić nepodražljiv pa
više ne može provoditi impulse. Prema tome, taj impuls
prestaje, a srce miruje sve dok u sinusnom čvoru ne
započne novi akcijski potencijal.
U nekim okolnostima, međutim, nema takvoga nor-
malnoga slijeda događanja. Stoga ćemo opširnije objasniti
osnovne uvjete koji omogućuju ponovno ulaženje impulsa,
161
III. dio Srce
NORMALNI PUT
OOOO
apsolutno
nepodražljivo
relativno
nepodražljivo
DUGI PUT
Slika 13-1 S. Kruženj e impul sa. Vidimo da se impulsi koj i putuj u kratki m
putem po ni št avaju, a da trajno putuju na dugom put u.
te dovode do »kružnoga gibanja«, što pak uzrokuje ven-
trikularnu fibrilaciju.
Na slici 13-15 prikazano je nekoliko malih tračaka u
obliku kruga koji su izrezani iz srčanoga mišića. Podraži mo
li takav tračak na mjestu koje odgovara brojci dvanaest na
satu, i to tako da impuls moze putovati samo u jednom
smjeru, impuls će se kružno širiti sve dok se ne vrati na
isho ' ·' no mjesto. Ako su · 'iakna koja smo prvobitno
pOđraz{li još u stanju refraktarnosti, impuls će iščeznuti
zato što se nepodražijivim mišićem ne može prenijeti
drugi impuls. Postoje, međutim, tri različita stanja koja
mogu uzrokovati da se impuls nastavi kretati krugom,
odnosno da ponovno uđe u onaj dio mišića koji je već bio
podražen (kružno gibanje).
Prvo, ako je dužina kružnoga puta mnogo veća nego
normalno, mišić koji smo prvobitno podražili više neće
biti refraktaran kad se impuls vrati na početni položaj, pa
će impuls nastaviti kružiti okolo naokolo.
Drugo, ako dužina puta ostane nepromijenjena, ali se
dovoljno smanji brzina provodenja impulsa, proći će više
vremena prije nego što se impuls vrati na početni položaj.
U tom vremenu mišić koji smo prvobitno podražili može
već izići iz stanja nepodražljivosti te impuls može nasta-
viti kružiti okolo naokolo.
Treće, razdoblje nepodražljivosti miokarda može se
znatno skratiti. U tom slučaju impuls također može nasta-
viti putovati uokolo .
Sva tri stanja naći ćemo pri različitim patološkim promje-
nama ljudskog srca: 1) dug put često se viđa u proširenom
srcu; 2) smanjena brzina provođenja impulsa često se pojav-
ljuje zbog bloka u Purkinjeovu sustavu, ishemije miokarda,
visoke razine kalija u krvi, ili zbog mnogih drugih čimbe­
nika; 3) skraćeno vrijeme nepodražljivosti često je reakcija
na različite lijekove, kao što je adrenalin, ili na ponavljane
električne stimulacije. Prema tome, tijekom mnogih srčanih
bolesti, ponovno ulaženje impulsa može prouzročiti pore-
mećene oblike srčane kontrakcije i ritma, kOji više nisu pod
nadzorom sinusnog čvora kao predvodnika.
162
podraženo
mjesto impulsi koji
se dijele
B
Slika 13-16. A, Početa k fib rilacije u srcu kada u m iš i ću postoj e nepodra-
žijiva podru čj a. B, Trajno širenje fibri/acijskih impulsa za vrijeme fibril acije
ventrikul a.
MEHANIZAM LANČANE REAKCIJE PRI
FIBRILACIJI
Za vrijeme fibrilacije ventrikula vidimo više odvojenih
malih kontrakcijskih valova koji se po srčanom mišiću
istodobno šire u različitim smjerovima. Impulsi koji pri
fibrilaeiji ponovljeno ulaze u srčani mišić nisu jedno-
stavno pojedinačni impulsi koji se kružno šire, kao što je
prikazano na slici 13-15, već su posrijedi serije višestruko
podijeljenih impulsa, što ima izgled »lančane reakcije«.
Mehanizam fibrilacije najbolje možemo protumačiti
opisom nastanka fibrilacije zbog udara izmjeničnom elek-
tričnom strujom frekvencije 60 Hz.
Fibrilacija izazvana izmjeničnom strujom frekvencije
60 Hz. U središnjoj točki ventrikula srca A na slici 13-16
podražili smo miokard pomoću odgovarajuće elektrode,
izmjeničnom strujom frekvencije 60 Hz. Prvi titraj elek-
trične struje uzrokuje širenje vala depolarizacije u svim
smjerovima, ostavljajući cijeli mišić ispod elektrode u stanju
nepodražljivosti. Približno nakon 0,25 s dio mišića se počinje
oporavljati od nepodražljivosti, ali se neki dijelovi oporave
prije drugih. Na srcu A svijetle površine označuju podra-
žljive dijelove miokarda, a tamne mrlje još uvijek nepodra-
žijive dijelove miokarda. Novi podražaji frekvencije 60 Hz,
uzrokovani elektrodom, stvaraju impulse, koji sada mogu
putovati srcem samo u nekim, ali ne u svim smjerovima. Na
srcu A vidimo da neki impulsi putuju kratko, jer se zaustave
u nepodražijivim područjima srca. Drugi pak impulsi prođu
između nepodražijivih područja i nastave putovati podra-
žljivim dijelovima mišića . Sada se nekoliko događaja nižu
istodobno u brzom slijedu konačno uzrokujući fibrilaciju.
Prvo, impulsi se mogu uspješno širiti u nekim smjero-
vima, ali se ne mogu širiti u drugim smjerovima. Tako
nastaje jedan od uvjeta koji su nužni za ponovno ulaženje
impulsa: prijenos nekih valova depolarizacije po srcu samo
u nekim smjerovima, ali ne u drugim.
 13. poglavlje
Drugo, pri brzom podraživanju srca nastaju u srčanom
mišiću dvije promjene koje pogoduju kružnom gibanju:
l) smanjuje se brzina provodenja kroz srčani mišić, pa
impulsi mogu dulje putovati po srcu i 2) skraćuje se raz-
doblje nepodražIjivasti miokarda, pa impuls u mnogo
kraćem vremenu od normalnoga vremena može ponovno
ući u prethodno podraženi dio srčanoga mišića.
Treće, jedna od najvažnijih značajki fibrilacije je gra-
nanje impulsa, što smo prikazali na srcu A na slici 13-16.
Kad val depolarizacije stigne do nekoga nepodražljivog
područja u srcu, on s obje strane obilazi to područje, pa
od jednog impulsa nastanu dva, a kad svaki od njih
dosegne neko drugo nepodražljivo područje, također se
podijeli, te nastaju još dva nova impulsa. Na taj način,
zbog lančanih reakcija koje se sve više šire, u srcu nepre-
stano nastaje mnogo različitih impulsa, pa naposljetku
velik broj malih valova depolarizacije istodobno putuje u
mnogo različitih smjerova. Nadalje, taj nepravilni oblik
putovanja impulsa uzrokuje širenje impulsa izvijuganim
putevima, što jako produljuje put provodenja, a to je jedan
od uvjeta nastanka fibri/acije. Zbog toga će u srcu trajno
postojati nepravilna, mrljasto raspoređena područja
nepodražljivosti.
Očigledno je započeo začarani krug: nastaje sve veći
broj impulsa koji uzrokuju sve više nepodražIjivih pod-
ručja u miokardu, a zbog postojanja tih područja impulsi
se sve više granaju. Prema tome, čim neko područje
srčanog mišića prestane biti nepodražIjivo uvijek će se u
blizini naći neki impuls da ga ponovno podraži.
Srce B na slici 13-16 pokazuje konačno stanje koje
nastaje tijekom fibrilacije. Vidimo mnogo impulsa koji
putuju u svim smjerovima. Neki se granaju i umnožavaju
broj impulsa, a drugi se zaustavljaju na nepodražIjivim
područjima. Često je tijekom toga vulnerabilnog razdoblja
jedan jedini električni udar dostatan da izazove nepravilan
obrazac širenja impulsa u mnogim smjerovima oko nepo-
dražIjivih područja mišića i tako započne fibrilaciju.
EKG TIJEKOM FIBRILACIJE VENTRIKULA
EKG je tijekom fibrilacije ventrikula posve neobičan (sl.
13-17) i obično ne nalikuje na bilo koju drugu vrstu pra-
vilnog ritma. Tijekom nekoliko prvih sekunda fibrilacije
ventrikula istodobno se kontrahiraju razmjerno veliki dije-
lovi srčanoga mišića, pa se u EKG-u pojavljuju grubi,
nepravilni valovi. Nakon nekoliko sljedećih sekunda nestaju
grube kontrakcije ventrikula, a EKG poprimi drukčiji
- Slika 13-17. Fibrilacija ven trikula (II. odvod)
Srčane aritmije i njihova elektrokardiografska interpretacija
izgled: pojavljuju se vrlo nepravilni valovi niskoga napona.
Prema tome, tijekom fibrilacije ventrikula ne postoji neki
karakterističan oblik EKG -a koji bi se ponavljao. Umjesto
toga, u srčanom se mišiću istodobno kontrahira 30 do 50
malih mišićnih područja, a elektrokardiografski potencijali
mijenjaju se neprestano i neredovito. To se zbiva zato što
struje u srcu teku čas jednim, čas drugim smjerom, te se
rijetko kada ponovi neki speCifični ciklus.
Tijekom fibrilacije ventrikula naponi pojedinih EKG
valova u početku obično iznose oko 0,5 mV, ali već nakon
20 do 30 s obično su samo 0,2 do 0,3 mY. Deset ili više
minuta nakon početka fibrilacije možemo zabilježiti vrlo
nizak napon, 0,1 mV ili manje. Kako smo već naglasili,
tijekom ventrikularne fibrilacije srce ne izbacuje krv pa je
takvo stanje smrtonosno ako ga smjesta ne zaustavimo
nekim intenzivnim terapijskim mjerama, primjerice
udarom električne struje kroz srce, što je opisano u slje-
dećem odsječku.
DEFIBRILACIJA VENTRIKULA ELEKTRiČNIM
UDAROM
Primijeni li se umjerena izmjenična struja izravno na ven-
trikule, gotovo uvijek će nastati fibrilacija ventrikula.
Međutim, snažna izmjenična struja visokog napona, koja
kroz ventrikule prolazi tek djelić sekunde, može zaustaviti
fibrilaciju jer cijeli ventrikularni miokard istodobno
postane nepodražljiv. Defibrilaciju izvodimo tako da po
jednu veliku elektrodu položimo sa svake strane srca te
pustimo jaku struju. Struja istodobno prolazi kroz većinu
vlakana ventrikularnog mišića, podražujUĆi u isto vrijeme
gotovo sve dijelove ventrikula, nakon čega svi oni postanu
nepodražljivi. Svi akcijski potencijali prestaju, te srce
miruje tijekom 3 do 5 s, a zatim opet počne kucati, obično
pod vodstvom sinusnoga čvora ili nekog drugog dijela
srca koji postane vodič. Ipak, često još postoji ono isto
žarište ponovnog ulaženja impulsa koje je i prije prouzro-
čilo fibrilaciju ventrikula, pa u tom slučaju fibrilacija može
odmah ponovno započeti.
Prislonimo li elektrode izravno na obje strane srca,
obično možemo zaustaviti fibrilaciju uključivanjem
istosmjerne struje napona 1.000 V tijekom nekoliko tisu-
ćinki sekunde. Ako pak defibrilaciju provodimo pomoću
dviju elektroda prislonjenih na stijenku prsnog koša, što
je prikazuje slika 13-18, obično se upotrebljava veliki
električni kondenzator koji se nabija do napona nekoliko
tisuća volta, a zatim se u roku nekoliko tisućinki sekunde
isprazni kroz elektrode i srce.
Defibrilacijska struja u većini se slučajeva prenosi na
srce u obliku dvofaznih valova, koji mijenjaju smjer struj-
nog udara kroz srce. Taj način prijenosa značajno sma-
njuje energiju potrebnu za uspješnu defibrilaciju, pa time
smanjuje i opasnost od opeklina i srčanog oštećenja.
Bolesnicima s visokim rizikom za nastanak ventriku-
larne fibrilacije može se usaditi kardioverter-defibrilator
163
III. dio Srce
,
Slika 13-18. Defibri lacija vent;ik~lae lektri čnom strujom kroz stijenku
prsnoga koša. .;.'
~" , ... ;
(prema engl. lCD, implantable cardioverter-defibrillator)
kojeg napaja mala baterija, a žice elektroda smještaju se u
desni ventrikul. Naprava je programirana da otkriva ven-
trikularnu fibrilaciju te je zaustavlja šaljući u srce kratak
električni impuls. Noviji napretci u elektronici i bateri-
jama omogućili su razvoj ICD-a koji mogu osloboditi
dovoljno električne struje za defibrilaciju srca putem elek-
troda koje se, umjesto u srce, usade blizu njega, potkožno
izvan prsnog koša. Te se naprave mogu usaditi malim
kirurškim postupkom.
RUČNO MASIRANJE SRCA
(KARDIOPULMONALNO OŽiVLJAVANJE)
KAO PRIPOMOĆ DEFIBRILACIJI
Ne uspije li se srce defibrilirati tijekom prve minute od
početka fibrilacije, srce će obično biti preslabo za oživlja-
vanje defibrilacijom, zbog nedostatka hranjivih tvari koje
donosi koronarni optok. Ipak, srce možemo oživjeti tako
da ga najprije ručno masiramo (naizmjeničnim stiska-
njem), a zatim defibriliramo. Na taj se način u aortu ubace
male količine krvi te se obnovi opskrba krvlju kroz koro-
narne žile. Nakon nekoliko minuta ručne masaže srce se
često može defibrilirati električnom strujom. Zaista, u
nekim slučajevima fibrilacije ventrikula srce se uspjelo
defibrilirati nakon 90 minuta masaže.
Masaža srca bez otvaranja prsnog koša sastoji se u
tome da se ritmički vrlo snažno pritišće prsni koš uz
istodobno umjetno disanje. Taj se postupak, zajedno s
defibrilacijom, zove kardiopulmonalno oživljavanje.
164
Slika 13-19. Fibrilacija atrija (II. odvod). Va lovi koji se vid e na slici jesu
vent ri ku larn i QRS-valovi i T-valovi.
Izostane li cirkulacija u mozgu dulje od 5 do 8 minuta,
to obično uzrokuje trajne psihičke poremećaje ili čak ošte-
ćenje mozga. Ako i uspijemo ponovno uspostaviti srčanu
funkCiju, bolesnik može umrijeti od posljedica oštećenja
mozga, a ako preživi, ostaju trajni psihički poremećaji.
FIBRILACIJA ATRIJA
Podsjetimo se da su atrijska i ventrikularna mišićna masa
međusobno razdvojene vezivnim tkivom i da su vlakna
AV-snopa jedina veza među njima. Stoga ventrikularnu
fibrilaciju često ne prati i atrijska fibrilacija. Isto tako ni
fibrilaciju atrija prikazanu na desnoj strani slike 13-20,
često ne prati fibrilacija ventrikula.
Mehanizam atrijske fibrilacije identičan je mehanizmu
ventrikularne fibrilacije, osim što se proces ne događa u
ventrikularnoj nego samo u atrijskoj mišićnoj masi. Čest
je uzrok atrijske fibrilacije proširenje atrija, koje može
nastati primjerice zbog oštećenja srčanih zalistaka, što
sprječava primjereno ispražnjavanje krvi iz atrija u ven-
trikule, ili zbog zatajenja ventrikula, što uzrokuje zaosta-
janje viška krvi u atrijima. Proširene stijenke atrija pružaju
idealne uvjete pri kojima je put provođenja produljen, a
provođenje impulsa usporeno, a što oboje pogoduje
nastanku atrijske fibrilacije .
Oslabljena funkcija atrija kao crpki tijekom atrijske
fibrilacije. Zbog istih razloga zbog kojih ventrikuli ne
mogu izbacivati krv tijekom ventrikularne fibrilacije, ni
atriji ne mogu izbacivati krv tijekom atrijske fibrilacije.
Stoga atriji postaju beskorisni kao prvostupanjske crpke
za ventrikule. No čak i u tim uvjetima krv pasivno teče iz
atrija u ventrikule, a učinkovitost ventrikula kao crpki
smanjena je samo 20 do 30%. Prema tome, suprotno od
pogibelji izazvane ventrikularnom fibrilacijom, čovjek
može godinama živjeti satrijskom fibrilacijom, premda sa
smanjenom sveukupnom učinkovitošću srca kao crpke.
EKG PRI ATRIJSKOJ FIBRILACIJI
Na slici 13-19 vidimo EKG tijekom atrijske fibrilacije, kad
se po atriju u svim smjerovima šire brojni mali valovi
depolarizacije. Budući da su ti valovi slabi i da su u svakom
trenutku mnogi od njih suprotnog polariteta, obično jedan
drugoga posve električki neutraliziraju. Stoga u EKG-u
možemo vidjeti ili izostanak atrijskih P-valova ili pak samo
 13. poglavlje Srčane aritmije i njihova elektrokardiografska interpretacija

fine valove visoke učestalosti i vrlo niskog napona. S druge

strane, QRS-T-kompleksi su normalni, ako nema patološ-
kih oštećenja ventrikula, ali je njihov vremenski slijed
nepravilan, zbog razloga koje navodimo u nastavku.

N EPRAVI LNOST VENTRIKU LAR N OGA

RITMA T IJEKOM AT RIJSKE FI BRILACIJE
Tijekom fibrilacije atrija impulsi učestalo, ali neredovito
stižu iz atrijske muskulature u AY-čvor. Kako AY-čvor
oko 0,35 s nakon prethodnog impulsa ne može prenijeti
sljedeći impuls, između dviju kontrakcija ventrikula mora
proći najmanj e 0,35 s. Obično prođe još jedno promjen-
ljivo vremensko razdoblje od O do 0,6 s prije nego što u
AY-čvor stigne jedan od neredovitih fibrilacijskih impulsa.
Prema tome, razdoblje između uzastopnih kontrakcija
ventrikula mijenja se od najmanje 0,35 pa sve do najviše
0,95 s, zbog čega srce kuca vrlo nepravilno. Tu nepravil-
nost ritma prikazuje EKG na slici 13-19 različitim raz-
macima između pojedinih otkucaja, a što je jedan od
kliničkih nalaza koji omogućuju postavljanje dijagnoze
fibrilacije atrija. Osim toga, velika frekvencija fibrilacijskih
impulsa u atriju uzrokuje i veću frekvenciju ventrikula,
koja je obično između 125 i 150 otkucaja u minuti.
LIJEČENJE ATRIJSKE FIBRILACIJE
ELEKTRiČNIM UDAROM
Na isti način na koji se električnim udarom može prekinuti
ventrikularna fibrilacija i ponovno uspostaviti normalan
ritam, to se može postići i pri atrijskoj fibrilaciji. Postupak
je u biti jednak kao i pri ventrikularnoj fibrilaciji: prolazak
kroz srce jakog električnog udara, koji tijekom nekoliko s
izaziva nepodražijivost cijelog srca. Nakon toga se obično
pojavi normalan ritam, ako je srce sposobno za to.
LEPRŠANJE ATRIJA
Lepršanje atrija još je jedno stanje uzrokovano kružnim
gibanjem impulsa po atriju. Ono se razlikuje od atrijske
fibrilacije po tome što električni signal putuje kao jedan
veliki val, uvijek u jednom smjeru okolo naokolo po atrij -
skoj mišićnoj masi, kao što vidimo u lijevom dijelu slike
13-20. Lepršanje atrija uzrokuje veliku učestalost kon-
trakcija atrija, obično između 200 i 350 u minuti. No atriji
izbacuju malu količinu krvi, jer dok se jedna strana atrija
kontrahira, druga je relaksirana. Osim toga, impulsi
prebrzo stižu u AY-čvor a da bi se svi mogli prenijeti u
ventrikule, jer su razdoblja nepodražljivosti AY-čvora i
AY-snopa preduga, pa se prenosi samo dio atrijskih
impulsa. Prema tome, na svaki otkucaj ventrikula obično
dolaze dva do tri otkucaja atrija.
Na slici 13-21 vidimo tipični EKG pri lepršanju atrija.
P-valovi su izraziti zbog kontrakcija polovice mišićne
mase dok je druga polovica relaksirana. Treba uočiti da iza
lepršanje atrija fibrilacija atrija
Slika 13-20. Putovanje impulsa za vrijeme lepršanja i fibri lacije atrija.
Slika 13-21. Lepršanje atrija - rita m at rija prema ritmu vent rikula je 2:1 i
3:1 (II. odvod)
atrij skog P-vala slijedi QRS-T-kompleks samo jedanput na
svaka dva do tri otkucaja atrija, dajući ritam 2:1 ili 3:1.
SRČANI ZASTOJ
Srčani zastoj još je jedan ozbiljan poremecaJ srčanoga
sustava za ritmičnost i provođenje. Zastoj nastaje zbog
prestanka odašiljanja svih električnih kontrolnih impulsa
u srcu, pa izostaje bilo kakva spontana ritmičnost.
Srčani zastoj može se dogoditi tijekom duboke aneste-
zije, kada se zbog neprimjerenoga disanja razvije teška
hipoksija. Hipoksija onemogućuje održavanje normalne
razlike u koncentraciji elektrolita na membranama mišić­
nih i provodnih vlakana, pa se njihova podražljivost može
toliko promijeniti da se izgubi automatska ritmičnost.
Pri srčanom zastoju uzrokovanom anestezijom, dugo-
trajno kardiopulmonalno oživljavanje (tijekom minuta ili
čak i sati) većinom je vrlo uspješno u pogledu ponovnoga
uspostavljanja normalnoga srčanoga ritma. Teška bolest
miokarda može u nekih bolesnika izazvati trajni ili povre-
meni srčani zastoj, koji može uzrokovati smrt. U liječenju
toga stanja uspješno se primjenjuju ritmični električni
impulsi iz ugradenoga elektronskoga srčanoga predvod-
nika, pa ti bolesnici mogu mjesecima, ili čak godinama
ostati na životu.
Literatu ra
Ad ler A, Rosso R, Viski n D, et al: What do we know about the »ma lignant
form« of ea rl y repolarizatio n 7 J Am Coli Ca rdioi 62:863, 20 13.
Da rby AE, DiMarco JP: Management of atrial fibrillation in patients w ith
structural heart disease. Circulation 125:945, 2012.

165
III. dio Srce
Dobrzynski H, Boyett MR, Anderson RH: New insights into pacemaker
activity: promoting understanding of sick sinus syndrome. Circulation
115:1921,2007.
John RM, Tedrow UB, Kopla n BA. et al: Ventricular arrhythmias and sudden
cardiac death. Lancet 380:1520, 2012.
Lampert R: Managing with pacemakers and implantable cardioverter defi-
brillators. Circulation 128:1576,2013.
Lee G, Sanders P, Kalman JM: Catheter abi ation of atrial arrhythmias: state
of the art Lancet 380: 1509, 2012.
Morita H, Wu J, Zipes DP: The QT syndromes: long and short Lancet
372750,2008.
Myerburg RJ: Implantable cardioverter-defibrillators after myocardial infar-
ction. N Engl J Med 359:2245, 2008.
Obeyesekere MN, Klein GJ, Nattel S, et al: A clini cal approach to early
repolarization. Circu lation 127:1620, 2013.
Olshansky B, Su llivan RM: Inappropriate sinus tachycardia. J Am Coil Cardioi
61 :793, 2013.
Park DS, Fishman Gl: The ca rdiac conduction system. Circulation 123:904,
2011
166
Passman R, Kadish A: Sudden death prevention with implantable devices.
Circulation 116:561, 2007.
Prystowsky EN, Padanilam BJ, Joshi S, Foge l Rl: Ventricular arrhythmias in
the absence of structura l heart disease. J Am Coi l CardioI 59:1733, 2012.
Rienstra M, Lubitz SA, Mahida S, et al: Symptoms and functional status of
patients with atria l fibrillation : state of t he art and future research
opportunities. Circulation 125:2933, 2012.
Roden DM: Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med
350:1013,2004.
Schwartz PJ, Ackerman MJ, George AL Jr, Wilde AA: Impact of genetics on the
cl inical management of channelopathies. J Am Coil Cardioi 62:169, 2013.
Shen MJ, Zipes DP: Role of the autonomic nervous system in modulating
cardiac arrhythmias. Circ Res 114:1004,20 14.
Wang K. Asinger RW, Marriott HJ: ST-segment elevation in conditions other
than acute myocardial infarction . N Engl J Med 349:2128, 2003.
Wazn i O, Wilkoff B, Sa liba W: Catheter ablation for atrial fibrillation. N Engl
J Med 365:2296,2011
Wickramasinghe SR, Patel W: Local innervation and atrial fibri llation.
Circulation 128:1566,2013.
 Cirl{ulacija
PREGLED TEME
14. Opći pregled cirkulacije; biofizika tlaka,
protoka i otpora
15. Rastegljivost krvnih žila i funkcije
arterijskoga i venskoga sustava

16. Mikrocirkulacija i limfni sustav: izmjena

kapilarne tekućine, međustanična
tekućina i protok limfe

17. Tkivni nadzor i humoraina regulacija

lokalnoga krvnog protoka
18. Živčana regulacija cirkulacije i brza
kontrola arterijskog tlaka

19. Dominantna uloga bubrega u dugoročnoj

regulaciji arterijskog tlaka i hipertenziji:
integrirani sustav kontrole tlaka
20. Srčani minutni volumen i venski priljev te
njihova regulacija
21. Protok krvi kroz mišiće i srčani minutni
volumen tijekom mišićnog rada; koronarna
cirkulacija i ishemijska bolest srca

22. Zatajivanje srca

23. Srčani zalistci i srčani tonovi; valvularne i
prirođene srčane mane
24. Cirkulacijski šok i fiziološka načela njegova
liječenja
r
I

· ..... r ·

Opći pregled cirl(ulacije; biofizil(a tlal(a,
protol(a i otpora
Funkcija cirkulacije je zadovoljavanje tkivni h potreba:
prijenos hranjivih tvari do tkiva, odnošenje otpadnih pro-
izvoda, prijenos hormona iz jednoga dijela tijela u drugi
dio te, općenito, održavanje prikladne okoline u svim tje-
lesnim tekućinama potrebne za preživljavanje i optimalnu
funkciju stanica.
Veličinu krvnoga protoka kroz većinu tkiva određuju
tkivne potrebe za hranjivim tvarima. U nekim organima,
kao što su bubrezi, cirkulacija ima i druge funkcije.
Primjerice, protok krvi kroz bubreg znatno je veći od
njegovih metaboličkih potreba, i povezan je s njegovom
ulogom u izlučivanju, a za što je potrebna filtracija velikog
volumena krvi tijekom jedne minute.
Srce i cirkulacijski sustav nadziru se radi postizanja
srčanoga minutnoga volumena i arterijskoga tlaka, koji će
tkivima osigurati potreban krvni protok. Koji su meha-
nizmi nadzora nad krvnim volumenom i protokom i u
kakvom su oni odnosu s ostalim funkcijama cirkulacije?
To su samo neke teme i pitanja o kojima ćemo raspravljati
u poglavljima o cirkulaciji.
FIZIKALNA SVOJSTVA CIRKULACIJE
Cirkulacijski sustav, prikazan na slici 14-1, dijeli se na
sistemnu cirkulaciju i plućnu cirkulaciju. Budući da
sistemna cirkulacija opskrbljuje krvlju sva tkiva u tijelu,
osim pluća, često se zove veliki krvotok ili periferna
cirkulacija.
Funkcionalni dijelovi cirkulacijskoga sustava. Prije
iscrpnije rasprave o funkciji cirkulacije, valja razumjeti
ulogu svakoga njezina dijela.
Arterije dovode krv pod visokim tlakom u tkiva. Zbog
toga imaju jake stijenke, a krv u njima protječe velikom
brzinom.
Arteriole su krajnji mali ogranci arterijskoga sustava;
djeluju poput kontrolnih ventila kroz koje se krv propušta
u kapilare. Imaju snažnu mišićnu stijenku pomoću koje se
14. p o G L A V L J E
mogu potpuno zatvoriti ili se njezinim opuštanjem mogu
višestruko proširiti. Dakle, imaju sposobnost da znatno
mijenjaju protok krvi kroz svako tkivo, ovisno o njegovim
potrebama.
Funkcija je kapilara izmjena tekućine, hranjivih tvari,
elektrolita, hormona i drugih tvari između krvi i među­
stanične tekućine. Da bi mogle obavljati tu ulogu, kapi-
larne stijenke su tanke i sadrže brojne sitne kapilarne pore
koje su propusne za vodu i za tvari male molekularne
mase.
Venule prikupljaju krv iz kapilara, te se postupno
spajaju u sve veće vene.
Vene služe za prijenos krvi iz venula natrag u srce. Usto,
jednako važno je što one djeluju i kao glavni spremnik
viška krvi. Budući da je tlak u venskom sustavu vrlo nizak,
venske su stijenke tanke, no ipak s dovoljno mišića koji
omogućuju njihovo stezanje i širenje. Stoga vene djeluju
kao spremnik manje ili veće količine krvi, čiji se volumen
može nadzirati, ovisno o potrebama organizma.
Količina krvi u pojedinim dijelovima cirkulacijskoga
sustava. Slika 14-1 daje pregled cirkulacije i prikazuje
postotke ukupnoga volumena krvi u glavnim odsječcima
cirkulacije. Primjerice, približno 84% ukupnoga volumena
krvi u tijelu nalazi se u sistemnom krvotoku, a 16% u srcu
i plućima. Od ukupnoga volumena krvi u sistemnoj cir-
kulaciji, 64% je u venama, 13% u arterijama, a 7% u siste-
mnim arteriolama i kapilarama. Srce sadrži 7% krvi, a
plućne žile 9%.
Najviše iznenađuje mala količina krvi ukapilarama.
Ipak, u njima se odvija najvažnija funkcija cirkulacije -
difuzija tvari iz krvi u tkiva, i obrnuto. O toj će se funkciji
potanko raspravljati u 16. poglavlju.
Površine poprečnih presjeka i brzine protjecanja
krvi. Kad bismo sve istovrsne sistemne žile prosječnoga
čovjeka poredali jednu do druge, približne bi ukupne
površine poprečnih presjeka iznosile:
169
 IV. dio Cirkulacija

plućni krvotok - 9% vrijednosti, tj. 0,3 mm/s. No kako je dužina kapilare

obično samo 0,3 do l mm, krv u kapilarama boravi samo
l do 3 sekunde. Taj podatak iznenađuje jer se svi procesi
difuzije hranjivih tvari i elektrolita kroz kapilarne stijenke
moraju odigrati u tom iznimno kratkom vremenu.

Tlakovi u pojedinim dijelovima krvotoka. Budući da

srce neprekidno izbacuje krv u aortu, srednji je krvni tlak
u aorti visok, prosječno oko 13,0 kPa. No srce izbacuje
krv na mahove, pa arterijski tlak koleba između sistoličke
razine od 16,0 kPa i dijastoličke razine od 10,5 kPa, kako
+ - - -----1-0+- srce - 7% je prikazano na lijevoj strani slike 14-2.
Dok krv teče kroz sistemnu cirkulaciju, srednji se tlak
donja
šuplja vena postupno snižava, sve do približno O kPa kad krv dospije
do ušća gornje i donje šuplje vene na ulazu u desni atrij.
Tlak u sistemnim kapilarama koleba između vrijedno-
sti od 4,7 kPa na arterijskom kraju i 1,3 kPa na venskom
arterije - 13% kraju kapilara. Prosječni »funkcionalni« kapilarni tlak u
većini vaskularnih područja iznosi oko 2,3 kPa, a to je

.~_C:;;::lC>-~ -:::a..--''t-f- arteriole dovoljno nizak tlak da vrlo malo plazme istječe kroz sitne
i otvore u kapilarnim stijenkama, iako kroz te iste otvore
~""'iI9""----1I+ kapilare -7% hranjive tvari mogu lako difundirati do stanica u blizini
kapilara.
Na krajnjem desnom dijelu slike 14-2 navedeni su
tlakovi u pojedinim područjima plućnoga krvotoka. Kao i
u aorti, i u plućnim arterijama krv teče na mahove, no
vene, venule vrijednosti tlakova mnogo su niže: sistolički tlak u plućnoj
venski sinusi - 64%
arteriji prosječno iznosi oko 3,3 kPa, dijastolički tlak 1,1
Slika '4·'. Raspodjela krvi (postotak ukupne krvi ) u različitim dijelovima kPa, a srednji plućni arterijski tlak samo 2,1 kPa. Srednji
ci rkulacijskog sustava. plućni kapilarni tlak prosječno iznosi samo 0,9 kPa. Ipak ,
ukupni protok krvi kroz pluća u tijeku jedne minute isti
je kao i kroz sistemni krvotok. Niski tlakovi u plućnom
Krvna žila Površina poprečnoga presjeka (cm') sustavu u skladu su s plućnim zahtjevima: potrebno je
aorta 2,5 samo izložiti krv plućnih kapilarna kisik u i drugim plino-
male arterije 20
vima u plućnim alveolama.
arteriole 40
kapilare 2.500 OSNOVNA NAČELA CIRKULACIJSKE
venule 250 FUNKCIJE
male vene 80 Iako su pojedinosti cirkulacijske funkcije složene, sve te
šuplje vene 8 funkcije mogu se svesti na tri osnovna načela.
1. Krvni protok se kroz većinu tkiva kontrolira u
Osobito treba zapaziti da su površine poprečnih pre- skladu s tkivnim potrebama. Aktivnim tkivima
sjeka vena mnogo veće, u prosjeku četiri puta veće od potrebna je mnogo veća opskrba hranjivim tvarima,
presjeka odgovarajućih arterija. To objašnjava zašto je a time i mnogo veći krvni protok, katkad čak i 20
pohranjivanje krvi u venskom sustavu vrlo veliko u uspo- do 30 puta veći od onoga u mirovanju. Ipak, u
o redbi s arterijskim sustavom. odnosu na razinu u mirovanju, srce normalno ne
Budući da svake minute isti volumen krvi (Q) mora može povećati svoj minutni volumen više od čE;!tiri
proteći kroz sve odsječke krvotoka, brzina protjecanja (v) do sedam puta. Prema tome, povećanje protoka
u njima obrnuto je razmjerna površini njihovih poprečnih kroz neko tkivo zbog njegovih povećanih potreba,
presjeka (A): ne može se ostvariti jednostavnim povećanjem
protoka u cijelom tijelu. Umjesto toga, mikrocir-
v=Q/A
kulacija u svakome tkivu neprekidno nadgleda
Tako u čovjeka koji miruje srednja brzina u aorti iznosi tkivne potrebe, poput raspoloživosti kisika i hra-
33 cm/s, a u kapilarama iznosi samo 1/ 1.000 te njivih tvari te nagomilavanja ugljikova dioksida i

170
 14. poglavlje Opći pregled cirkulacije; biofizika tlaka, protoka i otpora

16
tlak u tlak u tlak u
14
lijevom desnom plućnoj
12
ventrikulu ventrikulu arteriji
10
8
tlak u
aorti
6
4
2
O

16-
14-
12-
::J aJ
10- aJ
-'" aJ aJ ~
~ .;: e :=- :2 ~
~ aJ
e
8- 'n.
ro
aJ
e
e
~
:g e
vl
aJ
e ·U
::J ~ ~ 'n.
ro
::J
e ·U
::J
aJ
e
6- -'"
aJ
> -a ro -a >
aJ
C. ro ro -'"
aJ
>
aJ
C. >

4-
2-
O
aJ
OJ :2
-ro_ aJ
E ro
O Sistemne krvne žile Plućne krvne žile

Slika 14-2. Normalni krvni tlakovi u različi t im dijelovima cirkulacijskog su stava kad čovj e k leži u vodoravnom položaju.

otpadnih proizvoda tkiva. Oni, pak, izravno djeluju
na lokalne krvne žile izazivajući njihovu dilataciju
ili konstrikciju, te tako kontroliraju lokalni krvni
protok točno u skladu s tkivnom aktivnosti. Osim
toga, i središnji živčani sustav nadzire cirkulaciju
te tako dodatno pomaže u kontroli tkivnoga pro-
tjecanja krvi.
2. Srčani minutni volumen je zbroj svih lokalnih tkivnih
protoka. Kad krv prođe kroz tkivo, odmah se
venama vraća u srce. Na povećani dotok krvi srce
automatski reagira tako što svu krv odmah preba-
cuje u arterije. Srce, dakle, djeluje poput automata
koji odgovara na tkivne zahtjeve. No za izbacivanje
potrebne količine krvi čes to mu je nužna pomoć u
obliku posebnih živčanih signala.
3. Arterijski se tlak, općenito, nadzire neovisno o
nadzoru lokalnoga krvnoga protoka i srčanoga
minutnoga volumena. Cirkulacijskom je sustavu na
raspolaganju vrlo složen mehanizam nadzora nad
arterijskim tlakom. Primjerice, ako se u bilo kojemu
trenutku tlak snizi znatno ispod svoje normalne vri-
jednosti od oko 13,0 kPa, različiti će živčani refleksi
za nekoliko sekunda potaknuti niz cirkulacijskih
promjena koje će tlak povisiti prema normalnoj vri-
jednosti. Živčani signali posebice: a) povećavaju
snagu srčanog izbacivanja krvi, b) uzrokuju kon-
trakciju velikih venskih spremnika, što omogućuje
dopremu veće količine krvi u srce, te c) izazivaju
opću konstrikciju većine arteriola u tijelu, tako da
se više krvi nagomilava u velikim arterijama, što
povisuje arterijski tlak. Zatim, tijekom nekoliko sati
ili dana, bubrezi preuzimaju dodatnu važnu ulogu
u regulaciji tlaka tako što lu če hormone koji nadziru
tlak i što reguliraju volumen krvi.
Prema tome, cirkulacija služi zadovoljavanju potreba
pojedinih tkiva. U preostalom dijelu ovog poglavlja
z apočet ćemo raspravu o temeljima regulacije krvnoga
protoka te nadzora nad srčanim minutnim volumenom i
arterijskim tlakom.
ODNOSI IZMEĐU TLAKA, PROTOKA I
OTPORA
Protok krvi kroz neku krvnu žilu određuju ova dva čim­
benika: l) razlika tlakova krvi i z me đu dvaju krajeva žile,
što se katkad naziva »gradijentom tlaka« uzduž žile i
označuje silu koja protiskuje krv kroz žilu i 2) otežavanje
protjecanju krvi kroz žilu, što nazivamo žilnim otporom.
Ti su odnosi prikazani na slici 14-3, na kojoj se vidi odsje-
čak krvne žile iz bilo kojega dijela cirkulacijskog sustava.
Pl označuje tlak na početku, a P2 tlak na kraju žile.
Otpor nastaje zbog trenja i zmeđu krvi koja teče i endo-
telnih stanica koje oblažu žilnu stijenku. Protok krvi kroz
žilu može se izračunati sljedećom formulom, koja se zove
Ohmov zakon:
Q=~
R

171
IV, dio Cirkulacija

Q je protok krvi, !JP je razlika tlakova (Pl - P) između
krajeva žile, a R je otpor. Iz te formule, zapravo, proistječe
da je protok krvi upravno razmjeran razlici tlakova, a
obrnuto razmjeran otporu.
Treba naglasiti da veličinu protoka određuje upravo
razlika tlakova između krajeva žile, a ne apsolutni tlak u
žili. Kada bi, primjerice, tlak na oba kraja žile bio 13,0 kPa,
ne bi bilo razlike u tlakovima, pa krv ne bi tekla, unatoč
tlaku od 13,0 kPa.
Ohmov zakon, prikazan gornjom jednadžbom, izra-
žava najvažniji od svih odnosa što ih čitatelj mora razu-
mjeti da bi shvatio hemodinamiku cirkulacijskog sustava.
Zbog izvanredne važnosti te formule valja upoznati i
njezina druga dva matematička oblika:
Ll.P= Ox R
Ll.P
R= -
O pokreće poprečno kroz magnetno polje, To je dobro poznat
KRVNI PROTOK
Krvnim protokom nazivamo količinu krvi koja u određe ­
nom vremenu prođe određei{om točkom cirkulacijskoga
sustava. Obično se krvni protok izražava u mililitrama ili
·C:
;.
}};" '
litrama u minuti, ali može se izraziti i mililitrama u
sekundi ili bilo kojom drugom jedinicom za protok.
Ukupan krvni protok kroz cijeli cirkulacijski sustav
odrasle osobe u mirovanju iznosi oko 5.000 mL/min.
Naziva se srčanim minutnim volumenom jer je to količina
krvi koju srce izbaci svake minute u aortu.
Metode mjerenja krvnoga protoka. Za mjerenje krvnoga
protoka postoji mnogo različitih mehaničkih ili mehanoe-
lektričnih uređaja koji se mogu serijski spojiti s krvnom
žilom, a katkad se postavljaju i s vanjske strane žile. Te
uređaje nazivamo mje račima protoka ,
Elektromagnetni mjerač protoka. Na slici 14-4 prika-
zano je načelo rada elektromagnetnoga mjerača protoka za
eksperimentalno mjerenje krvnoga protoka bez otvaranja
krvne žile. Na slici 14-4A prikazano je kako se stvara elek-
tromotorna sila (električni napon) u žici koja se brzo
način stvaranja elektriciteta pomoću električnoga genera-
tora. Vidimo na slici 14-4B da se to može primijeniti i za
stvaranje elektromotorne sile u krvi kad se ona kreće kroz
magnetno polje. U tom se slučaju krvna žila postavi između
polova jakog magneta, a elektrode se postave s obiju strana
žile okomito na magnetne silnice. Kad krv protječe kroz
žilu, između elektroda stvara se električni napon razmjeran

veličini protoka, koji se bilježi pomoću prikladnoga mjerača

ili elektronskog aparata za mjerenje napona. Na slici 14-4C
razlika tlaka prikazan je uređaj koji služi za mjerenje krvnoga protoka
p~ - - . . . P2
1 kroz velike krvne žile. Uređaj se sastoji od jakoga magneta
i elektroda.
1/ Elektromagnetni mjerač protoka osobito je pogodan
otpor zato što može bilježiti promjene protoka koje se zbivaju u
stotinki sekunde, a to omogućuje pouzdano bilježenje pul-
Slika 14-3. Međusobni odnosi između krvnog tlaka, protoka i otpora, P" zirajućega i jednolikoga protoka.
tlak na početku krvne žile; P,. tla k na drugom kraju žile,

Slika 14-4. Elektro magnetni mjerač protoka. A,

Stvaranj e elekt ri č n og na pona u žici koja se kreće
kroz ele kt romagnetno polje, B, Stvaranje e l ekt rič­
nog napo na u ele ktrodama u krvnoj žili kad se krvna
žila postavi u jako magnetno polje, a krv protj eče
kroz žilu, e, Suvreme ni elektro magnetn i ure đaj za
trajnu ugradnju oko krvnih žila. N i S se odnose na
C sjeverno (N, engl. north), odnosno južno (S, eng l.
south) magnetno polje,

172
 14. poglavlje
odaslani reflektirani
val val
Slika 14-5. U ltrazvučni Dop ple rov mje ra č protoka.
Ultrazvučni Dopplerov mjerač protoka. Još jedan mjerač
protoka koji se može postaviti s vanjske strane žile, a ima
mnogo istih prednosti kao i elektromagnetni mjerač, jest
ultrazvučni Dopplerov mjerač protoka, prikazan na slici
14-5. Na jednom kraju stijenke mjerača nalazi se mali pie-
zoelektrični kristal. Kad se kristalu prikladnim elektron-
skim uređajem dovede energija, on uzduž smjera toka krvi
odašilje ultrazvuk frekvencije nekoliko stotina tisuća Hz.
Dio zvuka odbija se od eritrocita koji protječu žilom, pa se
valovi reflektiranog zvuka smjerom suprotnim od toka krvi
vraćaju prema kristalu. Budući da se eritrociti udaljuju od
kristala, frekvencija reflektiranih valova niža je od frekven -
cije odaslanih valova. To je Dopplerov efekt. (Taj je učinak
jednak onome što ga doživljavamo kad lokomotiva koja
nam se približava i zviždi prolazi pored nas. Kad lokomo-
tiva prođe, visina zvuka zviždaljke naglo postane mnogo
nižom od visine koju smo čuli dok se lokomotiva
približavala.)
Primjer mjerača protoka prikazuje slika 14-5: odaslani
se ultrazvučni val vrlo visoke frekvencije nakratko prekida,
a kristal prima reflektirani val, koji se elektronskim uređa ­
jem višestruko pojačava. Drugi dio uređaja određuje razliku
frekvencija između odaslanoga i reflektiranoga vala te tako
određuje brzinu krvnog protoka. Sve dok se promjer krvne
žile ne mijenja, promjene krvnog protoka u žili upravno su
razmjerne promjenama brzine protoka. Slično kao i elek-
tromagnetni mjerač protoka, ultrazvučni Dopplerov mjerač
može bilježiti brze pulzacijske promjene protoka i jednolik
protok.
Laminarno protjecanje krvi u žilama. Kad krv rav-
nomj erno protječe dugom, glatkom žilom, ona teče u
strujnicama, pri čemu svaki sloj ostaje na jednakoj uda-
ljenosti od žilne stijenke, a središnji sloj krvi ostaje u
središtu žile. Takva se vrsta protjecanja zove laminarno
protjecanje ili strujničko protjecanje, a suprotno je turbu-
lentnom protjecanju, kad krv žilama protječe u svim smje-
rovima i neprekidno se miješa; o tome ćemo govoriti
poslije.
Parabolični profil brzine laminarnog protjecanja.
Kad je protok laminaran, brzina protjecanja u središtu
žile mnogo je veća nego na rubnim dijelovima. Taj se
Opći pregled cirkulacije; biofizika tlaka, protoka i otpora
)
)
Slika 14-6. Af Dvije tek u ći ne (jed na obojena crvenom bojom, a druga
bezbojna) prij e počet ka protjecanja. B, Iste te k uć i ne sekundu nakon
počet ka protjecanja. C, Turbu lent no protjecanje, pri če mu se dij elovi teku-
ć i ne nepravil no kreć u.
fenomen vidi na slici 14-6. Na slici 14-6A prikazana je
žila s dvije tekućine; na lijevom kraju tekućina je obojena,
a na desnom kraju je bezbojna. U tom trenutku nema
protjecanja kroz žilu. Kad tekućine počnu protjecati,
sekundu kasnije možemo vidjeti paraboličnu graničnu
plohu između dviju tekućina (sl. 14-6B). Dijelovi teku-
ćine uz stijenku jedva su se pomaknuli, oni malo dalje od
stijenke prešli su malu udaljenost, a oni u sredini najveću.
Ta se pojava zove »parabolični profil brzine krvnoga
protoka«.
Uzrok je paraboličnoga profila to što se molekule koje
dodiruju stijenku pomiču sporo jer prianjaju uz stijenku
žile. Sljedeći sloj molekula klizi preko njih, treći sloj preko
drugog sloja, četvrti preko trećega, itd. Zbog toga se teku-
ćina u sredini žile može kretati brzo, jer postoji mnogo
slojeva molekula između sredine žile i njezine stijenke.
Stoga slojevi bliži središtu protječu brže od perifernih
slojeva.
Turbulentno protjecanje krvi u određenim uvjetima.
Kada protjecanje krvi postane suviše veliko, kada krv pro-
tječe kroz suženi dio žile, kada naglo skreće ili kada prelazi
preko hrapave površine, protjecanje može od pravacrt-
noga postati turbulentno ili nepravilno (slika 14-6C).
Turbulentno protjecanje znači da krv, osim što teče uzduž
žile, teče i poprijeko, stvarajući pri tome vrtloge koje nazi-
vamo vrtložnim strujama. To je slično virovima koji
nastaju na mjestima suženja brze rijeke.
Kada postoje vrtložne struje, otpor protjecanju krvi je
mnogo veći nego pri pravocrtnom protjecanju jer vrtlažne
struje znatno povećavaju ukupno trenje u žili.
Sklonost turbulentnom protjecanju povećava se
upravno razmjerno brzini protjecanja krvi, promjeru
krvne žile i gustoći krvi, a obrnuto razmjerno viskoznosti
krvi, sukladno sljedećoj jednadžbi:
173
IV. dio Cirkulacija

v·d·p
Re=--
11

pri čemu je Re Reynoldsov broj (mjerilo sklonosti prema

pojavi turbulencije), v je srednja brzina protjecanja krvi
(cm/s), d je promjer krvne žile (cm), p je gustoća, a lJ je
viskoznost krvi (Pa x s). Normalna je viskoznost krvi oko
1/300 Pa x s, a gustoća je nešto malo veća od 1. Povisi li
se Reynoldsov broj iznad 200 do 400, turbulentno će se
protjecanje pojaviti na nekim mjestima grananja žila, ali
će opet nestati uzduž ravnih dijelova žila. No, kad
Reynoldsov broj premaši vrijednost od 2.000, turbulencija
će obično nastati čak i u ravnoj i glatkoj ž ili.
U velikim arterijama Reynoldsov broj, čak i u normal-
nim uvjetima, raste do 200 ili 400, što znači da na ogran-
cima tih žila gotovo uvijek postoji nešto turbulentnoga
protjecanja. Tijekom brze faze ventrikularnoga izbaciva-
nja, Reynoldsov broj u proksimainim dijelovima aorte i
plućne arterije može se povećati i do nekoliko tisuća, što
u tim dijelovima izaziva izrazitu turbulenciju. U proksi-
malnom dijelu aorte i plućne arterije postoje pogodni
uvjeti za nastanak turbulen ij ~ : 1) velika brzina protjeca-
nja krvi, 2) protjecanje na mahove, 3) nagle promjene
žilnoga promjera i 4) veliki.iJilni promjer. No, u malim e
krvnHR _ žilama, Reynoldsov broj gotovo nikad nije
T~ .' Slika 14-7. Nače l a rada triju raz l ičiti h vrsta elektro nskih pretvarača za
dovoljno visok za izazivanje turbulencije. bilježenje brzi h promje na krvnog tlaka (objašnjenje se nalazi u tekstu).

KRVNI TLAK
Standardne jedinice tlaka. Krvni se tlak često izra-
žava u milimetrima živina stupca (mm Hg), jer se živin
manometar rabi pri standardnom mjerenju tlaka još
otkad ga je izumio Poiseuille 1846. godine. Zapravo je
krvni tlak sila kojom krv djeluje na jedinicu površine
žilne stijenke. Kada kažemo da je tlak u nekoj žili 50 mm
Hg, to znači da bi ta sila bila dostatna da živin stupac
podigne protiv gravitacijske sile na razinu od 50 mm.
Tlak od 100 mm Hg mogao bi podići živin stupac na
razinu od 100 mm.
Katkad se tlak izražava u centimetrima vode (cm H 2 0) .
Tlak od 10 cm vode jest tlak kojim se vodeni stupac može
podići protiv gravitacijske sile na visinu od 10 cm. Tlak
od jednog milimetra žive jednak je tlaku od 1,36 cm vode,
jer je specifična gustoća žive 13,6 puta veća od specifične
gustoće vode, a 1 cm je 10 puta veći od 1 mm. (Prema
SI-sustavu tlak se izražava u paskalima (Pa) ili kilopaska-
lima (kPa); 1 mm Hg = 133,322 Pa; prim. prev.)
Vrlo osjetljive metode mjerenja krvnoga tlaka. Živa u
živinu manometru ima preveliku inerciju, koja joj onemo-
gućuje brzo dizanje i spuštanje. Premda je živin manometar
vrlo prikladan za registriranje stalnih tlakova, ne može rea-
girati na promjene tlaka koje se događaju brže od jednog
ciklusa svake 2- 3 sekunde. Želimo li zabilježiti brze pro-
mjene tlaka, moramo se poslužiti nekim drugim uređajem.
Na slici 14-7 prikazana su osnovna načela triju elektron-
skih pretvarača tlaka što se često rabe za pretvaranje
krvnoga tlaka i/ili brzih promjena tlaka u električne signale,
koji se zatim registriraju na vrlo preciznom električnom
pisaču. Ti pretvarači djeluju pomoću vrlo tanke i napete
metalne membrane koja tvori jednu od stijenki komorice
ispunj ene tekućinom. Komorica je iglom ili kateterom
povezana s krvnom žilom u kojoj treba izmjeriti tlak. Kad
je tlak visok, membrana se lagano ispupči, a kad je nizak,
vraća se u početni položaj.
Na slici 14-7A obična metalna ploča postavljena je
nekoliko stotinki centimetara iznad membrane. Kad se
membrana ispupči, približi se ploči, pa električni kapacitet
između ploče i membrane poraste, a ta se promjena kapa-
citeta može zabilježiti prikladnim elektronskim uređajem .
Na slici 14-7B prikazana je membrana na kojoj je želje-
zni stupić koji se u zavojnici može pomicati prema gore.
Pomaci stupića u zavojnici povećavaju induktivnost zavoj-
nice, što se također može zabilježiti elektronskim
uređajem.
Napokon, na slici 14-7C s membranom je povezana
vrlo tanka i napeta otpornička žica. Kad se ta žica još jače
napne, otpor u njoj raste, a kad je manje napeta, otpor se
smanjuje. I te promjene mogu se zabilježiti elektronskim
uređajem. Električni se signali iz pretvarača šalju u

174
 14. poglavlje
pojačalo, a potom u prikladan uređaj za snimanje. Nekima
od takvih vrlo osjetljivih uređaja mogu se precizno zabilje-
žiti oscilacije tlaka sve do 500 Hz. U općoj su uporabi
uređaji koji mogu bilježiti promjene tlaka što se zbivaju 20
do 100 puta u sekundi. Primjer takvog zapisa prikazan je
na slici 14-7 C.
OTPOR PROTJECANJU KRVI
Jedinice otpora. Otpor je otežavanje protjecanja krvi
nekom žilom, koje se ni na koji način ne može izravno
izmjeriti, nego se mora izračunati iz izmjerenoga krvnog
protoka i razlike tlakova između dviju točaka u žili. Ako
je razlika tlakova između dviju točaka 1 mm Hg, a protok '
1 mL/s, kažemo da otpor iznosi l jedinicu perifernog
otpora, skraćeno IPO.
Izražavanje otpora u (GS-jedinicama. Katkad se za
izražavanje otpora rabi osnovna fizikalna jedinica CGS -
sustava (centimetri, grami, sekunde). Ta je jedinica din
sekundelcentimetd. Otpor se u tim jedinicama može
izračunati prema formuli:
R (u din ss )= 1.333 xmm Hg
em mL/s
Ukupan periferni žiIni otpor i ukupan plućni otpor.
Veličina protoka krvi kroz cijeli cirkulacijski sustav
jednaka je veličini srčanog izbacivanja krvi, odnosno
jednaka je srčanom minutnom volumenu. U odrasle
osobe iznosi oko 100 mL/s (6 L/min), a razlika je tlakova
od sistemnih arterija do sistemnih vena oko 100 mm Hg
(13 kPa). Prema tome, možemo reći da otpor u cijeloj
sistemnoj Cirkulaciji, nazvan ukupan periferni otpor,
iznosi približno 100/100 ili 1 JPO.
U stanjima kada se krvne žile u Cijelom tijelu jako
stisnu, ukupan periferni otpor katkad se poveća čak na 4
JPO, a kada se žile jako prošire, može se smanjiti i na 0,2
JPO. (Napomena prevoditelja: prema SI-sustavu otpor u
sistemnoj Cirkulaciji iznosi oko 13 kPa/(6 L/min), tj . oko
2,2 kPal (1 L/min) odnosno 16,6 mm Hg/(16,6 mL/s), što
iznosi l JPO.)
U plućnome krvotoku srednji je arterijski tlak pro-
sječno 16 mm Hg (oko 2,1 kPa), a srednji tlak u lijevom
atriju oko 2 mm Hg (oko 0,3 kPa), pa razlika tlakova iznosi
približno 14 mm Hg (oko 1,8 kPa). Dakle, kada je srčani
minutni volumen normalan (oko 100 mL/s) može se izra-
čunati da je ukupan plućni otpor oko 0,14 JPO (otprilike
sedmina otpora u sistemnom krvotoku).
Vodljivost krvi u žili i povezanost s otporom. Vodlji-
vost je mjerilo protoka krvi kroz žilu pri određenoj razlici
tlaka. Obično se izražava u mililitrama u sekundi (mL/s)
Opći pregled cirkulacije; biofizika tlaka, protoka i otpora
d=l
13,0 :p~ {(c:====d===2====r:~:;:'1I . 1~ :~:::
A (
d=4 C:~6 mL/min
@
uska žila
B široka žila
Slika 14-8. A, Pri kaz učinka ži lnog promjera na protok krvi. B, Koncentrični
krugovi koj i pri kazuju protjecanje krvi razli č it im brzina ma; što je krug dalje
od žil ne stijenke, protok je brži.
pri razlici tlaka od l kPa, ali može se izraziti i u litrama u
sekundi (L/s) pri razlici tlaka od l kPa, ili u bilo kojim
drugim jedinicama krvnog protoka i tlaka ,
Očito je da je vodljivost obrnuto razmjerna otporu, u
skladu sa sljedećom jednadžbom:
" 1
vo dlJlvost = - -
otpor
Male promjene promjera žile izazivaju značajne pro-
mjene njezine vodljivosti. Kad je protjecanje krvi lami-
narno, male promjene promjera krvne žile izazivaju
goleme promjene njezine vodljivosti. To se vidi u pokusu
na slici l4-SA, na kojoj su prikazane tri krvne žile rela-
tivnoga promjera od l, 2 i 4, ali s istom razlikom tlaka od
13,0 kPa među krajevima žile. Premda se promjer tih žila
povećao samo četiri puta, krvni protok povećao se sa l
mL/min na 16 mL/min, odnosno na 256 mL/min, što
znači povećanje protoka od 256 puta. Dakle, vodljivost
krvne žile razmjerno se povećava s četvrtom potencijom
promjera, što prikazuje ova jednadžba:
vodljivost oc promjer4
Poiseuilleov zakon. Tako veliko povećanje vodljivosti s
povećanjem promjera može se objasniti pomoću slike
l4-SB koja prikazuje presjek široke i uske krvne žile.
Koncentrični prstenovi unutar žila pokazuju da je zbog
laminarnogprotjecanja krvi brzina protoka u svakom pri-
ležećem krugu različita, što smo već razmotrili. Krv u
prstenu koji se nalazi neposredno uz stijenku žile jedva se
kreće jer prianja za endotel krvne žile. Sljedeći prsten krvi
prema središtu žile klizi po prvom prstenu, pa se kreće
brže. Treći, četvrti, peti i šesti prsten kreću se sve većom
i većom brzinom. Dakle, krv koja se nalazi neposredno uz
175
IV. dio Cirkulacija
stijenku protječe sporo, a krv koja se nalazi u središtu žile
protječe brže.
U uskoj je žili gotovo sva krv smještena uz stijenku,
pa brza središnja struja krvi praktički ne postoji.
Integriramo li brzine protjecanja svih koncentričnih
prstenova i pomnožirno li ih s njihovom površinom,
dobit ćemo ovu jednadžbu, koja je poznata kao
Poiseuilleov zakon:
nLlPr4
Q=--
8rjl
U toj jednadžbi Q je protok krvi, !JP je razlika tlaka između
početka i kraja žile, r je polumjer žile, l je dužina žile, a YI
viskoznost krvi.
Treba uočiti da je veličina krvnog protoka upravno
razmjerna četvrtoj potenciji polumjera krvne žile, što još
jednom pokazuje da je promjer krvne žile (dvostruki
polumjer) glavni čimbenik kOji određuje veličinu protje-
canja krvi kroz žilu.
Važnost zakona o četvrtoj potenciji promjera žile pri
utvrđivanju otpora u artE!riolama. Otprilike dvij e
trećine ukupnog otpora u sistemnom krvotoku čine male
arte l,e. Njihov je unutarnJi'promjer između 4 i 25 [lm.
NO' ' hfihove snažne mišićne stijenke omogućuju velike
promjene unutarnjega promjera, često čak i četvero­
struke. Prema zakonu o četvrtoj potenciji, koji smo upravo
razmotrili, a koji govori o odnosu protoka krvi i promj era
žile i oČigledno je da četverostruko povećanje promjera
može povećati protok 256 puta. Dakle, prema tom zakonu
arteriole mogu malim promjenama promjera nakon živ-
čanoga podražaja ili lokalnih tkivnih kemijskih signala,
gotovo potpuno prekinuti protok krvi kroz tkivo ili ga
uvelike povećati. Doista, u rasponu od potpune konstrik-
cije do potpune dilatacij e arteriola veličina protoka krvi
kroz određena tkivna područja može se mijenjati i više od
stotinu puta.
Otpor protjecanju krvi u serijskim i paralelnim žilnim
sklopovima. Krv koju izbacuje srce teč e iz dijela siste-
mne cirkulacije u kojemu je tlak visok (aorta) u dio u
kojemu je tlak nizak (šuplja vena) te prolazi kroz veliki
broj serijski ili paralelno povezanih krvnih žila. Arterije,
arteriole, kapilare, venule i vene poredane su serijski. Pri
serijski spojenim krvnim žilama protok je kroz svaku žilu
isti, pa je ukupni otpor protjecanju krvi (Rukupni) jednak
zbroju otpora svake žile:
Prema tome, ukupni je periferni žilni otpor jednak
zbroju otpora u arterijama, arteriolama, kapilarama,
venulama i venama. U primjeru prikazanom na slici
14-9A, ukupni žilni otpor jednak je zbroju Rl i R2 .
176
A
B
Slika 14-9, Lilni otpori (R) u se rijskom sklopu (A) i u paralenom sklopu (B).
Krvne se žile uvelike granaju i stvaraju paralelne sklo-
pove koji opskrbljuju krvlju mnoge organe i tkiva u tijelu.
Takva organizacija omogućuje svakom tkivu nadziranj e
vlastitog protjecanja krvi, uglavnom neovisno o protoku
kroz druga tkiva.
Ukupni se otpor krvnog protoka kroz paralelno spojene
krvne žile (sl. 14-9B) može izraziti ovako:
1 1 1 1 1
--=-+-+ -+ - ...
Rukupni Rl R2 R3 R4
Jasno je da će, pri određenom gradijentu tlaka, znatno
veće količine krvi protjecati kroz taj paralelni sustav nego
kroz bilo koju pojedinačn u krvnu žilu. Prema tome,
ukupni je otpor daleko manji od otpora bilo koje pojedi-
načne krvne žile. Protok kroz svaku paralelno spojenu žilu
na slici 14-9B određen je gradijentom tlaka i njezinim
otporom, ali ne i otporom ostalih paralelnih krvnih žila. -
Međutim, poveća li se otpor bilo koje krvne žile, povećat
će se i ukupni žilni otpor.
Možda se čini paradoksalnim da se dodavanjem krvnih
žila smanjuje ukupni žilni otpor. No povećanjem broja
paralelnih žila olakšava se protjecanje krvi u tom sklopu.
Svakom se paralelnom žilom, koja predstavlja dodatni put
za protjecanje krvi, povećava vodljivost (c, prema engl.
conductance). Ukupna vodlJ'ivost (C II k UpT1l ) za protJ' ecanJ'e
krvi je zbrOj vodljivosti svih paralelnih puteva:
C ukupni = Cl + C 2 + C 3 + C 4 ...
Primjerice, moždana, bubrežna, mišićna, crijevna,
kožna i koronarna cirkulacija organizirane su paralelno,
pa svako tkivo pridonosi ukupnoj vodljivosti sistemne
cirkulacije. Krvni protok kroz svako tkivo udio je uku-
pnoga krvnoga protoka (srčanoga minutnoga volumena)
i ovisi o otporu tkivnom protoku krvi (otpor je obrnuto
razmjeran vodljivosti) te o gradijentu tlaka. Prema tome,
amputacijom ekstremiteta ili kirurškim uklanjanjem
bubrega ujedno se uklanja i paralelni sklop. Time se sma-
njuje ukupna žilna vodljivost i ukupni protok krvi (tj.
 14. poglavlje Opći pregled cirkulacije; biofizika tlaka, protoka i otpora

10 viskoznost ukupne krvi

9

;::- 8
II 7
'o"
-o
6
Z
...
III
5
o
e 4
N
~ 3
$ 2
1
O
O 10 20 30 40 50 60 70
Hematokrit

Slika 14-11. Učinak hem atokrita na vi skoznost krvi (viskoznost vode = 1).

Povećanje hematokrita zamjetno povećava visko-

Slika 14-10. Hematokrit u zdrave (normalne) osobe te u bolesn ika s ane-
mijom i policitem ijom. Brojevi se odnose na postotak krvi koji či n e eritrociti.
srčani minutni volumen), a ukupni se periferni otpor
povećava .
Učinak hematokrita i viskoznosti krvi na
otpor u žilama i na krvni protok
Treba zapaziti da je viskoznost krvi još jedan važan čim­
benik Poiseuilleove jednadžbe. Ako su svi ostali čimbenici
stalni, uz veću viskoznost protok krvi u žili bit će manji.
Viskoznost je normalne krvi otprilike tri puta veća od
viskoznosti vode.
Zbog čega je krv toliko viskozna? Uglavnom zbog
velikog broja eritrocita u krvi, pa postoji trenje između
samih eritrocita te između eritrocita i žilne stijenke.
Hematokrit - udio krvi kojeg čine eritrociti. Ako je
hematokrit u neke osobe iznosi 40, to znači da 40%
njegove krvi čine stanice, a ostatak plazma. Hematokrit
odraslog muškaraca prosječno iznosi oko 42, a žene oko
38. Vrijednosti hematokrita vrlo su promjenljive i ovise o
tome ima li osoba anemiju, o stupnju njezine tjelesne
aktivnosti i o nadmorskoj visini na kojoj živi. O tim pro-
mjenama hematokrita raspravljat ćemo u 33. poglavlju, u
svezi s eritrocitima i njihovom funkcijom prenošenja
kisika.
Hematokrit se određuje centrifugiranjem krvi u kali-
briranoj cjevčici, poput one na slici 14-10. Nakon centri-
fugiranja, kalibracija omogućuje izravno očitavanje
postotka stanica.
znost krvi. Viskoznost krvi se izrazito poveća pri pove-
ćanju hematokrita, kao što je prikazano na slici 14-11.
Viskoznost je krvi pri normalnom hematokritu oko 3 do
4, što znači da je za potiskivanje krvi kroz krvnu žilu
potreban tri do četiri puta viši tlak nego za potiskivanje
vode. Kad se hematokrit poveća na 60 ili 70, što se često
događa pri policitemiji, viskoznost krvi može postati čak
deset puta veća od viskoznosti vode, pa se protok krvi
kroz žile znatno usporava.
Drugi čimbenici kOji utječu na viskoznost krvi su kon-
centracija i vrsta plazrnatskih bjelančevina, ali njihovi su
učinci toliko manji u usporedbi s hematokritom da se u
većini hemodinamskih istraživanja zanemaruju. Visko-
znost je plazme oko 1,5 puta veća od viskoznosti vode.
UČiNAK TLAKA NA KRVOŽILNI OTPOR I
TKIVNI PROTOK KRVI
»Autoregulacija« slabi učinak arterijskog tlaka na
protok krvi kroz tkiva. Iz dosadašnje rasprave može se
pretpostaviti da će povišenje arterijskog tlaka izazvati raz-
mjerno povećanje krvnog protoka kroz različita tkiva u
tijelu. No učinak arterijskog tlaka na protok krvi kroz
mnoga tkiva obično je znatno manji od očekivanoga, što
prikazuje slil,a 14-12. Razlog je to što povišenje arterij-
skoga tlaka ne povećava samo silu kojom se krv potiskuje
kroz žile, već aktivacijom lokalnih nadzornih mehani-
zama, o kojima ćemo raspravljati u 17. poglavlju, unutar
nekoliko sekunda izaziva i kompenzacijsko povećanje
žilnog otpora. Nasuprot tome, smanjenjem arterijskog
tlaka glavnina se perifernog otpora u mnogim tkivima
brzo smanjuje, pa se protok krvi održava relativno stalnim.
Sposobnost svakog tkiva da prilagođavanjem svog žilnog
otpora održava normalan protok krvi pri promjenama
arterijskog tlaka u rasponu od oko 9,5-23,5 kPa, naziva se
autoregulacija krvnoga protoka.

177
IV. dio Cirkulacija

2,5
7
oe 2,0 6
iO e
E
ci 'E
e 1,5 :::; 5
~
...:
5
.:;: 4
...oo 1,0 oi kritični
...: 3
CO
'c> ...oo tlak

-
:.:
0,5 ci: 2

5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 O ~~~----~~-,----.----,----.---

° Srednji arterijski tlak (kPa)
Slika 14-12. Učinak promjena arterijskog tl aka tijekom nekoliko minuta
na tkivni protok krvi, primjerice kroz ske letni mišić. Treba uoč i ti autoregu-
laciju krvnog protoka u ras ponima tlakova od 9,5-23,5 kPa . Plava crta
prikazuje uč i nak s impatičke ž i včane stimu lacije ili vazokonstrikcije uzroko-
vane hormonima kao što su noradrena li n, angiotenzin II, vazopresin ili
endote lin na navedeni odnos. Smanjen tkivni protok krvi rijetko se održava
dulje od nekoliko sati zbog aktivac ije lokal nih autoregulacijskih mehani-
zama koji u konačnici vraćaju krvn i protok na normalne vrijednosti.
U slici 14-12 treba uočiti ·aapromjene krvnog protoka
mogu nastati zbog jake simpatičke stimulacije, koja uzro-
kuj~qnstrikciju krvnih žlt~. Slično tome, hormonski
vazo1,o nstriktori, kao što su noradrenalin, angiotenzin 11,
vazopresin i endotelin, također mogu prolazno smanjiti
krvni protok.
Promjene krvnog protoka kroz većinu tkiva rijetko
kada traju dulje od nekoliko sati čak i pri trajno poviše-
nom arterijskom tlaku ili pri trajno povećanoj koncentra-
ciji vazokonstriktora. Održavanje relativne stalnosti
krvnog protoka ostvaruje se mehanizmom tkivne lokalne
autoregulacije koja, u konačnici, nadj ača većinu vazokon-
strikcijskih učinaka i time osigura veličinu krvnog protoka
primjerenu tkivnim potrebama.
Odnos tlaka i protoka u pasivnim žilnim područjima.
U izoliranim krvnim žilama ili u tkivima koja nemaju
sposobnost autoregulacije, promjene vrijednosti arterij-
skog tlaka mogu imati važan učinak na protok krvi. U
stvari, učinak tlaka na krvni protok može biti i veći nego
što to predViđa Poiseuilleova jednadžba, što se vidi u uzla-
znim dijelovima krivulja na slici 14-13. Razlog tome je
taj što povišeni arterijski tlak ne povećava samo silu koja
° 4,0 8,0 12,0 16,0 18,0 20,0
Arterijski tlak (kPa)
Slika 14-13. Učina k arterijskog tlaka na protok krvi kroz pasivnu krvn u
žilu pri različ itom krvožilnom to nu su izazvanom pojačanim ili smanjenim
s i mpatičkim podraživanjem žil e.
potiskuje krv kroz žile, već i rasteže elastične žile, pa time
smanjuje žilni otpor. Suprotno tome, smanjen arterijski
tlak u pasivnim krvnim žilama povećava otpor. Naime,
elastične žile, počinju postupno kolabirati zbog smanjenja
tlaka koji ih rasteže. Kada se tlak snizi ispod kritične
razine, koja se naziva kritični tlak zatvaranja, žile potpuno
kolabiraju i protok kroz njih prestaje.
Simpatička stimulacija, kao i drugi vazokonstriktori
mogu promijeniti pasivan odnos tlaka i protoka, što je
prikazano na slici 14-13. Dakle, kočenje simpatičke aktiv-
nosti izrazito proširuje krvne žile, pa se protok poveća
dvostruko ili čak i više. Obrnuto, vrlo snažno simpatičko
podraživanje može stisnuti krvne žile toliko da protok
krvi, katkad tijekom nekoliko sekunda, postane gotovo
jednak ništici, unatoč visokom arterijskom tlaku.
U stvarnosti postoji samo nekoliko fizioloških stanja u
kojima tkiva pokazuju pasivan odnos tlaka i protoka, pri-
kazan na slici 14-13. Naime, pri trajnoj promjeni tlaka
krvni se protok regulira u skladu s tkivnim potrebama čak
i u tkivima u kojima tijekom akutne promjene arterijskog
tlaka nema učinkovite autoregulacije. O tome se govori u
17. poglavlju.
Literatura
V. literaturu u 15. pogl.

178

Rastegljivost l(rvnih žila i funl(cije
arterijsl(oga i vensl(oga sustava
RASTEGLJIVOST KRVNIH ŽiLA
Sve su krvne žile rastegljive, što je vrlo važno svojstvo
krvožiInoga sustava. Rastegljivost arterija omogućuje pri-
lagodbu na pulsirajuće promjene srčanoga minut nog
volumena i na uprosječivanje pulsacija krvnog tlaka. Ta
sposobnost omogućuje jednoliko i neprekidno protjeca-
nje krvi kroz vrlo male krvne žile u tkivima.
Od svih krvnih žila najrastegljivije su vene. Već pri
blagom povišenju venskog tlaka u vene se može dodatno
pohraniti 0,5 do l L krvi. Prema tome, vene omogućuju
pohranjivanje velikih dodatnih količina krvi, koje se mogu
vratiti u krvotok kad postoji potreba drugdje u cirkulacij-
skom sustavu.
Jedinice rastegljivosti žila. Rastegljivost krvnih žila
obično se izražava kao prirast volumena koji nastane kad
se tlak povisi za l kPa, što se može predočiti ovom
formulom:
rastegljivost žile =
prirast volumena
prirast tlaka x početni volumen
Drugim riječima, ako se zbog povišenja tlaka za l kPa
volumen krvne žile, koja u početku sadržava 10 mL krvi,
poveća za l mL, onda rastegljivost iznosi 0,1 po l kPa, ili
10% po l kPa.
Vene su mnogo rastegljivije od arterija. Stijenke arte-
rija su mnogo deblje i izrazito jače nego stijenke vena.
Zbog toga su arterije prosječno oko 8 puta manje raste-
gljive od vena. Drugim riječima, uz jednako povišenje
tlaka vena može primiti 8 puta veću količinu dodatne krvi
nego arterija slične veličine.
U plućnoj cirkulaciji rastegljivost plućnih vena je slična
rastegljivosti vena sistemnoga krvotoka. No plućne arte-
rije izložene su oko šest puta nižem tlaku nego arterije u
sistemnom krvotoku, pa je njihova rastegljivost razmjerno
veća, tj . šest puta je veća od rastegljivosti sistemnih
arterija.
15. p O G LAV L J E
POPUSTLJIVOST (KAPACITET) KRVNIH
ŽiLA
U proučavanju hemodinamike obično je mnogo važnije
poznavati ukupnu količinu krvi koju određeni dio cirku-
lacijskog sustava može primiti uz povišenje tlaka od l kPa
nego znati kolika je rastegljivost pojedinih žila. Ta se vri-
jednost naziva popustljivošću ili kapacitetom nekoga
žilnog područja:
.. · ·1 prirast volumena
popust IJlvost ZI e = - ' - - - - - - -
prirast tlaka
Popustljivost i rastegljivost posve su različiti pojmovi.
Neka jako rastegljiva krvna žila vrlo malog volumena
može biti mnogo manje popustljiva od mnogo manje
rastegljive žile velikog volumena, jer je popustljivost
jednaka umnošku rastegljivosti i volumena.
Popustljivost je neke sistemne vene oko 24 puta veća
od popustljivosti odgovarajuće arterije, jer je vena otpri-
like 8 puta rastegljivija, a njezin je volumen oko 3 puta
veći (8 x 3 = 24).
KRIVULJE ODNOSA VOLUMENA I TLAKA U
ARTERIJSKOME IVENSKOME KRVOTOKU
Prikladna metoda za prikazivanje odnosa tlaka i volu-
mena u nekoj krvnoj žili ili u nekom dijelu krvotoka jesu
tzv. krivulje odnosa volumena i tlaka . Crvena i plava puna
krivulja na slici 15-1 označuju krivulje odnosa volumena
i tlaka za normalan sistemni arterijski, odnosno venski
sustav. Na slici se može uočiti da srednji arterijski tlak
iznosi oko 13 kPa kad arterijski sustav prosječnoga,
odrasla čovjeka (koji obuhvaća sve velike arterije, male
arterije i arteriole) sadrži oko 700 mL krvi, no kad je u
njemu samo 400 mL krvi, tlak se snizi na ništicu.
Volumen krvi u cijelome sistemnom venskom sustavu
normalno iznosi 2,0 do 3,5 L. Da bi se venski tlak promi-
jenio za samo 0,4 do 0,7 kPa, potrebna je promjena volu-
mena od nekoliko stotina mL. Time se uglavnom
objašnjava činjenica da se zdravoj osobi može u samo
179
IV. dio Cirkulacija
16,0
simpatička stimulacija
<o 12,0
Q.
~
.::I.
~ 8,0
4,0
500 1000 1500 2000 2500
Volumen (mL)
Slika 15-1. Kri vulj e od nosa vol umena i tl aka u arterijskom ivenskom
sustavu. Prikazani su uči n ci stimulacije ili inhibicij e s impa ti č k ih živaca za
cirkul ac ij ski sustav.
nekoliko minuta ubrizgati čak i pola litre krvi bez znatni-
jega poremećaja Cirkulacijske funkcije.
Učinjk ~impatičke stimulč:lclje i inhibicije na odnose
volJriI~ma i tlaka u arterijskome i venskome sustavu.
Na slici 15-1 prikazani su također i učinci koje na kri-
vulju odnosa volumena i tlaka ima podraživanje ili
kočenje simpatičkih živaca krvnih žila. Očito je da porast
tonusa vaskularnih glatkih mišića, uzrokovan simpatič­
kom stimulacijom, povisuje tlak pri bilo kojem volumenu
arterija i vena. S druge strane, simpatička inhibicija
snižava tlak pri bilo kojem volumenu. Takav nadzor sim-
patikusa nad krvnim žilama koristan je način smanjenja
dimenzija jednoga dijela cirkulacijskog sustava, a time i
premještanja krvi u druge dijelove. Primjerice, povećanje
vaskularnoga tonusa u sistemnoj cirkulaciji može iza-
zvati pomak velike količine krvi u srce, što je jedan od
glavnih načina kojim se brzo povećava izbacivanje krvi
iz srca.
Simpatička kontrola popustljivosti krvnih žila jako je
važna i pri krvarenju. Pojačanje simpatičkoga tonusa
krvnih žila, osobito vena, smanjuje dimenzije cirkulacij-
skoga sustava, dovoljno da se optok krvi odvija gotovo
normalno, čak i kad se izgubi 25% ukupnoga volumena
krvi.
Kasna popustljivost (stres-relaksacija)
krvnih žila
Izraz »kasna popustljivost« znači da se nakon povećanja
volumena u nekoj krvnoj žili najprije znatno povisi krvni
tlak. No glatki će se mišići žilnih stijenki postupno istezati,
pa će se tlak tijekom nekoliko minuta ili sati vraćati prema
normalnoj razini. Taj učinak prikazan je na slici 15-2.
Vide se promjene tlaka u malom odsječku vene koja je
180
o 20 40 60 80
Minute
3000 3500 Slika 15-2. Promjene intravasku larnoga tlaka nakon ubrizgavanja odre-
đenoga vol umena krvi u venski odsječak te kasn ijega uklanj anja suvišne
krvi. Prikazano je nače lo kasn e popustljivosti.
podvezana na oba kraja. U taj odsječak brzo se ubrizga-
vala dodatna količina krvi sve dok se tlak nije povisio s 0,7
na 1,6 kPa. Iako nakon ubrizgavanja nij e uklonjeno nimalo
krvi, tlak se ipak odmah počeo snižavati i za nekoliko
minuta dosegnuo je vrijednost oko 1,2 kPa. Drugim rije-
čima, volumen ubrizgane krvi odmah izaziva trenutno
elastično rastezanje vene, ali tada se glatka mišićna vlakna
u stijenci vene počnu postupno »izduživati«, pa se njihova
napetost smanjuje. Taj učinak obilježje je svih glatkih
mišića i zove se stres-relaksacija, a opisan je u 8.
poglavlju.
Kasna popustljivost koristan je mehanizam kojim cir-
kulacijski sustav može pohraniti dodatnu količinu krvi
kad je to potrebno, primjerice nakon preobilne transfu-
zije. Kasna popustljivost u obrnutom smjeru jedan je od
načina na koji se nekoliko minuta ili sati nakon većih
krvarenja cirkulacijski sustav automatski prilagodi sma-
njenom volumenu krvi.
PULSACIJE ARTERIJSKOGA TLAKA
Sa svakim srčanim otkucajem nova količina krvi puni
arterije. Kad arterijski sustav ne bi bio rastegljiv, sva bi ta
nova krv morala, gotovo trenutno, proteći kroz periferne
krvne žile samo tijekom srčane sistole, dok tijekom dija-
stole ne bi bilo protoka. No, kada krv dospije do kapilara,
popustljivost arterijskog stabla u normalnim uvjetima
smanjuje pulsacije tlaka gotovo na ništicu, pa je protjeca-
nje krvi kroz tkivo uglavnom neprekinuto, uz vrlo male
pulsacije.
Pulsiranja tlaka u početnom dij elu aorte prikazana su
na slici 15-3. U zdrave mlade osobe tlak na vrhuncu
svakog pulsa, sistolički tlak, iznosi oko 16,0 kPa. Tlak na
najnižoj točki svakog pulsa zove se dijastolički tlak i iznosi
oko 10,5 kPa. Razlika između tih dvaju tlakova zove se
tlak pulsa, a iznosi oko 5,5 kPa.
 15. poglavlje Rastegljivost krvnih žila i funkcije arterijskoga i venskoga sustava

eksponencijalni dijastolički pad stabla. To znači da će svako stanje u cirkulacijskom

(može biti poremećen
sustavu koje utječe na neki od tih dvaju čimbenika djelo-

r;;
oštra odbijenim valom)
vati i na tlak pulsa:
tlak pulsa'" udarni volumen/popustljivost arterija
16,0

12,0 PROMIJENJENI OBLICI KRIVULJE TLAKA

ci
Q. PULSA
::!
..II:
... 8,0 Neka patofiziološka stanja u cirkulacijskom sustavu ne
i=
mijenjaju samo vrijednost tlaka pulsa, nego uzrokuju i
4,0 promjene oblika krivulje tlaka pulsa. Posebice se u tome
ističu suženje aortalnog ušća (aortalna stenoza), otvoreni
arterijski duktus i aortalna insuficijencija. Krivulje tlaka
0,0 +---'r---'--r-~--r--.------r-"----r-..,
O 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0
pulsa za sve njih prikazane su na slici 15-4.
U osoba s aortalnom stenozom znatno je smanjen
Sekunde
promjer otvora aortalnog ušća pa je i aortalni tlak pulsa
Slika 15-3. Krivulja t laka pulsa. registrirana na uzlaznoj aorti. zbog smanjenoga protjecanja krvi kroz suženo ušće
znatno manji.
U osoba s otvorenim arterijskim duktusom polovica ili

: : ~ J\fv U
više krvi što je izbaci lijeva klijetka u aortu, odmah se, kroz
široko otvoreni duktus, vraća u plućnu arteriju i u plućne
žile. Zbog toga se dijastolič ki tlak prije sljedeće sistole

normalno arterioskleroza
IV\
aortalna stenoza
snizuje na vrlo nisku vrijednost.
U osoba s aortalnom insuficijencijom aortalni zalistci
ci 20,0 nedostaju ili se ne zatvaraju potpuno, pa se nakon svakoga
Q. srčanog otkucaja krv koja je izbačena u aortu odmah
~ 16,0 vraća u lijevu klijetku. Zbog toga se između srčanih otku-
...
i= 12,0

8,0
J\fvnormalno
4,0 otvoreni arterijski
duktus
0,0
Slika 15-4. Krivulje aortalnog tl aka pulsa pri arteriosklerozi. aortalnoj
stenozi. otvorenom arterijskom duktu su i aortalnoj insuficijenciji.
Dva su glavna čimbenika koja utječu na tlak pulsa: l)
srčani udarni volumen i 2) popustljivost (ukupna rasteglji-
vost) arterijskoga stabla. Treći, manje važan čimbenik jest
način izbacivanja krvi iz srca u tijeku sistole.
Općenito, što je veći udarni volumen, bit će veća i
količina krvi koja se pri svakoj srčanoj kontrakciji mora
smjestiti u arterijsko stablo, pa će povišenje i sniženje
tlaka za vrijeme sistole i dijastole biti veće. To će uzroko-
vati veći tlak pulsa. S druge strane, što je manja popust-
ljivost arterijskoga sustava, bit će veće povišenje tlaka pri
određenome volumenu krvi što ga srce izbacuje u arterije.
U starijih ljudi, primjerice, tlak pulsa može katkad biti i
dvostruko veći od normalnoga, što je prikazano u sredini
gornjeg dijela slike 15-4. To se događa zato što arterije
zbog arterioskleroze postaju krute i, prema tome, raz-
mjerno nepopustljive.
Dakle, tlak pulsa približno je određen omjerom izmedu
srčanoga udarnog volumena i popustljivosti arterijskoga
caja aortalni tlak može sniziti gotovo na ništicu. Isto tako,
u krivulji aortalnoga pulsa izostaje incizura, jer se aortalni
zalistci ne zatvaraju.
aortalna
insuficijencija
PRIJENOS TLAKA PULSA U PERIFERNE
ARTERIJE
Kad srce u tijeku sist ole izbaci krv u aortu, najprije se
proširi samo proksimaini dio aorte. Uzrok tome je inercija
krvi koja onemogućuje naglo pomicanje krvi do periferije.
No tlak koji se u proksimainom dijelu aorte povisuje
ubrzo nadvlada inerciju, pa se val rastezanja širi aortom
sve dalj e, što je prikazano na slici 15-5. Ta se pojava
naziva prijenosom tlaka pulsa u arterijama.
Tlak pulsa u normalnoj aorti prenosi se brzinom 3 do
5 m/s, u ograncima velikih arterija 7 do 10 m/s, a u malim
arterijama 15 do 35 m/s. Općenito, što je veća popustlji-
vost nekoga dijela krvotoka, to je sporiji prijenos. To
objašnjava zašto je prijenos u aorti spor, a mnogo brži u
malim distalnim arterijama koje su znatno manje popust-
ljive. Prenošenje tlaka pulsa u aorti je 15 ili više puta brže
od protjecanja krvi, jer je tlak pulsa, zapravo, pomicanje
tlačnoga vala koje malo pridonosi ukupnom pomicanju
krvnoga volumena.
Tlakovi pulsa se prigušuju u manjim arterijama, arte-
riolama i kapilarama. Na slici 15-6 prikazane su tipičn e

181
IV. dio Cirkulacija

promjene oblika tlaka pulsa dok on odlazi u periferne žile.

Valja osobito uočiti tri donje krivulje na kojima se vidi da
jakost pulsacija u manjim arterijama, arteriolama i, pose-
bice, kapilarama postaje postupno sve manja. Zapravo se
pulsacije mogu zapaziti u kapilarama samo ako su pulsa-
cije aorte izuzetno jake ili ako su arteriole izrazito
proširene.
To sve izrazitije slabljenje pulsacija na periferiji naziva
se prigušivanjem tlaka pulsa. Dva su uzroka prigušivanja:
l) otpor kretanju krvi u žilama i 2) popustljivost žila.
Otpor prigušuj e pulsacije zato što mala količina krvi na
početku pulsno ga vala svojim protj ecanjem mora raste-
gnuti sljedeći žilni segment, a to se događa teže ako je
otpor veći. Popustljivost prigušuje pulsacije jer je za povi-
šenje tlaka u popustljivijoj žili potreban protok veće koli-
čine krvi u početnom dijelu pulsnog vala. Prema tome,
stupanj prigušivanjagotovo je izravno razmjeran umnošku
otpora i popustljivosti.

KLINiČKE METODE MJERENJA

SISTOLIČKOGA I DIJASTOLIČKOGA TLAKA

Jasno je da za svakodnevno mjerenje tlaka u ljudi ne

Slika 1 S-S. Post upno pre noše nj e tlaka pul sa uzduž aorte.
možemo upotrebljavati ure đaje koji zahtijevaju uvođenje
igle u arteriju, iako se i takve metode katkad primjenjuju
kad su potrebne posebne pretrage. Umjesto toga, kliničar
određuje sistolički i dijastolički tlak posredno, obično
auskultacijskom metodom.

Auskultacijska metoda. Na slici 15-7 prikazana je

auskultacijska metoda odre đivanja sistoličkoga i dijasto -
ličkoga arterijskoga tlaka. Stetoskop se postavi iznad
kubitaine arterije, a umanšetu, ovijenu oko nadlaktice,
I sistola I dijastola I
j j I utiskuje se zrak. Sve dok je tlak kOjim manšeta pritišće
I nadlakticu niži od tlaka potrebnoga da zatvori brahijainu
I arteriju, stetoskopom se ne čuje nikakav šum u kubital-
noj arteriji. No, kada tlak u manšeti postane dostatno
visok da zatvori arteriju za vrijeme jednoga dijela ciklusa
arterijskoga tlaka, tada se prilikom svake pulsacije čuje
šum. Ti se šumovi zovu Korotkovljevi šumovi, prema
ruskom liječniku Nikolaju Korotkovu koji ih je opisao
femoralna arterija 1905. godine.
I
Vjeruje se da Korotkovljevi šumovi nastaju zbog vibra-
cija krvožiIne stijenke kad krv u mlazu protječe kroz
suženi dio žile. Mlaz uzrokuje turbulenciju u dijelu žile
distalno od manšete, a turbulencija stvara vibracije koje
se čuju stetoskopom.
Pri određivanju krvnog tlaka auskultacijskom metodom
l. .-.-h_ tlak se u manšeti najprije povisi znatno iznad sistoličkog
I ikapilara
I I arterijskog tlaka . Sve dok je tlak u manšeti viši od sisto-
I ličkog tlaka, brahijaina je arterija zatvorena, pa krv ni u
o 2
jednom dijelu ciklusa tlaka ne teče u donje dijelove arte-
Vrijeme (s) rije. Prema tome, u donj em dij elu arterije ne čuju se
Slika 15-6. Promjene oblika krivulje t laka pulsa dok pulsn i val putuje Korotkovljevi šumovi. Zatim se postupno snižava tlak u
prema manj im žila ma. manšeti. Kad tlak u manšeti postane niži od sistoličkog

182
 15. poglavlje
Slika 15-7. Ausku ltacijska metoda mjerenja sistoličkog idijastoličkog
arterijskog tlaka.
tlaka (točl,a B na slici 15-7), tada krv za vrijeme vrhunca
sistoličkog tlaka proteče kroz arteriju ispod manšete. U
tom se trenutku nad kubitalnom arterijom začuju šumovi
poput kucanja, koji su istodobni s otkucajima srca. Razina
tlaka koju manometar, spojen s manšetom, pokazuje u
času kad se začuju ti šumovi otprilike je jednaka sistolič­
kome tlaku.
Kada se tlak u manšeti još više snizi, mijenjaju se
svojstva Korotkovljevih šumova, pa kucanje postaje sve
slabij e izraženo, a umjesto toga čuju se ritmični, hrapavi
šumovi. Napokon, kad se tlak u manšeti snizi približno
na vrijednost dijastoličkog tlaka, Korotkovljevi šumovi
Rastegljivost krvnih žila i funkcije arterijskoga i venskoga sustava
25,0-
20,0- sistolički
~
cl. srednji
~
.ll:
~'" dijastolički
5,0 -
0,0-
O 20 40 60 80
Dob (godine)
Slika 15-8. Promjene s i s t o l ičkog, dij as t o l ičkog i srednjeg arterijskog tlaka
sa starenjem. Zasjenjena područja označavaju približno normalan raspon
naglo postaju prigušeni (točka e na slici 15-7). U tom
trenutku tlak u manometru otprilike je jednak vrijedno-
sti dijastoličkoga tlaka, iako je ta vrijednost nešto viša
od vrijednosti dobivene mjerenjem s pomoću intraarte-
rijskog katetera. Kada se tlak u manšeti snizi još nekoliko
desetinki kPa, arterija se više ne zatvara tijekom dija-
stol e, što znači da više nema glavnog čimbenika koji
izaziva šumove (mlaz krvi kroz stisnutu arteriju), pa
šumovi u potpunosti nestaju. Mnogi Idiničari vjeruju da
tl ak pri kojem Korotkovljevi šumovi u potpunosti
nestaju odgovara dijastoličkom tlaku, osim u slučaje­
vima kada se nestajanje šumova ne može pouzdano
utvrditi jer su prisutni čak i pri potpuno ispuhanoj
manšeti. Primjerice, Korotkovljevi šumovi mogu se čuti
i pri potpuno ispuhanoj manšeti u osoba s arterij -
sko-venskom fistulom zbog hemodijalize ili u osoba s
aortalnom insuficijencijom.
Auskultacijska metoda određivanja sistoličkoga i dija-
stoličkoga tlaka nije sasvim precizna, ali obično daje vri-
jednosti koje se do 10% razlikuju od vrijednosti izmjerenih
izravno u arterijama.
Normalni arterijski tlakovi određeni auskultacijskom
metodom. Na slici 15-8 prikazani su približni normalni
rasponi sistoličkog i dijastoličkog tlaka u različitoj život-
noj dobi. Postupno povišenje tlaka s povećanjem životne
dobi nastaje zbog utjecaja starenja na mehanizme nadzora
krvnog tlaka. U 19. poglavlju vidjet ćemo da su za dugo-
ročnu regulaciju arterijskoga tlaka odgovorni u prvome
redu bubrezi, a dobro se zna da sa starenjem u bubrezima
nastaju trajne promjene, osobito poslije 50. godine života.
U osoba starijih od 60 godina pojavljuje se dodatno
blago povišenje sistoličkoga tlaka koje je uzrokovano sma-
njenjem rastegljivosti, odnosno krutošću arterija, što je
često posljedica ateroskleroze. Konačan je učinak poviše-
nje sistoličkog tlaka uz znatno povišenje tlaka pulsa, što
smo već objasnili.
183
IV. dio Cirkulacija
Srednji arterijski tlak. Srednji arterijski tlak prosjek je
svih tlakova, mjerenih milisekundu po milisekundu u
određenom razdoblju. No to nije srednja vrijednost sisto-
ličkog i dijastoličkog tlaka, jer pri normalnim srčanim
frekvencijama veći dio srčanog ciklusa čini dijastola, a ne
sistola. Stoga je tijekom većega dijela srčanog ciklusa arte-
rijski tlak bliži dijastoličkoj, nego sistoličkoj razini. Prema
tome, 60% srednjeg arterijskog tlaka određuje dijastolički
tlak, a 40% s istolički. Na slici 15-8 valja zapaziti da je
srednji arterijski tlak (puna zelena crta) u svakoj životnoj
dobi bliži vrijednostima dijastoličkoga tlaka. No pri vrlo
visokim s rčanim frekvencijama dijastola zauzima manji
udio srčanog ciklusa, pa srednji arterijski tlak približno
odgovara srednjoj vrijednosti sistoličkog idijastoličkog
tlaka.
VENE I NJIHOVE FUNKCIJE
Vene su putevi kOjima krv teče prema srcu, ali obavljaju i
druge posebne zadaće potrebne za djelotvornost cirkula-
cije. Osobito je važno da se one mogu suziti i proširiti, pa
mogu pohraniti manju ili ve'ć u količinu krvi, te je opet
staviti na raspolaganje čim 'ieza to pokaže potreba u
preostalome dijelu cirkulacij~~~og sustava. Isto tako, peri-
fern epe mogu potiskivatiY'rv prema naprijed i pomo ću
tzv. '·venske crpke, te čak pomažu u regulaciji srčanoga
minutnog volumena, a o toj vrlo važnoj funkciji rasprav-
ljat ćemo u 20. poglavlju.
VENSKI TLAKOVI - TLAK U DESNOM
ATRIJU (SREDiŠNJI VENSKI TLAK) I
PERIFERNI VENSKI TLAKOVI
Za razumijevanje raz lič itih funkcija vena, prvo treba
nešto znati o tlaku u venama i o tome što ga određuj e.
Krv iz svih sistemnih vena teče u desni atrij, pa se stoga
tlak u desnom atriju zove središnji venski tlak.
Tlak u desnom atriju reguliran je ravnotežom i zmeđu:
1) sposobnosti srca da izbacuje krv iz desnog atrija i ven-
trikula u plućni krvotok i 2) težnje krvi da se iz perifernih
vena vraća u desni atrij. Ako desna strana srca snažno
izbacuje krv, tlak se u desnom atriju snizuje. Obrnuto,
slabljenje srca povisuje tlak u desnom atriju. Usto, sve ono
što uzrokuje brzo utjecanje krvi iz perifernih vena u desni
atrij takođ er povisuje tlak u desnom atriju. Neki čimbenici
koji povećavaj u venski priljev (a time i tlak u desnom
atriju) jesu: l) povećani volumen krvi, 2) povećani tonus
velikih krvnih žila posvuda u tijelu i, stoga, povišeni peri-
ferni venski tlak, te 3) dilatacija arteriola, što smanjuje
periferni otpor i omogućuje brzo protj ecanje krvi iz arte-
rija u vene.
Isti čimbenici koji reguliraju tlak u desnom atriju regu-
liraju i srčani minutni volumen, jer količina krvi koju srce
izbacuje ovisi i o sposobnosti srca kao crpke i o količini
krvi koja u srce dospij eva iz perifernih krvnih žila. Prema
184
tome, o regulaciji tlaka u desnom atriju raspravljat ćemo
pobliže u 20. poglavlju, kada budemo govorili o regulaciji
srčanoga minutnog volumena.
Normalni tlak u desnom atriju iznosi oko O kPa, što je
približno jednako atmosferskom tlaku izvan tijela. Pri vrlo
teškim patološkim stanjima taj se tlak može povisiti i na
2,5-4,0 kPa. To se događa, primjerice, l) pri ozbiljnom
zatajenju srca ili 2) nakon obilne transfuzije krvi kojom se
znatno poveća ukupni volumen krvi, pa velike količine
krvi pritj eč u iz perifernih krvnih žila u srce.
Donja granica tlaka u desnom atriju obično je oko - 0,4
do -0,7 kPa niža od razine atmosferskoga tlaka . To je
ujedno i tlak kOji vlada oko srca u prsnome košu. Tlak se
u desnom atriju približava tim niskim vrijednostima kad
srce izrazito snažno izbacuje krv ili kad je krvni dotok iz
perifernih krvnih žila u srce znatno smanjen, što se
događa, na primjer, nakon teškoga krvarenja.
Venski otpor i periferni venski tlak
Kad su rastegnute, velike vene ne pružaju gotovo nikakav
otpor protjecanju krvi, pa on zapravo nema nikakva zna-
čenja. No, kao što se vidi na slici 15-9, većina je velikih
vena na ulazu u prsni koš na više mjesta pritisnuta okolnim
tkivom, pa je protjecanje krvi na tim mjestima otežano.
Primjerice, vene iz ruku pritisnute su na mjestu gdje oštro
zaokreću preko prvog rebra. Drugo, tlak u vratnim
venama često je toliko nizak da vanjski atmosferski tlak
uzrokuj e njihov kolaps. Konačno, vene koje prolaze trbuš-
nom šupljinom često su pritisnute različitim organima i
intraabdominalnim tlakom, pa su obično bar dij elom
' -_-r-kolaps u pazuhu
-;''--''0---1'--- i ntrato ra ka In i
tlak = -0,5 kPa
1i-----+-"I-'O-----1;--kolaps zbog
abdominalnog
tlaka
Slika 15-9. Mjesta pritiska koji uzrokuju kolaps vena što ulaze u prsnu
šupljinu.
 15. poglavlje Rastegljivost krvnih žila i funkcije arterijskoga i venskoga sustava

kolabirane i poprimaju ovalan ili pukotinast oblik. Stoga sagitaini sinus

velike vene obično pružaju odredeni otpor protjecanju -1 ,3 kPa

krvi, pa je i tlak u perifernim malim venama osobe koja

leži obično 0,5 do 0,8 kPa viši od tlaka u desnom atriju. &-- + - - - - - - - - O kPa
Ii-~=-=----- O kPa
Učinak povišenoga tlaka u desnom atriju na periferni
venski tlak. Kad se tlak u desnom atriju povisi iznad
°
svoje normalne vrijednosti od kPa, krv se počinje vraćati
u velike vene te se one proširuju. Povisi li se tlak u desnom
~+---- +0,8 kPa

11-\--- - - +1,1 kPa

atriju na +0,5 do +0,8 kPa, vene će se otvoriti čak i na

kolabiranim mjestima. Ako se tlak u desnom atriju još više
povisi, dodatno će se povišenje tlaka odraziti u odgovara-
jućem povišenju perifernoga venskog tlaka. Budući da
srce mora znatno oslabiti da bi se tlak u desnom atriju
povisio na +0,5 do +0,8 kPa, periferni venski tlak se obično /(
I) +2,9 kPa

+4,7 kPa
~. I
značajno ne povisuje u početnim fazama srčanoga zata-
jenja tako dugo dok osoba miruje. ( U~}~
Učinak tlaka u trbušnoj šupljini na ven ski tlak u
+5,3 kPa
nogama. U osobe koja leži normalan tlak utrbušnoj
šupljini iznosi oko +0,8 kPa, ali se može povisiti na +2,0
do +4,0 kPa, primjerice zbog trudnoće, velikih tumora,
trbušne pretilosti ili velike količine tekućine (ascitesa) u
trbušnoj šupljini. Kada tlak u trbušnoj šupljini raste, tlak
se u nožnim venama mora povisiti iznad tlaka utrbušnoj
šupljini da bi se trbušne vene otvorile i propustile krv iz
nogu prema srcu. Dakle, ako je tlak u trbušnoj šupljini t - + - - - - - +12,0 kPa
+2,5 kPa, najniži tlak u femoralnoj veni mora također
iznositi +2,5 kPa.

Učinak gravitacijskoga tlaka na tlak u Slika 15-10. Uči n a k gravitacijskog tlaka na venske tlakove u tijelu osobe
venama koja stoji.

Tlak na površini vode u bilo kojoj posudi izloženoj zraku

jednak je atmosferskom tlaku. No mjerimo li ga pod povr-
šinom vode, za svakih 10,2 cm udaljenosti od površine
tlak se povisi za 1 kPa. Taj tlak nastaje zbog težine vode,
pa se naziva gravitacijskim ili hidrostatskim tlakom.
Zbog težine krvi u žilama gravitacijski tlak postoji i u
krvožilnom sustavu čovjeka, što je prikazano na slici
15-10. Kad čovjek stoji uspravno, tlak u desnom atriju
iznosi približno O kPa, jer srce u arterije otprema svaki
suvišak krvi koji bi se mogao nagomilati u desnom atriju.
No u odrasla čovjeka koji stoji potpuno mirno tlak u
venama stopala iznosi približno + 12,0 kPa, i to jedno-
stavno zbog težine krvi u venama između srca i stopala.
Tlakovi u venama na drugim razinama tijela iznose
°
između i 12,0 kPa.
U venama ruku tlak u razini prvoga rebra obično iznosi
oko +0,8 kPa, zbog pritiska na venu supklaviju na mjestu
gdje ona prelazi preko rebra. Gravitacijski tlak u drugim
dijelovima ruke ovisi o udaljenosti od razine prvoga rebra.
Dakle, ako je gravitacijska razlika između prvoga rebra i
šake +3,9 kPa, taj tlak treba dodati tlaku od +0,8 kPa koji
nastaje zbog kompresije vene u razini prvoga rebra, pa je
ukupan tlak u venama šake +4,7 kPa.
U osobe koja stoji vratne vene su sve do ulaska u
lubanju gotovo sasvim kolabirane zbog djelovanja atmos-
ferskoga tlaka. Zbog kolapsa tlak u tim venama ostaje
jednak ništici Cijelom njihovom dužinom. Bilo koje povi-
šenje tlaka iznad te razine otvara vene i omogućuje pro-
tjecanje krvi, nakon čega se tlak opet vraća na ništicu.
Suprotno tome, svako sniženje tlaka u vratnim venama
ispod ništice još više kolabira vene, što uzrokuje daljnje
povećanje otpora i vraćanje tlaka na ništicu.
Vene unutar lubanje, međutim, ne mogu kolabirati jer
se nalaze unutar nestlačive komore (lubanjska šupljina).
Zbog toga, tlak uduralnim sinusima glave može postati
negativan. U uspravnom položaju ven ski tlak sagitalnog
sinusa, koji se nalazi na najgornjem dijelu mozga, iznosi
oko -1,3 kPa;jer postoji hidro statsko usisavanje između
krova i baze lubanje. Prema tome, otvori li se sagitaini
sinus u tijeku operacije, odmah će doći do usisavanja
zraka u venski sustav. Taj se zrak može prenijeti i do srca
te uzrokovati zračnu emboliju srca, zbog čega može
nastupiti smrt.

185
IV. dio Cirkulacija

Učinak gravitacijskoga čimbenika na arterijski tlak i
na druge tlakove. Gravitacijski čimbenik djeluje i na
tlakove u perifernim arterijama i u kapilarama. Naprimjer,
ako je srednji arterijski tlak u razini srca u osobe koja stoji
13,0 kPa, u njezinim stopalima arterijski će tlak biti oko
25,5 kPa. Prema tome, kad kažemo da je arterijski tlak
13,0 kPa, to općenito znači da je riječ o tlaku na gravita-
cijskoj razini srca, ali ne i drugdje u arterijama.
Utjecaj venskih zalistaka i venske crpke na
venski tlak
Kad u venama ne bi bilo zalistaka, zbog učinka gravitacij-
skog tlaka venski tlak u stopalima odrasla čovjeka koji stoji
uvijek bi bio oko +12,0 kPa. Međutim, svaki put kad
pokrenemo noge, mišići se napinju i komprimiraju vene
u mišićima ili oko njih, te potiskuju krv iz vena, no zalistci
u venama postavljeni su tako da je strujanje krvi moguće
samo iz vena prema srcu (sl. 15-11). Dakle, kad god
pokrenemo noge ili čak samo napnemo nožne mišiće,
određena se količina venske krvi potisne prema srcu. Taj
je sustav poznat kao »venska crpka« ili »mišićna crpka« i
dovoljno je djelotvoran da u normalnim uvjetima održava
venski tlak u stopalima odraslci:,'č'ovjeka koji hoda na razini
niŽOJ' od +2,5 kPa. ...,
".
S~j;iJičovjek savršeno mirno, venska crpka ne radi, pa
se tlalovi u venama donjega dijela nogu mogu u 30
sekunda povisiti na vrijednost koju određuje hidrostatski
tlak, tj. 12,0 kPa. U takvim okolnostima izrazito se povisi
i tlak u kapilarama, pa tekućina izlazi iz krvotoka u tkivne
prostore. Zbog toga noge nateknu, a volumen krvi se
smanji. Doista, tijekom 15 do 30 minuta potpuno mirnog
stajanja može nastupiti nesvjestica jer se iz krvotoka se
duboka vena
I -----r---
: I
J
perforantna
vena
može izgubiti i 10 do 20% volumena krvi, a što se ponekad
pojavljuje u vojnika koji stoji u stavu mirno. Takvo stanje
se jednostavno može izbjeći povremenim savijanjem noge
u koljenu čime se omogućuje rad venske crpke.
Insuficijencija venskih zalistaka uzrokuje varikozne
vene. Zalistci u venskom sustavu mogu postati insufici-
jentni, ili se čak mogu i uništiti, kad vene zbog povišenoga
venskoga tlaka tjednima ili mjesecima budu suviše raste-
gnute, što se može javiti trudnoći ili u osobe koja veći dio
vremena provodi stojeći. Rastezanjem vena povećava se
njihov poprečni presjek, ali ne i veličina zalistaka, pa se oni
više ne mogu posve zatvoriti. Kada se to dogodi, tlak se u '
nožnim venama zbog zatajenja venske crpke znatno povisi,
pa se zbog toga vene još više prošire, a funkcija zalistaka
najzad se posve izgubi. U tom slučaju nastaju varikozne
vene, za koje su karakteristična velika kvrgava izbočenj a
vena pod kožom Cijele noge, posebice potkoljenice.
Venski i kapilarni tlakovi postaju vrlo visoki, a izlaženje
tekućine iz kapilara uzrokuje trajne edeme nogu kad god
čovjek s varikoznim venama stoji više od nekoliko minuta.
Edem sprječava primjerenu difuziju hranjivih tvari iz
kapilara u stanice kože i mišića . Mišići stoga postanu
bolni i oslabe, a na koži se mogu pojaviti gangrenozne
promjene i ulceracije. Najbolje se liječenje takva stanja
sastoji u tome da se noge dugo vremena drže dignute bar
u razini srca. Čvrsti zavoji ili duge »kompresijske« čarape
za noge također mogu znatno pomoći u sprječavanju
ede ma i njegovih posljedica.
Klinička procjena venskoga tlaka. Venski tlak često se
može procijeniti jednostavnim promatranjem stupnja
rastegnutosti perifernih vena, osobito vratnih. Primjerice,
vratne vene nikada nisu rastegnute u zdrave osobe koja
mirno sjedi. No kad se tlak u desnom atriju povisi na + 1,5
kPa, vene donjega dijela vrata počinju se izbočivati, a kad
atrijski tlak dosegne +2,0 kPa, gotovo se sve vratne vene
rastegnu.

i
I r-O-- ----:
I I površinska
lA...! iI vena

- - - --:
,
I I I Izravno mjerenje ven skog tlaka i tlaka u desnom
I I
I L.. ----r---J atriju. Venski tlak možemo jednostavno izmjeriti i tako
! r- da izravno u venu uvedemo iglu i povežemo je smjera čem

O
I I tlaka. Jedini način točnog mjerenja tlaka u desnom atriju
i I I
jest da se u desni atrij kroz periferne vene uvede kateter.
I I zalistak
I I Takvim se centralnim venskim kateterom često mjere
I I I
i L----r---J tlakovi u nekih hospitaliziranih srčanih bolesnika, kako bi
I r-- - ., se neprekidno mogla pratiti sposobnost srca kao crpke.
I I I
I I I
I I I
I I I
I I I I
I I I )
'-- ~ '-- Referentna razina tlaka za mjerenje venskog tlaka i
drugih tlakova u krvotoku. Dosad smo često govorili da
Slika 15-11. Zalistci u venama noge.

186
 15. poglavlje
normalna
referentna točka
Slika 15-12. Referentna točka za mjerenje krvnog tl aka (smještena u
blizini trikuspidalnog ušća) .
tlak u desnom atriju iznosi °
kPa ili da arterijski tlak
iznosi 13,0 kPa, ali nismo spominjali na koju se gravita-
cijsku razinu krvožilnog sustava odnose ti tlakovi. U
zdrave osobe postoji jedna točka u cirkulacijskom sustavu
u kojoj čimb e nici gravitacijskog tlaka, izazvani promje-
nama položaja tijela, obično ne utječu na mjerenje tlaka
više od 0,1 - 0,3 kPa. Ta točka nalazi se približno u razini
trikuspidalnog ušća, što je prikazano ukriženim osima na
slici 15-12. Prema tome, sva mjerenja tlakova u cirkula-
cijskom sustavu koja smo dosad spominjali odnose se na
tu razinu, koja se naziva referentnom razinom za mjerenje
tlaka.
Gravitacijski učinci izostaju u razini trikuspidalnog ušća
jer srce automatski sprječava veće gravitacijske promjene
tlaka na toj razini, i to na sljedeći način .
Ako se tlak u razini trikuspidalnog ušća blago povisi
iznad normalne vrijednosti, punjenje desne klijetke postane
veće nego inače, pa srce počinje brže izbacivati krv te se
tlak u razini trikuspidalnog ušća vraća prema normalnoj
vrijednosti. Obrnuto, snizi li se tlak, desna klijetka ne uspije
se primjereno napuniti, pa izbacuje manje krvi. Krv stoga
zaostaje u venskom sustavu sve dok tlak u razini trikuspi-
dalnog ušća ne poprimi normalnu vrijednost. Drugim rije-
čima, srce mehanizmom povratne sprege nadzire tlak u
razini trikuspidalnog ušća .
Kad čovjek leži na leđima, trikuspidalno ušće nalazi se
gotovo točno u trećoj petini debljine prsnoga koša (počevši
od leđa). Za osobu u ležećem položaju to je referentna
razina nultoga tlaka.
FUNKCIJA VENA KAO SPREMNIKA KRVI
U prethodnom poglavlju već smo istaknuli da se više od
60% ukupne količine krvi u cirkulacijskom sustavu obično
nalazi u venama. Zbog toga, a i zbog velike venske popust-
ljivosti, kažemo da venski sustav služi kao spremnik krvi.
Rastegljivost krvnih žila i funkcije arterijskoga i venskoga sustava
Kad se krv gubi iz organizma i arterijski se tlak počne
snižavati, iz karotidnih sinusa i drugih područja u krvo-
toku koja reagiraju na promjene tlaka pokreću se živčani
refleksi, o čemu se govori u 18. poglavlju. Tim se reflek-
sima, uglavnom putem simpatičkih živaca, u vene odašilju
ž ivčani signali iz mozga i kralježnične moždine, koji iza-
zivaju konstrikciju vena. Tako se u cirkulacijskom sustavu
automatski kompenzira velik dio smanjenja napetosti
nastao gubitkom krvi. Zahvaljujući tome što venski spre-
mnik može mijenjati svoj kapacitet, cirkulacijski sustav
funkcionira gotovo normalno čak i nakon što se izgubi
20% ukupnog volumena krvi.
POSEBNI KRVNI SPREMNICI
Neka područja cirkulacijskog sustava toliko su prostrana i
popustljiva da ih nazivamo posebnim krvnim spremni-
cima. Njima pripadaju: l) slezena, koja se katkad može
toliko smanjiti da se iz nje u druga cirkulacijska područja
istisne čak 100 mL krvi; 2) jetra, iz čijih se sinusa može
otpustiti nekoliko stotina mililitara krvi u ostale dijelove
krvotoka; 3) velike trbušne vene, koje mogu pridonijeti
gotovo 300 mL i 4) potkožni venski spletovi, koji također
mogu pridonijeti nekoliko stotina mililitara. Srce i pluća,
iako se ne ubrajaju u sistemne venske spremnike, također
se mogu smatrati krvnim spremnicima. Srce se, primjerice,
u tijeku simpatičke stimulacije stisne pa tako može prido-
nijeti 50-100 mL krvi, a kad plućni tlakovi padnu na nisku
razinu, i pluća mogu pridonijeti još 100-200 mL krvi.
SLEZENA KAO SPREMNIK ZA
POHRANJIVANJE ERITROCITA
Na slici 15-13 prikazana su dva odvojena područja za
pohranjivanje krvi u slezeni: venski sinusi i pulpa. Venski
sinusi mogu se rastezati kao i ostali dijelovi venskoga
sustava i pohranjivati krv.
Kapilare u pulpi slezene toliko su propusne da krv
istječe kroz kapilarne stijenke u mrežu gredica koje tvore
crvenu pulpu. Eritrociti se zarobe u gredicama, dok
plazma otječe u venske sinuse i, zatim, u sistemni krvotok.
Zbog toga je crvena pulpa slezene osobiti spremnik koji
sadrži veliku količinu koncentriranih eritrocita. Oni se
izbacujU u sistemni krvotok svaki put kad se podraži sim-
patički živčani sustav. To uzrokuje kontrakciju slezene i
njezinih krvnih žila, pa se u krvotok može otpustiti i 50
mL koncentriranih eritrocita, što će povećati hematokrit
za l do 2%.
U drugim područjima slezene nalaze se nakupine leu-
kocita koje se zovu bijela pulpa. U njima se stvaraju limfa-
tičke stanice, slične onima koje nastaju u limfnim
čvorovima . One su dio imunosnog sustava, koji je opisan
u 35. poglavlju.
187
IV. dio Cirkulacija

venskim sinusima jetre. Kad strane tvari prodru u krv, reti-

kuloendotelne stanice slezene brzo uklanjaju ostatke pro-
palih stanica, bakterije, parazite i sl. Također, tijekom
mnogih kroničnih infekcija, slezena se povećava na isti
--";r'l--- pulpa način kao i limfni čvorovi te tada još učinkovitije obavlja
zadaću prOČišćavanja.
I)--- - _ = _ kapilare

venski sinusi Literatu ra

, r?r-- - vena
",.~-~~~~- arterija
Slika 15-13. Funkcionalna građa slezene.
Funkcija slezene u pročišćavanju krvi - uklanjanje
starih stanica
. . - Kass DA: Ventricu lar arteriai stiffening: integrating the pathophysiology.
Prije nego uđe u sinuse, krv kojaoprolazi kroz pulpu slezene
biva procijeđena. Stoga se mo~e očekivati da krhki eritrociti
ne~e preživjeti takvu traum~'Zbog toga mnogi eritrociti
o~erti na putovanju kroz tijelo naposljetku bivaju razo-
reni u slezeni. Nakon što se eritrociti raspadnu, stanice
retikuloendotelnoga sustava slezene razgrađuju oslobođeni
hemoglobin i staničnu stromu, a razgradni proizvodi
koriste se u tijelu uglavnom kao hranjive tvari, često za
stvaranje novih krvnih stanica.
Retikuloendotelne stanice slezene
Pulpa slezene sadrži mnogo velikih fagocitnih retikuloen-
doteinih stanica, a i venski sinusi su obloženi sličnim sta-
nicama. Te stanice pripadaju sustavu za pročišćavanje krvi,
zajedno sa sličnim sustavom retikuloendotelnih stanica u
Badeer HS: Hemodynamics for medical students. Am J Physiol (Ad v Physiol
Educ) 25:44, 2001.
Bazigou E, Makinen T: Flow contro l in our vessels : vascular valves ma ke
su re there is no way back. Cell Mol Life Sci 70:1055,2013.
Chiri nos JA: Arteria i stiffness: basic concepts and measurement tech-
niques. J Ca rdiovase Transl Res 5:255, 2012.
Guyton AC: Arteriai Pressure and Hypertension. Philadelphi a: WB Sa und ers,
1980.
Guyton AC, Jones CE, Coleman TG: Circu latory Physiology: Cardiac Output
and Its Regulation. Philadelph ia: WB Saunders, 1973.
Hal l JE: Integration and regula ti on of card iovascu lar function. Am J Physiol
(Ad v Physio l Educ) 22:s174, 1999.
Hicks JW, Badeer HS: Gravity and the Circulation: »open« vs. »closed «
systems. Am J Physiol 262:R725, 1992.
Hypertension 46: 185, 2005.
Kurtz TW, Griffin KA, Bidani AK, et al: Recommendations for blood pressure
meas urement in humans and experimental ani mal s. Part 2: Blood pre-
ssure measurement in experimental animals: a statement for professio-
nals from the Subcommittee of Professional and Pub li c Education of the
Ame rican Heart Associatio n Council on High Blood p ressure Research .
Hypertension 45:299, 2005.
Laurent S, Boutouyrie p, Lacolley P: Structural and genetic bases of arteriai
stiffness. Hypertension 45:1050,2005.
O'Rourke MF, Adji A: Non invasive studies of central aortic pressure. Curr
Hypertens Rep 14:8, 2012.
Pic kering TG, Hall JE, Appel LJ, et al: Recommendations fo r blood pressure
measurement in humans and experim enta l animals: Part l ' blood pre-
ss ure measurement in humans: a statement for professiona ls from the
Su bcommittee of Professiona l and Public Education of t he American
Heart Associat io n Counc il on High Blood Press ure Research. Hypertension
45:142, 2005.

188

Mil{rocirl{ulacija i limfni sustav: izmjena l{apilarne
tekućine, međustanična tel{ućina i protok limfe
Najvažnija funkcija cirkulacijskog sustava je prijenos hra-
njivih tvari u tkiva i uklanjanje staničnih izlučevina. Male
arter iole nadziru protjecanje krvi prema svakom tkivu, a
lokalni uvjeti u tkivima povratno nadziru promjere arte-
riola. Tako svako tkivo uglavnom kontrolira vlastiti krvni
protok u skladu sa svojim potrebama, što je podrobnije
objašnjeno u 17. poglavlju.
Kapilarne su stijenke tanke, građene od jednoga sloja
vrlo propusnih endoteinih stanica. Stoga se između tkiva
i cirkulirajuće krvi mogu brzo i lako izmjenjivati voda,
hranjive tvari i stanične izlučevine.
U perifernoj cirkulaciji cijelog tijela nalazi se oko 10
milijardi kapilara, ukupne površine 500 do 700 m 2 (što
približno odgovara osmini površine nogometnog igrali-
šta). Doista, rijetko kada udaljenost bilo koje funkcionalne
stanice tijela od kapilare iznosi više od 20 do 30 !lm.
GRAĐA MIKROCIRKULACIJE I
KAPILARNOGA SUSTAVA
Mikrocirkulacija svakog organa ustrojena je tako da služi
njegovim specifičnim potrebama. Općenito možemo reći
da se svaka hranidbe na arterija, nakon što uđe u organ,
grana šest do osam puta prije nego što postane toliko
mala da je nazivamo arteriolom, čiji je unutarnji promjer
samo 10 do 15 !lm. Arteriole se pak granaju dva do pet
puta, a kad prelaze u kapilare promjer im je 5 do 9 !lm.
Arteriole su vrlo mišićave, pa im se promjeri mogu više-
struko mijenjati. Metaarteriole (završne arteriole) nemaju
kontinuirani mišićni omotač, nego ih glatke mišićne stanice
obavijaju mjestimice, što je prikazano na slici 16-1.
Na mjestu gdje se prava kapilara odvaja od metaarte-
riola, glatka mišićna stanica obično obavija kapilaru. To je
prekapilarni s.finkter, koji može otvoriti i zatvoriti ulaz u
kapilaru.
Venule su šire od arteriola i imaju mnogo slabiji mišićni
omotač. No tlak je u venulama mnogo niži nego u arteri-
olama, pa se venule mogu još uvijek znatno kontrahirati
unatoč slabom mišićju.
16. p OGLAV LJE
Takav tipični ustroj kapilarnog područja ne nalazimo
u svim dijelovima tijela; ipak, neke sličnosti tog ustroja
služe istim svrhama. Najbitnije je to što su metaarteriole
i prekapilarni sfinkteri u bliskom dodiru s tkivom koje
opskrbljuju. Tako lokalni uvjeti u tkivu, primjerice kon-
centracije hranjivih tvari, metaboličkih završnih proi-
zvoda, vodikovih iona itd., mogu izravno djelovati na te
žile i time nadzirati lokalno protjecanje krvi u svakom i
najmanjem tkivnom području.
Građa kapilarne stijenke. Slika 16-2 prikazuje ultra-
mikroskopsku građu tipične endotelne stanice u kapilar-
noj stijenci kakva se nalazi u većini organa, posebice u
mišićima i u vezivnom tkivu. Vidimo da se stijenka sastoji
od jednog sloja endoteinih stanica i da je s vanjske strane
obavijena tankom bazainom membranom. Ukupna je
debljina stijenke samo oko 0,5 !lm. Unutarnji je promjer
kapilare 4 do 9 !lm, što je jedva dovoljno da se kroz nju
protisnu eritrociti i ostale krvne stanice.
»Pore« ukapilarnoj membrani. Slil<a 16-2 prikazuje
dva sićušna prolaza koji povezuju unutrašnjost kapilare i
njezinu okolinu. Jedan je od tih prolaza medustanična
pukotina, koja je, zapravo, uzak zakrivljeni kanaL prikazan
na gornjem dijelu slike između dviju susjednih endoteinih
stanica. Svaka pukotina je mjestimično prekinuta kratkim
naborima pričvršćenih bjelančevina koji drže endoteine
stanice na okupu, ali između tih nabora tekućina može
slobodno prolaziti kroz pukotinu. Veličina pukotine je
prilično stalna: širina joj je 6 do 7 nm, što je malo manje
od promjera molekule bjelančevine albumina.
Budući da su međustanične pukotine smještene samo
na rubovima endoteinih stanica, obično ne zauzimaju više
od tisućinke cjelokupne površine kapilarne stijenke.
Unatoč tome, toplinsko gibanje molekula vode i većine
iona i malih molekula topljivih u vodi toliko je brzo da sve
te tvari lako difundiraju između unutrašnjosti i vanjske
strane kapilare kroz »procjepne pore«, tj . kroz međusta­
nične pukotine.
189
IV. dio Cirkulacija

arteriola venula U endotelnim stanicama nalazi se i mnogo sićušnih

plazmalemaInih mjehurića koji se zovu i kaveole. One
nastaju iz oligomera bj elančevina zvanih kaveolini koji su
udruženi s molekulama kolesterola i sfingolipida. Premda
je točna funkcija kaveola još uvijek nejasna, vjeruje se da
imaju ulogu u endocitozi (proces kojim stanica unosi u
sebe izvanstanični materijal) i transcitozi makro molekula
kroz unutrašnjost endoteInih stanica. Čini se da kaveole
na površini stanice upijaju male količ ine plazme ili izvan-
stanične tekućine koja sadrži plazmatske bjelančevine. Ti
se mjehurići mogu zatim sporo pomicati kroz endoteInu
stanicu. Neki se od tih mjehurića mogu stopiti tvoreći
mjehurićasti kanal kroz endoteInu stanicu, što je poka-
zano na slici 16-2.

Posebne vrste pora u kapilarama nekih organa. U

nekim organima, zbog njihovih specifičnih potreba, kapi-
larne pore imaju posebna obilježja. Nabrojit ćemo neka
od njih.
1. U mozgu su endoteIne stanice kapilara uglavnom
povezane čvrstim spojištima, koja u moždano
tkivo dopuštaju ulaženje i izlaženje samo vrlo
arterijsko-venski zaobilazak
malim molekulama kao što su voda, kisik i ugljikov
dioksid.
Slika 16-1. Sastavni,<?fi!klovi mikrocirku lacije. 2. Za jetru vrijedi suprotno. Pukotine između endo-
telnih stanica kapilara širom su otvorene, pa iz
krvi u jetreno tkivo mogu proći gotovo sve tvari
međustanična
otopljene u plazmi, uključujući i plazmatske
pukotina
bjelančevine .
3. Građa pora u crijevnim kapilarama je iz među
građe pora u mišićnim kapilarama ijetrenim
kapilarama.
4. Glomerularne kap ila re u bubrezima sadrže brojne
ovaIne prozorčiće koji se protežu kroz samu
sredinu endoteIne stanice, a zovu sefenestre. Zato
se iz glomerula mogu filtrirati goleme količine
vrlo malih molekula i iona (ali ne i velikih mole-
-WkM01'O kula plazmatskih bjel ančevina), a da pri tome ne
moraju proći kroz pukotine između endoteInih
IT fosfolipid stanica.
IT sfingolipid
l kolesterol PROTJECANJE KRVI KROZ KAPILARE
- VAZOMOCIJA
Protok krvi u kapilarama obično nije stalan. Naprotiv, krv
teče na mahove, pri čemu se protjecanje uspostavlja i
prekida svakih nekoliko sekunda ili minuta. Protjecanje je
isprekidano zato što se metaarteriole i prekapilarni sfin-
kteri (a ponekad čak i vrlo male arteriole) kontrahiraju na
Slika 16-2. Građa kapilarne stijenke. Valja posebno zapaziti međustaničnu mahove. Tu pojavu nazivamo vazomocija.
pukotinu između dvij u susjedn ih endoteinih stan ica. Vjeruje se da već i na
tva ri topljivih u vod i difu nd ira kroz kapilarn u membranu duž tih pukotin a.
Regulacija vazomocije. Koncentracija kisika u tkivima
Drži se da male membranske udubine, tzv. koveo/e, imaju ulogu u prije-
nosu makromolekula kroz staničnu membranu. Kaveole sadrže kaveoline,
najvažniji je dosad poznati čimbenik kOji utječe na stupanj
bj e l ančevine koje, reag iraj u ć i s kolesterolom, polimeriziraj u stvarajuć i otvaranja i zatvaranja metaarteriola i prekapilarnih sfin-
kaveole. ktera . Kad je potrošak kisika toliko velik da mu tkivna

190
 16. poglavlje Mikrocirkulacija i limfni sustav: izmjena kapilarne
koncentracija postane manja od normalne, razdoblja pro-
tjecanja krvi pojavljuju se češće, i pojedina faza protjeca-
nja krvi kroz kapilare traje dulje, što omogućuje da u tkiva
dospiju veće količine kisika i drugih hranjivih tvari. Taj je
učinak, zajedno s mnogim drugim čimbenicima koji
reguliraju protjecanje krvi u tkivima, opisan u 17.
poglavlju.
Prosječna funkcija kapilarnog sustava. Kroz poje-
dinu kapilaru krv, doduše, protječe na mahove, ali kako
u tkivima ima mnogo kapilara, njihova ukupna funkcija
svodi se na prosjek. To znači da postoji prosječan protok
krvi kroz pojedino kapilarno područje u tkivu, prosječan
kapilarni tlak u kapilarama te prosječna veličina prije-
nosa tvari između krvi u kapilarama i okolne međusta­
nične tekućine. U preostalom dijelu ovog poglavlja '
razmotrit ćemo te prosječne funkcije kapilara, ali valja
imati na umu da su prosječne funkcije kapilara zapravo
funkcije doslovno milijarde pojedinačnih kapilara, od
kojih svaka radi na mahove, ovisno o lokalnim tkivnim
uvjetima .
IZMJENA VODE, HRANJIVIH I DRUGIH
TVARI IZMEĐU KRVI I MEĐUSTANiČNE
TEKUĆINE
DIFUZIJA KROZ KAPILARNU MEMBRANU
Najvažniji način prijenosa tvari između plazme i među ­
stanične tekućine jest difuzija . Taj je proces prikazan na
arterijski kraj krvna kapilara venski kraj
I limfna
kapilara
( Tablica 16-1 navodi relativne propusnosti kapilarnih
Slika 16-3. Difuzija molekula tekuć i ne i otopljenih tvari između
i međustaničnih prostora.
tekućine, međustanična tekućina i protok limfe
slici 16-3. Vidimo da golemi broj molekula vode i oto-
pljenih čestica difundira amo-tamo kroz kapilarnu sti-
jenim dok krv protječe kroz kapilaru. To omogućuje
neprestano miješanje međustanične tekućine i plazme.
Difuzija je posljedica toplinskoga kretanja molekula vode
i otopljenih tvari u tekućini, pri čemu se pojedine mole-
kule i ioni kreću čas u jednom smjeru, čas u drugom
smjeru, odbijajući se nasumce u svim smjerovima.
Tvari topljive u lipidima difundiraju izravno kroz sta-
nične membrane kapilarnog endotela. Ako je tvar
topljiva u lipidima, može difundirati izravno kroz mem-
brane kapilarnih stanica, a pritom ne mora proći kroz
pore. U takve tvari ubrajamo kisik i ugljikov dioksid.
Budući da te tvari mogu proći kroz svaki dio kapilarne
membrane, brzina njihova prijenosa kroz kapilarne mem-
brane mnogo je puta veća od brzine prijenosa tvari koje
nisu topljive u lipidima, kao što su natrijevi ioni i glukoza
koji mogu prolaziti samo kroz pore.
Tvari topljive u vodi, a netopljive u lipidima difundi-
raju kroz međustanične pore ukapilarnoj membrani.
Mnoge tvari koje su potrebne tkivima topljive su u vodi,
ali ne mogu proći kroz lipidne membrane endoteinih
stanica. Ovamo ubrajamo molekule vode, ione natrija i
klora te glukozu. Iako međustanične pukotine između
endoteinih stanica zauzimaju samo 1/1.000 kapilarne
površine, brzina toplinskog molekularnog kretanja u
pukotinama toliko je velika da je čak i ta mala površina
dostatna da voda i tvari topljive u vodi veoma obilno
difundiraju kroz te procjepne pore. Da bismo stekli pre-
dodžbu o brzini kojom te tvari difundiraju, navest ćemo
da je veličina difuzije molekula vode kroz kapilarnu mem-
branu oko 80 puta veća od veličine linearnog protoka
same plazme uzduž kapi/are. To znači da se voda u
plazmi izmijeni s vodom u međustaničnoj tekućini 80
puta za vrijeme dok plazma prođe cijelom dužinom
kapilare.
Učinak veličine molekule na prolaženje kroz pore.
Širina međustaničnih procjepnih kapilarnih pora, koja
iznos i 6 do 7 nm, otprilike je 20 puta veća od promjera
molekule vode, a to je najmanja molekula koja nor-
malno prolazi kroz kapilarne pore. No promjer mole-
kula plazmatskih bjelančevina nešto je veći od promjera
pora, a promjeri su molekula drugih tvari, primjerice
iona natrija i klorida te glukoze i karbamida, između tih
dviju krajnosti. Stoga, propusnost kapilarnih pora za
pojedine tvari koleba ovisno o promjeru njihovih
molekula.
pora u skeletnom mišiću za tvari koje obično dolaze u
dodir s kapilarnom membranom. Vidimo, primjerice, da
kapilare propusnost za molekule glukoze iznosi 6/10 propusnosti
za molekule vode, te da je propusnost za molekule
191
IV. dio Cirkulacija

Tablica 16-1. Relativna propusnost kapilarnih pora

skeietnoga mišića za molekule različite veličine
Tvar Molekularna masa Propusnost
voda 18 1,00
tekućine
NaCI 58,5 0,96
karbamid 60 0,8
potoči ć i
glukoza 180 0,6 slobodne
tekućine
saharoza 342 0,4
inulin 5.000 0,2
mioglobin 17.600 0,Q3
hemoglobin 68.000 0,01
albumin 69.000 0,001
Poda tci iz Pappenheimer JR: Passage of molecules through capillary
walls. Physio l Rev 33:387, 1953.
snopići kolagenskih proteoglikan ske
kapilara vlakana niti

Slika 16-4. Građa međustaničnog prostora. Proteoglikanske niti ispu nja-

albumina vrlo mala i iznosi samo 1/1.000 propusnosti za
molekule vode.
Na ovome mjestu treba upqzoriti na to da među kapi-
larama različitih tkiva postoje 'goleme razlike u propusno-
sti. Primjerice, membrana jetl!enih kapilarnih sinusa toliko
je p~.9N?usna da kroz nju čaI~l bjelančevine plazme slo-
bodfl2> 'prolaze, gotovo jednako Iako kao i molekule vode
ili molekule drugih tvari. Također je i propusnost bubrežne
glomerularne membrane za vodu i elektrolite otprilike
500 puta veća od propusnosti mišićnih kapilara. Međutim,
to ne vrijedi za bjelančevine plazme za koje je kapilarna
propusnost vrlo mala, kao i u drugim tkivima i organima.
Iz kasnijeg izlaganja o pojedinim organima postat će jasno
zašto su kapilare u nekim tkivima propusnije od kapilara
u drugim tkivima. Primjerice, u jetri veća kapilarna pro-
pusnost omogućuje prijelaz goleme količine hranjivih
tvari iz krvi u stanice jetrenog parenhima, a u bubrezima
filtriraciju velike količine tekućine za proizvodnju
mokraće.
Učinak razlike koncentracija na netodifuziju kroz
kapilarnu membranu. Netodifuzija neke tvari kroz bilo
koju membranu razmjerna je razlici koncentracija te tvari
s obiju strana membrane. Dakle, što je veća razlika kon-
centracija bilo koje tvari i zme đu jedne i druge strane
kapilarne membrane, bit će veće i netokretanje te tvari
kroz membranu u jednom smjeru. Primjerice, koncentra-
cija kisika u kapilarnoj krvi normalno je veća nego u
međustaničnoj tekućini, pa se velike količine kisika nor-
malno prenose iz krvi u tkiva. Suprotno tome, koncen-
tracija ugljikova dioksida u tkivima veća je nego u krvi,
pa suvišak ugljikova dioksida dospijeva u krv i uklanja se
iz tkiva.
Brzina difuzije kroz kapilarne membrane za većinu
tvari važnih za prehranu stanice toliko je velika da je
dostatna već neznatna koncentracijska razlika · da se
vaju prostore i zmeđu snopića kolagenskih vlaka na. Mjest im i č n o se vide
mjehurići slobodne te ku ć in e i male količine slobodne tekućine u obliku
potočića.
između plazme i međustanične tekuć i ne prenese i više
tvari nego što je zapravo potrebno. Primjerice, koncentra-
cija kisika u međustani č noj tekućini neposredno uz kapi-
laru samo je nekoliko postotaka manja od koncentracije
kisika u krvnoj plazmi, ali ta razlika ipak omogućuje da
dovoljno kisika prijeđe iz krvi u među stanične prostore i
time osigura cjelokupnu količinu kisika potrebnu za tkivni
metabolizam, a to je često i nekoliko litara kisika u minuti
tijekom vrlo velikih tj elesnih aktivnosti.
MEĐUSTANIČNI PROSTOR I
MEĐUSTANIČNA TEKUĆINA
Otprilike šestinu tijela čine prostori i zmeđustanica, kOji
se zajedno nazivaju medustanični prostor (intersticij).
Tekućina u tim prostorima je medustanična tekućina.
Na slici 16-4. prikazana je građa međustaničnog pro-
stora. On sadrži dva glavna čvrsta strukturna elementa:
l) snopiće kolagenskih vlakana i 2) proteoglikanske niti.
Snopići kolagenskih vlakana protežu se daleko u među­
stanični prostor. Oni su neobično jaki, pa tkivu daju glav-
ninu čvrstoće. Proteoglikanske niti su, naprotiv, vrlo
tanke, usukane molekule koje sadrže oko 98% hijaluronske
kiseline i 2% bjelančevina . Te su molekule toliko tanke da
ih ne možemo vidjeti svjetlosnim mikroskopom, a vrlo
teško čak i elektronskim. Pa ipak, one oblikuju »podlogu«
građenu od vrlo tankih, isprepletenih niti koje bismo
mogli usporediti s tzv. staklenom vunom.
Gel u međustaničnom prostoru. Tekućina u međusta­
ničnom prostoru nastaj e filtracijom i difuzijom iz

192
 16. poglavlje Mikrocirkulacija i limfni sustav: izmjena kapilarne
kapilara. Ona sadrži gotovo iste sastojke kao i plazma,
samo što joj je koncentracija bjelančevina mnogo manja,
jer bjelančevine ne mogu lako izlaziti kroz kapilarne pore.
Međustanična tekućina je »zarobljena« uglavnom u
sićušnim prostorima između proteoglikanskih niti.
Proteoglikanske niti zajedno s tekućinom između njih
imaju obilježja gela, pa se stoga zovu tkivni gel.
Zbog velikog broja proteoglikanskih niti, otežan je tok
tekućine kroz tkivni gel. Umjesto toga, tekućina uglavnom
difundira kroz gel. To znači da se zajedno ne kreće veliki
broj molekula, već da pojedinačne molekule idu s jednog
mjesta na drugo mjesto procesom kinetičkoga toplinskog
gibanja.
Brzina difuzije kroz gel iznosi otprilike 95 do 99%
brzine difuzije kroz slobodnu tekućinu. Budući da je uda- .
ljenost između kapilara i tkivnih stanica mala, takva difu-
zija omogućuje brzi prijenos kroz međustanične prostore
ne samo molekula vode već i elektrolita, hranjivih tvari
male molekularne mase, staničnih izlučevina, kisika,
ugljikova dioksida, itd.
Slobodna tekućina u međustaničnom prostoru.
Premda je u normalnim prilikama gotovo sva tekućina u
međustaničnom prostoru zarobljena u tkivnom gelu, ipak
u njoj kadšto nalazimo potočiće i mjehuriće slobodne teku-
ćine. Dakle, ta tekućina nije vezana uz proteoglikanske
molekule, pa može slobodno teći. Ubrizgamo li u krv
boju, često možemo vidjeti da ona teče u potočićima kroz
međustanične prostore, obično po površini kolagen skih
vlakana ili stanica.
Količina slobodne tekućine u zdravim tkivima veoma
je mala, obično manja od 1%. Suprotno tome, kada nastane
tkivni edem, ti mali džepovi i potočići slobodne tekućine
toliko se prošire, da polovica, ili čak i više edemske teku-
ćine postaje tekućina koja slobodno protječe i neovisno o
proteoglikanskim nitima.
FILTRACIJA TEKUĆINE KROZ KAPILARE
ODREĐENA JE HIDROSTATSKIM I
KOLOIDNO-OSMOTSKIM TLAKOVIMA TE
KAPILARNIM FILTRACIJSKIM
KOEFICIJENTOM
Hidrostatski tlak protiskuje tekućinu i otopljene tvari
kroz kapilarne pore u međustanične prostore. Suprotno
tome, osmotski tlak bjelančevina plazme (nazvan kolo-
idno-osmotski tlak) osmozom pokreće tekućinu iz
međustaničnih prostora u krv. Taj osmotski tlak, koji
stvaraju plazmatske bjelančevine, normalno sprječava
znatnije gubljenje tekućine iz krvi u međustanične
prostore.
Važan je i limfni sustav jer se njime vraćaju u cirkula-
ciju male količine bjelančevina i tekućine koje su iz krvi
prešle u međustanične prostore. U preostalom dijelu
ovoga poglavlja razmotrit ćemo mehanizme koji zajedno
tekućine, međustanična tekućina i protok limfe
tlak međustanične koloidno-osmotski tlak
tekućine međustanične tekućine
(P mt) (TImt)
Slika 16-5. Sile tlaka tekućine i koloidno-osmot skog tlaka koje djeluju na
kap ilarnoj membrani nastoj eći pokrenuti tekUĆinu kroz membranske pore
bilo prema van, bi lo prema unutra.
nadziru kapilarnu filtraciju i limfni protok te tako reguli-
raju volumen plazme, odnosno volumen međustanične
tekućine.
Hidrostatske i koloidno-osmotske sile određuju pro-
laženje tekućine kroz kapilarnu membranu. Na slici
16-5 prikazane su četiri glavne sile koje određuju hoće li
tekućina prolaziti iz krvi u međustaničnu tekućinu ili u
suprotnom smjeru. Te su sile nazvane Starlingovim
silama, u čast fiziologa Ernesta Starlinga koji je prvi obja-
snio njihovo značenje. Evo tih s sila:
1. kapilarni tlak (P k), koji tekućinu kroz kapilarnu
membranu potiskuje prema van;
2. tlak međustanične tekućine (P mt)' kOji tekućinu kroz
kapilarnu membranu potiskuje prema unutra kad je
pozitivan, a prema van kad je negativan;
3. kapilarni koloidno-osmotski tlak plazme (TT p ), koji
uzrokuje osmozu tekućine kroz kapilarnu mem-
branu prema unutra;
4. koloidno-osmotski tlak međustanične tekućine (TTmt)'
koji uzrokuje osmozu tekućine kroz kapilarnu
membranu prema van.
Ako je zbroj tih sila, tj. netofiltracijski tlak pozitivan,
postojat će netofiltracija tekućine kroz kapilare. Ako je
zbroj Starlingovih sila negativan, postojat će netoap-
sorpcija tekućine iz međustaničnih prostora ukapilare.
Netofiltracijski tlak (NFT) računa se ovako:
Pri normalnim uvjetima NFT je blago pozitivan, pa u
većini organa uzrokuje netofiltraciju tekućine kroz kapi-
lare u međustanične prostore, što ćemo razmotriti
kasnije. Veličina filtracije tekućine u tkiva također je
određena brojem i veličinom pora u svakoj kapilari te
brojem kapilara kojima krv protječe . Ti se čimbenici
obično zajednički izražavaju pojmom kapilarni filtracij-
ski koeficijent (1<). Dakle, Kr je mjera sposobnosti
193
IV. dio Cirkulacija

kapilarnih membrana da filtriraju vodu pri određenom

NFT, a obično se izražava u mL/min po kPa netofiltracij-
skoga tlaka.
Prema tome, veličina kapilarne filtracije tekućine je:
filtracija = Kf x NFT
U nastavku ćemo razmotriti svaku od sila koje određuju
veličinukapilarne filtracije tekućine.

KAPILARNI HIDROSTATSKI TLAK lĆ;~

Za procjenjivanje kapilarnog tlaka rabe se raz ličite metode: /
crijevo
1) izravno kaniliranje kapilara mikropipetom, čime se u
nekim tkivima, poput skeletnog mišića i crijeva, dobiva
prosječna vrijednost kapilarnog tlaka od oko 3,3 kPa i 2)
posredno funkcionalno mjerenje kapi/arnog tlaka, što u
tim tkivima daje prosječnu vrijednost kapilarnog tlaka od
oko 2,3 kPa.
12,0

Mjerenje kapi la rnog tlaka mikropipetom. Želimo li tlak

u pilari izmjeriti kanili{<f~jem, u kapilaru izravno
....
.... ....
u d'e~o mikroskopski tanku staklenu cjevčicu te tlak
4,0
........
izmjerimo mikromanometrom. Na taj je način kapilarni kapilarni tlak - ....
tlak izmjeren u nekim tkivima životinja, a u čovjeka u
širokim kapilarnim petljama eponihija na korijenu nokta.
= 2,3 kPa
........... --- ~:~,

Ta su mjerenja pokazala da tlak na arterijskim krajevima

kapilara iznosi 4,0-5,3 kPa, na venskim krajevima 1,3-2,0
kPa, a u sredini oko 3,3 kPa.
U nekim kapilarama, kao što su glomerularne kapilare
bubrega, tlak izmjeren metodom mikropipete mnogo je
viši i prosječno iznosi oko 8 kPa. Suprotno tome, u peritu-
bularnim kapilarama bubrega hidrostatski je tlak oko 1,7
kPa. Dakle, kapilarni hidrostatski tlakovi u različitim
tkivima jako se razlikuju, ovisno o tkivu i o fiziološkom
stanju.
Posredno mjerenje funkcionalnog kapilarnog tlaka
izogravimetrijskom metodom. Na slici 16-6 prikazana je
izogravimetrijska metoda posredne procjene kapilarnog
tlaka. Vidimo odsječak crijeva koji je obješen o jedan krak
gravimetrijske vage. Krv se perfundira kroz krvne žile cri-
jevne stijenke. Kad se snizi arterijski tlak, snizi se ikapilarni
tlak, što omogućuje da se zbog djelovanja osmotskog tlaka
plazmatskih bjelančevina tekućina apsorbira iz crijevne sti-
jenke, pa crijevo postane lakše. To se odmah očituje pomi-
canjem poluge na vagi. Da bismo spriječ ili smanjenje
težine, venski tlak povisimo toliko da se nadvlada učinak
sniženog arterijskog tlaka. Drugim riječima, kapilarni tlak
ostaje nepromijenjen kada istodobno l) snizujemo arterij-
ski tlak i 2) povisujemo venski tlak.
Donji dio slike pokazuje promjene arterijskog ivenskog
tlaka pri kojima se njihovo djelovanje na težinu crijeva
poništava. Crte koje prikazuju arterijski i venski tlak sijeku
se kod vrijednosti od 2,3 kPa. Znači da je u tijeku tog
0,0 -.1..0;::=-- - - - - , - - - - - - , . - - - - - - ,
12,0 8,0 4,0
Arterijski tlak - ven ski tlak °
Slika 16-6. Izogravimetrijska metoda za mjerenje kapilarnog tlaka.
pokusa kapilarni tlak morao biti na razini od 2,3 kPa, jer bi
inače nastala filtracija ili apsorpcija tekućine kroz kapilarnu
stijenku. Dakle, posredno izmjeren funkcionalni kapilarni
tlak u tom tkivu iznosi oko 2,3 kPa.
Očito je da se izogravimetrijskom metodom koja odre-
đuje kapilarni tlak koji točno uravnotežuje sve sile koje
nastoje pokrenuti tekućinu u kapilaru ili iz nje, izmjere
manje vrijednosti tlaka u usporedbi s kapilarnim tlakom
mjerenim izravno mikropipetom. Glavni je razlog tome to
što u već ini tkiva filtracija kapilarne tekućine nije točno
uravnotežena s reapsorpcijom tekućine. U već ini tkiva
suvišak filtrirane tekućine u odnosu na reapsorbiranu
odvodi se limfnim žilama. U glomerularnim bubrežnim
kapilarama neprekidno se filtrira vrlo velika količina teku-
ćine, približno 125 mL/min.

194
 16. poglavlje Mikrocirkulacija i limfni sustav: izmjena kapilarne
HIDROSTATSKI TLAK MEĐUSTANiČNE
TEKUĆINE
Postoji nekoliko metoda mjerenja hidrostatskog tlaka
međustanične tekućine. Svakom se od njih dobivaju nešto
drukčij e vrijednosti, ovisno o primijenjenoj metodi i o
tkivu u kojemu se tlak mjeri. U rahlom potkožnom tkivu
tlak međustanične tekućine mjeren različitim metodama
obično je nekoliko desetinki kPa niži od vrijednosti
atmosferskog tlaka, pa se stoga taj tlak zove negativni tlak
medustanične tekućine. U drugim tkivima koja su okru-
žena kapsulom, kao što su bubrezi, tlak međustanične
tekućine uglavnom je pozitivan (viši od atmosferskog
tlaka). Najčešće se tlak međustanične tekućine mjeri l)
mikropipetom uvedenom u tkiva 2) usađenim, probuše-
nim šupljim kuglicama i 3) smotuljkom vate umetnutom
u tkivo. Te različite metode rezultiraju različitim vrijed-
nostima hidrostatskog međustaničnog tlaka, čak i u istom
tkivu.
Mjerenje tlaka međustanične tekućine mikropipetom.
Ista vrsta mikropipete koja služi za mjerenje kapilarnog
tlaka može se u nekim tkivima primijeniti za mjerenje tlaka
međustanićne tekućine. Vršak je mikropipete promjera oko
l !lm, ali je i ta velićina ćak 20 ili više puta veća od velićine
prostora između proteoglikanskih niti u intersticiju. Stoga
je vrijednost izmjerenog tlaka vjerojatno vrijednost tlaka u
džepovima slobodne tekućine .
Tlakovi izmjereni mikropipetom iznosili su od -0,3 do
+0,3 kPa u rahlom tkivu kao što je koža, no najćešće su bili
malo niži od atmosfersko g tlaka.
Mjerenje tlaka slobodne međustanične tekućine u probu-
šenim šupljim kuglicama usađenim u tkivo. Tlak međusta­
nićne tekućine u normalnom rahlom potkožnom tkivu,
izmjeren tom metodom pomoću kuglica promjera 2 cm, u
prosjeku je oko - 0,8 kPa. Vrijednosti tlaka slobodne među­
stanićne tekućine izmjerene pomoću manjih kuglica ne
razlikuju se mnogo od -0,3 kPa, koliko je dobiveno mjere-
njem pomoću mikropipete.
Tlakovi međustanične tekućine u čvrsto stiješnje-
nim tkivima. Neka su tkiva obavijena čvrsti m omota-
čem, kao što je mozak obavijen lubanjom, bubreg
čvrstom fibroznom čahurom, mišići fibroznim ovoj ni-
cama, a oko bjeloočnicom. U većini tih tkiva tlak je
međustanične tekućine obično pozitivan bez obzira na
način na koji je izmjeren, ali je gotovo bez iznimke niži
od tlaka kojim ovoj nica djeluje na tkivo izvana. Tako u
životinje koja leži na boku tlak cerebrospinalne tekućine
koja se nalazi oko mozga iznosi oko + 1,3 kPa, a tlak
medustanične tekućine u moždanom tkivu u prosjeku
oko +0,5 do +0,8 kPa. Tlak u ča huri oko bubrega iznosi
+1,7 kPa, a tlak medustanične tekućine u bubregu iznosi
tekućine, međustanična tekućina i protok limfe
prosječno oko +0,8 kPa. Prisjetimo li se da je tlak na koži
atmosferski tlak, dakle jednak ništici, možemo postaviti
općenito pravilo koje glasi da je normalni tlak međusta­
nične tekućine obično nekoliko desetinki kPa niži od
tlaka koji vlada oko tkiva.
U većini prirodnih tjelesnih šupljina, gdje između slo-
bodne tekućine i okolne međustanične tekućine postoji
dinamična ravnoteža, izmjereni su negativni tlakovi. Evo
nekih šupljina i tlakova:
• intrapleuralni prostor: - 1, l kPa
• sinovijaIne šupljine u zglobovima: -0,5 do -0,8 kPa
• epiduralni prostor: -0,5 do -0,8 kPa
Sažetak. Tlak međustanične tekućine u rahlom pot-
kožnom tkivu je obično niži od atmosferskog. Premda
se opisanim metodama mjerenja dobivaju ponešto razli-
čite vrijednosti tlaka međustanične tekuć ine, većina fizi-
ologa vjeruje da je tlak međustanične tekućine u rahlom
potkožno m tkivu malo niži od atmosferskog tlaka te da
prosječno iznosi oko -0,4 kPa.
Limfna crpka je glavni uzrok negativnog tlaka
međustanične tekućine. Prije nego što razmotrimo
ulogu limfnog sustava moramo shvatiti njegovu temeljnu
ulogu u određivanju tlaka međustanične tekućine .
Limfni sustav djeluje kao »čistač« jer uklanja višak teku-
ćine, suvišne bjelančevinske molekule, otpad i druge
tvari iz tkivnih prostora. Normalno, kad tekućina uđe u
završne limfne kapilare, stijenke se limfnih žila automat-
ski kontrahiraju tijekom nekoliko sekunda te izbacuju
tekućinu u krvni optok. Tim se postupkom stvara blago
negativni tlak tekućine, izmjeren u međustaničnim
prostorima.
KOLOIDNO-OSMOTSKI TLAK PLAZME
Bjelančevine plazme uzrokuju koloidno-osmotski
tlak. Govoreći o osmotskom tlaku u 4. poglavlju, nagla-
sili smo da ga uzrokuju samo one molekule ili ioni koji
ne mogu proći kroz pore polu propusne membrane.
Budući da su bjelančevine jedine otopljene tvari u plazmi
i međustaničnim tekućinama koje ne mogu lako proći
kroz pore kapilarne membrane, os mots ki tlak koji se
razvija s obiju strana kapilarne membrane potječe upravo
od bjelančevina u plazmi i međustaničnim tekućinama .
Kako bismo taj tlak razlikovali od osmotskoga tlaka na
staničnim membranama, zovemo ga koloidno-osmotski
tlak ili onkotski tlak. »Koloidno «-osmotski nazvan je zato
što je otopina bjelan čevina sličan koloidnoj otopini,
unatoč činjenic i što je to zapravo prava molekularna
otopina.
Normalne vrijednosti koloidno-osmotskog tlaka
plazme. Koloidno-osmotski tlak normalne ljudske
195
IV, dio Cirkulacija

plazme u prosjeku iznosi oko 3,7 kPa. Od toga 2,5 kPa

čine molekularni učinci otopljenih bjelančevina, a 1,2 kPa
Donnanov učinak. To je dodatni osmotski tlak uzrokovan
natrij em, kalijem i drugim kationima privučenim bjelan-
čevinama plazme.
IZMJENA TEKUĆINE KROZ KAPILARNU
MEMBRANU
Sada kad smo upoznali različite čimbenike koji utječu na
kretanje tekućine kroz kapilarnu membranu, možemo ih
sve sjediniti i razmotriti kako kapilarni sustav održava
normalnu raspodjelu tekućine između plazme i međusta­
nične tekućine.
Prosječni je kapilarni tlak na arterijskim krajevima
kapilara 2,0-3,3 kPa veći nego na venskim krajevima .
Zbog te se razlike tekućina na arterijskim krajevima
filtrira iz kapilara, a na venskim se krajevima reapsor-
bira u kapilare. Dakle, mala količina tekućine zapravo
protječe kroz tkiva od arterijskih krajeva do venskih
krajeva kapilara. Objasnit ćemo dinamiku tog
prot jecanja.

Analiza sila koje uzrokuju filtraciju na arterijskom

kraju kapilare. Približne prosj eč ne sile koje djeluju na
arterijskom kraju kapilare i uzrokuju kretanje tekućine
kroz kapilarnu membranu jesu ove:

Sile koje tekućinu potiskuju iz kapilare: kPa

g/L np (kPa)
.~
kapilarni tlak (arterijski kraj kapilare) 4,0
~, b\Jmin 45 2,9
' negativni tlak slobodne međustanične tekućine OA
.. ' globulini 25 0,8
koloidno-osmotski tlak međustanične tekućine 1.1
fibrinogen l 0,03
UKUPNA SILA PREMA VAN 5,5
ukupno 73 3,73

Vidimo da oko 80% ukupnoga koloidno-osmotskog Sila koja tekućinu potiskuje u kapilaru:
tlaka plazme čine albumini, 20% globulini, a fibrinogen ne koloidno-osmotski tlak plazme 3,7
čin i gotovo nikakav koloidno-osmotski tlak. Prema tome, s 3,7
UKUPNA SILA PREMA UNUTRA
gledišta dinamike kapilarne i tkivne tekućine važni su
uglavnom albumini.
Zbroj sila:
prema van 5,5
prema unutra ll..
NETOSILA PREMA VAN (NA ARTERIJSKOM KRAJU) 1,8
KOLOIDNO-OSMOTSKI TLAK
MEĐUSTANiČNE TEKUĆINE
Dakle, zbroj sila na arterijskom kraju kapilare daje
Premda je promjer uobičajene kapilarne pore manji od netofiltracijski tlak od 1,8 kPa, koji tekućinu kroz kapi-
promjera molekula bjelančevina plazme, to ne vrijedi za larne pore potiskuje prema van.
sve pore. Zato male količine plazrnatskih bjelančevina Taj filtracijski tlak od 1,8 kPa uzrok je što se, pri svakom
ipak izlaze u međustanične prostore kroz pore te transci- prolasku krvi kroz tkiva, iz arterijskih krajeva kapilara u
tozorn u malim mjehurićima. međustanične prostore prosječno filtrira oko 1/200
Ukupna količina bjelančevina u svih 12 L međusta­ plazme.
nične tekućine organizma malo je veća od ukupne koli-
čine bjelančevina u samoj plazmi. No budući da je Analiza reapsorpcije na venskom kraju kapi lare.
volumen međustanične tekućine četiri puta veći od volu- Nizak tlak na venskom kraju kapilare mijenja ravnotežu
mena plazme, prosječna koncentracija bjelančevina u sila u korist apsorpcije na sljedeći način:
međustaničnoj tekućini većine tkiva obično je 40% njihove
koncentracije u plazmi, dakle iznosi približno 30 g/L.
Sila koja tekućinu potiskuje u kapilaru: kPa
Gledajući kvantitativno, prosječni koloidno-osmotski tlak
pri toj koncentraciji bjelančevina u međustaničnoj teku- koloidno-osmotski tlak plazme 3,7

ćini iznosi oko 1,1 kPa. UKUPNA SILA PREMA UNUTRA 3,7

196
 16. poglavlje Mikrocirkulacija i limfni sustav: izmjena kapilarne tekućine, međustanična tekućina i protok limfe

Sile koje tekućinu potiskuju iz kapilare: Dakle, uzevši u obzir ukupnu kapilarnu cirkulaciju,
kapilarni tlak (venski kraj kapilare) 1,3 vidimo da postoji približna ravnoteža između ukupne
negativni tlak slobodne međustanične tekućine 0,4
sile prema van (3,77 kPa) i ukupne sile prema unutra
(3,73 kPa). Zbog te neznatne neravnoteže sila (0,04 kPa)
koloidno-osmotski tlak međustanične tekućine II
nešto se više tekućine filtrira u međustanične prostore
UKUPNA SILA PREMA VAN 2,8
nego što se reapsorbira. Taj neznatni višak filtracije zove
Zbroj sila: se netofiltracija i ta se tekućina mora vratiti u cirkulaciju
prema unutra 3,7
limfnim žilama. U cijelom tijelu normalna veličina neto-
filtracije, ne uključujući bubrege, iznosi samo oko 2 mL
prema van lli
u minuti.
NETOSILA PREMA VAN (NA VENSKOM KRAJU) 0,9

KAPILARNI FILTRACIJSKI KOEFICIJENT

Dakle, sila koja tekućinu potiskuje u kapilaru (3,7 kPa)
veća je od sile što se protivi reapsorpciji (2,8 kPa). Ta
razlika od 0,9 kPa jest netoreapsorpcijski tlak na venskom
kraju kapilare. On je mnogo niži od filtracijskog tlaka na
arterijskom kraju kapilare, ali prisjetimo se da su venski
dijelovi kapilara brojniji i propusniji od arterijskih dijelova,
pa je za ulaženje tekućine u kapilare potreban niži tlak.
Zbog reapsorpcijskog tlaka, na venskim se krajevima
kapilara reapsorbira 9/10 tekućine što se filtrirala na arte-
rijskim krajevima kapilara. Preostala desetina utječe u
limfne žile i vraća se u krvni optok.
STARLINGOVA RAVNOTEŽA KAPILARNE
IZMJENE
Prije više od jednog stoljeća Ernest H. Starling otkrio je
da u normalnim okolnostima u većini kapilara postoji
približna ravnoteža. Pri tome je količina tekućine koja se
filtrira iz arterijskih krajeva kapilara gotovo potpuno
jednaka količini tekućine koja se apsorpcijom vraća u cir-
kulaciju. Zbog neznatne neravnoteže mala se količina
tekućine naposljetku vraća limfnim žilama.
U sljedećoj tablici prikazana su načela Starlingove rav-
noteže. U tablici su uzeti u obzir prosječni tlakovi na
arterijskim i venskim krajevima kapilara, kako bi se izra-
čunao srednji funkcionalni kapilarni tlak koji postoji duž
cijele kapilare. Tako izračunan tlak iznosi 2,31 kPa.
Srednje vrijednosti sila koje tekućinu potiskuju iz kapil are:
srednji kapilarni tlak
negativni tlak slobodne međustanične tekućine
kolo idno-osmotski tlak međustan i čne tekUĆine
UKUPNA SILA PREMA VAN
Srednja vrijednost sile koja te kućinu potiskuje u kapilaru:
koloidno-osmotski t lak plazme
UKUPNA SILA PREMA UNUTRA
Zbroj srednjih vrijednosti sila:
prema van
prema unutra
NETO SILA PREMA VAN
Iz prethodnoga primjera vidljivo je da na kapilarnim
membranama postoji netosila, koja prosječno iznosi 0,04
kPa, što uzrokuje da se u cijelom tijelu netofiltrira 2 mL
tekućine u minuti. Izrazimo li te vrijednosti po 1 kPa,
dobit ćemo da se u cijelom tijelu netofiltrira 50 mL teku-
ćine u minuti po l kPa. Tu vrijednost zovemo kapilarni
filtracijski koeficijent svih kapilara u tijela.
Filtracijski koeficijent pojedinih tkiva možemo izraziti
i veličinom filtracije u minuti po l kPa na 1 kg tkiva. U
tom slučaju filtracijski koefiCijent prosječnog tkiva iznosi
oko 0,75 mL/min/kPa/kg tkiva. No, budući da je u mnogim
tkivima propusnost kapilarnog sustava vrlo različita, vri-
jednosti tog koeficijenta kolebaju u različitim tkivima više
od 100 puta. Tako je u moždanom tkivu i u mišićima fil-
tracijski koeficijent vrlo mali, u potkožnom je tkivu nešto
veći, u tkivu crijeva još veći, a u jetri i bubrežnim glome-
rulima, gdje su pore ili brojne ili širom otvorene, filtracij -
ski je koeficijent krajnje velik. Zbog istog razloga razlikuje
se propusnost kapilarnih membrana za bjelančevine.
Koncentracija bjelančevina u međustaničnoj tekućini
mišića iznosi oko 15 g/L, u potkožnom tkivu 20 g/L, u
tkivu crijeva 40 g/L, a u jetri 60 g/L.
Učinak prevelike neravnoteže sila na kapilarnoj
membrani. Ako se srednji kapilarni tlak povisi iznad 2,3
kPa, povećat će se i netosila što uzrokuje filtraciju teku-
ćine u tkivne prostore. Primjerice, povisi li se srednji kapi-
larni tlak za 2,7 kPa, netofiltracijski tlak povisit će se sa
kPa
0,04 kPa na 2,72 kPa, pa će netofiltracija tekućine u među­
2,31 stanične prostore biti 68 puta veća od normalne. Da bi se
0,40 spriječilo nakupljanje suviška tekućine u tkivnim prosto-
.Lilii. rima, i količina tekućine što ulazi u limfni sustav morala
3,77 bi biti 68 puta veća od normalne količine. Budući da je ta
količina tekućine dva do pet puta veća od količine što je
kPa limfni sustav može primiti, ona se počinje nakupljati u
.l.B. međustaničnim prostorima, pa se razvija edem.
3,73 Obrnuto, ako se kapilarni tlak znatno snizi, umjesto
netofiltracije nastat će netoreapsorpcija tekućine u kapi-
lare, pa će se volumen krvi povećati na račun volumena
3,77 međustanične tekućine. Učinke neravnoteža na kapilar-
.l.B. noj membrani u vezi s pojavom različitih vrsta edema
0,04 razmotrit ćemo u 25. poglavlju.

197
IV. dio Cirkulacija

Gotovo sva limfa iz donjih dijelova tijela naposljetku

LIMFNI SUSTAV
Limfni je sustav dodatni put kOjim tekućina može otjecati
iz međustaničnih prostora u krv. Najvažnije je to što
limfne žile mogu iz tkivnih prostora odnositi bjelančevine
i krupne čestice koje se ne mogu ukloniti izravno apsorpci-
jom u kapilare. To vraćanje bjelančevina iz međustaničnih
prostora u krv bitna je funkcija bez koje bi čovjek umro
za oko 24 sata.
LlMFNE ŽiLE U TIJELU
u gotovo svim tkivima u tijelu postoje posebne limfne
žile, koje izravno iz međustaničnih prostora odvode višak
tekućine. U iznimke ubrajamo površinske slojeve kože,
središnji živčani sustav, mišićni endomizij i kosti. No čak
i ta tkiva sadrže male međustanične kanale, nazvane pre-
!imfne žilice, kojima može protjecati međustanična teku-
ćina. Ta tekućina naposljetku otječe u limfne žile, ili, kao
što je to u mozgu, u cerebrospinalnu tekućinu odakle se
vraća izravno u krv.
odlazi u torakalni vod (ductus thoracicus). Iz njega se
limfa izlijeva u venski sustav na mjestu gdje se lijeva unu-
tarnja jugularna vena spaja s lijevom venom supklavijom,
kako je prikazano na slici 16-7.
Limfa lijeve strane glave, lijeve ruke i dijelova prsnog
područja također ulazi u torakalni vod prije nego što se
on spoji s venskim sustavom.
Limfa desne strane vrata i glave, desne ruke i dijelova
prsnog koša na desnoj strani ulijeva se u desni limfni vod
(koji je mnogo manji od torakalnoga voda). Desni limfni
vod ulazi u venski sustav na mjestu gdje se spajaju desna
vena supklavija i desna unutarnja jugularna vena.
Završne Iimfne kapilare i njihova propusnost. Najveći
dio tekućine što se filtrira iz arterijskih dijelova krvnih
kapilara teče između stanica dok se naposljetku ne reap-
sorbira u venske dijelove krvnih kapilara. Prosječno,
međutim, otprilike desetina tekućine ulazi u limfne kapi-
lare i vraća se u krv limfnim sustavom, a ne kroz venski
dio kapilara. Ukupna količina tako stvorene limfe nor-
malno iznosi samo 2- 3 L/dan.

t.
Y'"
nakupine limfocita i
makrofaga

vratni čvorovi

v. subc/avia

j.y>'l'* - - pazušni čvorovi----,t--;;>lf#'

~;'t--<~~t--- ductus thoracicus-----,'---".7"-:f--7'-1

.e"'+'tf!+--\\-ir\t--- cisterna chyli-----+----t

t"H"'<rF::Il-h'n\---it'\'t--trbušn i čvorovi---t---;f

~~...t--"*,,'\\-- preponski čvorovi -"'T'"tf:.::!.

međustanična
tekućina

Slika 16-7. Li mfni sustav.

198
 16. poglavlje Mikrocirkulacija i limfni sustav: izmjena kapilarne tekućine, međustanična tekućina i protok limfe
sidrene niti
Slika 16-8. Posebna građa limfnih kapilara koja omoguć uje prolaženje u
limfu tva ri vel ike molekularne mase.
Tekućina koja se limfnim žilama vraća u cirkulaciju
vrlo je važna jer tvari velike molekularne mase, poput
bjelančevina, ne mogu se apsorbirati ni na koji drugi
način, a u limfne kapilare mogu ući gotovo posve nesme-
tano. Razlog tome je posebna građa limfnih kapilara pri-
kazana na slici 16-8. Vidimo da su endoteine stanice
limfnih kapilara sidrenim nitima pričvršćene za okolno
vezivno tkivo. Na mjestima gdje se endoteine stanice
dodiruju, rub jedne endoteine stanice preldapa rub
susjedne stanice. Preklopni se rub slobodno otvara prema
unutra, pa djeluje kao sićušni zalistak koji se otvara prema
unutrašnjosti limfne kapilare. Međustanična tekućina i u
njoj raspršene čestice mogu otvoriti zalistak i izravno ući
u limfnu kapilaru. No kad tekućina uđe u limfnu žilu,
teško iz nje može izići jer svako vraćanje zatvara preklo-
pni zalistak. Prema tome, limfni putevi imaju zalistke na
samim vršcima završnih limfnih kapilara, te uzduž većih
limfnih žila, sve do mjesta gdje se ulijevaju u krvne žile.
STVARANJE LIMFE
Limfa nastaje od međustanične tekućine koja ulazi u limfne
žile. Prema tome, sastav limfe koja ulazi u završne limfne
kapilare gotovo je jednak sastavu međustanične tekućine.
Koncentracija bjelančevina u međustaničnoj tekućini
većine tkiva u prosjeku je oko 20 glL, a koncentracija
bjelančevina u limfi koja dolazi iz tih tkiva također je
približno tolika. Koncentracija bjelančevina u limfi iz jetre
iznosi čak 60 glL, a u limfi iz crijeva 30-40 g/L. Budući
da limfa iz jetre i crijeva čini oko dvije trećine cjelokupne
limfe, limfa u torakalnom vodu, koja je mješavina limfe iz
svih dijelova tijela, obično sadrži bjelančevine u koncen-
traciji 30-50 g/L.
Limfni sustav je, osim toga, jedan od glavnih puteva
apsorpcije hranjivih tvari iz probavnog sustava. To osobito
vrijedi za apsorpciju masti, o čemu se govori u 66.
20
of!
,§
~
....oo
ii
'c 10
·z>
'"
Qj
a:
-0,8 - 0,5 - 0,2 0,5
Pmt(kPa)
Slika 16-9. Odnos i zmeđu tlaka međustanične tekućine i limfnog protoka
u nozi psa. Valja zapaziti da limfni protok doseže najvišu vrijednost kada se
međustanični t lak, Pm" povisi malo iznad atmosferskog tlaka (O kPa).
(Ljubaznošću dr. Harryja Gibsona i dr. Aubrey Tay/or.)
poglavlju. Doista, nakon masnog obroka limfa torakalnog
voda katkad sadrži čak 1 do 2% masti.
Naposljetku, i velike čestice, primjerice bakterije, mogu
se progurati između endoteinih stanica limfnih kapilara i
tako ući u limfu. Kako limfa prolazi kroz limfne čvorove,
gotovo sve se te čestice uklanjaju i razaraju, što ćemo
razmotriti u 34. poglavlju.
VELIČiNA PROTOKA LIMFE
Kroz tarakalni vod čovjeka koji miruje u jednom satu pro-
tekne oko 100 mL limfe, a približno još 20 mL limfe svakog
se sata ulijeva u cirkulacijski sustav kroz druge limfne žile.
Dakle, procjenjuje se da u jednom satu kroz limfne žile
proteče oko 120 mL limfe, što je dnevno 2 do 3 L.
Utjecaj tlaka međustanične tekućine na protok
limfe. Na slici 16-9 prikazan je učinak različitih vrijed-
nosti tlaka međustanične tekućine na protok limfe izmje-
ren u životinja. Treba zamijetiti da je normalni protok
limfe vrlo malen pri tlakovima međustanične tekućine
negativnijima od - 0,8 kPa. Kad se tlak povisi na O kPa
(atmosferski tlak), protok se poveća više od 20 puta.
Stoga, ako limfne žile funkcioniraju normalno, svaki će
čimbenik koji povisuje tlak međustanične tekućine pove-
ćati i protok limfe. Neki od tih čimbenika su:
• povišeni kapilarni hidrostatski tlak
• sniženi koloidno-osmotski tlak plazme
• povišeni koloidno-osmotski tlak međustanične
tekućine
• povećana propusnost kapilara
Svi ti čimbenici uzrokuju da se ravnoteža koja određuje
gibanje tekućine kroz membranu krvne kapilare
199
IV. dio Cirkulacija
promijeni tako da pogoduje izlaženju tekućine u među­
stanični prostor. Time se istodobno povećava volumen
međustanične tekućine, tlak međustanične tekućine i
protok limfe.
Ipak, kada tlak međustanične tekućine postane koju
desetinku kPa viši od atmosferskog tlaka (viši od O kPa),
limfni se protok prestane povećavati, iako se tlak i dalje
povisuje (sl. 16-9). To je posljedica činjenice da povišenje
tkivnog tlaka ne pospješuje samo ulaženje tekućine u
limfne kapilare, nego i izvana pritišće veće limfne žile, što
ometa protok limfe. Pri višim tlakovi ma ta su dva čimbe­
nika gotovo točno uravnotežena, pa se dostiže tzv. mak-
simalna veličina limfnog protoka. To stanje pokazuje
plato krivulje na slici 16-9.
Limfna crpka povećava protok limfe. Sve limfne žile
imaju zalistke. Na slici 16-10 prikazani su tipični zalistci
u sabirnoj limfnoj žili, u koju se ulijevaju limfne kapilare.
Kinematografske snimke vidljivih limfnih žila poka-
zale su, i u životinja i u ljudi, da se glatko mišićje u sti-
jenci sabirnih i velikih limfnih žila kontrahira samo od
sebe svaki put kad se te žile rastegnu zbog prisutnosti
tekućine. Štoviše, svaki o·~šJečak limfne žile između
susjednih zalistaka djeluje kao zasebna, automatska
cr~~ .. Drugim riječima, .(i~k i malo punjenje jednog
odsj'ečka limfne žile izaziva njegovu kontrakciju, pa se
tekućina protisne kroz sljedeći zalistak u sljedeći odsje-
čak limfne žile. Tako se napuni i taj odsječak, pa se
poslije nekoliko sekundi i on kontrahira. Taj se proces
odvija uzduž cijele limfne žile sve dok se iz nje limfa
konačno ne istisne u cirkulirajuću krv. U vrlo velikim
limfni m žilama, poput torakalnog voda, limfna crpka
može stvoriti tlak od 6,5 do 13 kPa.
Potiskivanje limfe uzrokovano povremenim priti-
skom na limfne žile izvana. Osim prirođene naizmje-
nične kontrakcije stijenki limfnih žila, potiskivanje limfe
Slika 16-10. G rađa limfnih kapilara i sabirnih li mfnih žil a; pri kazani su i za listci u limfn oj žili.
200
omogućuje i svaki vanjski čimbenik koji na mahove kom-
primira limfnu žilu. Evo tih čimbenika, navedenih po
redoslijedu njihove važnosti:
• kontrakcija okolnih skeletnih mišića
• pokreti pojedinih dijelova tijela
• pulzacije arterija u blizini limfnih žila
• pritisak na tkiva predmetima izvan tijela
Limfna crpka postaje veoma djelotvorna za vrijeme
mišićnog rada, pa se protok limfe često poveća 10 do 30
puta. Naprotiv, za mirovanja protok je limfe vrlo spor te
gotovo prestaje.
Limfna kapilarna crpka. Osim limfne crpke u velikim
limfnim žilama, i završne limfne kapilare mogu potiski-
vati limfu. Već smo istaknuli da su stijenke limfnih kapi-
lara sidrenim nitima čvrsto pričvršćene za stanice okolnog
tkiva. Zato svaki put kad se suvišak tekućine nakupi u
tkivu i kad tkivo nabubri, sidrene niti povuku stijenku
limfne kapilare, pa tekućina ulazi u završnu limfnu kapi-
laru na mjestima gdje se dodiruju endoteIne stanice. Tada
pritisak tkiva izvana povisi tlak u kapilari i uzrokuje da se
rubovi endoteInih stanica, koji se preklapaju, zatvore kao
zalistci. Prema tome, pritisak potiskuje limfu prema
naprijed, u sabirne limfne žile, a ne prema natrag, kroz
međustanična spojišta.
EndoteIne stanice limfnih kapilara sadrže i kontrak-
tilne aktomiozinske niti. Opaženo je da u tkivima nekih
životinja (npr. u krilu šišmiša) te niti uzrokuju ritmično
kontrahiranje limfnih kapilara, i to na isti ritmičan način
na koji se ritmično kontrahiraju i mnoge male krvne i veće
limfne žile. Stoga se čini da je, uz kontrakciju većih limfnih
žila u mišićima, barem dio učinka limfne crpke posljedica
kontrakcije endoteInih stanica limfnih kapilara.
Sažetak o čimbenicima koji određuju protok limfe. Iz
dosadašnjeg razmatranja vidljivo je da protok limfe odre-
đuju dva glavna čimbenika: l) tlak međustanične tekućine
 16. poglavlje Mi~rocirkulacija i limfni sustav: izmjena kapilarne tekućine, međustanična tekućina i protok limfe
i 2) aktivnost limfne crpke. Dakle, možemo reći da veli-
čina protoka limfe približno ovisi o umnošku tlaka među ­
staničn e tekućine i aktivnosti limfne crpke.
LIMFNI SUSTAV IMA KLJUČNU ULOGU U
NADZORU KONCENTRACIJE
BJELANČEVINA MEĐUSTANiČNE
TEKUĆINE, NJEZINA VOLUMENA I TLAKA
Iz svega dosad navedenoga jasno je da limfni sustav djeluje
poput »mehanizma za prelijevanje« koji u cirkulaciju
vraća višak bjelančevina i višak tekućine iz tkivnih pro-
stora. Stoga limfni sustav ima središnju ulogu i u nadzoru
1) koncentracije bjelančevina u međustaničnoj tekućini, 2)
volumena međustanične tekućine i 3) tlaka međustanične
tekućine. Objasnit ćemo međudjelovanje tih čimbenika.
Prvo, prisjetimo se da male količine bjelančevina
neprekidno otječu iz krvnih kapilara u među stanični
prostor. Samo se neznatne količine bjelančevina koje
i z ađu iz cirkulacijskog sustava vra ćaju u nj putem venskih
krajeva krvnih kapilara. Stoga se te bjelančevine naku-
pljaju u međustaničnom prostoru, što uzrokuje povišenj e
koloidno-osmotskog tlaka međustanične tekućine .
Drugo, povišenje koloidno-osmotskog tlaka međusta­
nične tekućine pomiče ravnotežu sila na kapilarnoj mem-
brani u korist filtracije tekućine u međustanični prostor.
Zapravo, bjelančevine osmozom privlače tekućinu kroz
kapilarnu stijenku u međustanični prostor, a time poveća­
vaju volumen međustanične tekućine i povisuju njezin tlak.
Treće, zbog povišenja tlaka međustanične tekućine
uvelike se poveća protok limfe, čime se iz međustaničnih
prostora uklanja nagomilani suvišak tekućine
bjelančevina .
Prema tome, kada koncentracija bjelančevina u među­
staničnoj tekućini dosegne određenu razinu i uzrokuje
odgovarajuće povećanje volumena međustanične teku-
ćine i povišenje njezina tlaka, vraćanje bjelančevina i teku-
ćine limfnim sustavom postane dovoljno veliko da
uravnoteži veličinu istjecanja bjelančevina i tekućine iz
krvnih kapilara. Prema tome, kvantitativne vrijednosti
svih tih čimbenika postižu stanje dinamične ravnoteže i
ostat će uravnotežene na toj razini dok se zbog nekog
razloga ne promijeni veličina istjecanja bjelančevina i
tekućine iz krvnih kapilara.
Važnost negativnog tlaka međustanične
tekućineu održavanju tjelesnih tkiva na
okupu
Obično se smatra da se različita tkiva drže na okupu samo
pomoću vezivnih vlakana. No na mnogim mjestima u
tij elu vlakna vezivnog tkiva su vrlo slaba ili ih nema,
osobito na mjestima gdje tkiva kližu jedno preko drugog,
kao što npr. koža klizi preko dorzuma šake ili preko lica.
No ipak, čak se i na tim mjestima tkiva drže na okupu
negativnim tlakom međustanične tekućine, koji je zapravo
dj elomični vakuum. Kada u tkivima nestane negativni
tlak , tekućina se nakuplja u prostorima i nastaje stanj e
poznato kao edem, što ćemo razmotriti u 25. poglavlju.
Literatu ra
Chid low JH Jr. Sessa WC: Caveolae. caveolins, and cavins: complex control
of cellular signall ing and infl ammation. Ca rd iovasc Res 86:219, 2010.
Dejana E: Endothelial cell-cell ju nctions: happy together. Nat Rev Mol Cell
Biol 5:26 1, 2004.
Gashev AA: Basic mechan isms contro lli ng Iymph tra nsport in the mesen-
teric Iymphatic net. Ann N Y Acad Sci 1207(Suppl 1):E16. 2010.
Gashev AA: Physiologic aspects of Iymphatic contractile function: current
perspectives. An n N Y Acad Sci 979: 178, 2002.
Guy ton AC: Concept of negative interstitia l pressure based on pressures
in imp lanted perforated capsul es. Circ Res 12:399. 1963.
Guyton AC: Inte rstitial fluid pressu re: II. Pressure-vo lume curves of intersti-
tiai space. Circ Res 16:452, 1965.
Guyton AC, Granger HJ, Taylor AE: Interstit ial flu id pressure. Physiol Rev
51 :527, 197 1.
Kolka CM. Bergman RN: The barrier w ithin: endotheIiai transport of hor-
mones. Physiology (Bet hesda) 27:237, 20 12.
Mehta D, Malik AB: Signali ng mechanisms regulating endothelia l perme-
abi lity. Physiol Rev 86:279, 2006.
Michel CC, Curry FE: M icrovascular permeability. Physiol Rev 79:703,1999.
Oliver G: Lymphatic vasculatu re development. Nat Rev Imm unol 4:35,
2004.
Pa rker JC: Hydrauli c cond uctance of lung endothelia l phenotypes and
Starlin g safety facto rs ag ainst ed ema. Am J Phys io l Lun g Cell Mol Physiol
292:L378, 2007.
Parker JC, Townsley MI: Phys iolog ical determinants of the pulmonary fil -
tration coefficient. Am J Physiol Lung Cell Mol Physio l 295:L235, 2008.
Predescu SA, Predescu DN, Malik AB: Molecular determinants of endot he-
Iiai tra nscytosis and their role in endotheIiai permeability. Am J Physiol
Lung Cell Mol Physiol 293:L823, 2007.
Wiig H, Swa rtz MA: Interstitia l fl uid and Iymph format ion and transport:
physiological regulatio n and roles in inf1ammation and cancer. Physio l
Rev 92: 1005. 2012.
201
.•'1' ..:.

Lol(alni i humoraini nadzor l(rvnoga
protol(a l(roz tl(iva
LOKALNI NADZOR NAD KRVNIM
PROTOKOM KAO ODGOVOR NA TKIVNE
POTREBE
Temeljno svojstvo funkcije cirkulacije jest sposobnost
većinetkiva da razmjerno svojim specifičnim metabolič­
kim potrebama nadziru vlastiti lokalni krvni protok.
Neke specifične potrebe tkiva za krvnim protokom
uključuju sljedeće:
1. opskrbu tkiva kisikom,
2. opskrbu drugim hranjivim tvarima, kao što su
glukoza, aminokiseline i masne kiseline,
3. uklanjanje ugljikova dioksida iz tkiva,
4. uklanjanje vodikovih iona iz tkiva,
5. održavanje prikladne koncentracije drugih iona u
tkivima,
6. prijenos različitih hormona i ostalih tvari u druga
tkiva.
Neki organi imaju posebne potrebe. Primjerice, krvni
protok kroz kožu određuje koliko će se topline izgubiti iz
tijela, te na taj način pomaže u nadzoru nad tjelesnom
temperaturom. Također, opskrba bubrega primjerenim
količinama krvne plazme omogućuje bubrezima izlučiva­
nje razgradnih proizvoda te regulaciju volumena tjelesnih
tekućina i koncentracije elektrolita u njima.
Vidjet ćemo da ti čimbenici uvelike utječu na nadzor
nad lokalnim protokom krvi te da imaju različite razine
važnosti u regulaciji krvnog protoka kroz različita tkiva.
Razlike protoka krvi u različitim tkivima i orga-
nima. Obratite pozornost na vrlo velik krvni protok kroz
neke organe u Tablici 17-1. Primjerice, krvni protok kroz
štitnjaču ili nadbubrežne žlijezde iznosi nekoliko stotina
mLlmin na svakih 100 g tkiva, a ukupni krvni protok kroz
jetru iznosi 1.350 mLlmin, što je 95 mLlmin na 100 g
jetrenog tkiva.
Također, uočite izuzetno veliki krvni protok kroz
bubrege od 1.100 mLlmin. Bubrezi trebaju tako veliki
protok kako bi mogli obavljati svoju funkciju čišćenja krvi
od razgradnih proizvoda i točno regulirati sastav tjelesnih
tekućina .
17. POGLAVLJE
Suprotno tome, iznenađuje mali krvni protok kroz
neaktivne tjelesne mišiće koji ukupno iznosi samo 750
mLlmin, iako mišići čine 30-40% ukupne tjelesne mase.
No u mirovanju je metabolička aktivnost mišića vrlo
mala, pa je mali i krvni protok te iznosi samo 4 mLlmin
na 100 g. Međutim, tijekom vrlo teškoga mišićnog rada
metabolička se aktivnost može povećati i više od 60 puta,
a krvni protok i 20 puta, tako da se protok kroz krvne žile
svih mišića u tijelu poveća čak na 16 Llmin (ili 80 mLl
min na 100 g mišića).
Važnost lokalnih tkiva u nadzoru nad krvnim proto-
kom. Netko bi mogao postaviti jednostavno pitanje:
zašto se tkivne potrebe, neovisno o tkivnoj aktivnosti,
jednostavno ne zadovoljavaju trajno velikim krvnim pro-
tokom kroz sva tkiva? Odgovor je isto tako jednostavan:
tada bi srce moralo izbacivati mnogostruko veću količinu
krvi nego što uistinu može.
Pokusi pokazuju da je krvni protok kroz svako tkivo
obično prilagođen na najmanju razinu koja posve zado-
voljava njegove potrebe, ni više ni manje. Primjerice, u
tkivima kojima je doprema kisika najpotrebnija protok
krvi uvijek se održava na razini neznatno većoj od one
koja omogućuje potpunu tkivnu oksigenaciju, ali ne i
većoj od toga. Precizna regulacija lokalnog protoka krvi
omogućuje da se primjerena prehrana tkiva ostvari mini-
malnim radnim opterećenjem srca.
MEHANIZMI NADZORA KRVNOGA
PROTOKA
Nadzor lokalnog krvnog protoka može se podijeliti u dvije
faze: 1) akutni nadzor i 2) dugoročni nadzor.
Akutni nadzor se postiže brzim promjenama lokalne
dilatacije ili konstrikcije arteriola, metaarteriola i preka-
pilarnih sfinktera koje se događaju tijekom sekunda ili
minuta, što je vrlo brzi način održavanja prikladnoga
lokalnoga krvnog protoka.
Dugoročni nadzor, međutim, znači spore i kontrolirane
promjene protoka, tijekom nekoliko dana, tjedana ili čak
mjeseci. Općenito, dugoročnim se nadzorom protok još
203
IV. dio Cirkulacija

4 3

o' o'
e
e iii
iii 3 E
...oE oe 2
e
2s 2s
...:
...: 2 ......oo
...oo CI.
Q.
'c 'c
1: 1:
lO: ~normalna razina • lO:

O O
O 2 3 S 4 6 7 8 100 75 SO 25
Intenzitet metabolizma (x normalno) Zasićenje arterijske krvi kisikom (%)

Slika 17-1. Učin a k povećanog intenziteta metabo lizma na krvni protok Slika 17-2. Učinak smanjenj a zasiće nja arterijske krvi kisikom na krvni
u tkivu. protok kroz izol ira nu ps eć u nogu.

Tablica 17-1. Protok krvi kroz pojedine organe i tkiva u Smanjena raspoloživost kisika povećava tkivni
bazainim uvjetima protok krvi. Kisik je jedna od najpotrebnijih hranjivih
% srčanog ml/minl tvari. Tkivni se protok krvi znatno poveća kadgod se ras-
minutnog na 100 g položivost kisika smanji, primjerice: l) pri boravku na
volumena ml/min tkiva vrhu visoke planine, 2) pri upali pluća, 3) pri otrovanju
mozak 14 • 700 SO ugljikovim monoksidom (koji smanjuje hemoglobinsku
"
sr '; , 4 200 70 sposobnost prijenosa kisika) ili 4) pri otrovanju cijanidom
,',

bronhi 2 100 25 (što smanjuje tkivnu sposobnost iskorištavanja kisika).

bubrezi 22 1.100 360 Slika 17-2 prikazuje da smanjenje zasićenja krvi kisikom
jetra 27 1.350 95
na oko 25% normalne vrijednosti približno trostruko
poveća krvni protok kroz izoliranu nogu. To znači da se
portalni krvotok (2 l} (1 .050)
protok krvi poveća gotovo dovoljno, iako ne sasvim
arterijski krvotok (6) (300)
dovoljno, da nadoknadi smanjenu količinu kisika u krvi.
mišići (u mirovanju) 15 750 4 Tako se gotovo točno održava stalna opskrba tkiva
kost S 250 3 kisikom.
koža (hladno vrijeme) 6 300 3 Uzrokuje li otrovanje cijanidom potpunu nesposob-
štitnjača SO 160 nost lokalnog tkivnog područja da iskorištava kisik,
nadbubrežnbe žlijezde 0,5 25 300 lokalni protok se može čak sedmerostruko povećati, što
ostala tkiva 3,5 175 1,3
pokazuje snagu učinka manjka kisika na povećanje pro-
t jecanja krvi.
Ukupno 100,0 5.000
Mehanizmi kojima promjene tkivnog metabolizma ili
raspoloživosti kisika mijenjaju tkivni protok krvi nisu u
potpunosti jasni, ali predložene su dvije glavne teorije
bolje prilagođava tkivnim potrebama. Te se dugoročne regulacije lokalnoga krvnog protoka pri promjeni tkivnog
promjene ostvaruju povećanjem ili smanjenjem veličine i metabolizma ili pri promjeni raspoložive količine kisika:
broja krvnih žila koje opskrbljuju tkivo. vazodilatacijska teorija i teorija potrebe za kisikom.

AKUTNI NADZOR LOKALNOGA KRVNOGA Vazodilatacijska teorija akutne lokalne kontrole

PROTOKA
Povećanje tkivnoga metabolizma povećava
tkivni protok krvi
Slika 17-1 prikazuje približne akutne promjene krvnog
protoka kroz tkivo, primjerice mišićno, u kojemu se poja-
čava metabolizam. Valja uočiti da povećanje metabolizma
na vrijednost osam puta veću od uobičajene izaziva
akutno četverostruko povećanje krvnog protoka.
krvnoga protoka. Moguća posebna uloga adeno-
zina. Prema toj teoriji, što je veći metabolizam, ili što je
manja doprema kisika ili nekih drugih hranjivih tvari u
tkivo, to se u tkivnim stanicama brže stvaraju vazodila-
tacijske tvari. Vjeruje se da vazodilatacijske tvari difundi-
raju kroz tkiva do prekapilarnih sfinktera, metaarteriola i
arteriola te izazivaju dilataciju. Smatra se da su neke vazo-
dilatacijske tvari adenozin, ugljikov dioksid, spojevi ade-
nozinlosjata, histamin te kalijevi i vodikovi ioni.

204
 17. poglavlje
Vazodilatacijske tvari mogu se osloboditi iz tkiva zbog
manjka kisika. Primjerice, pokusi pokazuju da se pri
nedostatku kisika u međustanične prostore mogu osloba-
đati adenozin i mliječna kiselina (koja sadrži vodikove
ione). Potom te tvari izazivaju jaku akutnu vazodilataciju,
te su stoga odgovorne, ili djelomično odgovorne, za regu-
laciju lokalnoga krvnoga protoka. Smanjeni krvni protok
uz nepromijenjeni intenzitet metabolizma, ili naglo pove-
ćanje intenziteta staničnog metabolizma, uzrokovat će
porast tkivne koncentracije vazodilatacijskih tvari kao što
su ugljikov dioksid, mliječna kiselina i kalijevi ioni.
Povećanje koncentracije vazodilatacijskih tvari izaziva
vazodilataciju arteriola, pa se tkivni protok krvi poveća, a
tkivne koncentracije metabolita vraćaju prema normal-
nim vrijednostima.
Mnogi fiziolozi smatraju da je adenozin važan lokalni
vazodilatator u nadzoru nad lokalnim krvnim protokom.
Primjerice, kad koronarni krvni protok postane premalen,
iz srčanih mišićnih stanica oslobađaju se vrlo male koli-
čine adenozina. To izaziva lokalnu vazodilataciju u srcu
dostatnu da se koronarni krvni protok vrati na normalnu
razinu. Poveća li se srčana aktivnost, povećat će se i srčani
metabolizam, a to znači i potrošak kisika, pa će se: l)
smanjiti koncentracija kisika u srčanom mišiću s poslje-
dičnom 2) razgradnjom adenozin-trifosfata (ATP), zbog
koje će se 3) povećati otpuštanje adenozina. Vjeruje se da
mnogo tog adenozina izlazi iz stanica srčanoga mišića te
izaziva koronarnu vazodilataciju kojom se poveća krvni
protok kroz koronarne žile, pa se tako zadovolje povećane
potrebe aktivnoga srca za hranjivim tvarima.
lako su znanstveni dokazi pomalo nejasni, mnogi fizi-
olozi ipak smatraju da je adenozinski mehanizam, kao i u
srcu, važan nadzorni čimbenik krvnog protoka i u skelet-
nim mišićima, te u mnogim drugim tkivima. Međutim,
teško je dokazati da u tkivima doista nastaje dovoljna
količina pojedine vazodilatacijske tvari (uključujući i ade-
nozin) koja bi mogla proizvesti izmjerena povećanja
krvnoga protoka. Vjerojatno je da nekoliko različitih
vazodilatatora oslobođenih iz tkiva zajedničkim djelova-
njem pridonosi regulaciji tkivnog protoka.
Teorija potrebe za kisikom u nadzoru nad lokalnim
krvnim protokom. lako je vazodilatacijska teorija opće
prihvaćena, neki se fiziolozi zbog nekoliko važnih činje­
nica priklanjaju drugoj teoriji, koja se može nazvati teori-
jom potrebe za kisikom ili, možda točnije, teorijom potrebe
za hranjivim tvarima (jer uz kisik sudjeluju i druge hra-
njive tvari). Kisik je, uz ostale hranjive tvari, jedna od
metaboličkih tvari nužnih za kontrakcija mišića žilne sti-
jenke. Stoga je razumno pretpostaviti da nedostatna
opskrba kisikom izaziva relaksaciju žila, a time idilataciju.
Također, pojačana potrošnja kisika zbog povećanog
tkivnog metabolizma, teorijski, smanjuje količinu kisika
koja je na raspolaganju glatkim mišićnim vlaknima krvnih
žila, što također izaziva lokalnu vazodilataciju.
Lokalni i humoraini nadzor krvnoga protoka kroz tkiva
metaarteriola prekapilarni sfinkter
«-- - - - postranična
kapilara
relaksacija
~ doprema O2 O U
2 ---+- arteriola i
---+- ~ tkivima prekapilarnih
t tkivni metabolizam ..
sfin ktera
Slika 17-3. Shematski prikaz t kivne jedinice kojim se objašnjava lokaln i
povratni nadzo r nad krvnim protokom. Vidi se metaarteriola koja prolazi
kroz tkivo i pos tran ična kapilara s pripad nim prekapilarnim slinkterom koji
nadzire kapilarni krvni proto k.
Mehanizam kojim bi raspoloživost kisika mogao dje-
lovati prikazan je na slici 17-3. Vidi se tkivna jedinica
koju čine metaarteriola, jedna postranična kapilara i
okolno tkivo . Na početku kapilare nalazi se prekapilarni
sfinkter, a oko metaarteriole ima još nekoliko glatkih
mišićnih vlakana. Promatramo li pod mikroskopom takvo
tkivo, primjerice u krilu šišmiša, vidimo da su u normal-
nim okolnostima prekapilarni sfinkteri ili potpuno otvo-
reni ili potpuno zatvoreni. Broj otvorenih prekapilarnih
sfinktera u jedinici vremena otprilike je razmjeran pre-
hrambenim potrebama tkiva. Prekapilarni se sfinkteri i
metaarteriole ciklički otvaraju i zatvaraju nekoliko puta u
minuti, a trajanje faze njihove otvorenosti približno je
razmjerno tkivnim metaboličkim potrebama za kisikom.
To se cikličko otvaranje i zatvaranj e sfinktera zove
vazomocija.
Budući da je za održanje kontrakcije glatkih mišića
potreban kisik, možemo pretpostaviti da će se jakost kon-
trakcije sfinktera povećavati s povećanjem koncentracije
kisika. Posljedično, kad se tkivna koncentracija kisika
poveća iznad određene razine, prekapilarni sfinkteri i
metaarteriole vjerojatno će ostati potpuno zatvoreni sve
dok tkivne stanice ne potroše višak kisika. No, kada
nestane viška kisika i koncentracija se kisika dovoljno
smanji, sfinkteri se opet otvaraju i počinje novi ciklus.
Dakle, raspoloživi podatci upućuju na to da bi obje
teorije (teorija o vazodilatacijskim tvarima i teorija
potrebe za kisikom) mogle objasniti akutnu regulaciju
lokalnoga krvnog protoka na temelju tkivnih metabolič­
kih potreba. Istina se, vjerojatno, nalazi u zajedničkom
djelovanju tih dvaju mehanizama.
205
IV. dio Cirkulacija

Moguća uloga drugih hranjivih tvari (osim kisika) u ili više sati, te se zatim ponovno uspostavi, protok krvi
nadzoru lokalnoga krvnoga protoka. U posebnim se kroz to tkivo obično trenutačno postane 4- 7 puta veći od
uvjetima vidjelo da nedostatak glukoze u krvi može u normalnoga. Ako je prekid trajao nekoliko sekunda, i
tkivima izazvati lokalnu vazodilataciju. Iako nije dostatno pojačani će protok trajati nekoliko sekunda, a ako je
istraženo, moguće je da isti učinak ima i nedostatak nekih prekid protoka trajao više od jednog sata, i povećani će
drugih hranjivih tvari, poput aminokiselina ili masnih protok katkada trajati satima. Ta se pojava zove reaktivna
kiselina . Usto, vazodilatacija se pojavljuje i pri bolesti hiperemija.
nazvanoj beriberi, koju izaziva nestašica vitamina skupine Reaktivna hiperemija je još jedan primjer mehanizma
B: tiamina, niacina i riboflavina . U oboljelih od te bolesti »metaboličke« regulacije lokalnoga protoka krvi, jer pre-
krvni se protok kroz periferne žile posvuda u tijelu često stanak protoka pokrene sve čimbenike što izazivaju vazo-
poveća 2- 3 puta. Budući da su svi ti vitamini potrebni za dilataciju. Povećani krvni protok tijekom reaktivne
fosforilaciju potaknutu kisikom, kojom se u tkivnim sta- hiperemije (uzrokovan kratkotrajnom okluzijom žila)
nicama proizvodi ATP, razumljivo je da manjak tih vita- traje dovoljno dugo da se gotovo točno nadoknadi manjak
mina može smanjiti sposobnost kontrakcije glatkih kisika nastao tijekom okluzije. Taj mehanizam naglašava
mišića, pa nastane lokalna vazodilatacija. tijesnu povezanost lokalne regulacije krvnoga protoka i
dopreme kisika i hranjivih tvari u tkiva.
Posebni primjeri akutnoga »metaboličkoga«
nadzora lokalnoga krvnoga protoka Aktivna hiperemija nastaje pri povećanju tkivnog
Dosad opisani mehanizmi lokalnog nadzora nad krvnim metabolizma. Krvni se protok kroz svako jako aktivno
protokom nazivaju se »metaboličkim mehanizmima«, jer tkivo povećava, primjerice kroz mišiće tijekom mišićnoga
svi odgovaraju na metaboličke tkivne potrebe. Postoje još rada, kroz neku probavnu žlijezdu pri pojačanom lučenju,
dva dodatna, posebna prifu.lera metaboličkoga nadzora ili čak kroz mozak tijekom povećane mentalne aktivnosti
nad lokalnim krvnim prot~i~om: reaktivna hiperemija i (slika 17-4) . Zbog lokalnoga povećanja metabolizma
aktivna hiperemija (s1.17 -4)., stanice brzo troše hranjive tvari iz tkivne tekućine te oslo-
if, , . bađaju velike količine vazodilatacijskih tvari, pa se lokalne
Reaktivna hiperemija nastaje nakon kratkotrajnog krvne žile šire i povećava lokalni krvni protok. Tim se
prekida tkivne opskrbe krvlju. Obustavi li se nekom načinom aktivnim tkivima dopremaju dodatne količine
tkivu opskrba krvlju tijekom nekoliko sekunda do jednoga hranjivih tvari potrebne za održanje te nove funkcionalne
razine. Već je spomenuto da aktivna hiperemija može čak
dvadeseterostruko povećati lokalni krvni protok u skelet-
6 nim mišićima koji naporno rade.
5
Autoregulacija krvnoga protoka tijekom
4
Krvni protok promjena arterijskoga tlaka - metabolički i
kroz mišiće 3 miogeni mehanizmi
(x normalno)
2 zatvaranje Akutno povišenje arterijskog tlaka trenutačno će povećati
arterije
(
krvni protok kroz svako tkivo. No, unatoč tome što tlak
O ostaje povišen, za manje od jedne minute protok će u
O 2 3 4 5 većini tkiva poprimiti gotovo normalnu razinu, što se
zove autoregulacija krvnog protoka. Nakon što nastupi
autoregulacija, odnos lokalnoga krvnog protoka i arterij-
7
aktivna skog tlaka bit će u većini tkiva približno u skladu s punom
6 hiperemija krivuljom označenom nazivom »akutno« na slici 17-5.
5 Zapazite da se u rasponu arterijskih tlakova između pri-
Krvni protok 4 bližno 9,5 do 23,5 kPa krvni protok poveća samo 20-30%,
kroz mišiće
(x normalno) 3
iako se arterijski tlak povisio 150%. U nekim tkivima,
mišića poput mozga i srca, ta je autoregulacija još preciznija.
2
U posljednjih stotinjak godina izdvojila su se dva
viđenja kojima se može objasniti mehanizam akutne auto-
O regulacije, a zovu se l) metabolička teorija i 2) miogena
O 2 3 4 5 teorija.
Vrijeme (minute) Metaboličku teoriju lako možemo razumjeti primje-

Slika 17-4. Reaktivna hiperemija u tk ivu nakon privremenog prekida

nom osnovnih načela regulacije lokalnoga krvnog protoka,
opskrbe arterijskom krvlju i aktivna hiperemija nakon poveća n e metabo- o kojima smo raspravljali u prethodnim odsječcima.
lič ke aktivnosti tkiva. Dakle, postane li arterijski tlak previsok, povećani će

206
 17. poglavlje
2,5
'o
-='" 2,0
E značajno povećane metaboličke potrebe tkiva, kao pri-
oe 1,5
2s
~
...oo 1,0
Q.
e
> 0,5
~
O noga krvnog protoka postoje gotovo u svim tjelesnim
O 5 la lS 20 25 30
Arterijski tlak (kPa)
Slika 17-5. Učinak različ itih razina arterijskog tlaka na krvni protok kroz
mi Š i ć. Puna crvena crta prikazuje u Č in ak kratkotrajnog povišenja arterijskog .
tlaka (tijekom nekoliko minuta), a isprekidana zelena crta prikazuje u čina k
spo rog povišenja arterijskog t laka (tijekom nekoliko tjedana) .
protok dopremati tkivima previše kisika i drugih hranjivih
tvari, te će »isprati« vazodilatatore oslobođene iz tkiva.
Potom će te hranjive tvari (posebice kisik), uz istodobno
smanjenje koncentracije vazodilatatora, stisnuti krvne
žile, pa će protok, unatoč povišenom tlaku, poprimiti pri-
bližno normalnu vrijednost.
Miogena teorija objašnjava autoregulaciju drugim
mehanizmom, koji nije povezan s tkivnim metaboliz-
mom. Ta se teorija temelji na opažanju da iznenadno iste-
zanje malih krvnih žila izaziva kontrakciju glatkoga mišićja
žilne stijenke. Stoga se vjeruje da povišeni arterijski tlak
isteže žilu, što pak izaziva reaktivnu konstrikciju žile, čime
krvni protok poprima gotovo normalnu razinu. Obrnuto,
pri niskim se tlakovima smanji stupanj istegnutosti žile,
pa se glatki mišići opuštaju, što smanjuje žilni otpor i
pomaže vraćanju protoka na normalne vrijednosti.
Miogeni odgovor prirođen je glatkim mišićima krvnih
žila i neovisan je o živčanim ili hormonskim utjecajima.
Najizraženiji je u arteriolama, ali se može vidjeti i u arte-
rijama, venulama, venama, pa čak i limfnim žilama.
Miogena kontrakcija započinje depolarizacijom krvne
žile, izazvanom njezinim istezanjem. Zbog toga se brzo
povećava ulazak kalcijevih iona iz izvanstanične tekućine
u stanice, pa se one kontrahiraju. Promjene tlaka u žilama
mogu otvoriti ili zatvoriti i druge ionske kanale, što utječe
na kontrakciju žila. Točni mehanizmi kojima promjene
tlaka uzrokuju otvaranje ili zatvaranje ionskih kanala u
žilama još uvijek nisu jasni. Vjerojatno se radi o mehanič­
kim učincima tlaka na izvanstanične bjelančevine koje su
povezane s elementima citoskeleta žilne stijenke ili sa
samim ionski m kanalima.
Miogeni mehanizam mogao bi biti važan u sprječava­
nju pretjeranoga istezanja krvnih žila pri povišenu krvnom
tlaku. No značenje je miogenoga mehanizma u regulaciji
krvnoga protoka nejasno, jer mehanizmi za zamjećivanje
Lokalni i humoraini nadzor krvnoga protoka kroz tkiva
tlaka ne mogu izravno zamijetiti promjene tkivnoga
protoka krvi. Zapravo se č ini da metabolički čimbenici
nadvladaju miogeni mehanizam u stanjima pri kojima su
mjerice pri teškom mišićnom radu, što omogućuje da se
protok krvi kroz skelet ne mišiće dramatično poveća.
Posebni mehanizmi akutne regulacije
lokalnoga krvnoga protoka u nekim tkivima
Iako dosad spomenuti opći nadzorni mehanizmi lokal-
tkivima, u nekim posebnim područjima postoje bitno
drukčiji mehanizmi. O njima se raspravlja u ovoj knjizi
vezano uz pojedine organe, no istaknut ćemo tri važna
mehanizma.
1. Kontrola bubrežnog protoka temelji se poglavito
na mehanizmu nazvanome tubuloglomerularna
povratna sprega. Na mjestu gdje početni dio distal-
noga kanalića dodiruje aferentnu i eferentnu arte-
riolu, u području jukstaglomerularnog aparata,
nalazi se tubularna epitelna struktura nazvana
makula denza koja zamj ećuje sastav tekućine u
tom dijelu kanalića. Otfiltrira li se previše tekućine
iz krvi kroz glomerul u tubularni sustav, makula
denza će, odgovarajućim povratnim signalima,
izazvati konstrikciju aferentnih arte rio la te će se
bubrežni protok krvi i veličina glomerularne filtra-
cije smanjiti na normalnu ili gotovo normalnu
razinu. O pojedinostima tog mehanizma riječ je u
27. poglavlju.
2. U mozgu, uz kontrolu krvnog protoka putem tkivne
koncentracije kisika, vrlo važnu ulogu imaju i kon-
centracije ugljikova dioksida i vodikovih iona.
Povećanje koncentracije svakoga od njih (ili oba)
širi moždane žile, pa se višak ugljikova dioksida ili
vodikovih iona brzo uklanja iz moždanog tkiva. To
je važno, zato što razina podražljivosti samog mozga
veoma ovisi o preciznom nadzoru nad koncentraci-
jama ugljikova dioksida i vodikovih iona. Ti posebni
nadzorni mehanizmi moždanoga krvnog protoka
razmotreni su u 62. poglavlju.
3. Protok krvi kroz kožu usko je povezan s regulacijom
tjelesne temperature. Kožni i potkožni protok regu-
lira gubljenje tjelesne topline usmjeravajući protok
topline iz tjelesne jezgre prema površini tijela, gdje
se toplina gubi u okoliš. Kožni protok krvi kontro-
liran je najvećim dijelom središnjim živčanim susta-
vom putem simpatičkih živaca, kako je opisano u
74. poglavlju. Iako je za hladnog vremena protok
krvi kroz kožu samo oko 3 mL/min na 100 g tkiva,
s promjenama potreba ta se vrijednost može jako
mijenjati. Kad se ljudsko tij elo zagrijava, protok krvi
kroz kožu cijelog tijela može se mnogostruko pove-
ćati, čak i do vrijednosti od 7 do 8 LImin. Kada se
tjelesna temperatura snižava, kožni protok krvi se
207
IV. dio Cirkulacija
smanjuje, te pri vrlo niskim temperaturama može
biti tek nešto veći od ništice. Čak i pri snažnoj
vazokonstrikciji, kožni protok krvi je obično
dovoljno velik da zadovolji osnovne metaboličke
potrebe kože.
Kontrola tkivnog protoka krvi endotelnim
čimbenicima relaksacije ili konstrikcije
Endoteine stanice koje oblažu krvne žile sintetiziraju
nekoliko tvari, koje, kad se oslobode, mogu utjecati na
stupanj relaksacije ili kontrakcije arterijske stijenke.
Fiziološke se uloge mnogih od tih endoteinih čimbenika
relaksacije ili konstrikcije tek počinju razumijevati, a ldi-
nička primjena u većini slučajeva još nije razvijena.
Dušikov oksid - vazodilatator oslobođen iz zdravih
endoteinih stanica. Najvažniji endoteini čimbenik
relaksacije je dušikov oksid (NO), lipofilni plin koji se oslo-
bađa iz endoteinih stanica u odgovoru na različite kemij -
ske i fizikalne podražaje. Enzimi sintaze dušikova oksida
(NOS, prema engl. nitric oxide synthase) u endotelnim
stanicama stvaraju NO iz drginina i kisika te redukcijom
anorganskog nitrata. Nakon"dlfuzije iz endoteine stanice,
poluživot NO u krvi je sarrtQ oko 6 sekunda i uglavnom
dje ~ "u lokalnim tkivima t?kojima je otpušten. NO akti-
vira 't~pljive gvanilat-ciklaze u glatkim mišićnim stani-
cama krvnih žila (sl. 17 ~6) što dovodi do pretvorbe
cikličkog gvanozin-trifosfata (cGTP) u ciklički gvano-
zin-monofosfat (cGMP), te do aktivacije protein-kinaze
ovisne o cGMP (PKG), koja svojim djelovanjem uzrokuje
relaksaciju krvnih žila.
Protjecanje krv kroz arterije i arteriole izaziva visko-
znim povlačenjem žilnih stijenki tangencijalno napreza-
nje endoteinih stanica, a to izobličuje endoteine stanice u
krv
tangencijalno /aktivacija ovisna
naprezanJe. oreceptoru
~~~
t.. O2 + L-arginin NO + L-citrulin
______~/ l~ __________
endoteine stanice
glatka mišićna stanica
topljiva gvanilat-ciklaza
<GTP-L'GMP
relaksacija
Slika 17-6. Enzim sintaza dušikovog oksida (eNOS) stvara u end otelnim
stan icama du šikov oksid (NO) iz arginina i ki sika. U glatkim mi šić nim sta-
nicama NO aktivi ra topljive gva nil at-c ikl aze, što dovod i do pretvorbe c ik li č­
kog gvan ozin-trifosfata (cGTP) u cikl i č k i gvanozin-m onofosfat (cGMP), a to
na kraj u uzrokuj e relaksaciju krvne ži le.
208
smjeru krvnog toka i jako povećava otpuštanje dušikova
oksida. Zatim, NO opušta krvnu žilu. To je korisno, jer se
lokalnim metaboličkim mehanizmima za kontrolu tkivnog
protoka dila tiraj u uglavnom vrlo male arterije i arteriole.
Međutim, kada se poveća krvni protok kroz mikrovasku-
larno cirkulacijsko područje, sekundarno će se potaknuti
oslobađanje tvari iz većih krvnih žila zbog povećanog
protoka i tangencijalnog naprezanja stanica. Otpuštanjem
NO poveća se promjer većih »uzvodnih« krvnih žila
uvijek kad se »nizvodno« poveća mikrovaskularni krvni
protok. Bez tog bi odgovora učinkovitost nadzora nad
lokalnim krvnim protokom bila smanjena, jer veliki dio
otpora krvnom protoku pružaju upravo »uzvodne« male
arterije.
Sinteza i oslobađanje NO iz endoteinih stanica pota-
knuti su i nekim vazokonstriktorima, poput angiotenzina
ll, koji se veže za specifične receptore na endotelnim sta-
nicama. Povećano oslobađanje NO štiti od pretjerane
vazokonstrikcije.
Kada se pri kroničnoj hipertenziji ili aterosklerozi
oštete endoteine stanice, smanjena sinteza NO može pri-
donijeti pretjeranoj vazokonstrikciji te pogoršanju hiper-
tenzije i oštećenja endotela. Ako se ne primijeni liječenje,
to može naposljetku uzrokovati ozljedu krvne žile i ošte-
ćenje osjetljivih tkiva, poput srca, bubrega i mozga.
Čak i prije otkrića NO, kliničari su primjenjivali
nitro glicerin, amilne nitrate, te druge derivate nitrata u
liječenju angine pektoris, snažne boli u prsima koju
uzrokuje ishemija srčanog mišića. Ti lijekovi nakon
kemijske razgradnje oslobađaju NO i izazivaju dilataciju
krvnih žila u cijelome tijelu, uključujući i koronarne
krvne žile.
Druge važne primjene fiziologije i farmakologije NO
su razvoj i klinička uporaba lijekova (npr. sidenafil) koji
koče cGMP-specifičnu JosJodiesterazu-S (PDE-S), enzim
koji razgrađuje cGMP. Sprječavanjem razgradnje cGMP,
inhibitori PDE-5 uspješno produljuju aktivnost NO i
vazodilataciju. Glavna klinička primjena inhibitora
PDE-5 je liječenje erektilne disfunkcije. Erekciju penisa
uzrokuju parasimpatički živčani podražaji putem pelvič­
kih živaca koji opskrbljuju penis, pri čemu se oslobađaju
neurotransmitori acetilkolin i NO. Sprječavanjem raz-
gradnje NO, inhibitori PDE-5 pojačavaju dilataciju krvnih
žila penisa i pomažu erekciji, kako je raspravljeno u 81.
poglavlju.
e
Endotelin - jaki vazokonstriktor iz oštećenog endo-
tela. Endoteine stanice oslobađaju i vazokonstrikcijske
tvari. Najvažniji je endotelin, veliki peptid građen od 21
aminokiseline, koji već u nanogramskim količinama uzro-
kuje snažnu vazokonstrikciju. Ta je tvar prisutna u endo-
telnim stanicama svih, ili većine, krvnih žila, a jako se
poveća pri ozljedi žile. Uobičajen podražaj za otpuštanje
je nagnječenje tkiva ili ubrizgavanje štetnih tvari koje
oštećuju krvnu žilu. Nakon teškog oštećenja krvne žile,
 17. poglavlje Lokalni i humoraini nadzor krvnoga protoka kroz tkiva

lokalno oslobođeni endotelin i posljedična vazokonstrik-

cija pomažu u sprječavanju pretjeranog krvarenja iz arte-
rija promjera i do 5 mm, koje mogu biti razderane
nagnječivanjem.
Smatra se da povećano oslobađanje endotelina prido-
nosi vazokonstrikciji i onda kada je endotel oštećen zbog
hipertenzije. U liječenju plućne hipertenzije rabe se lije-
kovi koji blokiraju endotelinske receptore, ali se općenito
ne koriste za snižavanje krvnog tlaka u bolesnika sa siste-
mnom arterijskom hipertenzijom.

DUGOROČNA REGULACIJA KRVNOGA

PROTOKA
Dosad smo govorili o mehanizmima regulacije lokalnoga .
krvnog protoka, od kojih većina djeluje u prvim sekun-
dama i minutama nakon promjene lokalnih tkivnih uvjeta.
No i pri potpunoj aktivaciji tih akutnih mehanizama
povećani krvni protok uspije ostvariti samo 3/4 stvarnih
dodatnih tkivnih potreba. Primjerice, povisi li se arterijski
tlak naglo s 13 kPa na 20 kPa, krvni protok će se gotovo
trenutačno povećati oko 100%. Zatim se protok, tijekom
sljedećih 30 sekunda do 2 minute, smanjuje na vrijednost
koja je oko 10-15% veća od početne kontrolne vrijednosti.
To oslikava brzinu akutnih mehanizama lokalne regula-
cije krvnoga protoka, ali istodobno pokazuje da regulacija
još nije dovršena, jer protok krvi u nekim tkivima ostaje
povećan 10-15%.
No uz akutnu će se regulaciju, tijekom nekoliko sati,
dana ili tjedana, razviti i dugoročna regulacija lokalnoga
krvnog protoka. Ta je dugoročna regulacija mnogo pot-
punija. Primjerice, ostane li u navedenom primjeru arte-
rijski tlak trajno povišen na 20 kPa, krvni će protok kroz Slika 17-7. Veliko povećanj e broja kapilara (bijele točke) u pred njem tibi-
tkiva za nekoliko tjedana postupno poprimiti gotovo nor- jalnom m i šić u štakora, na stalo kao posljed ica sva kodnevnih kratkot rajnih
m i šić n ih kont rakcija uzrokovan ih e l e kt ri čnom strujom tijekom 30 dan a (B),
malnu veličinu. Iscrtkana zelena krivulja na slici 17-5
u usporedb i s nepodraživanim mi š i ćem (A). Kao što se vid i, 30 dana inter-
pokazuje vrlo veliku učinkovitost dugoročne lokalne mitentnog e l e kt ričnog podraživanj a preob likovalo je pretežito brza, gliko-
regulacije krvnog protoka. Valja zapaziti da trajne pro- li tič k a vlakna prednjeg tibijal nog mi š i ća u pretežito spora, oksidat ivna
mjene arterijskog tlaka u rasponu od 6,5 do 33,5 kPa slabo vlak na s poveća ni m brojem kapilara i sma nj enim pro mjerom vlakna .
(Fotografija ljubaznošću Dr. Thomasa Adaira.)
mijenjaju lokalni krvni protok ako ima dovoljno vremena
za razvoj dugoročne regulacije.
Dugoročna regulacija krvnoga protoka izuzetno je
važna pri promjenama tkivnih metaboličkih zahtjeva.
Dakle, bude li neko tkivo dulje vrijeme hiperaktivno, te se naziva angiogeneza. Pri smanjenom će se metabolizmu,
treba povećanu količinu kisika i drugih hranjivih tvari, naprotiv, smanjiti prožiljenost. Slika 17-7 prikazuje veliko
broj i veličina arteriola i kapilara će se tijekom nekoliko povećanje broja kapilara u prednjem tibijalnom mišiću
tjedana obično povećavati, sve dok se ne usklade s tkivnim štakora, nastalo kao posljedica svakodnevnih kratkotraj-
potrebama. Naravno, taj mehanizam nije učinkovit pri nih mišićnih kontrakcija uzrokovanih električnom strujom
bolestima cirkulacijskog sustava ili u starosti. tijekom 30 dana, u usporedbi snepodraženim mišićem
druge noge.
Regulacija krvnoga protoka promjenama Dakle, ovisno o tkivnim potrebama, tkivne žile se
tkivne prožiljenosti stvarno fizički pregrađuju. Te se promjene u mladih živo-
Mehanizam dugoročne lokalne regulacije krvnog protoka tinja događaju brzo (tijekom nekoliko dana). Događaju se
temelji se uglavnom na promjeni stupnja tkivne prožilje- brzo i u novonastalom tkivu, primjerice u ožiljnom ili
nosti. Primjerice, poveća li se tkivni metabolizam tijekom karcinoznom tkivu. No u starim se tkivima te promjene
duljeg razdoblja, povećat će se i prožiljenost procesom koji odvijaju mnogo sporije. Prema tome, vrijeme potrebno za

209
IV. dio Cirkulacija
ostvarenje dugoročne regulacije može iznositi samo
nekoliko dana (u novorođenčeta) ili nekoliko mjeseci (u
starije osobe). Usto, u mladim je tkivima konačni stupanj
prilagodbe mnogo bolji nego u starijim tkivima. Tako će
vrijeme potrebno za dugoročnu regulaciju protoka u
novorođenčeta biti nekoliko dana, dok će u starijih osoba
biti nekoliko mjeseci. U novorođenčeta će prožiljenost
gotovo točno prilagoditi krvni protok tkivnim potrebama,
a u starijim tkivima prožiljenost će često ostati mnogo
manja od tkivnih potreba.
Uloga kisika u dugoročnoj regulaciji. Osim u akutnom
nadzoru nad lokalnim krvnim protokom, kisik je važan i
u dugoročnom nadzoru. Jedan takav primjer je povećanje
prožiljenosti tkiva u životinja koje borave na velikim nad-
morskim visinama, gdje je smanjena količina atmosfer-
skoga kisika. U nedonoščadi koja zbog terapijskih razloga
boravi u šatoru s kisikom, višak kisika gotovo trenutačno
zaustavlja rast novih krvnih žila u njihovim mrežnica ma,
a može uzrokovati čak i degeneraciju već stvorenih žilica.
Ukloni li se nedonošče iz atmosfere obogaćene kisikom,
nastupit će eksplozivni, p re~ erani rast novih žila, kojim
se nadoknađuje iznenadni manjak kisika. Taj je rast često
toliko jak da žile iz mrežnice:!lrastaju u staklasto tijelo oka
zb * č;.ega nastane sljepo č . To se stanje zove retrolen-
talna fibroplazija .
Važnost čimbenika rasta žilnog endotela u nastanku
novih krvnih žila. Pronađeno je desetak ili više čimbe­
nika koji potiču rast novih krvnih žila, a koji su uglavnom
mali peptidi. Najbolje su proučena četiri čimbenika: čim­
benik rasta žitnog endotela (VEGF, prema engl. vascular
endothelial growth factor), čimbenik rastafibroblasta, čim­
benik rasta iz trombocita (PDGF, prema engl. platelet
derived growth factor) i angiogenin. Svi su ti čimbenici
izdvojeni iz tkiva s neprimjerenom krvnom opskrbom.
Stvaranje vaskularnih čimbenika rasta (također nazvanih
čimbenicima angiogeneze) vjerojatno je potaknuto
manjkom kisika i/ili drugih hranjivih tvari u tkivu.
Angiogeneza počinje pupanjem novih žila iz drugih
malih žila. U prvom se koraku na mjestu pupanja otapa
bazaina membrana endoteinih stanica. Zatim slijedi brza
dioba novih endoteinih stanica, koje se u tračcima šire iz
žilne stijenke prema izvoru čimbenika angiogeneze. U
svakom tračku nastavlja se dioba stanica te brzo savijanje
u cjevčicu. Ta se cjevčica spaja s drugom cjevčicom,
nastalom od druge žile (arteriole ili venule), te se stvara
kapilarna petlja, kroz koju počinje protjecati krv. Ako je
protok dovoljno velik, u stijenku prodiru glatke mišićne
stanice, pa novonastale žile postaju nove arteriole ili
venule, ili čak veće žile. Dakle, angiogenezom se može
objasniti mehanizam kojim metabolički čimbenici potiču
lokalni rast novih žila u tkivu.
Određene druge tvari, poput nekih steroidnih
hormona, imaju sasvim suprotan učinak na male krvne
210
žile, te katkad izazivaju nestajanje vaskularnih stanica i
žila. Stoga, kada nisu potrebne, krvne žile mogu i nesta-
jati. Peptidi stvoreni u tkivima mogu i spriječiti rast novih
krvnih žila. Naprimjer, angiostatin, ulomak bjelančevine
plazminogena, prirodni je inhibitor angiogeneze.
Endostatin je još jedan antiangiogenični peptid koji
nastaje razgradnjom kolagena tipa XVII. Iako su točne
fiziološke uloge tih antiangiogeničnih tvari još uvijek
nepoznate, postoji veliko zanimanje za njihovu moguću
primjenu u sprječavanju rasta tumorskih krvnih žila.
Time bi se onemogućilo veliko povećanje krvnog protoka,
nužno da bi se brzo rastući tumori opskrbili hranjivim
tvarima.
Prožiljenost je određena potrebom za maksimalnim
krvnim protokom, a ne prosječnom potrebom.
Činjenica da je prožiljenost poglavito određena maksi-
malnom potrebnom razinom krvnog protoka, a ne pro-
sječnom potrebom, posebno je vrijedno svojstvo
dugoročne kontrole protoka. Primjerice, tijekom napor-
nog mišićnog rada potreba za krvnim protokom u cije-
lome tijelu često se poveća na vrijednost koja je šest do
osam puta veća od krvnoga protoka u mirovanju. To
veliko povećanje protoka potrebno je, možda, samo neko-
liko minuta dnevno. No i ta kratkotrajna potreba može u
mišićima potaknuti dostatno stvaranje angiogenih čimbe­
nika za primjereno povećanje prožiljenosti. Bez te spo-
sobnosti, pri teškom tjelesnom radu mišići ne bi mogli
dobiti potrebne hranjive tvari, posebice kisik, pa se jed-
nostavno ne bi mogli kontrahirati.
Međutim, nakon što se razvila dodatna prožiljenost, te
dodatne krvne žile u normalnim prilikama ostaju uglav-
nom stisnute. Njihovo otvaranje omogućuje dodatni
protok samo onda kada ga potaknu prikladni lokalni
podražaji (manjak kisika, živčani vazodilatacijski podra-
žaji ili drugi).
Regulacije krvnoga protoka razvojem
kolateraine cirkulacije
Ako se u bilo kojem tkivu začepi neka arterija ili vena,
tada blizu mjesta prekida obično nastaje novi žilni kanal
koji omogućuje barem djelomičnu opskrbu krvlju zahva-
ćenog tkiva. U prvom koraku u tom procesu, oko mjesta
začepljenja proširuju se postojeće male žilne petlje koje
spajaju žile iznad i ispod zastoja. Ta se dilatacija događa
tijekom prvih minuta, što znači da dilataciju vjerojatno
posreduju metabolički čimbenici. Nakon tog početnog
otvaranja kolaterainih žila, krvni je protok često još uvijek
manji od četvrtine protoka potrebnoga za zadovoljenje
svih tkivnih potreba. No dodatno se otvaranje događa
tijekom sljedećih sati, pa se potkraj prvoga dana može
zadovoljiti približno polovica tkivnih potreba, a nakon
nekoliko dana često i sve tkivne potrebe.
Rast se kolaterainih žila nastavlja još mjesecima, pri
čemu ne nastaje jedna velika žila nego brojni mali
 17. poglavlje
kolateraini kanali. U mirovanju se krvni protok obično
može vratiti na približno normalnu razinu, no novi su
kanali rijetko kada dostatno veliki da tijekom napornoga
mišićnog rada priskrbe potreban krvni protok. Dakle,
razvoj kolaterainih žila slijedi uobičajena načela i akut-
noga i dugoročnoga lokalnog nadzora nad krvnim proto-
kom. Pri akutnom je nadzoru to brza metabolička
dilatacija, na koju se u kroničnoj fazi nadovezuje rast i
povećanje novih žila tijekom sljedećih tjedana i mjeseci.
Važan primjer razvoja kolaterainih krvnih žila je stanje
nakon tromboze jedne od koronarnih arterija. Gotovo je
u svih ljudi u dobi od 60 godina potpuno ili djelomično
začepljena barem jedna manja koronarna žila. No dovoljno
brz razvoj kolaterainih žila sprječava oštećenja miokarda,
pa većina ljudi i nije svjesna da su imali trombozu. Teži
srčani udari nastaju kada pri prebrzom razvoju ili pri
prevelikoj koronarnoj insuficijenciji nema vremena za
istodobni razvoj kolaterala.
Pregradnja krvnih žila zbog kroničnih
promjena krvnoga protoka ili krvnoga tlaka
Rast krvnih žila i pregradnja su ključne komponente
tkivnog razvoja i rasta, a događaju se kao prilagodbe na
dugoročne promjene krvnog tlaka ili protoka. Primjerice,
nakon nekoliko mjeseci kroničnog vježbanja, prožiljenost
treniranih mišića raste kao prilagodba zahtjevima za
većim krvnim protokom. Uz promjene kapilarne gustoće,
kao odgovor na dugoročne promjene krvnog tlaka i
protoka mogu nastati i strukturne promjene velikih
krvnih žila. Primjerice, kad se krvni tlak kronično povisi
iznad normale, remodeliraju se velike i male arterije i
arteriole i tako se prilagođavaju povećanom mehaničkom
stresu stijenke pri višem krvnom tlaku. U većini tkiva,
male arterije i arteriole brzo (tijekom sekunda) odgova-
raju na povišenje arterijskog tlaka vazokonstrikcijom, što
pomaže autoregulaciji tkivnog protoka, kao što je prije
objašnjeno. Vazokonstrikcija smanjuje promjer žile, nor-
malizirajući napetost stijenke (T), koja je sukladno La
Placeovom zakonu umnožak polumjera (r) krvne žile i
tlaka u njoj (P): T= r x P.
U malim krvnim žilama koje se kontrahiraju u odgo-
voru na povišeni krvni tlak, glatke mišićne stanice krvne
žile i endoteine stanice se postupno preslaguju tijekom
nekoliko dana ili tjedana oko smanjenog luminainog pro-
mjera procesom koji se zove eutrofično remodeliranje
prema unutra, pri čemu se ne mijenja ukupna površina
poprečnog presjeka žilne stijenke (slika 17-8). U većih
arterija koje se zbog porasta tlaka ne kontrahiraju, žilna
je stijenka izložena povećanoj napetosti što potiče hiper-
trofično remodeliranje i povećanje površine poprečnog
presjeka žilne stijenke. Hipertrofični odgovor povećava
glatke mišićne stanice krvne žile i potiče stvaranje dodat-
nih bjelančevina izvanstanične tvari, poput kolagena i
fibronektina, koje pojačavaju žilnu stijenku da se odupre
povišenom krvnom tlaku. Međutim, hipertrofični
Lokalni i humoraini nadzor krvnoga protoka kroz tkiva
eutrofična
pregradnja
prema unutra
hipertrofična
pregradnja
pregradnja
prema van
hipertrofična
pregradnja
prema van
Slika 17-8. Pregradnja krvne žile u odgovoru na kronično poviše nje
krvnog tlaka ili krvnog protoka . U ma lim arterijama i arteriolama koje se
kontrah iraj u zbog poviše nog krvnog tlaka, događa se eutrofična pregrad-
nja prema unutra jer je un utarnji promjer manji i stijen ka krvne žil e deblja,
pa je ukupna površina pop rečnog presjeka gotovo nepromijenjena. U
velikim krvnim Žilama, koje se zbog povišenog krvnog tlaka ne kontra hi-
raj u može nastati hipertrofična pregradnja s povećanje m debljine i ukupne
povrŠine po p reč n og presjeka žilne st ijenke. Ako se krvne žile izlože kronič­
nom povišenj u krvnog tlaka, događa se t ip ičn a pregradnja prema van s
povećanjem unutarnjeg promjera, ma lim promjenama debljine stijen ke i
povećanjem uku pne površin e poprečnog presjeka žilne stijenke. Ako se
krvna ži la izloži dugotraj nom povišenju krvnog tla ka i krvnog protoka,
ob i čno nastaje hipertrofična pregradnja prema van s povećanjem unutar-
njeg promjera žile, debljine stije nke i ukupne površine poprečnog presjeka
žiln e stijenke. Kronič n a sn iženja krvnog tla ka i protoka imaj u suprot ne
uči n ke, kao što je već opisano.
odgovor ukrućuje velike krvne žile, što je tipičan znak
kronične hipertenzije.
Drugi primjer pregradnje krvnih žila je promjena koja
se događa kada se velika vena (često v. safena) usadi bole-
sniku kao koronarna premosnica. Vene su normalno izlo-
žene puno manjim tlakovima nego arterije i imaju puno
tanje stijenke. No vena prišivena za aortu i povezana s
koronarnom arterijom izložena je povišenom intralumi-
nainom tlaku i napetosti stijenke. Povećana napetost sti-
jenke potiče hipertrofiju glatkih mišićnih stanica krvne
žile i povećava stvaranje izvanstanične tvari koja za de-
bljava i ojačava stijenku vene. Stijenka vene implantiran e
u arterijski sustav za nekoliko će mjeseci postići debljinu
sličnu arterijskoj stijenci.
211
IV. dio Cirkulacija
Pregradnja se krvnih žila također događa pri kronič­
nom izlaganju krvne žile povećanom ili smanjenom
krvnom protoku. Stvaranje fistule između velike arterije i
velike vene, kojom se u potpunosti zaobilaze male otpor-
ničke krvne žile i kapilare, posebno je zanimljiv primjer
remodeliranja zahva ćene arterije i vene. U bolesnika na
dijalizi zbog kroničnog zatajenja bubrega za pristup
krvnim žilama stvara se arterijsko-venska (AV) fis tula
izravno i zmeđu radijalne arterije i prednje kubitaine vene
podlaktice. Ovisno o prohodnosti fistule, krvni se protok
u radijalnoj arteriji može povećati 10-50 puta u odnosu
na normalan krvni protok. Zbog velikog protoka i velike
sile smicanja (engl. shear-stress) na žilnoj stijenci, unu-
trašnji se promjer radijalne arterije progresivno povećava
(remodeliranje prema van) dok debljina žilne stijenke
može ostati nepromijenjenom, a što rezultira povećanjem
površine poprečnog presjeka žilne stijenke. Suprotno
tome, debljina stijenke, unutrašnji promjer i površina
poprečnog presjeka žilne stijenke na venskoj strani fistule
se povećavaju zbog povišenja tlaka i krvnog protoka
(hipertrojtčno remodeliranje prema van) . Ovaj je obrazac
pregradnje sukladan ideji da ~1fgotrajno povećanje nape-
tosti žilne stijenke uzrokuje hipertrofiju i povećanje
deblijne žilne stijenke velil~Y,i: krvnih žila, dok povećanje
proJ!m~a i sile smicanja uzrokuju remodeliranje prema van
i pb~ećanje unutrašnjeg promjera čime se prilagođavaju
povećanom protoku krvi.
Kronična smanjenja krvnog tlaka i protoka imaju
suprotne učinke od prethodno opisanih. Kada se protok
krvi značajno smanji, unutrašnji promjer krvne žile se
također smanji, a kad se krvni tlak snizi, debljina se žilne
stijenke obično smanji. Stoga je pregradnja žila važan
mehanizam prilagodbe krvnih žila pri rastu i razvoju
tkiva, kao i pri fiziološkim i patološkim promjenama
krvnog tlaka i tkivnog krvnog protoka.
HUMORALNA REGULACIJA CIRKULACIJE
Humoraina regulacija cirkulacije znači regulaciju pomoću
tvari koje se luče ili apsorbiraju u tjelesne tekućine
(hormoni, lokalni čimbenici). Neke od tih tvari nastaju u
posebnim žlijezdama, pa se krvlju prenose kroz cijelo
tijelo. Druge, pak, nastaju u ograničenim tkivnim područ­
jima, pa imaju samo lokalne cirkulacijske učinke. Opisat
ćemo neke najvažnije humoraIne čimbenike koji djeluju
na Cirkulacijske funkcije.
VAZOKONSTRIKCIJSKE TVARI
Noradrenalin i adrenalin. Noradrenalin je izrazito jak
vazokonstrikcijski hormon. Adrenalin ima slabiji učinak,
a u nekim tkivima može potaknuti čak i blagu vazodilata-
ciju. (Poseban primjer vazodilatacije događa se pri poja-
čanom e srčanom radu, kada adrenalin dilatira koronarne
arterije.)
212
Potakne li stres ili mišićni rad aktivnost simpatičkoga
živčanog sustava u većem dijelu tijela ili u cijelom tijelu,
završetci simpatičkih živaca u pojedinim tkivima osloba-
đat će noradrenalin, koji će podražiti srce te stisnuti vene
i arteriole. Simpatički živci podražuju i srž nadbubrežnih
žlijezda, pa ona u krv luči noradrenalin i adrenalin. Krv
doprema te hormone u sva tjelesna područja, gdje izazi-
vaju gotovo iste učinke na Cirkulaciju kao i izravno simpa-
tičko podraživanje. Dakle, posrijedi je dvostruki kontrolni
sustav: l) izravna ž ivčana stimulacija i 2) posredni učinci
noradrenalina i/ili adrenalina u cirkulirajućoj krvi.
Angiotenzin II. Angiotenzin II je još jedna snažna
vazokonstrikcijska tvar. Dostatan je milijunti dio grama
da se u čovjeka arterijski tlak povisi za 6,5 kPa, pa čak i
više.
Učinak angiotenzina II je vrlo jaka konstrikcija malih
arteriola. Dogodi li se to u izoliranom tkivnom području,
krvni se dotok u to područje može jako smanjiti. No
stvarna je važnost angiotenzina II njegovo istodobno dje-
lovanje na mnoge tjelesne arteriole, čime se povećava
ukupni periferni otpor i smanjuje bubrežno izlučivanje
natrija i vode, pa se time i arterijski tlak povisi. Dakle, taj
hormon ima integracijsku ulogu u regulaciji arterijskog
tlaka, što je podrobnije razmotreno u 19. poglavlju.
Vazopresin. Vazopresin, nazvan i antidiuretski hormon,
još je jači vazokonstriktor od angiotenzina II, pa je jedna
od najmoćnijih vazokonstrikcijskih tvari u tijelu. Nastaje
u živčanim stanicama hipotalamusa u mozgu (v. 29. i 76.
pogl.), ali se živčanim aksonima prenosi u stražnji režanj
hipofize, odakle se konačno luči u krv.
Jasno je da vazopresin može vrlo snažno djelovati na
cirkulacijske funkcije. No u većini se fizioloških situacija
luče vrlo male količine vazopresina, pa je većina fi ziologa
mislila da on ima malu ulogu u kontroli žila. Međutim,
pokusima je dokazano da nakon jakoga krvarenja koncen-
tracij a vazopresina u krvi može toliko porasti da povisi
arterijski tlak za 8 kPa, što je često dovoljno da arterijski
tlak poprimi gotovo normalnu vrijednost.
Vazopresin ima glavnu ulogu u velikom povećanju
reapsorpcije vode iz bubrežnih kanalića u krv, čime
pomaže u nadzoru nad volumenom tjelesnih tekućina, o
čemu se govori u 29. poglavlju. Zato se taj hormon zove
i antidiuretski hormon.
VAZODILATACIJSKE TVARI
Bradikinin. U krvi i u tjelesnim tekućinama nekih
organa nastaju kinini, tvari koje mogu potaknuti jaku
vazodilataciju.
Kinini su mali polipeptidi koji nastaju u plazmi ili u
tjelesnim tekućinama odcjepljivanjem od <x2-globulina, pri
čemu sudjeluju proteolitički enzimi. Za tu svrhu osobito je
važan proteolitički enzim kalikrein, koji je i u krvi i u
 17. poglavlje
tjelesnim tekućinama na zoča n u inaktivnom obliku.
Aktivaciju kalikreina uzrokuje oštećenje krvnih stanica,
upala tkiva te drugi slični kemijski i fizikalni učinci na krv
ili tkivo. Aktivirani kalikrein odmah od a 2-globulina odcje-
pljuje kinin, koji se zove kalidin, a tkivni ga enzimi zatim
pretvaraju u bradikinin. Stvoreni bradikinin opstaje tek
nekoliko minuta jer ga razgrađuje enzim karboksipeptidaza
ili, pak, enzim pretvorbe, koji ima važnu ulogu i u aktivaciji
angiotenzina, što je opisano u 19. poglavlju. Aktivirani
enzim kalikrein razgrađuje se djelovanjem inhibitora kali-
kreina koji je također nazočan u tjelesnim tekućinama.
Bradikinin izaziva jaku dilataciju arteriola i povećanu
kapilarnu propusnost. Primj erice, injicira li se ubrahijalnu
arteriju samo l flg bradikinina, krvni će se protok kroz
ruku šesterostruko povećati. Čak i manje količine, injici- .
rane lokalno u tkivo, mogu izazvati znatne lokalne edeme
koji nastaju zbog povećanja kapilarnih pora.
Vjeruje se da kinini imaju posebne uloge u regulaciji
krvnog protoka i kapilarne propusnosti u upaljenom
tkivu. Također se vjeruje da bradikinin normalno sudje-
luje u regulaciji krvnog protoka kroz kožu, kroz žlijezde
slinovnice i kroz žlijezde probavnog sustava.
Histamin. Histamin se oslobađa gotovo u svim ošteće­
nim ili upaljenim tkivima te u tkivima zahvaćenim aler-
gijskom reakcijom. Glavnina histamina potječe iz
mastocita u oštećenim tkivima i iz bazojila u krvi.
Histamin veoma proširuje arteriole i, poput bradiki-
nina, veoma povećava kapilarnu propusnost, pa tekućina
i plazma tske bjelančevine izlaze u tkiva. Pri mnogim pato-
loškim stanjima histamin potiče jaku dilataciju arteriola i
povećava kapilarnu propusnost, pa velike količine teku-
ćine izlaze iz cirkulacije u tkiva, zbog čega nastaje edem.
Učinci histamina na lokalnu vazodilataciju i nastanak
edema osobito su izraženi pri alergijskim reakcijama, o
čemu je riječ u 35. poglavlju.
NADZOR NAD KRVNIM ŽiLAMA
POSREDOVAN IONIMA I DRUGIM
KEMIJSKIM ČiMBENICIMA
Mnogi različiti ioni i drugi kemijski čimbenici mogu širiti
ili stiskati krvne žile u nekom tjelesnom području . Evo
pojedinosti nekih njihovih specifičnih učinaka.
1. Povećanje koncentracije kalCijevih iona izaziva
vazokonstrikciju. To je posljedica općega djelovanja
kalcija koji potiče kontrakciju glatkih mišića, o čemu
smo govorili u 8. poglavlju.
2. Povećanje koncentracije kalijevih iona unutar fizio-
loških granica izaziva vazodilataciju, što je poslje-
dica sposobnosti tih iona da inhibiraju kontrakciju
glatkih mišića.
3. Povećanje koncentracije magnezijevih iona potiče
jaku vazodilataciju jer ti ioni inhibiraju kontrakciju
glatkoga mišićja.
Lokalni i humoraini nadzor krvnoga protoka kroz tkiva
4. Povećanjekoncentracij e vodikovih iona (smanjenje
pH) uzrokuje dilataciju arteriola. Suprotno tome,
malo smanjenje koncentracije vodikovih iona izaziva
konstrikciju arteriola.
5. Acetat i citrat su anioni koji imaju zamjetljive
učinke na krvne žile. Oba izazivaju blagi stupanj
vazodilatacije.
6. Povećanje koncentracij e ugljikova dioksida u većini
tkiva izaziva umjerenu vazodilataciju, a u mozgu
potiče izrazitu vazodilataciju. Također, ugljikov
dioksid u krvi, djelujući na vazomotorički centar u
mozgu, ima izrazito jak posredan učinak jer aktivira
simpatički vazokonstrikcijski sustav, koji potiče
vazokonstrikciju posvuda u tijelu.
Većina vazodilatatora ili vazokonstriktora imaju mali
učinak na dugoročni protok krvi, osim ako mijenjaju
metaboličku aktivnost tkiva. U većini situacija, tkivni
protok krvi i srčani minutni volumen (zbroj protoka kroz
sva tkiva u tijelu) se znatno ne mijenjaju, osim tijekom
jednoga ili dva dana u pokusima u kojima se kroničnim
infuzijama daju velike količine snažnih vazokonstriktora,
poput angiotenzina II, ili vazodilatatora, poput bradiki-
nina. Zašto se protok krvi u većini tkiva ne mijenja bitno
čak i uz prisutnost vrlo velikih količina tih vazoaktivnih
tvari?
Da bismo odgovorili na to pitanje, moramo se vratiti
prethodno opisanom temeljnom načelu cirkulacijske
funkCije, a to je sposobnost svakog tkiva da autoregulaci-
jom prilagodi vlastiti krvni protok metaboličkim potre-
bama i ostalim tkivnim funkCijama. Primjenom snažnih
vazokonstriktora, poput angiotenzina II mogu se prola-
zno smanjiti tkivni protok i srča ni minutni volumen. No
to obično ima kratkotrajni učinak, ako metabolička aktiv-
nost tkiva ostane nepromijenjenom. Slično tome, pri
nepromijenjenom tkivnom metabolizmu većina vazodila-
tatora samo kratkotrajno mijenja krvni protok i srčani
minutni volumen. Stoga se protok krvi općenito regulira
u skladu sa specifičnim tkivnim potrebama sve dok arte-
rijski tlak ostvaruje primjerenu tkivnu prokrvljenost.
Literatura
Adair TH: Growth regulation of the vascu lar system: an emergi ng role for
adenosine. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 289:R283, 2005.
Bo lduc V, Thorin-Trescases N, Thorin E: Endotheli um-dependent cont rol of
cerebrovascul ar functions through age: exe rcise for healthy cerebrovas-
cular aging. Am J Physiol Heart Circ Phys iol 305:H620, 2013.
Briet M, Sch iffrin EL: Treatm ent of arteriai remodeling in essent ial hyper-
tension. Curr Hypertens Rep 15:3, 2013.
Cam pbell WB, Fa lck JR: Arachidonic acid metabolites as endot helium -de-
rived hyperpolarizing factors. Hypertension 49:590, 2007.
Casey DP, Joyner MJ: Compensatory vasod ilatation duri ng hypoxic exer-
cise: mechanisms responsib le for matching oxygen supply to demand.
J PhysioI590:632 1, 2012.
Dhaun N, Godda rd J, Kohan DE, et al: Role of endothelin-l in clinical
hypertension : 20 years on . Hypertension 52:452, 2008.
213
IV. dio Cirkulacija
Drummond HA, Grifoni SC Jern igan NL: A new trick for an old dogma:
ENaC proteins as mechanotransducers in vascu lar smooth muscle.
Physiology (Bethesda) 23:23, 2008.
Ferra ra N, Gerber HP. LeCouter J: The biology ofVEGF and its receptors. Nat
Med 9:669, 2003.
Folkman J: Angiogenesis: an organizing princip le for drug discovery? Nat
Rev Drug Discov 6:273, 2007.
Hall JE, Brands MW, Henegar JR: Ang iotensin II and long-term arteriai
pressure regulation: t he overriding dominance of t he kid ney. J Am Soc
Nephrol lO(Suppl 12):5258, 1999.
Heagerty AM, Heerkens EH, Izzard AS: Small artery structure and funct ion
in hypertension. J Cell Mol Med 14:1037,2010.
Hellsten Y, Nyberg M, Jensen LG, Mortensen SP: Vasodi lator interactions in
skeleta l muscle blood flow regu lat ion. J Physiol 590: 6297, 2012.
Hodnett BL, Hester RL: Regulation of muscle blood fl ow in obes ity.
Microcirculation 14:273,2007.
Lasker GF, Pankey EA, Kadowitz PJ: Modulation of soluble guanylate cyciase
for the treatment of erectile dysfunction. Phys iology (Bethesda) 28:262,
2013.
Marshall JM, Ray CJ: Contribution of non-endothelium-dependent
substa nces to exercise hyperaemia: are they 0(2) dependent? J Physiol
590:6307,2012.
214
Mulvany MJ: Vascular remodelling of resistance vesse ls: can we define t his?
Card iovasc Res 41 :9, 1999.
Newman EA: Functional hyperemia and mechanisms of neurovascu lar
coupling in the retinal vasculature. J Cereb Blood Flow Metab 33:1685,
2013.
Renkin EM: Contro l of microcirculation and blood-tissue exchange. In:
Renkin EM, Michel CC (eds): Handboo k of Physiology, Sec 2, Vo l IV.
Bethesda America n Physiolog ical Societ y, 1984, p 627.
Silvest re JS, Smadja DM, Levy BI: Postisc hemic revascu larization: from cellu-
lar and molecula r mechanisms to ciin ical app li cations. Physiol Rev
93:1743,2013.
Simons M: An inside view: VEGF receptor trafficking and signaling.
Physiology (Bethesda) 27:213, 20 12.
Speed JS, Pol lock DM: Endothelin, kidney disease, and hypertension.
Hypertension 61:1 142, 20 13.
Weis SM, Cheresh DA: Tumor angiogenesis: molecular pathways and the-
rapeutic targets. Nat Med 17:1359, 20 11.
Welti J, Loges S, Dimmeler S, Carmeliet P: Recent molecu lar discoveries in
angiogenesis and antiangioge ni c t herapies in cancer. J Clin Invest
123:3 190,2013.

Zivčana regulacija cirl(ulacije i
brza l(ontrola arterijsl(og tlal(a
ŽiVČANA REGULACIJA CIRKULACIJE
U 17. poglavlju istaknuli smo da prilagodbu krvnog
protoka kroz tkiva i organe uglavnom obavljaju lokalni
tkivni nadzorni mehanizmi. U ovom ćemo poglavlju raz-
motriti kako živčana kontrola cirkulacije uglavnom ima
sveobuhvatnije funkcije, kao što su preraspodjela krvnog
protoka kroz različita tjelesna područja, pojačanje ili sma-
njenje sposobnosti srca da izbacuje krv te omogućavanje
brze kontrole arterijskog tlaka.
Živčani sustav nadzire cirkulaciju uglavnom putem
autonomnoga živčanog sustava. O ukupnoj funkciji toga
sustava riječ je u 61. poglavlju, a s tom smo se temom
upoznali i u 17. poglavlju. U ovom poglavlju iznijet ćemo
neka specifična anatomska i funkcionalna svojstva auto-
nomnog sustava.
AUTONOMNI ŽiVČANI SUSTAV
Najvažniji je dio autonomnoga živčanog sustava u regu-
laciji cirkulacije simpatički živčani sustav. Parasimpatički
živčani sustav, međutim, bitno pridonosi regulaciji srčane
funkcije, o čemu će biti govora poslije u ovom poglavlju.
Simpatički živčani sustav. Na slici 18-1 prikazano je
ustrojstvo nadzora simpatičkoga živčanog sustava nad
cirkulacijom. Simpatička vazomotorička živčana vlakna
izlaze iz kralježnične moždine sa svim torakalnim te s
prvim ili s prvim i drugim lumbalnim spinainim živcem.
Ona tada ulaze u simpatički lanac (po jedan lanac se
nalazi sa svake strane kralježnice), a zatim na dva načina
pristupaju krvnim žilama: l) preko specifičnih simpa tič­
kih živaca inerviraju uglavnom krvne žile unutarnjih
organa i srca, kao što se vidi na desnom dijelu slike 18-1,
i 2) gotovo izravno preko perifernih dijelova spinaInih
živaca inerviraju krvne žile u perifernim područjima. O
točnim putevima tih vlakana kroz kralježničnu moždinu
i simpatičke lance bit će više govora u 61. poglavlju.
18. p o G L A V L J E
Simpatička inervacija krvnih žila. Na slici 18-2 prika-
zana je raspodjela simpatičkih živčanih vlakana za krvne
žile. Vidi se da su u većini tkiva inervirane sve žile osim
kapilara. U nekim su tkivima, kao u krvnim žilama mezen-
terija, inervirani prekapilarni sfinkteri i metaarteriole,
iako njihova simpatička inervacija nije toliko obilna kao u
malim arterijama, arteriolama i venama.
Inervacija malih arterija i arteriola omogućuje da se
simpatičkim podraživanjem poveća otpor, čime se smanji
protok krvi kroz tkiva.
Inervacija velikih žila, posebice vena, omogućuje da se
simpatički m podraživanjem smanji volumen tih krvnih
žila. Tim se mehanizmom može potaknuti vraćanje krvi
u srce, što je glavni čimbenik u nadzoru nad izbacivanjem
krvi iz srca. O tome govorimo u ovom i u sljedećim
poglavljima.
Simpatičko podraživanje povećava srčanu frekven-
ciju i kontraktilnost. Simpatička živčana vlakna odlaze
izravno i u srce, što se vidi na slici 18-1, a o čemu je bilo
govora i u 9. poglavlju. Podsjetimo se da simpatikus jako
potiče srčanu aktivnost povećavajući srčanu frekvenciju,
snagu kontrakcije i volumen izbačene krvi.
Parasimpatičko podraživanje smanjuje srčanu fre-
kvenciju i kontraktilnost. Iako je parasimpatički živčani
sustav izuzetno važan za mnoge autonomne tjelesne
funkcije (npr. u nadzoru nad brojnim probavnim funkci-
jama), u regulaciji žilne funkcije ima malu ulogu. Njegov
najvažniji cirkulacijski učinak je nadzor nad srčanom fre -
kvencijom pomoću parasimpatičkih živčanih vlakana
koja u srce dolaze preko vagusnih živaca. To na slici 18-1
prikazuje crvena isprekidana crta koja iz produžene
moždine odlazi izravno do srca.
Učinci parasimpatičkog podraživanja srca potanko su
razmotreni u 9. poglavlju. Parasimpatička stimulacija
izrazito smanjuje srčanu frekvenciju i blago smanjuje kon-
traktilnost srčanog mišića .
215
IV. dio Cirkulacija

a rije

arteriole

kapilare

vazodilatacijsko
područje

vene ven ule

Slika 18-2. Simpatička inervacija sistem ne ci rkulacije.

vazomotorički centar

krvne
žile
simpatički
lanac vagus

srce

VAZODILATACIJA

VAZOKONSTRIKCIJA ~---'r\-\-

krvne
žile Slika 18-3. Moždana područja koja imaju važne uloge u zlvcanom
nadzoru nad cirkulacijom. Iscrtkane crte označuju inhibicijske pu teve.

gotovo sve dijelove cirkulacijskog sustava, no neka su

Slika 18-1. Ustrojstvo simpatičkoga živčanog sustavo za nadzor nad cir-
kulacijom. Crvenom isprekidanom crtom prikazana je i parasimpatićka
inervacija srca vagusom.
Simpatičkivazokonstrikcijski sustav i njegov
nadzor središnjim živčanim sustavom
Simpatički živci sastoje se od golemog broja vazokonstrik-
cijskih živčanih vlakana i samo malog broja vazodilatacij-
skih vlakana. Vazokonstrikcijska vlakna opskrbljuju
tkiva bolje opskrbljena od drugih tkiva. Taj je simpatički
vazokonstrikcijski učinak osobito izražen u bubrezima,
crijevima, slezeni i koži, a mnogo manj e je izražen u
skeletnim mišićima i u mozgu.
Vazomotorički centar u mozgu i njegov nadzor nad
vazokonstrikcijskim sustavom. Na slikama 18-1 i
18-3 vidi se područje smješteno bilateralno uglavnom u
retikularnoj tvari produžene moždine i donje trećine
ponsa, koje se zove vazomotorički centar. Taj centar šalje
parasimpatičke podražaje vagusnim živcima u srce te sim-
patičke podražaje kralje žničnom moždinom i perifernim
simpatičkim živcima u gotovo sve arterije, arteriole i vene
u tijelu.

216
 18. poglavlje
Iako cjelovito ustrojstvo vazomotoričkog centra još
nije posve jasno, pokusima su otkrivena neka njegova
važna područja.
1. Vazokonstrikcijsko područje smješteno je bilateralno
u anterolateralnim područjima gornjega dijela pro-
dužene moždine. Vlakna neurona, koji potječu iz tog
područja, raspodjeljuju se po svim razinama kraljež-
nične moždine, gdje potiču preganglijske vazokon-
strikcijske neurone simpatičkoga živčanog sustava.
2. Vazodilatacijsko područje smješteno je bilateralno u
anterolateralnim područjima donje polovice produ-
žene moždine. Vlakna tih neurona odlaze prema
gore u opisano vazokonstrikcijsko područje u
kojemu koče vazokonstrikcijsku aktivnost, pa
nastaje vazodilatacija.
3. Senzoričko područje smješteno je bilateralno ujezgri
solitarnog trakta u posterolateralnim dijelovima
produžene moždine i u donjem dijelu ponsa. U
neurone tog područja dolaze senzoričke živčane
obavijesti iz cirkulacijskoga sustava uglavnom preko
vagusnih i glosoJaringealnih živaca, a izlazni signali
iz tog osjetnog područja pomažu u nadzoru aktiv-
nosti vazokonstrikcijskog i vazodilatacijskog pod-
ručja vazomotoričkog centra, čime omogućuju
»refleksnu« kontrolu brojnih cirkulacijskih funkcija.
Primjer je baroreceptorski refleks za nadzor arterij -
skog tlaka, koji ćemo opisati kasnije u ovom
poglavlju.
Neprestanu djelomičnu konstrikciju krvnih žila nor-
malno uzrokuje simpatički vazokonstrikcijski ton us.
U normalnim uvjetima vazokonstrikcijsko područje vazo-
motoričkog centra neprestano odašilje signale u simpa-
tička vazokonstrikcijska živčana vlakna u cijelom tijelu, pa
ona neprekidno sporo odašilju impulse frekvencijom od
0,5 do 2 impulsa u sekundi. To se neprekidno odašiljanje
20,0
18,0
potpuna spina Ina
la 16,0
Q.
anestezija
~ 14,0
~
III
/ donji inhibiciju.
-;; 12,0
:i 10,0
:F
..
....111
ct
8,0
6,0
4,0 injekcija noradrenalina
2,0
O dijela.
O 5 10 15
Minute
Slika 18-4. Uč i nak potpu ne spina lne anestezije na arterijski tl ak. Vid i se
da nesta nak »vazomotor i čkog ton usa« izaziva izrazito sniženje tlaka.
Živčana regulacija cirkulacije i brza kontrola arterijskog tlaka
zove simpatički vazokonstrikcijski tonus. Ti impulsi nor-
malno održavaju stanje djelomične kontrakcije krvnih
žila, što se naziva vazomotoričkim tonusom.
Na slici 18-4 prikazana je važnost vazokonstrikcijskog
tonusa. U pokusu prikazanome na slici životinji je uči ­
njena potpuna spinaina anestezija. Taj je anestetik zakočio
provođenje svih simpatičkih živčanih impulsa iz kraljež-
nične moždine prema periferiji. Zbog toga se arterijski
krvni tlak snizio sa 13 kPa na 6,5 kPa, što pokazuje kakav
je učinak nestanka vazokonstrikcijskog tonusa u cijelom
tijelu. Nakon nekoliko minuta intravenski je unesena mala
količina hormona noradrenalina. To je glavna vazokon-
strikeijska hormonska tvar koju luče završetci simp atičkih
vazokonstrikcijskih živčanih vlakana. Kad uneseni hormon
krvlju dospije do krvnih žila, one se opet stisnu, pa se
arterijski tlak povisi na razinu koja je čak viša od nor-
malne. To traje jednu do tri minute, sve dok se noradre-
nalin ne razgradi.
Uloga vazomotoričkog centra u nadzoru nad srčanom
aktivnosti. Vazomotorički centar ne upravlja samo stup-
njem konstrikeije krvnih žila nego istodobno nadzire i
srčanu aktivnost. Postoji li potreba za povećanjem srčane
frekvencije i kontraktilnosti, lateralni dijelovi vazomoto -
ričkoga centra odašilju ekscitacijske impulse simpatičkim
živčanim vlaknima u srce. Obrnuto, treba li smanjiti izba-
civanje krvi iz srca, medijaIni dio vazomotoričkoga centra
šalje signale u susjedne dorzalne motoričke jezgre vagusa.
Iz tih jezgara parasimpatički impulsi odlaze vagusnim
živcima u srce te smanjuju srčanu frekvenciju i kontrak-
tilnost. Prema tome, vazomotorički centar može poveća ­
vati ili smanjivati srčanu aktivnost. Srčana frekvencija i
snaga srčane kontrakcije obično se povećavaju pri nastupu
vazokonstrikeije, a obično se smanjuju kad se vazokon-
strikcija zakoči.
Uloga viših živčanih centara u nadzoru nad vazo-
motoričkim centrom. Brojni mali neuroni u retikular-
noj tvari ponsa, mezenceJalona i dienceJalona mogu
podražiti ili zakočiti aktivnost vazomotoričkog centra.
Tu retikularnu tvar prikazuje slika 18-3. Općenito
vrijedi da neuroni u lateralnijim i gornjim dijelovima
retikularne tvari uzrokuju ekscitaciju, a medijalniji i
Hipotalamus ima posebnu ulogu u kontroli vazokon-
strikcijskog sustava jer može snažno poticati ili kočiti
vazomotorički centar. Posterolateralni dijelovi hipotala-
musa uglavnom uzrokuju ekscitaciju, a prednji dio može
uzrokovati blagu ekscitaciju ili inhibiciju, ovisno o
točnome mjestu stimulacije prednjega hipotalamičnog
20 25 Vazomotorički centar mogu ekscitirati ili inhibirati i
različiti dijelovi moždane kore. Primjerice, podraživanje
motoričke kore potiče aktivnost vazomotoričkog centra,
jer impulsi odlaze prema dolje u hipotalamus, a zatim u
217
IV. dio Cirkulacija
vazomotorički centar. Ovisno o mjestu i jakosti podraži-
vanja, vazomotorički centar može se ekscitirati ili inhibi-
rati i podraživanjem prednjega temporalnog režnja,
orbitalnih područjafrontalne kore, prednjega dijela girusa
cinguli, amigdala, septuma i hipokampusa. Prema tome,
mnoga bazaina područja mozga mogu uvelike utj ecati na
kardiovaskularnu funkciju.
Noradrenalin je simpatički vazokonstrikcijski neuro-
transmitor. Na završetcima vazokonstrikcijskih živaca
gotovo se uvijek luči noradrenalin. Djeluje izravno na
a-adrenergične receptore glatkih mišića u krvnim žilama,
uzrokujući vazokonstrikciju, o čemu će biti govora u 61.
poglavlju.
Srž nadbubrežnih žlijezda i njihov odnos prema sim-
patičkom vazokonstrikcijskom sustavu. Simpatički se
impulsi istodobno prenose u krvne žile i u srž nadbubrež-
nih žlijezda, zbog čega srž u krv luči adrenalin i noradre-
nalin. Krvna struja prenosi ta dva hormona u sve dijelove
tijela, gdje izravno djeluju na sve krvne žile, obično izazi-
vajući vazokonstrikciju. No adrenalin u n ekim tkivima
ima i vazodilatacijski učinak ' jer potiče f3-adrenergične
receptore, pa se neke žile ~~, stežu nego se dilatiraju. O
to eć~, . biti govora u 61. p(fglavlju.
,.
Simpatički vazodilatacijski sustav i njegova kontrola sre-
dišnjim živčanim sustavom. Uz konstrikcijska vlakna, sim-
p at i čk i
živci koji inerviraju skeletne mišiće imaju i
simpatičk a vazodilatacijska vlakna. U nekih životinja, kao
što su mačke, na završetcima se tih vlakana ne oslobađa
noradrenalin, već acetilkolin. No vjeruje se da bi u primata
vazodilatacijski učinak mogao nastati djelovanjem adrena-
lina na specifične ~-receptore u žilama mišića.
Na slici 18-3 isprekidane crte pokazuju puteve kojima
središnji živčani sustav (S ŽS) nadzire vazodilatacijski
sustav. Glavno moždano područje za nadzor tog sustava
nalazi se u prednjem dijelu hipotalamusa.
Moguća uloga simpatičkog vazodilatacijskog sustava.
Čini se da simpatički vazodilatacijski sustav nema važnu
ulogu u kontroli cirkulacije u ljudi, jer potpuna blokada
simpatički h živaca koji inerviraj u mišiće tek neznatno
utječe na sposobnost mišića da nadziru vlastiti krvni protok
u skladu s potrebama. No neki pokusi upućuju da bi sim-
patički vazodilatacijski sustav mogao na početku mišićnoga
rada u skeletnim mišićima potaknuti po četnu vazodilata-
ciju kojom bi se krvni protok unaprijed povećao, čak i prije
nego što mišićima zatreba pojačana prehrana. Postoje
dokazi da bi uzrok »simpatičkom« vazodilatacijskom odgo-
voru u skeletnim mišićima ljudi mogao biti cirkulirajući
adrenalin koji djeluje putem ~-adrenergičnih receptora ili
dušikov oksid koji se oslobađa iz žilnog endotela na podra-
žaj acetilkolinom.
Nesvjestica uzrokovana emocijama. Vazovagusna sinkopa.
Zanimljiva vazodilatacijska reakcija nastaje u nekih ljudi koji
218
na jake emocionalne doživljaje mogu reagirati nesvjesticom.
U njih se, istodobno saktivacijom vazodilatacijskog sustava
u mišićima, znatno smanji i srčana frekvencija zbog pojačane
aktivnosti vagusnoga kardioinhibicijskog centra. Arterijski se
tlak brzo snizi, pa se smanji moždani protok, što uzrokuj e
gubitak svijesti. Ta se pojava zove vazovagusna sinkopa.
Emocionalna nesvjestica započ inj e uznemirujućim mislima
u moždanoj kori. Signali, vjerojatno, putuju u vazodilatacijski
centar prednjega dijela hipotalamusa, zatim u vagusne centre
produžene moždine te prema srcu putem vagusnih živaca, a
također i kroz kralježničnu moždinu u simpatičke vazodila-
tacijske živce krvnih žila mišića.
Uloga živčanoga sustava u brzom nadzoru
nad arterijskim tlakom
Sposobnost brzoga povišenja arterijskoga tlaka jedna je
od najvažnijih funkcija živčanoga sustava u kontroli cir-
kulaCije. U tu se svrhu zajedno aktiviraju sve vazokon-
strikcijske i kardioakceleracijske funkcije simpatičkoga
ž ivčanog sustava. Istodobno se recip ročno koče parasim-
patički vagusni inhibicijski Signali za srce. Dakle, isto-
dobno nastaju sljedeće tri glavne promjene, od kojih svaka
pridonosi povišenju arterijskog tlaka .
1. Većina se arteriola u sistemnoj cirkulaciji suzi što
znatno poveća ukupni periferni otpor, pa se arterij-
ski tlak povisi.
2. Vene (ali i sve velike žile cirkulacijskog sustava) izra-
zito se jako stišću. Tim se stiskanjem krv premješta
iz velikih perifernih krvnih žila prema srcu, pa se
poveća krvni volumen u srča nim komorama.
Istezanjem srca znatno se poveća snaga srčanih
kontrakCija, pa srce izbacuje veće količine krvi, što
također povisuje arterijski tlak.
3. Autonomni živčani sustav izravno potiče srce, pa
ono još više pojača izbacivanje krvi. Glavnina tog
učinka nastaj e zbog povećanja srčane frekvencije,
katkad i na trostruko veću vrijednost od normalne.
Usto, Simpatički ž ivčani Signali izravno znatno
pojačavaju snagu kontrakCije s rča nog mišića, što
poveća srčanu sposobnost izbacivanja većih koli-
č ina krvi. Tijekom snažne s impatičke stimulacije
srce može izbacivati oko dva puta više krvi nego u
normalnim okolnostima, što dodatno pridonosi
povišenju arterijskog tlaka.
Živčani nadzor arterijskog tlaka je brz. Izuzetno
važno svojstvo živčanoga nadzora nad arterijskim tlakom
je njegova brzina djelovanja. Djelovanje započinje za
nekoliko sekunda, te se za 5 do 10 sekunda tlak povisi na
vrijednost koja je često dvostruko veća od normalne.
Suprotno tome, nagla inhibiCija živča ne stimulacije kar-
diovaskularnoga sustava može za 10 do 40 sekunda sniziti
arterijski tlak na razinu upola manj u od normalne. Prema
 18. poglavlje
tome, živčani nadzor je najbrži mehanizam regulacije
arterijskog tlaka.
POViŠENJA ARTERIJSKOGA TLAKA
TIJEKOM MiŠiĆNOGA RADA I OSTALIH
VRSTA STRESA
Povišenje arterijskoga tlaka tijekom mišićnoga rada važan
je primjer sposobnosti živčanoga sustava da povisi arte-
rijski tlak. Tijekom teškoga rada mišićima je potreban
mnogo veći krvni protok. Dio tog povećanja posljedica je
lokalne vazodilatacije žila u mišićima zbog povećanoga
metabolizma mišićnih stanica, što je objašnjeno u 17.
poglavlju. Dodatno povećanje nastaje zbog istodobnoga
povišenja arterijskoga tlaka koje je uzrokovano simpatič­
kom stimulacijom cjelokupne cirkulacije tijekom mišić­
noga rada. Pri izrazito teškom radu arterijski se tlak
povisi 30-40%, a to krvni protok poveća približno
dvostruko.
Arterijski tlak se tijekom mišićnog rada uglavnom
povisuje zbog učinaka živčanog sustava. Istodobno s akti-
vacijom motoričkih područja živčanog sustava koja potiču
mišićni rad aktivira se i glavnina retikularnoga aktivacij-
skoga sustava moždanoga debla, u što je uključeno i jako
podraživanje vazokonstrikcijskoga i kardioakceleracij-
skoga područja vazomotoričkoga centra. Ti učinci tre-
nutno povisuju arterijski tlak sukladno s pojačanom
mišićnom aktivnošću.
Osim u mišićnom radu, slično povišenje arterijskoga
tlaka može nastati i pri mnogim drugim oblicima stresa.
Primjerice, pri velikom strahu arterijski se tlak za nekoliko
sekunda katkad može povisiti za 10-13 kPa. To se zove
alarmna reakcija. Njome se ostvaruje povišenje tlaka koje
pojedinim ili svim mišićima odmah osigurava primjeren
protok krvi potreban za trenutnu reakciju bijega od
opasnosti.
REFLEKSNI MEHANIZMI ODRŽAVANJA
NORMALNOG ARTERlJSKOG TLAKA
Osim što u mišićnom radu i stresu autonomni živčani
sustav povisuje arterijski tlak, brojni podsvjesni posebni
živčani kontrolni mehanizmi neprestano održavaju arte-
rijski tlak na normalnoj razini ili blizu nje. Gotovo su sve
to refleksni mehanizmi negativne povratne sprege, o
kojima će biti govora u sljedećim odsječcima.
Nadzor arterijskoga tlaka baroreceptorskim
sustavom - baroreceptorski refleksi
Dosad najbolje proučen živčani mehanizam kontrole
arterijskog tlaka jest baroreceptorski refleks. Taj refleks, u
biti, započinje u receptorima za istezanje koji se zovu
baroreceptori ili presoreceptori, a smješteni su na poseb-
nim mjestima u stijenkama nekih velikih sistemnih arte-
rija. Povišenje arterijskoga tlaka iste že baroreceptore, te
Živčana regulacija cirkulacije i brza kontrola arterijskog tlaka
ih potiče na odašiljanje Signala u središnji živčani sustav.
Odande povratni Signali odlaze autonomnim živčanim
sustavom natrag u cirkulacijski sustav i snižavaju arterijski
tlak prema normalnoj razini.
Fiziološka građa baroreceptora i njihova inervacija.
Baroreceptori su razgranati živčani završetci smješteni u
arterijskim stijenkama, kOji se podražuju istezanjem. U
stijenci gotovo svake veće torakalne ili vratne arterije ima
pokOji baroreceptor. Međutim, kao što se vidi na slici
18-5, osobito je mnogo baroreceptora 1) u stijenkama
unutarnjih karotidnih arterija, malo iznad račvišta karo-
ti da, u području koje se zove karotidni sinus i 2) u stijenci
aortalnog luka.
Na slici 18-5 vidi se da signali iz karotidnih barore-
ceptora odlaze vrlo malim Heringovim živcima u glosofa-
ringealne živce u gornjem dijelu vrata te u jezgru solitarnog
trakta medularnog područja moždanoga debla. Signali iz
aortalnih baro receptora u luku aorte prenose se vagusima
u tu istu jezgru produžene moždine.
Baroreceptorski odgovor na arterijski tlak. Na slici
18-6 prikazan je učinak različitih arterijskih tlakova na
učestalost prijenosa impulsa Heringovim živcem iz karo-
tidnog sinusa. Valja zapaziti da tlakovi u rasponu između
O i 6,5 do 8 kPa uopće ne podražuju baroreceptore karo-
tidnih sinusa. No na tlakove iznad tih vrijednosti barore-
ceptori reagiraju postupno sve većim brojem impulsa, kOji
doseže vrhunac pri tlaku od oko 24 kPa. Odgovori aortal-
nih baroreceptora su slični, osim što oni općenito djeluju
na razinama tlakova višima za oko 4 kPa.
Posebno valja obratiti pozornost na to da u normal-
nom rasponu arterijskog tlaka (oko 13 kPa) čak i mala
promjena tlaka uzrokuje veliku promjenu odašiljanja
baroreceptorskih signala kojom se tlak vraća prema nor-
malnoj razini. Dakle, baroreceptorski povratni mehani-
zam najučinkovitiji je u onom rasponu tlaka u kojemu je
to najpotrebnije.
Baroreceptori brzo reagiraju na promjene arterijskog
tlaka. Štoviše, broj impulsa povećava se u djeliću sekunde
tijekom svake sistole, a smanjuje tijekom dijastole. Nadalje,
baroreceptori mnogo jače reagiraju kada se tlak brzo
mijenja nego kad je tlak na ustaljenOj vrijednosti. Dakle,
kada se vrijednost srednjeg arterijskog tlaka od 20 kPa
dosegne pri brzom porastu tlaka, broj se impulsa može
čak udvostručiti u odnosu na broj impulsa pri tlaku usta-
ljenom na 20 kPa.
Cirkulacijski refleks koji počinje u baroreceptorima.
Kada baroreceptorski signali uđu u jezgru solitarnog
trakta produžene moždine, sekundarni signali koče
vazokonstrikcijski centar u produženoj moždini i potiču
vagusni parasimpatički centar. Konačni su učinci: l)
vazodilatacija vena i arteriola u cijelom perifernom cir-
kulacijskom sustavu te 2) smanjenje srčane frekvencije i
219
IV, dio Cirkulacija

.~~r----- gloosofaringealni živac

gloosofaringealni živac -+--r/

vanjska karotidna arterija - + -++--rt-t-

unutarnja karotidna arterija --t---+-

Heringov živac--t--~---';--+ I . ----karotidni sinus

!t----zajednička karotidna arterija

I - f - t - - - - vagus
karotidno tjelešce (kemoreceptor) --t----'i:-!t\-

karotidni sinus--t----+_

I-J k - - - - - aortalni baroreceptori

.
' ••4, .<-

zajednička karotidna ilrterija --+------'c-

,... ~-

Slika 18-5. Baroreceptors ki sustav za ko ntrolu arterijskog tlaka.

20,0-

'iii'
~ 15,0-
...:
lO
+'
:i
~~= maksimalno
III
-
]' 10,0 - prikliještene obje prestanak
~ zajedničke karotide priklještenja karotida

5,0-

o
o 8,0 16,0 24,0 o 2 4 6 8 10 12 14
Arterijski tlak (kPa) Minute

Slika 18-6. Akt ivacija ba roreceptora pri razli čit i m razina ma arterijskog a Slika 18-7. Ti pi č an u či n ak refleksa iz karotidn og sin usa na aortalni arte-
t laka. 6 1, promj ena broja ži včan i h impul sa u karot idnom sinusu u sekundi; rijski krvni t lak. Refleks je potaknut priklještenjem obiju zaje dni čkih ka ro-
6p, promjena arterijskog a t laka u kPa . tida (nakon presijecanja obaj u vagu sa).

snage srčane kontrakcije. Stoga podraživanje barorecep- suprotne učinke, dakle refleks no povisuje tlak prema nor-
tora povišenim arterijskim tlakom izaziva refleks no sniže- malnoj razini.
nje arterijskoga tlaka zato što se smanji i periferni otpor Na slici 18-7 prikazana je tipična refleksna promjena
i srčani minutni volumen. Obrnuto, sniženi tlak ima arterijskog tlaka nastala zbog zatvaranja obiju zajedničkih

220
 18. poglavlje Živčana regulacija cirkulacije i brza kontrola arterijskog tlaka

karotidnih arterija . Zbog toga se tlak u karotidnom sinusu NORMALNI BARORECEPTORI

snizi, a broj se impulsa iz baroreceptora smanji, pa je i
-] --r"--r -T-j--T-- "T-i --i -- -r+-( --T-T -f _·-t+ ... -
inhibicijski učinak na vaz omotorički centar slabiji.
24,0
·i+· .. , J. . ff· H -+:+- i+ fl-tr'
Vazomotorički centar postane mnogo aktivniji nego
inače, pa se aortalni arterijski tlak povisuje i ostaje povišen
tijekom 10 minuta, koliko su zatvorene karotide.
Otvaranjem karotida tlak se u karotidnom sinusu povisi,
a aortalni se tlak zbog trenutne prekomjerne kompenza-
cije, uzrokovane refleksom karotidnih sinusa, odmah
snizi na razinu malo nižu od normalne razine, a zatim se
tijekom sljedeće minute vrati na normalnu vrijednost.
o
~
24
Baroreceptori ublažuju promjene krvnoga tlaka pri
DENERVIRANI BARORECEPTORI
promjenama položaja tijela. Baroreceptorska spo-
sobnost održanja razmjerno stalnog arterijskog tlaka u
gornjim dijelovima tijela važna je kad ustajemo iz ležećeg ' 20,0
položaja. Čim ustanemo, arterijski tlak u glavi i gornjim
16,0
dijelovima tijela pokazuje sklonost snižavanju, a veće
sniženje tlaka može izazvati i nesvjesticu. No sniženje 12,0
tlaka u baroreceptorima potakne trenutačni refleks koji 8,0
veoma pojača simpatičku aktivnost u cijelom tijelu, čime
se spriječi sniženje tlaka u glavi i gornjim dijelovima 4,0

tijela . o
~ Vrijeme (min)
Baroreceptorski nadzorni sustav ima ulogu pufer- 24

skog sustava za tlak. Budući da se baroreceptorski Slika 18-8. Dvosatni zapis arterijskog t laka u zdrava psa (gore) te u istog
sustav suprotstavlja i povišenju i sniženju arterijskog psa nekoliko tj edana nakon denervacij e baroreceptora (dolje). (Prema
tlaka, naziva se puferskim sustavom za tlak, a živci iz Cowley AW Jr, Liard Jr. Guyton AC: Role of baroreceptor ref/ex in daily control
of arteriai blood pressure and other variables in dogs. Circ Res 32564, 1973.
baroreceptora zovu se puferski živci.
Dopuštenjem American Heart Association, Inc)
Na slici 18-8 prikazana je važnost te baroreceptorske
puferske funkcije. U gornjem dijelu slike vidi se snimka
arterijskog tlaka u zdrava psa bilježena tijekom dva sata,
a u donjem dijelu slike snimka arterijskog tlaka u psa
kojemu su uklonjeni baroreceptorski živci iz obaju karo-
tidnih sinusa i aorte. Valja zapaziti da u denerviranog psa
6
jednostavna svakodnevna događanja, poput lijeganja,
ustajanja, uzbuđenja, hranjenja, defekacije ili buke izazi-
5
vaju izrazita kolebanja arterijskog tlaka. 10 normalni '\.
Na slici 18-9 prikazana je raspodjela srednjih arterij - '2 baroreceptori
skih tlakova u zdravoga i u denerviranoga psa, bilježena ~
10
4
~
tijekom 24 sata. Valja zapaziti da je, dok su baroreceptori o
"c
radili normalno, srednji arterijski tlak tijekom dana ~ 3
ostajao u uskom rasponu između 11,5 i 15,5 kPa, te da je 'o
....
ul

u najvećem dijelu dana zapravo iznosio gotovo točno 13 o

o.. 2
kPa. Međutim, nakon denervacije baroreceptora krivulja
raspodjele arterijskih tlakova postaje široka, što na slici denervirani
pokazuje donja krivulja. Vidi se da se raspon tlakova baroreceptori
povećao 2,5 puta. Tlak se često snižavao na samo 6,5 kPa,
0~~~~L,~~~~--.---
a povisivao na više od 21,5 kPa. Dakle, u odsutnosti baro- O 4,0 8,0 12,0 16,0 20,0 24,0 28,0
receptorskog sustava uočljiva je izuzetna promjenljivost Srednji arterijski tlak (kPa)
arterijskog tlaka.
Slika 18-9. Krivulje raspodjele arterijskoga tlaka bilježene tijekom 24 sata
Prema tome, primarna je zadaća arterijskoga barore-
u zdrava psa i u istoga psa neko liko tjedana nakon denervacije barorecep-
ceptorskoga sustava smanjiti trenutačna kolebanja arterij- tora. (Prema Cowley AW Jr, Liard Jr.
Guy ton AC: Role of baroreceptor ref/ex in
skog tlaka na trećinu kolebanja koja bi se događala bez tog daily control of arteriai blood pressure and other variables in dogs. Circ Res
sustava. 32:564, 1973. Dopuštenjem American Heart Association, Inc)

221
IV. dio Cirkulacija
Jesu li baroreceptori važni u dugoročnoj regulaciji
arterijskoga tlaka? Iako arterijski baroreceptori omogu-
ćuju snažnu trenutačnu kontrolu arterijskoga tlaka, njihova
je važnost u dugoročnoj regulaciji krvnoga tlaka pro-
turječna . Jedan od razloga zbog kojih neki fiziolozi sma-
traju ulogu baroreceptora ukroničnoj regulaciji arterijskoga
tlaka razmjerno nevažnom jest taj što se baroreceptori za
dan-dva vraćaju na svoju osnovnu razinu aktivnosti, neo-
visno o razini tlaka kojoj su bili izloženi. Dakle, povisi li se
tlak s normalnih 13 kPa na 21,5 kPa, isprva će se barore-
ceptorski impulsi odašiljati velikom brzinom. Tijekom
nekoliko sljedećih minuta brzina okidanja znatno će se
smanjiti. Učestalost okidanja nastavit će se idućih jedan do
dva dana smanjivati mnogo sporije, te će se na kraju tog
razdoblja vratiti praktički na normalnu razinu, bez obzira
na to što se srednji arterijski tlak i dalje održava na 21,5
kPa. Suprotno tome, snizi li se arterijski tlak na vrlo nisku
razinu, baroreceptori će isprva prestati odašiljati impulse.
No brzina okidanja baroreceptora postupno će se, otprilike
za jedan do dva dana, vratiti na ishodišnu kontrolnu razinu.
To vraćanje baroreceptorske aktivnosti na osnovnu
razinu može umanjiti njihovu Il,činkovitost u popravljanju
poremećaja arterijskoga tlaka koji traju dulje od nekoliko
dana. No eksperimentalni podatCi pokazuju da se barore-
cepto <~ aktivnost ne vrać:fU potpunosti na osnovnu
raziriu~ pa stoga ipak može pridonijeti dugoročnoj regu-
laciji krvnoga tlaka, posebice djelovanjem na simpatičku
živčanu aktivnost u bubrezima. Primjerice, pri dugotraj-
nijim povišenjima arterijskoga tlaka, baroreceptorski
refleks može posredovati u smanjenju simpatičke živčane
aktivnosti u bubrezima, čime se potiče bubrežno izluči­
vanje natrija i vode. Taj učinak pak dovodi do postupnog
smanjenja volumena krvi i time pomaže vraćanju arterij-
skoga tlaka prema normalnoj razini. Dakle, za dugoročnu
baroreceptorsku regulaciju srednjega arterijskog tlaka
potrebno je međudjelovanje s drugim sustavima, uglav-
nom s kontrolnim sustavom bubrezi-tjelesne tekućine-ar­
terijski tlak (zajedno s pridruženim živčanim ihormonskim
mehanizmima), o čemu se govori u 19. i 30. poglavljU.
Kontrola arterijskog tlaka karotidnim i aortalnim
kemoreceptorima. Učinak manjka kisika na arterijski
tlak. S baroreceptorskim kontrolnim sustavom tlaka usko
je povezan i kemoreceptorski refleks koji djeluje gotovo na
isti način kao i baroreceptorski refleks, osim što refleks
započinju kemoreceptori, a ne receptori za istezanje.
Kemoreceptori su kemosenzitivne stanice OSjetljive na
manjak kisika, višak ugljikova dioksida ili višak vodikovih
iona. Smješteni su u nekoliko malih kemoreceptorskih
organa veličine oko 2 mm (dva karotidna tjelešca, po
jedno na svakom račvištu zajedničke karotidne arterije, te
jedno do tri aortalna tjelešca pridružena aorti).
Kemoreceptori podražuju živčana vlakna koja, zajedno s
baroreceptorskim vlaknima, odlaze Heringovim živcima
i vagusima u vazomotorički centar moždanog debla.
222
Svakim karotidnim ili aortalnim tjelešcem protječe
mnogo krvi koja dolazi malom prehrambenom arterijom,
pa su kemoreceptori uvijek u bliskom dodiru s arterij -
skom krvi. Kemoreceptori se podraže uvijek kad se arte-
rijski tlak snizi ispod neke kritične razine, jer se zbog
smanjenog krvnog protoka smanji raspoloživa količina
kisika, a nakuplja se višak ugljikova dioksida ivodikovih
iona, koji se ne uklanjaju zbog sporoga krvnog protoka.
Obavijesti iz kemoreceptora podražuju vazomotorički
centar, a to pak povisuje arterijski tlak prema normalnim
vrijednostima. No taj kemoreceptorski refleks nije moćan
kontrolni sustav arterijskoga tlaka sve dok se arterijski tlak
ne snizi na manje od 10,5 kPa. Dakle, taj refleks postaje
izuzetno važan tek pri nižim tlakovima, kada sprječava
dalje snižavanje tlaka.
O kemoreceptorima opširnije govorimo u 42. poglav-
lju, u vezi s kontrolom disanja, pri kojoj kemoreceptori
imaju mnogo važniju ulogu nego u kontroli tlaka.
Refleksi atrija i plućne arterije reguliraju arterijski
tlak. U stijenkama atrija i plućnih arterija nazočni su
receptori za istezanje koji se zovu niskotlačni receptori, a
slični su baroreceptorskim receptorima za istezanje u
velikim sistemnim arterijama. Ti niskotlačni receptori
imaju važnu ulogu u sprječavanju promjena arterijskog
tlaka nastalih zbog promjena krvnog volumena. Primjerice,
ako se psu u kojega su svi receptori djelatni brzo infundira
300 mL krvi, arterijski će se tlak povisiti samo za 2 kPa.
Denerviraju li se arterijski baroreceptori, tlak će se povisiti
za 5,5 kPa, a denerviraju li se još i niskotlačni receptori,
tlak će se povisiti za 13 kPa.
Dakle, lako je razumjeti da niskotlačni receptori u
plućnoj arteriji i atrijima, iako ne zamjećuju sistemni arte-
rijski tlak, mogu u dijelovima cirkulacije s niskim tlakom
zamijetiti istodobna povišenja tlaka uzrokovana poveća ­
njem volumena. Usporedno s baroreceptorima, i ti recep-
tori potiču reflekse, pa ukupni refleksni sustav kontrole
arterijskog tlaka postaje još moćniji.
Atrijski refleksi koji potiču bubrege. »Volumni
refleks«. Istezanje atrija izaziva i vrlo izraženu refleksnu
dilataciju bubrežnih aferentnih arteriola. Istodobno se
Signali iz atrija prenose i u hipotalamus, te se smanji
lučenje antidiuretskog hormona (ADH). Zbog smanjenog
otpora u aferentnim bubrežnim arteriolama tlak se u glo-
merularnim kapilarama povisi, a posljedica je toga pove-
ćana filtracija tekućine u bubrežne kanaliće. Zbog
smanjenog lučenja ADH smanji se reapsorpcija vode iz
kanalića. Oba učinka - povećanje glomerularne filtracije
uz smanjenu reapsorpciju tekućine - združeno poveća­
vaju izdavanje tekućine bubrezima te vraćaju povećani
volumen krvi prema normalnoj razini. (U 19. poglavlju
vidjet ćemo da se istezanjem atrija, uzrokovanim poveća­
njem krvnoga volumena, oslobađa i atrijski natrijuretski
peptid koji ima hormonski učinak na bubrege. To dodatno
 18. poglavlje
pridonosi izdavanju tekućine mokraćom i vraćanju krvnog
volumena prema normalnoj razini.)
Svi navedeni mehanizmi koji nastoje povećani volumen
krvi vratiti na normalnu razinu djeluju ne samo na nadzor
krvnog volumena nego posredno i na nadzor tlaka.
Naime, zbog povećanog volumena krvi poveća se i srčani
minutni volumen, što vodi povišenju arterijskog tlaka. O
tom volumnom refleksnom mehanizmu ponovno govo-
rimo u 30. poglavlju, u vezi s drugim mehanizmima
nadzora nad krvnim volumenom.
Atrijski refleks u nadzoru nad srčanom frekvencijom
(Bainbridgeov refleks). Zbog povišenja atrij skog tlaka
poveća se i srčana frekvencija, katkada i 75%. Mali se dio
tog povećanja može pripisati izravnom učinku kojim
povećani atrijski volumen isteže sinusni čvor. U 10. ·
poglavlju istaknuto je da se takvim izravnim istezanjem
srčana frekvencija može povećati do 15%. Dodatno pove-
ćanje frekvencije od 40 do 60% nastaje refleksom kOji se
zove Bainbridgeov refleks. Aferentni se Signali iz atrijskih
receptora za istezanje, u kojima počinje Bainbridgeov
refleks, vagusima prenose u produženu moždinu.
Eferentni signali koji se zatim vraćaju vagusima i simpa-
tičkim živcima povećavaju srčanu frekvenciju i snagu
srčane kontrakcije. Dakle, taj refleks sprječava nakupljanje
krvi u venama, atrijima i u plućnoj Cirkulaciji.
ISHEMIJSKA REAKCIJA SŽS-a - NADZOR
NAD ARTERIJSKIM TLAKOM IZ
VAZOMOTORIČKOG CENTRA PRI
SMANJENOM MOŽDANOM KRVNOM
PROTOKU
Glavnina se Zlvcanog nadzora nad arterijskim tlakom
ostvaruje refleksima koji potječu iz baroreceptora, kemo-
receptora i niskotlačnih receptora. Svi su oni smješteni
izvan mozga, u perifernoj cirkulaciji. No, smanji li se krvni
protok kroz vazomotorički centar u donjem dijelu mož-
danoga debla toliko jako da se poremeti prehrana, odnosno
da nastupi moždana ishemija, vazokonstrikcijski i kardio-
akceleracijski neuroni vazomotoričkoga centra izravno će
reagirati na ishemiju jakom ekscitacijom. Kada se to
dogodi, sistemni arterijski tlak često se povisi na najvišu
razinu pri kojoj srce još može raditi. Vjeruje se da taj
učinak nastaje zbog sporoga krvnog protoka koji ne može
otpremiti ugljikov dioksid iz vazomotoričkoga centra u
možda nom deblu. Pri malom protoku krvi kroz vazomo-
torički centar, koncentracija se ugljikova dioksida lokalno
veoma poveća, a to izuzetno jako potiče simpatička vazo-
motorička kontrolna područja produžene moždine.
Možda i drugi čimbenici, poput nakupljanja mliječne
kiseline i drugih kiselih tvari u vazomotoričkom centru,
pridonose izrazitoj stimulaciji i povišenju arterijskog
tlaka. To se povišenje arterijskog tlaka izazvano možda-
nom ishemijom naziva ishemijskom reakcijom SŽS-a.
Živčana regulacija cirkulacije i brza kontrola arterijskog tlaka
Učinak ishemije na vazomotoričku aktivnost može
snažno povisiti srednji arterijski tlak, katkad čak i na vri-
jednost od 33 kPa u trajanju od 10 minuta. Stupanj sim-
patičke vazokonstrikcije izazvan jakom moždanom
ishemijom često je toliko velik da potpuno ili gotovo
potpuno zatvori neke periferne žile. Primjerice, simpatička
stimulacija izaziva konstrikciju bubrežnih arteriola, pa
bubrezi često prestaju stvarati mokraću. Stoga je ishemij-
ska reakcija SŽS-a jedan od najjačih aktiva tora simpatič­
koga vazokonstrikcijskog sustava.
Važnost ishemijske reakcije središnjega zlvcanog
sustava u nadzoru nad arterijskim tlakom. Iako je
ishemijska reakcija SŽS-a izuzetno jaka, ona ne nastaje sve
dok se arterijski tlak ne snizi znatno ispod normalne
razine, dakle na vrijednost nižu od 8 kPa. Najjači stupanj
aktivacije postiže se kada se tlak snizi na 2 do 3 kPa. Dakle,
nije posrijedi normalni mehanizam regulacije arterijskog
tlaka. Naprotiv, riječ je o sustavu kontrole arterijskog tlaka
koji u stanjima opasnosti, kada smanjenje moždanog
protoka postane opasno za život, brzo i vrlo učinkovito
sprječava dalje sniženje arterijskog tlaka. Taj se mehanizam
kontrole tlaka kadšto naziva posljednjom crtom obrane.
Cushingova reakcija na povišenje tlaka oko mozga.
Takozvana Cushingova reakcija poseban je oblik ishemij -
ske reakcije središnjega živčanog sustava koja nastaje
zbog povišenja tlaka cerebrospinalne tekućine u lubanj-
skoj šupljini oko mozga. Primjerice, ako se tlak cerebros-
pinaine tekućine toliko povisi da se izjednači sarterijskim
tlakom, komprimira se Cijeli mozak i moždane arterije, pa
prestane opskrba mozga krvlju. Taj učinak pokreće ishe-
mijsku reakciju SŽS-a, koja će povisiti arterijski tlak. Kada
se arterijski tlak povisi iznad razine tlaka cerebrospinalne
tekućine, krv ponovno poteče moždanim krvnim žilama,
pa se ublaži ishemija. Obično krvni tlak poprimi novu
ravnotežnu vrijednost koja je nešto viša od tlaka cerebros-
pinaine tekućine što omogućuje neprekidno protjecanje
krvi kroz mozak. U stanjima pri kojima se tlak cerebros-
pinaine tekućine toliko povisi da komprimira moždane
arterije, Cushingova reakcija štiti životno važne moždane
centre od manjka hranjivih tvari.
POSEBNA OBILJEŽJA ŽiVČANE
KONTROLE ARTERIJSKOGA TLAKA
ULOGA SKELETNIH ŽiVACA I MiŠiĆA U
POVEĆANJU SRČANOGA MINUTNOG
VOLUMENA I POViŠENJU ARTERlJSKOG
TLAKA
Iako najbržu živčanu kontrolu cirkulacije obavlja autono-
mni živčani sustav, ipak postoje barem dva stanja u kojima
skeletni živci i mišići imaju glavnu ulogu u regulaciji
cirkulacije.
223
IV. dio Cirkulacija
Refleks trbušne kompresije. Kada se potakne barore-
ceptorski ili kemoreceptorski refleks, živč a ne obavijesti
prenose se istodobno skeletnim živcima do skeletnih
mišića u tijelu, posebno do trbušnih mišića . Mišićnom se
kontrakcijom stišću venski spremnici u trbuhu i krv se
premj ešta iz trbušnih krvožilnih spremnika prema srcu.
Dakle, srcu su za izbacivanje dostupne veće količine krvi.
Ta se sveukupna reakcija zove refleks trbušne kompresije.
Učinak na cirkulacijski sustav (povećanje srčanoga minut-
nog volumena i povišenje arterijskog tlaka) jednak je kao
da su kompresiju vena potaknuli simpatički vazokonstrik-
cijski impulsi. Vjeruje se da je refleks trbušne kompresije
mnogo važniji nego što se držalo u prošlosti. Naime, usta-
novljeno je da su osobe s paraliziranim skeletnim miši-
ćima mnogo sklonije hipotenziji od osoba s normalnim
skeletnim mišićjem.
Povećanje srčanoga minutnog volumena i povišenje
arterijskog tlaka zbog mišićne kontrakcije tijekom
mišićnog rada. Mišići koji se tijekom mišićnog rada
kontrahiraju pritišću krvne žile u cijelom tijelu. Čak i
priprema za rad povećava nii'Šjćnu napetost i time kom-
primira žile u mišićima i u trbuhu. Tom se kompresijom
krv .l?Eemješta iz periferni~ žila u srce i pluća, čime se
po~ava srčani minutni volumen. To je ključan učinak
koji omogućuje da se srčani minutni volumen tijekom
iznimno napornog rada katkad poveća i 5 do 7 puta.
Povećanje srčanoga minutnog volumena, pak, bitno je za
povišenje arterijskog tlaka tijekom mišićnog rada s pro-
sječnih 13 kPa na 17-21 kPa.
RESPIRACIJSKI VALOVI U ARTERIJSKOM
TLAKU
Sa svakim udisajem i izdisajem arterijski se tlak obično
valovito povisuje i snizuje za 0,5 do l kPa, pa u arterij-
skom tlaku nastaju tzv. respiracijski valovi. Oni su poslje-
dica nekoliko različitih učinaka, od kojih su neki refleksne
prirode.
l. Tijekom svakoga respiracijskog ciklusa mnogi se
impulsi nastali u dišnom centru produžene moždine
»prelijevaju« u vazomotorički centar.
2. Svaki put kad čovjek udahne, tlak utorakalnoj
šupljini postane negativniji nego obično, pa se krvne
žile u prsnom košu šire. Time se smanjuje količina
krvi koja se vraća u lijevi dio srca, pa se odmah
smanji srčani minutni volumen i snizi arterijski tlak.
3. Promjene tlaka u torakalnim žilama uzrokovane
disanjem mogu podražiti receptore za istezanje u
krvnim žilama i u atrijima.
Iako je teško raščlaniti točne međuodnose svih tih čim­
benika koji izazivaju respiracijske valove tlaka, konačni
učinak tijekom normalnoga disanja obično je povišenje
arterijskog tlaka na početku izdisaja te sniženje tlaka
tijekom preostaloga dijela respiracijskog ciklusa. Pri
224
dubokom disanju, povišenje i sniženje krvnog tlaka
tijekom svakoga respiracijskog ciklusa može iznositi i 2,5
kPa.
»VAZOMOTORIČKI« VALOVI U
ARTERIJSKOM TLAKU - KOLEBANJE
SUSTAVA ZA REFLEKSNU KONTROLU
TLAKA
Tijekom bilježenja arterijskog tlaka u životinje često se uz
male valove tlaka uzrokovane disanjem opažaju i mnogo
veći valovi (povremeno i do 1,5-5,5 kPa), koji sporije
rastu i padaju od respiracijskih valova. Pojedinačni ciklusi
različito traju, u anestezirana psa oko 26 sekunda, a u
neanesteziranih ljudi 7 do 10 sekunda. Ti se valovi zovu
vazomotorički valovi ili Mayerovi valovi. Jedan takav zapis
cikličkih povišenja i sniženja arterijskog tlaka prikazan je
na slici 18-10.
Vazomotorički valovi izazvani su »refleksnim koleba-
njem« jednoga ili više živčanih mehanizama za kontrolu
tlaka. Opisat ćemo neke od njih.
Kolebanje baroreceptorskoga i kemoreceptorskoga
refleksa. Na slici l8-l0B prikazani su uobičajeni vazo-
motorički valovi koji se gotovo uvijek mogu vidjeti tijekom
pokusnih bilježenja arterijskog tlaka, ali su često slabij e
izraženi nego na ovoj slici. Te valove uglavnom uzrokuju
kolebanja baroreceptorskoga refleksa. Naime, visoki tlak
podražuje baroreceptore, što inhibira simpatički živčani
sustav, te se tlak snizi nakon nekoliko sekunda. Sniženi
tlak smanjuje baroreceptorsku podraženost, pa se vazo-
motorički centar opet aktivira i povisuje tlak. Ni to se ne
događa odmah, već uz zakašnjenje od nekoliko sekunda.
Taj povišeni tlak započinje novi ciklus, te se kolebanje
neprestano nastavlja.
Kolebanja kemoreceptorskoga refleksa mogu također
izazvati istu vrstu valova. Obično se kolebanja toga
refleksa događaju istodobno s kolebanjem baroreceptor-
skoga refleksa. Taj refleks vjerojatno ima glavnu ulogu u
nastanku vazomotoričkih valova pri rasponu tlaka od 5,5
do 10,5 kPa, jer je tada kemoreceptorski nadzor nad cir-
kulacijom vrlo učinkovit, a baroreceptorski nadzor slabi.
24,0 13,0
'i 20,0
e 16,0
8,0
~ 12,0
i= 8,0
4,0
o lt._____
A B
Slika lS-lO. A, Vazomo torički valovi nastali kolebanjem ishem ijske reak-
cij e središnjega živčanog sustava. B, Va zom otoričk i va lovi na stali ko leba-
njem baroreceptorskog refleksa.
 18. poglavlje
Kolebanje ishemijske reakcije SŽS-a. Na slici IS-IOA
prikazan je zapis koji je nastao kolebanjem kontrolnoga
mehanizma pri ishemiji SŽS-a. U tom je pokusu tlak cere-
brospinaIne tekućine povišen na 21 kPa. Zbog toga je
nastala kompresija moždanih krvnih žila, što je potaknulo
ishemijsku reakciju SŽS-a kojom se tlak povisio do 26,5
kPa. Kada se arterijski tlak povisio na tako visoku razinu,
ishemija je prestala, pa se simpatički sustav inaktivirao.
Zato se arterijski tlak brzo snizio na izrazito nižu vrijed-
nost, pa je opet nastala moždana ishemija. Ishemija je
ponovno potaknula povišenje tlaka, a to je pak opet pre-
kinulo ishemiju i snizilo tlak. To se cildično ponavljalo sve
dok je tlak cerebrospinalne tekućine bio povišen.
Dakle, svaki refleksni mehanizam kontrole arterijskoga
tlaka može kolebati ako postoji dostatno jaka povratna
sprega i ako reakcija tlaka kasni u odnosu prema ekscita-
ciji receptora za tlak. Vazomotorički valovi pokazuju da
živčani refleksi za nadzor arterijskog tlaka podliježu istim
načelima kao i mehanički ili električni kontrolni sustavi.
Primjerice, ako je u automatskom pilotu aviona »kori-
snost« povratne sprege u mehanizmu za vođenje preve-
lika i ako reakcija mehanizma za vođenje kasni, avion neće
slijediti ravni smjer, već će kolebati s jedne strane na
drugu.
Literatura
Cowley AW Jr: Long-term control of arteriai blood pressure. Physiol Rev
72:231 , 1992.
DiBona GF: Physiology in perspective: the wisdom of the body. Neural
control of the kidney. Am J Physiol Regul Integr Comp Physio l 289:R633,
2005.
Živčana regulacija cirkulacije i brza kontrola arterijskog tlaka
Fadel PJ, Raven PB : Human investigations into the arteriai and cardiopul-
monary baroreflexes during exercise. Exp Physiol 97:39,2012.
Freeman R: Clinica l practice. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl
J Med 358:615, 2008.
Guyenet PG: The sympathetic control of blood pressure. Nat Rev Neurosci
7335,2006.
Guyenet PG, Abbott SB, Stornetta RL: The respiratory chemoreception
conundrum: light atthe end of the tunnel? Brain Res 1511:126,2013.
Guy ton AC: Arteriai Pressure and Hypertension. Philadelphia: WB Saunders,
1980.
Hall JE, da Silva AA, do Carmo JM, et al: Obesity-induced hypertension: role
of sympathetic nervous system, leptin, and melanocortins. J Biol Chem
285:17271,2010
Jardine DL: Vasovagal syncope: new physiologic insights. Cardioi CI in
31 :75,2013.
Joyner MJ: Baroreceptor function during exercise: resett ing the record. Exp
Physiol 91 :2 7, 2006.
Kaufman MP: The exerc ise pressor reflex in animals. Exp Physiol 97:51,
2012.
Ketch T, Biaggioni I, Robertson R, Robertson D: Four faces of baroreflex
failure: hypertensive crisis, volatile hypertension, orthostatic tachycar-
dia, and malignant vagotonia. Circulation 105:2 518,2002.
Lohmeier TE, lIiescu R: Chronic loweri ng of blood pressure by carotid
baroreflex activation: mechanisms and potential for hypertension
therapy. Hypertension 57880, 2011 .
Parati G, Esler M: The human sympathetic nervous system : its relevance in
hypertension and heart failure. Eur Heart J 33 :1058, 2012.
Paton JF, Sobotka PA, Fudim M, et al: The carotid body as a therapeutic
target for the treatment of sympathetically mediated diseases.
Hypertension 61:5, 2013.
Schultz HD, Li YL, Ding Y: Arteriai chemoreceptors and sympathetic nerve
activity: implications for hypertension and heart failure. Hypertension
50:6,2007.
Seifer C: Carotid sinus syndrome. Ca rdioi Clin 31:111, 2013.
Stewart JM: Common syndromes of orthostatic intolerance. Pediatrics
13 1:968, 2013.
Zucker IH: Novel mechanisms of sympathetic regulation in chronic heart
failure. Hypertension 48:1005, 2006.
225
 ·-./" ~
.,
.
I

Uloga bubrega u dugoročnoj kontroli
arterijskog tlaka i hipertenziji:
integrirani sustav regulacije arterijskog tlaka
Simpatički živčani sustav ima glavnu ulogu u kratkoroč­
noj regulaciji krvnog tlaka prvenstveno djelovanjem živ-
čano ga sustava na ukupni periferni žilni otpor i kapacitet
te na sposobnost rada srčane crpke, kao što smo raspravili
u 18. poglavlju.
Međutim, tijelo ima i snažne mehanizme nadzora nad
arterijskim tlakom, koji djeluju tjednima i mjesecima. Ta
je dugoročna kontrola arterijskoga tlaka usko isprepletena
s homeostazom volumena tjelesnih tekućina, koja je odre-
đena ravnotežom unosa i izlučivanja tekućine. Za dugo-
ročno preživljenje, unos i izlučivanje tekućine moraju biti
točno uravnoteženi. To je zadaća mnogih živčanih i hor-
monskih nadzornih funkcija, te lokalnih nadzornih
sustava unutar bubrega, koji reguliraju izlučivanje soli i
vode. U ovom ćemo poglavlju raspravljat o tim sustavima
bubrega i tjelesnih tekućina koji imaju glavnu ulogu u
dugoročnoj regulaciji krvnoga tlaka.
SUSTAV BUBREZI-TJELESNE TEKUĆINE U
KONTROLI ARTERIJSKOGA TLAKA
1
Kontrola arterijskog tlaka sustavom bubrezi-tjelesne
tekućine djeluje polako, ali snažno. Ako se volumen krvi
poveća, a kapacitet žila ostane nepromijenjen, i krvni će
se tlak također povisiti. Povišenje tlaka pak uzrokuje da
bubrezi izluče suvišak volumena tekućine, vraćajući tako
tlak ponovno prema normalnim vrijednostima.
Sustav kontrole tlaka bubrezima i tjelesnim tekući­
nama ubraja se u filogenetski primitivnije sustave. On se
potpuno razvio u riba paklara, koje su jedna od najprimi-
tivnijih vrsta kralježnjaka. Ta riba ima nizak arterijski tlak
(samo 1,0-2,0 kPa), a povisuje se gotovo razmjerno volu-
menu krvi. Paklara neprestano pije morsku vodu koja se
apsorbira u krv, čime se povećava volumen krvi i krvni
tlak. Kada tlak postane previsok, bubreg jednostavno izlu-
čuje suvišak tekućine u mokraću i time snizuje tlak. No,
ako se tlak suviše snizi, bubrezima se izlučuje manje teku-
ćine nego što se unosi, a kako paklare nastavljaju piti,
volumen izvanstanične tekućine, volumen krvi i krvni tlak
ponovno se vraćaju na više vrijednosti.
Taj se primitivni mehanizam kontrole tlaka održao
tijekom evolucije gotovo u istom obliku kao u paklare. U
~ r-\__' _9_e_P_O_ G_L_A_V_ L_J_E
ljudi je izlučivanje vode i soli bubrezima jednako osjetljivo
na promjene arterijskog tlaka kao i u paklare, ako ne i
osjetljivije. I zaista, zbog povišenja arterijskog tlaka samo
za nekoliko desetinki kPa može se udvostručiti izlučivanje
vode bubrezima, fenomen nazvan tlačna diureza,
odnosno udvostručiti izlučivanje soli, što se zove tlačna
natrijureza.
Sustav kontrole arterijskog tlaka bubrezima i tjelesnim
tekućinama u ljudi je, kao i u paklare, temeljni mehanizam
dugoročne kontrole arterijskog tlaka. No tijekom evolu-
cijskog razvoja u čovjeka su se razvili i mnogi dodatni
mehanizmi koji tom sustavu omogućuju mnogo točniju
kontrolu arterijskog tlaka. Sustav renin-angiotenzin, o
kojemu ćemo kasnije raspravljati, jedan je od tih vrlo
važnih dodatnih mehanizama.
VELiČiNA TLAČNE DIUREZE KAO TEMELJ
KONTROLE ARTERIJSKOGA TLAKA
Na slici 19-1 prikazan je približni prosječni učinak razli-
čitih vrijednosti arterijskoga tlaka na volumen izlučene
mokraće iz izoliranoga bubrega. S povišenjem arterij-
skoga tlaka uvelike se povećava volumen izlučene
mokraće; tu pojavu nazivamo tlačnom diurezom. Krivulju
prikazanu na slici nazivamo krivuljom bubrežnog izluči­
vanja mokraće ili krivuljom bubrežne funkcije. Vidimo da
se u ljudi pri arterijskom tlaku od 6,5 kPa mokraća prak-
tično ne izlučuje. Pri tlaku od 13,0 kPa izlučivanje je nor-
malno, a pri tlaku od 27,0 kPa povećava se 6 do 8 puta.
Osim toga, povišenje arterijskoga tlaka ne povećava samo
izlučivanje mokraće, nego također uzrokuje i približno
istovjetno povećanje izlučivanja natrija, što se naziva
tlačnom natrijurezom.
Pokus koji pokazuje sustav kontrole arterijskog tlaka
bubrezima i tjelesnim tekućinama. Na slici 19-2 pri-
kazan je pokus izveden u pasa kOjima su najprije bili blo-
kirani svi živčani refleksni mehanizmi kontrole tlaka.
Arterijski je tlak zatim naglo povišen intravenskom infu-
zijom oko 400 mL krvi. Vidimo brzo povećanje srčanog
minutnog volumena na vrijednost dvostruko veću od
normalne i povišenje srednjeg arterijskog tlaka na 27,0
227
IV. dio Cirkulacija

8 ee
8

,~ 7 'i
E
~
~
6
oe 6
E es
III e
lS
III
5j'i .C' 4
'~ E4 "'
>
- o
.!:! e 3
>u
:::I
e x
III~ B 2
§ 2 .-
III
'o o
> e
:::l
O 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
O;-----r-~-.-----.----._--_,_
O 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 Arterijski tlak (kPa)
Arterijski tlak (kPa)
Slika 19-3. Ana liza regulacije arterijskog tlaka pomoću odnosa ),krivulje
Slika 19-1. Tipična krivulja bub režnog iz l uč i vanja dobivena mjerenjem bub režnog izl učivanj a« i »krivulje unosa soli i vode«. Točka ravnoteže ozna-
čuje razinu na kojoj se regulira arterijski tlak. Na ovoj slic i i sličn i m slikama
na izoliranom i perfundira nom bubregu. Vidi se t l ačna diureza kad se
arterijski t lak povis i iznad norma lne razine. u ovom pog lavlju zanemaren je mali udio unesene soli i vode koji se izgubi
iz organizma drugim putevima, a ne bubrezima.

4
e
III
E Kontrola arterijskog tlaka mehanizmom bubrezi-tje-
'--='2 3
e 0._ lesne tekućine ima gotovo neograničenu korisnost
>~ .:: .E
...
lIl e ....l
:::I
~
2 povratne sprege. Na slici 19-3 prikazana je grafička
e metoda koja se može upotrijebiti za analizu kontrole arte-
'E
•
Y':' rij skoga tlaka sustavom bubrezi-tjelesne tekućine. Ta se
k:- analiza temelji na dvjema odvojenim krivuljama koje se

il
,. III
o_cv- sijeku: l) krivulja bubrežnog izlučivanja vode i soli; ta

~
; ':;: .5
... E
> ~"""-
.- krivulja pokazuje odgovor na porast arterijskoga tlaka, a
>U o .....
-=EE ista je kao i krivulja bubrežnog izlučivanja na slici 19-1,
.!:! ~ I
i 2) crta koja označava netounos vode i soli.
30,0- U duljem razdoblju, izlučivanje vode i soli mora biti
jednako unosu. Jedina točka na slici 19-3 u kojoj je izlu-
čivanje jednako unosu jest sjecište dviju krivulja, a naziva
se točkom ravnoteže. Pogledajmo sada što će se dogoditi
ako se arterijski tlak povisi ili snizi u odnosu na točku
ravnoteže.
10,0 Prvo, pretpostavimo da se arterijski tlak povisio na
trajanje infuZije-*n 20,0 kPa. Pri tom je tlaku izlučivanje vode i soli bubrezima
I I I i I I I oko tri puta veće od unosa. Prema tome, tijelo gubi teku-
O 10 20 30 40 50 60 120
ćinu, smanjuje se volumen krvi, pa se snižava i arterijski
Vrijeme (min)
tlak. Nadalje, ta »negativna ravnoteža« tekućine ne će pre-
Slika 19-2. Povećanja s rča n oga minutnog vo lumena, i z l uč i va nja mokraće stati sve dok se tlak ne snizi točno na vrijednost koju je
i arterijskog t laka kao posljed ica povećanja volumena krvi u pasa u kojih
imao na razini ravnoteže. Štoviše, gubljenje soli i vode bit
su blokiran i mehanizm i živčane ko nt role t laka. Vidi se normalizac ij a arte-
će malo veće od unosa čak i onda kad je arterijski tlak
rijskog tlaka nakon što se približno jedan sat gubila tekućina mokraćom .
(Ljubaznošću dr Williama Dobbsa.) svega nekoliko desetinki kPa viši od tlaka na ravnotežnoj
razini, pa će se tlak nastaviti snižavati za tih nekoliko
desetinki kPa sve dok se konačno ne vrati točno u točku
kPa, što je za oko 15,0 kPa više od početne vrijednosti. ravnoteže.
Srednja krivulja prikazuje učinak povišenog arterijskog Ako se arterijski tlak snizi na vrijednosti ispod točke
tlaka na izlučivanje mokraće koje se povećalo 12 puta. ravnoteže, unos vode i soli veći je nego izlučivanje. Zbog
Gubljenjem tako velike količine tekućine mokraćom, toga se povećava volumen tjelesnih tekućina i krvi, a arte-
srčani minutni volumen i arterijski tlak su nakon jednog rijski se tlak povisuje sve dok se ponovno ne vrati u točku
sata ponovno bili normalni. Taj pokus pokazuje neobično ravnoteže. To vraćanje arterijskog tlaka uvijek u točku
veliku sposobnost bubrega da kao odgovor na povišeni ravnoteže pokazuje načelo gotovo neograničene korisnosti
arterijski tlak izlučuju tekućinu iz tijela te na taj način povratne sprege u kontroli arterijskog tlaka mehanizmom
vraćaju arterijski tlak na normalnu vrijednost. bubrezi-tjelesne tekućine .

228
 19. poglavlje Uloga bubrega u dugoročnoj kontroli arterijskog tlaka i hipertenziji

Dvije ključne odrednice dugoročnog održavanja
razine arterijskoga tlaka. Na slici 19-3 također
možemo uočiti da dugoročnu razinu arterijskog tlaka
određuju dva temeljna dugoročna čimbenika.
Sve dok krivulje koje označavaju l) izlUČivanje soli i
vode bubrezima te 2) unos soli i vode ostaju iste kao na
slici 19-3, razina srednjeg arterijskog tlaka će se na kraju
podesiti na l3,0 kPa, što je razina tlaka koju na slici ozna-
čava točka ravnoteže. Tlak na razini te točke ravnoteže
(13,0 kPa) može se promijeniti samo na dva načina. Jedan
je način pomicanje razine tlaka krivulj e izlučivanja soli i
vode bubrezima, a drugi je promjena razine crte unosa
soli i vode. Pojednostavnjeno rečeno, dvije glavne odred-
nice dugoročnog održavanja razine arterijskog tlaka jesu:
1. veličina pomaka tlaka za krivulju bubrežnog izluči ­
vanja vode i soli i
2. razina unosa vode i soli
Djelovanje tih dviju odrednica u kontroli arterijskog
tlaka prikazano je na slici 19-4. Na slici 19-4A neki
bubrežni poremećaj uzrokovao je pomak krivulje bubrež-
nog izlučivanja za 6,5 kPa u smjeru visokog tlaka (udesno).
Treba uočiti da je točka ravnoteže također pomaknuta na
vrijednost 6,5 kPa veću od normalne vrijednosti. Prema
tome, može se ustvrditi da će se pri pomaku krivulje
bubrežnog izlučivanja na novu razinu tlaka za nekoliko
dana i arterijski tlak pomaknuti na tu novu razinu.
Slika 19-4B objašnjava kako se može promijeniti arte-
rijski tlak ako se mijenja veličina unosa soli i vode. U tom
8 posredovanih živčanim i hormonskim promjenama koje
6 povišeni arterijski tlak smanjuje aktivnost simpatičkoga
je slučaju unos poveća n če tve rostruko, a točka ravnoteže
pomaknuta na vrijednost tlaka od 21,0 kPa, što je 8,0 kPa
više od normalne vrijednosti. Obrnuto, smanjeni unos
soli i vode snizit će arterijski tlak.
Prema tome, nemoguće je srednji arterijski tlak dugo-
ročno promijeniti na novu vrijednost bez promjene jedne
ili obiju temeljnih odrednica dugoročne kontrole razine
arterijskog tlaka, tj. l) veličine unosa soli i vode ili 2)
veličine pomaka krivulje bubrežne funkcije uzduž osi
tlaka. Ako se promijeni bilo koja odrednica, može se oče­
kivati da će se nakon toga arterijski tlak regulirati na novoj
razini, na razini sjecišta dviju novih krivulja.
Međutim, u većine osoba, krivulja bubrežne funkcije
je izrazito strmija nego što prikazuje slika 19-4 i pro-
mjene unosa soli imaju samo umjeren učinak na arterijski
tlak, kao što ćemo raspraviti u narednom odlomku.
Krivulja kroničnog bubrežnog izlučivanja izrazito je
strmija od krivulje akutnog izlučivanja. Važno obi-
lježje tlačne natrijureze (i tlačne diureze) ogleda se u tome
da kronične promjene arterijskog tlaka koje traju nekoliko
dana ili mjeseci imaju mnogo veći učinak na bubrežno
izlUČivanje soli i vode nego što se može zamijetiti pri
akutnim promjenama tlaka (sl. 19-5). Dakle, kada bubrezi
rade normalno, krivulja kroničnog bubrežnog izlučivanja
izrazito je strmija od akutne krivulje.
Snažni učinci kroničnog povišenja arterijskog tlaka na
izlučivanje mokraće događaju se ne samo zbog izravnih
hemodinamskih učinaka povišenog tlaka na povećano
bubrežno izlUČivanje, nego i zbog neizravnih učinaka
se pojavljuju pri povišenom krvnom tlaku. Primjerice,

o' o' 8
e kronično
iii 2 e
E iii
oe O;-----~-r--~---,--------,-
E
oe 6
veliki unos
B
A 25- 10,0 20,0 30,0
<II
'i: ° 25-
<II
'i: 4
'"
>
;y '"
>
::I 8 ;0
::I
:E B 2
.-
'"o
e
6 '"eo
:l :l I I I I I I
5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
4 -!-- - - - - --j.r-- - - - ° Arterijski tlak (kPa)
2 Slika 19-5. Krivulje akutnog i kroničnog bubrežnog izlučivanja. U stanju
dinamičke ravnoteže bubrežno izlučivanje so li i vode jednako je njihovu
° ~1'--~oII!!:::....,...-----:--------,I,.... unosu. Točke A i B predstavljaju ravnotežne točke za dugoročnu regulaciju
B ° Arterijski tlak (kPa)
3~0 arterijskog tlaka kada je unos soli norma lan, odnosno šest puta već i od
normalnog. Zbog velike strmosti krivu lje kronič n og bubrežnog izlučivanj a,
povećani unos sol i uzrokuje samo malo povišenje arterijskog tlaka. U
Slika 19-4. Dva n ačina povišenja arterij skog tlaka: A, pom icanjem krivu- osoba s oštećenjem bubrežne funkcije, krivulja bubrežnog izlučivanja
lje bubrežnog iz lu čivanja udesno, prema višoj razini tlaka ili B, poveća njem može imati manji nagib, nal ik na krivulju akutnog iz l učivanja, što rezultira
unosa sol i i vode. povećanom osjetljivošću arterijskog tlaka na promjene unosa soli.

229
IV. dio Cirkulacija
živčanog sustava i različitih hormona, kao što su angio-
tenzin Il i aldosteron, čija djelovanja smanjuju bubrežno
izlučivanje soli i vode. Stoga smanjena aktivnost tih anti-
natrijuretskih sustava pojačava djelotvornost tlačne natri-
jureze i diureze u povećanom izlučivanju soli i vode
tijekom kroničnog povišenja arterijskog tlaka (za daljnju
raspravu vidi poglavlja 28. i 30) .
Nasuprot tome, pri sniženju krvnog tlaka simpatički
živčani sustav se aktivira, a stvaranje antinatrijuretskih
hormona se povećava, što pojačava izravne učinke kojima
sniženi tlak smanjuje bubrežno izlučivanje soli i vode. Ta
kombinacija izravnih učinaka tlaka na bubrege i neizrav-
nih učinaka tlaka na simpatički živčani sustav i na razne
hormonske sustave, čini tlačnu natrijurezu i diurezu
iznimno snažnim mehanizmom za dugoročnu kontrolu
arterijskog tlaka i volumena tjelesnih tekućina.
Važnost živčanog i hormonskog utjecaja na tlačnu
natrijurezu posebno se zamjećuje tijekom kroničnih pro-
mjena unosa natrija. Ako bubrezi, kao i živčani i hormon-
ski mehanizmi rade normalno, kronično povećanje unosa
soli i vode na razinu i do šest puta veću od normalne
obično će biti popraćeno amo malim porastom arterij-
fe'
skog tlaka. Treba zapaziti da na krivulji točka ravnoteže
krvnog tlaka B gotovo na ft~toj razini kao i ravnotežna
to čl.~A
T ' .,
pri normalnom unO'su soli. Suprotno tome, sma-
njenje unosa soli i vode na šestinu normalnog unosa
obično ima mali učinak na arterijski tlak. Stoga se za
mnoge osobe kaže da su neosjetljive na sol, jer velike pro-
mjene unosa soli mijenjaju arterijski tlak tek za nekoliko
desetinki kPa.
Međutim, osobe u kojih je bubrežna funkcija poreme-
ćena ili u kojih se prekomjerno izlučuju antinatrijuretski
hormoni kao što su angiotenzin II ili aldosteron, mogu
biti osjetljive na sol jer imaju promijenjenu krivulju
bubrežnog izlučivanja koja sliči krivulji akutnog izlučiva­
nja prikazanoj na slici 19-5. U tim slučajevima, čak i
umjereno povećanje unosa soli može izazvati znatno
povišenje arterijskog tlaka.
U neke čimbenike koji uzrokuju osjetljivost krvnog
tlaka na sol ubrajaju se gubitak funkcionalnih nefrona
nastao oštećenjem bubrega i prekomjerno stvaranje
antinatrijuretskih hormona kao što su angiotenzin II ili
aldosteron. Primjerice, kirurško smanjenje bubrežne
mase ili oštećenje bubrega uzrokovano hipertenzijom,
dijabetesom i različitim bubrežnim bolestima čine
krvni tlak osjetljivijim na promjene unosa soli. U tim
slučajevima tlak se mora povisiti više nego normalno da
bi povećanje bubrežnog izlučivanja bilo dostatno za
održavanje ravnoteže između unosa i izdavanja soli i
vode.
Postoje dokazi da dugotrajno velik unos soli, tijekom
nekoliko godina, može uistinu oštetiti bubrege i na kraju
povećati osjetljivost krvnog tlaka na sol. O osjetljivosti
krvnog tlaka na sol u bolesnika s hipertenzijom raspravit
ćemo kasnije u ovom poglavlju.
230
Povećanje ukupnoga perifernog otpora ne
može dugoročno povisiti razinu
arterijskoga tlaka ako se unos soli i
bubrežna funkcija ne mijenjaju
Sada je prilika da čitatelji spoznaju jesu li zaista shvatili
mehanizam kontrole arterijskog tlaka sustavom bubre-
zi-tjelesne tekućine. Imajući na umu temeljnu jednadžbu
za arterijski tlak (arterijski tlak jednak je umnošku srča­
noga minutnog volumena i ukupnoga perifernog otpora),
jasno je da će se zbog povećanja ukupnoga perifernog
otpora povisiti arterijski tlak. Doista, arterijski se tlak povisi
čim se akutno poveća ukupni periferni otpor. Pa ipak, ako
bubrezi nastave normalno funkcionirati, akutno povišeni
arterijski tlak obično se neće održati, već će se približno u
jednome danu vratiti na normalnu vrijednost. Zašto?
Ta se pojava pojavljuje zato što povećanje otpora u
krvnim žilama posvuda u tijelu osim u bubrezima, ne
mijenja točku ravnoteže za kontrolu krvnog tlaka uvjeto-
vanu bubrezima (v. ponovno sl. 19-3 i 19-4). Stoga
bubrezi odmah reagiraju na visok arterijski tlak tlačnom
diurezom i tlačno m natrijurezom. Unutar nekoliko sati iz
tijela se izlučuju velike količine soli i vode, a proces se
nastavlja sve dok se arterijski tlak ne vrati na ravnotežnu
razinu. U toj se točki krvni tlak normalizira, a volumen
izvanstanične tekućine i volumen krvi se smanje na razinu
ispod normalne.
Kao dokaz tog principa da promjene ukupnoga peri-
fernog otpora ne utječu na dugoročnu razinu arterijskog
tlaka pri normalnoj funkciji bubrega, treba pažljivo prou-
čiti sliku 19-6. Na njoj su prikazane približne vrijednosti
srčanoga minutnog volumena i arterijskog tlaka pri razli-
čitim kliničkim stanjima pri kojima je dugoročno ukupni
periferni otpor ili mnogo manji ili mnogo veći od nor-
malne vrijednosti, ali je izlučivanje soli i vode bubrezima
normalno. Treba uočiti da je arterijski tlak pri svim tim
različitim kliničkim stanjima također normalan.
U ovom trenutku rasprave potrebna je riječ upozorenja.
Često se pri povećanju ukupnoga perifernog otpora isto-
dobno poveća i otpor u krvnim žilama bubrega pri čemu
se mijenja funkcija bubrega, a to može uzrokovati hiper-
tenziju pomicanjem krivulje bubrežne funkCije na višu
razinu tlaka, na način prikazan na slici 19-4A. S takvim
primjerom susrest ćemo se kasnije u ovom poglavlju, kada
budemo raspravljali o hipertenziji uzrokovanoj vazokon-
strikcijskim mehanizmima. Međutim, hipertenziju u tom
slučaju uzrokuje povećanje otpora u bubrezima, a ne pove-
ćanje ukupnoga perifernog otpora, što je vrlo važna razlika.
Povećanje volumena tekućine može povisiti
arterijski tlak povećanjem srčanoga
minutnoga volumena ili ukupnoga
perifernog otpora
Na slici 19-7 shematski je prikazan cjelokupan mehani-
zam kojim se zbog povećanja volumena izvanstanične
 19. poglavlje Uloga bubrega u dugoročnoj kontroli arterijskog tlaka i hipertenziji

rc
>
•• ~ povećanje volumena izvanstanične tekućine
o

~
e "o
E:::I
200
:::J
:::J
:2
g ~
povećanje volumena krvi

~
>U
rc
'2 aJ N
~ ci 150 'c o
rc ~
.: o 'c '.;:0
EE rc o povećanje srednjega cirkulacijskog tlaka punjenja
._ ra 32 .9-
E
~
e :::J .!:
>~ CS 100 -H......f - - -. . . . . . . .~=--:---....- - . - -
'" e

..
:;:~
ra-
arterijski tlak
t povećanje venskog priljeva krvi u srce

:i!
...'"
.~

...
CI>
50

povećanje srčanoga
~minutnog volumena
~ O
40 60 80 100 120 140
Ukupni periferni otpor
160
'-
autoregulacija

,
'-
(% normalnog)

Slika 19-6. Odnos ukupnoga perifernog otpora prema dugoročnim razi- povećanje ukupnoga
nama arterijskog tlaka i srčanoga minutnog volumena pri razl ičitim kli- perifernog otpora
ničkim poremećajima, uz normalnu funkciju bubrega. Treba uočiti da
promjene ukupnoga perifernog otpora cijelog orga nizma izazivaju
obrnuto razmjerne promjene srča n oga minutnog volumena, ali ni u povišenje arterijskog t laka

~
jednom slučaj u ne utječu na arterijski t lak. AV, arterijsko-venski. (Iz Guy ton
AC: Arteriai Pressure and Hypertension. Philadelphia: WB Saunders, 1980.)
povećano izlučivanje mokraće

............... • ~

Slika 19-7. Slijed zbivanja kojim poveća nj e volu mena izvanstanične

tekućine može povisiti arterijski tlak, ako se vaskularni
kapacitet nije istodobno povećao. To se zbiva ovim redo-
slijedom: l) povećanje volumena izvanstanične tekućine,
2) povećava volumen krvi, koji 3) povisuje srednji cirku-
lacijski tlak punjenja, što 4) povećava venski priljev krvi u
srce, te 5) povećava srčani minutni volumena i 6) povisuje
arterijski tlak . Povišen arterijski tlak povećava bubrežno
izlučivanje soli i vode te, pri normalnoj bubrežnoj funkciji
može vratiti volumen izvanstanične tekućine na približno
normalnu vrijednost.
Na shemi valja posebno uočiti dva načina kojima pove-
ćanje srčanoga minutnoga volumena može povisiti arte-
rijski tlak. Jedan je od njih neposredni učinak povećanoga
srčanoga minutnoga volumena na povišenje tlaka, a drugi
je posredni učinak, kOjim se povećava ukupni periferni
žilni otpor, pri čemu sudjeluje autoregulacija protoka
krvi. Objasnit ćemo drugi učinak.
Vratimo se nakratko na 17. poglavlje i podsjetimo se
da svaki put kada pretjerana količina krvi protječe kroz
neko tkivo nastaje konstrikcija lokalnih krvnih žila u tom
tkivu, pa se protok krvi vraća na normalnu razinu. Ta se
pojava zove autoregulacija, a jednostavno označava regu-
laciju protoka krvi samim tkivima. Kada se srčani minutni
volumen poveća zbog povećanja volumena krvi, poveća
se i protok krvi kroz sva tjelesna tkiva, pa taj autoregula-
cijski mehanizam stisne krvne žile u cijelom tijelu, što
zauzvrat poveća ukupni periferni otpor.
Naposljetku, kako je arterijski tlak jednak umnošku
srčanoga minutnog volumena i ukupnoga perifernog otpora,
tekućine povisuje arterijski tlak. Treba za paziti da povećanje srčanoga
minutnog volumena izravno djeluje na povišenje arterijskog tlaka, al i i
posredno, povećavajući ukupni periferni otpor.
sekundarno povećanje ukupnoga perifernog otpora, nasta-
log mehanizmom autoregulacije, uvelike će pridonijeti
porastu arterijskog tlaka. Primjerice, povećanje srčanoga
minutnoga volumena samo za 5 do 10% može povisiti
srednji arterijski tlak s normalnih 13,0 kPa na 20,0 kPa. To
neznatno povećanje srčanoga minutnoga volumena često
je nemjerljivo.
Važnost soli (NaCI) u regulaciji arterijskoga
tlaka bubrezima i tjelesnim tekućinama
Iako smo dosad isticali važnost volumena tekućine u regu-
laciji arterijskog tlaka, eksperimentalna su proučavanja
pokazala da je mnogo vjerojatnije da će do povišenja arte-
rijskog tlaka doći nakon povećanog unosa soli nego nakon
povećanog unosa vode. Razlog je taj što se čista voda
bubrezima normalno izlučuje gotovo odmah nakon što se
popije, a sol se ne izlUČUje tako lako. Naime, ako se sol
nakuplja u organizmu, ona i posredno povećava volumen
izvanstanične tekućine, zbog ova dva temeljna razloga:
1. Kada se u izvanstaničnoj tekućini nađe suvišak soli,
poveća se osmolarnost tjelesnih tekućina, što zauz-
vrat podraži centar za žeđ u mozgu, pa čovjek pij e
dodatne količine vode čime se koncentracija

231
IV. dio Cirkulacija
izvanstanične solivraća na normalne vrijednosti.
Tako se povećava volumen izvanstanične tekućine .
2. Povećana osmolarnost uzrokovana suviškom soli u
izvanstaničnoj tekućini podražuje i hipotalamič­
no-neurohipofizni sekrecijski mehanizam na
lučenje povećane količine antidiuretskoga hormona
(taj ćemo sustav razmotriti u 29. poglavlju).
Antidiuretski hormon uzrokuje povećanu reap-
sorpciju vode iz tekućine bubrežnih kanalića, što
smanjuje volumen izlučene mokraće i povećava
volumen izvanstanične tekućine.
Prema tome, zbog ta dva važna razloga, količina soli
koja se nakuplja u tijelu glavna je odrednica volumena
izvanstanične tekućine. Čak i malo povećanje volumena
izvanstanične tekućine i krvi često može veoma povisiti
arterijski tlak, ako se istodobno ne poveća žilni kapacitet.
Zato nakupljanje čak i male dodatne količine soli u tijelu
može uzrokovati znatno povišenje arterijskoga tlaka.
Međutim, to je točno samo u slučaju kada pretjerano
nakupljanje soli uzrokuje povećanje krvnog volumena i
ako se istovremeno ne poveća kapacitet žila. Kao što je
već objašnjeno, povećan UflO~ soli uz očuvanu bubrežnu
funkciju ili prekomjerno ~tvaranje antinatrijuretskih
hormona obično ne izazivajU veliko povišenje arterijskog
tlal~ ~r bubrezi brzo uklartraju višak soli, pa se volumen
krvr'bltno ne mijenja.
KRONiČNA HIPERTENZIJA (POViŠENI
KRVNI TLAK) UZROKOVANA
POREMEĆAJIMA BUBREŽNE FUNKCIJE
Kada za neku osobu kažemo da ima kroničnu hipertenziju
(povišeni krvni tlak), to znači da je njezin srednji arterijski obična voda i za dva dana tlak je poprimio normalnu
tlak viši od gornje granice prihvaćene normalne vrijed-
nosti, Povišenim krvnim tlakom smatra se srednji arterij-
ski tlak koji je viši od 14,5 kPa (normalno je oko V1<Pa). 13 ponovno upućuje na hipertenziju zbog opterećenja
(Ta razina srednjega tlaka postoji kad je dijastolički krvni
tlak viši od oko 12,0 kPa, a sistolički tlak viši od približno
18,0 kPa) . U osoba s teškom hipertenzijom srednji arte-
rijski tlak može se povisiti na 20,0 do 22,5 kPa, pri čemu
dijastolički tlak iznosi 17,5 kPa, a sistolički tlak katkad i
33,5 kPa.
Čak i umjereno povišenje arterijskog tlaka skraćuje
očekivani životni vijek, a osoba s vrlo visokim arterijskim
tlakom (srednji arterijski tlak 50% viši od normalne vri-
jednosti) može očekivati da će živjeti još najviše nekoliko
godina ako se primjereno ne liječi. Hipertenzija ima tri
glavna smrtonosna učinka.
l. Povećano radno opterećenje srca vodi ranom
razvoju zatajivanja srca i koronarnoj srčanoj bolesti,
pa često uzrokuje smrt zbog srčanog udara.
2. Visoki arterijski tlak često oštećuje neku od glavnih
krvnih žila u mozgu, što prati odumiranje velikih
dijelova mozga; ta se pojava naziva moždanim
infarktom, a klinički moždanom kapi. Ovisno o
232
tome koji je dio mozga zahvaćen, moždana kap
može biti smrtonosna ili može uzrokovati paralizu,
demenciju, sljepoću i mnoge druge teške moždane
poremećaje.
3. Visoki arterijski tlak gotovo uvijek oštećuje bubrege,
pri čemu se razaraju mnoga područja bubrežnoga
tkiva te, naposljetku, nastupa zatajivanje bubrega,
uremija i smrt.
Za razumijevanje uloge bubrega i tjelesnih tekućina u
regulaciji arterijskoga tlaka najbolji je primjer hipertenzija
zbog opterećenja volumenom. Ona nastaje u slučaju pre-
komjernoga nakupljanja izvanstanične tekućine u orga-
nizmu. Razmotrimo sada neke primjere hipertenzije zbog
opterećenja volumenom.
Eksperimentalna hipertenzija zbog opterećenja
volumenom uzrokovana smanjenom bubrežnom
masom uz istodobni povećani unos soli. Na slici 19-8
prikazan je tipični pokus pri kojemu je skupini pasa uklo-
njeno 70% bubrežne mase i izazvana hipertenzija optere-
ćenjem volumenom. Prva zaokružena točka na krivulji
označava uklanjanje obaju polova jednog bubrega, a
druga zaokružena točka označava uklanjanje cijelog
drugog bubrega, pa je životinji preostalo samo 30%
bubrežne mase. Treba zapaziti da se zbog uklanjanja te
količine bubrežnoga tkiva arterijski tlak povisio prosječno
samo 0,8 kPa. Tada je psima ponuđena za piće otopina
soli umjesto vode. Kako otopina soli ne utažuje žeđ, psi
su pili dva do četiri puta veće količine tekućine od uobi-
čajenih i njihov se arterijski tlak za nekoliko dana povisio
otprilike 5,5 kPa iznad normalne vrijednosti. Nakon dva
tjedna psima je umjesto otopine soli opet ponuđena
vrijednost. Na kraju pokusa psi su opet morali piti otopinu
soli. Tada se tlak povisio mnogo brže na visoku razinu što
volumenom.
Razmotrimo li ponovno dvije temeljne odrednice
dugoročne regulacije arterijskog tlaka, očigledan je razlog
pojave hipertenzije u pokusu opterećenja volumenom,
prikazanome na slici 19-8. Zbog smanjenja bubrežne
mase na 30% normalne vrijednosti, izuzetno se smanjila
sposobnost bubrežnog izlučivanja soli i vode. Prema
tome, sol i voda nakupljaju se u tijelu, pa za nekoliko dana
arterijski tlak postane dostatno visok da omogući izluči­
vanje povećane količine unesene vode i soli.
Slijed promjena cirkulacijskih funkcija tijekom
razvoja hipertenzije zbog opterećenja volumenom.
Vrlo je poučno proučavati slijed promjena cirkulacijskih
funkcija tijekom progresivnog razvoja hipertenzije zbog
opterećenja volumenom. Na slici 19-9 prikazan je slijed
tih promjena. Otprilike tjedan dana prije dana »0«
bubrežna masa smanjena je na samo 30% normalne mase.
Na dan »0«, kao i u sljedećim danima, šesterostruko se
 19. poglavlje Uloga bubrega u dugoročnoj kontroli arterijskog tlaka i hipertenziji

0,9% NaCI obična 0,9% NaCI

voda
150

140

~~
ra o
<= 'tlc
._ 130
..II:
ul .Gl
_

::" .i:
... >
!... Glc
._ ...
ra-
._ o
c ...
120

'tl C uklonjeno 35-45 % uklonjen cijeli

Gl o
... ..11: lijevog bubrega desni bubreg
t.n~ 110

100

O
O 20 40 60 80 100
Dani

Slika 19-8. Prosječni učinak pijenja 0,9%-tne otopine soli umjesto vode na arterijski tlak u četiri psa kojima je uklonjeno 70% bubrežnog tkiva. (Prema
Langston JB, Guyron AC Douglas BH et al- Effect of changes in salt intake on arteriai pressure and renal function in partially nephrecromized dogs. Orc Res 72:508,
7963. s dopuštenjem the American Heart Association, Inc)

poveća unos soli i vode. Akutni učinak očituje se u pove-

20~
19
18
ćanju volumena izvanstanične tekućine, volumena krvi i
srčanoga minutnog volumena 20 do 40% iznad normalne
17
vrijednosti. Istodobno se povisuje i arterijski tlak, ali u
16
15 početku ni približno toliko koliko se povećaju volumeni
tekućina i srčani minutni volumen. Objašnjenje sporijeg
6,0 J porasta tlaka nalazimo na krivulji ukupnoga perifernog
5,5J otpora, koja pokazuje početno smanjenje ukupnoga peri-
5,0
fernog otpora. To smanjenje uzrokuje baroreceptorski
mehanizam, o kojemu smo raspravljali u 18. poglavlju,
7'0~
6,5 koji prolazno prigušuje porast tlaka. Međutim, barore-
6,0 ceptori se nakon 2 do 4 dana prilagode, pa se više ne
5,5 suprotstavljaju povišenju tlaka. Do tog se trenutka, zbog
5,0 povećanja srčanoga minutnog volumena, arterijski tlak
već povisio gotovo do svoje maksimalne vrijednosti, iako
3,5l je ukupni periferni otpor još uvijek na gotovo normalnoj
3,Oj razini.
Nakon što su se odigrale te rane akutne promjene cir-
2,5
kulacijskih vrijednosti, u nekoliko sljedećih tjedana
40%
nastaju dugotrajnije sekundarne promjene. Posebno je
2'O~ •
važno sve veće povećavanje ukupnoga perifernog otpora,

- r- - -"T
- - - r
- - -,~- - 'T'I- - . ."r- - - r~- -_ ;r-

: : : jL-.
2 4 6 8 10 12
Dan i
Slika 19-9. Din am ika promjena važn ijih varijabla funkcije cirku lacijskog
sustava tijekom prvih tjedana hipertenzije zbog opterećenja volumenom.
Treba osobito zapaziti da je početno povećanje srčanoga minutnog volu-
mena osnovni uzrok hipertenziji. Na kon toga se mehanizmom autoregu-
lacije srčani minutn i volumen vraća gotovo na normalnu vrijednost, a
istodobno se sekundarno povećava ukupni periferni otpor. (Prema Guyton
AC: Arteriai Pressure and Hypertension Philadelphia: WB Saunders, 7980.)
uz istodobno smanjivanje srčanoga minutnog volumena
gotovo na normalnu vrijednost, uglavnom djelovanjem
mehanizma dugoročne autoregulacije protoka krvi, o
14
kojemu smo govorili u 17. poglavlju i ranije u ovom
poglavlju. Prema tome, nakon što se srčani minutni
volumen poveća na visoku razinu i potakne razvoj hiper-
tenzije, povećani protok krvi kroz tkiva uzrokuje sve jače
stezanje lokalnih arteriola. Na taj se način lokalni protok
krvi u tjelesnim tkivima, pa tako i srčani minutni volumen
vraćaju gotovo na normalnu razinu, ali istodobno nastaje
sekundarno povećanje ukupnoga perifernog otpora.

233
IV. dio Cirkulacija
Treba uočiti da usporedno sa smanjenjem srčanoga
minutnog volumena volumen izvanstanične tekućine i
volumen krvi također poprime gotovo normalne vrijed-
nosti. _Ovaj ishod je posljedica djelovanja dvaju čimbe­
nika. LPrvo, povećanje otpora u arteriolama izazove
sniženje kapilarnog tlaka, što omogućuje apsorpciju teku-
ćine iz tkivnih prostora natrag u kr';,' Drugo, zbog poviše-
nog arterijskog tlaka bubrezi i zlučuju suvišak tekućine
koji se u početku nagomilao u tijelu.
Nekoliko tjedana nakon početnog opterećenja volume-
nom nalazimo ove učinke:
1. hipertenziju,
2. izrazito povećan ukupni periferni otpor,
3. gotovo potpun povratak volumena izvanstanične
tekućine, volumena krvi i srčanoga minutnoga
volumena na normalne vrijednosti.
Prema tome, razvoj hipertenzij e zbog opterećenj a
volumenom možemo podijeliti u dvij e faze. Prva je faza
posljedica povećanog volumena tekućine, zbog čega se
poveća srčani minutni volumen, a povećanje srčanoga
minutnog volumena posreduje u razvoju hipertenzije.
Drugu fazu hipertenzij e zbqgopterećenja volumenom
karakterizira visok krvni tl~l< i velik ukupni periferni
otpor, ali i vraćanje srčanog:t~minutnog volumena na vri-
jedl},; sti toliko blizu normalnima da ih uobičajenim
mj~rnim metodama najčešće i ne možemo otkriti kao
nenormalno povećanje srčanog minutnog volumena.
Dakle, povećanje ukupnog perifernog otpora u hiper-
tenziji zbog opterećenja volumenom nastaje tek nakon što
se hipertenzija već razvila, pa je ono posljedica hiperten-
zije, a ne njezin uzrok.
Hipertenzija zbog opterećenja volumenom
u bolesnika bez bubrega koji se održavaju
na životu pomoću umjetnoga bubrega
Veoma je važno da se bolesniku koji se održava na životu
umjetnim bubregom, pri svakoj dijalizi ukloni primjerena
količina vode i soli, kako bi mu volumen tjelesnih tekućina
ostao normalan. Ako se taj korak ne učini i dopusti se
povećanje volumena izvanstanične tekućine, u pravilu će
se razviti hipertenzija na jednak način kao što prikazuje
slika 19-9. Dakle, najprije će se povećati srčani minutni
volumen, a on će uzrokovati hipertenziju. Nakon toga će
mehanizam autoregulacije vratiti srčani minutni volumen
prema normalnim vrijednostima, a sekundarno će uzro-
kovati povećanje ukupnoga perifernog otpora. Zato se na
kraju čini da se radi o hipertenziji nastaloj zbog povećanja
perifernog otpora, iako je početni uzrok pretjerano naku-
pljanje tekući ne.
Hipertenzija uzrokovana viškom
aldosterona
Drugu vrstu hipertenzije zbog opterećenja volumenom
uzrokuje suvišak aldosterona u tijelu, a kadšto i suvišak
drugih steroidnih hormona. U jednoj od nadbubrežnih
234
žlijezda katkad se razvije mali tumor koji povremeno luči
velike količine aldosterona. To se stanje zove primarni
aldosteronizam. Kao što ćemo vidjeti u 28. i 30. poglavlju,
aldosteron povećava reapsorpciju soli i vode u bubrež-
nim kanalićima, čime smanjuje njihovo gubljenje mokra-
ćom, a istodobno uzrokuje povećanje volumena krvi i
izvanstanične tekućine . Posljedica je toga nastanak hiper-
tenzije. Ako se istodobno poveća i unos soli, nastaje još
jača hipertenzija. Potraje li takvo stanje mjesecima ili
godinama, povišeni arterijski tlak često u bubrezima
uzrokuje patološke promjene zbog kojih bubrezi zadrža-
vaju još više soli i vode, više od količina zadržanih izrav-
nim djelovanjem aldosterona. Zbog toga, na kraju
hipertenzij a često postaje toliko ozbiljna da je i po život
opasna.
Srčani minutni volumen je povećan u ranim stadijima
te vrste hipertenzije, ali kasnije poprimi gotovo normalne
vrijednosti, jer se poveća ukupni periferni otpor, kao što
smo već opisali u raspravi o primarnoj hipertenziji zbog
opterećenja volumenom.
ULOGA SUSTAVA RENIN-ANGIOTENZIN U
REGULACUIARTERUSKOGTLAKA
Osim promjenama volumena izvanstanične tekućine,
bubrezi kontroliraju arterijski tlak još jednim snažnim
mehanizmom: sustavom renin-angiotenzin.
Renin je bjelančevinski enzim kOji se u bubrezima
otpušta kad arterijski tlak postane suviše nizak. Renin na
nekoliko načina povisuje arterijski tlak i tako pomaže
ispravljanju prvobitnog sniženja tlaka.
DIJELOVI SUSTAVA RENIN-ANGIOTENZIN
Na slici 19-10 prikazane su funkcionalne faze kojima
sustav renin-angiotenzin pomaže regulirati arterijski tlak.
Renin se sintetizira i u inaktivnom obliku, nazvanom
prorenin, pohranjuje u jukstaglomerularnim stanicama
UG-stanice) bubrega. JG-stanice modificirane su glatke
mišićne stanice uglavnom smještene u stijenci aferentnih
arteriala tik do glomerula. Kada se snizi arterijski tlak,
reakcijama unutar bubrega se razgrade brojne molekule
prorenina u JG-stanicama, pri čemu se oslobađa renin.
Najveći dio renina ulazi u bubrežni krvotok i potom
napušta bubrege te krvnom strujom dospijeva u sve dije-
love tijela. Međutim, manji dio ostaje u bubrežnim teku-
ćinama, gdje ostvaruje nekoliko intrarenainih učinaka.
Sam renin je enzim i nije vazoaktivna tvar. Kao što se
vidi na slici 19-10, renin djeluje enzimski na plazmatski
globulin nazvan reninski supstrat (ili angiotenzinogen), od
kojega odvaja dekapeptid angiotenzin 1. Angiotenzin I
djeluje blago vazokonstrikcijski, što nije dovoljno da uzro-
kuje znatnije promjene cirkulacijske funkcije. Renin ostaje
u krvi od 30 minuta do jedan sat i cijelo to vrijeme potiče
još veće stvaranje angiotenzina 1.
 19. poglavlje Uloga bubrega u dugoročnoj kontroli arterijskog tlaka i hipertenziji

snižen 12,0 sa sustavom

arterijski tlak renin-a ngiotenzin
'iii'
Q. 10,0

*
~

renin (bubreg)
--=
~
8,0
6,0
... -----------
bez sustava
:ii:

t
*
renin-a ngiotenzin
=2
QI
4,0
reninski supstrat 1:: krvarenje
c:( 2,0
(angiotenzinogen) - , .
O
angiotenzin I O 10 20 30 40

per~~~~r~au
1\
Minute

Slika 19-11. Kompe nzacij sko djelovanje vazokonstrikcijskog sustava

(pluća)
renin-angiotenzin na tlak poslije teškog krvarenja. (Podatci iz pokusa dr.
Roycea Brougha.)
angiotenzin II
~giotenzinaza

I \ (inaktiviran)
arterijski tlak . U konačnom povišenju arterijskoga tlaka,

I
zadržavanje soli i vazokonstrikcija
taj je dugoročni učinak putem regulacije volumena izvan-

"d'b"b, ' stanične tekućine čak jači i od akutnoga vazokonstrikcij-

skoga mehanizma.

Brzina djelovanja i jakost

povišen arterijski tlak
Slika 19-10. Vazokonstrikcij ski sustav renin-angiotenzin za kontrolu arte-
rijskog tlaka .
Unutar nekoliko sekunda do minuta nakon nastanka
angiotenzina I od njega se odvajaju još dvije aminokise-
line, pa nastaje oktapeptid angiotenzin II. Ta se pretvorba
uglavnom odvija u plućima dok krv teče malim plućnim
žilama u čijem se endotelu nalazi enzim koji katalizira
reakciju, nazvan enzim za pretvorbu angiotenzina. Druga
tkiva, kao što su bubrezi i krvne žile, također sadrže enzim
za pretvorbu, pa lokalno stvaraju angiotenzin II.
Angiotenzin II izuzetno je jak vazokonstriktor, a na
cirkulacijsku funkciju djeluje i na druge načine. Međutim,
on u krvi opstaje samo jednu do dvije minute, jer ga brzo
inaktiviraju mnogi krvni i tkivni enzimi, zajed nički
nazvani angiotenzinaze.
Angiotenzin II može na dva važna načina povisiti
arterijski tlak. Prvi je vazokonstrikcija u mnogim dijelo-
vima tijela, koja nastaje brzo. Ona je u arteriolama jaka,
a u venama je znatno slabija. Konstrikcija arteriola pove-
ćava ukupni periferni otpor i tako povisuje arterijski tlak.
To predočava donji dio sheme na slici 19-10. Osim toga,
blago suženje vena potiče veći venski priljev krvi u srce,
što srcu pomaže izbacivati krv nasuprot povišenom
tlaku.
Drugi je glavni način kojim angiotenzin II povisuje
krvni tlak smanjenje izlučivanja soli i vode bubrezima.
Tim se učinkom polako povećava volumen izvanstanične
tekućine, što tijekom narednih sati i dana povisuje
vazokonstrikcijske reakcije kojom se
pomoću sustava renin-angiotenzin povisuje
tlak
Na slici 19-11 je pokus koji pokazuje učinak krvarenja na
arterijski tlak pri dva različita stanja: 1) kada sustav
renin-angiotenzin funkcionira i 2) kad je funkcija tog
sustava zakočena protu tijelom koje blokira renin. Uz
očuvan sustav renin-angiotenzin vidimo da se poslije
krvarenja, koje bi akutno snizilo arterijskogi tlak na 6,5
kPa, arterijski tlak povisio na 11,0 kPa. No kada je sustav
renin-angiotenzin bio zakočen, tlak se povisio na samo 8
kPa. Ta pojava pokazuje moć sustava renin-angiotenzin
da nekoliko minuta nakon teškog krvarenja može vratiti
arterijski tlak barem na polovicu normalne vrijednosti.
Zato taj sustav katkad može biti vrlo važan u spašavanju
života, osobito pri cirkulacijskom šoku.
Treba zapaziti da je za potpunu aktivaciju reninsko-an-
giotenzinskog vazokonstrikcijskog sustava potrebno pri-
bližno 20 minuta. Prema tome, on je nešto sporiji u svom
djelovanju na kontrolu krvnog tlaka od živčanih refleksa
i simp atičkog sustava noradrenalin-adrenalin.
Angiotenzina II uzrokuje bubrežno
zadržavanje soli i vode - važan mehanizam
dugoročne kontrole arterijskog tlaka
Angiotenzin II djeluje na bubrežno zadržavanje soli i vode
na dva glavna načina:
1. angiotenzin II izravno bubrezima potiče zadržava-
nje soli i vode;
2. angiotenzin II potiče nadbubrežne žlijezde na
lu čenje aldosterona, koji povećava reapsorpciju soli
i vode u bubrežnim kanalićima.

235
IV. dio Cirkulacija

Stoga se, kad god povećana količina angiotenzina II

cirkulira krvlju, cijeli sustav dugoročne kontrole arterij-
skog tlaka bubrezima i tjelesnim tekućinama automatski
prilagodi na razinu arterijskog tlaka koja je viša od
normalne.

Mehanizmi izravnoga djelovanja angiotenzina II na

bubrege koji uzrokuju zadržavanje soli i vode.
Nekoliko je izravnih bubrežnih učinaka angiotenzina koji
uzrokuju bubrežno zadržavanje soli i vode. Jedan je od
važnih učinaka konstrikcija bubrežnih arteriola, čime se
smanjuje protok krvi kroz bubrege. Spori protok krvi
smanjuje tlak u peritubularnim kapilarama, što uzrokuje
brzu reapsorpciju tekućine iz kanalića . Angiotenzin II ima
i važna izravna djelovanja na stanice kanalića u kojima
povećava tubulamu reapsorpciju natrija i vode, kao što je
objašnjeno u poglavlju 28. Združeni učinci angiotenzina
II mogu katkad smanjiti izlučivanje mokraće na manje od Arterijski tlak (kPaj
petine normalne vrijednosti.
Slika 19-12. Učinak dviju raz li Čitih razina angiotenzina II u krvi na krivulju
bub režnog i zlU Či vanj a. Vid i se da je pri ni skoj razini angiotenzina II arterijski
Angiotenzin II povećava bubrežno zadržavanja soli i t lak regu liran u to č ki ravnoteže od 10,0 kPa, a pri visokoj razin i angi otenzin a
vode poticanjem lučenjata,dosterona. Angiotenzin II II u toč ki ravnoteže od 15,5 kPa.
je jedan od najjačih stimul1{ora lučenja aldosterona iz
nadbubrežnih žlijezda, o ~~p1U ćemo raspravljati u 30.
pog~vlju, u vezi s regulac1jom tjelesnih tekućina, i u 78. u krvi. Treba uočiti da se pod utjecajem angiotenzina II
poglavlju, u vezi s funkcijom nadbubrežnih žlijezda. krivulja bubrežnog izlučivanja pomiče prema višim razi-
Nakon što se aktivira sustav renin-angiotenzin, obično se nama tlaka. Taj je pomak uzrokovan i izravnim djelova -
poveća i lučenje aldosterona. Jedna je od važnih funkcija njem angiotenzina II na bubrege i posrednim djelovanjem,
aldosterona znatno povećanje reapsorpcije natrija u koje se ostvaruje lučenjem aldosterona, kako smo već
bubrežnim kanalićima, čime se povećava količina natrija objasnili.
u izvanstaničnoj tekućini u cijelom tijelu. To uzrokuje Na kraju treba uočiti i dvije različite točke ravnoteže,
jednu kada uopće nema angiotenzina, a arterijski tlak iznosi
zadržavanje vode, što smo već objasnili, pa se povećava
10,0 kPa, te drugu uz povišenu aktivnost angiotenzina pri
volumen izvanstanične tekućine i sekundarno nastaje još
tlaku od 15,5 kPa. Prema tome, bubrežno zadržavanje soli
veće dugoročno povišenje arterijskog tlaka.
i vode uzrokovano angiotenzinom može biti vrlo snažan
Oba učinka angiotenzina, i izravno djelovanje na poticaj kroničnom povišenju arterijskog tlaka.
bubrege i djelovanje posredovano aldosteronom, važna su
u dugoročnoj kontroli arterijskog tlaka. Međutim, istraži-
vanja u našem laboratoriju pokaZUju da je izravni učinak
angiotenzina na bubrege možda tri i više puta snažniji od Uloga sustava renin-angiotenzin u
posrednog koji djeluje pomoću aldosterona, iako je taj održavanju normalnoga arterijskog tlaka
unatoč vrlo promjenljivom unosu soli
posredni učinak mnogo poznatiji.
Jedna je od najvažnijih funkcija sustava renin-angiotenzin
što nam omogućuje uzimanje vrlo male ili vrlo velike
Kvantitativna analiza promjena arterijskoga tlaka uzro- količine soli, a da pritom ne nastanu ni velike promjene
kovanih angiotenzinom II. Kvantitativna analiza angioten- volumena izvanstanične tekućine ni arterijskog tlaka. Tu
zinskih učinaka u nadzoru nad arterijskim tlakom prikazana funkciju objašnjava shema na slici 19-13, koja pokazuje
je na slici 19-12, na kojoj vidimo dvije funkcijske krivulje da početni povećani unos soli povećava volumen izvan-
bubrežnog izlučivanja, kao i crtu koja prikazuje normalnu stanične tekućine, što pak povisuje arterijski tlak. Zatim
razinu unosa natrija. Lijevo je krivulja bubrežnog izlučiva­ povišeni arterijski tlak, uz ostale učinke, povećava protok
nja dobivena u pasa u kojih je sustav renin-angiotenzin bio krvi kroz bubrege, čime se lučenje renin a smanjuje na
blokiran inhibitorom enzima za pretvorbu angiotenzina
mnogo nižu razinu. To pak izaziva smanjenje zadržavanje
(lijek koji blokira pretvorbu angiotenzina I u angiotenzin
soli i vode bubrezima, vraća volumen izvanstanične teku-
II). Desna krivulja dobivena je u pasa u kojih se angiotenzin
ćine gotovo na normalnu vrijednost i, naposljetku, vraća
II trajnom infuzijom održavao na razini koja je otprilike 2,5
puta veća od razine pri normalnom stvaranju angiotenzina arterijski tlak također gotovo na normalnu vrijednost.
Prema tome, sustav renin-angiotenzin automatski je

236
 19. poglavlje Uloga bubrega u dugoročnoj kontroli arterijskog tlaka i hipertenziji

povećan unos soli Učinkovitost sustava renin-angiotenzin u kontroli arte-

rijskoga tlaka naglašava ovaj podatak: kada sustav funkci -

povećan volumen
J
izvanstanične tekućine
onira normalno, pri unosu 100 puta veće količine soli
arterijski se tlak povisi samo za 0,5-0,8 kPa (sl. 19-14).

J
povišen arterijski tlak
Međutim, kada taj sustav zataji i time spriječi kočenje
lučenja angiotenzina, tada jednako povećanje unosa soli
može katkad povisiti arterijski tlak za 7,0-8,0 kPa, što je
J
smanjena razina renina i angiotenzina
deseterostruko više od normalnog povišenja. Kada se
unos soli smanji na manje od 1/10 normalne vrijednosti,

J
smanjeno zadržavanje soli i vode u bubrezima
arterijski tlak se jedva mijenja sve dok reninsko-angioten-
zinski sustav funkcionira normalno. Međutim, kada se
stvaranje angiotenzina II zakoči inhibitorom enzima za
J
povratak volumena izvanstanične tekućine na
pretvorbu angiotenzina, krvni tlak se značajno smanjuje
sa smanjenim unosom soli (sl. 19-14). Dakle, renin-
gotovo normalnu razinu sko-angiotenzinski sustav je možda najmoćniji sustav za

vraćanje
J
arterijskog tlaka
prilagodbu velikih razlika u unosu soli s minimalnim pro-
mjenama arterijskog tlaka .
na gotovo normalne vrijednosti
VRSTE HIPERTENZIJE UZROKOVANE
Slika 19-13. Slijed zbivanja kojim povećani unos soli povisuje arterijski
tlak. No mehanizm om povratne sprege smanjenje aktivnosti sustava
ANGIOTENZINOM: HIPERTENZIJA
renin-angiotenzin v ra ća arte rijski tlak gotovo na normalnu razinu. UZROKOVANA TUMOROM KOJI LUČi
RENIN ILI BUBREŽNOM ISHEMIJOM

500
500 Katkad se može razviti tumor JG-stanica koji luči velike
._e
- lO 400 količine renina. Zbog toga se stvaraju i jednako velike
~~
"'- 300 količine angiotenzina II. U svih se bolesnika s tom
o o 240
e E 150 pojavom razvija težak oblik hipertenzije. U pokusnih se
~.s
100 80 ) životinja slična teška i dugotrajna hipertenzija postiže
5 J I infuzijom velike količine angiotenzina II koja se daj e
20 danima ili tjednima.
Već smo uočili da angiotenzin II može povisiti arterij-
.:.: 18
~ ski tlak na dva načina:
:lO:
16
1. konstrikcijom arteriola u cijelom organizmu, što
.~
'i: lU
normalna povećava ukupni periferni otpor i povisuje arterijski
~~ 14 kontrola tlak; taj učinak nastaje nekoliko sekunda poslije
'"~
J
'c
""tl
I '---""""
I početka infuzije angiotenzina;
12 I

~
III
2. uzrokujući zadržavanje soli i vode bubrezima, što
inhibicija
10 ACE-om za nekoliko dana izazove hipertenziju i glavni je
uzrok dugotrajnog održavanja visokog tlaka.

5 7 9 11 1 15 17 19 21 23 25 27 29 Goldblattova hipertenzija sjednim bubregom. Kada

Vrijeme (dani)
Slika 19-14. Promjene srednjeg arterijskog tlaka tijekom kron ične pro-
mjene unosa natrija u normalnih kontroln ih pasa i pasa kojima se izlu čiva­
nje angiotenzina II (ang tn zakoč ilo primjenom inhibitora enzima za
pretvorbu angiotenzina (ACE, prema eng l. angiotensin-converring enzyme)
ili se infuzij om ang II spriječilo potiskivanje njegovog djelovanja, Tijekom
osam dana, na svakoj se razini unos nat rija post upno povećavao, od niske
razine od 5 mmol/dan preko 80, 240, do 500 mmol /dan. (Prema Hall JE,
Guyron AC Smith MJ Jr., er all: Blood pressure and renal function during chronic
changes in sodium intake. role ofangiorensin, Am J Physiol239: F271, 1980.)
mehanizam povratne sprege koji pomaže održavati arte-
rijski tlak na normalnoj razini ili vrlo blizu nje, čak i kada
se poveća uzimanje soli. Posve se suprotno zbiva kada je
unos soli manji od normalnoga.
se jedan bubreg ukloni, a na drugome prikliješti bubrežna
arterija, tlak se u bubrežnoj arteriji iza stezaljke odmah
veoma snizi, kao što pokazuje isprekidana krivulja na
slici 19-15. No unutar nekoliko sekunda ili minuta siste-
mni arterijski tlak počinje rasti i povisuje se sljedećih
nekoliko dana. Obično se tijekom prvih sati tlak povisuje
brzo, a idućih nekoliko dana sporije. Kad sistemni arte-
rijski tlak dosegne novu stabilnu razinu, tlak u bubrežnoj
arteriji (isprekidana krivulja na slici) postane gotovo
posve normalan. Ta se vrsta hipertenzije zove
Goldblattova hipertenzija s jednim b ubrego m, u čast
Harryju Goldblattu koji je prvi proučavao važna kvanti-
tativna obilježja hipertenzije nastale zbog suženja
bubrežne arterije.

237
IV. dio Cirkulacija

poveća da se arterijski tlak povisi do nove, stabilne vrijed-

nosti. Vrijednost stabiliziranog tlaka ovisi o stupnju kon-
strikcije bubrežne arterije. To znači da se tlak u aorti mora
povisiti toliko da tlak u bubrežnoj arteriji, distalno od
priklještenja, bude dovoljno visok za normalno izlučiva­
nje mokraće.
Slična zbivanja ponekad se pojavljuju nakon presađiva ­
nja bubrega u bolesnika sa stenozom bubrežne arterije
preostalog bubrega. Također, funkcionalno ili patološko

r""'
povećanja otpora u bubrežnim arteriolama zbog atero-
skleroze ili prekomjerne razine vazokonstriktora može
pciklj'''''j' :~;;;;;::","'k rj""Oj, uzrokovati hipertenziju istim mehanizmima kao stezanje
glavne bubrežne arterije.

25,0 Goldblattova hipertenzija s oba bubrega. Hiper-

tenzija se može razviti i onda se prikliješti arterija samo
20,0 I
I jednog bubrega, a arterija drugoga bubrega je normalna.
I Prikliješteni bubreg luči renin te zadržava sol i vodu zbog
tlak u distalnom dijelu : sniženoga tlaka u bubrežnoj arteriji. Zbog reni n a koji
bubrežne arterije I
,.------- stvara ishemični bubreg, i drugi, »normalni« bubreg zadr-
10,0 I ;" žava sol i vodu. Renin potiče stvaranje angiotenzina II i
1',-;
I .'~ .J •
aldosterona, koji cirkulacijom dospijevaju u drugi bubreg
5,0 f te ga potiču na zadržavanje sol i vode. Dakle, oba bubrega
zadržavaju sol i vodu (iako zbog različitih razloga), pa se
fr-
o
s:
7
razvija hipertenzija.
U osobe koja ima oba bubrega, klinički se »Goldblattova
iii hipertenzija s oba bubrega« pojavljuje pri suženju jedne
E
os: bubrežne arterije, primjerice zbog ateroskleroze.
x
1
O~--.---r--'---.---r~~~.--. Hipertenzija zbog kroničnoga lučenja renina iz obo-
o 4 8 12 ljelih bubrega. Često u jednom ili u oba bubrega postoje
Dani bolesna, ishemična područja nastala zbog lokalne
vazokonstrikcije ili infarkta, a drugi su dijelovi bubrega
Slika 19-15. Učinak priklještenja bubrežne arte rije bubrega preostalog
nakon uklanjanja j ednog bub rega. Treba uoč i t i promjene sistemnog arte-
sasvim normalni. Pri takvim stanjima nastaju gotovo
rijskog t laka i t laka u bub režnoj arteriji di stalno od mjesta priklještenja te jednake pojave kao i pri Goldblattovoj hipertenziji s oba
pro mjene lučenj a renina . Hipertenzija koj a nastaje na taj nač in zove se bubrega jer ishemična područja luče renin. Djelovanjem
Goldblattova hiperte nzija s jednim bubregom. renin a nastaje angiotenzin II, koji potiče i preostala pod-
ručja bubrega na zadržavanje soli i vode. Upravo ta ishe-
mična bubrežna područja najčešće uzrokuju renainu
Početno povišenje arterijskog tlaka u Goldblattovoj hipertenziju, osobito u starijih osoba.
hipertenziji uzrokovano je vazokonstrikcijskim mehaniz-
mom renin-angiotenzin. Nakon akutnoga priklještenja
bubrežne arterije smanjuje se bubrežni protoka krvi, pa Drugi oblici hipertenzije uzrokovani zajedničkim
bubreg luči velike količine renina, što pokazuje najniža učinkom opterećenja volumenom i vazokonstrikcije

krivulja na slici 19-15. Taj učinak poveća razinu angio-
tenzina II i aldosterona u krvi. Angiotenzin naglo povisi
arterijski tlak. Izlučivanje renina doseže vrhunac za otpri-
like jedan sat, a onda se za pet do sedam dana opet vraća
na gotovo normalnu vrijednost jer se za to vrijeme tlak u
bubrežna) arteriji ponovno povisio i dosegnuo normalnu
razinu, pa bubreg više nije ishemičan.
Drugo povišenje arterijskoga tlaka nastaje zbog zadr-
žavanja soli i vode prikliještenim bubregom (što je također
potaknuto angiotenzinom II i aldosteronom). Naime, za
pet do sedam dana volumen se tjelesne tekućine toliko
Hipertenzija u gornjim dijelovima tijela zbog koarktacije
aorte. Na nekoliko tisuća novorođene djece rodi se jedno
dijete s patološki suženom ili neprohodnom aortom ispod
mjesta na kojemu se odvajaju arterije za glavu i ruke, ali
proksimaIno od bubrežnih arterija. To je stanje poznato
pod nazivom koarktacija aorte. Kada se to dogodi, krv
prema donjim dijelovima tijela teče brojnim malim kolate-
ralnim arterijama, pa između gornjeg i donjeg dijela aorte
postoji veliki otpor. Stoga vrijednost arterijskog tlaka u
gornjim dijelovima tijela može biti 40 do 50% viša od vri-
jednosti u donjim dijelovima tijela.

238
 19. poglavlje Uloga bubrega u
Mehanizam nastanka hipertenzije u gornjim dijelovima
tijela gotovo je isti kao pri Goldblattovoj hipertenziji s
jednim bubregom. Naime, kada se aorta prikliješti iznad
mjesta odvajanja bubrežnih arterija, krvni se tlak u oba
bubrega isprva snižava, luči se renin, nastaju angiotenzin i
aldosteron, pa se u gornjim dijelovima tijela pojavljuje
hipertenzija. Arterijski tlak u donjim dijelovima tijela, na
razini bubrega, povisi se gotovo na normalne vrijednosti,
ali u gornjim dijelovima tijela tlak ostaje visok. Kako bubrezi
više nisu ishemični , normalizira se lu če nje renina i stvara-
nj e angiotenzina i aldosterona. Slično tome, pri koarktaciji
aorte arterijski tlak u donjim dijelovima tijela obično je
gotovo normalan, a tlak u gornjim dijelovima tijela mnogo
je viši od normalnog tlaka.
Uloga autoregulacije u hipertenziji uzrokovanoj koarkta-
cijom aorte. Za hipertenziju uzrokovanu koarktacijom
aorte karakteristično je da je protok krvi kroz krvne žile
ruku, gdje tlak može biti 40 do 60% viši od normalne vri-
jednosti, gotovo normalan. Protok krvi kroz krvne žile
nogu, gdje tlak nije povišen, također je gotovo posve nor-
malan. Kako je to moguće, ako je tlak u gornjem dijelu tijela
40 do 60% viši od tlaka u donjem dij elu tijela? To se ne zbiva
zbog razlika u vazokonstrikcijskim tvarima u krvi gornjih i
donjih dijelova tijela, jer ista krv protječe kroz oba pod-
ručja. Živčani sustav također podjednako inervira oba cir-
kulacijska područja, pa nema razloga vjerovati da postoji
razlika u živčanom nadzoru krvnih žila. Glavni je razlog to
što da se dugoročna autoregulacija razvija toliko učinkovito
da kontrolni mehanizmi lokalnog protoka krvi gotovo
potpuno kompenziraju razlike tlakova. Posljedica je toga da
se u području visokoga i niskoga krvnog tlaka lokalni
protok krvi kontrolira gotovo točno u skladu s tkivnim
potrebama, a ne u skladu s razinom tlaka.
Hipertenzija u preeklampsiji (toksemija u trudnoći).
Sindrom nazvan preeklampsija (poznat i kao toksemija u
trudnoći) razvija se u oko 5 do 10% trudnica. Jedan od
znakova preeklampsije je hipertenzija, koja nakon porođaja
obično prestaje. lako točni uzroci preeklampsije nisu u pot-
punosti razjašnjeni, smatra se da u nastanku mnogih simp-
toma toga poremećaja, uključujući i hipertenziju, sudjeluje
ishemija posteljice s posljedičnim oslobađanjem toksičnih
tvari. Tvari oslobođene iz i s hemične posteljice uzrokuju
poremećaje funkcije endoteinih stanica u krvnim žilama
cijeloga tijela, uključujući i krvne žile bubrega. Pri takvom
poremećaju funkcije endotela smanjuje se oslobađanje duši-
kova oksida i drugih vazodilatacijskih tvari, pa nastaju
vazokonstrikcija, smanjenje filtracije tekućine iz glomerula
u bubrežne kanaliće, poremećaji bubrežne tlačne natri-
jureze i razvoj hipertenzije.
Još jedan patološki poremećaj koji može pridonijeti
nastanku hipertenzije u preeklampsiji jest zadebljanje
bubrežne glomerularne membrane (možda autoimuno-
snog podrijetla), zbog čega se također smanjuje filtracija
tekuć in e iz glomerula. Očevidno je da će se povisiti razina
tlaka koja je potrebna za i z l učivanje mokraće, pa će se
povisiti i dugoročna razina arterijskog tlaka. Te su bolesnice
osobito sklone vrlo izraženoj hipertenziji ako uzimaju
velike količine soli.
dugoročnoj kontroli arterijskog tlaka i hipertenziji
Neurogena hipertenzija. Akutna neurogena hiperten-
zija može nastati i nakon snažne stimulacije simpatičkoga
živčanoga sustava. Primjerice, kada se neka osoba zbog bilo
kojeg razloga uzbudi ili kad je, ponekad, tjeskobna, simpa-
tički sustav postane prekomjerno podražen, pojavljuje se
periferna vazokonstrikcija u cijelom tijelu, pa nastaje
akutna hipertenzija.
Jedna vrsta akutne neurogene hipertenzije razvije se
kada se presjeku živci koji vode od baroreceptora ili kada
se razori solitarni trakt na svakoj strani produžene moždine
(u tim se područjima živci iz karotidnih i aortalnih barore-
ceptora priključuju moždanom deblu). Nagli izostanak nor-
malnih ž ivčanih Signala iz baroreceptora ima isti učinak na
mehanizme živčane kontrole tlaka kao i iznenadno sniženje
arterijskog tlaka u aorti i karotidnim arterijama. Naime,
izostanak normalnog inhibicijskog učinka baroreceptor-
skih živčanih signala na vazomotorički centar omogućuje
iznenadnu aktivaciju vazomotoričkog centra, pa se srednji
arterijski tlak sa 13,0 kPa povisi čak na 21,0 kPa. Međutim,
tlak postane gotovo normalan otprilike za dva dana ter sve
više slabi odgovor vazomotor i čkog centra na izostanak
Signala iz baroreceptora, što nazivamo središnjim »podeša-
vanjem« baroreceptorskog mehanizma za kontrolu tlaka.
Prema tome, neurogena hipertenzija izazvana presijeca-
njem baroreceptorskih živaca uglavnom je akutni, a ne
kronični oblik hipertenzije.
Simpatički živčani sustav također ima važnu ulogu u
nekim oblicima kroničn e hipertenzije, uglavnom aktivaci-
jom bubrežnih simpatički h živaca. Primjerice, povećanje
tjelesne mase i pretilost često aktiviraju simpatički živčani
sustav, koji pak potiče bubrežne simpatičke živce, narušava
bubrežnu tlačnu natriurezu i uzrokuje kroničnu hiperten-
ziju. Čini se da u velikom postotku bolesnika s primarnom
(esencijalnom) hipertenzijom ti poreme ćaji imaju glavnu
ulogu, kao što ćemo objasniti kasnije.
Genetički uzroci hipertenzije. Spontana nasljedna
hipertenzija opažena je u nekoliko sojeva životinja, uklju-
čujući nekoliko različitih sojeva štakora, kunića, te barem
jednom soju pasa. Soj štakora Okamoto najopsežnije je
proučen, pa je ustanovljeno da je u tih štakora simpatički
živča ni sustav u ranoj fazi razvoja hipertenzije mnogo
aktivniji nego u normalnih štakora. Međutim, u kasnim
stadijima te vrste hipertenzije utvrđene su dvije strukturne
promjene bubrežnih nefrona: l) povećan i preglomerularni
otpor u bubrežnim arterijama i 2) smanjena propusnost
glomerularnih membrana . Te strukturne promjene mogu
pridonijeti dugoročnom održavanju hipertenzije. Promjene
bubrežne funkcije opažene su i u drugim sojevima štakora
s hipertenzijom.
U ljudi je utvrđeno nekoliko različitih mutacija gena koje
mogu uzrokovati hipertenziju. Ti se oblici hipertenzija zovu
monogenske hipertenzije, jer ih uzrokuje mutacija jednog
gena. Zanimlj iva je osobitost tih genskih poremećaja da svi
uzrokuju prekomjernu reapsorp ciju soli i vode iz bubrežnih
kanalića. U nekim slučajevima povećana reapsorpcija
nastaje zbog mutacije gena koji izravno povećavaj u prijenos
natrija ili klorida u epitelnim stanicama bubrežnih kanalića.
U drugim slučajevima, genske mutacije povećavaju sintezu
239
IV. dio Cirkulacija
ili aktivnost hormona koji potiču reapsorpciju soli i vode u
bubrežnim kanalićima . Dakle, čini se da je povećanje reap-
sorpcije soli i povećanje volumena izvanstanične tekućine
konačni zajednički put nastanka svih dosad otkrivenih
monogenskih hipertenzivnih poremećaja. No monogenske
hipertenzije su rijetke i svi poznati oblici čine manje od 1%
hipertenzija u ljudi.
PRIMARNA (ESENCIJALNA) HIPERTENZIJA
Otprilike 90 do 95% svih osoba koje boluju od hiperten-
zije imaju »primarnu hipertenziju«, koju mnogi kliničari
nazivaju i »esencijalnom hipertenzijom«. Ti izrazi jedno-
stavno znače da je posrijedi hipertenzija nepoznata podri-
jetla, za razliku od sekundarnih oblika hipertenzije kojima
su uzroci poznati, kao npr. stenoza bubrežne arterije, ili
monogenskih oblika hipertenzije.
Čini se da u većine bolesnika glavnu ulogu u nastanku
hipertenzije imaju prekomjerna tjelesna masa i smanjena
tjelesna aktivnost. Tjelesna je masa u većine bolesnika s
hipertenzijom pretjerano v&l~ka , Istraživanja provedena
na pripadnicima različitih populacija upućuju na to da
prekomjerna tjelesna masa i;p.retilost obuhvaćaju čak 65
do )~Io rizičnih čimbenika za razvoj primarne hiperten-
zije: Klinička su istraživanja jasno pokazala da smanjenje
tjelesne mase ima važnu ulogu pri snižavanju krvnoga
tlaka u većine bolesnika s hipertenzijom. Stoga klinički
priručnici za liječenje hipertenzije preporučuju povećanje
tjelesne aktivnosti i smanjenje tjelesne mase kao prvi
korak u liječenju većine bolesnika s hipertenzijom.
Sljedeće su značajke primarne hipertenzije uzroko-
vane prekomjernom tjelesnom masom i pretilošću:
1. Srčani je minutni volumen povećan, djelomično
zbog dodatnoga krvnoga protoka, potrebnoga
povećanoj količini masnog tkiva. Međutim, s pove-
ćanjem tjelesne mase povećava se i krvni protok u
srcu, bubrezima, probavnom sustavu iskeletnom
mišićju, zbog porasta intenziteta metabolizma te
povećanje organa i tkiva, što je odgovor na njihove
veće metaboličke potrebe. Budući da hipertenzija
traje mjesecima i godinama, ukupan periferni žilni
otpor može se povećati.
2. U bolesnika s prekomjernom tjelesnom masom sim-
patička je živčana aktivnost, posebice u bubrezima,
povećana. Uzroci povećane živčane aktivnosti u
pretilih osoba )nisu u potpunosti razjašnjeni, ali
novija istraživanja upućuju na to da hormoni koji se
oslobađaju iz masnih stanica (npr. leptin) mogu
izravno stimulirati mnoga područja u hipotala-
musu. Ta područja pak djeluju tako što pobuđuju
vazomotorički centar u produženOj moždini.
Također, postoje dokazi da se u pretilih osoba sma-
njuje osjetljivost atrijskih baroreceptora za ublaža-
vanje povišenja arterijskog tlaka.
240
3. Razine angiotenzina 11 i aldosterona u mnogih su
pretilih bolesnika povišene dva do tri puta. To bi
povećanje moglo biti uzrokovano povećanom sim-
patičkom živčanom stimulacijom, koja potiče oslo-
bađanje renina iz bubrega. Renin povećava stvaranje
angiotenzina II, koji pak stimulira nadbubrežne žli-
jezde na izlučivanje aldosterona.
4. Bubrežni je mehanizam tlačne natrijureze poreme-
ćen, pa bubrezi neće izIu čiva ti primjerene količine
soli i vode ako se arterijski tlak ne povisi ili ako se
bubrežna funkcija na neki drugi način ne poboljša.
Drugim riječima, ako srednji arterijski tlak u osobe
s esencijalnom hipertenzijom iznosi 20,0 kPa,
umjetno akutno snižavanje srednjeg arterijskog
tlaka na normalnu vrijednost od 13,0 kPa (a da se
pritom ne promijeni bubrežna funkcija, osim zbog
sniženja tlaka) izazvat će gotovo potpunu anuriju,
pa će bolesnik zadržavati sol i vodu sve dok tlak
opet ne dosegne povišenu vrijednost od 20,0 kPa.
Ipak, dugoročno snižavanje arterijskoga tlaka djelo-
tvornim antihipertenzijskim lijekovima obično ne
uzrokuje znatnije bubrežno zadržavanje soli i vode,
jer se takvim liječenjem obično poboljšava bubrežna
tlačna natrij ureza, što ćemo objasniti kasnije.
Eksperimentalna istraživanja u pretilih životinja i u
pretilih ljudi upućuju na to da su poremećaji bubrežne
tlačne natrij ureze u hipertenziji nastaloj zbog pretilosti
uglavnom uzrokovani povećanom tubularnom reap-
sorpcijom soli i vode, što je posljedica povećane simpa-
tičke živčane aktivnosti i povišenih razina angiotenzina II
i aldosterona. Međutim, ako se hipertenzija ne liječi učin­
kovito, mogu se pojaviti oštećenja bubrežnih krvnih žila,
koja mogu smanjiti veličinu glomerularne filtracije i
pogoršati hipertenziju. Naposljetku, neliječena hiperten-
zija, udružena s pretilošću, može uzrokovati ozbiljna
vaskularna oštećenja i potpuni gubitak bubrežne
funkcije.
Grafička analiza kontrole arterijskoga tlaka pri esen-
cijalnoj hipertenziji. Na slici 19-16 prikazana je gra-
fička analiza esencijalne hipertenzije. Krivulje na toj slici
nazivamo krivuljama bubrežne funkcije pri opterećenju
natrijem, jer se arterijski tlak u svakom primjeru poveća­
vao vrlo polako, kroz više dana ili tjedana, tako što se
postupno povećavala količina unesenog natrija. Krivulju
bubrežnog opterećenja natrijem možemo odrediti tako da
svakih nekoliko dana povećavamo unos natrija na novu
razinu, pričekamo da se uravnoteže izlučivanje i unos
natrija, te istodobno mjerimo promjene arterijskog tlaka.
Kad se taj postupak primijeni na bolesnike s esencijal-
nom hipertenzijom, dobiju se dvije vrste krivulja, prika-
zane na desnoj strani slike 19-16: l) krivulja hipertenzije
neosjetljive na sol i 2) hipertenzije osjetljive na sol. Treba
uočiti da su u oba slučaja krivulje pomaknute udesno, na
višu razinu tlaka nego u zdravih osoba. U bolesnika s
 19. poglavlje Uloga bubrega u
- zdravi
- neosjetljivi na sol
6 - osjetljivi na sol
"o 5
VI
QI-
'-0
ens-
e zima. Ti lijekovi djeluju na jedan od ovih načina: 1) inhi-
> ns 4 povećan unos E
;;:; E
:::I
CS
B e 3 ili blokiranjem djelovanja simpatičkih prijenosnih tvari na
.- x
VI~
o bubrežne krvne žile i bubrežne kanaliće, 2) izravnim opu-
e 2
::::I
normalan unos
04
------~----~1..~~~----'1-----
° 10,0 20,0
Arterijski tlak (kPa)
Slika 19-16. Anal iza regu lacij e arterijskog tlaka 1) u bo lesnika s esenci-
jalnom hipertenzijom koji nisu osjetljivi na sol i 2) u onih koj i su osjetljivi
na sol. (Prema Guyton AC, Coleman TG, Young DB i sur: Salt balance and
long term blood pressure control. Annu Rev Med 31: 15, 1980. S dopuštenjem iz
Annual Review of Medicine, © 1980., Annual Reviews httpJ/www.
AnnuaIReviews.org.)
esencijalnom hipertenzijom koji su neosjetljivi na sol
arterijski se tlak neće znatnije povisiti pri promjeni unosa
soli s normalnog na povećani. S druge strane, u bolesnika
s esencijalnom hipertenzijom kOji su osjetljivi na sol pove-
ćani unos soli znatno će pogoršati hipertenziju.
Treba istaknuti još dvije činjenice. Prvo, osjetljivost
krvnoga tlaka na sol nije značajka koja se ponaša prema
načelu »sve ili ništa«. To je, naprotiv, kvantitativna zna-
čajka, jer su neke osobe osjetljivije na sol od drugih.
Drugo, osjetljivost krvnoga tlaka na sol promjenljiva je
značajka: sa starošću, a posebice poslije 50. ili 60. godine,
krvni tlak obično postaje osjetljiviji na sol.
Pretpostavlja se da navedene razlike među bolesnicima
s esencijalnom hipertenzijom koji nisu osjetljivi na sol i
onima koji to jesu, nastaju zbog strukturnih ili funkcijskih
razlika u bubrezima tih bolesnika. Primjerice, hipertenzija
osjetljiva na sol može se pojaviti pri različitim vrstama
kroničnih bubrežnih bolesti uzrokovanih postupnim pro-
padanjem funkcijskih jedinica bubrega (nefroni) ili pri
normalnom procesu starenja o čemu se raspravlja u 32.
poglavlju. Također i poremećena funkcija reninsko-angi-
otenzinskoga sustava može uzrokovati da krvni tlak
postane osjetljiv na sol, što smo već objasnili u ovom
poglavlju.
Liječenje esencijalne hipertenzije. Najnoviji priručnici
za liječenje hipertenzije preporučuju, kao prvi korak, pro-
mjenu načina života, što za većinu bolesnika znači pove-
ćanje tjelesne aktivnosti i smanjenje tjelesne mase. Nažalost,
mnogi bolesnici ne uspijevaju smanjiti tjelesnu masu, pa
moraju početi uzimati antihipertenzijske lijekove.
U liječenju hipertenzije primjenjuju se dvije uobičajene
vrste lijekova: 1) vazodilatacijski lijekovi koji povećavaju
dugoročnoj kontroli arterijskog tlaka i hipertenziji
bubrežni protok krvi i veličinu glomerularne filtracije i 2)
natrijuretski ili diuretski lijekovi koji smanjuju tubularnu
reapsorpciju soli i vode.
Vazodilatacijski lijekovi obično uzrokuju vazodilataciju
u mnogim drugim tkivima u organizmu, kao i u bubre-
biranjem simpatičkih živčanih signala što dolaze u bubrege
štanjem glatkoga mišićja bubrežnih krvnih žila ili 3) blo-
kiranjem djelovanja sustava renin-angiotenzin-aldosteron
na bubrežne krvne žile ili bubrežne kanaliće.
Među lijekove što smanjuju reapsorpciju soli i vode u
bubrežnim kanalićima ubrajamo lijekove koji blokiraju
aktivni prijenos natrija kroz stijenku kanalića, što sprje-
čava i reapsorpciju vode, kako smo objasnili u ovom
poglavlju. O tim natrijuretskim ili diuretskim lijekovima
bit će opširnije govora u 32. poglavlju.
SAŽETAK SVEUKUPNOGA SLOŽENOGA
SUSTAVA REGULACIJE ARTERIJSKOGA
TLAKA
Očigledno je da arterijski tlak nije pod nadzorom samo
jednoga sustava za kontrolu tlaka nego nekoliko među­
sobno povezanih sustava, od kojih svaki ima specifičnu
funkciju. Primjerice, kad čovjek teško krvari pa mu se tlak
naglo snizi, pred kontrolnim sustavom pojavljuju se dva
problema. Prvo je preživljavanje, tj. arterijski se tlak mora
brzo vratiti na dovoljno visoku razinu da čovjek preživi
akutno krvarenje. Drugo, potrebno je volumen krvi i arte-
rijski tlak konačno vratiti na normalnu razinu kako bi cir-
kulacijski sustav u potpunosti uspostavio svoju normalnu
funkciju, a ne samo na razinu nužnu za preživljavanje.
U 18. poglavlju vidjeli smo da prvu crtu obrane protiv
akutnih promjena arterijskoga tlaka čini živčani nadzorni
sustav. U ovom poglavlju naglasili smo drugu crtu obrane
koju uglavnom ostvaruju bubrežni mehanizmi dugo-
ročne kontrole arterijskoga tlaka. Međutim, postoje i
dodatni elementi koji pridonose jedinstvenom djelovanju
nadzornih mehanizama. Na slici 19-17 prikazani su svi
zajedno.
Slika 19-17 prikazuje približne trenutačne (unutar
sekunda i minuta) i dugoročne (unutar sati i dana) reak-
cije, izražene korisnošću povratne sprege, osam različitih
mehanizama kontrole arterijskog tlaka. Te mehanizme
možemo podijeliti u tri skupine: 1) one koji djeluju brzo,
za nekoliko sekunda ili minuta:2) one koji djeluju tijekom
nekoliko minuta ili sati (srednjoročno) i 3) one koji omo-
gućuju dugoročnu regulaciju arterijskog tlaka, danima,
mjesecima ili godinama.
Mehanizmi brze kontrole tlaka koji djeluju u sekun-
dama ili minutama. Mehanizmi brze kontrole arterij-
skoga tlaka gotovo su isključivo brzi živčani refleksi i
241
IV. dio Cirkulacija

- reninsko-angiotenzinska-vazokonstrikcija povisuje arterijski tlak, kad je to potrebno. Mehanizam

~
CI
001 stres-relaksacije možemo objasniti sljedeć im primjerom.
Kada se tlak u žilama prekomjerno povisi, one se rastegnu
~
co ",I i tijekom minuta i sati rastežu se sve više. Zbog rastezanja
~ 11 ~: krvnih žila krvni se tlak snižava prema normalnim vrijed-
~ ..ilO ~I nostima. To trajno rastezanje krvnih žila, nazvano
~ ~ 9 cl
s1 e .~I stres-relaksacija, može poslUŽiti u srednjoročnom »pufe-
;- o 8 ~: baroreceptori
~.5 7 0.1 riranju« arterijskog tlaka.
.i:e ....§'" 6 cI
:>1
aJi
Pomak tekućine u kapilarama jednostavno znači da se
~ go 5 ~I uvijek kada kapilarni tlak postane prenizak, tekućina
.E'~ 4 ~:
"'e 3:>1
cI
. ,..--
~
\c\osteron apsorbira kroz kapilarne membrane iz tkiva u cirkulaciju,
čime se povećava volumen krvi i povisuje tlak u cirkula-
]i 2 ~I
'" 1 '"'I
cijskom sustavu. Obrnuto, kada se kapilarni tlak povisi,
::ii: I
tekućina se iz cirkulacijskog sustava gubi u tkiva, čime se
O~~~-r,,~-T~r.~~TT-'~"~~
O 1530 1 2 4 8 1632 1 2 4 8161 2 4 8 16 oo smanjuje volumen krvi, a time i gotovo svi tlakovi u cir-
"----Y-J ~ ~ '----Y-----J kulacijskom sustavu.
sekunde minute sati dani
Ta tri srednjoročna mehanizma postaju najaktivniji za
Vrijeme nakon nagle promjene tlaka
30 minuta do nekoliko sati. Za to vrijeme živčani meha-
Slika 19-17. Pribl ižna jakost pojedinih meha nizama kontrole arte rijskog nizmi obično budu sve manje učinkoviti, što objašnjava
tlaka u ra zličitim vremenima nakon početka po rem ećaja arterijskog tlaka . važnost tih neživčanih srednjoročnih mehanizama u kon-
Treba uoč it i beskonačnu korisnost (oo) mehanizma za kontrolu tlaka
troli arterijskog tlaka.
bubrezima i tjelesnim teku ć inam a; koji se pojavljuje nakon nekol iko
tjedana. sZS, središnji živčani sustav. (Prema Guy ton AC: Arteriai Pressure and
Hypertension. Philadelphia: WB Saunders, 1980.) Dugoročni mehanizmi regulacije arterijskoga tlaka.
U ovom smo poglavlju nastojali objasniti ulogu bubrega
~, u dugoročnoj kontroli arterijskog tlaka. Na slici 19-17
:~
posve desno prikazan je mehanizam kontrole arterijskog
druge živčane reakcije. Na slici 19-17 treba zapaziti tri tlaka bubrezi-volumen krvi (koji je isti kao i mehanizam
mehanizma koji reagiraju za nekoliko sekunda. To su: l) bubrezi-tjelesne tekućine); vidi se da je potrebno nekoliko
baroreceptorski mehanizam povratnom spregom, 2) ishe- sati za početak izrazitije reakCije. Ipak, on u nadzoru nad
mijski mehanizam središnjega živčanoga sustava i 3) arterijskim tlakom konačno postiže gotovo neizmjernu
kemoreceptorski mehanizam. Ti mehanizmi ne samo što korisnost povratne sprege. To znači da taj mehanizam
djeluju već za nekoliko sekunda nego djeluju i izuzetno može gotovo potpuno vratiti arterijski tlak, a ne samo
snažno. Poslije svakoga nagloga sniženja tlaka, primjerice djelomično, na onu razinu koja omogućuje normalno
zbog teškoga krvarenja, živčani mehanizmi zajednički izlučivanje soli i vode bubrezima. Čitatelj bi trebao posve
uzrokuju: 1) konstrikeiju vena, što premješta krv prema shvatiti to načelo koje je bit ovog poglavlja.
srcu, 2) povećanu frekvenciju i kontraktilnost srca, što Na mehanizam kontrole arterijskog tlaka putem bubrega
omogućuje izbacivanje veće količine krvi iz srca i 3) kon- i tjelesnih tekućina mogu utjecati mnogi čimbenici. Jedan
strikeiju većine perifernih arteriola, što otežava otjecanje je od njih aldosteron, prikazan na slici 19-17. Smanjenje
krvi iz arterija. Svi ti gotovo trenutni učinci povisuju arte- arterijskog tlaka povećava sekreciju aldosterona već za
rijski tlak na vrijednosti nužne za preživljavanje. nekoliko minuta, a tijekom sljedećih sati ili dana taj učinak
Kad arterijski tlak iznenada postane previsok, što se ima važnu ulogu u prilagođavanju mehanizma regulacije
može dogoditi kao odgovor na brzu i prekomjernu tran- ~rterijskog tlaka putem bubrega i tjelesnih tekućina.
sfuziju krvi, djeluju isti kontrolni mehanizmi, ali u suprot- Posebno je važna interakCija sustava renin-angioten-
nom smjeru, i vraćaju tlak na normalne vrijednosti. zin s aldosteronom i sustavom bubrega i tjelesnih teku-
ćina. Primjerice, u svakoga se čovjeka dnevni unos soli iz
Mehanizmi kontrole tlaka koji djeluju nakon vise dana u dan izrazito mijenja. U ovom smo poglavlju vidjeli
minuta. Nekoliko mehanizama kontrole tlaka znatnije da se unos soli može smanjiti i na 1110 normalnog unosa
reagira tek nekoliko minuta poslije akutne promjene arte- ili pak povećati 10 do 15 puta, a da se srednji arterijski
rijskog tlaka. Na slici 19-17 prikazana su tri takva meha- tlak promijeni za samo nekoliko desetinki kPa ako je
nizma: l) vazokonstrikcijski mehanizam renin-angiotenzin, sustav renin-angiotenzin-aldosteron posve djelotvoran.
2) stres-relaksacija krvnih žila i 3) pomak tekućine kroz Međutim, bez očuvanoga sustava renin-angiotenzin-al-
stijenku tkivnih kapilara (u cirkulacijski sustav i iz njega) dosteron, krvni tlak postaje veoma osjetljiv na promjene
kojim se prema potrebi prilagođava krvni volumen. unosa soli.
Već smo podrobno opisali ulogu vazokonstrikcijskog Dakle, kontrola arterijskoga tlaka počinje mjerama za
sustava renin-angiotenzin kOji srednje brzim djelovanjem preživljavanje što ih omogućuju živčani mehanizmi,

242
 19. poglavlje Uloga bubrega u dugoročnoj kontroli arterijskog tlaka i hipertenziji
nastavlja se srednjoročnim mehanizmima kontrole arte-
rijskoga tlaka i na kraju se ustali na razini dugoročne
kontrole zahvaljujući sustavu bubrezi-tjelesne tekućine.
Dugoročni je mehanizam mnogostruko povezan sa susta-
vom renin-angiotenzin-aldosteron, sa živčanim sustavom
i s nekoliko drugih čimbenika koji pružaju dodatne
mogućnosti kontrole tlaka u posebnim slučajevima.
Literatura
Brands MW: Ch ron ic blood pressure control. Compr PhysioI2:2481, 2012.
Choban ian AV, Bakris GL, Black HR, et al: Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. National High Blood Pressure Education Program Coordinating
Comm ittee. Seventh Report of the Joint Nationa l Committee on pre-
vention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure.
Hypertension 42: 1206, 2003.
Coffman TM: Under pressure: t he sea rch for the essential mechanisms of
hypertension. Nat Med 17:1402,2011 .
Cowley AW: Long-term control of arteria i blood pressu re. Physiol Rev
72:231, 1992.
Guyton AC: Arteriai Pressure and Hypertension. Philadelphia: WB Saunders,
1980.
Hall JE: The kidney, hypertension, and obesity. Hypertension 41 :625,2003.
Hall JE, daS il va AA, doCarmo JM, et al: Obesity-induced hypertension: role
of sympathetic nervou s system, leptin and melanocortins. J Biol Chem
285:17271, 2010.
Hall JE, Granger JP, do Carmo JM, et al: Hypertension: physio logy and
pathophys iology. Compr Physio l 2:2393, 2012.
Hall ME, Juncos L, Wang Z, Hall JE: Obes ity, hypertension and chronic
kidney disease. Int J Nephrol Renovasc Dis 7:75, 2014.
Lohmeier TE, lI iescu R: Chronic lowering of blood pressure by carotid
barorefl ex activation: mechan isms and potential for hypertension
therapy. Hypertension 57:880, 201 1.
Maranon R, Reckelhoff JF: Sex and gender differences in control of blood
pressure. CI in Sci (Lond) 125:31 1,2013.
Oparil S, Zaman MA, Calhoun DA: Pathogenesis of hypertension. Ann
Intern Med 139:761,2003.
Palei AC, Sprad ley FT, Warrington Jp, et al : Pathophysiology of hypertension
in pre-eclampsia: a lesson in in teg rative physiology. Acta Physiol (Oxf)
208:224, 2013.
Rossier BC, Staub O, Hummler E: Genetic dissection of sodium and pota-
ssium transport along the aldosterone-sensitive distal nephron: impor-
tance in t he control of blood pressure and hypertension. FEBS Lett
587:1929,2013.
243
 .,
.

.~'
 20. p O G LAV LJE

Srčani minutni volumen, vensl(i priljev i

njihova regulacija

Srčani minutni volumen je količina krvi koju lijevi ventri-
kul u jednoj minuti izbaci u aortu. Istodobno je to i koli- .
čina krvi koja protječe cirkulacijskim sustavom. Srčani
minutni volumen jedan je od najvažnijih čimbenika kOji
moramo razmotriti u vezi s Cirkulacijom, jer je to zbroj
protoka krvi kroz sva tjelesna tkiva.
Venski priljev je količina krvi koja u jednoj minuti pri-
tječe iz vena u desni atrij. Venski priljev mora biti jednak
srčanom minutnom volumenu, osim u razdoblju od neko-
liko srčanih otkucaja kada se dio krvi privremeno pohra-
njuje u srcu i u plućima ili iz njih uklanja.
NORMALNEVRUEDNOSTISRĆANOGA
MINUTNOGA VOLUMENA U MIROVANJU I
TUEKOM AKTIVNOSTI
Srčani minutni volumen znatno se mijenja prema inten-
zitetu tjelesne aktivnosti. Na veličinu srčanoga minutnoga
volumena mogu izravno utjecati čimbenici, kao što su: l)
bazaina vrijednost tjelesnoga metabolizma, 2) stupanj tje-
lesne aktivnosti, 3) dob i 4) tjelesna masa.
U mladih i zdravih muškaraca, srčani minutni volumen
iznosi u mirovanju prosječno oko 5,6 LImin. Ta je vrijed-
nost u žena oko 4,9 LImin. Međutim, uzmemo li u obzir
i životnu dob - jer se s povećanjem dobi smanjuje tjelesna
aktivnost i masa nekih tkiva (npr. skeletnih mišića) - pro-
sječni srčani minutni volumen odrasle osobe koja miruje
iznosi oko 5 LImin.
izraženog srčanim indeksom, koje nastaju s dobi. Srčani
indeks brzo raste do razine veće od 4,0 Llmin/m 2 u 10.
godini života i smanjuje se na oko 2,4 Llmin/m2 u dobi od
80 godina. Kasnije ćemo u ovom poglavlju vidjeti da srčani
minutni volumen gotovo izravno ovisi o ukupnoj metabo-
ličkoj aktivnosti. Prema tome, smanjenje vrijednosti srčanog
indeksa u starosti upućuje na smanjenje tjelesne aktivnosti
ili smanjenje mišićne mase u starijoj životnoj dobi.
KONTROLA SRĆANOGA MINUTNOGA
VOLUMENA VENSKIM PRILJEVOM -
FRANK-STARLlNGOV SRĆANI
MEHANIZAM
Kada kažemo da je srčani minutni volumen kontroliran
venskim priljevom, to znači da samo srce primarno ne
nadzire minutni volumen, već to čine različiti čimbenici
u perifernoj cirkulaciji kOji mijenjaju dotok krvi iz vena u
srce, što nazivamo venskim priljevom. Oni su ujedno
primarni nadziratelji srčanoga minutnog volumena.
4
4
3

2
Srčani indeks
Mjerenja su pokazala da se srčani minutni volumen pove-
ćava približno razmjerno površini tijela. Zato se srčani
minutni volumen često izražava srčanim indeksom, tj.
srčanim minutnim volumenom po kvadratnom metru tjele-
sne površine. Prosječna osoba tjelesne mase 70 kg ima povr-
šinu tijela oko 1,7 m 2, što znači da je prosječni normalni 04---r--.---.--.---.--.---.--.---~0

srčani indeks u odraslih osoba oko 3,0 Llmin po kvadrat-

(godine) O 10 20 30 40 50 60 70 80
nom metru tjelesne površine. Dob

Slika 20-1. S rča n i indeks (s rčani minu tni vol umen po m' tjelesne povr-
šine) u ljudi raz li č i t e dobi. (Prema Guyton AC Jones CE, Coleman TB:
Utjecaj dobi na srčani minutni volumen. Na slici 20-1 Circulatory Physiology: Cardiac Ou tput and Its Regulation. 2. izd. Philadelphia:
prikazane su promjene srčanoga minutnoga volumena, WB Saunders, 1973.)

245
IV, dio Cirkulacija

Glavni razlog što su u kontroli srčanoga minutnog volu- srčani minutni volumen = ukupan protok krvi kroz tkiva
mena obično toliko važni periferni čimbenici jest taj što
srce ima ugrađen mehanizam kojim normalno automatski
izbacuje bilo koju količinu krvi koja iz vena dotječe u desni
atrij. Taj mehanizam, nazvan Frank-Starlingov zakon srca,
razmotrili smo u 9. poglavlju. Prema tom zakonu, zbog
povećanog dotoka krvi u srce istežu se stijenke srčanih I desno srce
~I pluća
~I lijevo srce I
komora, pa se srčani mišić jače kontrahira i izbacuje suvišak
krvi koja je ušla iz sistem ne cirkulacije. Prema tome, krv
koja dotječe u srce, bez odgađanja se automatski izbaci u
• I mozak
14%

aortu, pa ponovno protječe kroz cirkulacijski sustav.

Drugi važan čimbenik, o kojemu smo raspravljali u 10. ve nski
• I srce
4%

srča ni
poglavlju, jeste da istezanje srčane stijenke ubrzava rad
srčane crpke (povećava srčanu frekvenciju) . To znači da
pri ljev
(vena cava)
• I splanhničko
područje
27%
minut ni
volum en

istezanje sinusnog čvora, smještenog u stijenci desnog

atrija, izravno djeluje na ritmičnost čvora povećavajući
• I bubrezi
22% (aort a)

srčanu frekvenciju za 10 do 15%. Osim toga, u istegnutoj I mišić

(neaktivni)
I 15%

stijenci desnog atrija započinje živčani refleks poznat kao I I

Bainbridgeov refleks: impulsi najprije odlaze u vazomoto-
rički centar u mozgu, a zatim ponovno u srce putem
I koža, druga I 18%
tkiva
simpatičkih živaca i vagusa, također povećavajući srčanu I I
frekvenciju . '.~ . Slika 20-2. Srčani m inutn i volumen jednak je venskom priljevu i zb roj je
U većini normalnih okolno~it, kad nema stresnih poti- krvn ih proto ka kroz tkiva i organe. Srča n i m inutni volumen (ukupan t kivni
caja, srčani minutni volumert~glavnom nadziru periferni protok) uglavnom je o dređen met a bo lič kim potrebama tjeles nih tkiva i
organa, osim kada je srce oZb iljno oslabljeno i nije sposobno primjereno
čim1f~'f:).ici koji određuju ' '''Veličinu venskog priljeva.
izbacivati venski priljev.
Međutim, vidjet ćemo kasnije u ovom poglavlju da srce
ograničava minutni volumen onda kad priljev krvi u srce
postane veći od sposobnosti srca da izbacuje krv. -0- srčani minutni volumen
e 35 i srčani indeks
'E ~
SRČANI M INUTNI VOLUMEN ZBROJ JE d 30 potrošak kisika e
N 15 c:: 4 'E
SVIH TKIVNIH KRVNIH PROTOKA - TKIVNI .....E 25
" d
QI

c:: E ®"
METABOLIZAM REGULIRA GLAVNINU :::I Rl
~ 10 "o 20
> • p;t'''
®" 3 ~
'iii
LOKALNOGA PROTOKA KRVI =-
Venski priljev u srce zbroj je svih lokalnih protoka krvi
ul
~
QI
'c
...
'2 15
:::I
c:: 10
.
. .. p '"
~~ 2
:i
~
Rl
'Ul

kroz sve tkivne segmente periferne cirkulacije (sl. 20-2).

.5
'2
5 'E
.r' ...o2
Rl
'2 5 ~ XX ~
Dakle, regulacija srčanoga minutnog volumena zbroj je .~
Rl
.~ !st
III O III O O
svih regulacija lokalnih protoka krvi. o 50 100 150 200 250
O mehanizmima regulacije lokalnog protoka krvi Izvršen rad tijekom mišićnog napora (W)
raspravljali smo u 17. poglavlju. U većini se tkiva protok
krvi povećava uglavnom razmjerno intenzitetu metabo- Slika 20-3. Uč in ak povećanoga miš i ćnoga rada na poveća nj e s rčanoga
ml(1 ut noga vol umena (puna crvena crta) i potroška kisi ka (isprekidana
lizma u tom tkivu. Primjerice, lokalni se protok krvi gotovo
plava crta) (Prema Guyton AC Jones CE. Coleman TB: Circulatory Physiology:
uvijek povećava s povećanjem tkivne potrošnje kisika. Taj Cardiac Output and Its Regulation. 2 izd Philadelphia: WB Saunders 1973.)
je učinak, pri različitu intenzitetu fizičke aktivnosti, prika-
zan na slici 20-3. Valja zapaziti da se s povećanjem inten-
ziteta fizičke aktivnosti usporedno povećavaju i potrošnja perifernog otpora. Slika 20-3 istovjetna je slici 19-6,
kisika i srčani minutni volumen . koju ovdje ponavljamo kako bismo potkrijepili izuzetno
Ukratko, srčani minutni volumen određen je zbrojem važno načelo u kontroli srčanoga minutnog volumena. U
svih različitih čimbenika u tijelu koji nadziru lokalni mnogim se okolnostima dugoročna razina srčanoga minut-
protok krvi kroz tkiva. Zbroj svih lokalnih protoka čini nog volumena mijenja obrnuto od promjena ukupnoga
venski priljev, a srce automatski tu krv ponovno izbacuje perifernog žilnog otpora, sve dok je arterijski tlak nepro-
u arterije i cirkulacijski sustav. mijenjen. Iz sIil,e 20-4 se vidi da je pri točno normalnom
ukupnom perifernom otporu (na slici označenom 100%)
Pri nepromijenjenom arterijskom tlaku dugoročno se srčani minutni volumen također normalan. Zatim, kada se
srčani minutni volumen mijenja obrnuto od ukupnog ukupni periferni otpor poveća iznad normalne vrijednosti,

246
 20. poglavlje Srčani minutni volumen, venski priljev i njihova regulacija

25

jače
200 e 20
djelotvorno
:§ ---------
=-e
QI
150 E 15 normalno
::I
'o

100
..
>
'c
~ 10
, .... - - - - - - - - - - _.
~ slabije
'f djelotvorno
'cfti
50
>~
---------
11'1 5

0+----.----.---.----.----.----.-- O~~~~r_----~------,-----
40 60 80 100 120 140 160
-0,5 O +0,5 +1,0
Ukupni periferni otpor
Tlak u desnom atriju (kPa)
(% normalnog)
Slika 20-5. Krivulje srčanog minutnog vol umena za normalno srce, te za
Slika 20-4. Dugoročni učinak raz li č it ih vrijednosti ukupnog perifernog
jače i slabije djelotvorno srce. (Prema Guy ton AC Jones CE, Coleman TB:
otpora na srčani minutni volumen. Vidi se obrnut od nos i zmeđu uku-
Circulatory Physiology: Cardiac Output and Its Regulation. 2. izd. Philadelphia.
pnoga perifernog otpora i s rčanoga minutnog volumena. AV, arterij-
WB Saunders 7973.)
sko-venski. (Prema Guyton AC: Arteriai Pressure and Hypertension.
Philadelphia: WB Saunders 7980)
Na slici 20-5 prikazano je i nekoliko krivulja srčanoga
smanji se srčani minutni volumen, a kada se ukupni peri- minutnoga volumena pri promijenjenoj aktivnosti srca.
ferni otpor smanji, poveća se srčani minutni volumen. Taj Gornje krivulje odnose se na djelotvornija srca, koja izba-
je pojam lako razumjeti prisjetimo li se jednog oblika jed- cuju krv snažnije, a donje krivulje na slabije djelotvorna
nadžbe Ohmova zakona, opisanog u 14. poglavlju: srca, koja krv izbacuju ispod normalne razine.

Čimbenici koji povećavaju srčanu

arterijski tlak
srčani minutni volumen
ukupni periferni otpor
Prema tome, kada se u bilo kojem trenutku promijeni
dugoročna razina ukupnoga perifernog otpora (uz nepro-
mijenjene ostale cirkulacijske funkcije) srčani minutni
volumen se promijeni točno u suprotnom smjeru.
SRCE MOŽE POVEĆATI MINUTNI VOLUMEN
SAMO DO ODREĐENE GRANICE
Količina krvi koju srce može izbacivati je ograničena, što
se kvantitativno može izraziti krivuljama srčanoga minut-
noga volumena.
Na slici 20-5 vidimo normalnu krivulju srčanoga
minutnoga volumena koja pokazuje srčani minutni
volumen pri različitim vrijednostima tlaka u desnom
atriju. To je jedan od načina prikazivanja krivulje srčane
funkcije o kojoj smo govorili u 9. poglavlju. Vidimo da je
razina platoa za tu normalnu krivulju minutnog volumena
oko 13 LImin, što je 2,5 puta više od normalnoga srčanoga
minutnog volumena, kOji iznosi oko 5 LImin. To znači da
zdravo ljudsko srce, bez posebnih poticaja može izbaciti
venski priljev koji je do 2,5 puta veći od normalnog, prije
nego što srce postane ograničavajući čimbenik u nadzoru
minutnog volumena.
djelotvornost
Dva čimbenika mogu povećati djelotvornost srca kao crpke:
l) živčano podraživanje i 2) hipertrofija srčanog mišića.
Živčano podraživanje može povećati djelotvornost
srca kao crpke. U 9. smo poglavlju vidjeli da se zajed-
ničkim djelovanjem l) simpatičke stimulacije i 2) para-
simpatičke inhibicije postižu dva učinka koja povećavaju
djelotvornost srca kao crpke: l) veliko povećanje srčane
frekvencije - u mladih osoba katkad s normalnih 72 otku-
caja u minuti na 180 do 200 otkucaja u minuti i 2) dvo-
struko povećanje snage srčane kontrakcije, što se naziva
povećanjem kontraktilnosti. Zajedničkim djelovanjem tih
dvaju učinaka, maksimalno podraživanje srca živcima
može povećati razinu platoa krivulje srčanoga minutnoga
volumena na gotovo dvostruku vrijednost u odnosu na
normalnu krivulju. To pokazuje najviša krivulja na slici
20-5, pri kojoj je razina minutnog volumena 25 L.
Srčana hipertrofija može povećati djelotvornost
crpke. Dugotrajnim povećanjem radnoga opterećenja,
ali ne toliko velikim da izazove oštećenje, povećava se
srčana mišićna masa i jakost kontrakcije na isti način na
koji teški mišićni rad uzrokuje hipertrofiju skeletnih
mišića. Primjerice, srca maratonaca često imaju 50 do

247
IV. dio Cirkulacija

75% veću masu, što katkad poveća razinu platoa krivulje minutnog volumena uz funkcionalni autonomni živčani
srčanoga minutnog volumena, za 60 do 100%, pa srcu sustav i bez njega. Pune krivulje pokazuju učinak snažne
omogućuje da u minuti izbacuje mnogo veće količine krvi dilataCije perifernih krvnih žila u zdravog psa nakon
nego obično. davanja dinitrofenola, kOji je približno četverostruko
Zajedničkim učinkom živčanog podraživanja i hiper- povećao metabolizam gotovo u svim tkivima. Uz očuvane
trofije srca, što se događa u maratonaca, srce može u živčane kontrolne mehanizme, dilatacija svih perifernih
minuti izbaciti čak 30 do 40 L krvi što je 2,5 puta više od krvnih žila gotovo i ne uzrokuje promjenu arterijskog
vrijednosti koju može postići prosječna osoba. Povećanje tlaka, ali skoro četverostruko povećava srčani minutni
sposobnosti izbacivanja krvi jedan je od najvažnijih čim­ volumen. Međutim, zakoči li se autonomni živčani sustav,
benika koji određuje koje će vrijeme postići trkači. dilatacija krvnih žila izazvana dinitrofenolom (iscrtkane
krivulje), uzrokuje sniženje arterijskog tlaka na otprilike
Čimbenici koji slabe srčanu djelotvornost polovicu normalne vrijednosti. Istodobno se minutni
Slabiju djelotvornost srca uzrokuje svaki čimbenik koji volumen ne poveća četverostruko , nego samo 1,6 puta.
smanjuje sposobnost srca kao crpke. Neki od čimbenika Prema tome, održavanje normalnog arterijskog tlaka
koji mogu smanjiti sposobnost srčanog izbacivanja krvi su: živčanim refleksima, pomoću mehanizama koje smo
• povišen arterijski tlak protiv kojega srce izbacuje krv, objasnili u 18. poglavlju, bitno je za postizanje visokih
primjerice pri teškoj hipertenziji vrijednosti srčanoga minutnoga volumena kada se šire-
• inhibicija živčane ekscitacije srca njem krvnih žila u perifernim tkivima povećava venski
• patološki čimben ici kOji remete srčani ritam ili priljev.
frekvenciju
• začepljenje koronarnih arterija, što uzrokuje »srčani Učinak kojim živčani sustav povisuje arterijski tlak
udar« ;:. tijekom rada. Tijekom fizičkoga rada, snažno povećanje
• bolest srčanih zalistaka : metabolizma aktivnih skeletnih mišića izravno potiče
• QEirođene srčane mane i'~ relaksaciju mišićnih arteriola. Time se omogućuje primje-
• $lokarditis (upala srča~og mišića) rena opskrba mišića kisikom i drugim hranjivim tvarima,
• srčana hipoksija nužnim za održavanje mišićne kontrakcije. Razumljivo je
da to jako smanjuje ukupni periferni otpor, što bi moglo
sniziti i arterijski tlak. Međutim, živčani sustav odmah
ULOGA ŽIVČANOGA SUSTAVA U KONTROLI
kompenzira te učinke. Moždana aktivnost koja šalje
SRČANOGA MINUTNOGA VOLUMENA
motoričke signale u miši će, istodobno podražuje i auto-
Važnost živčanoga sustava u održavanju arterijskoga nomne živčane centre u mozgu. Ti podražaji potiču aktiv-
tlaka kada su periferne krvne žile proširene, avenski nost cirkulacijskoga sustava te u zrokuju stezanje velikih
priljev i srčani minutni volumen povećani. Na slici vena, ubrzanje srčane frekvencije i povećanje srčane kon-
20-6 prikazana je važna razlika u kontroli srčanoga traktilnosti. Zaje dničkim se djelovanjem svih tih pro-
mjena arterijski tlak povisuje iznad normalnih vrij ednosti,
- uz živčani nadzor što još više povećava protok krvi kroz aktivne mišiće.
- - - - bez živčanog nadzora
Ukratko, kad se lokalne krvne žile prošire i tako pove-
ćaju venski priljev i srčani minutni volumen iznad nor-
dinitrofenol
malnih vrijednosti, živčani sustav ima ključnu ulogu u
sprj ečava nju sniženja arterijskog tlaka na razine koje bi
mogle ugroziti život. Dapače, tijekom mišićnog rada
živčani sustav, ne samo da sprječava pad tlak, već dodat-
nim signalima povisuje arterij ski tlak iznad normalne vri-
jednosti, čime omogućuje povećanje srčanoga minutnog
' .. .... volumena još za dodatnih 30 do 100%.
:ila
... -
ul cl.
10,0
::"..:::t.
.... .... ..........
~.;,: 5,0
...
cC; '" ................ 1

O Patološki velike i patološki male vrijednosti

O 10 20
Minute
Slika 20-6. Pokus na psu koji pokazuje važnost ži vča n og održavanja arte-
rijskoga tlaka kao preduvjeta za nadzor s rča n og a minutnog volumena. Treba
zapaziti da meta bo l ičk i stimulans dinitrofenol jako povećava s rča n i minutni
volumen kad je tl ak pod nadzorom; bez nadzora tlaka arterijski se t lak snizuje,
a s rča n i minutni volumen neznatno povećava . (Prema pokusima dr. M Banem)
30 srčanoga minutnoga volumena
U zdravih ljudi srčani je minutni volumen i zne n ađujuće
stalan i ne razlikuje se među pojedincima. Međutim, brojni
klinički poremećaji mogu povećati ili smanjiti srčani
minutni volumen. Neki od važnijih poremećaja srčanog
minutnog volumena prikazani su na slici 20-7.

248
 20. poglavlje Srčani minutni volumen, venski priljev i njihova regulacija

200 7

,..-

175 6
- -
a;- ,..-
....
"o
c
150
5
o
.lO:
,..- N
~
e- 125 .Ec
c
CII
,..-
,..-
r-
4 'e-..
E kontrola (mladi, odrasli) ::::!.
:J \II
100 .lO:
"o r-
prosjek odraslih u 45. god. CII
>
'c...
co
3 .S"
:J
o 'c
c
'e
75 c). -
E
r-
r-
r-
....10
~
'c10 e... vi co a; ,..- 2

..
ci\' ~ .:.: ~
N
.~
III
50
!il
ci\'
c!.
;:::-
c!.
~
\/I
CII
"o
"tJ

:6co
o
R
~
!!
.~
iV
ci
co
~
..
.; ~
r-
E
~
10
iii'
\/I
N "EtU ;; .:<
CII .c .a .a.:.:
....
~
§ N
o 1:::- c!. "o g co ti ~
...
.:< N
:="
25 .;: CII
...
:; CII
10 10
.c .c ....O
10 10
> co
N
e
Gl
"o
o
'š o "
1;;
~ ·s
CII !::' CII
....CIIO .Q ci -:;; ;;
~\II ....:Jc ~ ~
:g \II e "" ..c
E ~
".....
co E ::-

o
CII
.c
\I:

~ :c
CII
cl. CII
e
10 ...
CII
il.
:J tn
10
cl. j
(lJ
ll.
:c
CI
co
:a
J!!
.E
'61
lO
:a
~
:I
:l

~
"EtU
.:<
o
Slika 20-7. Srčani minutni volume n pri raz l ič i tim patološkim sta njima. Brojke u zag radi oz n ačavaj u broj bolesnika . AV, arterijsko-venski. (Prema Guy ton
AC, Jones CE, Coleman TB: Circulatory Physiology Cardiac Output and Its Regulation. 2. izd. Philadelphia: WB Saunders, 7973.)

Povećanje srčanoga minutnoga volumena otpor izrazito smanJuJe, a to izaziva povećanje

uzrokovano smanjenjem ukupnoga perifernoga venskog priljeva i srčanoga minutnog volumena,
otpora često i 40 do 80% iznad normalne vrijednosti.

Na lijevoj strani slike 20-7 vidimo stanja koja često uzro- 4. Anemija. Pri anemiji, dva periferna učinka veoma
kuju povećanja srčanoga minutnog volumena iznad nor- smanjuju ukupni periferni otpor. Jedan od učinaka je
malne razine. Svim je tim stanjima zajedničko to što nastaju smanjena viskoznost krvi zbog smanjenog broja eri-
zbog trajno smanjenog ukupnoga perifernog otpora. Nijedno trocita, a drugi je smanjena opskrba tkiva kisikom,
od njih nije posljedica prekomjernog podraživanja samog što uzrokuje lokalnu vazodilataciju sposljedičnim
srca, što ćemo objasniti kasnije. Pogledajmo neka stanja izrazitim povećanjem srčanog minutnog volumena.
Srčani minutni volumen povećava i svaki drugi čimbe ­
koja mogu smanjiti periferni otpor i istodobno srčani
minutni volumen povećati iznad normalne vrijednosti. nik koji trajno smanjuje ukupni periferni otpor. ako se arte-
1. Beriberi. Tu bolest uzrokuje nedostatak vitamina rijski tlak previše ne snizi.
tiamina (vitamin B) u hrani. Nedostatak tog vita-
mina smanjuje sposobnost tkivnih stanica da iskori- Smanjeni srčani minutni volumen
štavaju neke od hranjivih tvari, pa mehanizmi lokalne Posve su desno na slici 20-7 prikazana stanja s abnormalno
kontrole protoka krvi izazivaju opsežnu kompenza- smanjenim srčanim minutnim volumenom. Ta stanja
cijsku perifernu vazodilataciju. Kadšto je ukupni možemo podijeliti u dvije skupine: l) poremećaji koji sma-
periferni otpor upola manji od normalnih vrijedno- njuju sposobnost srca kao crpke i 2) poremećaji koji sma-
sti. Zato dugoročne razine venskog priljeva i srča­ njuju venski priljev.
noga minutnog volumena često postanu i dvostruko Smanjenje srčanoga minutnoga volumena uzrokovano
veće od normalnih razina. srčanim čimbenicima. Kad se srce zbog bilo kojeg razloga
2. Arterijsko-venska (A V) fistula . Već smo istaknuli da teško ošteti, gornja se granica volumena krvi što ga srce
uvijek kad između neke velike arterije i velike vene može izbaciti može sniziti ispod one koja je potrebna za
postoji fistula (nazvana i AV-šant), znatne količine primjeren tkivni protok krvi. To se događa, primjerice, pri
krvi iz arterije otječu izravno u venu. Zbog toga se l) opsežnom začepljenju koranarnih krvnih žila i posljedič­
veoma smanjuje ukupni periferni otpor te povećava nom infarktu miokarda, 2) teškom oštećenju srčanih zali-
venski priljev i srčani minutni volumen. staka, 3) miakarditisu, 4) tamponadi srca i 5) poremećajima
3. Hipertireoza. Pri hipertireozi se veoma poveća meta- srčanog metabolizma. Učinci nekih od tih stanja prikazani
bolizam većine tkiva. Poveća se i potrošak kisika, a su na desnoj strani slike 20-7 gdje se kao njihova posljedica
iz tkiva se oslobađaju vazodilatacijske tvari. Prema vidi smanjenje srčanoga minutnog volumena.
tome, zbog djelovanja mehanizama kontrole lokal- Kad se srčani minutni volumen toliko smanji da pre-
nog protoka u cijelom tijelu, ukupni se periferni hrana tkiva posvuda u tijelu više nije dostatna, razvija se

249
IV, dio Cirkulacija
kardijalni šok. O tome će stanju biti više govora u 22.
poglavlju, u vezi sa zatajivanjem srca.
Smanjenje srčanoga minutnoga volumena uzrokovano
izvansrčanim perifernim čimbenicima. Smanjeni venski
priljev. Sve što ometa venski priljev može smanjiti i srčani
minutni volumen. Evo nekih primjera.
l. Smanjeni volumen krvi. Najčešći je izvansrčani peri-
ferni čimbenik koji uzrokuje smanjenje srčanog
minutnog volumena smanjeni volumen krvi, zbog
krvarenja. Zbog gubitka krvi punjenje krvožilnog
sustava toliko se smanji da u perifernim žilama nema
dovoljno krvi da bi se u njima stvorio tlak dostatan
za potiskivanje krvi natrag u srce.
2. Akutna dilatacija vena. To stanje se najčešće događa
kad naglo prestane aktivnost simpatičkog živčanog
sustava. Često je, primjerice, nesvjestica posljedica
naglog prestanka simpatičke aktivnosti, zbog čega se
veoma prošire periferne kapacitivne žile, a osobito
vene. Ta dilatacija smanji tlak punjenja u krvožiInom
sustavu, jer u mlohavim perifernim krvnim žilama
volumen krvi više ne može proizvesti dovoljan tlak.
Zbog toga se krv »nagomilava« u žilama te se ne
vraća u srce normalno'iti,brzinom.
3. Začepljenje velikih vena::' l:l rijetkim prilikama može
se dogoditi da se začep E} velike vene koje vode u srce,
~ pa se krv iz perifernih ~li više ~e ~ože vraćati u srce.
f..;i.', Zbog toga se veoma smanjI srcam mmutm volumen.
4. Smanjena tkivna masa, posebice smanjena masa
skeletnih mišića. Tijekom normalnoga starenja ili
tijekom duljega razdoblja fizičke neaktivnosti, obično
se smanjuje masa skeletnih mišića. To smanjenje
pak, smanjuje ukupni potrošak kisika i potrebe
mišića za krvnim protokom, pa se protok krvi kroz
mišiće i srčani minutni volumen smanjuju.
5. Smanjenje intenziteta metabolizma u tkivima. Ako je
u tldvima smanjen intenzitet metabolizma, što se
događa u skeletnim mišićima tijekom duljeg ležanja,
smanjit će se tkivna potrošnja kisika i potreba za hra-
njivim tvarima. To smanjuje protok krvi kroz tkiva, što
dovodi do smanjenja srčanoga minutnog volumena. I
neka druga stanja, kao što je hipotireoza, također
mogu smanjiti intenzitet metabolizma, pa tako i
protok krvi kroz tkiva te srčani minutni volumen.
Bez obzira na to je li izazvano perifernim ili srčanim
čimbenicima, svako smanjenje srčanoga minutnoga volu-
mena ispod razine potrebne za primjerenu prehranu tkiva
izaziva cirkulacijski šok. To stanje može završiti smrću u
nekoliko minuta ili sati. Cirkulacijski šok je važan klinički
problem, pa je podrobnije opisan u 24. poglavlju.
KVANTITATIVNA ANALIZA REGULACIJE
SRČANOGA MINUTNOGA VOLUMENA
Ono što smo dosad rekli o regulaciji srčanoga minutnog
volumena dostatno je za razumijevanje čimbenika koji
nadziru minutni volumen pri najjednostavnijim stanjima.
Ipak, da bismo razumjeli kako se srčani minutni volumen
regulira u izrazito stresnim stanjima, kao što su težak
250
fizičkirad, zatajivanje srca i cirkulacijski šok, u sljedećim
odsječcima donosimo složeniju kvantitativnu analizu.
Za izvođenje kvantitativnih analiza potrebno je razli-
kovati dva primarna čimbenika bitna za regulaciju srča­
noga minutnog volumena. To su: l) sposobnost srca kao
crpke, što pokazuju krivulje srčanoga minutnog volumena
i 2) periferni čimbenici koji utječu na dotjecanje krvi iz
vena u srce, a pokazuju ih krivulje venskog priljeva. Zatim
te krivulje moramo razmotriti zajedno i kvantitativno
kako bismo mogli razumjeti kako one djeluju jedna na
drugu i tako istodobno određuju srčani minutni volumen,
venski priljev i tlak u desnom atrijU.
KVANTITATIVNA ANALIZA KRIVULJA
SRČANOGA MINUTNOGA VOLUMENA
Na slici 20-5 već smo prikazali neke krivulje srčanoga
minutnoga volumena, koje kvantitativno pokazuju učin­
kovitost srčane crpke. Da bismo pokazali učinak pro-
mjena izvansrčanoga tlaka na srčani minutni volumen
potrebne su nam dodatne krivulje. To je objašnjeno u
sljedećem odsječku.
Djelovanje izvansrčanoga tlaka na krivulje srčanoga
minutnoga volumena. Na slici 20-8 prikazan je učinak
promjena izvansrčanog tlaka na krivulju srčanoga minut-
nog volumena. Normalan izvansrčani tlak jednak je nor-
malnom intrapleuralnom tlaku (tlak u prsnoj šupljini) i
iznosi -0,5 kPa. Na slici treba zapaziti da povišenje intra-
pleuralnog tlaka na - 0,3 kPa cijelu krivulju srčanoga
minutnoga volumena pomiče za 0,2 kPa udesno. Taj
pomak nastaje zato što je tada za punjenje srčanih komora
krvlju potrebno povišenje tlaka u desnom atriju za dodat-
nih 0,2 kPa. Time se svlada povišeni tlak koji na srce
djeluje izvana. Slično tome, povišenje intrapleuralnog
tlaka na +0,3 kPa zahtijeva povišenje tlaka u desnom atriju
e 15
:§
'\. d
e da s'{C3_ - '
.... ....
III ta~'?2~---
E 10
:::I
"o
..
>
'c
:::I
e 5
'E
'c10
'~
VI
°-0,5
° +0,5 +1,0 +1,5
Tlak u desnom atriju (kPa)
Slika 20-8. Krivulje srčan oga minutnog volu mena pri ra z l i čit i m razinama
intrap leuralnog t laka i raz li č iti m stupnjevima t amponade. (Prema Guy ton
AC, Jones CE, Colemon TB: Circulatory Physiology: Cardiac Output and Its
Regulation. 2. izd. Philadelphia: WB Saunders, 1973.)
 20. poglavlje Srčani minutni volumen, venski priljev i njihova regulacija

za 0,8 kPa, jer se toliko povisio i intrapleuralni tlak koji je
normalno - 0,5 kPa, a to će cijelu krivulju pomaknuti za
0,8 kPa udesno.
Navest ćemo neke čimbenike koji mogu promijeniti
izvansrčani tlak i time pomaknuti krivulju srčanog minut-
nog volumena:
1. cikličke promjene intrapleuralnoga tlaka tijekom
disanja koje pri normalnom disanju mogu iznositi
±0,3 kPa, a pri napornom disanju ±6,7 kPa;
2. disanje uz negativan tlak, što krivulju pomiče
ulij evo, dakle prema negativnijem tlaku u desnom
atriju;
3. disanje uz pozitivan tlak, što krivulju pomi če
udesno;
4. otvaranje prsnoga koša, što povisuje intrapleuralni
°
tlak na kPa i pomiče krivulju srčanoga minutnoga
volumena udesno za 0,5 kPa;
5. tamponadasrca, stanje pri kojemu se zbog nakuplja-
nja velikih količina tekućine u perikardijalnom pro-
storu oko srca povisi i zvansrčani tlak , pa se krivulja
pomiče udesno. Na slici 20-8 treba uočiti da se pri
tamponadi srca gornji dio krivulje više pomi če
udesno nego donji dio. To se događa zato što izvan-
srčani tlak pri tamponadi poprima veće vrijednosti
kada se srčane komore pune većom količinom krvi,
što se događa pri velikom srčanom minutnom
volumenu.
Kombinacija različitih krivulja srčanoga minutnog
volumena. Na slici 20-9 vidimo da se konačna krivulja
srčanoga minutnoga volumena može promijeniti zbog
istodobnih promjena a) izvansrčanoga tlaka i b) djelotvor-
nosti srca kao crpke. Primjerice, kombinacija jače djelo-
tvornog srca i povišenoga intrapleuralnog tlaka povisit će
maksimalnu razinu srčanoga minutnog volumena pove-
ća njem djelotvornosti srca kao crpke. Istodobno će se
zbog povišenoga intrapleuralnog tlaka, krivulja srčanoga
minutnog volumena pomaknuti udesno (prema višim
arterijskim tlakovima). Prema tome, znamo li što se
događa s izvansrčanim tlakom i kakva je sposobnost srca
kao crpke, onda jednom jedinom krivuljom srčanoga
minutnoga volumena možemo iskazati trenutačnu spo-
sobnost srca da izbacuje krv.
KRIVULJE VENSKOGA PRILJEVA
Za potpunu analizu regulacije srčane funkcije moramo
uzeti u obzir cijelu sistem nu cirkulaciju. Za analizu funk-
cije sistemne cirkulacije u životinje, najprije isključimo iz
funkcije srce i pluća te ih zamijenimo crpkom i aparatom
za umjetno oksigeniranje krvi. Zatim mijenjamo različite
čimbenike, kao što su volumen krvi, otpor krvnih žila i
središnji venski tlak u desnom atriju, da bismo vidjeli
kako sistemna cirkulacija djeluje u različitim cirkulacij-
skim stanjima. Ta su proučavanja dokazala da na venski
priljev iz sistemne cirkulacije u srce utječu tri glavna
čimbenika:
1. tlak u desnom atriju, koji dj eluje povratno na vene
i otežava priljev krvi iz vena u desni atrij;
2. stupanj napunjenosti cirkulacijskog sustava, izražen
srednjim sistemnim tlakom punjenja, koji krv poti-
skuje iz sistemne cirkulacije u srce (to je tlak koji
izmjerimo bilo gdje u sistemnoj cirkulaciji nakon
što zaustavimo krvni optok, što ćemo kasnije
podrobno opisati);
3. otpor protjecanju krvi između perifernih krvnih žila
i desnog atrija.
Sve te čimbenike možemo kvantitativno izraziti krivu-
ljom venskog priljeva, što ćemo objasniti u sljedećim
odsječcima.

Normalna krivulja venskoga priljeva

jače djelotvorno srce i ; ........................... - Kao što krivulja srčanoga minutnog volumena pokazuje
povišen intrapleuralni tla~~" odnos izme đu izbacivanja krvi iz srca i tlaka u desnom
/normalno atriju, tako i krivulja venskog priljeva pokazuje odnos
,
c:
<II ,,, izmedu venskog priljeva i tlaka u desnom atriju, odnosno
pokazuje priljev venske krvi iz sistemne cirkulacije u srce
E 10 ,
,, pri različitim razinama tlaka u desnom atrijU.
:::I
"o
> Na slici 20-10 prikazana je normalna krivulja ven-
'c....
:::I
c: 5
-----J.---------
, slabije djelotvorno srce i skoga priljeva. Vidimo da porast tlaka u desnom atriju, što
se događa pri zatajivanju srca kao crpke, uzrokuje tlak
,,
'E : snižen intrapleuralni tlak

..
'c
'~
#
prema natrag, tj. prema venama u sistemnoj cirkulaCiji, a
time se smanjuje venski priljev u srce. Spriječimo li djelo -
1/1 O+---~~~~~--~------,------,-----
- 0,5 +0,5 +1,0 +1,5 vanje svih živča nih cirkulacijskih refleksa, venski priljev
° Tlak u desnom atriju (kPa) smanjit će se na ništicu kada se tlak u desnom atriju povisi
na oko +0,9 kPa. Već i tako malo povišenje tlaka u desnom
Slika 20-9. Različi t i oblici krivu lja srčanog minutnog volu mena. Vidi se
uč in ak promjena izvansrčanog tlaka i promjena djelotvornosti srca kao
atriju drastično smanjuje venski priljev jer svako poviše-
crpke. (Prema Guy ton AC, Janes CE, Coleman TB: Circulatory Physiology: nje tlaka prema natrag izaziva zastoj krvi u sistemnoj
Cardiac Output and Its Regulation. 2. izd. Philadelphia: WB Saunders, 7973.) cirkulaciji i umanjuje vraćanje krvi u srce.

251
IV. dio Cirkulacija

prijelazno - jaka simpatička

e plato odručje
2,0 stimulacija
~ srednji
- normalan cirkulacijski
::. s sistemni la
> tl. sustav
<II tlak :::!
;: - potpuna s impatička
Q.
:;;:
'2 1,5
<II
inhibicija
VI
e '2' • normalan volumen
::s
~ O+-------~r-------_.--------._----~__, cl.
.:.:
- 1,0 -0,5 o +0,5 + 1,0
'"
-;: 1,0
Tlak u desnom atriju (kPa) :;;:
.Ia.
'v
Slika 20-10. Normalna krivulja venskog priljeva. Plato je uzrokovan kol ap-
som velikih vena na ulazu u prsni koš, ka da se tlak u desnom at riju snizi
'"
:i
.:.:
ispod razine atmosferskog tlaka. Uoč i te, također, da se pri povišenju tl aka '0 0,5
u desnom atriju na vrijednost srednjega sistemnog tlaka punjenja venski
priljev smanjuje na ništicu.

O~---r---r---.~~r'--r---~--._­

Kad se tlak u desnom atriju povisuje i izaziva zastoj u O 2 3 4 s 6 7

venama, istodobno se i funkcija srca kao crpke približava
ništici zbog smanjenja venskoga priljeva. Arterijski i
venski tlakovi i zje dnačuju se pri tlaku od 0,9 kPa, kada
prestaje svaki tok krvi kroz sistemnu cirkulaciju, a to je,
po definiciji, srednji sistem ni tlak punjenja.
Volumen (L)
Slika 20-11. Učinak promjena ukupnoga volumena krvi na srednji cirku-
lacijski tlak punjenja (krivulje odnosa volumena i tlaka za cijeli cirku lacijski
sustav). Vid i se i u č inak jake simpatičke stimulacije i potpune s im patičke
inhibicije.

Plato na krivulji venskoga priljeva uzrokovan kolap-
som velikih vena pri negath(nim atrijskim tlakovima.
Kad sla.ak u desnom atriju snizi ispod ništice, odnosno
kad je'niži od atmosferskog tlaka, gotovo prestaje daljnj e
povećanje venskoga priljeva. Kada se tlak u desnom atriju
snizi otprilike na -0,3 kPa venski priljev dosegne plato, a
venski priljev ostaje na toj razini platoa čak i kad se tlak
u desnom atrij u snizi na -2,5 do - 6,5 kPa, pa čak i niže.
Taj vodoravni dio krivulje (plato) nastaj e zato što vene
kolabiraju na mjestu gdje ulaze u prsni koš. Negativan tlak
u desnom atriju usisavanjem uzrokuje priljubljivanje
venskih stijenki, što sprječava svaki daljnji dotok krvi iz
perifernih vena. Zbog toga se čak ni uz vrlo negativne
tlakove u desnom atriju venski priljev ne može povećati
suviše iznad vrijednosti koje dosegne kad je atrijski tlak
normalan (oko kPa). ° srčane komore. Zato se smanjuje kapacitet sustava, pa se
Srednji cirkulacijski tlak punjenja, srednji
sistemni tlak punjenja i njihov učinak na
venski priljev
Kada se udarom električne struje na srce izazove ventri-
kularna fibrilacija, ili se na neki drugi način zaustavi rad
srca, nakon nekoliko sekunda prestaje protok krvi u
cijelom cirkulacijskom sustavu. Budući da nema protoka
krvi, izjednače se tlakovi u Cijelom cirkulacijskom sustavu.
Ta razina uravnoteženog tlaka zove se srednji cirkulacijski
tlak punjenja.
Učinak volumena krvi na srednji cirkulacijski tlak
punjenja. Što je veći volumen krvi u cirkulacijskom
sustavu, to je veći srednji cirkulacijski tlak punjenja zato
što dodatni volumen krvi rasteže stijenke krvnih žila.
Crvena krivulja na slici 20-11 pokazuje približne
normalne učinke različitih vrijednosti volumena krvi na
srednji cirkulacijski tlak punjenja. Treba uo čiti da srednji
cirkulacijski tlak punjenj a pri volumenu krvi od otprilike
4 L ima vrijednost oko ništice, jer je to volumen pri
kojemu nema napetosti cirkulacijskog sustava. No pri
volumenu od 5 L tlak punjenja ima normalnu vrijednost
od 0,9 kPa, a pri još većim volumenima srednji se cirku-
lacijski tlak punjenja gotovo linearno povećava.
Podraživanje simpatičkih živaca povećava srednji cir-
kulacijski tlak punjenja. Zelena i plava krivulja na slici
20-11 pokazuju srednji Cirkulacijski tlak punjenja pri
visokoj, odnosno niskoj razini simpatičke živčane aktiv-
nosti. Zbog snažne simpatičke stimulacije stežu se sve
sistemne krvne žile, kao i veće plućne krvne žile, pa čak i
pri bilo kojoj veličini volumena krvi povećava srednji cir-
kulacijski tlak punjenja. Pri normalnom volumenu krvi
maksimalna simpatička stimulacija povećava srednji cir-
kulacijski tlak punjenja sa 0,9 kPa na oko 2,5 puta veću
vrijednost (oko 2,2 kPa).
Naprotiv, potpuna inhibicija simpatičkoga živčanog
sustava relaksira krvne žile i srce, pa se srednji cirkulacij-
ski tlak punjenja smanjuje s normalne vrijednosti od 0,9
kPa na otprilike 0,5 kPa. Na slici 20-11 valja uočiti
strmost krivulja, što znači da čak i vrlo male promjene
volumena krvi, ili pak vrlo male promj ene kapaciteta
sustava uzrokovane različitim razinama simpatičke aktiv-
nosti, mogu imati velike učinke na srednji cirkulacijski
tlak punjenja.
Srednji sistemni tlak punjenja i njegov odnos prema
srednjem cirkulacijskom tlaku punjenja. Srednji

252
 20. poglavlje
e Razlika između ta dva tlaka zbog toga se zove gradijent
'E 10
~
>
<II
;:
C. 5
32
'"e
<II
> otpor venskom priljevu. Glavnina se otpora venskom pri-
O~-----.----~~~~.-~~-r~~
- 0,5 +0,5 +1,0 +1,5
°Tlak u desnom atriju (kPa)
Slika 20-12. Krivulje venskog prilj eva. Vidi se normalna krivu lja, kad
srednji sistemni tlak punjenja (STP) iznosi 0,9 kPa, te učinci promjena sred -
njega sistemnog tlaka punjenja na 0.45 ili na 1,9 kPa. (Prema Guyton AC
Jones CE, Coleman TB: Circulatory Physiology: Cardiac Output and Its
Regulation. 2. izd. Philadelphia: WB Saunders, 7973.)
sistemni tlak punjenja (STP) ponešto se razlikuje od sred-
njega cirkulacijskog tlaka punjenja. To je tlak koji možemo
izmjeriti bilo gdje u sistemnom cirkulacijskom sustavu
nakon što zaustavimo tok krvi priklještenjem velikih
krvnih žila uz samo srce. Tako tlakove u sistemnoj cirku-
laciji možemo mjeriti neovisno o tlakovima u plućnoj
cirkulaciji. Iako je praktički nemoguće uživo izmjeriti
srednji sistemni tlak, on je gotovo uvijek približno jednak
srednjem cirkulacijskom tlaku punjenja. Naime, popustlji-
vost plućnog optoka osam je puta manja od popustljivosti
sistem ne Cirkulacije, a u njemu je oko deset puta manje
krvi.
Učinak promjena srednjega sistem noga tlaka punje-
nja na krivulju venskoga priljeva. Na slici 20-12 pri-
kazano je djelovanje povišenja ili sniženja STP-a na
krivulju venskog priljeva. Treba zapaziti da je normalni
STP 0,9 kPa. Najviša krivulja na slici pokazuje da se STP
povisio na 1,9 kPa, a naj niža krivulja pokazuje da se taj
tlak snizio na 0,45 kPa . Iz tih krivulja vidimo da je krivulja
venskog priljeva pomaknuta više prema gore i udesno što
je viši STP (odnosno, što je cirkulacijski sustav »napetiji«
zbog napunjenosti krvlju). Naprotiv, što je STP niži, kri-
vulja se više pomiče prema dolje i ulijevo.
Drugim riječima, bolja napunjenost cirkulacijskog
sustava olakšava vraćanje krvi, a manja napunjenost je
otežava.
Kada je gradijent tlaka za venski priljev jednak ništici,
nema venskoga priljeva. Kad se tlak u desnom atriju
toliko povisi da se izjednaČi sa srednjim sistemnim tlakom
punjenja, između perifernih žila i desnog atrija više nema
razlike tlakova, pa nema ni pritjecanja krvi iz perifernih
žila u desni atrij. Međutim, kad tlak u desnom atriju
postupno postaje niži od sistemnog tlaka punjenja, raz-
mjerno se povećava protok krvi prema srcu što možemo
vidjeti iz bilo koje krivulje venskog priljeva na slici 20-12.
Dakle, što je veća razlika između srednjega sistemnog tlaka
punjenja i tlaka u desnom atriju, to je veći venski priljev.
Srčani minutni volumen, venski priljev i njihova regulacija
tlaka za venski priljev.
Otpor venskomu priljevu
Uz STP, tlak koji potiskuje vensku krv iz periferije prema
srcu, postoji i otpor tom toku venske krvi. To se zove
ljevu događa u venama, ali ponešto i u arteriolama i malim
arterijama.
Zašto je venski otpor tako važan u određivanju otpora
venskom priljevu? To je zato što se pri povećanju otpor u
venama krv počinje nakupljati uglavnom u samim venama.
Međutim, venski tlak se vrlo malo povisi, jer su vene
veoma rastegljive. Prema tome, to povišenje venskog tlaka
nije dovoljno veliko da nadvlada otpor, pa se drastično
smanjuje venski priljev u desni atrij. S druge strane, kada
se poveć a otpor u arteriolama i malim arterijama, krv se
nakuplja u arterijama, a njihova je popustljivost 30 puta
manja od popustljivosti vena. Prema tome, čak i vrlo malo
nagomilavanje krvi u arterijama jako povisuje tlak, 30
puta više nego u venama, pa taj visoki tlak nadvlada velik
dio povećanog otpora. Matematički izraženo, oko dvije
trećine tzv. otpora venskom priljevu čini venski otpor, a
otprilike trećinu čini otpor arteriola i malih arterija .
Venski priljev možemo izračunati prema ovoj
jednadžbi:
VP = STP- TDA
OVP
u kojoj je VP venski priljev, STP srednji sistemni tlak
punjenja, TDA tlak u desnom atriju, a OVP otpor venskom
priljevu. U zdrave odrasle osobe te vrijednosti iznose:
venski priljev 5 L/min, srednji sistemni tlak punjenja 0,9
°
kPa, tlak u desnom atriju kPa, otpor venskom priljevu
0,18 kPa po litri protoka krvi.
Učinak otpora venskom priljevu na krivulju venskoga
priljeva. Na slici 20-13 prikazan je učinak različitih
otpora venskom priljevu na krivulju venskog priljeva.
Vidimo da smanjivanje otpora na vrijednost upola manju
od normalne vrijednosti omogućuje dvostruko povećanje
protoka krvi, te zakreće krivulju prema gore, uz dvostruko
veći nagib. Obrnuto, dvostruko povećanje otpora zakreće
krivulju prema dolje, pa joj je nagib upola manji.
Međutim, valja zapaziti da je venski priljev, pri bilo
kojoj razini otpora venskom priljevu, uvijek jednak ništici
kad se tlak u desnom atriju toliko povisi da se izjednači
sa srednjim sistemnim tlakom punjenja. Tada nema gra-
dijenta tlaka koji uzrokuje protok krvi kroz cirkulacijski
sustav. Prema tome, najveća vrijednost do koje se može
povisiti tlak u desnom atriju jednaka je srednjem siste-
mnom tlaku punjenja, neovisno o veličini zatajivanja srca.
Kombinirani oblici krivulje venskoga priljeva. Na
slici 20-14 prikazano je kako na krivulju venskog priljeva
253
IV, dio Cirkulacija

20 20
,,
,,
15 , B
15 ,,
e
:§ ,,
:::!. ,,
>
~ 10 ,
.;:
ll. 5 STP =0,9 ,
,, =
STP 2,0
:i
III
e
III
,
>
5 ° +-~~.-----.---~.-----.-----~
-0,5 +0,5 +1,0 +1,5 +2,0
°Tlak u desnom atriju (kPaj
Slika 20-15. Dvij e pune krivulje pokazuju analizu srčanoga min utnog
O;--------r-------r--~~,
volumena i t laka u desnom atriju kad su krivulj e srča n og minutnog volu-
-0,5 +0,5 + 1,0
°
Tlak u desnom atriju (kPaj
mena (crvena krivulja) i vens kog priljeva (plava krivulja) normaln e.
Transfun dira li se ko li Č i na krvi koja odgovara 20% volumena krvi, krivulja
vens kog priljeva poprim i ob lik isprekidane krivulje, a kao posljedica toga
Slika 20- 13. Krivulje venskog priljeva. Vid i se učinak promjene otpo ra
srčani minutn i vo lumen i tla k u des nom atriju premjeste se iz točke A u
venskom priljevu. STP, srednj i sistemn i t la k punjenja. (Prema Guy ton AC
toč ku B. STP, sred nji siste mni t lak pun enja.
Jones CE, Coleman TB: Circulatory Physiology: Cardiac Output and Its
Regulation. 2. izd. Philadelphia: WB Saunders, 7973.)
r

l) venski priljev iz sistemne cirkulacije i srčani minutni

.; f . normalan otpor volumen moraju biti jednaki i 2) tlak u desnom atriju je
- - - 2xotpor isti i za srce i za sistemnu cirkulaciju.
- - 1/2 otpora Prema tome, vrijednost srčanog minutnog volumena i
- - 113 otpora tlaka u desnom atriju možemo predvidjeti tako da: l)
odredimo trenutnu sposobnost srca kao crpke te je pri-
kažemo krivuljom minutnog volumena, 2) odredimo tre-
nutno stanje protoka krvi iz sistemne cirkulacije u srce i
to prikažemo krivuljom venskog priljeva i 3) prikažemo
te dvije krivulje zajedno, kao na slici 20-15.
STP = 1,4 Dvije krivulje na slici pokazuju normalnu krivulju
srčanoga minutnoga volumena (crvena krivulja) i nor-
malnu krivulju venskoga priljeva (plava krivulja) . Na gra-
O;-------~--~--~--~~~~~--,
fikonu postoji samo jedna točka (točka A) pri kojoj je
-0,5 +0,5 +1,0 +1,5
°
Tlak u desnom atriju (kPaj
venski priljev jednak srčanome minutnome volumenu i
pri kojoj je tlak u desnom atriju isti i s obzirom na srce i
Slika 20-14. Različiti oblici krivu lja venskog priljeva. Vidi se učinak istodobnih s obzirom na sistemnu cirkulaciju. Pri normalnoj su cir-
promjena sred njega sistemnog tlaka punjenja (STP) i otpora venskom priljevu. kulaciji, prema tome, i tlak u desnom atriju, i srčani
(Prema Guy ton AC Jones CE, Coleman TB: Circulatory Physiology Cardiac Output
minutni volumen, i venski priljev prikazani točkom A,
and Its Regulation. 2. izd. Philadelphia: WB Saunders, 7973.)
koJti nazivamo točkom ravnoteže. Ta točka pokazuje nor-
malne vrijednosti srčanoga minutnoga volumena (5 LI
djeluju istodobne promjene srednjeg sistemnog tlaka min) i tlaka u desnom atriju (O kPa).
punjenja i otpora venskom priljevu. Vidimo da oba čim­
benika mogu djelovati istodobno. Učinak povećanoga volumena krvi na srčani minutni
volumen. Pri naglome povećanju volumena krvi za oko
20% srčani minutni volumen poveća se na vrijednost koja
ANALIZA SRČANOGA MINUTNOGA
je 2,5 do 3 puta veća od normalne vrijednosti. Analiza tog
VOLUMENA I TLAKA U DESNOM ATRIJU UZ
učinka prikazana je na slici 20-15. Odmah nakon što je
ISTODOBNU UPORABU KRIVULJA
čovjeku infundirana velika količina krvi, zbog povećane
MINUTNOGA VOLUMENA IVENSKOGA
napunjenosti sustava, STP se povisio na 2,0 kPa, što krivu-
PRILJEVA
lju venskog priljeva pomiče udesno. Povećani volumen krvi
U cjelovitom cirkulacijskom sustavu srce i sistemni Cir- istodobno rasteže krvne žile i tako smanjuje u njima otpor,
kulacijski sustav moraju djelovati zajednički. To znači da ali time i otpor venskom priljevu, pa se krivulja zakreće

254
 20. poglavlje Srčani minutni volumen, venski priljev i njihova regulacija

prema gore. Ta dva učinka pomiču krivulju venskoga pri- maksimalna simpatička

ljeva udesno (sl. 20-15), pa ta nova krivulja siječe krivulju

e 25 stimulacija
'E .,.~.-.-.-.-.-.-.-.-.-.

srčanoga minutnog volumena u točki B. Vidimo da su se ~

srčani minutni volumen i venski priljev povećali 2,5 do 3 ~
l/
;: 20
puta i da se tlak u desnom atriju povisio na +1, 1 kPa. c.. i
:i i
\fl

Kompenzacijski učinci izazvani reakcijom na pove-
ćani volumen krvi. Izrazito povećani srčani minutni
volumen uzrokovan povećanim volumenom krvi traje
samo nekoliko minuta, jer se odmah pojavljuju različita
kompenzacijska djelovanja.
1. Povećani srčani minutni volumen povisi tlak u kapi-
larama, pa tekućina počne izlaziti iz kapilara u
tkiva, čime se volumen krvi vraća prema normalnoj
vrijednosti.
2. Povišeni tlak u venama uzrokuje njihovo postupno
rastezanje mehanizmom stres-relaksacije. To rasteza-
nje, posebice venskih spremnika krvi kao što su jetra
i slezena, smanjuje srednji sistemni tlak punjenja.
3. Povećani protok krvi kroz periferna tkiva mehaniz-
mom autoregulaCije povećava periferni otpor, pa
time i otpor venskom priljevu.
Zbog tih se čimbenika STP vraća prema normalnoj
vrijednosti, a otporničke se žile sistemne cirkulacije
sužuju. Stoga srčani minutni volumen za 10 do 40 minuta
postupno ponovno postane približno normalan.
Učinak simpatičke stimulacije na srčani minutni
volumen. Simpatička stimulacija utječe i na srce i na
sistem nu cirkulaciju: 1) povećava jakost srca kao crpke i
2) u sistemnoj cirkulaciji povisuje srednji sistem ni tlak
punjenja (zbog kontrakCije perifernih žila, posebno vena)
i povećava otpor venskom priljevu.
Na slici 20-16 prikazane su krivulje normalnih srčanih
minutnih volumena i venskih priljeva. One su uravnote-
žene u točki A koja pokazuje normalni venski priljev i
srčani minutni volumen od 5 L/min te tlak u desnom
atriju od O kPa. Na slici treba zapaziti da maksimalna
simpatička stimulacija (zelene krivulje) povećava STP na
2,3 kPa (prikazan točkom u kojoj krivulja venskog priljeva
dosegne razinu pri kojoj je venski priljev jednak ništici) .
Simpatička stirr1Ulacija povećava i učinkovitost srca kao
crpke gotovo<[O_OO/~Zbog toga se srčani minutni volumen
poveća s norma[ne vrijednosti u točki ravnoteže A na
približno dvostruku vrijednost u točki ravnoteže D, pri
čemu se tlak u desnom atriju gotovo i ne promijeni. To
znači da različiti stupnjevi simpatičke stimulacije mogu u
kraćim vremenskim razdobljima postupno povećati srčani
minutni volumen na vrijednost koja je dvostruko veća od
normalne, dok se tijekom sekunda ili minuta ne razviju
drugi kompenzacijski mehanizmi koji će vratiti srčani
minutni volumen na približno normalnu razinu.
Učinak inhibicije simpatikusa na srčani minutni
volumen. Simpatički živčani sustav može se posve
ffi 15
;
> ; normalno
e
Gl
E
10
:::I
i
'o
..
>
'č
:::I
e 5
'E
'č
1\1
'~
III
- 0,5 ° +0,5 +1,0 +1,5 +2,0
Tlak u desnom atriju (kPaj
Slika 20-16. Anal iza srča n oga minutnog vol umena pr i djelovanju: 1)
umjerene simpatičke stimu lacije (iz točke A u točku C), 2) maksimalne
s impat i čke stimulacije (točka D) i 3) simpatičke inhibicije koja je postign uta
potpunom spinainom anestezijom (točka B). (Prema Guyton AC, Jones CE,
Coleman TB. Circulatary Physio/ogy: Cardiac Output and Its Regulation. 2. izd.
Philadelphia: WB Saunders, 1973.)
zakočiti potpunom spinaInom anestezijom ili uzimanjem
lijeka kao što je heksametonij, koji blokira prijenos ž ivčanih
impulsa kroz autonomne ganglije. Najdonje krivulj e na
slici 20-16 pokazuju učinak simpatičke inhibicije izazvan
potpunom spinainom anestezijom. Vidimo da se: l) STP
smanjuje na oko 0,5 kPa i 2) učinkovitost srca kao crpke
smanjuje otprilike na 80% normalne vrijednosti. Srčani
minutni volumen smanjuje se s točke A na točku B, što
znači da se smanjuje na oko 60% normalne vrijednosti.
Učinak otvaranja velike arterijsko-venske fistule. Na
slici 20-17 prikazane su različite faze cirkulaCijskih pro-
mjena poslije otvaranja velike arterijsko-venske fistule, tj.
nakon otvaranja spoja između velike arterije i velike vene.
1. Normalno stanje pokazuje točka A, u kojoj se Sijeku
dvije crvene krivulje.
2. Stanje cirkulacijskoga sustava neposredno poslije
otvaranja velike fistule pokazuje točka B, u koju se
premješta sjecište krivulja . Glavni su učinci: 1) naglo
i veoma izraženo zakretanje krivulje venskoga pri-
ljeva prema gore, uzrokovano velikim smanjenjem
otpora venskom priljevu, nakon što je krvi omogu-
ćeno da bez teškoća izravno protječe iz velikih arte-
rija u venski sustav, zaobilazeći većinu otporničkih
žila u perifernoj cirkulaciji, i 2) neznatno povišenje
razine krivulje srčanoga minutnog volumena, jer se
otvaranjem fis tule smanjuje periferni otpor i omo-
gućuje naglo sniženje arterijskog tlaka, protiv kojega
srce može lakše izbacivati krv. Konačni je učinak
označen točkom B, koja pokazuje povećanje srča­
noga minutnoga volumena s 5 L/min na 13 L/min i
povišenje tlaka u desnom atriju na oko +0,4 kPa.

255
IV. dio Cirkulacija

20 \ e 20
e \ 'E15
'E \ ~ 10
~ \ ~
o 5
>
cu o O
=-
.;:: 15 .t
c..
~
VI
e O 2
cu \
> \ Sekunde
e 10 \
cu
E \ Slika 20-18. Protjecanje krvi na mahove u početnom dijelu aorte izmje-
:I
"o \ reno elektromagnet nim mjeračem protoka.

..
>
'c
:I
e
5
\
\
\
'E
'c1\1
>V
,;:;
O
- 0,5 O +0,5
Tlak u desnom atriju (kPaj
Slika 20-17. Analiza slijeda promjena s rčanoga minutnog vol umena i
tla ka u desnom atrij u nakon nag log otva ranja veli ke arterijsko-venske (AV)
fistul e u čovjeka. Stupnjevi analize, prikazan i to čka m a ravnoteže, jesu: A)
normalno sta nj e, B) stanje neposred no poslije otvara nja AV-fistul e, cl sta nj e
poslije otprilike jedne minute, nakon se .aktiviraju si mpatički refle ksi i D)
hq
stanje nakon nekoliko tjedana, kada se 'poveća volumen krvi, a srce počne
hipert rofirati. (Prema Guy ton AC Jones l'~_Coleman T8: Circulatory Physiology:
cardi~u:put and Its Regulation. 2. i#.·Philadelphia: WB Saunders, 7973)
3. e predočuje stanje nakon približno jedne
Točka
minute, kad su simpatički živčani refleksi vratili arte-
rijski tlak gotovo na normalnu vrijednost i izazvali dva
druga učinka: l) povećanje STP (zbog stezanja svih
vena i arterija) sa 0,9 kPa na 1,2 kPa, zbog čega se
krivulja venskog priljeva pomiče za 0,3 kPa udesno i
2) dodatno podizanje krivulje srčanoga minutnoga
volumena zbog podraživanja srca simpatil<usom.
Stoga se srčani minutni volumen poveća gotovo na 16
Limin, a tlak se u desnom atriju povisi na oko 0,5 kPa.
4. Točka D pokazuje stanje nakon nekoliko tjedana. Za
to se vrijeme volumen krvi povećao, zato što su
blago sniženi tlak i simpatička stimulacija prolazno
smanjili izlučivanje mokraće bubrezima uzrokujući
zadržavanja soli i vode. STP, povišen na 1,6 kPa,
pomiče krivulju venskog priljeva za dodatnih 0,4
kPa udesno. Osim toga, dugotrajno opterećenje
srčanog mišića uzrokovalo je njegovu blagu hiper-
trofiju, što dodatno povisuje razinu krivulje srča­
noga minutnoga volumena. Prema tome, točka D
pokazuje da je sada srčani minutni volumen gotovo
20 Limin, a tlak u desnom atriju oko 0,8 kPa.
\
\ METODE MJERENJA SRČANOGA
\ MINUTNOGA VOLUMENA
\
+1,0 +1,5 U pokusima na životinjama, u aortu, u plućnu arteriju ili
u velike vene koje ulaze u srce možemo staviti kanilu i
izmjeriti srčani minutni volumen pomoću mjerača
protoka. Srčani minutni volumen može se izmjeriti i stav-
ljanjem elektromagnetnog ili ultrazvučnog mjerača na
aortu ili na plućnu arteriju.
Osim u rijetkim okolnostima, u ljudi se srčani minutni
volumen mjeri indirektnim metodama, pri kojima nije
nužan kirurški zahvat. Često se primjenjuju dvije takve
metode, Fickova metoda pomoću kisika i metoda pomoću
razrjeđivanja indikatora.
Srčani minutni volumen možemo procijeniti i ehokar-
diografijom. Ehokardiografija je metoda mjerenja veličine
srčanih komora i brzine protjecanja krvi iz lijevog ventri-
kula u aortu s pomoću ultrazvučnih valova iz izvora
postavljenog na prsni koš ili uvučenog u jednjak bole-
snika. Udarni volumen izračunava se iz brzine kojom krv
utječe u aortu i površine poprečnog presjeka aorte odre-
đene ultrazvučnim mjerenjem aortalnog promjera. Srčani
minutni volumen izračunavamo množenjem udarnog
volumena i srčane frekvencije.
IZBACIVANJE KRVI IZ SRCA NA MAHOVE
MJERENO ELEKTROMAGNETNIM ILI
ULTRAZVUČNIM MJERAČEM PROTOKA
Na slici 20-18 prikazano je mjerenje protoka krvi u
početnom dijelu aorte psa pomoću elektromagnetnog
mjerača protoka. Vidimo da se tijekom sistole protok krvi
brzo povećava do maksimuma, a da se na kraju sistole
smjer protoka u djeliću sekunde obrne. Upravo taj obrnuti
smjer protoka uzrokuje zatvaranje zalistaka aorte i pre-
stanak povratnoga toka krvi.

Druge analize regulacije srčanoga minutnoga volu-

MJERENJE SRČANOGA MINUTNOG
mena. U 2l. poglavlju razmotrit ćemo grafičku analizu
VOLUMENA FICKOVOM METODOM
regulacije srčanoga minutnog volumena tijekom mišić­
POMOĆU KISIKA
nog rada, a u 22. poglavlju analizu regulacije srčanoga
minutnog volumena u različitim stadijima kongestivnog Fickovo načelo objašnjava slika 20-19, na kojoj vidimo da
zatajivanja srca. se u jednoj minuti iz pluća apsorbira 10 mmol kisika u krv

256
 20. poglavlje Srčani minutni volumen, venski priljev i njihova regulacija

PLUĆA

~
:J'
E
o 0,4
potrošeni kisik = 10 mmol/min ...o
-..
CI
05
0,3
0,2
E-
): ....-
.III..
0,1

O2 =
srčani minutni
volumen = 5 Llmin
t
O2 =
oi
:::I
III
°°
injicirano
10 20 30

8mmol!L 10mmol!L '0' 5 mg

lijevo srce
desno srce
Slika 20-19. Fickovo načelo određivanja srčanoga minutnog volumena.
plućnih žila, da krv koja ulazi u desnu stranu srca sadrži
približno 8 mmol/L kisika, te da lijevu stranu srca napušta
krv u kojoj je koncentracija kisika približno 10 mmol/L.
Iz tih podataka možemo izračunati da svaka litra krvi pri
prolasku kroz pluća apsorbira 2 mmol kisika.
Budući da se iz pluća svake minute u krv apsorbira
ukupno 10 mmol kisika, dijeljenje 10 s 2 pokazuje da kroz
plućnu cirkulaciju svake minute treba proći ukupno pet
puta po l litra krvi da bi se apsorbirala ta količina kisika .
Prema tome, količina krvi koja svake minute prolazi kroz
pluća iznosi 5 L, a to je i mjera srčanoga minutnog volu-
mena. Dakle, srčani minutni volumen možemo izračunati
pomoću formule :
srčani minutni volumen (L/min) =
02 koji se u minuti apsorbira iz pluća (mmol/min)
arterijsko-venska razlika 0 2 (mmol!L krvi)
Kada primjenom Fickova postupka za mjerenje srča­
noga minutnoga volumena u ljudi želimo dobiti uzorak
miješane venske krvi, obično kateter uvodimo kroz brahi-
jainu venu i venu supklaviju u desni atrij i, naposljetku, u
desni ventrikul ili u plućnu arteriju. Sistemna arterijska
krv može se uzeti iz bilo koje arterije u organizmu, a
veličina apsorpcije kisika iz pluća određuje se mjeračem
kisika, koji mjeri nestajanje kisika iz respiracijskoga zraka.
MJERENJE SRČANOGA MINUTNOGA
VOLUMENA METODOM RAZRJEĐiVANJA
INDIKATORA
Kad srčani minutni volumen mjerimo metodom razrjeđi­
vanja indikatora, injiciramo malu količinu indikatora, pri-
mjerice neke boje, u neku veliku venu ili, još bolje, u desni
atrij. Taj indikator brzo prolazi kroz desnu stranu srca,
zatim kroz plućne žile i lijevu stranu srca te konačno
odlazi u sistemni arterijski sustav. Koncentracija boje
bilježi se u krvi koja prolazi kroz jednu od perifernih
arterija, pri čemu se dobiva krivulja poput one prikazane
na slici 20-20. U svakom od slučajeva prikazanih na slici,
.o 05
lO
::' 0,4
v
......e
lO 0,3 /
1
0,2
III
v 0,1
e
o
:oo:
°° 10 20 30
Sekunde
Slika 20-20. Ekstrapo!irane krivulje koncentracije boje pri izračunavanju
dvaju razl i čitih srčanih minut nih volumena metodom razrjeđivanja (pravo-
kutn ici predočavaj u izračunane prosječne koncentracije boje u arterijskoj
krvi s obzirom na trajanje pojedine ekstrapolirane krivulje).
u vremenu »nula« ubrizgalo se 5 mg boje »srčanog zele-
nila«. Na gornjoj krivulji vidimo da je boja počela stizati
u arterijsko stablo približno tri sekunde nakon ubrizgava-
nja, te da se zatim koncentracija boje u arterijskoj krvi
brzo povećala, dosegnuvši maksimum za približno 6 do
7 s. Nakon toga koncentracija se brzo smanjila. No prije
nego što je koncentracija postala jednaka ništici, malo
boje je ipak prošlo cijeli put kroz neke periferne sistemne
žile, pa se kroz srce ponovno vratilo u arterijsko stablo.
Zbog toga se koncentracija boje u arteriji ponovno počne
povećavati. Za izračunavanje, početak silaznog kraka kri-
vulje moramo ekstrapolirati do vrijednosti »nula«, što
pokazuje isprekidani dio svake krivulje. Dakle, prvi dio
ekstrapolirane krivulje odnosa vremena i koncentracije
boje u sistemnoj arteriji, dok još nema ponovnog vraćanja
boje, možemo izmjeriti, a drugi dio krivulje možemo pri-
bližno točno procijeniti.
Kad jednom odredimo ekstrapoliranu krivulju odnosa
vremena i koncentracije, možemo izračunati kolika je
srednja koncentracija boje u arterijskoj krvi za vrijeme
trajanja krivulje. Na gornjem primjeru u slici 20-20 taj je
izračun učinjen tako da je izmjerena ukupna površina
ispod početnoga i ekstrapoliranoga dijela krivulje i da je
zatim nađena prosječna koncentracija boje za vrijeme tra-
janja krivulje. Iz osjenčanoga pravokutnika koji prekriva
gornju krivulju na slici možemo vidjeti da je prosječna
koncentracija boje bila 0,25 mg/WO mL krvi, te da je
trajanje te prosječne vrijednosti bilo 12 sekundi. Na
početku pokusa injicirano je ukupno 5 mg boje. Da bi krv
koja sadrži samo 0,25 mg boje u svakih 100 mL mogla
prenijeti svih 5 mg boje kroz srce i pluća tijekom 12 s,
trebalo bi da u tom vremenu kroz srce prođe ukupno 20
puta po 100 mL krvi, a to odgovara minutnom volumenu

257
IV. dio Cirkulacija

od 2 L1l2 s, odnosno 10 LImin. Prepuštamo čitatelju da
izračuna srčani minutni volumen iz donje ekstrapolirane
krivulje na slici 20-20. Ukratko, srčani minutni volumen
možemo izračunati pomoću ove formule:
srčani minutni volumen (mL/min) =
Hall JE: Integ ration and regu lation of cardiovascular function. Am J Physiol
277:5174, 1999.
Hal l JE: The pioneering use of systems ana lysis to study cardiac output
reg ulat ion. Am J Phys iol Regullntegr Comp Physiol 287:RlO09, 2004.
Hollenberg SM: Hemodynamic monitori ng. Chest 143:1480,2013.
Klein I, Danzi S: Thyroid disease and the heart. Circulation 116:1 725,2007.
Koch WJ, Lefkowitz RJ, Rockman HA: Functio nal co nsequences of alteri ng

[
prosječna koncentracija boje
u mililitri krvi za
J
miligrami injicirane boje x 60

x
[trajanje
krivulje u
J myocardial adrenergic receptor signaling. Annu Rev Physiol 62:237,
2000.
Lymperopoulos A, Rengo G, Koch WJ: Adrenergic nervous system in heart
fai lure: pathophysiology and t herapy. Ci rc Res 113:739,2013.
vrijeme trajanja krivulje sekundama Rothe CF: Reflex control of veins and vascular capacitance. Physiol Rev
63 128 1, 1983.
Rot he CF: Mean circula tory filling pressure: its meaning and measurement.
J Appl Physiol 74499, 1993.
Literatura Sarnoff SJ, Berglund E: Ventricu lar fun ction. l. Sta rling's law of the heart,
Guyton AC: Determination of ca rdiac output byequat ing venous return studied by means of simul taneous right and left ventricu lar function
curves w ith card iac response curves. Physiol Rev 35:123, 1955. curves in the dog. Circulatio n 9:706, 1953.
Guy ton AC: The relationship of card iac output and arteriai pressure contro!' Uemura K, Sugimac hi M, Kawa da T, et al: A novel framework of circul atory
Circulation 64:1079, 1981. equilibri um. Am J Physiol Heart Circ Physiol 286:H2376, 2004.
Guyton AC, Jones CE, Coleman TG: Circu latory Physiology: Card iac Output Vatner SF, Brau nwa ld E: Ca rd iova scular control mechanisms in the cons-
and Its Regulat ion. Phil adelphia: WB Saunders, 1973. cious state. N Engl J Med 293:970, 1975.

,.:.'~.
-;
.

258

Protok krvi I,Toz mišiće i srčani minutni volumen
tijekom mišićnog rada; koronarna cirkulacija
i ishemijska bolest srca
U ovom poglavlju razmotrit ćemo l) protok krvi u skelet-
nim mišićima i 2) srčani koronarni arterijski protok.
Regulacija tih protoka postiže se uglavnom lokalnom kon-
trolom žilnog otpora, kao odgovora na metaboličke
potrebe tkiva.
Također ćemo raspravljati fiziologiju srodnih tema,
kao što su l) nadzor nad srčanim minutnim volumenom
tijekom mišićnog rada, 2) značajke srčanog udara i 3) bol
pri angini pektoris.
REGULACIJA PROTOKA KRVI U
SKELETNIM MIŠiČiMA U MIROVANJU I
TIJEKOM MIŠiČNOG RADA
Težak mišićni rad jedan je od najvećih napora kojemu
može biti izložen zdrav cirkulacijski sustav. Doista, u tijelu
postoji velika masa skeletnih mišića kojima je potreban
obilan protok krvi. Stoga se srčani minutni volumen u
netreniranih osoba često mora povećati četiri do pet puta
u odnosu prema normalnoj vrijednosti, a u dobro treni-
ranih sportaša čak šest do sedam puta kako bi zadovoljio
metaboličke potrebe tijekom mišićnog rada.
VELIČiNA KRVNOG PROTOKA KROZ MIŠIČE
U mirovanju protok krvi kroz skeletne mišiće prosječno
iznosi 3 do 4 mL/min/lOO g mišića. Tijekom krajnje
napornoga mišićnog rada u dobro treniranog sportaša taj
se protok može povećati 25 do 50 puta, tj. može iznositi
, 100 do 200 mL/min/WO g mišića. Protok od čak 400 mL/
min/WO g mišića zabilježen je u napetim mišićima spor-
taša treniran ih za izdržljivost.
Protjecanje krvi tijekom kontrakcije mišića. Na slici
21-1 vide se promjene protoka krvi u mišićima potkolje-
nice tijekom jakih ritmičnih kontrakcija. Valja uočiti da se
protok povećava i smanjuje sa svakom kontrakcijom. Kad
kontrakcije prestanu, protok krvi ostaje vrlo velik još
nekoliko sekunda, a zatim tijekom nekoliko minuta vraća
se na normalnu vrijednost.
21.POGLAVLJE
Pri kontrakciji mišića protok se smanji zato što kontra-
hirani mišić stišće krvne žile. Tijekom snažne tetaničke
kontrakcije protok krvi može se gotovo sasvim zaustaviti
zbog stalnog pritiska na krvne žile, no to uzrokuje brzo
slabljenje kontrakcije.
Povećanje protoka krvi u mišićnim kapilarama tije-
kom rada. U mirovanju je u nekim mišićnim kapilarama
protok vrlo malen ili ga uopće nema. No tijekom napor-
noga mišićnog rada otvore se sve kapilare. Otvaranje
neiskorištenih kapilara smanjuje udaljenost koju kisik i
ostale hranjive tvari moraju difuzijom prijeći do mišićnih
vlakana koja se kontrahiraju. To katkad pridonosi i dvo-
strukom do trostrukom povećanju kapilarne površine kroz
koju kisik i hranjive tvari mogu difundirati iz krvi do tkiva.
NADZOR NAD PROTJECANJEM KRVI KROZ
SKELETNE MIŠIČE
Manjak kisika u mišiću uvelike povećava protok.
Golemo povećanje protoka krvi kroz skeletne mišiće koje
nastane tijekom njihove aktivnosti ponajprije je posljedica
kemijskih zbivanja u mišićima što djeluju izravno na arte-
riole i izazivaju vazodilataciju. Smanjenje količine kisika
u mišićnom tkivu jedan je od najvažnijih kemijskih čim­
benika. Tijekom svoje aktivnosti mišići vrlo brzo troše
kisik, pa se smanjuje njegova koncentracija u tkivnim
tekućinama. To pak izaziva lokalnu vazodilataciju arteri-
ola, zato što stijenka arteriole ne može održati kontrakciju
bez kisika i zato što nestašica kisika izaziva oslobađanje
vazodilatacijskih tvari. Važna vazodilatacijska tvar mogla
bi biti adenozin. No pokusima je pokazano da se infuzi-
jom čak ni velike količine adenozina izravno u mišić nu
arteriju ne može povećati protok na istu razinu kao pri
vježbanju, a vazodilatacija u skeletnom mišiću ne može se
održati dulje od otprilike dva sata.
Srećom, budući da krvne žile u mišiću postanu neosjet-
ljive na vazodilatacijski učinak adenozina, druge vazodila-
tacijske tvari održavaju povećani pr9tok u kapilarama sve
dok traje mišićni rad. Među tim su tvarima l) ioni kalija,
259

IV. dio Cirkulacija
e ritmične kontrakcije
:§ 40
'">
...
:i:
ll'
o
...
o
--
.....
.§.
20
.~
~ ne odašilju samo u mišiće, što izaziva mišićnu kontrakciju,
~
...oo
D:
O
O 10 16
Minute
Slika 21-1, Uč i nak m i šićn o g rada na protok krvi kroz potkolje nicu u t ijeku
jakih ritm i čn i h kontrakcija. Protok je mn ogo manji za vrijeme kontrakcija
nego u vremenu i z među njih. (Prema Barcroft H i Dornhorst AC The blood
flow through the human colf during rhythmic exercise.) Physiol 709:402, 7949.)
2) adenozin-trifosfat (ATP), 3) mliječna kiselina i 4) uglji-
kov dioksid. Još se ne zna kolika je uloga svake od tih tvari
u povećanju krvnoga protoka :kr9z aktivne mišiće, o čemu
je bilo više govora u 17. poglaVlju.'
Živča ',. nadzor nad protje~anjem krvi kroz mišiće.
Osim .'~161<alnih tkivnih vazodilatacijskih mehanizama,
skeletni mišići opskrbljeni su simpatičkim vazokonstrik-
cijskim živčanim vlaknima, a u nekih životinja i simpatič­
kim vazodilatacijskim vlaknima.
Simpatički vazokonstrikcijski živci. Simpatička vazo-
konstrikcijska živčana vlakna lu če na svojim živčanim
završetcima noradrenalin. Kad se maksimalno podraže, ta
vlakna mogu smanjiti protok krvi u mišićima kOji miruju
na polovicu do trećine normalne vrijednosti. Ta je
vazokonstrikcija fiziološki važna pri cirkulacijskom šoku
i ostalim razdobljima stresa, kad je nužno povišenje arte-
rij skoga tlaka.
Uz noradrenalin koji luče simpatički vazokonstrikcijski
živčani završetci, srži dviju nadbubrežnih žlijezda tijekom
napornoga mišićnog rada luče u krv velike količine nora-
drenalina i još mnogo više adrenalina. Noradrenalin koji
cirkulira djeluje na krvne žile u mišićima, izazivajući
sličan vazokonstrikcijski učinak kao i izravno podraživa-
nje simpatičkih živaca. Međutim, adrenalin često ima blag
vazodilatacijski učinak jer djeluje na beta-adrenergične
receptore u žilama, a to su vazodilatacijski receptori, za
razliku od vazokonstrikcijskih alfa-adrenergičnih recep-
tora, na koje uglavnom djeluje noradrenalin. O tim recep-
torima govori se u 61. poglavlju.
PRILAGODBA CIRKULACIJSKOGA SUSTAVA
TIJEKOM MiŠiĆNOG RADA
Nužno je da se zbiju tri važne promjene kako bi cirkulacij-
ski sustav mogao mišićima osigurati golem dotok krvi koji
260
a
im je potreban tijekom rada. To su: 1) aktivaCija simpatič­
kog živčanog sustava u mnogim tkivima, sposljedičnim
stimulacijskim učinkom na cirkulaciju, 2) povišenje arterij-
skoga tlaka i 3) povećanje srčanoga minutnoga volumena .
Učinci simpatičke aktivacije
U trenutku započinjanja mišićnog rada signali se iz mozga
nego i u vazomotorički centar, što pokreće masovno oda-
icu šiljanje simpatičkih impulsa u mnogim drugim tkivima.
18 Istodobno se smanjuje broj parasimpatičkih impulsa za
srce. Na tome se temelje tri glavna cirkulacijska učinka.
Prvo, simpatička stimulacija i oslobađanje srca od nor-
malne parasimpatičke inhibicije pobuđuju srce te izrazito
povećavaju njegovu frekvenciju i snagu.
Drugo, većina je arteriola u perifernoj cirkulaciji veoma
sužena, osim arteriola u aktivnim mišiĆima, koje su veoma
proširene zbog lokalnih vazodilatacijskih zbivanja u miši-
ćima, što smo već opisali. Srce je, dakle, stimulirano da
mišićima osigura potrebno povećanje protoka krvi, a pro-
tj ecanje krvi kroz većinu nem iš ićnih područja istodobno
je smanjeno. Na taj način ta područja privremeno »posu-
đuju« svoju opskrbu krvlju mišićima. Tim se učinkom
protok u mišićima može dodatno povećati čak za 2 L krvi
u minuti, što je vrlo važno, primjerice, za čovjeka koji bježi
da bi spasio život, jer i vrlo malo povećanje brzine trčanja
može presuditi između života i smrti. Dva su periferna
cirkulacijska sustava, koronarni i cerebralni, pošteđena te
vazokonstrikcije zbog slabe vazokonstrikcijske inervacije.
To je dobro, zato što su za mišićni rad i srce i mozak
jednako nužni kao i sami mišići .
Treće, snažno se stišću mišićne stijenke vena i drugih
kapacitivnih područja cirkulacije, što uvelike povisuje
srednji sistemni tlak punjenja. Kao što smo vidjeli u 20.
poglavlju, to je jedan od najvažnijih čimbenika koji pospje-
šuje povećanje vraćanja venskog priljeva krvi prema srcu,
te zbog toga povećava srčani minutni volumen.
Simpatička stimulacija može povisiti
arterijski tlak tijekom mišićnog rada
Powšenje arterijskoga tlaka tijekom mišićnoga rada
važan je učinak pojačane simpati čke stimulaCije. To je
posljedica različitih stimulacijskih učinaka, kOji uklju-
čuju: 1) vazokonstrikciju arte rio la i malih arterija u
većini tkiva u organizmu, osim u mozgu i djelatnim miši-
ćima, uključujući i srce, 2) povećanje djelatnosti srca kao
crpke i 3) veliko povišenje srednjega sistemnog tlaka
punjenja, uglavnom uzrokovano venskom konstrikci-
jom. Zajedničkim djelovanjem tih čim b enika gotovo se
uvijek povisi arterijski tlak tijekom mišićnog rada. Ovisno
o uvjetima u kojima se odvija rad, povišenje tlaka može
biti manje od 2,5 kPa, ali i veće od 10,0 kPa. Simpatički
živčani odgovor zbiva se i kada čovjek u veoma napetim
uvjetima upotrebljava mali broj mišića. U malom broju
aktivnih mišića nastaje vazodilatacija, no u svim drugim
 21. poglavlje Protok krvi kroz
dijelovima tijela prevladava vazokonstrikcija, pa je srednji
arterijski tlak često viši od 23,0 kPa . To se može zbiti u
osobe koja stojeći na ljestvama zabija čavao u strop.
Očita je napetost pri izvođenju te radnje.
No, kada čovjek obavlja naporan mišićni rad pri kojemu
sudjeluje cijelo tijelo, poput trčanja ili plivanja, povišenje
arterijskog tlaka često iznosi samo 2,5 do 5,5 kPa. Veliko
povišenje arterijskog tlaka izostaje zbog opsežne vazodi -
lataCije koja se zbiva istodobno u velikom broju djelatnih
mišića .
Zašto je tijekom mišićnog rada važno povišenje arte-
rij skog tlaka? Kada se u laboratorijskim uvjetima maksi-
malno podražuju mišići, ali tako da se ne dopusti povišenje
arterijskog tlaka, protok krvi u mišićima rijetko će se pove-
ćati više od osam puta. Proučavanjem maratonskih trkača
spoznalo se da se protok kroz mišiće, koji u mirovanju
iznosi samo 1 L/min, može povećati tijekom maksimalnog
mišićnog rada na više od 20 L/min. Zbog toga je jasno da
se protok krvi kroz mišiće može povećati mnogo više nego
u jednostavnom opisanom laboratorijskom pokusu. U
čemu je razlika? Uglavnom u tome, što se u normalnim
uvjetima tijekom rada povisuje arterijski tlak. Pretpostavimo
da se arterijski tlak povisi 30%, što je uobičajeno tijekom
naporne tjelovježbe. Zbog tog porasta od 30%, sila koja tjera
krv kroz žile mišića poveća se 30%. To nije jedini važan
učinak, jer se zbog povišenja tlaka rastežu stijenke krvnih
žila, a taj učinak, zajedno s lokalno otpuštenim vazodilata-
torima i povišenim krvnim tlakom, može povećati protok
krvi kroz mišiće i dvadesetak puta više od normalnoga.
Važnost povećanja srčanoga minutnog
volumena tijekom mišićnog rada
Tijekom mišićnog rada, mnogi se različiti fiziološki učinci
zbivaju istodobno, pa se srčani minutni volumen pove-
ćava gotovo razmjerno s intenzitetom rada. Zapravo, u
određivanju granica izvođenja dugotrajnoga mišićnog
rada, sposobnost krvožilnog sustava da poveća srčani
minutni volumen nužan za dopremu kisika i ostalih hra-
njivih tvari mišićima tijekom rada, jednako je važna kao i
snaga samih mišića . Primjerice, trkači maratona koji
mogu najviše povećati svoj srčani minutni volumen
obično postižu najbolja vremena.
Grafička analiza promjena srčanoga minutnog volu-
mena tijekom napornog mišićnog rada. Na slici 21-2
prikazana je grafička analiza velikog povećanja srčanoga
minutnog volumena, koje se zbiva tijekom napornog
mišićnog rada. Krivulje srčanoga minutnog volumena i
venskog priljeva koje se križaju u točki A grafički su prikaz
normalnog optoka, a krivulje koje se križaju u točki B
predo čavaju naporni mišićni rad. Zapazite da su za veliko
povećanje srčanoga minutnog volumena nužne izrazite
promjene obiju krivulja: i srčanoga minutnog volumena i
. venskog priljeva.
mišiće i srčani minutni volumen tijekom mišićnog rada
25
C~
IV C 20
E .-
::I E
o~ 15
> >
.- IV
.5=
::s Oi:
ca. 10
'E :i
'2 ~
III IV 5
'~ >
VI
O;-~~--'-~'----r---r--~--~
-0,5 O +0,5 +1,0 +1,5 +2,0 +2,5 +3,0
Tlak u desnom atriju (kPa)
Slika 21-2. Grafička analiza promjena s rčanoga minutnog volumena i
t la ka u desnom atriju poslije počet ka teškoga m i šićnog rada . Crne krivulje:
cirkulacija u norma lnim okolnostima; crvene krivulje: teški miš ićni rad.
Lako je razumjeti porast razine krivulje srčanoga
minutnog volumena. To je gotovo potpuno posljedica
simpatičke stimulacije srca, koja uzrokuje: 1) povećanje
srčane frekvencije, često na 170 do 190 otkucaja u minuti,
i 2) porast snage srčane kontrakcije, često na razinu dvo-
struko veću od normalne. Da nema tog porasta krivulje
srčanoga minutnog volumena, povećanje srčanoga minut-
noga volumena bilo bi ograničeno razinom platoa za nor-
malno srce. To bi značilo da se srčani minutni volumen
može povećati samo oko 2,5 puta, a ne oko 4 puta, što se
normalno može postići u netreniranoga trkača, ili čak 7
puta koliko postižu neki trkači maratona.
Proučimo sada krivulje venskog priljeva. Kada se
tijekom rada krivulja normalnoga venskog priljeva ne bi
mijenjala, srčani minutni volumen bi se tijekom mišićnog
rada jedva povećao, jer gornja razina platoa normalne
krivulje venskog priljeva iznosi samo 6 L/min. Međutim,
zbivaju se dvije važne promjene.
1. Na početku napornoga mišićnoga rada dolazi do
golemoga povišenja srednjega sistemnoga tlaka
punjenja. To djelomično nastaje zbog simpa tičke
stimulacije koja izaziva konstrikciju vena i ostalih
kapacitivnih odsječaka cirkulacije. Osim toga, napi-
njanje trbušnih i drugih mišića u tijelu pritišće
mnoge unutarnje krvne žile, uzrokujući još veće
stiskanje kapacitivnoga žilnoga sustava, što dodatno
povisuje srednji sistemni tlak punjenja. Ta dva čim­
benika zajedno mogu tijekom maksimainoga rada
povisiti srednji sistemni tlak punj enj a s normalne
razine od 0,9 kPa na 4,0 kPa.
2. Nagib krivulje venskog priljeva zakreće se prema
gore, što je posljedica smanjenja otpora gotovo II
svim krvnim žilama aktivnogaml~~!,lQg_tkiva . To
pak smanjuje otpor ve~SI<om 'Priljevu, pa n-;;'gib kri-
vulje venskoga priljeva postaje strmiji.
Prema tome, sprega povišenoga srednjega sistemnoga
tlaka punjenja i smanjenoga otpora venskom priljevu
povisuje sveukupnu razinu krivulje venskoga priljeva .
261
IV. dio Cirkulacija
Promjenom krivulja venskoga priljeva i srčanoga
minutnoga volumena, uspostavlja se nova ravnotežna
točka za srčani minutni volumen i tlak u desnom atriju.
Na slici 21-2 ta je nova točka označena slovom B, što se
razlikuje od normalne razine u točki A. Važno je uočiti
da se tlak u desnom atriju jedva promijenio, povisivši se
samo za 0,2 kPa. Zapravo, u osobe snažnoga srca tlak u
desnom atriju često se čak i tijekom vrlo napornoga
mišićnoga rada snizuje ispod normalne razine zbog vrlo
jake simpatičke stimulacije srca. Nasuprot .tome, u bole-
snika s oslabljenim srcem čak i umjeren mišićni rad može
znatno povisiti tlak u desnom atriju.
KORONARNI PROTOK KRVI
Otprilike trećina svih smrtnih slučajeva u industrijalizira-
nim zapadnim zemljama odnosi se na bolesti koronarnih
arterija, a gotovo u svih starijih ljudi koronarna je cirku-
lacija bar donekle poremećena. Zbog toga je razumijeva-
nje normalne i patološke fiziologije koronarne cirkulacije
jedna od najvažnijih medicinskih tema.
......
"~ ~ :
FUNKCIONALNA GRAĐA .KORONARNOGA
KRV OG PROTOKA
Slika 21-3 prikazuje srce i srčani koronarni protok. Treba
zapaziti da su velike koronarne arterije na površini srca,
a da male arterije prodiru u masu miokarda. Hranidbeni
krvni optok odvija se praktički samo preko tih arterija.
Samo se endokard, do dubine od 1110 mm, može hraniti
izravno iz krvi u srčanim komorama, pa je takav izvor
prehrane mišića zanemariv.
Lijeva koronarna arterija uglavnom opskrbljuje prednje
i lijeve lateralne dijelove lijeve klijetke, a desna koronarna
arterija opskrbljuje najveći dio desne klijetke, ali u 80 do
90% ljudi i stražnji dio lijeve klijetke.
lijeva
koronarna
arterija
desna
koronarna
arterija
prednja lijeva
silazna grana
Slika 21-3. Koronarne arterije.
262
Glavnina koronarne venske krvi iz mišića lijeve klijetke
vraća se u desni atrij preko koronarnoga sinusa, a to je oko
75% ukupnoga koronarnoga protoka krvi. Najveći dio koro-
narne venske krvi iz mišića desne klijetke ne odlazi preko
koronarnoga sinusa, već preko malih prednjih kardijaInih
vena izravno u desni atrij. Vrlo mala količina venske krvi iz
koronarnih žila vraća se u srce kroz sićušne Thebesijeve
vene, koje se ulijevaju izravno u sve srčane šupljine.
NORMALAN KORONARNI PROTOK KRVI U
PROSJEKU JE 5% SRČANOGA MINUTNOG
VOLUMENA
Krvni protok kroz koronarne žile u čovjeka tijekom miro-
vanja iznosi prosječno 70 mL/min/lOO g srčane mase ili
oko 225 mL/min, što je oko 4 do 5% ukupnoga srčanoga
minutnog volumena.
Tijekom napornoga mišićnog rada srce mlade odrasle
osobe povećava minutni volumen četiri do sedam puta i
izbacuje krv protiv arterijskoga tlaka, koji je viši od nor-
malnoga. Prema tome, srčani se rad u tako teškim uvje-
tima može povećati šest do devet puta. Protok krvi kroz
koronarne žile istodobno se poveća tri do četiri puta što
srcu doprema dodatne količine hranjivih tvari. To je pove-
ćanje manje od povećanja radnoga opterećenja, što znači
da se povećava omjer srčanoga potroška energije i koro-
narnoga protoka krvi. Međutim, povećana djelotvornost
srčanoga iskorištenja energije nadomjestit će relativan
manjak koronarne opskrbe krvlju.
Fazne promjene koronarnoga protoka tijekom sistole
i dijastole. Učinak pritiskanja miokarda. Na slici 21-4
prikazane su promjene protoka krvi (mL/min) tijekom
sistole i dijastole kroz prehrambene kapilare koronarnog
sustava lijeve klijetke ljudskoga srca. To je izračunano na
osnovi pokusa na životinjama. Treba zapaziti da se protok
e
"' ~
....I
300
5
's;
Ji: 200
~
..,o
o
Q.
..
'i:
III
e
100
E
o
::.::
O
Sistola Dijastola
Slika 21-4. Fazno protjecanje krvi kroz koronarne kapilare lijeve klijetke
u čovje ka tijekom srčane sistol e i dijastole (ekstrapoliran o na temelju mje-
renja protoka u pasa).
 21. poglavlje
epikardijalne koronarne arterije
subendokardijalni arterijski splet
Slika 21-5. Shematski prikaz epikardija lnih, intramuskularnih i subendo-
ka rdijalnih grana korona rn ih arterija.
krvi kroz koronarne kapilare lijeve klijetke tijekom sistole
smanjuje na vrlo nisku razinu, što je suprotno protoku u
svim ostalim žilnim područjima organizma. Naime,
tijekom sistole muskulatura lijevog ventrikula jako priti-
šće intramuskularne žile.
Tijekom dijastole srčani se mišić opusti i više ne sprje-
čava protjecanje krvi kroz kapilare lijeve klijetke. Stoga
tijekom cijele dijastole krv kroz njih protječe brzo.
Tijekom srčanoga ciklusa protok krvi kroz koronarne
kapilare desne klijetke također prolazi fazne promjene.
No kako je kontrakcija mišića desne klijetke mnogo slabija
od kontrakcije mišića lijeve klijetke, te su fazne promjene
razmjerno male u usporedbi s onima u mišiću lijeve
klijetke.
Usporedba epikardijalnoga i subendokardijalnoga
koronarnog protoka krvi. Djelovanje intramiokardi-
jalnoga tlaka. Na slici 21-5 prikazane su osobitosti ras-
poreda koronarnih žila u pojedinim slojevima srčanoga
mišića. Na vanjskoj površini srčanoga mišića uočavaju se
epikardijalne koronarne arterije koje krvlju opskrbljuju
većinu miokarda. Manje intramuskularne arterije, koje
potječu od epikardijalnih arterija, prodiru u mišić te
donose potrebne hranjive tvari. Neposredno ispod endo-
karda smješten je splet subendokardijalnih arterija.
Tijekom sistole smanjuje se protok krvi kroz subendokar-
dijalni splet u lijevoj klijetki, jer su intramuskularne koro-
narne žile snažno stisnute tijekom kontrakcije
ventrikularnoga mišića. Ali, to se normalno nadoknađuje
većim brojem žila subendokardijalnoga pleksusa. Vidjet
ćemo kasnije u ovom poglavlju da je ta neobična razlika
u protoku krvi između epikardijalnih i subendokardijal-
nih arterija vrlo važna pri nekim vrstama koronarne
ishemije.
NADZOR NAD KORONARNIM PROTOKOM
KRVI
Lokalni mišićni metabolizam glavni je
nadzorni čimbenik koronarnoga protoka
Protok krvi kroz koronarni sustav uglavnom se regulira
lokalnom vazodilatacijom arteriola, ovisno o potrebama
srčane muskulature za hranjivim tvarima. To znači da je
povećanje snage kontrakcije istodobno popraćeno
Protok krvi kroz mišiće i srčani minutni volumen tijekom mišićnog rada
povećanim koronarnim protokom krvi. Obrnuto, sma-
njenu aktivnost srca prati smanjen koronarni protok. Ta
je lokalna regulacija koronarnoga protoka krvi slična onoj
koja postoji i u mnogim drugim tkivima, napose u skelet-
nim mišićima.
Potreba za kisikom kao glavni čimbenik lokalne regu-
lacije koronarnog protoka krvi. Protok krvi kroz koro-
narne arterije obično je tako reguliran da je uglavnom
točno razmjeran potrebi srčane muskulature za kisikom.
Dok krv protječe kroz miokard, iz koronarne arterijske
krvi normalno se oduzima oko 70% kisika. Budući da u
krvi ne preostaje mnogo kisika, bez povećanja koronar-
nog protoka miokardu se može priskrbiti mala dodatna
količina kisika. Srećom, protok krvi doista se povećava
gotovo razmjerno dodatnom metaboličkom potrošku
kisika u srcu.
Nije poznat točan način na koji povećani potrošak
kisika izaziva dilataciju koronarnih žila. Mnogi istraživači
pretpostavljaju da smanjena koncentracija kisika u mio-
kardu izaziva otpuštanje vazodilatacijskih tvari iz mišić­
nih stanica i da te tvari potiče širenje arteriola. Tvar koj a
posjeduje jako vazodilatacijsko svojstvo jest adenozin.
Kad je koncentracija kisika u mišićnim stanicama veoma
smanjena, velike se količine staničnog adenozin-trifos-
fata razgrađuju do adenozin-monofosfata. Male se koli-
čine adenozin-monofosfata zatim dalje razgrađuju;
pritom se adenozin otpušta u tkivnu tekućinu srčanoga
mišića te povećava lokalni koronarni protok. Budući da
izazove vazodilataciju, glavnina se adenozina reapsorbira
u stanice srčanog mišića i ponovno uporabljuje za stva-
ranje ATP-a.
Adenozin nije jedini utvrđeni vazodilatacijski proi-
zvod. Osim njega, to su spojevi adenozin-fosfata, ioni
kalija, ioni vodika, ugljikov dioksid, prostaglandini i
dušikov oksid. Mehanizmi koronarne vazodilatacije
tijekom povećane srčane aktivnosti ne mogu se u pot-
punosti objasniti adenozinom. Farmakološke tvari koje
potpuno ili djelomično koče vazodilatacijski učinak ade-
nozina ne sprječavaju koronarnu vazodilataciju nastalu
pojačanom aktivnošću srčanog mišića. Istraživanja na
skeletnim mišićima pokazala su također da se trajnom
infuzijom adenozina vazodilatacija može održavati samo
jedan do tri sata. No mišić na će aktivnost još djelovati
dilatacijski na lokalne krvne žile čak i onda kada ih ade-
nozin više ne može širiti. Stoga treba uzeti u obzir i druge
navedene vazodilatacijske mehanizme.
Živčani nadzor nad protokom kroz
koronarne žile
Podraživanje autonomnih živaca za srce može na protok
krvi kroz koronarne žile utjecati izravno i posredno.
Izravni su učinci posljedica djelovanja na koronarne žile
prijenosnih tvari iz živaca, tj. acetilkolina iz vagusa i nora-
drenalina iz simpatičkih živaca. Posredni su učinci
263
IV, dio Cirkulacija
posljedica povećane ili smanjene srčane aktivnosti, zbog
čega nastaju sekundarne promjene protoka krvi kroz
koronarne žile.
Posredni učinci, koji su uglavnom suprotni od izravnih
učinaka, mnogo su važniji u normalnoj kontroli koronar-
nog protoka. Tako simpatička stimulacija otpuštanjem
noradrenalina iz simpatičkih živaca kao i adrenalina i
noradrenalina iz srži nadbubrežnih žlijezda povećava fre -
kvenciju i kontraktilnost srca, kao i intenzitet njegova
metabolizma. Povećani srčani metabolizam, pak, pokreće
lokalne mehanizme regulacije protoka krvi, koji šire koro-
narne žile, pa se koronarni protok povećava približno
razmjerno metaboličkim potrebama miokarda. Suprotno
tome, vagusna stimulacija, otpuštanjem acetilkolina,
usporava srce te blago smanjuje srčanu kontraktilnost. Ti
učinci smanjuju potrošnju kisika u miokardu, pa stoga
posredno sužuju koronarne žile.
Izravno djelovanje živčanih podražaja na koronarne
žile. Koronarni sustav klijetki nije obilno opskrbljen
parasimpatičkim (vagusnim) živčanim vlaknima. Ipak,
acetilkolin oslobođen parasiJnpatičkom stimulacijom
izravno širi koronarne arterije·~' .
Mnogo je obilnija simpa,bička inervacija koronarnih
žila. , '..6.1. poglavlju vidjet &fuo da simpatički transmi-
tori, ~hradrenalin i adrenalin, mogu djelovati ili vazokon-
strikcijski ili vazodilatacijski, ovisno o tome postoje li u
stijenkama žila konstrikcijski ili dilatacijski receptori.
Konstrikcijske receptore nazivamo alja-receptorima, a
dilatacijske beta-receptorima. U koronarnim su žilama
nazočne obje vrste receptora. Općenito, u epikardijalnim
koronarnim žilama prevladavaju alfa-receptori, a u intra-
muskularnim arterijama mogu prevladavati beta-recep-
tori. Zbog toga simpatička stimulacija može, bar teorijski,
uzrokovati i umjerenu koronarnu konstrikciju idilataciju,
ali obično nastaje konstrikcija. U nekih je osoba, čini se,
alfa-vazokonstrikcijski učinak nerazmjerno velik, pa pri
jakoj simpatičkoj stimulaciji u njih može nastati vazospa-
stična ishemija miokarda, često praćena anginoznom
boli.
Metabolički čimbenici, poglavito potreba miokarda za
kisikom, glavni su čimbenici koji nadziru protok krvi kroz
srčani mišić . Prema tome, kad god izravna stimulacija
živcima smanji koronarni protok, metabolički čimbe ni ci
obično ga već za nekoliko sekunda nadjačaju .
POSEBNA OBILJEŽJA METABOLIZMA
SRČANOGA MiŠiĆA
Opća načela staničnoga metabolizma, o kojima je riječ
u 68. do 73. poglavlju, vrijede i za srčani mišić, ali ipak
ima nekih kvantitativnih razlika. Najvažnija je od njih da
u mirovanju miokard normalno za dobivanje energije
troši uglavnom masne kiseline umjesto ugljikohidrata
(oko 70% energije potječe od masnih kiselina). Međutim,
264
u anaerobnim ' ili ishemijskim uvjetima srčani mlslc
prelazi, kao i druga tkiva, na mehanizme dobivanja ener-
gije putem anaerobne glikolize. No pri glikolizi se troše
velike količine glukoze iz krvi i istodobno u srčanom
tkivu nastaju velike količine mliječne kiseline, koja je
vjerojatno jedan od uzroka srčane boli pri stanjima ishe-
mije miokarda, o čemu će biti govora kasnije u ovom
poglavlju.
Kao i u ostalim tkivima, više od 95% metaboličke
energije oslobođene iz hrane služi za sintezu adeno-
zin-trifosfata (ATP) u mitohondrijima, a taj ATP daje
energiju za mišićnu kontrakciju i ostale stanične funkcije.
Pri jakoj koronarnoj ishemiji ATP se najprije razgrađuje
na adenozin-difosfat (AD P), a zatim na adenozin-mono-
fosfat (AMP) i adenozin. Budući da je stanična mem-
brana srčanoga mišića blago propusna za adenozin,
velika količina adenozina može difundirati iz mišićnih
stanica u krv.
Vjeruje se da je oslobođeni adenozin jedna od tvari što
izazivaju dilataciju koronarnih ar:teriola tijekom koro-
narne hipoksije, o čemu smo već govorili. Gubitak adeno-
zina ima vrlo tešku posljedicu i za stanice. Samo za
tridesetak minuta teške koronarne ishemije, nastale, pri-
mjerice, poslije infarkta miokarda, iz zahvaćenih srčanih
mišićnih stanica može se izgubiti gotovo polovica adenin-
skih baza. Taj se gubitak može nadomjestiti novom sinte-
zom adenina, ali ona u jednom satu nadoknađuje samo
2% izgubljene količine. Prema tome, ako je teška koro-
narna ishemija trajala tridesetak minuta, ili dulje, ishemij a
može prestati prekasno da bi se očuvao život srčanih
stanica. To je zasigurno jedan od glavnih uzroka stanične
smrti nakon ishemije miokarda.
ISHEMIJSKA BOLEST SRCA
Ishemijska srčana bolest najčešći je uzrok smrti u razvi-
jenim zapadnim zemljama. Ta je bolest posljedica nedo-
statnog protoka krvi kroz koronarne žile. U SAD od te
bolesti umire približno 35% ljudi u dobi od 65 i više
godina. Neki umiru odmah, zbog akutnog začepljenja
koronarnih krvnih žila ili zbog srčane fibrilacije, a u
drcrgih se proces odvija sporo, traje tjednima ili čak godi-
nama, a na kraju umiru zbog sve većeg slabljenja srčane
crpke. U ovom ćemo poglavlju razmotriti akutnu koro-
narnu ishemiju uzrokovanu akutnom koronarnom oklu-
zijom i infarktom miokarda. U 22. poglavlju razmotrit
ćemo kongestivno zatajenje srca, naj češću posljedicu
koronarne ishemije koja se sporo razvija i slabljenja srča­
noga mišića.
Ateroskleroza kao uzrok ishemijske bolesti srca.
Ateroskleroza je čest uzrok smanjenoga koronarnoga
protoka. O procesu ateroskleroze govorit ćemo u 69.
poglavlju, u vezi s metabolizmom lipida. Ukratko, u ljudi
nasljedno sklonih aterosklerozi, ili u onih koji imaju
 21. poglavlje Protok krvi kroz mišiće i srčani minutni volumen tijekom mišićnog rada

prekomjernu tjelesnu masu ili su pretili i nedostatno se

kreću, te u onih koji imaju poviš enik~ni tlak ili oštećenje
endoteinih stanica koronarnih krvnih žila, postupno se na
mnogim mjestima u tijelu ispod arterijskog endotela
talože velike količine kolesterola. U ta područja postupno
urasta vezivno tkivo, a često nastaju i kalcifikacije.
Posljedica je tih procesa stvaranje aterosklerotskih ploča,
koje zapravo strše u lumen krvnih žila i djelomično ili
posve priječe protok krvi. Aterosklerotske ploče veoma
često nastaju uzduž prvih nekoliko centimetara glavnih
koronarnih arterija.

Akutno začepljenje koronarnih arterija

Akutno začepljenje koronarnih arterija najčešće nastaje u
ljudi u kojih je već razvijena ateroskleroza koronarnih žila,
a gotovo nikad u ljudi s normalnom koronarnom cirkula-
cijom. Akutno začepljenje može biti posljedica nekoliko
različitih čimbenika, od kojih navodimo dva .
1. Aterosklerotska ploča može uzrokovati lokalno
nastajanje krvnog ugruška, nazvanoga tromb, koji
začepi arteriju. Tromb obično nastaje ondje gdje je
aterosklerotska ploča probila endotel i došla u
izravni dodir s krvlju. Budući da je površina ploče
hrapava, na nju se lijepe trombociti, odlaže se fibrin
i nagomilavaju se eritrociti, pa nastaje ugrušak, koji
raste sve dok ne začepi žilu. Katkad se ugrušak
otrgne od hvatišta na aterosklerotskoj ploči, krvlju
dospije u neku udaljeniju granu koronarnog arterij-
skog stabla i ondje začepi arteriju. Tromb koji tako
putuje arterijom i distalnije začepi žilu zove se koro-
narni embolus.
2. Mnogi kliničari vjeruju da može nastati i lokalni
mišić ni spazam koronarne arterije. Spazam može
biti posljedica izravna podražaja glatke muskulature
u arterijskoj stijenci rubovima aterosklerotske ploče,
ili može nastati zbog lokalnih živčanih refleksa koji
izazivaju pretjeranu kontrakciju stijenke koronarnih
arterija. Spazam može zatim izazvati sekundarnu
trombozu žile.
Važnost kolateraIne cirkulacije u srcu za preživljenje.
Stupanj oštećenja srčanoga mišića koje nastaje zbog
postupnog ateroslderotskoga sužavanja koronarnih arte-
rija ili zbog njihove nagle okluzije, uvelike ovisi o stupnju
razvijenosti kolateraine cirkulacije ili o stupnju do kojega
se ona može uspostaviti tijekom nekoliko minuta nakon
okluzije.
U zdravom srcu veće su koronarne arterije gotovo bez
ikakvih obilnih komunikacija. S druge strane, između
manjih arterija, promjera 20-250 Ilm, ima mnogo anasto-
moza, što se vidi na slici 21-6.
Kad se naglo začepi jedna od većih koronarnih arterija,
te se male anastomoze već poslije nekoliko sekunda
počinju širiti. Protok krvi kroz te sićušne kolaterale obično
je upola manji od protoka potrebnoga da se održi živim
Slika 21-6. Male anastomoze u sustavu normalni h koronamih arterij a.
glavnina miokarda koji one opskrbljuju. Promjeri kolate-
ralnih žila više se ne povećavaju u tijeku sljedećih 8 do 24
sata. No tada se kolateral ni protok počinje povećavati i u
sljedeća se dva do tri dana udvostruči, te se normalni ili
gotovo normalni koronarni protok često razvije za otpri-
like mjesec dana. Ako zahvaćeno područje mišića nije
preveliko, razvoj kolaterainih kanala omogućuje mnogim
bolesnicima da se gotovo potpuno oporave od različito
teških oblika koronarnoga začepljenja.
Ako ateroskleroza koronarnih arterija napreduje sporo,
pa se one sužuju postupno u tijeku mnogo godina, a ne
naglo, kolateraine žile mogu nastajati istodobno s napre-
dovanjem ateroskleroze. Bolesnik, dakle, ne mora uopće
doživjeti akutni poremećaj srčane funkcije. No napo-
sljetku se skI erotski proces ipak toliko razvije da ni opskrba
krvlju kolateralama nije dostatna . Štoviše, katkad se i u
samim kolateralama razvije ateroskleroza. Kad se to
dogodi, sposobnost se srčanog mišića za obavljanje rada
veoma smanjuje i srce ne može izbaciti ni normalnu koli-
činu krvi. To je jedan od najčešćih uzroka zatajenja srca
u starijih ljudi.
Infarkt miokarda
Odmah nakon akutnoga koronarnoga začepljenja protok
krvi u koronarnim žilama iza začepljenja prestaje, s izu-
zetkom male količine krvi koja pritječe kolateralama iz
okolnih žila. Za mišićno područje u kojemu je protok
potpuno prestao ili je tako malen da se funkcija miokarda
ne može održavati, kažemo da je infarcirano. Cijeli se
proces zove infarkt miokarda.

265
IV. dio Cirkulacija

Uskoro nakon nastanka infarkta, u područje zahva-

ćeno infarktom kolateralama prispijevaju male količine
krvi, pa je to, zajedno s postupnom dilatacijom lokalnih
krvnih žila, uzrok što je infarcirano područje prepunjeno
krvlju koja teče vrlo sporo. Istodobno, mišićna vlakna
iskorištavaju iz krvi i posljednje ostatke kisika, što uzro-
kuje potpunu deoksigenaciju hemoglobina. Zbog toga je
područje infarkta plavkasto, a žile u tom području izgle-
daju kao da su nabrekle, iako u njima nema protoka. U
kasnijim stadijima stijenke žila postaju veoma propusne,
pa iz njih izlazi tekućina . Lokalno mišićno tkivo postaje
edematozno, a stanice miokarda bubre zbog smanjenoga
staničnog metabolizma. Tijekom nekoliko sati nakon što
je praktički prestala opskrba krvlju, stanice miokarda
odumiru.
Srčanom mišiću za samo preživljenje treba oko 1,3 mL
kisika na 100 g mišićnoga tkiva u jednoj minuti. Usporedbe
radi, svake se minute oko 8 mL kisika na 100 g predaje
normalnoj lijevoj klijetki u mirovanju. Prema tome, mišić
neće odumrijeti ako preostane bar 15 do 30% normalnoga
koronarnoga protoka što ga čovjek ima u mirovanju. U
središtu opsežnoga infarkta, 1g~j egotovo i nema kolateral-
noga protoka, mišić odumire.: '
r
Sube!1dokardijalni infarkl miokarda. Često je infar- Slika 21-7. S i stoličko istezanje u i shem i čnom području srčanog mišića.
#'.• .
ktom zahvaćen subendokardijalni mišićni sloj, no nema
dokaza da su zahvaćeni vanjski, površinski dijelovi srca.
Razlog je to što subendokardijalni mišić troši više kisika,
pa ima teškoća s očuvanjem dostatnog protoka, jer su samo ne radi) ne kontrahira, već se djelovanjem tlaka u
krvne žile u subendokardijalnom području izrazito priti- klijetki izbočuje prema van. Zbog toga se mnogo ventri-
snute sistoličkom srčanom kontrakcijom, kako je već kularne snage rasipa na izbočivanje nefunkcionalnoga
objašnjeno. Zbog toga bilo koje stanje koje narušava dotok dijela miokarda.
krvi u neko područje srca obično najprije uzrokuje ošte- Kad se srce više ne može toliko jako kontrahirati da bi
ćenje u subendokardijalnom području, a oštećenje se izbacilo dovoljno krvi u periferno arterijsko stablo, nastaje
zatim širi prema van, prema epikardu. zatajenje srca i odumiranje perifernih tkiva zbog periferne
ishemije. To se stanje zove koronarni šok, kardiogeni šok,
kardijalni šok ili zatajenje srca uz smanjen minutni
UZROCI SMRTI NAKON AKUTNOGA
volumen. O tome će se više raspravljati u 22. poglavlju.
ZAČEPLJENJA KORONARNIH ŽiLA
Kardijalni šok nastaje gotovo uvijek kad je infarktom
Najčešći su uzroci smrti nakon akutnog a infarkta mio- zahvaćeno više od 40% lijeve klijetke, a umire više od 70%
karda: l) smanjenje srčanoga minutnoga volumena, 2) bolesnika s razvijenim kardijalnim šokom.
zastoj krvi u plućnim krvnim žilama, zbog čega nastupa "-
smrt od plućnoga edema, 3) srčana fibrilacija i, katkad 4) Zastoj krvi u venskom sustavu. Kad srce ne izbaCUje
srčana ruptura. krv, ona se nakuplja u atrijima te u krvnim žilama pluća
ili sistemnoga optoka. Zbog toga se povisi kapilarni tlak,
Smanjenje srčanoga minutnoga volumena. Sisto- poglavito u plućima .
ličko istezanje i kardijalni šok. Kada neka vlakna srča­ Zastoj krvi u venama obično ne izaziva teškoće u
noga mišića uopće ne funkcioniraju, a druga su preslaba prvim satima poslije infarkta miokarda. Simptomi se
za jaču kontrakciju, razmjerno se smanjuje i ukupno razviju nekoliko dana kasnije, zbog sljedećih razloga.
izbacivanje krvi zahvaćene klijetke. Ukupna je snaga Zbog akutnoga smanjenja srčanoga minutnoga volumena
kojom srce zahvaćeno infarktom izbacuje krv često sma- smanjuje se protok krvi kroz bubrege pa oni ne izlučuju
njena i više nego što bi se moglo očekivati, i to zbog dovoljno mokraće, što je razmotreno u 22. poglavlju.
pojave sistoličkog istezanja, prikazanog na slici 21-7. Kad Stoga se povećava ukupni volumen krvi, a to pak dovodi
se kontrahiraju zdravi dijelovi ventrikularnoga mišića, do simptoma kongestije. Zbog toga će se u mnogih bole-
ishemični se dio mišića (zato što je mrtav ili, jednostavno, snika koji se prvih dana nakon početka zatajivanja srca

266
 21. poglavlje Protok krvi kroz
naizgled dobro oporavljaju, nekoliko dana nakon infarkta
iznenada razviti akutni plućni edem. Ti bolesnici često
umiru nekoliko sati poslije pojave početnih ~mptoma
plućnog edema.
Fibrilacija klijetki poslije infarkta miokarda. Mnogi
bolesnici koji umiru zbog začepljenja koronarnih žila,
zapravo umiru zbog iznenadne ventrikularne fibrilacije .
Sklonost fibrilaciji napose je velika poslije opsežnog infar-
kta, ali katkad fibrilacija može nastati i poslije malog zače­
pIjenja. Neki bolesnici s kroničnom koronarnom
insuficijencijom iznenada umru zbog fibrilacije, a bez
ikakvih znakova akutnog infarkta miokarda.
Poslije infarkta miokarda postoje dva napose opasna
razdoblja u kojima fibrilacija može nastati osobito lako.
Prvo je razdoblje prvih 10 minuta poslije začepljenja.
Poslije toga nastupa kratko razdoblje relativne sigurnosti,
a zatim slijedi drugo razdoblje pretjerane podražljivosti
srca. Ono započinje otprilike poslije jednog sata i traje
nekoliko sljedećih sati. Fibrilacija se, iako rijetko, može
pojaviti i mnogo dana poslije infarkta.
Najmanje četiri čimbenika izazivaju sklonost srčanoj
fibrilaciji.
1. Akutni prestanak opskrbe miokarda krvlju dovodi
do brzog izlaženja kalija iz stanica ishemične
muskulature, pa se koncentracija kalija u izvansta-
ničnoj tekućini oko srčanih mišićnih vlakana
povećava . Kad je u pokusima kalij injiciran u koro-
narni sustav, našlo se da povećana koncentracija
izvanstaničnoga kalija povećava podražljivost
srčanoga mišića, pa stoga i vjerojatnost nastanka
fibrilacije.
2. Ishemija mišića uzrokuje »struju ozljede«, koju smo
opisali u 12. poglavlju, kad smo razmatrali elektro-
kardiogram u bolesnika s akutnim infarktom mio-
karda. U ishemičnom mišićju stanične se membrane
često ne mogu u potpunosti repolarizirati nakon
srčane kontrakcije, pa njihova vanjska površina
ostaje negativna u odnosu prema normalnome
membranskom potencijalu miokarda drugdje u
srcu. Zbog toga električna struja teče iz ishemič­
noga srčanoga područja u normalno područje, pa
mogu nastati abnormalni impulsi, koji mogu uzro-
kovati fibrilaciju.
3. Poslije velikog infarkta često se pojavljuju snažni
simpatički refleksi, poglavito zbog toga što srce ne
izbacuje dostatnu količinu krvi u arterijski sustav,
pa se arterijski tlak snizuje. Simpatička stimulacija
povećava i podražljivost miokarda, a time povećava
i sklonost fibrilaciji.
4. Slabost srčanoga mišića uzrokovana infarktom
miokarda često uzrokuje veliko proširenje klijetke.
To produljuje put provođenje impulsa u srcu, pa
često nastaju abnormalni putevi provođenja impulsa
oko infarciranoga područja srčanoga mišića. Oba
mišiće i srčani minutni volumen tijekom mišićnog rada
čimbenika stvaraju sklonost kruženju impulsa. Kao
što smo razmotrili u 13. poglavlju, svako produlje-
nje ventrikularnoga puta provođenja omogućuje
ponovno ulaženje impulsa u mišić koji se već opo-
ravio od refraktarnosti, pa tako započinje ciklus
ekscitacijskoga »začaranog kruga« koji omogućuje
da se taj proces neprekidno ponavlja.
Ruptura infarciranoga područja. Prvih dana nakon
akutnog infarkta vrlo je mala opasnost od rupture ishe-
mičnoga dijela srca, no poslije nekoliko dana propala
mišićna vlakna počinju degenerirati, pa se stijenka klijetke
isteže i postaje vrlo tanka. Kad se to dogodi, mrtvi se dio
mišića sa svakom srčanom kontrakcijom jako izbočuje, te
nastaje sistoličko istezanje, koje postaje sve veće i veće,
dok srce najzad ne pukne. U stvari, jedan je od načina
procjene napredovanja teškog infarkta miokarda praćenje
pogoršavanja sistoličkog istezanja metodama prikazivanja
srca (npr. rentgenskim zrakama).
Kad nastane ruptura klijetke, izlaženje krvi u perikar-
dijalni prostor uzrokuje brz nastanak srčane tamponade.
To znači da krv nakupljena u perikardijalnoj šupljini stišće
izvana srce. Budući da je srce stisnuto, krv ne može pri-
tjecati u desni atrij, J)~ ~?Iesnikl:l~ire zbog naglog sma-
njeni<l__~~č~~oga minutnog voll:l~em;.-- - - -- - --
STADIJI OPORAVKA OD AKUTNOGA
INFARKTA MIOKARDA
U lijevom gornjem dijelu slike 21-8 prikazani su učinci
akutnoga koronarnoga začepljenja u bolesnika s malim
područjem mišićne ishemije, a u desnom dijelu u bole-
snika s velikim ishemičnim područjem. Kad je ishemično
područje malo, i odumiranje mišićnih stanica je malo ili
~u
/'
lj . nefunkcio-
nalno
područje
odurnrla
vlakna
cXQ~9~
odurnrla vlakna vezivno tkivo
Slika 21-8. Gore: malo i veliko podr u čj e koro narne ishemije. Dolje:
stadiji oporavka poslije infarkta miokarda.
267
IV, dio Cirkulacija
ga uopće nema. No dio mišića često privremeno prestane
funkcionirati ako prehrana nije dostatna za odvijanje
mišićne kontrakcije.
Kad je is he mično područje veliko, vrlo brzo će neka
mišićna vlakna u samom središtu tog područja odumri-
jeti. U području u kojemu je potpuno prestala koronarna
opskrba krvlju to se događa za l do 3 sata. Neposredno
oko odumrlog područja nalazi se područje koje ne funk-
cionira zbog zatajenja kontrakcije, a obično i zbog nespo-
sobnosti provođenja impulsa. Nadalje, oko
nefunkcionalnog područja nalazi se područje u kojemu se
mišić još može kontrahirati, ali slabo, zbog blage
ishemije.
Nadomještanje odumrloga mišića ožiljnim tkivom.
U donjem dijelu slike 21-8 prikazani su različiti stadiji
oporavka poslije opsežnoga infarkta miokarda. Ubrzo
nakon začepljenja odumiru mišićna vlakna u samom sre-
dištu ishemičnoga područja. U tijeku nekoliko sljedećih
dana područje se odumrlih vlakana povećava jer mnoga
rubna vlakna konačno podlegnu dugotrajnoj ishemiji.
Istodobno, velik se dio nefun~jonalnoga područja srča­
noga mišića oporavlja, zahvaljujući proširivanju kolate-
rainih arterijskih kanala ko,j~ opskrbljuju vanjski rub
infar .lt'1inoga područja. N~kon nekoliko dana do tri
tjedn~ najveći će dio nefunkcionainoga mišićnoga pod-
ručja opet postati funkcionalnim ili će, pak, odumrijeti.
U međuvremenu, među odumrlim vlaknima počinje
rasti vezivno tkivo, jer ishemija može potaknuti rast
fibroblasta i razvoj vezivnoga tkiva više nego normalno.
Prema tome, odumrlo mišić no tkivo postupno se
nadomješta vezivnim tkivom. Zbog općega svojstva
vezivnoga tkiva da podliježe skvrčavanju i nestajanju,
fibrozni se ožiljak smanjuje tijekom nekoliko mjeseci do
jedne godine.
Napokon, da bi se barem djelomice nadomjestio
gubitak odumrle srčane muskulature, normalna srčana
područja postupno hipertrofiraju. Na taj se način srce za
nekoliko mjeseci djelomično ili gotovo potpuno oporavi.
Značenje mirovanja u liječenju infarkta miokarda.
Stupanj odumiranja srčanih stanica određen je umnoš-
kom stupnja ishemije i stupnja opterećenja srčanoga
mišića. Kad se opterećenje srčanoga mišića znatno poveća,
primjerice zbog mišićnoga rada, jakih emocija ili zbog
umora, srčana muskulatura treba za održavanje života
dodatne količine kisika i hranjivih tvari. Nadalje, anasto-
mozne žile koje opskrbljuju krvlju ishemična srčana pod-
ručja moraju opskrbljivati i ona srčana područja koja i
inače opskrbljuju. Kad se aktivnost srca znatno poveća,
žile se u zdravom mišićju veoma prošire, pa zbog toga
najveći dio krvi što dotječe koronarnim žilama teče kroz
zdrav mišić. Stoga malo krvi preostane za protjecanje kroz
male anastomozne kanale u ishemično područje. Time se
ishemija pogoršava, a to se stanje naziva sindromom
268
»koronarne krade«. Prema tome, potpuno mirovanje
tijekom oporavka jedan je od najvažnijih čimbenika u lije-
čenju infarkta.
SRČANA FUNKCIJA NAKON OPORAVKA OD
INFARKTA MIOKARDA
Srce koje se oporavilo od opsežnoga infarkta katkad
postane funkcionalno gotovo potpuno sposobno, ali
mnogo češće je njegova sposobnost izbacivanja krvi trajno
manja od sposobnosti zdravoga srca. To nikako ne znači
da je takav čovjek invalid ili da je njegov srčani minutni
volumen u mirovanju manji od normalnoga, jer zdravo
srce može u minuti izbaciti 300-400% više krvi nego što
je potrebno organizmu dok miruje. Drugim riječima,
zdrav čovjek ima »srčanu rezervu« koja iznosi 300-400%.
Kad je srčana rezerva smanjena i na samo 100%, čovjek
još uvijek može obavljati većinu uobičajenih dnevnih
aktivnosti, ali ne i naporan mišićni rad koji bi suviše opte-
retio srce.
BOL PRI KORONARNOJ SRČANOJ BOLESTI
Čovjek normalno ne » osjeća« svoje srce, ali ishemija
srčane muskulature često izaziva osjet boli, a katkad i
žestoku bol. Ne zna se točan uzrok te boli, no smatra se
da ishemični mišići oslobađaju kisele tvari, primjerice
mliječnu kiselinu, te druge tvari koje izazivaju bol, poput
histamina, kinina ili staničnih proteolitičkih enzima.
Zbog sporoga koronarnoga protoka krvi te se tvari ne
uklanjaju dovoljno brzo, pa se njihova koncentracija pove-
ćava, a to u srčanoj muskulaturi podražuje živčane zavr-
šetke za bol. Bolni se impulsi preko senzoričkih aferentnih
živčanih vlakana odvode u središnji živčani sustav.
Angina pektoris (srčana bol). Srčana bol nazvana
angina pektoris pojavit ćese u većine osoba čije se koro-
narne arterije postupno sužavaju, uvijek kada srčano
opterećenje s obzirom na raspoloživi koronarni protok
postane preveliko. Ta se bol obično osjeća nad srcem iza
gornjega dijela sternuma, ali se često prenosi i u udaljena
pOvršinska područja tijela, najčešće u lijevu ruku i lij evo
rame, često i u vrat, pa čak i u obraz. Takva raspodjela
boli posljedica je činjenice da se u embrionalnom životu
srce počinje razvijati u vratu, kao i ruke. Zbog toga srce i
navedena površinska područja primaju vlakna za bol iz
istoga segmenta kralježnične moždine.
Većina ljudi s kroničnom pektorainom anginom osjeća
bol u tijeku mišićnoga rada, ali i pri doživljavanju emocija
koje povećavaju srčani metabolizam ili zbog simpatičkih
vazokonstrikcijskih impulsa privremeno sužavaju koro-
narne žile. Anginozna bol može se pojaviti na niskim
temperaturama okoliša ili pri punom želudcu, jer ta stanja
povećavaju opterećenje srca. Bol obično traje samo neko-
liko minuta. Međutim, neki bolesnici imaju tako tešku i
 21. poglavlje Protok krvi kroz
dugotraj nu ishemiju da bol osjećaju neprekidno. Bol često
opisuju kao žareću bol, bol koja pritišće ili steže; njezina
je kvaliteta obično takva da bolesnik mora prekinuti svaki
nepotreban rad.
Liječenje lijekovima. Nekoliko vazodilatacijskih lije-
kova često mogu odmah olakšati bol, ako se primijene u
tijeku akutnog anginoznoga napada. Vazodilatatori krat-
koga djelovanja koji se najviše primjenjuju jesu nitroglice-
rin i drugi nitratni spojevi. Drugi vazodilatatori kao što su
inhibitori enzima za pretvorbu angiotenzina, blokatori
angiotenzinskih receptora, blokatori kalcijskih kanala i
ranolazin mogu biti od koristi u liječenju kronične sta-
bilne angine pektoris.
Druga skupina lijekova koji se primjenjuju pri dugo- .
trajnom liječenju pektoraIne angine jesu beta-blokatori,
kao što je propranolol. Ti lijekovi blokiraju simpatičke
beta-adrenergične receptore, te koče simpatičko poveća­
nje frekvencije srca i srčanoga metabolizma tijekom
mišićnoga rada ili emocionalne napetosti. Dakle, liječenje
beta-blokatorima smanjuje potrebu srca za dodatnom
količinom kisika u tijeku stresnih stanja. Zbog tih razloga
smanjuje se i broj napadaja pektoraIne angine kao i njihova
jakost.
KIRURŠKO LIJEČENJE KORONARNE
BOLESTI
Operacijsko aortokoronarno premošćenje. U mnogih
bolesnika skoronarnom ishemijom koronarne su žile
sužene aterosklerotskom bole šć u samo na nekoliko odre-
đenih mjesta, a drugdje su normalno ili gotovo normalno
široke. U razdoblju oko 1960. god. razvijen je kirurški
postupak, nazvan aortokoronarno premošćenje p resa tkom
(bypass) (CABG, prema engl; coronary artery bypass
graft). Pri tom se postupku uzima dio potkožne vene iz
ruke ili noge, a zatim se njezinim presađivanjem spoji
korijen aorte i područje iza aterosklerotskoga začepljenja
periferne koronarne arterije. Obično se postavi jedan do
pet takvih transplantata, a svaki od njih opskrbljuje peri-
fernu koronarnu arteriju iza mjesta na kojemu je
začep ljenje .
Tim postupkom anginozna bol nestaje u većine bole-
snika. Ako srce prije operacije nij e bilo previše oštećeno,
koronarno premošćenje često će omogućiti bolesnicima
normalno trajanje života. Međutim, ako je srce već bilo
jače oštećeno, tada je korist od te operacije mala.
Koronarna angioplastika. Oko 1980. god. za otvaranje
djelomično začepljenih koronarnih žila, a prije njihove
potpune okluzije, počeo se primj enjivati postupak nazvan
koronarna arterijska angioplastika. Mali kateter kojemu
je na vršku balon promjera oko l mm, uvodi se pod ren-
tgenskim nadzorom u koronarni sustav i gura kroz djelo-
mično suženu arteriju sve dok se balon ne uglavi na
mišiće i srčani minutni volumen tijekom mišićnog rada
djelomi čno zatvorenome mjestu. Tada se balon napuše
pod visokim tlakom, što snažno isteže oboljelu arteriju.
Nakon izvođenja tog postupka, protok krvi kroz žilu
obično se poveća tri do četiri puta. Više od 75% oboljelih,
u kojih je primijenjen taj postupak, najmanje nekoliko
godina nema koronarnih ishemijskih simptoma, premda
će mnogima od njih na kraju biti potrebno operacijsko
koronarno premošćenje.
Ponekad se unutar koronarne arterije dilatirane angi-
oplastikom stavljaju male mrežaste cjevčice od nehrđaju­
ćeg če lika. Te cjevčice, nazvane »stentovima«, održavaju
arteriju otvorenom i sprječavaju njezino ponovno zače ­
pljenje. Unutar nekoliko tjedana poslije postavljanja stenta
u koronarnu arteriju, endotel obično preraste metalnu
površinu stenta omogućujući nesmetani protok krvi kroz
stent. Međutim, u oko 25 do 40% bolesnika dolazi do
ponovnog zatvaranja (restenoze) začepljene koronarne
arterije, što se često zbiva unutar 6 mjeseci nakon izvr-
šene angioplastike. Restenoza se uglavnom događa zbog
obilnog stvaranja ožiljnog tkiva ispod normalnoga novog
endotela koji je urastao u stent. Stentovi koji polako otpu-
štaj u lijekove mogli bi spriječiti pretjerani rast ožiljnog
tkiva.
Noviji načini otvaranja aterosklerotič nih koronarnih
arterija neprekidno se pokusno razvijaju. Pri jednom od
njih rabi se laserska zraka iz vrška koronarnoga katetera,
koja se usmjeruje prema aterosklerotskom oštećenju .
Laser doslovce razori leziju bez znatnij ega oštećenja pre-
ostaloga dijela arterijske stijenke.
Literatura
Armstrong EJ, Rutiedge Jc. Rogers JH: Coronary artery revascularization in
patients with diabetes mellitus. Circulation 128:1675, 2013.
Beyer AM, Gutterman DD: Regulation of the human coronary microcircu -
lation. J Mol Cel l Cardioi 52:814, 2012.
Ca lbet JA, Lund by C: Skeletal muscle vasodilatation during maximal exer-
cise in health and disease. J Physiol 590:6285, 2012.
Casey DP, Joyner MJ: Compensatory vasodilatation during hypoxic exer-
cise: mechanisms responsible for matching oxygen supply to demand.
J PhysioI590:6321, 2012.
Crea F, Liuzzo G: Pathogenesis of acute coronary syndromes. J Am Coli
CardioI61:1,2013.
Deussen A, Ohanyan V, Janna sch A, et al: Mechanisms of meta bolic coro-
nary flow regulation. J Mol Ce ll Ca rdioi 52:794, 2012.
Duncker DJ, Bache RJ: Regulation of coronary blood flow during exercise.
Physio l Rev 88:1009, 2008.
Gehlbach BK, Geppert E: The pulmonary manifestatio ns of left heart
failure. Chest 125:669, 2004.
Guy ton AC. Jones CE, Coleman TG: Ci rculatory Pathology: Cardiac Output
and Its Regulatio n. Philadelphia: WB Saunders, 1973.
Hellsten Y, Nyberg M, Jensen LG, Mortensen SP: Vasodilator interactions in
skeletal muscle blood flow regulation. J Physiol 590:6297, 2012.
Khand A, Fisher M, Jones J, et al: The collateral circula tion of the heart in
corona ry total arteriai occlusions in man: systematic review of asse-
ssment and pathophysiology. Am Heart J 166:94 1, 2013.
Koerselman J, van der GraafY, de Jaegere Pp, Grobbee DE: Coronary colla-
tera is: an important and underexposed aspect of coronary artery
disease. Circu lation 107:2507, 2003.
269
IV. dio Cirkulacija

Lieb W, Vasan RS: Genetics of coronary artery disease. Circulation 128:1131,
2013.
Meier P, Schirmer SH, Lansky AJ, et al: The collatera l circulation of the heart.
BMC Med 11:143,2013.
Reynolds HR, Hochman J: Cardiogenic shock: current concepts and impro-
ving outcomes. Circulation 117:686, 2008.
Saltin B, Mortensen SP: Inefficient fu nctional sympatholys is is an overloo-
ked cause of malperfusion in contracting skeletal muscle. J Physiol
590:6269, 2012.
Yellon DM, Downey JM: Preconditioning t he myocardium: from cellu lar
physiology to clin ical cardiology. Physiol Rev 83: 1113, 2003.

, ....

270

Zatajivanje srca jedna je od najvažnijih bolesti koju liječ­
nik liječi. Ono može biti posljedica bilo kojeg stanja koje
smanjuje srčanu sposobnost izbacivanja dovoljne količine
krvi koje bi zadovoljile tjelesne potrebe. Obično je uzrok
zatajivanja smanjena kontraktilnost srčanog mišića zbog
smanjenog protjecanja krvi kroz koronarne žile, ali srce
može zatajiti i zbog oštećenja srčanih zalistaka, zbog tlaka
koji izvana djeluje na srce, manjka vitamina B, primarne
bolesti srčanog mišića ili bilo kojega drugog poremećaja
koji ga čini slabije djelotvornim.
U ovom ćemo poglavlju uglavnom razmotriti zatajiva-
nje srca zbog ishemijske bolesti srca, koja je posljedica
djelomičnog začepljenja koronarnih krvnih žila, što je
najčešći uzrok zatajivanja srca. U sljedećem poglavlju raz-
motrit ćemo bolesti zalistaka i prirođene bolesti srca.
DINAMIKA OPTOKA KRVI PRI
ZATAJIVANJU SRCA
AKUTNE POSLJEDICE UMJERENOG
ZATAJIVANJA SRCA
Ako se srce na bilo koji način naglo i teško ošteti, primjerice
pri infarktu srčanoga mišića, odmah se smanji sposobnost
srca kao crpke. Posljedice su toga dvije glavne promjene: l)
smanjenje srčanoga minutnog volumena i 2) nakupljanje
krvi u venama, što izaziva povišenje venskog tlaka.
Slijed promjena učinkovitosti srca kao crpke u različi­
tim vremenima nakon akutnog infarkta miokarda grafički
je prikazan na slici 22-1, na kojoj gornja krivulja pred-
stavlja normalnu krivulju srčanoga minutnoga volumena.
Točka A pokazuje normalno stanje Cirkulacije, pri kojemu
je normalni srčani minutni volumen u mirovanju 5 Llmin,
a tlak u desnom atriju O kPa.
Odmah poslije oštećenja srca krivulja srčanoga minut-
noga volumena se znatno snizi, što označava naj donja
krivulja na slici. U prvih nekoliko sekunda uspostavlja se
novo stanje cirkulacije u točki B. Uočavamo da se srčani
minutni volumen smanjio na 2 LImin, što je oko dvije
petine normalne vrijednosti, a da se tlak u desnom atriju
povisio na 0,5 kPa, jer venska krv što se vraća u srce zao-
staje u desnom atriju. Takav mali srčani minutni volumen
22. p O G LAV LJE
Zatajivanje srca
još je uvijek dostatan za održavanje života tijekom neko-
liko sati, ali će bolesnik vjerojatno izgubiti svijest. Taj
akutni stadij obično traje samo nekoliko sekunda, jer
smjesta uslijede simpatički refleksi koji uvelike kompen-
ziraju smanjenu srčanu funkciju. Opisat ćemo ~čin na
koji se to zbiva.
Kompenzacija akutnoga zatajivanja srca simpatičkim
živčanim
refleksima. Kad se srčani minutni volumen
pogibeljno smanji, odmah se aktiviraju mnogi cirkulaCij-
ski refleksi, o kOjima je bilo govora u 18. poglavlju. Među
njima je najpoznatiji baroreceptorski refleks, aktiviran sni-
ženjem arterijskog tlaka. [(emoreceptorski refleks, ishemij-
ska reakcija središnjega živčanog sustava, pa čak i refleksi
iz samog oštećenog srca vjerojatno, također, sudjeluju pri
aktivaciji simpatičkoga živčanog sustava. Simpatikus se
stoga već za nekoliko sekunda veoma stimulira, a para-
simpatički živč ani Signali prema srcu istodobno se reci-
pročno inhibiraju.
Snažna simpatička stimulacija ima glavne učinke na
samo srce i na periferne žile. Ako je Cijeli ventrikularni
mišić difuzno oštećen, ali je još uvijek funkcionalan, sim-
patička će ga stimulaCija ojačati. Ako je, pak, jedan dio
mišića potpuno prestao djelovati, a drugi je još normalan,
simpatička će stimulacija snažno podražiti normalni dio
mišića, pa će se na taj način djelomično kompenzirati
prestanak funkcije oštećenoga dijela mišića. Dakle, zbog
simpatičke stimulacije srce postaje jača crpka. To djelova-
nje prikazano je na slici 22-1 na kojoj uočavamo da je
vrlo niska krivulja srčanoga minutnoga volumena postala
dva puta višom nakon simpatičke kompenzacije.
Stimulacija simpatikusa povećava i venski priljev, jer
povisuje tonus većine krvnih žila, poglavito vena. Srednji
sistemni tlak punjenja stoga se povisi na 1,5 do 2,0 kPa,
dakle gotovo 100% iznad normalne vrijednosti. Kako je
pokazano u 20. poglavlju, to povišenje sistemnoga tlaka
punjenja znatno poveća sklonost vraćanja krvi venama u
srce. Prema tome, oštećeno srce biva potaknuto i većom
količinom krvi od one što obično pritječe, pa se tlak u
desnom atriju povisi još više, što srcu pomaže da izbacuje
veće količine krvi. Time u cirkulaCiji nastaje novo stanje,
koje je na slici 22-1 označeno točkom C. Vidi se da je
271
IV. dio Cirkulacija

- normalno srce arterijski tlak znatno manji od normalnih vrijednosti te

- djelomice oporavljena srce da se nakon akutnoga srčanog napadaja izlučivanje
- o štećeno srce + simpatička stimulacija mokraće obično ne normalizira sve dok se srčani minutni
15 - akutno o štećeno srce volumen i arterijski tlak ne povise na gotovo normalnu
e razinu.
'E
-..
e Umjereno zadržavanje tekućine pri zatajivanju srca
e
III 10
E može imati povoljan učinak. Iako su mnogi kardiolozi
::l
'o smatrali da je pri zatajivanju srca svako zadržavanje teku-
>
ćine štetno, ipak je umjereno povećanje volumena tj ele-
...
'c
::l D snih tekućina i krvi važan čimbenik koji povećanj em
e 5 ~

'E "'" venskog priljeva može kompenzirati smanjenu sposob-

'c e nost srca kao crpke. Povećani volumen krvi povećava
'"
'u
~ venski priljev na dva načina: prvo, uzrokuje povišenje
01--L~~~----~-----r-----''--­
-0,5 O +0,5 +1,0 +1,5
Tlak u desnom atriju (kPaj
Slika 22-1. Postupne promjene krivulje srčanoga minut nog volumena
poslije akutnog infarkta miokarda. Tijekom sekunda, minuta, dana i tjedana
srčani minutni volumen i t lak u desnom atriju post upno se mijenjaju od
točke A do toč ke D (oz nače no crnom crtom) .
..
";~ ~ .
srčani minutni volumen 4,2 ,L/min i da je tlak u desnom
atrij ~,( kPa. Y,'
Ja~<bst simpatičkih refleksa dosegne maksimum za pri-
bližno 30 sekunda. Posljedica tih zbivanja može biti to da
č ovjek koji iznenada dobije umjeren srčani napadaj ne
osjeti ništa osim srčane boli i da nekoliko sekunda bude
u nesvijesti. Ubrzo nakon toga srčani minutni volumen
može se, uz pomoć kompenzacije simpatičkim reflek-
sima, vratiti na razinu koja je dostatna dokle god bolesnik
miruje, iako može i dalje osjećati bol.
KRONiČNA FAZA ZATAJIVANJA SRCA
- ZADRŽAVANJE TEKUĆINE I
KOMPENZACIJA SRČANOGA MINUTNOG
VOLUMENA
Poslije akutnoga srčanoga napadaja tijekom prvih neko-
liko minuta započinje dulje razdoblje subkronične faze.
Za tu su fazu karakteristična uglavnom dva procesa: l)
zadržavanj e tekućine bubrezima i 2) različiti stupnjevi
oporavka samog srca, kOji traje tjednima i mjesecima,
kako je prikazano svijetlozelenom krivuljom na slici 22-1,
i što je bilo razmotreno u 21. poglavlju.
srednjega sistemnog tlaka punjenja, što povećava gradi-
jent tlaka za dotjecanje venske krvi u srce, i drugo, rasteže
vene, što smanjuje otpor u venama i dodatno olakšava tok
krvi u srce.
Ako srce nije suviše oštećeno, pove ćan i ven ski priljev
može gotovo u cijelosti kompenzirati smanjenu sposob-
nost srca kao crpke. Doista, tako dugo dok osoba miruje
povećani venski priljev često omogućuje posve normalan
srčani minutni volumen čak i kad je sposobnost srca kao
crpke smanjena 40 do 50%.
Kad se sposobnost izbacivanja krvi još više smanji
naposljetku se izrazito smanji i bubrežni protok krvi, pa
izlučivanje soli i vode bubrezima više nije u ravnoteži s
njihovim unosom. Zbog toga započinje zadržavanje teku-
ćine koje će trajati sve dok se ne primijeni odgovarajuće
liječenje. Nadalje, s obzirom na to da srce već izbacuje krv
maksimalnom sposobnošću, suvišak tekućine više ne
koristi optoku. Naprotiv, zadržavanje tekućine poveć ava
opterećenje već oslabljenog srca te nastaj u teški edemi u
cijelom tijelu, što može biti štetno i uzrokovati smrt.
Štetno djelovanje zadržavanja viška tekućine pri
teškom zatajivanju srca. Za razliku od korisnog učinka
umjerenog zadržavanja tekućine pri zatajivanju srca,
velike količine tekućine pri teškom zatajivanju srca mogu
imati ozbiljne fiziološke posljedice. Među njima su i l)
povećano opterećenje oštećenog srca, 2) prejako istezanje
sr&mog mišića, što još više slabi srce, 3) filtracija tekućine
u plućima , što uzrokuje nastanak plućnog edema i deok-
sigenaciju krvi i 4) pojava opsežnih edema u većini peri-
fernih tkiva. U nastavku ovog poglavlja detaljnije ćemo
opisati navedena štetna djelovanja viška tekućine.

Zadržavanje tekućine bubrezima i Oporavak srca nakon infarkta srčanog

povećanje volumena krvi traje satima ili
danima
Smanjenje srčanoga minutnog volumena veoma utječe na
funkciju bubrega, pa kad se srčani minutni volumen
smanji na 50 do 60% normalne vrijednosti može ponekad
nastati anurija. Općenito se može reći da je izlučivanj e
mokraće smanjeno sve dok su srčani minutni volumen i
mišića
Nakon što se srce naglo ošteti zbog infarkta srčanog
mišića, prirodni tjelesni procesi oporavljanja pocmJu
odmah pomagati u uspostavljanju normalne srčane funk-
cije. Naprimjer, nove kolateral ne krvne žile počnu prodi-
rati u periferne dijelove srčanog područja zahvaćenog
infarktom, pa se funkcija srčanog mišića u tim rubnim

272

područjima često posve oporavi. Osim toga, neoštećeno
mišićje hipertrofira, čime se uvelike kompenzira oštećenje
srca.
Stupanj oporavka ovisi o vrsti oštećenja srca, pa se
događa da se srčani mišić uopće ne oporavi ili da se gotovo
posve oporavi. Obično se oporavak srca brzo odvija nakon
akutnog infarkta tijekom prvih nekoliko dana i tjedana, a
glavnina se konačnog oporavka dovrši za pet do sedam
tjedana, iako dio oporavka u blažem obliku može trajati i
mjesecima.
Krivulja srčanoga minutnog volumena nakon djelo-
mičnog oporavka. Slika 22-1 prikazuje funkciju djelo-
mično oporavljenog srca, približno tjedan dana nakon
akutnog infarkta srčanog mišića . Dotad se već prilična
količina tekućine zadržala u organizmu i venski se priljev
znatno povećao, pa se zbog toga tlak u desnom atriju
povisio još i više. Kao posljedica tih promjena, stanje cir-
kulacije se pomaknulo iz točke e u točku D, koja pokazuje
normalan srčani minutni volumen od 5 Limin, ali je tlak
u desnom atriju povišen na 0,8 kPa.
Budući da se srčani minutni volumen vratio na nor-
malnu razinu, izlučivanje mokraće se također normali-
zira, prestaje daljnje zadržavanje tekućine, osim onog koje
se već zbilo i koje održava umjereni višak tjelesne tekućine.
Stoga će u bolesnika koji miruje kardiovaskularna dina-
mika biti uglavnom normalna, samo će tlak u desnom
atriju biti povišen (kao što pokazuje točka D).
Ako se srce znatnije oporavi i ako dođe do zadržavanja
odgovarajućeg volumena tekućine, simpatička stimulacija
postupno će se smanjivati na normalnu veličinu. To se
zbiva zato što djelomični oporavak srca može povisiti
krivulju srčanog minutnog volumena upravo kao i simpa-
tička stimulacija. Prema tome, kad se srce čak i malo
oporavi, postupno nestaju učinci simpatičke stimulacije iz
akutne faze zatajivanja srca, kao što su visoka srčana fre-
kvencija, hladna koža i bljedilo.
SAŽET PRIKAZ PROMJENA KOJE NASTAJU
NAKON AKUTNOG ZATAJIVANJA SRCA
- KOMPENZIRANO ZATAJIVANJE SRCA
Zbivanja koja smo opisali u nekoliko posljednjih odsje-
čaka, opisujući dinamiku cirkulacijskih promjena nakon
umjerenog akutnog srčanog napadaja, možemo sažeto
podijeliti u tri faze: l) trenutačni učinak oštećenja srca, 2)
kompenzacija pomoću simpatičkoga živčanog sustava
koja se uglavnom zbiva tijekom prvih 30 sekunda do l
minute, i 3) kronične kompenzacijske promjene koje
nastaju zbog djelomičnog oporavka srca i zadržavanja
tekućine bubrezima. Grafički, sve te promjene pokazuje
crna krivulja na slici 22-1. Prateći tu krivulju, uočavamo
normalno stanje cirkulacije (točka A), stanje koje postoji
nekoliko sekunda nakon srčanog napadaja, ali prije nego
počnu djelovati simpatički refleksi (točka B), povećanje
22. poglavlje Zatajivanje srca
srčanoga minutnog volumena prema normalnoj vrijedno-
sti uzrokovano simpatičkom stimulacijom (točka C) i
konačni povratak srčanoga minutnog volumena na gotovo
normalnu vrijednost poslije nekoliko dana ili tjedana dje-
lomičnog oporavka srca i zadržavanja tekućine (točka D).
To konačno stanje zove se kompenzirano zatajivanje srca.
Kompenzirano zatajivanje srca. Na slici 22-1 treba
posebno uočiti da je maksimalna sposobnost djelomično
oporavljenoga srca kao crpke, prikazana platoom svijetlo-
zelene krivulje, još uvijek više nego upola manja od nor-
malne. Ta činjenica pokazuje, da povišenje tlaka u desnom
atriju može održavati srčani minutni volumen na normal-
noj razini iako i dalje postoji slabost srca. Dakle, u mnogih
ljudi, osobito starijih, je srčani minutni volumen u miro-
vanju normalan, ali je tlak u desnom atriju blag~do umje-
reno povišen zbog »kompenziranog zatajivanja srca«
različitog stupnja. Te osobe katkad i ne znaju da imaju
oštećeno srce jer često se oštećivanje odvijalo postupno,
pa se usporedno s time odvijala i kompenzacija.
U osoba s kompenziranim zatajivanjem srca svaki
pokušaj obavljanja teškoga mišićnog rada obično uzrokuje
trenutne simptome akutnog zatajivanja srca, jer srce svoju
sposobnost izbacivanja krvi ne može povećati na razinu
nužnu pri teškom mišićnom radu. Zbog toga kažemo da
je pri kompenziranom zatajivanju srca smanjena srčana
rezerva. O srčanoj rezervi bit će više govora kasnije u
ovom poglavlju.
DINAMIKA TEŠKOG ZATAJIVANJA SRCA
- DEKOMPENZIRANO ZATAJIVANJE SRCA
Kad je srca teško oštećeno, nikakvom se kompenzacijom,
ni simpatičkim živčanim refleksima ni zadržavanjem
tekućine, ne može postići da znatno oslabljeno srce izba-
cuje normalan minutni volumen. Zato se srčani minutni
volumen nikad ne poveća toliko da bubrezi mogu izluči­
vati normalnu količinu tekućine. Stoga se zadržavanje
tekućine nastavlja, bolesnik postupno dobiva sve veće i
veće edeme, a takav slijed zbivanja naposljetku završava
smrću. To se stanje zove dekompenzirana zatajivanje srca.
Dakle, osnovni je uzrok dekompenziranom zatajivanju
srca to što srce ne može izbacivati dovoljno krvi koja bi
bubrezima omogućila svakodnevno izlučivanje nužne
količine tekućine.
Grafička analiza dekompenziranog zatajivanja srca.
Slika 22-2 pokazuje izrazito smanjenje srčanoga minut-
noga volumena u različitim vremenima (A-F) nakon što
je srce veoma oslabilo. Točka A na toj krivulji predočava
približno stanje cirkulacije prije nego što je počela bilo
kakva kompenzacija. Točka B pokazuje stanje poslije
nekoliko minuta, nakon maksimalno moguće simpatičke
kompenzacije, ali prije nego što je započelo zadržavanje
tekućine. U tom se trenutku srčani minutni volumen
273
IV. dio Cirkulacija
C
Gl
E
::l
'o
>-
kritična
pot"b" "
razina
"A""
srčanoga minutnog volumena
"k";,,
.- c 5,0
c .-
...::l __
E To je stanje postalo nespojivo sa životom i bolesnik će
c-' 2,5
'E~
'i:
ns
.~
VI °-0,5 ° +0,5 +1,0 +1,5 +2,0
Tlak u desnom atriju (kPa)
Slika 22-2. Jako sma njenje s rčanoga minutnoga volumena koje upuć uje
na dekompenziranu srč an u bolest. Zbog postu pnog a zadržavanj a teku-
ć i ne povisuje se tijekom nekoliko da na t lak u desnom atriju, pa se srčan i
minutni volumen postup no po mi če od točke A do točke F, sve dok ne
nastupi smrt.
povećao na 4 L/min, a tlak se u desnom atriju povisio na
0,7 kPa. Bolesnik izgleda kao da je u prilično dobrom
stanju, no to ne traje dugo jer se srčani minutni volumen
nije povećao toliko da bi bubrezi mogli izlučivati primje-
renu količinu tekućine. Stoga se nastavlja zadržavanje
tekućine, što u konačnici m9že uzrokovati smrti. Ta se
zbivanja mogu kvantitativno dliij.asniti ovako.
Zapazimo najprije ravnu crtu koja na slici 22-2 ozna-
čava razinu srčanoga minutndg·volumena od 5 L/min. To
je pri.{~ih'lo kritična razina srčanoga minutnog volumena
u zdrave odrasle osobe koja je potrebna da bi bubrezi
ponovno uspostavili normalnu ravnotežu tekućine, što
znači da izlučivanje soli i vode bude jednako njihovu
unosu. Pri nižim razinama srčanoga minutnog volumena.
prethodno spomenuti mehanizmi zadržavanja tekućine
djeluju i dalje, pa se volumen tjelesnih tekućina postupno
povećava. Zbog tog postupnog povećanja volumena teku-
ćine povisuje se srednji sistemni tlak punjenja, te se sve
više i više krvi iz perifernih vena potiskuje u desni atrij i
u njemu povisuje tlak. Za dan-dva stanje cirkulacije
pomaknut će se iz točke B na slici 22-2 u točku C, što
znači da se tlak u desnom atriju povisio na 0,9 kPa, a
srčani minutni volumen iznosi 4,2 L/min. Ponovno treba
uočiti da srčani minutni volumen još uvijek nije dovoljan
za normalno izlučivanje tekućine bubrezima, pa se zadr-
žavanje tekućine nastavlja. Nakon još dan-dva, tlak se u
desnom atriju povisi na 1,2 kPa, pa stanje cirkulacije
odgovara točki D na krivulji. Međutim, srčani minutni
volumen još uvijek je nedovoljan za uspostavu normalne
ravnoteže tekućina.
Poslije još nekoliko dana zadržavanja tekućine tlak se u
desnom atriju još više povisuje, ali se krivulja srčane funk-
cije počne spuštati na nižu razinu. Uzrok tome je preveliko
rastezanje srca, edem srčanog mišića i drugi čimbenici
koji smanjuju sposobnost srca kao crpke. Jasno je da dalje
zadržavanje tekućine više šteti, nego koristi cirkulacijskom
sustavu. No, kako je srčani minutni volumen još uvijek
premali za održavanje normalne bubrežne funkcije, zadr-
žavanje se tekućine ne samo nastavlja, nego se zbog sma-
njenja srčanoga minutnog volumena (kao i zbog sniženja
274
arterijskoga tlaka, što se također događa) čak i ubrzava.
Zbog toga se za nekoliko dana stanje cirkulaCije pomiče u
točku F, koja označuje da je srčani minutni volumen sada
manji od 2,5 L/min, a tlak u desnom atriju iznosi 2,1 kPa.
umrijeti, ako se slijed zbivanja ne uspije okrenuti.
Zatajivanje srca pri kojemu se zatajivanje neprestano
pogoršava zove se dekompenzirana zatajivanje srca.
Dakle, ako se srčani minutni volumen i arterijski tlak
ne mogu povećati na kritičnu razinu potrebnu za nor-
malno djelovanje bubrega, nastaje ovaj slijed zbivanja: l)
sve se više zadržava tekućina, zbog čega se 2) sve više
povisuje srednji sistemni tlak punjenja i 3) sve se više
povisuje tlak u desnom atriju, dok srce najzad ne postane
toliko prerastegnuto ili edematozno da više ne može izba-
civati čak ni umjerene količine krvi, pa posve zataji.
Klinički se stanje teške dekompenzacije očituje ponajprije
sve jačim edemima, napose plućnim edemom, kOji uzro-
kuje vlažne hropce (pucketajući zvuk) i dispneju (glad za
zrakom). To stanje ubrzo završava smrću ako se ne pri-
mijeni prikladno liječenje .
Liječenje dekompenzacije. Proces dekompenzacije
često se može zaustaviti l) jačanjem srca jednim od
nekoliko načina, a osobito kardiotonicima, primjerice
digitalisom, pomoću kojeg srce dovoljno ojača da može
izbacivati primjerene količine krvi potrebne za normalno
djelovanje bubrega, ili 2) davanjem diuretika koji poveća­
vaju bubrežno izlučivanje te se uz istodobni smanjeni
unos vode i soli uspostavlja ravnoteža između uzimanja
i izdavanja tekućine, unatoč smanjenom srčanom minut-
nom volumenu.
Obje metode zaustavljaju proces dekompenzacije tako
što ponovno uspostavljajU normalnu ravnotežu tekućine,
pa iz tijela izlazi najmanje onoliko tekućine koliko je i
uneseno.
Mehanizam djelovanja kardiotonika, poput dig ita-
lisa. Kardiotonici, kao digitalis, vrlo malo povećavaju
kontraktilnost zdravoga srčanog mišića. Međutim, u
bolesnika s kroničnim zatajivanjem srca, ti lijekovi katkad
m6gu povećati 50-100% snagu kontrakcije miokarda koji
zatajuje. Zbog toga su oni jedni od najvažnijih lijekova u
liječenju kroničnoga srčanog zatajivanja.
Vjeruje se da digitalis, kao i ostali kardiotonični gliko-
zidi, jača srčanu kontrakciju tako što povećava količinu
kalcijevih iona u mišićnim vlaknima . Taj učinak nastaje
vjerojatno zbog inhibicije natrijsko-kalijske ATPaze u
membrani srčanog mišića . Inhibicija natrijsko-kalijske
crpke povećava koncentraciju unutarstaničnog natrija, te
usporava izmjenjivač natrija i kalcija koji iz stanice izba-
cuje kalcij u zamjenu za natrij. Budući da natrijsko-kalcij-
ski izmjenjivač ovisi o velikom gradijentu natrija kroz
staničnu membranu, nakupljanje natrija unutar stanice
smanjuje njegovu aktivnost.

U sarkoplazmatskoj mrežici srčanog mišića koji zata-
juje ne nakuplja se normalna količina kalcijevih iona, pa
se u odjeljak slobodne stanične tekućine mišićnih vlakana
ne može osloboditi dovoljna količina kalcijevih iona
nužna za potpunu mišićnu kontrakciju. Učinkom digita-
lisa, na smanjenje aktivnosti natrijsko-kalcijskog izmjenji-
vača i na porast koncentracije kalcija u srčanom mišiću,
priskrbljuje se dodatna količina kalcija nužna za poveća­
nje snage mišićne kontrakcije. Zbog toga je obično korisno
digitalisom umjereno zakočiti mehanizam izbacivanja
kalcija, i time omogućiti blagi porast unutarstanične
razine kalcija u mišićnim vlaknima.
JEDNOSTRANO ZATAJIVANJE LIJEVE
STRANE SRCA
Sve što smo dosad rekli odnosi se na zatajivanje cijeloga
srca. Ipak, u velikog broja bolesnika, posebice u ranom
stadiju akutnog zatajivanja srca, prevladava zatajivanje
lijeve strane, a samo u rijetkih bolesnika zataji desna
strana, a da pritom nema znatnijeg zatajivanja lijeve
strane.
Kad zataji lijeva strana srca, a istodobno ne zataji
desna, krv se i dalje uobičajenom snagom desnog srca
ubacuje u pluća, ali se lijevom stranom srca ne izbacuje u
dovoljnoj količini iz pluća u sistem nu cirkulaciju. To
rezultira povišenjem srednjega plućnog tlaka punjenja, jer
se veliki volumen krvi prebacuje iz sistemne cirkulacije u
plućnu cirkulaciju.
S povećanjem volumena krvi u plućima, povisi se i tlak
u plućnim kapilarama. Ako se tlak u plućnim kapilarama
povisi iznad koloidno-osmotskog tlaka plazme kOji iznosi
oko 3,7 kPa, počne se tekućina iz kapilara filtrirati u
plućne međustanične prostore i alveole, pa nastane plućni
edem.
Dakle, među najvažnije probleme pri zatajivanju lijeve
strane srca ubrajamo kongestija plućnih žila i plućni edem.
Pri teškom akutnom zatajivanju lijeve strane srca plućni
se edem ponekad razvija tako brzo, da za 20 do 30 minuta
uzrokuje smrt gušenjem, a što je podrobnije razmotreno
poslije u ovom poglavlju.
ZATAJIVANJE SRCA UZ MALI MINUTNI
VOLUMEN - KARDIOGENI ŠOK
Često nakon akutnog infarkta miokarda, a i nakon ustra-
jućega postupnog srčanog slabljenja, srce više ne može
izbacivati ni minimalnu količinu krvi potrebnu za preživ-
ljavanje. Zbog toga trpe sva tkiva u tijelu te nastaju ošte-
ćenja koja često uzrokuju smrt tijekom nekoliko prvih sati
ili dana. Nastaje slika cirkulacijskog šoka, koju ćemo
opisati u 24. poglavlju. Čak i krvožiIni sustav pati od
manjka hranjivih tvari, pa i njegova funkcija slabi zajedno
s preostalim dijelom tijela, što ubrza smrt. Taj oblik cir-
kulacijskog šoka koji nastaje zbog nedostatnog rada srca
22. poglavlje Zatajivanje srca
kao crpke zove se kardiogeni, kardijalni ili srčani šok.
Jednom kad se razvije kardiogeni šok, obično preživi
manje od 30% bolesnika čak i uz primjerenu medicinsku
skrb.
Začarani krug slabljenja srca pri kardiogenom šoku.
Razmatrajući cirkulacijski šok u 24. poglavlju, istaknut
ćemo da se srce sve više oštećuje kad se u toku šoka sma-
njuje protjecanje krvi kroz koronarne krvne žile. Drugim
riječima, zbog sniženog arterijskog tlaka u šoku smanjuje
se i opskrba koronarnih žila, pa srce još više slabi, što
uzrokuje daljnje snižavanje arterijskog tlaka, a to pogor-
šava šok i nastaje začarani krug slabljenja srca. Pri kardi-
ogenom šoku zbog infarkta miokarda taj je problem još
složeniji jer već postoji začepljenje koronarnih krvnih žila.
Primjerice, u zdravom srcu oštećenje nastupa obično tek
kad se arterijski tlak snizi približno ispod 6 kPa. Međutim,
ako je začepljena veća koronarna krvna žila, oštećenje
srca pojavit će se kad se koronarni arterijski tlak snizi
ispod 10,5 do 12 kPa. Drugim riječima, nakon infarkta
miokarda, čak i malo sniženje arterijskog tlaka može
pokrenuti začarani krug slabljenja srca. Zbog toga je pri
liječenju infarkta miokarda neobično važno spriječiti čak
i kratkotrajnu hipotenziju.
Fiziološki temelji liječenja. Bolesnik u kardiogenom
šoku često umre prije nego što srčani minutni volumen i
arterijski tlak pomoću različitih kompenzacijskih procesa
poprime razinu nužnu za održanje života. Zbog toga je
liječenje tog stanja jedan od najvažnijih problema pri
akutnom srčanom napadaju.
Ako ventrikularni mišić pokazuje znakove slabljenja
često se odmah daje digitalis za jačanje srca. Također se
radi održanja arterijskog tlaka daju infuzije pune krvi,
plazme ili lijekova koji povisuju tlak. Povisi li se dostatno
arterijski tlak, povećani koronarni protok krvi često će biti
dovoljan da spriječi začarani krug slabljenja srca. Prikladni
kompenzacijski mehanizmi cirkulacijskoga sustava tako
imaju dovoljno vremena da ublaže šok.
Prilično uspjeha u spašavanju života bolesnika u kardi-
ogenom šoku postignuto je primjenom jednog od sljedeća
dva postupka: 1) kirurškim uklanjanjem ugruška iz koro-
narne arterije, često uz istodobno premošćenje začepljene
žile, ili 2) kateterizacijom začepljene koronarne arterije,
uz infuziju streptokinaze ili enzima aktivatora tkivnog
plazminogena, koji razgrađuju ugrušak. Katkad se postižu
izvanredni rezultati ako se jedan od tih postupaka primi-
jeni u tijeku prvoga sata kardiogenoga šoka, a slabi ili
gotovo nikakvi ako se primijeni nakon tri sata.
EDEMI U BOLESNIKA SA ZATAJIVANJEM
SRCA
Akutno zatajivanje srca ne uzrokuje trenutni razvoj
perifernih edema. Akutno zatajivanje lijeve strane srca
275
IV. dio Cirkulacija

- srednji aortalni tlak smanjenju glomerularnog tlaka u bubrezima, i to

- kapi/arni tlak zbog l) sniženog arterijskog taka i 2) jake simpa tičke
konstrikcije aferentnih bubrežnih arteriola. Zbog
12,0 toga se minutna glomerularna filtracija smanji,
osim u najblažim oblicima zatajivanja srca. Iz objaš-
njenja bubrežne funkcije u 27. do 30. poglavlju bit
'iii' 8,0
Q. će nam jasno da smanjena minutna glomerularna
e..>/ filtracija često znatno smanjuje izlučivanje mokraće.
fti
1,7 kPa
j:: Smanji li se srčani minutni volumen na polovicu
4,0
I normalne vrijednosti, može nastati gotovo potpuna

o r::::~==::o
normalni 1/2 normalnog
Srčani minutni volumen
Slika 22-3. Sve veće promj ene srednjega aortalnoga t laka, kapilarnoga
tlaka u perifernim tkivima i tlaka u desnom atrij u kad se srča ni minutn i
volumen s normalne vrijednosti smanj uj e na ništicu.
može izazvati brzu plućnu kongestiju uz razvoj
edema, pa smrt može nastupiti tijekom nekoliko minuta
ilisati. ':'
Pri zatajivanju lijeve ili ~~sne strane srca periferni
.t
edem~astaju veoma sporo. l Ose može najbolje objasniti
~'" .
pomoću slike 22-3. Kad prvotno zdravo srce akutno
zataji, snizi se aortalni tlak i povisi tlak u desnom atriju.
Kako se srčani minutni volumen smanjuje prema ništici,
ta dva tlaka konvergiraju prema ravnotežnoj vrijednosti,
koja iznosi približno 1,7 kPa. I tlak u kapilarama snizuje
se s normalne vrijednosti od 2,3 kPa na novu ravnotežnu
vrijednost od 1,7 kPa. Zbog toga se često pri teškom
akutnom zatajivanju srca tlak u perifernim kapi/arama
snizuje, a ne povisuje. Dakle, pokusi na životinjama, kao
i iskustvo s ljudima, pokazuju da se pri akutnom zatajiva-
nju srca gotovo nikad trenutno ne razvijaju periferni
ederni.
PRI USTRAJUĆEM ZATAJIVANJU SRCA
DUGOTRAJNO BUBREŽNO ZADRŽAVANJE
TEKUĆINE UZROKUJE PERIFERNE EDEME
Prvog dan nakon zatajivanja cijelog srca ili desnog ventri-
kula počne se razvijati periferni edem i to uglavnom zato
što bubrezi zadržavaju tekućinu. Zadržavanje tekućine
povisuje srednji sistem ni tlak punjenja, pa se povećava
vraćanje krvi u srce. Zbog toga se još više povisuje tlak u
desnom atriju te se arterijski tlak vraća prema normalnoj
vrijednosti. Stoga se znatno povisi i tlak ukapilarama,
čime se povećava izlaženje tekućine u tkiva, pa nastane
težak edem.
Nekoliko poznatih uzroka smanjuje izlučivanje
mokraće pri zatajivanju srca.
l. Smanjena minutna glomerularna filtracija.Kad
se smanji srčani minutni volumen, postoji sklonost
anurija.
2. Aktivacija sustava renin-angiotenzin te pove-
ćana reapsorpcija vode i soli u bubrežnim kana-
lićima. Smanjeni protok krvi kroz bubrege izaziva
znatno povećanje lučenja renina iz bubrega, koji
uzrokuje stvaranje angiotenzina 11 mehanizmom
opisanim u 19. poglavlju. Angiotenzin II djeluje
izravno na bubrežne arteriole, pa se protok krvi
kroz bubrege dodatno smanji. Zbog toga se snizi
tlak u peritubularnim kapilarama, što znatno pove-
plućnog ćava reapsorpciju vode i soli iz bubrežnih kanalića .
Angiotenzin II također izravno u epitelnim stani-
cama bubrežnih kanalića potiče reapsorpciju soli i
vode. Stoga se veoma smanjuje gubitak vode i soli
mokraćom, pa se u krvi i međustaničnoj tekućini
posvuda u tijelu nakupljaju velike količine soli i
vode.
3. Povećano lučenje aldosterona. U kroničnoj fazi
zatajivanja srca kore nadbubrežnih žlijezda luče
velike količine aldosterona, uglavnom zbog stimu-
lacijskoga djelovanja angiotenzina II. Dio poveća­
nja lučenja aldosterona često nastaje i zbog
povećanja koncentracije kalija u plazmi. Povećanje
plazrnatskih koncentracija kalija jedan je od naj-
snažnijih podražaja za lučenje aldosterona, a
upravo to se zbiva i pri smanjenoj bubrežnoj funk-
ciji zbog zatajivanja srca. Povećana razina aldoste-
rona dodatno poveća reapsorpciju natrija u
bubrežnim kanalićima, što izaziva sekundarno
povećanje reapsorpcije vode pomoću dva meha-
nizma. Prvo, reapsorpcijom natrija snizuje se
'\. osmotski tlak u kanalićima, a istodobno se povisuje
osmotski tlak u međustaničnoj tekućini bubrega.
Zbog tih se promjena povećava ulazak vode
osmozom iz bubrežnih kanalića u krv. Drugo,
apsorbirani natrij, zajedno s pratećim anionima,
poglavito s kloridima, povećava osmotsku koncen-
traciju izvanstanične tekućine posvuda u tijelu, što
potiče izlučivanje antidiuretskog hormona iz hipo-
talamično-neurohipofiznoga sustava, a opisano je
u 30. poglavlju. Antidiuretski hormon zatim
dodatno pospješuje reapsorpciju vode u bubrež-
nim kanalićima.
4. Aktivacija simpatičkog živčanog sustava. Kao
što je već raspravljano, zatajenje srca uzrokuje

276

snažnu aktivaciju simpatičkog živčanog sustava,
koja ima višestruke učinke na zadržavanje soli i
vode bubrezima: 1) konstrikcija bubrežnih afere n-
tnih arteriola smanjuje minutnu glomerularnu fil-
traciju; 2) aktivacija alfa-adrenergičnih receptora na
epitelnim stanicama bubrežnih kanalića potiče
reapsorpciju soli i vode iz tubula; 3) stimulacija izlu-
čivanja renina i stvaranja angiotenzina II povećava
tubularnu reapsorpciju i 4) stimulacija izlučivanja
antidiuretskog hormona iz stražnjeg režnja hipofize
povećava tubularnu reapsorpciju vode. Ti su učinci
simpatičke stimulacije detaljnije opisani u 27. i 28.
poglavlju.
Uloga atrijskoga natrijuretskog peptida u odgodi
početka zatajivanja srca. Atrijski natrijuretski peptid
(ANP) je hormon koji se izlučuje iz atrijske stijenke pri
istezanju srca. Zatajivanje srca gotovo uvijek uzrokuje
znatno povišenje tlaka u lijevom i desnom atriju, zbog
čega se rastežu stijenke atrija, pa se u tijeku teškoga zata-
jivanja srca plazmatska razina ANP može povećati pet do
deset puta. ANP djeluje izravno na bubrege, znatno pove-
ćavajući izlučivanje soli i vode. Zbog toga ANP ima važnu
ulogu u sprječavanju prevelikoga nakupljanja tekućine pri
zatajivanju srca. Učinci ANP u bubrezima razmotreni su
u 28. i 30. poglavlju.
Akutni plućni edem pri kroničnom
zatajivanju srca - još jedan smrtonosni
začarani krug
Bolesnici u kojih dulje vrijeme postoji kronično zatajiva-
nje srca često umiru od akutnoga plućnog edema. U bole-
snika bez svježeg oštećenja srca, akutni plućni edem
obično nastane nakon kraćeg preopterećenja srca, primje-
rice poslije kratkotrajnoga teškoga tjelesnog napora, nekih
emocionalnih uzbuđenja ili čak poslije izlaganja hladnoći.
Smatra se da je akutni plućni edem posljedica sljedećega
začaranog kruga.
1. Začarani krug započinje kratkotrajnim povećanim
opterećenjem već oslabljene lijeve klijetke. Zbog
ograničene sposobnosti izbacivanja lijeve strane
srca, krv počinje zaostajati u plućima.
2. Zbog povećane količine krvi u plućima povisuje se
tlak u plućnim kapilarama, pa male količine teku-
ćine počinju izlaziti iz kapilara u plućno tkivo i u
alveole.
3. Povećana količina tekućine u plućima smanjuje
oksigenaciju krvi.
4. Smanjena količina kisika u krvi dodatno oslabljuje
srce, a uzrokuje i perifernu vazodilataciju.
5. Periferna vazodilatacija još više povećava venski
priljev iz periferne cirkulacij e.
6. Zbog povećanoga venskog priljeva u plućima zao-
staje još više krvi, iz kapilara izlazi još više tekućine,
smanjuje se zasićenje arterijske krvi kisikom, veći je
22. poglavlje Zatajivanje srca
venski priljev, itd. Dakle, uspostavlja se začarani
krug.
Kad začarani krug prijeđe određenu kritičnu točku
nastavit će se sve do bolesnikove smrti, ako se unutar
nekoliko minuta ne primijeni vrlo energično liječenje. Evo
što treba učiniti da se proces zaustavi i obrne te spasi život
bolesnika:
1. čvrsto podvezati sva četiri ekstremiteta i time zadr-
žati što više krvi u venama ekstremiteta, čime se
smanjuje radno opterećenje lijeve strane srca;
2. primijeniti brzo djelujući diuretik, primjerice furo -
semid, koji će ubrzati gubljenje tekućine iz
organizma;
3. dati bolesniku udisati čisti kisik, što će zaustaviti
smanjenje zasićenja krvi kisikom i smanjiti zatajenje
srca i perifernu vazodilataciju;
4. dati bolesniku kardiotonik brzoga djelovanja, poput
digitalisa, radi jačanja srca.
Začarani krug akutnoga plućnog edema može napre-
dovati tako brzo da bolesnik umre već za 20 do 60 minuta.
Zbog toga je za uspjeh nužno što prije provesti sve
potrebne mjere.
SRČANA REZERVA
Maksimalno postotno povećanje srčanoga minutnog
volumena iznad normalne vrijednosti zove se srčana
rezerva. Srčana rezerva u zdrave mlade odrasle osobe
iznosi 300 do 400%, a u sportaša i više od 500 do 600%.
No bolesnik s teškim zatajivanjem srca uopće nema
srčane rezerve. Navedimo kao primjer normalne rezerve
srčani minutni volumen u zdravoga, mladoga odraslog
čovjeka koji se tijekom napornog rada može povećati na
vrijednost oko pet puta veću od normalne. To je porast
za 400% iznad normalne vrijednosti, što znači da srčana
rezerva iznosi 400%.
Svaki čimbenik koji sprječava srce u primjerenom
izbacivanju krvi smanjit će srčanu rezervu. Takvo smanje-
nje može biti posljedica ishemijske bolesti srca, primarne
miokardiopatije, manjka vitamina koji djeluje na srčani
mišić, oštećenja miokarda, oštećenja srčanih zalistaka i
mnogih drugih čimbenika od kojih su neki prikazani na
slici 22-4.
Dijagnoza smanjene srčane rezerve testom mišićnog
rada. Dokle god osobe sa smanjenom srčanom rezervom
miruju, obično nemaju težih znakova srčane bolesti.
Podvrgnemo li ih testu trčanja na pokretnom sagu ili
hodanju stepenicama gore-dolj e, za što je potreban pove-
ćani minutni volumen, lako ćemo ustanoviti da im je
srčana rezerva smanjena. Naime, ako je srčana rezerva
mala, brzo će se potrošiti zbog povećanog opterećenja
srca, pa povećanje srčanog minutnog volumena neće biti
dostatno da održi novu razinu fizičke aktivnosti orga-
nizma. Zbog toga će se akutno pojaviti sljedeći znakovi:
277
IV. dio Cirkulacija

sportaš e~ 15
600 <II e normalno
E'-

~
500 --
::I E
o>~
.....
.- >
10
400 blago oštećenje S~
i::<II'" srčanih ::1'-
.!: Q.
___________ 1

zalistaka
N
~
300 umjerena
koronarna
'e" 200 bolest difterija
'"
>U
~ teška
100
normalni O+-.......-- ....,-- .......,.-=':'::':";:::= '-hr---r-r---==-
uvjeti
Slika 22-4. S rčana rezerva pri razl i čit i m stanjima. U dva stanja je reze rva
manja od ništice.
1. trenutna dispneja (otežano disanje), katkad vrlo
jaka, zato što srce tkivima ne doprema dostatne
količine krvi, pa tkiva postaju ishemična i pojavljuje
se osjećaj »gladi za zrakom«;
2. krajnji mišićni zamor, zbog ishemije mišića, pa
osoba ne može nastaviti mišićnim radom;
3. veliko povećanje srčane "fr~kvencije zato što živčani
refleksi pretjerano reagiraJu u pokušaju da nado-
Imade neprimjereni srčatlir"
minutni volumen.
Te ~i mišićnoga rada redoviti su dio dijagnostičkoga
postupka u kardiologiji. Ti testovi zamjenjuju mjerenja
srčanoga minutnoga volumena, koja se u većini klinika ne
mogu jednostavno izvesti.
KVANTITATIVNA GRAFiČKA METODA
ANALIZE ZATAJIVANJA SRCA
Većinu općih načela zatajivanja srca možemo razumjeti
služeći se uglavnom kvalitativnom logikom (kojom smo se
do sada služili u ovom poglavlju), no ipak ćemo mnogo
temeljitije shvatiti važnost različitih čimbenika što djeluju
pri zatajivanju srca ako primijenimo kvantitativne pristupe.
Jedan je od takvih pristupa i grafička metoda analize regu-
lacije srčanoga minutnog volumena, koju smo prikazali u
20. poglavlju. U nekoliko ćemo preostalih odsječaka pomoću
te grafičke metode analizirati neke oblike zatajivanja srca.
Grafičkaanaliza akutnog zatajivanja i
kronične kompenzacije srca
Na slici 22-5 prikazane su krivulje srčanoga minutnog
volumena i venskog priljeva pri različitim stanjima srca i
periferne cirkulacije. Dvije krivulje koje prolaze točkom
A jesu: 1) krivulja normalnoga srčanoga minutnog volu-
mena i 2) krivulja normalnoga venskoga priljeva. Kao što
smo istaknuli u 20. poglavlju, na objema krivuljama
postoji samo jedna točka pri kojoj cirkulacijski sustav radi.
To je mjesto gdje se krivulje sijeku u točki A. Normalno
je stanje cirkulacije, prema tome, kad srčani minutni
volumen i venski priljev iznose 5 Llmin i kad je tlak u
desnom atriju O kPa.
5
E:i ...-~...---------
...
.-ee'"
teško
",<II
)~ >
vl O
-0,5 O +0,5 +1,0 +1,5
Tlak u desnom atriju (kPa)
Slika 22-5. Prog resivne promjene s rča n og minutnog volumena i tlaka u
desnom atriju pri pojed inim stadiji ma zatajivanja srca.
Akutni srčani napadaj smzava krivulju srčanog
minutnog volumena. Poslije umjereno teškoga srčanog
napadaja krivulja srčanoga minutnog volumena već se za
nekoliko sekunda snizi na najnižu krivulju. U tih nekoliko
sekunda krivulja venskog priljeva još se nije promijenila
jer periferni cirkulacijski sustav još djeluje normalno. Zato
je novo stanje cirkulacije prikazano točkom B, gdje nova
krivulja minutnog volumena siječe normalnu krivulju
venskog priljeva. Tlak se u desnom atriju, dakle, odmah
povisio na 0,5 kPa, a srčani minutni volumen smanjio se
na 2 LImin.
Si mpatički refleksi povisuju krivulje srčanog minut-
nog volumena i venskog priljeva. Tijekom sljedećih 30
sekunda veoma se aktiviraju simpatički refleksi što povi-
suje krivulje srčanoga minutnoga volumena ivenskoga
priljeva. Simpatička stimulacija može vodoravni dio kri-
vulje srčanoga minutnoga volumena podići čak za
30-100%. Osim toga, može i povisiti srednji sistemni tlak
punjenja (prikazan točkom gdje krivulja venskog priljeva
siječe apscisu) za nekoliko desetinki kPa s normalne vri-
jednosti od 0,9 kPa na 1,3 kPa. To povišenje srednjega
sistemnog tlaka punjenja pomiče cijelu krivulju venskoga
priljeva prema desno i gore. Sada su nove krivulje srča­
noga minutnoga volumena i venskoga priljeva uravnote-
žene u točki C, tj. pri tlaku u desnom atriju od 0,7 kPa i
pri srčanom minutnom volumenu od 4 LImin.
Kompenzacija tijekom nekoliko sljedećih dana
dodatno povisuje krivulju srčanog minutnog volu-
mena i venskog priljeva. Tijekom sljedećeg tjedna
nastavlja se povisivanje krivulja srčanoga minutnoga
volumena i venskoga priljeva zato, 1) što se srce malo
oporavilo i 2) zato što bubrezi zadržavaju sol i vodu, što
dodatno povisuje srednji sistemni tlak punjenja, koji sad
iznosi 1,6 kPa. Te se dvije nove krivulje uravnotežuju u
točki D. Prema tome, srčani minutni volumen poprimio
je normalnu vrijednost, ali se tlak u desnom atriju dodatno
povisio na 0,8 kPa. Budući da je srčani minutni volumen
sada normalan, normalno je i izdavanje tekućine bubre-
zima, pa je time postignuto novo stanje ravnoteže teku-
ćine. Cirkulacijski će sustav nastaviti djelovati u točki D i

278

bit će stabilan, uz normalni srčani minutni volumen i
povišeni tlak u desnom atriju. To će trajati dokle god neki
vanjski čimbenik ne promijeni ili krivulju srčanoga minut-
nog volumena ili krivulju venskog priljeva.
Primjenom te analize osobito se može uočiti važnost
umjerenog zadržavanja tekućine pri srednjem ili umjere-
nom zatajivanju srca i način na koji to može dovesti do
novoga, stabilnoga stanja cirkulacije. Osim toga, može se
uočiti međusobni odnos srednjega sistemnoga tlaka
punjenja i veličine rada srca kao crpke pri različitim stup-
njevima zatajivanja srca.
Treba zapaziti da su na slici 22-5 predočena ista zbi-
vanja kao i na slici 22-1, samo što su ovdje prikazana
kvantitativnim načinom.
Grafička analiza »dekompenziranog«
zatajivanja srca
Crna krivulja srčanoga minutnoga volumena na slici
22-6 ista je kao krivulja na slici 22-2. Riječ je o vrlo niskoj
krivulji koja pokazuje da je već dosegnut najveći stupanj
oporavka što ga to srce uopće može postići . Na toj su slici
dodane krivulje venskog priljeva koje vrijede za slijed
dana od trenutka akutnog smanjivanja srčanoga minut-
noga volumena. U točki A (nuito vrijeme), gdje se krivulja
uravnotežuje s krivuljom normalnoga venskoga priljeva,
srčani minutni volumen iznosi približno 3 L/min.
Smanjeni srčani minutni volumen, međutim, izaziva sti-
mulaciju simpatičkog živčanog sustava zbog čega se već
za 30 sekunda povisuje srednji sistemni tlak punjenja s 0,9
kPa na 1,4 kPa te pomiče krivulja venskog priljeva prema
gore i desno. To je krivulja označena s »autonomna kom-
penzacija«. Nova se krivulja venskog priljeva uravnote-
žuje s krivuljom srčanog minutnog volumena u točki B.
Srčani minutni volumen sada se povećao na vrijednost od
4 L/min, ali se to dogodilo na račun dodatnog povišenja
tlaka u desnom atriju, koji sada iznosi 0,7 kPa.
e mokraće bubrezima. Zbog toga bubrezi izlučuju mnogo
'E
~
>
41
::-
.;:
cl. 8. dan
~ 156.dan
~ 4. dan kritična
razina srčanoga
.~ 10 i"""2-.
' d_a...
n __ minutnog volumena
potrebna za normalnu
41
E ravnotežu tekućine
~ 5+===~~~~
. ~~~~~~~;:~--
'c
'se
O+---~~---.--.--,?L-.--~--TL~~~
'E - 0,5 O +~5 +1~ +1~
Tlak u desnom atriju (kPa)
Slika 22-6. Grafička anal iza dekompenziranog srca. Vidi se postupan
pomak krivulje venskog priljeva udesno, što je posljedica trajnoga zadrža-
vanja tekućine.
22. poglavlje Zatajivanje srca
Srčani minutni volumen od 4 L/min još uvijek je pre-
malen za normalnu funkciju bubrega. Stoga se nastavlja
zadržavanje tekućine, a srednji sistemni tlak punjenja
povisuje se s 1,4 kPa gotovo na 1,7 kPa. To je krivulja
venskog priljeva označena s »2. dan«, koja se uravnotežuje
s krivuljom srčanoga minutnoga volumena u točki C.
Srčani minutni volumen povećao se na 4,2 L/min, a tlak
se u desnom atriju povisio na 0,9 kPa.
Ni tijekom sljedećih dana srčani minutni volumen se
nikada ne povisi na vrijednost kojom bi se ponovno uspo-
stavila normalna bubrežna funkcija. Zato se tekućina i
dalje zadržava, srednji sistem ni tlak punjenja se nastavlja
povisivati, krivulja venskog priljeva nastavlja se pomicati
još više udesno, a ravnotežna se točka krivulje venskog
priljeva i krivulje srčanoga minutnog volumena postupno
pomiče u točku D, zatim u točku E i naposljetku u točku
F. Sada se proces uravnoteživanja zbiva na silaznom dijelu
krivulje srčanoga minutnog volumena, što znači da
dodatno zadržavanje tekućine uzrokuje razvoj još težih
srčanih edema i štetno djeluje na srčani minutni volumen.
Stanje se ubrzano pogoršava, dok ne nastupi smrt.
Dakle, proces dekompenzacije nastaje zato što se
srčani minutni volumen nikad ne poveća do kritične vri-
jednosti od 5 L/min, potrebne za ponovnu uspostavu nor-
malnog izlučivanja tekućine bubrezima kojom će se
uravnotežiti primanje i izdavanje tekućine.
Liječenje dekompenziranog srca digitalisom. Pođimo
od pretpostavke da je stupanj dekompenzacije već dosegao
točku E na slici 22-6 i prijeđimo na istu točku E na slici
22-7. U tom trenutku bolesniku damo digitalis kako
bismo ojačali srce. Krivulja srčanoga minutnoga volu-
mena zbog toga se povisuje, što se vidi na slici 22-7. No
krivulja venskog priljeva se ne mijenja odmah, pa se nova
krivulja srčanoga minutnog volumena uravnotežuje s kri-
vuljom venskoga priljeva u točki G. Srčani minutni
volumen sada iznosi 5,7 L/min, dakle veći je od kritičnih
5 L, koliko je potrebno za izlučivanje normalne količine
više tekućine nego obično, pa se pojavljuje džureza, što je
poznato terapijsko djelovanje digitalisa,
C~ 15 kritičnarazina srčanoga
41 e
E .- minutnog volumena
::I E potrebna za normalnu
o::a
>~ 10 ravnotežu tekućine
.- >
E~
.~ .~ S
E:i
'cIII '"e41
+2,0 .~ > O
vl -0,5 O +0,5 +1,0 +1,5 +2,0
Tlak u desnom atriju (kPa)
Slika 22-7. Liječenje dekompenziranog srca. Vidi se da digitalis povisuje
krivulju s rčanoga minu tnog volumena, što pak uzrokuje povećano izdava-
nje mokraće, te postupan pomak krivulje venskog priljeva ulijevo.
279
IV. dio Cirkulacija

25 arterijsko-venske fistule (izravni spoj iz među velike arte-

rije i velike vene) . Krivulj a venskog priljeva z akreće prema
~c 20 gore i postaj e krivulja oz na čen a s »AV-fistula«. Ta se kri-
E .- normalna krivulja
:I E
o::' srčanoga vulja venskog priljeva uravnotežuje s krivuljom normal-
>~ 15 minutnog volumena noga srčanoga minutnog volumena u to č ki B, uz minutni
.- >
.s~
:::s Oi: volumen 12,5 L/min i tlak u desnom atriju 0,4 kPa. Dakle,
.!: ll. 10
E:i: srčani minutni volumen se jako povećao, tlak se u desnom
'c '"e<II atriju malo povisio, te se pojavljuju blagi znakovi periferne
'"
'~ >
VI
5
kongestije. Ako č ovjek u takvom stanj u pokuša obavlj ati
mišićni rad, imat će vrlo malu srčanu rezervu jer srce već
O
- 0,5 O +0,5 +1,0 +1 ,5 +2,0 radi gotovo maksimalnim kapacitetom zato što izbacuj e
Tlak u desnom atriju (kPa) dodatnu krv koja mu pritječe kroz AV-fistulu. To je stanj e
sli č no stanju pri zatajivanju zove se zatajivanje uz veliki
Slika 22-8. G rafička anal iza dvaju sta nja koja mogu izazvati zatajivanje minutni volumen, no zapravo je srce samo preoptere ć eno
srca uz veliki minutni volumen: 1) arterijsko-venska (AV) fistula i 2) bolest
be riberi.
velikim venskim priljevom.

Beriberi. Slika 22-8 prikazuje približne promjene krivu-

Zbog sve ve ćega gubljenja tekućine tijekom nekoliko
dana, srednji sistemni tlak punjenja vraća se na 1,0 kPa,
pa sad imamo novu krivulju venskog priljeva, koja je
označena s »nekoliko dana kisl!ije«. Ta se krivulja urav-
notežuje s krivuljom minutnog volumena digitaliziranoga
srca u točki H, dakle srčani ~utni volumen iznosi 5 L,
a tlak ',4-desnom
·
atriju 0,6 kPa. To J'e upravo onaJ' srčani
minutni volumen koji je potreban za normalnu ravnotežu
tekućina, pa se sad dodatna količina tekućine neće više
niti izdavati niti zadržavati. Dakle, cirkulacijski sustav se
stabilizirao ili, drugim riječim a, dekompenzirano zataji -
vanje srca se »kompenziralo«. Drugim riječima, konačno
stanje dinamične ravnoteže cirkulacijskog sustava odre-
đeno je točkom križanja triju različitih krivulja: krivulje
srčanoga minutnog volumena, krivulje venskog priljeva i
krivulje kriti č ne razine za normalnu ravnotežu tekućina .
Kompenzacijski mehanizmi automatski stabiliziraju cir-
kulaciju kad se te tri krivulje križaju u istoj točki.
Grafička analiza zatajivanja srca uz veliki
srčani minutni volumen
Na slici 22-8 prikazana je analiza dviju vrsta zatajivanja
srca uz veliki minutni volumen. Jedno stanje uzrokuj e
arterijsko-venska fistula koja preopterećuj e srce poveć a­
njem venskog priljeva, iako sposobnost srca kao crpke
nije smanjena. Drugo stanje uzrokuje bolest beriberi, pri
kojoj se venski priljev veoma povećava zbog smanjenja
sistemnoga žilnog otpora, uz istodobno smanjenje djelo-
tvornosti srca kao crpke.
Arterijsko-venska fistula. Na slici 22-8 »normalne«
krivulje prikazuju normalni srčani minutni volumen i
normalni venski priljev. Krivulje se sijeku u točki A, u
kojoj je srčani minutni volumen 5 L/min, a tlak u desnom
°
atriju kPa.
Pretpostavimo sada da se sistem ni žilni otpor (ukupni
periferni žitni otpor) znatno smanjio zbog otvaranja velike
lja srčanoga minutnoga volumena i venskoga priljeva pri
bolesti beriberi. Snižena razina krivulje srčanoga minut-
nog volumena nastaje zbog slabljenja srca uzrokovanog
avitaminozom (uglavnom zbog nedostatka tiamina) pri
bolesti beriberi. Slabljenj em srca smanjuje se dotok krvi
u bubrege. Zbog toga bubrezi zadržavaju veliku količ inu
dodatne tekućine, povisujući srednji sistemni tlak punj e-
nja (koji je predočen sjecištem krivulj e venskog priljeva i
apscise koordinatnog sustava) s normalne vrijednosti od
0,9 kPa na 1,4 kPa. To krivulju venskog priljeva pomiče
udesno. Naposljetku krivulja venskog prilj eva zakre ć e
prema gore jer se zbog avitaminoze proširuju periferne
krvne žile, što je objašnjeno u 17. poglavlju.
Zbog toga se dvije plave krivulje (krivulja srčanoga
minutnoga volumena i krivulja venskoga priljeva) sijeku
u točki C, koja pokazuje stanje Cirkulacij e pri bolesti beri-
beri. Tlak u desnom atriju iznosi tada oko 1,2 kPa, a s rčani
je minutni volumen oko 65% veći od normalnoga. Tako
povećani srčani minutni volumen postoji unatoč srčanoj
slabosti, na što upućuj e snižena razina platoa krivulj e
srčanoga minutnog volumena.
Literatura
"
Andrew P: Diasto lic heart failure demystified. Chest 124:744,2003.
Bayeva M, Gheorghiade M, Ardehali H: Mitochondria as a therapeutic
target in heart fa ilure. J Am Coil Ca rdioi 61 :599, 20l3.
Bers DM: Altered cardiac myocyte Ca reg ulation in hea rt failure. Physiology
(Bethesda) 21 :380, 2006.
Bra unwa ld E: Biomarkers in hea rt fa il ure. N Engl J Med 358:21 48, 2008.
Burchfield JS, Xie M, Hil l JA: Patho logical ventricular remodeling: mecha-
nisms: part l of 2. Circu lation 128:388, 2013.
Cahill TJ, Ash rafian H, Watkins H: Genetic cardiomyopa thies ca using hea rt
failure. Circ Res 113:660, 201 3.
Oespa S, Bers DM: Na+ transport in the normal and fa iling hea rt -remem-
ber t he ba lance. J Mol Ce ll Cardioi 61:2,2013.
Ooenst T, Nguyen TD, Abel ED: Cardiac metabolism in heart fa il ure: impli-
cations beyond ATP production. Circ Res 113:709. 2013.
Guyton AC, Jones CE, Coleman TG: Circ ulatory Physiology: Cardiac Output
and It s Regu lation. Philadelphia: WB Saunders, 1973.

280

Kirk JA, Kass DA: Electromechanica l dyssynchrony and resynchronization
of the failing heart. Circ Res 113:765,2013.
Luo M, Anderson ME: Mechanisms of altered Ca'+ handling in heart failure.
Circ Res 113:690,2013.
Lymperopoulos A, Rengo G, Koch WJ: Adrenergic nervous system in heart
failure: pathophysiology and therapy. Circ Res 113:739,2013.
McNally EM, Golbus JR, Puckelwartz MJ: Genetic mutations and mechan i-
sms in dilated cardiomyopathy. J Clin Invest 123:19,2013.
Morita H, Seid man J, Seid man CE : Genetic causes of human heart failure.
J Clin Invest 115:518, 2005.
Nickel A, Lbffer J, Maack C: Myocardial energetics in heart fa ilure. Basic Res
Cardioi 108:358, 2013.
22. poglavlje Zatajivanje srca
Reynolds HR, Hochman JS: Cardiogenic shock: current concepts and
improving outcomes. Circulation 117:686, 2008.
Roger VL: Epidem iology of heart failure. Circ Res 113:646, 2013.
Spina le FG, Zi le MR: Integrating the myocardial matrix into heart fai lure
recognition and management. Circ Res 113:725, 2013.
Spodick DH: Acute cardiac tamponade. N Engl J Med 349:684, 2003.
Willis MS, Patterson C: Proteotoxicity and cardiac dysfunction-Alzheimer's
disease of the heart? N Engl J Med 368:455, 2013.
Zile MR, Brutsaert DL: New concepts in diastolic dysfunction and diastolic
heart failure: Part I: d iagnosis, prognosis, and measurements of diastolic
function . Circulation 1051387,2002.
281
·: ,r, .

Srčani zalistci i srčani tonovi; valvularne i
prirođene srčane mane
Funkciju srčanih zalistaka razmotrili smo u 9. poglavlju,
naglasivši da je zatvaranje zalistaka popraćeno tonovima
koji se mogu čuti, a da pri otvaranju zalistaka tonova
obično nema. U ovom ćemo poglavlju najprije razmotriti
čimbenike koji uzrokuju pojavu srčanih tonova u normal-
nim i u abnormalnim uvjetima. Zatim ćemo razmotriti
sveukupne cirkulacijske promjene koje nastaju pri
valvularnim ili prirođenim srčanim manama.
SRČANI TONOVI
NORMALNI SRČANI TONOVI
Kad se stetoskopom sluša zdravo srce, čuju se tonovi koji
se obično opisuju kao »lab, dab, lab, dab«. Ton »lab« je
povezan sa zatvaranjem atrijsko-ventrikularnih (AV) zali-
staka na početku sistole, a ton »dab« sa zatvaranjem
polumjesečastih (semilunarnih) zalistaka (aortalnih i pul-
monainih) na kraju sistole. Ton »lab« zove se prvi srčani
ton, a »dab« drugi srčani ton, jer se smatra da normalni
srčani ciklus započinje zatvaranjem AV-zalistaka na
početku ventrikularne sistole.
Prvi srčani ton je povezan sa zatvaranjem
AV-zalistaka. Najprije se smatralo da srčane tonove
uzrokuje titranje koje se pojavljuje kad listići zalistaka
»pljesnu« jedan o drugi . Međutim, dokazano je da to
uzrokuje slab ili nikakav zvuk, jer krv između zalistaka
prigušuje učinak pljeska i sprječava nastanak izraženijeg
zvuka. Srčane tonove zapravo uzrokuje titranje napetih
zalistaka odmah nakon njihova zatvaranja, kao i titra-
nje srčanih stijenki i većih krvnih žila blizu srca. Dakle,
pri stvaranju prvoga srčanog tona kontrakcija ventrikula
najprije uzrokuje nagli povratni tok krvi prema
AV-zalistcima (trikuspidalnima i mitrainima), te zatva-
ranje zalistaka i njihovo izbočivanje u atrije sve dok ih
tetivni tračci (chordae tendineae) naglo ne zaustave.
Tada elastična napetost tetivnih tračaka i zalistaka
odbija povratni val krvi i ponovno ga vraća u ventrikul.
Taj mehanizam pobuđuje titranje krvi, ventrikularnih
stijenki i napetih zalistaka, što uzrokuje turbulenciju
krvi. Vibracije se zatim prenose okolnim tkivima do
23. p o G L A V L J E
stijenke prsnog koša, gdje se stetoskopom mogu čuti
kao ton.
Drugi srčani ton je povezan sa zatvaranjem aortalnih
i puimonainih zalistaka. On nastaje zbog naglog zatva-
ranja polumjesečastih tj. aortalnih i pulmonainih zalistaka
na kraju sistole. Kad se polumjesečasti zalistci zatvore,
izboče se prema natrag u ventrikule, a njihov elastični
povratni trzaj odbija krv natrag u arterije. Zbog toga
nastaje kratko razdoblje odbijanja krvi amo-tamo između
stijenki arterija i zalistaka, te također između zalistaka i
stijenki ventrikula. Tako nastale vibracije arterijskih sti-
jenki prenose se zatim uglavnom uzduž arterija prema
periferiji. Kad ti titraji žila ili ventrikula dopru do »zvučn e
kutije«, kao što je stijenka prsnoga koša, proizvest će zvuk
koji se može čuti.
Trajanje i visina prvoga i drugoga srčanog tona. Svaki
srčani ton traje neznatno dulje od desetinke sekunde; prvi
ton traje oko 0,14 s, a drugi oko O,ll s. Dakle, drugi ton
traje kraće, i to zato što su polumjesečasti zalistci napetiji
nego AV-zalistci, pa njihovo titranje prestane prije nego
vibracije AV-zalistaka.
Čujno područje frekvencija prvoga i drugoga srčanog
tona (visina tonova), kao što se vidi na slici 23-1, zapo -
činje na najnižim frekvencijama koje uopće možemo
zamijetiti uhom, oko 40 Hz, a pruža se sve do iznad 500
Hz. Upotrijebi li se poseban elektronički uređaj za bilje-
ženj e tih tonova, najveći udio zabilježenih frekvencija
titranja i jačine zvuka nalazi se ispod praga čujnosti,
počevši od 3 do 4 Hz, s maksimalnom amplitudom pri 20
Hz, što je prikazano donjim zasjenjenim područjem na
slici 23-1. Dakle, najveći dio srčanih tonova može se
zabilježiti elektroničkim uređajem kao fonokardiogram,
premda se ne može čuti stetoskopom.
Drugi srčani ton normalno ima višu frekvenciju nego
prvi zbog dvaju razloga: l) napetost polumjesečastih zali-
staka je mnogo veća nego napetost AV-zalistaka i 2) koe-
ficijent elastičnosti napetih arterija koje tvore glavnu
vibracijsku komoru za drugi srčani ton, veći je u uspo-
redbi s mnogo mlohavijim i manje elastičnim ventrikular-
nim komorama koje čine vibracijski sustav za prvi srčani
283
IV. dio Cirkulacija
pe čuje sei
srčani tonovi
i šumovi
0,1
"'
tl.
~
...:
III
0,01
j:: 0,001
0,0001
0,00001
O 8 32 64 128 256 512 1024 2048 4096
Frekvencija (Hz)
Slika 23-1. Amplituda pojed inih frekve ncija t itranja srčanih tonova i
srčan i h šumova u usporedbi s pragom čujnosti. Vid i se da je područj e
tonova koj i se mogu čuti i zmeđu 40 i 520 Hz. (Prema Butterworth JS,
Chassin JL, McGrath JJ Cardiac Auscultation. 2. izd. New York.' Grune and
Stratton, 1960)
ton. Kliničari se koriste tim! razlikama da bi razlučili
posebne značajke prvog, odno ~ho drugog tona.
~~.
Treći ', ,Kani ton se pojavlJuje na početku srednje
trećine dijastole. Katkada se početkom srednje trećine
dijastole čuje slabo lupanje trećeg srčanog tona. Logičan
je, ali još nedokazan uzrok nastanka tog tona titranje krvi
amo-tamo između stijenki ventrikula, koje nastaje zbog
navale krvi iz atrija. To je analogno ulijevanju vode iz
slavine u vrećicu, u kojoj se nadošla voda odbija amo-
tamo od stijenki vrećice, što uzrokuje titranje stijenki.
Treći se srčani ton pojavljuje tek u srednjoj trećini dija-
stole vjerojatno zato što u ranoj fazi dijastole ventrikuli
još nisu dovoljno napunjeni da bi nastala barem mala
elastična napetost ventrikula koja je nužna za titranje.
Frekvencija tog tona obično je toliko niska da se ne može
čuti uhom, ali se često može zabilježiti na fonokardio-
gramu. Treći srčani ton može biti normalno prisutan u
djece, u adolescenata i u mladih odraslih ljudi, ali u starijih
ljudi uglavnom upućuje na sistoličko zatajivanje srca.
Ton atrijske kontrakcije (četvrti srčani ton). Atrijski
srčani ton može se u nekih ljudi zabilježiti na fonokardi-
ogramu, ali se gotovo nikad ne može čuti stetoskopom,
jer je slab, a frekvencija mu je vrlo niska, obično 20 Hz,
ili manje. Ton se pojavljuje pri kontrakciji atrija, a po svoj
ga prilici uzrokuje navala krvi u ventrikule, koja započinje
vibracije slične onima pri trećem srčanom tonu. Četvrti
srčani ton je uobičajen u ljudi u kojih je smanjena popust-
ljivost ventrikularne stijenke i povećan otpor ventrikular-
nom punjenju, pa je atrijska kontrakcija dodatno
blagotvorna za punjenje ventrikula. Primjerice, četvrti
srčani ton se često čuje u starijih bolesnika s hipertrofijom
lijevog ventrikula.
284
aortalno područjE'! j \ l
L puimonaino
-~'---_,
područje
. "--
. ----"'. \
\
!
trikuspidalno područje mitraino područje
Slika 23-2. Po dručj a prsnog koša gdje se najbolje mogu č u ti tonovi
pojedinih ušća .
Mjesta auskultacije normalnih srčanih tonova na
površini prsnog koša. Osluškivanje zvukova iz tijela,
obično pomoću stetoskop a, zove se auskultacija. Slika
23-2 prikazuje područja prsnoga koša na kojima se mogu
najbolje razlikovati pojedini valvularni tonovi. Premda se
tonovi iz svih ušća mogu čuti na svim tim mjestima, kar-
diolog razlikuje tonove s različitih ušća procesom elimi-
nacije. To znači da premješta stetoskop s jednog mjesta
na drugo, pri čemu zapaža glasnoću tonova u različitim
područjima, te postupno raščlanjuje komponente zvuka
koje pripadaju pojedinom ušću.
Mjesta na kojima se slušaju različiti srčani tonovi nisu
neposredno iznad samih ušća. Područje za aortu je prema
gore, uzduž aorte, jer se ton širi u tom smjeru, a područje
pulmonainog ušća je prema gore uzduž plućne arterije.
Područje trikuspidalnog ušća je iznad desnog ventrikula,
a područje mitralnog ušća je iznad vrška lijevoga ventri-
kula. Taj je dio srca najbliži površini prsnoga koša jer je
src~zaokrenuto tako da preostali dio lijevoga ventrikula
leži više straga.
Fonokardiogram. Ako se na prsni koš položi posebni
mikrofon, izgrađen za zamjećivanje zvučnih valova niskih
frekvencija, srčani se tonovi mogu pojačati i zabilježiti
uređajem s velikom brzinom zapisivanja. Snimka se zove
fonokardiogram i na njemu se srčani tonovi pojavljuju kao
valovi koje shematski prikazuje slika 23-3. Krivulja A je
zapis normalnih srčanih tonova i pokazuje titraje prvoga,
drugoga i trećega srčanog tona, pa čak i vrlo slaboga atrij-
skoga tona. Posebno valja zamijetiti da su treći ton i atrij-
ski srčani ton vrlo slabi titraji. Treći srčani ton može se
zabilježiti samo u trećine do polovice svih ljudi, a atrijski
 23. poglavlje Srčani zalistci i srčani tonovi; valvularne i prirođene srčane mane

:prvi :drugi treći atrijski : koji drugi zalistci, oni budu najčešće teško oštećeni. Drugi
A :~ ~ tQD ~ su po učestalosti oštećenja aortalni zalistci. Zalistci desne
I I normalno I
strane srca, trikuspidalni i pulmonaini zalistci, obično su

i~ ,,'~I", "'OO~ ie zahvaćeni mnogo blaže, vjerojatno zbog njihova blažeg

opter e ćenja niskim tlakom, u usporedbi s jačim optereće­
B
I
I
I
I
I
I
njima zalistaka na lijevoj strani srca, nastalima zbog
!tr. visokog tlaka.
e I
1~
I
1'lI
I mitra Ina
I..
I~
I
: : insuficijencija :
Stvaranje ožiljaka na zalistcima. U akutnoj reumatskoj
D iI- ~ .
:
:Wf/NlNJNtIlNlH.y,w,." .•
: aortalna
i;. vrućici često nastaju istodobna oštećenja susjednih zali-
I
staka u ušću, pa se njihovi rubovi međusobno slijepe.
I I insuficijencija I
Zatim se tjednima, mjesecima ili godinama oštećenja pre-
E ~' :., :~ .' w ..•..~
: : mitraina steno;;"'" : tvaraju u ožiljno tkivo i tako dijelovi susjednih zalistaka
I
I
I I
I
trajno srastu, a slobodni krajevi zalistaka, koji su nor-
malno tanki listići što slobodno lepršaju, često postaju
otvoren arterijski debele, ožiljne mase.
duktus Za ušće čiji su zalistci međusobno tako jako srasli da
dijastola : sistola dijastola I sistola
kroz njega ne može normalno teći krv, kažemo da je
I I stenozirano. Nasuprot tome, ako su rubovi zalistaka
Slika 23·3. Fonokardiogram i normalnoga i abnormalnih srca. toliko uništeni ožiljnim tkivom da se ne mogu zatvoriti
kad se ventrikul kontrahira, pa se krv vraća natrag u
vrijeme kad bi ušće moralo biti zatvoreno, govorimo o
insuficijenciji (regurgitaciji) tj. povratnom toku. Uz
se srčani ton može registrirati možda samo u četvrtine stenozu obično postoji i insuficijencija barem malog
ljudi. stupnja, i obrnuto.

OŠTEĆENJA ZALISTAKA Ostali uzroci oštećenja zalistaka. Stenoza usca ili

Reumatska oštećenja zalistaka
Daleko najveći broj oštećenja zalistaka uzrokuje reumat-
ska vrućica. To je autoimunosna bolest u kojoj su vjero-
jatno srčani zalistci oštećeni ili razoreni. Bolest obično
uzrokuje streptokokni toksin.
Slijed događaja gotovo uvijek započinje prethodnom
streptokoknom infekcijom, koju specifično uzrokuje
hemolitični streptokok skupine A. Te bakterije uzrokuju
u početku grlobolju, šarlah ili upalu srednjega uha. No
streptokoki otpuštaju i mnoge različite bjelančevine,
protiv kojih retikuloendotelni sustav organizma stvara
protutijela. Ta protutijela zatim reagiraju ne samo sa
streptokoknom bjelančevinom, već i s drugim tkivnim
bjelančevinama često uzrokujući jako imunološko ošteće­
nje. Te se reakcije zbivaju sve dok u krvi postoje protuti-
jela, a to traje godinu dana, pa i dulje.
Reumatska vrućica uzrokuje oštećenja posebice nekih
vrlo osjetljivih područja, kao što su srčani zalistci. Stupanj
oštećenja srčanih zalistaka upravno je razmjeran koncen-
traciji tih protutijela i njihovu postojanju. Načela imunosti
u vezi s tom vrstom reakcije razmotrit ćemo u 35. poglav-
lju, a u 32. poglavlju bit će spomenuto da sličnu imuno-
lošku pozadinu ima i akutni glomerulonefritis.
U osoba s reumatskom vrućicom na upaljenim se
rubovima srčanih zalistaka razvijaju velika hemoragična,
fibrinska, kvrgasta oštećenja. Budući da su mitraIni zali-
stci tijekom normalnog rada izloženiji traumi nego bilo
nedostatak jednog ili više zalistaka katkada može biti i
prirođena mana. Potpun nedostatak zalistaka je rijetkost,
ali je prirođena stenoza češća, o čemu će se raspravljati
poslije u ovom poglavlju.
Srčane šumove uzrokuju oštećeni zalistci
Kako se vidi iz fonokardiograma na slici 23-3, pri pore-
mećajima zalistaka pojavljuju se brojni nepravilni srčani
zvukovi, poznati kao šumovi, koji se opisuju u nastavku
poglavlja.
Sistolički šum aortalne stenoze. U osoba saortaInom
stenozom krv se iz lijevog ventrikula izbacuje kroz vrlo
uzak fibrozni otvor aortalnoga ušća. Zbog otpora izbaci-
vanju krvi tlak se u lijevom ventrikulu ponekad povisi čak
na 40 kPa, dok je tlak u aorti još uvijek normalan. Na taj
način krv tijekom sistole šiklja silno brzim mlazom kroz
uzak otvor ušća, kao kroz sapnicu. To uzrokuje jaku
turbulenciju krvi u početnom dijelu aorte. Krv turbulen-
tnim gibanjem i udaranjem o stijenke aorte stvara jake
vibracije, pa se tijekom sistole pojavljuje glasan šum
(zapis B na sl. 23-3), koji se prenosi kroz gornji dio aorte
i čak u velike vratne arterije. Šum je hrapav i pri jakoj
stenozi ponekad tako glasan da se može čuti i s udalje-
nosti metar-dva od bolesnika. Vibracije šuma mogu se
osjetiti i rukom, položimo li je na gornji dio prsnoga koša
ili na donji dio vrata, a što je poznato kao fenomen
treperenja.

285
IV. dio Cirkulacija
Dijastolički šum aortalne insuficijencije. U aortalnoj
se insuficijenciji za vrijeme sistole ne čuje nikakav nenor-
malni šum, ali vraćanje krvi iz aorte, u kojoj vlada visoki
tlak, u lijevi ven trik ul proizvodi tijekom dijastole šum raz-
mjerno visoke frekvencije, poput zviždanja ili »puhanja«
(zapis D na sl. 23-3), koji se najjače čuje iznad lijevoga
ventrikula. Šum nastaje zbog turbulencije krvi koja u
mlazu šiklja natrag u krv koja se već nalazi u lijevom
ventrikulu, u kojemu je tada nizak dijastolički tlak.
Sistolički šum mitraine insuficijencije. Zbog mitraine
insuficijencije krv se tijekom sistole vraća natrag u lijevi
atrij kroz mitraino ušće. Taj povratni tok također uzrokuje
šum visoke frekvencije poput »puhanja« ili zviždanja
(zapis e na sl. 23-3), slično onome u aortalnoj insufici-
jenciji, koji se najjače prenosi prema lijevom atriju; za
razliku od aortalne insuficijencije, taj se šum čuje tijekom
sistole, a ne za vrijeme dijastole. Međutim, lijevi je atrij
duboko u prsnoj šupljini, pa se šum teško može čuti u
području neposredno iznad atrija. Zapravo se šum u
mitrainoj insuficijenciji prenosi do stijenke prsnoga koša
uglavnom kroz lijevi ventrikul·d.o srčanoga vrška.
l: ~
Dijastolički šum mitraine sten~ze. Umitralnoj stenozi
krv te~ .prolazi kroz suženo mitraino ušće iz lijevog
atrija u "lijevi ventrikul. Kako se tlak u lijevom atriju vrlo
rijetko povisi iznad 4 kPa, nikad se ne razvija velika razlika
tlakova koja krv tjera iz lijevog atrija u lijevi ventrikul.
Zbog toga su abnormalni šumovi u slučaju mitraine
stenoze obično tihi i vrlo niske frekvencije (zapis E na sl.
23-3), pa je većina ispod najniže granice koju može čuti
ljudsko uho.
Za vrijeme početnog dijela dijastole, pri mitrainoj
stenozi je u lijevom ventrikulu tako malo krvi i njegove su
stijenke toliko mlohave da se krv ne odbija amo-tamo
između stijenki ventrikula. Zbog toga se čak ni u slučaju
teške mitraine stenoze ne može čuti šum u prvoj trećini
dijastole. Međutim, nakon djelomičnoga punjenja, ventri-
kul je dovoljno rastegnut za odbijanje krvi amo-tamo, pa
često započinje dubok šum poput brujanja.
Fonokardiogrami valvularnih šumova. Fonokar-
diogrami na slici 23-3 označeni s B, C, D i E prikazuju
idealizirane zapise šumova dobivene u bolesnika s aor-
talnom stenozom, mitrainom insuficijencijom, aortal-
nom insuficijencijom i mitrainom stenozom. Iz tih je
fonokardiograma očito da stenoza aorte uzrokuje najgla-
sniji, a mitraina stenoza najtiši šum. Na fonokardiogra-
mima se vide promjene intenziteta šumova tijekom
različitih faza sistole i dijastole, te početak i trajanje poje-
dinih šumova. Posebno valja uočiti da se šumovi pri aor-
talnoj stenozi i mitrainoj insuficijenciji pojavljuju samo u
vrijeme sistole, dok se šumovi zbog aortalne insuficijen-
cije i mitraine stenoze pojavljuju samo tijekom dijastole.
Ako čitatelj ne razumije zašto se neki šum pojavljuje u
286
određeno vrijeme, treba to dodatno ponovno razmotriti
sve dok ne shvati.
POREMEĆAJI CIRKULACIJSKE DINAMIKE
U BOLESTIMA SRČANIH ZALISTAKA
CIRKULACIJSKA DINAMIKA U AORTALNOJ
STENOZI I AORTALNOJ INSUFICIJENCIJI
Zbog aortalne stenoze lijevi se ventrikul za vrijeme kon-
trakcije ne uspijeva dovoljno isprazniti, a u aortalnoj insu-
ficijenciji krv se iz aorte vraća u ventrikul neposredno
nakon što ju je ventrikul izbacio u aortu. Dakle, u oba je
slučaja neto udarni volumen srca smanjen.
Više važnih kompenzacijskih reakcija mogu ublažiti
težinu cirkulacijskih poremećaja. Razmotrit ćemo neke
od njih.
Hipertrofija lijevog ventrikula. Pri stenozi, kao i pri
insuficijenciji aorte, muskulatura lijevog ventrikula hiper-
trofira zbog većeg radnog opterećenja.
Pri aortalnoj insuficijenciji lijevi se ventrikul još i proširi
kako bi mogao primiti svu krv koja se vraća iz aorte.
Katkada se mišićna masa lijevog ventrikula poveća 4 do 5
puta, tvoreći vrlo veliku lijevu stranu srca.
Kad je aortalno ušće veoma suženo, hipertrofirana
muskulatura omogućuje lijevom ventrikulu da u razdoblju
najveće sistoličke aktivnosti stvori intraventrikularni tlak
od čak 50 kPa.
U bolesnika s teškom aortalnom insuficijencijom
hipertrofirana muskulatura katkada omogućuje lijevom
ventrikulu izbacivanje udarnog volumena od čak 250 mL,
ali se tijekom dijastole ponekad tri četvrtine te krvi vrate
natrag u ventrikul, a samo jedna četvrtina otječe kroz
aortu u tijelo.
Povećanje volumena krvi. Drugi učinak koji pomaže u
kompenzaciji smanjenog netoizbacivanja krvi lijevog
ventrikula jest povećanje volumena krvi. Ono nastaje
zbog l) početnoga blagog sniženja arterijskog tlaka i 2)
njime izazvanih perifernih cirkulacijskih refleksa. To
zaje<l.no smanjuje izlučivanje mokraće bubrezima, sve
dok se ne poveća volumen krvi i dok se srednji arterijski
tlak ne vrati na normalnu vrijednost. Također se zbog
blagog stupnja tkivne hipoksije konačno poveća broj
eritrocita.
Povećanje krvnog volumena pridonosi povećanju
venskog priljeva u srce. To pak lijevom ventrikulu daje
dodatnu snagu potrebnu za prevladavanje poremećene
dinamike izbacivanja krvi.
Oštećenja aortalnih zalistaka mogu biti povezana s
nedovoljnim koronarnim krvnim protokom. U bole-
snika saortainom stenozom ventrikularni mišić mora
razvijati visoku napetost da bi stvarao visok
 23. poglavlje Srčani
intraventrikularni tlak potreban za potiskivanje krvi
kroz suženo ušće. To povećava radno opterećenje i ven-
trikularnu potrošnju kisika, pa porast koronarnog
krvnog protoka postaje nužan za primjerenu opskrbu
kisikom. Međutim, velika napetost ventrikularne sti-
jenke značajno smanjuje koronarni protok tijekom
sistole, posebno u subendokardijalnim žilama. Nadalje,
pri stenozi aortalnih zalistaka povisi se i dijastolički
intraventrikularni tlak, što povisuje pritisak na unutraš-
nji sloj srčanog mišića te također smanjuje krvni protok.
Prema tome, jaka aortalna stenoza često uzrokuje ishe-
miju srčanog mišića.
Pri aortalnoj insuficijenciji povisi se i intraventriku-
larni tlak što poveća pritisak na unutarnji sloj srčanog
mišića i smanji koronarni protok krvi. Dijastolički tlak se
pri aortalnoj insuficijenciji snizuje, što također može sma-
njiti koronarni krvni protok i uzrokovati ishemiju srčanog
mišića.
Konačno zatajivanje lijevog ventrikula i nastanak
plućnog edema. Prirođena sposobnost lijevog ventri-
kula da se u ranim stadijima aortalne stenoze ili insufici-
jencije prilagodi povećanim opterećenjima, sprječava da
u čovjeka koji miruje nastupe drugi znatniji cirkulacijski
poremećaji, osim možda povećanja rada lijevog ventri-
kula. Zbog toga se i prije nego što bolesnik sazna da ima
tešku srčanu bolest često razvije značajan stupanj stenoze
ili insuficijencije aorte. Tako pri aortalnoj stenozi sistolički
tlak u lijevom ventrikulu čovjeka koji miruje, može izno-
siti više od 25 kPa, a pri aortalnoj insuficijenciji se i udarni
volumen lijevog ventrikula poveća čak na dvostruko veću
vrijednost od normalne.
Međutim, kad razvoj tih dvaju oštećenja aortalnog
ušća prijeđe kritični stadiji, lijevi ventrikul konačno više
ne može obavljati potreban rad. Zato se lijevi ventrikul
dilatira, minutni se volumen počinje smanjivati, a krv se
istodobno gomila u lijevom atriju i u plućima, dakle ispred
lijevog ventrikula koji zatajuje. Tlak u lijevom atriju postu-
pno se povisuje, i kad dosegne srednju vrijednost veću od
3 do 5 kPa, nastaje ozbiljan plućni edem, što ćemo detaljno
razmotriti u 39. poglavlju.
CIRKULACIJSKA DINAMIKA U MITRALNOJ
STENOZli MITRALNOJ INSUFICIJENCIJI
U bolesnika smitralnom stenozom otežano je utjecanje
krvi iz lijevog atrija u lijevi ventrikul, a pri mitrainoj insu-
ficijenciji mnogo krvi, koja je tijekom dijastole pritekla u
lijevi ventrikul, tijekom sistole otječe natrag u lijevi atrij,
umjesto da se izbaci u aortu. Dakle, u oba je stanja sma-
njeno netoprebacivanje krvi iz lijevog atrija u lijevi
ventrikuL
Plućni edem pri oštećenju mitralnog ušća. Naku-
pljanje krvi u lijevom atriju uzrokuje postupno povišenje
zalistci i srčani tonovi; valvularne i prirođene srčane mane
tlaka u njemu, pa naposljetku može nastati teški plućni
edem. Obično se edem sa smrtnim ishodom ne razvija
sve dok se srednji tlak u lijevom atriju ne povisi iznad 3
kPa, a ponekad može biti čak i viši od 5 kPa, jer se limfne
žile pluća višestruko prošire, pa mogu izuzetno brzo
odvoditi tekućinu iz pluća.
Proširenje i fibrilacija lijevog atrija. Povišeni tlak u
lijevom atriju pri oštećenjima mitrainih zalistaka uzrokuje
njegovo postupno proširivanje, pa se produljuje udalje-
nost koju srčani električni ekscitacijski impuls mora
prijeći stijenkom atrija. Taj put konačno postane toliko
dugačak da nastanu uvjeti za kružno putovanje impulsa,
kao što je opisano u 13. poglavlju. Zbog toga se u kasnijim
stadijima bolesti mitrainih zalistaka, posebno umitralnoj
stenozi, obično pojavljuje fibrilacija atrija. Ona još više
smanjuje djelotvornost srca kao crpke i uzrokuje daljnje
slabljenje srca.
Kompenzacijski mehanizmi pri početnom oštećenju
mitrainoga ušća. Kao pri oštećenju aortalnog ušća i
pri mnogim vrstama prirođenih srčanih bolesti, tako se
i u slučaju bolesti mitralnog ušća poveća volumen krvi,
uglavnom zbog smanjenog izlUČivanja vode i soli bubre-
zima. Zbog povećanog volumena krvi povećava se
venski priljev u srce, što pomaže u svladavanju učinaka
slabosti srca. Zato se nakon kompenzacije srčani minutni
volumen ne smanjuje znatno sve do kasnih stadija
bolesti mitralnog ušća, premda se tlak u lijevom atriju
povisuje.
S povišenjem tlaka u lijevom atriju, krv se počinje
gomilati u plućima sve do plućne arterije. Usto, početni
plućni edem uzrokuje konstrikciju plućnih arteriola. Oba
učinka zajedno povisuju sistolički tlak u plućnoj arteriji i
u desnom ventrikulu katkad čak na 8 kPa, što je više od
dvostruke normalne vrijednosti. To, pak, uzrokuje hiper-
trofiju desne strane srca, koja djelomice kompenzira
njegovo povećano radno opterećenje.
CIRKULACIJSKA DINAMIKA TIJEKOM
MiŠiĆNOG RADA U BOLESNIKA S
OŠTEĆENIM ZALlSTCIMA
Za vrijeme mišićnog rada vraćaju se iz periferne cirkula-
cije u srce velike količine venske krvi. Zbog toga se svi
poremećaji dinamike, koji inače postoje u različitim
vrstama bolesti srčanih zalistaka, izrazito pogoršaju. Čak
se i u bolesnika s blagim bolestima srčanih zalistaka, bez
zamjetljivih simptoma u mirovanju, za vrijeme napor-
noga mišićnog rada često razviju teški simptomi.
Primjerice, u bolesnika s oštećenim aortalnim zalistcima
mišićni rad može uzrokovati akutno zatajenje lijevog
ventrikula, praćeno akutnim plućnim edemom. I u bole-
snika s bolestima mitralnog ušća mišićni rad može uzro-
kovati tako veliko nakupljanje krvi u plućima da se kroz
287
IV. dio Cirkulacija
desetak minuta razvije jak, pa čak i smrtonosan plućni
edem.
Čak je i u bolesnika s blagim do umjerenim ošteće­
njem zalistaka srčana rezerva smanjena, razmjerno
stupnju poremećaja funkcije zalistaka. To znači da se
tijekom mišićnog rada srčani minutni volumen ne
poveća onoliko koliko bi morao, pa se skeletni mišići
zbog toga brzo zamaraju jer se protok kroz njih premalo
poveća .
POREMEĆENA CIRKULACIJSKA
DINAMIKA PRI PRIROĐENIM SRČANIM
MANAMA
Ponekad se tijekom fetainog života poremeti razvoj srca
ili njemu pridruženih velikih krvnih žila. Takav se pore-
mećaj naziva prirođenom manom. Postoje tri glavne
vrste prirođenih srčanih mana i velikih krvnih žila: l)
stenoza kanala kojim krv protječe kroz neka mjesta u
srcu ili u pridruženim velikim krvnim žilama, 2) greška
koja omogućuje tok krvi iz lijevog srca ili aorte natrag u
desno srce ili plućnu arteriju, pa,stoga ne teče kroz siste-
mnu cirkulaciju, što se zove lijevo-desni šant i 3) greška
koja krvi omogućuje tok iz dej,~og srca izravno u lijevo
srce, ~le da zaobiđe pluća, što se zove desno-lijevi
šanto ,.
Učinke različitih stenoznih oštećenja lako je razumjeti.
Primjerice, prirođena aortalna stenoza uzrokuje jednake
poremećaje cirkulacijske dinamike kao i aortalna stenoza
nastala zbog oštećenja zalistaka. Naime, razvija se srčana
hipertrofija, ishemija srčanog mišića, smanjenje srčanoga
minutnog volumena i sklonost razvoju teškog plućnog
edema.
Druga je vrsta prirođene stenoze koarktacija aorte,
koja se najčešće pojavljuje u blizini razine ošita. Stenoza
uzrokuje da je arterijski tlak u gornjim dijelovima tijela
(iznad koarktacije) mnogo viši od tlaka u donjim dijelo-
vima tijela, jer postoji velik otpor protjecanju krvi kroz
suženu aortu u donje dijelove tijela. Dio krvi mora, zao-
bilazeći suženje, teći kroz male kolateraine arterije, kao
što je razmotreno u 19. poglavlju.
OTVORENIARTERIJSKIDUKTUS
- LIJEVO-DESNI ŠANT
Za vrijeme fetainog života pluća su kolabirana, a elastično
stezanje pluća koje alveole održava zatvorenima, drži
kolabiranima i većinu plućnih krvnih žila. Zbog toga je
otpor protoku krvi kroz pluća tako velik da je u plućnoj
arteriji fetusa tlak visok. S druge strane, otpor protjecanju
krvi iz aorte kroz široke žile posteljice vrlo je mali, pa je
u fetusa tlak u aorti niži nego normalno, zapravo niži od
tlaka u plućnoj arteriji. Stoga gotovo sva krv iz plućne
arterije protječe kroz posebnu arteriju, koja u fetusa pove-
zuje plućnu arteriju s aortom (sl. 23-4). Ta žila kojom se
288
arterijski duktus
glava i ruke
plućna lijeva
plućna
arterija
arterija
trup i noge
Slika 23-4. Otvoren arterijski duktus. Plava boja označava promjen u
venske krvi u oksigen iranu krv na ra zličit i m točkam a cirkulacije. Na desnom
dijelu slike prikazan je povratni tije k krvi iz aorte u plućn u arteriju i zatim
po drugi put kroz pluća.
zaobilaze pluća naziva se arterijski duktus (ductus arte-
rios us). Na taj se način krv, ne prolazeći kroz pluća, odmah
vraća u sistemne arterije fetusa. Nepostojanje plućnog
krvnog optoka nije štetno za fetus, jer se krv oksigenira u
posteljici.
Zatvaranje arterijskoga duktusa nakon rođenja. Čim
se dijete rodi i započne disati, njegova se pluća ispune
zrakom. Ne samo što se alveole ispune zrakom, već se
jako smanji otpor protoku krvi kroz plućno vaskularno
stablo, pa se i tlak u plućnoj arteriji snizi. Istodobno se
tlak u aorti povisi zbog naglog prekida protoka krvi iz
aorfu kroz posteljicu. Dakle, tlak se u plućnoj arteriji
snizuje, dok se tlak u aorti povisuje. Zbog toga odmah
nakon rođenja krv prestane teći kroz arterijski duktus
prema naprijed u aortu, nego poteče prema natrag, iz
aorte u plućnu arteriju. To novo stanje suprotnog protje-
canja krvi u većine novorođenčadi uzrokuje zatvaranje
arterijskog duktusa u roku nekoliko sati do nekoliko dana,
pa protok krvi kroz njega prestane. Vjeruje se da se duktus
zatvori zato što je u aortalnoj krvi koja sada struji kroz
njega oko dva puta veća koncentracija kisika nego u krvi
iz plućne arterije, koja je tijekom fetainog života protje-
cala duktusom. Kisik zatim uzrokuje kontrakciju musku-
lature duktusa, o čemu će se još raspravljati u 84.
poglavlju.
 23. poglavlje Srčani zalistci i srčani tonovi; valvularne i prirođene srčane mane

Nažalost, u jednog od oko 5.500 novorođenčadi duktus sistole, kad je tlak u aorti visok, dok je mnogo tiši tijekom
se nikada ne zatvori, pa nastane stanje poznato kao otvo- dijastole, kad je tlak u aorti nizak. Tako šum jača i slabi sa
reni arterijski duktus koje prikazuj e slika 23-4. svakim otkucajem srca, što stvara tzv. šum stroja.

Cirkulacijska dinamika pri otvorenom Kirurško liječenje

arterijskom duktusu Kirurško liječenje bolesnika s otvorenim arterijskim duk-
U prvim mjesecima dojenačkog života otvoreni duktus tusom je jednostavno. Potrebno je samo podvezati otvo-
obično ne uzrokuje teže poremećaje. Ali kako dijete raste, reni duktus ili ga presjeći i svaki kraj odvojeno sašiti.
tako razlika između visokoga tlaka u aorti i nižega tlaka u Zapravo, to je bila jedna od prvih uspješno provedenih
plućnoj arteriji postupno postaje sve veća, pa se zbog toga operacija srca.
povećava povratni tok krvi iz aorte u plućnu arteriju.
Osim toga, tijekom vremena, povišen aortalni tlak obično
FALLOTOVA TETRALOGIJA - DESNO-LIJEVI
uzrokuje povećanje promjera djelomice otvorenoga
ŠANT
duktusa, pa se time stanje pogoršava.
Fallotova tetralogija je prikazana na slici 23-5. To je naj-
Recirkulacija kroz pluća. U starijega djeteta s otvore- češći uzrok pojave tzv. plavog djeteta, u kojega većina krvi
nim duktusom vraća se čak polovica do dvije trećine krvi zaobilazi pluća, pa je stoga aortalna krv pretežno neoksi-
iz aorte kroz duktus u plućnu arteriju, a odande kroz geni rana venska krv. Pri toj grešci postoje istodobno četiri
pluća natrag u lijevi ventrikul i aortu. Dakle, krv prolazi raz ličita poremećaja :
kroz plućnu cirkulaciju i lijevu stranu srca dva ili više l. Aorta, umjesto iz lijevoga ventrikula, z apočinje iz
puta, dok istodobno protekne samo jedanput kroz siste- desnoga ventrikula ili »jaše« nad otvorom u
mnu cirkulaciju. Takve osobe dugo nisu cijanotične, sve septumu, kao što prikazuje slika 23-5, pa dobiva
dok ne zataji srce ili dok se ne razvije plućna kongestija. krv iz obaju ventrikula.
Zapravo je u ranim stadijima bolesti arterijska krv često 2. Budući da je plućna arterija sužena, iz desnog ven-
bolje oksigenirana nego normalno, jer višestruko prolazi trikula u pluća odlazi mnogo manja količina krvi
kroz pluća. nego normalno. Umj esto toga većina krvi odlazi
izravno u aortu i na taj način zaobilazi pluća .
Smanjenje srčane i respiracijske rezerve. Glavna je
posljedica otvorenog arterijskog duktusa smanjenje
srčane i respiracijske rezerve. Lijevi ventrikul izbacuje
minutni volumen koji je otprilike dva ili više puta veći od
normalnoga, a nakon hipertrofije maksimalno može
izbacivati 4 do 7 puta veći minutni volumen od normal- suženje
noga. Zbog toga se tijekom mišićnog rada netoprotok plućne arterije
krvi kroz preostali dio tijela nikada ne može povećati
toliko da bude dostatan za napornu aktivnost. Čak i pri
umjereno napornom mišićnom radu bolesnici često
osjete slabost, a katkad čak izgube svijest zbog trenutač­
nog zatajenja srca.
Visoki tlakovi u plućnim žilama nastali pretjeranim
plućnim protokom mogu također uzrokovati kongestiju i
edem pluća . Zbog prevelikog opterećenja srca i, osobito, septumu
zbog kongestije pluća koja starenjem postaje sve teža,
već ina bolesnika kojima se kirurški ne zatvori otvoreni
arterijski duktus umire zbog srčane bolesti u dobi između
20. i 40. godine.

Srčani šumovi: šum stroja

U novorođenčeta s otvorenim arterijskim duktusom
ponekad se ne čuju nepravilni srčani šumovi, jer je koli-
čina povratnog toka krvi kroz duktus nedostatna za nasta-
nak šuma. Međutim, kad dijete poraste, u dobi od l. do trup i
3. godine počinje se na prsnom košu u području plućne noge

arterije čuti hrapav šum nalik na šištanje, što prikazuj e Slika 23-5. Fallotova tetralogija. Plava boja označava da većina venske
zapis F na slici 23-3. Šum je mnogo glasniji za vrijeme krvi skreće iz desnoga ventrikula u aortu, bez prolaženja kroz pluća.

289
IV. dio Cirkulacija
3. Krv kroz otvor u ventrikularnom septumu teče iz
lijevoga ventrikula u desni ventrikul, a zatim u
aortu, ili odlazi izravno u aortu koja »jaše« iznad
otvora u septumu.
4. Budući da desna strana srca mora izbacivati veliku
količinu krvi u aortu protiv visokoga tlaka, njezina
se muskulatura jako razvije, pa se desni ventrikul
poveća .
Poremećaji cirkulacijske dinamike. Posve je jasno da
je glavni funkcijski nedostatak pri Fallotovoj tetralogiji taj
što krv, prolazeći šantom, mimoilazi pluća i ostaje neok-
sigeniranom. Čak 75% krvi koja se venama vraća u srce
prelazi izravno, bez oksigenacije, iz desnog ventrikula u
aortu.
Dijagnoza Fallotove tetralogije obično se temelji na: l)
činjenici da je koža djeteta cijanotična (plava), 2) nalazu
visokoga sistoličkog tlaka u desnom ventrikulu, što se
mjeri pomoću katetera, 3) karakterističnim promjenama
radiološkog obrisa srca u smislu povećanja desnog ventri-
kula i 4) angiogramu (rendgenskoj slici) koji pokazuje
abnormalno protjecanje krvi ltroz otvor interventrikular-
nog septuma u »jašuću« aortB ' 1 smanjen protok kroz
suženu plućnu arteriju.
~ .i::.
'
Kirurško liječenje. Fallotova tetralogija obično se
uspješno liječi kirurški. Uobičajenom operacijom proširi
se suženje plućne arterije, zatvori se defekt septuma i
rekonstruira put ulaska krvi u aortu. Uspješnom operaci-
jom produljuje se prosječno očekivano trajanje života sa
samo 3 do 4 godine na 50 godina ili više.
UZROCI PRIROĐENIH MANA
Prirođene srčane mane nisu rijetkost i pojavljuju se u 8
od 1.000 živorođene djece. Jedan je od najčešćih uzroka
prirođenih srčanih mana virusna infekcija majke tijekom
prvoga tromjesečja trudnoće, kad se oblikuje fetaIno srce.
Te mane nastaju posebno često ako majka u to vrijeme
oboli od rubeole.
Neke su prirođene srčane mane nasljedne, jer se zna
da se istovrsna mana pojavljuje u jednojajčanih blizanaca,
ili u nekih obitelji tijekom generacija. Potomci bolesnika
kirurški liječenih zbog prirođenih srčanih mana obolije-
vaju desetak puta češće od tih bolesti nego ostala djeca.
Prirođene srčane greške često se udružuju s drugim pri-
rođenim tjelesnim manama.
PRIMJENA IZVANTJELESNE CIRKULACIJE
TIJEKOM OPERACIJA SRCA
Gotovo je nemoguće operirati greške srca dok ono izbacuje
krv. Zbog toga je pronađeno mnogo različitih vrsta umjet-
nih uredaja srce-pluća, koji za vrijeme operacije zamje-
njuju srce i pluća . Takav se sustav naziva izvantjelesna
290
(ekstrakorporalna) cirkulacija. On se uglavnom sastoji od
crpke i uređaja za oksigenaciju. Prikladna je, čini se, gotovo
svaka vrsta crpke koja ne uzrokuje hemolizu krvi.
Za oksigenaciju krvi primjenjuju se različite metode,
primjerice: l) propuštanje mjehurića kisika kroz krv, a
zatim uklanjanje tih mjehurića prije nego što se krv vrati
bolesniku, 2) nakapavanje krvi, u prisutnosti kisika, na
površinu plastične ploče, 3) prelijevanje krvi preko okrugle
ploče koja se vrti i 4) propuštanje krvi između tankih
membrana ili kroz tanke cijevi koje su propusne za kisik
i ugljikov dioksid.
Pri primjeni različitih oksigenatora ima mnogo teškoća,
kao što su hemoliza krvi, stvaranje malih ugrušaka krvi,
mogućnost da u arterije bolesnika uđu mjehurići kisika ili
mali embolusi sredstava za smanjenje pjenušanja, potreba
za velikom količinom krvi da bi se ispunio cijeli sustav,
nemogućnost izmjene dovoljnih količina kisika, te
nužnost uporabe heparina da bi se spriječilo zgrušavanje
krvi u izvantjelesnom sustavu. Heparin također sprječava
primjerenu hemostazu tijekom kirurškog zahvata. Ipak,
unatoč svim tim teškoćama, specijalisti mogu bolesnike
održavati na uređaju srce - pluća satima, dok se obavljaju
operacije u unutrašnjosti srca.
HIPERTROFIJA SRCA PRI VALVULARNIM I
PRIROĐENIM SRČANIM BOLESTIMA
Hipertrofija srčanog mišića jedan je od najvažnijih meha-
nizama prilagodbe srca na povećano radno opterećenje,
koje nastaje s povišenjem tlaka protiv kojega se srčani
mišić mora kontra hira ti, ili s povećanjem srčanog minut-
nog volumena koji se mora izbaciti. Neki liječnici vjeruju
da povećanje snage kontrakcije srčanoga mišića uzrokuje
hipertrofiju, a drugi pak misle da je glavni podražaj
povećan intenzitet metabolizma u mišiću. Bez obzira na
to koje je mišljenje točno, približno se može izračunati
koliko će pojedina srčana komora hipertrofirati, tako da
se volumen krvi koji ventrikul izbacuje pomnoži s tlakom
protiv kojega on mora izbacivati, pri čemu je poseban
naglasak na tlaku. Prema tome, hipertrofija nastaje pri
većini valvularnih i prirođenih grešaka srca, pa se srčana
maSa katkada može povećati s normalnih 300 g na 800 g.
Pogubni učinci u kasnim fazama hipertrofije srca.
Premda je hipertenzija najčešći uzrok hipertrofije srca,
gotovo sve vrste srčanih bolesti, uključujući bolesti zali-
staka i prirođene srčane mane, mogu potaknuti povećanje
srca.
»Fiziološka« hipertrofija srca općenito se smatra povolj-
nom kompenzacijskom reakcijom srca na povećano opte-
rećenje, jer omogućuje održavanje srčanog minutnog
volumena u poremećajima koji smanjuju djelotvornost
srca kao crpke. Međutim, krajnji stupnjevi hipertrofije
mogu dovesti do zatajivanja srca. Jedan od razloga je taj što
se koronarna prožiljenost obično ne povećava razmjerno
 23. poglavlje Srčani
povećanju mase srčane muskulature. Drugi je razlog razvoj
fibroze u mišiću, posebno u njegovu subendokardijalnom
dijelu u kojemu je koronarni protok oskudan, pa vezivno
tkivo nadomješta degenerirane mišićne stanice. S napredo-
vanjem hipertrofije srčanog mišića koju ne prati primjeren
koronarni protok krvi, pojavljuje se nerazmjer između
povećanja mase srčanog mišića i protoka kroz koronarne
žile, pa se može razviti relativna ishemija. Zato anginozna
bol često prati hipertrofiju srca nastalu zbog bolesti zali-
staka ili prirođenih mana. Proširenje srca je također pove-
zano s povećanim rizikom nastanka aritmija, koje zatim
mogu još više poremetiti srčanu funkciju i uzrokovati
naglu smrt zbog nastanka fib rilacije.
Literatura
Burchfield JS, Xie M, Hill JA: Pathological ventricular remodeling: mecha-
nisms: part l of 2. Circulation 128:388, 2013.
Carabello BA: The cu rrent therapy for mitral regurgitation. J Am Coil Cardioi
52:3 19, 2008.
Fahed AC, Gelb BO, Seid man JG, Seidman CE: Genetics of congenit al heart
disease: the glass half empty. Circ Res 112(4):707, 2013.
Gould ST, Srigunapa lan S, Simmons CA, Anseth KS: Hemodynamic and
cellular response feedback in calcific aortic valve disease. Circ Res
113:186,2013.
zalistci i srčani tonovi; valvularne i prirođene srčane mane
Kari FA, Siepe M, Sievers HH, Beyersdorf F: Repair of the regurgitant bicu-
spid or tricuspid aortic valve: background, principles, and outcomes.
Circu lation 128:854, 2013.
Lindman BR, Bonow RO, Otto CM: Current management of calcific aortic
stenosis. Circ Res 113:223,2013.
Manning WJ: Asymptomatic aortic stenosis in the elderly: a ciinical review.
JAMA 310:1490, 20 13.
Marijon E, Mirabel M, Celermajer DS, Jouven X: Rheumatic heart disease.
Lancet 379:953, 2012.
Maron BJ, Maron MS: Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 381: 242, 2013.
McDonald M, Currie BJ, Carapetis JR: Acute rheumatic fever: a chink in the
chain tha t links the heart to the throa t 7 Lancet Infect Dis 4:240, 2004.
Rhodes JF, Hijazi ZM, Sommer RJ: Pathophysiology of congenital heart
disease in the adult, part II. Simple obstructive lesions. Circulation
117:1228,2008.
Schneider DJ: The patent ductus arteriosus in term infants, children, and
aduits. Semin Perinato l 36:146,2012.
Sommer RJ, Hijazi ZM, Rhodes JF Jr: Pathophysiology of congenital hea rt
disease in the adult: part I: shunt lesions. Circulat io n 117: 1090,2008.
Sommer RJ, Hijazi ZM, Rhodes JF: Pathophysiology of congenital heart
disease in theadult: part III: complex congenital heart disease. Circulation
117:1340,2008.
Towler DA: Molecular and cellular aspects of calcific aortic valve disease.
Circ Res 113:198, 2013.
Yuan S, Za idi S, Brueckner M: Congenita l heart disease: emerging themes
linking genet ics and development. Curr Opin Genet Dev 23:352, 2013.
Zaid RR, Barker CM, Little SH, Nagueh SF: Pre- and post-operative diastolic
dysfunction in patients with valvular heart disease: diagnosis and the-
rapeutic implications. J Am Coli Cardioi 62: 1922, 2013.
291
...

Cirl(ulacijsl(i šol( i njegovo liječenj e
Cirkulacijski šok je opće smanjenje krvnog protoka u
tijelu, toliko da se, osobito zbog premale dopreme kisika
i ostalih hranjivih tvari u tkivne stanice, tjelesna tkiva
oštećuju. Počinje slabiti čak i sam krvožiIni sustav - srčani
mišić, stijenke krvnih žila, vazomotorički sustav i drugi
dijelovi cirkulacijskog sustava - pa se stanje šoka, kad
jednom započne, postupno sve više i više pogoršava.
FIZIOLOŠKI UZROCI ŠOKA
CIRKULACIJSKI ŠOK ZBOG SMANJENJA
SRČANOGA MINUTNOG VOLUMENA
Šok obično nastaje zbog nedostatnoga srčanoga minut-
nog volumena. Stoga će svako stanje, koje smanjuje srčani
minutni volumen znatno ispod normalne vrijednosti, vje-
rojatno uzrokovati cirkulacijski šok. Dva su glavna čim ­
benika koji mogu znatno smanjiti srčani minutni volumen:
1. Poremećaji srca koji smanjuju učinkovitost srca kao
crpke. U te se poremećaje posebice ubraja infarkt
miokarda, ali i toksična stanja srca, teška disfunkcija
srčanih zalistaka, srčane aritmije i druga stanja.
Cirkulacijski šok koji nastaje zbog smanjene učin­
kovitosti srca kao crpke zove se kardiogeni šok. O
tome smo stanju podrobno raspravljali u 22. poglav-
lju, gdje smo naglasili da smrtnost bolesnika u kar-
diogenom šoku iznosi čak 70%.
2. Čimbenici koji smanjuju venski priljev također sma-
njuju srčani minutni volumen, jer srce ne može
raditi kao crpka ako nema dotoka krvi. Najčešći je
uzrok smanjenoga venskog priljeva smanjeni
volumen krvi, ali venski se priljev može smanjiti i
zbog smanjenog tonusa krvnih žila, napose spre-
mnika venske krvi, ili zbog zapreke protoku krvi u
nekoj točki cirkulacijskog sustava, osobito na putu
kojim se venska krv vraća u srce.
CIRKULACIJSKI ŠOK BEZ SMANJENJA
SRČANOGA MINUTNOG VOLUMENA
Katkad je bolesnik u stanju cirkulacijskoga šoka uz nor-
malne ili čak povećane vrijednosti srčanoga minutnog
24. p o G L A V L J E
volumena. To može nastati: l) zbog pretjeranogpo ve ća nja
metabolizma, pri čemu je nedostatan čak i normalni
srčani minutni volumen, ili 2) zbog poremećene tkivne
prokrvljenosti, tako da veći dio srčanoga minutnog volu-
mena protječe krvnim žilama koje zaobilaze žile bitne za
opskrbu lokalnih tkiva hranjivim tvarima.
O specifičnim uzrocima šoka raspravljat ćemo poslije
u ovom poglavlju. Zasada valja uočiti da svi oni uzrokuju
nedostatnu dopremu hranjivih tvari u najvažnija tkiva i
organe te nedostatno uklanjanje staničnih otpadnih proi-
zvoda iz tkiva.
ŠTO SE ZBIVA S ARTERIJSKIM TLAKOM U
CIRKULACIJSKOM ŠOKU?
Za mnoge je liječnike arterijski tlak glavni pokazatelj pri-
mjerenosti cirkulacijske funkcije. No arterijski nas tlak
često može opasno zavarati. Bolesnici katkada mogu biti
u teškom šoku uz gotovo normalan arterijski tlak zato što
snažni živčani refleksi sprječavaju sniženje tlaka. U drugim
se slučajevima arterijski tlak može sniziti na polovicu nor-
malne vrijednosti uz urednu prokrvljenost tkiva i bez
pojave šoka.
U većini se oblika šoka, osobito pri oblicima uzroko-
vanima velikim gubitkom krvi, arterijski tlak snizuje isto-
dobno sa smanjenjem srčanoga minutnog volumena, iako
obično ne onoliko koliko se smanjuje minutni volumen.
PROPADANJE TKIVA JE KONAČNI
REZULTAT CIRKULAClJSKOG ŠOKA
Kad cirkulacijski šok jednom dosegne kritičnu točku, on
se, bez obzira na početni uzrok, sam od sebe sve više
pogoršava. To znači da zbog nedostatnoga krvnog protoka
počinju propadati tjelesna tkiva, uključujući i samo srce i
cirkulacijski sustav. To pak još više smanjuje srčani
minutni volumen, a kako se začarani krug nastavlja, još
se više pogoršava cirkulacijski šok, još je slabija tkivna
prokrvljenost, još je teži šok, i takvim slijedom sve do
smrti. Taj kasni stadij cirkulacijskoga šoka zahtijeva
najviše pozornosti, jer se primjerenim fiziološkim liječe ­
njem to brzo srljanje u smrt često može zaustaviti.
293
IV. dio Cirkulacija

arterijski tlak; obje se vrijednosti smanjuju na ništicu ako

STADIJI ŠOKA
Budući da se značajke cirkulacijskog šoka mijenjaju
ovisno o stupnju težine, šok dijelimo u sljedeća tri glavna
stadija:
1. neprogresivni stadij (zvan i kompenzirani stadij), u
kojemu normalni kompenzacijski cirkulacijski
mehanizmi konačno dovode do potpunog oporavka
i bez lij eče nja;
2. progresivni stadij, u kojemu se šok, ako se ne lijeČi,
postojano pogoršava sve do smrti;
3. ireverzibilni stadij, u kojemu je šok toliko uznapre-
dovao da bolesnikov život više ne možemo spasiti
nikakvim poznatim načinima liječenja, iako je u
tom trenutku bolesnik još živ.
Razmotrimo ponajprije stadije cirkulacijskog šoka
uzrokovanog smanjenjem krvnog volumena jer ćemo
tako upoznati temeljna načela. Zatim ćemo razmotriti
osobite z načaj ke šoka nastaloga zbog drugih uzroka.
ŠOK UZROKOVAN HIPOVOLEMIJOM
- HEMORAGIJSKI ŠOK
Hipovolemija označava smanj~nje krvnoga volumena.
Krvar~e .je najčešći uzrok hipovolemijskog šoka. Zbog
krvarenja se snižava cirkulacijski tlak punjenja, što poslje-
dično smanjuje i venski priljev. To rezultira smanjenim
srčanim minutnim volumenom i razvojem šoka.
OVISNOST SRČANOGA MINUTNOG
VOLUMENA I ARTERlJSKOG TLAKA O
VOLUMENU IZGUBLJENE KRVI
Na slici 24-1 prikazani su učinci uklanjanja krvi iz cirku-
lacijskog sustava u tijeku 30 minuta na srčani minutni
volumen i arterijski tlak. Uklanjanje oko 10% ukupnoga
krvnog volumena nema znatnijeg učinka na arterijski tlak
ili s rčani minutni volumen. Pri većem gubitku krvi obično
se smanjuje ponajprije srčani minutni volumen, a zatim i
04-----.----r----.---~--1-~
o 10 20 30 40 50
Postotak uklonjene krvi
Slika 24-1. Učinak krvarenja na srčani minutn i volumen i arterijski t lak.
se iz cirkulacije ukloni 40 do 45% ukupnoga krvnog
volumena.
Kompenzacija šoka simpatičkim refleksima. Njihova
osobita važnost u održavanju arterijskog tlaka. Krva-
renjem uzrokovano sniženje arterijskoga tlaka i tlaka u
plućnim arterijama i venama prsišta potaknut će snažne
simpatičke reflekse (poglavito ih potiču arterijski baro re-
ceptori i drugi vaskularni receptori za istezanje, što je
objašnjeno u 18. poglavlju). Ti refleksi pobuđuju simpa-
tički vazokonstrikcijski sustav u većini tkiva u tijelu i iza-
zivaju tri važna učinka:
1. konstrikciju većine arteriola u sistemnoj cirkulaciji i
povećanje ukupnoga perifernog otpora,
2. konstrikciju vena i venskih spremnika, koja pomaže
održati primjereni venski priljev unatoč smanjenju
krvnog volumena te
3. znatno povećanje srčane aktivnosti, što ponekad
može povećati frekvenciju srca s normalna 72 otku-
caja u minuti na čak 160 do 180 otkucaja u minuti.
Važnost simpatičkih živčanih refleksa. Ako ne djeluju
simpatički refleksi, čovjek će umrij eti oduzme li mu se
samo 15 do 20% krvnog volumena tijekom 30 minuta, a
to se uistinu razlikuje od gubitka 30 do 40% krvnog
volumena koji može podnijeti osoba s očuvanim reflek-
sima. Prema tome, refleksi omogućuju preživljavanje
nakon gubitka dvostruko veće količine krvi u odnosu na
gubitak krvi koji čovjek može podnijeti kad tih refleksa
nema.
Veći učinak simpatičkih živčanih refleksa na održava-
nje arterijskog tlaka nego na održavanje srčanoga
minutnog volumena. Proučimo li ponovno sliku 24-1,
uočit ćemo da se arterijski tlak u osobe koja krvari održava
na normalnim ili približno normalnim vrijednostima
dulje nego srčani minutni volumen. To se zbiva zato što
su simpatički refleksi usmjereni više na održavanje arte-
rijskog tlaka nego minutnog volumena. Ti refleksi povi-
suju arterijski tlak uglavnom tako što povećavaju ukupni
periferni otpor, a to nema blagotvorni učinak na srčani
minutni volumen. Ipak, simpatička je konstrikcija vena
važna i za sprječavanje prevelikoga smanjenja venskoga
priljeva i srčanoga minutnog volumena, a ne samo za odr-
žavanje arterijskoga tlaka.
Osobito je zanimljiva pojava drugog platoa pri vrijed-
nosti od oko 6,5 kPa na krivulji arterijskog tlaka na slici
24-l. Taj drugi plato nastaj e zbog aktivacije ishemijske
reakcije središnjega živčanog sustava koja uzrokUje krajnju
stimulaciju simpatičkog sustava uvijek kada mozak
počinje trpjeti manjak kisika ili suvišak nagomilanog uglji-
kova dioksida, što je objašnjeno u 18. poglavlju. Taj učinak
ishemijske reakcije središnjega živčanog sustava možemo
nazvati »posljednjom crtom obrane« simpatičkih refleksa

294
 24. poglavlje Cirkulacijski šok i njegovo liječenje

u njihovu pokušaju da spriječe sniženje arterijskog tlaka
na suviše niske vrijednosti.
Refleksi zaštićuju koronarni i moždani protok
krvi. Osobita je važnost održavanja arterijskog tlaka na
normalnim vrijednostima, čak i uz smanjenje srčanoga
minutnog volumena, održanje protoka krvi kroz koro-
narnu i moždanu cirkulaciju. Podraživanje simpatikusa ne
uzrokuje znatnije stezanje srčanih i moždanih žila.
Nadalje, lokalna autoregulacija protoka krvi izvrsno
djeluje u oba žilna područja te ne dopušta da umjereno
sniženje arterijskog tlaka bitno smanji protok kroz ta pod-
ručja . Zbog toga se krvni protok u srcu i mozgu održava
gotovo normalnim sve dok arterijski tlak nije niži od oko
9,5 kPa, iako se istodobno protok u nekim drugim područ­
jima zbog vazokonstrikcije može smanjiti i na trećinu do
četvrtinu normalne vrijednosti.
PROGRESIVNI I NEPROGRESIVNI
HEMORAGIJSKI ŠOK
Na slici 24-2 prikazani su rezultati pokusa koji opisuju
učinke nagloga, akutnog krvarenja različitog obujma na
promjene arterijskog tlaka. Anesteziranim životinjama je
brzo oduzimana krv sve dok se njihovi arterijski tlakovi
nisu snizili na određene razine. Oporavile su se one živo-
tinje (skupine 1, II i III) u kojih se tlak nije odmah snizio
na manje od 6 kPa. Oporavak je bio brz u životinja u kojih
se tlak samo neznatno snizio (skupina I), a spor u onih
životinja u kojih se tlak snizio na vrijednosti oko 6 kPa
(skupina III). Uginule su sve životinje u kojih se arterijski
tlak snizio ispod 6 kPa (skupine IV, V i VI), iako su mnoge
satima bile na granici života i smrti prije nego što je njihov
cirkulacijski sustav u potpunosti zakazao.
Taj pokus pokazuje da se cirkulacijski sustav može
oporaviti sve dok veličina krvarenja ne dosegne određenu
kritičnu vrijednost. Ako se izgubi samo nekoliko mililitara
krvi više od tog kritičnoga praga, u konačnici se prekora-
čuje granica života i smrti. Dakle, ako krvarenje premaši
neku kritičnu razinu šok prelazi u progresivni oblile To
znači da sam šok pridonosi sve jačem pogoršanju šoka i
nastaje začarani krug koji, naposljetku, uzrokuj e zatajiva-
nje cirkulacijskog sustava i smrt.
Neprogresivni šok - kompenziran i šok
Ako šok nije toliko težak da prij e đe u progresivni oblik,
bolesnik se naposljetku oporavi. Zbog toga se taj blaži
oblik šoka zove neprogresivni šok ili kompenzirani šok, što
znači da su simpatički refleksi i drugi čimbenici na vrijeme
spriječili dalje zatajivanje cirkulacije.
Za oporavak bolesnika poslije umjereno teškoga šoka
odgovorni su isti cirkulacijski mehanizmi negativne
povratne sprege koji pomažu vratiti vrijednosti s rčanoga
minutnog volumena i arterijskog tlaka na normalnu
razinu. Ti su čimbenici:
1. baroreceptorski refleksi, koji potiču snažnu simpa-
tičku stimulaciju cirkulacije;
2. ishemijska reakcija središnjega živčanog sustava,
koja pobuđuje još jaču simpatičku stimulaciju u
cijelom tijelu, ali se snažno aktivira tek kad arterijski
tlak postane niži od 6,5 kPa;
3. obrnuta stres-relaksacija cirkulacijskog sustava,
koja uzrokuje stezanje krvnih žila oko smanjenog
volumena krvi, pa postojeći volumen krvi bolje
ispunjava cirkulaciju;
4. povećano bubrežno izlučivanje renina i stvaranje
angiotenzina ll, koji steže periferne arteriole i uzro-
kuje smanjeno izlučivanje vode i soli bubrezima, a
oba učinka pomažu u sprječavanju daljeg napredo-
vanja šoka;
5. povećano otpuštanje vazopresina (antidiuretskog
hormona) iz neurohipojize, koji steže periferne arte-
riole i vene te znatno povećava bubrežno zadržava-
nje vode;
6. povećano otpuštanje adrenalina i noradrenalina iz
srži nadbubrežnih žlijezda, koji stišću periferne
arteriole i vene te povećavaju srčanu frekvenciju;
7. kompenzacijski mehanizmi koji krvni volumen
vraćaju prema normalnim vrijednostima, a uklju-
čuju apsorpciju velikih količina tekućine iz probav-
nog sustava, apsorpciju tekućine iz međustaničnih
prostora tijela u krvne kapilare, zadržavanje vode i

..
<II
o
e
100
90
soli bubrezima te pojačanu žeđ i potrebu za solju,
što bolesnika potiče na pijenje vode i uzimanje slane
hrane ako je za to sposoban.
.lć'tl 80
10 Gl
;:;::-- 70 Simpatički refleksi i povećano otpuštanje katekolamina
~ > 60
50 iz srži nadbubrežnih žlijezda odmah pridonose oporavlja-
::;
... -~
.......
40 nju jer se maksimalno aktiviraju već 30 sekunda do neko-
Gl o
... 30
<I: e 20 liko minuta nakon početka krvarenja .
] 10
O Za potpuni odgovor angiotenzinskoga i vazopresin-
::R
~
O 60 120 180 240 300 360 skoga mehanizma te za obrnutu stres-relaksaciju, koja
Vrijeme (min) uzrokuje stezanje krvnih žila i venskih spremnika,
Slika 24-2. Promjene arterijskog t laka u pasa nakon akut nog krvarenja
potrebno je 10 minuta do jedan sat. No ti mehanizmi
različitog obujma. Svaka kri vulja p redočava srednje vrijed nost i rezul tata znatno pridonose povišenju arterijskog tlaka ili cirkulacij-
dobiven ih u šest pasa. skog tlaka punjenja, čime se povećava vraćanje krvi u srce.

295
IV. dio Cirkulacija

smanjeni minutni srčani volumen

slabljenje srca smanjen ven ski priljev

Slika 24-3. Razl ičiti oblici pozit ivne povrat ne sprege koj i mogu izazvat i napredova nj e šo ka.

Napokon, nadoknada krvnog volumena apsorpcijom 15

tekućine iz međustaničnih prostora i probavnog sustava, e
'E
° sati

te unošenje i apsorpcija dopunskih količina vode i soli ~

mogu potrajati i l do 48 sati, ali naposljetku dolazi do e
cu
oporavka, ako šok nije postao toliko težak da je ušao u E
:::I
progresivni stadij. "o
>
'2
....
Progresivni šok je uzrokovan začaranim :::I
e
krugom kardiovaskularnog zatajivanja 'E
'2
Na slici 24-3 prikazani su neki mehanizmi pozitivne 10
'V
~
povratne sprege koji pridonose smanjenju srčanoga
minutnog volumena te tako uzrokuju razvoj progresivnog
šoka. Neke važnije povratne mehanizme navest ćemo u
"' -0,5
° +0,5 +1,0
Tlak u desnom atriju (kPa)
+1,5

sljedećim odlomcima.
Slabljenje srca. Kad se arterijski tlak pretjerano snizi,
koronarni se protok smanji na vrijednosti koje nisu
dostatne za primjerenu opskrbu miokarda hranjivim
tvarima. To oslabljuje srčani mišić, a time se još više
smanjuje srčani minutni volumen. Dakle, razvija se pozi-
tivna povratna sprega zbog koje šok postaje sve teži i
teži.
Na slici 24-4 prikazane su krivulje srčanoga minutnog
volumena, ekstrapolirane na ljudsko srce na temelju
podataka dobivenih iz pokusa na životinjama. One
Slika 24-4. Kri vulje funkcije srca u raz li či t i m vremenim a nakon početka
hemoragijskog šoka. (Krivulje su ekstrapoliran e na ljudsko srce iz podataka
koje je dr J W Crowe!! dobio u pokusima na psima.)
pokazuju sve veće zatajivanje srca u različitim razdobljima
nakon pojave šoka. Anestezirana životinja je krvarila sve
dok se arterijski tlak nije snizio na 4 kPa. Tlak se zatim
održavao na toj razini pomoću daljega krvarenja ili tran-
sfuzija, ovisno o potrebi. Druga krivulja na slici pokazuje
da se djelatnost srca nije znatnije smanjivala tijekom prva

296
 24. poglavlje Cirkulacijski šok i njegovo liječenje

dva sata, ali se nakon četiri sata smanjila oko 40%, a zatim
je naglo, u posljednjem satu pokusa (nakon što je koro-
narni krvni tlak četiri sata bio snižen), srce posve
zatajilo.
Dakle, progresivno zatajivanje srca jedno je od važnih
obilježja progresivnoga šoka, bez obzira na to nastaje li
zbog krvarenja ili zbog bilo kojega drugog uzroka. U
ranim stadijima šoka zatajivanje srca vrlo malo utječe na
opće stanje bolesnika, dijelom zato što samo zatajivanje
nije jače izraženo tijekom prvoga sata šoka, ali ponajviše
zato što srce ima goleme funkcionalne zalihe, koje mu
normalno omogućuju izbacivanje 300 do 400% više krvi
nego što je potrebno za primjerenu opskrbu tijela hranji-
vim tvarima. Suprotno tome, u posljednjim je stadijima
šoka zatajivanje srca vjerojatno najvažniji čimbenik
konačnoga smrtnog napredovanja šoka.
Zatajivanje vazomotorike. U ranim stadijima šoka
različiticirkulacijski refleksi uvelike potiču aktivnost sim-
patičkoga živčanog sustava. Već smo naglasili da se zbog
te aktivnosti odgađa smanjenje srčanoga minutnog volu-
mena i, napose, sprječava sniženje arterijskog tlaka. No
doći će trenutak kad će se dotok krvi u vazomotorički
centar u mozgu toliko smanjiti da će aktivnost centra
postati sve slabijom, dok se naposljetku potpuno ne ugasi.
Primjerice, potpuni prekid dotoka krvi u mozak potaknut
će u tijeku prvih 4 do 8 minuta maksimalno simpatičko
odašiljanje impulsa, ali će nakon 10 do 15 minuta aktiv-
nost vazomotoričkog centra biti toliko potisnuta da se
više neće zamjećivati znakovi simpatičke aktivnosti.
Srećom, vazomotorički centar obično ne zataji u prvim
stadijima šoka ako je arterijski tlak viši od 4 kPa.
hipoksija neće uzrokovati povećanu propusnost kapilara
sve do kasnih stadija produljenoga šoka.
Otpuštanje toksina iz ishemičnih tkiva. Šok potiče
tkiva na otpuštanje toksičnih tvari, kao što su histamin,
serotonin i tkivni enzimi, koje uzrokuju dalje zatajivanje
cirkulacijskog sustava. Pokusnim istraživanjima u nekih
oblika šoka dokazana je osobita uloga barem jednog
toksina - endo toksina.
Slabljenje srčanoga mišića uzrokovano endotoksi-
nom. Endotoksin se oslobađa iz mrtvih gram-negativnih
crijevnih bakterija. Smanjeni krvni protok u crijevima
često uzrokuje povećano stvaranje i apsorpcija te toksične
tvari. Cirkulirajući toksin povećava stanični metabolizam
unatoč nedostatnoj staničnoj prehrani, a to specifično
djeluje na slabljenje srčanoga mišića. Endotoksin može
imati glavnu ulogu u nastanku nekih oblika šoka, posebice
»septičnog šoka«, koji ćemo razmotriti poslije u ovom
poglavlju.
Opće propadanje stanica. Kako šok postaje sve teži,
pojavljuje se sve više znakova općega propadanja stanica
u cijelom tijelu, osobito u jetri (sl. 24-5) . Jetra je osobito
zahvaćena uglavnom zbog manjka hranjivih tvari nužnih
za održavanje veoma intenzivnog metabolizma u jetre-
nim stanicama, a dijelom i zbog činjenice da su jetrene
stanice krajnje izložene svakom vaskularnom toksinu ili
drugom abnormalnom metaboličkom čimbeniku u
šoku.

Prekid protoka u vrlo malim žilama zbog »guste

krvi«. S vremenom se u mnogim vrlo malim žilama
krvožiInoga sustava prekida protok krvi, a to također
uzrokuje napredovanje šoka. Početni je uzrok prestanka
protoka sve sporije protjecanje krvi malim žilama. Budući
da se tkivni metabolizam nastavlja unatoč sporom pro-
tjecanju krvi, velike količine ugljične i mliječne kiseline
ulaze u lokalne krvne žile, čime se znatno povećava
lokalna kiselost krvi. Te kiseline, zajedno s drugim ras-
padnim proizvodima ishemičnih tkiva, uzrokuju lokalnu
aglutinaciju krvi, pa nastaju sićušni krvni ugrušci koji
začepe male žile. Čak i ako se žile ne začepe, povećana
sklonost krvnih stanica međusobnom sljepljivanju
otežava protok krvi malim krvnim žilama. Odatle potječe
naziv gusta krv.

Povećana kapilarna propusnost. Ako kapilarna hipok-

sija i manjak hranjivih tvari potraju nekoliko sati, propu-
snost se kapilara postupno povećava, a velike količine
tekućine počinju otjecati u tkiva. Taj fenomen dodatno
smanjuje krvni volumen, čime se još više smanjuje srčani Slika 24-5. Nekroza sredi šnjega dijela jetrenog režnji ća u teškom cirkula-
minutni volumen, što šok čini još težim. Kapilarna cij skom šo ku. (Ljubazn ošću dr. I W Crowe/la. )

297
IV. dio Cirkulacija
Navest ćemo neke učinke za koj e se zna da oštećuju
stanice u većini tkiva:
1. Aktivni prijenos natrija i kalija kroz stanične mem-
brane znatno je smanjen. Zbog toga se natrij i
kloridi nakupljaju u stanicama, a kalij se gubi iz
stanica. Usto, stanice počinju bubriti.
2. Aktivnost se mitohondrija u jetrenim stanicama i
mnogim drugim tkivima u tijelu znatno smanjuje.
3. Lizosomi pucaju u stanicama mnogih tkiva, a otpu-
štanje hidrolaza unutar stanica uzrokuje dodatno
propadanje stanica.
4. Stanični metabolizam hranjivih tvari, poput glukoze,
u završnim se stadijima šoka znatno smanjuje.
Smanjuje se i aktivnost nekih hormona; primjerice,
aktivnost se inzulina smanji gotovo 100%.
Svi ti učinci pridonose daljem propadanju mnogih tje-
lesnih organa, a osobito l) jetre, uz smanjenje njezinih
mnogih metaboličkih i detoksifikacijskih funkcija, 2)
pluća, s konačnim razvojem plućnog edema i slabom
oksigenacijom krvi te 3) srca, što dodatno smanjuje srčanu
kontraktilnost.
Tkivna nekroza u teškom ··~oku. Mrljasta područja
nekroze nastaju zbog neje4i.lolike raspodjele protoka
u po,ifdinim organima. SvEtstanice u tijelu nisu podjed-
nako' oštećene u šoku jer su neka tkiva opskrbljena krvlju
bolje od drugih. Primjerice, stanice blizu arterijskih
krajeva kapilara primaju više hranjivih tvari nego stanice
blizu venskih krajeva istih kapilara. Stoga je nedostatnost
prehrane izraženija blizu venskih krajeva kapilara nego u
drugim područjima. Primjerice, na slici 24-5 prikazano
je područje nekroze u središtu jetrenog režnjića, a to je
dio režnjića koji se posljednji opskrbljuje krvlju što pro-
tječe kroz jetrene sinuse.
Slična se točkasta oštećenja mogu zamijetiti i u
srčanom mišiću, iako te promjene nisu tako izražene i
pravilne kao u jetri. Ipak, ta srčana oštećenja imaju važnu
ulogu u nastanku konačnoga, nepovratnog stadija šoka.
Slična se oštećenja zamjećuju i u bubrezima, osobito u
epitelu bubrežnih kanalića, te uzrokuju zatajenje bubrega,
a ponekad i smrt od uremije nakon nekoliko dana.
Propadanje pluća obično završava respiracijskim distre-
som i smrću za nekoliko dana. To se stanje zove plućni
sindrom u šoku.
Acidoza u šoku. Metabolički poremećaji u tkivima
pogođenim šokom mogu izazvati acidozu u cijelome
tijelu. To nastaje zbog slabe dopreme kisika u tkiva, što
znatno smanjuje oksidacijski metabolizam hranjivih tvari.
U tim uvjetima, stanice energiju uglavnom podmiruju
anaerobnom glikolizorn, pri čemu se u krv otpuštaju
velike dodatne količine mliječne kiseline. Usto, smanjeni
protok krvi kroz tkiva sprječava normalno uklanjanje
ugljikova dioksida. Ugljikov se dioksid u stanicama spaja
s vodom, čime se povećava unutarstanična koncentracija
298
ugljične kiseline, koja se potom spaja s različitim kemij-
skim tvarima u tkivima i tako stvara dodatne količine
staničnih kiselih tvari. Dakle, opća i lokalna tkivna acidoza
je još jedan štetan učinak šoka, koji vodi daljnjem napre-
dovanju samog šoka.
Pozitivna povratna sprega pri propadanju tkiva u
šoku i začarani krug progresivnog šoka. Svi čimbe­
nici o kojima smo dosad raspravljali djeluju na daljnje
napredovanje šoka prema načelu pozitivne povratne
sprege, što znači da će svako pogoršanje šoka potaknuti
njegovo daljnje napredovanje. Ipak, pozitivna povratna
sprega ne mora nužno voditi u začarani krug. Razvoj
začaranog kruga ovisi o jakosti pozitivne povratne sprege.
U blagim stupnjevima šoka cirkulacijski mehanizmi nega-
tivne povratne sprege - simpatički refleksi, mehanizam
obrnute stres-relaksacije krvnih spremnika, apsorpcija
tekućine iz međustaničnih prostora u krv i drugi - mogu
lako nadvladati učinke pozitivne povratne sprege i tako
uzrokovati oporavak. Međutim, u teškim stupnjevima
šoka štetni mehanizmi povratne sprege postaju sve snaž-
niji i snažniji, te uzrokuju toliko brzo zatajivanje cirkula-
cijskog sustava da se ni zajedničkim djelovanjima svih
normalnih mehanizama negativne povratne sprege više
ne može srčani minutni volumen vratiti na normalnu
vrijednost.
Razmotrimo li ponovno načela pozitivne povratne
sprege i začaranog kruga o kojima smo raspravljali u 1.
poglavlju, lako ćemo razumjeti zašto se bolesnik u šoku
oporavi kad je srčani minutni volumen iznad neke kri-
tične vrijednosti, a kad je manji od te kritične vrijednosti
nastaje začarani krug propadanja cirkulacijskog sustava
koji se nastavlja sve do smrti.
IREVERZIBILNI ŠOK
Kad šok jednom uznapreduje do određenog stupnja, više
se ne može spasiti bolesnikov život ni transfuzijom ni bilo
kojim drugim oblikom liječenja. Bolesnik je tada u nepo-
vratnom ili ireverzibilnom stadiju šoka. Prava je ironija što
se čak i u ireverzibilnom stadiju šoka liječenjem mogu, u
izrtimnim slučajevima, nakratko uspostaviti normalne ili
gotovo normalne vrijednosti arterijskog tlaka, pa čak i
srčanoga minutnog volumena, ali bez obzira na to cirku-
lacijski sustav nastavlja zatajivati i bolesnik umire nakon
nekoliko minuta ili sati.
Taj je učinak prikazan na slici 24-6. Vidi se da se
transfuzijom u toku ireverzibilnog stadija kadšto mogu
postići normalne vrijednosti srčanoga minutnog volu-
mena (i arterijskog tlaka), ali se srčani minutni volumen
ubrzo ponovno smanji, a dodatne su transfuzije sve
manje učinkovite. Do tada se u srčanim mišićnim stani-
cama zbilo već mnogo razarajućih promjena, koje možda
nisu nužno utjecale na neposrednu sposobnost srca kao
crpke, ali su tijekom duljeg vremena toliko smanjile
 24. poglavlje Cirkulacijski šok i njegovo liječenje

krvarenje crijevnoj opstrukciji djelomice otežava protok

c=
<lit; 100 venske krvi u crijevnoj stijenci, što povisuje kapi-
E o
:::J e
-"CI larni tlak u crijevima. To povišenje tlaka pak uzro-
o <II 75
> .- kuje otjecanje tekućine iz kapilara u stijenku i lumen
...
'2 :;
:::J <II
50 crijeva. Budući da izgubljena tekućina sadrži znatnu
e':
'e 'E" količinu bjelančevina, smanjuje se ne samo plaz-
oi:o 25 matski volumen nego i ukupna količina plazmatskih
)~ e
Vi~ O bjelančevina.
O 30 60 90 120 150 2. Pri teškim opeklinama ili drugim oštećenjima kože,
Trajanje (min) kroz oštećene površine gubi se toliko mnogo plazme
da se plazrnatski volumen znatno smanji.
Slika 24-6. Neučin kovitost transfuzije krvi u sp rječavanju smrti u irever-
zibiinom šoku.
Hipovolemijski šok kOji nastaje zbog gubitka plazme
ima gotovo ista obilježja kao i šok zbog krvarenja, uz
jednu dodatnu komplikaciju: viskoznost krvi se zbog
povećane koncentracije eritrocita u preostaloj krvi znatno
poveća, a to povećanje viskoznosti dodatno otežava
sposobnosti srčane
crpke da uzrokuju smrt. Kada se protok.
prijeđe određena granica, već je toliko tkiva oštećeno, Gubitak tekućine iz svih tjelesnih odjeljaka zove se
toliko je mnogo štetnih enzima otpušteno u tjelesne teku- dehidracija. Zbog dehidracije se također može smanjiti
ćine, toliko je jaka acidoza i nastaje toliko drugih razara- krvni volumen i nastati hipovolemijski šok nalik na šok
jućih čimbenika, da čak ni normalni srčani minutni zbog krvarenja. Neki su uzroci tog oblika šoka: 1) preko-
volumen više ne može zaustaviti napredovanje zatajiva- mjerno znojenje, 2) gubitak tekućine pri teškom proljevu
nja. Dakle, u teškom šoku konačno nastaje stadij u kojemu ili povraćanju, 3) prekomjerni gubitak tekućine bubre-
će bolesnik umrijeti, iako se odlučnim liječenjem srčani zima, 4) nedostatni unos tekućine i elektrolita ili 5) raza-
minutni volumen nakratko može vratiti na normalnu ranje kore nadbubrežnih žlijezda uz prestanak lučenja
vrijednost. aldosterona i posljedično zatajenje bubrežne reapsorpcije
natrija, klorida i vode.
U ireverzibilnom šoku iscrpljuju se stanične zalihe
energijom bogatih fosfata. Tkivne zalihe energijom
HIPOVOLEMIJSKI ŠOK UZROKOVAN
bogatih fosfata znatno se smanjuju u teškom šoku, pose-
TRAUMOM
bice u jetri i srcu. Naime, potroši se sav kreatinfosJat, a
gotovo sav se adenozin-trifosJat razgradi u adenozin-difo- Tjelesna trauma jedan je od najčešćih uzroka cirkulacij -
sjat, adenozin-monoJosJat i na kraju u adenozin. Velika skog šoka. Šok često nastaje jednostavno zbog krvarenja
količina adenozina difundira iz stanica u krv i pretvara se uzrokovanoga traumom, ali se može razviti i bez krvare-
u mokraćnu kiselinu, koja više ne može ući u stanice i nja, jer opsežno nagnječenje tijela može toliko oštetiti
obnoviti sustav adenozin-fosfata. Novi se adenozin može kapilare da izazove znatni gubitak plazme u tkiva. Tako
stvarati brzinom kojom u jednom satu nastane samo oko se znatno smanjuje plazmatski volumen i razvija hipovo-
2% normalne stanične količine adenozina. To znači da se lemijski šok.
zalihe energijom bogatih fosfata u stanici vrlo teško Brojna istraživanja pokušala su pronaći toksične čim­
obnavljaju, kad se jednom iscrpe. benike oslobođene iz ozlijeđenog tkiva, koji bi mogli pri-
Dakle, gubitak staničnih spojeva bogatih energijom donijeti nastanku traumatskog šoka. No pokusi s
jedan je od najtežih konačnih posljedica šoka i jedan je od unakrsnim transfuzijama, provedeni na zdravim životi-
čimbenika koji najviše pridonosi ireverzibilnosti šoka. njama, nikada nisu potvrdili postojanje nekoga značajni­
jega toksičnog čimbenika.
Čini se da traumatski šok nastaje poglavito zbog hipo-
HIPOVOLEMIJSKI ŠOK ZBOG GUBITKA
volemije, iako u njegovu nastanku može donekle sudjelo-
PLAZME
vati i popratni neurogeni šok uzrokovan gubitkom
Gubitak plazme iz cirkulacijskoga sustava, čak i bez vazomotoričkoga tonusa, što ćemo sada razmotriti.
gubitka eritrocita, može ponekad biti toliko velik da
znatno smanji ukupni krvni volumen te tako uzrokuje
tipični hipovolemijski šok, koji je gotovo posve sličan
NEUROGENI ŠOK - POVEĆANI KAPACITET
šoku zbog krvarenja. Velik se gubitak plazme zbiva u slje-
KRVNIH ŽiLA
dećim stanjima:
1. Opstrukcija crijeva može uzrokovati veliko smanje- Šok katkad nastaje i bez gubitka krvnog volumena. U tom
nje volumena plazme. Rastezanje crijeva pri se slučaju kapacitet krvnih žila toliko poveća da čak ni

299
IV. dio Cirkulacija
normalni volumen krvi ne može više dostatno napuniti
cirkulacijski sustav. Jedan je od glavnih uzroka te pojave
nagli gubitak vazomotoričkog tonusa u cijelome tijelu, koji
izaziva posebice opsežnu dilataciju vena. Tako nastalo
stanje zove se neurogeni šok.
Ulogu kapaciteta krvnih žila u nadzoru krvožilne funk-
cije razmotrili smo u 15. poglavlju, gdje smo istaknuli da
i povećanje kapaciteta krvnih žila i smanjenje krvnog
volumena snižava srednji sistemni tlak punjenja, a to sma-
njuje venski priljev srcu. Smanjenje venskog priljeva uzro-
kovano dilatacijom krvnih žila zove se nakupljanje krvi u
venama.
Uzroci neurogenog šoka. Navest ćemo neke neurogene
čimbenike koji mogu uzrokovati gubitak vazomotorič­
koga tonusa.
1. Duboka opća anestezija obično toliko priguši vazo-
motorički centar da izazove vazomotoričku para-
lizu i, kao posljedicu toga, neuro geni šok.
2. Spinalna anestezija, osobito ako se širi kralježnič­
nom moždinom prema gore, koči prijenos simpa-
r
tičkih podražaja iz žiVČgll;lOg sustava i može biti
važan uzrok neurogenog;šoka.
3. Qštećenje mozga čest je. ' z rok vazomotoričke para-
,fže: U mnogih se bolesnika s potresom mozga ili
kontuzijom bazainih dijelova mozga razvija izra-
ženi neurogeni šok. Iako ishemija mozga tijekom
prvih nekoliko minuta gotovo uvijek snažno potiče
vazomotoričku aktivnost, ishemija koja traje dulje
od 5 do 10 minuta može imati suprotni učinak -
potpunu inaktivaciju vazomotoričkih neurona u
moždanom deblu s posljedičnim sniženjem arterij-
skog tlaka i razvojem teškoga neurogenog šoka.
ANAFILAKTIČNI ŠOK I
HISTAMINSKI ŠOK
Ana.filaksija je alergijsko stanje pri kojemu se često dra-
stično smanjuju srčani minutni volumen i arterijski
tlak . O tome se govori u 35. poglavlju. To stanje ponaj-
prije nastaje zbog reakcije antigena i protutijela nepo-
sredno nakon što antigen na kOji je čovjek preosjetljiv
uđe u cirkulacijski sustav. Jedan je od glavnih učinaka
te reakcije oslobađanje histamina, ili tvari nalik na
histamin, iz bazo.fila u krvi i mastocita uprekapilarnim
tkivima. Histamin uzrokuje l) povećanje žilnog kapaci-
teta zbog dilatacije vena, što znatno smanjuje venski
priljev, 2) dilataciju arteriola i, kao posljedicu toga,
znatno sniženje arterijskog tlaka i 3) znatno povećanje
kapilarne propusnosti, uz brzi gubitak tekućine i bje-
lančevina u tkivne prostore. Konačni je učinak znatno
smanjenje venskog priljeva, a ponekad i razvoj tako
teškog šoka da čovjek može umrijeti za samo nekoliko
minuta.
300
Intravenskim injiciranjem velikih količina histamina
izaziva se »histaminski šok«, koji je po svim svojim obi-
lježjima gotovo istovjetan anafilaktičnom šoku.
SEPTIČNI ŠOK
Za stanje koje se nekada popularno nazivalo trovanjem
krvi danas većina kliničara rabi naziv septični šok. Taj
pojam znači da se bakterijska infekcija širi po cijelom
tijelu, krvlju se prenosi iz jednog tkiva u drugo te uzro-
kuje znatna oštećenja tkiva. Septični se šok pojavljuje u
različitim oblicima, jer su različiti i bakterijski uzro ci
šoka. Osim toga, i učinci infekCije u pojedinim dijelo-
vima tijela također se veoma razlikuju. Ipak, septički
šok najčešće uzrokuju gram-pozitivne bakterije, a
potom gram-negativne bakterije koje stvaraju
endotoksine.
Za kliničara je taj oblik šoka izuzetno važan jer je,
nakon kardiogenog šoka, drugi uzrok smrtnosti hospita-
liziranih bolesnika.
Navest ćemo neke uobičajene uzroke septičnog šoka:
1. peritonitis koji nastaje širenjem infekcije iz mater-
nice i jajovoda, što je katkad posljedica umjetnoga
pobačaja izvedenog u nesterilnim uvjetima;
2. peritonitis zbog prsnuća probavnoga sustava, koje
može nastati zbog crijevne bolesti, a katkad zbog
ozljede;
3. opća infekcija, koja nastaje širenjem kožne infekcije,
poput streptokokne ili stafilokokne;
4. opća gangrenozna infekcija koja speCifično nastaje
zbog uzročnika plinske gangrene, š ireći se ponaj-
prije kroz periferna tkiva, a zatim krvlju u unutarnje
organe, osobito u jetru;
5. infekcija koja se iz bubrega ili mokraćnih puteva širi
u krv, a često je uzrokuju crijevne bakterije.
Posebna obilježja septičnoga šoka. Budući da postoji
više oblika septičnoga šoka, to je stanje teško svrstati u
kategorije. Sljedeća obilježja se često zamjećuju:
1. visoka temperatura;
2. izrazita vazodilatacija u Cijelom tijelu, posebice u
"\. inficiranom tkivu;
3. povećani srčani minutni volumen u, možda, polo-
vice bolesnika, uzrokovan dilatacijom arteriola u
inficiranom tkivu te povećanim metabolizmom i
vazodilatacijom drugdje u tijelu, što nastaje zbog
poticanja staničnog metabolizma bakterijskim tok-
sinima te zbog povišene tjelesne temperature;
4. gusta krv, koja nastaje zbog aglutinacije eritrocita
pri propadanju tkiva;
5. nastanak sitnih krvnih ugrušaka posvuda u tijelu,
što nazivamo diseminiranom intravaskularnom
koagulacijom. Budući da se pritom pojačano troše
faktori zgrušavanja krvi, u mnogim tkivima nastaje
krvarenje, posebice u crijevnoj stijenci.

U ranim stadijima septičnog šoka u bolesnika su
nazočni samo simptomi bakterijske infekcije, a obično
nema znakova cirkulacijskoga kolapsa. Kako infekcija
postaje sve težom, obično biva zahvaćen i cirkulacijski
sustav, zbog izravnoga širenja infekcije, ili sekundarno,
zbog bakterijskih toksina, te posljedičnog izlaska plazme
kroz oštećene kapilarne stijenke u inficirano tkivo. Time
se konačno dosegne točka u kojoj zatajivanje cirkulacije
postaje progresivno, jednako kao i pri svim drugim obli-
cima šoka. Završni se stadiji septičnog šoka bitno ne razli-
kuju od završnih stadija hemoragijskog šoka, iako su
uzroci tih dvaju stanja bitno različiti.
FIZIOLOŠKA NAČELA LIJEČENJA ŠOKA
NADOMJESNO LIJEČENJE
Transfuzija krvi i plazme. Ako je bolesnik u šoku zbog
krvarenja, transfuzija pune krvi obično je najbolji oblik
liječenja. Bolesnika u šoku uzrokovanom gubitkom
plazme najbolje je liječiti davanjem plazme. Ako je uzrok
šoka dehidracija, davanjem primjerenih otopina elektro-
lita može se popraviti stanje.
Puna krv nije uvijek dostupna, primjerice na bojištu.
Plazma obično može dobro zamijeniti punu krv jer pove-
ćava krvni volumen i uspostavlja normalnu hemodina-
miku. Plazma ne može obnoviti normalni hematokrit, ali
čovjek obično može bez težih posljedica podnijeti sma-
njenje hematokrita na polovicu normalne vrijednosti ako
je očuvan srčani minutni volumen. Zbog toga je uputno
u hitnim stanjima primijeniti plazmu, umjesto pune krvi,
u liječenju šoka uzrokovanoga krvarenjem te u liječenju
drugih oblika hipovolemijskog šoka.
Katkad ni plazma nije dostupna. U tom se slučaju pri-
mjenjuju različiti nadomjestci plazme koji imaju gotovo
iste hemodinamske učinke kao plazma. Otopina dek-
strana jedan je od takvih nadomjestaka.
Otopina dekstrana kao nadomjestak plazme. Svaki
uistinu učinkovit nadomjestak plazme mora se zadržati u
cirkulacijskom sustavu, što znači da se otopina ne smije
filtrirati kroz kapilarne pore u tkivne prostore. Osim toga,
otopina ne smije biti toksična i mora sadržavati prikladne
elektrolite kako bi se nakon davanja otopine održala rav-
noteža elektrolita u izvanstaničnoj tekućini.
Da bi se zadržao u cirkulacijskom sustavu, nadomje-
stak plazme mora sadržavati neku tvar dovoljno velike
molekularne mase da može stvoriti koloidno-osmotski
tlak. Jedna je od tvari koja ispunjava te uvjete dekstran,
veliki polisaharidni polimer glukoze. Neke bakterije izlu-
čuju dekstran kao usputni proizvod tijekom rasta, pa se
komercijalni dekstran može pripraviti u bakterijskim kul-
turama . Mijenjanjem uvjeta bakterijskog rasta, može se
proizvesti dekstran željene molekularne mase. Dekstrani
prikladne veličine molekule ne prolaze kroz kapilarne
24. poglavlje Cirkulacijski šok i njegovo liječenje
pore, te stoga mogu poslužiti kao koloidno-osmotski
nadomjestak plazrnatskih bjelančevina.
Rijetko su zamijećene toksične reakcije tijekom pri-
mjene pročišćenog dekstrana kao koloidno-osmotski dje-
latne tvari. Zbog toga se otopine koje sadrže dekstran rabe
kao nadomjestak plazme u liječenju gubitka tekućina.
LIJEČENJE NEUROGENOG I
ANAFILAKTIČNOG ŠOKA
SIMPATOMIMETIČKIM LIJEKOVIMA
Simpatomimetički lijekovi su lijekovi koji oponasaJu
učinak simpatičke stimulacije; a u njih ubrajamo noradre-
nalin, adrenalin i velik broj lijekova produljenoga djelo-
vanja koji imaju iste učinke kao adrenalin
noradrenalin.
Primjena simpatomimetičkih lijekova pokazala se
osobito korisnom u dva oblika šoka. Prvi je neurogeni šok
u kojemu je aktivnost simpatičkoga živčanog sustava izra-
zito smanjena. Davanjem simpatomimetičkih lijekova
nadomješta se manjak simpatičke aktivnosti i često
potpuno obnavlja cirkulacijska funkcija.
Drugi je oblik šoka u kojemu su simpatomimetički lije-
kovi učinkoviti anafilaktični šok. Naime, u nastanku tog
šoka glavnu ulogu ima histamin, a simpatomimetički lije-
kovi svojim se vazokonstrikcijskim učinkom suprotsav-
Ijaju vazodilatacijskom djelovanju histamina. Zbog toga se
primjenom adrenalina, noradrenalina ili drugih simpato-
mimetičkih lijekova često može spasiti život bolesnika.
Simpatomimetički se lijekovi nisu pokazali osobito
korisnima u liječenju hemoragijskog šoka. Razlog je to što
je u tom obliku šoka simpatički živčani sustav gotovo
uvijek već maksimalno aktiviran cirkulacijskim refleksima
te krvlju kolaju tako velike količine noradrenalina i adre-
nalina da se davanjem simpatomimetičkih lijekova ne
postiže dodatno blagotvorno djelovanje.
DRUGE VRSTE LIJEČENJA
Liječenje položajem glave prema dolje. Kad se u
mnogim oblicima šoka, a posebice u hemoragijskom i
neurogenom šoku tlak suviše snizi, postavljanjem bolesni-
kove glave barem 30 cm ispod razine stopala, poveća se
venski priljev i srčani minutni volumen. Taj položaj
glavom prema dolje prvi je i osnovni korak u liječenju
mnogih oblika šoka.
Liječenje kisikom. Budući da je glavni štetni učinak
mnogih oblika šoka nedostatna tkivna opskrba kisikom,
bolesnicima katkad pomaže udisanje kisika. No budući da
glavni problem u gotovo svakom obliku šoka nije nedo-
statna oksigenacija krvi u plućima, već nedostatni protok
krvi nakon što se ona obogati kisikom, taj oblik liječenja
često nije tako djelotvoran kao što bismo mogli
očekivati.
301
IV. dio Cirkulacija
Liječenje glukokortikoidima. Glukokortikoidi, hormo-
ni kore nadbubrežnih žlijezda koji nadziru metabolizam
glukoze, često se daju bolesnicima u teškom šoku zbog
više razloga: l) pokusima je utvrđeno da glukokortikoidi
često pojačavaju srčanu snagu u kasnim stadijima šoka, 2)
glukokortikoidi stabiliziraju stanične lizosome i tako
sprječavaju oslobađanje lizosomskih enzima u staničnu
citoplazrnu te njihov štetni učinak i 3) glukokortikoidi
mogu potpomoći metabolizam glukoze u teško oštećenim
stanicama.
PRESTANAK CIRKULACIJE
Prestanak cirkulacije (cirkulacijski arest) je stanje usko
vezano uz cirkulacijski šok. Pri cirkulacijskom arestu pre-
staje protok krvi. To se može dogoditi zbog, primjerice,
srčanog zastoja ilifibrilacije klijetki.
Fibrilacija se klijetki obično može obustaviti snažnim
elektrošokom, čija smo temeljna načela opisali u 13.
poglavlju.
U slučaju potpunog srčanog zastoja, normalni se
srčani ritam obično može pORovno uspostaviti hitnom
,
primjenom postupaka kardiopulmonalnog oživljavanja,
uz isti,dobnu ventilaciju bQl~nikovih pluća dostatnim
koli6~rria kisika.
UČiNAK PRESTANKA CIRKULACIJE NA
MOZAK
Osobiti je problem u cirkulacijskom ares tu spriječiti
pogubne učinke prestanka protoka krvi na mozak.
Općenito, prestanak Cirkulacije koji traje dulje od pet do
osam minuta može uzrokovati određeni stupanj trajnoga
moždanoga oštećenja u više od polovice bolesnika. Ako
zastoj cirkulacije traje 10 do 15 minuta, gotovo se uvijek
trajno uništi znatni dio mentalnih sposobnosti.
Godinama se smatralo da taj pogubni učinak na
mozak nastaje zbog akutne moždane hipoksije koja se
zbiva u toku zastoja cirkulacije. Međutim, pokusi su
pokazali da se početno propadanje mozga u cirkulacij-
skom arestu može spriječiti ako se spriječi nastanak
krvnih ugrušaka u krvnim žilama mozga. Primjerice, u
pokusnih životinja uklonj ena je sva krv iz krvnih žila na
samom početku cirkulacijskoga zastoja, te je zatim
vraćena nakon završetka aresta, či me je spriječeno
302
zgrušavanje krvi u žilama. U tom je pokusu mozak živo-
tinja najčešće podnio i 30-minutni prekid cirkulacije bez
nastanka trajnih moždanih oštećenja. Nadalje, pokazalo
se da se davanjem heparina ili streptokinaze (kako bi se
spriječilo zgrušavanje krvi) prije srčanoga zastoja produ-
ljuje vrijeme preživljavanja mozga dva do četiri puta u
odnosu prema vremenu koje mozak podnosi u uobičaje­
nim uvjetima.
Literatura
Angus DC, van der Poll T: Severe sepsis and septic shock. N Eng l J Med
369:840. 20 13.
Annane D. Seb iIle V. Charpentier C, et al: Effect of treatment with low doses
of hydroco rtisone and flu drocortiso ne on morta lit y in patients wit h
septic shock. JAMA 288:862, 2002.
Bu rry LD, Wax RS: Role of corticosteroi ds in septic shock. Ann Pharmacot her
38:464, 2004.
Crowe lI JW, Smit h EE: Oxygen deficit and irreversib le hemorrhagic shoc k.
Am J Physiol 206:313, 1964.
Galli SJ, Tsai M, Pil iponsky AM: The development of alle rg ic infla mmation.
Nature 454:445, 2008.
Goodnough LT. Shander A: Evolution in altern at ives to blood tran sfusion.
Hemat ol J 4:87. 2003.
Guyto n AC, Jones CE. Coleman TG: Circ ulatory Physiol ogy: Card iac Outp ut
and Its Reg ulation. Phi ladelphia: WB Saunders, 1973.
Huet O. Chin-Dust in g JP: Sept ic shock: desperately see king treatme nt. Cl in
Sci (Lond) 126:31,2014.
Ka r B, Bas ra SS, Sha h NR, Loyalka P: Pe rcutaneous circu latory sup port in
card iogen ic shock: interventional bridge to recovery. Circu lation
1251809,20 12.
Kobayashi L, Costanti ni TW. Coimbra R: Hypovolem ic shock resuscitation.
Surg Clin North Am 92: 1403. 2012.
Lam SW. Bauer SR, Guzma n JA: Septic shock: the ini tial moments and
beyo nd. Cleve Clin J Med 80:175, 20 13.
Lieberma n PL: Recognition and first-l ine treatment of anaphylaxis. Am J
Med 127(1 Suppl):S6, 20 14.
McNeer RR, Va ron AJ: Pitfalls of hemodynamic monitoring in patients with
tra uma. Anesthes iol Clin 31 :179, 2013.
Myburgh JA, Mythen MG: Resuscita tion fl uids. N Engl J Med 369:1243,
2013.
Neligan PJ, Baranov D: Trauma and agg ressive homeostasis management.
Anesthesiol (l in 31:21.2013.
Reynolds HR, Hochman J: Card iogenic shock: current concepts and impro-
ving ou tcomes. Ci rcu lation 117:686. 2008.
Rushing GD, Britt LD: Reperfusion inju ry after hemorrhage: a collective
review. Ann Surg 247:929, 2008.
To~CH, Denn is M: Dissemi nated intravascular coagulation: old disease,
new hope. BMJ 327:974, 2003.
Wil son M, Davis DP, Coimb ra R: Diag nosis and monitoring of hemorrhagic
shock durin g t he init ia l resuscitation of mUltiple trauma patient s: a
review. J Emerg Med 24:413, 2003.
Tjelesne tekućine i bubrezi
PREGLED TEME
2S. Odjeljci tjelesnih tekućina: izvanstanična i
unutarstanična tekućina; edem
26. Mokraćni sustav: funkcijska anatomija i
stvaranje mokraće u bubrezima
27. Glomerularna filtracija, bubrežni protok i
nadzor nad njima
28. Reapsorpcija i sekrecija u bubrežnim
kanalić i ma

29. Koncentriranje i razrjeđivanje mokraće;

regulacija osmolarnosti i koncentracije
natrija u izvanstaničnoj tekućini

30. Bubrežna regulacija kalija, kalcija, fosfata i

magnezija; združeno djelovanje bubrežnih
mehanizama za nadzor nad volumenom
krvi i izvanstanične tekućine

31. Regulacija acidobazne ravnoteže

32. Diuretici i bubrežne bolesti
f

Odjeljci tjelesnih tel{ućina: izvanstanična
i unutarstanična tel{ućina; edem
Za očuvanje homeostaze nužno je održavanje raz-
mjerno stalnog volumena i sastava tjelesnih tekućina . .
Neki od najvažnijih problema kliničke medicine pojav-
ljuju se upravo zbog poremećaja u nadzornim sustavima
koji održavaju relativnu stalnost tjelesnih tekućina. U
ovom poglavlju, kao i u sljedećim poglavljima o bubre-
zima, potanko ćemo razmotriti regulaciju volumena tje-
lesnih tekućina, regulaciju sastojaka izvanstanične
tekućine, regulaciju acidobazne ravnoteže, te nadzor nad
izmjenom tekućine između izvanstaničnog i staničnog
odjeljka.
U DINAMIČKOJ RAVNOTEŽi JE
UJEDNAČENO UNOŠENJE I IZLUČiVANJE
TEKUĆINE
Razmjerna stalnost sastava tjelesnih tekućina iznimno je
važna zato što postoji neprekidna izmjena tekućine i oto-
pljenih tvari s vanjskim okolišem te među pojedinim tje-
lesnim odjeljcima. Primjerice, izlučivanje se vode mora
pažljivo prilagoditi velikim razlikama unosa tekućine da
bi se izbjeglo povećanje ili smanjenje volumena tjelesnih
tekućina.
DNEVNI UNOS VODE
Voda dospijeva u tijelo na dva glavna načina: 1) dnevno
se oko 2,1 L unese u obliku tekućine ili vode u hrani i 2)
otprilike 200 mL stvara se u tijelu okSidacijom ugljikohi-
drata, što znači da je ukupni unos vode oko 2,3 L na dan
(tabl. 25-1). Unošenje vode vrlo je različito u pojedinih
osoba, pa čak i u iste osobe, ovisno o klimatskim uvjetima,
navikama i razini tjelesne aktivnosti.
DNEVNI GUBITAK VODE IZ TIJELA
Neosjetno gubljenje vode. Neki se oblici gubljenja
vode ne mogu točno nadzirati. Primjerice, voda se nepre-
kidno gubi isparavanjem iz dišnih puteva ili difuzijom
kroz kožu, što u normalnim uvjetima dnevno čini gubitak
od oko 700 mL. To se naziva neosjetnim gubljenjem vode,
jer ga nismo svjesni, iako se neprestano zbiva u svih ljudi.
25. p o G L A V L J E
Neosjetno gubljenje vode kroz kožu zbiva se neovisno
o znojenju, pa postoji i u ljudi s prirođenim nedostatkom
žlijezda znojnica. Na taj se način dnevno gubi prosječno
oko 300 do 400 mL vode. Rožnati sloj kože bogat koleste-
rolom sprječava pretjeranu difuziju vode, pa uvelike sma-
njuje taj gubitak. Kad se rožnati sloj ošteti, primjerice pri
opsežnim opeklinama, isparavanje vode može se povećati
čak i do deset puta, dakle na 3 do 5 L na dan. Da bi se
nadoknadio gubitak tekućine, osobama s opeklinama
moraju se (obično intravenski) davati velike količine
tekućine.
Dišnim sustavom neosjetno se gubi prosječno oko 300
do 400 mL vode na dan. Pri ulasku u dišne puteve zrak se
zasićuje vlagom, pa u izdahnutom zraku tlak vodene pare
iznosi oko 6,3 kPa. Budući da je tlak vodene pare u zraku
koji se udiše obično manji od 6,3 kPa, voda se disanjem
neprekidno gubi kroz pluća. Pri hladnom vremenu tlak
vodene pare u atmosferskom zraku smanjuje se gotovo na
ništicu, pa se pri sniženju temperature još više tekućine
gubi iz pluća. Time se može objasniti osjećaj suhoće u
dišnim putevima na hladnoći.
Gubljenje tekućine znojenjem. Količina vode koja se
izgubi znojenjem jako je promjenljiva jer ovisi o tjelesnoj
aktivnosti i temperaturi okoline. Obično iznosi samo 100
mL/dan, ali za vrlo vrućeg vremena ili pri teškom tjele-
snom naporu znojenjem se katkad može izgubiti i 1 do
2 L vode na sat. Volumen tjelesnih tekućina tada bi se brzo
smanjio, kada se aktivacijom mehanizma žeđi istodobno
ne bi povećalo unošenje tekućine, o čemu ćemo rasprav-
ljati u 29. poglavlju.
Gubljenje vode stolicom. Normalno se u tijeku dana
stolicom gubi vrlo mala količina vode (100 mL). U ljudi s
teškim proljevom gubitak se može povećati i na nekoliko
litara na dan. Zbog toga teški proljev može ugroziti život
ako se ne zaustavi za nekoliko dana.
Gubljenje vode bubrezima. Preostali dio vode koja
se gubi iz tijela izlučuje se mokraćom putem bubrega.
Veličinu izlučene mokraće nadzire više mehanizama.
Najvažniji način na koji tijelo održava ravnotežu između
305
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

Tablica 25-1. Dnevno unošenje i gubljenje vode (u ml/ dan) IZDATAK PRIMITAK
• bubrezi
Dugotrajan težak • pluća ,,,
Normalno tjelesni rad
• stolica ~ ,,'>-----------f
Unošenje • znoj ;,
plazma
• koža 3,0 L
tekućina iz hrane i pića 2.100
rc::J kapilarna membrana
tekućina iz metabolizma 200 200 co
'u
.- v -
e~

ukupno unošenje 2.300 rc ~

.., rc međustanična
'" e
e ._
Gubljenje rc'u tekućina
> :J
N""
.- .2:! 11,0 L
neosjetno - preko kože 350 350
neosjetno - preko pluća 350 650
sta ni čna membrana
znoj 100 5.000
stolica 100 100
mokraća 1.400 500
ukupno gubljenje 2.300 6.600
unutarstanična
tekućina
28,0 L

unosa i izlučivanjavode te ravnotežu između unosa i

izlučivanja većine elektrolita zapravo je nadzor nad
izlučivanjem tih tvari bubrezlri}a. Primjerice, u dehidri -
rane osobe volumen mokraće može biti samo 0,5 LI
dan, a u osobe koja je popila ,f~~liku količinu vode čak i
20 LI ~'f-l. .. t
Un6Š~nj e i izlučivanje većine elektrolita u tijelu, poput
natrija, klora i kalija, također može biti promjenljivo. U
nekih ljudi unos natrija može biti vrlo malen, samo 20
mmol/dan, a u drugih može iznositi i 300 do 500 mmol/
dan. Bubrezi imaju zadaću da veličinu izlučivanja vode i
elektrolita točno usklade s njihovim unosom te da kom-
penziraj u pretjerani gubitak tekućine i elektrolita pri
nekim bolestima. U sljedećim poglavljima (od 26. do 31.
poglavlj a) razmatrat ćemo mehanizme kojima bubrezi
obavljaju te izuzetno važne zadaće.
ODJELJCI TJELESNIH TEKUĆINA
Ukupna tjelesna tekućina uglavnom je raspoređena u dva
odjeljka: u odjeljku izvanstanične tekućine i u odjeljku
unutarstanične tekućine (sl. 25-1). Izvanstanična teku-
ćina dijeli se na medustaničnu tekućinu i krvnu plazmu.
Postoji još jedan mali odjeljak tekućine kOji se zove
transcelularna tekućina. Taj odjeljak obuhvaća tekućinu
u sinovijalnom, peritonealnom, perikardijalnom i intrao-
kularnom prostoru te cerebrospinalni likvor. Obično se
smatra posebnim oblikom izvanstanične tekućine,
premda se u nekim slučajevima njezin sadržaj može
znatno razlikovati od plazme i međustanične tekućine.
Volumen svih transcelularnih tekućina zajedno iznosi
oko l do 2 L.
U prosječnog odraslog muškarca teškog 70 kg ukupna
voda čini oko 60% tjelesne mase, tj. otprilike 42 L. Taj je
postotak promj enljiv i ovisan o dobi, spolu i stupnju pre-
tilosti. Sa starenjem se postupno smanjuje dio tjelesne
Slika 25-1 . Sažeti prikaz regulacije tjelesnih teku ć ina : vide se glavn i
odj eljci tjeles nih t ekućina i membrane koje ih razdvajaju. Navedene vrijed-
nosti odnose se na prosječnu osobu tj elesne mase 70 kg.
mase koju čini voda, djelomično zato što se sa starenjem
u tijelu povećava udio masti, pa se stoga smanjuje udio
vode.
Budući da žene obično imaju veći postotak tjelesne
masti od muškaraca, udio vode u ukupnoj tjelesnoj masi
žena iznosi u prosjeku oko 50%. U nedonoščadi i novoro-
đenčadi udio vode čini 70 do 75% tjelesne mase. Dakle,
raspravljajući o »prosječnim« odjeljcima tjelesnih teku-
ćina, moramo imati na umu razlike koje postoje zbog
dobi, spola i postotnog udjela tjelesne masti.
Brojne države bilježe u zadnjih 30 godina brzi porast
prosječne tjelesne mase ljudi (i udjela tjelesne masti). U
Sjedinjenim Američkim Državama sadašnja procijenjena
prosječna tjelesna masa muškaraca starijih od 20 godina
iznosi oko 86.4 kg, a žena 74.1 kg . Podatci u ovom poglav-
lju (kao i u ostalim poglavljima) odnose se na »prosječ­
nog« muškarca od 70 kg, pa bi se pri razmatranju odjeljaka
tjelesnih tekućina većine ljudi ti podatci trebali revidirati.
ODJELJAK UNUTARSTANIČNE TEKUĆINE
Od ukupno 42 L tjelesne tekućine oko 28 L nalazi se
unutar približno 100 bilijuna stanica ljudskog tijela.
Tekućina koja se nalazi u stanicama naziva se unutarsta-
ničnom (intracelularnom) tekućinom. Dakle, u prosječne

306
 25. poglavlje Odjeljci tjelesnih tekućina: izvanstanična i unutarstanična tekućina; edem

osobe unutarstanična teku ćina čini oko 40% ukupne tje-

lesne mase.
Tekućina svake stanice sadrži vlastitu mješavinu razli-
čitih sastojaka, ali njihove su koncentracije u svim stani-
cama vrlo slične. Sastav staničnih tekućina zapravo je vrlo
sličan i u različitih životinja, od najjednostavnijih mikro-
organizama do čovjeka. Zbog toga se intracelularna teku-
ćina svih stanica smatra jednim velikim odjeljkom.
SASTOJCIIZVANSTANIČNE I
UNUTARSTANIČNE TEKUĆINE
Na slikama 25-2 i 25-3 te u tablici 25-2 usporedno su
prikazani sastojci izvanst anične tekućine (uključujući
plazmu i međustaničnu tekućinu) i unutarstanične
tekućine .

PLAZMA I MEĐUSTANIČNA TEKUĆINA

ODJELJAK IZVANSTANIČNE TEKUĆINE SLIČNOG SU IONSKOG SASTAVA

Sve tekućine koje se nalaze izvan stanica zaje dnički se Budući da plazmu i međustaničnu tekućinu odvajaju
nazivaju izvanstaničnom (ekstracelularnom) tekućinom. samo vrlo propusne kapilarne membrane, njihov je ionski
Izvansta nična tekućina č ini oko 20% tjelesne mase, što sastav sličan. Najvažnija je razlika u sastavu tih dvaju
u zdravog muškarca teškog 70 kg iznosi oko 14 L. Dva . odjeljaka veća koncentracija bj ela nčevina u plazmi.
su najveća odjeljka izvanstanične tekućine međusta ­ Kapilare slabo propuštaju bjelančevine iz plazme, pa vrlo
nična (intersticijska) tekućina, koja čini više od 3/4 mala količina bjelančevina izlazi u međustanične prostore
(ll L) izvanstanične tekućine, i plazma, koja čini gotovo većine tkiva.
1/4 izvanstanične tekućine, odnosno oko 3 L. Plazma je Zbog Donnanova učinka, koncentracija pozitivno
nestanični dio krvi koji neprekidno izmjenjuje tvari s nabijenih iona (kationa) je nešto veća (oko 2%) u plazmi
međustaničnom tekućinom kroz pore u kapilarnim nego u međustaničnoj tekućini. Bjelančevine plazme
membranama. Te su pore vrlo propusne za većinu tvari imaju negativan netonaboj koji privlači katione, poput
otopljenih u izvanstaničnoj tekućini, osim za bjelanče ­ iona natrija i kalija, pa se s bjelan čevinama u plazmi
vine. Dakle, izvanstanične tekućine neprekidno se mije- dodatno zadržavaju i ti kationi. Suprotno tome, koncen-
šaju, pa plazma i međustanična tekućina imaju skoro isti tracija negativno nabijenih iona (aniona) nešto je veća u
sastav, osim što je plazmatska koncentracija bjelančevina međustaničnoj tekućini nego u plazmi, jer negativni naboj
veća. plazmatskih bjelančevina odbija negativno nabijene
anione. No zbog praktičnih razloga, koncentraciju iona u
međustaničnoj tekućini i plazmi smatramo otprilike
VOLUMEN KRVI
jednakom.
Krv sadrži obje tekućine, i zvanstaničnu (tekućina plazme)
i staničnu (tekućina u eritrocitima). No obično se krv
smatra zasebnim odjeljkom tjelesnih tekućina jer se nalazi Kationi Anioni
150
unutar vlastitoga zatvorenog prostora, tj. cirkulacijskog -
sustava. Krvni volumen posebno je važan u nadzoru kar-
r-- <I:
diovaskularne dinamike. Z
100 >u
Prosječan volumen krvi u odrasle osobe iznosi oko 5 Z
<I:
L, što je oko 7% tjelesne mase. Otprilike 60% krvi čini l-
VI
Z
plazma, a 40% eritrociti, no te se vrijednosti u ljudi znatno ::::! 50 <I:
>
razlikuju jer ovise o spolu, tjelesnoj masi i drugim '"
'0
.c
!::!
čimbenicima. ~
'e" Na+ Ca ++ CI- O f---
.c r--, - ~ ~
:ii O - >
~
VI K+ I---
Hematokrit (volumen zbijenih eritrocita). Hematokrit e '--- (lJ
'U
.51 .-e e
je dio krvi koji čine eritrociti, a određuje se centrifugira- 'o O
Itl
(jj <I:
Z
E 'cItl :i5' >u
njem krvi u »hematokritnoj cjevčici« sve dok se stanice '---
E 50 :;< Z
gusto ne zbiju na dno cjevčice. Budući da se centrifugira- '"e <I:
I-
Itl VI
njem eritrociti ne mogu potpuno zbiti, između stanica 2' cr::
O <I:
uvijek ostane 3-4% plazme, pa je stvarni hematokrit samo 100 .- I-
III «:;t ::l
O Z
oko 96% izmjerenog hematokrita. tl. ::l
U muškaraca izmjereni hematokrit normalno iznosi '---

približno 0,40, a u žena oko 0,36. Pri teškoj anemiji hema- 150
-
tokrit se može smanjiti čak na 0,10, što je jedva spojivo sa
Slika 25-2. Glavni kat ioni ianioni un utarstanič n e i izva nsta nične teku-
životom. Obrnuto, pri nekim stanjima stvara se previše ć in e.
Ca++ i Mg++ prikazani su zbrojem njihovih koncentracija . Navedene
eritrocita, pa se razvija policitemija. U takvim slučajevima koncentracije predstavljaju ukupne koncentracije slobodnih i vezanih
hematokrit se katkad poveća i do 0,65. iona.

307
v. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

Tablica 25-2. Osmotski aktivne tvari u izvanstaničnoj i

unutarstaničnoj tekućini

Plazma Međustanična Unutarstanična

(mOsmIL tekućina tekućina
fosfolipidi - 2.800 mg/L (3,6 mmol/L) vode) (mOsmIL vode) (mOsmIL vode)
142 139 14
4,2 4,0 140
1,3 1,2
Mg++ 0,8 0,7
°
20
(1- 106 108 4
HCO; 24 28,3 10
kolesterol - 1.500 mg/L (3,9 mmol/L)
HPO; -,H,PO; 2 2 11
SO; - 0,5 0,5
fosfokreatin 45
neutralne masti - 1.250 mg/L (1,4 mmol/L) karnozin 14

glukoza - 900 mg/L (5,0 mmol/L) aminokiseline 2 2 8

kreatin 0,2 0,2 9
urea - 140 mg/L (5,0 mmol/L)
laktat 1,2 1,2 1,5
mliječna kiselina - 100 mg/L (1,1 mmol/L)
adenozin- 5

~
~~~~~i~: mokraćna kiselina - 30 mg/L (178,4 ~mol/L) trifosfat
kreatinin ~ 10 mg/L (88,7 ~mol/L)
bilirubin - 5!ng/L (8,5 ~mol/L) heksoza- 3,7
žučne soli ": u tragovima monofosfat
I-
-- glukoza 5,6 5,6
Slika "3. - Neelektroliti u plazm i. (Napomena prevoditelja: površine
pojed ini'h stupaca odnose se na masene udjele pojedin ih tvari.) bjelančevine 1,2 0,2 4
ureja 4 4 4
ostalo 4,8 3,9 10
UKUPNO 299,8 300,8 301,2
mOsm/L
Na slici 25-2 možemo vidjeti da izvanstanična teku- korigirana 282,0 281,0 281,0
ćina, uključujući plazmu i međustaničnu tekućinu, sadr- osmolarna
žava velike koncentracije iona natrija i klorida, umjereno aktivnost
veliku koncentraciju hidrogenkarbonatnih iona i male (mOsm/L)

koncentracije iona kalija, kalcija, magnezija, fosfata i ukupni 725 723 723
osmotski
organskih kiselina.
tlak pri
Sastav izvanstanične tekućine pažljivo nadziru različiti 37 °C (kPa)
mehanizmi, posebice bubrežni, o čemu će biti riječi
poslije. Tako se tjelesne stanice trajno kupaju u tekućini s
odgovarajućom koncentracijom elektrolita i hranjivih
tvari potrebnom za optimalno djelovanje stanica.
MJERENJE VOLUMENA TEKUĆINE U
SASTOJCI UNUTARSTANIČNE TEKUĆINE RAZLIČiTIM ODJELJCIMA TJELESNIH
TEKUĆINA - NAČELO RAZRJEĐiVANJA
Unutarstanična tekućina odvojena je od izvanstanične
INDIKATORA
tekućine staničnom membranom koja je vrlo propusna za
vodu, ali ne i za većinu elektrolita u tijelu. Volumen bilo kojega tekućinskog odjeljka u tijelu može se
Suprotno izvanstaničnoj tekućini, unutarstanična izmjeriti tako da se u odjeljak unese neka indikatorska
tekućina sadržava malu količinu iona natrija i klorida te tvar, pusti da se jednoliko raspodijeli u cijeloj tekućini te
gotovo nimalo iona kalcija. No ona sadržava velike koli- se zatim izmjeri stupanj njezina razrjeđenja. Na slici 25-4
čine kalijevih i fosfatnih iona te umjerene količine magne- prikazana je ta metoda razrjeđivanja indikatora, kojom se
zijevih i sulfatnih iona, a svi se oni u izvanstaničnoj mjeri volumen nekog tekućinskog odjeljka u tijelu, a
tekućini nalaze u malim koncentracijama. Stanice sadrža- temelji se na načelu očuvanja mase. To znači da će ukupna
vaju i velike količine bjelančevina, gotovo četiri puta veće masa tvari nakon što se raspodijeli u tekućinskom odjeljku
od plazmatskih. biti jednaka ukupnoj masi koja je unesena u odjeljak.

308
 25. poglavlje Odjeljci tjelesnih tekućina: izvanstanična i unutarstanična tekućina; edem
količina indikatora u A = volumen A x koncentracija u A
količina indikatora u A = količina indikatora u B
• •. .
količina indikatora u B = volumen B x koncentracija u B
volumen B = količina indikatora u B / koncentracija u B
Slika 25-4. Mjerenje vol umena tekućine metodom
indikatora.
U primjeru prikazanome na slici 25-4, mala količina
boje ili neke druge tvari nazočne ubrizgalici uštrca se u
posudu, te se pusti da se raspodijeli i izmiješa sve dok joj
koncentracija bude posvuda jednaka. Nakon toga uzme
se uzorak tekućine te se u njemu kemijski, fotoelektrički
ili na neki drugi način odredi koncentracija tvari. Ako
nimalo tvari ne iscuri iz posude, ukupna količina tvari u
posudi (volumen B x koncentracija tvari u B) jednaka je
ukupnoj količini ubrizgane tvari (volumen A x koncen-
tracija tvari u A). Jednostavnim preuređivanjem jed-
nadžbe možemo izračunati nepoznati volumen posude B:
volumen A x koncentracija tvari u A
vo Iumen B = - - - - - - - - - - - - - ' ' - - - - - - - -
koncentracija tvari u B
Pri takvom određivanju valja poznavati samo l)
ukupnu količinu tvari ubrizgane u posudu (brojnik jed-
nadžbe) i 2) njezinu koncentraciju u tekućini nakon ras-
pršivanja (nazivnik).
Primjerice, ako se l mL tekućine s 10 mg/mL boje rasprši
u posudi B, a konačna koncentracija boje iznosi 0,01 mg/
mL, volumen posude se može izračunati prema jednadžbi:
- 1 ml x 10 mg/ml
vo Iumen B - 0,01 mg/ml 1.000 ml
Ta se metoda može primijeniti za mjerenje volumena
bilo kojeg odjeljka u tijelu, ako se indikator l) jednoliko
rasprši u odjeljku, 2) rasprši samo u odjeljku koji se mjeri
i 3) ne metabolizira niti izlučuje. Ako se indikator meta-
bolizira ili izlučuje iz tijela, potrebna je korekcija sukladno
gubitku indikatora iz tijela. Nekoliko se tvari može rabiti
za mjerenje volumena pojedinih tjelesnih tekućina.
Tablica 25-3. Mjerenje volumena tjelesnih tekućina
Volumen Indikatori
ukupna tjelesna 3HP, ' H, O, antipirin
voda
izvanstanična " Na, 12SJ-jod-talamat, tiosulfat, inulin
tekućina
unutarstanična (računa se prema formuli: volumen ukupne
tekućina tjelesne vode - volumen izvanstanične
.. volumen plazme
tekućine)
12SJ-albumin, Evansovo modrilo (T-1824)
volumen krvi
međustanična
eritrociti obilježeni s 51 Cr ili se računa prema
formuli: volumen krvi = volumen plazme/
(1 - hematokrit)
(računa se prema formuli: volumen
tekućina izvanstanične tekućine - volumen plazme)
razrjeđi vanja ODREĐiVANJE VOLUMENA POJEDINIH
ODJELJAKA TJELESNIH TEKUĆINA
Mjerenje ukupne tjelesne vode. Radioaktivna voda
(sadržava tricij, 3HP) ili teška voda (sadržava deuterij,
2H 0) rabe se za mjerenje ukupne količine vode u tijelu.
2
Nakon što se ubrizgaju u krv, one se za nekoliko sati
pomiješaju s ukupnom vodom u tijelu, pa se metodom
razrjeđivanja može izračunati količina ukupne vode u
tijelu (tabl. 25-3). Za mjerenje ukupne količine vode u
tijelu rabi se i antipirin, tvar koja je vrlo topljiva u lipi-
dima i brzo prolazi kroz stanične membrane, pa se jed-
noliko raspodjeljuje u unutarstaničnom i izvanstaničnom
odjeljku.
Mjerenje volumena izvanstanične tekućine. Volumen
izvanstanične tekućine može se odrediti s pomoću bilo
koje tvari koja se raspodjeljuje u plazmi imeđustaničnoj
tekućini, ali teško prolazi kroz stanične membrane. Među
te tvari ubrajaju se radioaktivni natrij, radioaktivni klorid,
radioaktivni jod-talamat, tio sulfatni ioni i inulin. Kad se
bilo koja od tih tvari ubrizga u krv, obično se za 30 do 60
minuta gotovo potpuno izmiješa s izvanstaničnom teku-
ćinom. No neke od tih tvari, poput radioaktivnog natrija,
mogu u malim količinama difundirati u stanice. Zbog
toga obično govorimo o mjerenju natrijskog prostora, ili
inulinskog prostora, a ne o mjerenju stvarnog volumena
izvanstanične tekućine.
Izračunavanje volumena unutarstanične tekućine.
Volumen unutarstanične tekućine ne može se izravno
izmjeriti, ali se može izračunati prema formuli:
volumen unutarstanične tekućine = volumen ukupne vode u
tijelu - volumen izvanstanične tekućine
Mjerenje volumena plazme. Za mjerenje volumena
plazme potrebno je uporabiti tvar koja ne prolazi lako
309
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
kroz kapilarne membrane, već nakon ubrizgavanja ostaje
u krvožilnom sustavu. Najčešće se za mjerenje plazmat-
skog volumena rabi serumski albumin obilježen radioak-
tivnim jodom (l25J-albumin) . Za mjerenje volumena
plazme može se upotrijebiti i boja koja se čvrsto veže za
bjelančevine plazme, poput Evansova modrila (nazvana i
T-1824).
Izračunavanje volumena međustanične tekućine.
Volumen međustanične tekućine ne može se izmjeriti
izravno, već se može izračunati prema formuli:
volumen međustanične tekućine = volumen izvanstanične
tekućine - volumen plazme
Mjerenje volumena krvi. Izmjerimo li volumen plazme
nekom od navedenih metoda i znamo hematokrit (udio
ukupnog volumena krvi što ga čine stanice), volumen krvi
izračunat ćemo prema sljedećoj formuli:
. I k' volumen plazme
u kUpnI vo umen rVI =
1 - hematokrit
Primjerice, ako je volumen ':p lazme 3 L i hematokrit
0,40, ukupni volumen krvi iz~q~i:
~ ;
.Ei'·, -
. ~=5L
1 - 0,4
Volumen krvi može se izmjeriti i tako da se u krvotok
ubrizgaju eritrociti obilježeni radioaktivnim tvarima.
Nakon što se takvi eritrociti izmiješaju u krvotoku, izmjeri
se radioaktivnost uzorka krvi, a ukupni se volumen krvi
izračuna metodom razrjeđivanja. Često se za obilježava-
nje eritrocita upotrebljava radioaktivni krom (51Cr), koji
se čvrsto veže za eri tro cite.
NADZOR NAD IZMJENOM TEKUĆINE I
OSMOTSKOM RAVNOTEŽOM IZMEĐU
UNUTARSTANIČNE IIZVANSTANIČNE
TEKUĆINE
Čest je problem u liječenju teških bolesnika održavanje
primjerenoga volumena tekućine u izvanstaničnom i
unutarstaničnom odjeljku. Količinu izvanstanične teku-
ćine koja se raspodjeljuje između plazme imeđustaničnih
prostora uglavnom određuje ravnoteža hidrostatskih i
koloidno-osmotskih sila na kapilarnoj membrani, o čemu
smo raspravljali u 16. poglavlju i o čemu ćemo govoriti
kasnije u ovom poglavlju.
Suprotno tome, raspodjelu tekućine između unutar-
staničnog i izvanstaničnog odjeljka uglavnom određuje
osmotsko djelovanje manjih otopljenih tvari, posebice
natrija, klorida i drugih elektrolita na staničnu mem-
branu. To se zbiva zato što je stanična membrana vrlo
propusna za vodu, ali razmjerno nepropusna čak i za
310
male ione, poput natrija i klorida. Prema tome, voda
brzo prolazi kroz staničnu membranu, pa unutarsta-
nična tekućina ostaje izotonična s izvanstaničnom
tekućinom .
U sljedećem odlomku razjasnit ćemo međuodnose
volumena izvanstanične i unutarstanične tekućine te
osmotske čimbenike koji mogu izazivati pomicanje teku-
ćine između tih dvaju odjeljaka.
OSNOVNA NAČELA OSMOZE I
OSMOTSKOG TLAKA
Osnovna načela osmoze i osmotskoga tlaka razjašnjena su
u 4. poglavlju. Ovdje ćemo ukratko ponoviti samo ona
načela koja su važna za regulaciju volumena.
Stanične membrane razmjerno su nepropusne za
većinu otopljenih tvari, ali vrlo propusne za vodu (tj.
selektivno propusne). Prema tome, kad god je koncentra-
cija otopljenih tvari s jedne strane membrane veća nego
s druge strane membrane, voda prolazi kroz membranu
prema onoj strani na kojoj je koncentracija otopljenih
tvari veća. Ako se u izvanstaničnu tekućinu doda tvar
poput natrijeva klorida, voda će kroz staničnu membranu
brzo difundirati iz stanica u izvanstaničnu tekućinu, sve
dok se ne izjednači koncentracija vode s obiju strana
membrane. Obrnuto, ukloni li se iz izvanstanične teku-
ćine natrijev klorid, voda će iz izvanstanične tekućine
difundirati kroz staničnu membranu u stanice. Veličina
difuzije vode zove se veličina osmoze.
Osmoiainost i osmolarnost. Kad se koncentracija izra-
žava osmo lima po kilogramu vode, osmoIaIna koncentra-
cija otopine zove se osmolalnost, a kad se izražava
osmolima po litri otopine, zove se osmolarnost. U razrije-
đenim otopinama, kao što su tjelesne tekućine, te su
razlike toliko male da se ta dva pojma mogu rabiti kao
sinonimi. No budući da je volumen tjelesnih tekućina
većinom lakše izražavati u litrama tekućine nego u kilo-
gramima vode, većina se računanja u klinici, kao i u neko-
liko sljedećih poglavlja, temelji na osmolarnosti, a ne na
osmolainosti.
"\
Izračunavanje osmolarnosti i osmotskoga tlaka
otopine. Ako je stanična membrana nepropusna za oto-
pljenu tvar, s pomoću van't Hoff'ova zakona možemo izra-
čunati potencijalni osmotski tlak otopine.
Primjerice, osmotski tlak 0,9% otopine natrijeva klorida
možemo izračunati ovako: 0,9% otopina znači da se u 100
mL otopine nalazi 0,9 g natrijeva klorida, ili 9 g/L. Budući
da je molekularna masa natrijeva klorida 58,5 glmol,
molarnost otopine dobit ćemo tako da 9 glL podijelimo
sa 58,5 glmol, što je oko 0,154 mol/L. Osmolarnost
otopine iznosit će 0,154 x 2, ili 0,308 osm/L, jer svaka
molekula natrijeva klorida daje dva osmola. Prema tome,
osmolarnost te otopine iznosi 308 mOsmiL. Potencijalni
 25. poglavlje Odjeljci tjelesnih tekućina: izvanstanična i unutarstanična tekućina; edem

osmotski tlak te otopine iznosit će, dakle, 308 mOsm/L x

2,57 kPa /mOsm/L, ili 791 kPa.
To je samo približno točna vrijednost jer se ioni natrija
i klorida zbog međusobnoga privlačenja ne ponašaju u
otopini kao sasvim neovisne čestice. Odstupanja od vri-
jednosti dobivene na temelju van't Hoffova zakona mogu .. .. o o
..
• • . . a e. e• •a ••••• : e.
se popraviti korekcijskim faktorom, koji se zove osmotski
o o o oo 28~mOim/L o o o
koeficijent. Za natrijev klorid osmotski koeficijent iznosi
oko 0,93. Dakle, stvarna osmolarnost 0,9% otopine natri- IZOTONIČNA
nema promjene
jeva klorida iznosi 308 x 0,93, ili oko 286 mOsm/L. Katkad
se zbog praktičnih razloga osmotski koeficijenti različitih
otopljenih tvari zanemaruju pri određivanju osmolarnosti
o o o ....
o

o o o
o

o oo
i osmotskog tlaka fizioloških otopina.

Osmolarnost tjelesnih tekućina. U tablici 25-2 nave-

dene su približne osmolarnosti osmotski aktivnih tvari u
plazmi, međustaničnoj i staničnoj tekućini. Valja uočiti da o 20Q m~sm/Lo

oko 80% ukupne osmolarnosti međustanične tekućine i HIPOTONIČNA HIPERTONIČNA

plazme uzrokuju natrijevi i kloridni ioni, a za gotovo polo-
vicu stanične osmolarnosti odgovorni su kalijevi ioni. Za
preostalu osmolarnost unutar stanice odgovorne su
mnoge druge intracelularne tvari.
Iz tablice 25-2 se vidi da je ukupna osmolarnost u sva
tri odjeljka približno 300 mOsm/L, s time što je osmo lar-
nost plazme oko l mOs m/L veća od osmolarnosti među­
stanične i stanične tekućine. Ta mala razlika posljedica je
osmotskoga djelovanja plazmatskih bjelančevina, zbog
čega je osmotski tlak u kapilarama oko 2,7 kPa viši od
tlaka u okolnim međustaničnim prostorima. O tome je
bilo govora u 16. poglavlju.
Korigirana osmolarna aktivnost tjelesnih tekućina.
Na dnu tablice 25-2 prikazane su korigirane osmolarne
aktivnosti plazme, međustanične i stanične tekućine.
Korekcije su potrebne zato što se kationi i anioni među ­
sobno privlače, a to može uzrokovati blago smanjenje
osmotske »aktivnosti« otopljenih tvari.
IZMEĐU UNUTARSTANIČNE I
IZVANSTANIČNE TEKUĆINE ODRŽAVA SE
OSMOTSKA RAVNOTEŽA
Na staničnoj membrani može nastati visok osmotski tlak
uz razmjerno male promjene koncentracije otopljenih
tvari u izvanstaničnoj tekućini. Po svakome mOsmolu
koncentracijskoga gradijenta neke otopljene nediJuzibilne
tvari (tvari koja ne prolazi kroz staničnu membranu)
razvit će se na membrani osmotski tlak od oko 2,57 kPa.
Kad bi s jedne strane membrane bila čista voda i kad bi
osmolarnost unutarstanične tekućine bila 282 mOsm/L,
potencijalni osmotski tlak koji bi se mogao razviti na sta-
ničnoj membrani bio bi viši od 720 kPa. To pokazuje
kolika se sila može razviti na staničnoj membrani i uzro-
kovati gibanje vode kada unutarstanična i izvanstanična
tekućina nisu u osmotskoj ravnoteži. Djelovanjem tih sila
stanica bubri stanica se skvrčava
Slika 2S-S. U č in c i izotonične (A), hipertonič n e (B) i h ipoton i čne (C)
otopine na s ta ni č ni volumen.
razmjerno male izvanstanične promjene u koncentraciji
nedifuzibilnih otopljenih tvari mogu izazvati velike pro-
mjene staničnog volumena.
Izotonične, hipotonične i hipertonične tekućine. Na
slici 25-5 prikazane su promjene staničnog volumena pri
različitim koncentracijama nedifuzibilnih otopljenih tvari
u izvanstaničnoj tekućini. Nađe li se stanica u otopini
nedifuzibilnih čestica kojoj je osmolarnost 282 mOsm/L,
neće se skvrčiti niti nabubriti zato što je koncentracija
vode u unutarstaničnoj i izvanstaničnoj tekućini jednaka,
i zato što otopljene tvari ne mogu ulaziti u stanicu niti
izlaziti iz nje. Takva je otopina izotonična jer ne izaziva ni
skvrčavanje ni bubrenje stanica , Izotonične su otopine,
primjerice, 0,9% (154 mmol/L) otopina natrijeva klorida i
5% (278 mmol/L) otopina glukoze. Te su otopine važne u
kliničkoj medicini jer se mogu infundirati u krv bez opa-
snosti od narušavanja osmotske ravnoteže između unu-
tarstanične i izvanstanične tekućine.
Stavi li se stanica u hipotoničnu otopinu s manjom
koncentracijom nedifuzibilnih otopljenih tvari « 282
mOsm/L), voda će difundirati u stanicu i izazvati njezino
bubrenje. Voda će ulaziti u stanice i razrjeđivati staničnu
tekućinu, a istodobno će se koncentrirati izvanstanična
tekućina, sve dok se osmolarnosti obiju tekućina ne
izjednače. Otopine natrijeva klorida čije su koncentracije
manje od 0,9% su hipotonične i izazivaju bubrenje
stanica.
Nađe li se stanica u hipertoničnoj otopini s većom kon-
centracijom nedifuzibilnih otopljenih tvari, voda će izla-
ziti iz stanice pri čemu će se stanična tekućina koncentrirati,

311
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
a izvanstanična razrjeđivati.
U tom će se slučaju stanica
skvrčavati sve dok se koncentracije dviju tekućina ne
izjednače. Otopine natrijeva klorida koncentracija većih
od 0,9% su hipertonične otopine.
Izoosmotske, hiperosmotske i hipoosmotske teku-
ćine. Pojmovima izotonična, hipotonična i hipertonična
otopina izražavamo hoće li otopina izazvati promjene
staničnog volumena. Toničnost otopine ovisi o koncen-
traciji nedifuzibilnih otopljenih tvari. Međutim, neke oto-
pljene tvari mogu prolaziti kroz staničnu membranu.
Otopine koje imaju istu osmolarnost kao i stanica zovu se
izoosmotske, bez obzira na to mogu li otopljene tvari pro-
laziti kroz membranu.
Pojmovi hiperosmotska i hipoosmotska otopina ozna-
čavaju otopine čija je osmolarnost veća ili manja od osmo-
larnosti normalne izvanstanične tekućine, bez obzira na
to mogu li otopljene tvari prolaziti kroz staničnu mem-
branu. Tvari koje vrlo lako prolaze kroz membranu, poput
ureje, prolazno će izazvati pomak tekućine između sta-
ničnog i izvanstaničnog odjeljka. No nakon nekog
vremena koncentracija takve lv~riizjednačit će se u oba
odjeljka, pa će u uvjetima dinamiĆne ravnoteže vrlo malo
utjecati na stanični volumen. .:;~
~ _ i Dodamo li u izvanstaničnu tekućinu hipertoničnu
Osmotska ravnoteža između stanične i izvanstanične
tekućine uspostavlja se vrlo brzo. Prijenos tekućine
kroz staničnu membranu odvija se tako brzo da se bilo
kakve razlike u osmolarnosti tih dvaju odjeljaka obično
isprave za nekoliko sekunda ili najviše nekoliko minuta.
Brzo kretanje vode kroz staničnu membranu ne znači da
se za tako kratko vrijeme uspostavlja potpuna ravnoteža
između unutarstaničnog i izvanstaničnog odjeljka
posvuda u tijelu. Naime, budući da tekućina najčešće
dolazi u tijelo putem crijeva, mora se prenijeti krvlju do
svih tkiva da bi se uspostavila potpuna osmotska ravno-
teža. Nakon što popijemo određenu količinu vode, obično
je potrebno oko 30 minuta za uspostavljanje osmotske
ravnoteže posvuda u tijelu.
VOLUMENIOSMOLARNOST
IZVANSTANIČNE IUNUTARSTANIČNE
TEKUĆINE PRI PATOLOŠKIM STANJIMA
Neki čimbenici koji mogu izazvati znatnije promjene
izvanstaničnog i staničnog volumena jesu: pretjerani
unos ili bubrežno zadržavanje vode, dehidracija, intraven-
sko ubrizgavanje različitih vrsta otopina te gubljenje
velikih količina tekućine probavnim sustavom, znojenjem
ili mokraćom.
Promjene volumena unutarstanične i izvanstanične
tekućine možemo izračunati, te primijeniti primjereno
liječenje ako imamo na umu sljedeća temeljna načela:
1. Voda se kroz stanične membrane kreće brzo,' pa
osmolarnost unutarstanične izvanstanične
312
tekućine ostaje gotovo jednaka, osim u prvih neko-
liko minuta poslije promjene u jednom od
odjeljaka.
2. Stanične membrane gotovo su sasvim nepropusne za
mnoge otopljene tvari, poput natrija i klora, pa broj
osmola u unutarstaničnoj i izvanstaničnoj tekućini
obično ostaje nepromijenjen, osim ako se otopljene
tvari dodaju ili gube iz izvanstaničnog odjeljka.
Imajući na umu ta dva temeljna načela, možemo raz-
matrati promjene volumena i osmolarnosti izvanstanične
i stanične tekućine pri različitim poremećajima tjelesnih
tekućina.
UČiNAK DODAVANJA OTOPINE SOLI U
IZVANSTANIČNU TEKUĆINU
Dodamo li u odjeljak izvanstanične tekućine izotoničnu
otopinu soli, osmolarnost izvanstanične tekućine neće se
promijeniti, pa neće doći do osmoze kroz stanične mem-
brane. Jedini je učinak povećanje volumena izvansta-
nične tekućine (sl. 25-6A). Natrij i klorid uglavnom
ostaju u izvanstaničnoj tekućini, jer se stanična mem-
brana ponaša kao da je nepropusna za ione natrija i
klorida.
otopinu, poveća se osmolarnost izvanstanične tekućine i
izazove osmoza vode iz stanica u izvanstanični odjeljak
(sl. 25-6B). Budući da gotovo sav dodani natrijev klorid
ostaje u izvanstaničnom odjeljku, tekućina izlazi iz stanica
u izvanstanični prostor kako bi se postigla osmotska rav-
noteža. Konačan je učinak povećanje volumena izvansta-
nične tekućine (više od volumena dodane tekućine),
smanjenje volumena unutarstanične tekućine i povećanje
osmolarnosti u oba odjeljka.
Dodamo li u izvanstaničnu tekućinu hipotoničnu
otopinu, smanji se osmolarnost izvanstanične tekućine,
pa dio izvanstanične vode ulazi u stanice dok se osmolar-
nost u oba odjeljka ne izjednači (sl. 25-6C). Dodavanjem
hipotonične otopine povećava se volumen obaju odje-
ljaka, ali stanični se povećava više.
Izra'tunavanje pomaka tekućine i osmolarnosti nakon
infuzije hipertonične otopine soli. Nakon infuzije
različitih otopina možemo izračunati uzastopne pro-
mjene volumena i osmolarnosti izvanstanične i stanične
tekućine. Primjerice, koliki će biti volumen i osmolarnost
unutarstanične i izvanstanične tekućine, nakon uspostave
osmotska ravnoteža, ako se osobi mase 70 kg i početne
osmolarnosti plazme 280 mOsm/L u izvanstaničnu teku-
ćinu infundiraju 2 L hipertonične (3,0%) otopine natrijeva
klorida?
U prvom koraku izračunat ćemo početno stanje, uklju-
čujući volumen, koncentraciju i ukupan broj miliosmola
u svakom odjeljku. Pretpostavimo li da volumen izvan-
stanične tekućine čini 20% tjelesne mase, a volumen
 25. poglavlje Odjeljci tjelesnih tekućina: izvanstanična i unutarstanična tekućina; edem

D
unutarstanična izvanstanična
tekućina D tekućina

A. dodavanje izotonične
normalno stanje
otopine NaCI
300
...
"'~
g ~ 200
~ ~
0. 0
~ ..,§ 100
'-
O

O
O 10 20 30 40
Volumen (L)
B. dodavanje hipertonične
.c. dodavanje hipotonične
otopine NaCI
otopine NaCI
1----.--- -.- --r --- ~

I
II
I
I 1
1
1
:~
I I~ · I~
1
I

:
I
.. I
'-
I
,..:
I
1

1
I
1_- : _.__ J
I

Slika 25-6. Učinak dodavanja izoton i Č n e. hi perton i čne i hipoto ni čne otopine u izvanstan i čn u tekućinu nakon uspostavljanja osmotske ravnoteže.
Normalno stanje označeno je punom crtom, a pomak od normal noga stanja isprekidanom crtom. Volumeni unutarst aničnog i izvanstaničnog odjeljka
prikazani su na apscisi svakog dijagrama, a osmolarnosti u tim odjeljcima na ordinati.

stanične tekućine 40%, dobit ćemo računom sljedeće koncentraciju ćemo izračunati tako da 5.971 mOsm podi-
volumene i koncentracije: jelimo sa 16 L, što iznosi 373 mOsm/L. Dakle, nepo-
sredno poslije dodavanja tekućine dobit ćemo sljedeće
Prvi korak: početno stanje vrijednosti:
Volumen Koncentracija Ukupno
(L) (mOsmIL) (mOsm) Drugi korak: neposredni učinak dodavanja 2 L 3,0% otopine
Izvanstanična tekućina 14 280 3.920 natrijeva klorida

Unutarstanična tekućina 28 280 7.840 Volumen Koncentracija Ukupno

(L) (mOsmIL) (mOsm)
Ukupna tjelesna tekućina 42 280 11.760
Izvanstanična tekućina 11\ 373 S.971
Unutarstanična tekućina 28 280 7.840
Zatim ćemo izračunati koliko smo ukupno miliosmola Ukupna tjelesna tekućina 44 nema ravnoteže 13.811
dodali u izvanstaničnu tekućinu sa 2 litre 3,0% natrijeva
klorida. Za otopinu koja je 3,0% znači da se u 100 'm l
nalazi 3,0· g natrijeva klorida, dakle 30 g/L. Molekularna U trećem koraku izračunat ćemo volumene i koncen-
je masa natrijeva klorida oko 58,5 g/mol, što znači da litra tracije koje možemo očekivati za nekoliko minuta kad se
otopine sadržava oko 0,5128' mol, odnosno dvije litre postigne osmotska ravnoteža. U tom će slučaju koncen-
sadržavaju 1,0256 mol natrijeva klorida . Budući da l mol tracija unutarstanične i izvanstanične tekućine biti
natrijeva klorida daje oko 2 osmola (jer se natrijev klorid jednaka, pa je možemo izračunati tako da ukupan broj
sastoji od dvije osmotski aktivne čestice), dodavanjem 2 miliosmola (13.811) podijelimo s ukupnim volumenom
litre takve otopine, u izvanstaničnu tekućinu smo dodali tjelesne tekućine, koji sada iznosi 44 L. Tako dobijemo
2.051 mOsm natrijeva klorida. koncentraciju od 313,9 mOsm/L. Dakle, nakon uspostav-
U drugom koraku izračun at ćemo neposredni učinak ljanja osmotske ravnoteže, koncentracije tjelesnih teku-
dodavanja 2.051 mOsm natrijeva klorida i 2 L tekućine u ćina u svim odjeljcima bit će jednake (313,9 mOsm/L) .
i zvanstaničnu tekućinu. Neposredno nakon dodavanja Pretpostavivši da se voda i otopljene tvari nisu gubile iz
neće se promijeniti volumen i koncentracija unutarsta- tijela, te da nije bilo izlaženja natrijeva klorida iz stanica
nične tekućine te će nastati osmotska neravnoteža. No u ili ulaženja u stanice, možemo i zračunati volumene unu-
izvanstaničnoj tekućini bit će dodatnih 2.051 miliosmola tarstaničnog i izvanstaničnog odjeljka. Volumen stanične
otopljenih tvari, što ukupno iznosi 5.971 mOsm. Budući tekućine izračunat ćemo tako da ukupan broj miliosmola
da je sada volumen izvanstaničnog odjeljka 16 L, u staničnoj tekućini (7.840) podijelimo s koncentraCijom

313
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

(313,9 mOsm/L), što daje volumen od 24,98 L. Volumen
izvanstanične tekućine izračunat ćemo tako da ukupan
broj miliosmola u izvanstaničnoj tekućini (5.971) podije-
limo s koncentracijom (313,9 mOs m/L), što daje volumen
od 19,02 L. Ponovno ističemo da to računanje vrijedi uz
pretpostavku da natrijev klorid koji smo dodali ostaje u
izvanstaničnoj tekućini i da ne ulazi u stanice.
Treči korak: učinak dodavanja 2 L 3,0% otopine natrijeva
klorida nakon uspostavljanja osmotske ravnoteže
Volumen Koncentracija
(L) (mOsmIL)
Izvanstanična tekućina 19,02 313;9
Nakon što se glukoza i druge prehrambene tvari meta-
boliziraju, obično preostaje višak vode, posebice ako se
tekućina unosi i na druge načine. Tu vodu obično izlučuju
bubrezi u obliku vrlo razrijeđene mokraće. Dakle, unos
hranjivih tvari u organizam jedini je netoučinak.
Za liječenje dehidracije često se rabi gotovo izoosmot-
ska 5% otopina glukoze. Budući da je otopina izoosmotska
može se unijeti intravenski, a da ne izazove bubrenje eri-
trocita, što bi se inače dogodilo pri infuziji čiste vode.
Glukoza se iz otopine brzo prenosi u stanice i metaboli-
Ukupno zira, pa infuzija 5% otopine glukoze smanjuje osmolarnost
(mOsm) izvan stanične tekućine, a to pomaže ispravljanju pove-
5.971 ćane izvanstanične osmolarnosti pri dehidraciji.

Unutarstanična tekućina 24,98 313,9 7.840

Ukupna tjelesna tekućina 44,0 313,9
Iz tog primjera možemo vidjeti da se dodavanjem 2 L
hipertonične otopine natrijeva klorida volumen izvansta-
nične tekućine poveća za više od 5 L, a volumen stanične
tekućine smanji za gotovo 3 L.
Ta metoda izračunavanja pr i;njena volumena i osmo-
larnosti stanične i izvanstanične :tekućine može se primi-
jeniti u rješavanju gotovo sV11~og kliničkog problema
vezanoJt-uz regulaciju volumena tekućina . Čitatelju taj
način izračunavanja mora biti potpuno jasan jer je razu-
mijevanje matematičkih odnosa u osmotskoj ravnoteži
između odjeljka izvanstanične i unutarstanične tekućine
bitno za razumijevanje i liječenje gotovo svih poremećaja
tjelesnih tekućina .
PRIMJENA OTOPINA GLUKOZE I DRUGIH
TVARI U PREHRAMBENE SVRHE
Da bi se omogućila prehrana bolesnika koji ne mogu na
drugi način uzimati dovoljne količine hrane, često se
intravenski daju različite vrste otopina. Najčešće se daju
otopine glukoze, a rjeđe otopine aminokiselina i homoge-
nizirane masti. Kada se primjenjuju takve otopine, kon-
c~ntracije osmotski aktivnih tvari obično se prilagode
tako da budu približnoizotonične, ili se daju dovoljno
polako da ne poremete osmotsku ravnotežu tjelesnih
tekućina.
13.811 KLINiČKI POREMEĆAJI REGULACIJE
VOLUMENA TJELESNIH TEKUĆINA:
HIPONATRIJEMIJA I HIPERNATRIJEMIJA
Za procjenu stanja tjelesnih tekućina u bolesnika, liječ­
niku je lako dostupna metoda mjerenja plazmatske kon-
centracije natrija. Osmolarnost plazme se ne određuje
rutinski, no kako natrij i njemu pridruženi anioni (uglav-
nom klorid) čine više od 90% otopljenih tvari u izvansta-
ničnoj tekućini, koncentracija natrija u plazmi većinom
može poslužiti kao dobar pokazatelj plazmatske osmolar-
nosti. Smanji li se plazmatska koncentracija natrija za više
od nekoliko milimolova u odnosu na normalnu koncen-
traciju (oko 142 mmol/L), govorimo o hiponatrijemiji, a
ako se povisi, govorimo o hipernatrijemiji.
UZROCI HIPONATRIJEMIJE: ViŠAK VODE ILI
MANJAK NATRIJA
Sniženje koncentracije natrija u plazmi može nastati zbog
gubljenja natrijeva klorida iz izvanstanične tekućine ili
dodavanja vode u izvanstaničnu tekućinu (tabl. 25-4).
Primarno gubljenje natrijeva klorida praćeno je smanje-
njem volumena izvanstanične tekućine i obično izaziva
hiponatrijemiju idehidraciju. Hiponatrijemija zbog
gubljenja natrijeva klorida može biti posljedica proljeva i
povraćanja. Umjerena hiponatrijemija može nastati i
zbof;prekomjernog uzimanja diuretika koji koče zadrža-
vanje natrija bubrezima, te pri bubrežnim bolestima u

Tablica 25-4. Poremećaji regulacije volumena tjelesnih tekućina: hiponatrijemija i hipernatrijemija

Volumen Volumen
Koncentracija izvanstanične stanične
Poremećaj Uzrok Na+ u plazmi tekućine tekućine

hiponatrijemijska dehidracija adrenalna insuficijencija; prekomjerna primjena diuretika -l- -l- t

hiponatrijemijska hiperhidracija suvišak ADH (SlAD H); tumor bronha -l- t t
hipernatrijemijska dehidracija diabetes insipidus; prekomjerno znojenje t -l- -l-
hipernatrijemijska hiperhidracija Cushingova bolest; primarni aldosteronizam t t -l-
ADH. antidiuretski hormon; SIADH (prema engl. syndrome of inappropriate AOH). sindrom neprimjerenog l učenj a ADH

314
 2S. poglavlje Odjeljci tjelesnih tekućina: izvanstanična i unutarstanična tekućina; edem

kojima se gubi natrij. U oboljelih od Addisonove bolesti

smanjeno je i zlučivanje hormona aldosterona; zbog toga
se poremeti reapsorpcija natrija u bubrezima, pa može
nastati umj erena hiponatrij emija.
Hiponatrijemija može nastati i zbog prekomjernog
zadržavanja vode, koja razrjeđuje natrij u izvanstaničnoj
tekućini, pa nastaje stanje nazvano hiponatrijemijska hiper-
hidracija. Primjerice, pretjerano izlučivanje antidiuretskog
hormona poti če reapsorpciju vode u bubrežnim kanali-
ćima te može uzrokovati hiponatrijemiju i hiperhidraciju.

normonatrijemija
POSLJEDICE HIPONATRIJEMIJE: STANIČNO
BUBRENJE
Brze promj ene staničnog volumena uzrokovane hiponatri-
jemijom mogu imati važne učinke na funkciju tkiva i
organa, posebice mozga. Primjerice, naglo smanjenje plaz-
matske koncentracije natrij a može uzrokovati edem mozga
i neurološke simptome, uklju č ujući glavobolju, mučninu ,
pospanost i dezorijentiranost. Ako se plazmatska koncen-
tracija natrija naglo smanji na vrijednosti manje od 115-120
mmol!L, bubrenje mozga može dovesti do napadaja grčeva,
kome, trajnog oštećenja mozga i smrti. Zbog krutosti
lubanje, volumen mozga se ne može povećati više od 10%,
a da se ne potisne dolje prema vratu (hernijacija), što može - ---
akutna hiponatrijemija
izazvati trajnu ozljedu mozga i smrt.
Kada se hiponatrijemija razvija sporij e, tijekom neko-
liko dana, u mozgu i u drugim tkivima natrij , klorid, kalij
i organske tvari poput glutamata izlaze iz stanica u izvan-
stanični odjeljak. To smanjuje ulazak vode osmozom u
stanice i bubrenje tkiva (sl. 25-7).
No, izlaženje otopljenih tvari iz stanica tijekom sporog
razvoja hiponatrijemij e može povećati osjetljivost mozga
na ošteće nj e, ako se stanje hiponatrijemij e ispravlja pre-
brzim davanjem hipertoni čnih otopina. Time se može
poremetiti sposobnost mozga da u stanice ponovno vrati
otopljene tvari koje su iz njih izašle, što može dovesti do
osmotskog oštećenja neuro na praćenog demijelinizaci-
kronična hiponatrijemija
jom (gubitkom mijelinske ovojnice živaca). Osmotski
posredovana demijelinizacija neurona može se iz bjeći Slika 25-7. Regul acija volumena moždanih stanica tijekom hiponatrije-
mije. Tijekom akutne hipon at rijemije nastal e zbog gubitka Na+ ili suviška
ograničavanjem brzine ispravljanja kroni čne hiponatrije-
Hp, dol azi do difuzije Hp u stan ice (1) i bubrenj a moždanog tkiva (pri ka-
mije na manje od 10-12 mmol!L tijekom 24 sata i manje zan o ispreki da nom crtom). To poti če izlazak Na·, K+ i organ skih tva ri iz
od 18 mmol!L tijekom 48 sati. Takva usporena korekcija stan ica (2), što potom uzrokuje difuziju vode iz stanica (3). Ukroničnoj
omogućuj e mozgu da vrati osmole kOji su se izgubili hiponatrijemij i, bubrenje mozga je slabije zbog izlaženja tvari iz stanica.
tijekom prilagodbe na kroničnu hiponatrijemiju.
Hiponatrijemija je najčešći elektrolitski poremećaj u
kliničkoj praksi, koji se može ispoljiti u više od 15-25%
hospitaliziranih bolesnika. koncentriraju, ili zbog viška natrija u izvanstaničnoj teku-
ćini. Primarno gubljenje vode iz izvanstanične tekućine
izaziva hipernatrijemiju i dehidraciju. To stanje može
UZROCI HIPERNATRIJEMIJE: MANJAK
nastati zbog nedostatnog izlučivanj a antidiuretskog
VODE ILI ViŠAK NATRIJA
hormona, koji je potreban bubrezima za zadržavanje
Povišenj e koncentracije natrija u plazmi, koje uzrokuje i vode. Zbog nedostatka antidiuretskog hormona bubrezi
povećanj e osmolarnosti, može nastati zbog gublj enj a i zlu čuju velike količine razrijeđene mokraće (poremećaj
vode iz izvanstanične tek uć ine, pa se natrijevi ioni koji se zove diabetes insipidus) , pa nastaje dehidracija i

315
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
povećanje koncentracije natrijeva klorida u izvanstanič­
noj tekućini . Pri nekim bubrežnim bolestima, bubrezi ne
mogu odgovoriti na podraživanje antidiuretskim hormo-
nom, pa nastaje nefrogeni diabetes insipidus. Češći uzrok
hipernatrijernije praćene smanjenjem volumena izvansta-
nične tekućine je dehidracija uzrokovana većim izdava-
njem vode od unosa, što se može dogoditi pri znojenju
tijekom dugotrajnoga, teškoga fizičkoga rada.
Hipernatrijemija može nastati i zbog pretjeranog
dodavanja natrijeva klorida u i zvanstaničnu tekućinu.
Suvišak izvanstaničnoga natrijeva klorida obično je praćen
barem malim zadržavanjem vode bubrezima, pa često
nastaje hipernatrijemijska hiperhidracija. Primjerice,
pojačano izlučivanje aldosterona, hormona koji uzrokuje
zadržavanje natrija, može izazvati blagu hipernatrijerniju
i hiperhidraciju. Hipernatrijemija nije jače izražena zato
što aldosteronom potaknuto zadržavanje natrija također
potiče i lučenje antidiuretskog hormona, pa bubrezi pove-
ćaju i reapsorpciju vode.
Dakle, kad razmatramo poremećaje koncentracije
plazrnatskog natrija i odlučujemo o primjerenom liječe­
nju," najprije moramo utvrditi j l i poremećaj nastao zbog
primarnog gubljenja ili povećanja.- unosa natrija, odnosno
primarnog gubljenja ili poveća~j!i unosa vode.
~ _ 1
n;~.
o'
POSLJEDICE HIPERNATRIJEMIJE:
STANIČNO SKVRČAVANJE
Hipernatrijemija je manje uobičajena od hiponatrijemije,
a teži simptomi obično se pojavljuju samo pri naglom i
velikom povećanju plazmatske koncentracije natrija iznad
158-160 mmol/L. Jedan je od razloga taj što hipernatrije-
mija izaziva intenzivan osjet žeđi i potiče lučenje antidi-
uretskog hormona koji zajedno štite od velikog porasta
koncentracije natrija u plazmi i izvanstaničnoj tekućini, o
čemu se raspravlja u 29. poglavlju. Međutim, teški se
oblici hipernatrijernije mogu pojaviti u bolesnika s ošte-
ćenjem hipotalamusa koje remeti osjet žeđi, u dojenčadi
koja nemaju slobodan pristup vodi, u starijih bolesnika s
mentalnim poremećajima te u osoba s diabetesom
insipidusom.
Ispravljanje hipernatrijemije postiže se pnmJenom
hipoosmotskih otopina natrijeva klorida ili dekstroze. No,
u bolesnika koji imaju kronično povećanje plazmatske
koncentracije natrija, korekciju treba provoditi oprezno i
polako jer se i u hipernatrijerniji aktiviraju obrambeni
mehanizmi koji štite stanicu od promjene volumena. Ti
su obrambeni mehanizmi suprotni onima u hiponatrije-
miji i usmjereni su ka povećanju unutarstanične koncen-
tracije natrija i ostalih tvari.
EDEM: ViŠAK TEKUĆINE U TKIVIMA
Edem znači prekomjerno nakupljanje tekućine u tkivima.
U većini slu čajeva edem nastaje uglavnom u odjeljku
316
izvanstanične tekućine, ali može uključivati unutar-
stanični odjeljak.
UNUTARSTANIČNI EDEM
Tri stanja pri kojima najčešće nastaje stanično bubrenj e
jesu: 1) hiponatrijemija, o čemu smo već raspravljali, 2)
usporavanje metaboličkih procesa u tkivima i 3) izostanak
primjerene prehrane stanica. Primjerice, kad je smanjen
dotok krvi u tkiva, smanjena je i opskrba kisikom i hra-
njivim tvarima. Ako protjecanje krvi postane nedostatno
za održavanje normalnog tkivnog metabolizma, uspore se
ionske crpke na staničnoj membrani. Kad se pumpe
uspore, ioni natrija, koji i normalno ulaze u stanicu, više
se ne mogu izbacivati iz stanice, pa suvišak natrijevih iona
izaziva osmozu vode u stanicu. Katkada se stanični
volumen u nekom tkivnom području, primjerice čak i u
Cijeloj ishemičnoj nozi, može povećati dva do tri puta. Taj
događaj obično znači početak odumiranja tkiva.
Unutarstanični se edem može pojaviti i u upaljenom
tkivu. U tijeku upale obično se povećava propusnost sta-
ničnih membrana, pa natrijevi i drugi ioni difundiraju u
stanice te osmozom povlače za sobom vodu.
IZVANSTANIČNI EDEM
Izvanstanični edem pojavljuje se pri nakupljanju tekućine
u izvanstaničnim prostorima. Općenito, dva su najčešća
uzroka izvanstaničnog ede ma: 1) prekomjerno istjecanje
tekućine iz plazme u međustanične prostore kroz kapi-
larne stijenke i 2) nesposobnost limfnih žila da tekućinu
iz međustaničnih prostora vrate u krvotok, stanje poznato
kao limfedem. Najčešći je uzrok nakupljanja tekućine u
međustaničnim prostorima pretjerano filtriranje tekućine
iz kapilara.
Čimbenici koji mogu povećati filtraciju iz
kapilara
Za razumjevanje uzroka pretjeranog filtriranja iz kapilara,
korisno je podsjetiti se čimbenika kOji utječu na filtraciju
tekućine iz kapilara, o čemu smo raspravljali u 16. poglavlju.
Veli?ina filtracije iz kapilara može se izraziti matematički:
filtracija = Kf x (Pk - P mt - ITk - ITmt)
gdje je l<jkoeficijent kapilarne filtracije (umnožak propu-
snosti i ukupne površine kapilara), Pk kapilarni hidrostat-
ski tlak, Pmt hidrostatski tlak međustanične tekućine, lTk
koloidno-osmotski tlak plazme u kapilarama, a lTmt kolo-
idno-osmotski tlak međustanične tekućine. Valja uočiti
da filtraciju kroz kapilare može povećati promjena bilo
kojega od ovih čimbenika:
• povećanje koeficijenta kapilarne filtracije,
• povišenje kapilarnoga hidrostatskoga tlaka
• sniženje koloidno-osmotskoga tlaka plazme.
 25. poglavlje Odjeljci tjelesnih tekućina: izvanstanična i unutarstanična tekućina; edem
Limfedem - nemogućnost vraćanja tekućine
i bjelančevina u krv putem limfnih žila
Edem može biti posebno izražen kad se funkcija limfnih
žila izrazito poremeti zbog njihova začepljenja ili gubitka,
jer se tada ne mogu uklanjati plazmatske bjelančevine
koje su ušle u međustanični prostor. Porast koncentracije
bjelančevina izaziva povišenje koloidno-osmotskog tlaka
međustanične tekućine, pa još više tekućine izlazi iz
kapilara.
Osobito težak oblik začepljenja limfnih žila nastaje
nakon infekcije limfnih čvorova, primjerice mikroskop-
skim vlaknastim crvima filarijskim nematodama
(Wuchereria bancrofti). Odrasli oblici crva preživljavaju
unutar limfatičkog sustava ljudi, a prenose se s čovjeka na
čovjeka komarcima. U ljudi s filarijskom infekcijom pojav-
ljuje se teški limfedem i elefantijaza, a u muškaraca i
oticanje skrotuma, što se zove hidrokela. Limfatička fila-
rijaza pogađa više od 120 milijuna ljudi u 80 zemalja trop-
skog i sup tropskog pojasa Azije, Afrike, zapadnog Pacifika
te dijelova Kariba i Južne Amerike.
Limfedem može nastati i u osoba s nekim oblicima
raka ili nakon kirurških zahvata pri kojima se uklanjaju ili
začepe limfne žile. Primjerice, pri opsežnoj mastektomiji
ukloni se velik broj limfnih žila, pa se poremeti otjecanje
tekućine iz područja dojke i ruke, što izaziva edem i oti-
canje tkivnih prostora. Intersticijski edem poslije takve
operacije obično je prolazan jer nakon nekog vremena
narastu nove limfne žile.
SAŽETI PREGLED UZROKA
IZVANSTANIČNOG EDEMA
Tekućina se u međustaničnim prostorima nakuplja u
mnogim stanjima, bilo zbog prekomjernog istjecanja
tekućine iz kapilara, bilo zbog poremećenog vraćanja
tekućine iz međustaničnih prostora u krvotok preko
limfnih žila. Navest ćemo neka stanja pri kojima ti pore-
mećaji uzrokuju nastanak izvanstaničnog edema:
l. povišeni kapilarni tlak
A. prekomjerno zadržavanje soli i vode bubrezima
1. akutno ili kronično zatajenje bubrega
2. suvišak mineralokortikoida
B. povišeni venski tlak i konstrikcija vena
1. zatajivanje srca
2. začepljenje vena
3. zatajivanje venske crpke
a) paraliza mišića
b) imobilizacija dijelova tijela
c) zatajivanje venskih zalistaka
C. smanjeni otpor u arteriolama
1. povišena tjelesna temperatura
2. smanjena aktivnost simpatičkoga živčanog
sustava
3. vazodilatacijski lijekovi
Il. sniženje koncentracije plazmatskih bjelančevina
A. gubljenje bjelančevina mokraćom (nefrotski
sindrom)
B. gubljenje bjelančevina kroz oštećene dijelove
kože
1. opekline
2. ozljede
C. smanjeno stvaranje bjelančevina
1. bolesti jetre (npr. ciroza)
2. teška proteinska i kalorijska pothranjenost
III. povećana propusnost kapilara
A. imunoreakcija pri kojoj se oslobađa histamin ili
druge tvari
B. toksini
C. bakterijske infekcije
D. nedostatak vitamina, posebice vitamina e
E. dugotrajna ishemija
F. opekline
IV. spriječeno vraćanje limfe
A. rak
B. infekcije (npr. filarijskim nematodama)
C. kirurški zahvati
D. prirođeni nedostatak ili poremećaji limfnih žila
Edem zbog zatajivanja srca. Jedan od najtežih i najče­
šćih uzroka edema jest zatajivanje srca. Pri tome srce ne
može prebacivati svu pristiglu krv iz vena u arterije, pa se
povisuju venski i kapilarni tlak što uzrokuje pojačanu
kapilarnu filtraciju. Usto, arterijski se tlak snizuje, što
smanjuje izlučivanje soli i vode bubrezima, izazivajući još
veći edem. Smanjenje bubrežnog protoka krvi, uzroko-
vano zatajivanjem srca, potiče otpuštanje renina, što
izaziva pojačano stvaranje angiotenzina II i pojačano izlu-
čivanje aldosterona. Obje tvari potiču dodatno zadržava-
nje soli i vode bubrezima. Pri neliječenom zatajivanju srca
svi ti čimbenici zajednički izazivaju teški generalizirani
izvanstanični edem.
U bolesnika sa zatajivanjem lijeve strane srca, ali bez
znatnijega zatajivanja desne strane, krv se normalno izba-
cuje u pluća, ali ne može lako izaći iz plućnih vena i ući
u lijevu stranu srca jer je ona znatno oslabljena. Posljedica
je toga znatno povišenje tlaka u Cijelom plućnom krvo-
toku, što uključuje i povišenje plućnoga kapilarnoga tlaka,
te nastaje težak, za život opasan, plućni edem. Ako se
stanje ne liječi, tekućina se nastavlja brzo nakupljati u
plUĆima, pa za nekoliko sati nastupi smrt.
Edem zbog smanjenoga izlučivanja soli i vode bubre-
zima. Kao što smo već rekli, većina natrijeva klorida koji
se doda u krv ostaje u izvanstaničnom odjeljku, a samo
male količine ulaze u stanice. Dakle, pri bubrežnim bole-
stima u kojima je poremećeno izlučivanje soli i vode
mokraćom, velike količine natrijeva klorida i vode naku-
pljaju se u izvanstaničnoj tekućini. Veći dio te soli i vode
izlazi iz krvi u međustanične prostore, a manji dio ostaje
317
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

u krvi. Glavne su posljedice toga: 1) sveopće povećanje
volumena međustanične tekućine (izvanstanični edem) i
2) povišenje arterijskog tlaka (hipertenzija) zbog poveća­
noga krvnog volumena, što smo objasnili u 19. poglavlju.
Primjerice, u djece s akutnim glomerulonefritisom u
kojemu glomeruli oštećeni upalom ne mogu filtrirati pri-
mjerene količine tekućine, nastaje težak edem izvansta-
nične tekućine posvuda u tijelu. Osim ederna, u te djece
obično se razvije i teška hipertenzija.
Edem zbog smanjenja koncentracije plazmatskih
bjelančevina. Zbog nemogućnosti stvaranja normalnih
količina bjelančevina ili zbog izlaženje bjelančevina iz
plazme snizuje se koloidno-osmotski tlak plazme.
Posljedično se povećava kapilarna filtracija posvuda u
tijelu, pa nastaje izvanstanični edem.
Gubljenje bjelančevina mokraćom pri nekim bubrež-
nim bolestima, što se zove nefrotski sindrom, jedan je od
najvažnijih uzroka smanjenja koncentracije plazrnatskih
bjelančevina . Različite bubrežne bolesti mogu oštetiti
membrane glomerula i učiniti ih propusnima za plazmat-
ske bjelančevine, pa često vel.ik~ količine bjelančevina
prelaze u mokraću. Smanjenje koncentracije bjelančevina
u plazmi pojavljuje se kad se n<jQ.kraćom gubi više bjelan-
čevina,,(rego što ih se stvara. 'Teški, generalizirani edemi
pojavljuju se kad koncentracija plazrnatskih bjelančevina
postane manja od 25 g/L.
Smanjenje koncentracije plazrnatskih bjelančevina
pojavljuje se i pri cirozi jetre. Ciroza znači razvijanje
velikih količina vezivnog tkiva među parenhimalnim sta-
nicama jetre. Zbog toga jetra ne može stvarati dostatne
količine plazrnatskih bjelančevina, pa se snizi koloid-
no-osmotski tlak plazme i nastaju generalizirani edemi.
Pri cirozi jetre edem nastaje na još jedan način: vezivno
puta i 3) otplavijivanje bjelančevina iz međustanične teku-
ćine, što snižava koloidno-osmotski tlak međustanične
tekućine kada se povećava kapilarna filtracija.
Mala popustljivost intersticija pri
negativnom tlaku kao sigurnosni čimbenik
U 16. poglavlju naveli smo da je hidrostatski tlak među­
stanične tekućine u najvećem dijelu rahloga potkožnog
tkiva nešto niži od atmosferskog tlaka te u prosjeku iznosi
oko -0,4 kPa . Taj blagi usisni učinak u tkivima pomaže da
se tkiva drže na okupu. Na slici 25-8 prikazan je približan
odnos različitih razina tlaka međustanične tekućine i
volumena te tekućine. Vrijednosti se odnose na čovjeka,
a dobivene su ekstrapolacijom rezultata istraživanja na
životinjama. Na slici 25-8 također valja uočiti da su male
promjene volumena međustanične tekućine praćene raz-
mjerno velikim promjenama intersticijskoga hidrostat-
skog tlaka sve dok je tlak međusta nične tekućine negativan.
Dakle, u rasponu negativnih tlakova, tkivna je popustlji-
vost (promjena volumena uz promjenu tlaka od 0,1 kPa)
mala.
Na kOji način mala tkivna popustljivost u rasponu
negativnih tlakova djeluje kao sigurnosni čimbenik protiv
60
56 slobodna tekućina
tekućina u gelu
52
48
2 44 :§'"
:t
<II
e
:u
:s 40
,5'"
~

tkivo katkad pritišće portalne vene na njihovu putu kroz ...

<II
<II 36 '2
e
jetru, prije nego što prebace krv iz područja trbuha u 'v
32
~
'2 €<li
sistemni krvotok. Otežani protok kroz portalne vene ...:s'"
povisuje hidro statski tlak u kapilarama velikoga dijela pro- '"
lO
28 ft (velika
<II t:: popustljivost)
bavnoga sustava, što dodatno povećava filtra ciju tekućine E 24 ff
e
iz plazme u trbušno područje. Kada se to dogodi, zajed- <II
'"
E 20
ničko djelovanje snižene koncentracije plazrnatskih bje- :s normalno
lančevina i povišenoga portalnoga kapilarnoga tlaka
") ~ 16

uzrokuje transudaciju velikih količina tekućine i bjelanče­ 12

vina u trbušnu šupljinu, što se zove ascites. 8 (mala popustljivost)
4
SIGURNOSNI ČiMBENICI KOJI NE O
DOPUŠTAJU NASTANAK EDEMA -1,0 -0,5 O +0,5
Tlak slobodne međustanične tekućine
Premda mnogi poremećaji mogu uzrokovati nastanak (kPa)
ederna, oni moraju biti prilično teški da bi se razvio ozbi-
ljan edem. Razlog je postojanje triju glavnih sigurnosnih Slika 25-8. Odnos izmeđ u hidrostatskog tlaka međustan i č n e te ku ći n e i
volumena među stani čne tekućine (ukupni volumen m eđustani čne teku-
čimbenika koji ne dopuštaju prekomjerno nakupljanje
ć i ne, slobod na tekućina i teku ć in a u gelu) u rahlom t kivu poput kože. Va lja
tekućine u međustaničnim prostorima: 1) mala popustlji-
u očit i da se znatnija ko ličina slobod ne tekući n e pojavljuje samo kad tlak
vost intersticija kad je tlak međustanične tekućine nega- slobodne međustanične tekućine postane pozitivan. (Prema Guyton AC
tivan, 2) sposobnost povećanja limfnoga protoka 10 do 50 Granger H), Taylor Af: Interstitial fluid pressure. Physiol Rev 51:527, 1971)

318
 25. poglavlje Odjeljci tjelesnih
ede ma? Da bismo odgovorili na to pitanje, moramo se
podsjetiti čimbenika koji određuju kapilarnu filtraciju , o
kojima smo prije raspravljali. Kad se povisi hidrostatski
tlak međustanične tekućine, on se opire daljnjoj kapilar-
noj filtraciji. Dakle, sve dok je hidrostatski tlak međusta ­
nične tekućine negativan, male promjene volumena
međustanične tekućine uzrokuju razmjerno veliko povi-
šenje hidrostatskog tlaka u intersticiju, što se opire dalj -
njem filtriranju tekućine u tkiva.
Prij e nego što se u tkivima počnu nakupljati velike
količine tekućine, hidrostatski tlak međustanične teku-
ćine mora se povisiti otprilike za 0,4 kPa, jer taj tlak nor-
malno iznosi -O,4kPa. Dakle, promjena tlaka međustanične
tekućine za oko 0,4 kPa sigurnosni je čimbenik koji sprje-
čava nastanak edema.
Popustljivost tkiva uvelike se poveća kad se intersticij-
ski tlak povisi na više od O kPa, pa se velike količine teku-
ćine mogu nakupljati u tkivima uz razmjerno malo
dodatno povišenje hidrostatskog tlaka međustanične
tekućine. Dakle, pri pozitivnim tlakovima u tkivu nestaje
sigurnosni čimbenik koji se opire nastanku edema zbog
velikog povećanja tkivne popustljivosti.
Značenje međustaničnoga gela u sprjecavanju
nakupljanja tekućine u međustaničnim prostorima.
Na slici 25-8 valja uočiti da je u normalnom tkivu pri
negativnom tlaku međustanične tekućine gotovo sva
tekućina u intersticiju u obliku gela. To znači da je teku-
ćina »zarobljena« u mreži proteoglikanskih niti, pa
promjer prostora sa »slobodnom« tekućinom gotovo
nikad nije veći od nekoliko stotinki mikrometra. Važnost
gela sastoji se u tome što bilijuni njegovih proteoglikan-
skih niti otežavaju protjecanje tekućine kroz tkiva. Nadalje,
ako se tlak međustanične tekućine snizi na vrlo negativne
vrijednosti, gel se neće znatnije zgusnuti zato što mreža
proteoglikanskih niti pruža elastičan otpor kompresiji. U
rasponu negativnih tlakova, volumen međustanične teku-
ćine znatnije se ne mijenja bez obzira na to je li stupanj
usisavanja posljedica negativnog tlaka od samo nekoliko
desetinki kPa ili čak 1,5-2,5 kPa. Drugim riječima, tkivna
popustljivost vrlo je malena pri negativnim tlakovima.
Suprotno tome, kad tlak međustanične tekućine
postane pozitivan, u tkivima se nakuplja golema količina
slobodne tekućine. U tome rasponu tlakova tkiva su
popustljiva, pa se velike količine tekućine mogu nakupljati
uz razmjerno malo dodatno povišenje hidrostatskog tlaka
međustanične tekućine. Većina tekućine koja se tada
nakuplja jest »slobodna tekućina« jer razdvaja proteogli-
kanske niti. Prema tome, tekućina tada može slobodno
protjecati kroz tkivne prostore jer se ne nalazi u obliku
gela. Kad se to dogodi, govorimo o »tjestastom« edemu,
jer se pritiskom palca na takvo područje tekućina iz njega
može potisnuti u susjedna područja. Kada maknemo
palac, u koži ostaje uleknuće u trajanju od nekoliko
sekunda, sve dok se ono opet ne ispuni tekućinom iz
tekućina: izvanstanična i unutarstanična tekućina; edem
okolnog tkiva. Taj oblik edema treba razlikovati od »netje-
stastog« edema, koji se pojavljuj e kada bubre tkivne
stanice, a ne intersticijski prostor, ili kad se međustanična
tekućina zgruša djelovanjem fibrinogena, pa se ne može
slobodno micati u tkivnim prostorima.
Proteoglikanske niti održavaju razmak između
stanica i sprječavaju brzo protjecanje tekućine u
tkivima. Zajedno s mnogo debljim kolagenskim vla-
l<nima, proteoglikanske niti održavaju razmak između
stanica. Hranjive tvari i ioni ne difundiraju lako kroz sta-
nične membrane. Kada između stanica ne bi postojao
primjeren prostor, tada se hranjive tvari, elektroliti i
konačni metabolički proizvodi ne bi mogli brzo izmjenji-
vati između kapilarne krvi i udaljenijih stanica.
Usto, proteoglikanske niti otežavaju protjecanje teku-
ćine kroz tkivne prostore. Kad ih ne bi bilo, u osobe koja
stoji velike količine međustanične tekućine slile bi se iz
gornjih dijelova u donje dijelove tijela. Nakupi li se previše
tekućine u međustaničnim prostorima, kao pri edemu, taj
suvišak tekućine stvara široke kanale koji omogućuju
nesmetano protjecanje tekućine kroz intersticij. Prema
tome, kad se u nogama razvije teški edem, često se koli-
čina edemske tekućine može jednostavno smanjiti podi-
zanjem nogu.
Iako u nazočnosti zbijenih proteoglikanskih niti teku-
ćina ne protječe lako kroz tkiva, ipak veličina difuzije razli-
čitih tvari u tekućini iznosi barem 95% normalne difuzije.
Dakle, proteoglikanske niti u međustaničnim prostorima
ne remete uobičajenu difuziju hranjivih tvari prema sta-
nicama i odnošenje štetnih prOizvoda od stanica.
Pojačano protjecanje limfe sigurnosni je
čimbenik protiv nastanka edema
Glavna je funkcija limfnoga sustava vraćanje u krvni
optok tekućine i bjelančevina, koje se iz kapilara filtriraju
u međustanične prostore. Bez tog stalnog vraćanja filtri-
ranih bjelančevina i tekućine u krv, vrlo bi se brzo smanjio
volumen plazme i razvio intersticijski edem.
Kad se tekućina počne gomilati u tkivima, protjecanje
limfe može se povećati 10 do 50 puta, pa tako limfni
sustav djeluje kao sigurnosni čimbenik protiv nastanka
edema. Tako se, nakon pojačane kapilarne filtracije,
limfnim žilama odnose velike količine tekućine i bjelan-
čevina, što sprječava povišenje intersticijskog tlaka na
pozitivne vrijednosti. Procjenjuje se da sigurnosni čimbe­
nik zbog pojačanog protjecanja limfe iznosi oko 0,9 kPa.
bjelančevina iz međustanične
Ispiranje
tekućinesigurnosni je čimbenik protiv
nastanka edema
Što se više tekućine filtrira u međustanične prostore, to je
tlak međustanične tekućine viši, pa je veće i protjecanje
limfe. S povećanjem limfnog protoka u većini se tkiva
koncentracija bjelančevina u intersticiju smanjuje, jer se
319
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
veće količine bjelančevina ispiru nego što se otfiltriraju iz
kapilara. Razlog je to što su limfne žile mnogo propusnije
za bjelančevine od kapilara. Dakle, povećanje limfnog
protoka »ispire « bjelančevine iz međustaničnih prostora.
Budući da koloidno-osmotski tlak međustanične teku-
ćine, uzrokovan bjelančevinama, izvlači tekućinu iz kapi-
lara, sa smanjivanjem količine bjelančevina u intersticiju
smanjuje se netofiltracijska sila na kapilarnoj stijenci i
sprječava daljnje nakupljanje tekućine. Procjenjuje se da
sigurnosni čimbenik nastao tim učinkom iznosi oko 0,9
kPa.
SAŽETAK O SIGURNOSNIM ČiMBENICIMA
KOJI SPRJEČAVAJU NASTANAK EDEMA
Zbrojimo li sve sigurnosne čimbenike koji sprječavaju
nastanak edema, možemo zaključiti sljedeće:
1. sigurnosni čimbenik zbog male tkivne popustljivo-
sti pri negativnom tlaku iznosi otprilike 0,4 kPa;
2. sigurnosni čimbenik zbog pojačanog protoka limfe
iznosi oko 0,9 kPa;
3. sigurnosni čimbenik zb<13tispiranja bjelančevina iz
međustaničnih prostora iznosi oko 0,9 kPa.
Dakle, ukupan sigurnosn i/čimbenik koji sprječava
nastaj ~ .edema iznosi oko 2;2\Pa. To znači da se kapi-
larni tf:ik u tkivima teorijski može povisiti za oko 2,2 kPa,
odnosno postati otprilike dvostruko veći od normalnog
prije nego što edem postane zamjetljiv.
TEKUĆINE U »POTENCIJALNIM«
TJELESNIM PROSTORIMA
Primjeri su »potencijalnih prostora« pleuraina šupljina,
perikardijalna šupljina, peritonealna šupljina isinovijalne
šupljine, u koje ubrajamo zglobne šupljine i burze. Skoro
svi ti prostori imaju površine koje se gotovo međusobno
dotiču, a između se nalazi vrlo mala količina tekućine koja
omogućuje njihovo međusobno ldizanje. Za olakšavanje
klizanja, površinu podmazuje viskozna bjelančevinasta
tekućina.
Tekućina se izmjenjuje između kapilara i potencijal-
nih prostora. Površinska membrana potencijalnih pro-
stora obično ne pruža veći otpor prolaženju tekućine,
elektrolita, pa čak ni bjelančevina. Svi se oni razmjerno
lako kreću između tih prostora i međustanične tekućine
u okolnom tkivu. Dakle, svaki je potencijalni prostor
zapravo veliki tkivni prostor. Zbog toga tekućina iz kapi-
lara koje se nalaze uz potenCijalni prostor difundira ne
samo u intersticijsku tekućinu već i u taj potencijalni
prostor.
Limfne žile ispiru bjelančevine iz potencijalnih pro-
stora. Bjelančevine se nakupljaju u potencijalnim pro-
storima zato što izlaze iz kapilara, slično kao i u
320
intersticijskim prostorima posvuda u tijelu. Stoga se
limfnim žilama ili drugim kanalima moraju vratiti u
krvotok. Svaki potencijalni prostor izravno je ili neizravno
povezan s limfnim žilama. U nekim slučajevima, poput
pleuralne i peritonealne šupljine, velike limfne žile zapo-
činju već u samoj šupljini.
Edemska tekućina u potencijalnim prostorima zove
se efuzija. Kad se edem razvije u potkožnim tkivima koja
su blizu potencijalnog prostora, edemska tekućina obično
se počne nakupljati i u tom prostoru, te se zove ejuzija.
Tako začepljenje limfnih žila ili bilo koji poremećaj koji
izaziva pretjeranu kapilarnu filtraciju može izazvati
efuziju na jednak način kao i intersticijski edem. Efuzijska
tekućina osobito se lako nakuplja u trbušnoj šupljini, i u
tom se slučaju zove ascites. U težim slučajevima može se
nakupiti i više od 20 Lascitesa.
Pri sveopćem edemu može doći do ozbiljnog nakuplja-
nja tekućine i u ostalim potenCijalnim prostorima, kao što
su pleuraIna šupljina, perikardijalna šupljina i zglobni
prostori. Isto tako, ozljedom ili lokalnom infekcijom neke
od šupljina često nastaje zastoj limfne drenaže, uzrokujući
u njoj izolirano nakupljanje tekućine.
O dinamici izmjene tekućine u pleuralnoj šupljini
detaljno ćemo raspravljati u 39. poglavlju. Slična dinamika
vrijedi i za ostale potencijalne prostore. Posebno je zani-
mljivo da je tlak tekućine u većini ili svim potencijalnim
prostorima negativan (kad nema edema), isto kao što je
taj tlak negativan (subatmosferski) u rahlom potkožnom
tkivu. Primjerice, hidrostatski tlak tekućine upleuralnoj
šupljini iznosi oko -0,9 do -1,1 kPa, u zglobnim prosto-
rima -0,4 do - 0,7 kPa, a u perikardijalnoj šupljini -0,7 do
-0,8 kPa.
Literatura
Adrogue HJ, Madias NE: The challenge of hyponatrem ia. J Am Soc Nephrol
23: 1140,2012.
Aukland K: Why don't our feet swel l in the uprigh t position? News Physiol
Sci 9:214, 1994.
Ber l T: An elderly patient with chronic hyponatrem ia. Clin J Am Soc
N~hrol 8:469, 20 13.
Bhave G, Neilson EG: Body Auid dynamics: back to the future. J Am Soc
Nephrol 22:2166, 20 11.
Centers for Disease Control and Prevention: Para si tes: Iymphatic filari asis.
Avai lable at www.cdc.gov/parasi tes/lymphaticfilari asis/index.html/.
Dam kier HH, Brown PO, Praetoriu s J: Cerebrospinal fluid secretion by th e
choroid pl exus. Physiol Rev 93:1847, 2013.
Guyton AC, Granger HJ, Taylor AE: Interst itial flu id pressure. Physiol Rev
51:52 7, 197 1.
Jovanovich AJ, Berl T: Where vaptans do and do not fi t in the treatment
of hyponatremia. Kidney Int 83:563, 20 13.
Jussila L, Alitalo K: Vascular growth factors and Iymphangiogenesis. Physiol
Rev 82:673, 200 2.
Lindner G, Funk GC: Hypernatrem ia in critically ill patients. J Crit Care
28:216.e1 1,2013.
Murdaca G, Cagnati p. Gulli R, et al: Cu rrent views on diagnost ic approach
and treatment of Iymphedem a. Am J Med 125:134,2012.
 25. poglavlje Odjeljci tjelesnih tekućina : izvanstanična i unutarstanična tekućina; edem
Oliver G, Srinivasan RS : Lymphatic vasculature development: current con-
cepts. Ann N Y Acad Sci 1131 :75,2008.
Parker JC: Hydraulic conductance of lung endothelial phenotypes and
Starl ing safety factors against edema. Am J Phys iol Lung Cell Mol Physiol
292:L378,2007.
Planas-Paz L, Lammert E: Mechanical forces in Iymphatic vascular develop-
ment and disease. Cell Mol Life Sci 70:4341,2013.
Sam R, Feizi I: Understand ing hypematremia. Am J Nephrol 36:97, 2012.
Schrier RW, Sharma S, Shchekochikhin D: Hyponatraemia: more than just
a marker of disease severity7 Nat Rev Nephrol 9:37, 2013.
Stems RH, Hix JK, Silver SM: Management of hyponatremia in the ICU.
Chest 144672, 2013.
Trayes KR Studdiford JS, Pickle S, Tully AS: Edema : diagnosis and manage-
ment. Am Fam Physician 88:102, 2013.
Verbalis JG, Go ldsmith SR, Greenberg A, et al: Diagnosis, evaluation, and
treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med
126(10 Suppl 1):S 1, 2013.
321
.,:-- ~I

Mol(raćni sustav: funl(cijsl(a anatomija i
stvaranje mol(raće u bubrezima
MNOGOSTRUKE FUNKCIJE BUBREGA
Većina ljudi zna za jednu važnu funkciju bubrega, a to je
čišćenje organizma od otpadnih tvari unesenih hranom
ili proizvedenih metabolizmom. Druga funkcija, koja je
posebno važna, jest nadzor nad volumenom i sastavom
tjelesnih tekućina. Za vodu i gotovo sve elektrolite tjele-
snih tekućina ravnoteža između primitka (unošenjem
izvana ili metaboličkom proizvodnjom) i izdatka (izluči­
vanjem ili metaboličkom potrošnjom) održava se najve-
ćim dijelom upravo djelovanjem bubrega. Ta regulacijska
funkcija bubrega održava okoliš stanica postojanim, što je
prijeko potrebno za obavljanje njihovih različitih
funkcija .
Bubrezi obavljaju svoje najvažnije funkcije tako što fil-
triraju plazmu i zatim iz filtrata uklanjaju tvari različitom
brzinom, ovisno o potrebama organizma. Na koncu,
bubrezi iz filtrata (a time i iz krvi) uklanjaju nepoželjne tvari
izlučujući ih mokraćom, a potrebne tvari vraćaju u krv.
Iako se ovo poglavlje, kao i nekoliko sljedećih, uglav-
nom usredotočuju na nadzor bubrežnog izlučivanja vode,
elektrolita i metaboličkih razgradnih proizvoda, bubrezi
obavljaju i brojne važne homeostatske funkcije, kao što su;
• izlučivanje metaboličkih razgradnih proizvoda i
stranih kemikalija,
• regulacija ravnoteže vode i elektrolita,
• regulacija osmolarnosti i koncentracije elektrolita u
tjelesnim tekućinama,
• regulacija arterijskoga tlaka,
• regulacija acidobazne ravnoteže,
• regulacija proizvodnje eritrocita,
• lučenje, metabolizam i izlučivanje hormona,
• glukoneogeneza.
Izlučivanje metaboličkih razgradnih proizvoda,
stranih kemikalija, lijekova i hormonski h metabolita.
Bubrezi su glavni put za uklanjanje metaboličkih razgrad-
nih proizvoda koji tijelu više ne trebaju. To su; ureja (iz
metabolizma aminokiselina), kreatinin (iz mišićnoga lue-
atina), mokraćna kiselina (iz nukleinskih kiselina), konačni
proizvodi razgradnje hemoglobina (kao što je bilirubin) i
metaboliti različitih hormona. Ti se otpadni proizvodi
26. p o G L A V L J E
moraju uklanjati iz organizma jednakom brzinom kojom
i nastaju. Usto, bubrezi uklanjaju većinu toksina i drugih
stranih tvari koje nastaju u tijelu ili se unose hranom, npr.
pesticide, lijekove i dodatke namirnicama.
Regulacija ravnoteže vode i elektrolita. Za održava-
nje homeostaze bitno je da izlučivanje vode i elektrolita
bude točno usklađeno s njihovim unosom. Ako je unos
veći od izlučivanja, količina će se te tvari u organizmu
povećavati, a ako je unos manji od izlučivanja, količina će
se te tvari smanjivati. lako privremene (ili periodične)
neravnoteže vode i elektrolita mogu postojati pri različi ­
tim fiziološkim i pato fiziološkim stanjima povezanim s
neprimjerenim unosom ili bubrežnim izlučivanjem, ipak
održanje života ovisi o ponovnoj uspostavi ravnoteže
vode i elektrolita.
Unos vode i mnogih elektrolita uglavnom ovisi o
osobnim navikama u jelu i piću, zbog čega bubrezi moraju
neprestano prilagođavati brzine izlučivanja pojedinih
tvari njihovom unosu. Na slici 26-1 prikazan je odgovor
bubrega na iznenadno deseterostruko povećanje unosa
natrija, sa 30 mmol/dan na 300 mmol/dan. Unutar dva do
tri dana nakon povećanja unosa natrija izlučivanje bubre-
zima također se poveća na 300 mmol/dan, tako da se brzo
ponovno uspostavi ravnoteža između unosa i izdavanja.
Međutim, tijekom 2 do 3 dana bubrežne prilagodbe na
velik unos natrija nastaje umjereno nakupljanje natrija,
što blago poveća volumen izvanstanične tekućine te
potakne hormonske promjene i druge kompenzacijske
reakcije koje bubrege potiču na povećano izlučivanje
natrija.
Sposobnost bubrega da promijene izlučivanje natrija
kao odgovor na promjene u unosu natrija vrlo je velika.
Eksperimentalna su istraživanja pokazala da se u mnogih
ljudi unos natrija može povećati na 1.500 mmol/dan (10
puta više od normalnoga), ili smanjiti na samo 10 mmol/
dan (manje od jedne desetine normalnoga), a da se
volumen izvanstanične tekućine i plazmatska koncentra-
cija natrija promijene razmjerno malo. To vrijedi i za vodu
i za većinu ostalih elektrolita, npr. za kloridne, kalijeve,
kalcijeve, vodikove, magnezijeve i fosfatne ione. U neko-
liko sljedećih poglavlja razmotrit ćemo posebne
323
v. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

zadržavanje proizvode 1,25-dihidroksi-vitamin D3 (kalcitrio[) , a to je

natrija
djelatni oblik vitamina D. Kalcitriol je prijeko potreban za
300
~ unos /
/
normalno odlaganje kalcija u kostima i za apsorpciju kalcija
I
'2 ~ \ iz probavnog sustava. U 80. poglavlju raspravljena je važna
'" I: I \
;~ .~~ 200 I \
zadaća kalcitriola u regulaciji mijene kalcija i fosfata.
-bo
::J'- -

.!:! '" E
: izlučivanje " izdavanje
.;;; I: E 100 I ) ( natrija
o _ I Sinteza glukoze. Za dugotrajnoga gladovanja bubrezi
I:
;:)
,
I
""... sintetiziraju glukozu iz aminokiselina i drugih preteča . Taj
o se proces zove glukoneogeneza. Sposobnost bubrega da
prilikom dugotrajnoga gladovanja dodaje glukozu u krv

:]
~

e >\1::::1
J_
nadmeće se sa sposobnošću jetre.
~ 'i: ~
,/ Pri kroničnim bubrežnim bolestima ili pri akutnom
-
§ ~:6
I: :::I
""' zatajenju bubrega navedene se homeostatske funkCije
>o .~"'...:
> ~
..... prekidaju, pa se ubrzo pojave teške nepravilnosti volu-
mena i sastava tjelesnih tekućina. Pri potpunom zatajenju
-4 -2 O 2 4 6 8 10 12 14
bubrega, nagomila se u tijelu toliko kalija, kiselina, teku-
Vrijeme (dani)
ćine i ostalih tvari da za nekoliko dana uslijedi smrt, osim
Slika 26-1 . Uč in ak deseterostruko povećanog unosa natrija (sa 30 na ako se ne primijene klinički postupci, kao što je hemodi-
300 mmol/dan) na izl uč i vanje natrija mokraćom i na volumen izvan-
jaliza, kOjima se u organizmu bar djelomice ponovno
stanične tekuć i n e. Osjenčane površine prikazuj u netozad ržavanje ili neto-
izdavanje natrija, određeno prema razlici i zmeđu njegova unosa i
uspostavi ravnoteža tekućine i elektrolita.
izdavanja.

FIZIOLOŠKA GRAĐA BUBREGA

mehanizme pomoću kojih bu~rezi obavljaju te zadivlju-
OPĆE USTROJSTVO BUBREGA I
juće ~eostatske učinke. <
MOKRAĆNOGA SUSTAVA

Regulacija arterijskoga tlaka. U 19. poglavlju razmo-
trili smo da bubrezi obavljaju važnu za daću u dugoročnoj
regulaciji arterijskog tlaka tako što izlučuju promjenljive
količine natrija i vode. Bubrezi sudj eluju i u kratkoročnoj
regulaciji arterijskog tlaka time što luče vazoaktivne čim­
benike (npr. renin), kOji stvaraju vazoaktivne proizvode
(npr. angiotenzin II).
Regulacija acidobazne ravnoteže. Zajedno s plUĆima i
tj elesnim puferima, bubrezi reguliraju acidobaznu ravno-
težu tako što izlučuju kiseline i reguliraju zalihe pufera u
tjelesnim tekućinama. Bubrezi su jedini put kojim se iz
organizma mogu ukloniti određene vrste kiselina, kao što
su sumporna i fosforna kiselina, koje nastaju metaboliz-
mom bje l ančevi na.
Regulacija proizvodnje eritrocita. Bubrezi luče eritro-
poetin koji potiče proizvodnju eritrocita iz hematopoet-
skih matičnih stanica koštane srži, o čemu se govori u 33.
poglavlju. Važan podražaj za lučenje eritropoetina iz
bubrega jest hipoksija. Normalno, gotovo sav eritropoetin
koji se luči u krvni optok potječe iz bubrega. U oboljelih
od teške bubrežne bolesti ili u osoba kOjima su uklonjena
oba bubrega i nalaze se na hemodij alizi, razvija se teška
anemija kao posljedica smanjene proizvodnje
eritropoetina.
Regulacija proizvodnje 1,25-dihidroksi-vitamina' D3 •
Hidroksiliranjem vitamina D na položaj u »1« bubrezi
Oba su bubrega smještena uz stražnju stij enku abdomena,
izvan peritonealne šupljine (sl. 26-2). Masa pojedinog
bubrega odrasle osobe iznosi oko 150 g i otprilike je veli-
č in e stisnute šake. Na medijalnoj je strani svakog bubrega
uleknuto područje koje se zove hilus. Kroz hilus prolaze
bubrežna arterija, bubrežna vena, limfne žile, živci i
mokraćovod koji konačnu mokraću odvodi iz bubrega u
mokraćni mjehur. U njemu mokraća ostaje pohranjenom
sve dok se mjehur ne isprazni. Bubreg je obavijen čvrstom,
fibroznom čahurom koja štiti njegove osjetljive unutarnj e
dijelove.
Presiječe li se bubreg odozgo prema dolje, mogu se
vidjeti dva glavna podru čja: vanj sko područje, nazvano
kora (cortex), i unutarnje područje, nazvano srž (medulla).
Srž je podijeljena na 8-10 tkivnih tvorbi stožasta oblika,
koje se zovu bubrežne piramide. Svaka piramida zapo činje
bazom, koja se nalazi na granici izm eđu kore i srži, a
završava kao bradavica (papilla) što strši u prostor naka-
pnice (pelvis renalis), ljevkastoga nastavka gornjega kraja
mokraćovoda (uretera). Vanjski rub nakapnice podijeljen
je u vrećice otvorenoga kraja, nazvane veliki vrčevi (calices
majores). Oni se dijele i nastavlj aju u manje vrećice,
nazvane mali vrčevi (calices minores), koji skupljaju
mokraću iz tubula pojedinih papila. Stijenke vrčeva , naka-
pnice i mokraćovoda posj eduju kontraktilne elemente
koji mokraću potiskuju prema mokraćnom mjehuru. U
mjehuru se mokraća pohranjuje sve dok se ne isprazni
mokrenjem (mikcijom), o čemu ćemo raspravljati kasnije
u ovom poglavlju.

324
 26. poglavlje Mokraćni
bubreg--++
mokraćni
mjehur
uretra
mokraćovod
Slika 26-2. Opće ustrojstvo bubrega i mokraćnog sustava.
BUBREŽNA OPSKRBA KRVLJU
Protok krvi kroz oba bubrega normalno iznosi oko 22%
srčanoga minutnog volumena, što je otprilike 1.100 mL!
min. Bubrežna arterija ulazi u bubreg kroz hilus, a zatim
se sve više i više grana, tvoreći interlobarne arterije,
arkuatne arterije, interlobularne arterije (nazvane i
radijalne arterije) i ajerentne arteriole, koje se nastav-
lj aj u u glomerularne kapi/are. Te se kapilare nalaze u
glomerulima, gdje se filtrira velika količina tekućine i
otopljenih tvari (osim bjelan čevina plazme). Time zapo-
č inj e stvaranje mokraće (sl. 26-3) . Distalni krajevi kapi-
lara u svakom se glomerulu udru žuju i čine eJerentnu
arteriolu, koja se nastavlja u drugu kapilarnu mrežu, tzv.
peritubularne kapi/are, što okružuju bubrežne
kanaliće.
Bubrežni krvni optok jedinstven je po tome što posje-
duje dvije kapilarne mreže: glomerularne i peritubularne
kapilare. Te su dvije mreže spojene serijski, a odvojene su
eferentnim arteriolama koje reguliraju hidrostatski tlak u
kapilarama i jedne i druge mreže. Visok hidrostatski tlak
u glomerularnim kapilarama (oko 8 kPa) uzrokuje brzu
filtraciju tekućine, a mnogo niži hidrostatski tlak u peri-
tubularnim kapilarama (oko 1,7 kPa) omogućuje brzu
reapsorpciju tekućine . Prilagođavanjem otpora aferentnih
i eferentnih arteriola bubrezi mogu regulirati tlak i u glo-
merularnim i u peritubularnim kapilarama te time mije-
njati veličinu glomerularne filtracije i/ili tubularne
reapsorpcije, ovisno o homeostatskim potrebama
organizma.
Peritubularne kapilare nastavljaju se u žile venskog
sustava, koje teku usporedno s arterijskim žilama.
Njihovim postupnim spajanjem nastaje inter/obularna
vena, arkuatna vena, interlobarna vena te bubrežna vena,
koja napušta bubreg prolazeć i uz bubrežnu arteriju i
ureter.
sustav: funkcijska anatomija i stvaranje mokraće u bubrezima
bubrežna
kora
- ---:=-ifi--'---4<-!t- bubrežna
nakapnica
bubrežna
srž
bubrežna
piramida
NEFRON JE BUBREŽNA FUNKCIONALNA
JEDINICA
Svaki se ljudski bubreg sastoji od približno 800.000 do
milijun neJrona, od kojih je svaki sposoban stvarati mokraću.
Bubreg ne može ponovno stvarati (regenerirati) nove
nefrone. Zato se broj nefrona postupno smanjuje zbog
bubrežnog oštećenja, bolesti ili normalnog starenja. Poslije
40. godine života broj se funkcionalnih nefrona obično
smanjuje približno 10% svakih deset godina, pa je u dobi
od 80 godina u mnogih ljudi broj funkcionalnih nefrona
oko 40% manji nego u dobi od 40 godina. No to smanjenje
ne ugrožava život, jer adaptacijske promjene u preostalim
nefronima omogućuju izlučivanje potrebnih količina vode,
elektrolita i razgradnih prOizvoda (v. 32. pog!.) .
Svaki nefron ima l) splet glomerularnih kapilara nazvan
glomerul, kroz koji se velika količina tekućine filtrira iz krvi,
i 2) dugački kanalić (tubu!) u kojemu se, na putu do bubrežne
nakapnice, filtrirana tekućina pretvara u mokraću (sl. 26-3).
Glomerul je mreža glomerularnih kapilara koje se
granaju i međusobno anastomoziraju. U usporedbi s
drugim kapilarama, hidrostatski je tlak u njima visok (oko
8 kPa). Glomerularne su kapilare prekrivene epitelnim
stanicama, a cijeli je glomerul uložen u Bowmanovu
čahuru (Bowmanovu kapsulu).
Tekućina koja se filtrira iz glomerularnih kapilara
utječe u Bowmanovu čahuru, a zatim u proksimaIni
kanalić (proksimaini tubul), koji se nalazi u bubrežnoj
kori (sl. 26-4). Iz proksimaInoga kanalića tekućina otječe
u Henleovu petlju, koja uranja duboko u srž bubrega.
Svaka se petlja sastoji od silaznoga i uzlaznoga kraka.
Silazni krak i početni dio uzlaznoga kraka imaju vrlo
tanku stijenku, pa se zato zajedno zovu tanki segment
Henleove petlje. Nakon što uzlazni krak prijeđe dio puta
natrag prema kori, njegova stijenka postane mnogo deblja,
pa se taj dio zove debeli segment uzlaznoga kraka.
325
 If. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

proksimaini kanalić kora

distalni kanalić
/~~~
.-/ /
_. ____ spojni kanalić
/""~ ~ _

(:J.~~~1 \/; ~owmanova

interlobarne
arterije i vene - i;....-i+=ii.'---'
/. \\ t~ cahura
maculadensa ~~ /y=./

--:,:,~::,::~,-~
- Tlr (------- srž

i l' :
bubrežna debeli segment
vena uzlaznog kraka !
tanki segment ~'I
-I -medularna
segmentaine
sabirna cijev
arterije
uzlaznog kraka Il V~
silazni krak II I (
Bellinijeva cijev

interlobularne
\VJ
arterije i vene
Slika 26-4. Osnovni tubularni odsječci nefrona. Dužine pojed inih tubu-
larnih odsječaka nisu prikaza ne razmjerno stva rni m dužinama.

nastavlja se u kortikalnu sabirnu cijev, a početni se dijelovi

8 do 10 kortikainih sabirnih cijevi udružuju u jednu veću
sabirnu cijev koja odlazi u srž, gdje postaje medularna
sabirna cijev. Medularne se sabirne cijevi udružuju u sve
veće cijevi, koje se kroz vrške bubrežnih papila napokon
izlijevaju u bubrežnu nakapnicu. U svakom bubregu ima
oko 250 vrlo velikih sabirnih cijevi (Bellinijeve cijevi), a
svaka skuplja mokraću iz približno 4.000 nefrona.

Regionalne razlike u građi nefrona: kortikaini i juk-

arterija vena
peritubularne
kapilare
cijev
Slika 26-3. Presjek ljudskoga bubrega. Prikazane su krvne žile koje bubreg
opskrbljuj u krvlju te shematski mikrocirku lacija pojedinačnog nefrona.
Na kraju debelog uzlaznog kraka nalazi se kratak
segment sa zadebljanjem u stijenci koje se zove makula
denza (macula densa, mutna pjega). Poslije ćemo razmo-
triti važnu zadaću makule denze u nadzoru nad funkci-
jom nefrona. Prošavši maku lu denzu, tekućina otječe u
distalni kanalić (distalni tubul) koji, poput proksimainoga
kanalića, također leži u bubrežnoj kori. Nakon toga slijedi
spojni kanalić (spojni tubul) te kortikalni sabirni kanalić
(kortikaini sabirni tubul)1 Kortikaini sabirni kanalić
l Ta se dva segmenta zaj edno nazivaju završni distalni kanalić ili završni distalni
tubul (o p. prev.).
stamedularni nefroni. Svi nefroni posjeduju sve opisane
sastavne dijelove, ali ipak postoje neke razlike, ovisno o
tome koliko se duboko nalaze u bubrežnom tkivu. Nefroni
čiji se glomeruli nalaze u vanjskom dijelu kore zovu se
kortikalni nefroni. Njihove su Henleove petlje kratke i
uranjaju samo plitko u srž (sl. 26-5).
Približno 20 do 30% nefrona ima glomerule koji leže
duboko u bubrežnoj kori, blizu srži, pa se zovu jukstame-
dularni nefroni. Ti nefroni imaju duge Henleove petlje
koje uranjaju duboko u srž, katkad sve do vršaka bubrež-
nih papila.
Krvne žile koje opskrbljuju jukstamedularne nefrorte
također se razlikuju od onih koje opskrbljuju kortikaine
nefrone. Kod kortikainih nefrona cijeli je tubularni sustav
okružen obilatim spletom peritubularnih kapilara. Kod juk-
stamedularnih nefrona duge se eferentne arteriole protežu
sve do vanjskog dijela srži i ondje se granaju u specijalizi-
rane peritubularne kapilare nazvane vaza rekta (vasa recta),
koje se protežu duboko u srž prianjajući uz Henleove petlje.
Poput Henleovih petlji, i vaza rekta vraćaju se u koru, te se
ondje izlijevaju u kortikaine vene. Ta specijalizirana medu-
larna kapilarna mreža ima važnu zadaću u stvaranju kon-
centrirane mokraće, o čemu se raspravlja u 29. poglavlju.

326
 26. poglavlje Mokraćni sustav: funkcijska anatomija i stvaranje mokraće u bubrezima

eferentna
arteriola

aferentna
arteriola ----'t~-#

interlobulama
arterija------'lI-H
vena---I!

arkuatna
arterija - ---->,..>.,-lI...... ! l
---------\~. ~\S---
tU
e
O
N

~ vena
vl
'c interlobama
~ +J.,....- arterija .
vena

...
'N
vl i /

tU
sabima cijev
~II
"
e

_~\-c2+-_'c~)I.=l r'.
O +I--I-- tanki krak
N
tU Henleove
'f' petlje
~
:::J
e
:::J
8ellinijeva
cijev

Slika 26-5. Shematski prikaz odnosa između krvni h žila i tub ularnih stru ktura te razlika i zmeđu kortikainih i j ukstamedularn ih nefrona.

Glatki mišić mokraćnoga mjehura zove se m. detrusor.

MOKRENJE
Mokrenje je proces kojim se prazni napunjeni mokraćni
mjehur. Ono uključuje dva glavna koraka. Prvo, mokraćni
se mjehur postupno puni sve dok napetost njegove sti-
jenke ne premaši neku vrijednost praga i time potakne
v
drugi korak, živčani refleks nazvan refleks mokrenja. On
uzrokuje pražnjenje mokraćnoga mjehura, a ako do toga
ne dođe, izazove svjesnu želju za mokrenjem. Premda je
refleks mokrenja autonomni refleks kralježnične moždine,
njegov nastanak mogu spriječiti ili potpomoći centri u
moždanoj kori ili moždanom deblu.
FUNKCIONALNA GRAĐA MOKRAĆNOGA
MJEHURA
Mokraćni mjehur, prikazan na slici 26-6, zapravo je glat-
komišićna komora. Sastoji se od dva glavna dijela: l)
tijela, koje zauzima najveći dio mjehura i u kojemu se
nakuplja mokraća i 2) vrata, koji je ljevkast nastavak tijela,
a prolazi ispod i ispred urogenitalnoga trokuta? te tijelo
povezuje s uretrom. Zbog tog odnosa s uretrom, donji se
dio vrata mjehura zove i stražnja uretra.
Nj egova mišićna vlakna pružaju se u svim smjerovima, a
kad se kontrahiraju, mogu povisiti tlak u mokraćnom
mjehuru na 5 do 8 kPa . Dakle, kontrakcija detruzorskog
mišića glavni je korak u pražnjenju mokraćnoga mjehura.
Glatke stanice tog mišića međusobno se stapaju, pa među
njima postoje spojevi u kojima je električni otpor malen.
Stoga se akcijski potencijal širi kroz cijeli detruzor, od
jedne mišićne stanice do druge, izazivajući istodobnu
kontrakciju cijeloga mjehura.
Na stražnjoj stijenci mjehura, neposredno iznad vrata
mjehura, nalazi se malo trokutasto područje nazvano trigo-
num. Na donjem kutu trigonuma vrat mjehura otvara se u
stražnju uretru, a na mjestu gdje su dva gornja kuta trigo-
numa u mjehur ulaze dva mokraćovoda . Trigonum se može
prepoznati po izgledu sluznice, koja je glatka, suprotno slu-
znici u preostalom dijelu mjehura, koja stvara nabore.
Na mjestu gdje ulaze u mokraćni mjehur, mokraćovodi
prolaze ukoso kroz detruzorski mišić, zatim idu još l do 2
cm ispod sluznice mjehura, pa se tek onda ulijevaju u mjehur.
Vrat mjehura (stražnja uretra) dugje 2 do 3 cm. Njegovu
stijenku čini detruzorski mišić, koji je prožet s mnogo
elastičnoga tkiva. U tom se području taj mišić naziva

327
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

~=9=~.,..,..--+-J-. detruzorski
mišić

~=~"<--trigonum

-;..,f----- prostata

'~~~~~:A\ ~~~~~~ žlijezda

bulbouretralna

mokraćna -----+--++_
cijev

."
.<
.

vanjski otvor - - - - - - - '

mokraćne cijevi

Slika 26-6. Anatomski prikaz mok raćnog mjehura u žene i muškarca.

_---..;,.--i-+---..
liS>j-i -- mokraćovod
I
tijelo
simpatikus mokraćnog
mjehura

--r-----trigonum
parasimpatikus
+ - - - - - - v r a t mokraćnog
mjehura
n. pudendus
(stražnja uretra)
vanjski sfi nkter

Slika 26-7. Inervacija mok raćnog mjehura.

unutarnjim sfinkterom. Njegov prirodni tonus ne dopušta
da mokraća uđe u vrat mjehura i stražnju uretru, dakle ne
dopušta pražnjenje mjehura sve dok se tlak u najvećem
dijelu mjehura ne povisi iznad neke kritične razine praga.
Iza ovog stražnjeg dijela, uretra prolazi kroz urogeni-
talnu dijafragmu, koja sadrži mišićni sloj nazvan vanjski
sfinkter mokraćnoga mjehura. To je skeletni mišić pod
voljnim nadzorom, za razliku od glatkoga mišićja u tijelu
i u vratu mjehura. Vanjski sfinkter podložan je voljnoj
kontroli preko živčanoga sustava, pa se može mokrenje
svjesno spriječiti čak i onda kad o volji neovisne kontrole
potaknu pražnjenje mjehura.

328
 26. poglavlje Mokraćni
Inervacija mokraćnoga mjehura. Glavninu živčane
opskrbe mokraćnoga mjehura ostvaruju pelvični živci,
koji su preko sakralnoga spleta povezani s kralježničnom
moždinom, uglavnom sa segmentima S2 i S3 (sl. 26-7).
Pelvični živci imaju i senzorička i motorička živčana
vlakna. Senzorička vlakna zamjećuju stupanj istegnutosti
stijenke mokraćnoga mjehura. Osobito su jaki signali za
istezanje koji potječu iz stražnje uretre i većinom su odgo-
vorni za pokretanje refleksa pražnjenja mjehura.
Motorička živčana vlakna koja se nalaze upelvičnim
živcima jesu parasimpatička vlakna. Ona završavaju na
ganglijskim stanicama u stijenci mjehura, a njihova kratka
postganglijska vlakna potom inerviraju detruzor.
Osim pelvičnih živaca, još su dvije vrste vlakana važne za
funkciju mokraćnoga mjehura. Najvažnija su skeletna moto-
rička vlakna koja kroz pudendalni živac stižu u vanjski sfin-
kter mokraćnoga mjehura. To su somatska živčana vlakna,
koja inerviraju i nadziru voljni skeletni mišić toga sfinktera.
Usto, mokraćni mjehur prima i simpatičku inervaciju preko
hipogastričnih živaca, koji potječu iz simpatičkoga lanca, a
povezani su uglavnom sa segmentom L2 kralježnične
moždine. Ta simpatička vlakna većinom djeluju na krvne
žile i nemaju gotovo nikakve veze skontrakcijom mokrać­
noga mjehura. U simpatičkim živcima nalaze se i poneka
senzorička živčana vlakna koja bi mogla biti važna za osjećaj
napunjenosti mjehura, a u nekim slučajevima i za osjet boli.
PRIJENOS MOKRAĆE IZ BUBREGA KROZ
MOKRAĆOVODE U MOKRAĆNI MJEHUR
Mokraća koja izlazi iz mokraćnoga mjehura istogje sastava
kao i tekućina koja istječe iz sabirnih cijevi. Dok prolazi
kroz bubrežne vrčeve i mokraćovode prema mokraćnom
mjehuru, sastav se mokraće znatnije ne mijenja.
Mokraća koja iz sabirnih cijevi otječe u bubrežne
vrčeve, rasteže ih i povećava njihovu vlastitu predvod-
ničku aktivnost, što pobuđuje peristaltične kontrakcije,
koje se šire u nakapnicu i zatim prema dolje, uzduž cije-
loga mokraćovoda, potiskujući mokraću iz nakapnice
prema mokraćnom mjehuru. Dužina mokraćovoda odra-
slih osoba obično iznosi oko 25 do 35 centimetara.
Stijenke mokraćovoda tvori glatki mišić, a inerviraju ih
simpatički i parasimpatički živci, kao i intramuraini splet
neurona i živčanih vlakana koji se proteže uzduž cijeloga
mokraćovoda. Parasimpatička stimulacija pojačava peri-
staltične kontrakcije mokraćovoda, a simpatička ih stimula-
cija koči, slično kao i u drugim utrobnim glatkim mišićima.
Mokraćovodi ulaze u mokraćni mjehur kroz detruzorski
mišić u području trigonuma mokraćnoga mjehura (sl.
26-6). Nekoliko završnih centimetara mokraćovoda ukoso
prolaze kroz stijenku mokraćnoga mjehura. Normalni
tonus detruzorskoga mišića u stijenci mokraćnoga mjehura
pritišće mokraćovode i sprječava vraćanje (refluks)
mokraće iz mjehura pri povišenju tlaka, koje nastaje tijekom
mokrenja ili stiskanja mjehura. Svaki peristaltični val koji
sustav: funkcijska anatomija i stvaranje mokraće u bubrezima
4,0
kontrakcije
2 mokrenja
:::J
-; 3,0
'E'
E
o~
,6",.ll:~ 2,0
Jj:-
o
E
:::J 1,0
.ll:
'"
i=
O ~----.-----.-----.-----.------
o 100 200 300 400
Volumen (ml)
Slika 26-8. Normalni cistometrogra m. Vid e se i akutn i valovi tlaka (iscrt-
kani šiljci) uzrokovan i refl eksim a mokrenja.
se pomiče uzduž mokraćovoda povisuje u njemu tlak, pa
se dio mokraćovoda koji prolazi kroz stijenku mokraćnoga
mjehura otvara i omogućuje mokraći utjecanje u mjehur.
U nekih je ljudi put kojim mokraćovod prolazi kroz
stijenku mokraćnoga mjehura kraći od uobičajenoga, pa
se pri kontrakciji mokraćnoga mjehura tijekom mokrenja
mokraćovodi svaki put potpuno ne zatvore. Zbog toga se
dio mokraće iz mjehura vraća u mokraćovod, što se zove
vezikoureteralni refluks. Takav refluks može biti uzrokom
proširenju mokraćovoda, a pri teškom poremećaju i povi-
šenju tlaka u bubrežnim vrčevima i strukturama bubrežne
srži, uzrokujući njihovo oštećenje.
Bol iz mokraćovoda i ureterorenalni refleks. Mokra-
ćovodi su dobro opskrbljeni živčanim vlaknima za bol.
Kad se mokraćovod začepi, primjerice zbog kamenca,
pojavljuje se snažna refleksna konstrikcija praćena vrlo
jakom boli. Bolni impulsi potiču i simpatički refleks zbog
kojega se u pripadnom bubregu stisnu arter iole, pa se
izlučivanje mokraće iz tog bubrega smanji. To je uretero-
renalni refleks. Značenje tog refleksa je u sprječavanju
preobilno g pritjecanja tekućine u nakapnicu bubrega čiji
je mokraćovod začepljen.
Punjenje mokraćnoga mjehura i tonus njegove
stijenke; cistometrogram
SliI,a 26-8 prikazuje približne promjene tlaka u mokrać­
nom mjehuru dok se on puni mokraćom. Kad u mjehuru
uopće nema mokraće, tlak u njemu iznosi približno O kPa,
ali kad se nakupi 30 do 50 mL mokraće, tlak se u mjehuru
povisi na 0,5 do 1,0 kPa. U mjehuru se može nakupiti još
200 do 300 mL mokraće uz malo dodatno povišenje tlaka.
Ta stalna razina tlaka posljedica je vlastitog tonusa stijenke
mokraćnoga mjehura. Nakupljanje mokraće u količini
većoj od 300 do 400 mL izaziva naglo povišenje tlaka.
329
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
Na tonične promjene tlaka u tijeku punjenja mo krać­
noga mjehura superponiraju se periodična nagla povišenja
tlaka, koja traju od nekoliko sekunda do dulje od jedne
minute. Tlak se može povisiti za samo nekoliko desetinki
kPa, ali i za više od 10 kPa. Na cistometrogramu se ta
povišenja tlaka nazivaju mikturicijski valovi, a uzrokuje ih
refleks mokrenja.
REFLEKS MOKRENJA
Pogledamo li ponovno sliku 26-8, vidjet ćemo da se pri
punjenju mokraćnoga mjehura počinju pojavljivati brojne
superponirane kontrakcije mokrenja, prikazane iscrtka-
nim šiljcima. One ~su poiIJid[c_;!~fl~l~a};l,ajst~z<glj~što
ga pobuđuju osjetni receptori~a_ .istezani~__u__ :R.(je..nd
'E0kE~~~~a_ IT,lT~lilJij;- i to osobito rec~ptort g._str~iJ:tj,?j
uretrLkad se to područje počinje puniti mokraćom pri
višim tlakovima u mjehuru. Osjetni se signali iz tih recep-
tora prenose pelvičnim živcima u sakralne segmente kra-
lježnične moždine, a zatim se parasimpatičkim živčanim
vlaknima tim istim živcima t v,raćaju natrag u mokraćni
mjehur. • -.
Kad je mokraćni mjehur ~~punjen samo djelomično,
kont~cije mokrenja obično nakon djelića minute spon-
tano Jenjavaju, kontrakcija detruzorskog mišića prestaje,
a tlak se vraća na osnovnu vrijednost. Što se mjehur više
puni, refleksi mokrenja postaju sve češći i uzrokuju sve
jače kontrakcije detruzorskoga mišića.
Kad jednom započne, refleks mokrenja dalje se obnav-
lja sam od sebe. Naime, .z2~očetne ~ont~~k~ij~ m_()!<r_a~­
noga mje~š više s~_ aktiYiraju.Ie!:fl.2J9riz~i.~~~e,
što uzrokuje dalji porast broja af~r~_ntnih impulsa iz
ffijehuraTlz straŽnje _l!~~re-;a~toT2.Š više pojača refleksnu
kemtrakCiju m:;-ehura. Ciklus se neprekiclnoponavIja dokle
god-mokraćni mj~ur ne postigne jak stupanj kontrakcije.
Nakon nekoliko sekunda do jedne minute, ili više, refleks
se počinje zamarati, regeneracijski ciklus refleksa mokre-
nja prestaje, pa se mjehur opusti.
Prema tome, refleks mokrenja potpuni je ciklus koji se
sastoji od: l) pr~gresi':':J1og ibrz0g povišenja tlal<Il.,. 2)r:~~
dobra održanog tlaka i (3) vraćanja tlaka na \'rijed~osti
osnovnoga -tonusa mokraćnoga mjehura. Nakon što se
pojavi ' refleks m()krenja, ali se ne dogodi pražnjenje
mokraćnog mjehura, živčani elementi tog refleksa obično
ostanu inhibirani nekoliko minuta, katkad jedan sat i
dulje, prije nego što se pojavi novi refleks mokrenja. No
kako se mokraćni mjehur sve više puni, refleksi mokrenja
pojavljuju se sve češće i postaju sve jači.
Kad refleks mokrenja postane dovoljno jak, pobudi se
još jedan refleks koji prolazi pJJ:dendalnim živcima u
vanjski sfinktf!. ) iohi.Qh:.a ga... Ako-jeta -rnn.lDicfJajaĆa:-od
noumičfilhl<onstrikcijskih signala koji u vanjski sfinkter
dolaze iz mozga, započet će mokrenje. U suprotnom,
mokrenja neće biti sve dok se mokraćni mjehur ne napuni
330
još više, pa zbog toga refleks mokrenja postane još
snažniji.
Moždano poticanje i kočenje mokrenja. Refleks
mokrenja autonoman
'0 O___
o~_ '__~~ _____
je spinalni refleks, ali ga centri u
mozgu mogu potisnuti ITi olakšati. To su: l) snažniJacili-
tacij~tJ i jnhjbicijskLcentri, u . y!!(!ždan()rndeFfu--:kojT su
o
uglavnom smješteni u ponsu i 2) nekoliko centara smješte-
nih u kori vetrJ(ol;"a-Yl1Ozg(]" koji djeluju uglavnom inhibi-
cijski:arrmo~:'3~~i. 00 ----..
- -Refteks-fflekrenja je osnovni uzrok mokrenja, ali krajnji
nadzor normalno obavljaju viši centri, i to na ovaj način:
1. Viši centri održavaju refleks mokrenja djelomično
it-iEibiranim; osim u ono vrijeme kad osoba želi_
-m~l~iti . -- _ o •
2. Čak i kada postoji refleks mokrenja, viši centri
mogu spriječiti mokrenje toničnom kontrakcijo_m
vari.Jsk()ga sfinktera dokle god se osobi ne pruži
pogodna prilika za mokrenje.
3. U trenuthi pogodnom za mokrenje, kortikaini
centri mogu facilitirati sakralne centre za mokrel1je
i tako pomoćj-u-pobuđivanjlriefleksa mokrenja te
ist9dobno ifihibirati vanjski sfinkter mjehura i time
omogućiti mokrenje.
Volj;wmokrenje obično se pobuđuje na ovaj način.
Osoba najprije kontrahira trbušne mišiće, čime se povisi
tlak u mokraćnom mjehuru i dodatnoj količini mokraće
omogući da pod tlakom uđe u vrat mjehura i u stražnju
uretru, što istegne njihovu stijenku. To podraži receptore
za istezanje, što p()bl:lclirefleks mokrenja i istodobno inhi-
bira va_njski sfinkter uretre. Pritom se obično izbaci sva
mokraća, a u mjehuru samo rijetko ostane više od 5 do .
10 mL mokraće.
Poremećaji mokrenja
Atonični mokraćni mjehur i inkontinencija zbog oštećenja
osjetni h živčanih vlakana. Ako su uništena osjetna živčana
vlakna koja iz mokraćnoga mjehura odlaze ukralježničnu
moždinu, ne mogu se prenositi signali orastegnutosti
mjehura, pa neće biti niti refleksnih kontrakcija mokrenja.
Pritom osoba potpuno izgubi kontrolu nad mjehurom, iako
su očuvana eferentna vlakna iz kralježnične moždine do
mokraćnoga mjehura i živčane veze s mozgom. Umjesto da
se periodično ispražnjava, mokraćni se mjehur puni do
svoga maksimalnog kapaciteta, a tada s vremena na vrijeme
iscuri nekoliko kapi mokraće kroz uretru. To se zove inkoJ1-
tinencija zbog prepunjenosti.
~ Če;tleuzroKatoniĆ~~ga mjehura prignjefeJ:lje kraljež.-
nične moždine u sakralnom području~ i neke bolesti mogu
oŠfefifr-živčan-a--vla:Krla koja-straŽnjim korjenovima ulaze u
kraljezničnu moždinu. Primjerice,~ililis.može--uzt:Ok.oy_ati
konstrikcijsku.Ji.brDzJl...ms.o živčanihyla!gna _u_stražnji.rn
kQ~vima što_!iloJerazQriti ta.Yl.y<na. Ta se bolest zove
~do-u..qlj§.,_a patološko stanje mjehura tabesni mokraćni
I1JjgJIJ!!:... - _ .---
 26. poglavlje Mokraćni
Automatski mokraćni mjehur zbog oštećenja kraljež-
nične moždine iznad sakralnoga područja. Ošteti li se kra-
lježnična moždina iznad sakralnoga područja, a sakralni
segmenti pritom ostanu očuvani, tipični se refleksi mokre-
nja doduše pojavljuju, no oni više nisu pod nadzorom
mozga. Prvih nekoliko dana do nekoliko tjedana nakon
ozljede kralježnične moždine, refleksi mokrenja su poti-
snuti zbog »spinalnoga šoka«, uzrokovanoga naglim gubit-
kom facgita.cijskih impulsa iz moždanoga debla i velikoga
mozga.·. No, ako se mjehiir povremeno isptaznjav1C!<atete-
rom, čime se spriječi oštećenje uzrokovano pretjeranim
rastezanjem, podražljivost refleksa mokrenja postupno se
povećava sve dok se ponovno ne uspostave tipični refleksi
mokrenja; tada se pojavljuju povremena (ali nenajavljena)
pražnjenja mokraćnoga mjehura.
Neki bolesnici s tim poremećajem mogu još uvijek nad-
zirati mokrenje podraživanjem kože (grebanjem ili škaklja-
njem) u genitalnom području, što katkad izaziva refleks
mokrenja.
Neinhibirani neurogeni mokraćni mjehur uzrokovan
nedostatkom inhibicijskih signala iz mozga. Još je jedan
poremećaj mokrenja tzv'Jl~Yl hibirani neurogeni mjehur, pri
kojem se pojavljuje često i raz'mjerno nekontrolirano
~m!lje. To je posljedi~nog oštecenJa kraijež-
nične moždine ili moždanoga debla, koje prekida većinu
inhibicijskih signala. Zbog toga facilitacijski impulsi!0i
stalno silaze kralježničnom možd~.nQm=~_ĆlrŽa;aj~s;halne
cen:tre~rako-podražljivima d\fvet i male količine ITlokr<).će
izaiivaju- nekontrolirani refleksn1()henja, i tako potiču
čest() -mokrenje-:--------- - '" ---
STVARANJE MOKRAĆE REZULTAT JE
GLOMERULARNE FILTRACIJE,
TUBULARNEREAPSORPCIJEI
TUBULARNESEKRECIJE
Veličina izlučivanja pojedinih tvari mokraćom zbroj je
triju bubrežnih procesa prikazanih na slici 26-9: l) glo-
merularIlefi!!!:.acije, 2) reapsorpcije tvari i~ bubre±nih
kanallća U krv i 3) sekrecije tvari iz krvi U bubrežne kana-
liće: Izraženo matematiČki:
veličina izlučivanja mokraćom = veličina filtracije - veličina
reapsorpcije + veličina sekrecije
Stvaranje mokraće započinje kada se velika količina
tekućine, U kojoj praktički nema bjelančevina, filtrira iz
glomerularnih kapilara U Bowmanovu čahuru. Većina
plazmatskih tvari, osim bjelančevina, slobodno se filtrira,
pa je njihova koncentracija u glomerularnom filtratu
Bowmanove čahure gotovo jednaka kao u plazmi. Kad
otfiltrirana tekućina napusti Bowmanovu čahuru i zatim
protječe kroz kanaliće, sastav joj se mijenja zbog reap-
sorpcije vode i određenih tvari natraK..u ISI\TJe 2:hog sekre-
cije drugih tvari iz peritubularnih kapilara u kanaliće.
Na slici 26-10 prikazana je bubrežna obrada četiriju
hipotetskih tvari. Crtež A prikazuje tvar koja se u
sustav: funkcijska anatomija i stvaranje mokraće u bubrezima
aferentna eferentna
arteriola arteriola
1. filtracija
2. reapsorpcija
3. sekrecija
4. ekskrecija
I I
~
_ _ _;:..ob= ---,/
bubrežna
vena
ekskrecija mokraćom
ekskrecija == filtracija - reapsorpcija + sekrecija
Slika 26-9. Osnovni bubrežni procesi koji određuju sastav mokraće.
Velič i na i z lučivanja
neke tvari mokraćom dobije se ako razlici velič in a nje-
zine fi ltracije ireapsorpcije pribrojimo ve l ičinu njezine sekrecije iz krvi
peritubularnih kapilara u kana li će .
glomerularnim kapilarama slobodno filtrira, a zatim se ne
reapsorbira niti secernira. Zbog toga je veličina njezina
izlučivanja jednaka veličini filtracije. S nekim otpadnim
proizvodima organizma, kao npr. s kreatininom, bubrezi
postupaju upravo na taj način, što omogućuje da se izluči
sva otfiltrirana količina.
Na crtežu B tvar se slobodno filtrira, ali se zatim iz
kanalića djelomice reapsorbira natrag u krv. Zbog toga je
veličina izlučivanja mokraćom manja od veličine filtracije
u glomerularnim kapilarama. U tom se slučaju veličina
izlučivanja izračunava kao razlika između veličine filtra-
cije i veličine reapsorpcije. Takav način izlučivanja svoj -
stven je mnogim tjelesnim elektrolitima, kao što su
natrijevi i klorovi ioni.
Na crtežu C tvar se slobodno filtrira kroz glomerularne
kapilare, ali se ne izlučuje mokraćom jer se sva otfiltrirana
tvar reapsorbira iz kanalića natrag u krv. To se događa s
nekim hranjivim tvarima, kao što su aminokiseline i
glukQ,za,š!() omogućuje da se te tvari saču~aju utjelesniin
tekućinama.
~' -Na crtežu D tvar se slobodno filtrira kroz glomerularne
kap ila re, a zatim se ne reapsorbira, nego se dopunske
količine te tvari secerniraju iz krvi peritubularnih kapilara
u bubrežne kanaliće. Taj je obrazac izlučivanja svojstven
organskim kiselinama i lužinama te omogućuje njihovo
brzo uklanjanje iz krvi i izhicivanje-mokraćom u velikim
količinama. U tom se slučaju veličina izluČivanja izraču­
nava zbrajanjem veličine filtracije i tubularne sekrecije.
331
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
A samo filtracija B filtracija, djelomična
reapsorpcija
Đ tubula, pa ih u mokraći uopće nema, premda su se kroz
tvar A tvar B
mokraća mokraća
e filtracija, potpuna D filtracija, sekrecija
reapsorpcija
I I
tvar e tvar D
mokraća mokraća
Slika 26-10. Bubrežna obrada četir iju hipotet ski h tvar i. A) Tvar se slo-
bodno filtrira, ali se ne reapsorb ira. B) Tvar se slobodno fi lt rira, al i se dio
otfiltrirane ko li čine reapsorbira natrag u krv. C) Tvar se slobodno fi ltrira, ali
se ne izlučuje mokraćom jer se sva otfi ltrirana ko li čin a reapsorbira iz kana-
l i ća u krv. O) Tva r se slobodno fil trira, ali se ne reapsorb ira, nego se iz
peritubu larn ih kapilara sece rnira u bubrežne kanaliće.
Za svaku plazmatsku tvar postoji poseban odnos filtra-
cije, reapsorpcije i sekrecije. Veličina izlučivanja neke
tvari mokraćom ovisi o relativnim veličinama tih triju
osnovnih bubrežnih procesa.
FILTRACIJA, REAPSORPCIJA I SEKRECIJA
POJEDINIH TVARI
Općenito uzevši, tubularna je reapsorpcija u kvantitativ-
nom pogledu za stvaranje mokraĆe važnija nego tubularna
sekrecija, ali sekrecija ima važnu 'zadaću . u određivanju
mokraćom izlučene količine kalijevih i vodikovih iona te
nekih drugih tvari. Većina tvai[ kojesemorajiJ.ul<Joniti iz
krvi, osobito -l~o~ačni proizvodi metabolizma, kao što su
ureja, kreatinin, !l1()kr~~flaJ~iselina i urati, oskudno se
reapsorbira)u; pa -se mokraćom izlučuju u velfklffikoliči­
nama~ Neke strane tvari ilijekovi također se slabo reap-
sor-biraJu, a {isto se još i sec~rniraju iz krvi u kanaliće, tako
da su brzine njihova izlučivanja vrlo velike. Nasuprot
tome, elektroliti, kao što su ioni natrija, kloraihidrogen-
karbonata, u velikoj se mjeri r~apso~bir_aju, pa se u mokraći
332
pojavljuju samo u malim količinama . Neke hranjive tvari,
npr. glukoza i aminokiseline, potpuno se reapsorbiraju iz
glomerularne kapilare otfiltrirale u znatnim količinama .
Svaki od navedenih procesa - glomerularna filtracija,
tubularna reapsorpcija i tubularna sekrecija - nadzire se
u skladu s tjelesnim potrebama. Primjerice, kada u tijelu
postoji suvišak natrija, veličina se filtracije natrija obično
poveća i manja se frakcija filtriranog natrija reapsorbira,
pa se poveća izlUČivanje natrija mokraćom.
Za većinu je tvari veličina filtracije i veličina reapsorpcije
izrazito velika u usporedbi s veličinom ekskrecije. Zbog toga
čak i male promjene filtracije ili reapsorpcije mogu uzroko-
vati razmjerno velike promjene bubrežne ekskrecije.
Primjerice, kada bi se veličina glomerularne filtracije (koja
se obično izražava kao minutna glomerularna filtracija,
MGF) povećala samo za 10% (sa 180 na 198 Udan), volumen
bi se mokraće povećao 13 puta (sa 1,5 na 19,5 Udan), kad
bi tubularna reapsorpcija ostala nepromijenjenom. U zbilji
se promjene glomerularne filtracije i tubularne reapsorpcije
obično događaju usklađeno i tako zajedno dovode do
potrebnih promjena u bubrežnoj ekskreciji.
Zašto bubrezi filtriraju velike količine
otopljenih tvari i zatim ih reapsorbiraju?
Mogli bismo posumnjati u mudrost takva postupka pri
kojemu se najprije toliko velike količine vode i otopljenih
tvari filtriraju da bi se zatim većina tih tvari reapsorbirala.
Jedna je prednost velike MGF u tome što na taj način bubreg
može brzo ukloniti iz organizma one otpadne tvari čije izlu-
čivanje ovisi ponajprije o glomerularnoj filtraciji. Većinu
otpadnih proizvoda karialići slabo reapsorbiraju, pa njihovo
djelotvorno uklanjanje iz organizma ovisi o velikoj MGF.
Druga je prednost velike MGF u tome što omogućuje
bubrežnu filtraciju svih tjelesnih tekućina mnogo puta na
dan. Budući da je ukupni volumen plazme samo oko 3 L,
a da je veličina glomerularne filtracije približno 180 U
dan, znači da se ukupna plazma može svakodnevno filtri-
rati i obraditi oko 60 puta. Tako velika MGF omogućuje
bubrezima vrlo toElri -i brz nadzor volumena i sastava
tjelesnih tekućina .
Literatura
Beeuwkes R III: The vascular organization of the kidney. Annu Rev Physiol
42:531, 1980.
Bosworth e de Boer IH: Impaired vitamin D metaboli sm in CKD. Semin
Nephro l 33:158,2013.
Brown D, Bouley R, Paunescu TG, et al: New ins ights into the dynamic
regulation of water and acid-base balance by renal epitheliai cells. Am
J Physio l Cell PhysioI302:C142 1, 2012.
DiBona GF: Physiology in perspective: th e wisdom of the body. Neura l
control of t he kidney. Am J Physiol Regullntegr Comp Physiol 289:R63 3,
2005.
Fowler CJ, Griffiths D, de Groat WC: The neu ral contro l of mieturition. Nat
Rev Neurosci 9:453, 2008.
 26. poglavlje Mokraćni sustav: funkcijska anatomija i stvaranje mokraće u bubrezima
Griffi ths DJ, Fowler CJ: The micturition switch and its forebra in influences.
Acta Physiol (Oxf) 207:93, 20 13.
Hall JE, Granger JP, Hall ME: Physiology and pathophysiology of hyperten-
sion . In: Alpern RJ, Moe OW, Cap la n M (eds): Seldin and Giebisch's The
Kidney, 5th ed: Physiology & Pathophysiology. London: Elsevier, 2013 .
Kriz W, Kaissling B: Structural organization of the mammalia n kidney. In
Seldin DW, Giebisch G (eds): The Kidney-Phys iology and
Pathophysiology, 3rd ed. New York: Raven Press, 2000.
Negoro H, Kanematsu A, Yoshimura K, Ogawa O: Chronobiology of mictu-
rition: putative role of the circad ian clock. J Urol 190:843,2013.
Pallone TL, Zhang Z, Rhinehart K: Physiology of the renal medullary micro-
circulation. Am J Physiol Re nal Physiol 284:F253, 2003.
Sato Y, Yanag ita M: Rena l anemia: from incurable to curable. Am J Physiol
Renal Physiol 305(9):F 1239, 2013.
Schnermann J, Briggs JP: Tubular control of renin synthesis and secretion.
Pflugers Arch 465:39, 2013.
Schnermann J, Levine DZ: Paracrine factors in tubuloglomerula r feedback:
adenosine, ATp, and nitric oxide. Annu Rev Physiol 65:501, 2003.
Vel la M, Robinson D, Sta skin D: A reappra isal of storage and voiding dys-
function. Curr Urol Rep 13:482,2012.
333

Glomerularna filtracija, bubrežni protol(
l(rvi i njihova l(ontrola
GLOMERULARNA FILTRACIJA - PRVI
KORAK U STVARANJU MOKRAĆE
Prvi korak pri stvaranje mokraće je filtracija velike koli-
čine tekućine kroz glomerularne kapilare u Bowmanovu
čahuru - gotovo 180 L svakog dana. Najveći dio tog fil-
trata se reapsorbira, ostavljajući tako za izlučit samo oko
l L tekućine dnevno, iako veličina bubrežnog izlučivanja
tekući~e~OžeDiti vrlo promjenljiva, ovisno o unosu
tekućine. Velika glomerularna filtracija ovisi o velikom
bubrežnom protoku krvi, kao i o posebnim značajkama
~embrane · glomerularnih kapilara. U ovom poglavlju
raspravit ćemo fizikalne sile koje određuju minutnu glo -
merularnu filtraciju (MGF), kao i fiziološke mehanizme
koji reguliraju MGF i minutni bubrežni protok krvi.
SASTAV GLOMERULARNOG FILTRATA
Poput većine kapilara, i glomerularne su kapilare razmjerno
nepropusne za bjelančevine, pa u filtriranoj tekućini (koja
se zove glomerularni jiltrat) pr~kt~čki nema bjelančevina, a
nema ni eritrocita.niostalih staničnih elemenata.
~ROTIcentracije o~talih sastojakagiomerular~~g filtrata,
uključujući većinu soli i organskih molekula, slične su
koncentracijama u plazmi. Iznimke od toga općeg pravila
su n~ke niskomolekularne tyari, pr.im;ericekalcij i masne
kiseli~e:Toje se ne filtriraju slobodno jer su djelomice
ve~anf ia plazmatske bjelančevine. Primjerice, gotovo
polovica plazmatskoga kalcija i većina plazmatskih
masnih kiselina vezana je za bjelančevine, a vezani se
udjeli tih tvari ne filtriraju kroz glomerularne kapilare.
MGF IZNOSI PRIBLIŽNO 20% MINUTNOG
BUBREŽNOGA PROTOKA PLAZME
MGF određuju: l) ravnot~_~9,jzme<iu hidrostatskih i kolo-
idno-osmotskih sila I<oje-đjeluju na kapilarnu membranu te
2) kipila-rnifiltracijsl~iko~Ač:jjent (1<), što je umnožak pro-
pusnoštn<apilara·i njihove filtracijske površine. Veličina je
filtracije u g]omerularnim kapilarama mnogo veća nego u
većini drugih kapilara zato što je glomerularni hidrostatski
tlak visok i što je Kr velik. U prosječne odrasle osobe MGF
27. p o G L A V L J E
iznosi okoE~rnL1min, što je 180 LIdan. Udio bubrežnog
protoka plazme kOji se filtrira (filtraCijska frakcija) u pro-
sjeku je oko 0,2. To znači da se u glomerularnim kapilarama
filtrira oko 20% mlnutnog bubrežn0s... ~oka plazme
(MBPP) (sl. 27-1). Filtrac1:jska-fFakctfa· fzračunavase ovako:
Filtracijska frakcija = MGF/MBPP
GLOMERULARNA KAPILARNA MEMBRANA
Glomerularna kapilarna membrana nalik je na membrane
---
u drugim kapilarama, osim što ima tri (a ne samo uobiča­
jena dva) glavna sloja: l) endotel kaQjlare, 2) bazaInu mem-
. . . ._.- ..
branu i 3) sloj epitelnih stanica (podocita) koje oblažu
vaHjskupovršinu kapilarne bai<ifne membrime (sl. 27-2).
Ta tri·sloja-zajedrw izgrađuju filtracijsku zapreku. No iako
ima tri sloja, kroz glomerularnu kapilarnu membranu fil-
trira se nekoliko stotina puta više vode i otopljenih tvari
nego kroz obične kapilarne membrane. Ipak, i uz tako
veliku veličinu filtracije, glomerularna kapilarna mem-
brana normalno ne dopušta filtraciju bjelančevina plazme.
Velika filtracija kroz glomerularnu kapilarnu membranu
dijelom je posljedica njezinih posebnih značajki. Naime,
kapilarni endotel ima tisuće rupica, nazvanihjenestre,. i time
nalikuje na fenestrirane kapilare u jetri, iako su manje od
jetrenih. Te su fenestre, doduše, razmjerno velike, ali su
endoteIne stanice obilato prožete čvrsto vezanim negativnim
nabojima koji otežavaju prolazak plazmatskih bjeian:Ćevina.
.. Endotel okružuje bazaIna membrana, koja se sastoji
od spleta kolagenskih i proteoglikanskih vlakanaca.
Između tih vlakanaca postoje velil<:i prostori krozl<oje se
može filtrirati velika količina vode i mal~I1_<:>topljenih tvari.
BazaIna membrana djelotvorno sprječava filtraciju plaz-
matskih bjelančevina, djelomice ]:ato što proteoglikanske
m.olekule imaju jal<in~gativni ~lektrič~T-;:;'ibOj: ..-- -
Posljednji dio glomerularne membrane čini sloj epitelnih
stanica koje oblažu vanjsku površinu glomerula. Te stanice
ne čine neprekinut sloj, već imaju duge izdanke, poput
D..Q~~ato se zovu podociti), koji obavijaju ~anjsku povr-
šinu kapilara (sl. 27-2). Nožice podocita međusobno su
odvojene .. procjepima, I1azvanima pukotinaste pore, kroz
koje prolaz( glomerularni filtrat. Epitelne stanice također
335
 II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

MBPP aferentna eferentna Tablica 27-1. Ovisnost filtrabilnosti tvari kroz glomerularne
(625 ml/min) arteriola arteriola kapilare o relativnoj molekularnoj masi
Tvar Relativna molekularna masa Filtrabilnost
voda 18 1,0
glomerularne natrij 23 1,0
'---
kapi lare -+-111'"

Bowmanova
čahura
\
\
----..:,.... ......_., _
-
glukoza
i nulin
mioglobin
180
5.500
17.000
1,0
1,0
0,75

MG:\
(125 mLlmin)\
albumin 69.000 0,005

MTR
1I imaju negativne naboje koji dodatno sputavaju filtraciju bje-
(124 ml/min) I lančevina plazme. Prema tome, svi slojevi stijenke glome-
I I rularnih kapilara su zapreka filtraciji bjelančevina plazme.
I i

~
Filtrabilnost otopljenih tvari obrnuto je razmjerna
bubrežna njihovoj veličini. Glomerularna kapilarna membrana
vena
deblja je od većine ostalih kapilarnih membrana, ali je i
izlučivanje mokraće mnogo poroznija, pa zato tekućinu filtrira velikom
(1 mLlmin) brzinom. Premda je glomerularna filtracija velika, glome-
Slika 27-1. Prosječne vrijednosti uku'p,ryog m inutnog bubrežnog protoka
rularna filtracijska zapreka ipak selektivno filtrira mole-
plazme (MBPP), minutne glomerulare .fult; acije (MGF), minutne tubu larne kule ovisno o njihovoj veličini i električnom naboju.
reapsorpcije (M TR) iminutnog protok-8 .mokraće MBPP jednak je minut- U tablici 27-1 prikazah je učirtakmolekularne veličine
nom b~e~nom proto ku krvi x (1 -;' ematokrit). Obratite pozornost na na filtrabilnost nekih molekula. Filtrabilnost 1,0 znači da
č i njeni~ da je MGF prosječno 20% protoka plazme dokje minutni protok
mokraće manje od 1% MGF. Dakle, normalno se više od 99% MGF reap-
se ta tvar filtrira jednako slobodno kao voda, a filtrabilnost
sorbira. Filtrakcijska frakcija je MGF/MPP 0,75 da se filtrira brzinom koja iznosi samo 75% brzine
filtracije vode. Uočite da se elektroliti poput natrija i male
organske molekule poput glukoze filtriraju pQsve slobodno.
Kako se molekularna masa povećava i približava masi
al~_umina, filtrabilnost se brzo smanjuje i pribIlžav a·niŠtici.

Negativno nabijene velike molekule teže se filtriraju

od pozitivno nabijenih molekula jednake molekularne
kapilarne petlje 1t!:.-t~~~~E'::: veličine. Molekularni promjer plazmatske bjelančevine
albumina samo je oko 6 nm, a smatra se da je promjer pora
u glomerularnoj membrani oko 8 nm. No ipak je filtracija
albumina sputana zbog elektrostatskog odbijanja između
eferentna arteriola njegovih negativno nabijenih molekula i negativnih naboja
A na proteoglikanima stijenke glomerularne kapilare.
Na slici 27-3 vidi se kako električni naboj utječe na
glomerularnu filtraciju dekstrana različitih molekularnih
masa. Dekstrani su polisaharidi koji se mogu proizvesti
kao neutralne molekule ili pak s negativnim ili s pozitiv-
epitel
nim nabojem. Valja uočiti da se pri bilo kojem zadanom
molekularnom polumjeru pozitivno nabijene molekule
filtriraju mnogo brže od negativno nabijenih molekula.
Isto tako, neutralni dekstrani filtriraju se lakše od nega-
tivno nabijenih dekstrana jednake molekularne mase.
Uzrok razlikama filtrabilnosti je negativni naboji na bazaI-
noj membrani te podociti, koji združeno imaju važnu
B fen estre ulogu pri ograničavanju prolaska velikih negativno nabije-
Slika 27-2. A) Osnovna ultras trukt ura g lomerularnih kap iIara. Bl Pop rečn i nih molekula, među kojima su i plazmatske bjelančevine .
presjek kroz glomerularnu membran u i njezin e glavne sastavne d ijelove: Pri nekim bubrežnim bolestima negativni naboji na
kapilarn i endotel, baza inu membranu i ep itel (podoc ite). . bazaInoj membrani iščezavaju i prije nego što se pojave

336
 27. poglavlje Glomerularna filtracija, bubrežni protok krvi i njihova kontrola

aferentna eferentna

..
III
o
0,8
arteriola glomerularni glomerularni
hidrostatski
tlak
koloidno-
-osmotski tlak
arteriola

..5
:c
..
~
ii:
III
0,6
(8,OkPa) (4,3 kPa)

e 0,4
>
~
III
Qj
CI:
t
tlaku
0,2
Bowmanovoj
čahuri
(2,4kPa)
1,8 2,2 2,6 3,0 3,4 3,8 4,2
Djelotvorni molekularni polumjer (nm) glomerularni tlak u glomerularni
netofiltracijski hidrostatski Bowmanovoj koloidno-
Slika 27-3. Uč i nak velič in e i električnog naboja dekstranskih molekula na tlak (1 ,3 kPa) tlak čahuri -osmotski tlak
njihovu fil t rabilnost kroz glomerul ame kap ilare. Vrijednost 1,0 ozn ačava da (8,0 kPa) (2,4 kPa) (4,3 kPa)
°
se tvar filtri ra jednako slobodn o kao voda, a vrijednost da se uopće ne
!ilt rira . Dekstrani su pol isaha rid i koji se mog u proizvesti kao neutralne
Slika 27-4. Sažet prikaz sil a koje uzrokuju !iltraciju kroz glomerularne
kap ilare. Navedene vrij ednosti procjene su za zdrave ljude.
molekul e, ili pak s negativnim, odnosno pozitivnim nabojima, te kao
čest i ce raz l ičite molekularne mase.
filtratu toliko je mala da je koloidno-osmotski tlak tekućine
vidljive histološke promjene. To se stanje zove nejropatija s u Bowmanovoj čahuri praktički jednak ništici.)
minimalnim promjenama. Uzrok gubitka negativnih naboja Dakle, veličina glomerularne filtracije može se izraziti
još uvijek je nejasan, no vjeruje se da je povezan simunosnim ovako:
odgovorom koji uključuje poremećenu sekreciju citokina
MGF = Krx (P G- PB - TIG + TI B)
limfocita T koji umanjuju broj aniona u glomerularnoj kapi-
lari ili bjelančevinama podocita. Zbog iščezavanja negativnih Iako u ljudi nisu izravno izmjerene normalne vrijednosti
naboja na bazainim membranama neke se niskomolekularne čimbenika koji određuju veličinu glomerularne filtracije,
bjelančevine, posebice albumini, filtriraju i pojavljuju u ipak su procijenjene u pasa i štakora. Na osnovi rezultata u
mokraći. To se stanje zove proteinurija ili albumin urija. životinja smatra se da su u ljudi normalne sile koje pogoduju
Nefropatija s minimalnim promjenama se najčešće pojav- ili se opiru glomerularnoj filtraciji približno ove (sl. 27-4):
ljuje u djece ranog uzrasta, ali se može razviti i u odraslih
osoba, posebice onih s autoimunosnim bolestima. Sile koje pogoduju filtraciji (kPa)
glomerularni hidrostatski tlak 8,0

ČiMBENICI KOJI ODREĐUJU VELIČiNU koloidno-osmotski tlak u Bowmanovoj čahuri 0,0

GLOMERULARNE FILTRACIJE Sile koje se opiru filtraciji (kPa)
hidrostatski tlak u Bowmanovoj čahuri 2,4
Veličinu glomerularne filtracije određuju: l) zbroj hidro-
statskih i koloidno-osmotskih sila koje djeluju na glome- koloidno-osmotski tlak u glomerularnim kapilarama 4,3

rularnu membranu, a to je netofiltracijski tlak, i 2)
filtracijski koe~.c:.i~lltglQJnerulamrhIapiiara(1<): 'Izraženo
mateihatrčkI- veličina minutne glomerularne filtracije
(MGF) jednaka je umnošku Kr i netofiltracijskog tlaka:
MGF = Kr X (netofiltracijski tlak)
Netofiltracijski tlak = 8,0 - 2,4 - 4,3 = 1,3 kPa
Neke se od tih vrijednosti mogu znatno mijenjati u
različitim fiziološkim
stanjima, a druge se mijenjaju uglav-
nom pri bolesnim stanjima, o čemu će biti riječ poslije.

Netofiltracijski tlak jednak je zbroju hidrostatskih i kolo-

POVEĆANJE FILTRACIJSKOGA KOEFICIJENTA
idno-osmotskih sila koje pogoduju filtraciji kroz glomeru-
GLOMERULARNIH KAPI LARA POVEĆAVA
larne kapilare, ili joj se opiru (sl. 27-4). To su ove sile: l)
MINUTNU GLOMERULARNU FILTRACIJU
hidrostatski tlak unutar glomerularnih kapilara (glomeru-
larni hidrostatski tlak, PG)' koji pogoduje filtraciji, 2) hidro- Kr je mjerilo umnoška hidraulične vodljivosti i površine
statski tlak izvan glomerularnih kapilara, u Bowmanovoj glomerularnih kapilara. Vrijednost Kr ne može se izravno
čahuri (PB)' koji se opire filtraciji, 3) koloidno-osmotski tlak izmjeriti, ali se može eksperimentalno procijeniti tako da
plazmatskih bjelančevina u glomerularnoj kapilari (ITG)' koji veličinu glomerularne filtracije podijelimo s netofiltracij-
se opire filtraciji i 4) koloidno-osmotski tlak bjelančevina u skim tlakom:
Bowmanovoj čahuri (ITB)' koji pogoduje filtraciji. (U normal-
nim prilikama koncentracija bjelančevina u glomerularnom Kr = MGF/netofiltracijski tlak

337
If. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
Budući da je ukupna MGF u oba bubrega oko 125 mL/
min i da je netofiltracijski tlak oko 1,3 kPa, i z računati nor-
malni Kr iznosi oko 96 mL/min/kPa. Ako Kr izrazimo na
100 g bubrežne mase, dobit ćemo prosj eč nu vrijednost oko
32 mL/min/kPa, što je vrijednost oko 400 puta veća od Kr
većine ostalih kapilarnih sustava u organlimu. Prosječni Kr
u mnogim drugTm tjele'sriIm tkivima iznosi samo oko 0,08
mL/min/kPa na 100 g. Taj veliki Kr glomerularnih kapilara
pridonosi velikoj brzini filtracije teJl:\ćine u njima.
Iako porast Kr povećava MGF, a smanjenje Kr umanjuje
MGF, ipak u zbilji promjene Kr vjerojatno nisu primarni
mehanizam normalne svakodnevne regulacije MGF. No
pri nekim se bolestima Kr doista smanjuje zato što se
smanjuj e br()jJunks;ionalnih-glomerularnih ka-pilara (t ime
se šffiailJ;:;-Je i filt~'acijsl<a površina), ili zato što seglo me-
rularna kapilarna membrana zadeblj ava , pa se smanjuje
nj ezina hidraulična vodljivost. Primjerice, pri kroničnoj
nekontroliranoj hipertenziji i pri šećernoj bolesti Kr se
postupno smanjuje zbog zad_ebljav~nja glomerularne
bazaine membrane, što naposljetku t oljko ošteti ka~re
da njihova funkcija prestane. ' --
POViŠENJE HIDROSTATSKOGA TLAKA U
BOWJ\IlANOVOJ ČAHURIJ"ŠMANJUJE
MINfiTNU GLOMERULARNU FILTRACIJU
Uporabom mikropipeta u životinja je izravno izmjeren
hidrostatski tlak u Bowmanovoj čahuri i na različitim
mjestima proksimainoga kanalića, a na temelju tih rezul-
tata procijenjeno je da bi u normalnim prilikama tlak u
Bowmanovoj čahuri u ljudi mogao biti oko 2,4 kPa.
Povišenj e hidrostatskog tlaka u Bowmanovoj čahuri sma-
njuje MGF, a sniženje tog tlaka povećava MGF. No pro-
mjene tlaka u Bowmanovoj čahuri normalno nisu glavni
nač in regulacij e MGF.
Pri nekim patološkim stanjima, kada postoji opstruk-
cija mokraćnog sustava, tlak se u Bowmanovoj čahuri
može uvelike povisiti i uzrokovati znatno smanjenje MGF.
Primjerice, taloženje kalcija ili mokraćne kiseline može
uzrokovati pojavu kamenaca u mokraćnom sustavu,
obično u mokraćovodu. Kamenci sprječavaju otjecanje
tekućin e iz mokraćnog sustava, pa se povisuje tlak u
Bowmanovoj čahuri. To smanjuje MGF i naposljetku
može uzrokovati hidronefrozu (istezanje i proširenje
bubrežne nakapnice i bubrežnih vrčeva) te oštetiti bubreg,
ili ga čak razoriti, ako se opstrukcija ne ukloni.
POViŠENJE KOLOIDNO-OSMOTSKOGA
TLAKA U GLOMERULARNIM KAPILARAMA
SMANJUJE MINUTNU GLOMERULARNU
FILTRACIJU
Dok krv protječe glomerularnim kapilarama od aferentne
do eferentne arteriole, koncentracija se bjelančevina
plazme povećava oko 20% (sl. 27-5). To nastaje zato što se
338
5,2
3,6
aferentni eferentni
kraj Udaljenost uzduž kraj
glomerularne kapi lare
Slika 27-5. Povišenje koloidno-osmotskog tlaka plazme koja protječe
glomeru larnom kapila rom. Normalno se otpri like 1/5 tekućine filtrira iz
glomerularnih kapilara u Bowmanovu čahuru, pa se koncentracija plaz-
matskih bjelančevina povećava jer se one ne filtriraju. Porast fi ltracijs ke
frakcije (MGF/min utni bubrežni protok plazm e) povećava brzinu kojo m se
koloidno-osmotski tlak plazme povisuje uzduž kapilare; smanjenje filtracij-
ske frakcije ima suprotan učinak.
iz kapilara u Bowmanovu čahuru filtrira otprilike 115 teku-
ćine, a budući da se bjelančevine ne filtriraju, koncentracija
im se u glomerulima povećava. Ako koloidno-osmotski
tlak plazme koja ulazi u glomerul normalno iznosi 3,7 kPa,
obično će se povisiti na 4,8 kPa kad krv dospije do eferen-
tnoga kraja kapilare. Zbog toga će prosj ečni kolo id-
no-osmotski tlak bjelančevina u plazmi glomerularnih
kapilara biti i z među 3,7 i 4,8 kPa, tj . oko 4,3 kPa.
Dakle, na koloidno-osmotski tlak u glomerularnim
kapilarama utječu dva č imb enika: 1) koloidno-osmotski
tlak arterijske plazme i 2) udio plazme koji se filtrira kroz
glomerularne kapilare (filtracijska frakcija). S povišenjem
koloidno-osmotskog tlaka arterijske plazme povisuje se
koloidno-osmotski tlak plazme u glomerularnim kapila-
rama, a to smanjuje MGF.
Povećanje .filtracijske frakcije također koncentrira plaz-
matske bjelančevine i povisuje glomerularni koloid-
no-osmotski tlak (sl. 27-5) . Budući da se filtracijska
frakcija definira kao MGF/MBPP, filtracijska se frakcija
može povećati ili povećanjem MGF ili smanjenjem minut-
nog bubrežnog protoka plazme. Primjerice, sa smanje-
njem minutnog bubrežnog protoka plazme, a bez početne
promjene MGF, povećat će se filtracijska frakcija, što će
povisiti koloidno-osmotski tlak u glomerularnim kapila-
rama te smanjiti MGF. Zbog toga promjene bubrežnog
protoka krvi mogu utj ecati na MGF neovisno o promje-
nama glomerularnoga hidrostatskog tlaka.
Kad se poveća minutni bubrežni protok krvi, manja se
frakcija plazme filtrira uzduž glomerularnih kapilara,
zbog čega se sporije povisuje koloidno-osmotski tlak u
glomerularnim kapilarama, pa se smanjuje inhibicijski
učinak na MGF. Prema tome, čak i uz konstantan glome-
rularni hidrostatski tlak povećani protok krvi kroz glome-
rul povećava MGF, a smanjeni protok krvi kroz glomerul
smanjuje MGF
 27. poglavlje Glomerularna filtracija, bubrežni protok krvi i njihova kontrola

POViŠENJE HIDROSTATSKOGA TLAKA U i filtracijska frakcija iglomerularni koloidno-osmotski

GLOMERULARNIM KAPILARAMA tlak. Prema tome, ako je konstrikcija eferentnih arteriola
POVEĆAVA MINUTNU GLOMERULARNU jaka (više nego trostruki porast eferentnog arteriolarnog
FILTRACIJU otpora), tada povišenje koloidno-osmotskog tlaka nadma-
šuje povišenje hidrostatskog tlaka u glomerularnim kapi-
Procjenjuje se da hidrostatski tlak u glomerularnim kapi- larama nastalo zbog konstrikcije eferentnih arteriola. Kad
larama ljudskih bubrega u normalnim prilikama iznosi se to dogodi, filtracijska netosila zapravo se smanjuje, pa
oko 8 kPa. Promjene glomerularnoga hidro statsko g tlaka se smanjuje i MGF.
glavni su način fiziološke regulacije MGF. S povišenjem Dakle, konstrikcija eferentnih arteriola ima dvojak
glomerularnoga hidro statsko ga tlaka povećava se MGF, a učinak na MGF (sl. 27-7). Pri umjerenoj konstrikciji
sa sniženjem glomerularnoga hidrostatskoga tlaka sma- postoji blagi porast MGF, ali se pri jakoj konstrikciji MGF
njuje se MGF. smanjuje. Glavni je uzrok konačnog smanjenja MGF ovaj:
Glomerularni hidrostatski tlak određuju tri varijable, kad konstrikcija eferentne arteriole postane jaka, pa se
koje su pod fiziološkim nadzorom: l) arterijski tlak, 2) poveća koncentracija plazmatskih bjelančevina, nastane
otpor aferentne arteriole i 3) otpor eferentne arteriole. brzo, nelinearno povišenje koloidno-osmotskog tlaka kao
Povišenje arterijskog tlaka nastoji povisiti glomeru- posljedica Donnanova učinka. Naime, što je veća koncen-
larni hidrostatski tlak, te zato povećati i MGF. (No taj tracija bjelančevina, koloidno-osmotski tlak povisuje se
učinak, što ćemo razmotriti poslije, prigušuju autoregu- sve brže zbog interakcije plazmatskih bjelančevina s
lacijski mehanizmi koji pri kolebanju arterijskog tlaka ionima, što također ima osmotski učinak (v. 16. pog!.) .
održavaju glomerularni tlak razmjerno stalnim.) Sažeto možemo reći da se konstrikcijom aferentnih
Povećani otpor aferentnih arteriola snizuje glomeru- arteriola uvijek smanjuje MGF. No učinak konstrikcije
larni hidrostatski tlak i smanjuje MGF (sl. 27 -6). Obrnuto, eferentnih arteriola ovisi o stupnju konstrikcije. Umjerena
dilatacijom aferentnih arteriola povisuje se iglomerularni konstrikcija eferentnih arteriola povećava MGF, ali jaka
hidrostatski tlak i MGF. konstrikcija (više nego trostruki porast eferentnog otpora)
Konstrikcijom eferentnih arteriola povećava se otpor smanjuje MGF.
otjecanju krvi iz glomerularnih kapilara. Time se povisuje U tablici 27-2 pregledno su prikazani čimbenici koji
glomerularni hidrostatski tlak i blago povećava MGF, ako mogu smanjiti MGF.
porast eferentnog otpora nije previše smanjio minutni
bubrežni protok krvi (sl. 27-6) . No budući da se konstrik-
cijom eferentnih arteriola smanjuje i bubrežni protok 150 2000
krvi, pri porastu otpora efer en tnih arteriola povećavaju se ta
...eta ~
.~
e ..>::
~~ 100 1400
..>::
Be
gs 0 '__
...a. -
E
ČI.~ .- .....
~.~
...... 50 800 ,~ S
:s;:: ...
..c
e \I: :s
I minutni ~ III

... bubrežni 0+-----r---~~---r----4_ 200

protok o 1 234
krvi Otpor eferentne arteriole
(x normalno)

2000
.~
..>::
..>::
1400 Be
0'-
I minutni
...a.--E
.- .....
... bubrežni
protok
800 ,1iGli S
krvi ~
tMGF :s
III
200
o 1 234
Otpor aferentne arteriole
Slika 27-6. Uč inak povećanja otpora aferentne arteriole (RA' gornji dio (x normalno)
slike) ili eferentne arteriol e (Rp donji dio slike) na minutni bubrežni protok
krvi, hidrostatski tlak glomerularnih ka pilara (PG) i min utn u glomerularn u Slika 27-7. Učinak pro mjena ot po ra u aferen tnoj, odnosno ueferentn oj
fil trac iju (MGF). arterioli na glomerul arnu fil t raciju i minut ni bubrežni protok krvi.

339
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

Tablica 27-2. Čimbenici koji mogu smanjiti minutnu 3,0

glomerularnu filtraciju (MGF)
Fizički čimbenici* Fiziološki/patofiziološki uzroci
a;- 2,5
,). Kr -t ,). MGF bubrežna bolest, šećerna bolest, '"
III
hipertenzija E
1\1
III e 2,0
t PB-t,). MGF začepljenje mokraćnog sustava (npr. ~ 'N

bubrežni kamenci) :!2! ~

..11:.0
III !:I
,). bubrežni protok krvi, porast plazmatskih ·2.Q 1,5
.'" CI
bjelančevina Oo
.1:;0
0-
Q.. c 1,0
,). arterijski tlak (uč i nak je mali zbog ~
....I
autoregulacije) E 0,5
,). angiotenzin II (lijekovi koji koče stvaranje bazaina potrošnja kisika
angiotenzina II)
t djelatnost simpatikusa, vazokonstrikcijski O
hormoni (npr. noradrenalin, endotelin) O 5 10 15 20
Reapsorpcija natrija
'Suprotne promjene čimbenika obi čno povećavaju MGF. (mmol/min/100 g bubrežne mase)
Al' sistem ni arterijski tlak; Kr' filtrac ijski koeficijent glomerularnih kapilara;
pB' hidrostatski t lak u Bowmanovoj čahuri; nG' koloidno-osmotski tlak u Slika 27-8. Od nos i zmeđu potroš nje kisika i reapsorpc ije nat rija u bub-
glomerularnirn kapilarama; PG' hidrostat ski t lak u glomerularnim rezima psa. (Iz Kramer K, Deeljen P. Relation of renal oxygen consumption to
kapilarama; RA' otpor aferentne arteriole; RE' otpor eferentne arteriole. blood supply and glomerular filtration during variations of blood pressure.
Pflugers Arch PhysioI277:782, 7960.)

PROTOK KRVI KROZ BU~ REGE

Proto~;rYi kroz oba bubrega:'~2!rasle osobe tjelesne mase
70 kg (~nosi oko 1.100 mL/min, ili približno 22% srčanoga
minutnog volumena. Uzevši u obzir činjenicu da oba
bubrega čine samo 0,4% ukupne tjelesne mase, odmah
uočavamo da bubrezi, u usporedbi s drugim organima,
imaju izvanredno velik protok krvi.
Kao i u drugim tkivima, protjecanjem krvi bubrezi se
opskrbljuju hranjivim tvarima i oslobađaju se otpadnih
proizvoda. No velik protok krvi kroz bubrege uvelike nad-
mašuje te potrebe. Svrha je toga dopunskog protoka pri-
skrbiti dovoljno plazme za održanje velike glomerularne
filtracije koja je prijeko potrebna za točan nadzor nad volu-
menom tjelesnih tekućina i koncentracijom njihovih sasto-
jaka. Kao što možemo i očekivati, mehanizmi koji upravljaju
bubrežnim protokom krvi u uskoj su vezi s mehanizmima
što nadziru MGF i ekskrecijske funkcije bubrega.
ovisi O veličinireapsorpcije natrija u bubrežnim kanali-
ćima, a ona pak ovisi o MGF i veličini filtracije natrija (sl.
27-8). Ako se glomerularna filtracija u potpunosti zau-
stavi, prestaje i bubrežna reapsorpcija natrija, a bubrežna
potrošnja kisika smanji se na otprilike četvrtinu normalne
vrijednosti. Preostala potrošnja kisika odražava osnovne
metaboličke potrebe bubrežnih stanica.
ČiMBENICI KOJI ODREĐUJU BUBREŽNI
PROTOK KRVI
Bubrežni protok krvi određen je omjerom iz među gradi-
jenta tlaka kroz bubrežne žile (razlika hidrostatskih
tlakova u bubrežnoj arteriji i bubrežnoj veni) i ukupnog
otpora bubrežnih žila:
hidrostatski tlak bubrežne arterije - hidrostatski tlak bubrežne vene
ukupni otpor bubrežnih žila

PROTOK KRVI KROZ BUBREGE I

POTROŠNJA KISIKA
Izraženo po jedinici mase, bubrezi normalno troše dvo-
struko više kisika od mozga, ali imaju gotovo sedmero-
struko veći protok krvi. Dakle, bubrezi dobivaju mnogo
više kisika nego što su njihove metaboličke potrebe pa se,
u usporedbi s većinom ostalih tkiva, iz arterijske krvi
izdvaja razmjerno malo kisika .
Bubrezi troše veliki udio kisika za opsežnu aktivnu
reapsorpciju natrija u bubrežnim kanalićima. Smanji li se
minimalni bubrežni protok krvi i MGF, manje će se natrija
filtrirati, pa će ga se manje i reapsorbirati, a to će smanjiti
potrošnju kisika. Dakle, potrošnja kisika u bubrezima
Tlak u bubrežnoj arteriji približno je jednak sistemnom
arterijskom tlaku, a tlak u bubrežnoj veni uglavnom je
prosječno oko 0,4 do 0,5 kPa. Kao i u drugim žilnim
područjima, ukupni vaskularni otpor u bubrezima
određen je zbrojem otpora pojedinačnih vaskularnih
odsječaka : arterija, arteriola, kapilara i vena (tabl. 27-3).
Najveći dio bubrežnoga vaskularnog otpora nalazi se
u trima odsječcima : u interlobularnim arterijama, u afe-
rentnim arteriolama i u eferentnim arteriolama. Otpor u
tim žilama pod nadzorom je simpatičkoga živčanog
sustava, različitih hormona i lokalnih bubrežnih kontrol-
nih mehanizama, kao što ćemo vidjeti poslije. Povećanje
otpora u bilo kojemu od tih bubrežnih vaskularnih

340
 27. poglavlje Glomerularna filtracija, bubrežni protok krvi i njihova kontrola

Približni tlakovi i otpori u krvnom optoku

Tablica 27-3. Tablica 27-4. Hormoni i autakoidi koji utječu na MGF
normalnog bubrega Hormon ili autakoid Učinak na MGF
Tlak u ži/i (kPaj % ukupnoga noradrenalin
bubrežnoga
adrenalin
vaskularnog
Žila početak kraj otpora endotelin
bubrežna arterija 13,3 13,3 ",O angiotenzin II ~ (sprječava .}J

interlobarne, arkuatne i ",13,3 11,3 ",16 endoteini dušikov oksid t

interlobularne arterije prostaglandini t
aferentna arteriola 11 ,3 8,0 ",26
glomerularne kapilare 8,0 7,9 ",1
eferentna arteriola 7,9 2,4 ",43 sustava, hormona i autakoida (vazoaktivnih tvari koje se
peritubularne kapilare 2,4 1,1 ",10 oslobađaju u bubrezima i djeluju lokalno) te drugih vlastitih

interiobarne, arkuatne i 1,1 0,5 ",4 bubrežnih mehanizama kontrole povratnim spregama.
interlobularne vene
bubrežna vena 0,5 ",0,5 ",O
SNAŽNA AKTIVACIJA SIMPATIČKOGA
ŽiVČANOG SUSTAVA SMANJUJE MGF

odsječaka smanjit će bubrežni protok krvi, a smanjenje
vaskularnog otpora povećat će minutni bubrežni protok
krvi, ako pri tome tlakovi u bubrežnoj arteriji i u bubrež-
noj veni ostanu nepromijenj eni.
Premda promjene arterijskog tlaka donekle utječu na
bubrežni protok krvi, bubrezi imaju djelotvorne meha-
nizme kojima, u rasponu arterijskih tlakova između 10 i
20 kPa, ipak održavaju bubrežni protok krvi i MGF raz-
mjerno stalnima. Taj se proces zove autoregulacija.
Sposobnost autoregulacije temelji se na mehanizmima
koji su svojstveni samim bubrezima, o čemu će se više
raspravljati poslije u ovom poglavlju.
PROTOK KRVI KROZ VAZA REKTA U
BUBREŽNOJ SRŽi VRLO JE MALEN U
USPOREDBI S PROTOKOM KROZ
BUBREŽNU KORU
Vanjski dio bubrega, bubrežna kora, prima glavninu
bubrežnog protoka krvi, a protok kroz bubrežnu srž
iznosi samo l do 2% ukupnoga bubrežnog protoka krvi.
Protjecanje kroz bubrežnu srž odvija se posebnim, speci-
jaliziranim žilama peritubularnoga kapilarnog sustava
nazvanim vaza rekta. Te se žile spuštaju u srž usporedno
s Henleovim petljama, zavijaju prema gore i zajedno se s
Henleovim petljama vraćaju u koru, gdje se izlijevaju u
venski sustav. U 29. poglavlju razmotrit ćemo važnu
zadaću vaza rekta u stvaranju koncentrirane mokraće.
FIZIOLOŠKI NADZOR NAD
GLOMERULARNOM FILTRACIJOM I
BUBREŽNIM PROTOKOM KRVI
Glomerularni hidrostatski tlak i koloidno-osmotski tlak u
glomerularnim kapilarama čimbenici su koji određuju
MGF, a vrlo su promjenljivi i podložni fiziološkoj kontroli.
Te su varijable pod utjecajem simpatičkoga živčanog
Simpatička živčana vlakna obilato inerviraju praktički sve
bubrežne krvne žile, uključujući i aferentne i eferentne
arteriole. Jaka aktivacija bubrežnih simpatičkih živaca
može stisnuti bubrežne arteriole i tako smanjiti minutni
bubrežni protok krvi i MGF. Umjereno ili slabo podraži-
vanje simpatikusom nema velik utj ecaj na minutni bubrežni
protok krvi i MGF. Primjerice, refleksna aktivacija simpa-
tičkoga živčanog sustava, koja nastaje zbog umjerenog sni-
ženja tlaka u baroreceptorima karotidnog sinusa ili u
kardiopulmonalnim receptorima, jedva utječe na minutni
bubrežni protok krvi i na MGF. Međutim, kao što je pri-
kazano u poglavlju 28, čak i blago povećanje bubrežne
simpatičke aktivnosti može smanjiti i z lučivanje natrij a i
vode zbog povećane bubrežne tubularne reapsorpcije.
Čini se da su bubrežni simpatički živci najvažniji za
smanjenje MGF tijekom teških akutnih poremećaja koji
traju nekoliko minuta do nekoliko sati, poput onih što
nastaju prilikom obrambene reakcije, moždane ishemije ili
teškoga krvarenja. U zdrave osobe koja miruje, tonus sim-
patikusa vjerojatno slabo utj eče na bubrežni protok krvi.
HORMONSKI I AUTAKOIDNI NADZOR NAD
BUBREŽNOM CIRKULACIJOM
Nekoliko hormona i autakoida koji mogu utjecati na MGF
i minutni bubrežni protok krvi sažeto je prikazano u
tablici 27-4.
Noradrenalin, adrenalin i endotelin stišću bubrežne
krvne žile i smanjuju MGF. Hormoni što stišću aferen-
tne i eferentne arteriole i smanjuju MGF te minutni
bubrežni protok krvi su noradrenalin i adrenalin, koji se
oslobađaju iz srži nadbubrežnih žlijezda. Koncentracije tih
hormona u krvi uglavnom su sukladne aktivnosti simpa-
tičkoga živčanog sustava, pa stoga noradrenalin i adrenalin
slabo utječu na bubrežnu hemodinamiku, osim u izrazito
nepovoljnim uvjetima, kao što je teško krvarenje.

341
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
Drugi vazokonstriktor endotelin je peptid koji se može
osloboditi iz oštećenih stanica žilnog endotela u bubre-
zima, ali i u ostalim tkivima. Fiziološka zadaća tog auta-
koida još nije u potpunosti objašnjena. Endotelin bi mogao
sudjelovati u hemostazi (umanjujući gubitak krvi) prili-
kom ozljede krvne žile, kada se iz oštećenoga endotela
oslobađa ta moćna vazokonstrikcijska tvar. Razina endo-
telina u plazmi povišena je i pri nekim bolestima kad
postoji vaskularno oštećenje, kao što su toksemija u trud-
noći, akutno zatajenje bubrega i kronična uremija. Pri
nekima od tih patofizioloških stanja endotelin može pri-
donijeti bubrežnoj vazokonstrikciji i smanjenju MGF.
U većini fizioloških stanja angiotenzin II uglavnom
stišće eferentne arteriole. Moćni bubrežni vazokon-
striktor angiotenzin 11 može se smatrati i cirkulirajućim
hormonom i lokalno proizvedenim autakoidom, jer se
stvara i u bubregu i u sistemnom krvnom optoku. Receptori
za angiotenzin II postoje u gotovo svim bubrežnim krvnim
žilama. Međutim, čini se da su u većini fizioloških stanja
povezanih saktivacijom reninsko-angiotenzinskog sustava
(npr. pri prehrani siromašnoj n9-trijem ili pri sniženom
perfuzijskom tlaku bubrega zb~g suženja bubrežne arte-
rije) krl~e žile ispred gIorneriJa;, posebice aferentne arte-
riole, ~zmjerno zaštićene od konstrikcije uzrokovane
angiotenzinom Il. Ta zaštita je posljedica lučenja vazodi-
latatora, posebice dušikovog oksida i prostaglandina, kOji
se u tim krvnim žilama suprotstavljaju vazokonstrikcij -
skom učinku angiotenzina Il.
Međutim, eferentne arteriole su izrazito osjetljive na
angiotenzin Il. Budući da u većini fizioloških stanja angio-
tenzin II stišće u prvome redu eferentne arteriole, povišene
razine angiotenzina II povisit će glomerularni hidrostatski
tlak i smanjiti bubrežni protok krvi. Valja imati na umu da
povećano stvaranje angiotenzina II obično nastaje prilikom
sniženja arterijskog tlaka ili smanjenja volumena krvi, a to
su stanja pri kojima postoji sklonost smanjenju MGF. U tim
prilikama povećanje razine angiotenzina II, konstrikcijom
eferentnih arteriola, pomaže pri sprječavanju sniženja glo-
merularnoga hidrostatskog tlaka i smanjenja MGF.
Istodobno, zbog konstrikcije eferentnih arteriola smanjuje
se minutni bubrežni protok krvi, pa se smanji i protok kroz
peritubularne kapilare, a to uzrokuje pojačanu reapsorpciju
natrija i vode, što ćemo razmotriti u 28. poglavlju.
Prema tome, povećana razina angiotenzina II koja
nastaje pri prehrani s malo natrija ili pri smanjenju volu-
mena krvi, pomaže održavanju MGF i normalnom izlu-
čivanju metaboličkih otpadnih tvari, poput ureje i
kreatinina, jer izlučivanje tih tvari ovisi o glomerularnoj
filtraciji. Konstrikcija eferentnih arteriola potaknuta angi-
otenzinom II istodobno će uzrokovati pojačanu tubularnu
reapsorpciju natrija i vode, pa će se popraviti volumen
krvi i krvni tlak. O tom učinku kOjim angiotenzin II
pomaže »autoregulaciju« MGF iscrpnije ćemo rasprav-
ljati kasnije u ovom poglavlju.
342
Endoteini dušikov oksid smanjuje bubrežni vasku-
larni otpor i povećava MGF. EndoteIni dušikov oksid je
autakoid koji smanjuje bubrežni vaskularni otpor, a oslo-
bađa se iz žilnog endo tela u cijelom tijelu. Čini se da je
osnovna razina proizvodnje dušikova oksida važna za
održavanje vazodilatacije u bubrezima, što im omogućuje
da izluče normalne količine natrija i vode. Zbog toga lije-
kovi koji koče proizvodnju dušikova oksida povećavaju
bubrežni vaskularni otpor te smanjuju MGF i izlučivanje
natrija mokraćom, pa naposljetku uzrokuju visoki krvni
tlak. U nekih hipertenzivnih bolesnika ili bolesnika s ate-
rosklerozom oštećenje vaskularnog endotela i nedostatna
tvorba dušikova oksida može pridonijeti bubrežnoj
vazokonstrikciji i povišenju krvnog tlaka .
Prostaglandini i bradikinin smanjuju bubrežni vasku-
larni otpor i pridonose povećanju MGF. Među hormo-
ne i autakoide koji uzrokuju vazodilataciju te povećavaju
minutni bubrežni protok krvi i MGF ubrajamo prostagIan-
dine (PGE2 i PGI 2) i bradikinin. O tim se tvarima raspravlja
u 17. poglavlju. Čini se da ti vazodilatatori nisu suviše važni
za regulaciju bubrežnog protoka krvi ili regulaciju MGF u
normalnim prilikama, ali bi mogli prigušivati vazokon-
strikcijski učinak simpatičkih živaca ili angiotenzina II na
bubrege, osobito njihove učinke na aferentne arter iole.
Suprotstavljajući se vazokonstrikciji aferentnih arteri-
ola, prostaglandini mogu pridonijeti sprječavanju preko-
mjernog smanjenja MGF i bubrežnog protoka krvi.
Davanjem aspirina, nesteroidnoga protuupalnog lijeka
kOji koči sintezu prostaglandina, može se u stresnim situ-
acijama (npr. smanjenje volumena krvi ili kirurški zahvat)
izazvati znatno smanjenje MGF.
AUTOREGULACIJA GLOMERULARNE
FILTRACIJE I BUBREŽNOGA PROTOKA
KRVI
Unatoč znatnim promjenama arterijskoga krvnog tlaka,
vlastiti bubrežni mehanizmi povratne sprege održavaju
minutni bubrežni protok krvi i MGF razmjerno stalnima.
Neovisno o sistemnim utjecajima, ti su mehanizmi učin­
koviti i u bubrezima izvađenima iz tijela i perfundiranima
krvlju. Ta se relativna konstantnost MGF iminutnog
bubrežnog protoka krvi zove autoregulacija (sl. 27-9).
Osnovna je funkcija autoregulacije protoka krvi u
većini drugih tkiva, osim bubrega, da se unatoč promje-
nama arterijskog tlaka opskrba tkiva kisikom i ostalim
hranjivim tvarima održi na normalnoj razini i da se uklone
otpadni proizvodi metabolizma. U bubrezima je normalni
protok krvi mnogo veći nego što je potrebno za obavljanje
tih funkcija . Glavna je funkcija autoregulacije u bubrezima
održati MGF razmjerno stalnom i omogućiti točan nadzor
nad bubrežnim izlučivanjem vode i otopljenih tvari.
Glomerularna filtracija normalno se autoregulira (tj.
ostaje relativno konstantnom) unatoč znatnim kolebanjima
 27. poglavlje Glomerularna filtracija, bubrežni protok krvi i njihova kontrola

1600 160 U zbilji, promjene arterijskog tlaka obično imaju

'> '"Ec
~ .! .- mnogo manji učinak na volumen mokraće. Za to postoje
.:.: 1200 120 2..§
o~
.... C CII....I dva razloga: l) bubrežna autoregulacija sprječava velike
0'-
... E E E
c.-
._ ....I
800 80 .5! -; promjene MGF koje bi se inače dogodile i 2) postoje
en:=,
.~ 5 v dopunski mehanizmi prilagodbe kOji omogućuju da se pri
...CII 400 40 '" ~
.s::I;:: povećanju MGF poveća i veličina reapsorpcije iz kanalića .
..Q
::I CIC
al
o~ Ta se pojava zove glomerulotubularna ravnoteža, a raz-
o
matra se u 28. poglavlju. Čak i uz te posebne kontrolne
8 mehanizme, promjene arterijskog tlaka još uvijek znatno
CII
'v utječu na bubrežno izlučivanje vode i natrija. Ta se pojava
...'"
.:.: 6
o~ zove tlačna diureza ili tlačna natrijureza, a ključna je u
E'!:
CII E 4 regulaciji volumena tjelesnih tekućina i arterijskog tlaka,
·c::J
o čemu je riječ u 19. i 30. poglavlju.
'"
>- E
)0 2
::I
B
o TUBULOGLOMERULARNA POVRATNA
o 5 10 15 20 25 SPREGA I AUTOREGULACIJA MGF
Srednji arterijski tlak (kPa)
Bubrezi imaju poseban mehanizam povratne sprege kojim
Slika 27-9. Prilikom promjena bubrežnog arterij skog tlaka postoji au to-
povezuju promjenu koncentracije natrijeva klorida na
regulacija minutnog bubrežnog protoka krvi i minut ne glomerularne fil-
tracije (MGF), ali nema au to reg ul acije iz luči va nja mok raće. razini makule denze s kontrolom otpora bubrežnih arte-
riola i autoregulacijom MGF. Ta povratna sprega osigu-
rava ra zmjerno nepromijenjenu dopremu natrij eva
arterijskog tlaka koja nastaju zbog uobičajenih svakodnev- klorida udistalne kanaliće i sprječava neprimjerena kole-
nih djelatnosti. Primjerice, sniženje arterijskog tlaki na banja bubrežnog izlučivanja koja bi se inače događala. U
samo 10 kPa ili povećanje čak na 20 kPa, promijenit će mnogim prilikama ta povratna sprega usporedno autore-
MGF za manje od 10%. Općenito govoreći, minutni gulira i minutni bubrežni protok krvi i MGF. No budući
bubrežni se protok krvi autoregulira usporedno s autore- da je opisani mehanizam posebno usmjeren na stabiliza-
gulacijom MGF, ali se u određenim prilikama MGF auto- ciju dopreme natrijeva klorida udistalne kanaliće, postoje
regulira učinkovitije. stanja u kojima se MGF autoregulira na račun promjena
minutnog bubrežnog protoka krvi, što ćemo razmotriti
poslije. U drugim slučajevima, primarne promjene tubu-
AUTOREGULACIJA MGF VAŽNA JE ZA
larne reapsorpcije natrijeva klorida mogu tim mehaniz-
SPRJEČAVANJE PRETJERANIH PROMJENA
mom stvarno uzrokovati promjene MGF.
U BUBREŽNOM IZLUČiVANJU
Mehanizam tubuloglomerularne povratne sprege ima
Iako bubrežni autoregulacijski mehanizmi nisu posve pre- dvije komponente koje zajednički nadziru MGF: l) mehani-
cizni, oni sprječavaju veće promjene MGF te bubrežnog zam povratne sprege aferentnom arteriolom i 2) mehanizam
izlučivanja vode i otopljenih tvari koje bi inače nastale s povratne sprege eferentnom arteriolom. Ta dva mehanizma
promjenama krvnog tlaka. Važnost autoregulacije u koli- povratne sprege ovise o posebnom anatomskom ustrojstvu
činskom pogledu možemo shvatiti ako razmotrimo rela- jukstaglomerularnoga kompleksa (sl. 27-10).
tivne veličine glomerularne filtracije, tubularne Jukstaglomerularni kompleks sastoji se od stanica
reapsorpcije i bubrežne ekskrecije te promjene bubrežne makule denze u početnom dijelu distalnoga kanalića i od
ekskrecije koje bi se dogodile kad ne bi bilo autoregula- jukstaglomerularnih stanica u stijenkama aferentne i efe-
cijskih mehanizama. rentne arteriole. Makula denza je skupina specijaliziranih
Normalno glomerularna filtracija iznosi oko 180 Lldan, epitelnih stanica distalnoga kanalića koje se tijesno dodi-
atubularna reapsorpcija 178,5 LIdan, pa se mokraćom izlu- ruju s aferentnom i eferentnom arteriolom. Stanice
čuje 1,5 L tekućine na dan. Kad ne bi bilo autoregulacije, s makule den ze posjeduju Golgijeve aparate (unutarsta-
razmjerno malim povišenjem krvnog tlaka za 25% (od 13,0 nične sekrecijske organele) usmjerene prema arteriolama,
na 16,5 kPa) povećala bi se iglomerularna filtracija za 25% što upućuje na to da te stanice možda secerniraju neku
(od približno 180 na 225 LIdan) . Kad bi tubularna reap- tvar prema arteriolama.
sorpcija ostala nepromijenjenom, na razini od 178,5 LIdan,
otjecanje mokraće povećalo bi se na 46,5 Lldan (razlika Smanjena koncentracija natrijeva klorida umakuli
između veličine glomerularne filtracije i tubularne reap- denzi uzrokuje dilataciju aferentne arteriole i poja-
sorpcije), a to znači da bi se volumen mokraće povećao više čano lučenje renina. Stanice makule denze zamjećuju
od 30 puta. Budući da je ukupni volumen plazme samo 3 promjene volumena tekućine dopremljene udistalni
L, takva bi promjena vrlo brzo ispraznila krvožiIni sustav. kanalić pomoću signala koji još nisu točno poznati.

343
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
iij~~~~;~~{- epitel
~J
glomerularni
aferentna
arteriola
unutarnja
elastična
lamina
stanice
L
·t ~
Slika 27-10. Gra đajuksta glo me r ul ar ~~9 kompleksa koja u pućuje na nje-
govu ~ut ....,
~,:;
u zadaću u nadziranju fdiiRcije nefrona povratnom spregom.
Eksperimentalna istraživanja upućuju na to da smanjenje
MGF usporava protok u Henleovoj petlji, što povećava
postotak reapsorbiranih natrijevih i kloridnih iona dopre-
mljenih u uzlazni krak Henleove petlje, a što smanjuje kon-
centracija natrijeva Idorida na razini makule denze. Smanjenje
koncentracije natrijeva klorida zatim pokreće neki signal iz
makule denze koji djeluje dvojako (sl. 27-11): l) smanjuje
otpor protjecanju krvi u aferentnim arteriolama, što povisuje
glomerularni hidro statski tlak i vraća MGF prema normal-
noj razini i 2) povećava oslobađanje renina iz jukstaglome-
rularnih stanica aferentne i eferentne arteriole, koje su glavna
spremišta renina. Renin oslobođen iz tih stanica djeluje
zatim kao enzim i povećava stvaranje angiotenzina I, koji se
pretvara u angiotenzin II. Naposljetku, angiotenzin II stišće
eferentne arteriole i time povisuje glomerularni hidro statski
tlak te MGF vraća na normalnu razinu.
Surađujući preko specijaliziranih anatomskih struktura
jukstaglomerularnog kompleksa, navedene obje kompo-
nente tubuloglomerularne povratne sprege stvaraju povratne
Signale i za aferentnu i za eferentnu arteriolu, kojima učin­
kovito autoreguliraju MGF prilikom promjena arterijskog
tlaka. Kad oba navedena mehanizma djeluju zajedno, MGF
se mijenja samo nekoliko postotaka čak i velikim koleba-
njima arterijskog tlaka, u rasponu između 10 i 20 kPa.
Pri smanjenom bubrežnom protoku krvi prestanak stvara-
nja angiotenzina II dodatno smanjuje MGF. Već smo objasnili
da pri sniženju bubrežnoga perfuzijskog tlaka na razinu niŽu
344
t
o t
-----------~
t proksimaina
r t
reapsorpcija NaCI kod
NaCI makule denze
+
otpor otpor
-------- t eferentne
arteriole
t aferentne
arteriole
Slika 27-11. Povratna spreg a makulom denzom za autoreg ulaciju glo-
merul arnog hidrostatskog tlaka i minutne glomerularn e fil tracije (MGF) za
vrijeme sniženja bub režnog arterijskog tla ka.
od normalne razine, konstrikcijsko djelovanje angiotenzina
II pretežno na eferentne arteriole sprječava veća sniženja
glomerularnoga hidro statsko g tlaka i MGF. Primjenom lije-
kova koji obustavljaju stvaranje angiotenzina II (inhibitori
enzima za pretvorbu angiotenzina) ili lijekova koji koče dje-
lovanje angiotenzina II (antagonisti receptora za angioten-
zin II) može se izazvati veće smanjenje MGF od onoga što
obično nastaje kad se bubrežni arterijski tlak snizi na razinu
nižu od normalne razine. Prema tome, veliko smanjenje
MGF, koje u nekim slučajevima može rezultirati akutnim
zatajenjem bubrega, važna je komplikacija pri primjeni tih
lijekova u liječenju bolesnika s hipertenzijom nastalom zbog
stenoze bubrežne arterije (djelomičnog suženja bubrežne
arterije). Pa ipak, lijekovi koji blokiraju angiotenzin II mogu
biti korisni u liječenju mnogih bolesnika s hipertenzijom, sa
zatajenjem srca i s nekim drugim stanjima, ako se praćenjem
bolesnika onemogući preveliko smanjenje MGF.
MIOGENA AUTOREGULACIJA
BUBREŽNOGA PROTOKA KRVI I MGF
Drugi mehanizam koji pridonosi održavanju razmjerno
nepromijenjenoga minutnog bubrežnog protoka krvi i
MGF jest sposobnost pojedinačnih krvnih žila da se opiru
istezanju prilikom povišenja arterijskog tlaka. Ta se pojava
zove miogeni mehanizam. Istraživanja pojedinačnih
krvnih žila (osobito malih arteriola) u cijelom tijelu poka-
zala su da one na povećanje napetosti stijenke ili na
 27. poglavlje
istezanje stijenke reagiraju kontrakcijom vaskularnog
glatkog mišića. Istezanjem žilne stijenke povećava se ula-
ženje kalcijevih iona iz izvanstanične tekućine u stanice,
što uzrokuje kontrakciju mehanizmima opisanim u 8.
poglavlju. Kad se povisi arterijski tlak, ta kontrakcija
sprječava prekomjerno istezanj e žile, a istodobno poveća ­
njem vaskularnog otpora sprječava preveliko povećanje
bubrežnog protoka krvi iglomerularne filtracije.
Iako miogeni mehanizam vjerojatno djeluje u većini
arteriola u cijelom tijelu, neki fiziolozi dovode u pitanje
nj egovu važnost u autoregulaciji bubrežnog protoka krvi
i MGF jer taj mehanizam, osjetljiv na promjene tlaka, ne
može izravno zamijetiti promjene bubrežnog protoka krvi
i promjene MGF. S druge strane, taj mehanizam može biti
važniji u zaštiti bubrega od oštećenja visokim arterijskim
tlakom. Reagirajući na iznenadno povišenje arterijskog
tlaka, miogena konstrikcija aferentnih arteriola nastaj e
tijekom nekoliko sekunda i tako ublažava prijenos poviše-
nog arterijskog tlaka u glomerularne kapilare.
Ostali čimbenici koji povećavaju minutni bubrežni protok
krvi i MGF: velik unos bjelančevina i povećanje koncentracije
glukoze u krvi. Premda su minutni bubrežni protok krvi i
MGF najčešće razmjerno stabilni, postoje stanja kada se te
varijable uvelike promijene. Primjerice, poznato je da velik
unos bjelančevina povećava i bubrežni protok krvi i MGF.
Pri dugotrajnoj prehrani bogatoj bj ela nčevinama, poput
one koja sadrži velike količine mesa, povećanje MGF i
minutnog bubrežnog protoka krvi dijelom je posljedica
rasta bubrega. No MGF i bubrežni protok krvi također se
povećavaju 20 do 30% već unutar l do 2 sata nakon što se
pojede visokoproteinski obrok.
Jedno vjerojatno objašnjenje za takvo povećanje MGF jest
da visokoproteinski obrok povećava ulazak aminokiselina u
krv, koje se zatim reapsorbiraju u proksimaInim kanalićima.
Budući da se u proksimaInim kanalićima aminokiseline reap-
sorbiraju zajedno s natrij em, povećana reapsorpcija aminoki-
selina povećava u tim kanalićima i reapsorpciju natrija. To
smanjuje dopremu natrija umakulu denzu (sl. 27-12), što
zatim pokreće tubuloglomerularnu povratnu spregu, koja
smanjuje otpor aferentnih arteriola, o čemu smo već rasprav-
ljali. Smanjeni otpor aferentnih arteriola rezultira povećanim
minutnim bubrežnim protokom krvi i povećanom MGF.
Povećana MGF omogućuje da se izlučivanje natrija održi na
približno normalnoj razini, a da se istodobno poveća izlučiva­
nje otpadnih proizvoda metabolizma bjelančevina, npr. ureje.
Sličnim bi se mehanizmom moglo objasniti i izrazito
povećanje minutnog bubrežnog protoka krvi i MGF prilikom
velikog povećanja koncentracije krvne glukoze u osoba s
nekontroliranom šećernom bolesti. Budući da se i glukoza,
poput nekih aminokiselina, u proksimaInim kanalićima
reapsorbira zajedno s natrij em, zbog povećane dopreme
glukoze u kanaliće oni zajedno s glukozom reapsorbiraju
suvišak natrija. Ta pojačana reapsorpcija smanjuje koncen-
traciju natrijeva Idorida umakuli denzi, pa se pokreće tubu-
loglomerularna povratna sprega, koja dilatira aferentne
arteriole i time poveća bubrežni protok krvi i MGF.
Glomerularna filtracija, bubrežni protok krvi i njihova kontrola
unos bjelančevina
• aminokiseline
t
reapsorpcija
t aminokiselina u
proksimainom kanaliću
reapsorpcija NaCI u
t proksimainom kanaliću
8 t
----- --- ~ t NaCI kod makule denze
povratna
t
J otpor aferentne
sprega putem
Tarteriole
makule denze
1- ___________ .
Slika 27-12. Moguća uloga povratne sprege makulom denzom kojom
se, nakon obroka bogatog bjelančevina ma, povećava minutna glomeru-
larna filtracija (MGF)
Navedeni primjeri pokazuju da tubuloglomerularna
povratna sprega primarno ne služi kontroli ni minutnog
bubrežnog protoka krvi ni MGF. Glavna je za daća te
povratne sprege osigurati nepromijenjenu dopremu natri-
jeva klorida udistalni kanalić, gdje se zbiva završna obrada
mokraće. Dakle, poremećaji koji povećavaju reapsorpciju
natrijeva klorida u dijelovima tubula prije makule denze
povećavat će bubrežni protok krvi i MGF. To će onda
vraćati dopremu natrijeva klorida udistalni kanalić prema
normalnoj razini, i tako održati normalnu veličinu izluči­
vanja natrija i vode (sl. 27-12).
Obrnuti se slijed događa pri smanjenoj reapsorpciji u
proksimaInim kanalićima. Primjerice, prilikom ošte ćenja
proksimaInih kanalića (što može nastati zbog otrovanja
teškim metalima, primjerice živom, ili zbog djelovanja
velikih doza lijekova, poput tetracildina) smanjuje se spo-
sobnost kanalića da reapsorbiraju natrijev klorid. Stoga se u
distalni kanalić doprema velika količina natrijeva klorida, pa
bi se, bez odgovarajućih prilagodbi, ubrzo znatno smanjio
volumen tjelesnih tekućina. U tim uvjetima jedna od važnih
kompenzacijskih reakcija jest bubrežna vazokonstrikcija,
potaknuta tubuloglomerularnom povratnom spregom koju
pokreće povećana doprema natrijeva Ido rida do makule
denze. Navedeni primjeri ponovno pokazuju važ nost tog
mehani zma povratne sprege koji osigurava prikladnu brzinu
dopreme natrijeva klorida i drugih otopljenih tvari te volu-
mena tubularne tekućine udistalni kanalić, kako bi se
mokraćom mogle izlučiti primjerene količine tih sastojaka.
345
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
Literatu ra
Bidani AK, Griffin KA, Wi lliamson G, et al: Protective importance of the myo-
gen ic response in the renal ci rculation. Hypertension 54(2):393, 2009.
Bidani AK, Polichnowski AJ, Loutzenhiser R, Gri ffin KA: Rena l microvascular
dysfunction, hypertension and CKD progression. Curr Opin Nephrol
Hypertens 22:1,20 13.
Braam B, Cupples WA, Joles JA, Gaillard C: System ic arteriai and venous
determinants of rena l hemodynamics in congestive heart fa ilure. Heart
Fai l Rev 17:161, 2012.
Cowley AW Jr, Mori T, Mattson D, Zou AP: Ro le of renal NO p rodu ction in
the regula tion of medullary blood flow. Am J Physiol Regul lntegr Comp
Physiol 284:R1355, 2003.
Cupples WA, Braam B: Assessment of renal autoregulation. Am J Phys iol
Re nal Physiol 292:F l 105, 2007.
Deen WN: What determines glomerular capillary permeabilit y7 J Cl in
Invest 114: 1412,2004.
DiBon a GF: Physiology in perspective: the w isdom of the body. Neural
co nt rol of the kidney. Am J Physiol Regullnteg r Comp Physio l 289:R633,
2005.
Guan Z, Inscho EW: Role of adenosi ne 5'-triphosphate in regulating renal
m icrovascula r function and in hypertension. Hypertension 58:333, 2011.
Hall JE: Angiotensin II and long-term arteria i pressure reg ulation: the
overriding dominance of the kidney. J Am Soc Nephroi 10(Suppl
12):s258, 1999.
346
Hall JE, Bra nd s MW: The ren in-ang iotensi n-aldosterone system: renal mec-
hanisms and circulatory homeostasis. In: Seldin DW, Gieb isch G (eds):
The Kidney-P hysiol ogy and Pat hophysiology, 3rd ed. New York: Raven
Press, 2000, pp 1009-1046.
Hall ME, do Ca rmo JM, da Silva AA, et al: Obesit y, hypertension, and chronic
kidney di sease. Int J Nephroi Renovasc Dis 7:75, 20 14.
Hanseli P, Welch WJ, Blantz RC, Palm F: Determinants of kid ney oxygen
consumption and their relationship to tissue oxygen tension in diabetes
and hypertension. Clin Exp Pha rmacol PhysioI 40:123, 2013.
Haraidsson B, Sbrensson J: Why do we not all have proteinu ria? An update
of our current understandin g of the glomerular barri er. News Phys iol Sci
19:7,2004.
Loutzenhiser R, Griffin K, Williamson G, Bidani A: Renal autoregu lation: new
perspectives regarding the p rotective and regulatory roles of the unde r-
lying mechan isms. Am J Physiol Regull ntegr Comp Physiol 290:Rl153,
2006.
Navar LG, Kobori H, Prieto MC, Gonzalez-Villalobos RA: Intratubular
renin-angiotensin system in hypertension. Hypertension 57:355, 2011.
O'Connor PM, Cow ley AW Jr: Modulation of pressu re-natriuresis by renal
medullary reactive oxygen species and nitric oxide. Cu rr Hypertens Rep
12:86, 2010.
Schnermann J, Briggs JP: Tubu lar control of renin synthesis and secretion.
Pflugers Arch 465:39, 2013.
Speed JS, Pollock DM: Endothe lin, kidney disease, and hypertension.
Hypertension 61: 1142,2013.

Reapsorpcija i sel(recija
U bubrežnim l(analićima
Nakon što dospije u bubrežne kanaliće, glomerularni
filtrat redom protječe kroz susljedne dijelove kanalića -
proksimaini kanalić, Henleovu petlju, distalni kanalić,
sabirni kanalić i, naposljetku, kroz sabirnu cijev, pa se tek
onda izluci ho mokraća. Na tome se putu neke tvari
selektivno reapsorbiraju iz kanalića natrag u krv, a neke
se secerniraju iz krvi u tubularni lumen. Mokraća koja se
konačno stvara i sve tvari u njoj rezultat su triju osnovnih
bubrežnih procesa - glomerularne filtracije, tubularne
reapsorpcije i tubularne sekrecije:
~kskrecija ~okraćom = glomerularna filtracija - tubul9,r~a
reapsorpcija + tubu la rna sekrecija
U određivanju konačne veličine izlučivanja mokraćom
za mnoge je tvari tubularna reapsorpcija mnogo važnija
od sekrecije. Međutim, sekrecijom se priskrbljuje znatna
količina kalijevih iona, vodikovih iona i još nekoliko
drugih tvari koje se izlučuju mokraćom.
TUBULARNA JE REAPSORPCIJA
KOLIČiNSKI VELIKA I VRLO SELEKTIVNA
U tablici 28-1 vidi se kako bubreg obrađuje neke tvari koje
se slobodno filtriraju, a zatim se različito reapsorbiraju.
Veličina filtracije svake od tih tvari izračunava se ovako:
e
filtracija=_yeličinagl0rneru lar~~
filtracije
_xkoncentEacija u plazmi
Taj račun pretpostavlja da se tvar slobodno filtrira i da
se ne veže za plazmatske bjelančevine. Primjerice, ako je
koncentracija glukoze u plazmi 5,5 mmol/L, količina
glukoze koja se svakoga dana filtrira bit će približno 180
Lldan x 5,5 mmol/L, a to je 1.000 mmol/dan, tj . l mol/
dan. Budući da se normalno ne izlučuje ništa od filtrirane
količine glukoze, to znači da je veličina reapsorpcije
glukoze također 1.000 mmol/dan.
Iz tablice 28-1 mogu se odmah uočiti dvije činjenice.
Prvo, za mnoge su tvari procesi glomerularne filtracije i
tubularne reapsorpcije količinski veliki u odnosu prema
izlučivanju mokraćom. To znači da već male promjene glo-
merularne filtracije ili tubularne reapsorpcije potencijalno
mogu izazvati relativno velike promjene u izlučivanju
.... 28. p O GLAV LJE
~ ----------------
~
mokraćom. Primjerice, smanjenje tubularne reapsorpcije
za 10%, sa 178,5 Lldan na 160,7 LIdan, povećalo bi izluči­
vanje mokraćes~_l,~J:Jdan na 13,3JJdan (povećanje od
gotovo 13 puta) kad bi glomerularna filtracija ostala nepro-
mijenjenom. Međutim, u zbilji su promjene tubularne reap-
sorpcije iglomerularne filtracije međusobno usklađene
čime se izbjegavaju veća kolebanja u izlučivanju mokraće.
Drugo, za razliku od glomerularne filtracije koja baš i
nije selektivna (praktički se sve otopljene tvari plazme
filtriraju osim plazmatskih bjelančevina i tvari vezanih za
njih), tubularna reapsorpcija vrlo je selektivna. Neke se
tvari, poput glukoze i aminokiselina, gotovo potpuno
reapsorbiraju iz kanalića, pa je ekskrecija mokraćom
praktički jednaka ništici. Mnogi se ioni plazme, poput
iona natrija, klorida i hidrogenkarbonata, također jako
reapsorbiraju, ali je veličina njihove reapsorpcije i ekskre-
cije mokraćom promjenljiva, što ovisi o potrebama orga-
nizma. Nasuprot tome, neki se otpadni proizvodi, poput
ureje i kreatinina, slabo reapsorbiraju iz kanalića, pa se
izlučuju u razmjerno velikim količinama.
Prema tome, kontrolirajući veličinu reapsorpcije poje-
dinih tvari, bubrezi reguliraju izlučivanje jednih tvari neo-
visno o drugim tvarima, a ta je sposobnost bitna za točan
nadzor nad sastojcima tjelesnih tekućina . U ovom ćemo
poglavlju razmotriti mehanizme pomoću kojih bubrezi
uspijevaju selektivno reapsorbirati ili secernirati pojedine
tvari u promjenljivim veličinama.
REAPSORPCIJA U KANALIĆIMA
UKLJUČUJE PASIVNE I AKTIVNE
MEHANIZME
Da bi se neka tvar reapsorbirala, mora se najprije prenijeti
l) kroz tubularne epitelne membrane u bubrežnu među­
staničnu tekućinu, a zatim 2) kroz peritubularnu kapi-
larnu membranu natrag u krv (sl. 28-1). Dakle,
reapsorpcija vode i otopljenih tvari odvija se slijedom
nekoliko prijenosnih faza. Reapsorpcija kroz tubularni
epitel u međustaničnu tekućinu zbiva se aktivnim ili
pasivnim prijenosnim procesima i to pomoću istih osnov-
nih mehanizama koji obavljaju prijenos i kroz druge
membrane organizma, a o kojima smo govorili u 4.
347
ll. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

Tablica 28-1. Filtracija, reapsorpcija i ekskrecija pojedinih tvari u bubregu

Filtracija (mmol/dan) Reapsorpcija (mmol/dan) Ekskrecija (mmol/dan) Reapsorpcija (% filtracije)
glukoza 1.000 1.000 O 100
hidrogenkarbonat 4.320 4.318 2 >99,9
natrij 25.560 25.410 150 99,4
klorid 19.440 19.260 180 99,1
kalij 756 664 92 87,8
ureja 780 390 390 50
kreatinin 16 O 16 O

FILTRACIJA izravno spregnut s nekim izvorom energije, npr. s hidro-

peritubularna stanice lizom adenozin-trifosfata (ATP), naziva se primarno
kapilara kanalića
aktivni prijenos. Primjer je natrij/kalij-ATPazna crpka:
lumen
koja je djelatna gotovo u svim dijelovima bubrežnih
tubula . Prijenos koji je neizravno spregnut s izvorom
___-~~,-.---
."!!!!!!!ii- paracelularni
put
energije, npr. prijenos zbog ionskoga gradijenta, zove se
sekundarno aktivni prijenos. Primjer je sekundarno aktiv-
....1III... transcelularni nog prijenosa reapsorpcija glukoze u bubrežnim kanali-
put
ćima. Otopljene tvari mogu se u kanalićima reapsorbirati
aktivno i/ili pasivno, ali se voda uvijek reapsorbira pasiv-
nim (neaktivnim) fizikalnim procesom koji se zove
osmoza. Osmoza je proces pri kojemu voda iz područja u
kojemu je koncentracija otopljene tvari mala (koncentra-
cija vode velika) difundira u područje s velikom koncen-
REAPSORPCIJA EKSKRECIJA tracijom otopljene tvari (koncentracija vode mala).

Otopljene se tvari mogu prenositi kroz epitelne stanice

Slika 28-1. Reapsorpc ij a filtrirane vode i otoplje ni h tva ri iz tubularnog
lumena kroz tubularne epitelne stanice te kroz bubrežni intersticij natrag
u krv. Otopljene tvari prenose se kroz stanice (transcelularniput) pasivnom
difuzijom ili aktivnim prijenosom, ili izmeđ u stanica (paracelulami put) difu'
zijom. Voda se prenosi osmozom, kroz epitelne stanice ili između stanica.
Prijenos vode i otopljenih tva ri iz međustanične tekućine u peritubularne
ka pilare događa se ul trafiltrac ijom (zajednički tok s otapalom).
poglavlju. Primjerice, voda i otopljene tvari mogu se pre-
nositi ili kroz stanične membrane SJrans.celularni put) ili
kroz prostore između staničnih spojišta (paracelularni
'p_ut). Nakon apsorpcije kroz tubularne epitel~e stanice u
međustaničnu tekućinu, voda i otopljene tvari prenose se
kroz stijenku peritubularnih kapilara u krv ultrafiltrqJ:i-
jom (zajednički tok s otapalom) , a ona je rezultanta hidro-
statskih i koloidno-osmotskih sila. Peritubularne kapilare
ponašaju se slično venskim krajevima većine ostalih kapi-
lara, jer u njima postoji netoreapsorpcijska sila koja teku-
ćinu i otopljene tvari pokreće iz intersticija u krv.
AKTIVNI PRIJENOS
Otopljena se tvar aktivnim prijenosom može kretati nasu-
prot elektrokemijskom gradijentu, za što je potrebna
energija, koja se namiče metabolizmom. Prijenos kOji je
ili između stanica. Poput ostalih epitelnih stanica, i
stanice bubrežnih kanalića drže se međusobno pomoću
čvrstih spojišta. Lateralni međustanični prostori nalaze se
iza čvrstih spojišta i odjeljuju tubularne epitelne stanice
jedne od drugih. Otopljene se tvari mogu reapsorbirati ili
secernirati kroz stanice, dakle transcelularnim putem, ili
između stanica, prolazeći kroz čvrsta spojišta i međusta­
nične prostore, dakle paracelularnim putem. Natrij se
kreće i jednim i drugim putem,'~s~~W...p..r.enosi _
,.J;r.~<;.~r.ri!N..J?H,t:sLP ' U nekim se segmentima 'nefrona,
posebice u proksimaInom kanaliću, voda reapsorbira para-
celularnim putem, pa se tvari koje su otopljene u vodi,
osobito J<alijevi, magnezijevi i. kloJ'ici.llij2D~ također prenose
između stanica 'zaje-dno s 'reapsorbiranom tekućinom.
Primarno aktivni prijenos kroz tubularnu membranu
spregnut je st hidrolizom
_
ATP. . Posebna je važnost pri-
marno aktivnog prijenosa u tome što otopljene tvari !JJ,ed_e,
J2!§nosjt( nasuprot elektrokemijskom gradijentu. Energija
za aktivni prijenos potječe od hidrolize ATP koju obavlja
membranska ATPaza, koja je ujedno je i sastavni dio pri-
jenosnog mehanizma koji veže i pokreće otopljene tvari
kroz staničnu membranu. Poznato je više primarno aktiv-
nih prijenosnika: na trijlkalij-ATPaza, vodik-ATPaza,
vodiklkalij-ATPaza i kalcij-ATPaza.

348
 28. poglavlje
I
peritubularna epitelne stanice I lumen
kapilara kanalića : kanalića
I
~----;]
......:--- ... ".
'vrsto spojište
međustanična bazaina međustanični prostor
tekućina membrana
Slika 28-2. Osnovni mehanizam aktivnog prijenosa natrija kroz tubu-
larnu epitelnu stan icu. Natrij/kalij-crpka prebacuje natrij iz unutrašnjosti
stanice kroz bazolateralnu membranu i tako proizvodi nisku intracelularnu
koncentraciju natrija i negativan intracelu larni električn i potencijal. Mala
unutarstan i čna koncentracija natrija i negativan elektri čni potencija l uzro-
kuju difuziju natrijevih iona iz tubul arnog lumena u stani cu kroz četkastu
prevlaku.
Dobar je primjer primarno aktivnoga prijenosnog
sustava reapsorpcija natrijevih iona kroz membranu
proksimainoga kanalića, što je prikazano na slici 28-2.
Stanične membrane bazolateralnih strana tubularnih epi-
telnih stanica sadrže obilje natrij/kalij-ATPaze, koja
hidrolizira ATP, a oslobođenu energiju upotrebljava za
izbacivanje natrijevih iona iz stanice u intersticij. Kalij se
istodobno ubacuje iz intersticija u unutrašnjost stanice.
Radom te ionske crpke održava se unutarstanična kon-
centracija natrija malom, a kalija velikom, što u stanici
stvara negativan naboj Q..d približno -70 mY. Aktivno
izbacivanje natrija iz stanic--ekr<Jzha'iolćiteralnu staničnu
membranu potiče pasivnu difuziju natrija iz tubularnog
lumena li stanicu kroz luminalnu staničnu membranu.
Dva su razloga tome: Ifpostoji koncentracijski gradijent
<: koji pokreće difuziju~natrfja -li s6inicu;--jei:je'unutarsta--
nična koncentracija natrija mala (12 mmol/L) a koncen-
tracija natrija u tubularnoj tekućini vJik;;=[140 mmol/L);
( 2) negativan intracelularni potencijal od -70 mVp~ići
- ~..:I...;..;:
pozitivne natrijeve ione iz tubularnog lumena u stanicu.
Aktivna . reapso.rpc::jja natrija pomoću natrij/l<aJij~ AT-
Paze.QQg~đa se gotovo u svim dijelovima tubula. U nekim
dijelovima nefrona postoje i dopunski mehanizmi za pre-
nošenje velikih količina natrija u stanicu. U luminainoj
membrani (dijelu stanične membrane okrenutome tubu-
larnom lumenu) proksimainih kanalića postoji obilata
četkasta prevlaka koja površinu povećava otprilike 20
puta. Postoje i prijenosne bjelančevine koje vežu natrij na
luminainoj površini membrane, a zatim ga otpuštaju u
unutrašnjost stanice, čime omogućuju olakšanu difuziju
natrija kroz membranu u unutrašnjost stanice. Te natrij-
ske prijenosne bjelančevine važne su za sekundarno
Reapsorpcija i sekrecija u bubrežnim kanaIićima
aktivni prijenos drugih tvari, poput glukoze i aminokise-
lina, o čemu ćemo raspravljati poslije.
Dakle, pri netoreapsorpciji natrijevih iona iz tubular-
nog lumena u krv postoje bar tri koraka:
1. Natrij difundira kroz luminainu membranu (zvanu
i3J2.ikalna '!!!l!!!:.I!.!!:!!!...c!- ) u stanicu niz elektrokemijski
gradijent koji održava natrij/kalij-ATPazna crpka
smještena u bazolateralIi'"oTr;:;~~b~~ni. ..
2. Radom natrij/kalij-ATPazne crpke natrij se prenosi
kroz bazolateralnu membranu nasuprot elektro ke-
mij skom gradijentu.
3. Natrij, voda i druge tvari reapsorbiraju se iz među­
stanične tekućine u peritubularne kapilare Jilir.snL-
tracijom, a to je ~asivni PEQc~12ji pokreću gradijenti
~hidrostatskih USQloiQQO-.QSillQtskih_J1akova.
---~------.
Sekundarno aktivna reapsorpcija kroz tubularnu
membranu. Pri sekundarno aktivnom prijenosu dvije ili
više tvari reagiraju sa specifičnom membranskom bjelan-
čevinom (neka prijenosna molekula) i zajedno se prenose
kroz membranu. Dok jedna tvar, primjerice natrij, difun-
dira niz svoj elektrokemijski gradijent, oslobođena se
energija upotrebljava za pokretanje druge tvari, primjerice
glukoze, nasuprot njezinu kemijskom gradijentu. Dakle, za
sekundarno aktivni prijenos nije potrebna energija izravno
iz ATP ili iz drugih energijom bogatih fosfata . Umjesto
toga, kao neposredan izvor energije služi energija oslobo-
đena istodobnom olakšanom difuzijom neke druge tvari
prenošene niz njezin elektrokemijski gradijent.
Slika 28-3 prikazuje sekundarno aktivni prijenos
glukoze i aminokiselina u proksimainom kanaliću . Za
glukozu, kao i za aminokiseline, postoji u četkastoj pre-
vlaci ~~~?i.~~Illl koja istodobno
veže jedan natnJev ion i jednu molekulu glukoze, odnosno
aminokiseline. Ti su prenosni mehanizmi toliko učinko ­
viti da iz tubularnoga lumena uklanjaju praktički svu
glukozu i sve aminokiseline. Nakon što uđu u stanicu,
glukoza i aminokiseline izlaze kroz bazolateralnu mem-
branu difuzijom koju pokreće velika koncentracija
glukoze, odnosno aminokiselina u stanici, a koju olakša-
vaju specifične prijenosne bjelaf.1.č~yine.
Bjel~n(5~~ine za kotranspo~t natrija i glukoze (SGLT2 i
SGLT1, prema engl. sodium glucose co-transporters)
smještene su na četkastoj prevlaci stanica proksimainih
kanalića i prenose glukozu u staničnu citoplazmu nasu-
prot koncentracijskom gradijentu, kako je prethodno
opisano. Približno 90% filtriran e glukoze reapsorbira se s
pomoću bjelančevine SGLT2J.! početnom dijelu proksi-
mainog kanalića (odsječak Sl), a preostalih 10% glukoze
prenosi se s pomoću~ u završnom odsječku prok-
simainog kanalića . Na bazolateralnoj membrani glukoza
difuzijom prelazi iz stanice u međustanični prostor uz
pomoć nosača za glukozu ..fi!wljT2 u odsječku te a
g UTi u završnom odsječku proksimainog kanalića
(odsječak S3).
349
v. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
međustanična stanice lumen
tekućina kanalića kanalića
kotransport
glukoza
glukoza
Na+
Na+
-70 mV
Na+
K+
aminokiseline
-70 mV
kontratransport
Slika 28-3. Mehanizam sekundarno aktiynog prijenosa. U gornjoj stanici
prikazan je kotransport glukoze i am iJ'Jokiselina s natrijevim ionima kroz
apikalni dio epitel ne stanice kanalića, ; ~kon čega slijedi olakša na difuzija
kroz ba~at:, ral n u membranu. UdorIj fstanici prikazan je kontratransport
vodik~fh ' iona iz unutrašnjosti sta nice u lumen kana li ća kroz apikalnu
membranu; energiju potrebnu za kretanje vodikovih iona iz stanice u
lumen pribavlja kretanje natrija u stan icu niz elektrokemijs ki gradijent koji
je proizvela natrij/ka lij-crpka u bazolateralnoj membrani. ATP, adenozin-tri-
fosfat; GLUT, nosač za glukozu; NHE, natrij/vodik-izmjenj i vač; SGLT, bjelan-
čevine za kotransport natrija i glukoze.
Premda se za prijenos glukoze nasuprot kemijskom gra-
dijentu ne troši ATP izravno, reapsorpcija glukoze ~ak ovisi
..2.- ~!1~~giji l'.?_~roš~noj za rad primarno aktivne natrij i
kalij-ATPazne crpke u bazolateralnoj membrani.
Djelovanjem te crpke održava se elektrokemijski gradijent
za olakšanu difuziju natrija kroz luminaInu membranu, a ta
difuzija natrija »nizbrdo« u unutrašnjost stanice namiče
energiju za istodoban prijenos glukoze »uzbrdo« kroz lumi-
nalnu membranu. Ta se reapsorpcija glukoze naziva »sekun-
damo aktivni prijenos« jer se glukoza prenosi »uzbrdo«
nasuprot svom kemijskom gradijentu, ali je taj prijenos
sekundarna posljedica primarno aktivnog prijenosa natrija.
Važno. je zapamtiti i sljedeće: _za neku se tvar kaže da
se »aktivno« prenosi kad se barem jedan korak u reap-
sorpcijskom procesu obavlja primarno ili sekundarno
aktivnim prijenosom, premda svi ostali reapsorpcijski
koraci mogu biti pasivni. U reapsorpciji glukoze sekun-
darno aktivni prijenos događa se u luminaInoj membrani,
kroz bazolateralnu membranu odvija se pasivna olakšana
difuzija, a kroz peritubulame kapilare pasivni prijenos
zaj edničkim tokom s otapalom (engl. bulkjlow).
Sekundarno aktivna sekrecija u kanaliće. Nekoliko se
tvari secemira u kanaliće sekundarno aktivnim prijenosom,
350
što obično uključuje _kontratrCJ:nsport (protuprijenos) te
tvari s natrijevim ionima. Pri kontratransportu energija
oslobođena kretanjem jedne tvari (primjerice natrijevih
iona) »nizbrdo« omogućuje kretanje druge tvari u suprot-
nom smjeru, »uzbrdo«.
Primjer kontratransporta, prikazanog na slici 28-3,
jest aktivna sekrecija vodikovih iona koja je spregnuta s
reapsorpcijom natrija kroz luminaInu membranu proksi-
_malnoga kanalića. Ovdje je ulazak natrija u stanicu spre-
gnut s izbacivanjem vodika iz stanice pomoću natrij i
vodik-kontratransporta. Taj prijenos obavlja specifična
bjelančevina ~.iJ. (if{;pjemcJ u če tkastoj pre-
vlaci luminaine membrane. Dok se natrij prenosi u unu-
trašnjost stanice, vodikovi se ioni izbacuju u suprotnom
smjeru, u tubularni lumen. Osnovna načela primarno i
sekundarno aktivnog prijenosa podrobnije su razmotrena
u 4. poglavlju.
Pinocitoza - aktivni prijenosni mehanizam za r,e,ilp-
sorpciju bjelančevina. Neki dijelovi tubula" osobitoj
,.pr~~~imalni ka~ reapsorbiraju velike molekul-e; poput
bj ela nčevi na, procesom koji se zove pinocitoza, što je
vrsta endocitoze. U tom se procesu bjelančevina veže za
če tkastu prevlaku luminaIne membrane, a zatim se taj dio
membrane uvrće u unutrašnjost stanice sve dok se
potpuno ne odvoji od membrane te stvori mjehurić kOji
sadrži bjelančevinu. Nakon što dospije u stanicu, bjelan-
čevina se razgradi na aminokiseline, a one se zatim kroz
bazolateralnu membranu reapsorbiraju u međustaničnu
tekućinu. Pinocitoza se smatra oblikom aktivnog prij e-
nosa jer je za nju potrebna energija.
Prijenosni maksimum za tvari koje se aktivno reap-
sorbiraju. Za većinu tvari koje se aktivno reapsorbiraju
ili secemiraju postoji neka granična veličina kojom se
dotična tvar može prenositi. To se obično navodi kao
p rijenosni (transportni) maksimum. Ta je granica poslje-
dica zasićenja specifičnih prijenosnih sustava kad količina
otopljene tvari koja dospije u tubule (što se naziva tubu-
larno opterećenje) premašuje kapacitet prijenosnih bje-
lan čevi na i specifi čnih enzima kOji obavljaju proces
prijenosa.
Dobar je primjer za to glukozni prijenosni sustav u
proksimaInom kanaliću. Normalno se u mokraći ne
pojavljuju mjerljive količine glukoze jer se praktički sva
otfiltrirana glukoza reapsorbira u proksimaInom kanaliću.
No ako opterećenje otfiltriranom glukozom premaši
kapacitet kanalića da reapsorbiraju glukozu, ona će se
izlučivati mokraćom.
U odrasle osobe Rrijenosni maksimum za glul<Qzu pro-
sječno je oko 2,1 mmol/min, a opterećenje otfiTtriranom
glukozom samo oko Q,? ~~~l [min (MGF x plazmatska
koncentracija glukoze = 125 mL/min x 0,0055 mmol/mL) .
Ako se velikim porastom MGF i/ili plazmatske koncen-
tracije glukoze opterećenje otfiltriranom glukozom poveća
 28. poglavlje Reapsorpcija i sekrecija u bubrežnim kanalićima

na više od 2,1 mmol/min, višak se otfiltrirane glukoze 4,5

neće reapsorbirati, nego će se izlučiti mokraćom . e
] 4,0
Na slici 28-4 prikazan je odnos između plazmatske
koncentracije glukoze, opterećenja otfiltriranom gluko- E''OE
~ E 3,5
zom, tubularnoga prijenosnoga maksimuma za glukozu i ~
o~
III
izlučivanja glukoze mokraćom. Vidimo da se glukoza ne ~ .~ 3,0
gubi mokraćom pri plazma ts koj koncentraciji glukoze od .~)~
5,5 mmol/L i pri normalnoj razini opterećenja otfiltrira- .e ~
Qj .-
2,5
nom glukozom od 0,7 mmol/min. Međutim, poveća li se ~=
c...!!!, 2,0
plazmatska koncentracija glukoze na vrijednost veću od o 'v
o c.
približno II mmol/L, opterećenje otfiltriranom glukozom ~
. _ \II
ci 1,5
povećat će se na oko 1,4 mmol/min, pa će se u mokraći 'v ~

početi pojavljivati mala količina glukoze. Ta se točka zove

.s ~ 1,0
if ll!
prag za glukozu. Valja uočiti da se glukoza pojavljuje u :2 05
Qj ,
mokraći (pri vrijednosti praga) i prije nego što se dosegne >
prijenosni maksimum. Jedan je od uzroka te razlike
između vrijednosti praga i prijenosnog maksimuma to što o 5 10 15 20 25 30 35 40
~~fr.QDi nemaj j.edna1 ~siJ;p.1,!-m za Plazmatska koncentracija glukoze
(mmol/L)
glukozu, pa nekL:.:.~.u~.~~u prije negQ,..~t.Q
je u <:rrugfffia dosegnut njihQv_ p.riLt;.l lo-S.QL maksimuffir Slika 28-4. Odnosi između plazmatske koncentracije glukoze, fil t racij'
-W:upn( bu bref:ni p~ijen~sni maksimum, koji normalno skoga opte rećenj a glukozom, veličine reapsorpc ije glukoze i veličine iziu,
čivanja glukoze mokraćom. Prijenosni maksimum je najveća količ ina
iznosi oko 2,1 mmolimin, postiže se kad svi nefroni dosegnu
glukoze koja se u jedinici vremena može reapsorbi rati iz kanalića . Prag za
svoj maksimalni kapacitet reapsorpcije glukoze.
glukozu je opterećenj e otfiltriranom glukozom pri kojemu se glukoza
Koncentracija glukoze u plazmi zdrave osobe gotovo poč i nje pojavljivati u mokrać i.
nikad, čak ni nakon obroka, ne postane toliko velikom da
bi se ona izlučivala mokraćom. No pri nekontroliranoj
šećernoj bolesti plazmatska koncentracija glukoze može prijenosnički sustav postane zasićen kad se poveća tubu-
porasti na visoku razinu i time uzrokovati da opterećenje larno opterećenje. Za tvari koje se reapsorbiraju pasiJ:!1o
otfiltriranom glukozom premaši prijeno§ni- mak;frnum, .-"!~J22stoii prik nosni maksi'!1!:fm jer njihovu veličinu pri-
pa jie J:ctg,a glll~Qza lzLuč~j~ mol<raĆom.- Evo prijenosnih jenosa određuju drugi čimbenici, i to: l) elektrokemij§l<i
maksimuma za neke tvari koje se aktivno reapsorbiraju u gradijent z<Ldi.futiW_Dfke...bffirilQ:W-ffiembr..anu, 2) .PIQ.-
kanalićima: .p,JJ.illQS.t ID.§il!:lJ:an.u,allLblar i 32. vrijeme tijeko ~~a
se tekućina što sadrži tu tvar zadržava u kanali ću. Takav
Tvar Prijenosni maksimum se prijenos zove prijenos ovisan o gradi};ntu i vremenu,
glukoza 3.!.LnLm~l~rnin
jer veličina prijenosa ovisi o elektrokemijskom gradijentu
fosfati 0,10 mmol/min
i o vremenu tijekom kojega se tvar nalazi u kanaliću, a
potonje, pak, ovisi o brzini tubularnog protoka.
sulfat 0,06 mmol/min
Neke tvari koje se prenose aktivno također imaju zna-
<:' aminokiseline ~~Ql'1lflJQIf~jn - čajke prijenosa ovisnog o gradijentu i vremenu. Primjer
urat 0,09 mmol/min prijenosa ovisnog o gradijentu i vremenu je aktivna reap-
laktat 0,83 mmol/min sorpcija natrija u proksimainom kanaliću gdje je maksi-
plazmatske bjelančevine 0,03 g/min malna prijenosna sposobnost natrij/kalij-ATPazne crpke
u bazolateralnoj membrani obično mnogo veća od stvarne
Prijenosni maksimum za tvari koje se aktivno secer- veličine reapsorpcije natrija jer se znatna količina natrija
niraju. Za tvari koje se aktivno secerniraju također koja je bila izbačena iz stanice vraća (»curi« natrag) u
postoje prijenosni maksimumi: tubularni lumen kroz epitelna spojišta. Veličina toga
povratnog tok,<:()','isi o: ~) .p~!21!snos!i čvrstih-~pojiŠta ij l'
Tvar Prijenosni maksimum fizikalnim . silama ~bubrežnom intersticiju koje određuju
kreatinin 0,14 mmol/min .y~0~~ r~~sorpcije iz~m~~~st~nične' t~!<ućit1e: li peritu-
_J?~~r.Đe kapilare jlrocesom zajedničkog toka s ()tapalorn.
para-aminohipurna kiselina 0,41 mmol/min
Prema tome, reapsorpcija nat'rija -li prokSImainim kanali-
ćima uglavna"mslIjed.i načela prijenosa ovisnoga o gradi-
Tvari koje se aktivno prenose, ali nemaju prijeno- jentu i vremenu, a ne značajke prijenosa stubularnim
snoga maksimuma. Pri aktivnom prijenosu otopljenih maksimumom. To znači da je veličina reapsorpcije to
tvari obično se pojavljuje prijenosni maksimum zato što veća što je koncentracija natrija u proksimainom kanaliću

351
v. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
veća. Usto, što je manji protok t!lbl!law.e telcuQne,~e
Eostotak natrija može reapsorbirati iz. proksimalnib.
J<analig.
U distalnijim dijelovima nefrona spojišta su epitelnih
stanica mnogo čvršća, pa prenose mnogo manje količine
natrija. U tim segmentima za reapsorpciju natrija postoji
tubularni maksimum, slično kao i za druge aktivno pre-
nošene tvari. Štoviše, taj se prijenosni maksimum može
povećati kao odgovor na neke hormone, npr. na
aldosteron.
PASIVNA REAPSORPCIJA VODE OSMOZOM
U SPREZI JE POGLAVITO S
REAPSORPCIJOM NATRIJA
Kad se otopljene tvari prenose iz kanalić a primarno ili
sekundarno aktivnim prijenosom, njihova se koncentra-
cija unutar kanalića smanjuje, a u bubrežnom intersticiju
povećava. Zbog toga nastaje koncentracijska razlika koja
uzrokuje osmozu vode u istom smjeru u kojemu su se
prenosile otopljene tvari, tj . iz tubularnog lumena u
bubrežni intersticij. Neki dijelovi bubrežnih kanalića,
posebice proksimaini kanalići, veom~ su propusni za
vodu, pa se voda reapsorbir:j . oliko brzo da kroz tubu-
larn~embranu postoji tel< mali koncentracij sl<i gradi-
jent za otopljene tvari.
Velik dio osmotskog toka vode u proksimainim kana-
lićima ne događa se samo kroz stanice nego i između
epitelnih stanica kroz tzv. čvrsta spojišta. Kao što smo već
spomenuli, razlog je taj što spojišta između stanica nisu
toliko čvrsta koliko bi se podrazumijevalo prema njihovu
nazivu, već dopuštaju znatnu difuziju vode i malih iona.
To osobito vrijedi za proksimaine ~e čija je propu-
snost vrlo velika za vodu i nešto manja, ali ipak značajna
za većinu iona, poput natrija, ~a, kalija, kalcUa i
rpy.gnezija.
Kad osmozom voda putuje kroz čvrsta spojišta sa
sobom povlač i i neke otopljene tvari. Taj se proces zove
povlačenje otapalom (engl. solvent drag). Usto, budući da
je reapsorpcija vode, organskih otopljenih tvari i iona u
sprezi s reapsorpcijom natrija, promjene reapsorpcije
natrija uvelike će utjecati na reapsorpciju vode i mnogih
otopljenih tvari.
U distalnijim dijelovima nefrona, počevši od Henleove
petlje pa sve do kraja sabirne cijevi, čvrsta spojišta mnogo
manje propuštaju vodu i otopljene tvari, a mnogo je manja
i membranska površina epitelnih stanica. Zbog toga voda
ne može lako prolaziti osmozom kroz čvrsta spojišta
tubularne membrane. No poslije ćemo opisati da antidi-
uretski hormon (ADH) znatno povećava propusnost za
vodu u završnim distalnim kanalićima i sabirnim
cijevima.
Dakle, bez obzira na veličinu osmotskog gradijenta,
voda može proći kroz tubularni epitel samo ako je mem-
brana za nju propusna. U proksimainom kanaliću
352
reapsorpcija Na+
reapsorpcija H20
koncentracija
t negativan
potencijal
u lumenu
t koncentracija
CI- u lumenu t ureje u
lumenu
pasivna pasivna
reapsorpcija CI- reapsorpcija ureje
Slika 28-5. Mehanizam sprege reapsorpcije vode, klorida i ureje s rea p-
sorpcijom natrija.
propusnost za vodu je uvijek velika, pa se ona reapsorbira
jednako brzo kao i otopljene tvari. Međutim, u uzlaznom
kraku Henleove petlje propusnost za vodu uvijek je mala,
pa se voda gotovo uopće ne reapsorbira, unatoč velikom
osmotskom gradijentu. U završnim dijelovima tubula -
završnim distalnim kanalićima i sabirnim cijevima - pro-
pusnost za vodu može biti velika i malena, ovisno o tome
ima li ili nema ADH. - ---
Kad se natrij reapsorbira kroz tubularni epitet negativni
se ioni, primj erice kloridi, prenose zajedno s natrij em
zbog električnog potencijala. Naime, prijenosom pozi-
tivno nabijenih natrijevih iona iz lumena, unutrašnjost
lumena postane negativno nabijena u usporedbi s m eđu­
staničnom tekućinom. Zbog toga klorovi ioni E.,asivno
iliful1iirC!LIJ paracelularnim putem. Reapsorpcija klorovih
iona događa se još i zbog kloridnoga koncentracijskoga
gradijenta kOji nastane kad se voda osmozom reapsorbira
iz kanalića, jer se time kloridi u tubularnom lumenu kon-
centriraju (sl. 28-5). Dakle, s aktivnom reapsorpcijom
natrija čvrsto je spregnuta pasivna reapsorpcija klorida,
preko električnog potencijala i preko kloridnoga koncen-
tracijskoga gradijenta.
Klorovi ioni mogu se reapsorbirati i sekundarno aktiv-
nim prijenosom. Najvažniji sekundarno aktivni prij enosni
proces reapsorpcije klorida jest njihov kotransport s
natrijem kroz luminainu membranu.
Ureja se također pasivno reapsorbira iz kanalića , ali
mnogo manje nego kloridi. Kad se iz kanalića reapsor-
bira voda (osmozom koja je u sprezi s reapsorpcijom
natrija), koncentracij a se ureje u tubularnom lumenu
poveća (sl. 28-5). Time nastaje koncentracijski gradijent
 28. poglavlje
koji pogoduje reapsorpciji ureje. Ipak, tubularna stijenka
mnogo je manje propusna za ureju nego za vodu. U
nekim dijelovima nefrona, pm;ebiceu unutarnjim medu-
larnimsqbirnim cijevima, pasivnu reapsorpciju ureje
pospješuju m ecific:,ni erijenosnici za Ijreiu . Iz kanalića se
reapsorbira samo polovica one količine ureje koja se
otfiltrirala kroz glomerularne kapilare. Ostatak ureje
prelazi u mokraću, pa bubrezi mogu izlučivati velike
količine toga metaboličkog otpadnog proizvoda. U sisa-
vaca se više od_90% Qtpa.duQU1Jšika, proizvedenog
uglavnom u jetri metabolizmom bjelančevina, normalno
izlučuje bubrezima kao ureja.
Kreatinin, drugi metabolički otpadni proizvod je još
veća molekula od ureje, pa ga tubularna membrana prak-
tički uopće ne propušta. Zbog toga se otfiltrirani kreatinin
gotovo uopće ne reapsorbira iz kanalića, tako da se
mokraćom izluči praktički sav kreatinin otfiltriran u
glomerulu.
REAPSORPCIJA I SEKRECIJA UZDUŽ
POJEDINIH DIJELOVA NEFRONA
U prethodnim smo odsječcima razmotrili osnovna načela
prijenosa vode i otopljenih tvari kroz tubularnu mem-
branu. Imajući na umu te općenitosti, sada možemo
opisati različite značajke pojedinih tubularnih segmenata
koje ih osposobljavaju za obavljanje specifičnih funkcija.
Raspravljat ćemo samo o količinski najvažnijim tubular-
nim prijenosnim funkcijama, posebice koje se odnose na
reapsorpciju natrija, klorida i vode. U sljedećim poglav-
ljima razmotrit ćemo reapsorpciju i sekreciju u pojedinim
dijelovima tubularnog sustava i drugih tvari.
REAPSORPCIJA U PROKSIMALNOM
KANALlĆU
Prije nego što filtrat dospije do Henleove petlje, u proksi-
malnom kanaliću normalno se reapsorbira približno 65%
(" otfiltriranog natrija i vode te nešto malo manji postotak
9tfiltriranog I(lorida:Ti postotci mogu biti veći ili manji u
razlićfi{m fiziološkim stanjima, što ćemo opisati poslije.
Proksimaini kanalići imaju veliku sposobnost aktivne
i pasivne reapsorpcije. Velika reapsorpcijska sposob-
nost proksimaInoga kanalića posljedica je posebnih zna-
čajki njegovih stanica, koje su prikazane na slici 28-6.
Epitelne stanice proksimainog kanalića imaju yelik meta-
E.~i~"~rn i mnogo mitohondrija, što je potpora moćnim
procesima aktivnog prijenosa. Osim toga, stanice proksi-
maInih kanalića imaju obilnu četkastu prevlaku na lumi-
nalnoj (apikalnoj) strani membrane i obilat Labirint
međustaničnih i_bazalnih ka_nala . Sve to veoma povećava
-povrŠinu~~~bran~~~l~minainoj i bazolateralnoj strani
epitela, što omogućuje brzi prijenos natrijevih iona i
drugih tvari.
Reapsorpcija i sekrecija II bubrežnim kanalićima
65%
Slika 28-6. Stanič n a ultrastru ktura i z n ačajke prijenosa u proksima inom
kanaliću . Proksimaini kanalići reapsorbiraju oko 65% filtriranog natrija,
klorida, hidrogenkarbonata i kalija te praktično svu filtriranu glukozu i
aminokisel in e. Osim toga, proksimaini kana li ći secern iraju u tubularni
lumen organske kiseline, baze i vodikove ione.
Velika membranska površina epitelne četkaste pre-
vlake obiluje bjelančevinskim nosačima koji kroz lumi-
nalnu membranu kotransportom (suprijenosom) prenose
velik dio natrijevih iona u sprezi s brojnim organskim
hranjivim tvarima, poput aminokiselina i glukoze.
Dodatna količina natrija prenosi se iz lumena kanalića u
epitelnu stanicu kontratransportnim (protuprijenosnim)
mehanizmima koji reapsorbiraju natrij, a druge tvari,
posebice vodikove ione, secerniraju u lumen. U 3l.
poglavlju opisat ćemo da je sekrecija vodikovih iona u
tubularni lumen važan korak u uklanjanju hidrogenkar-
bonatnih iona iz tubula (H+ se udružuje sa HC0 3- i stvara
H 2 C0 3, koja se zatim razlaže na H 2 0 i CO 2).
Iako je natrij/kalij-ATPazna crpka glavna pokretačka
silCizCl ~eapsorpciju natrija, klorida i vode uzduž cijeloga
proksimaInoga kanalića, ipak postoje neke razlike u
mehanizmima prijenosa natrija i klorida kroz luminaInu
membranu početnih i završnih dijelova proksimaInoga
kanalića.
U prvoj polovici proksimaInoga kanalića natrij se reap-
sorbi7a u '1(6transportu s glukozom, aminokiselinama i
drugim otopljenim tvarima. Međutim, u drugoj polovici
proksimainoga kanalića preostane malo glukoze i amino-
kiselina za reapsorpciju, pa se natrij reapsorbira uglavnom
zajedno s klorovim ionima. Koncentracija klorida u drugoj
polovici proksimaInog kanalića razmjerno je velika (oko
140 mmol/L) u usporedbi s koncentracijom u početnom
proksimainom kanaliću (oko 105 mmol/L). To je zato što
se u početnom proksima!nom kanaliću natrij reapsorbira
uglavnom prenoseći sa sobom glukozu, hidrogenkarbonat
,i organske ione, pa se u otopini koja zaostaje u lu-menu
povećava koncentracija klorida . U drugoj polovici prok-
simainoga kanalića ta povećana koncentracija klorida
potiče njegovu difuziju iz tubularnog lumena kroz
353
If. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

'E urata i katekolamina. Mnoge od tih tvari su konačni pro-

N
fti
5,0
kreatinin ~ -----------
izvodi metabolizma i moraju se brzo ukloniti iz orga-
'ii.
:::s 2,0 nizma. Brzo izlučivanje tih tvari mokraćom omogućuj e
'c sekrecija tih tvari u proksimaine kanaliće,jiltracija iz glo-
:;:;
:::s 1,0 merularnih kapilara u proksimaine kanaliće te gotovo
...
..ll:
CII

'0' 0,5
potpuna nemogućnost reapsorpcije u kanalićima.
E Bubrezi secerniraju izravno kroz tubularne stanice u
fti
:; lumen, osim otpadnih proizvoda metabolizma, i mnoge
.ll 0,2
...
:::s
:::s
potencijalno štetne lijekove i toksine, č ime se i oni brzo
0,1
uklanj aj u iz krvi. Zbog brzog uklanjanja bubrezima pro -
.!!!,
'u ble matič no je održavati terapijski učinkovite koncentra-
~
eCII
cije nekih lij ekova, npr. penicilina i salicilata.
v
e 0,05 Spoj kOji se brzo secernira u proksimainim kanalićima
o jest i para-aminohipurna kiselina (PAH). PAH se u zdrava
...
..ll:
CII
čovjeka secernira toliko brzo da se iz plazme, dok protječe
'Oe- 0,01 bubrezima, oko 90% PAH ukloni (očisti) i izluči mokra-
20 40 60 80 100 ćom. Zbog toga se klirens PAH možeu zetikao mj t;rilo
° Ukupna dužina proksimainog kanalića 1%)
n
P.LIl~t!12g..0i)u?režn6g pr.Otol<.~ - pYa~Ille (M.BP.. kao što
Slika 28-7. Promjene koncentracije pojedinih tvari u tubularnoj tekućini će mo raspraviti kasnije.
uzduž proksimai nog zavojitog kanalića u odnosu prema koncentraciji tih
t vari u plazmi i u glomerula rnom filtra tu. Vrijed nost 1,0 znači da je koncen-
tracija t vari u t ubularnoj te kućini jedl)ć\ka koncentraciji u p lazmi. Vrij ednost PRIJENOS OTOPLJENIH TVARI I VODE U
manja od 1,0 znači da se tvar reapsorb,ir,il. pohlepn ije nego voda, a vrijed- HENLEOVOJ PETLJI
nost veća od 1,0 da se tvar reapsorbira manje nego voda ili da se secernira
u kanaliće. !: Henleovu petlju čine gLfunkcionalno različita segmenta:
~- tanki silazni segment, .Janki uzlazni segment i d.ebel(
~uzlazni segment. Tanki silazni i tanki uzlazni segment, kao
što im l<ažei ime, imaju tanke epitelne mambrane bez
međustanična spojišta u bubrežnu međustaničnu teku- četkaste prevlake u membrani, sadrže malo mitohondrija
ćinu. J0anje količine klorida mogu se reapsorbirati i kroz i imaju minimalnu metaboli čku aktivnost (sl. 28-8).
specifične kloridne kanale u staničnoj membrani proksi- Silazni krak tankog segmenta veoma je propustan za
~ nill1<analića. vodu, a umj ereno je propustan za većinu otopljenih tvari,
uključivši ureju i natrij . Glavna je funkcija toga nefronskog
Koncentracije otopljenih tvari uzduž proksimainoga segmenta omogućiti običnu difuziju tvari kroz njegovu
kanalića. Na slici 28-7 sažeto su prikazane promjene stijenku. Približno 20% filtrirane vode reapsorbira se u
koncentracije ra zličitih otopljenih tvari uzduž proksimai- Henleovoj petlji, a gotovo se sva ta reapsorpcija zbiva u
noga kanalića. Premda se uzduž proksimainoga kanalića tankom silaznom kraku jer su i tanki i debeli dio uzla-
količina natrija u tub.1:l.larno· tekućini uvelike smanjuje, znoga kraka praktički nepropusni za vodu, što je osobito
ko ncentracila natti.iz. (.;.i.,;u;.:,k;,;u;..;p;;.n:;;a;..o.::"s;,;m noJ!...~':'~.:~
,;;..;;;o;,;la;:,:r..:.:, važno za stvaranje koncentrirane mokraće.
~~rno nepromijenjenom jer je propusnost proksimainih Debeli segment Henleove petlje počinje otprilike na
kanalića- za
vodu ' tolii<o ~ velika da niapsorpcija vode sredini uzlaznog kraka. Ima debele epitelne stanice koje
održava korak s reapsorpcijom natrija. Neke se organske su metabolički veoma djelatne i mogu aktivno reapsorbi-
otopljene tvari, poput glukoze i aminokiselina, te hidro- rati natrij, klorid i kalij (sl. 28-8) . Otprilike 25% filtriranog
genkarbonatnih iona reapsorbiraju mnogo pohlepnije natrija, klorida i kalija reapsorbira se u Henleovoj petlji,
nego voda, pa se njihova koncentracija uzduž proksimaI- većinom upravo u debelom uzlaznom kraku. U tom se
noga kanalića uvelike smanjuje. Organskim tvarima koje kraku reapsorbiraju i znatne količine još nekih iona, npr.
tubularna membrana slabije propušta i koje se ne reap- kalcija, hidrogenkarbonata i magnezija. Reapsorpcijska
sorbiraju aktivno, kao što je kreatinin, koncentracija moć tankog segmenta uzlaznoga kraka mnogo je manja
uzduž proksimainog kanalića se povećava. Ukupna kon- nego debelog segmenta, a tanki silazni krak ne reapsor-
centracija otopljenih tvari, tj. osmolarnost, ostaje prak- bira znatnije količine niti jednoga od spomenutih iona.
tički nepromijenjena cijelom dužinom proksimainoga U debelom uzlaznom kraku je natrij /kalij-ATPazna
kanalića zbog njegove osobito velike propusnosti za vodu. crpka u bazolateralnim membranama epitelnih stanica
važan sastavni dio mehanizma reapsorpcije otopljenih tvari.
Sekrecija organskih kiselina i baza u proksimainom Kao i u proksimainom kanaliću, reapsorpcija otopljenih
kanaliću. Proksimaini kanalić važan je i za sekreciju tvari u debelom uzlaznom kraku Henleove petlje usko je
organskih kiselina i baza, poput ~f.nih soli, oksaIata,
- .. - . -- vezana za reapsorpcijsku sposobnost natrij/kalij-ATPazne

354
 28. poglavlje
tanki silazni krak
Henleove petlje
Slika 28-8. Stanič na ul trastruktura i značajke prijenosa u tankom sila-
znom kraku Henleove pet lje (gore) i u debelom uzlazno m kraku Henleove
petlje (dolje). Si lazni dio tankog segmenta Hen leove petlje veoma je pro-
pustan za vodu, a umjereno propustan za većinu otopljenih tvari, ali ima
malo mitohondrija, pa je aktivna reapsorpcija slaba ili nikakva. Debeli
uzlazni krak Henleove petlje reapsorbira oko 25% filtriranog natrija, klorida
i kalija te velike količine kalcija, hidrogenkarbonata i magnezija. Usto, taj
segment secernira vodikove ione u tubularn i lumen.
crpke, koja održava niskom unutarstaničnu koncentraciju
natrija. Niska unutarstanična koncentracija natrija, pak, osi-
gurava povoljan gradijent za kretanje natrija iz tubularne
tekućine u stanicu. Kretanje natrija _~roz luminaInu mem-
branu.!!- debelom uzlaznom kraku posredovano je poglavito
(' katransporterom kOji prebacuje 1 natrij, 2 klorida i 1 kalij ,
(sl. 28-9). Za pokretanje reapsorpcije kalija u stanicu nasu-
prot koncentracijskom gradijentu, ta kotransportna bjelan-
čevina u luminainoj membrani rabi potencijalnu energiju
oslobođenu difuzijom natrija u stanicu niz njegov elektro-
kemijski gradijent.
Debeli segment uzlaznoga kraka Henleove petlje
mjesto je djelovanja snažnih diuretika »petlje«, Jurose-
mida, etakrinske kiseline i bumetanida, koji koče djelova-
nje kotransportera za l natrij, 2 klorida i l kalij. O njima
se raspravlja u 32. poglavlju.
U luminainoj membrani epitelnih stanica debelog
uzlaznog kraka postoji i natrij / vodik-l«?ntratr~nsportni
mehanizam kojim se re apsorbira natrij i secernira vodik
(8L28=9).
U debelom uzlaznom kraku postoji i znatna paracelu-
larna reapsorpcija kationa, primjerice Mg++, Ca++, Na+ i
Reapsorpcija i sekrecija u bubrežnim kanalićima
bubrežna lumen
među stanična stanice kanalića
tekućina kanalića (+8 mV)
paracelularna
-.---------------------
difuzija
. .- ..............- Na+
2C1-
~--->""""- K+ 8
diuretici petlje
• furosemid
• etakrinska kiselina
• bumetanid
Slika 28-9. Mehanizmi prijenosa natrija, klorida i ka lija u debelom uzla-
znom kraku Henleove petlje. Natrij/kalij-ATPazna crpka u bazolateralnoj
stan i čnoj membrani održava unutarstaničnu koncent raciju nat rija niskom
i električni potencijal u stanici negativnim. Kotransporter u luminainoj
membrani veže jedan natrij, dva klorida i jedan kalij te prebacuje te ione
iz lumena u stanicu koristeći se potencijalnom energijom oslobođenom
difuzijom natrija u stanicu niz njegovelektrokemijski gradijent Natrij se
prenosi u sta nicu kanal ića i kontratransportom natrij/vodik. Naboj u
lumenu kanalića pozitivan je (+8 mV) u odnosu na međustaničnu teku-
ćinu i uzrokuje da kationi poput Mg " i ea" parace lul arnim putem difun-
diraju iz lumena u međus t anič n u tekućinu.
K+, zbog toga što je naboj u lumenu kanalića blago pozi-
t ivan u odnosu na intersticijsku tekućinu. Iako, kotran-
sporter za l natrij, 2 klorida i l kalij prenosi jednake
količine kationa i aniona u stanicu, ipak postoji mala difu-
zija kalija natrag u lumen što u lumenu kanalića stvara
pozitivan naboj od približno +8 mY. Taj pozitivan naboj
potiče difuziju kationa poput Mg++ i Ca++ kroz paracelu-
larne prostore u intersticijsku tekućinu.
Debeli segment uzlaznog kraka Henleove petlje prak-
tički ne propušta vod_u, pa većina vode koja stigne u taj
segment ostane u kanaliću unatoč velikoj reapsorpciji
otopljenih tvari. Zbog toga tubularna tekućina u uzla-
znom kraku postaje vrlo razrijeđenom dok otječe prema
distalnom kanaliću. To je veoma važno zato što bubre-
zima omogućuje da u različitim stanjima mokraću razr-
jeđuju ili koncentriraju, što ćemo mnogo podrobnije
razmotriti u 29. poglavlju.
DISTALNI KANALIĆ
Debeli segment uzlaznoga kraka Henleove petlje izlijeva
se udistalni kanalić. Početni odsj ečak distalnoga kanalića
čini makulu denzu, skupinu zbijenih epitelnih stanica koje
355
 II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
bubrežna lumen
među stanična stanice kanalića
tekućina kanalića (- 10 mV)
~-...,...J.......,.- Na+
8
CI)
tiazidni diuretici
Slika 28-10. Mehanizam prijenosa natrijeva klorida u počet nom dijelu
distalnoga kana l ića . Natrij i klorid se premještaju iz lumena kana lića u sta-
nicu s pomoću kotransportera čije djelovanje koče tiazidni diuretici. Nat riji
kalij-ATPazna crpka izbacuje natrij iz stan ice, a kloridi difundiraju u međus­
taničnu tekućinu kroz kl oridne kanale.
su dio jukstaglomerularnog fi,ompleksa koji povratnom
spre~m- nadzire glomer-ularnu filtraciju i protok krvi u
tom istom nefronu.
Ostatak početne polovice distalnoga kanalića (početni
distalni kanalić) veoma je izvijugan, a mnoge su mu reap-
sorpcijske značajke slične debelom segmentu uzlazno ga
kraka Henleove petlje. To znači da pohlepno reapsorbira
većinu iona, uključivši natrij, kalij i klorid, ali da je prak-
tički nepropustan za vodu i ureju. Budući da i on razrje-
đuje tubularnu tekućinu zove se s!Jluci~:;gment.
Otprilike 5% otfiltrirane količine natrijeva KrO'hCla reap-
sorbira se u početnom distalnom kanaliću. Natrij/klo-
rid-kotrans grter prebacuje natrijev klorid E '"'fdffiena
kana lĆ a u s anicu, a natrij/kalij-ATPazna crpka prenosi
natrij iz stanice kroz bazolateralnu membranu (sl. 28-10).
Klorid difundira iz stanice u intersticijsku tekućinu bubrega
kroz kloridne kanale u bazolateralnoj membrani.
Tiazidni diuretici, koji se često primjenjuju u liječenju
poremećaja kao što su hipertenzija i zatajivanje srca, inhi-
biraju natrij/klorid-kotransporter.
ZAVRŠNIOISTALNI KANAUĆ I
KORTIKALNA SASIRNA CIJEV
Druga polovica distalnoga kanalića (završni distalni
kanalić) i suslj edna kortikaina sabirna cijev imaju slične
funkcionalne značajke . Izgrađuju ih dvije različite vrste
stanica, $l.avne stanice i umetnute (interkalirane) stanice
(sl. 28-11) . Glavne stanice reapsorbiraju (žl umenanatnj -
i vodu, a u lumen secerniraju kalijeve ione. Umetnute
stanice vrste A reap~biraj ;; kaiije;';-kme~ a secerniraju
.2.,odikove ione. ~--- -
356
početni distalni kanalić
\i(??
I III
I I
~I' II
UU
OO Slika 28-11. Stanična ultrastruktura i prijenosne značaj ke početnoga
distalnoga kanalića te završnoga distalnoga kana lića i kortikaine sabirne
cijevi. Početni distalni kanal i ć ima s l ična svojstva kao i debeli uzlazni krak
Henleove petlje: reapso rbira natrij, klorid, ka lcij i magnezij, a uopće ne
propušt a vodu i ureju. Završn i distalni kanalić i kortikainu sabirnu cijev
izg rađuj u dvije razl i čite vrste stanica, glavne stanice i umetnute stanice.
Glavne stanice reapsorbiraju natrijeve ione iz lumena i secerniraju kalijeve
ione u lu men. Umetnute stanice vrste A reapsorbiraju kalijeve i hidrogen-
karbo nat ne ione iz lumena i secerniraju vodikove ione u lumen.
Reapsorpciju vode iz tog segmenta nadzire razina antidiuretskog hormona.
Glavne stanice reapsorbiraju natrij i secerniraju kalij.
I reapsorpcija natrija i sekrecija kalija ovise o djelatnosti
natrij/kalij -ATPazne crpke u bazolateralnim membra-
nama glavnih stanica (sl. 28-12). Ta crpka održava kon-
centraciju natrija unutar stanice malom i zato pogoduje
difuziji natrija u stanicu kroz posebne kanale. Kalij se iz
krvi u tubularni lumen secernira kroz glavne stanice u dva
koraka: l) kalij ulazi u stanicu radom natrij/kalij-ATPazne
crpke koja održava veliku unutarstaničnu koncentraciju
kalija; 2) kad uđe u stanicu, kalij kroz luminainu mem-
branu difundira u tubularnu tekućinu niz svoj koncentra-
cijski gradijent.
Diuretici koji štede kalij, uključujući spironolakton,
eplerenon, amilorid i triamteren, pretežito djeluju na
glavne stanice. Spironolakton i eplerenon su a!!.lqgI2!!!:!ti
-mineralokortikoižtfftl1 re"tept'ora, 1<oJ'i"'še""fi'atječu s aldoste-
[(irlom za teceptcirsk-a mjesta na glavnim stanicama i time
potiskuju stimulacijski učinak aldosterona na reap-
sorpciju natrija i sekreciju kalija. Amilorid i triamteren su
 28. poglavlje Reapsorpcija i sekrecija u bubrežnim kanalićima

bubrežna lumen bubrežna tubularni

međustanična stanice kanalića međustanična umetnute lum en
teku ćina kanalića (-50 mV) tekuć in a
sta nice vrste A

K+-- ---~

I
~------Na+

antagonisti aldosterona blokatori Na+-kanala

• spironolakton • amilorid
• eplerenon • triamteren

Slika 28-12. Mehanizam reapsorpc ije natrijeva klorida i sekrecije kalija u

glavnim stanica ma dista lnih kanalića i kortikainih sabirnih cijevi. Natrij ulazi
u stan icu kroz posebne ka nale, a iz stan ice izlazi djelovanjem natriji bubrežna tubularni
međustanična
umetnute lumen
kal ij-ATPazne crpke. Antagonisti aldosterona natj eču se s aldosteronom za stanice vrste B
tekućina
vezna mjesta u stanici i ta ko inhibiraj u sti mulacijski u Č i nak aldosterona na
reapsorpc iju na trija i sekrec iju kalija. Blokatori na trijskih kanala izravno
sprj ečavaju ulazak natrija u natrijske kana le.

blokatori natrij skih kanala koji izravno koče ulazak natrija

u natrijske kanale na luminainoj membrani i time sma-
njuju količinu natrija koju natrij/kalij -ATPazna crpka
može prenijeti kroz bazolateralnu membranu, Zbog toga
se smanjuj e prijenos kalija u stanicu, što ko nač no smanji
i sekreciju kalija u tubularnu tekućinu. Stoga, blokatori
natrijskih kanala, kao i antagonisti aldosterona, smanjuju
izlu č ivanje kalija mokraćom te djeluju kao diuretici kOji
štede kalij.
Slika 28-13_ Um etn ute stanice vrste A i vrste B u sab irnim ka nalić i ma.
Stanice vrste A sadrže vodik-ATPazu i vod ik!kalij-ATPazu na luminainoj
Umetnute stanice secerniraju ili reapsorbiraju vodi- membrani te u acidozi secern iraju vod ikove ione, areapsorbiraju hidro-
kove, hidrogenkarbonatne i kalijeve ione. Umetnute genkarbonatne i kalijeve ione. U stan icama vrste B, vod ik-ATPaza i vodik!
, stanice imaju glavnu ulogu u nadzoru acidobazne ravno- kalij-ATPaza se nalaze na bazo lateralnoj membrani i u alkalozi reapsorbi-

--
teže i čine 30-40% stanica sabirnih k analića i sabirnih
cijevi. Postoje dvije vrste umetnutih stanica, vrste A i vrste
B (sl. 28-13). Umetnute stanice vrste A secerniraju vodi-
raju vodikove ione, asecerniraju hidrogenkarbonatne i kalijeve ione.

kove ione putem prijenosnih ~ y~o.i.L.-A~ze i

vodi\~~lli -ATPaze. yodik se u tim stanicama proizvodi
dj elovanj em karboanhidraze koja od vode i ugljikova
dioksida stvara ugljičnu kiselinu, a ona zatim disocira na
vodikove i hidrogenkarbonatne ione. Vodikovi se ioni
secerniraju u tubularni lumen, a za svaki secernirani
vodikov ion jedan se hidrogenkarbonatni ion može reap-
sorbirati kroz bazolateralnu membranu. Umetnute stanice
vrst~ .~ posebno su važne u~_ciEo_zi jer isto~~~~n~ ~kla­
njaju vodikove ione i reapsorbiraju hidrogenkarbonate
ione.
Funkcija umetnutih stanica vrste B suprotna je onoj od
stanica vrste A. Naime, te stanice u alkalozi secerniraju u
tubularni lumen hidrogenkarbonatne ione, a istovremeno
reapsorbiraju vodikove ione, U umetnutim stanicama
vrste B prijenosni su sustavi za vodikove i hidrogenkar-
bonatne ione smješteni na suprotnim stranama staničnih
membrana u usporedbi sa stanicama vrste A, Vodikovi
ioni se aktivn9_prenose iz stanice na bazolateralnoj strani
stan i čne _membrane djelovanjem vodik-ATPaze, a hidro-
. genkarbonatniJoni se secerniraju u lumen, pa se u alkalozi
.višak hidrogenkarbonata uklanja iz plazme,
Podrobnije se o tom mehanizmu raspravlja u 3l.
poglavlju. Umetnute stanice mogu takođe r, reapsorbirati
.ili sec~nirati kalijeve ione, što prikazuje slika 28-13.

357
 If. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
Funkcionalne osobine završnoga distqJnogqJanqJif:.a i
~ln~. ~.r!J:!r!:z~_c.!if1:vi mogu se sažeti ovako:
1. Tubularne membrane obaju segmenata gotovo su
posve nepropusne za ureju, slično dilucijskom
segmentu početnoga distalnoga kanalića. Prema
tome, gotovo sva količina ureje koja dospije u te
segmente nastavit će svoj put u medularnu sabirnu
cijev i izlučit će se mokraćom, osim maloga dijela
koji se reapsorbira u medularnoj sabirnoj cijevi.
2. I završni distalni kanalić i kortikaina sabirna cijev
reaRsorbirall.Ull!.t!ij~v.tione, a veličina reapsorpcije
pod nadzorom je hormona, osobito aldost~. Ti
segmenti istodobno ~cerni.!"~tl!_ k~l!je:re ione iz krvi
peritubularnih kapilara u tubularni lumen. Taj je
proces također pod nadzorom aldosterona i drugih
čimbenika, npr. koncentracije kalijevih iona u tjele-
snim tekućinama.
3. Umetnute stanice vrste A tih nefronskih segmenata
pohlepno secerniraju vodikove ione djelovanjem
vodik-ATPazne crpke. Taj se proces razlikuje od
sekundarno aktivne sekrecij e vodikovih iona u
proksimainom kanalić j er može secernirati vodi-
kove ione nasuprot velikom koncentracijskom gra-
dij entu od čak 1.000 : 1.;+:o se razlikuje od razmjerno
'. '. aloga koncentracijsl(oga gradijenta vodikovih
'i ona (4 do la puta) koji se može postići sekundarno
aktivnom sekrecijom u proksimainom kanaliću. J J
alkalozi, umetnute stanice vrste Bsecerniraju hidro-
g~~k~~bonatne ione i akt~eapsorbiraju vodi-
kove ione. Dakle, Cu~et;ut~ st~'2.!~~\ imaju ključnu
zadaću u nadzoru ~ acidobaznom ravnotežom u
tjelesnim tekućinama .
4. Propusnost završnoga distalnoga kanalića i korti-
kaine sabirne cijevi za vodu pod nadzorom je ADH,
koji se zove i vazopresin. Pri velikoj koncentraciji
ADH, ti su tubularni segmenti propusni za vodu, ali
kad nema ADH, gotovo su za nju nepropusni. Te
posebne značajke podloga su važnog mehanizma
kojim se nadzire stupanj raz rj e đivanja ili koncentri-
ranja mokraće .
MEDULARNA SABIRNA CIJEV
Premda medularna sabirna cij ev reapsorbira manje od
10% otfiltrirane vode i natrija, ona je završno mjesto
obrade mokraće i zato ima izrazito važnu zadaću u odre-
đivanju konačne količine vode i otopljenih tvari koja će se
izlučiti mokraćom.
Epitelne stanice u sabirnim cijevima gotovo suJubična.
oblika, g~~tkih._p2.vr~in,a ( ~ _ razmjer!l0 f!l.al~ _ mito~~~~rija
(sl. 28-14) . Posebne značajke toga tubularnog segmenta
su:
1. Propusnost medularne sabirne cijevi za vodu pod
nadzorom je f.-DJ-!. Pri visokoj koncentraciji ADH,
voda se pohlepno reapsorbira u med ul arni intersticij,
358
Slika 28-14. Sta ni čna ultrastruktura i prijenosne značajke medularne
sabirne cijevi. Medu larne sabirne cijevi aktivno reapsorbiraju natrijeve ione
i aktivno secerniraju vod ikove ione. Unutarnja medula rn a sabirna cijev
propusna je za ureju koja se u tom tubularnom segmentu reapsorbira.
Reapsorpciju vode iz med ul arnih sab irn ih cijevi nadzire razina antid iuret-
skog hormona.
pa se smanji volumen izlučen e mokraće, a poveća
koncentracija većine otopljenih tvari u mokraći.
2. Za razliku od kortil<alne sabirne cijevi, ;medularna
sabirna cijev propušta ureju i sadrži posebnellQsače.
za ur!i.u koji olakšavaju difuziju ureje kroz lumi-
nalnu i bazolateralnu membranu. Zbog toga se
određena količina ureje reapsorbira iz tubula u
medularni intersticij, što povećava osmolarnost u
tom bubrežnom području i pridonosi ukupnoj spo-
sobnosti bubrega da stvaraju koncentriranu
mokraću. O tome se raspravlja u 29. poglavlju.
3. Medularna sabirna cijev može secernirati vodikove
ione -nasuprot velikom -koncentracijskom ~gtadt:-- ­
jentu, kao što se događa i ukortikalnoj sabirnoj
cijevi. Prema tome, imedularna sabirna cijev ima
ključnu zadaću u regulaciji acidobazne ravnoteže.
SAŽETAK O KONCENTRACIJI OTOPLJENIH
TVARI U POJEDINIM TUBULARNIM
SEGMENTIMA
Hoće li se u tubularnoj tekućini neka otopljena tvar kon-
centrirati ili neće , ovisi o relativnom stupnju reapsorpcij e
te tvari u odnosu prema reapsorpciji vode. Ako se reap -
sorbira veći udio vode, tvar se koncentrira, areapsorbira
li se veći udio otopljene tvari, tvar se razrjeđuje.
Na slici 28-15 prikazan je stupanj koncentriranosti
nekih tvari u pojedinim tubularnim segmentima. Sve vri-
jednosti na toj slici predstavljaju omjer koncentracije neke
tvari u tubularnoj tekućini i njezine plazmatske koncen-
tracije. Uz pretpostavku da je plazmatska koncentracija
neke tvari stalna, svaka promj ena omjera koncentracij e
tvari u tubularnoj tekućini i u plazmi odraz je promj ene
koncentracije u tubularnoj teku ć ini.
Dok filtrat protječe tubularnim sustavom, omjer koncen-
tracija postupno postaje većim od 1,0, ako se reapsorbira
 28. poglavlje Reapsorpcija i sekrecija u bubrežnim kanalićima

koncentracija inulina u tubularnoj tekućini tri puta veća

100,0
nego u plazmi i u glomerularnom filtratu . Budući da se
50,0 inulin ne secernira i ne reapsorbira iz kanali ća, takav
'EN
10 omjer koncentracije inulina u tubularnoj tekućini i u
c.. 20,0 plazmi (3,0) znači da ~e samo trećina filtdrane llQde
:s
'i: zadržala u b"ubležnome kanaliću, a ja se dvije treći~
~u
10,0
:s filtrirane vode reaps~rrl?lr.aL~!liel~.!!LRIotjecanja teku-
,;,:
...
Gl 5,0 clne·proksimalniffi'-kanalićem. Na kraju sabirnih cijevi,
'0' .-.-omjer koncentracije inulina u tubularnoj tekućini i u
...e 2,0
10
I plazmi povećava se na oko 125 (sl. 28-15), što znači da
:i I
.c se samo 11125 filtrirane vode zadržala u kanalićima, a da
...
:s
:s
1,0 I
I
se više ~ reapsorbiralo .
I
10
::' 0,50 I
v I
...e
f
0,20
I
I
I NADZOR NAD REAPSORPCIJOM U
Gl
v
e
o
~I
1".... I
KANALIĆIMA
,;,: 0,10 I HCO
-~ __ II______ I
~

~ I 3 I
'Oe- 0,05 I
I
I
I
I
I
I I
0,Q2 I I
I I
Proksimaini : Henleova: Distalni Sabirna
kanalić petlja kanalić cijev
Slika 28-15. Promjene prosječne koncentracije pojedinih tvari na različi­
tim mjestima tubularnog sustava u odnosu prema koncentraciji tih tvari
u plazmi i u glomerularnom filtratu. Vrijednost 1,0 označava da je koncen-
tracija neke tvari u tubularnoj tekućini jednaka koncent racij i te tvari u
plazm i. Vrijednosti manje od 1,0 znače da se tvar reapsorbira pohlepnije
nego voda, a vrijednosti veće od 1,0 da se tvar reapsorbira manje nego
voda ili da se secern ira u kanaliće.
više vode nego otopljenih tvari ili ako postoji netosekrecija
otopljenih tvari u tubularnu tekućinu. Postaje li omjer kon-
centracija postupno manjim od 1,0, znači da se reapsorbira
više otopljenih tvari nego vode.
Tvari prikazane na vrhu slike 28-15, poput kreatinina,
postaju u mokraći veoma koncentrirane. Općenito govo-
reći, te tvari organizmu nisu potrebne, pa su se bubrezi
prilagodili tome da ih reapsorbiraju tek slabo ili nimalo,
<" odnosno da ih čak secerniraju u tubule, čime se posebno
velike količine mogu izlučivati mokraćom. Suprotno tome,
tvari prikazane pri dnu slike, poput glukoze i aminokiselina,
pojačano se reapsorbiraju. Sve su to tvari koje organizam
mora sačuvati, pa se gotovo nimalo ne gube mokraćom.
Omjer koncentracija inulina u tubularnoj tekućini i u
plazmi može poslužiti kao mjera reapsorpcije vode u
bubrežnim kanalićima. Inulin, polisaharid kOji se rabi
pri određivanju MGF, ne reapsorbira se i ne secernira u
bubrežnim kanalićima. Stoga su promjene koncentracije
inulina na različitim mjestima duž bubrežnih kanalića
odraz promjene količine vode prisutne u tubularnoj
tekućini.
Primjerice, na kraju proksimaInih kanalića omjer
. koncentracije inulina u tubularnoj tekućini i u plazmi
povećava se na približno 3,0, što znači da je
I
Budući da je bitno održati točnu ravnotežu između tubu-
I
I
I larne reapsorpcije iglomerularne filtracije, postoje brojni
I
I živčani, hormonski i lokalni mehanizmi koji nadziru
I
tubularnu reapsorpciju, baš kao što postoje i mehanizmi
koji nadziru glomerularnu filtraciju. Važna je značajka
tubularne reapsorpcije da se reapsorpcija jednih tvari
može regulirati neovisno o reapsorpciji drugih, posebice
pomoću hormonskih kontrolnih mehanizama.
GLOMERULOTUBULARNA RAVNOTEŽA
- POVEĆANO TUBULARNO OPTEREĆENJE
POVEĆAVA VELiČiNU' REAPSORPCIJE
Vlastita sposobnost kanalića da povećaju veličinu reap-
sorpcije zbog povećanog tubularnog opterećenja (pove-
ćani dotok u kanaliće) jedan je od najosnovnijih
mehanizama kontrole veličine tubularne reapsorpcije. Ta
se pojava zove glomerulotubularna ravnoteža. Primjerice,
ako se MGF poveća sa 125 mL/min na 150 mL/min, apso-
lutna veličina proksimaIne tubularne reapsorpcije također
će se povećati od približno 81 mL/min (65% prvotne
MGF) na približno 97,5 mL/min (65% povećane MGF).
Dakle, glomerulotubularna ravnoteža odnosi se na činje­
nicu da se ukupna veličina reapsorpcije poveća pri svakom
povećanju filtracijskog opterećenja, premda postotak glo-
merularnog filtrat a koji se reapsorbira u proksimaInom
kanaliću ostaje relativno stalan, na razini oko 65%.
Neki stupanj glomerulotubularne ravnoteže postoji i u
drugim tubularnim segmentima, posebice u Henleovoj
petlji. Točan mehanizam koji je za to odgovoran još nije
posve poznat, ali bi dijelom mogao biti posljedica pro-
mjene fizikalnih sila u kanaliću i u okolnom bubrežnom
intersticiju, što ćemo razmotriti poslije. Jasno je da se
glomerulotubularna ravnoteža događa neovisno o hor-
monima, te da se može prikazati na potpuno izoliranim
bubrezima, pa čak i na posve izoliranome proksimaInom
tubularnom segmentu.
Glomerulotubularna ravnoteža sprječava pretjerano
opterećivanje distalnih tubularnih segmenata kad se poveća

359
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
MGF. Glomerulotubularna ravnoteža je još jedan obram-
15'elli mehanizam koji ublažuje učinke spontanih promjena
MGF na izlučivanje mokraće . (Drugi mehanizam, koji smo
već razmotrili, obuhvaća bubrežne mehanizme autoregu-
lacije, posebice tubuloglomerularnu povratnu spregu koja
sprječava velike promjene MGF.) Djelujući zajedno, meha-
nizmi autoregulacije i glomerulotubularne ravnoteže sprje-
čavaju veće promjene u dotoku tekućine distalnim tubulima
što bi nastale pri promjeni arterijskog tlaka ili pri drugim
poremećajima koji bi mogli narušiti homeostazu natrija i
volumena tjelesnih tekućina .
FIZIKALNE SILE UPERITUBULARNIM
KAPILARAMA I U BUBREŽNOJ
MEĐUSTANIČNOJ TEKUĆINI
Hidrostatske i koloidno-osmotske sile nadziru veličinu
reapsorpcije u peritubularne kapilare, baš kao što nadziru
filtraciju u glomerularnim kapilarama. Promjena reap-
sorpcije u peritubularne kapilare može, pak, utjecati na
hidrostatski i koloidno-osmotski tlak u bubrežnom inter-
sticiju te tako, u konačnici, tje cati na reapsorpciju vode
i otopljenih tvari iz bubrežn~ 1<analića.
Nor. . Ine vrijednosti fizl~lnih sila i veličine reap-
sorpcije. Dok glomerularni filtrat protječe kroz bubrežne
kanaliće, normalno se reapsorbira više od 99% vode i
većina otopljenih tvari. Tekućina i elektro liti reapsorbiraju
se iz kanalića u bubrežni intersticij, a zatim u peritubu-
larne kapilare. Veličina reapsorpcije u peritubularne kapi-
lare normalno iznosi oko 124 mL/min.
Veličina reapsorpcije kroz stijenku peritubularnih
kapilara može se izračunati ovako:
reapsorpcija = Kr x (netoreapsorpcijska sila)
Netoreapsorpcijska sila zbroj je hidrostatskih i koloid-
no-osmotskih sila koje pogoduju reapsorpciji kroz sti-
jenku peritubularnih kapilara ili joj se opiru. Te sile
obuhvaćaju: l) hidrostatski tlak unutar peritubularnih
kapilara (peritubularni hidrostatski tlak, Pk)' koji se opire
reapsorpciji; 2) hidro statski tlak u bubrežnom intersticiju
izvan kapilara (P b)' koji pogoduje reapsorpciji; 3) koloid-
no-osmotski tlak plazmatskih bjelančevina u peritubular-
nim kapilarama (TIk)' koji pogoduje reapsorpciji te 4)
koloidno-osmotski tlak bjelančevina u bubrežnom inter-
sticiju (TI b) , koji se opire reapsorpciji.
Slika 28-16 prikazuje približne vrijednosti normalnih
sila koje pogoduju peritubularnoj reapsorpciji ili joj se
opiru. Budući da je normalan peritubularni kapilarni tlak
prosječno 1,7 kPa, a hidrostatski tlak bubrežne intersticij-
ske tekućine prosječno oko 0,7 kPa, postoji pozitivan gra-
dijent hidrostatskog tlaka iz peritubularnih kapilara
prema bubrežnom intersticiju od približno 1,0 kPa, koji
se opire reapsorpciji tekućine. No tu silu, koja se opire
reapsorpciji, nadjačava netokoloidno-osmotska sila koja
360
peritubularna bubrežni stanice lumen
kapilara intersticij kanalića kanalića
..... Pb;
Pk - . . 0,7 kPa
1,7 kPa
TIbi
1Tk ..... 2,0 kPa
4,3 kPa zaje nički
tok s o apa lom H0
2
~ ---
1,3 kPa Na+
netoreapsorpcijski
tlak
Slika 28-16. Sažet prikaz hidrostatskih i koloidno-osmotskih sila koje
od ređuju reapsorpciju tekuć i ne u peritubularne kapilare. Brojča n i podatci
procjene su norma lnih vrijednosti za čovjeka . Netoreapsorpcijski tlak nor-
rnalno iznosi oko 1,3 kPa i uzrokuje reapsorpciju tekućine i otopljen ih tvari,
prenesenih kroz bubrežne tubularne sta nice, u peritubularne kapi lare. ATp,
adenozi n-trifosfat; Pk' hidrostatski tlak u peritubularn im kapi larama; Pb,'
hidrostatski tlak bubrežnog intersticija; lTk, koloidno-osmotski t lak u peritu -
bu larnim kapilarama; lTb" koloidno-osmotski tlak u bubrežnom intersticiju.
pogoduje reapsorpciji. Naime, koloidno-osmotski tlak
plazme koji pogoduje reapsorpciji približno je 4,3 kPa, a
intersticijski koloidno-osmotski tlak koji se opire reap-
sorpciji iznosi oko 2,0 kPa. Dakle, postoji netokoloid-
no-osmotska sila od približno 2,3 kPa koja pogoduje
reapsorpciji. Oduzmemo li netohidrostatsku silu koja se
opire reapsorpciji (1,0 kPa) od netokoloidno-osmotske
sile koja pogoduje reapsorpciji (2,3 kPa), dobit ćemo neto-
reapsorpcijsku silu od približno 1,3 kPa. To je velika vri-
jednost i slična je onoj koja djeluje u glomerularnim
kapilarama, ali u suprotnom smjeru.
Još jedan čimbenik pridonosi velikoj reapsorpciji teku-
ćine u peritubularne kapilare, a to je velik filtracijski koe-
ficijent (19, koji je posljedica velike hidraulične vodljivosti
kapilara i njihove velike površine. Budući da veličina reap-
sorpcije normalno iznosi oko 124 mL/min, a netoreap-
sorpcijski tlak oko 1,3 kPa, normalna je vrijednost Kr
približno.2§..!JlL/min po kPa netoreapsorpcijskog tlaka.
Nadzor nad fizikalnim silama u peritubularnim kapi-
lara ma. Veličinu
reapsorpcije u peritubularne kapilare
određuju dva glavna čimbenika koja su pod izravnim utje-
cajem promjena bubrežne hemodinamike. To su hidro-
statski tlak i koloidno-osmotski tlak u peritubularnim
kapilarama. Na hidrostatski tlak u peritubularnim kapi/a-
rama utječu arterijski tlak i otpori u aferentnim i eferen-
tnim arteriolama. l) Porast arterijskog tlaka može povisiti
hidrostatski tlak u peritubularnim kapilarama i smanjiti
veličinu reapsorpcije, no taj se učinak donekle ublažuje
autoregulacijskim mehanizmima koji bubrežni protok
krvi i hidrostatske tlakove u bubrežnim žilama održavaju
razmjerno stalnima~ }) Porast otpora, bilo u aferentnoj ili
ueferentnoj arterioli, snizuje hidrostatski tlak u
 28. poglavlje
Tablica 28-2. Čimbenici koji mogu utjecati na reapsorpciju u
peritubularne kapilare
t Pk ~ .J, reapsorpcija
• .J, RA ~ t Pk
• .J, RE~ tPk
• t arterijski tlak ~ t Pk
t nk ~ treapsorpcija
• t n A ~ t nk
• t FF ~ t nk
t Kr ~ t reapsorpcija
FF, fi ltracijska frakcija; Kr' fi ltracijski koeficijent u peritubularn im kapi larama;
Pk' hidrostatski t lak u peri tubu larn im kapilarama; nA' koloidno-osmotski
t lak u arterijskoj plazmi; nk' ko loidno-osmotski tlak u perit ubularnim
kap ila rama; RA i RE' otpor u aferentnoj i eferentnoj arterioli.
peritubularnim kapilarama i povećava reapsorpciju.
Konstrikcija eferentne arteriole povisuje hidrostatskitlak
u glomerularnim kapilarama, ali snizuje hidrostatski tlak
u peritubularnim kapilarama.
Drugi glavni čimbenik koji određuje reapsorpciju u
peritubularne kapilare jest koloidno-osmotski tlak plazme
u tim kapilarama: porast koloidno-osmotskog tlaka
plazme povećava reapsorpciju u peritubularne kapilare.
Na koloidno-osmotski tlak u peritubularnim kapilarama
utječu: ko lo idn.2::..0sm CJ.t;§lsi .~ lak..$,t§..tglJ1rJ.~azme ijiltrqr,;ij-
ska frakcija . l) Povećanje koncentracije plazmatskih bje-
lančevina u sistemnoj krvi može povisiti koloidno-osmotski
tlak u peritubularnim kapilarama i time povećati reap-
sorpciju. 2) Što je veća filtracijska frakcija, veći se udio
plazme filtrira kroz glomerule, pa se u plazmi koja ostaje
u glomerulu još više povećava koncentracija bjelančevina .
Stoga porast filtracijske frakcije također može povećati
veličinu reapsorpcije u peritubularne kapilare. Budući da
se filtracijska frakcija definira kao omjer između MGF i
minutnog bubrežnog protoka plazme (MBPP), porast fil-
tracijske frakcije može nastati zbog povećanja ~F ili
zbog smanjenja M13I:P. Neki bubrežni vazokonstriktori,
primjerice angiotenzin II, povećavaju peritubularnu kapi-
larnu reapsorpciju tako što smanjuju MBPP i povećavaju
, filtracijsku frakciju, što ćemo opisati poslije.
Promjene Kr peritubularnih kapilara također mogu
utjecati na veličinu reapsorpcije, jer je Kr mjerilo propu-
snosti i veličine površine kapilara. Povećanje Kr povećava,
a smanjenje Kr smanjuje peritubularnu kapilarnu reap-
sorpciju. No u većini fizioloških stanja vrijednost Kr ostaje
uglavnom nepromijenjena. U tablici 28-2 sažeto su pri-
kazani čimbenici koji mogu utjecati na veličinu reap-
sorpcije u peritubularne kapilare.
Hidrostatski i koloidno-osmotski tlak u bubrežnom
intersticiju. Promjene fizikalnih sila u peritubularnim
kapilarama utječu na tubularnu reapsorpciju tako što
mijenjaju fizikalne sile u bubrežnom intersticiju koji okru-
žuje kanaliće. Primjerice, smanjenje reapsorpcijske sile
kroz peritubularnu kapilarnu membranu, koje je nastalo
zbog povišenja peritubularnog kapilarnog hidrostatskog
Reapsorpcija i sekrecija u bubrežnim kanalićima
Normalno
peritubularna bubrežni stanice lumen
kapilara intersticij kanalića
c:=:=:::>
- - - - - - - . . povratno
~ curenje
Smanjena reapsorpcija
smanjena
neto-
reapsorpcija
~.--- ~.
• • • • • ~ povećano
~ povratno
r I curenje
Slika 28-17. Rea psorpc ija u proksima in om kanal i ć u i u peritubu larn oj
kapila ri u normalnim uvjetima (gore) i pri smanjenoj reapsorpciji (dolje),
nastaloj zbog povišenja hidrostatskog tl aka u peritubularnoj kap ilari (P k) ili
zbog sniženja ko loidn o-osmots kog tlaka u peritubula rn oj kapila ri (nk)
Smanjena reapsorpcija u peritubularnu kapi laru sma nj uje netoreap-
sorpciju otopljen ih tva ri i vode zato što tada veća ko l ič i na otop ljenih tvari
i vode povratno curi kroz čvrsta spoji šta između tub ul arnih stanica natrag
u lum en. To se osobito događa u proksima in om k a n a l iću .
tlaka ili zbog sniženja koloidno-osmotskog tlaka u peritu-
bularnim kapilarama, smanjit će upijanje tekućine i oto-
pljenih tvari iz intersticija uperitubularne kapilare. To će,
pak, povisiti hidrostatski tlak bubrežne međustanične
tekućine i sniziti koloidno-osmotski tlak u međustaničnoj
tekućini, jer se bjelančevine u bubrežnom intersticiju
razrjeđuju . U konačnici, te promjene smanjuju netoreap-
sorpciju tekućine iz bubrežnih kanalića u intersticij, i to
osobito u proksimaInim kanalićima.
Mehanizme kojima promjene hidrostatskog i koloid-
no-osmotskog tlaka u međustaničnoj tekućini utječu na
tubulamu reapsorpciju možemo razumjeti ako razmo-
trimo puteve reapsorpcije otopljenih tvari i vode (sl.
28-17). Otopljene tvari, koje su aktivnim prijenosom ili
pasivnom difuzijom dospjele u međustanične kanale ili u
bubrežni intersticij, osmozom povlače vodu iz tubularnog
lumena u intersticij. Kad se voda i otopljene tvari nađu u
intersticijskim prostorima, mogu biti zajedno otplavIjene
361
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
u peritubularne kapilare, ili mogu kroz epitelna spojišta
difundirati natrag u tubularni lumen. Takozvana čvrsta
spojišta između epitelnih stanica u proksimaInom su
kanaliću zapravo vrlo propusna, pa znatne količine natrija
mogu difundirati kroz ta spojišta i u jednom i u drugom
smjeru. Normalno, kad je veličina reapsorpcije u peritu-
bularne kapilare velika, postoji netokretanje vode i oto-
pljenih tvari u peritubularne kapilare, a povratno je curenje
u tubularni lumen neznatno. Naprotiv, kad je peritubu-
larna kapilarna reapsorpcija smanjena, hidrostatski je tlak
u bubrežnom intersticiju povišen, pa veća količina vode i
otopljenih tvari curi natrag u tubularni lumen i time sma-
njuje veličinu netoreapsorpcije (ponovno v. sl. 28-17).
Obrnuto se događa kad peritubularna kapilarna reap-
sorpcija poraste iznad normalne razine. Početno poveća­
nje reapsorpcije u peritubularne kapilare snizuje
hidrostatski tlak međustanične tekućine i povisuje kolo-
idno-osmotski tlak u međustaničnoj tekućini. Obje pro-
mjene pogoduju kretanju tekućine i otopljenih tvari iz
tubularnog lumena u intersticij; stoga se smanjuje povratni
tok vode i otopljenih tvari u tubularni lumen, atubularna
se netoreapsorpcija povećava';; ~ ..
Dakle, mijenjanjem hidrostatskog i koloidno-osmot-
skog tlaka u bubrežnom int~~ ticiju, upijanje vode i oto-
plje~ tvari u peritubularne' <apilare točno se prilagođuje
netoreapsorpciji vode i otopljenih tvari iz tubularnog
lumena u intersticij. Općenito se može reći da sile koje
povećavaju reapsorpciju u peritubularne kapilare poveća­
vaju i reapsorpciju iz bubrežnih kanalića. I obrnuto,
hemodinamske promjene koje koče reapsorpciju u peritu-
bularne kapilare koče i tubularnu reapsorpciju vode i oto-
pljenih tvari.
DJELOVANJE ARTERIJSKOGA TLAKA NA
IZLUČiVANJE MOKRAĆE - TLAČNA
NATRIJUREZA I TLAČNA DIUREZA
Čak i male promjene arterijskog tlaka mogu uzrokovati
izrazito povećanje izlučivanja natrija i vode mokraćom. Te
se pojave zovu tlačna natrijureza i tlačna diureza. Zbog
autoregulacijskih mehanizama, koje smo opisali u 27.
poglavlju, povišenje arterijskog tlaka unutar granica od 10
do 20 kPa obično znatnije ne utječe na bubrežni protok
Tablica 28-3. Hormoni koji nadziru reapsorpciju u kanalićima
Hormon Mjesto djelovanja
~Idosteron
ćl(lgiotenzin II
antidiuretski hormon
atrijski natrijuretski peptid
paratireoidni hormon
362
krvi i MGF. Mali porast MGF, koji se ipak dogodi, djelo-
mice pridonosi učinku povišenog arterijskog tlaka na izlu-
čivanje mokraće. Kad je autoregulacija MGF poremećena ,
što se često događa pri bubrežnim bolestima, povišenje
arterijskog tlaka može uzrokovati mnogo veći porast MGF.
Povišeni bubrežni arterijski tlak povećava izlučivanje
mokraće na još jedan način. Naime, tako da smanjuje udio
otfiltrirane količine natrija i vode koji se reapsorbira u
kanalićima. To djelomice nastaje zbog umjerenog poviše-
nja hidrostatskog tlaka u peritubularnim kapilarama,
osobito u vaza rekta bubrežne srži, te susljednog poviše-
nja hidrostatskog tlaka u bubrežnom intersticiju. Kao što
smo već razmotrili, povišenje hidrostatskog tlaka u
bubrežnoj međustaničnoj tekućini pospješuje povratno
curenje natrija u lumen kanalića, a time se smanjuje neto-
reapsorpcija natrija i vode. To je dopunski učinak na
povećano izlučivanje mokraće pri povišenju bubrežnog
arterijskog tlaka.
Smanjena proizvodnja angiotenzina II treći je čimbenik
koji pridonosi tlačnoj natrij urezi i tlačnoj diurezi.
-
AngioteP zin II sam po sebi povećava reapsorpciju natrija iz
kanali ća, a pobuđuje i lučenje aldosterona, kOji još više
povećava reapsorpciju natrija. Dakle, smanjena proizvodnja
angiotenzina II, što se događa kad je arterijski tlak povišen,
j;idonosi smanjenju tubularne reapsorpcije natrija.
HORMONSKI NADZOR NAD TUBULARNOM
REAPSORPCIJOM
Za točan nadzor nad volumenom tjelesnih tekućina i kon-
centracijom otopljenih tvari prijeko je potrebno da bubrezi
različitim brzinama izlučuju vodu i pojedine otopljene
tvari, kadšto čak i neovisno jedne o drugima. Primjerice,
kad se unos kalija poveća, bubrezi moraju izlučivati više
kalija, pri čemu ekskreciju natrija i drugih elektrolita moraju
održati normalnom. Slično se zbiva kad se promijeni unos
natrija. Tada bubrezi moraju na prikladan način prilagoditi
izlučivanje natrija mokraćom, a da se istodobno bitno ne
promijeni izlučivanje ostalih elektrolita. Tu specifičnost u
tubularnoj reapsorpciji pojedinih elektrolita i vode omogu-
ćuje nekoliko hormona. U tablici 28-3 sažeto su prikazani
najvažniji hormoni koji nadziru tubularnu reapsorpciju,
njihovo glavno mjesto djelovanja u bubrežnim kanalićima
Učinci
t reapsorpcija NaCI, Hp, t sekrecija K+, t sekrecija W
t reapsorpcija NaCI, Hp, t sekrecija W
treapsorpcija H,O
,j. reapsorpcija NaCI
,j. reapsorpcija PO.' -, treapsorpcija Ca++

i njihovi učinci na ekskreciju otopljenih tvari i vode. O
nekima od tih hormona iscrpnije ćemo govoriti u 29. i 30.
poglavlju, a ovdje ćemo, u nekoliko sljedeĆih odsječaka,
ukratko prikazati njihovo djelovanje na bubrežne kanaliće.
Aldosteron povećava reapsorpciju natrija i sekreciju
kalija. Aldosteron, koji luče stanice glomerulozne zone
kore nadbubrežnih žlijezda, važan je regulator reap-
sorpcije natrijevih i sekrecije kalijevih te vodikovih iona
u bubrežnim kanalićima . Aldosteron dielu je poglavito ua
f!!:.avne stanice završnpg distallJ..Qg kana1ića..i.sah irne cijfW.i.
Mehanizam kojim aldosteron povećava reapsorpciju
natrija i povećava sekreciju kalija temelji se na stimulaciji
natrij/kaUHHPazne crpke u bazolateralnoj membrani
završnog distalnog kanalića i sabirne cijevi. Aldosteron .
povećava i prol2.usnQ21 za natd jJJJ.yminaln.oj_membrani.
O staničnim mehanizmima djelovanja aldosterona govori
se u] 3. p Qglavlil!,
Naj~žniji čimbenici koji potiču lučenje aldoster0t:l&
Ql
jesu:
povećana izvan_~~l1_i~r:"<l:..!5Q..ll<;:gllJrl!si· a 1~ij2,
poveć~ll?C lSQDC~ l1traclj~. ang.Lo<~<UI, koja se obično
--poy;:ljuje u stanjima povezanim s nedostatkom natrija i
smanjenim volumenom tjelesnih tekućina ili s niskim
krvnim tlakom. U tim stanjima, povećano lučenje aldo-
sterona izaziva bubrežno zadržavanje natrija i vode, što
pridonosi povećanju volumena izvanstanične tekućine i
vraćanju krvnog tlaka prema normalnoj vrijednosti.
Kad nema aldosterona, što se događa pri razaranju ili
slabijoj funkciji nadbubrežnih žlijezda (Addisonova
bolest), znatne se količine natrija gube iz tijela, a kalij se
nagomilava u tijelu. Obrnuto, pretjerano lučenje aldoste-
rona, što se događa u bolesnika s tumorom nadbubrežne
žlijezde (Connov sindrom), uzrokuje zadržavanje natrija u
tijelu i smanjenje plazmatske koncentracije kalija, dijelom
zbog pretjerane bubrežne sekrecije kalija. Ravnoteža
natrija može se održavati iz dana u dan dokle god postoji
minimalna razina aldosterona, ali će regulacija izlučivanja
kalija bubrezima i regulacija koncentracije kalija u t jele-
(' snim tekućinama postati znatno ugroženom ako se na
prikladan način ne može prilagoditi lučenje clJdosterona.
Prema tome, aldosteron je čak važniji za regulaciju kon-
centracije kalija nego za regulaciju koncentracije natrija.
Angiotenzin /I povećava reapsorpciju natrija i vode.
Angiotenzin II vjerojatno je najmoćniji hormon koji u
tijelu zadržava natrij. U 19. smo poglavlju opisali da se
proizvodnja angiotenzina II povećava pri stanjima u
kojima postoji nizak krvni tlak i/ili smanjen volumen
izvanstanične tekućine, primjerice prilikom krvarenja ili
gubitka soli i vode iz tjelesnih tekućina zbog pretjeranog
znojenja ili teškog proljeva. Povećano stvaranje angioten-
zina II pomaže vraćanju krvnog tlaka i volumena izvan-
stanične tekućine na normalnu razinu zato što on
povećava reapsorpciju natrija i vode iz bubrežnih kana-
lića. Taj se učinak ostvaruje na tri načina :
28. poglavlje Reapsorpcija i sekrecija u bubrežnim kanalićima
1. Angiotenzin 11 pospješuje lučenje aldosterona, koji
zatim povećava reapsorpciju natrija.
( } , Angiotenzin 11 stišće eferentne arteriole, a to povećava
reapsorpciju natrija i vode dvojakim djelovanjem na
peritubularnu kapilarnu dinamiku. Prvo, konstrikcija
eferentne arteriole snizuje hidrostatski tlak u peritu-
bularnim kapilarama, a to povećava tubularnu neto-
reapsorpciju, posebice u proksimainim kanalićima.
Drugo, konstrikcija eferentne arteriole smanjuje
bubrežni protok krvi i time povećava filtracijsku frak-
ciju u glomerulu te koncentraciju bjelančevina i kolo-
idno-osmotski tlak u peritubularnim kapilarama, a to,
pak, povećava reapsorpcijsku silu kroz peritubularne
kapilare te reapsorpciju natrija i vode iz kanalića .
3. Angiotenzin 11 izravno pospješuje reapsorpciju
natrija u proksimalnim kanalićima, Henleovim pet-
ljama, distalnim kanalićima i sabirnim cijevima.
Jedan od izravnih učinaka angiotenzina II jest
pospješenje rada natrij/kalij -ATP..azne crpke u bazo-
Gl)
lateralnoj membrani epitelne stanice kanalića.
Drugi je učinak pospješenje rada .1J.,a trij/vodik-iz-
mjenjivača u luminainoj membrani, osobito u prok-
simainom kanaliću . Trećim učinkom angiotenzin II
pospješuje natrij/hidrogenkarbonat-kotransport u
bazolateralnoj membrani (sl. 28-18) .
Prema tome, angiotenzin II pospješuje prijenos natrija
i kroz luminainu i kroz bazolateralnu membranu epitelnih
stanica u većini odsječaka bubrežnih kanalića. Ta više-
struka djelovanja angiotenzina II pri njegovoj povećanoj
koncentraciji uzrokuju znatno zadržavanje natrija i vode
bubrezima te imaju ključnu ulogu u prilagodbi organizma
na velika kolebanja unosa natrija, tako da ne nastaju velike
promjene volumena izvanstanične tekućine i krvnog
tlaka. O tome se raspravlja u 30. poglavlju.
bubrežna tubularni
međustanična stanice lumen
kana l ića
tekućina
Slika 28-18. Izravan učinak angiotenzina II (Ang m na p ovećanje reap-
so rpcije natrija u proksima inim kanalićima . Ang II pot iče rad natrij/vodik-iz-
mjenjivača (NHE) na luminainoj membrani i natrij/kalij-ATPazne crpke, kao
i natrij/hidrogenkarbona t- kotransporta na bazolateralnoj membran i. Isti
uč inc i Ang II vje rojatno postoje i u nekim drugim odsj ečc im a bub režni h
kan alića , uklj u čujući Henl eovu petlju, distaln i kanalić i sab irnu cijev.
363
 V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
Istodobno s pove ćanj em reapsorpcij e natrija u bubrež-
nim kanalićima, angiotenzin II ima i vazokonstrikcijski
učinak na eferentne arteriole, čime pridonosi normalnom
i zlučivanju krajnjih metaboličkih proizvoda (npr. ureje i
kreatinina) koje ovisi prvenstveno o normalnoj MGF.
Zn ači, zbog pove ć anog stvaranja angiotenzina II bubrezi
zadržavaju natrij i vodu, ali istodobno ne zadržavaju
završne proizvode metabolizma.
ADH povećava reapsorpciju vode. Najvažnije djelova-
nje ADH na bubreg jest pove ćanje propusnosti za vodu u
epitelu završnoga distalnoga kanalića i sabirne cijevi. To
djelovanj e omogućuje organizmu da sačuva vodu pri sta-
njima dehidracije. Kad nema ADH u bolesti koju nazi-
vamo diabetes-1I1sip.id.!:fJJ. mala je propusnost završnih
distalnih kanalića i sabirnih cijevi za vodu, pa bubrezi
iz lučuju velike količine razrijeđen e mokraće. Dakle, dje-
lovanje ADH ima ključnu zadaću u nadzoru nad stupnjem
razrij eđenosti ili koncentriranosti mokraće, o čemu ćemo
još govoriti u 29. i 76. poglavlju.
ADH se veže za specifične V2 -receptore u završnim
distalnim kanalićima i sabirnim cijevima, u kojima pove-
ćava proizvodnju cikličkog adenozin-monofosfata i akti-
vira protein-kinaze (sl. 28- '~). To potakne premještanje
un~~stanične bjelančevine azvane akvaporin-2 (AQP-2)
na luminainu stranu stanične membrane. Molekule AQP-2
bubrežna
međudst, a, nična
tekuclna
l
~
. _ _ _ _ _ _ _k_a_
n_al_
ić_
a_
stanice - - J tubularni
lumen
cAMP .-protein-
kinaza
II
A
~ vanja, primjerice koči reapsorpciju fosfata u proks!mal-
fosforilacija
bjelančevina
~o
a AKTIVACIJA SIMPATIČKOGA ŽiVČANOG
akvaporin-2 (AOP-2)
Slika 28-19. Mehanizam djelovanja ant idiuretskog hormo na (ADH) na
epitelne stanice završ nih distaln ih kana li ća i sab irnih cijevi. ADH se veže za
specifične V2-receptore, koji su povezani sa stimu lac ijskim G-proteinima
(G) koji aktiviraju adenilat-ciklazu (AC) i potiču stvaranje c i kličkog adeno-
zin-monofosfata (cAMP). To nadalje aktivira protein-kinazu A i fosforilaciju
unutarstanič n ih bje l ančevina, što uzrokuje premj eštanje akvaporina 2
(AOP-2) na luminainu stranu sta n ične membrane. Moleku le AQP-2 udru-
žuju se i stvaraju vodene kanale. Na bazo latera lnoj stra ni membrane
postoje drugi akvaporin i, AOP-3 i AOP-4, koj i omogućuju izlazak vode iz
stanice, iako se čin i da njih ne nadzire ADH .
364
udružuju se i egzocitozom stapaju sa staničnom membra-
nom, stvarajući vodene kanale koji omogućuju brzu difu-
ziju vode kroz stanice. Na bazolateralnoj strani membrane
postoje drugi akvaporini, AQP-3 i AQP-4, koji tvore put
za brzi izlazak vode iz stanice, no vjeruj e se da njih ne
nadzire ADH. Dugotrajno povišena razina ADH povećava
u stanicama bubrežnih kanalića stvaranje bjelančevine
AQP-2 tako što potiče transkripciju gena za AQP-2. Kada
se smanji koncentracija ADH, molekule AQP-2 ponovno
se premještaju u staničnu citoplazrnu, pa se vodeni kanali
uklanjaju iz luminaine membrane, a propusnost za vodu
se smanjuje. O tim staničnim učincima ADH raspravlja se
opširnije u 76. poglavlju.
Atrijski natrijuretski peptid smanjuje reapsorpciju
natrija i vode. Povećanje plazrnatskoga volumena i
povišenje krvnog tlaka u atriju isteže specifične stanice u
srčanim atrijima koje luče peptid nazvan atrijski natri-
juretski peptid (ANP) . Povećana koncentracija tog peptida
izravno koči reapsorpciju natrija i vode u bubrežnim
kanalićima, osobito u sabirnim cijevima. ANP također
koči izlučivanje renina, a time i stvaranje angiotenzina II,
što pak smanjuje reapsorpciju u bubrežnim kanalićima .
Zbog smanjene reapsorpcije natrija i vode povećava se
izlučivanje mokraće, a time se volumen krvi vraća prema
normalnoj razini.
Koncentracija ANP izrazito se poveća pri kongestiv-
nom zatajivanju srca, kada su srčane pretklijetke jako iste-
gnute zbog smanjenog izbacivanja krvi iz klijetki. Povećana
koncentracija ANP pomaže smanjiti zadržavanje soli i
vode pri srčanom zatajivanju.
Paratireoidni hormon povećava reapsorpciju kalcija.
Paratireoidni hormon najvažniji je među hormonima koji
nadziru kalcij u organizmu. Glavno mu je djelovanje u
bubregu povećanje tubularne reapsorpcije kalcija, pose-
bice u završnom distalnom kanaliću, a možda i u
Henleovoj petlji. Paratireoidni hormon ima i druga djelo-
nim kanalićima i pospješuje reapsorpciju magnezija u
Henleovoj petlji, o čemu se raspravlja u 30. poglavlju,
SUSTAVA POVEĆAVA REAPSORPCIJU
NATRIJA
Pri jakoj aktiva ciji simpatičkoga živčanog sustava sma-
njuje se izlučivanje natrija i vode jer se, zbog konstrikcije
bubrežnih arteriola, smanjuje MGF. No čak i slabija akti-
vacija simpatikusa smanjuje izlučivanje natrija i vode
povećavanjem reapsorpcije natrija II proksimainom kana-
liću i debelom uzlaznom kraku Henleove petlje, a možda
i u distalnijim odsječcima bubrežnih kanalića . To nastaje
zbog aktivacije a- adrenergičl1ihxecepJDJ~ na epitelnim
stanicama bubrežnih kanalića .
 28. poglavlje Reapsorpcija i sekrecija u bubrežnim kanalićima

Podraživanjem simpatičkoga živčanog sustava pove-
ćava se i oslobađanje renina te proizvodnja angiotenzina
II, što pridonosi općem učinku povećanja tubularne reap-
sorpcije i smanjenja bubrežne ekskrecije natrija.
KOLIČiNSKA PROCJENA BUBREŽNE
FUNKCIJE UPORABOM METODA KLlRENSA
Veličina kojom se neka tvar uklanja (»čisti«) iz plazme
može korisno poslužiti za količinsku procjenu učinkovi­
tosti bubrega u izlučivanju te tvari (tabl. 28-4). Prema
definiciji, bubrežni klirens (prema engl. clearance = čišće ­
nje) neke tvari jest volumen plazme koji bubrezi potpuno
očiste od te tvari u jedinici vremena.
Iako ne postoji neki. zbiljski volumen plazme koji se
potpuno očisti od neke tvari, ipak, uporaba tog pojma
korisna je za količinsku procjenu ekskrecijske funkcije
bubrega. Bubrežni klirens može se rabiti i za određivanje
veličine protoka krvi kroz bubrege kao i za procjenjivanje
veličine glomerularne filtracije, tubularne reapsorpcije i
tubularne sekrecije.
Razmotrimo načelo klirensa na jednom primjeru. Ako
je u svakoj litri plazme koja protječe kroz bubrege l mmol
neke tvari i ako se svake minute mokraćom izlučuje 1
mmol te tvari, onda se l L plazme »očisti« od te tvari u
jednoj minuti. Dakle, klirens je volumen plazme koji bi
bio potreban da priskrbi količinu tvari koja se mokraćom
izlučuje u jedinici vremena. Izraženo matematički, to je :
Ct X Pt = U, x V
gdje je Ct klirens tvari t, Pt koncentraciia te tvari u plazmi,
Ut koncentracija te tvari u urinu, a V protok mokraće .
Preuređenjem jednadžbe klirens možemo izraziti ovako:
U,XV
C = --
, Pt
Prema tome, bubrežni klirens neke tvari izra čuna se
tako da se veličina izlučivanja te tvari mokraćom (Ut x V)
podijeli s njezinom koncentracijom u plazmi.
KLIRENS INULINA MOŽE SE UPORABITI ZA
PROCJENU (MGF)
Ako se neka tvar slobodno filtrira (jednako slobodno kao
voda) a u tubulima se ne reapsorbira niti secernira, onda
je veličina izlučivanja te tvari mokraćom (Ut x V) jednaka
veličini filtracije te tvari uglomerulima (MGF x P,). Dakle:
MGF X Pt = Ut x V

Tablica 28-4. Uporaba klirensa za količinsku procjenu bubrežnih funkcija

Naziv Jednadžba Jedinice
klirens ml/min
e = ut xV
t Pt

glomerularna
filtracija MGF = U;n,,;n x V
P inulin

omjer klirensa nema

omjer klirensa = _ C,_
( inulin

efektivni bubrežni protok plazme ml/min

EMBPP = e = UpAHx V
PAH PPAH

bubrežni protok plazme ml/min

MBPP = CpAH = (U PAHXVl/P PAH UpAHX V
EPAH (P PAH - VPAHl/P PAH PPAH- VPAH

bubrežni protok krvi MBPP mUmin

MBPK
1 - hematokrit

veličina izlučivanja mmol/min

veličina izlučivanja = U, x V
veličina reapsorpcije veličina reapsorpcije = filtracijsko opterećenje - mmol/min
- veličina izlučivanja = (MGF x Ptl - (U t x Vl
veličina sekrecije veličina sekrecije = veličina izlučivanja - filtracijsko mmol/min
opterećenje

Ct' klirens tva ri »t«; EpAH, omjer ekstrakcije za PAH; EMBPp, efektivni minutni bubrežni protok pl azme; MGF, mi nutna glomeru larna filtracija; p,
konce ntracij a u plazmi; PAH, para-ami noh ipurna kiselina; PpAH' koncentracija PAH u bubrežnoj arteriji; MBPK, minutni bubrežn i protok krVi; MBPp,
min utn i bubrežni protok plazme; t, neka tvar; U, ko ncentracija u mokra ć i; V, protok mo k raće; VpAH' ko ncentracija PAH u bubrežnoj ven i

365
11. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

100
e-
]
...I
E
u-
50
'
otfil tmana ko 1'-'
IClna = '1-
IZ ucena kl -\-
o Icrna . -' l!)
:lE
MGF X Pinulin = Uinulin X lj O

Uinulin xV
MGF = - - - ra
e 2
:5... :::;-.
MGF = 125 ml/min :g 'o
... E
~:::L
ra-
'-:1
.~ E
... :I
... ...
eGl Gl
III

L ~
~ :I
O~------r------r------r-----,

Uinulin = 25 [.lmol/ ml
e-
ra
~ pozitivna bilanca stvaranje
V = 1 mUmin .;;; 'o 2

Slika 28-20. Mjerenje minutne g lomerul arne filtrac ij e (MGF) pomo ću

.!: E
..sE -----~ I I .... ~------- J ----
ra ra 1 /\
klirensa in ulina. Inu lin se slobodno filtrira kroz glomerularne kap ilare, ali se ~ E :,' izlučivanje - MGF x Pkreatinin
~ 'N
ne reapsorbira iz bubrežni h tubu la.. Pq;"'n,koncentraCija inulina u plazmi; ra Gl lt
U,nu"n koncentracija inul ina u urinu; V, .protok mokraće. .i? li
'tl :I
+ O..c
.~ .~
~tna tome, MGF se rr;oŽe izračunati kao klirens te o e
~ ~ O~------r------r------r-----~
tvari: :0
:I
O 2 3 4
u xV B Dani
MGF= - t - =C
Pt t
Slika 28-21. U č i nak 50%-tnog smanjenja minutne glomerularne filtracije
(MGF) na koncentraciju serumskog kreatinina i na ve li č in u iz luč ivanj a krea-
Tvar koja udovoljava navedenim kriterijima jest inulin, tinina pri nepro mijenjenoj veličini proizvodnje kreatinina. Pk,,,"nm' koncen-
polisaharid relativne molekularne mase približno 5.200. trac ija kreatinin a u plazmi.
Inulin ne nastaje u tijelu, nego se nalazi u korijenju nekih
biljaka. Za procjenu MGF, bolesnik mora primiti inulin klirens kreatinina. Budući da mjerenje klirens a kreatinina
intravenski. ne zahtijeva intravensku infuziju, u kliničkom se određi­
Na slici 28-20 prikazana je obrada inulina u bubre- vanju MGF ta metoda mnogo više koristi od metode ldi-
zima. U tom je primjeru koncentracija inulina u plazmi rensa inulina. Ipak, klirens kreatinina nije idealan
0,2 !lmol!mL, koncentracija u mokraći 25 !lmol!mL, a pokazatelj MGF jer se mala količina kreatinina secernira
protok mokraće l mL/min. Prema tome, u mokrać u u tubulima, pa količina kreatinina koja se i zlučuje mokra-
prelazi 25 !lmol!min inulina. Klirens se inulina izračun ava ćom malo premašuje filtriranu količinu. Međutim, pri
kao veličina izlučivanja inulina mokraćom podijeljeno s mjerenju koncentracije kreatinina u plazmi postoji mala
koncentracijom u plazmi, što daje vrijednost od 125 mL/ pogreška u metodi, kojom se koncentracija kreatinina u
min. Dakle, od plazme koja protječe bubrezima moralo se plazmi precjenjuje. Slučajno se te dvije pogreške među­
otfiltrirati 125 mL/min kako bi se priskrbila ona količina sobno poništavaju, pa klirens kreatinina možemo prihva-
inulina koja se pojavila u mokraći. titi kao razumnu procjenu MGF.
Inulin nije jedina tvar koja se može uporabiti za odre- Skupljanje mokraće za mjerenje klirensa kreatinina
đivanje MGF. U klinici se za procjenu MGF rabe još (Ck) može katkada za bolesnika biti nepraktično. No pri-
radioaktivni jod-talamat i kreatinin. bližne promjene MGF mogu se procijeniti i jednostavnim
mjerenjem plazmatske koncentracije kreatinina (P k) koja
je obrnuto razmjerna MGF:
KLIRENS KREATININA I PLAZMATSKA
KONCENTRACIJA KREATININA MOGU SE MGF '" C =
U
_kr_ _
xV
kr p
UPORABITI ZA PROCJENU MGF kr

Kreatinin je nusproizvod metabolizma mišića i iz tjelesnih Smanji li se naglo MGF za 50%, bubrezi će privremeno
se tekućina gotovo u potpunosti uklanj a glomerularnom filtrirati i izluč ivati mokraćom samo polovicu ukupne
filtracijom. Zbog toga se za procjenu MGF može rabiti i količine kreatinina. Zbog toga će se kreatinin nakupljati

366
 28. poglavlje Reapsorpcija i sekrecija u bubrežnim kanalićima

14 PPAH =0,05 ~mol/mL

12
'EN
lO
Q.. 10
::l
lO
e
'c ~ 8
·~S MBPP = UPAH x V
o
eli
PPAH
~ E
",E: 6
::"
v
....~
e
eli 4
v
e
o
~
2
PAH u bubrežnoj
veni = 0,005 ~mol/mL

25 50 75 100 125 150

Minutna glomerularna filtracija
(mL/min)
Slika 28-22. Prib ližni od nos i zmeđu minu tne glomerularne fi ltracije
(MGF) i konce nt racije kreatinina u pl azmi u uvjetima d in a mičke ra vnoteže.
Ako se tj elesna proizvodnja kreatinin a ne mij enj a, 500/0-tno smanj enj e MGF
povećat će plazmat sku koncentraciju kreatin ina na vrijednost dvostruko
već u od normalne.
u tjelesnim tekućinama, pa će mu porasti plazma tska
koncentracija. Plazmatska koncentracija kreatinina
povećavat će se sve dok se otfiltrirana količina kreatinina
(Ph x MGF) i veličina izlučivanja kreatinina mokraćom
(Ukr X V) ne vrate na normalnu razinu te se ponovno
uspostavi ravnoteža između proizvodnje kreatinina i
njegova izlučivanja mokraćom. To se događa onda kada
se plazmatska koncentracija kreatinina poveća na otpri-
like dvostruku vrijednost od normalne, što je prikazano
na slici 28-21.
Ako se MGF smanji na jednu četvrtinu normalne vri-
jednosti, plazmatska će se koncentracija kreatinina pove-
ćati četverostruko u odnosu na normalnu vrijednost, a
, smanji li se MGF na jednu osminu normalne vrijednosti,
plazmatska koncentracija kreatinina povećat će se 8 puta.
Dakle, u uvjetima dinamične ravnoteže, veličina izlučiva­
nja kreatinina jednaka je veličini njegove proizvodnje,
unatoč smanjenju MGF. Međutim, normalna veličina
izlučivanja kreatinina moguća je jedino uz povećanu kon-
centraciju kreatinina u plazmi, što se vidi na slici 28-22.
KLIRENS PARA-AMINOHIPURNE KISELINE
(PAH) MOŽE SE UPORABITI ZA PROCJENU
MINUTNOG BUBREŽNOG PROTOKA
PLAZME (MBPP)
Teorijski, klirens neke tvari koja bi se potpuno ukloni iz
plazme jednak je ukupnom minutnom bubrežnom
protoku plazme (MBPP). Drugim riječima, količina tvari
koja se bubrezima doprema krvlju (MBPP x P) jednaka
UPAH =29,25 ~mol!mL
IJ= 1 ml/min
Slika 28-23. Mjerenje minutnog bubrežnog protoka plazme (MBPP)
po moću klire nsa para-a minohi purn e kisel in e (PAH). PAH se slobodno fi l-
trira kroz glomerularne kapilare, a osim tog a se iz krvi peritubularnih kap i-
lara i secernira u lumen kana li ća. Ko l i či na PAH koja dotječe plazmom
bubrežne arterije pri bližno je jednaka ko li č i n i PAH što se i zlučuj e mokra-
ćom. Zato se bubrežni protok plazme može iz računa t i iz klirensa PAH.
Želimo li točniji račun možemo uvesti korekciju za postotak PAH koji se još
nalazi u krvi što napu št a bub reg. PpAH' ko ncent rac ija PAH u arterijskoj
plazmi; UPAH ' koncentracij a PAH u urin u; lj, protok mo kraće.
je količini koja se izluči mokraćom (Ut x V). Dakle, MB PP
se može izračunati ovako:
u xV
MBPP= _t_ =C
p t
t
Budući da MGF iznosi samo oko 20% ukupnog protoka
plazme, tvar koja se potpuno uklanja iz plazme morala bi
se izlučivati ne samo glomerularnom filtracijom nego i
tubularnom sekrecijom (sl. 28-23). Ne postoji tvar koju
bi bubrezi mogli potpuno ukloniti iz plazme. No PAH se
iz plazme uklanja približno 90%, pa se klirens PAH može
rabiti kao približna procjena bubrežnog protoka plazme.
Želimo li biti točniji, moramo primijeniti korekciju za
postotak PAH koji se još nalazi u krvi što napušta bubrege.
Postotak neke tvari koji se uklanja iz krvi poznat je kao
omjer ekstrakcije. On za PAH u osoba zdravih bubrega
prosječno iznosi oko 90%. Pri bubrežnim bolestima omjer
ekstrakcije može biti smanjen jer oštećeni tubuli ne mogu
normalno secernirati PAH u tubularnu tekućinu.
Izračunavanje MBPP možemo objasniti ovim primje-
rom. Pretpostavimo da je koncentracija PAH u plazmi
0,05 f1mol!mL, koncentracija u mokraći 29,25 f1mol!mL i
da je protok mokraće l mL/min. Klirens PAH može se
izračunati tako da se veličina ekskrecije PAH mokraćom
(29,25 f1mol!mL x l mL/min) podijeli s koncentracijom
PAH u plazmi (0,05 f1mol!mL). Dakle, računom dobiveni
klirens PAH bit će 585 mL/min.

367
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
Ako omjer ekstrakcije za PAH iznosi 90%, stvarni
MBPP možemo izra čunati tako da 585 mL/min podije-
limo s 0,9, što daje vrijednost od 650 mL/min. Dakle,
ukupni MBPP može se izračunati ovako:
. MBPP klirens PAH
uk upni = opterećenja i izlučivanja mokraćom, tj. 14.000 f1mol!min
omjer ekstrakcije za PAH
Omjer ekstrakcije (EpAH) izračunava se kao razlika
između koncentracije PAH u bubrežnoj arteriji (P PAH) i
bubrežnoj veni (VpAH) podijeljeno s koncentracijom PAH
u bubrežnOj arteriji:
Iz ukupnoga MBPP i hematokritske vrijednosti (posto-
tak eritrocita u krvi) možemo izračunati ukupni bubrežni
protok krvi. Ako je hematokrit 0,45 a ukupni MBPP 650
mL/min, ukupni protok krvi kroz oba bubrega bit će 650/
(l - 0,45), tj. 1.182 mL/min.
FILTRACIJSKA FRAKCIJA-IZRAČUNAVA SE
DIJELJENJEM MGF S MBPP
Da bismo izračunali filtracij ~\u frakcij u, tj. udio plazme
koji Jf filtrira kroz glomefularnu membranu, moramo
znati MBPP (klirens PAH) i MGF (klirens inulina). Ako je
MBPP 650 mL/min, a MGF 125 mL/min, filtracijska frak-
cija (FF) jest:
FF = MGF/M BPP = 125/650 = 0,19
IZRAČUNAVANJE TUBULARNE
REAPSORPCIJE I TUBULARNE SEKRECIJE IZ
BUBREŽNIH KLlRENSA
Ako su poznate veličine glomerularne filtracije i bubrežne
ekskrecije neke tvari, možemo izračunati postoji li neto-
reapsorpcija ili netosekrecija te tvari u bubrežnim kanali-
ćima. Primjerice, ako je veličina ekskrecije neke tvari (U
. t
x V) manja od opterećenja otfiltriranom tvari (MGF x Pt)'
znači da se nešto te tvari moralo reapsorbirati iz bubrež-
nih kanalića .
Obrnuto, ako je veličina izlučivanja neke tvari veća
nego što je otfiltrirano opterećenje, z nači da je veličina
pojavljivanja te tvari u mokraći zbroj veličine glomeru-
larne filtracije i veličine tubularne sekrecije. ,
Sljedeći primjer pokazuje izračunavanje tubularne
reapsorpcije. Pretpostavimo da smo za nekog bolesnika
dobili ove laboratorijske nalaze:
protok mokraće = l mL/min
koncentracija natrija u mokraći (UN.) = 70 mmol!L
= 70 f1mol!mL
koncentracija natrija u plazmi (P N.) = 140 mmol/L
= 140 f1mol!mL
MGF (klirens inulina) = 100 mL/min
368
U tom je primjeru opterećenje otfiltriranim natrijem
jednako MGF x PNa' ili 100 mL/min x 140 f1mol!mL =
14.000 f1mol!min. Ekskrecija natrija mokraćom (UNa X
protok urina) iznosi 70 f1mol!min . Prema tome, tubularna
reapsorpcija natrija jednaka je razlici između otfiltriranog
- 70 f1mol!min = 13.930 f1mol!min.
Usporedba klirensa inulina s klirensima drugih tvari.
Usporedbom klirensa neke tvari s klirensom inulina, koji je
mjera MGF, može se općenito zaključiti ovo: 1) ako je
klirens n eke tvari jednak klirensu inulina, ta se tvar samo
filtrira, a zatim se ne reapsorbira niti se secernira; 2) ako je
klirens neke tvari manji od klirensa inulina, ta se tvar morala
reapsorbirati u bubrežnim kanali ćima; i 3) ako je klirens
neke tvari veći od klirensa inulina, ta se tvar morala secer-
nirati u bubrežnim kanalićima. Navodimo približne ldi-
rense n ekih tvari koje se normalno obrađuju u bubrezima.
Tvar Klirens (ml/min)
glukoza
natrij ~
°
klorid _ 1! ~ _
kalij
fosfat
,,12,0
.)5,0
inulin _125,0
kreatinin 140,0
Literatura
AI-Awqati Q. Gao XB: Differentiation of interca lated cells in the kidney.
Physiology (Bethesda) 26:266, 20 11.
Alexander RT. Dimke H, Cordat E: Proxima I tubu lar NHEs: sodium, protons
and calcium 7 Am J Physiol Renal Phys iol 305:F229, 2013.
Ares GR, Caceres PS, Ortiz PA: Molecular regul ation of NKCC2 in the thick
ascending limb. Am J Physiol Renal Physiol 301:F1143, 2011.
Arroyo JP, Ronzaud C. Lagnaz D, et al: Aldosterone paradox: differentiai
regulation of ion transport in distal nephron. Physiology (Bethesda)
26:115,2011.
Breton S, Brown D: Regulation of luminal acidification by the V-ATPase.
Physiology (Bethesda) 28:318, 2013.
Brber S: Amino ac id transport across mammalia n intestinal and rena l epi-
theli a. Physiol Rev 88:249, 2008.
Christensen El, Bim H, Storm T. et al: Endocytic receptors in the rena l
proximal tubu le. Physiology (Bethesda) 27:223, 2012.
Fera ille E, Doucet A: Sodium-potassiu m-adenosi ne-triphosphatase-
dependent sodium transport in the kidn ey: hormona I co ntroL Physio l
Rev 81:345, 200 1.
Ferrannini E, Sol ini A: SGLT2 inhibition in diabetes melli tus: rational e and
ciinical prospects. Nat Rev Endocrinol 8:495, 2012.
Gamba G, Wang W, Schild L: Sodium chloride transport in t he loop of
Henle, distal convoluted tubu le and collect ing duct. In: Alpern RJ,
Cap lan MJ, Moe OW (eds): Seldin Giebisch's The Kidney-Physiology
and Pathophysiolog y, 5th ed. Londo n: Academ ic Press, 20 13.
Hall JE, Brands MW: The renin-angiotensi n-aldosterone system: renal mec-
hanisms and circulatory homeostasis. In: Seldin DW, Giebisch G (eds):
The Kidney- Physiology and Pathophysio[ogy, 3rd ed. New York: Raven
Press, 2000.
 28. poglavlje
Hall JE, Granger JP, do (armo JM, et al: Hypertension: physiology and
pathophysiology. (om pr Physiol 2:2393, 2012.
Hamilton KL, Devor DC: Basolatera l membrane K+ channels in rena l epit-
helia l cells. Am J Physiol Rena l Physiol 302:F1 069,2012.
Hamm L, Hering-Smith KS, Nakho ul NL: Acid-base and potassium home-
ostasis. Semin Nephrol 33:257, 2013.
Kellenberger S, Schild L: Epithel ial sodium chann el/degene rin family of ion
channels: a variety of functions for a shared structure. Physio l Rev
82735, 2002.
Klein JO, Bloun t MA. Sands JM: Molecular mechanisms of urea transport
in health and disease. Pfl ugers Arch 464:561, 2012.
Kohan DE: Role of collecting duct endothelin in control of renal function
and blood pressure. Am J Physiol Regul lntegr (omp Physiol 305:R659,
2013.
Nielsen S, Frokiaer J, Marples D, et al: Aquaporin s in the kidney: from mole-
cules to medicine. Physiol Rev 82:205, 2002.
Palmer LG, Frindt G: Aldosterone and potassium secretion by the cortical
co ll ecting duet. Kidney Int 57:1324, 2000.
Reilly RF, Ellison DH: Mammali an distal tubu le: phys iology, pathophysio-
logy, and molecular anatomy. Physiol Rev 80:277, 2000.
Reapsorpcija i sekrecija u bubrežnim kanalićima
Rossier BC Staub 0, Hummler E: Genetic dissection of sodium and pota-
ssium transport along t he aldosterone-sensitive distal nephron: impor-
tance in the control of blood pressure and hypertension. FEBS Lett
587: 1929,2013.
Russell JM: Sodium-potassium-ch loride cotransport. Physiol Rev 80:21 1,
2000.
Scha fer JA: Abnorma l regulat ion of ENaC: syndromes of salt retention and
sa lt wasting by t he collectin g duct. Am J Physiol Renal Physiol 283:F221,
2002.
Staruschenko A: Regulation of transport in t he connect ing t ubule and
cortica l collecting duct. (om pr Physiol 2:1541, 2012.
Thomson SC Bla ntz RC: Glomeru lotubular balance, t ubuloglomerular
feedback, and sa lt homeostasis. J Am Soc Nephrol 19:2272,2008.
Welling PA: Regulation of renal potassium secret ion: molecular mechani-
sms. Semin Nephrol 33 :2 15,2013.
Wright EM: Rena l Na(+)-glucose cotransporters. Am J Physiol Renal Physiol
280:F10, 200 1.
369

I(oncentriranje i razrjeđivanje mokraće;
regulacija osmolarnosti i koncentracije
natrija u izvanstaničnoj tekućini
Da bi tjelesne stanice normalno funkcionirale, moraju biti
uronjene u izvanstaničnu tekućinu u kojoj je koncentracija
elektrolita i drugih otopljenih tvari razmjerno stalna.
Ukupna koncentracija otopljenih tvari u izvanstaničnoj
tekućini, pa prema tome i njezinu osmolarnost, moraju se
precizno regulirati da se spriječi stanično skvrčavanje ili
bubrenje. Osmolarnost je određena količinom otopljenih
tvari (uglavnom natrijeva klorida) podijeljenom s volume-
nom izvanstanične tekućine. Dakle, količina izvanstanične
vode uvelike regulira osmolarnost izvanstanične tekućine te
koncentraciju natrijeva klorida. Ukupnu tjelesnu vodu, pak,
kontrolira: l) unos tekućine, koji je pod nadzorom čimbe­
nika što određuju osjet žeđi, i 2) izlučivanje vode bubre-
zima, a ono je pod nadzorom višestrukih čimbenika koji
utječu na glomerularnu filtraciju i tubularnu reapsorpciju.
U ovom ćemo poglavlju razmotriti: l) mehanizme koji
bubrezima omogućuju da izlučivanjem razrijeđene mokra-
će uklone višak vode, 2) mehanizme koji bubrezima omo-
gućuju da izlučivanjem koncentrirane mokraće sačuvaju
vodu, 3) bubrežne mehanizme povratne sprege koji nadziru
koncentraciju natrija i osmolarnost izvanstanične tekućine
i 4) mehanizme žeđi i želje za uzimanjem soli, koji također
pomažu u nadzoru nad volumenom i osmolarnošću izvan-
stanične tekućine te koncentracijom natrija u njoj.
\'
STVARANJEM RAZRIJEĐENE MOKRAĆE
BUBREZIIZLUČUJU ViŠAK VODE
Zdravi bubrezi posjeduju golemu sposobnost mijenjanja
relativnih udjela vode i otopljenih tvari u mokraći kao
odgovor na različite izazove. Kad u organizmu postoji
višak vode i kad je osmolarnost tjelesnih tekućina sma-
njena, bubrezi mogu izlučivati mokraću u kojoj je osmo-
larnost samo 50 mOsm/L, a ta je koncentracija otprilike
samo 116 osmolarnosti normalne izvanstanične tekućine.
Obrnuto, kad u tijelu nedostaje vode i kad je osmolarnost
izvanstanične tekućine velika, bubrezi mogu izlučivati
jako koncentriranu mokraću osmolarnosti od 1.200 do
1.400 mOsm/L. Jednako je važno i to da bubrezi mogu
izlučivati velik volumen razrijeđene mokraće, ili mali
volumen koncentrirane mokraće, bez većih promjena u
veličini izlučivanja otopljenih tvari, poput natrija i kalija.
29. p o G L A V L J E
Ta sposobnost regulacije izlučivanja vode neovisno o izlu-
čivanju otopljenih tvari prijeko je potrebna za preživlja-
vanje, posebice onda kad je unos tekućine ograničen.
ANTIDIURETSKI HORMON NADZIRE
KONCENTRACIJU MOKRAĆE
Tijelo ima moćni sustav povratne sprege za nadzor nad
plazmatskom osmolarnošću i koncentracijom natrija, koji
djeluje tako da mijenja bubrežnu ekskreciju vode neovi-
sno o veličini izlučivanja otopljenih tvari. Glavni je izvr-
šitelj te povratne sprege antidiuretski hormon (ADH),
poznat i kao vazopresin.
Kad se osmolarnost tjelesnih tekućina poveća iznad nor-
malne vrijednosti (tj. kad otopljene tvari u tjelesnim teku-
ćinama postanu suviše koncentrirane), stražnji režanj
hipofize luči više ADH, a on povećava propusnost završnih
distalnih kanalića i sabirnih cijevi za vodu, kao što je opisano
u 28. poglavlju. Tim se mehanizmom povećava reapsorpcija
vode i smanjuje volumen mokraće, ali se znatnije ne mijenja
veličina bubrežnog izlučivanja otopljenih tvari.
Kad u tijelu postoji višak vode i kad je smanjena osmo-
larnost izvanstanične tekućine, smanjuje se lučenje ADH
iz stražnjeg režnja hipofize, pa se smanjuje propusnost za
vodu u završnim dJstalnim kanalićima i u sabirnim cije-
vima. Zbog toga se izlučuje povećani volumen razrijeđene
mokraće. Dakle, bubrežno izlučivanje razrijeđene ili kon-
centrirane mokraće uvelike ovisi o veličini lučenja ADH.
BUBREŽNI MEHANIZMI IZLUČiVANJA
RAZRIJEĐENE MOKRAĆE
Kad u tijelu postoji velik višak vode, bubrezi mogu izluči­
vati čak 20 Lldan razrijeđene mokraće, u kojoj je osmot-
ska koncentracija samo 50 mOsm/L. Taj dojmljivi učinak
bubreg ostvaruje time što nastavlja reapsorbirati otopljene
tvari, a prestaje reapsorbirati velike količine vode u distal-
nijim dijelovima nefrona, tj. u završnom distalnom kana-
liću i u sabirnim cijevima.
Na slici 29-1 prikazan je bubrežni odgovor u čovjeka
koji je popio litru vode. Vidimo da se 45 minuta nakon što
je popio vodu volumen mokraće povećao otprilike 6 puta.
371
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

I
popio 1 L vode

~::;
...c-..E
800 t osmolarnost
.!!! III

o
OO
EE III~
400

o
l00

L o
.of.

t
Gl
'U
6
...
/o
,ll:
~
e
o .- 70
E.E
,lI: ....
4
400 400
...oo E
~
2
~
.t H20 NaCI )~
O I

.c I
I
'i: 1,2 I 600
~g~ I
Q"u .E I
.s ~E I
-----------------~
-~
O,ll: -..
Gl o E
0,6
.;- ._E OIII
.0:: ~ .§.
'u > O postaje veoma razrijeđenom. Ud ista lnom kana l iću i sabirnoj cijevi tubu-
::I'"
] O 60 120 180
Vrijeme (minj
Slika 29-1. Diu reza vode u čovjeka koji je popio 1 litru vode. Vidimo da
se volumen mok raće povećava, a oSfnolarnost mokraće smanjuje, pa se
izl učuje velik volu men razrijeđene moKraće No ukupna ko li čina otop lj enih
tvari i z l učena bubrezima ostaje r~zmjerno nepromijenjenom. Takav
bubr~ odgovor sprječava da s& l likom pretjeranog uzimanja vode
osmQl'Ti,!\rnost plazme znatnije smanj i.
No ukupna količina izlučenih otopljenih tvari ipak ostaje
razmjerno nepromijenjena jer stvorena mokraća postane
razrijeđena, tj. osmotska se koncentracija smanji sa 600
mOsm/L na približno 100 mOsm/L. Dakle, nakon unosa
viška vode bubrezi uklanjaju taj višak iz organizma, ali
pritom ne izlučuju veću količinu otopljenih tvari.
U trenutku nastajanja, osmolarnost glomerularnog fil-
trata približno je jednaka kao u plazmi (300 mOsm/L). Da
bi se izlučio višak vode, filtrat se na svom toku uzduž
kanalića mora razrjeđivati . Kao što je prikazano na slici
29-2, to se razrjeđivanje postiže tako da se otopljene tvari
reapsorbiraju više nego voda. Ali to se događa samo u
određenim segmentima tubularnog sustava, što ćemo
opisati u sljedećim odlomcima.
U proksimainom kanaliću tubularna tekućina ostaje
izoosmotska. Dok tekućina protječe uzduž proksimainoga
kanalića, otopljene se tvari i voda reapsorbiraju u jednakom
omjeru, tako da nema veće promjene osmolarnosti. Dalde,
tubularna tekućina u proksimainom kanaliću ostaje izo-
osmotska s plazmom, tj. osmolarnost joj je oko 300 mOsm/L.
Dok tekućina protječe silaznim krakom Henleove petlje,
voda se reapsorbira osmozom i tubularna tekućina postiže
osmotsku ravnotežu s okolnom međustaničnom tekućinom
bubrežne srži koja je vrlo hipertonična - osmolarnost joj je
otprilike 2 do 4 puta veća nego u prvobitnom glomerular-
nom filtratu. Dalde, protječući prema unutrašnjosti bubrežne
srži tubularna tekućina postaje sve koncentriranija.
~
600 50
Slika 29-2. Proizvod nj a razrijeđene mokraće kad je razina ADH vrlo niska .
Valja uoč i ti da u uzlaznom kraku Henleove petlje tubu lama tekUĆ i na
larna se tekUĆina i dalje razrjeđuj e zbog reapso rpcije nat rijeva klorid a i
nemogućnosti reapsorpcijevode kad je razina ADH vrlo niska. Nemogućnost
reapsorpcije vode uz nastavljenu reapsorpciju otopljenih tvari proizvodi
velik volume n razr ijeđene mokraće ( b rOj čane su vrijednosti mOsm/L).
U uzlaznom kraku Henleove petlje tubu la rna teku-
ćinase razrjeđuje. U uzlaznom kraku Henleove petlje,
posebice u debelom segmentu, pohlepno se reapsorbiraju
natrij, kalij i kloridi. No taj je tubularni segment nepropu-
stan za vodu, čak i onda kad ima mnogo ADH. Zbog toga
se tubularna tekućina sve više razrjeđuje dok protječe
uzlaznim krakom petlje i početnim distalnim kanalićem
prema kori, tako da joj pri ulasku u završni distalni kanalić
osmolarnost iznosi oko 100 mOsm/L. Dakle, bez obzira
na to ima li ADH ili ga nema, tekućina koja napušta
početni distalni kanalić je hipoosmotska, a njezina osmo-
larnost iznosi samo 1/3 plazma tske osmolarnosti.
U završnim distalnim kanalićima i sabirnim cijevima
tubularna se tekućina i dalje razrjeđuje ako nema
ADH. Dok razrijeđena tekućina iz početnoga distalnoga
kanalića otječe dalje, u završni distalni kanalić, u korti-
kainu sabirnu cijev i u medularnu sabirnu cijev, reapsor-
bira se još dodatna količina natrijeva klorida. Bez ADH ti
su dijelovi tubula također nepropusni za vodu, a dodatna
reapsorpcija otopljenih tvari još jače razrjeđuje tubularnu
tekućinu, pa joj se osmolarnost smanji čak na 50 mOsm/L.
Neprestanom reapsorpcijom otopljenih tvari, uz nemo-
gućnost reapsorpcije vode, stvara se veliki volumen razri-
jeđene mokraće.
Sažeto rečeno, razrijeđena se mokraća stvara tako da
se u distalnim segmentima tubularnog sustava nastavljaju
reapsorbirati otopljene tvari, dok se onemogućava reap-
sorpcija vode. U zdravim bubrezima je tekućina koja
napušta uzlazni krak Henleove petlje i početni distalni
kanalić uvijek razrijeđena, bez obzira na koncentraciju
ADH. Bez ADH tekućina se nastavlja razrjeđivati u

372
 29. poglavlje Koncentriranje i razrjeđivanje mokraće

završnom distalnom tubulu i u sabirnim cijevima, pa se

najviše do 1.200 mOs m/L, volumen mokraće potreban da
izlučuje velik volumen razrijeđene mokraće.
se izluči 1.200 mOsm bio bi 1.200 mOsm podijeljeno sa
1.200 mOsm/L, tj. l L. Zašto, dakle, pijenje morske vode
IZLUČiVANJEM KONCENTRIRANE uzrokuje dehidraciju? Odgovor leži u činj e nici da bubrezi
MOKRAĆE BUBREZI ČUVAJU VODU moraju svakoga dana izlučiti i druge otopljene tvari (osobito
ureju), koje pri maksimalno koncentriranoj mokraći prido-
Sposobnost bubrega da proizvede mokraću koncentriraniju nose njezinoj osmolarnosti sa 600 mOsm/L. Zato nakon
od plazme bitna je za preživljavanje kopnenih sisavaca, pijenja l L morske vode bubrezi mogu izlučiti najviše oko
uključujući i čovjeka. Voda se neprekidno gubi iz tijela na 600 mOsm NaCL Za izlučivanje preostalih 600 mOsm
različite načine: kroz pluća hlapljenjem u izdahnuti zrak, NaCI trebalo bi još 0,5 L vode. Dakle, za svaku litru popijene
kroz probavni sustav stolicom, kroz kožu hlapljenjem i zno- morske vode bila bi potrebna 1,5 litra mokraće kako bi se
jenjem te kroz bubrege izlučivanjem mokraće. Taj se gubitak iz organizma, uz 600 mOsm ostalih otopljenih tvari, poput
ureje, uklonilo dodatno unesenih 1.200 mOsm NaCL Znači,
mora nadoknaditi unosom tekućine. No sposobnost
rezultat pijenja l L morske vode rezultirao bi netogubitkom
bubrega da stvore mali volumen koncentrirane mokraće
0,5 litre tekućine . To objašnjava zašto u brodolomaca koji
umanjuje unos tekućine nužan za održanje homeostaze. Ta piju morsku vodu brzo nastaje dehidracija. Suprotno tome,
je funkcija osobito važna pri smanjenoj opskrbi vodom. brodolomčev kućni ljubimac, australski skočimiš, mogao bi
Kad u tijelu postoji manjak vode, bubrezi stvaraju kon- bez ikakve štete popiti morske vode koliko mu drago.
centriranu mokraću tako što nastavljaju izlučivati otopljene
tvari, a vodu pojačano reapsorbiraju, čime smanjuju volumen
stvorene mokraće. Ljudski bubrezi mogu proizvesti mokraću
SPECIFiČNA GUSTOĆA MOKRAĆE
maksimalne koncentracije od 1.200 do 1.400 mOsm/L, što
je 4 do 5 puta više od plazmatske osmolarnosti. Specifična gustoća mokraće često se koristi u kliničkim pre-
Neke pustinjske životinje, primjerice australski skoči­ tragama za brzu procjenu koncentracije otopljenih tvari u
miš, mogu koncentrirati mokraću čak do 10.000 mOsm/L. mokraći . Što je veća koncentriranost mokraće, veća je i
Ta sposobnost omogućuje skočimišu da u pustinji preživi specifična gustoća. U najvećem broju slučajeva specifična
bez pijenja vode, jer dostatnu količinu vode dobiva poje- gustoća mokraće linearno raste s povećanjem njezine
denom hranom i metaboličkom proizvodnjom. Kopnene osmolarnosti (sl. 29-3). Međutim, specifična gustoća
životinje koje su prilagođene slatkovodnom okolišu mokraće mjera je za masu otopljenih tvari u zadanom volu-
obično imaju vrlo malu sposobnost koncentriranja menu mokraće, pa je određena brojem i veličinom otoplje-
mokraće. Primjerice, dabrovi mogu koncentrirati mokraću nih molekula. Za razliku od toga, osmolarnost je određena
samo do približno 500 mOsm/L. samo brojem otopljenih molekula u zadanom volumenu.
Specifična gustoća mokraće se općenito izražava ug/mL
i u čovjeka se normalno kreće u rasponu od 1,002-1,028
Obvezatni volumen mokraće
g/mL, s povećanjem za 0,001 za svakih 35-40 mOsm/L
Maksimalna koncentracijska sposobnost bubrega određuje
koliki se volumen mokraće mora izlučiti svakoga dana da
bi se iz tijela uklonili otpadni metabolički proizvodi i 1400
..
uneseni ioni. Zdrava osoba tjelesne mase 70 kg mora
\" svakoga dana izlučiti oko 600 mOsm otopljenih tvari. Ako
se mokraća može koncentrirati najviše do 1.200 mOsm/L,
onda će minimalni volumen mokraće, nazvan obvezatni
::;
--o
E
1200
~
.:
- --.
.-.- .----
.-
volumen mokraće, može izračunati:
III
1000
- •_.-
.-:.. ~- -
.§
<li
600 mOsm/dan = 0,5 L/dan 'OJ
-
.-.-.- .--•
.
...
lU 800
1.200 mOsm/dan .lo:
o
E
-
.--- • .-,,;-
Kad nema vode za piće, taj minimalni volumen izgubljen ....
III 600
mokraćom pridonosi dehidraciji, zajedno s vodom izgu- o
bljenom kroz kožu, kroz dišni sustav i kroz probavni sustav.
E
lU ~- 1*---
Ograničena sposobnost ljudskih bubrega da mogu kon-
"o 400
-- • .-
centrirati mokraću samo do oko 1.200 mOsm/L objašnjava
zašto nastaje teška dehidracija kad čovjek pokuša piti
O
E
III

200
,- - ..,----
morsku vodu. Prosječna koncentracija soli u oceanima
iznosi oko 3,0 do 3,5% NaCl, uz os mol arno st između 1.000
i 1.200 mOsm/L. Kad bismo popili litru morske vode kon- 1,010 1,Q20 1,030 1,040
centracije 1.200 mOsm/L, ukupan bi unos natrijeva klorida Specifična gustoća mokraće (g/mL)
bio 1.200 mOsm. Ako se mokraća može koncentrirati
Slika 29-3. Od nos spec ifične g ustoće i os mol arn osti m okra će .

373
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
porasta osmolarnosti mokraće. Taj odnos specifične gustoće
i osmolarnosti mokraće mijenja se u prisutnosti znatnijih
količina velikih molekula u mokraći kao što su glukoza,
radio kontrastna sredstva koja se koriste za dijagnostičke
svrhe ili neki antibiotici. Tada nalaz specifične gustoće
mokraće može lažno upućivati na veliku koncentriranost
mokraće, unatoč njezinoj normalnoj osmolarnosti.
Za približno određivanje specifične gustoće mokraće
postoje test ne trake, no većina laboratorija mjerenja
obavlja refraktometrom.
UVJETI IZLUČiVANJA KONCENTRIRANE
MOKRAĆE - VELIKA KONCENTRACIJA ADH
I HIPEROSMOTSKA BUBREŽNA SRŽ
Osnovni su uvjeti stvaranja koncentrirane mokraće: 1)
velika koncentracija ADH, što povećava propusnost završ-
nih distalnih kanalića i sabirnih cijevi za vodu, omoguću­
jući da se u tim segmentima voda pohlepno reapsorbira i
2) velika osmolarnost međustanične tekućine u bubrežnoJ
srži, što priskrbljuje osmotski gradijent prijeko potreban
za reapsorpciju vode pri visokolkoncentraciji ADH.
Bubrežni medularni inter~ticij koji okružuje sabirne
cijevi normalno je hiperosmptski, pa će pri velikim kon-
cent4cijama AD H, voda pr;laziti osmozom kroz tubu-
larnu membranu u medularni intersticij. Odande se voda
odnosi dalje kroz vaza rekta i vraća u krv. Dakle, bubrežna
sposobnost koncentriranja mokraće ograničena je kon-
centracijom ADH i stupnjem hiperosmolarnosti bubrežne
srži. O čimbenicima kOji nadziru lučenje ADH raspravljat
ćemo kasnije, a sada odgovorimo na pitanje: pomoću
kojeg procesa intersticijska tekućina u bubrežnoj srži
postaje hiperosmotska? Taj proces uključuje mehanizam
protustrujnog umnožavanja.
Mehanizam protustrujnog umnožavanja ovisi o poseb-
nom anatomskom rasporedu Henleovih petlji i vaza rekta,
specijaliziranih peritubularnih kapi/ara u bubrežnoj srži.
Otprilike 25% nefrona u čovjeka su jukstamedularni
nefroni. Njihove Henleove petlje i vaza rekta uranjaju
duboko u srž prije nego što se vrate u koru. Neke Henleove
petlje prodiru cijelom dužinom sve do vrška bubrežnih
papila, koje strše iz srži u bubrežnu nakapnicu. Usporedno
s dugim Henleovim petljama pružaju se i vaza reida, koja
se također protežu prema dolje u srž, a zatim zavijaju
unatrag prema kori. I naposljetku, važnu zadaću u protu-
strujnom mehanizmu imaju i sabirne cijevi kojima
mokraća prolazi kroz hiperosmotsku bubrežnu srž prije
nego što se izluči.
MEHANIZAM PROTUSTRUJNOG
UMNOŽAVANJA STVARA HIPEROSMOTSKI
BUBREŽNI MEDULARNI INTERSTICIJ
Gotovo u svim dijelovima tijela osmolarnost međusta­
nične tekućine
iznosi približno 300 mOsm/L, što je slično
374
osmolarnosti plazme. (Kao što smo razmotrili u 25.
poglavlju, korigirana osmolarna aktivnost, koja vodi
računa o međumolekularnom privlačenju, otprilike je 282
mOs m/L.) Osmolarnost međustanične tekućine u
bubrežnoj srži mnogo je veća, a prema vršku papile može
se postupno povećavati sve do približno 1.200 do 1.400
mOsm/L. To znači da se u intersticiju bubrežne srži nago-
milao veliki suvišak otopljenih tvari u odnosu prema vodi.
Jednom dosegnuta, velika koncentracija otopljenih tvari
u srži održava se uravnoteženim utjecanjem otoplj enih
tvari i vode u srž i otjecanjem iz nje.
Glavni čimbenici koji pridonose nagomilavanju oto-
pljenih tvari u bubrežnoj srži su:
1. aktivni prijenos natrijevih iona i kotransport kalija,
klorida i drugih iona iz debelog segmenta uzlaznoga
kraka Henleove petlje u medularni intersticij;
2. aktivni prijenos iona iz sabirnih cijevi u medularni
intersticij;
3. olakšana difuzija ureje iz unutarnjih medularnih
sabirnih cijevi u medularni intersticij;
4. difuzija samo male količine vode iz medularnih sabir-
nih cijevi u medularni intersticij, mnogo manje od
reapsorpcije otopljenih tvari u medularni intersticij.
POSEBNE ZNAČAJKE HENLEOVE PETLJE
ZBOG KOJIH OTOPLJENE TVARI OSTAJU
ZAROBLJENE U BUBREŽNOJ SRŽi
Prijenosne značajke Henleove petlje sažeto su prikazane
u tablici 29-1, zajedno sa značajkama proksimaInog
kanalića, početnoga i završnoga distalnog kanalića, kor ti-
kalne i vanjske medularne sabirne cijevi te unutarnje
medularne sabirne cijevi.
Glavni razlog velike medularne osmolarnosti jest
aktivni prijenos natrija i kotransport kalija, klorida i drugih
iona iz debelog uzlaznog kraka Henleove petlje u medu-
larni intersticij. Ta crpka može proizvesti koncentracijski
gradijent od približno 200 mOsm/L između tubularnog
lumena i međustanične tekućine. Budući da debeli uzlazni
krak zapravo ne propušta vodu, voda osmozom ne slijedi
otopljene tvari izbačene u medularni intersticij. Dakle,
aktivni prijenos natrija i drugih iona iz debelog uzlaznog
kraka dodaje u bubrežni medularni intersticij višak oto-
pljenih tvari u odnosu prema vodi. Usto se i malo natrijeva
klorida pasivno reapsorbira iz tankog uzlaznog kraka
Henleove petlje, koji je također nepropustan za vodu, pa
i to pridonosi velikoj koncentraciji otopljenih tvari u
bubrežnom medularnom intersticiju.
Suprotno uzlaznom kraku, silazni krak Henleove petlje
vrlo je propustan za vodu, pa se osmolarnost tubularne
tekućine u njemu vrlo brzo izjednačuje s osmolarnošću
bubrežne srži. Prema tome, voda difundira iz silaznoga
kraka Henleove petlje u medularni intersticij, a osmolar-
nost tubularne tekućine postupno se povećava dok teče
prema vršku (zavoju) Henleove petlje.
 29. poglavlje Koncentriranje i razrjeđivanje mokraće

Tablica 29-1. Sažet prikaz tubularnih značajki važnih za koncentriranje mokraće

Propusnost
Aktivni prijenos NaCI H2 0 NaCI Ureja
proksimaini kanalić ++ ++ + +
tanki silazni krak O ++ + +
tanki uzlazni krak O O + +
debeli uzlazni krak ++ O O O
završni distalni kanalić + +ADH O O
kortikaina i vanjska medu la rna sabirna cijev + +ADH O O
unutarnja medularna sabirna cijev + +ADH O +ADH
ADH, antid iuretski hormon; NaCI. natrijev klorid; 0, minimalna razina aktivnog prijenosa ili propus nosti; +, umjerena razina aktivnog prijenosa ili
propusnosti; ++, visoka razina aktivnog prijenosa ili propusnosti; +ADH, ADH povećava propusnost za vod u ili ureju.

- . - 300 300 300 - . - 300 300 200 - . - 300 300 200-'-

~

CD 300 300 300

CD 300 CD 400 400
~
200
0 300 400 200

300

300
300

300
300

300
300
-
400

400
400
~

400
200

200
400

400
400

400 400
400

.....:=/ .....:=/

300 300 150 300 300 100

~

CD 300
CD 350 350
~
150 ponavljanje koraka 4- 6
•CD 000
700 700 500

400
-
500 500
~
300 1000 800

Slika 29-4. Sustav protustrujnog um n ož i vača u Henleovoj petlji za proizvodnju hiperosmotske bubrežne srži (brojčane su vrijed nosti mOsmil).

Koraci u proizvodnji hiperosmotskog intersticija
bubrežne srži. Poznavajući navedene značajke Henleove
petlje, razmotrimo kako bubrežna srž postaje hipero-
'smotskom. Prvo. pretpostavimo da je Henleova petlja
ispunjena tekućinom koncentracije 300 mOsm/L. dakle
jednake kao tekućina koja napušta proksimaini kanalić (sl.
29-4. l. korak). Drugo. aktivna ionska crpka u debelom
uzlaznom kraku Henleove petlje smanjuje koncentraciju
unutar tubula. a povećava koncentraciju u intersticiju; ta
crpka uspostavlja između tubularne i međustanične teku-
ćine koncentracijski gradijent od 200 mOs m/L (2. korak).
Granična vrijednost gradijenta približno je 200 mOsm/L.
zato što se ioni paracelularnom difuzijom vraćaju u
lumen. Naime, kad se dosegne gradijent od 200 mOsm/L.
paracelularna se povratna difuzija naposljetku izjednači s
aktivnim prijenosom iona iz lumena.
U trećem se koraku između silaznog kraka Henleove
petlje imedularnog intersticija vrlo brzo postiže osmot-
ska ravnoteža. jer voda osmozom izlazi iz silaznoga
kraka. Intersticijska se osmolarnost održava na
koncentraciji 400 mOsm/L zbog toga što se nastavlja
izbacivanje iona iz debelog uzlaznog kraka Henleove
petlje. Dakle. aktivni prijenos natrijeva klorida iz debelog
uzlaznog kraka može, sam po sebi. proizvesti osmotski
gradijent od samo 200 mOsm/L. što je mnogo manji
gradijent od onoga kOji se postiže mehanizmom protu-
strujnog umnožavanja.
Četvrti je korak daljnje dotjecanje tekućine iz proksi-
mainoga kanalića u Henleovu petlju. čime se hiperosmot-
ska tekućina proizvedena u silaznom kraku potiskuje u
uzlazni krak . Kad se nađe u uzlaznom kraku, iz nje se u
intersticij dodatno izbacuju ioni. a voda zaostaje u kana-
liću. sve dok se opet ne uspostavi osmotski gradijent od
200 mOsm/L. pri čemu se osmolarnost medularnog
intersticija poveća na 500 mOs m/L (5. korak). Zatim
tekućina u silaznom kraku ponovno postiže ravnotežu s
hiperosmotskom međustaničnom tekućinom srži (6.
korak). Kada hiperosmotska tubularna tekućina iz sila-
znoga kraka stigne u uzlazni krak, otopljene se tvari i dalje
izbacuju iz tubula i odlažu u medularni intersticij.

375
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
Ti se koraci ponavljaju i ponavljaju, a netoučinak je
neprestano dodavanje u srž više otopljenih tvari nego
vode. Kako vrijeme prolazi, taj proces postupno zarobljava
otopljene tvari u srži i umnožava koncentracijski gradijent
proizveden aktivnim prebacivanjem iona iz debelog uzla-
znog kraka Henleove petlje, naposljetku povisujući osmo-
larnost medularnog intersticija do koncentracije od 1.200
do 1.400 mOsmiL (kao što prikazuje 7 korak).
Dakle, protustrujni umnoživač naziv je za ponovnu
reapsorpciju natrijeva klorida iz debelog uzlazno g kraka
Henleove petlje, uz neprekidno dotjecanje novoga natri-
jeva klorida iz proksimainoga kanalića u Henleovu petlju.
Natrijev klorid reapsorbiran iz uzlaznog kraka Henleove
petlje neprekidno se dodaje novopridošlom natrijevu
kloridu i tako se »umnožava« koncentracija natrijeva
klorida u medularnom intersticiju.
ZADAĆA DISTALNOGA KANALIĆA I
SABIRNIH CIJEVI U IZLUČiVANJU
KONCENTRIRANE MOKRAĆE
Kad napušta Henleovu petlju i utječe udistalni zavijeni
kanalić u bubrežnoj kori, tub.u1~rna tekućina je razrije-
đena; osmolarnost joj je pribllžno samo 100 mOs m/L (sl.
29-5!'?Očetni distalni kana iĆ još više razrjeđuje tubu-
larnu tekućinu, jer i on, poput uzlaznoga kraka Henleove
petlje, aktivno prenosi natrijev klorid iz tubula, a raz-
mjerno je nepropustan za vodu.
Dok tekućina protječe kroz završni distalni kanalić i
kortikainu sabirnu cijev, količina reapsorbirane vode bitno
ovisi o plazrnatskoj koncentraciji ADH. Bez ADH ti su
segmenti gotovo nepropusni za vodu, pa ne reapsorbiraju
600 600
~ HO~
Hp 2
NaCI ~
ureja~
1200 1200
Slika 29-5. Proizvodnja koncentrirane m okraće kad je razi na ADH visoka.
Valja uoč i ti da je tekućina koja napu šta Henleovu petlju razrijeđena , ali da
postaje koncentriranom kad se voda reapsorbira iz završnog distalnog
ka n a li ća i sabirne cijevi. Kad je razina ADH visoka, osmolarnost m o kraće
približno je jednaka osmolarn osti u bubrežnom med ul arnom intersticiju
pa pile, a ona izn osi oko 1.200 mOsmil ( b rOj čane su vrijednosti mOsmil) .
376
vodu, ali nastavljaju reapsorbirati otopljene tvari i tako još
više razrjeđuju mokraću. Pri velikoj koncentraciji ADH
završni distalni kanalić i kortikaina sabirna cijev postaju
veoma propusni za vodu, pa se tada velika količina vode
reapsorbira iz tubula ukortikalni intersticij, odakle se brzo
otplavijuje velikim krvnim protokom kroz peritubularne
kapilare. Održavanju visoke osmolarnosti medularnog
intersticija potpomaže upravo to što se velika količina vode
reapsorbira u koru, a ne u bubrežnu srž.
Dok tubularna tekućina protječe kroz medularnu sabirnu
cijev, voda se i dalje reapsorbira iz tubula u intersticij, ali je
ukupna količina vode razmjerno malena u odnosu prema
količini koja se dodala ukortikalni intersticij. Reapsorbirana
voda odvodi se kroz vaza rekta u vensku krv. Pri velikoj
koncentraciji ADH, sabirna cijev postaje propusna za vodu,
pa je osmolarnost tekućine na kraju sabirne cijevi praktički
jednaka osmolarnosti međustanične tekućine u bubrežnoj
srži - oko 1.200 mOsm/L (sl. 29-4). Dakle, reapsorbirajući
najveću moguću količinu vode, bubrezi proizvode vrlo kon-
centriranu mokraću i time izlučuju normalnu količinu oto-
pljenih tvari, a vodu vraćaju u izvanstaničnu tekućinu i time
nadoknađuju manjak tjelesne vode.
UREJA PRIDONOSI HIPEROSMOLARNOSTI
INTERSTICIJA BUBREŽNE SRŽi I
PROIZVODNJI KONCENTRIRANE MOKRAĆE
Dosad smo u proizvodnji hiperosmotskog intersticija
bubrežne srži razmatrali samo sudjelovanje natrijeva
klorida. Međutim, kad bubreg stvara maksimalno kon-
centriranu mokraću, oko 40-50% osmolarnosti bubrež-
noga medularnog intersticija (500-600 mOsm/L)
pridonosi ureja. Za razliku od natrijeva klorida, ureja se
pasivno reapsorbira iz tubula. Kad postoji manjak vode i
kad je koncentracija ADH u krvi velika, velike se količine
ureje reapsorbiraju iz unutarnje medularne sabirne cijevi
!~
o
-'"
u medularni intersticij.
Opisat ćemo mehanizam reapsorpcije ureje u bubrežnu
srž. Dok voda protječe kroz uzlazni krak Henleove petlje,
kroz distalni kanalić te kroz kortikainu i vanjsku medu-
larnu sabirnu cijev, reapsorbira se malo ureje jer su ti
t
segmenti nepropusni za ureju (tabl. 29-1), Ako je kon-
centracija ADH velika, voda se brzo reapsorbira iz završ-
nog distalnog kanalića, kortikaine sabirne cijevi i vanjske
medularne sabirne cijevi, a koncentracija se ureje u
>~ lumenu brzo povećava jer ureja teško prolazi kroz sti-
jenim tih nefronskih segmenata.
200
~ Kad tubularna tekućina protječe kroz unutarnju medu-
larnu sabirnu cijev, voda se i dalje reapsorbira, što dodatno
povećava koncentracija ureje u tekućini. Velika koncentra-
cija ureje u tubularnoj tekućini unutarnje medularne sabirne
cijevi uzrokuje difuziju ureje iz tubularnoga lumena u
bubrežnu međustaničnu tekućinu. Tu difuziju znatno olak-
šavaju posebni nosači za ureju UT-Al i UT-A3. ADH djeluje
poticajno na te nosače za ureju, pa se pri povećanoj
 29. poglavlje Koncentriranje i razrjeđivanje mokraće

koncentraciji ADH prijenos ureje iz unutarnje medularne preostaje 100%

sabirne cijevi dostatno povećava. Istodobno kretanje vode i
ureje iz unutarnje medularne sabirne cijevi održava velikom
koncentraciju ureje u tubularnoj tekućini, a u konačnici i u
mokraći, unatoč tome što se ureja reapsorbira.
kora
Temeljna uloga ureje u koncentriranju mokraće vidljiva ------------ I
I preostaje
je iz činjenice da ljudi koji uzimaju hranu s velikim sadr- preostaje 50% : 100%
žajem bjelančevina, čijim metabolizmom nastaje velika , 30
30
vanjska H20 ~ - -" I
količina ureje (dušične »otpadne« tvari), mogu mnogo - I
srz 15
bolje koncentrirati mokraću nego ljudi koji unose malo ------------ I
bjelančevina i stvaraju manje ureje. U pothranjenih osoba
koncentracija je ureje u medularnom intersticiju mala, a
unutarnja
srž
........ _-----.",.
300
sposobnost koncentriranja mokrać e znatno oslabljena.
UT-A2 ,I
......... _--_ ...... UT-A l
500
Recirkulacija ureje iz sabirne cijevi u Henleovu petlju "", '... UT-A3
pridonosi hiperosmolarnosti bubrežne srži. Zdrava .
osoba normalno izlučuje oko 20-50% otfiltrirane ureje.
........
--------
ureja ......

Općenito govoreći, veličinu izlučivanja ureje određuju

poglavito: l) koncentracija ureje u plazmi, 2) minutna
glomerularna filtracija (MGF) i 3) tubularna reapsorpcija
ureje. U bubrežnih bolesnika sa znatno smanjenom glo-
merularnom filtracijom , plazmatska koncentracija ureje
se izrazito povećava, pa se opterećenje otfiltriranom
urejom i veličina izlučivanja ureje vraćaju na normalnu
razinu (jednaku veličini proizvodnje ureje), unatoč sma-
njenoj MGF.
U proksimaInom kanaliću reapsorbira se 40- 50% otfil-
trirane ureje. No, unatoč tomu, koncentracija se ureje u
tubularnoj tekućini povećava zato što ureja ne prolazi
kroz tubularnu stijenku jednako lako kao voda.
Koncentracija ureje nastavlja se povećavati dok tubularna
tekućina protječe tankim segmentom Henleove petlje,
dijelom zato što se voda reapsorbira iz silaznoga tankog
kraka Henleove petlje, ali i zato što se ureja iz medularnog
intersticija secernira u tanki dio Henleove petlje (sl. 29-6).
Tu pasivnu sekreciju ureje u tanki dio Henleove petlje
omogućuje nosač za ureju UT-A2.
Debeli krak Henleove petlje, dist alni kanalić, korti-
)<alna i vanjska medularna sabirna cij ev razmjerno su
nepropusni za ureju, pa se u tim segmentima kanalića
reapsorbira vrlo malo ureje. Kad bubreg proizvodi kon-
centriranu mokraću i kad je koncentracija ADH velika,
reapsorpcija vode iz distalnoga kanalića te iz kortikaIne i
vanjske medularne sabirne cijevi još više povećava kon-
centraciju ureje u tubularnoj tekućini. A kad ta ureja
utječe u unutarnju medularnu sabirnu cijev, koja je pro-
pusna za ureju, velika koncentracija ureje u tubularnoj
tekućini, kao i nosači za ureju UT-Al i UT-A3, uzrokovat
će difuziju ureje u medularni intersticij. Mali dio ureje koji
je ušao u medularni intersticij konačno difundira u tanki
segment Henleove petlje, a zatim putuje dalje, kroz
uzlazni krak Henleove petlje, distalni kanalić, kortikaInu
i vanjsku medularnu sabirnu cijev i ponovno natrag u
unutarnju medularnu sabirnu cijev. Ureja tako recirkulira
kroz završne dijelove tubularnog sustava nekoliko puta
preostaje 20%
Slika 29-6. Recirkulacija ureje koja se iz unutarnje med ul arne sab irne
cijevi reapsorbirala u intersticijsku tekuć i nu. Ta ureja difundira u tanki krak
Henleove pet lje. prolazi distalnim kanaliće m te se kort ika inom i vanjskom
medularnom sabirnom cijevi konačno vraća u unutarnj u medularnu
sabirnu cijev. Kruženje ureje omog u ćuje da se ureja »za robi« u bubrežnoj
srži te pridonosi hiperosmolarnosti bubrežne srži. Pu ne crte, od debelog
uzlaznog kraka Henleove petlje do počet ka unutarnje medularne sabirne
cijevi, označavaju slabu propusnost t ih odsj ečaka za urej u. Nosači za ureju
UT-A 1 i UT-A3 olakšavaju difUZiju ureje iz unutarnje medularne sabirne
cijevi, dok UT-A2 difuziju ureje u tanki silazni krak Hen leove petlje. (BrOj čane
su vrij ed nosti mOs miL za urej u u t ijeku ant idiureze, kada su nazočne vel ike
kol i č i ne ADH. Uokvireno su prikazani postotci filtracijskog opterećenja
urejom koji ostaju u pojedin im kanal i ćima.)
prije nego što se konačno izluči. Svaki prolazak krugom
povećava koncentraciju ureje.
Recirkulacija ureje dopunski je mehanizam za proi-
zvodnju hiperosmotske bubrežne srži. Ureja je najobilniji
otpadni proizvod koji se mora izlučiti mokraćom, pa je
mehanizam kojim se ona koncentrira prije nego što će se
izlučiti bitan za štedljivo raspolaganje tjelesnom tekući­
nom kad je opskrba vodom nedostatna.
Kada u tijelu postoji višak vode obično se poveća
brzina protoka tubularne tekućine, pa se smanjuje kon-
centracija ureje u unutarnjim medularnim sabirnim cije-
vima, što smanjuje difuziju ureje u intersticij bubrežne
srži. Osim toga, zbog viška tjelesne vode smanjuje se
lučenje ADH, pa se smanjuje propusnost unutarnjih
medularnih sabirnih cijevi za vodu i ureju što povećava
izlučivanje ureje mokraćom.
PROTUSTRUJNA IZMJENA U VAZA REKTA
ODRŽAVA HIPEROSMOLARNOST
BUBREŽNE SRŽi
Protjecanjem krvi kroz bubrežnu srž moraju se zadovoljiti
metaboličke potrebe stanica u tom dijelu bubrega. Kad ne

377
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
vaza rekta
mOs miL
otopljena
tvar
otopljena
t var
otopljena
tvar
1200
Slika 29-7. Protustrujna izmjena u vaza rekta . Plazma koja
sil azni krak vaza rekta postaje sve više hiperosmotska zbog difuzije vode
iz krvi i difuzije otopljenih tva ri iz bubrežne intersticijske tekuć i ne u krv. U
uzlaznom kraku vaza rekta oto pljene tvari difundiraju natrag u međusta­
ni čnu tekućinu, a voda difundira na trag u vaza rekta. Velike bi se koli či n e
otopljenih tvari gubile iz bubrežne srži kad kapilare vaza re kta ne bi imale
oblik slova U ( brojčane su vrijed nosti mOs miL).
, .
bi k~ bubrežnu srž postoj-a 'posebni sustav za protjeca-
nje krvi, otopljene tvari nakupljene u srži protustrujnim
umnožavanjem, ubrzo bi se isprale.
Dvije posebne odlike protoka krvi kroz bubrežnu srž
omogućuju održavanje velike koncentracije otopljenih
tvari u njoj:
1. Medularni je protok krvi malen, tj. iznosi manje od
5% ukupnoga bubrežnog protoka krvi. Taj je pola-
gani tok krvi dostatan za podmirivanje metaboličkih
potreba tkiva, dok na minimum smanjuje gubljenje
otopljenih tvari iz medularnog intersticija.
2. Vaza rekta (ravne žile) služe kao protustrujni izmje-
njivač i na minimum smanjuju ispiranje otopljenih
tvari iz medularnog intersticija.
Sad ćemo opisati rad protustrujnog izmjenjivača (sl.
29-7) . Kroz vaza rekta krv ulazi u bubrežnu srž i opet je
napušta na granici između kore i srži. Vaza rekta, poput
ostalih kapilara u tijelu, veoma su propusna za sve oto-
pljene tvari u krvi osim za bjelančevine plazme. Dok pro-
tječe kroz srž prema papili, krv se postupno sve više
koncentrira, dijelom zato što otopljene tvari ulaze iz inter-
sticija, a dijelom zato što voda odlazi u intersticij. U tre-
nutku kad krv stigne do vrška (zavoja) vaza rekta, njezina
osmotska koncentracija iznosi oko 1.200 mOsm/L, tj.
identična je medularnom intersticiju. Kad se krv vraća
prema kori, koncentracija joj se postupno smanjuje jer
otopljene tvari difundiraju natrag u medularni intersticij,
a voda ulazi u vaza rekta.
Iako se kroz stijenke vaza rekta izmj enjuje velika koli-
č ina tekućine i otopljenih tvari, ipak je na svakoj dubini
bubrežne srži netosmanjenj e koncentracije međustanične
378
intersticij tekućine vrlo malo jer kapilare vaza rekta zbog svog
mOsmil
U-oblika djeluju kao protustrujni izmjenjivači. Prema
300 tome, vaza rekta ne proizvode medularnu hiperosmolar-
nost, već sprječavaju njezinu razgradnju.
Žile u obliku slova U smanjuju na minimum gubitak
otopljenih tvari iz intersticija, ali ne sprječavaju zajednički
600 tok otopljenih tvari s otapalom pod utjecajem uobičajenih
koloidno-osmotskih i hidrostatskih tlakova koji pogoduju
reapsorpciji u krv tih kapilara. Dakle, u uvjetima postoja-
nog stanja vaza rekta odvode samo onoliko otopljenih
900
tvari i vode koliko se apsorbiralo iz med ul arnih sabirnih
cijevi, pri čemu ostaje očuvana velika koncentracija oto-
pljenih tvari proizvedena protustrujnim mehanizmom.
1200
Povećani medularni protok krvi smanjuje sposob-
protječe kroz
nost koncentriranja mokraće. Neki vazodilatatori
mogu znatno povećati renaini medularni protok krvi i
time »isprati« nešto otopljenih tvari iz bubrežne srži, te
smanjiti sposobnost maksimalnog koncentriranja
mokraće. Veliko povišenje arterijskog tlaka također može
povećati protok krvi kroz bubrežnu srž više nego kroz
druga područja bubrega, te donekle isprati hiperosmotski
intersticij i tako smanjiti sposobnost koncentriranja
mokraće . Kao što smo već razmotrili, sposobnost bubrega
da maksimalno koncentrira mokra ću nije određena samo
koncentracijom ADH nego i osmolarnošću međustanične
tekućine bubrežne srži. Sposobnost koncentriranja
mokraće bit će smanjena, čak i uz maksimalnu koncen-
traciju ADH, ako se povećanim medularnim protokom
krvi smanji hiperosmolarnost bubrežne srži.
SAŽETAK O MEHANIZMU
KONCENTRIRANJA MOKRAĆE I O
PROMJENAMA OSMOLARNOSTI U
POJEDINIM TUBULARNIM SEGMENTIMA
Na slici 29-8 prikazane su promjene osmolarnosti i volu-
mena tubularne tekućine dok protječe kroz pojedine dije-
love nefrona.
Proksimaini kanalić. U proksimainom kanaliću reap-
sorbira se oko 65% otfiltriranih elektrolita. No membrane
proksimainih kanalića veoma su propusne za vodu, pa
kad se otopljene tvari reapsorbiraju, voda za njima
osmozom difundira kroz tubularnu membranu. Vodeni
kanal akvaporin-l (AQP-l) pridonosi difuziji vode kroz
epitel proksimainog kanalića. Zbog toga osmolarnost
tekućine u kanaliću ostaje otprilike jednaka kao u glome-
rularnom filtratu, tj . iznosi 300 mOsm/L.
Silazni krak Henleove petlje. Dok tekućina protječe
kroz silazni krak Henleove petlj e voda se apsorbira u
medularni intersticij. Silazni krak također sadrži AQP-l i
veoma je propusta n za vodu, a mnogo manje za natrijev
klorid i ureju. Zbog toga se osmolarnost tekućine u

1200
:J
900
E
VI
O I
.§.
...
VI
o 600
E ;u
nl
"o
E
VI
Slika 29-8. Promjene osmolarnosti tubularne O
300 -i-::-:-:---:--:-J
tekuć in edok protječe kroz pojedine segmente
kanalića, u nazoč nosti visoke razine ADH ili kad
200
nema ADH (brojčane vrijednosti označuju pri- 100
bližne volumene u ml/m in ili osmolarnosti u
O~----+-----~r--~-~-~---+---~~
mOs m/l te ku ćin e koja p rotječe kroz pojedine Proksimaini Henleova Distalni Sabirna Mokraća
tubularne segmente).
silaznom kraku postupno povećava sve dok se približno
ne izjednači s osmolarnošću u okolnoj međustaničnoj
tekućini, koja pri velikoj krvnoj koncentraciji ADH iznosi
oko 1.200 mOsm/L.
Kad se zbog male koncentracije ADH proizvodi razri-
jeđena mokraća, osmolarnost medularnog intersticija
manjaje od 1.200 mOsm/L, pa se smanjuje i koncentracija
tubularne tekućine u silaznom kraku. To smanjenje kon-
centracije dijelom je posljedica činjenice da se manje ureje
apsorbira iz sabirne cijevi u medularni intersticij pri
niskoj koncentraciji ADH kada bubreg proizvodi velik
volumen razrijeđene mokraće.
Tanki uzlazni krak Henleove petlje. Tanki uzlazni krak
praktički je nepropustan za vodu, ali se u njemu reapsorbira
natrijev klorid. Izlaskom vode iz silaznoga kraka Henleove
petlje koncentracija se natrijeva klorida u tubularnoj teku-
ćini povećava, pa dolazi do pasivne difuzije natrijeva
Idorida iz tankog uzlaznog kraka u medularni intersticij.
Tubularna tekućina postaje manje koncentrirana kad natri-
jev klorid difundira iz tubula, a voda zaostaje u tubulu.
Nešto ureje koja se iz sabirne cijevi apsorbirala u
medularni intersticij također difundira u uzlazni krak,
čime se ureja vraća u tubularni sustav i sprječava se
njezino ispiranje iz bubrežne srži. To recikliranje ureje
dopunski je mehanizam koji pridonosi hiperosmolarnosti
bubrežne srži.
Debeli uzlazni krak Henleove petlje. Debeli dio uzla-
znoga kraka Henleove petlje također ne propušta vodu, a
iz lumena u medularni intersticij aktivno prenosi veliku
količinu natrijevih, kloridnih, kalijevih i drugih iona. Zbog
toga se tekućina u debelom uzlaznom kraku Henleove
petlje veoma razrijedi, tj . koncentracija se smanji na pri-
bližno 100 mOsm/L.
29. poglavlje Koncentriranje i razrjeđivanje mokraće
25 ml 0,2 ml
O
«
-'"
nJ
e
::J
25ml
l --r---t---~-----+--------
20ml
kanalić petlja kanalić cijev
Početni
distalni kanalić. Početni distalni kanalić ima
slična svojstva kao debeli uzlazni krak Henleove petlje, pa
se u njemu tekućina dalje razrjeđuje do približno 50
mOsm/L, jer se otopljene tvari reapsorbiraju, a voda zao-
staje u tubulu.
Završni distalni kanalić, kortikaina sabirna cijev i
vanjska medularna sabirna cijev. Osmolarnost tekućine
u završnom distalnom kanali ću te u kortikainoj i vanjskoj
medularnoj sabirnoj cijevi ovisi o nazočnosti ADH. Pri
velikoj koncentraciji ADH ti su segmenti nefrona veoma
propusni za vodu, pa se velika količina vode reapsorbira.
Ureja, međutim, ne prolazi lako kroz stijenku tih dijelova
nefrona, pa se njezina koncentracija povećava zbog reap-
sorpcije vode. Zbog toga gotovo sva ureja koja dospije u
završni distalni kanalić otječe u unutarnju medularnu
sabirnu cijev, iz koje se, naposljetku, reapsorbira ili izluči
mokraćom. Kad nema ADH, voda se neznatno reapsorbira
iz završnoga distalnoga kanalića te kortikaine i vanjske
medularne sabirne cijevi, a osmolarnost se još više smanjuje
zbog nastavka aktivne reapsorpcije iona iz tih segmenata.
Unutarnja medularna sabirna cijev. Koncentracija teku-
ćine u unutarnjoj medularnoj sabirnoj cijevi također ovisi l)
o koncentraciji ADH i 2) o osmolarnosti okolnog medular-
nog intersticija nastaloj protustrujnim mehanizmom. Pri
velikoj koncentraciji ADH, ta je cijev veoma propusna za
vodu, pa voda difundira iz tubula u intersticij sve dok se ne
postigne osmotska ravnoteža, tj. dok koncentracija u tubu-
larnoj tekućini ne postane jednaka kao u intersticiju
bubrežne srži (1.200-1.400 mOsm/L). Dalde, kad je koncen-
tracija ADH velika, stvara se mali volumen koncentrirane
mokraće. Zbog toga što reapsorpcija vode povećava kon-
centraciju ureje u tubularnoj tekućini, kao i zato što se u
stijenci unutarnje medularne sabirne cijevi nalaze specifični
379
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
nosači za ureju koji znatno olakšavaju njezinu difuziju, velik
dio ureje koncentrirane u cijevi difundira iz lumena u medu-
larni intersticij. Apsorpcija ureje u bubrežnu srž pridonosi
velikoj osmolarnosti medularnog intersticija i velikoj bubrež-
noj sposobnosti koncentriranja.
Nekoliko važnih pojava moramo posebno razmotriti jer
možda nisu same po sebi jasne iz dosadašnjeg opisa. Prvo,
iako natrijev klorid najviše pridonosi nastanku hiperosmo-
larnosti medularnog intersticija, bubreg može, kad je
potrebno, izlučiva ti vrlo koncentriranu mokraću koja sadrži
malo natrijeva klorida. Hiperosmolarnost mokraće u
takvim okolnostima potj eče od velike koncentracije drugih
otopljenih tvari, posebice od otpadnih tvari, poput ureje.
Jedno od stanja u kojima se to događa jest dehidracija uz
malen unos natrija. Kao što ćemo razmotriti u 30. poglav-
lju, malen unos natrija pobuđuje stvaranje hormona angi-
otenzina II i aldosterona koji združeno potiču pohlepnu
reapsorpciju natrija iz tubula, pri čemu ureja i ostale oto-
pljene tvari ostaju održavati veliku koncentraciju mokraće.
Drugo, moguće je izlučivati veliku količina razrijeđene
mokraće, bez povećanja izlučivanja natrija. Taj se učinak
postiže smanjivanjem lučenj ' A.DH, zbog čega se sma-
njuje reapsorpcija vode udistalnijim tubularnim segmen-
tima}~ez znatnije promj ene .' !€apsorpcija natrija.
~os lj etku, postoji obvezatni volumen mokraće,
određen maksimalnom koncentracijskom sposobnošću
bubrega i količinom otoplj enih tvari koja se mora izlučiti.
Prema tome, ako se mora i zlučiti velika količina otoplje-
nih tvari, to se mora obaviti sa što manjom količinom
vode, tj. samo količinom prijeko potrebnom za njihovo
iz lu čivanje. Primjerice, mora li se svakog dana izlučiti 600
mOs m otopljenih tvari, za to će biti potrebno najmanje
0,5 L mokraće, ako je maksimalna sposobnost koncentri-
ranja mokraće 1.200 mOsm/L.
Mjerenje bubrežne sposobnosti koncentriranja i
razrjeđivanja mokraće: klirens »čiste vode« i
osmolarni klirens
U procesu koncentriranja odnosno razrj eđivanja mokraće
bubrezi moraju izlučivati vodu i otoplj ene tvari doneide
neovisno jedne o drugima. Kad je mokraća razrijeđena,
izlu čuje se više vode nego otopljenih tvari. Obrnuto, kad je
mokraća koncentrirana, otopljenih se tvari i z lučuje više
nego vode.
Ukupno uklanjanje otopljenih tvari iz krvi može se izra-
ziti kao osmolarni klirens (Cos m)' On je pokazatelj volumena
plazme koji se svake minute oč isti od otopljenih tvari, a
računa se na isti način kao i klirens bilo koje druge tvari:
gdje je U os", osmolarnost mokraće, V protok mokraće, a P osm
osmolarnost plazme. Primj erice, ako je osmolarnost plazme
300 mOsm /L, osmolarnost mokraće 600 mOsm/ L, a
380
protok mokraće l mL/min (0,001 L/min), ve ličina izlučiva­
nja osmola bit će 0,6 mOsm/ min (600 mOsm/L x 0,001 L/
min), a osmolarni klirens 0,6 mOsm/ min podijeljeno sa 300
mOsm/ L, dakle 0,002 L/min (2,0 mL/min). To znači da se
od otopljenih tvari svake minute očisti 2,0 mL plazme.
Relativne veličine izlučivanja otopljenih tvari i vode
mogu se odrediti uporabom pojma »klirens čiste vode«
Klirens čistevode (CH 20) izračunava se kao razlika između
izlučivanja vode (protok mokraće) i osmolarnog klirensa:
x V)
eH 0 = v. - eosm = v. _---,o
(U
"",m,,-_
p
2
o,m
Dakle, klirens čiste vode oznacuJe veličinu kojom
bubrezi izlučuj u vodu bez otopljenih tvari. Kad je klirens
čiste vode pozitivan, bubrezi izlučuju višak vode; kad je
klirens čiste vode negativan, bubrezi izlučuju višak otoplje-
nih tvari, a vodu zadržavaju u tijelu.
U primjeru koji smo upravo razmotrili protok mokraće
bio je l mL/min, a osmolarni klirens 2 mL/min, pa bi
klirens č i ste vode bio -l mL/min. To znač i da pri višku
otopljenih tvari bubrezi ne uklanjaju vodu nego je, zapravo,
vraćaju u sistemni krvni optok, kao što se događa pri nesta-
šici vode. Prema tome, uvijek kad je osmolarnost mokraće
veća od osmolarnosti plazme, klirens čiste vode bit će nega-
tivan, a što znači da se voda čuva u organizmu.
Kad bubrezi proizvode razrijeđenu mokraću (tj. kad je
osmolarnost mokraće manja od osmolarnosti plazme),
klirens č iste vode bit će pozitivan, označujući da bubrezi
uklanjaju iz plazme više vode nego otopljenih tvari. Dakle,
kad je klirens čiste vode pozitivan, voda očišćena od oto-
pljenih tvari, nazvana »č i sta voda«, gubi se iz tijela, pa se
plazma koncentrira.
Poremećaji u sposobnosti koncentriranja mokraće
Navodimo neke poremećaje pri kojima je narušena sposob-
nost bubrega za primj ereno koncentriranj e ili razrjeđivanje
mokraće :
l. Neprimjerena sekrecija ADH. Preveliko ili premalo
i zlu čiva nje
ADH rezultira neprimjerenim bubrež-
nim izlučivanj em
vode.
2. Oštećenje protustrujnog mehanizma. Za maksimalnu
sposobnost koncentriranja mokraće prijeko je potre-
ban hiperosmotski medularni intersticij. Neovisno o
ko li čini ADH, maksimalna koncentracija mokrać e
ogran i čena je stupnjem hiperosmolarnosti medular-
nog intersticija.
3. Nesposobnost završnoga distalnog tubula i sabirnih
cijevi da reagiraju na ADH.
Nesposobnost stvaranja ADH: »centralni« diabetes insi-
pidus. Nesposobnost stvaranja ili oslobađanja ADH iz stra-
žnjeg režnja hipofize mogu uzrokovati ozljede ili infekcije
glave, a može biti i urođena. U odsutnosti ADH voda se u
distalnim tububrnim segmentima ne može reapsorbirati, pa
nastaje bolest nazvana centralni diabetes insipidus pri kojoj
se stvara velik volumen razrijeđene mokraće. Volumen
mokraće može biti veći i od 15 L na dan. Kad se iz tijela gubi

mnogo vode, aktiviraju se mehanizmi žeđi (o kojima ćemo
raspravljati poslije u ovom poglavlju), pa dokle god čovjek pije
dovoljno vode, volumen tjelesne vode neće se jako smanjiti.
Velik volumen razrijeđene mokraće glavni je klinički poreme-
ćaj koji se opaža u ljudi oboljelih od te bolesti. No ako se unos
vode ograniči, što se može dogoditi u bolnici tijekom obav-
ljanja nekih pretraga ili u bolesnika bez svijesti (primjerice
zbog ozljede glave), brzo može nastati teška dehidracija.
Centralni diabetes insipidus liječi se sintetičkim analogom
ADH, dezmopresinom, koji selektivno djeluje na V2-receptore
tako što u završnim distalnim kanalićima i sabirnim cijevima
povećava propusnost za vodu. Dezmopresin se može dati
injekcijom, putem raspršivača za nos ili oralni m putem,
nakon čega se izlučivanje mokraće vrlo brzo normalizira.
Nesposobnost bubrega da reagiraju na ADH: »nefrogeni«
diabetes insipidus. Postoje okolnosti u kojima je koncentra-
cija ADH normalna ili povišena, ali bubrežni tubularni
segmenti ne mogu primjereno reagirati. Bolest pri kojoj se
to zbiva zove se nefrogeni diabetes insipidus, jer je poreme-
ćaj u bubregu. Taj poremećaj može nastati zbog nesposob-
nosti protustrujnogmehanizma da proizvede hiperosmolarni
intersticij bubrežne srži ili zbog nesposobnosti distalnoga
kanalića i sabirnih cijevi da reagiraju na ADH. U oba slučaja
stvara se velik volumen razrijeđene mokraće, što izaziva
dehidraciju ako se unos tekućine ne poveća u jednakoj mjeri
kao i volumen mokraće .
Mnoge bubrežne bolesti, posebice one koje zahvaćaju
bubrežnu srž, mogu oštetiti koncentracijski mehanizam (za
dodatna objašnjenja v. 32. poglavlje). Nadalje, sposobnost
koncentriranja mokraće može biti oslabljena zbog slabije
funkcije Henleove petlje, što se događa pri uzimanju diu-
retika koji inhibiraju reapsorpciju elektrolita u tom
segmentu, poput furosemida . I neki lijekovi, poput litija
(koji se primjenjuje u liječenju manično-depresivnih pore-
mećaja) i tetraciklina (antibiotici), mogu smanjiti sposob-
nost distalnih segmenata nefrona da reagiraju na ADH.
Nefrogeni i centralni diabetes insipidus mogu se razli-
kovati davanjem dezmopresina, sintetičkog analoga ADH.
Ako se tijekom 2 sata poslije ubrizgavanja dezmopresina
naglo ne smanji volumen izlučene mokraće i ne poveća
'" njezina osmolarnost, najvjerojatnije se radi onefrogenom
diabetesu insipidusu. Ako je to moguće, pri liječenju nefro-
genoga diabetesa insipidusa treba liječiti osnovnu bubrežnu
bolest. Hipernatrijemija se može ublažiti i uzimanjem
neslane hrane ili diureticima koji povećavaju bubrežno
izlučivanje natrija, kao što su tiazidni diuretici.
NADZOR NAD OSMOLARNOŠĆU I
KONCENTRACIJOM NATRIJA U
IZVANSTANIČNOJ TEKUĆINI
Nadzor nad osmolarnošću izvanstanične tekućine i nadzor
nad njezinom koncentracijom natrija čvrsto su povezani
jer je natrij najobilniji ion u izvanstaničnom odjeljku.
Koncentracija natrija u plazmi normalno se održava unutar
uskog raspona od 140-145 mmol/L, a prosječna je koncen-
tracija oko 142 mmol/L. Osmolarnost prosječno iznosi oko
29. poglavlje Koncentriranje i razrjeđivanje mokraće
300 mOsm/L (oko 282 mOsm/L kad se korigira zbog
međuionskog privlačenja) i rijetko se kada mijenja više od
±2-3%. Te se varijable moraju točno nadzirati jer one odre-
đuju razdiobu tekućine između unutarstaničnog i izvansta-
ničnog odjeljka, kao što smo opisali u 25. poglavlju.
PROCJENA OSMOLARNOSTI PLAZME NA
TEMELJU PLAZMATSKE KONCENTRACIJE
NATRIJA
U većini kliničkih laboratorija osmolarnost se plazme ne
mjeri rutinski. No budući da natrij i njemu pridruženi
anioni čine oko 94% otopljenih tvari u izvanstaničnom
odjeljku, osmolarnost plazme (Pos m ) može se približno pro-
cijeniti na temelju plazmatske koncentracije natrija (PNJ:
Pos m = 2,1 x PNa (mmol/L)
Primjerice, ako je koncentracija natrija u plazmi 142
mmol/L, plazmatska osmolarnost, procijenjena navede-
nom formulom, bila bi 298 mOsm/L. Želimo li točniju
vrijednost, osobito ako postoji bubrežna bolest, moramo
uzeti u obzir i doprinos plazmatskih koncentracija još
dviju tvari - glukoze i ureje.
Posm= 2 x [PNa" mmol/L] + [PgIUkOza' mmol/L] + [Pureja' mmol/L]
Tako procijenjena plazmatska osmolarnost obično se
točno podudara s izravno izmjerenom osmolarnošću
(odstupanje iznosi samo nekoliko postotaka).
Natrijevi ioni i pridruženi ani oni (poglavito hidrogen-
karbonat i klorid) normalno čine 94% izvanstaničnih
osmola, a glukoza i ureja pridonose ukupnoj osmolarnosti
oko 3 do 5%. No ureja lako prolazi kroz membrane većine
stanica u tijelu, pa u uvjetima postojanog stanja proizvodi
malo djelatnog osmotskog tlaka. Prema tome, natrijevi
ioni u izvanstaničnoj tekućini i pridruženi im anioni
glavni su čimbenici koji određuju kretanje tekućine kroz
staničnu membranu. Zbog toga možemo istodobno raz-
matrati nadzor nad osmolarnošću i nadzor nad koncen-
tracijom natrijevih iona.
Premda brojni mehanizmi kontroliraju količinu natrija
i vode koja se izlučuje mokraćom, dva su glavna sustava
posebice uključena u nadzor nad koncentracijom natrija i
nad osmolarnošću u izvanstaničnoj tekućini: l) sustav
osmoreceptori-ADH i 2) mehanizam žeđi.
POVRATNA SPREGA SUSTAVOM
OSMORECEPTORI-ADH
Na slici 29-9 prikazani su osnovni sastavni dijelovi
povratne sprege sustavom osmoreceptori-ADH za nadzor
nad koncentracijom natrija i nad osmolarnošću izvansta-
nične tekućine. Kad osmolarnost (plazmatska koncentra-
cija natrija) dosegne vrijednost veću od normalne
vrijednosti, primjerice zbog manjka vode, sustav povratne
sprege djeluje ovako:
381
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

G
- -~ manjak vode

t izvanstanična osmolarnost

i osmoreceptori

sekrecija ADH
t (stražnji režanj hipofize) .-.'?!!=~d--baroreceptori/
kardiopulmonaln

t
i
plazmatski ADH
supraoptički --\--K) ~=::-"1 receptori

H+- - - - j " - - - f - - paraventrikularni

neuron

i
prednji
režanj

propusnost za H20 u
t završnim distalnim
kanalićima i sabirnim cijevima

ADH

~~. ~
Y\r~ r
Slika 29-9. Povratna sprega osmoreceptori-antidiuretski hormon (ADH)
U'Jt
za regulaciju osmolarnosti izvanstanične tekućine prilikom odgovora na
mokraća:
manjak vode.
sma nj en protok,
koncentrirana

1. Povećanje osmolarnosti izvanstanične tekućine

(što
praktički znači povećanjeplazmatske koncentracije
natrija) uzrokuje skvrčavanje specijaliziranih živča­
nih stanica, nazvanih osmoreceptorske stanice, koje
su smještene u prednjem dijelu hipotalamusa, blizu
supraoptičkih jezgara.
2. Skvrčavanje osmoreceptorskih stanica pobuđuje ih
na odašiljanje signala u druge živčane stanice supra-
optičkih jezgara, koje zatim te signale dalje prenose
kroz hipofizni držak u stražnji režanj hipofize.
3. Akcijski potencijali pristigli u stražnji režanj hipo-
fize pobuđuju otpuštanje ADH pohranjenoga u
sekrecijskim zrncima (ili mjehurićima) u živčanim
završetcima.
4. ADH ulazi u krvnu struju i prenosi se do bubrega,
gdje povećava propusnost za vodu završnih distalnih
kanalića te kortikainih i medularnih sabirnih cijevi.
5. Povećana propusnost za vodu distalnih nefronskih
segmenata povećava reapsorpciju vode, pa se izlu-
čuje mali volumen koncentrirane mokraće.
Dakle, voda se zadržava u tijelu, a natrij i ostale oto-
pljene tvari nastavljaju se izlučivati mokraćom. Zbog toga
se otopljene tvari u izvanstaničnoj tekućini razrjeđuju, pa
se smanjuje početno prevelika koncentriranost izvansta-
nične tekućine.
Slika 29-10. Neuroanat om ija hipotalamusa (mjesto sinteze antidiuret-
skog hormona, AD/-/) i stražnjeg režnja hipofize (mjesto os l oba đanja ADHJ.
Kad se izvanstanična tekućina previše razrijedi (postane
hipoosmotska), nastaje obrnuti slijed zbivanja. Primjerice,
popijemo li previše vode i time smanjimo osmolarnost
izvanstanične tekućine, stvarat će se manje AD H, smanjit
će se propusnost bubrežnih tubula za vodu, reapsorbirat
će se manje vode i stvoriti velik volumen razrijeđene
mokraće . To će, pak, koncentrirati tjelesne tekućine
osmolarnost plazme vratiti na normalnu razinu.
SINTEZA ADH U SUPRAOPTIČKIM I
PARAVENTRIKULARNIM JEZGRAMA
HIPOTALAMUSA I OSLOBAĐANJE ADH IZ
STRAŽNJEG REŽNJA HIPOFIZE
Na slici 29-10 prikazana je neuroanatomija hipotalamusa
i hipofize, gdje se ADH sintetizira, odnosno otpušta. U
supraoptičkoj i paraventrikularnoj jezgri hipotalamusa
postoje dvije vrste magnocelularnih (velikih) neurona koji
sintetiziraju ADH (oko 5/6 sintetizira se usupraoptičkoj
jezgri, a približno 1/6 u paraventrikularnoj). Iz obiju jezgara
aksonski se nastavci protežu u stražnji režanj hipofize. Kad

382
 29. poglavlje Koncentriranje i razrjeđivanje mokraće

se sintetizira, ADH se prenosi cijelom dužinom aksona sve
do aksonskih završetaka koji se nalaze u stražnjem režnju
hipofize. Kad se supraoptička i paraventrikularna jezgra
podraže povećanjem osmolarnosti ili drugim čimbeni­
cima, živčani impulsi prolaze živča nim završetcima, mije-
njaju membransku propusnost završetaka i povećavaju
ulazak kalcija. ADH se u živčanim završetcima pohranjuje
u sekrecijskim zrncima (mjehurićima), a oslobađa se iz njih
kao odgovor na povećani ulazak kalcija. Oslobođeni se
ADH zatim kapilarnom krvlju stražnjeg režnja hipofize
odnosi u sistemni krvni optok.
Osmotski podražaj brzo potakne lučenje ADH, pa se
već za nekoliko minuta koncentracija ADH u plazmi
može višestruko povećati i time brzo promijeniti bubrežno
izlučivanje vode.
Drugo neuronsko područje važno za nadzor nad
osmolarnošću i lučenjem ADH smješteno je uzduž ante-
roventralne regije trećeg ventrikula, a zove se regija AV3V.
Na gornjem kraju te regije nalazi se struktura nazvana
subfornikalni organ, a na donj em struktura nazvana
vaskulozni organ terminalne lamine. Između tih dvaju
organa nalazi se medijana preoptička jezgra, koja ima
brojne ž ivča ne spojeve s tim dvama organima, kao i sa
s upraoptičkim jezgrama i centrima za kontrolu krvnog
tlaka smještenima u produženoj moždini. Razaranjem
regije AV3V nastaju brojni poremećaji u nadzoru nad
luče njem ADH, osjetom žeđi, željom za natrij em te
krvnim tlakom. Električnim podraživanjem te regije, ili
podraživanjem angiotenzinom II, može se povećati
luče nje AD H, osjet žeđi i želja za natrij em.
Blaga pove ćanja osmolarnosti i zva nstanič ne tekućine
podražuju živčane stanice u blizini regije AV3V i supra-
optičkih jezgara. Zbog toga se pri opisu tih neurona rabi
naziv osmoreceptori. Te stanice šalju ž ivčane signale u
supraoptičke jezgre, pa tako nadziru njihovu aktivnost
kao i lučenje ADH. Te stanice vjerojatno pobuđuju i osjet
že đi kao odgovor na povećanj e osmolarnosti izvansta-
~ične tekućine .
U krvožiInom sustavu subfornikalnog organa i vasku-
loznog organa terminalne lamine nema tipične krvno-mož-
dane zapreke koja se inače nalazi u mozgu i sprječava
18. poglavlju. Ti refleksi započi nju u visokotlačnim područ­
jima krvnog optoka, tj. u aortalnom luku ikarotidnom
sinusu, te u niskotlačnim područj im a , posebice u srčanim
pretklijetkama. Aferentni signali prenose se vagusom i
glosofaringealnim živcem prenose do sinapsa u jezgrama
solitarnog trakta. Iz tih se jezgara Signali prenose do hipo-
talarničnih jezgara koje nadziru sintezu i lučenje ADH.
Dakle, osim povećane osmolarnosti, lučenje ADH
povećavaju još dva podražaja: l) sniženje arterijskog tlaka
i 2) smanjenj e krvnog volumena. Kad god se smanje krvni
tlak i krvni volumen, što se dog ađa prilikom krvarenja,
povećano lučenje ADH povećava reapsorpciju teku ćine u
bubrezima, a to pomaže vraćanju krvnog tlaka i krvnog
volumena prema normalnoj razini.
KVANTITATIVNA VAŽNOST
OSMOLARNOSTII KARDIOVASKULARNIH
REFLEKSA U POTICANJU LUČENJA ADH
Slika 29-11 prikazuje da se lučenje ADH može potaknuti
smanjenjem efektivnog volumena krvi ili povećanjem osmo-
larnosti izvanstanične tekućine. No lučenje ADH mnogo je
osjetljivije na male promjene osmolarnosti nego na pro-
mjene krvnog volumena sličnog postotka. Primjerice, pro-
mj ena osmolarnosti plazme od samo 1% dostatna je da
poveća koncentraciju ADH. Za razliku od toga, prilikom
krvarenja se koncentracija ADH znatnije ne mijenja sve dok
• izotonično smanjenje volumena
O izovolemični osmotski porast
PADH = 1,3 e - 0.17 vol.
45
•
•
~
"o
E 30
E:-
J:
cl
cz:
:i
....lO
III

difuziju većine iona iz krvi u možda no tkivo. Zbog toga ioni E 15

N
i ostale otopljene tvari mogu prelaziti iz krvi u međusta­ lO
ii:
ničnu tekućinu tog područja, i obrnuto. Stoga osmorecep-
tori brzo reagiraju na promjene osmolarnosti izvanstanične
tekućine i time ostvaruju moćan nadzor nad sekrecijom
o
ADH i nad osjetom žeđi, što ćemo poslije opisati.
o 5 10 15 20

SNiŽENI ARTERIJSKI TLAK l/ILI SMANJENI Promjena (%)

KRVNI VOLUMEN POTiČU LUČENJE ADH
Lučenje ADH nadziru i kardiovaskularni refleksi koji se
pobuđuju sniženjem krvnog tlaka i/ili smanjenjem krvnog
volumena. To su: l) arterijski baroreceptorski refleksi i 2)
kardiopulmonalni refleksi, o kojima smo već raspravljali u
Slika 29-11 . Uči nak povećanj a osmolarnost i plazme ili smanjenja krvnog
volumena na plazmatsku razinu (P) an tidi uretskog hormona (AOH), nazva-
nog još i arginin-vazopresin (A VP). (Premo Ounn FL, Brennon TJ, Nelson Af,
et al.: The role of blood osmololity and volume in regulating vasopressin secre-
tion in the ra t. ) C/in Invest 52(12):3212, 1973; pretiskano s dopuštenjem
American Society of C/inical Investigation.)

383
11. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
Tablica 29-2. Nadzor nad lučenjem ADH
Povećavaju lučenje ADH Smanjuju lučenje
t osmolarnost plazme ,j. osmolarnost plazme
,j. volumen krvi t volumen krvi
,j. krvni tlak t krvni tl ak
mu č nina
hipoksija
tvari: tvari:
morfin alkohol
nikotin klonidin (antihipertenzivni lijek)
ciklofosfamid haloperidol (blokator dopamina)
se volumen krvi ne smanji otprilike za 10%. Pri još većem
smanjenju krvnog volumena koncentracija se ADH brzo
povećava. Dakle, pri velikom smanjenju krvnog volumena
sekreciju ADH podražuju poglavito kardiovaskularni
refleksi. U tijeku obične dehidracije regulacija se lučenja
ADH iz dana u dan ostvaruje uglavnom promjenama osmo-
larnosti plazme. Međutim, smanjenje krvnog volumena
uvelil<e pojačava odgovor ADf.I:r~a povećanje osmolarnosti.
OST I PODRAŽAJI ZA W ČENJE ADH
,'4. ",
Lučenje ADH mogu povećati ili smanjiti i drugi podražaj i
koji djeluju na središnji živčani sustav, kao i različiti lije-
kovi i hormoni (tabl. 29-2). Primjerice, mučnina snažno
podražuje lučenje AD H, pa se poslije povraćanja lučenje
može čak 100 puta povećati u odnosu na normalu. Lijekovi
poput nikotina i morfina također povećavaju lučenje
ADH, a neke tvari, primjerice alkohol, inhibiraju lučenje
ADH. Izrazita diureza koja nastaje zbog pijenja alkohola
dijelom je posljedica inhibicije lu čenja ADH.
VAŽNOST ŽEĐi U NADZORU NAD
OSMOLARNOŠĆU I KONCENTRACIJOM
NATRIJA U IZVANSTANIČNOJ TEKUĆINI
Tijekom nestašice vode, bubrezi svode na minimum gubitak
tekuć ine zahvaljujući sustavu povratne sprege osmorecep-
tori-ADH. Osim toga, primjeren unos tekućine potreban je
i za održavanje ravnoteže povezane uz gubljenje tekućine
znojenjem, disanjem i probavnim sustavom. Unos tekućine
regulira se mehanizmom žeđi, koji zajedno sa sustavom
osmoreceptori-ADH održava točan nadzor nad osmolar-
nošću i koncentracijom natrija u izvanstaničnoj tekućini.
Mnogi čimbenici koji potiču lučenje ADH, pojačavaju i
osjet žeđi. Žeđ se definira kao svjesna želja za pijenjem vode.
CENTRI ZA ŽEĐ U SREDiŠNJEM ŽiVČANOM
SUSTAVU
Područja uzduž anteroventralne stijenke trećeg ventrikula
koja pospješuju oslobađanje ADH (sl. 29-10) pobuđuju i
384
Tablica 29-3. Nadzor nad osjetom žeđi
ADH Povećavaju žeđ Smanjuju žeđ
t osmolarnost plazme ,j. osmolarnost plazme
,j. volumen krvi t volumen krvi
,j. krvni tlak t krvni tlak
t angiotenzin II ,j. angiotenzin II
suhoća usta rastezanje želudca
osjet žeđi. Anterolateralno u preop tičkoj jezgri nalazi se još
jedno malo područje koje čim se električki podraži smjesta
uzrokuje pijenje, a koje traje onoliko dugo koliko traje i
podraživanje. Sva se ta područj a zajedno zovu centar za žeđ.
Neuroni centra za žeđ reagiraju na ubrizgavanje hiper-
tonične otopine soli tako da potiču pijenje. Gotovo je
sigurno da te stanice djeluju kao osmoreceptori i da akti-
viraju mehanizam žeđi slično kao što osmoreceptori
pobuđuju oslobađanje ADH.
Povećanje osmolarnosti cerebrospinalne tekućine u
trećem ventrikulu također poti če pijenje. Tu reakciju vje-
rojatno posreduje vaskulozni organ terminalne lamine
koji je smješten odmah ispod površine trećeg ventrikula
na donjem kraju regije AV3Y.
PODRAŽAJI KOJI POBUĐUJU OSJET ŽEĐi
U tablici 29-3 prikazani su neki poznati podražaji koji
dj eluju na že đ . Jedan je od najvažnijih podražaja pove ća­
nje osmolarnosti izvanstanične tekućine, što uzrokUje
intracelularnu dehidraciju u centru za žeđ i tako pobu-
đuje osjet že đi. Važnost te reakcije je očigledna: ona
pomaže razrijediti izvanstaničnu tekućinu i vratiti osmo-
larnost na normalnu razinu.
Smanjenje volumena izvanstanične tekućine i sniženje
arterijskog tlaka također pobuđuju osjet žeđi, i to mehaniz-
mom koji ne ovisi o podraživanju putem povećanja plaz-
matske osmolarnosti. Smanjenje krvnog volumena zbog
krvarenja pobuđuje osjet žeđi, i bez promjena plazmatske
osmolarnosti. To se vjerojatno događa zbog dolaska živča­
nih signala iz kardiopulmonalnih baroreceptora i arterij-
skih baroreceptora u sistemnom krvnom optoku.
Angiotenzin II je treći važan podražaj za osjet žeđi.
Istraživanja na životinjama pokazala su da angiotenzin n
djeluje na subfornikalni organ i na vaskulozni organ ter-
minalne lamine. To su područja koja se nalaze izvan krv-
no-moždane zapreke, pa peptidi, poput angiotenzina n,
mogu difundirati u ta tkivna područja . Stvaranje angio-
tenzina n pospješuju čimbenici pridruženi hipovolemiji i
niskom krvnom tlaku. Stoga njegovi učinci na žeđ, zajedno
s djelovanjima na bubrege kojima se smanjuje izlučivanj e
tekućine, omogućuju da krvni volumen i krvni tlak
poprime normalnu razinu.
Suhoća usta i sluznice jednjaka mogu pobuditi osjet
žeđi. Zbog toga žedna osoba osjeti olakšanje gotovo odmah
 29. poglavlje Koncentriranje i razrjeđivanje mokraće

čim popije vodu, iako se voda još nije apsorbirala iz pro-

152
bavnog sustava, pa nije mogla utjecati na osmolarnost
izvanstanične tekućine .
Gastrointestinalni i faringealni podražaji utječu na ~
"o
žeđ. Zivotinje s ezofagealnom fistulom (otvor jednjaka E
prema van), u kojih popijena voda ne može dospjeti u krv, .§ 148
pijenjem djelomice utažuju žeđ, ali samo privremeno. I 'e
N
ta
rastezanje probavnog sustava može djelomice ublažiti Q.
:;,
osjet ž eđi; primjerice, napuhavanje balona u želudcu često
može utažiti žeđ. No ublažavanje žeđi pomoću gastro in- :f
ta
144
e
testinainih ili faringealnih mehanizama je kratkog traja- ......
ta
nja. Zelja za pijenjem posve nestane tek kad se U

normaliziraju osmolarnost plazme i/ili krvni volumen. ....e~

<II
Sposobnost životinja i ljudi da »odmjere« unos teku- u 140
e
ćine važna je zato što se time sprječava hiperhidracija. ~
Nakon što čovjek popije vodu, mora proći 30 do 60
minuta dok se voda ne apsorbira i raspodijeli po tijelu.
Kad nakon pijenja vode žeđ ne bi bila privremeno utažena, 1364---~----r---'---~----r---'

čovjek bi nastavio piti sve više, što bi naposljetku dovelo

do hiperhidracije i prekomjernog razrjeđenja tjelesnih
tekuć ina. Pokusi su opetovano pokazali da životinje piju
gotovo točno onoliko vode koliko je potrebno da osmo -
larnost i volumen plazme poprime normalnu vrijednost.
PRAG OSMOLARNOG PODRAŽAJA ZA
PIJENJE
Čak i u dehidrirane osobe bubrezi moraju neprestano
izlučivati obvezatnu količinu vode kako bi oslobodili tijelo
viška otopljenih tvari primljenih hranom ili proizvedenih
metabolizmom. Voda se gubi i kroz probavni sustav, ispa-
ravanjem kroz pluća te isparavanjem i znojenjem kroz
kožu. Prema tome, postoji trajna tendencija dehidraciji, s
posljedičnim povećanjem koncentracije natrija i osmolar-
nosti u izvanstaničnoj tekućini.
Kad koncentracija natrija postane veća od normalne
vrijednosti za samo 2 mmol/L, pokrene se mehanizam
žeđi i pobudi se želja za pijenjem vode. To se zove prag
z~ pijenje. Dakle, čak i pri malom povećanju plazmatske
osmolarnosti uslijedit će unos vode koji će osmolarnost i
volumen izvanstanične tekućine vratiti na normalnu
razinu. Na taj se način vrlo točno nadzire osmolarnost i
koncentracija natrija u izvanstaničnoj tekućini.
INTEGRIRANI ODGOVORI SUSTAVA
OSMORECEPTORI-ADH I MEHANIZMA ŽEĐi
U NADZORU NAD OSMOLARNOŠĆU I
KONCENTRACIJOM NATRIJA U
IZVANSTANIČNOJ TEKUĆINI
U zdrava čovjeka sustav osmoreceptori-ADH i mehani-
zam žeđi djeluju usporedno, te precizno reguliraju osmo-
larnost i koncentraciju natrija u izvanstaničnoj tekućini
unatoč neprestanoj opasnosti od dehidracije. Čak i uz
dopunske izazove, kao što je primjerice velik unos soli, ti
o 30 60 90 120 150 180
Unos natrija (mmol/dan)
Slika 29-12. U či n ak velikih promjena u unosu natrija na koncentraciju
natrija u izvanstan i čnoj teku ćjni pasa u normalnim uvjetima (crvena crta)
i nakon što su bili blokirani sustavi povratne sprege pomoću ADH i meha-
nizma žeđi (plava crta). Kad ti sustavi ne rade vidi se da je nadzor nad
koncentracijom natrija u izvanstaničnoj tekućini slab. (Susretljivošću dr.
Davida B. Younga.)
sustavi povratne sprege mogu održati osmolarnost plazme
praktički nepromijenjenom. Na slici 29-12 vidi se da
povećani unos soli, čak 6 puta veći od normalnoga, gotovo
uopće ne utječe na plazmatsku koncentraciju natrija, sve
dok normalno djeluju ADH i mehanizam žeđi.
Kad zataji ili mehanizam ADH ili mehanizam žeđi,
preostali mehanizam još može prilično djelotvorno nad-
zirati ekstracelularnu osmolarnost i koncentraciju natrija,
sve dok je unos tekućine dostatan da održi ravnotežu
obvezatnom volumenu mokraće i dnevnom gubljenju
vode disanjem, znojenjem i probavnim sustavom. No ako
istodobno zataje i mehanizam ADH i mehanizam žeđi, ne
može se dobro nadzirati ni koncentracija natrija ni osmo-
larnost. Blokira li se cijeli sustav ADH i žeđi, a zatim
poveća unos natrija, nastaju razmjerno velike promjene u
plazrnatskoj koncentraciji natrija. Kad mehanizam ADH
i žeđi ne djeluje, nijedan drugi mehanizam povratne
sprege ne može primjereno regulirati plazmatsku koncen-
traciju natrija i osmolarnost.
Zadaća angiotenzina II i aldosterona u nadzoru nad
osmolarnošću i koncentracijom natrija u
izvanstaničnoj tekućini
Kao što smo razmotrili u 28. poglavlju, i angiotenzin II i
aldosteron imaju važnu zadaću u nadzoru nad reapsorpci-
jom natrija iz bubrežnih kanalića . Pri smanjenom unosu
natrija, čak i na samo 10% normalnog unosa, povišene

385
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
'EN
150
'"
'il. normalno
• suzbijen povećanim unosom vode ili povećanim lučenjem
:s :blokiran aldosteronski sustav
1004---~--~--~--~--~--~~
o 30 60 90 120 150 180 210
Unos natrija (mmol/dan)
Slika 29-13. U č in ak ve likih promjena u unosu natrija na konce ntraciju
natrija u izvansta ni čnoj tekuć in i pasa u normalnim uvjetima (crvena crra)
i nako n što je bio blokira n sustav povratne sprege aldosteronom (plava
crta) . Vidimo da se u širo kom rasponu un osa natrija koncentracija natrija
održava razmje rno neprom ijenjenom bez obzira na to djeluje li povratna
sprega aldosteronom ili ne djeluje. (Susretljivošću dr. Davida B. Younga.)
koncentracije tih hormona pospješuju reapsorpciju natrija
u bubrezima i time sprječ~v~aj u veći gubitak natrija.
Obrnuto, kad je unos natrija ~elik, smanjeno stvaranje tih
h~~!.lOna omogućuje bubre· o izlučivanje velike količine
nl (tija.
Budući da su angiotenzin II i aldosteron važni za regula-
ciju bubrežnog i zlučivanja natrija, mogli bismo pogrešno
zaključiti da oni imaju važnu zadaću i u nadzoru nad koncen-
tracijom natrija u izvanstaničnOj tekućini. Doduše, ti hormoni
povećavaju količinu natrija u izvanstaničnoj tekućini, ali oni
povećavaju i količinu vode u toj tekućini, jer povećavaju reap-
sorpciju vode zajedno s reapsorpcijom natrija. Prema tome,
angiotenzin II i aldosteron vrlo malo utječu na koncentraciju
natrija, osim u posebno teškim uvjetima.
Relativna nevažnost aldosterona za regulaciju koncen-
tracije natrija u izvanstaničnoj tekućini vidi se iz pokusa
prikazanoga na slici 29-13. Prikazan je učinak šesterostru-
kog povećanja unosa natrija na plazmatsku koncentraciju
natrija, i to: 1) u normalnim uvjetima i 2) nakon što se
povratna sprega aldosteronom blokirala uklanjanjem nad-
bubrežnih žlijezda te infuzijom aldosterona stalnom
brzinom kojom se plazmatska koncentracija aldosterona
održavala nepromijenjenom. Valja uočiti da u oba slučaja
šesterostruko povećanje unosa natrija mijenja plazmatsku
koncentraciju natrija samo 1 do 2%. To znači da se koncen-
tracija natrija u plazmi može dobro regulirati čak i kad ne
djeluje aldosteronska povratna sprega. Rezultat je isti i kada
se sličan pokus izvede nakon što se zakoči proizvodnja
angiotenzina II.
Dva su glavna razloga zbog kojih promjene lučenja angi-
otenzina II i aldosterona znatnije ne utječu na koncentra-
ciju natrija u plazmi. Prvi je razlog što angiotenzin II i
aldosteron, kao što smo već razmotrili, povećavaju i reap-
sorpciju natrija i reapsorpciju vode iz bubrežnih kanalića,
pa se povećava volumen izvanstanične tekućine i količina
natrija u njoj, ali se neznatno mijenja koncentracija nat~ija.
386
Drugo, dokle god djeluje mehanizam ADH i žeđi, svaki će
pokušaj povećavanja koncentracije natrija u plazmi biti
ADH, što razrjeđuje izvanstaničnu tekućinu i vraća joj kon -
centraciju na normalnu razinu. Za regulaciju koncentracije
natrija u normalnim uvjetima sustav ž eđi i ADH mnogo je
važniji od sustava angiotenzina II i aldosterona . Čak i u
bolesnika s primarnim aldosteronizmom, u kojih je koncen-
tracija aldosterona izvanredno visoka, koncentracija natrija
u plazmi samo je oko 3 do 5 mmol/L veća od normalne
vrijednosti.
Pri vrlo teškim stanjima nestašice aldosterona, primje-
rice poslije adrenalektomije ili u bolesnika s Addisonovom
bolešću (veoma smanjena sekrecija ili potpuna nestašica
aldosterona), goleme se količine natrija gube mokraćom,
što može dovesti do smanjenja koncentracije natrija u
plazmi. Jedan je od razloga taj što će se zbog velikog gublje-
nja natrija naposljetku veoma smanjiti volumen krvi i
sniziti krvni tlak, a to će putem kardiovaskularnih refleksa
aktivirati mehanizam žeđi. Posljedica te aktivacije je pove-
ćani unos vode, što će ublažiti smanjenje volumena tjele-
snih tekućina, ali će još više smanjiti koncentraciju natrija
u plazmi.
Dakle, postoj ~ teška stanja pri kojima se koncentracija
natrija u plazmi može znatno promijeniti, čak i kad djeluje
mehanizam žeđi i ADH. Pa ipak, mehanizam žeđi i ADH
najmoćnija je povratna sprega za nadzor nad osmolarnošću
i koncentracijom natrija u izvanstaničnoj tekućini.
Želja za solju u nadzoru nad volumenom
izvanstanične tekućine i njezinom koncentracijom
natrija
Za održavanje normalnog volumena izvanstanične teku-
ćine i njezine normalne koncentracije natrija mora posto-
jati ravnoteža između izlučivanja i unosa natrija. U
modernim civilizacijama unos natrija gotovo je uvijek veći
nego što je potrebno za homeostazu. Zapravo, ljudi u indu-
strijaliziranim zemljama koji jedu tvornički pripravljenu
hranu prosječno unose natrija u količini između 100 i 200
mmol/dan, premda bi mogli preživjeti i normalno funkci-
onirati unosom od samo 10 do 20 mmol/dan. Dakle, većina
ljudi hranom unosi mnogo više natrija nego što je potrebno
za homeostazu, a dokazi upućuju da velik unos natrija
može pridonijeti nastanku nekih kardiovaskularnih bolesti,
primjerice hipertenzije.
Želja za solju dijelom je posljedica toga što i životinje i
ljudi vole sol i uzimaju je bez obzira na to postoji li u orga-
nizmu nestašica natrija. Želja za solju ima i regulacijsku
komponentu koja se iskazuje kao nagonsko ponašanje u
pribavljanju soli kad u tijelu postoji nestašica natrija. To
nagonsko ponašanje osobito je važno u biljojeda koji nor-
malno jedu hranu s malo natrija. Želja za solju može biti
važna i u ljudi u kojih postoji teška nestašica natrija, poput
one što nastaje pri Addisonovoj bolesti. Naime, pri toj se
bolesti nedostatno luči aldosterona, pa se pretjerane koli-
čine natrija gube mokraćom. Zbog toga se smanjuje
volumen i zvanstanične tekućine i njezina koncentracija
natrija. Obje promjene pobuđuju želju za solju.

Op ćen ito govoreći,
glavni podražaji koji pobuduju želju
za solju su nedostatak natrija i sm anjen krvni volum en ili
snižen krvni tlak povezani s nedostatnim krvnim optokom.
Neuronski m ehanizmi želj e za solju analogni su onima
u mehanizmu žeđi. Čini se da su u to uključeni n eki od
istih neuronskih centara u mož d anoj r egiji AV3V, jer
ra zaranja u tom području često u životinja utječu isto-
dobno i na žeđ i na želju z a solju . Nadalj e, cirkulacijski
refleksi koji se pobuđuju niskim krv nim tlakom ili sma-
njenim krv nim volumenom i stodobno utječu i na ž eđ i na
želju za solju .
Literatura
Agre P: The aq uaporin water channels. Proc Am Thorac Soc 3:5, 2006.
Antunes-Rod rigues J, de Castro M, Elias LL, et al: Neuroendocrine control
of body flu id metabolism. Phys iol Rev 84:169,2004.
Bourque CW: Central m echanisms of osmosensation and system ic osmo-
regulation. Nat Rev Neurosci 9:519, 2008.
Cowen LE, Hodak Sp, Verbal is JG: Age-associated abnormalities of water
homeostasis. Endocrinol Metab Clin North Am 42:349, 20 13.
Fenton RA: Essential role of vasop ressin-regu lated urea transport p roces-
ses in the mammalian kidney. Pflugers Arch 458:169, 2009.
Fenton RA, Kneppe r MA: Mouse models and the urinary concentrating
mechanism in the new mill en nium. Physiol Rev 87:1083, 2007.
Geerling Je, Loewy AD: Cent ra l regu lation of sodium appet ite. Exp Physiol
93:177,2008.
Jovanovich AJ, Berl T: Where vaptans do and do not fit in the treatment
of hyponatremia. Kidney Int 83:563, 2013.
29. poglavlje Koncentriranje i razrjeđivanje mokraće
Kennedy- Lydon TM, Crawfo rd e, Wildman SS, Pepp iatt-Wi ldman CM: Re nal
pericytes: regulators of medull ary blood fl ow Act a Physiol (Oxf) 207:212,
2013.
Klein JD, Blount MA, Sa nds JM: Molecu lar mec hanisms of urea t ransport
in health and d isease. Pflugers Arch 464:561, 2012.
Kortenoeven ML, Fenton RA: Renal aquaporins and water balance disor-
ders. Bioch im Biophys Acta 1840:1533, 2014.
Kosh im izu TA, Nakamura K, Egashi ra N, et al:Vasopressin Vl a and Vl b recep-
tors: from molecules to physiolog ical systems. Physiol Rev 92:1813, 2012.
Lehrich RW, Ortiz-Melo DI, Pate l MB, Greenberg A: Role of vaptans in the
management of hyponatrem ia. Am J Kidney Dis 62:364, 2013.
McKin ley MJ, Johnson AK: The physiologica l regulation of thirst and fluid
intake. News Physiol Sci 19:1,2004.
Pallone TL, Zhang Z, Rhinehart K: Physio logy of t he re nal medullary micro-
circulation . Am J Physiol Re nal Physiol 284:F253, 2003.
PannabeckerTL: Compa rative physio logy and architecture associated with
the mammal ian urine concentrating mechanism: role of inner medu-
Ilary water and urea transport pathways in the rodent medu Ila. Am J
Physiol Regul Integr Co m p Physiol 304:R488, 2013.
Sands JM, Bichet DG: Nephrogenic diabetes insipidus. Ann Intern Med
144186,2006.
Sands JM, Layton HE: The physiology of urinary concentration: an update.
Semin Nephrol 29:178,2009.
Sha rif-Naein i R, Ciura S, Zhang Z, Bou rque CW: Cont ri but ion of TRPV
cha nnels to osmosensory transduction, t hirst, and vasopressin release.
Kidney Int 73:811, 2008.
Slad ek CD, Johnson AK: Integration of thermal and osmotic regulation of
water homeostasis: the role ofTRPV channe ls. Am J Physiol Regu l lntegr
Comp Physiol 305(7):R669, 2013 .
Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al : Diagnosis, evaluation, and
treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med
126(10 Suppl 1)51,2013.
387

--======= - - - - --1
Bubrežna regulacija kalija, kalcija, fosfata i magnezija;
združeno djelovanje bubrežnih mehanizama za nadzor
nad volumenom l,rvi i izvanstanične tekućine
REGULACIJA KONCENTRACIJE KALIJA U
IZVANSTANIČNOJ TEKUĆINII
IZLUČiVANJA KALIJA
Koncentracija kalija u izvanstaničnoj tekućini normalno
je regulirana tako da iznosi oko 4,2 mmol/L, a rijetko se
poveća ili smanji za više od ±0,3 mmol/L. Takva je točna
regulacija nužna zato što su mnoge stanične funkcije
osjetljive na promjene koncentracije kalija u izvanstanič ­
noj tekućini. Primjerice, povećanje koncentracije kalija u
plazmi za samo 3 do 4 mmol/L može uzrokovati srčane
aritmije, a još veće koncentracije mogu izazvati zastoj ili
fibrilaciju srca.
U regulaciji izvanstanične koncentracije kalija poseban
je problem što se više od 98% ukupnoga kalija nalazi u
stanicama, a samo su 2% u izvanstaničnoj tekućini (sl.
30-1). U odrasle osobe tjelesne mase 70 kg, koja ima oko
28 L unutarstanične tekućine (40% tjelesne mase) i 14 L
izvanstanične tekućine (20% tjelesne mase), oko 3.920
mmol kalija nalazi se unutar stanica, a samo oko 59 mmol
u izvanstaničnoj tekućini. Osim toga, količina kalija u
jednome obroku može doseći čak 50 mmol, a dnevni unos
obično iznosi između 50 i 200 mmol. Dakle, ako se izvan-
stanična tekućina ne uspije brzo osloboditi unesenoga
kalija, može nastati po život opasna hiperkalijemija (pove-
ć~na koncentracija kalija u plazmi). Slično tome, već i mali
gubitak kalija iz izvanstanične tekućine, ako izostane brzi
i primjereni kompenzacijski odgovor, može uzrokovati
tešku hipokalijemiju (smanjenu koncentraciju kalija u
plazmi).
Održavanje ravnoteže između unosa i izlučivanja kalija
ovisi ponajprije o izlučivanju bubrezima, jer se stolicom
izluči samo 5 do 10% unesenoga kalija. Dakle, da bi se
održala normalna ravnoteža kalija, bubrezi moraju brzo i
precizno prilagoditi izlučivanje kalija bilo kojemu unosu,
a to vrijedi i za većinu drugih elektrolita.
U homeostazi kalija važnu ulogu ima i nadzor nad
raspodjelom kalija između izvanstaničnog i unutarstanič­
nog odjeljka. Budući da se više od 98% ukupnoga tjelesnog
kalija nalazi unutar stanica, one mogu poslužiti kao
mjesto u koje će se tijekom hiperkalijemije prelijevati
suvišak kalija iz izvanstanične tekućine. Osim toga, stanice
N.· ~
Na· ... --------- -'
.. ,. Na·
30. p o G L A V L J E
~ K"
...... _---_..:_---- ...
mogu biti i izvor kalija za vrijeme hipokalijemije. Prema
tome, preraspodjela kalija između unutarstaničnog i
izvanstaničnog odjeljka prva je crta obrane od promjena
koncentracije kalija u izvanstaničnoj tekućini.
REGULACIJA UNUTARNJE RASPODJELE
KALIJA
Koncentracija kalija u izvanstaničnoj tekućini poslije nor-
malnog obroka hrane mogla bi se povisiti do smrtonosne
razine, kada se uneseni kalij ne bi brzo premjestio u
stanice. Primjerice, poslije apsorpcije 40 mmol kalija
(količina kalija u obroku s mnogo povrća i voća) u 14 L
izvanstanične tekućine koncentracija kalija povećala bi se
za 2,9 mmol/L, kada bi sav taj kalij ostao u izvanstanič­
nom odjeljku. Srećom, većina unesenog kalija brzo se
premjesti u stanice, dok bubrezi ne uspiju ukloniti suvišak
kalija. U tablici 30-1 sažeto su prikazani neki čimbenici
koji mogu utjecati na raspodjelu kalija između unutarsta-
ničnog i izvanstaničnog odjeljka.
Inzulin potiče ulaženje kalija u stanice. Inzulin je
važan za poticanje ulaženja kalija u stanice poslije obroka
hrane. U ljudi u kojih se zbog šećerne bolesti nedostatno
luči inzulin, povećanje koncentracije kalija u plazmi
poslije uzimanja obroka mnogo je veće nego normalno.
Injekcija inzulina može pomoći u ispravljanju
hiperkalijemije.
Aldosteron povećava ulaženje kalija u stanice. Pri
povećanom unosu kalija potiče se i lučenje aldosterona,
koji povećava ulaženje kalija u stanice. Pretjerano lučenje
aldosterona (Connov sindrom) gotovo je redovito udru-
ženo s hipokalijemijom, dijelom zbog premještanja izvan-
staničnog kalija u stanice. Suprotno tome, u bolesnika s
nedostatnim stvaranjem aldosterona (Addisonova bolest)
česta je klinički izražena hiperkalijemija, nastala zbog
nakupljanja kalija u izvanstaničnim prostorima te zbog
bubrežnog zadržavanja kalija.
l3-adrenergično podraživanje povećava ulaženje
kalija u stanice. Povećano lučenje katekolamina,
389
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

Unos K+ Raspadanjem stanica povećava se koncentracija

100 mmol/dan izvanstaničnog kalija. Kada se stanice unište, velika
~~'-------~------------ količina kalija sadržana u stanicama oslobađa se u izvan-
K+ u K+ u stanični odjeljak. Ako je uništeno mnogo tkiva, što se
izvanstaničnoj unutarstaničnoj
tekućini tekućini
događa pri teškim oštećenjima mišića ili pri raspadanju
eritrocita, to oslobađanje kalija može uzrokovati izrazitu
4,2 mmol/L 140 mmol/L hiperkalijemiju.
x 14L x 28 L
Pri napornom mišićnom radu može nastati hiperkali-
59 mmol 3920 mmol
~
jemijazbog oslobađanja kalija izskeletnih mišića. Pri
dugotrajnom mišićnom radu kalij se iz skeletnih mišića
Izdavanje K+ oslobađa u izvanstaničnu tekućinu. Takva je hiperkalije-
mokraća 92 mmol/dan mija obično blaga, ali može postati klinički izražena
stolica 8 mmol/dan
poslije napornog mišićnog rada, posebice u bolesnika koji
100 mmol/dan
se liječe ~-adrenergičnim blokatorima, ili u bolesnika s
Slika 30-1. Norma lan unos kal ij a, raspodj ela kalij a u tjelesn im tekući­ nedostatnim lučenjem inzulina. U rijetkim slučajevima
nama i izdavanje kal ija iz t ijela. hiperkalijemija poslije mišićnog rada može biti vrlo teška
te štetno djelovati na srce.
Tablica 30-1. Čimbenici koji mogu utjecati na raspodjelu
Povećana osmolarnost izvanstanične tekućine uzro-
kalija između unutarstanične i izvanstanične tekućine
kuje pomak kalija iz stanica u izvanstaničnu teku-
Čimbenici koji uzrokuju . timbenici koji uzrokuju ćinu. Povećana osmolarnost izvanstanične tekućine
pomak K+ u stanice .pomak K+ iz stanica
,~ (povećavaju izvanstaničnu
uzrokuje osmotsko izlaženje vode iz stanica. Zbog sta-
(smanjuju izvanstaničnu
kon entraciju K+) ,;koncentraciju K+) nične dehidracije povećava se unutarstanična koncentra-

inz l in
~

nedostatak inzulina
cija kalija, što potiče difuziju kalija iz stanica i povećava
(šećerna bolest) koncentraciju kalija u izvanstaničnoj tekućini. Smanjena
aldosteron nedostatak aldosterona
osmolarnost izvanstanične tekućine ima suprotne učinke.
(Addisonova bolest)
p-adrenergično podraživanje p-adrenergična blokada PREGLED IZLUČiVANJA KALIJA
alkaloza acid oza BUBREZIMA
raspadanje stanica
Izlučivanje kalija bubrezima određeno je zbrojem triju
naporan mišićni rad procesa: l) veličine filtracije kalija (umnožak glomeru-
povećana osmolarnost larne filtracije i koncentracije kalija u plazmi), 2) veličine
izvanstanične tekućine
reapsorpcije kalija u kanalićima i 3) veličine sekrecije
kalija u kanalićima. Normalna je veličina filtracije kalija
kroz glomerularne kapilare oko 756 mmol/dan (veličina
posebice adrenalina, može uzrokovati premještanje kalija glomerularne filtracije, 180 LIdan, pomnožena s plazmat-
iz izvanstanične u unutarstaničnu tekućinu, uglavnom skom koncentracijom kalija, 4,2 mmol/L) i u zdravih je
aktivacijom ~2-adrenergičnih receptora. Nasuprot tome, osoba razmjerno stalna; razlog tome su autoregulacijski
liječenje hipertenzije blokatorima ~-adrenergičnih recep- mehanizmi glomerularne filtracije o kojima smo prije
tora, primjerice propranololom, uzrokuje izlaženje kalija raspravljali, te preciznost kojom se regulira koncentracija
iz stanica, što stvara sklonost hiperkalijemiji. kalija u plazmi. Međutim, veliko smanjenje glomerularne
filtracije pri nekim bubrežnim bolestima može uzrokovati
Poremećaji acidobazne ravnoteže mogu uzrokovati znatno nagomilavanje kalija i hiperkalijemiju.
promjene raspodjele kalija. Pri metaboličkoj acidozi Slika 30-2 prikazuje što se zbiva s kalij em u bubrež-
povećana je koncentracija izvanstaničnog kalija, dijelom nim kanalićima u normalnim okolnostima. Oko 65% fil-
zbog gubljenja kalija iz stanica, a pri metaboličkoj alkalozi triranoga kalija reapsorbira se u proksimaInim kanalićima,
smanjena je koncentracija kalija u izvan staničnoj tekućini. a još 25 do 30% reapsorbira se u Henleovoj petlji, osobito
Iako mehanizmi kojima koncentracija vodikovih iona u debelom uzlaznom dijelu, aktivnim kotransportom s
utječe na unutarnju raspodjelu kalija nisu posve razjaš- natrij em i kloridom. I u proksimaInom kanaliću i u
njeni, jedan je od učinaka povećane koncentracije vodi- Henleovoj petlji reapsorbira se razmjerno stalni udio fil-
kovih iona smanjenje aktivnosti Na+/K+-ATPazne crpke. triranoga kalija. Poremećaji reapsorpcije kalija u tim
Zbog toga se smanjuje ulaženje kalija u stanice, pa mu se odsječcima mogu utjecati na njegovo izlučivanje, ali glav-
koncentracija u izvanstaničnoj tekućini povećava. nina svakodnevnih promjen~ izlučivanja kalija ne nastaje

390
 30. poglavlje
8%
(60 mmol/ dan)
756 mmol/ dan
(180 L/dan x
4,2 mmol/L)
12%
(92 mmol/dan)
Slika 30-2. Mjesta reapsorpcije i sekrecije kalija u bubrežnim kanal i ćima.
Kalij se reapsorbira u proksimainim kanalićima i u uzlaznom kra ku Henleove
petlje, pa samo 8% filtriranog kalija dospijeva udistalne kanaliće . Kalij što
ga secerniraju glavne stanice završnih dista lnih kanalića i sabirnih cijevi
pribraja se dopremljenoj količini, no umetnute stanice reapsorbiraju nešto
ka lija. Stoga se dnevno izluč i oko 12% kalij a otfiltriranog u g lomerul arnim
kapilarama Postotci pokazuju koliko se filtriranog kalija reapsorbira ili
secern ira u raz li čitim odsječcima bubrežnih kanalića .
zbog promjena reapsorpcije u proksimainom kanaliću ili
u Henleovoj petlji. Kalij se donekle reapsorbira i u sabir-
nim kanalićima i sabirnim cijevima. Količina kalija koja se
reapsorbira u tim dijelovima nefrona promjenljiva je i
ovisi o njegovu unosu.
Dnevne su varijacije u izlučivanju kalija uglavnom
u~okovane promjenama sekrecije kalija udistalnim
kanalićima i sabirnim cijevima. Najvažnija su mjesta
za regulaciju izlučivanja kalija glavne stanice završnih
distalnih kanalića i kortikainih sabirnih cijevi. U tim
odsječcima tubularnog sustava kalij se može i reapsorbi-
rati i secernirati, ovisno o tjelesnim potrebama. Pri nor-
malnom unosu kalija od 100 mmol/dan bubrezi moraju
izlučiti oko 92 mmol/dan (preostalih 8 mmol izgubi se
stolicom). Oko 60 mmol/dan kalija secernira se udistalne
kanaliće i sabirne cijevi, što predstavlja većinu izlučenog
kalija.
Pri unošenju velikih količina kalija, potrebno dodatno
izlučivanje postiže se gotovo isključivo povećanjem sekre-
cije kalija udistalnim kanali ćima i sabirnim cijevima.
Doista, pri uzimanju hrane u kojoj je vrlo mnogo kalija
veličina izlučivanja kalija može premašiti količinu kalija u
glomerularnom filtratu, što upućuje na veliku djelotvor-
nost mehanizma sekrecije kalija.
Bubrežna regulacija kalija, kalcija, fosfata i magnezija
bubrežna glavne tubularni
intersticijska stanice lumen
tekućina
K+
,\...... ..... _----
,,
,
,-----
OmV -50 mV
Slika 30-3. Mehanizmi sekrecije kalija i reapsorpcije natrija iz glavnih
stanica završnih distal nih kanalića i sabirni h cij evi. BK, »veliki" kalijski kanal;
ENaC, epiteln i natrijski kanal; ROMK, kalijski kanal u vanjskom dijelu
bubrežne srži.
Kad je unos kalija mali, smanjuj e se sekrecija kalija u
distalnim kanalićima i sabirnim cijevima, pa se smanjuje
i izlučivanje kalija mokraćom. Nadalje, u umetnutim sta-
nicama distalnih segmenata nefrona povećava se reap-
sorpcija kalija, pa se njegovo izlučivanje može smanjiti na
količinu koja je manja od 1% kalija u glomerularnom fil-
tratu (<10 mmol/dan) . Ako je unos kalija još manji, može
se razviti teška hipokalijemija.
Dakle, glavnina svakodnevne regulacije izlučivanja
kalija odigrava se u završnim distalnim kanalićima i kor-
tikalnim sabirnim cijevima, gdje se kalij može reapsorbi-
rati ili secernirati, ovisno o tjelesnim potrebama. U
sljedećem odsječku govorit ćemo o osnovnim mehaniz-
mima sekrecije kalija i o čimbenicima koji upravljaju tim
procesom.
SEKRECIJA KALIJA IZ GLAVNIH STANICA
ZAVRŠNIH OISTALNIH KANALIĆA I
KORTIKALNIH SABIRNIH CIJEVI
Stanice završnih distalnih kanalića i kortikainih sabirnih
cijevi koje secerniraju kalij zovu se glavne stanice i čine
većinu epitelnih stanica u tom području. Na slici 30-3
prikazani su osnovni stanični mehanizmi sekrecije kalija
iz glavnih stanica.
Sekrecija kalija iz krvi u lumen kanalića odvija se u
dva koraka. Započinje prijenosom kalija iz intersticija u
stanicu pomoću Na+/K+-ATPazne crpke u bazolateralnoj
staničnoj membrani. Ta crpka izbacuje natrij iz stanice
u intersticij i istodobno ubacuje kalij u unutrašnjost
stanice.
Drugi je korak toga procesa pasivna difuzija kalija iz
unutrašnjosti stanice u tubularnu tekućinu. Djelovanjem
Na+/K+-ATPazne crpke stvara se velika koncentracija
391
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

kalija u stanici, što postaje pokretačka sila pasivne difuzije 4

kalija iz stanice u lumen kanalića. Luminaina membrana
glavnih stanica veoma je propusna za kalij. Razlog tome
E 3
je postojanje dviju vrsta posebnih kanala koji omogućuju o
'v
~
brzu difuziju kalija kroz membranu: 1) kalijski kanali u ..:.:
0-
vanjskom dijelu bubrežne srži (ROMK, prema engl. renal E g
nliO 2
outer medullary potassium channels) i 2) »veliki« kalijski :::- E
iO ...
kanali (BK, prema engl. »big« potassium channels) velike ..:.: o
CI) c
c_
.~ x
vodljivosti. Za učinkovito izlučivanje kalija bubrezima nl

nužne su obje vrste kalij skih kanala . Tijekom povećanog >

unošenja kalija povećava se količina tih kanala u luminaI-
noj membrani.
Nadzor nad sekrecijom kalija iz glavnih stanica.
Glavni su čimbenici koji nadziru sekreciju kalija iz glavnih
stanica završnih distalnih kanalića i kortikainih sabirnih
cijevi 1) aktivnost Na+/K+-ATPazne crpke, 2) elektroke-
mijski gradijent za sekreciju kalija iz krvi u lumen kanalića
i 3) propusnost luminaine membrane za kalij. Te tri
odrednice sekrecije kalija nadzire nekoliko čimbenika
koje ćemo ubrzo razmotriti.
,
Umetnute stanice mogu reapsorbirati ili secernirati
kali1 Pri velikom manjkl!: ik.alija, u završnim distalnim
ka~ćima i u sabirnim cijevima kalij se više ne secernira,
nego se netoreapsorbira. Reapsorpcija se odvija kroz
umetnute stanice vrste A. Iako taj proces reapsorpcije nije
posve jasan, pretpostavlja se da je jedan od mehanizama
koji pritom sudjeluje H +jJ(+-ATPazni prijenosni mehani-
zam u luminainoj membrani (v. 28. pogl., sl. 28-13). Taj
prijenosnik reapsorbira kalij u zamjenu za vodikove ione
koji se secerniraju u lumen kanalića, a kalij zatim difun-
dira kroz bazolateralnu membranu stanice u krv. Pri
manjku kalija u izvanstaničnoj tekućini taj je prijenosni
mehanizam nužan za reapsorpciju kalija, no u normalnim
okolnostima nema veliku ulogu u nadzoru nad izlučiva­
njem kalija .
Pri suvišku kalija u tjelesnim tekućinama umetnute
stanice vrste B u završnim distalnim kanalićima i u sabir-
nim cijevima aktivno secerniraju kalij u tubularni lumen;
njihove su funkcije suprotne funkcijama stanica vrste A
(v. 28. pogl., sl. 28-13). Kalij se ubacuje u umetnute
stanice vrste B djelovanjem H+/K+-ATPazne crpke u
bazolateralnoj membrani, a zatim difundira u tubularni
lumen kroz kalijske kanale.
SAŽETAK O GLAVNIM ČiMBENICIMA KOJI
NADZIRU SEKRECIJU KALIJA
Budući da je normalna regulacija izlučivanja kalija uglav-
nom posljedica promjena sekrecije kalija iz glavnih stanica
završnih distalnih kanalića i sabirnih cijevi, u ovom ćemo
poglavlju razmotriti glavne čimbenike kOji utječu na sekre-
ciju tih stanica. Najvažniji su čimbenici koji potičusekre­
ciju kalija iz glavnih stanica 1) povećana koncentracija
)U
::::I
B
O
O 2 3 4 5
Aldosteron u plazmi (x normalno)
I I I I I
3,2 3,5 3,8 4,1 4,4
Izvanstanična koncentracija kalija (mmol/L)
Slika 30-4. Učinak plazmatske koncent racije aldosterona (crvena krivu-
lja) i izvanstanične koncentracije kalijevih iona (crna krivulja) na veličinu
izluči vanja kalija mokraćom. Ti čimben i c i poti ču sek recij u kalija u g lavnim
stan icama ko rtikai nih sabirnih cijevi. (Prema Young DB, Pau/sen AW: /ntetre-
fored effects of a/dosterone and p/asmo potassium on potassium excretiol1.
Am J Physio/244.F28, 1983.)
kalija u izvanstaničnoj tekućini, 2) povišena razina aldo-
sterona i 3) povećani protok kroz kanaliće.
Čimbenik koji smanjuje sekreciju kalija jest povećana
koncentracija vodikovih iona (acidoza).
Povećana koncentracija kalija u izvanstaničnoj teku-
ćini potiče njegovu sekreciju. Povećana koncentracija
kalija u izvanstaničnoj tekućini izravno potiče sekreciju
kalija u završnim distalnim kanalićima i kortikainim
sabirnim cijevima, pa se izlučivanje kalija povećava, što je
pokazano na slici 30-4. Taj je učinak osobito izražen kad
se koncentracija kalija u izvanstaničnoj tekućini poveća
iznad 4,1 mmol/L, što je malo manje od normalne kon-
centracije. Stoga je povećanje koncentracije kalija u
plazmi jedan od najvažnijih mehanizama kojim se pove-
ćava sekrecija kalija i regulira koncentracija kalijevih iona
u izvanstaničnoj tekućini.
Četiri su mehanizma kojima povećani unos kalija
hranom i povećana koncentracija kalija u izvanstaničnoj
tekućini povećava sekreciju kalija.
1. Povećana koncentracija kalija u izvanstaničnoj
tekućini potiče rad Na+/K+-ATPazne crpke i tako
povećava ulaženje kalija kroz bazolateralnu mem-
branu. To pak povećava unutarstaničnu koncentra-
ciju kalija, pa kalij difundira kroz luminainu
membranu u kanalić.
2. Povećana izvanstanična koncentracija kalija pove-
ćava gradijent kalija iz bubrežne intersticijske teku-
ćine prema unutrašnjosti epitelnih stanica, što
smanjuje povratno otjecanje kalijevih iona iz unu-
trašnjosti stanica kroz bazolateralnu membranu.

392
 30. poglavlje
3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0
Koncentracija kalija u serum u (mmol/L)
6,5
Slika 30-5. Učinak koncentracije kalijevih iona u izvanstaničnoj tekućini
na koncentraciju aldosterona u plazmi . Valja zapaziti da male promjene
koncentracije ka lija uzrokuju vel ike promjene koncentracije aldosterona.
3. Povećanunos kalija potiče sintezu kalijskih kanala i
njihovo premještanje iz citosola u luminaInu mem-
branu. To, pak, olakšava difuziju kalija kroz
membranu.
4. Povećana koncentracija kalija potiče lučenje aldo-
sterona iz kore nadbubrežnih žlijezda, a to još više
potiče sekreciju kalija, što ćemo objasniti u sljede-
ćem odsječku .
Aldosteron potiče sekreciju kalija. Aldosteron potiče
aktivnu reapsorpciju natrijevih iona u glavnim stanicama
završnih distalnih kanalića i sabirnih cijevi (v. 28. pogl.).
Pri tom učinku sudjeluje Na+/K+-ATPazna crpka, koja
prenosi natrij kroz bazolateralnu staničnu membranu
prema van i u bubrežnu međustaničnu tekućinu, a isto-
dobno prebacuje kalij u stanicu. Dakle, i aldosteron dje-
lotvorno nadzire veličinu sekrecije kalija iz glavnih stanica.
Drugi je učinak aldosterona povećanje broja kalijskih
kapala u luminaInoj membrani, pa se tako poveća i njezina
propusnost za kalij. To dodatno pojačava djelotvornost
aldosterona u poticanju sekrecije kalija. Dakle, aldosteron
izrazito povećava izlučivanje kalija, što je prikazano na
slici 30-4.
Povećana koncentracija kaJijevih iona u izvanstanič­
noj tekućini potiče lučenje aldosterona. U sustavima
nadzora negativnom povratnom spregom čimbenik koji
se nadzire obično ima povratni učinak na čimbenik koji
obavlja nadzor. U slučaju nadzornog sustava aldoste-
ron-kalij veličinu lučenja aldosterona iz nadbubrežnih
žlijezda uvelike nadzire koncentracija kalijevih iona u
izvanstaničnoj tekućini. Na slici 30-5 vidimo da poveća­
nje koncentracije kalija u plazmi za oko 3 mmol!L može
povećati plazmatsku koncentraciju aldosterona s gotovo
O čak na 1,7 nmol!L, što je koncentracija gotovo 10 puta
ve ća od normalne koncentracij e.
Bubrežna regulacija kalija, kalcija, fosfata i magnezija
~ al[
' L
koncentracija K+
K+
4
koncentracija
aldosterona
izlučivanje K+
unos K+
izlučivanje K+
lL:
L -_ _ _---l2
Slika 30-6. Osnovni mehanizam povratne sprege kojom aldosteron
nadzire koncentraciju kalija u izvanstan i čnoj tekućini.
Učinak koncentracije kalijevih iona na poticanje
luč e njaaldosterona dio je snažnog sustava povratne
sprege kojim se regulira izlučivanje kalija, što je prikazano
na slici 30-6. U tom sustavu povratne sprege poveć a nje
koncentracije kalija u plazmi potiče lučenje aldosterona,
pa se koncentracija aldosterona u krvi povećava (okvir 1).
Povećanje koncentracije aldosterona u krvi uzrokuje
zatim pojačano izlučivanje kalija bubrezima (okvir 2).
Pojačanim izlučivanjem kalija smanjuje se izvanstanična
koncentracija kalija prema normalnoj vrijednosti (kružić
3 i okvir 4). Prema tome, pojačano izlučivanj e kalija pri
njegovu povećanom unosu posljedica je sinergističkog
djelovanja opisanog mehanizma povratne sprege i izrav-
nog učinka povećane izvanstanične koncentracije kalija
(sl. 30-7).
Blokiranje aldosteronskoga sustava povratne sprege
znatno otežava nadzor nad koncentracijom kalija.
Kada se ne luči aldosteron, što se događa u oboljelih od
Addisonove bolesti, bubrežna sekrecija kalija je poreme-
ćena, pa se njegova koncentracija u izvanstaničnoj teku-
ćini opasno poveća . Suprotno tome, pri prevelikom
lučenju aldosterona (primarni aldosteronizam) sekrecija
se kalija veoma poveć a , pa se on gubi bubrezima, što vodi
u hipokalijemiju.
Pored stimulacijskog učinka na bubrežnu sekreciju
kalija, aldosteron povećava i stanični unos kalija te tako
pridonosi snažnom sustavu povratne sprege aldoste-
ron-kalij, o čemu smo već raspravljali.
Osobita kvantitativna važnost aldosteronskog sustava
povratne sprege u nadzoru nad koncentracijom kalija pri-
kazana je na slici 30-8. U tom su pokusu psi dobivali
gotovo sedam puta više kalija, i to 1) u normalnim okol-
nostima i 2) nakon ukidanja aldosteronskog sustava
povratne sprege uklanjanjem nadbubrežnih žlijezda, te
infundiranjem aldosterona stalnom brzinom, tako da je
koncentracija aldosterona u plazmi održavana na
393
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

t unos K+
70

60

:~
t tO
.lO:
QI-
SO

'-' c::
.~ 'E 40
... --o
.lO:-
QI
sekrecija K+
III E
30
t ukortikalnim
sabirnim cijevima
:2ai'"
c::-
co

> 20

10
t izlučivanje K+ I
O S 10 15 20 25 30
Slika 30-7. Glavn i meha nizm i kojima unos velikih ko li čina kal ija potič e
Veličina protoka u kanalićima (nLlmin)
njegovo izlučivanje. Valja zapaziti da povećana koncentracija ka lija u
plazm i izravno povećava sekrec iju ka lija u kortikainim sabirnim cijevima, Slika 30-9. Odnos između vel ičine protoka u kortikai nim sabirnim kana-
te da posredno povećava sekreciju kalija povećanjem koncentracije aldo- lićima i sekrecije ka lija, ovisno o promjenama unosa kalija . Valja uočiti da
sterona u plazmi. ve li k unos kalija hranom uvelike poj ačava učinak povećanog protoka u
kanalićima na porast sekrecije kalija. Osjenča ni stupac prikazuje približnu
normalnu vrijednost protoka u kanalićima u već i n i fiziološki h stanja. (Iz:
, . Malnic G, Berliner mv, Giebisch G Am J PhysioI256:F932, 1989.)

4,8

4,6 Kada se ukine aldosteronski sustav povratne sprege,

jednako povećanje unosa kalij a uzrokuje mnogo veće
'EN povećanje koncentracije kalija u plazmi, sa 3,8 na gotovo
4,4
'"
Q. 4,7 mmol/L. Prema tome, kad aldosteronski sustav
::l
povratne sprege ne djeluje, nadzor nad koncentracij om
-"'-
"'---o
:~....I

.lO:
4,2 kalija znatno je poremećen . Sličan poremeć aj regulacije

...c:: -
'" E
.-. koncentracije kalija vidi se u ljudi u kojih aldosteronski
.~
sustav povratne sprege djeluj e slabo, primjerice u bole-
4,0
QI
v
snika s primarnim aldosteronizmom (suvišak aldoste-
c:: rona) ili s Addisonovom bolesti (manjak aldosterona).
o
::.:
3,8
Povećani protok udistalnim kanalićima potiče sekre-
o 30 60 90 120 150 180 210 ciju kalija. Povećani protok udistalnim kanali ćima, što
Unos kalija (mmol/dan) se događa pri povećanju volumena tjelesnih tekućina, pri
Slika 30-8. Učinak velikih promjena unosa kalija na koncentraciju kalija
velikom unosu natrija ili pri lij ečenju nekim diureticima,
u plazmi u normalnim okolnostima (crvena crta) i poslije kočenj a aldoste- potiče sekreciju kalija (sl. 30-9) . Obratno, smanjenjem
ron ske povratne sprege (plava crta) Valja uočiti da je poslije kočenja aIdos- protoka udistalnim kanali ćima, primjerice pri manjku
teronskog sustava regulacija koncentracije kalija veoma poremećena. natrija, smanjuje se sekrecija kalija.
(Ljubaznošću dr. Davida B. Younga.)
Učinak veličine tubularnog protoka na sekreciju kalija
u distalnim i sabirnim kanalićima pod snažnim je utj eca-
jem unosa kalija. Pri povećanom unosu kalija, povećanje
protoka u kanalićima ima znatno veći učinak na poticanje
normalnoj razini, ali se promjenama unosa kalija nije sekrecije kalija nego onda kada je unos kalija smanjen (v.
mogla ni povećavati ni smanjivati. sl. 30-9).
Valja uočiti da je u zdravih životinja sedmerostruko Povećanje protoka povećava sekreciju kalija na dva
povećanje unosa kalija uzrokovalo tek malo povećanje načina.
plazmatske koncentracije kalija, sa 4,2 na 4,3 mmol/L. l. Kada se kalij secernira u tubularnu tekućinu, poveća
Dakle, kad aldosteronski sustav povratne sprege djeluje se tubularna koncentracija kalija, a zbog toga se
normalno, koncentracija se kalija točno nadzire unatoč smanjuje pokretačka sila za difuziju kalija kroz
velikim promj enama unosa kalija. luminainu membranu. Pri povećanju tubularnog

394
 30. poglavlje
r~t~
unosNa+_~
Ireapsorpcija Na+ u
t aldosteron t glomerularna
filtracija l' proksimainim
kanalićima
veličina protoka kroz
t distalne kanaliće
sekrecija K+
ukortikalnim
sabirnim cijevima
nepromijenjeno
izlučivanje K+
Slika 30-10. Učinak unosa ve like količine natrija na bubrežno iz lu čivanje
kalija. Vidi se da hrana bogata natrijem smanj uje razinu aldosterona u
plazmi, a to pak nastoji smanjiti sekreciju kal ija u kort ikaini m sabirnim
cijevima. Međut i m, hrana bogata natrijem istodobno povećava dopremu
tekućine ukortika lne sabirne cijevi, što nastoji povećati sekreciju kalija. Ti
se suprotn i UČinc i hrane bogate natrijem međusobno poništavaju, pa se
izluč ivanje kalija vrlo malo mijenja.
protoka secernirani se kalij neprekidno ispire niz
kanaliće,pa povećanje koncentracije kalija u kana-
lićima postane zanemarivo, a netosekrecija kalija se
poveća.
2. Povećanjem tubularnog protoka povećava se i broj
BK kanala velike vodljivosti u luminainoj mem-
brani. Ti kanali normalno nisu aktivni, ali se pri
povećanom protoku aktiviraju te tako znatno
povećavaju vodljivost za kalij kroz luminainu
membranu.
Učinak povećanog protoka kroz kanaliće osobito je
važan za održavanje normalnog izlučivanja kalija pri pro-
mjenama unosa natrija. Naprimjer, pri povećanom unosu
natrija lučenje je aldosterona smanjeno, što bi samo po
sebi smanjilo veličinu sekrecije kalija, a time i izlučivanje
kalija mokraćom. Međutim, povećani protok udistalnim
kanalićima, uzrokovan povećanim unosom natrija, pove-
ćava sekreciju kalija (sl. 30-10), što smo objasnili u pret-
hodnom odsječku. Dakle, povećani unos natrija ima dva
učinka (smanjeno izlučivanje aldosterona i povećani
tubularni protok) koji se međusobno poništavaju, pa je
promjena izlučivanja kalija mala. Slično tome, pri smanje-
nom unosu natrija izlUČivanje kalija također se malo
mijenja. Razlog tome su suprotni učinci povećanog izlu-
čivanja aldosterona i smanjenog tubularnog protoka na
sekreciju kalija.
Bubrežna regulacija kalija, kalcija, fosfata i magnezija
Akutna acidoza smanjuje sekreciju kalija. Pri aku-
tnom povećanju koncentracije vodikovih iona u izvansta-
ničnoj tekućini (acidoza) sekrecija se kalija smanjuje, a pri
smanjenoj se koncentraciji vodikovih iona (alkaloza)
povećava. Glavni mehanizam kojim povećanje koncen-
tracije vodikovih iona koči sekreciju kalija jest smanjiva-
nje aktivnosti Na+/K+-ATPazne crpke. Zbog toga se pak
smanjuje unutarstanična koncentracija kalija, pa se sma-
njuje i pasivna difuzija kalija kroz luminainu membranu
u kanaliće. U acidozi se može smanjiti i broj kalij skih
kanala u luminainoj membrani.
Potraje li acidoza nekoliko dana, poveća se izlučivanje
kalija mokraćom. To se djelomično zbiva zato što je pri
kroničnoj acidozL reapsorpcija natrijeva klorida i vode u
proksimainim kanalićima zakočena . Zbog toga se poveća
doprema tekućine udistalne kanali će, a to potiče sekreciju
kalija. Taj učinak nadvlada inhibicijski učinak vodikovih
iona na Na+/K+-ATPaznu crpku. Dakle, kronična acidoza
uzrokuje gubljenje kalija, a akutna acidoza smanjuje izlu-
čivanje kalija.
Povoljni učinci prehrane bogate kalijem i siromašne
natrijem
U usporedbi s uobičajenom suvremenom prehranom, pre-
hrana tijekom ljudske povijesti uglavnom je bila siromašna
natrijem i bogata kalij em. U izoliranim populacijama na
koje nije utjecala industrijalizacija, poput plemena
Yanomamo koje živi u području Amazone u sjevernom
Brazilu, unos natrija može biti vrlo malen (samo 10-20
mmol/dan) dok unos kalija može biti vrlo velik, čak 200
mmol/dan. Razlog tome je njihova prehrana koja sadrži
velike količine voća i povrća te neobrađenu hranu. U popu-
lacijama koje uzimaju takvu vrstu prehrane, u pravilu nema
povišenja krvnoga tlaka vezanoga uz dob. kao ni kardiova-
skularnih bolesti.
Dolaskom industrijalizacije i porastom uzimanja obra-
đene hrane, koja često sadrži mnogo natrija i malo kalija,
dramatično se povećava unos natrija te se smanjuje unos
kalija. U većini industrijski razvijenih zemalja, prosječan
unos kalija iznosi samo 30-70 mmol/dan dok je prosječan
unos natrija 140-180 mmol/dan.
Eksperimentalna i klinička istraživanja pokazala su da
povećani unos natrija, zajedno sa smanjenim unosom
kalija, povećava rizik za razvoj hipertenzije i pridruženih
kardiovaskularnih te bubrežnih bolesti. Ipak. čini se da pre-
hrana bogata kalijem štiti od štetnih učinaka prehrane
bogate natrijem, tako što snizuje krvni tlak i smanjuje rizik
od moždanog udara, bolesti koronarnih arterija j bubrežnih
bolesti. Povoljni učinci povećanog unosa kalija osobito su
izraženi pri prehrani siromašnoj natrij em.
Različite međunarodne organizacije objavile su smjer-
nice za prehranu, preporučujući da zdrave odrasle osobe
smanje unos natrijeva klorida hranom na približno 65
mmol/dan (što odgovara 1,5 g/dan natrija te 3,8 g/dan
klora) , te povećaju unos kalija na 120 mmol/dan (4,7 g/dan).
395
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
NADZOR NAD IZLUČiVANJEM KALCIJA
BUBREZIMA I NAD IZVANSTANIČNOM
KONCENTRACIJOM KALCIJEVIH IONA
Mehanizme nadzora nad koncentracijom kalcijevih iona
podrobno ćemo razmotriti u 80. poglavlju, zajedno s
ulogom hormona koji nadziru kalcij - paratireoidnog
hormona (PTH) i kalcitonina. U ovom ćemo poglavlju
samo ukratko objasniti nadzor nad kalcijevim ionima.
Koncentracija kalcijevih iona u izvanstaničnoj tekućini
normalno se vrlo točno regulira, tako da odstupa najviše
nekoliko postotaka od normalne vrijednosti, koja iznosi
1,2 mmol/L. Kada se koncentracija kalcijevih iona smanji
(hipokalcijemija), podražljivost živčanih i mišićnih stanica
izrazito se poveća, pa u krajnjim slučajevima može nastati
hipokalcijemijska teta nija. Njezino su obilježje spastični
grčevi skeletnih mišića. Pri hiperkalcijemiji (povećana
koncentracija kalcija) smanjuje se podražljivost živaca i
mišića, a mogu nastati i srčane aritmije.
Od ukupnoga kalcija u plazmi (2,5 mmol/L) oko 50%
je u ionskome obliku, a taj oblik očituje biološku aktivnost
na staničnim membranama. Preostali dio kalcija vezan je
za bjelančevine plazme (okO 40%) ili je uneionskome
obli~~ spojen s anionima!;}poput fosfata i citrata (oko
10~, .
Promjene plazmatske koncentracije vodikovih iona
mogu utjecati na veličinu vezanja kalcija za plazmatske
bjelančevine . Pri acidozi je za plazmatske bjelančevine
vezano manje kalcija, a pri alkalozi ga je vezano više. Zato
su bolesnici salkalozom podložniji hipokalcijemijskoj
tetaniji.
Kao što vrijedi i za ostale tvari u tijelu, unos kalcija
mora dugoročno biti u ravnoteži s netogubljenjem kalcija.
Za razliku od iona kao što su natrij i klorid, veliki dio
kalcija izlučuje se stolicom. Hranom se dnevno obično
unosi oko 1.000 mg kalcija, a svakoga se dana stolicom
izlučuje oko 900 mg kalcija. U nekim okolnostima izluči­
vanje kalcija stolicom može postati veće od unosa kalcija,
jer se kalcij može i secernirati u crijevni lumen. Dakle,
probavni sustav i regulacijski mehanizmi koji utječu na
apsorpciju i sekreciju kalcija u crijevima imaju glavnu
ulogu u održavanju homeostaze kalcija, o čemu je riječ u
80. poglavlju.
Gotovo sav kalcij u tijelu (99%) pohranjen je u kostima,
samo je oko 0,1% u izvanstaničnoj tekućini, a 1% u unu-
tarstaničnoj tekućini i staničnim organelima. Prema tome,
kost djeluje kao veliki spremnik kalcija te kao izvor kalcija
kada se koncentracija izvanstaničnoga kalcija počne
smanjivati.
Jedan od najvažnijih čimbenika koji u kostima reguli-
raju upijanje i otpuštanje kalcija jest PTH. Kad je koncen-
tracija kalcija u izvanstaničnoj tekućini manja od
normalne, smanjena koncentracija kalcija izravno potiče
paratireoidne žlijezde na pojačano lučenje PTl-!. Taj
hormon djeluje izravno na kosti tako da povećava
396
T
t PTH
I
l
t reapsorpcija
Ca++ u crijevima t rea psorpcija
Ca++ u bubrezima t otpuštanje
Ca ++ iz kosti
Slika 30-11. Kompenzacij ski odgovori na smanjenu koncentraciju
ionskog kal cija u plazmi, pri čem u sudjeluju paratireoidni hormon (PTH) i
vitamin D.
resorpciju koštanih soli (otpuštanje soli iz kostiju) i oslo-
bađa veliku količinu kalcija u izvanstaničnu tekućinu, pa
njegova razina poprima normalnu vrijednost, Kada je
koncentracija kalcijevih iona povećana, smanjuje se izlu-
čivanje PTH, pa gotovo posve prestane resorpcija kosti.
Višak se kalcija tada pohranjuje u kostima. Dakle, svakod-
nevni nadzor nad koncentracijom kalcijevih iona uglav-
nom se postiže učincima PTH na resorpciju kosti.
Kosti ipak nisu neiscrpan izvor kalcija , Stoga, dugo-
ročno gledano, unos kalcija mora biti uravnotežen s izlu-
čivanjem kalcija u probavnom sustavu i bubrezima, PTH
je najvažniji čimbenik kOji nadzire reapsorpciju kalcija na
tim mjestima. Dakle, PTH regulira koncentraciju kalcija u
plazmi pomoću ova tri glavna učinka: l) poticanjem
resorpcije kosti, 2) poticanjem aktivacije vitamina D, koji
tada pojačava apsorpciju kalcija u crijevu i 3) izravnim
povećanjem reapsorpcije kalcija u bubrežnim kanalićima
(sl. 30-11). O nadzoru nad apsorpcijom kalcija u probav-
nom sustavu i izmjenom kalcija u kostima riječ je na
drugome mjestu, a u sljedećem odsječku govorit ćemo o
mehanizmima kOji nadziru izlučivanje kalcija bubrezima.
NADZOR NAD IZLUČiVANJEM KALCIJA
BUBREZIMA
Kalcij se u bubrezima filtrira i reapsorbira, ali se ne secer-
nira , Stoga se veličina izlučivanja kalcija bubrezima izra-
čunava ovako:
kalcij izlučen bubrezima =
= filtrirani kalcij - reapsorbirani kalcij
Samo je oko 50% kalcija u plazmi ionizirano; 40%
vezano je za bjelančevine plazme, a 10% u spoju je s ani-
onima, poput fosfata , Dakle, samo se oko 50% kalcija u
plazmi može filtrirati u glomerulima, Normalno se u
bubrežnim kanalićima reapsorbira oko 99% filtrirano ga
kalcija, a izluči se samo oko 1% filtriranoga kalcija. Oko
65% filtriranoga kalcija reapsorbira se u proksimainom
 30. poglavlje
kanaliću, 25 do 30% u Henleovoj petlji, a 4 do 9% u distal-
nom kanaliću i sabirnim cijevima, dakle slično reap-
sorpciji natrija.
Poput ostalih iona, i izlučivanje kalcija prilagođeno je
tako da zadovoljava tjelesne potrebe. Pri povećanom
unosu kalcija poveća se i izlučivanje kalcija bubrezima,
iako se glavnina suviška unesenog kalcija ukloni stolicom.
Kada nema dovoljno kalcija, smanjuje se njegovo izluči­
vanje bubrezima, što je posljedica pojačane tubularne
reapsorpcije.
Reapsorpcija kalcija u proksimainim kanalićima. Gla-
vnina reapsorpcije kalcija u proksimainim kanalićima
odvija se paracelularnim putem: otopljen u vodi, kalcij se
prenosi reapsorbiranom tekućinom koja protječe između
stanica. Samo oko 20% reapsorpcije kalcija u proksimainim
kanalićima odvija se transcelularnim putem u dva koraka:
l) kalcij difundira iz lumena kanalića u stanicu niz elektro-
kemijski gradijent, nastao zbog mnogo veće koncentracije
kalcija u lumenu kanalića u odnosu na citoplazrnu epitel-
nih stanica, te zbog toga što je unutrašnjost stanice nega-
tivno nabijena u odnosu na lumen kanalića; 2) kalcij izlazi
iz stanice kroz bazolateralnu membranu djelovanjem kal-
cijske ATPaze i kontratransporta natrija i kalcija (sl. 30-12).
Reapsorpcija kalcija u Henleovoj petlji idistalnom
kanaliću. U Henleovoj petlji reapsorpcija kalcija je ogra-
ničena na debeli uzlazni krak. Približno 50% reapsorpcije
kalcija u debelome uzlaznom kraku odvija se paracelu-
larno, pasivnom difuzijom zbog malo pozitivnijeg naboja
u lumen u kanalića u odnosu na međustaničnu tekućinu.
Preostalih 50% reapsorpcije kalcija u debelome uzlaznom
kraku odvija se transcelularnim putem, procesom što ga
potiče PTH.
bubrežna lumen
stanice proksimainih kanalića
međustanična kanalića
<: tekućina
Ca++
~----- - Ca++
Slika 30-12. Mehanizmi rea psorpcije ka lcij a parace lula mim i t ransce lu-
larn im putem u stanicama pro ksimainih kanalića.
Bubrežna regulacija kalija, kalcija, fosfata i magnezija
Udistalnom kanaliću reapsorpcija kalcija odvija se
gotovo potpuno aktivnim prijenosom kroz stanič nu
membranu. Mehanizam tog aktivnog prijenosa sličan je
onome u proksimainom kanaliću i debelom uzlaznom
kraku te uključuje difuziju kroz luminainu membranu
putem kalcijskih kanala te izlaženje kroz bazolateralnu
membranu putem kalcijske ATPaze i kontratransporta
natrija i kalcija. U tom segmentu, kao i u Henleovoj petlji,
PTH potiče reapsorpciju kalcija. Vitamin D (kalcitriol) i
kalcitonin također potiču reapsorpciju kalcija u debelom
uzlaznom kraku Henleove petlje te udistalnom ka naliću,
iako za smanjenje bubrežnog izlučivanja kalcija ti hormoni
nisu kvantitativno toliko važni kao PTH.
Čimbenici koji reguliraju tubularnu reapsorpciju
kalcija. Jedan od glavnih čimbenika kOji nadzire
bubrežnu tubularnu reapsorpciju kalcija jest PTH.
Povišena razina PTH potiče reapsorpciju kalcija u
debelom uzlaznom kraku Henleove petlje i udistalnim
kanalićima, što smanjuje izlučivanje kalcija mokraćom.
Suprotno tome, pri smanjenom izlučivanju PTH potiče se
izlučivanje kalcija, jer se smanjuje njegova reapsorpcija u
Henleovoj petlji i udistalnim kanalićima .
U proksimainim kanalićima reapsorpcija kalcija obično
prati reapsorpciju natrija i vode, što nije ovisno u PTH.
Prema tome, pri povećanom izvanstaničnom volumenu
ili povišenom arterijskom tlaku ne smanjuje se samo reap -
sorpcija natrija i vode u proksimainim kanalićima, nego i
reapsorpcija kalcija, a to vodi povećanom izlučivanju
kalcija mokraćom . Naprotiv, pri smanjenju izvanstanič ­
nog volumena ili sniženju krvnoga tlaka smanji se izluči ­
vanje kalcija, ponajprije zbog povećane reapsorpcije u
proksimainim kanalićima .
Još jedan čimbenik koji utječe na reapsorpciju kalcija
jest koncentracija fosfata u plazmi. Povećana koncentra-
cija fosfata u plazmi potiče lučenje PTH, koji povećava
reapsorpciju kalcija u bubrežnim kanalićima i tako sma-
njuje njegovo izlučivanje. Pri smanjenju koncentracije
fosfata u plazmi događa se upravo suprotno.
Reapsorpciju kalcija potiče i metabolička alkaloza, a
potiskuje je metabolička acidoza. Prema tome, u acidozi
se povećava izlučivanje kalcija, dok se u alkalozi ono sma-
njuje. Glavnina učinka koncentracije vodikovih iona na
izlučivanje kalcija posljedica je promjena reapsorpcije
kalcija udistalnim kanalićima.
Čimbenici za koje znamo da utječu na izlučivanje
kalcija bubrežnim kanalićima sažeto su prikazani u tablici
30-2.
NADZOR NAD IZLUČiVANJEM FOSFATA
BUBREZIMA
Izlučivanje fosfata bubrezima primarno se nadzire meha-
nizmom prelijevanja, a objašnjavamo ga ovako. Bubrežni
kanalići imaju normalni prijenosni maksimum za
397
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
Tablica 30-2. Čimbenici kaji utječu na bubrežna izlučivanje
kalcija
,j, Izlučivanje kalcija i Izlučivanje kalcija
i paratireoidni hormon (PTH) ,j, PTH
,j, volumen izvanstanične i volumen izvanstanične
tekućine tekućine
,j, krvni tlak i krvni tlak
i fosfat u plazmi ,j, fosfat u plazmi
metabolička alkaloza metabolička acidoza
vitamin D3
reapsorpciju fosfata koji iznosi oko 0,1 mmol/min. Kad je
količina fosfata u glomerularnom filtratu manja, praktički
se sav filtrirani fosfat re apsorbira, a kad je ta količina veća,
suvišak se izluči. Dakle, fosfat se normalno počinje preli-
jevati u mo kraću kada njegova koncentracija u izvansta-
nič noj tekućini postane veća od praga kOji iznosi oko 0,8
mmol/L, jer je pri tom pragu tubularno opterećenje fos-
fatom oko 0,1 mmol/min, ako t
pretpostavimo da je veli-
čina glomerularne filtracije 125, mL/min. Budući da većina
ljudi unosi velike količ ine fo~fata mliječnim proizvodima
i m ~?m, koncentracija fosfAta obično se održava većom
od ~mol/L, a pri toj se razini fosfat neprekidno izlučuje
mokraćom.
Proksimaini kanalići normalno reapsorbiraju 75-80%
filtrirano g fosfata. Distalni kanalići reapsorbiraju oko 10%
filtrirane količine, a u Henleovoj petlji, sabirnim kanali-
ćima i sabirnim cijevima reapsorbira se samo vrlo mala
količina fosfata. Mokraćom se izlučuje oko 10% filtrirano g
fostata.
U proksimainim kanalićima reapsorpcija fosfata odi-
grava se uglavnom transcelularnim putem. Fosfat iz
lumena ulazi u stanicu kotransportom s natrijem, a iz
stanice izlazi kroz bazolateralnu membranu još nedo-
voljno razjašnjenim procesom, u kojemu može sudjelovati
protuprijenosni mehanizam, pri čemu se fosfat zamje-
njuj e za neki anion.
Promjene tubularne sposobnosti reapsorbiranja fosfata
mogu nastati u različitim okolnostima te utjecati na
njegovo izlučivanje. Naprimjer, uzimamo li hranom dulje
vrijeme premalo fosfata može se povećati prijenosni mak-
simum za reapsorpciju fosfata i tako smanjiti sklonost
fosfata da se prelijeva u mokraću.
PTH može imati važnu ulogu u nadzoru nad koncen-
tracijom fosfata putem dvaju učinaka: l) potiče resorpciju
kosti i tako oslobađa veliku količinu fosfatnih iona iz
koštanih soli u i zva nstaničnu tekućinu i 2) smanjuje pri-
jenosni maksimum za fosfate u bubrežnim kanalićima, pa
se veći udio tubularnih fosfata gubi mokraćom. Dakle, pri
svakom povećanju plazma tske razine PTH smanjuje se
reapsorpcija fosfata u bubrežnim kanalićima i izlučuje se
više fosfata. Ti su međuodnosi fosfata, PTH i kalcija
podrobno razmotreni u 80. poglavlju.
398
NADZOR NAD IZLUČiVANJEM
MAGNEZIJA BUBREZIMA I NAD
IZVANSTANIČNOM KONCENTRACIJOM
MAGNEZIJEVIH IONA
Više od polovice količine magnezija u tijelu pohranjeno
je u kostima. Većina preostalog magnezija nalazi se u
stanicama, a manje od 1% u izvanstaničnoj tekućini. Iako
je ukupna koncentracija magnezija u plazmi oko 0,9
mmol/L, više od polovice vezano je za plazmatske bjelan-
čevine. Dakle, koncentracija slobodnoga, ionskog magne-
zija iznosi samo oko 0,4 mmol/L.
Normalan je dnevni unos magnezija oko 250 do 300 mg,
ali se u probavnom sustavu apsorbira samo polovica te koli-
čine. Da bi se održala ravnoteža magnezija, bubrezi moraju
izlučiti apsorbirani magnezij, otprilike polovicu dnevnog
unosa, dakle 125 do 150 mg/dan. Bubrezi normalno izluče
10 do 15% magnezija u glomerularnom filtratu.
IzlUČivanje magnezija bubrezima može se zamjetno
povećati pri suvišku magnezija, ili se smanjiti gotovo na
ništicu pri manjku magnezija. Budući da magnezij sudje-
luje u brojnim biokemijskim procesima u tijelu, uključ ivši
i aktivaciju mnogih enzima, njegovu koncentraciju treba
točno nadzirati.
Nadzor nad izlučivanjem magnezija postiže se uglav-
nom promjenom tubularne reapsorpcije. Proksimaini
kanalići obično reapsorbiraju samo oko 25% filtrirano g
magnezija. Glavno je mjesto reapsorpcije Henleova petlja,
gdje se reapsorbira oko 65% filtriranog magnezija. Samo
se mala količina filtriranog magnezija (obično <5%) reap-
sorbira udistalnim kanalićima i sabirnim cijevima.
Mehanizmi regulacije izlučivanja magnezija nisu nam
posve poznati, ali znamo da povećano izlučivanje izazi-
vaju ovi poremećaji: l) povećana koncentracija magnezija
u izvanstaničnoj tekućini, 2) povećani volumen izvansta-
nične tekućine i 3) povećana koncentracija kalcija u
i zva nstaničnoj tekućini.
ZDRUŽENO DJELOVANJE BUBREŽNIH
MEHANIZAMA ZA NADZOR
IZVANSTANIČNE TEKUĆINE
Volumen izvanstanične tekućine uglavnom određuj e rav-
noteža između unosa i izdavanja vode i soli. Unos soli i
tekućine u mnogim slučajevima ovisi o navikama svakoga
čovjeka, a ne o fiziološkim nadzornim mehanizmima.
Dakle, regulacija volumena izvanstanične tekućine često
ovisi o bubrezima, koji u stanju dinami čne ravnoteže izlu-
čivanje soli i vode moraju prilagoditi njihovu unosu.
Razmatrajući regulaciju volumena izvanstaničn e teku-
ćine, uzet će mo u obzir čimbenike koji reguliraju količinu
natrijeva klorida u izvanstaničnoj tekućini, zato što pro-
mjene količine natrijeva klorida u izvanstaničnoj tekućini
obično uzrokuju usporedne promjene volumena izvan-
stanične tekućine, uz uvj et da dj eluje mehanizam
 30. poglavlje
antidiuretski hormon (ADH)-žeđ. Kada taj mehanizam
djeluje normalno, svaku promjenu količine natrijeva
klorida u izvanstaničnoj tekućini prati slična promjena
količine izvanstanične vode, pa se osmolarnost i koncen-
tracija natrija održavaju razmjerno stalnima.
U STANJU DINAMiČNE RAVNOTEŽE UNOS I
IZLUČiVANJE NATRIJA USKLAĐENI SU
Razmatramo li sveukupnu kontrolu izlučivanja natrija,
kao i izlučivanja većine drugih elektrolita, moramo znati
da u stanju dinamične ravnoteže izlučivanje bubrezima
ovisi o unosu. Da bi se čovjek održao na životu, dugoročno
mora izlučivati gotovo točno onoliko natrija koliko ga je
unio. Dakle, čak i pri poremećajima koji uzrokuju velike
promjene bubrežne funkcije ravnoteža između unosa i
izdavanja natrija obično se uspostavlja za nekoliko dana.
Pri lakšim poremećajima bubrežne funkcije, ravnoteža
natrija može se uglavnom postići bubrežnim prilagod-
bama, uz minimalne promjene volumena izvanstanične
tekućine te uz minimalne druge sistemne prilagodbe. No,
ako su bubrežni poremećaji teški i ako su iscrpljene
mogućnosti bubrežne kompenzacije, moraju se uključiti
mehanizmi sistemne prilagodbe, kao što su promjene
krvnog tlaka, promjene razine cirkulirajućih hormona i
promjene aktivnosti simpatičkoga živčanog sustava.
S obzirom na opću homeostazu, te prilagodbe mogu
imati i svojih mana, zato što uzrokuju i druge promjene u
tijelu koje dugoročno mogu biti štetne. Primjerice, poreme-
ćaji bubrežne funkcije mogu uzrokovati povišenje krvnog
tlaka, a to, pak pridonosi održavanju normalnog izlučivanja
natrija. U tijeku duljeg vremenskog razdoblja povišeni
krvni tlak može oštetiti krvne žile, srce i druge organe. Ipak,
ti su kompenzacijski učinci prijeko potrebni, jer bi dugo-
trajna neravnoteža između unosa i izlučivanja tekućine i
elektrolita ubrzo uzrokovala nakupljanje ili gubljenje elek-
trolita i tekućine, pa bi već za nekoliko dana nastao kardio-
vaskularni kolaps. Dakle, sistemne prilagodbe koje se
p~javljuju kao odgovor na poremećaje bubrežne funkcije
treba promatrati kao nužan kompenzacijski mehanizam
kOji izlučivanje elektrolita i tekućine uravnotežuje s unosom.
IZLUČiVANJE NATRIJA NADZIRE SE
PROMJENOM VELIČiNE GLOMERULARNE
FILTRACIJE ILI TUBULARNE REAPSORPCIJE
NATRIJA
Dvije varijable koje utječu na izlučivanje natrija i vode jesu
veličine glomerularne filtracije i tubularne reapsorpcije:
izlučivanje = glomerularna filtracija - tubularna reapsorpcija
Veličina glomerularne filtracije obično iznosi oko 180
L/dan, tubularne reapsorpcije 178,5 L/dan, a izlUČivanja
mokraće 1,5 L/dan. Dakle, male promjene glomerularne
Bubrežna regulacija kalija, kalcija, fosfata i magnezija
filtracije ili tubularne reapsorpcije mogu uzrokovati velike
promjene bubrežnog izlučivanja. Primjerice, kada ne bi
bilo tubularne kompenzacije, 5%-tno povećanje glomeru-
larne filtracije (tj. povećanje na 189 L/dan) uzrokovalo bi
povećanje volumena mokraće od 9 L/dan; to bi ubrzo
izazvalo drastične promjene volumena tjelesnih tekućina.
Slično tome, male promjene tubularne reapsorpcije, bez
kompenzacijskih prilagodba glomerularne filtracije, mogu
također dramatično promijeniti volumen mokraće i izlu-
čivanje natrija. Tubularna reapsorpcija iglomerularna
filtracija obično su precizno regulirane, pa bubrežno izlu-
čivanje točno odgovara unosu vode i elektrolita.
Čak i kada neki poremećaji promijene glomerularnu
filtraciju ili tubularnu reapsorpciju, različiti puferski meha-
nizmi svode promjene izlučivanja mokraće na najmanju
mjeru. Primjerice, ako u bubregu nastane jaka vazodiIata-
cija te se poveća glomerularna filtracija (što može biti
posljedica djelovanja nekih lijekova ili vrućice), povećat će
se doprema natrijeva klorida u bubrežne kanaliće, a to će
pak potaknuti barem dva bubrežna kompenzacijska meha-
nizma: l) povećanje tubularne reapsorpcijevećine dodatno
filtriranoga natrijeva klorida, što se nazivaglomerulotubu-
larnom ravnotežom, i 2) povratna sprega na razini makule
denze, pomoću koje povećana doprema natrijeva klorida
u dist alni kanalić uzrokuje konstrikciju aferentne arteriole
i vraćanje glomerularne filtracije prema normalnoj vrijed-
nosti. Slično tome, ti isti bubrežni mehanizmi povratne
sprege djelomično kompenziraju i poremećaje tubularne
reapsorpcije u proksimaInom kanaliću ili Henleovoj petlji,
o čemu smo raspravljali u 27. poglavlju.
Budući da nijedan od tih mehanizama ne može potpuno
normalizirati dopremu natrija u dist alne dijelove tubular-
nog sustava, promjene glomerularne filtracije ili tubularne
reapsorpcije mogu uzrokovati znatne promjene izlučiva­
nja natrija i vode mokraćom. Kada se to dogodi, pokreću
se drugi mehanizmi povratne sprege, kao što su promjene
krvnog tlaka i promjene lučenja različitih hormona, koji
naposljetku izjednače izlučivanje natrija s njegovim
unosom. U nekoliko sljedećih odsječaka razmotrit ćemo
kako svi ti mehanizmi djeluju zajedno u nadzoru nad rav-
notežom natrija i vode, te kako, istodobno, nadziru i
volumen izvanstanične tekućine. No moramo imati na
umu da svi ti mehanizmi povratne sprege nadziru bubrežno
izlučivanje natrija i vode tako što mijenjaju ili veličinu glo-
merularne filtracije ili veličinu tubularne reapsorpcije.
VAŽNOST TLAČNE NATRIJUREZE I TLAČNE
DI UREZE ZA ODRŽAVANJE RAVNOTEŽE
NATRIJA I TEKUĆINE U TIJELU
Učinak krvnog tlaka na izlUČivanje natrija i vode, tj. meha-
nizmi tlačne natrijureze i tlačne diureze, jedan je od
osnovnih i najsnažnijih mehanizama za održavanje rav-
noteže natrija i tekućine te za kontrolu volumena krvi i
izvanstanične tekućine. Kako smo objasnili u 19.
399
 II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

poglavlju, ta povratna sprega ima važnu ulogu i u dugo-
ročnoj regulaciji krvnog tlaka.
Tlačna diureza odnosi se na učinak kojim povišeni krvni
tlak povećava volumen izlučene mokraće, a tlačna natri-
jureza odnosi se na povećanje izlučivanja natrija pri povi-
šenju krvnog tlaka. Budući da se tlačna di ureza inatrijureza
obično pojavljuju istodobno, u daljnjoj ćemo raspravi oba
mehanizma jednostavno nazivati tlačno m natrijurezom.
Na slici 30-13 pokazan je učinak arterijskog tlaka na
izlučivanje natrija mokraćom . Valja uočiti da akutno povi-
šenje krvnog tlaka za 4 do 6,5 kPa uzrokuje dvostruko do
trostruko povećanje izlučivanja natrija mokraćom. Taj
učinak ne ovisi o promjenama aktivnosti simpatičkoga
živčanog sustava ni o različitim hormonima, kao što su
o 4,0 8,0 12,0 16,0 20,0
Arterijski tlak (kPa)
Slika 30-13. Akutni i kron ični učinc i arterijskog tlaka na bubrežno iz luč i ­
vanje natrij a (t l ačna nat rij ureza). Valja zapaziti da se pri kroničnom poviše-
nju arterijskog tlaka i z lu č ivanje natrija poveća mnog o više nego pri
akutnom poviše nj u t la ka.
angiotenzin U, ADH ili aldosteron, jer tlačnu natrijurezu
možemo pokazati i na izoliranom bubregu, na koji ti čim­
benici ne djeluju. Pri kroničnom povišenju krvnog tlaka
veoma se povećava djelotvornost tlačne natrijureze jer
povišeni krvni tlak, nakon kratke odgode, potiskuje oslo-
bađanje renina, pa se stoga smanjuje stvaranje angioten-
zina U i aldosterona. Kako smo već objasnili, smanjena
razina angiotenzina U i aldosterona koči tubularnu reap-
sorpciju natrija i tako pojačava izravne učinke povišenoga
krvnog tlaka na povećanje izlučivanja natrija i vode.
TLAČNA NATRIJUREZA lOlUREZA
KLJUČNE SU SASTAVNICE POVRATNE
SPREGE BUBREZI-TJELESNE TEKUĆINE
KOJOM SE REGULIRA VOLUMEN TJELESNIH
TEKUĆINA I ARTERIJSKI TLAK
Učinak povišenoga krvnog tlaka kojim se povećava izlu-
čivanje mokraće dio je snažnog sustava povratne sprege
koji održava ravnotežu između unosa i izlučivanja teku-
ćine, što je prikazano na slici 30-14. To je isti mehanizam
o kojemu smo raspravljali u 19. poglavlju, kada smo govo-
rili o nadzoru nad arterijskim tlakom. Volumen izvansta-
nične tekućine, volumen krvi, srčani minutni volumen,
arterijski tlak i izlučivanje mokraće, istodobno se kontro-
liraju kao zasebni dijelovi tog osnovnog mehanizma
24,0 povratne sprege.
Promijeni li se unos natrija i tekućine, taj mehanizam
povratne sprege pomaže u održavanju ravnoteže tekućine
te na najmanju moguću mjeru smanjuje promjene volu-
mena krvi, volumena izvanstanične tekućine i arterijskog
tlaka, i to ovako:

gubljenje tekućine drugim

putevima osim bubrezima

lL
y
arterijski (lJ veličina promjene volumen izvan-
tlak .~ volumena . . stanične tekućine
:::l l1l izvanstanične
,§
~ E tekućine
~ .~
·2.ls ______ o

.~ E
'U

ukupni periferni E arterijski tlak volumen

otpor krvi

venski priljev

snaga srca žilni kapacitet

Slika 30-14. Osnovni mehanizam povrat ne sprege bubrezi-tjelesne te ku ćin e u nadzoru nad volumenom krvi. volumenom izvanstan i čn e tekućine i
arterijskim tlakom. Pune crte upućuj u na pozitivne uči nke. a isprekidane crte na negativne učinke.

400
 30. poglavlje
1. Ako je povećanje unosa te kućine (uz pretpostavku
da ga prati unos natrija) ve će od i zlučivanja mokraće,
tekućina će se privremeno nakupljati u tijelu.
2. Sve dok je unos tekućine veći od izlučivanja mokraće,
tekućina se nakuplja u krvi i m e đustaničnim prosto-
rima, pa se istodobno pove ćavaju volumen krvi i
volumen izvanstanične tekućine . Kasnije ćemo
vidjeti da je zbog djelotvornosti te povratne sprege
stvarno povećanje tih varijabli obi č no malo.
3. Povećanje volumena krvi uzrokuje povišenje sred-
njega cirkulacijskog tlaka punj enja.
4. Povišenje srednjega cirkulacijskog tlaka punjenja
povećava gradijent tlaka za venski priljev.
5. Povećanje gradijenta tlaka za venski pl'iljev pove-
ćava srčani minutni volumen.
6. Povećani srčani minutni volumen povisuje arterijski
tlak.
7. Povišeni arterijski tlak povećava i zluč ivanje mokraće
tlačnom diurezom. Strmi nagib krivulje normalne
tlačne natrijureze upućuje na to da će se već i pri
malom povišenju krvnog tlaka nekoliko puta pove-
ćati i zlučivanje mokraće.
8. Povećano izlučivanje teku ć ine uravnotežit će pove-
ćani unos, pa će se spriječiti daljnje nakupljanje
tekućine.
Dakle, mehanizam povratne sprege bubrezi-tjelesne
tekućine djeluje tako da sprječava trajno nakupljanje soli i
vode u tijelu pri njihovu povećanom unosu. Sve dok je funk-
cija bubrega normalna i mehanizam tlačne diureze djelotvo-
ran, velike promjene unosa soli i vode uzrokovat će samo
male promjene volumena krvi, volumena izvanstanične
tekućine, srčanoga minutnog volumena i arterijskog tlaka.
Obrnuti slijed događaja nastaje kada je unos tekućine
manji od normalnoga. U tom slučaju postoji sklonost
smanjenju volumena krvi i volumena izvanstanične teku-
ćine te sniženju krvnog tlaka. Čak i malo sniženje krvnog
tlaka uzrokuje veliko smanjenje izlučivanja mokraće, a to
,
pak omogućuje održavanje ravnoteže tekućine uz mini-
malne promjene krvnog tlaka, volumena krvi i volumena
izvanstanične tekućine. Djelotvornost tog mehanizma u
sprječavanju velikih promjena volumena krvi prikazana je
na slici 30-15. Vidimo da su promjene volumena krvi
gotovo neprimjetne unatoč velikim razlikama u dnevnom
unosu vode i elektrolita, osim ako se unos toliko smanji
da više ne može nadoknaditi gubljenje tekućine isparava-
njem i drugim neizbježnim načinima.
Kasnije ćemo vidjeti, da uz intrarenaine mehanizme,
živčani i hormonski sustav mogu također povećati izluči­
vanje natrija kao odgovor na povećanje unosa natrija, što
u mnogih osoba čak ni ne uzrokuje mjerljivo povišenje
srčanoga minutnog volumena ili arterijskog tlaka. U
drugih pojedinaca, koji su »osjetljiviji na sol«, arterijski se
tlak izrazito povisuje čak i pri umjerenom povećanju
unosa natrija. Ako povećanje unosa natrija potraje dulje,
tijekom nekoliko godina, krvni se tlak može povisiti čak i
Bubrežna regulacija kalija, kalcija, fosfata i magnezija
6
volumen krvi
5 '-Y----J
normalni raspon
2 4
.~
..>: smrt
e 3
<II
E
:s
2
"o
>
0+---.--.,--,---.--,---.--.,--,
O 2 3 4 5 6 7 8
Dnevni unos tekućine (voda i elektroliti) (LIdan)
Slika 30-15. Približni uč i nak promjena dnevnog unosa tekućine na
volumen krvi. Valja zapaziti da se unutar normalnog raspona dnevnog
unosa tekuć in e volu men krvi gotovo uopće ne mijenja .
u onih osoba koje u početku nisu bile osjetljive na sol.
Kada se krvni tlak doista povisi, tl ačna natrij ureza postaje
glavnim načinom održavanja ravnoteže između unosa
natrija i njegova izlučivanja mokraćom.
TOČNOST REGULACIJE VOLUMENA KRVI I
VOLUMENA IZVANSTANIČNE TEKUĆINE
Proučimo li sliku 30~14, shvatit ćemo zašto volumen krvi
ostaje gotovo nepromijenjen unatoč velikim promjenama
dnevnog unosa tekućine. Razlog tome je sljedeći: l) mala
promjena volumena krvi uzrokuje veliku promjenu srča ­
noga minutnog volumena, 2) mala promjena srčanoga
minutnog volumena uzrokuje veliku promjenu krvnog
tlaka i 3) mala promjena krvnog tlaka uzrokuje veliku
promjenu izlučivanja mokraće . Zajedničkim djelovanjem
tih čimbenika omogućuje se djelotvoran povratni nadzor
volumena krvi.
Isti kontrolni mehanizmi djeluju i pri krvarenju. U tom
slučaju, sniženje krvnog tlaka zajedno sa živčanim i hor-
monskim čimbenicima o kojima se raspravlja kasnij e,
uzrokuju zadržavanje tekućine bubrezima. Istodobno se
pokreću drugi procesi kojima se u krvi obnavljaju eritro-
citi i bjelančevine plazme. Ako volumen eritrocita ostane
poremećen, što se događa zbog manjka eritropoetina ili
drugih čimbenika potrebnih za poticanje stvaranja eritro-
cita, tada se razlika jednostavno nadoknadi volumenom
plazme, pa ukupni volumen krvi poprimi gotovo nor-
malnu vrijednost unatoč smanjenoj masi eritrocita.
RASPODJELA IZVANSTANIČNE TEKUĆINE
IZMEĐU MEĐUSTANIČNIH PROSTORA I
ŽILNOGA SUSTAVA
Iz slike 30-14 je jasno da se volumen krvi i volumen
i zvanstanične tekućine obično nadziru usporedno.
Unesena tekućina najprije ulazi u krv, ali se ubrzo raspo-
dij eli između međustaničnih prostora i plazme. Dakle,
401
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
8
r-_~A,-
edem
_ _....,
7 moglo dovesti do plućnog edema i zatajivanja srca.
6
2
.;; 5
normalna vrijednost
1;:
c: 4
Gl
E te o dinamici izmjene tekućine kroz kapilarne membrane.
::I 3 ,V smrt
"o
> 2
0+---,--,,--.---,---,--,---,--,
O 5 10 15 20 25 30 35 40
Volumen izvanstanične tekućine (L)
Slika 30-16. Približn i odnos i zmeđu volumena i zvan sta ni č ne tekuć in e i
vol umena krvi. Vidi se da je odnos u normal nom ra sponu gotovo linearan,
ali da se pri velikom povećanju volu mena izvansta ničn e tekuć i ne volum en
krvi više ne povećava. Pri takvi m okolnostima dodatn i volumen izvansta-
nič ne tekućine ostaje u međustaničnim prostorima, pa nastaje ede m.
volumen krvi i volumen izvanstanične tekućine obično se
nadziru istodobno.
Međutim, u nekim okol I1o~tima raspodjela izvansta-
nične tekućine između međustaničnih prostora i krvi
mož~veoma varirati. Kao š_~&.smo objasnili u 25. poglav-
lju, gfa:vhi su čimbenici koj;' mogu uzrokovati nakupljanje
tekućine u medustaničnim prostorima 1) povišenje kapi-
larnog hidrostatskog tlaka, 2) sniženje koloidno-osmotskog
tlaka plazme, 3) povećanje propusnosti kapilara i 4) zače­
pljenje limfnih žila. U svim tim stanjima neobično veliki
udio izvanstanične tekućine raspoređuje se u međusta­
nične prostore.
Na slici 30-16 prikazana je normalna raspodjela teku-
ćine između međustaničnih prostora i žilnoga sustava te
raspodjela pri nastanku ederna. Kada se zbog prevelikog
unosa tekućine ili zbog smanjenog bubrežnog izlučivanja
tekućine u krvi nakupi mali višak tekućine, tada oko 20
do 30% tog viška ostaje u krvi i povećava njezin volumen,
a ostatak se rasporedi po međustaničnim prostorima.
Ako je volumen izvanstanične tekućine veći od normal-
noga za više od 30 do 50%, gotovo sva dodatna tekućina
odlazi u međustanične prostore, a malo je ostaje u krvi.
Naime, kada se povisi tlak međustanične tekućine sa svoje
normalno negativne vrijednosti na pozitivnu vrijednost,
tkivni međustanični prostori postanu popustljivi, pa se
velike količine tekućine prelijevaju u tkiva a da se pritom
tlak međustanične tekućine suviše ne povisi. Drugim rije-
čima , kada se tlak međustanične tekućine, koji se inače
suprotstavlja nakupljanju tekućine u tkivima, povisi,
sigurnosni se čimbenik protivedema gubi jer tkiva
postanu vrlo popustljiva.
Dakle, u normalnim se okolnostima međustanični pro-
stori ponašaju kao »preljevni« spremnik za višak tekućine,
te im se volumen katkada poveća za 10 do 30 litara. Kao
što smo objasnili u 25. poglavlju, to uzrokuje nastanak
edema, ali ima i važnu funkciju ventila za odterećenje, što
402
krvožilni sustav štiti od opasnog preopterećenja koje bi
Ukratko, volumen izvanstanične tekućine i volumen
krvi često se nadziru istodobno, ali količine tekućine koje
se raspodjeljuju između intersticija i krvi ovise o fizičkim
svojstvima cirkulacijskog sustava i međustaničnih prostora
ŽiVČANI I HORMONSKI ČiMBENICI
POVEĆAVAJU DJELOTVORNOST
KONTROLNE POVRATNE SPREGE
BUBREZI-TJELESNE TEKUĆINE
U 27. i 28. poglavlju raspravljali smo o živčanim i hormon-
skim čimbenicima koji utječu na glomerularnu filtraciju i
tubularnu reapsorpciju, a time i na bubrežno izlučivanje
soli i vode. Ti živčani i hormonski mehanizmi obično
djeluju u sprezi s mehanizmima tlačne natrij ureze i tlačne
diureze, koji tako još djelotvornije umanjuju svakodnevne
promjene volumena krvi, volumena izvanstanične teku-
ćine i arterijskog tlaka. No poremećaji bubrežne funkcije,
ili poremećaji različitih živčanih i hormonskih čimbenika
koji utječu na bubrege, mogu uzrokovati ozbiljne pro-
mjene krvnog tlaka i volumena tjelesnih tekućina, što
ćemo razmotriti kasnije u ovom poglavlju.
KONTROLA BUBREŽNOG IZLUČiVANJA
SIMPATIČKIM ŽiVČANIM SUSTAVOM:
REFLEKSI ARTERIJSKIH BARORECEPTORA I
NISKOTLAČNIH RECEPTORA ZA ISTEZANJE
Budući da bubrezi imaju obilnu simpatičku inervaciju,
promjene simpatičke aktivnosti mogu u nekim okol-
nostima promijeniti bubrežno izlučivanje natrija i vode i
tako utjecati na regulaciju volumena izvanstanične teku-
ćine. Primjerice, kada se zbog krvarenja smanji volumen
krvi, snižava se tlak u plućnim krvnim žilama i drugim
niskotlačnim područjima prsnoga koša, što uzrokuje
refleksnu aktivaciju simpatičkoga živčanog sustava. To
pak povećava simpatičku ž ivčanu aktivnost u bubrezima,
pa nastaje nekoliko učinaka kOji smanjuju izlučivanje
natrija i vode: l) konstrikcija bubrežnih arteriola, što sma-
njuje glomerularnu filtraciju ako je simpatikus snažno
aktiviran, 2) povećanje tubularne reapsorpcije soli i vode
i 3) poticanje otpuštanja renin a te povećano stvaranje
angiotenzina II i aldosterona, koji još više povećavaju
tubularnu reapsorpciju. Ako je volumen krvi toliko
smanjen da se snizi sistemni arterijski tlak, daljnja aktiva-
cija simpatičkoga živčanog sustava nastaje zbog smanje-
nog istezanja arterijskih baroreceptora, smještenih u
karotidnom sinusu i luku aorte. Svi ti refleksi zajedno
imaju važnu ulogu u brzoj obnovi krvnog volumena pri
akutnim stanjima kao što je krvarenje. Refleksna inhibicija
simpatičke aktivnosti u bubrezima može pak pridonijeti
brzom uklanjanju suviška tekućine iz cirkulacijskog

sustava, koji se pojavljuje poslije uzimanja obroka hrane
koja sadrži velike količine soli i vode.
ULOGA ANGIOTENZINA II U NADZORU
NAD BUBREŽNIM IZLUČiVANJEM
Angiotenzin n jedna je od najdjelotvornijih tvari koja
nadzire izlučivanje natrija u tijelu. Promjene unosa natrija i
vode prate recipročne promjene stvaranja angiotenzina n,
što uvelike pridonosi održavanju ravnoteže natrija i vode u
tijelu. Dakle, poveća li se unos natrija iznad normalne razine,
smanjit će se lučenje renina, a zbog toga će se smanjiti i
stvaranje angiotenzina II. Budući da angiotenzin n ima
nekoliko važnih učinaka kojima povećava tubularnu reap-
sorpciju natrija, što smo objasnili u 28. poglavlju, smanjena
razina angiotenzina II smanjuje tubularnu reapsorpciju
natrija i vode, pa se bubrežno izlučivanje natrija i vode pove-
ćava. Zbog toga se povećanje volumena izvanstanične teku-
ćine i povišenje arterijskog tlaka, što je inače posljedica
povećanog unosa natrija, svode na najmanju mjeru.
Obrnuto se zbiva kad je unos natrija manji od normal-
nog unosa. Tada povećana razina angiotenzina n uzro-
kuje zadržavanje natrija i vode, te se opire sniženju
arterijskog tlaka, koje bi se inače pojavilo. Dakle, pro-
mjene aktivnosti sustava renin-angiotenzin uvelike poja-
čavaju mehanizam tlačne natrij ureze u održavanju
stabilnoga krvnog tlaka i volumena tjelesnih tekućina.
Važnost promjena razine angiotenzina II u promje-
nama tlačne natrijureze. Na slici 30-17 prikazana je
važnost angiotenzina n II povećanju djelotvornosti meha-
nizma tlačne natrij ureze. Valja zapaziti da je pri punoj
funkciji angiotenzinskog nadzora natrij ureze krivulja
tlačne natrij ureze strma (normalna krivulja), što upućuje
na to da su pri povećanom unosu natrija nužne male pro-
mjene krvnog tlaka da bi se povećalo izlučivanje natrija.
('
12
:~
...
ta
10
e~ zakočeno stvaranje
Gl o
._ e 8
e - angiotenzina II normalno
ta ta I
.- ...o
> E 6 I uzrokuje početno zadržavanje natrija i vode bubrezima te
I
'V
2 e I malo povećanje volumena izvanstanične tekućine. Zbog
I
:~ ~ 4 I toga se povisuje arterijski tlak, što ubrzo poveća izlučivanje
III I
o 2 " povećana razina
e
~ " , angiotenzina"
O 8,0 12,0 16,0
Arterijski tlak (kPa)
Slika 30-17. Učinak pretjeranog stvaranja angiotenzina II i prestanka
stvaranja angiote nzina II na krivulju bubrežne tlačne natrij ureze. Valja zapa-
ziti da je pri visokoj razini angiotenzin a II nagib krivulje tlačne natrijureze
smanjen, pa krvn i t lak postane veoma osjetljiv na promjene unosa natrija.
Kada je stvaranje angiotenzina II za koče na, krivulja t l ačne natrij ureze
pomiče se prema nižim vrijednostima tlaka.
30. poglavlje Bubrežna regulacija kalija, kalcija, fosfata i magnezija
Suprotno tome, kada se pri pove ća nom unosu natrija
razina angiotenzina ne može smanjiti (krivulja pri pove-
ćanoj razini angiotenzina II), primjerice u nekih bolesnika
s hipertenzijom u kojih je sposobnost smanjivanja lučenja
renina i stvaranja angiotenzina n poremećena, krivulja
tlačne natrij ureze nije ni približno toliko strma. Dakle,
kada se poveća unos natrija, arterijski se tlak mora mnogo
više povisiti da bi se povećalo izlučivanje natrija i održala
njegova ravnoteža. Primjerice, u većine će ljudi desetero-
struko povećanje unosa natrija uzrokovati povišenje arte-
rijskog tlaka od samo nekoliko desetinki kPa. Međutim, u
osoba u kojih se pri suvišku natrija ne može primjereno
potisnuti stvaranje angiotenzina n, jednako povećanj e
unosa natrija uzrokovat će povišenje tlaka čak za 6,5 kPa.
Dakle, kada se pri povećanom unosu natrija ne može poti-
snuti stvaranje angiotenzina n, smanjuje se nagib krivulje
tlačne natrijureze, pa arterijski tlak postaje jako osjetljiv na
promjene unosa soli, što smo razmotrili u 19. poglavlju.
Primjena lijekova koji koče učinke angiotenzina n
pokazala se klinički važnom za povećanje sposobnosti
bubrega da izlučuju sol i vodu. Kada se inhibitorom enzima
za pretvorbu angiotenzina ili antagonistom receptora za
angiotenzin n zakoči djelovanje angiotenzina II, krivulja
bubrežne tlačne natrij ureze premješta se prema nižim tla-
kovima (v. sl. 30-17). To upućuje na povećanu sposobnost
bubrega da izlučuju natrij, jer se normalne razine izlučiva­
nja natrija sada mogu održavati pri sniženom arterijskom
tlaku. U bolesnika s hipertenzijom dugoročno sniženje
krvnog tlaka inhibitorima enzima za pretvorbu angioten-
zina i antagonistima receptora za angiotenzin n osniva se
upravo na tom pomaku krivulje tlačne natrij ureze.
Višak angiotenzina II obično ne uzrokuje veliko povećanje
volumena izvanstanične tekućine, jer se povišenje arterijskog
tlaka suprotstavlja angiotenzinskom zadržavanju natrija.
Iako je angiotenzin n jedan od najsnažnijih hormona koji
zadržavaju natrij i vodu u tijelu, ni smanjenje ni povećanje
razine angiotenzina n u krvnom optoku nemaju velikog
učinka na volumen izvanstanične tekućine ni na volumen
•
I
I
I krvi, sve dok ne dođe do zatajivanja srca ili bubrega. Razlog
je to što veliko pove ćanje razine angiotenzina n, koje se
I
" pojavljuje, primjerice, pri tumorima bubrega koji luče renin,
natrija i vode bubrezima. Time se nadvlada zadržavanje
natrija i vode angiotenzinom n i ponovno uspostavlja rav-
noteža između unosa i izlučivanja natrija, ali pri višemu
20,0 krvnom tlaku. Suprotno tome, kad se zakoči stvaranje angi-
otenzina II primjenom inhibitora enzima za pretvorbu
angiotenzina, pojavljuje se početni gubitak natrija i vode,
ali sniženje krvnog tlaka ubrzo poništi taj učinak, pa izlu-
čivanje natrija ponovno poprima normalne vrijednosti.
Ako je srce oslabljeno, ili postoji neka srčana bolest,
sposobnost srca kao crpke može postati nedostatnom da
403
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
arterijski tlak povisi toliko da nadvlada učinke zadržavanja
natrija, uzrokovanog visokim razinama angiotenzina II. U
takvim okolnostima angiotenzin II može uzrokovati zadr-
žavanje velikih količina natrija i vode, što naposljetku može
dovesti do kongestivnog zatajenja srca. Onemogući li se
stvaranje angiotenzina II, u takvim se slučajevima može
donekle smanjiti zadržavanje natrija i vode te ublažiti pre-
veliko povećanje volumena izvanstanične tekućine, zdru-
ženo sa srčanim zatajenjem.
ULOGA ALDOSTERONA U NADZORU NAD
BUBREŽNIM IZLUČiVANJEM
Aldosteron povećava reapsorpciju natrija, osobito u kor-
tikalnim sabirnim cijevima. Povećana reapsorpcija natrija
udružena je s povećanom reapsorpcijom vode i poveća­
nom sekrecijom kalija. Stoga je neto učinak aldosterona
bubrežno zadržavanje natrija i vode te povećano izlučiva­
nje kalija mokraćom.
Uloga aldosterona u regulaciji ravnoteže natrija usko
je povezana s opisanom ulogomangiotenzina ll. Sa sma-
. . .. (. . . .
nJemm unosom natrIja povecava se razma anglOtenzma
ll, što potiče lučenje aldost '.ona, koji pridonosi smanje-
nju ~učivanja natrija mokraĆom i održavanju ravnoteže
natrija. Obratno, pri velikom unosu natrija koči se stva-
ranje aldosterona. Stoga se smanjuje tubularna reap-
sorpcija, pa bubrezi izlučuju veće količine natrija. Dakle,
pri promjenljivom unosu soli promjene lu čenja aldoste-
rona također pomažu mehanizmu tlačne natrijureze u
održavanju ravnoteže natrija.
Tijekom kronično povećanog lučenja aldosterona bubrezi
prestanu zadržavati natrij kada se povisi arterijski tlak
(»bijeg«). Iako aldosteron ima snažne učinke na reap-
sorpciju natrija, pri obilnim infuzijama aldosterona ili pri
stvaranju velikih količina aldostero na, što se događa u bole-
snika stumorima nadbubrežne žlijezde (Connov sindrom),
povećana reapsorpcija i smanjeno izlučivanje natrija samo
su prolazna pojava. Nakon jedan do tri dana zadržavanja
natrija i vode, volumen izvanstanične tekućine poveća se
10 do 15%, a istodobno se povisi i arterijski krvni tlak. Kad
se arterijski tlak dovoljno povisi, bubrezi prestanu zadrža-
vati natrij i vodu, pa nakon toga i z lu čuju onoliko natrija
koliko ga se dnevno unosi, iako je razina aldosterona i dalje
visoka. Primarni je uzrok tog »bijega« tlačna natrij ureza i
diureza koje nastaju kada se povisi arterijski tlak.
U osoba u kojih se zbog smanjene funkcije nadbubrež-
nih žlijezda ne lu či dovoljno aldosterona (Addisonova
bolest) povećano je izlučivanje natrija i vode, smanjen je
volumen izvanstanične tekućine i postoji sklonost niskome
krvnom tlaku. Pri potpunom nedostatku aldosterona sma-
njenje volumena može biti vrlo veliko ako se bolesniku ne
omogući uzimanje velikih količina soli i vode kako bi se
uravnotežilo pojačano izlučivanje soli i vode mokraćom .
404
ULOGA ADH U KONTROLI BUBREŽNOG
IZLUČiVANJA VODE
U 29. poglavlju smo vidjeli, da ADH ima važnu ulogu
kojom bubrezima omogućuje stvaranje malog volumena
koncentrirane mokraće, uz istodobno izlučivanje nor-
malne količine soli. Taj je učinak osobito važan pri nedo-
statku vode; tada se veoma poveća razina ADH u plazmi,
što pak povećava reapsorpciju vode bubrezima i pomaže
da se smanjenje volumena izvanstanične tekućine i sniže-
nje arterijskog tlaka, što bi se inače dogodilo, svede na
najmanju mjeru. Ako čovjek ne pije vodu 24 do 48 sati,
normalno se samo malo smanji volumen izvanstanične
tekućine i snizi arterijski tlak. No, ako se u tom razdoblju
zako če učinci ADH lijekom koji sprječava njegovo poti-
canje reapsorpcije vode udistalnim kanalićima i sabirnim
cijevima, uvelike će se smanjiti volumen izvanstanične
tekućine i sniziti arterijski tlak. Obratno, pri povećanom
volumenu izvanstanične tekućine snižena razina ADH
smanjuje reapsorpciju vode u bubrezima, čime pomaže
uklanjanju suviška tekućine iz tijela.
Pri povećanom lučenju ADH obično se samo malo pove-
ćavavolumen izvanstanične tekućine, ali se uvelike smanjuje
koncentracija natrija. Iako je ADH važan u regulaciji volu-
mena izvanstanične tekućine, njegova prevelika razina
rijetko kad uzrokuje veliko povišenje arterijskog tlaka ili
volumena izvanstanične tekućine. Kad se životinjama
infundiraju velike količine ADH, bubrezi će u početku
zadržavati vodu, pa će se volumen izvanstanične tekuć ine
povećati 10 do 15%. Budući da se pri reakciji na to poveća­
nje volumena povisuje arterijski tlak, većina povećanog
volumena izluči se mehanizmom tlačne diureze. Osim
toga, povišenje krvnog tlaka uzrokuje tlačnu natrijurezu i
gubljenje natrija iz izvanstanične tekućine. Poslije nekoliko
dana infuzije ADH, volumen krvi i volumen izvanstanične
tekućine povećaju se samo 5 do 10%, a arterijski se tlak
povisi manje od 1,3 kPa. To vrijedi i za bolesnike sa sindro-
mom neprimjerenog lučenja ADH, pri kojemu se razina
ADH može povećati i nekoliko puta.
Dakle, visoka razina ADH ne uzrokuj e veliko povećanje
volumena tjelesnih tekućina ni arterijskog tlaka, iako visoka
razina ADH može uzrokovati veliko smanjenje izvansta-
nične koncentracije natrijevih iona. Razlog je to što se zbog
povećane bubrežne reapsorpcije vode razrjeđuje izvansta-
nični natrij, a istodobno, malo povišenje arterijskog tlaka
tlačnom natrijurezom uzrokuje gubljenje natrija iz izvan-
stanične tekućine mokraćom.
U bolesnika kOji zbog uništenja supraoptičkih jezgara ne
mogu lu čiti ADH, volumen mokraće može biti 5 do 10 puta
veći od normalnoga. To se gotovo uvijek nadoknađuje pije-
njem dovoljne količine vode da se održi ravnoteža tekućin e.
Ako voda nije dostupna, tada se zbog nemogućnosti lučenj a
ADH uvelike može smanjiti volumen krvi i sniziti arterijski
tlak.
 30. poglavlje
ULOGA ATRIJSKOGA NATRIJURETSKOG
PEPTIDA U NADZORU NAD BUBREŽNIM
IZLUČiVANJEM
Govoreći o nadzoru nad volumenom izvanstanič ne teku-
ćine, dosad smo uglavnom raspravljali o ulozi hormona
koji zadržavaju natrij i vodu. No i nekoliko različitih natri-
juretskih hormona mogu pridonijeti regulaciji tog volu-
mena. Jedan je od najvažnijih natrijuretskih hormona
peptid koji otpuštaju vlakna atrij skog miokarda, a zove se
atrijski natrijuretski peptid (ANP). Poticaj je za lučenje tog
peptida, čini se, povećano rastezanje atrija, koje može
nastati zbog prevelikog volumena krvi. Kada ga srčani
atriji otpuste, ANP ulazi u krvni optok i djeluje na bubrege
tako što malo povećava veličinu glomerularne filtracije i
smanjuje reapsorpciju natrija u sabirnim cijevima. Tim
svojim djelovanjima ANP uzrokuje pojačano lučenje soli i
vode, čime pomaže uklanjanju pretjeranog volumena krvi.
Promjene razine ANP vjerojatno pomažu smanjenju
promjena volumena krvi tijekom različitih poremećaja,
kao što je povećani unos soli i vode. Međutim, ni pretje-
rano stvaranje ANP ni potpuni nedostatak ANP ne uzro-
kuju znatnije promjene krvnog volumena, jer se njegovi
učinci mogu Iako nadvladati malim promjenama krvnog
tlaka koje djeluju mehanizmom tlačne natrijureze.
Primjerice, nakon infuzije velike količine ANP u početku
se poveć ava izlučivanje soli i vode mokraćom, a volumen
krvi malo se smanjuje. Za manje od 24 sata taj će učinak
biti nadvladan blagim sniženjem krvnog tlaka, koje izlu-
čivanje mokraće vraća prema normalnoj vrijednosti,
unatoč trajnom suvišku ANP.
INTEGRIRANI ODGOVORI NA PROMJENE
UNOSA NATRIJA
Integracija različitih nadzornih sustava koji reguliraju
izlučivanje natrija i tekućine u normalnim uvjetima može
sec"ažeti proučavajući homeostatske odgovore na sve veće
unošenje natrija hranom. Kao što smo već naglasili,
bubrezi imaju golemu sposobnost usklađivanja izlučiva­
nja soli i vode s unosom, kOji može iznositi jednu desetinu
normalne vrijednosti ali može biti čak i 10 puta veći od
normalne vrijednosti.
Pri povećanom unosu natrija potiskuju se antina-
trijuretski sustavi, a aktiviraju se natrijuretski
sustavi. Kada se povećava unos natrija, njegovo izluči ­
vanje u početku malo zaostaje za unosom. Zbog te vre-
menske odgode malo se poveća ukupna količina natrija,
a to uzrokuje malo pove ćanje volumena izvanstanične
tekućine, koje uglavnom pokreće različite mehanizme
kOji povećavaju i zlučiva,nje natrija. Navest ćemo te
mehanizme.
l. Aktivacija refleksa niskotlačnih receptora koji potječu
iz receptora za istezanje u desnom atriju i plućnim
Bubrežna regulacija kalija, kalcija, fosfata i magnezija
krvnim žilama. Signali iz receptora za istezanje
odlaze u moždano deblo, gdje inhibiraju simpatičku
ž ivčanu aktivnost, pa se time smanjuje reapsorpcija
natrija u bubrežnim kanalićima . Taj je mehanizam
najvažniji prvih nekoliko sati, a možda i prvoga dana
nakon što se jako poveća unos soli i vode.
2. Potiskivanje stvaranja angiotenzina IL uzrokovano
povišenjem arterijskog tlaka i povećanjem volu-
mena izvanstanične tekućine, smanjuje tubularnu
reapsorpciju natrija, jer je uklonjen normalni učinak
angiotenzina II kOji povećava reapsorpciju natrija.
Osim toga, smanjenjem razine angiotenzina II sma-
njuje se i lučenje aldosterona, čime se dodatno sma-
njuje reapsorpcija natrija u bubrežnim kanalićima.
3. Poticanje natrijuretskih sustava, posebice ANP,
dodatno pridonosi povećanom izlučivanju natrija.
Dakle, zajedničkim učinkom aktiviranja natrijuret-
skih sustava i potiskivanja sustava za zadržavanje
natrija i vode nastaje povećano izlučivanje natrija kad
je njegov unos prevelik. Suprotne se promjene zbivaju
kada je unos natrija manji od normalne razine.
4. Malo povišenje arterijskog tlaka, uzrokovano pove-
ćanjem volumena tjelesnih tekućina, može nastati
pri velikom povećanju unosa natrija; time se pove-
ćava izlučivanje natrija tlačnom natrijurezom. Kao
što smo već rekli, ako su živčani, hormonaIni i intra-
renaini mehanizmi djelotvorni, neće doći do mjer-
ljivog povišenja krvnog tlaka, čak i kada je unos
natrija povećan tijekom nekoliko dana. Ipak, ako je
unos natrija povećan mjesecima ili godinama, može
doći do oštećenja bubrega i smanjenja njihove učin­
kovitosti u izlučivanju natrija. Tada će se krvni tlak
povisiti, što je nužno za održanje ravnoteže natrija
mehanizmom tlačne natrij ureze.
STANJA KOJA UZROKUJU VELIKO
POVEĆANJE VOLUMENA KRVI I
IZVANSTANIČNE TEKUĆINE
Unatoč snažnim regulacijskim mehanizmima održavanja
stalnoga volumena krvi i volumena izvanstanične teku-
ćine, postoje poremećaji koji mogu uvelike povećati obje
varijable. Gotovo sva ta stanja posljedica su poremećaja
krvožilnog sustava.
POVEĆANI VOLUMEN KRVI I
IZVANSTANIČNE TEKUĆINE ZBOG
SRČANIH BOLESTI
Pri kongestivnom zatajivanju srca volumen krvi može se
povećati 15 do 20%, a volumen i zvanstanične tekućine
katkada čak 200%, ili više. Razlog tome povećanju možemo
razumjeti ako ponovno proučimo sliku 30-14. U početku
se zbog srčanog zatajivanja smanjuje srčani minutni
volumen, a posljedica je toga sniženje arterijskog tlaka. To
405
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
pak aktivira nekoliko sustava za zadržavanje natrija, osobito
sustav renin-angiotenzin, aldosteronski sustav te simpatički
živčani sustav. Osim toga, niski krvni tlak sam po sebi uzro-
kuje zadržavanje soli i vode bubrezima. Dakle, bubrezi zadr-
žavaju tekućinu, pokušavajući tako vratiti arterijski tlak i
srčani minutni volumen prema normalnim vrijednostima.
Ako zatajivanje srca nije prejako, s povećanjem volu-
mena krvi srčani minutni volumen i arterijski tlak često
poprime gotovo posve normalne vrijednosti. Izlučivanje
natrija naposljetku se poveća na normalnu vrijednost, iako
i dalje postoji suvišak volumena krvi i izvanstanične teku-
ćine koji oslabljenom srcu omogućuje primjereni rad. No,
ako je srce suviše oslabljeno, arterijski se tlak ne može
povisiti toliko da se uspostavi izlučivanje normalne količine
mokraće. Kada se to dogodi, bubrezi nastavljaju zadržavati
tekućinu sve dok se ne razvije teška cirkulacijska konge-
stija, pa bolesnik naposljetku može umrijeti od plućnog
edema, ne poduzmu li se postupci koji će to spriječiti.
Pri zatajivanju miokarda, bolestima srčanih zalistaka i
urođenim srčanim greškama važna je cirkulacijska kom-
penzacija povećanje volumena krvi, što pomaže normali-
zaciji srčanoga minutnog vo -mena i krvnog tlaka. To čak
i oslabljenom srcu omogućuj & izbacivanje minutnog volu-
mena koji je dovoljan za odi~p.vanje
,,,- života.
. ~
/'
.- .
.'
POVEĆANI VOLUMEN KRVI ZBOG
POVEĆANOGA KAPACITETA KRVOŽiLNOG
SUSTAVA
Svako stanje pri kojemu se povećava kapacitet krvožilnog
sustava uzrokuje povećanje volumena krvi kako bi se
ispunio taj dodatni kapacitet. Zbog povećanja krvožiInoga
kapaciteta u početku se snizuje srednji cirkulacijski tlak
punjenja (v. sl. 30-14), što uzrokuje smanjenje srčanoga
minutnog volumena i sniženje arterijskoga tlaka. Sniženje
tlaka uzrokuje bubrežno zadržavanje soli i vode, sve dok
se volumen krvi ne poveća toliko da ispuni povećani
kapacitet krvnih žila.
U trudnoći je povećan krvožiIni kapacitet maternice,
posteljice i drugih povećanih organa, pa se volumen krvi
redovito poveća 15 do 25%. Slično tome, u bolesnika s
vrlo proširenim venama nogu, koje katkad mogu sadrža-
vati čak i litru krvi, volumen krvi se jednostavno poveća
kako bi se ispunio taj dodatni žilni kapacitet. U takvim
slučajevima bubrezi zadržavaju sol i vodu sve dok se cijeli
žilni sustav ne ispuni toliko da se krvni tlak povisi na
razinu potrebnu za uravnoteženje izlučivanja tekućine
bubrezima s dnevnim unosom tekućine.
STANJA KOJA UZROKUJU VELIKO
POVEĆANJE VOLUMENA IZVANSTANIČNE
TEKUĆINE UZ NORMALAN VOLUMEN KRVI
Nekoliko je stanja pri kojima je volumen izvanstanične
tekućineuvelike povećan, a volumen krvi normalan ili čak
406
malo smanjen. Ta stanja obično zapocInJu izlaženjem
tekućine i bjelančevina u intersticij, pri čemu se smanjuje
volumen krvi. Na ta stanja bubrezi odgovaraju slično kao
i nakon krvarenja. Naime, bubrezi zadržavaju sol i vodu
pokušavajući uspostaviti normalan volumen krvi.
Međutim, veliki dio dodatne tekućine istječe u intersticij,
pa se edemi i dalje stvaraju.
NEFROTSKI SINDROM - GUBLJENJE
PLAZMATSKIH BJELANČEVINA
MOKRAĆOM I ZADRŽAVANJE NATRIJA
BUBREZIMA
Opće mehanizme nastanka izvanstaničnog edema raz-
motrili smo u 25. poglavlju. Jedan je od najvažnijih klinič­
kih uzroka ede ma tzv. nefrotski sindrom . Pri nefrotskom
sindromu, zbog povećane propusnosti glomerularnih
kapilara velike količine bjelančevina iz glomerularnih
kapilara izlaze u filtrat i u mokraću. Mokraćom se dnevno
može izgubiti 30 do 50 g plazmatskih bjelančevina, pa se
kadšto njihova koncentracija u plazmi smanji i na trećinu
normalne vrijednosti. Zbog smanjene koncentracije plaz-
matskih bjelančevina, snizuje se koloidno-osmotski tlak
plazme. Zato se posvuda u tijelu velike količine tekućine
iz kapilara filtriraju u različita tkiva, što zatim uzrokuje
edem i smanjenje volumena plazme.
U nefrotskom sindromu natrij se bubrezima zadržava
pomoću brojnih mehanizama koji se aktiviraju istjeca-
njem bjelančevina i tekućine iz plazme u međustaničnu
tekućinu. Među njima su i različiti mehanizmi za zadrža-
vanje natrija, kao što su sustav renin-angiotenzin, aldo-
steron i simpatički živčani sustav. Bubrezi nastavljaju
zadržavati natrij i vodu sve dok volumen plazme ne
poprimi gotovo normalnu vrijednost. No zbog zadržava-
nja velikih količina natrija i vode još se više smanjuje
koncentracija plazmatskih bjelančevina, što uzrokuje
dalje istjecanje tekućine u tkiva. Ako se ne primijeni lije-
čenje kojim će se nadoknaditi plazmatske bjelančevine,
bubrezi će zadržavati goleme količine tekućine, sve dok
ne nastane obilni izvanstanični edem.
CIROZA JETRE - SMANJENO STVARANJE
PLAZMATSKIH BJELANČEVINA U JETRI I
ZADRŽAVANJE NATRIJA BUBREZIMA
Slijed događaja pri cirozi jetre sličan je onome pri nefrot-
skom sindromu, samo što je pri cirozi jetre smanjenje
koncentracije plazmatskih bjelančevina posljedica razara-
nja jetrenih stanica, pa jetra ne može stvarati dovoljno
plazmatskih bjelančevina. Pri cirozi se u jetri nalazi velika
količina vezivnog tkiva, što uvelike ometa protok portalne
krvi kroz jetru. Zbog toga se pak povisuje kapilarni tlak u
portalnom žilnom sustavu, što također pridonosi izlasku
tekućine i bjelančevina u peritonealnu šupljinu. To se
stanje zove ascites.
 30. poglavlje
Kada se tekućina i bjelan č evine gube iz krvnog optoka,
odgovor bubrega sličan je onome koji se opaža i u drugim
stanjima pri kojima je smanjen volumen plazme. To zna č i
da bubrezi zadržavaju sol i vodu sve dok volumen plazme
i arterijski tlak ne poprime normalne vrijednosti. U nekim
sluč aj evima, zbog povećanog žilnog kapaciteta pri cirozi
volumen plazme može postati i ve ć i od normalnih vrijed-
nosti. Povišeni tlak u portalnoj Cirkulaciji može, naime,
znatno proširiti vene i tako poveć ati žilni kapacitet.
Literatura
Alexander RT, Dimke H, Cordat E: Proximal tubu lar NHEs: sodium, protons
and calcium? Am J Physiol Renal Physiol 305:F229, 2013.
Biber J, Hern ando N, Fo rster I, Murer H: Regulation of phosphate transport
in proxima l tub ules. Pfl ugers Arch 458:39, 2009.
Sla ine J. Wein man EJ, Cunningham R: The reg ul ation of ren al phosphate
transport. Adv Chronic Kidney Dis 18:77,2011.
Cowley AW Jr: Long-term control of arteriai pressure. Physiol Rev 72:231.
1992.
Fern~ S. Hoenderop JG, Bindels RJ: Sensing mechanisms involved in Ca'+
and Mg' + homeostasis. Kid ney Int 82:1157.2012.
Giebisch G, Heber.t SC, Wang WH: New aspects of renal potassium tran-
sport. Pflugers Arch 446:289, 2003.
Guy ton AC: Blood pressure contro l-special role of the kidneys and body
fluids. Science 252:1813,1991.
Hall JE: The kidney. hypertension, and obesity. Hypertension 41 :625,2003.
Hall JE, Granger JP, do Carmo JM, et al: Hypertension: phys iology and
pathophys iology. Comp r Phys io l 2:2393. 2012.
Bubrežna regulacija kalija, kalcija, fosfata i magnezija
Hall ME, do Carmo JM, da Silva AA, et al: Obesity, hypertension, and chronic
kidney disease. Int J Nephrol Renovasc Dis 7:75, 2014.
Hamm L, Hering-Smith KS, Nakhoul NL: Acid-base and potassium home-
ostasis. Semin Nephroi 33:257, 2013.
Hebert Sc, Desir G, Giebisch G, Wang W: Molecular diversity and regulation
of renal potass ium channels. Physiol Rev 85:319, 2005.
Hoenderop JG, Bindels RJ: Epit helial Ca'+ and Mg'+ channels in health and
disease. J Am Soc Nephroi 16:15, 2005.
Rodan AR, Cheng CJ, Huang CL: Recent advances in distal tubular pota-
ssium hand li ng. Am J Physiol Renal Physiol 300:F821, 201 1.
Rossier BC, Staub 0, Hummler E: Genetic dissection of sod ium and pota-
ssium transport along the aldosterone-sensitive distal nephron: impor-
tance in the control of blood pressure and hypertension. FEBS Lett
587 1929,2013.
Wall SM: Recent advances in our understanding of intercala ted cells. Curr
Opin Nephroi Hypertens 14:480. 2005.
Wang WH, Gieb isch G: Regulation of potassium (K) handling in the renal
co llecting duct. Pflugers Arch 458:157,2009.
Weine r ID: Endocri ne and hypertensive disorders of potassi um regulation:
primary aldosteronism. Semin Nephrol 33:265,2013.
Welling PA: Regulation of rena l potassium secretion: molecular mechani-
sms. Semin Nephrol 33:21 5,2013.
Whelton PK, Appel LJ, Sacco RL, et al: Sodium, blood pressure, and cardio-
vascular d isease: further evidence supporting the American Heart
Association sodium reduction recommendations. Circulation 126:2880,
2012.
Worcester EM, Coe FL: New insights into the pathogenesis of idiopathic
hypercalciuria. Semin Nephrol 28:120, 2008.
Young DB: Quantitative analysis of aldosterone's role in potassium regula-
tion . Am J Physiol 2s5:F8 11, 1988.
407

Regulacija ravnoteže vodikovih iona (H+) na neki je način
slična regulaciji ostalih tjelesnih iona. Primjerice, za posti-
zanje homeostaze, mora postojati ravnoteža unosa ili
stvaranja H + i netoizdavanja H + iz tijela. Bubrezi imaju
ključnu ulogu u regulaciji izdavanja H+, uostalom kao i
ostalih iona. No točan nadzor nad koncentracijom H+ u
izvanstaničnoj tekućini složen je postupak koji ne ovisi
samo o bubrežnom uklanjanju H +. Mnogi acidobazni
puferski mehanizmi također su bitni za održavanje nor-
malne koncentracije H + u izvanstaničnoj i staničnoj teku-
ćini, a uključuju krv, stanice i pluć a.
U ovom poglavlju govorimo o različitim mehanizmima
koji pridonose regulaciji koncentracije H+. Posebna pažnja
pridana je nadzoru bubrežne sekrecije H +, te reapsorpcije,
stvaranja i izlučivanja hidrogenkarbonatnih iona (HC0 3- )
- jednom od ključnih mehanizama aCidobaznog kontrol-
nog sustava u raznim tjelesnim tekućinama.
KONCENTRACIJA H+ SE PRECIZNO
REGULIRA
Točan nadzor nad koncentracijom H+ važan je zato što o
toj koncentraciji ovisi aktivnost gotovo svih tjelesnih
enzimskih sustava. Zato promjene koncentracije H+ mije-
njaju doslovno sve stanične i tjelesne funkcije.
('U usporedbi s drugim ionima, koncentracija se H + u
tjelesnim tekućinama održava na niskoj razini. Primjerice,
koncentracija je natrija u izvanstaničnoj tekućini (142
mmol!L) 3,5 milijuna puta veća od normalne koncentra-
cije H+, koja prosječno iznosi samo 0,000.04 mmol!L.
Jednako je važno i to da normalne varijacije izvanstanične
koncentracije H + iznose samo milijunti dio normalnih
varijacija koncentracije natrijevih iona (Na+). Zato točnost
kojom se regulira koncentracija H+ naglašava njegovu
važnost za različite stanične funkcije.
KISELINE I BAZE - DEFINICIJE I
ZNAČENJA
Vodikov ion je pojedinačni slobodni proton otpušten iz
vodikova atoma. Kiseline su molekule svodikovim
atomima koje u otopinu mogu otpustiti vodikove ione.
31. POGLAVLJE
Acidobazna regulacija
Primjer je solna kiselina (HCl), koja u vodi ionizira dajući
vodikove ione (H+) i klorid ne ione (Cl-). Slično, ugljična
kiselina (H 2CO) ionizacijom u vodi daje H+ i hidrogen-
karbonatni ion (HC0 3- ).
Baza je ion ili molekula koja može vezati H +. Primjerice,
HC0 3- je baza jer spajanjem s H + stvara H 2C0 3 • Tako je
i HP0 4 = baza jer vezanjem H + stvara Hl0 4 - . Tjelesne
bjelančevine također imaju svojstva baza jer neke amino-
kiseline koje izgrađuju te bjelančevine posjeduju netone-
gativan naboj, pa mogu lako vezati vodikove ione.
Hemoglobin u eritrocitima i stanične bjelančevine ubra-
jaju se u najvažnije tjelesne baze.
Nazivi baza i alkalija često se rabe kao sinonimi.
Alkalija je molekula koja nastaje spajanjem jednog ili više
alkalnih metala (natrija, kalija, litija itd.) s jako bazičnim
ionima, poput hidroksidnih iona (OH-). Bazični dio tih
molekula brzo reagira s H + te ih uklanja iz otopine, pa su
te molekule tipične baze. Zbog s ličnih se razloga naziv
alka loza rabi za stanja pri kojima se H + pojačano ukla-
njaju iz tjelesnih tekućina, a acidoza za pojačano dodava-
nje H+.
Jake i slabe kiseline i baze. Jaka je ona kiselina koja
brzo disocira otpuštajući u otopinu velike količine H +,
poput HC!. Slabe kiseline imaju manju sklonost disocija-
ciji svojih iona, pa slabije otpuštaju H +. Primjer je H 2C0 3.
Jaka baza brzo i jako reagira s H +, pa ih brzo uklanja iz
otopine. Tipičan je primjer OH-, koji se s H + spaja u vodu
(HP). HC0 3- tipična je slaba baza jer mnogo slabije veže
H + nego što ga veže OH-. U normalnoj regulaciji izvan-
stanič ne acidobazne ravnoteže uglavnom sudjeluju slabe
kiseline i baze. Najvažnije su ugljična kiselina (H 2C03) i
hidrogenkarbonatna baza, pa će o njima biti i više govora.
Normalna koncentracija H+ i pH tjelesnih tekućina te
promjene koje nastaju pri acidozi i alkalozi. Kon-
centracija se H+ u krvi normalno održava unutar uskih
granica, oko normalne vrijednosti od 0,000.04 mmol!L
(40 nmol!L). Normalne su varijacije u rasponu od samo
3 do 5 nmol!L. No koncentracija se H + u ekstremnim
situacijama može smanjiti i do 10 nmol!L ili povećati i na
160 nmol!L, a da ne nastupi smrt.
409
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
Kako je normalna koncentracija H+ mala, a izražavanje
tako malih brojeva nespretno, uobičajeno je koncentra-
ciju H + izražavati logaritamskom skalom rabeći jedinicu
pH. Odnos pH prema stvarnoj koncentraciji H + pokazuje
sljedeća jednadžba (koncentracija H + [H+] izražava se u
moliL):
1
pH = log -
[H+]
= - log [H+]
Primjerice, normalna [W] iznosi 40
(0,000.000.04 mol/L). Dakle, normalni je pH:
pH =- log[O,00000004]
pH = 7,4
Iz te se jednadžbe vidi da je pH obrnuto razmjeran
koncentraciji H +. To znači da mali pH odgovara velikoj
koncentraciji H+, a da veliki pH odgovara maloj koncen-
traciji H +.
Normalni pH arterijske krvi iznosi 7,4, a venske krvi i
međustanične tekućine oko '7,35, jer one sadrže dodatne
količine ugljikova dioksida (~b) koji se otpustio iz tkiva
i stvorio H 2 C0 3 (tabl. 31- It.,;U odnosu prema normal-
no~. arterijske krvi od 7,4, acidoza će nastati ako je
pH manji od te vrijednosti, a alkaloza ako je pH veći od
7,4. Donja granica pH pri kojoj čovjek može preživjeti
nekoliko sati iznosi oko 6,8, a gornja oko 8,0.
Unutarstanični pH obično je nešto manji od plazmat-
skog, jer se staničnim metabolizmom stvaraju kiseline,
posebice H 2 C0 3• Ovisno o vrsti stanica, procjenjuje se da
je stanični pH između 6,0 i 7,4. Tkivna hipoksija i sma-
njena tkivna opskrba krvlju mogu uzrokovati nakupljanje
kiseline i smanjenje unutarstaničnoga pH.
Ovisno o acidobaznom stanju izvanstanične tekućine,
pH mokraće iznosi od 4,5 do 8,0. Iz kasnije rasprave bit
će jasno da bubrezi imaju glavnu ulogu u popravljanju
poremećene i zvanstanične koncentracije H +, jer mogu
mijenjati veličinu izlu čivanja kiselina i baza.
Primjer krajnje kisele tjelesne tekućine jest želuča na
HCI što je luče parijetaIne stanice želučane sluznice, o
Tablica 31-1. pH i koncentracija H+ u tjelesnim tekućinama
Koncentracija H+
(mmol/L)
izvanstanična tekućina
arterijska krv 4,O x 10-5
venska krv 4,5 x 10-5
međustanična tekućina 4,5 x 10-5
unutarstanična tekućina 1X 10-3 do 4x1 0 -5
mokraća 3 x 10-' do 1x 10-5
želučana HCI 160
410
čemu će biti govora u 65. poglavlju. U tim stanicama pH
iznosi oko 0,8, što znači da je koncentracija H + u tim
stanicama oko 4 milijuna puta veća nego u krvi. U ostatku
poglavlja razmotrena je regulacija izvanstanične koncen-
tracije H +.
ZAŠTITA OD PROMJENA KONCENTRACIJE
H+: PUFERI, PLUĆA I BUBREZI
U sprječavanju acidoze ili alkaloze sudjeluju tri glavna
nmol/L sustava za nadzor koncentracije H+ u tjelesnim tekući­
nama: l) kemijski acidobazni puferski sustavi tjelesnih
tekućina , koji smjesta reagiraju s kiselinama ili bazama te
sprječavaju velike koncentracijske promjene H +, 2) dišni
sustav, koji upravlja izdavanjem CO 2 (a time i H 2C03 ) iz
izvanstani čne tekućine i 3) bubrezi, koji mogu izlučivati i
kiselu i lužnatu mokraću, kako bi tijekom acidoze ili alka-
loze koncentraciju H + u izvanstaničnoj tekućini ponovno
prilagodili normalnim vrijednostima.
Kada se promijeni koncentracija H +, puferski sustavi
tjelesnih tekućina reagiraju unutar nekoliko sekunda kako
bi smanjili te promjene. Puferski sustavi ne uklanjaju vodi-
kove ione iz tijela niti ih dodaju tijelu, već ih samo vežu
na sebe do ponovne uspostave ravnoteže.
Druga crta obrane, dišni sustav, djeluje tijekom neko-
liko minuta izbacujući iz tijela CO 2 , a time i H 2 C0 3 •
Te prve dvije crte obrane sprječavaju prevelike pro-
mjene koncentracije H +sve dok bubrezi, sporija treća crta
obrane, ne uklone višak kiseline ili baze iz tijela. lako je u
usporedbi s ostalim načinima obrane odgovor bubrega
razmjerno spor, oni su tijekom sati ili dana najsnažniji
acidobazni regulacijski sustav.
PUFERIRANJE H+ U TJELESNIM
TEKUĆINAMA
Pufer je svaka tvar koja može reverzibilno vezati vodikove
ione. Opća jednadžba puferske reakcije izgleda ovako:
pufer + H+ ( ) H pufer
Prema toj jednadžbi, slobodni H+ vezao se s puferom i
stvorio slabu kiselinu (H pufer), koja može postojati kao
nedisocirana molekula ili pak disocirati natrag u pufer i
H+. Kada se poveća koncentracija H+, reakcija se pomiče
udesno, pa se veže više H +, sve dok ima pufera. Suprotno
pH tome, kada se smanji koncentracija H +, reakcija se pomiče
ulijevo i vodikovi se ioni otpuštaju iz pufera. Tako se
7,40 smanjuju koncentracijske promjene H +.
7,35 Važnost pufera u tjelesnim tekućinama lako ćemo razu-
7,35 mjeti ako uzmemo u obzir malu koncentraciju H+ u tjele-
6,0 do 7,4
snim tekućinama naspram razmjerno velikoj dnevnoj
proizvodnji kiselina . Primjerice, dnevno se metabolizmom
4,5 do 8,0
stvori ili unese u tijelo oko 80 mmol H+, a koncentracija
0,8
H+ u tjelesnim tekućinama normalno iznosi samo oko
 31. poglavlje Acidobazna regulacija

0,000.04 mmol/L. Bez puferiranja, dnevno bi nastajanje ili
unošenje kiselina uzrokovalo letalne promjene koncentra-
Cije H+ u tjelesnim tekućinama.
Možda se učinak acidobaznih pufera može najbolje
objasniti prikazom kvantitativno najvažnijega puferskog
sustava u izvanstaničnoj tekućini - hidrogenkarbonat-
noga puferskog sustava.
HIDROGENKARBONATNI PUF ERSKI
SUSTAV
Hidrogenkarbonatni puferski sustav sastoji se od vodene
otopine koja sadrži: 1) slabu kiselinu, H 2 C03 i 2) hidro-
genkarbonatnu sol, poput NaHC0 3 •
H 2 C0 3 nastaje u tijelu reakcijom CO 2 s H 2 0:
Suprotne se reakcije odvijaju kada se otopini hidrogen-
karbonatnog pufera doda jaka baza, kao što je natrijev
hidroksid (NaOH):
U tom se slučaju OH- iz NaOH spajaju s H 2C0 3 , pri
čemu nastaju dodatne količine HC0 3-. Dakle, slaba baza
NaHC0 3 zamijenila je jaku bazu NaOH. Istodobno se
koncentracija H 2C0 3 smanjila (zbog reakcije s NaOH), pa
se dodatna količina CO 2 spaja s vodom i nadoknađuje
H 2C0 3:
CO 2 + H2 0 -----+ H2C0 3 -----+ t HC03- + H+
+ +
NaOH Na

Netoučinak bit će smanjenje razine CO 2 u krvi. No sma-

Bez nazočnosti enzima karboanhidraze reakcija je njena koncentracija CO 2 u krvi koči disanje, pa se smanji
spora i nastaje vrlo malo H 2 C0 3 • Enzima ima osobito izdisanje CO 2 • Povećanje koncentracije HC0 3- u krvi kom-
mnogo u stijenkama plućnih alveola, gdje se izdaje CO 2, penzira se pojačanim izlučivanjem HC0 3- bubrezima.
i u epitelnim stanicama bubrežnih kanalića, gdje spaja-
njem CO 2 s H 2 0 nastaje H2 C0 3 •
H 2C0 3 slabo disocira, pa nastaje malo H+ i HC0 3 - : Kvantitativna dinamika hidrogenkarbonatnog
puferskog sustava
Sve kiseline, pa tako i H2C0 3, u određenoj mjeri ioniziraju.
Prema zakonu održanja masa, koncentracija H+ i HC0 3-
Druga je komponenta sustava hidrogenkarbonatna sol, razmjerna je koncentraciji H 2C0 3 •
koja u izvanstaničnoj tekućini uglavnom postoji kao natri-
jev hidrogenkarbonat (NaHCO). NaHC0 3 gotovo u pot-
punosti ionizira na HC0 3- i Na+:
Disocijacijska konstanta 1(' određuje za svaku kiselinu
odnos između koncentracije kiseline i njezinih disociranih
iona:
H+ x HCO -
Sklopimo li sada cijeli sustav u cjelinu, dobit ćemo K' = 3 (1 )
sljedeće: H2C0 3
Iz jednadžbe proistječe da količina slobodnih H+ u
CO 2 + Hp ( ) H2C0 3 +---==L H+ + HC03- otopini H2C0 3 iznosi:
'---v--"
+ HCO
Na+ H+=K'x-
2 _ 3 (2)
HC03-

Koncentracija se nedisocirane H 2C0 3 u otopini ne može

Koncentracija H+ izrazito je mala, jer H2C0 3 slabo
izmjeriti jer ona brzo disocira na CO 2 i Hp, ili na H+ i
disocira. HC0 3- . No CO 2 otopljen u krvi izravno je razmjeran koli-
Kada se hidrogenkarbonatnom puferskom sustavu čini nedisocirane H2 C0 . Stoga se jednadžba (2) može
3
doda jaka kiselina, poput HCl, tada će HC0 3- puferirati ovako preurediti:
H+ koji se otpuštaju iz kiseline (HCl ~ W + Cl-): co
H+=K'x--2- (3)
HC03-

Disocijacijska konstanta K u jednadžbi (3) iznosi samo

Dakle, stvara se više H 2 C0 3 , pa nastaje i više CO 2 i
H 20. Obratite pozornost na to da H+ iz jake kiseline HCI
reagiraju s HC0 3- stvarajući vrlo slabu kiselinu H 2 C0 3 , od
koje nastaju CO 2 i H 2 0. Pojačano stvaranje CO 2 snažno
potiče aktivnost dišnog sustava, kojim se uklanja CO 2 iz
izvanstanične tekućine.
oko 1/400 disocijacijske konstante K' iz jednadžbe (2), jer
omjer proporcionalnosti između H 2C0 3 i CO 2 iznosi 1:400.
Jednadžba (3) odnosi se na ukupnu količinu otopljenoga
CO 2 u otopini. No većina kliničkih laboratorija mjeri par-
cijalni tlak CO 2 (Peo 2 ), a ne stvarnu količinu CO 2 • Srećom,
količina CO u krvi linearna je funkcija umnoška Peo 2 i
2

411
If. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

o 100

~
N

~Mt
O normalna
koeficijenta topljivosti za CO 2• U fiziološkim uvjetima, pri U
.- radna točk~1
~
tjelesnoj temperaturi, koeficijent topljivosti za CO 2 iznosi
O
M
u tijelu
0,226 mmol/kPa. To znači da se za svaki kPa izmjerenoga <II uN 25 75

/
::I <II
Peo 2 u krvi otopi 0,226 mmol H 2 C0 3 • Stoga jednadžbu (3) .5 ~ N

možemo ovako prepraviti:

~
ul
J:

~
::I -o '"
..0..0
<II
~
:oo 50
r-pK 50 ::I .~

-'"
<II
'i:' '" e
<II >
... '"
I
(4) ::I
'"
> ~ ::I~
o
o'"
Q.
~ ~ 75 25 ..lI:C
::I
'"
Henderson-Hasselbalchovajednadžba. Već smo spome- C Q.
..ll:
......'o" '/ 1t
~
nuli da se koncentracija H + obično izražava jedinicama pH,
a ne stvarnom koncentracijom. Podsjetimo se definicije da ul 100
.../ o
o
je pH = -log W. ll. 4 5 6 7 8
Disocijacijsku konstantu (pK) možemo izraziti na sličan pH
nači n : Slika 31 -1. Titracijska krivulja hidrogenkarbonatnoga puferskog sustava
pK = - log K pokazuje pH izvanstanič n e tekućine pri mijenjanju udjela HCO]- i CO, (il i
H,CO) u hidrogenkarbonatnom puferu.
Stoga, koncentraciju H +u jednadžbi (4) možemo izraziti
jedinicama pH, tako da jednadžbu negativno logaritmi-
ramo, pa dobivamo:
(0,226 x Peo)
-logW =-logK - log , (5) obaju sustava, pa do đe do promjene i zvanstanične koncen-
HC03-
tracije HC0 3- ili Peo 2 .
Ako su poremećaji acidobazne ravnoteže primarno
Prema tome:
nastali zbog promjene izvanstanične koncentracije HC0 3- ,
(.Q,226 x Peo, ) govorimo ometaboličkim acidobaznim poremećajima.
pH = pK - log"ŠI"'?' - - - - - ' - (6)
HC03- Zato acidozu koja je nastala zbog primarnog smanjenja
koncentracije HC0 3- nazivamo metaboličkom acidozom, a
Negativnom logaritmu možemo promijeniti predznak
alkalozu nastalu zbog primarnog povećanja koncentracije
tako da zamijenimo mjesta brojniku i nazivniku. HC0 3- na zivamo metaboličkom alkalozom. Acidozu
Logaritamskim zakonom dobivamo: nastalu zbog povećanja Peo 2 nazivamo respiracijskom aci-
HCO - dozom, a alkalozu uzrokovanu smanjenjem Peo 2 nazivamo
pH = pK+ log 3 (7)
(0,226 x Peo) respiracijskom alkalozom.
Titracijska krivulja hidrogenkarbonatnoga puferskog
Kako pK hidrogenkarbon atnog puferskog sustava iznosi sustava. Slika 31-1 prikazuje promjene pH i zvanstanične
6,1 jednadžbu (7) možemo napisati ovako: tekućine nastale zbog promjene ekstracelularnog omjera
HCO - H C0 3- i CO 2 . Kada su koncentracije ti h dvaju sastojaka
pH = 6,1 + log 3 (8) jednake, tada na desnoj strani jednadžbe (8) dobivamo log
(0,226 x Pe0 2)
1, što iznosi O. Dakle, kada su koncentracije puferskih sasto-
Jednadžba (8) zove se Henderson-Hasselbalchova jed- jaka jednake, pH otopine jednak je pK (6,1) hidrogenkar-
nadžba. Pomoću nje možemo izrač unati pH otopine u kojoj bonatnoga puferskog sustava. Doda li se sustavu b aza, dio
su poznati koncentracija H C0 3- i Peo 2 . će se otopljenoga CO 2 pretvoriti u H C0 3- te povećati omjer
Iz Henderson- Hasselbalchove jednadžbe pro i stječe da i zmeđu HC0 3 - i CO 2 • Dakle, kao što se vidi iz Henderson-
povećanje koncentracije HC0 3- povisuje pH te acidobaznu Hasselbalchove jednadžbe, pH će se povećati. Obrnuto,
ravnotežu pomiče prema alkalozi. Povišenje Peo 2 izaziva doda li se kiselina, H C0 3- je puferira i pretvara se u oto-
smanjenje pH i acidobaznu ravnotežu pomiče prema pljeni CO 2 . Omjer se HC0 3- i CO 2 smanjuje, što znač i da
acidozi. se smanji i pH izva n stanične tekućine.
Osim što definira odrednice regulacije normalnog pH i Zaštitna moć pufera ovisi o količini i relativnoj koncentra-
acidobazne ravnoteže u izvanstaničnoj tekućini, Henderson- ciji puferskih sastojaka. Na titracijskoj krivulji prikazanOj
Hasselbalchova jedn adžba daje uvid i u fiziološki nadzor na slici 31-1 obratite pozornost na ove Činjen i ce. Prvo, pH
nad sastavom kiselina i baza u i zvanstaničnoj tekućini. Iz sustava jednak je pK kada svaki puferski sastojak (HC0 3- i
kasnije rasprave vidjet ćemo da koncentracijom H C03 - CO 2) čini 50% ukupne koncentracij e puferskog sustava.
poglavito upravljaju bubrezi, a da se Feo 2 u izvanstaničnoj Drugo, puferski je sustav najučinkovitiji u središnjem dijelu
tekućini nadzire veličinom respiracije. Povećanjem respira- krivulje, gdje je pH s li čan pK sustava. To znač i da će pro-
cije pluća uklanjaju CO 2 iz plazme, a smanjenjem respira- mjena pH, neovisno o količini kiseline ili baze koja se
cije pluća povisuju Peo 2• Normalna fiziološka acidobazna dodaje sustavu, biti najmanja kada je pH približno jednak
homeostaza posljedica je usklađenog rada obaju organskih pK sustava. Puferski je sustav učinkovit u rasponu pH koji
sustava, i plućnoga i bubrežnoga. Acidobazni poremećaji za l jedinicu odstupa (prema gore ili prema dolje) od pK,
nastaju kada se poremeti rad jednog kontrolnog sustava ili što za hidrogenkarbonatni puferski sustav z nači raspon pH

412

od 5,1 do 7,1. Izvan tih graničnih točaka zaštitna se moć
pufera brzo smanjuje. Kada se sav CO 2 pretvori u HC0 3- ,
odnosno kada se sav HC0 3- pretvori u CO 2 , sustav izgubi
moć puferiranja.
Ukupne koncentracije puferskih sastojaka također su
važan čimbenik puferske moći sustava. Pri malim pufer-
skim koncentracijama već če i male količine dodane kise-
line ili baze znatno promijeniti pH.
Hidrogenkarbonatni puferski sustav najvaznIJI Je
izvanstanični pufer. Prema titracijskoj krivulji na slici
31-1 ne bismo očekivali da hidrogenkarbonatni sustav
ima tako veliku zaštitnu moć . Dva su razloga tomu. Prvo,
pH izvanstanične tekućine iznosi oko 7,4, a pK hidrogen-
karbonatnoga puferskog sustava 6,1. To znači da je u
puferu otprilike 20 puta više HC0 3- nego otopljenog CO 2 •
Dakle, sustav djeluje na dijelu puferske krivulje s malim
nagibom i slabom puferskom moći. Drugo, koncentracije
dvaju puferskih sastojaka hidrogenkarbonatnog sustava,
CO 2 i HC0 3- , nisu velike.
Unatoč tim svojstvima, hidrogenkarbonatni je puferski
sustav najdjelotvorniji tjelesni izvanstanični puferski
sustav. Taj se prividni paradoks uglavnom može objasniti
činjenicom što koncentracije sastojaka toga puferskog
sustava, HC0 3- i CO 2 , kontroliraju bubrezi odnosno
pluća, na način koji ćemo opisati kasnije. Takva regulacija
omogućuje točnu kontrolu izvanstaničnog pH prilagod-
bom relativnih veličina bubrežnog izdavanja i dodavanja
HC0 3 - , odnosno plućnog izdavanja CO 2 •
FOSFATNIPUFERSKISUSTAV
Fosfatni puferski sustav nije važan u izvanstaničnom
puferiranju, no ima glavnu ulogu u puferiranju bubrežne
tubularne tekućine i unutarstanične tekućine.
Glavni su dijelovi fosfatnoga puferskog sustava Hl0 4 -
i f[P04=' Ako se mješavini tih dviju tvari doda jaka kise-
lina, poput HC!, baza HP0 4= veže vodikove ione i prelazi
u Hl0 4 - :
Tom se reakcijom jaka kiselina HC! zamjenjuje dodat-
nom količinom slabe kiseline NaHl04, pa se smanjuje
učinak na smanjenje pH.
Ako se puferskome sustavu doda jaka baza, primjerice
NaOH, tada Hl0 4 - puferira OH-, te nastaje dodatna
količina HPO 4 = i Hp:
U tom se slučaju jaka baza NaOH zamjenjuje slabom
bazom Na 2 HP04 , pa se pH samo malo poveća.
31. poglavlje Acidobazna regulacija
pK fosfatnoga puferskog sustava iznosi 6,8, dakle suviše
se ne razlikuje od normalnog pH tjelesnih tekućina, koji
iznosi 7,4. Prema tome, taj sustav djeluje blizu točke svoje
najveće puferske moći. No njegova je koncentracija u
izvanstaničnoj tekućini mala i iznosi samo 8% koncentra-
cije hidrogenkarbonatnoga pufera. Zato je ukupna zaštitna
moć fosfatnog puferskog sustava u izvanstaničnoj teku-
ćini daleko manja od zaštitne moći hidrogenkarbonat-
noga puferskog sustava.
lako je njegova puferska uloga u izvanstaničnoj teku-
ćini relativno mala,Josfatni je pufer izrazito važan u teku-
ćini bubrežnih kanalića, i to zbog dva razloga: l) u
kanalićima se fosfat obično veoma koncentrira, čime se
povećava zaštitna moć fosfatnoga puferskog sustava i 2)
tubularna tekućina obično ima bitno manji pH od izvan-
stanične tekućine, pa se područje puferskoga djelovanja
približava pK (6,8) sustava.
Fosfatni puferski sustav važan je i za puferiranje un u-
tarstanične tekućine, jer je koncentracija fosfata u njoj
nekoliko puta veća nego u izvanstaničnoj tekućini. Također
je pH unutarstanične tekućine manji nego izvanstanične
tekućine, pa je, u usporedbi s izvanstaničnom tekućinom,
bliži vrijednosti pK fosfatnoga puferskog sustava.
BJELANČEVINE SU VAŽNI
UNUTARSTANIČNI PUFERI
Bjelančevine se ubrajaju u najobilnije tjelesne pufere zato
što je njihova koncentracija velika, posebice u stanicama.
Stanični se pH, iako je nešto manji od pH izvansta-
nične tekućine , mijenja otprilike razmjerno promjenama
izvanstaničnog pH. H + i HC0 - slabo difundiraju kroz
3
staničnu membranu, pa je za uspostavu ravnoteže s
izvanstaničnom tekućinom potrebno i nekoliko sati.
Samo se u eritrocitima ravnoteža postiže brzo. No CO 2
brzo difundira kroz stanične membrane. Svaki put kada
se promijeni izvanstanični pH, difuzija komponenata
hidrogenkarbonatnoga puferskog sustava promijeni i pH
unutarstanične tekućine . Tako unutarstanični puferski
sustavi pomažu u sprječavanju promjena pH izvansta-
nične tekućine, ali im za potpunu učinkovitost treba i
n ekoliko sati.
Hemoglobin (Hb) je važan pufer u eritrocitima:
H++ Hb ( ) HHb
Oko 60 do 70% ukupnoga kemijskog puferiranja tjele-
snih tekućina odvija se unutar stanica, a glavninu obav-
ljaju unutarstanične bjelančevine. Međutim, za maksimalni
učinak unutarstaničnih bjelančevina u puferiranju izvan-
staničnih acidobaznih poremećaja često je potrebno i
nekoliko sati, s izuzetkom eritrocita. Razlog je sporo pro-
laženje H + i HC0 3- kroz staničnu membranu.
Puferskoj moći bjelančevina pridonosi, uz njihovu
veliku unutarstaničnu koncentraciju, još i to što je pK
413
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

mnogih bjelančevinskih sustava vrlo blizu vrijednosti !'CI

+0,3
e
unut ars tani čnog pH. :y +0,2

..
~
:::I
..lO:
QJ +0,1
'c
Načelo izohidričnosti: svi puferi u zajedničkoj
III
QJ
Qj
.+:,
°
-0,1
otopini u ravnoteži su s istom koncentracijom W
J: -0,2
ll.
Dosad smo o puferskim sustavima raspravljali kao da svaki !'CI
eQJ -0,3
od njih u tjelesnim tekućinama djeluje zasebno. Međutim,
svi oni djeluju zajedno, jer su u reakcijama svih sustava H+ 'E -0,4
zajednički. Dakle, kad god se promijeni koncentracija W u
...o
Q.
-0,5
izvanstaničnoj tekućini, istodobno se promijeni i ravnoteža 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
svih puferskih sustava. Ta se pojava naziva načelom izohi- Veličina alveolarne ventilacije
dričnosti, a predočava se ovom jednadžbom: (normalno = 1)

HA HA HA Povećana ili smanje na ve lič in a alveolarne ventilacije (izraženo

Slika 31-2.
H+= K X -' =K X _ _2 =K X _3_
kao umnožak normalne vrijednosti) mijenja pH izvanstanične teku ć ine.
, A, 2 A2 3 A3

1<,, 1<2 i 1<3 označavaju disocijacijske konstante triju kise-

lina HA" HA2 i HA 3, a A" A2 i A3 koncentracije slobodnih
negativnih iona, koji su baza u ta tri puferska sustava.
Jedna je od karakteristika tog načela da će svako stanje
koje promijeni ravnotežu je4noga od puferskih sustava
promijeniti i ravn otežu u svim-@stalim sustavima zato što
puferski sustavi zapravo pufery aju sami sebe time što vodi-
kov.e !one šalju od jednoga 4Q clrugoga.
,;(;., -'
RESPIRACIJSKA REGULACIJA
ACIDOBAZNE RAVNOTEŽE
Drugu crtu obrane od acidobaznih porernecaja čine
pluća ,koja kontroliraju koncentraciju CO 2 u i zvanstanič­
noj tekućini. Povećanjem ventilacije uklanja se CO 2 iz
izvanstanične tekućine, pa se zbog zakona djelovanja
masa smanjuje i koncentracija H +. Suprotno tome, sma-
nj ena ventilacija povećava koncentraciju CO 2, a time i
koncentraciju H+ u izvanstaničnoj tekućini.
IZDISANJE ~02 PLUĆIMA URAVNOTEŽUJE
METABOLlCKO STVARANJE CO 2
Unutarstaničnim metabo ličkim procesima u tijelu nepre-
stano nastaj e CO 2, a zatim difundira iz stanica u među­
staničnu tekućinu te u krv. Krv doprema CO 2 u pluća gdje
difuzijom ulazi u alveole te se plućnom ventilacijom
prenosi u atmosferski zrak. Prosječna normalna koncen-
tracija otopljenoga CO 2 u izvanstaničnoj tekućini iznosi
oko 1,2 mmol/L, što odgovara Pco 2 od 5,3 kPa.
Ako se poveća metaboličko stvaranje CO 2 , povisit će
se i Pco 2 izvanstanične tekućine. Suprotno tome, zbog
smanjenog intenziteta metabolizma smanjuje se Pco 2•
Poveća li se plućna ventilacija, CO 2 se pojačano izbacuje
iz pluća, pa se smanjuje Pco 2 izvanstanične tekućine. To
znači da se Pco 2 izvanstanične tekućine može promijeniti
zbog promjene plućne ventilacije ili zbog veličine tkivne
proizvodnje CO 2 .
POVEĆANJE ALVEOLARNE VENTILACIJE
SMANJUJE KONCENTRACIJU W U
IZVANSTANIČNOJ TEKUĆINI I POVEĆAVA pH
Ako se m etab oličko stvaranje CO 2 ne mijenja, alveolarna
je ventilacija jedini čimbenik kOji može mijenjati Pco 2 u
izvanstaničnoj tekućini . Što je alveolarna ventilacija veća,
to će Pco 2 biti niži. Kao što smo već rekli, kada se poveća
koncentracija CO 2, poveća se i koncentracija H 2C0 3 te
H+, što z nači da se smanji pH izvanstanične tekućine.
Slika 31-2 prikazuje približne promj ene pH krvi
nastale zbog povećanja ili smanjenja alveolarne ventila-
cije. Obratite pozornost na to da povećanje alveolarne
ventilacije na vrijednost dvostruko veću od normalne
povećava pH izvanstanične tekućine za otprilike 0,23.
Ako pH tjelesnih tekućina pri normalnoj alveolarnoj ven-
tilaciji iznosi 7,4, udvostručenje će alveolarne ventilacije
povećati pH na vrijednost od oko 7,63. Obrnuto, smanje-
nje alveolarne ventilacije na četvrtinu normalne vrijedno-
sti smanjit će pH za 0,45. Dakle, ako pri normalnoj
alveolarnoj ventilaciji pH tjelesnih tekućina iznosi 7,4,
smanjenje alveolarne ventilacije na četvrtinu normalne
vrijednosti izazvat će smanjenje pH na 6,95. Budući da se
alveolarna ventilacija može veoma mijenjati, praktički od
ništice pa sve do vrijednosti čak 15 puta veće od nor-
malne, lako je razumjeti da dišni sustav može bitno mije-
njati pH tjelesnih tekućina .
POVEĆANA KONCENTRACIJA W POTiČE
ALVEOLARNU VENTILACIJU
Alveolarna ventilacija, utječući na Pco 2 tjelesnih teku-
ćina, mijenja koncentraciju H+, ali postoji i obrnuti učinak
koncentracije H + na veličinu alveolarne ventilacije. Na
slici 31-3 uočavamo da se alveolarna ventilacija, u uspo-
redbi s normalnom ventilacijom, poveća četiri do pet
puta, ako se pH smanji s normalne vrijednosti 7,4 na vrlo
kiselu vrijednost 7,0. Obrnuto, alveolarna se ventilacija

414

"
o 4
e
iii
E Taj se učinak događa unutar 3 do 12 minuta.
ci 3
E-
ns
::'
u
..!!! 2
'';::;
e
CII
> ski sustav zato što je brz te sprječava prevelike promjene
ns
E koncentracije H+, sve dok mnogo sporiji bubrezi ne
ns
"o
~ 04----,----~--_,r_--~----r_--_r_
;;r 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6
pH arterijske krvi
Slika 31-3. Uč i n ak krvnog pH na ve l ič in u alveolarne vent ilacije.
smanjuje kad je pH plazme veći od 7,4. Promjena veličine
ventilacije po jedinici promjene pH mnogo je veća pri
sniženim razinama pH (tj. pri povećanoj koncentraciji H+)
nego pri povećanim razinama pH. Razlog je sljedeći: kada
se zbog povećanja pH (tj. smanjene koncentracije H+)
alveolarna ventilacija sve više smanjuje, smanjuje se i koli-
čina kisika koja se dodaje u krv, pa se snizuje parcijalni
tlak kisika (P0 2) u krvi, a to potiče ventilaciju. Zato se
povećanje pH ne može kompenzirati disanjem ni pri-
bližno tako učinkovito kao što se može kompenzirati
smanjenje pH.
Povratna kontrola koncentracije H+ dišnim susta-
vom. Budući da povećana koncentracija H+ potiče
disanje, a povećana alveolarna ventilacija smanjuje kon-
centraciju H+, dišni sustav provodi tipičan negativni
povratni nadzor nad koncentracijom H+:
t [W].... -+ t Alveolarna ventilacija
0: -l-
:----....... -. -l- PC02
To znači da svako povećanje koncentracije H+ iznad
normalne vrijednosti potiče dišni sustav i povećava alve-
olarnu ventilaciju. Zbog toga se smanjuje Peo 2 izvansta-
nične tekućine, pa se koncentracija H+ vraća prema
normalnoj vrijednosti. Suprotno tome, ako se koncentra-
cija H+ smanji ispod normalne vrijednosti, zakoči se res-
piracijski centar, alveolarna se ventilacija smanjuje, pa se
koncentracija H+ povećava prema normalnoj vrijednosti.
Učinkovitost dišnog sustava u nadzoru nad koncen-
tracijom H+. Kada neki poremećaj izvan dišnog sustava
promijeni pH, dišni sustav ne može potpuno vratiti kon-
centraciju H+ na normalnu vrijednost. Uobičajena učin­
kovitost respiracijskoga mehanizma u nadzoru nad
koncentracijom H+ iznosi između 50 i 75%, što odgovara
korisnosti povratne sprege od 1 do 3. Prema tome, ako se
31. poglavlje Acidobazna regulacija
dodavanjem kiseline u izvanstaničnu tekućinu koncentra-
cija H+ iznenada poveća i pH smanji sa 7,4 na 7,0, dišni
sustav može vratiti pH na vrijednost od oko 7,2 do 7,3.
Zaštitna puferska moć dišnog sustava. Nadzor dišnog
sustava nad acidobaznom ravnotežom fiziološki je pufer-
uklone poremećaj . Općenito, ukupna zaštitna puferska
moć dišnoga sustava veća je i do dva puta od združene
puferske moći svih kemijskih pufera u izvanstaničnoj
tekućini. To znači da se tim mehanizmom, u odnosu na
kemijske mehanizme, može puferirati i do dva puta više
kiseline ili baze.
Poremećaj plućne funkcije može uzrokovati respira-
cijsku acidozu. Dosad smo raspravljali o ulozi normalnih
dišnih mehanizama u puferiranju promijenjenih koncen-
tracija H+. Međutim, i poremećaji disanja mogu izazvati
promjene koncentracije H+. Primjerice, poremećaj plućne
funkcije, poput jakog emfizema, smanjuje plućnu sposob-
nost uklanjanja CO 2, pa se on nakuplja u izvanstaničnoj
tekućini, a to stvara sklonost nastanku respiracijske
acidoze. Poremećena je i sposobnost odgovora na meta-
boličku acidozu, jer su zakočeni mehanizmi koji u normal-
nim okolnostima pojačavaju ventilaciju i izazivaju
kompenzacijsko sniženje Peo 2 • U tim okolnostima, nakon
što se u izvanstaničnoj tekućini dogodi početno kemijsko
puferiranje, bubrezi preostaju kao jedini fiziološki meha-
nizam koji pH može vratiti na normalnu vrijednost.
BUBREŽNA REGULACIJA ACIDOBAZNE
RAVNOTEŽE
Bubrezi acidobaznu ravnotežu nadziru tako što izlučuju
kiselu ili bazičnu mokraću. Izlučivanjem kisele mokraće
smanjuje se količina kiseline u izvanstaničnoj tekućini, a
izlučivanjem bazične mokraće iz izvanstanične se teku-
ćine uklanja baza.
Opisat ćemo mehanizam kojim bubrezi izlučuju kiselu
ili bazičnu mokraću. U bubrežne kanaliće neprekidno se
filtrira velika količina HC0 3- , pa kada se oni izlučuju
mokraćom, iz krvi se uklanja baza. Tubularne epitelne
stanice secerniraju u lumen kanalića velik broj H+, čime
se iz krvi uklanja kiselina. Ako se secernira više H+ nego
što se filtrira HC0 3- , nastat će netogubitak kiseline iz
izvanstanične tekućine. Obrnuto, ako se više HC0 3 - fil-
trira nego što se H+ secernira, postoji netogubitak baze.
U tijelu svakog dana nastane, poglavito razgradnjom
bjelančevina, oko 80 mmol nehlapljivih kiselina. Te se
kiseline nazivaju nehlapljivima, jer one nisu H 2C0 3, pa se
ne mogu izdahnuti plućima. Izlučivanje bubrezima glavni
je način uklanjanja tih kiselina iz tijela. Bubrezi moraju
spriječiti gubitak hidrogenkarbonata mokraćom .
415
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

Kvantitativno, ta je za dać a važnija od izlučivanja nehla- 85%

(3.672 mmol/da n)
pljivih kiselina. Svakoga se dana u bubrezima otfiltrira oko
4.320 mmol hidrogenkarbonata (180 L/dan x 24 mmol/L).
U normalnim uvjetima bubrežni kanalići reapsorbiraju
gotovo svu tu količinu, te time čuvaj u glavni puferski 4.320
mmol/dan
sustav izvanstanične tekućine.
Kasnije ćemo vidjeti da se procesom tubularne sekre- 10%
cije H+ ostvaruje ireapsorpcija HC0 3- i izlučivanje (432
mmol/dan) >4,9%
(ekskrecija) W. Da bi se HC0 3- reapsorbirao, najprije se
(215
mora sa secerniranim H+ spojiti U H 2C03' što znači da se mmol/dan)
za reapsorpciju otfiltriranog HC0 3- svakog dana mora
secernirati 4.320 mmol H+. Dnevno se još mora secerni-
rati dodatnih 80 mmol H+, kako bi se uklonile nehlapljive
kiseline. Dakle, ukupno se u tubularnu tekućinu svakoga
dana secernira 4.400 mmol H+.
Kada se u izvanstaničnoj tekućini smanji koncentracija
H+ (alkaloza), bubrezi secerniraju manje H+, pa ne mogu
reapsorbirati sav otfiltrirani HC0 3- ; stoga se poveća izlu-
čivanje HC0 3- mokraćom. Budući da u normalnim okol- (1 mmol/dan)
nostima HC0 3- izvanstanične tekućine puferiraj u
Slika 31-4. Reapsorpc ija hidrogenkarbonata u razl iči tim odsječc i ma
vodikove ione, taj gubitak HC0 3- znači isto što i dodava-
bubrežnih kanalića. Vidi se kol iki se postotak otfiltriranoga hidrogenkarbo-
nje H+ u izvanstaničnu tekučipu . Zato pri alkalozi ukla-
nata apsorbira u pojed inim tubularnim segmentima te koliko se m ili mola
njanje HC0 3- izaziva pov~ćanje koncentracije H+ u hidrogenkarbonata dn evno apsorb ira u normal nim uvj etima.
izva ~taničnoj tekućini pre,$'8. normalnoj vrijednosti.
lijekom aci doze, bubrezi secerniraju višak H+, a ne
izlučuju HC0 - mokraćom. Sav se otfiltrirani HC0 -
3 3
tubularni
reapsorbira, a još se stvara i novi HC0 3- koji se dodaje
lumen
izvanstaničnoj tekućini. Tim se mehanizmom izvansta-
nična koncentracija H+ smanjuje prema normalnoj
vrijednosti.
Prema tome, bubrezi upravljaju izvanstaničnom kon-
centracijom H+ s pomoću tri osnovna mehanizma: l)
sekrecijom H+, 2) reapsorpcijom otjiltriranog HC0 3- i 3)
stvaranjem novog HC0 3 - . Svi se ti postupci ostvaruju
istim osnovnim mehanizmom, o čemu će biti govora u
nekoliko sljedećih odlomaka.
._-- --~
(°2 ....,.:-- ____ .
SEKRECIJA H+ IREAPSORPCIJA HC0 3 - U
BUBREŽNIM KANALIĆIMA
Sekrecija vodikovih iona ireapsorpcija HC0 3- zbivaju se Slika 31-5. Stanični mehanizmi 1) aktivne sekrecije vodikovih io na u

gotovo u svim dijelovima kanalića, osim u silaznom i
uzlaznom tankom kraku Henleove petlje. Slika 31-4
sažeto prikazuje tubularnu reapsorpciju HC0 3- . Ne zabo-
ravite da se za svaki reapsorbirani HC0 3 - mora secerni-
rati jedan H+.
U proksimalnome kanaliću zbiva se 80 do 90% reap-
sorpcije HC0 3- (i sekrecije H+), pa samo mala količina
HC0 3- dotječe udistalne kanaliće i sabirne cijevi. U debe-
lome uzlaznom kraku Henleove petlje reapsorbira se
dodatnih 10% otfiltriranoga HC0 3- , a ostatak se reap-
sorpcije odvija udistalnom kanaliću i sabirnoj cijevi. Već
smo spomenuli da mehanizam reapsorpcije HC0 3- uklju-
čuje i tubularnu sekreciju H+. Međutim, pojedini tubu-
larni segmenti razlikuju se načinom obavljanja te zadaće.
bubrežne kanaliće; 2) tubularne reapsorpcije hidrogenkarbonata spaja-
njem s vodikovi m ionima, či me nastaje uglji č na kiselina, koja disocira na
ugljikov dioksid i vodu; 3) reapsorpcije natrijevih iona u zamjenu za sekre-
ciju vod ikovih iona. Taj se naČin sekrecije vodikovih iona događa u p roksi-
ma inom kanalić u , debelom uzlaznom kraku Henleove petlje i početnom
distalnom ka naliću.
U POČETNIM TUBULARNIM SEGMENTIMA
W SE SECERNIRA SEKUNDARNO AKTIVNIM
PRIJENOSOM
Na slici 31-5 vidi se da epitelne stanice proksimaInoga
kanalića,debelog uzlaznog kraka Henleove petlje i počet­
nog distalnoga kanalića secerniraju H+ u tubularnu

416

tekućinu kontratransportom natrija i vodika. Na luminaI-
noj membrani ta je sekundarno aktivna sekrecija H +pove-
zana s prijenosom Na+ u stanicu s pomoću bjelančevine
koja izmjenjuje natrij i vodik. Energija potrebna za sekre-
ciju H+ protiv koncentracijskoga gradijenta potječe iz
natrijskoga gradijenta koji pogoduje kretanju natrijevih
iona u~stanicu . Taj je gradijent stvorila Na+/K+-ATPazna
crpka smještena u bazolateralnoj membrani. Opisanim se
mehanizmom reapsorbira oko 95% hidrogenkarbonata,
za što je potrebna dnevna tubularna sekrecija oko 4.000
mmol H+. No taj mehanizam ne može jako koncentrirati
vodikove ione u tubularnoj tekućini. Tubularna tekućina
može se jako zakiseliti samo u sabirnim kanalićima i sabir-
nim cijevima.
Slika 31-5 pokazuje kako se postupkom sekrecije H+
ostvaruje reapsorpcija HC0 3-. Sekrecijski postupak zapo-
činje difuzijom CO 2 u tubularnu stanicu ili njegovim
metaboličkim stvaranjem u tubularnoj epitelnoj stanici.
Djelovanjem enzima karboanhidraze CO 2 se spaja s
vodom, te nastaje H 2 C0 3 , koja disocira na HC0 3- i H +.
Vodikovi se ioni secerniraju iz stanice u lumen kanalića
kontratransportom natrija i vodika. To znači da se Na+ na
svom putu iz tubularnog lumena prema unutrašnjosti
stanice najprije veže za prijenosnu bjelančevinu na lumi-
nalnoj strani stanične membrane, a istodobno se H +veže
za prijenosnu bjelančevinu s unutarnje strane. Na+ se
kreće u stanicu niz svoj koncentracijski gradijent koji je
stvorila Na+/K+-ATPazna crpka smještena u bazolateral-
noj membrani. Gradijent koji pokreće Na+ u stanicu pri-
bavlja energiju potrebnu za gibanje H+ u suprotnome
smjeru - iz unutrašnjosti stanice u tubularni lumen.
HC0 3- , stvoren u stanici disocijacijom H 2 C0 3 , kreće
se kroz bazolateralnu membranu, niz svoj koncentracijski
gradijent, u bubrežnu intersticijsku tekućinu i u krv peri-
tubularnih kapilara. Netoučinak je ovakav: za svaki H+
secerniran u tubularni lumen jedan HC0 3- ulazi u krv.
OKFILTRIRANI SE HC0 3 - RE~PSORBIRA
REAGIRANJEM S W NAZOCNIM U
KANALIĆIMA
Hidrogenkarbonatni ioni koji su se otfiltrirali u glomerulu
ne mogu se izravno reapsorbirati jer teško prolaze kroz
luminainu membranu stanica bubrežnih kanalića.
Umjesto toga, HC0 3- se reapsorbira posebnim postup-
kom, prikazanim na slici 31-5, tako da se najprije spaja s
H+, pri čemu nastaje H 2 C0 3, koja se naposljetku pretvara
u CO 2 i Hp.
Reapsorpcija HC0 3- započinje spajanjem HC0 3- otfil-
triranih u glomerulu s H+ koje su secernirale tubularne
stanice. Tako stvorena H 2 C0 3 potom disocira u CO 2 i
H 2 0. Kako CO 2 lako prolazi kroz tubularnu membranu,
odmah difundira u tubularnu stanicu, gdje se djelova-
njem karboanhidraze spaja s vodom i stvara novu mole-
kulu H 2 C0 3 , koja zatim disocira na HC0 3 - i H +.
...
31. poglavlje Acidobazna regulacija
HC0 3- difundira kroz bazolateralnu membranu u među­
staničnu tekućinu, te ulazi u krv peritubularnih kapilara .
Prijenos HC0 3- kroz bazolateralnu membranu olakšavaju
dva mehanizma: 1) kotransport Na+/HC0 3- u proksimaI-
nim kanalićima i 2) zamjena Cl- /HC0 3 - u završnim dije-
lovima proksimainih kanalića, debelom uzlaznom kraku
Henleove petlje te u sabirnim kanalićima i sabirnim
cijevima.
Dakle, svaki put kada u tubularnoj epitelnoj stanici
nastane jedan H +, nastane i jedan HC0 3 - koji se dodaje u
krv. Netoučinak je tih reakcija »reapsorpcija« HC0 3- iz
kanalića, iako HC0 - koji doista ulazi u izvanstaničnu
3
tekućinu nije onaj isti kOji se otfiltrirao u kanaliće.
Reapsorpcijom otfiltriranoga HC0 3 - ne dolazi do netose-
krecije H+ jer se secernirani H+ spaja sotfiltriranim
HC0 3 - , pa se stoga ne izlučuje.
U kanalićima se HC03 - titrira s W. U normalnim uvje-
tima sekrecija H+ iznosi oko 4.400 mmol/dan, a filtracija
HC0 3- oko 4.320 mmol/dan. Dakle, u kanaliće ulaze
gotovo jednake količine tih iona, te se oni spajaju, tvoreći
CO 2 i H 2 0 . Stoga se kaže da se u normalnim okolnostima
HC0 3- i H+ u kanalićima međusobno titriraju.
Titracijski postupak nije potpun jer u kanalićima
obično postoji mali višak H+ koji će se izlučiti mokraćom.
Tim se viškom H+ (oko 80 mmol/dan) tijelo rješava nehla-
pljivih kiselina nastalih metabolizmom. Iz rasprave koja
slijedi vidjet ćemo da se većina tih H+ ne izlučuju kao
slobodni ioni, već da su uglavnom vezani s mokraćnim
puferima, posebice fosfatnim i amonijskim.
Kada u mokraći postoji višak HC0 3- u odnosu prema
H+, kao pri metaboličkoj alkalozi, tada se taj višak ne
može reapsorbirati, pa HC0 3- ostaju u kanalićima i izlu-
čuju se mokraćom. To pomaže u popravljanju metabo-
ličke alkaloze.
Pri acidozi postoji višak H+ u odnosu prema HC0 3- ,
pa je reapsorpcija HC0 3- potpuna, a višak H + ostaje u
mokraći. Taj višak H+ u kanalićima puferiraju fosfat i amo-
nijak, te se izlučuje u obliku soli. Dakle, osnovni mehani-
zam kojim bubrezi popravljaju acidozu ili alkalozu jest
nepotpuna međusobna titracija H+ i HC0 3- , zbog koje
jedan od tih iona ostaje u mokraći, te se uklanja iz tjele-
snih tekućina .
UMETNUTE STANICE ZAVRŠNIH DISTALNIH
KANALIĆA I SABIRNIH CIJEVI
SECERNIRAJU W PRIMARNO AKTIVNIM
PRIJENOSOM
Tubularne epitelne stanice secermraJu H+ i primarno
aktivnim prijenosom. Proces počinje u završnim distalnim
kanalićima i nastavlja se u cijelom preostalom dijelu tubu-
larnog sustava. Taj se prijenos razlikuje od prijenosa opi-
sanog u proksimalnome kanaliću, Henleovoj petlji i
početnom distalnom kanaliću .
417
v. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
bubrežna
umetnuta stanica
tubularni
međustanična lumen
vrste A
tekućina
co 2 - - - - - - - -~
~________
CO 2 +
", H2O
H2 C0 3
'"
HC0 3- + W
)
. .....,..~- HC03-
~-----------K+~~~-
Slika 31-6. Aktivna sekrec ija H+ kroz luminainu membranu umetnutih
epi tel nih sta nica vrste A u završnim di staln im kanalić i ma i sabirnim cije-
vima . Stanice vrste A u lumina inoj membran i imaj u H+-ATPazu i H+I
K+-ATPazu i u acidozi secern iraj u vod ikove ione, areapsorbiraju hidrogen-
ka rbonatne i kal ij eve ione. Treba zapaziti da se jedan hidrogenkarbonatni
ion reapsorbira za svaki secerniraljli. vodikov ion, a uz vodikov ion se
pasivno secernira i klorov ion. .; , ..
Slika 31-6 pokazuje mehanizam sekrecije H + pri-
marno aktivnim prij enosom, o čemu smo raspravljali u
28. poglavlju. H + se na luminainoj membra n i tubularne
stanice izravno prenosi specifičnim bjelančevinama -
ATPazom koja prenosi vodik i H+/J(+-ATPazom. Energija
potrebna za izbacivanje H + potječe od razgradnje ATP u
adenozin -difosfat.
Primarno aktivnu sekreciju H + obavljaju posebne vrste
stanica n azoč ne u završnim distalnim kanalićima i sabir-
nim cijevima, koje se zovu umetnute {in terka lira ne)
stanice vrste A. Sekrecija se H + iz tih stanica zbiva u dva
koraka: l) u stanici se otopljeni CO 2 spaja s vodom, te
nastaje H 2 C0 3 i 2) H 2 C0 3 disocira na HC0 3- , koji se
reapsorbira u krv, i H +, koji se secernira u kanalić pomoću
H +-ATPaze i H +/ K+-ATPaze. Slično procesu u proksimal-
nome kanaliću, za svaki secernirani H + reapsorbira se
jedan HC0 3- . Glavna je razlika u tome što sada H + kroz
luminaInu membranu izbacuje aktivna H+-crpka, a ne
(kao u gornjim dijelovima nefrona) kontratransportni
mehanizam.
Iako se u završnom distalnom kanaliću i u sabirnim
cijevima secernira samo 5% ukupne količine secerniranih
H+, taj je mehanizam važan za tvorbu maksimalno kisele
mokraće . ProksimaIni kanalići, doduše, secerniraju veliku
količinu H+, ali se njihova koncentracija u tim odsj ečcima
može povećati samo oko tri do četiri puta, a pH se tubu-
larne tekućine može smanjiti samo do vrijednosti od oko
6,7. Međutim, koncentracija H + u sabirnim cijevima može
se povećati i 900 puta. Zato se pH tubularne tekućine
418
može smanjiti na vrijednost od oko 4,5, što je ujedno
donj a granica pH koju mogu postići zdravi bubrezi.
VEZANJEM SUViŠKA H+ S FOSFATNIM I
AMONIJSKIM PUFEROM U KANALlĆU
NASTAJE »NOVI« HCO 3 -
Kada se u tubularnu tekućinu se cern ira više H + nego što
se filtrira HC0 3- , samo se mali dio tog suviška H + može
mokraćom izlučiti u ionskom obliku (H+). To je zato što
najmanji mogući pH mokraće iznosi oko 4,5, a to odgo-
vara koncentraciji H + od 10- 4,5 molIL ili 0,03 mmol!L.
Dakle, svakom bi se litrom stvorene mokraće moglo izlu -
čiti samo oko 0,03 mmol slobodnih H +. Kad bi H + ostali
slobodni, tada bi za izlučiva nje 80 mmol nehlapljivih kise-
lina nastalih dnevnim metabolizmom svakoga dana
trebalo izlučiti oko 2.667 L mokraće.
Izlučivanje velikih količ ina H+ mokraćom (povre-
meno i do 500 mmol!dan) ostvaruje se prije svega spa-
janjem H + s puferima u tubularnoj tekućini . Najvažniji
su fosfatni pufer i amonijski pufer. Postoje i drugi slabi
puferski sustavi, poput urata i citrata, no oni nisu toliko
važni.
Kao što smo već naveli, kada se u tubularnoj tekućini
međusobno titriraju H + i HC0 - , za svaki secernirani H +
3
reapsorbira se jedan HC0 3- . No kada u tubularnoj teku-
ćini postoji višak H+, oni se spajaju s nehidrogenkarbonat-
nim puferima, a posljedica je toga stvaranje novih
HC0 3- koji također mogu ući u krv. Dakle, kada u izvan-
staničnoj tekućini postoji suvišak H +, bubrezi će reapsor-
birati sav filtrirani HC0 3- , ali će proizvoditi i novi HC0 3- .
Tako bubrezi pomažu obnavljanju izvanstaničnog HC0 3-
potrošenoga tijekom acidoze. U sljedeća dva odlomka
razmotrit ćemo mehanizme pomoću kojih fosfatni i amo-
nijski puferi pridonose stvaranju novoga HC0 3 - .
FOSFATNI PUFERSKI SUSTAV ODNOSI
SUViŠAK H+ U MOKRAĆU I STVARA NOVI
HC0 3 -
Fosfatni puferski sustav čine HP0 4 = i Hl0 4 -. Budući da
se u bubrežnim kanali ćima normalno reapsorbira više
vode nego fosfata, obje se komponente fosfatnog pufera
u tubularnoj tekućini koncentriraju. Prema tome, fosfat je
mnogo učinkovitiji pufer u tubularnoj tekućini nego u
izvanstaničnoj tekućini.
Još jedan čimbenik pridonosi važnosti fosfata u pufe-
riranju tubularne tekućine . To je pK fosfatnoga puferskog
sustava, koji iznosi oko 6,8. Mokraća je u normalnim pri-
likama blago kisela, pa je pH mokraće sličan pK fosfat-
noga puferskog sustava. Stoga u bubrežnim kanalićima
fosfatni puferski sustav normalno djeluje blizu područja
svoga najučinkovitijeg djelovanja.
Slika 31-7 prikazuje slijed izlučivanja H + u spoju s
fosfatnim puferom te mehanizam kojim se novi
 31. poglavlje Acidobazna regulacija

bubrežna tubularni bubrežna tubularni

međustanična l I
rTO'
tubularne stanice lumen međustanična stanice proksimainoga lumen
kanalića
tekućina ~ tekućina

"--"'~::-N-a-+-----------Na+ . .--"'......._

HC;''.. -------- HCOr H~+ N.HPO,

glutamin glutamin glutamin
w

H2 C0 3
+- karboanhidraza
NaH 2 P0 4
I
~--- 2HCO-3 A 2NW

t
4

._-- --~
H2 0 t
CO 2 ~------. +
CO 2 ~""""--Na+

Slika 31-7. Puferiranje secern iranih vodikovih iona otfi ltriranim fosfatom
(NaHP04 - ) Ob ratite pozornost na to da se novi hidrogenkarbonat vraća u
krv za svaki NaHP0 4 - koji se spojio sa secerniran im vodikovim ionom.
Slika 31-8. Stvaranje i sekrecija amonijeva iona (NH/) u stanicama prok-
sima Inih kanalića. U stanici se glutamin razgrađuje na NH/ i hidrogenkar-
bonat. NH/ se secern ira u tubula rni lumen pomoću Na+/NH:- izmjenjivača .
Razgradnjom jedne glutaminske molekule nastaju i secerniraju se dva
NH:, a dva se HCO]- vraćaju u krv.

HC0 3- dodaje u krv. Postupak tubularne sekrecije H+

jednak je već opisanome postupku. Sve dok u tubularnoj
tekućini postoji višak HC0 - , većina se secerniranih H+ bubrežna tubularni
3
međustanična
stanice lumen
spaja s HC0 3- . No, kada se sav HC0 3- reapsorbira i više tekućina
sabirne cijevi
nije dostupan za spajanje s H+, sav će se suvišak H+ spojiti
S HP04~ i drugim tubularnim puferima. Kada se H+ spoji
S HP0 = i nastane Hl0 -, može se izlučiti u obliku natri- Na+~""""""",-
4 4
jeve soli (NaHl04), koja sa sobom odnosi suvišak H+. -':""'~~K+
Postoji važna razlika u tom slijedu izlučivanja H+ u ~--- - - - - - HC0 3+W
odnosu prema slijedu koji smo već opisali. U ovom je
slučaju riječ o netodobitku HC0 - stvorenoga u tubular- +-
3 H2 C0 3
nim stanicama i reapsorbiranoga u peritubularnu krv, a +- karboanhidraza NH;t+CI-
ne samo o zamjeni filtriranoga HC0 3- . Dakle, kad god se
H+secerniran u tubularni lumen veže za nehidrogenkar-
bonatne pujere, neto učinak je dodavanje HC0 3 - u krv. To
CO 2
._--
~------.
--~
H2 0
+
CO 2
t
je jedan od mehanizama kojima bubrezi dopunjuju zalihe
HC0 3 - u izvanstaničnoj tekućini. Slika 31-9. Puferiranje secernirani h vod ikovih iona amonijakom (NH J ) u
Normalno se mnogo otfiltriranoga fosfata reapsorbira, sabirnim cijevima . Amon ijak difundira u tubularni lumen, gdje se spaja sa
pal'a puferiranje H+ preostaje samo oko 15-20 mmol! secerniranim vodikovim ionom, te nastaje NH:, koji se zatim iz lu čuje. Za
svaki iz l učeni NH: u tubularnim stan icama nastan e jedan novi HC0 3 - koji
dan. Stoga, tijekom acidoze, većinu viška H+ u tubularnoj
se v raća u krv.
tekućini puferira amonijski puferski sustav.

IZLUČiVANJE SUViŠKA H+ I STVARANJE

NOVOGA HC0 3 - AMONIJSKIM PUFERSKIM
SUSTAVOM
Uz fosfatni puferski sustav, u tubularnoj tekućini nazočan
je još jedan puferski sustav, kvantitativno čak i važniji,
sastavljen od amonijaka (NH) i amonijeva iona (NH/).
Amonijev ion se stvara od glutamina koji uglavnom
nastaje metabolizmom aminokiselina u jetri. Glutamin,
došavši u bubrege, ulazi u epitelne stanice proksimainoga
kanalića, debeloga uzlaznog kraka Henleove petlje i
distalnoga kanalića (sl. 31-8). U stanici, metabolizmom
svake molekule glutamina nizom reakCija nastaju dva iona
NH4+ i dva iona HC0 3- . NH4+ se secernira u tubularni
lumen kontratransportnom zamjenom za natrij, pri čemu
se natrij reapsorbira. HC0 3- se prenosi kroz bazolateralnu
membranu u međustaničnu tekućinu te zajedno s reap-
sorbiranim Na+ ulazi u peritubularne kapilare. Dakle,
metabolizmom svake molekule glutamina u proksimaI-
nim kanalićima, dva se NH4+secerniraju u mokraću, a dva
se HC0 3- reapsorbiraju u krv. Tako stvoreni HC0 3 - jest
novonastali hidrogenkarbonat.
U sabirnim cijevima se dodavanje NH4+ u tubularnu
tekućinu odvija drukčijim mehanizmom (sl. 31-9). U tim
se kanalićima H+, što ih tubularna membrana secernira u
lumen, spajaju s NH 3, pa nastaje NH 4 +, koji se zatim izlu-
čuje. Sabirne cijevi su propusne za NH 3, pa on lako

419
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
difundira u tubularni lumen. No luminaina membrana tih
tubularnih dijelova mnogo slabije propušta NH4+' Stoga
NH 4+, nastao spajanjem H+i NH 3, ostaje zarobljen u tubu-
larnom lumenu i uklanja se mokraćom. Za svaki izlučeni
NH/ proizvede se i u krv doda jedan HC0 3- .
Kronična acidoza povećava izlučivanje NH/. Jedno je
od najvažnijih svojstava bubrežnog amonij skoga pufer-
skog sustava mogućnost njegova fiziološkog nadzora.
Povećanje koncentracije H + u izvanstaničnoj tekućini
potiče bubrežni metabolizam glutamina, pa se poveća
stvaranje NH/ i novoga HC0 3- , koji će poslužiti u pufe-
riranju H+. Smanjenje koncentracije H+ ima suprotan
učinak.
Uklanjanjem H+vezanih za amonijski pufer u normal-
nim se okolnostima izlučuje otprilike 50% stvorenih kise-
lina i nastaje 50% novog HC0 3- u bubrezima. No, pri
kroničnoj acidozi, veličina izlučivanja NH/ može se pove-
ćati i na vrijednost od 500 mmol/dan. Prema tome, izlu-
čivanje NH4+ glavni je mehanizam uklanjanja kiseline pri
kroničnoj acidozi. Taj je proces ujedno i glavni mehani-
zam stvaranja novog hidrog~1)karbonata pri kroničnoj
acidozi.
K NTIFIKACIJA BUBREŽNOG
ACIDOBAZNOG IZLUČiVANJA
Na temelju dosad razmotrenih načela, sada ćemo kvanti-
ficirati bubrežno netoizlučivanje kiseline inetododavanje
ili uklanjanje HC0 3- iz krvi.
Izlučivanje hidrogenkarbonata jednako je umnošku
veličine mokraćnog protoka i koncentracije HC0 3- u
mokraći. Taj broj upućuje na brzinu kojom bubrezi ukla-
njaju HC0 3- iz krvi (što je jednako dodavanju H+ u krv).
Pri alkalozi gubljenje HC0 3- pomaže vraćanju plazmat-
skog pH prema normalnoj razini.
Količina novoga HC0 3 - dodanoga u krv u jedinici
vremena jednaka je količini secerniranih H+ koji se u
tubularnom lumenu vežu za nehidrogenkarbonatne
pufere. Iz prethodne rasprave proistječe da su NH/ i
fosfat glavni izvor mokraćnih nehidrogenkarbonatnih
pufera. Zato se količina HC0 3 - dodana u krv (i H+ izlu-
čenih s NH/ ) može izračunati mjerenjem izlučivanja
NH/ (umnožak veličine mokraćnog protoka i koncentra-
cije NH4+ u mokraći) .
Ostatak nehidrogenkarbonatnoga ineamonijskoga
pufera izlučenoga mokraćom mjeri se određivanjem tzv.
titrabilne kiseline. Količina se titrabilne kiseline u mokraći
određuje titriranjem mokraće jakom bazom, npr. NaOH,
do vrijednosti pH 7,4, što je pH normalne plazme i glo-
merularnog filtrata. Tom se titracijom obrću događanja
koja su se odigrala u tubularnom lumenu kada se tubu-
larna tekućina titrirala izlučenim H+. Stoga je broj mili-
mola NaOH potreban da vrati pH mokraće na 7,4 jednak
broju dodanih milimola H+koji su se u tubularnoj tekućini
420
spojili s fosfatnim i drugim organskim puferima. U odre-
đivanju titrabiIne kiseline nisu uključeni H+vezani s NH/ ,
jer pK reakcije amonijak-amonijev ion iznosi 9,2, pa se
titriranjem s NaOH do vrijednosti pH 7,4 neće ukloniti
H+ iz NH/ .
Dakle, bubrežno neto izlučivanje kiseline možemo pro-
cijeniti na sljedeći način :
netoizlučivanje kiseline = izlučivanje NH/ + titrabiina
kiselina u mokraći - izlučivanje HC0 3-
Izlučivanje HC0 3- oduzimamo zato što je gubljenje
HC0 3- jednako dodavanju H+ u krv. Za održanje acido-
bazne ravnoteže nužno je da netoizlučivanje kiseline bude
jednako tjelesnom stvaranju nehlapljivih kiselina . Pri
acidozi se netoizlučivanje kiseline bitno poveća, posebice
zbog pojačanog izlučivanja NH 4 .. čime se kiselina uklanja
iz krvi. Netoizlučivanje kiseline jednako je i veličini neto-
dodavanja HC0 3- u krv. Stoga pri acidozi postoji netodo-
davanje HC0 3 - u krv zato što se pojačano izlučuju NH/
i titrabilne kiseline.
Pri alkalozi se izlučivanje i titrabilne kiseline i NH4+
smanji na ništicu, a izlučivanje se HC0 3- poveća. Stoga,
pri alkalozi postoji negativna netosekrecija kiseline. To
znači da postoji neto gubitak HC0 3- iz krvi (što je isto kao
i dodavanje H+ u krv), te da nema bubrežnog stvaranja
novoga HC0 3-.
REGULACIJA SEKRECIJE W U BUBREŽNIM
KANALIĆIMA
Već je objašnjena važnost sekrecije H+ u postupku reap-
sorpcije HC0 3- i stvaranja novoga HC0 3- , koje je spre-
gnuto sa stvaranjem titrabilne kiseline. Stoga je za
učinkovito bubrežno održavanje acidobazne homeostaze
nužna precizna regulacija sekrecije H+. Bubrežni kanalići
moraju u normalnim uvjetima secernirati barem onoliko
H+ koliko je potrebno da se reapsorbira gotovo sav otfil-
trira ni HC0 3- . No mora preostati i dovoljno H+ kOji će se
izlučiti kao titrabilna kiselina, ili kao NH/ , kako bi se iz
tijela izlučile nehlapljive kiseline nastale dnevnim
metabolizrnom.
Pri alkalozi se tubularna sekrecija H+ mora toliko sma-
njiti da reapsorpcija HC0 3- ne bude potpuna, pa se
poveća bubrežno izlUČivanje HC0 3- . U tom slučaju nema
suviška H+ koji bi se spajali snehidrogenkarbonatnim
puferima, pa se ne izlučuju ni titrabilna kiselina ni amo-
nijev ion. Stoga se tijekom alkaloze u krv ne dodaje novi
HC0 3 - . Pri acidozi se tubularna sekrecija H+ dostatno
poveća kako bi, nakon potpune reapsorpcije otfiltriranog
HC0 3- , preostao višak H+ koji će se izlučiti kao NH/ i
titrabiIna kiselina. Tako će nastati velike količine novoga
HC0 3 - koje će se dodati u izvanstaničnu tekućinu. '
Pojačanu tubularnu sekreciju H+pri acidozi najviše potiču
1) povišeni Peo2 izvanstanične tekućine pri respiracijskoj

acidozi i 2) povećana koncentracija H+ u izvanstaničnoj
tekućini (smanjeni pH) pri respiracijskoj ili metaholičkoj
acidozi.
Pri respiracijskoj acidozi tubularne stanice izravno rea-
giraju na povišenje Peo 2 krvi tako da pojačaju veličinu
sekrecije H+, i to na sljedeći način. Zbog povišenog krvnog
Peo 2, poveća se i Peo 2 u tubularnim stanicama te se u
njima poveća stvaranje H+, a to pak potiče sekreciju H+.
Drugi čimbenik koji potiče sekreciju H+ jest povećana
izvanstanična koncentracija H+ (smanjeni pH).
Pri nekim patofiziološkim stanjima pojačano lučenje
aldosterona može postati dodatnim čimbenikom poja-
čane sekrecije H+. Aldosteron potiče sekreciju H+iz umet-
nutih stanica u sabirnim cijevima. Dakle, pretjerano
lučenje aldosterona, primjerice pri Connovu sindromu,
može pojačati sekreciju H+u tubularnu tekućinu, s poslje-
dičnim dodavanjem povećane količine HC0 - u krv.
3 - POJAČANO IZLUČiVANJE H+ I
Stoga je alkaloza uobičajena posljedica pojačane sekrecije
aldosterona.
Pri smanjenoj koncentraciji H+ (alkalozi) tubularne
stanice obično smanjuju sekreciju H+. Sekrecija H+ se
smanjuje zbog smanjenog izvanstaničnog Peo 2, primje-
rice pri respiracijskoj alkalozi, ili kao posljedica smanjene
koncentracije H+, koja može nastati i pri respiracijskoj i
pri metaboličkoj alkalozi.
U tablici 31-2 združeni su glavni čimbenici koji utječu
na sekreciju H+ ireapsorpciju HC0 3- . Neki od njih nisu
izravno povezani s regulacijom acidobazne ravnoteže.
Primjerice, u proksimaInom kanaliću i debelom uzlaznom
kraku Henleove petlje sekrecija H+ povezana je s reap-
sorpcijom Na+ putem Na+/H+ izmjenjivača. Zato čimbe­
nici koji potiču reapsorpciju Na+(npr. smanjenje volumena
izvanstanične tekućine) mogu sekundarno povećati
sekreciju H+ ireapsorpciju HC0 3- .
Smanjenje volumena izvanstanične tekućine potiče u
bubrežnim kanalićima reapsorpciju natrija te povećava
sekreciju H+ ireapsorpciju HC0 3- putem nekoliko meha-
niz~ma: l) povišena razina angiotenzina II izravno potiče
aktivnost Na+/H+ izmjenjivača u bubrežnim kanalićima i
Tablica 31-2. Čimbenici plazme i izvanstanične tekuć ine koji
u bubrežnim kanalićima povećavaju ili smanjuju sekreciju H+ i
reapsorpciju HC0 3-
Povećavaju sekreciju H+ i Smanjuju sekreciju H+ i
reapsorpciju HC03 - reapsorpciju HC0 3-
t Pco, ..j, Peo,
t W,..j, HC0 3- ..j, W, t HCO ,-
..j, volumen izvan s tanične t volumen izvanstanične
tekućine tekućine
t angiotenzin II ..j, angiotenzin II
t aldosteron ..j, aldosteron
hipokalijemija hiperkalijemija
31. poglavlje Acidobazna regulacija
2) povišena razina aldosterona potiče umetnute stanice
kortikaInih sabirnih kanalića na sekreciju H+. Dakle, pri
smanjenju volumena izvanstanične tekućine, zbog poja-
čane sekrecije H+ ireapsorpcije HC0 - postoji tendencija
3
alkalozi.
Također, na sekreciju H+ mogu utjecati promjene kon-
centracije kalijevih iona pri čemu hipokalijemija potiče, a
hiperkalijemija koči sekreciju H+ u proksimaInom kana-
liću. Pri smanjenoj plazmatskoj koncentraciji kalija postoji
tendencija povećanja koncentracije H+ u stanicama
bubrežnih kanalića. To, pak, potiče sekreciju H+ i reap-
sorpciju HC0 3 - te vodi u alkalozu. Pri hiperkalijemiji
smanjuje se sekrecija H+ ireapsorpcija HC0 3- , pa postoji
tendencija acidozi.
BUBREŽNO POPRAVLJANJE ACIDOZE
DODAVANJE HC0 3- U IZVANSTANIČNU
TEKUĆINU
Nakon što smo opisali bubrežne mehanizme sekrecije H+
ireapsorpcije HC0 3 - , sada možemo objasniti mehanizme
kojima bubrezi prilagođavajU poremećeni pH izvansta-
nične tekućine .
Iz jednadžbe (8), odnosno Henderson-Hasselbalchove
jednadžbe proistječe da acidoza nastaje onda kada se u
izvanstaničnoj tekućini smanji omjer HC0 - i CO i kada
3 2
se zbog toga smanji pH. Smanji li se taj omjer zbog sma-
njene koncentracije HC0 3- , tada je posrijedi metaholička
acidoza. Smanji li se pH zbog povišenja Peo 2, govorimo
o respiracijskoj acidozi.
ACID~ZA SMANJYJE OMJER HC;03-/H+ U
TEKUCINI BUBREZNIH KANALICA
U tekućini bubrežnih kanali ća smanjen je omjer HC0 3 - i
H+ i pri respiracijskoj i pri metaboličkoj acidozi. Stoga u
bubrežnim kanalićima postoji suvišak H+, pa će reap-
sorpcija HC0 3- biti potpuna, a preostali će se H+ spojiti s
mokraćnim puferima NH/ i HP0 4 =. Dakle, pri acidozi
bubrezi reapsorbiraju sav otfiltrirani HC0 3- , te proizvod-
njom NH/ i titrabiIne kiseline pridonose stvaranju novoga
HC0 3- ·
Tijekom metaboličke acidoze u tubularnoj tekućini
postoji suvišak H+ u odnosu prema HC0 3- , uglavnom
zbog smanjene filtracije HC0 3- . To smanjenje filtracije
HC0 3- poglavito nastaje zbog smanjene izvanstanične
koncentracije HC0 3- •
Tijekom respiracijske aci doze suvišak H+ u tubularnoj
tekućini uglavnom nastaje zbog pojačane sekrecije H+
potaknute povećanim Peo 2 u izvanstaničnoj tekućini.
Već je navedeno da tijekom kronične acidoze, neovi-
sno o tome je li respiracijska ili metabolička, postoji poja-
čano stvaranje NH/, koje pridonosi izlUČivanju H+ i
dodavanju novoga HC0 3- u izvanstaničnu tekućinu. Pri
421
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
Tablica 31-3. Značajke primarnih acidobaznih poremećaja
pH H+ Peo 2
normalno 7,4 40 nmol!L 5,3 kPa
respiraeijska aeidoza ,J.. t tt
respiracijska alkaloza t ,J.. ,J..,J..
metabolička acidoza ,J.. t ,J..
metabolička alkaloza t ,J.. t tt
Pri marni je po remeć aj označe n dvostrukim strelicama (tt ili ,J..,J..).
Obratite pozornost da su res piracijski acidobazn i poremećaji
uzro kovani p oveć anj e m ili smanjenjem Pco" a meta bo li č k i
povećanje m ili smanjenjem koncentracije HC0 - .
3
teškoj kroničnoj acidozi mokraćom se može dnevno izlu-
čiti i do 500 mmol H+, uglavnom u obliku NH/. Tim se
izlučivanjem ujedno svakog dana u krv dodaje i do 500
mmol novoga HC0 3- .
Dakle, pri kroničnoj se acidozi pojačanom tubular-
nom sekrecijom H+ uklanja višak tih iona iz tijela, a isto-
dobno se povećava količi;ta HC0 3- u izvanstaničnoj
tekućini. Time se povećava lrc!io HC0 3- u hidrogenkar-
bonatnome puferskom sustaYu, a to, prema Henderson-
Has~lbalchovoj jednadž\:?lj- pomaže u povećanju
izv~staničnog pH i popravljanju acidoze. Acidozu
nastalu zbog metaboličkog poremećaja dodatno kom-
penziraju i pluća, jer smanjuju Pco 2 , što također prido-
nosi popravljanju acidoze.
Tablica 31-3 sažeto prikazuje značajke respiracijske
i metaboličke ac idoze i alkaloze, o kojima će biti govora
u sljedećem odlomku. Valja zapaziti da je pri respiracij-
skoj acidozi smanjen pH, povećana izvanstanična kon-
centracija H+ te povećan Pco 2, što je osnovni uzrok
acidoze. Kompenzacijski odgovor bit će povećanje plaz-
matske koncentracije HC0 3 - zbog bubrežnog dodavanja
novoga HC0 3 - u izvanstaničnu tekućinu. Povećanje
HC0 3- pomaže pri smanjivanju učinka povećanog
Pco 2, pa se plazmatski pH vraća prema normalnoj
vrijednosti.
I pri metaboličkoj acidozi pH je smanjen, a izvansta-
nična koncentracija H + je povećana. No u tom slučaju
primarni je poremećaj smanjena plazmatska koncentra-
cija HC0 3- . Primarni kompenzacijski odgovor bit će poja-
čana ventilacija, kojom se snižava Pco2, te bubrežna
kompenzacija, kojom se dodaje novi HC0 3 - u izvansta-
ničnu tekućinu, čime se početno smanjenje izvanstanične
koncentracije HC0 3 - svodi na najmanju mjeru.
BUBREŽNO POPRAVLJANJE ALKA LOZE
- SMANJENA TUBULARNA SEKRECIJA H+ I
POJAČANO IZLUČiVANJE HC03 -
Kompenzacijski odgovori na alkalozu u osnovi su suprotni
od odgovora na acidozu. Tijekom alkaloze u izvanstanič­
noj tekućini je pove ćan omjer HC0 3 - i CO 2, što prema
422
Henderson-Hasselbalchovoj jednadžbi uzrokuje poveća­
HCO,- nje pH (smanjenje koncentracije H+).
24 mmol/L
t ALKA~OZA POVE~AVA OMJER ~iC03-/H+ U
,J.. TEKUCINI BUBREZNIH KANALICA
,J..,J..
Tijekom alkaloze, bez obzira na to je li uzrokovana meta-
boličkim ili respiracijskim poremećajem, u bubrežnoj
tubularnoj tekućini uvijek postoji povećani omjer HC0 3- i
H+. Netoučinak jest višak HC0 3- koji se iz tubula ne može
reapsorbirati, pa se izlučuje mokraćom. Dakle, tijekom
alkaloze HC0 3- se uklanja iz izvanstanične tekućine tako
što se izlučuje mokraćom, a to ima jednak učinak kao i
dodavanje H+ u izvanstaničnu tekućinu. To pomaže vra-
ćanju koncentracije H+ i pH prema normalnim
vrijednostima.
Tablica 31-3 prikazuje opće značajke respiracijske i
metaboličke alkaloze. Tijekom respiracijske alka loze u
izvanstaničnoj tekućini povećan je pH i smanjena je kon-
centracija H+. Alkalozu uzrokuje sniženje plazmatskog
Peo,? nastalo zbog hiperventilacije. Zbog sniženja Pco 2
smanjuje se sekrecija H + u bubrežnim kanalićima. Kao
posljedica toga, u tubularnoj tekućini nema dovoljno H+
koji bi se spojili sa svim otfiltriranim HC0 3- . Zbog toga
se HC0 3- koji nije reagirao s H+ ne može reapsorbirati,
već se izlučuje mokraćom. Time se smanjuje plazmatska
koncentracija HC0 3- te se popravlja alkaloza. Zato se u
respiracijskoj alkalozi primarno sniženje Pco2 kompenzira
smanjenjem plazmatske koncentracije HC03 - , što se
postiže pojačanim bubrežnim izlučivanjem HC0 3 - .
U plazmi je i tijekom metaboličke alkaloze smanjena
koncentracija H+ i povećan pH. No metaboličku alkalozu
uzrokuje povećanje koncentracije HC0 3 - u izvanstaničnoj
tekućini. To se povećanje djelomično kompenzira smanje-
njem veličine disanja, pa se povećava Pco 2 , a pH izvan-
stanične tekućine se vraća prema normalnoj vrijednosti.
Usto, zbog povećane izvanstanične koncentracije HC0 3-
poveća se i količina otfiltriranoga HC0 3 - , pa u tubularnoj
tekućini postoji višak HC0 3- u odnosu prema secernira-
nim H +. Budući da nema dovoljno H+ koji bi se mogli
spojiti s HC0 3- , višak se HC0 3- ne može reapsorbirati,
već se izlučuje mokraćom. Pri metaboličkoj alkalozi glavni
su kompenzacijski odgovori smanjenje ventilacije, koje
dovodi do povišenja Peo,? te povećano bubrežno izlučiva­
nje HC03 - , čime se kompenzira početno povećanje izvan-
stanične koncentracije HC0 - .
3
Klinički uzroci poremećaja acidobazne
ravnoteže
Respiracijska acid oza posljedica je smanjene ventila-
cije i povećanog PC0 2
Iz prethodne rasprave proistječe da će svaki čimbenik koji
smanjuje veličinu plućne ventilacije povećati i Pco 2

izvanstanične tekućine, čime se, pak, poveća koncentracija
H 2C0 3 i H+, pa nastaje acidoza. Budući da ta acidoza
nastaje zbog poremećaja disanja, nazivamo je respiracij-
skom acidozom.
Respiracijska acidoza može nastati kao posljedica pato-
loških stanja pri kojima su oštećeni dišni centri ili je sma-
njena plućna sposobnost izdisanja CO 2• Primjerice,
respiracijsku aci dozu može uzrokovati oštećenje dišnog
centra u produženoj moždini, začepljenje dišnih puteva,
upala pluća, emfizem, smanjenje površine plućne mem-
brane te bilo koji čimbenik koji ometa izmjenu plinova
između krvi i alveolarnog zraka.
Respiracijsku acidozu kompenziraju l) puferi tjelesnih
tekućina i 2) bubrezi, kojima treba nekoliko dana da kom-
penziraju nastali poremećaj .
Respiracijska alkaloza nastaje zbog pojačane
ventilacije i smanjenoga Peo 2
Respiracijska alkaloza nastaje zbog pojačane plućne venti-
lacije, a rijetko zbog fizičkih patoloških stanja. No pri psi-
honeurozi se disanje katkad može toliko pojačati da se
razvije alkaloza.
Fiziološki se oblik respiracijske alkaloze pojavljuje kada
se čovjek penje na velike nadmorske visine. Smanjena koli-
čina kisika u zraku potiče disanje, pa se pojačano izdiše
CO 2, te nastaje blaga respiracijska alkaloza. I u tom su
slučaju glavni kompenzacijski mehanizmi kemijski puferi
tjelesnih tekućina i bubrežna sposobnost pojačanog izluči ­
vanja HC0 3- .
Metab o lička acidoza posljedica je smanjene
koncentracije He0 3- u izvanstaničnoj tekućini
Naziv metabolička acidoza odnosi se na sve vrste acidoze,
osim onih što nastaju zbog viška CO 2 u tjelesnim tekući­
nama. Glavni su uzroci metaboličke acidoze: l) bubrežna
nesposobnost izlučivanja metaboličkih kiselina koje se nor-
malno stvaraju u tijelu, 2) povećano stvaranje metaboličkih
kiselina u tijelu, 3) unošenje metaboličkih kiselina u tijelo
hranom ili infuzijom i 4) gubljenje baze iz tjelesnih tekućina
što ima jednak učinak kao i dodavanje kiseline u tjelesne
te<kućine. Evo nekih posebnih stanja koja uzrokuju metabo-
ličku acidozu.
Bubrežna tubularna acidoza. Taj oblik acidoze nastaje
zbog poremećaja bubrežnog izlučivanja H+i/ili reapsorpcije
HC0 3- . Općenito postoje dvije vrste tih poremećaja: l)
poremećaj bubrežne tubularne reapsorpcije HC0 3- , zbog
čega se HC0 - gubi mokraćom, i 2) nesposobnost bubrež-
3
noga tubularnog mehanizma za sekreciju H+ da normalno
zakiseli mokraću, pa se izlučuje alkalična mokraća. U tim
se slučajevima izlučuju nedostatne količine titrabiIne kise-
line i NH; , pa u tjelesnim tekućinama dolazi do netona-
kupljanja kiseline. Bubrežna tubularna acidoza može. nastati
i zbog kroničnog zatajivanja bubrega, nedostatne sekrecije
aldosterona (Addisonova bolest), te nekih nasljednih i ste-
čenih poremećaja koji remete tubularne funkcije (npr.
Fanconijev sindrom) (v. 32. pog!.) .
Proljev. Teški proljev je, vjerojatno, najčešći uzrok
metaboličke acidoze. Nastaje zboggubljenja velikih količina
31. poglavlje Acidobazna regulacija
natrijeva hidrogenkarbonata stolicom. Probavni sokovi
normalno sadrže velike količine HC0 3- , pa se proljevom ti
ioni gube iz tijela, što ima isti učinak kao i njihovo gubljenje
mokraćom. Taj je oblik metaboličke acidoze posebno težak
jer može uzrokovati smrt, osobito u male djece.
Povraćanje crijevnog sadržaja. Budući da je želučani sok
jako kiseo, povraćanje samo želučanog sadržaja uzrokuje
gubitak kiseline s tendencijom nastanka alkaloze. No
katkad se povraćaju velike količine sadržaja iz nižih dijelova
probavnog sustava te se gube hidrogenkarbonati. Posljedica
je metabolička acidoza, koja nastaje istim mehanizmom
kao i acidoza zbog proljeva.
Šećerna bolest (diabetes mellitus). Šećernu bolest uzro-
kuje prestanak lučenja inzulina iz gušterače (dijabetes tipa
I) ili nedostatno lučenje inzulina kojim bi se kompenzirala
smanjena osjetljivost na inzulinske učinke (dijabetes tipa
II). Pri nedostatku dovoljne količine inzulina glukoza se ne
može normalno metabolički iskorištavati. Umjesto glukoze,
tkiva za dobivanje energije metaboliziraju acet-octenu kise-
linu nastalu razgradnjom masti. Pri teškoj se šećernoj
bolesti razina acet-octene kiseline u krvi može veoma povi-
siti, pa nastaje teška metabolička acidoza. Kompenzacijski
mehanizmi potaknu izlučivanj e velikih količina kiseline u
mokraći, katkad i do 500 mmol/dan.
Unos kiselina. Normalnom se prehranom rijetko kada
unose velike količine kiselina. No teška metabolička acidoza
kadšto može nastati pri uzimanju nekih kiselih otrova, pri-
mjerice acetilsaliciIata (aspirin) i metilnog alkohola (čijom
razgradnjom nastaje mravlja kiselina).
Kro ničn o zatajenje bubrega. Kada se bubrežna funkcija
izrazito smanji, anioni slabih kiselina se ne izlučuju
mokraćom, pa se nakupljaju u tjelesnim tekućinama . Uz
to se, zbog smanjene veličine glomerularne filtracije, sma-
njuje i izlučivanje fosfata i NH; , pa se smanji i količina
dodanoga HC0 3- u tjelesne tekućine , Dakle, kronično
bubrežno zatajenje može uzrokovati tešku metaboličku
acidozu.
Metabolička alkaloza posljedica je povećane
koncentracije He0 3 - u izvanstaničnoj tekućini
Metabolička alkaloza nastaje zbog povećanog nakuplja-
nja HC0 3- u tijelu ili zbog povećanog izdavanja H + iz
tijela. Ona nije ni približno tako česta kao metabolička
acidoza. Neke uzroke metaboličke alkaloze opisat ćemo
u nastavku.
Primjena diuretika (osim inhibitora karboanhidraze). Svi
diuretici povećavaju protok tubularne tekućine, obično
povećavajući protok udistalnim kanalićima i sabirnim cije-
vima. Zbog tog se učinka u tim nefronskim dijelovima poja-
čano reapsorbira Na+. Kako je reapsorpcija natrija u tim
odsječcima povezana sa sekrecijom H+, ta pojačana reap-
sorpcija natrija uzrokovat će pojačanu sekreciju H+ i poja-
čanu reapsorpciju hidrogenkarbonata. Tako se razvija
alkaloza koju karakterizira povećana izvanstanična kon-
centracija hidrogenkarbonata.
Višak aldosterona. Kada nadbubrežne žlijezde luče
velike količine aldosterona, razvija se blaga metabolička
alkaloza. Dosad je objašnjeno da aldosteron potiče
423
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
reapsorpciju Na+ iz distalnih kanalića i sabirnih cijevi te
sekreciju H + iz umetnuti h stanica sabirnih cijevi. Ta poja-
čana sekrecija H+izaziva pojačano bubrežno izlučivanje H+,
a time i metaboličku alkalozu.
Povraćanj e želučanog sadržaja. Povraćanje samo želu-
čanog sadržaja, bez sadržaja iz nižih dijelova probavnog
sustava, dovodi do gubitka HC! koju secernira želučana
sluznica. Posljedica je toga gubitak kiseline iz izvansta-
nične tekućine i razvoj m e taboličke alkaloze. Ta se vrsta
alkaloze može razviti u novorođenčadi sa stenozorn
pilorusa nastalom zbog mišićne hipertrofije piloričnog
sfinktera.
Unos alkaličnih lijekova. Metaboličku alkalozu često
uzrokuju alkalični lijekovi, poput natrijeva hidrogenkarbo-
nata koji se primjenjuje pri liječenju gastritisa ili peptičnog
ulkusa.
Liječenje acidoze ili alkaloze
Najbolji je način lije čenja i acidoze i alkaloze popravljanje
stanja koje je uzrokovalo poremećaj. To je često teško,
posebice pri kroničnim bolestima pri kojima je poreme-
ćena plućna funkcija ili pri kojima zataje bubrezi. U tim se
stanjima višak kiseline ili a'7.,e . u izvanstani č noj tekućini
može neutralizirati različitim tvarima.
Suvišak kiseline može se}neutralizirati oralnim unosom
~ke količine natrijeva h1ir~genkarbonata. Iz probavnog
s·~ ~ustava natrijev hidrogenkarbonat reapsorbira u krv i
povećava HC0 - udio hidrogenkarbonatnoga puferskog
3
sustava, pa se time pH povećava prema normalnoj vrijed-
nosti. Natrijev hidrogenkarbonat se može primijeniti i
intravenskom infuzijom, ali se zbog mogućih opasnih fizi-
oloških učinaka pri toj vrsti liječenja, češće rabe druge tvari,
poput natrijeva laktata i natrijeva glukonata. U tijelu se
laktatni i glukonatni dijelovi molekula razgrađujU te u
izvanstaničnoj tekućini ostaje natrij u obliku natrijeva
hidrogenkarbonata, pa se time pH tekućine povisuje prema
normalnoj razini.
Pri liječenju alkaloze na usta se može dati amonijev
klorid. Nakon što se amonijev klorid apsorbirao u krv, amo-
nijačni se dio u jetri pretvara u ureju. U toj se reakciji
oslobađa HCI, koja odmah reagira s puferima tjelesnih
tekućina pomičući koncentraciju H+ u kiselom smjeru.
Amonijev klorid se katkad daje intravenski, no to može biti
opasno zbog velike toksičnosti NH/ . Najprimjereniji
postupak je popravljanje uzroka alkaloze. Primjerice, ako je
metabolička alkaloza povezana sa smanjenjem volumena
izvanstanične tekućine, ali ne i zatajivanjem srca, tada je za
ispravljanje alka loze često dostatna primjerena nadoknada
tekućine infuzijom izotonične otopine soli.
Klinička mjerenja i analiza acidobaznih p o re m e ćaj a
Točna dijagnoza preduvjet je pravilnog liječenja acidoba-
znih poremećaja . Dijagnoza opisanih jednostavnih acido-
baznih poremećaja može se postaviti analizom triju
parametara izmjerenih u uzorku arterijske krvi: pH, kon-
centracije HC0 3- u plazmi i Peo2 .
Slika 31-10 pokazuje korake u postavljanju dijagnoze
jednostavnih acidobaznih poremećaja. Analizom pH
424
~ __PH_?_ ..
HC0 3-
<24 mmol!L
kompenzacija
PC02 HC0 3- PC0 2 HC0 3-
<5,3 kPa >24 mmol/L >5,3 kPa <24 mmol/L
Slika 31-10. Analiza jednostavnih acidobaznih poremećaja. Na mješoviti
acidobazni poremećaj treba posum njati kada se kompenzacijski odgovori
bitno razlikuju od odgovora prikazanih u donjem dijelu slike.
određujemo je li poremećaj acidozni ili alkalozni. Vrijednost
pH manja od 7,4 upućuje na acidozu, a veća od 7,4 na
alkalozu.
U drugom se koraku analizira plazrnatski Peo 2 i kon-
centracija HC0 3 - . Normalna vrijednost Peo 2 iznosi 5,3
kPa, a koncentracije HC0 3- 24 mmol/L. Ako je riječ o
acidozi s povećanim Peo2, to znači da u toj acidozi postoji
respiracijska komponenta. Bubrežna kompenzacija respi-
racijske acidoze povećat će plazmatsku koncentraciju
HC0 3- iznad normalne vrijednosti. Zato pri jednostavnoj
respiracijskoj acidozi očekujemo smanjeni plazmatski pH,
povišeni Peo2 i, nakon djelomične bubrežne kompenzacije,
povećanu plazmatsku koncentraciju HC03- .
Plazrnatski će pH i pri metaboličkoj acidozi biti
smanjen. No primarni je poremećaj pri metaboličkoj
acidozi smanjenje plazmatske koncentracije HC0 3- .
Dakle, pri toj vrsti acidoze, niski pH povezan sa smanje-
nom koncentracijom HC0 3- upućuje na postojanje meta-
boličke komponente. Za razliku od respira cijske acidoze
pri kojoj je povišen Peo 2, pri jednostavnoj metaboličkoj
acidozi Peo 2 je snižen zbog djelomične respiracijske kom-
penzacije. Zato pri jednostavnoj metaboličkoj acidozi oče­
kujemo niski pH, malu plazmatsku koncentraciju HC0 3- i,
nakon djelomične respiracijske kompenzacije, sniženi
Peo2 •
Postupak kategorizacije alkaloza obuhvaća iste osnovne
korake. Prvo, na alkalozu upućuje povišeni pH plazme.
Ako je povišeni pH povezan sa sniženim Peo 2, to znači da
alkaloza ima respiracijsku komponentu. Metabolička
komponenta alkaloze postoji ako je povišeni pH povezan
s povećanom koncentracijom HC0 3- . Zato pri jednostav-
noj respiracijskoj alkalozi u plazmi očekujemo povišeni pH,
sniženi Peo2 i smanjenu koncentraciju HC0 3 - . Pri jedno-
stavnoj metaboličkoj alkalozi očekujemo povišeni pH,

60,-~--~-,--~,---------------------~--~-,-,
56
52
48
:: =tt~LJakutna
36 ---respiracijska
32 - ~ acid oza
Slika 31-11. Acidobazni nomogram na kojem se vidi pH
arterijske krvi, te koncentracija HC0 3- i vrijed nost Pco 2 u arte-
rijskoj plazmi. Središnj a elipsa označ uje prib ližne gran ice
acidobaznog statusa zdravih osoba. Osjenča ni dijelovi
nomog rama približno označ uju gran ice normalni h kom-
penzacija jednostavnih metabo li č kih i respiracij skih pore-
mećaj a. Na mješovite ac idobazne p o remećaje valja
O~-;--;--;--;-~--~~--~~--~~--~-T--T--T~
pos um nj ati ako se vrijedn osti nalaze izvan osj enčanih pod- 7,00
ručj a. (Prema Cogan MG, Rector FC Jr: Acid-Base Disorders in
the Kidney, 3. izd. Philadelphia: WB Saunders, 7986.)
povećanu plazmatsku koncentraciju HC0 3 - i povišeni
PC0 2 •
Složeni acidobazni poremećaji i dijagnostička
primjena acidobaznih nomograma
Acidobazni poremećaji katkad nisu popraćeni primjerenim
kompenzacijskim odgovorima. U takvom slučaju nastaje
poremećaj koji se zove mješoviti acidobazni poremećaj što
znači da acidobazni poremećaj ima dva ili više uzroka.
Primjerice, niski pH u bolesnika upućuje na acidozu. Ako
je posrijedi metabolički poremećaj bit će smanjena i plaz-
mats ka koncentracija HC0 3- te, nakon odgovarajuće respi-
racijske kompenzacije, sniženi Peo 2. No ako su niski pH i
smanjena koncentracija HC0 3- povezani s povišenim
Pto 2 , treba posumnjati da pri toj acidozi uz metaboličku
komponentu postoji i respiracijska komponenta. Stoga se
takav poremećaj svrstava u mješovite acidoze. To se, pri-
mjerice, može dogoditi u bolesnika semfizemom (respira-
cijska acidoza) koji oboli i od proljeva s akutnim gubitkom
HC0 3- iz probavnoga sustava (metabolička acidoza).
Acidobazni poremećaji obično se dijagnosticiraju
pomoću acidobaznih nomo grama, poput onoga na slici
31-11. Taj dijagram može poslužiti za određivanje vrste i
težine acidobaznog poremećaja . Na tom se acidobaznom
dijagramu vrijednosti pH, koncentracije HC0 3- te Peo2
sijeku prema Henderson-Hasselbalchovoj jednadžbi.
Središnja elipsa označuje normalne vrijednosti i otklone koji
još ulaze u normalni raspon. Osjenčani dijelovi dijagrama s
95% pouzdanosti označuju granice normalne kompenzacije
jednostavnih metaboličkih i respiracijskih poremećaja.
Pri primjeni toga dijagrama pretpostavljamo da je kom-
penzacijski odgovor potpun. Da bi se razvila potpuna
31. poglavlje Acidobazna regulacija
PC02 (kPa)
4" i
7,10 7,20 7,30 7,40 7,50 7,60 7,70 7,80
pH arterijske krvi
ventilacijska kompenzacija primarno metaboličkih pore-
mećaja, potrebno je oko 6-12 sati, a za metaboličku kom-
penzaciju primarno respiracijskih poremećaja potrebno je
3- 5 dana. Vrijednost unutar osjenčanog područja upućuje
na jednostavan acidobazni poremećaj. No nalaze li se vri-
jednosti pH, hidrogenkarbonata ili Peo 2 izvan osjenčanog
područja, može se pretpostaviti postojanje mješovitog aci-
dobaznog poremećaja.
Važno je razumjeti da vrijednost unutar osjenčane
površine ne mora uvijek značiti postojanje jednostavnog
acidobaznog poremećaja . Uz to ograničenje, acidobazni
dijagram koristan je za brzu procjenu vrste i težine acido-
baznog poremećaja.
Primjerice, u arterijskoj plazmi bolesnika nađene su slje-
deće vrijednosti: pH 7,30, koncentracija HC0 3- 12 mmol/L
i plazrnatski Peo 2 3,3 kPa. Na dijagramu se vidi da je to
jednostavna metabolička acidoza s primjerenom respiracij-
skom kompenzacijom kojom se Peo 2 snizio od normalnih
5,3 kPa na 3,3 kPa.
U drugom primjeru u bolesnika nalazimo ove vrijedno-
sti: pH 7,15, koncentracija HC0 3- u plazmi 17 mmol/L, a
plazrnatski Peo 2 6,7 kPa . Bolesnik ima acidozu s metabo-
ličkom komponentom, jer je plazmatska koncentracija
HC0 3- manja od normalna 24 mmol/L. No nema respira-
cijske kompenzacije kojom bi se Peo 2 normalno snizio, već
je on nešto veći od normalnih 5,3 kPa. To znači da je
posrijedi mješoviti acidobazni poremećaj pri kojemu isto-
dobno postoji metabolička irespiracijska acidoza.
"Acidobazni nomogram služi za brzu procjenu vrste i
težine poremećaja koji je uzrokovao promjenu pH, Peo 2,
te plazma tske koncentracije hidrogenkarbonata. U Idinič­
koj praksi, povijest bolesti i drugi fizikalni nalazi bitno
425
lt. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

Tablica 31-4. Metabolička acidoza s normalnim ili

povećanim plazmatskim anionskim manjkom
Povećani anionski manjak
(normokloremija)
šećerna bolest (ketoacidoza)
laktoacidoza
kronično zatajivanje bubrega
otrovanje aspirinom
(acetilsalicilnom kiselinom)
otrovanje metanolom
otrovanje etilenglikolom
gladovanje
Normalni anionski manjak
(hiperkloremija)
proljev
bubrežna tubularna acid oza
inhibitori karboanhidraze
Addisonova bolest
Ako smanjenj e plazmatske koncentracije HC0 3- nij e
praće no pove ća nom koncentracijom C1-, zn ač i da se
moraju povećati koncentracije nemjerenih aniona, pa ć e
i z rač unani anionski manjak biti poveća n . Um etaboličkoj
acidozi, nastaloj zbog povećanj a kon centracije n ehlapljivih
kiselina (osim HCI) kao što su mlije č n a kiselina ili ketoki-
seline, anionski manjak je poveć an jer smanjenj e koncen-
tracije HC0 3- nij e nadoknađeno jednakim pove ćanj e m
koncentracije C1-. Tablica 31-4 prikaz uj e neke primjere
meta boličkih acidoza s normalnim ili povećanim anion-
skim manjkom. R ačunanje anionskog manjka pomaže u
odre đivanju potencijalnih uzroka metaboličkih acidoza.

pridonose pronalaženju uzroka lij e čenju acidobaznih
poreme ćaja.
Uporaba anionskog manjka u dijagnosticiranju
acidobaznih poremećaja
Održavanje elektroneutral osti znač i da plaz matske kon -
centracije aniona i kationa Ij:igraju biti jednake. Dakle, u
plazmi ne postoji stvarni »anionski manjak«. No u klini č­
kT: laboratorijima neki se k~ioni i anioni rutinski ne odre-
Q;gfU.· Obi č no se određuju koncentracije kationa Na+ i
aniona C1- i HC03- . »Anionski manjak« (dijagnostički
termin) je razlika i z m e đu koncentracij e nemj erenih aniona
i koncentracije nemjerenih kationa, a procjenjuje se ovako:
Plazmatski anionski manjak = [Na+] - [HC0 3- ] - [CI-]
= 144- 24 - 108 = 12 mmol/L
Anionski manjak će se povećati ako se koncentracija
nemj erenih aniona pove ća ili se koncentracija nemjerenih
kationa smanji. Najvažniji kationi koji se ne određuju jesu
kalcij, magnezij i kalij, a glavni nemjereni anioni su albumin,
fosfat, sulfat i ostali organski anioni. Obično nemjerenih
aniona ima više od nemjerenih kationa, pa se anionski
manjak kre će u rasponu 8- 16 mmol/L.
Anionski manjak se uglavnom rabi pri dijagnosticiranju
uzroka metaboličkih acidoza. Umetaboli čkoj acidozi je plaz-
mats ka koncentracija HC03- smanjena. Ako se plazmatska
koncentracija natrija nije promijenila, koncentracija se
aniona (C1- ili drugih nemjerenih aniona), radi o č uvanja elek-
troneutralnosti, morala povećati. Ako se plazmatska koncen-
tracija CI- povećala razmjerno smanjenju koncentracije
HC03- , anionski manjak će ostati normalan, što se često
naziva hiperkloremijskom m etaboličkom acidozom.
Literatura
AI-Awqati Q: Cell biology of the interca lated cell in the kidney. FEBS Lett
587: 1911,2013.
Attmane-Elakeb A, Amlal H, Bichara M: Ammonium ca rriers in medullary
thick ascending limb. Am J Physiol Renal Physiol 280:F 1, 2001.
Batlle D, Haque SK: Genetic causes and mechanisms of distal re nal t ubular
acidosis. Nephrol Dial Transplant 27:369 1.20 12.
Bret on S, Brown D: Regulat ion of lumina l acidification by the V-ATPase.
Physiology (Bethesda) 28:318, 2013.
Brown D, Bouley R, Paunescu TG, et al: New insights into the dynamic
regulation of water and acid-base ba lance by renal epith el ial ce ll s. Am
J Physiol Cell PhysioI302:C 1421, 20 12.
Brown D, Wagner CA: Molecular mec hanisms of acid-base sensing by the
kid ney J Am Soc Nephrol 23:774,2012.
Cerd<i J, To lwani AJ, Warnock DG: Crit ical care nephrology: management
of acid-base disorders with CRRr Kidney Int 82:9, 2012.
DeCourseyTE. Voltage-ga ted proton channels: molecular biology, physio-
logy, and pathophys iology of th e H(V) fam il y. Physiol Rev 93:599, 20 13.
Fry AC, Ka ret FE: Inherited renal acidoses. Physiology (Bethesda) 22:202,
2007.
Hamm L, Hering-Sm ith KS, Nakhoul NL: Acid-base and potass ium home-
ostas is. Semin Nephrol 33:257, 2013.
Haq ue SK, Ariceta G, Batlle D: Proximal renal tubu lar acidosis: a not so rare
disorder of mU ltiple etiolog ies. Nephroi Dial Transplan t 27:4273, 2012.
Igarashi I, Sekine T, Inatomi J, Seki G: Unraveling the molecular pat hoge-
nesis of isolated proximal renal tubu lar acidosis. J Am Soc Nephroi
13:2171, 2002.
Kra ut JA, Ma di as NE: Differentia i d iagnos is of nongap metaboli c acidosis:
va lue of a systematic ap proach. Clin J Am Soc Nephrol 7:671, 2012.
Laffey JG, Kavanagh BP: Hypocapnia. N Engl J Med 347:43, 2002.
Pu rkerson JM, Schwartz GJ: The role of carbonic anhyd rases in renal phy-
siology. Kidney Int 71:103, 2007.
Vandenberg RJ, Ryan RM: Mechanisms of glutamate transport. Phys iol Rev
93:1621,2013.
Wagner CA, Fi nberg KE, Breto n S, et al: Renal vacuolar W-ATPase. Physiol
Rev 84:1263, 2004.
Weiner ID, Verlander JW: Role of NH3 and NH: t ransporters in renal ac id-
base transport. Am J Physio l Rena l Physiol 300:F 11, 20 11.

426

Diuretici, bubrežne bolesti
DIURETICI I MEHANIZMI NJIHOVA
DJELOVANJA
Kao što naziv kaže, diuretici su tvari koje povećavaju
izlučivanje mokraće. Većina diuretika povećava i izluči­
vanje otopljenih tvari mokraćom, posebno natrija i
klorida. Većina diuretika u kliničkoj primjeni zapravo
djeluje tako da smanjuje reapsorpciju natrija u bubrežnim
kanalićima, pa uzrokuje natrijurezu (pojačano izlučivanje
natrija), što pak uzrokuje diurezu (pojačano izlučivanje
vode). Stoga u većini slučajeva pojačano izlučivanje vode
nastaje sekundarno zbog zakočene reapsorpcije natrija,
jer natrij koji ostaje u kanalićima djeluje osmotski te sma-
njuje reapsorpciju vode. Budući da reapsorpcija natrija
sekundarno utječe i na reapsorpciju mnogih otopljenih
tvari iz kanalića, poput kalija, klorida, magnezija i kalcija,
mnogi diuretici povećavaju bubrežno izlučivanje i tih
tvari.
U kliničkoj praksi diuretici se najčešće rabe radi sma-
njivanja volumena izvanstanične tekućine, posebno u
bolestima praćenima edemima i hipertenzijom. U 25.
po~avlju smo objasnili da se gubljenjem natrija iz tijela
volumen izvanstanične tekućine uglavnom smanjuje;
stoga se diuretici najčešće rabe u kliničkim stanjima pri
kojima je povećan volumen izvanstanične tekućine.
Pojedini diuretici mogu nekoliko minuta poslije pri-
mjene povećati izlučivanje mokraće više od 20 puta. No
taj učinak većine diuretika na izlučivanje soli i vode
bubrezima traje samo nekoliko dana (slilm. 32-1). To se
zbiva zbog drugih kompenzacijskih mehanizama koji se
aktiviraju pri smanjenom volumenu izvanstanične teku-
ćine. Primjerice, zbog smanjenog volumena izvansta-
nične tekućine može se sniziti arterijski tlak i smanjiti
minutna glomerularna filtracija (MGF) te povećati
lučenje renin a i stvaranje angiotenzina II. Svi ti odgovori
zajedno konačno nadvladaju kronične učinke diuretika
na izlučivanje mokraće. Tako u stanju dinamične ravno-
teže izlučivanje mokraće postane jednako unosu teku-
ćine, ali tek nakon što se snizi arterijski tlak i smanji
32. p o G L A V L J E
volumen izvanstanične tekućine. Zbog toga je opravdano
da se liječenje hipertenzije ili edema započne diureticima.
Glavne vrste diuretika i mehanizmi njihova djelovanja
prikazani su u tablici 32-1.
OSMOTSKI DIURETICI SMANJUJU
REAPSORPCIJU VODE POVIŠENJEM
OSMOTSKOG TLAKA TUBULARNE TEKUĆINE
Ako se u krv ubrizgaju tvari koje se slabo reapsorbiraju u
bubrežnim kanali ćima, primjerice ureja (karbamid),
manitol i saharoza, u kanalićima se znatno poveća kon-
centracija osmotski aktivnih molekula. Osmotski tlak tih
tvari zatim smanji reapsorpciju vode, pa se velike količine
tubularne tekućine preliju u mokraću.
Pri nekim bolestima u kojima postoji suvišak tvari koji
se ne može reapsorbirati iz tubularne tekućine, također se
stvara mnogo mokraće. Primjerice, kad se pri šećernoj
bolesti veoma poveća koncentracija glukoze u krvi, pove-
ćanje filtracijskog opterećenja kanalića glukozom premaši
njihov reapsorpcijski kapacitet za glukozu (tj. premaši
njihov prijenosni maksimum za glukozu). Kada je koncen-
tracija glukoze u plazmi veća od 14 mmol/L, malo se
dodatne glukoze reapsorbira u kanalićima, pa suvišak
glukoze koji ostaje u kanalićima djeluje kao osmotski diu-
retik i uzrokuje brzo gubljenje tekućine u mokraću. Stoga
je jedan od glavnih znakova nekontrolirane šećerne bolesti
poliurija (učestalo mokrenje) uravnotežena s povećanim
uzimanja tekućine (polidipsijom) koja nastupa zbog dehi-
dracije, povećane osmolarnosti izvanstanične tekućine i
aktivacije mehanizma žeđi.
DIURETICI »PETLJE« SMANJUJU
ZAJEDNIČKU AKTIVNU REAPSORPCIJU
NATRIJA, KLORA I KALIJA U DEBELOM
UZLAZNOM KRAKU HENLEOVE PETLJE
Furosemid, etakrinska kiselina i bumetanid jaki su diure-
tici kOji djeluju tako da smanjuju aktivnu reapsorpciju u
427
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

debelom uzlaznom kraku Henleove petlje, blokirajući elektrolita i vode mokraćom zbog dvaju razloga . l) Oni
1Na+/2CI-I1K+-kotransporter smješten na luminaInoj veoma povećavaju dopremu otopljenih tvari distalnim
membrani epitelnih stanica. Ti diuretici pripadaju skupini dijelovima nefrona, što djeluje kao osmotski čimbenik
najjačih diuretika što se rabe u Idiničkoj praksi. koji sprječava reapsorpciju vode. 2) Remete protustrujni
Blokirajući aktivni kotransport natrija, klora i kalija u umnoživački sustav tako što smanjuju apsorpciju iona iz
luminaInoj membrani Henleove petlje, diuretici petlj e Henleove petlje u medularni intersticij, čime smanjuju
pove ćavaju izlučivanje natrija, klorida, kalija, drugih osmolarnost medularne intersticijske tekućine. Zbog
tog učinka diuretici petlje slabe bubrežnu sposobnost
koncentriranja ili razrjeđivanja mokraće. Razrjeđivanje
mokraće poremećeno je zato što inhibicij a reapsorpcije
natrija i klorida u Henleovoj petlji uzrokuje izlučivanje
veće količine tih iona, a zajedno s njima i veće količine
liječenje diureticima
vode. Ugušćivanje (koncentriranje) mokraće je poreme-
ćeno jer se smanji koncentracija iona natrija i klora u
.~
0;:
oo'
200 intersticijskoj tekućini bubrežne srži, pa se stoga smanji
III
e i osmolarnost srži. Zato je reapsorpcija tekućine iz
~c sabirnih cijevi smanjena, što uvelike smanjuje maksi-
§~
::0 malnu bubrežnu sposobnost koncentriranja mokraće.
Gl E 100 I--- r---- Usto, smanjena osmolarnost intersticijske tekućine
'2 E
III~
I unos
> I
I
bubrežne srži smanjuje apsorpciju vode iz silaznog
>;:;
I kraka Henleove petlje. Zbog tih brojnih učinaka 20 do
1
:::I
il ', 1
I
j 30% glomerularnog filtrata može prijeći u mokraću, pa
.' 1
u akutnim stanjima izlučivanje mokraće tijekom najma-
Gl
e 15.0 I nje nekoliko minuta može biti i 25 puta veće od
>U
'·1
'c ",v l
normalnog.
,:4 ~ od I
I
e Gl
g! .!: 14.0
N 'u
.-
e..>:
:::I
TIAZIDNI DIURETICI KOČE REAPSORPCIJU
Gl Gl
E oo'
13.0 NATRIJA I KLORA U POČETNOM DIJELU
:::I
DISTALNOG KANALIĆA
~ ..-("
I I I I I I I I I I
-4 -2 O 2 4 6 8
Derivati tiazida, kao klorotiazid, djeluju uglavnom na
Vrijeme (dani) početni dio distalnoga kanalića sprječavajući aktivnost
kotransportera za natrij i klor u luminaInoj membrani
Slika 32-1. Izlučivanje natrija i volumen izvanstanične tekućine tijekom tubularnih stanica. U povoljnim uvjetima tiazidni diure-
primjene diuretika. Tren utno povećanj e izlučivanja natrija prati sma njenje
volumena izvanstanič n e tekućine. Ako se unos natrija održava nepromije-
tici djeluju tako da najviše 5 do 10% glomerularnog filtrata
njenim, kompenzacijsk i mehanizmi naposljetku će i zlučivanj e natrija izjed- prelazi u mokraću. To je približno jednako udjelu natrija
nač i ti s unosom natrija, ponovno u spostavljajući ravnotežu nat rij a. koji se normalno reapsorbira udistalnim kanalićima .

Tablica 32-1. Vrste diuretika, mehanizam njihova djelovanja i mjesta djelovanja u kanalićima

Vrsta diuretika Mehanizam djelovanja Mjesto djelovanja u kanalićima

osmotski diuretici (manitol) koče reapsorpciju vode i otopljenih tvari, povećavajući uglavnom proksimaini kanalići
osmolarnost tubularne tekućine
diuretici petlje (furosemid, bumetanid) koče kotransport Na+-K+-CI- u luminainoj membrani debeli uzlazni krak Henleove petlje
tiazidni diuretici (hidroklorotiazid, koče kotransport Na+-CI- u luminainoj membrani početni dio distalnih kanalića
klortalidon)
inhibitori karboanhidraze (acetazolamid) koče sekreciju H+ ireapsorpciju HC0 3- , što smanjuje proksimaini kanal ići
reapsorpciju Na+
antagonisti aldosterona (spironolakton, koče djelovanje aldosterona na receptore u kanalićima, sabirne cijevi
eplerenon) smanjuju reapsorpciju Na+ i sekreciju K+
blokatori natrij skih kanala (triamteren, blokiraju ulaz NlI+ u natrijske kanale luminaine sabirne cijevi
amilorid) membrane, smanjuju reapsorpciju Na+ i sekreciju K+

428

INHIBITORI KARBOANHIDRAZE
BLOKIRAJU REAPSORPCIJU NATRIJA I
HIDROGENKARBONATA U PROKSIMALNIM
KANALIĆIMA
Acetazolamid koči enzim karboanhidrazu koji je ključan
za reapsorpciju hidrogenkarbonata (HC0 3- ) u proksimaI-
nim kanalićima, što je objašnjeno u 31. poglavlju.
Karboanhidraze u obilnoj količini ima u proksimaInim
kanalićima, koji su glavno mjesto djelovanja inhibitora
karboanhidraze. Nešto karboanhidraze prisutno je i u
drugim tubularnim stanicama, primjerice u umetnutim
stanicama sabirnih cijevi.
Budući da su sekrecija vodikovih iona (H+) i reap -
sorpcija HC0 3 - u proksimaInim kanalićima spregnuti s
reapsorpcijom natrija preko mehanizma kontratransporta
iona natrija i vodika u luminaInoj membrani, smanjiva-
njem reapsorpcije HC0 3- smanji se i reapsorpcija natrija.
Zbog zakočene reapsorpcije natrija i HC0 3- iz tubularne
tekućine, ti ioni ostaju u kanalićima djelujući kao osmot-
ski diuretik. Kao što se može očekivati, inhibitori karbo-
anhidraze imaju manu jer zbog prevelikog gubljenja
HC0 3- mokraćom uzrokuju određeni stupanj acidoze.
ANTAGONISTI MINERALOKRTIKOIDNIH
RECEPTORA SMANJUJU REAPSORPCIJU
NATRIJA I SEKRECIJU KALIJA U
KORTIKALNIM SABIRNIM CIJEVIMA
Spironolakton i eplerenon su antagonisti mineralokortiko-
idnih receptora koji se natječu s aldosteronom za recep-
torska mjesta u epitelnim stanicama kortikaInih sabirnih
cijevi, pa u tom tubularnom segmentu mogu smanjiti
reapsorpciju natrija i sekreciju kalija. Kao posljedica
njihova djelovanja, natrij ostaje u kanalićima i djeluje kao
osmotski diuretik, što uzrokuje pojačano izlučivanje vode
i natrija. Ti lijekovi također koče učinak kojim aldosteron
po~ćava sekreciju kalija u kanaliće, pa uzrokuju sma-
njeno izlUČivanje kalija. Antagonisti mineralokortikoidnih
receptora uzrokuju i izlaženje kalija iz stanica u izvansta-
ničnu tekućinu, pa se u nekim slučajevima izrazito poveća
koncentracija kalija u izvanstaničnoj tekućini. Zbog toga
se spironolakton i drugi antagonisti mineralokortikoidnih
receptora ubrajaju u diuretike koji štede kalij. Dakle, dok
mnogi drugi diuretici uzrokuju gubljenje kalija mokra-
ćom, antagonisti mineralokortikoidnih receptora djeluju
suprotno i »štede« kalij.
BLOKATORI NATRIJSKIH KANALA U
SABIRNIM CIJEVIMA SMANJUJU
REAPSORPCIJU NATRIJA
Amilorid i triamteren također koče reapsorpciju natrija i
sekreciju kalija u sabirnim cijevima, slično učincima spi-
ronolaktona. No na staničnoj razini ti lijekovi djeluju tako
32. poglavlje Diuretici, bubrežne bolesti
da izravno koče ulazak natrija u natrijske kanale luminaIne
membrane epitelnih stanica sabirnih cijevi. Budući da se
smanji ulazak natrija u epitelne stanice, smanji se i prije-
nos natrija kroz bazolateralne membrane stanica, pa se
smanji i aktivnost Na+/K+-ATPazne crpke. Zbog smanjene
aktivnosti crpke smanji se prijenos kalija u stanicu, što na
kraju smanji sekreciju kalija u tekućinu kanalića. Stoga su
blokatori natrijskih kanala diuretici koji također »štede«
kalij i smanjuju brzinu njegova izlučivanja mokraćom.
BUBREŽNE BOLESTI
Bubrežne bolesti ubrajaju se među najčešće uzroke smrti
i radne nesposobnosti u mnogim zemljama diljem svijeta.
Primjerice, procjenjuje se da je u 2014. godini više od 10%
odraslih ili više od 26 milijuna ljudi u SAD bolovalo od
kroničnih bubrežnih bolesti te da je još više milijuna ljudi
imalo akutna bubrežna oštećenja ili blaži oblik bubrežnih
poremećaja .
Teške bubrežne bolesti možemo podijeliti u dvije
glavne skupine:
1. akutno bubrežno oštećenje (ABO), pri kojoj bubrezi
iznenada prestanu funkcionirati kroz nekoliko dana.
Pojam akutno zatajivanje bubrega se obično koristi
za teško bubrežno oštećenje u kojem bubrezi mogu
naglo potpuno ili gotovo potpuno prestati raditi
zahtijevajući zamjensku terapiju poput dijalize, o
čemu će biti kasnije raspravljeno. U nekim se sluča­
jevima bubrežna funkcija bolesnika s ABO može
gotovo potpuno oporaviti.
2. kronična bubrežna bolest (](BB), pri kojoj postoji
progresivni gubitak funkcije sve većeg broja nefrona,
što postupno smanjuje sveukupnu funkciju bubrega.
Unutar te dvije opće skupine, postoji golemi broj razli-
čitih vrsta specifičnih bubrežnih bolesti koje mogu zahva-
titi krvne žile bubrega, glomerule, kanaliće, bubrežni
intersticij i dijelove mokraćnog sustava izvan bubrega,
uključujući mokraćovode i mokraćni mjehur. U ovom
poglavlju govorimo o specifičnim funkcionalnim poreme-
ćajima pri nekim najvažnijim bubrežnim bolestima.
AKUTNO BUBREŽNO OŠTEĆENJE
Uzroke ABO možemo podijeliti u tri glavne skupine:
1. ABO zbog smanjene opskrbe bubrega krvlju, što
često nazivamo prerenalnim ABO, kako bismo ista-
knuli činjenicu da se poremećaj pojavljuje prije
bubrega. Primjerice, prerenaini ABO može biti
posljedica zatajivanja srca praćenog smanjenim
srčanim minutnim volumenom i niskim krvnim
tlakom, ili stanja pri kojima je smanjen volumen
krvi i snižen krvni tlak, kao što je teško krvarenje.
2. Intrarenalni ABO zbog poremećaja unutar samog
bubrega, uključujući i one koji zahvaćaju krvne žile,
glomerule ili kanaliće.
429
If. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

3. Postrenaini ABO, koji označava začepljenja sabir- Tablica 32-2. Neki uzroci prerenalnog akutnog zatajivanja
noga mokraćnog sustava bilo gdje od bubrežnih bubrega
vrčeva do mjesta istjecanja iz mokraćnog mjehura. Smanjivanje volumena unutar krvnih žila
Najčešći su izvanbubrežni uzroci začepljenja krvarenje (zbog traume, kirurškog zahvata, porođaja, u
mokraćnog sustava bubrežni kamenci koji nastaju probavnom sustavu)
taloženjem kalcija, urata ili cistina. proljev ili povraćanje
opekline
PRERENALNO AKUTNO BUBREŽNO Zatajivanje srca
OŠTEĆENJE ZBOG SMANJENOG PROTOKA infarkt miokarda
KRVI KROZ BUBREG oštećenje zalistaka

Bubrezi normalno primaju obilnu opskrbu krvlju, oko Periferna vazodilatacija s hipotenzijom

1.100 mL/min ili oko 20 do 25% srčanoga minutnog volu- anafilaktični šok
mena. Glavna je svrha tako velikoga krvnog protoka u anestezija
bubrezima pribavljanje dovoljne količine plazme za gIorne- sepsa, teške infekcije
rulamu filtraciju dostatnu za učinkovitu regulaciju volu- Primarni hemodinamski poremećaji bubrega
mena tjelesnih tekućina i koncentracije otopljenih tvari. stenoza bubrežne arterije, embolija ili tromboza bubrežne arterije
Zato je smanjeni bubrežni protok krvi obično praćen sma- ili vene
njenom MGF i smanjenim izlučivanjem vode i otopljenih
tvari u mokraći. Stoga stanja pri kojima se akutno smanji
bubrežni protok krvi obično uzrokuju oliguriju, odnosno
smanjenje izlučivanja mokrać.e pa razinu manju od unosa Tablica 32-3. Neki uzroci intrarenalnog akutnog zatajivanja
bubrega
vode i otopljenih tvari. To stanje uzrokuje nakupljanje vode
i ot.o.f lj enih tvari u tjelesni1J:teku.~in.am~ .. Ak? se prot~k Oštećenje malih žila i/ili glomerula
krv~roz bubrege znatno smanJI, IZlUClVanje mokrace vaskulitis (polyarteritis nod osa)
može posve prestati, pa nastaje stanje nazvano anurija. kolesterolski embolusi
Dolde god protok krvi kroz bubrege nije manji od 20 do maligna hipertenzija
25% normalnog protoka, ABO se obično može popraviti ako akutni glomerulonefritis
se uzrok ishemije ukloni prije nastanka oštećenja bubrežnih
Oštećenje epitela kanalića (nekroza kanalića)
stanica. Za razliku od nekih tkiva, bubreg može podnijeti
akutna nekroza kanalića zbog ishemije
razmjerno veliko smanjenje krvnog protoka prije pojave
oštećenja stanica. Razlog je to što se sa smanjivanjem protoka akutna nekroza kanalića zbog toksina (teški metali, etilenglikol,
insekticidi, otrovne gljive, ugljikov tetraklorid)
krvi kroz bubrege smanji MGF i količina filtriranog NaCl u
Oštećenje bubrežnog intersticija
glomerulima (kao i filtracija vode i drugih elektrolita). Time
se pak smanji količina NaCl koja se mora re apsorbirati u akutni pijelonefritis
kanalićima, procesom u kojemu se troši većina energije i akutni alergijski intersticijski nefritis
kisika potrošenih u normalnom bubregu. Stoga se sa sma-
njenjem krvnog protoka kroz bubrege i smanjenjem MGF
smanji i potrošnja kisika u bubregu. Kako se MGF približava
INTRARENALNO AKUTNO BUBREŽNO
ništici, potrošnja kisika u bubrezima približava se brzini koja
OŠTEĆENJE ZBOG UNUTARBUBREŽNIH
je potrebna da bi se tubulame stanice bubrega održale na
POREMEĆAJA
životu čak i onda kad ne reapsorbiraju natrij. Stanice bubrega
postaju hipoksične kad je protok krvi manji od tih bazaInih Poremećaji koji nastaju unutar bubrega i koji naglo sma-
potreba, što se obično događa pri protocima manjima od 20 njuju izlučivanje mokraće ubrajaju se u opću skupinu
do 25% normalnoga bubrežnoga protoka krvi. Nastavi li se intrarenalnog ABO. Tu skupinu ABO možemo dalje podi-
smanjivati bubrežni protok krvi, nastat će oštećenje ili čak jeliti l) na stanja koja oštećuju glomerularne kapilare ili
smrt bubrežnih stanica, posebno epitelnih stanica kanalića. druge male krvne žile bubrega, 2) na stanja koja oštećuju
Ako se ne ukloni uzrok prerenalnog ABO i ishemija epitel bubrežnih kanalića i 3) na stanja koja uzrokuju ošte-
bubrega potraje dulje od nekoliko sati, tada se taj oblik ćenje bubrežnog intersticija. Ta se podjela odnosi na pri-
bubrežnog zatajivanja može razviti u intrarenaIni ABO. marno mjesto oštećenja, ali kako su krvne žile bubrega i
Akutno smanjivanje bubrežnog protoka krvi često uzro- sustav kanalića funkcionalno međusobno ovisni, ošteće­
kuje ABO u hospitaliziranih bolesnika, posebice u onih s nje bubrežnih krvnih žila može uzrokovati oštećenje
teškim ozljedama. U tablici 32-2 navedeni su neki česti kanalića, a primarno oštećenje kanalića može uzrokovati
uzroci smanjenog protoka krvi kroz bubrege i prerenal- zatajivanje krvnih žila bubrega. U tablici 32-3 navedeni
nog ABO. su neki uzroci akutnog intrarenalnog oštećenja.

430

Akutno bubrežno oštećenje zbog
glomerulonefritisa
Akutni glomerulonefritis vrsta je intrarenalnog ABO koju
obično uzrokuje poremećena imunoreakcija, pri čemu se
oštećuju glomeruli. U oko 95% oboljelih od te bolesti
oštećenje glomerula pojavljuje se jedan do tri tjedna
nakon infekcije negdje drugdje u tijelu, a obično su uzroč­
nici određene vrste beta-streptokoka skupine A. Infekcij a
se može pojaviti kao streptokokna grlobolja, streptokokni
tonzilitis, ili čak streptokokna infekcija kože. Sama infek-
cija ne oštećuje bubrege. Umjesto toga, sljedećih nekoliko
tjedana razvijaju se protutijela protiv streptokoknih anti-
gena; protutijela i antigen međusobno reagiraju i čine
netopljive imunokomplekse koji ostaju zarobljeni u glo-
merulima, posebno u njihovoj bazainoj membrani.
Kad se imunokompleksi istalože u glomerulima, mnoge
glomerularne stanice počnu proliferirati, i to većinom
mezangijalne stanice smještene između endotela i epitela.
Usto se u glomerulima zarobe i brojni leukociti. Mnogi se
glomeruli začepe tom upalnom reakcijom, a oni koji nisu
začepljeni obično postaju previše propusni, pa bjelanče­
vine i eritrociti otječu iz krvi glomerularnih kapilara u
glomerularni filtrat. Pri težim oblicima bolesti potpuno ili
gotovo potpuno prestaje rad bubrega.
Akutna upala glomerula obično se povlači otprilike za
2 tjedna i u većine oboljelih bubrezi ponovno funkcioni-
raju gotovo normalno za nekoliko tjedana do nekoliko
mjeseci. Katkad su mnogi glomeruli toliko oštećeni da se
više ne mogu oporaviti, pa se u malog postotka oboljelih
oštećenje bubrega sve više pogoršava, izazivajući kro-
ničnu bubrežnu bolest (KBB), što ćemo opisati u sljede-
ćem dijelu ovog poglavlja.
Akutno bubrežno oštećenje zbog nekroze
kanalića
Drugi je uzrok intrarenalnog akutnog zatajivanja bubrega
nekroza
e kanalića,
_ odnosno uništenje epitelnih stanica
kanalića. Cesti su uzroci nekroze kanalića 1) teška ishe-
mija i neprimjeren dotok kisika i hranjivih tvari do epitel-
nih stanica kanalića i 2) otrovi, toksini ili lijekovi koji
uništavaju epitelne stanice kanalića.
Akutna nekroza kanalića zbog teške ishemije
bubrega. Teška ishemija bubrega može biti posljedica
cirkulacijskog šoka ili drugih poremećaja koji uvelike
smanje opskrbu bubrega krvlju. Ako je ishemija toliko
jaka da se znatno smanji doprema hranjivih tvari i kisika
epitelnim stanicama bubrežnih kanalića, i ako potraje
dulje, mogu se oštetiti ili čak uništiti epitelne stanice. Tada
se stanice kanalića odljušte i začepe mnoge nefrone, pa se
uzačepljenim nefronima ne stvara mokraća. Zahvaćeni
nefroni često ne uspijevaju izlučiti mokraću čak ni kad se
uspostavi normalan protok krvi kroz bubrege, dokle god
su kana1ići začepljeni. Najčešći uzroci ishemijskog
32. poglavlje Diuretici, bubrežne bolesti
oštećenjaepitela kanalića jesu prerenaini uzroci (ABO)
praćenicirkulacijskim šokom, što smo već objasnili u
ovom poglavlju.
Akutna nekroza kanalića zbog toksina ili lijekova.
Postoji mnogo toksina i lijekova koji mogu oštetiti epitel
kanalića i uzrokovati ABO. Među njima su ugljikov tetra-
klorid, teški metali (npr. živa i olovo), etilenglikol (glavna
komponenta antifriza), različiti insekticidi, različiti lije-
kovi (npr. tetraciklini), koji se primjenjuju kao antibiotici,
i cis-platina, koja se rabi u liječenju nekih zloćudnih
tumora. Svaka od tih tvari ima specifično toksično djelo-
vanje na epitelne stanice bubrežnih kanalića, uzrokujući
smrt mnogih stanica. Kao posljedica toga epitelne se
stanice odljušte od bazaine membrane i začepe kanaliće,
a katkad se razori i bazaina membrana. Ako bazaina
membrana nije oštećena, nove epitelne stanice mogu rasti
uzduž membrane, pa se kanalići sami oporave za 10 do
20 dana.
POSTRENALNO AKUTNO BUBREŽNO
OŠTEĆENJE ZBOG POREMEĆAJA U
DONJEM DIJELU MOKRAĆNOG SUSTAVA
Brojni poremećaji u donjem dijelu mokraćnog sustava
mogu djelomično ili sasvim zapriječiti protok mokraće i
stoga izazvati ABO čak i ako su opskrba krvlju i druge
funkcije bubrega u početku normalne. Ako se smanji stva-
ranje mokraće u jednom bubregu, neće nastati veće pro-
mjene u sastavu tjelesnih tekućina jer drugi bubreg može
dovoljno povećati stvaranje mokraće i tako održati raz-
mjerno normalnu razinu izvanstaničnih elektrolita i oto-
pljenih tvari te normalni volumen izva nstanične tekućine.
Pri tom se obliku bubrežnog oštećenja normalna bubrežna
funkcija može obnoviti ako se temeljni uzrok poremećaja
ukloni za nekoliko sati. Kronična opstrukcija mokraćnog
sustava, koja traje nekoliko dana ili tjedana može uzroko-
vati ireverzibilno oštećenje bubrega. Neki su uzroci
postrenalnog ABO 1) obostrana opstrukcija mokraćo ­
voda ili bubrežnih nakapnica uzrokovana velikim kamen-
cima ili krvnim ugrušcima, 2) opstrukcija mokraćnog
mjehura i 3) opstrukcija uretre.
FUNKCIONALNE POSLJEDICE AKUTNOG
BUBREŽNOG OŠTEĆENJA
Zadržavanje vode, otpadnih metaboličkih proizvoda i
elektrolita u krvi i izvanstaničnoj tekućini glavne su funk-
cionalne posljedice akutnoga zatajivanja bubrega. To
može voditi preopterećenju vodom i solima, pa mogu
nastati edem i hipertenzija. Preveliko zadržavanje kalija
često je i opasnija posljedica ABO, jer povećanje plazmat-
ske koncentracije kalija (hiperkalijemija) iznad 8 mmol!L
(samo dvostruko više od normalne koncentracije) može
biti kobno. U bolesnika s ABO razvija se metabolička
431
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

acidoza, zato što bubrezi ne mogu i z lučivati dovoljno Tablica 32-4. Neki uzroci kroničnog zatajivanja bubrega
vodikovih iona. Acidoza sama po sebi može biti smrtono- Metabolički poremećaji
sna ili može pogoršati hiperkalijemiju. šećerna bolest
U najtežim slučajevima ABO pojavljuje se potpuna pretilost
anurija. Oboljeli umire za 8 do 14 dana ako se funkcija
amiloidoza
bubrega ne obnovi ili ako se ne primijeni umjetni bubreg
Hipertenzija
radi oslobađanja tijela suviška zadržane vode, elektrolita i
Poremećaji krvnih žila bubrega
otpadnih metaboličkih proizvoda. Druge učinke smanje-
nog izlučivanja mokraće i liječenje pomoću umjetnog ateroskleroza
bubrega razmotrit ćemo u sljedećem odsječku, u vezi s nefroskleroza-hipertenzija
KBB. Imunološki poremećaji

glomerulonefritis

KRONiČNA BUBREŽNA BOLEST JE ČESTO polyarteritis nod osa

UDRUŽENA S NEPOVRATNIM GUBITKOM lupus eritematodes
FUNKCIONALNIH NEFRONA Infekcije

KBB obično označava prisutnost bubrežnog oštećenja ili pijelonefritis

smanjenja bubrežne funkcije koje traje najmanje tri tuberkuloza

mjeseca. KBB je udružena s progresivnim i nepovratnim Primarni poremećaji kanalića

gubitkom velikog broja funkcionalnih nefrona. Teži se
klinički simptomi često ne pojavljuju dok broj funkcional-
nih nefrona nije barem 70 cl 75% manji od normalnog
broja. Zapravo se razmjerna normalne koncentracije
većine elektrolita u krvi i ~~rmalni volumeni tjelesnih
tek : 'f:1a mogu održavati "sve dok broj funkcionalnih
nefrbna nije manji od 20 do 25% normalnog broja.
U tablici 32-4 navedeni su neki najvažniji uzroci KBB.
Općenito KBB se, kao i ABO, može pojaviti zbog pore-
mećaja krvnih žila, glomerula, kanalića, bubrežnog inter-
sticija i donjega dijela mokraćnog sustava. Unatoč velikoj
različitosti bolesti koje mogu voditi razvoju KBB, krajnji
je rezultat u biti isti - smanjenje broja funkcionalnih
nefrona.
»ZAČARANI KRUG« KRONiČNE BUBREŽNE
BOLESTI KOJI VODI ZAVRŠNOM STADIJU
ZATAJIVANJA BUBREGA
U nekim slučajevima početno oštećenje bubrega vodi
progresivnom pogoršanju funkcije bubrega i daljnjem
gubitku nefrona sve do trenutka kada se bolesnik, da bi
preživio, mora podvrgnuti dijalizi ili presađivanju funkci-
onalnoga bubrega. To se stanje zove završni stadij
bubrežne bolesti (ZSBB) (ESRD, prema engl. end-stage
renal disease).
Pokusi na laboratorijskim životinjama pokazali su da
kirurško uklanjanje velikih dijelova bubrega u početku
uzrokuje adaptacijske promjene u preostalim nefronima
koje vode povećanom protoku krvi kroz pojedini nefron,
povećanoj MGF i povećanom izlučivanju mokraće u nefro-
nima koji još funkcioniraju. Točni mehanizmi odgovorni
za te promjene nisu posve jasni, ali uključuju hipertrofiju
(rast različitih struktura preživjelih nefrona) i funkcionalne
promjene koje smanjuju žilni otpor i tubularnu teap-
sorpciju u preostalim nefranima. Te adaptacijske promjene
nefrotoksini (analgetici, teški metali)
Začepljenje mokraćnog sustava
bubrežni kamenci
hipertrofija prostate
konstrikcija uretre
Prirođeni poremećaji
policistična bolest bubrega
prirođeni nedostatak bubrežnog tkiva (bubrežna hipoplazija)
omogućuju izlučivanje normalnih količina vode i otoplje-
nih tvari čak i kad je masa bubrega smanjena na 20 do 25%
normalne mase. Tijekom nekoliko godina bubrežne adap-
tacijske promjene mogu uzrokovati daljnje oštećenje preo-
stalih nefrona, posebno oštećenj e njihovih glomerula.
Uzrok tih dodatnih oštećenj a nije nam potpuno poznat,
ali neki istraživači misle da se djelomično može pripisati
povišenju tlaka u preostalim glomerulima ili njihovom
istezanju, što je posljedica funkcionalne vazodilatacije ili
povišenoga krvnog tlaka. Smatra se da kronično povišenj e
tlaka i istezanje manjih arteriola i glomerula uzrokuje
sklerozu tih žila (zamjena normalnog tkiva vezivnim
tkivom). Ta sklerotična oštećenja mogu u konačnici zače­
piti glomerul, uzrokujući daljnje smanjivanje funkcije
bubrega, daljnje adaptacijske promjene preostalih nefrona
te sporo napredovanje »začaranog kruga« koji napo-
sljetku vodi razvoju ZSBB (sl. 32-2). Najučinkovitija
metoda usporavanja toga progresivnoga gubitka funkcije
bubrega jest snižavanje arterijskog tlaka i hidrostatskog
tlaka u glomerulima, posebice primjenom lijekova kao što
su inhibitori enzima za pretvorbu angiotenzina, ili anta-
gonisti receptora za angiotenzin II.
U tablici 32-5 navedeni su naj češći uzroci ZSBB. U
ranim osamdesetim godinama prošloga stoljeća glomeru-
lonefritis se u svim svojim raz li čitim oblicima smatrao

432
 32. poglavlje Diuretici, bubrežne bolesti

2.5

2.0
{iJ
o
.L broj
T nefrona
lS 1.5
'2
Gl
E 1.0
o
c;
0.5

0.0
o 20 40 60 80
Dob (godine)

Slika 32-3. UČinak starenja na broj funkc ionalnih glomerula.

KRONiČNA BUBREŽNA BOLEST ZBOG

t glomerularni OŠTEĆENJA BUBREŽNIH KRVNIH ŽiLA
i tlak i/ili
T filtracija Mnogi oblici oštećenja žila mogu uzrokovati ishemiju
bubrega i odumiranje bubrežnog tkiva. Najčešći su od
Slika 32-2. »Začarani krug« koj i se može pojaviti pri primarnoj bolesti njih 1) ateroskleroza većih bubrežnih arterija, s progresiv-
bubrega. Gubitak nefrona zbog bo lesti može uzrokovat i povišenje tlaka i nom sklerotičnom konstrikcijom krvnih žila, 2) fibromu-
povećanje protoka krvi u neoštećeni m kapila rama glomerula, što napo-
sljetku može oštet iti i te »normalne« ka pilare, uz rokujuć i progresivnu skle-
skularna hiperplazija jedne ili više velikih arterija, koja
rozu i konačni gubitak tih glomerula. također uzrokuje začepljenje krvnih žila i 3) nejroskleroza,
uzrokovana sklerotičnim oštećenjima manjih arterija,
arteriola iglomerula.
Tablica 32-5. Najčešći uzroci završnog stadija zatajivanja Ateroslderotična ili hiperplastična oštećenja velikih
bubrega arterija često više pogađaju jedan bubreg nego drugi i
Postotak bolesnika u završnom stoga uzrokuju jednostrano slabljenje bubrežne funkcije,
Uzrok stadiju zatajivanja bubrega Kao što smo naveli u 19. poglavlju, hipertenzija se često
šećerna bolest 45 pojavljuje kad je arterija jednog bubrega stisnuta, a arte-
hipertenzija 27 rija drugog bubrega još normalna. To je stanje analogno
Goldblattovoj hipertenziji s oba bubrega.
glomerulonefritis 8
Benigna nejroskleroza, najčešći oblik bubrežne
policistična bolest bubrega 2
bolesti, nađena je, makar blago izražena, pri obdukciji
drugo/nepoznato 18 u oko 70% ljudi koji su umrli u dobi poslije 60 godina.
e Ta vrsta žilnog oštećenja pojavljuje se u manjim inter-
lobularnim arterijama i u aferentnim arteriolama
jednim od najčešćih početnih uzroka ZSBB. Posljednjih bubrega. Vjeruje se da počinje otjecanjem plazme kroz
se godina šećerna bolest i hipertenzija smatraju glavnim intimu tih krvnih žila, što uzrokuje odlaganje fibrina u
uzrocima završnog stadija bubrežnoga zatajivanja, a središnje slojeve krvnih žila. To je praćeno progresiv-
uzrokom su oko 70% svih ZSBB. nim zadebljanjem žilne stijenke, koje konačno suzi
Prekomjerno povećanje tjelesne mase (pretilost) čini se krvne žile, a katkad ih i začepi. Začepljenje jedne ili više
najvažnijim čimbenikom rizika za nastanak dvaju glavnih manjih bubrežnih arterija uzrokuje oštećenje odgovara-
uzroka ZSBB: šećerne bolesti i hipertenzije. Kao što je jućeg broja nefrona, zato što među tim arterijama nema
opisano u 79. poglavlju, šećerna bolest tipa II, koja je kolateralne cirkulacije. Stoga se velik dio bubrežnog
tijesno povezana s pretilošću, obuhvaća približno 90% tkiva zamjenjuje malim količinama vezivnog tkiva.
svih oblika šećerne bolesti. Prekomjerno povećanje tjele- Glomerularno oštećenje pri sklerozi uglomerulima
sne mase glavni je uzrok i esencijalnoj hipertenziji, te je zove se glomeruloskleroza.
odgovorno za 65 do 75% rizika za razvoj hipertenzije u Nefroskleroza i glomeruloskleroza u većine se ljudi
odrasloj dobi. Osim toga što uzrokuje bubrežno oštećenje pojavljuju bar donekle poslije četvrtoga desetljeća života,
zbog šećerne bolesti i hipertenzije, pretilost može u bole- uzrokujući lO%-tno smanjenje broja funkcionalnih
snika koji već imaju bubrežnu bolest djelovati aditivno ili nefrona tijekom svakih deset godina nakon četrdesete
sinergistički te tako pogoršati bubrežnu funkciju. godine života (sl. 32-3). Gubitak glomerula i ukupne

433
II. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
funkcije nefrona odražava se sve većim smanjivanjem
bubrežnog protoka krvi i MGF. Čak se i u zdravih ljudi u
dobi od 80 godina bubrežni protok plazme i MGF smanje
za 40 do 50%.
Učestalost i težina nefroskleroze i glomeruloskleroze
jako se povećavaju ako ih prati hipertenzija ili šećerna
bolest. U stvari, šećerna bolest i hipertenzija dva su naj-
važnija uzroka završnog stadija bubrežnog zatajivanja, što
smo već objasnili. Benigna nefroskleroza udružena s
teškom hipertenzijom može uzrokovati malignu nefro-
sklerozu koja brzo napreduje. Histološke osobitosti
maligne nefroskleroze uključuju velike količine fibrinskih
nakupina u arteriolama i sve jače zadebljanje krvnih žila,
s teškom ishemijom u zahvaćenim nefronima. Zbog
nepoznatih razloga pojavnost maligne nefroskleroze i
teške glomeruloskleroze mnogo je veća u crnaca nego u
bijelaca slične dobi i sličnog stupnja težine hipertenzije ili
dijabetesa.
KRONiČNA BUBREŽNA BOLEST ZBOG
OŠTEĆENJA GLOMERULA
- GLOMERULONEFRITISi' .
I·
Kronični glomerulonefritis w ože se razviti kao posljedica
bolK ti koje uzrokuju upal~T oštećenje kapilarnih petlji u
glomerulima bubrega. Suprotno akutnom obliku te
bolesti, kronični glomerulonefritis napreduje sporo i
često završava nepopravljivim zatajivanjem bubrega. To
može biti primarna bubrežna bolest, koja se razvije poslije
akutnog glomerulonefritisa, ili se pojavljuje kao sekun-
darna posljedica sistemnih bolesti, kao što je eritematozni
lupus.
U većini slučajeva kronični glomerulonefritis počinje
nakupljanjem istaloženih kompleksa antigena i protuti-
jela u glomerularnoj membrani. Suprotno akutnom glo-
merulonefritisu, streptokokna infekcija odgovorna je za
mali postotak kroničnih glomerulonefritisa. Nakupljanje
kompleksa antigena i protutijela u glomerularnoj mem-
brani uzrokuje upalu, progresivno zadebljanje mem-
brane i, konačno, prodiranje vezivnog tkiva uglomerule.
U kasnijim stadijima bolesti filtracijski koeficijent glo-
merularnih kapilara se znatno smanji zbog smanjenog
broja kapilara kroz koje se u glomerularnom klupku
odvija filtracija i zbog zadebljanja glomerularnih mem-
brana. U završnim stadijima bolesti mnogi su glomeruli
zamijenjeni vezivnim tkivom i stoga ne mogu filtrirati
tekućinu.
KRONiČNA BUBREŽNA BOLEST ZBOG
OŠTEĆENJA BUBREŽNOG INTERSTICIJA
- INTERSTICIJSKI NEFRITIS
Primarna ili sekundarna bolest bubrežnog intersticija
zove se intersticijski nefritis. Općenito, može nastati zbog
oštećenja krvnih žila, glomerula ili kanalića, koja razaraju
434
pojedine nefrone, ili može biti posljedica primarnog ošte-
ćenja bubrežnog intersticija otrovima, lijekovima i bakte-
rijskim infekcijama.
Oštećenje bubrežnog intersticija uzrokovano bakterij-
skom infekcijom zove se pijelonefritis. Infekciju mogu
izazvati različite vrste bakterija, a posebno E. coli, koja
potječe od fekalnog zagađenja mokraćnog sustava. Te
bakterije dospijevaju u bubrege krvnom strujom, a češće
tako što iz donjega dijela mokraćnog sustava mokraćovo­
dima dolaze do bubrega.
Premda normalni mokraćni mjehur može lako ukloniti
bakterije, postoje dva opća klinička stanja koja mogu
poremetiti normalno ispiranje bakterija iz mokraćnog
mjehura: l) nemogućnost mokraćnog mjehura da se
potpuno isprazni, pa u mjehuru ostaje nešto mokraće, i
2) zapreke u otjecanju mokraće. Pri smanjenoj sposobno-
sti ispiranja bakterija iz mokraćnog mjehura bakterije se
umnožavaju i izazivaju upalu mokraćnog mjehura, pa
nastaje stanje nazvano cistitis. Kad se pojavi, cistitis može
ostati ograničen, bez širenja prema bubregu, a u nekih
ljudi bakterije mogu dospjeti do bubrežne nakapnice, što
se zbiva zbog patološkog stanja pri kojemu se u jednom
ili u oba mokraćovoda tijekom mokrenja mokraća poti-
skuje prema gore. To se stanje zove vezikoureteralni
refluks, a nastaje zato što stijenka mokraćnog mjehura ne
može zatvoriti mokraćovod za vrijeme mokrenja. Kao
posljedica, malo se mokraće potiskuje prema bubregu, a
s njom i bakterije, koje mogu doseći nakapnicu i bubrežnu
srž, gdje mogu izazvati infekciju i upalu praćenu
pijelonefritisom.
Pijelonefritis počinje u bubrežnoj srži, pa stoga, barem
u početnim stadijima, obično utječe na funkciju srži više
nego na koru. Zato što je jedna od glavnih funkcija srži
stvaranje protustrujnog mehanizma za koncentriranje
mokraće, u bolesnika s pijelonefritisom često je uvelike
oslabljena sposobnost koncentriranja mokraće.
Pri dugotrajnom pijelonefritisu prodiranje bakterija u
bubrege uzrokuje ne samo oštećenje intersticija bubrežne
srži nego i sve jače oštećenje kanalića, glomerula i drugih
struktura u bubregu. Zbog toga propadnu veliki dijelovi
bubrežnog funkcionalnog tkiva, pa se može razviti kro-
nično zatajivanje bubrega.
NEFROTSKI SINDROM - IZLUČiVANJE
BJELANČEVINA MOKRAĆOM ZBOG
POVEĆANE PROPUSNOSTI GLOMERULA
U mnogih se bolesnika s bubrežnim bolestima razvija tzv.
nefrotski sindrom, koji karakterizira gubljenje velikih koli-
čina plazmatskih bjelančevina mokraćom. Katkad taj
sindrom nastaje bez pojave drugih većih poremećaja
bubrežne funkcije, ali je češće praćen određenim stup-
njem KBB.
Bjelančevine se gube mokraćom zbog povećane propu-
snosti glomerularne membrane. Stoga uzrok nefrotskom
 32. poglavlje Diuretici, bubrežne bolesti

sindromu može biti svaka bolest pri kojoj se povećava 100

propusnost te membrane. Takve su bolesti 1) kronični e
glomerulonefritis, koji primarno zahvaća glomerule i često '.....E
....I
uzrokuje veoma povećanu propusnost glomerularne E 50
LL
membrane, 2) amiloidoza, koja nastaje zbog odlaganja \!'
abnormalne tvari slične bjelančevini u stijenku krvnih žila :lE
i teško oštećuje bazainu membranu glomerula i 3) nefrot- o
ski sindrom s minimalnim promjenama, bez većih abnor-
malnosti bazaine membrane glomerularnih kapilara <o
vidljivih svjetlosnim mikroskopom. Nefropatija s mini- e 200
'c
._ ~
....I
malnim promjenama praćena je gubitkom negativnih .OJ
<0-
o
.....

naboja koji su normalno prisutni u bazainoj membrani ..CII :L

~
E
<O~

glomerularnih kapilara (v. 27. pogl.). Imunološka istraži- ' .... ::I
'g.. E
100
vanja u nekim su slučajevima pokazala i poremećaj imu- .OJ
::I
..
eCII CII
noreakcije, što upućuje na to da bi gubitak negativnih ~
ul
::I
naboja mogao nastati zbog reagiranja protutijela s bazaI- o O~------~----~----~----~
x:
nom membranom. Gubitak normalnih negativnih naboja
u bazainoj membrani glomerularnih kapilara olakšava
»pozitivna bilanca« stvaranje
bjelančevinama, posebno albuminima, prolazak kroz glo-
merularnu membranu jer negativni naboji u bazainoj
20 ________ ~ -----------l ---
membrani normalno odbijaju negativno nabijene plaz-
matske bjelančevine.
Nefropatija s minimalnim promjenama može se poja-
viti u odraslih, ali je češća u djece između druge i šeste
godine. Zbog povećane propusnosti membrane glomeru- O~----~~----~----_r----~
larnih kapilara katkad se dnevno mokraćom može izgubiti o 2 3 4
i do 40 g plazrnatskih bjelančevina, što je golema količina Dani
za malo dijete. Stoga je koncentracija plazrnatskih bjelan-
Slika 32-4, Učinak 50%-tnog smanjenja minutne g lomerularne filtracije
čevina u djeteta često manja od 20 g/L, a koloidno-osmot- (MGF) na koncentraciju kreatinina u serumu i na veličinu izlučivanja krea-
ski tlak snižava se s normalne vrijednosti od 3,7 kPa na tinina, kada je stvaranje kreatinina nepromijenjeno.
razinu nižu od 1,3 kPa. Kao posljedica niskoga kolo id-
no-osmotskog tlaka plazme, velike količine tekućine
otječu iz kapilara cijeloga tijela u većinu tkiva, uzrokujući uopće ne reapsorbira, pa je veličina njegova izlučivanja
teške edeme (v. 25. pogl.). jednaka veličini filtracije:

veličina filtracije kreatinina

FUNKCIJA NEFRONA PRI KRONIČNOJ
BUBREŽNOJ BOLESTI
(
Zbog gubitka funkcionalnih nefrona preostali
nefroni moraju izlučivati više vode i otopljenih tvari.
Razumno je pretpostaviti da će se pri smanjenom broju
funkcionalnih nefrona smanjiti MGF, te da će se znatno
smanjiti bubrežno izlUČivanje vode i otopljenih tvari. No
bolesnici koji izgube čak 75 do 80% nefrona ipak mogu
izlučivati normalne količine vode i elektrolita, pa nema
prevelikog nakupljanja tih tvari u tjelesnim tekućinama.
Dalje smanjivanje broja nefrona uzrokuje zadržavanje
elektrolita i vode, a smrt obično uslijedi kada broj nefrona
postane manji od 5 do 10% normalne vrijednosti.
Suprotno elektrolitima, mnogi otpadni proizvodi
metabolizma, kao ureja i kreatinin, nakupljaju se gotovo
razmjerno broju uništenih nefrona. Razlog tome je da
izlUČivanje tvari kao što su kreatinin i ureja uvelike ovisi
o glomerularnoj filtraciji, te da se te tvari ne reapsorbiraju
u tolikoj mjeri kao elektro liti. Kreatinin se, primjerice,
= MGF x koncentracija kreatinina u plazmi
= veličina izlučivanja kreatinina
Dakle, ako se smanji MGF, privremeno se smanji i izlu-
čivanje kreatinina, uzrokujući nakupljanje kreatinina u
tjelesnim tekućinama i povećavanje njegove koncentracije
u plazmi, sve dok izlučivanje kreatinina opet ne postane
normalno, tj. jednako stvaranju kreatinina u tijelu (sl.
32-4). Dakle, unatoč smanjenju MGF, u stanju dinamične
ravnoteže izlučivanje kreatinina jednako je njegovom
stvaranju. No izlučivanje normalne količine kreatinina
događa se na račun povećane plazmatske koncentracije
kreatinina, što pokazuje krivulja A na slici 32-5.
Neke otopljene tvari, kao fosfatni, uratni i vodikovi
ioni, često se održavaju blizu normalnih vrijednosti sve
dok MGF ne postane manja od 20 do 30% normalne vri-
jednosti. Smanji li se glomerularna filtracija još više,
poveća se plazmatska koncentracija tih tvari, ali ne raz-
mjerno smanjenju MGF, što pokazuje krivulja B na slici

435
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

1,050
maksimalno
Gl
'U
lO
1;: 1,040
o
E
lO
'U 1,Q30
....ulo
::J
CI
lO 1,020
.!ll.. >U
e
'u lj:
specifična gustoća glomerularnog filtrata
....el':! 'uGl 1,010
ll.
~ VI
minimalno
e
o 1,000
::.::
2,000.000 1,500.000 1,000.000 500.000 O
Broj nefrona u oba bubrega

Slika 32-6. Razvoj izostenurije u bolesnika sa smanjenim brojem fu nkci-

onalnih nefrona .

o 25 50 75 100
MGF (% normalne vrijednosti)
Dio te prilagodbe nastaje zbog povećanoga krvnog
Slika 32-5. Tipični obrasci prilagodbe za različite tvari pri kroničnom
protoka i povećane MGF u svakom preostalom nefronu,
zatajivanju bubrega. Krivulja A pokazuje približne promjene plazmatske
koncentracij e tvari poput kreatinina i karbam ida, koje se filtriraju i slabo
što je posljedica hipertrofije krvnih žila i glomerula, te
rea psorbiraj u. Krivulja B pokazuje približne koncentracije tvari poput funkcionalnih promjena koje uzrokuju dilataciju krvnih
fosfata, urata i vodikovih iona. KrivUlja.C pokazuje približne koncentracije žila. Čak i pri velikom smanjenju ukupne glomerularne
tvari poput natrija i klorida. . filtracije, normalna veličina bubrežnog izluČivanja može
se i dalje održavati smanjenjem reapsorpcije vode i oto-
pljenih tvari u kanalićima.

Tablica 32-6. Ukupno bubrežna izlučivanje i izlučivanje po

Izostenurija - nesposobnost bubrega da koncentrira
jednom nefranu pri zatajivanju bubrega
ili razrjeđuje mokraću. Važan je učinak brzog tubular-
75%-tni gubitak nog protoka u preostalim nefronima oboljeloga bubrega
Normalno nefrona
da bubrežni kanalići gube sposobnost koncentriranja ili
broj nefrona 2,000.000 500.000 razrjeđivanja mokraće. Koncentracijska sposobnost
ukupna MGF (ml/min) 125 40 bubrega uglavnom je oslabljena l) zato što brzi protok
MGF po jednom nefronu 62,5 80 tekućine kroz sabirne cijevi sprječava primjerenu reap-
(nl/min) sorpciju vode i 2) zato što brzi protok kroz Henleovu
volumen izlučen iz svih 1,5 1,5 petlju i sabirne cijevi sprječava učinkovito djelovanje pro-
nefrona (ml/min) tustrujnog mehanizma pri koncentriranju tvari u među­
volumen izlučen iz jednog 0,75 3,0 staničnoj tekućini bubrežne srži. Stoga se s uništenjem sve
nefrona (nl/min) većeg broja nefrona smanjuje maksimalna koncentracij-
ska sposobnost bubrega, a osmolarnost i gustoća mokraće
(mjerilo ukupne koncentracije otopljenih tvari) približa-
vaju se osmolarnosti i gustoći glomerularnog filtrata (sl.
32-5. Pri smanjenju MGF, održavanje razmjerno stalnih 32-6).
plazmatskih koncentracija tih tvari postiže se izlučiva­ Kad se broj nefrona smanji, poremeti se i mehanizam
njem sve većeg udjela ukupne količine tvari koje su se razrjeđivanja u bubrezima jer brzi protok tekućine kroz
filtrirale iz glomerularnih kapilara. To je posljedica sma- Henleove petlje i veliko opterećenje otopljenim tvarima
njenja tubularne reapsorpcije, a u nekim slučajevima poput ureje uzrokuju razmjerno veliku koncentraciju tih
povećanja tubularne sekrecije. tvari u tubularnoj tekućini toga dijela nefrona. Posljedično
Plazmatske koncentracije iona natrija i klora praktički se smanjuje bubrežna sposobnost razrjeđivanja, a mini-
se održavaju stalnima čak i pri velikom smanjenju MGF malna osmolarnost i gustoća mokraće približavaju se
(sl. 32-5, krivulja Cl. To se održavanje postiže velikim onima u glomerularnom filtratu. Budući da je pri KBB
smanjenjem tubularne reapsorpcije tih elektrolita. više oslabljen mehanizam koncentriranja nego mehani-
Primjerice, izgubi li se 75% funkcionalnih nefrona, zam razrjeđivanja, važan klinički test funkcionalne spo-
svaki preostali nefron mora izlučivati četiri puta više sobnosti bubrega jest praćenje bubrežne sposobnosti
natrija i četiri puta veći volumen tekućine nego u normal- koncentriranja mokraće u osobe kojoj se ograniči unos
nim uvjetima (tabl. 32-6). vode tijekom 12 ili više sati.

436

Gl
'c
<o
,V
Gl
> angiotenzina II.
Q.
o Povećanje koncentracije ureje i drugih nebjelančevinskih
normalno
Gl
'c
Gl
'c
<o
E
\II
-+--- prestanak rada bubrega ~ bolizam bjelančevina. Tijekom jedan do dva tjedna potpu-
o 3 6 9 12
Dani
Slika 32-7. Uč inak prestanka rada bubrega na sastojke izvanstani čne
tekućine,NBN, nebjelančevinski dušični spojevi.
Učinci zatajivanja bubrega na tjelesne tekućine
- uremija
Uči n ak KBB na tjelesne tekućine ovisi l ) o uzimanju vode
i hrane i 2) o stupnju oštećenja bubrežne funkcije.
Pretpostavimo li da osoba s potpunim zatajenjem bubrega
nastavi uzimati jednake količine vode i hrane kao i dotad,
koncentracije različitih tvari u izvanstaničnoj tekućini bit
će približno kao one na slici 32-7. Važni učinci toga bit će
l) generalizirani edem, kao posljedica zadržavanja vode i
soli, 2) acidoza, koja nastaje zato što bubrezi iz tijela ne
mogu izlučiti normalne kisele proizvode, 3) velika koncen -
tracija nebjelančevinskih dušičnih spojeva, posebno urej e,
kreatinina i mokraćne kiseline, jer se iz tijela ne mogu
izlučiti završ ni metabolički proizvodi bjelančevina , i 4)
velika koncentracija ostalih tvari što ih izlučuju bubrezi.
uključivši fenole, sulfate, fosfate, kalij i gvanidinske baze.
Zbog velike koncentracije ureje u tjelesnim tekućinama to
stanje nazvano je uremija.
Zadržavanje vode i razvoj edema pri kroničnoj bubrežnoj
bolesti. Ako se unos vode ograniči odmah na početku
akutnog zatajivanja bubrega, ukupni volumen tjelesnih
tekućina samo se malo po veća. Ako se unos tekućine ne
ograniči i bolesnik pije sukladno mehanizmu žeđi. volu-
meni tjelesnih tekućina odmah se brzo počnu povećavati.
Pri KBB nakupljanje tekućin e ne mo ra biti veliko sve
dok unos soli i tekućine nije prevelik, i dok funkcija
bubrega nije manja od 25% normalne. Kao što smo već
objasnili, to se zbiva zato što preostali nefroni izlučuju
veće količine soli i vode. Pri KBB, čak i malo zadržavanje
tekućine, zajedno s povećanim lučenjem renina i angio-
tenzina II (što se obično pojavljuje pri ishemijskoj bubrež-
noj bolesti), često uzrokuje tešku hipertenziju. Hipertenzija
se razvija gotovo u svih bolesnika u kOjih je bubrežna
funkcija toliko smanjena da je potrebna dijaliza radi odr-
žavanja života, U većine tih bolesnika hipertenzija se može
kontrolirati znatnim smanjenjem unosa soli ili uklanja-
njem i zvanstanične tekućine dijalizom. U nekih bolesnika
hipertenzija ostaje čak i poslije uklanjanja suviška natrija
32. poglavlje Diuretici, bubrežne bolesti
dijalizom. U tih se bolesnika uklanjanjem ishemičnoga
bubrega obično ispravlja hipertenzija (sve dok se zadrža-
vanje tekućine sprječava dijalizom) jer se time uklanja
izvor prevelikog lučenja renina i pretjeranog stvaranja
dušikovih spojeva (azotemija). Nebjelančevinski dušikovi
spojevi uključuju ureju, mokraćnu kiselinu, kreatinin i
nekoliko manje važ nih spojeva. Oni su, općenito, završni
proizvodi metabolizma bjelančevina i moraju se ukloniti iz
tijela da bi se u stanicama osigurao stalni normalni meta-
noga bubrežnog zatajenja koncentracije tih tvari, posebno
ureje, mogu poprimiti vrijednosti deset puta veće od nor-
malnih. Pri kroničnoj bubrežnoj bolesti, koncentracije se
tih tvari povećavaju približno razmjerno smanjenju broja
funkcionalnih nefrona. Zbog toga mjerenje koncentracija
tih tvari, posebno ureje i kreatinina, uvelike pomaže u pro-
cjeni stupnja KBB,
Acidoza pri kroničnoj bubrežnoj bolesti. Svakog dana
tijelo normalno stvara oko 50 do 80 mmol više metabolič­
kih kiselina nego metaboličkih baza. Stoga se kiselina naku-
plja u tjelesnim tekućinama kad bubrezi ne funkcioniraju ,
Puferi tjelesnih tekućina normalno mogu puferirati 500 do
1.000 mmol kiseline a da se pritom izvanstanična koncen-
tracija H+ne poveća na smrtonosnu razinu. Fosfatni spojevi
u kostima mogu dodatno puferirati još nekoliko tisuća mili-
molova H+. No, kada se iskoristi taj puferski kapacitet, pH
krvi drastično se smanji, bolesnik zapadne u komu i umre
kad je pH manji od oko 6,8.
Anemija pri kroničnoj bubrežnoj bolesti zbog smanjenog
izlučivanja eritropoetina. Gotovo se u svih bolesnika s
teškom KBB razvije anemija. Najvažniji je uzrok anemije
smanjeno bubrežno izlučivanje eritropoetina , koji potiče
stvaranje eritrocita u koštanoj srži. Ako su bubrezi teško
oštećeni, ne mogu stvarati primjerene količine eritropoe-
tina, pa se smanji tvorba eritrocita i nastaje anemija.
Dostupnost rekombinantnog eritropoetina od 1989.
godine omogućila je liječenje anemije u bolesnika s kronič ­
nim bubrežnim zatajivanjem.
Osteomalacija pri kroničnoj bubrežnoj bolesti zbog sma-
njenog stvaranja aktivnog vitamina D i zadržavanja fosfata
bubrezima. Dugotrajna KBB uzrokuje i osteomalaciju,
stanje pri kojemu su kosti veoma oslabljene zbog djelo-
mi č ne apsorpcij e. Važan je uzrok toga stanja to što se
vitamin D dvostupanjskim procesom, najprije u jetri, a
zatim u bubrezima, mora pretvoriti u 1,25-dihidroksikole-
kalciferol kako bi mogao potaknuti apsorpciju kalcija iz
crijeva, Stoga se pri težem oštećenju bubrega znatno
smanji koncentracija aktivnog vitamina D u krvi, što sma-
njuje apsorpciju kalcija iz crijeva i raspoloživost kalcija za
kosti.
Drugi važan uzrok demineralizacije kostiju pri KBB je
poveća nje serumske koncentracije fosfata, što je posljedica
smanjene MGF. Zbog povećane koncentracije plazmatskog
fosfata poveća se vezanje fosfata s kalcijem u plazmi. pa se
smanji koncentracija plazrnatskog ioniziranog kalcija, što
pak potiče lučenje paratireoidnog hormona, Ta sekundarna
437
V. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
hiperparatireoza stimulira oslob ađanje kalcija iz kostij u,
u zrokujućidaljnju koštanu demineralizaciju.
Hipertenzija i bubrežne bolesti
Kao što smo već razmotrili u ovom poglavlju, hipertenzija
može pojača ti oštećenje glomerula i bubrežnih krvnih žila
te je stoga glavni uzrok ZSBB. S druge strane, poremećaji
bubrežne funkcije mogu uzrokovati hipertenziju, što smo
potanko razmotrili u 19. poglavlju. Tako odnos između
hipertenzije i bubrežne bolesti može u nekim slučajevima
izazvati začaran i krug: primarno bubrežno oštećenje uzro-
kuje povišenje krvnog tlaka, koji pak uzrokuje daljnja ošte-
ćenja bubrega, a to dalj e povisuje krvni tlak sve do završnog
stadija zatajiva nja bubrega .
Ne uzrokuju sve bubrežne bolesti hipertenziju. Naime,
oštećenje nekih dij elova bubrega uzrokuj e uremiju bez
hipertenzije. Ipak, neke vrste bubrežnog oštećenja osobito
često uzrokuju hipertenziju. Stoga ćemo bubrežne bolesti
svrstati u one koje izazivaju hipertenziju i u one koje je ne
izazivaju.
Hipertenziju uzrokuju bubrežna oštećenja koja smanjuju
bubrežnu sposobnost izlučiva nja natrija i vode. Bubrežna
oštećenja pri kojima se sman) l1je sposobnost bubrega da
i z lu č uju natrij i vodu gotovo uvijek uzrokuju hipertenziju.
St2$a oštećenja koja smanjJQu MGF ili povećavaju tubu-
laJ;nu 'reapsorpciju obično uzrokuju hipertenziju različitog
stupnja. Navodimo neke specifične bubrežne porem ećaje
koji mogu uzrokovati hipertenziju:
1. Povećani otpor u krvnim žilama bubrega, što sma-
njuje protok krvi kroz bubrege i MGF. Primj er je
hipertenzija uzrokovana stenozom bubrežne
arterije.
2. Smanjeni filtracijski koeficijent glomerularnih kapi-
lara, što smanjuje MGF. Primj er je kronični glome-
rulonefritis, koji uzrokuje upalu izadebljanje
membrane glomerularnih kapilara, sma njuju ći tako
filtracijski koeficij ent glomerularnih kapilara.
3. Prekomjerna reapsorpcija natrija u kanalićima.
Primjer je hipertenzija uzrokovana prekomj ernim
luče nj em aldosterona, što povećava reapsorpciju
natrija, uglavnom u kortikainim sabirnim cijevima.
Kad se hipertenzija jednom razvije, bubrežno i zluči­
vanje natrija i vode postane opet normalno jer visok arte-
rijski tlak uzrokuj e tlačnu natrijurezu i tlačnu diurezu, pa
se unos i gubljenj e natrija i vode ponovno uravnoteže.
Čak i pri znatno povećanom otporu u krvnim žilama
bubrega ili izrazito smanjenom glomerularnom kapilar-
nom koeficijentu, MGF poslije povišenja krvnog tlaka
može postati gotovo normalna . Nadalje, kad se tubularna
reapsorpcija poveća, što se događa pri prekomj ernom
lu če nju aldosterona, i zl u č ivanje se mokra će u po če tku
smanji, ali s povišenjem arterijskog tlaka postaj e nor-
malno. Dakle, kad se razvije hipertenzija, ona može biti
jedini znak poremećenog izlučivanja natrija i vode. Kao
što smo obj as nili u 19. poglavlju, normalno izlučiv a nje
natrija i vode pri povišenom arterijskom tlaku znači da su
se tlačna natrij ureza i tla čna diureza prilagodile višem
arterijskom tlaku.
438
Hipertenzija zbog »mrljastih« oštećenja bubrega i pove-
ćanog lučenja renina. Ako je samo jedan dio bubrega ishe-
mičan, a ostatak nije, što se događa kad se jedan ogranak
bubrežne arterije veoma stisne, ishemično bubrežno tkivo
iz lu č uje velike koli čine renina. Zbog toga se poveća stvara-
nje angiotenzina II, koji može uzrokovati hipertenziju. Kao
što smo razmotrili u 19. poglavlju, najvjerojatniji je slijed
do ga đaj a pri nastanku hipertenzij e ovaj: 1) količine vode i
soli što ih i z luč uj e ishemično bubrežno tkivo manje su od
normalnih, 2) renin izluče n u ishemi čnom bubregu te
povećano stvaranj e angiotenzina II djeluju na neishemično
bubrežno tkivo, zbog čega i ono zadržava sol i vodu i 3)
suvišak soli i vode uzrokuje hipertenziju na uob ičajeni
način.
S li čanoblik hipertenzije može nastati kad mrljasta pod-
ručja jednog ili obaju bubrega postanu ishemična zbog
arterioskleroze ili oštećenja žila u tim dijelovima bubrega.
Pri tome, ishemični nefroni i zlučuju manje soli i vode, ali
izlučuju veće količine renina, koji uzrokuje povećano stva-
ranj e angiotenzina II. Visoke razine angiotenzi na II sma-
njuju sposobnost i z luč ivanja natrija i vode iz okolnih, inače
normalnih nefrona. Kao poslj edica toga razvija se hiperten-
zija, pri kojoj je ukupno bubrežno izlučivanje natrija i vode
ponovno u ravnoteži s unesenom količinom soli i vode, ali
uz visoki krvni tlak.
Bubrežne bolesti koje zbog propadanja nefrona
uzrokuju KBB, ali nužno ne uzrokuju i hipertenziju
Gub itak velikog broja cijelih nefrona, što se do gađa pri
gubitku jednog bubrega i dijela drugog bubrega, gotovo
uvijek uzrokuje KBB, ako je količina izgubljenoga
bubrežnog tkiva dovoljno velika. Ako su preostali nefroni
zdravi i ako unos soli nij e prevelik, ne mora nastati ldi-
ni čki izražena hipertenzija. Naime, već će i malo poviše-
nje krvnog tlaka povećat MGF i smanjiti reapsorpciju
natrija u kana lićim a toliko da se potakne dovoljno izlu-
č i vanje vode i soli mokraćom, čak i s malim brojem
očuvanih nefrona. S druge strane, bolesnici s takvim
poremećajem mogu imati osobito izraženu hipertenzij u
ako se izlože dodatnim st resovima, kao što je uzimanje
velikih koli č ina soli. U tom slučaju bubrezi s malim
brojem preostalih očuvanih nefrona jednostavno ~e
mogu pri normalnom krvnom tlaku i z lu čiti dovoljri.~
količine soli. U uvj etima dinamičke ravnoteže povišeni
krvni tlak opet uskl a đuje i zl u č iva nj e soli i vode s njiho-
vim unosom.
Pri u č inkovitom liječenju hipertenzije nužno je pove-
ćati sposobnost bubrega da i z l učuju sol i vodu. To se
postiže tako da se poveća MGF ili smanji tubularna reap-
sorpcija, pa se ravnoteža između unosa i bubrežnog izlu-
č i vanja soli i vode može održati pri ni ži m krvnim
tlakovima. To se može postići lijekovima koji koče učinke
ž i vča nih i hormonskih signala koji u zrokuju bubrežno
zadržavanj e s'oli i vode (npr. ~- adre nerg i č nim blokato-
rima, antagonistima angiotenzinskih receptora ili inhibi-
torima enzima za pretvorbu angiotenzina) s lij ekovima
koji uzrokuju vazodilataciju u bubregu i povećavaju MGF
(npr. blokatorima kalcijskih kanala) ili diureticima koji

izravno koče bubrežnu tubularnu reapsorpciju soli i
vode.
Specifični poremećaji bubrežnih kanalića
U 28. poglavlju naglasili smo da je nekoliko mehanizama
odgovorno za prijenos ra zličitih tvari kroz membrane
tubularnog epitela. U 3. poglavlju također smo istaknuli da
svaki stanični enzim i svaka prijenosna bjelančevina nastaju
djelovanjem odgovarajućeg gena u jezgri. Ako bilo kOji od
tih gena nedostaje ili je abnormalan, u kanalićima može
nedostajati neka prijenosna bjelančevina ili enzim potreban
za prijenos tvari kroz epitelne stanice bubrežnih kanalića.
U drugim slučajevima proizvodi se previše enzima i bjelan-
čevinskih nosača . Dakle, mnogi nasljedni tubularni pore-
mećaji nastaju zbog poremećenog prijenosa pojedinih tvari
ili skupina tvari kroz tubularnu membranu. Usto, oštećenje
epitelne membrane kanali ća otrovima ili ishemijom može
uzrokovati znatne poremećaje bubrežnih kanalića.
Bubrežna glikozurija - nesposobnost bubrega da reap-
sorbiraju glukozu. Urenalnoj glikozuriji koncentracija
glukoze u krvi može biti normalna, ali je prijenosni meha-
nizam tubularne reapsorpcije glukoze veoma ograni čen ili
nedostaje. Zato unatoč normalnoj razini glukoze u krvi,
svakoga dana u mokraću prelaze velike količine glukoze.
Budući da je pri šećernoj bolesti također prisutna glukoza
u mokraći, renal na se glikozurija, koja je razmjerno benigno
stanje, mora isključiti prije postavljanja dijagnoze šećerne
bolesti.
Aminoacidurija - nesposobnost bubrega da reapsorbiraju
aminokiseline. Pri reapsorpciji neke aminokiseline dijele
zajed ničke prijenosne sustave, a druge aminokiseline imaju
pak zasebne, vlastite prijenosne sustave. Rijetko stanje
nazvano generalizirana aminoacidurija nastaje zbog manj-
kave reapsorpcije svih aminokiselina. Češće, nedostatnosti
specifičnih sustava nosača mogu uzrokovati l) esencijainu
cistin uriju , pri kojoj se velike količin e cistina ne reapsorbi-
raju i čes to se kristaliziraju u mokraći, stvaraj u ći bubrežne
kamence, 2) jednostavnu glicinuriju, pri kojoj se ne reap-
sorbira glicin ili 3) beta-aminoizomaslačnu aciduriju, koja
se pojavljuje u 5% populacije, ali klinički očito nije suviše
fuačajna.
Bubrežna hipofosfatemija - nesposobnost bubrega da
reapsorbiraju fosfate. Pri bubrežnoj hipofosfatemiji,
bubrežni kanali ć i ne uspijevaju reapsorbirati dovoljno
velike količine fosfatnih io na kada se koncentracija fosfata
u tjelesnim tekućinama znatno smanji. To stanje obi čno ne
uzrokuje teže neposredne poremećaje, jer koncentracija
fosfata u izvanstaničnim tekuć in ama može uvelike varirati
a da ne nastanu teži stanični poremećaji. Traje li smanjena
koncentracija fosfata dulje, smanjuje se kalcifikacija kostiju,
pa se razvije rahitis. Taj oblik rahitisa ne reagira na lije čenje
vitarninom D, za razliku od brzog odgovora pri običnom
rahitisu (v. 80. pog!.).
Bubrežna tubularna acidoza - nesposobnost kanalića da
secerniraju vodikove ione. U bubrežnoj tubularnoj acidozi
bubrežni kanalići ne mogu secernirati primjerene koli-
čine vodikovih iona. Kao posljedica toga, velike količine
natrijeva hidrogenkarbonata neprekidno se gube
32. poglavlje Diuretici, bubrežne bolesti
mokraćom. Zbog toga nastaje trajno stanje metaboličke
acidoze, što smo razmotrili u 31. poglavlju. Taj oblik
bubrežnog poremećaja mogu uzrokovati nasljedne
bolesti, a može se pojaviti i kao posljedica opsežnih ošte-
ćenja bubrežnih kanalića .
Nefrogeni diabetes insipidus - nesposobnost bubrega da
reagiraju na antidiuretski hormon. Katkad bubrežni kana-
lići ne reagiraju na antidiuretski hormon, pa se izlučuju
velike količine razrijeđene mokraće. Dokle god čovjek pije
dovoljno vode, to stanje rijetko uzrokuje velike poteškoće.
No čovjek brzo dehidrira kada nisu dostupne primjerene
količine vode.
Fanconijev sindrom - generalizirani reapsorpcijski defekt
bubrežnih kanalića. Fanconijev sindrom obično se očituje
povećanim izlučivanjem mokraćom praktički svih amino-
kiselina, glukoze i fosfata. U teškim slučajevima primije-
ćene su i druge pojave, kao l) nesposobnost reapsorpcije
natrijeva hidrogenkarbonata, što rezultira metaboličkom
acidozom, 2) povećano izlučivanje kalija i katkad kalcija te
3) nefrogeni diabetes insipidus.
Postoje brojni uzroci Fanconijeva sindroma, koji nastaje
zbog opće nesposobnosti stanica bubrežnih kanalića da
prenose različite tvari. Među tim su uzrocima l) nasljedni
poremećaji staničnih prijenosnih mehanizama, 2) otrovi i
lijekovi koji oštećuju epitelne stanice bubrežnih kanalića i
3) oštećenje stanica bubrežnih kanalića zbog ishemije.
Stanice proksimaInih kanalića posebno su pogođene pri
Fanconijevu sindromu nastalom zbog ošteće nj a kanalića,
jer te stanice reapsorbiraju i secerniraju mnoge lijekove i
otrove koji mogu izazvati oštećenje.
Bartterov sindrom - smanjena reapsorpcija natrija, klora
i kalija u Henleovim petljama. Bartterov sindrom je rijetki
autosomni recesivni poremećaj uzrokovan oštećenom
funkcijom l-natrij /2-kloridl1-kalij kotransportera, ili pore-
mećajem kalijskih kanala u luminaInoj membrani, odnosno
kloridnih kanala u bazolateralnoj membrani debelog uzla-
znog kraka Henleove petlje. Ti poremećaji uzrokuju pove-
ćano bubrežno izlučivanje vode, natrija, klora, kalija i
kalcija. Zbog gubitka soli i vode nastaje blago smanjenje
volumena izva nstanične tekućine, što uzrokuje aktivaciju
sustava renin-angiotenzin-aldosteron. Povećanje lu čenja
aldosterona i protoka udistalnim kanali ćima, nastalo zbog
smanjene reapsorpcije u Henleovoj petlji, potiče sekreciju
kalij a i vodika u sabirnim cijevima uzrokujući hipokalije-
miju i metaboličku alkalozu.
Giteimanov sindrom - smanjena reapsorpcija natrijeva
klorida udistalnim kanalićima. Giteimanov sindrom je
autosomno re cesivan po remećaj natrij/klorid kotranspor-
tera osjetljivog na tiazid udistalnim kanalićima. Bolesnici
s Giteimanovim sindromom pokazuju neke iste značajke
kao i bolesnici s Bartterovim sindromom, poput gubljenja
soli i vode, umjerenog smanjenja volumena tjelesne teku-
ćine te aktivacije sustava renin-angiotenzin-aldosteron. No
ti su poremećaji u osoba s Giteimanovim sindromom
obično blaži.
Budući da se tubularni poremećaji u Bartterovom ili
GiteImanovom sindromu ne mogu ispraviti, liječenje se
obič no sastoji u nadoknadi gubitka natrijeva klorida i kalija.
439
v. dio Tjelesne tekućine i bubrezi

Neka istraživanja upućuju da u ispravljanju hipokalijemije

može biti korisno kočenje sinteze prostaglandina nestero-
idnim protuupalnim lijekovima i primjena aldosteronskih
antagonista, poput spironolaktona. polupropusna krv koja
Liddleov sindrom - povećana reapsorpcija natrija. Lid- membrana teče

dleov sindrom je rijedak autosomno dominantan poreme- \ /-+

ćaj koji nastaje različitim mutacijama epitelnih natrijskih
.. I
kanala (ENaC) osjetljivih na amilorid udistalnim kanali- ~
otpadni voda otopina za
ćima i sabirnim cijevima. Te mutacije uzrokuju pretjeranu proizvodi dijalizu koja
aktivnost ENaC, što izaziva povećanu reapsorpciju natrija teče
i vode, hipertenziju i metaboličku alkalozu, slično promje-
nama koje se pojavljuju pri prekomjernom lučenju aldoste-
rona (primarni aldosteronizam).
Međutim, u bolesnika s LiddIeovim sindromom razina
hvatač
aldosterona je smanjena. Razlog tome je zadržavanje natrija mjehurića
i kompenzacijsko smanjenje lučenja renina te smanjenje
razine angiotenzina II, što pak smanjuje lučenje aldo ste- dijalizator
rona iz nadbubrežnih žlijezda. Srećom, Liddleov se sindrom
može liječiti diuretikom amiloridom koji koči pretjeranu
aktivnost ENaC.

Liječenje bubrežnoga zatajivanja presađivanjem

ulaženje krvi ---..

ulaženje tekućine
---..za dijalizu
t I
t
izlaženje
tekućine
za dijalizu
ili dijalizom s pomoću u",:,jetnoga bubrega
Teži gubitak bubrežne funkGife: bilo akutni ili kronični,
prijetnja je životu bolesnika~'i zato valja ukloniti otrovne
o~dne proizvode te usp:0Štaviti normalne vrijednosti
~iu~ena i sastava tjelesnih tekućina. To se može postići
presađivanjem bubrega ili dijalizom s pomoću umjetnog
bubrega. Više od 600.000 bolesnika u SAD trenutno se liječi
.--- ---
od kronične bubrežne bolesti. svježa otopina kupelj sa iskorištena
Uspješno presađivanje jednog doniranog bubrega bole- za dijalizu stalnom otopina za
temperaturom dijalizu
sniku u završnom stadiju bubrežnog zatajivanja može
vratiti bubrežnu funkciju na razinu koja je dostatna da Slika 32-8. Nače l a dijalize pomoću umjetnog bubrega .
održi normalnu homeostazu tjelesnih tekućina i elektrolita.
Svake se godine u SAD izvede približno 18.000 bubrežnih
transplantacija. Bolesnici s presađenim bubregom žive
dulje i imaju manje zdravstvenih problema od onih koji
ostaju na dijalizi. U većine bolesnika potrebno je trajno
imunosupresijsko liječenje radi sprječavanja akutnog odba- druge strane membrane je tekućina za dijalizu, u koju difu-
civanja i gubitka presađenog bubrega. Popratne pojave lije- zijom ulaze neželjene tvari iz krvi.
kova koji potiskuju imunosni sustav uključuju povećani Na slici 32-8 vidimo dijelove jedne vrste umjetnog
rizik od infekcija i nastanka nekih zloćudnih tumora. No s bubrega, u kojemu krv neprestano teče između dvije tanke
vremenom se opseg imunosupresijskog liječenja obično celofanske membrane, a s vanjske strane membrane je
može smanjiti, pa i ti rizici postaju izrazito manji. tekućina za dijalizu. Celofan je dovoljno šupljikav da sastoj-
U SAD se više od 400.000 ljudi s neizlječivim zatajenjem cima plazme, osim plazrnatskih bjelančevina, dozvoli difu-
bubrega ili bez obaju bubrega održava na životu dijalizom ziju u oba smjera - iz plazme u tekućinu za dijalizu i iz
s pomoću umjetnoga bubrega. Dijaliza se koristi i u nekim tekućine za dijalizu u plazmu. Ako je koncentracija tvari u \
oblicima ABO, kako bi bolesnik prebrodio razdoblje do plazmi veća nego u tekućini za dijalizu, nastat će netopri-
ponovne uspostave bubrežne funkcije. Za održavanje jenos tvari iz plazme u tekućinu za dijalizu.
života pri nepovratnom gubitku bubrežne funkcije nužna Brzina kretanja otopljene tvari kroz membranu za dija-
je trajna dijaliza. Budući da se dijalizom ne može održati lizu ovisi 1) o koncentracijskom gradijentu otopljene tvari
sastav tjelesnih tekućina potpuno normalnim niti nadomje- između dviju otopina, 2) o propusnosti membrane za tvar,
stiti sve brojne funkcije bubrega, zdravlje se bolesnika odr- 3) o površini membrane i 4) o vremenu u kojem su krv i
žavanih umjetnim bubregom obično veoma naruši. tekućina u dodiru s membranom.
Brzina prijenosa tvari najveća je u početku, kad je kon-
Temeljna načela dijalize
centracijski gradijent najveći (kad počne dijaliza), a sma-
Temeljno je načelo umjetnog bubrega propuštanje krvi njuje se s nestajanjem koncentracijskoga gradijenta. U
kroz sićušne kanale omeđene tankom membranom. S protočnom sustavu, kao što je to »hemodijaliza« pri kojoj

440
 32. poglavlje Diuretici, bubrežne bolesti

Tablica 32-7. Usporedba tekućine za dijalizu s normalnom i

uremičnom plazmom provodi u bolesnika s uremijom, velike količin e t ih tvari
prelaze u tekućinu za dijalizu.
Sastojak Normalna Tekućina za Uremična
Učinkovitost umjetnog bubrega možemo izraziti volu-
(mmol/L) plazma dijalizu plazma
menom plazme koja se od raz li č itih tvari o čis ti svake
Elektroliti minute. Kao što smo objasnili u 28. poglavlju, to je glavni
Na+ 142 133 142 način izražavanja funkcionalne sposobnosti bubrega da
K+ 5 1,0 7 tijelo oslobode neželjenih tvari. Većina umj etnih bubrega
Ca++ 1,5 1,5 može očistiti ureju iz plazme brzinom 100 do 225 mL/min,
što pokazuje da umjetni bubreg, barem za i z lučivanj e ureje,
Mg++ 0,75 0,75 0,75
može djelovati dvostruko brže od oba zdrava bubrega
CI- 107 105 107 zajedno, jer je njihov klirens za ureju samo 70 mL/min. No
HC0 3- 24 35,7 14 umjetni se bubreg primjenjuje triput tjedno, samo 4 do 6
laktar 1,2 1,2 1,2 sati na dan. Zbog toga je ukupni plazrnatski kli rens umj et-
nog bubrega ipak mnogo manji od onog u normalnim
HPO,-- 1,5 4,5
ura t- 0,3
° 2
bubrezima. Takođe r, važno je imati na umu da umjetni

sulfat-- 0,25
° 1,5
Neelektroliti
° eritrocita.
glukoza 5,5 7 5,5
ureja 4,3
kreatinin 0,09
° 0,53
°
krv i tekućina za dijalizu protje ču kroz umjetni bubreg,
nestajanje koncentracijskog gradijenta se može spriječiti te
difuziju tvari kroz membranu u č initi najpovoljnijom, tako
da se pove ć a protok krvi, protok tekućin e za dijalizu, ili
oboje.
U umjetnom bubregu koji normalno funkcionira, krv
se stalno ili na mahove vraća u venu. Ukupna količina krvi
u umjetnom bubregu u bilo koj em trenutku obično je
manja od 500 mL, brzina protoka može biti nekoliko
stotina mililitara u minuti, a ukupna je površina za difu ziju
između 0,6 i 2,5 m 2• Za sprj e čavanje zgrušavanja krvi u
umj etnom bubregu, u krv koja ulazi u umj etni bubreg
Ubacuje se mala količina heparina. Uz difu ziju, prijenos
veće količine tvari i vode može se ostvariti primjenom
hidrostatskog tlaka koji tekućinu, zajedno s tvarima koje su
u njoj otopljene, procesom filtracij e protiskuje kroz dijali-
znu membranu. To je tzv. zajedn ički tok s otapalom (engl.
bulkflow) ili hemofiltracija.
Tekućina za dijalizu
U tablici 32-7 uspoređeni su sastojci tipične tekućine za
dijalizu sa sastojcima normalne i uremične plazme. Valja
zapaziti da se koncentracije iona i drugih tvari u tekućini
za dijalizu razlikuju od koncentracija u normalnoj ili ure-
mičnoj plazmi; one su prilagođene razinama potrebnim za
primjereno kretanje vode i otopljenih tvari kroz membranu
tijekom dijalize.
Valja primijetiti da u tekućini za dijalizu nema fosfata,
ureje, urata, sulfata i kreatinina, koji su u visokim koncen-
tracijama prisutni u uremičnoj krvi. Dakle, kad se dijaliza
bubreg ne može nadomjestiti neke druge funkcije bubrega,
kao što je iz lučivanje eritropoetina, nužnog za stvaranj e
33,0
Literatu ra
Blantz RC, Singh P: Glomerular and tubular function in the diabetic kidney.
Adv Chronic Kidney Dis 21:297, 2014.
Bonventre JV, Yang L: Cellular pathophysiology of ischemic acute kidney
injury. J CI in Invest 121 :421 0,201 1
CouserWG: Basic and translational concepts of immune-mediated glome-
rular diseases. J Am Soc Nephrol 23:381, 2012.
D'Agati VO, Kaskel FJ, Falk RJ: Focal segmenta I glomerulosclerosis N Engl J
Med 3652398, 2011.
Denton JS, Pao AC, Maduke M: Novel diuretic ta rgets. Am J Physiol Renal
Physiol 305:F931, 2013.
Oevarajan P: Update on mechanisms of ischemic acute kidney injury. J Am
Soc Neph rol 17:1503,2006.
Emst ME, Moser M: Use of diuretics in patients with hypertension. N Engl
J Med 361 :2153, 2009.
Grantham JJ: Clin ical practice. Autosomal dominant polycystic kidney
disease. N Engl J Med 359:1477, 2008.
Ha ll JE:The kidney, hypertension, and obesity. Hypertension 41 :625,2003.
Hall JE, Henegar JR, Dwyer TM, et al: ls obesity a major cause of chronic
renal disease? Adv Ren Replace Ther 11:41, 2004.
Hall ME, do Ca rmo JM, da Silva AA, et al: Obesity, hypertension, and chronic
kidney disease. Int J Nephrol Renovasc Dis 7:75, 2014.
Haque SK, Ariceta G, Batile O: Proximal renal tubular ac idosis: a not so rare
disorder of multiple etiologies. Neph rol Dial Transplant 27:4273, 2012.
Jain G, Ong S, Wamock OG: GenetiCdisord ers of potassium homeostasis.
Semin Nephrol 33:300, 2013.
Molitoris BA: Transitioning to therapy in ischemic acute renal failure. J Am
Soc Nephrol 14:265, 2003.
Ratliff BB, Rabadi MM, Vasko R, et al: Messengers without borders: media-
tors of systemic inflammatory response in AK!. J Am Soc Nephroi 24:529,
2013.
Rodriguez-Iturbe B, Musser JM:The current state of poststreptococcal glo-
merulonephritis. J Am Soc Nephrol 19:1855,2008.
Rossier BC: Epithelial sodium channel (ENaC) and the control of blood
pressure. Curr Opin Pharmacoi 15C:33, 2014.
Roush Gc, Budd haraju V, Ernst ME, Holford TR: Chlorthalidone: mechani-
sms of action and effect on cardiovascular events. Curr Hypertens Rep
15:514,2013.

441
v. dio Tjelesne tekućine i bubrezi
Ruggenenti P, Cravedi P. Remuzzi G: Mechanisms and treatment of CKD. J
Am Soc Nephrol 23:1917, 2012.
Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al : Kidney di sease as a risk factor
for development of cardiovascular disease. Hypertension 42:1050,2003 .
Sethi S, Fervenza FC: Membranoproliferative glomeru lonephritis-a new
look at an old entity. N Engl J Med 366:1 11 9, 20 12.
/::
442
Tolwani A: Contin uous renal-replacement therapy for acute kidney injury.
N Engl J Med 367:2505, 2012.
USRDS Coordinating Cent er. United States Renal Data System. http://
www.usrds.org/.
Wi lcox CS: New insights into diuretic use in patients with chronic renal
disease. J Am Soc Nephrol 13:798, 2002.
 I(rvne stanice, imunost i
zgrušavanje l(rvi
PREGLED TEME
33. Eritrociti, anemija i policitemija
34 . Otpornost organizma na infekciju:
I. Leukociti, granulociti, monocitno-
makrofagni sustav i upala
35. Otpornost organizma na infekciju:
II. Imunost i alergija
36. Krvne grupe; transfuzija; presađivanje
tkiva i organa
37. Hemostaza i zgrušavanje krv

(
~:

Eritrociti, anemija i policitemija
Ovim poglavljem započinjemo razmatranje krvnih stanica
i stanica makrofagnoga i limfocitnoga sustava. Najprije
ćemo opisati funkcije eritrocita, koji čine glavninu stanica
u krvi i prijeko su potrebni za prenošenje kisika u tkiva.
ERITROCITI (CRVENE KRVNE STANICE)
Glavna je funkcija eritrocita (crvenih krvnih stanica) pri-
jenos hemoglobina, kojim se kisik iz pluća prenosi u
tkiva. U nekih životinja hemoglobin se ne nalazi u eri-
trocitima, već cirkulira u plazmi kao slobodna bjelanče­
vina. Ako se hemoglobin u ljudskoj plazmi nađe u
slobodnom obliku, svaki put kad plazma prođe kroz
kapilare, procijedit će se 3% hemoglobina kroz kapilarnu
membranu u tkivne prostore, ili kroz glomerularnu
membranu bubrega u glomerularni filtrat. Dakle, da bi
hemoglobin učinkovito obavljao svoje zadaće, on mora
biti unutar eritrocita.
Osim prijenosa hemoglobina, eritrociti imaju još neke
druge funkcije. Primjerice, oni sadrže veliku količinu kar-
boanhidraze, tj. enzima koji katalizira reverzibilnu reak-
ciju između ugljikova dioksida (C0 2) i vode, ubrzavajući
tu reakciju više tisuća puta. U reakciji nastaje ugljična
kiselina (H 2CO). Brza reakcija omogućuje vodi iz krvi da
prenosi golemu količinu ugljikova dioksida u obliku
hid?ogenkarbonatnog iona (HC0 3- ) iz tkiva u pluća, gdje
se taj ion ponovno pretvara u CO 2 kOji se izbacuje u
okolni zrak, kao otpadni proizvod. Hemoglobin u eritro-
citima je izvrstan acidobazni pufer (kao i većina bjelanče­
vina), pa su eritrociti odgovorni za većinu acidobazne
puferske moći cijele krvi.
Oblik i veličina eritrocita. Normalni su eritrociti, prika-
zani slikom 33-3, bikonkavne pločice. Prosječni im je
promjer oko 7,8 f1m. Na najdebljem mjestu debljina im je
oko 2,5 f1m, a u središtu 1 f1m ili manje. Prosječni je
volumen eritrocita 90 do 95 f1m 3•
Prolazeći kroz kapilare eritrociti mogu uvelike mije-
njati svoj oblile Eritrocit je zapravo »vrećica« koja može
poprimiti gotovo svaki oblile Budući da je membrana nor-
malnog eritrocita prevelika u odnosu na stanični sadržaj,
deformacija neće uzrokovati rastezanje membrane, dakle
33. p o G L A V L J E
ni prsnuće, kao što bi se dogodilo mnogim drugim
stanicama.
Koncentracija eritrocita u krvi. Prosječni broj eritrocita
u litri krvi zdrava muškarca iznosi 5,2 x 1012 (±0,3 X 10 12 ),
a u zdrave žene 4,7 x 10 12 (±0,3 X 10 12 ). Ljudi koji žive na
većim visinama imaju povećanu koncentraciju eritrocita,
što ćemo opisati kasnije.
Količina hemoglobina u eritrociti ma. Eritrociti mogu
koncentrirati hemoglobin u staničnoj tekućini sve do pri-
bližno 340 g po litri stanica. Koncentracija hemoglobina
nikada nije veća od te vrijednosti, jer je ona metabolička
granica staničnog mehanizma koji sintetizira hemoglo-
bin. Postotak hemoglobina u pojedinom eritrocitu zdrava
čovjeka gotovo je uvijek blizu maksimuma. Međutim, kad
se ne stvara dovoljno hemoglobina, postotak hemoglo-
bina u eritrocitima može biti mnogo manji od te vrijed-
nosti, pa se smanji i volumen eritrocita, jer nedostaje
hemoglobina koji bi ispunio eritrocit.
Kad su vrijednosti hematokrita (postotak krvi koji čine
stanice - obično iznosi 40-45%) i količina hemoglobina
u svakom pojedinom eritrocitu normalni, u litri krvi muš-
karca bit će prosječno 150 g hemoglobina, a u litri krvi
žene 140 g.
Kao što ćemo opisati u 41. poglavlju u vezi s prijeno-
som kisika u krvi, pri 100%-tnom zasićenju hemoglobina,
1 g čistog hemoglobina može vezati oko 0,06 mmol (1,34
mL) kisika. Prema tome, hemoglobin u litri krvi zdrava
muškarca može prenijeti oko 9 mmol kisika, a hemoglo-
bin u litri krvi zdrave žene oko 8,5 mmol kisika.
STVARANJE ERITROCITA
Mjesta u tijelu gdje se proizvode eritrociti. U prvim
tjednima embrionalnog života primitivni eritrociti s
jezgrom nastaju u žumanjčanoj vreći . U drugom tromje-
sečju intrauterina razvoja jetra je glavni organ koji
stvara eritrocite, ali priličan broj eritrocita nastaje i u
slezeni i u limfnim čvorovima. U posljednjem mjesecu
trudnoće i poslije rođenja eritrocite proizvodi isključivo
koštana srž.
445
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi

Na slici 33-1 vidimo da do 5. godine života eritrociti

nastaju u koštanoj srži gotovo svih kostiju. Poslije pri- Razvoj krvnih stanica
bližno 20. godine života koštana srž dugih kostiju, osim Pluripotentne hematopoetske matične stanice, induk-
proksimainih dijelova humerusa i tibije, postaje masna i tori rasta i induktori diferencijacije. Krvne stanice zapo-
više ne stvara eritrocite. Nakon te dobi eritrocite proi- činju svoj život u koštanoj srži, nastajući od samo jedne
zvodi uglavnom srž membranskih kostiju, kao što su kra- vrste stanica koje se zovu pluripotentne hematopoetske
lješci, prsna kost, rebra i zdjelica. Što je čovjek stariji, srž matične stanice (PHSC, prema engl. pluripotential hemato-
i tih kostiju stvara sve manje eritrocita. poietic stem cell) i koje su preteče svih stanica u cirkulira-
jućoj krvi. Slika 33-2 prikazuje uzastopne diobe
pluripotentnih matičnih stanica kOjima nastaju različite
100 stanice cirkulirajuće krvi. Iako se te stanice neprestano
umnožavaju, mali dio njih ostaje potpuno jednak izvornim
~
....
75 pluripotentnim stanicama. Te se stanice zadržavaju u
'"o koštanoj srži i omogućuju stvaranje novih takvih stanica.
e 50
>V No njihov se udio s dobi smanjuje. Međutim, većina umno-
·cta
.... 25 ženih matičnih stanica diferencijacijom stvara druge vrste
VI
stanica, koje su prikazane na desnoj strani slike 33-2.
O Intermedijarne stanice vrlo su slične pluripotentnim matič­
O 5 10 15 20 30 40 50 60 70 nim stanicama, iako su one već usmjerene u stvaranje odre-
Dob (godine) đene loze stanica, pa se i nazivaju usmjerene matične stanice.
Slika 33-1. Relativne ve li čine proizvodnje eritrocita u pojedin im kostima Kad rastu u kulturi tkiva, različite usmjerene matične
u razliČitoj dobi. stanice stvaraju kolonije specifičnih vrsta krvnih stanica.

@ -- 0 ---+
r
,,'''ocltl

CF U-B CFU-E

©{
(stanica (stanica koja stvara
koja stvara kolonije eritrocita)

PH5C
--~.~
g CFU-s
kolonije blasta)

-----,r----~

CF U-GM
~~:~~::;Iii~i
(eozinofili)
(bazofili)
monociti
t
(pluripotentna (stanica (stanica koja stvara kolonije
hematopoetska koja stvara granulocita i monocita) makrofagi
matična stanica) kolonije slezene)

~~---+ m"''tk'''Odtl

CFU-M trombociti
(stanica koja stvara
kolonije megakariocita)

~---+ lImfocItI T

@@
~
,.....
/~

PH SC LsC 1 - - - + 1-.. - . . limfociti B

(limfocitna matična stanica)
? ,f, ,..,.

Slika 33-2. Stvaranje različitih krvnih stani ca iz izvorne pluripote ntne hematopoetske mat ične stanice u košt anoj srž.

446
 33. poglavlje Eritrociti, anemija i policitemija

RAZVOJ ERITROCITA

~ ~OGO
proeritroblast

! (!tet:!
•\ii)
bazofilni
eritroblast

~
polikromatofilni
mikrocitna
hipokromna anemija srpasta anemija

eritroblast

t
ortokromatski
eritroblast (ff) O Ci) ~O
+
retikulocit @ @ o CLĐ
~
eritrociti
Q f)
megaloblastična anemija fetaina eritroblastoza

Slika 33-3. Razvoj normalnih eritrocita i izgl ed eritrocita u raz li č itim vrsta ma anemija.

Usmjerene matične stanice koje stvaraju eritrocite zovu se

stanice koje stvaraju kolonije eritrocita i označavaju se
skraćenicom CFU-E (prema engl. colonyjorming unit-eryt-
hrocytes). Na isti se način stanice koje stvaraju granulo cite
i mono cite označavaju skraćenicom CFU-GM, itd.
Brojne bjelančevine koje nadziru rast i razmnožavanje
različitih matičnih stanica zovemo induktorima rasta.
Opisana su najmanje četiri glavna induktora rasta od
kojih svaki ima drukčija svojstva. Jedan od njih, interleu-
kin ~, potiče rast i razmnožavanje gotovo svih različitih
vrsta usmjerenih matičnih stanica, a ostali induktori
potiču rast samo specifičnih vrsta stanica.
Induktori rasta potiču rast, ali ne i diferencijaciju
stanica. To je zadaća drugog niza bjelančevina, koje
zovemo induktorima diferencijacije. Svaki od njih potiče
jednu vrstu usmjerenih matičnih stanica na jedan ili više
koraka diferencijacije prema konačnoj zreloj krvnoj
stanici.
Čimbenici izvan koštane srži nadziru stvaranje induk-
tora rasta i induktora diferencijacije. Primjer koji se
odnosi na eritrocite je izlaganje krvi tijekom duljeg
vremena niskom tlaku kisika, što potiče rast, diferencija-
ciju i stvaranje velikog broja eritrocita, o čemu ćemo
govoriti kasnije u ovom poglavlju. Što se tiče nekih leuko-
cita, zarazne bolesti uzrokuju rast, diferencijaciju i, na
kraju, stvaranje specifičnih vrsta leukocita koji su potrebni
u borbi protiv određene infekcije.
Stadiji diferencijacije eritrocita
Prva stanica koja se može prepoznati kao članica eritro-
citne loze je proeritroblast, prikazan na početku razvoj-
noga slijeda na slici 33-3. Velik broj tih stanica nastaje od
matičnih stanica koje stvaraju eritrocite (eFU-E) djelova-
njem prikladnih poticaja.
Kad jednom nastane, proeritroblast se još nekoliko
puta dijeli, naposljetku stvarajući mnogo zrelih eritrocita.
Prva generacija novonastalih stanica su bazojilni eri-
troblasti, nazvani tako zato što se boje bazičnim bojama.
U toj je fazi u stanicama nakupljeno vrlo malo hemoglo-
bina. U sljedećim generacijama, kao što se vidi na slici
33-3, stanice se ispune hemoglobinom do koncentracije
oko 34%, jezgra im se zgusne i smanji, a njezin se konačni
ostatak apsorbira ili se izbaci iz stanice. U isto se vrijeme
apsorbira i endoplazmatska mrežica. U tom se stadiju
stanica naziva retikulocit, zato što još uvijek sadržava
malu količinu bazofilne tvari koja potječe od ostataka
Golgijeva aparata, mitohondrija i nekih drugih citoplaz-
matskih organela. U tom stadiju retikulociti prelaze iz
koštane srži u krvne kapilare dijapedezom (protiskiva-
njem kroz pore kapilarne membrane) .
Zaostala bazofilna tvar u retikulocitu obično iščezne za
dan-dva i tada retikulocit postane zreli eritrocit. Budući
da retikulociti žive kratko, obično među eritrocitima u
krvi nalazimo malo manje od 1% retikulocita.

447
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
bubreg
( .
hematopoetske matične stanice
~
" smanjuje
I
proeritroblasti
~
eritociti
~
~ - - - - _o_k_s_i9_e_n_a_ci.:.,.ja_t_k_iv_a_...J
1..1
t
smanjuju
I Eritropoetin se stvara pretežno u bubrezima. Nor-
I malno se oko 90% eritropoetina stvara u bubrezima, a
I
čimbenici koji
smanjuju oksigenaciju
1. smanjen volumen krvi
2. anemija
3. niska razina hemoglobina
4. oskudan protok krvi
5. plu ć na bolest
Slika 33-4. Uloga erit ropoet inskoga mehanizma u povećanj u stvaranja
eritrocita nakon smanjenja oksigenacije tkiva.
Eritropoetin regulira stvjlranja eritrocita
Uku~ . se broj eritrocita":1t krvnom optoku održava
unutar uskih granica, tako da l) broj eritrocita uvijek
bude dovoljan za primjeren prijenos kisika od pluća do
tkiva, ali opet 2) ne prevelik što bi otežavalo tok krvi.
Opisat ćemo taj regulacijski mehanizam, shematski pri-
kazan na slici 33-4.
Oksigenacija tkiva kao najbitniji regulator stvaranja
eritrocita. Stanja koje smanjuje količinu kisika što se
prenosi u tkiva redovito pojačava proizvodnju eritrocita.
Postane li čovjek zbog krvarenja ili kojega drugog razloga
veoma anemičan, koštana srž odmah započne stvarati
veliki broj eritrocita. I uništenje većega dijela koštane srži,
uzrokovano bilo kojim načinom, posebice liječenjem ren-
dgenskim zrakama, izazvat će hiperplaziju preostaloga
dijela koštane srži, pa će se time zadovoljiti potrebe orga-
nizma za eritrocitima.
Na vrlo velikim nadmorskim visinama, gdje je količina
kisika u zraku jako smanjena, u tkiva se ne prenosi
dovoljno kisika, pa se jako potiče stvaranje eritrocita. U
tom slučaju proizvodnju eritrocita ne nadzire koncentra-
cija eritrocita u krvi, već količina kisika koja se prenosi
tkivima u skladu s njihovim potrebama.
Stvaranje eritrocita također povećavaju različite bolesti
cirkulacijskog sustava u kojima se smanjuje krvni protok
kroz tkiva, a naročito one bolesti koje u plućima onemo-
gućuju normalnu apsorpciju kisika u krv. To se posebno
vidi pri dugotrajnom zatajivanju srca, te u mnogim
plućnim bolestima, jer se zbog tkivne hipoksije što nastaje
u tim stanjima povećava stvaranje eritrocita, pa se poveća
vrijednost hematokrita, a obično i ukupni volumen krvi.
448
Eritropoetin potiče proizvodnju eritrocita, a njegovo
se stvaranje povećava kao odgovor na hipoksiju.
Glavni čimbenik koji potiče stvaranje eritrocita u stanjima
slabe oksigenacije je cirkulirajući hormon nazvan eritro-
poetin. To je glikoprotein relativne molekularne mase oko
34.000. Kad nema eritropo etina, hipokSija ima vrlo mali
ili nikakav učinak na poticanje stvaranja eritrocita. No,
kad je eritropoetinski mehanizam djelatan, hipoksija
znatno pojačava stvaranje eritropoetina, kOji zatim potiče
proizvodnju eritrocita sve dok hipokSija ne prestane.
preostali dio pretežno nastaj e u jetri. Međutim, ne znamo
gdje se točno u bubrezima stvara eritropoetin. Neka istra-
živanja govore da eritropoetin izlučuju intersticijske
stanice slične fibroblastima koje okružuju bubrežne kana-
liće u kori i vanjskom sloju srži, gdje je najveći bubrežni
potrošak kisika. Eritropoetin u odgovoru na hipoksiju
i zlučuju vjerojatno i ostale stanice, uključujući stanice
bubrežnih kanalića .
Hipoksija bubrežnog tkiva dovodi do povećanja tkivne
razine hipoksijom induciranog faktora l (HIF-l, prema
engl. hypoxia-inducible factor-l) koji služi kao transkrip-
cijski čimbenik za mnogobrojne gene koje potiče hipoksija,
uključujući i gen za eritropoetin. Čimbenik HIF-l veže se
za element koji odgovara na hipoksiju koji se nalazi u genu
za eritropoetin, pa zatim pobuđuje prepisivanje u gla-
sn ičku RNA i konačno povećava stvaranje eritropoetina.
Bubrežna lučenje eritropoetina katkada potiče hipok-
sija i ostalih dijelova tijela, a ne samo bubrega, što navodi
na pretpostavku da možda postoji osjetilo izvan bubrega,
koje im šalje dodatni signal za proizvodnju tog hormona.
Stvaranje eritropoetina posebno potiču noradrenalin i
adrenalin, te neki prostaglandini.
Ako se iz tijela uklone oba bubrega, ili ako su oba
bubrega uništena bubrežnom bolešću, u bolesnika uvijek
nastaje teška anemija, jer je preostalih 10% eritropoetina
koji nastaje u ostalim tkivima (pretežno u jetri) dostatno
za stvaranje tek trećine do polovice broja eritrocita
potrebnih organizmu.
Eritropoetin potiče stvaranje proeritroblasta iz
hematopoetskih matičnih stanica. Kad životinja ili
čovjek borave u atmosferi s malo kisika, stvaranje eritro-
poetina započne nakon nekoliko minuta ili sati, a maksi-
malna se proizvodnja dosegne unutar 24 sata. Međutim,
novi se eritrociti pojave u krvi tek nakon 5 dana. Ta činje­
nica, kao i druga istraživanja, navode nas na zaključak da
je glavni učinak eritropoetina poticanje proizvodnje proe-
ritroblasta od hematopoetskih matičnih stanica koštane
srži. Osim toga, kad nastanu proeritroblasti, eritropoetin
pomaže da te stanice prođu kroz sve eritroblastične
razvojne faze brže nego obično, ubrzavajući tako nastanak
novih eritrocita. Povećano stvaranje stanica traje dokle

god čovjek boravi u atmosferi s malo kisika, ili dok se ne
stvori dovoljan broj eritrocita koji će u tkiva prenositi
primjerene količine kisika, premda u zraku ima malo
kisika. Tada se brzina stvaranja eritropoetina toliko smanji
da se broj eritrocita održava na potrebnim vrijednostima,
ali ne na prevelikima.
Kad u organizmu nema eritropoetina, u koštanoj srži
se stvara vrlo malo eritrocita. Nasuprot tome, ako se stva-
raju vrlo velike količine eritropoetina, te ako postoji obilje
želj eza i ostalih potrebnih tvari, brzina stvaranja eritrocita
može biti 10 i više puta veća od normalne. Prema tome,
eritropoetinski mehanizam koji nadzire stvaranje eritro-
cita vrlo je djelotvoran.
Za sazrijevanje eritrocita potrebni su
vitamin B12 (cijanokobalaminom) i folna
kiselina
Zbog neprestane potrebe za obnavljanjem eritrocita, eri-
tropoetske stanice koštane srži ubrajaju se među stanice
ljudskoga tijela koje najbrže rastu i najbrže se razmnoža-
vaju. Zbog toga, kao što možemo i očekivati, na njihovo
sazrijevanje i brzinu stvaranja vrlo jako utječe opća ishra-
njenost osobe.
Za konačno sazrijevanje eritrocita posebno su važna dva
vitamina, vitamin Bl2 ifolna kiselina. Oba su neophodna
za stvaranje DNA, jer je svaki od njih, ali na drukčiji način,
potreban za sintezu timidin-trifosfata, jedne od važnih gra-
đevnih jedinica molekule DNA. Zbog toga nestašica vita-
mina B 12 ili folne kiseline uzrokuje poremećeno i smanjeno
stvaranje DNA, pa prema tome i zatajenje sazrijevanja
jezgre i stanične diobe. Nadalje, eritroblastične stanice u
koštanoj srži ne samo što se brzo ne razmnožavaju, već
stvaraju i eritrocite koji su veći od normalnih i koje zovemo
makrociti. Ti eritrociti imaju krhku membranu i često su
nepravilni, veliki i ovalni, umjesto bikonkavni. Kad uđu u
cirkulaciju, takve loše građene stanice mogu sasvim nor-
malno prenositi kisik, ali zbog krhkosti imaju kratak životni
vijel~ kOji iznosi samo polovicu ili trećinu normalnog
vijeka. Zbog toga, manjak vitamina B1 2 ili folne kiseline
uzrokuje zatajivanje sazrijevanja u procesu eritropoeze.
Zatajivanje sazrijevanja eritrocita zbog slabe apsor-
pcije vitamina B12 iz probavnoga sustava. Perniciozna
anemija. Zatajivanje sazrijevanja eritrocita obično
nastaj e zbog slabe apsorpcije vitamina B1 2 iz probavnog
sustava. To se često događa u bolesti koju zovemo perni-
ciozna anemija, u kojoj je osnovni poremećaj atrofija
želučane sluznice, zbog čega sluznica ne luči normalan
želučani sok. ParijetaIne stanice želučanih žlijezda luče
glikoprotein nazvan unutarnji faktor. On se veže s vita-
minom BI 2 iz hrane, koji se tada može apsorbirati u crije-
vima. Evo kako se to odvija.
l. Unutarnji faktor se čvrsto veže svitaminom B12 .
Tako vezan, vitamin B 12 zaštićen je od razgradnje
probavnim sekretima.
33. poglavlje Eritrociti, anemija i policitemija
2. Vezani unutarnji faktor veže se za specifična recep-
torska mjesta četka stih prevlaka stanica sluznice
ileuma.
3. Vitamin B 12 se tijekom sljedećih nekoliko sati pro-
cesom pinocitoze prenese u krv, pri čemu unutarnji
faktor i vitamin kroz membranu prolaze zajedno.
Prema tome, nestašica unutarnjeg faktora smanjuje
dostupnost vitamina BI 2 zbog zatajivanja njegove
apsorpcije.
Nakon apsorpcije u probavnom sustavu, vitamin B 12
najprije se u velikim količinama pohranjuje u jetri, a zatim
se, polako otpušta, ovisno o potrebama koštane srži. Za
održavanje normalnog sazrijevanja eritrocita potrebno je
dnevno samo l do 3 jlg vitamina B12, a količine tog vita-
mina koje su normalno pohranjene u jetri i drugim
tkivima veće su oko tisuću puta. Zbog toga se anemija
uzrokovana zatajenjem sazrijevanja eritrocita razvija tek
kad je poremećaj apsorpcije vitamina B 12 potrajao 3 do 4
godine.
Zatajivanje sazrijevanja zbog nedostatka folne kise-
line (pteroil-glutaminske kiseline). Folna je kiselina
normalan sastojak zelenoga povrća, nekog voća i mesa
(posebno jetre), ali se lako razara tijekom kuhanja. Ljudi
s poremećenom apsorpcijom u probavnom sustavu, kao
što je u čestoj bolesti tankog crij eva nazvanoj sprue,
obično imaju ozbiljne poteškoće u apsorpciji i folne kise-
line i vitamina B12 • Zbog toga nedostatna crijevna
apsorpcija folne kiseline i vitamina B 12 često uzrokuje
zatajivanje sazrijevanja eritrocita.
STVARANJE HEMOGLOBINA
Sinteza hemoglobina po činje u proeritroblastima i nastav-
lja se čak i u retikulocitima. Retikulociti koji napuste
koštanu srž i uđu u cirkulaciju još dan-dva nastavljaju
stvarati male količine hemoglobina sve dok ne postanu
zreli eritrociti.
Slika 33-5 prikazuje osnovne kemijske faze u sintezi
hemoglobina. Najprije se sukcinil-CoA, koji se stvorio u
Krebsovom metaboličkom ciklusu (kako je opisano u 68.
A P
C
I C
I
2 sukcinil-CoA + 2 glicina
I II
--------~. HC CH
"'- N/
II. 4 pirela ~ protoporfirin IX H
III. protoporfirin IX + Fe++ ~ hem (piroI)
IV. hem + polipeptid ~ hemoglobinski lanac (a ili ~)
V. 2 a-lanca + 2 ~-Ianca ~ hemoglobin A
Slika 33-5. Stva ranj e hemoglo bina.
449
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
polipeptid
(hemoglobinski lanac, Q ili ~)
Slika 33-6. Temeljna st ruktura hema. Vidi se jedan od čet i r ij u lanaca
hema koji među sob ni m povezivanj em te povezivanjem s globin skim poli-
pepti dima stvaraju hemog lobi nsku molekulu.
po~1r,vI}u), spaja s glicinom tvori molekulu pirola. Zatim
se udružuju četiri pirola, pa nastaje protoporfirin IX. On
se spaja sa željezom i daje molekulu hema. Na kraju se
svaka molekula hema spaja s dugačkim polipeptidnim
lancem, nazvanim globin, koji sintetiziraju ribosorni, te
nastaje podjedinica hemoglobina nazvana hemoglobinski
lanac (sl. 33-6). Relativna molekularna masa pojedinog
lanca iznosi oko 16.000, a četiri takva lanca međusobno
su labavo povezana, te čine molekulu hemoglobina.
Između pojedinih hemoglobinskih lanaca postoje
neznatne razlike, koje ovise o aminokiselinskom sastavu
njihovih polipeptidnih dijelova. Različite vrste lanaca
označavaju se kao alfa-lanci, beta-lanci, gama-lanci i del-
ta-lanci. Najčešći oblik hemoglobina u odrasla čovjeka,
hemoglobin A, ima dva alfa-lanca i dva beta-lanca.
Relativna molekularna masa hemoglobina A iznosi 64.458.
Budući da svaki hemoglobinski lanac ima hem kao
prostetičku skupinu, koja sadrži jedan atom željeza i
budući da su u svakoj molekuli hemoglobina po četiri
hemoglobinska lanca, svaka molekula hemoglobina sadrži
četiri atoma željeza. Svaki od tih atoma može labavo
vezati jednu molekulu kisika, odnosno svaka molekula
hemoglobina može prenositi ukupno 4 molekule kisika (ili
8 atoma kisika).
Vrsta hemoglobinskih lanaca u molekuli hemoglobina
određuje afinitet hemoglobina prema kisiku. Poremećaji
građe tih lanaca mogu promijeniti i fizička svojstva
molekule hemoglobina. Primjerice, pri srpastoj anemiji
na jednom je mjestu u oba beta-lanca glutaminska kise-
lina zamijenjena aminokiselinom valinom. Kad se takav
hemoglobin izloži maloj koncentraciji kisika, u
450
eritrocitima stvara i do 15 !lm duge kristale. Zbog kri-
stala se eritrociti gotovo ne mogu protisnuti kroz mnoge
uske kapilare, a šiljci tih kristala, po svoj prilici, razderu
stanične membrane, pa nastaje srpasta anemija.
Hemoglobin se reverzibilno veže s kisikom. Najva-
žnije svojstvo hemoglobinske molekule je labavo i rever-
zibilno vezanje s kisikom. To ćemo svojstvo opširnije
opisati u 41. poglavlju, u vezi s disanjem, jer je glavna
funkcija hemoglobina u organizmu njegova sposobnost
vezanja kisika u plućima te lakog otpuštanja kisika u peri-
fernim tkivnim kapilarama, gdje je parcijalni tlak kisika
mnogo niži nego u plućima.
Kisik se ne veže za dvije pozitivne veze željeza u mole-
kuli hemoglobina, nego se labavo veže s jednom od tzv.
koordinativnih veza atoma željeza. Ta je veza krajnje
labava, pa je posve reverzibilna. Nadalje, kisik ne prelazi
u ionsko stanje, već se u tkiva prenosi kao molekularni
kisik, sastavljen od dvaju atoma kisika, te se zatim, zbog
labave reverzibilne veze sa željezom, otpušta u tkivnu
tekućinu kao molekularni kisik, a ne kao ionski kisik.
METABOLIZAM ŽELJEZA
Željezo nije važno samo za sintezu hemoglobina, već i
drugih nužnih tvari u tijelu, kao što su mioglobin,
citokromi, citokrom-oksidaza, peroksidaza ikatalaza.
Zbog toga je nužno razumjeti na koje se načine željezo
iskorištava u organizmu. Ukupno u organizmu ima pro-
sječno oko 4 do 5 g željeza. Približno 65% te količine
nalazi se u hemoglobinu, oko 4% u mioglobinu, a l % u
različitim spojevima koji sadrže hem i koji potiču unutar-
staničnu oksidaciju. Za bjelančevinu transferin u plazmi
vezano je 0,1% željeza, dok je 15 do 30% pohranjeno za
kasniju uporabu uglavnom u retikuloendotelnom sustavu
i u stanicama jetrenog parenhima, ponajviše u obliku
feritina.
Prijenos i pohranjivanje željeza. Slika 33-7 prikazuje
prijenos, pohranjivanje i metabolizam željeza u tijelu.
Vidimo da se odmah poslije apsorpcije u tankom crijevu
željezo spoji u krvnoj plazmi s beta-globulinom, nazva-
nim apotransjerin, pa nastaje transjerin koji se zatim
prenosi plazrnom. Budući da je željezo u transferinu
vezano labavo, može se predati bilo kojoj stanici u bilo
kojem dijelu tijela. Višak željeza u krvi odlaže se naročito
u jetrene stanice i nešto manje u retikuloendotelne stanice
u koštanoj srži.
U citoplazmi stanica željezo se veže pretežno za bje-
lančevinu apojeritin, pa nastaje jeritin. Apoferitin ima
relativnu molekularnu masu oko 460.000, a ta velika
molekula može vezati različite količine željeza u obliku
grozdova radikala željeza. Dakle, feritin može sadržavati
ili sasvim malo željeza ili razmjerno velike količine.
Željezo u feritinu zove se pohranjeno željezo.

bilirubin (izlučen) tkiva
t feritin hemosiderin
razgrađeni
hemoglobin
makrofagi
--+-
slobodno
željezo
tt~ e~~t
slobodno ~ sadrze
željezo
r tf
hemoglobin ...1 ( 1 ( - - - - - - transferi n - Fe
eritr iti / ~
gubitak krvi (0,7 mg Fe apsorbirano Fe++ izlučeno željezo
dnevno menstruacijom) (tanko crijevo) (0,6 mg dnevno)
Slika 33-7. Prijenos i metabolizam željeza.
Manje se količine uskladištenog željeza nalaze u gotovo
netopljivom obliku, koji se zove hemosiderin. To je
posebno izraženo kad je ukupna količina željeza u tijelu
veća nego što je može primiti apoferitin. Hemosiderin se
nakuplja u stanicama u obliku osobito velikih nakupina,
pa se može vidjeti mikroskop om kao velika zrnca. Za
razliku od njega feritinska zrnca su toliko sitna i raspršena
da ih obično možemo vidjeti u staničnoj citoplazmi samo
elektronskim mikroskopom.
Kad se količina željeza u plazmi smanji, dio željeza iz
feritinskoga skladišta lako prelazi u plazmu, i zatim se u
obliku transferina prenosi plazrnom u one dijelove tijela
kojima je potrebno. Posebno je svojstvo molekule transfe-
rina čvrsto vezivanje za membra nske receptore eritrobla-
sta u koštanoj srži. Nakon toga eritroblasti endocitozom
upijaju transferin zajedno sa željezom koje je za nj vezano,
a transferin izravno preda željezo mitohondrijima koji
stvaraju hem. Osobe koje u krvi nemaju dovoljne količine
transferina ne mogu na taj način željezo prenositi u eri-
troblaste, pa obolijevaju od teške hipokromne anemije. U
takv~h osoba eritrociti sadržavaju mnogo manje hemoglo-
bina nego normalno.
Kad eritrociti prožive svoj vijek (oko 120 dana) i ras-
padnu se, oslobođeni hemoglobin fagocitiraju mono cit-
no-makrofagne stanice. U njima se oslobađa željezo, koje
se zatim uglavnom pohranjuje u feritinskom skladištu da
bi se, kada zatreba, upotrijebilo za sintezu novog
hemoglobina.
Dnevni gubitak željeza. Muškarac dnevno izluči oko
0,6 mg željeza i to pretežno fecesom. Gubitak je željeza
veći ako nastane krvarenje. U žena se zbog menstruacij-
skog krvarenja prosječan gubitak željeza dugoročno
povećava na približno 1,3 mg na dan.
Apsorpcija željeza iz probavnog sustava
Željezo se apsorbira u svim dijelovima tankog crijeva,
pretežno sljedećim mehanizmom. Jetra luči umjerene
33. poglavlje Eritrociti, anemija i policitemija
količine apotransferina u žuč koja se žučnim kanalom
izlijeva u dvanaesnik. Ovdje se apotransferin veže za
slobodno željezo i za neke spojeve željeza, kao što su
hemoglobin i mioglobin iz mesa, koji su dva najvažnija
izvora željeza iz hrane. Nastali se spoj zove transferin.
On se privuče i veže smembranskim receptorima epitel-
hem
nih stanica crijeva. Zatim se molekule transferina, koje
nose pohranjeno željezo, procesom pinocitoze apsorbi-
raju u epitelne stanice. Kasnije se te molekule otpuštaju
plazma
u krvne kapilare oko tih stanica u obliku plazmatskog
transferi na.
Apsorpcija željeza iz crijeva izuzetno je spora i dnevno
se maksimalno apsorbira samo nekoliko miligrama.
Prema tome, čak i ako hrana sadrži vrlo velike količine
željeza, samo mali dio se može apsorbirati.
Nadzor nad apsorpcijom kao regulator Ukupne koli-
čineželjeza u tijelu. Ako se organizam toliko zasiti
željezom da je gotovo sav apoferitin u skladištima već
vezan za željezo, dodatna apsorpcija željeza iz probavnoga
sustava jako će se smanjiti. Suprotno tome, ako se zalihe
željeza iscrpe, apsorpcija se poveća 5 i više puta u odnosu
na stanje normalne zasićenosti. Ukupna količina željeza u
organizmu regulira se, dakle, pretežno mijenjanjem veli-
čine apsorpcije.
ŽiVOTNI VIJEK ERITROCITA JE OKO 120
DANA
Eritrociti kOji iz koštane srži prijeđu u krvni optok obično
cirkuliraju oko 120 dana prije nego što se raspadnu. Iako
zreli eritrociti nemaju ni jezgru, ni mitohondrije, a niti
endoplazmatsku mrežicu, njihova citoplazrna ipak sadrži
enzime koji mogu metabolizirati glukozu i stvarati male
količine ATP. Ti enzimi služe i za: l) održavanje gipkosti
stanične membrane, 2) prijenos iona kroz membranu, 3)
održavanje željeza u staničnom hemoglobinu u fero-
obliku, a ne u feri-obliku i 4) sprječavanje oksidacije bje-
lančevina u eritrocitima. Unatoč tome, ti metabolički
procesi u starim eritrocitima slabe, pa eritrociti postupno
postaju sve krhkiji, vjerojatno zato što se njihovi životni
procesi istroše.
Kad jednom membrana eritrocita postane krhka,
stanica se pri protiskivanju kroz neko suženo mjesto u
cirkulacijskom sustavu raspadne. Mnogi se eritrociti ras-
padaju u slezeni kad se protiskuju kroz njezinu crvenu
pulpu. Prostori između strukturnih trabekula crvene
pulpe kroz koje mora proći većina eritrocita, široki su
samo 3 [lm, a promjer je eritrocita 8 [lm. Zato se nakon
uklanjanja slezene znatno poveća broj abnormalnih i
starih eritrocita u krvi.
Razgradnja hemoglobina u makrofagima. Nakon što
se eritrociti raspadnu, iz njih se oslobodi hemoglobin
koji gotovo odmah fagocitiraju makrofagi u mnogim
451
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
dijelovima tijela, ali naročito u jetri (Kupfferove stanice),
slezeni i koštanoj srži. Tijekom nekoliko sljedećih sati ili
dana makrofagi otpuštaju željezo iz hemoglobina natrag
u krv. Nošeno transferinom, željezo odlazi ili u koštanu
srž, gdje služi za stvaranje novih eritrocita, ili u jetru i
druga tkiva, gdje se pohranjuje u obliku feritina.
Porfir inski dio hemoglobinske molekule prolazi u makro-
fagu kroz nekoliko razgradnih faza, te se konačno pre-
tvori u žučnu boju bilirubin. Bilirubin se otpušta u krv,
a kasnije se uklanja iz tijela tako da ga jetra i zlučuje u
žu č. O tome je riječ u 7l. poglavlju, u vezi s funkcijom
jetre.
ANEMIJE
Pomanjkanje hemoglobina u krvi nazivamo anemijom.
Ona može nastati ili zbog premalog broja eritrocita, ili
zbog premalo hemoglobina u eritrocitima. Opisat ćemo
neke vrste anemija i razmotriti patofiziološke uzroke
njihova nastanka.
Anemija zbog krvarenj.i; ·Poslije nagloga krvarenja
izgubljena tekućina u plazmi s~ nadoknadi za l do 3 dana,
ali to za posljedicu ima smallJ.~nu koncentraciju eritrocita.
Ak~e ·krvarenje ne pono~f, koncentracija se eritrocita
obiĆno normalizira za 3 do 6 tjedana.
Pri kroničnom krvarenju često se iz crijeva ne apsor-
bira dovoljno željeza, da bi se hemoglobin mogao stvarati
istom brzinom kojom se gubi. Zbog toga nastaju eritrociti
koji su puno manji od normalnih i sadrže premalo hemo-
globina, pa se razvije mikrocitna hipokromna anemija (v.
sl. 33-3).
Aplastična anemija zbog nefunkcionalne koštane
srži. Aplazija koštane srži znači da nema funkcionalno
sposobne koštane srži. Na primjer, matične stanice
koštane srži mogu biti potpuno uništene ako je čovjek bio
izložen velikoj dozi zračenja ili kemoterapiji radi liječenja
zloćudnog tumora. Zbog toga se u nekoliko tjedana
razvije anemija. Jednaki učinak mogu imati velike doze
nekih toksičnih kemijskih spojeva, poput insekticida ili
benzena. U autoimunosnim bolestima, primjerice u eri-
tematoznom lupusu, imunosni sustav započinje napadati
zdrave stanice kao što su krvotvorne matične stanice u
koštanoj srži, pa se razvija aplastična anemija. U otprilike
polovice bolesnika uzrok je nepoznat i stanje se zove idi-
opatska aplastična anemija.
Ljudi oboljeli od teške aplastične anemije obično umru
ako im se ne daju transfuzije krvi, koje privremeno pove-
ćaju broj eritrocita, ili ako im se ne presadi koštana srž.
Megaloblastična anemija. Prisjetimo li se onoga što
smo rekli ovitaminu B12, folnoj kiselini i unutarnjem
faktoru iz želučane sluznice, bit će nam odmah jasno
da nestašica bilo kojega od tih čimbenika može usporiti
452
sazrijevanje eritroblasta u koštanoj srži. Eritrociti zbog
toga postanu veliki, nepravilnog oblika i zovu se mega-
lobIasti. Prema tome, atrofija žel učane sluznice u per-
nicioznoj anemiji ili potpuno uklanjanje želudca pri
totalnoj gastrektomiji mogu uzrokovati megaloblas-
tičnu anemiju. Ta se anemija često razvije i u osoba koje
boluju od sprue, jer se u toj bolesti ne apsorbira
dovoljno folne kiseline, vitamina Bl2 i drugih vitamina
skupine B. Kako u tim stanjima eritroblasti ne prolife -
riraju dovoljno brzo za stvaranje normalnog broja eri-
trocita, novonastali eritrociti najčešće su veći nego
normalni, neobična oblika i krhke membrane. Takve
stanice lako pucaju, pa u bolesnika postoji teška osku-
dica eritrocita.
Hemolitična anemija. Različiti poremećaji eritrocita,
od kojih su mnogi prirođeni, uzrokuju krhkost eritrocita,
pa oni lako pucaju kad prolaze kroz kapilare, naročito u
slezeni. Zato, premda se može stvarati dovoljan broj eri-
trocita, a u nekim hemolitičnim bolestima čak i mnogo
više od normalnog broja, životni vijek takvih eritrocita
toliko je kratak, da se oni brže raspadaj u nego što se stva-
raju. Stoga se razvije teška anemija.
U nasljednoj sJerocitozi eritrociti su vrlo mali i kuglasti,
a ne bikonkavni. Oni se ne mogu oduprijeti sili tlačenja,
jer njihove membrane nisu poput mlohavih polupraznih
vrećica kao u normalnih bikonkavnih erirocita. Zato lako
pucaju već i zbog blagog tlačenja pri protiskivanju kroz
pulpu slezene i neka uska žilna korita.
U srpastoj anemiji, od koje boluje oko 0,3 do 1,0%
Crnaca u zapadnoj Africi i SAD, eritrociti sadrže abnor-
malan hemoglobin, nazvan hemoglobin S, koji nastaje
zbog nepraviInih hemoglobinskih beta-lanaca u mole-
kuli hemoglobina, kao što smo već objasnili. Kad se
izloži niskim koncentracijama kisika, hemoglobin S se u
eritrocitu taloži u obliku dugih kristala koji izduže
stanicu, pa ona nalikuje na srp, a ne na bikonkavnu
pločicu . Precipitirani hemoglobin oštećuje i staničnu
membranu, pa stanica postane vrlo krhka, što je uzrok
teškOj anerniji. Osobe koje boluju od te anemije često
zapadaju u začarani krug, nazvan »kriza« srpaste
anemije, jer zbog niskoga parcijalnog tlaka kisika u
tkivima sve veći broj eritrocita postaje srpast i zatim
puca. Zbog toga se parcijalni tlak kisika još više snizi, pa
još veći broj eritrocita poprima srpast oblik i raspada se.
Dakle, kad jednom započne, proces se brzo razvija i za
nekoliko sati uzrokuje znatno smanjenje količine eritro-
cita, a često i smrt.
UJetalnoj eritroblastozi Rh-pozitivne eritrocite fetusa
napadaju protutijela Rh-negativne majke. Zbog tih protu-
tijela Rh-pozitivni eritrociti postanu krhki i lako se raspa-
daju, pa se dijete rodi s teškom anemijom. O tome
opširnije govorimo u 36. poglavlju, u vezi s krvnim fakto-
rom Rh. Krajnje brzo stvaranje novih eritrocita ufetalnoj
eritroblastozi, radi nadoknade razorenih stanica, uzrokuje

otpuštanje iz koštane srži u krv velikoga broja ranih oblika
eritrocita, tzv. blasta.
UČiNCI ANEMIJE NA FUNKCIJU
CIRKULACIJSKOGA SUSTAVA
Viskoznost krvi, koju smo opširnije opisali u 14. poglavlju,
gotovo sasvim ovisi o koncentraciji eritrocita u krvi.
Normalno je 3 puta veća od viskoznosti vode, a u bole-
snika s teškom anemijom može biti samo 1,5 puta veća
od viskoznosti vode. Zbog smanjene viskoznosti smanjuje
se otpor protjecanju krvi kroz periferne žile, pa mnogo
više krvi protječe kroz periferna tkiva i vraća se u srce,
čime se jako povećava srčani minutni volumen. Štoviše,
hipoksija nastala zbog smanjenog prijenosa kisika krvlju
uzrokuje perifernu vazodilataciju, pa se još više krvi vraća
u srce, a srčani minutni volumen poveća se na još veću
vrijednost, ponekad 3 do 4 puta veću nego normalno.
Zbog toga su među najtežim posljedicama anemije jako
povećanje srčanoga minutnoga volumena i povećano
radno opterećenje srca.
Povećani srčani minutni volumen u anemiji djelo-
mično kompenzira smanjenu sposobnost prenošenja
kisika, jer se brzina cirkulacije može toliko povećati da
oksigenacija tkiva bude gotovo normalna, premda jedi-
nica volumena krvi prenosi zapravo samo malu količinu
kisika. Međutim, kad takav bolesnik počne fizički raditi,
njegovo srce ne može izbacivati mnogo veću količinu krvi
od one koju već izbacuje. Zbog toga tijekom rada, kad se
veoma povećaju tkivne potrebe za kisikom, može nastati
vrlo jaka hipoksija tkiva i akutno zatajivanje srca.
POLICITEMIJA
Sekundarna policitemija. Kad god tkiva postanu
hipoksična, bilo zbog manjka kisika u udisanom zraku
(npr. na velikim nadmorskim visinama), bilo zbog oteža-
nog'}: prijenosa kisika u tkiva, primjerice pri zatajivanju
srca, krvotvorni organi automatski stvaraju veliki broj
dodatnih eritrocita. To stanje zovemo sekundarna polici-
temija. Broj eritrocita u litri krvi obično se poveća na 6
do 7 X 10 12 , što je povišenje oko 30%.
Vrlo čest oblik sekundarne policitemije, koju zovemo
fiziološka policitemija, nastaje u ljudi koji obitavaju na
nadmorskim visinama većim od 4 do 5 km. Broj eritrocita
u tih ljudi iznosi 6 do 7 X 10 12 u litri krvi, pa oni čak i na
tim visinama, gdje je zrak razrijeđen, mogu neprekidno
obavljati teže poslove.
Policitemija vera (eritremija). Osim fiziološke policite-
mije postoji i bolest policitemija vera, u kojoj u litri krvi
broj eritrocita može iznositi 7 do 8 X 10 12, a hematokrit
60 do 70%, umjesto normalnih 40 do 45%. Policitemija
vera je posljedica aberacije gena u hemocitoblastičnoj sta-
ničnoj lozi koja stvara krvne stanice. Blastične stanice ne
33. poglavlje Eritrociti, anemija i policitemija
prestaju proizvoditi eritrocite, čak ni onda kad je njihov
broj vrlo velik. Takvo pretjerano stvaranje eritrocita slično
je prevelikom stvaranju specifičnih vrsta stanica dojke u
tumorima dojke. Obično je prekomjerno i stvaranje leu-
kocita i trombocita.
U policitemiji veri nije povećana samo vrijednost
hematokrita, nego i ukupni volumen krvi, katkada čak i
dvostruko. Zbog toga je cijeli krvožilni sustav jako prepu-
njen, a također su mnoge krvne kapilare jednostavno
začepljene viskoznom krvlju. Naime, viskoznost krvi u
policitemiji veri katkad je 10 puta veća od viskoznosti
vode, a ne 3 puta, koliko je normalna krv viskoznija od
vode.
UČiNAK POLICITEMIJE NA FUNKCIJU
CIRKULACIJSKOGA SUSTAVA
Budući da je viskoznost krvi u policitemiji jako povećana,
protjecanje krvi kroz periferne krvne žile često je uspo-
reno. U skladu s čimbenicima koji reguliraju venski priljev
krvi u srce (v. 20. pogl.), povećana viskoznost smanjuje
vraćanje krvi u srce. S druge strane, u policitemiji je
volumen krvi jako povećan, pa postoji sklonost povećanju
venskog priljeva. Budući da se ta dva čimbenika manje ili
više poništavaju, srčani minutni volumen u policitemiji je
gotovo normalan.
U većine je ljudi s policitemijom i arterijski tlak nor-
malan, a u otprilike trećine bolesnika povišen. To znači
da mehanizmi koji nadziru krvni tlak obično mogu tako
djelovati na cirkulacijski sustav da se unatoč povećanoj
viskoznosti krvi ne poveća periferni otpor, pa se tako ne
povisi ni arterijski tlak. Iznad nekih granica, međutim, ti
regulacijski mehanizmi zataje, pa se razvije hipertenzija.
Boja kože uvelike ovisi o količini krvi u subpapilarnom
venskom pleksusu u koži. U policitemiji veri je jako pove-
ćana količina krvi u tom pleksusu. Osim toga, kako krv
teče kroz kožne kapilare vrlo polako, prije nego što uđe u
venski pleksus deoksigenira se veća količina hemoglobina
nego inače. Plava boja deoksigeniranoga hemoglobina
prekriva crvenu boju oksihemoglobina, pa ljudi s polici-
temijom verom obično imaju crvenkastu put s plaviča­
stom (cijanotičnom) nijansom kože.
Literatura
Alayash AI: Oxygen therapeut ics: can we tame haemoglobin? Nat Rev
Drug Discov 3:152, 2004.
Bizzaro N, Antico A: Diagnosis and classification of pern icious anemia.
Autoimmun Rev 13:565,2014.
Coates TD: Physiology and pathophysio logy of iron in hemoglobin -asso-
ciated diseases. Free Rad ic Bio l Med 72C:23, 2014.
Fra nke K, Gassmann M. Wielockx B: Erythrocytosis: the HIF pathway in
control. Blood 122: 1122. 20 13.
Haase VH : Regulation of erythropoiesis by hypoxia-inducible factors. Blood
Rev 27 :41 , 2013.
Hentze MW, Muckenthaier MU, Andrews NC: Balancing acts: molecular
control of mammalian iron metabolism. Cell 117:285, 2004.
453
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
Jelkmann W: Regu lation of erythropoietin production J Physiol 589:1251,
2011.
Kato GJ, Gladwin MT: Evolution of novel sma ll-molecule therapeutics tar-
geting sickle cell vascu lopat hy. JAMA 300:2638, 2008.
Kee Y, D'Andrea AD: Molecular pathogenesis and ciin ical management of
Fanconi anemia. J Clin Invest 122:3799, 20 12.
Mastrog iannaki M, Matak P, Peyssonnaux C: The gut in iron homeostasis:
ro le of HIF-2 under norma l and pathological conditions. Blood 122:885,
2013.
Metcalf D: Hematopoietic cytokines. Blood 11 1:485, 2008.
454
Noris M, Remuzzi G: Atypica l hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med
36 1:1676,2009.
Platt OS: Hydroxyurea for the treatment of sickle cell anemia. N Engl J Med
3581362, 2008.
Stabler SP: Cl inica l practice. Vitam in BJ2 deficiency. N Engl J Med 368: 149,
2013.
Steinberg MH, Sebastian i P: Genetic mod ifiers of sickle cell d isease. Am J
Hematol 87:795, 20 12.
Yoon D, Ponka P, Prchal JT: Hypoxia . 5. Hypoxia and hematopoiesis. Am J
Physio l Ce ll Physiol 300:C 1215, 2011 .

Otpornost organizma na infel{ciju: I. Leul{ociti,
granulo citi, monocitno-makrofagni sustav i upala
Naše je tijelo neprekidno izloženo bakterijama, virusima,
gljivicama i parazitima, kojih čak i normalno, u različitim
količinama, ima na koži, u ustima, dišnim putevima, cri-
jevnom sustavu, konjunktivama, pa čak i u mokraćnome
sustavu. Ako prodru dublje u tkiva, mnogi od tih zaraznih
čimbenika mogu uzrokovati teške poremećaje fizioloških
funkcija, pa čak i smrt. Povremeno smo, također, izloženi
i drugim vrlo zaraznim bakterijama i virusima, a ne samo
onima što se normalno nalaze u našem tijelu. Takvi
uzročnici mogu izazvati akutne smrtonosne bolesti,
poput upale pluća, streptokokne infekcije i tifusa.
Naše tijelo ima poseban sustav kojim suzbija različite
zarazne i toksične agense. Taj sustav obuhvaća krvne leu-
kocite (bijele krvne stanice) i tkivne stanice koje potječu
iz leukocita. Da bi spriječile bolest, sve te stanice djeluju
zajedno, i to na dva različita načina: l) izravnim razara-
njem bakterija i virusa fagocitozom i 2) stvaranjem protu-
tijela i senzibiliziranih limfocita, koji mogu uništiti ili
inaktivirati napadača. U ovom poglavlju opisat ćemo prvi
način obrane organizma, a drugi način razmotrit ćemo u
35. poglavlju.
LEUKOCITI (BIJELE KRVNE STANICE)
Leul<fciti, koji se nazivaju i bijelim krvnim stanicama,
pokretne su jedinice zaštitnoga sustava u tijelu. Dijelom
nastaju u koštanoj srži (granulociti i monociti te manji dio
limfocita), a dijelom u limfnome tkivu (limfociti i plaz-
ma-stanice). Kad nastanu, krvlju se prenose u različite
dijelove tijela u kojima su potrebni.
Prava je vrijednost leukocita u tome što se većina njih
specifično prenosi u područja zahvaćena teškom infekci-
jom i upalom, čime se osigurava brza i snažna obrana od
zaraznih uzročnika. Kako ćemo vidjeti poslije, granulo citi
i monociti imaju posebnu sposobnost pronalaženja i uni-
štavanja uljeza.
OPĆA SVOJSTVA LEUKOCITA
Vrste leukocita. U krvi normalno postoji šest različitih
vrsta leukocita: polimorfonuklearni neutrojili, polimorfo-
nuklearni eozinojili, polimorfonuklearni bazojili, monociti,
34. p o G L A V L J E
limfociti i, katkada, plazma-stanice. Osim toga, u krvi ima
i mnogo trombocita. To su dijelovi megakariocita, druge
vrste stanica sličnih leukocitima, koje se nalaze u koštanoj
srži. Prve tri vrste, polimorfonuklearni leukociti, zrnastog
su izgleda, što se vidi u stanicama označenim brojevima
7, 10 i 12 na slici 34-1, zbog čega se nazivaju
granulocitima.
Granulociti i mono citi štite organizam od uzročnika
zaraza proždiranjem (tj. fagocitozom) tih uzročnika ili
oslobađanjem protumikrobnih ili upalnih tvari koje
svojim brojnim učincima pospješuju razaranje štetnog
napadača. Limfociti i plazma-stanice djeluju uglavnom u
vezi s imunosnim sustavom, o čemu ćemo raspravljati u
35. poglavlju. Napokon, uloga je trombocita specifično
pokretanje mehanizma zgrušavanja krvi, o čemu će biti
riječi u 37. poglavlju.
Koncentracije pojedinih vrsta leukocita u krvi. U
odrasla se čovjeka u litri krvi nalazi oko 7 x 109leukocita
(u usporedbi s 5 x 10 12 eritrocita). Od ukupnoga broja,
normalan udio pojedinih vrsta leukocita otprilike je
ovakav:
polimorfonuklearni neutrofili 62,0%
polimorfonuklearni eozinofili 2,3%
polimorfonuklearni bazofili 0,4%
monociti 5,3%
limfociti 30,0%
Broj je trombocita, koji su samo fragmenti stanica, u litri
krvi oko 300 x 10 9 •
RAZVOJ LEUKOCITA
Rana diferencijacija pluripotentne hematopoetske mati-
čne stanice u različite vrste usmjerenih matičnih stanica
prikazana je u prethodnom poglavlju na slici 33-2. Uz
stanice usmjerene stvaranju eritrocita nastaju i dvije
glavne leukocitne loze, mijelocitna i limfocitna. Lijeva
strana slike 34-1 prikazuje mijelocitnu lozu, koja počinje
mijeloblastom, a desna limfocitnu lozu, koja počinje
limfoblastom.
455
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi

razvoj mijelocita razvoj limfocita

~
... .
~----------: t
2

(@)
f t t
...•...
• ' •• 11
..: I
~
-:-- ........~ ~

e f
.~ 14

I
T
t 6

@) I
T
t
~6
7

(~P>
i
Slik~ 4-1. Razvoj leukocita. RazJltlie su stanice mijeloc itnog reda : l. mijeloblast, 2. promijeloc it, 3. megakariocit, 4. neutrofi ini mijelocit, 5. mladi neu-
troft~rmHamije l ocit, 6. nesegmentirani neutrofiini metamijelocit, 7. polimorfonuklearni neutrofil, 8. eozinofilni mijeloc it, 9. eozinofilni metamijelocit, 10
polimorfonuklearni eozinofi l, 11. bazofilni mijelocit, 12. polimorfonuklearni bazofil, 13- 16. stadiji u razvoju monocita.

Granulociti i mono citi nastaju samo u koštanoj srži.

Limfociti i plazma-stanice uglavnom se stvaraju u različi­
tim limfogenim tkivima - posebice u limfnim žlijezdama,
slezeni, prsnoj žlijezdi (timusu), krajnicima te nakupi-
nama limfnoga tkiva na drugim mjestima u organizmu,
poput koštane srži i tzv. Peyerovih ploča koje se nalaze
ispod epitela crijevne stijenke.
Leukociti koji nastaju u koštanoj srži pohranjuju se
u srži sve dok ne zatrebaju u cirkulacijskom sustavu.
Kada se pojavi takva potreba, različiti čimbenici izazi-
vaju njihovo oslobađanje (o tim će čimbenicima biti
govora poslije). Normalno je u koštanoj srži pohranjeno
otprilike triput više leukocita nego što ih cirkulira
cijelom krvlju. To je pričuva tih stanica za približno šest
dana.
Limfociti su uglavnom pohranjeni u različitim limfni m
tkivima, osim malog broja koji se privremeno prenose
krvlju.
Kao što je prikazano na slici 34-1, megakariociti
(stanica označena brojem 3) također se stvaraju u košta-
noj srži. Ti se megakariociti raspadaju u koštanoj srži, a
mali ulomci, koje nazivamo trombocitima (ili krvnim plo-
čicama), prelaze u krv. Trombociti su posebice važni u
započinjanju zgrušavanja krvi.
ŽiVOTNI VIJEK LEUKOCITA
Nakon što se otpuste iz koštane srži, granulociti u krvi
žive normalno 4 do 8 sati, te još 4 do 5 dana u tkivima u
kojima zatrebaju. Pri teškoj tkivnoj infekciji njihov se
ukupni životni vijek često skraćuje na samo nekoliko sati,
Granulociti, naime, brzo napreduju prema zaraženom
području, obave svoju zadaću, no pritom i sami
propadaju.
Monociti se također kratko zadržavaju u krvi, 10 do 20
sati, prije nego što kroz kapilarnu stijenku prođu u tkiva.
Kad se nađu u tkivima, bubrenjem se znatno povećaju i
postaju tkivni makrofagi. U tom obliku mogu živjeti mje-
secima, sve dok ne propadnu obavljajući fagocitnu funk-
ciju. Ti su makrofagi osnovica sustava tkivnih makrofaga
koji neprekidno štiti tkiva od infekcije, što ćemo potanko
razjasniti kasnije.
Limfociti u cirkulacijski sustav ulaze neprekidno,
zajedno s limfom koja dolazi iz limfnih čvorova i drugih
limfnih tkiva. Poslije nekoliko sati vraćaju se iz krvi u tkiva
dijapedezom, ponovno ulaze u limfu, te se opet vraćaju u
krv. Limfociti tako neprestano cirkuliraju kroz tkiva,
Životni je vijek limfocita nekoliko tjedana ili mjeseci, što
ovisi o potrebama tijela za tim stanicama.

456
 34. poglavlje Otpornost organizma na infekciju: I. Leukociti, granulociti, monocitno-makrofagni sustav i upala
Trombociti se u krvi potpuno nadomještaju svakih
deset dana . Drugim riječima, to znači da se svakoga dana
po litri krvi stvori oko 30 x 109 trombocita.
N EUTROFILII MAKROFAGI ŠT ITE OD
ZARAZE
Bakterije, viruse i druge štetne uzročnike napadaju i uni-
štavaju uglavnom neutrofili i tkivni makrofagi. Neutrofili
su zrele stanice koje mogu napasti i uništiti bakterije čak
i u krvi koja cirkulira. Suprotno tome, tkivni makrofagi
započinju svoj vijek najprije kao krvni monociti, koji su
nezrele stanice dok su u krvi i tada imaju malu sposobnost
suprotstavljanja zaraznim čimbenicima. Međutim, kad
jednom uđu u tkiva, oni počnu bubriti, pa se njihov
promjer katkada poveća čak peterostruko i iznosi 60 do
80 fIm, što se može vidjeti čak i golim okom. Takve stanice,
koje su veoma djelotvorne u suzbijanju uzročnika bolesti
nazočnih u tkivima, zovu se makrojagi.
Leukociti dijapedezom ulaze u tkivne prostore.
Neutrofili i mono citi mogu se protisnuti kroz pore krvnih
kapilara procesom dijapedeze. Naime, iako su pore mnogo
manje od veličine stanice, mali se dio stanice može u
jednom trenutku protisnuti kroz poru, tako da se suzi na
veličinu pore, što je prikazano na slici 34-2 i 34-6.
Leukociti se pokreću kroz tkivne prostore ameboid-
nim gibanjem. Neutrofili i makrofagi mogu se kretati
kroz tkiva ameboidnim gibanjem, koje smo opisali u 2.
povećana
propusnost
.tQ. ~~..
~
~ "":
.
. ---'------~
' ~"'"
.. \ . ..
.': ~ .. '. : ... : . . . :. .
,.
~)' . '
,
~ . .,....: .
y njegovo razaranje zove se opsonizacija.
kemotaksijska tvar
Slika 34-2. Gibanje neutrofila dijapedezom kroz pore u kapilarama i
kemoraksijom prema ošteće n ome t kivu.
poglavlju. Neki se leukociti mogu kretati brzinom od 40
fIm U minuti, dakle u minuti mogu prijeći udaljenost koja
je ista kao i njihova vlastita duljina.
Leukociti se kemotaksijom kreću prema upaljenom
tkivu. Mnogo različitih kemijskih tvari u tkivima izaziva
gibanje neutrofila i makrofaga prema ishodištu tih tvari.
Ta je pojava, prikazana na slici 34-2, poznata kao kemo-
taksija. Kad u tkivu nastane upala, stvara se desetak razli-
čitih proizvoda koji mogu uzrokovati kemotaksiju prema
upaljenom području . Među njima su l) neki bakterijski ili
virusni toksini, 2) degenerativni proizvodi upaljenog
tkiva, 3) neki proizvodi reakcije »komplementskog kom-
pleksa« (o kojemu ćemo govoriti u 35. poglavlju), koji se
aktivira tijekom upale tkiva i 4) neki proizvodi nastali
zgrušavanjem plazme u upalnom području, te još neke
druge tvari.
Kao što je prikazano na slici 34-2, kemotaksija ovisi
o koncentracijskom gradijentu kemotaksijske tvari.
Koncentracija je najveća blizu izvora tvari, što izaziva
usmjereno kretanje leukocita. Kemotaksija je djelotvorna
na udaljenosti do 100 fIm od upaljenog tkiva. Kako
nijedno područje tkiva od kapilare nije udaljeno više od
50 fIm, kemotaksijski signal vrlo lako može pokrenuti
brojne leukocite iz kapilara u upaljeno područje.
FAGOCITOZA
Najvažnija je zadaća neutrofila i makrofaga jagocitoza,
odnosno proždiranje štetnog uljeza. Fagociti moraju
imati sposobnost odabira onoga što će fagocitirati, jer bi
inače proždirali i normalne stanice i strukture orga-
nizma. Nastanak fagocitoze posebice ovisi o trima
čimbenicima.
Prvo, većina je prirodnih struktura u tkivima glatke
površine, što otežava fagocitozu. Međutim, ako je čestica
hrapave površine, vjerojatnost je fagocitoze veća.
Drugo, većina tvari koje se normalno nalaze u tijelu
ima zaštitni bjelančevinski omotač koji odbija fagocite.
Mrtva tkiva i strane čestice, naprotiv, često su bez zaštit-
nog omotača, što ih čini podložnima fagocitozi.
Treće, imunosni sustav organizma (opisan u 35.
poglavlju) stvara protutijela protiv zaraznih uzročnika,
kao što su bakterije. Protutijela prianjaju zatim uz bakte-
rijsku membranu, čime bakteriju čine osobito podložnom
fagocitozi. To se događa i zato što se protutijelo veže za
komponentu C3 komplementske kaskade, koja je dodatni
dio imunosnog sustava, što ćemo razjasniti u sljedećem
poglavlju. Molekule C3 mogu se zatim pričvrstiti za
receptore na membrani fagocita i tako potaknuti fagoci-
tozu. Taj proces kojim se patogen odabire za fagocitozu i
Fagocitoza neutrofilima. Neutrofili koji uđu u tkiva već
su zrele stanice koje mogu odmah početi fagocitirati . Kad
457
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
se približi čestici koju će fagocitirati, neutrofil se najprije
pričvrsti za nju, a zatim u svim smjerovima oko čestice
pruža pseudopodije, koji se spoje na suprotnoj strani
čestice. Tako nastane zatvorena šupljina u kojoj se nalazi
fagocitirana čestica. Šupljina se zatim uvrne u unutraš-
njost citoplazmatskog prostora i odvoji se od vanjske sta-
nične membrane, pa nastaje fagocitni mjehurić (nazvan i
fagosom), koji slobodno lebdi unutar citoplazme. Prije
nego što se inaktivira i propadne, pojedini neutrofil obično
može fagocitirati 3 do 20 bakterija.
Fagocitoza makrofagima. Makrofagi su konačni stadij
diferencijacij e monocita koji iz krvi ulaze u tkiva. Nakon
što ih imunosni sustav aktivira, što ćemo opisati u 35.
poglavlju, makrofagi steknu mnogo veću sposobnost
fagocitoze od neutrofila, pa često mogu fagocitirati čak i
100 bakterija. Oni mogu proždirati i mnogo veće čestice,
čak i cijele eritrocite ili, katkada, parazite malarije, a neu-
trofili ne mogu fagocitirati čestice mnogo veće od bakte-
rija. Osim toga, nakon što probave čestice, makrofagi
mogu izbaciti ostatne proizvode i često preživjeti i djelo-
vati još mnogo mjeseci. .-'.'
Stanični enzimi probavU~ju većinu fagocitiranih
čes{la. Poslije fagocitoze 's trane čestice, lizosomi i druga
citoplazmatska zrnca neutrofila ili makrofaga odmah
uspostavljaju dodir s fagocitnim mjehurićem. Njihove se
membrane stapaju, nakon čega mnogi probavni enzimi i
baktericidne tvari prelaze u mjehurić. Fagocitni mjehurić
tako postaje probavni mjehurić, a odmah zatim počinje
probavljanje fagocitirane čestice.
I neutrofili i makrofagi sadrže obilje lizosoma ispunje-
nih proteo!itičkim enzimima, koji su posebno prilagođeni
razgradnji bakterija i drugih stranih bjelančevinskih tvari.
Lizosomi u makrofagima (ali ne i u neutrofilima) sadrže i
velike količine lipaza, koje razgrađuju debele lipidne
membrane nekih bakterija, poput bacila tuberkuloze.
Neutrofili i makrofagi mogu ubijati bakterije. Osim
što probavljaju bakterije unijete ufagosomima, neutro-
fili i makrofagi sadrže i baktericidne tvari koje ubijaju
većinu bakterija, čak i onda kada ih lizosomski enzimi
ne uspiju probaviti. To je svojstvo posebno važno zato
što neke bakterije imaju zaštitni omotač ili neke druge
čimbenike koji sprječavaju da ih unište probavni enzimi.
Velik dio učinka ubijanja potječe od nekoliko snažnih
oksidacijskih tvari koje stvaraju enzimi umembrani
fagosoma ili posebni organeli nazvani peroksisomi. U te
oksidacijske tvari ubrajaju se velike količine superoksida
(02- )' vodikova peroksida (H 2 0) i hidroksidnih iona
(OH-), smrtonosnih za većinu bakterija čak i u vrlo
malim količinama. Osim toga, mijeloperoksidaza, jedan
od lizosomskih enzima, katalizira reakciju između H 2 0 2
i klorovih iona, stvarajući hipoklorit, koji je izrazito
baktericidan.
458
Neke bakterije, osobito bacil tuberkuloze, imaju ovoj-
nice otporne na probavu lizosomima, a povrh toga luč e
tvari koje su djelomično otporne na ubojit učinak neutro-
fila i makrofaga. Te su bakterije uzročnici mnogih kronič­
nih bolesti, kao što je tuberkuloza.
MONOCITNO-MAKROFAGNI STANiČNI
SUSTAV (RETIKULOENDOTELNI SUSTAV)
U prethodnim smo odlomcima makrofage prikazali
uglavnom kao pokretne stanice koje mogu lutati tkivima.
Međutim, nakon što uđu u tkiva i postanu makrofagi,
velik se broj monocita pričvrsti uz tkiva. Tako pričvršćeni
ostanu mjesecima, možda čak i godinama, sve dok ne
zatrebaju za obavljanje specifičnih lokalnih zaštitnih
funkcija . Njihova sposobnost fagocitiranja velikih količina
bakterija, virusa, nekrotičnog tkiva i drugih stranih čestica
u tkivima jednaka je sposobnosti pokretnih makrofaga.
Osim toga, kad se na prikladan na č in podraže, oni se
mogu odvojiti od mjesta na kojemu su pričvršćeni i
ponovno postati pokretni makrofagi, koji reagiraju na
kemotaksiju i sve druge podražaje povezane s upalnim
procesom. Prema tome, u gotovo svim područjima tijela
postoji široko rasprostranjeni monocitno-makrofagni
sustav.
Monociti, pokretni makrofagi, pričvršćeni tkivni
makro fagi te neke specijalizirane endoteIne stanice u
koštanoj srži, slezeni i limfnim čvorovima zajednički tvore
retikuloendotelni sustav. Međutim, sve ili gotovo sve
stanice tog sustava potječu od monocitne matične stanice.
Prema tome, retikuloendotelni sustav zapravo je drugi
naziv za monocitno-makrofagni sustav. Budući da je
naziv retikuloendotelni sustav u medicinskoj terminologiji
više uvriježen od naziva monocitno-makrofagni sustav,
valja imati na umu da se radi o općem fagocitnom sustavu
nazočnom u svim tkivima, posebice u onim dijelovima u
kojima moraju biti razorene velike količine čestica, toksina
i drugih nepoželjnih tvari.
Tkivni makrofagi u koži i potkožnom tkivu (histio-
citi). Koža je uglavnom nesavladiva zapreka za mikroor-
ganizme, ako nije oštećena. Kad se razvije infekcija u
potkožnom tkivu i pojavi se lokalna upala, broj tkivnih
makrofaga koji se nalaze u tom području povećava se
diobom. Nakon toga oni na uobičajeni način napadaju i
uništavaju zarazne čimbenike, što je već opisano.
Makrofagi u limfnim čvorovima. Gotovo se nijedna
čestica, poput bakterija, koja uđe u tkiva ne može apsor-
birati izravno kroz kapilarnu stijenku u krv. Ako se takve
čestice ne unište u samome tkivu, one ulaze u limfu i
dolaze do limfnih čvorova koji su razmješteni uzduž toka
limfe. U limfnim čvorovima strane se čestice zadrže u
sinusnoj mreži obloženoj tkivnim makrofagima.
 34. poglavlje Otpornost organizma na infekciju: I. Leukociti, granulociti, monocitno-makrofagni sustav i upala
aferentne limfne žile
/ ' U utld J..'"U larni
eferentne Iimfne žile
Slika 34-3. Fun kcional ni prikaz limfnoga čvo ra .
Slika 34-3 prikazuje opće ustrojstvo limfnog čvora.
Limfa ulazi u limfni čvor kroz čahuru aferentnim limfnim
žilama, teče u čvoru kroz medularne sinuse, a na kraju
izlazi u području hilusa eferentnim limfnim žilama koje
se naposljetku ulijevaju u vensku krv.
Brojni makrofagi koji oblažu sinuse fagocitiraju čestice
koje onamo dospiju limfom te tako onemogućuju njihovo
širenje po tijelu.
Alveolarni makrofagi u plućima. Pluća su još jedan put
kojim strani organizmi često ulaze u tijelo. No brojni
tkivni makrofagi koji se nalaze u alveolarnoj stijenci kao
njezin sastavni dio, mogu fagocitirati čestice koje uđu u
alveole. Ako se čestice mogu probaviti, makrofagi ih pro-
bavljaju i proizvode probave otpuštaju u limfu. U slučaju
da se čestica ne može probaviti, makrofagi oko nje često
stvareju čahuru »gigantskih stanica«, sve dok se čestica
polako ne otopi. Takve se čahure često stvaraju oko bacila
tuberkuloze, čestica silicijske prašine, pa čak i čestica
ugljena.
Makrofagi (Kupfferove stanice) ujetrenim sinu-
sima. Bakterije napadaju tijelo i putem probavnoga
sustava. Mnoštvo hranom unijetih bakterija neprekidno
prolazi kroz sluznicu probavnoga sustava u portainu krv.
Međutim, prije nego što ta krv uđe u sistemni krvotok,
ona prolazi kroz jetrene sinuse, koji su obloženi tkivni m
makrofagima, nazvanima Kupfferove stanice, prikazanima
na slici 34-4. Te stanice tvore toliko djelotvoran filtracij-
ski sustav da gotovo nijedna bakterija iz probavnog
sustava ne uspijeva prijeći iz portalne krvi u sistemni
krvotok. Doista, kinematografski se može pokazati da
Kupfferove stanice bakteriju mogu fagocitirati u vremenu
kraćem od 1/100 sekunde.
endoteine stanice Disseov prostor
Kupfferove stanice
Slika 34-4. Kupfferove sta nice koje oblažu jetrene sinuse; vide se fagoci-
tirane čest i ce tuša u citop lazmi Kupfferovih stan ica .
Makrofagi u slezeni i u koštanoj srži. Uspije li strani
organizam ući u sistemni krvotok, preostaju druge obram-
bene crte što ih čini tkivni makrofagni sustav, osobito
makro fagi u slezeni i u koštanoj srži. U oba se tkiva
makrofagi nalaze u mreži retikularnih stanica, i kada
strana čestica dođe s njima u dodir, oni je fagocitiraju.
Slezena nalikuje na limfne čvorove, samo što kroz
njezine tkivne prostore umjesto limfe protječe krv. Na
slici 34-5 prikazana je građa maloga perifernoga dijela
tkiva slezene. Valja zamijetiti da mala arterija prodire iz
čahure u pulpu slezene, te završava uskim kapilarama.
Kapilare su vrlo propusne, što omogućuje prelazak krvi sa
svim svojim stanicama iz kapilara u tračke crvene pulpe.
Krv se zatim postupno protiskuje kroz trabekularnu
mrežu tih tračaka, te se naposljetku vraća u krvotok kroz
endoteinu stijenku venskih sinusa. Trabekule crvene pulpe
i venski sinusi obloženi su mnogim makrofagima. Takav
poseban način prolaska krvi kroz tračke crvene pulpe
omogućuje djelotvornu fagocitozu neželjenih otpadaka iz
krvi, osobito starih i nenormalnih eritrocita.
UPALA: ULOGA NEUTROFILA I
MAKROFAGA
UPALA
Pri oštećenju tkiva, bez obzira na to jesu li uzrok oštećenja
bakterije, trauma, kemijske tvari, toplina ili nešto drugo,
iz ozlijeđenih se tkiva oslobađaju brojne tvari koje u
okolnim neozlijeđenim tkivima izazivaju dramatične
459
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
/'-.:+7'7 - - pulpa
11---'f-----:7" kapilare
venski sinusi
~.---vena
~.L-,,-- arterija
Slika 34-5. Funkcionalna građa slezene.
sekundarne promjene. Cijeli taj skup tkivnih promjena
naziva se upalom.
Upalu karakterizira l) lo a:lJ1a vazodilatacija s poveća­
,
njem lokalnog protoka krvij 2) povećanje propusnosti
kapilf!ra i istjecanje velike .k!lJ.ličine tekućine u međusta-
nič C:prostore, 3) često zgrušavanje tekućine u tim pro-
storima zbog izlaska velike količine fibrinogena i drugih
bjelančevina iz kapilara, 4) migracija velikog broja granu-
locita i monocita u tkivo i 5) bubrenje tkivnih stanica.
Među brojnim tkivnim proizvodima koji uzrokuju te
reakcije jesu histamin, bradikinin, serotonin, prostaglan-
dini, nekoliko različitih reaktivnih proizvoda komple-
mentskog sustava (što ćemo objasniti u 35. poglavlju),
reaktivni proizvodi sustava za zgrušavanje krvi, te razli-
čite tvari zvane limfokini, što ih oslobađaju senzibilizirani
limfociti T (koji čine dio imunosnog sustava, što ćemo
također razmotriti u 35. poglavlju). Neke od tih tvari
snažno aktiviraju sustav makrofaga, pa oni za nekoliko
sati počinju proždirati uništeno tkivo, ali katkad, međutim,
oštećuju još žive stanice tkiva.
Učinak »ograđivanja« u tijeku upale. Jedna je od prvih
posljedica upale »ograđivanje« oštećenog područja od
preostalog tkiva. Tkivni prostori i limfne žile u upalnom
području zakrčeni su ugrušcima fibrinogena, pa tekućina
nakon nekog vremena protječe vrlo slabo. Prema tome,
proces ograđivanja otežava širenje bakterija i toksičnih
tvari.
Žestina upalnoga procesa obično je razmjerna stupnju
oštećenja tkiva. Primjerice, iz stafilokoka koji napadaju
tkiva oslobađaju se veoma smrtonosni stanični otrovi.
Zbog toga se upalni proces razvija brzo, mnogo brže nego
što se sami stafilokoki mogu razmnožavati i širiti. Stoga
je brzo ograđivanje karakteristično za lokalnu stafiloko-
knu infekciju, pa se ona ne širi po tijelu. Suprotno tome,
streptokoki ne uzrokuju toliko snažno razaranje
460
lokalnoga tkiva, pa se proces ograđivanja odvija sporo,
tijekom mnogo sati, što mnogim streptokokima omogu-
ćuje razmnožavanje i migraciju. Stoga je sklonost strep-
tokoka da se prošire tijelom i uzrokuju smrt često mnogo
veća od sklonosti stafilokoka, iako stafilokoki mnogo jače
uništavaju tkiva.
REAKCIJA MAKROFAGA I NEUTROFILA PRI
UPALI
Tkivni makrofagi kao prva crta obrane od infek-
cije. Nekoliko minuta poslije početka upale makrofagi,
koji su već nazočni u tkivima, bez obzira na to je li riječ
o histiocitima u potkožnom tkivu, o alve 01 arnim makro-
fagima u plućima, mikrogliji u mozgu ili o drugim stani-
cama, odmah započinju svoje fagocitno djelovanje. Nakon
aktivacije proizvodima infekcije i upale, prvi je učinak
njihovo brzo povećavanje. Nadalje, mnogi se dotad nepo-
kretni makro fagi odvajaju od mjesta uz koje su pričvr­
šćeni i postaju pokretni, tvoreći približno tijekom prvog
sata prvu crtu obrane od infekcije. Broj tako rano mobi-
liziranih makrofaga često nije velik, ali oni mogu spasiti
život.
Navala neutrofila u upalno područje kao druga crta
obrane. Otprilike prvog sata od početka upale u up alno
područje iz krvi počinje prodirati mnoštvo neutrofila. Tu
navalu izazivaju upalni citokini (npr. čimbenik tumorske
nekroze i interleukin-1) i drugi biokemijski proizvodi upa-
ljenoga tkiva, koji započinju sljedeće reakcije:
1. Oni uzrokuju povećanje izražaja adhezijskih mole-
kula, poput selektina i međustanične adhezijske
molekule-l (JCAM-IJ na površini endoteinih
stanica u kapilarama i venulama. Te adhezijske
molekule, djelujući na komplementarne molekule
neutrofilnih integrina, omogućuju da se neutrofili
priljube uz stijenke kapilara i venula u upalnome
području. Ta se pojava zove marginacija, a prika-
zana je na slici 34-2 i, potanko, na slici 34-6.
2. Osim toga, oni olabavljuju međustanične veze
između endoteinih stanica kapilara i malih venula,
pa nastaju otvori koji su dovoljno veliki da omoguće
neutrofilima izravno ulaženje iz krvi u tkiva
dijapedezom.
3. Nakon toga upalni prOizvodi izazivaju kemotaksiju
neutrofila prema oštećenom području, što je već
opisano.
Prema tome, nekoliko sati poslije oštećenja tkiva ošte-
ćeno područje dobro je opskrbljeno neutrofilirna. Kako su
neutro fili zrele krvne stanice, oni mogu odmah početi
djelovati kao »čistači«, pri čemu ubijaju bakterije i ukla-
njaju strane čestice.
Akutno povećanje broja neutrofila u krvi - »neutrofi-
lija«. Nekoliko sati poslije početka akutne, teške upale,
 34. poglavlje Otpornost organizma na infekciju: I. Leukociti, granulociti, monocitno-makrofagni sustav i upala
adhezija uz kotrljanje čvrsto vezanje
upaljeno tkivo
citokini~
Slika 34-6. Migracija neutrofila iz krvi u upaljeno tk ivo. Citokini i drugi biokemijski proizvodi upaljenog tkiva uzrokuju povećanje izražaja selektina i
međustanične adhezijske molekule- 1 (lCAM-1) na površini endoteinih stanica. Te se adhezijske molekule vežu s komplementarn im moleku la ma/recepto-
rima na neutrofilima te uzrokuju da se neutrofili pričvrste za stijenku kapi lara i venula . Nakon toga neutrofili dijapedezom migriraju kroz stijen ku žile prema
mjestu oštećenja t kiva .
broj neutrofila u krvi katkad se poveća četiri do pet puta
i dosegne vrijednost 15- 25 x 109 u litri krvi (normalna je
vrijednost 4-5 x 109 IL). To se naziva neutrofilijom, što
označuje povećanje broja neutrofila u krvi. Neutrofiliju
izazivaju upalni proizvodi koji ulaze u krvotok i prenose
se u koštanu srž, u kojoj djeluju na pohranjene neutrofile,
koji se mobiliziraju u cirkulirajuću krv. To omogućuje da
još više neutrofila postane dostupno upaljenom području
tkiva.
Druga navala makrofaga u upalno područje kao treća
crta obrane. Istodobno s navalom neutrofila, u upaljeno
tkivo ulaze i monociti iz krvi, koji se povećavaju i tako
poste-ju makrofagi . Međutim, broj je monocita u cirkuli-
rajućoj krvi mali, a usto su zalihe monocita u koštanoj srži
mnogo manje od zaliha neutrofila. Stoga je nadolaženje
makrofaga u upaljeno područje tkiva mnogo sporije od
nadolaženja neutrofila, te tek za nekoliko dana postane
učinkovito . Nadalje, čak i nakon što dospiju u upalno
područje, monociti su još uvijek nezrele stanice. Tek
nakon osam sati, ili još i više, oni počinju bubriti i stvarati
goleme količine lizosoma, stječući tek tada potpunu spo-
sobnost tkivnih makrojaga za fagocitiranje. Poslije neko-
liko dana ili tjedana makrofagi napokon prevladaju među
fagocitnim stanicama u upaljenom području, i to zbog
znatno povećanoga stvaranja novih monocita u koštanoj
srži, što ćemo nadalje razjasniti.
Kao što smo već istaknuli, makrofagi u usporedbi s
neutrofilima mogu fagocitirati mnogo više bakterija (oko
pet puta više) i mnogo veće čestice, uključivši čak i neu-
trofile, te velike količine nekrotičnoga tkiva. Makrofagi
dijapedeza migracija
o
o
o
imaju i važnu ulogu u započinjanju stvaranja protutijela,
o čemu će biti govora u 35. poglavlju.
Povećano stvaranje granulocita i monocita u košta-
noj srži kao četvrta crta obrane. Četvrta je crta obrane
znatno povećano stvaranje granulocita i monocita u
koštanoj srži, što je posljedica poticanja granulocitnih i
monocitnih matičnih stanica. Ipak, trebaju proći tri do
četiri dana prije nego što novostvoreni granulociti i
monociti uzmognu napustiti koštanu srž. Potraje li podra-
žaj iz upaljenoga tkiva, koštana srž može mjesecima, pa
čak i godinama, stvarati golemu količinu tih stanica,
katkada čak 20 do 50 puta više od normalne količine.
Povratni nadzor nad reakcijom makrofaga i
neutrofila
lako u nadzoru nad reakcijom makrofaga na upalu sudje-
luje oko 25 različitih čimbenika, smatra se da pet čimbe­
nika, prikazanih na slici 34-7, ima glavnu ulogu. To su:
l) čimbenik tumorske nekroze (TNF), 2) interleukin l
(IL-l), 3) čimbenik stimulacije granulocitno-monocitnih
kolonija (GM-CSF), 4) čimbenik stimulacije granulocitnih
kolonija (G-CSF) i 5) čimbenik stimulacije monocitnih
kolonija (M-CSF). Sve te čimbenike stvaraju aktivirani
makrofagi u upalnom području, a donekle i druge stanice
upaljenog tkiva.
Za povećano stvaranje granulocita i monocita u košta-
noj srži uglavnom su odgovorna tri čimbenika stimulacije
kolonija. Jedan od njih, GM-CSF, pospješuje stvaranje i
granulocita i monocita, a preostala dva, G-CSF i M-CSF,
pospješuju samo stvaranje granulocita, odnosno monocita.
461
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi

UPALA Ipak, u ljudi zaraženih parazitima često se stvara vrlo

velik broj eozinofila, koji odlaze u zaražena tkiva. Premda
je većina parazita prevelika da bi ih eozinofili ili bilo koje
druge fagocitne stanice mogle fagocitirati, eozinofili se
l
TNF
pomoću posebnih površinskih molekula pričvrste za
parazite te oslobađaju tvari koje mnoge od njih ubiju.
IL-l
Primjerice, jedna od najraširenijih infekcija, shistosomi-
t jaza, parazitska je infekcija nađena u trećine stanovnika

~
TNF
endoteine stanice,
fibroblasti,
limfociti
nekih zemalja Azije, Afrike i Južne Amerike. Parazit može
napasti bilo koji dio tijela. Eozinofili se pričvrste za nezrele
oblike parazita te mnoge od njih ubiju. To čine na neko-
IL-l
liko načina: l) oslobađajući hidrolitičke enzime iz svojih
GM-CSF
G-CSF l
GM-CSF
zrnaca koja su modificirani lizosomi, 2) vjerojatno oslo-
M-CSF bađajući i visokoreaktivne oblike kisika koji su posebice
G-CSF

! M-CSF

~
letalni za parazite i 3) os lobađajući iz zrnaca polipeptid
nazvan glavna bazična bjelančevina, koji ima veliku spo-
sobnost ubijanja ličinki.

~
L---- - - - -koštan
- - ;,a-
srž - - ---.J.--:) Još jedna parazitska bolest koja u nekim dijelovima
svijeta uzrokuje eozinofiliju jest trihineloza. Pojavljuje se
u ljudi koji jedu nedovoljno kuhanu zaraženu svinjetinu,
~
granl.llt>,citi
pa u mišiće ulazi parazit trihinela (»svinjska glista«).
Eozinofili pokazuju i posebnu sklonost nakupljanju u
monocitiim akrofagi tkivima u kojima se zbivaju alergijske reakcije, kao što
Slika~-7. Nadzor nad stva ranje m,..~ran ul oc i ta i monocita-makrofaga u je peribronhaIno tkivo u plućima astmatičnih bolesnika
košt~ srži kao rea kcija na ra zli čite čimbenike ras ta oslobođene iz aktivi- ili koža nakon kožnih alergijskih reakcija. Djelomično
ranih makrofaga u upaljenome tk ivu. G-CSF, č im benik stimulacij e granu - se to zbiva zato što mnogi mastociti i bazofili sudjeluju
locitn ih ko lonija; IL-l, interleukin-l; M-CSF,či mbe nik stimu lacije monocitn ih u alergijskim reakcijama, što ćemo objasniti u sljedećem
kolon ija; TNF, čimbeni k t umorske nekroze.
odlomku. Te stanice os lob ađaju čimbenik kemotaksije
eozinojila, koji uzrokuje kretanje eozinofila prema tkivu
u kojemu se razvila alergijska upala . Drži se da eozinofili
Udruženo djelovanje TNF, IL-1 i čimbenika stimulacije detoksiciraju neke tvari koje uzrokuju upalu, a otpuštaju
kolonija snažan je mehanizam povratne sprege koji zapo- ih mastociti i bazofili. Osim toga, vjerojatno fagocitiraju
č inje pri tkivnoj upali i omogućuje stvaranje velikoga broja i uništavaju komplekse alergena i protutijela i tako
obrambenih leukocita koji pomažu pri uklanjanju uzroka sprječavaju prekomjerno širenje lokalnoga upalnoga
upale. procesa.

Stvaranje gnoja
Gotovo svi neutrofili i mnogi makrofagi, ako ne i većina
njih, propadaju nakon što fagocitiraju velike količine bak-
terija i nekrotičnog tkiva. Nakon nekoliko dana često se u
upalnom području stvori šupljina koja sadrži različite
količine nekrotičnog tkiva, mrtvih neutrofila, mrtvih
makrofaga i tkivne tekućine. Ta se smjesa obično naziva
gnoj. Kad se suzbije infekcija, mrtve stanice inekrotično
tkivo u gnoju postupno se, u tijeku nekoliko dana autoli-
ziraju, a krajnji proizvodi autolize obično se apsorbiraju u
okolno tkivo i limfu, sve dok ne nestanu i posljednji
tragovi oštećenja tkiva.
EOZINOFILI
Eozinofili normalno čine oko 2% svih leukocita u krvi. To
su slabi fagociti, koji imaju kemotaksijsku sposobnost, no
dvojbeno je jesu li, u usporedbi s neutrofilima, važni u
obrani od uobičajenih infekcija.
BAZOFILI
Bazofili u CirkulaCiji slični su velikim tkivnim mastocitima
smještenima neposredno uz vanjsku stranu mnogih kapi-
lara. Obje vrste stanica oslobađaju u krv heparin, tvar koja
može spriječiti zgrušavanje krvi.
Mastociti i bazofili otpuštaju i histamin, te manje koli-
čine bradikinina i serotonina. Doista, tijekom upale, te
tvari otpuštaju uglavnom mastociti u upalnome tkivu.
Pri nekim vrstama alergijskih reakcija mastociti i bazo-
fili imaju važnu ulogu, jer vrsta protutijela koja izaziva
alergijske reakcije, a to su imunoglobulini E (IgE), poka-
zuje osobitu sklonost pričvršćivanju uz mastocite i bazo-
file. Kad specifični antigen zatim reagira s protutijelom,
mastociti i bazofili pucaju, pri čemu se oslobađaju vrlo
velike količine histamina, bradikinina, serotonina, hepa-
rina, anajilaksijske tvari sporoga djelovanja (smjesa triju
leukotriena) i brojnih lizosomskih enzima. Te tvari izazi-
vaju lokalne vaskularne i tkivne reakcije, koje su uzrok

462
 34. poglavlje Otpornost organizma na infekciju: I. Leukociti, granulociti, monocitno-makrofagni sustav i upala
mnogih, a možda i većine alergijskih manifestacija. O
tome se iscrpnije govori u 35. poglavlju.
LEUKOPENIJA
Kliničko stanje nazvano leukopenija katkad nastaje kada
koštana srž stvara vrlo malo leukocita, pa tijelo ostaje bez
zaštite od bakterija i drugih uzročnika koji bi mogli
napasti tkiva.
Ljudski organizam normalno živi u simbiozi s mnogim
bakterijama, jer su sve sluznice u tijelu neprekidno izlo-
žene velikom broju bakterija. U ustima gotovo uvijek ima
različitih spiroheta, pneumokoka i streptokoka, a te su
bakterije u manjoj mjeri prisutne i u cijelom dišnom
sustavu. Distalni dio probavnog sustava prepun je B. coli.
Nadalje, bakterije se gotovo uvijek mogu naći u očima,
mokraćnoj cijevi i u rodnici. Prema tome, svako smanje-
nje broja leukocita odmah omogućuje prodiranje u okolna
tkiva bakterija koje se već nalaze u tijelu.
Već dva dana nakon što koštana srž prestane stvarati
leukocite, u ustima i u debelome crijevu mogu se pojaviti
ulceracije, a može se razviti i neki oblik teške infekcije
dišnih puteva. Bakterije iz ulkusa brzo prodiru u susjedna
tkiva i u krv. Ako se bolesnik ne liječi, često umre za
manje od tjedan dana poslije početka akutne potpune
leukopenije.
Vjerojatno je da će aplaziju koštane srži uzrokovati
ozračivanje tijela X-zrakama ili gama-zrakama te izlože-
nost lijekovima i kemikalijama koje sadrže benzensku ili
antracensku jezgru. Zaista, neki lijekovi koji se često pri-
mjenjuju, kao kloramfenikol (antibiotik), tiouracil (za lije-
čenje tireotoksikoze), pa i različiti barbituratni hipnotici,
vrlo rijetko izazivaju leukopeniju i tako uzrokuju cijeli niz
infekcija karakterističnih za tu bolest.
Nakon umjerenog ozračivanja koštane srži, neke
matične stanice, mijelobIasti i hemocitoblasti mogu ostati
neoštećeni, pa mogu obnoviti koštanu srž, ako za to ima
dovpljno vremena. U bolesnika kOji je pravilno liječen
transfuzijama te antibioticima i drugim lijekovima što
suzbijaju infekciju obično se za nekoliko sedmica ili
mjeseci stvori dovoljno nove koštane srži, da se koncen-
tracija krvnih stanica vrati na normalnu razinu.
LEUKEMIJE
Nekontrolirano stvaranje leukocita može nastati kada se
neka stanica mijelocitne ili limfocitne loze maligno pro-
mijeni. To uzrokuje leukemiju, koju obično karakterizira
vrlo veliko povećanje broja nenormalnih leukocita u cir-
kulirajućoj krvi.
Dvije glavne vrste leukemija: limfocitne i mijelogene.
Limfocitne leukemije uzrokuje karcinozno stvaranje lim-
focitnih stanica, što obično počinje u limfnome čvoru ili
u nekome drugome limfno me tkivu, a zatim se širi u
ostala područja tijela. Druga vrsta leukemije, mijelogena
leukemija, počinje karcinoznim stvaranjem mladih mije-
logenih stanica u koštanoj srži, što se zatim širi po cije-
lome tijelu, pa se leukociti stvaraju i u mnogim
ekstramedularnim tkivima), posebice u limfnim čvoro­
vima, slezeni i jetri.
Pri mijelogenoj leukerniji katkada se karcinoznim pro-
cesom stvaraju djelomično diferencirane stanice, pa
nastanu stanja koja bi se mogla nazvati neutro/dna leuke-
mija, eozinojzlna leukemija, bazojzlna leukemija ili mono-
eitna leukemija. Međutim, češće su leukemijske stanice
neobična oblika i nediferencirane, nimalo slične bilo
kojem normalnom leukocitu. Što su stanice nediferenci-
ranije, obično je leukemija akutnija. Ako se ne primijeni
liječenje, često za nekoliko mjeseci uzrokuje smrt. No s
nešto više diferenciranim stanicama proces može biti kro-
ničan, pa se katkada razvija polako, tijekom 10 do 20
godina. Leukemijske stanice, posebno one vrlo nediferen-
cirane, obično nisu funkcionalne, pa ne mogu pružiti nor-
malnu zaštitu protiv infekcija.
UČiNCI LEUKEMIJE NA ORGANIZAM
Prvi je učinak leukemije metastatski rast leukemijskih
stanica u podruČjima tijela gdje se normalno ne stvaraju
leukociti. Razmnožavanje leukemijskih stanica u koštanoj
srži može biti toliko veliko da one prodiru u okolnu kost,
izazivajući bol, a naposljetku i sklonost prijelomima.
Gotovo se svaka leukemija konačno proširi u slezenu,
limfne čvorove, jetru i druga vaskularizirana područja,
bez obzira na to potječe li leukemija iz koštane srži ili iz
limfnih čvorova. Česti su učinci leukemije nastanak infek-
cije, teška anemija i sklonost krvarenju zbog trombocito-
penije (nedostatka trombocita). Ti su učinci uglavnom
posljedica nadomještanja normalne koštane srži i limfo-
citnih stanica nefunkcionalnim leukemijskim stanicama.
Napokon, važan je učinak leukemije na organizam taj
što zloćudne stanice koje rastu pretjerano iskorištavaju
metaboličke supstrate. Leukemijska tkiva stvaraju nove
stanice toliko brzo da nastaje izvanredno velika potreba
za hranjivim sastojcima, specifičnim aminokiselinama i
vitaminima iz tjelesnih zaliha. Zato se energijske pričuve
bolesnika brzo iscrpljuju, a vrlo veliko iskorištavanje ami-
nokiselina u leukemijskim stanicama uzrokuje brzu raz-
gradnju normalnih bjelančevina u organizmu. Tako druga
tkiva propadaju, dok leukemijska tkiva rastu. Potraje li
takvo metaboličko iscrpljenje dovoljno dugo, ono samo
može biti uzrok smrti.
Literatu ra
Bl ander JM, Medzhit ov R: Regulation of phagoso me maturat ion by signal s
from to li-like receptors. Science 304 1014, 2004.
Gai dan o G, Foil R. Dalla-Favera R: Molecul ar pathogenesi s of chron ic Iymp-
hocyti c leukem ia. J e lin Invest 122:3432,20 12.
463
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
Herter J, Zarbock A: Integrin regu lation during leukocyte recruitment. J
Immunol 190:4451,2013.
Huynh KK, Kay JG, Stow JL, Grin stein S: Fusion, fi ssion, and secretion during
phagocytosis. Physiology (Bethesda) 22:366, 2007.
Inaba H, Greaves M, Mullighan CG: Acute Iymphoblastic leukaem ia. Lancet
38 1:1943,2013.
Jenne CN, Kubes P: Immune surveill ance by the liver. Nat ImmunoI14:996,
2013.
Kolaczkowska E, Kubes P: Neutrophil recruitment and function in hea lth
and inflammation. Nat Rev Immu nol 13:159, 2013.
Kunkel EJ, Butcher EC: Plas ma-cell homing. Nat Rev Immunol 3:822,2003.
Medzhitov R: Origin and physiological roles of inflammation. Nature
454:428, 2008.
Nagy L, Szanto A, Szatmari I, Szeles L: Nuclear hormone recept ors enable
macrophag es and dend ritic cell s to sense their lipid environment and
shape their immune response. Physiol Rev 92:739, 2012.
464
Ossovskaya VS, Bunnett NW: Protease-act ivated receptors: contribut ion to
physiology and disease. Physiol Rev 84:579, 2004.
Pittman K, Kubes P: Damage-associated molecular patterns control neu-
troph il recru itment. J Innate Immun 5:3 15, 2013.
Poon IK, Lucas CD, Rossi AG, Ravichandran KS: Apoptotic cell clearance:
basi c b iology and therapeutic potential. Nat Rev Immunol 14:166,
2014.
Sigmundsdottir H, Butcher EC: Envi ronme ntal cues, dendritic cells and the
programm ing of tissue-selective Iymphocyte trafficking. Nat Immunol
9:98 1, 2008.
Smith KA, Gri ffin JD: Fol lowing the cytokine signaling pathway to leuke-
mogenesis: a chronology. J CIin Invest 118:3564,2008.
Werner S, Grose R: Regulation of wound healing by growth factors and
cytokines. Physio l Rev 83:835, 2003.
Zullig S, Hengartner MO: Cell b iology: t ickling macrophages, a serious
business. Scie nce 304:1123, 2004.

Otpornost organizma na infel(ciju:
II. Imunost i alergija
Ljudsko se tijelo može oduprijeti gotovo svim vrstama
organizama ili toksina koji nastoje oštetiti njegova tkiva
ili organe. Ta se sposobnost organizma zove imunost ili
otpornost. Velik je dio imunosti stečena imunost koja se
razvija tek onda kad tijelo prvi put napadne bakterija,
virus ili neki toksin. Za razvoj tog oblika imunosti često
je potrebno nekoliko tjedana ili mjeseci. Postoji i dodatni
oblik imunosti, koji je posljedica općih procesa, a ne
procesa usmjerenih protiv specifičnih uzročnika bolesti.
To je prirođena imunost, u koju se ubrajaju:
1. fagocitoza bakterija i drugih štetnih čimbenika, koju
obavljaju leukociti i stanice sustava tkivnih makro-
faga, kako je opisano u 34. poglavlju;
2. uništavanje progutanih organizama kiselim želuča­
nim sekretom i probavnim enzimima;
3. otpornost kože na djelovanje štetnih organizama;
4. nazočnost nekih kemijskih sastojaka i stanica u krvi
kOji se spajaju sa stranim organizmima i toksini ma
te ih uništavaju. Među takve sastojke pripadaju: l)
lizozim, mukolitički polisaharid koji napada i raz-
građuje bakterije, 2) bazični polipeptidi, koji djeluju
na neke gram-pozitivne bakterije i inaktiviraju ih, 3)
sustav komplementa, koji ćemo opisati kasnije, a
sastoji se od dvadesetak bjelančevina, koje se mogu
( aktivirati na različite načine i tako uništiti bakterije
i 4) prirodnoubilački limfociti, koji mogu prepoznati
i razoriti strane stanice, tumorske stanice pa čak i
neke zaražene stanice.
Zbog prirođene imunosti ljudsko je tijelo otporno na
neke bolesti, primjerice na neke paralitične virus ne infek-
cije životinja, na svinjsku kugu, goveđu kugu i na štene-
ćak, virusnu bolest od koje ugiba. velik postotak zaraženih
pasa. S druge strane, mnoge su životinje otporne, ili čak
posve imune na mnoge ljudske bolesti, poput dječje para-
lize, zaušnjaka, kolere, ospica i sifilisa, koje su za čovjeka
vrlo opasne, pa čak i smrtonosne.
STEČENA (ADAPTIVNA) IMUNOST
Uz prirođenu opću imunost, ljudski organizam može
stvoriti i vrlo snažnu specifičnu imunost protiv pojedinih
štetnih čimbenika, kao što su smrtonosne bakterije, virusi
(
35. p o G L A V L J E
ili toksini, pa i protiv stranoga tkiva koje potječe od drugih
živih bića. To se naziva stečenom ili adaptivnom imunosti.
U stečenoj imunosti posreduje posebni imunosni sustav
koji stvara protutijela i/ili aktivirane limfocite. Oni napa-
daju i razaraju specifične organizme ili toksine. U ovom
poglavlju govori se o mehanizmu stečene imunosti i o
nekim njegovim pridruženim reakcijama, posebice
alergijama.
Stečena imunost često može pružiti vrlo djelotvornu
zaštitu. Može se, naprimjer, stvoriti otpornost protiv
takvih količina nekih toksina, kao što su paralitični botu-
linski toksin ili tetanusni toksin, koje su 100.000 puta veće
od smrtonosne doze za neimuni organizam. Zbog toga je
imunizacija vrlo važan postupak u zaštiti ljudskih bića od
bolesti i toksina, što ćemo razjasniti poslije u ovom
poglavlju.
OSNOVNI OBLICI STEČENE IMUNOSTI
- HUMORALNA IMUNOST I IMUNOST
POSREDOVANA STANICAMA
U tijelu postoje dva osnovna, ali usko vezana oblika
stečene imunosti. U jednome od njih organizam stvara
cirkulirajuća protutijela; to su globulinske molekule u
krvnoj plazmi koje mogu napasti štetne čimbenike koji
prodiru u organizam. Taj se oblik imunosti zove humo-
ralna imunost ili imunost limfocita B (jer limfociti B
stvaraju protutijela). Drugi oblik stečene imunosti
postiže se stvaranjem velikog broja aktiviranih limfocita
T, čija je speCifična zadaća uništenje stranih napadača u
limfnim čvorovima. Taj se oblik imunosti zove imunost
posredovana stanicama ili imunost limfocita T (jer su
limfociti T aktivirani limfociti). Uskoro ćemo vidjeti da
i protutijela i aktivirani limfociti nastaju u limfno me
tkivu. Razmotrimo najprije kako antigeni započinju
imunosni proces.
ANTIGENI POTiČU OBA OBLIKA STEČENE
IMUNOSTI
Budući da se stečena imunost ne može razviti prije napada
stranog organizma ili toksina, razumljivo je da tijelo mora
465
 VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
posjedovati neki mehanizam kojim prepoznaje takav
napad. Svaki toksin i svaka vrsta organizma gotovo uvij ek
u svojoj strukturi sadrže jedan ili više specifičnih kemij-
skih sastojaka koji se razlikuju od svih ostalih. Ti sastojci
izazivaju nastanak stečene imunosti. To su, općenito, bje-
lančevine ili veliki polisaharidi, a nazivaju se antigenima
(prema engl. antibody generation).
Da bi neka tvar bila antigenična, obično mora imati
veliku molekularnu masu, 8.000 ili više. Osim toga, anti-
geničnost obično ovisi i o pravilnom ponavljanju moleku-
larnih skupina, nazvanih epitopi, na površini velikih
molekula. To razjašnjava zbog čega su bj elančevine i veliki
polisaharidi gotovo uvijek antigenični: ti spojevi imaju
upravo takvo stereokemijsko obilježje.
LlMFOCITI SU ODGOVORNI ZA STEČENU
IMUNOST
Stečena imunost rezultat je djelovanja limfocita u orga-
nizmu. U osoba u kojih genetički nedostaju limfociti, ili u
kojih su limfociti uništeni zračenjem ili kemikalijama, ne
može se razviti stečena imun.o,st. Gotovo odmah poslij e
rođenja takva osoba umire od žestoke bakterijske infek-
cije, ako se ne poduzmu o41..učne mjere liječenja . Zbog
tog~:jasno da su limfocit(\ieoma važni za preživljavanje
čovjeka.
Limfociti su pretežito smješteni u limfnim čvorovima,
ali ih ima i u posebnim limfnim tkivima, kao što su
slezena, submukozna područja probavnog sustava, timus
i koštana srž. Raspored limfno ga tkiva u tijelu vrlo je
prikladan za uklanjanje štetnih organizama i toksina prije
nego što se previše prošire po tijelu.
U većini s lučajeva, štetni čimbenik najprije ulazi u
tkivne tekućine, pa se nakon toga limfnim žilama
prenosi do limfnih čvorova ili drugoga limfnoga tkiva.
Naprimjer, limfno tkivo stijenke probavnoga sustava
neposredno je izloženo antigenima kOji prodiru iz
crijeva. Limfno tkivo grla i ždrijela (krajnici iadenoidi)
smješteno je tako da može spriječiti prodiranje antigena
koji dolaze preko gornjega dijela dišnog sustava. Limfno
tkivo u limfnim čvorovima izloženo je antigenima koji
napadaju periferna tkiva organizma, a limfno tkivo u
slezeni, timusu i koštanoj srži ima specifičnu ulogu u
zaustavljanju antigeničnih čimbenika koji su uspjeli
prodrijeti u krv.
Limfociti T i B ostvaruju imunost posredovanu stani-
cama, odnosno humorainu imunost. Premda se većina
limfocita iz normalnoga limfnoga tkiva pod mikrosko-
pom ne razlikuje, te se stanice mogu jasno podijeliti u
dvije glavne populacije. Jednu od njih čine limJociti T,
odgovorni za stvaranje aktiviranih limfocita koji omogu-
ćuju imunost posredovanu stanicama, a drugu čine lim-
Jociti B, odgovorni za stvaranje protutijela koja su nositelji
humoraIne imunosti.
466
Obje se vrste limfocita razvijaju u embriju od pluripo-
tentnih hematopoetskih matičnih stanica, koje se diferen-
ciraju i stvaraju zajedničke preteče limJocitnih stanica,
jedne od njihovih najvažnijih potomaka. Gotovo svi stvo-
reni limfociti napokon dospiju u limfno tkivo, ali se prije
toga moraju dalje diferencirati ili »prethodno obraditi« na
sljedeći način .
Preteče limfocitnih stanica, predodređene da konačno
postanu aktivirani limfociti T, najprije putuju u timus
(prsnu žlijezdu), gdje se dalje obrađuju. Zbog timusne
uloge u tom procesu te se stanice i zovu limfociti T. Ti su
limfociti odgovorni za imunost posredovanu stanicama.
Druga populacija limfocita, limfociti B određeni za
stvaranje protutijela, sazrijeva sredinom fetainog života u
jetri, a potkraj fetainog života i poslije rođenja u koštanoj
srži. Ta je stanična populacija najprije otkrivena u ptica,
koje imaju poseban organ za prethodnu obradu tih
stanica, nazvan Fabriciusova burza. Zbog uloge burze u
njihovoj obradi, ti se limfociti nazivaju limfocitima B, a
odgovorni su za humorainu imunost. Na slici 35-1 pri-
kazana su ta dva limfocitna sustava za stvaranje 1) aktivi-
ranih limfocita T i 2) protutijela.
PRETHODNA OBRADA LlMFOCITA T I B
Iako svi limfociti u tijelu potječu iz embrionalnih matič­
nih stanica usmjerenih u razvoj limJocita, te matične
stanice ne mogu izravno stvarati ni aktivirane limfocite T
ni protutijela. Prije nego što to uzmognu, one se moraj u
nastaviti diferencirati u prikladnim područjima za obradu,
što ćemo sada opisati.
Timus prethodno obrađuje limfocite T. Nakon što se
stvore u koštanoj srži, limfociti T najprije naseljavaju
timus. Ondje se oni brzo dijele i istodobno stječu krajnju
različnost u djelovanju protiv različitih specifičnih anti-
gena. To z nači da jedan timusni limfocit razvija specifičnu
reaktivnost protiv samo jednog antigena, a neki drugi
limfocit protiv drugog antigena. Taj se postupak nastavlja
sve dok se ne stvore tisuće različitih vrsta timusnih lim-
focita sa specifičnom reaktivnošću protiv mnogo tisuća
različitih antigena. Raz ličite vrste tako obrađenih limfo-
cita T tada napuštaju timus i rasprostiru se krvlju po
tijelu, smještajući se posvuda u limfnome tkivu.
Timus se brine da svaki limfocit T koji ga napusti ne
reagira protiv bjelančevina ili drugih antigena koji se
nalaze u vlastitim tkivima jer bi u suprotnome za samo
nekoliko dana limfociti T mogli uzrokovati smrt. Timus
odabire limfocite T koji će se iz njega osloboditi tako da
ih najprij e dovede u dodir s praktički svim specifičnim
»vlastitim antigenima« iz vlastitih tkiva. Kada limfocit T
u timusu reagira s vlastitim antigenom, on propadne i
bude fagocitiran, umjesto da se oslobodi. To se događa s
više od 90% stanica. Tako su jedine stanice koje se najzad
oslobađaju one stanice koje ne reagiraju protiv antigena

zajednička preteča
/( h
(~""(J. .- O
limfocitnih stanica
hematopoetske
matične stanice
zajednička preteča
limfocitnih stanica - ---{
limfocit B u razvoju - ----+'.
Slika 35-1. Stvaranje protutijela i aktiviranih limfocita u limfnome
(B) limfocita odgovorn ih za s t anični i humoraini imunosni proces.
vlastitog tijela, odnosno one koje mogu djelovati samo
protiv antigena iz vanjskog okoliša, kao što su oni iz bak-
terija, toksina ili čak presađenoga tkiva druge osobe.
Najveći dio prethodne obrade limfocita T utimusu
zbiva se u razdoblju koje počinje kratko vrijeme prije
djetetova rođenja i traje nekoliko mjeseci poslije rođenja .
Uklanjanje timusa poslije tog razdoblja smanjuje, ali ne
uklanja potpuno imunosni sustav limfocita T. Međutim,
uklanjanje timusa nekoliko mjeseci prije rođenja može
potpuno omesti razvoj cjelokupne imunosti posredovane
stanicama. Kako je stanična vrsta imunosti uglavnom
odgovorna za odbacivanje presađenih organa, kao što su
srce i bubrezi, u životinja kojima se timus ukloni u razu-
mnom roku prije rođenja mogu se presaditi organi uz
mn~o manju vjerojatnost da će biti odbačeni.
Jetra i koštana srž prethodno obrađuju limfocite B.
U ljudi se limfociti B sredinom fetainog života prethodno
obrađuju u jetri, a tijekom kasnoga fetainoga života i
poslije rođenja u koštanoj srži. Dvije su razlike limfocita
T i limfocita B. Prvo, umjesto da cijela stanica reagira
protiv antigena, kao što to rade limfociti T, limfociti B
aktivno luče protutijela, koja djeluju kao reaktivni čimbe­
nici. Ti su čimbenici velike bjelančevinske molekule koje
se mogu spojiti s antigenom i razoriti ga, što je razjaš-
njeno u ovom i u 34. poglavlju. Drugo, različnost limfo-
cita B još je veća od različnosti limfocita T, jer limfociti
B stvaraju mnogo milijuna protutijela s različitom speci-
fičnom reaktivnošću. Nakon prethodne obrade limfociti
B, poput limfocita T, odlaze u limfno tkivo posvuda u
tij elu. U tome se tkivu smjeste blizu područja u kojima
su limfociti T.
35. poglavlje Otpornost organizma na infekciju: II. Imunost i alergija
imunost posredovana stanicama
~\\timus (prsna žlijezda)
Umloc;tT /p"",,"O l;ml"oUdoo
~) ~o aktivirani
\.J ~ ~ limfocitiT
antigen ~- ~~ v.
~ O~ '\~ JJ= protutijela
~ plumH,,"k.
o.::: limfocit B
humoraIna imunost
čvoru u odgovoru na antigene. Na slici je pri kazano i podrijetlo timusnih (T) i burzainih
LlMFOCITI T I PROTUTIJELA LlMFOCITA B
VRLO SPECIFiČNO DJELUJU PROTIV
SPECIFiČNIH ANTIGENA - ULOGA
LlMFOCITNIH KLONOVA
Kad s pecifični antigeni dođu u dodir s limfocitima T i B
u limfnome tkivu, neki se limfociti T aktiviraju i postaju
aktivirani limfociti T, a neki se limfociti B aktiviraju i
stvaraju protutijela. Aktivirani limfociti T i protutijela
zatim vrlo specifično djeluju protiv onih antigena koji su
potaknuli njihov razvoj. Opisat ćemo mehanizam te
specifičnosti.
Milijuni specifičnih vrsta limfocita pohranjeni su u
limfnome tkivu. Kao što je već opisano, u limfnome
tkivu postoje milijuni različitih vrsta unaprijed stvorenih
limfocita B i T, koji mogu stvarati vrlo specifična protu-
tijela, odnosno limfocite T. Svaki od tih unaprijed stvo-
renih limfocita može stvarati samo jednu vrstu
protutijela, odnosno jednu vrstu limfocita T određene
specifičnosti. Limfocite mogu aktivirati samo oni anti-
geni s kojima limfociti mogu specifično reagirati. Kad se
limfocit aktivira specifičnim antigenom, on se počne
vrlo intenzivno dijeliti i tako stvarati golem broj jednakih
limfocita (sl. 35-2) . Ako je posrijedi limfocit B, njegovi
će potomci naposljetku izlučivati specifičnu vrstu pro-
tutijela koja će zatim cirkulirati po tijelu. Potomci lim-
focita T specifični su senzibilizirani limfociti T koji se
otpuštaju u limfu i njome dospijevaju u krv, a zatim
cirkuliraju po svim tjelesnim tekućinama te se opet
vraćaju u limfu. Takvo kruženje katkad traje mjesecima
ili godinama.
467
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi

o! ""-
limfocit B u raZVOjU koliko ih stvara limfno tkivo. Odgovor je na to pitanje
(koštana srž)
sada poznat.
Cjeloviti gen za stvaranje svake pojedine vrste limfo-
cita T ili B nikada nije prisutan u ishodišnoj matičnoj

različiti limfociti B /
(klonovi) ~
stanici od koje se stvaraju funkcionaln e imunosne stanice.
Umjesto toga, postoje samo »genski segmenti«, zapravo
njih stotine, ali ne cijeli geni. Tijekom prethodne obrade

Q CJ2 ~
limfocita T i B, ti se genski segmenti miješaju jedan s
drugim u slučajnim kombinacijama, tvoreći tako cijele
gene.
Budući da postoji nekoliko stotina vrsta genskih

•••
••
vezanje antigena za !. ... . segmenata, kao i milijuni različitih načina kojima
segmenti mogu u pojedinoj stanici biti složeni, razu-
specifični limfocit B2 • antigeni mljivo je na koji način mogu nastati milijuni različitih
staničnih gena. Za svaki funkcionalni limfocit T ili B kOji
se napokon stvara, genska struktura kodira samo jednu

N antigensku specifičnost. Zrele stanice tada postaju vrlo

specifi č ni limfociti T i B koji se rasprostranjuju i naselja-

~
proliferacija i vaju limfno tkivo.
diferencijacija
limfocita B2 Mehanizam aktivacije limfocitnoga klona
l t< t Svaki limfocitni klon reagira samo na jednu vrstu antigena

R Q.! >Q
(ili na nekoliko sličnih antigena koji imaju gotovo posve

!
Q
! lučenje
! protutijela
Slika 35-2. Antigen pob u đuje sa mo one li mfocite koji na površini sta nice
imaju odgovaraj u će receptore koj ima prepoznaju antigen. Postoje milijuni
različ i tih lim focitnih klonova (označen i B7, B2 i B3) . Kada se limfocit ni klon
pobu di odgovarajućim anti genom (B2 u ovom primjeru), on se poč i nj e
umnožavati, pa nastane vel ik broj istovrsnih limfocita koj i zatim lu če
protutijela.
Svi limfociti koji mogu stvarati protutijela ili stanice T
iste specifič nosti nazivaju se limfocitnim klonom. To znači
da se limfociti koji pripadaju jednome klonu međusobno
ne razlikuju te da potječu od jednog ili nekoliko ishodiš-
nih limfocita iste specifičnosti.
PODRIJETLO MNOŠTVA LlMFOCITNIH
KLONOVA
Milijune različitih vrsta protutijela i limfocita T kodira
samo nekoliko stotina do tisuća gena. Najprije je bilo
zagonetno kako toliko malo gena može kodirati milijune
molekula protutijela ili limfocita T različite specifičnosti,
ista stereokemijska obilježja), i to zbog razloga koji ćemo
navesti. Svaki limfocit B ima na površini svoje membrane
oko 100.000 molekula protutijela koje vrlo specifično rea-
giraju samo s jednom vrstom antigena. Dakle, naiđe li
prildadan antigen, on će se odmah pričvrstiti uz protuti-
jelo na staničnoj membrani, što će potaknuti proces akti-
vacije, koji ćemo malo poslije potanje opisati. U slučaju
limfocita T, na površini njihove stanične membrane
nalaze se molekule slične protutijelima, koje se zovu povr-
šinske receptorske bjelančevine (ili biljezi limfocita 1). I te
su molekule veoma specifične za određeni, aktivirajući
antigen. Dakle, antigen može potaknuti samo one limfo-
cite koji imaju odgovarajuće receptore za taj antigen i koji
su već usmjereni da na nj odgovore.
Uloga makrofaga u procesu aktivacije. Osim limfo-
cita, u limfnom su tkivu prisutni, doslovce, milijuni
makrofaga. Oni oblažu sinus e limfnih čvorova, slezene i
drugih limfnih tkiva, te se nalaze u neposrednoj blizini
mnogih limfocita limfnog čvora. Makrofagi najprije fago-
citiraju većinu organizama koji prodiru, te ih djelomično
probave, nakon čega se antigenski proizvodi oslobađaju u
citosol makrofaga. Makrofagi zatim te antigene izravno
predočuju limfocitima, što dovodi do aktivacije specifič­
nih limfocitnih klonova. Makrofagi također luče interleu-
kin l , tvar koja aktivira te dodatno potiče rast i diobu
specifičnih limfocita.
Uloga limfocita T u aktivaciji limfocita B. Većina anti-
gena istodobno aktivira limfocite T i B. Neki od stvorenih
limfocita T, nazvani pomagački limfociti, luče specifične
tvari ( zajednički nazvane limfokinima), koje zatim

468
 35. poglavlje
aktiviraju specifične limfocite B. Doista, količina protuti-
jela što ih stvaraju limfociti B obično je vrlo mala ako
nema pomoći tih limfocita T. O suradničkom odnosu
pomagačkih limfocita T i limfocita B raspravljat ćemo pri
opisu mehanizama imunosnog sustava limfocita T.
SPECIFiČNE ZNAČAJKE SUSTAVA
LlMFOCITA B - HUMORALNA IMUNOST I
PROTUTIJELA
Stvaranje protutijela u plazma-stanicama. Prije nego
što budu izloženi specifičnom antigenu, klonovi limfocita
B miruju u limfnome tkivu. No, nakon ulaska stranog
antigena, makrofagi u limfnome tkivu fagocitiraju antigen
i predočuju ga susjednim limfocitima B. Osim toga,
antigen se istodobno predočuje i limfocitima T, pa nastaju
aktivirani pomagački limfociti T koji također pridonose
snažnoj aktivaciji limfocita B, o čemu ćemo govoriti
poslije.
Takvi limfociti B, specifični za antigen, odmah se pove-
ćaju i poprime izgled limfoblasta. Neki se limfoblasti
zatim dalje diferenciraju te postaju plazmablasti, pret-
hodnici plazma-stanica. U plazmablastima se povećava
količina citoplazme, a zrnasta endoplazmatska mrežica
veoma proliferira. Stanice se zatim podijele oko devet
puta, približno jedanput svakih 10 sati, pa za četiri dana
od svakog plazmablasta nastane oko 500 stanica. Zrela
plazma-stanica zatim vrlo brzo stvara gama-globulinska
protutijela, oko 2.000 molekula u sekundi. Protutijela se
izlučuju u limfu i prenose u krv. Taj se proces nastavlja
nekoliko dana ili tjedana, sve dok se plazma-stanice ne
iscrpe i propadnu.
Stvaranje memorijskih stanica povećava reakciju
protutijela u odgovoru na naknadnu izloženost anti-
genu. Neki limfoblasti nastali aktivacijom klona limfo-
cita B ne stvaraju plazma-stanice, nego umjerenu količinu
novif limfocita B, sličnih onima iz prvobitnog klona.
Drugim riječima, populacija limfocita B specifično aktivi-
ranoga klona znatno se poveća, a novi limfociti B prido-
daju se prvobitnim limfocitima toga klona . Ioni kruže
tijelom i naseljavaju limfno tkivo, no imunosno ostaju
pritajeni sve dok se opet ne aktiviraju novom količinom
istog antigena. Ti se limfociti nazivaju memorijskim sta-
nicama. Sljedeće izlaganje istom antigen u uzrokovat će
mnogo bržu i mnogo snažniju reakciju protutijelima, jer
u specifičnome klonu sada ima mnogo više memorijskih
stanica nego prvobitnih limfocita B.
Na slici 35-3 prikazane su razlike između primarne
reakcije pri stvaranju protutijela, koja se pojavljuje nakon
prvog izlaganja specifičnom antigenu, i sekundarne
reakcije, koja se pojavljuje nakon drugog izlaganja istom
antigenu. Valja obratiti pozornost na jednotjedno kaš-
njenje pojave primarne reakcije te na njezinu malu jakost
i kratkotrajnost. Suprotno tome, sekundarna reakcija
Otpornost organizma na infekciju: II. Imunost i alergija
100
sekundarna
reakcija
primarna
reakcija
prvo I
ubrizgavanje
antigena
o 10 20 30 60 70 80 90 100
Vrijeme (dani)
Slika 35-3. Vrem enski tij ek pojavljivanja protutijela u krvi kao odgovor na
prvo ubrizgava nje antigena i na drugo ubrizgava nje nekoliko tjedana
kasnije.
zapoclnJe ubrzo nakon izlaganja antigen u (često za
nekoliko sati), mnogo je snažnija i stvara protutijela
tijekom mnogo mjeseci, a ne samo tijekom nekoliko
tjedana. Povećana jakost i trajanje sekundarne reakcije
razlog je što se imunizacija obično provodi tako da se
antigen ubrizgava više puta, u razmacima od nekoliko
tjedana ili mjeseci.
Narav protutijela
Protutijela su gama-globulini koje nazivamo imunoglobu-
linima (Ig). Njihova je relativna molekularna masa između
160.000 i 970.000. Oni čine oko 20% svih bjelančevina u
plazmi.
Svi se imunoglobulini sastoje od različitih kombinacija
lakih i teških polipeptidnih lanaca. Većina ih ima dva laka
i dva teška lanca, kao što je prikazano na slici 35-4.
Međutim, neki se imunoglobulini sastoje čak od deset
teških i deset lakih lanaca, pa je njihova molekularna masa
mnogo veća. Ipak, u svakoj je imunoglobulinskoj molekuli
uz jedan kraj svakoga teškog lanca usporedo postavljen i
jedan laki lanac, pa tako nastaju parovi teških i lakih
lanaca. U svakoj imunoglobulinskoj molekuli uvijek su
najmanje dva, a najviše deset takvih parova.
Završni dio svakoga lakog i svakoga teškog lanca, što
je naznačeno na slici 35-4, nazivamo promjenljivim
dijelom, a ostatak svakog lanca stalnim dijelom .
Promjenljivi je dio za svako protutijelo zadane specifično­
sti različit, a upravo se taj dio specifično veže za određenu
vrstu antigena. Stalni dio protutijela određuje druga svoj-
stva protutijela. O tom dijelu ovisi sposobnost difundira-
nja protutijela u tkivima, njegovo prianjanje uz specifične
strukture tkiva, vezanje sa sustavom komplementa, lakoća
kojom protutijela prolaze kroz membrane te druga bio-
loška svojstva protutijela. Laki i teški lanci drže se na
okupu zajedničkim djelovanjem nekovalentnih i kovalen-
tnih disulfidnih veza.
469
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
promjenljivi
dio
zglobno
područje
stalni dio
teški lanac
Slika 35-4. Struktura t ip ičnog protut ijela IgG; vid i se da se ono sastoji od
dvaju teških i dvaj u lakih polipeptidnih lanaca. Ant igen se veže za dva
zasebna mjesta na pro mjenljivim dijelovima lanaca.
/ .
Specifičnost protutijela. Svako je protutijelo specifično
za određeni antigen. Razlo.~jje jedinstveno strukturno
ustr~vo aminokiselina u promjenljivim dijelovima lakih
i teških lanaca. Raspored aminokiselina je takav da imaju
različit prostorni oblik za svaki određeni antigen. Prema
tome, kad neki antigen dođe u dodir s protutijelom, brojne
prostetske skupine na antigenu poklope se, poput zrcalne
slike, s onima na protutijelu, čime se ostvaruje brzo i
čvrsto vezivanje protutijela s antigenom. Kad je protuti-
jelo vrlo specifično, toliko je mnogo veznih mjesta da je
povezanost protutijela i antigena vrlo čvrsta. Povezanost
se postiže l) hidrofobnim vezama, 2) vodikovim vezama,
3) ionski m privlačenjem i 4) van der Waalsovim silama.
Ona se pokorava i termodinamičkom zakonu o djelovanju
masa:
K.= koncentracija vezanog protutijela i antigena
koncentracija protutijela x koncentracija antigena
Ka je konstanta afiniteta, što je mjerilo čvrstoće pove-
zanosti protutijela i antigena.
Na slici 35-4 valja zamijetiti da prikazano protutijelo
ima dva promjenljiva mjesta za koja se vežu antigeni.
Takva se vrsta protutijela naziva bivalentnima. Mali dio
protutijela koja se sastoje od 10 lakih i 10 teških lanaca
ima čak 10 veznih mjesta.
Pet glavnih razreda protutijela. Protutijela općenito
dijelimo na pet razreda, koji se zovu IgM, IgG, IgA, IgD i
IgE. 19 je kratica za imunoglobulin, a ostalih pet slova
označuje pojedine razrede.
Za ovaj kratki prikaz posebno su važna dva razreda
protutijela: IgG, dvovaljana protutijela koja čine oko 75%
470
f -- - - antigen
protutijela
Slika 35-5. Međusob n o povezivanje antigens kih moleku la dvova ljanim
protutijelima.
protutijela u zdrave osobe, i IgE, koja čine samo mali
postotak protutijela, ali imaju posebnu ulogu u alergiji. I
razred IgM je važan jer glavnina protutijela nastalih
tijekom primarne reakCije pripada toj vrsti. Ta protutijela
imaju deset veznih mj esta, što ih čini izvanredno djelo-
tvornima u zp.štiti od štetnih čimbenika koji prodiru u
organizam, iako nema mnogo tih protutijela.
Mehanizmi djelovanja protutijela
Protutijela uglavnom na dva raz ličita načina štite organi-
zam od štetnih čimbenika: l) izravnim napadom na te
čimbenike ili 2) aktiviranjem komplementskog sustava,
kOji zatim na različite načine uništava napadača.
Izravno djelovanje protutijela na štetne čimbe­
nike. Na slici 35-5 prikazana su protutijela (označena
crveno poput slova Y) kako reagiraju s antigenima (ozna-
čena osjenč a nim likovima). Zbog bivalentne naravi pro-
tutijela i zbog brojnih antigenskih mjesta na većini
čimbenika koji napadaju organizam, protutijela mogu
inaktivirati te čimbenike na jedan od nekoliko načina:
1. aglutinacijom, kad se mnogo velikih čestica koj e na
svojoj površini imaju antigene (npr. bakterije ili eri-
trociti) povežu u nakupine;
2. precipitacijom, kad kompleks molekula topljivog
antigena (npr. tetanusni toksin) i protutijela postane
prevelik, što ga čini netopljivim, pa nastaje
taloženje;
3. neutralizacijom, kad protutijela prekriju toksična
mjesta na štetnom čimbeniku;
4. lizom, kad pojedina vrlo snažna protutijela katkada
mogu izravno napasti membrane stranih stanica te
uzrokovati njihovo raspadanje.
Ipak, izravno djelovanje protutijela na štetne čimbe­
nike često nije dostatno jako da bi imalo veće značenje u
 3S. poglavlje Otpornost organizma na infekciju: II. Imunost i alergija

kompleks antigena i protutijela

I
I

fl
opsonizacija bakterija
t
Cl ---.....,))~ Cl
aktiviraju
t
I / . . . _ - - - -. .

mastocite i bazofile
C4+C2 ---~.....,))~ C42+C4a
1\
I',
t " cili + C3a
C3 --~~-'-".-l)~ ( kemotaksija
'I
"'JI leukocita
" ',I
I " CS ~t ) Csb + Csa
mikroorganizam } " :
+BiD t
C6 + c7 ---~--l)~ Csb67
I
I

C8+C9
___t~__)~ C5b6789
Slika 35-6. Kaskad ne reakcije pri k l asičnom putu ~
liza stanica
aktivacije komplementa .

zaštiti organizma od tih čimbenika. Veći se dio zaštite
ostvaruje amplifikacijskim djelovanjem komplementskog
sustava, o čemu će sada biti govora.
KOMPLEMENTSKI SUSTAV I DJELOVANJE
PROTUTIJELA
Komplement je zajednički
naziv za sustav od dvadesetak
različitih bjelančevina, među kojima su mnoge proenzimi.
Glavni su sudionici tog sustava II bjelančevina, označe­
nih s CI-C9, B i D, što je prikazano na slici 35-6. Svi su
oni normalno nazočni među bjelančevinama krvne
plazme, kao i među bjelančevinama koje iz kapilara izlaze
u tkivne prostore. Proenzimi normalno nisu aktivni, ali se
mo~u aktivirati tzv. klasičnim putem.
Klasični put. Klasični put aktivira se reakcijom između
antigena i protutijela. Kada se, naime, protutijelo veže s
antigenom, na stalnom dijelu protutijela otkriva se ili akti-
vira specifično re aktivno mjesto koje se zatim izravno
veže s molekulom Cl komplementskog sustava. Time se
pokreće kaskada uzastopnih reakcija, koja počinje aktiva-
cijom samog proenzima Cl, što je prikazano na slici
35-6. Enzimi Cl koji tako nastanu aktiviraju zatim u
svakoj sljedećoj fazi sustava sve veću količinu enzima, pa
se iz vrlo male reakcije na početku najzad razvije vrlo
velika, amplifikacijska reakcija. Kao što se vidi na desnoj
strani slike, pritom nastaju brojni konačni proizvodi, od
kojih neki imaju važne učinke što pomažu u sprječavanju
oštećenja koja bi mogla nastati djelovanjem stranih orga-
nizama ili toksina. Navest ćemo važnije među tim
učincima.
1. Opsonizacija ifagocitoza. Jedan od proizvoda kom-
plementske kaskade, C3b, snažno aktivira fagocitnu
sposobnost neutro fila i makrofaga, te ih potiče na
fagocitozu bakterija na kojima su protutijela pričvr­
šćena za antigene. Taj se proces zove opsonizacija.
Broj bakterija koje tako mogu biti uništene često se
povećava više stotina puta.
2. Liza. Jedan je od najvažnijih proizvoda komple-
mentske kaskade litični kompleks, koji se sastoji od
više komplementskih čimbenika, a označuje se s
CSb6789. Taj kompleks izravno uzrokuje pucanje
stanične membrane bakterija i drugih napadača.
3. Aglutinacija. Proizvodi komplementa mijenjaju i
površinu štetnih agensa koji prodiru u organizam,
nakon čega oni međusobno prianjaju, što potiče
aglutinaciju.
4. Neutralizacija virusa. Enzimi i drugi proizvodi
sustava komplementa mogu napasti strukture nekih
virusa, čineći ih tako nevirulentnima.
5. Kemotaksija. Ulomak CSa potiče kemotaksiju neu-
trofila i makrofaga, te tako izaziva migraciju veli-
koga broja tih fagocita u tkivno područje u kojemu
je antigenski čimbenik.
6. Aktivacija mastocita i bazofila. Ulomci C3a, C4a i
CSa aktiviraju mastocite i bazofile, pa te stanice u
okolnu tekućinu otpuštaju histamin, heparin i neko-
liko drugih tvari. Te tvari uzrokuju povećanje lokal-
nog protoka krvi, pojačano izlaženje tekućine i
plazmatskih bjelančevina u tkivo te druge lokalne
tkivne reakcije koje pomažu u inaktivaciji ili imobi-
lizaciji antigen skih čimbenika . Ti isti učinci imaju
vrlo važnu ulogu u upali (o čemu smo govorili u 34.

471
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
poglavlju) te u alergiji, o čemu ćemo raspravljati
kasnije.
7. Upalni učinci. Uz upalne učinke izazvane aktivaci-
jom mastocita i bazofila, u lokalnoj upali sudjeluje i
nekoliko drugih proizvoda komplementa. Ti proi-
zvodi izazivaju l) još jače povećanje protoka krvi,
2) povećano izlaženje bjelančevina iz kapilara, te 3)
koagulaciju međustaničnih bjelančevina u tkivnim
prostorima, što sprječava širenje štetnih čimbenika
kroz tkiva.
POSEBNE ZNAČAJKE SUSTAVA LlMFOCITA
T - AKTIVIRANI LlMFOCITI T I IMUNOST
POSREDOVANA STANICAMA
Otpuštanje aktiviranih limfocita T iz limfnoga tkiva i
stvaranje memorijskih stanica. Nakon izlaganja odre-
đenom antigen u koji im predočuju okolni makrofagi, lim-
fociti T koji pripadaju specifičnom klonu proliferiraju, pa
se otpušta mnoštvo aktiviranih limfocita T specifične
reaktivnosti, slično kao što aktivirani limfociti B otpuštaju
protutijela. Glavna je razlika Lt ,tome što se umjesto pro-
tutijela stvaraju i u limfu otpuštaju cijeli aktivirani limfo-
citi T. Oni zatim prelaze u citz.kulaciju i raspodjeljuju se po
tijel~rolazeći kroz kapilarrul stijenku u tkivne prostore,
a zatim natrag u limfu, te opet u krv. Tako oni neprekidno
cirkuliraju tijelom, što katkad traje mjesecima, pa čak i
godinama.
Osim toga, stvaraju se i memorijski limfociti T, na isti
način na koji se stvaraju i memorijski limfociti B u sustavu
protutijela. Prema tome, kad antigen aktivira klon limfo-
cita T, mnogi novostvoreni limfociti ostaju očuvani u
limfnom tkivu i postaju dodatni limfociti T kOji pripadaju
tom specifičnom klonu. Štoviše, te memorijske stanice
odlaze u limfno tkivo po cijelom tijelu. To znači da je
poslije sljedećeg izlaganja istom antigenu bilo gdje u tijelu,
otpuštanje aktiviranih limfocita T mnogo brže i jače nego
u tijeku prve reakcije.
Stanice koje predočuju antigen (predočne stanice),
bjelančevine MHC i receptori za antigen na limfoci-
tima T. Poput reakcija protutijela što ih proizvode limfo-
citi B, i reakcije limfocita T s antigenima krajnje su
specifične. U obrani od infekcija te su reakcije gotovo
jednako važne kao i protutijela. U stvari, za započinjanje
stečenoga imunosnoga odgovora obično je nužna pomoć
limfocita T, pa limfociti T stoga imaju glavnu ulogu pri
uklanjanju štetnoga čimbenika.
Iako limfociti B prepoznaju cjelovite antigene, limfociti
T reagiraju s antigenima samo onda kada su oni vezani sa
specifičnim molekulama na površini predočnih stanica u
limfnim tkivima. Te se molekule nazivaju bjelančevinama
MHC (sl. 35-7). Tri glavne vrste predočnih stanica jesu
makrofagi, limfociti B i dendritične stanice. Dendritične
su stanice najmoćnije predo čne stanice, a nalaze se po
472
stanične receptor limfocita T
adhezijske ~'---strana bjelančevina
bjelančevine
bjelančevina MHC
predočna
stanica
Slika 35-7. Za aktivaciju limfocita T nužno je međudj elovanje receptora
limfocita T s antigenom (strana bje l ančev i na) p redočen i m u sklopu bjelan-
čevina glavnog sustava tkivne podu darnosti (MHC) na površini predočne
stanice. Stanične ad hezijske bje l ančevine omogu ćuju da dodir li mfocita T
i p redočn ih stanica traje dovoljno du go za aktivaciju limfocita T.
cijelome tijelu. Njihova je jedina poznata funkcija predo-
čivanje antigena limfocitima T. Međudjelovanje staničnih
adhezijskih bjelančevina pritom je veoma važno, jer omo-
gućuje da dodir limfocita T i predočnih stanica traje
toliko dugo koliko je nužno za aktivaciju limfocita T.
Bjelančevine MHC kodirane su velikom skupinom
gena nazvanih glavni kompleks gena tkivne podudarnosti
(MHC, prema engl. major histocompatibility complex).
Bjelančevine MHC vežu peptidne dijelove antigenskih
bjelančevina razgrađenih unutar predočnih stanica i
zatim ih prenose na staničnu površinu. Postoje dvije vrste
bjelančevina MHC: l) bjelančevine MHC-/, koje predo-
čuju antigene citotoksičnim limfocitima Ti 2) bjelančevine
MHC-/I, koje predočuju antigene pomagačkim limfoci-
tima T. O specifičnim ulogama citotoksičnih i pomagač­
kih limfocita T raspravljat ćemo kasnije.
Antigeni na površini predočnih stanica vežu se za
receptorske molekule na površini limfocita T na isti način
na koji se vežu za protutijela u plazmi. Te se receptorske
molekule sastoje od promjenljivog dijela, sličnoga pro-
mjenljivom dijelu humorainih protutijela, te od osnov-
noga dijela, koji je čvrsto vezan za staničnu membranu
limfocita T. Na svakom limfocitu T ima čak 100.000
receptorskih mjesta.
RAZLiČiTE VRSTE LlMFOCITA T I NJIHOVE
FUNKCIJE
Zna se da ima nekoliko vrsta limfocita T. One su svrstane
u tri glavne skupine: l) pomagački limfociti T, 2) citotok-
sični limfociti T i 3) supresijski limfociti T. Funkcije svake
od tih skupina međusobno se posve razlikuju.
 35. poglavlje Otpornost organizma na infekciju: II. Imunost i alergija

imunode.ficijencije (HIV, prema engl. human immunode-

pod ručja za .ficiency virus) inaktivira ili uništava upravo pomagačke
/ / / ' ThOd"",~'dO -"tlgoo
limfocite T. To ostavlja tijelo gotovo potpuno nezaštiće­
nim od zaraznih bolesti, što vodi dobro poznatom slablje-
nju organizma i smrtonosnim učincima sindroma stečen e
I , obrađeni MHC imunode.ficijencije (AIDS, prema engl. acquired immuno-
/ : antigen ,
de.ficiency syndrome) . Navest ćemo neke od specifičnih
:' interl~ukin-l ~ regulacijskih funkcija limfokina.

o
, ~ recepto r specifičan
~a~g~
,,
:
citotoksični Poticanje rasta i proliferacije citotoksičnih i supresij-
\ pomagački limfociti T skih limfocita T. U nedostatku pomagačkih limfocita T,
\
\
limfocitiT većina antigena vrlo slabo aktivira klonove citotoksičnih
\
\
,, -- --- ~ isupresijskih limfocita T. Limfokin interleukin 2 ima izra-
zito snažan stimulacijski učinak na rast i proliferaciju i
,,
;;-
" ,
, citotoksičnih isupresijskih limfocita T. K tome, neki drugi
" ... " limfokini imaju slabiji učinak .

i i \," _____ ~O
.... 00)..
limfokini supresijski

limfocitiT Poticanje rasta i diferencijacije limfocita B, stvaranje

plazma-stanica i protutijela. Izravni učinci antigena na
proliferacija l l diferencijacija rast i proliferaciju limfocita B, stvaranje plazma-stanica i
lučenje protutijela također su slabi bez »pomoći« poma-
I I plazma-
I I stanice JgM ga čkih limfocita T. Gotovo svi interleukini sudjeluju u
t t reakciji limfocita B. To se posebice odnosi na interleukine

'",19OO~ JgG
4, 5 i 6. Doista, ta tri interleukina imaju tako jak učinak
JgA na limfocite B da su nazvani čimbenicima stimulacije lim-
focita B ili čimbenicima rasta limfocita B.
limfocit B JgE

Slika 35-8. Regulacija imu nosnog sustava; naglašena je središnja uloga Aktivacija makrofagnoga sustava. Limfokini djeluju i
pomagački h limfocita T. MHC, glavni komp leks gena tkivne podudarn osti. na makrofage. Prvo, oni usporavaju ili zaustavljaju migraciju
makrofaga nakon što su kemotaksijski bili privučeni u
up alno područje, pa stoga izazivaju veliko nakupljanje
Pomagački limfociti T su najbrojniji makrofaga. Drugo, oni aktiviraju makrofage i čine fagoci-
limfociti T tozu mnogo djelotvornijom, dopuštajući im tako da napadnu
Pomagački limfociti T najbrojniji su od svih limfocita T i i razore veliki broj bakterija i drugih tkivnih napadača.
obično čine više od tri četvrtine limfocita T. Kao što pro-
istječe iz njihova naziva, oni na mnogo načina pomažu u Povratno poticanje pomagačkih limfocita T. Neki
djelovanju imunosnog sustava. Pomagački limfociti T limfokini, posebice interleukin 2, imaju izravno pozitivno
zapr~wo djeluju kao glavni regulator gotovo svih imuno- povratno djelovanje u poticanju aktivacije pomagačkih
snih 'funkcija, što je prikazano na slici 35-8. Oni to postižu limfocita T. To djeluje amplifikacijski u daljem poticanju
tako što stvaraju različite bjelančevinske medijatore, reakcije pomagačkih limfocita i cjelokupne imunoreakcije
nazvane limfokini, koji djeluju na druge stanice imuno- na napadača.
snog sustava, kao i na stanice koštane srži. M e đu najvaž-
nije limfokine koje luče pomagački limfociti T ubrajamo: Citotoksični limfociti T su ubilačke stanice
interleukin 2, Citotoksični limfocit T je stanica koja izravno napada i koja
interleukin 3, može uništiti mikroorganizme, a katkad čak i neke stanice
interleukin 4, vlastitog organizma. Stoga se ti leukociti nazivaju ubilačkim
interleukin 5, stanicama. Receptorske bjelančevine na površini citotok-
interleukin 6, sičnih limfocita omogućuju im da se čvrsto vežu s organiz-
čimbenik stimulacije granulocitno-monocitnih mima ili stanicama koje imaju specifične antigene. Nakon
kolonija, toga one ubijaju napadnutu stanicu na način prikazan na
interferon-y. slici 35-9. Poslije vezanja, citotoksični limfociti T izlučuju
bjelančevine koje stvaraju otvore, tzv. perforine, koje u
Specifične regulacijske funkcije limfokina. Ako nema membra ni napadnute stanice doslovce probijaju okrugle
limfokina iz pomagačkih limfocita T, preostali dio imuno- otvore. Tada u stanicu počne brzo utjecati tekućina iz
snog sustava gotovo je paraliziran. Virus humane međustaničnog prostora. Osim toga, citotoksični limfociti

473
 VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
citotoksični
limfociti T
(ubilačkestanice)
napadnuta specifično
stanica
vezanje
antigeni
Slika 35-9. Izravno raza ra nje strane stanice senzibiliziranim (cito-
toksični m)
lim focitima T.
T izravno otpuštaju u napadnutu stanicu citotoksične tvari.
Napadnuta stanica gotovo odmah veoma nabubri i obično
se, neposredno zatim, potpun o 'raspadne.
Posebice je važno da se t~ dtotoksične, ubilačke stanice
m~ .odmaknuti od napifti~ute stanice nakon što kroz
stvorene otvore oslobode citotoksične tvari. Nakon toga se
pokreću i ubilački djeluju na mnoge druge stanice. Doista,
neke od tih stanica postoje u tkivima još mjesecima.
Neki citotoksični limfociti T posebice su smrtonosni
za tkivne stanice napadnute virusima, jer brojne virusne
čestice ostaju zarobljene u membranama tih stanica i pri-
vlače limfocite T zbog virusne antigeničnosti. Citotoksične
stanice imaju važnu ulogu i u uništavanju stanica raka,
stanica presađenog srca ili drugih vrsta stanica koje su
strane vlastitom organizmu.
Supresijski limfociti T
Osupresijskim limfocitima T zna se mnogo manje nego
o ostalima, no zna se da mogu potisnuti funkciju i cito-
toksičnih i pomagačkih limfocita T Vjeruje se da supre-
sijska djelatnost služi sprječavanju prejake imunoreakcije,
posredovane citotoksičnim limfocitima, koja bi mogla
oštetiti vlastita tkiva, Zbog toga se supresijski limfociti,
zajedno s pomagačkim limfocitima, svrstavaju u regula-
cijske limfocite T. Supresijski limfociti T vjerojatno imaju
važnu ulogu i u ograničavanju sposobnosti imunosnog
sustava da napada vlastita tkiva u tijelu. Tu pojavu, nazvanu
imunotolerancija, opisat ćemo u sljedećem odsječku.
TOLERANCIJA STEČENE IMUNOSTI PREMA
VLASTITIM TKIVIMA - ULOGA PRETHODNE
OBRADE U TIMUSU I KOŠTANOJ SRŽi
Proces stečene imunosti mogao bi razoriti organizam
osobe koja bi se imunizirala na vlastita tkiva. Imunosni
474
h-
mehanizam normalno »prepoznaje« i razlikuje vlastita
tkiva od bakterija i virusa, pa imunosni sustav stvara vrlo
malo protutijela ili aktiviranih limfocita T protiv vlastitih
antigena.
Najveći dio tolerancije razvija se probirom klonova u
tijeku prethodne obrade limfocita. Misli se da se
najveći dio tolerancije razvija u tijeku obrade limfocita T
u timusu i limfocita B u koštanoj srži. Naime, ubrizgava-
nje nekog jakog antigena u fetus u vrijeme kad se njegovi
limfociti obrađuju u navedenim područjima onemogu-
ćuje da se u limfnome tkivu razvijaju klonovi limfocita
specifični za ubrizgani antigen. Nadalje, pokusi su poka-
zali da se specifični nezreli limfociti u timusu, nakon što
se izlože odgovarajućem antigenu, pretvaraju u limfobla-
ste, snažno proliferiraju te se zatim spajaju s podražajnim
antigenom. Drži se da to uzrokuje da timusne epitelne
stanice unište takve limfocite spojene s podražajnim anti-
genom, prije nego što oni migriraju i posvuda u tijelu
nasele limfno tkivo.
Vjeruje se, da za vrijeme obrade limfocita utimusu,
odnosno u koštanoj srži, svi limfocitni klonovi koji bi
mogli oštetiti tkiva domaćina , ili većina njih, propadaju
zbog njihova neprestanoga dodira santigenima
organizma.
Poremećaji mehanizma tolerancije uzrokuju auto-
imunosne bolesti. U ljudi se katkada izgubi imunotole-
rancija prema vlastitim tkivima, Ta pojava češće nastaje u
starijih ljudi. Obično se to događa nakon razaranja nekog
tkiva, pri čemu se oslobađaju velike količine »vlastitih
antigena« koji cirkuliraju tijelom i vjerojatno uzrokuju
stvaranje stečene imunosti, bilo u obliku aktiviranih lim-
focita T, bilo u obliku protutijela.
Među bolesti koje su posljedica autoimunosti ubrajaju
se: l) reumatska vrućica, pri kojoj organizam, nakon izla-
ganja posebnoj vrsti streptokoknog toksina , u čijoj je
molekuli jedan od epitopa građom sličan nekim vlastitim
antigenima, postane imuniziran protiv tkiva u zglobovima
i u srcu, a osobito u srčanim zalistcima; 2) jedna vrsta
glomerulonefritisa, pri kojemu se čovjek imunizira protiv
bazaine membrane glomerula; 3) miastenija gravis, pri
kojoj se razvija imunost protiv receptorskih bjelančevina
za acetilkolin u neuromuskularnome spoju, što uzrokuje
paralizu; i 4) sistemni eritematozni lupus (SLE, prema
engl. systemic lupus erythematosus), kad osoba postane
imunizirana protiv više različitih tkiva istodobno; ta
bolest uzrokuje opsežna oštećenja, a u težim slučajevima
čak i smrt.
IMUNIZACJJA UBRIZGAVANJEM ANTIGENA
Imunizacija već je mnogo godina postupak kojim se
postiže stečena imunost protiv određenih bolesti. Čovjek
se može imunizirati ubrizgavanjem mrtvih uzročnika,
 35. poglavlje
koji više ne mogu uzrokovati bolest, ali još sadrže neke od
svojih kemijskih antigena. Tim se načinom imunizacije
postiže zaštita od tifusa, hripavca, difterije i mnogih
drugih bakterijskih bolesti.
Imunost se može postići i protiv toksina koji su obra-
đeni kemijskim sredstvima, tako da im toksična svojstva
nestanu, a antigeni potrebni za stvaranje imunosti ostaju
sačuvani . Taj se postupak primjenjuje pri imunizaciji
protiv tetanusa, botulizma i sličnih bolesti uzrokovanih
toksinima.
Napokon, imunizacija se može obaviti i ubrizgavanjem
živih, ali »oslabljenih« mikroorganizama. To znači da su
mikroorganizmi uzgojeni na posebnim podlogama, ili su
presađivani iz životinje u životinju sve dok se nisu toliko
promijenili da su izgubili sposobnost uzrokovanja bolesti,
ali su zadržali specifične antigene nužne za imunizaciju.
Takav se postupak primjenjuje u zaštiti od dječje paralize,
žute groznice, ospica, velikih boginja i mnogih drugih
virusnih bolesti.
PASIVNA IMUNOST
Sve što smo dosad govorili o stečenoj imunosti odnosi se
na aktivnu imunost. Dakle, organizam čovjeka stvara bilo
protutijela, bilo aktivirane limfocite T kao odgovor na
prodiranje stranih antigena. Međutim, privremena
imunost može se postići i bez ubrizgavanja bilo kojeg
antigena. To se postiže infuzijom protutijela, aktiviranih
limfocita T, ili i jednim i drugim, podrijetlom iz krvi neke
druge osobe ili neke životinje koja je prethodno bila
aktivno imunizirana antigenom.
Protutijela će u tijelu primatelja potrajati dva do tri
tjedna, a za to vrijeme osoba će biti zaštićena od bolesti.
Aktivirani limfociti T potrajat će nekoliko tjedana ako
potječu od druge osobe, a nekoliko sati do nekoliko dana
ako potječu od životinje. Imunost postignuta transfuzi-
jom protutijela ili limfocita zove se pasivna imunost.
(
ALERGIJA I PREOSJETLJIVOST
Jedan je od važnih neželjenih učinaka imunosti nastanak
alergije ili nekog drugog oblika imunološke preosjetljivo-
sti koja se pojavljuje u određenim uvjetima. Postoji neko-
liko različitih vrsta alergija i preosjetljivosti. Neke od njih
pojavljuju se samo u osoba koje su posebno sklone
alergiji.
ALERGIJA UZROKOVANA AKTIVIRANIM
LIMFOCITIMA T: ODGOĐENA ALERGIJSKA
REAKCIJA
Odgođenu alergijsku reakciju uzrokuju aktivirani limfo-
citi T, a ne protutijela. U slučaju otrovnoga bršljana,
toksin bršljana sam po sebi ne izaziva mnogo štete u
tkivima. Međutim, nakon ponovljenoga izlaganja on
Otpornost organizma na infekciju: II. Imunost i alergija
može uzrokovati stvaranje aktiviranih pomagačkih i cito-
toksičnih limfocita T. Za jedan dan, ili nešto dulje, dovo-
ljan broj tih stanica difundira iz krvi u kožu, gdje reagiraju
s toksinom bršljana i izazivaju imunost posredovanu sta-
nicama. Podsjetimo li se da taj oblik imunosti može uzro-
kovati otpuštanje mnogih toksičnih tvari iz aktiviranih
limfocita T i da može izazvati jaki prodor makrofaga u
tkiva, sa svim posljedicama što prate tu pojavu, tada je
lako razumjeti da konačni rezultat nekih odgođenih aler-
gijskih reakcija može biti znatno oštećenje tkiva. Oštećenje
obično nastaje u tkivu u kojemu je nazočan podražajni
antigen, kao što je koža u slučaju otrovnog bršljana ili
pluća u slučaju alergena iz zraka, kad u njima nastaje
edem i napadi astme.
»ATOPIJSKE« ALERGIJE UDRUŽENE SA
SUViŠKOM PROTUTIJELA IgE
Neke su osobe sklone alergijama. Te se alergije zovu ato-
pijske alergije, jer ih izaziva neuobičajena reakcija imuno-
snog sustava. Sklonost alergijama genima se prenosi s
roditelja na dijete, a svojstvena im je prisutnost velikih
količina protutijela IgE u krvi. Ta se protutijela zovu
reagini ili senzibilizirajuća protutijela, kako bi se razliko-
vala od mnogo češćih protutijela IgG. Kad neki alergen
(antigen koji specifično reagira sa specifičnom vrstom
reaginskih protutijela IgE) uđe u organizam, on i reagin
međusobno reagiraju, nakon čega nastaje alergijska
reakcija.
Posebno je obilježje protutijela IgE (reagina) njihova
izrazita sklonost pričvršćivanju za mastocite i bazofile.
Doista, svaka takva stanica može vezati čak 500.000 mole-
kula protutijela IgE. Kada se zatim antigen (alergen) koji
ima više veznih mjesta veže s nekoliko protutijela IgE koja
su već pričvršćena za mastocite ili bazofile, odmah nastaju
promjene membrane tih stanica. To je vjerojatno poslje-
dica fizikalnog učinka molekula protutijela koji izobličuje
staničnu membranu, pa mnogi mastociti i bazofili pucaju.
Druge stanice odmah ili ubrzo nakon vezanja antigena
oslobađaju posebne tvari, među kojima su histamin, pro-
teaza, anafilaksijska tvar sporoga djelovanja (mješavina
toksičnih leukotriena), čimbenik kemotaksije eozinofila,
čimbenik kemo taksije neutrofila, heparin i čimbenici akti-
vacije trombocita. Te tvari imaju različite učinke, poput
širenja lokalnih krvnih žila, privlačenja eozinofila i neu-
trofila prema mjestu reakcije, povećanja propusnosti
kapilara uz gubljenje tekućine u tkiva, te kontrakcije lokal-
nih glatkih mišićnih stanica. Prema tome, može se dogo-
diti nekoliko različitih vrsta tkivnih odgovora, što ovisi o
vrsti tkiva u kojemu se zbiva reakcija između alergena i
reagina. Opisat ćemo neke vrste alergijskih reakcija koje
se zbivaju na takav način.
Anafilaksija. Specifičan alergen, ubrizgan izravno u
krvni optok, može reagirati s bazofilima u krvi, te s
475
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
mastocitima smještenima neposredno uz vanjsku stranu
malih krvnih žila, ako su za te stanice bili pričvršćeni
reagini IgE kao posljedica prethodnog dodira s istim aler-
genom. Prema tome, nastaje alergijska reakcija koja se širi
po žilnom sustavu i pridruženim tkivima, a zove se ana-
filaksija. Histamin koji se oslobađa u krvni optok posvuda
uzrokuje vazodilataciju i povećanu propusnost kapilara,
što je praćeno znatnim gubitkom plazme iz cirkulacije.
Osoba koja pretrpi tu reakciju može umrijeti za nekoliko
minuta zbog cirkulacijskog šoka ako se ne liječi adrenali-
nom, koji se suprotstavlja učincima histamina.
Iz aktiviranih bazofila i mastocita otpušta se i mješa-
vina leukotriena, nazvana anafilaksijska tvar sporoga dje-
lovanja. Ti leukotrieni mogu uzrokovati spazam glatkih
mišića bronhiola, izazivajući napad sličan astmi i katkad
uzrokujući smrt gušenjem.
Urtikarija. Urtikarija (koprivnjača) nastaje kad antigen
uđe u određena kožna područja i uzrokuje lokalnu anafi-
laksijsku reakciju. Lokalno oslobođen histamin uzrokuje
l) vazodilataciju, koja odmah izaziva crvenilo i 2) pove-
ćanu lokalnu propusnost ka ilara, koja u idućih nekoliko
minuta u ograničenim podtuĆ) ima kože uzrokuje ote-
kline, što obično nazivam :urtikama. Davanjem anti-
hist~.jnika prije izlaganja iifftigenu spriječit će se pojava
urtika.
Peludna hunjavica. Pri peludnoj hunjavici reakcija
između alergena i reagina zbiva se u nosu. Histamin koji
se oslobađa u toj reakciji uzrokuje lokalnu vazodilataciju,
praćenu povišenjem kapilarnog tlaka i povećanjem pro-
pusnosti kapilara. Oba učinka uzrokuju brzo izlaženje
tekućine u nosnu šupljinu i u pridružena nosna tkiva, pa
nosna sluznica nabrekne i pojačano luči. I u tom se slučaju
primjenom antihistaminika može spriječiti nabreknuće
sluznice. Međutim, drugi proizvodi reakcije ale rgena i
reagina mogu i dalje nadraživati nos, pa se pojavljuje
tipičan sindrom kihanja.
Astma. Astma se često pojavljuje u alergičnih osoba.
Mjesto reakcije alergena i reagina u astmi jesu plućni
bronhioli. Vjeruje se da je pri astmi važan proizvod koji
476
se oslobađa iz mastocita anafilaksijska tvar sporoga djelo-
vanja (mješavina triju leukotriena), koja uzrokuje spazam
glatkih mišića u bronhiolima. Osoba koja boluje od astme
imat će, dakle, poteškoća s disanjem sve dok se ne uklone
reaktivni proizvodi alergijske reakcije. Davanje antihista-
minika ne utječe mnogo na tok bolesti, jer histamin, čini
se, nije glavni čimbenik u poticanju astmatične reakcije.
Literatu ra
Akd is CA: Therapies for al lergic inflammat ion: refining strategies to induce
tolerance. Nat Med 18:736,2012.
Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al Molecular Biology of the Ce ll, 5th ed.
New York: Garland Science, 2008.
Barton GM: A ca lcu lated response: control of inflammation by t he innate
immune system . J Cli n Invest 118:413,2008.
Bel EH: Clini cal practice. Mild asthma. N Engl J Med 369:549, 2013.
Card CM, Yu SS, Swartz MA: Emerging roles of Iymp hatic endothelium in
regulating adaptive immunity. J Clin Invest 124:943, 2014.
Galli SJ, Tsa i M: IgE and mast cel ls in al lerg ic disease. Nat Med 18:693,2012.
Heath WR, Carbone FR: The skin-resident and migratory immune system
in steady state and memory: innate Iymphocytes, dendritic cell s and T
cells. Nat Immunol 14:978,2013.
Holtzman MJ: Asthma as a chron ic disease of the innate and adaptive
immune systems respond ing t o viruses and allergens. J Clin Invest
122:2741,20 12.
Islam SA, Luster AD: T cell hom in g to epithelial barriers in allergic disease.
Nat Med 18:705, 2012.
Kemper C. Koh l J: Novel ro les for complement receptors in T cel l regu lation
and beyond. Mol immuno i 56:18 1, 2013.
Liu Z, Davidson A: Taming lupus-a new understanding of pathogenesis is
leading to clin ica l advances. Nat Med 18:871,2012.
Medzhitov R: Recognition of microorganisms and activat ion of the
immune response. Nature 449:819, 2007.
Montecino-Rodriguez E, Berent-Maoz B, Dorshkind K: Causes, consequen-
ces, and reversa l of immune system aging. J Clin Invest 123:958, 20 13.
Murphy G, Lisnevskaia L, Isenberg D: System ic lupus erythematosus and
ot her autoimmune rheumatic diseases: cha ll enges to treatment. Lancet
382:809, 20 13.
Nabel GJ: Designing tomorrow's vacc in es. N Engl J Med 368:551, 2013.
Ransohoff RM. Brown MA: Innate immunity in the centra l nervous system.
J Clin Invest 122:1164,2012.
Theofilopoulos AN: TLRs and IFNs: critical pieces of the autoimmunity
puzzle. J Cl in Invest 122:3464,2012.
Wa hren-Herlenius M, Dorner T: Imm unopath og en ic mechanisms of syste-
m ic autoimmune disease. Lan cet 382:819, 2013.
Welner RS, Pelayo R, Kincade PW: Evolvin g views on the genealogy of B
cells. Nat Rev Immu nol 8:95, 2008.

I(rvne grupe; transfuzija; presađivanje
tl<iva i organa
ANTIGENIČNOST UZROKUJE
IMUNOREAKCIJE KRVI
Pri prvim pokušajima transfuzije krvi od jednog čovjeka
drugom, odmah poslije transfuzije ili nakon nekog
vremena često je nastajala aglutinacija i hemoliza eritro-
cita te tipična transfuzijska reakcija, koja je često završa-
vala smrću. Uskoro je otkriveno da krv različitih osoba
ima različita antigenična i imunosna svojstva, tako da će
protutijela u plazmi jedne osobe reagirati s antigenima na
površini eritrocita druge osobe. Ako pravilno postupamo,
možemo unaprijed odrediti jesu li u krvi davatelja,
odnosno primatelja nazočna takva protutijela iantigeni
koji mogu izazvati reakciju.
RAZNOLIKOST ANTIGENA U KRVNIM
STANICAMA
Na površinama membrana krvnih stanica u čovj eka nala-
zimo najmanje 30 uobičajenih antigena i stotine drugih,
rjeđih antigena, a svaki od njih može katkada izazvati
reakciju između antigena i protutijela. Većina su od njih
slabi antigeni i važni su uglavnom za proučavanje naslj e-
đivanja gena, jer se tada može, naprimjer, odrediti
rodit(ljstvo.
Dvije skupine antigena mnogo češće od drugih izazi-
vaju transfuzijske reakcije krvi. To su sustav antigena
O-A-B te sustav Rh.
KRVNE GRUPE SUSTAVA O-A-B
ANTIGENI A I B - AGLUTINOGENI
Na površini eritrocita velikoga dijela ljudske populacij e
nalaze se dva antigena, antigen A i B. To su antigeni
(također zvani aglutinogeni, jer često uzrokuju aglutina-
ciju krvnih stanica), koji uzrokuju većinu transfuzijskih
reakcija krvi. Zbog načina njihova nasljeđivanja, čovjek na
svojim stanicama može imati jedan antigen, oba antigena
istodobno ili nijedan antigen.
Glavne krvne grupe sustava O-A-B. Kada dajemo
transfuziju krvi od jedne osobe drugoj, obično krv
300
36. p o G L A V L J E
200
100
o +-r-r--r-T-r-T"""T"""'--'---'
o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
'-----
davatelj a i primatelja klasificiramo u četiri glavne grupe
sustava O-A-B, kao što vidimo u tablici 36-1, i to ovisno
o prisutnosti ili odsutnosti aglutinogena A i B. Ako nema
ni aglutinogena A ni aglutinogena B, krv je grupe O. Postoji
li samo aglutinogen A, krv je grupe A, a ako je prisutan
samo aglutinogen B, krv je grupe B. Kad su prisutna oba
aglutinogena A i B, krv je grupe AB.
Nasljeđivanje aglutinogena. Genski lokus krvnih
grupa sustava ABO ima tri alela, što znači da postoje tri
različita oblika istoga gena. Ta tri alela, lA, lBi IDodređ uju
tri krvne grupe. Te alele tipično nazivamo »A«, »B« i »0«,
iako se u genetici aleli gena često prikazuju varijacijama
istoga simbola. U ovome slučaju, zajednički simbol je
slovo »1« koje o z načav a »imunoglobulin«.
Alel vrste O nij e funkcionalan ili je slabo funkcionalan,
pa ne uzrokuje pojavu aglutinogena O na stanicama.
Suprotno tome, aleli vrste A i B uzrokUju pojavu jakih
aglutinogena na stanicama. Dakle, alel Oje recesivan u
odnosu i na A i na B alele koji su kodominantni.
S obzirom na to da svaka osoba ima samo dva niza
kromosoma, na svakome od ta dva kromosoma prisutan
je samo jedan od tih alela. Međutim, budući da postoj e
tri razli č ita alela to znači da postoji šest mogućih kombi-
nacija alela, kao što je i prikazano u tablici 36-1: OO, OA,
OB, AA, BB i AB. Te različite kombinacije alela zovu se
genotipovi i svaki čovjek pripada jednom od tih šest
genotipova.
U tablici 36-1 možemo zapaziti da se u čovjeka s
genotipom OO uopće ne stvaraju aglutinogeni i zato je
njegova krvna grupa O. U čovjeka s genotip ovima OA ili
Tablica 36-1. Krvne grupe s odgovarajućim genotipovima i s
pripadnim aglutinogenima i aglutininima
Genotipovi Krvne grupe Aglutinogeni Aglutinini
OO O anti-A i anti -B
DA ili AA A A anti-B
OB ili BB B B anti-A
AB AB AiB
477
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
AA stvaraju se aglutinogeni A i zato ima krvnu grupu A.
Genotipovi OB i BB daju krvnu grupu B, a genotip AB
određuje krvnu grupu AB.
Relativna učestalost različitih krvnih grupa. Učesta ­
lost je različitih krvnih grupa unutar jedne istraživane
skupine ljudi bila otprilike ovakva:
o 47%
A 41 %
B 9%
AB 3%
Vidimo da je učestalost gena O i A velika, a učestalost
gena B mala.
AGLUTININI
U plazmi čovjeka koji na svojim eritrocitima nema aglu-
tinogen A, stvaraju se protutijela nazvana aglutinini
anti-A. Ako na eritrocitirt1a nema aglutinogena B, u
plazmi se stvaraju aglutinini anti-B.
Pogledamo li još jednom\ tablicu 36-1, zapazit ćemo
da Jt-v. grupe O, iako ne saun i aglutinogene, sadrži aglu-
tinine anti-A i anti-B. Krv grupe A sadrži aglutinogen A
i aglutinin anti-B, a krv grupe B sadrži aglutinogen B i
aglutinin anti-A. Naposljetku, krv grupe AB sadrži aglu-
tinogene A i B, ali ne sadrži aglutinine.
Titar aglutinina u različitoj životnoj dobi. Odmah
poslije rođenja u plazmi gotovo i nema aglutinina. Dva do
osam mjeseci poslije rođenja djeteta počinju se stvarati
aglutinini anti-A (ako stanice ne sadrže aglutinogen A) i
aglutinini anti-B (ako stanice ne sadrže aglutinogen B). Na
slici 36-1 prikazana je promjena titra aglutinina anti-A i
anti-B u različitoj životnoj dobi. Titar je obično najveći
između 8. i 10. godine, a nakon toga se do kraja života
postupno smanjuje.
Podrijetlo aglutinina u plazmi. Aglutinini su gama-glo-
bulini, kao i druga protutijela, a stvaraju ih iste stanice
koštane srži i limfnih čvorova, koje stvaraju protutijela
protiv bilo kojega drugog antigena. Većinom su to mole-
kule imunoglobulina IgM i IgG.
No zašto se agi ut inini stvaraju u osoba koje na eritro-
citima nemaju odgovarajuće aglutinogene? Odgovor se
na to pitanje sastoji u tome što male količine antigena A
i B ulaze u organizam hranom, bakterijama i na druge
načine, a te tvari započinju stvaranje aglutinina anti-A i
anti-B.
Primjerice, nakon ubrizgavanja antigena A u primatelja
čiji eritrociti nemaju antigen A pojavljuje se tipična imu-
noreakcija, sa stvaranjem većih količina aglutinina anti-A
nego što ih je prije bilo. Osim toga, novorođenče praktički
478
400
...e
...'c
::I
300
tn
.........
...
.t:: 200
'c
'v
CII
'iii' 100
o
a:
o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Dob (godine)
Slika 36-1. Prosječn i tita r aglutinina anti-A i anti-B u plazmi ljudi raz l ič i tih
krvnih grupa .
nema aglutinina, što znači da se oni gotovo posve stvaraju
poslije rođenja.
PROCES AGLUTINACIJE PRI
TRANSFUZIJSKI M REAKCIJAMA
Pomiješamo li dvije nepodudarne krvi tako da se plazmat-
ski aglutinini anti-A ili anti-B pomiješaju s eritrocitima
koji sadrže aglutinogene A, odnosno B, nastaje aglutina-
cija eritrocita jer se aglutinini pričvrste za eritrocite.
Budući da aglutinini imaju dva (lgG) ili deset veznih
mjesta (IgM), pojedinačni aglutinin može se istodobno
pričvrstiti za dva eritrocita ili za više njih, uzrokujući
njihovo međusobno povezivanje. Zbog toga se stvaraju
grudice stanica, što je proces aglutinacije. Te grudice
začepe krvne žilice posvuda u cirkulacijskom sustavu.
Tijekom sljedećih sati ili dana aglutinirane stanice se
unište fizičkim raspadanjem ili djelovanjem fagocitnih
leukocita, a hemoglobin se oslobađa u plazmu. To se
naziva hemoliza eritrocita.
Pri nekim transfuzijski m reakcijama pojavljuje se
akutna hemoliza. Dademo li primatelju nepodudarnu
krv, katkad odmah nastane hemoliza eritrocita u cirkula-
cijskom sustavu. U tom sluč aju protutijela uzrokuju lizu
eritrocita aktivacijom komplementskog sustava. Pritom
se oslobađaju proteolitički enzimi (litički kompleks), što
uzrokuje pucanje staničnih membrana, što smo opisali u
35. poglavlju. Neposredna hemoliza u krvnim žilama
događa se mnogo rjeđe nego aglutinacija nakon koje
slijedi odgođena hemoliza jer je za nju potreban ne samo
visoki titar protutijela već i druga vrsta protutijela, uglav-
nom IgM, nazvana hemolizini.
ODREĐiVANJE KRVNIH GRUPA
Prije davanja transfuzije nekoj osobi moramo odrediti
krvnu grupu primatelja i davatelja, kako bismo utvrdili
 36. poglavlje
Tablica 36-2. Određivanje krvnih grupa; prikazana je
aglutinacija stanica različitih krvnih grupa s aglutininima
anti-A i anti-B nazočnim userumima
Serumi
Krvne grupe eritrocita anti-A anti-B
O a afrički su crnci praktički svi Rh-pozitivni.
A +
B +
AB + +
podudarnost njihove_krvi. To se zove određivanje krvnih
grupa, a provodi se na sljedeći način. Eritrociti se najprije
odvoje od plazme te razrijede fiziološkom otopinom.
Jedan se dio eritrocita zatim pomiješa s aglutininima
anti-A, a drugi s aglutininima anti-B. Nakon nekoliko
minuta mješavinu pogledamo pod mikroskopom. Ako se
eritrociti skupe u grudice, tj. aglutiniraju, znamo da je
nastala reakcija između protutijela i antigena.
U tablici 36-2 prikazana je prisutnost (+) ili odsutnost
(-) aglutinacije za svaku od četiriju različitih krvnih
grupa. Eritrociti krvne grupe O nemaju aglutinogena, pa
ne reagiraju ni s aglutininima anti-A ni s aglutininima
anti-B. Krv grupe A sadrži aglutinogene A i zato se aglu-
tinira s aglutininima anti-A. Krv grupe B ima aglutino-
gene B i aglutinira se s aglutininima anti-B. Krv grupe AB
sadrži aglutinogene A i B i aglutinira se s objema vrstama
aglutinina.
KRVNE GRUPE Rh
Osim sustava krvnih grupa O-A-B, u transfuziji krvi važan
je i sustav Rh. Glavna je razlika između sustava O-A-B i
sustava Rh sljedeća: u sustavu O-A-B, plazmatski agluti-
nini koji uzrokuju transfuzijske reakcije stvaraju se spon-
tano'f u sustavu Rh gotovo se nikad ne stvaraju spontano.
Prije nego stvori dovoljno aglutinina koji će izazvati izra-
zitiju transfuzijsku reakciju, čovjek mora biti izložen
velikoj količini nekog antigena Rh, obično transfuzijom
krvi koja sadrži antigen Rh.
Antigeni Rh. Rh-pozitivne i Rh-negativne osobe.
Postoji šest najčešćih vrsta antigena Rh, od kojih se svaki
zove faktor Rh. Te antigene označavamo slovima e, D, E,
c, d i e. Osoba koja ima antigen e neće imati antigen c, a
osoba koja nema antigen C, uvijek će imati antigen c. Isto
vrijedi za antigene D-d i E-e. Zbog načina nasljeđivanja
tih faktora svaki čovjek ima po jedan antigen iz svakoga
od tri para antigena.
U ljudskoj populaciji najzastupljeniji je antigen D, koji
je i znatno antigeničniji od svih ostalih antigena Rh.
Prema tome, za svaku osobu koja ima taj antigen kažemo
da je Rh-pozitivna, a za osobe koje nemaju taj antigen da
Krvne grupe; transfuzija; presađivanje tkiva i organa
su Rh-negativne. Valja naglasiti da i u Rh-negativnih osoba
neki drugi antigeni Rh ipak mogu prouzročiti transfuzij-
ske reakcije, ali obično mnogo blaže.
Otprilike je 85% bijelaca Rh-pozitivno, a 15% Rh-nega-
tivno. Od američkih crnaca Rh-pozitivno ih je oko 95%,
IMUNOREAKCIJA NA ANTIGENE Rh
Stvaranje aglutinina anti-Rh. Kad eritrocite kOji sadrže
faktor Rh ubrizgamo osobi koja nema taj faktor, dakle
Rh-negativnoj osobi, polako se stvaraju aglutinini anti-Rh,
pa se maksimalna koncentracija postiže otprilike nakon
dva do četiri mjeseca. U nekih je ljudi taj imunosni
odgovor mnogo jači nego u drugih. Nakon višekratnog
izlaganja faktoru Rh, Rh-negativna osoba konačno postane
veoma »senzibilizirana« na faktor Rh.
Značajke transfuzijskih reakcija na faktor Rh. Ako
neka Rh-negativna osoba nije nikada prije bila u dodiru
s Rh-pozitivnom krvlju, transfuzija Rh-pozitivne krvi toj
osobi najvjerojatnije neće odmah izazvati reakciju.
Međutim, tijekom sljedeća dva do četiri tjedna može se
stvoriti dovoljna količina protutijela anti-Rh, koja će
uzrokovati aglutinaciju transfundiranih stanica koje se
još nalaze u krvi. Te stanice zatim hemolizira sustav
tkivnih makrofaga. Prema tome, nastaje odgođena trans-
fuzijska reakcija, iako je obično slaba. Nakon sljedeće
transfuzije Rh-pozitivne krvi istoj osobi, koja je sada imu-
nizirana na faktor Rh, veoma se pojača transfuzijska reak-
cija, koja može nastupiti odmah i biti žestoka poput
transfuzijske reakcije nastale zbog nepodudaranja krvnih
grupa A i B.
FetaIna eritroblastoza
(hemolitička bolest novorođenčeta)
FetaIna eritroblastoza je bolest fetusa i novorođenčeta
koju obilježava aglutinacija i fagocitoza fetus ovih eritro-
cita. Majka je djeteta s fetalnom eritroblastozom najčešće
Rh-negativna, a otac Rh-pozitivan. Dijete je od oca nasli-
jedilo antigen Rh. Zbog dodira s fetus ovim antigenima Rh
u majke se stvaraju aglutinini anti-Rh koji kroz posteljicu
difundiraju u fetus i uzrokuju aglutinaciju eritrocita.
Učestalost bolesti. U Rh-negativne majke koja rodi
prvo Rh-pozitivno dijete obično se ne stvori dovoljno
aglutinina anti-Rh koji bi nanijeli neku štetu. Međutim,
otprilike 3% drugorođene Rh-pozitivne djece pokazuje
neke znakove fetaIne eritroblastoze, a približno 10% tre-
ćerođene djece obolijevaju od te bolesti. Učestalost se sve
više povećava sa sljedećim trudnoćama.
Djelovanje majčinih protutijela na fetus. Nakon što se
u majci stvore protutijela anti-Rh, ona polako difundiraju
kroz placentaInu membranu u krv fetusa, te uzrokuju
479
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
aglutinaciju njegovih eritrocita. Aglutinirani eritrociti
postupno se hemoliziraju te otpuštaju hemoglobin u krv.
Makrofagi fetusa tada pretvaraju hemoglobin u bilirubin,
zbog čega koža novorođenčeta požuti (žutica). Protutijela
mogu napadati i oštetiti i druge stanice u tijelu.
Klinička slika eritroblastoze. Novorođenče koje ima
žuticu zbog eritroblastoze obično je anemično, a majčini
aglutinini anti-Rh obično kolaju u krvi djeteta jedan do
dva mjeseca poslije rođenja i uništavaju sve više
eritrocita.
Hematopoetska tkiva djeteta pokušavaju nadoknaditi
he moli zirane eritrocite. Jetra i slezena veoma se povećaju
i stvaraju eritrocite na isti način na koji ih normalno stva-
raju sredinom intrauterina života. Zbog brzoga stvaranja
eritrocita, iz koštane srži djeteta u krvni optok dospijeva
mnogo nezrelih oblika eritrocita, uključivši i eritroblaste
s jezgrom, pa se zbog nazočnosti tih stanica bolest zove
fetalna eritroblastoza.
Iako je teška anemija pri fetainoj eritroblastozi najčešći
uzrok smrti, mnoga djeca koja jedva prežive anemiju
obično pokazuju trajne zna ove mentalnih poremećaja ili
oštećenja motoričkih područja' li mozgu. To je posljedica
taloženja bilirubina u živč ar:l.m stanicama, što uzrokuje
njih~10 . razaranje, pa nastaje stanje koje zovemo
kerriikterus.
Liječenje novorođenčeta koje boluje od eritrobla-
staze. Jedan od načina liječenja fetaine eritroblastoze
jest zamjena krvi novorođenčeta Rh-negativnom krvlju.
Otprilike 400 mL Rh-negativne krvi transfundira se
tijekom 1,5 ili više sati, a istodobno se uklanja
Rh-pozitivna krv djeteta. Taj se postupak može ponoviti
nekoliko puta u prvih nekoliko tjedana života, kako bi se
bilirubin održao na niskoj razini i spriječila pojava ker-
nikterusa. Za šest ili više tjedana, transfundirane
Rh-negativne stanice ponovno se zamijene vlastitim
Rh-pozitivnim stanicama djeteta, no za to će se vrijeme
uništiti aglutinini anti-Rh koji potječu od majke.
Sprječavanje nastanka fetaine eritroblastoze. Anti-
gen D sustava krvnih grupa Rh glavni je čimbenik odgo-
voran za imunizaciju Rh-negativne majke Rh-pozitivnim
fetusom. U 1970-im, učestalost fetaine eritroblastoze dra-
matično je smanjena uporabom protutijela anti-D, koja
se trudnicama počinju davati između 28. i 30. tjedna trud-
noće. Protutijela anti-D daju se i Rh-negativnim majkama
poslije porođaja Rh-pozitivnog djeteta, da bi se spriječila
senzibilizacija majki na antigen D. To uvelike smanjuje
rizik stvaranja velike količine protutijela anti-D za vrijeme
druge trudnoće.
Mehanizam kojim protutijela anti-D sprječavaju sen-
zibilizaciju antigenom D nije u potpunosti jasan, ali je
jedan od učinaka protutijela anti-D inhibiranje stvaranja
protutijela, potaknutih antigenom, u limfocitima B
480
trudnice. Osim toga, ubrizgana protutijela anti-D vežu se
s antigenima D na Rh-pozitivnim eritrocitima fetusa, koji
mogu proći kroz posteljicu i ući u cirkulaciju trudnice.
Na taj se način može spriječiti imunosni odgovor na
antigen D.
TRANSFUZIJSKE REAKCIJE NAKON
DAVANJA NEPODUDARNE KRVI
Ako se krv jedne krvne grupe dade primatelju druge
krvne grupe, obično se pojavi transfuzijska reakcija pri
kojoj se aglutiniraju eritrociti iz krvi davatelja.
Transfundirana krv rijetko uzrokuje aglutinaciju stanica
primatelja. Naime, plazmatski udio krvi davatelja odmah
se razrijedi plazmom primatelja, čime se titar infundira-
nih aglutinina smanji na razinu koja je obično preniska da
bi uzrokovala aglutinaciju. Suprotno tome, mala količina
infundirane krvi suviše ne razrjeđuje aglutinine u plazmi
primatelja, pa aglutinini primatelja i dalje mogu aglutini-
rati nepodudarne stanice davatelja.
Kako smo već objasnili, sve transfuzijske reakcije
konačno uzrokuju hemolizu, koja nastaje odmah, djelo-
vanjem hemolizina, ili pak kasnije zbog fagocitoze aglu-
tiniranih stanica. Hemoglobin koji se otpušta iz eritrocita
fagociti tada pretvaraju u bilirubin, koji kasnije jetra izlu-
čuje u žuč, što je objašnjeno u 71. poglavlju. Često se
koncentracija bilirubina u tjelesnim tekućinama toliko
poveća da uzrokuje pojavu žutice, tj. unutarnja tkiva i
koža oboje se žutom žučnom bojom. Ako jetra funkcio-
nira normalno, žučna se boja izlučuje putem žuči u
crijeva, pa se u odrasle osobe neće pojaviti žutica tako
dugo dok se za manje od jednoga dana ne hemolizira više
od 0,4 L krvi.
Akutno zatajenje bubrega nakon transfuzijske reak-
cije. Jedan od najsmrtonosnijih učinaka transfuzijske
reakcije je zatajivanje bubrega, koje se može pojaviti
nakon nekoliko minuta do nekoliko sati te trajati sve dok
bolesnik ne umre zbog prestanka rada bubrega.
Tri su različita uzroka prestanka rada bubrega. Prvo,
zbog reakcije antigen-protutijelo za vrijeme transfuzijske
reakCije oslobađaju se iz hemolizirane krvi toksične tvari
koje uzrokuju snažnu vazokonstrikciju u bubrezima.
Drugo, gubitak eritrocita iz krvnog optoka, zajedno s tok-
sičnim tvarima oslobođenim iz hemoliziranih stanica i
tijekom imunoreakcije, često uzrokuju cirkulacijski šok.
Arterijski krvni tlak veoma se snizi, te se smanji protok
krvi kroz bubrege i izlučivanje mokraće. Treće, ako je
ukupna količina slobodnog hemoglobina u cirkulaciji
veća od količ ine koja se može vezati za haptoglabin (plaz-
matska bjelančevina koja veže male količine hemoglo-
bina), većina tog viška prolazi kroz glomerularnu
membranu u bubrežne kanaliće. Ako je ta količina mala,
može se reapsorbirati u krv kroz epitel bubrežnih kana-
lića, pa neće doći do oštećenja. No, ako je ta količina
 36. poglavlje
velika, onda se reapsorbira samo mali postotak. Budući
da se voda nastavlja reapsorbirati, koncentracija hemoglo-
bina u kanalićima toliko se poveća da se hemoglobin
taloži i začepljuje mnoge bubrežne kanaliće. Prema tome,
vazokonstrikcija u bubregu, cirkulacijski šok i začepljenje
bubrežnih kanalića, zajedno uzrokuju akutni prestanak
bubrežnog rada. Ako je došlo do potpunog prestanka rada
koji se ne može ponovno uspostaviti te ako se ne primijeni
umjetni bubreg, bolesnik umire za 7 do 12 dana, što smo
objasnili u 32. poglavlju.
PRESAĐiVANJE TKIVA I ORGANA
Većinu različitih eritrocitnih antigena koji uzrokuju tran-
sfuzijsku reakciju nalazimo i na drugim tjelesnim stani-
cama, a svako tkivo posjeduje i vlastiti dodatni sustav
antigena. Prema tome, bilo koje tuđe stanice koje se pre-
sađuju primatelju mogu izazvati imunoreakcije. Drugim
riječima, većina se primatelja može jednako dobro suprot-
staviti ulasku tuđih stanica kao što se suprotstavlja ulasku
bakterija ili tuđih eritrocita.
Autogenični, singenični, alogenični iksenogenični
transplantati. Transplantat tkiva ili Cijelog organa što se
presadi s jednog dijela na drugi dio iste životinje zove se
autogenični transplantat, s jednoga jednojajnog blizanca
na drugoga zove se singenični transplantat, s jednog
čovjeka na drugog ili sa životinje na životinju iste vrste
zove se alogenični transplantat, a sa životinje na čovjeka
ili sa životinje jedne vrste na životinju druge vrste zove se
ksenogenični transplantat.
Presađivanje tkiva koja sadrže stanice. Stanice auto-
geničnih isingeničnih transplantata (presadaka) sadrže
zapravo iste vrste antigena kao i primalac, te će gotovo
uvijek nastaviti normalno i neograničeno živjeti ako se
osigura primjerena opskrba krvlju.
Dr~ga krajnost su ksenogenični transplantati pri kojima
se gotovo uvijek pojavljuju imunoreakcije, uzrokujući
smrt stanica u transplantatu jedan do pet tjedana poslije
presađivanja, osim ako nije primijenjeno specifično lije-
čenje za sprječavanje imunoreakcije.
Različita tkiva i organi koji sadrže stanice i koji se kao
alogenični transplantati presađuju s jedne osobe na drugu,
bilo eksperimentalno, bilo radi liječenja, jesu: koža,
bubreg, srce, jetra, žljezdano tkivo, koštana srž i pluća. Pri
pravilnom »podudaranju« tkiva, mnogi alogenični tran-
splantati bubrega preživjeli su 5 do 15 godina, a alogenični
transplantati jetre i srca l do 15 godina.
POKUŠAJI SPRJEČAVANJA
IMUNOREAKCIJE NA PRESAĐENO TKIVO
Zbog izvanredne potencijalne važnosti presađivanja nekih
tkiva i organa, ulažu se veliki napori u sprječavanju
Krvne grupe; transfuzija; presađivanje tkiva i organa
reakcija antigena i protutijela pri presađivanju. Neki
postupci koje opisujemo bili su u stanovitoj mjeri uspješni
s kliničkog ili eksperimentalnog stajališta.
Tipizacija tkiva - antigeni kompleksa HLA. Najvažniji
antigeni koji uzrokuju odbacivanje transplantata jesu
antigeni kompleksa HLA (prema engl. human leukocyte
antigen) . Šest tih antigena nalazi se na površini tkivnih
stanica svakoga čovjeka, ali postoji oko 150 različitih vrsta
tih antigena, što predstavlja više od bilijun mogućih kom-
binacija. Stoga je gotovo nemoguće da dvije osobe, osim
jednojajnih blizanaca, imaju istih šest antigena HLA .
Razvoj snažne imunosti protiv bilo kojega od tih antigena
može uzrokovati odbacivanje transplantata.
Antigeni HLA nalaze se na leukocitima i na drugim
tkivnim stanicama. Prema tome, tipizacija tkiva s obzirom
na te antigene obavlja se na membranama limfocita izo-
liranih iz krvi ispitanika. Limfociti se pomiješaju s odgo-
varajućim antiserumima i komplementom, a nakon
inkubacije provjerava se oštećenje membrane, obično na
temelju ulaženja posebne boje kroz membranu u
limfocite.
Neki antigeni HLA nemaju jaka antigenična svojstva,
pa nije potrebno točno podudaranje nekih antigena dava-
telja i primatelja da bi se prihvatio alogenični transplantat.
Odabiranjem najveće moguće podudarnosti antigena
davatelja i primatelja uvelike se smanjuje opasnost od
odbacivanja transplantata. Najbolja je podudarnost tkiva
među braćom i sestrama te između roditelja i djece.
Podudarnost u jednojajnih blizanaca je potpuna, pa se
transplantati između jednojajnih blizanaca gotovo nikad
ne odbacuju zbog imunoreakcija.
Sprječavanje odbacivanja transplantata
potiskivanjem imunosnog sustava
Potisne li se u potpunosti aktivnost imunosnog sustava,
do odbacivanja transplantata neće doći. Doista, u osobe
u koje je funkcija imunosnog sustava veoma oslabljena
transplantacija može biti uspješna i bez primjene postu-
paka za sprječavanje odbacivanja. Međutim, u zdravih će
se ljudi alogenični transplantat, čak i uz najpovoljniju tipi-
zaciju tkiva, rijetko oduprijeti odbacivanju dulje od neko-
liko dana ili tjedana ako se ne primijene posebni postupci
liječenja kojima se potisne aktivnost imunosnog sustava.
Budući da su limfociti T najvažniji dio imunosnog sustava
za ubijanje stanica u transplantatu, potiskivanje njihove
aktivnosti mnogo je važnije od potiskivanja plazmatskih
protutijela. Nabrojit ćemo neka terapijska sredstva koja se
upotrebljavaju u tu svrhu.
1. Glukokortikoidni hormoni iz kore nadbubrežnih
žlijezda (ili lijekovi s glukokortikoidnom aktivno-
šću) koče gene koji kodiraju neke citokine, poglavito
interleukin 2 (IL-2). IL-2 je osnovni čimbenik koji
inducira proliferaciju limfocita T i stvaranje
protutijela.
48 1
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
2. Različitilijekovi djeluju toksično na limfni sustav, pa
sprječavaju stvaranje i protutijela i limfocita T, što
se osobito odnosi na azatioprin.
3. Ciklosporin i takrolimus koče stvaranje pomagač­
kih limfocita T, pa su stoga osobito djelotvorni u
sprječavanju reakcije odbacivanja limfocitima T.
Dokazano je da su te tvari posebice djelotvorni lije-
kovi jer ne potiskuju neke druge dijelove imunosnog
sustava.
4. Imunosupresijsko lije čenje protutijelima, uključu­
jući specifična antilimfocitna protutijela ili protuti-
jela protiv receptora za IL-2.
Primijenimo li takva sredstva, čovjek često ostaje neza-
štićen od zaraznih bolesti, pa se katkad mogu rasplamsati
bakterijske i virus ne infekcije. Osim toga, učestalost
pojave raka u imunosuprimiranih osoba nekoliko je puta
veća, vjerojatno zato što je imunosni sustav važan za uni-
štenje mnogih stanica početnog stadija raka, prije nego
što počnu proliferirati.
Presađivanja živih tkiva u ljudi uspješna su uglavnom
zbog razvitka lijekova koji sprječavaju reakciju imunosnog
sustava. Uvođenjem pol:\oljšanih imunosupresijskih
agensa, mnogo je češća u~pješna transplantacija organa.
Tr~utni pristup imunos.!&presijskoj terapiji je pokušaj
umvnbteženja prihvatljive brzine odbacivanja sa suzbija-
nj em štetnih učinaka imunosupresijskih lijekova.
482
Literatu ra
Alpdogan o: Advances in immune regulation in transplantation. Discov
Med 15:150, 2013.
An X, Mohandas N: Disorders of red cell membrane. Br J Haematol
141:367, 2008.
Burton NM, Anstee DJ: Structure, function and significance of Rh pro-
teins in red cells. Curr Opin Hematol 15:625, 2008.
Dalloul A: B-cell-mediated strategies to fight chronic allograft rejection.
Front Immunol 4:444, 2013.
Gonzalez-Rey E, Chorny A, Delgado M: Regulation of immune tole-
rance by anti -inflammatory neuropeptides. Nat Rev Immunol 7:52,
2007.
Nouel A, Simon Q, Jamin C, et al: Regulatory B cells: an exciting target
for future therapeutics in transplantation. Front Immunol 5:11, 2014.
Olsson ML, Clausen H: Modifying the red cell surface: towards an ABO -
universal blood supply. Br J HaematoI140:3, 2008.
Poluektov YO, Kim A, Sadegh-Nasseri S: HLA-DO and its role in MHC
class Il antigen presentation. Front Immunol 4:260, 2013.
Safinia N, Leech J, Hernandez-Fuentes M, et al: Promoting transplanta-
tion tolerance; adoptive regulatory T cell therapy. Clin Exp Immunol
172:158,2013.
Shimizu K, Mitchell RN: The role of chemokines in transplant graft
arteriaI disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 28:1937, 2008.
Singer BD, King LS, D'Alessio FR: Regulatory T cells as immuno therapy.
Front Immunol 5:46, 2014.
Watchko JF, Tiribelli C: Bilirubin-induced neurologic damage-mecha-
nisms and management approaches. N Engl J Med 369:2021, 2013.
Westhoff CM: The structure and function of the Rh antigen complex.
Semin Hematol 44:42, 2007.
Yazer MH, Hosseini-Maaf B, Olsson ML: Blood grouping discrepancies
between ABO genotype and phenotype caused by O alleles. Curr
Opin HematoI15:618, 2008.

Hemostaza izgrušavanje l(rvi
DOGAĐAJI U HEMOSTAZI
Pojam hemostaza znači zaustavljanje krvarenja. Kad god
se žila presiječe ili rastrgne, hemostaza se postiže pomoću
nekoliko mehanizama: l) grč žile, 2) stvaranje trombocit-
nog čepa, 3) stvaranje ugruška koji nastaje zgrušavanjem
krvi i 4) konačno urastanje vezivnog tkiva u ugrušak, što
trajno zatvara otvor na žili.
STEZANJE ŽiLE
Odmah nakon presijecanja ili pucanja krvne žile, ozljeda
žilne stijenke uzrokuje kontrakciju glatkog mišića u sti-
jenci žile, čime se odmah smanji otjecanje krvi iz ozlije-
đene žile. Kontrakcija nastaje zbog l) lokalnoga miogenog
spazma, 2) lokalnih autakoidnih čimbenika iz oštećenoga
tkiva i trombocita i 3) živčanih refleksa. Živčane reflekse
izazivtju bolni ili drugi osjetni impulsi koji dolaze iz ozli-
jeđene žile ili iz okolnih tkiva. No još jača vazokonstrikcija
vjerojatno nastaje zbog lokalne miogene kontrakcije krvnih
žila, potaknute izravnim oštećenjem žilne stijenke. Za
najveći dio kontrakcije manjih krvnih žila odgovorni su
trombociti koji otpuštaju tromboksan A 2 , tvar koja djeluje
konstrikcijski.
Što je žila više oštećena, to je jači spazam žile. Spazam
može trajati više minuta, pa čak i sati, a za to se vrijeme
žila začepi trombocitima i krv se zgruša.
STVARANJE TROMBOCITNOG ČEPA
Ako je razdor u krvnoj žili vrlo malen - a svakodnevno u
žilama nastaje mnogo sitnih pukotina - on se često
zatvori trombocitnim čepom, a ne krvnim ugruškom. Da
bismo to razumjeli, moramo najprije razmotriti prirodu
samih trombocita.
....
37.POGLAVLJE
Fizička i kemijska svojstva trombocita
Trombociti su sitne krvne pločice promjera l do 4 [lm.
Nastaju u koštanoj srži iz megakariocita, vrlo velikih
stanica hematopoetskog reda. Megakariociti se usitnjuju
u male pločice u samoj koštanoj srži ili neposredno nakon
ulaska u krv, posebice prilikom protiskivanja kroz kapi-
lare. Normalni broj trombocita u litri krvi iznosi 150- 300
x 109 •
Premda trombociti nemaju jezgre i ne mogu se dije-
liti, oni ipak imaju mnoga funkcionalna svojstva cjelo-
vite stanice. U njihovoj citoplazmi prisutni su: l)
molekule aktina i miozina (kontraktilne bjelančevine
slične onima u mišićnim stanicama) te još jedna kon-
traktilna bjelančevina, trombostenin, koje mogu izazvati
kontrakciju trombocita; 2) ostatci endoplazmatske
mrežice i Golgijeva aparata, koji sintetiziraju različite
enzime i pohranjuju velike količine kalcijevih iona; 3)
mitohondriji i enzimski sustavi koji mogu stvarati ade-
nozin-trifosJat (ATP) i adenozin-difosJat (ADP); 4)
enzimski sustavi koji sintetiziraju prostaglandine,
lokalne hormone što uzrokuju mnogo različitih oblika
vaskularnih i ostalih lokalnih tkivnih reakcija; 5) važna
bjelančevina, nazvanajaktor stabilizacije jžbrina, o kojoj
ćemo govoriti kasnije, u vezi sa zgrušavanjem krvi, i 6)
čimbenik rasta, koji potiče na diobu i rast vaskularne
endoteine stanice, stanice vaskularnih glatkih mišića i
fibroblaste, pri čemu rast stanica naposljetku pomaže u
cijeljenju oštećene stijenke krvne žile.
Na površini stanične membrane trombocita nalazi se
glikoproteinski omotač koji sprječava prianjanje mem-
brane uz normalni endotel, ali uzrokuje njezino prianjanje
uz oštećena područja stijenke krvne žile, napose uz ošte-
ćene endoteine stanice i, još više, uz kolagen koji potječe
iz dubljih dijelova žilne stijenke. Osim toga, membrana
483
 VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi

trombocita sadrži i velike količine fosfo lip ida, koji djeluju

aktivacijski na više mjesta u procesu zgrušavanja krvi, što
ćemo kasnije objasniti.
Prema tome, trombociti su aktivne strukture. Njihov
je poluvijek u krvi 8 do 12 dana, što znači da se tijekom 1. presječena žila 2. aglutinacija trombocita
nekoliko tjedana njihovi životni procesi gase, a potom se
uklanjaju iz cirkulacije najčešće sustavom tkivnih makro-
faga. Više od polovice trombocita uklanjaju makrofagi
slezene, u kojoj krv prolazi mrežom gusto zbijenih
trabekula. 3. pojava fibrina 4. stvaranje fibrinskog
ugru ška
Stvaranje trombocitnog čepa

Začepljenje otvora na žili trombocitima temelji se na

nekoliko važnih funkcija samih trombocita. Kada trom-
bociti dođu u dodir s oštećenom površinom žile, pose-
bice s kolagenskim vlaknima u stijenci krvne žile, njihova 5. retrakcija ugruška
svojstva se ubrzo posve promijene. Oni počnu bubriti te Slika 37-1. Proces zgrušava nja u ozlijeđenoj krvnoj ži li. (Prema seegers
poprime nepravilne oblike, s brojnim zrakastim izdan- WH: HemosfOtic Agents, 7948. Ljubaznošću Charles C Thomas. Publisher, Ltd,
cima što strše s njihove površine. Njihove se kontra k- Spring field, III.)
tilne bjelančevine snažno kontrahiraju i uzrokuju
otpuštanje zrnaca koja sadrže brojne aktivne čimbenike.
Postanu ljepljivi, te prianJ~Jy za tkivni kolagen i za bje- Tablica 37-1. Faktori zgrušavanja u krvi i njihovi sinonimi
lančevinu nazvanu von Willebrandov faktor kOji iz
plazme istječe u oštećen~,; tkiva. Usto, oni luče velike Faktor zgrušavanja Sinonimi

k~ine ADP, a njihovi enzimi stvaraju tromboksan A 2• fibrinogen faktor I

ADP i tromboksan aktiviraju susjedne trombocite i čine protrombin faktor II

ih ljepljivima, te oni prianjaju za prethodno aktivirane tkivni faktor faktor III; tkivni tromboplastin
trombocite. kalcij faktor IV
Prema tome, na mjestu puknuća stijenke krvne žile, faktor V proakcelerin; labilni faktor; Ac globulin
oštećena žilna stijenka aktivira sve veći broj trombocita, (Ac-G)
koji privlače dodatne trombocite i stvaraju trombocitni faktor VII serumski akcelerator pretvorbe
čep. Čep je isprva prilično labav, ali obično sasvim uspješno protrombina (SPCA); prokonvertin;
zaustavi krvarenje ako je otvor na žili mali. Zatim se stabilni faktor
tijekom procesa zgrušavanja krvi stvaraju fibrinske niti. faktor VIII antihemofilijski faktor (AHF);
One se pričvrste za trombocite, te stvore nepropustan antihemofilijski globulin
(AHG); antihemofilijski faktor A
čep.
faktor IX komponenta plazmatskog
tromboplastina (PTC); Christmasov
Važnost trombocitnoga mehanizma pri zatvaranju
faktor; antihemofilijski faktor B
otvora na žiti. Mehanizam začepljenja trombocitima
faktor X Stuartov faktor; Stuart-Prowerov faktor
izrazito je važan za zatvaranje sitnih razderotina u vrlo
faktor XI preteča plazmatskog tromboplastina
malim krv~ žilama, što se događa nekoliko tisuća puta
(PTA); antihemofilijski faktor C
na dan. Uistinu, brojne rupice u samim endotelnim stani-
cama često se zatvaraju trombocitima koji se stapaju s faktor XII Hagemanov faktor

endotelnim stanicama te tako stvaraju dodatnu mem- faktor XIII faktor stabilizacije fibrina
branu endoteInih stanica. U čovjeka u kojega je broj trom- prekalikrein Fletcherov faktor
bocita smanjen, svakoga dana nastaju doslovno tisuće kininogen velike Fitzgeraidov faktor; HMWK (prema engl.
malih krvarenja pod kožom i u unutarnjim tkivima, dok molekularne mase high molecular-weight kininogen)
se takva krvarenja ne pojavljuju u osoba s normalnim trombociti
brojem trombocita.

ZGRUŠAVANJE KRVI U OZLIJEĐENOJ ŽILl

do dvije minute. Proces zgrušavanja započinju aktivacij-
Treći je mehanizam hemostaze stvaranje krvnog ugruška. ske tvari iz oštećene žilne stijenke, iz trombocita te iz
Ugrušak se pri velikoj ozljedi stijenke krvne žile počne krvnih bjelančevina koje prianjaju uz oštećenu stijenku
stvarati za 15 do 20 sekunda, a pri manjoj ozljedi za jednu krvne žile. Fizička zbivanja tijekom tog procesa prikazana

484

...

su na slici 37-1, a u tablici 37-1 navedeni su najvažniji
faktori zgrušavanja.
Unutar tri do šest minuta poslije ozljede ugrušak ispuni
cijeli presječeni ili rastrgani kraj žile, ako otvor na žili nije
prevelik. Nakon 20 minuta do jednog sata ugrušak se
počne stezati, zbog čega se žila još više zatvori. Za steza-
nje (retrakciju) ugruška važni su i trombociti, što ćemo
opisati poslije.
VEZIVNA ORGANIZACIJA ILI OTAPANJE
KRVNOG UGRUŠKA
Kad se jednom stvori krvni ugrušak, mogu nastati dvije
pojave: l) u nj mogu prodrijeti fibroblasti, kOji kasnije
stvore vezivno tkivo u cijelom ugrušku, ili 2) ugrušak se
može otopiti. U ugrušak koji se stvori u malom otvoru
žilne stijenke obično počinju prodirati fibroblasti, i to
nekoliko sati nakon stvaranja ugruška (što barem djelo-
mično potiče čimbenik rasta koji luče trombociti) . To se
nastavlja do potpune organizacije ugruška u vezivno
tkivo, otprilike za jedan do dva tjedna.
Suprotno tome, ako je mnogo krvi isteklo u tkiva, pa
su se ugrušci stvorili na nepoželjnim mjestima, tada se
obično u samom ugrušku aktiviraju posebne tvari. Te
tvari djeluju kao enzimi koji će otopiti ugrušak, što ćemo
opisati kasnije u ovom poglavlju.
MEHANIZAM ZGRUŠAVANJA KRVI
OPĆI MEHANIZAM
U krvi i tkivima nađeno je više od 50 tvari koje uzrokuju
ili djeluju na zgrušavanje krvi. Neke tvari pospješuju
koagulaciju i zovu se prokoagulancije, a druge je sprje-
čavaju i zovu se antikoagulancije. Hoće li se krv zgrušati
ili neće, ovisi o ravnoteži između tih dviju skupina tvari .
U krvnoj struji normalno prevladavaju antikoagulancije,
pa se krv ne zgrušava dok protječe kroz žile. Međutim,
kad s~ žila prekine, u području ozljede aktiviraju se pro-
koagulancije i nadjačaju antikoagulancije, pa se tada
stvara ugrušak.
Zgrušavanje se odvija u tri bitne faze.
l. Kao posljedica prekidanja žile ili oštećenja same
krvi pojavljuje se složena kaskada kemijskih reakcija
u krvi u kojima sudjeluje više od 10 krvnih koagu-
lacijskih faktora. Naposljetku se stvori kompleks
aktiviranih tvari koje se zajednički zovu aktivator
protrombina.
2. Aktivator protrombina pospješuje pretvorbu
protrombina u trombin.
3. Trombin djeluje kao enzim i fibrinogen pretvara u
fibrinske niti, koje umrežuju trombocite, krvne
stanice i plazmu, stvarajući ugrušak.
Najprije ćemo objasniti mehanizam stvaranja samog
ugruška, počevši od pretvorbe protrombina u trombin, a
37. poglavlje Hemostaza i zgrušavanje krvi
protrombin
~
tI
aktivator Ca++
protrombma
trombin
t
ukriženo povezivanje fibrinskih niti
Slika 37-2. Shema pretvaranja protrombina u trombin i po li merizacija
fibrinogena u fib rinske niti.
zatim ćemo razmotriti početne stadije procesa zgrušava-
nja, kad se stvara aktiva tor protrombina.
PRETVORBA PROTROMB INA U TROMB IN
Prvo, kao posljedica prekinuća krvne žile ili ozljede
posebnih tvari u samoj krvi nastaje aktivator protrom-
bina. Drugo, u prisutnosti dovoljnih količina kalcijevih
iona (ea++) aktivator protrombina uzrokuje pretvorbu
protrombina u trombin (sl. 37-2) . Treće, trombin za 10
do 15 sekunda uzrokuje polimerizaciju molekula fibrino-
gena u fibrinske niti. Prema tome, čimbenik ograničenja
zgrušavanja obično je stvaranje aktivatora protrombina, a
ne reakcije što uslijede poslije toga, jer one u normalnim
okolnostima vrlo brzo stvaraju sam ugrušak.
Trombociti također imaju važnu ulogu u pretvorbi
protrombina u trombin jer se mnogo protrombina pričvr­
sti za protrombinske receptore na trombocitima koji su
već vezani za oštećeno tkivo.
Protrombin i trombin. Protrombin je bjelančevina
plazme, C<2-globulin relativne molekularne mase 68.700. U
normalnoj plazmi njegova je koncentracija 0,15 g/L. To je
nestabilna bjelančevina koja se lako može razgraditi u
manje spojeve. Jedan je od tih spojeva trombin, relativne
molekularne mase 33.700, dakle gotovo točno upola
manje od molekularne mase protrombina.
Protrombin se neprestano stvara u jetri i neprekidno
se troši za zgrušavanje krvi posvuda u organizmu. Ako
jetra ne stvara protrombin, njegova se koncentracija
otprilike za jedan dan toliko smanji da se krv ne može
normalno zgrušati.
Da bi jetra normalno stvarala protrombin i još nekoliko
drugih koagulacijskih faktora, potreban je vitamin K.
Zbog manjka vitamina K ili bolesti jetre pri kojoj je
ometeno normalno stvaranje protrombina, koncentracija
485
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
se protrombina može toliko smanjiti da nastane sklonost
krvarenju.
PRETVORBA FIBRINOGENA U FIBRIN
- STVARANJE UGRUŠKA
Fibrinogen stvoren u jetri neophodan je za stvaranje
ugruška. Fibrinogen je bjelančevina velike relativne
molekularne mase (340.000). U plazmi se nalazi u kon-
centraciji od l do 7 g/L. Fibrinogen se stvara u jetri, pa se
pri bolestima jetre može smanjiti koncentracija fibrino-
gena u krvi, kao i koncentracija protrombina, kako smo
već naglasili.
Zbog njegove velike molekularne mase, normalno vrlo
malo fibrinogena prelazi iz krvnih žila u međustaničnu
tekućinu, a kako je on jedan od bitnih faktora u procesu
koagulacije, međustanična se tekućina obično ne zgru-
šava. Ipak, kad se patološki poveća propusnost kapilara,
fibrinogen prelazi u tkivne tekućine u dovoljnoj količini
da može uzrokovati njihovo zgrušavanje na isti način kao
i zgrušavanje plazme ili cijel~ krvi.
Djelovanje trombina na . pretvorbu fibrinogena u
fibrin. Trombin je bjelanč .,?.inski enzim slabih proteoli-
tičl~:svojstava. On djeluje 'ha fibrinogen tako da iz svake
molekule fibrinogena otcjepljuje četiri peptida male mole-
kularne mase i stvara molekulufibrinskog monomera, koji
se automatski polimerizira s drugim molekulama fibrin-
skog monomera stvarajući niti fibrina. Zato se za nekoliko
sekunda mnoge molekule fibrinskog monomera polime-
riziraju u duge fibrinske niti koje tvore mrežicu krvnog
ugruška.
U ranim fazama polimerizacije, molekule fibrinskog
monomera drže na okupu slabe nekovalentne vodikove
veze, a novonastale niti se ne isprepleću jedna s drugom,
pa je ugrušak slab i može se Iako raspasti. Ipak, u drugom
procesu, koji se odvija tijekom nekoliko sIjedećih minuta,
jako se učvrsti fibrinska mrežica. U tom procesu sudjeluje
tvar nazvana faktor stabilizacije fibrina, koja se u malim
količinama nalazi među normalnim globulinima plazme,
ali se otpušta i iz trombocita zarobljenih u ugrušku. Faktor
stabilizacije fibrina mora se najprije aktivirati da bi mogao
djelovati na fibrinske niti. Onaj isti trombin koji uzrokuje
stvaranje fibrina aktivira i faktor stabilizacije fibrina . Ta
aktivirana tvar djeluje kao enzim kOji omogućuje kovalen -
tno vezivanje sve većeg broja molekula fibrinskog mono-
mera, kao i brojne ukrižene veze između susjednih
fibrinskih niti, te tako veoma pojačava trodimenzionalnu
strukturu fibrinske mrežice.
Krvni ugrušak. Ugrušak je sastavljen od mrežice fibrin -
skih niti koje se protežu u svim smjerovima izarobljavaju
krvne stanice, trombocite i plazmu. Fibrinske niti pria-
njaju i za oštećene površine krvnih žila, pa se tako ugrušak
prilijepi za svaki otvor krvne žile i sprječava krvarenje.
486
Retrakcija ugruška i istiskivanje seruma. Već nekoliko
minuta nakon što se stvori, ugrušak se počne stezati i za
20 do 60 minuta iz njega se istisne najveći dio tekućine.
Istisnuta tekućina zove se serum, a iz nje je uklonjen sav
fibrinogen i većina drugih faktora zgrušavanja, pa se time
serum razlikuje od plazme. Zbog nedostatka tih faktora,
serum se ne može zgrušati.
Za retrakciju ugruška potrebni su trombociti. Zato je
izostajanje retrakcije ugruška znak da je u krvi malo
trombocita. Slike trombocita u ugrušcima, dobivene
elektronskim mikroskopom, pokazuju da se oni pri čvr­
ste za fibrinske niti tako da ih zapravo međusobno pove-
zuju. Nadalje, trombociti koji su uhvaćeni u ugrušak
nastavljaju otpuštati prokoagulancije; jedna od najvažni-
jih je faktor stabilizacije fibrina, koji uzrokuje stvaranje
sve većeg broja ukriženih veza između susjednih fibrin-
skih niti. Osim toga, trombociti izravno pridonose kon-
trakciji ugruška tako što aktiviraju molekule trombocitnog
trombostenina, aktina i miozina. To su kontraktilne bje-
lančevine u trombocitima koje uzrokuju jaku kontrak-
ciju trombocitnih izdanaka pričvršćenih za fibrin, što
također pomaže zbijanju fibrinske mreže i smanjenju
nj ezina volumena. Kontrakciju aktivira i ubrzava trombin
i kalcijevi ioni koji se otpuštaju iz zaliha u mitohondri-
jima, endoplazmatskoj mrežici i Golgijevu aparatu
trombocita.
Retrakcijom ugruška privuku se rubovi prekinute
krvne žile, što dodatno pridonosi konačnoj hemostazi.
POZITIVNA POVRATNA SPREGA U
STVARANJU UGRUŠKA
Kad se jednom počne stvarati, ugrušak se obično za neko-
liko minuta proširi i u okolnu krv. Naime, ugrušak pokrene
pozitivnu povratnu spregu koja potiče daljnje zgrušava-
nje. Jedan je od najvažnijih razloga tog poticanja zgruša-
vanja to što trombin svojim proteolitičkim djelovanjem
može utjecati ne samo na fibrinogen već i na mnoge
druge faktore zgrušavanja krvi. Naprimjer, trombin pro-
teolitički izravno djeluje na protrombin pri čemu nastaje
još više trombina. Trombin djeluje i na neke faktore zgru-
šavanja odgovorne za stvaranje aktivatora protrombina.
(Te ćemo učinke opisati u sljedećim odlomcima, a među
njih pripadaju ubrzanje djelovanja faktora VIII, IX, X, XI
i XII, te nagomilavanje trombocita.) Kad se jednom stvori
kritična količina trombina, nastaje pozitivna povratna
sprega koja uzrokuje daljnje zgrušavanje krvi i stvaranje
još više trombina, pa ugrušak raste sve dok krvarenje ne
prestane.
ZAPOČiNJANJE ZGRUŠAVANJA:
STVARANJE AKTIVATORA PROTROMBINA
Nakon rasprave o samom procesu zgrušavanja, sada
ćemo se osvrnuti na mnogo složenije mehanizme

kojima započinje zgrušavanje. Ti se mehanizmi mogu
aktivirati l) ozljedom žilne stijenke i okolnih tkiva, 2)
ozljedom krvi ili 3) dodirom krvi s oštećenim endotel-
nim stanicama ili s kolagenom i drugim tkivnim ele-
mentima izvan krvnih žila. Svi ti mehanizmi izazivaju
stvaranje aktivatora protrombina, koji pak uzrokuje
pretvorbu protrombina u trombin i sve sljedeće korake
zgrušavanja.
Dva su osnovna načina stvaranja aktivatora protrom-
bina, iako u stvarnosti ta dva načina neprestano djeluju
jedan na drugi: l) vanjski put, kOji započinje oštećenjem
stijenke krvne žile ili okolnih tkiva i 2) unutarnji put, što
započinje u samoj krvi.
I u jednom i u drugom putu glavnu ulogu ima niz
različitih bjelančevina plazme nazvanih faktori zgrušava-
nja krvi. To su najvećim dijelom inaktivni oblici proteo-
litičkih enzima. Kad se pretvore u aktivne oblike, svojim
enzimskim djelovanjem uzrokuju slijed kaskadnih reak-
cija procesa zgrušavanja.
Većinu faktora zgrušavanja označujemo rimskim broj-
kama, kao što je pokazano u tablici 37-1. Želimo li ozna-
čiti aktivirani oblik faktora, dodamo malo slovo »a« iza
rimske brojke. Primjerice, faktor VIlla označuje aktivirani
oblik faktora VIII.
Vanjski mehanizam zgrušavanja krvi
Vanjski mehanizam koji potiče stvaranje aktivatora
protrombina počinje oštećenjem stijenke krvne žile ili
tkiva izvan krvne žile koje dođe u dodir s krvlju. Opisat
ćemo stadije njegova djelovanja, što je prikazano na slici
37-3.
1. Otpuštanje tkivnog faktora. Iz ozlijeđenog tkiva
oslobađa se kompleks koji se sastoji od nekoliko
faktora, a zove se tkivni faktor ili tkivni trombopla-
stin. Ovamo pripadaju osobito fosfolipidi iz mem-
brana u tkivima, te lipoproteinski kompleks, koji
uglavnom ima svojstvo proteolitičkog enzima.
2. 4ktivacija faktora X. Uloga faktora VII i tkivnog
faktora. Lipoproteinski kompleks tkivnog faktora
spaja se s koagulacijskim faktorom VII i u prisutno-
sti kalcijevih iona djeluje enzimski na faktor X, te
nastaje aktivirani faktor X (Xa).
3. Učinak aktiviranogfaktora X (Xa) na stvaranje akti-
vatora protrombina. Uloga faktora V. Aktivirani
faktor X odmah se spaja s tkivnim fosfolipidima,
koji su dio tkivnog faktora, ili s dodatnim fosfolipi-
dima što ih oslobađaju trombociti, te s faktorom V,
pa nastaje kompleks nazvan aktivator protrombina.
On tijekom nekoliko sekunda (u nazočnosti ea++)
razgrađuje protrombin i stvara trombin, te se proces
zgrušavanja nastavlja kao što smo već objasnili.
Isprva je faktor V u kompleksu aktivatora protrom-
bina inaktivan, ali kad zgrušavanje i stvaranje trom-
bina jednom počnu, proteol itičko djelovanje
trombina aktivira faktor V. Aktivirani faktor V zatim
37. poglavlje Hemostaza i zgrušavanje krvi
(1 ) trauma tkiva
!
(2) VII .....:......j~
X - - - - - - -.....---~~......,;~ aktivirani X (Xa)
J X
/- ~ ca++
pr~~~~~~~a
(3)
t rom boCltnl
fosfolipid l t I
t
)
protrombin • trombin
t
Ca++
Slika 37-3. Vanjski mehanizam (pu t) pokreta nja zgrušavanja krvi.
dodatno snažno ubrzava aktivaciju protrombina.
Prema tome, u konačnom kompleksu aktivatora
protrombina, aktivirani faktor X zapravo je prote-
aza koja uzrokuje razlaganje protrombina na
trombin. Aktivirani faktor V uvelike ubrzava tu pro-
teaznu aktivnost, a trombocitni fosfolipidi djeluju
kao posrednici koji dodatno ubrzavaju proces.
Treba osobito zapaziti pozitivni povratni učinak
trombina koji, djelujući putem faktora V, ubrzava
jednom započeti proces.
Unutarnji mehanizam zgrušavanja krvi
Drugi mehanizam kojim započinje stvaranje aktivatora
protrombina, a time i zgrušavanje, počne djelovati ozlje-
dom same krvi ili izlaganjem krvi kolagenu u traumatizi-
ranoj stijenci krvne žile, a nastavlja se serijom kaskadnih
reakCija, prikazanih na slici 37-4.
1. Ozljeda krvi uzrokuje 1) aktivaciju faktora XII i 2)
oslobađanje trombocitnih fosfolipida. Ozljeda krvi
ili izlaganje krvi kolagenu užiinoj stijenci promijeni
dva važna faktora zgrušavanja u krvi: faktor XII i
trombocite. Kad se poremeti faktor XII, primjerice
zbog dodira s kolagenom ili s površinom koja se
može ovlažiti, kao što je staklo, on poprimi nov
molekularni oblik, što ga pretvara u proteolitički
enzim nazvan aktivirani faktor XII. Istodobno,
ozljeda krvi ošteti i trombocite, bilo zbog prianjanja
za kolagen, bilo zbog prianjanja za površinu koja se
može ovlažiti (ili ih oštećuje na druge načine), a to
dovodi do oslobađanja trombocitnih fosfolipida.
487
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi

---~.~ aktivirani XII (Xlla)

~~ (kininogen velike molekularne mase, prekalikrein)

(2) XI • aktivirani XI (Xla)

~( Ca++

1
(3) IX - .....--t.~ aktivirani IX (lXa)
VIII

!l:
trombin ......
Villa

(4) X ,kt'""oiX (X,I

(5)
trombin ~ Ca++

V
~ •

aktivator
~. trombocitni
protrombina
I
fosfolipidi ') 'f
protrombin - - -....~ trombin

t
Ca++
Slika 37-4. Unutarnji mehanizam (put) pokretanja
zgrušavanja krvi.

Oni sadrže lipoprotein nazvan trombocitni faktor 3,
koji je također važan u reakcijama zgrušavanja koje
slijede.
2. Aktivacija faktora XI. Aktivirani faktor XII djeluje
enzimski na faktor XI, te ga aktivira, što je drugi
korak unutarnjega puta. Za tu je reakciju potreban
i kininogen velike molekularne mase, a ubrza je
prekalikrein.
3. Aktivacija faktora IX aktiviranim faktorom XI.
Aktivirani faktor XI djeluje enzimski na faktor IX i
također ga aktivira.
4. Aktivacija faktora X. Uloga faktora V111. Aktivirani
faktor IX, zajedno s aktiviranim faktorom VIII te s
trombocitnim fosfolipidima i faktorom 3 iz ošteće­
nih trombocita, aktivira faktor X. Jasno je da je u
nedostatku bilo faktora VIII, bilo trombocita taj
korak poremećen. Faktor VIII nedostaje u ljudi s lda-
sičnom hemofilijom, zbog čega se i zove antihemofi-
lijski faktor. Trombociti su faktor zgrušavanja koji
nedostaje pri bolesti nazvanoj trombocitopenija.
5. Djelovanje aktiviranog faktora X na stvaranje akti-
vatora protrombina. Uloga faktora V. Taj je korak
unutarnjeg puta istovjetan s posljednjim korakom
vanjskoga puta. Naime, aktivirani faktor X spaja se
s faktorom V i trombocitnim ili tkivnim fosfolipi-
dima, te se stvara kompleks nazvan aktivator
protrombina. Aktivator protrombina za nekoliko
sekunda započne razgradnju protrombina u
trombin, te tako pokrene završni korak zgrušavanja,
kao što smo već opisali.
Uloga kalcijevih iona u unutarnjem i
vanjskom putu
Kalcijevi su ioni potrebni za odvijanje ili ubrzavanje svih
reakcija osim prvih dvaju stadija unutarnjeg puta. Ako
nema kalcijevih iona, nema ni zgrušavanja krvi.
Koncentracija se kalcijevih iona u živom organizmu
rijetko kada toliko smanji da bi to bitno utjecalo na kine-
tiku zgrušavanja krvi. No, kad se krv izvadi iz organizma,
njezino se zgrušavanje može spriječiti smanjivanjem kon-
centracije kalcijevih iona na razinu nižu od potrebne za
zgrušavanje. To se postiže deionizacijom kalcija veziva-
njem za tvari kao što je citratni ion ili precipitacijom
kalcija s tvarima kao što je oksalatni ion.

488

Međudjelovanje vanjskog i unutarnjeg
puta - sažet prikaz pokretanja zgrušavanja
krvi
Iz navedenih shema unutarnjeg i vanjskog sustava zgru-
šavanja krvi jasno je da nakon prskanja krvnih žila, zgru-
šavanje u oba puta počinje istodobno. Tkivni faktor
pokreće vanjski put, a dodir faktora XII i trombocita s
!9lagenom u stijenci krvne žile pokreće unutarnji put.
Posebno je važna razlika između vanjskog i unutar-
njeg puta u tome što vanjski put može biti eksplozivan,
pa kad jednom započne, njegovu brzinu stvaranja konač­
nog ugruška ograničava samo količina tkivnog faktora
koji se otpušta iz oštećenog tkiva te količina faktora X,
VII i V u krvi. Pri teškoj ozljedi tkiva zgrušavanje može
nastati već za 15 sekunda. Unutarnji je put mnogo
sporiji, pa za zgrušavanje krvi treba obično proći 1 do 6
minuta.
Intravaskularne antikoagulancije
sprječavaju zgrušavanje krvi u normalnom
žilnom sustavu
Faktori površine endotela. Najvažniji faktori sprječa­
vanja zgrušavanja u normalnom žilnom sustavu vjero-
jatno su: 1) glatkoća endotela, koja sprječava dodirnu
aktivaciju unutarnjeg sustava zgrušavanja, 2) sloj endotel-
nog glikokaliksa (glikokaIiks je mukopolisaharid adsorbi-
ran na površinu endoteInih stanica), koji odbija faktore
zgrušavanja i trombocite te tako sprječava aktivaciju
zgrušavanja i 3) bjelančevina trombomodulin vezana za
endoteInu membranu, koja veže trombin. Time što se
trombomodulin veže za trombin usporava se proces
zgrušavanja uklanjanjem trombina, a usto kompleks
trombomodulin-trombin aktivira plazmatsku bjelanče­
vinu protein C, koja djeluje kao antikoagulancija inaktivi-
rajući aktivirane faktore V i VIII.
Kad se ošteti endoteIna stijenka, izgubi se njezina glat-
koća ~ sloj glikokaliksa-trombomodulina, što aktivira
faktor XII i trombocite te pokreće unutarnji put zgruša-
vanja. Dođu li faktor XII i trombociti u dodir sa suben-
doteInim kolagenom, aktivacija je još jača.
Antitrombinski učinak fibrina i antitrombina III.
Među najvažnijim su antikoagulancijama u samoj krvi
one koje uklanjaju trombin iz krvi. Najjače su od njih
1) jjbrinske niti koje se stvaraju u procesu zgrušavanja
i 2) a-globulin nazvan antitrombin III ili kojaktor
antitrombin-heparin. .- ----- - -
Dokse stva:ra-ugrušak, oko 85 do 90% trombina stvo-
renog iz protrombina prianja za fibrinske niti tijekom
njihova nastajanja. To prianjanje pomaže sprječavanju
širenja trombina u ostalu krv, čime se sprječava preveliko
širenje ugruška.
Trombin kOji se ne adsorbira na fibrinske niti uskoro
se veže s antitrombinom Ill, koji zakoči učinak trombina
37. poglavlje Hemostaza i zgrušavanje krvi
na fibrinogen i tijekom 12 do 20 minuta također inaktivira
trombin.
Heparin. Heparin je još jedna snažna antikoagulancija.
No budući da je njegova koncentracija u krvi normalno
mala, znatnije antikoagulacijske učinke ima samo u nekim
posebnim fiziološkim okolnostima. S druge strane,
heparin se u medicinskoj praksi uvelike primjenjuje u
mnogo većim količinama radi sprječavanja zgrušavanja
unutar krvnih žila.
Molekula heparina je konjugirani polisaharid s jakim
negativnim nabojem. Sam po sebi heparin ima slabo ili
nikakvo antikoagulacijsko svojstvo. No vežući se s anti-
trombinom m, heparin čak sto do tisuću puta povećava
njegovu djelotvornost u uklanjanju trombina i zato
heparin djeluje antikoagulacijski. Prema tome, uz suvišak
heparina antitrombin m će gotovo trenutno ukloniti slo-
bodni trombin iz cirkulirajuće krvi.
Uz trombin, kompleks heparina i antitrombina m
uklanja i neke druge aktivirane faktore zgrušavanja te tako
još više pojačava antikoagulacijsku djelatnost. Među njih
pripadaju aktivirani faktori XII, XI, X i IX.
Heparin stvaraju razne stanice u čovjekovu organizmu,
a najveće se količine stvaraju u bazofilnim mastocitima
kOji se nalaze uperikapilarnom vezivnom tkivu posvuda
u tijelu. Te stanice neprekidno luče male količine hepa-
rina, koji difundira u cirkulacijski sustav. Bazojilne stanice
krvi, koje su funkcionalno gotovo istovjetne s mastoci-
tima, luče male količine heparina u plazmu.
Mastociti su vrlo brojni u tkivu oko plućnih kapilara,
a nešto manje oko kapilara u jetri. Lako je razumjeti zašto
su potrebne velike količine heparina u tim područjima.
Naime, u plućne i jetrene kapilare dospiju mnogi embo-
lusi koji nastaju u sporoj struji venske krvi, a dovoljna
količina heparina sprječava daljnji rast ugrušaka.
PLAZMIN UZROKUJE OTAPANJE UGRUŠKA
Plazma sadrži euglobulin nazvan plazminogen (ili profi-
brinolizin) koji, kad se aktivira, prelazi u tvar nazvanu
plazmin (ili fibrinolizin). Plazmin je proteolitički enzim
sličan tripsinu, najvažnijem proteolitičkom probavnom
enzimu pankreasnog soka. On probavlja fibrinske niti i
neke druge koagulancije: fibrinogen, faktor V, faktor VIII,
protrombin i faktor XII. Kad god se stvori plazmin, on
može uzrokovati otapanje ugruška razaranjem mnogih
faktora zgrušavanja, zbog čega se, katkada, može smanjiti
sposobnost zgrušavanja krvi.
Aktivacija plazminogena i stvaranje plazmina, nakon
čega slijedi otapanje ugruška. Kad se stvori ugrušak,
u njemu se nađu zarobljene velike količine plazmino-
gena, zajedno s drugim plazmatskim bjelančevinama.
Međutim, plazminogen se ne pretvara u plazmin i ne
uzrokuje otapanje ugruška sve dok se ne aktivira.
489
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
Oštećena tkiva i žilni endotel vrlo polako otpuštaju
snažni aktivator nazvan tkivni aktivator plazminogena
(t-PA); nekoliko dana nakon što je ugrušak zaustavio
krvarenje, t-PA će uzrokovati pretvorbu plazminogena u
plazmi n i ukloniti preostali ugrušak. Zapravo, tim se
mehanizmom ponovno otvaraju mnoge male krvne žile
u kojima su ugrušci zaustavili protok krvi. Prema tome,
posebno je važna funkcija plazminskog sustava uklanja-
nje vrlo malih ugrušaka iz milijuna perifernih žilica, koje
bi se naposljetku sve začepile da nema načina za njihovo
čišćenje.
STANJA KOJA U LJUDI UZROKUJU
OBILNA KRVARENJA
Obilna krvarenja mogu biti posljedica manjka bilo kojega
od mnogih faktora zgrušavanja krvi. Opisat ćemo tri
posebne vrste sIdonosti krvarenju koje su najbolje istra-
žene: l) krvarenje zbog manjka vitamina 1<, 2) hemofiliju
i 3) trombocitopeniju (manJ.aktrombocita).
S~NJENA KOLlČINA'PROTROMBINA TE
FAkTORA VII, IX I X ZBOG MANJKA
VITAMINA K
Uz nekoliko iznimaka, gotovo svi faktori zgrušavanja
krvi nastaju u jetri. Prema tome, bolesti jetre, kao što su
hepatitis, ciroza i akutna žuta atrofija (degeneracija
jetre uzrokovana toksinima, infekcijama ili drugim čim­
benicima), mogu ponekad toliko zakočiti koagulacijski
sustav da se u bolesnika pojavi vrlo izražena sklonost
krvarenju.
Drugi uzrok smanjenog stvaranja faktora zgrušavanja
u jetri jest manjak vitamina K. Vitamin K je faktor bitan
za jetrenu karboksilazu koja dodaje karboksilnu skupinu
ostatcima glutaminske kiseline u pet važnih faktora zgru-
šavanja; to su protrombin, faktor VIJ, faktor IX faktor X i
protein C. Pri dodavanju karboksilne skupine ostatcima
glutaminske kiseline na nezrelim faktorima zgrušavanja,
vitamin K se oksidira i postaje neaktivan. Drugi enzim,
kompleks-l epoksid-reduktaze vitamina J( (VJ(OR cl)
reducira vitamin K ponovno u aktivnu formu.
Pri nedostatku aktivnog vitamina 1<, posljedični manjak
tih faktora zgrušavanja u krvi može izazvati jaku sklonost
krvarenju.
Bakterije u crijevima neprekidno sintetiziraju vitamin
K, pa se manjak tog vitamina rijetko pojavljuje u zdravih
osoba zbog njegova pomanjkanja u hrani (osim u novo-
rođenčadi, prije nego što se stvori crijevna bakterijska
flora). No u osoba s bolestima probavnog sustava manjak
vitamina K često je posljedica slabe apsorpcije masti iz
probavnog sustava, jer je vitamin K topljiv u mastima i
redovito se apsorbira u krv zajedno s njima.
490
Jedan je od najčešćih uzroka manjka vitamina K nes-
posobnost jetre da izlučuje žuč u probavni sustav (zbog
opstrukcije žučnih vodova ili zbog bolesti jetre), jer pri
manjku žuči nema ni primjerene probave ni apsorpcije
masti, pa je i apsorpcija vitamina K smanjena. Zato je pri
bolestima jetre često smanjeno stvaranje protrombina i
nekih drugih faktora zgrušavanja, i to zbog slabe apsorpcije
vitamina K i zbog poremećene funkcije jetrenih stanica.
Zbog toga se svim osobama s bolesnom jetrom ili zače­
pljenim žučnim vodovima prije kirurških zahvata ubriz-
gava vitamin K. Ako se bolesniku kOji ima manjak vitamina
K četiri do osam sati prije operacije ubrizga vitamin K i
ako funkcionira najmanje polovica jetrenih parenhimal-
nih stanica, obično se stvori dovoljno faktora zgrušavanja
da se spriječi jako krvarenje tijekom operacije.
HEMOFILIJA
Hemofilija je bolest krvarenja koja se gotovo isključivo
pojavljuje u muškaraca. U 85% oboljelih uzrok joj je pore-
mećaj ili nedostatakfaktora VIH Taj oblik hemofilije zove
se hemofilija A ili klasična hemofilija. Približno jedan
muškarac na svakih 10.000 muškaraca u SAD boluje od
klasične hemofilije. Sklonost krvarenju u preostalih 15%
oboljelih od hemofilij e prouzro če na je nedostatkom
faktora IX. Oba navedena faktora nasljeđuju se kao rece-
sivna osobina kromosomom X. Prema tome, žene gotovo
nikad ne obolijevaju od hemofilije, jer barem jedan od
njihova dva kromosoma X ima odgovarajuće gene. Ako je
jedan njezin kromosom X manjkav, žena će biti prenosi-
teljica hemofilije, što znač i da će polovici svoga muškog
potomstva prenijeti bolest, a polovici ženskog potomstva
prenositeljsku osobinu.
Sklonost krvarenjima pri hemofiliji može biti razliČitog
intenziteta, što ovisi o genskoj manjkavosti. Krvarenje
obično nastaje samo poslije ozljede, no u nekih bolesnika
čak i neznatno i neprimjetno ozljeđivanje može izazvati
teško i dugotrajno krvarenje. Primjerice, krvarenje poslije
vađenja zuba često može trajati danima .
Faktor VIII sastoji se od dvaju aktivnih dijelova. Jedan
je dio velik, relativne molekularne mase koja se izražava
milijunima, a drugi je manji, relativne molekularne mase
oko 230.000. Taj manji dio najvažniji je u unutarnjem
mehanizmu zgrušavanja, a njegov nedostatak uzrokuje
klasičnu hemofiliju. Nedostatak velike komponente
faktora VIII izaziva bolest krvarenj a nešto drukčijih zna-
čajki, nazvanu von Willebrandova bolest.
Kad u osobe s klasičnom hemofilijom nastane jako i
dugotrajno krvarenje, gotovo je jedino doista djelotvorno
liječenje ubrizgavanje pročišćenoga faktora VIII. Cijena je
faktora VIII visoka, jer se sakuplja iz ljudske krvi i to samo
u vrlo malim količinama. Međutim povećana proizvodnja
i primjena rekombinantnog faktora VIII učinila je to lije-
če nje pristupačnim većem broju bolesnika s klasičnom
hemofilijom.

TROMBOCITOPENIJA
Trombocitopenija znači nazočnost vrlo malog broja
trombocita u krvi. Ljudi s trombocitopenijom skloni su
krvarenju kao i hemofiličari:, osim što obično krvare iz
brojnih malih venula ili kapilara, a ne iz većih žila, kao pri
hemofiliji. Zato se u svim tkivima pojavljuju mala točkasta
krvarenja. U koži bolesnika nalazimo mnogo ljubičastih
mrljica, zbog čega se bolest i zove trombocitopenijska
purpura. Treba se podsjetiti da su trombociti posebno
važni za zatvaranje sitnih pukotina u kapilarama i drugim
malim žilama.
Krvarenje obično ne nastaje sve dok se broj trombocita
u krvi s normalnih 150-300 x 109 /L ne smanji na manje
od 50 x 109 /L. Koncentracije od oko 10 x 109 /L često su
smrtonosne.
I bez posebnog brojenja trombocita možemo ponekad
pretpostaviti da je posrijedi trombocitopenija, jedno-
stavno tako da pratimo retrahira li se ugrušak ili ne. Kao
što smo već naglasili, retrakcija ugruška normalno ovisi o
oslobađanju brojnih faktora zgrušavanja iz velikog broja
trombocita uhvaćenih u fibrinsku mrežu ugruška.
Većina osoba s trombocitopenijom boluje od idio-
patske trombocitopenije, što znači da je riječ o trombo-
citopeniji nepoznata uzroka. U većine takvih osoba
otkriveno je da se zbog nepoznatih razloga stvaraju spe-
cifična protutijela koja reagiraju protiv trombocita i uni-
štavaju ih. U bolesnika s trombocitopenijom često se
može zaustaviti krvarenje na jedan do četiri dana tran-
sJuzijom svježe pune krvi koja sadrži veliku količinu
trombocita. Splenektomija također često može pomoći,
a katkada se njome postiže i gotovo potpuno izlječenje,
jer slezena normalno uklanja veliki broj trombocita iz
krvi.
TROMBOEMBOLIJSKA STANJA
Tromb~ i embolusi. Tromb je abnormalni ugrušak koji
nastane u krvnoj žili. Kad se ugrušak jednom stvori,
vjerojatno će se odvojiti od hvatišta zbog stalnoga
protoka krvi. Takvi ugrušci koji slobodno plove zovu se
embolusi. Embolusi koji potječu iz velikih arterija ili iz
lijeve strane srca mogu dospjeti na periferiju i začepiti
arterije ili arteriole u mozgu, bubrezima ili drugdje.
Embolusi koji potječu iz venskog sustava ili iz desne
strane srca obično odlaze u pluća i uzrokuju plućnu arte-
rijsku emboliju.
Uzroci tromboembolijskih stanja. Uzroci tromboem-
bolijskih stanja u ljudi obično su dvojaki: l) svaka hrapava
endo teIna površina krvne žile, koja može biti posljedica
arterioskleroze, infekcije ili traume, može pokrenuti
proces zgrušavanja, i 2) krv se često zgruša kad vrlo sporo
protječe kroz krvne žile jer se tada uvijek stvaraju male
količine trombina i drugih prokoagulancija.
37. poglavlje Hemostaza i zgrušavanje krvi
Primjena t-PA u liječenju intravaskularnih ugrušaka.
Dostupan nam je t-PA dobiven genskim inženjerstvom.
Ako ga kateterom izravno dopremimo u trombozirano
područje, on djelotvorno aktivira plazminogen uplazmin,
koji može otopiti neke intravaskularne ugruške. Naprimjer,
ako se primijeni otprilike tijekom prvog sata nakon zače­
pijenja koronarne arterije trombom, obično ne nastane
teže oštećenje srca.
TROMBOZA FEMORALNE VENE I MASIVNA
PLUĆNA EMBOLIJA
Zaustavi li se tijekom više sati protok krvi u bilo kojoj
žili u tijelu, gotovo uvijek nastaje zgrušavanje. Ako bole-
. snici nepokretno leže u krevetu i ako im se jastucima
podignu koljena, često nastaje intravaskularno zgrušava-
nje zbog višesatnog zastoja krvi u jednoj ili više vena
nogu. Tada ugrušak raste, uglavnom u smjeru polaga-
noga kretanja venske krvi. Katkada on naraste toliko da
ispuni cijelu venu ili se čak proteže u zajedničku ilijačnu
venu ili donju šuplju venu. U jednog od deset bolesnika,
veliki se dio ugruška odvoji od hvatišta u stijenci žile i
venskom krvlju slobodno plovi u desnu polovicu srca, a
odande u plućne arterije, gdje izaziva masivno začeplje­
nje plućnih arterija, što se zove masivna plućna embo-
lija. Ako je ugrušak dovoljno velik da istodobno začepi
obje plućne arterije, čovjek odmah umire. Začepi li se
samo jedna plućna arterija, čovjek može preživjeti.
Međutim, smrt zbog embolije može nastupiti i nakon
nekoliko sati do nekoliko dana zbog daljnjeg rasta
ugruška u plućnim žilama. I u tom slučaju liječenje s t-PA
može biti spasonosno.
DISEMINIRANO INTRAVASKULARNO
ZGRUŠAVANJE
Katkada se mehanizam zgrušavanja aktivira u većim
područjima cirkulacijskog sustava, pa nastane stanje
nazvano diseminirano intravaskularno zgrušavanje. To
stanje je često posljedica prisutnosti velikih količina ozli-
jeđenog ili mrtvog tkiva u organizmu, koje u krv otpušta
velike količine tkivnog faktora. Ugrušci su često maleni
ali brojni, pa začepe veliki dio perifernih krvnih žilica. To
se osobito događa u bolesnika s uznapredovalom sepsom,
kad krvlju kolaju bakterije ili bakterijski toksini, posebice
endotoksini, koji aktiviraju mehanizme zgrušavanja. Zbog
začepljenja malih perifernih žila veoma se smanji opskrba
tkiva kisikom i drugim hranjivim tvarima, što uzrokuje ili
dodatno pogoršava stanje cirkulacijskoga šoka. Dijelom je
i zbog toga septični šok uzrok smrti u 85% ili više
bolesnika.
Neobičan učinak diseminiranog intravaskularriog
zgrušavanja jest da bolesnik katkada započne krvariti. To
se zbiva zato što se mnogi faktori zgrušavanja potroše pri
široko rasprostranjenom zgrušavanju, pa preostane
491
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi
premala količina prokoagulancija za normalnu hemo-
stazu ostale krvi.
ANTIKOAGULANCIJE ZA KLINiČKU
PRIMJENU
Pri nekim tromboembolijskim stanjima poželjno je uspo-
riti proces zgrušavanja. U tu se svrhu upotrebljavaju razli-
čite antikoagulancije. Klinički su najkorisniji heparin i
kumarini.
HEPARIN KAO INTRAVENSKA
ANTIKOAGULANCIJA
Heparin koji je u komercijalnoj uporabi dobiva se ekstrak-
cijom iz nekoliko različitih životinjskih tkiva i pripravlja
gotovo u čistom obliku. Ubrizgavanjem relativno malih
količina, otprilike 0,5 do 1 mg po kilogramu tjelesne mase,
produljuje se vrijeme zgrušavanja s normalnih 6 minuta
na 30 ili više minuta. Kako se promjena u vremenu zgru-
šavanja dogodi trenutačno, odmah se spriječi ili uspori
daljnji razvoj tromboembblijsl<og stanja.
Učinak heparina traje eko 1,5 do 4 sata. Ubrizgani
h~rin razara enzim her:!r-inaza u krvi.
KUMARINI KAO ANTIKOAGULANCIJE
Kad bolesniku damo neki kumarinski preparat, primjerice
varfarin, počinju se smanjivati količine aktivnog protrom-
bina te faktora VII, IX i X, koji se stvaraju u jetri. Varfarin
uzrokuje taj učinak inhibicijom enzima V](OR cl. Kao što
je prije objašnjeno, taj enzim pretvara neaktivni, oksidi-
rani oblik vitamina K u njegov aktivni, reducirani oblile
Inhibiranjem VKOR cl, varfarin smanjuje količinu aktiv-
nog oblika vitamina K u tkivima. Kad se to smanjenje
dogodi, koagulacijski faktori se više ne karboksiliraju i
biološki su neaktivni. U nekoliko dana tjelesne se zalihe
aktivnih koagulacijskih faktora razgrade i zamijene se
neaktivnim faktorima. Iako se koagulacijski faktori nastav-
ljaju stvarati, njihova je koagulacijska aktivnost jako
smanjena.
Primijeni li se djelotvorna doza varfarina, sposobnost
zgrušavanja krvi smanji se otprilike na 50% normalne vri-
jednosti nakon 12 sati, a otprilike na 20% nakon 24 sata.
Drugim rije čima, proces zgrušavanja ne blokira se odmah,
već treba pričekati da se potroši protrombin i drugi faktori
zgrušavanja koji su već prisutni u plazmi. Zgrušavanje se
normalizira jedan do tri dana nakon prestanka liječenja
kumarinima.
SPRJEČAVANJE ZGRUŠAVANJA KRVI IZVAN
TIJELA
Izvadimo li krv iz tijela i stavimo je u staklenu epruvetu,
obično se zgruša otprilike za 6 minuta, a ako je stavimo u
492
posudu obloženu si/ikonom, obično se ne zgruša ni za
jedan sat ili više. To se događa zato što površina obložena
silikonom sprječava kontaktnu aktivaciju trombocita i
faktora XII, dvaju glavnih čimbenika koji započinju unu-
tarnji mehanizam zgrušavanja. Neobložena staklena
posuda, pak, omogućuje kontaktnu aktivaciju trombocita
i faktora XII te brzo stvaranje ugruška.
Heparin se može upotrebljavati za sprječavanje zgru-
šavanja krvi izvan tijela i u tijelu. Osobito se primjenjuje
pri kirurškim postupcima kada krv prolazi kroz stroj srce-
pluća ili kroz umjetni bubreg, te se vraća u tijelo
bolesnika.
Za sprječavanje zgrušavanja krvi izvan tijela, mogu se
upotrijebiti i različite tvari koje smanjuju koncentraciju
kalcijevih iona u krvi. Naprimjer, pomiješamo li malu
količinu topljivog oksalata s uzorkom krvi, iz plazme će
se istaložiti kalcijev oksalat i zbog toga će se toliko sma-
njiti razina ionskog kalcija da će se spriječiti zgrušavanje
krvi.
Bilo koja tvar koja smanjuje razinu kalcijevih iona u
krvi spriječit će zgrušavanje. Negativno nabijeni citratni
ioni osobito su pogodni za tu svrhu, a s krvlju se obično
miješaju kao natrijev, amonijev ili kalijev citrat. Citratni
se ioni vežu s kalcijem u krvi, pa nastaje neionizirani
kalcijev spoj, a nedostatak ionskog kalcija sprječava
zgrušavanje. Citratne antikoagulancije imaju važnu
prednost pred oksalatnim antikoagulancijama zato što
je oksalat toksičan za organizam, a umjerene se količine
citrata mogu ubrizgati intravenski. Ubrizgane citratne
ione uklanja jetra za nekoliko minuta, polimerizirajući
ih u glukozu ili ih izravno metabolizirajući za dobivanje
energije. Zato se u nekoliko minuta bez težih posljedica
može dati i 500 mL krvi koja je obrađena citratom da se
ne zgruša. Ipak, ako je jetra oštećena ili ako prebrzo (u
vremenu kraćem od minute) ubrizgamo veliku količinu
citrirane krvi ili plazme, citratni se ioni ne mogu
dovoljno brzo ukloniti, te mogu toliko sniziti razinu
ionskog kalcija u krvi da nastane tetanija i smrt u
grčevima.
TESTOVI ZGRUŠAVANJA KRVI
VRIJEME KRVARENJA
Ako se oštrim nožem ubode vršak prsta ili uš na resica,
krvarenje obično traje jednu do šest minuta. Trajanje
krvarenja uvelike ovisi o dubini rane i stupnju hiperemije
u prstu ili u ušnoj resici za vrijeme testa. Zbog pomanj-
kanja nekih faktora zgrušavanja može se produljiti vrijeme
krvarenja, a posebice ako nedostaju trombociti.
VRIJEME ZGRUŠAVANJA
Postoje mnoge metode određivanja vremena zgrušavanja.
Jedna se od njih uvelike primjenjuje, a provodi se tako da
 37. poglavlje Hemostaza i zgrušavanje krvi

se krv uzme u kemijski čistu staklenu epruvetu, koja se 100

prevrće otprilike svakih 30 sekunda, dokle god se krv ne
~
zgruša. Normalno vrijeme zgrušavanja pri primjeni te o
e
-e
metode iznosi između 6 i 10 minuta. Postupci pri kojima .~
.;:
se upotrebljava veći broj epruveta služe za točnije odre- >
<II
đivanje vremena zgrušavanja. e
iii
Nažalost, vrijeme zgrušavanja se pri različitim meto- E
dama mjerenja veoma razlikuje pa se u mnogim bolni-
oe
50,0
cama više i ne mjeri. Umjesto toga sofisticiranim ~
III
kemijskim metodama mjere se sami faktori zgrušavanja. :5'
...e
~
<II 25,0
u
PROTROMBINSKO VRIJEME I e
~ 12,5
INTERNACIONALNI NORMALIZIRANI
6,25
OMJER
04---~--~--~--r---r---~

Protrombinsko vrijeme (PV) služi za procjenu koncen- O 10 20 30 40 50 60

tracije protrombina u krvi. Na slici 37-5 prikazan je Protrombinsko vrijeme

odnos koncentracije protrombina i protrombinskog
vremena. Opisat ćemo način određivanja protrombin-
skog vremena.
Krvi koja se uzme od bolesnika odmah se doda oksalat,
pa se protrombin ne pretvara u trombin. Zatim se krvi
obrađenoj oksalatom naglo doda suvišak kalcijevih iona i
tkivnog faktora. Kalcij poništi učinak oksaiata, a tkivni
faktor aktivira pretvorbu protrombina u trombin vanj -
skim mehanizmom zgrušavanja. Vrijeme potrebno za
zgrušavanje zove se protrombinsko vrijeme, a kratkoća
vremena uglavnom je određena koncentracijom protrom-
bina. Normalno protrombinsko vrijeme iznosi otprilike
12 sekunda. U svakom se laboratoriju za primijenjenu
metodu mora izraditi krivulja odnosa koncentracije
protrombina i protrombinskog vremena, poput one pri-
kazane na slici 37-5, pomoću koje se može odrediti kon-
centracija protrombina u krvi.
Dobiveni rezultati protrombinskog vremena mogu
znatno varirati i u iste osobe ako se pri provođenju testova
aktivnost tkivnog faktora i analitički sustav razlikuju.
TkivniJaktor se izolira iz ljudskog tkiva, poput tkiva
posteljice, pa različiti pripravci mogu imati različite aktiv-
nosti. Internacionalni normalizirani omjer (INR, prema
engl. international normalized ratio) ustanovljen je kao
način standardiziranja mjerenja protrombinskog vremena.
Za svaki pripravak tkivnog faktora proizvođač odredi
internacionalni indeks osjetljivosti (ISI, prema engl. inter-
national sensitivity index), koji označava aktivnost tkivnog
faktora u odnosu na standardni uzorak. ISI obično varira
između 1,0 i 2,0. INR je omjer protrombinskog vremena
(PV) u ispitanikovoj krvi i u normalnom kontrolnom
uzorku, potencira n na vrijednost ISI-a:
INR = ( PVuzmak )'51
PVnormaJno
Normalni raspon INR u zdrave osobe je 0,9 do 1,3.
Visoka razina INR (npr. 4,0 do 5,0) upućuje na veliki rizik
(sekunde)
Slika 37-5. Odnos koncent racije protrombina u krvi i protrombinskog
vremena .
od krvarenja, dok niski INR (npr. 0,5) sugerira da postoji
mogućnost nastanka ugruška. U bolesnika koji se liječe
varfarinom, INR je obično 2,0 do 3,0.
Izrađeni su testovi, slični testu za određivanje protrom-
binskog vremena i INR, koji služe za određivanje količine
drugih faktora zgrušavanja u krvi. Pri svakom od tih
testova, krvi obrađenoj oksalatom odjednom se doda
višak kalcijevih iona i svi faktori zgrušavanja osim onoga
koji se testira. Zatim se vrijeme zgrušavanja mjeri na isti
način kao i protrombinsko vrijeme. Nedostaje li dotični
faktor, vrijeme zgrušavanja je produljeno. To vrijeme
može poslužiti za određivanje koncentracije faktora koji
se određuje.
Litera t ura
Baron TH, Kamath PS, Mc Bane RD: Management of antit hrombotic therapy
in pat ients undergoing invasive procedures. N Engl J Med 368:2113,
2013.
Berntorp E, Shapiro AD: Modern haemophi lia care. Lancet 3791447, 2012.
Blombery P, Scully M: Ma nagement of th rombotic t hrombocytopenic
purpura: current perspectives. J Blood Med 5:15, 2014.
Brass LF, Zhu L, Stalker TJ: Minding t he gaps to promote t hrombus growth
and stability. J CI in Invest 115:3385, 2005.
Crawley JT, Lane DA: The haemostatic ro le of t issue factor pathway inhibi-
tor. Arte ri oscler Thromb Vasc Biol 28:233, 2008.
Engelmann B, Massberg S: Thrombosis as an intravascu lar effector of
inn ate immunity. Nat Rev Immunol 13:34, 2013.
Fisher MJ: Bra in regulation of t hrom bosis and hemostasis: from theory to
practice. Stroke 44:3275, 2013.
Furie B, Furie BC: Mechanisms of thrombus formation . N Engl J Med
359938, 2008.
Gaila ni D, Renne T: Intrin sic pathway of coa gulation and arteriai thrombo-
sis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 27:2507, 2007.
He R, Chen D, He S: Factor XI : hemostasis, t hrombosis, and antithrombosis.
Th rom b Res 129:541,20 12.

493
VI. dio Krvne stanice, imunost i zgrušavanje krvi

Hunt BJ: Bleed ing and coagu lopathies in critical care. N Engl J Med
370:847, 20 14.
Kucher N: (Iinical practice. Deep-vein thrombosis of the upper extremities.
N Eng l J Med 364:861, 201 1.
Nachman RL, Rafii S: Platelets, petechiae, and preservation of the vascular
wall. N Engl J Med 359:1261, 2008.
Pabinger I, Ay C: Biomarkers and venous thromboembolism. Arterioscler
Thro mb Vasc Biol 29:332, 2009.
Schmaier AH: The elusive physiologic role of Factor XII. J ( lin Invest
118:3006, 2008.
Wells PS, Forgie MA, Rodger MA: Treatment of venous thromboembolism.
JAMA 311 :717, 2014.

494
 Disanje
PREGLED TEME
38. Plućna ventilacija

39. Plućna cirkulacija, plućni edem i pieuraina

tekućina

40. Načela izmjene plinova; difuzija kisika i

ugljikova dioksida kroz respiracijsku
membranu

41. Prijenos kisika i ugljikova dioksida krvlju i

tjelesnim tekućinama

42. Regulacija disanja

43. Insuficijencija disanja - patofiziologija,
dijagnoza, liječenje kisikom
(
j-
.:

Glavna funkcija disanja je da osigura dopremu kisika u
tkiva i otpremu ugljikova dioksida iz tkiva. Četiri su glavne
funkcije respiracije: 1) plućna ventilacija, što zapravo
znači strujanje zraka u oba smjera između atmosfere i
plućnih alveola, 2) difuzija kisika (O) i ugljikova dioksida
(CO) između alveola i krvi, 3) prijenos kisika i ugljikova
dioksida krvlju i tjelesnim tekućinama do tjelesnih tkivnih
stanica i od njih i 4) regulacija ventilacije i drugi aspekti
respiracije. U ovom poglavlju raspravlja se o plućnoj ven-
tilaciji, a u preostalih pet poglavlja o ostalim respiracij-
skim funkcijama te o fiziologiji posebnih respiracijskih
poremećaja.
MEHANIKA PLUĆNE VENTILACIJE
MiŠiĆI KOJI IZAZIVAJU RASTEZANJE I
STEZANJE PLUĆA
Pluća se mogu rastezati i stezati na dva načina: 1) spušta-
njem i podizanjem ošita (dijafragme), što produljuje i
skraćuje prsnu šupljinu i 2) podizanjem i spuštanjem
rebara, što povećava odnosno smanjuje anteroposteriorni
promjer prsne šupljine. Oba načina prikazana su na slici
38-1.
Nopnalno se mirno disanje obavlja gotovo potpuno
prvim načinom, tj. kretnjama ošita. Pri udisanju kon-
trakCija ošita povlači donju površinu pluća naniže.
Zatim se pri izdisanju ošit jednostavno relaksira, pa
elastično stezanje pluća, prsnoga koša i trbušnih tvorbi
komprimira pluća i izbacuje zrak. No prilikom pojača­
noga disanja elastične sile nisu dostatno snažne da
izazovu potrebnu brzinu izdisanja, pa se dodatna sila
uglavnom postiže kontrakcijom trbušnih mišića, koja
abdominalni sadržaj potiskuje naviše, pod ošit, te tako
stišće pluća.
Drugi način širenja pluća jest podizanje rebranog koša.
Time se šire pluća, jer su u mirovanju rebra usmjerena
koso prema dolje, što je prikazano na lijevoj strani slike
38-1, zbog čega se prsna kost (sternum) usmjerava
unatrag, prema kralježnici. Međutim, kad se rebrani koš
podigne, rebra se usmjere gotovo ravno prema naprijed,
pa se i prsna kost pomakne naprijed i odmakne se od
38. p O G L A V L J E
Plućna ventilacija
kralježnice. Zbog toga je anteroposteriorni promjer
prsnoga koša pri maskimalnom udisanju približno 20%
veći nego pri izdisanju. Stoga se mišići koji podižu prsni
koš mogu svrstati u inspiracijske mišiće, a oni koji spuštaju
prsni koš u ekspira cijske mišiće.
Najvažniji su mišići koji podižu prsni koš vanjski
međurebrani mišići, a pritom pomažu i 1) sternokleido-
mastoidni mišići, koji podižu prsnu kost, 2) prednji mm.
serrati, koji podižu većinu rebara i 3) mm. scaleni, koji
podižu prva dva rebra.
Mišići koji pri izdisaju vuku prsni koš nadoIje uglav-
nom su 1) mm. recti abdominis, koji snažno djeluju povla-
čeći donja rebra naniže, a istodobno s drugim abdominalnim
mišićima potiskuju trbušni sadržaj i naviše prema ošitu,
te 2) unutarnji međurebrani mišići.
Na slici 38-1 prikazan je način na koji vanjski i unu-
tarnji međurebrani mišići djeluju pri udisaju i izdisaju. Na
lijevoj je strani slike prikazan izdisaj, kada su rebra usmje-
rena prema dolje, a vanjski međurebrani mišići izduženi
prema naprijed i dolje. Kada se kontrahiraju, vanjski
međurebrani mišići povlače gornja rebra naprijed u
odnosu prema donjim rebrima, što poput poluge podiže
rebra i uzrokuje udisaj. Obrnuto, unutarnji međurebrani
mišići djeluju kao ekspiracijski mišići, jer se među rebrima
nalaze pod drukČijim kutem, pa djeluju poput poluge u
suprotnom smjeru.
TLAKOVI KOJI UZROKUJU KRETANJE
ZRAKA U PLUĆA I IZ PLUĆA
Pluća su elastična struktura koja će kolabirati kao balon i
kroz dušnik istisnuti sav zrak ako na njih ne djeluje sila
koja ih drži rastegnutima. Također, pluća i stijenka
prsnoga koša nisu povezani osim u području hilusa u
medijastinumu (središnjem dijelu prsne šupljine), pa
pluća »plutaju« u prsnoj šupljini, okružena tankim slojem
pleuralne tekućine, koja podmazuje kretanje pluća u
šupljini. Nadalje, limfni kanali neprestano usisavaju
suvišak tekućine, održavajući blagi podtlak između visce-
raIne površine plućne pleure i parijetaIne površine pleure
koja oblaže prsni koš. Dakle, pluća su u uskoj vezi s
prsnom stijenkom, kao da su za nju zalijepljena. Dobro su
497
VII. dio Disanje

IZDISAJ UDISAJ

povećan
okomiti promjer
~~:;S::\~~-- uzdignuta
povećan rebra
AP promjer --++-~~~t:;::;:::~\
kontrahirani vanjski
međurebrani
mišići

relaksirani unutarnji
::::---~~~- kontrakcija
međurebrani
ošita
mišići

kontrahirani
trbušni mišići

Slika 38-1. Stezanje i rastezanje prsnoga koša pri izdisaj u i udisaju, uz prikaz ko ntrakcije ošita, funkcije međurebrani h mišića te uzd izanj a i spuštanja
rebara. AR anteroposteriorni.

po~zana, pa mogu slob~no kliziti kako se prsni koš 2 0,50

širi i skuplja. /o
e
<II
E
::I
PIeuraini tlak i njegove promjene tijekom disanja. "o 0,25
>
Pleuralni tlak jest tlak tekućine u uskom prostoru između /o
e
<II
plućne pleure i pleure prsnoga koša . Kao što je već objaš- 'j§'
njeno, u tom prostoru obično postoji blago usisavanje, što o
.t °
znači da postoji i neznatan negativan tlak. Normalan alveolarni tlak
+0,2
pleuraini tlak iznosi na početku udisaja oko -0,5 kPa, što /
je veličina podtlaka nužna za održavanje pluća rastegnu-
tima na razini mirovanja. Tijekom normalnog udisaja °
širenje prsnoga koša povlači površinu pluća prema van
većom silom i stvara još negativniji tlak, sve do prosječne 'iii
c..
-0,2 t I
transP~lmonalni tlak
f
vrij ednosti od oko -0,75 kPa. e
Na slici 38-2 prikazani su ti odnosi između pleuralnog
....:
/o
-0,4
:! I
tJ __- .
i=
tlaka i promjena plućnog volumena. U donjem dijelu slike -0,6
prikazano je povećanje negativnosti pleuralnog tlaka s
-'---lJ
l \
pieuraini tlak
- 0,5 kPa na - 0,75 kPa tijekom udisaja, a u gornjem dijelu -0,8
povećanje volumena pluća za 0,5 L. Tijekom izdisaja zbi-
vanja su obrnuta. Udisaj Izdisaj

Slika 38-2. Promjene p lu ć n og volumena, alveolarnog t laka, pleuralnog

Alveolarni tlak - tlak zraka u plućnim alveola ma.
tlaka i transpulmonalnog tl aka pri norma lnom disanj u.
Kada je gl otis otvoren i kada nema protoka zraka u pluća
i iz pluća, tlakovi su u svim dijelovima respiracijskog
stabla, sve do alveola, jednaki atmosferskom tlaku i
°
iznose kPa . Da bi zrak pri udisaju strujao u alveole,
alveolarni se tlak mora sniziti malo ispod atmosferskog
zraka tijekom dvije sekunde, koliko traje normalni, mirni
udisaj.
°
tlaka (ispod kPa) . Druga krivulja (označena s »alveo-
larni tlak«) na slici 38-2 pokazuje da se tijekom normal-
Pri izdisaju se događa obrnuta promjena tlakova: alve-
olarni tlak se povisuje do približno +0,1 kPa, te uzrokuje
nog udisaja alveolarni tlak snizuje na oko -0,1 kIla. Taj istiskivanje 0,5 L udahnutog zraka iz pluća tijekom dvije
neznatno negativni tlak dostatan je za udisanje 0,5 L do tri sekunde, koliko traje izdisaj.

498
 38. poglavlje Plućna ventilacija

ispunjena fiziološkom ispunjena zrakom

otopinom
2 2 0,50
nl nl
e 0,50
lij e
lij
E E
::I ::I
'o
> g
al al
o
e
'v
g
'V
0,25
::I ::I
C. 0,25 C.
nl nl
e
lij e
lij
'E 'E
E o
Q. Q:
°
-0,2 -0,4 -0,6 - 0,8
O ~~-----------r-------------'
- 0,4 - 0,5 - 0,6 ° PIeuraini tlak (kPa)
PIeuraini t lak (kPa)
Slika 38-4. Usporedba dijagrama popustljivosti p l uća ispunjenih zra kom
Slika 38-3. Dijagram plućne popustljivosti u zdrave osobe. Dijagram pri- il i fizio loškom otopinom kada se alveolarn i t lak održava na razini atmos-
kazuje promjene plućnog volumena tijekom promjena transpulmona lnog ferskoga tla ka (O kPa), a pieuraini tlak se mijenja da bi se promjenio tran-
tlaka (razlika alveolarnog i pleu ralnog tlaka). spu lmonalni t lak.

Transpulmonalni tlak - razlika između alveolarnog i
pleuralnog tlaka. Na slici 38-2 valja zapaziti razliku
između alveolarnog tlaka i tlaka na vanjskoj površini
pluća (pleuraini tlak), nazvanu transpulmonalni tlak. Ona
se naziva tlak povratnog stezanja, a mjerilo je elastičnih
sila u plUĆima koje nastoje kolabirati pluća u bilo kojem
trenutku disanja.
Plućna popustljivost
Plućna popustljivost se izražava kao prirast plućnog volu-
mena po jedinici prirasta transpulmonalnog tlaka (ako je
vrijeme dostatno da se uspostavi ravnoteža) . U zdrave
odrasle osobe ukupna popustljivost pluća iznosi oko 200
mL zraka po 0,1 kPa. Dakle, kad god se transpulmonalni
tlak povisi za 0,1 kPa, plućni volumen će se nakon 10 do
20 sek1(nda povećati za 200 mL.
Dijagram plućne popustljivosti. Na slici 38-3 prika-
zan je dijagram odnosa promjena plućnog volumena i
promj ena pleuralnog tlaka, koji pak mijenja transpulmo-
nalni tlak . Valja primijetiti da je taj odnos različit tijekom
udisaja i izdisaja. Svaka je krivulja dobivena malim uza-
stopnim promjenama pleuralnog tlaka, dopuštajući
pritom da se između pojedinih faza plućni volumen urav-
noteži. Te se dvije krivulje zovu krivulja inspiracijske
popustljivosti i krivulja ekspiracijske popustljivosti, a cijeli
dijagram zove se dijagram plućne popustljivosti.
Značajke dijagrama popustljivosti određene su elas-
tičnim silama pluća. One se pak mogu podijeliti na 1)
elastične sile samoga plućnog tkiva i 2) elastične sile uzro-
kovane površinskom napetošću tekućine koja oblaže unu-
tarnje stijenke alveola i ostale plućne prostore ispunjene
zrakom.
Elastične sile plućnog tkiva određene su uglavnom vla-
Imima elastina i kolagena koja prožimaju plućni paren-
him. U ispuhanim plućima ta su vlakna zbog elastičnosti
kontrahirana i nakovrčana, a kada se pluća rastegnu;
vlakna se istegnu i izravnaju te se produlje, što još više
pojača elastičnu silu.
Elastične sile koje se pojavljuju zbog površinske nape-
tosti mnogo su složenije. Značenje površinske napetosti
prikazano je na slici 38-4, na kojoj su uspoređeni dija-
grami popustljivosti pluća ispunjenih fiziološkom otopi-
nom i zrakom. Kada su pluća ispunjena zrakom, nastaje
dodirna površina između tekućine koja oblaže alveole i
zraka u alveolama. Ako su pluća ispunjena fiziološkom
otopinom, nema te dodirne površine, pa nema ni učinka
površinske napetosti. U tom su slučaju aktivne samo sile
tkivne elastičnosti.
Primijetite da su za širenje pluća ispunjenih zrakom
potrebni tri puta veći pleuraini tlakovi nego za širenje
pluća ispunjenih fiziološkom otopinom. Dakle, možemo
zaključiti da sile tkivne elastičnosti, koje nastoje kolabirati
pluća ispunjena zrakom, čine otprilike samo trećinu
ukupne plućne elastičnosti, a da su sile površinske nape-
tosti na granici tekućine i zraka u alveolama odgovorne za
otprilike dvije trećine.
Elastične plućne sile uzrokovane površinskom napeto-
šću na granici tekućine i zraka znatno se povećaju ako se
u alveolamoj tekućini ne nalazi tvar koja se zove
surfaktant.
Surfaktant, površinska napetost i kolaps
alveola
Načelo površinske napetosti. Kad je površina vode u
dodiru sa zrakom, molekule vode na površini međusobno

499
VII. dio Disanje
se veoma privlače. Zbog toga se površina vode uvijek
nastoji stegnuti. To je ono što kišne kapi drži na okupu:
oko cijele površine kišne kapi postoji čvrsta kontraktilna
membrana molekula vode. Obrnimo sada ta načela i raz-
motrimo što se doga đa na unutarnjoj površini alveola.
Površina vode se i ovdje nastoji stegnuti, uz posljedično
istiskivanje zraka iz alveola kroz bronhe, pri čemu će
alveole imati tendenciju kolapsu. Netoučinak je elastična
kontraktilna sila cijelih pluća, koja se zove elastična sila
površinske napetosti.
Surfaktant i njegovi učinci na površinsku napetost.
Surfaktant je površinski aktivna tvar u vodi, što znači da
znatno smanjuje površinsku napetost vode. Luče ga
posebne epitelne stanice koje čine oko 10% površine
alveola, a zovu se alveolarne epitelne stanice tipa II. Te su
stanice granulirane i sadrže lipidne inkluzije koje se sa
surfaktantom luče u alveole.
Surfaktant je složena smjesa nekoliko fosfolipida, bje-
lančevina i iona. Najvažnije su komponente fosfolipid
dipalmitoilfosfatidilkolin, surfaktantski apoproteini i
kalcijevi ioni. Dipalmitoil-fosfatidilkolin, uz neke manje
važne fosfolipide, odgovoran je za smanjenje površinske
napetosti. To je posljedie .f: njegova svojstva da se ne
ot~ jednoliko u tekuĆini koja prekriva površinu
alveola. Umjesto toga, jedan se dio molekule otapa, a
drugi se dio raspodjeljuje po površini vode u alveolama.
Ta površina ima 1/12 do 1/2 površinske napetosti čiste
vode.
U kvantitativnom smislu površinska napetost različitih
vodenih tekućina otprilike iznosi: za čistu vodu 0,072
N/m, za normalnu tekućinu koja oblaže alveole, ali bez
surfaktanta 0,050 N/m, a za normalnu tekućinu koja
oblaže alveole, zajedno s normalnom količinom surfak-
tanta, i zmeđu 0,005 i 0,030 N/m.
Tlak uzačepljenim alveolama uzrokovan površinskom
napetošću. Ako dišni putevi koji vode od plućnih alveola
postanu neprohodni, površinska napetost nastoji iza-
zvati kolaps alveola. Time se stvara pozitivan tlak u alve-
olama koji nastoji izbaciti zrak. Veličina tlaka koji se u
alveoli na taj način stvara, može se izračunati prema ovoj
jednadžbi:
2 x površinska napetost
I k
ta =---'---------'---
polumjer alveole
Za alveolu prosječne veličine, polumjera oko 100 Ilm,
koju oblaže normalan surfaktant, taj tlak iznosi oko 0,4 kPa.
Kada bi alveole bile obložene čistom vodom bez surfak-
tanta, taj bi tlak iznosio oko 1,8 kPa i bio bi 4,5 puta veći.
Vidljiva je, dakle, važnost surfaktanta u smanjenju površin-
ske napetosti alveola, što će umanjiti i napor respiracijskih
mišića potreban za širenje pluća.
500
Učinak polumjera alveola na tlak uzrokovan površinskom
napetošću. Iz gornje jednadžbe valja uočiti da je tlak uzro-
kovan površinskom napetošću u alveola ma obrnuto raz-
mjeran polumjeru alve ole. Dakle, što je alveola manja to je
viši alveolami tlak uzrokovan površinskom napetošću.
Prema tome, kada je polumjer alveole upola manji od nor-
malnog (SOIlm umjesto 100 Ilm), taj je tlak dvostruko viši.
To je posebno važno u nedonoščadi, jer mnoga od te djece
imaju alveole polumjera samo četvrtine vrijednosti ti odra-
slih osoba. Osim toga, surfaktant se normalno ne počinje
lučiti u alveole prije 6. ili 7. mjeseca trudnoće, a u neke
djece i kasnije, tako da nakon rođenja mnoga nedonoščad
imaju vrlo malo surfaktanta, ili ga uopće nemaju. Zbog toga
su pluća te djece izrazito sklona kolapsu, ponekad šest do
osam puta više nego u zdrave, odrasle osobe. To se stanje
zove sindrom respiracijskoga distresa novorođenčadi. Ono
može završiti smrću ako se ne liječi ozbiljnim mjerama,
posebice pravilno primijenjenim trajnim disanjem uz pozi-
tivan tlak .
UČiNAK PRSNOGA KOŠA NA PLUĆNU
RASTEGLJIVOST
Dosad smo raspravljali o rastegljivosti samih pluća, ne
uključivši prsni koš . On ima vlastita elastična i viskozna
svojstva, koja su slična onima u plućima. Čak i kada u
prsnom košu ne bi bilo pluća, određeni mišićni napor bio
bi potreban za širenje prsnoga koša.
Popustljivost prsnoga koša i pluća zajedno
Popustljivost cijeloga plućnog sustava (pluća zajedno s
prsnim košem) mjeri se za vrijeme širenja pluća u osobe
koja je potpuno relaksirana ili je paralizirana. Da bi se to
izvelo, promjene plućnih tlakova i volumena mjere se
istodobno s utiskivanjem malih količina zraka. Za punje-
nje cijeloga plućnog sustava potreban je dvostruko viši
tlak od tlaka koji bi bio potreban za punjenje samih pluća
izvađenih iz prsnoga koša. Prema tome, popustljivost
pluća zajedno s prsnim košem gotovo točno je dvostruko
manja od popustljivosti samih pluća i iznosi 110 mL po
0,1 kPa za cijeli sustav u usporedbi s 200 mL po 0,1 kPa
za sama pluća. Popustljivost cijeloga sustava pluća-prsni
koš može se smanjiti na vrijednost manju od petine
popustljivosti samih pluća. To se događa, primjerice, kada
su pluća maksimalno proširena ili kada su stisnuta na mali
volumen, jer se tada veoma povećavaju ograničenja
prsnoga koša.
»Rad« pri disanju
Već smo naglasili da se pri normalnom mirnom disanju
respiracijski mišići kontrahiraju samo pri udisanju, a da je
 38. poglavlje Plućna ventilacija

na dijagramu u četiri različita volumena i četiri kapaci-

izdisanje gotovo posve pasivan proces, uzrokovan steza-
teta. Navedene su prosječne vrijednosti za mladog, odra-
njem elastičnih struktura u plućima i prsnom košu. Prema
slog muškarca. Tablica 38-1 prikazuje prosječne plućne
tome, za vrijeme mirovanja dišni mišići normalno obavljaju
rad samo u svrhu udisanja, ali ne i za potrebe izdisanja.
volumene i kapacitete.
Rad koji se obavlja pri udisanju može se podijeliti u tri
Plućni volumeni
dijela: l) dio potreban za rastezanje pluća protiv elastičnih
sila pluća i prsnog koša, nazvan rad za rastezanje ili rad za Na lijevoj strani slike 38-6 navedena su četiri plućna
svladavanje elastičnosti, 2) dio potreban za svladavanje volumena. Kada ih zbrojimo, dobijemo maksimalni
viskoznosti pluća i torakalne stijenke, nazvan rad za svla- volumen do kojega se pluća mogu rastegnuti. Značenje
davanje tkivnog otpora i 3) dio potreban za svladavanje pojedinih volumena možemo definirati ovako:
otpora u dišnim putevima pri strujanju zraka u pluća, 1. Respiracijski volumen je volumen zraka kOji se
nazvan rad za svladavanje otpora u dišnim putevima. udahne i izdahne pri svakoj normalnoj respiraciji, a
Energija potrebna za disanje. Prilikom normalnoga
u odrasla muškarca iznosi oko 500 mL.
mirnog disanja za plućnu je ventilaciju potrebno samo
2. Inspiracijski rezervni volumen je maksimalni dodatni
3-5% ukupne energije što je troši tijelo. Tijekom napornog
volumen zraka koji se može udahnuti nakon nor-
mišićnog rada ukupna količina energije potrebna za plućnu
ventilaciju može biti i 50 puta veća, posebno u osoba s malnoga respiracijskog volumena kada ispitanik
povećanim otporom u dišnim putevima ili smanjenom najsnažnije udahne, a obično iznosi oko 3.000 mL.
plućnom popustljivosti. Prema tome, individualna sposob- 3. Ekspiracijski rezervni volumen je maksimalna
nost osiguravanja dostatne količine mišićne energije za sam dodatna količina zraka koja se nakon normalnog
proces disanja jedan je od glavnih čimbenika koji ograni- izdisaja može izdahnuti forsiranim izdisajem, a nor-
čuju intenzitet mišićnoga rada. malno iznosi oko 1.100 mL.
4. Rezidualni volumen količina je zraka koja ostaje u
plUĆima čak i poslije najjačeg izdisaja. Taj volumen
prosječno iznosi oko 1.200 mL.
PLUĆNI VOLUMEN I I KAPACITETI
Plućni kapaciteti
BILJEŽENJE PROMJENA PLUĆNOGA
Kad opisujemo zbivanja u plućnom ciklusu, poželjno je
VOLUMENA - SPIROMETRIJA
katkad razmotriti zajedno dva ili više spomenutih volu-
Plućna se ventilacija može proučavati bilježenjem volu- mena. Takve se kombinacije nazivaju plućnim kapacite-
mena zraka kOji ulazi u pluća ili iz njih izlazi, što se zove tima. Na desnoj strani slil,e 38-6 navedeni su važni
spirometrija. Tipičan, osnovni spirometar prikazan je na plućni kapaciteti, koji se mogu ovako opisati:
slici 38-5. Sastoji se od bubnja, koji je uronjen u posudu 1. Inspiracijski kapacitet jednak je zbroju respiracij-
s vodom i uravnotežen utegom. U bubnju se nalazi smjesa skog volumena i inspiracijskoga rezervnog volumena.
plinova za udisanje, obično zrak ili kisik, a jedna cijev tu To je količina zraka (oko 3.500 mL) koju čovjek
komoru povezuje s ustima. Prilikom udisanja i izdisanja
bubanj se podiže i spušta, a na kimografu se bilježi krivu-
lja tih pokreta.
Spifogram na slici 38-6 prikazuje promjene plućnog 6000
volumena pri različitim oblicima disanja. Da bismo lakše
prikazali plućnu ventilaciju, zrak u plućima podijeljen je 5000
inspiracijski
::J
4000
E-
cCI)
E
:::I 3000
"o
uronjeni >
'c
bubanj '\.I
:::I 2000
+-
komora
o:: ekspiracijski
kimograf reZfrvni volumen rezidualni
s kisikom ka citet
1000
rezidualni
voda volumen

Vrijeme

Slika 38-6. Dijagram koji prikazuje respiracijske pokrete pri norma lnom
Slika 38-5. Spirometar. disanju, te pri maksima lnom ud isaju i maksima lnom izdisaju.

501
VII. dio Disanje

Tablica 38-1. Prosječni plućni volumeni i kapaciteti za Tablica 38-2. Popis kratica i simbola plućne funkcije
zdravog, mladog, odraslog muškarca.
VT respiracijski volumen
Plućni volumeni i kapaciteti Normalne vrijednosti (ml) FRC funkcionalni rezidualni kapacitet
Volumeni ERV ekspiracijski rezervni volumen
Respiracijski volumen SOO RV rezidualni volumen
Inspiracijski rezervni volumen 3.000 IC inspiracijski kapacitet
Ekspiracijski volumen 1.100 IRV inspiracijski rezervni volumen
Rezidualni volumen 1.200 TLC ukupni plućni kapacitet
Kapaciteti VC vitalni kapacitet
Inspiracijski kapacitet 3.500 Raw otpor dišnih puteva strujanju zraka u pluća
Funkcionalni rezidualni kapacitet 2.300 C popustljivost
Vitalni kapacitet 4.600 volumen zraka u mrtvom prostoru
Ukupni plućni kapacitet 5.800 volumen zraka u alveola ma
~ inspirirani minutni volumen ventilacije

VE ekspirirani minutni volumen ventilacije

može udahnuti počevši od razine normalnog izdi- li, protok kroz šant
saja i rastežući pluća do najveće moguće mjere. VA minutna alveolarna ventilacija
2. Funkcionalni rezidualni kapacitet jednak je zbroju VO, unos kisika u minuti
ekspiracijskog rezervnog volumena i rezidualnog
VCO, izdavanje ugljikova dioksida u minuti
volumena. To je količit.ta zraka koja ostaje u plućima
VCO unos ugljikova monoksida u minuti
nakon normalnog izdisaja (oko 2.300 mL).
3. Vitalni kapacitet jedđiJk je zbroju inspiracijskoga DLO, difuzijski kapacitet pluća za kisik

!:'r8zervnog volumena,- respiracijskog volumena i DLeo difuzijski kapacitet pluća za ugljikov monoksid
ekspiracijskoga rezervnog volumena. To je maksi- PB atmosferski tlak
malna količina zraka koju čovjek može istisnuti iz Palv alveolarni tl ak
pluća, i to tako da najprije maksimalno udahne, a Ppl pieuraini tlak
zatim maksimalno izdahne (oko 4.600 mL). parcijalni tlak kisika
Po,
4. Ukupni plućni kapacitet maksimalni je volumen do
Pco, parcijalni tlak ugljikova dioksida
kojega se pluća mogu rastegnuti najvećim mogućim
PN, parcijalni tlak dušika
naporom (oko 5.800 mL), a jednak je zbroju vitalnog
kapaciteta i rezidualnog volumena. Pao, parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi

Svi su plućni volumeni i kapaciteti u žena oko 20 do Paco, parcijalni tlak ugljikova dioksida u arterijskoj krvi
25% manji nego u muškaraca, a veći su u visokih i atletski PAO, parcijalni tlak kisika u alveolama
građenih osoba nego u niskih, asteničnih osoba. PACO, parcijalni tlak ugljikova dioksida u alveolama
PAH,O parcijalni tlak vodene pare u alveolama

UPORABA KRATICA I SIMBOLA U R omjer respiracijske izmjene

PROUČAVANJU PLUĆNE FUNKCIJE Q srčani minutni volumen •
Cao, koncentracija kisika u arterijskoj krvi
Spirometrija je samo jedan od brojnih načina mjerenja što
ih svakodnevno primjenjuje pulmolog. Mnogi postupci (Vo, koncentracija kisika u miješanoj venskoj krvi

mjerenja veoma ovise o matematičkom proračunu. Da bi So, postotak zasićenja hemoglobina kisikom
se ti proračuni i prikaz podataka o plućnoj funkciji pojed- Sao, postotak zasićenja hemoglobina kisikom u arterijskoj krvi
nostavnili, uvedeni su mnogi standardizirani simboli i
kratice. Važnije među njima dane su u tablici 38-2.
Koristeći se tim simbolima ovdje ćemo prikazati nekoliko
ODREĐiVANJE FUNKCIONALNOGA
jednostavnih algebarskih jednadžbi koje pokazuju neke
REZIDUALNOG KAPACITETA,
međusobne odnose plućnih volumena i kapaciteta.
REZIDUALNOG VOLUMENA I UKUPNOGA
Student treba proučiti i provjeriti te odnose:
PLUĆNOG KAPACITETA - METODA
VC = IRV + VT + ERV
RAZRJEĐiVANJA HELIJA
VC = IC + ERV
TLC = VC + RV Funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC), tj . količina zraka
TLC = IC + FRC koja ostaje u plućima nakon svakog normalnog izdisaja,
FRC = ERV + RV važan je za plućnu funkciju. Mjfrenje funkcionainoga

502
 3S. poglavlje Plućna ventilacija

reziduainoga kapaciteta često je poželjno jer se njegova
vrijednost pri nekim plućnim bolestima znatno mijenja.
Međutim, spirometrom se ne može izravno izmjeriti
funkcionalni rezidualni kapacitet jer se rezidualni volumen
pluća ne može izdahnuti u spirometar, a on čini gotovo
polovicu funkcionainoga rezidualnog kapaciteta. Zbog
toga se za mjerenje funkcionalnog rezidualnog kapaciteta
spirometar mora uporabiti na indirektan način, obično
pomoću metode razrjeđivanja helija.
Spirometar poznatog volumena ispuni se zrakom
pomiješanim s helij em u poznatoj koncentraciji. Prije udi-
sanja iz spirometra, čovjek normalno izdahne. Na kraju
izdisaj a preostali volumen zraka u plućima jednak je funk-
cionalnom reziduainom kapacitetu. U tom trenutku ispi-
tanik odmah počinje udisati iz spirometra, a plinovi iz
spirometra počinju se miješati s plinovima u plućima .
Zbog toga se helij razrjeđuje plinovima funkcionainoga
rezidualnog kapaciteta, a veličina funkcionainoga rezidu-
alnog kapaciteta tada se može izračunati na temelju
stupnja razrjeđenja helija, uz primjenu ove jednadžbe:
FRC = (CPHe - 1) VPs .
CZ He P"
u kojoj je FRC = funkcionalni rezidualni kapacitet, CPHe =
početna koncentracija helija u spirometru, CZHe = završna
koncentracija helija
.
u spirometru, a Vp sptr. = početni
volumen spirometra.
Kad jednom izračunamo FRC, rezidualni volumen (RV)
možemo odrediti tako da od FRC oduzmemo ekspiracijski
rezervni volumen (ERV) izmjeren običnom spirometrijom.
Za izračunavanje ukupnoga plućnog kapaciteta (TLC) treba
vrijednosti FRC pribrojiti inspiracijski kapacitet (IC). Dakle,
RV = FRC - ERV
TLC = FRC + IC
disanja tada veći od 200 L u minuti, ili više od 30 puta
veći od normalne vrijednosti. Većina ljudi ne može održati
više od polovice do dvije trećine takva minutnog volu-
mena disanja dulje od jedne minute.
ALVEOLARNA VEN TILACIJA
Najvažnija je funkcija plućne ventilacije neprestano
obnavljanje zraka u plućnim područjima u kojima se
obavlja izmjena plinova i u kojima je zrak u uskom dodiru
s krvi u plućima . Ta područja uključuju alve ole, alveolarne
sakule, alveolarne duktuse irespiracijske bronhiole.
Količina novog zraka koja u jedinici vremena dospijeva u
ta područja zove se alveolarna ventilacija.
»MRTVI PROSTOR« I NJEGOV UČiNAK NA
ALVEOLARNU VENTILACIJU
Dio udahnutog zraka nikad ne dospije do područja za
izmjenu plinova, već ispuni dišne puteve, kao što su nos,
ždrijelo i dušnik, u kojima nema izmjene plinova. Budući
da je s obzirom na izmjenu plinova taj zrak beskoristan,
naziva se zrakom u mrtvom prostoru.
Pri izdisanju se najprije izdahne zrak iz mrtvog pro-
stora, a tek zatim zrak iz alveola počne izlaziti u atmos-
feru. Prema tome, mrtvi prostor zapravo ometa izdavanje
ekspiracijskih plinova iz pluća.
Mjerenje volumena mrtvog prostora. Na slici 38-7 pri-
kazan je jednostavan način mjerenja volumena mrtvog
prostora. Pri mjerenju ispitanik odjednom duboko udahne
lOO%-tni kisik. Mrtvi se prostor tada ispuni čistim kisikom,
a nešto se kisika pomiješa i s alveolarnim zrakom, ali ga ne
zamijeni u cijelosti. Zatim ispitanik izdahne kroz aparat za
brzo mjerenje dušika, a on zabilježi krivulju, koja je prika-
zana na slici. Prvi dio izdahnutog zraka dolazi iz dišnih

e
MINUTNI VOLUMEN DISANJA JEDNAK JE 80 I
UMNOŠKU FREKVENCIJE DISANJA I I
RESPIRACIJSKOGA VOLUMENA I
~ I
o\\c.entracija dušika
60 I ~'" ...
Minutni volumen disanja ukupna je količina novog zraka ~'"
;iii I ....fi
::I ro .<v
koji svake minute dospije u dišne puteve, a jednak je "c ~
'v;
I E'
I
umnošku respiracijskog volumena ifrekvencije disanja (u '"
::" 40
v
~
en I
.!y

~
minuti). Normalni respiracijski volumen iznosi oko 500
'EQJ ~ I
;u I
mL, a normalna frekvencija disanja oko 12 udisaja u v
'c II
<lJ
e 20
minuti. Prema tome, minutni volumen disanja prosječno o
:.:: ro
je oko 6 L u minuti. Čovjek može kraće vrijeme živjeti s 4J~
:::J I
minutnim volumenom disanja od samo 1,5 L u minuti i s
frekvencijom od samo dva do četiri udisaja u minuti. o 1OO 200 300 400 500
Frekvencija disanja kadšto se može povećati na 40 do Izdahnuti zrak (ml)
50 udisaja u minuti, a respiracijski volumen može doseći Slika 38-7. Zapis promjena koncentracij e dušika u izdahnutom zraku
vrijednost vitalnoga kapaciteta, što znači oko 4.600 mL u nakon j edno kratnog udi sanja čisto g kisika. Ta se krivulja može iskorist iti za
mlada, odrasla muškarca. To znači da je minutni volumen izračunavanje mrtvog prostora, kako je opisano u tekstu.

503
VII. dio Disanje
puteva koji čine mrtvi prostor i u kojima je sav zrak zami-
jenjen kisikom. Prema tome, u prvom dijelu zapisa pojav-
ljuje se samo kisik, a postotak dušika jednak je ništici.
Zatim, kad u aparat počne stizati alveolarni zrak, koncen-
tracija dušika naglo se povisi jer se alveolarni zrak, koji
sadrži velike količine dušika, počne miješati sa zrakom u
mrtvom prostoru. U nastavku ekspiracije sav se zrak iz
mrtvog prostora izdahne, te preostaje samo alveolarni zrak.
Zato izmjerena koncentracija dušika doseže plato koji
odgovara koncentraciji dušika u alveolama, kao što je pri-
kazano u desnom dijelu slike. Na slici se lako može usta-
noviti da siva površina predočava zrak koji ne sadrži dušik,
a ta je površina mjera volumena zraka u mrtvom prostoru.
Za točnu kvantifikaciju primjenjuje se ova jednadžba:
siva površina x V
E Funkcije dišnih puteva
V= -----'------"----
D ružičasta površina + siva površina
u kojoj je VDzrak u mrtvom prostoru, a VE ukupni volumen
izdahnutog zraka.
Pretpostavimo, naprimjer, da siva površina iznosi 30
cm 2, a ružičasta 70 cm 2, te da je ukupni volumen izdahnu-
tog zraka 500 mL. Volumen mrtvog prostora bit će:
30 ....
- - - x 500 ~ 150 ml
30 + 70
Jlgrmalan volumen mrtvog.prostora. U mlada, odrasla
mti~ka~ca oko 150 mL zraka nalazi se u mrtvom prostoru.
Taj se volumen s godinama malo povećava.
Anatomski i fiziološki mrtvi prostor. Metodom mjerenja
mrtvog prostora koju smo upravo opisali dobije se volumen
svih dijelova dišnog sustava, osim onih u kOj ima se provodi
izmjena plinova, tj . alveola i njima bliskih prostora. To je
anatomski mrtvi prostor. Katkad neke alveole ne obavljaju
svoju funkciju, ili je obavljaju samo djelomično, jer krv ne
o
protječe , ili protječe samo oskudno, kroz kapilare u tom
području pluća. Dakle, s funkcijskoga gledišta, i te se alveole
moraju shvatiti kao mrtvi prostor. Kada mjerenjem uku-
pnoga mrtvog prostora obuhvatimo i alveolarni mrtvi
prostor, govorimo o fiziološkom mrtvom prostoru, za razliku
od anatomskoga. U zdrava čovjeka anatomski i fiziološki
mrtvi 'prostor gotovo su jednaki, jer u normalnim plućima
funkcioniraju sve alveole. Međutim, u osoba u kojih u nekim
dijelovima pluća alveole ne obavljaju svoju funkciju, ili je
obavljaju samo djelomično, fiziološki mrtvi prostor može
biti čak deset puta veći od anatomskoga mrtvog prostora,
što znači da iznosi 1 do 2 L. Te ćemo probleme razmotriti
u 40. poglavlju, u vezi s izmjenom plinova u plućima, i u 43.
poglavlju, kada bude riječ o nekim plućnim bolestima.
VELIČiNA ALVEOLARNE VENTILACIJE
Minutna alveolarna ventilacija ukupni je volumen svje-
žega zraka koji svake minute ulazi u alveole i u susjedna
područja u kojima se obavlja izmjena plinova. Ona je
jednaka umnošku frekvencije disanja i količine svježega
zraka koji ulazi u ta područja pri svakom udisaju:
VA= frekvencija x (VT - VD)
504
gdje je VA = volumen minutne alveolarne ventilacije, fre-
kvencija = frekvencija disanja u minuti, V T = respiracijski
volumen, a VD = volumen fiziološkog mrtvog prostora .
Dakle, uz normalan respiracijski volumen od 500 mL,
normalan mrtvi prostor od 150 mL i frekvenciju disanja
od 12 udisaja u minuti, alveolarna ventilacija iznosi 12 x
(500 - 150), a to je 4.200 mL u minuti.
Alveolarna ventilacija jedan je od glavnih čimbenika o
kojima ovisi koncentracija kisika i ugljikova dioksida u
alveolama. Razmatrajući probleme izmjene plinova u slje-
dećim poglavljima, obratit ćemo stoga posebnu pažnju
alveolarnoj ventilaciji.
Dušnik, bronhi i bronhioli
Na slici 38-8 posebno su prikazani dišni putevi. Zrak dos-
pijeva u pluća preko dušnika, bronha i bronhiola.
Jedan je od najvažnijih problema dišnih puteva njihovo
održavanje otvorenima za nesmetano prolaženje zraka u
alveole i iz njih. Kolaps dušnika sprječavaju brojni hrska-
vični prstenovi koji obuhvaćaju oko pet šestina njegova
opsega. U stijenkama bronha nalaze se zakrivljene hrska-
vične ploče. Iako ih nema mnogo, one stvaraju stanovitu
čvrstoću, no istodobno omogućuju dovoljnu pokretljivost
pri rastezanju i stezanju pluća. Približavanjem kasnijim
generacijama bronha tih je ploča sve manje, a u bronhio-
lima, koji su obično promjera manjega od 1,5 mm, posve
nestaju. Kolabiranje bronhiola nije spriječeno rigidnošću
njihove stijenke, nego uglavnom transpulmonalnim tlakom,
tj. tlakom koji širi alveole i istodobno održava proširenima
bronhiole. Dakle, kako se šire alveole, tako se šire i bronhi-
oli, ali ne u jednakoj mjeri.
Mišična stijen ka bronha i bronhiola i nadzor nad njom. U
svim područjima dušnika i bronha gdje se ne nalaze hrska-
vične ploče, stijenke uglavnom tvore glatki mišići. Stijenke
bronhiola također su gotovo posve građene od glatkih
mišića, osim krajnjih bronhiola, koji se zovu respiracijski
bronhioli. Njih uglavnom čini plućni epitel s pripadnim
slojem vezivnoga tkiva te nekoliko glatkih mišićnih vlakana.
Mnoge opstrukeijske plućne bolesti često su posljedica
pojačane kontrakcije glatkih mišića, što izaziva suženje
manjih bronha i bronhiola.
Otpor protjecanju zraka u bronhainom stablu. Pri nor-
malnoj respiraciji zrak prolazi kroz dišne puteve tako lako
da je razlika tlaka između alveola i atmosfere od samo 0,1
kPa dostatna za normalan protok zraka tijekom mirnoga
disanja. Otpor protjecanju zraka najveći je u nekim većim
bronhiolima i bronhima blizu dušnika, a ne u sitnim dišnim
putevima završnih bronhiola. Velil~ se otpor pojavljuje u
većim bronhima, jer ih ima razmjerno malo u odnosu
prema otprilike 65.000 usporednih završnih bronhiola,
kroz koje mora proći samo mala količina zraka.
Ipak, pri određenim bolestima manji bronhioli često
imaju mnogo važniju ulogu u određivanju otpora protjeca-
nju zraka kroz dišne puteve zato što su uski i zato što se
lako mogu začepiti 1) kontrakcijom mišića u njihovim

n os n e Ško lj ke -=:::~--Ti""""'''-----=~''-_
grkljan, glasnice ------t--..i::
dušn i k ---",,.....:==--f=::----l\-
~~:::::~tfr-=- plućne vene
alveole
Slika 38-8. Dišn i putevi.
stijenkama, 2) pojavom edema u stijenkama ili 3) nakuplja-
njem sluzi u lumenu bronhiola.
Živčani i lokalni nadzor nad mišićima bronhiola. Simpa-
tička dilatacija bronhiola. Simpatička živčana vlakna imaju
razmjerno slab izravan nadzor nad bronhiolima jer samo
nekoliko tih vlakana dolazi do središnjih dijelova pluća.
Međutim, bronhaino je stablo veoma izloženo djelovanju
noradrenalina i adrenalina, koji se luče u krv nakon simpa-
tičke stimulacije srži nadbubrežnih žlijezda. Oba hormona
uzr6kuju dilataciju bronhainog stabla, a posebno adrenalin,
jer snažnije stimulira beta-adrenergične receptore.
Parasimpatička konstrikcija bronhiola. Nekoliko vagu-
snih parasimpatičkih vlakana ulazi u plućni parenhim. Ti
živci luče acetilkolin, a nakon njihove aktivacije nastaje
blaga ili umjerena konstrikcija bronhiola. Kada neka bolest,
poput astme, već uzrokuje određenu bronhiolarnu kon-
strikciju, dodatna stimulacija parasimpatičkih živaca često
pogoršava stanje. Kada se to dogode primjenom lijekova
koji blokiraju djelovanje acetilkolina, poput atropina, dišni
se putevi katkada mogu dostatno relaksirati da opstrukcija
popusti.
Parasimpatički živci kadšto se aktiviraju i refleksima koji
potječu iz pluća. Većina refleksa započinje tako da epitelnu
membranu dišnih puteva nadraže štetni plinovi, prašina,
cigaretni dim ili bronhalna infekcija. Konstrikcijski bronhi-
olarni refleks često nastaje i pri začepljenju malih plućnih
arterija mikroembolima.
38. poglavlje Plućna ventilacija
plućna
kapilara
plućne arterije
Lokalni sekrecijski čimbenici mogu izazvati konstrikciju
bronhiola. Neke tvari koje nastaju u plućima često su vrlo
aktivni uzročnici konstrikcije bronhiola. Dvije su najvažnije
tvari histamin i anafilaksijska tvar sporog djelovanja. Obje
se tvari luče iz mastocita u plućnom tkivu tijekom alergij-
skih reakcija, posebno pri alergijskim reakcijama na pelud
u zraku. Prema tome, one imaju ključnu ulogu u opstrukciji
dišnih puteva koja nastaje pri alergijskoj astmi. To se
posebno odnosi na anafilaksijsku tvar sporog djelovanja.
Iste nadražaj ne tvari koje uzrokuju parasimpatičke
vazokonstrikcijske reflekse u dišnim putevima, kao dim,
prašina, sumporni dioksid i neke kisele tvari u smogu,
mogu djelovati izravno na plućno tkivo te potaknuti lokalne,
neživčane reakcije koje izazivaju opstrukciju dišnih puteva.
Sloj sluzi u dišnim putevima i značenje trepetljika u
čišćenju dišnih puteva
Sve dišne puteve, počevši od nosa do završnih bronhiola,
održava vlažnima sloj sluzi, koji oblaže cijelu njihovu povr-
šinu. Sluz se djelomično luči iz pojedinačnih mukoznih
vrča stih stanica u epitelu dišnih puteva, a djelomično iz
malih podsluzničnih žlijezda. Osim što održava vlažnima
dišne puteve, sluz zadržava male čestice u udahnutom
zraku da ne dospiju u alveole. Opisat ćemo kako se sluz
uklanja iz dišnih puteva.
Cijela površina dišnih puteva, i u nosu i u nižim dijelo-
vima sve do završnih bronhiol:i., obložena je trepetljikavim
505
VII. dio Disanje
epitelom. Na svakoj je epitelnoj stanici oko 200 trepetljika.
Te trepetljike neprestano zamahuju, 10 do 20 puta u
sekundi, pomoću mehanizma koji je objašnjen u 2. poglav-
lju. Smjer njihova snažnog zamaha uvijek je prema ždrijelu.
To znači da trepetljike u plućima zamahuju prema gore, a
one u nosu prema dolje. Tim neprestanim treperenjem
sporo se pomiče i sloj sluzi prema ždrijelu, brzinom od
nekoliko milimetara u minuti. Tada se sluz zajedno s česti­
cama proguta ili iskašlje.
Refleks kašljanja
Bronhi i dušnik toliko su osjetljivi na lagani dodir, da vrlo
mala količina bilo koje strane tvari ili neki drugi uzročnik
nadražaja izaziva refleks kašljanja. Osobito su osjetljivi
grkljan i račvište dušnika, a završni bronhioli i alve ole osjet-
ljivi su na korozivne kemijske podražaje, kao što je sum-
porni dioksid i klor. Aferentni živčani impulsi iz dišnih
puteva odlaze uglavnom preko vagusa u produženu
moždinu. Ondje, živčani sklopovi produžene moždine
pokreću automatski slijed zbivanja s ovim učincima.
Prvo, brzo se udahne oko 2,5 L zraka. Drugo, epiglotis
se zatvori. a glasnice se priljube jedna uz drugu, tako da
zrak ostane zatvoren u p~utima. Treće, trbušni mišići
snažno se kontrahiraju, poti;k~jući ošit, a i drugi ekspira-
cijski mišići, kao unutarnji ~_e đurebrani mišići, također se
~žno kontrahiraju. Zbog toga se tlak u plućima naglo
povisi na 13 kPa ili više. Četvrto, glasnice i epiglotis naglo
se širom otvore, tako da zrak pod visokim tlakom eksplo-
zivno iziđe iz pluća . Taj se zrak katkad istiskuje i brzinom
od 120 do 160 km na sat. Jaka kompresija pluća uzrokuje
kolaps bronha i dušnika, pri čemu se njihovi nehrskavični
dijelovi uvrnu prema unutra, pa zrak upravo izleti kroz
bronhe i dušnik kao kroz usku pukotinu. Zrak koji se brzo
giba obično odnosi sve strane tvari koje su bile prisutne u
bronhima ili u dušniku.
Refleks kihanja
Refleks kihanja vrlo je sličan refleksu kašljanja, s tom razli-
kom što se odnosi na nosne hodnike, a ne na donje dišne
puteve. Podražaj koji izaziva refleks kihanja jest nadražaj
nosnih puteva, a aferentni impulsi idu petim moždanim
živcem do produžene moždine, gdje se pokreće refleks.
Nastaje slijed reakcija sličnih onima pri refleksu kašljanja, ali
se uvula spusti, pa velike količine zraka brzo prolaze kroz
nos, omogućujući da se nosni hodnici očiste od stranih tvari.
Normalne dišne funkcije nosa
Dok zrak prolazi kroz nos, u nosnim se šupljinama nor-
malno obavljaju tri različite respiracijske funkcije: l) pro-
strane površine nosnih školjki i septuma (v. sl. 38-8), koje
ukupno iznose oko 160 cm 2, zagrijavaju zrak, 2) zrak se
gotovo potpuno ovlaži i prije nego što prođe kroz nos i 3)
zrak se djelomično filtrira . Sve te funkcije zajedno nazivaju
se funkcijom gornjih dišnih puteva u pripremi zraka.
Obično se zrak prije nego što dospije u dušnik zagrije do
temperature koja je samo 0,5 'e niža od tjelesne, te se
gotovo potpuno zasiti vodenom parorri (2-3% manje od
506
potpune zasićenosti). Kada čovjek udiše zrak kroz cijev
izravno u dušnik (npr. kroz traheostomu), učinak ohlađiva­
nja, a napose sušenja donjih dijelova pluća, može uzroko-
vati ozbiljne plućne infekcije.
Filtracijska funkcija nosa. Na ulazu u nosnice nalaze se
dlačice, koje su važne za uklanjanje velikih čestica. Mnogo
je važnije uklanjanje čestica taloženjem zbog turbulencije.
Zrak koji prolazi kroz nosne hodnike nailazi na mnoge
zapreke, kao što su nosne školjke, septum i stijenka ždrijela.
Svaki put kad naiđe na jednu od tih zapreka, zrak mijenja
smjer gibanja. Čestice suspendirane u zraku imaju mnogo
veću masu i inerciju, pa zato ne mogu promijeniti smjer
gibanja tako brzo kao zrak. Zbog toga se one nastave gibati
u istom smjeru i udaraju u zapreke, gdje se zadržavaju na
sluzi, te se trepetljikama prenose do ždrijela, a tada ih
progutamo.
Veličina čestica koje zadrže dišni putevi. Mehanizam
taloženja zbog turbulencije tako učinkovito uklanja čestice
iz zraka da kroz nos u pluća gotovo uopće ne ulaze čestice
promjera većega od 6 !lm, što je promjer manji od promjera
eritrocita.
Od preostalih čestica mnoge se čestice veličine između
l i 5 !lm zaustave u manjim bronhiolima jer se talože zbog
gravitacije. Zato su, primjerice, bolesti završnih bronhiola
veoma česte u rudara zbog odlaganja ugljene praŠine. Neke
još sitnije čestice (promjera manjega od l !lm) difundiraju
do alveolarne stijenke i adheriraju na alveolarnu tekućinu.
Međutim, mnoge čestice promjera manjega od 0,5 !lm
ostaju suspendirane u alveolarnom zraku, pa se pri izdisa-
nju uklanjaju iz pluća. Čestice iz cigaretnoga dima, čija je
veličina približno 0,3 !lm, gotovo se uopće ne talože u
dišnim putevima prije nego što stignu u alveole. Nažalost,
približno trećina tih čestica taloži se u alveolama difuzijom,
a ostale ostaju suspendirane i uklanjaju se u izdahnutom
zraku.
Mnoge čestice koje se zadrže u alveola ma uklanjaju
alveolarni makrojagi, što je objašnjeno u 34. poglavlju, a
ostale odnosi plućni limfni sustav. Suvišak čestica može
izazvati bujanje fibroznog tkiva u alveolarnim septurnima,
što uzrokuje trajno oštećenje .
Stvaranje glasa
U govoru ne sudjeluje samo dišni sustav, nego i l) specifični
kontrolni centri za govor u kori velikog mozga, -o kojima
ćemo govoriti u 58. poglavlju, 2) dišni centri u mozgu i 3)
strukture za artikulaciju i rezonanciju u usnoj i nosnoj
šupljini. Govor se sastoji od dviju mehaničkih funkcija: l)
jonacije, koja se obavlja grkljanom, i 2) artikulacije, koja se
obavlja pomoću struktura u ustima.
Fonacija. Grkljan, prikazan na slici 38-9A, tako Je pri-
lagođen da djeluje kao vibrator. Pritom vibriraju vokalni
nabori, koji se obično zovu glasnice. To su nabori koji se od
lateralnih stijenki grkljana pružaju u središte glotisa, a
nekoliko grkljanskih mišića ih nateže i mijenja im položaj.
Na slici 38-9B prikazane su glasnice kako ih vidimo
kada u glotis gledamo kroz laringoskop. Tijekom normal-
noga disanja glasnice su široko otvorene da olakšaju prolaz
zraka. Tijekom fonacije glasnice se približavaju, tako da
 38. poglavlje Plućna ventilacija

tireoidna
hrskavica
tireoaritenoidni
mišić
vokalni
ligament
lateralni potpuna umjerena srednji položaj -
krikoaritenoidni abdukcija abdukcija g lasn i ša pat
mišić

~
aritenoidna
hrskavica
poprečni šapat na
~fonacija
mi šić pozornici
aritenoidni
A mišić B
Slika 38-9. A, Građa grkljana. B, Funkcija grkljana u fonaciji; vide se položaji glasnica tijekom različitih vrsta fonacije. (Prema Greene MC: The Voice and Its
Oisorders, 4. izd. Philadelphia: )8 Lippincott, 7980.)

prolaz zraka i z među njih uzrokuj e vibracije. Visina vibra-
cija određena je uglavnom stupnjem nategnutosti glasnica,
ali i stupnjem njihove priljubljenosti te masom njihovih
rubova.
Na slici 38-9A prikazane su glasnice u presjeku, nakon
što je uklonjen sloj sluzničnog epitela. U svakoj glasnici
nalazi se snažan elastični ligament koji se zove vokalni liga-
ment. On je sprijeda učvršćen za veliku tireoidnu hrskavicu,
koja strši na prednjoj strani vrata i zove se Adamova jabu-
čica. Vokalni ligament je straga pričvrš ć en za vokalne
nastavke dviju aritenoidnih hrskavica. Aritenoidne hrska-
vice i tireoidna hrskavica povezane su prema dolje s još
jednom hrskavicom, koja nije prikazana na slici 38-9, a
zove se krikoidna hrskavica.
Glasnice se mogu nategnuti ili rotacijom tire oi dne
hrskavice prema naprijed ili rotacijom aritenoidnih hrska-
vica prema natrag, za što su odgovorni mišići koji idu s
tireoidne hrskavice i aritenoidnih hrskavica na krikoidnu
hrskavicu. Tireoaritenoidni mišići, koji se nalaze u glasni-
cama lateralno od vokalnih ligamenata, mogu povući ari-
tenoidne hrskavice prema tireoidnoj hrskavici i tako
opustiti glasnice. Snopovi tih mišića koji su unutar glasnica
mogu mijenjati oblik i masu rubova glasnica, izoštravajući
ih za stvaranje visokih tonova i otupljujući ih za stvaranje
dubljih tonova.
Nekoliko parova malih grkljanskih mišića koji leže
između aritenoidnih hrskavica i krikoidne hrskavice, mogu
rotirati te hrskavice prema unutra ili prema van, te pribli-
žavati ili razdvajati njihove baze, kako bi se dobili različiti
oblici glasnica, što je prikazano na slici 38-9B.
Artikulacija i rezonancija. Tri su glavna organa za arti-
kulaciju usnice, jezik i meko nepce. O njima ne treba
podrobno raspravljati jer je . svakome od nas poznato
njihovo gibanje tijekom govora i drugih vokalizacija.
U rezonatore se ubrajaju usta, nos, paranazalni sinusi,
ždrijelo, pa čak i sama prsna šupljina. Sposobnost tih struk-
tura da rezoniraju također je svima poznata. Primjerice,
funkciju nosnih rezonatora pokazuje promjena kvalitete
glasa u čovjeka s jakom hunjavicom; u tom sluč aju zrak ne
dolazi do tih rezonatora.
Literatu ra
Daniels CB, Orgeig s: Pulmonary surfactant: the key to the evolution of air
breathing. News Physiol Sci 18:151,2003.
Fahy JV, Dickey BF: Airway mucus function and dysfunction. N Engl J Med
363:2233,2010.
Hilaire G, Duron B: Maturation of the mammalian respirato ry system.
Physiol Rev 79:325, 1999.
Lai-Foo k SJ: Pleural mechanics and flu id exchange. Physiol Rev 84:385,
2004.
Lalley PM: The aging resp iratory system-pulmonary structure, function
and neural control. Respir Physiol Neurobiol 187: 199,2013.
Lopez-Rod ri guez E, Perez-Gil J: Structure-function re lationships in puImo-
nary surfactant membranes: From biophysics to therapy. Biochim
Biophys Acta 1838:1568,2014.
Powell FL, Hopkins SR: Comparative physiology of lung complexity: impli-
cations for gas excha nge. News Physiol Sci 19:55, 2004.
Stro hl KP, Butler JP, Ma lhotra A: Mechanical properties of the upper airway.
Compr PhysioI2:1853, 2012.
Suki B, Sato S, Pa rameswaran H, et al: Emphysema and mechanical stre-
ss-induced lung re modeling. Physiology (Bethesda) 28:404, 2013.
Voynow JA, Rubin BK: Mucins, mucus, and sputum. Chest 135:505, 2009.
West JB: Why doesn't the elep hant have a pleural space? News Physiol Sci
17:47,2002.
Widdicombe J: Refl exes from the lun gs an d airways: historical perspective.
J Appl Physiol 101 :628, 2006.
Widdicombe J: Lung afferent activity: implications for respi ratory sensa-
tion. Respir Physiol Neurob iol 167:2, 2009.
Wright JR: Pu lmona ry surfactant: a front line of lung host defense. J Clin
Invest 111:1453,2003.

507

Plućna cirl(ulacija, plućni edem i
pleuraina tel(ućina
Pluća imaju dvije cirkulacije, cirkulaciju u kojoj je tlak
visok, a protok mali, te cirkulaciju u kojoj je tlak nizak a
protok velik. Cirkulacija u kojoj je tlak visok, a protok mali
opskrbljuje sistemnom arterijskom krvlju dušnik, bron-
halno stablo (uključujući i terminalne bronhiole), plućne
potporne strukture, te vanjske omotače (adventicija)
plućnih arterija i vena. BronhaIne arterije, koje su ogranci
torakalne aorte, opskrbljuju navedene strukture siste-
mnom arterijskom krvlju pri tlaku neznatno manjem od
aortalnog tlaka. Cirkulacija u kojoj je tlak nizak, a protok
velik, opskrbljuje venskom krvlju iz svih dijelova tijela
alveolarne kap ila re, u kojima dolazi do apsorpcije kisika
(O) i uklanjanja ugljikova dioksida (C0 2). Plućna arterija
(koja dobiva krv iz desne klijetke) i njeni arterijski ogranci
dovode krv do alveolarnih kapilara u kOjima nastaje
izmjena plinova; plućne vene nakon toga vraćaju krv u
lijevi atrij, a lijeva klijetka je zatim izbacuje u sistemnu
cirkulaciju.
U ovom poglavlju raspravljaju se osobitosti plućne cir-
kulaCije koje su važne za izmjenu plinova u plućima.
FIZIOLOŠKA GRAĐA PLUĆNOGA
CIRKULAClJSKOG SUSTAVA
Plućne krvne žile. Plućna arterija proteže se samo oko
5 cm od vrška desnog ventrikula, prije nego što se grana
u lijevu i desnu glavnu granu. Svaka grana opskrbljuje
svoje plućno krilo.
Stijenka plućne arterije ima tri puta tanju stijenku od
stijenke aorte. Grane plućne arterije su kratke, a sve su
plućne arterije, čak i male arterije i arteriole, većih pro-
mjera nego odgovarajuće arterije sistem ne cirkulacije.
Zbog toga, kao i zbog tanke i rastegljive stijenke, plućno
arterijsko stablo je veoma popustljiva, u prosjeku oko 50
mL po kPa, što je slično popustljivosti cijeloga sistemnog
arterijskog stabla. Tako velika popustljivost omogućuje
plućnim arterijama da prime udarni volumen desnoga
ventrikula.
Slično plućnim arterijama, i plućne su vene kratke.
One odvode krv izravno u lijevi atrij.
39. p o G L A V L J E
Bronhaine žile. Putem malih bronhaInih arterija koje
počinju u sistemnoj cirkulaciji, u pluća stiže 1-2% srčanog
minutnog volumena. U bronhaInim arterijama teče aks i-
genirana krv, za razliku od djelomično deoksigenirane
krvi u plućnim arterijama. Ona opskrbljuje potporna
plućna tkiva, u koja ubrajamo vezivno tkivo, septume te
velike i male bronhe. Nakon što ta bronhalna arterijska
krv prođe kroz potporna tkiva, ulijeva se u plućne vene i
ulazi u lijevi atrij, tj. ne vraća se u desni atrij. Zbog toga
je volumen krvi koji ulazi u lijevi atrij i minutni volumen
lijevog ventrikula oko 1-2% veći od minutnog volumena
desnog ventrikula.
Limfne žile. Limfne se žile rasprostiru u svim plućnim
potpornim tkivima, a polaze iz prostora vezivnog tkiva
koji se nalaze oko završnih bronhiola, zatim idu prema
plućnom hilusu, a odande uglavnom u desni torakalni
limfni vod. Čestice koje stignu u alve ole dijelom se ukla-
njaju putem tih kanala, a tako se iz plućnog tkiva ukla-
njaju i bjelančevine koje ondje dospiju iz plućnih
kapilara, što pomaže u sprječavanju nastanka plućnog
ederna.
TLAKOVI U PLUĆNOM SUSTAVU
Tlakovi u desnom ventrikulu. Krivulje tlaka pulsa u
desnom ventrikulu i u plućnoj arteriji prikazane su u
donjem dijelu slike 39-1. Te krivulje treba usporediti s
mnogo višom krivuljom tlaka pulsa u aorti, koja je prika-
zana u gornjem dijelu slike. Sistolički tlak u desnom ven-
trikulu zdrava čovjeka iznosi prosječno oko 3,3 kPa, a
dijastolički tlak od O do 0,1 kPa, što je samo petina vrijed-
nosti tlakova u lijevom ventrikulu.
Tlakovi u plućnoj arteriji. Tlak je u plućnoj arteriji za
vrijeme sistole uglavnom jednak tlaku u desnom ventri-
kulu, kao što je prikazano na slici 39-1. Nakon što se pri
kraju sistole zatvore pulmonaIni zalistci, tlak se u ventri-
kulu naglo snižava, a u plućnoj arteriji snižava se sporije
zbog otjecanja krvi kroz plućne kapilare.
509
VII. dio Disanje

krivulja tlaka u aorti u lijevi atrij. Zbog toga se tlak u lijevom atriju često može
16,0
prilično pouzdano odrediti mjerenjem tzv. plućnoga
zaglavljenog tlaka. To se postiže uvođenjem katetera, naj-
prije kroz perifernu venu do desnog atrija, a zatim kroz
desnu stranu srca i plućnu arteriju u jedan od malih ogra-
10,0 naka plućne arterije, potiskujući kateter dok se čvrsto ne
la
ll.
~ zaglavi u malom ogranku.
.::t:
Tako izmjereni tlak, nazvan »zaglavljeni tlak«, iznosi
'"
i= krivulja tlaka u desnom ventrikulu oko 0,7 kPa. Međutim, budući da je prekinut tok krvi u
zaglavljenoj arteriji, te da su krvne žile koje se nastavljaju
3,3
iz te arterije gotovo izravno povezane s plućnim kapila-
1,1 rama, zaglavljeni je tlak obično samo 0,3 do 0,4 kPa veći
° 2
od tlaka u lijevom atriju. Kada se poveća tlak u lijevom
° Sekunde
atriju, poveća se i plućni zaglavljeni tlak. Opisana se
metoda može rabiti pri kliničkom određivanju promjena
Slika 39-1. Krivulje t laka pulsa u desnom ventrikulu, u p luć n oj arteriji i u plućnoga kapilarnoga tlaka i tlaka u lijevome atriju u bole-
aorti. snika sa zatajenjem srca.

VOLUMEN KRVI U PLUĆIMA

Volumen krvi u plućima iznosi približno 450 mL, ili oko
9% ukupnog volumena krvi u cirkulacijskom sustavu. Sva
3,3 S
ta krv, osim oko 70 mL, koliko se nalazi u plućnim kapi-
larama, podjednako je raspodijeljena u arterijama i u
. ~ . 2,0
.::t:
Sr venama .

'"
i=
1,1
0,9
D Pluća kao spremnik krvi. Količina krvi u plućima pri
različitim fiziološkim i patološkim stanjima varira od
0,3
samo polovice normalne vrijednosti pa do vrijednosti
° Plućna
arterija
Plućne
kapilare
Lijevi
atrij
koja je dvostruko veća od normalne. Tako će u čovjeka
koji snažno izdiše zrak, kao pri puhanju u trubu, u plućima
Slika 39-2. Tlakovi u raz li č i tim plućnim žilama. Crvena krivulja prikazuje nastati tako visok tlak da iz plućne cirkulacije može biti
arterijske pulzacije. D, dijastolički; Sr, srednji; S, sistolički. istisnuto i 250 mL krvi u sistemnu cirkulaciju. Gubitak
krvi iz sistemne cirkulacije krvarenjem može se, također,
djelomice kompenzirati automatskim pomakom krvi iz
pluća u sistemne žile.

Na slici 39-2 vidi se da u zdrava čovjeka sistolički tlak
u plućnoj arteriji iznosi prosječno oko 3,3 kPa, dijastolički
tlak u plućnoj arteriji oko 1,1 kPa, a srednji tlak u plućnoj
arteriji 2,0 kPa.
Tlak u plućnim kapilarama. Srednji tlak u plućnim
kapilarama, koji je shematski prikazan na slici 39-2,
iznosi približno 0,9 kPa. O važnosti tako niskog kapi-
la rnog tlaka govorit ćemo potanje kasnije u ovom
poglavlju, u vezi s funkcijama plućnih kapilara u izmjeni
tekućine.
Tlak u lijevom atriju i u plućnim venama. Srednji tlak
u lijevom atriju i u velikim plućnim venama u čovjeka koji
leži iznosi približno 0,3 kPa. Međutim, taj tlak može vari-
rati između vrijednosti od samo 0,1 kPa pa sve do 0,7 kPa.
U ljudi nije uobičajeno da se tlak u lijevom atriju mjeri
izravno jer je teško provesti kateter kroz srčane komore
Pri srčanim bolestima krv se može premještati iz
sistem ne cirkulacije u plućnu cirkulaciju. Zatajenje
lijeve strane srca, ili povećanje otpora toku krvi kroz
mitraino ušće zbog mitraine stenoze, te mitraina insufi-
cij encija, uzrok su zaostajanju krvi u plućnom cirkulacij-
skom sustavu, što katkad može udvostručiti količinu krvi
u plućnoj cirkulaciji te jako povisiti plućne vaskularne
tlakove. Budući da je volumen krvi u sistemnoj cirkulaciji
oko devet puta veći n ego u plućnoj cirkulaciji, pomak
krvi iz jednog sustava u drugi znatno utječe na plućni
sustav, ali obično ima samo male učinke na sistemnu
cirkulaciju.
PROTOK KRVI KROZ PLUĆA I
RASPODJELA PROTOKA
Protok krvi kroz pluća jednak je srčanom minutnom
volumenu. Prema tome, čimbenici koji nadziru srčani

510
 39. poglavlje
minutni volumen, tj. uglavnom periferni čimbenici o
kojima je bilo govora u 20. poglavlju, nadziru i protok
krvi kroz pluća . Plućne se žile većinom ponašaju kao
pasivne rastegljive cijevi koje se šire kad se u njima povi-
suje tlak, a suzuju kad se on snizuje. No da bi nastala
primjerena oksigenacija krvi važno je da krv bude raspo-
dijeljena u ona plućna područja u kojima su alveole naj-
bolje oksigenirane. To se postiže pomoću sljedećeg
mehanizma.
Manjak kisika u alveolama smanjuje lokalni alveo-
larni protok krvi i regulira raspodjelu krvnog protoka
u plućima. Kad se koncentracija 02 u alveolarnom zraku
snizi, posebno kad je niža od 70% normalne koncentracije
(Po 2 manji od 9,3 kPa), žile oko alveola suzuju se, pa se
pri izuzetno niskim koncentracijama 0 2 otpor u žilama
poveća više od pet puta. To je suprotno učinku što se
zapaža u sistem nim žilama, koje se pri sniženoj koncen-
traciji 0 2 šire, a ne suzuju se. Iako su mehanizmi koji
tijekom hipoksije uzrokuju plućnu vazokonstrikciju još
nepoznati, smanjena koncentracija 02 mogla bi potaknuti
iz plućnoga tkiva oslobađanje vazokonstrikcijskih tvari ili
smanjiti oslobađanje vazodilatacijske tvari, kao što je
dušikovi monoksid.
Neka istraživanja upućuju na to da hipoksija, inhibi-
ranjem kalij skih kanala ovisnih o kisiku u staničnim
membranama glatkih mišića plućnih krvnih žila, može
izravno potaknuti vazokonstrikciju. Sniženjem parcijal-
nog tlaka kisika ti se kanali zatvaraju što dovodi do depo-
larizacije stanične membrane i aktivacije kalcijskih kanala
sposljedičnim utokom kalcijevih iona. Povećanje kon-
centracije kalcija potiče zatim konstrikciju malih arterija
i arteriola.
Važna posljedica djelovanja smanjene koncentracije 0 2
na povećanje otpora u plućnim žilama jest usmjeravanje
protoka krvi onamo gdje će biti najkorisniji. Drugim rije-
čima, kad su neke alveole slabo ventilirane, pa je koncen-
tracijap2 u njima mala, okolne se žile suze. Zbog toga krv
teče kroz druga, bolje ventilirana plućna područja. Na taj
se način, sustavom automatske kontrole, protok krvi ras-
podjeljuje u pojedina plućna područja razmjerno njiho-
vim alveolarnim tlakovima 0 2'
UČiNAK GRADIJENTA HIDROSTATSKOGA
TLAKA U PLUĆIMA NA REGIONALNI
PLUĆNI PROTOK KRVI
U 15. poglavlju naglasili smo da krvni tlak u stopalima
čovjeka koji stoji može biti čak 12 kPa viši od tlaka u
razini srca. To je posljedica hidrostatskog tlaka, tj.
težine same krvi u krvnim žilama. Jednak se učinak,
samo u manjem stupnju, događa i u plućima . U odrasle
osobe koja stoji, udaljenost između najviše i najniže
točke pluća normalno iznosi oko 30 cm. To predstavlja
razliku tlaka od 3,0 kPa, od čega je oko 2,0 kPa iznad
Plućna cirkulacija, plućni edem i pieuraina tekućina
vršak sredina osnovica
Plućna razina
Slika 39-3. Prot ok krvi na razl i či tim p l ućnim razinama u čovj e ka koj i stoj i
za vrij eme m irova nja i tijekom miš i ćnog rada .Treba zapaziti da je u čovjeka
koji m iruje proto k krvi u p l uć n i m vršcima vrlo ma li i da najviše krvi protječe
kroz donj e d ijelove p l uća .
razine srca, a 1,0 kPa ispod nje. To znači da je plućni
arterijski tlak u najvišim dijelovima pluća osobe koja
stoji oko 2,0 kPa niži od plućnog arterijskog tlaka na
razini srca, a u najnižim dijelovima pluća oko 1,0 kPa
viši.
Te razlike tlaka bitno utječu na protok krvi kroz razli-
čita područja pluća. To pokazuje donja krivulja na slici
39-3, koja prikazuje protok krvi po jedinici plućnog
tkiva u različitim razinama pluća u osobe koja stoji.
Uočite da je u uspravnom položaju i u mirovanju protok
krvi kroz gornje dijelove pluća vrlo mali, a da je u donjim
dijelovima oko pet puta veći. Da bismo objasnili uzroke
tih razlika, možemo pluća podijeliti na tri zone, u kojima
je način protoka krvi različit, kao što se vidi na slici
39-4.
ZONE 1,213 PLUĆNOGA PROTOKA KRVI
Kapilare u stijenkama alveola šire se zbog krvnog tlaka u
njima, ali su istodobno s vanjske strane pritisnute alveo-
larnim tlakom. Prema tome, kad tlak plućnog alveolarnog
zraka postane viši od kapilarnoga krvnog tlaka, kapilare
se zatvore i prestane protok krvi. U različitim normalnim
i patološkim stanjima mogu se vidjeti tri zone (obrasca)
plućnoga protoka krvi, i to:
Zona 1: nema protoka krvi tijekom cijeloga srčanog
ciklusa, jer lokalni alveolarni kapilarni tlak u tom
području pluća ni u jednom dijelu srčanog ciklusa
ne postaje viši od tlaka alveolarnog zraka.
Zona 2: intermitentni protok krvi samo u razdoblju
najvišega plućnog arterijskog tlaka, jer je sistolički
tlak tada viši, a dijastolički niži od tlaka alveolarnog
zraka.
511
VII. dio Disanje

Zona 1
tlak i za vrijeme sistole i za vrijeme dijastole viši od tlaka
alveolarnog zraka. Dakle, u zoni 3 krv protječe kroz alve-
PALV vena olarne kapilare kontinuirano. U lež ećem položaju nijedan
se dio pluća ne nalazi više od nekoliko centimetara iznad
razine srca, pa se protok u cijelim plućima, uključivši i
Ppk plućne vrškove, nalazi u zoni 3.

Zona 2 Protok krvi u zoni 1 pojavljuje se samo pri patološ-

kim stanjima. Zona l, tj. izostanak protoka krvi tijekom
vena cijeloga srčanog ciklusa, pojavljuj e se kada je plućni
sistolički arterijski tlak prenizak ili kad je alveolarni tlak
previsok da bi krv mogla protjecati. Primjerice, kada
čovjek koji stoji diše uz pozitivan tlak zraka, tako da je
intraalveolarni tlak najmanj e 1,3 kPa viši od normalne
Zona 3 vrijednosti, ali je plućni sistolički krvni tlak normalan,
možemo očekivati da će se zona 1 (gdje nema protoka)
vena pojaviti barem u plućnim vršcima . Drugi se primjer
pojave zone 1 može dogoditi nakon obilnoga gubitka
krvi, kada je u uspravnom položaju vrlo snižen plućni
sistolički tlak.

Mišićni rad povećava protok krvi kroz sve dijelove

Slika 39-4. Protok krvi kroz tri raiJliii;e p l ućne zone. Zona 7: nema
protoka - t lak zraka u alveolama (PAt VJ viši je od arter ijskog t laka; zona
2: intermitentni protok - za vrijeme' sisto le arte rijski je tlak viši od tlaka
zraka~ l veolama, a za vrijeme dij/stole niži; zona 3: kontinuirani protok
- arte rijski t lak i pl uć n i kap ilarni tlak (Ppk) uvijek su viši od tlaka zraka u
alveolama.
pluća. Kao što se vidi na slici 39-3, pri mišićnom radu
je protok krvi kroz sve dijelove pluća povećan. Glavni
je razlog povećanju krvnog protoka činjenica da se
tijekom mišićnoga rada tlak u plućnim žilama povisi
toliko da protok krvi kroz vrhove pluća poprimi zna-
čajke protoka u zoni 3, umj esto protoka svojstvenoga
zoni 2.

Z ona 3: kontinuirani protok krvi, jer je alveolarni kapi-

larni tlak viši od tlaka alveolarnog zraka tijekom
Cijeloga srčanog ciklusa.
U normalnim uvjetima u plU Ć ima postoje samo zone
2 i 3, zona 2 (intermitentni protok) u plućnim vršcima,
a zona 3 (kontinuirani protok) u svim donjim područ­
jima pluća. Naime, kad čovjek stoji, plućni arterijski
tlak u plućnom vršku niži je oko 2,0 kPa od tlaka u
razini srca. Prema tome, sistolički je tlak u plućnom
vršku samo 1,3 kPa (3,3 kPa u razini srca umanjeno za
2,0 kPa razlike hidrostatskog tlaka). Taj tlak od 1,3 kP ~ postiže na tri načina: 1) povećanjem broja otvorenih
je viši od tlaka alveolarnoga zraka (koji iznosi kPa),
tako da krv tijekom srčane sistole teče kroz apikalne
kapilare. Suprotno tome, tijekom dijastole, dijastolički
tlak od 1,1 kPa u razini srca nije dostatan da protisne
krv protiv gradijenta hidrostatskog tlaka od 2,0 kPa i
tako omogući dijastolički protok krvi kroz kapilare.
Stoga je protok krvi kroz apikalna plućna područja
intermitentan, što znači da krv protječe tijekom sistole,
a prestaje protjecati tijekom dijastole; to se naziva
zonom 2 protoka krvi. U normalnim plućima zona 2
počinje oko 10 cm iznad srednje razine srca i proteže
se sve do plućnih vršaka.
U donjim dijelovima pluća, tj. od oko 10 cm iznad
razine srca pa sve do plućnih osnovica, plućni je arterijski plućnog edema.
ZBOG PRILAGOĐAVANJA PLUĆNE
CIRKULACIJE, POVEĆANJE SRČANOG
MINUTNOG VOLUMENA TIJEKOM
NAPORNOGA MiŠiĆNOG RADA U
NORMALNIM OKOLNOSTIMA ZNAČAJNO
NE POVEĆAVA TLAK U PLUĆNOJ ARTERIJI
Tijekom napornoga mišićnog rada protok krvi kroz
pluća povećava se četiri do sedam puta. To se povećanje
°
kapilara, katkada čak i trostruko; 2) širenjem svih kapi-
lara te više nego dvostrukim povećanjem protoka krvi
kroz svaku kapilaru i 3) povećanjem plućnog arterijskog
tlaka. U zdrave osobe, prve dvije promjene zajedno sma-
njuju plućni vaskularni otpor toliko da se plućni arterij-
ski tlak vrlo malo povisi čak i tijekom maksimalno
napornog mišićnog rada. Taj je učinak prikazan na slici
39-5.
Sposobnost pluća da se tijekom mišićnog rada prila-
gode znatno povećanom protoku krvi bez istodobnog
povišenja tlaka u plućnoj arteriji čuva energiju desne
strane srca. Ta sposobnost sprječava i preveliko povišenje
plućnoga kapilarnog tlaka, čime se sprječava nastanak

512
 39. poglavlje Plućna cirkulacija, plućni edem i pIeuraIna tekućina

alveolarne stijenke ne opisujemo kao protok kroz poje-

4,0 dine žile, već kao protok u neprekinutom sloju.
ta
0-

.....-
o::!
'i:
CII
3,0
...
'"
'0'
e opisanom u 16. poglavlju, dobivena je, međutim, vrijed-
' \,I
2,0
:::I
Q.
:::I
~
1,0
~'"
4 8 12 16 20
° Srčani minutni volumen (Llminj
Slika 39-5. Učinak povećanja srčanoga minutnoga volumena tijekom
mišićnog rada na srednji p l ućni arterijski tlak.
FUNKCIJA PLUĆNE CIRKULACIJE KADA SE
TLAK U LIJEVOM ATRIJU POVISI ZBOG
ZATAJENJA LIJEVE STRANE SRCA
U zdrave se osobe tlak u lijevom atriju gotovo nikad ne
povisi iznad 0,8 kPa, čak ni pri najnapornijem mišićnom
radu. Te male promjene tlaka u lijevom atriju nemaju
gotovo nikakav učinak na plućnu cirkulaciju, jer dovode
do širenja plućnih venula i otvaranja dodatnih kapilara,
tako da krv može jednako lako otjecati iz plućnih
arterija.
Kada zataji lijeva strana srca, krv se počne nakupljati
u lijevom atriju. Stoga se tlak u lijevom atriju može povi-
siti s normalne vrijednosti od 0,1-0,7 kPa sve do 5,3- 6,7
kPa. Početno povišenje tlaka u lijevom atriju do približno
0,9 kPa vrlo malo utječe na funkciju plućne cirkulacije.
No, kafa se tlak u lijevom atriju povisi iznad 0,9-1,1 kPa,
svako daljnje povišenje tlaka u lijevom atriju iznad te
razine izaziva gotovo jednako povišenje tlaka u plućnoj
arteriji. Tada se istodobno poveća radno opterećenje
desne strane srca. Svako povišenje tlaka u lijevom atriju
iznad 0,9-1,1 kPa uzrokuje i gotovo jednako povišenje
kapilarnoga tlaka. Kada se tlak u lijevom atriju povisi
iznad 4,0 kPa, slično se povisi i kapilarni tlak, pa će se
vjerojatno razviti plućni edem, što ćemo razmotriti kasnije
u ovom poglavlju.
PLUĆNA KAPILARNA DINAMIKA
o izmjeni plinova između alveolarnog zraka i krvi u
plućnim kapilarama bit će govora u sljedećem poglavlju.
Ovdje je važno napomenuti da su alveolarne stijenke tako
ispunjene kapilarama da se one na mnogim mjestima
doslovno dodiruju. Zbog toga protok kroz kapilare
Tlak u plućnim kapilarama. Još nije izravno izmjeren
tlak u plućnim kapilarama. Pomoću »izogravimetrij -
skog« mjerenja tlaka u plućnim kapilarama, metodom
n0st od 0,9 kPa. To je, vjerojatno, prilično točno, jer
srednji tlak u lijevom atriju iznosi oko 0,3 kPa, a srednji
tlak u plućnoj arteriji samo 2,0 kPa, pa prema tome
srednji tlak u plućnim kapilarama mora biti između tih
dviju vrijednosti.
24
Koliko dugo krv ostaje u plućnim kapilarama? Na
osnovi histoloških proučavanja površine ukupnoga
poprečnog presjeka svih kapilara u plućima može se
izračunati da uz normalan srčani minutni volumen krv
kroz plućne kapilare prođe za približno 0,8 sekunda.
Povećanje srčanoga minutnog volumena skraćuje to
vrijeme, katkad na manje od 0,3 sekunde, ali bi to v rijeme
bilo još mnogo kraće da se ne otvaraju kapilare koje su
inače kolabirane, pa veća količina krvi može protjecati.
Prema tome, u samo djeliću sekunde krv se pri prolazu
kroz alveolarne kapilare oksigenira i otpusti suvišak
ugljikova dioksida .
IZMJENA TEKUĆINE U PLUĆNIM
KAPILARAMA I DINAMIKA MEĐUSTANiČNE
TEKUĆINE U PLUĆIMA
Dinamika izmjene tekućine kroz plućne kapilarne mem-
brane kvalitativno je ista kao u perifernim tkivima.
Međutim, postoje znatne kvantitativne razlike:
1. Kapilarni tlak u plućima nizak je (oko 0,9 kPa) u
usporedbi sa znatno višim funkcionalnim kapilar-
nim tlakom u perifernim tkivima, koji iznosi oko 2,3
kPa.
2. Tlak međustanične tekućine u plućima malo je
negativniji od tlaka u perifernom potkožnom
tkivu. (Taj je tlak izmjeren na dva načina : mikro-
pipetom usađenom u plućni intersticij, što daje
vrijednost od približno - 0,7 kPa; i mjerenjem
apsorpcijskog tlaka tekućine iz alveola, koji iznosi
oko -1,1 kPa.)
3. Koloidno-osmotski tlak u plućnom intersticiju
iznosi oko 1,9 kPa, dok je u perifernim tkivima ta
vrijednost približno dvostruko manja.
4. Stijenke alveola vrlo su tanke, a alveolarni epitel koji
oblaže površinu alveola toliko je slab da povišenje
tlaka u međustaničnim prostorima na bilo koju vri-
jednost veću od tlaka alveolarnog zraka (>0 kPa)
uzrokuje prsnuće epitela, pa tekućina iz međusta­
ničnih prostora ulazi u alveole. Razmotrimo sada
kako te kvantitativne razlike utječu na dinamiku
tekućine u plućima.

513
VII. dio Disanje

Tlakovi koji uzrokuju pomak tekućine se da plućne kapilare i plućni limfni sustav normalno
KAPILARA ALVEOLA održavaju tlak u međustaničnim prostorima blago nega-
tivnim, postat će jasno da će se svaka dodatna količina
tekućine koja se pojavi u alveolama jednostavno meha-

hidrostatski nički usisati kroz male otvore između alveolarnih epitel-

tlak nih stanica u plućni intersticij, Taj suvišak tekućine odlazi
zatim u plućne limfne žile. Dakle, u normalnim okol-
osmotski nostima alveole se održavaju »suhima«, osim male koli-
tlak
čine tekućine koja prolazi iz epitela na alveolarnu površinu
neto- te je održava vlažnom.
tlak

Slika 39-6. Hidrostatske i osmotske sile (u kPa) na p lu ćnojkapilarnoj
membra ni (lijevo) i alveolarnoj mem brani (desno). Prikaza n je i završetak
li mfne žile (u sredini) koja crpi te kućin u iz plu ćn ih među st a ni č nih
prostora.
Odnos između tlaka međustanične tekućine i ostalih
tlakova u plućima. Na slici 39-6 vide se plućna kapi-
lara~lveola i limfna kapila/~ kojom se drenira međusta­
ničili -prostor između krvne kapilare i alveole. Ravnoteža
sila na krvnoj kapilarnoj membrani je ovakva:
Sile koje uzrokuju pomicanje tekućine iz kapi/ara u plućni
intersticij
kapilarni tlak
koloidno-osmotski tlak međustanične tekućine
negativni tlak međustanične tekućine
UKUPNA SILA PREMA VAN
Sile koje uzrokuju apsorpciju tekućine u kapi/are
koloidno-osmotski tlak plazme
UKUPNA SILA PREMA UNUTRA
Plućni ede m
Plućni edem nastaje na isti način kao i edem drugdje u
tijelu. Naime, svaki čimben i k koji uzrokuje povećanje fil-
tracije tekućine izvan plućnih kapilara ili ometanje protoka
plućne limfe, te koji uzrokuje povišenje tlaka međusta­
nične tekućine u plućima s negativnih vrijednosti na pozi-
tivne uzrokovat će brzo nakupljanje velikih količina
slobodne tekućine u plućnim međustaničnim prostorima
ialveolama.
Nabrojit ćemo najčešće razloge nastanka plućnog ederna:
1. Zatajenje lijeve strane srca ili oštećenje mitrainih
zalistaka, što izaziva znatno povišenje venskog i
kapilarnog tlaka u plućima te nakupljanje tekućine u
međustaničnim prostorima ialveolama.
2. Oštećenje plućne kapilarne membrane zbog infek-
kPa
cije (npr, pneumonija) ili zbog udisanja otrovnih
tvari, primjerice klora ili sumpornog dioksida. Sve to
uzrokuje brzo izlaženje bjelančevina plazme i teku-
0,9
ćine iz kapilara u plućne međustanične prostore i
1,9
alveole.
L.Q
3,8 Čimbenik sigurnosti protiv plućnog edema. Pokusi na
životinjama pokazal~da tlak u plućnim kapilarama
II mora porasti najmanje na vrijednost koja je jednaka kolo-
3,7 idno-osmotskom tlaku plazme da bi se pojavio znatniji
plućni edem. Na slici 39-7 prikazan je učinak različitih

Dakle, sile prema van normalno su nešto veće od sila veličina tlaka u lijevom atriju na razvijanje plućnog edema

prema unutra, pa na membrani plućne kapilare postoji
srednji .filtracijski tlak. Možemo ga izračunati ovako:
ukupna sila prema van
ukupna sila prema unutra
SREDNJI FILTRACIJSKI TLAK
Taj filtracijski tlak uzrokuje da mala količina tekućine
iz plućnih kapilara neprekidno otječe u međustanične
u psa, Zapamtite da svaki put kada se tlak u lijevom atriju
povisi, kapilarni tlak u plUĆima postane 0,1 do 0,3 kPa viši
od tlaka u lijevom atriju, U tim pokusima tekućina se
počinje nakupljati u plućima čim se tlak u lijevom atriju
kPa povisi iznad 3,0 kPa (pri čemu je plućni kapilarni tlak
+3,8 iznad 3,3 kPa), te se sve brže nakuplja uz daljnje povišenje
- 3,7 kapilarnog tlaka. Tijekom tih pokusa koloidno-osmotski
+0,1 tlak plazme jednak je toj kritič noj vrijednosti tlaka od 3,3
kPa. Dakle, da bi se u čovjeka s normalnim koloid-
no-osmotskim tlakom plazme od 3,7 kPa uopće razvio
plućni edem, potrebno je da se kapilarni tlak u plućima

prostore, Uz izuzetak male količine koja hlapi u alveole,
ta se tekućina vraća u cirkulaciju plućnim limfnim
sustavom.
Negativni plućni intersticijski tlak i mehanizam kojim
se alveole održavaju »suhima«. Zašto se pri normal-
nim uvjetima alveole ne pune tekućinom?
povisi s normalnih 0,9 kPa na više od 3,7 kPa, To znači da -
akutni čimbenik sigurnosti protiv plućnog edema iznosi
oko 2,8 kPa.
Čimbenik sigurnosti pri kroničnim uvjetima. Traje li
povišenje tlaka u plućnim kapilarama dugo (najmanje dva
tjedna), sklonost plućnom edemu postat će čak manja nego
inače, jer se u tom slučaju limfne žile znatno prošire, pa se
Podsjetimo li

514
 39. poglavlje Plućna cirkulacija, plućni edem i pieuraina tekućina

venski sustav

- '"
.l:

.5'"
'u
'u -
:I
:I
oo
10
...: 9 x
....III 'e"
;N x
~ .... III 8
III
E~ 7
III :I x
"CI III

,/
III 6
II 5
'"
E
III 4

/
"CI
III
~ x
3
'"
'c x x
~ 2 x
....>'"
III x
x x
x
x x x
.~
'"e °- _x_x_x _x~x

co
1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0
° Tlak u lijevom atriju (kPa)

Slika 39-7. Brzina kojom tekuć in a ulazi u plućna tk iva kad je povišen tlak
u lijevom atriju (i tlak u p l ućnim kapila rama). (Iz Guy ton AC, Lindsey AW
Slika 39-8. Dinam ika izmjene tekućine u ple uralnom prostoru.
Effect of deva ted left atrial pressure and decreased plasma protein coneentra~
tion on the development of pulmonary edema. Cire Res 7:649, }959)

suvišak se tekućine uklanja limfnim žilama, koje se iz pleu-

otjecanje tekućine iz međustaničnih prostora čak desetero-
struko poveća. Zato u bolesnika s kroničnom stenozom
mitralnog ušća, čak ni pri plućnom kapi/arnom tlaku od
5,3- 6,0 kPa nema znakova letainoga plućnog edema.
Brzina nastupanja smrti zbog akutnoga plućnog edema.
Kad je tlak u plućnim kapi/arama samo malo viši od razine
č imbenika sigurnosti, letalni plućni edem nastupit će
tijekom nekoliko sati, a ako kapi/arni tlak poraste 3,5 do 4,0
kPa iznad čimbenika sigurnosti, smrt će nastupiti tijekom
20 do 30 minuta. Dakle, pri akutnom zatajenju lijeve strane
srca, kad se tlak u plućnim kapi/arama katkad naglo povisi
i na 6,5 kPa, smrt može nastupiti za manje od 30 minuta
od početka akutnog plućnog edema.
< nje - 0,5 kPa jer upravo toliko iznosi normalna sklonost
TEKUĆINA U PLEURALNOJ ŠUPLJINI
Pri normalnom disanju pluća se rastežu i stežu, te kližu
naprijed-natrag u pleuralnoj šupljini. To gibanje olakšava
tanak sloj sluzave tekućine koji se nalazi između parije-
taine i visceraine pleure.
Na slici 39-8 prikazana je dinamika izmjene tekućine
u pleuralnoj šupljini. Pleuraina je membrana porozna,
mezenhimalna, serozna membrana kroz koju male koli-
čine međustanične tekućine neprestano transudiraju u
pleuraini prostor. Ta tekućina donosi tkivne bjelančevine
koje pleuralnoj tekućini daju značajke sluzi, što pak omo-
gućuje vrlo lagano klizanje pluća dok su u pokretu.
Normalno je ukupna količina tekućine u svakoj pleu-
ralnoj šupljini mala, samo nekoliko mililitara. Uvijek kada
količina tekućine postane veća od one koja je upravo
dostatna da se počne nakupljati u pleuralnoj šupljini,
ralne šupljine izravno otvaraju l) u medijastinum, 2) u
gornju površinu ošita i 3) u lateralne površine parijetaine
pleure. Prema tome, pleuralni prostor, tj . prostor između
parijetaine i visceraine pleure, zove se potencijalni prostor
jer je normalno tako uzak da zapravo i nije fizički prostor.
Negativni tlak u pleuralnoj tekućini. Za održanje pluća
rastegnutima uvijek je nužno da na pluća izvana djeluje
negativna sila. To omogućuje negativan tlak u normalnom
pleuralnom prostoru. Temeljni je uzrok tog negativnog
tlaka izbacivanje tekućine iz pleuralnog prostora pomoću
limfnih žila (što je, također, osnova negativnog tlaka u
većini tkivnih prostora u tijelu). Da bi se pluća održala
rastegnutima, tlak pleuralne tekućine mora iznositi najma-
pluća kolapsu. Mjerenja su pokazala da taj tlak zapravo
iznosi oko -0,9 kPa, dakle da je nekoliko desetinki kPa
negativniji od tlaka pri kojemu nastaje kolaps. Dakle, nega-
tivnost tlaka pleuraine tekućine održava pluća čvrsto prilju-
bljena uz parijetainu pleuru prsne stijenke. Izuzetak je vrlo
tanak sloj sluzave tekućine koja služi za podmazivanje.
PIeuraini izljev - nakupljanje velikih količina slobodne
tekućine u pleuralnom prostoru. Pleuralni izljev je ana-
logan nakupljanju edemske tekućine u tkivima, te se može
nazvati »edemom pleuralne šupljine«. Isti su uzroci
nastanka edema u tkivima, što je objašnjeno u 25. poglav-
lju, kao i pleuralnog izljeva. To su: l) prekid limfne drenaže
iz pleuralne šupljine, 2) zatajenje srca, koje uzrokuje
iznimno visoke tlakove u perifernim i plućnim kapilarama,
pa nastaje pretjerana transudacija tekućine upleuralnu
šupljinu, 3) znatno sniženje koloidno-osmotskog tlaka

515
VII. dio Disanje
plazme, što također potiče pretjeranu transudaciju teku-
ćine i 4) infekcija ili bilo koji uzročnik upale pleuralnih
površina u pleuralnoj šupljini, što povećava propusnost
kapilarne membrane i omogućuje brzo nakupljanje teku-
ćine i bjelančevina plazme u pleuralnoj šupljini.
Literatura
Bartsch p, Swenson ER: Clinical practice: Acute high-al titude illnesses. N
Engl J Med. 368:2294, 2013.
Bogaard HJ, Abe K, Vonk Noordegraaf A. Voelkel NF: The right ventricle
under pressure: cellular and molecular mechanisms of rig ht-heart
failu re in p ulmonary hypertensio n. Chest 135:794,2009.
Effros RM, Parker JC: Pulmonary vascu lar heterogeneity and the Starling
hypothesis. Microvasc Res 78:71, 2009.
Guyton AC. Lind sey AW: Effect of elevated left atrial pressure and decrea-
sed plasma protein concentration on the development of pu lmonary
edema. Circ Res 7:649, 1959.
Herold S, Gabrielli NM, Vadasz I: Novel concepts of acute lung injury and
alveolar-capillary barrier dysfunction. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol
305:L665, 2013.
516
Hopkins SR, Wielputz MO, Kauczor HU: Imaging lung perfusion. J Appl
Physiol 113:328,2012.
Hoschele S, Mairbaurl H: Alveolar f]ooding at high alt itude: fai lure of rea-
bsorption? News Physiol Sci 18:55,2003.
Hughes M, West JB: Gravity is the maj or factor determining the distribution
of blood flow in the human lung. J Appl Physiol 104:1531, 2008.
La i-Fook SJ: Pleural mechanics and flu id exc hang e. Physio l Rev 84:385,
2004.
Michelaki s ED, Wilki ns MR, Rabinovitch M: Emerg ing concepts and transla-
tional priorities in pulmonary arteriai hypertension. Circulatio n 118:1486,
2008.
Naeije R, Chesler N: Pulmonary circulation at exercise. Compr Physiol 2:711,
2012.
Parker JC: Hydraulic conductance of lung endothelial phenotypes and
Sta rli ng safety factors against edema. Am J Physiol Lung Cell Mol Phys iol
292:L378, 2007.
Sylvester JT, Shimoda LA, Aa ronson PI. Wa rd JP: Hypoxic pulmonary vaso-
constricti on. Physiol Rev 92:367, 2012.
Towns ley MI: Structure and com position of pu lmonary arteries, capillaries,
and veins. Compr Physiol 2:675, 2012.
West JB: Role of the fragi lity of the pu lmonary blood-gas ba rrier in the
evolution of the pulmonary circulation. Am J Physiol Regu l lntegr Com p
Phys iol 304:R171, 2013.

Načela izmjene plinova; difuzija l{isika i ugljil{ova
diol{sida kroz respiracijsl{u membranu
Nakon što se alveole proventiliraju svježim zrakom, slje-
deći korak u procesu disanja je faza difuzije kisika (O) iz
alveola u plućnu krv i difuzije ugljikova dioksida (CO) u
suprotnom smjeru, iz plućne krvi u alveole. Proces je
difuzije, zapravo, nasumično gibanje molekula koje se u
svim smjerovima kreću kroz respiracijsku membranu i
okolne tekućine . Međutim, u fiziologiji disanja ne bavimo
se samo osnovnim mehanizmom difuzije već i brzinom
toga zbivanja, što je mnogo složeniji problem i zahtijeva
prilično dobro razumijevanje fizikalnih načela difuzije i
izmjene plinova.
Fizika difuzije plinova i parcijalnih tlakova
plinova
Molekularna osnova difuzije plinova
Svi plinovi o kojima se raspravlja u fiziologiji disanja jed-
nostavne su molekule koje se slobodno kreću jedne među
drugima procesom difuzije. To jednako vrijedi i za plinove
otopljene u tekućinama i tkivima organizma.
z~ difuziju je potreban izvor energije, a on potječe od
kinetičkog gibanja samih molekula. Osim pri temperaturi
apsolutne ništice, u svim se tvarima sve molekule stalno
kreću . To znači da se slobodne molekule, koje nisu fizički
vezane s drugima, linearno gibaju velikom brzinom, do
sudara s drugim molekulama. Tada se odbiju, pa nastave
kretanje u drugom smjeru, dok se opet ne sudare s drugim
molekulama. Na taj se način molekule brzo i nasumično
kreću jedne među drugima.
Netodifuzija plina u jednom smjeru. Učinak koncentracij-
skoga gradijenta. Ako je u nekoj komori s plinom ili u
nekoj otopini na jednoj strani koncentracija određenoga
plina velika, a na drugoj mala, kao što je prikazano na slici
40-1, netodifuzija plina uslijedit će iz područja velike kon-
centracije prema području male koncentracije. Uzrok je tog
zbivanja očit: postoji mnogo više molekula u području A
koje difundiraju prema području B nego molekula koje
difundiraju u suprotnom smjeru. Prema tome, veličina
40. p O GLAV LJE
difuzije proporcionalno je različita u oba smjera, što je na
slici prikazano razlikom u duljini strelica.
Tlakovi plinova u smjesi plinova - »parcijalni tlakovi«
pojedinih plinova
Tlak na neku površinu nastaje zbog neprestanog udaranja
o tu površinu molekula koje se gibaju. Dakle, tlak plina koji
djeluje na površinu dišnih puteva i alveola razmjeran je
prosječnoj ukupnoj sili kojom sve molekule tog plina u
danom trenutku udaraju u površinu. To znači da je tlak
upravno razmjeran koncentraciji molekula plina.
U fiziologiji disanja bavimo se smjesom plinova koja se
uglavnom sastoji od kisika, dušika i ugljikova dioksida.
Veličina difuzije svakog od tih plinova upravno je raz-
mjerna tlaku koji stvara taj plin, što se naziva njegovim
parcijalnim tlakom. Pojam parcijalnoga tlaka može se
razjasniti na sljedeći način.
Razmotrit ćemo zrak, koji se sastoji otprilike od 79%
dušika i 21% kisika. Ukupni tlak te smjese na razini mora
prosječno iznosi 101,3 kPa. Iz prethodnog opisa moleku-
larne osnove tlaka jasno je da svaki plin pridonosi ukupnom
tlaku razmjerno svojoj koncentraciji. Prema tome, 79% od
101,3 kPa potječe od dušika (oko 80 kPa), a 21% od 0 2 (oko
21,3 kPa). Stoga parcijalni tlak dušika u smjesi iznosi 80
kPa, a parcijalni tlak 0 2 21,3 kPa. Ukupni je tlak 101,3 kPa,
što je zbroj pojedinačnih parcijalnih tlakova. Parcijalni
tlakovi pojedinih plinova u smjesi označavaju se simbolima
P0 2, Peo 2 , PN2 , PHe itd.
Tlakovi plinova otopljenih u vodi i u tkivima
Plinovi otopljeni u vodi ili u tjelesnim tkivima također stva-
raju tlak, jer se otopljene molekule plina gibaju nasumice i
posjeduju kinetičku energiju. Nadalje, kada plin otopljen u
tekućini udara o površinu poput stanične membrane, on
stvara svoj vlastiti parcijalni tlak na jednak način kao što i
slobodan plin stvara svoj parcijalni tlak. Parcijalni tlakovi
različitih otopljenih plinova označavaju se jednako kao i
parcijalni tlakovi slobodnih plinova, dakle P0 2, Peo 2, PN2,
PHe itd.
517
VII. dio Disanje
Čimbenici koji određuju parcijalni tlak plina otopljenoga
u tekućini. Parcijalni tlak plina u nekoj otopini ne ovisi
samo o njegovoj koncentraciji već i o njegovu koeficijentu
topljivosti. Naime, molekule vode fizički ili kemijski pri-
vlače neke vrste molekula, posebice molekule CO 2 , dok na
druge vrste djeluju odbojno. Kada voda privlači molekule
plina, može ih se otopiti mnogo više, a da se pritom u
otopini ne razvije pretjerani parcijalni tlak. Suprotno tome,
molekule koje voda odbija razvit će visoke parcijalne
tlakove pri malom broju otopljenih molekula. Ti se odnosi
mogu izraziti jednadžbom koja se zove Henryjev zakon:
.. I . I k
pa rCIJa nI t a = -koncentracija otopljenog plina
- -----''------'--"----='-'-----
koeficijent topljivosti
Kada parcijalni tlak izrazimo u kPa, a koncentraciju oto-
pljenoga plina u mmol/L vode, koeficijenti topljivosti za
važne respiracijske plinove pri tj elesnoj temperaturi bit će :
kisik 0,008
ugljikov dioksid 0,19
ugljikov monoksid 0,006
dušik 0,004
helij 0,003
~. .
. Iz tablice se može vidjeti da je CO 2 više od 20 puta
topljiviji od 0 2' Prema tome, parcijalni je tlak CO 2 (pri
zadanoj koncentraciji) oko 20 puta manji od parcijalnoga
tlaka 0 2'
Izmjena slobodnih plinova u alveolama s plinovima oto-
pljenim u plućnoj krvi. Parcijalni tlak svakog plina u alveo-
lamoj smjesi respiracijskih plinova nastoji potisnuti
molekule tog plina u otopinu - u krv alveolarnih kapilara.
Suprotno tome, molekule istog plina koje su već otoplj ene
u krvi nasumice se kreću u tekućini u krvi, a neke se od tih
molekula vraćaju natrag u alveole. Veli č in a vraćanja mole-
kula upravno je razmjerna njihovu parcijalnom tlaku u
krvi.
No u kojem će smjeru nastati netodifuzija plina?
Odgovor je da netodifuzija ovisi o razlici dvaju parcijalnih
tlakova. Ako je parcijalni tlak slobodnog plina viši unutar
alveole, što normalno vrijedi za kisik, tada više molekula
difundira u krv nego u suprotnom smjeru. Obrnuto, ako je
parcijalni tlak otopljenoga plina viši u krvi, što normalno
vrijedi za CO 2, tada nastaje netodifuzija prema alveoli.
Tlak vodene pare
Kada neovlažen zrak ulazi u dišne puteve, voda se odmah
isparava s njihovih površina, te vlaži zrak. To se zbiva zato
što molekule vode, slično molekulama drugih otopljenih
plinova, neprestano prelaze s površine vode u zrak.
Parcijalni tlak što ga stvaraju molekule vode nakon što
prijeđu u zrak zove se tlak vodene pare. Pri normalnoj
tjelesnoj temperaturi od 37 'e taj tlak iznosi oko 6,3 kPa.
Stoga, kad se smjesa plinova jednom potpuno ovlaži, tj. kad
se uspostavi »ravnoteža« s okolnom vodom, parcijalni tlak
vodene pare u smjesi plinova također iznosi 6,3 kPa. Taj se
518
otopljene molekule plina
lE
••• • ••••
• ••••
•••••••
• •• • • •
• •• • • • • •
•••••• •••
• • • ••
•
• • • •
........
.:• •••• ••• • • •
•• • • • •
•
Slika 40-1. Difuzija kisi ka iz jednog kraja komore u drug i kraj. Razl ika u
dulj ini stre lica predstavlja netodifuzij u.
parcijalni tlak, kao i ostali parcijalni tlakovi, označava s
PHp.
Tlak vodene pare posve ovisi o temperaturi vode. Što je
viša temperatura vode, veća je i kinetička aktivnost mole-
kula u njoj, pa je time veća i vjerojatnost da će molekule
prijeći s površine vode u zrak. Primjerice, tlak vodene pare
pri O 'e iznosi 0,7 kPa, a pri 100 'e iznosi 101,3 kPa.
Najvažnije je zapamtiti da vrijednost tlaka vodene pare pri
normalnoj tjelesnoj temperaturi iznosi 6,3 kPa. Tu ćemo
vrijednost spominjati u većini naših daljnjih razmatranja.
GRADIJENT TLAKA UZROKUJE
NETODIFUZIJU PLINOVA KROZ TEKUĆINE
Iz dosadašnje je rasprave jasno da će se pri tlaku plina koji
je u jednom području veći nego u drugom, netodifuzija
odvijati iz područja visokog tlaka prema području niskog
tlaka. Primjerice, na slici 40-1 lako uočavamo veću sta-
tističku vjerojatnost da molekule u području visokog
tlaka, zbog brojnosti, nasumičnim gibanjem stignu u pod-
ručje niskog tlaka nego molekule koje se gibaju u suprot-
nom smjeru. Međutim, neke se molekule ipak kreću iz
područja niskog tlaka prema području visokog tlaka.
Zbog toga je netodifuzija plina iz područja visokog tlaka
prema području niskog tlaka jednaka razlici između broja
molekula koje se kreću u tom smjeru i broja molekula što
se kreću u suprotnom smjeru, a to je razmjerno razlici
parcijalnih tlakova između obaju područja i naziva se
razlikom tlakova koja uzrokuje difuziju.
Procjena veličine netodifuzije u tekućinama. Na difuziju
plina u tekućini ne utječe samo razlika u tlaku nego i neko-
liko drugih čimbenika. To su: l) topljivost plina u tekućini,
2) površina poprečnog presjeka tekućine, 3) udaljenost koju
plin mora prijeći difuzijom, 4) molekularna masa plina i 5)
temperatura tekućine . Temperatura se u organizmu
održava prilično stalnom, pa je obično ne treba uzimati u
obzir.
 40. poglavlje Načela izmjene plinova; difuzija kisika i ugljikova dioksida kroz respiracijsku membranu

Što je veća topljivost plina, to će pri svakoj zadanoj SASTAVI ALVEOLARNOGA I

razlici parcijalnoga tlaka biti više molekula koje mogu
di fund irati. Isto tako, što je veća površina poprečnog pre-
sjeka komore, to će veći broj molekula difundirati. Obrnuto,
što je veća udaljenost koju moraju prijeći molekule, to će
im više vremena trebati da difuzijom prijeđu taj put.
Konačno, što je veća brzina kinetičkoga gibanja molekula,
a ona je obrnuto razmjerna kvadratnom korijenu moleku-
larne mase, to je veća difuzija plina. Svi se ti čimbenici
mogu izraziti jednom jednadžbom:
Doc L1P x A x k
dX../MM
ATMOSFERSKOG ZRAKA SU RAZLIČiTI
Koncentracija plinova u alveolarnom zraku nije jednaka
koncentraciji u atmosferskom zraku (tabl. 40-1). Ta
razlika nastaje zbog više razloga . Prvo, pri svakom udisaju
alveolarni zrak samo se djelomično nadomješta atmosfer-
skim zrakom. Drugo, iz alveolarnog zraka 0 2 se nepre-
stano apsorbira u plućnu krv. Treće, CO 2 neprekidno
difundira iz plućne krvi u alveole. I četvrto, suhi atmos-
ferski zrak koji ulazi u dišne puteve ovlaži se i prije nego
što dospije u alveole.

u kojoj D označava veličinu difuzije, !JP razliku parcijalnih
tlakova između krajeva komore, A površinu presjeka
komore, k koeficijent topljivosti plina, d duljinu puta koju
plin mora prijeći difuzijom, a MM molekularnu masu
plina.
Vidimo da u toj jednadžbi dva čimbenika ovise o svoj-
stvima samog plina: topljivost i molekularna masa. Ta dva
čimbenika zajedno o~eđuju dijuzijski koeficijent plina, koji
je proporcionalan kl MM. To znači da je relativna brzina
kojom će različiti plinovi difundirati pri istom parcijalnom
tlaku razmjerna njihovom difuzijskom koeficijentu.
Pretpostavimo li da difuzijski koeficijent za 0 2 iznosi 1,
onda su u tjelesnim tekućinama relativni difuzijski koefici-
jenti različitih plinova važnih za disanje sljedeći:
kisik 1,0
ugljikov dioksid 20,3
ugljikov monoksid 0,81
dušik 0,53
helij 0,95
VLAŽENJE ZRAKA U DiŠNIM PUTEVIMA
Prema podatcima u prvom stupcu tablice 40-1 vidimo
da se atmosferski zrak gotovo isključivo sastoji od dušika
i 0 2' da gotovo uopće ne sadrži CO 2, a da vodene pare
ima vrlo malo. Međutim, čim atmosferski zrak uđe u
dišne puteve, izloži se tekućinama koje oblažu respiracij-
ske površine. Zrak se gotovo potpuno ovlaži i prije no što
uđe u alve ole. ----
Parci)alm-tlak vodene pare pri normalnoj tjelesnoj
temperaturi od 37 °C iznosi 6,3 kPa. Toliki je, dakle, i
parcijalni tlak vodene pare u alveolarnom zraku. Budući
da ukupni tlak u alveolama ne može biti viši od atmos-
ferskog tlaka (101,3 kPa na razini mora), vodena para
zapravo razrjeduje sve ostale plinove u udahnutom zraku.
U tablici 40-1 također se vidi da vlaženje zraka na
morskoj razini snižava parcijalni tlak kisika s prosječnih
21,2 kPa u atmosferskom zraku na 19,9 kPa u ovlaženom
zraku, a parcijalni tlak dušika približno sa 79,6 kPa na
75,1 kPa.

Difuzija plinova kroz tkiva ALVEOLARNIZRAKSEPOLAKO

Plinovi važni za disanje lako su topljivi u lipidima, pa se
stoga lako otapaju i u staničnim membranama. Zbog toga
je glavhi ograničavajući čimbenik kretanja plinova u tkivima
njihova brzina difuzije kroz tjelesnu vodu, a ne kroz sta-
nične membrane. Dakle, difuzija plinova kroz tkiva, uklju-
čivši respiracijsku membranu, gotovo je jednaka difuziji
plinova u vodi, prema gornjem popisu.
ZAMJENJUJE ATMOSFERSKIM ZRAKOM
U 38. poglavlju naglasili smo da funkcionalni rezidualni
kapacitet pluća (tj . količina zraka što preostaje u plućima
na kraju normalnog izdisaja) u prosječnog muškarca
iznosi približno 2.300 mL. Pri svakom normalnom udisaju
samo 350 mL svježeg zraka stiže u alveole, a jednaka se
količina starog alveolarnog zraka izdiše. Prema tome, sa

Tablica 40-1. Parcijalni tlakovi respiracijskih plinova u kPa (%) na ulasku i izlasku iz pluća (na morskoj razini)
Atmosferski zrak Ovlaženi zrak Alveolarni zrak Ekspiracijski zrak

N, 79,60 (78,62) 75,12 (74,09) 75,86 (74,9) 75,46 (74,5)

0, 21,20 (20,84) 19,90 (19,67) 13,87 (13,6) 16,00 (15,7)
CO, 0,04 (0,04) 0,04 (0,04) 5,33 (5,3) 3,60 (3,6)

H,O 0,49 (0,50) 6,27 (6,20) 6,27 (6,2) 6,27 (6,2)

UKUPNO 101,33 (100) 101,33 (100) 101,33 (100) 101,33 (100)

519
VII. dio Disanje

...
:: ::: 20,0
.........-...
e.e ._

.----------
. . ...
:::.-::::
-:::-:::-::.
'ii 15,0
co ...... ........
--------- ~. ----------------

1. udisaj
'. .
2. udisaj 3. udisaj
~
ć)
Q.
"
" normalni alveolarni Po,

..-.... .. °E 10,0
"",
"
.. .'. .
'"
.................
'.' "o
... III

.... ...
>
cc 5,0 ,,'45 mmol 0 2/min
.. ... . ...... #

... .
#
• •• e ••
.. O
#
#

4. udisaj 8. udisaj 12. udisaj 16. udisaj O 5 10 15 20 25 30 35 40

Slika 40-2. Izd isanje plina iz alveole uzastopnim respiracijama. Alveolarna ventilacija (LImin)

Slika 40-4. Uč in ak alveolarne ventilacije na pa rcijalni tlak kisika u alveo-

lama (Po) pri dvjema brzinama apsorpc ije kis ika iz alveola, 11 i 45 mmol/
min. Točka A ozn ačava mjesto normalnog djelovanja.
100

:!:
'u 80
'e" '"
Coc
=Z
III
:~ ~ 60 sniženje tkivne oksigenacije i tkivne koncentracije CO 2 te
~~
...e tkivnog pH .
III
III e 40
~ )~
o o
/f ~Co . o 20 KONCENTRACIJA I PARCIJALNI TLAK
4
KISIKA U ALVEOLAMA
O
O 10 20 30 40 50 60
Kisik se neprekidno apsorbira iz alveola u krv plućnih -----
Vrijeme (s)
kapilara, a u alveole udisanjem neprestano ulazi novi 0 2
iz atmosfere. Što se 0 2 brže apsorbira, njegova koncentra-
Slika 40-3. Brzina ukla nj anja suviška plina iz alveo la. cija u alveolama postaje manj a. Obrnuto, što se brže novi
0 2 iz atmosfere udiše u alveole, njegova koncentracija
postaje veća . Prema tome, koncentraciju 0 2 u alveolama,
pa stoga i njegov parcijalni tlak, određuju l) brzina kojom
svakim se udisajem samo sedmina ukupne količine alve- se 0 2 apsorbira u krv i 2) brzina kojom novi 0 2 ulazi u
olarnog zraka zamijeni zrakom iz atmosfere, pa je pluća procesom ventilacije.
potrebno više udisaj a da bi se zamijenila glavnina alveo- Na slici 40-4 prikazano je kako parcijalni tlak 02 u
larnog zraka. Na slici 40-2 prikazano je to sporo obnav- alveolama (Po) ovisi o alveolarnoj ventilaciji i o brzini
lj anje alveolarnoga zraka. Prvu alveolu na slici ispunjava apsorpcije 0 2 u krv. Jedna krivulja predočava apsorpciju
velika količina nekog plina. Valja uočiti da se dodani plin 0 2 brzinom od II mmol/min, a druga krivulja brzinom
u potpunosti ne ukloni iz alveole čak ni na kraju šesnae- od 45 mmol/min. Normalno stanje, kad veličina ventila-
stog udisaja. cije iznosi 4,2 Limin, a 0 2 se troši II mmol/min, na slici
Slika 40-3 grafički prikazuje brzine kojom se dodani predočava točka A. Na slici se također vidi da se pri
plin normalno uklanja iz alveola. Vidi se da se pri normal- apsorpciji 45 mmol 0 2 svake minute, što se događa
noj alveolarnoj ventilaciji približno polovica plina ukloni tijekom srednje teškog mišićnog rada, alveolarna ventila-
za 17 sekunda. Ako je alveolarna ventilaCija upola manja cija mora četverostruko povećati da bi se alveolarni P0 2
od normalne, polovica plina uklanja se za 34 sekunde, a održao na normalnoj vrijednosti od oko 13,9 kPa.
ako je dvostruko veća od normalne, polovica plina uklanja Na slici 40-4 vidi se i drugi učinak prema kojem čak
se za približno 8 sekunda. ni krajnje povećanje alveolarne ventilacije ne može
povisiti alveolarni P0 2 iznad 19,9 kPa sve dok čovjek
Važnost polagane zamjene alveolarnoga zraka. udiše normalni atmosferski zrak na morskoj razini, jer
Polagana zamjena alveolarnoga zraka napose je važna je 19,9 kPa maksimalni P0 2 u ovlaženom zraku pri tlaku
zato što sprječava nagle promjene koncentracije plinova na toj razini. Međutim, udiše li čovjek plinove u kojima
u krvi. Time mehanizam kontrole disanja postaje mnogo je P0 2 veći od 19,9 kPa, alveolarni P0 2 može se približiti
stabilnijim nego što bi inače bio, a usto pri privremenom tim višim vrijednostima pri povećanoj alveolarnoj
prekidu disanja pomaže spriječiti pretjerano povišenje ili ventilaCiji.

520
 40. poglavlje Načela izmjene plinova; difuzija kisika i ugljikova dioksida kroz respiracijsku membranu

25,0 minuti pokazano četverostrukim pomakom krivulje.

I
I
Drugo, alveolarni Peo 2 smanjuje se obrnuto razmjerno
20,0 ,,
I veličini alveolarne ventilacije. Prema tome, koncentracije
ta i parcijalne tlakove 0 2 i CO 2 u alveolama određuju inten-
Q.
::'! ,
I
zitet apsorpcije, odnosno izlučivanja tih plinova, te veli-
ON
U
15,0
,,
" 36 mmol CO 2/min
čina alveolarne ventilacije.
Q.
of ,
,,
"'
"o
Gl
10,0 , ,~
>
ci: ~~ !!t normalni alveolarni Pco,
5,0 ------- .-~~~~ --------- Izdahnuti je zrak mješavina zraka iz mrtvog prostora
9 mmol CO 2/min - - - - - - - - - i alveolarnog zraka
Kona č ni sastav izdahnutog zraka ovisi o l) količini zraka iz
o 5 10 15 20 25 30 35 40 mrtvog prostora i 2) količini alveolarnog zraka. Na slici
Alveolarna ventilacija IL/minj 40-6 vidimo postupne promjene parcijalnih tlakova 0 2 i
CO 2 u izdahnutom zraku tijekom izdisaja. Prvi dio tog
Slika 40-5. Učina k alveolarne venti lacije na pa rcija lni t lak ugljikova diok- zraka, tj. zrak iz mrtvog prostora u dišnim putevima,
sida u alveo lama (Peo,) pri dvjema brzinama iz l učiva nj a ugljikova dioksid a
tipičan je ovlaženi zrak (tabl. 40-1). Zatim se sve više alve-
iz krvi, 9 i 36 mmol/min. Točka A ozn ačava mjesto normalnog djelovanja .
olarnog zraka miješa sa zrakom iz mrtvog prostora, a kad
konačno iz mrtvog prostora izađe sav zrak, na kraju ekspi-
racije izdiše se samo alveolarni zrak. Dakle, alveolarni zrak
za ispitivanje može se jednostavno dobiti uzimanjem
uzorka iz posljednjega dijela izdahnutoga zraka nakon
20,0
snažnoga izdisaja, kojim se istisnuo sav zrak iz mrtvoga
prostora.
ta U tablici 40-1 prikazane su približne koncentracije i
Q. 15,0
::'! kisik (Po 21 parcijalni tlakovi plinova u normalnom izdahnutom zraku,
N
O koji sadrži zrak iz mrtvog prostora i alveolarni zrak . Dakle,
u alveolarni
N
zrak iz koncentracije plinova su između onih u alveolarnom zraku
O 10,0 mrtvog zrak i zrak
.s; alveolarni zrak i onih u ovlaže nom atmosferskom zraku.
prostora iz mrtvog
o prostora
~
ugljikov dioksid (Pca 2J
"'
i= 5,0

DIFUZIJA PLINOVA KROZ RESPIRAClJSKU

O ~----~----~-----,------~----,
O 100 200 300 400 500
Mililitre izdahnutog zraka
Slika 40-6. Pa rcijaln i tlakovi ki sika i ugljikova dioks ida (Po, i Peo,) u razli-
či t im
dijelovima nor malnoga izdahn utog zraka.
(
KONCENTRACIJA I PARCIJALNI TLAK CO 2 U
ALVEOLAMA
Ugljikov se dioksid neprestano stvara u organizmu, krvlju
se prenosi u plućne alveole, a odande se neprekidno
uklanja ventilacijom. Slika 40-5 prikazuje učinke alveo-
larne ventilacije i dviju različitih brzina izlučivanja CO 2,
9 i 36 mmol/min, na alveolarni parcijalni tlak CO 2 (Peo).
Jedna krivulja pokazuje normalno izlučivanje CO 2 od 9
mmol/min. Pri normalnoj alveolarnoj ventilaciji od 4,2 LI
min vrijednost alveolarnoga Peo 2 iznosi 5,3 kPa, što na
slici 40-5 pokazuje točka A.
Na slici 40-5 uočavaju se još dvije činjenice. Prvo,
alveolarni Peo 2 povećava se upravno razmjerno brzini
izlučivanja CO2 , što je za izlučivanje 36 mmol CO 2 u
MEMBRANU
Respiracijska jedinica. Na slici 40-7 prikazana je respi-
racijska jedinica (nazvana i »respiracijskim režnjićem«)
koja se sastoji od respiracijskoga bronhiola, alveolarnih
duktusa, atrija i alveola. U oba plućna krila ima oko 300
milijuna alveola, a prosječan je promjer svake od njih oko
0,2 mm. Stijenke alveola izvanredno su tanke, a između
njih se nalazi gusta mreža međusobno povezanih kapi-
lara, što se vidi na slici 40-8. Zapravo, zbog izrazite raz-
granatosti kapilarne mreže kaže se da krv kroz alvealarnu
stijenku protječe u neprekinutom sloju. Prema tome,
jasno je da su alvealarni plinovi i plućna kapilarna krv vrlo
blizu. Nadalje, izmjena plinova između alveolarnog zraka
i krvi u plućnim kapilarama odvija se kroz membrane svih
tih završnih dijelova pluća, a ne samo kroz alveole. Sve te
membrane nazivaju se zajedničkim imenom respiracijska
membrana ili plućna membrana.
Respiracijska membrana. Na slici 40-9 lijevo je ultra-
struktura respiracijske membrane nacrtana u poprečnom
presjeku, a desno eritrocit. Slika također prikazuje difu-
ziju 0 2 iz alveole u eritrocit i difuziju CO 2 u suprotnom

521
VII. dio Disanje

glatki
mi š ić--~

m:-'ir~---,alveola mi
sakuli

Slika 40-7. Resp iracijska jedinica.

smjeru. Valja uočiti različite slojeve respiracijske

membrane:
1. sloj tekućine što oblaže alveolu i sadrži surfaktant,
kOji smanjuje površinsku napetost alveolarne
tekućine;
2. alveolarni epitel i z građen od tankih epitelnih
stanica;
3. bazainu membranu epitela;
4. uski međustanični prostor između alveolarnog
epitela i kapilarne membrane;
5. bazainu membranu kap ila re, koja se na mnogo
mjesta stapa s bazainom membranom alveolarnog
epitela;
6. endoteInu membranu kapilare.
Unato č velikom broju slojeva, ukupna debljina resp i-
racijske membrane u nekim je područjima samo 0,2 f1m,
a u prosjeku iznosi oko 0,6 f1m, osim ondje gdje se nalaze
stanične jezgre. Na temelju histoloških istraživanja pro-
cjenjuje se da u zdrava odrasla muškarca ukupna površina
respiracijske membrane iznosi oko 70 m 2• Ukupna koli-
čina krvi u plućnim kapilarama u bilo kojem trenutku
iznosi 60 do 140 mL. Zamislimo li da se tako mala količina
krvi razlije po površini 70 m 2, Iako ćemo razumjeti brzu
izmjenu 0 2 i CO 2 pri disanju.
Budući da je prosječni promjer pluć nih kapilarasamo
oko 5 f1m, eritrociti se zapravo moraju protiskivati kroz
Slika 40-8. A, Kapilare u stijenci alveole, gledane s površine. B, Poprečn i
presjek alveolamih stijen ka i žila u njima. (A, iz Maloney JE, Castle BL:
Pressure-diameter relations of capillaries and small blood vessels in frog lung.
Respir Physiol 7·150, 1969; preuzeto s dopuštenjem ASP Biological and Medical
Press, North-Holland Division.)
plućne kapilare. Membrana eritrocita obično dodiruje
kapilarnu stijenku, pa 0 2 i CO 2 ne moraju prijeći kroz
znatniju količinu plazme kad difundiraju između eritro-
cita i alve ole. To također ubrzava difuziju.
ČiMBENICI KOJI UTJEČU NA DIFUZIJU
PLINOVA KROZ RESPIRAClJSKU
MEMBRANU
Na difuziju plinova kroz respiracijsku membranu mogu
se primijeniti ista nače la kao i na difuziju plinova kroz
vodu. Prema tome, brzinu kojom će neki plin prolaziti
kroz membranu određuju ovi čimbenici: l) debljina
membrane, 2) površina membrane, 3) diJuzijski koeficijent
plina u samoj membrani i 4) razlika parcijalnih tlakova
plina između obiju strana membrane.

522
 40. poglavlje Načela izmjE:'1e plinova; difUZija kisika i ugljikova dioksida kroz respiracijsku membranu
epitelna
alveolarni baza Ina
epitel membrana
sloj----\ '
tekućine
i surfaktanta
kapilara
alveola
difuzija
međustanični prostor kapilarna bazaina membrana
Slika 40-9. Ultrastruktura alveolarne respiracijske membrane, poprečni
presjek.
Debljina respiracijske membrane katkad se poveća, pri-
mjerice kad se u međustaničnom prostoru membrane i u
alveolama nakuplja edernska tekućina, pa respiracijski
plinovi moraju difundirati i kroz tu tekućinu, a ne samo
kroz mcembranu. Osim toga, neke plućne bolesti izazivaju
fibrozu pluća, zbog koje pojedini dijelovi respiracijske
membrane zadebljaju. Kako je brzina difuzije kroz mem-
branu obrnuto razmjerna njezinoj debljini, svaki čimbe­
nik koji više od dva ili tri puta poveća debljinu membrane
može znatno omesti normalnu izmjenu plinova pri
disanju.
Površina respiracijske membrane može se u različitim
stanjima veoma smanjiti. Primjerice, ukloni li se jedno
plućno krilo, površina respiracijske membrane bit će
upola manja od normalne vrijednosti. Pri emfizemu se
mnoge alveole stapaju, a alveolarne stijenke nestaju.
Novonastale šupljine mnogo su veće od prvobitnih
alveola, ali je ukupna površina respiracijske membrane
često čak pet puta manja zbog gubitka alveolarnih sti-
jenki. Kad se ukupna površina smanji na približno trećinu
ili četvrtinu normalne veličine, izmjena plinova kroz
membranu znatno je otežana čak i u mirovanju. U
sportskim natjecanjima i drugim oblicima napornog
mišićnog rada, već i neznatno smanjenje površine respi-
racijske membrane može biti velika zapreka respiracijskoj
izmjeni plinova.
DiJuzijski koeficijent za prijenos pojedinog plina kroz
respiracijsku membranu ovisi o topljivosti plina u mem-
brani, a obrnuto je razmjeran kvadratnom korijenu mole-
kularne mase plina. Brzina difuzije u respiracijskoj
membrani gotovo je jednaka brzini difuzije u vodi zbog
razloga koje smo već protumačili. Prema tome, pri zadanoj
razlici tlakova CO 2 difundira kroz membranu dvadesetak
puta brže od 02' Kisik difundira otprilike dvostruko brže
od dušika.
Razlika tlakova kroz respiracijsku membranu jest
razlika između parcijalnog tlaka plina u alveolama i par-
cijalnoga tlaka tog plina u krvi plućnih kapilara. Parcijalni
je tlak u alveolama pokazatelj ukupnoga broja molekula
nekog plina koje u jedinici vremena udaraju o jedinicu
površine alveolarne strane membrane, a tlak istog plina u
krvi pokazatelj je broja molekula koje uspijevaju napustiti
krv i kreću se u suprotnom smjeru. Prema tome, razlika
između tih dvaju tlakova po!<azatelj je netotendencije
molekula plina da prođu kroz membranu.
Kad je parcijalni tlak nekog plina u alveolama viši od
tlaka tog plina u krvi, kao u slučaju 02' netodifuzija zbiva
se iz alveola u krv, a kad je tlak plina u krvi viši od parci-
jalnog tlaka u alveolama, kao u slučaju CO 2, netodifuzija
zbiva se iz krvi u alveole.
DIFUZIJSKI KAPACITET RESPIRACIJSKE
MEMBRANE
Sposobnost respiracijske membrane za izmjenu nekog
plina između alveola i plućne krvi kvantitativno se izra-
žava diJuzijskim kapacitetom respiracijske membrane.
Difuzijski se kapacitet definira kao volumen plina koji će
diJundirati kroz membranu u jednoj minuti, pri razlici
tlaka od l kPa. Na difuzijski kapacitet mogu utjecati svi
razmotreni čimbenici koji utječu na difuziju kroz respira-
cijsku membranu.
Difuzijski kapacitet za kisik. U mlada odrasla muš-
karca diJuzijski kapacitet za 0 2 prosječno iznosi oko
7 mmollminlkPa. Što ta veličina znači u funkcionalnom
smislu? Prosječna razlika tlaka 02 kroz respiracijsku
membranu tijekom normalnoga, mirnoga disanja iznosi
približno oko 1,5 kPa. Pomnožimo li taj tlak s difuzijskim
kapacitetom (1,5 x 7), doznajemo da kroz respiracijsku
membranu svake minute difundira ukupno oko 10,5
mmol kisika, što odgovara brzini tjelesnog potroška 0 2 za
vrijeme mirovanja.
Porast difuzijskoga kapaciteta za kisik tijekom
mišićnoga rada. Pri napornom mišićnom radu, a i u
ostalim stanjima pri kojima se znatno povećava protok
523
VII. dio Disanje

krvi kroz pluća ili alveolarna ventilacija, difuzijski se
kapacitet za 0 2 u mlada muškarca poveća na maksi-
malnu vrijednost od oko 22 mmol/min/kPa, što je tri
puta više nego u mirovanju. Za taj porast odgovorno je
nekoliko čimbenika, među kOjima su: 1) otvaranje
mnogih do tada zatvorenih plućnih kapilara ili širenje
već otvorenih kapilara, što poveća površinu krvi u koju
0 2 može difundirati i 2) poboljšanje usklađenosti alveo-
larne ventilacije" i perfuzije alveolarnih kapilara krvlju,
što se zove ventilacijsko-perJuzijski omjer, a bit će
potanko objašnjen kasnije u ovom poglavlju. Prema
tome, oksigenacija krvi tijekom mišićnoga rada ne pove-
ćava se samo zato što se povećava alveolarna ventilacija,
već i zato što se povećava difuzijski kapacitet respiracij-
CO 2 u mirovanju oko 135 do 150 mmol/min/kPa, a
tij ekom napornog rada 400 do 450 mmol/min/kPa. Na
slici 40-10 prikazani su izmj ereni ili izrač unani difuzijski
kapaciteti za ugljikov monoksid, 0 2 i CO 2 tijekom miro-
vanja i tjelesnog rada. Vidi se da je difuzijski kapacitet za
CO 2 vrlo velik, a vidi se i učinak rada na difuzijske kapa-
citete svih plinova.
Mjerenje difuzijskoga kapaciteta. Metoda pomoću uglji-
kova monoksida. Difuzijski kapacitet za 0 2 možemo odre-
diti tako da izmjerimo: 1) alveolarni P0 2, 2) P0 2 u krvi
plu ć nih kapilara i 3) količinu 0 2 koja u jedinici vremena

ske membrane za prijenos 0 2 u krv. ulazi u krv. Mjerenje P0 2 u krvi plućnih kapilara tako je
teško i neprecizno da taj izravni način određivanja difuzij-
skoga kapaciteta za kisik nije praktičan, osim u eksperi-
Difuzijski kapacitet za ugljikov dioksid. Difuzijski
mentalnim uvjetima.
kapacitet za CO 2 dosad nije izmjeren zbog toga što CO 2 Kako bi se izbjegle teško će pri izravnom mjerenju
difundira kroz respiracijsku membranu tako brzo da se difuzijskoga kapaciteta za kisik, fiziolozi ob i č no mjere
prosječni Peo 2 u krvi plućnih kapilara ne razlikuje mnogo difuzijski kapacitet za ugljikov monoksid (CO), pa iz
od Peo 2 u alveolama. Prosječna razlika je manja od 0,l3 njega izračunaju difu zijski kapacitet za 0 2" Metoda
kPa, a današnjim se metodama ,tq.ko mala razlika ne može pomoću CO temelji se na ovom načelu. U alveole se
točno izmjeriti. ,. udahne mala količina CO, a parcijalni tlak CO u alveo-
Mlerenj a difuzije drugih p ' ova pokazala su, međutim, lama mjeri se u uzorcima alveolarnog zraka. Tlak CO u
da j ~ifuzijski kapacitet za"neki plin upravno razmjeran krvi prakti č ki je jednak ništici jer se hemoglobin s njim
njegovu difuzijskom koeficijentu. Kako je difuzijs ki koefi- veže tako brzo da nema vremena za nastanak tlaka. Zbog / '
toga je razlika tlaka CO kroz respiracijsku membrant:r'
cijent CO 2 malo više od 20 puta veći od difuzijskog koe-
jednaka njegovu parcijalnom tlaku u uzorku alveolarnog
ficijenta 0 2' pretpostavlja se da je difuzijski kapacitet za zraka. Izmjerivši, dakle, volumen CO što se apsorbirao u
kratkom vremenu, i podijelivši tu vrijednost s parcijalnim
tlakom CO u alveolama, možemo točno odrediti difuzij-
ski kapacitet za CO.
Da bi se difuzijski kapacitet za CO pretvorio u difuzijski
D mirovanje kapacitet za 0 2' vrijednost treba pomnožiti č imb en ik om
400 • mišićni rad
1,23, jer je difuzijski koeficijent za 0 2 1,23 puta veći od
difuzijskoga koeficijenta za CO. Prosječni difuzijski kapa-
citet za CO u mladih muškaraca koji miruju iznosi oko 5,7
350
lO
mmol/min/kPa, a difuzijski je kapacitet za 0 2 1,23 puta
ll. veći, što znači da iznosi oko 7 mmol/min/kPa.
~
e 300
'E
-. Učinak omjera ventilacije i perfuzije na koncentraciju
'o plinova u alveolama
E 250
E.
.... U ovom smo poglavlju već spomenuli dva čimb e n ika koji
....<II određuju P0 2 i Peo 2 u alveolama: 1) veličinu alveolarne
'vlO 200
OO ventilacije i 2) veličinu prijenosa 0 2i CO 2 kroz respiracijsku
lO
.:;t membranu. Dosad smo pretpostavili da su sve alveole
:lO: 150 jednako ventilirane i da je protok krvi kroz alveolarne kapi-
.~

-
'N
:::I

iS 100
lare jednak za svaku alveolu. Međutim, i u normalnom su
stanju u određenoj mjeri, a posebno pri ra zli čiti m plućnim
bolestima, neka p odručja pluća dobro ventilirana, ali su
gotovo bez protoka krvi, a druga su područja vrlo dobro
50 perfundirana, ali imaju slabu ili nikakvu ventilaciju. Pri
svakom od tih stanja izmjena plinova kroz respiracijsku
O membranu veoma je ugrožena i može izazvati težak respi-
CO O2 CO 2 racijski poremećaj . To se događa čak i onda kada su ukupna
ventilacija i ukupan protok krvi kroz plu ća normalni, ali je
Slika 40-10. Difuzijski kapaciteti za ugljikov monoksid. kisik i ugljikov ventilacija dobra u jednim dijelovima pluća , a protok krvi
dioksid u normalnim pluć i ma u mirovanju i tijekom mišić nog rada.

524
 40. poglavlje Načela izmjene plinova; difuzija kisika i ugljikova dioksida kroz respiracijsku membranu
u drugim. Zbog toga je razrađen kvantitativni pristup koji
nam pomaže da razumijemo respiracijsku izmjenu kada
postoji neusklađenost između alveolarne ventilacije i alve-
olarnog protoka krvi. Tako je nastao pojam ventilacij-
sko-perJuzijskog omjera.
Kvantitativno se ventilacijsko-perfuzijski omjer izražava
kao VAIO. Kada su VA (alveolarna ventilacija) i O (protok
krvi) za neku alveolu normalni, tada se kaže da je normalan
i ventilacijsko-perfuzijski omjer (VA10). Kad je ventilacija
(VA) jednaka ništici, a i dalje postoji perfuzija alveo le, tada
je VA10 jednak ništici. Suprotno tome, kad je održana pri-
mjerena ventilacija (VA)' ali nema perfuzije (O), tada je
omjer (VA10) neizmjeran. Kad je omjer jednak ništici ili je
Slika 40-11 . Dijagram ovisnosti parcijalnog tlaka kis ika (Po) i parcijalnog
neizmjeran, nema izmjene plinova kroz respiracijsku mem-
tlaka ugljikova dioksida (Peo) o ventilacijskom omjeru (VAIO).
branu za hvaćene alveole, što pokazuje važnost tog pojma.
Sada ćemo objasniti respiracijske posljedice takvih krajnjih
stanja.
Parcijalni tlakovi kisika i ugljikova dioksida u alveolama
10
kad je VA 16 jednak ništici. Kad je VA jednak ništici, dakle
kada nema alveolarne ventilacije, zrak u alveoli dolazi u
ravnotežu s 0 2 i CO 2 iz krvi, jer ti plinovi i dalj e difundiraju
između krvi i alveola rnog zraka. Budući da kroz kapilare
protječe venska krv, koja se u p lu ća vraća iz sistemnoga
krvnog optoka, to će plinovi u toj krvi uspostaviti ravno-
težu s plinovima u alveolama. U 41. poglavlju vidjet ćemo
da prosječna venska krv (v) normalno ima P0 2 5,3 kPa, a
Peo 2 6,0 kPa. Prema tome, toliki su i parcijalni tlakovi tih
plinova u alveolama kad je protok krvi održan, a nema
ventilacije.
Parcijalni tlakovi kisika i ugljikova dioksida u alveolama
v
kad je A /6 neizmjeran. Kad je VAIO neizmjeran, učinak je
na parCijalni tlak alveolarnih plinova posve različ it od
onoga kad je VAIO jednak ništici, jer nema kapilarnog
protoka krvi, kOji bi iz alveola preuzeo 0 2 ili alveolama
predao CO 2 • Prema tome, umjesto da alveolarni plinovi
uspostave ravnotežu s venskom krvi, alveolarni zrak postaje
jednak ovlaženom udahnutom zraku. To znač i da udahnuti
zrak ne predaje 0 2 krvi, niti iz nj e prima CO 2• Budući da u
normalnom udahnutom i ovlaženom zraku P0 2 iznosi 19,9
°
kPa, a Peo2 iznosi kPa, to znači da su toliki i parcijalni
tlakrnri tih plinova u alveolama.
Izmjena plinova i parcijalni tlakovi u alveolama kad je
VA 16 normalan. Ako su i alveolarna ventilaCija i protok krvi
u alveolarnim kapilarama (tj. alveolarna perfuzija) nor-
malni, izmjena 0 2 i CO 2 kroz respiracijsku membranu
gotovo je optimalna. Alveolarni P0 2 tada iznosi uobičajenih
13,9 kPa, što je između vrijednosti u udahnutom zraku (19,9
kPa) i u venskoj krvi (5,3 kPa) , a alveolarni Peo 2 iznosi 5,3
°
kPa, što je i zme đu 6,0 kPa u venskoj krvi i kPa u udahnu-
tom zraku. Dakle, u normalnim uvjetima P0 2 u alveolar-
nom zraku prosječno iznosi 13,9 kPa, a Peo 2 5,3 kPa.
Dijagram ovisnostCP02 i Peo 2 o
~,
"AlO.
Pojmovi koje smo razmotrili u prethodnim odsječcima
mogu se grafički prikazati, kao što se vidi na slici 40-11.
Taj se prikaz zo've dijagram ovisnosti P0 2 i Peo 2 o VA10.
Krivulja na dijagramu pokazuj e sve moguće kombinacij e
P0 2 i Peo 2 između graničnih stanja, kad je VAIO jednak
6,0
normalni
~ 4,0
<o alveolarn i zrak
Q.
(Po,= 13,9)
~
o" (Peo,= 5,3)
~ 2,0
(Po, = 19,9)
(Peo, = O)
4,0 8,0 12,0 16,0
20,0
° Po, (kPa)
ništici ili kad je neizmjeran, ako su tlakovi plinova u venskoj
krvi normalni, a osoba udiše zrak na razini mora. Točka v
pokazuje P0 2 i Peo 2 kad je VAIOjednak ništici. Na toj točki
P0 2 iznosi 5,3 kPa, a Peo 2 iznosi 6,0 kPa, što odgovara
vrijednostima u venskoj krvi.
Na suprotnom kraju krivulj e, gdje je VAIO neizmjerno
velik, točka I predo čava udahnuti zrak, pa P0 2 iznosi 19,9
kPa, a Peo 2 je jednak ništici. Na krivulji je označ~na i, točka
koja predočava normalan alveolarni zrak kad je VAIQ nor-
malan. Na toj točki P0 2 iznosi 13,9 kPa, a Peo 2 iznosi 5,3
kPa.
Pojam fiziološkoga šanta (kad je "AlO. manji od
normalnoga)
Kad je VAIO manji nego što je normalno, ventilacija nije
dostatna da osigura onoliko 0 2 ko liko je potrebno za
potpunu oksigenaciju krvi što protječe kroz alveolarne
kapilare. Zbog toga se dio venske krvi u plućnim kapila-
rama ne oksigenira. Kažemo da je taj dio prošao kroz šanto
Osim toga, dio krvi prolazi kroz bronhaIne žile, umj esto
kroz alveolarne kapilare (normalno oko 2% srčanoga
minutnog volumena). To je također neoksigenirana krv
koja prolazi kroz šanto
Ukupna ko li čina krvi koja u jednoj minuti prolazi
šanto m zove se fiziološki šanto U klini čkom laboratoriju za
ispitivanje plućne funkcije, fizio loški se šant mjeri tako da
se odredi koncentracija 0 2 u miješanoj venskoj krvi i u
arterijskoj krvi, a istodobno se određuje i srčani minutni
volumen. Koristeći se tim vrijednostima, fiziološki šant
možemo izračunati pomoću ove jednadžbe:
OPS Cio, - Cao,
- .- = --'-----"
QT Cio, - CVo,
u kojoj je: Qps protok krvi kroz fiziološki šant u minuti, QT
srčani minutni vo lumen, Ci02 koncentracija kisika u arte-
rijskoj krvi ako je omjer ventilacije i perfuzije »idealan«, vo,
Ca02 koncentracija kisika izmjerena u arterijskoj krvi, CVo,
koncentracija kisika izmje rena u miješanoj venskoj krvi.
525
VII. dio Disanje
Što je veći fiziološki šant, to je veća količina krvi koja se
pri prolazu kroz pluća ne oksigenira.
Pojam fiziološkoga mrtvoga prostora (kad je "AlO.
većiod normalnoga)
Kad je ventilacija nekih alveola velika, a protok krvi malen,
u alveolama ima na raspolaganju mnogo više kisika nego
što ga krv može prenijeti iz alveola. Stoga se za ventilaciju
tih alveola kaže da je neiskorištena. Ventilacija anatomskoga
mrtvog prostora u dišnim putevima također je neiskori-
štena. Zbroj tih dvaju oblika neiskorištene ventilacije zove
se fiziološki mrtvi prostor. Taj se prostor u kliničkom labo-
ratoriju za ispitivanje plućne funkcije mjeri na temelju
odgovarajuće analize krvi i izdahnutog zraka, uz primjenu
tzv. Bohrove jednadžbe:
VOfi, = Paco, - Peco,
VT Paco,
u kojoj je VDfiz fiziološki mrtvi prostor, VT respiracijski
volumen, PaC0 2 parcijalni tlak CO 2 u arterijskoj krvi i Peca
prosječan parcijalni tlak G-0~ u ukupnom izdahnuto~
zraku.
Kad je fiziološki mrtvi p ostor velik, pri ventilaciji se
ml,l2.go rada troši uzalud j ~velika količina ventiliranoga
zmka ne dolazi u dodir s krvlju.
Poremećaji omjera ventilacije i perfuzije
Abnormalni VA /6. u gornjim i donjim dijelovima normalnih
pluća. U zdrave osobe koja stoji i protok krvi kroz plućne
kapilare i alveolarna ventilacija mnogo su manji u gornjim
dijelovima pluća nego u donjima. No smanjenje krvnog
protoka je izrazito veće nego što je smanjenje ventilacije.
Zbog toga je VAIO. u plućnom vršku 2,5 puta veći nego što
bi bilo idealno, pa se u tom dijelu pluća stvara umjereno
velik fiziološki mrtvi prostor.
Suprotno tome, na bazi pluća ventilacija je u odnosu
prema protoku krvi nešto slabija, tako da VAIO. iznosi samo
60% idealne vrijednosti. Zbog toga se u tom području pluća
mali udio krvi ne oksigenira normalno, pa je to fiziološki
šanto
Dakle, u oba krajnja slučaja neujednačenost ventilacije i
perfuzije smanjuje plućnu učinkovitost u izmjeni 0 2 i CO 2 .
Međutim, tijekom mišićnog rada protok krvi kroz gornje
dijelove pluća znatno se povećava, pa je fiziološki mrtvi
prostor mnogo manji, a učinkovitost izmjene plinova u tom
je slučaju približno optimalna.
Abnormalni VA/6. pri kroničnim opstrukcijskim plućnim
bolestima. U većine osoba koje puše mnogo godina nastaje
određeni stupanj opstrukcije bronha . U mnogih pušača ta
526
promjena naposljetku postane tako teška da uzrokuje zna-
čajno zadržavanje zraka u alveolama, zbog čega se razvije
emfizem. Pri emfizemu propadaju mnoge alveolarne sti-
jenke. Dakle, dva poremećaja mogu u puša ča uzrokovati
abnormalni VA lO.. Prvo, budući da su mnogi mali bronhioli
začepljeni, alveole koje se nalaze iza opstrukcije ne ventili-
raju se, te se VAIO. primiče ništici. Drugo, u onim plućnim
područjima u kojima su alveolarne stijenke većinom razo-
rene, ali ipak još ima alveolarne ventilacije, glavnina je ven-
tilacije neiskorištena jer protok krvi nije primjeren (za
prijenos plinova.
Dakle, pri kroničnoj opstrukcijskoj bolesti pluća u nekim
je plućnim područjima vrlo izražen fiziološki šant, a u drugima
je vrlo izražen fiziološki mrtvi prostor. Oba stanja izrazito
smanjuju učinkovitost pluća kao organa za izmjenu plinova,
katkad samo na desetinku normalne vrijednosti. To je danas,
zapravo, najčešći uzrok poremećaja plućne funkcije.
Literatu ra
Glenny RW, Robertson HT: Spatial distribution of ventilation and perfusion:
mechanisms and regulation. Compr Physiol 1:375, 2011.
Guazzi M: Alveolar-capillary membra ne dysfun ction in heart fail ure: evi-
dence of a pathophysiologic role. Chest 124: 1090, 2003.
Hopkins SR, Wielputz MO, Ka uczor HU: Imaging lu ng perfusion. J Appl
Physiol 113:328, 2012.
Hughes JM, Pride NB: Exam ination of the carbon monoxide diffusing ~
city (DL(CO)) in relation to its KCO and VA components. Am J Respir Crit
Care Med 186:132, 20 12.
Macl ntyre NR: Mec ha nisms of fu nctional loss in patients wi th chronic lung
disease. Respir Care 53:1177, 2008.
Naeije R, Chesler N: Pulmonary circulation at exercise. Compr PhysioI2:711,
2012.
O'Donnell DE, Laveneziana P, Webb K, Neder JA: Chronic obstructive pul-
monary disease: dinical integrative physiology. Clin Chest Med 35:51,
2014.
Otis AB: Quantitative relatio nships in steady-state gas exchange. In: Fenn
WQ, Ra hn H (eds): Handbook of Physiology. Sec 3, Voil. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1964, p 68 1.
Ra hn H, Farhi EE: Venti lation, perfusion, and gas exc hange-the Va/Q
concept ln: Fenn WO, Rah n H (eds): Handbook of Physiology. Sec 3, Vol
1. Baltimore: Williams & Wilkins, 1964, p 125.
Robertson HT, Buxton RB: Imagi ng for lu ng physiology: what do we wish
we could measure? J Appl PhysioI113:317, 2012.
Tuder RM, Petrache I: Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary
disease. J Clin Invest 122:2749, 2012.
Wagner PO: Assessment of gas exchange in lung disease: balancing accu-
racy aga inst feasib ility. Crit Care 11:182,2007.
Wagner PO: The mu ltiple inert gas elimination technique (MIGET).
Intensive Care Med 34:994, 2008.
West JB: Role of the frag ility of th e pulmonary blood-gas barrier in the
evolution of the pulmonary circulation. Am J Physiol Reg ull ntegr Comp
Physiol 304:R 171 , 2013.

Prijenos l(isil(a i ugljil(ova diol(sida l(rvlju
i tjelesnim tel(ućinama
Nakon što difundira iz alveola u krv plućnih kapilara,
kisik (O) se, gotovo u potpunosti vezan za hemoglobin,
prenosi do tkivnih kapilara. Prisutnost hemoglobina u
eritrocitima omogućuje krvi da prenese 30 do 100 puta
više 0 2 nego što bi ga mogla prenijeti da je 02 u krvi
otopljen u vodi.
U tkivnim stanicama organizma 0 2 reagira s različitim
hranjivim tvarima, stvarajući velike količine ugljikova
dioksida (CO), koji ulazi u tkivne kapilare i krvlju se
prenosi natrag u pluća. Ugljikov se dioksid, kao i 02' veže
za kemijske tvari u krvi, što 15 do 20 puta povećava njegov
prijenos.
Ovo poglavlje kvalitativno i kvantitativno prikazuje
fizikalna i kemijska načela prijenosa 0 2 i CO 2 krvlju i
tjelesnim tekućinama.
PRIJENOS KISIKA IZ PLUĆA DO TKIVA U
TIJELU
U 40. poglavlju naglasili smo da se plinovi kreću s jednog
mjesta na drugo mjesto difuzijom i da je uzrok toga
gibanja uvijek razlika parcijalnih tlakova između tih
mjesta. Dakle, 0 2 difundira iz alveola u krv plućnih kapi-
lara zato što je parcijalni tlak kisika (Po 2 ,) u alveolama viši
od P0 2 u krvi plućnih kapilara. U drugim je .tkivima u
tijelu P0 2 u kapilarnoj krvi viši nego u tkivima, pa uzro-
kuje difuziju 0 2 u okolne stanice.
Obrnuto, kad se u stanicama 02 metabolizira stvara-
jući CO 2 , unutarstanični parcijalni tlak ugljikova dioksida
(Peo 2) raste, pa CO 2 difundira u tkivne kapilare. Nakon
što krvlju dospije u pluća, CO 2 difundira iz krvi u alve ole
zato što je Peo 2 u krvi plućnih kapilara viši nego u alve-
olama. Dakle, prijenos 0 2 i CO 2 krvlju ovise i o difuziji i
o protoku krvi. Sada ćemo kvantitativno razmotriti čim­
benike koji su odgovorni za te učinke.
41. POGLAVLJE
DIFUZIJA KISIKA IZ ALVEOLA U KRV
PLUĆNIH KAPILARA
U gornjem dijelu slike 41-1 prikazana je plućna alveola
koja je priljubljena uz plućnu kapi laru te difuzija 02
između alveolarnog zraka i krvi u plućnim kapilarama.
P0 2 plinovitoga 0 2 u alveoli prosječno iznosi 13,9 kPa, a
P0 2 u venskoj krvi koja ulazi u plućnu kapilaru samo 5,3
kPa, zato što je velika količina 0 2 izišla iz krvi dok je ona
prolazila kroz periferna tkiva. Dakle, početna razlika tlaka
zbog koje 0 2 difundira u plućnu kapilaru iznosi 13,9 - 5,3,
odnosno 8,6 kPa. Krivulja na grafikonu u donjem dijelu
slike pokazuje brzo povećanje P0 2 u krvi koja prolazi kroz
kapilaru. P0 2 u krvi postaje gotovo jednak tlaku u alve 0 -
larnom zraku (oko 13,9 kPa) već nakon što je krv prošla
kroz prvu trećinu kapilare.
Primanje kisika u krv plućnih kapilara tijekom mišić­
noga rada. Tijekom napornoga mišićnog rada ljudskom
tijelu može zatrebati čak 20 puta više kisika nego u miro-
vanju. Budući da se tijekom mišićnoga rada povećava
srčani minutni volumen, vrijeme zadržavanja krvi u
plućnim kapilarama može se skratiti na manje od polovice
normalnog vremena. Ipak, zahvaljujući velikom čimbe­
niku sigurnosti za difuziju 0 2 kroz plućnu membranu, krv
je ipak gotovo potpuno zasićena s 0 2 kad izlazi iz plućnih
kapilara. Razlozi te pojave su sljedeći.
Prvo, kao što je naglašeno u 40. poglavlju, difuzijski
kapacitet za 0 2 povećava se tijekom mišićnog rada oko
tri puta, i to uglavnom zato što se povećava površina
kapilara koje sudjeluju u difuziji, ali i zbog gotovo ideal-
noga ventilacijsko-perfuzijskog omjera u gornjem dijelu
pluća .
Drugo, na krivulji na slici 41-1 treba uočiti da se u
okolnostima u kOjima se ne obavlja mišićni rad krv gotovo
527
VII. dio Disanje

Po, u alveoli = 13,9 kPa miješanje s

krvi iz plućnih
- - -- '\ šantova
plućna kapi lara sistemna
Po, = 5,3 kPa Po, = 13,9 kPa 12,0 venska
krv
arterijski kraj venski kraj
/ ~ plućne sistemna
parcijalni tlak kisika u alveolama
la
~ 8,0 kapilare arterijska sistemna
14,0 krv venska

rf krv

12,0
la 4,0
ll.
.:.:
~ 10,0
1;:
:::I o
~ 8,0
ll. Slika 41-2. Promjene Po, u krvi plućn i h kapilara, u sistemnoj arter ij skoj
krvi i u krvi sistemnih kapi Iara. Vidi se uč i nak venske primjese.
6,0

Slika 41-1. Ulaženje kisika u plućnu kapilarnu krv. (Iz Milhorn Hr Jr, Pul/ey
PE Jr: A theoretical study of pulmonary capil/ary gas exchange and venaus
admixture. Biophys J 8:337, 7968.)
arterijski kraj venski kraj
kapilare kapilare

potpuno zasiti s 0 2 već u pr~trtrećini plućne l<apilare, a

I ' 0 ' o

u daljnje dvije trećine krv no~alno prima još samo malo
0 2' ~. znači da krv normafrio ostaje u plućnim kapila-
rama otprilike tri puta dulje nego što je potrebno da bi se
potpuno oksigenirala. Zbog toga se krv može gotovo
potpuno oksigenirati čak i tijekom napornoga rada, kad
je vrijeme izlaganja u kapilarama skraćeno.
PRIJENOS KISIKA U ARTERIJSKOJ KRVI
Otprilike 98% krvi koja iz pluća ulazi u lijevu pretklijetku
prođe kroz alveolarne kapilare i oksigenira se do P0 2 od
oko 13,9 kPa. Preostalih 2% krvi se ne izlažu alveolarnom
zraku jer dolaze izravno iz aorte kroz bronhaInu cirkula-
ciju, koja uglavnom opskrbljuje duboka plućna tkiva. Taj
se protok krvi naziva »protokom kroz šant«, što znači da
je to krv koja je zaobišla područja za izmjenu plinova.
Poslije izlaska iz pluća P0 2 u toj krvi približno je jednak
onome u normalnoj sistemnoj venskoj krvi i iznosi oko
5,3 kPa. Ta se krv u plućnim venama miješa s oksigenira-
nom krvi iz alveolarnih kapilara, a to miješanje krvi zove
se venska primjesa krvi. Zbog nje se P0 2 krvi koju lijevi
dio srca izbacuje u aortu smanji na 12,7 kPa. Na slici 41-2
prikazane su te promjene P0 2 krvi na različitim mjestima
u cirkulacijskom sustavu.
•
Slika 41-3. Difuzija kisika iz tkivni h kap il ara u stanice. (Po, u me-
đustaničnoj tekućini = 5,3 kPa, a u tkivn im stanicama = 3,1 kPa.) /
postoji velika početna razlika tlakova, koja uzrokuje brzu
difuziju 0 2 iz kapilarne krvi u tkiva, tako brzu da se kapi-
larni P0 2 snižava i postaje gotovo jednak P0 2 u intersticiju,
koji iznosi 5,3 kPa. Prema tome, P0 2 u krvi koja napušta
tkivne kapilare i ulazi u sistemne vene također iznosi oko
5,3 kPa.
Povećanje krvnog protoka povisuje P0 2 međusta­
nične tekućine. Ako se protok krvi kroz neko tkivo
poveća, u to će tkivo stizati veća količina 0 2' pa će se P0 2
u tkivu u odgovarajućoj mjeri povisiti. Taj je učinak pri-
kazan na slici 41-4. Treba zapaziti da povećanje protoka
400% iznad normalne vrijednosti povisi P0 2 sa 5,3 kPa u
točki A na 8,8 kPa u točki B. Međutim, gornja granica do
koje se može povisiti po 2 , čak i pri maksimalnom protoku
krvi, iznosi 12,7 kPa, jer je to tlak 02 u arterijskoj krvi.
Nasuprot tome, ako se protok krvi kroz tkivo smanji,
smanjit će se i tkivni po 2, što pokazuje točka C.

Povećanje tkivnoga metabolizma snižava P0 2 među­

DIFUZIJA KISIKA IZ PERIFERNIH KAPILARA
U TKIVNU TEKUĆINU
U arterijskoj kapilarnoj krvi koja dolazi do perifernih tkiva
P0 2 još uvijekiznosi 12,7 kPa. No, kao što se vidi na slici
41-3, P0 2 u medustaničnoj tekućini koja okružuje tkivne
stanice prosječno iznosi samo 5,3 kPa. Prema tome, ondje
stanične tekućine. Ako stanice za metabolizam iskori-
štavaju više 0 2 nego što je normalno, snizit će se P0 2 u
međustaničnoj tekućini. Na slici 41-4 prikazan je i taj
učinak. Vidi se sniženje P0 2 u međustaničnoj tekućini
kada se poveća stanična potrošnja kisika i povišenje P0 2
kada se ta potrošnja smanji.

528
 41. poglavlje
~
~
12,0
gornja granica pri krajnje velikom protoku krvi
---------------------------
o 100 200 300 400 500 600 700
Protok krvi (% normalnoga)
Slika 41-4. Uč inak protoka krvi i potroška kis ika na tkivni Po,
Ukratko, P0 2 u tkivu određuje ravnoteža između l)
brzine kojom se 0 2 krvlju doprema do tkiva i 2) brzine
kojom tkiva troše 0 2'
DIFUZIJA KISIKA IZ PERIFERNIH KAPI LARA
U TKIVNE STANICE
Budući da se kisik u stanicama neprestano troši, unutar-
stanični P0 2 u perifernim tkivima niži je od P0 2 u perifer-
nim kapilarama. Nadalje, u mnogim je slučajevima fizička
udaljenost između kapilara i stanica prilično velika. Zbog
toga normalni unutarstanični P0 2 varira od samo 0,7 kPa
čak do 5,3 kPa, s prosječnom vrijednošću od 3,1 kPa
(prema izravnom mjerenju na pokusnim životinjama).
Budući da je za potpuno održavanje staničnih kemijskih
procesa za koje je nužan kisik potreban tlak 0 2 od samo
0,1 do 0,4 kPa, vidi se da je i taj niski međustanični P0 2
od samo 3,1 kPa više nego dostatan te je znatan čimbenik
sigurnosti.
(
DIFUZIJA UGLJIKOVA DIOKSIDA IZ
PERIFERNIH TKIVNIH STANICA U KAPILARE
IIZ PLUĆNIH KAPILARA U ALVEOLE
Gotovo sav 0 2 koji se iskorištava u stanicama pretvara se
u CO 2 , pa se povisuje unutarstanični Peo 2• Zbog poviše-
nog staničnog Peo 2 • CO 2 difundira iz stanica u kapilare i
krvlju se prenosi do pluća . U plućima CO 2 iz plućnih
kapilara difundira u alveole i zatim se izdiše.
Dakle, u svim fazama prijenosa plinova, smjer difuzije
CO 2 je suprotan od smjera difuzije 0 2' Ipak, postoji
znatna razlika između difuzije CO 2 i 0 2: CO 2 difundira
oko 20 puta brže od 0 2' Zbog toga su u bilo kojem tre-
nutlm razlike tlakova nužne za difuziju CO 2 mnogo manje
od razlika tlakova potrebnih za difuziju 0 2' Tlakovi CO 2
prosječno iznose:
Prijenos kisika i ugljikova dioksida krvlju i tjelesnim tekućinama
. arterijski kraj
kapilare
'.
venski kraj
kapilare
• I
•
Slika 41-S. Ulaženje ug ljikova dioksida u krv tk ivnih kapilara. (Pco, u
tkivn im stanicama = 6,1 kPa, a u međustaničnoj tekućini = 6,0 kPa)
PC02 u alveoli =5,3 kPa
=5 3 kPa
venski kraj
~
lO
Q.
~
.~ 5,65
~
:::J
N
o
u
Q.
krv u plućnoj kapilari
5 /3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Parcijalni tlak ugljikova dioksida u alveolama
Slika 41-6. Difuzija ugljikova dioksida iz p lu ćne kapilarne krvi u alveolu.
(Iz Milhorn HT Jr, Pul/ey PE Jr: A theoretical study of pulmonary capil/ary gas
exchange and venous admixture. Biophys J 8:337, 1968.)
1.Unutarstanični Peo 2 iznosi oko 6,1 kPa, a intersti-
cijski Peo 2 oko 6,0 kPa; dakle, postoji razlika tlaka
od samo 0,1 kPa, kao što je prikazano na slici 41-5.
2. Peo 2 arterijske krvi koja dolazi u tkiva je 5,3 kPa, a
venske krvi koja napušta tkiva iznosi oko 6,0 kPa.
Dakle, kao što je prikazano na slici 41-5, krv u
tkivnim kapilarama gotovo se potpuno uravnote-
žuje sintersticijskim Peo 2 od 6,0 kPa.
3. Peo 2 venske krvi koja ulazi u plućne kapilare je 6,0
kPa, a Peo 2 u alveolarnom zraku iznosi 5,3 kPa.
Dakle, razlika tlaka od samo 0,7 kPa uzrokuje svu
potrebnu difuziju CO 2 iz plućnih kapilara u alveole.
Osim toga, na slici 41-6 pokazano je da se Peo 2 u
krvi plućnih kapilara snizuje i gotovo izjednačuje s
alveolarnim Peo 2 (5,3 kPa) čak i prije nego što krv
prijeđe prvu trećinu kapilare. To je učinak jednak
onome što smo ga prikazali za difuziju 0 2' osim što
je u suprotnom smjeru.
Učinak razine tkivnoga metabolizma i tkivnoga pro-
toka krvi na Peo 2 u međustaničnoj tekućini. Protok
krvi kroz tkivne kapilare i tkivni metabolizam djeluju na
529
VII. dio Disanje

16,0 I 100 9
I
I 90 8
e
10
ll. ••, ;g
~

'c
:;:; 12,0
,, '"e
80
70
7
~
:co 6 "o

..:::I
...:111
'0'
\
\
\
\~ 1O x normalni metabolizam
c..o
E
60
50
5
E
.§.
e

..'"'"
>U
'c
8,0
~~
~~
-..............
normalni metaboliza m - - - - - - - _
111
.c
111
'2 30
111
'U
40
4

3
.~
...:
:::I

O'"
:::I 2
'tl 'in 20
111
E 40
N'" 10
:::I
o" O O
u
ll. 4,0 8,0 12,0 16,0

O
° Parcijalni tlak kisika u krvi (Po 2 ) (kPa)
O 100 200 300 400 500 600
Slika 41-8. Disocijacijska krivulja oksihemog lobina.
Protok krvi (% normalnoga)

Slika 41-7. Uč i na k protoka krvi i intenziteta meta bol izma na Pco, u peri-
fern im tkivima.
/
PC0 2 potpuno suprotno neg? što djeluju na P0 2 u tkivu.
Te uQ nke prikazuje slika 4 ~g:
~'Smanjenje protoka krvi od normalne vrijednosti
(točka A) na četvrtinu normalne vrijednosti (točka
B) povisuje periferni tkivni PC0 2 s normalne vri-
jednosti od 6,0 kPa na 8,0 kPa . Suprotno tome,
šesterostruko povećanje protoka krvi (točka C)
snizuje PC0 2 u međustaničnoj tekućini s normalne
vrijednosti od 6,0 kPa na 5,5 kPa, tj. gotovo na
razinu PC0 2 arterijske krvi koja ulazi u tkivne kapi-
lare (5,3 kPa).
2. Primijetite da deseterostruko povećanje tkivnoga
metabolizma znatno povisuje PC0 2 u međustanič­
noj tekućini pri svim razinama protoka krvi, a sma-
njenje metabolizma na četvrtinu normalne
vrijednosti snizuje PC0 2 u međustaničnoj tekućini
na približno 5,5 kPa što je vrlo blizu vrijednosti od
5,3 kPa u arterijskoj krvi.
ULOGA HEMOGLOBINA U PRIJENOSU
KISIKA
Normalno se oko 97% kisika iz pluća prenosi u tkiva
kemijski vezano s hemoglobinom u eritrocitima. Ostalih
se 3% kisika prenosi otopljeno u vodi plazme i krvnih
stanica. Prema tome, u normalnim uvjetima gotovo se sav
kisik prenosi do tkiva vezan s hemoglobinom.
reverzibilno veže s hemom u molekuli hemoglobina. Kad
je P0 2 visok, kao u plućnim kapilarama, 02 se veže s
hemoglobinom, a kad je P0 2 nizak, kao u tkivnim kapila-
rama, 0 2 se oslobađa iz hemoglobina. Na tome se osniva
prijenos gotovo svog 0 2 iz pluća u tkiva.
Disocijacijska krivulja oksihemoglobina. Na Slici\
41-8 disocijacijska krivulja oksihemoglobina pokazuje da
se postotak hemoglobina koji je vezao 0 2 sve više pove-
ćava kad se povisuje P0 2 krvi. To se naziva postotkom
zasićenja hemoglobina. Budući da P0 2 u krvi koja odlazi
iz pluća i ulazi u sistemne arter)je obično iznosi oko 12,7
kPa, iz disocijacijske krivulje može se vidjeti da uobičajeno
zasićenje sistemne arterijske krvi s 0 2prosječno iznosi oko
97%. S druge strane, u normalnoj venskoj krvi koja se
vraća iz perifernih tkiva P0 2 iznosi oko 5,3 kPa, a zasićenje
hemoglobina prosječno je 75%.
Maksimalna količina kisika koja se može vezati s
hemoglobinom u krvi. Krv čovjeka normalno sadrži
oko 150 g hemoglobina u svakoj litri krvi, a svaki gram
hemoglobina može vezati najviše 0,060 mmol 0 2 (0,062
mmol kad je hemoglobin kemijski čist, ali ga onečišćuju
primjese poput methemoglobina). Prema tome, pri pot-
punom zasićenju, hemoglobin u jednoj litri krvi može u
prosjeku vezati ukupno oko 9 mmol 0 2 (150 x 0,060 =: 9) .
Disocijacijska krivulja oksihemoglobina u zdrava čovjeka
može se, dakle, izraziti i milimolovima 0 2 u litri krvi
umjesto postotkom zasićenja hemoglobina, što je prika-
zano na desnoj ordinati slike 41-8.

Količina kisika koja se otpušta iz hemoglobina kada

REVERZIBILNO SPAJANJE O 2 S
sistem na arterijska krv protječe kroz tkiva. Ukupna
HEMOGLOBINOM
količina 0 2vezanog za hemoglobin u normalnoj sistemnoj
Kemijska svojstva hemoglobina prikazali smo 'u 33. arterijskoj krvi pri zasićenju od 97% iznosi oko 8,6
poglavlju, gdje smo naglasili da se molekula 0 2 lab ilno i mmol/L, kao što je prikazano na slici 41-9. Pri prolasku

530
 41. poglavlje
9
za hemoglobin
8 ~ezan .
0 1. I
7 >1
~ ~I
"o 6 ",I
E -"'I
S :~I
.5 0;1
.~ 4 tl
~ "'I
::l 3 '"
E ~I
N
cie roi
O 2 El
~I
1 gl
I
I P0 2 u tkivima. U bazainim uvjetima tkiva trebaju oko
°° 4,0 8,0 12,0 16,0
Parcijalni tlak kisika u krvi (Po,) (kPa)
Slika 41-9. Djelovanje Po, u krvi na količinu kisika vezanu za hemogl ob in
u svakoj litri krvi.
kroz tkivne kapilare ta se količina smanjuje u prosjeku na
6,4 mmol!L (PO z 5,3 kPa i zasićenje hemoglobina 75%).
Dakle, u normalnim uvjetima svaka litra krvi donosi
tkivima iz pluća oko 2,2 mmol 0 2'
Prijenos kisika se značajno poveće tijekom napor-
noga mišićnog rada. Tijekom napornoga mišićnog
rada mišićne stanice vrlo brzo troše 0 2' pa se pri krajnje
teškom radu P0 2 u mišićnoj intersticijskoj tekućini može
smanjiti s normalnih 5,3 kPa na samo 2,0 kPa. Pri tako
niskom tlaku u svakoj litri krvi ostaje samo 2,0 mmol
kisika vezanoga za hemoglobin, kao što se vidi na slici
41-9. Dakle, stvarna količina 0 2 koju svaka litra krvi
donosi tkivima iznosi 8,6 - 2,0, odnosno 6,6 mmol. To je
tri puta više nego što normalno doprema jednaka količina
krvi koja protječe kroz tkiva. Treba imati na umu da se i
srčani minutni volumen u dobro treniranih maratonaca
može povećati šest do sedam puta. Dakle, umnožak pove-
ćanog srčanog minutnog volumena (šest do sedam puta)
i povećane količine 02 što ga prenosi svaka litra krvi (tri
puta) 'daje dvadeseterostruko povećanje prijenosa 0 2 u
tkiva. Kasnije ćemo vidjeti da nekoliko drugih čimbenika
olakšava prijenos 0 2 u mišiće tijekom mišićnog rada, tako
da je u mišiću tkivni P0 2 često samo malo manji od nor-
malne vrijednosti, čak i tijekom vrlo napornoga mišićnog
rada.
Koeficijent iskorištenja. Postotak krvi koja otpušta 0 2
prolazeći kroz tkivne kapilare zove se koeficijent iskorište-
nja. On normalno iznosi oko 25%, što je jasno iz pret-
hodne rasprave: 25% oksihemoglobina preda svoj 0 2
tkivima. Tijekom napornog mišićnog rada koeficijent
iskorištenja u Cijelom tijelu može se povećati na 75 do
85%. Međutim, u tkivnim područjima u kojima krv pro-
tječe vrlo sporo ili je metabolizam vrlo intenzivan, mogu
se izmjeriti koeficijenti iskorištenja gotovo od 100%, što
znači da krv tkivima preda skoro sav 0 2'
Prijenos kisika i ugljikova dioksida krvlju i tjelesnim tekućinama
HEMOGLOBIN PUFERIRA TKIVNI P0 2
lako je hemoglobin nužan za prijenos 0 2 do tkiva, on
obavlja još jednu, životno važnu, funkciju, tj. funkciju
tkivnoga puferskog sustava za kisik . Naime, hemoglobin
u krvi uglavnom je odgovoran za održavanje stalnoga P0 2
u tkivima. To ćemo sada objasniti.
Hemoglobin pomaže u održavanju gotovo stalnoga
2,2 mmol 0 2 iz svake litre krvi što prolazi kroz tkivne
kapilare. Razmotrimo li ponovno disocijacijsku krivulju
oksihemoglobina na slici 41-9, vidjet ćemo da se P0 2
mora sniziti na približno 5,3 kPa da bi se iz svake litre
krvi oslobodila 2,2 mmol 0 2' Zato se tkivni P0 2 nor-
malno ne može povisiti iznad 5,3 kPa. Naime, kada bi
se to dogodilo, 02 koji je potreban tkivima ne bi se
mogao osloboditi iz hemoglobina. Na taj način hemo-
globin održava gornju granicu P0 2 u tkivima na pri-
bližno 5,3 kPa.
Tijekom napornog rada hemoglobin mora dostavljati
tkivima dodatne količine 0 2 (i do dvadeset puta veće od
normalne vrijednosti). To se može postići malim dodat-
nim sniženjem tkivnog Po 2, zato što je l) nagib disocija-
cijske krivulje strm i 2) tkivni protok krvi kroz tkiva
povećan zbog sniženog Po 2 • Dakle, zbog vrlo malog sni-
ženja P0 2 hemoglobin otpušta velike dodatne količine 0 2'
Znači, pri rasponu tlakova od približno 2,0 do 5,3 kPa
hemoglobin automatski doprema tkivima 0 2'
Hemoglobinski puferski učinak održava tkivni P0 2
gotovo stalnim i pri značajno promijenjenim koncen-
tracijama kisika u atmosferi. Normalan P0 2 u alveo-
lama iznosi približno 13,9 kPa, ali kad se čovjek uspinje
na planinu ili kad uzlijeće avionom, P0 2 se Iako može
sniziti na vrijednost manju od polovice normalne vrijed-
nosti. U područjima s komprimiranim zrakom, kao
duboko pod morem ili u komorama pod tlakom, P0 2 se
može deseterostruko povisiti. Ipak, tkivni P0 2 malo se
mijenja.
Iz disocijacijske krivulje oksihemoglobina na slici 41-8
vidi se da pri sniženju alveolarnog P0 2 na 8,0 kPa zasićenje
hemoglobina s 0 2 u arterijskoj krvi još iznosi 89%, samo
8% manje od normalnog zasićenja od 97%. Tkiva i tada
oduzimaju oko 2,2 mmol 0 2 iz svake litre krvi što prođe .
kroz njih. Za otpuštanje tog 0 2' P0 2 venske krvi snizi se
na 4,7 kPa, što je samo 0,6 kPa manje od normalne vri-
jednosti (5,3 kPa). Tako se P0 2 u tkivu jedva mijenja
unatoč izrazitom sniženju alveolarnog P0 2 sa 13,9 na 8,0
kPa.
Obrnuto, a!<o se P0 2 u alveolama poveća čak na 65 _
kPa, maksimalno zasićenje hemoglobina s 0 2 ne može
prijeći 100%, što je samo 3% više od normalne vrijednosti
od 97%. Kao što ćemo poslije objasniti, samo se mala
dodatna količina 0 2 otapa u krvnoj tekućini. Zatim krv,
531
VII. dio Disanje

prolazeći kroz tkivne kapilare, otpušta u tkiva nešto 0 2'

a to otpuštanje snizuje P0 2 u kapilarnoj krvi na vrijednost
koja je samo malo veća od normalne (5,3 kPa). Prema
tome, P0 2 se u alveolama može veoma mijenjati, od 8 kPa
do više od 65 kPa, a da se P0 2 u perifernim tkivima ipak
bitno ne razlikuje od normalne vrijednosti, što odlično
prikazuje funkciju hemoglobina u krvi kao pufera za kisik
u tkivima .
ČiMBENICI KOJI POMiČU DISOCIJACIJSKU
KRIVULJU OKSIHEMOGLOBINA - NJIHOVO
ZNAČENJE U PRIJENOSU KISIKA
Disocijacijske krivulje oksihemoglobina prikazane na
slikama 41~8 i 41~9 odnose se na prosječnu, normalnu
krv. Međutim, nekoliko različitih čimbenika može tu kri-
vulju pomaknuti bilo u jednom, bilo u drugom smjeru, na
način prikazan na slici 41~10. Primjerice, kada se krv
blago zakiseljuje i pH se s normalne vrijednosti od 7,4
snizi na 7,2, disocijacijska krivulja oksihemoglobina
pomiče se prosječno za oko 15% udesno. Obrnuto, porast
pH s normalnih 7,4 na 7,6 pomiče krivulju za sličnu vri-
jednost ulijevo. ~, .
Osim promjena pH, kriv4jlp pomiče i nekoliko drugih
čim~il<a . Tri takva čimb~ika pomiču je udesno: l)
poveĆana koncentracija CO 2, 2) povišena temperatura
krvi i 3) povećana koncentracija 2,3-bifosfoglicerata
(BPG), metabolički važnoga fosfatnoga spoja prisutnoga
u krvi, CIJa koncentracija ovisi o intenzitetu
metabolizma.
100
,.". ...
-......
.;
~ 90
" ;,"
DOPREMA KISIKA TKIVIMA SE POVEĆA
KADA UGLJIKOV DIOKSID I VODIKOVI
IONI POMAKNU DISOCIJACIJSKU
KRIVULJU OKSIHEMOGLOBINA - BOHROV
UČiNAK
Pomak disocijacijske krivulje oksihemoglobina udesno
izazvan povećanjem koncentracije CO 2 i vodikovih iona
u krvi važan je za pospješenje otpuštanja 0 2 iz krvi u
tkiva, te za poboljšanje oksigenacije krvi u plućima. To
se naziva Bohrovim učinkom, a objašnjavamo ga na slje\.
deći način. Kada krv prolazi kroz tkiva, CO 2 iz stanica
difundira u krv što povećava PC0 2 u krvi, a to pak pove-
ćava koncentraciju H 2C0 3 (ugljična kiselina) ivodikovih
iona u krvi. Ti učinci pomiču disocijacijsku krivulju oksi-
hemoglobina udesno i naniže, kao što je prikazano na
slici 41-10. Zbog toga se 0 2 dodatno istiskuje iz spoja s
hemoglobinom, pa se tkivima dostavljaju povećane koli-
č ine 0 2'
Upravo se suprotno zbiva u plućima u kojima CO 2
difundira iz krvi u alveole. Pritom se smanjuje PC0 2 i
koncentracija vodikovih iona u krvi, a disocijacijska kri-
vulja oksihemoglobina pomiče se ulijevo i naviše. Zbog
toga će količina 0 2koja se pri bilo kojem alveolarnom P0 2
veže s hemoglobinom biti z načajno povećana, omoguću -
jući veći prijenos 0 2 u tkiva . \
UČiNAK BPG NA POMICANJE
DISOCIJACIJSKE KRIVULJE
OKSIHEMOGLOBINA UDESNO
Normalna koncentracija BPG u krvi trajno održava blagi
pomak disocijacijske krivulje oksihemoglobina udesno.
U stanjima hipokSije koja traju dulje od nekoliko sati,
količina BPG u krvi znatno se poveća i pomiče disocija-
cijsku krivulju još više udesno. Taj pomak uzrokuje
otpuštanje 0 2 u tkiva pri tkivnom tlaku 02 za 1,3 kPa
višem nego što bi bilo bez povećanja koncentracije BPG.
Dakle, u određenim uvjetima učinak BPG može biti
.. ----::-------
.",. ..... važan mehanizam prilagodbe na hipoksiju, posebno na
hipoksiju uzrokovanu smanjenim tkivnim protokom

PH{~~<\~'/
ta 80
e krvi.
:g 70
I
g. 60 I I
t

~ 50
POMAK UDESNO DISOCIJACIJSKE
"I I" pomak udesno:
~
Gl 40 I,' 1) povećana koncentracija KRIVULJE OKSIHEMOGLOBINA TIJEKOM
·co MiŠiĆNOGA RADA
,e 30 I I
" " vodikovih iona
2) povećana koncentracija (0 2
'iii
~ 20 ,.tl 3) povišena temperatura Tijekom mišićnog rada nekoliko čimbenika pomiče diso-
'~' 4) povećana koncentracija BPG
10 cijacijsku krivulju znatno udesno, dopremajući tako
O+-----~----~----,-----,_--­ dodatnu količinu 0 2 aktivnim mišićnim vlaknima.
O 4,0 8,0 12,0 16,0
Aktivni mišići otpuštaju pak velike količine CO 2, a to,
Parcijalni tlak kisika u krvi (Po,) zajedno s drugim kiselinama otpuštenima iz mišića,
povećava koncentraciju vodikovih iona u kapilarnoj krvi
Slika 41-10, Pomak disocijacijske krivulje oksi hemoglobina udesno zbog
povećanja koncentracije vod ikovih iona (smanjenja pH).' BPG, mišićnog tkiva. Osim toga, temperatura mišića često se
2,3-bifosfog li cerat. poveća za 2 do 3 ac, što dodatno može povećati dopremu

532
 41. poglavlje Prijenos kisika i ugljikova dioksida krvlju i tjelesnim tekućinama

0 2 mišićnim vlaknima. Djelujući zajedno, svi ti čimbenici energije, pretvara se u ADP. Porast koncentracije ADP
pomiču disocijacijsku krivulju oksihemoglobina u krvi povećava potrošak 0 2 i različitih hranjivih tvari koje se u
mišićnih kapi/ara znatno udesno. Zbog toga se 0 2 u metaboličkim procesima spajaju s 0 2 i oslobađaju ener-
mišiću oslobađa svoje veze s hemoglobinom pri P0 čak giju. Ta se energija iskorištava za pretvorbu ADP u ATP.
2
od 5,3 kPa, iako se već 70% 0 2 otpustilo iz hemoglobina. Prema tome, u normalnim uvjetima, potroškom 0 2 u sta-
Zatim se u plućima zbiva pomak krivulje u suprotnome nicama upravlja intenzitet trošenja energije u stanicama,
smjeru, što omogućuje primanje dodatne količine 0 2 iz odnosno brzina pretvorbe ATP u ADP.
alveola.
Učinak difuzijske udaljenosti između kapilara i
stanica na potrošak kisika. Rijetko kada je udaljenost
METABOLIČKI POTROŠAK KISIKA U
i z među tkivnih stanice i kapilara veća od 50 [lm, pa 0 2
STANICAMA
može dovoljno brzo difundirati od kapilare do stanice i
Učinak unutarstaničnoga P02 na brzinu potrošnje podmiriti sve metaboličke potrebe. Međutim, stanice su
kisika. Da bi se kemijske reakCije u stanicama normalno katkad udaljenije od kapilara, pa difuzija 0 2do tih stanica
odvijale, potreban je samo minimalan tlak 0 2' Naime, može postati toliko nedostatnom da se unutarstanični
zbog prilagodbe staničnih respiracijskih enzimskih P0 2 snizi ispod kritične razine potrebne za održavanj e
sustava (opisanih u 68. poglavlju) količina raspoloživog 0 2 maksimalnog unutarstaničnog metabolizma. U tim
prestaje ograničavati kemijske reakcije pri unutarstanič­ uvjetima potrošak 0 2 u stanicama ograničen je difuzijom,
nom P0 2 većem od 0,13 kPa. Glavni čimbenik koji ogra- a ne količ inom ADP koji se stvara u stanici. Međutim,
ničava brzinu reakcija tada je unutarstanična koncentracija to se gotovo nikada ne događa, osim pri patološkim
adenozin-difosfata (ADP. Taj učinak prikazan je na slici stanjima.
41-11, na kojoj se vidi odnos i z među unutarstani č nog
P0 2 i potroška 0 2 pri različitim koncentracijama ADP. Učinak protoka krvi na metabolički potrošak kisika.
Kad god je unutarstanični P0 2 veći od 0,13 kPa, potrošak Ukupna količina 0 2 koja je svake minute na raspolaganju
0 2 postaje stalan pri bilo kojoj koncentraciji ADP u za potrošnju u bilo kojem tkivu ovisi l) o količini 0 2 koja
stanici. S druge strane, kada se koncentracija ADP mijenja, se tkivima može prenijeti svakom litrom krvi i 2) o veličini
potrošak 0 2 mijenja se razmjerno promjenama koncen- protoka krvi. Ako se protok krvi smanji na ništicu, koli-
tracije ADP. čina dostupnoga 0 2 također će pasti na ništicu. Dakle,
Kao što je objašnjeno u 3. poglavlju, kada se adeno- katkada protok krvi kroz tkivo može biti tako malen da se
zin-trifosfat (ATP) u stanicama iskorištava kao izvor P0 2 u tkivu snizi ispod kritič ne razine od 0,13 kPa, koliko
je potrebno za stanični metabolizam. U takvim je uvje-
tima tkivni potrošak 0 2 ograničen protokom krvi.
Ograničenje potroška kisika, bilo difuzijom, bilo proto-
kom krvi, ne može potrajati dulje vrijeme jer stanice tada
primaju manje 0 2 nego što im je potrebno za održanje
AOP = 1y2 normalne koncentracije vlastitog života.
1,5
-;
( 'c
ta
>
~
ta 'E 10
Prijenos kisika u otopljenom stanju
~::S '
:~ t; Pri normalnom P0 2 u arterijskoj krvi od 12,7 kPa otopljeno
~ o
~ e je oko 129 !lmol 0 2 u litri vo d e u krvi. Kad se u tkivni m
ta"'C
""III kapilarama krvni P0 2 snizi na normalnih 5,3 kPa, ostaje
E :~
... > AOP = y2 normalne koncentracije otopljeno samo 53 !lmol 0 2' Drugim riječima, svaka litra
~ :g 0,5
vode u arterijskoj krvi prenosi u tkiva 76 !lmol 0 2 u oto-
iii
E pljenom stanju. Usporedimo li to s količinom od gotovo 2,2
oe mmol, što ga prenosi hemoglobin, vidjet ćemo da je koli-
~ č in a 0 " što se normalno prenosi u tkiva u otopljenom

O~---------r---------'------­
stanju malena. Ona iznosi samo oko 3% od ukupnog 0 2' a
O 0,2 0,4 97% se prenosi hemoglobinom.
Unutarstanični Po, (kPaj Tijekom napornog rada, kada se otpuštanje 0 2 iz hemo-
globina u tkiva još trostruko poveća, relativna količina koja
Slika 41-11. Uč ina k un u ta rstaničnog adenozin-difosfata (AOP) i Po, na se prenosi u otopljenom stanju sm anjuje se čak na 1,5%.
potrošak kisika u sta nicama. Tre ba zam ijetiti da un u ta rstani č na koncentra - Međutim, udiše li čovjek 0 2 pri vrlo visokim alveolarnim
cija AOP nadzire brzin u iskorištenja kisika sve do k je un u ta rstan ični Po, viši razinama P0 2, količina 0 2 koja se prenosi u otopljenom
od 0,1 3 kPa.

533
VII. dio Disanje

stanju može postati mnogo veća , katkada čak tolika da u
tkivima nastane opasan višak 0 2' što izaziva »otrovanje
kisikom«. U tom stanju često se pojavljuju mišićni grčevi
(konvulzij e), a može č ak uslijediti i smrt, što ćemo razmo -
triti u 45. poglavlju, u vezi s udisanjem 0 2 pod visokim
tlakom, primjerice u ronilaca na velikim dubinama.
Vezanje hemoglobina s ugljikovim monoksidom
- istiskivanje kisika
Ugljikov monoksid (CO) se u molekuli hemoglobina veže
za isto mjesto za koje i 0 2' što može istisnuti 0 2 iz hemo-
globina te tako smanjiti kapacitet krvi za prijenos 0 2'
Štoviše, CO se veže s približno 250 puta većim afinitetom
nego 0 2' što pokazuje disocijacijska krivulja karboksihe-
moglobina na slici 41-12. Ta je krivulja gotovo posve
jednaka disocijacijskoj krivulji oksihemoglobina, osim što
su tlakovi CO prikazani na apscisi 250 puta niži od onih u
disocijacijskoj krivulji oksihemoglobina na slici 41-8.
Stoga će alveolarni parcijalni tlak CO od samo 0,05 kPa, što
znači tlak 250 puta niži od alveolarnog tlaka 0 2 (13,3 kPa),
omogućiti CO da se ravnopravno natječe s 0 2 za vezna
mjesta na hemoglobinu, P:l,! ~~ se polovica hemoglobina
vezati s CO, a ne s 0 2' Dald~, d ak CO od samo 0,08 kPa
(odnosno koncentracija u z r ~ku manja od 0,1 %) može biti
s ~onosan. " UGLJIKOV DIOKSID
>(rako je pri otrovanju u CO količina 0 2 u krvi znatno
smanjena, P0 2 u krvi može biti normalan. Zbog toga je
izlaganje CO izrazito opasno, jer je krv svijetlocrvene boje
i nema očitih znakova hipoksemije, kao što je plavkasta
obojenost vršaka prstiju ili usnica (cijanoza). Usto, budući
daP02 nije snižen, ne aktivira se ni mehanizam povratne
sprege kojim manjak 0 2 (koji se najčešće oČituje sniženjem
P0 2 ) obično dovodi do povećanja disanja. Budući da nedo-
statak kisika ponajprij e djeluje na mozak, otrovana osoba
može postati neorijentiranom te izgubiti svijest prije nego
što shvati da je u opasnosti.
Bolesnik s teškim otrovanjem CO može se liječiti čist im
0 2' jer 0 2 pri visokom alveolarnom tlaku može brzo isti-
snuti CO iz njegova spoja s hemoglobinom. Bolesniku se
također može pomoći istodobnim davanjem 5% CO 2' jer to
snažno stimulira dišni centar. Tako se pove ćava alveolarna
ventilacija i snižava koncentracija CO u alveolama.
Intenzivnom primjenom 0 2 i CO 2 može se CO ukloniti iz
krvi deset puta brže nego bez ikakva lij ečenja.
PRIJENOS UGLJIKOVA DIOKSIDA U KRVI
I u posve poremećenim prilikama krv može prenositi
mnogo veće količine CO 2 nego 0 2' pa prijenos CO 2 ne
stvara toliko teškoća kao prijenos 0 2' Međutim, količina
CO 2 u krvi znatno utječ e na acidobaznu ravnotežu tje-
lesnih tekućina, o čemu smo raspravljali u 31. poglavlju.
U normalnim uvjetima, kad organizam miruje, svaka
litra krvi prenosi iz tkiva u pluća prosječno oko 1,8 mmol
CO2•
KEMIJSKI OBLICI U KOJIMA SE PRENOSI
Proces prijenosa CO 2 počinje njegovom difuzijom i~
tkivnih stanica u otoplj enom molekularnom stanju. Kad
CO 2 uđe u tkivne kapilare odmah potakne brojne fizikalne
i kemijske reakcije prikazane na slici 41-13, koje su nužne
za prijenos CO 2 •
Prijenos ugljikova dioksida u otopljenom
stanju
CO 2 se malim dijelom prenosi do pluća u otopljenom
stanju. Podsjetimo se da je Peo 2 u venskoj krvi 6,0 kPa, a

100
~- kapilara
~
90
__________ ____________

~
~ ~A~ ~

80
III
e
:co
"51
70
60
/ eritrocit

stanica
o
E
QI
..c
QI
'c
50
40
/
If
30
QI
'u
'0;;
III 20 J
/
N
10
O CO 2 prenesen kao:
O 0,025 0,05 1.C02 = 7%
2. Hgb· CO 2 = 23%
Parcijalni tlak ugljikova monoksida (kPa) 3. HC0 3- = 70%
Slika 41-12. Disocijacijska krivu lja karboksihemoglobina. Valja za paziti plazma
vrlo male tlakove ug ljikova monoksida pri kojima se ugljikov monoksid
veže s hemog lobinom. Slika 41 -13. Prijenos ug ljikova dioksida u krvi.

534
 41. poglavlje Prijenos kisika i ugljikova dioksida krvlju i tjelesnim tekućinama

u arterijskoj krvi 5,3 kPa. Količina CO 2 otopljenog u teku- 40

ćini krvi pri tlaku od 6,0 kPa iznosi oko 1,20 mmol/L, a 35
pri tlaku od 5,3 kPa iznosi oko 1,07 mmol/L, što daje
razliku od 0,13 mmol/L. Prema tome, svaka litra krvi
prenosi samo oko 0,13 mmol CO 2 u otopljenom stanju.
~ 30
(5

E
E 25
,.,. ...."...
~
------
To je približno samo 7% ukupno prenesenog CO 2.
..
.s; 20 / co
~ ~
15 ~
Prijenos ugljikova dioksida u obliku
hidrogenkarbonatnoga iona O
:I
....
u 10 / ~
e
'"
Reakcija ugljikova dioksida s vodom u eritrociti ma.
Učinak karboanhidraze. Otopljeni CO 2 u krvi reagira s
5
O
/ '"
E
(;
e

vodom, te nastaje ugljična kiselina. Međutim, ta bi reak-
cija zbog presporog tijeka bila beznačajna da eritrociti ne
sadrže enzim karboanhidrazu, koja katalizira reakciju
između CO i vode, povećavajući brzinu reakcije oko
2
5.000 puta. Zahvaljujući tome, umjesto da traje mnogo
sekunda ili minuta kao u plazmi, reakcija se u eritrocitima
zbiva tako brzo da se u djeliću sekunde uspostavlja gotovo
potpuna ravnoteža. To omogućuje da goleme količine
CO 2 reagiraju s vodom u eritrocitima i prije nego što krv
napusti tkivne kapilare.
Disocijacija ugljične kiseline na hidrogenkarbonatne
i vodikove ione. Ugljična kiselina (H 2 CO) stvorena u
eritrocitima disocira već u djeliću sekunde na ione vodika
i hidrogenkarbonata (H+ i HC0 3-). Većina vodikovih iona
spaja se zatim u eritrocitima s hemoglobinom, jer je
hemoglobin jak bjelančevinski acidobazni pufer. Mnogo
hidrogenkarbonatnih iona iz eritrocita difundira u
plazmu, a na njihovo mjesto difundiraju ioni klora. Tu
difuziju omogućuje prisutnost posebne prijenosne bjelan-
čevine za hidrogenkarbonate i kloride u membrani eritro-
cita, koja ta dva iona vrlo brzo prenosi u suprotnim
smjerovima. Zbogtoga u eritrocitima venske krvi ima više
klorida nego u eritrocitima arterijske krvi. To se zove
pomak klorida.
Djelovanjem karboanhidraze u eritrocitima se s vodom
reverztbilno spaja oko 70% ukupnoga CO 2 koji se prenosi
iz tkiva u pluća. Dakle, to je najvažniji način prijenosa
CO 2 • Zapriječi li se u životinje djelovanje eritrocitne kar-
boanhidraze nekim inhibitorom (acetazolamid), prijenos
CO 2 iz tkiva veoma će se smanjiti, čak toliko da će Peo 2
u tkivu dosegnuti vrijednost od približno II kPa, umjesto
normalnih 6 kPa.
Prijenos ugljikova dioksida u spoju s hemoglobinom
i bjelančevinama plazme. Karbaminohemoglobin.
CO 2 ne reagira samo s vodom nego i izravno saminskim
radikalima molekule hemoglobina, pri čemu nastaje spoj
karbaminohemoglobin (C0 2 Hgb). Spajanje CO 2 s hemo-
globinom reverzibilna je reakcija koja se ostvaruje labavom
vezom, tako da se CO 2 lako oslobađa u alveole, gdje je
Peo 2 niži nego u plućnim kapilarama.
Mala količina CO 2 u tkivnim kapilarama reagira na isti
način i s bjelančevinama plazme, ali je za prijenos CO 2 to
o 4,0 8,0 12,0 16,0
Parcijalni tlak ugljikova dioksida (kPaj
Slika 41-14. Disoc ij acijska kri vulja ugljikova dioksida .
mnogo manje važno jer je količina tih bjelančevina u krvi
četiri puta manja od količine hemoglobina.
Količina CO 2 koja bi se mogla iz perifernih tkiva pre-
nijeti u pluća u spoju s hemoglobinom i bjelančevinama
plazme iznosi približno 30% ukupno prenesene količine,
odnosno oko 0,7 mmol CO 2 u jednoj litri krvi. Ta je reak-
cija, međutim, mnogo sporija nego reakcija CO 2 s vodom
u eritrocitima. Zbog toga nije vjerojatno da se u normal-
nim uvjetima tim mehanizmom prenosi više od 20%
ukupne količine CO 2•
DISOCIJACIJSKA KRIVULJA UGLJIKOVA
DIOKSIDA
Disocijacijska krivulja ugljikova dioksida na slici 41-14
prikazuje kako ukupan CO 2 u krvi u svim svojim obli-
cima ovisi o Peo 2• Valja uočiti da Peo 2 normalno iznosi
između 5,3 kPa u arterijskoj krvi i 6,0 kPa u venskoj krvi,
što je vrlo uzak raspon. Također valja uočiti da nor-
malna koncentracija CO 2 u krvi u svim oblicima iznosi
oko 22,3 mmol/L, a da se od toga samo 1,8 mmol/L
stvarno izmjenjuje tijekom normalnog prijenosa CO 2 od
tkiva do pluća. To znači da se koncentracija povećava
na približno 23,2 mmol/L dok krv prolazi kroz tkiva, a
smanjuje na približno 21,4 mmol/L kad prolazi kroz
pluća .
VEZANJEM KISIKA ZA HEMOGLOBIN
OSLOBAĐA SE UGLJIKOV DIOKSID
(HALDANEOV UČiNAK) ŠTO POVEĆAVA
PRIJENOS UGLJIKOVA DIOKSIDA
U ovom je poglavlju već naglašeno da povećanje koncen-
tracije CO 2 u krvi izaziva otpuštanje 0 2 iz spoja s hemo-
globinom (Bohrov učinak), što je važan čimbenik koji
povećava prijenos 02. Zbiva se, međutim, i suprotno:

535
VII. dio Disanje
25,0
~ krv, smanjuje pH krvi. Ta kiselina, međutim, reagira s aci-
"o
E dobaznim puferima u krvi, što sprječava preveliko poviše-
E.
.~ 22,5
..II:
:I
N tkivni m kapilarama primi CO 2, pH se smanjuje na vensku
o
U vrijednost od približno 7,37. Drugim rij eč ima, pH krvi
20,0 +"'----.----,----....-----r--
5,0 5,5 6,0 6,5
Pco 2 (kPa)
Slika 41-15 . Dijelovi disocijacijskih krivulja ugljikova dioksida kad Po,
iznosi 13,3 kPa, odnosno 5,3 kPa. Strelica pokazuje Haldaneov u činak na
prijenos ugljikova dioksida, što je objašnjeno u tekstu.
vezanje 0 2 S hemoglobinom izaziva sklonost otpuštanju
CO 2 iz krvi. Taj je uč inak, Il.i)zvan Haldaneov učinak,
zapravo kvantitativno mnog<,) važniji za pospješenje pri-
jeno~_ CO 2 nego što je B,0 , ov učinak za pospješenje
prij ~5 sa O r
Haldaneov učinak nastaje jednostavno zato što hemo-
globin spojen s 0 2 u plućima postaje jača kiselina. To
pomaže otpuštanju CO 2 iz krvi u alveole na dva načina,
Prvo, kiseliji hemoglobin ima manju sklonost vezanju s
CO 2 i stvaranju karbaminohemoglobina, pa se stoga
mnogo više CO 2 otpušta iz tog spoja, Drugo, povećana
kiselost hemoglobina potiče ga na oslobađanje više vodi-
kovih iona, a oni se zatim s hidrogenkarbonatnim ionima
spajaju u ugljičnu kiselinu koja zatim disocira na vodu i
CO 2, a CO 2 se otpušta iz krvi u alveole te se konačno
izdiše u zrak .
Na slici 41-15 prikazano je kvantitativno značenje
Haldaneova učinka za prijenos CO 2 iz tkiva u pluća . Na
slici vidimo male odsječke dviju disocijacijskih krivulja
CO 2: 1) u plućnim kapilarama gdje P0 2 iznosi 13,3 kPa i
2) u tkivnim kapilarama gdje P0 2 iznosi 5,3 kPa, Točka A
pokazuje da se pri normalnom tkivnom Peo 2 od 6,0 kPa,
u jednoj litri krvi nalazi oko 23,2 mmol CO 2 , U plućima
se Peo 2 snizuje na 5,3 kPa, a P0 2 se povisuje na 13,3 kPa,
Kad se disocijacijska krivulja CO 2 ne bi pomaknula zbog
Haldaneova učinka, koncentracija CO 2 u krvi smanjila bi
se samo na približno 22,3 mmol!L. Dakle, iz litre krvi
otpustilo bi se samo 0,9 mmol CO 2• Međutim, u plućima
se P0 2 povisuje što disocijacijsku krivulju CO 2 pomiče iz
gornjega u donji položaj, pa se količina CO 2 smanjuje na
oko 21,4 mmol!L (točka B) . Time se otpuštanje CO 2 pove-
ćava za još 0,9 mmol!L. Dakle, zbog Haldaneova učinka
gotovo se podvostručuje količina CO 2 koja se u plućima
otpušta iz krvi i približno udvostručuje uklanjanje CO 2 iz
tkiva.
536
Promjena kiselosti krvi zbog prijenosa CO 2
Ugljična kiselina, koja se stvara kad u tkivima CO 2 ulazi u
nje koncentracije vodikovih iona (i preveliko smanjenje
pH). U arterijskoj krvi pH je približno 7,41. a kad krv u
mijenja se za 0,04 jedinice. Kad se u plućima CO 2 otpušta
iz krvi, zbiva se suprotno, tj . pH se opet poveća na arterij -
sku vrijednost (7,41). Tijekom napornoga miš ićnog rada i
pri drugim stanjima pojačane metaboličke aktivnosti, ili
kad je protjecanje krvi kroz tkiva sporo, pH krvi tkivnih
kapilara (i samih tkiva) može se smanjiti ča k za 0,5 (oko 12
puta više nego normalno), pa nastaje teška acidoza tkiva.
OMJER RESPIRACIJSKE IZMJENE
Pažljivim čitanjem moglo se zapaziti da svaka litra krvi
normalno prenosi oko 2,2 mmol 0 2 iz pluća u tkiva, a da
normalni prijenos CO 2 iz tkiva u pluća iznosi oko 1,8
mmol. Prema tome, u uvjetima mirovanja količina CO 2
koja se izdiše iz pluća samo je oko 82% količine primIje-
noga 0 2' Omjer između izdavanja CO 2 i primanja ,
naziva se omjerom respiracijske izmjene (R). Dakle,
R = veličina izdavanja ugljikova dioksida
veličina primanja kisika
Vrijednost za R mijenja se, u različitim metaboličkim
uvjetima. Ako čovjek metabolizmom troši samo ugljiko-
hidrate, R se povećava na 1,0. Troše li se, pak, za dobivanje
energije iz metabolizma isključivo masti, R se smanjuje na
0,7. Naime, kad se 0 2troši za metabolizam ugljikohidrata,
na svaku potrošenu molekulu 0 2 stvara se jedna molekula
CO 2 • Međutim, kad 0 2 reagira s mastima, velik dio 0 2
spaja se s atomima vodika iz masti i stvara vodu, a ne CO 2 •
Drugim riječima, kada se iskorištavaju masti, respiracijski
kvocijent kemijskih reakcija u tkivima iznosi oko 0,7, a ne
1,0. (O respiracijskom kvocijentu u tkivima raspravljat
ćemo u 72. poglavlju.) Smatra se da u osobe koji se nor-
malno hrani, trošeći prosječne količine ugljikohidrata,
masti i bjelančevina, prosječna vrijednost za Riznosi
0,825.
Literatu ra
Aman n M, Calbet JA: Convective oxygen transport and fatigue. J Appl
Physiol 104:861, 2008.
Casey DP. Joyner MJ: Compensatory vasodilatation du ring hypoxic exer-
cise: mechanisms responsible for matching oxygen supply to demand.
J Physiol 590:6321, 201 2.
Cla nton TL, Hogan MC, Gladden LB: Regulation of cellular gas exchange,
oxygen sensing, and metabolic control. Compr Physiol 3:1135, 20 13.
 41. poglavlje
Geers e Gros G Carbon dioxide transport and carbonic anhydrase in
blood and muscle. Physiol Rev 80:681, 2000.
Jensen FB: Red blood cell pH, the Bohr effect, and other oxygenation-lin-
ked phenomena in blood O2 and CO, transport. Acta Physiol Scand
182:215, 2004.
Jensen FB: The dual roles of red blood cells in tissue oxygen delivery: oxygen
carriers and regulators of local blood flow. J Exp Biol 212:3387, 2009.
Maina JN, West JB: Thin and strong i The bioengineering dilemma in the
structural and functional design of the blood-gas barrier. Physiol Rev
85:811, 2005.
Prijenos kisika i ugljikova dioksida krvlju i tjelesnim tekuć i nama
Mairbaurl H: Red blood cells in sports: effects of exercise and training on
oxygen supply by red blood cells. Front Physiol 4:332, 2013.
Mairbaurl H, Weber RE: Oxygen transport by hemoglobin. Com pr Physiol
21463,2012.
Piiper J: Perfusion, diffusion and their heterogeneitieslimiting blood-tissue
O2 transfer in muscle. Acta Physiol Scand 168:603, 2000.
Richardson RS: Oxygen t ranspor t and utilization: an integration of the
muscle systems. Adv Physiol Educ 27183, 2003.
Tsai AG, Johnson pe Intaglietta M: Oxygen gradients in the microcircula-
tion. Physiol Rev 83:933, 2003.
537
 ~"
,;."
\

Živčani sustav normalno prilagođuje veličinu alveolarne
ventilacije gotovo točno potrebama organizma, tako da se
parcijalni tlak kisika (P02) i ugljikova dioksida (Pco 2) u
arterijskoj krvi malo mijenjaju čak i za vrijeme mišićnog
rada i mnogih drugih vrsta opterećenja dišnog sustava. U
ovom poglavlju opisujemo djelovanje živčanog sustava u
regulaciji disanja.
DIŠNI CENTAR
Dišni centar sastoji se od nekoliko skupina neurona
smješter11h bilateralno u produženoj moždini iponsu,
kako je prikazano na slici 42-1. Dišni je centar podije-
ljen u tri glavne skupine neurona: l) dorzalna respira-
cijska skupina, smještena u dorzalnom dijelu produžene
moždine, koja uglavnom izaziva udisaj, 2) ventralna res-
piracijska skupina, smještena u ventrolateralnom dijelu
produžene moždine, koja uglavnom izaziva izdisaj, i 3)
pneumotaksijski centar, smješten dorzalno u gornjem
dijelu ponsa, koji pomaže u kontroli frekvencije i dubine
disanja.
DOR2:ALNA RESPIRACIJSKA SKUPINA
NEURONA NADZIRE INSPIRACIJU I RITAM
DISANJA
Dorzalna respiracijska skupina neurona, koja ima glavnu
ulogu u nadzoru disanja, pruža se gotovo čitavom
dužinom produžene moždine. Većina tih neurona smje-
štena je unutar jezgre solitarnog trakta, premda i drugi
neuroni u susjednoj retikularnoj formaciji produžene
moždine također imaju važnu ulogu u kontroli disanja. U
jezgri solitarnog trakta završavaju osjetna živčana vlakna
vagu sa i glosofaringeusa, koji do dišnog centra prenose
osjetne signale iz l) perifernih kemoreceptora, 2) barore-
ceptora te 3) nekoliko vrsta receptora u plućima.
Ritmična inspiracijska izbijanja iz dorzalne respiracij-
ske skupine. Osnovni ritam disanja stvara se uglavnom
u dorzalnoj respiracijskoj skupini neurona. Čak i kada su
42. p O G LAV LJE
Regulacija disanja
presječeni svi periferni živci koji ulaze u produženu
moždinu te kad je moždano deblo presječeno iznad i
ispod produžene moždine, ta skupina neurona i dalje šalje
opetovane salve inspiracijskih živčanih akcijskih potenci-
jala. Osnovni uzrok tog ponavljanog odašiljanja još nije
poznat. U nižih životinja nađene su neuronske mreže u
kojima aktivnost jedne skupine neuro na pobuđuje drugu
skupinu, koja zatim koči onu prvu. Nakon određenoga
vremena taj se mehanizam sam od sebe ponavlja i traje
cijeloga života jedinke. Većina fiziologa koji se bave disa-
njem vjeruje da je za osnovni ritam disanja u ljudi odgo-
vorna neka slična neuro nska mreža smještena u
produženOj moždini, u kojoj vjerojatno ne sudjeluju samo
neuroni dorzalne respiracijske skupine već i susjedna
područja produžene moždine.
Inspiracijski rastući signal. Živčani signal koji se
prenosi do primarnih inspiracijskih mišića, uglavnom
ošita, nije trenutačna salva akcijskih potencijala. Naprotiv,
pri normalnom disanju on je u početku slab, ali se postu-
pno tijekom otprilike dvije sekunde pojačava. Zatim naglo
prestaje tijekom sljedeće tri sekunde, što prekida ekscita-
ciju ošita i omogućuje elastično povratno stezanje pluća i
prsne stijenke, a to izaziva izdisaj. Zatim ponovno zapo-
činje inspiracijski signal koji uzrokuje sljedeći ciklus. Taj
se ciklus neprekidno ponavlja, a između inspiracijskih
signala nastaju izdisaji. Dakle, inspiracijski signal je rastući
signal. Očigledna je prednost takvog signala u tome što
tijekom udisaja izaziva ravnomjerno povećanje volumena
pluća, a ne inspiracijska soptanja.
Dva su načina kontrole inspiracijskoga rastućeg signala:
1. Kontrola brzine pojačanja rastućega signala, i to
tako da se za vrijeme napornoga disanja signal brzo
pojačava, pa se time brzo napune pluća;
2. Kontrola granične točke pri kojoj signal naglo pre-
stane, što je uobičajena metoda kontrole frekven-
cije disanja. Dakle, što prije završi rastući signal,
kraće traje udisaj. Tim postupkom skraćuje se i
trajanje izdisaja, pa se zato povećava frekvencija
disanja.
539
VII. dio Disanje

samo opetovani inspiracijski signali iz dorzalne res-

~---+- pneumotaksijski
četvrta komora centar
dorzalna respiracijska - -fff----{,
skupina (udisanje) r -t-- ven traina respiracijska
skupina (izdisanje
i udisanje)
dišni motorički
vagus i
glosofaringeus
putevi
Slika 42-1. Ustrojstvo dišnog centra.
PNEUMOTAKSIJSKI CENTAR OGRANiČAVA
TRAJANJE UDISAJA I POYEĆAVA
FREKVENCIJU DISANJA ~ 'I"
t
PneuE!0taksijski centar smj~ t,en dorzalno u parabrahijal-
noj ~gri gornjeg dijela ponsa prenosi signale do inspira-
cijskog područja. Primarni je učinak tog centra kontrola
trenutka u kojemu se prekida inspiracijski rastući signal,
dakle, kontrola trajanja razdoblja punjenja pluća za vrijeme
respiracijskog ciklusa. Kad je pneumotaksijski signal jak,
udisaj može trajati samo 0,5 sekunda i samo djelomično
napuniti pluća, a kada je pneumotaksijski signal slab,
udisaj se može nastaviti tijekom pet ili više sekunda, te
ispuniti pluća velikom dodatnom količinom zraka.
Osnovna je funkcija pneumotaksijskoga centra ograni-
čenje udisaja, a sekundarni je učinak povećanje frekven-
cije disanja, jer ograničenje udisaja skraćuje i izdisaj te
trajanje svakog respiracijskoga ciklusa. Jaki pneumotaksij-
ski signal može povećati frekvenciju disanja na 30 do 40
udisaja u minuti, a slabi pneumotaksijski signal može
smanjiti frekvenciju na samo 3 do 5 udisaja u minuti.
VENTRALNA RESPIRACIJSKA SKUPINA
NEURONA DJELUJE PRI UDISAJU I
IZDISAJU
Otprilike 5 mm ispred dorzalne respiracijske skupine
neurona i lateralno od nje, s obiju strana produžene
moždine, smještena je ventralna respiracijska skupina
neuro na, koja se nalazi rostralno u nukleusu ambiguusu i
kaudaino u nukleusu retroambiguusu. Funkcija te skupine
neurona razlikuje se od dorzalne respiracijske skupine u
nekoliko važnih značajki.
1. Neuroni ventraine respiracijske skupine ostaju
gotovo posve inaktivni pri normalnom mirnom
disanju. Dakle, normalno mirno disanje pokreću
piracijske skupine, koji se prenose uglavnom do
ošita, a izdisaj nastaje zbog povratnog stezanja
pluća i prsnoga koša .
2. Čini se da ventraini respiracijski neuroni ne sudje-
luju u osnovnim ritmičnim oscilacijama koje
nadziru disanje.
3. Kada respiracijski poriv za povećanom plućnom
ventilacijom postane veći nego što je normalno, res-
piracijski signali prelijevaju se iz osnovnog oscilacij-
skog mehanizma dorzalnoga respiracijskog područj a
u ventraine respiracijske neuro ne. Kao posljedica
toga, ventraino respiracijsko područje također pri-
donosi dodatnom respiracijskom porivu.
4. Električnim podraživanjem manjeg broja neurona
ventraine skupine izaziva se udisaj, apodraživanjem
drugih izdisaj. Prema tome, ti neuroni pridonose i
udisanju i izdisanju. Posebno su važni za odašiljanje
snažnih ekspiracijskih signala trbušnim mišićima
tijekom vrlo dubokog izdisaja. Stoga to područje
djeluje manje ili više kao mehanizam za povećanje
poriva kad je potrebna povećana razina plućne ven-
tilacije, posebice tij ekom teškoga mišićnoga rada.
SIGNALI POTAKNUTI NAPUHAVANJEM \
PLUĆA OGRANiČAVAJU UDISAJ - HERING-
BREUEROV REFLEKS NAPUHAVANJA
Osim mehanizama središnjega živčanog sustava kOji u pot-
punosti djeluju unutar moždanoga debla, u kontroli disanja
pomažu i osjetni živčani Signali iz pluća. Najvažniji su oni
koje receptori za istezanje, smješteni u mišićnom dijelu
stijenke bronha i bronhiola u cijelim plućima, šalju preko
vagusa u dorzalnu respiracijsku skupinu neurona kada se
pluća prekomjerno rastegnu. Ti signali djeluju na udisanje
na jednak način kao i signali iz pneumotaksijskog centra.
Dakle, kada se pluća prekomjerno napuhnu, receptori za
istezanj e pokreću odgovarajući mehanizam povratne
sprege koji »prekida« rastući inspiracijski Signal i tako zau-
stavlja dalju inspiraciju, što se naziva Hering-Breuerov
refleks napuhavanja. Taj refleks povećava i frekvenciju
disanja, što vrijedi i za signale iz pneumotaksijskog centra.
U ljudi se Hering-Breuerov refleks vjerojatno ne akti-
vira dok se respiracijski volumen ne poveća na vrijednosti
trostruko veće od normalnih (više od oko 1,5 L po udisaju) .
Prema tome, čini se da taj refleks nije bitan čimbenik u
normalnoj kontroli ventilacije, već uglavnom služi kao
zaštitni mehanizam za sprječavanje prekomjernog napu-
havanja pluća .
KONTROLA CJELOKUPNE AKTIVNOSTI
DiŠNOG CENTRA
Dosad smo razmotrili osnovne mehanizme koji uzrokuju
udisaj i izdisaj, ali je osim toga važno znati i kako se

540

intenzitet respiracijskih kontrolnih signala povećava i
smanjuje, da bi se udovoljilo ventilacijskim potrebama
organizma. Primjerice, tijekom teškog rada, iskorištava-
nje kisika (02) i stvaranje ugljikova dioksida (C0 2) često
je i do 20 puta veće od normalnih vrijednosti, što zahti-
jeva i primjereno povećanje plućne ventilacije. Glavna je
svrha preostaloga dijela ovog poglavlja razmotriti kon-
trolu ventilacije u skladu s respiracijskim potrebama
organizma.
KEMIJSKA KONTROLA DISANJA
Krajnji je cilj disanja održavanje prikladnih tkivnih kon-
centracija 0 2' CO 2 i vodikovih iona. Stoga je sretna okol-
nost što respiracijska aktivnost snažno reagira na
promjene svakog navedenog čimbenika .
S!lvišak CO 2 ili suvišak vodikovih iona u krvi uglavnom
djeluje izravno na dišni centar, uzrokujući veliko pojača ­
nje i inspiracijskih i ekspiracijskih signala za dišne mišiće .
Suprotno tome, kisik u kontroli disanja nema znatniji
izravni učinak na dišni centar u mozgu. Naime, on gotovo
isključivo djeluje na periferne kemo recep to re smj eštene u
karotidnim i aortalnim tjelešcima, koji u dišni centar šalju
odgovarajuće signale za kontrolu disanja .
IZRAVNA KEMIJSKA KONTROLA
AKTIVNOSTI DiŠNOG CENTRA
UGLJIKOVIM DIOKSIDOM IVODIKOVIM
IONIMA \
Kemosenzitivno područje dišnog centra ispod ven-
traine površine produžene moždine. Dosad smo raz-
motrili uglavnom tri područja dišnog centra: dorzalnu
respiracijsku skupinu neurona, ventrainu respiracijsku
skupinu neurona i pneumotaksijski centar. Vjeruje se da
promjene koncentracije CO 2 i vodikovih iona u krvi ni na
jedno od tih područja ne djeluju izravno. Umjesto toga,
postoji dodatno neuronsko područje, kemosenzitivno
podru?je, prikazano na slici 42-2, koje je smješteno bila-
teralno samo 0,2 mm ispod ventraine površine produžene
moždine. To područje, vrlo osjetljivo na promjene Peo 2 i
koncentracije vodikovih iona u krvi, pobuđuje ostale dije-
love dišnog centra.
Pobuđivanje kemosenzitivnih neurona
vodikovim ionima vjerojatno je primarni
podražaj
Osjetne neurone kemosenzitivnog područja posebno
podražuju vodikovi ioni, pa se vjeruje da su vodikovi ioni
možda jedini važan izravni podražaj za te neurone.
Međutim, vodikovi ioni ne prolaze lako kroz krvno-mož-
danu prepreku. Zbog toga promjene koncentracije vodi-
kovih iona u krvi imaju mnogo manji učinak u podraživanju
kemosenzitivnih neurona nego što ga imaju promjene
koncentracije CO 2 u krvi, premda se, kako ćemo objasniti
42. poglavlje Regulacija disanja
- - - + - kemosenzitivno
područje
inspiracijsko
područje
Slika 42-2. Podraživanje inspiracijskog područja moždanoga debla signa-
lima iz kemosenzitivnoga područja smještenoga bilateralno u produženoj
moždini, koje leži samo djelić mil imetra ispod ventraine povrŠ ine moždine.
Treba također uoč i ti da vod ikovi ioni podražuju kemosenzitivno područje,
a da ugljikov dioksid u tekuć i ni omogućuje stvaranje glavnine vodikovih
iona.
u narednom odjeljku, vjeruje da CO 2 te neurone podra-
žuje sekundarno, odnosno promjenom koncentracije
vodikovih iona.
CO2 podražuje kemosenzitivno područje
Premda CO 2 slabo izravno potiče neurone kemosenzitiv-
nog područja, njegov je neizravni učinak vrlo snažan.
Ugljikov dioksid, naime, u tkivima reagira s vodom i
stvara ugljičnu kiselinu, koja disocira na vodikove i hidro-
genkarbonatne ione. Vodikovi ioni snažano izravno
potiču disanje. Te su reakcije prikazane na slici 42-2.
Zašto CO 2 u krvi ima jači stimulacijski učinak na
kemosenzitivne neurone nego što ga imaju vodikovi ioni
u krvi? To se zbiva zato što je krvno-moždana prepreka
gotovo potpuno nepropusna za vodikove ione, a CO 2 kroz
tu prepreku prolazi kao da ona ne postoji. Stoga se Peo 2
u međustaničnoj tekućini produžene moždine i u cere-
brospinaInom likvoru povisi kad god se povisi Peo 2 u
krvi. U obje tekućine CO 2 odmah reagira s vodom, stva-
rajući vodikove ione. Dakle, iako zvuči paradoksalno, više
se vodikovih iona otpušta urespiracijsko kemosenzitivno
područje kad se u krvi poveća koncentracija CO 2 nego
kad se poveća koncentracija vodikovih iona. Zbog toga se
pri promjeni koncentracije CO 2 u krvi aktivnost dišnog
centra vrlo jako poveća, što ćemo kasnije kvantitativno
razmotriti.
Slabljenje podražajnog učinka CO 2 nakon jednog ili
dva dana. Podraživanje dišnog centra s CO 2 snažno je
prvih nekoliko sati nakon početnog povećanja koncentra-
cije CO 2, ali se zatim tijekom sljedećih dan-dva postupno
smanjuje, otprilike na petinu početnog učinka. To je
541
VII. dio Disanje

smanjenje dijelom posljedica bubrežnog vraćanja koncen-

tracije vodikovih iona u cirkulirajućoj krvi prema normal-
nim vrijednostima nakon početnog povećanja njihove
koncentracije uzrokovanog ugljikovim dioksidom. Ta se
bubrežna prilagodba postiže povećanjem koncentracije
hidrogenkarbonata u krvi, koji se zatim vežu svodikovim
ionima u krvi i u cerebrospinalnoj tekućini te smanjuju
njihovu koncentraciju. Ali čak je i važnija činjenica da
tijekom nekoliko sati hidrogenkarbonatni ioni polako
difundiraju kroz krvno-moždanu i krvno-likvorsku
zapreku i vežu se izravno s vodikovim ionima u okolini
respiracijskih neurona, pa time vraćaju koncentraciju
vodikovih iona na gotovo normalnu vrijednost. Stoga pro-
mjena koncentracije CO 2 u krvi ima snažan akutni učinak
u kontroli disanja, ali samo slab kronični učinak nakon
nekoliko dana prilagodbe.
Kvantitativni učinci Peo2 i koncentracije
vodikovih iona u krvi na alveolarnu
ventilaciju
Na slici 42-3 kvantitativno su prikazani približni učinci
PC0 2 i pH (negativni logari am
koncentracije vodikovih
iona) u krvi na alveolarnu :Ventilaciju. Treba posebno
uočiti izraženo povećanje ve 'tilacije uzrokovano poviše-
njeri'PC0 2 unutar normalnoga raspona od 4,5 do 10,0
kPa. To pokazuje golem učinak promjena koncentracije
CO 2 u kontroli disanja. Suprotno tome, promjena disanja
unutar normalnog raspona pH krvi od 7,3 do 7,5 otprilike
je deseterostruko manja.
11
;::;10
II
~ 9
e perifernih kemoreceptora, prikazan na slici 42-4. Posebni
"tl
Promjene koncentracije 02 imaju mali
izravni učinak na kontrolu dišnoga centra
Promjene koncentracije 0 2 zapravo nemaju izravnog
učinka na sam dišni centar glede promjene poticaja
disanja (premda imaju neizravan učinak, djelujući putem
perifernih kemo receptora, kako je objašnjeno u sljedećem
odjeljku).
U 4l. poglavlju vidjeli smo da hemoglobinski puferski
sustav za kisik opskrbljuje tkiva gotovo normalnim koli-
činama 0 2 čak i kada se plućni P0 2 mijenja od vrlo niskih
vrijednosti (8,0 kPa), pa sve do visokih vrijednosti (l30
kPa). Stoga se potrebna opskrba kisikom, osim u poseb-
nim stanjima, može ostvariti unatoč promjenama plućne
ventilacije koje mogu biti u rasponu od malo manje od
polovice normalne vrijednosti, pa sve do 20 puta više od
normalne vrijednosti. To ne vrijedi za CO 2 jer se i krvni i
tkivni Pco 2 mijenjaju obrnuto od vrijednosti plućne ven-
tilacije. Dakle, proces evolucije je glavnim nadzornikom
disanja učinio CO 2, a ne 0 2'
Ipak, za posebna stanja kad u tkivima manjak 0 2 stvara
poteškoće, organizam posjeduje posebni mehanizam
kontrole disanja smješten u perifernim kemoreceptorima,
izvan dišnog centra u mozgu. Taj mehanizam djeluje kada
se tlak 0 2 u krvi snizi na vrlo niske vrijednosti, uglavnom
kad je P0 2 manji od 9,5 kPa, što je objašnjeno u sljedećeR\
odjeljku. \
SUSTAV PERIFERNIH KEMORECEPTORA
ZA KONTROLU RESPIRACIJSKE
AKTIVNOSTI - ULOGA KISIKA U
KONTROLI DISANJA
Osim samoga dišnog centra, respiracijsku aktivnost
nadzire još jedan mehanizam. Taj mehanizam je sustav

..
Gl
::"
>
8
živčani kemijski receptori, nazvani kemoreceptori, smje-

~ 7 šteni su u nekoliko područja izvan mozga. Posebno su

~ važni za otkrivanje promjena koncentracije 0 2 u krvi,
si 6 premda, iako slabije, reagiraju i na promjene koncentra-
2
.!2. S cije CO 2 i vodikovih iona. Kemoreceptori šalju živčane
'v
~ signale do dišnog centra u mozgu, pomažući u regulaciji
.~ 4
respiracijske aktivnosti.
~
lU 3 Većina kemoreceptora smještena je u karotidnim tje-
E lešcima. Međutim, određeni broj nalazi se i u aortalnim
lU

1l> 2 tjelešcima, prikazanima u donjem dijelu slike 42-4.

ci: Nekoliko ih je smješteno i drugdje, uz druge arterije tora-
kalno g i abdominalnog područja.
O+----r~-,r_--,----r---,r_-- Karotidna tjelešca smještena su bilateralno na račvištu
4,0 6,0 8,0 10,0 12,0
zajedničke karotidne arterije, a njihova aferentna vlakna
PC0 2 (kPa)
i I I i I t I
idu Heringovim živcima do glosofaringeusa, te zatim do
7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 7,0 6,9 dorzalnoga respiracijskog područja produžene moždine.
pH Aortalna tjelešca smještena su uzduž luka aorte, a njihova
Slika 42-3. Učinci povišenog arterijskog Pco, i smanjenog arterijskog pH aferentna vlakna idu putem vagusa također do dorzalnoga
( povećane koncentracije vodikovih iona) na alveolarn u ven tilaciju. respiracijskog područja.

542
 42. poglavlje Regulacija disanja

učinak različitih razina arterijskog P0 2 na frekvenciju živ-

čanih impulsa što ih odašilje karotidno tjelešce. Treba zapa-
ziti da je frekvencija impulsa napose osjetljiva na promjene
arterijskog P0 2 između 8,0 i 4,0 kPa, dakle u rasponu pri
kojemu se zasićenje hemoglobina kisikom naglo smanjuje.

-F""""'-f----produžena moždina Povećana koncentracija ugljikova dioksida i vodiko-

glosofaringeus vih iona podražuje kemoreceptore. Povećanje kon-

centracije CO 2 ili vodikovih iona također podražuje
if-+--vagus kemoreceptore i tako posredno pojačava respiracijsku
aktivnost. Međutim, izravni učinci obaju čimbenika na
sam dišni centar mnogo su jači od njihova djelovanja
({E'------karotidno tjelešce preko kemoreceptora (otprilike sedam puta jači). Ipak,
postoji razlika između perifernih i središnjih učinaka
ugljikova dioksida: podraživanje putem perifernih kemo-
receptora zbiva se čak pet puta brže nego središnje podra-
živanje, tako da periferni kemoreceptori mogu biti od
posebne važnosti u povećanju brzine odgovora na podra-
živanje ugljikovim dioksidom na početku mišićnog rada.

~---aortalno tjelešce
Osnovni mehanizam podraživanja kemoreceptora
nedostatkom O2 , Točan način kojim nizak P0 2 podra-
žuje živčane završetke u karotidnim i aortalnim tjelešcima
Slika 42-4. Periferni kemo receptori u karotidnim i aortalnim tjelešcim a u još nije u potpunosti objašnjen. Međutim, ta tjelešca imaju
kontroli disanja. brojne vrlo karakteristične stanice, nalik na žljezdane,
nazvane glomusne stanice, koje izravno ili neizravno stva-
raju sinapse sa živčanim završetcima. Sadašnje spoznaje
800
upućuju da te stanice djeluju kao kemoreceptori koji zatim
.'""
u
Glr-
._ e 600
Qj"C
podražuju živčane završetke (sl. 42-6). Glomusne stanice
... :::I
ima'ju kalijske kanale osjetljive na 02 koji se inaktiviraju pri
01..>:
o Gl značajnom sniženju razine Po 2• Ta inaktivacija uzrokuje
e III

.-
"c :::I
.';::
o.!!!
400 staničnu depolarizaciju, što zauzvrat otvara naponske kal-
... :::I cijske kanale i povećava unutarstaničnu koncentraciju
"'CL
~ E 200 kalcija. Povećana koncentracija kalcijevih iona potiče oslo-
ta:.=.
> bađanje neurotransmitora čime aktivira aferentne neuro ne
lN
koji šalju signale središnjem živčanom sustavu i podražuje
O
O 20,0 40,0 60,0 disanje. Premda su ranija istraživanja upućivala da bi
Arterijski P02 (kPa) dopamin i acetilkolin mogli biti ključni neurotransmitori,
e
novije studije govore da bi tijekom hipoksije, adenozin-tri-
Slika 42-5. U č inak arterijskog Po, na frekvenciju impulsa iz karotidnoga
fosfat mogao biti ključni ekscitacijski neurotransmitor
tj elešca.
kojega oslobađaju glomusne stanice karotidnih tjelešca.

Učinak niskog arterijskog P02 na poticanje

Svako od tih kemoreceptorskih tjelešaca prima vlastitu
posebnu opskrbu krvlju kroz malu arteriju izravno iz susjed-
nog arterijskog stabla. Nadalje, protok krvi kroz ta tjelešca
izuzetno je velik: količina krvi koja svake minute kroz njih
protekne 20 je puta veća od mase samih tjelešaca. Stoga je
postotak uklanjanja 02 iz te krvi zapravo jednak ništici. To
znači da su kemoreceptori cijelo vrijeme izloženi arterijskoj
krvi, a ne venskoj, te da je njihov P02 zapravo arterijski P0 2•
Smanjena arterijska koncentracija kisika podražuje
kemoreceptore. Kad je koncentracija kisika u arterijskoj
krvi manja od normalne vrijednosti, kemoreceptori se jako
podraže. To je prikazano na slici 42-5, na kojoj se vidi
alveolarne ventilacije pri normalnim
arterijskim koncentracijama (02 ivodikovih
iona
Na slici 42-7 prikazan je učinak niskog arterijskog P0 2 na
alveolarnu ventilaciju kad se arterijski PCO z i koncentra-
cija vodikovih iona održavaju na njihovim normalnim
razinama. Drugim riječima, na toj slici aktivan je samo
poticaj disanja uzrokovan učinkom niske razine 0 2 na
kemoreceptore. Iz slike se vidi da gotovo i nema učinka
na disanje sve dok je arterijski PO z viši od 13,3 kPa. Ali,
pri tlakovima nižima od 13,3 kPa, disanje se približno
podvostručuje kad se arterijski P0 2 snizi na 8,0 kPa, a

543
 VII. dio Disanje

arterija može se ča k i peterostruko povećati pri vrlo niskoj razini

P0 2• U tim stanjima niski arterijski P0 2 doista snažno
pobuđuje proces disanja.
Zbog skromnog uč ink a hipoksije na ventilaciju pri P0 2
kalijski kanal između 8,0 do 10,5 kPa, za regulaciju ventilacije zdravih
ljudi na morskoj razini odgovorni su PC0 2 i koncentracij a
vodikovih iona.

Dugotrajno udisanje zraka s niskom

razinom 02 jošjače potiče disanje - pojava
aklimatizacije
Planinari znaju da pri polaganom usponu, koji traje nekoliko
dana umjesto nekoliko sati, dišu mnogo dublje, pa stoga
mogu podnijeti mnogo manje atmosferske koncentracije 0 2'
nego kad se uspinju brzo. To se naziva aklimatizacijom.
ATP €:l acetilkolin Aklimatizacija nastaje zato što dišni centar u možda-
nom deblu za dva-tri dana izgubi oko četiri petine svoje

~~
osjetljivosti na promjene PC0 2 i koncentracije vodikovih
iona. Prema tome, izostaje učinak povećanog ventilacij -
'-'-, - ;7
aferentno vlakno "0. ~
pre~ skog izdavanja CO 2 koji bi inače kočio povećanje disanja,
pa niska razina 0 2može pobuđivati dišni sustav do mnogo
više razine alveolarne ventilacije nego pri akutnim sta-
; .~-~---:- njima. Umjesto 70%-tnog povećanj a ventilacije zbog
(.
akutnog izlaganja niskoj razini 0 2' alveolarna se ventila-
Slika 'l~6. Zamjećivanje 0, u glon;l :>him stanicama karotidnog tjelešca.
cija često poveća 400 do 500% nakon dva-tri dana izlože-
Kada ~;·postane manji od oko 8 kPa, zatvaraju se kalijski kanali i nastaje
depol arizacija zbog koj e se otvaraju ka lcij ski kana li, pa se u citosolu pove- nosti niskoj razini 0 2' što znatno pridonosi dodatR\>j
ćava koncentracija kalcija. To potakne otpuštanj e transmitora (vjerojatno opskrbi planinara kisikom. \
je najvažniji ATP) koji aktivira aferentna vlakna na slanje sig nala u središnji
ži včani sustav (SlS), čime potakne disanje. Mehanizmi koj im snižen Po, Zajednički učinci Peo2, pH i P02 na
utječe na aktivnost kalijskih kanala još uvijek su nejasni. !J.Vm' promjena alveolarnu ventilaciju
membra nskog napona.
Slika 42-8 sažeto prikazuje način udruženog djelovanja
kemijskih čimbenika Po 2, PC0 2 i pH na alveolarnu venti-
laciju. Za razumijevanje toga dijagrama potrebno je,

;::- 60 P0 2 (kPa)
II 6
O
5,0
pH = 7,4 I
A

e 5,3
iii pH = 7,3
E 5 50
o
E fti
C-
'E
4,0 ll.
:~ 4 ~ ~40
..
v
~
e 3
QI
>
o
u
ll.
3,0 :ii:
N .!2,
'0
~
~ 30
!'Il :2' QI
>
E 2 ....QI !'Il
!'Il e
'o ~ ~ 20
QI 2,0
> 'o
QI
ci: >
) ci: 10
O O /'
20,0 16,0 12,0 8,0 4,0 O
Arterijski P0 2 (kPa) O+------r--~-.~~--r-----,_--­

O 2,0 4,0 6,0 8,0

Slika 42-7. Donja krivulja po kazuje u činak razli čit ih razina arte rij skog Po, Alveolarni Peo 2 (kPa)
na alveolarnu ventil ac ij u; vidi se šeste rost ruko povećanje ve nt il acije kad se
Po, snizi s normalne razine od 13,3 kPa na 2,5 kPa . Gornja crta pokazuje da Slika 42-8. Složeni dijagram koj i prikazuje međuovi sne učinke Pco" Po,
je arterij ski Pco, tijekom mjere nja od ržavan staln im; pH je takođe r od rža- i pH na alveolarnu ventilaciju. (Iz Cunningham OJe Lloyd BB: The Regulation
van stalnim. of Human Respiration. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 7963.)

544

ponajprije, promotriti četiri crvene krivulje. Te su krivulje
zabilježene pri različitim razinama arterijskog P0 2 : 5,3
kPa, 6,7 kPa, 8,0 kPa i 13,3 kPa. Za svaku se krivulju Peo 2
mijenjao od nižih do viših vrijednosti. Dakle, ta »obitelj «
crvenih krivulja predočava združene učinke alveolarnih
Peo 2 i P0 2 na ventilaciju.
homotrimo sada zelene krivulje. Crvene krivulje zabi-
lježene su pri vrijednosti pH krvi 7,4, a zelene krivulje pri
pH 7,3. Sada imamo dvije »obitelji« krivulja koje predo-
čavaju združene učinke Peo 2 i P0 2 na ventilaciju pri
dvjema različitim vrijednostima pH. Druge skupine kri-
vulja bile bi pomaknute još više udesno pri višim vrijed-
nostima pH, a ulijevo pri nižim vrijednostima pH. Dakle,
pomoću toga dijagrama možemo predvidjeti razinu alve-
olarne ventilacije za mnoge kombinacije alveolarnih Pe o 2
i P0 2 te arterijskog pH.
REGULACIJA DISANJA TIJEKOM
MI~IĆNOG RADA
Pri napornom mišić nom radu, potrošnja 0 2 i stvaranje
CO 2 može se povećati čak i 20 puta. Ipak, kao što prika-
zuje slika 42-9, u zdrava sportaša alveolarna se ventilacija
obično povećava gotovo točno toliko koliko se poveća
razina metabolizma kisika . Arterijski Po 2, Peo 2 i pH
ostaju gotovo potpuno normalni.
Pri pokušaju raščlambe uzroka povećane ventilacije
tijekom mišićnoga rada, skloni smo to povećanje pripisati
povećanju koncentracije CO 2 i vodikovih iona te smanje-
nju koncentracije 0 2 u krvi. Međutim, to je upitno jer su
mjerenja Peo 2, pH i P0 2 U arterijskoj krvi pokazala da se
obično nijedan od tih čimbenika ne mijenja u odnosu na
normalne vrijednosti toliko, da bi tako izrazito podraži-
vao disanje, što se događa tijekom intenzivnog mišićnog
rada. Dakle, postavlja se pitanje što tijekom mišićnog rada
povećava ventilaciju? Čini se da prevladava barem jedan
( 8
120
~ 110
E 4,7
~ 100
lO
:::"
v
80
~ ~
cGl 60
> > .-
lO
e e-
ll. 40
:::I
~ "o
::;) 20 naporni
rad
° 1,0 2,0 3,0 4,0
° Potrošnja 02 (LImin)
Slika 42-9. U či nak m i šić n oga rada na pot roš nj u kisika i ve li čin u ventil a-
cije. (Iz Gray )5: Pulmonary Ventilation and Its Physiological Regulation, 5prin·
gfield, III: Charles C Thomas, 7950.)
42. poglavlje Regulacija disanja
uč inak. Vjeruje se da mozak pri prijenosu motoričkih
signala za kontrakciju mišića istodobno u moždano deblo
šalje i kolateraine signale koji podražuju dišni centar. To
je analogno stimulaciji vazomotoričkog centra u možda-
nom deblu tijekom mišićnoga rada, što uzrokuje isto-
dobno povišenje arterijskoga tlaka.
Zapravo, kada osoba započne mišićnim radom, veliki
dio ukupnoga povećanja ventilacije nastaje na samom
početku mišićnoga rada, prije nego što su se kemijske
tvari u krvi stigle promijeniti. Vjerojatno, glavninu pove-
ćanja disanja uzrokuju živčani Signali preneseni izravno u
dišni centar moždanoga debla, istodobno sa signalima koji
odlaze u tjelesne mišiće i uzrokuju njihovu kontrakciju.
Međuodnos kemijskih i živčanih čimbenika u kontroli
disanja tijekom mišićnog rada. Pri mišićnome radu,
izravni ž ivčani signali vjerojatno podražuju dišni centar
gotovo točno toliko da se priskrbi dodatna količina 0 2
potrebna za rad i da se ukloni suvišak 0 2' Međutim,
povremeno su živčani signali koji podražuju dišni centar
prejaki ili preslabi. Tada kemijski čimbenici imaju važnu
ulogu u konačnom prilagođavanju disanja onoj veličini
koja je potrebna da se koncentracije 0 2' CO 2 ivodikovih
iona u tjelesnim tekućinama održe što bliže normalnim
vrijednostima.
To se vidi na slici 42-10, na kojoj donj a krivulja prika-
zuje promjene alveolarne ventilacije tijekom jedne minute
miš ićnog rada, a gornja krivulja promjene arterijskog
Peo 2• Treba primijetiti da se na početku rada alveolarna
ventilacija povećava gotovo trenutno, bez početnog pove-
ćanja arterijskog Peo 2• To početno povećanje ventilacije
obično je dovoljno veliko da zapravo, kako se vidi na slici,
snizi arterijski Peo 2 ispod normalne razine. Pretpostavlja
5,9
....
5,6
~-
~ lO
.~~ 5,3
'i: -
«
2 5,0
mišićni
-+- rad
~
.~ 18
'v
c_e
GI
14
lO E 10
n;=
6
Gl
>
ci: 2
° 2
Minute
Slika 42-10. Promjene alveolarne ventilacije (donja krivulja) i arterij skoga
Pco, (gornja krivulja) pri mi šić n o m radu tijekom jedn e minute i nakon svr-
šetka rada. (Iz Bainton CR: Effect of speed vs grade and shivering on ven tila tion
in dogs during active exercise.) Appl PhysioI33:778, 7972.)
545
VII. dio Disanje
140
120
e kako je prikazano na slici 42-11, barem djelomice
] 100
,
,,,
:::!.
.!2,
'0
~ 80
e
>
CII
60
c'"
:u
ci
CII
> 40
ex:
20
o Voljna kontrola disanja. Dosad smo razmotrili sustav koji
4,0 6,0 8,0 10,0 12,0
Arterijski Pco 2 (kPa)
Slika 42- 11. Približan učinak ma ksimal nog tjelesnog napora spo rtaša na
pomak krivu lje odnosa alveolarnog Pco, i ventilacije na mnogo višu razinu
od norm alne. Pomak, za koji se vjl ruje c!a ga izazivaju neu rogeni čimbe­
nici, gotovo je upravo toliko velik (ja' od rži arterijski Pco, na normal noj
razini od 5,3 kPa, kako za vrijeme mir;)Vanja, tako i pri napornom radu.
~"
1':."
se da povećanje ventilacije prethodi nakupljanju CO 2 u
krvi zato što mozak »unaprijed« potiče disanje na početku
rada, uzrokujući dodatnu alveolarnu ventilaciju-; čak i
prije nego što je potrebna. Međutim, nakon 30-40
sekunda količina CO 2 otpuštenoga iz aktivnih mišića u
krv približno se usklađuje s povećanom ventilacijom, pa
se arterijski Peo 2 vraća gotovo na normalnu vrijednost
iako rad i dalje traje, kako je pokazano na slici pri kraju
jedne minute.
Na slici 42-11 sažeto je prikazana kontrola disanja
tijekom mišićnog rada na još jedan način, ovaj put više
kvantitativno. Donja krivulja na slici pokazuje učinak
različitih razina arterijskog Peo 2 na alveolarnu ventila-
ciju u mirovanju, tj . kada nema mišićnog rada. Gornja
krivulja pokazuje približan pomak ventilacijske krivulje
izazvan živčanim podraživanjem dišnog centra, što se
zbiva pri napornom radu. Crne točke na dvjema krivu-
ljama prikazuju arterijske vrijednosti Peo 2 u stanju miro-
vanja, a zatim i tijekom rada. Treba primijetiti da je u oba
slučaja Peo 2 na normalnoj razini od 5,3 kPa. Drugim
riječima, živčani čimbenici pomiču krivulju prema dva-
deseterostruko većim vrijednostima, tako da se ventila-
cija gotovo točno usklađuje s veličinom oslobađanja CO?'
održavajući arterijski Peo 2 blizu njegovih normalnih vri--
jednosti. Gornja krivulja na slici 42-11 također pokazuje
da arterijski Peo 2 , ako mu se tijekom mišićnoga rada
promijeni normalna vrijednost od 5,3 kPa, i dalje ima
dodatni poticajni učinak na disanje pri vrijednostima
višima od 5,3 kPa i potiskujući učinak pri vrijednostima
nižima od 5,3 kPa.
546
Živčana kontrola ventilacije tijekom mlslcnog rada
možda je djelomično naučena reakcija. Brojni pokusi
upućuju na mogućnost da je sposobnost mozga kojom
tijekom rada pomiče krivulju ventila cijskog odgovora,
naučena reakcija. Naime, ponavljanjem tjelesnih aktivno-
sti mozak postaje postupno sve sposobniji proizvesti
odgovarajuće signale potrebne za održanje krvnoga Peo 2
na njegovoj normalnoj razini. Također, postoji razlog vje-
rovanju da je u to učenje uključena čak i moždana kora,
jer pokusi kojima se koči samo moždana kora koče i
naučenu reakciju.
Ostali čimbenici koji djeluju na disanje
disanje kontrolira bez utjecaja naše volje. Međutim, svi
znamo da disanje možemo tijekom kratkih razdoblja i
voljno nadzirati te da čovjek može toliko hiperventilirati ili
hip ove n tili rati da u krvi nastanu teški poremećaji Peo" pH
i Po,.
Djelovanje receptora za nadražaje u dišnim pute-
vima. Epitel dušnika, bronha i bronhiola opskrbljen je
osjetnim živčanim završetcima koji se zovu plućni receptori
za nadražaje, a podražuju ih razni nadražaj i. To izaziva
kašlja~j~. i kihanje, što Je objašnjeno u 40. poglavlju . .Ti'\
nadrazaJ1 mogu IzazvatI I konstnkclJu bronha pn nekllT\
bolestima kao što su astma iemfizem.
Funkcija plućnih »J-receptora«. Nekoliko osjetnih ž ivča­
nih završetaka nalazi se u stijenkama alveola u jukstapozi-
ciji prema plućnim kapilarama, pa odatle i njihov naziv
»J-receptori«. Oni se posebno podražuju kad se plućne
kapilare prepune krvlju ili kad nastane plućni edem pri
stanjima kao što je kongestivno zatajenje srca. Premda
funkcionalno značenje J-receptora nije poznato, njihovim
podraživanjem možda se izaziva osjećaj dispneje.
Moždani edem koči dišni centar. Aktivnost dišnog centra
može se smanjiti ili čak potpuno prestati pri akutnom
edemu mozga nastalome zbog potresa mozga. Primjerice,
u osobe koja je zadobila udarac u glavu tvrdim predmetom,
oštećeno moždano tkivo može oteći, pritišćući moždane
arterije uz lubanjski svod, i tako djelomice prekinuti
opskrbu mozga krvlju.
Katkad se depresija disanja nastala zbog edema mozga
može privremeno ukloniti intravenskom primjenom hiper-
toničnih otopina, kao što je veoma koncentrirana otopina
manitola. Te otopine osmozom uklanjaju nešto tekuć in e iz
mozga, pa tako snizuju intrakranijalni tlak i katkad u r~l~
nekoliko minuta ponovno uspostave disanje.
Anestezija. Davanje prevelikih doza anestetika ili nar-
kotika možda je najčešći uzrok slabljenja i zastoja disanja.
Primjerice, natrij-pentobarbital potiskuje aktivnost dišnog
centra mnogo jače nego mnogi drugi anestetici, poput
halotana. Nekad se morfin rabio kao anestetik, a danas se
primjenjuje samo kao dodatak anesteticima zato što veoma
deprimira dišni centar, a slabije djeluje u anesteziji moždane
kore.
- - -- - - -- - - --

dubina
Slika 42-12. Cheyne-Stokesovo disanje; prikazane su promjene Pco, u
p luć noj krvi (crvena crta) i za kašnjele promjene Pco, u te k ućini diš noga
ce ntra (plava crta) .
Periodično disanje. Poremećaj disanja koji nazivamo
periodično disanje nastaje pri nizu različitih patoloških
stanja. Osoba kratko vrijeme diše duboko, a zatim u sljede-
ćem razdoblju slabo diše ili potpuno prestane disati. Taj se
ciklus neprestano ponavlja. Jednu vrstu periodičnog
disanja, Cheyne-Stokesovo disanje, karakterizira polagano
pojačavanje i slabljenje disanja, što se ponavlja svakih 40 do
60 sekunda, a prikazano je na slici 42-12.
Osnovni mehanizam Cheyne-Stokesova disanja. Osno-
vni uzrok Cheyne-Stokesova disanja opisat ćemo u
nastavku. Kada čovjek prekomjerno diše i time izdaje
previše CO 2 iz plućne krvi, a povećava koncentraciju 0 2 u
krvi, potrebno je nekoliko sekunda prije nego što se promi-
jenjena plućna krv može prenijeti do mozga i inhibirati
prekomjernu ventilaciju. Za to vrijeme čovjek je već hiper-
ventilirao nekoliko sekunda. Kada dišni centar konačno
reagira, on zbog hiperventilacije postaje izrazito deprimi-
ran. Stoga sada započinje suprotni ciklus. Dakle, u krvi se
CO 2 nakuplja, a koncentracija 0 2 smanjuje. Zatim je
ponovno potrebno nekoliko sekunda da mozak odgovori
na nove promjene. Kada mozak odgovori, čovjek opet poja-
čano diše. Taj se ciklus neprestano ponavlja.
Osnovni uzrok Cheyne-Stokesova disanja postoji u
svakoga čovjeka. Međutim, u normalnim je okolnostima taj
mehanizam izrazito prigušen. Naime, krvna tekućina i
tekučfna kontrolnih područja dišnog centra imaju velike
količine otopljenoga i kemijski vezanoga CO 2 i 0 2' Stoga se
normalnim disanjem ne može u tijeku nekoliko sekunda
nakupiti toliko dodatnoga CO, ili ukloniti toliko 0 2 da bi
se izazvao novi ciklus periodičnog disanja. Ipak, pri dva
različita stanja ti čimbenici prigušivanja budu nadvladani,
pa se pojavljuje Cheyne-Stokesovo disanje.
1. Kada je produljeno vrijeme prijenosa krvi iz pluća u
mozak, alveolarne promjene CO 2 i kisika mogu
trajati mnogo više sekunda nego obično. Pri tim su
stanjima kapaciteti pohrane tih plinova u alveolama
i plućnoj krvi iscrpljeni. Tada, nakon nekoliko
sekunda, periodični respiracijski podražaj postaje
izuzetno jak i započinje Cheyne-Stokesovo disanje.
Ta se vrsta Cheyne-Stokesova disanja često pojav-
ljuje u bolesnika s teškim zatajenjem srca zbog toga
što je protok krvi spor, a to usporava i prijenos
plinova u krvi iz pluća u mozak. Zapravo, u
42. poglavlje Regulacija disanja
bolesnika s kroničnim zatajenjem srca Cheyne-
Stokesovo će se disanje katkad povremeno pojavlji-
vati mjesecima.
2. Drugi uzrok Cheyne-Stokesova disanja jest poveća­
nje korisnosti negativne povratne sprege u područ­
jima koja nadziru disanje. To znači da promjena
koncentracije CO 2 i 0 2 U krvi izaziva mnogo veće
promjene ventilacije nego što je to normalno.
Primjerice, umjesto normalnoga dvostrukog ili tro-
strukog povećanja ventilacije kada Pco 2 poraste za
0,4 kPa, isti taj porast od 0,4 kPa može povećati
ventilaciju deseterostruko ili dvadeseterostruko.
Moždana povratna sprega koja uzrokuje periodično
disanje tada je dovoljno jaka da izazove Cheyne-
Stokesovo disanje bez dodatnoga kašnjenja protoka
krvi između pluća i mozga. Ta vrsta Cheyne-
Stoke sova disanja uglavnom nastaje u bolesnika s
oštećenjem dišnih centara u mozgu. Ozljeda mozga
često potpuno prekida poticaj za disanje na nekoliko
sekunda, a zatim ga veliko povećanje CO 2 u krvi
ponovno uspostavlja, i to velikom snagom. Cheyne-
Stokesovo disanje te vrste često je uvod u smrt zbog
poremećene moždane funkcije.
Tipični zapisi promjena PC0 2 u plućima i udišnom
centru tijekom Cheyne-Stokesova disanja prikazani su na
slici 42-12. Treba uočiti da se PCO, u plućnoj krvi mijenja
prije od PC0 2 respiracijskih neurona. No dubina disanja
sukladna je vrijednosti PC0 2 u mozgu, a ne u plućnoj krvi,
gdje se zbiva ventilacija.
Apneja tijekom spavanja
Nazivapneja znači izostanak spontanoga disanja.
Povremene apneje događaju se tijekom normalnoga spava-
nja, ali u ljudi s tzv. apnejom tijekom spavanja frekvencija
i trajanje apneja znatno su povećani. Takve apneje, koje
traju 10 sekunda ili više, pojavljuju se svake noći 300 do 500
puta. Apneje tijekom spavanja mogu nastati zbog opstruk-
cije gornjih dišnih puteva, posebice ždrijela, ili pak zbog
poremećaja u poticanju disanja putem središnjega živčanog
sustava.
Opstrukcijsku apneju tijekom spavanja uzrokuje zatvara-
nje gornjih dišnih puteva. Mišići ždrijela održavaju te dišne
puteve normalno otvorenima, što tijekom udisaja omogu-
ćuje zraku ulazak u pluća. Tijekom spavanja, ti se mišići
obično opuštaju, ali dišni putevi ostaju dostatno otvore-
nima za primjereni protok zraka. U nekih su osoba ti putevi
izrazito uski, pa se opuštanjem tih mišića tijekom spavanja
ždrijelo potpuno zatvara te zrak ne može ući u pluća.
Ubrzo nakon početka spavanja, u osobe sapnejom
tijekom spavanja pojavljuje se glasno hrkanje i naporno
disanje. Hrkanje se nastavlja i često postaje sve glasnijim, a
zatim se prekida dugim tihim razdobljem tijekom kojega
nema disanja (apneja). Ta razdoblja apneje uzrokuju izra-
zito sniženje P0 2 i povišenje PC0 2, što jako potiče disanje.
To pak uzrokuje iznenadne pokušaje disanja, koji rezulti-
raju glasnim dahtanjem i soptanjem praćenim hrkanjem te
ponavljanim razdobljima apneje. Tijekom noći se razdoblja
apneje i teškoga disanja ponavljaju nekoliko stotina puta, a
547
VII. dio Disanje
posljedica toga je isprekidano i nemirno spavanje. Stoga su
bolesnici s apnejom tijekom spavanja obično danju preko-
mjerno pospani, a imaju i druge poremećaje kao što je
povišena simpatička aktivnost, ubrzana srčana frekvencija,
plućna i sistemna hipertenzija te znatno povišeni rizik za
kardiovaskularne bolesti.
Opstrukcijska apneja tijekom spavanja najčešće se
pojavljuje u starijih pretilih osoba s povećanim masnim
naslagama u mekim tkivima ždrijela, ili prekomjernim
nakupinama masti u vratu koje pritišću ždrijelo. U nekih
osoba apneja tijekom spavanja može nastati zbog začeplje­
nja nosa, vrlo velikog jezika, povećanih krajnika ili određe­
nih oblika nepca pri kojima je tijekom udisaja izrazito
povećan otpor protoku zraka u pluća. Najčešći načini lije-
čenja opstrukcijske apneje uključuju : 1) kirurško uklanjanje
suviška masnoga tkiva u stražnjem dijelu ždrijela (postupak
nazvan uvulopalatoJaringoplastika), uklanjanje povećanih
krajnika ili žljezdanoga tkiva, ili pak stvaranje otvora na
dušniku (traheostoma) kojim se tijekom spavanja zaobilaze
začep lj eni dišni putevi, te 2) nazalna ventilacija s trajnim
pozitivnim tlakom u dišnim putevima (CPAP, prema engl.
continuous positive airway pressure).
Središnja apneja tijekom pavanja nastaje kad je privre-
/ meno prekinut živčani poticaj"dlš~i h mišića. U nekih osoba
s apnejom tijekom spavanja 'dišnim mišićima privremeno
p5!l;\'taje dolaziti poticaj iz ~edišnjega živčanog sustava.
t'dremećaji koji mogu uzrokovati prekid takvoga poticaja
tijekom spavanja uključuju oštećenje središnjih dišnih
centara ili poremećaje dišnoga neuromuskularnog sustava.
Bolesnici koji imaju središnju apneju tijekom spavanja
mogu i u budnom stanju imati smanjenu ventilaciju, iako
takvi bolesnici mogu posve normalno voljno disati. Tijekom
spavanja poremećaji se disanja obično pogoršavaju. To
dovodi do učestalijih razdoblja apneje pri kojima se snizuje
P0 2 i povisuje PC0 2 sve dok se ne dosegne kritična razina
koja konačno potakne disanje. Te prolazne nestabilnosti
disanja uzrokuju nemiran san i kliničke znakove slične
onima opaženlma pri opstrukcijskoj apneji tijekom
spavanja.
Uzrok središnje apneje tijekom spavanja u većine bole-
snika je nepoznat. No nestabilnost dišnoga podražaja može
nastati kao posljedica moždanog udara ili drugih poreme-
ćaja zbog kojih dišni centri u mozgu postaju manje osjetljivi
548
na poticajne učinke CO 2 i vodikovih iona. Ti su bolesnici
krajnje osjetljivi čak i na male doze sedativa ili narkotika
koji dodatno smanjuju reakciju dišnih centara na podra-
žajni učinak CO 2• Katkad mogu pomoći lijekovi koji podra-
žuju dišne centre, ali je obično tijekom noći nužna ventilacija
s trajnim pozitivnim tlakom (CPAP).
U nekim slučajevima, apneja tijekom spavanja može biti
kombinacija opstrukcijskih i središnjih mehanizama. Takva
»mješovita« apneja tijekom spavanja procjenjuje se odgo-
vornom za 15% svih slučajeva apneje tijekom spavanja, dok
je čista »središnja" apneja prisutna u manje od 1% bole-
snika. Najčešći uzrok apneje tijekom spavanja je opstruk-
cija gornjih dišnih puteva.
Literatu ra
Ainsl ie PN, Lucas SJ, Burgess KR: Breathing and sleep at hig h altitude. Respir
Physiol Neurobiol 188:233, 2013.
Bab b TG: Obes ity: challe nges to ventilatory contro l during exercise-a
brief review. Respir Physiol Neurobiol 189:364,2013.
Guyenet PG: The 2008 Carl Ludwig Lecture: ret rotrapezoid nucleus, CO,
homeostasis, and breathing automaticity. J Appl Physiol 105:404, 2008.
Guyenet PG, Abbott SB, Stom etta RL: The resp iratory chemoreception
conundrum: lig ht at the end of the tunnel? Brain Res 15 11 :126,2013.
Guyenet PG, Stometta RL, Bayliss DA: Central respiratory chemoreception .
J Comp Neuroi 518:3883, 2010.
Hilaire G, Pasaro R: Genes is and control of the respiratory rhythm in ad&\t
mammals. News Physiol Sci 18:23, 2003. ' \
Jordan AS, McSharry OG, Malhot ra A: Adult obstructive sleep apnoea.
Lancet 383:736, 20 14.
Konecny T, Kara T, Some rs VK : Obstructive sleep apnea and hypertension :
an update. Hypertension 63:203, 2014,
Nurse CA, Pisku ric NA: Signal processing at mammalia n carotid body che-
mo receptors. Sem in Cell Dev Biol 24:22,2013.
Plataki M, Sands SA, Ma lh otra A: Cl inical consequences of altered cherno-
reflex contro l. Respir Physiol Neurobiol 189:354,2013,
Prabhakar NR: Sensing hypoxia: physio logy, genetics and epigenetics. J
Physiol 591 :2245, 2013.
Ramirez JM, Doi A, Ga rcia AJ 3rd, et al: The cellular building blocks of
breat hing. Compr Physiol 2:2683, 2012.
Romero-Corral A, Caples SM, Lopez-Jimenez F, Somers VK: Interactions
between obesity and obstructive sleep apnea: implications for tre-
atment Chest 137:711,2010,
Thach BT: Some aspects of clinical relevance in the maturation of respira-
tory contro l in infants, J Appl Phys iol 104:1828,2008.

Insuficijencija disanja - patofiziologija,
dijagnoza, liječenje l(isil(om
Dijagnoza i liječenje većine dišnih poremećaja veoma su
ovisni o razumijevanju osnovnih načela fiziologije disanja
i izmjene plinova. Neke su respiracijske bolesti posljedica
neprimjerene ventilacije. Druge nastaju zbog poremećaja
difuzije kroz plućnu membranu ili poremećenog prije-
nosa plinova krvlju između pluća i tkiva. Liječenje je tih
bolesti često posve različito, pa više nije dostatno jedno-
stavno postaviti dijagnozu »insuficijencija disanja«.
KORISNE METODE ZA PROUČAVANJE
POREMEĆAJA DISANJA
U nekoliko prethodnih poglavlja razmotrili smo različite
metode proučavanja poremećaja disanja, uključujući mje-
renje vitalnoga kapaciteta, respiracijskog volumena, funk-
cionalnoga rezidualnog kapaciteta, mrtvog prostora,
fiziološkog šanta i fiziološkoga mrtvog prostora. No to je
samo dio mogućnosti koje su na raspolaganju fiziologu u
kliničkoj pulmologiji. Zato ovdje navodimo i neke druge
dostupne metode.
MJERENJE PLINOVA I PH U KRVI
U najosnovnije testove za ispitivanje funkcije pluća ubraja
se i određivanje parcijalnog tlaka kisika (Po), ugljikova
dioksida (CO) i pH krvi. Često je važno brzo provesti
mjerenje tih čimbenika kako bismo odredili primjereno
liječenje akutnog poremećaja disanja ili akutnog pomaka
acidobazne ravnoteže. U tu je svrhu razvijeno nekoliko
sljedećih jednostavnih i brzih postupaka kojima se mjere-
nja obavljaju u minutama iz samo nekoliko kapi krvi.
Određivanje pH krvi. Vrijednost pH krvi mjeri se
pomoću staklene elektrode slične onima što se upotre-
bljavaju u kemijskim laboratorijima. Međutim, za mjere-
nje vrijednosti pH krvi načinjene su minijaturne elektrode.
Napon stvoren na staklenoj elektrodi izravna je mjera pH,
a obično se očitava izravno s ljestvice voltmetra ili se
zapisuje grafički.
43.POGLAVLJE
Određivanje CO 2 u krvi. Za određivanje CO 2 u krvi
možemo upotrijebiti pH-metar sa staklenom elektrodom,
i to na ovaj način. Ako se slaba otopina natrijeva hidro-
genkarbonata izloži CO 2 , on se u njoj otapa dok se ne
uspostavi stanje ravnoteže. U tom je stanju pH otopine
funkCija koncentracije CO 2 i hidrogenkarbonatnih iona u
skladu s Henderson-Hasselbalchovom jednadžbom (v. 3l.
pogl.), dakle:
HCO -
pH =6,1 + 109 _ _
3
COl
Kada se staklena elektroda rabi za mjerenje CO 2 u krvi,
minijaturna staklena elektroda obložena je tankom plastič­
nom membranom. U prostoru između elektrode i plastične
membrane nalazi se otopina natrijeva hidrogenkarbonata
poznate koncentracije. Krv se potom razlije po vanjskoj
površini plastične membrane koja dopušta difuziju CO 2 iz
krvi u hidrogenkarbonatnu otopinu. Potrebna je otprilike
samo jedna kap krvi. Zatim se pH izmjeri staldenom elek-
trodom, a CO 2 se izračuna navedenom jednadžbom.
Određivanje P02 u krvi. Koncentracija 0 2 u nekoj teku-
ćini može se izmjeriti metodom koja se zove polarografija
tako da se uspostavi tok električne struje između male
negativne elektrode i otopine. Ako se napon elektrode
razlikuje od napona otopine više od -0,6 V, 02 će se
nakupljati na elektrodi. Usto, veličina strujnog toka kroz
elektro du bit će upravno razmjerna koncentraciji 02
(dakle i vrijednosti Po). U praksi se rabi negativna pla-
tinska elektroda površine približno l mm2, koja se od krvi
odjeljuje tankom plastičnom membranom što dopušta
difUZiju 0 2' ali sprječava difuziju bjelančevina ili drugih
tvari koje bi »zatrovale« elektrodu.
Često su u istom uređaju ugrađene sve tri mjerne
naprave, dakle za pH, CO 2 i P0 2, pa se sva ta mjerenja
mogu obaviti približno za jednu minutu, uporabom samo
jedne kapi krvi. Stoga se promjene koncentracije plinova
i pH u krvi mogu pratiti gotovo iz trena u tren uz bole-
snikov krevet.
549
VII. dio Disanje

plućnog volumena nakon što zdrava osoba najprije mak-

MJERENJE MAKSIMALNOG
EKSPIRACIJSKOG PROTOKA
Pri mnogim dišnim bolestima, napose pri astmi, otpor
protoku zraka postane posebno velik tijekom izdisaja i
katkad uzrokuje znatne poteškoće u disanju. Odatle i
pojam nazvan maksimalni ekspiracijski protok, koji se
može opisati ovako. Kad čovjek izdiše velikom snagom,
ekspiracijski protok zraka dosegne maksimum iznad
kojega se protok ne može povećati čak ni velikim pove-
ćanjem dodatne snage. To je maksimalni ekspiracijski
protok . On je mnogo veći kad su pluća ispunjena velikim
volumenom zraka nego kada su gotovo prazna. Ta su
načela zorno prikazana na slici 43-1.
Na slici 43-1A prikazan je učinak djelovanja poviše-
noga tlaka na vanjsku stranu alveola i dišnih puteva, a
uzrokovanog kompresijom prsnog koša. Strelice pokazuju
da jednaki vanjski tlak djeluje i na alveole i na bronhiole.
Dakle, ne samo što tlak potiskuje zrak iz alveola prema
bronhiolima, već istodobno nastoji i kolabirati bronhiole,
što se suprotstavlja pokretanju zraka prema van. Kad
bronhioli jednom gotovo osve kolabiraju, daljnji ekspi-
racijski napor može još više povisiti alveolami tlak, ali isto
toliko poveća i stupanj kola ' :sa bronhiola i otpora dišnih
puttOa,· čime priječi daljnje povećavanje protoka. Stoga je
pri dosezanju kritičnog stupnja ekspiracijske sile dose-
gnut maksimalni ekspiracijski protok.
Na slici 43-1B prikazan je učinak različitih stupnjeva
kolapsa pluća (a stoga također i kolapsa bronhiola) na
maksimalni ekspiracijski protok. Zapis krivulje pokazuje
maksimalni ekspiracijski protok pri svim razinama
" f t t
A
- 1~
\+ + +
e- soo
:€:::!.
400
ta
.:.:
~ ?>"'~
simalno duboko udahne, a zatim maksimalnim ekspira-
cijskim naporom izdahne do krajnje granice. Treba uočiti
da se u te osobe brzo dosegne maksimalni ekspiracijski
protok zraka, koji iznosi više od 400 L/min. No bez obzira
na dodatni ekspiracijski napor, to je maksimalna veličina
protoka koji ta osoba može postići.
Treba također zamijetiti da se smanjenjem plućnog
volumena smanjuje i maksimalni ekspiracijski protok.
Glavni je razlog to što se u proširenim plućima bronhi i
bronhioli održavaju otvorenima djelomice zbog elastič­
nog vlaka građevnih elemenata pluća na njihovu vanjsku
stranu. Međutim, kako se pluća smanjuju, ti se građevni
elementi opuštaju, pa bronhi i bronhioli lakše kolabiraj u
djelovanjem vanjskog tlaka na prsni koš. Stoga se sve više
smanjuje i maksimalni ekspiracijski protok.
Poremećaji krivulje odnosa maksimalnog ekspiracij-
skog protoka i volumena. Na slici 43-2 prikazana je
normalna krivulja odnosa maksimainoga ekspiracijskoga
protoka i volumena. Osim toga, prikazane su još dvije
krivulje dobivene pri dvjema vrstama plućnih bolesti:
konstrikcijskoj plućnoj bolesti i djelomičnoj opstrukciji
dišnih puteva. Treba zapaziti da su pri konstrikcijskoj
plućnoj bolesti smanjeni i ukupni plućni kapacitet (TLC)
i rezidualni volumen (RV). Nadalje, budući da se pluća ~. ee
mogu rastegnuti do svoga normalnoga maksimalnQg
volumena, maksimalni se ekspiracijski protok ni uz
najveći mogući ekspiracijski napor ne može povećati i
izjednačiti s vrijednostima na normalnoj krivulji.
Konstrikcijske plućne bolesti uključuju fibrozne bolesti
samih pluća poput tuberkuloze i silikoze te bolesti pri
kojima je stisnut prsni koš, poput kijoze, skolioze i fibro-
t znog pleuritisa.
Pri bolestima s opstrukcijom dišnih puteva obično je
mnogo teže izdahnuti nego udahnuti zato što dodatni
pozitivni tlak koji je potreban u prsnom košu za vrijeme
e- SOO opstrukcija
:€:::!. dišnih

.. J/,;"
N
.:.: 300
o Q>~/ ta 400
o .:.:
~~ ~
Q. %>.
..
N
:i2
VI
200 ~<)" .:.:
o
300
:::" ~J'-t.
o
\J
...ta -:o"'0 Q. 200
'0. 100 ukupni plućni I"o.f rezidualni :i2
VI VI
.:.: kapacitet volumen ::'
w

O
/ ~/
\J
~
'0.
100
/"
B 6 5 4 3 2 O
VI
.:.: I
w O
Plućni volumen (L) 7 6 5 4 3 2 O
Plućni volumen (L)
Slika 43-1. A, Kolaps di šnih puteva pri maksimalnom ekspiracijskom
naporu; taj u či nak og rani č uj e veličinu ekspiracijskog protoka. B, U či n ak Slika 43-2. Uč i nak dvaju respiracijskih poremećaja - konstrikcijske
p lućnog vo lumena na maksimalni ekspiracijski protok zraka; vidi se da se plućne bolesti i opstrukcije dišn ih puteva - na krivulju odnosa maksima l-
sa smanjenjem plućnog volumena sma njuje maksimalni ekspiracijski nog ekspiracijskog protoka i volumena. TLe, ukupni p luć ni kapacitet; RV,
protok zraka. rezidualni vo lumen.

550
 43. poglavlje Insuficijencija disanja - patofiziologija, dijagnoza, liječenje kisikom

izdisaja veoma povećava sklonost dišnih puteva kolabira-
nju. Suprotno tome, dodatni negativni pIeuraIni tlak koji
se stvara pri udisaju zapravo »razvlači« dišne puteve i
održava ih otvorenima u isto vrijeme dok proširuje
alve ole. Stoga zrak lako ulazi u pluća, ali onda u njima
ostaje zarobljen. Tijekom nekoliko mjeseci ili godina taj
učinak povećava i TLC i RV, kako pokazuje zelena krivulja
na lijevoj strani slike 43-2. Zbog opstrukcije dišnih
puteva i zato što oni kolabiraju lakše od normalnih dišnih
puteva, maksimalni ekspiracijski protok veoma je smanjen.
Klasična bolest koja uzrokuje tešku opstrukciju dišnih
puteva jest astma. Teška se opstrukcija dišnih puteva
također zbiva u nekim fazama emfizema.
razlikuju se mnogo i pokazuju samo umjerenu razliku u
osnovnim plućnim volumenima u te dvije osobe.
Međutim, postoji velika razlika u količini zraka koju ti
ljudi mogu izdahnuti svake sekunde, posebno tijekom
prve sekunde. Stoga s normalnim vrijednostima obično
uspoređujerno forsirane ekspiracijske volumene tijekom
prve sekunde (FEVJ U zdrave osobe (v. sl. 43-3A) omjer
FVC izdahnutog u prvoj sekundi i ukupnog FVC (FEV/
FVC) iznosi 0,8 (80%). Međutim, na slici 43-3B treba
zapaziti da je u slučaju opstrukcije dišnih puteva ta vri-
jednost smanjena na samo 0,47. Pri teškoj opstrukciji
dišnih puteva, koja je česta pri akutnoj astmi, ta se vrijed-
nost može smanjiti na manje od 0,2.

FORSIRANI EKSPIRACIJSKI VITALNI

PATOFIZIOLOŠKE ZNAČAJKE POSEBNIH
KAPACITET IFORSIRANI EKSPIRACIJSKI
PLUĆNIH POREMEĆAJA
VOLUMEN
KRONiČNI PLUĆNI EMFIZEM
Još jedan koristan i jednostavan klinički plućni test jest
bilježenje forsiranoga ekspiracijskoga vitalnog kapaciteta Plućni emfizem doslovno znači višak zraka u plućima.
(FVC) spirometrom. Takav zapis prikazan je na slici Međutim, taj se naziv obično koristi za opis složenoga
43-3A za osobu s normalnim plućima, a na slici 43-3B opstrukcijskoga i destrukcijskoga procesa u plućima uzro-
za osobu s djelomičnom opstrukcijom dišnih puteva. Pri kovanoga dugogodišnjim pušenjem. Nastaje zbog sljede-
mjerenju FVC, ispitanik najprije maksimalno udahne do ćih glavnih patofizioloških promjena u plućima.
razine TLe, a zatim izdahne u spirometar maksimalnim 1. Kronična infekcija koja nastaje zbog udisanja dima
ekspiracijskim naporom, što brže i što više može. Ukupna ili drugih tvari koje nadražuju bronhe ibronhiole.
dužina silaznoga dijela krivulje plućnoga volumena poka- Kronična infekcija izrazito narušava normalne
zuje FVe, kako je prikazano na slici. zaštitne mehanizme dišnih puteva, uključujući dje-
Proučimo sada razliku između ta dva zapisa 1) u osobe l omičnu paralizu trepetljika dišnog epitela, nastalu
s normalnim plućima i 2) u osobe s djelomičnom opstruk- djelovanjem nikotina. Stoga se sluz ne može lako
cijom dišnih puteva. Ukupne promjene volumena FVC ne uklanjati iz dišnih puteva. Također, dolazi do poti-
canja prekomjernog lučenja sluzi što još više pogor-
šava stanje. Zbiva se i inhibicija alveolarnih
NORMALNO makrofaga, zbog čega se smanjuje njihova učinko­
maksimalni vitost u svladavanju infekCije.
A
udisaj
4 2. Infekcija, suvišak sluzi i upalni edem epitela bron-
hiola zajedno uzrokuju kroničnu opstrukciju mnogih
3
::J manjih dišnih puteva.
lj; 2 FVC
e
Gl
3. Opstrukcija dišnih puteva osobito otežava izdisanje
E uzrokujući zaostajanje zraka u alveolama i njihovo
o:::I o~----~-,--,-~~~~~~~-­
prekomjerno rastezanje. Zajedno s plućnom infek-
> o 2 3 4 5 6 7
CI
o cijom, taj učinak uzrokuje znatnu destrukciju čak 50
e
.~ B OPSTRUKCIJA DIŠNIH PUTEVA
do 80% alveolarnih stijenki. Zbog toga emfizema-
0. 4 to zna pluća naposljetku poprimaju izgled kakav je
e'"
.~ 3 prikazan na slikama 43-4 (gore) i 43-5.
E Fiziološki se učinci kroničnog emfizema razlikuju,
o 2 FVC
~ ovisno o težini bolesti i relativnom stupnju opstrukcije
bronhiola u odnosu na destrukciju plućnog parenhima.
Među različite poremećaje ubrajaju se ovi.
0234567
Sekunde l. Opstrukcija bronhiola povećava otpor u dišnim
putevima, što pak znatno povećava rad pri disanju.
Slika 43-3. Zapisi tijekom mjerenja forsiranoga vita lnog kapacit eta u
Te osobe osobito teško pokreću zrak kroz bronhiole
zdrave osobe (A) i u osobe s djelo mi č n om opstrukcijom dišnih puteva (B)
(,,0« na ljestvici volumena je rezidualni volumen). FEV" forsirani ekspiracij-
tijekom izdisaja, jer sila koja izvana djeluje na pluća
ski volu men tijekom prve se ku nde; FVC forsiran i eks piracijski vitalni ne tlači samo alveole, već i bronhiole, što dodatno
kapacitet. povećava njihov otpor tijekom izdisaja.

551
VII. dio Disanje

2. Znatan gubitak alveolarnih stijenki veoma smanjuje slabo ventilirani. Često su zbog toga izuzetno pore-
difuzijski kapacitet pluća, zbog čega se smanjuje mećeni omjeri ventilacije i perjuzije, s vrlo niskim
plućna sposobnost oksigeniranja krvi i uklanjanja VAIO. u nekim dijelovima (fiziološki šant), što sma-
CO 2 iz krvi. njuje oksigenaciju krvi, te s vrlo visokim VAIO. u
3. Opstrukcijski je proces često u pojedinim dijelo- drugim dijelovima (fiziološki mrtvi prostor), što za
vima pluća mnogo teži nego u drugima, pa su neki posljedicu ima neiskorištenu ventilaciju. Oba učinka
dijelovi pluća dobro ventilirani, a drugi su dijelovi zbivaju se u istim plućima .
4. S gubitkom velikih dijelova alveolarnih stijenki
smanjuje se i broj plućnih kapilara kojima može
protjecati krv. Zbog toga se otpor u plućnim krvnim
žilama često znatno poveća, pa nastaje plućna
hipertenzija, koja, pak, preopterećuje desnu stranu
srca i često uzrokuje njezino zatajenje.
Kronični se emfizem tijekom godina obično polako
pogoršava. Zbog hipoventilacije mnogih alveola i gubitka
alveolarnih stijenki pojavljuju se i hipoksija i hiperkapnija.
Konačna je posljedica svih tih učinaka teška, trajna i iscr-
pljujuća glad za zrakom, koja može trajati godinama, sve
dok hipoksija i hiperkapnija ne uzrokuju smrt, što je
visoka cijena koja se plaća za pušenje.

PNEUMONIJA - UPALA PLUĆA I

Slika 43-4. Usporedba emfi zematoznih p lu ća (gore) sa zdravim p l u ć im a
(dolje) pokazuj e opsežn u destrukciju al veo la pri emfizemu. (Ljubazn ošću
Patricije Delaney i the Department of Anatomy, The Medical College of
Wisconsin.)
NAKUPLJANJE TEKUĆINE U ALVEOLAMA
Naziv pneumonija obuhvaća svako up alno stanje u
plućima pri kojemu su neke ili sve alveole ispunjene tekLi\
ćinom i krvnim stanicama, kao što se vidi na slici 43-5.\
Česta je vrsta pneumonije bakterijska pneumonija koju
najčešće uzrokuju pneumokoki. Ta bolest započinje infek-
cijom u alveolama. Upala zahvaća plućnu membranu,
koja postane vrlo propusna, pa tekućina, a često čak i
eritrociti i leukociti, cure iz krvi u alveole. Tako se zahva-
ćene alveole sve više ispunjavaju tekućinom i stanicama,
a infekcija se širi prijelazom bakterija ili virusa iz alveole
u alveolu. Konačno se veliki dijelovi pluća, katkad cijeli
režnjevi ili čak cijela pluća »konsolidiraju«, što znači da
se ispune tekućinom i raspadnutim stanicama.
U oboljelih se funkcija izmjene plinova u plućima sma-
njuje u pojedinim stadijima pneumonije. U ranim stadijima

konfluirajuće alveole

edem

normalno pneumonija emfizem

Slika 43-5. Promj ene plu ć nih alveola pri pneum oniji iemfi zemu.

552
 43. poglavlje
krv u plućnoj arteriji
zasićenje kisikom 60%
-"r--pneumonija
desna -#.:::::::::= -===::t:r=-lijeva
plućna vena plućna vena
zas ićenje zasićenje
97% 60%
aorta:
krv 1/2 = 97%
1/2 =60%
srednja vrijednost
=78%
Slika 43-6. Uči n ak pneumonije na postotak zas i ćenos ti krvi kisikom (O)
u p l ućnoj arteriji, desnoj i lijevoj p lu ć n oj ve ni te u aorti.
proces može biti ograničen samo na jedno plućno krilo, pri
čemu je alveolarna ventilacija smanjena, a krv i dalje nor-
malno protječe kroz pluća . Zbog toga nastaju dva glavna
plućna poremećaja: l) smanji se ukupna površina respira-
cijske membrane i 2) smanji se omjer ventilacije i perfuzije.
Obje promjene uzrokuju hipoksemiju (smanjenu razinu 0 2
u krvi) i hiperkapniju (povećanu razinu CO 2 u krvi).
Na slici 43-6 prikazan je učinak smanjenog omjera
ventilacije i perfuzije tijekom pneumonije. Vidimo da se
krv koja prolazi kroz ventilirani dio pluća zasiti kisikom
97%, a krv koja protječe kroz neventilirani dio pluća ostaje
zasićena samo 60%. Zbog toga je srednje zasićenje krvi
koju lij evo srce izbacuje u aortu samo oko 78%, što je
mnogo manje od normalne vrijednosti.
ATELEKTAZA - KOLAPS ALVEOLA
Atelektfza znači kolaps alveola. Ona može nastati u ogra-
ničenim područjima pluća ili u Cijelom plućnom krilu.
Najčešći su uzroci atelektaze: l) potpuna opstrukcija
dišnih puteva i 2) nedostatak surfaktanta u tekućini koja
oblaže alveole.
Opstrukcija dišnih puteva uzrokuje kolaps pluća.
Atelektaza zbog opstrukcije dišnih puteva obično je
posljedica l) začepljenja mnogih malih bronha sluzi ili
2) začepljenja većeg bronha velikim čepom sluzi ili
nekom čvrstom tvorborn poput tumora. Zrak zarobljen
iza zapreke apsorbira se, tijekom više minuta ili sati, u
krv koja protječe plućnim kapilarama. Ako je plućno
tkivo dovoljno gipko, alve ole će jednostavno kolabirati.
No ako su pluća zbog vezivnog tkiva kruta i ne mogu
kolabirati, tada se zbog apsorpcije zraka u alveolama
stvaraju vrlo negativni tlakovi koji tekućinu izvlače iz
Insuficijencija disanja - patofiziologija, dijagnoza, liječenje kisikom
krv u plućnoj arteriji
zasićenje ki si kom 60%
.>r----atelektaza
desna -'A~=~= E : :;::::jF=r-lijeva
plućnavena plućna vena
zasićenje zasićenje
97% 60%-1/5
normalnog
protoka
aorta:
krv 5/6 = 97%
1/6 = 60%
srednja vrijednost
= 91%
Slika 43-7. UČ i n ak atelektaze na zas i ćenos t aortalne krvi kis ikom (O,).
plućnih kapilara u alveole, pa se one potpuno ispune
edemskom tekućinom. To se gotovo uvijek događa kad
jedno cijelo plućno krilo postane atelektatično . Stanje se
zove masivni kolaps pluća.
Na slici 43-7 prikazan je učinak masivnoga kolapsa
(atelektaze) jednog plućnog krila na sveukupnu funkciju
pluća . Zbog kolapsa plućnog tkiva ne zatvaraju se samo
alve ole, već se povećava i otpor strujanju krvi kroz plućne
žile kolabiranih pluća . Povećanje otpora djelomice nastaje
zbog samog kolapsa pluća, jer se žile komprimiraju i pre-
saviju kad se smanji volumen pluća . Osim toga, dodatnu
vazokonstrikciju izaziva i hipoksija u kolabiranim alveo-
lama, kako je objašnjeno u 39. poglavlju.
Zbog vazokonstrikcije znatno se smanjuje protok krvi
kroz atelektatično plućno krilo. Srećom, većina se krvi
usmjeruje kroz ventilirano plućno krilo, pa se dobro oksi-
genira. U uvjetima kakvi su prikazani na slici 43-7, pet
šestina krvi prolazi kroz ventilirano plućno krilo, a samo
jedna šestina kroz neventilirano. Zahvaljujući tome,
ukupni omjer ventilacije i perfuzije samo je umjereno
poremećen, pa je u aorti zasićenje krvi kisikom samo
umj ereno sniženo unatoč potpunom gubitku ventilacije u
Cijelom plućnom krilu.
Manjak surfaktanta kao uzrok kolapsa pluća. Lučenje
i funkciju surfaktanta u alveolama razmotrili smo u 38.
poglavlju. Surfaktant izlučuju posebne alveolarne epitelne
stanice u tekućinu koja oblaže unutarnju stijenku alveola.
Ta tvar pak smanjuje površinsku napetost u alveolama 2
do 10 puta, pa je normalno glavni čimbenik u sprječava­
nju kolapsa alveola. Međutim, u brojnim stanjima, poput
hijalinomembranske bolesti (nazvane i sindrom respiracij-
skog distresa), koja je česta u nedonoščadi, količina izlu-
čenog surfaktanta u alveolama znatno je smanjena, pa se
površinska napetost alveolarne tekućine poveća nekoliko
553
VII. dio Disanje
puta. Zbog toga pluća nedonoščadi imaju veliku sklonost
kolapsu, ili punjenju tekućinom. Često takva nedonoščad
umire od ugušenja kada veliki dijelovi pluća postanu ate-
lektatični, kako je objašnjeno u 38. poglavlju.
ASTMA - SPASTIČNA KONTRAKCIJA
GLATKIH MiŠiĆA U BRONHIOLlMA
Astmu karakterizira spastična kontrakcija glatkih mišića
u bronhiolima koja djelomice sužuje bronhiole i uvelike
otežava disanje. Pojavljuje se u 3 do 5% pučanstva ponekad
tijekom života.
Astma obično nastaje zbog kontrakcijske preosjetljivo-
sti bronhiola na strane tvari u zraku. U približno 70%
bolesnika mlađih od 30 godina, astmu uzrokuje alergijska
preosjetljivost, osobito na pelud. U starijih osoba uzrok
je gotovo uvijek preosjetljivost na nealergijsku vrstu
nadražajnih tvari iz zraka, poput nadražajnih tvari u
smogu.
Alergična osoba sklona je stvaranju pretjerano velike
količine protutijela IgE. Ta protutijela uzrokuju alergijsku
reakciju kad reagiraju s nji ovim specifičnim antigenima,
koji su i uzrok nastajanja tih'p'rotutijela, što je objašnjeno
u 35. poglavlju. U bolesnU il, s astmom ta se protutijela
veiK'uglavnom za mastoctte koji se nalaze u plućnom
intersticiju uz bronhiole i male bronhe. Ako osoba s
astmom udahne pelud na koju je osjetljiva (tj. za koju je
stvorila protutijela IgE), pelud reagira s protutijelima
vezanima za mastocite i izaziva otpuštanje nekoliko
različitih tvari iz mastocita. Među tim su tvarima: a)
histamin, b) anajilaksijska tvar sporoga djelovanja
(smjesa leukotriena), c) čimbenik kemotaksije eozinojila i
d) bradikinin. Zajedničkim djelovanjem tih tvari, a
napose anafilaksijske tvari sporoga djelovanja, nastaje l)
lokalizirani edem u stijenkama malih bronhiola i lučenje
guste sluzi u lumen bronhiola, te 2) spazam glatkih
mišića bronhiola. Stoga se otpor u dišnim putevima
veoma poveća.
Kako je već rečeno u ovom poglavlju, promjer se bron-
hiola pri astmi više smanjuje tijekom izdisaja nego tijekom
udisaja, i to zbog kolapsa bronhiola tijekom ekspiracijskog
napora koji izvana komprimira bronhiole. Budući da su
bronhioli astmatičnih pluća već djelomice suženi, daljnja
okluzija uzrokovana vanjskim tlakom izaziva osobito
tešku opstrukciju tijekom izdisaja. Stoga astmatičar često
može sasvim primjereno udahnuti, ali ima velike poteš-
koće pri izdisaju. Klinička mjerenja pokazuju l) znatno
smanjenje maksimalnog ekspiracijskog protoka i 2) sma-
njenje brzine izdisaja određenog volumena. To sve zajedno
uzrokuje dispneju ili »glad za zrakom«, o čemu će biti
riječi kasnije u ovom poglavlju. ~ a) anemija ili poremećen hemoglobin
Tijekom akutnog astmatičnog napadaja funkcionalni
rezidualni kapacitet i rezidualni volumen pluća posebno
se povećavaju zbog otežanog izdisanja zraka iz ' pluća .
Prsni koš se za nekoliko godina trajno proširi, pa nastaje
554
tzv. bačvasti prsni koš, a funkcionalni rezidualni kapacitet
i plućni rezidualni volumen trajno se povećaju.
TUBERKULOZA
Bacili tuberkuloze u plućima izazivaju osobitu tkivnu
reakciju, uključujući l) prodor makrofaga u zaraženo
tkivo i 2) »ograđivanje« lezije vezivnim tkivom, pa nastaje
tzv. tuberkul. Taj proces ograđivanja pomaže ograničava­
nju daljnjeg širenje bacila tuberkuloze u plućima i čini,
dakle, dio obrambenog procesa protiv širenja infekcije.
Međutim, u približno 3% osoba zaraženih tuberkulozom,
ako se ne liječe, ograđivanje zataji, pa se bacili tuberkuloze
prošire plućima, često uzrokujući golema razaranja
plućnog tkiva, uz stvaranje velikih apscesnih šupljina.
Dakle, kasnijim stadijima tuberkuloze svojstvena su
mnoga fibrozna žarišta posvuda u plućima i smanjena
ukupna količina funkcionainoga plućnog tkiva. Posljedice
su tih promjena: 1) povećanje »rada« respiracijskih mišića
za ostvarenje plućne ventilacije te smanjenje vitalnoga
kapaciteta i maksimalnoga kapaciteta disanja; 2) smanje-
nje ukupne površine respiracijske membrane i povećanje
njezine debljine, zbog čega se sve više smanjuje diJuzijski
kapacitet pluća; 3) poremećaj omjera ventilacije i perJuzije
u plućima, što još više smanjuje ukupnu difuziju 0 2i CO 2•
\~
HIPOKSIJA I LIJEČENJE KISIKOM \
Gotovo pri svim stanjima opisanima u prethodnim odjelj -
cima ovog poglavlja, može nastati teška stanična hipoksija
u cijelom organizmu. Ponekad je liječenje kisikom vrlo
djelotvorno, katkada je samo umjereno djelotvorno, a
katkada nije gotovo nimalo djelotvorno. Stoga je važno
razumjeti različite vrste hipoksije kako bismo mogli raz-
motriti fiziološka načela liječenja kisikom. Navodimo
podjelu različitih uzroka hipoksije.
1. Nedostatna oksigenacija krvi u plućima zbog vanj -
skih razloga
a) nedostatak 0 2 u atmosferi
b) hipoventilacija (neuromuskularni poremećaji)
2. Plućne bolesti
a) hipoventilacija zbog povećanog otpora dišnih
puteva ili smanjene plućne popustljivosti
b) poremećen alveolarni omjer ventilacije i perfu-
zije (uključujući povećan fiziološki mrtvi prostor
ili povećan fiziološki šant)
c) smanjena difuzija kroz respiracijsku membranu
3. Vensko-arterijski šantovi (»desno-lijevi« srčani
šantovi)
4. Nedostatan prijenos 0 2 krvlju do tkiva
b) opća insuficijencija cirkulacijskog sustava
c) lokalna insuficijencija cirkulacijskog sustava
(perifernog, cerebralnog, koronarnog)
d) tkivni ede m
 43. poglavlje Insuficijencija disanja - patofiziologija, dijagnoza, liječenje kisikom

5. Smanjena tk ivna sposobnost iskorištenja 0 2 40,0

a) otrovanje staničnih oksidacijskih enzima
b) smanjena stanična metabolička sposobnost isko-
rištavanja kisika zbog otrovanja, manjka vita-
"'
cl.
::!
.s; 30,0
alveolarni p0 2 pri liječenju u »šatoru«
normalni alveolarni p0 2
oi
mina ili drugih čimbenika. :s plućni edem + liječenje kisikom
Ta podjela različitih vrsta hipoksije jasno proistječe iz 10 plućni edem bez liječenja
E 20,0
prethodnih razmatranja u ovom poglavlju. Samo jedna 10
"o
al
vrsta hipoksije u toj podjeli iziskuje podrobnije objašnje- >
iii 10,0
nje. To je hipoksija uzrokovana nedostatnom sposobno- :s
N
šću iskorištavanja 0 2 u stanicama. O
cl.

Smanjena sposobnost iskorištavanja kisika u 01-----------------------------

arterijski kraj venski kraj
tkivima. Klasičan je uzrok nesposobnosti iskorištavanja
Krv u plućnoj kapi lari
0 2 u tkivima otrovanje cijanidima pri kojemu cijanid
sprječava djelovanje enzima citokrom-oksidaze, pa tkiva Slika 43-8. Apso rpcija kisika u krv plućn ih kap ilara pri p lu ć n om edemu,
jednostavno ne mogu iskoristiti 0 2' premda ga ima u uz lij ečenje kisikom i bez lij ečenja.

izobilju. Ta vrsta hipoksije može biti i posljedica manjka

nekih staničnih oksidacijskih enzima ili drugih elemenata
potrebnih u oksidacijskom sustavu tkiva. Poseban je
primjer za to bolest beriberi, pri kojoj je zbog nedostatka
vitamina B otežano nekoliko važnih faza u tkivnom isko-
rištavanju 0 2 i stvaranju CO 2 •
Djelovanje hipoksije na organizam. Dovoljno jaka
hipoksija može uzrokovati smrt stanica u čitavom orga-
nizmu, a ako slabija uglavnom uzrokuje 1) smanjenje
mentalne aktivnosti, koje katkada završava komo m i 2)
smanjenje radne sposobnosti mišića. Te ćemo učinke raz-
motriti u 44. poglavlju, u vezi s fiziološkim problemima
na velikim visinama.
LIJEČENJE RAZLIČiTIH VRSTA HIPOKSIJA
KISIKOM
Liječenje kisikom može se primijeniti 1) tako da se glava
bolesnika stavi u »šator« koji sadrži zrak obogaćen
kisikom, 2) tako da bolesnik kroz masku udiše čisti 0 2 ili
0 2 u v~likoj koncentraciji ili 3) davanjem 0 2 kateterom
kroz nos.
Prisjetimo li se osnovnih fizioloških načela različitih
vrsta hipoksije, lako ćemo odlučiti kad će liječenje kisikom
biti korisno, i koliko će koristiti.
Pri atmosferskoj hipoksiji liječenjem kisikom može
posve normalizirati sniženu razinu 0 2 u udahnutom
zraku, dakle, može biti 100% učinkovito.
Pri hipoventilacijskoj hipoksiji čovjek može, udišući
čisti 02' sa svakim udisajem u alveole primiti pet puta više
0 2 nego udisanjem normalnog zraka. I u tom slučaju,
dakle, liječenje kisikom može biti iznimno korisno. (Time
se, međutim, ne normalizira stanje hiperkapnije, koje je
također posljedica hipoventilacije.)
Pri hipoksiji zbog poremećene difuzije kroz alveolarnu
membranu postiže se zapravo isti učinak kao i pri hipo-
ventilacijskoj hipoksiji, jer se davanjem 0 2 može povisiti
POz u plućnim alveolama s normalne vrijednosti koja
iznosi oko 13 kPa na 80 kPa. Time se poveća gradijent za
difuziju 02 iz alveola u krv s normalne vrijednosti od 8
kPa čak na 75 kPa, što je povećanje za više od 800%. Vrlo
povoljan učinak liječenja kisikom na hipoksiju zbog
poremećene difuzije prikazan je na slici 43-8, na kojoj
vidimo da u bolesnika s plućnim edemom krv plućnih
kapilara prima 0 2 tri do četiri puta brže nego bez
liječenja.
Pri hipoksiji zbog anemije, poremećenog prijenosa
kisika hemoglobinom, slabljenja cirkulacijskog sustava ili
fiziološkog šanta, liječenje kisikom mnogo je manje učin­
kovito, jer je 0 2 već normalno dostupan u alveolama.
Umjesto toga, problem je u nedostatnosti jednoga ili više
mehanizama za prijenos 02 iz pluća u tkiva. Ipak, kad se
alveolarni 0 2 maksimalno poveća, mala se količina dodat-
noga 0 2' između 7 i 30%, može prenositi krvlju u otopljen u
obliku, premda se jedva promijeni količina koju prenosi
hemoglobinom. Ta mala količina dodatnoga 0 2 može
značiti razliku između života i smrti.
Pri različitim oblicima hipoksije zbog nedostatnog isko-
rištavanja O2 u tkivima nema poremećaja ni u primanju
0 2 u plućima ni u prijenosu 02 do tkiva. Zapravo, tkivni
metabolički enzimski sustav jednostavno ne može iskori-
stiti dopremljeni 0 2' Zbog toga liječenje kisikom nije od
nikakve mjerljive koristi.
CIJANOZA
Pojam cijanoza znači modrilo kože. Cijanozu uzrokuje
prekomjerna količina deoksigeniranog hemoglobina u
krvnim žilama u koži, napose ukapilarama. Deoksigenirani
je hemoglobin intenzivne tamne modroljubičaste boje,
koja se prozire kroz kožu.
Općenito govoreći, cijanoza će nastupiti uvijek kad
arterijska krv sadrži više od 50 g/L deoksigeniranog
hemoglobina. U osoba oboljelih od anemije gotovo nikad

555
VII. dio Disanje
ne nastaje cijanoza jer hemoglobina nema dovoljno da bi
ga se toliko deoksigeniralo u arterijskoj krvi. S druge
strane, u osobe s prekomj ernim brojem eritrocita, kao pri
policitemiji veri, veliki suvišak dostupnog hemoglobina
koji se može deoksigenirati često izaziva cijanozu čak i u
inače normalnim uvjetima.
HIPERKAPNIJA - SUViŠAK UGLJIKOVA
DIOKSIDA U TJELESNIM TEKUĆINAMA
U prvi bismo mah mogli pomisliti da će svako respira-
cijska stanje koje izaziva hipoksiju izazvati i hiperka-
pniju. Međutim, hiperkapnija je obično popratna pojava
hipoksije samo onda kada se hipoksija razvije zbog hipo-
ventilacije ili zbog cirkulacijske insuficijencije. Evo i
razloga.
Pri hipoksiji koja nastaje zbog premalo 0 2 u zraku,
zbog premale količine hemoglobina ili zbog otrovanja
oksida cijskih enz ima radi se samo o raspoloživoj koli-
čini 0 2 ili o sposobnosti tkiva da iskoriste 0 2' Prema
tome, razumljivo je što te vrste hipoksije ne prati
hiperkapnija. • .
Teška hiperkapnija običn(tie ne pojavljuje ni pri hipok-
siji koja nastaje zbog slabe-\ difuzije kroz plućnu mem-
br~· ili kroz tkiva, jer CO 2 a.ifundira dvadeset puta brže
od 0 2' Ako se hiperkapnija počne razvijati, smjesta se
poveća plućna ventilacija, što suzbija hiperkapniju, ali ne
uvijek i hipoksiju.
Suprotno tome, pri hipoksiji što nastaje zbog hipoven-
tilacije prijenos CO 2 između alveola i atmosfere pogođen
je koliko i prijenos 0 2' Pri tom obliku hipoksije razvija se
i hiperkapnija. Pri cirkulacijskim poremećajima zbog
smanjenog protoka krvi smanjuje se uklanjanje CO 2 iz
tkiva, pa uz tkivnu hipoksiju nastaje i tkivna hiperkapnija.
No kako je kapacitet krvi za prijenos CO 2 oko tri puta veći
od kapaciteta za prijenos 0 2' tkivna je hiperkapnija ipak
mnogo manja od tkivne hipoksije.
Kad se Peo 2 u alveolama povisi iznad približno 8 do
10 kPa, zdrav čovjek diše najbrže i najdublje koliko može,
a »glad za zrakom«, nazvana i dispneja, postane vrlo
teška.
Povisi li se Peo 2 na II do 13 kPa, čovjek postane letar-
gičan, a katkad i polukomatozan. Anestezija i smrt mogu
nastati kad se Peo 2 povisi na 16 do 20 kPa. Osim toga, pri
višim razinama Peo 2 suvišak CO 2 ne potiče respiraciju,
nego je počinje kočiti, uzrokujući začarani krug: l) sve
veće stvaranje CO 2, 2) daljnje smanjenje respiracije, 3)
nagomilavanje još veće količine CO 2, što konačno dovodi
do brze respiracijske smrti.
DISPNEJA
Dispneja označava tjeskobu što prati nesposobnost
čovjeka da dovoljnom ventilacijom zadovolji potrebu za
zrakom. Uobičajeni je sinonim glad za zrakom.
556
U nastajanju osjećaja dispneje često sudjeluju najma-
nje tri čimbenika: l) poremećaj respiracijskih plinova u
tjelesnim tekućinama, osobito hiperkapnija, a mnogo
manje hipoksija, 2) veličina rada koju dišni mišići moraju
obaviti da bi ostvarili primjerenu ventilaciju i 3) psihičko
stanje.
Čovjek postaje vrlo dispnoičan osobito zbog poveća­
nog nagomilavanja CO 2 u tjelesnim tekućinama . Katkad
su, međutim, razine CO 2 i 0 2 U tjelesnim tekućinama
posve normalne, ali za postizanje normalnog stanja mora
pojačano disati. U tom slučaju, snažna aktivnost dišnih
mišića često u bolesnika stvara osjećaj teške dispneje.
Napokon, respiracijske funkcije mogu biti potpuno
normalne, a da čovjek ipak osjeća dispneju zato što mu je
poremećeno psihičko stanje. To se zove neurogena ili
emocionalna dispneja. Primjerice, počne li osoba misliti
o svom disanju, počet će disati malo dublje nego obično
jer tada osjeti laganu dispneju. Taj se osjećaj izrazito
pojača u osoba koji imaju strah od nestašice zraka, pri-
mjerice pri ulasku u male i pretrpane prostorije.
UMJETNO DISANJE
Reanimator. Postoji mnogo vrsta respiracijskih re ani-
matora i svaki od njih djeluje prema vlastitom načelu.
Reanimator prikazan na slici 43-9A sastoji se od spre-
mnika za 0 2 ili zrak, mehanizma za naizmjeničnu pri-
mjenu pozitivnog tlaka (a u nekim uređajima i negativnog
tlaka) i maske koja priliježe uz lice bolesnika ili spojnog
dijela kOji opremu spaja s endotrahealnim tubusom. Taj
uređaj u dijelu ciklusa u kojemu je tlak pozitivan utiskuje
zrak kroz masku ili tubus u pluća bolesnika, a zatim u
preostalom dijelu ciklusa obično omogućuje pasivno izla-
ženje zraka iz pluća .
Stariji tipovi reanimatora često su uzrokovali oštećenja
pluća zbog prekomjernoga pozitivnog tlaka, pa su neko
vrijeme bili na lošem glasu. Noviji reanimatori imaju pri-
lagodljiva ograničenja pozitivnog tlaka, koja su obično
namještena na tlak od 1,2 do 1,5 kPa za normalna pluća
(ali i na mnogo veće vrijednosti za pluća sa slabom
popustlj ivošću) .
Respiracijska komora (»željezna pluća«). Na slici
43-9B prikazana je respiracijska komora. Tijelo je bole-
snika unutar komore, a glava izlazi kroz savitljiv, ali čvrsto
priljubljen ovratnik. Na drugom je kraju komore, suprot-
nome od bolesnikove glave, kožna opna koju pokreće
motor, a pomiče se naprijed-natrag toliko da povisuje i
snizuj o/tlak unutar komore. Kada se opna pomiče prema
unutra\, razvija se pozitivni tlak oko tijela i izaziva izdisaj,
a kada 'se opna pomiče prema van, negativni tlak izaziva
udisaj. Kontrolni ventili reguliraju pozitivni i negativni
tlak. Obično su ti tlakovi namješteni tako da se negativni
tlak koji izaziva udisaj snizi na -1,0 do -2,0 kPa, a pozi-
tivni se tlak povisi na O do +0,5 kPa.
 43. poglavlje
A Primjerice, izlaganje pozitivnom plućnom tlaku višem
mehanizam
za primjenu
pozitivnih i
negativnih
tlakova
B Casey KR, Cantillo KO, Brown LK: Sleep-related hypoventilation/hypoxem ic
ventil za ventil za
kožna opna
Slika 43-9. A, Reanimator. B, Respiracijska komora.
Učinak reanimatora i respiracijske komore na venski
priljev. Kada se zrak utiskuje u pluća pod pozitivnim
tlakom putem reanimatora ili kad je tlak oko bolesnikova
tijela snižen putem respiracijske komore, tlak u plućima
viši je od tlaka bilo gdje u tijelu, pa se smanjuje dotok
krvi u prsni koš i u srce iz perifernih vena. Zbog pri-
mjene prekomjernog tlaka, bilo pomoću reanimatora,
bilo pomoću respiracijske komore, katkada se srčani
minutni volumen može smanjiti i na smrtonosnu razinu.
Insuficijencija disanja - patofiziologija, dijagnoza, liječenje kisikom
od 4 kPa tijekom više od nekoliko minuta može uzroko-
vati smrt zbog nedostatnoga venskog priljeva u srce.
Literatu ra
Barnes PJ: The cytokine network in asthma and chron ic obstructive pu l-
monary d isease. J Clin Invest 118:3546, 2008.
Bel EH: Clinica l practice. Mi ld asthma. N Engl J Med 369:549, 20 13.
syndromes Chest 131: 1936, 2007.
Decramer M, Janssens W, Miravitlles M: Chron ic obstructive pulmona ry
disease. Lancet 379: 1341 , 20 12.
Eder W, Ege MJ, von Mutius E: The asthma epidem ic. N Engl J Med
355:2226, 2006.
Fahy N, Dickey BF: Airway mucus function and dysfunction. N Engl J Med
3632233, 2010.
Guarnieri M, Balmes JR: Outdoor air pollution and asthma. Lancet 383: 1581 ,
2014.
Henderson WR, Sheel AW: Pulmonary mechanics during mechanical ven-
tilation. Respir Physiol Neurobiol 180:162, 2012.
Holtzman MJ: Asthma as a chronic disease of the innate and adaptive
immune systems responding to viruses and allergens. J CI in Invest
122:2741, 2012.
Noble PW, Barkauskas CE, Jiang D: Pu lmonary fibrosis: patterns and per-
petrators. J Clin Invest 122:2756,2012.
Raoof S, Gou let K, Esan A, et al: Severe hypoxemic respiratory failure: part
2: nonventilatory strategies. Chest 137:1437,2010.
Sharafkhaneh A, Hanania NA, Kim V: Pathogenes is of emphysema: from
the bench to the bedside. Proc Arn Thorac Soc 5:475, 2008.
Sin DD, McAl ister FA, Man SF, Anthonisen NR: Contemporary rnanagement
of chron ic obstructive pulmonary disease: scientific review. JAMA
290:2301, 2003.
Suki B, Sato S, Parameswaran H, et al: Emphysema and mechanical stre-
ss-induced lung remodeling. Physiology (Bethesda) 28:404, 2013.
Tarlo SM, Lerniere C: Occupational asthma. N Engl J Med 370:640, 2014.
Taraseviciene-Stewart L. Voelkel NF: Molecular pathogenesis of emphy-
sema. J Clin Invest 118:394, 2008.
Tuder RM, Petrache I: Pathogenesis of chron ic obstructive pulmonary
disease. J Clin Invest 122:2749,2012.
557
 (
• o,
o'
~o
~- o

I
Fiziologija letenja, putovanja u
svemir i dubinsl(og ronjenja
PREGLED TEME
44. Fiziologija letenja, boravka na velikim
visinama i u svemiru

45. Fiziologija dubinskog ronjenja i izloženosti

okolnom visokom tlaku
ć -

Fiziologija letenja, boravl(a na velil(im
• •
VISInama I• u svemIru
•
Budući da se ljudi uspinju na sve veće visine zrakoplo-
vima, planinarenjem i pri svemirskim istraživanjima,
postaje sve važnije shvatiti učinke visine i niskih tlakova
plinova na ljudsko tijelo. Ovo se poglavlje bavi tim pro-
blemima, kao i učincima akceleracijskih sila i bestežin-
skog stanja te drugim izazovima za tjelesnu homeostazu,
koji se pojavljuju na velikim visinama i pri svemirskim
letovima.
UČiNCI NISKOG TLAKA KISIKA NA
ORGANIZAM
Barometarski tlakovi na različitim visinama. U tab-
lici 44-1 navedeni su približni barometarski tlakovi i
tlakovi kisika na različitim visinama. Vidimo da je na
razini mora barometarski tlak 101,3 kPa, na približno
3.000 m samo oko 70 kPa, a na približno 15.000 m iznosi
oko 12 kPa. Sniženje barometarskog tlaka osnovni je
uzrok svih fizioloških problema zbog hipoksije na velikim
visinama. Naime, kad god se snizi barometarski tlak raz-
mjerno se snizi i atmosferski parcijalni tlak kisika (P0 2 ),
koji je uvijek nešto niži od 21 % ukupnoga barometarskog
tlaka, Ra na razini mora P0 2 iznosi oko 21 kPa, ali na
('
15.000 m samo oko 2,4 kPa.
ALVEOLARNI P02 NA RAZLIČiTIM
VISINAMA
Ugljikov dioksid i vodena para smanjuju koncentra-
ciju kisika u alveolama. Čak se i na velikim nadmor-
skim visinama ugljikov dioksid (CO) neprestano uklanja
iz krvi plućnih kapilara u alveole. Usto se voda s respira-
cijskih površina isparava u udahnuti zrak. Ta dva plina
razrjeđuju kisik (O) u alveolama, smanjujući njegovu
koncentraciju. Dokle god je temperatura tijela normalna,
tlak vodene pare u alveolama zadržava vrijednost od 6,3
kPa, neovisno o visini.
Na vrlo velikim visinama alveolarni se parcijalni tlak
CO 2 (Peo) s približno 5,3 kPa, koliko iznosi na morskoj
razini, smanjuje na niže vrijednosti. U aklimatizirane
44. p o G L A V L J E
osobe koja oko pet puta povećava svoju ventilaciju, alve-
olarni Pco 2 se zbog pojačanog disanja snizuje na približno
0,9 kPa .
Sada ćemo razmotriti kako tlakovi tih dvaju plinova
djeluju na 0 2 u alveolama. Pretpostavimo li da se ukupni
barometarski tlak s normalne vrijednosti od 101,3 snizio
na 33,7 kPa, što je uobičajena vrijednost izmjerena na
vrhu 8.848 m visokoga Mount Everesta, tlak vodene pare
mora iznositi 6,3 kPa, pa će za sve ostale plinove preostati
samo 27,4 kPa. U aklimatizirane osobe 0,9 kPa od 27,4
kPa odnosi se na CO 2, te preostaje samo 26,5 kPa. Kada
se 0 2 u tijelu ne bi trošio, petina od tih 26,5 kPa odnosila
bi se na 0 2' a četiri petine na dušik, odnosno P0 2 u alve-
olama iznosio bi 5,3 kPa. Međutim, nešto preostalog alve-
olarnoga 0 2 neprekidno se apsorbira u krv, pa P0 2 u
alveolama iznosi oko 4,7 kPa. Udišući zrak na vrhu Mount
Everesta jedva bi preživjele samo najbolje aklimatizirane
osobe. Međutim, taj je učinak posve drukČiji ako čovjek
udiše čisti 0 2' što ćemo opisati dalje u ovom poglavlju.
Alveolarni P02 na različitim visinama. U petom stupcu
tablice 44-1 navedene su približne vrijednosti alveolar-
noga P0 2 u neaklimatizirane i aklimatizirane osobe koje
udišu zrak na različitim visinama. Alveolarni P0 2 na
morskoj razini iznosi oko 14,0 kPaj na visini 6.000 m
snižava se na 5,3 kPa u nealdimatizirane, a na 7,1 kPa u
aklimatizirane osobe. Ta razlika nastaje zato što aklimati-
zirana osoba poveća alveolarnu ventilaciju mnogo više
nego neaklimatizirana osoba, što ćemo razmotriti kasnije.
Zasićenje hemoglobina kisikom na različitim visi-
nama. Na slici 44-1 prikazano je zasićenje arterijske
krvi kisikom na različitim nadmorskim visinama kad
čovjek udiše zrak i kad udiše 0 2' Do visine približno 3.000
m, čak i kad se udiše zrak, zasićenje arterijske krvi kisikom
održava se na vrijednosti od najmanje 90%. Prateći plavu
krivulju na slici vidimo da se na visini iznad 3.000 m
zasićenje arterijske krvi kisikom brzo smanjuje, pa na
visini 6.000 m iznosi samo 70%, a na većim visinama još
znatno manje.
561
VIII. dio Fiziologija letenja, putovanja u svemir i dubinskog ronjenja

Tablica 44-1. Učinci trenutnog izlaganja niskim barometarskim tlakovima na koncentraciju plinova u alveolama i na zasićenje
arterijske krvi kisikom
Pri udisanju zraka Pri udisanju čistoga kisika
Barometarski Peo 2 u P0 2 u Arterijsko Peo 2 u P0 2 u Arterijsko
Visina tlak P0 2 u zraku alveolama alveolama zasićenje alveolama alveolama zasićenje
(m) (kPa) (kPa) (kPa) (kPa) kisikom (%) (kPa) (kPa) kisikom (%)

O 101,3 21,2 5,3 (5,3) 13,9 (13,9) 97 (97) 5,3 89.7 100
3.000 69.7 14.7 4,8 (3, 1) 8,9 (10,3) 90 (92) 5,3 58,1 100
6.000 46,5 9.7 3,2 (1,3) 5,3 (7,1) 73 (85) 5,3 34,9 100
9.000 30,1 6,3 3,2 (0,9) 2.4 (4,0) 24 (38) 5,3 18,5 99
12.000 18,8 3,9 4,8 7.7 84
15.000 11,6 2.4 3,2 2,1 15
Brojevi u zag radama od nose se na akli matizira ne osobe.

zaslcenja arterijske krvi kisikom na slici 44-1, vidjet

udisanje čistog kisika ćemo da se pilot koji udiše čisti 0 2 u zrakoplovu bez
~100 uređaja za regulaciju tlaka može popeti na mnogo veću
E
o visinu od pilota koji udiše zrak. Primjerice, pri udisanju
~
'Vi 90 0 2 na visini približno 14.000 m arterijsko zasićenje iznosi
:i:
Gl oko 50%, što je jednako arterijskom zasićenju kisikom na
'c 80
:vGl visini 7.000 m pri udisanju zraka. Neaklimatizirana osoba
obično može sačuvati svijest dokle god se arterijsko zasi-
o 70 ćenje kisikom ne smanji na 50%. Dakle, pri kratkotrajnom
~

:2' izlaganju granična visina za neaklimatiziranog pilota u

...
Gl
60 zrakoplovu bez uređaja za regulaciju tlaka iznosi oko
~
7.000 m pri udisanju zraka, a oko 14.000 m pri udisanju
50 čistoga 0 2' uz uvjet da uređaj za opskrbu kisikom radi
O 3 6 9 12 15
besprijekorno.
Visina (km)

Slika 44-1. U č in a k velikih visina na zasi će nje arterijs ke krvi kisikom pri
udisanju zra ka i pri udisanju či stoga kisika.
UČiNAK UDISANJA ČiSTOGA KISIKA NA
ALVEOLARNI P02 NA RAZLIČiTIM
VISINAMA
Kada čovjek umjesto zraka udiše čisti 0 2' najveći će dio
alveolarnog prostora, prethodno ispunjenog dušikom,
zauzeti 0 2' Na 9.000 m pilot bi mogao u alveolama imati
P0 2 od 18,5 kPa, umjesto 2,4 kPa, koliko bi imao pri udi-
sanju zraka (v. tabl. 44-1).
Crvena krivulja na slici 44-1 pokazuje zasićenje h emo-
globina kisikom arterijske krvi u čovjeka koji na različitim
visinama udiše čisti 0 2' Možemo zapaziti da zasićenje
ostaje veće od 90% dok pilot ne dosegne visinu približno
12.000 m, a zatim se na visini 14.000 m naglo smanjuje
do približno 50%.
Granična visina (»strop«) koja se može postići u zra-
koplovu bez uređaja za regulaciju tlaka pri udisanju
zraka i pri udisanju kisika. Usporedimo li krivulje
AKUTNI UČiNCI HIPOKSIJE
Neki važni akutni učinci hipoksije koji se počinju pojav-
ljivati u neaklimatizirane osobe koja udiše zrak na visini
oko 3.600 m jesu pospanost, tromost, mentalni i mišićni
umor, ponekad glavobolja, povremeno mučnina i katkad
euforija. Ti se učinci na visini oko 5.50cfm pojačavaju i
prelaze u trzaj eve i konvulzije, a u neaklimatizirane osobe
na oko 7.000 m završavaju komom koju uskoro slijedi
smrt.
Jedan od najvažnijih učinaka hipoksije je smanjenje
mentalnih sposobnosti, što smanjuje mogućnost rasuđi­
vanja i pamćenja te izvođenja finih motoričkih pokreta.
Primjerice, ako neaklimatizirani pilot ostane na visini
4.500 m jedan sat, njegova se mentalna sposobnost obično
smanji na 50% normalne vrijednosti, a ostane li na toj
visini 18 sati, smanjit će se na približno 20% normalne
vrijednosti.
PRILAGODBA NA NIZAK P0 2
Boravi li osoba na velikoj nadmorskoj visini danima, tjed-
nima ili godinama, postupno se aklimatizira na nizak Po 2 ,

562
 44. poglavlje
pa on organizmu sve manje šteti. Aklimatizirane osobe
mogu obavljati teži rad bez učinaka hipoksije, a mogu se
i uspinjati na još veće visine.
Osnovni su načini aklimatizacije: l) veliko povećanje
plućne ventilacije, 2) povećanje broja eritrocita, 3) poveća­
nje difuzijskog kapaciteta pluća, 4) povećanje prožiljenosti
perifernih tkiva i 5) povećanje sposobnosti stanica da isko-
rištavaju 0 2 unatoč niskom P0 2•
Povećanje plućne ventilacije. Uloga arterijskih kemo-
receptora. Naglo izlaganje niskom P0 2 podražuje arte-
rijske kemoreceptore, što maksimalno povećava alveolarnu
ventilaciju na razinu koja je 1,65 puta veća od normalne.
Stoga se kompenzacijska reakcija na visinu događa u
nekoliko sekunda i sama je dovoljna da čovjeku omogući
uspon 1.000-2.000 metara više nego što bi mogao bez
povećanja ventilacije. Ostane li čovjek na vrlo velikoj
visini nekoliko dana, kemoreceptori povećavaju ventila-
ciju još više, na razinu oko pet puta veću od normalne
vrijednosti.
Naglo povećanje plućne ventilacije pri uspinjanju na
veliku visinu uzrokuje izdavanje velikih količina CO 2, što
smanjuje Peo 2 i povećava pH tjelesnih tekućina. Te pro-
mjene inhibiraju dišni centar u moždanom deblu i tako
djeluju suprotno stimulacijskom učinku niskog P02 na
disanje, što se postiže perifernim arterijskim kemorecep-
torima u karotidnim i aortalnim tjelešcima. Ali, tijekom
sljedećih 2 do 5 dana ta se inhibicija gubi, što dišnom
centru omogućuje da punom mjerom odgovori na
podraženost perifernih kemoreceptora hipoksijom, pa
tada ventilaciju poveća oko pet puta iznad normalne
vrijednosti.
Prestanak te inhibicije vjerojatno nastaje uglavnom
zbog smanjenja koncentracije hidrogenkarbonatnih iona
u cerebrospinalnoj tekućini i u moždanom tkivu. To
snižava pH u tekućini oko kemosenzitivnih neurona
dišnog centra i povećava njegovu aktivnost čime potiče
respiraciju.
('
Bubrežna kompenzacija respiracijske alkaloze, objaš-
njena u 31. poglavlju, važan je mehanizam za postupno
sniženje koncentracije hidrogenkarbonatnih iona. Zbog
sniženog Peo 2 bubrezi smanjuju sekreciju vodikovih iona
i povećavaju izlučivanje hidrogenkarbonatnih iona. Ta
metabolička kompenzacija respiracijske alkaloze postu-
pno snizuje koncentraciju hidrogenkarbonatnih iona te
pH plazme i cerebrospinalne tekućine prema normalnim
vrijednostima. Time se uklanja dio inhibicijskoga učinka
niske koncentracije vodikovih iona na disanje. Stoga,
nakon što bubrezi kompenziraju alkalozu, dišni centri
mnogo lakše odgovaraju na podražaj perifernih kemore-
ceptora uzrokovan hipoksijom.
Povećanje broja eritrocita i količine hemoglobina
tijekom aklimatizacije. Kako smo raspravili u 33.
poglavlju, hipoksija je glavni podražaj za povećano
Fiziologija letenja, boravka na velikim visinama i u svemiru
stvaranje eritrocita. Kad je osoba tjednima izložena niskoj
razini 0 2' hematokrit se obično s normalne vrijednosti od
40 do 45 polako poveća prosječno na oko 60, uz srednje
povećanje koncentracije hemoglobina u ukupnoj krvi s
normalnih 150 g/L na oko 200 g/L.
Usto se poveća i volumen krvi, često za 20 do 30%, a
to povećanje, pomnoženo s povećanjem koncentracije
hemoglobina u krvi, daje povećanje ukupnoga tjelesnog
hemoglobina za 50% ili više.
Povećanje difuzijskoga kapaciteta nakon aklimatiza-
cije. Normalan difuzijski kapacitet plućne membrane za
02 iznosi približno 7 mmol/min/kPa, a tijekom rada može
se trostruko povećati. Slično povećanje difuzijskoga kapa-
citeta nastaje i na velikoj visini.
To je povećanje djelomice posljedica povećanja volu-
mena kapilarne krvi u plućima, zbog kojega se kap ila re
šire i povećava površina kroz koju 0 2 može difundirati u
krv. Drugi dio povećanja difuzijskoga kapaciteta možemo
pripisati povećanju volumena zraka u plućima, čime se
još više povećava alveolarno-kapilarna dodirna površina.
Preostali dio povećanja posljedica je povišenja tlaka u
plućnoj arteriji, zbog čega se krv potiskuje u veći broj
alveolarnih kapilara nego obično, napose u gornjim dije-
lovima pluća, kOji su u normalnim uvjetima slabo
prokrvljeni.
Periferni se cirkulacijski sustav mijenja tijekom akli-
matizacije. Povećana prožiljenost tkiva. Neposredno
poslije uspona na veliku visinu srčani minutni volumen se
često poveća oko 30%, ali zbog povećanja hematokrita za
nekoliko tjedana poprima normalnu vrijednost. Tako koli-
čina 0 2 što se prenosi u periferna tkiva ostaje približno
normalna.
Druga prilagodba cirkulacijskoga sustava očituje se u
rastu povećanoga broja sistemnih kapilara izvan plućnoga
tkiva, što se zove povećana tkivna prožiljenost ili kapilar-
nost (angiogeneza) . To se napose događa u životinja oko-
ćenih i uzgojenih na velikim visinama, a manje u životinja
koje se visini izlažu u odrasloj dobi.
Povećana prožiljenost osobito je izražena u aktivnim
tkivima izloženima kroničnoj hipoksiji. Primjerice, u mio-
kardu desnog ventrikula gustoća kapilarne mreže znatno
se poveća zbog zajedničkoga djelovanja hipoksije i poja-
čanoga radnog opterećenja desnoga ventrikula, uzrokova-
noga plućnom hipertenzijom na velikoj visini.
Aklimatizacija stanica. U stanicama životinja koje
obitavaju na visinama od približno 4.000 do 5.000 m ima
nešto više mitohondrija i oksidacijskih enzimskih
sustava nego u stanicama ljudi i životinja koje žive na
morskoj razini. Zbog toga se pretpostavlja da stanice u
tkivima ljudi aklimatiziranih na veliku visinu mogu
učinkovitije iskorištavati 0 2 nego stanice ljudi na razini
mora .
563
VIII. dio Fiziologija letenja, putovanja u svemir i dubinskog ronjenja

gorštaci
HIPOKSIJOM INDUCIRANI FAKTORI - 12
»GLAVNI PREKIDAČ« TJELESNOG 2
"o
ODGOVORA NA HIPOKSIJU E (arterijske vrijednosti)
g 9 X~
.s;
Hipoksijom inducirani faktori (prema engl. hypoxia-in- oi / ~X -
ducible factors, HIFs) su transkripcijski čimbenici kOji se :::I X X osobe koje žive
vežu na DNA. Oni reagiraju na smanjenu raspoloživost ~ '"
'iii 6 na morskoj razini
kisika i aktiviraju nekoliko gena koji kodiraju bjelančevine :i2
(venske vrijednosti)
.!2.
potrebne za primjerenu tkivnu opskrbu kisikom i za ener- '0

gijski metabolizam. Ti su čimbenici pronađeni zapravo u ....~

e 3
CII
svim životinjskim vrstama koje udišu kisik, u rasponu od v
e
o
primitivnih crva do ljudi. Neki od gena koji su pod nad- ~
O
zorom tih čimbenika, posebice HIF- l uključ uju:
O ~O ~O 1~0 1~0 2QO
• gene povezane s čimbenicima rasta endotela krvnih Tlak kisika u krvi (P0 2 ) (kPa)
žila, koji potiču angiogenezu
• eritropoetinske gene koji potiču stvaranje eritrocita Slika 44-2. Disocij acij ska krivulja oksihemog lob ina u krvi starosjedil aca
• mitohondrijske gene uključene u iskorištavanje koji žive na ve li kim nadmorskim visinama (crvena krivulja), odno sno na
morskoj razi ni (plava krivulja). Prikaza ni su arterij ski i venski Po, te sadržaj
energije
kisika, izmjeren i u pod r učj u u kojem u starosjedioci normalno žive. (Iz
• gene glikolitičkih enzima uključene u anaerobni Oxygen-dissociation curves for bloods of high-altitude and sea-level residents.
metabolizam PAHO Scientific Publication No. 140, Life at High Altitudes, 1966.)
• gene koji povećavaju dostupnost dušikova oksida
koji uzrokuje plućnu v .z odilataciju
U nazočnosti primjerene količine kisika, podjedinice valja uo čiti i da je venski P0 2 u starosjedilaca s velikih
tih čimbenika potrebne za ktivaciju različitih gena su
j visina samo 2,0 kPa manji od venskoga P0 2 u ljudi iz
inal~ir:ane specifičnim Hlf -hidroksilazama. U hipoksiji nizina , unatoč vrlo niskom arterijskom P0 2, što pokazuje
su HIF-hidroksilaze inaktivirane, što omogućuje stvaranje da je u prirodno aklimatiziranih gorštaka prijenos 0 2 u
aktivnih transkripcijskih HIF-kompleksa . Stoga su hipok- tkiva izrazito učinkovit.
sijom inducirani faktori »glavni prekidač« za primjereni
odgovor tijela na hipoksiju.
SMANJENA RADNA SPOSOBNOST NA
VELIKIM VISINAMA I POZITIVNI UČiNAK
PRIRODNA AKLIMATIZACIJA AKLIMATIZACIJE
STAROSJEDILACA NA VISOKIM
Uz mentalnu depresiju, hipoksija veoma smanjuje i radnu
PLANINAMA
sposobnost mišića, ne samo skeletnih, već i srčanog
Mnogi stanovnici Anda i Himalaja žive na Vlsmama mišić a. Općenito govoreći, smanjenje radne sposobnosti
većima od 4.000 m . Jedna skupina starosjedilaca u peru- upravno je razmjerno smanjenju maksimalne količine 0 2
anskim Andama živi na visini približno 5.500 m i radi u što ga tijelo može primiti.
rudniku na visini 6.000 m. Mnogi su od njih rođeni na tim Da bismo stekli predodžbu o važnosti aklimatizacije za
visinama i ondje žive cijeloga života. Starosjedioci su u povećanje radne sposobnosti, razmotrimo velike razlike u
prednosti i pred najbolje aklimatiziranim stanovnicima radnoj sposobnosti, izražene u postotcima normalne vri-
nizina, čak i onima koji deset godina, ili dulje, žive na jednosti, u neaklimatizirane, odnosno aklimatizir~ne
velikoj visini. Postupak aklimatizacije starosjedilaca osobe na visini približno 5.000 m: "
počinje u ranom djetinjstvu. U njih je prsni koš bitno
radna sposobnost
povećan, a rast im je niži, pa zbog toga imaju velik omjer
(% normalne vrijednosti)
ventilacijskoga kapaciteta prema masi tijela. U usporedbi
neaklimatiziran 50
sa stanovnicima nizina , gorštaci imaju znatno veće srce,
jer od rođenja izbacuje povećani minutni volumen. aklimatiziran tijekom 2 mjeseca 68

U tih je starosjedilaca i krvna doprema 0 2 tkivima starosjedilac koji živi na 4.000 m, 87

također veoma olakšana. Na slici 44-2 prikazana je diso-
cijacijska krivulja oksihemoglobina u starosjedilaca koji
žive na morskoj razini i starosjedilaca koji žive na visini
4.500 m. Treba zapaziti da arterijski P0 2 u starosjedilaca
s velikih visina iznosi samo 5,3 kPa, ali je zbog veće koli-
čine hemoglobina njihova količina 0 2 u arterijskoj krvi
veća nego u stanovnika nizinskih područja . Osim toga
a radi na 5.000 m
Dakle, prirodno aklimatizirani starosjedilac može čak i
na velikoj nadmorskoj visini postići dnevni radni učinak
gotovo jednak onome što ga postiže zdrava osoba na razini
mora. No čak ni dobro aklimatizirani stanovnik nizina na
toj visini gotovo nikad ne može postići takav radni učinak.

564
 44. poglavlje
AKU TNA VISINSKA BOLEST I PLUĆNI EDEM
NA VELIKIM VISINAMA
Mali postotak ljudi koji se brzo uspnu na velike visine
akutno obolijeva i mogu umrijeti ako im se ne daje 02 ili
ako se brzo ne spuste na manju visinu. Bolest počinje
nekoliko sati do približno dva dana nakon uspinjanja.
Često se pri toj bolesti pojavljuju ova dva stanja:
1. Akutni moždani edem. Vjeruje se da taj ede m
nastaje zbog hipoksijom uzrokovane lokalne vazo-
dilatacije moždanih žila. Dilatacija arteriola povi-
suje dotok krvi u kapilare što povisuje kapilarni tlak,
pa tekućina izlazi u moždano tkivo. Moždani edem
može izazvati tešku dezorijentaciju i druge učinke
poremećene funkcije mozga.
2. Akutni plućni edem. Uzrok akutnog plućnog edema
još nije poznat, ali pretpostavljamo da nastaje na
ovaj način . Teška hipoksija uzrokuje snažnu kon-
strikciju plućnih arteriola, koja je u nekim područ­
jima pluća mnogo jača nego u drugima, pa se sve
veći protok krvi usmjerava kroz sve manji broj
plućnih žila koje još nisu stisnute. Zbog toga se u
tim plućnim područjima kapilarni tlak jako povisi,
pa nastaje lokalni edem. Proces postupno zahvaća
sve veća područja pluća i uzrokuje širenje plućnog
edema i tešku plućnu disfunkciju, koja može biti i
smrtonosna. Davanjem 0 2 obično se za nekoliko
sati uspostavlja normalno stanje.
KRONiČNA VISINSKA BOLEST
Čovjek koji predugo ostane na velikoj visini katkad oboli
od kronične visinske bolesti u kojoj se pojavljuju ovi
znakovi: 1) veoma se povećava količina eritrocita i hema-
tokrit, 2) tlak u plućnoj arteriji povisi se čak i više nego
što se normalno povisi tijekom aklimatizacije, 3) desna se
polovica srca veoma poveća, 4) periferni se arterijski tlak
počne ~ižavati, 5) nastaje zastojno zatajenje srca i 6) ako
se čovjek ne spusti na niže visine, često umire.
Uzrok je tih zbivanja vjerojatno trojak. Prvo, broj eri-
trocita toliko se poveća, da se višestruko poveća viskoznost
krvi. Zbog toga se protok krvi u tkivima smanjuje, pa se
počne smanjivati i doprema 0 2' Drugo, plućne arteriole
se zbog hipoksije pluća stisnu. To je posljedica vazokon-
strikcijskog učinka hipoksije, koji normalno služi za
usmjeravanje protoka krvi iz alveola s niskom razinom 0 2
u alveole koje obiluju kisikom, što smo objasnili u 39.
poglavlju. Međutim, u ovom je slučaju u svim alveolama
niska razina 0 2' pa se sve arteriole kontrahiraju, te se
plućni arterijski tlak izrazito povisi, zbog čega zataji desna
strana srca. Treće, spazam alve 01 arnih arteriola skreće
mnogo krvi u nealveolarne plućne žile, čime se povećava
protok kroz pulmonaini šant, gdje se krv slabo oksigenira,
što još više pogoršava stanje. Nakon spuštanja na manje
visine, većina ljudi se oporavi za nekoliko dana ili tjedana.
Fiziologija letenja, boravka na velikim visinama i u svemiru
UČiNCI SILA UBRZANJA NA ORGANIZAM
U ZRAKOPLOVSTVU I U SVEMIRU
Zbog naglih promjena brzine i smjera zrakoplova i sve-
mirskih brodova organizam je za vrijeme leta izložen
različitim silama ubrzanja (akceleracije). Na početku se
leta pojavljuje jednostavno linearno ubrzanje, na kraju
leta usporenje (deceleracija), a uvijek kad zrakoplov
zakreće djeluje centrifugaino ubrzanje.
SILE CENTRI FUGALNOG UBRZANJA
Silu centrifugalnog ubrzanja pri skretanju aviona možemo
odrediti pomoću formule:
mv 2
f=-
r
u kojoj je! = sila centrifugalnog ubrzanja, m = masa tijela,
v = brzina gibanja, a r = radijus zakrivljenosti zavoja. Iz te
formule jasno proistječe da se pri povećanju brzine, sila
centrifugalnog ubrzanja povećava razmjerno kvadratu
brzine. Očito je i da je sila ubrzanja upravno razmjerna
oštrini zaokreta (tj. smanjenju radijusa).
Mjerenje sile ubrzanja. »G«. Kad pilot sjedi, sila kojom
pritišće na sjedalo posljedica je privlačenja zbog gravita-
cije i jednaka je njegovoj tjelesnoj masi: kažemo da je
intenzitet te sile + 1 G, jer je sila jednaka djelovanju
gravitacije. Ako pri izvlačenju iz poniranja sila, kojom
čovjek pritišće na sjedalo postane peterostruko veća od
njegove tjelesne težine, tada sila koja djeluje na sjedalo
iznosi +5 G.
Izvodi li zrakoplov vanjski luping, a pilota pritom u
sjedalu drži sigurnosni pojas, na tijelo djeluje negativan
G. Ako je sila kojom pojas drži pilota u sjedalu dok sjedi
naglavce jednaka njegovoj tjelesnoj masi, negativna je sila
-1 G.
DJELOVANJE SILE CENTRIFUGALNOG
UBRZANJA (POZITIVNI G) NA ORGANIZAM
Učinci na cirkulacijski sustav. Najvažniji učinak centri-
fugalnog ubrzanja ogleda se na cirkulacijskom sustavu, jer
je krv pokretna i može se premještati djelovanjem centri-
fugaInih sila.
Kad je pilot izložen pozitivnom G, krv se zbog djelova-
nja centrifugalne sile pomiče prema donjem dijelu tijela.
Tako će se pri centrifugalnom ubrzanju od +5 G u čovjeka
koji nepomično stoji tlak u venama stopala znatno povisiti
(na približno 60 kPa). U sjedećem položaju taj će tlak biti
gotovo 40 kPa. Usto, kako se povisuje tlak u žilama
donjega dijela tijela, te se žile pasivno šire, a veći dio krvi
premješta se iz gornjega dijela tijela u žile donjega dijela.
Budući da srce ne može izbacivati krv ako se ona u nj ne
vraća, za srčani minutni volumen ostaje na raspolaganju
565
VIII. dio Fiziologija letenja, putovanja u svemir i dubinskog ronjenja
O+---,----r---r--~--_.--_,--­
O 5 10 15 20 25 30
Vrijeme od početka G do pojave simptoma
(s)
Slika 44-3. Promjene s i stol i čkoga (gornji dio krivulje) i dijastoličkoga (donji
dio krivulje) arterijskog tlaka nakon nagloga i trajnog izlaganja osobe koja
sj edi sili ubrza nja od 3,3 G. (Iz: Martin EE, Henry Jp. Effects of time and tem-
perature upon tolerance to positive acceleration. J Aviation Med 22:382, 1951.)
to manje krvi što se veća količina krvi »nakupi« u donjem
dijelu tijela.
Na slici 44-3 prikazane su promjene sistoličkog i dija-
stoličkog arterijskog tlaka (gornja i donja krivulja) u
gornjem dijelu tijela kad na osobu koja sjedi naglo djeluje
sila centrifugalnog ubrzanja od +3,3 G. Treba zapaziti da
se u prvih nekoliko sekunda nakon početka ubrzanja oba
tlaka snizuju na manje od 3,0 .j 5a, ali se u sljedećih 10 do
15 sekunda sistolički tlak v a,ća na približno 7,5 kPa, a
dija~ički tlak na približno' ·2,5 kPa. Taj naknadni opora-
vak posljedica je uglavnom aktivacije baroreceptorskih
refleksa.
Ubrzanje veće od 4 do 6 G uzrokuje »pomračenje
vida« unutar nekoliko sekunda, a ubrzo nakon toga i
gubitak svijesti. Ako se nastavi tako visok stupanj ubrza-
nja, čovjek umire.
Djelovanje na kralješke. Vrlo jake sile ubrzanja mogu
već u djeliću sekunde slomiti kralješke. Stupanj pozitivnog
ubrzanja koji prosječan čovjek u sjedećem položaju može
izdržati a da ne pukne koji kralježak iznosi oko 20 G.
Negativan G. Učinci negativnoga G na organizam tre-
nutno su manje dramatični, ali trajno možda više oštećuju
organizam nego djelovanje pozitivnoga G. Pilot se pri
vanjskim lupinzima obično može izložiti sili negativnoga
ubrzanja od -4 do -5 G bez trajnih oštećenja, iako će
nastati intenzivna trenutna hiperemija u glavi. Katkad
zbog moždanog edema nastanu psihotični poremećaji
koji traju 15 do 20 minuta.
Katkad sile negativnog G mogu biti tako velike (pri-
mjerice -20 G) i centrifugaino nakupljanje krvi u glavi
toliko obilno da tlak u moždanoj Cirkulaciji dosegne 40
do 55 kPa, što katkad uzrokuje pucanje malih žila na
površini glave i u mozgu. Međutim, žile u glavi manje su
sklone pucanju nego što bi se očekivalo zato što se cere-
brospinaIni likvor zbog djelovanja centrifugalne sile
pokreće prema glavi u isto vrijeme kad se, također zbog
djelovanja centrifugalne sile, prema žilama glave pokreće
i krv. Tako veoma povišeni tlak likvora djeluje kao
566
»puferski jastuk« s vanjske strane mozga, te sprječava
pucanje žila u mozgu.
Budući da oči nisu zaštićene lubanjom, u njima se pri
djelovanju velikoga negativnog G pojavljuje jaka hipere-
mija. Zbog toga oči često budu privremeno zaslijepljene
»crvenom sljepoćom« .
Zaštita organizma od djelovanja sila centrifugal nog
ubrzanja. Za zaštitu pilota od cirkulacijskoga kolapsa
kOji bi mogao nastati djelovanjem pozitivnog G primje-
njuju se posebni postupci i posebni uređaji. Prvo, pilot
može jakim stezanjem trbušnih mišića i naginjanjem
prema naprijed komprimirati trbuh i tako donekle sprije-
čiti nagomilavanje krvi u velikim trbušnim žilama, te
odgoditi početak »pomračenja vida«. Osim toga, konstru-
irana su posebna tzv. anti-G odijela koja sprječavaju nago-
milavanje krvi u donjim dijelovima trbuha i u nogama.
Najjednostavnija vrsta anti-G odijela stvara pozitivan tlak
na noge i trbuh, napuhavanjem kompresijskih vrećastih
odjeljka u odijelu pri porastu pozitivne G. Teorijski, kad
bi pilot bio uronjen u komoru s vodom ili opremljen odi-
jelom s vodom, učinci sila G na cirkulaciju bili bi mali jer
bi tlak, koji nastaje u vodi te izvana pritišće na tijelo kad
djeluje centrifugaino ubrzanje, održavao gotovo potpunu
ravnotežu silama što djeluju na organizam. No kako u
plućima ima zraka, srce, plućno tkivo i ošit mogu se
pomaknuti u opasne, abnormalne položaje premda je
tijelo uronjeno u vodu. Dakle, čak i kad bi se primijenio
taj postupak, granica sigurnosti gotovo bi sigurno ipak
bila niža od 10 G.
DJELOVANJE SILA LINEARNOG UBRZANJA
NA ORGANIZAM
Sile ubrzanja pri svemirskom letu. Za razliku od zra-
koplova, svemirski brod ne može naglo promijeniti smjer,
osim u slučaju kad se počne nepredviđeno vrtjeti oko
svoje osi, pa centrifugaino ubrzanje nema velikog znače­
nja. Međutim, ubrzanje pri lanSiranju i usporenje pri pri-
zemljenju može biti golemo, a to su oblici linearnoga .
ubrzanja, u jednom slučaju pozitivnoga, a u drugom (
negativnoga.
Na slici 44-4 prikazan je približni profil ubrzanja
tijekom lansiranja trostupanjskoga svemirskog broda.
Vidimo da potisak u prvoj fazi stvara ubrzanje od 9 G, a
potisak u drugoj fazi ubrzanje od 8 G. U stojećem polo-
žaju čovjekov organizam ne bi mogao izdržati toliko ubr-
zanje, ali u poluležećem položaju, poprečnome na os
ubrzanja, toliko se ubrzanje može lako izdržati premda
sile ubrzanja djeluju neprekidno po nekoliko minuta.
Prema tome, jasno nam je zašto astronauti rabe položena
sjedala.
Problemi se pojavljuju i tijekom usporavanja, kad se
svemirski brod vraća u atmosferu. Čovjeku koji leti
brzinom od l maha (brzina zvuka i brzih zrakoplova) za
 44. poglavlje
10
8 nih koljena, ali napetih mišića, kako bi ublažio udar pri
~ 6
Gl
'c
lU
...N
.Q 4
=>
2
prvi +k- drugi --+l svemirski
potisak· 1 potisak 1-+ brod
O~----.-~-.----,-~--.----.----
O 2 3 4 5 atmosfera u svemirskom brodu sadržavala je čisti 0 2 pod
Minute
Slika 44-4. Sile ubrzanja za vrijeme lansira nja svemirskog broda.
bezopasno usporavanje potrebno je približno 190 m.
Naprotiv, čovjeku koji leti brzinom od 100 maha, što je
moguće u međuplanetarnim svemirskim letovima, za
bezopasno usporavanje potrebna je udaljenost od pri-
bližno 16.000 km. Ta razlika postoji zato što je ukupna
količina energije koja se mora izdati pri usporenju raz-
mjerna kvadratu brzine, što već samo po sebi 10.000 puta
povećava udaljenost zaustavljanja pri brzini od 100 maha,
u odnosu na brzinu od l maha. Dakle, usporavanje pri
velikim brzinama mora biti mnogo sporije nego pri
manjim brzinama.
Sile usporenja koje nastaju pri skakanju s padobra-
nom. Kad padobranac iskoči iz zrakoplova, brzina
njegova pada u početku je zapravo O mis. Međutim, zbog
gravitacijskog ubrzanja brzina se pada (ako nema otpora
zraka) za jednu sekundu poveća na 9,8 mis, za dvije
sekunde na 19,6 mis, itd. Kako se povećava brzina pada,
povećava se i otpor zraka, koji usporava pad. Naposljetku
se dec~eracijska sila otpora zraka izjednači s akceleracij-
skom silom gravitacije, pa padobranac, nakon što je padao
oko 12 sekunda, pada »konačnom brzinom« od oko
50 mis (oko 180 km/h). Ako padobranac otvori padobran
pri već postignutoj konačnoj brzini, na užad padobrana
djelovat će »udar opterećenja zbog otvaranja« od pri-
bližno 5.400 N.
Padobran uobičajene veličine usporava padobrančev
pad na približno devetinu konačne brzine. Drugim rije-
čima, brzina je prizemljenja oko 6 mis, a sila sudara sa
Zemljom iznosi oko 1/81 sile sudara bez padobrana. Čak
je i tada sila sudara dovoljna da prouzroči znatne tjelesne
ozljede, ako padobranac nije dobro uvježbao doskok.
Zapravo, sila sudara sa Zemljom približno je jednaka sili
koja bi djelovala kad bismo bez padobrana skočili s visine
oko 2 m. Ako padobranac nije pažljiv, osjetila će ga pre-
variti pa će udariti o Zemlju ispruženim nogama. Tada će
goleme sile usporenja djelovati uzduž skeletne osi tijela,
Fiziologija letenja, boravka na velikim visinama i u svemiru
te može nastati prijelom zdjelice, kralježaka ili noge. Zbog
toga izvježbani padobranac doskakuje na Zemlju savije-
prizemljenju.
»UMJETNO PODNEBLJE« U HERMETiČKI
ZATVORENOM SVEMIRSKOM BRODU
Budući da u dalekom svemiru nema atmosfere, moraju se
stvoriti umjetna atmosfera i umjetni klimatski uvjeti.
Najvažnije od svega je održavati koncentraciju 0 2dovoljno
velikom, a koncentraciju CO 2 dovoljno malom da se spri-
ječi ugušenje. U nekim prijašnjim svemirskim letovima
tlakom od približno 35 kPa. Međutim u suvremenom
»space shuttle« rabe se plinovi otprilike isti kao u normal-
nom zraku, s oko četiri puta više dušika nego 0 2' uz
ukupan tlak od 101,3 kPa. Nazočnost dušika u smjesi jako
smanjuje opasnost od požara i eksplozije. Ona također
štiti od razvitka lokalnih plućnih atelektaza do kojih često
dolazi prilikom udisanja čistog 0 2jer se 0 2brzo apsorbira
kad su mali bronhi privremeno začepljeni čepovima sluzi.
Za svemirsko putovanje koje traje dulje od nekoliko
mjeseci bilo bi nepraktično nositi primjerenu količinu 0 2'
Zbog toga su predložene metode recikliranja kojima bi se
stalno upotrebljavao isti 0 2' Neki procesi recikliranja
ovise o isključivo fizičkim postupcima za oslobađanje 0 2
poput elektrolize vode. Drugi ovise o biološkim meto-
dama poput uporabe algi s velikim spremištima klorofila,
kako bi se procesom fotosinteze oslobodio 0 2 iz CO 2•
Potpuno zadovoljavajući sustav za recikliranje još nije
pronađen.
BESTEŽiNSKO STANJE U SVEMIRU
U satelitu koji kruži oko Zemlje, ili u svemirskom brodu
koji se kreće bez potiska, čovjek je u bestežinskom stanju
ili u stanju u kojemu je G blizu ništice, što se katkad naziva
mikrogravitacijom. To znači da ga ništa ne privlači k podu,
stijenkama ili stropu svemirskoga broda, nego jedno-
stavno lebdi u brodskoj komori. Uzrok tome nije nepo-
stojanje gravitacijskoga privlačenja, jer gravitacija djeluje
s bilo kojega bliskog svemirskog tijela. Međutim, gravita-
cija djeluje istodobno i na čovjeka i na svemirski brod, pa
ih privlači posve jednakim silama ubrzanja, i u istom
smjeru. Zbog toga, čovjeka jednostavno ništa ne privlači
ni prema jednoj stijenei svemirskog broda.
Fiziološki izazovi u bestežinskom stanju (mikrogravi-
tacije). Pokazalo se da fiziološki problemi u bestežin-
skom stanju nisu pretjerano značajni sve dok boravak u
tom stanju nije predug. Većina tih problema odnosi se na
tri učinka bestežinskog stanja: l) bolest kretanja (kine-
toza) tijekom prvih nekoliko dana putovanja, 2) premje-
štanje tekućine u tijelu zbog nedostatka gravitacije koja
567
VIII. dio Fiziologija letenja, putovanja u svemir i dubinskog ronjenja
stvara normalni hidrostatski tlak i 3) smanjena tjelesna
aktivnost jer nema potrebe da se sila teže svladava snagom
mišićne kontrakcije.
Tijekom prvih 2 do 5 dana svemirskoga leta gotovo
50% astronauta osjeća bolest kretanja, s mučninom i
katkad s povraćanjem. To je vjerojatno posljedica neuo-
bičajenih signala o kretanju kOji dolaze do centara za rav-
notežu u mozgu, ali bez signala o gravitaciji.
Učinci opaženi nakon duljega boravka u svemiru su: 1)
smanjenje volumena krvi, 2) smanjenje broja eritrocita, 3)
smanjenje snage mišića i radne sposobnosti, 4) smanjenje
maksimaInoga srčanoga minut nog volumena i 5) gubitak
kalcija i fosfata iz kostiju, kao i smanjenje koštane mase.
Većina tih učinaka pojavljuje se i u ljudi koji dugo leže u
krevetu. Zbog toga astronauti prilikom dugotrajnoga
boravka u svemiru provode opsežan program tjelovježbe.
U prethodnim ekspedicijama u svemirskom laborato-
riju, kad je program vježbanja bio manje intenzivan,
astronauti su prvih dana nakon povratka na Zemlju imali
znatno smanjenu radnu sposobnost. Osim toga, u njih se
prvih dana nakon ponovnoga djelovanja Zemljine gravi-
tacije, prilikom uspravljanjal?ojavljivala sklonost nesvje-
stici (još se uvijek donekle pdja~ljuje). Razlog je smanjeni
volumen krvi i smanjeni o ~~ovor mehanizama za kon-
trol:tarterijskoga tlaka. ;~
Tijekom dugotrajnoga boravka u bestežinskom
stanju smanjuje se funkcionalna sposobnost kardio-
vaskularnoga, mišićnoga i koštanoga sustava. Tije-
kom vrlo dugotrajnih svemirskih letova ili boravka u
mikrogravitaciji postupno se smanjuje funkcionalna spo-
sobnost pojedinih organskih sustava (kardiovaskularni,
mišićni, koštani) unatoč napornoj tjelovježbi tijekom leta.
Proučavanja astronauta koji su nekoliko mjeseci boravili
u svemiru pokazala su da mjesečni gubitak koštane mase,
unatoč tjelovježbi, može iznositi čak 1,0%. Tijekom dugo-
trajnoga boravka u mikro gravitacijsko m okruŽjU nastaje i
izražena atrofija srčanog i tjelesnih mišića.
Jedan od najozbiljnijih učinaka je smanjenje funkcio-
nalne sposobnosti kardiovaskularnoga sustava, koje
uključuje smanjenu radnu sposobnost, smanjenje volu-
mena krvi, poremećaj baroreceptorskih refleksa, te poteš-
koće pri stajanju u uspravnom položaju. Te promjene
uvelike ograničavaju astronautovu sposobnost da poslije
povratka u punu Zemljinu gravitaciju stoji uspravno ili da
obavlja normalne dnevne aktivnosti.
568
Poslije povratka sa svemirskoga leta, koji je trajao 4 do
6 mjeseci, astronaut su skloni i prijelomima kostiju, a za
ponovno uspostavljanje funkcionalnih sposobnosti srča ­
nožiInoga, koštanoga i mišićnoga sustava na razinu koju
su imali prije leta potrebno je nekoliko tjedana. Kako radi
priprema za moguća istraživanja drugih planeta, poput
Marsa, svemirski letovi postaju sve dugotrajniji, učinci
mikrogravitacije mogli bi astronautima poslije povratka
biti vrlo ozbiljna prijetnja, posebice u slučaju prinudnoga
prizemljenja. Stoga su znatni istraživački napori usmje-
reni prema razvoju protumjera koje, uz tjelovježbu, mogu
spriječiti ili učinkovito ublažiti te promjene. Jedna takva
protumjera koja se proučava jest primjena povremene
»umjetne gravitacije«. Pri tome se astronauti smještaju u
posebno oblikovane centrifugalne uređaje koji mogu
stvoriti silu od 2 do 3 G i kratkotrajno (primjerice jedan
sat dnevno) se izlažu centrifugalnom ubrzanju.
Literatura
Basnyat B, Murdoch DR: High-altitude illness. Lancet 361 :1967, 2003.
Brocato J, Chervona Y, Costa M: Molecular responses to hypoxia-in ducible
factor la and beyond. Mol Pharma col 85 :65 1, 2014.
Hackett PH, Roach RC: High-altitude illness. N Engl J Med 345:107, 2001.
Hargen s AR, Richardson s: Ca rdiovascular adaptations, fluid shifts, and
countermeasures related to space flight. Respir Physiol Neurobiol
169(suppl 1):530, 2009.
Imray C, Wright A, Subudhi A, Roach R: Acute mountain sickness: pathop-
hysiology, p revention, and treatment. Prog Cardiovasc Dis 52:467, 201 O
Naeije R, Dedobbeleer C: Pulmonary hypertension and the right ventricle
in hypoxia. Exp Physiol 98:1247, 2013.
Penaloza D, Arias-Stella J: The hea rt and pulmonary circulation at high
altitudes: heal thy highlanders and chronic mountain sickness.
Circulation 115:1132,2007.
Prabhaka r NR, Semenza GL: Adaptive and maladaptive card iorespiratory
responses to continuous and intermittent hypoxia mediated by hypo-
xia-induc ible factors 1 and 2. Physio l Rev 92:967, 2012.
San T, Polat S, Cingi C, et al: Effects of high altitude on sleep and respirato ry
system and theirs adaptations. Scientific World Journal 2013:241569,
2013.
Semenza GL: HIF-l med iates metabolic responses to in tratumoral hypoxia
and oncogenic mutations. J Clin Invest 123:3664,2013.
Sibonga JD: Spacefl ighHnduced bone loss: is there an osteoporosis risk) '--
Curr Osteoporos Rep 11:92,2013.
Smith SM, Heer M: Ca lcium and bo ne metabolism du rin g space fl ight.
Nutrition 18:849, 2002.
Taylor CT, McElwain JC: Ancient atmospheres and the evolution of oxygen
sensing via the hypoxia-inducibl e factor in metazoans. Physiology
(Bethesda) 25:272, 2010
West JB: Man in space. News Physiol Sci 1:198, 1986.
WestJB: High-altitude medicine. Am J Respir Crit Care Med 186: 1229,2012.

Fiziologija dubinsl(og ronjenja i
izloženosti ol(olnom visol(om tlal(u
Kad se čovjek spušta u morske dubine, okolni se tlak
veoma povisuje. Da pluća ne bi kolabirala, zrak za napu-
hivanje pluća mora se dovoditi pod vrlo visokim tlakom.
Pri tome se krv u plućima izlaže iznimno visokim alveo-
larnim tlakovima, što se naziva hiperbarizam. Iznad odre-
đene granice, ti visoki tlakovi mogu uzrokovati velike
promjene tjelesnih funkcija i mogu biti smrtonosni.
Odnos morske dubine i tlaka. Stupac morske vode
visok 10 m pritišće na dno jednakim tlakom kao sva
atmosfera iznad Zemlje. Zato će osoba u morskoj dubini
od 10 m biti izložena tlaku od 202,6 kPa, od čega je 101,3
kPa zbog težine zraka iznad vode i 101,3 kPa zbog težine
same vode. Na dubini oko 20 m tlak će iznositi 303,9 kPa,
itd., u skladu s tablicom na slici 45-1.
Učinak morske dubine na volumen plinova. Boyleov
zakon. Drugi je važan učinak dubine kompresija plinova
na sve manji volumen. Na slici 45-1 prikazana je zvonolika
posuda na morskoj razini koja sadrži l litru zraka. U dubini
mora od 10 m, gdje vlada tlak od 202,6 kPa, volumen je
komprimiran na samo pola litre, a u dubini 70 m pod tlakom
od 81O,~ kPa na osminu litre. Prema tome, volumen na koji
se komprimira određena količina plina obrnuto je razmje-
ran tlaku. To se pravilo fizike zove Boyleov zakon, a izvan-
redno je važno pri ronjenju. Naime, visoki tlakovi mogu u
tijelu ronioca uzrokovati kolabiranje šupljina ispunjenih
zrakom, posebice pluća, pa često nastanu teška oštećenja.
U ovom ćemo poglavlju često govoriti o stvarnom
volumenu u usporedbi s volumenom na morskoj razini.
Primjerice, kada govorimo o stvarnom volumenu od l L
u dubini od 90 m, riječ je o količini zraka koja je jednaka
volumenu od 10 L na razini mora.
UČiNAK VISOKIH PARCIJALNIH TLAKOVA
PLINOVA NA ORGANIZAM
Ronilac koji udiše zrak izložen je pojedinim plinovima:
dušiku, 02 i CO2. Kad je pod visokim tlakom, svaki od tih
plinova može uzrokovati teške fiziološke učinke.
45. p o G L A V L J E
NARKOTIČNO DJELOVANJE DUŠiKA POD
VISOKIM TLAKOM
Približno četiri petine zraka čini dušik. Pri tlaku na razini
mora dušik nema znatnijih učinaka na tjelesne funkcije,
ali pod visokim tlakom može uzrokovati različite stup-
njeve narkoze. U ronioca koji u moru ostane jedan sat, ili
dulje, i udiše komprimirani zrak prvi znaci blage narkoze
pojavljuju se na dubini oko 35 m. U toj dubini ronilac
počinje pokazivati veselost, a oprez mu znatno popušta.
U dubini 45 do 60 m postaje pospan, a između 60 i 75 m
snaga mu se veoma smanjuje i on često postane toliko
nespretan da ne može obaviti predviđeni rad, a u dubini
većoj od 75 m (tlak oko 860 kPa), ako se na njoj zadrži
predugo, ronilac obično zbog narkoze dušikom postane
gotovo nesposoban.
Simptomi narkoze dušikom slični su simptomima
otrovanja alkoholom, pa se zbog toga narkoza dušikom
često zove »dubinska opijenost«. Smatra se da je mehani-
zam narkotičnoga učinka jednak učinku većine drugih
plinovitih anestetika. To znači da se otapa u masnim
tvarima živčanih membrana i svojim fizičkim učinkom
mijenja ionske vodljivosti membrane čime smanjuje neu-
ronsku podražljivost.
TOKSiČNOST KISIKA POD VISOKIM
TLAKOVIMA
Učinak vrlo visokih vrijednosti P02 na prijenos kisika
u krvi. Kad je P0 2 u krvi viši od l3 kPa, izrazito se poveća
količina otopljenoga 0 2 u tekućoj fazi krvi. To vidimo na
slici 45-2, na kojoj je prikazana ista disocijacijska krivulja
oksihemoglobina kakva je prikazana u 4l. poglavlju, ali s
tom razlikom što je P0 2 u alveolama povišen do vrijedno-
sti od 400 kPa. Najdonjom krivuljom na slici prikazan je
i volumen 0 2 otopljen u tekućoj Jazi krvi pri različitim
vrijednostima Po 2• Treba zapaziti da je pri normalnom
rasponu vrijednosti alveolarnoga P0 2 (manje od 16 kPa)
udio otopljenoga kisika u ukupnoj količini 0 2 u krvi
neznatan, no kako se tlak postupno povisuje i poprima
569
VIII. dio Fiziologija letenja, putovanja u svemir i dubinskog ronjenja

Dubina (m) Tlak (kPa) vrijednost od nekoliko stotina kPa, veliki dio ukupne koli-
razina mora 101 ,3 čine Oo nalazi se otopljen u tekućoj fazi krvi, pored onoga
10 202,6
20 303,9 koji je vezan za hemoglobin.
30 405,2
40 506,5
Učinak visokoga alveolarnoga P02 na tkivni Po 2.
50 607,8
60 709,1 Pretpostavimo da P0 2 u plućima iznosi oko 400 kPa.
90 1013,0
Točka A na slici 45-2 pokazuje da u tom slučaju ukupna
120 1316,9
150 1620,8 količina 0 2 u litri krvi iznosi oko 13 mmol, od čega je 9
1 L----It- mmol vezano za hemoglobin, a 4 mmol je otopljeno u
razina mora
- - - - - -- -- ,-

L-:-il--____________
-~- - - - - -- tekućoj fazi krvi. Kada takva krv prolazi kroz tkivne
kapilare, a tkiva iz nje iskoriste normalnu količinu 0 2'
'I, 'E!"__ dakle oko 2,2 mmol iz svake litre, količina 0 2 u toj krvi,
kada bude napuštala tkivne kapilare, još uvijek će izno -
siti oko 10,8 mmol!L (točka B na slici) . U toj točki P0 2
iznosi približno 160 kPa, što znači da se 0 2 otpušta u

'I, L H ----------____ 3E!"__

tkiva pod vrlo visokim tlakom, umjesto pod normalnim
tlakom od 5,3 kPa. Prema tome, kad se jednom alveo-
larni P0 2 povisi iznad kritične razine, hemoglobin više
ne može djelovati kao pufer za 0 2 (v. 41. pogl.) i održa-
vati tkivni P0 2 u normalnom sigurnom rasponu od 2,7
do 8,0 kPa .

Akutno otrovanje kisikom. Udisanje 0 2 pod vrlo

visokim alveolarnim P0 2 može biti veoma štetno za
~"
~" mnoga tkiva u organizmu, jer je tada parcijalni tlak 0 2
u njima izuzetno visok . Pr~mjerice, izlaganje 0 2 pod
l/S L -f-- ---j:e;:::=1 - __________ __ J!J.!:l__ tlakom od 400 kPa izazvat će epileptičn e napadaje,
nakon kojih većina osoba za 30 do 60 minuta zapada u
komu . Budući da grčevi često nastaju bez ikakva pred-
znaka, jasno je da u ronilaca lako mogu uzrokovati smrt
Slika 45-1. Učinak dubine mora na tla k (gornja tablica) i na volumen u moru .
plinova (dolje). Među ostale simptome akutnoga otrovanja kisikom
ubrajamo mučninu, mišićne trzaje, omaglicu, poremećaje
vida, razdražljivost i dezorijentaciju. Mišićni rad veoma
povećava osjetljivost ronilaca na toksičnost 0 2' pa se
12
simptomi pojavljuju mnogo prije i mnogo su teži nego u
osoba koje miruju.
10
Kisik je toksičan za živčani sustav zbog pretjerane
~ stanične oksidacije. Oksidacijski slobodni radikali. ·'---
"o
E 8 Sposobnost molekularnoga 0 2 da oksidira druge kemijske
E.
.
.s;
...:
:::I
6
-
-
ukupni kisik u krvi
u spoju s
hemoglobinom
otrovanje
spojeve vrlo je mala jer on najprije mora prijeći u neki
»aktivni« oblik. Postoji nekoliko različitih oblika aktiv-
kisikom noga kisika, koje zovemo kisikovi slobodni radikali. Jedan
...: - otopljen u
'u;
:;:: tekućoj fazi krvi je od najvažnijih među njima superoksidni slobodni
4 - normalni alveolarni radikal 0 2-' a drugi je peroksidni radikal u obliku vodi-
tlak kisika kova peroksida. Čak i kad je P0 2 u tkivu normalan, na
razini od 5,3 kPa, od otopljenoga 0 2 neprestano se stva-
2
raju male količine slobodnih radikala. Tkiva, srećom,
sadrže brojne enzime koji te slobodne radikale brzo ukla-
O ~~--r---~---~--~ njaju. To su napose peroksidaze, katalaze i superoksid-di-
O 100 200 300 400 smutaze. Dakle, dokle god puferski oksihemoglobinski
Parcijalni tlak kisika u plućima (kPaj mehanizam održava P0 2 u tkivu normalnim, oksidacijski
Slika 45-2. Količi n a 02 otopljena u te kućoj fazi krvi i u spoju s hemoglo- slobodni radikali uklanjaju se dovoljno brzo, pa je njihov
binom pri vrl o visokim vrijednostima Po,. učinak u tkivima slab ili nikakav.

570
 45. poglavlje Fiziologija dubinskog ronjenja i izloženosti okolnom visokom tlaku
Pri alveolarnom P0 2 višemu od kritične razine (P0 2
viši od 200 kPa) oksihemoglobinski puferski mehanizam
zataji, pa se tkivni P0 2 može povisiti i na nekoliko stotina
kPa . Pri tako visokim tlakovima, oksidacijski slobodni
radikali doslovno preplave enzimske sustave za njihovo
uklanjanje, pa u stanicama mogu izazvati teška oštećenja
ili čak njihovo propadanje. Jedan od glavnih učinaka je
oksidacija višestruko nezasićenih masnih kiselina, koje
su bitan sastojak mnogih membranskih struktura stanice.
Drugi učinak je oksidacija nekih staničnih enzima, što
veoma oštećuje stanične metaboličke sustave. Živčano
je tkivo zbog visokoga sadržaja lipida posebno osjetljivo
na te učinke. Stoga većinu letalnih učinaka akutnog
otrovanja kisikom pripisujemo poremećaju moždane
funkcije.
Kronično otrovanje kisikom uzrokuje plućne pore-
mećaje. Čovjek može biti gotovo neprekidno izložen
čistom 0 2 pod tlakom od oko 100 kPa bez pojave opisa-
nog akutnog toksičnog djelovanja 02 na živčani sustav.
Međutim, samo oko 12 sati nakon takvog izlaganja čistom
0 2' pojavljuje se kongestija dišnih puteva, plućni edem i
atelektaza zbog oštećenja sluznice bronha i alveola. To se
zbiva u plućima, a ne u drugim tkivima, zato što su zračni
prostori u plućima izravno izloženi visokom tlaku kisika,
a u ostala se tkiva, zahvaljujući oksihemoglobinskom
puferskom sustavu za kisik, on doprema pod gotovo nor-
malnim Po 2 •
TOKSiČNOST UGLJIKOVA DIOKSIDA U
VELIKIM DUBINAMA
Dobro konstruirana i ispravna ronilačka oprema onemo-
gućuje otrovanje ugljikovim dioksidom jer sama dubina
ne povisuje parcijalni alveolarni tlak CO 2• To se zbiva zato
što se na dubini ne povećava stvaranje CO 2 u tijelu, pa
ronilac dokle ima normalan respiracijski volumen izdiše
ć 30
onoliko CO 2 koliko ga i stvara. Tako će se Peo 2 u alveo-
lama održati na normalnoj vrijednosti.
Ipak, u nekim vrstama ronilačke opreme, primjerice u
ronilačkoj kacigi i u pojedinim vrstama uređaja za
povratno disanje, CO 2 se može nagomilavati u zraku
mrtvog prostora uređaja, odakle ga ronilac ponovno
udiše. Ronilac obično podnosi to nagomilavanje CO 2 sve
do alveolarnoga Peo 2 oko 10,7 kPa, dakle dvostruko
višega od normalnoga. Pritom se minutni volumen disanja
povećava do maksimuma koji je 8 do II puta veći od
normalne vrijednosti, čime se kompenzira povećanje
koncentracije CO 2 • Kad je alveolarni Peo 2 viši od 10,7
kPa, stanje postaje nepodnošljivo, te umjesto podraživa-
nja počinje kočenje dišnog centra zbog negativnoga meta-
boličkog učinka visokog Peo 2 • Disanje ronioca počinje
zatajivati, umjesto da djeluje kompenzacijski. K tome,
razvija se teška respiracijska acidoza, različiti stupnjevi
letargije, narkoza i naposljetku anestezija, što smo obja-
snili u 43. poglavlju.
DEKOMPRESIJA RONIOCA NAKON
PRETJERANOG IZLAGANJA VISOKIM
TLAKOVIMA
Kada čovjek dulje vrijeme udiše zrak pod visokim tlakom,
poveća se količina dušika otopljenoga u tjelesnim tekući­
nama. Opisat ćemo uzrok te pojave. Krv koja protječe
kroz plućne kapilare zasiti se dušikom do istoga visokog
tlaka koliki je u alveolarnoj smjesi za udisanje. Tijekom
nekoliko narednih sati dovoljno se dušika prenese u sva
tjelesna tkiva, pa se i tkivni parcijalni tlak dušika povisi do
izjednačenja s parcijalnim tlakom dušika u udisanom
zraku.
Budući da dušik ne ulazi u metaboličke procese orga-
nizma, on ostaje otopljen u svim tjelesnim tkivima sve
dok se njegov tlak u plućima ponovno ne snizi na neku
nižu razinu, a onda se može ukloniti disanjem. Međutim,
kako je za uklanjanje dušika često potrebno nekoliko sati,
nastaju višestruke teškoće, zajednički nazvane dekompre-
sijska bolest.
Volumen dušika otopljenoga u tjelesnim tekućinama
na različitim dubinama. Na razini mora u cijelom je
tijelu otopljena gotovo jedna litra dušika. Nešto manje od
pola litre otopljeno je u vodi tjelesnih tekućina, a nešto
više od pola litre otopljeno je u tjelesnoj masti, jer je dušik
pet puta topljiviji u masti nego u vodi.
Nakon što se tijelo ronioca potpuno zasitilo dušikom,
količina dušika otopljenoga u tjelesnim tekućinama na
različitim dubinama imala bi na razini mora ovaj volumen:
m L
O
10 2
4
60 7
90 10
Da se tlak dušika u svim tjelesnim tkivima približno
izjednači s tlakom dušika u alveolama potrebno je neko-
liko sati, jer krv ne protječe dovoljno brzo niti dušik difun-
dira toliko brzo da bi se trenutno mogla uspostaviti
ravnoteža. Dušik otopljen u tjelesnoj vodi uspostavlja
gotovo potpunu ravnotežu tijekom manje od l sata, ali
masno tkivo, koje pri potpunom zasićenju može primiti
pet puta više dušika i razmjerno je slabo opskrbljeno
krvlju, postigne ravnotežu tek za nekoliko sati. Zbog toga
se u tjelesnim tekućinama i tkivima osobe koja je boravila
u velikoj dubini samo nekoliko minuta ne otopi mnogo
dušika, ali u čovjeka koji na velikoj dubini provede neko-
liko sati tjelesna se voda i masna tkiva potpuno zasite
dušikom.
571
VIII. dio Fiziologija letenja, putovanja u svemir i dubinskog ronjenja

Dekompresijska bolest (sinonimi: bolest uzroko-
vana komprimiranim zrakom, kesonska bolest,
paraliza ronioca, disbarizam). Ako se ronilac dugo
zadrži u moru, pa se u njegovu tijelu otope velike koli-
čine dušika, a zatim naglo izroni na morsku površinu, u
njegovim se tjelesnim tekućinama, bilo u staničnoj, bilo
u izvanstaničnoj, mogu stvoriti znatne količine mjehu-
rića dušika. Ovisno o broju i veličini stvorenih mjehu-
rića, mogu nastati blaga ili teška oštećenja gotovo u
svakom dijelu tijela, što nazivamo dekompresijskom
bolešću.
Načela na kojima se temelji stvaranje mjehurića prika-
zana su na slici 45-3. Na slici 45-3A vidimo da su tkiva
ronioca došla u ravnotežu s vrlo visokim tlakom otopljena
dušika (PN 2 = 522 kPa), pri čemu je u tkivima otopljeno
oko 6,5 puta više dušika nego inače . Dokle god ronilac
ostaje duboko pod površinom mora, vanjski tlak na tijelo
(oko 667 kPa) toliko komprimira sva tkiva da suvišak
dušika ostaje otopljen. Međutim, kad ronilac naglo izroni
na morsku razinu (slika 45-3B), vanjski tlak na tijelo
snizi se na samo 101,3 kPa, a tlak plinova u tjelesnim
tekućinama jednak je zbroj t4alsa vodene pare, CO 2, O 2
i dušika, odnosno iznosi ukup ~'b oko 542 kPa, pri čemu
oko 97% tog tlaka čini otop~t1ni dušik. Ta vrijednost od
542 ha očito je daleko ve čir od vanjskog tlaka na tijelo
(101,3 kPa). Zbog toga plinovi više nisu otopljeni već u
tkivima i u krvi stvaraju mjehuriće, gotovo u potpunosti
dušikove, koji začepljuju mnoge male krvne žile. Mjehurići
se mogu pojaviti tek nakon nekoliko minuta ili nekoliko
sati, jer plin katkad može u »prezasićenom« stanju ostati
otopljen i nekoliko sati prije nego što počne stvarati
mjehuriće.
Simptomi dekompresijske bolesti. Simptome dekom-
presijske bolesti uzrokUju plinski mjehurići koji začepe
brojne krvne žile u različitim tkivima. U početku vrlo mali
mjehurići začepe samo najmanje žile, ali kako se mjehu-
rići spajaju, začepljuju se i veće krvne žile. Posljedica je
toga ishemija tkiva, a katkad i odumiranje tkiva.
Približno u 85 do 90% osoba u kojih se pojavi dekom-
presijska bolest, simptomi se odnose na bolove u zglobo-
vima i mišićima nogu ili ruku.
U 5 do 10% bolesnika s dekompresijskom bolešću,
pojavljuju se simptomi oštećenja živčanog sustava, u
rasponu od omaglice (u oko 5% bolesnika), do paralize,
kolapsa i gubitka svijesti (u oko 3% bolesnika). Paraliza
može biti prolazna, ali u nekih bolesnika mogu ostati
trajna oštećenja.
Otprilike u 2% bolesnika s dekompresijskom bolešću
pojavljuje se »gušenje«, jer veliki broj mikrornjehurića
začepi plućne kapilare. To stanje karakterizira ponestaja-
nje daha, a često ga prati teški plućni edem, koji katkad
može uzrokovati i smrt.

Uklanjanje dušika iz organizma. Dekompresijske

tablice. Ako ronilac sporo izranja na površinu, izdisa-
Tlak izvan tijela njem kroz pluća obično se može ukloniti dostatno oto-
prije nakon nagle pljenoga dušika, pa ne nastane dekompresijska bolest.
dekompresije dekompresije Približno se dvije trećine ukupnoga dušika oslobode za
O 2 = 139,2 kPa O2 = 21,2 kPa jedan sat, a oko 90% za šest sati.
N2 = 527,5 N2 = 80,1 Tablice koje podrobno određuju postupak sigurne
ukupno = 666,7 kPa ukupno = 101,3 kPa dekompresije izrađene su u mornarici SAD. Kako bi stu-
denti shvatili postupak dekompresije, kao primjer navo-
dimo da se ronilac kOji je udisao zrak boraveći na dnu 60
minuta u dubini približno 58 m podvrgava dekompresiji
prema ovom planu: '----
10 minuta na dubini 15 m
17 minuta na dubini 12 m
19 minuta na dubini 9 m
u tijelu u tijelu 50 minuta na dubini 6 m
tl akovi plinova u tlakovi plinova u 84 minute na dubini 3 m
tjelesnim tekućinama tjelesnim tekućinama
Dakle, za samo jedan sat rada na morskom dnu,
H2 0 = 6,3 kPa H 2 0 = 6,3 kPa
CO 2 = 5,3 CO 2 = 5,3 ukupno vrijeme dekompresije iznosi oko tri sata.
O2 =8,0 O2 =8,0
N2 = 522,4 N2 = 522,4 Dekompresija u komori i liječenje dekompresijske
A ukupno = 542 kPa B ukupno = 542 kPa bolesti. Za dekompresiju profesionalnih ronilaca naši-
roko se primjenjuje još jedan postupak pri kojem se
Slika 45-3. Tla kovi plinova un utar i izva n organizma. Prikaza no je AJ zasi-
ronilac zatvori u komoru s visokim tlak. Tada se postupno
ćenje tije la p ri visokim t lakovim a plinova kad se ud iše zrak pod ukupnim
t la ko m od 666,7 kPa i BJ visoki un ut artj elesn i t lak koji j e odgovoran za
snižava tlak prema vrijednostima normalnog atmosfer-
nastajanj e mjehu r ića u tkivima kada se tlak u p lućnim alveo lam a nag lo skog tlaka, pri čemu se zapravo postupa prema prije nave-
snizi sa 666,7 kPa na norm alnu razin u od 101,3 kPa. denom postupku.

572
 45. poglavlje Fiziologija dubinskog ronjenja i izloženosti okolnom visokom tlaku

Dekompresijska komora je čak i važnija za liječenje

osoba u kOjih se simptomi dekompresijske bolesti počinju
pojavljivati nakon nekoliko minuta ili č ak sati nakon izra-
njanja na površinu. U tom slučaju ronilac se odmah maska
zatvori u komoru u kojoj je tlak jednak tlaku u velikoj cijev
dubini, a dekompresija se provodi nekoliko puta dulje od
~--.-l:Q
uobičajenog postupka.

kombinirani
»5aturacijsko ronjenje« i uporaba smjese helija i ventil
kisika pri dubinskom ronjenju. Kada ronioci moraju
obaviti rad u vrlo velikoj dubini, između 75 i 300 m, često
tijekom nekoliko dana ili tjedana žive u velikoj kompresij-
skoj komori, u kojoj su izloženi razini tlaka pri kojemu će
raditi. Taj postupak održava tkiva i tjelesne tekućine zasi-
ćenima plinovima kojima će biti izloženi tijekom ronjenja.
Nakon što obave rad, vraćaju se u komoru, pa nema znat-
nijih promjena tlaka i ne pojavljuju se dekompresijski
mjehurići.
Pri vrlo dubokom ronjenju, posebno tijekom saturacij-
skog ronjenja, helij se u smjesi plinova obično rabi kao
zamjena za dušik zato što: l) helij ima otprilike samo --+--=-zračni
spremnici
petinu narkotičnog učinka dušika; 2) otprilike samo se
polovica volumena helija, u usporedbi s dušikom, otapa u
tjelesnim tkivima, a volumen koji se otopi difundira iz
tkiva tijekom dekompresije nekoliko puta brže od dušika, Slika 45-4. Vrsta SCUBA-u ređaja sa sustavom otvorenoga kruga.
što smanjuje teškoće dekompresijske bolesti; 3) mala
gustoća helij a (sedmina gustoće dušika) svodi na minimum
otpor u dišnim putevima, što je vrlo važno jer je jako
komprimirani dušik toliko gust da izrazito poveća otpor
u dišnim putevima, katkada čineći rad pri disanju prvog stupnja za snižavanje vrlo visokog tlaka iz spre -
nepodnošljivim. mnika na nisku razinu, 3) kombiniranoga ventila za udi -
Naposljetku, pri vrlo dubokom ronjenju važno je sma- sanje i izdisanje, koji omogućuje da se zrak uvlači u
njiti koncentraciju 0 2 u smjesi plinova jer inače može pluća uz vrlo mali negativni tlak, a da se zatim izdahne
nastati otrovanje kisikom. Primj erice, u dubini 210 m u more uz vrlo mali pozitivni tlak u odnosu na tlak
(tlak oko 2.230 kPa), 1% 0 2U smjesi dovoljno je za opskrbu okolne vode, i 4) maske i sustava cij evi s malim mrtvim
ronioca potrebnim 02' Da je u smjesi 21% 02 (postotak u prostorom.
atmosferi), P0 2 u plućima bio bi viši od 400 kPa, što bi Sustav otvorenoga kruga djeluje ovako. Redukcijski
već za 30 minuta, vrlo vjerojatno, uzrokovalo napadaje ventil prvog stupnja snižava tlak iz spremnika, pa se zrak
v (
grceva. doprema do maske pod tlakom samo malo višim od tlaka
okolne vode. Smjesa za disanje ne struji II masku nepre-
kidno. Pri svakom udisaju maleni dodatni negativni tlak
UREĐAJ SA ZRAČNIM SPREMNICIMA ZA
u kombiniranom ventilu na maski otvara membranu
DISANJE POD VODOM (SCUBA)
dovodnog ventila te se zbog toga zrak iz dovodne cijevi
Do 1940-ih godina gotovo se za sva ronjenja rabila roni- automatski propusti u masku i u pluća. Na taj način u
lačka kaciga, spojena s površinom pomoću cijevi kojom sustav uđe samo onoliko zraka koliko je potrebno za udi-
se roniocu utiskivao zrak. Godine 1943. francuski istra- sanje. Pri izdisaju zrak se ne može vraćati u spremnik, već
ž ivač Jacques Cousteau konstruirao je i popularizirao se izdiše u more.
uređaj sa zračnim spremnicima za disanje pod vodom, Najveći je problem pri uporabi takvih uređaja za
popularno nazvan SCUBA (prema engl. self-contained disanje pod vodom ograničeno vrijeme koje čovjek može
underwater breathing apparatus). SCUBA-uređaj koji provesti pod površinom vode. Primjerice, na dubini od
se rabi pri približno 99% svih sportskih i komercijalnih 60 m može se ostati samo nekoliko minuta, jer je za ispi-
ronjenja jest sustav otvorenoga kruga, prikazan na slici ranje CO 2 iz pluća potreban golemi protok zraka iz spre-
45-4. Uređaj se sastoji od ovih dijelova: l) jednoga ili mnika. Što je veća dubina, potreban je protok veće količine
više spremnika s komprimiranim zrakom ili s nekom zraka u minuti, jer su volumeni stlačeni na vrlo male
drugom smjesom za disanje, 2) redukcijskog ventila vrijednosti.

573
VIII. dio Fiziologija letenja, putovanja u svemir i dubinskog ronjenja
POSEBNI FIZIOLOŠKI PROBLEMI U
PODMORNICAMA
Spašavanje iz podmornica. U vezi s podmornicama
često se susreću u biti istovjetni problemi kao i pri dubin-
skom ronj enju, napose kad je potrebno spašavati ljude iz
potopljene podmornice. Spašavanje iz dubine 90 m
moguće je čak i bez uporabe posebnih uređaja . Ispravna
primjena uređaja za povratno disanje, posebice onih u
kojima se rabi helij, mogla bi, teorijski, omogućiti spaša-
vanje i iz dubine 180 m, a možda i iz veće dubine.
Jedan je od glavnih problema pri spašavanju ljudi iz
podmornice sprječavanje zračne embolije. Kako čovjek
izranja, plinovi se u plućima šire i katkad rastrgnu neku
plućnu žilu, pa plinovi mogu ući u plućni žilni sustav i
uzrokovati emboliju. Zato osoba pri izranjanju mora
uložiti dodatni napor i neprestano izdisati.
Zdravstveni problemi u unutrašnjosti podmornice.
Osim na spašavanje ljudi, podmornička medicina usredo-
točuje se i na neke tehničke probleme za uklanjanje rizika
u unutrašnjosti podmornicef l?rvo, u atomskim podmor-
nicama postoji opasnost od znaeenja, ali je uz primjerenu
zaštitu količina zračenja k 'jp djeluje na posadu pod
mor~ zapravo manja od nb'rmalnog zračenja kozmičkih
zraka nad površinom mora.
Usto, katkad u atmosferu podmornice prodiru otrovni
plinovi, što se mora na vrijeme kontrolirati. Primjerice,
tijekom nekoliko tjedana provedenih pod morem može se
iz dima cigareta što ih popuši posada osloboditi toliko
ugljikova monoksida da nastane otrovanje ugljikovim
monoksidom ako se on brzo ne ukloni. Poznati su i slu-
čajevi da je čak i plin freon difundirao kroz sustav za
hlađenje u količini dovoljnoj da izazove otrovanje.
LIJEČENJE KISIKOM POD POViŠENIM
TLAKOM
Utvrđeno je da jaka oksidacijska svojstva 0 2 pod poviše-
nim tlakom (hiperbarični kisik) mogu biti vrlo korisna u
liječenju nekih važnih kliničkih stanja. Zbog toga mnogi
574
medicinski centri posjeduju barokomore u koje se može
smj estiti bolesnik i liječiti kisikom pod povišenim tlakom.
0 2 se obično primjenjuje pri P0 2 od približno 200 do 300
kPa, preko maske ili endotrahealnog tubusa, a oko tijela
je normalan zrak stlačen na jednako visoku razinu tlaka.
Vjeruje se da su oni isti oksidacijski slobodni radikali
odgovorni za toksičnost, odgovorni i za barem neke tera-
pijske učinke 0 2' Navest ćemo neka stanja pri kojima je
liječenje hiperbaričnim 0 2 osobito učinkovito .
Uporaba hiperbaričnoga 0 2 uspješna je u liječenju
plinske gangrene. To stanje uzrokuju bakterije klostridije,
koje najbolje rastu u anaerobnim uvjetima, a pri tlako-
vima 0 2 višima od oko 9,5 kPa njihov rast prestaje. Stoga
se hiperbaričnom oksigenacijom tkiva često može
potpuno zaustaviti infektivni proces, te stanje koje je prije
bilo gotovo 100% smrtonosno većinom izliječiti ako se
liječenje pomoću 0 2 pod povišenim tlakom provede
dovoljno rano.
Među ostala stanja pri kojima je liječenje hiperbaričnim
0 2 korisno, ili vjerojatno korisno, ubrajamo dekompresij-
sku bolest, arterijsku zračnu emboliju, otrovanje ugljiko-
vim monoksidom, osteomijelitis i infarkt miokarda.
Literatu ra
Butler PJ: Diving beyond the li mits. News Physiol Sci 16:222,2001.
Doo let te DJ, M itchell SJ: Hyperbaric conditions. Compr Physio l 1:163, 20 11.
Leach RM, Rees PJ, Wilmshurst P: Hyperbaric oxygen t herapy. BMJ 317:1140,
1998 .
Lindholm P, Lundgren CE: The p hys iology and pathop hysiology of huma n
b reath-hold diving. J App l Physio l 106:284, 2009.
Moon RE, Cherry AD, Sto lp BW, Camporesi EM: Pul monary gas excha nge
in d iving. J Appl Phys iol 106:668,2009.
Neuman TS: Arteriai gas embo lism and decompression sickness. News
Physiol Sci 17:77, 2002.
Pannet on MW: The mammalian diving response: an en igmatic reflex to
p reserve life? Physio logy (Bet hesda) 28:284, 20 13.
Pendergast DR, Lundgren CE: Th e underwat er environment: cardiopulmo-
nary, t herma l, and energetic demands. J App l Physiol 106:276,2009.
Thom SR: Oxidat ive stress is fundamental to hyperba ric oxygen therapy. J
Appl Phys io l 106:988, 2008. .
Vann RD, Butl er FK, Mitche ll SJ, Moon RE: Decompression illn ess. Lancet "--
377:153,201l.
Živčani sustav: A. Opća načela i
fiziologija osjeta
PREGLED TEME
46. Organizacija živčanoga sustava, osnovne
funkcije sina psa, neurotransmitori

47. Osjetni receptori, neuronski sklopovi za

obradu informacija

48. Tjelesni osjeti: I.Opća organizacija, osjetila

za opip i osjetila za položaj

49. Tjelesni osjeti: II. Bol, glavobolja i toplinski

osjeti

Organizacija živčanoga sustava, osnovne
funl(cije sinapsa, neurotransmitori
Živčani je sustav jedinstven po golemoj složenosti misaonih
procesa i kontrolnih postupaka što ih može obavljati. Svake
minute on prima doslovno milijune pojedinačnih informa-
cija iz različitih osjetnih živaca i osjetnih organa, te ih sve
integrira kako bi odredio na koji će način tijelo reagirati.
Prije nego što započnemo raspravu o živčanom
sustavu, upućujemo čitatelja na 5. i 7. poglavlje, u kojima
su prikazana načela membranskih potencijala te prijenosa
signala putem živaca i kroz neuromuskularne spojeve.
OPĆI PLAN ŽIVČANOGA SUSTAVA
NEURON SREDiŠNJEGA ŽiVČANOG
SUSTAVA: OSNOVNA FUNKCIJSKA
JEDINICA
Središnji živčani sustav sastoji se od više odE ()finu mili-
jardine_urona (živčanih stanica). Na slici 46-1 prikazan
je tipičan neuron, kakav nalazimo u motoričkoj kori veli-
koga mozga. Ulazni signali dospijevaju u taj neuron preko
sinapsa smještenih uglavnom na neuronskim dendritima,
ali i preko sinapsa na staničnom tijelu. Ovisno o vrsti
neurona, ulazna vlakna mogu tvoriti samo nekoliko
stotina, ili čak 200.000 takvih sinaptičkih spojeva.
Suprotn~ tome, izlazni signal putuje jednim jedinim
aksonom koji odlazi iz neurona. Od tog se aksona zatim
mogu odvajati mnogi ogranci kOji se protežu u druge
dijelove živčanoga sustava ili u periferna područja tijela.
Posebna je značajka većine sinapsa da Signal normalno
putuje samo prema naprijed, od aksona prethodnoga
neurona prema dendritima na staničnim membranama
sljedećih neurona. To omogućuje signalima da odlaze
smjerom nužnim za obavljanje određene živčane funkcije.
SENZORiČKI DIO ŽIVČANOGA SUSTAVA
- OSJETNI RECEPTORI
Većina aktivnosti živčanoga sustava poclnJe osjetnim
doživljajem koji pobuđuje osjetne receptore. To mogu biti
vidni receptori u očima, sluŠni receptori U ušima, taktiIni
receptori na tjelesnoj površini ili neka druga vrsta recep-
tora. Ti osjetni doživljaji mogu uzrokovati neposrednu
46. p o G L A V L J E
, Q.' o cl
Q., ,~"
:::'~~fr!.'~
reakciju koja potječe iz mozga, ili se sjećanje na doživljaj
može pohraniti u mozgu minutama, tjednima ili godi-
nama, što u nekoj budućoj prilici može odrediti tjelesne
reakcije.
Na slici 46-2 prikazan je somatski dio senzoričkog
(osjetnog) sustava kojim se osjetna informacija prenosi iz
receptora s cijele površine tijela te iz nekih dubokih tvorbi.
Informacija ulazi u središnji živčani sustav putem perifer-
nih živaca, te se odmah provodi u mnoga osjetna pod-
ručja(I} u sve razine kralježnične moždine(6J u retikularnu
tvar pr odužene moždine, ponsa i mezencefalona(9) u mali
mozak~' u talamus i€J
u područja kore velikoga mozga.
MOTORIČKI DIO ŽIVČANOGA SUSTAVA
- EFEKTORI
Najvažnija je konačna uloga živčanoga sustava kontrola
različitih tjelesnih aktivnosti. To se postiže nadziranjem:
<Ji kontrakcije odgovarajućih skeletnih mišića posvuda u
tijelu, O ) kontrakcije glatkih mišića u unutarnjim orga-
nima iaJl lučenja djelatnih kemijskih tvari iz egzokrinih i
endokrinih žlijezda u mnogim dijelovima tijela. Sve te
aktivnosti nazivamo If!.2tQr.J.čkltJ1.J!!:_nl~cjj!!lJ1fL..žjy.čaIlQ,ga
.J~9- . Mišići i žlijezde nazivaju se .!h.ktorima jer su to
anatomske tvorbe koje zapravo obavljaju funkcije kojima
upravljaju živčani signali.
Na slici 46-3 prikazana je »skeletna« motorička
živčana os živčanoga sustava koja nadzire kontrakciju
skeletnih mišića. Usporedno s tom osi djeluje još jedan
sustav koji nadzire glatke mišiće, žlijezde i druge sustave
u unutrašnjosti tijela. To je .aJ& tWQm!:lLiiJ,;Gan ~..lM.tg1j, koji
ćemo opisati u 61. poglavlju.
Na slici 46-3 valja zapaziti da skeletne mišiće mogu
nadzirati mnoge razine središnjega živčanog sustava,
među kojima su.ijij kralježnična moždina@ ~kularna _
tvar produžene moždine!.- l22Đ.~a i mezencefalona, ~
bazaim ganglijiđ) mali mozak i&) motorička kora.s~aT(o
od tih područja ima vlastitu, specifičnu ulogu: niži dijelovi
sudjeluju u prvome redu u automatskim, trenutačnim
miši~nim reakcijama na oSjetnerJO-draž.aje, a viŠTdijelovi
.~ hotimičnim i složenim mišićnim pokretima što ih
mozak nadzire misaonim procesima.
577
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta

somestetična područja motorička

__.-t-+--'----"'I--talamus

mozak

bol, hladnoća,
~~_~rt--top lina (slobodni
živčani završetci)

.r..JI- - - - akson
~"
~"

kralježnična
moždina neuroni
drugoga reda Slika 46-2. Somatska osjetna os ž i včanoga sustava.
}

Slika 46-1. Građa velikog neurona u mozgu; prikaza ni su njegovi važni

funkcij ski dijelovi. (Prema Guyton AC: Basic Neuroscience: Anatomy and
Physiology. Philadelphia.' WB Saunders, 7981.)
OBRADA INFORMACIJE -
»INTEGRACIJSKA« FUNKCIJA
ŽIVČANOGA SUSTAVA
Jedna od najvažnijih funkcija zlVcanoga sustava jest
obrada ulazne informacije kako bi mogla nastati pri-
kladna mentalna ili motorička reakcija. Mozak odbacuje
više od ci3-i!
svih osjetnih informacija kao nevažne.
Primjerice, obično nismo svjesni da su nekC-dIjelovi
našega tijela u dodiru s odjećom, a nismo svjesni ni pri-
tiska sjedala dok sjedimo. Slično tome, pozornost obra-
ćamo samo na neke predmete u vidnome polju, a čak i
neprekidnu buku iz okoliša obično potiskujemo u
podsvijest.
No, nakon što važna osjetna informacija potakne um,
ona se odmah usmjerava u prikladna integracijska i
motorička područja mozga kako bi se potaknula ž·eljena
reakcija. To usmjeravanje i obrađivanje informacije
naziva se integracijskom funkcijom živčanoga sustava.
Položi li netko ruku na vrelu peć, poželjna je trenutačna
reakcija odmicanje ruke. Zatim se pridružuju i druge
reakcije, poput odmicanja cijeloga tijela od peći, a možda
i jaukanje od boli.
ULOGA SINAPSA U OBRADI INFORMACIJA
Sinapsa je mjesto povezivanja jedne živčane stanice s
drugom. Poslije ćemo u ovome poglavlju potanko razmo-
triti funkCiju sinapsa. Ovdje valja istaknuti da sinapse
određuju smjerove kojima će se živčani signali širiti živ-
čanim sustavom. U nekim se sinapsama signali lako
prenose s neurona na neuro n, a u drugima se to događa
uz teškoće. Facilitacijski i inhibicijski signali iz drugih
područja živčanoga sustava mogu također nadzirati
sinaptički prijenos, kadšto otvarajući sinapse za prijenos
signala, a katkad ih zatvarajuć i. Nadalje, neki postsinap-
tički neuroni reagiraju velikim brojem izlaznih impulsa, a
drugi reagiraju samo malim brojem. Djelatnost je sinapsa,
dakle, selektivna: one često zaustavlj aju slabe signale, a
propuštaju jake; drugom prilikom odabiru i pojačavaju

578
 46. poglavlje Organizacija živčanoga sustava, osnovne funkcije sinapsa, neurotransmitori
motorički živac
T- --/-- bulboretikularna formacija
gama - motoričko
mišićno
vlakno receptora za istezanje
Slika 46-3. Skeletna motor i čka os živčanoga sustava.
neke slabe signale te često usmjeruju signale u mnogo
različitih pravaca, a ne samo u jednom.
POHRANJIVANJE INFORMACIJA
- PAMĆENJE
Samo fIl'Ili dio čak i najvažnije osjetne informacije obično
uzrokuje neposrednu motoričku reakciju. Glavnina infor-
macije pohranjuje se radi nadzora nad motoričkim aktiv-
nostima u budućnosti ili za uporabu u procesima mišljenja.
Mjesto pohranjivanja uglavnom je kora velikoga mozga,
no manje količine informacija mogu se pohraniti čak i u
bazainim područjima mozga te u lsralježni~.J)}oždini.
Pohranjivanje je informacija proces koji zovemo pam-
ćenje, a i to je:::fl.!!.lkcIJa slnaps~vaki put kad neki osjetni
signal prođe slijedom sinapsa, te sinapse mogu sljedeći
put istu vrstu signala prenijeti mnogo lakše. Taj se proces
nazivajacilitacija. Nakon što je osjetni signal mnogo puta
prošao sinapsama, one se toliko facilitiraju, da signali koji
nastaju u samome mozgu također mogu potaknuti prije-
nos impulsa kroz taj isti slijed sinapsa, čak i onda kada
nije ušla nikakva osjetna informacija. To nam pruža dojam
kao da doživljavamo prvotni osjet, iako je taj doživljaj
samo pamćenje tog osjeta.
Još uvijek ne možemo sa sigurnoscu raspravljati o
točnim mehanizmima nastanka dugoročne facilitacij e
sinapsa u procesu pamćenja . Ono što se o tome zna, kao
i ostale pojedinosti o procesu pamćenja osjeta, razmotrit
ćemo u 58. poglavlju.
Kad se pamćenje pohrani u živčanom sustavu, ono
postaje dio moždanoga mehanizma za obradu informa-
cija, namijenjenoga za »razmišljanje« u budućnosti. To
znači, da mozak misaonim procesima uspoređuje nove
osjetne doživljaje s pohranjenim informacijama. Ono što
je zapamćeno pomaže zatim u odabiru novih važnih
osjetnih informacija te u njihovu usmjeravanju u pri-
kladna područja u kojima će se pohraniti za kasniju
uporabu, ili pak u motorička područja kako bi se pota-
lmule trenutačne tjelesne reakcije.
GLAVNE RAZINE U FUNKCIJI
SREDiŠNJEGA ŽiVČANOG SUSTAVA
Čovječji živčani sustav iz svakoga je razdoblja svojega
evolucijskog razvitka naslijedio posebne funkcijske spo-
sobnosti. Iz toga nasljeđa tri glavne razine središnjega
vlakno
živčanog sustava imaju specifične funkcijske značajke:lQ
razina kralježnične moždin!!-,(J) razina nižih dijelova
mozga ili supkortikalna razina @ razina viših dijelova
mozga ili kortikaIna razina. • -
vreteno
RAZINA KRALJEŽNIČNE MOŽDINE
Često mislimo da je jedina zadaća kralježnične moždine
provođenje signala iz periferije tijela do mozga ili, obrnuto,
iz mozga natrag u tijelo. No ta je pretpostavka daleko od
istine. Čak i ako se kralježnična moždina presiječe visoko
u vratnom području, mnoge njezine dobro organizirane
funkcije i dalje ostaju očuvane. Živčani sklopovi u kraljež-
ničnoj moždini mogu, primjerice, uzrokovati:( I) pokrete
koračanja@ reflekse kojima se dijelovi tijela uklanjaju od
predmeta što nanose bol,Q} reflekse koji ukrućuju udove
i tako podupiru tijelo protiv sile teže i@l reflekse koji
nadziru lokalne krvne žile, pokrete probavnoga sustava i
mokrenje. Zapravo, više razine živčanoga sustava često ne
djeluju tako da šalju signale izravno u periferne dijelove
tijela, već ih šalju kontrolnim centrima kralježnične
moždine, »naređujući« im jednostavno da obave svoje
funkcije.
RAZINA NiŽiH DIJELOVA MOZGA ILI
SUPKORTIKALNA RAZINA
Mnoge tjelesne aktivnosti što ih zovemo podsvjesnima, a
možda i većinu njih, nadziru niža područja mozga - J2.I9-
dužena moždina, pons, mezencefalon, hipotalamus,
j;I§.;;~~ ~ali 'T..93iVTbazalni J~~ngliU· Pri~rerice, pod~
svjesnu kontrolu arterijskoga tlaka i disanja u prvome
redu obavljaju produžena moždina i pons. Nadzor nad
579
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
ravnotežont!~j~d~ićl<~J:~n.k~!ja s~arijih._~j~~~y_~. ~~10~~.
~2-zg,!_ i r~tlkularri.e i:,"-a~.!29užell~.m.9ždine, J2.9Jl§.a i
mezencefalona. Hranidbene reflekse, kao što su salivacija
ili'~bli;;ivanje usana potaknuti okusom hrane, nadziru
područja u produženoj moždini, ponsu, mezencefalonu,
amigdalima i hipotalamusu. Osim toga, poslije razaranja
velikoga dijela kore velikoga mozga, još uvijek se mogu
pojaviti mnoge emocionalne reakcije, poput srdžbe, uzbu-
đenja, spolnih aktivnosti te reakcije na bol ili na užitak.
RAZINA ViŠiH DIJELOVA MOZGA ILI
KORTIKALNA RAZINA
Nakon što smo naveli mnoge funkcije živčanoga sustava
koje se zbivaju na razinama kralježnične moždine i nižih
dijelova mozga, možemo se zapitati: što preostaje za funk-
ciju kore velikoga mozga? Odgovor je na to pitanje složen.
Najprije valja navesti činjenicu da je kora velikoga mozga
golemo područje za pohranjivanje pamćenja. Kora nikada
ne djeluje sama, nego je uvijek povezana s nižim centrima
živčanoga sustava.
Bez kore velikoga moz , funkcije nižih moždanih
centara često nisu precizne. Pomoću mnoštva pohranje-
nih kortikainih informacija . djelotvornost tih funkcija
obič ~ postaje vrlo određena i precizna.
Napokon, kora velikoga mozga nužna je za najveći dio
procesa mišljenja, no ona tu funkciju ne može obavljati
sama. Zapravo,@dn~ moždane kore potiče se iz nižih
moždanih centara, a ne iz same kore. Na taj način, pohra-
njena sjećanja postaju dostupna moždanim misaonim
procesima. Prema tome, svaki dio ž ivčanoga sustava ima
specifične funkcije. No samo kora otvara mnoštvo pohra-
njenih informacija našem umu.
USPOREDBA ŽIVČANOGA SUSTAVA S
RAČUNALOM
Nakon što su izrađena prva računala, uskoro je postalo
očito da ti strojevi imaju mnogo zajedničkoga sa živčanim
sustavom. Prvo, sva računala imaju ulazne sklopove, koji
se mogu usporediti s osjetnim dijelom živčanoga sustava,
i izlazne sklopove, koji su slični njegovu motoričko m
dijelu.
U jednostavnim računalima ulazni signali izravno
nadziru izlazne signale, što je slično funkcioniranju jed-
nostavnih spinainih refleksa. U složenijim računalim a
izlazne Signale određuju ulazni Signali, ali i informacije
koje su već pohranjene u memoriji računala. To odgovara
složenij im mehanizmima više razine našega živčanog
sustava kOji se odnose na reflekse i na obradu informacija.
Nadalje, kako su računala postajala sve složenija, trebalo
im je dodati još jednu jedinicu, nazvanu centralni proce-
sor, koja određuje slijed svih operacija. Ta jedinica odgo-
vara kontrolnim mehanizmima u mozgu koji usmjeruju
našu pozornost najprije na jednu misao, osjet ili
580
Slika 46-4. Shematski prikaz računala za opću uporabu. Vide se osnovni
dijelovi i njihovi međusobni odnosi.
motoričku aktivnost, zatim na drugu, i tako redom, sve
dok ne nastanu složeni sljedovi misli ili pokreta.
Na slici 46-4 prikazana je jednostavna shema raču­
nala. Već se na prvi pogled zamjećuje njegova sličnost sa
živčanim sustavom. Činjenica da osnovni dijelovi raču­
nala za opću uporabu odgovaraju onima u čovječjemu
ž ivčanom sustavu pokazuje da mozak, zapravo, ima
mnoge osobine računala : neprekidno prikuplja osjetne
informacije te ih, zajedno s informacijama koje su u njemu
već pohranjene, upotrebljava za proračunavanje svakod-
nevnoga tijeka tjelesnih aktivnosti.
SINAPSE SREDiŠNJEGA ŽiVČANOG
SUSTAVA
Informacije u središnjemu živčanom sustavu prenose se
nizom neuro na uglavnom u obliku živčan ih akcijskih
potencijala, nazvanih jednostavno živčani impulsi. Usto,
svaki impuls može biti~ zaustavljen u tijeku prenošenja
s neurona na neuron~ promijenjen tako da jedan impuls
uzrokuje više uzastopnih impulsa il~ integriran s impul-
sima iz drugih neurona, što stvara vrlo složene obrasce
impulsa u sljedećim neuronima. Sve se te funkcije mogu
svrstati među sinaptičke funkcije neurona.
VRSTE SINAPSA - KEMIJSKE I ELEKTRiČNE
Dvije su glavne vrste sinapsa (sl. 46-5): l) kemijske i 2)
električne.
Većina sinapsa koje služe za prijenos signala u čovje­
kovu središnjemu živčanom sustavu jesu kemijske sinapse.
U njima prvi neuron na svojim završetcima luči kemijsku
tvar nazvanu neurotransmitor (često se naziva iprijenosna
tvar). Ta prijenosna tvar djeluje zatim na receptorsku bje-
Enčevinu u membrani sljedećegan~, te ga pobuđuje,
koči ili na neki drugi način mijenja njegovu osjetljivost.
Dosad je otkriveno više od 40 važnih neurotransmitora.
Među onima o kOjima znamo najviše jesu acetilkglin,
noradrenalin, adrenalin, histamin, gama- aminomaslačna
k iselina (GABA), glICin , ser~in i gIlitamat.
~ , - -.-- ... - ....
 46. poglavlje Organizacija živčanoga sustava, osnovne funkcije sinapsa, neurotransmitori

A Kemijska sinapsa zlvcanom sustavu nalaziti jedne pored drugih te tako

međusobno utjecati na njihovu aktivnost. Dvosmjerni
t>:~
If;'----+t~ mitohondriji prijenos u električnim sinapsama omogućuje im da sudje-
luju u usklađivanju aktivnosti velikih skupina međusobno

~ ~\
povezanih neurona. Primjerice, električne sinapse pri-
Idadne su uzamjećivanju koincidencije istodobnih depo-
V~"" '\.
i 0®'(;)$ )sinaptički "'::. larizacija manjih od praga podražaja unutar skupine
' O rili . mjehurić " međusobno povezanih neurona. Time se omogućuje

Ci
presinaptički ~~ ..~---.;::
završetak fr @
'<
J=--
':
~ '\ povećana neuronska osjetljivost te potiče istodobno oki-
danje skupine međusobno povezanih nurona.
~/ { " neurotransmitor

sinaptička t~-~~.- -~ - ~- Jednosmjerno provođenje kroz kemijske sina pse.

pukotina
Kemijske sinapse imaju izvanredno važno obilježje koje ih
(20- 30 nm) r----~~~="' lIr"--_' čini vrlo pogodnima za prijenos signala u živčanome
( ionotropni sustavu: one prenose signale uvijek u jednome smjeru - od
\ receptor
~~, d rugi neurona koji luči neurotransmitor (presinaptički neuron)
postsinaptički ~ g lasnik do neurona na koji ta tvar djeluje (postsinaptički neuron).
završetak ~ ~ To je načelo jednosmjernog provodenja kroz kemijske
stanični odgovor: sinapse. Ono se posve razlikuje od provođenja kroz elek-
• memranski potencijal
trične sinapse, koje signal često prenose u oba smjera
• biokemijske kaskade
• regulacija ekspresije gena Mehanizam jednosmjernog provođenja omogućuje
signalima da budu usmjereni prema specifičnim ciljevima.
Upravo taj specifični prijenos signala do određenih, preci-
B Električna sina psa
zno lokaliziran ih područja u središnjemu živčanom sustavu
akcijski te na završetcima perifernih živaca, omogućuje živČ'anome
potencijal
sustavu obavljanje mnoštva funkcija koje se odnose na
osjete, kontrolu motorike, pamćenje i mnoge druge.
//
presinaptički
završetak r c.--~-;:?' ~..A\
"" ~
\ kana li (pukotinska spoJ išta)
FIZIOLOŠKA GRAĐA SINAPSE
Slika 46-6 prikazuje tipični motoneuron prednjega roga

međustaničn~-~ ~ kralježnične moždine. Tvore ga tri glavna dijela: soma ili

pu kotina ~::m:HJf/h=llll{=tflj::WIdlf1t:~I
12-3 om) (-~~ IF~~="'-
postsinaptički ~~
završetakc ~~
~ tih završetaka leži na dendritima, a samo 5-20% na somi.
l Ti su završetci krajnji dijelovi živčanih vlakana koji potječu
Slika 46-5. Fiziološka građa ke mijske sinapse (A) i ele kt r ične sinapse (B).
U električnim sinapsama citoplazme susjednih stanica
izravno su povezane mnoštvom ionskih kanala nazvanih
puko tinska spojišta (engl. gap junctions), koja omogućuju
nesmetano gibanje iona iz unutrašnjosti jedne stanice u
unutrašnjost druge stanice. O tome je bilo govora u 4.
poglavlju. Akcijski potencijali u visceralnome glatkom
mišiću prenose se s jednoga glatkoga mišićnog vlakna na
sljedeće vlakno upravo preko pukotinskih ili nekih sličnih
spojišta (8. pogl.), a to vrijedi i za prijenos akcijskog poten-
cijala s jedne srčane mišićne stanice na drugu (10. pogl.).
lako su većina sinapsa u mozgu kemijske sinapse, elek-
trične i kemijske sinapse mogu se u središnjemu
tijelo koje je glavni dio neurona, jedan akson koji se od
some proteže u periferni živac što napušta kralježničnu
moždinu i dendriti, brojni izdanci some koji se granaju i
prostiru do jedan milimetar u okolna područja moždine.
Na površini dendrita i some moto neuro na nalazi se
između 10.000 i 200.000 sićušnih sinaptičkih čvorića koje
nazivamo presinaptičkim završetcima. Približno 80-95%
iz mnogih drugih živčanih stanica. Mnogi su presinap-
tički završetci ekscitacijski, što znači da luče neurotran-
smitor koja ekscitira postsinaptički neuro n, no drugi su
inhibicijski i luče neurotransmitor koja ga inhibira.
Neuroni u drugim dijelovima kralježnične moždine i
mozga razlikuju se od motoneurona prednjega roga l)
veličinom staničnoga tijela, 2) dužinom, debljinom i
brojem dendrita; njihova dužina može biti neznatna, ali
može iznositi i nekoliko centimetara, 3) dužinom i deblji-
nom aksona i 4) brojem presinaptičkih završetaka, kojih
može biti samo nekoliko, ili čak 200.000. Zbog tih razlika
neuroni u različitim dijelovima živčanoga sustava razli-
čito reagiraju na ulazne sinaptičke signale, pa stoga obav-
ljaju mnogo različitih funkcija.

581
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
Slika 46-6. Ti p i čn i motoneuron; prikazani su pres in aptičk i završetc i na
neuronskoj som i i na dendritima, a va lja zapazit i i to da postoji sa m o jedan
akson.
Presinaptički završetci. Proučavanja presinaptičkih
završetaka elektronskim mikroskopom pokazuju da se oni
razlikuju anatomskim izgledom, no većina ih sliči malim
okruglim ili ovalnim čvorićima, pa ih stoga katkada
zovemo i završni čvorići, dugmad, završne nožice ili sinap-
tički čvorići.
Na slici 46-5A, na kojoj je prikazana osnovna građa
kemijske sinapse, vidi se jedan presinaptički završetak na
membrani some postsinaptičkog neurona. Presinaptički
završetak je odvojen od some postsinaptičkog neurona
sinaptičkom pukotinom, širokom obično između 20 i 30
nm. U završetku su dvije tvorbe važne za ekscitacijske,
odnosno inhibicijske funkcije sinapse: prijenosni (tran-
smitorski) mjehurići i mitohondriji. Prijenosni mjehurići
sadrže neurotransmitor koji, oslobođen u sinaptičku
pukotinu, ekscitira ili inhibira postsinaptički neuron.
Ekscitacija nastaje ako se na neuronskoj membrani nalaze
ekscitacijski receptori, a inhibicija nastaje ako su na mem-
brani inhibicijski receptori. Mitohondriji pribavljaju ade-
nozin-trifosfat (ATP), koji namiče energiju za sintezu
nove prijenosne tvari.
Kada se akcijski potencijal proširi presinaptičkim zavr-
šetkom, depolarizacija njegove membrane uzrokuje da se
u sinaptičku pukotinu isprazni mali broj mjehurića.
Oslobođena prijenosna tvar odmah potakne promjene
582
propusnih svojstava membrane postsinaptičkog neurona.
To uzrokuj e ekscitaciju ili inhibiciju tog neurona, što ovisi
o njegovim receptorskim značajkama .
Mehanizam kojim akcijski potencijal
uzrokuje oslobađanje prijenosne tvari iz
presinaptičkih završetaka - uloga kalcijevih
iona
Membrana presinaptičkoga završetka, koja se naziva pre-
sinaptičkom membranom, sadrži velik broj kalcijskih
kanala reguliranih naponom. Kad akcijski potencijal
depolarizira presinaptičku membranu, ti se kalcijski kanali
otvaraju pa u završetak ulazi velika količina kalcijevih
iona. Količina neurotransmitora koja se zatim iz završetka
oslobađa u sinaptičku pukotinu razmjerna je broju kalci-
jevih iona što ulaze u završetak. Točan mehanizam kojim
kalcijevi ioni uzrokuju oslobađanje prijenosne tvari nije
poznat, no vjeruje se da se to zbiva na ovaj način.
Nakon što uđu u presinaptički završetak, kalcijevi se
ioni vežu s posebnim bjelančevinskim molekulama na
unutarnjoj površini presinaptičke membrane, nazvanima
mjesta za oslobađanje. To je vezanje uzrok da se mjesta
za oslobađanje otvore kroz membranu, što omogućuje da
se poslije jednog akcijskog potencijala prijenosna tvar iz
nekoliko prijenosnih mjehurića oslobodi u pukotinu.
MjehuriĆ u kojemu je pohranjen neurotransmitor acetil-
kolin sadrži između 2.000 i 10.000 molekula te tvari. U
presinaptičkom završetku ima dovoljno mjehurića za pri-
jenos od nekoliko stotina do više od 10.000 akcijskih
potencijala.
Djelovanje prijenosne tvari na
postsinaptički neuron - funkcija
receptorskih bjelančevina
Membrana postsinaptičkog neuro na sadrži veliku koli-
činu receptorskih bjelančevina, što je također prikazano
na slici 46-5A. Molekule tih receptora imaju dvije važne
komponente: l) veznu komponentu koja iz membrane
strši prema van, u sinaptičku pukotinu, gdje se veže s
neurotransmitorom oslobođenim iz presinaptičkog zavr-
šetka i 2) unutarstaničnu komponentu koja se proteže
cijelom postsinaptičkom membranom do unutrašnjosti
postsinaptičkog neurona. Aktivacijom receptora nadzire
se otvaranje ionskih kanala u postsinaptičkoj stanici /
jednim od dvaju načina: l) izravnim otvaranjem vrata
ionskih kanala što omogućuje prolazak specifične vrste
iona kroz membranu ili 2) aktiviranjem drugog glasnika
koji nije ionski kanal, nego molekula koja strši u staničnu
citoplazmu i aktivira jednu ili više tvari unutar postsinap-
tičkog neurona. Ti drugi glasnici povećavaju ili smanjuju
specifične stanične funkcije.
Neurotransmitorski receptori koji izravno otvaraju
ionske kanale često se nazivaju ionotropnim receptorima,
a oni koji djeluju pomoću sustava drugih glasnika nazivaju
se metabotropnim receptorima.
 46. poglavlje Organizacija živčanoga sustava, osnovne funkcije sina psa, neurotransmitori

Ionski kanali. U postsinaptičkoj membrani ž ivčane
stanice obično postoje dvije vrste ionskih kanala: l) kati-
onski kanali koji najčešće omogućuju prolaženje natrije-
vih iona, a katkada propuštaju i kalijeve ili kalcijeve ione,
te 2) anionski kanali koji propuštaju uglavnom kloridne
ione, ali i neznatne količine drugih ani ona.
Kationski kanali koji propuštaju natrijeve ione prekri-
veni su negativnim nabojima. Kada promjer kanala
postane veći od hidriranoga natrij eva iona, ti naboji pri-
vlače u kanal pozitivno nabijene natrijeve ione. Osim
toga, negativni naboji odbijaju kloridn e ione i druge anione
te tako sprječavaju njihov prolazak.
Kada se promjer anionskoga kanala dostatno poveća,
kloridni ioni ulaze u kanal i prolaze kroza nj na drugu
stranu, a natrijevi, kalijevi i kalcijevi kationi bivaju zau-
stavljeni, uglavnom zato što je hidrirani oblik tih iona
prevelik, pa oni ne mogu proći.
Kada se kationski kanali otvore i omoguće ulaženje
pozitivno nabijenih natrijevih iona, pozitivni električni
naboji natrijevih iona ekscitiraju postsinaptički neuron; o
tome ćemo govoriti kasnije. Zato se neurotransmitor koji
otvara kationske kanale zove ekscitacijski transmitor.
Otvaranje pak anionskih kanala omogućuje ulaženje
negativnih električnih naboja, što inhibira živčanu stanicu.
Neurotransmitori koji otvaraju te kanale zovu se stoga
inhibicijski transmitori.
Ionski se kanal obično otvori djelić milisekunde nakon
što ga aktivira neurotransmitor. Kad prijenosna tvar više
nije na raspolaganju, kanal se isto tako brzo zatvori.
Otvaranje i zatvaranje ionskih kanala nač in je vrlo brzog
nadzora nad postsinaptičkim neuronima .
Sustav drugih glasnika u postsinaptičkom neuronu.
Za mnoge funkcije živčanoga sustava, poput procesa
pamćenja, nužne su trajnije promj ene neurona, koje
opstaju sekundama ili čak mj esecima nakon što iščezne
prvotna prijenosna tvar. Ionski kanali nisu prikladni za
održavanje dugotrajnih promj ena u postsinaptičkom
neuronu, jer se oni zatvaraju već nekoliko milisekunda
poslije nestanka prijenosne tvari. U većini slučajeva traj-
nija se ekscitacija ili inhibicija postsinaptičkoga neurona
postiže aktivacijom kemijskoga sustava drugih glasnika
unutar samoga postsinaptičkoga neurona. Drugi glasnik
uzrokUje zatim produljeni učinak.
Nekoliko je vrsta sustava drugih glasnika. Među najza-
stupljenijima je ona vrsta koja iskorištava skupinu bjelan-
čevina nazvanu G-proteini. Na slici 46-7 vidi se
membranski receptor i G-protein. Inaktivni G-proteinski
kompleks nalazi se u citosolu u slobodnom obliku, a tvore
ga gvanozin-difosfat (GDP) te još tri komponente: kompo-
nenta ex koja je aktivacijski dio G-proteina, te komponente
~ i Y koje su pričvršćene uz komponentu ex. Sve dok je
vezan s GDP-om, G-proteinski kompleks je inaktivan.
Kada se poslije živčanog impulsa djelovanjem neu-
rotransmitora aktivira receptor, u receptoru nastaje kon-
formacijska promjena, pri čemu se izloži vezno mjesto za

receptorska kalijski kanal

bje l ančevina

"
(

(ATP ili (GTP

enzime
cAMP cGMP

bjelančevine i specifič n i aktivatori ke m ijskih

strukturne promjene zbivanja u stanici

Slika 46-7. Sustav drugih glasnika po m oću kojega prijenosna tva r iz poče t nog neurona može aktivirati sljedeći neuron, tako da najprije uzrokuje kon-
formacij sku promjenu receptora, zbog koje se aktivira na podjedinica a G-proteina os l obađa u ci toplazmu s lj edećeg neurona. Prikaza na su četiri moguća
učin ka G-proteina: 1) otvaranje ionskog kanala u membrani drugog nu rona, 2) aktiviranje enzim skog sustava umembrani neurona, 3) akt iviranje unutar-
staničnoga enzimskog sustava i/ili 4) poticanje transkripcije gena u drugom neuronu. Ponovna inaktivacija G-proteina nastaje kada se gvanozin-trifosfat
(GTP) vezan s podjedinicom a hidrol izi ra u gvanozin-difosfat (GDP), a podjedin ice ~ i Y ponovno vežu uz podjedinicu a.

583
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
G-proteinski kompleks. Taj se kompleks zatim veže s
dijelom receptora kOji strši u unutrašnjost stanice.
Posljedica je tog procesa da podjedinica C( oslobađa GDP
te se istodobno veže s gvanozin-trifosfatom (G TP) i
odvaja od podjedinica ~ i y. Nastali kompleks C(-GTP
slobodno se pomiče unutar stanične citoplazme te obavlja
jednu ili više različitih funkcija, što ovisi o posebnim zna-
čajkama pojedine vrste neurona. Na slici 46-7 prikazane
su četiri promjene koje se mogu dogoditi:
1. Otvaranje specifičnih ionskih kanala kroz mem-
branu postsinaptičke stanice. U gornjem desnom
kutu slike je kalij ski kanal koji se otvorio, reagirajući
na G-protein. Taj kanal često ostaje otvoren dulje
vrijeme, što se razlikuje od brzog zatvaranja ionskih
kanala koji se aktiviraju izravno i ne iskorištavaju
sustav drugih glasnika.
2. Aktiviranje cikličkog adenozin-monofosfata (cAMP)
ili cikličkoga gvanozin-monofosfata (cGMP) u živča­
noj stanici. Podsjetimo se da i cAMP i cGMP mogu
aktivirati vrlo specifične metaboličke procese
neurona te da stoga mogu potaknuti različita kemij-
ska zbivanja. Među mjlma su dugotrajne promjene
same stanične strukture, koje u duljem razdoblju
mogu promijeniti podražljivost neurona.
'lt-Aktiviranje jednoga ili ~iše unutarstaničnih enzima.
G-protein može izravno aktivirati jedan ili više unu-
tarstaničnih enzima. Ti enzimi pak mogu potaknuti
različite specifične kemijske stanične funkcije.
4. Aktiviranje transkripcije gena. Aktiviranje tran-
skripcije gena jedan je od najvažnijih učinaka akti-
vacije sustava drugih glasnika, jer transkripcija gena
može u neuro nu potaknuti stvaranje novih bjelan-
čevina te tako promijeniti njegov metabolički ustroj
ili strukturu. Dobro je poznato da se strukturne
promjene prikladno aktiviranih neurona doista
zbivaju, posebice u tijeku procesa dugotrajnog
pamćenja.
G-protein se inaktivira kada se GTP vezan uz podje-
dinicu C( hidrolizira u GDP. Zbog toga se podjedinica C(
odvaja od svoje ciljne bjelančevine, pa se sustavi drugih
glasnika inaktiviraju. Podjedinica C( se ponovno spaja s
podjedinicama ~ i y, pa G-proteinski kompleks opet
postaje inaktivan.
Jasno je da je aktivacija sustava neuronskih drugih gla-
snika, bez obzira na to radi li se o vrsti koja iskorištava
G-proteine ili o nekoj drugoj vrsti, izvanredno važna za
promjene dugoročnih reakcijskih značajki različitih neu-
ronskih puteva. Na to ćemo se vratiti u 58. poglavlju, u
kojemu ćemo potanko razmotriti funkcije živčanoga
sustava u pamćenju.
Ekscitacijski i inhibicijski receptori U
postsinaptičkoj membrani
Nakon što se aktiviraju, neki postsinaptički receptori
uzrokuju ekscitaciju postsinaptičkog neurona, a drugi
584
njegovu inhibiciju. Postojanje inhibicijske i ekscitacijske
vrste receptora važno je zato što to daje dodatnu dimen-
ziju ž ivčanoj funkciji, jer omogućuje i obuzdavanje i poti-
canje ž ivčane aktivnosti.
Opisat ćemo različite molekularne i membranske
mehanizme kojima različiti receptori uzrokuju ekscitaciju
ili inhibiciju.
Ekscitacija
1. Otvaranje natrijskih kanala omogucuJe ulaženje
velike količine pozitivnih električnih naboja u unu-
trašnjost postsinaptičke stanice. Stoga vrijednost
unutarstanič noga membranskoga potencijala postaje
pozitivnija i povisuje se prema razini praga ekscita-
cije. To je najčešći način nastanka ekscitacije.
2. Smanjeno provođenje kroz kloridne ili kalijske
kanale, ili pak kroz obje vrste kanala. To smanjuje
difuziju negativno nabijenih kloridnih iona u unu-
trašnjost postsinaptičkog neurona, ili difuziju pozi-
tivno nabijenih kalijevih iona prema van. Učinak je
u oba slučaja jednak: membranski potencijal na
unutarnjoj strani postaje pozitivniji od normalnoga,
što uzrokuje ekscitaciju.
3. Različite promjene unutarnjega metabolizma post-
sinaptičkoga neurona, koje uzrokuju ekscitaciju
stanične aktivnosti ili, u nekim slučajevima, pove-
ćanje broja ekscitacijskih membranskih receptora,
odnosno smanjenje broja inhibicijskih membran -
skih receptora.
Inhibicija
1. Otvaranje kloridnih kanala kroz membranu postsi-
naptičkoga neurona. To omogućuje brzu difuziju
negativno nabijenih kloridnih iona s vanjske strane
postsinaptičkog neurona u njegovu unutrašnjost.
Tako se u neuron unose negativni naboji koji u njemu
povećavaju negativnost, a to djeluje inhibicijski.
2. Povećanje vodljivosti za kalijeve ione iz unutrašnjo-
sti neurona prema van. To omogućuje pozitivnim
ionima difuziju prema van, što u neuronu uzrokuje
povećanje negativnosti. To također ima inhibicijski
učinak.
3. Aktivacija receptorskih enzima koji inhibiraju sta-
nične metaboličke funkcije, čime se povećava broj (
inhibicijskih sinaptičkih receptora ili smanjuje broj
ekscitacijskih receptora.
KEMIJSKE TVARI KOJE DJELUJU KAO
SINAPTIČKI PRIJENOSNICI
Za više je od 50 kemijskih tvari dokazano, ili se pretpo-
stavlja, da djeluju kao sinaptički prijenosnici. Mnoge od
njih navedene su u tablicama 46-1 i 46-2, koje donose
dvije skupine sinaptičkih prijenosnika. U jednoj su nisko-
molekularni prijenosnici brzoga djelovanja. U drugoj je
 46. poglavlje Organizacija živčanoga sustava, osnovne funkcije sinapsa, neurotransmitori

Tablica 46-1. Niskomolekularni prijenosnici brzoga djelovanja Tablica 46-2. Neuropeptidni prijenosnici sporoga djelovanja
I. razred
i čimbenici rasta

acetil kolin Hipotalamični hormoni oslobađanja

II razred: amini hormon koji oslobađa tireotropin

noradrenalin hormon koji oslobađa luteinizacijski hormon

adrenalin somatostatin (čimbenik koji inhibira hormon rasta)

dopamin Hipofizni peptidi

serotonin adrenokortikotropni hormon

histamin ~-endorfin

III. razred: aminokiseline a-hormon koji stimulira melanocite

y-aminomaslačna kiselina prolaktin

glicin luteinizacijski hormon

glutamat tireotropin

aspartat hormon rasta

IV. razred vazopresin

dušikov oksid oksitocin

Peptidi koji djeluju na crijevo i na mozak
leucin-e ncefalin
skupini velik broj neuropeptida, č ije su molekule mnogo metion i n-e ncefali n
veće i obično djeluju znatno sporije. tvar P
Niskomolekularni prijenosnici brzoga djelovanja uzro - gastrin
kuju veći nu akutnih reakcija ž ivčanoga sustava, poput
kolecistokinin
prijenosa osjetnih signala u mozak i motoričkih signala
vazoaktivni intestinaini polipeptid
natrag u mišiće. Neuropeptidi, naprotiv, obično potiču
čimbenik živčanog rasta
trajnije aktivnosti, kao što su dugotrajne promjene broja
neuronskih receptora, trajniju otvorenost ili zatvorenost moždani neurotropni čimbenik

nekih ionskih kanala, a možda čak i dugotrajne promjene neurotenzin

broja i veličine sinapsa. inzulin
glukagon
Niskomolekularni prijenosnici brzoga
Iz drugih tkiva
djelovanja
angiotenzin II
U većini slučajeva, prijenosnici građeni od malih molekula
bradikinin
sintetiziraju se u citosolu presinaptičkih završetaka, a
zatim se aktivnim prijenosom apsorbiraju u brojne prije- karnozin

nosne mjehuriće unutar završetka. Kad god akcijski poten-
cijal dospije do presinaptičkog završetka, istodobno se iz
nekoliko mjehurića prijenosna tvar oslobađa u sinaptičku
pukotinu. To se obično događa u tijeku jedne milisekunde,
ili još brže, mehanizmom što smo ga već opisali. Djelovanje
niskomolekularnih prij enosnika na postsinaptičke mem-
branske receptore obično se očituje tijekom sljedeće mili-
sekunde, ili brže. Najčešći je učinak povećanje ili smanjenje
vodljivosti kroz ionske kanale. Primjerice, povećanje vod-
ljivosti za natrij uzrokuje ekscitaciju, a povećanje vodljivo-
sti za kalij ili za kloride uzrokuj e inhibiciju.
Obnavljanje mjehurića s niskomolekularnim prijeno-
snicima. Mjehurići u kojima su pohranjeni i iz kojih se
oslobađaju niskomolekularni prijenosnici neprestano se
obnavljaju i ponovno iskorištavaju. Nakon što se mjehu-
rići spoje sa s inaptičkom membranom i otvore prema van
kako bi oslobodili svoju prijenosnu tvar, membrana mje-
hurića najprije jednostavno postane dijelom sinaptičke
peptidi sna
kalcitonin
membrane. No poslije nekoliko sekunda ili minuta vezi-
kularni se dijelovi membrane uvrnu prema natrag, u unu-
trašnjost presinaptičkog završetka, te se odvoje, tvoreći
tako nove mjehuriće. Nova vezikularna membrana još
uvijek sadrži prikladne enzimske ili prij enosne bjelanče­
vine, nužne za sintezu i/ili koncentriranje nove prijenosne
tvari u mjehuriću.
Acetilkolin je tipičan niskomolekularni prijenosnik koji
udovoljava načelima sinteze i oslobađanja što smo ih opisali.
Ta se prijenosna tvar u presinaptičkim završetcima sinteti-
zira iz acetil-koenzima A i kolina u nazočnosti enzima
kolin-acetiltransjeraze, nakon čega se acetilkolin prenosi u
specifične mjehuriće. Nakon što se tijekom sinaptičkoga
prijenosa živčanoga signala acetil kolin oslobodi iz mjehu-
rića u si naptičku pukotinu, opet se brzo razgradi na acetat

585
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
i kolin; pritom sudjeluje enzim kolinesteraza, koji se nalazi
u proteoglikanskoj mrežici što ispunja prostor sinaptičke
pukotine. Mjehurići se u presinaptičkom završetku ponovno
obnavljaju. Kolin se aktivno prenosi natrag u završetak, da
bi se opet upotrijebio za sintezu novog acetilkolina.
Značajke nekih važnijih niskomolekularnih prijeno-
snika. Acetilkolin luče neuroni u mnogim područjima
živčanoga sustava, no on je specifičan l) za završetke
velikih piramidainih stanica motoričke kore, 2) za različite
vrste neurona u bazainim ganglijima, 3) za motoneurone
koji inerviraju skeletne mišiće, 4) za preganglijske neurone
autonomnoga živčanog sustava, 5) za postganglijske
neurone parasimpatičkoga živčanog sustava i 6) za neke
postganglijske neurone simpatičkoga živčanog sustava. U
većini je slučajeva učinak acetilkolina ekscitacijski. Zna se,
međutim, da u nekim perifernim parasimpatičkim živča­
nim završetcima on ima inhibicijske učinke, kao što je
srčana inhibicija vagusnim živcima.
Noradrenalin luče završetci mnogih neuro na kojih se
stanična tijela nalaze u moždanome deblu i u hipotala-
musu. Specifično je da neur *tirU lokusu ceruleusu ponsa
koji luče noradrenalin šalju: živčana vlakna u mnoga
možq.ana područja i pripo ~u u nadzoru nad općom
akti~sti uma te nad raspoloženjem. Takav je učinak,
primjerice, povećanje stupnja budnosti. U većini takvih
područja noradrenalin vjerojatno aktivira ekscitacijske
receptore, no u nekim područjima aktivira inhibicijske
receptore. Noradrenalin luči i većina postganglijskih
neurona simpatičkoga živčanog sustava, pri čemu neke
organe ekscitira, a druge inhibira.
Dopamin luče neuroni kOji potječu iz supstancije
nigre. Završetci tih neurona nalaze se uglavnom u strij at-
nom području bazaInih ganglija. Učinak dopamina obično
je inhibicijski.
Glicin se uglavnom luči u sinapsama kralježnične
moždine. Vjeruje se da on uvijek djeluje kao inhibicijski
prijenosnik.
Gama-aminomaslačnu kiselinu (GABA, prema engl.
gamma-aminobutyric acid) luče živčani završetci u kra-
Iježničnoj moždini, malome mozgu, bazaInim ganglijima
te u mnogim drugim kortikaInim područjima . Drži se da
ona uvijek uzrokuje inhibiciju.
Glutamat luče presinaptički završetci u mnogim osjet-
nim putevima koji ulaze u središnji živčani sustav te u
mnogim područjima kore velikog mozga. Vjerojatno je da
on uvijek uzrokuje ekscitaciju.
Serotonin luče jezgre koje potječu iz središnje rafe
moždanoga debla, a vlakna iz tih jezgara protežu se u
mnoga područja mozga i kralježnične moždine, posebice
u stražnje rogove kralježnične moždine i u hipotalamus.
Serotonin djeluje kao inhibitor spinaInih puteva za bol.
Drži se da inhibicijsko djelovanje na višim razinama živ-
čanoga sustava pomaže u nadzoru raspoloženja, a možda
čak izaziva i san.
586
Dušikov oksid luče posebice živčani završetci u onim
područjima mozga koja su odgovorna za dugoročno pona-
šanje i za pamćenje. Stoga bi se tim prijenosnim sustavom
mogle u budućnosti razjasniti neke funkcije ponašanja i
pamćenja, koje su dosad ostale nerazjašnjenima. Dušikov
oksid se od ostalih niskomolekularnih prijenosnika razli-
kuje mehanizmima nastanka u presinaptičkim završet-
cima te svojim djelovanjem na postsinaptičke neurone. On
nije, poput ostalih prijenosnika, unaprijed stvoren i pohra-
njen u mjehurićima presinaptičkih završetaka. Naprotiv,
on se sintetizira gotovo u istom trenutku kad zatreba.
Dušikov se oksid ne oslobađa sa sadržajem mjehurića, već
u tijeku nekoliko sekunda difundira iz presinaptičkog zavr-
šetka te tako dospijeva u okolne postsinaptičke neurone.
On obično ne utječe znatnije na membranski potencijal
postsinaptičkog neurona, nego djeluje na unutarstanične
metaboličke funkcije koje u tijeku sekunda, minuta, a
možda i dulje, mijenjaju podražljivost živčane stanice.
Neuropeptidi
U odnosu na niskomolekularne prijenosne tvari, neu-
ropeptidi se razlikuju načinom sinteze te djelovanjima
koja su obično spora, a i s obzirom na druge značajke
posve drukčija. Neuropeptidi se ne sintetiziraju u citosolu
presinaptičkih završetaka, nego u ribosomima neuronskih
tijela, kao sastavni dio velikih bjelančevinskih molekula.
Bjelančevinske molekule zatim ulaze u prostore unutar
endoplazmatske mrežice, a poslije toga u Golgijev aparat,
u kojemu se događaju dvije promjene. Prvo, bjelančevine
iz kojih nastaju neuropeptidi razgrađuju se pomoću enzima
u manje ulomke, od koji su neki aktivni neuropeptidi, .ili
pak njihovi prethodnici. Drugo, unutar Golgijeva aparata
neuropeptidi se gomilaju u sićušnim prijenosnim mjehu-
rićima, koji se otpuštaju u citoplazrnu. U njoj se prijenosni
mjehurići aksonskim strujanjem citoplazme prenose sve
do vršaka živčanih vlakana. To se zbiva sporo, samo neko-
liko centimetara u danu. Napokon, reagirajući na akcijski
potencijal, mjehurići koji se nalaze u neuronskim završet-
cima oslobađaju svoj prijenosnik, na način na koji se oslo-
bađaju i niskomolekularne prijenosne tvari. No mjehurići
podliježu auto lizi, pa se ne mogu ponovno upotrijebiti.
Zbog tako složenog načina njihova stvaranja, količina
oslobođenih neuropeptida obično je mnogo manja od (
količine niskomolekularnih prijenosnika. Ta se razlika '
djelomice nadoknađuje time što su neuropeptidi općenito
tisuću, pa i više puta snažniji od niskomolekularnih prije-
nosnih tvari. Druga je važna značajka neuropeptida da je
njihovo djelovanje često mnogo trajnije. Među takve
učinke pripadaju dugotrajno zatvaranje kakijskih kanala,
dugotrajne promjene metaboličkoga staničnog ustroja,
trajnije promjene aktivacije ili deaktivacije specifičnih
gena u staničnoj jezgri i/ili dugoročne promjene broja
ekscitacijskih ili inhibicijskih receptora. Neki od tih
učinaka traju danima, a neki možda čak i mjesecima ili
 46. poglavlje Organizacija živčanoga sustava, osnovne funkcije sina psa, neurotransmitori
godinama. Spoznaje o neuropeptidnim funkcijama tek se
počinju stjecati.
ELEKTRiČNA ZBIVANJA TIJEKOM
EKSCITACIJE NEURONA
Električna zbivanja tijekom ekscitacije neurona posebice
su se proučavala na velikim motoneuronima prednjih
rogova kralježnične moždine. Stoga se zbivanja što ćemo
ih opisati u nekoliko sljedećih odsječaka zapravo odnose
na te neurone. Izuzevši neke kvantitativne razlike, to
vrijedi i za većinu drugih neuro na u živčanome sustavu.
Membranski potencijal mirovanja neuronske some.
Na slici 46-8 prikazana je soma spinaInog motoneurona.
Vidi se da je potencijal membrane u mirovanju oko -65
mV, što je nešto manje negativno od -90 mV, koliko je
izmjereno u debelim perifernim živčanim vlaknima i u
vlaknima skeletnih mišića. Taj je manji potencijal važan
jer omogućuje i pozitivnu i negativnu kontrolu podražlji-
vosti neurona: promjenom potencijala na manje nega-
tivnu vrijednost neuronska membrana postaje
podražljivijom, a promjena potencijala na negativniju vri-
jednost čini neuron manje podražljivim. Taj je mehani-
zam osnova dvojake funkcije neurona - ekscitacije ili
inhibicije - što ćemo objasniti u sljedećim odsječcima.
Razlike ionske koncentracije s obiju strana mem-
brane neuronske some. Slika 46-8 prikazuje i razlike
koncentracije s jedne i s druge strane membrane neuron-
ske some za tri iona kOji su najvažniji za funkciju neurona:
za ione natrija, kalija i klora. U gornjem se dijelu slike vidi
da je koncentracija natrijevih iona u izvanstaničnoj teku-
ćini velika (142 mmol/L), a unutar neurona mala (14
dendrit
Na+: 142 mmol/L 14 mmol!L
crpke
K+: 4,5 mmol/L 120 mmol/L
-65 akson
mV
? 8 mmol!L
crpka
'----y----/
početni segment
(aksonski »brežuljak«)
Slika 46-8. Raspodjela natrijevih, kalijevih i kloridnih ion a s obiju strana
membrane neuronske so me. Podrijetlo membranskoga potencijala u tijelu
neurona.
mmol/L). Taj gradijent koncentracije natrija uzrokuje
snažna natrijska crpka u membrani some, koja nepre-
kidno izbacuje natrij iz neurona.
Slil,a 46-8 također prikazuje da je koncentracija kali-
jevih iona unutar neuronske some velika (120 mmol/L), a
u izvanstaničnoj tekućini mala (4,5 mmol!L). Vidi se kalij-
ska crpka (to je druga polovica Na+/K+-crpke), koja
ubacuje kalij u unutrašnjost.
Na slici 46-8 vidi se da je koncentracija kloridnih iona
u izvanstaničnoj tekućini velika, a u unutrašnjosti neurona
mala. Membrana može biti donekle propusna za kloridne
ione, a možda postoji i slaba kloridna crpka. Glavni je
razlog male koncentracije kloridnih iona u neuronu poten-
cijal od -65 mV koji ondje postoji. Taj negativni napon
odbija negativno nabijene kloridne ione, tjerajući ih kroz
kanale prema van, sve dok koncentracija s unutarnje
strane membrane ne postane mnogo manja od one izvana.
Podsjetimo se iz 4. i 5. poglavlja, da električni potenci-
jal kroz staničnu membranu može spriječiti gibanje iona
kroz membranu, ako je prikladne polarnosti i veličine.
Potencijal koji točno sprječava gibanje nekog iona naziva
se Nernstovim potencijalom za taj ion, a određuje ga slje-
deća jednadžba:
EMS (mV) = ±61 x log ( koncentraci!.a ~nutra )
koncentraCija Izvana
gdje je EMS Nernstov potencijal u milivoltima s unutarnje
strane membrane. Potencijal će biti negativan (-) za pozi-
tivne ione, a pozitivan (+) za negativne ione.
Izračunajmo sada pojedinačno za svaku vrstu iona
(natrijev, kalijev ikloridni) Nernstov potencijal koji će
točno spriječiti gibanje tih iona.
Pri razlici koncentracije natrija prikazanoj na slici
46-8 (142 mmol/L izvana i 14 mmol/L unutra), izraču­
nani membranski potencijal koji bi točno spriječio gibanje
natrijevih iona kroz natrijske kanale iznosi +61 mY. No
stvarna vrijednost membranskoga potencijala nije +61
mV, nego -65 mV, jer natrijska crpka odmah izbacuje
natrijeve ione koji su difundirali u unutrašnjost, pa se tako
unutar neurona održava negativan potencijal od -65 mY.
Za kalijeve ione koncentracijski gradijent iznosi 120
mmol/L unutar neurona i 4,5 mmol!L izvana. Izračunani
Nernstov potencijal za taj koncentracijski gradijent iznosi
-86 mV unutar neurona, što je negativnije od stvarnog
potencijala koji ondje postoji (-65 mV) . Dakle, zbog svoje
velike unutarstanične koncentracije kalijevi ioni nastoje
difundirati iz neurona, no tome se suprotstavlja crpka
koja te ione neprekidno ubacuje u unutrašnjost.
Konačno, zbog gradijenta kloridnih iona (107 mmol/L
izvana i 8 mmol!L unutra) nastaje Nernstov potencijal
od -70 mV unutar neurona, što je samo malo negativ-
nije od stvarno izmjerene vrijednosti (-65 mV). Prema
tome, kloridni ioni nastoje vrlo slabo ulaziti u unutraš-
njost neurona, no mala količina koja difundira vraća se
587
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
natrag. To se, možda, događa djelovanjem aktivne 1<10-
ridne crpke.
Tri navedena Nernstova potencijala, kao i smjerove
kojima pojedini ioni nastoje difundirati, valja imati na
umu, jer su ti podatci važni za razumijevanje ekscitacije i
inhibicije neuro na sinaptičkom aktivacijom odnosno
inaktivacijom ionskih kanala.
Jednolika raspodjela električnog potencijala unutar
some. U unutrašnjosti neuronske some nalazi se vrlo
vodljiva otopina elektrolita - unutarstanična tekućina
neurona. Nadalje, promjer je neuronske some velik
(između 10 i 80 !lm), pa gotovo i nema otpora provođenju
električne struje iz jednog dijela unutrašnjosti some u
neki drugi njezin dio. Stoga bilo kakva promjena poten-
cijala u bilo kojemu dijelu tekućine u somi uzrokuje
gotovo točno jednaku promjenu potencijala na svim
drugim mjestima u somi (tj. sve dok se neuronom ne
prenosi akcijski potencijal). To je važno načelo jer ono ima
glavnu ulogu u sumaciji signala kOji ulaze u neuron iz
mnogih izvora, što ćemo vidjeti u sljedećim odsječcima
ovoga poglavlja.
Učinak sinaptičke ekscita j'.e na postsinaptičku mem-
br~ . Ekscitacijski p6sfsinaptički potencijal. Na
slici 46-9A prikazan je neuro n u mirovanju s nepodraže-
nim presinaptičkim završetkom na njegovoj površini.
Potencijal membrane u mirovanju na bilo kojemu mjestu
some iznosi -65 mY.
Na slici 46-9B prikazan je presinaptički završetak koji
je izlučio ekscitacijsku prijenosnu tvar u pukotinu između
završetka i membrane neuro nske some. Ta tvar djeluje na
ekscitacijski receptor u membrani tako da povećava pro-
pusnost membrane za Na+. Zbog velikoga koncentracij -
skoga gradijenta za natrij i jake električne negativnosti
unutar neurona, natrijevi ioni brzo difundiraju prema
unutrašnjosti membrane.
Brzim utokom pozitivno nabijenih natrijevih iona u
unutrašnjost neuro na djelomice se neutralizira negativ-
nost membranskog potencijala u mirovanju. Tako je na
slici 46-9B membranski potencijal u mirovanju porastao
prema pozitivnosti, sa -65 mV na -45 mV. Taj porast
napona iznad normalnoga potencijala neurona u mirova-
nju, tj. na manje negativne vrijednosti, naziva se ekscita-
cijskim postsinaptičkim potencijalom (EPSP) . Poraste li,
naime, taj potencijal dovoljno visoko u pozitivnom smjeru,
potaknut će u postsinaptičkom neuronu akcijski potenci-
jal i tako ga ekscitirati. (U ovom slučaju EPSP iznosi +20
mV, što znači da je 20 mV pozitivniji od vrijednosti u
mirovanju).
Izbijanje samo jednoga presinaptičkog završetka
nikada ne može povisiti potencijal neurona sa -65 mV na
-45 mY. Da bi se postigao toliki porast potencijala, nužno
je istodobno izbijanje većeg broja završetaka (oko 40 do
80 za obični motoneuron prednjega roga), odjednom ili u
588
A
~
- 65 mV ::::
X
neuron u mirovanju
B
ulaženje
Na+
ekscitirani neuron širenje akcijskog
potencijala
e
inhibirani neuron
Slika 46-9, Tri stanja neurona . A, Neuron u mirovanju, uz normalan intra-
neuraini potencijal od - 65 mV B, Ekscitirani neuron s manje negativn im
intraneuronskim potencija lom (- 45 mV) nastalim zbog ulaženja natrija. ( ,
Inhibirani neuron snegativnijim intraneuronskim potencija lom (- 70 mV)
nastali m zbog izlaženja ka lijevih iona, ulaženja kloridnih iona, ili zbog
obaju razloga.
brzome slijedu. To istodobno izbijanje zbiva se procesom
nazvanim sumacija, koji ćemo razmotriti u sljedećim
odsječcima.
Stvaranje akcijskih potencijala u početnom segmentu
aksona koji napušta neuron. Prag podražaja. Nakon
što EPSP dovoljno poraste u pozitivnom smjeru, nastupi
trenutak kada u neuro nu započne akcijski potencijal. No
akcijski potencijal ne počinje u neposrednoj blizini eksci-
tacijskih sinapsa, nego u početnom segmentu aksona koji
izlazi iz neuronske some. Glavni razlog što akcijski poten-
cijal počinje u toj točki jest činjenica da u somatskoj
membrani ima razmjerno malo natrijskih kanala reguli-
ranih naponom, pa to otežava otvaranje dostatnog broja
kanala da bi EPSP potaknuo nastanak akcijskog potenci-
jala. Na membrani početnoga segmenta, naprotiv, koncen-
tracija je tih kanala sedam puta veća nego na somi, pa na
tome mjestu akcijski potencijal može nastati mnogo lakše
nego na somi. EPSP koji na početnom segmentu aksona
može potaknuti akcijski potencijal iznosi između + 10 i
+20 mV, što se razlikuje od +30 ili +40 mV, pa i više, koliko
EPSP mora iznositi na somi.
 46. poglavlje Organizacija živčanoga sustava, osnovne funkcije sinapsa, neurotransmitori
Kad se pojavi akcijski potencijal, on putuje uzduž
aksona prema periferiji, ali obično i samom neurona
prema natrag. U nekim slučajevima akcijski potencijal
odlazi prema natrag u dendrite, no ne u sve, jer i oni, kao
i neuro nska soma, također imaju vrlo malo natrijskih
kanala reguliranih naponom, pa često uopće ne mogu
stvarati akcijske potencijale. Na slici 46-9B vidi se daprag
podražaja neuro na iznosi oko -45 mV, što odgovara
EPSP-u od +20 mv' Dakle, taj je potencijal 20 mV pozi-
tivniji od normalnoga potencijala neurona u mirovanju,
koji iznosi -65 mv'
ELEKTRiČNA ZBIVANJA TIJEKOM
INHIBICIJE NEURONA
Učinak inhibicijskih sina psa na postsinaptičku mem-
branu. Inhibicijski postsinaptički potencijal. Inhi-
bicijske sinapse otvaraju uglavnom kloridne kanale, te
tako kloridnim ionima omogućuju lako prolaženje. Da
bismo razumjeli kako inhibicijske sinapse inhibiraju post-
sinaptički neuro n, moramo se podsjetiti na ono što smo
naučili o Nernstovom potencijalu za kloridne ione.
Izračunali smo da je taj potencijal oko -70 mV, što je
negativnije od -65 mV, koliki je normalan potencijal s
unutarnje strane neuronske membrane u mirovanju.
Prema tome, otvaranje kloridnih kanala omogućit će ula-
ženje negativno nabijenim kloridnim ionima iz izvansta-
nične tekućine u neuron, što će membranski potencijal u
unutrašnjosti učiniti negativnijim od normalnoga i pribli-
žiti ga razini od - 70 mv'
Otvaranjem kalijskih kanala pozitivno nabijeni kali-
jevi ioni kretat će se prema van, zbog čega će također
membranski potencijal u unutrašnjosti postati negativ-
niji. Dakle, i ulaženje klorida i izlaženje kalija povećavaju
stupanj unutarstanične negativnosti, što se zove hiper-
polarizacija. To inhibira neuron jer je membranski
potencijal negativniji od normalnoga unutarstaničnoga
potenci.lala. Povećanje negativnosti u odnosu na razinu
normalnog potencijala membrane u mirovanju naziva
se stoga inhibicijskim postsinaptičkim potencijalom
(IPSP) .
Na slici 46-9C prikazan je učinak aktiviranja inhibicij-
skih sinapsa na membranski potencijal: omogućeno je
ulaženje klorida u stanicu i/ili izlaženje kalija iz nje, što
smanjuje membranski potencijal s normalne vrijednosti
od -65 mV na negativniju vrijednost od -70 mv' Taj je
membranski potencijal 5 mV negativniji od normalnoga,
pa je to, dakle, IPSP od -5 mv' Taj potencijal koči prijenos
živčanoga signala kroz sinapsu.
Presinaptička inhibicija
Uz inhibiciju uzrokovanu inhibicijskim sinapsama, koja
djeluje na neuronskoj membrani (postsinaptička inhi-
bicija), često postoji i inhibicija koja se zbiva na presi-
naptičkim završetcima, prije nego što signal stigne do
sinapse. Takva se inhibicija naziva presinaptičkom
inhibicijom.
Presinaptičku inhibiciju uzrokuje oslobađanje inhibi-
cijske tvari na vanjsku stranu presinaptičkih živčanih
vlakanaca, prije nego što ta vlakanca završe na postsinap-
tičkom neuronu. Inhibicijska prijenosna tvar u većini je
slučajeva GABA (gama-amino maslačna kiselina).
Specifičan je učinak te tvari otvaranje anionskih kanala,
što velikom broju kloridnih iona omogućuje difundiranje
u završno vlakance. Negativni naboji tih iona inhibiraju
sinaptički prijenos jer poništavaju velik dio ekscitacijskog
učinka pozitivno nabijenih natrijevih iona, koji također
ulaze u završno vlakance poslije pristizanja akcijskog
potencijala.
Presinaptička inhibicija nastaje u mnogim osjetnim
putevima živčanoga sustava. To znači da se susjedna
osjetna živčana vlakna često međusobno inhibiraju, što
znatno ograničava postranično širenje i miješanje signala
u osjetnim traktovima. O važnosti te pojave opširnije se
govori u sljedećim poglavljima.
Vremenski tijek postsinaptičkih potencijala
Kad ekscitacijska sinapsa podraži motoneuron prednjega
roga, neuronska membrana postaje vrlo propusna za
natrijeve ione tijekom l do 2 milisekunde. Za to vrlo
kratko vrijeme u unutrašnjost postsinaptičkog motoneu-
rona brzo difundira dostatna količina natrijevih iona koja
će za nekoliko mV povećati potencijal u neuronu, stvara-
jući tako EPSP. To prikazuju plava i zelena krivulja na slici
46-10. Taj se potencijal tijekom sljedećih 15 milisekunda
postupno smanjuje. Toliko je, naime, vremena potrebno
da suvišak pozitivnih naboja izađe iz ekscitiranog neuro na
+20 @- 16 sinapsa okida
akcijski ®_ 8 sina psa okida
potencijal
o @- 4 sina pse okidaju
..
"o -20 @
~
~ -40
ekscitacijski posts i naptički
potencijal
- 60
- 80
" /
membranski potencijal u mirovanju
o 2 4 6 8 10 12 14 16
Milisekunde
Slika 46-10. Ekscitacijski postsinaptički pote ncijaL Vidi se da istodobno
okidanje samo manjega broja sina psa n eće uzrokovati sumirani potencijal
koji bi bio dostatno velik da potakne akcijski potencijaL Okida li istodobno
mnogo sina psa, sumi rani će potencijal dosegnuti prag podražaja i tako
izazvati superponiran i akcijski potencijaL
589
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
te da se ponovno uspostavi normalan membranski poten-
cijal u mirovanju.
Upravo su suprotna zbivanja prilikom IPSP. To znači
da inhibicijska sinapsa u tijeku l do 2 milisekunde pove-
ćava propusnost za kalijeve ione, za kloridne ione ili za
obje vrste iona, a to smanjuje potencijal u neuronu na
vrijednost koja je negativnija od normalne vrijednosti.
Tako nastaje IPSP, kOji se također u tijeku sljedećih 15
milisekunda gasi.
Druge vrste prijenosnih tvari mogu ekscitirati ili inhi-
birati postsinaptički neuron mnogo dulje - tijekom
stotina milisekunda, pa čak i tijekom sekunda, minuta ili
sati. To posebice vrijedi za neke neuropeptidne
prijenosnike.
Prostorna sumacija uneuronima - prag
okidanja
Ekscitacija samo jednoga presinaptičkog završetka na
površini neurona gotovo nikad ne podražuje neuron.
Naime, količinom prij enosne tvari koja se oslobodi iz
jednog završetka nastaj e EPSP koji obično nije veći od
0,5-1,0 mV, a za dosezanje pta,ga podražaja normalno je
nužno 10 do 20 mY. j
; ali još nije na razini okidanja. Prema tome, ekscitacijski
No, obično je istodobno ..~."imulirano mnogo presinap-
tički\f-·završetaka. Iako su ti završetci razmješteni po
velikoj površini neurona, njihovi se učinci ipak mogu
zbrajati, sve dok ne nastane ekscitacija neurona. Već smo,
naime, istaknuli da promj ena potencijala u bilo kojoj točki
unutar some uzrokuje gotovo jednaku promjenu poten-
cijala posvuda u so mi. To je posljedica vrlo velike elek-
trične vodljivosti unutar velikoga tijela neurona. Prema
tome, za svaku ekscitacijsku sinapsu koja okine istodobno
s ostalima, ukupni potencijal u tij elu neurona postaje
pozitivnijim 0,5 do 1,0 mY. Kad EPSP postane dostatno
velik, dosegnut će prag okidanja, pa će u početnom
segmentu aksona spontano nastati akcijski potencijal. To
je prikazano na slici 46-10. Najdonji postsinaptički
potencijal izazvala je istodobna stimulacija 4 sinapse, a
sljedeći veći potencijal nastao je podraživanjem 8 sinapsa.
Napokon, još veći EPSP uzrokovan je podraživanjem 16
sinapsa; u tom je slučaju dosegnut prag okidanja, pa je u
aks onu nastao akcijski potencijal.
Taj učinak zbrajanja istodobnih postsinaptičkih poten-
cijala nastalih aktiviranjem većeg broja završetaka na
velikoj površini neuronske membrane naziva se prostor-
nom sumacijom.
Vremenska sumacija nastala uzastopnim
izbijanjem presinaptičkog završetka
Svaki put kad neki presinaptički završetak okine, oslobo-
đena prijenosna tvar otvori membranske kanale, što traje
samo oko jedne milisekunde. No promjena postsinaptič­
kog potencijala traje do 15 milisekunda poslije zatvaranja
kanala u sinaptičkoj membrani. Stoga ponovno otvaranje
istih kanala može povećati postsinaptički potencijal na još
590
višu razinu. Što je veća u čestalost podraživanja, veći je i
postsinaptički potencijal. Dakle, nastaj u li uzastopna izbi-
janja iz pojedinog pre sinaptičkog završetka dovoljno brzo,
mogu se međusobno zbrajati. Takvo se zbrajanj e naziva
vremenskom sumacijom.
Istodobno zbrajanje inhibicijskih i ekscitacijskih
postsinaptičkih potencijala. Kad IPSP nastoji smanjiti
membranski potencijal na negativniju vrijednost, a EPSP
ga istodobno nastoji povećati, ta se dva učinka među­
sobno mogu potpuno ili djelomično poništiti. Prema
tome, podražuje li se neuron EPSP-om, inhibicijski Signal
iz nekoga drugog izvora čes to može smanjiti postsinap-
tički potencijal na razinu nižu od praga podražaja i tako
prekinuti aktivnost neurona.
Facilitacija neurona
Često je sumirani po stsinaptički potencijal ekscitacijski,
no nije toliko povećan da bi dosegnuo prag okidanj a post-
sinaptičkoga neurona. Dogodi li se to, kažemo da je
neuron facilitiran. To z nači da je nj egov membranski
potencijal bliže pragu okidanja nego što je to normalno,
signal koji u takav neuron uđe iz nekoga drugog izvora
može ga vrlo lako podražiti. Difuzni signali u ž ivčanom
sustavu često facilitiraju velike skupine neuro na, tako da
oni mogu brzo i lako reagirati na Signale kOji stižu iz
drugih izvora.
POSEBNE FUNKCIJE DENDRITA U
PODRAŽiVANJU NEURONA
Veliko prostorno polje ekscitacije dendrita. Dendriti
moto neuro na prednjega roga često se prostiru 500-1.000
fim od tijela neurona u svim smjerovima. Ti dendriti
mogu primati Signale iz širokoga prostornog područja
oko motoneurona. To pruža velike mogućnosti zbrajanja
signala iz mnogih pojedinačnih presinaptičkih živčanih
vlakana.
Također je važno da 80-95% svih presinaptičkih zavr-
šetaka motoneurona prednj ega roga završava na dendri-
tima, a da ih samo 5-20% završava na neuronskoj somi.
Prema tome, velik dio ekscitacije potje če od signala koji
se prenose preko dendrita.
Većina dendrita ne mogu prenositi akcijske potenci-
jale, ali mogu unutar neurona prenositi signale elek-
trotoničnim vođenjem. Većina dendrita ne mogu
prenositi akcijske potenCijale zato što njihove membrane
imaju razmjerno malo natrijskih kanala reguliranih
naponom, a prag podražaja im je previsok za nastanak
akcijskih potencijala. Ipak, uzduž dendrita do tijela
neurona prenosi se elektrotonična struja. To znači da se
u tekućini den drita električna struja širi izravno vođenjem
iona, no bez stvaranja akCijskih potenCijala. Opisat ćemo
 46. poglavlje Organizacija živčanoga sustava, osnovne funkcije sina psa, neurotransmitori

600
'6
e 500
j
.lO!
Gl
\/I
j 400
.~
e
nl
"c 300

..
:i
o
o 200
..
\/I

;;;
\/I

-60mV
Gl
'U
100
~

O
O 5 10 15 20 25 30 35
Stanje ekscitacije (proizvoljne jedinice)

Slika 46-12. Značajke reagiranja raz l ič i tih vrsta neurona na sve veća
stanja ekscitac ije.

Slika 46-11. Podraživanje neu rona pomoću presi n aptičkih završetaka

koji se nalaze na dendritima. Istaknuto je dekrementno vođenje ekscitacij-
skih (8 elektroto n ičn ih potencijala u dva dendrita slijeva te inh ibicija (I)
uzbuđenja gornj ega den d rita . Vidi se i snažan učinak inhibicijskih sina psa
na počet n om segmentu aksona.
posebne značajke podraživanja (ili inhibicije) neurona
takvom strujom.
Slabljenje elektrotonične vodljivosti u dendritima.
Snažniji ekscitacijski (ili inhibicijski) učinak sina psa
smještenih blizu tijela neurona. Na slici 46-11 prika-
zane su brojne ekscitacijske i inhibicijske sinapse koje
podražuju dendrite neurona. Blizu vrška dvaju dendrita
na lijevoj strani slike vide se ekscitacijski učinci. Na tim
vršcima valja zapaziti visoku razinu EPSP, tj. manje nega-
tivne membranske potencijale. No velik se dio tih poten-
cijala izgubi prije nego što stignu do some. Dendriti su,
naime, dugački, a njihove su membrane tanke i bar djelo-
mično propusne za kalijeve i kloridne ione, pa lako pro-
puštaju električnu struju. Prema tome, prije nego što
ekscitacijski potencijal uspije stići do tijela neurona, velik
njegov dio izgubi se »curenjem« kroz membranu. Takvo
povećanje negativnosti membranskog potencijala za
vrijeme njegova elektrotoničnog širenja uzduž dendrita
prema somi zove se dekrementno vodenje.
Što je ekscitacijska sinapsa udaljenija od neuronske
some, smanjenje vodljivosti bit će veće, a ekscitacijski
signal koji stiže do some bit će slabiji. Prema tome, sinapse
koje su blizu some imaju mnogo jači ekscitacijski ili inhi-
bicijski učinak na neuro ne od onih što se nalaze daleko
od nje.
Zbrajanje ekscitacije i inhibicije u dendritima. Gornji
dendrit na slici 46-11 podražuju ekscitacijske i inhibicij-
ske sina pse. Na vršku dendrita postoji jak EPSP, no dvije
inhibicijske sinapse podražuju taj dendrit na dijelu koji je
bliže tijelu neurona. Te inhibicijske sinapse stvaraju hiper-
polarizacijski napon koji potpuno poništava ekscitacijski
učinak i, zapravo, elektrotoničnim vođenjem prenosi
prema somi slabu inhibiciju. Dendriti, dakle, mogu zbra-
jati EPSP i IPSP na isti način kao i tijelo neurona. Na slici
je i nekoliko inhibicijskih sinapsa koje se nalaze nepo-
sredno na aksonskom brežuljku i početnom segmentu
aksona. Takav njihov smještaj omogućuje posebice snažnu
inhibiciju, jer izravno utječe na povećanje praga podražaja
upravo na onome mjestu na kojemu se normalno stvara
akcijski potencijal.
ODNOS STANJA NEURONSKE EKSCITACIJE
I UČESTALOSTI OKIDANJA
Stanje ekscitacije je ukupna veličina ekscitacijskoga
djelovanja na neuron. Ako je u određenom trenutku
neuronska ekscitacija veća od inhibicije, kažemo da
postoji stanje ekscitacije, a ako je inhibicija veća od eks ci-
tacije, govorimo o stanju inhibicije.
Poveća li se neuronsko stanje ekscitacije iznad praga
podražaja, neuron će opetovano okidati sve dok stanje
ekscitacije ostane na toj razini. Na slici 46-12 prikazane
su reakcije triju različitih vrsta neurona na različite razine
stanja ekscitacije. Valja zapaziti da neuro n 1 ima nizak
prag ekscitacije, aneuron 3 visok. Osim toga, maksimalna
je frekvencija okidanja neurona 2 najniža, aneurona 3
najviša.
Neki neuroni u središnjemu živčanom sustavu okidaju
neprekidno, jer je čak i normalno stanje ekscitacije iznad
razine njihova praga. Učestalost okidanja takvih neurona
obično se može još više povećati, ako se poveća njihovo
stanje ekscitacije. Ako se pak na neuro nu pojavi inhibicij-
sko stanje, frekvencija njegova okidanja može se smanjiti,
pa čak i posve prestati. Prema tome, pojedini neuroni
reagiraju različito, oni se razlikuju u pragu podražaja, a
posebice se razlikuju u maksimalnoj frekvenciji okidanja.

591
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
S malo mašte možemo lako razumjeti važnost postojanja
različitihneurona koji mogu reagirati na mnogo različitih
načina i tako obavljati vrlo raznovrsne funkcije živčanoga
sustava.
NEKEPOSEBNEZNACAJKE
SINAPTICKOGA PRIJENOSA
Zamor sinaptičkog prijenosa. Kad se ekscitacijske
sinapse opetovano podražuju velikom učestalošću, fre-
kvencija je izbijanja postsinaptičkih neurona u početku
vrlo velika, a u sljedećim se milisekundama ili sekundama
postupno smanjuje. Ta se pojava naziva zamor sinaptič­
kog prijenosa.
Zamor je neobično važna značajka sinaptičke funkcije:
ako se neka područja živčanoga sustava pretjerano
podraže, u njima će zbog zamora ta pretjerana podraže-
nost poslije nekoga vremena prestati. Primjerice, zamor
je vjerojatno najvažniji razlog što jenjava suviše velika
podraženost mozga za vrijeme epileptičnog napadaja i
tako prestaje sam napadaj. Prema tome, nastanak zamora
zaštitni je mehanizam protivpfevelike aktivnosti neurona.
O tome će još biti riječi u 47. poglavlju, prilikom opisiva-
nja reverberacijskih neurons 'ip sklopova.
$ or uglavnom nastaje-~ og potpunoga ili djelomič­
noga iscrpljenja zaliha prijenosne tvari u sinaptičkim
završetcima. Ekscitacijski završetci mnogih neurona
mogu pohraniti onoliko ekscitacijskog transmitora koliko
dostaje za samo oko 10.000 akCijskih potencijala. Ta se
količina može potrošiti za samo nekoliko sekunda ili
minuta brzog podraživanja. Proces zamaranja može biti
dijelom i posljedica ovih dvaju čimbenika: l) progresivne
inaktivacije sve većeg broja postsinaptičkih membranskih
receptora i 2) sporog nastajanja nenormalne koncentra-
cije iona unutar postsinaptičke neuronske stanice.
Učinak acidoze ili alka loze na sinaptički prijenos.
Većina neurona vrlo je osjetljiva na promjene pH u
okolnoj intersticijskoj tekućini. Normalno, alkaloza
znatno povećava podražljivost neurona. Poraste li, primje-
rice, arterijski pH s normalne vrijednosti 7,4 na 7,8 ili 8,0,
često će zbog povećane podražljivosti nekih ili čak svih
moždanih neuro na nastati cerebralni epileptični grčevi. U
osobe koja je sklona epileptičnim napadajima, čak i krat-
kotrajno razdoblje hiperventiliranja, čime se pojačano
izdiše ugljikov dioksid i povećava pH, može potaknuti
epileptične grčeve .
Suprotno tome, acidoza izrazito smanjuje aktivnost
neurona. Smanjenje pH sa 7,4 na vrijednost koja je manja
od 7,0 obično uzrokuje pojavu komatoznog stanja. Koma,
primjerice, gotovo uvijek nastaje pri vrlo teškoj dijabetič­
noj ili uremičnoj acidozi.
Učinak hipoksije na sinaptički prijenos. Podražljivost
neurona uvelike ovisi i o primjerenoj opskrbi kisikom.
592
Prestanak opskrbe kisikom tijekom samo nekoliko
sekunda može uzrokovati potpunu nepodražIjivost nekih
neurona. To se opaža prilikom prolaznog prekida možda-
nog optoka krvi, kada takva osoba unutar 3 do 7 sekunda
izgubi svijest.
Učinak lijekova na sinaptički prijenos. Poznato je da
mnogi lijekovi povećavaju podražljivost neuro na , a neki
je pak smanjuju. Primjerice, kofein, teofilin i teobromin,
koji se nalaze u kavi, čaju, odnosno u kakau, povećavaju
podražljivost neurona, vjerojatno tako što snizuju njihov
prag podražaja.
Strihnin je jedna od najpoznatijih tvari koje povećavaju
podražljivost neurona, no on ne snizuje neuronski prag
podražaja, nego sprječava djelovanje nekih normalnih
inhibicijskih prijenosnih tvari. To se posebice odnosi na
sprječavanje inhibicijskog učinka glicina ukralježničnoj
moždini. Stoga prevladaju učinci ekscitacijskih prijeno-
snika, pa se neuroni toliko podraže da počnu brzo opeto-
vano okidati. Posljedica su toga teški tonični grčevi mišića .
Većina anestetika povisuje neuronski membranski prag
podražaja te tako smanjuje sinaptički prijenos na mnogim
mjestima ž ivčanoga sustava. Budući da su mnogi anestetici
osobito topljivi u lipidima, zaključeno je da bi neki od njih
mogli promijeniti fizička svojstva neuronskih membrana,
čineći ih tako manje osjetljivima na ekscitacijske tvari.
Sinaptičko usporenje. U tijeku prijenosa živčanog
Signala s presinaptičkog neurona na postsinaptički neuron,
određeno se vrijeme potroši na ove procese: l) oslobađa ­
nje prijenosne tvari iz presinaptičkog završetka, 2) difu-
ziju prijenosnika do membrane postsinaptičkog neurona,
3) djelovanje prijenosnika na membranski receptor, 4)
učinak receptora na povećanje propusnosti membrane i
5) difuziju natrija u unutrašnjost, pri čemu se EPSP poveća
na vrijednost dostatno veliku da potakne akcijski poten-
cijal. Najkraće vrijeme nužno za sva ta zbivanja, čak i kad
je istodobno podražen velik broj ekscitacijskih sinapsa,
iznosi oko 0,5 milisekunda. To se naziva sinaptičkim uspo-
renjem. Neurofiziolozi mogu mjerenjem minimalnog
vremena koje protekne između ulaska salve impulsa u
skupinu neurona i izlaska salve iz skupine procijeniti broj
neurona u nekom sklopu.
Literatu ra
Albe rini CM : Transcript ion facto rs in long-term memory and synapt ic pla-
st icity. Physiol Rev 89: 121, 2009.
Ariel p, Rya n TA: New insights int o molecular players invo lved in neurotran-
smitter release. Physiology (Bet hesdal 27: 15, 20 12.
Ben-Ari Y, Ga iarsa JL. Tyzio R, Khazipov R: GABA: a pioneer transmitter tha t
excites immature neurons and generates prim it ive osci llatio ns. Physio l
Rev 87: 1215, 2007.
Chadderton P. Sc haefer AT. Wi ll iams SR, Margrie TW: Sensory-evoked
synaptic integratio n in cerebellar and cereb ral cortica l neurons. Nat Rev
Neurosci 15:71,20 14.
 46. poglavlje Organizacija živčanoga sustava, osnovne funkcije sina psa, neurotransmitori
Clarke LE, Barres BA: Emerging ro les of astrocytes in neu ral circuit deve-
lopment. Nat Rev Neurosci 14:311, 2013.
Gassmann M, Bett ler B: Regulation of neuronal GABA(B) receptor functions
by subunit compos ition. Nat Rev Neurosci 13:380, 2012.
Jacob TC, Moss SJ, Jurd R: GABA(A) recepto r trafficking and its role in the
dynamic modulation of neuronal inhi bition. Nat Rev Neurosci 9:331,
2008.
Kandel ER: The mo lecular biology of memory storage: a dialogue between
genes and synapses. Science 294:1030, 2001.
Kavalali ET, Jorgensen EM: Visualizing presynaptic function . Nat Neurosci
17: 10,2014.
Kerchner GA, Nicoll RA: Si lent synapses and the emergence of a post-
synaptic mechanism for LTP. Nat Rev Neurosci 9:813,2008.
Klein R: Bidirectional modulation of synaptic functions by Eph/ephrin
signaling. Nat Neurosci 12:15, 2009.
Lisman JE, Raghavachari S, Tsien RW: The sequence of events that underlie
quantal transmission at centra l glutamatergic synapses. Nat Rev
Neurosci 8:597, 2007.
O'Rourke NA, Weiler NC, Micheva KD, Smith SJ: Deep molecular diversity
of mammalian synapses: why it matters and how to measure it. Nat Rev
Neurosci 13:365, 2012.
Paoletti P, Bellone C, Zhou Q: NMDA receptor subunit diversity: im pact on
receptor properties, synaptic plasticity and disease. Nat Rev Neurosci
14:383,2013.
Pereda AE: Electrica l synapses and their functional interactions with che-
mical synapses. Nat Rev Neurosci 15:250,2014.
Sala C, Segal M: Dendritic spines : the locus of structural and functiona l
plasticity. Physiol Rev 94:141, 2014.
Sigel E, Steinma nn ME: Structure, function, and modulation of GABA(A)
receptors. J Biol Chem 28740224,2012.
Sjostrom PJ, Rancz EA, Roth A, Hiiusser M: Dendritic excitability and synap-
tic plasticity. Physiol Rev 88:769, 2008.
Spruston N: Pyram idal neurons: dendritic structure and synaptic integra-
tion. Nat Rev Neurosci 9:206, 2008.
Tyagarajan SK, Fritschy JM: Gephyrin: a mast er regulator of neuronal fun -
ction? Nat Rev Neurosci 15:141,2014.
van den Pol AN: Neuropeptide transmission in brain circuits. Neuron 76:98,
2012.
593
~.
 - 47.POGLAVLJE
Osjetni receptori, neuronsl(i sl(lopovi
za obradu informacija
Zapažanje signala koji nastaju unutar našega tijela ili u
okolišu koji nas okružuje omogućeno je složenim susta-
vom osjetnih receptora, koji zamjećuju osjetne podražaje
kao što su dodir, zvuk, svjetlost, bol, hladnoća i toplina.
U ovom su poglavlju razmotreni osnovni mehanizmi s
pomoću kojih ti receptori pretvaraju osjetne podražaje u
živčane signale, koji se zatim prenose u središnji živčani
sustav i u njemu se obrađuju.
VRSTE OSJETNIH RECEPTORA I
PODRAŽAJI ŠTO IH ONIZAMJEČUJU
Tablica 47-1 sadrži popis i podjelu pet različitih vrsta
osjetnih receptora: l) mehanoreceptori koji zamjećuju
mehaničko pritiskanje ili istezanje receptora, odnosno
tkiva koja su u njegovoj neposrednoj blizini; 2) termore-
ceptori koji zamjećuju promjene temperature - neki od
njih zamjećuju hladnoću, a drugi toplinu; 3) nociceptori
(receptori za bol) koji zamjećuju fizičko ili kemijsko ošte-
ćenje tkiva; 4) elektromagnetni receptori koji u mrežnici
oka zamjećuju svjetlost i 5) kemoreceptori koji u ustima
zamjećuju okus, u nosu miris, u arterijskoj krvi razinu
kisika, zatim osmolarnost tjelesnih tekućina, koncentra-
ciju uglJikova dioksida i druge čimbenike koji se odnose
na kemijski sastav tijela.
U ovom ćemo poglavlju razmotriti funkcije nekoliko
specifičnih vrsta receptora, u prvome redu perifernih
mehanoreceptora, da bismo prikazali neka načela na
kojima se temelji rad receptora. O ostalim receptorima bit
će govora u drugim poglavljima, u svezi s osjetnim susta-
vima u funkciji kojih sudjeluju. Na slici 47-1 prikazane
su neke vrste mehanoreceptora koji se nalaze u koži i u
dubokim tkivima u tijelu.
RAZLIKOVNA OSJETLJIVOST RECEPTORA
Kako dvije vrste osjetnih receptora zamjećuju različite
vrste osjetnih podražaja? Odgovor glasi: pomoću razli-
kovne osjetljivosti. To znači da je svaka vrsta receptora
izrazito osjetljiva na onaj oblik podražaja za koji je
predodređena te da na druge oblike osjetnih podražaja
gotovo ne reagira. Prema tome, štapići i čunj ići u oku
snažno reagiraju na svjetlost, ali su gotovo posve neosjet-
ljivi na uobičajene raspone topline i hladnoće, na pritiska-
nje očnih jabučica ili na kemijske promjene krvi.
Osmoreceptori u supraoptičkim jezgrama hipotalamusa
zamjećuju neznatne promjene osmolarnosti tjelesnih
tekućina, no nije poznato da reagiraju na zvuk. Napokon,
receptori za bol u koži gotovo se nikad ne podražuju
običnim dodirom ili pritiskanjem, ali se snažno aktiviraju
u trenutku kad taktilni podražaji postanu toliko jaki da
uzrokuju oštećenje tkiva.
Modalitet osjeta - načelo »obilježene crte«
Modalitetom osjeta nazivamo bilo koju glavnu vrstu
osjeta što ih možemo doživjeti: bol, dodir, vid, sluh i
druge. No, premda doživljavamo tako različite modalitete
osjeta, živčana vlakna prenose samo impulse. Kako, dakle,
pojedina živčana vlakna prenose različite modalitete
osjeta?
Odgovor je u tome što svaki živčani tračak završava na
specifičnome mjestu u središnjemu živčanom sustavu, a
vrsta osjeta doživljena poslije podraživanja živčanoga
vlakna ovisi o mjestu živčanoga sustava do kojega vlakno
vodi. Podražimo li, primjerice, vlakno za bol, osjetit ćemo
bol bez obzira na to kakva je vrsta podražaja pobudila
vlakno. To može biti električna struja, zagrijavanje ili
gnječenje vlakna, ili pak podraživanje živčanih završetaka
za bol oštećenjem tkivnih stanica. Ipak, uz bilo koji način
podraživanja uvijek osjećamo bol. Stimulira li se pak
živčano vlakno tako da se električnom strujom podraži
receptor za dodir, ili se stimulira na neki drugi način,
osjetit ćemo dodir, jer ta vlakna vode do onih područja u
mozgu koja su specifična za dodir. Slično tome, vlakna iz
mrežnice oka završavaju u vidnim područjima mozga,
vlakna iz uha u slušnim, a vlakna za temperaturu u
područjima za osjet temperature.
To specifično svojstvo živčanih vlakana da prenose
samo jedan modalitet osjeta naziva se načelom obilježene
crte.
595
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta

Tablica 47-1. Podjela osjetnih receptora

I. Mehanoreceptori
Kožni osjeti opipa (epidermis idermis)
slobodni živčani završetci
završetci s proširenim vrškom
Merkelove ploče
neki drugi oblici
razgranati završetci slobodni živčani receptor s receptor oko
Ruffinijevi završetci završetci proširenim vrškom korijena dlake
učahureni završetci
Meissnerova tjelešca
Krauseova tjelešca
receptori oko korijena dlake
Osjeti dubokih tkiva
slobodni živčani završetci
završetci s proširenim vrškom
razgranati završetci
Ruffinijevi završetci
učahureni završetci Pacinijevo Meissnerovo Krauseovo
Pacinijeva tjelešca tjelešce tjelešce tjelešce
neki drugi oblici
završetci u mišićima
mišićna vretena
Golgijevi tetivni završetci
Sluh
receptori za zvuk u pužnici .ji
Ravnoteža
vestibularni završetci
~ rijski tlak
Ruffinijevi Golgijev mišićno
~aroreceptori u karotidnom sinusu i u aorti tetivni organ vreteno
završetci
II. Termoreceptori
Slika 47-1. Raz li č i te vrste somat skih osjetn ih živčanih završetaka.
Hladnoća
receptori za hladnoću
Toplina
receptori za toplinu
PRETVARANJE OSJETNIH PODRAŽAJA U
III. Nociceptori ŽiVČANEIMPULSE
Bol
slobodni živčani završetci LOKALNE ELEKTRiČNE STRUJE NA
IV. Elektromagnetni receptori ŽiVČANIM ZAVRŠETCIMA - RECEPTORSKI
POTENCIJALI
Vid
štapići
Zajedničko je obilježje svih osjetnih receptora da je nepo-
čunjići
sredni učinak bilo kojega podražaja što pobuđuje receptor
V. Kemoreceptori
promjena receptorskoga membranskog električnog
Okus potencijala. Ta se promjena potencijala naziva receptor-
receptori u okusnim pupoljcima
skim potencijalom.
Miris
receptori u njušnom epitelu
Kisik u arterijskoj krvi Mehanizmi receptorskih potencijala. Pojedini receptori
receptori u aortalnim i karotidnim tjelešcima mogu se podražiti na nekoliko načina i tako potaknuti
Osmolarnost pojavu receptorskih potencijala: 1) mehaničkom deforma-
neuroni u supraoptičkim jezgrama ili blizu njih
cijom receptora, čime se isteže receptorska membrana i
CO, u krvi
receptori u produženoj moždini ili na njezinoj površini te u otvaraju ionski kanali; 2) djelovanjem neke kemijske tvari na
aortalnim i karotidnim tjelešcima membranu, što također otvara ionske kanale; 3) promjenom
Glukoza, aminokiseline i masne kiseline u krvi temperature membrane, što mijenja njezinu propusnost ili
receptori u hipotalamusu 4) djelovanjem elektromagnetnoga zračenja, primjerice
svjetlosti, na vidni receptor u mrežnici, što izravno ili
posredno mijenja svojstva receptorske membrane i omogu-
ćuje ionima da prolaze kroz kanale umembrani.
Ta se četiri načina podraživanja receptora općenito
podudaraju s različitim vrstama poznatih osjetnih

596
 47. poglavlje Osjetni receptori, neuronski sklopovi za obradu informacija

akcijski potencijali ;
----- - --
--- , akcijski
s;- ,/,/,/ receptorski potencijal .............. potencijal
E +30
//' deformirano \ f A- ""' , A-

:! I područje
u
e o : + ++ ++ -
~ I + ++
o 1\ ++ + + + ~....-.....;~-..,.
ll. -30
:i:
III \\ + + + + + - - - - + + + + ++ + + + +1+ + + + f l+ + + + +
e receptorski potencijal
~ " Ranvierovo //
.Q - 60
E ""'..... suženje ,/,/
CII ................ ...../,/

:2: --.j~~- potencijal membrane u mirovanju

- 90 ------ ------
Slika 47-3. Podraživanje osjetnoga živčanog vlakna receptorskim poten-
o 10 20 30 40 60 80 100 120 140
cijalom nasta lim u Pacinijevu tje lešcu. (Prema Loewenstein WR: Excitation
Milisekunde
and inactivation in a receptar membrane. Ann N YAcad Sci 94:570,7967.)
Slika 47-2. Ti pičan odnos receptorskoga i akcijskoga potencija la kada se
receptorski potencijal poveća iznad razine praga.
100

90
receptora. U bilo kojem od navedenih slučajeva promjena
propusnosti receptorske membrane osnovni je uzrok pro- 80
~
mjena membranskog potencijala. To ionima omogućuje "'-
Cl'"
ojij 70
e .~
da s više ili manje lakoće difundiraju kroz membranu i f ·v
CII e 60
tako mijenjaju transmembranski potencijal. .~CII
E ....
•!:! 8- 50
"'Cl
Maksimalna amplituda receptorskoga potencijala. "oo

Maksimalna amplituda većine potencijala osjetnih recep- .-:::I'>:..

.... III
-0. ....
o
40

tora iznosi oko 100 mV, no ta se razina doseže samo pri cz:E ll.
CII
30
u
krajnje velikoj jakosti osjetnoga podražaja. To je približno ~
20
jednako maksimalnom naponu akcijskih potencijala. To
je ujedno i promjena napona koja nastaje kada membrana 10
postane maksimalno propusnom za natrijeve ione. O
O 20 40 60 80 100
Odnos između receptorskog potencijala i akcijskih Jakost podražaja
(%l
potencijala. Akcijski se potencijali pojavljuju u živča­
nome vlaknu priključenom receptoru onda, kada se Slika 47-4. Odnos između amplitude receptorskoga potencijala i jakosti

receptorski potencijal poveća iznad praga potrebnoga za
pobuđivanje akcijskih potencijala. To je prikazano na slici
47 -2. Valja zapaziti i to da je učestalost akcijskih potenci-
jala to veća što je receptorski potencijal više iznad razine
e
praga.
RECEPTORSKI POTENCIJAL PACINIJEVA
TJELEŠCA - PRIMJER RECEPTORSKE
FUNKCIJE
Na slici 47 -1 valja zapaziti da se Pacinijevo tjelešce sastoji
od središnjega živčanog vlakna koje se proteže kroz srčiku
tjelešca. Oko toga vlakna je mnogo koncentričnih slojeva
ovojnice, tako da pritisak na bilo kojemu mjestu vanjske
strane tjelešca izdužuje, udubljuje ili na neki drugi način
izobličuje središnje vlakno.
Slika 47-3 prikazuje središnje vlakno Pacinijeva tjelešca
nakon što su uldonjeni svi slojevi ovojnice. Vršak središ-
njega vlakna unutar čahure nije mijeliniziran, no vlakno
postane mijelinizirano (plava područja na slici) malo prije
nego što napusti tjelešce i uđe u periferni osjetni živac.
mehaničkog podražaja pri mijenjenoga na Pacin ij evo tjelešce. (Iz
Loewenstein WR: Excitation and inactivation in a receptor membrane. Ann N
YAcad Sci 94:510, 1961 .)
Slika 47-3 pokazuje i mehanizam kojim u Pacinijevu
tjelešcu nastaje receptorski potencijal. Na završnom
vlaknu valja zapaziti malo područje koje je pritiskom ovoj -
nice deformirano. Deformacija uzrokuj e otvaranje ionskih
kanala u membrani, što omogućuje difuziju pozitivno
nabijenih natrijevih iona u unutrašnjost vlakna. Veća
pozitivnost koja takvim djelovanjem nastaje u vlaknu jest
receptorski potencijal. Taj potencijal uzrokuje pojavu
lokalnoga strujnoga kruga, označenoga strelicama, koji se
širi uzduž živčanoga vlakna. Na prvome Ranvierovom
suženju, koje se nalazi unutar ovojnice Pacinijeva tjelešca,
lokalni strujni tok depolarizira membranu vlakna, što
zatim potakne tipične akcijske potencijale koji se živčanim
vlaknom prenose prema središnjemu živčanom sustavu.
Odnos između jakosti podražaja i receptorskoga
potencijala. Na slici 47-4 prikazano je kako u

597
 IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
eksperimentalnim uvjetima sve jači mehanički pritisak
(sve veća »jakost podražaja«) na središnju srčiku Pacinijeva
tjelešca mijenja amplitudu receptorskoga potencijala. Vidi
se da amplituda u početku raste brzo, a zatim, pri jakim
podražajima, sve sporije.
Učestalost uzastopnih akcijskih potencijala koji se
prenose iz osjetnih receptora povećava se približno raz-
mjerno povećavanju receptorskog potencijala. Povežimo
sada to načelo s podatcima prikazanima na slici 47-4:
vrlo snažno podraživanje receptora uzrokuje da daljnje
povećavanje broja akcijskih potencijala postaje sve manje
i manje. To vrlo važno načelo može se primijeniti na
gotovo sve osjetne receptore. Ono receptorima omogu-
ćuje da budu osjetljivi na vrlo slabe osjetne podražaje te
da maksimalno okidaju tek onda kad osjetni podražaj
postane izrazito jak. Stoga je raspon receptorskog reagi-
ranja izuzetno velik, od vrlo slaboga do izrazito jakoga.
PRILAGODBA RECEPTORA
Još je jedno obilježje svih osjetnih receptora da se poslije
nekog vremena djelomično flLpotpuno prilagode (adap-
tiraju) na postojane podražajef To znači da će poslije pri-
mjene trajnoga osjetnog Pj fražaja receptori najprije
reagiJltti . velikom učestaloscu impulsa, a zatim sve
manjom, sve dok akcijski potencijali ne postanu vrlo
rijetki ili, često, dok posve ne nestanu.
Na slici 47-5 prikazana je tipična prilagodba nekih
vrsta receptora. Vidi se da se Pacinijevo tjelešce prilagodi
vrlo brzo, da se receptori oko korijena dlake prilagode za
približno jednu sekundu te da se receptori u zglobnoj
čahuri i mišićna vretena prilagođavaju sporo.
Nadalje, neki se osjetni receptori prilagođavaju mnogo
jače od ostalih. Primjerice, Pacinijeva se tjelešca prilago-
đuju do gašenja za nekoliko stotinki sekunde, areceptori
oko korijena dlake za sekundu ili malo više. Vjerojatno se
i svi ostali mehanoreceptori naposljetku gotovo posve
250
._ 200
"tl
e modacije završnih živčanih vlakana.
:s receptori u zglobnoj
~ 150
ul
:s
mišićno vreteno
~ 100
ll.
E
50
receptor oko korijena dlake
O o stanju tijela te o odnosu tijela prema okolini. Primjerice,
O 2 3 4 5 6
Sekunde
Slika 47-5. Pril agodba različit ih vrsta recepto ra. Vidi se brza prilagodba
jedn ih i spora pril agodba dru gi h receptora.
598
prilagode, no nekima su za to potrebni sati ili dani, pa ih
stoga nazivamo receptorima koji se ne prilagođavaju.
Najdulje izmjereno vrijeme nužno za gotovo potpunu pri-
lagodbu mehanoreceptora iznosi oko dva dana; to je
vrijeme prilagodbe mnogih karotidnih i aortalnih barore-
ceptora. Međutim, neki fiziolozi drže da se ti specijalizi-
rani baroreceptori nikad ne prilagode u potpunosti. Neke
druge vrste receptora, primjerice kemoreceptori i recep-
tori za bol, vjerojatno se nikada posve ne prilagode.
Mehanizmi prilagodbe receptora. Mehanizam prila-
godbe za svaku je vrstu receptora drukčiji, isto tako kao
što je i nastanak receptorskoga potencijala individualno
svojstvo receptora. Štapići i čunjići u oku prilagođavaju
se, primjerice, promjenom koncentracije kemijskih tvari
osjetljivih na svjetlost, što je razmotreno u 51. poglavlju.
Što se tiče mehanoreceptora, Pacinijevo je tjelešce
receptor kojega je prilagodba najiscrpnije istražena. Ono
se adaptira na dva načina. Prvo, Pacinijevo tjelešce je
viskoznoelastična tvorba. Ako se, naime, na jednu stranu
tjelešca naglo primijeni distorzijska sila, ona će se odmah
viskozno m komponentom tjelešca izravno prenijeti na
istu stranu središnjega živčanog vlakna i tako potaknuti
receptorski potencijal. No za nekoliko stotinki sekunde
tekućina se unutar tjelešca preraspodijeli, pa više ne
nastaje receptorski potencijal. Dakle, receptorski se
potencijal pojavljuje na početku pritiskanja, ali za neko-
liko djelića sekunde nestaje, čak i ako se pritiskanje nastavi.
Drugi, mnogo sporiji mehanizam prilagodbe Pacinijeva
tjelešca posljedica je procesa koji se događa u samome
živčanom vlaknu i zove se akomodacija. Kada bi, naime,
vlakno središnje srčike bilo čak i trajno podraženo, sam
vršak živčanoga vlakna postupno bi se prilagodio podra-
žaju. To je vjerojatno posljedica sve jače inaktivacije
natrij skih kanala umembrani živčanoga vlakna, što znači
da tok natrijske struje kroz kanale uzrokuje njihovo postu-
pno zatvaranje. To se, čini se, događa u svim natrijskim
kanalima stanične membrane, ili u većini njih, što je
objašnjeno u 5. poglavlju.
Vjerojatno dva navedena opća mehanizma prilagodbe
vrijede i za ostale vrste mehanoreceptora. To znači da je
prilagodba dijelom posljedica preraspodjele strukture
receptora, a dijelom nastaje zbog električnog načina ako-
čahuri
Receptori koji se sporo prilagođuju zamjećuju podra-
zaje nepromijenjene jakosti. »Tonični« recep-
tori. Receptori koji se sporo prilagođuju šalju impulse u
mozak sve dok postoji podražaj (ili barem u tijeku više
minuta ili sati). Oni stoga neprekidno obavješćuju mozak
7 8 impulsi iz mišićnih vretena i iz Golgijevih tetivnih organa
omogućuju središnjemu živčanom sustavu da u svakom
trenutku zna kakvo je stanje mišićne kontrakcije i koliko
je opterećenje mišićne tetive.
 47. poglavlje Osjetni receptori, neuronski sklopovi za obradu informacija

Među ostale receptore koji se sporo prilagođuju pripa- Mijelinizirana Nemijelinizirana

~
A

daju 1) receptori u makuli vestibularnog aparata, 2) recep-

tori za bol, 3) baroreceptori u arterijskom stablu i 4) I Promjer' (!lm) II I
20 15 10 5 1 2,0 0,5
kemoreceptori u karotidnim i aortalnim tjelešcima.
I
Brzina provođenja (mis)
I I I I
Budući da receptori koji se sporo prilagođuju mogu I
prenositi informaciju tijekom više sati ili čak dana, nazi- 120 80 60 30
, 6 2,0 0,5
vamo ih toničnim receptorima. I Opća podjela
I I I
I I
A I I--c~
Receptori koji se brzo prilagođuju zamjećuju pro- a l
I

I
, I
I
I
I
I
mjene jakosti podražaja. »Receptori za brzinu«, I
I -~--
I -y~
I
»receptori za pokrete« ili »fazni receptori«. Receptori
koji se brzo prilagođuju ne mogu prenositi trajan signal
I
I
I
I
Podjela osjet~ih živaca
:---6--
I
jer su oni stimulirani samo onda kada se mijenja jakost
podražaja. Oni reagiraju snažno dok se promjena doista I
I
I , I
-++--11 ~f+---III~
I
-+--IV~

zbiva. Ti se receptori stoga nazivaju receptorima za t---Ia ---i--+ I

I
I
I
I
I
- l b .j....----+-
I
brzinu, receptorima za pokrete ili Jaznim receptorima. I Osjetne fU,nkcije
I
Uzmimo kao primjer Pacinijevo tjelešce. Nagli pritisak na mišićno
vreteno mišićno vreteno
primarni završetak) (sek undarnizav~etakl
tkivo pobudit će taj receptor u tijeku nekoliko milise- I I I
mišićna tetiva I I
kunda, a poslije toga pobuda će prestati, iako pritisak još
traje. No kada pritisak popusti, Pacinijevo će tjelešce opet
,
(Golgijev tetivni organ)

I
I
receptor} oko korijena ?Iake
I

I vibracija I I
prenijeti signal. Drugim riječima, Pacinijevo je tjelešce I(Pacinijevo tjelešce) I
I I I
izvanredno važno u obavješćivanju živčanoga sustava o I dodir sfinim razlučivanjem I grub dodir
' (Meissnerovotj., prOŠireni zavIŠetcil I i tlak
brzim deformacijama tijela, ali ne može poslužiti za pri- I I I
I I dubok tlak
jenos informacija o stalnim uvjetima u kojima se nalazi I I i dodir
škakljanje
I I I
tijelo. I I ' bol poput mukla bol
I I , bockanja

Receptori za brzinu imaju funkciju predviđanja.

I
I
I
I
I
I
I
I
I
., hladnoća
toplina
Znamo li kojom se brzinom događa neka promjena tjele- I Motoričke funkcije
I I I
snoga stanja, možemo predvidjeti kakvo će tjelesno stanje skeletni mišić I mišićno vreteno simpatičkavlakna
I (vrsta Aa) I (vrsta Ay) (vrstaC)
biti poslije nekoliko sekunda ili čak minuta. Primjerice,
trčimo li u zavoju, receptori u polukružnim kanalima 20 15 10 5 1 2,0 0,5
uš noga vestibularnog aparata zamijetit će brzinu kojom Promjer živčanog vlakna (J.lm)
se počinje okretati glava. Pomoću te informacije možemo Slika 47-6. Fiziološke podjele i funkcije živča nih vlakana.
predvidjeti koliko ćemo se zaokrenuti u sljedeće dvije
sekunde, pa možemo unaprijed prilagoditi pokrete udova
i tako spriječiti gubitak ravnoteže. Slično tome, receptori
kOji se nalaze u zglobovima ili blizu njih pridonose zamje-
ćivanju brzine pokreta pojedinih dijelova tijela. Primjerice, sekunde obavješćuju mozak o trenutačnom položaju udova
prilikom trčanja . Suprotno tome, neke vrste osjetnih infor-
inform~cije iz zglobnih receptora za brzinu omogućuju
macija, poput onih o dugotrajnoj, mukloj boli, ne moraju
živčanome sustavu da predvidi položaj u kojemu će se
se prenositi brzo, pa su za njih dostatna i vlakna spore
prilikom trčanja naći noge u svakom pojedinom djeliću vodljivosti. Na slici 47-6 se vidi da je promjer živčanih
sekunde. U nožne mišiće mogu se stoga prenijeti pri- vlakana u rasponu između 0,5 i 20 !-lm; što je veći promjer,
kladni motorički signali koji će unaprijed provesti korek- veća je i brzina provođenja. Raspon je brzine provođenja
cije položaja, nužne da ne bismo pali. Osoba koja je između 0,5 i 120 m/s.
izgubila tu funkciju predviđanja ne može trčati. Opća podjela živčanih vlakana. Na slici 47-6 prikazane
su različite vrste živčanih vlakana prema »općoj podjeli« i
prema »podjeli osjetnih živaca«. Prema općoj podjeli
vlakna se dijele na vlakna vrste A i vrste C. Vlakna vrste A
dalje se dijele na vlakna a, 13, y i o.
Živčana vlakna koja prenose različite vrste signala i Vlakna vrste A tipična su mijelinizirana debela vlakna i
njihova fiziološka podjela vlakna srednje debljine u spinainim živcima. Vlakna vrste
Neki se signali u središnji živčani sustav, ili iz središnjeg e su tanka, nemijelinizirana živčana vlakna koja sporo
živčanog sustava prema periferiji, moraju prenijeti izuzetno provode impulse. Više od polovice osjetnih vlakana u većini
brzo, jer inače informacija postane beskorisnom. Kao perifernih živaca te sva postganglijska autonomna vlakna
primjer mogu poslužiti osjetni signali koji u svakom djeliću pripadaju vlaknima vrste C.

599
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta

Na slici 47-6 prikazana je i veličin a , brzina provođenja

te funkcija ra zličitih vrsta živčanih vlakana. Vidi se da neka
debela, mijelinizirana vlakna mogu provoditi impulse i
brzinom 120 m/s, što je udaljenost ve ć a od dužine nogo-
metnog igrališta. Suprotno tome, najtanja vlakna prenose
impulse brzinom samo 0,5 m/s; njima su potrebne oko
dvije sekunde da impuls prenesu od nožnoga palca do kra-
ljež nič ne moždine.
Podjela kojom se služe fiziolozi koji proučavaju osjete.
Uporabom određenih načina registriranja, vlakna vrste Aa
mogu se podijeliti u dvije podskupine. Ipak, tim se meto-
dama ne mogu Iako razlikovati vlakna A~ i Ay. Zbog toga
se fiziolozi koji proučavaju osjete često služe sljedećom
podjelom:
Skupina la. Vlakna iz anulospiralnih završetaka mišićnih
vretena (prosječan promjer oko 17 /lm; prema općoj podjeli
vlakna Aa).
Skupina lb. Vlakna iz Golgijevih tetivnih organa (prosje-

o
čan promjer oko 16 /lm; i to su vlakna Aa) .
Skupina II. Vlakna iz većine kožnih receptora za fini
dodir te iz završetaka poput rascvjetale granč ice u mišić­
nim vretenima (prosječan promjer oko 8 /lm; prema općoj
podjeli vlakna A~ i Ay). slab umjeren jak
Skupina III. Vlakna koja prenose osj et temperature, podražaj podražaj podražaj
gruboga dodira i boli poput bockanja (prosječan promjer
Slika 47-7. Obrazac podraženosti vlakana za bol u ž ivčanom snopu koji
oko 3 /lm; prema općoj podjeli vlakna Ac).
polazi s područja kože ubod enog iglom. To je primjer prostorne surnacije.
Skupina IV. Nemijelinizirana vlakna koja prenose osjet
boli, svrbeži, temperature i gruboga dodira (promjer 0,5- 2
/lm; prema općoj podjeli vlakna C).

za bol. Prema tome, ubod kože iglom obično istodobno

PRIJENOS SIGNALA RAZLIČiTE JAKOSTI U
ŽiVČANIM TRAČeiMA - PROSTORNA I
VREMENSKA SUMAelJA
. naime, mnogo više slobodnih živčanih završetaka nego na
Jedna od značajki svakoga signala koja se uvijek mora
prenijeti jest njegova jakost, primjerice jakost boli.
Različiti stupnjevi jakosti mogu se prenijeti bilo pomoću
sve većeg broja usporednih vlakana, bilo slanjem većeg
broja akcijskih potencijala samo jednim vlaknom. Ta dva
mehanizma zovu se prostorna odnosno vremenska
sumacija.
Prostorna sumacija. Na slici 47-7 prikazana je pojava
prostorne sumacije, pri čemu se sve veća jakost signala
prenosi pomoću sve većeg broja vlakana. Vidi se dio kože
koji je inerviran velikim brojem usporednih vlakana za
bol. Svako od njih grana se u stotine sićušnih slobodnih
živčanih završetaka koji služe kao receptori za bol. Cijeli
skup vlakanaca koji potječe od jednoga vlakna za bol često
pokriva površinu kože promjera čak 5 cm. To se područje
naziva receptivnim poljem toga vlakna. Broj je završetaka
u središtu polja velik, a prema periferiji postaje sve manji.
Na slici se također može vidjeti da se razgranana živčana
vlakanca preklapaju s onima što potječu od drugih vlakana
podražuje završetke mnogo različitih vlakana za bol.
Ubode li se središte receptivnoga polja nekoga vlakna za
bol, stupanj podraženosti toga vlakna bit će mnogo veći
nego pri ubodu na periferiji polja. U središtu je polja,
njegovoj periferiji.
U donjemu dijelu slike 47-7 prikazana su tri poprečna
presjeka živčanoga snopa koji polazi iz područja kože. Na
lijevoj strani vidi se učinak slabog podražaja, pri čemu je
jako podraženo samo jedno vlakno u središtu snopa
(crveno vlakno), a pojedina su susjedna vlakna slabo
podražena (svjetlije obojena i poluobojena vlakna) .
Preostala dva poprečna presjeka živca prikazuju učinak
umjereno jakog, odnosno jakog podražaja, pri čemu se
podražuje sve više vlakana. Jači se signali, dakle, šire na
sve veći broj vlakana. Tu pojavu nazivamo prostornom
sumacijom.
Vremenska sumacija. Povećavanje frekvencije živčanih
impulsa u svakome vlaknu drugi je način prijenosa signala
sve veće jakosti, a naziva se vremenskom sumacijom. U
gornjem dijelu slike 47-8, na kojoj je prikazana ta vrsta
sumacije, vidi se promjena jakosti signala, a u donjemu
su dijelu stvarni impulsi koji se prenose živčanim
vlaknom.

600
 47. poglavlje
Slika 47-8. Pretvaranje jakosti signala u niz živčani h impulsa nejednake
frekvencije. U gornjem dijelu prikazana je jakost signala, a u donjemu
pojedini živčani impulsi. To je primjer vremenske sumacije.
PRIJENOS I OBRADA SIGNALA U
NEURONSKIM SKUPINAMA
Središnji živčani sustav sastoji se od tisuća do milijuna
skupina neurona. U nekima je od njih samo nekoliko
neurona, a u drugima ih ima golem broj. Primjerice, cijela
bi se kora velikoga mozga mogla smatrati jednom velikom
neuronskom skupinom. U druge skupine neurona pripa-
daju pojedini bazaIni gangliji te specifične jezgre tala-
musa, maloga mozga, mezencefalona, ponsa i produžene
moždine. I cijeli dorzalni dio sive tvari kralježnične
moždine mogao bi se smatrati dugačkom neuronskom
skupinom.
Svaka neuro nska skupina ima vlastito, posebno ustroj-
stvo, pa stoga i obrađuje signale na vlastit, jedinstven
način. To omogućuje neuronskim skupinama da zajednič­
kim djelovanjem obavljaju mnoštvo funkcija živčanoga
sustava. Ipak, unatoč razlikama u njihovoj funkciji, neu-
ronske skupine imaju i mnoga slična načela djelovanj a,
koja ćemo opisati u sljedećim odsječcima.
PREKOPČAVANJE SIGNALA U
NEURONSKIM SKUPINAMA
Ustrojstvo neurona za prekopčavanje signala. Na
slici 47-9, koja shematski prikazuje nekoliko neurona u
nekoj neuronskoj skupini, s lijeve strane vide se ulazna, a
s desne strane izlazna vlakna. Svako ulazno vlakno dijeli
se nekoliko stotina do tisuća puta, te daje tisuću ili više
završnih vlakanaca. Ta se vlakanca prostiru po širokom
području unutar neuronske skupine, te s dendritima i
tijelima neurona u skupini tvore sinapse. Dendriti se
obično također granaju, te se prostiru stotinama, pa i
tisućama mikrometara unutar skupine.
Neuronsko područje što ga podražuje svako ulazno
ž ivč ano vlakno naziva se stimulacijskim poljem tog vlakna.
Valja zapaziti da svako ulazno vlakno daje mnogo
Osjetni receptori, neuronski sklopovi za obradu informacija
d
2
Slika 47-9. Osnovno ustrojstvo neuronske skupine.
završetaka neuronu koji mu je unutar polja najbliži, a da
se sve manje završetaka nalazi na neuronima koji su
udaljeniji.
Podražaji koji dosežu prag i podražaji koji su ispod
praga. Ekscitacija ili facilitacija. Pražnjenje samo
jednoga ekscitacijskoga presi nap tičkog završetka gotovo
nikada neće potaknuti akcijski potencijal u postsinaptič­
kom neuronu, što smo raspravili u 46. poglavlju. Naprotiv,
da bi nastala ekscitacija, nužno je da velik broj ulaznih
završetaka na istom neuro nu okine istodobno ili u brzom
slijedu. Pretpostavimo, primjerice, da za ekscitaciju bilo
kojega neuro na na slici 47-9 mora gotovo istodobno
okinuti šest različitih završetaka. Vidi se da ulazno vlakno
1 daje čak i više završetaka nego što je potrebno da bi se
potaknulo izbijanje neurona a. Kažemo da je podražaj što
ga taj neuro n prima ulaznim vlaknom l ekscitacijski
podražaj. On se naziva i podražajem iznad praga jer je
iznad praga potrebnoga za ekscitaciju.
Ulazno vlakno l opskrbljuje završetcima i neurone b i
e, ali ne dostatno da bi nastala njihova ekscitacija. Ipak,
pražnjenje tih završetaka č ini oba neurona podražljivijima
za Signale koji dolaze drugim ulaznim ž ivčanim vlaknima.
Kažemo, dakle, da je podražaj tih neurona ispod praga te
da su ti neuronifacilitirani.
Slično tome, ulazno vlakno 2 podražuje neuron d
podražajem iznad praga, a neurone b i e podražaj ima
ispod praga, ali ipak facilitacijskim podražajima.
601
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
• zona facilitacije
,
\
\
u~~<-.·"---l!-- zona okidanja
l
I
I
-----
" izvor
}zona facilitacije
Slika 47-10. Zone okidanja i facilitac ije u neuronskoj skupi ni.
divergencija u istom tračku divergencija u više tračaka
Slika 47-11. Divergencija u živčanim putevima. A, Divergencija unutar
puta, koja uzrokuje pojačanj e sig nala. B, Divergencija u više t rača ka , kojom
se signa l prenosi u odvojena područja .
Na slici 47-9 vrlo je pojednostavnjen prikaz neuro n-
ske skupine, jer svako ulazno ž ivčano vlakno obično daje
golem broj završnih ogranaka kojima u svom »polju« pro-
stiranja opskrbljuje stotine ili tisuće neurona, što je prika-
zano na slici 47-10. U središnjemu dijelu polja,
oz načenome krugom, ulazno vlakno podražuje sve
neuro ne. Taj se dio, dakle; naziva zonom okidanja ulaznog
vlakna, zonom ekscitacije·ili liminalnom zonom. Sa svake
strane te zone neuroni su facilitirani, ali nisu podraženi,
pa ta područja nazivamo zonom facilitacije, potpražnom
zonom ili subliminalnom zonom.
Inhibicija neuronske skupine. Neka ulazna vlakna
inhibiraju neurone, a ne ekscitiraju ih, što je suprotno od
facilitacije. Cijelo polje inhibicijskih ogranaka naziva se
zonom inhibicije. Stupanj je inhibicije u središtu te zone
velik zbog velikog broja završetaka koji se ondje nalaze.
Prema rubovima inhibicija postaje sve manjom.
Divergencija signala koji prolaze
neuronskim skupinama
Često je važno da slabi Signali što ulaze u skupinu neurona
pobude mnogo veći broj živčanih vlakana koji napuštaju
skupinu. Ta se pojava zove divergencija. Dva su glavna
oblika divergencije, a svaki od njih ima posve različitu svrhu.
Amplifikacijski oblik divergencije prikazan je na slici
47-1IA. To jednostavno znači da se jedan ulazni signaL
602
A izvor
B izvor
br. 1
l
Y)
izvor
br. 2 br. 3
konvergencija konvergencija
izjednog izvora iz više izvora
Slika 47-12. Konvergencija većeg broja ulaznih vla kana prema jednome
neuronu. A, Velik broj ulaznih vlakana iz jednog izvora. B, Ulazna vlakna iz
više izvora .
prolazeći na svojemu putu kroz uzastopne sljedove
neurona, Slfl na sve veći broj neurona. Takav je oblik
divergencije značajka kortikospinalnog puta koji nadzire
skeletne mišiće: jedna jedina velika piramidaina stanica
motoričke kore pri stanju snažne facilitacije može pobu-
diti čak 10.000 mišićnih vlakana.
Drugi oblik divergencije - divergencija u mnogo
tračaka - prikazan je na slici 47 -lIB. U tom se primjeru
signal iz neuro nske skupine prenosi dvama različitim
smjerovima. Primjerice, informacija koja se dorzalnim
kolumnama kralježnične moždine prenosi prema gore,
kreće u donjim dijelovima mozga u dva smjera: 1) u mali
mozak i 2) kroz donja područja mozga u talamus i u koru
velikoga mozga, Slično tome, u talamusu se gotovo sve
osjetne informacije prekopčavaju te odlaze u dublje tala-
mične tvorbe i, istodobno, u strogo ograničena područja
kore velikoga mozga.
Konvergencija signala
Konvergencija znači da se Signali iz većega broja ulaznih
neurona međusobno stječu kako bi podražili jedan jedini
neuron. Na slici 47-12A prikazana je konvergencija iz
jednog izvora, što znači da velik broj završetaka iz jednoga
jedinog tračka ulaznih vlakana završava na istom neuro nu.
Taj je oblik konvergencije važan, jer akcijski potencijal
samo jednoga ulaznog završetka gotovo nikada ne podra-
žuje neuro ne. No akcijski potenCijali koji na neuron kon-
vergiraju iz velikog broja završetaka omogućit će prostorno
sumiranje, dostatno da neuron dovede do praga nužnoga
za izbijanje.
Ulazni signali (ekscitacijski ili inhibicijski) mogu kon-
vergirati i iz nekoliko izvora, što je prikazano na slici
47-12B. Primjerice, interneuroni ukralj ežničnoj moždini
primaju konvergentne signale 1) iz perifernih živčanih
vlakana koja ulaze u moždinu, 2) iz propriospinainih
vlakana koja idu od jednoga do drugoga segmenta
moždine, 3) iz kortikospinalnih vlakana što potječu iz
kore velikoga mozga i 4) iz još nekoliko drugih dugačkih
 47. poglavlje Osjetni receptori, neuronski sklopovi za obradu informacija

ekscitacijske sinapse A
ulazno vlakno -.. . . . . o br. 1
I. ~OI-------tl.~ ekscitacija
ulaz izlaz

--------- 'Yo..br.. . 2 b r.3

.... -<Ol-------tl.~ inhibicija B
I ulaz izlaz
inhibicijska sina psa

Slika 47-13. Inhibicijski sklop Neuron br. 2 je inhibicijski neuron.

facilitacija

puteva što iz mozga silaze u kralježničnu moždinu. Signali

iz interneurona zatim konvergiraju prema motoneuro-
izlaz
nima prednjega roga, kako bi nadzirali mišićnu funkciju .
Takvim oblikom konvergencije postiže se zbrajanje infor-

=
macija iz ra zličitih izvora, pa je reakcija koja nastaje sumirani
učinak svih različitih vrsta informacija. Konvergencija je
jedan od važnih načina na koji središnji živčani sustav uskla-
đuje, zbraja i razvrstava različite oblike informacija.
I "
Neuronski sklopovi iz kojih odlaze i
ekscitacijski i inhibicijski izlazni signali
inhibicija
Signal koji ulazi u neuronsku skupinu katkad uzrokuje
pojavu izlaznoga ekscitacijskog signala koji odlazi u D
jednome smjeru i, istodobno, inhibicijskog signala koji ulaz izlaz
odlazi u nekome drugom smjeru. Navest ćemo primj er.
Jednim nizom neurona u kralježničnoj se moždini prenosi
ekscitacijski signal koji uzrokuje pokretanje noge prema
naprijed, a istodobno se drugim nizom neuro na inhibicij-
ski signal prenosi u mi šiće koji pokreću nogu prema
natrag, pa se oni neće suprotstavlj ati pokretima noge
prema naprij ed. Ta vrsta sklopa, karakteristična za nadzor
nad svim antagonističnim parovima mišića, zove se sklop
za recipročnu inhibiciju. Slika 47-14. Reverberacij ski sklopovi sve veće složenosti.

Na slici 47-13 prikazano je kako se postiže inhibicija.

Ulazno vlakno izravno podražuje ekscitacijski izlazni put,
ali podražuje i umetnuti inhibicijski neuron (neuron br. 2).
Taj neuron luči takvu vrstu prijenosne tvari koja će inhibirati
drugi izlazni put iz skupine. Takva vrsta sklopa važna je za
sprječavanje pretjerane aktivnosti mnogih dijelova mozga.
PRODULJENJE TRAJANJA SIGNALA U
NEURONSKOJ SKUPINI - NAKNADNO
IZBIJANJE
Dosad smo razmotrili one signale koji se u neuronskim
skupinama samo prekopčav aju. No signal koji uđe u neu-
ronsku skupinu često uzrokuje produlj eno odašiljanje
izlaznih signala, tzv. naknadno izbijanje, koje traje od
nekoliko milisekunda do više minuta poslije prestanka
ulaznoga signala. Najvažniji mehanizmi nastanka naknad-
noga izbijanj a opisani su u sljedećim odsječcima.
Sinaptičko naknadno izbijanje. Kad ekscitacijske
sinapse na površinama dendrita ili neuronske some okinu,
u neuronu nastane postsinaptički električni potencijal
koji traje više milisekunda, posebice ako je riječ o nekima
od sinaptičkih prijenosnih tvari dugotrajnoga djelovanja.
Sve dok traje, taj potencijal može neprestano pobuđivati
neuron i poticati ga na neprekinuto odašiljanje niza izla-
znih impulsa, što smo razjasnili u 46. poglavlju. Dakle,
sam mehanizam sinaptičkoga naknadnog izbijanja može
uzrokovati da jedan jedini trenutačni ulazni signal potakne
neprekinuto izlaženje signala (slijed uzastopnih okidanja)
koje može trajati više milisekunda.
Reverberacijski (oscilacijski) sklop kao uzrok produ-
ljenoga trajanja signala. Reverberacijski ili oscilacijski
sklop jedan je od najvažnijih sklopova u cijelome ž ivča­
nom sustavu. Takvi sklopovi nastaju pozitivnom povrat-
nom spregom unutar neuronskoga kruga, što znači da se
signali vraćaju i ponovno podražuju ulaz u taj isti sklop.
Prema tome, kada se jednom podraži, sklop može dugo
opetovano okidati.
Na slici 47-14 prikazano je nekoliko mogućih oblika
reverberacijskih sklopova. Najjednostavniji sklop, koji

603
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
<a
iii
e
CI
'u;
.c
'cN
<a
..
B
..
III
o
iii normalan
III inhibiran
....
IV
;:)
Vrijeme
Slika 47- 15. Tipičan
obrazac izlaznog signala iz reverberacijskog sklopa
na kon jednoga ulaznog podražaja. Vide se učinc i facilitacije i inhibicije.
sadrži samo jedan neuron, prikazan je na slici 47-14A. U
tom slučaju izlazni neuro n jednostavno šalje kolateralno
živčano vlakno natrag na vlastite dendrite ili na somu, te
se tako sam opet podražuje. Iako važnost takve vrste
sklopa nije jasna, povratni bi podražaji, nakon što neuron
jednom okine, mogli, teorijski, još dugo poslije toga odr-
žavati njegovo izbijanje.
Na slici 47-14B prikazano je nekoliko dodatnih neuro na
u sldopu povratne sprege, koji uzrokuju da između počet­
noga okidanja i povratnoga signala protekne dulje razdoblje.
Na slici 47-14C vidi se složeniji sustav u kojemu na rever-
beracijski sklop pristupaju i facilitacijska i inhibicijska vlakna.
Facilitacijski signal povećava jakost i učestalost reverbera-
cije, a inhibicijski signal slabi ili prekida reverberaciju.
Na slici 47-14D vidi se da se većina reverberacijskih
puteva sastoji od mnogo usporednih vlakana. Na svakome
mjestu gdje se stanice prekopčavaju završna se vlakanca
obilno granaju. U takvu sustavu ukupan reverberacijski
signal može biti slab ili jak, što ovisi o tome koliko uspo-
rednih živčanih vlakana tog trenutka sudjeluje u
reverberaciji.
Značajke produljena trajanja signala iz reverberacij-
skog sklopa. Na slici 47-15 prikazani su izlazni signali iz
tipičnoga reverberacijskog sklopa. Dostatno je da ulazni
podražaj traje samo oko jednu milisekundu, pa da izlazni
signal potraje mnogo milisekunda ili čak minuta. Na slici se
vidi da se jakost izlaznog signala u ranom razdoblju rever-
beracije obično izrazito poveća, a zatim se smanjuje do
kritične točke, na kojoj naglo posve prestane. Uzrok je toga
naglog prestanka reverberacije zamor sinaptičkih spojeva u
sklopu. Zamor koji je veći od određene kritične razine sma-
njuje podraženost sljedećeg neuro na u sklopu ispod razine
praga, pa se povratna sprega unutar sklopa naglo gasi.
Na trajanje signala prije njegova gašenja mogu utjecati
i signali iz drugih dijelova mozga kOji inhibiraju ili facili-
tiraju sklop. Gotovo isti takvi obrasci izlaznih signala
mogu se zabilježiti na motoričkim živcima što podražuju
mišiće koji sudjeluju u fleksornom refleksu, potaknutcim
bolnim podražajem stopala (v. sl. 47-18).
604
ekscitacija
Vrijeme
Slika 47-16. Trajno izlaženje impulsa iz reve rberacijs kog sklo pa ili iz
skupine neurona koji okidaju sami od sebe. Prikazan je i učinak eksc ita-
cijs kih ili inhi bicijs kih ulaznih signala.
Trajno izlaženje signala iz nekih neuronskih
sklopova
Neki neuronski sklopovi trajno šalju signale, čak i kada
nema ulaznih ekscitacijskih signala. Barem dva meha-
nizma mogu uzrokovati taj učinak: l) trajno vlastito old-
danje neurona i 2) trajni reverberacijski signali.
Trajno okidanje uzrokovano vlastitom podražljivo-
šću neurona. Poput drugih podražljivih tkiva, i neuroni
opetovano šalju impulse ako se njihov ekscitacijski mem-
branski potencijal poveća iznad određene vrijednosti
praga. Membranski potencijali mnogih neurona čak su i
normalno dostatno veliki, pa stoga uzrokuju da ti neuroni
neprekidno šalju impulse. To se posebice događa u
mnogim neuronima maloga mozga te u većini interneu-
rona kralježnične moždine. Učestalost kojom te stanice
šalju impulse može se povećati ekscitacijskim Signalima
ili smanjiti inhibicijskim signalima; ovi posljednji često
mogu usporiti frekvenciju okidanja sve do gašenja.
Trajni signali iz reverberacijskih sklopova kao način
prijenosa informacija. Reverberacijski sklop koji se ne
zamara toliko da bi to prekinulo reverberaciju izvor je
trajnih impulsa. Nadalje, ekscitacijski impulsi kOji ulaze u
reverberacijsku skupinu mogu pojačati izlazni signal, a
inhibicijski ga mogu smanjiti ili čak ugasiti.
Na slici 47-16 prikazan je trajni izlazni signal iz neu-
ronske skupine. Skupina može slati impulse zbog vlastite
podražljivosti ili su oni posljedica reverberacije. Vidi se da
je izlazni signal izrazito pojačan ekscitacijskim ulaznim
signalom, a znatno oslabljen inhibicijskim ulaznim signa-
lom. Čitatelji koji se razumiju u radio-odašiljače prepo-
znat će da je to način prijenosa informacija pomoću
vala-nosača. To znači da ekscitacijski i inhibicijski kon-
trolni signali nisu uzrok izlaznog signala, nego nadziru
promjene njegove jakosti. Valja zapaziti da takav sustav
vala-nosača omogućuje i slabljenje i pojačavanje jakosti
signala, dok su se načini prijenosa informacija o kojima
 47. poglavlje Osjetni receptori, neuronski sklopovi za obradu informacija

~
10 0,5
E ul
o sve slabije reakcije fleksornih refleksa
III
~ 0,4
III
.~
>N
t c;:
..!!l 0,3
E
._
I
I
'Vi
10
e I ..:o: 0,2
!~ I .~
e I 'v
..:o: 0,1
~I
.......e
10

'"
N I
10 O
:E o

AA
~
podražaj

~----------------~
Sve jače podraživanje
karotidnog tjelešca
Slika 47-17. Ritmični izlaz sumiranih živčan i h impulsa iz respiracijskoga
centra.Vidi se kako sve jače podraživanje karotidnog tjelešca povećava i jakost
i u čestalost signala freničnoga živca koji idu prema oš it u, što pojačava disanje.
smo dosad raspravljali odnosili uglavnom na pozitivne, ali
ne i na negativne informacije. Takvim načinom prijenosa
informacija autonomni ž ivčan i sustav nadzire funkcij e
kao što su tonus krvnih žila i crijeva, veličina konstrikcije
očne šarenice i srčana frekvencij a. Prema tome, živčani
ekscitacijski signal koji odlazi na neko od tih mjesta može
se pojačati ili oslabiti dodatnim signalima koji ulaze u
reverberacijski neuronski put.
Ritmično izlaženje signala
Mnogi neuronski sklopovi šalju ritmične izlazne signale.
Takav je, primjerice, ritmični respiracijski signal koji
potječe iz dišnih centara u produženoj moždini iponsu.
Taj respiracijski ritmični signal traje cijeloga života. Za
druge su ritmične signale nužni ulazni podražaji u odre-
đene neuronske sklopove. Takvim ritmičnim signalima
pripadaju oni koji uzrokuju pokrete češanja stražnjom
nogom u psa ili pokrete koračanja u neke životinje.
Ustanovljeno je da su svi ili gotovo svi eksperimentalno
proučavani ritmični signali posljedica reverberacijskih
sklopova ili pak slijeda uzastopnih reverberacijskih sklo-
pova koji iz jedne u drugu neuronsku skupinu šalju kružne
ekscitacijske ili inhibicijske signale.
Ekscitacijski ili inhibicijski signali mogu povećati ili
smanjiti i amplitudu ritmičnih izlaznih signala. Na slici
47-17 prikazane su, primjerice, promjene respiracijskog
izlaznog signala u freničnome živcu. Podražuje li se karo-
tidno tj elešce manjkom kisika u arterijskoj krvi, frekven -
cija i amplituda respiracijskoga ritmičnoga izlaznog
signala sve se više povećavaju.
NESTABILNOST I STABILNOST ŽiVČANIH
SKLOPOVA
Gotovo je svaki dio mozga izravno ili posredno povezan
s bilo kojim drugim dijelom, što stvara ozbiljan problem.
O 15 30 45 60
Sekunde
Slika 47-18. Uzastopni fleksorni refleksi. Vidi se zamor provođenja kroz
refleksni put.
Ako prvi dio podraži drugi, drugi podraži treći, treći dio
podraži četvrti i tako dalje sve dok signal najzad opet ne
podraži prvi dio, razumljivo je da će ekscitacijski signal
koji uđe u bilo koji dio mozga pokrenuti neprekidan ciklus
opetovanoga podraživanja svih moždanih dijelova . Kada
bi se to dogodilo, mozak bi bio preplavljen mnoštvom
nekontroliranih reverberacijskih signala. Takvi signali ne
bi prenosili nikakvu informaciju, ali bi iscrpili moždane
krugove, pa se ne bi mogao prenijeti nijedan informacijski
signal. To se događa u velikim područjima mozga tijekom
epileptičnog napadaja. Kako središnji živčani sustav
neprestano sprječava takva događanja? Odgovor je uglav-
nom u dvama osnovnim mehanizmima koji djeluju u cije-
lome ž ivča nom sustavu, a to su: 1) inhibicijski sklopovi i
2) sinaptički zamor.
INHIBICIJSKI SKLOPOVI KAO MEHANIZAM
STABILIZACIJE FUNKCIJE ŽIVČANOGA
SUSTAVA
Dvije vrste inhibicijskih sklopova, koje se nalaze posvuda
u mozgu, pridonose sprječavanju pretjeranog širenja
Signala. To su: l) inhibicijski povratni sklopovi, koji se sa
završetaka puteva vraćaju na po čet ne ekscitacijske
neurone tih istih puteva; ti su sklopovi na z očni u svim
osjetnim ž ivčanim putevima i inhibiraju ulazne ili inter-
medijarne neurone u tim putevima kada se završetci pre-
tjerano pobude i 2) neke neuronske skupine koje obavljaju
grub inhibicijski nadzor nad velikim područjima mozga;
primjerice, mnogi bazaini gangliji dj eluju inhibicijski na
cijeli motorički kontrolni sustav.
SINAPTIČKI ZAMOR KAO NAČiN
STABILIZACIJE ŽIVČANOGA SUSTAVA
Sinaptički zamor jednostavno znači da sinaptički prijenos
postaje sve slabiji što podraživanj e dulje traje i što je jače.
Na slici 47-18 zabilježena su tri uzastopna fleksorna
refleksa, uzrokovana bolnim podražajem šape u neke

605
 IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
životinj e. Valja zapaziti da snaga kontrakcije sa svakim
podražajem biva sve više dekrementna, tj . sve slabija.
Glavnina je tog učinka posljedica zamora sinapsa unutar
sklopa fleksornoga refleksa. Nadalj e, što je kraći razmak
i z među uzastopnih fleksornih refleksa, to će biti slabija
sljedeća refleksna reakcija.
Automatska kratkoročna prilagodba osjetljivosti
puteva mehanizmom zamora. Primijenimo sada
pojavu zamora na druge moždane puteve. Putevi koji se
pretjerano rabe obično se zamore pa se njihova osjetlji-
vost smanji. Obratno, putevi koji se premalo rabe bit će
odmoreni, pa će im se osjetljivost povećati . Prema tome,
zamor i oporavak od zamora važan su kratkoročni način
prilagodbe osjetljivosti različitih sklopova živčanoga
sustava. To pridonosi tome da se djelovanje sklopova
zbiva u onom rasponu osjetljivosti koji će im omogućiti
učinkovitu funkciju. '
Dugoročne promjene sinaptičke osjetljivosti uzroko-
vane automatskim smanjenjem ili povećanjem broja
sinaptičkih receptora. Dugoročna osjetljivost sinapsa
može se znatno promijeniti povećanjem količine recep-
torskih bjelančevina na sinaptičkim mjestima koja su
premalo aktivna, te smanjivanjem broja receptora u
slučaju povećane aktivnosti. Opisat ćemo mehanizam te
pojave. Receptorske se bjelančevine neprekidno stvaraju
u sustavu endoplazmatske mrežice i Golgijeva aparata te
se stalno ugrađuju u sinaptičku membranu receptorskog
neurona. No, u sinapsama koje se pretjerano rabe, preve-
lika količina prijenosne tvari reagira s receptorskim bje-
lančevinama, pa će mnogi receptori biti inaktivirani i
uklonjeni iz sinaptičke membrane.
Doista je sretna okolnost što povećanje ili smanjenje
broja receptora, kao i drugi kontrolni mehanizmi koji pri-
lagođuju sinaptičku osjetljivost, neprekidno usklađuju
osjetljivost svakoga sklopa gotovo točno na onu razinu
koja je nužna za pravilno funkcioniranje. Pomislimo na
trenutak kakve bi teške posljedice nastale kada bi osjetlji-
vost samo nekolicine tih sklopova postala pretjerano
~<a. Tada bismo mogli očekivati gotovo neprekidne
606
mišićne grčeve, konvulzije, psihotične poremećaj e , halu-
cinacije, duševnu napetost te druge živčane poremećaje.
Na sreću, kad god se pretjerano pojača ili smanji aktivnost
sklopova, automatski kontrolni mehanizmi normalno
usklađuju njihovu osjetljivost i vraćaju je u onaj raspon
reaktivnosti koji se može nadzirati.
Literat u ra
Baut ista DM. Wil son SR, Hoon MA: Why we scratc h an itch: the molecules,
cells and circuits of itch . Nat Neurosci 17:175, 2014.
Bourinet E, Altier C. Hil debra nd ME, et al: Calci um-permeable ion channe ls
in pain signali ng. Physio l Rev 94:81, 2014.
Chadderton p, Schaefer AT, Wi lli ams SR, Margrie TW: Sensory-evoked
synaptic integ ration in cerebell ar and cerebral cortical neurons. Nat Rev
Neurosci 15:71,20 14.
Delmas P, Coste B: Mechano-gated ion chann els in senso ry systems. Cell
155:278, 20 13.
Delmas P, Hao J, Rodat-Despoix L: Molecular mechanisms of mechanotran-
sduction in mammalia n sensory neurons. Nat Rev Neurosci 12:139,
201 1.
Fa isa l AA, Selen LP, Wo lpert DM: Noise in the nervous system. Nat Rev
Neurosci 9:292, 2008.
Gold in g NL, Oertel D: Synaptic integ ration in dendrites: exceptional need
for speed. J Physiol 590:5563, 20 12.
Ham ill OP, Martinac B: Molecular bas is of mec hanotra nsduct ion in livin g
cell s. Physiol Rev 81 :685,200 1.
Katz DB, Matsunami H, Rinberg D, et al: Receptors, circ uits, and behaviors:
new direct ions in chemical senses. J Neurosci 28: 11802, 2008.
Kornberg TB, Roy S: Communicating by touc h-neurons are not alone.
Tren ds Cell Biol 24:370,20 14.
La Motte RH, Dong X, Rin gkamp M: Se nsory neurons and circuits media-
ting itch. Nat Rev Neurosci 15:19, 2014.
Lechner SG, Lewin GR: Hairy sensation. Physiology (Bethesdal 28:142,20 13.
Proske U, Ga ndevia SC: The p ropriocept ive senses: their roles in sig naling
body shape, body position and movement, and m uscle force. Physiol
Rev 92 :1 65 1, 2012.
Rodriguez I: Singula r expression of olfactory receptor genes. Cel l 155:274,
2013.
Sc hepers RJ, Ringka m p M: Thermoreceptors and t herm osensitive affe-
rents. Neurosci Bi obehav Rev 34: 177, 20 10.
Schop pa NE: Makin g sce nts out of how olfacto ry neurons are ordered in
space. Nat Neurosci 12:103,2009.
Sjostrb m PJ, Ra ncz EA, Rot h A, Hausser M: Dendritic exc itabil ity and synap-
tic pl ast icity. Physio l Rev 88:769, 2008.
Stein BE, Stanford TR: Multisensory integrat ion: current issues from the
perspective of t he single neuron. Nat Rev Neurosci 9:255, 2008.

Tjelesni osjeti: I. Opća organizacija,
osjetila za opip i osjetila za položaj
Somatska osjetila su živčani mehanizmi kOji prikupljaju
osjetne informacije iz cijeloga tijela. Ta osjetila valja razli-
kovati od specijalnih osjetila, što je specifičan naziv za vid,
sluh, miris, okus i ravnotežu.
PODJELA SOMATSKIH OSJETILA
Somatska osjetila mogu se podijeliti u tri fiziološke vrste:
1) mehanoreceptivna somatska osjetila koje podražuje
mehaničko pomicanje nekog tkiva; u tu skupinu pripadaj!}.
osjeti opipa i osjeti položaja, 2) termoreceptivna osjetila
koja zamjećuju toplo i hladno i 3) osjetilo za bol što ga
podražuju čimbenici koji oštećuju tkiva.
U ovom ćemo poglavlju govoriti o mehanoreceptivnim
osjetilima za opip i za položaj, a u 49. poglavlju o termo-
receptivnim osjetilima te o osjetilu za bol. Osjetilima za
opip (taktilnim osjetilima) pripadaju osjetila za dodir, za
tlak, za vibraciju i za škakljanje, a osjetilima za položaj
pripadaju osjetila za statični položaj i za brzinu pokreta.
Druge podjele somatskih osjeta. Somatski osjeti često
se svrstavaju i u druge skupine. To su:
Eksteroreceptivni osjeti su osjeti koji dolaze s tjelesne
površine. Proprioceptivni osjeti odnose se na fizičko stanje
tijela; među takve osjete pripadaju osjeti položaja, tetivni
i mišićni osjeti, osjeti tlaka na tabane, pa čak i osjet rav-
noteže (koji često sn:atramo specijalnim, a ne somatskim
osjetom).
Visceralni osjeti potječu iz unutrašnjosti tijela; taj se
pojam obično specifično odnosi na osjete iz unutarnjih
organa.
Duboki osjeti potječu iz dubokih tkiva kao što su fascije,
mišići i kosti, a obuhvaćaju uglavnom duboki tlak, bol i
vibraciju.
ZAMJEČiVANJE I PRIJENOS OSJETA
OPIPA
Odnos taktilnih osjeta dodira, tlaka i vibracije. lako
se dodir, tlak i vibracija često svrstavaju u zasebne osjete,
svi se oni zamjećuju istom vrstom receptora. Tri su glavne
razlike među tim osjetima: 1) osjet dodira općenito nastaje
48. p o G L A V L J E
-- -...
podraživanjem receptora za opip u koži ili u tkivima
neposredno ispod kože, 2) osjet tlaka općenito nastaje
zbog deformacije dubljih tkiva i 3) osjet vibracije stvaraju
osjetni signali koji se brzo ponavljaju, ali se pritom podra-
žuju neke vrste receptora za dodir i tlak.
Receptori za opip. Postoji najmanje šest posve različitih
vrsta receptora za opip, no mnogo je više onih koji su im
slični. Neki su bili prikazani na slici 47-1 u prethodnom
poglavlju, a sada ćemo opisati njihova posebna obilježja.
Prvo, neki slobodni živčani završetci, što ih nalazimo
posvuda u koži i u mnogim drugim tkivima, mogu zamje-
ćivati dodir i tlak. Primjerice, čak i lagano dodirivanje
očne rožnice, u kojoj nema drugih živčanih završetaka
osim slobodnih, ipak može potaknuti osjete dodira i tlaka.
Drugo, Meissnerovo tjelešce, prikazano na slici 47-1,
receptor je za dodir velike osjetljivosti. To je izduženi
učahureni završetak debeloga mijeliniziranoga osjetnoga
živčanog vlakna (vrste A~) . U čahuri ima mnogo razgra-
natih završnih živčanih vlakanaca. Ti se receptori nalaze
u neobraslim dijelovima kože, a posebice su brojni u
vršcima prstiju, u usnama te u drugim dijelovima kože
koji imaju veliku sposobnost prostornog lokaliziranja
osjeta dodira. Nakon podraživanja, Meissnerova se tje-
lešca prilagode u djeliću sekunde, što znači da su ona
osobito osjetljiva za zamjećivanje gibanja predmeta po
površini kože te za vibracije niskih frekvencija.
Treće, vršci prstiju i druga područja u kojima ima
mnogo Meissnerovih tjelešaca obično sadrže i velik broj
opipnih receptora s proširenim vrškom. Merkelove ploče,
prikazane na slici 48-1, jedna su vrsta takvih receptora.
l obrasli dijelovi kože sadrže umjerenu količinu receptora
s proširenim vrškom, no ondj e gotovo i nema Meissnerovih
tjelešaca. Receptori s proširenim vrškom razlikuju se od
Meissnerovih tjelešaca time što u početku prenose jak
signal koji se djelomično prilagođuje, a zatim trajan slabiji
Signal koji se sporo prilagođuje. Oni su stoga odgovorni
za slanje postojanih signala kOji omogućuju zamjećivanje
trajnoga dodira nekog predmeta na koži.
Merkelove ploče često se nalaze u skupinama. Takva
skupina tvori poseban receptorski organ, nazvan 199ov
receptor u obliku svoda, koji se pruža prema gore, tj.
607
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
lOmm
'---'
Slika 48-1. Iggov receptor u obliku svoda. Vidi se mnogo Merkelovih
ploča koje su povezane s jednim jedinim debelim mijel iniziranim vlaknom
(A). P l oče čv r sto pril iježu uz donju površinu epitela. AA, nemijeli nizirani
akso n; C, kap ilara; CF, grubi snopovi kolagenski h vlakana; E, zadebljani
epiderm is tjelešca za dodir; FF, fini snopovi kol agenskih vlakana. (Iz IggoA,
Muir AR: The structure and function of a slowly adapting touch corpuscle in
hairy skin. J. PhysioI200:763, 7969.)
prema donjoj strani kožnog epitela, što je također prika-
zano na slici 48-1. Na tom se mjestu epitel izbočuje
poput svoda kOji djeluje kao izvanredno osjetljiv receptor.
Valja također zapaziti da cijelu skupinu Merkelovih ploča
inervira jedno jedino debelo mijelinizirano živčano vlakno
(vrste A~). Ti receptori, kao i Meissnerova tjelešca (o
kojima smo već raspravljali), imaju izvanredno važnu
ulogu u lokalizaciji osjeta dodira na speCifičnim površin-
skim područjima tijela te u prepoznavanju građe onoga
što se dodiruje.
Četvrto, lagano pomicanje bilo koje dlake na tijelu
podražuje živčano vlakno koje obavija njezin korijen.
Prema tome, svaka je dlaka, zajedno sa ž ivčanim vlakno m
oko njezina korijena, također receptor za dodir, koji nazi-
vamo završnim organom.dlake. Taj se receptor brzo pri-
lagođuje i, poput Meissnerovih tjelešaca, uglavnom
zamjećuje a) pomicanje predmeta po tjelesnoj površini ili
b) njihov početni dodir s tijelom.
Peto, u dubljim slojevima kože te u još dubljim unu-
tarnjim tkivima ima mnogo Ruffinijevih završnih organa.
To su učahureni završetci koji se višestruko granaju, što
je prikazano na slici 47-1. Oni se vrlo sporo prilagođuju,
pa su stoga važni za obavješćivanje o trajnoj deformira-
nosti tkiva . Takvi su, primjerice, signali o jakom i trajnom
dodiru te o tlaku. Tih receptora ima i u zglobnim
čahurama, a pridonose obavješćivanju o stupnju savijeno-
sti zgloba.
Šesto, neposredno ispod kože, ali i duboko u tkivima
fascija, nalaze se Pacinijeva tjelešca, o kojima smo iscrpno
raspravljali u 47. poglavlju. Budući da se adaptiraju za
nekoliko stotinki sekunde, ti se receptori mogu podražiti
samo naglim pritiskanjem ograničenog mjesta na tkivu.
Zato su oni osobito važni za zamjećivanje vibracije tkiva
ili drugih brzih promjena mehaničkoga stanja tkiva.
608
Prijenos osjeta opipa perifernim živčanim vla-
knima. Gotovo svi specijalizirani osjetni receptori, kao
što su Meissnerova tjelešca, Iggovi receptori u obliku
svoda, receptori oko dlaka, Pacinijeva tjelešca i Ruffinijevi
završetci, šalju svoje signale živčanim vlaknima vrste A~
koja ih prenose brzinom 30 do 70 m/s . S druge strane,
opipni receptori u obliku slobodnih živčanih završetaka
šalju signale uglavnom tankim mijeliniziranim vlaknima
vrste Ao, koja provode brzinom samo 5 do 30 m /s.
Neki opipni slobodni živčani završetci prenose signale
nemijeliniziranim vlaknima vrste C, brzinom između
dijela metra i 2 metra u sekundi. Ti receptori, koji vjero-
jatno sudjeluju uglavnom u osjetu škakljanja, šalju signale
u kraljež ničnu moždinu i u donje dijelove moždanoga
debla.
Osjetni Signali koji se moraju precizno zamjećivati
prenose se stoga osjetnim živčan im vlaknima brze vodlji-
vosti. Takvim signalima pripadaju oni kOji pridonose
određivanju točne lokalizacije na koži, preciznom stup-
njevanju jakosti te zamjećivanju brzih promjena jakosti
osjetnog signala. Suprotno tome, grublje vrste signala,
poput tlaka, dodira koji nije točno lokaliziran i, posebice,
škakljanja, prenose se vrlo tankim živčanim vlaknima
mnogo sporije vodljivosti. U živčanom snopu ta vlakna
zauzimaju mnogo manje prostora od vlakana koja provode
brzo.
Zamjećivanje vibracije. U zamjećivanju vibraCije
sudjeluju svi opipni receptori, ali pojedini receptori
zamjećuju različite frekvencije vibracije. Pacinijeva tje-
lešca mogu zamijetiti vibracijske signale frekvencije
30-800 Hz. Ona, naime, izuzetno brzo reagiraju na male
i brze deformacije tkiva, a svoje signale šalju živčanim
vlaknima vrste A~, koja u sekundi mogu prenijeti čak
1.000 impulsa. Vibracije niskih frekvencija - od 2 do 80
Hz - podražuju, naprotiv, druge opip ne receptore, pose-
bice Meissnerova tjelešca koja se prilagođuju sporije od
Pacinijevih tjelešaca.
Zamjećivanje škakljanja i svrbeži mehanorecep-
tivnim slobodnim živčanim završetcima. Neuro-
fiziološka su istraživanja pokazala da postoje vrlo osjetljivi
mehanoreceptivni slobodni ž ivčani završetci koji se brzo
prilagođuju, a uzrokuju samo osjet škakljanja i svrbeži.
Oni su nađeni gotovo isključivo u površinskim slojevima
kože, a to je jedino tkivo u kojemu se obično može pota-
knuti osjet škakljanja i svrbeži. Ti se osj eti prenose vrlo
tankim, nemijeliniziranim vlaknima vrste C, sličnim
onima što prenose muklu, sporu bol.
Pretpostavlja se da je svrha osjeta svrbeži svraćanje
pozornosti na blage površinske podražaje, poput plaženja
buhe po koži ili muhe koja se sprema na ubod. Potaknuti
signali uzrokuju zatim refleks češanja ili druge pokrete
kojima možemo ukloniti uzrok podražaja. Svrbež nakon
češanja prestaje ako se ukloni izvor podražaja ili ako je
 48. poglavlje Tjelesni osjeti: I. Opća organizacija, osjetila za opip i osjetila za položaj

češanje toliko snažno da izaziva bol. Drži se da bolni

signali mehanizmom lateralne inhibicije potiskuju u kra- Sustav dorzalna kolumna-medijalni lemnisk
lježničnoj moždini signale za svrbež, što ćemo opisati u 1. osjeti dodira za koje je potreban visok stupanj loka-
49. poglavlju. lizacije podražaja,
2. osjeti dodira koji zahtijevaju prijenos finog stupnje-
vanja jakosti,
OSJETNI PUTEVI ZA PRIJENOS 3. fazni osjeti, poput osjeta vibracije,
SOMATSKIH SIGNALA U SREDiŠNJI 4. osjeti koji zamjećuju pomicanje po koži,
ŽiVČANI SUSTAV 5. osjeti položaja iz zglobova,
6. osjeti tlaka koji se odnose na finu procjenu jakosti
Gotovo sve osjetne informacije iz somatskih segmenata tlaka.
tijela ulaze u kralježničnu moždinu kroz stražnje korje-
nove spinainih živaca. Od mjesta ulaska u moždinu pa sve Anterolateralni sustav
do mozga, osjetni se signali provode jednim od dvaju 1. bol,
osjetnih puteva: l) sustavom dorzalna kolumna-medijalni 2. termalni osjeti, među kojima su osjeti za toplo i za
lemnisk ili 2) anterolateralnim sustavom. Ta se dva sustava hladno,
djelomično sastaju na talamičnoj razini. 3. osjeti grubog dodira i tlaka, s mogućnošću samo
Kao što proistječe iz naziva, sustavom dorzalna kolu- grube lokalizacije na površini tijela,
mna-medijalni lemnisk signali se provode prema gore, u 4. osjeti škakljanja i svrbež i,
produženu moždinu, uglavnom dorzalnim kolumnama 5. spolni osjeti.
kralježnične moždine. Poslije sinaptičkog prekopčavanja i
prelaženja na suprotnu stranu produžene moždine, signali
odlaze medijalnim lemniskom kroz moždano deblo prema PRIJENO~ U SUSTAVU DORZALNA
gore, do talamusa. KOLUMNA-MEDIJALNI LEMNISK
Suprotno tome, signali anterolateralnoga sustava,
GRAĐA SUSTAVA DORZALNA KOLUMNA-
odmah nakon što iz stražnjih korjenova spinaInih živaca
MEDIJALNI LEMNISK
uđu u kralježničnu moždinu, prekopčavaju se u stražnjim
rogovima sive tvari kralježnične moždine, prelaze na Nakon što stražnjim korjenovima spinainih živaca uđu u
suprotnu stranu moždine i penju se njezinim prednjim i kralježničnu moždinu, debela mijelinizirana vlakna što
lateralnim bijelim kolumnama te završavaju na svim razi- potječu iz specijaliziranih mehanoreceptora gotovo se
nama donjega dijela moždanoga debla i u talamusu. odmah podijele te tvore medijalnu i lateralnu granu, što
Sustav dorzalna kolumna-medijalni lem nisk sastoji se je na slici 48-2 prikazano desnim vlaknom koje ulazi
od debelih mijeliniziranih živčanih vlakana koja u mozak spinainim korijenom. Medijaina grana najprije skreće
prenose signale brzinom 30 do llO m/s. Anterolateralni
sustav tvore tanja mijelinizirana vlakna koja prenose
Signale brzinom od nekoliko metara u sekundi do 40 m/s. spinalni živac
Još je jedna razlika između tih dvaju sustava u tome
što u sustavu dorzalna kolumna-medijalni lemnisk postoji Lissauerov
vrlo dobro izražen prostorni raspored živčanih vlakana s trakt
obzirom na njihovo polazište, dok je u anterolateralnom spinocervikalni
sustavu taj raspored izražen mnogo slabije. Upravo te trakt
razlike obilježavaju vrste osjetnih informacija koje se dorzalni
spinocerebelarni
mogu prenijeti tim dvama sustavima. Informacija koja se trakt
mora prenijeti brzo te vremenski i prostorno vjerno
uglavnom se prenosi sustavom dorzalna kolumna-medi-
jalni lemnisk, a ona koja se ne mora prenijeti ni brzo ni
osobito vjerno u prostornome smislu, provodi se uglav-
ventraini
nom anterolateralnim sustavom. spinocerebelarni
Anterolateralni sustav ima posebno svojstvo koje dor- trakt
zalni sustav nema: sposobnost prenošenja najrazličitijih
modaliteta osjeta, poput boli, toploga i hladnoga te grubih
osjeta opipa. O većini takvih modaliteta osjeta bit će riječi anterolateralni
u 49. poglavlju. Dorzalni je sustav ograničen na fine oblike spinotalamični

mehanoreceptivnih osjeta. put

Imajući na umu te razlike, možemo navesti vrste osjeta Slika 48-2. Presjek kralj ežnične moždine na kojemu se vidi g rađa sive
što ih prenose ta dva sustava. tva ri moždine i uzl aznih osj etn ih traktova u bije li m kolu mnama možd ine.

609
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta

medijaino, a zatim dorzalnom kolumnom odlazi prema kora

gore i nastavlja kroz dorzalnu kolumnu sve do mozga.
Lateralna grana ulazi u stražnji rog sive tvari kraljež- )
nične moždine te se mnogo puta dijeli u završetke koji )
tvore sinapse s lokalnim neuronima u intermedijarnim i
prednjim dijelovima moždinske sive tvari. Ti lokalni
neuroni obavljaju tri funkcije.
1. Većina njih daje vlakna koja ulaze u dorzalne LJ
kolumne kralježnične moždine te odlaze prema
l. }-1
gore, u mozak.
2. Mnoga su vlakna vrlo kratka i završavaju lokalno u
l _ . )
\

sivoj tvari kralježnične moždine te potiču lokalne spi-

nalne reflekse, o kojima će biti riječi u 55. poglavlju. talamični

3. Ostali neuroni šalju informacije spinocerebelarnim ventrobazalni

kompleks
traktovima, o kojima se govori u 57. poglavlju, u
svezi s funkcijama maloga mozga.

Put kroz dorzalnu kolumnu imedijalni lemnisk. Na slici

48-3 vidi se da se živčana vlakna koja ulaze u dorzalne
kolumne penju bez prekopčavanja do dorzalnog dijela pro-
dužene moždine, gdje u jezgrama dorzalne kolumne (n.
cuneatus i n. gracilis) tvore sinapse. Odatle odlaze neuroni
. -'" - -·w-- · -~ produžena moždina
drugog reda koji odmah prelaze na suprotnu stranu mož-
danog debla, a zatim se medijainim lemniscima penju do
talamusa. Na putu kroz moždano deblo svakom se medi-
( ~ ~'- Q-~ J\
jalnom lemnisku priključuju dodatna vlakna iz osjetnih II
II
jezgara trigeminusa. Ta vlakna imaju u području glave iste '1--:4
osjetne funkcije kakve vlakna dorzalne kolumne imaju u donji dio produžene
ostalim dijelovima tijela. moždine
Vlakna medijalnog lemniska završavaju u talamičnom
području u kojemu se prekopčavaju osjetni signali. Taj se
dio naziva ventrobazalnim kompleksom. Iz njega, kao što se
vidi na slici 48-4, odlaze živčana vlakna trećega reda, uglav-
nom u posteentrainu vijugu moždane kore, koju nazivamo
somatosenzoričkim područjem l (na slici 48-6 vidi se manje
područje lateralnoga dijela parijetaine kore, nazvano soma-
tosenzoričkim područjem lj, u koje također odlaze ta vlakna).

Prostorni raspored živčanih vlakana u

~=-- ---stražnji korijen i
sustavu dorzalna kolumna-medijalni spinalni ganglij
lemnisk
Jedno je od karakterističnih svojstava sustava dorzalna
kolumna-medijalni lemnisk izrazit prostorni raspored
živčanih vlakana iz pojedinih dijelova tijela, koji postoji u )
cijelom tom sustavu. Primjerice, u dorzalnim su kolu-
mnama kralježnične moždine vlakna iz donjih dijelova
tijela bliže središtu moždine, a vlakna koja ukralježničnu
moždinu ulaze na sve višim segmentnim razinama tvore
sve lateralnije slojeve.
Jasan prostorni raspored postoji i u talamusu. Donji dio
tijela zastupljen je u najlateralnijim dijelovima ventrobazal- Slika 48-3. Put kroz dorzalnu kolumnu imedijalni lemnisk za prijenos
noga kompleksa, a glava i lice u medijainim područjima finih vrsta taktiI nih signala.
kompleksa. Zbog križanja medijalnih lemniska u produže-
noj moždini lijeva strana tijela zastupljena je u desnoj strani
talamusa, a desna strana tijela u lijevoj strani talamusa.

610
 48. poglavlje Tjelesni osjeti: I. Opća organizacija, osjetila za opip i osjetila za položaj

primarna motorička kora somatosenzori č ko

područje I
posteentraina vijuga
noga somatosenzori č ko

trup područje II

Slika 48-6. Dva kortika ina somatosenzorička područja, somatosenzoričko

podr u čje I i II.
talamični ventrobazalni
kompleks

podjela temelji na razlikama histološke građe. Taj je nacrt

važan zato što se gotovo svi neurofiziolozi ineurolozi
služe njime kako bi brojevima označili mnoga ra zličita
funkcional~a područja ljudske moždane kore.
Na slici 48-5 valja zapaziti široku središnju brazdu (cen-
<UJ~--spinotalamični trakt
tralnu fisuru, centralni sulkus) koja se po mozgu proteže
<UJ> - - - - - medijaini lem nisk vodoravno. Općenito, osjetni signali svih modaliteta osjeta
završavaju u dijelu moždane kore smještenome nepo-
Slika 48-4. Projekcija sustava dorzalna ko lumna-medijalni lemnisk iz tala- sredno iza središnje brazde. Prednja polovica parijetalnog
musa u somatosenzo r ičku koru . (Prema Brodal A: Neurological Anatomy in režnja gotovo je posve povezana s primanjem i interpreta-
Relation to Ciinical Medicine. New York: Oxford University Press, 7969, s dopu- cijom somatosenzoričkih signala, a stražnja polovica toga
štenjem Oxford University Press.) režnja omogućuje još više stupnjeve interpretacije.
Vidni signali završavaju u okcipitalnom, a slušni u tem-
poralnom režnju.
Suprotno tome, dio moždane kore ispred središnje
brazde, kOji tvori stražnju polovicu frontalnoga režnja,
naziva se motoričkom korom; ona gotovo u cijelosti
nadzire mišićne kontrakcije i pokrete tijela. Glavnina toga
motoričkoga nadzora reakcija je na somatosenzoričke
signale iz osjetnih područja kore, koji u svakome trenutku
obavješćuju motoričku koru o položaju i pokretima poje-
dinih dijelova tijela.

Somatosenzorička područja I i II. Na slici 48-6 prika-

Slika 48-5. Strukt urno različ i ta
područja moždane kore u čovjeka, nazva-
na Brodmannovim područjima . Valja istaknuti pod r učja 7, 2 i 3, koja č i ne
primamo somatosenzoričko područje I, te po dručja 5 i lA, koja tvore soma-
tosenzoričko asocijacijsko područje.
SOMATOSENZORIČKA KORA
Na slici 48-5 prikazan je nacrt kore ljudskoga velikog
mozga. Vidi se da je kora podijeljena u pedesetak odvoje-
nih područja, nazvanih Brodmannova područja. Ta se
zana su dva odvojena osjetna područja u prednjem dijelu
parijetalnoga režnja, nazvana somatosenzoričkim područ­
jem I i somatosenzoričkim područjem II. Razlog je toj
podjeli u dva područja činjenica što u svakome od njih
postoji jasno izražen prostorni raspored pojedinih dije-
lova tijela. Ipak, somatosenzoričko područje I toliko je
veće i važnije od somatosenzoričkog područja II da se u
svakodnevnoj uporabi pod pojmom »somatosenzorička
kora« gotovo uvijek podrazumijeva područje L
U somatosenzoričkom području I postoji visok stupanj
lokalizacije različitih dijelova tijela, što pokazuju nazivi
gotovo svih dijelova tijela na slici 48-6. Naprotiv, lokali-
zacija je u somatosenzoričkom području II slaba. Uopćeno

611
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
Slika 48-7. Zastupljenost pojedin ih dijelova tijela ukortikalnom soma to-
senzoričkom području I. (Iz Pen field v1/, Rasmussen r Cerebral Cortex of Man:
A Clinical Study of Localization of Function. New York: Hafner, 1968.)
rečeno, lice je zastupljeno sprijeda, ruke u sredini, a noge
otraga.
Mnogo manje se zna o funkciji somatosenzoričkog
područja II. Poznato je da signali, koji se iz obiju strana
tijela prenose prema gore, ulaze u to područje iz možda-
noga debla. Nadalje, mnogi signali dolaze kao sekundarni
signali iz somatosenzoričkog područja I te iz drugih osjet-
nih područja mozga, među kojima su čak vidna i slušna
područja. Vlakna iz somatosenzoričkoga područja I nužna
su za funkciju somatosenzoričkoga područja II. Međutim,
uklanjanje dijelova somatosenzoričkoga područja II nema
vidljivoga učinka na reagiranje neurona u somatosenzo-
ričkome području I. Čini se, dakle, da se mnogo toga što
znamo o somatskim osjetima može objasniti funkcijom
somatosenzoričkog područja 1.
Prostorni raspored signala iz različitih dijelova tijela
u somatosenzoričkom području I. Somatosenzoričko
područje I nalazi se u postcentralnoj vijuzi moždane kore,
neposredno iza središnje brazde (u Brodmannovim
područjima 3, l i 2).
Na slici 48-7 prikazan je presjek kroz mozak na razini
posteentraIne vijuge. Vidi se kako su pojedini dijelovi tijela
zastupljeni u različitim dijelovima somatosenzoričkog
područja I. No valja istaknuti da svaka strana kore prima
osjetne informacije gotovo isključivo iz suprotne strane
tijela.
Neki su dijelovi tijela zastupljeni velikim podruČjima
somatske kore (područje za usne je najveće, a zatim slijede
612
- " - ,'
VIa
Vlb
Slika 48-8. Građa moždane kore: I, mole ku larni sloj; II, vanjski zrna sti sloj;
III, sloj ma li h pira midainih sta nica; IV, unutarnji zrnasti sloj; V, sl oj velikih
piramida inih stan ica; VI, sloj vretenastih ili polimorfnih stanica. (Iz Ronson
SV1/, Clark SL: Anatomy of the Nervous System Philadelphia: WB Saunders, 1959)
područja za lice i za palac), a trup i donji dio tijela zastupljeni
su razmjerno malim podruČjima. Veličina je tih područja
razmjerna broju speCijaliziranih osjetnih receptora u pri-
padnome perifernom dijelu tijela. Na primjer, u usnama i
u palčevima nalazi se velik broj specijaliziranih slobodnih
živčanih završetaka, a samo ih je malo u koži trupa.
Valja zapaziti i to da je glava zastupljena u najlateral-
nijem dijelu somatosenzoričkog područja I, a donji dio
tijela u njegovu medijainom dijelu.
Slojevi somatosenzoričke kore i njihova
funkcija
Kora velikoga mozga sastoji se od šest slojeva neurona. Oni
počinju blizu površine mozga slojem 1, a zatim se prostiru
sve dublje, do sloja VI, što je prikazano na slici 48-8. Kao
što bi se moglo očekivati, neuroni u jednome sloju obav-
ljaju funkcije koje se razlikuju od funkcija neurona u
drugim slojevima. Navest ćemo neke od tih funkcija.
1. Ulazni osjetni signal najprije pobuđuje neuronski
sloj IV. Signal se zatim širi prema površini kore i
prema dubljim slojevima.
2. Slojevi I i II primaju difuzne, nespecifične ulazne
signale iz središta u donjemu dijelu mozga, koji
mogu facilitirati specifična područja kore; taj je
 48. poglavlje Tjelesni osjeti: I.
sustav opisan u 58. poglavlju. Ti signali uglavnom
nadziru sveukupnu razinu podražljivosti pobuđe ­
nog područja.
3. Aksoni neurona u slojevima II i III odlaze kroz
corpus callosum u odgovarajuće dijelove moždane
kore na suprotnoj strani mozga.
4. Neuroni u slojevima V i VI šalju svoje aksone u
dublje slojeve živčanoga sustava. Neuroni u sloju V
općenito su veći, a aksone šalju u udaljenija pod-
ručja , kao što su bazaini gangliji, moždano deblo i
kralježnična moždina, u kojima nadziru prijenos
signala. Iz sloja VI vrlo velik broj aksona odlazi u
talamus. Ti aksoni donose Signale iz moždane kore,
koji reagiraju s drugim ulaznim osjetnim signalima
što dolaze u talamus te pomažu u nadzoru razine
njihove pobuđenosti.
Osjetnu koru čine okomiti neuronski
stupići,
a svaki od njih zamjećuje pojedini
modalitet osjeta na određenome osjetnom
području tijela
S funkcijskog stajališta, neuroni somatosenzoričke kore
poredani su u okomitim stupićima koji se protežu uzduž
svih šest slojeva kore. Svaki stupić sadrži oko 10.000 neu-
ronskih tijela, a promjer mu je 0,3 do 0,5 mm. Pojedini
stupić zamjećuje samo jedan, specifičan modalitet osjeta:
neki stupići reagiraju na podraživanje receptora za isteza-
nje oko zglobova, neki na podraživanje receptora oko
korijena dlake, drugi pak na pritiskanje točno lokalizira-
nih točaka na koži itd. U sloju IV, gdje osjetni signali
najprije ulaze u koru, neuronski stupići djeluju gotovo
posve neovisno jedan o drugome. No na drugim razinama
stupića nastaju interakcije, kojima počinje analiza znače ­
nja osjetnih signala.
U najanteriornijih 5 do 10 mm postcentralne vijuge,
smještenih duboko u središnjoj brazdi u Brodmannovu
području 3A, izrazito je velik udio okomitih stupića koji
reagiraju na receptore za istezanje u mišićima, tetiva m a i
zglobovima. Mnogi signali iz tih osjetnih stupića odlaze
zatim prema naprijed, izravno u motoričku koru nepo-
sredno ispred središnje brazde. Ti signali imaju važnu
ulogu u nadzoru izlaznih motoričkih signala koji aktivi-
raju sljedove mišićnih kontrakcija.
Pomičemo li se u somatosenzoričkoj kori l prema
natrag, sve će više okomitih stupića reagirati na kožne
receptore koji se sporo prilagođavaju, a još više otraga
nalazi se mnogo stupića osjetljivih na duboki tlak.
U najposteriornijem dijelu somatosenzoričkog pod-
ručja l oko 6% okomitih stupića reagira samo onda kada
se podražaj pomiče po koži u određenome smjeru. To je,
dakle, još viši oblik interpretacije osjetnih signala. Proces
postaje još složeniji ako se signal iz somatosenzoričkog
područja l širi još više prema natrag u parijetainu koru.
To područje, koje ćemo razmotriti poslije, zove se soma-
tosenzoričko asocijacijsko područje.
Opća organizacija, osjetila za opip i osjetila za položaj
Funkcije somatosenzoričkog područja I
Opsežnom obostranom ekscizijom somatosenzoričkog
područja I čovjek gubi ove oblike osjetnog prosuđivanja :
1. Ne može točno lokalizirati različite osjete na pojedi-
nim dijelovima tijela, ali ih može lokalizirati grubo (na
primjer, s koje ruke ili noge dolaze te iz kojega većeg
područja trupa potječu) . Stoga je jasno da moždano
deblo, talamus ili dijelovi moždane kore za koje se
drži da normalno nemaju veze s tjelesnim osjetima
ipak mogu donekle sudjelovati u lokalizaciji.
2. Ne može razaznati fine stupnjeve tlaka na tijelo.
3. Ne može procijeniti težinu predmeta.
4. Ne može procijeniti oblik predmeta, što se zove
astereognozija.
5. Ne može prepoznati građu materijala, jer ta vrsta
procjenjivanja ovisi o vrlo finim osjetima koji
nastaju pomicanjem prstiju po površini koju valja
prepoznati.
Iz navedenog se popisa vidi da ništa nije rečeno o
gubitku osjeta boli i temperature. Pri specifičnom nedo-
statku soma.tosenzoričkoga područja I sposobnost procje-
njivanja tih modaliteta osjeta još uvijek je sačuvana, i s
obzirom na kvalitetu i s obzirom na jakost. No lokalizira-
nje osjeta je slabo, što znači da lokalizacija boli i tempe-
rature uvelike ovisi o topografskoj zastupljenosti tijela u
somatosenzoričkom području L
SOMATOSENZORIČKA ASOCIJACIJSKA
PODRUČJA
Brodmannova područja 5 i 7 u moždanoj kori, koja se
nalaze u parijetalnom korteksu iza somatosenzoričkog
područja l (v. sl. 48-5), imaju važnu ulogu u razjašnjava-
nju dubljega značenja osjetne informacije u somatosen-
zoričkim područjima. Stoga se ta područja nazivaju
somatosenzoričkim asocijacijskim područjima.
Podraživanjem somatskih asocijacijskih područja elek-
tričnom strujom može se katkada u osobe koja je pri
svijesti potaknuti doživljaj složenoga tjelesnog osjeta, a
kadšto čak i )}osjećaj« nekoga predmeta, poput noža ili
lopte. Prema tome, očito je da somatosenzoričko asocija-
cijsko područje sjedinjuje informacije iz mnogih mjesta u
primarnome somatosenzoričkom području kako bi razja-
snilo njihov smisao. To se podudara i s anatomskim ras-
poredom živčanih tračaka koji ulaze u somatosenzoričko
asocijacijsko područje, jer ono prima signale: 1) iz soma-
tosenzoričkog područja l, 2) iz ventrobazalnih talamičnih
jezgara, 3) iz drugih talamičnih područja, 4) iz vidne kore
i 5) iz slušne kore.
Učinak uklanjanja somatosenzoričkog asocijacijskog
područja. Amorfosinteza. Ako se čovjeku ukloni soma-
tosenzoričko asocijacijsko područje na jednoj strani
mozga, on izgubi sposobnost prepoznavanja složenih
613
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela j fiziologija osjeta
predmeta i oblika osjetom opipa na suprotnoj strani tijela.
Usto, na toj strani izgubi i najveći dio osjeta oblika vlasti-
tog tijela ili dijelova tijela. Zapravo, takva osoba zaboravlja
da postoji suprotna strana tijela, pa stoga često tu stranu
ne upotrebljava za motoričke funkcije . Isto tako, kada
takva osoba opipava neki predmet, ona prepoznaje samo
jednu stranu toga predmeta, a zaboravlja da uopće postoji
druga strana. Taj složeni nedostatak osjeta zove se
amorfosinteza.
PREGLED ZNAČAJK I PRIJENOSA I ANALIZE
SIGNALA SUSTAVOM DORZALNA
KOLUMNA-MEDIJALN I LEMNISK
Osnovni neuronski sklop u sustavu dorzalna kolu-
mna-medijalni lemnisk. Donji dio slike 48-9 pokazuje
osnovno ustrojstvo neuro nskog sklopa u putu dorzalne
kolumne kralježnične moždine; vidi se da na svakoj sinap-
tičkoj razini postoji divergencija. Krivulje u gornjem dijelu
slike pokazuju da najviše izbijaju oni kortikalni neuroni
kOji se nalaze u središnjem dijelu kortikalnoga »polja«
određenoga receptora. Prema tome, slab podražaj uzro-
kovat će okidanje neuro na koji su u samome središtu. Jači
jak podražaj
Slika 48-9. Prijenos signala u moždanu koru poslije uboda iglom.
614
podražaj uzrokovat će okidanje većega broja neurona, ali
oni koji su u središtu okidat će mnogo učestalije od uda-
ljenijih neurona.
Razlučivanje dviju točaka. Sposobnost razlučivanja
dviju točaka metoda je kojom se često procjenjuje moguć ­
nost razlučivanja dodirom. U tom se testu koža ispitanika
lagano i istodobno pritišće dvjema iglama, a on mora reći
osj e ća li dva podražaja ili samo jedan. Na vršcima prstiju
možemo normalno razlučiti dva odvojena podražaja čak
i onda kada je međusobna udaljenost igala samo 1 do 2
mm. No, želimo li razlučiti dva odvojena podražaja na
leđima, igle obično moraju biti međusobno udaljene čak
30 do 70 mm. Ta je razlika posljedica različitog broja
specijaliziranih taktilnih receptora u navedenim dvama
područjima .
Na slici 48-10 prikazan je mehanizam kojim put kroz
dorzalnu kolumnu (kao i svi drugi osjetni putevi) prenosi
informaciju o razlučivanju dviju točaka. Na slici se vide
dvije susjedne, snažno podražene točke na koži te pod-
ručja somatosenzoričke kore (veoma povećano) što ih
pobuđuju signali iz tih dviju točaka. Plava krivulja prika-
zuje prostorni raspored pobuđenosti kore kada su obje
točke na koži istodobno podražene. Vidi se da zona pobu-
đenosti ima dva vrška. Upravo ta dva vrška, odvojena
udubljenjem, omogućuju osjetnoj kori da zamijeti nazoč­
nost dviju podraženih točaka, a ne samo jedne. Na spo-
sobnost senzorija da razlikuje dvije podražene točke
snažno utječe još jedan mehanizam - mehanizam late-
ralne inhihicije - koji ćemo objasniti u sljedećem odsječku.
:ti
e
:::I
,;,:
CII
III
:::I
'"
III
:i
CI.
.5
'0'
CC
Slika 48-10. Prijenos signa la u moždan u koru iz dviju susjednih toča ka
podražen ih ubodom. Plava krivulja pre d očava raspored korti kaine
pod raženosti bez inhibicije okoline, a dvije crvene krivulje prikazuju t aj ras-
pored kada postoji inh ibicija okoline.
 48. poglavlje Tjelesni osjeti: I. Opća organizacija, osjetila za opip i osjetila za položaj
Učinak lateralne inhibicije (nazvane i inhibicija
okoline) na povećanje kontrasta u zamjećivanju pro-
stornog rasporeda. Kao što smo naglasili u 47. poglav-
lju, gotovo svaki osjetni put, nakon što bude podražen,
istodobno šalje lateralne inhihicijske signale. Oni se šire
postranično od ekscitacijskog signala i inhibiraju susjedne
neurone. Kao primjer razmotrimo ekscitirani neuro n u
jednoj od jezgara dorzalne kolumne. Postranično od sre-
dišnjega ekscitacijskog signala kratki lateralni putevi
prenose okolnim neuronima inhibicijske signale. To znači
da ti signali prolaze dodatnim interneuronima koji luče
inhibicijsku prijenosnu tvar.
Važnost je lateralne inhihicije u tome što ona zaustavlja
lateralno širenje ekscitacijskih signala, pa stoga povećava
stupanj kontrasta u osjetnome putu koji zamjećuje
moždana kora.
U sustavu dorzalne kolumne lateralni inhibicijski
signali nastaju na bilo kojoj sinaptičkoj razini, primjerice
l) u jezgrama dorzalne kolumne u produženoj moždini,
2) u talamičnim ventrobazalnim jezgrama ili 3) u samoj
moždanoj kori. Na svakoj od tih razina lateralna inhibicija
pomaže da se spriječi širenje ekscitacijskog signala u
stranu. Posljedica je toga da se ekscitacijski vršci jače
ističu te da je glavnina difuznih podražaja koji se šire u
okolinu zaustavljena. To prikazuju dvije crvene krivulje
na slici 48-10: kad je intenzitet lateralne inhibicije velik,
vrškovi su posve razdvojeni.
Prijenos osjeta koji se brzo mijenjaju i koji se ponav-
ljaju. Sustav je dorzalne kolumne posebice važan u oba-
vješćivanju senzorija o prilikama na periferiji koje se brzo
mijenjaju. Na osnovi zabilježenih akCijskih potencijala, taj
sustav može zamijetiti podražaje koji se mijenjaju u raz-
macima od samo 11400 sekunde.
Osjet vibracije. Vibracijski signali su signali koji se brzo
opetuju. Kao vibraciju možemo osjetiti podražaje kojih je
frekvencija do 700 Hz. Vibracijski signali viših frekvencija
potječu iz Pacinijevih tjelešaca u koži i u dubljim tkivima,
a niskofrekvencijski signali (manje od 200 Hz) mogu
potjecati i iz Meissnerovih tjelešaca. Ti se signali prenose
samo putevima kroz dorzalnu kolumnu. Stoga je potica-
nje vibracije (npr. glazbenom viljuškom) na različitim
perifernim dijelovima tijela važan način kojim neurolo zi
utvrđuju funkcijski integritet dorzalnih kolumni.
Interpretacija jakosti osjetnog podražaja
Konačni je cilj većine osjetnih podražaja upoznavanje
psihe sa stanjem tijela i njegove okoline. Važno je, dakle,
da ukratko razmotrimo neka načela koja se odnose na pri-
jenos jakosti osjetnog podražaja u više razine živčanog
sustava.
Kako osjetni sustav može prenositi osjetne doživljaje
koji se toliko mnogo razlikuju svojom jakošću? Na primjer,
slušni sustav može zamijetiti najtiši mogući šapat, ali može
prepoznati i zvuk eksplozije, iako se jakost zvuka tih dvaju
doživljaja može razlikovati više od deset milijardi puta. Oči
mogu vidjeti prizore koji se intenzitetom svjetlosti razlikuju
čak 500.000 puta, a koža može zamijetiti tlakove koji se
međusobno razlikuju 10.000 do 100.000 puta.
Djelomično objašnjenje tih pojava može se vidjeti na
slici 47-4 u prethodnom poglavlju, na kojoj je prikazan
odnos između receptorskog potencijala Pacinijeva tjelešca
i jakosti osjetnog podražaja. Pri slabim podražajima male
će promjene jakosti podražaja izrazito povećati potencijal,
dok je pri jakim podražajima dalje povećavanje receptor-
skog potencijala malo. Prema tome, Pacinijevo tjelešce
može vrlo točno procijeniti izvanredno male promjene
jakosti podražaja, ako je taj podražaj slab. No pri podraža-
jima velikog intenziteta promjena jakosti podražaja mora
biti mnogo veća da bi uzrokovala jednaku promjenu recep-
torskog potencijala.
Mehanizam pretvorbe kojim pužnica u uhu zamjećuje
zvuk primjer je još jednog načina stupnjevanja jakosti
podražaja. Kada zvuk podražuje određeno mjesto na bazi-
larnoj membra ni, slab zvuk podražit će samo one stanice s
dlačicama koje se nalaze na mjestu najjačega zvučnog titra-
nja. No, kako se jakost zvuka povećava, podražuju se i
mnoge druge stanice koje su udaljenije od mjesta najjačega
titranja. Prema tome, signali se prenose sve većim brojem
živčanih vlakana, a to je drugi mehanizam kojim se jakost
podražaja prenosi u središnji živčani sustav. Taj mehani-
zam, zajedno s izravnim učinkom jakosti podražaja na fre-
kvenciju impulsa u svakome živčanom vlaknu te s još
nekim drugim mehanizmima, omogućuje nekim osjetnim
sustavima da djeluju prilično vjerno pri razinama jakosti
podražaja koje se mogu razlikovati čak milijun puta.
Važnost golemog raspona intenziteta u osjetnom zamje-
ćivanju. Kad osjete ne bismo doživljavali u tako golemom
rasponu intenziteta, različiti bi osjetni sustavi vrlo često
djelovali u neprimjerenom području raspona. Kao primjer
može poslužiti pokušaj određivanja vremena ekspozicije na
fotografskom aparatu bez uporabe svjetlomjera. Na osnovi
intuitivne procjene jakosti svjetlosti, film se za vrlo svijetlih
dana gotovo uvijek predugo eksponira, a u sumraku pak
izrazito prekratko. Oči mogu razlikovati sitne pojedinosti
na okolnim predmetima i pri jarkoj svjetlosti i u sumraku,
ali bez posebnih postupaka fotografski aparat to ne može,
pa promjena jakosti svjetlosti unutar uskoga raspona zahti-
jeva odabir nove, pravilne ekspozicije.
Procjena jakosti podražaja
Weber-Fechnerovo načelo. Zamjećivanje omjera jakosti
podražaja. Sredinom 19. stoljeća Weber i, kasnije, Fechner
postavili su načelo prema kojemu se stupnjevi jakosti
podražaja razlučuju približno razmjerno logaritmu jakosti
podražaja. To znači da ispitanik koji drži uteg od 30 g može
zamijetiti prirast težine koji nije manji od l g, a kada drži
uteg od 300 g, prirast težine mora iznositi bar 10 g. Prema
tome, u tom slučaju omjer promjene jakosti podražaja
615
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta

2) osjet brzine pokreta, nazvan i kinestezija ili dinamična

potreban da bi se zamijetila promjena, ostaje gotovo stalan
- oko 1:30 - a to je i smisao logaritamskog načela. To se
načelo matematički može izraziti ovako:
interpretirana jakost signala = log jakosti podražaja + konstanta
U novije vrijeme postalo je jasno da Weber-Fechnerovo
načelo li kvantitativnome smislu vrijedi samo za vidne,
slušne i kožne doživljaje jačeg intenziteta, a da se na većinu
ostalih vrsta osjetnih doživljaja gotovo i ne može primije-
niti. Ipak, dobro se podsjetiti Weber-Fechnerova načela, jer
ono ističe da dodatna promjena jakosti podražaja mora biti
to veća što je veći osnovni osjetni podražaj, želimo li da
psiha zamijeti promjenu.
Zakon potencije. Sljedeća formula, poznata kao zakon
potencije, još je jedan pokušaj psihofiziologa da pronađu
dobar matematički odnos:
interpretirana jakost signala = Kx (jakost podražaja - k)Y
U toj su formuli eksponent y i konstante K i k za svaku
vrstu osjeta različiti.
Ako tu jednadžbu zakona potencije nanesemo na grafi-
kon na koj emu su obje koordinate logaritamske, kao na
slici 48-11 , te ako znamo odgovarajuće kvantitativne vri-
jednosti za konstante y, K i k, 'd obit ćemo linearan odnos
interpretirane i stvarne jakosti podražaja za širok raspon
gotovo svih vrsta osjetnog za mjećivanja.
OSJETI POLOŽAJA
Osjete položaja, koje često nazivamo i proprioceptivnim
osjetima, možemo podij eliti u dvije podvrste: 1) osjet
statičnog položaja, što znači svjesno raspoznavanj e
međusobnog odnosa položaja pojedinih dijelova tijela i
propriocepcija.
Receptori za osjet položaja. Da bismo znali u kojem je
položaju naše tijelo, moramo znati stupanj savijenosti svih
zglobova u svim prostornim ravninama, kao i brzinu pro-
mjene savijenosti. To vrijedi i za statični i za dinamični
položaj. Stoga u zamjećivanju zglobne savijenosti sudje-
luje mnogo različitih vrsta receptora, a svi oni zajedno
služe doživljavanju osjeta položaja. Takvim receptorima
pripadaju opipni receptori u koži i duboki receptori blizu
zglobova. Drži se da se položaj prstiju dobrim dijelom
zamjećuje pomoću kožnih receptora, kojih u prstima ima
vrlo mnogo. Suprotno tome, za većinu velikih zglobova
važniji su duboki receptori.
Mišićna vretena pripadaju najvažnijim receptorima za
zamjećivanje zglobne savij enosti unutar uobičajenoga
raspona pokreta. Vretena su izuzetno važna i za nadzor
mišićnih pokreta, o čemu će se govoriti u 55. poglavlju.
Kada se mijenja stupanj savijenosti zgloba, neki se mišići
istežu, a drugi se opuštaju. Mišićna vretena šalju informa-
ciju o istegnutosti mišića u kralježničnu moždinu i u viša
područja sustava dorzalne kolumne. Ondje se informacija
obrađuje , te se na osnovi dobivenog proračuna interpre-
tira savijenost zglobova.
Pri krajnjoj savijenosti zglobova, istezanje ligamenata i
dubokih tkiva oko zglobova dodatni je važan čimbenik u
zamjećivanju položaja. Osjetni završetci koji pritom
sudjeluju jesu Pacinijeva tjelešca, Ruffinijevi završetci i
receptori u mišićnim tetivama koji sliče Golgijevim tetiv-
nim organima.
Pacinijeva tjelešca i mišićna vretena posebno su prila-
gođena za reagiranje na brze promjene. Vjerojatno je da
su u za mjećivanju brzine pokreta ti receptori najvažniji.

Obrada informacija o osjetu položaja u putu dorzalna

kolumna-medijalni lemnisk. Na slici 48-12 vidi se da
500
postoje dvije vrste talamičnih neurona kOji reagiraju na
savijanje zgloba: 1) oni kOji su maksimalno podraženi kad
'"
:~ 200 je zglob potpuno savijen i 2) oni koji su maksimalno
~~
~ e podraženi pri najmanjoj savijenosti zgloba. Prema tome,
&"c 100 signali iz pojedinih zglobnih receptora služe obavješćiva­
.... :0
~ .~ nju psihe o stupnju savijenosti svakoga zgloba.
~ Gl 50
.~e
tO:.:'"
e o
~ i::
'~'f! 20 PRIJENOS GRUBIH OSJETNIH SIGNALA
... c. ANTEROLATERALNIM PUTEM
..
e-~
Gl

.E 10
Za razliku od puta kroz dorzalnu kolumnu, anterolate-
ralni put prenosi kralježničnom moždinom prema gore,
04--L---r----~r_----~----~
o 10 100 1000 10000 u mozak, osjetne signale koji ne zahtijevaju ni vrlo točnu
Jakost podražaja (proizvoljne jedinice) lokalizaciju izvora podražaja ni razlikovanje finih stup-
njeva jakosti podražaja. Među takve signale ubrajamo one
Slika 48-11. Gra fi č ki prikaz jednadžbe zakona potencije. Vid i se odnos
između stvarne jakosti podražaja i jakosti kako je interpretira psi ha, Va lja
koji prenose osjete boli, toploga, hladnoga, grubog opipa,
zapazi ti da zakon potencije ne vrijedi pri vrlo slabim i vrlo jakim škakljanj a i svrbeža te spolne osjete. U 49. poglavlju
podražajima. raspravlja se o osjetima boli i temperature.

616
 48. poglavlje Tjelesni osjeti: I. Opća organizacija, osjetila za opip i osjetila za položaj

100 kora

)
80
)
'5e
~ 60
<II
ul
:::I
'iii
:i 40
co
.5
20

.~-~ mezencefalon
i intralaminarne
40 60 80 100 120
Stupnjevi
140 160 180
talamične jezgre
""
Slika 48-12. Ti pične reakcije pet različitih talamični h neurona u talamič­
nom ventrobazalnom kompleksu, kada se koljeni zg lob pokreće u rasponu
svoje savitljivosti. (Iz Mountcastle VB, Poggie GF, Werner G: The relation of
~)
thalamic cell response to penjJheral stim uli varied over an intensive eon ti-
nuum. J. Neurophysiol. 26:807, 1963.)

Građa anterolateralnog puta later<llni dio

anterolateralnog
Anterolateralna vlakna kralježnične moždine uglavnom puta
potječu iz lamina 1, IV, V i VI u stražnjim rogovima (v. sl.
48-2) . Te su lamine mjesto gdje završavaju mnoga osjetna
živčana vlakna stražnjih korjenova nakon što uđu u kraljež-
ničnu moždinu.
Na slici 48-13 vidi se da se anterolateralna vlakna odmah
zatim križaju u prednjoj komisuri moždine i ulaze u prednju
i lateralnu bijelu kolumnu na suprotnoj strani te se prednjim
ilateralnim spinotalamičnim traktom penju prema mozgu.
Na svome gornjem kraju oba spinotalamična trakta
završavaju uglavnom na dva načina: l) u retikularnim jez-
grama moždanoga debla i 2) u dvama različitim komplek-
sima tala rničnih jezgara - u ventrobazalnom kompleksu i u
intralaminarnim jezgrama. Općenito, taktiIni signali
prenose se uglavnom u ventrobazalni kompleks i završavaju
na nekim talarničnim jezgrama na kojima završavaju i tak-
tilni signali što se prenose dorzalnom kolumnom. Odande
se signali prenose u somatosenzoričku koru, zajedno sa
signalima iz dorzalnih kolumna.
Suprotno tome, samo mali dio bolnih signala odlazi
izravno u ventrobazalni talamični kompleks. Većina tih
signala završava u retikularnim jezgrama moždanoga debla,
a zatim se prekop čava i odlazi u talarnične intralaminarne
jezgre u kojima se bolni signali nastavljaju obrađivati. O
tome se iscrpno raspravlja u 49. poglavlju.

ZNAČAJKE PRIJENOSA
ANTEROLATERALNIM PUTEM
Za prijenos anterolateralnim putem općenito vrijede ista
načela kao i za prijenos sustavom dorzalna kolumna-me-
dijaIni lemnisk. Izuzetak su ove razlike: l) brzina prije-
nosa je dva do tri puta manja od brzine u sustavu dorzalna
Slika 48-13. Prednji i lateralni dio anterolateral noga osjetnoga puta.
kolumna-medijalni lemnisk i iznosi između 8 i 40 m/s; 2)
prostorna je lokalizacija signala slaba; 3) stupnjevanje je
jakosti također mnogo manje točno; za većinu osjeta
može se razlikovati 10-20 stupnjeva jakosti, dok se

617
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta

sustavom dorzalne kolumne može razlikovati čak 100

stupnjeva i 4) sposobnost je prijenosa osjeta koji se brzo
mijenjaju ili brzih opetovanih osjeta slaba.
Jasno je, dakle, da je anterolateralni sustav grublji oblik C2
prijenosnoga sustava od sustava dorzalna kolumna-medi-
jalni lemnisk. Ipak, neki se modaliteti osjeta prenose samo C6
tim sustavom, a sustavom dorzalna kolumna-medijalni c7
lem nisk uopće se ne prenose. Uz grubi dodir i tlak, među Tl
takve osjete pripadaju osjeti boli, temperature, škakljanja T4
TS
i svrbeži te spolni osjet.

Neki posebni aspekti somatosenzoričke funkcije

Funkcija talamusa u somatskom osjetu
Ako se razori somatosenzorička kora, čovjek izgubi većinu
finog osjeta opipa, ali će se gruba opip na osjetljivost donekle
opet uspostaviti. Zato valja pretpostaviti da talamus (kao i
drugi niži centri) može donekle razlikovati opipne osjete,
L2
iako on normalno djeluje uglavnom tako da šalje tu vrstu 54 i 5
informacije dalje, u moždanu koru.
Suprotno tome, gubitak somatosenzoričke kore malo 53
utječe na doživljavanje osjeta boli, a samo umjereno na L3
zamjećivanje temperature. Prema tome, vjeruje se da 52
moždano deblo, talamus i drugi pridruženi bazaIni dijelovi
mozga imaju glavnu ulogu u razlikovanju tih osjeta.
Zanimljivo je da se ti osjeti pojavljuju vrlo rano u filogenet-
skom razvoju životinjskoga svijeta, a fini opipni osjeti i
somatosenzorička kora pojavljuju se kasnije.

Kortikaina kontrola senzoričke osjetljivosti -

kortikofugalni signali
Uz somatosenzoričke signale koji se prenose iz periferije u
mozak, iz moždane kore prenose se u suprotnome smjeru
kortikofugalni signali. Ti Signali odlaze u niže senzor i čke
relejne postaje, smještene u talamusu te u produljenoj i
kralježničnoj moždini, gdje nadziru veličinu osjetljivosti
senzori čkog ulaza.
Slika 48-14. Dermatomi. (Premo Grinker RR, sohs AL. Neur%gy, 6. izd.
Kortikofugalni signali gotovo su potpuno inhibicijski. Spring ne/d, 11/.. Char/es C. Thomas, 7966.)
Prema tome, kad intenzitet ulaznih osjetnih signala postane
prevelik, kortikofugalni signali automatski smanje njihov
prijenos u relejnim jezgrama. Dvije su posljedice toga.
Prvo, smanjuje se lateralno Širenje osjetnih signala u Na slici 48-14 se vidi da se anaino područje nalazi u
susjedne neurone, pa se stoga povećava kontrast u putu dermatomu koji pripada najdistalnijem segmentu kraljež-
kojim ide signal. Drugo, rad senzoričkoga sustava odvija se nične moždine, dermatomu SS. U zametku je to područje
u rasponu osjetljivosti koji nije ni premalen ni prevelik. U repa, a ujedno i najdistalniji dio tijela. Noge embriološki
prvom slučaju signali bi postali nedjelotvornima, a u potječu iz lumbalnih i gornjih sakralnih segmenata (L2 do
drugom bi preopteretili cijeli sustav, pa on više ne bi mogao 53), a ne iz distalnih sakralnih segmenata, što je vidljivo iz
razlučivati osjetne obrasce. Načelom kortikofugalne osjetne dermatomskog rasporeda. Takav raspored, poput onoga na
kontrole služe se svi osjetni sustavi, a ne samo somatski, što slici 48-14, može se upotrijebiti da bi se u s lu čaju poreme-
ćemo razjasniti u sljedećim poglavljima. ćaja perifernih osjeta uzrokovanih ozljedom ustanovilo na
kojoj su razini kralježnične moždine nastala oštećenja.
Segmentaina osjetna polja - dermatomi
Svaki spinalni živac inervira segmentaino polje na koži koje
zovemo derma tom. Pojedini derma tomi prikazani su na
slici 48-14. Na toj su slici susjedni dermatomi međusobno Literatura
oštro ograničeni, no to nije točno jer među segmentima Abraira VE, Ginty DD: The sensory neuron s of touch. Neu ron 79:6 18,20 13.
ima mnogo preklapanja. Baut ista DM, Wi lson SR, Hoon MA: Why we scratch an itch: t he molecules,
cells and circui ts of itch. Nat Neurosci 17:175,20 14.

618
 48. poglavlje Tjelesni osjeti: I. Opća organizacija, osjetila za opip i osjetila za položaj
Bizley JK, Cohen YE: The what, where and how of auditory· object percep·
tion. Nat Rev Neurosci 14:693,2013.
Bosco G, Poppele RE: Propriocept ion from a spinocerebellar perspective.
Physiol Rev 81 :539,2001.
Chadde rton P, Schaefer AT, Williams SR, Margrie TW: Sensory· evoked
synaptic integration in cerebellar and cerebral cortical neurons. Nat Rev
Neurosci 15:71,2014.
Chalfie M: Neurosensory mechanotransduction . Nat Rev Mol Cell Biol
10:44, 2009.
Delmas p, Hao J, Rodat· Despoix L: Molecular mechanisms of mechanotran·
sduction in mamma lian sensory neurons. Nat Rev Neurosci 12:139,2011 .
Fontanini A: Katz DB: Behaviora l states, network states, and sensory res·
ponse variability. J Neurophysiol 100:1160,2008.
Fox K: Experience·dependent plasticity mechan isms for neural rehabilita·
tion in somatosensory cortex. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 364:369,
2009.
Hsiao S: Central mechanisms of tactile shape perception . Curr Opi n
Neurobiol 18:418, 2008.
Jeffry J, Kim S, Chen ZF: Itch signaling in the nervous system. Physiology
(Bethesda) 26:286, 2011.
Johansson RS, Flanagan JR: Coding and use of tactile signals from the
fingertips in object manipulation tasks. Nat Rev Neurosci 10:345, 2009.
Kaas JH: Evolution of columns, modules, and domains in the neocortex of
primates. Proc Nati Acad Sci U S A 109(Suppl 1):10655,2012.
La Motte RH, Dong X, Ringkamp M: Sensory neurons and ci rcuits media·
ting itch. Nat Rev Neurosci 15:19, 2014.
Pelli OG, Tillman KA: The uncrowded window of object recognition . Nat
Neu rosci 11:1129,2008.
Proske U, Gandevia SC: The proprioceptive senses: their roles in signa ling
body shape, body position and movement, and muscle force. Physiol
Rev92:1651,2012 .
Suga N: Tuning sh ifts of the auditory system by corticocortical and corti·
cofugal projections and conditioning . Neurosci Biobehav Rev 36:969,
2012.
Wolpert DM, Diedrichsen J, Flanagan JR: Principles of sensorimotor lear·
ning. Nat Rev Neurosci 12:739, 2011.
619

Tjelesni osjeti: II. Bol, glavobolja i
toplinsl(i osjeti
Bol je uzrokovana velikim brojem patoloških stanja u
tijelu. Umijeće postavljanja dijagnoze različitih bolesti
uvelike ovisi o liječnikovoj sposobnosti da prepozna poje-
dine vrste boli. Prvi je dio ovog poglavlja stoga uglavnom
posvećen boli te fiziološkoj osnovi nekih kliničkih pojava
vezanih uz bol.
Bol se pojavljuje pri bilo kakvom oštećenju tkiva, te
potiče reakcije kojima se uklanja bolni podražaj. Čak i
tako obična aktivnost poput dugotrajnoga sjedenja
može uzrokovati razaranje tkiva zbog prestanka protje-
canja krvi u onome dijelu kože kOji je pritisnut težinom
tijela. Kada koža zbog ishemije postane bolna, čovjek
obično nesvjesno promijeni položaj. Osoba koja je izgu-
bila osjet boli, što se može dogoditi poslije ozljede kra-
lježnične moždine, ne zamjećuje boL pa se stoga neće
pomaknuti. Zbog toga će na područjima izloženima
pritisku ubrzo doći do potpunog odbacivanja iljuštenja
kože.
VRSTE BOLI I NJIHOVE ZNAČAJKE - BRZA
I SPORA BOL
Bol se može svrstati u dvije glavne skupine: brzu bol i
sporu bol. Brza se bol osjeti oko 0,1 sekunde poslije bolnog
podražaja, a spora bol počinje tek poslije jedne ili više
sekunda, a zatim se tijekom više sekunda, a kadšto i
minuta, postupno pojačava. Vidjet ćemo u ovome poglav-
lju da se te dvije vrste boli prenose različitim putevima i
da svaka od njih ima vlastita obilježja.
Za brzu bol postoje i mnogi drugi nazivi, kao što su
oštra bol, bockajuća bol, akutna bol i bol koja struji. Tu
vrstu boli osjećamo kada nam se u kožu zabode igla te
kada se koža zareže nožem, opeče ili podraži električnom
strujom. Brza, oštra bol ne osjeća se u većini dubokih
tkiva u tijelu.
I za sporu bol postoje mnogi nazivi: spora žareća bol,
mukla bol, pulsirajuća bol, mučna bol i trajna bol. Takva
je bol obično povezana s razaranjem tkiva, a može uzro-
kovati dugotrajnu, gotovo nepodnošljivu patnju. Spora se
49. p o G L A V L J E
bol može pojaviti na koži i gotovo u svakom tkivu ili
organu u unutrašnjosti tijela.
RECEPTORI ZA BOL I NJIHOVO
PODRAŽiVANJE
Receptori za bol slobodni su živčani završetci. Svi su
receptori za bol u koži i u drugim tkivima slobodni živčani
završetci. Vrlo ih je mnogo u površinskim slojevima kože
te u nekim unutarnjim tkivima, kao što su periost, arterij-
ske stijenke, zglobne površine tefalks i tentarij u lubanjskoj
šupljini. Većina drugih dubokih tkiva samo je oskudno
opskrbljena završetcima za bol. Ipak, svako opsežnije
oštećenje tkiva može i u većini takvih područja sumira-
njem uzrokovati sporu, trajnu, muklu bol.
Receptore za bol pobuđuju tri vrste podražaja -
mehanički, toplinski i kemijski. Bol mogu uzrokovati
mn~ge vrste podražaja, koji se svrstavaju u mehaničke,
toplinske i kemijske bolne podražaje. Općenito, brzu bol
uzrokuju mehanički i toplinski podražaji, a spora bol
može nastati djelovanjem svih triju vrsta podražaja.
Neke od tvari koje uzrokuju kemijske bolne podražaje
jesu bradikinin, serotonin, histamin, kalijevi ioni, kiseline,
acetilkolin i proteolitički enzimi. Prostaglandini i tvar P pove-
ćavaju osjetljivost završetaka za bol, ali ih ne mogu izravno
podražiti. Kemijske su tvari posebice važne u poticanju spore
boli koja nanosi patnju, a nastaje poslije oštećenja tkiva.
Neprilagodljivost receptora za bol. Suprotno većini
drugih osjetnih receptora u tijelu, receptori za bol vrlo se
slabo prilagođuju, a kadšto se uopće ne prilagođuju.
Dapače, ako bolni podražaj potraje dulje, pobuđenost
vlakana za bol postaje u nekim okolnostima sve većom,
što posebice vrijedi za sporu, muklu, mučnu bol. To se
povećanje osjetljivosti receptora za bol zove hiperalgezija.
Lako se može razumjeti važnost činjenice da se receptori
za bol ne adaptiraju: osoba izvrgnuta podražaju koji ošte-
ćuje tkiva svjesna je toga sve dok podražaj traje.
62 1
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
43 44 45 46 47
Temperatura (OC)
Slika 49-1. Distribucijska krivulja najniže tem peratu re kože koja uzrokuje
bol. Krivu lja je dobivena na ve likom broju ispitanika. (Prema Hardy DJ:
Nature of pain. ) Clin Epidemio/ 4:22, 7956.)
VELIČiNA TKIVNOG OŠTEĆENJA KAO
UZROK BOLI
Kao što se vidi na slici 49-1, prosječan čovjek počinje
osjećati bol kada mu se koža zagrije iznad 45 0e. To je
ujedno i temperatura pri kojoj počinje toplinsko ošteće­
nje tkiva. Kad bi temperatura trajno ostala iznad te
razine, tkiva bi naposljetku bila uništena. Očito je, dakle,
da je bol koju uzrokuje toplina usko povezana s brzinom
kojom se tkiva oštećuju, a ne s već nastalim ukupnim
oštećenjem.
Jakost boli usko je povezana i s brzinom tkivnog ošte-
ćivanja nastaloga zbog drugih razloga, a ne samo zbog
topline. To su bakterijske infekcije, tkivna ishemija,
nagnječenje tkiva i drugo.
Osobita važnost kemijski izazvanih bolnih podražaja
pri oštećenju tkiva. Ubrizgani pod zdravu kožu,
ekstrakti iz oštećenih tkiva uzrokuju jaku bo!. U takvim je
ekstrakti ma pronađena većina tvari za koje smo već naveli
da pobuđuju receptore za bo!. Tvar za koju se drži da
izaziva jaču bol od drugih tvari jest bradikinin. Istraživači
su pretpostavili da bi bradikinin mogao biti najodgovor-
nija tvar za bol poslije oštećenja tkiva. Jakost boli koja se
osjeća razmjerna je i lokalnom povećanju koncentracije
kalijevih iona te proteolitičkih enzima koji izravno djeluju
na živčane završetke i njihove membrane čine propusni-
jima za ione, što uzrokuje bo!.
Tkivna ishemija kao uzrok boli. Prekine li se dotok krvi
u neko tkivo, ono će često za nekoliko minuta postati vrlo
bolno. Što je intenzitet tkivnog metabolizma veći, brže će
se pojaviti bo!. Na primjer, ako se manšeta tlakomjera
622
ovije oko nadlaktice i zatim napuše toliko da se prekine
protok krvi u arterijama, kontrakcija mišića podlaktice
može uzrokovati mišićnu bol za 15 do 20 sekunda. Ako
se mišići ne kontrahiraju, bol će se pojaviti tek za 3 do 4
minute, čak i onda kada je protok krvi kroz mišiće posve
prestao.
Pretpostavlja se da je jedan od uzroka boli tijekom
ishemije nagomilavanje velike količine mliječne kiseline u
tkivima, što je posljedica anaerobnog metabolizma (meta-
bolizma bez kisika). Moguće je da se zbog oštećenja
stanica stvaraju u tkivima i druge tvari, kao što su bradi-
kinin i proteolitički enzimi, koje, uz mliječnu kiselinu,
podražuju živčane završetke za bo!.
Mišićni grč kao uzrok boli. Mišićni je grč također čest
uzrok boli i osnova je mnogih bolnih sindroma u kli-
ničkoj praksi. Vjerojatno je da ta bol djelomice nastaje
zbog izravnog učinka mišićnoga grča na podraživanje
mehanosenzitivnih receptora za bo!. No ona može
nastati i posredno, jer su krvne žile u tijeku mišićnoga
grča stisnute, a to uzrokuje ishemiju. Osim toga, u
spazrnu je povećan i intenzitet mišićnoga metabolizma,
pa relativna ishemija postaje još većom. Tako nastaju
idealni uvjeti za oslobađanje kemijskih tvari koje potiču
bo!.
DVA PUTA KOJIMA SE BOLNI SIGNALI
PRENOSE U SREDiŠNJI ŽiVČANI SUSTAV
Premda su svi receptori za bol slobodni živčani završetci,
oni se za prijenos bolnih signala u središnji živčani sustav
služe dvama različitim putevima. Ta dva puta uglavnom
odgovaraju dvjema vrstama boli. To su put za brzu oštru
bol i put za sporu trajnu bol.
PERIFERNA VLAKNA ZA BOL - »BRZA« I
»SPORA« VLAKNA
Signali za brzu, oštru bol pobuđuju se mehaničkim ili
toplinskim bolnim podražajima. Oni se u perifernim
živcima prenose do kralježnične moždine tankim vla-
l<nima vrste Aa, brzinom između 6 i 30 m/s. Suprotno
tome, sporu, trajnu bol najčešće pobuđuju kemijski bolni
podražaj i, a katkada i dugotrajni mehanički ili toplinski
podražaj i. Ta se bol prenosi u kralježničnu moždinu vla-
l<nima vrste C, brzinom između 0,5 i 2 m/s.
Zbog toga dvostrukog sustava inervacije receptora za
bol, iznenadni bolni podražaj često uzrokuje »dvostruk«
osjet boli: približno jednu sekundu poslije brze, oštre
boli koja se u mozak prenosi vlaknima Aa, pojavljuje se
spora bol koja se prenosi vlaknima vrste e. Oštra nas
bol brzo upozorava na štetno djelovanje, pa ima važnu
ulogu u poticanju reakcije kojom se odmah odmičemo
od podražaja. Spora bol s vremenom postaje sve žešća.
Taj osjećaj naposljetku uzrokuje nepodnošljive patnje
 49. poglavlje Tjelesni osjeti: IL Bol, glavobolja i toplinski osjeti

zbog dugotrajne boli te nas potiče na uklanjanje uzroka

DVA PUTA ZA BOL UKRALJEŽNIČNOJ
boli.
MOŽDINI I U MOŽDANOM DEBLU -
Nakon što stražnjim spinainim korjenovima uđu u kra-
NEOSPINOTALAMIČNI I
Iježničnu moždinu, vlakna za bol završavaju na relejnim
PALEOSPINOTALAMIČNI TRAKT
neuronima stražnjih rogova. Kao što je prikazano na
slikama 49-2 i 49-3, i na tome mjestu postoje dva sustava Nakon što uđu u kralježničnu moždinu, bolni signali
kOji obrađuju bolne signale na njihovu putu do mozga. krećuprema mozgu dvama putevima: l) neospinotala-
mičnim traktom i 2) paleospinotalamičnim traktom.

Neospinotalamični trakt za brzu bol. Brza vlakna za

CM bol vrste Ac uglavnom prenose mehaničku i akutnu ter-
mainu bol. Ta vlakna uglavnom završavaju u lamini I
brzu, oštru bol (marginalna lamina) stražnjih rogova (sl. 49-2), gdje
pobuđuju neuro ne drugoga reda neospinotalamičnog
trakta. Od tih neuro na odlaze dugačka vlakna koja pred-
njom komisurom odmah prelaze na suprotnu stranu kra-
lježnične moždine i zatim se anterolateralnim kolumnama
penju prema mozgu.

Završetak neospinotalamičnog trakta u moždanom

deblu i u talamusu. Manji broj vlakana neospinotala-
mičnoga tr9-kta završava u retikularnim područjima mož-
vlakna za sporu, danoga debla, no većina ih neprekinuta odlazi do talamusa,
tvar anterolateralni trajnu bol u kojemu završavaju u ventrobazalnom kompleksu,
put zajedno sa sustavom dorzalna kolumna-medijalni lemnisk,
Slika 49-2. Prijenos brzih oštrih i sporih trajnih bolnih signala u kralj ež- koji prenosi opip ne osjete, o čemu smo raspravljali u 48.
n i čnu moždinu i kroz nju, na putu do mozga. Vlakna Aa prenose brzu oštru poglavlju. Neka vlakna završavaju na stražnjoj skupini
e
bol, a vlakna sporu trajnu bol. talamičnih jezgara. Signali se iz tih talamičnih područja
prenose u druga bazaina područja mozga te u somatosen-
zoričku koru.

u somatosenzorička
područja
----------- Sposobnost živčanoga sustava da lokalizira brzu
bol. U pojedinim se dijelovima tijela brza oštra bol može
lokalizirati mnogo točnije od spore trajne boli. No, ako su
Rodraženi samo receptori za bol, a istodobno nisu podra-
ženi i receptori za opip, čak se i brza bol lokali zira slabo,
često i desetak centimetara oko podraženog područja.
Ako su pak istodobno podraženi itaktilni receptori koji
pobuđuju sustav dorzalna kolumna-medijalni lemnisk,
lokalizacija može biti vrlo točna.

Glutamat - vjerojatni neurotransmitor vlakana vrste

A15 za brzu bol. Vjeruje se da je glutamat neurotransmi-
torska tvar koju ukralježničnoj moždini luče završetci
živčanih vlakana za bol vrste Ac. Među ekscitacijskim
prijenosnicima u središnjemu živčanome sustavu gluta-
mat je jedan od najzastupljenijih. Njegovo djelovanje
, obično traje samo nekoliko milisekunda.

/ , --tračci za bol
If--j -f- Paleospinotalamični put za prijenos trajne boli.
,
/ I
/ Paleospinotalamični put mnogo je stariji sustav. On
t;'-f prenosi bol koja se uglavnom provodi perifernim vla-
,,3 Imima vrste e za sporu, trajnu bol. No taj sustav može
Slika 49-3. Prijenos bolnih signa la u moždana deblo, talamus i moždanu prenositi i neke Signale koji dolaze vlaknima vrste Ac.
koru putevima za brzu, bockajuću bol i sporu, žareću bol. Gotovo sva periferna vlakna tog puta završavaju u

623
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
laminama II i III stražnjih rogova kralježnične moždine,
koje se zajednički nazivaju gelatinoznom tvari; na slici
49-2 to je najlateralnije vlakno vrste e u stražnjem kori -
jenu. Prije nego što uđu uglavnom u laminu V stražnjega
roga, većina signala prolazi unutar stražnjega roga kroz
jedan ili više neurona s kratkim vlaknima. Posljednji
neuroni u nizu šalju dugačke aksone od kojih se većina
združuje s vlaknima brzoga puta. Ti aks oni najprij e
prelaze prednjom komisurom na suprotnu stranu kraljež-
nične moždine, a zatim se anterolateralnim putem penju
prema mozgu.
Tvar P - vjerojatni neurotransmitor živčanih završe-
taka vrste e za sporu trajnu bol. Istraživanja upućuju
na to da završetci vlakana za bol vrste e koji ulaze u
kralježničnu moždinu luče kao prijenosnike i glutarnat i
tvar P. Glutarnat djeluje odmah, a njegov učinak traje
samo nekoliko milisekunda. Tvar P se oslobađa mnogo
sporije, a njezina se koncentracija za nekoliko sekunda ili
čak minuta poveća. Stoga se pretpostavlja, da osjećaj
»dvostruke« boli poslije uboda iglom može biti djelo-
mično posljedica toga što je glutarnat odgovoran za
osjećaj brze boli, a tvar P za bol koja se osjeća kasnije. Bez
obzira na pojedinosti koje još ne poznajemo, čini se
jasnim da je glutarnat neurotransmitor koji uglavnom
sudjeluje u prijenosu brze boli u središnji živčani sustav,
a da je tvar P povezana sa sporom, trajnom boli.
Projekcija paleospinotalamičnog puta (signali spore,
trajne boli) u moždano deblo i u talamus. Paleo-
spinotalamični put za sporu, trajnu bol završava u mnogim
područjima moždanoga debla, što je prikazano velikim
tamnijim poljem na slici 49-3. Samo desetina do četvr­
tine vlakana odlazi neprekinuta u talamus. Većina vlakana
završava u jednome od ovih triju područja: 1) u retikular-
nim jezgrama produžene moždine, ponsa i mezencefa-
lona, 2) u tektalnom području mezencefalona, duboko
ispod gornjih i donjih kolikula ili 3) u sivom području oko
akvedukta, koje okružuje Silvijevakvedukt. Čini se da su
ta niža područja mozga važna u osjećanju boli koja nanosi
patnju. Naime, životinje u kojih je mozak presječen iznad
mezencefalona, tako da bolni signali ne mogu doći do
mozga, još uvijek nedvojbeno pokazuju da trpe bol ako
im se ozljeđuje neki dio tijela. Brojni neuroni s kratkim
vlaknima prenose bolne signale iz područja za bol mož-
danoga debla prema gore, u intralaminarne i ventrolate-
ralne jezgre talamusa te u neke dijelove hipotalamusa i
drugih bazaInih područja mozga.
Slaba sposobnost živčanog sustava da točno lokali-
zira uzrok boli koja se prenosi putem za sporu, trajnu
bol. Lokalizacija boli koja se prenosi paleospinotalamič­
nim putem nije precizna. Na primjer, spora, trajna bol
obično se može lokalizirati samo na većem dijelu tijela,
kao što je cijela ruka ili noga, ali ne i na pojedinim točkama
624
ruke ili noge, što je u skladu s multisinaptičkom, difuznom
povezanošću tog puta s mozgom. To objašnjava i činje­
nicu da bolesnici često imaju velikih teškoća pri lokaliza-
ciji izvora nekih oblika trajne boli.
Funkcija retikularne formacije, talamusa i moždane
kore u zamjećivanju boli. Potpunim uklanjanjem soma-
tosenzoričkih područja moždane kore ne sprječava se
zamjećivanje boli. Stoga je vjerojatno da bolni impulsi koji
ulaze u retikularnu formaciju moždanog debla, talamus i
druge niže moždane centre uzrokuju svjesni osjet boli. No
to ne znači da moždana kora nema nikakve veze s nor-
malnim za mjećivanjem boli. Podražujemo li pojedina
mjesta u somatos enzoričkim kortikaInim područjima
električnom strujom, oko 3% tako podraženih mjesta
potaknut će osjet blage boli. Ipak, drži se da je kora pose-
bice važna u interpretaciji svojstava boli, a za mjećiva nj e
boli može biti uglavnom funkcija nižih centara.
Posebno značenje bolnih signala u pobuđivanju sve-
ukupne moždane podražljivosti. Podraživanje retiku-
larnih područja moždanoga debla italamičnih
intralaminarnih jezgara električnom strujom - to su pod-
ručja u kojima završavaju vlakna za sporu, nepodnošljivu
bol - snažno pobuđuj e živčanu aktivnost u cijelome
mozgu. Ta su dva područja, zapravo, dio glavnog sustava
za pobuđivanje mozga, o čemu se govori u 60. poglavlju.
To objašnjava zbog čega čovjek koji pati od žestoke boli
gotovo uopće ne može zaspati.
Kirurško presijecanje puteva za bol. Kada je bol jaka i
uporna (što je katkad poslj edica raka koji se brzo širi) valja
je suzbiti. Da bi se to postiglo, živčani putevi za bol mogu
se presjeći na nekoliko različitih mjesta. Ako je bol u
donjem dijelu tijela, kordotomijom izvedenom u torakal-
noj regiji kralježnične moždine bol se često ukloni tijekom
nekoliko sljedeĆih tjedana do nekoliko mjeseci. U tu svrhu
valja djelomično presjeći kralježničnu moždinu u područj u
anterolateralnoga kvadranta na strani suprotnoj od boli,
čime se prekida anterolateralni osjetni put.
Kordotornija nije uvijek uspješna u uklanjanju boli.
Dva su razloga tome. Prvo, mnoga vlakna za bol iz gor-
njega dijela tijela ne prelaze na suprotnu stranu kraljež-
nične moždine prije nego što dosegnu mozak, pa se stoga
pri kordotorniji ne mogu presjeći. Drugo, bol se poslij e
nekoliko mj eseci često opet pojavi. Djelomično je razlog
tome činjenica što drugi putevi, kojih je djelotvornost
normalno preslaba, postanu osjetljivi (npr. oskudni putevi
u dorzolateralnom dijelu kralježnične moždine).
Eksperimentalni kirurški način uklanjanja boli jest kaute-
rizacija speCifičnih područja za bol u talarničnim intrala-
minarnim jezgrama. Tim se postupkom često uklone
patnje koj e uzrokuje boL ali ostaje nedirnutom sposob-
nost zamjećivanja akutne boli, što je važan zaštitni
mehanizam.
 49. poglavlje Tjelesni osjeti: II. Bol, glavobolja i toplinski osjeti

jezgru koja se nalazi u lateralnom dijelu produžene

SUSTAV ZA SUZBIJANJE BOLI
(ANA LG EZIJA) U MOZGU I U
KRALJEŽNIČNOJ MOŽDINI
Intenzitet reakcije na bol veoma se razlikuje od osobe do
osobe. To je dijelom posljedica sposobnosti samoga
mozga da aktiviranjem sustava za nadzor boli, nazvanog
analgezijski sustav, potiskuje ulaženje bolnih signala u
živčani sustav.
Analgezijski sustav, prikazan na slici 49-4, sastoji se
od triju glavnih dijelova. l) Siva tvar oko akvedukta i
periventrikularna područja u mezencefalonu i gornjem
dijelu ponsa okružuju Silvijevakvedukt i dijelove trećega
i četvrtoga ventrikula. Neuroni iz tih područja šalju
signale u 2) veliku jezgru rafe, tanku jezgru smještenu u
središnjoj crti donjega dijela ponsa i gornjega dijela pro-
dužene moždine te retikularnu paragigantocelularnu
četvrti ventrikul f ------'\--neuron koji
moždine. Iz tih se jezgara signali drugoga reda prenose
dorzolateralnim kolumnama kralježnične moždine prema
dolje, do 3) kompleksa za inhihiciju holi koji se nalazi u
stražnjim rogovima kralježnične moždine. Analgezijski
signali mogu na tome mjestu zaustaviti bolne signale prije
nego što se oni prekopčaju i krenu prema mozgu.
Podraživanjem električnom strujom sive tvari oko
akvedukta ili velike jezgre rafe mogu se potisnuti mnogi
jaki bolni signali koji ulaze stražnjim spinaInim korjeno-
vima. Potiskivanje boli može se postići ipodraživanjem
područja na još višim razinama mozga, koja pobuđuju
sivu tvar oko akvedukta. Neka su od tih područja l) peri-
ventrikularne jezgre u hipotalamusu koje se nalaze uz
treći ventrikul i, u manjoj mjeri, 2) medijaIni snop telen-
cefalona, kOji je također u hipotalamusu.
U analgezijskom sustavu sudjeluje nekoliko različitih pri-
jenosnih tvari, a osobito encefalin i serotonin. Mnoga živčana
vlakna koja potječu iz periventrikularnih jezgara i sive tvari
oko akvedukta luče na svojim završetcima encefalin. Kao
što se vidi na slici 49-4, završetci mnogih vlakana u velikoj
jezgri rafe o.slobađaju nakon podraživanja encefalin.
Vlakna koja potječu iz tih područja šalju signale u stra-
žnje rogove kralježnične moždine tako što na svojim zavr-
šetcima luče serotonin, a serotonin pak potiče lokalne
moždinske neurone na lučenje encefalina. Vjeruje se da
encefalin uzrokuje presinaptičku i postsinaptičku inhihi-
ciju ulaznih vlakana za bol vrste e i Aa, ondje gdje ta

J
IUČi encefalin

pons vlakna u stražnjim rogovima tvore sinapse.

/ :\
Prema tome, analgezijski sustav može zaustaviti bolne
_._ / /) velika jezgra rafe
signale na mjestu njihova ulaska u kralježničnu moždinu.
/ Zapravo, on može prekinuti i mnoge lokalne spinalne

'~ užena
reflekse uzrokovane bolnim signalima, posebice refleks
moždina uklanjanja, opisan u 55. poglavlju.
I -serotonergični neuron
/I---+-

.,,
D

g/
/
iz velike jezgre rafe SUSTAV qPIJATA U MOZGU - ENDORFINII
ENCEFALINI
,, Prije više od 45 godina otkriveno je da se ubrizgavanjem
, .. vrlo malih količina morfina u periventrikularnu jezgru
neuron koji ,,
luči encefalin
.. oko trećeg ventrikula ili u sivu tvar oko akvedukta u mož-
neuron danome deblu postiže izuzetno visok stupanj analgezije.
receptora - ___ """"",,,, Daljim je istraživanjima pronađeno da tvari slične
za bol
morfinu, uglavnom opijati, djeluju i na mnogim drugim
mjestima analgezijskoga sustava, uključivši stražnje
rogove kralježnične moždine. Budući da se učinak većine
lijekova koji mijenjaju podražljivost neurona postiže dje-
lovanjem na sinaptičke receptore, pretpostavilo se da bi
»receptori za morfin« analgezijskog sustava mogli biti
drugi neuron anterolateralnog receptori za neki neurotransmitor koji je sličan morfinu i
sustava koji odlazi u talamus normalno se luči u mozgu. Započelo je, stoga, intenzivno
traganje za nekim prirodnim opijatom u mozgu. Dosad je
Slika 49-4. Analgezijski sustav mozga i kra ljež ni č n e moždine. Vid i se 1)
inhibicija ulaznih bolnih signala na razini kralj ežnične moždine te 2) n azoč ­
na različitim mjestima živčanoga sustava pronađeno
nost neurona koji luče encefalin; ti neuroni pot iskuju bol i ukralježn i čnoj desetak takvih tvari sličnih opijatima. Sve su one raz-
moždini i u moždanome deblu. gradni proizvodi triju velikih bjelančevinskih molekula:

625
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta

proopiomelanokortina, proencefalina i prodinorfina.

Među važnije opijatne tvari pripadaju ~-endorfin, met-en-
cefalin. leu-encefalin i dinorfin.
Dva su encefalina pronađena u onim dijelovima opisa-
nog analgezijskog sustava koji se nalaze u moždana me
deblu i ukralj ežnič noj moždini, a ~-endortina ima u hipo-
talamusu i u hipotizi. Dinortin je nazočan uglavnom u
istim područj ima u kojima se nalaze i encefalini, ali ga ima
mnogo manje.
Dakle, iako još posve ne razumijemo pojedinosti opi-
jatnoga sustava u mozgu, ipak znamo da se aktiviranjem
analgezijskoga sustava živčanim signalima koji ulaze u
sivu tvar oko akvedukta i u periventrikularna područja, ili
pak inaktiviranjem puteva za bol lijekovima koji djeluju
poput mortina. mogu gotovo potpuno potisnuti mnogi
,
visceralna
živčana vlakna
\
živčana vlakna
iz kože
\, "
Slika 49-5. Mehan izam odražene boli i odražene hiperalgezije. Neuroni
bolni signali što ulaze perifernim živcima.
1 i 2 primaj u bolne signale iz kože i iz unuta rnjih organa.

Inhibicija prijenosa boli istodobnim opipnim
osjetnim signalima
Još jedan važan događaj u istraživanju nadzora boli bilo je
otkriće da se podraživanjem debelih osjetnih vlakana vrste
A~, koja potječu iz perifernih receptora za opip. može poti-
snuti prijenos bolnih signala iz tog područja tijela. Pretpostavlja
se da je to posljedica lokalne lateralne inhibicije u kralježnič­
noj moždini. Time se može objasniti zašto se tako jednostav-
nim zahvatima poput trljanja kože u blizini bolnoga mjesta
često vrlo djelotvorno uklanja bol. .Nadalje, to vjerojatno
objašnjava i djelotvornost ljekovitih masti u suzbijanju boli.
Taj mehanizam, zajedno s istodobnim psihogenim
pobuđivanjem središnjega analgezijskog sustava. vjerojatno
je osnova ublažavanja boli akupunkturom.
Suzbijanje boli podraživanjem električnom strujom
Razrađeno je nekoliko kliničkih postupaka potiskivanja boli
podraživanjem električnom strujom. Elektrode za podraži-
vanje stave se na određena područja kože ili se. ako zatreba.
usade iznad kralježnične moždine kako bi se podražile stra-
žnje osjetne kolumne.
U nekih su bolesnika elektrode bile stereotaksijski
postavljene u određene intralaminarne talamične jezgre ili
u periventrikularno, odnosno periakveduktaino diencefa-
lično područje. Bolesnik tada može sam nadzirati stupanj
podraživanja. U nekih je bolesnika opisan upravo dramati-
čan prestanak boli. Opisano je da poslije nekoliko minuta
podraživanja stanje bez boli može potrajati čak 24 sata.
ODRAŽENA BOL
Bol često možemo osjetiti u nekom dijelu tijela koji je vrlo
udaljen od tkiva u kojemu je uzrok boli. Takva se bol zove
odražena bol. Primjerice, bol koja potječe u jednom od
unutarnjih organa često se odražava u nekom području
na površini tijela. Poznavanje različitih vrsta odražene
boli važno je u kliničkoj dijagnostici. jer je u mnogim
viscerainim poremećajima takva bol jedini klinički znale
Mehanizam odražene boli. Vjerojatan mehanizam
kojim se odražava većina boli prikazan je na slici 49-5.
Vidi se da se ogranci viscerainih vlakana za bol u kralj ež-
ničnoj moždini prekopčavaju na one iste neurone drugoga
reda (1 i 2) koji primaju i signale za bol što dolaze iz kože.
Kada se podraže visceralna vlakna za boL bolni se signali
iz unutarnjih organa prenose barem kroz neke neuro ne
koji provode i bolne signale iz kože. Tada nam se čini kao
da osjet boli potječe iz kože.
VISCERALNA BOL
Bol različitih organa u trbušnoj ili u prsnoj šupljini jedan je
od nekoliko kriterija koji se mogu primijeniti za dijagnosti-
ciranje upale, zaraznih bolesti i drugih poremećaja unutar-
njih organa. Ti organi često nemaju osjetnih receptora za
druge modalitete osjeta osim za bol. No visceralna bol razli-
kuje se od površinske boli u nekoliko važnih pojedinosti.
Jedna je od najvažnijih razlika između površinske i vis-
ceraine boli u tome što točno lokalizirano oštećenje unu-
tarnjih organa malokad uzrokuje jaku bol. Kirurg može,
na primjer, bolesniku kOji je pri svijesti potpuno prerezati
crijevo, a da to ne uzrokuj e znatniju bol. Naprotiv. svaki
podražaj koji vodi diJuznoj stimulaciji živčanih završetaka
za bol u nekome unutarnjem organu uzrokovat će bol koja
može biti žestoka. Primjerice. pri ishemiji koja nastane
zbog prekida opskrbe krvlju u većemu dijelu crijeva isto-
dobno se podražuju mnoga difuzna vlakna za boL što
može uzrokovati osjet vrlo jake boli.
Uzroci prave viscera Ine boli
Svaki podražaj koji u velikim područjima utrobe pobuđuje
živčana vlakna za bol može izazvati pojavu visceraine boli.
Među takve podražaje pripadaju ishemij a tkiva u utrobi,
kemijsko oštećenje površine unutarnjih organa, spazam

626
 49. poglavlje
glatkoga mišićja šupljeg organa, prejako rastezanje šupljeg
organa i istezanje vezivnoga tkiva koje okružuje unutarnji
organ ili se nalazi u njemu. Gotovo svaka visceralna bol što
potječe iz prsne ili trbušne šupljine prenosi se tankim živ-
čanim vlaknima vrste e koja mogu prenositi samo trajnu,
muklu, nepodnošljivu bol.
Ishemija. Ishemija uzrokuje visceraInu bol na isti način
kao i u drugim tkivima, vjerojatno zbog stvaranja kiselih
metaboličkih konačnih proizvoda koji nastaju zbog propa-
danja tkiva (bradikinin, proteolitički enzimi) ili drugih tvari
što podražuju živčane završetke za bol.
Kemijski podražaji. Štetne tvari katkada prijeđu iz pro-
bavnog sustava u trbušnu šupljinu. Na primjer, kiseli pro-
teolitički želučani sok može istjecati na mjestu gdje je
želučani ili duodenaIni ulkus probio stijenku. Taj sok uzro-
kuje opsežno probavljanje visceraInog peritoneuma, pri
čemu se vlakna za bol podražuju u velikom području. Takva
je bol obično žestoka.
Spazam šupljeg organa. Spazam dijela crijeva, žučnog
mjehura, žučovoda, mokraćovoda ili bilo kojega drugoga
šupljeg organa može uzrokovati bol koja, vjerojatno, nastaje
mehaničkim podraživanjem živčanih završetaka za bol.
Osim toga, istodobno s povećanjem metaboličkih potreba
za hranjivim tvarima, pri spazmu se može smanjiti dotok
krvi u mišić, što uzrokuje žestoku bol.
Bol iz spasti čnih organa često se pojavljuje u obliku
grčeva. Takva se bol pojačava i postaje izrazito žestokom, a
zatim se smiruje. Taj se proces ritmično ponavlja svakih
nekoliko minuta. Ritmični ciklusi posljedica su razdoblja
kontrakcije glatkoga mišića. Na primjer, grč nastaje svaki
put kada peri stal tični val prođe pretjerano podražljivim
spastičnim crijevom. Grčevita bol česta je pojava u apen-
dicitisu i gastroenteritisu, pri opstipaciji, tijekom menstru-
acije, pri porođaju, pri bolestima žučnoga mjehura ili
prilikom začepljenja mokraćovoda.
Pretjerano rastezanje šupljeg organa. Bol se može poja-
viti i kao posljedica krajnje prepunjenosti šupljeg organa,
vjerojatno zbog prejakog istezanja samoga tkiva. Prilikom
takvog ra~tezanja može nastati i kolaps krvnih žila koje
okružuju organ ili ulaze u njegovu stijenku, što vjerojatno
potiče ishemičnu bol.
Neosjetljivi unutarnji organi. Nekoliko visceraInih pod-
ručja, među kojima su jetreni parenhim i plućne alveole,
gotovo je posve neosjetljivo na bilo kakvu bol. No čahura
jetre izuzetno je osjetljiva i na izravno ozljeđivanje i na
istezanje. Žučni kanali također su osjetljivi na bol. Iako su
plućne alveole neosjetljive, bronhi iparijetalna pleura vrlo
su osjetljivi na bol.
PARIJETALNA BOL UZROKOVANA
BOLESTIMA UNUTARNJIH ORGANA
Kada neka bolest zahvati unutarnji organ, ona se često
proširi i na parijetaini dio peritoneuma, pie ure ili peri-
karda. Kao i koža, te su parijetaine površine obilno iner-
virane perifernim spinainim živcima koji prenose osjet
boli. Prema tome, bol iz parijetaine stijenke koja prekriva
unutarnji organ često je oštra. Razliku između te boli i
Tjelesni osjeti: II. Bol, glavobolja i toplinski osjeti
prave viscera Ine boli najbolje vidimo, primjerice, po tome
što je rez nožem kroz parijetaIni peritoneum vrlo bolan,
a sličan rez kroz visceralni peritoneum ili kroz crijevnu
stijenku nije izrazito bolan, ili je čak bezbolan.
LOKALIZACIJA VISCERALNE BOLI -
VISCERALNI I PARIJETALNI PRIJENOSNI
PUTEVI ZA BOL
Bol iz različitih unutarnjih organa često se teško može
lokalizirati. Za to postoje mnogi razlozi. Prvo, bolesnikov
mozak ne zna iz neposrednog iskustva da postoje različiti
unutarnji organi, pa se stoga svaka bol koja potječe iz
unutrašnjosti može lokalizirati samo općenito. Drugo, dva
su puta kojima se osjeti iz trbušne i prsne šupljine prenose
u središnji živčani sustav: pravi visceralni put iparijetalni
put. Prava visceralna bol prenosi se osjetnim vlaknima za
bol u autonomnim živčanim snopovima, a osjet boli odra-
žava se u područjima na površini tijela koja su često uda-
ljena od bolnog organa. Naprotiv, parijetaini se osjeti iz
parijetalnog peritoneuma, pleure i perikarda provode
izravno u lo)(alne spinalne živce. Ti se osjeti obično loka-
Uziraju neposredno iznad bolnog područja.
Lokalizacija odražene boli koja se prenosi viscerainim
putevima. Kada se visceralna bol odražava na površini
tijela, općenito se lokalizira u onom dermatomskom
segmentu iz kojega unutarnji organ embriološki potječe, a
ne u segmentu u kojemu se taj organ stvarno nalazi. Srce,
na primjer, potječe iz vrata i iz gornjega dijela prsnoga koša,
pa visceralna vlakna za bol iz srca idu prema gore zajedno
sa simpatičkim živcima i ulaze u kralježničnu moždinu
između segmenata C3 i TS. Zato se bol iz srca, kao što se
vidi na slici 49-6, prenosi u postranični dio vrata, u ramena,
u pektoraine mišiće, niz ruku i u supsternaino područje
gornjeg dijela prsnoga koša. To su dijelovi tjelesne površine
koji vlastita somatosenzorička živčana vlakna šalju u spi-
nalne segmente između C3 i TS. Bol se najčešće osjeća na
lijevoj, a ne na desnoj strani, jer je lijeva strana srca mnogo
češće zahvaćena koronarnom bolešću od desne strane.
U embrionalnom razvoju želudac potječe približno
između sedmoga i devetoga torakalnog segmenta. Prema
tome, želučana se bol odražava u prednjem dijelu epiga-
strija iznad pupka, a to je dio tjelesne površine inerviran
iz sedmog, osmog i devetog torakalnog segmenta. Na
slici 49-6 vide se još neka površinska područja u kojima
se odražava visceralna bol iz drugih unutarnjih organa; to
su, općenito, područja iz kojih ti organi potječu tijekom
embrionalnoga razvoja.
Parijetaini put za prijenos abdominalne itorakalne
boli. Bol se iz unutarnjih organa često istodobno lokali-
zira u dva područja na površini tijela. Razlog je tome
dvojak način prijenosa boli: viscerainim putem za odra-
ženu bol i izravnim parijetalnim putem. Na slici 49-7
627
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta

Neki klinički poremećaji koji se odnose na bol i

jednjak na druge somatske osjete
Hiperalgezija - preosjetljivost na bol
I Živčani put za bol katkada postane pretjerano podražljiv,
I

_/
JI
1
pa nastaje hiperalgezija. Mogući su uzroci hiperalgezije 1)
pretjerana osjetljivost receptora za bol, što se naziva pri-
marnom hiperalgezijom i 2) facilitacija prijenosa osjeta, što
se naziva sekundarnom hiperalgezijom.
Izrazita osjetljivost kože opečene prilikom sunčanja
~t...:::.-+--t\~~'\-- pilorus primjer je primarne hiperalgezije. To je posljedica senzitiza-
~J-__-+--~~T-1-----pupak cije kožnih završetaka za bol lokalnim tkivnim proizvodima
-:----t---'~+-+--- crvuljak i (to su, možda, histamin, prostaglandini ili neki drugi spojevi)
koji nastaju u opečenoj koži. Sekundarna hiperalgezija često '
;-!:±:=r-+--*':'-~ __ desni
tanko crijevo
bubreg nastaje poslije oštećenja kralježnične moždine ili talamusa.
O nekima od njih raspravljat ćemo u sljedećim odsječcima.

\ debelo Herpes zoster

crijevo
Katkad se ganglij stražnjega korijena zarazi virusom
mokraćovod
herpesa, što uzrokuje jaku bol u dermatomskom segmentu
koji pripada tom gangliju. Bol se u zahvaćenome segmentu
širi kružno, unutar jedne polovice tijela. Zbog takva načina
Slika 49-6. Pod r učja na površini tijela u kojima se odražava bol iz različ i tih
širenja boli, ta se bolest zove herpes zoster.
unutarnji h organa.
Uzrok boli vjerojatno je virusna infekcija živčanih stanica
za prijenos boli u gangliju stražnjega korijena. Osim što
uzrokuje bol, virus se strujanjem citoplazme unutar neuron-
:-------+-TlO skih perifernih aksona prenosi do njihovih završetaka u koži.
Na tome mjestu virus uzrokuje osip na kojemu za nekoliko
dana nastanu mjehurići, a oni se pak za nekoliko dana pre-
kriju krastama. Sve se to događa unutar dermatomskoga
\,,--';:.::::: --~:----+- Ll područja koje pripada zaraženome stražnjem korijenu.

k-- - - - - - - - -+ -visceralna bol
/
' -- - - - - -/- - " - - - -+ -parijetalna bol
\ /
Slika 49-7. Visceralni i parijetaini prijenos bolnih signala iz crvuljka.
prikazan je takav dvojaki prijenos boli iz upaljenoga
crvuljka. Impulsi iz crvuljka najprije odlaze visceraInim
vlaknima za bol koja se nalaze unutar simpatičkih živčanih
snopova, a zatim u kralježničnu moždinu, otprilike na
razini TlO ili TIl. Ta se bol odražava u području oko
pupka, a po naravi je mukla i grčevita. Bolni impulsi često
potječu i iz parijetalnog peritoneuma, s mjesta gdje upa-
ljeni crvuljak dodiruje trbušnu stijenku ili priliježe uz nju.
To uzrokuje oštru bol neposredno iznad nadražeri.oga
peritoneuma, u desnome donjemu kvadrantu abdomena.
Bolni trzaj
U nekih se ljudi katl<ada na jednoj strani lica pojavljuju sije-
vajući ili ubodu slični bolovi. To se događa u području (ili
samo u njegovu dijelu) što ga senzorički opskrbljuju peti i
deveti živac. Ta se pojava zove bolni trzaj (tic douloureux,
neuralgija trigeminusa ili neuralgijaglosofaringeusa), a osjeća
se poput iznenadnog udara električne struje. Ona katkada
može potrajati samo nekoliko sekunda, ali može biti i gotovo
stalna. Ta se bol često može potaknuti iz nekih pretjerano
osjetljivih »okidačkih područja« na površini lica, u ustima ili
u ždrijelu, pri čemu je podražaj gotovo uvijek mehanorecep-
tivan, a ne bolan. Primjerice, ako prilikom gutanja zalogaj
hrane dodirne krajnik, to može u mandibularnome dijelu
petoga živca uzrokovati bol koja žestoko sijevne.
Bolni trzaj obično se može spriječiti kirurškim presije-
canjem perifernoga živca koji odlazi iz pretjerano osjetlji-
vog područja. Osjetni dio petoga živca često se presijeca u
samoj lubanji, na mjestu gdje se motorički i senzorički kor-
jenovi toga živca međusobno odvajaju. Motorički dijelovi
petoga živca, nužni za pokretanje čeljusti, tim postupkom
mogu ostati pošteđeni, a unište se samo njegovi osjetni
dijelovi. Poslije takve operacije jedna je strana lica neosjet-
ljiva, što može biti neugodno. Usto, takav je zahvat katkada
bezuspješan, što upućuje na to da se oštećenje koje uzro-
kuje bol može nalaziti u osjetnoj jezgri moždanoga debla,
a ne u perifernim živcima.

628
 49. poglavlje
silazni tračci
r> uzlazni tračci
r
fascicu/us graci/is
(\- ~~ascicu/us cuneatus
/ /-
lateralni --I
kortikospinalni ( ""-.
\
\ (
.
i /
):dorza lni spino-
\ cerebelarni
\) J . --Llateralni spino-
rubrospinalni /, talamični
olivospinalni ~, ventraini spin 0 -
cerebelarni
spinotektalni
ventraini
kortikospinalni vestibulospinalni ventraini spinotalamični
Slika 49-8. Poprečni presjek kroz k ralježn i čnu možd inu. Na desnoj su
strani prikazani glavni uzlazni, a na lijevoj glavni silazni tračci.
Brown-Sequardov sindrom
Ako se kralježnična moždina potpuno presiječe, izgube se
svi osjeti i motoričke funkcije distalno od presječenoga
segmenta. No, ako se presiječe samo jedna strana moždine,
nastat će tzv. Brown-Sequardov sindrom. Na osnovi pozna-
vanja tračaka vlakana ukralježničnoj moždini, prikazanih
na slici 49-8, mogu se predvidjeti učinci takva presijecanja.
Na strani na kojoj je učinjen rez nestat će sve motoričke
funkcije, i to u svim segmentima ispod razine presijecanja.
No na toj će se strani izgubiti samo neki modaliteti osjeta,
dok će drugi nestati na suprotnoj strani. Osjeti boli, hlad-
noga i toploga, koji se prenose spinotalamičnim putem,
izgubit će se na suprotnoj strani tijela, u svim dermato-
mima koji su dva do šest segmenata ispod razine presije-
canja. Suprotno tome, osjeti koji se prenose samo dorzalnim
i dorzolateralnim kolumnama (kinestetični osjet, osjet
položaja, osjet vibracije, fina lokalizacija i razlučivanje dviju
točaka) nestat će na strani presijecanja, i to u svim derma-
tomima ispod presječenog mjesta. Osjet finoga, laganog
dodira bit će poremećen na strani presijecanja jer su pre-
rezane dorzalne kolumne - glavni put za prijenos osjeta
laganog dodira. Vlakna u tim kolumnama, naime, ne
prelaze na suprotnu stranu sve dok ne dospiju u produženu
moždinu. No osjet gruboga dodira koji se slabo lokalizira
bit će očuvan, jer ga djelomično prenosi spinotalamični
trakt na suprotnoj strani.
Glavobolja
Glavobolja je vrsta boli koja se iz dubljih tvorbi odražava
na površini glave. Neke su glavobolje posljedica bolnih
podražaja koji potječu iz unutrašnjosti lubanje. Druge vrste
glavobolja nastaju kada su podražena područja izvan
lubanje, primjerice nazalni sinusi.
Glavobolje koje potječu iz unutrašnjosti lubanje
Područja u lubanji osjetljiva na bol. Samo moždano tkivo
gotovo je posve neosjetljivo na bol. Čak i rezanje osjetnih
područja moždane kore ili njihovo podraživanje električ­
nom strujom samo katkada uzrokuje bol. Umjesto toga, u
području tijela koje je zastupljeno u podraženom dijelu
Tjelesni osjeti: II. Bol, glavobolja i toplinski osjeti
glavobolja iz glavobolja iz
područja područja
velikog mozga moždanoga debla
i malog mozga
glavobolja
koja potječe
od nazalnih
sinusa i oka
Slika 49-9. Područja u kojima se osjeća glavo bolja zbog različitih uzroka.
osjetne kore nastaju parestezije, poput bockanja. Stoga je
vjerojatno da mnoge glavobolje, ili čak većina njih, ne
nastaju zbog oštećenja samoga mozga.
Suprotno tome, istezanje venskih sinusa koji okružuju
mozak, oštećenje tentorija ili istezanje dure na osnovici
mozga mogu uzrokovati jaku bol koju osjećamo kao glavo-
bolju. Usto, glavobolju može uzrokovati bilo kakav podra-
žaj koji ozljeđuje, gnječi ili isteže krvne žile moždanih
ovojnica. Srednja meningeaina arterija vrlo je osjetljiva, pa
je neurokirurzi nastoje pažljivo anestezirati, posebice kad
obavljaju operacije mozga u lokalnoj anesteziji.
Područja glave u kojima se odražava intrakranijalna gla-
vobolja. Podraživanjem receptora za bol u lubanjskoj
šupljini iznad tentorija, uključivši i gornju površinu samoga
tentorija, u cerebralnom dijelu petoga živca nastaju bolni
impulsi koji uzrokuju odraženu glavobolju u onim područ­
jima prednje polovice glave što ih inervira somatosenzo-
rički dio tog živca. To je prikazano na slici 49-9.
S druge strane, bolni impulsi koji potječu ispod tentorija
ulaze u središnji živčani sustav uglavnom glosofaringeu-
som, vagusom i drugim cervikainim živcem. Budući da ti
živci inerviraju i kožu glave iznad, iza i malo ispod uha,
bolni podražaji ispod tentorija uzrokuju »zatiljnu glavobo-
Iju«, koja se odražava u stražnjem dijelu glave.
Vrste intrakranijalnih glavobolja
Glavobolja kao posljedica meningitisa. Jedna od najžešćih
glavobolja posljedica je meningitisa, kad nastane upala svih
moždanih ovoj nica, uključivši i osjetljiva područja na duri
i oko venskih sinusa. Takvo teško oštećenje može uzroko-
vati žestoku glavobolju koja se odražava po cijeloj glavi.
Glavobolja zbog niskog tlaka cerebrospinalne teku-
ćine. Oduzme li se samo 20 mL tekućine iz spinainoga
kanala, često će nastati jaka intrakranijalna glavobolja,
629
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
posebice ako čovjek ostane stajati. Cerebrospinalna teku-
ćina normalno omogućuje plutanje mozga. Oduzimanjem
navedene količine tekućine djelomično se onemogući plu-
tanje, pa mozak svojom masom isteže ili na drugi način
izobličuje površinu dure i tako potiče bol koja se osjeća kao
glavobolja.
Migrenska glavobolja. Migrena je posebna vrsta glavo-
bolje, koja može biti posljedica nenormalnih vaskularnih
pojava, ali točan mehanizam nastanka migrene nije poznat.
Migrena obično počinje različitim prodromalnim osjetima,
poput mučnine, gubitka vida u dijelu vidnoga polja, vidne
aure ili drugih oblika osjetnih halucinacija. Prodromaini
simptomi obično počinju pola sata do jedan sat prije
nastupa same glavobolje. Svaka teorija koja nastoji objasniti
migrensku glavobolju, morala bi razjasniti i prodro malne
simptome.
Prema jednoj teoriji o migrenskoj glavobolji, dugotrajno
u zbuđenje ili napetost uzrokuju refleksni spazam nekih
arterija glave, među njima i onih koje opskrbljuju mozak.
Teorijski, zbog vazospazma nastaje ishemija nekih dijelova
mozga, a to bi bio uzrok prodromainih simptoma. Jaka
ishemija uzrokuje zatim neke promjene u stijenci krvnih
žila. To bi moglo biti iscrpljenje glatkih mišića, koji se zbog
toga ne mogu kontrahirati, pa krvne žile postanu mlohave
i 24-48 sati ne mogu održavati normalan vaskularni tonus.
Krvni tlak u takvim žilama uzrokuje njihovo širenje i
snažno pulsiranje. Pretpostavlja se da je upravo preko-
mjerno rastezanje arterijskih stijenki uzrok migrenske gla-
vobolje. To se odnosi i na neke ekstrakranijaine arterije, kao
što je temporalna arterija. Prema drugim se teorijama u
uzroke migrenske glavobolje ubrajaju širenje kortikaine
depresije, psihološki poremećaji i vazospazam uzrokovan
lokalnim suviškom kalija u moždanoj izvanstaničnoj
tekućini.
Pojavi migrenske glavobolje mogla bi pridonijeti i gene-
tička sklonost, jer 65 do 90% bolesnika s migrenom navodi
da su od takve glavobolje. patili i članovi njihovih porodica.
Osim toga, migrenska je glavobolja približno dvostruko
češća u žena nego u muškaraca.
Glavobolja nakon uživanja alkohola. Mnogi ljudi iz isku-
stva znaju da nakon prekomjernoga uživanja alkohola često
imaju glavobolju. Vrlo je vjerojatno da alkohol, zbog svoje
toksičnosti za tkiva, izravno nadražuje moždane ovojnice
te uzrokuje intrakranijainu bol. I dehidracija može pota-
knuti osjećaj nelagode poslije pretjeranog uživanja alko-
hola. Hidracija obično ublažava glavobolju i druge znakove
mamurluka, ali ih ne može ukloniti.
Ekstrakranijalne vrste glavobolja
Glavobolja zbog mišićnog spazma. Mnogi mišići glave
često postanu spastični zbog emocionalne napetosti. To se
posebice odnosi na mišiće koji se hvataju za meki oglavak
te na vratne mišiće kojih je hvatište u području zatiljka.
Pretpostavlja se da je to jedan od čestih uzroka glavobolje.
Bol iz spastičnih mišića glave vjerojatno se odražava u
područjima glave koja su iznad tih mišića . Glavobolja koja
se pritom osjeća iste je vrste kao i glavobolja zbog intrakra-
nijalnih oštećenja. . uglavnom prenose živčanim vlaknima vrste C. i to
630
Glavobolja zbog nadraživanja nazalnih i paranazainih
struktura. Sluznica nosa i svih nazalnih sinusa osjetljiva je
na bol, ali ne pretjerano. Ipak, učinci infekcije ili drugih
iritativnih procesa koji zahvaćaju široko područje nazalnih
struktura često se zbrajaju te uzrokuju glavobolju koja se
odražava iza očiju ili, pri infekciji frontalnih sinusa, u
području čela i prednjega dijela tjemena. To je prikazano
na slici 49-9. Bol iz nižih sinusa, poput maksilarnoga,
može se osjetiti u području lica.
Glavobolja uzrokovana očnim poremećajima. Zbog
teškoća u stvaranju jasne slike u oku cilijarni se mišići
katkad moraju snažno kontrahirati, čime se nastoji postići
jasan vid. Premda su ti mišići vrlo mali, vjeruje se da njihova
tonična kontrakcija može biti uzrok retroorbitalne glavobo- ·
Ije. Osim toga, pretjerani pokušaji izoštravanja slike u oku
mogu uzrokovati refleksni spazam različitih ličnih i vanj -
skih očnih mišića, što također može biti uzrok glavobolje.
Druga vrsta glavobolje kojoj je uzrok u očima nastaje
kada su oči pretjerano izložene svjetlosnim zrakama,
osobito ultraljubičastima. Promatramo li samo nekoliko
sekunda sunce ili luk na aparatu za zavarivanje, možemo
dobiti glavobolju koja traje 24-48 sati. Ta glavobolja katkada
nastaje zbog »aktiničnog« nadražaja očnih spojnica, a bol
se tada odražava na površini glave ili retroorbitalno. No, ako
se vrlo jaka svjetlost luka ili sunca usmjeri na mrežnicu, ona
može biti i spaljena, što bi moglo uzrokovati glavobolju.
TOPLINSKI OSJETI
TOPLINSKI RECEPTORII NJIHOVO
POBUĐlVANJE
Čovjek može zamijetiti različite stupnjeve hladnoga i
toploga: smrzavajuće, ledeno, hladno, indiferentno, toplo,
vruće, vrelo.
Toplinski se stupnjevi razlikuju pomoću najmanje triju
vrsta osjetnih receptora: receptora za hladno, receptora
za toplo i receptora za bol. Receptori za bol podražuju se
samo krajnjom hladnoćom ili vrućinom. Stoga su ti recep-
tori, zajedno s receptorima za hladno i toplo, odgovorni
za osjete smrzavajućeg i vrelog.
Receptori za hladno i za toplo nalaze se u posebnim,
odijeljenim točkama neposredno pod kožom. U većini
područja u tijelu ima 3-10 puta više točaka za hladno
nego točaka za toplo. Njihov je broj u pojedinim dijelo-
vima tijela različit: u usnama ima 15-25 točaka za hladno
po l cm 2, u prstu 3-5 takvih točaka po l cm2, a u nekim
širokim površinskim područjima trupa nalazimo manje
od jedne točke po l cm2•
Premda je prema psihološkim testovima posve sigurno
da postoje posebni živčani završetci za toplo, oni se histo-
loški nisu mogli dokazati. Pretpostavlja se da je riječ o
slobodnim živčanim završetcima, jer se signali za toplo
brzinom samo 0,4-2 m/s.

10
u /
e
::J 8 #
-'" bol # '
~ uzrokovana # '
6 #
,,
::J
, hladnoćom # '
~
::J
cl. 4 ,, #
# '
~
, tijeku prvih nekoliko sekunda brzo smanjuj e, a u slj e dećih
2
,
~
5 10 15 20 25 30 35 40
Temperatura (0C)
Slika 49-10. Učestalost odaš iljanja impu lsa pri raz l ič i tim temperaturama
kože vlakna za bol uzrokovanu hladnoćom, vlakna za hladno, vlakna za toplo
i vlakna za bol uzrokovanu toplinom ,
Receptori za hladno doista su identificirani. To su
posebni, tanki mijelinizirani živčani završetci vrste A8, koji
se višestruko granaju. Njihovi se vršci pružaju u donju povr-
šinu bazaInih stanica epidermisa. Signali se iz tih receptora
prenose živčanim vlaknima vrste A8, brzinom oko 20 m/s.
Vjeruje se da se osjet hladnoga donekle prenosi i živčanim
vlaknima vrste C, što upućuje na to da bi neki slobodni
živčani završetci mogli djelovati i kao receptori za hladno.
Podraživanje toplinskih receptora. Osjet ledenoga,
hladnoga, indiferentnoga, toploga i vrućega. Na
slici 49-10 prikazani su učinci različitih temperatura na
reagiranje četiriju vrsta živčanih vlakana: 1) vlakna za bol
podraženoga hladnoćom, 2) vlakna za hladno, 3) vlakna
za toplo i 4) vlakna za bol podraženoga toplinom. Valja
zapaziti da ta vlakna pri različitim temperaturama reagi-
raju različito . Na primjer, ako je vrlo hladno, podražena
su samo vlakna za bol uzrokovanu hladnoćom (ako se
koža još više rashladi, tako da se gotovo smrzne, ili se
doista smrzne, ta se vlakna ne mogu podražiti). Kada se
temperatura povisi na + 10 do 15 ac, bolni impulsi uzro-
kovani hladnoćom prestanu, ali se počnu podraživati
receptori za hladno. Njihova je podraženost najveća pri
temperaturi približno 24 ac, a prestaje na temperaturi
nešto višoj od 40 ac. Pri temperaturama višima od otpri-
like 30 °C počinju se podraživati receptori za toplo, a pri
temperaturi približno 49 °C prestane i njihova podraže-
nost. Napokon, ako je temperatura oko 45 ac, toplina
počinje podraživati vlakna za bol uzrokovanu toplinom.
Neobično je što se pri toj temperaturi opet počinju podra-
živati neka vlakna za hladno, možda zato što prevelika
toplina oštećuje završetke za hladno.
Iz slike 49-10 može se, dakle, uočiti da se pojedini
stupnjevi toplinskih osjeta mogu razlikovati na temelju
relativnog stupnja podraženosti različitih vrsta živčanih
završetaka. Osim toga, može se razumjeti zbog čega
krajnja hladnoća i toplina mogu biti bolne te zašto ta dva
49. poglavlje Tjelesni osjeti: II. Bol, glavobolja i toplinski osjeti
osjeta, ako su dostatno jaka, mogu imati gotovo iste zna-
čajke. To znači da nam se osjeti smrz avaju ć e hladnoga i
vreloga čine gotovo jednakima.
~~ receptori
, zatopio
'
Podražajni učinci povišenja i sniženja temperature.
Prilagodba toplinskih receptora. Ako se receptor za
'
hladno iznenada izloži naglom sniženju temperature, on
,,
' se najprije snažno podraži, no zatim se podraženost u
pola sata ili više, sve sporije. Drugim riječima, receptor se
znatno prilagođava, ali nikada potpuno.
45 50 55 60 Jasno je, dakle, da toplinska osjetila izrazito reagiraju
na promjene temperature, ali da mogu reagirati i na stalnu
temperaturu, To znači da nam je osjet hladnoće izraženiji
kada se određena razina ohlađenosti kože dosegne sniža-
vanjem temperature, nego kad je temperatura kože stalno
na toj razini. Obratno, mnogo nam je toplije tijekom
porasta temperature do neke razine, nego kada se ta
razina ustali. Reagiranje na temperaturne promjene razlog
je što nam je izrazito vruće čim uđemo u kadu s toplom
vodom te što nam je vrlo hladno kada za hladnoga dana
iz ađemo iz, tople sobe na ulicu .
MEHANIZAM PODRAŽiVANJA TOP LI NSKI H
RECEPTORA
Drži se da receptore za hladno i za toplo podražuju pro-
mjene intenziteta njihova metabolizma. Te su promjene
posljedica činjenice što se pri povišenju temperature od
10 °C brzina staničnih kemijskih reakcija mijenja više nego
dvostruko. Drugim riječima, zamjećivanje temperature
vjerojatno nije rezultat izravnoga fizičkog učinka topline
ili hladnoće na živčane završetke, nego kemijskog podra-
živanja ž ivčanih završetaka, a to pak ovisi o temperaturi.
Prostorna sumacija toplinskih osjeta. Budući da je
broj završetaka za hladno ili za toplo u bilo kojemu povr-
šinskom području tijela malen, teško je procijeniti tempe-
raturne gradacije ako je podraženo područje kože malo.
No, ako je odjednom podražen velik dio kože, toplinski se
signali iz cijeloga tog područja zbrajaju. Primjerice, naglu
promjenu temperature od samo 0,01 °C možemo zamij e-
titi ako ta promjena istodobno zahvati cijelu tjelesnu
površinu. Suprotno tome, često nećemo zamijetiti ni sto
puta veće temperaturne promjene ako je veličina podra-
žene površine kože samo 1 cm 2 •
PRIJENOS TOPLINSKIH SIGNALA U
ŽiVČANOM SUSTAVU
Toplinski se signali, općenito, prenose putevima koji su
usporedni s onima kOjima se prenose bolni signali. Kad
uđu u kralježničnu moždinu, signali se Lissauerovim
traktom penju ili spuštaju kroz nekoliko segmenata, a
zatim završavaju uglavnom ulaminama 1, II i III stražnjih
631
IX. dio Živčani sustav: A. Opća načela i fiziologija osjeta
rogova. ondje gdje završavaju i bolni signali. Nakon
neznatne obrade u jednome ili više spinaInih neurona.
signali putuju dugim. uzlaznim toplinskim vlaknima koja
prelaze u anterolateralni osjetni trakt na suprotnoj strani
i završavaju 1) u retikularnim područjima moždanoga
debla i 2) u ventrobazalnome talamičnom kompleksu.
U ventrobazalnome kompleksu neki se toplinski signali
prekopčavaju i odlaze u somatosenzoričku koru velikoga
mozga. S pomoću mikroelektroda katkad se u kortikaI-
nom somatosenzoričkom području I može naći neki
neuron koji izravno reagira na podraživanje specifičnih
područja kože hladnoćom ili toplinom. Ipak. uklanjanje
cijele postcentralne vijuge moždane kore u čovjeka sma-
njuje njegovu sposobnost razlikovanja temperaturne gra-
dacije. ali je ne uništava potpuno.
Literatu ra
Akerma n S, Holland PR, Goadsby PJ: Diencephalic and brainstem mecha-
nisms in migra ine. Nat Rev Neurosci 12:570, 201 1.
Bingel U, Tracey I: Imaging CNS modulation of pain in humans. Physiology
(Bethesda) 23:371, 2008.
Bourinet E, Altier C, Hildebrand ME, et al: Calcium -permeable ion channels
in pain signaling. Physiol Rev 94:81, 2014.
Denk F, McMahon SB, Tracey I: Pain vulnerability: a neurobiological perspe-
ctive. Na t Neurosci 17:192, 2014.
632
McCoy DD, Knowlton WM, McKemy DD: Scraping th rough the ice: unco-
vering the role ofTRPM8 in cold transd uction. Am J Physiol Regul lntegr
Comp Physiol 300:R1278, 2011
McKemy DD: Temperature sensing across species. Pf1ugers Arch 454:777,
2007.
Petho G, Reeh PW: Sensory and signa lin g mechanisms of bradykinin,
eicosano ids, platelet-activat ing factor, and nitri c oxide in peripheral
nociceptors. Physiol Rev 92:1699, 20 12.
Piomelli D, Sasso O: Peripheral gating of pa in signals by endogeno us lipid
mediators. Nat Neurosci 17: 164,2014.
Prescott SA, Ma OO De Koninck Y: Normal and abnormal coding of soma-
tosensory stimuli caus ing pain. Nat Neurosci 17:183, 2014.
Sandkuhler J: Models and mecha ni sms of hyperalgesia and allodynia.
Physiol Rev 89:707, 2009.
Schepers RJ, Ringkamp M: Thermoreceptors and thermosensitive affe-
rents. Neurosci Biobehav Rev 34:177, 2010.
Sil berstein SD: Recent developments in migra in e. Lancet 372:1369, 2008.
Ste in BE, Stanford TR: Multisensory integration: current iss ues from the
perspective of the single neuron. Nat Rev Neu rosci 9:255, 2008.
Steinhoff MS, von Mentzer B, Geppetti P. et al : Tachykinins and their recep-
tors: contributions to physiological contro l and the mechanisms of
disease. Phys iol Rev 94:265, 2014.
von Hehn CA, Baron R, Woolf CJ: Deconstructing the neuropathic pain
phenotype to revea l neural mechanisms. Neuron 73 :638,20 12.
Waxma n SG, Zamponi GW: Regulating excitability of peripheral afferen ts:
emergi ng ion channel targets. Nat Neurosci 17:153,2014.
Wemmie JA, Taugher RJ, Kreple CJ: Acid-sensing ion channels in pain and
disease. Nat Rev Neurosci 14:461, 2013.
Zeilhofer HU, Wildner H, Yevenes GE: Fast synaptic inhibition in spinal
sensory processing and pain con trol. Phys iol Rev 92: 193, 2012.
 y

Zivčani
sustav:
B. Posebna osjetila
PREGLED TEME
50. Oko: I. Optika vida
51. Oko: II. Receptorska i živčana funkcija
mrežnice

52. Oko: III. Centralna neurofiziologija vida

53. Osjet sluha
54. Kemijski osjeti - okus i miris
 50. p O G LAV LJE

01(0: I. Optil(a vida

FIZIKALNA NAČELA OPTIKE Primjena načela loma na leće

Za razumijevanje optičkoga sustava oka, potrebno je naj-
prije dobro poznavati osnovna načela optike, kao što su
fizikalna načela loma svjetlosti, skupljanje zraka svjetlosti
u žarištu, žarišna dubina itd. Zato su najprije ukratko izni-
jeta ta fizikalna načela, a potom se raspravlja o optici oka.
Konveksna leća skuplja zrake svjetlosti u žarište. Slika 50-2
prikazuje usporedne svjetlosne zrake koje ulaze u konvek-
snu leću. Svjetlosne zrake koje prolaze središtem leće poga-
đaju leću točno okomito na njezinu površinu i zbog toga
prolaze kroz leću a da se uopće ne lome. Međutim, prema
rubovima leće, svjetlosne zrake pogađaju dodirnu plohu

Lom svjetlosti
Indeks loma prozirne tvari. Zrake svjetlosti putuju kroz A
zrak brzinom približno 300.000 km/s, a znatno sporije kroz
prozirne tvari i tekućine. Indeks loma prozirne tvari jest
omjer brzine svjetlosti u zraku i brzine svjetlosti u toj tvari.
Indeks loma samoga zraka jest 1,00. Dakle, ako svjetlost
putuje kroz određenu vrstu stakla brzinom 200.000 km/s,
indeks loma tog stakla je 300.000 podijeljeno sa 200.000, tj. valne fronte
1,50. staklo
B
Lom zraka svjetlosti na dodirnoj plohi dvaju medija s razli-
čitim indeksom loma. Kada svjetlosne zrake putujući u
snopu prema naprijed (što prikazuje sl. 50-lA) dospiju na
dodirnu plohu okomitu na snop, one ulaze u drugi medij
bez skretanja u svom toku. Jedini je učinak smanjena brzina
njihova prijenosa i kraća valna duljina, što je na slici prika-
zano kraćim razmacima između valni h fronta.
Kada svjetlosne zrake prolaze kroz dodirnu plohu koja Slika 50-1. Svjetlosne zrake koje ulaze u staklenu površinu koja je oko-
stoji pod kutom (v. sl. 50-lB), one se savijaju ako se indeksi mita na zrake svjetlosti (A) i u staklen u površinu koja stoji pod kutom na
loma dvaju medija međusobno razlikuju. U prikazanom zrake svjetlosti (B) Vidi se da se udaljenost između valova nakon njihova
primjeru svjetlosni valovi napuštaju zrak, koji ima indeks ulaska u staklo smanjuje na oko dvije trećine udaljenosti u zraku. Također,
loma 1,00, i ulaze u staklenu ploču, koja ima indeks loma vidi se da se zrake svjetlosti lome pri prolasku kroz kosu površinu stakla.
1,50. Kad snop dopre do kose dodirne plohe, donji rub
snopa uđe u staklo prije gornjeg ruba. Valna fronta u
gornjem dijelu snopa nastavlja putovati brzinom 300.000
km/s, dok ona koja je ušla u staklo putuje brzinom 200.000
km/s. Zbog toga gornji dio fronte vala prestigne donji dio,
tako da fronta vala više nije okomita nego savijena udesno.
Budući da je smjer u kojemu svjetlost putuje uvijek okomit
na frontu vala, smjer putovanja svjetlosnog snopa savija se
prema dolje.
To savijanje svjetlosnih zraka na kosoj dodirnoj plohi
naziva se lom (refrakcija). Posebno valja uočiti da se stupanj svjetlost iz udaljenog žarišna daljina
izvora
loma povećava ovisno o 1) omjeru indeksa lomova dvaju
prozirnih medija i 2) veličini kuta između dodirne plohe i Slika 50-2. Savijanje svjetlosnih zraka na objema površinama konveksne
ulazne fronte vala. sferne leće. Vidi se da se usporedne svjetlosne zrake skupljaju u žorišnoj
točki.

635
x. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila

svjetlost iz udaljenog
izvora

Slika 50-3. Savijanje zraka svjetlosti na objema površinama konkavne

sfe rn e l eće . Vidi se da se usporedne zrake svjetlosti raspršuju.

koja je sve više kosa. Vanjske se zrake sve više savIJaJu

prema središtu, što se naziva skupljanje (konvergencija)
zraka. Polovica savijanja događa se kad zrake ulaze u leću,
a polovica kada one izlaze na suprotnoj strani l eće. Ako je
leća pravilno zakrivljena, usporedne zrake svjetlosti koje
prolaze kroz različite dijelove leće lomit će se točno toliko
da će sve proći kroz jednu točku, nazvanu žarišna točka.
Konkavna leća raspršuje zrake svjetlosti. Na slici 50-3
prikazan je učinak konkavne l eće na usporedne zrake svje-
tlosti. Zrake koje ulaze u središtu leće pogađaju dodirnu
plohu koja je okomita na snop pa se, prema tome, ne lome.
Zrake na rubu leće ulaze u leću prije od zraka koje su bliže Slika 50-4. A, Larišna točka usporednih svjetlosnih zraka koje su prošle
središtu. To je obrnuto od onoga što se događa u konvek- kroz sfe rn u konveksn u l eću. B, Larišna crta usporednih svjetlosnih zraka
snoj leći, i to je razlog što se rubne zrake raspršuju (diver- koje su prošle kroz cilindrič n u konveksnu leću.
giraju) u odnosu prema zrakama koje prolaze kroz središte
leće. Dakle, konkavne l eće raspršuju, a konveksne leće sku-
pljaju svjetlosne zrake. Dvije cilindrične leće postaVljene pod pravim kutom izjed-
Cilindrične leće savijaju zrake svjetlosti samo u jednoj načuju se sa sfernom lećom. Na slici 50-5B dvije konvek-
ravnini. Usporedba sa sfernjm lećama. Na slici 50-4 prika- sne cilindrične leće postavljene su međusobno pod pravim
zana je konveksna sferna i konveksna cilindrična leća . kutom. Okomita cilindrična leća skuplj a zrake svjetlosti
Treba uočiti da cilindrična leća savija svjetlosne zrake s obje koje prolaze kroz dvije bočne strane leće, dok vodoravna
bočne strane, ali ne i s vrha ili dna leće, tj. savijanje se zbiva leća skuplja zrake s vrha i s dna. Tako sve zrake svjetlosti

u jednoj, ali ne i u drugoj ravnini. Zbog toga se usporedne
zrake svjetlosti skupljaju u žarišnoj crti. Nasuprot tome,
zrake svjetlosti što prolaze kroz sfernu l eću lome se na svim
rubovima leće (u obje ravnine) prema središnjoj zraci, pa
se sve skupljaju u žarišnoj točki.
Kao primjer cilindrične l eće može poslužiti epruveta
ispunjena vodom. Stavi li se takva epruveta u snop sunča ­
nog svjetla i komad papira se prinosi sve bliže drugoj strani
epruvete, naći će se određena udaljenost na kojoj zrake
svjetlosti čine žarišnu crtu. Sfernu leću predstavlja obično
povećalo. Ako se takva leća stavi u snop sunčanoga svjetla
i ako se komad papira prinosi sve bliže leći, zrake svjetlosti
će se na određenoj udaljenosti skupiti u zajedničkoj žariš-
noj točki.
Konkavne cilin dričn e leće raspršuju svjetlosne zrake
samo u jednoj ravnini, na isti način kao što konveksne cilin-
drične leće skupljaju svjetlosne zrake u jednoj ravnini.
dolaze u jednu žarišnu točku. Drugim riječima, dvije cilin-
drične leće medusobno postavljene pod pravim kutom obav-
ljaju istu funkciju kao jedna sferna leća iste lomne jakosti.
Žarišna daljina leće
Udaljenost od konveksne l eće na kojoj se usporedne zrake
skuplj aju u zajed ničkoj žarišnoj točki naziva se žarišna
daljina leće. Gornji crtež na slici 50-6 prikazuje to skuplja-
nje usporednih zraka svjetlosti.
Na srednjem crtežu svjetlosne zrake koje ulaze u kon-
veksnu leću nisu usporedne, već divergiraju, jer dolaze iz
točkastog izvora svjetlosti koji se nalazi nedaleko od same
leće. Budući da se te zrake divergiranjem udaljuju od toč­
kastog izvora, na crtežu se može vidjeti da se one ne sku-
pljaju u žarištu na istoj udaljenosti od leće kao usporedne
zrake. Drugim riječima, kada u konveksnu l eć u ulaze zrake
. svjetlosti koje već divergiraju, one se skuplj aj u u žarište koje

636
 50. poglavlje Oko: I. Optika vida

A
je na većoj udaljenosti iza leće nego što je žarišna daljina
žarišna crta
leće za usporedne zrake.
Donji crtež na slici 50-6 također prikazuje divergentne
zrake svjetlosti, ali one ulaze u leću koja ima mnogo veću
zakrivljenost nego dvije gornje leće na slici. Na tom je
crtežu udaljenost žarišta od leće potpuno jednaka kao i
udaljenost na gornjem crtežu, na kojemu je leća manje
konveksna, ali u nju ulaze zrake svjetlosti koje su uspo-
točkasti izvor redne. To pokazuje da se i usporedne i divergentne zrake
svjetlosti mogu skupljati u žarištu na istoj udaljenosti iza leće, pod
uvjetom da leća promijeni svoju zakrivljenost.
Odnos žarišne daljine leće, udaljenosti točkastog izvora
svjetlosti i udaljenosti žarišta izražava se ovom formulom:
1 1 1
-=- + -
f a b
gdje je f žarišna daljina leće za usporedne zrake, a udalje-
nost točkastog izvora svjetlosti od leće i b udaljenost žarišta
od leće.
-:.-:..----=-~ točkasti izvor
B - - ,,/ svjetlosti Stvaranje slike konveksnom lećom
točkasto ..oiiiE=====t::::::::.l","'' ' Slika 50-7A prikazuje konveksnu leću s dva točkasta
žarište
izvora svJetlosti na lijevoj strani. Budući da se svjetlosne
zrake koje prolaze kroz središte konveksne leće ne lome ni
u jednom smjeru, vidi se da se svjetlosne zrake iz oba toč­
Slika 50-5_ A, Cilindrična leća skuplja svjetlost iz točkastog izvora u
kasta izvora skupljaju u žarišnoj točki iza leće, točno na
žarišnu crtu. B, Dvije cil in drične konveksne l eće međusobno postavljene
pravcu koji spaja izvor svjetlosti i središte leće.
pod pravim kutom. Vidi se da jedna leća skuplja svjetlosne zrake u jednoj
ravnini, a druga l eća ih skuplja u ravn ini koja je pod pravim kutom s Bilo koji predmet ispred leće zapravo je mozaik točkastih
obzirom na prvu ravn inu. Dvije takve leće udružene zajedno daju isto izvora svjetlosti. Neke od tih točaka su vrlo svijetle, druge
točkasto žarište kao jedna sferna konveksna leća. su manje svijetle, a razlikuju se i po boji. Svaki točkasti izvor
svjetlosti na predmetu stječe se u odvojenome točkastom
žarištu na suprotnoj strani leće koje je na istom pravcu kao
i središte leće. Stavi li se komad bijelog papira na žarišnu
udaljenost leće, može se vidjeti slika predmeta, kao što je
prikazano na slici 50-7B. Međutim, slika je s obzirom na
izvorni predmet okrenuta obrnuto u smjeru gore-dolje, a i

-\ -3>
svjetlost iz
udaljenog izvora
dvije bočne strane slike su obrnute. Na taj način i leća foto-
grafskog aparata skuplja svjetlosne zrake na film .

Mjerenje lomne jakosti leće - dioptrija

Što leća jače savija svjetlosne zrake, to je veća njezina
»lomna jakost«, koja se mjeri dioptrijama. Lomna jakost
konveksne leće u dioptrijama jednaka je jednom metru
podijeljenom s njezinom žarišnom daljinom. Kao što se vidi

'\
točkasti izvori
na slici 50-8, sferna leća ima lomnu jakost + l dioptriju,
ako skuplja usporedne zrake svjetlosti u žarišnu točku koja
je l m iza leće. Ako druga leća može saviti usporedne zrake
svjetlosti dvostruko jače nego leća jakosti + l dioptriju, kaže

i«cCS>
Slika 50-6. Dvije gornje leće na slici imaju istu jakost, ali su zrake svjetlosti
što ulaze u gornju l eću usporedne, dok su one što ulaze u srednju leću
divergentne; prikazan je uČinak uspo rednih zraka nasuprot divergentnim
zrakama na žarišnu daljinu. Donja leća ima daleko veću lomnu jakost (tj.
ima mnogo kraću žarišnu daljinu) nego dvije druge leće i pokazuje da je
žarište to bliže leći što je veća jakost leće.
se da ta leća ima jakost +2 dioptrije; zrake svjetlosti tada se
skupljaju u žarištu koje je 0,5 m iza leće. Leća koja može
skupiti usporedne zrake svjetlosti u žarišnu točku udaljenu
samo 10 cm (0,1 m) ima lomnu jakost + 10 dioptrija.
Lomna jakost konkavnih leća ne može se izraziti kao
žarišna daljina iza leće jer zrake svjetlosti divergiraju i ne
stječu se u točku . Međutim, ako konkavna leća raspršuje
svjetlosne zrake isto toliko koliko ih skuplja konveksna leća
jakosti jedne dioptrije, kaže se da konkavna leća ima diop-
trijsku jakost -1. Slično tome, ako konkavna leća raspršuje

637
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila

A
<:::-~ - - - - - - - - - - - - - - - - - -;t..>------------~
.... ~~

............- .......... _- .........

........................
........
.... ........ž~ ri š ne točke

--..... ..................
"'
.... - ........
~~~

-----------------~~~

Slika 50-7. A, Dva točkasta izvora svjetlosti skupljaju se u dvjema odvojenim točkama na suprotnoj strani l eće . B, Stvaranj e slike konve ksnom sfe rn om
lećom.

dioPtrija~i~~
ukupna lomna jakost '= 59 dioptrija

slika

dio~trije---:-~
staklasto leća I očna rožnica zrak

diO~:i;;'~
tijelo 1,40 , vodica 1, 1,38 1,00
. ],34 1 1,33

Slika 50-9. Oko kao fotogra fski apa rat. Brojevi označ uj u indeks lo ma.
1 metar

Slika 50-8. Uč i nak jakosti leće na ža ri šn u dalj in u.

OPTIKA OKA
OKO KAO FOTOGRAFSKI APARAT
zrake svjetlosti isto toliko koliko ih leća od +10 dioptrija Kao što se vidi na slici 50-9, oko je optički jednako
skuplja, kaže se da je jakost te konkavne leće - 10 dioptrija. običnom fotografskom aparatu, jer ima sustav leća, sustav
Konkavne leće »neutraliziraju« lomnu jakost konvek-
zastora s promjenljivim otvorom (zjenica) i mrežnicu koja
snih leća . Dakle, stavi li se konkavna leća od jedne dioptrije
odgovara filmu. Sustav leća u oku sastoji se od četiriju
neposredno ispred konveksne le će od jedne dioptrije,
dobij e se sustav leća s lomnom jakošću nula.
dodirnih lomnih ploha: l) dodirne plohe između zraka i
Jakost cilindričnih leća računa se na isti način kao i jakost prednje površine rožnice, 2) dodirne plohe između stra-
sfernih leća, osim što se uz jakost mora navesti i os cilin- žnje površine rožnice i očne vodice, 3) dodirne plohe
drične leće . Ako cilindrič na leća skuplja usporedne zrake između očne vodice i prednje površine očne leće i 4)
svjetlosti u žarišnoj crti jedan metar iza leće, ona ima jakost dodirne plohe između stražnje površine leće istaklastog
+ 1 dioptriju. Obrnuto, ako konkavna cilindrična leća raspr- tijela. Indeks loma zraka jest l, rožnice 1,38, očne vodice
šuje svjetlosne zrake isto toliko koliko ih konveksna cilin- 1,33, leće (u prosjeku) 1,40 i staklastog tijela 1,34.
drič na le ća od + 1 dioptrije skuplja, njezina jakost iznosi - l
dioptriju. Ako je žarišna crta vodoravna, kaže se da je njezina Prikaz svih lomnih površina oka kao jedne leće.
os O stupnjeva, a ako je okomita, nj ezina os je 90 stupnjeva.
Reducirano oko. Ako se sve lomne površine oka zbroje

638
 50. poglavlje Oko: I. Optika vida

i uzmu kao da pripadaju jednoj jedinoj leći , tada se optika

normalnog oka može pojednostavniti, a oko shematski
predstaviti kao »reducirano oko«. To je korisno za jedno-
stavna računanja. Pretpostavlja se da u reduciranom oku
postoji samo jedna leća čija je središnja točka 17 mm
ispred mrežnice, a ukupna lomna jakost 59 dioptrija, kad
je leća prilagođena za gledanje u daljinu.
Oko dvije trećine od 59 dioptrija lomne jakosti oka ne
pridonosi leća nego prednja ploha rožnice. Glavni razlog
suspenzijski
za to jest taj što je indeks loma rožnice jako različit od ligamenti
indeksa loma zraka, dok se indeks loma očne leće ne
žilnica
razlikuje mnogo od indeksa loma očne vodice i stakla-
stoga tijela.
Ukupna lomna jakost leće, kada leži u oku okružena s
obiju strana tekućinom, iznosi samo 20 dioptrija, što je
cilijarni mišić
približno trećina ukupne lomne jakosti oka. Međutim,
važnost leće je u tome što se, pod utjecajem živčanih
signala iz mozga, njezina zakrivljenost može znatno pove- "":::;artte'brit-- sus pe nzijs k i
leća-h~=~~ ligamenti
ćati, čime se postiže akomodacija oka. O tome će biti
govora kasnije.

Stvaranje slike na mrežnici. Na isti način kao što sta-

klena leća može stvoriti sliku u žarištu na listu papira,
može i očni sustav leća stvoriti sliku u žarištu na mrežnici.
S obzirom na predmet, slika je postavljena naglavce i
obrnuta u smjeru lijevo-desno. Međutim, svijest zapaža
predmete u uspravnom položaju, unatoč naglavce postav-
ljenoj slici na mrežnici, jer se mozak nauči da obrnutu
sliku doživljava kao normalnu.
MEHANIZAM AKOMODACIJE
U djece, lomna jakost očne leće može se voljno povećati
od 20 do približno 34 dioptrije, a to je akomodacija od 14
dioptrija. Za takvu akomodaciju mora se promijeniti oblik
leće od umjereno konveksnog do izrazito konveksnog
oblika.
U mlade osobe leća je sastavljena od jake elastične
čahure, koja je ispunjena viskoznom, bjelančevinastom,
prozirnom tekućinom. Kada je leća posve opuštena, tj.
kada nema vlaka na njezinu čahuru, ona poprimi gotovo
okrugao oblik, uglavnom zbog elastičnosti svoje čahure.
Međutim, kao što se vidi na slici 50-10, oko 70 suspen-
zijskih ligamenata zrakasto se prihvaća oko leće i povlači
rubove leće prema vanjskoj stijenci očne jabučice. Ti liga-
menti su stalno nategnuti zbog svojih hvatišta na pred-
njem rubu žilnice i mrež nice. Ta napetost ligamenata
uzrokuje relativnu plosnatost leće u normalnom stanju
oka.
Na lateralnim hvatištima lećnih ligamenata za očnu
jabučicu nalazi se i cilijarni mišić, koji ima dva odvojena
snopa glatkih mišićnih vlakana - meridionaIna vlakna i
kružna vlakna. MeridionaIna vlakna protežu se od peri-
fernih krajeva suspenzijskih ligamenata do korneoskle-
ralnog spoja. Kada se ta mišićna vlakna kontrahiraju,
Slika 50-10. Mehan iza m akom odacije (izošt ravanja slike)
periferna hvatišta lećnih ligamenata povuku se medi-
jalno prema rubovima rožnice, te na taj način oslabe vlak
ligamenata na le ću. Kružna vlakna su postavljena kružno
oko hvatišta ligamenata. Kada se kontrahiraju, djeluju
poput sfinktera, tj. smanjuju promjer kruga što ga čine
hvati šta ligamenata, pa ligamenti slabije vuku čahuru
leće.
Dakle, kontrakcija bilo kojega snopa glatkih mišićnih
vlakana u cilijarnom mišiću opušta ligamente koji se
hvataju za čahuru leće, pa leća, zbog prirodne elastič ­
nosti svoje čahure, poprima više kuglast oblik, poput
balona.
Akomodaciju nadziru parasimpatički živci. Cilijarni
mišić gotovo potpuno nadziru parasimpatički živčani
signali koji se iz jezgre trećega moždanog živca u možda-
nom deblu, kao što je opisano u 52. poglavlju, prenose tim
živcem do oka. Podraživanje parasimpatičkih živaca uzro-
kuje kontrakciju obaju snopova cilijarnoga mišića, a to
izaziva opuštanje ligamenata leće, pa leća postaje ispup-
čenija, što povećava njezinu lomnu jakost. Oko s poveća­
nom lomnom snagom može bolje izoštriti sliku bliskih
predmeta nego oko s manjom lomnom snagom. Zbog
toga, kako se daleki predmet približava oku, broj parasim-
patičkih impulsa koji dolaze u cilijarni mišić mora se
stalno povećavati da bi oko moglo trajno zadržati sliku
predmeta u žarištu. Simpatička stimulacija ima dodatni

639
X. dio Živčani sustav: B. Posebna oSjetila

učinak na relaksaciju cilijarnog mišića, ali je on toliko slab

da nema gotovo nikakve uloge u normalnom mehanizmu
akomodacije; o toj funkciji simpatikusa bit će riječi u 52.
poglavlju.

Prezbiopija - gubitak akomodacije leće. Kako osoba

stari, tako leća
postaje sve veća i deblja te gubi svoju elas-
žarišna točka
tičnost, djelomično zbog sve jače denaturacije bjelanče­
vina leće. Sposobnost leće da promijeni oblik smanjuje se
s dobi, pa se veličina akomodacije smanji s oko 14 diop-
trija, kolika je u djece, na manje od 2 dioptrije u dobi od
45 do 50 godina, te gotovo na ništicu u dobi od 70 godina.
Nakon toga leća gotovo potpuno izgubi sposobnost ako-
modacije i to se stanje naziva prezbiopija.
Kad nastane prezbiopija, žarište svakog oka trajno Slika 50-11. Učinak malog (gore) ili velikog (dolje) otvora zjenice na
ostane na istoj udaljenosti od oka; ta udaljenost ovisi o »dubinsku oštrinu«.

fizičkim osobinama oka pojedine osobe. Oči se više ne

mogu prilagoditi niti za gledanje na blizinu niti za gleda-
nje na daljinu. Da bi jasno vidjela i bliske i udaljene pred-
mete, starija osoba mora nositi bifokalne naočale kojima \
je gornji dio izoštren za gledanje na daljinu, a donji za \
gledanje na blizinu (npr. za čitanje) .

emetropija
OTVOR ZJENICE
Glavna je funkcija šarenice povećati količinu svjetlosti
koja ulazi u oko u mraku i smanjiti količinu svjetlosti koja
ulazi pri dnevnoj rasvjeti. Refleks koji nadzire taj meha-
nizam razmotrit ćemo u 52. poglavlju.
Količina svjetlosti koja ulazi u oko kroz zjenicu raz-
mjerna je površini zjenice ili kvadratu promjera zjenice. hiperopija

Promjer zjenice ljudskog oka može se smanjiti na pri-

bližno 1,5 mm ili povećati čak do 8 mm. Prema tome,
količina svjetlosti koja ulazi u oko može se, zbog promjene
otvora zjenice, mijenjati približno 30 puta.

»Dubinska oštrina« sustava očnih leća povećava se

sa smanjenjem promjera zjenice. Na slici 50-11 pri-
kazana su dva posve jednaka oka, osim što im je različit
otvor zjenice. U gornjem oku otvor zjenice je malen, a u
donjemu velik. Ispred svakog oka nalaze se dva mala
točkasta izvora svjetlosti. Zrake svjetlosti iz svakog izvora
prolaze kroz zjenicu i skupljaju se na mrežnici. Zbog
toga, mrežnice u oba oka vide dvije točke svjetlosti u
točnom žarištu. Međutim, kao što se vidi na crtežu,
pomiče li se mrežnica prema naprijed ili natrag u položaj
izvan žarišta, veličina svake točke neće se mnogo promi-
jeniti u gornjem oku, ali će se znatno povećati u donjem
oku i postati »zamagljen kružić«. Drugim riječima, gornji
sustav leća ima značajno veću dubinsku oštrinu nego
donji sustav. Kada sustav leća ima veliku dubinsku
oštrinu, mrežnica se može znatno pomaknuti izvan
žarišne ravnine, ili se jakost leće može znatno promijeniti
a da slika i dalje ostane gotovo posve oštra. Suprotno
tome, kada sustav leća ima malu dubinsku oštrinu, samo
miopija
Slika 50-12. Usporedne zrake svjetlosti skupljaju se na mrežn ici u eme-
tropiji, iza mrežn ice u hiperopiji i ispred mrežnice u miopiji.
malen pomak mrež nice izvan žarišne ravnine uzrokuje
jako zamagljenje.
Najveća moguća dubinska oštrina postiže se kad je
zjenica izuzetno mala. To je zbog toga što pri vrlo malom
otvoru zjenice gotovo sve zrake svjetlosti prolaze kroz
središnje dijelove leće, a središnje su zrake, kao što je već
objašnjeno, uvijek u žarištu.
Greške loma
Emetropija (normalni vid). Kao što je pokazano na slici
50-12 oko se smatra normalnim ili »emetropnim« ako se

640
 50. poglavlje Oko: I. Optika vida

pri potpuno opuštenom cilijarnom mišiću usporedne zrake

svjetlosti od dalekih predmeta skupljaju u oštrom žarištu na
mrež nici. To znači da emetropno oko s potpuno opuštenim -- ---- ,)---------
cilijarnim mišiće m može jasno vidjeti sve udaljene pred-
mete. No da bi se u oku sliku bliskih predmeta dovelo u --/ 1-_______ _
žarište, mora se kontrahirati cilijarni mišić i time postići
primjeran stupanj akomodacije.
Hiperopija (dalekovidnost). Hiperopija, koja se zove još
i »dalekovidnost«, obično nastaje zato što je očna jabučica
prekratka, ali katkada i zato što je sustav očnih leća preslab.
Pri takvu stanju, kao što se vidi u srednjem dijelu slike
50-12, opušten sustav leća ne lomi dovoljno usporedne
svjetlosne zrake da bi se one skupile u žarište kada dopru
do mrežnice. Za ispravljanje tog poremećaja mora se poja-
čati jakost leće kontrakcijom cilijarnog mišića. Dalekovidna
osoba može mehanizmom akomodacije stvoriti oštru sliku
dalekih predmeta na mrežnici. Ako takva osoba za akomo- Slika 50-13. Ispravlj anj e miop ije konkavnom lećom (gore) i hi peropije
daciju na daleke predmete uporabi samo djelić snage cili- konveksnom lećom (dolje).
jarnoga mišića, još uvijek joj preostane dosta akomodacijske
snage, pa oko može stvoriti oštru sliku sve bližih i bližih
predmeta, sve dok se cilijarni mišić ne kontrahira do svojih točkasti izvor
krajnjih granica. U starosti, kada leća postane prezbiopna, svjetlosti
dalekovidna osoba često ne može dovoljno akomodirati
leću ni za stvaranje oštre slike dalekih predmeta, a kamoli
bliskih predmeta.
Miopija (kratkovidnost). Pri miopiji ili »kratkovidnosti«,
kada je cilijarni mišić potpuno opušten, zrake svjetlosti koje
dolaze od dalekih predmeta skupljaju se u žarište ispred
ravnina AC
mrežnice, kao što se vidi u donjem dijelu slike 50-12. To
(manja lomna
obično uzrokuje preduga očna jabučica, ali katkad i prejaka
(većalomna jakost)
lomna jakost sustava očnih leća . jakost)
Nema mehanizma kojim bi oko moglo smanjiti jakost žarišna crta
svoje leće ispod razine koja postoji kad je cilijarni mišić za ravninu AC
potpuno opušten. Kratkovidna osoba ne može izoštriti
sliku dalekih predmeta na mrežnici. Međutim, kad se
predmet približava oku, doći će naposljetku do to čke u Slika 50-14. Astigmatizam . Prikazano je da se zrake svjetlosti sku pljaju na
jednoj žarišnoj dalj ini u jednoj ravnini (ravnina AG, a na drugoj žarišnoj
kojoj će njegova slika na mrežnici biti oštra. Dođe li
da ljin i u ravnini koja je pod pravim kutom (ra vnina BO)
predmet još bliže oku, kratkovidna osoba može mehaniz-
mom akomodacije zadržati oštru sliku predmeta.
Kratkovidna osoba ima određenu ograničavajuću »daleku
točku« jasnog vida. rozmce u jednoj ravnini. Kao primjer astigmatične leće
Ispravljanje miopije i hiperopije lećama. Kada su lomne može se uzeti leća čija je površina slična jajetu, postavlje-
površine oka prejake, kao u miopiji, ta se prevelika lomna nom na bok u odnosu na upadajuću svjetlost. Stupanj
jakost može poništiti postavljanjem sferne konkavne leće zakrivljenosti u ravnini koja ide kroz dugu os jajeta mnogo
ispred oka, koja će raspršivati zrake. Takva korekcija prika- je manji od stupnja zakrivljenosti koji ide kroz kratku os.
zana je u gornjem dijelu slil<e 50-13. Budući da je zakrivljenost astigmatične leće u jednoj
Obrnuto, u osobe s hiperopijom, tj. s preslabim susta- ravnini manja nego u drugoj, zrake svjetlosti koje upadaju
vom leća, poremećaj vida se može ispraviti povećanjem na rubnim dijelovima leće u jednoj ravnini lome se mnogo
lomne jakosti oka postavljanjem konveksne leće ispred oka. manje nego zrake koje upadaju na rubnim dijelovima leće
Ta korekcija je prikazana u donjem dijelu slike 50-13. u drugoj ravnini. To je prikazano na slici 50-14, na kojoj
Jakost konkavne ili konveksne leće potrebne za jasan vid se vidi lom zraka svjetlosti koje dolaze iz točkastog izvora
obično se određuje metodom »pokušaja i pogreške«, tj. i prolaze kroz izduženu, astigmatičnu leću. Zrake svjetlosti
najprije se stavlja jaka leća, a zatim jača ili slabija, sve dok u okomitoj ravnini, koja je označena ravninom BD, lome se
se ne pronađe ona koja daje najbolju oštrinu vida. vrlo jako, jer je zakrivljenost veća u okomitom nego u
Astigmatizam. Astigmatizam je greška loma oka zbog vodoravnom smjeru. Nasuprot tome, zrake svjetlosti u
koje se vidna slika u jednoj ravnini skuplja u žarištu koje je vodoravnoj ravnini, označenoj ravninom AC, daleko se
udaljeno od onog u drugoj ravnini, postavljenoj pod pravim manje lome nego u okomitoj ravnini BD. Očito je da se sve
kutom. To je obično posljedica prejake zakrivljenosti zrake svjetlosti koje prolaze kroz astigmatičnu leću ne

641
x. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila
stječu u zajedničku žarišnu točku, jer se zrake svjetlosti koje
prolaze kroz jednu ravninu skupljaju u žarištu koje je daleko
ispred žarišta zraka što prolaze kroz drugu ravninu.
Akomodacijska sposobnost oka nikad ne može kom-
penzirati astigmatizam jer se pri akomodaciji zakrivljenost
leće mijenja približno podjednako u obje ravnine. Drugim
riječima, u svakoj od dviju ravnina potreban je različit
stupanj akomodacije. Dakle, vidna slika bez pomoći naočala
pri astigmatizmu nije nikad u oštrom žarištu.
Ispravljanje astigmatizma cilindričnim lećama. Asti-
gmatično oko možemo shvatiti kao sustav leća sastavljen
od dviju cilindričnih leća različite jakosti, koje su postav-
ljene jedna prema drugoj pod pravim kutom. Pri uobičaje­
nom postupku korekcije astigmatizma najprije se metodom
pokušaja i pogreške pronađe sferna leća koja izoštri sliku u
jednoj od dviju ravnina astigmatične leće, a zatim se dodaje
cilindrič na leća koja ispravlja grešku u preostaloj ravnini.
Da bi se to postiglo, mora se odrediti i os i jakost potrebne
cilindrične leće.
Ima nekoliko metoda određivanja osi abnormalne cilin-
drične komponente u sustavu očnih leća . Jedna od njih se
osniva na uporabi usporednih crnih pruga prikazanih na
slici 50-15. Neke od tih usporednih pruga su okomite,
neke vodoravne, a druge su postavljene pod raznim kuto-
vima u odnosu na okomitu ili vodoravnu os. Kad se pred
astigmatično oko stave različite sferne leće, obično se nađe
jakost sferne leće koja stvara oštru sliku jednog snopa uspo-
rednih pruga, ali stvara nejasnu sliku snopa usporednih
pruga koji je okomit na taj snop. Iz fizičkih načela optike,
o kojima je bilo riječi prije u ovom poglavlju, može se
dokazati da je os izvanžarišne cilindrične komponente
optičkog sustava usporedna s crnim prugama koje vidimo
nejasno. Kad se jednom pronađe ta os, ispitivač iskušava
12
9 svijetla mrlja na mrežnici redovito ima promjer približno
Slika 50-15. Crtež sastavljen od usporednih crnih pruga usmjerenih pod
različitim kutovima za određivanje osi astigmatizma.
642
sve jače i slabije, pozitivne ili negativne cilindrične leće, čije
osi postavlja usporedo s nejasnim prugama, sve dok ispita-
nik ne vidi sve ukrižene pruge jednako jasno. Kad se to
postigne, ispitivač propisuje optičaru da izbrusi posebnu
leću, koja ima i sfernu korekciju i cilindričnu korekciju u
odgovarajućoj osi.
Ispravljanje optičkih pore m e ćaja kontaktnim l eća ma.
Kontaktne plastične ili staklene leće oblikovane su tako da
dobro prianjaju uz prednju plohu rožnice. Leću zadržava
na mjestu tanak sloj suza što ispunjava prostor između
kontaktne leće i prednje površine oka.
Posebno je svojstvo kontaktne leće da ona gotovo
potpuno poništava lom što se normalno pojavljuje na pred-
njoj plohi rožnice. To je zbog toga što suze između kontak-
tne leće i rožnice imaju gotovo jednak indeks loma kao i
rožnica, pa prednja ploha rožnice više nema znatnu ulogu
u optičkom sustavu oka. Umjesto nje, glavnu ulogu ima
vanjska površina kontaktne leće. Na taj način, lom vanjske
površine kontaktne leće zamjenjuje normalnu ulogu
rožnice u lomu svjetlosti. To je posebno važno u osoba u
kojih greške loma uzrokuje abnormalno oblikovana rožnica,
kao što su osobe koje imaju nepravilnu, ispupčenu rožnicu
- stanje koje se naziva keratokonus. Bez kontaktnih leća
ispupčenje rožnice uzrokuje tako teške poremećaje vida da
gotovo nema naočala koje mogu dobro popraviti vid.
Međutim, kontaktne leće ponište lom na rožnici, pa se na
vanjskoj površini kontaktne leće uspostavi normalan lom.
Kontaktna leća ima i niz drugih prednosti, kao što su:
1) leća se pomiče s okom i daje šire polje jasnog vida nego
naočale i 2) kontaktna leća ima neznatan učinak na veličinu
promatranih predmeta. Nasuprot tome, leće postavljene
oko jedan centimetar ispred oka ispravljaju oštrinu, ali usto
utječu i na veličinu slike.
Katarakta - mutna pod ručj a u l e ći. Vrlo česti poremećaj
očiju, uglavnom u starijih osoba, jest katarakta. Katarakta
(mrena) je mutno ili neprozirno područje ili više područja
u leći. U ranom stadiju razvitka katarakte denaturiraju se
bjelančevine u nekim lećnim vlaknima. Kasnije se te bje-
lančevine zgrušaju i stvaraju neprozirna područja na mjestu
normalnih prozirnih proteinskih vlakana leće.
Kada katarakta toliko zapriječi prolazak svjetlosti da
uvelike oslabi vid, stanje se može popraviti kirurškim ukla-
njanjem cijele l eće. Međutim, kad se to učini, oko izgubi
veliki dio svoje lomne jakosti, što se mora nadomjestiti
postavljanjem snažne konveksne leće ispred oka. No obično
se u oko na mjesto uklonjene leće usađuje umjetna plas-
tična leća .
VIDNA OŠTRINA
Teorijski, slika udaljenog točkastog izvora svjetlosti
trebala bi biti, kada se stvori na mrežnici, neizmjerno
mala. Međutim, kako sustav očnih leća nije savršen, takva
II fIm, čak i pri najvećem razlučivanju normalnog očnoga
optičkoga sustava. Mrlja je najsjajnija u središtu, a sve

2 ~mt
10 metara
)
Slika 50-16. Maksimalna oštrina vida za dva toč k asta izvora svjetl ost i.
tamnija prema rubovima, kao što pokazuje slika dviju
točaka na slici 50-16.
Prosječan promjer čunjića u foveji mrežnice - središ-
njem dijelu mrežnice u kojemu je vid najoštriji - približno
je 1,5 [lm, što je sedmina promjera svijetle mrlje. Ipak ,
budući da svijetla mrlja ima svjetlije središte i tamnije
rubove, čovjek može normalno razlikovati dvije odvojene
točke ako je razmak između njihovih središta na mrežnici
približno 2 [lm, što je neznatno više od širine čunjića u
foveji. To razlikovanje dviju točaka također je prikazano
na slici 50-16.
Normalna oštrina vida ljudskog oka za razlUČivanje
točkastih izvora svjetlosti iznosi oko 120 mikroradijana
(25 lučnih sekunda). To jest, dvije točke se mogu raspoz-
nati kao dvije a ne kao jedna točka, ako njihove zrake
upadaju u oko pod kutom od najmanje 120 mikroradijana.
To znači da osoba normalne oštrine vida, koja gleda dvije
sićušne sjajne točke na udaljenosti 10 m, jedva može razli-
kovati te dvije točke jednu od druge ako su razmaknute
1,5 do 2 mm.
Promjer foveje je manji od 0,5 mm, što znači da se
maksimalna oštrina vida nalazi unutar približno samo
35 miliradijana vidnog polja. Izvan tog fovealnog pod-
ručja oštrina vida postaje sve slabijom i smanji se više
od 10 puta kad se dosegne rub polja . To je posljedica
toga što se sve više i više štapića i čunjića u izvanfoveal-
nim, perifernim područjima mrež nice povezuje s istim
vlaknom vidnog živca, o čemu će biti govora u 52.
poglavlju.
Klinička metoda određivanja vidne oštrine. Obično
se tablica za ispitivanje vida, koja se sastoji od slova razli-
čitih veličina, postavi na udaljenost 6 m od ispitanika. Vidi
li ispitanik dobro slova koja bi trebao vidjeti s udaljenosti
6 m , kaže se da mu je oštrina vida 6/6, tj . da mu je vid
normalan. Ako ispitanik može vidjeti samo slova koja bi
morao vidjeti s udaljenosti 60 m, kaže se da mu je oštrina
vida 6/60. Drugim riječima, pri kliničkoj metodi za izra-
žavanje oštrine vida razlomak pokazuje omjer dviju
50. poglavlje Oko: I. Optika vida
udaljenosti, što je ujedno i omjer ispitanikove oštrine vida
i oštrine vida zdrave osobe.
ODREĐiVANJE UDALJENOSTI PREDMETA
OD OKA - ZAMJEĆIVANJE DUBINE
Čovjek normalno zapaža udaljenost na tri glavna načina:
l) pomoću veličine slike poznatih predmeta na mrežnici,
2) paralaksom zbog pomaka i 3) stereopsijom. Sposobnost
određivanja udaljenosti naziva se zamjećivanje dubine.
Određivanje udaljenosti prema veličini slika pozna-
tih predmeta na mrežnici. Znamo li da je osoba koju
gledamo visoka 1,8 m, njezinu udaljenost možemo jedno-
stavno odrediti prema veličini njezine slike na mrežnici.
Pritom ne razmišljamo svjesno o veličini, nego je naš
mozak naučio prema veličini slike automatski izračunati
udaljenost predmeta poznatih dimenzija.
Određivanje udaljenosti pomoću paralakse zbog
pomaka. Drugi važan način na kOji oko procjenjuje
udaljenost jest paralaksa zbog pomaka. Gledamo li u
daljinu potpuno mirnim očima, ne zapažamo paralaksu
zbog pomaka. Međutim, kada pomaknemo glavu na
jednu ili drugu stranu, slike predmeta koji su nam blizu
brzo se pomiču preko mrežnice, a udaljeni predmeti
ostaju manje-više nepomični. Primjerice, pomaknemo li
glavu za 2,5 cm, a predmet je udaljen samo 2,5 cm od
oka, slika predmeta će se pomaknuti gotovo preko cijele
mrežnice, a slika predmeta udaljenog 60 m od očiju neće
se zamjetljivo pomaknuti. Dakle, pomoću paralakse zbog
pomaka možemo procijeniti relativnu udaljenost različi­
tih predmeta, čak i onda kad gledamo samo jednim
okom.
Određivanje udaljenosti pomoću stereopsije.
Binokularni vid. Drugi način zapažanja paralakse jest
binokularni vid (gledanje s oba oka). Budući da je jedno
oko razmaknuto od drugoga nešto više od 5 cm, slike se
na dvjema mrežnicama međusobno razlikuju. Predmet
koji se nalazi, primjerice, 2,5 cm ispred nosa stvara sliku
na lijevoj strani mrežnice lijevog oka, ali na desnoj strani
mrežnice desnog oka, dok maleni predmet 6 m ispred
nosa stvara sliku na blisko korespondentnim točkama u
središtu dviju mrežnica. Ta vrsta paralakse prikazana je
na slici 50-17, na kojoj se vidi da su slike crvenoga kruga
i žutoga kvadrata zapravo zamijenile svoja mjesta na
mrežnicama, jer su ti predmeti na različitim udaljeno-
stima od oka. Na taj način nastaje paralaksa, koja uvijek
postoji kad gledamo s oba oka. Ta binokularna paralaksa
(ili stereopsija) gotovo je jedini razlog što osoba s oba oka
mnogo bolje procjenjuje relativne udaljenosti bliskih
predmeta nego osoba koja gleda samo jednim okom.
Međutim, stereopsija je praktički beskorisna za percep-
ciju dubine na udaljenostima većima od 15- 60 m.
643
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila
1. veličina slike
2.stereopsija
Slika SO-17. Zapažanje udaljenosti pomoću velič in e slike na mrežn ici (1)
i pomoću stereopsije (2)
promatrano oko oko
ogledalo
f~i""~--" ': : :-~-" " '/: I-,\I- ->
osvijetljena mrežnica 1:,1\
s krvnom žilom / 1:\ \\
, lećaza ispravljanje
u pokretnoj ploči
~
(-4 dioptrije
kolimantna leća ~;I za normalne oči)
Slika 50-18. Optičk i sustav oftalmoskopa.
Oftalmoskop
Oftalmoskop je uređaj kroz koji promatrač može gledati u
oko ispitanika i jasno vidjeti mrežnicu. Iako se čini da je
oftalmoskop relativno složena sprava, načelo njegova rada
je jednostavno. Osnovni dijelovi su prikazani na slici 50-18
i mogu se objasniti na ovaj način .
Ako se na mrežnici emetropnog oka nalazi sjajna mrlja
svjetla, zrake svjetlosti iz te mrlje divergiraju prema sustavu
očnih leča. Kad prođu taj sustav, postaju usporedne, jer je
mrežnica smještena na udaljenosti od jedne žarišne daljine
iza lečnoga sustava. Zatim, kada te usporedne zrake uđu u
emetropno oko druge osobe, one če se opet skupiti u točku
na mrežnici jer se njezina mrežnica također nalazi na uda-
ljenosti od jedne žarišne daljine iza leće. Bilo koja svijetla
mrlja na mrežnici promatranog oka dolazi u žarišnu točku
promatračeva oka. Dakle, ako se omogući da mrežnica
jedne osobe odašilje svjetlo, slika njezine mrežnice će se
stvoriti na promatračevoj mrežnici, pod uvjetom da su oba
oka emetropna i da jednostavno gledaju jedno u drugo.
Ako je lomna jakost bilo promatranog oka bilo proma-
tračeva oka poremećena, potrebno je poremećaj ispraviti
da bi promatrač vidio oštru sliku promatrane mrežnice.
Uobičajeni oftalmoskop ima niz vrlo malih leća ugrađenih
na pokretnoj ploči koja se može okretati od jedne do druge
644
očna vodica šarenica
Fontanini prostori
Schlemmov kanal
cilijarno tijelo
nepoznat
predmet
filtracija i
difuzija
kroz krvne žile
mrežnice
promatrača
l
Slika 50-19. Stvaranje i protjecanje tekućine u oku.
leće,dok se odabiranjem leće prikladne jakosti ne ispravi
poremećena jakost loma. U zdravih mladih odraslih osoba
pojavi se prirodni akomodacijski refleks, koji uzrokuje
povećanje lomne jakosti leće u svakom oku za približno +2
dioptrije. Da bi se to ispravilo, potrebno je okrenuti
pokretnu ploču do leć e koja ima korekciju od približno - 4
dioptrije.
SUSTAV TEKUĆINA U OKU -
INTRAOKULARNA TEKUĆINA
Oko je ispunjeno intraokularnom tekućinom koja svojim
pritiskom drži očnu jabučicu rastegnutom. Kao što se vidi
na slici 50-19, ta se tekućina može podij eliti na dva dij ela:
na očnu vodicu, koja se nalazi ispred leće, i na staklasto
tijelo, koje se nalazi između stražnje površine leće i mrež-
nice. Očna vodica je tekućina koja slobodno protječe, a
staklasto tijelo, katkada nazvano i staklovina, je želati-
nozna masa kojoj konzistenciju daje mreža finih vlakana
građenih u prvom redu od veoma izduženih proteogli-
kanskih molekula. I voda i otopljene tvari mogu sporo
difundirati u staklastom tijelu, ali tekućina u njemu gotovo
ne teče.
Očna vodica se stalno stvara i reapsorbira. O ravnoteži
između stvaranja i reapsorpcije očne vodice ovisi koliki
će biti volumen i tlak intraokularne tekućine.
STVARANJE OČNE VODICE U CILIJARNOM
TIJELU
U minuti se prosJeeno stvara 2 do 3 fiL očne vodice.
Gotovo svu tu količinu luče cilijarni nastavci, a to su

Slika 50-20. Građa ci lijarnih nastavaka. Očna vodica se stvara na njiho-
vim površinama.
zapravo linearni nabori što se izbočuju iz cilijarnog tijela
u prostor iza šarenice, gdje se ligamenti leće i cilijarni
mišić pričvršćuju za očnu jabučicu. Na slici 50-20 prika-
zan je poprečni presjek kroz cilijarne nastavke, a na slici
50-19 možemo vidjeti njihov odnos prema očnim sobi-
cama. Budući da su resičasti, ukupna površina cilijarnih
nastavaka u svakom oku iznosi oko 6 cm 2, što je vrlo
velika površina u odnosu na malu veličinu cilijarnog tijela.
Površinu cilijarnih nastavaka pokrivaju epitelne stanice s
velikom sposobnošću sekrecije, a tik ispod njih nalazi se
veoma prožiljeno područje.
Očna vodica se stvara gotovo potpuno aktivnom
sekrecijom epitelnih stanica koje oblažu cilijarne nastavke.
Sekrecija započinje aktivnim prijenosom natrijevih iona
u prostore između epitelnih stanica. Natrijevi ioni povlače
sa sobom ione klora i hidrogenkarbonata čime se održava
električna neutralnost. Tada svi ti ioni zajedno uzrokuju
osmozu vode iz subepitelnih krvnih kapilara u te iste epi-
telne međustanične prostore, a nastala otopina otplavijuje
se iz prostora cilijarnih nastavaka u prednju očnu sobicu.
Osim toga, kroz cilijarni epitel se procesom aktivnoga
prijenosa ili olakšane difuzije prenose i neke hranjive
tvari, primjerice aminokiseline, askorbinska kiselina i
glukoza.
ISTJECANJE OČNE VODICE IZ OKA
Očna vodica, nastala u cilijarnim nastavcima, teče naj-
prije kroz otvor zjenice u prednju očnu sobicu (v. sl.
50-19). Odande očna vodica teče ispred leće prema kutu
izmedu rožnice i šarenice, zatim kroz mrežu trabekula, te
konačno ulazi u Schlemmov kanal, koji se prazni u izva-
nočne vene. Na slici 50-21 prikazani su anatomski odnosi
u iridokornealnom kutu. Vidi se da se prostori između
50. poglavlje Oko: I. Optika vida
vodene vene
Slika 50-21. Građa iridokornealnog kuta . Vidi se sustav za istjecanje očne
vod ice iz očne jabuč i ce u konjunktivalne vene.
trabekula protežu uzduž cijelog puta od prednje sobice
sve do Schlemmova kanala. Schlemmov kanal je vena vrlo
tanke stijen'ke koja se proteže kružno oko cijelog oka.
Endoteina membrana Schlemmova kanala vrlo je porozna,
pa iz prednje očne sobice u kanal mogu ući velike bjelan-
čevinske molekule, a i male čestice sve do veličine eritro-
cita. Iako je Schlemmov kanal zapravo vena, u nj utječe
toliko mnogo očne vodice da je ispunjen samo očnom
vodicom, a ne krvlju. Male vene koje spajaju Schlemmov
kanal s većim očnim venama obično sadrže samo očnu
vodicu, pa se zato nazivaju vodene vene.
INTRAOKULARNITLAK
Intraokularni tlak prosječno iznosi oko 2,0 kPa, a koleba
približno od 1,5 do 2,5 kPa.
Mjerenje intraokularnog tlaka - tonometrija. Budući
da nije prikladno bosti oko bolesnika da bi se izmjerio
intraokularni tlak, u klinici se on mjeri pomoću tonome-
tra. Načelo tonometrije prikazano je na slici 50-22.
Rožnica se anestezira lokalnim anestetikom, pa se na nju
prisloni podnožje tonometra. Zatim se lagano pritisne
središnji klip, pod kojim se rožnica ulekne. Stupanj ule-
l<nuća pokazuje skala na tonometru, koja je baždarena u
jedinicama intraokularnog tlaka.
Regulacija intraokularnoga tlaka. Intraokularni tlak je
prilično stalan u normalnom oku; koleba između ±0,25 kPa
od svoje normalne razine, koja je u prosjeku oko 2,0 kPa.
Razinu tlaka određuje uglavnom otpor na koji očna vodica
nailazi kad istječe iz prednje očne sobice u Schlemmov
kanal. Taj otpor istjecanju nastaje zbog mreže trabekula kroz
645
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila
primijenjeni tlak
! tlak povisuje, komprimiraju se vlakna očnoga živca na
središnji - - - - f - -
klip
~:---- podnožje
intraokularni tlak
Slika 50-22. Nače l o rada tono metra .
koju mora protjecati tekućina na svom putu od lateralnih
kutova prednje sobice do stijenke Schlemmova kanala. Te
trabekule imaju sićušne otvore od samo 2 do 3 flm.
Protjecanje tekućine u kanal znatno se poveća kada se tlak
povisi. Pri tlaku oko 2,0 kPa u normalnom oku, količina
tekućine koja istječe putem Schlemmova kanala iznosi pro-
sječno 2,5 flL!min i jednaka je utoku tekućine iz cilijarnog
tijela. Prema tome, tlak normalno ostaje na razini od 2,0 kPa.
Mehanizam čišćenja trabekularnih prostora i intraoku-
larne tekućine. Kad se u očnoj vodici nađe veća količina
raspada ni h staničnih proizvoda, primjerice nakon krvare-
nja u oku ili u tijeku intraokularne infekcije, ti se proizvodi
mogu nakupljati u trabekularnim prostorima koji vode od
prednje očne sobice do Schlemmova kanala i sprječavati
reapsorpciju tekućine iz prednje očne sobice. Zbog toga se
ponekad razvije glaukom, o čemu će biti govora kasnije.
Međutim, na površini trabekularnih pločica nalazi se veliki
broj fagocita. Neposredno uz vanjsku stranu Schlemmovog
kanala nalazi se sloj m e đustaničnog gela koji sadrži velik
broj retikuloendotelnih stanica, koje imaju vrlo veliku moć
fagocitoze staničnih ostataka i njihove razgradnje na nisko-
molekularne tvari koje se zatim mogu apsorbirati. Dakle,
taj fagocitni sustav čisti trabekularne prostore. Površina
šarenice, kao i druge očne površine iza šarenice, prekrivene
su epitelom koji može fagocitirati bjelančevine i male
čestice iz očne vodice. To pomaže održavanju očne vodice
potpuno bistrom.
Glaukom. Glaukom, jedan od najčešćih uzroka slje-
poće, je očna bolest pri kojoj je intraokularni tlak patološki
povišen, katkad akutno i do vrijednosti od 8 do 10 kPa.
Povišenje tlaka iznad 3,5 do 4,0 kPa već može uzrokovati
sljepoću, ako potraje dulje. Vrlo visok tlak može izazvati
646
sljepoću za nekoliko dana ili čak sati. Kako se intraokularni
mjestu gdje napuštaju očnu jabučicu kroz papilu vidnoga
živca. Vjeruje se da ta kompresija prekida protjecanje cito-
plazme aksonom od tijela neurona u mrežnici kroz živčana
vlakna koja odlaze do mozga. Zbog toga izostaje primje-
rena prehrana vlakana, što na kraju uzrokuje propadanje
zahvaćenih neurona. Moguće je da ikompresija mrež nične
arterije, koja ulazi u oko kroz očnu papilu, također prido-
nosi živčanom oštećenju smanjenjem prehrane mrežnice.
U većini slučajeva glaukoma pretjerano visok intraoku-
larni tlak nastaje zbog povećanja otpora istjecanju tekućine
kroz trabekularne prostore u Schlemmov kanal u iridokor-
nealnom kutu. Primjerice, pri akutnoj upali oka leukociti i
raspadnute stanice mogu blokirati te prostore i uzrokovati
akutno povišenje očnog tlaka. U kroničnim stanjima, pose-
bice u starijoj dobi, čini se da je fibrozno začepljenje trabe-
kularnih prostora glavni krivac.
Glaukom se katkada može liječiti ukapavanj em lijekova
u oči koji difundiraju u očnu jabučicu i smanjuju sekreciju
ili povećavaju apsorpciju očne vodice. Kada izostane učinak
lijekova, očni tlak se može učinkovito sniziti operativnim
metodama, kojima se otvaraju trabekularni prostori ili se
naprave kanali koji omogućuju izravni protok iz očnih pro-
stora ispunjenih tekućinom u supkonjunktivalne prostore
izvan očne jabučice.
Literatura
Buisseret P: Infl uence of extraocula r m uscle propriocept ion on vision .
Physiol Rev 75:323, 1995.
Candia ~A, Alvarez LJ: Fluid t ransport p henome na in ocular epithelia. Prog
Retin Eye Res 27:197, 2008.
Con gdon NG, Fri edman DS, Li etman T: Im portant causes of visual impair-
ment in t he world today. JAMA 290:2057, 2003.
De GroefL, Va n Hove I, De keyster E, et al: MMPs in the tra becu lar meshwork:
promis ing targets for futu re g laucoma t herapies 7 Invest Op htha lmol Vis
Sci 54:7756, 2013.
Gross nikla us HE, Nickerson JM, Edelhauser HF, et al: Anatomi c alterat io ns
in aging and age-related diseases of the eye. Invest Ophthalmol Vis SCi
54(14):ORSF23,2013.
Krag S, Andreassen TI: Mechanical properties of the human lens ca psu le.
Prog Retin Eye Res 22:749, 2003.
Kwon YH, Fingert JH, Kuehn MH, Alward WL: Primary ope n-a ngl e gl au-
coma. N Engl J Med 360: 11 13, 2009.
Licht in ger A, Rootman DS: Intraocu lar lenses for presbyo pia correct ion:
past, p resent, and future. Cu rr Opin Op hthalmol 23:40, 20 12.
Mathia s RT, Rae JL, Baldo GJ: Physiolog ica l p rope rt ies of the norm al lens.
Phys io l Rev 77 :21 , 1997.
Pet rash JM : Ag ing and age- relat ed diseases of the ocu lar lens and vitreous
body. Invest Opht ha lmo l Vis Sci 54:0RSF54, 20 13.
Quigley HA: Glaucoma . Lancet 377:1367, 201 1.
Vaziran i J, Basu S: Keratoconus: current perspect ives. Clin Op ht halmol
7:2019,2013.
Weinreb RN, Aun g T, Medeiros FA: The patho phys iol ogy and treatment of
glaucoma: a review. JAMA 3 11 :1 901,20 14.

-
živčana
Mrežnica je dio oka osjetljiv na svjetlo. Sadrži l) čunjiće,
koji zapažaju boje, i 2) štapiće, koji zamjećuju slabu svje-
tlost i koji su uglavnom važni za crno-bijelo gledanje i
gledanje u mraku. Kad se štapići ili čunjići podraže, signali
se prenose najprije kroz slijed neurona u samoj mrežnici
i, konačno, vlaknima vidnoga živca u koru velikoga mozga.
U ovom ćemo poglavlju objasniti kako štapići i čunjići
zapažaju svjetlost i boju te kako pretvaraju vidnu sliku u
vidne živčane signale.
GRAĐA I FUNKCIJA SASTAVNIH DIJELOVA
MREŽNICE
Slojevi mrežnice. Na slici 51-1 prikazani su funkcio-
nalni dijelovi mrežnice koji su poredani izvana prema
unutra ovim redom: l) pigmentni sloj, 2) sloj štapića i
čunjića koji se protežu u pigment, 3) vanjski sloj jezgara
u kojemu su tijela štapića i čunjića, 4) vanjski mrežasti
sloj, 5) unutarnji sloj jezgara, 6) unutarnji mrežasti sloj, 7)
sloj ganglijskih stanica, 8) sloj vlakana vidnoga živca i 9)
unutarnja granična membrana.
Nakon što svjetlost prođe kroz sustav očnih leća i
zatim kroz staklasto tijelo, ona ulazi u mrežnicu na njezi-
noj unutarnjoj strani (v. sl. 51-1), tj . prolazi najprije kroz
ganglijske stanice, a zatim kroz mrežaste slojeve i slojeve
jezgara prije nego što najzad dospije do sloja štapića i
čunjića, smještenih na cijelom vanjskom rubu mrežnice.
Ta udaljenost odgovara debljini od nekoliko stotina
mikrometara, pa se oštrina vida smanjuje prolaskom svje-
tlosti kroz tako nehomogeno tkivo. Međutim, u središ-
njem Jovealnom području mrežnice, o čemu će biti govora
poslije, unutarnji slojevi su povučeni u stranu čime se
sprječava taj gubitak oštrine vida.
Fovealno područje mrežnice i njegova važnost za
oštar vid. Foveja je sićušno područje u središtu mrežnice,
prikazano na slici 51-2. Zauzima površinu malo veću od
l mm2 i osobito je sposobna za oštar i precizan vid.
Središnja Joveja, promjera samo 0,3 mm, sastoji se gotovo
isključivo od posebno građenih čunjića, koji zamjećuju
~":_5_1_._P_O_G_L_A_V_L_J_E
01(0: II. Receptorsl(a i
funl(cija mrežnice
pojedinosti u vidnom prizoru. To znači, da čunj ići u foveji
imaju posebice duga i vitka tijela u usporedbi s mnogo
debljim čunjićima smještenima u perifernim dijelovima
mrežnice. Također, u fovealnom su području krvne žile,
ganglijske stanice, unutarnji sloj jezgara i mrežasti slojevi
razmaknuti u stranu tako da ne nadliježu nad čunjiće, pa
svjetlost nemnetano stiže do njih.
Štapići i čunjići. Na slici 51-3 shematski su prikazani
glavni dijelovi fotoreceptora (bilo štapića, bilo čunjića) .
Kao što se vidi na slici 51-4, vanjski odsječak čunjića je
čunjasta oblika. Općenito, štapići su uži i dulji od čunjića,
ali to nije uvijek tako. U perifernim dijelovima mrež nice
štapići su promjera 2 do 5 fIm, dok su čunj ići promjera 5
do 8 fIm. Međutim, u središnjem dijelu mrež nice, u foveji,
u kojoj nema štapića, čunjići su tanji i promjer im je samo
1,5 fIm.
Glavni funkcionalni dijelovi štapića i čunjića prikazani
su na slici 51-3: l) vanjski odsječak (segment), 2) unutar-
nji odsječak, 3) jezgra i 4) sinaptičko tjelešce. U vanjskom
odsječku nalazi se fotokemijska tvar osjetljiva na svjetlost.
U štapićima je to rodopsin, a u čunjićima jedna od tri
fotokemijske »tvari za boje«, koje se obično jednostavno
nazivaju pigmenti za boje i djeluju gotovo jednako kao i
rodopsin, osim što im je osjetljivost na pojedine dijelove
spektra različita .
Na slikama 51-3 i 51-4 valja uočiti velik broj pločica
(diskova) u vanjskim odsječcima štapića i čunjića. Svaka je
pločica zapravo uvrnuta polica stanične membrane. U
svakom štapiću i čunjiću ima čak 1.000 pločica.
I rodopsin i pigmenti za boje su konjugirane bjelanče­
vine, koje su ugrađene u membrane pločica u obliku
transmembranskih bjelančevina. Koncentracija tih foto-
senzitivnih pigmenata u pločicama toliko je velika da oni
čine približno 40% ukupne mase vanjskog odsječka.
Unutarnji odsječak štapića i čunjića sadrži običnu cito-
plazmu s citoplazmatskim organelima. Naročito su važni
mitohondriji. Kao što ćemo vidjeti poslije, oni imaju
važnu ulogu jer priskrbljuju energiju potrebnu za funkciju
fotoreceptora .
647
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila

~anjski sloj
} Jezgara

distalno vanjski
'P""==="",---<,,~t'S:~~,,,~.b'fblg)""~=~---: -.....,:'k;;E::~ll'=~~ } mrežasti sloj

b Ipa arna lateralni put t ..

~I~~j:~~~ra
· I • • )
stanicS l:
amakrina stanica

~";i§~9@~~5~---~~-~~
, -.;; ~. ~ } unutarnji
mrežasti sloj

ganglijska stanica } sloj ganglijskih

prema vidnom živcu stanica

\ J\ )\ )\ )\.)\. )\.J\. A )\ )\)\ )\ )\ A A ~ A } vlak~na

'::>.L-- -- t t ~~ vidnog zlvca
sl.aj

unutarnja
SMJER SVJETLA granična
membrana

Slika 51-1 . Slojevi mrežnice.

Slika 51-2. Mikrofotografska snim ka makule i foveje u njezinom središtu . Treba zam ijet iti da su unutarnj i slojevi mrežnice povučeni u stra nu da bi se
smanjila zapreka pri prolazu svjetla. (Iz Fawcett DW Bloom i Fawcett. A Textbook of Histology 77. izd Philadelphia: WB Saunders, 79B6; ljubaznošću H.
Mizoguchija.)

Sinaptičko tjelešce je dio štapića ili čunjića koji se pove-
zuje sa sljedećim živčanim stanicama, tj . s horizontalnim
i hipolarnim stanicama, koje su sljedeća karika vidnog
lanca.
Pigmentni sloj mrežnice. Crni pigment melanin, kOji se
nalazi u pigmentnom sloju, sprječava odbijanje svjetlosti
unutar očne jabučice, što je izuzetno važno za jasan vid. Taj
pigment ima istu ulogu kao i crna boja unutar fotografskog
aparata. Bez njega, svjetlosne zrake bi se odbijale u svim
smjerovima unutar očne jabučice što bi difuzno osvjetlji-
valo mrežnicu, pa ne bi bilo kontrasta između svijetlih i
tamnih točaka, potrebnoga za oblikovanje jasnih slika.
Važnost melanina u pigmentnom sloju najbolje se
očituje u albinaca - osoba s nasljednim nedostatkom
melaninskog pigmenta u svim dijelovima tijela. Kad albinac
uđe u osvijetljeni prostor, svjetlo koje pada na mrežnicu
odbija se od nepigmentiranih površina mrež n ice i prile-
žeće bjeloočnice u svim smjerovima unutar očne jabučice,
tako da se sićušna pojedinačna točka svjetlosti, koja bi
normalno podražila samo nekoliko štapića i čunjića, odbija
posvuda i podražuje mnoge receptore. Zbog toga oštrina
vida u albinaea, čak i pri najboljoj optičkoj korekciji, rijetko
nadmašuje 6/30 ili 6/60, dok je normalna oštrina vida 6/6.
Pigmentni sloj također pohranjuje velike količine vita-
mina A. Postoji neprekidna izmjena vitamina A kroz

648
 51. poglavlje Oko: II. Receptorska i živčana funkcija mrežnice

u očnu jabučicu središnjim dij elom vidnoga živca, a zatim

se grana i opskrbljuje cijelu unutarnju površinu mrežnice.
Dakle, unutarnji slojevi mrežnice imaju vlastitu opskrbu
membranske pOllce~l<==; krvlju, koja je neovisna o drugim strukturama u oku.
obložene rodopsinom
Me đutim, vanjski sloj mrežnice prianja uz žitnicu,
ili pigmentom za boje
veoma dobro prožiljeno tkivo smješteno između mrežnice
i bjeloočnice. Prehrana vanjskih slojeva mrežnice, posebice
vanjskih odsječaka štapića i čunjića, ovisi uglavnom o difu-
ziji iz žila žilnice. To je posebno važno za njihovu opskrbu
kisikom.
Odvajanje (ablacija) mrežnice. Ponekad se živčani dio
mrežnice odlijepi od pigmentnog epitela. To odljuštenje
katkad je posljedica ozljede očne jabučice, pri čemu se
tekućina ili krv nakupljaju između mrežnice i pigmentnog
epitela. Odljuštenje je katkad uzrokovano i skvrčavanjem
tankih kolagenskih vlakanaca u staklastom tijelu, što povlači
dijelove mrež nice prema unutrašnjosti očne jabučice.
Dijelom zbog difuzije kroz pukotinu na mjestu odljušte-
nja, a dijelom zbog neovisne krvne opskrbe mrežnice vla-
stitom arterijom, odlijepijena mrežnica neće degenerirati
tijekom više dana, pa može ponovno preuzeti svoju funk-
ciju ako se kirurškim putem uspostavi njezin normalan
odnos spigmentnim epitelom. Ako se ne pripoji u kraćem
Slika 51-3. Shematski prikaz funkcionalnih dijelova štapića i čunj i ća. vremenu, mrežnica će degenerirati i neće više funkcionirati
ni nakon kirurškog zahvata.

FOTOKEMIJA VIDA
I štapići i čunj ići sadrže kemijske tvari koje se razgrađuju
pri izlaganju svjetlu i u tom procesu se podražuju živčana
vlakna što izlaze iz oka. Kemijska tvar osjetljiva na svje-
tlost u štapićima zove se rodopsin, a tvari osjetljive na
svjetlost u čunjićima, koje se samo neznatno razlikuju po
sastavu od rodopsina, zovu se pigmenti čunjića ili pigmenti
za boje.
U ovom odlomku raspravljat ćemo uglavnom o foto-
kemiji rodopsina, ali se iste spoznaje mogu primijeniti i
na pigmente u čunj ićima.

VIDNI CIKLUS RODOPSIN-RETINAL I

Slika 51-4. Membranska g rađa vanjskih odsječaka štap i ća (lijevo) i čunjića
(desno). (Ljubazn ošću dr. Richarda Younga.)
membrane vanjskih odsječaka štapića i čunjića, koji su i
sami uloženi u pigmentni sloj. Vidjet ćemo poslije da je
vitamin A važan prethodnik fotosenzitivnih kemijskih
tvari štapića i čunjića.
Opskrba mrežnice krvlju. Središnja arterija mrežnice i
žilnica. Prehrambena opskrba krvlju unutarnjih slojeva
mrežnice potječe od središnje arterije mrežnice, koja ulazi
PODRAŽiVANJE ŠTAPIĆA
Rodopsin i njegova razgradnja svjetlosnom energi-
jom. Vanjski odsječak štapića što prodire u pigmentni
sloj mrežnice sadrži pigment osjetljiv na svjetlost, nazvan
rodopsin ili vidni purpur, u koncentraciji od 40%. Ta tvar
je spoj bjelančevine skotopsina i karotenoidnog pigmenta
retinala (nazvan i retinen). Riječ je o posebnoj vrsti reti-
nala nazvanoj ll-cis-retina!. Cis-oblik retina la važan je
zato što se samo taj oblik može spojiti sa skotopsinom i
dati rodopsin.
Kada rodopsin apsorbira svjetlosnu energiju, počinje se
razgrađivati u vrlo kratkom djeliću sekunde, kako je pri-
kazano na vrhu slike 51-5. Uzrok tomu je fotoaktivacija
elektrona u retinainom dijelu rodopsina, što trenutačno

649
x. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila
svjetlosna energija
rodopsin ~
(ps)
(minute)
metarodopsin II
r---~-- ,kotop,;o ~
izomeraza
ll-cis-retinal ........- ..;;;;;;;;.;.;.;;;.;=; . . . . - - sve-trans-retinal
tt
ll-cis-retinol ........-
izomeraza
..;;;;;;;;.;.;.;;;.;=;....-- sve-tram-retinol
Slika 51-5. Rodopsinsko-retina lni vid ni ciklus u štap ićima. Prikaza na je
razgradnja rodopsina za vrijeme izlaganja svjetlu i slij edstveno polaga no
ponovno stvaranje rodopsina u kemijs ki m procesima.
uzrokuje prijelaz cis-oblika retinala u sve-trans-oblik, koji
još uvijek ima istu kemijsku građu kao i cis-oblik, ali ima
različitu fizikalnu građu - ispruženu, a ne zavinutu mole-
kulu. Zbog prostornog rasporeda reaktivna mjesta
sve-trans-retinala više ne pristaju uz reaktivna mjesta na
bjelančevini skotopsinu, pa se sve-trans-retinal počinje
odvajati od skotopsina. Neposredni proizvod je batoro-
dopsin, što je djelomično razdvojen spoj sve-trans-retinala
iskotopsina. Batorodopsin je krajnje nestabilan spoj i za
nekoliko nanosekunda ·se razgrađuje u lumirodopsin. On
se pak u tijeku nekoliko mikrosekunda raspada u metaro-
dopsin I, te za oko jednu milisekundu u metarodopsin II,
i naposljetku, mnogo sporije (tijekom sekunda) u potpuno
razdvojene spojeve skotopsin i sve-trans-retinal.
Metarodopsin II, nazvan i aktivirani rodopsin, je spoj
što pobuđuje električne promjene u štapićima, koji zatim,
u obliku akcijskoga potencijala vidnoga živca, prosljeđuju
vidnu sliku u središnji živčani sustav, o čemu će biti riječi
poslije.
Obnavljanje rodopsina. Kao što je prikazano na slici
51-5, prvi stadij u ponovnom stvaranju rodopsina jest
pretvaranje sve-trans-retinala u l1-cis-retinal. Taj proces
zahtijeva metaboličku energiju, a katalizira ga enzim reti-
nal-izomeraza. Jednom kad je l1-cis-retinal stvoren, on
se automatski ponovno spaja sa skotopsinom, stvarajući
opet rodopsin. Stvoreni rodopsin je stabilan spoj, sve dok
opet ne započne njegova razgradnja zbog apsorpcije svje-
tlosne energije.
650
Uloga vitamina A u stvaranju rodopsina. Treba uočiti
batorodopsin na slici 51-5 da postoji još jedan kemijski put za pre-
(ns) tvorbu sve-trans-retinala u l1-cis-retinal. To je pretvorba
sve-trans-retinala najprije u sve-trans-retinol, što je jedan
t oblik vitamina A, a zatim se, pod utjecajem enzima izo-
lumirodopsin
(liS) meraze, sve-trans-retinol pretvara u l1-cis-retinol. I,
t konačno, l1-cis-retinol se pretvara u l1 -cis-retinal, koji se
metarodopsin I spaja sa skotopsinom i tvori rodopsin.
(ms)
Vitamin A se nalazi i u citoplazmi štapića i u pigmen-
t
tnom sloju mrežnice. Stoga je vitamin A normalno uvijek
dostupan za stvaranje novog retinala, kad god to ustreba.
(s)
S druge strane, kada postoji višak retinala u mrežnici, on
se ponovno pretvara u vitamin A, što u mrežnici smanjuje
količinu pigmenta osjetljivog na svjetlost. Vidjet ćemo
kasnije da je ta međupretvorba retinala i vitamina A
osobito važna u dugoročnoj prilagodbi mrežnice na razli-
tt
čite jakosti svjetla.
(vitaminA)
Noćna sljepoća. Noćna sljepoća se pojavljuje u osoba s
teškim manjkom vitamina A, zato što je bez vitamina A
jako smanjeno stvaranje retinala i rodopsina. To stanje se
zove noćna sljepoća, jer je noću količina svjetlosti premala
da bi osobama s nedostatkom vitamina A omogućila dobar
vid.
Za nastanak noćne sljepoće, nestašica vitamina A u
hrani mora trajati mjesecima, jer su normalno velike koli-
čine vitamina A pohranjene u jetri i dostupne su očima .
Kada jednom nastane, noćna sljepo ća se katkada može
intravenskim davanjem vitamina A posve izliječiti za manje
od jednog sata,.
Podraživanje štapića pri aktivaciji
rodopsina svjetlom
Receptorski potencijal u štapićima je hiperpolariza-
cijski, a ne depolarizacijski. Kad se štapići izlože svjetlu,
nastali receptorski potencijal je različit od receptorskih
potencijala u gotovo svim drugim osjetnim receptorima.
Naime, kad se pobude štapići, poveća se negativnost mem-
branskog potencijala, što je stanje hiperpolarizacije i znači
da je negativnost unutar membrane štapića veća nego
normalno. To je upravo suprotno od smanjenja negativ-
nosti (proces depolarizacije), koje nastaje u gotovo svim
drugim osjetnim receptorima.
Kako aktivacija rodopsina uzrokuje hiperpolarizaciju?
To nastaje zato što se tijekom razgradnje rodopsina sma-
njuje vodljivost membrane vanjskog odsječka štapića za
natrijeve ione. Do hiperpolarizacije cijele membrane
štapića dolazi na sljedeći način.
Na slici 51-6 prikazano je gibanje natrijevih ikalijevih
iona u zatvorenom električnom krugu kroz unutarnji i
vanjski odsječak štapića . Unutarnji odsječak trajno izba-
cuje natrij iz unutrašnjosti štapića prema van, a kalij se
ubacuje u stanicu. Kalijevi ioni izlaze iz stanice kroz
 51. poglavlje Oko: II. Receptorska i živčana funkcija mrežnice

A kanali

tok
struje

o natrijev kanal
reguliran cGMP-om
o
o

Slika 51-7. Fototransdukcija u membrani vanjskog odsječka foto-

receptora (štapića ili čunjića). Kada svjetlo pogod i fotoreceptor (npr.
štapić), aktivira se mrežnični dio rodopsina koj i apsorbira svjet lo. To podra-
žuje G-protein transducin koj i zatim aktivira cGMP-fosfodie sterazu. Taj
enzim katalizira razgradnju cGM P u 5'-GMP. Smanjenje razine cGMP zatim
uzrokuje zatvaranje natrijskih kana la, što, pak, uzrokuje hiperpolarizaciju
fotoreceptora.

B tama svjetlost
Na+
••
••••
• •
•• • kanali regulirani cGMP-om se zatvore, a vodljivost mem-
••
• •• • brane vanjskog odsječka za natrij u unutrašnjost štapića
visoka razina cGMP, niska razina cGMP,
kanali otvoreni kanali zatvoreni
Slika 51-6. A, Natrij ulazi u fotoreceptor (npr. šta p ić) kroz kana le reguli-
rane cGMP-om. Kalij izlazi iz stani ce kroz propusne kalijske kanale.
Natrijsko-kalijska crp ka održava ravnotežu razina natrija i ka lija unutar
stanice. B, U tami, razina cGMP je visoka i natrijski kanali su otvo reni. Na
svjetlu, razina cGMP je smanjena i natrijsk·i kanali se zatvaraju, što uzrokuje
hiperpolari zaciju stanice.
propusne kalijske kanale koji se nalaze samo na unutar-
njem odsječku štapića. Kao i u drugim stanicama, natrij -
sko-kalijska crpka stvara negativni potencijal unutar cijele
stanice. Međutim, vanjski odsječak štapića, gdje su smje-
štene fotoreceptorske pločice, potpuno je različit; u tami
je njegova membrana propusna za natrijeve ione koji ulaze
kroz kanale regulirane cikličkim gvanozin-monofosfatom
(cGMP). Tada je razina cGMP visoka, što omogućuje da
se pozitivno nabijeni natrijevi ioni stalno vraćaju u štapić
i tako neutraliziraju velik dio elektronegativnosti u unu-
trašnjosti cijele stanice. Stoga je u normalnim okolnostima
u tami, kad štapić nije podražen, elektro negativnost unutar
membrane štapića smanjena i iznosi oko -40 mV, a ne -70
do -80 mV koliko je obično u većini osjetnih receptora.
Kad se rodopsin u vanjskom odsječku štapića izloži
svjetlosti, on se aktivira i započne se razgrađivati, natrijski
smanjuje se procesom koji se odigrava u tri faze (sl. 51-7) .
l) Rodopsin apsorbira svjetlo, što uzrokUje fotoaktivaciju
elektrona u mrežničnom dijelu, kako je prethodno
opisano; 2) aktivirani rodopsin potiče G-protein nazvan
transducin, koji zatim aktivira cGMP-fosfodiesterazu,
enzim kOji katalizira razgradnju cGMP u 5' -GMP; i 3)
smanjenje razine cGMP zatvara natrijske kanale reguli-
rane cGMP-om i smanjuje natrijsku struju prema unutra.
Natrijevi ioni se i dalje izbacuju kroz membranu unutar-
njeg odsječka. Zbog toga tada više natrijevih iona izlazi iz
štapića nego što ih se vraća natrag. Budući da su to pozi-
tivni ioni, njihovo nestajanje iz unutrašnjosti štapića
stvara povećanu negativnost s unutarnje strane mem-
brane. Što je veća količina svjetlosne energije koja pogađa
štapić, to nastaje veća elektronegativnost, tj. veći je stupanj
hiperpolarizacije. Pri maksimalnoj jakosti svjetlosti,
membranski potencijal se približava vrijednosti od -70
do - 80 mV, što je blizu ravnotežnom potencijalu za kali-
jeve ione kroz membranu.
Trajanje receptorskoga potencijala i njegov logari-
tamski odnos prema intenzitetu svjetlosti. Kada
iznenadan svjetlosni val pogodi mrežnicu, u štapićima se

651
x. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila
pojavi prolazna hiperpolarizacija (receptorski potencija{)
koji doseže vrhunac za oko 0,3 s i traje dulje od jedne
sekunde. U čunjićima se te promjene zbivaju četiri puta
brže nego u štapićima. Vidni prizor, kojemu su štapići u
mrežnici izloženi samo jednu milijuntinku sekunde, može
katkad uzrokovati osjet viđenja slike i dulje od jedne
sekunde.
Druga značajka receptorskog potencijala jest da je on
približno razmjeran logaritmu jakosti svjetlosti.
Zahvaljujući tom izuzetno važnom svojstvu, oko može
razlikovati jakost svjetlosti u rasponu koji je nekoliko
tisuća puta veći nego što bi inače bilo moguće.
Mehanizam kojim razgradnja rodopsina smanjuje
vodljivost membrane za natrij. Ekscitacijska
»kaskada«. U optimalnim okolnostima, jedan jedini
foton svjetlosti, što je najmanja moguća kvantna jedinica
svjetlosne energije, može u štapiću uzrokovati mjerljiv
receptorski potencijal od oko l mY. Već samo 30 fotona
uzrokovat će polovično zasićenje (saturaciju) štapića.
Kako tako mala količina svjetlosti može uzrokovati tako
veliku ekscitaciju? To je zato što fotoreceptori imaju izu-
zetno osjetljivu kemijsku kaskadu koja poj ačava stimula-
cijski učinak oko milijun puta, na način kako ćemo
opisati.
1. Foton aktivira elektron u ll-cis-retinalnom dijelu
rodopsina, što uzrokuje stvaranje metarodopsina ll,
koji je aktivni oblik rodopsina, kako je prije opisano
i prikazano na slici 51-5.
2. Aktivirani rodopsin djeluj e kao enzim koji aktivira
mnogo molekula transducina, bjelan čevine nazočne
u inaktivnu obliku u membranama pločica i u sta-
ničnoj membrani štapića.
3. Aktivirani transducin aktivira mnogo više molekula
JosJodiesteraze. .
4. Aktivirana JosJodiesteraza je enzim koji odmah
hidrolizira golem broj molekula cGMP, tj . razgra-
đuje ga. Prije nego što se razgradio, cGMP je bio
povezan s bjelančevinom natrijskih kanala na
membrani vanjskoga odsječka štapića, što je držalo
te kanale otvorenima. Ali na svjetlu fosfodiesteraza
hidrolizira cGMP, što u zrokuje zatvaranje natrij-
skih kanala. Aktivacijom svake molekule rodopsina
zatvara se nekoliko stotina kanala. Budući da je
protok natrija kroz svaki od tih kanala izuzetno
brz, zatvaranjem kanala, a prije nego što se on
ponovno otvori, prekida se protok više od milijun
natrijevih iona. To smanjenje protoka natrijevih
iona, kako je prij e istaknuto, jest ono što pobuđuje
štapić.
5. Unutar približno jedne sekunde, drugi enzim,
rodopsin-kinaza, koja je uvijek nazoč na u štapiću,
inaktivira aktivirani rodopsin (metarodopsin II), pa
se cijela kaskada vraća u normalno stanje, s otvore-
nim natrijskim kanalima.
652
Prema tome, u štapićima postoji važna kemijska
kaskada koja pojačava učinak jednoga jedinoga fotona
svjetlosti, što uzrokuje kretanje milijuna natrijevih iona.
To objašnjava golemu osjetljivost štapi ća u tami.
Čunjići su oko 30 do 300 puta manje osjetljivi od
štapića, ali čak i to dopušta gledanje boja pri bilo kojem
intenzitetu svjetla koje je jače od krajnje jakog sumraka.
Fotokemija gledanja boja čunjićima
Već je istaknuto da fotokemijske tvari u čunjićima imaju
gotovo sasvim istu kemijsku građu kao i rodopsin u šta-
pićima. Jedino se bjelančevinski dijelovi ili opsini, koji se
u čunjić ima nazivaju Jotopsini, malo razlikuju od skotop-
sina u štap ićima. Retinaini dio vidnih pigmenata je
potpuno jednak u č unjićima i štapićima. Prema tome,
pigmenti osjetljivi na boje u čunjićima jesu spojevi reti-
nala i fotopsina .
U kasnijoj raspravi o raspoznavanju boja u ovom
poglavlju jasno će se pokazati da u svakom čunjiću postoji
samo jedna od triju različitih vrsta fotokemijskih tvari, što
omogućuje č unjićima selektivnu osjetljivost na tri razli-
čite boje: plavu, zelenu ili crvenu. Te se fotokemijske tvari
zovu pigment osjetljiv na plavo, pigment osjetljiv na zeleno
i pigment osjetljiv na crveno. Apsorpcijske značajke
pigmenata tih triju vrsta čunjića pokaz uju maksimum
apsorpcije pri valnim duljinama svjetlosti od 445, 535,
odnosno 570 nm. To su ujedno i valne duljine pri kojima
je osjetljivost na svjetlo svake vrste čunjića maksimalna,
što već upućuje na mehanizam kojim mrežnica raspoz-
naje boje. Približne apsorpcijske krivulje za ta tri pigmenta
prikazane su na slici 51-8. Prikazana je i apsorpcijska
krivulja rodopsina u štapićima, kojoj je maksimum na
505 nm.
zeleni
100
<::
~'ia 75
~ E
.~ ::I
1':; E
!'CI 'iii 50
:='~
u !'CI
E:-E
~#
c,.-
25
cr:
O
400 500 600 700
Valna duljina (nm)
žuto
Slika 51-8. Apsorpcija svjetlosti u pigmen tima štap ića i trij u vrsta č unjića
osjetljivi h na boje u ljudskoj mrežnici. (Prema Marks WB, Dobelfe WH,
MacNichol EF Jr: Visual pigments of single primate cones. Science 143'1181,
1964, te Brown PK, Wald G: Visual pigments in single rods and cones of the
human retina: direct measurements reveal mechanisms of human night and
color vision. Science 144.45, 1964.)

AUTOMATSKA REGULACIJA
OSJETLJIVOSTI MREŽNICE - ADAPTACIJA
NA SVJETLOST I NA MRAK
Ako je osoba bila izložena jarkoj svjetlosti satima, veliki
se dio fotokemijskih tvari u njezinim štapićima i čunji­
ćima razgradio u retinal i opsine. Nadalje, veći dio retinala
u štapićima i čunjićima pretvorio se u vitamin A. Zbog
tih dvaju učinaka , koncentracije fotosenzitivnih tvari pre-
ostalih u štapićima i čunjićima su znatno smanjene, a
razmjerno je smanjena i osjetljivost oka na svjetlost. To
se zove adaptacija (prilagodba) na svjetlost.
Nasuprot tome, kada osoba dulje vrijeme ostane u
mraku, retinal i opsini u štapićima i čunjićima opet se
pretvaraju u pigmente osjetljive na svjetlost. Nadalje,
vitamin A ponovno se pretvara u retina!, što daje još više
pigmenata osjetljivih na svjetlo. Konačna granica tog
procesa određena je količinom opsina u štapićima i čunji­
ćima koji se spajaju s retinalom. To se zove adaptacija na
mrak.
Na slici 51-9 prikazan je tijek prilagodbe na mrak u
osobe koja se našla u potpunom mraku nakon što je neko-
liko sati bila izložena jakoj svjetlosti. Valja uočiti da je
osjetljivost mrež nice vrlo mala čim osoba uđe u mrak, ali
da se tijekom jedne minute poveća 10 puta, tj. mrežnica
će reagirati na 10 puta slabiju svjetlost. Nakon 20 minuta
osjetljivost se poveća oko 6.000 puta, a nakon 40 minuta
oko 25.000 puta.
Tako nastala krivulja na slici 51-9 naziva se krivulja
adaptacije na mrak. Treba uočiti da krivulja ima ule-
knuće. Početni dio krivulje nastaje zbog adaptacije čunjića,
jer se sva kemijska zbivanja, uključujući adaptaciju, zbivaju
oko četiri puta brže u čunjićima nego u štapićima .
Međutim, čunjići ni približno ne postižu takav stupanj
promjene osjetljivosti u mraku kao što ga postižu štapići.
100.000 - , - - - - , - - - , - - - . - - - - , - - - - - ,
10.000 + - - - + - - - + - - --i=-""""'-I--+-----l
(lj
.~ 1.000 +--+-----,f-+_---b-"=-----+_-___I
'N
(lj
E
....
'"o 100+--~~~+_--+_--+_-___I
:~
~ u slici ne podražuju pretjerano receptore.
'Vi'
O 10 ;,~_r+_--+_--+_--+_-~
o 10 20 30 40
Minute u mraku
Slika 51-9. Adapta cija na mrak. Prikazan je odnos adaptacije čunjića i
adaptacije štapića.
51. poglavlje Oko: II. Receptorska i živčana funkcija mrežnice
Dakle, unatoč brzoj adaptaciji čunjića, oni se prestanu
adaptirati poslije samo nekoliko minuta. Štapići se, pak,
adaptiraju sporo, ali ta adaptacija traje mnogo minuta ili
čak sati, pri čemu se njihova osjetljivost silno poveća .
Dodatna osjetljivost štapića posljedica je konvergencije
živčanih signala 100 ili više štapića na jednu ganglijsku
stanicu u mrežnici. To uzrokuje sumaciju i povećanje
osjetljivosti štapića, o čemu će biti govora poslije u ovom
poglavlju.
Drugi mehanizmi adaptacije na svjetlost i na mrak. Uz
prilagodbu što je uzrokuju promjene koncentracije rodop-
sina ili fotokemijskih tvari osjetljivih na boje, oko ima još
dva mehanizma za prilagodbu na svjetlost i na mrak. Prvi
je mehanizam promjena veličine zjenice, što je opisano u
prethodnom poglavlju. Na taj način se u djeliću sekunde
može stupanj adaptacije promijeniti 30 puta, zbog pro-
mjene količine svjetlosti koja može proći kroz otvor zjenice.
Drugi je mehanizam živčana adaptacija, koja se događa
u slijedu živčanih stanica vidnog lanca u samoj mrež nici i
u mozgu. Naime, čim se poveća jakost svjetlosti, poveća se
i jakost signala što ih prenose bipolarne, horizontalne, ama-
krine i ganglijske stanice. Međutim, jakost većine tih signala
brzo se smanjuje na različitim stadijima živčanog prijenosa.
Iako je stupanj te adaptacije samo nekoliko puta, a ne više
tisuća puta kao pri adaptaciji fotokemijskih tvari, živčana
adaptacija pojavljuje se u djeliću sekunde, a ne u tijeku više
minuta ili sati, koliko je potrebno za potpunu adaptaciju
fotokemijskih tvari.
Važnost adaptacije na svjetlost i na mrak za gledanje.
Između granica maksimalne adaptacije na mrak i maksi-
malne adaptacije na svjetlost, oko može mijenjati svoju
osjetljivost na svjetlost čak 500.000 do milijun puta.
Osjetljivost se automatski prilagođuje promjenama
osvijetljenosti.
Budući da je za stvaranje slike na mrežnici potrebno
zamijetiti i tamne i svijetle točke na slici, nužno je da
osjetljivost mrežnice uvijek bude prilagođena tako da
receptori reagiraju na svjetlija područja, a da ne reagiraju
na tamnija područja . Primjer slabe prilagodbe mrežnice
jest kad iz kina izađemo na sunčanu svjetlost. Tada i
tamne točke na slikama predmeta izgledaju jako svijetle,
pa cijeli vidni prizor bliješti i nema jasnih kontrasta
između njegovih pojedinih dijelova. Taj će slabi vid trajati
sve dok se mrežnica na adaptira toliko da tamnije točke
Obrnuto, čim uđemo u mrak, osjetljivost mrežnice je
obično toliko slaba da ni svijetle točke na slikama pred-
meta ne mogu podražiti mrežnicu. Nakon adaptacije na
50 mrak počinju se zapažati svijetle točke. Kao primjer izu-
zetne prilagodbe na svjetlost i na mrak može se uzeti to
što oko obavlja svoju funkciju i pri jarkoj sunčanoj svje-
tlosti (nakon adaptacije na svjetlost) i pri svjetlosti
653
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila

zvijezda (nakon adaptacije na mrak), iako je jakost sunčane
svjetlosti približno 10 milijardi puta veća od zvjezdane
svjetlosti.
GLEDANJE BOJA
Iz dosadašnjeg razmatranja znamo da su različiti čunjići
osjetljivi na različite boje svjetlosti. U ovom odsječku bit
će riječi o mehanizmima pomoću kojih mrežnica raspoz-
naje različite nijanse boj a u vidnom spektru.
TRIKROMATSKI MEHANIZAM
ZAMJEĆIVANJA BOJA
Sve teorije o zamjećivanju boja temelje se na dobro pozna-
tom opažanju da ljudsko oko može zamijetiti gotovo sve
nijanse boja kada se crveno, zeleno i plavo monokromat-
sko svjetlo prikladno pomiješaju u različitim omjerima.
Spektralna osjetljivost triju vrsta čunjića. Na temelju
testova za raspoznavanje boja uočeno je da su osjetljivosti
triju vrsta čunjića u ljudi na spektralne boje u osnovi jednake
krivuljama apsorpcije svjetlosti triju vrsta pigmenata
nađenih u čunj ićima . Te su krivulje prikazane na slici 51-8
i, s malim razlikama, na slici 51-10. Pomoću njih mogu se
objasniti gotovo sve pojave u svezi s gledanjem boja.
Interpretacija boja u živčanom sustavu. Na slici
51-10 može se vidjeti da vrijednost podraženosti do koje
narančasta jednobojna (monokromatska) svjetlost valne
duljine 580 nm podražuj e crvene čunjiće iznosi približno
99 (99% maksimalne stimulacije pri optimalnoj valnoj
duljini) ; za zelene čunjiće ta je vrijednost 42, a plavi čunjići
uopće nisu podraženi. Dakle, omjer podraženosti triju
vrsta čunjića u ovom je slučaju 99:42:0. Živčani sustav
plavi zelen i crveni
č unji ć
100 I ima normalni gen za svaku vrstu čunjića . Budući da muš-
interpretira taj omjer podražaja kao osjet narančastoga.
Nasuprot tome, jednobojna plava svjetlost valne duljine
450 nm ne podražuje crvene i zelene čunjiće (podraženost
O), a plave čunjiće podražuje do podraženosti 97. Živčani
sustav interpretira taj odnos (0:0:97) kao plavo. Slično
tome, omjer 83:83:0 interpretira kao žuto, a omjer 31 :67:36
kao zeleno.
Zapažanje bijele svjetlosti. Kada se približno jednako
podraže crveni, zeleni i plavi čunj ići, nastaje osjet bijeloga.
U stvari nema jedinstvene valne duljine koja bi odgovarala
bijelom, nego je bijelo kombinacija svih valnih duljina
spektra. Nadalje, osjet bijeloga može se postići podraži-
vanjem mrež nice prikladnom kombinacijom samo triju
izabranih boja koje podražuju odgovarajuće vrste čunjića
približno jednako.
Sljepoća za boje
Sljepoća za crvenu i zelenu boju. Osoba kojoj u oku nedo-
staje jedna skupina čunjića ne može razlikovati neke boje
od drugih. Na primjer, na slici 51 -10 uočava se da se
zelena, žuta, narančasta i crvena boja, a to su boje valnih
duljina između 525 i 675 nm, normalno razlikuju jedna od
druge crvenim i zelenim čunjićima. Nedostaje li bilo koja
od tih vrsta čunjića, osoba ne može tim mehanizmom razli-
kovati te četiri boje. Takva osoba posebice ne može razli-
kovati crveno od zelenog, pa se zbog toga kaže da ima
sljepoću za crvenu i zelenu boju.
Osoba bez crvenih č unjića zove se protanop. Njezin
ukupni vidni spektar je zbog nedostatka crvenih čunjića
osjetno skraćen na kraju gdje su velike valne duljine. Osoba
koja je slijepa za boje zbog nedostatka zelenih čunjića zove
se deuteranop; takva osoba ima posve normalnu širinu
vidnog spektra, jer djeluju crveni čunjići koji zamjećuju
dugovainu crvenu boju.
S ljepoća za crvenu i zelenu boju je genska bolest koj a se
očituje gotovo isključivo u muškaraca. Naime, geni u
ženskom kromosomu X kodiraju odgovarajuće čunjić e .
Ipak, sljepoća za boj e se gotovo nikad ne pojavljuje u žena,
jer barem jedan od njihova dva kromosoma X gotovo uvijek

..
~'i'
75
karci imaju samo jedan kromosom X, nedostatak gena
može uzrokovati sljepoću za boje .
Budući da kromosom X muškarac uvijek nasljeđuje od
-;
._ :I
E majke, a nikad od oca, sljepoća za boje se prenosi s majke
a; E 50 na sina, a za majku se kaže da je nositeljica sljepoće za boje
«I ov;
::' ..::.::
v ta (takvih je oko 8% svih že na).
!:-E 25 Slabo zapažanje plave boje. Samo rijetko nedostaju plavi
~~
Q.~
čunj i ći, ali je katkada njihov broj smanjen. To se stanje genski
ct
O nasljeđuj e i uzrokuje pojavu koje se zove slabost za plavo.
400 500 600 700 Tablice za testiranje boja. Za brzo određivanje sljepoće
Valna duljina (nm) za boje upotrebljavaju se tablice (mape) s različito oboje-
žuto
nim kružićima, kao što su one prikazane na slici 51-11. U
tim tablicama razbacani su kružići nekoliko različitih boja.
Slika 51-10. Prikaz stupnja podraženosti ra zliči tih čunjića osjetljivih na U gornjoj tablici osoba koja normalno raspoznaje boje vidi
boje jednobojnom svj etlošću če tiriju različi tih boja: plave. zele ne. žute i »74«, dok osoba slijepa za zeleno i crveno vidi »21 «. U
na rančaste.

654
 51. poglavlje
Slika 51-' l. Dvije Ishiharine tablice. Gore: u ovoj tablici osoba s normal-
nim vidom či ta »74«, a osoba slijepa za crvenu i zelenu boju čita »21 «.
Do lje: u ovoj tablici osoba slijepa za crveno (prota nop) či ta »2«, a osoba
slijepa za zeleno (deuteranop) čita »4«. Zdrava osoba č i ta »42«. (Iz Ishihara's
Tests for Colour Blindness. Tokyo: Kanehara & Co. Testovi za sljepoću za boje ne
mogu se provoditi tablicama prikazanim ovdje; za točno testiranje valja upo-
trijebiti originalne tablice)
donjoj tablici osoba s normalnim raspoznavanjem boja vidi
»42«, slijepa za crveno vidi »2«, a slijepa za zeleno vidi »4« .
Ako se proučavaju te tablice i istodobno promatraju
krivulje spektralne osjetljivosti različitih čunjića (sl. 51-10),
može se lako shvatiti kako osobe slijepe za boje izrazito
bolje uo čavaj u kružiće određenih boja.
Oko: II. Receptorska i živčana funkcija mrežnice
r-
amakrine
stanice
ganglijske
stanice
========~____ ~~-J
Slika 5' -, 2. 2ivčano ustrojstvo mrežnice: lijevo je perifemo područje, a
desno pod r učje foveje.
ŽiVČANA FUNKCIJA MREŽNICE
Na slici 51-12 prikazani su bitni sklopovi živčanih veza
u mrežnici; lijevo je prikazan sklop u perifernom području
mrežnice, a desno sklop u području foveje. Postoje ove
raz li č ite vrste ž ivčanih stanica:
1. fotoreceptori - štapići i čunjići - koji prenose
Signale do vanjskog mrežastog sloja, gdje se sinap-
tički povezuju s bipolarnim i horizontalnim
stanicama;
2. horizontalne stanice, koje prenose signale poprečno
(horizontalno) u vanjskom mrežastom sloju, od
štapića i čunjića do bipolarnih stanica;
3. bipolarne stanice, koj e prenose signale okomito od
š tapića, čunjića i horizontalnih stanica do unutar-
njeg mrežastog sloja, gdje se sinaptički povez uju s
ganglijskim i amakrinim stanicama;
4. amakrine stanice, koje prenose signale u dva smjera,
ili izravno od bipolarni h do ganglijskih stanica, ili
poprečno u unutarnjem mrežastom sloju od aksona
bipolarnih stanica do dendrita ganglijskih stanica ili
do drugih amakrinih stanica;
5. ganglijske stanice, koje prenose izlazne signale iz
mrežnice kroz vidni živac u mozak.
Šesta vrsta živčanih stanica u mrežnici, koja nije vrlo
izražena i nije prikazana na slici, jesu interpleksiformne
stanice. Te stanice prenose signale u obrnutom smjeru, od
unutarnjega do vanjskoga mrežastog sloja. Ti su signali
inhibicijski i vjeruje se da nadziru lateralno širenje vidnih
Signala horizontalnim stanicama u vanjskom mrežastom
sloju. Njihova moguća uloga jest da pomažu nadziranje
stupnja kontrasta u vidnoj slici.
655
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila
Vidni put od čunjića do ganglijskih stanica drukčiji je
od vidnoga puta štapića. Kao i mnogi drugi osjetni
sustavi, mrežnica ima i stariju vrstu vida, utemeljenu na
gledanju štapićima, i noviju vrstu vida, utemeljenu na gle-
danju čunj ićima. Živčane stanice i živčana vlakna koja
provode vidne signale za gledanje čunjićima znatno su
deblja od onih koja provode vidne signale za gledanje
štapićima, a signale prenose u mozak dva do pet puta
brže. Živčani sklopovi dvaju sustava također se ponešto
razlikuju, što ćemo opisati u nastavku.
Na desnom je dijelu slike 51-12 vidni put izJovealnog
dijela mrežnice, koji predstavlja novi, brzi sustav za gle-
danje čunjićima. Vide se tri živčane stanice u izravnom
putu: l) čunjići, 2) bipolarne stanice i 3) ganglijske
stanice. Usto, horizontalne stanice prenose inhibicijske
signale lateralno u vanjskom mrežastom sloju, a ama-
krine stanice prenose signale lateralno u unutarnjem
mrežastom sloju.
Na lijevoj su strani slike 51-12 živčane veze perifernog
dijela mrežnice, gdje su nazočni i štapići i čunjići.
Prikazane su tri bipolarne stanice, od kojih se srednja
povezuje samo sa štapićima, što predstavlja vrstu vidnog
sustava nazočnu u mnogih nižih životinja. Izlazni signali
iz bipolarne stanice idu samo do amakrinih stanica, koje
prenose signale ganglijskim stanicama. Dakle, pri čistom
gledanju štapićima, četiri su neurona u izravnom vidnom
putu: l) štapići, 2) bipolarne stanice, 3) amakrine stanice
i 4) ganglijske stanice. Također, horizontalne i amakrine
stanice omogućuju lateralnu povezanost.
Druge dvije bipolarne stanice prikazane u perifernim
mrežničnim sklopovima na slici 51-12 povezuju se i sa
štapićima i s čunjićima, a izlazni signali iz tih bipolarnih
stanica idu do ganglijskih stanica izravno ili preko ama-
krinih stanica.
Neurotransmitori koje oslobađaju neuroni mrežnice.
Sve kemijske prijenosne tvari (neurotransmitori) koji
posreduju u sinaptičkom prijenosu u mrežnici nisu
dokraja upoznate. Međutim, i štapići i čunjići oslobađaju
glutamat na sinapsama s bipolarnim stanicama.
Histološka i farmakološka proučavanja su pokazala da
postoje mnoge vrste amakrinih stanica koje luče najmanje
osam vrsta prijenosnih tvari, uključujućigama-aminoma­
slačnu kiselinu (GABA), glicin, dopamin, acetilkolin i
indolamin, koji svi normalno djeluju kao inhibicijski pri-
jenosnici. Nisu jasni prijenosnici u bipolarnim, horizon-
talnim i interpleksiformnim stanicama, ali barem neke
horizontalne stanice oslobađaju inhibicijske transmitore.
Prijenos većine signala uneuronima mrežnice zbiva
se elektrotoničnim provođenjem, a ne akcijskim
potencijalima. Jedine živčane stanice u mrežnici koje
uvijek prenose vidne signale pomoću akcijskih potenci-
jala jesu ganglijske stanice. One šalju svoje signale
vidnim živcem sve do mozga. Akcijski potencijali su
656
povremeno snimljeni i u amakrinim stanicama, premda
je značenje tih akcijskih potencijala upitno. Inače, svi
ostali neuroni u mrežnici provode svoje vidne signale
elektrotoničnim provođenjem, koje se može objasniti na
sljedeći način .
Elektrotonično provođenje znači izravan tok električne
struje, a ne akcijskih potencijala, u neuronskoj citoplazmi
i u živčanim aksonima od mjesta pobuđivanja sve do
sinaptičkog izlaza. Čak i provođenje od vanjskih odsje-
čaka štapića i čunjića, gdje se stvaraju vidni signali, do
sinaptičkih tjelešaca zbiva se elektrotoničnim provođe­
njem. Naime, kad se pojavi hiperpolarizacija u vanjskom
odsječku štapića ili čunjića kao reakcija na svjetlost,
gotovo isti stupanj hiperpolarizacije se prenosi izravnim
tokom električne struje u citoplazmi sve do sinaptičkog
tjelešca, pri čemu nisu potrebni akcijski potencijali. Zatim
se signal, kada prijenosnik iz štapića ili čunjića podraži
bipolarnu ili horizontalnu stanicu, opet prenosi od ulaza
do izlaza izravnim tokom električne struje, a ne akcijskim
potencijalima.
Važnost elektrotoničnog provođenja je u tome što ono
omogućuje stupnjevito provođenje jakosti signala. Tako za
štapiće i čunjiće, jakost hiperpolarizacijskog izlaznog
signala izravno ovisi o intenzitetu osvjetljenja; to nije
reakcija sve ili ništa, koja postoji pri svakom akcijskom
potencijalu.
Lateralna inhibicija pojačava vidni kontrast
- funkcija horizontalnih stanica
Horizontalne stanice, prikazane na slici 51-12, povezuju
se lateralno sa sinaptičkim tjelešcima štapića i čunjića te
s dendritima bipolarnih stanica. Izlazni signali iz horizon-
talnih stanica uvijek su inhibicijski. Prema tome, to late-
ralno povezivanje omogućuje onu istu lateralnu inhibiciju
koja je važna i u svim drugim osjetnim sustavima, tj .
pomaže da se vidni obrasci prenose s primjerenom
razinom vidnog kontrasta. Ta je pojava prikazana na slici
51-13, na kojoj se vidi sićušna točka svjetla u žarištu na
mrežnici. Vidni put iz središnjeg područja na koje upada
svjetlost je podražen, dok je postranično područje inhibi-
rano. Drugim riječima, umjesto da se ekscitacijski signali
šire nadaleko po mrežnici zbog grananja dendritičnog i
aksonskog stabla u mrežastim slojevima, prijenos kroz
horizontalne stanice, mehanizmom lateralne inhibicije,
prekida to širenje u okolno područje. To je bitno za posti-
zanje velike točnosti u prijenosu granica kontrasta u
vidnoj slici.
Neke amakrine stanice vjerojatno priskrbljuju dodatnu
lateralnu inhibiciju i tako još više pojačavaju vidni kon-
trast u unutarnjem mrežastom sloju.
Oepolarizacijske i hiperpolarizacijske
bipolarne stanice
Dvije vrste bipolarnih stanica daju suprotne ekscitacijske
i inhibicijske signale u vidnom putu: l) depolarizacijske
 51. poglavlje
/
I osvijetljenosti, bez obzira na smjer promjene.
- - - - ni podraženo
ni inhibirano
područje
~ inhibirano područje
Slika 51-13. Ekscitacija i inhibicija područja u mrežnici, uzrokovane
malim snopom svjetlosti. Prikazano je n ačelo lateralne inhibicije.
bipolarne stanice i 2) hiperpolarizacijske bipolarne stanice.
To znač i da se neke bipolarne stanice depolariziraju a
druge hiperpolariziraju nakon što se podraže štapići i
čunjići.
Dva su moguća objašnjenja za tu razliku. Jedno je
objašnj enje da su to dvije potpuno različite vrste stanica,
od kojih jedna reagira depolarizacijom na neuroprijeno-
snik glutarnat, oslobođen iz štapića i čunjića, a druga
hiperpolarizacijom. Druga je mogućnost da štapići i
čunjići izravno pobuđuju jedne bipolarne stanice, a druge
posredno preko horizontalnih stanica. Budući da su hori-
zontalne stanice inhibicijske stanice, one bi obrnule polar-
nost električnog odgovora.
Bez obzira na mehanizam dvaju oblika odgovora bipo-
larnih stanica, ta je pojava važna zato što omogućuje
polovici bipolarnih stanica da prenose pozitivne signale,
a drugoj polovici da prenose negativne signale. Kasnije
ćemo vidjeti da se i pozitivni i negativni signali rabe za
prijenos vidnih informacija u mozak.
Druga važnost recipročnoga odnosa između depolari-
zacijskih i hiperpolarizacijskih bipolarnih stanica jest da,
uz mehanizam posredovan horizontalnim stanicama,
omogućuje još jedan način lateralne inhibicije. Budući da
depolarizacijske i hiperpolarizacijske bipolarne stanice
leže jedne uz druge, moguće je razlikovati granice kontra-
sta u vidnom prizoru čak i kad granica leži točno između
dva susjedna fotoreceptora. Nasuprot tome, mehanizam
lateralne inhibicije horizontalnim stanicama djeluje na
mnogo većoj udaljenosti.
Amakrine stanice i njihove funkcije
Morfološkim ili histokemijskim metodama utvrđeno je
oko 30 vrsta amakrinih stanica. Upoznata je funkcija
nekoliko različitih vrsta amakrinih stanica.
Oko: II. Receptorska i živčana funkcija mrežnice
• Jedna vrsta amakrinih stanica je dio izravnog puta
za gledanje štapićima, tj. od štapića do bipolarnih,
zatim do amakrinih i ganglijskih stanica.
• Druga vrsta amakrinih stanica snažno reagira na
nastanak trajnoga vidnoga Signala, ali se njihova
reakcija ubrzo gasi.
• Neke amakrine stanice jako reagiraju na prestanak
vidnog signala, ali se reakcija opet brzo gasi.
• Druge amakrine stanice reagiraju kad se svjetlo upali
ili ugasi, dajući jednostavno obavijest o promjeni
• Jedna vrsta amakrinih stanica reagira na kretanje
vidne točke preko mrežnice u određenom smjeru, pa
se za njih kaže da su osjetljive na smjer.
Stoga su mnoge amakrine stanice, ili većina njih, u
određenom smislu interneuroni koji potpomažu raščlambu
vidnih Signala i prije nego što oni napuste mrežnicu.
GANGLIJSKE STANICE I VLAKNA VIDNOGA
ŽiVCA
Svaka mrežnica sadrži oko 100 milijuna štapića i 3 mili-
juna čunjića, ali ima samo oko 1,6 milijuna ganglijskih
stanica. Dakle, u prosjeku 60 štapića i 2 čunjića konvergi-
raju na svaku ganglijsku stanicu i na vlakno vidnog živca
koje od ganglijske stanice odlazi u mozak.
Međutim, postoje velike razlike između perifernoga i
središnjega dijela mrežnice. Kako se približavamo foveji,
sve manje štapića i čunjića konvergira na svako vlakno
vidnog živca, a štapići i čunjići postaju sve tanji. Zbog tih
učinaka u središnjem se dijelu mrežnice sve više povećava
oštrina vida. A u samom središtu foveje nalazi se samo
oko 35.000 tankih čunjića , bez ijednoga štapića. Također,
broj vlakana vidnoga živca koja odlaze iz toga dijela mrež-
nice je gotovo jednak broju čunjića, što se vidi na desnom
dijelu slike 51-12. To objašnjava veliku oštrinu vida u
središnjem dijelu mrežnice, u odnosu na mnogo manju
oštrinu vida u perifernom dijelu mrežnice.
Još jedna razlika između perifernih i središnjih dijelova
mrežnice jest mnogo veća osjetljivost perifernih dijelova
mrežnice na slabo svjetlo. To je dijelom posljedica činje­
nice što su štapići 30 do 300 puta osjetljiviji na svjetlo
nego čunjići, a dijelom č inj enice što u perifernom dijelu
mrežnice čak 200 štapića konvergira na isto vlakno vidnog
živca. Zbog konvergencije se Signali iz štapića sumiraju i
još j ače podražuju periferne ganglijske stanice i njihova
vidna živčana vlakna.
Ganglijske stanice u mrežnici i njihova polja
Stanice W, X i Y. Ranija istraživanja na mačkama opisala
su tri različite vrste mrežničnih ganglijskih stanica, ozna-
čenih kao stanice W, X i Y, na temelju razlika u njihovoj
građi i funkciji.
Stanice W prenose signale svojim vlaknima u vidnom
živcu malom brzinom. Te ganglijske stanice pobuđuju
657
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila
uglavnom štapići, preko malih bipolarnih i amakrinih
stanica. Njihovo je polje u perifernom dijelu mrežnice
veliko i posebice su osjetljive u zamjećivanju usmjerenih
pokreta u vidnom polju, a vjerojatno su važne i za glav-
ninu grubog vida pri gledanju štapićima u tami.
Stanice X imaju mala polja jer se njihovi dendriti ne
razastiru široko u mrež nici. Zbog toga njihovi signali
predstavljaju mala područja u mrež nici, pa te stanice
uglavnom prenose sitne pojedinosti vidne slike. Također,
budući da svaka stanica X prima ulazne signale od barem
jednog čunjića, vjerojatno je da su te stanice odgovorne
za gledanje svih boja.
Stanice Y su najveće od svih ganglijskih stanica i
prenose signale u mozak brzinom od 50 m/s ili brže.
Budući da imaju velika dendritična polja, u njih pristižu
signali iz širokih područja u mrežnici. Stanice Y reagi-
raju na brze promjene u vidnom prizoru i gotovo trenu-
tačno obavješćuju središnji živčani sustav o pojavi novog
događaja bilo gdje u vidnom polju, ali bez velike preci-
znosti o mjestu događaja. One samo daju prikladnu
uputu za usmjeravanje očiju prema mjestu vidnoga
podražaja.
Stanice P i M. U primata se koristi drukčija klasifikacija
ganglijskih stanica mrežnice te ih je opisano čak 20
vrsta, pri čemu svaka vrsta reagira na različitu značajku
vidnog prizora. Neke stanice najbolje reagiraju na odre-
đene pravce kretanja ili usmjerenja, dok druge reagiraju
na sitne pojedinosti, poput povećanja ili smanjenja
intenziteta svjetla ili zapažanje pojedinih boja. Dvije
glavne skupine mrežničnih ganglijskih stanica koje su
najviše proučavane u primata i ljudi označavaju se kao
magnocelularne (M) iparvocelularne (P) stanice. Stanice
p (također poznate kao beta stanice) šalju svoje projek-
cije u parvocelularni sloj stanica lateralne genikulatne
jezgre talamusa. Stanic-e M (nazvane još i alfa stanice)
šalju svoje projekcije u magno celularni sloj lateralne
genikulatne jezgre talamusa, koji prenosi informacije od
optičkog trakta do vidne kore, kao što je opisano u 52.
poglavlju. Glavne razlike između stanica P i M jesu
s ljedeće :
1. Receptivna polja za stanice P znatno su manja nego
ona za stanice M.
2. Aksoni stanica P provode impulse mnogo sporije
od aksona stanica M.
3. Odgovori stanica P na podražaje, osobito na one u
boji, mogu biti kontinuirani, a odgovori stanica M
mnogo su više prolazni.
4. Stanice P općenito su osjetljive na podražaje u boji,
dok stanice M nisu osjetljive na te podražaje.
5. Stanice M mnogo su osjetljivije od stanica P na
crno-bijele podražaje slabih kontrasta.
Glavne funkcije stanica P i M proizlaze iz njihovih
razlika: stanice P jako su osjetljive na vidne signale kOji
prenose fine detalje i različite boje te su relativno
658
neosjetljive na podražaje niskog kontrasta, dok su stanice
M jako osjetljive na signale koji prenose brze kretnje i na
podražaje sa slabim kontrastom.
Opisana je i treća vrsta mrežničnih ganglijskih stanica
osjetljivih na svjetlost koja sadrži svoj vlastiti vidni
pigment, melanopsin. O funkciji tih stanica mnogo manje
se zna. One šalju signale uglavnom u nevidna područja
mozga, posebice u suprakijazmatsku jezgru hipotala-
musa koja je glavni predvodnik cirkadijanog ritma. Ti
signali vjerojatno pomažu kontrolirati dnevno - noćni
ritam, tj. sinkronizirati fiziološke promj ene tijekom dana
i noći.
PODRAŽiVANJE GANGLIJSKIH STANICA
Spontani, neprekidni akcijski potencijali u ganglij-
skim stanicama. Iz ganglijskih stanica odlaze duga
vlakna vidnoga živca do mozga. Zbog dužine toga puta,
elektrotonični način provođenja impulsa, kakav postoji u
štapićima, čunjić ima i bipolarnim stanicama nije više pri-
kladan, pa stoga ganglijske stanice šalju svoje signale u
obliku opetovanih akcijskih potencijala. Nadalje, čak i
kad nisu podražene, one neprekidno odašilju impulse
učestalo šću od 5 do 40 impulsa u sekundi. Vidni signali
se, pak, pridodaju tom osnovnom izbijanju ganglijskih
stanica.
Prijenos promjena jakosti svjetla. Reakcija »paljenja«
i »gašenja«. Već smo rekli da su mnoge ganglijske stanice
osobito podražene promjenom svjetlosne jakosti. To pri-
kazuju snimke živčanih impulsa na slici 51-14. Gornji
crtež pokazuje učestale impulse tijekom djelića sekunde
nakon što se svjetlo upalilo, te smanjenje njihove učesta­
losti u sljedećem djeliću sekunde. Donji crtež pokazuje da
druga ganglijska stanica, smještena sa strane točke svjetla,
bude, zbog lateralne inhibicije, u isto vrijeme snažno
zakočena. Zatim, kad se svjetlo ugasi, nastaje suprotan
učinak . Zbog toga se takvi zapisi nazivaju reakcijama
»pa ljenje« »gašenje«
I I
II I 111111111111111111111 II
podraživanje
2 II II 11111111111 I I III I
lateralna inhibicija
Slika 51-14. Rea kcija ganglijskih stanica na svjet lost l) u pod r u čj u podra-
ženom svijetlom točkom i 2) u području što se nal azi uz podraženo mjesto;
u tom su pod ru čju ganglijske stani ce inhibirane mehanizmom lateralne
inhibicije. (Prema Granit R: Receptors and Sensory Perception: A Discussion of
Aims, Means and Results of Electrophysiological Research into the Process of
Reception. New Haven, Conn. Yale University Press, 1955.)
 51. poglavlje Oko: II. Receptorska i živčana funkcija mrežnice

»paljenje - gašenje« i »gašenje - paljenje«. Suprotne

smjerove tih reakcija na svjetlo uzrokuju depolarizacijske, =
=
odnosno hiperpolarizacijske bipolarne stanice, a prola- =
=
znost tih reakcija vjerojatno, barem djelomično, nastaje u
amakrinim stanicama, od kOjih mnoge pokazuju slične
prolazne reakcije.
Ta sposobnost očiju da zamijete promjenu jakosti
svjetla je vrlo razvijena i u perifernom i u središnjem
dijelu mrežnice. Primjerice, sićušna mušica što prelijeće
preko dijela vidnog polja odmah se zamijeti. S druge
strane, kad mušica miruje, ostaje potpuno nezapažena.

Prijenos signala koji ocrtavaju kontraste u

vidnom prizoru - uloga lateralne inhibicije
Mnoge ganglijske stanice reagiraju uglavnom na granice
kontrasta u vidnom prizoru, što je, čini se, glavni način
kojim se izgled prizora prenosi u mozak. Kad se cijela
mrežnica jednakomjerno osvijetli i svi se fotoreceptori
jednako podraže upadnim svjetlom, kontrastna vrsta gan-
glijskih stanica ne bude ni podražena niti inhibirana. To
se zbiva zato što su signali koji se prenose izravno od
fotoreceptora kroz depolarizacijske bipolarne stanice eks-
citacijski, a signali koji se prenose po strani kroz hiperpo-
larizacijske bipolarne i horizontalne stanice uglavnom
inhibicijski. Zbog toga, izravni ekscitacijski signal koji
odlazi jednim putem biva, vjerojatno, neutraliziran inhi-
bicijskim signalima kroz lateralne puteve. Jedan od takvih
sklopova prikazan je na slici 51-15, gdje se vide tri foto- Slika 51-15. Tip ični raspored štap i ća, horizonta lnih stanica (H), bipolarne
receptora. Središnji receptor pobuđuje depolarizacijsku stanice (B) i gangl ijske stanice (G) u mrežnici. Prikazana je ekscitacija na
bipolarnu stanicu. Dva postr a nična receptora povezana si napsama iz m eđu štapića i bipolarne stani ce te između štapića i horizon-
tal nih stanica, kao i inhibicijski uči n ak horizonta lnih stanica na bipolarnu
su s istom bipolarnom stanicom preko inhibicijskih hori-
stanicu.
zontalnih stanica, koje neutraliziraju izravan ekscitacijski
signal, kada su sva tri receptora istodobno podražena
svjetlošću .
Sada promotrimo što se događa kad se u vidnom što se prenosi kroz ganglijsku stanicu jednak je za bilo
prizoru pojavi granica kontrasta. Pretpostavimo da je na koju boju spektra, Zbog toga taj signal nema važnosti za
slici 51-15 središnji fotoreceptor podražen sjajnom razlikovanje boja, nego je to signal »bijeloga«.
točkom svjetla, a da je jedan od dvaju postraničnih recep- S druge strane, neke ganglijske stanice podražuje samo
tora u tami. Sjajna točka svjetla će podražiti izravni put jedna vrsta čunjića, a druga ih vrsta čunjića inhibira.
kroz bipolarnu stanicu. Zbog činjenice da je jedan od Primjerice, to se često događa s crvenim i zelenim čunji­
lateralnih fotoreceptora u tami, jedna horizontalna stanica ćima: crveni uzrokuju ekscitaciju, a zeleni inhibiciju, ili
ostane nepodražena. Stoga ta stanica ne inhibira bipo- obrnuto.
larnu stanicu, što još jače ekscitira bipolarnu stanicu. Ista vrsta recipročnoga učinka također se pojavljuj e
Prema tome, ondje gdje se pojavljuju vidni kontrasti, između plavih čunjića s jedne strane, i kombinacije
signali kroz izravne i postranične puteve međusobno se crvenih i zelenih čunjića (obje vrste čunjića podražuje
pojačavaju. žuto) s druge strane, što stvara odnos recipročne ekscita-
U sažetku, mehanizam lateralne inhibicije djeluje u cije i inhibicije između plave i žute boje.
oku na isti način kao i u većini drugih osjetnih sustava, tj. Mehanizam toga suprotnog učinka boja jest sljedeći:
omogućuje zamjećivanje i pojačavanje kontrasta. jedna vrsta čunjića za boju podražuje ganglijsku stanicu
izravnim ekscitacijskim putem preko depolarizacijske
Prijenos signala za boju ganglijskim bipolarne stanice, dok druga vrsta čunjića za boju inhibira
stanicama ganglijsku stanicu posrednim inhibicijskim putem preko
Pojedinu ganglijsku stanicu može podraživati više čunjića hiperpolarizacijske bipolarne stanice.
ili samo neki od njih. Kada sve tri vrste čunjića - crveni, Važnost tih mehanizama za kontrast boja jest u tome
plavi i zeleni - podražuju istu ganglijsku stanicu, signal što oni predstavljaju način kOjim sama mrežnica počinje

659
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila
razlikovati boje. Tako je svaka ganglijska stanica za kon-
trast boja podražena jednom bojom, a inhibirana »suprot-
nom« bojom. Prema tome, proces analize boja započinje
u mrežnici i nije u cijelosti moždana funkcija.
Literatura
Bloomfield SA. Vblgyi B: The diverse func tiona l roles and regulation of
neurona l gap junctions in the retina. Nat Rev Neurosci 10:495,2009.
Dhande OS, Huberm an AD: Retinal ganglion cell maps in the brain: impli-
ca tions for visua l processing. Cu rr Opi n Neurobio l 24:l33, 2014.
Do MT. Vau KW: Intrin sica lly photosensitive ret inal ganglion cells. Physiol
Rev 90:1547, 20 10.
Fa in GL. Matthews HR. Cornwall MC. Koutalos Y: Adaptation in vertebrate
photorecepto rs. Phys iol Rev 81:117, 200 1.
Gegenfurtner KR: Cortica l mechani sms of co lour vis ion. Nat Rev Neurosci
4:563, 2003.
Hankins MW, Peirson SN, Foster RG: Melanopsin: an exciting photopigment.
Trends Neurosci 31:27, 2008.
HartzelI HC. Qu Z, Yu K, et al: Molecular physiology of bestrophins: multi-
functional membrane proteins linked t o Best d isease and other reti-
nopathies. Physiol Rev 88:639, 2008.
660
Huberman AD, Niell CM: What can m ice tell us about how vision works?
Trends Neurosci 34:464, 2011.
Imamoto Y, Shichida Y: Cone visual pigments. Biochim Biophys Acta
1837:664,20 14.
Luo DG, Xue T. Vau KW: How vision begins: an odyssey. Proc Nati Acad Sci
U S A 105:9855,2008.
Mas land RH: The neuronal organizat ion of th e retina. Neuron 76:266,201 2.
Masland RH: The tasks of amacrine cells. Vis Neurosci 29:3, 2012.
Okawa H, Sampath AP: Optimization of single-photon response transmis-
sion at t he rod-to-rod bipolar synapse. Physiology (Bethesda) 22:279,
2007.
Orban T. Jast rzebska B, Pa lczewski K: St ructural app roaches to understan-
ding retinal p rotein s needed for vision. Curr Opi n Cell Biol 27:32, 2014.
Schmidt TM, Do MT, Dacey D, et al: Melanopsin-positive intrin sically p ho-
tosensitive retinal gang lion cel ls: from form to function. ) Neurosci
31 :16094,2011.
Sexton T, Buhr E, Van Gelder RN: Melanopsin and mechanisms of non-vi-
sual ocu lar photoreception. ) Biol Chem 287: 1649, 20 12.
Solomon SG, Lenn ie P: Th e mach inery of colour vision. Nat Rev Neurosci
8:276, 2007.
Vaney DI, Sivye r B, Taylor WR: Direction selectivity in the retina: symmetry
and asymmetry in structure and function. Nat Rev Neurosci 13:194,20 12.
Vau KW, Hardie RC: Phototransduction motifs and variations. Cell 139:246,
2009.

VIDNI PUTEVI
Na slici 52-1 prikazani su glavni vidni putevi koji od dviju
mrežnica odlaze u vidnu koru. Vidni živčani signali odlaze
iz mrež nice vidnim živcima. Uvidnoj kijazmi, vlakna iz
nazalnih polovica mrežnice prelaze na suprotnu stranu,
gdje se pridružuju vlaknima iz temporainoga dijela mrež-
nice drugog oka i zajedno s njima tvore vidne (optičke)
traktove. Vlakna iz svakoga vidnog trakta prekopčavaju se
u talamičnoj dorzalnoj lateralnoj genikulatnoj jezgri,
odakle genikulokalkarina vlakna prolaze kroz vidnu radi-
jaciju (nazvanu i genikulokalkarini trakt) do primarne
vidne kore u području kalkarine fisure medijainoga okci-
pitalnoga režnja.
Vidna vlakna odlaze i u neka starija područja mozga:
l) iz vidnih traktova do suprakijazmatske jezgre hipotala-
musa - ta vlakna vjerojatno služe za nadzor cirkadijanih
(dnevnih) ritmova koji noću i danju sinkroniziraju razli-
čite fiziološke promjene u tijelu, 2) u pretektaine jezgre
mezencefalona (srednji mozak), za poticanje refleksnih
pokreta kojima se pogled fiksira na promatrani predmet
te za aktivaciju pupilarnog refleksa na svjetlost, 3) u gornji
kolikul, za nadzor brzih usmjerenih pokreta oba oka i 4)
u talamičnu ventrainu lateralnu genikulatnu jezgru i
okolna bazaina područja mozga, što vjerojatno pomaže u
nadzoru nekih funkcija tijela u ponašanju.
Dakle, vidne puteve možemo grubo podijeliti na stari
sustav, koji ide do srednjeg mozga i baze velikoga mozga,
i na novi sustav za izravni prijenos vidnih signala u vidnu
koru smještenu u okcipitalnim režnjevima. U ljudi je novi
sustav odgovoran za zamjećivanje gotovo svih aspekata
vidnih oblika, boja i drugoga svjesnoga vida. S druge
strane, u mnogih se nižih životinja čak i vidni oblici
zamjećuju starim sustavom, uporabom gornjih kolikula
na isti način kao što se rabi vidna kora u sisavaca.
FUNKCIJA TALAMIČNE DORZALNE
LATERALNE GENIKULATNE JEZGRE
Vlakna vidnog živca novoga vidnog sustava završavaju u
dorzalnoj lateralnoj genikulatnoj jezgri, smještenoj na
stražnjem kraju talamusa, koja se zove ilateralno
52. p O G LAV LJE
01(0: III. Centralna
neurofiziologija vida
genikulatno tijelo (v. sl. 52-1). Dorzalna lateralna geniku-
latna jezgra služi dvjema glavnim funkcijama. Prvo, u njoj
se prekopčavaju vidne obavijesti iz vidnih traktova u
vidnu koru preko vidne radijacije (nazvane i genikulokal-
karini trakt). To je prekopčavanje toliko precizno da
postoji točni prijenos s točke na točku s visokim stupnjem
prostorne vjernosti na cijelom putu od mrežnice do vidne
kore.
Nakon prolaska kroz vidnu kijazmu polovica vlakana
u svakom vidnom traktu potječe iz jednog oka, a druga
polovica potječe iz drugog oka, tj. predstavljaju korespo-
ndentne točke na dvjema mrežnicama. Međutim, signali
se iz dva oka u dorzalnoj lateralnoj genikulatnoj jezgri
razdvajaju. Ta se jezgra sastoji od šest slojeva jezgara.
Slojevi II, III i V (od sprijeda prema natrag) primaju
signale iz temporainoga dijela mrež nice na istoj strani, a
slojevi I, IV i VI primaju signale iz nazalnoga dijela mrež-
nice oka na suprotnoj strani. Odgovarajuća područja u
mrež nici oba oka povezana su s neuronima koji su smje-
šteni jedan iznad drugoga u sparenim slojevima, a sličan
usporedni prijenos sačuvan je sve do vidne kore.
Druga je glavna funkcija dorzalne lateralne genikulatne
jezgre da selektivno propušta prijenos signala u vidnu
koru, odnosno nadzire koliko signala treba propustiti u
koru mozga. Signale za selektivno propuštanje jezgra
dobiva iz dvaju glavnih izvora: l) iz kortikofugalnih
vlakana koja se vraćaju iz primarne vidne kore ulateralnu
genikulatnu jezgru i 2) iz retikularnih područja mezen-
cefalona. Oba ta izvora su inhibicijska i kada se podraže,
mogu prekinuti prijenos kroz određene dijelove dorzalne
lateralne genikulatne jezgre. Ti sklopovi za selektivno pro-
puštanje pomažu u nadzoru nad vidnim informacijama
kojima je omogućeno prolaženje.
Dorzalna lateralna genikulatna jezgra može se podije-
liti na još jedan način.
1. Slojevi I i II zovu se magn ocelularni slojevi jer sadrže
velike neurone. Primaju ulazne signale gotovo
isključivo od velikih ganglijskih stanica vrste M u
mrežnici. Taj magno celularni sustav je brzi prijeno-
sni put prema vidnoj kori. Međutim, taj sustav je
slijep za boje, pa prenosi samo crno-bijele obavije-
sti. Usto, njegov je prijenos s točke na točku slab jer
661
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila

lateralno genikulatno tijelo

vidni trakt
vidna radijacija vidna kijazma

--:/--i -- sekundarna
vidna područja

fissura ca/carina

vidna
kora

Slika 52-2. Vidna kora u području fisure ka/karine medija/ne okcipita lne
kore.

Slika 52-1. Glavni vidn i putevi od očiju do vidne kore. (Prema Po/yak SL:
The Retina. Chicago: University of Chicago, 7941.)
motorička kora somatosenzoričko polje I

nema tako mnogo ganglijskih stanica M, a njihovi

dendriti prostiru se naširoko u mrežnici.
2. Slojevi III do VI zovu se parvocelularni slojevi jer
18
sadrže velik broj malih i srednje velikih neurona. Ti
neuroni primaju ulazne signale gotovo isključivo od 17
ganglijskih stanica vrste P u mrežnici, koje prenose
boju i provode prostornu informaciju precizno s
točke na točku, ali samo umjerenom, a ne velikom
brzinom.

vidni detalji,
USTROJSTVO I FUNKCIJA
. VIDNE KORE boje kora

Na slikama 52-2 i 52-3 Nidi se da je vidna kora smještena
primarno u medijainim dijelovima okcipitalnih režnjeva.
Poput kortikaine zastupljenosti drugih osjetnih sustava,
vidna kora se dijeli na primarnu vidnu koru i sekundarna
vidna područja.
Primarna vidna kora. Primarna vidna kora (v. sl. 52-2)
smještena je u području fisure kalkarine i proteže se od
okcipitalnoga pola na medijalnoj strani obiju okcipitalnih
kora prema naprijed. U tom području zavr$avaju izravni
vid ni signali iz očiju. Kao što se vidi na slici 52-2, signali
iz makularnog područja mrežnice završavaju blizu okci-
pitalnog pola, a signali iz perifernijih dijelova mrež nice
završavaju u koncentričnim polukrugovima ispred pola i
uzduž fisure kalkarine na medijainom okcipitalnom
režnju. Gornji dio mrežnice zastupljen je u gornjem
području vidne kore, a donji je zastupljen u donjem
području.
Valja zapaziti na slici da je makularno područje mrež-
nice zastupljeno u velikom području kore. Foveja, koja je
Slika 52-3. Prije nos vidnih signala iz primarne vidne kore u sekundarna
vidna područja na latera lni m površ inama okcipitalne i parijeta ine kore.
Uočite da se signali za oblik, trodimenzionalni položaj i pokrete prenose
uglavnom u gornje dijelove okcipitalnog režnja i u stražnje dijelove pari-
jetainog režnja. Suprotno tome, signa li za vid ne detalje i boje prenose se
uglavnom u anteroventralne dijelove okCipitalnog režnja i u ventra ine
dij elove stražnj eg dijela temporainog režnja .
odgovorna za najviši stupanj oštrine vida, šalje svoje
signale upravo u to područje. S obzirom na površinu
mrež nice , zastupljenost foveje u primarnoj kori nekoliko
je stotina puta veća od zastupljenosti najperifernijih dije-
lova mrežnice.
Primarna vidna kora naziva se i vidno područje I ili
strijatni korteks, jer to područje izgleda grubo isprugano.
Sekundarna vidna područja kore. Sekundarna vidna
područja kore, nazvana i vidna asocijacijska područja,
smještena su lateralno, ispred, iznad i ispod primarne
vidne kore. Kao što je prikazano na slici 52-3, većina tih

662
 52. poglavlje Oko: III. Centralna neurofiziologija vida

područja proteže se prema van, preko lateralnih površina
okcipitalne i parijetaIne kore. U ta se područja prenose
sekundarni signali na analizu značenja vidnih informa-
cija. Primjerice, oko primarne vidne kore nalazi se
Brodmannovo područje 18 (v. sl. 52-3), a to je mjesto u
koje odlaze gotovo svi signali iz primarne vidne kore.
Zato se Brodmannovo područje 18 zove vidno područje
II ili, jednostavno, V-2. Ostala, udaljenija sekundarna
vidna područja imaju specifične oznake, V-3, V-4 itd., a
ima ih više od 12. Sva su ta područja važna zato što se
različiti aspekti vidne slike sve više raščlanjuju i
analiziraju.
Signali koji se brzo provode iz ganglijskih stanica M u
mrežnici završavaju u sloju IVca, a odande se prekopča ­
vaju okomito prema van, u smjeru površine kore ili prema
unutra, prema dubljim slojevima.
Vidni signali iz srednje velikih vlakana vidnog živca,
koja potječu od ganglijskih stanica P, također završavaju
u sloju IV, ali na mjestima koja su različita od mjesta u
kojima završavaju M-signali, tj. u slojevima IVa i IVc~ -
najpovršnijem i najdubljem dijelu sloja IV (v. desnu stranu
sl. 52-4). Odande se ti signali prenose okomito, prema
površini kore i prema dubljim slojevima. Upravo ti putevi
ganglijskih stanica P prenose precizan vid s točke na
točku kao i gledanje boja.

PRIMARNA VIDNA KORA IMA ŠEST

Okomiti neuronski stupići u vidnoj kori. Vidna kora
GLAVNIH SLOJEVA
je izgrađena od nekoliko milijuna okomitih stupića živ-
Poput gotovo svih ostalih dijelova kore velikog mozga, ča nih stanica, koji su promjera 30 do 50 fim. Ista građa
primarna vidna kora ima, kao što je prikazano na slici s okomitim stupićima nalazi se posvuda u kori velikog
52-4, šest različitih slojeva. Kao i u drugim osjetnim mozga i za druge osjete, a također i u motoričkim i ana-
sustavima, genikulokalkarina vlakna završavaju uglavnom litičkim kortikaInim područjima. Svaki je stupić jedna
u sloju IV. No i taj sloj također ima svoje podjedinice. funkcionalna jedinica. Može se grubo izračunati da u
svakom okomitom vidnom stupiću ima oko 1.000 ili više
neurona.
Nakon što vidni signali završe u sloju IV, oni se dalje
obrađuju dok se svakim okomitim stupićem šire prema
vani i prema unutra. Vjeruje se da ta obrada odgonetava
pojedine djeliće vidne informacije na uzastopnim posta-
III jama uzduž tog puta. Signali koji idu prema van, u slojeve
1, II i III, konačno se prenose na kratke udaljenosti late-
(a) ralno u kori. S druge strane, Signali koji idu prema unutra,
u slojeve V i VI, pobuđuju neurone koji prenose signale
(b)
IV na mnogo veće udaljenosti.
(ea)
»Mrljasta područja za boje« u vidnoj kori. Razasuta
među primarnim vidnim stupićima i među stupićima
nekih sekundarnih vidnih područja nalaze se posebna
V
područja, slična stupićima, koja se nazivaju mrljasta pod-
ručja (engl. blobs) za boje. Ona primaju lateralne signale
VI iz susjednih vidnih stupića, a specifič no ih aktiviraju
Signali za boje. Prema tome, pretpostavlja se da su ta
mrljasta područja primarna područja za raspoznavanje
LGJ LGJ
(parvocelularna)
boja.
(magnocelularna)

t
mrežnične
t
mrežnične
Međudjelovanje vidnih signala iz dva oka. Treba se
prisjetiti da se vid ni signali iz svakoga pojedinog oka pre-
gangJijske ganglijske kopčavaju u odvojenim slojevima živčanih stanica late-
stanice»M« stanice »P« ralne genikulatne jezgre. Ti su signali još razdvojeni kada
stignu u sloj IV primarne vidne kore. Ustvari, sloj IV je
brzo, crno i bijelo vrlo precizno, boje
protkan prugama neuronskih stupića, gdje je svaka pruga
Slika 52-4. Sest slojeva primarne vidne kore. Veze pri kazane na lijevoj široka oko 0,5 mm. Signali iz jednog oka ulaze u stupiće
stran i slike potj eč u od magnocelularnih slojeva lateralne genikulatne svake druge pruge, naizmjence sa signalima iz drugoga
jezg re (LG)) i prenose crno-bijele vidne sig nale koji se brzo izmjenjuju. Veze
oka. To kortikaIno područje procjenjuje međusobno
prikazane na desnoj strani slike potječu od pa rvoeelularnih slojeva (slojevi
III do VI) lateralne genikulatne jezgre; one prenose signale koji ocrtavaju
podudaranje odgovarajućih područja vidnih slika iz oba
točne prostorne pojedinosti i boje. Posebno uočite područja vidne kore oka, odnosno procjenjuje podudarnost korespondentnih
nazva na mrljasta područja za boje koja su nužna za zapažanje boja. točaka u dvjema mrežnicama. Ta se informacija rabi za

663
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila
usklađivanje smjera pogleda svakog oka tako da se posti-
gne stapanje njihovih slika. Obavijest o stupnju stapanja
slika iz oba oka omogućuje nam da mehanizmom stere-
opsije procijenimo udaljenost predmeta.
DVA GLAVNA PUTA ZA ANALIZU VIDNIH
INFORMACIJA: 1) BRZI PUT ZA »POLOŽAJ«
I ZA »POKRETE« I 2) PUT ZA PRECIZNU
ANALIZU BOJA
Slika 52-3 prikazuje da se vidna informacija, nakon što
napusti primarnu vidnu koru, analizira u dvama glavnim
putevima u sekundarnim vidnim područjima.
l. Analiza trodimenzionalnoga položaja, približ-
nog oblika i kretanja predmeta. Jedan od anali-
tičkih puteva, prikazan na slici 52-3 crnim
strelicama, analizira trodimenzionalni položaj pro-
matranih predmeta u prostoru oko tijela. Taj put
analizira i približni fizički oblik vidnog prizora te
pokrete u prizoru. Drugim riječima, put nam kaže
gdje je svaki predmet u svakom trenutku i kreće li
se. Nakon što napuste primarnu vidnu koru, signali
odlaze uglavnom u stražnje srednjetemporaino
područje i prema gore, u široko područje okcipito-
parijetaine moždane kore. Na prednjem rubu pari-
jetaine kore signali se preklapaju sa signalima iz
stražnjih somatskih asocijacijskih područja, koja
analiziraju trodimenzionalne aspekte somatosen-
zoričkih signala. Signali koji se prenose tim putem
za položaj, oblik i kretanje uglavnom potječu iz
debelih vlakana M vidnoga živca, koja polaze od
ganglijskih stanica M u mrežnici, a prenose brze
signale koji zamjećuju samo crno-bijelo, ali ne i
boju.
2. Analiza vidnih pojedinosti i boja. Crvene strelice
na slici 52~3, koje idu od primarne vidne kore u
sekundarna vidna područja donjih ventrainih i
medijalnih dijelova okcipitalnoga itemporalnoga
korteksa, pokazuju glavni put za analizu vidnih
detalja. Posebni dijelovi toga puta specifično anali-
ziraju boje. Prema tome, taj put sudjeluje u vidnim
sposobnostima kao što je prepoznavanje slova,
Č itanje, prepoznavanje građe površina, točno odre-
đivanje boja predmeta, te na temelju svih tih infor-
macija odgonetava što je predmet i koje je njegovo
značenje .
ŽiVČANI OBRASCI PODRAŽiVANJA
TIJEKOM ANALIZE VIDNE SLIKE
Analiza kontrasta u vidnoj slici. Gleda li neka osoba u
čisti zid, bit će podražen samo mali broj neurona u pri-
marnoj vidnoj kori, bez obzira na to je li zid osvijetljen
dobro ili loše. Stoga se postavlja pitanje što zapravo
zamj ećuje primarna vidna kora. Da bismo odgovorili na
664
r - ---.,
1 1
1 1
1 1
1 1L _ _ _ _
__ _ __ J _
1 1
1 1
1 1
1
,____ _ _ ____ 1
1
1 1
1
1
1
1
1 1
1_____1
sl ika na mrežnici podraženost kore
Slika 52-5. Obrazac podraženosti koji na staje u vidn oj kori kao reakcija
na sliku tamnog križa na mrežnici.
to pitanje, postavimo na zid veliki ispunjeni križ, poput
onoga prikazanoga na lijevoj strani slike 52-5. Na desnoj
strani slike prikazan je prostorni raspored najpodraženijih
neurona u vidnoj kori. Treba uočiti da se područja najveće
podraženosti pojavljuju uzduž oštrih granica vidne slike.
Dakle, vidni signal u primarnoj vidnoj kori odnosi se
uglavnom na kontraste u vidnom prizoru, a ne na jedno-
lika područja. U 51. poglavlju vidjeli smo da to vrijedi i za
većinu ganglijskih stanica u mrežnici, jer se podjednako
podraženi susjedni receptori u mrežnici uzajamno inhi-
biraju. Međutim, na bilo kojoj granici u vidnom prizoru
gdje postoji promjena od tamnoga u svijetlo ili svijetloga
u tamno, ne zbiva se uzajamna inhibicija, a jakost podra-
ženosti većine neuro na razmjerna je stupnju kontrasta .
Dakle, što je oštrija granica kontrasta i što je veća razlika
u osvijetljenosti svijetlih i tamnih područja, to je veći
stupanj podraživanja.
Vidna kora također zapaža usmjerel'\Pst crta i granica.
»Jednostavne« stanice. Vidna kora ne zamjećuje samo
postojanje crta i granica u različitim dijelovima slike na
mrežnici, već uočava i usmjerenost svake crte ili granice,
odnosno je li ona okomita ili vodoravna ili je nagnuta pod
nekim kutom. Vjeruje se da ta sposobnost nastaje zbog
linearno g ustrojstva stanica koje se uzajamno inhibiraju
i koje podražuju neurone drugog reda kada se pojavi inhi-
bicija stanica uz kontrastni rub. Dakle, pri svakoj usmje-
renosti crte podražene su posebne živčane stanice, a
različito usmjerene crte podražuju različite stanice. Te se
živčane stanice nazivaju jednostavne stanice. One se
uglavnom nalaze u sloju IV primarne vidne kore.
Zamjećivanje usmjerenosti crte kad je ona u vidnom
polju pomaknuta u stranu ili okomito. »Složene«
stanice. Kako se vidni signal širi dalje od sloja IV, neki
neuroni reagiraju na crte koje imaju istu usmjerenost, ali
ne i isti položaj. To znači da se crta može u vidnom polju
umjereno pomaknuti lateralno ili okomito a da neki od
tih neuro na još uvijek budu podraženi ako je crta zadr-
žala istu usmjerenost. Te stanice se nazivaju složene
stanice.

Zamjećivanje crta određenih dužina, kutova ili
drugih oblika. Neke neurone u vanjskim slojevima
stupića u primarnoj vidnoj kori i neurone u nekim sekun-
darnim vidnim područjima podražuju samo crte ili
granice određene dužine, oblici koji sadrže specifične
kutove ili slike koje imaju neka druga svojstva. Dakle, ti
neuroni zamjećuju u vidnom prizoru informacije još
višeg reda. Prema tome, kako se ide sve dalje u analitičkim
putevima vidne kore, odgonetava se sve više svojstava
vidnog prizora.
ZAPAŽANJE BOJA
Boje se zamjećuju gotovo na isti način kao što se zamjećuju
crte - pomoću kontrasta boja. Primjerice, crveno područje
često je u kontrastu sa zelenim područj em, plavo područje
s crvenim područjem ili zeleno područje sa žutim područ­
jem. Sve te boje mogu biti u kontrastu naspram bijelom
području u vidnom prizoru. U stvari, vjeruje se da je upravo
taj kontrast naspram bijelome uglavnom odgovoran za
pojavu nazvanu »konstantnost boja«. Naime, kada se
mijenja boja rasvjetne svjetlosti, boja »bij eloga« se mijenja
sa svjetlošću, a odgovarajuće proračunavanje u mozgu
omogućuje da se crveno i dalje interpretira kao crveno iako
je rasvj etna svjetlost promijenila boju koja ulazi u oči.
Mehanizam analize kontrasta boja osniva se na činje­
nici da kontrastne boje, nazvane nasuprotne boje, podra-
žuju specifične živčane stanice. Pretpostavlja se da početne
pojedinosti kontrasta boja zamjećuju jednostavne stanice,
a da složenije kontraste zamjećuju složene i vrlo složene
stanice.
Učinak uklanjanja primarne vidne kore
Uklanjanje primarne vidne kore u ljudi uzrokuje gubitak
svjesnog vida, tj. sljepoću. Međutim, pSihološka proučava­
nja su pokazala da takve slijepe osobe katkada još mogu
podsvjesno reagirati na promjenu jakosti svjetlosti, na
pokrete u vidnom prizoru ili, malokad, čak i na neke grube
obrasce vida. Reakcije obuhvaćaju okretanje očiju, okreta-
nje glave i odmicanje. Vjeruje se da su za takav vid odgo-
vorni živčan i putevi koji idu od vidnog trakta uglavnom u
gornje kolikule i druge dijelove starijega vidnog sustava.
Vidna polja; perimetrija
Vidno polje je područje koje u datom trenutku vidi jedno
oko. Područje koje se vidi na nazalnoj strani naziva se
nazalno vidno polje, a područje koje se vidi na lateralnoj
strani naziva se temporaino vidno polje.
Da bi se ustanovila sljepoća u određenim dijelovima
mrežnice, mora se odrediti vidno polje pojedinog oka
postupkom koji se nazivaperimetrija. To se provodi tako da
ispitanik jednim okom gleda u središnju točku koja je točno
ispred oka, a drugo oko ima zatvoreno. Zatim se malena
točka svjetlosti ili mali predmet pomiče naprijed-natrag u
svim predjelima vidnog polja, a ispitanik kaže kada vidi ili
52. poglavlje Oko: III. Centralna neurofiziologija vida
lijevo desno
165 15
180
papila 'J.J4~~-j::1;~~~~:t
vidnog
živca 195
255 270
Slika 52-6. Perimetrijski prikaz vidnog polja lijevog oka. Crveni krug
oz načava slijepu pjegu.
ne vidi točku, odnosno predmet. Tako dobiven crtež vidnog
polja lijevoga oka prikazan je na slici 52-6. U svim perime-
trijskim mapama nalazi se slijepa pjega, koja nastaje zato što
iznad papile vidnog živca u mrežnici nema ni štapića ni
čunjića. Slijepa pjega se nalazi približno 15 lateralno od
0
središnje točke vida, kao što je prikazano na slici.
Poremećaji vidnoga polja. Povremeno se slijepe točke
nađu i u drugim predjelima vidnog polja, a ne samo u
području papile vidnog živca. Takva slijepa mjesta, nazvana
skotomi, često nastaju zbog oštećenja vidnog živca uzroko-
vanoga glaukornom (previsok tlak tekućine u očnoj jabu-
čici), zbog alergijskih reakcija u mrežnici ili pri toksičnim
stanjima, kao što je otrovanje olovom ili prekomjerno
pušenje.
Drugo stanje koje se može ustanoviti perimetrijom je
retinitis pigmentosa. Pri toj bolesti degeneriraju dijelovi
mrežnice u koje se odlažu velike količine pigmenta mela-
nina. Retinitis pigmentosa obično uzrokuje sljepoću naj-
prije u perifernom dijelu vidnog polja, a zatim postupno
zahvaća i središnje dijelove.
Učinak ozljeda vidnoga puta na vidna polja. Uništenje
cijelog vidnog živca uzrokuje sljepoću pripadnog oka.
Razaranje vidne kijazme sprječava prolaz impulsa iz
nazalne polovice svake mrežnice u suprotni vid ni trakt.
Prema tome, nazalna polovica svake mrežnice je slijepa, što
znači da je osoba slijepa u temporainom vidnom polju
svakog oka, jer optički sustav oka stvara obrnutu sliku
vidnog polja na mrežnici. To se stanje naziva bitemporalna
hemianopsija. Takve ozljede često uzrokuju tumori hipo-
fize, koji iz turskog sedla pritišću prema gore, na donji dio
vidne kijazme.
Prekid vidnog trakta denervira podudarne polovice
svake mrežnice, i to na onoj strani na kojoj je i ozljeda. Stoga
nijedno oko ne može vidjeti predmete na suprotnoj strani
od ozljede. To stanje se naziva homonimna hemianopsija.
665
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila

Slika 52-8 prikazuje kortikaIni nadzor okulomotorič­

POKRETI OČIJU I NADZOR NAD NJIMA
kog sustava. Vidi se širenje Signala iz vidnih područja u
Da bi se potpuno iskoristile mogućnosti vida, gotovo okcipitalnoj kori kroz okcipitotektalni i okcipitokolikularni
jednako je važan moždani kontrolni sustav koji usmjeruje
oči prema predmetu koji se gleda, kao i interpretacija gornji gornji
vidnih signala što dolaze iz očiju. rektus oblikvus

Mišićni nadzor nad pokretima OCIJU. Očne pokrete

nadziru tri para mišića, koji su prikazani na slici 52-7. To
su: l) medijalni ilateralni rektusi, 2) gornji i donji rektusi
i 3) gornji i donji oblikvusi. Kontrakcija medijalnih i late-
ralnih rektusa pokreće oči s jedne na drugu stranu.
Kontrakcija gornjih i donjih rektusa pokreće oči prema
gore ili prema dolje. Oblikvusi djeluju uglavnom tako da
rotiraju očne jabučice, čime se vidno polje zadržava u
uspravnom položaju. LN.'"
Živčani putevi za kontrolu pokreta OCIJU. Na slici donji donji
N.IV
52-7 također vidimo jezgre trećeg, četvrtog i šestog mož- rektus oblikvus
danog živca u moždanom deblu i njihove veze s perifer-
nim živcima koji inerviraju očne mišiće. Prikazane su i
međusobne veze tih triju jezgara putem živčanoga trakta ------------------------- N.VI
nazvana longitudinalni medijaIni fascikul. Svaki je od tri
para mišića jednog oka recipročno inerviran, tako da se Slika 52-7. Pogled sprijeda na va nj ske miš i će desnog oka i njihovu iner-
jedan mišić u paru relaksira dok se drugi kontrahira. vaciju. N., živac.

vidna
asocijacijska
područja

primarna
vidna kora
r m----okcipitotektalni i
okcipitokolikularni trakt
pretektaine jezgre
visceralna jezgra III. živca
gornji kolikul

~~~~~~CJ~~§;t=jezgra okulomotoričkog živca

'' ;L-'''''::::::'''''--jezgra trohlearnog živca

.I.,----jezgra abducensa

longitudinaln i medijaini fascikul--'-.;,-----~~

Slika 52-8, 2ivčan i putevi za nadzor nad konjugiranim pokretima oč ij u . N.. živac.

666

trakt u pretektalno područje i područje gornjih kolikula
moždanog debla. Iz pretektalnoga područja i područja
gornjih kolikula kontrolni okulomotorički signali dolaze do
jezgara okulomotoričkih živaca u moždanom deblu. U oku-
lomotorički sustav prenose se i jaki signali iz središta u
moždanom deblu, koja nadziru tjelesnu ravnotežu (iz vesti-
bularnih jezgara, putem longitudinalnoga medijainoga
fascikula).
FIKSACIJSKI POKRETI OČIJU
Možda su najvažniji oni pokreti očiju kOji su odgovorni
za fiksaciju pogleda na određeni dio vidnog polja.
Fiksacijske pokrete nadziru dva različita živčana meha-
nizma. Prvi od njih omogućuje osobi da hotimično
pokreće oči dok ne pronađe predmet na koji želi fiksirati
pogled. Taj se mehanizam naziva mehanizam hotimične
fiksacije. Drugi je mehanizam izvan utjecaja volje (meha-
nizam nehotimične fiksacije) i oči čvrsto zadržava fiksira-
nima na predmetu kad ga jednom pronađu.
Hotimične fiksacijske pokrete nadzire kortikaino polje
smješteno obostrano u premotoričkom području kore
frontalnih režnjeva (v. sl. 52-8). Obostrani poremećaj
funkcije ili razaranje tih područja otežava osobi da
»otkoči« pogled od točke fiksiranja i pomakne ga prema
novoj točki. Obično osoba mora zažmiriti ili nakratko
prekriti oči rukom, da bi mogla pokrenuti oči.
Nasuprot tome, fiksacijski mehanizam koji omogu-
ćuje očima da se »zakoče« na željenom predmetu, kad
ga jednom pronađu, nadziru sekundarna vidna pod-
ručja u okcipitalnoj kori, smještena uglavnom ispred
primarne vidne kore. Kada se ta fiksacijska područja
obostrano razore, životinj a teško može ili uopć e ne
može zadržati oči usmjerene prema određenoj fiksacij-
skoj točki.
Ukratko, stražnja » nehotimična« okcipitalna korti-
kaina očna polja automatski »zakoče« oči na određenoj
točki vidnog polja i na taj način sprječavaju pomicanje
slike po mrež nici. Da bi se fiksacija očiju »otkočila «, treba
odaslati voljne signale iz kortikaInih »hotimičnih« očnih
polja, smještenih u frontalnim područjima .
Mehanizam nehotimičnoga zakočenja fiksacije.
Uloga gornjih kolikula. Nehotimično zakočenje vidne
fiksacije, opisano u prethodnom odsječku, nastaje zbog
mehanizma negativne povratne sprege, koji priječi da
slika predmeta na koji je usmjerena pažnja napusti fove-
alni dio mrež nice. Oči normalno obavljaju tri vrste nepre-
kidnih, ali gotovo neprimjetnih pokreta: 1) neprekidni
tremor (podrhtavanje), učestalosti od 30 do 80 Hz, što ga
uzrokuju uzastopne kontrakcije motoričkih jedinica u
očnim mišićima, 2) polagano skretanje očnih jabučica u
jednom ili u drugom smjeru i nagli trzajni pokreti, koje
nadzire nehotimični fiksacijski mehanizam.
52. poglavlje Oko: III. Centralna neurofiziologija vida
voljni pokret
prema mjestu
fiksacije
Slika 52-9. Gibanje svijetle točke po foveji. Prikazan i su nagli trzajn i pok-
reti oka koji vrać aj u to č ku na trag prem a sred ištu foveje kad god ona
skrene prema rubu foveje; isprekidane crte oz n ača vaj u pokrete spo rog
skretanja, a pune crte nagle skokovite pokrete. (Prema Whitteridge D: Centra!
contro! of the eye movements. U Fie!d J, Magoun HIN, Hall VE (ur): Handbook
of Physio!ogy 2 sv., I. dio. Washing ton DC, American Physiological Society
1960)
Kada svijetla točka bude fiksirana u fovealnom području
mrež nice, zbog podrhtavanja oka točka se brzo pomiče
amo- tamo preko čunjića, a pokreti skretanja uzrokuju
polagano pomicanje točke preko čunjića. Svaki put kad
svijetla točka dosegne rub foveje, pojavi se nagla refleksna
reakcija - nastaje trzajni pokret oka, koji odmakne svijetlu
točku od ruba natrag prema središtu foveje. Dakle, auto-
matska reakcija vraća sliku natrag prema središnjoj točki
vida.
To skretanje oka i trzajne pokrete prikazuje slika
52-9. Isprekidanim crtama je prikazano sporo skretanje
preko mrež nice, a punim crtama trzaji koji sprječavaju
izlazak slike izvan područja foveje. Ta sposobnost neho-
timične fiksacije uglavnom se izgubi ako se razore gornji
kolikuli.
Skokoviti (optokinetički) pokreti očiju. Mehanizam
uzastopnih fiksacijskih točaka. Kada se vidni prizor
neprekidno pomiče pred očima, kao kad se vozimo u
automobilu, oči fiksiraj u istaknute pojedinosti u vidnom
polju jednu za drugom, skačuć i s jedne na drugu uče­
stalošću od 2 do 3 skoka u sekundi. Ti se skokovi nazi-
vaju sakade (trzaji), a pokreti se nazivaju optokinetički
(optikokinetički) pokreti. Skokovi se događaju tako brzo
da se za pokret očiju ne utroši više od 10% ukupnog
vremena, a preostalih 90% vremena fiksira se sama poje-
dinost. Pritom mozak potiskuje vidnu sliku za vrijeme
trzaja, pa smo potpuno nesvjesni pokreta očiju s točke
na točku .
Skokoviti (optokinetički) pokreti za vrijeme čitanja.
Za vrijeme čitanja pojedinog retka obično se učini
667
x. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila
nekoliko trzajnih pokreta očiju. U tom se slučaju vidni
prizor ne pomiče ispred očiju, nego su oči izvježbane da
se pomoću nekoliko uzastopnih sakada pokreću kroz
vidni prizor da bi pronašle važnu informaciju. Slične
sakade nastaju kada se gleda neka umjetnička slika, s tim
što se sakade jedna za drugom pojavljuju prema gore, u
stranu, prema dolje i u smjerovima pod kutom, od jedne
istaknute pojedinosti slike do druge, itd.
Fiksacija predmeta koji se kreću. Pokreti praćenja.
Oči mogu ostati fiksirane i na predmetu kOji se kreće, što
se naziva pokretima praćenja. Visoko razvijen kortikaini
mehanizam automatski uočava smjer kretanja predmeta,
te zatim brzo pokreće oči u sličnom smjeru. Primjerice,
ako se neki predmet valovito kreće gore-dolje, nekoliko
puta u sekundi, oči u početku ne mogu fiksirati taj
predmet. Međutim, nakon približno jedne sekunde oči
počinju sakadičnim pokretima poskakivati u približno
istom ritmu pokreta kao i predmet. Nakon još nekoliko
sekunda pokreti očiju postaju sve precizniji, dok konačno
ne počnu gotovo točno slijediti valovite pokrete pred-
meta. To pokazuje visok stupanj automatske nesvjesne
proračunske sposobnosti sustava praćenja za nadzor nad
pokretima očiju.
Gornji kolikuli su uglavnom odgovorni za okretanje
očiju i glave prema vidnom događaju. Čak i kad se
uništi vidna kora, iznenadni vidni događaj ulateralnom
području vidnog polja često odmah uzrokuje okretanje
očiju u tom smjeru. To se ne zbiva ako su istodobno
razore i gornji kolikuli. Da bi se podržala ta funkcija,
različite točke u mrežnici zastupljene su topografski u
gornjim kolikulima, na isti način kao i u primarnoj
vidnoj kori, iako manje precizno. Ipak, kolikuli mogu
zamijetiti glavni smjer bljeska svjetlosti u perifernom
mrežničnom polju i odaslati sekundarne signale u oku-
lomotoričke jezgre za okretanje očiju . Da bi pomogli to
usmjereno pokretanje očiju, gornji kolikuli imaju topo-
grafske mape somatskih osjeta iz tijela i slušnih signala
iz ušiju.
Vlakna vidnog živca koja od očiju odlaze do kolikula
i koja su odgovorna za te brze pokrete okretanja ogranci
su brzoprovodnih vlakana M, pri čemu jedan ogranak ide
u vidnu koru, a drugi u gornje kolikule. Uz poticanje
okretanja očiju prema vidnom događaju, signali se
prenose od gornjih kolikula kroz longitudinalni medi-
jalni fascikul u druga područja moždanog debla, što
uzrokuje okretanje glave ili čak cijeloga tijela u smjeru
vidnog događaja. Drugi događaji osim vidnih, kao što su
jaki zvukovi ili čak udarac u stranu tijela , uzrokovat će
sličan pokret očiju, glave i tijela, ali samo ako su gornji
kolikuli neoštećeni. Prema tome, gornji kolikuli imaju
ključnu ulogu u usmjeravanju očiju, glave i tijela s
obzirom na vanjske podražaje, bilo da su oni vidni, slušni
ili tjelesni.
668
STAPANJE (FUZIJA) VIDNIH SLIKA IZ OBA
OKA
Da bi vidno zapažanje bilo smislenije, vidne slike iz oba
oka normalno se stapaju jedna s drugom na podudar-
nim (korespondentnim) točkama dviju mrežnica. Vidna
kora ima važnu ulogu u stapanju. U ovom poglavlju već
je istaknuto da podudarne točke dviju mrežnica odašilj u
vidne signale u različite neuronske slojeve lateralnoga
genikulatnog tijela te da se ti signali dalje prenose u
usporedne neuro ne u vidnoj kori. Ako dvije slike nisu
točno usklađene, tj. ako se točno ne stapaju, međudje­
lovanja koja se odigravaju između tih kortikainih
neurona uzrokuju interferencijsku ekscitaciju u specifič­
nim neuronima. Pretpostavlja se da ta ekscitacija daje
signal koji se prenosi do okulomotoričkog aparata i
uzrokuje konvergenciju, divergenciju ili rotaciju očiju da
bi se ponovno uspostavilo stapanje. Kad se podudarne
točke na mrežnicama usklade jedna s drugom, prestaje
ekscitacija specifičnih »interferencijskih« neurona u
vidnoj kori.
Živčani mehanizam stereopsije za procjenu
udaljenosti promatranih predmeta
Slike na dvjema mrežnicama nisu sasvim jednake zato što
su dva oka međusobno razmaknuta nešto više od 5 cm.
Naime, desno oko vidi nešto veći dio desne strane pred-
meta, a lijevo oko vidi nešto veći dio lijeve strane; što je
predmet bliže oku, to je veća razlika. Prema tome, i kad
se obje slike stope jedna s drugom, nemoguće je da se
istodobno sve korespondentne točke u tim slikama dobro
podudaraju. Nadalje, što je predmet bliže očima, to je
manji stupanj podudarnosti. Taj stupanj nepodudarnosti
omogućuje stereopsiju, koj a je važan neuronski mehani-
zam procjene udaljenosti predmeta kOji nisu dalji od oko
60 m.
Neuronski stanični mehanizam stereopsije temelji se
na činjenici da neka vlakna vidnog puta od mrežnica do
vidne kore odstupaju l do 2 stupnja od središnjeg dijela
puta. Prema tome, neki aksoni vidnog puta iz dva oka
točno će se podudarati za predmete udaljene 2 m, dok će
se drugi podudarati za predmete udaljene 25 m. Dakle,
udaljenost se određuje po tome koji su skupovi aksona u
vidnom putu pobuđeni nepodudaranjem ili podudara-
njem. Ta se pojava naziva zamjećivanje dubine, što je
drugo ime za stereopsiju.
Strabizam - nemogućnost stapanja slika u očima
Strabizam, nazvan i škiljenje ili razrokost, označava nemo-
gućnost stapanja slika u očima u jednoj ili više vidnih koor-
dinata: horizontalnoj, vertikalnoj i rotacijskoj . Osnovne
vrste strabizma su prikazane na slici 52-10. To su: 1) hori-
zontalni strabizam, 2) torzijski strabizam i 3) vertikalni
 S2. poglavlje Oko: III. Centralna neurofiziologija vida

horizontalni torzijski vertikalni

strabizam strabizam strabizam

Slika 52-10. Osnovne vrste strabizma.

strabizam. Često se pojavljuju kombinacije dviju ili čak svih

triju vrsta strabizma.
Strabizam često nastaje zbog poremeć e nog usklađivanja
m ehanizma za stapanje u vidnom sustavu. Naime, u ranim
pokušajima malog djeteta da fiksira oba oka na isti predmet,
jedno oko fiksira na zadovoljavajući način, a drugo to ne karotidni pleksus
uspijeva, ili oba fiksiraju dobro, ali nikad istodobno. Uskoro
se uspostave abnormalni obrasci konjugiranih pokreta ,_
I -gornji cervikaini
očiju u samim živčanim nadzornim putevima, tako da se / ganglij
i i
slike nikada ne stapaju. i )
Potiskivanje vidne slike iz zanemarenog oka. U manjeg ) (- --cervikaini dio
broja bolesnika sa strabizmom, oči naizmjenično fiksiraju ~'~I :) simpatičkog lanca
promatrani predmet. Drugi bolesnici stalno upotrebljavaju I - .I)
samo jedno oko, a drugo zanemare i nikad ga ne upotre- '_ -\ "U
bljavaju za jasan vid. Vid se u zanemarenom oku tek djelo- gornji torakaini
segmenti
mično razvije - njegova je oštrina obično 6/120 ili manja.
kralježnične moždine
Ako dominantno oko oslijepi, vid se u zanemarenom oku
može razviti, ali mnogo bolje u male djece nego u odraslih. Slika 52-11. Autonomna inervacija oka. Prikaza n je refleksni luk refleksa
To pokazuje da oštrina vida veoma ovisi o ispravnom raz- na svjetl ost. N., živac. (Prema Ranson SlIV, Clark SL: Anatomy of the Nervaus
vitku sinaptičkih veza vidnoga živca sa središnjim živčanim System: Its Development and Function. ID. izd. Philadelphia: WB Saunders,
1959)
sustavom. U stvari, čak se i anatomski smanjuje broj neu-
ronskih veza u vidnim kortikainim područjima koja bi nor-
malno primala signale iz zanemarenog oka.

neurone. Postganglijska simpatička vlakna iz tih stanica

AUTONOMNI NADZOR NAD
AKOMODACIJOM I OTVOROM ZJENICE
AUTONOMNI ŽiVCI OKA
Kao što je prikazano na slici 52-11 , oko inerviraju i
parasimpatička i simpatička vlakna. Parasimpatička pre-
ganglijska vlakna potje ču iz Edinger- Westphalove jezgre
(visceralna jezgra trećeg kranijalnoga živca) i zatim
preko trećeg živca dolaze do cilijarnog ganglija, koji je
smješten neposredno iza oka. Tu se preganglijska vlakna
p rekopčavaj u na postganglijske parasimpatičke neuro ne,
koji, pak, šalju vlakna kroz cilijarne živce u očnu jabu-
čicu. Ti živci podražuju l) cilijarni mišić, kOji nadzire
akomodaciju očne leće i 2) sfinkter šarenice, koji sužuje
zjenicu.
Simpa tička inervacija oka polazi od stanica intermedi-
olateralnih rogova prvoga torakalnog segmenta kraljež-
nične moždine. Odande simpatička vlakna ulaze u
simpatički lanac i putuju prema gore do gornjega cervikaI-
noga ganglija, gdje se prekapčaju na postganglijske
šire se uzduž karotidne arterije i njezinih ogranaka sve
dok ne dospiju do oka, u kojemu opskrbljuju radijalna
vlakna šarenice (koja šire zjenicu) i nekoliko mišića oko
oka, što će biti ubrzo opisano u vezi s Hornerovim
sindromom.
KONTROLA AKOMODACIJE
(IZOŠTRAVANJE SLIKE)
Mehanizam akomodacije, odnosno mehanizam kOji izoš-
trava sustav očnih leća, nužan je za visok stupanj oštrine
vida. Akomodacija je posljedica kontrakcije ili relaksacije
očnog cilijarnog mišića, pri čemu kontrakcija povećava
lomnu jakost leće, što je objašnjeno u 50. poglavlju, a
relaksacija smanjuje njezinu jakost. Kako oči prilagodbom
akomodacije neprekidno održavaju sliku predmeta u
žarištu na mrežnici?
Akomodaciju leće regulira mehanizam negativne
povratne sprege, koji automatski prilagođava lomnu
jakost leće da bi se postigao najviŠi stupanj oštrine vida.
Kad oči fiksiraju neki udaljeni predmet, a zatim moraju

669
X. dio Živčani sustav: B. Posebna oSjetila
naglo fiksirati neki bliski predmet, leća se obično za manje
od jedne sekunde akomodira na najveću oštrinu vida. Iako
nije jasan točan kontrolni mehanizam za brzo i precizno
izoštravanje, neka njegova svojstva su poznata.
Prvo, kad se naglo promijeni udaljenost točke koju oči
fiksiraju, leća u djeliću sekunde promijeni svoju jakost u
pravom smjeru i postiže novo žarište. Drugo, više čimbe­
nika pomaže leći da promijeni svoju jakost u pravom
smjeru.
1. Važnom se čini kromatska aberacija. Naime, zrake
crvene svj etlosti skupljaju se u žarištu nešto iza
zraka plave svjetlosti, jer leća lomi jače plave zrake
nego crvene. Čini se da oči mogu otkriti koje su od
tih dviju vrsta zraka točnije u žarištu, a taj podatak
obavještava akomodacijski mehanizam da jakost
leće poveća ili smanji.
2. Za fiksiranje bliskih predmeta, oči moraju konver-
girati. Živčani mehanizmi konvergencije istodobno
uzrokuju signal za pojačanje očne leće.
3. Budući da je foveja udubljena u odnosu na ostali dio
mrežnice, oštrina vida na dnu foveje razlikuje se od
oštrine vida na njezinim rubovima. Pretpostavlja se
da i to daje informaciju o smjeru u kojemu se jakost
leće mora promijeniti.
4. Stupanj akomodacije leće neprestano lagano koleba,
frekvencijom do 2 Hz. Vidna slika postaje jasnija
kad se oscilacija jakosti leće mijenja u pravom
smjeru, a nejasnija kad se oscilacija leće mijenja u
pogrešnom smjeru. To bi moglo dati brzu uputu o
tome u kojemu smjeru treba promijeniti jakost leće
da bi se dobilo oštro žarište.
Područja moždane kore koja kontroliraju akomodaciju
vrlo su bliska onima što kontroliraju fiksacijske pokrete
očiju. Vidni se signali analiziraju u Brodmannovim
područjima 18 i 19, a motorički signali se prenose do
cilijarnog mišića kroz pretektalno područje u moždanom
deblu, zatim kroz Edinger- Westphalovu jezgru te napo-
sljetku parasimpatičkim živčanim vlaknima u oči.
NADZOR NAD PROMJEROM ZJENICE
Stimulacija parasimpatičkih živaca podražuje i sfinkter
zjenice smanjujući njezin otvor, a taj se proces naziva
mioza. Suprotno tome, stimulacija simpatičkih živaca
podražuje radijalna vlakna šarenice i uzrokuje širenje
zjenice, što se naziva midrijaza.
Pupilarni refleks na svjetlost. Kada svjetlost obasja
oči, zjenice se suze, a ta se reakcija naziva pupilarni
refleks na svjetlost. Živčani put toga refleksa pokazuju
gornje dvije crne crte na slici 52-11. Kada svjetlost
padne na mrež nicu, neki od nastalih impulsa polaze od
vidnih živaca do pretektalnih jezgara. Odande sekun-
darni impulsi odlaze u Edinger-Westphalovu jezgru i na
kraju se vraćaju kroz parasimpatičke živce i stežu sfinkter
670
šarenice. Obrnuto, u tami je refleks inhibiran, što rezul-
tira širenjem zjenice.
Pupilarni refleks na svjetlost pomaže oku da se vrlo
brzo prilagodi promjenama osvjetljenja, što je objašnjeno
u 51. poglavlju. Krajnje granice promjera zjenice su pri-
bližno 1,5 mm kad je najmanja, i 8 mm kad je najveća.
Prema tome, budući da se osvjetljenost mrež nic e pove-
ćava s kvadratom promjera zjenice, raspon adaptacije na
svjetlost i tamu koji se može postići pupilarnim refleksom
iznosi oko 30 prema l, što znači da se količina svjetlosti
koja ulazi u oko može promijeniti čak 30 puta.
Pupilarni refleksi ili pupilarne reakcije pri bolestima sre-
dišnjega živčanog sustava. Neke bolesti središnjega živča ­
nog sustava ometaju prijenos vidnih signala iz mrežnice u
Edinger-Westphalovu jezgru, što katkad koči pupilarne
reflekse. Takve zapreke često su posljedica sifdisa središ-
njega živčanog sustava, alkoholizma, encefalitisa itd.
Zapreka najčešće nastaje u pretektalnom području možda-
noga debla, ali može nastati i kao posljedica razaranja nekih
tankih vlakana u vidnom živcu.
Završna ž ivčana vlakna na putu kroz pretektalno pod-
ručje do Edinger-Westphalove jezgre uglavnom su inhibi-
cijska. Kad se izgubi njihov inhibicijski učinak, jezgra
postane trajno aktivna, pa zjenica, osim što ne reagira na
svjetlost, ostaje uglavnom trajno sužena.
Ipak, zjenice se mogu još malo više suziti, ako se
Edinger-Westphalova jezgra podraži preko nekih drugih
puteva. Primjerice, kad oči fiksiraju blizak predmet, signali
za akomodaciju leće i za konvergenciju očiju istodobno
blago sužuju zjenice. Ta se pojava nazivapupilarna reakcija
na akomodaciju. Zjenica koja ne reagira na svjetlost, ali
reagira na akomodaciju i vrlo je mala (Argyll-Robertsonova
zjenica), važan je dijagnostički znak bolesti središnjega živ-
čanog sustava, poput sifilisa.
Hornerov sindrom. Katkad su prekinuti simpatički živci
za oko, često u cervikaInom dijelu simpatičkog lanca. Zbog
toga nastaje kliničko stanje nazvano Hornerov sindrom. Taj
sindrom čine ove promjene. Prvo, budući da su prekinuta
simpati čka ž ivčana vlakna za mišić koji širi zjenicu, zjenica
je trajno uža od zjenice drugog oka. Drugo, spusti se gornja
vjeđa, jer je u budnom stanju podignutom drži kontrakcija
njezinih glatkih mišićnih vlakna što ih inervira simpatikus.
Stoga, kad je razoren simpatikus, osoba ne može normalno
podignuti gornju vjeđu. Treće, trajno se prošire krvne žile
na toj strani lica i glave. Četvrto, znojenje (za koje su
potrebni simpatički ž ivčani signali) izostaje na onoj strani
lica i glave z ahvaćenih Homerovim sindromom.
Literatura
Bridge H, Cumm ing BG: Representat ion of binocular surfaces by cortica l
neurons. Cu rr Opin Neurobiol 18:425, 2008.
Cal kin s DJ: Age-related changes in t he visual pathways: b lame it on the
axon. Invest Opht halmol Vis Sci 54:0RSF37, 2013.
Esp in osa JS, Stryker MP: Developme nt an d p lasticity of the primary visua l
co rtex. Neuron 75:230, 2012.

Gilbert CD, Li W: Top-down influences on visual processing. Nat Rev
Neurosci 14:350,2013.
Harris KD, Mrsic-Flogel TD: Cortical connectivity and sensory coding.
Natu re 503:51, 2013.
Hikosaka O, Takikawa Y, Kawagoe R: Role of the basa l ganglia in the control
of purposive saccadic eye movements. Physio l Rev 80:953, 2000.
Ibbotson M, Krekelberg B: Visual perception and saccadic eye movements.
Curr Opi n Neurobiol 21 :553, 2011.
Katzner S, Weigelt S: Visual cortical networks: of mice and men. Curr Opin
Neurobiol 23:202, 20 13.
Kingdom FA: Pe rceiving li ght versus material. Vision Res 48:2090, 2008.
Krauzlis RJ, Lovejoy LP, Zenon A: Superior co lli culus and visual spatial atten-
tion. Annu Rev Neurosci 36:165, 2013.
S2. poglavlje . Oko: III. Centralna neurofiziologija vida
Martinez-Conde S, Macknik SL, Hubei DH: The role of fixational eye move-
ments in visua l perception . Nat Rev Neurosci 5:229, 2004.
Martinez-Conde S, Otero-Milla n J, Macknik SL: The impact of microsacca-
des on vision: towards a unified theory of saccadic function. Nat Rev
Neurosci 14:83,2013.
Munoz DP, Everling S: Look away : the anti-saccade task and the voluntary
control of eye movement. Nat Rev Neurosci 5:218, 2004.
Nassi JJ, Callaway EM: Parallel processing strateg ies of the primate visual
system . Nat Rev Neurosci 10:360, 2009.
Parker AJ: Binocular depth perception and the cerebral cortex. Nat Rev
Neurosci 8:379, 2007.
Peelen MV, Downing PE: The neural basis of visual body perception. Nat
Rev Neurosci 8:636, 2007.
671

U ovom poglavlju opisuju se mehanizmi s pomoću kojih
uho prima zvučne valove, razlikuje njihove frekvencije i
prenosi slušnu informaciju u središnji živčani sustav, gdje
se odgonetava njezino značenje.
BUBNJIĆ I SUSTAV SLUŠNIH KOŠČICA
PROVOĐENJE ZVUKA OD BUBNJIĆA DO
PUŽNICE
Na slici 53-1 prikazan je bubnjić (membrana timpani) i
koščice koje prenose zvuk od bubnjića kroz srednje uho
do pužnice (kohleje) u unutarnjem uhu. Uz bubnjić je
pričvršćen manubrij maleusa (držak čekića). Maleus je
sićušnim ligamentima vezan za inkus (nakovanj), tako da
se pri svakom pokretu maleusa s njim pokreće i inkus.
Suprotni kraj inkusa povezan je zglobom s tijelom stapesa
(stremena), a podnožje (baza) stapesa priliježe uz mem-
branski labirint pužnice u otvoru ovalnoga prozorčića .
Vršak drška maleusa pričvršćen je za središte bubnjića,
a to mjesto pričvršćenja neprestano povlači musculus
tensor tympani, što održava bubnjić napetim. Napetost
bubnjića omogućuje da se zvučni titraji s bilo kojega dijela
bubnjića prenesu na koščice, što je pri mlohavom bub-
njiću nemoguće.
Koščice srednjeg uha učvršćene su ligamenti ma tako
da maleus i inkus zajedno čine jedinstvenu polugu, kojoj
se uporište nalazi približno na rubu bubnjića.
Zglobna povezanost inkusa i stapesa uzrok je što stapes
l) gura prema naprijed ovalni prozorčić i kohlearnu teku-
ćinu s druge strane prozorčića svaki put kad se bubnjić
pomakne prema unutra i što 2) povlači tekućinu prema
natrag svaki put kad se maleus pomakne prema van.
Prilagođavanje impedancija sustavom slušnih koš-
čica. Pri svakom zvučnom titraju amplituda pomaka
podnožja stapesa iznosi samo 3/4 amplitude pomaka
drška maleusa. Stoga sustav poluga slušnih koščica ne
povećava amplitudu gibanja stapesa, kao što se obično
smatra. Dapače, sustav u stvari smanjuje taj pomak, ali
53. p O G LAV LJE
(::!:t~
\. /
"--c.
Osjet sluha
povećava silu pokreta oko 1,3 puta. Usto, površina bub-
njića je približno 55 mm 2, dok je površina stapesa pro-
sječno 3,2 mm 2• Ta razlika od 17 puta pomnožena sa 1,3
puta većom silom koju stvara sustav poluga uzrokuje pri-
bližno 22 puta veću ukupnu silu na tekućinu u pužnici od
one kojom zvučni valovi djeluju na površinu bubnjića.
Budući da tekućina ima daleko veću inerciju nego zrak,
potrebna je veća sila da bi se potaklo titranje tekućine.
Prema tome, bubnjić i sustav slušnih koščica osiguravaju
prilagođavanje impedancija između zvučnih valova u
zraku i zvučnih titraja u tekućini pužnice. Doista, to pri-
lagođavanje impedancija iznosi 50-75% od savršenoga
prilagođavanja za zvukove između 300 i 3.000 Hz, što
omogućuje da se iskoristi najveći dio energije ulaznih
zvučnih valova.
Ako i nema sustava košćica i bubnjića, zvučni valovi
mogu se širiti izravno kroz zrak srednjeg uha i doprijeti
do pužnice kroz ovalni prozorčić. Međutim, osjetljivost
na zvuk je tada slabija za 15 do 20 decibela nego pri pri-
jenosu koščicama, što odgovara smanjenju jakosti zvuka
od srednje glasnoga govora do govora koji se jedva čuje.
,...-...,.....,,--_ _ _--, malleus
scala tympani
--slušni
živac
spiralni
ganglij
pužnica
okrugli
bubnjić prozorčić
Slika 53-1. Bubnjić, sustav slušnih koščica srednjeg uha i unutarnje uho.
673
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila

Slabljenje zvuka kontrakcijom timpaničnoga tenzora bazi la rna spiralni

membrana Cortijevorgan
i stapednoga mišića. Pri prijenosu vrlo jakih zvukova
vestibularna membrana
sustavom koščica u središnji živčani sustav pojavljuje se,
nakon latencije od 40 do 80 milisekunda, refleks koji scala vestibuli
pobuđuje kontrakciju stapednoga mišića i, u manjoj mjeri, stria
timpaničnoga tenzora. Timpanični tenzor povlači držak vascularis

maleusa prema unutra, a stapedni mišić povlači stapes

prema van. Te dvije sile su suprotne i zato uzrokuju visok
stupanj ukočenosti cijelog sustava slušnih koščica, što
osjetno slabi prijenos zvukova niske frekvencije preko
koščica, uglavnom zvukova frekvencije niže od 1.000 Hz.
Taj refleks slabljenja može smanjiti intenzitet prijenosa
zvukova niske frekvencije za 30 do 40 decibela, što otpri- scala media
like odgovara razlici koja postoji između vrlo glasnoga
govora i šapata. Funkcija toga refleksa je vjerojatno
dvojaka: štiti pužnicu od štetnih vibracija koje uzrokuju spiralni ganglij slušni živac scala tympani
prejaki zvukovi i prikriva zvukove niske frekvencije u
bučnom okolišu, što obično uklanja dobar dio pozadinske
Slika 53-2. Pužnica . (Prema Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, Groys
Anatomy for Students, ed 2, Philadelphia, 2010, Elsevier.)
buke i omogućuje osobi da se koncentrira na zvukove
iznad 1.000 Hz, pri kojima se odigrava najvažniji dio
govornoga sporazumijevanja.
Još jedna uloga mišića timpaničnoga tenzora i staped-
noga mišića je slabljenje osjetljivosti sluha na vlastiti
govor. Taj učinak pokreću kolateraini ž ivčani signali koji stria VmrIl1l7r1<._ ·'
se odašilju u te mišiće u isto vrijeme kada mozak aktivira
mehanizam govora.

PRIJENOS ZVUKA KROZ KOST

Budući da je unutarnje uho, pužnica, smješteno u šupljini
temporalne kosti, nazvanoj koštani labirint, vibracije s
cijele lubanje mogu uzrokovati titranje tekućine u samoj
pužnici. Stoga će u prikladnim uvjetima glazbena viljuška Slika 53-3. Presjek kroz jedan od zavoja pužnice.
ili elektronički vibrator, postavljeni na bilo koje koštano
izbočenje lubanje, a posebice na mastoidni nastavak koji
je blizu uha, izazvati u ~ovjeka osjet zvuka. Međutim, ni ovalni scala vestibuli
energija jakog zvuka u zraku nije dostatna da izazove osjet
sluha provođenjem kroz kost. To je moguće samo onda
"
kada se poseban elektromehanički uređaj za pojačanje
zvuka postavi na kost.

okrug!i . scala bazilarna helikotrema

PUŽNICA prozorcIc
tympani membrana

FUNKCIONALNA GRAĐA PUŽNICE
Pužnica (prikazana na sl. 53-1 i u poprečnom presjeku
na sl. 53-2 i sl. 53-3) jest sustav koji se sastoji od triju
cijevi savijenih u obliku spirale. Te cijevi, savijene jedna
uz drugu, zovu se: l) skala vestibuli (scala vestibuli), 2)
skala medija (scala media) i 3) skala timpani {scala
tympaniJ. Skala vestibuli i skala medija su odijeljene
Reissnerovom membranom (zvanom i vestibularna mem-
brana), koja je prikazana na slici 53-3, a skala timpani i
skala medija su odijeljene bazilarnom membranom~ Na
površini bazilarne membrane smješten je Cortijevorgan,
Slika 53-4. Gibanje tekuć in e u pužn ici nakon potiskivanja stapesa prema
naprijed.
kOji se sastoji od niza elektromehanički osjetljivih stanica,
tzv. stanica s dlačicama. Te stanice su završni receptivni
organi koji stvaraju živčane impulse u reakciji na zvučne
titraje.
Na slici 53-4 nacrtani su funkcionalni dijelovi odmo-
tane pužnice koji prenose zv učne titraje. Najprije treba
uočiti da je na slici izostavlj ena Reissnerova membrana.
Ona je toliko tanka i gibljiva da uopće ne ometa prolaz

674

zvučnih titraja iz skale vestibuli u skalu mediju. Stoga se,
što se tiče prijenosa zvuka, može smatrati da su skala
vestibuli i skala medija jedinstvena komora . (Važnost
Reissnerove membrane je u tome da zadrži posebnu vrstu
tekućine u skali mediji, koja je potrebna za normalno
djelovanje stanica s dlačicama, osjetljivih na zvuk. O tome
će biti govora poslije u ovom poglavlju.)
Zvučni titraji ulaze u skalu vestibuli preko podnožja
stapesa na ovalnom prozorčiću. Podnožje stapesa pre-
kriva taj prozorčić, a povezano je s rubovima prozorčića
labavim prstenastim ligamentom, tako da se sa zvučnim
titrajima može pomicati prema unutra i prema van.
Pomicanje prema unutra potiskuje tekućinu u skalu vesti-
buli i skalu mediju, a pomicanje prema van uzrokuje
pokretanje tekućine prema natrag.
Bazilarna membrana i rezonancija u pužnici. Bazi-
larna membrana je fibrozna opna koja razdvaja skalu
mediju od skale timpani. Sastoji se od 20.000 do 30.000
bazilarnih vlakana, koja se protežu od koštanog središta
pužnice (modiolusa) prema vanjskoj stijenci. Ta su vlakna
krute i elastične tvorbe slične piskovima i na svom su
bazainom kraju učvršćena u središnju koštanu masu
pužnice. Na distalnom kraju vlakna nisu učvršćena, već
su uronjena u labavu bazilarnu membranu. Budući da su
čvrsta i slobodna na jednom kraju, vlakna mogu titrati kao
piskovi harmonike.
Dužina bazilarnih vlakana, počevši od ovalnoga pro-
zorčića na bazi pužnice prema njezinu vršku, sve se više
povećava: blizu ovalnoga i okrugloga prozorčića iznosi
oko 0,04 mm, a na vršku (na »helikotremi«) oko 0,5 mm,
što je povećanje dužine oko 12 puta.
S druge strane, promjer vlakana se smanjuje od oval-
noga prozorčića prema helikotremi, pa se njihova ukupna
krutost smanjuje više od 100 puta. Kao posljedica toga,
kruta i kratka vlakna blizu ovalnog prozorčića najbolje
titraju pri vrlo visokim frekvencijama, a duga i gipka
vlakna blizu helikotreme najbolje titraju pri niskim
frekvencijama.
Dakle, visokofrekventna rezonancija bazilarne mem-
brane nastaje blizu baze, gdje zvučni valovi ulaze u
pužnicu kroz ovalni prozorčić, a rezonancija pri niskim
frekvencijama nastaje blizu helikotreme, uglavnom zbog
manje krutosti vlakana, ali i zbog povećanoga »optereće­
nja« dodatnom količinom tekućine koja mora titrati duž
kohlearnih cijevi.
PRIJENOS ZVUČNIH VALOVA U PUŽNICI
- »PUTUJUČI VAL«
Kada se baza stapesa na ovalnome prozorčiću pomakne
prema unutra, okrugli prozorčić se mora izbočiti prema
van, jer je pužnica sa svih strana okružena koštanom sti-
jenkom. Početni učinak zvučnog vala koji ulazi na ovalni
prozorčić je savijanje bazilarne membrane pri samoj bazi
53. poglavlje Osjet sluha
tf. '\ ~ I
, \
,
,. )
A visoka frekvencija
~-. .~<_:-_-_~_.._'_"_.._-l_-,_/_'-_"_ _ _ _)
srednja frekvencija
B
e niska frekvencija
Slika 53-5. »Putujući valovi« duž bazilarne membrane za zvukove visoke,
srednje i niske frekvencij e.
puzmce u smjeru okruglog prozorčića . Međutim, elas-
tična napetost koja se razvije u bazilarnim vlaknima kada
se ona saviju prema okruglom prozorčiću pokrene val
tekućine koji »putuje« uzduž bazilarne membrane prema
helikotrerni. Na slici 53-5A vidi se gibanje vala visoke
frekvencije uzduž bazilarne membrane, na slici 53-5B
gibanje vala srednje frekvencije, a na slici 53-5C gibanje
vala vrlo niske frekvencije . Gibanje vala uzduž bazilarne
membrane slično je gibanju vala tlaka uzduž arterijskih
stijenki, što je opisano u 15. poglavlju, a može se uspore-
diti i s valom koji putuje površinom jezera.
Obrasci titranja bazilarne membrane pri različitim
frekvencijama zvuka. Na slici 53-5 mogu se zamijetiti
različiti obrasci prijenosa zvučnih valova različitih fre-
kvencija. Svaki val je na početku razmjerno slab i postaje
sve jači kako se približava onome mjestu bazilarne mem-
brane koje ima prirodnu frekvenciju rezonancije jednaku
frekvenciji dotičnog zvuka. U toj točki bazilarna mem-
brana može titrati gore-dolje s takvom lakoćom da se
utroši sva energija vala. Zbog toga val na tome mjestu
zamre i ne prenosi se na preostali dio bazilarne mem-
brane. Dakle, zvučni val visoke frekvencije prijeđe samo
kratak put uzduž bazilarne membrane prije nego što
dopre do svoje rezonantne točke i zamre, val srednje fre-
kvencije putuje otprilike pola puta i onda zamre, dok val
vrlo niske frekvencije prijeđe cijelu dužinu bazilarne
membrane.
Još jedna značajka putujućeg vala jest da se on kreće
brzo uzduž početnih dijelova bazilarne membrane, a
zatim postaje sve sporiji kako dalje ulazi u pužnicu.
Razlika u brzini nastaje zbog toga što se koeficijent elas-
tičnosti bazilarnih vlakana, koji je visok u blizini ovalnoga
675
x. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila
Frekvencija (Hz)
8000 4000 2000 1000 600 400
~
o 5 10 15 20 25 30
Udaljenost od stapesa (mm)
B
Slika 53-6. A, Obrazac amplitude titranja bazilarne membrane pri zvuku
sred nje frekvencije. B, Obrazac amplitude za zvukove frekvenCija između
200 i 8.000 Hz; vide se mjesta najveće ampli tude na bazi larnoj membrani
za različite frekvencije.
prozorčića, postupno smanjuje uzduž membrane. Taj brzi
početni prijenos vala omogućuje zvukovima visoke fre-
kvencije da dopru dovoljno daleko u pužnicu kako bi se
raspršili i odvojili jedan od drugoga na bazilarnOj mem-
brani. Bez tog brzog početnog prijenosa, svi zvukovi
visoke frekvencije skupili bi se unutar prvih nekoliko mili-
metara bazilarne membrane, pa se njihove frekvencije ne
bi mogle međusobno razlikovati.
Obrazac amplitude ·titranja bazilarne membrane.
Isprekidane krivulje na slici 53-6A pokazuju položaj
zvučnog vala na bazilarnoj membrani kad se stapes a)
potpuno pomakne prema unutra, b) vrati natrag u neu-
tralnu točku, c) potpuno pomakne prema van i d) ponovno
vrati u neutralnu točku, ali se giba prema unutra .
Zasjenjeno područje oko tih različitih valova pokazuje
stupanj titranja bazilarne membrane tijekom potpunoga
titrajnog ciklusa. To je obrazac amplitude titranja bazi-
larne membrane baš za tu frekvenciju zvuka.
Na slici 53-6B prikazani su obrasci amplitude titranja
za zvukove različitih frekvencija. Vidi se da se maksimalna
amplituda titranja za zvuk od 8.000 Hz pojavljuje blizu
baze pužnice, dok se za zvuk frekvencije niže od 200 Hz
pojavljuje na samom vršku bazilarne membrane u blizini
helikotreme, gdje skala vestibuli prelazi u skalu timpani.
Glavni način na koji se frekvencije zvuka razlučuju
jedna od druge temelji se na »mjestu« na kojem je mak-
simalna stimulacija živčanih vlakana Cortijeva organa
smještenog na bazilarnoj membrani. O tome će biti
govora u narednom odjeljku.
676
pokrovna membrana unutarnja stanica ~
vanjske stanice
s dlačicama
. . _------I~------~. dlačicama ~
@ ,
200
slušni živac
Slika 53-7. Cortij evorgan. Posebno su prikazane stan ice s dlačicama i
35 pokrovna membrana nasuprot dlačicama što strše.
FUNKCIJA CORTIJEVA ORGANA
Cortijevorgan (prikazan na sl. 53-3 i 53-7) je receptorski
organ koji stvara živčane impulse u reakciji na titranje bazi-
larne membrane. Treba uočiti da Cortijevorgan leži na
površini bazilarnih vlakana i bazilarne membrane. Stvarni
osjetni receptori u Cortijevom organu su dvije specijalizi-
rane vrste živčanih stanica, navane stanice s dlačicama.
Unutarnje stanice s dlačicama č ine jedan red, koji se sastoji
od oko 3.500 stanica, promjera oko 12 !lm, a vanjske stanice
s dlačicama su raspoređene u tri do četiri reda, koji sadrže
oko 12.000 stanica, promj era samo oko 8 !lm. Baze i stra-
nice stanica s dlačicama su u sinaptičkoj vezi s mrežom
završetaka slušnog živca. Između 90 i 95% tih završetaka
završava na unutarnjim stanicama s dlačicama, što doka-
zuje njihovu posebnu važnost u zamjećivanju zvuka.
Živčana vlakna što ih podražuju stanice s dlačicama
odlaze prema Cortijevu spiralnom gangliju, koji leži u
modiolusu (središtu) pužnice. Ž ivčane stanice spiralnog
ganglija šalju aksone, ukupno njih oko 30.000, u slušni
živac i odande u središnji ž ivčani sustav na razini gornjega
dij ela produžene moždine. Odnos Cortijeva organa, spi-
ralnoga ganglija i slušnog živca prikazan je na slici 53-2.
Podraživanje stanica s dlačicama. Na slici 53-7 treba
uočiti da sićušne dlačice, ili stereocilije, strše prema gore
iz stanica s dlačicama pa ili dodiruju površinski gel što
oblaže pokrovnu (tektorijainu) membranu, koja se nalazi
iznad stereocilija u skali mediji, ili su ukopane u taj gel.
Te stanice s dlačicama slične su stanicama s dlačicama u
makuli i ampularnim kristama u vestibularnom aparatu,
o kojima će biti riječi u 56. poglavlju. Savijanje dlačica u
jednom smjeru depo lari zira stanice s dlačicama, a savija-
nje u suprotnom smjeru ih hiperpolarizira. To podražuje
vlakna slušnog živca koja se prekopčavaju na njihovim
bazama.

~t
bazilarno vlakno Cortijevi stupići
modiolus
Slika 53-8. Podraživanje stanica s dlačicama pomicanjem amo-tamo
dlačica što strše u gel koji oblaže pokrovnu membranu.
Na slici 53-8 prikazan je mehanizam pomoću kojega
titranje bazilarne membrane podražuje završetke dlačica.
Vanjski krajevi stanica s dlačicama čvrsto su pričvršćeni
u krutoj tvorbi što se sastoji od ravne ploče, nazvane
retikularna lamina, koju podupiru trokutasti Cortijevi
stupići. Ti stupići su čvrsto vezani za bazilarna vlakna.
Bazilarna vlakna, Cortijevi stupići i retikularna lamina
pomiču se kao čvrsta cjelina.
S pomicanjem bazilarnih vlakana prema gore pomiče
se retikularna lam ina prema gore i unutra, prema modi-
olusu. Obrnuto, kad se bazilarna membrana spušta, reti-
kularna se lamina pomiče prema dolje i van. Zbog
pomicanja prema unutra i prema van dlačice se taru o
pokrovnu membranu i podražuju stanice s dlačicama kad
god titra bazilarna membrana.
Zvučni signali prenose se uglavnom unutarnjim sta-
nicama s dlačicama. Iako ima tri do četiri puta više
vanjskih nego unutarnjih stanica s dlačicama, oko 90%
slušnih živčanih vlakana podražuju unutarnje, a ne vanjske
stanice s dlačicama. Unatoč tome, kad su vanjske stanice
oštećene, a unutarnje potpuno očuvane, gubi se velik dio
sluha. Stoga se pretpostavlja da vanjske stanice nekako
nadziru osjetljivost unutarnjih stanica na različite visine
zvuka. Ta se pojava naziva »ugađanje« receptorskog
sustava. U prilog tome shvaćanju govori činjenica da velik
broj retrogradnih živčanih vlakana ide iz moždanog debla
do blizine vanjskih stanica s dlačicama. Podraživanje tih
živčanih vlakana može uzrokovati skraćenje vanjskih
stanica s dlačicama, a možda i promijeniti stupanj njihove
ukrućenosti. Ti učinci upućuju na to da retrogradni
živčani mehanizam, aktiviran preko vanjskih stanica s dla-
čicama, nadzire osjetljivost uha na različite visine zvuka.
Receptorski potencijal stanica s dlačicama i podraži-
vanje slušnih živčanih vlakana. Stereocilije (dlačice
koje strše s krajeva stanica s dlačicama) su krute tvorbe jer
je svaka od njih građena od čvrste bjelančevinske osnove.
Svaka stanica s dlačicama ima oko 100 stereocilija na
53. poglavlje Osjet sluha
apikalnom kraju. Te stereocilije postaju sve dulje na strani
stanice suprotnoj od modiolusa, a vršci kraćih stereocilija
pričvršćeni su tankim nitima na bočne strane njihovih
susjednih duljih stereocilija. Stoga se vršci kraćih stereo-
cilija povlače prema van od površine stanice s dlačicama,
kad god se cilije saviju u smjeru duljih cilija. To uzrokuje
mehaničke promjene koje otvaraju 200 do 300 kationskih
kanala, što omogućuje brzo kretanje pozitivno nabijenih
kalijevih iona iz okolne tekućine skale medije u stereocilije,
pa nastupa depolarizacija membrane stanice s dlačicama.
Prema tome, kada se bazilarna vlakna saviju prema skali
vestibuli, stanice s dlačicama se depolariziraju, a kad se
saviju u suprotnom pravcu stanice se hiperpolariziraju, čime
se stvara izmjenični receptorski potencijal stanica s dlači­
cama. To podražuje završetke slušnog živca koji su u sinap-
tičkoj vezi s bazom stanica s dlačicama. Vjeruje se da stanice
s dlačicama tijekom depolarizacije oslobađaju na tim sinap-
sama neki neurotransmitor brzog djelovanja. Možda je taj
neurotransmitor glutamat, ali to nije sigurno utvrđeno.
Endokohlearni potencijal. Za još podrobnije objašnjenje
električne ' potencijale koje stvaraju stanice s dlačicama,
moramo objasniti još jedan električni fenomen, tzv. endo-
kohlearni potencijal. Skala medija je ispunjena tekućinom
koja se zove endolimja, za razliku od perilimje, koja se
nalazi u skali vestibuli i skali timpani. Skala vestibuli i skala
timpani su izravno spojene sa subarahnoidalnim prosto-
rom oko mozga, tako da perilimfa ima sastav gotovo jednak
cerebrospinalnoj tekućini. Suprotno tome, endolimfa koja
ispunjava skalu mediju potpuno je različita tekućina. Stvara
je strija vaskularis (stria vascularis), dobro prožiljeno pod-
ručje na vanjskoj stijenci skale medije. Endolimfa sadrži
veliku koncentraciju kalija i malu koncentraciju natrija, što
je točno suprotno od sastava perilimfe.
Između endolimfe i perilimfe stalno postoji električni
potencijal od približno +80 mV, koji je s unutarnje strane
skale medije pozitivan, a s vanjske negativan. Taj se poten-
cijal zove endokohlearni potencijal, a nastaje kao posljedica
neprekidnog prijenosa pozitivnih kalijevih iona u skalu
mediju iz strij e vaskularis.
Važnost endokohlearnog potencijala je u tome što vršci
stanica s dlačicama strše kroz retikularnu laminu u endo-
limfu skale medije, dok donje dijelove tih stanica oplakuje
perilimfa. Nadalje, stanice s dlačicama imaju negativan
unutarstanični potencijal od -70 mV u odnosu na peri-
limfu, a čak -150 mV u odnosu na endolimfu na njihovoj
gornjoj površini, gdje dlačice kroz retikularnu laminu strše
u endolimfu. Vjeruje se da taj veliki potencijal na vršcima
stereocilija znatno povećava osjetljivost stanica, što im
omogućuje da reagiraju i na najtiše zvukove.
ODREĐiVANJE FREKVENCIJE ZVUKA
- NAČELO MJESTA
Iz dosadašnjeg izlaganja u ovom poglavlju je jasno da zvu-
kovi niskih frekvencija maksimalno aktiviraju bazilarnu
677
X. dio Živčani sustav: B. Posebno osjetilo

membranu blizu vrška pužnice, a zvukovi visokih fre -
kvencija aktiviraju bazilarnu membranu blizu baze
pužnice. Zvukovi srednjih frekvencija aktiviraju mem-
branu u njezinu središnjem dijelu, između dvaju krajeva.
Nadalje, na cijelom putu od pužnice do kore velikoga
mozga postoji prostorni raspored vlakana slušnoga puta.
Bilježenjem signala iz slušnih traktova u moždanom deblu
i iz slušnih receptivnih polja u kori velikoga mozga vidjelo
se da pojedine frekvencije zvuka aktiviraju točno odre-
đene neuro ne u mozgu. Prema tome, glavni način na koji
živčani sustav raspoznaje zvukove različitih frekvencija
jest određivanje najjače podraženih mjesta na bazilarnoj
membrani. To se naziva načelo mjesta za određivanje fre-
kvencije zvuka.
Pogledamo li opet sliku 53-6, možemo vidjeti da
distalni kraj bazilarne membrane uz helikotremu podra-
žuju svi zvukovi kojih je frekvencija niža od 200 Hz.
Stoga je bilo teško razumjeti kako se prema načelu
mjesta mogu razlikovati zvukovi vrlo niskih frekvencija,
od 200 do 20 Hz. Pretpostavlja se da se zvukovi vrlo
niskih frekvencija uglavnom razlikuju po tzv. načelu
salve, odnosno načelu frekvencije. To znači da zvukovi
niskih frekvencija, od 20 do 1.500-2.000 Hz, mogu pota-
knuti salvu živčanih impulsa sinkroniziranih na istim
frekvencijama, a te se salve prenose slušnim živcem u
kohlearne jezgre. Pretpostavlja se, nadalje, da kohlearne
jezgre mogu raspoznati različite frekvencije salva.
Doista, razaranjem cijele apikalne polovice pužnice, pri
čemu se uništi dio bazilarne membrane na kojemu se
normalno zamjećuju svi zvukovi niske frekvencije, ne
nestaje posve sposobnost razlikovanja zvukova niskih
frekvencija.
ODREĐiVANJE GLASNOĆE ZVUKA
Slušni sustav određuje jakost (glasnoću) zvuka na najma-
nje tri načina.
Prvo, s povećanjem jakosti zvuka povećava se ampli-
tuda titranja bazilarne membrane i stanica s dlačicama,
tako da osjetne stanice podražuju živčane završetke
slučaju zvuka, interpretirani osjet se mijenja približno
razmj erno trećem korijenu stvarne jakosti zvuka. Drugim
riječima, uho može raspoznati razlike u jakosti zvuka od
najtišeg šapata do najglasnije moguće buke, što je poveća­
nje zvučne energije od približno bilijun puta, ili povećanje
amplitude gibanja bazilarne membrane od milijun puta.
Međutim, uho interpretira tu golemu razliku u jakosti
zvuka kao promjenu od otprilike 10.000 puta. Dakle, lje-
stvica jakosti je jako »zbijena« mehanizmima percepcije
zvuka u slušnom sustavu što omogućuje osobi da ras-
pozna razlike u jakosti zvuka u vrlo širokom rasponu,
daleko širem nego što bi to bilo moguće da nema »zbija-
nja« raspona jakosti.
Decibel. Zbog izvanredno velikih promjena jakosti
zvuka koje uho može zamijetiti i razlučiti, jakost zvuka se
obično izražava kao logaritam njegove stvarne jakosti.
Deseterostruko povećanje zvučne energije zove se l bel,
a 0,1 bel zove se decibel. Jedan decibel je stvarno poveća­
nje zvučne energije od 1,26 puta.
Još jedan razlog za uporabu decibelskoga sustava pri
izražavanju promjena jakosti zvuka jest to što u rasponu
jakosti zvukova pri svakodnevnom komuniciranju uho
može još jedva zamijetiti promjenu jakosti zvuka od pri-
bližno l decibela.
Prag čujnosti zvukova pri različitim frekvencijama.
Na slici 53-9 prikazani su tlačni pragovi pri kojima uho
može još jedva čuti zvukove različitih frekvencija. Vidi se
da se zvuk od 3.000 Hz može čuti i kad je njegova jakost
70 decibela ispod razine zvučnog tlaka od 10 [lN /cm 2, što
je jednako jednoj desetmilijuntini mikrovata/cm 2•
Nasuprot tome, zvuk od 100 Hz može se ču ti samo ako
mu je jakost 10.000 puta veća od spomenute.
*" vibracija -+11 OI: zvuk ~

većom učestalošću. 100

-r-. bockanje

. ..... ..... --.-

Drugo, s porastom amplitude titranja podražuje se sve 80 (u srednjem uhu)
r:;- ~ ......

",
više i više stanica s dlačicama na rubovima onoga dijela E
v
60 .~

bazilarne membrane koji titra. Tako nastaje prostorna III Z 40 prag

,,::!. 20 dodira
sumacija impulsa, tj. impulsi se prenose velikim, a ne ::Jo
malim brojem živčanih vlakana. -",';7 O
"
Treće, vanjske se stanice s dlačicama znatnije ne
podražuju sve dok titraji bazilarne membrane ne postanu
~1Il
1-"

'"
:; -40
e
- -60
- 20 -

-
_ prag
čujnosti

I I I
"" ......... ./
lj
jaki. Podraživanje tih stanica vjerojatno obavješćuje referentni I
živčani sustav da je zvuk glasan.
-80 - tlak 73,8

2 5 1020 100 500 . 2000 10 000

Zapažanje promjene glasnoće zvuka. Zakon poten- Frekvencija (Hz)
cije. U 47. poglavlju je istaknuto da se promjene jakosti Slika 53-9. Odnos praga čujnosti i praga so m esteti čnog osjeta (prag za
osjetnih podražaja interpretiraju približno razmjerno bockanje i dodir) prema razini zvučne energije pri pojedinim zvučn i m
obrnutoj eksponencijalnoj funkciji stvarne jakosti. U frekvencijama .

678
 53. poglavlje Osjet sluha

Raspon frekvencija koje se čuju. Frekvencije zvuka

koje može čuti mlada osoba nalaze se između 20 i 20.000 ... II
-J\...
)
Hz. Međutim, pogledamo li ponovno sliku 53-9, vidjet
ćemo da taj zvučni raspon veoma ovisi o glasnoći zvuka.
I... l. )
l,
Ako je glasnoća 60 decibela ispod razine od 10 flN/cm 2 \-. j
zvučnog tlaka, zvučni raspon je između 500 i 5.000 Hz;
"I--------r
-\(~
samo pri jakim zvukovima može se postići potpuni raspon 1.--.1\
~
od 20 do 20.000 Hz. U starosti se taj frekvencijski raspon
L II
skraćuje na 50 do 8.000 Hz, ili manje, o čemu će biti riječi
l_
lJ
poslije. ~/

SREDiŠNJI SLUŠNI MEHANIZMI

SLUŠNI ŽiVČANI PUTEVI
Na slici 53-10 prikazani su glavni slušni putevi. Vidi se
da živčana vlakna iz Cortijeva spiralnog ganglija ulaze u
stražnju i prednju kohlearnu jezgru, koje su smještene u
gornjem dijelu produžene moždine. Na tome se mjestu
sva vlakna prekopčavaju, a neuroni drugog reda uglav-
nom prelaze na suprotnu stranu moždanoga debla i zavr-
šavaju u gornjoj olivarnoj jezgri. Manji broj vlakana
drugog reda odlazi i u gornju olivarnu jezgru na istoj
strani.
Od gornje olivarne jezgre slušni put ide prema gore
kroz lateralni lemnisk. Neka vlakna završavaju u jezgri
lateralnog lemniska, međutim mnoga vlakna zaobilaze tu
jezgru i dolaze u donje kolikule, gdje se sva ili gotovo sva
slušna vlakna prekopčavaju. Odatle, put ide do medijalne
genikulatne jezgre, gdje se sva vlakna prekopčavaju.
Konačno, slušni put nastavlja slušnom radijacijom do
slušne kore, koja je smještena uglavnom u gornjoj vijugi ........--4--gornje
temporainog režnja. stražnja - ----I'" "- olivarne
akustična strija
jezgre
Treba istaknuti nekoliko važnih činjenica o slušnom
putu. Prvo, iz oba uha prenose se signali putevima na 1---- - - intermedijarna
akustična strij a
istim stranama mozga, ali ipak više suprotnim stranama.
produžena moždina ~--'--
Postoje najmanje tri mjesta u možda nom deblu gdje se
slušni putevi križaju: l) u trapezoidnom tijelu, 2) u komi- koh lea rne jezgre/.~){(t.~~!:::~t"
suri između dviju jezgara lateralnog lemniska i 3) u komi-
suri koja povezuje dva donja kolikula. '- ~ ::!N.VI I trapezoidno

~~
Drugo, mnoga kolateralna vlakna iz slušnih traktova tijelo
odlaze izravno u retikularni aktivacijski sustav možda-
noga debla. Taj sustav se difuzno širi prema gore u
moždanu koru i prema dolje u kralježničnu moždinu, te Slika 53-10. Slušni živča ni putevi.

aktivira cijeli živčani sustav u odgovoru na glasan zvuk.

Druge kolaterale idu u vermis malog mozga, koji se također
trenutno aktivira pri pojavi iznenadne buke.
Treće, postoji visok stupanj prostornoga obrasca u živ-
Učestalost okidanja na različitim razinama slušnoga puta.
čanim traktovima od pužnice sve do kore velikoga mozga.
Pojedinačna živčana vlakna koja ulaze u kohlearne jezgre
Zapravo, postoje tri prostorna obrasca kojima završavaju
iz slušnog živca mogu okidati učestalošću od barem 1.000
zvukovi različitih frekvencija u kohlearnim jezgrama, dva
Hz, a ta učestalost uglavnom ovisi o glasnoći zvuka. Pri
obrasca u donjim kolikulima, jedan precizan obrazac za frekvencijama sve do 2.000-4.000 Hz živčani impulsi su
fino razlikovanje frekvencija u slušnoj kori i najmanje pet obično sinkronizirani sa zvučnim valovima, ali se oni ne
manje preciznih obrazaca u slušnoj kori i slušnim asoci- moraju pojaviti pri svakom valu.
jacijskim područjima.

679
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila

niska frekvencija _ _--""'---visoka frekvencija

V slušnim traktovima moždanoga debla okidanje obično
više nije sinkronizirano s frekvencijom zvuka, osim fre-
kvencija koje su niže od 200 Hz. Iznad razine donjih koli-
kula čak se i ta sinkronizacija uglavnom izgubi. Ti nalazi
pokazuju da se zvučni signali ne prenose nepromijenjeni
od uha izravno do viših razina mozga, nego da se već na
tako niskoj razini kao što su kohlearne jezgre počinje izdva-
jati informacija od zvučnih signala iz osnovnog tijeka
impulsa. O tome će se nešto više re ć i poslije, napose pri
raspravi o z amjećivanju smjera zvuka.

primarna

ULOGA KORE VELIKOGA MOZGA U OSJETU

SLUHA
Projekcijska područja slušnih signala u kori velikog mozga
prikazana su na slici 53-11. Vidi se da slušna kora leži
uglavnom na supratemporalnoj plohi gornje temporalne
vijuge, ali se proteže i na lateralnu stranu tempo raIn og
režnja, preko velikog dijela kore inzule, pa čak i u lateralne
dijelove parijetalnog operkuluma.
Na slici 53-11 vide se dva odijeljena potpodručja :
primarna slušna kora i slušna asocijacijska kora,
nazvana i sekundarna slušna kora . Primarnu slušnu
koru izravno podražuju vlakna što dolaze iz medijalnog
genikulatnog tijela, dok se slušna asocijacijska područja
podražuje sekundarno, impulsima iz primarne slušne
kore i vlaknima što dolaze iz talarničnih asocijacijskih
područja u neposrednoj blizini medijaInoga genikulat-
nog tijela.
Zamjećivanje frekvencije zvuka u primarnoj slušnoj
kori. U primarnoj slušnoj kori i slušnim asocijacijskim
područjima nađeno je najmanje šest različitih tonotopskih
mapa. U svakoj mapi zvukovi visokih frekvencija podra-
žuju neurone na jednom kraju mape, a zvukovi niskih
frekvenCija na drugom kraju. Zvukovi niskih frekvencija
su u ve ćini mapa smješteni prema naprijed (v. sl. 53-11),
a zvukovi visokih frekvencija prema natrag, ali to ne
vrijedi za sve mape.
Zašto slušna kora ima toliko mnogo tonotopskih
mapa? Vjerojatan zato što svako od tih područja raščla­
njuj e neko posebno svojstvo zvuka. Primjerice, jedna od
velikih mapa u primarnoj slušnoj kori gotovo sigurno
razlikuje same frekvencije zvuka i daje osobi psihički osjet
visine zvuka. Druga mapa vjerojatno služi za zapažanje
smjera dolaska zvuka. Ostala područja u slušnoj kori
zamjećuju posebna svojstva, kao što je iznenadan nasta-
nak zvuka, ili možda posebne modulaCije zvukova, kao što
je buka nasuprot zvukovima čistih frekvencija.
Raspon frekvencija na koji reagira svaki pojedinačni
neuron u slušnoj kori mnogo je uži nego u kohlearnim
jezgrama i relejnim jezgrama moždanoga debla.
Pogledamo li ponovno sliku 53-6B, ustanovit ćemO da
bazilarnu membranu blizu baze pužnice podražuju
"
asocijacijska - - -,:
/
Slika 53-11. Slušna kora.
zvukovi svih frekvencija. Isti raspored širine raspona
postoji i uneuronima kohlearnih jezgara. Međutim, kad
podražaj stigne u koru velikog mozga, većina neurona
kOji reagiraju na zvuk reagira na samo uzak raspon fre-
kvencija. Prema tome, negdje uzduž slušnog puta meha-
nizmi za obradu »izoštravaju« reakciju na zvukove
različitih frekvencija. Vjeruje se da to izoštravanje nastaje
uglavnom zbog djelovanja mehanizma lateralne inhibi-
cije, o čemu je bilo govora u 47. poglavlju u svezi s
mehanizmima prijenosa informacije živcima. Dakle, sti-
mulacija pužnice jednom frekvencijom izaziva inhibiciju
zvukova čija je frekvencija nešto niža ili viša od te pri-
marne frekvencije. Taj učinak nastaje zbog inhibicijskog
djelovanja na susjedne puteve što ga obavljaju kolate-
ralna vlakna koja se izdvajaju iz primarnog signalnog
puta. Isti učinak se pokazao važnim i u izoštravanju
obrazaca somestetskih slika, vidnih slika i drugih vrsta
osjeta.
Mnogi neuroni u slušnoj kori, posebice u slušnoj asoci-
jacijskoj kori, ne reagiraju samo na specifične frekvencije
zvukova u uhu. Vjeruje se da ti neuroni međusobno »pove-
zuju« zvukove različitih frekvencija ili da povezuju zvučnu
informaciju s informacijama iz drugih senzoričkih pod-
ručja kore. Doista, parijetaIni dio slušne asocijacijske kore
dijelom se preklapa sa somatosenzoričkim područjem II,

680

što bi moglo veoma olakšati povezivanje slušnih i somato-
senzoričkih informacija.
Razlikovanje zvučnih »obrazaca« u slušnoj kori.
Potpuno obostrano uklanjanje slušne kore ne priječi da
mačka ili majmun zamjećuju zvukove niti da grubo rea-
giraju na njih. Međutim, takvim se zahvatom uvelike sma-
njuje, a katkada i posve ukida, sposobnost životinje da
razlikuje visinu zvuka, napose obrasce zvuka. Primjerice,
životinja koja je naučila prepoznavati kombinaciju ili
slijed tonova koji se pojavljuju jedan za drugim po odre-
đenom obrascu gubi tu sposobnost kad joj se razori slušna
kora . Štoviše, ona ne može ponovno naučiti tu vrstu reak-
cije. Prema tome, slušna kora je posebice važna za razli-
kovanje obrazaca tonova i slijeda zvučnih informacija.
Uništenje obiju primarnih slušnih kora u ljudi veoma
smanjuje osjet sluha. Uništenje na jednoj strani samo
malo oslabi sluh suprotnog uha, ali ne uzrokuje gluhoću
u tom uhu jer postoji mnogo ukriženih veza s jedne na
drugu stranu u slušnom živčanom putu. No to pogađa
sposobnost čovjeka da lokali zira izvor zvuka, jer je za tu
lokalizacijsku funkciju potrebna usporedba signala u
objema korama.
Oštećenja slušnih asocijacijskih područja koja ne
zahvaćaju primarnu slušnu koru ne smanjuju sposobnost
te osobe da čuje i razlikuje zvučne tonove, kao ni da
interpretira barem jednostavne obrasce zvuka. Međutim,
takva osoba često ne može interpretirati značenje zvukova
koje čuje. Primjerice, oštećenja u stražnjem dijelu gornje
temporalne vijuge, koja je nazvana Wernickeovo područje
i dio je slušne asocijacijske kore, često onemogućava
interpretaciju značenja riječi, iako ih osoba odlič no čuje i
može ih čak ponoviti. Te funkcije slušnih asocijacijskih
područja i njihov odnos prema sveukupnim intelektual-
nim funkcijama mozga podrobno su opisani u 58.
poglavlju.
OPAŽANJE SMJERA IZVORA ZVUKA
Čovjek određuje smjer izvora zvuka na dva glavna načina:
l) pomoću razlike u vremenu ulaska zvuka u jedno i u
drugo uho (mehanizam zakašnjenja) te 2) pomoću razlike
jakosti zvukova koji ulaze u oba uha.
Prvi mehanizam najbolje djeluje pri frekvencijama
nižima od 3.000 Hz, a drugi je najdjelotvorniji pri višim
frekvencijama, jer pri tim frekvencijama glava djeluje kao
veća zapreka za zvuk. Mehanizmom zakašnjenja mnogo
se točnije razlikuje smjer zvuka nego mehanizmom razlike
jakosti, jer mehanizam zakašnjenja ne ovisi o vanjskim
čimbenicima već samo o točnoj vremenskoj razlici između
dva zvu čna signala. Gleda li osoba ravno prema izvoru
zvuka, zvuk stiže u oba uha točno u istom trenutku, ali
ako je desno uho bliže izvoru zvuka nego lijevo, zvučni
signal iz desnog uha stiže u mozak prije zvučnog signala
iz lijevog uha.
53. poglavlje Osjet sluha
Pomoću dva opisana mehanizma čovjek ne može
razlučiti nastaje li zvuk ispred ili iza njega, odnosno iznad
ili ispod. To se razlučivanje postiže uglavnom pomoću
uški oba uha. Oblik uške mijenja kvalitetu zvuka koji ulazi
u uho, ovisno o smjeru iz kojega zvuk dolazi. To se postiže
naglašavanjem određenih zvučnih frekvencija iz različitih
smjerova.
Živčani mehanizmi zapažanja smjera zvuka. Raza-
ranje slušne kore na objema stranama mozga, u ljudi ili
u nižih sisavaca, uzrokuje gotovo potpun gubitak spo-
sobnosti zapažanja smjera dolaska zvuka. Živčana
analiza toga zapažanja započinje u gornjim olivarnim
jezgrama u moždanom deblu, premda su za interpreta-
ciju signala potrebni živčani putevi koji idu od tih jezgara
do moždane kore. Vjeruje se da pritom djeluje sljedeći
mehanizam.
Gornja olivarna jezgra se dijeli na dva dijela: l) medi-
jalna gornja olivarna jezgra i 2) lateralna gornja olivarna
jezgra. Lateralna jezgra zamjećuje smjer iz kojega zvuk
dolazi vjerojatno tako što jednostavno uspoređuje razlike
u jakosti zvuka koji dolazi u oba uha te šalje prikladan
signal slušnoj kori za procjenu smjera.
S druge strane, medijaIna gornja olivarna jezgra ima
specifičan mehanizam zamjećivanja razlike u vremenu
ulaska zvučnih signala u oba uha. Ta jezgra sadrži velik
broj neurona s dva glavna dendrita - jedan usmjeren
udesno, a drugi ulijevo. Zvučni signal iz desnog uha
dolazi na desni dendrit, a signal iz lijevog uha na lijevi
dendrit. Jakost pobude svakog neuro na veoma ovisi o
spec ifi čnom vremenskom pomaku u dolasku zvučnih
signala iz oba uha. Neuroni blizu jednog ruba jezgre rea-
giraju maksimalno pri maloj vremenskoj razlici, neuroni
blizu suprotnog ruba reagiraju pri velikoj vremenskoj
razlici, dok oni između reagiraju na umjerene vremenske
razlike.
Tako se u medijalnoj gornjoj olivarnoj jezgri stvara
prostorni obrazac neuronske stimulacije, pri čemu
zvukovi koji dolaze točno iz frontalnog smjera podražuju
maksimalno jedan skup olivarnih neurona, a zvukovi koji
dolaze sa strane pod različitim kutovima maksimalno
podražuju skupove neuro na koji su na suprotnim stra-
nama. Taj prostorni raspored signala se tada prenosi sve
do slušne kore, gdje se smjer zvuka određuje prema
mjestu kore koje je maksimalno podraženo. Vjeruje se da
se svi ti signali za određivanje smjera zvuka prenose razli-
čitim putevima i pobuđuju različita mjesta u kori velikog
mozga u odnosu na prijenosne puteve i mjesta završava-
nja signala za tonske obrasce zvuka.
Taj mehanizam otkrivanja smjera zvuka ponovno
pokazuje kako se specifična informacija u obliku osjetnih
signala raščlanjuje tijekom njihova prolaska kroz različite
razine živčane aktivnosti. U ovom slučaju »kvaliteta« koja
se odnosi na smjer zvuka odvaja se od »kvalitete« za ton
zvuka na razini gornjih olivarnih jezgara.
681
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila

-10
Centrifugaino provođenje signala iz središnjega normalno
živčanog sustava u niže slušne centre
10
Dokazano je da postoje povratni putevi na svim razinama 20 *
slušnog živčanog sustava, počevši od slušne kore pa sve do ai
.Q
30
pužnice u samom uhu. Završni dio puta proteže se uglav- 'uOI 40
nom od gornje olivarne jezgre do receptorskih stanica s ~ 50
.lo:
dlačicama u Cortijevu organu. nl
60
.t::
Ta povratna vlakna su inhibicijska. Doista, pokazano je .Q
::s 70 -_
da izravna stimulacija pojedinačnih točaka u olivarnoj \!l X zračna vodljivost
jezgri inhibira specifična područja Cortijeva organa, sma-
80
90
* koštana vodljivost
njujući njihovu osjetljivost na zvuk 15 do 20 decibela. Na
100
-I 1 1 I
temelju toga može se lako razumjeti kako neka osoba može 125 250 500 1000 2000 4000 8000
usmjeriti pažnju na zvukove određene kvalitete i pritom
Frekvencija (Hz)
zanemariti zvukove drugih kvaliteta. Najbolji je primjer za
to kad netko sluša samo jedan instrument u simfonijskom Slika 53-12. Audiog ram staračke vrste ži včane nagluhosti,
orkestru.

Poremećaji sluha - 10
Vrste gluhoće normalno [

Gluhoća se obično dijeli na dvije vrste: 1) na gluhoću

(nagluhost) koja ·nastaje zbog oštećenja pužnice, slušnog
10 ~
20
* ./

živca ili slušnih sklopova u središnjemu živčanom sustavu, ai 30

.Q lK
koja se obično zove »živčana (perceptivna ili zamjedbena 'uOI 40
gluhoća«, i 2) na gluhoću koja nastaje zbog oštećenja fizič­ ~ 50
.lo:
kih tvorbi uha koje prenose zvuk u pužnicu. Ta se gluhoća ...
:c
nl 60
obično zove »provodna (ili konduktivna) gluhoća« . ::s 70 I---
\!l X zračna vodljivost
Osoba će biti trajno gluha, ako se razori ili pužnica ili 80 r---
slušni živac. Međutim, ako su pužnica i slušni živac neo- 90
* koštana vodljivost
štećeni, ali je sustav bubnjića i slušnih koščica razoren ili 100
r--- I I I I
ankilotičan (ukočen u jednom položaju zbog fibroze ili kal- 125 250 500 1000 2000 4000 8000
cifikacije), zvučni valovi se još mogu prenositi u pužnicu Frekvencija (Hz)
provođenjem kroz kost od izvora zvuka postavljenog na
lubanju iznad uha. Slika 53-13. Audiogram provodne nagluhosti zbog skleroze srednjeg
Audiometar. Audiometar se upotrebljava za određiva­ uha.
nje prirode slušnih poremećaja. Radi se o slušalici poveza-
noj s elektroničkim os'cilatorom, koji može odašiljati čiste
tonove u rasponu od niskih do visokih frekvencija. Sprava
je kalibrirana tako da je za nultu razinu jakosti zvuka za Audiogram koji ocrtava djelomičnu živčanu gluhoću prika-
svaku frekvenciju uzeta ona glasnoća koju zdrava osoba zan je na slici 53-12. Na toj slici gluhoća se odnosi samo
može još jedva čuti. Uređajem za regulaciju jakosti može se na zvukove visokih frekvencija, a može je uzrokovati ošte-
povećavati glasnoća svakog tona iznad nulte razine. Ako se ćenje baze pužnice. Ta vrsta nagluhosti pojavljuje se u odre-
glasnoća nekog tona mora povećati 30 decibela iznad nor- đenoj mjeri u gotovo svih starijih ljudi.
malne razine da bi ga ispitanik mogao čuti, kaže se da ta Često se pojavljuju i drukčiji obrasci živčane nagluhosti,
osoba ima gubitak sluha od 30 decibela za tu frekvenciju. kao: 1) gluhoća za zvukove niskih frekvencija koja nastaje
Pri izvođenju slušnog testa pomoću audiometra ispituje zbog pretjeranog i dugotrajnog izlaganja vrlo glasnim zvu-
se 8 do 10 tonova čije frekvencije prekrivaju slušni spektar, kovima (glazbeni sastavi ili strojevi mlaznih aviona), jer su
te se određuje gubitak sluha za svaku od tih frekvencija. zvukovi niskih frekvencija obično glasniji i štetniji za
Zatim se izradi tzv. audiogram, poput onoga prikazanoga Cortijevorgan, i 2) gluhoća za zvukove svih frekvencija
na slikama 53-12 i 53-13, koji ocrtava slabljenje sluha pri nastala kao posljedica osjetljivosti Cortijeva organa na lije-
različitim frekvencijama zvuka u slušnom spektru. Osim kove, posebice na neke antibiotike, kao što su streptomicin,
slušalice za ispitivanje zračne vodljivosti u uhu, audiometar gentamicin, kanamicin i kloramfenikol.
ima i mehanički vibrator, kojim se može ispitati koštana Audiogram pri provodnoj gluhoći srednjega uha. Česta
vodljivost od mastoidnog nastavka na lubanji do pužnice. je vrsta gluhoće ona što nastaje zbog fibroze srednjega uha
Audiogram pri živčanoj gluhoći. Pri živbnoj gluhoći, što nakon učestalih infekcija ili zbog fibroze u nasljednoj
obuhvaća oštećenje pužnice, slušnog živca ili slušnih sklo- bolesti nazvanoj otoskleroza. U oba se slučaja zvučni
pova u središnjem živčanom sustavu, osoba slabije čuje valovi otežano prenose koščicama od bubnjića do oval-
zvuk kada se testiraju i zračna i koštana vodljivost. noga prozorčića. Na slici 53-13 prikazan je audiogram

682

osobe sa »zračnom provodnom gluhoćom srednjeg uha«.
U tom je slučaju koštana vodljivost praktički normalna, a
vodljivost sustavom koščica veoma oslabljena za sve fre -
kvencije, ali ponajviše za niske. U nekim slučajevima pro-
vodne gluhoće baza stapesa postane »ankilotična« zbog
koštanog prerastanja između baze stapesa i rubova
ovalnog prozorčića, pa takva osoba postane potpuno
gluha za provođenje zvuka sustavom koščica. Međutim,
može se postići da ta osoba ponovno čuje gotovo nor-
malno ako joj se kirurški ukloni stap es i zamijeni malom
teflonskom ili metalnom protezom, koja prenosi zvuk od
inkusa na ovalni prozorčić.
Literatura
Avan P, Buki B, Petit C: Aud itory distortions: origins and functions. Physiol
Rev 93:1563, 2013.
Bizley JK, Cohen YE: The what. where and how of auditory-object percep-
tion. Nat Rev Neurosci 14:693,2013.
Bu lankina AV, Moser T: Neural circuit development in the mammalian
cochlea. Phys iology (Bethesdal 27:100, 2012.
Dallos P: Cochlear amplification, outer hair cells and prestin. Curr Opi n
Neurobiol 18:370,2008.
Defourny J, Lallemend F, Malgrange B: Structure and development of
cochlear afferent inn ervation in mammals. Am J Physiol Cel l Physiol
30 1:C750, 2011.
Geleoc GS, Holt JR: Sound strateg ies for hearing restoration. Science
344:1241062, 2014.
Glowatzki E, Grant L, Fuchs P: Hair ce ll afferent synapses. Curr Opin
Neurobiol 18:389, 2008.
53. poglavlje Osjet sluha
Grothe B, Pecka M, McAlpine D: Mechanisms of sound localization in
mammals. Physiol Rev 90:983, 2010.
Hudspeth AJ: Making an effort to listen: mechanical amplification in the
ear. Neuron 59:530, 2008.
Joris PX, Schreiner CE, Rees A: Neural process ing of amplitude-modulated
sounds. Physiol Rev 84:541, 2004.
Kandler K, Clause A, Noh J: Tonotopic reorganization of developing audi-
tory brainstem circuits. Nat Neurosci 12:711,2009.
King AJ, Dahmen JC Keating P, et al: Neural circuits underlying adaptation
and learning in the perception of auditory space. Neurosci Biobehav
Rev 35:2129, 2011
King AJ, Nelken I: Unraveling the principles of auditory cortical processing:
can we learn from the visual system? Nat Neurosci 12:698, 2009.
Mizrahi A. Shalev A. Nelken I: Single neuron and population coding of
nat ural sounds in auditory cortex. Curr Op in Neurobiol 24:103, 2014.
Nelken I: Processing of complex sounds in the aud itory system. Curr Opi n
Neurobiol 18:413, 2008.
Papsin BC Gordon KA: Cochlear implants for children with severe-to-pro-
found hearing loss. N Engl J Med 357:2380, 2007.
Rauschecker JP, Shannon RV: Sending sound to the brain. Science
2951025, 2002.
Read HL, Winer JA, Schreiner CE: Functional architecture of auditory cortex.
Curr Opi n Neurobiol 12:433,2002.
Robles L, Ruggero MA: Mechanics of the mammalian cochlea. Physiol Rev
81 :1305,2001.
Sajjadi H, Paparella MM: Meniere's disease. Lancet 372:406, 2008.
Sch reine r CE, Pofley DB: Auditory map plasticity: diversity in causes and
consequences. Curr Opin Neurobiol 24:143,2014.
Sharpee TO, Atencio CA, Schrein er CE: Hierarchical representations in the
auditory cortex. Curr Opin Neurobiol 21 :76 1, 2011.
Syka J: Plastic changes in the central auditory system after hearing loss,
restoration offunction, and during learning. Physiol Rev 82:601,2002.
Weinberger NM: Specific long-term memory traces in primaryauditory
co rtex. Nat Rev Neurosci 5:279,2004.
683
/

I(emijsl(i osjeti - ol(us i miris
Osjeti okusa i mirisa omogućuju nam razlikovanje nepo-
željne ili čak smrtonosne hrane od one koja je ukusna i
hranj iva. Oni također pobuđuju fiziološke reakcije uklju-
čene u probavu i iskorištenje hrane. Osjet mirisa omogu-
ćuje životinjama prepoznati blizinu drugih životinja ili
čak razabrati pojedine među njima. Konačno, oba osjeta
su čvrsto povezana s primitivnim osjećajnim reakcijama
i funkcijama ponašanja našega živčanog sustava. U ovom
poglavlju ćemo opisati kako se zamjećuju okusni i mirisni
podražaji i kako se oni kodiraju u živčane signale koji se
prenose do mozga.
OSJET OKUSA
Okus je uglavnom funkcija okusnih pupoljaka u ustima,
ali iz iskustva znamo da osjet mirisa znatno pridonosi
osjetu okusa. Osim toga, fizička konzistencija hrane, koju
zamjećuje taktilni osjet u ustima, te prisutnost nekih
sastojaka u hrani koji podražuju završetke za bol, poput
papra, uvelike mijenjaju kakvoću okusa. Važnost okusa
sastoji se u tome što čovjeku omogućuje odabir hrane
prema vlastitim željama i često u skladu smetaboličkim
potrebama tkiva za pojedinim hranjivim tvarima.
PRIMARNI OSJETI OKUSA
Identitet specifičnih kemijskih tvari koje podražuju razli-
čite okusne receptore nije sasvim poznat. Psihofiziološkim
i neurofiziološkim proučavanjima utvrđeno je postojanje
najmanje l3 vrsta kemijskih receptora na okusnim stani-
cama, i to dvije vrste receptora za natrij, dvije za kalij,
jedna za klorid, jedna za adenozin, jedna za inozin, dvije
za slatko, dvije za gorko, jedna za glutamat i jedna za
vodikove ione.
Za praktičnu analizu okusa, navedena svojstva recep-
tora svrstana su u pet općih skupina, koje se zovu pri-
marni osjeti okusa. To su kiselo, slano, slatko, gorko i
»umami«.
Možemo razlikovati stotine različitih okusa. Pretpo-
stavlja se da su to sve kombinacije osnovnih osjeta okusa,
54. p o G L A V L J E
na isti način kao što su sve boje koje možemo zamijetiti
kombinacije triju primarnih boja, kako je opisano u 51.
poglavlju.
Okus kiseloga. Okus kiseloga uzrokuju kiseline, tj . kon-
centracija vodikovih iona. Jakost toga osjeta približno je
razmjerna logaritmu koncentracije vodikovih iona, što je
hrana kiselija, to je jači i osjet kiseloga.
Okus slanoga. Okus slanoga pobuđuju ionizirane soli,
uglavnom koncentracija natrijevih iona. Kakvoća osjeta se
ponešto mijenja od jedne soli do druge, jer neke soli pobu-
đuju i druge okusne osjete osim slanoga. Za okus slanoga
uglavnom su odgovorni kationi, posebice natrijevi, ali mu,
barem manjim dijelom, pridonose ianioni.
Okus slatkoga. Okus slatkoga ne izaziva samo jedna
skupina kemijskih tvari. Među kemijske tvari koje izazi-
vaju osjet slatkoga ubrajaju se: šećeri, glikoli, alkoholi,
aldehidi, ketoni, amidi, esteri, neke aminokiseline, neke
male bjelančevine, sulfonske kiseline, halogenizirane kise-
line te anorganske soli olova i berilija. Treba posebno
uočiti da većinu tvari koje izazivaju okus slatkoga čine
organski spojevi. Posebno je zanimljivo da vrlo male pro-
mjene u kemijskoj građi, kao što je dodavanje jednostav-
nog radikala, često mogu promijeniti okus tvari od
slatkoga na gorko.
Okus gorkoga. Poput okusa slatkoga, okus gorkoga ne
uzrokuje samo jedna vrsta tvari. Okus gorkoga također
uzrokuju uglavnom organske tvari. Osobito dvije skupine
organskih tvari mogu izazvati osjet gorkoga: 1) dugolan-
čane organske tvari koje sadržavaju dušik i 2) alkaloidi.
Alkaloidi obuhvaćaju mnoge tvari koje se upotrebljavaju
u medicini, kao što su kinin, kofein, strihnin i nikotin.
Neke tvari koje su u prvi tren slatke imaju naknadni
okus gorkoga. To se odnosi na saharin, pa neki ljudi ne
vole tu tvar.
Ako je okus gorkoga veoma jak, čovjek ili životinja
obično odbijaju takvu hranu. To je nesumnjivo važna
685
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila

uloga okusa gorkoga, jer su mnogi smrtonosni toksini u
otrovnim biljkama alkaloidi, i gotovo svi oni uzrokuju jak
okus gorkoga, zbog čega se takva hrana obično odbija.
Okus uma mi. Umami je japanska riječ za »slastan«, a
označuje ugodni okusni osjet, kvalitativno različit od kise-
loga, slanoga, slatkoga ili gorkoga. Okus umami prevla-
dava u hrani koja sadržava L-glutamat, kao što su mesni
ekstrakti i zreli sir, a neki fiziolozi drže da je to posebna,
peta kategorija primarnih okusnih podražaja.
Okusni receptor za L-glutamat možda je srodan
jednom od glutamatskih receptora u živčanim sinapsama
mozga. Međutim, još uvijek je nejasan precizni moleku-
larni mehanizam odgovoran za osjet umami.
Da bi dokazali »sljepoću« za okus, psiholozi često upotre-
bljavaju tvar jeniltiokarbamid. Okus te tvari ne osjeća
približno 15 do 30% ljudi, ali točan postotak ovisi o načinu
ispitivanja i koncentraciji tvari.
OKUSNI PUPOLJAK I NJEGOVA FUNKCIJA
Na slici 54-1 prikazan je okusni pupoljak, promjera pri-
bližno 1/30 mm i dužine približno 1116 mm. Okusni
pupoljak se sastoji od oko 50 modificiranih epitelnih
stanica, od kojih su neke potporne stanice koje se nazivaju
sustentakularne stanice, a druge su okusne stanice. Okusne
stanice se neprekidno zamjenjuju novim stanicama, koje
nastaju mitotičkom diobom okolnih epitelnih stanica,

PRAG ZA OKUS
Koncentracija solne kiseline potrebna da se dosegne prag višeslojni
za okus kiseloga iznosi 0,0009 M, natrijevog klorida za pločasti
okus slanoga 0,01 M, saharoze za okus slatkoga 0,01 M i epitel /
kinina za okus gorkoga 0,000.008 M. Treba posebno zapa-
ziti da je osjet za gorko mnogo osjetljiviji od svih drugih okusne
osjeta, što je i za očekivati, jer taj osjet ima važnu ulogu dlačice
u zaštiti od mnogih opasnih otrova u hrani.
U tablici 54-1 su navedeni relativni indeksi okusa
(recipročne vrijednosti okusnih pragova) različitih tvari.
U toj tablici su jakosti četiriju primarnih osjeta okusa
uspoređene s jačinom okusa solne kiseline, kini na, saha-
roze i natrijevog klorida za koje je proizvoljno uzeto da
imaju indeks okusa 1. subepitelno
vezivno tkivo

NeosjetljiYost za okus. Neki ljudi ne mogu osjetiti okus

nekih tvari, posebice nekih vrsta spojeva tiokarbamida. Slika S4-1. Okusn i pupoljak.

Tablica 54-1. Relativni indeksi okusa različitih tvari

Kisele tvari Indeks Gorke tvari Indeks Slatke tvari Indeks Slane tvari Indeks
solna kiselina kinin saharoza NaCI
mravlja kiselina 1,1 brucin 11 1-propoksi-2-amino- 5.000 NaF 2
4-nitrobenzen
klor-octena kiselina 0,9 strihnin 3,1 saharin 675 CaCl,
acet-octena kiselina 0,85 nikotin 1,3 kloroform 40 NaBr 0,4
mliječna kiselina 0,85 feniltiokarbamid 0,9 fruktoza 1,7 Nal 0,35
vinska kiselina 0,7 kofein 0,4 alanin 1,3 liCI 0,4
jabučna kiselina 0,6 veratrin 0,2 glukoza 0,8 NH.o 2,5
kalijev kiseli tartarat 0,58 pilokarpin 0,16 maltoza 0,45 KCI 0,6
octena kiselina 0,55 atropin 0,13 galaktoza 0,32
limunska kiselina 0,46 kokain 0,02 laktoza 0,3
ugljična kiselina 0,06 morfin 0,Q2
NaCI, natrijev klorid; NaF, natrijev fluorid; CaCI" kalcijev klorid: NaBr, natrijev bromid; Nal, natrijev jodid; liCI, litijev klorid; NH4C1, amon ijev klorid;
KCI, kalijev klorid
Podatci iz Pfaffman C: Handbook of Physiology. 1. sv. Baltimore: Williams & Wilkins, 1959, str. 507.

686

tako da su neke stanice mlade. Ostale stanice koje su zrele
i nalaze se bliže središtu pupoljka, ubrzo se raspadaju i
nestaju. Vijek svake okusne stanice je oko 10 dana u nižih
sisavaca, a u ljudi nije poznat.
Vanjski vršci okusnih stanica poredani su oko sićušne
okusne pore prikazane na slici 54-1. S vrška svake okusne
stanice strši kroz okusnu poru do usne šupljine nekoliko
mikrovila ili okusnih dlačica. Te dlačice čine receptorsku
površinu za okus.
Između okusnih stanica isprepleteni su razgranati
završetci nekoliko okusnih živčanih vlakana, koji primaju
podražuje od receptorske okusne stanice. Neka od tih
vlakana uvlače se u nabore membrana okusnih stanica.
Ispod stanične membrane, blizu živčanih završetaka,
stvaraju se mnogi mjehurići. Ti mjehurići vjerojatno
sadrže prijenosnu tvar koja se oslobađa kroz staničnu
membranu i podražuje živčane završetke u reakciji na
okusni podražaj.
Smještaj okusnih pupoljaka. Okusni pupoljci se nalaze
na trima vrstama jezičnih papila: l) veliki broj okusnih
pupoljaka nalazi se na stijenkama udubljenja oko cirkum-
valatnih papila, koje su raspoređene u obliku slova V na
stražnjoj površini jezika; 2) umjereni se broj okusnih
pupoljaka nalazi na fungiformnim pap ilama na prednjoj
ravnoj površini jezika; 3) umjereni se broj nalazi na foli-
jatnim papilama, smještenima u naborima uzduž lateral-
nih površina jezika. Dodatni okusni pupoljci smješteni su
na nepcu, a ima ih nešto i na tonzilarnim lukovima,
epiglotisu, pa čak i u proksimaInom dijelu jednjaka.
Odrasli imaju približno 3.000 do 10.000 okusnih pupo-
ljaka, a djeca nešto više. Nakon 45. godine mnogi okusni
pupoljci degeneriraju, pa u starijoj dobi osjet okusa sve
više slabi.
Specifičnost okusnih pupoljaka za primarne okusne
podražaje. U proučavanjima u kojima se mikro elektro-
dama bilježila aktivnost jednoga jedinog okusnog pupoljka
vidjelo se da pupoljci obično reagiraju na samo jedan od
pet primarnih okusnih podražaja kad je okusna tvar u
maloj koncentraciji. Međutim, pri velikim koncentraci-
jama, većina se pupoljaka može podražiti s dva ili više
primarnih okusnih podražaja te s nekoliko drugih okusnih
podražaja koji ne pripadaju »primarnoj« kategoriji.
Mehanizam podraživanja okusnih
pupoljaka
Receptorski potencijal. Membrana okusnih stanica,
kao i membrana većine drugih osjetnih receptorskih
stanica, negativno je nabijena iznutra u odnosu na vanjsku
površinu. Primjena okusne tvari na okusne dlačice uzro-
kuje djelomični gubitak toga negativnog potencijala, tj.
okusna stanica postane depolarizirana. Smanjenje poten-
cijala je, unutar širokih granica, najčešće približno raz-
mjerno logaritmu koncentracije okusne tvari. Ta promjena
54. poglavlje Kemijski osjeti - okus i miris
električnoga potencijala u okusnoj stanici naziva se recep-
torski potencijal za okus.
Mehanizam kojim većina podražajnih tvari reagira s
okusnim dlačicama i tako potiče receptorski potencijal
sastoji se u vezanju okusnih kemijskih tvari za bjelanče­
vinsku receptorsku molekulu koja se nalazi na vanjskoj
površini receptorske stanice za okus, u blizini membrane
osjetnih dlačica ili se iz nje izbočuje. To, pak, otvara
ionske kanale, što omogućuje pozitivno nabijenim natri-
jevim ili vodikovim ionima da uđu i depolariziraju nor-
malnu negativnost u stanici. Slina s vremenom ispere
okusnu tvar s dlačica i na taj način ukloni podražaj .
Vrsta receptorske bjelančevine u svakoj okusnoj dlačici
određuje vrstu okusa koji će se osjetiti. U slučaju natrij e-
vih i vodikovih iona, koji pobuđuju osjet slanoga odnosno
kiseloga, receptorske bjelančevine otvaraju specifične
ionske kanale na apikalnim membranama okusnih stanica,
što aktivira receptore. Međutim, za osjet slatkog i gorkog,
dijelovi receptorskih molekula koji strše kroz apikalnu
membranu aktiviraju prijenosne molekule drugog glasnika
u okusni m stanicama, a ti drugi glasnici uzrokuju unutar-
stanične kef!1ijske promjene koje pobuđuju okusne signale.
Stvaranje živčanih impulsa okusnim pupoljkom.
Čim se primijeni okusni podražaj, učestalost izbijanja u
živčanim vlaknima koja polaze od okusnog pupoljka
poveća se u djeliću sekunde do najviše vrijednosti, a zatim
se unutar sljedećih nekoliko sekunda adaptira na neku
nižu, postojanu razinu, sve dok okusni podražaj traje.
Dakle, okusni živac odmah prenosi jak signal, a slabiji
trajni signal se prenosi sve dok traje okusni podražaj.
PRIJENOS OKUSNIH SIGNALA U SREDiŠNJI
ŽiVČANI SUSTAV
Na slici 54-2 prikazani su živčani putevi za prijenos
okusnih signala od jezika i ždrijela u središnji živčani
sustav. Okusni impulsi s prednje dvije trećine jezika naj -
prije ulaze u lingvalni živac, zatim kordom timpani ufaci-
jalni živac i konačno usolitarni trakt u moždanom deblu.
Okusni osjeti iz cirkumvalatnih papila na stražnjem dijelu
jezika i iz drugih stražnjih dijelova usta i ždrijela prenose
se glosofaringeusom također u soldarni trakt, ali na razini
koja je nešto više otraga. Naposljetku, mali broj okusnih
signala s baze jezika i drugih dijelova ždrijela prenosi se
vagusom usolitarni trakt.
Sva okus na vlakna prekopčavaju se u stražnjem dijelu
moždanoga debla u jezgrama solitarnoga trakta. Te jezgre
šalju neuro ne drugog reda u malo područje ventralne
posteriorne medijalne jezgre talamusa, smješteno nešto
medijalnije od talamičnih završetaka za lice sustava dor-
zalna kolumna-medijalni lemnisk. Neuroni trećeg reda idu
od tala musa do donjeg ruba postcentralne vijuge u parije-
talnoj moždanoj kori, gdje ona zavija duboko u Silvijevu
brazdu, i u susjedno operkularno-inzularno područje. To se
687
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila
okusna kora
(prednji dio inzule/
frontaini operkulum)
, JL
Slika 54-2. Prijenos okusnih signa la u sred išnji ži vča ni
(nervus).
područje nalazi malo lateralno, ispred i iznad područja za
jezičnedodirne signale u moždanom somatskom području
L Iz ovog opisa okusnih puteva jasno je da oni idu gotovo
usporedno sa somatosenzoričkim putevima iz jezika.
Okusni refleksi integ~iraju se u moždanom deblu. Iz
solitarnoga trakta mnogi se okusni impulsi prenose
unutar samoga moždanog debla izravno u gornju i donju
salivacijsku jezgru, a ta područja odašilju impulse u sub-
mandibularnu, sublingvalnu i parotidnu žlijezdu i na taj
način sudjeluju u nadzoru lučenja sline za vrijeme uzima-
nja i probave hrane.
Brza adaptacija okusa. Svima je dobro poznata činje­
nica da se osjet okusa brzo adaptira. Često je ta adaptacija
gotovo potpuna i zbiva se tijekom približno jedne minute
trajnog podraživanja. Međutim, iz rezultata elektrofizio-
loških istraživanja okusnih živčanih vlakana jasno je da je
adaptacija samih okusnih pupoljaka obično odgovorna za
samo polovicu te adaptacije. Prema tome, konačni izu-
zetno velik stupanj adaptacije osjeta okusa gotovo sigurno
se događa u središnjem živčanom sustavu, iako nam je
mehanizam adaptacije nepoznat. U svakom slučaju, meha-
nizam je različit od onog u većini drugih osjetnih sustava
u kojima se adaptacija zbiva uglavnom ureceptorima.
688
J
DAVANJE PREDNOSTI POJEDINIM
OKUSIMA I KONTROLA PREHRANE
Davanje prednosti nekom okusu (preferiranje okusa) jed-
nostavno znači da će neka životinja izabrati jednu vrstu
hrane radije nego drugu. To joj automatski pomaže da
kontrolira vrstu prehrane. Nadalje, okusi kojima životinja
daje prednost često se mijenjaju u skladu s potrebama
organizma za određenim tvarima.
Pokusi koje ćemo opisati pokazuju tu sposobnost živo-
tinja da odabiru hranu u skladu s tjelesnim potrebama.
Prvo, adrenalektomirane životinje, kojima nedostaje sol,
automatski odabiru vodu s velikom koncentracijom natri-
jeva klorida, a ne običnu vodu, što im je često dovoljno
da podmire potrebe tijela i da izbjegnu smrt zbog preve-
likoga gubitka soli. Drugo, životinja, kojoj se nakon uštr-
cavanja velikih količina inzulina veoma smanji
koncentracija šećera u krvi, automatski odabire najslađu
okusno hranu među mnoštvom uzoraka hrane. Treće, paratireo-
područje
idektomirane životinje, u kojih je smanjena koncentracija
kalcija, automatski odabiru vodu za piće s velikom kon-
centracijom kalcijeva klorida.
Iste pojave susreću se i u svakidašnjem životu.
Primjerice, poznato je da slaništa u pustinjama privlače
životinje iz velikih udaljenosti. I ljudi odbacuju hranu koja
sustav. N., živac ima neugodan okus, što u mnogim slučajevima zaštićuje
organizam od nepoželjnih tvari.
Pojavu preferiranja okusa gotovo sigurno uzrokuje
neki mehanizam u središnjem živčanom sustavu, a ne
mehanizam u samim okusnim receptorima, iako je točno
da ti receptori često bivaju senzibilizirani na hranjivi
sastojak kOji nedostaje. Važan razlog u prilog mišljenju da
je preferiranje okusa uglavnom pojava vezana uz središnji
živčani sustav jest to da prethodno iskustvo s neugodnim
i ugodnim okusima ima glavnu ulogu u određivanju indi-
vidualne preferencije okusa. Primjerice, ako čovjek oboli
odmah nakon što pojede određenu vrstu hrane, obično će
nakon toga stvoriti negativnu preferenciju, tj. okusnu
odbojnost prema toj hrani. Isti učinak može se pokazati i
u životinja.
OSJET MIRISA
Osjet mirisa ili njuh je najslabije proučen osjet, zato što je
to subjektivna pojava, koju nije lako proučavati u životi-
nja. Dodatni problem je to što je osjet mirisa u ljudi slabo
razvijen u usporedbi s osjetom njuha u mnogih nižih
životinja.
NJUŠNA MEMBRANA
Njušna membrana, čija je histološka građa prikazana na
slici 54-3, smještena je u najgornjem dijelu svake nosne
šupljine. Membrana se medijaIno nabire i spušta duž
površine gornjeg dijela septuma, a lateralno se nabire

njušni trakt - - -7'
olfaktorni
bulbus
m itra Ina -----:'"=71
stanica
glomerul---+--7Cl..'
nJušna
stanica
njušne
dlačice
sloj sluzi
Slika 54-3. Ustrojstvo njušne membrane i olfaktornoga bulbusa te njiho-
va povezanost solfaktornim traktom.
preko gornje nosne školjke i čak preko malog dijela
gornje površine srednje nosne školjke. U svakoj nosnoj
šupljini njušna membrana ima površinu približno 2,4
cm 2•
Njušne stanice su receptorske stanice za osjet mirisa.
Njušne (olfaktorne) stanice (v. sl. 54-3) su, u biti, bipo-
larne živčane stanice, koje izvorno potječu iz središnjeg
živčanog sustava. Oko 100 milijuna tih stanica razasuto
je među potpornim stanicama u njušnom epitelu (v. sl.
54-3). Sluznički kraj njušne stanice tvori izbočenje iz
kojega, u sluz koja prekriva unutarnju površinu nosne
šupljine, strši 4 do 25 njušnih dlačica (nazvanih i olfak-
torne cilije) , promjera 0,3 flm i dugih do 200 flm. Te
stršeće njušne dlačice oblikuju gustu mrežu u sluzi i baš
one reagiraju na mirise u zraku i podražuju njušne
stanice, o čemu će biti govora poslije. Među njušnim
stanicama, u njušnoj membrani su raštrkane mnoge male
Bowmanove žlijezde, koje luče sluz na površinu njušne
membrane.
PODRAŽiVANJE NJUŠNIH STANICA
Mehanizam podraživanja njušnih stanica. Njušna
dlačica je onaj dio njušne stanice koji reagira na njušne
kemijske podražaje. Nakon dodira s površinom njušne
membrane mirisna tvar najprije difundira u sluz koja
pokriva dlačice , a zatim se veže za receptorsku bjelanče ­
vinu u membrani svake dlačice (sl. 54-4). Svaka receptor-
ska bjelančevina je duga molekula koja »prošiva«
membranu oko sedam puta, savijajući se prema unutra i
prema van. Mirisna tvar se veže za vanjski nabor recep-
torske bjelančevine. Unutarnji dio nabrane bjelančevine
54. poglavlje Kemijski osjeti - okus i miris
1 0
0,O°01
I
...... _.....
I
,--_/'
--- --- ---
---
izvanstanična strana
adenilat-ciklaza
receptor za
mirisnu tvar
: .: .
~AMP
ATP c
/ • •• •
• • tNa+
citoplazmatska
strana
51ika 54-4. Sažetak prijenosa njušnih signala. Vezanje miri sne tvari za
receptor povezan s G - bjelančevinom uzrokuje akt ivaciju aden ilat-ciklaze,
koja pretvara ATP u cAMP. On aktivira natrij ski kanal s vratima što povećava
utok natrija i depolarizira stan icu, a to podražuje njušne živč ane stanice i
potiče prijenos akcij ski h potencijala u središnji živča ni sustav.
je vezan za tzv. G-bjelančevinu, koja se sastoji od tri
podjedinice. Pri pobudi receptorske bjelančevine, podje-
dinica alfa se odvaja od G-bjelančevine i odmah aktivira
adenilat-ciklazu koja je pričvršćena za unutrašnjost cili-
jarne membrane, blizu tijela receptorske stanice.
Aktivirana ciklaza zatim pretvara mnoge molekule unu-
tarstaničnog adenozin-trifosfata u ciklički adenozin-mo-
nofosfat (cAMP). Na kraju, cAMP aktivira drugu susjednu
membransku bjelančevinu - natrijski ionski kanal s
vratima - koji otvara svoja »vrata«, što omogućuje utok
velikog broja natrijevih iona kroz membranu u citoplazmu
receptorske stanice. Natrijevi ioni povećavaju pozitivnost
električnog potencijala na unutarnjoj strani stanične
membrane, pa tako pobuđuju njušnu živčanu stanicu i
prijenos akcijskih potencijala njušnim živcem u središnji
živčani sustav.
Taj mehanizam aktivacije njušnih živaca važan je zato
što uvelike pojačava podražajni učinak čak i najslabijeg
mirisa. Ukratko: l) aktivacija receptorske bjelančevine
mirisnim podražajem aktivira kompleks G-bjelančevine,
2) to pak aktivira mnoge molekule adenilat-ciklaze na
unutarnjoj strani membrane njušne stanice, što pak 3)
689
X. dio Živčani sustav: B. Posebna osjetila
uzrokuje stvaranje mnogo puta više molekula cAMP i,
naposljetku, 4) cAMP otvara još mnogostruko više ionskih
natrijskih kanala. Prema tome, čak i najmanja koncentra-
cija određene mirisne tvari pobuđuje kaskadni učinak koji
otvara golem broj natrijskih kanala. To objašnjava izvan-
rednu osjetljivost njušnih neurona na najmanju količinu
mirisne tvari.
Uz osnovni kemijski mehanizam koji podražuje njušne
stanice, i nekoliko fizikalnih čimbenika utječe na stupanj
podraženosti. Prvo, samo hlapljive tvari koje se mogu
ušmrcati u nosnice pobuđuju osj et mirisa. Drugo, podra-
žajna tvar mora biti barem malo topljiva u vodi, kako bi
mogla difundirati kroz sluz i doprijeti do njušnih dlačica.
Treće, korisno je da je tvar barem malo topljiva u lipidima,
vjerojatno zato što su lipidni sastojci samih dlačica slaba
zapreka za mirisne tvari netopljive u lipidima.
Membranski i akcijski potencijali njušnih stanica.
Membranski potencijal unutar nepodraženih njušnih
stanica, mjeren mikroelektrodama, iznosi prosječno oko
- 55 mY. Pri tom potencijalu većina stanica neprekidno
stvara akcijske potencijale vrlo malom učestalošću, koja
koleba od jednog potencijala svakih 20 sekunda do dva ili
tri u sekundi.
Većina mirisnih tvari uzrokuje depolarizaciju mem-
brane njušnih stanica, smanjujući negativni potencijal u
stanici s normalne razine od -55 mV na -30 mV, ili niže.
Usporedno s time broj akcijskih potencijala povećava se
na oko 20 do 30 u sekundi, što je velika učestalost za vrlo
tanka vlakna njušnoga živca.
Promjena učestalosti impulsa u njušnom živcu, u
širokom rasponu, približno je razmjerna logaritmu jakosti
podražaja. To pokazuje da njušni receptori podliježu
sličnim načelima transdukcije kao i drugi osjetni
receptori.
Brza adaptacija njušnog osjeta. Približno 50% adapta-
cije njušnih receptora nastupa tijekom jedne do dvije
sekunde poslije podražaja. Nakon toga se oni adaptiraju
vrlo malo i vrlo polako. No iz iskustva znamo da se osjet
mirisa adaptira gotovo do gašenja tijekom jedne do dvije
minute nakon što smo se našli u atmosferi s jakim
mirisom. Budući da je psihološka adaptacija mnogo jača
od receptorske adaptacije, gotovo je sigurno da se dodatna
adaptacija najvećim dijelom zbiva u središnjem živčanom
sustavu, što se vjerojatno događa i s adaptacijom okusnih
osjeta.
Pretpostavlja se da je neuronski mehanizam adaptacije
ovakav. Velik broj centrifugainih živčanih vlakana odlazi
od njušnih područja mozga natrag duž njušnog trakta i
završava na posebnim inhibicijskim zrnastim stanicama
u olfaktornom bulb usu. Vjeruje se da nakon primjene
njušnog podražaja središnji živčani sustav brzo stvara
jaku povratnu inhibiciju koja potiskuje prijenos mirisnih
signala kroz olfaktorni bulbus.
690
Istraživanje primarnih osjeta mirisa
U prošlosti, većina fiziologa bila je uvjerena da su mnogi
osjeti mirisa sastavljeni od nekoliko prilično odvojenih
primarnih osjeta, na isti način kako su vid i okus uteme-
ljeni na nekoliko izdvojenih primarnih osjeta. Na temelju
psiholoških proučavanja pokušalo se svrstati te osjete
ovako:
1. kamforni
2. mošusni
3. cvjetni
4. mentolni
5. eterski
6. jetki
7. truli
To zasigurno nije konačni popis pravih primarnih
osjeta mirisa. Mnoštvo podataka dobivenih posljednjih
godina, uključujući proučavanje gena koji kodiraju recep-
torske bjelančevine, upućuje na to da ima barem 100 pri-
marnih osjeta mirisa, što se bitno razlikuje od samo tri
primarna osjeta za boje koje zamjećuje oko ili od samo
pet primarnih osjeta okusa koje zamjećuje jezik. Neka
istraživanja upućuju na to da možda postoji čak 1.000
različitih vrsta receptora za miris. Daljnji dokaz postoja-
nja mnoštva primarnih osjeta mirisa jesu osobe koje
imaju »njušnu sljepoću« samo za jednu tvar, a takvih poje-
dinačnih sljepoća nađeno je za više od 50 različitih tvari.
Pretpostavlja se da je njušna sljepoća za svaku tvar poslje-
dica nedostatka njezine odgovarajuće receptorske bjelan-
čevine u njušnoj stanici.
Afektivna narav mirisa. Miris, još više nego okus, ima
afektivna svojstva ugode ili neugode, pa je pri odabiranju
hrane miris vjerojatno važniji od okusa. Doista, osobi
kojoj je jednom naškodila neka vrsta hrane sam miris te
hrane može drugi put izazvati mučninu. Suprotno tome,
dobro odabrani parfem može snažno uzburkati ljudske
osjećaje . Usto, mirisi su u nekih životinja glavni poticaj
spolnom nagonu.
Prag njuha. Jedna od glavnih značajki njuha jest da je
dovoljna sićušna količina podražajne tvari u zraku da bi
se pobudio osjet mirisa. Primjerice, miris tvari metilmer-
kaptana može se osjetiti kad je samo 25 bilijuntina
grama te tvari nazočno u mililitri zraka. Zbog tako
niskog praga, ta se tvar dodaje prirodnom plinu kako bi
se po mirisu osjetilo kada cijevi propuštaju čak i malu
količinu plina.
Stupnjevanje jakosti mirisa. Iako su koncentracije tvari
koje još mogu izazivati osjet mirisa krajnje male, za mnoge
tvari (ako ne i za većinu) koncentracije koje su samo 10
do 50 puta veće od praga podražaja izazivaju maksimalan
osjet mirisa. To je u suprotnosti s većinom drugih osjeta,
čiji su rasponi zamjećivanja golemi, primjerice 500.000

prema l u oku i bilijun prema l u uhu. Ta bi se razlika
mogla objasniti činjenicom što je za njuh mnogo važnije
otkriti prisutnost ili odsutnost nekog mirisa nego stupnje-
vati njegovu jakost.
PRIJENOS NJUŠNIH SIGNALA U SREDiŠNJI
ŽiVČANI SUSTAV
Njušni dio mozga bio je među prvim moždanim struktu-
rama koje su se razvile u primitivnih životinja, a veći dio
preostaloga dijela mozga razvio se oko tih njušnih osnova.
Zapravo se dio mozga koji je izvorno obnašao njušnu
funkciju kasnije razvio u bazaIne moždane tvorbe koje u
čovjeka nadziru emocije i druge aspekte ponašanja. To je
sustav koji nazivamo limbični sustav i o njemu će biti
govora u 59. poglavlju.
Prijenos njušnih signala u olfaktorni bulbus. Olfa-
ktorni bulbus prikazan je na slici 54-5 . Olfaktorna
živčana vlakna koja polaze od bulbusa prema natrag
nazivaju se prvim moždanim živcem ili olfaktornim
traktom . Zapravo su i trakt i bulbus izdanci moždanoga
tkiva koji polaze s prednjeg dijela moždane baze, koja na
svojemu kraju ima kuglasto proširenje, olfaktorni bulbus,
smješten na kribriformnoj ploči. Ta ploča odjeljuje
lubanjsku šupljinu od najgornjih dijelova nosne šupljine.
Kribriformna ploča ima mnoge male perforacije kroz
koje se jednak broj malih živaca provlači od njušne mem-
brane u nosnoj šupljini prema gore i ulazi u olfaktorni
bulbus u lubanjskoj šupljini. Na slici 54-3 prikazan je
blizak odnos između njušnih stanica u njušnoj mem-
brani i olfaktornog bulbusa. Vide se kratki aksoni koji
hipotalamus medijaino njušno područje
prefrontalna
kora
mitraina
stanica
temporalna
kora
Slika 54-5. Ž i vč an e veze njušnog su stava.
54. poglavlje Kemijski osjeti - okus i miris
polaze od njušnih stanica i završavaju u brojnim kugla-
stim tvorbama olfaktornog bulbusa, nazvanima glome-
ruli. U svakom bulbusu ima nekoliko tisuća takvih
glomerula, a u svakom od njih završava oko 25.000
aksona iz njušnih stanica. Svaki glomerul je također
završno mjesto za dendrite oko 25 velikih mitralnih
stanica i oko 60 manjih resičastih stanica. Tijela tih
stanica nalaze se u olfaktornom bulb usu iznad glome-
rula. Na te dendrite prekop čavaju se neuroni njušnih
stanica, a mitraIne i resičaste stanice šalju aksone kroz
njušne (olfaktorne) traktove i prenose njušne signale u
više razine središnjega živčanog sustava.
Neka istraživanja upućuju na to da različiti glomeruli
reagiraju na različite mirise. Moguće je da je specifičnost
glomerula stvarni način za raščlambu različitih mirisnih
signala prenesenih u središnji živčani sustav.
Primitivni i noviji njušni putevi u
središnjem živčanom sustavu
Njušni trakt ulazi u mozak na prednjem spoj ištu me zen-
cefalona i velikog mozga, gdje se trakt dijeli na dva puta
(v. sl. 54-5) : Jedan put ide medijaIno, u medijalno njušno
područje moždanoga debla, a drugi lateralno, ulateralno
njušno područje. MedijaIno njušno područje predstavlja
vrlo primitivni njušni sustav, a ulateralnom njušnom
području se stječu l) manje stari njušni sustav i 2) noviji
sustav.
Primitivni njušni sustav. Medijaino njušno područje.
MedijaIno njušno područje sastoji se od skupine jezgara
smještenih u srednjebazaInim dijelovima mozga nepo-
sredno ispred hipotalamusa. Najuočljivije su septalne
jezgre - jezgre uz središnju crtu koje odašilju signale u
hipotalamus i druge primitivne dijelove moždanoga lim-
bičnog sustava. To je moždano područje veoma važno za
osnovno ponašanje, što je opisano u 59. poglavlju.
Važnost toga medijaInoga njušnog područja najbolje
ćemo razumjeti razmotrimo li što se zbiva kada se živo-
tinji obostrano uklone lateralna njušna područja, pa
ostane samo medijaIni sustav. Uklanjanje tih područja
jedva će utjecati na primitivnije njušne reakcije, kao što je
oblizivanje usana, slinjenje i druge reakcije na hranjenje
uzrokovane mirisom hrane ili osnovnim emocionalnim
nagonima povezanim s mirisom. Nasuprot tome, uklanja-
nje lateralnih područja ukida složenije uvjetne njušne
reflekse.
Manje stari njušni sustav. Lateralno njušno područje.
Lateralno njušno područje tvori uglavnom prepiriformni
i piriformni korteks i kortikalni dio amigdala. Iz tih pod-
ručja signalni putevi idu gotovo u sve dijelove limbičnog
sustava, posebice u manje primitivna područja, kao što
je hipokampus, koji se čini najvažnijim za učenje koju
hranu volimo a koju ne volimo, ovisno o dotadašnjem
iskustvu. Primjerice, vjeruje se da baš lateralno njušno
691
X. dio Živčani sustav: B. Posebna oSjetila
područje i njegove brojne veze s limb ičnim sustavom za
ponašanje uzrokuje da čovjek razvije apsolutnu odboj-
nost prema hrani koja je prethodno izazvala mučninu i
povraćanje.
Važno je svojstvo lateralnoga njušnog područja da
mnogi signalni putevi iz tog područja odlaze izravno u
stariji dio moždane kore, nazvan paleokorteks, u antero-
medijaInom dijelu temporaInoga režnja. To je jedino pod-
ručje cijele moždane kore gdje osjetni signali dolaze
izravno u koru, a da ne prolaze najprije kroz talamus.
Noviji put. Nađen je i noviji njušni put koji ide kroz
talamus, prolazi kroz dorzomedijalnu talamičnu jezgru i
zatim ide do lateroposteriornog kvadranta orbitofron-
taIne kore. Na temelju proučavanja majmuna, pretpo-
stavlja se da taj noviji sustav pomaže u svjesnoj analizi
mirisa.
Sažetak. Dakle, čini se da postoji primitivni njušni sustav
koji obnaša osnovne njušne reflekse, manje stari sustav,
koji omogućuje automatski, ali djelomično naučeni
nadzor nad unosom hrane i reakcije odbojnosti na tok-
sičnu i nezdravu hranu, te noviji sustav, koji je usporediv
s većinom drugih kortikaInih osjetnih sustava i služi za
svjesno zamjećivanje i analizu mirisa.
Centrifugalna kontrola aktivnosti olfaktornoga bul-
busa iz središnjega živčanog sustava. Mnoga živčana
vlakna koja potječu iz njušnih dijelova mozga odlaze iz
mozga prema natrag kroz olfaktorni trakt do olfaktornog
bulbusa (tj. »centrifugalno«, od mozga prema periferiji).
Ta vlakna završavaju na velikom broju malih zrnastih
stanica, smještenih između mitraInih i resičastih stanica
u bulbusu. Zrnaste stanice šalju inhibicijske signale do
mitraInih i resičastih stanica. Vjeruje se da bi ta inhibicij-
ska povratna sprega mogla biti način kako se izoštrava
692
nečija posebna sposobnost za razlikovanje jednoga mirisa
od drugoga.
Literatu ra
Auffarth B: Understanding smeli-the olfactory stimulus problem .
Neurosci Biobehav Rev 37:1667, 2013.
Bermudez-Rattoni F: Molecular mechanisms of taste-recognition memory.
Nat Rev Neurosci 5:209, 2004.
Carlet on A, Accolla R, Simon SA: Codi ng in the mammalian gustatory
system. Trends Neurosci 33:326, 2010
Chandrashekar J, Hoon MA, Ryba NJ, Zuke r CS: The receptors and cells for
mammalian taste. Nature 444:288, 2006.
Dotson CD, Geraedts MC, Munger SD: Peptide regulators of peripheral
taste function. Semin Cell Dev Biol 24:232, 2013.
Giesse i AJ, Datta SR: Olfactory maps, circuits and computations. Curr Opin
Neurobiol 24: 120, 2014.
Housley GD, Bringmann A. Reichenbach A: Purinerg ic signaling in special
senses. Trends Neurosci 32: 128, 2009.
Keller A, Vosshall LB: Better smelI ing through genetics: mammalia n odor
perception. Curr Opi n Neurobiol 18:364, 2008.
Lim an ER, Zhang YV, Montell C: Periphe ral coding of taste. Neuron 81 :984,
2014.
Lodovich i C, Belluscio L: Odorant receptors in the formation of the olfa-
ctory bulb circuitry. Physiology (Bethesdal 27:200, 2012.
Mandairon N, Linste r C: Odor perception and olfactory bulb plasticity in
adult mammals. J Neurophysiol 101:2204, 2009.
Matsumoto I, Ohmoto M, Abe K: Functional diversification of taste cells in
vertebrates. Semin Cell Dev Biol 24:210, 2013.
Mori K, Ta kahashi YK, Igarashi KM, Yamaguc hi M: Maps of odorant mole-
cular features in t he mammalian olfactory bu lb. Physiol Rev 86:409,
2006.
Nei M, Niimura Y, Nozawa M: The evolution of animal chemosensory recep-
tor gene re pertoires: roles of chance and necessity. Nat Rev Genet 9:951,
2008.
Roper SD: Taste buds as perip heral chemosensory processors. Semin Cell
Dev Bio l 24:71,2013.
Sm it h DV, Margolskee RF: Making sense of taste. Sci Am 284:32, 2001 .
Tizzano M, FingerTE: Chemosensors in the nose: guardians of the airways.
Physiology (Bethesdal 28:51, 2013.
Yarmolinsky DA. Zuker CS, Ryba NJ: Common sense about taste: from
mammals to insects. Cell 16; 139:234, 2009.
Živčani sustav: C. Motoričl(a i
integrativna neurofiziologija
PREGLE D TEME
SS. Motoričke funkcije kralježnične moždine;
spinalni refleksi
56. Nadzor moždane kore i moždanoga debla
nad motori čkim funkcijama
57. Doprinos maloga mozga i bazainih
ganglija sveukupnoj kontroli motoričkih
funkcija
SB. Moždana kora; intelektualne funkcije
mozga; učenje i pamćenje
59. Funkcija mozga u ponašanju i motivaciji;
limbični sustav i hipotalamus

60. Stanja moždane aktivnosti - spavanje,

moždani valovi, epilepsija, psihoze i
demencije
61. Autonomni živčanisustav i srž
nadbubrežnih žlijezda
62. Protok krvi u mozgu, cerebrospinalna
tekućina i moždani metabolizam

Motoričl(e funl(cije
Osjetne informacije integriraju se na svim razinama živ-
čanoga sustava te izazivaju odgovarajuće motoričke reak-
cije, počevši od kralježnične moždine s razmjerno
jednostavnim mišićnim refleksima, preko moždanoga
debla, gdje su reakcije složenije, pa sve do velikoga mozga
u kojemu se kontroliraju najsloženije reakcije.
U ovom poglavlju govorit ćemo o spinainoj kontroli
mišićne funkcije. Čak ni najsloženiji motorički kontrolni
sustavi mozga zapravo ne bi mogli izazvati bilo koji svr-
sishodan mišićni pokret bez specijaliziranih spinainih
neuronskih sklopova. Primjerice, nigdje u mozgu ne
postoji neuronski sklop nužan za hodanje koji uzrokuje
specifičan pokret nogu naprijed-natrag. Sklopovi za te
pokrete nalaze se ukralježničnoj moždini, a mozak samo
odašilje u moždinu naredbene signale koji započinju
proces hodanja.
Ipak, ne smijemo omalovažiti ulogu mozga jer on
svojim naredbama nadzire uzastopne spinalne aktivnosti:
potiče skretanje tijela kada je to potrebno, uzrokuje nagi-
njanje tijela prema naprijed za vrijeme akceleracije,
nadzire promjenu pokreta kada umjesto hodanja treba
skakati, te neprekidno prati i kontrolira stanje ravnoteže.
Sve to omogućuju »analitički« i »naredbeni« signali kOji
nastaju u mozgu. No usto su nužni i mnogi neuronski
sklopovi kralježnične moždine koji također podliježu
nadzoru. Ti sklopovi osiguravaju gotovo cjelokupni
izravni nadzor nad mišićima.
ORGANIZACIJA KRALJEŽNIČNE MOŽDINE
ZA MOTORiČKE FUNKCIJE
Siva tvar kralježnične moždine integracijsko je područje
spinainih refleksa. Na slici 55-1 prikazana je tipična orga-
nizacija sive tvari moždine u jednom spinainom segmentu.
Osjetni signali ulaze u kralježničnu moždinu gotovo u
cijelosti kroz senzoričke korjenove, poznate i kao stražnje
ili dorzalne korjenove. Nakon što uđe u moždinu, svaki
osjetni signal odlazi u dva različita odredišta. Jedna grana
osjetnog živca završava gotovo izravno u sivoj moždinskoj
tvari i pobuđuje lokalne segmentaine reflekse te druge
lokalne učinke, a druga grana prenosi signale u više razine
živčanog sustava - u više razine same kralježnične
55. p O G LAV LJE
l(ralježnične moždine;
spinalni reflel(si
moždine, u moždano deblo ili čak u moždanu koru, kako
je opisano u prethodnim poglavljima.
U sivoj tvari svakoga segmenta kralježnične moždine
(na razini svakoga spinainoga živca) postoji nekoliko mili-
juna neurona. Osim neurona u kojima se prekopčavaju
osjetni signali, o čemu smo govorili u 48. i 49. poglavlju,
ukralježničnoj moždini postoje još dvije vrte neurona: l)
motoneuroni prednjih rogova i 2) interneuroni.
Motoneuroni prednjih rogova. U svakom segmentu
prednjih rogova, u sivoj tvari kralježnične moždine,
postoji nekoliko tisuća neurona kaji su 50 do 100% veći
od većine ostalih neurona, a nazivaju se motoneuronima
prednjih rogova (sl. 55-2). Oni su izvorište živčanih
vlakana koja napuštaju kralježničnu moždinu kroz prednje
rogove i inerviraju vlakna skeletnih mišića. Dvije su vrste
tih neurona alfa-moto neuroni i gama-moto neuroni.
solitarna stanica senzorički korijen
~"'j'k' b,~,,, ,,,,I,,
~ koetlko,,;,,"; t"kt
\
- -\-- - - - - - + - interneuroni
'-.3~+"'-J.----==;;f:i=~ motoneuroni
prednjih rogova
motorički korijen
Slika 55-1. Veze perifernih osjetnih i kortikospin al nih vlakana s interne-
uron im a i motoneuronima prednjih rogova kralježnične moždine.
695
XI. dio Živčani sustav: C. Motoričko i integrativna neurofizio!ogija

prenose podražaje putem mnogo tanjih motoričkih živ-

čanih vlakana vrste Ay, prosječnoga promjera 5 !lm, u
posebna tanka skeletna mišićna vlakna koja se nazivaju
intraJuzalnim vlaknima (sl. 55-2 i 55-3). Ta vlakna tvore
središnji dio mišićnoga vretena koje pomaže u nadzoru
nad osnovnim mišićnim tonusom, o čemu ćemo govoriti
poslije u ovom poglavlju.

Interneuroni. Interneurona ima u svim područjima sive

moždinske tvari - u stražnjim rogovima, u prednjim
gama-motoneuron
rogovima i u područjima između rogova, kako se to vidi
na slici 55-1. Te su stanice otprilike 30 puta brojnije od
alfa-motoneuron
motoneurona prednjih rogova. Male su i vrlo podražljive,
motorička pa često očituju spontanu aktivnost, a mogu odašiljati
završna ploča
frekvencijom od čak 1.500 impulsa u sekundi. Međusobno
su povezane brojnim vezama, a mnoge od njih izravno
čine sinapse s motoneuronima prednjih rogova, što se vidi
na slici 55-1. Spojevi između interneurona i motoneu-
mišićno vreteno Golgijev tetivni organ rona prednjih rogova odgovorni su za većinu integracij-
skih funkcija kralježnične moždine, o čemu ćemo govoriti
Slika 55-2. Periferna osjetna vlakna i motoneuroni prednjih rogova koji
u preostalome dijelu ovoga poglavlja.
inerviraju skeletni miš ić.
U interneuronskoj zajednici stanica kralježnične
moždine postoje sve vrste neuronskih sklopova koje smo
senzorička motoričko
opisali u 47. poglavlju, uključujući divergentne sklopove,
motorička vlakna vlakna vlakno
,-------A-----. r--"----.. ~ konvergentne sklopove, sklopove za opetovano odašiljanje
a y la II y impulsa te druge vrste sklopova. U ovome poglavlju istra-

17"m =~
14~m
završetak
gama-motorički prostor sekundarni
završetak s tekućinom završetak
~-----------------lcm ----------------~
Slika 55-3. M i šićno vreteno i njegov odnos prema debelim ekstra-
fuzalnim vlakn ima skeletnog mišića. Vidi se moto ri č ka i senzorička inerva-
cija miš ićn oga vretena.
Alfa-motoneuroni. Iz alfa-motoneurona odlaze debela
motorička živčana vlakna vrste Arx., prosječnoga promjera
14 !lm, koja se nakon ulaska u mišić višestruko granaju i
inerviraju debela skeletna mišić na vlakna. Podraživanje
jednog jedinog živčanog vlakna Arx. pobuđuje tri do više
stotina vlakana skeletnog mišića. Sva ta vlakna zajednički
nazivamo motoričkom jedinicom. O prijenosu živčanih
impulsa na skeletne mišiće i o podraživanju mišića moto-
ričke jedinice bilo je govora u 6. i 7. poglavlju.
Gama-motoneuroni. Osim alfa-motoneurona, koji
pobuđuju kontrakciju skeletnih mišićnih vlakana, u pred-
njim se rogovima kralježnične moždine nalazi i upola
manji broj mnogo manjih gama-motoneurona. Oni
žit ćemo kako ti sklopovi na mnogo različitih načina sudje-
luju u izvođenju specifičnih refleksa kralježnične moždine.
Samo mali broj ulaznih osjetnih signala iz spinaInih
živaca ili signala iz mozga završava izravno na motoneu-
ronima prednjih rogova. Gotovo svi ti signali prenose se
najprije kroz interneurone, u kojima se na odgovarajući
način obrade. Na slici 55-1 vidi se da kortikospinalni
trakt iz mozga završava gotovo u cij elosti na interneuro-
intrafuzalna
vlakna nima. Tu se signali iz tog trakta integriraju sa signalima iz
drugih spinaInih traktova ili iz spinaInih živaca te konačno
konvergiraju prema motoneuronima prednjih rogova da
bi nadzirali mišićnu funkciju.
Renshawove stanice šalju inhibicijske signale u obližnje
motoneurone. U tijesnoj vezi s motoneuronima, u pred-
njim rogovima kralježnične moždine postoji veliki broj
malih neurona, nazvanih Renshawove stanice. Gotovo
odmah nakon što akson prednjega moto neuro na napusti
tijelo neurona, od njega se odvajaju kolaterale koje idu
prema obližnjim Renshawovim stanicama. To su inhibicij-
ske stanice koje odašilju inhibicijske signale u susjedne
motoneurone. Stoga podraživanje svakog motoneurona
uzrokuje inhibiciju obližnjih motoneurona, što se naziva
lateralnom inhibicijom. Taj je učinak važan zbog sljedećega
glavnoga razloga. Radi fokusiranja ili izoštravanja svojih
signala motorički sustav primjenjuje načelo lateralne inhi-
bicije, na isti način kao i senzorički sustav. To znači da on
omogućuje nesmetan prijenos primarnih signala u želje-
nom smjeru, istodobno inhibirajući lateralno širenje signala.

696
 55. poglavlje
Multisegmentaine veze između različitih razina kraljež-
nične moždine - propriospinaina vlakna. Više od polovice
svih uzlaznih i silaznih vlakana ukralježničnoj moždini jesu
propriospinaIna vlakna. Ta vlakna teku od jednog spinai-
nog segmenta do drugoga . Osim toga, senzorička vlakna
koja su tek ušla u moždinu iz stražnjih korjenova razdvajaju
se i granaju idući ukralježničnoj moždini prema gore i
prema dolje. Neki ogranci prenose signale samo u jedan do
dva segmenta, a drugi prenose signale u više segmenata. Ta
uzlazna i silazna spinaIna vlakna č in e puteve za multise-
gmentaine reflekse koje ćemo opisati poslije u ovome
poglavlju, uključujući reflekse koji usklađuju istodobne
kretnje prednjih i stražnjih udova.
MIŠiČNI OSJETNI RECEPTORI - MIŠiČNO
VRETENO I GOLGlJEV TETIVNI ORGAN TE
NJIHOVA ULOGA U KONTROLI MIŠIČA
Za pravilnu kontrolu mišićne funkcije potrebno je podra-
živanje mišića signalima iz motoneurona prednjih rogova,
ali i trajno povratno senzoričko obavješćivanje kraljež-
nične moždine o svakom mišiću i o njegovu trenutačnom
funkcionalnom stanju, tj. o dužini mišića, o njegovoj tre-
nutačnoj napetosti i o brzini kojom se mijenjaju dužina i
napetost. Da bi to ostvarili, mišići i njihove tetive obilno
su opskrbljeni dvjema posebnim vrstama osjetnih recep-
tora: l) mišićnim vretenima (v. sl. 55-2) smještenima u
trbuhu mišića, koja u živčani sustav odašilju informaciju
o duljini mišića i o brzini kojom se ona mijenja i 2)
Golgijevim tetivnim organima (v. sl. 55-2 i 55-8) smješte-
nima u mišićnim tetivama, koji odašilju informaciju o
napetosti tetive i o brzini kojom se ona mijenja.
Obavijesti iz tih dviju vrsta receptora služe isključivo
ili gotovo isključivo samoj mišićnoj kontroli. Oni gotovo
potpuno djeluju na podsvjesnoj razini. Pa ipak, oni oda-
šilju golemu količinu informacija ne samo ukralježničnu
moždinu nego i u mali mozak, pa čak i u moždanu koru,
te tako pomažu svim tim dijelovima ž ivčanoga sustava u
njihovoj kontroli mišićne kontrakcije.
RECEPTORSKA FUNKCIJA MiŠiČNOGA
VRETENA
Građa i motorička inervacija mišićnoga vretena.
Organizacija mišićnog vretena prikazana je na slici 55-3.
Svako vreteno dugačko je 3 do 10 mm. Građeno je od 3
do 12 vrlo tankih intraJuzalnih mišićnih vlakana, koja se
prema krajevima stanjuju i pričvršćuju za glikokaliks
okolnih debelih ekstraJuzalnih vlakana skeletnog mišića .
Svako intrafuzalno mišićno vlakno veoma je tanko
skeletno mišić no vlakno. Međutim, u središnjem dijelu
svakoga od tih vlakana - tj. u središnjem području između
njegova dva kraja - nema aktinskih ni miozinskih niti, ili
ih ima samo nekoliko. Zato se taj središnji dio vlakna ne
Motoričke funkcije kralježnične moždine; spinalni refleksi
dinamično y-vlakno statično y-vlakno vlakno vrste la
(eferentno) / (eferentno) / ' (primarno aferentno)
I -
vlakno vrste II
(sekundarno
aferentno)
vlakno s jezgrama
u vrećici
(intrafuzalni miši ć)
vlakno s jezgrama
u lancu
izduženi završetak (intrafuzalni mišić)
Slika 55-4. Pojedinosti živčanih veza vla kana s jezgrama u vrećic i i
vlakana s jezg rama u la ncu u m išićnome vretenu. (Premo Stein RB: Peripheral
control of movement. Physiol Rev 54:225, 1974.)
kontrahira pri kontrahirakciji njegovih krajeva, nego
djeluj e kao osjetni receptor, što ćemo opisati kasnije.
Krajeve vlakna, koji se mogu kontrahirati, podražuju
tanka gama-motorička živčana vlakna koja potječu iz
malih gama-motoneurona vrste A u prednjim rogovima
kralježnične moždine, što smo već opisali. Ta se gama-mo-
to rička živčana vlakna zovu i gama-eJerentna vlakna, za
razliku od debelih alfa-eJerentnih vlakana (živčana vlakna
vrste Aa) koja inerviraju ekstrafuzalna vlakna skeletnoga
mišića .
Senzorička inervacija mišićnoga vretena. Receptorski
dio mišićnoga vretena jest njegov središnji dio. U tom
dijelu intrafuzalna mišićna vlakna nemaju aktinskih i mio-
zinskih kontraktilnih elemenata. Na slici 54-3, a još
potanje na slici 55-4, vidimo da iz tog područja polaze
osjetna živčana vlakna. Njih podražuje istezanje središ-
njega dijela vretena. Lako je uočiti da se receptorski dio
mišićnoga vretena može podražiti na dva načina:
1. izduživanje cijeloga mišića isteže središnji dio
vretena i tako podražuj e receptor;
2. čak i pri nepromijenjenoj dužini cijelog mišića, kon-
trakcija krajnjih dijelova intrafuzalnih vlakana
vretena također isteže središnji dio vretena i tako
podražuje receptor.
U središnjem receptorskom području mišićnog vretena
postoje dvije vrste senzoričkih završetaka: primarni i
sekundarni završetak.
Primarni završetak. U središtu receptorskoga područja
debelo osjetno živčano vlakno obavija središnji dio svakog
intrafuzalnog vlakna, čineći tzv. primarni završetak ili
anulospiralni završetak. To je živčano vlakno vrste la,
prosječnoga promjera 17 Ilm, a odašilje osjetne signale u
kralježničnu moždinu brzinom od 70 do 120 m/s, što
odgovara brzini provođenja bilo kOjih ž ivčanih vlakna u
tijelu.
Sekundarni završetak. Obično jedno, a katkada dva
tanja osjetna živčana vlakna, vrste II, prosječnoga pro-
mjera 8 Ilm, inerviraju receptorsko područje s jedne ili s
697
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neuronzi%gija
obiju strana primarnog završetka, kako se vidi na slikama
55-3 i 55-4. Taj se osjetni završetak naziva sekundarni
aferentni završetak. On katkada obavija intrafuzalna
vlakna na isti način kao i vlakno vrste la, ali se često
grmoliko grana.
Podjela intrafuzalnih vlakana na vlakna s jezgrama u
vrećici i vlakna s jezgrama u lancu. Dinamična i sta-
tična reakcija mišićnog vretena. Postoje i dvije razli-
čite vrste intrafuzalnih vlakana: l) vlakna s jezgrama u
vrećici (jedno do tri u svakom vretenu), u kojima je neko-
liko jezgara mišićnih vlakana nagomilano u »vrećicama«
u središnjem dijelu receptorskog područja, kako se vidi na
gornjem vlaknu na slici 55-4, te 2) vlakna s jezgrama u
lancu (tri do devet), koja su otprilike upola tanja i upola
kraća od vlakana s jezgrama u vrećici, a jezgre su im poput
lančića raspoređene uzduž cijeloga receptorskog pod-
ručja, kako to pokazuje donje vlakno na slici. Primarni
senzorički živčani završetak (senzoričko vlakno promjera
17 flm) podražuju obje vrste intrafuzalnih vlakana: vlakna
s jezgrama u vrećici i vlakna s jezgrama u lancu. Međutim,
sekundarni završetak (senzoričko vlakno promjera 8 flm)
obično podražuju samo vlakna s jezgrama u lancu. Ti su
odnosi prikazani na slici 55-4.
Reakcija primarnog i sekundarnog završetka na
dužinu receptora. Statična reakcija. Kada se receptor-
ski dio mišićnoga vretena iste že sporo, broj impulsa koji
se odašilju iz primarnih i sekundarnih završetaka pove-
ćava se gotovo razmjerno stupnju istegnutosti, a završetci
odašilju te impulse tijekom nekoliko minuta. Taj učinak
nazvan je statična reakcija receptorskog dijela vretena, što
jednostavno znači da primarni i sekundarni završetci oda-
šilju svoje signale barem nekoliko minuta, ako receptor
ostane istegnut.
Reakcija primarnog (ali ne i sekundarnog) završetka
na brzinu promjene dužine receptora. Dinamična
reakcija. Kada se dužina receptorskoga dijela vretena
iznenada poveća, primarni (ali ne i sekundarni) završe-
tak snažno se podraži. Taj podražaj primarnoga zavr-
šetka zove se dinamična reakcija, što znači da primarni
završetak izrazito :aktivno reagira na brze promjene
dužine mišićnoga vretena. Čak i kada se dužina recep-
torskog dijela vretena poveća samo za djelić mikrometra,
i kada se to dogodi u djeliću sekunde, primarni receptor
odašilje golem broj impulsa u debela senzorička vlakna
promjera 17 flm, ali samo dok se dužina stvarno pove-
ćava. U trenutku kada se dužina prestane povećavati,
povećano se odašiljanje impulsa vrati na razinu mnogo
slabije statične reakcije, koja je još uvijek nazočna u
signalu.
Obrnuto, kada se receptor u vretenu skraćuje, pojav-
ljuju se upravo suprotni senzorički Signali. Dakle, ' pri-
marni završetak odašilje u kralježničnu moždinu vrlo jake
698
pozitivne ili negativne signale, obavještavajući je o svakoj
promjeni dužine receptorskoga područja vretena.
Gama-motorički živci kontroliraju jačinu statične i
dinamične reakcije. Gama - motorički živci koji idu u
mišićno vreteno mogu se podijeliti u dvije vrste:gama-di-
namični (gama-d) i gama-statični (gama-s). Prvi podra-
žuju uglavnom intrafuzalna vlakna s jezgrama u vrećici, a
drugi uglavnom vlakna s jezgrama u lancu. Kada gama-d
vlakna podraže vlakna s jezgrama u vrećici, dinamična se
reakcija mišićnog vretena silno pojača , a statična reakcija
ostane uglavnom nepromijenjena. S druge strane, podra-
živanje gama-s vlakana koja pobuđuju vlakna s jezgrama
u lancu pojačava statičnu reakCiju, a slabo utječe na dina-
mičnu reakciju. U sljedećim odlomcima vidjet ćemo da
su te dvije vrste reakcija mišićnoga vretena važne pri razli-
čitim oblicima mišićne kontrole.
Neprekidno odašiljanje impulsa iz mišićnog vretena
u normalnim uvjetima. U normalnim uvjetima, a
osobito kada su gama-motorička vlakna donekle podra-
žena, mišićna vretena neprekidno odašilju osjetne signale.
lstezanjem mišićnoga vretena povećava se broj impulsa,
a skraćivanjem se smanjuje. Prema tome, mišićna vretena
mogu slati u kralježničnu moždinu bilo pozitivne signale
(povećan broj impulsa), što pokazuje da se mišić isteže ili
negativne Signale (smanjen broj impulsa), što znači da se
mišić ne isteže.
REFLEKS NA ISTEZANJE MiŠiĆA
Najjednostavniji oblik funkcije mišićnoga vretena jest
refleks na istezanje mišića. Kad god se mišić naglo istegne,
podraživanje vretena izaziva refleksnu kontrakciju debelih
skeletnih mišićnih vlakana istegnutoga mišića i pridruže-
nih mu sinergističnih mišića.
Neuronski sklop refleksa na istezanje. Na slici 55-5
prikazan je osnovni sklop refleksa mišićnog vretena na
istezanje. Vidi se proprioceptivno živčano vlakno vrste la
koje dolazi iz mišićnoga vretena i ulazi u stražnji korijen
kralježnične moždine. Jedna grana tog vlakna ide izravno
u prednji rog sive moždinske tvari, gdje tvori sinapsu s
motoneuronima od kojih se ž ivčana vlakna vraćaju onom
istom mišiću iz kojega potječe vlakno mišićnoga vretena.
To je, dakle, monosinaptički put koji omogućuje da se
refleksni signal s najmanjim mogućim zakašnjenjem vrati
onom mišiću kojega je vreteno podraženo. Većina vlakana
vrste II iz mišićnoga vretena završava na više interneu-
rona sive moždinske tvari koji s nešto zakašnjenja odašilju
signale u moto neuro ne prednjih rogova ili signale koji
služe drugim funkcijama .
Dinamični i statični refleks na istezanje. Refleks na
istezanje sastoji se od dinamičnog refleksa na istezanje i
 55. poglavlje
Slika 55-5. Neuronski sklop refleksa na istezanje.
statičnog refleksa na istezanje. Dinamični refleks na iste-
zanje pobuđuju snažni dinamični signali koje odašilju
primarni senzorički završetci mišićnoga vretena, a izaziva
ih naglo istezanje ili skraćivanje mišića. Naime, kada se
mišić iznenada istegne ili skrati, u kralježničnu se moždinu
prenese jaki signal koji odmah izazove veoma jaku reflek-
snu kontrakciju (ili smanjenje kontrakcije) onoga mišića
iz kojega je potekao signal. Tako se taj refleks suprotstavlja
naglim promjenama dužine mišića.
Dinamični refleks na istezanje traje samo djelić sekunde
nakon što se mišić istegne (ili skrati) na novu dužinu, ali
statični refleks na istezanje kOji je slabiji, traje još dugo
nakon toga. Taj refleks pobuđuju statični receptorski
signali koji se neprestano odašilju iz primarnih i iz sekun-
darnih završetaka. Važnost statičnoga refleksa na istezanje
jest u tome što održava stupanj mišićne kontrakcije pri-
lično stalnim, osim kad živčani sustav ne odredi drukčije.
Prigušivačka funkcija dinamičnoga i statičnoga
refleksa na istezanje pridonosi »glatkosti« mišićne
kontrakcije. Osobito je važna funkcija refleksa na iste-
zanje njegova sposobnost da spriječi oscilacijske ili istr-
zane tjelesne pokrete. To je prigušivačka ili izglađivačka
funkcija.
Često se signali iz kralježnične moždine prenose miši-
ćima u neizglađenom obliku: njihov se intenzitet pojačava
tijekom nekoliko milisekunda, zatim se smanjuje, pa opet
mijenja na neku drugu razinu itd. Kada mišićno vreteno
ne funkcionira kako treba, mišićna je kontrakcija za
vrijeme takvog signala istrzana. To se vidi na slici 55-6.
Krivulja A pokazuje normalni refleks mišićnog vretena
podraženoga mišića. Uočljiva je razmjerno glatka kon-
trakcija, premda se motorički živac mišića podraživao
sporo, frekvencijom od samo osam podražaja u sekundi.
Motoričke funkcije kralježnične moždine; spinalni refleksi
podražaj
___iii'. (8 u sekundi)
)
o 2 3
Sekunde
Slika 55-6. Miš ićna kontrakcija izazvana signalom iz kralježnične moždine
u dvjema uvjetima: krivulja A u normalnome m i šiću i krivulja B. u mišiću u
kojemu su mišićna vretena bila denervirana prije 82 dana presijecanjem
stražnjih korjenova kralježnične moždine. U krivulji A vidi se i zgla đi vački
učinak refleksa mišićnoga vretena. (Prema Creed RS i sur: Ref/ex Activity of
the Spina! Cord New York. Oxford University Press 1932.)
Krivulja B pokazuje isti pokus u životinje kojoj su osjetni
živci iz mišićnoga vretena presječeni tri mjeseca prije
toga. Zapažamo neizglađenu mišićnu kontrakciju. Prema
tome, krivulja A grafički prikazuje sposobnost prigušivač­
kog mehanizma kojim se izglađuju mišićne kontrakcije,
premda sami signali koji dolaze mišić nom motoričkom
sustavu mogu biti istrzani. Taj se učinak može nazvati
uprosječivanje signala refleksom iz mišićnoga vretena.
ULOGA MiŠiĆNOGA VRETENA PRI
HOTIMIČNOJ MOTORIČKOJ AKTIVNOSTI
Da bismo razumjeli važnost gama-eferentnog sustava,
valja uočiti da 31% svih motoričkih živčanih vlakana za
mišić čine tanka eferentna vlakna vrste Ay, a ne debela
motorička vlakna vrste Aa. Svaki put kada se iz motoričke
kore ili iz drugih područja mozga upute signali alfa-mo-
tori čkim neuro ni ma, gotovo se redovito istodobno aktivi-
raju i gama-motorički neuroni. Taj se učinak zove
koaktivacija alfa-motoričkih i gama-motoričkih neurona.
On omogućuje istodobnu kontrakciju ekstrafuzalnih
skeletnih mišićnih vlakana i intrafuzalnih mišićnih vlakana
mišićnoga vretena.
Istodobna kontrakcija intrafuzalnih vlakana mišićnoga
vretena i debelih vlakana skeletnih mišića ima dvostruku
svrhu. Prvo, ne dopušta promjene dužine receptorskoga
dijela mišićnoga vretena cijelim tokom mišićne kontrak-
cije. Prema tome, koaktivacija sprječava da se refleks
mišićnoga vretena suprotstavi mišićnoj kontrakciji.
Drugo, održava odgovarajuću prigušivačku funkciju
mišićnog vretena bez obzira na promjene dužine mišića.
Primjerice, kada se mišićno vreteno ne bi kontrahiralo i
relaksiralo zajedno s debelim mišićnim vlaknima, recep-
torski dio vretena bio bi kadšto mlohav, a kadšto previše
699
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofIziologija
istegnut, pa ni u jednom slučaju ne bi djelovao u optimal-
nim okolnostima za funkciju vretena.
Moždana područja koja nadziru gama-
motorički sustav
Gama-eferentni sustav posebice podražuju signali iz bul-
boretikularnoga facilitacijskog područja moždanoga debla
i, sekundarno, impulsi koji u bulboretikularno podru čje
dolaze iz l) maloga mozga, 2) bazaInih ganglija i 3)
moždane kore.
Malo se zna o točnom mehanizmu nadzora nad
gama-eferentnim sustavom. No budući da bulboretiku-
larno facilitacijsko područje ima osobit udio u antigravi-
tacijskim kontrakcijama te da antigravitacijski mišići
osobito obiluju mišićnim vretenima, naglašava se važnost
gama-eferentnog mehanizma u prigušivanju pokreta
različitih dijelova tijela prilikom hodanja i trčanja.
Sustav mišićnog vretena u održavanju stabilnog
položaja tijela. Jedna od najvažnijih funkcija sustava
mišićnog vretena jest održavanje stabilnog položaja tij ela
tijekom motoričkih radnji pri kojima je mišićna napetost
povećana. U tu svrhu bulboretikularno facilitacijsko pod-
ručje i njemu pridružena područja moždanoga debla oda-
šilju, preko gama-eferentnih živča nih vlakana, ekscitacijske
signale u intrafuzalna mišićna vlakna mišićnog vretena.
To skraćuje krajeve vretena i izdužuje njegov središnji
receptorski dio, koji zbog toga pojača odaŠiljanje signala.
Međutim, kad se istodobno aktiviraju vretena s obiju
strana svakoga zgloba pojača se refleksna ekscitacija
skeletnih mišića s obiju strana zgloba, pa se oni napinju i
suprotstavljaju jedan drugome. Konačni učinak je snažna
stabilizacija zglobnog položaja, a vrlo se osjetljiv refleks
na istezanje, koji djeluje na objema stranama zgloba,
suprotstavlja svakoj sili 'koja nastoji zglob pomaknuti iz
trenutačnog položaja.
Svaki put kada osoba mora izvesti neku mišićnu radnju
koja zahtijeva veoma brižljivo i točno namještanje tijela,
podraživanje odgovarajućih mišićnih vretena signalima iz
bulboretikularnog facilitacijskog područja moždanoga
debla stabilizira položaj glavnih zglobova. To znatno
pomaže pri izvođe nju dodatnih, točno odmjerenih hoti-
mičnih pokreta (prstiju ili drugih dijelova tijela) potrebnih
za složene motoričke radnje.
Refleks na istezanje u kliničkoj praksi
Pri gotovo svakom fizikalnom pregledu liječnik ili liječnic a
izaziva različite reflekse na istezanje kako bi odredio kolika
je razina osnovnog podraživanja ili »tonusa« što ga uzro-
kuju signali koji iz mozga idu u kralježničnu moždinu. Evo
kako se izvodi refleks.
Patelarni refleks i drugi miš ični refleksi mogu se upotrije-
biti za procjenu osjetljivosfi refleksa na istezanje. Da bi se
700
ta
'v
;w;
'i§
ta
e
>N
:l
O
klonus stopa la
o 200 400 600 800
Milisekunde
Slika 55-7. Miog ram kvadricepsa snimljen za vrijeme patelarnoga
refleksa (gore) i miogram gastrokne mijusa za vrijeme klon usa stopala
(dolje).
odredila osjetljivost refleksa na istezanje, u klinici se ispi-
tuju patelarni refleks i drugi mišićni refleksni trzaji. Patelarni
se refleks može izazvati tako da se čekićem za izazivanj e
refleksa jednostavno udari po patelarnom ligamentu. To
odmah istegne kvadriceps i izazove dinamični refleks na
istezanje koji uzrokuje trzaj potkolj enice prema naprij ed. U
gornjem dijelu slike 55-7 prikazan je miogram kvadricepsa
registriran za vrijeme patelarnoga refleksa.
Slični refleks i mogu se izazvati gotovo u svakom miši ću
u tijelu, bilo da se udari po tetivi ili po samome trbuhu
mišića. Drugim riječima, sve što je potrebno za izazivanje
dinami čnoga refleksa na istezanje jest naglo istezanje
mišićnih vretena.
Neurolozi se služe mišićnim refleksnim trzajima da bi
odredili stupanj facilitacije centara kralj ežnične moždine.
Kada se iz gornjih područja središnjega živčanog sustava
odašilje u kralježni čnu moždinu veliki broj facilitacijskih
impulsa, mišićni su refleksi veoma poja čani. S druge strane,
kada su faci litacijski impulsi prigušeni ili ih uopće nema,
mišićni su refleksi znatno oslablj eni ili izostanu. Ti se
refleksi najčešće rabe da bi se utvrdilo postoj i li mišićna
spastičnost pri oštećenjima motoričkih područja mozga ili
pri bolestima koje podražuj u bulboretikularno facilitacijsko
podru čje moždanoga debla. Opsežna oštećenja u motorič­
kim područjima moždane kore, ali ne i u nižim područjima
za kontrolu motorike (posebice oštećenja koja su posljedica
moždane kapi ili tumora) obično uzrokuju jako pojačane
mišićne reflekse u mi šićim a na suprotnoj strani.
Klonus - kolebanje miši čnih trzaja, Refleksni mi š ićni
trzaji mogu u određenim uvjetima kolebati. Tu pojavu nazi-
vamo klonusom (v. donji m iogram na sl. 55-7). Oscilaciju
možemo osobito dobro objasniti na primjeru klonusa
stopala.
Kada čovjek stoji na prstima, pa naglo spusti tijelo i time
istegne gastroknemijuse, impulsi refleksa na istezanje iz
miši ć nih vretena odlaze u kralježničnu moždinu. Ti impulsi
refleksno podraže istegnuti miš ić , koji ponovno podigne
tijelo. Nakon djelića sekunde refleksna kontrakcija mišić a
prestane, tijelo se ponovno spusti, a vretena se time po
drugi put istegnu. Dinamični refleks na istezanje ponovno
 55. poglavlje
podigne tijelo, ali se nakon djelića sekunde opet ugasi, pa
se tijelo ponovno spusti, čime se izazove novi ciklus. Na taj
način refleks gastroknemijusa na istezanje nastavlja oscili-
rati, često i dulje vrijeme. To je klonus.
Klonus se obično pojavljuj e samo onda kada, facilitacij-
skim impulsima iz mozga, refleks na istezanje postane jako
osjetljiv. Primjerice, klonus se lako potakne u decerebrirane
životinje u koje su refleksi na istezanje jako facilitirani. Da
bi odredili stupanj facilitacije kralježnične moždine u bole-
snika, neurolozi ispituju klonus tako da iznenada istegnu
mišić i stalno ga jednakom silom održavaju istegnutim. Ako
se pojavi klonus, stupanj fac ilitacij e sigurno je visok.
GOLGlJEV TETIVNI REFLEKS
Golgijev tetivni organ pomaže u nadzoru mlslcne
napetosti. Golgijev tetivni organ, prikazan na slici 55-8,
inkapsulirani je osjetni receptor kroz koji prolazi snopić
tetivnih vlakana mišića . Svaki Golgijev tetivni organ
obično je povezan sa 10 do 15 mišićnih vlakana, a podra-
žuj e ga napinjanje toga malog snopa mišićnih vlakana
uzrokovano kontrakcijom ili istezanjem mišića. Prema
tome, glavna razlika između podraživanja Golgijeva tetiv-
nog organa i mišićnog vretena sastoji se u tome što
mišićno vreteno zamjećuje dužinu mišića i promjenu
Golgijev tetivni organ
inhibicijski - - ' " - - -{,,,
interneuron
inhibicija prednjega
motoneurona
mišićna vlakna
Slika SS-8. Golg ijev tetivni refleks. Prekomjerna napetost mišića podra-
žuje osjetne receptore u Golgijevom tetivnom organ u. Signali se iz recep-
tora prenose osjetnim aferentnim ži včanim vlaknom koje podražuje
inhibicijski interneuron ukralježničnoj moždini i inhibira aktivnost pred-
njeg motoneurona. To opušta mišić i štiti ga od prekomjerne napetosti.
Motoričke funkcije kralježnične moždine; spinalni refleksi
njegove dužine, a tetivni organ zamjećuje mišićnu napetost
odraženu u samome receptoru.
Tetivni organ, kao i primarni receptor mišićnog
vretena, pokazuje dinamičnu reakciju i statičnu reakciju.
Veoma snažno reagira kada se napetost mišića iznenada
poveća (dinamična reakcija), ali se već u djeliću sekunde
vrati na nižu razinu postojanog izbijanja koje je gotovo
razmjerno mišićnoj napetosti (statična reakcija). Na taj
način Golgijevi tetivni organi trenutno obavještavaju
ž ivčani sustav o stupnju napetosti svakog malog segmenta
u svakom mišiću.
Prijenos impulsa iz tetivnog organa u središnji živ-
čani sustav. Signale iz tetivnog organa prenose debela
brzoprovodna živčana vlakna vrste lb, prosječnog pro-
mjera 16 f.lm. Ta su vlakna samo malo tanja od vlakana
iz primarnih završetaka mišićnoga vretena. Poput
vlakana iz primarnih završetaka, ta vlakna prenose
signale u lokalna područja kralježnične moždine i, nakon
prekopčavanja u stražnjem rogu, kroz dugačke ž ivčane
puteve, kao što su spinocerebelarni traktovi, u mali
mozak, a ~rugim traktovima i u moždanu koru. Lokalni
Signal ukralježničnoj moždini pobuđuje samo jedan
inhibicijski interneuron, kOji inhibira motoneuron pred-
njih rogova. Taj lokalni sklop izravno inhibira pojedini
mišić, ne utječući na obližnje mišiće. U 57. poglavlju
raspravljat ćemo o odnosu izmeđ u signala koji idu u
mozak i funkcije maloga mozga te drugih dijelova mozga
u kontroli mišića .
Tetivni refleks sprječava prekomjernu napetost
mišića. Kada se Golgijevi tetivni organi mišićne tetive
podraže povećanjem mišićne napetosti, u kralježničnu se
moždinu odašilju signali koji u tom mišiću izazivaju
refleksne učinke. Taj je refleks sasvim inhibicijski. On
mehanizmom negativne povratne sprege sprječava prejako
napinjanje mišića.
Kada napetost mišića, a time i tetive, postane preko-
mjerna, inhibicijski učinak iz tetivnog organa može biti
toliko snažan da trenutačno izazove reakciju u kralježnič­
noj moždini sposljedičnom relaksacijom cijeloga mišića.
Taj se učinak zove reakcija izduživanja. To je, vjerojatno,
zaštitni mehanizam koji sprječava kidanje mišića ili otr-
gnu će tetive od hvatišta na kosti.
Moguća uloga tetivnog refleksa u ujednačavanju
kontraktilne sile među mišićnim vlaknima. Druga je
vjerojatna funkcija Golgijeva tetivnog refleksa ujednača­
vanje kontraktilne sile zasebnih mišićnih vlakana. Naime,
refleks inhibira ona vlakna koja su odviše napeta, a slabo
napeta vlakna postanu jače podražena zbog izostanka
refleksne inhibicije. Time se mišićno opterećenje raspo-
dijeli na sva vlakna što sprječava oštećivanje pojedinih
mišićnih područja u kojima bi mali broj vlakana mogao
biti preopterećen .
701
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija

Povezanost funkcije mišićnih vretena i

Golgijevih tetivnih organa smotoričkom
kontrolom iz viših razina mozga
Premda smo naglasili ulogu mišićnih vretena i Golgijevih
tetivnih organa u spinaInoj kontroli motoričke funkcije,
ta dva osjetna organa obavještavaju i viša motorička
kontrolna središta o trenutačnim promjenama koje
nastanu u mišiću. Primjerice, stražnji spinocerebelarni
traktovi odmah prenose informaciju iz mišićnih vretena
i iz Golgijevih tetivnih organa izravno u mali mozak
brzinom od približno 120 m/s, što je najbrže provođenje
koje postoji u mozgu ili kralježničnoj moždini. Drugi
putevi prenose sličnu informaciju u retikularna pod-
ručja moždanoga debla, i u manjoj mjeri, umotorička
područja moždane kore. U 56. i 57. poglavlju spoznat
ćemo da je informacija iz tih receptora ključna za
povratnu kontrolu motoričkih Signala koji potječu iz
svih tih područja.

FLEKSORNI REFLEKS I REFLEKSI

UKLANJANJA
U spinalne ili u decerebrirane životinje bilo kakav osjetni
podražaj kože ekstremiteta vjerojatno će izazvati kontrak- FLEKSORNI UKRiŽENI EKSTENZORNI
ciju fleksornih mišića tog ekstremiteta i njegovo odmica- REFLEKS REFLEKS
nje od podražaja. To nazivamo fleksornim refleksom.
Slika 55-9. Fleksorni refleks, ukriženi ekstenzorni refleks i recip ročna
U svome klasičnom obliku, fleksorni refleks najsnaž- inhibicija.
nije se izaziva podraživanjem receptora za bol, primjerice
ubodom, toplinom ili ozljedom, pa se on stoga zove i
nociceptivni refleks ili jednostavno refleks boli. Podraživanje Rl
receptora za dodir može također izazvati slab i kratkotra- (;
III
.:.:
jan fleksorni refleks. Gl
c;:::
Podraži li se bolnim podražajem bilo koji drugi dio .!!!,
tijela, osim ekstremiteta, i taj će se dio na sličan način ~ naknadno

odmaknuti od podražaja, ali u tom slučaju refleks ne mora ...e

~ izbijanje

biti ograničen samo na fleksorne mišiće, premda je u ~ trajanje podražaja

osnovi to ista vrsta refleksa. Stoga se mnogi oblici tih

refleksa u različitim dijelovima tijela zovu refleksi
uklanjanja.
Živčani mehanizam fleksornog refleksa. Na lijevoj
strani slike 55-9 prikazani su neuronski putevi za flek-
sorni refleks. U tom je sl učaju bolno podražena šaka. To
ekscitira fleksorne mišiće nadlaktice, pa se ruka ukloni od
bolnog podražaja.
Putevi koji dovode do fleksornog refleksa ne pristupaju
izravno motoneuronima prednjih rogova, već najprije idu
do interneurona ukralježničnoj moždini, a tek zatim do
motoneurona. Najkraći mogući sklop obuhvaća tri ili četiri
neurona. No većina signala u tome refleksu prolazi kroz
mnogo veći broj neurona i obuhvaća ove osnovne vrste
sklopova: l) divergentne sklopove, kojima se refleks proši-
ruje na mišiće koji će izvršiti uldanjanje; 2) sklopove koji
inhibiraju antagonistične mišiće, tzv. sklopove za recipročnu
o 2 3
Sekunde
Slika 55-1 0. Miogram f1eksornog refleksa koji pokazuje brzi početak
refleksa, razdoblje umora i naposljetku naknadno izbijanje poslije pre-
stanka podražaja.
inhibiciju i 3) sklopove za naknadno izbijanje koje traje
mnogo djelića sekunde nakon prestanka podražaja.
Na slici 55-10 prikazan je tipičan miogram fleksornoga
mišića za vrijeme fleksornog refleksa. Reakcija fleksora
pojavljuje se nekoliko milisekunda poslije početka podraži-
vanja živca za bol. U idućih nekoliko sekunda refleks se
počinje zamarati, a to je značajka svih složenijih integracij-
skih refleksa kralježnične moždine. Konačno, kada podra-
žaj prestane, kontrakcija mišića vraća se prema osnovnoj
razini, ali zbog naknadnoga izbijanja za to je potrebno
mnogo milisekunda. Trajanje naknadnog izbijanja ovisi o

702
 55. poglavlje
jakosti osjetnog podražaja kOji je izazvao refleks. Slab
dodirni podražaj gotovo uop će ne pobuđuje naknadno
izbijanje, ali nakon jakog bolnog podražaja naknadno izbi-
janje može trajati jednu ili više sekunda.
Naknadno izbijanje što nastaje pri fleksornom refleksu
gotovo je sigurno posljedica obiju vrsta sklopova za
naknadno odašiljanje, o kojima smo raspravljali u 47.
poglavlju. Elektrofiziološka proučavanja pokazuju da
neposredno naknadno odašiljanje, koje traje 6 do 8 ms,
nastaje zbog ponavljanog izbijanja iz samih podraženih
interneurona. Također, produljeno naknadno izbijanje što
ga izazivaju jaki bolni podražaji gotovo je sigurno poslje-
dica povratnih puteva koji potiču oscilaciju u reverberacij-
skim interneuronskim sklopovima. Ti sklopovi pak odašilju
impulse u motoneurone prednjih rogova, katkad i nekoliko
sekunda nakon prestanka ulaznoga osjetnog signala.
Fleksorni je refleks, dakle, svrsishodno ustrojen za
odmicanje od podražaja onoga dijela tijela, kOji je bolno
podražen ili na drugi način iritiran. Štoviše, zbog naknad-
nog izbijanja taj refleks može zadržati iritirani dio tijela
izvan domašaja podražaja čak 0,1 do 3 sekunde poslije
prestanka podražaja. Za to vrij eme drugi refleksi i ostalo
djelovanje središnjega ž ivčanog sustava mogu cijelo tijelo
odmaknuti od bolnog podražaja.
Obrazac uklanjanja tijekom fleksornog refleksa.
Obrazac uklanjanja, što nastaje kada se pobudi fleksorni
refleks, ovisi o podraženom osjetnom živcu. Primjerice,
bolni podražaj s unutarnje strane podlaktice ne izaziva
samo kontrakciju fleksora nego i abduktora koji odmaknu
ruku. Drugim riječima, integracijski centri ukralježničnoj
moždini izazivaju kontrakciju onih mišića koji će bolno
podraženi dio tijela najuspješnije odmaknuti od predmeta
što izaziva bol. Iako to načelo vrijedi za bilo koji dio tijela,
osobito je važno za ekstremitete, zbog njihovih jako razvi-
jenih fleksornih refleksa.
UKRiŽENI EKSTENZORNI REFLEKS
Približno 0,2 do 0,5 sekunda nakon što je podražaj izazvao
fleksorni refleks u jednome udu, počne se ekstendirati
suprotni ud. To je ukriženi ekstenzorni refleks. Ekstenzija
suprotnog uda može cijelo tijelo odmaknuti od predmeta
koji je bolno podražio odmaknuti ud.
Neuronski mehanizam ukriženog ekstenzornog re-
fleksa. Na desnoj je strani slike 55-9 neuronski sklop
kOji je odgovoran za ukriženi ekstenzorni refleks. Vidi se
da Signali iz osjetnih živaca prelaze u moždini na suprotnu
stranu i podraŽUjU ekstenzorne mišiće. Budući da ukri-
ženi ekstenzorni refleks obično nastaje 200 do 500 ms
nakon početka početnog bolnog podražaja, očito je da u
sklopu između ulaznog senz oričkog neurona imotoričkih
neurona na suprotnoj strani moždine, odgovornih za
ukriženu ekstenziju, sudjeluju mnogi interneuroni. Kada
Motoričke funkcije kralježnične moždine; spinalni refleksi
o 2 3 4
Sekunde
Slika SS-11. Miogram ukriženog ekstenzornog refleksa; vidi se spor
početak i produljeno naknadno izbijanje.
-
trajanje inhibicijskog podražaja
o 2 3
Sekunde
Slika 55-12. Miogram fleksornog refleksa koji pokazuje recipročnu inhi -
biciju uzrokova nu inh ibicijskim učinkom jačega fleksornog a refl eksa na
sup rotnoj st rani t ijela.
bolni podražaj prestane, ukriženi ekstenzorni refleks ima
čak i dulje razdoblje naknadnog izbijanja od fleksornog
refleksa. Stoga se smatra da produljeno naknadno izbija-
nje nastaje zbog reverberacijskih sklopova među interne-
uronskim stanicama.
Na slici 55-11 prikazan je miogram svojstven mišiću
koji sudjeluje u ukriženom ekstenzornom refleksu. Vidi se
razmjerno dugotrajna latencija prije početka refleksa te
dugotrajno razdoblje naknadnog izbijanja poslije zavr-
šetka podraživanja. To produljeno naknadno izbijanje
korisno je kako bi se bolno područje na tijelu zadržalo
podalje od predmeta koji izaziva bol, sve dok druge
živčane reakcije ne odmaknu Cijelo tijelo.
RECIPROČNA INHIBICIJA I RECIPROČNA
INERVACIJA
U prethodnim odsječcima nekoliko puta smo istaknuli da
je ekscitacija jedne skupine mišića često udružena s inhi-
bicijom neke druge skupine. Primjerice, kada refleks na
istezanje podraži mišić, on često istodobno inhibira anta-
gonistične mišiće. Ta se pojava zove recipročna inhibicija,
a živčani sklop koji uzrokuje takav recipročan odnos zove
se recipročna inervacija. Slično tome, recipročni odnosi
često postoje među mišićima dviju strana tijela, što poka-
zuju netom opisani fleksorni i ekstenzorni refleksi.
Na slici 55-12 prikazan je tipičan primjer recipročn e
inhibicije. U tom se slučaju u jednome ekstremitetu
703
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija
pobuđuje blagi ali produljeni fleksorni refleks; dok podra-
žaj još traje, jači fleksorni refleks izazove se na ekstremi-
tetu suprotne strane tijela. Taj jači refleks odašilje
recipročne inhibicijske signale u prvi ekstremitet i sma-
njuje stupanj njegove fleksije. Konačno, prestanak jačega
refleksa dopušta da se izvornome refleksu vrati prijašnja
snaga.
REFLEKSI ZA STAV TIJELA I HOD
SPINALNI REFLEKSI ZA STAV TIJELA I HOD
Pozitivna reakcija podupiranja. Pritisak na jastučić
šape decerebrirane životinje izaziva ekstenziju te noge
kojom se odupire pritisku. Doista, taj je refleks toliko jak
da životinju kojoj je kralježnična moždina presječena prije
nekoliko mjeseci, pa su refleksi ojačali, možemo osoviti
na noge, jer se one dovoljno učvrste da mogu poduprijeti
težinu tijela. Taj se refleks naziva pozitivnom reakcijom
podupiranja.
Pozitivna reakcija podupiranja obuhvaća složen inter-
neuronski sklop sličan onome koji je odgovoran za flek-
sorni i ukriženi ekstenzorni refleks. Mjesto pritiska na
jastučić šape određuje smjer ekstenzije ekstremiteta: pri-
tisak na jednoj strani izaziva ekstenziju na tu stranu. Taj
se učinak naziva magnetnom reakcijom. Ona pomaže
životinji da ne padne na tu stranu.
Spinalni refleksi uspravljanja. Kada se spinaina živo-
tinja položi na bok, ona čini nekoordinirane pokrete
kojima se pokušava osoviti na noge. To se naziva spinal-
nim refleksom uspravljanja. On pokazuje da se neki raz-
mjerno složeni refleksi za stav tijela integriraju u
kralježničnoj moždini. I doista, životinja koja se dobro
oporavila nakon presijecanja torakalnoga dijela kraljež-
nične moždine na razini između područja za prednje i
stražnje noge može se uspraviti iz ležećeg položaja, pa
čak i hodati na stražnjim i prednjim nogama. A u oposuma
s kralježničnom moždinom presječenom na sličan način,
pokreti koračanja stražnjim nogama jedva se razlikuju od
onih u normalnog oposuma. Razlika je samo u tome što
pokreti stražnjih nogu nisu usklađeni s pokretima pred-
njih nogu.
POKRETI KORAČANJA I HODANJA
Ritmični pokreti koračanja jedne noge. U spinalne se
životinje često mogu zapaziti ritmični pokreti koračanja
nogu. Doista, čak i kada se lumbalni dio kralježnične
moždine odvoji od njezinoga preostaloga dijela i po
sredini uzdužno presiječe da bi se prekinuli neuro nski
spojevi među dvjema polovicama, a time i između dva
ekstremiteta, svaka stražnja noga i nadalje može izvoditi
pokrete koračanja. Na fleksiju noge prema naprijed nado-
vezuje se, nakon jedne ili više sekunda, ekstenzija prema
704
natrag. Tada se ponovno pojavi fleksija, i tako se ciklus
neprestano ponavlja.
Ta oscilacija naprijed-natrag fleksornih i ekstenzornih
mišića može nastati čak i onda kada se presjeku osjetni
živci, pa se čini da ona nastaje uglavnom zbog međusobno
recipročnih inhibicijskih sklopova koji osciliraju među
neuronima što kontroliraju agonistične i antagonistične
mišiće u samome matriksu kralježnične moždine.
Osjetni signali iz jastučića šape i iz receptora za stav
tijela oko zglobova imaju veliku ulogu u nadzoru pritiska
šape i brzine koračanja kad se stopalu omogući koračanje
po podlozi. Spinalni mehanizmi koji kontroliraju korača­
nje zapravo mogu biti i složeniji. Primjerice, ako prilikom
pomicanja stopala prema naprijed vrh stopala naiđe na
zapreku, gibanje će se privremeno zaustaviti, no zatim će
se stopalo u brzom slijedu podići iznad zapreke i ispružiti
dalje prema naprijed. To je tzv. refleks posrtanja. Vidimo,
dakle, da kralježnična moždina svrsishodno kontrolira
hod.
Recipročno koračanje suprotnih nogu. Ako se lum-
balni dio kralježnične moždine ne presiječe uzdužno, sa
svakim korakom jedne noge prema naprijed, suprotna
noga korakne prema natrag. To je posljedica recipročne
inervacije dviju nogu.
Dijagonalno koračanje svih četiriju nogu. Refleks stu-
panja u mjestu. Kada dobro oporavljenu spinainu živo-
tinju, kojoj je kralježnična moždina presječena u predjelu
vrata iznad područja za prednje noge, držimo iznad
podloge tako da joj noge slobodno vise, istezanje nogu
katkad izaziva reflekse koračanja svih četiriju nogu.
Općenito je koračanje prednjih i stražnjih nogu dijago-
nalno. Ta dijagonaina reakcija još je jedna manifestacija
recipročne inervacije, koja se u ovom slučaju zbiva uzduž
cijele moždine između područja za prednje i za stražnje
noge. Takav se obrazac koračanja naziva refleks stupanja
u mjestu.
Refleks galopiranja. U spinalne se životinje katkada
razvije još jedna vrsta refleksa, koji se naziva refleksom
galopiranja. Pri njemu se obje prednje noge zajedno
pomiču prema natrag, a obje stražnje noge prema napri-
jed. To se često događa kada se dvije noge na suprotnim
stranama tijela istodobno podraže na gotovo jednak
način, istezanjem ili pritiskom. Ako podražaj na obje noge
nije jednak, nastat će refleks dijagonaina koračanja. To je
u skladu s normalnim obrascima hodanja, odnosno galo-
piranja, jer je pri hodanju u jednome trenutku podražena
samo jedna prednja i jedna stražnja noga, a to pogoduje
održavanju hodanja. Naprotiv, kada životinja pri galopi-
ranju dodiruje tio, prednje i stražnje noge na objema stra-
nama približno su jednako podražene, što pogoduje
održavanju galopiranja, pa će životinja nastaviti takvim
načinom kretanja.
 55. poglavlje
Refleks grebenja
Osobito važan spinalni refleks u nekih životinja jest refleks
grebenja što ga izazivaju osjeti svrbeža i škakljanja. On
obuhvaća dvije funkcije: l) osjet položaja, koji omogućuje
da šapa pronađe točno mjesto podražaja na površini tijela
i 2) pokret grebenja amo-tamo.
Osjet položaja pri refleksu grebenja visoko je razvijena
funkcija. Ako buha otplazi čak do ramena spinalne životi-
nje, stražnja će šapa ipak pronaći njezin položaj, premda je
za to potrebna istodobna i precizna kontrakcija 19 nožnih
mišića. Refleks postaje još složenijim kada buha prijeđe s
jedne strane tijela na drugu stranu. Tada prva šapa prestane
grepsti, ali se zato suprotna šapa počne kretati amo-tamo
i naposljetku pronađe buhu.
Grebenje amo-tamo, poput pokreta koračanja obuhvaća
sklopove recipročne inervacije koji uzrokuju oscilaciju.
Spinalni refleksi koji izazivaju mišićni spazam
U ljudi se često pojavi lokalni mišićni spazam. U mnogim,
ako ne i u većini slučajeva, uzrok tog spazma jest lokalizi-
rana bol.
Mišićni spazam zbog loma kosti. Jedna vrsta klinički
važnog spazma nastaje u mišićima oko slomljene kosti. Taj
je spazam posljedica bolnih impulsa s rubova slomljene kosti
koji uzrokuju tonično kontrahiranje mišića oko tog područja.
Spazam popušta kada se bol suzbije injekcijom lokalnog ane-
stetika u područje rubova slomljene kosti, a jednak je i učinak
duboke opće anestezije, primjerice anestezije eterom.
Spazam trbušnih mišića pri peritonitisu. Druga vrsta
lokalnoga sp az ma uzrokovanoga spinalni m refleksima jest
abdominalni spazam, koji nastaje zbog nadražaj a parijetalnog
peritoneuma u tijeku peritonitisa. I u tom će slučaju suzbija-
nje boli uzrokovane peritonitisom omogućiti spastičnim
mišićima da se relaksiraju. Često ista vrsta spazma nastaje za
vrijeme kirurških zahvata. Primjerice, tijekom operacija u
području trbuha bolni impulsi iz parijetalnog peritoneuma
često izazivaju snažnu kontrakciju trbušnih mišića, koja
katkada izbaci crijeva kroz operativni rez. Stoga je za intraa-
bdominalne operacije obično potrebna duboka anestezija.
Mišićni grč. Tipičan bolni mišićni grč također je vrsta
lokalnog spazma. Bilo koji lokalni podražaj ili metabolički
poremećaj mišića, kao što je jaka hladnoća, nedostatan
dotok krvi u mišić ili prekomjeran mišićni napor, mogu
izazvati bolne ili neke druge vrste osjetnih impulsa kOji se
iz mišića prenose u kralježničnu moždinu i povratno izazi-
vaju njegovu refleksnu kontrakciju. Vjeruje se da kontrak-
cija još više podražuje osjetne receptore, pa kralježnična
moždina pojača intenzitet kontrakcije. Uspostavlja se,
dakle, pozitivna povratna sprega u kojoj slab početni
podriJ,žaj izaziva sve jaču kontrakciju, dok konačno ne
nastane potpuno izražen mišićni grč.
Autonomni refleksi ukralježničnoj moždini
Ukralježničnojmoždini integriraju se mnoge vrste segmen-
taInih autonomnih refleksa. O većini tih refleksa govori se
u drugim poglavljima. Ukratko, oni obuhvaćaju: l) pro-
mjene vaskularnog tonusa zbog lokalnih promjena topline
Motoričke funkcije kralježnične moždine; spinalni refleksi
kože (v. 74. pogl.), 2) znojenje uzrokovano lokalnim djelo-
vanjem topline na površinu tijela (v. 74. pogl.), 3) intesti-
no-intestinalne reflekse koji nadziru neke motoričke
funkcije crijeva (v. 63. pogl.), 4) peritoneo-intestinalne
reflekse koji inhibiraju pokretljivost želudca i crijeva u reak-
ciji na nadražaj peritoneuma (v. 67. pogl.) te 5) evakuacijske
reflekse za pražnjenje punog mokraćnog mjehura (v. 26.
pogl.) i debelog crijeva (v. 64. pogl.). Osim toga, svi segmen-
taini refleksi mogu se katkad izazvati istodobno, u obliku
tzv. masovnog refleksa čiji opis slijedi u nastavku.
Masovni refleks. U spinalne životinje ili u čovjeka kra-
lježnična moždina katkada postane iznenada prekomjerno
aktivna, pa dolazi do masovnog izbijanja iz većih moždin-
skih dijelova. Tu pojavu obično izaziva snažan bolni podra-
žaj kože ili prekomjerna napunjenost visceraInih organa,
primjerice prekomjerno istezanje mokraćnoga mjehura ili
crijeva. Bez obzira na vrstu podražaja, refleks koji nastaje,
tzv. masovni refleks, uključuje velik dio ili čak cijelu kraljež-
ničnu moždinu. Njegovi su učinci: l) velik dio skeletnih
mišića zahvati snažan spazam fleksora, 2) debelo crijevo i
mokraćni mjehur najčešće se isprazne, 3) arterijski tlak
često dosegne najviše vrijednosti, pa sistolički tlak može
biti i viši od 27 kPa i 4) velik dio tijela profuzno se znoji.
Budući 'da masovni refleks može trajati minutama, drži
se da nastaje zbog aktivacije velikoga broja reverberacijskih
sklopova koji odjednom podraže opsežna područja kraljež-
nične moždine. To je slično mehanizmu epileptičnog napa-
daja, koji obuhvaća reverberacijske sklopove u mozgu, a ne
ukralježničnoj moždini.
Presijecanje kralježnične moždine i spinalni šok
Kada se kralježnična moždina iznenada presiječe u području
gornjega dijela vrata, isprva odmah zataje sve spinalne
funkcije, uključujući i spinalne reflekse. Ta se reakcija zove
spinalni šok. Razlog je to što normalna aktivnost spinaInih
neuro na uvelike ovisi o neprekidnom odašiljanju toničnih
signala iz viših centara koje u kralježničnu moždinu prenose
živčana vlakna, osobito vlakna retikulospinalnoga, vestibu-
lospinaInoga i kortikospinalnoga trakta.
Nekoliko sati do nekoliko tjedana nakon nastanka spi-
nalnoga šoka, spinalni neuroni postupno opet zadobiju
svoju podražljivost. To je, čini se, prirodna značajka
neuro na u cijelome živčanom sustavu; kada neuroni izgube
svoj izvor facilitacijskih impulsa, poveća se njihov vlastiti
prirodni stupanj podražljivosti kako bi se barem djelomice
nadoknadilo izgubljeno. U većine neprimata podražljivost
se spinaInih centara sasvim normalizira za nekoliko sati ili
dana. Međutim, u čovjeka oporavak često traje nekoliko
tjedana, a katkada se nikad ne dovrši. S druge strane, opo-
ravak je katkad prekomjeran, pa neke ili čak sve spinalne
funkcije postanu pretjerano podražljive.
Za vrijeme ili nakon spinaInoga šoka specifično su
pogođene ove spinalne funkcije:
1. Na početku spinainog šoka arterijski krvni tlak
odmah se naglo snizi, katkada čak na 5 kPa, što poka-
zuje gotovo potpuni prestanak aktivnosti simpati-
kusa. Tlak se za nekoliko dana obično vrati na
normalnu razinu, čak i u čovjeka .
705
XI. dio Živčani sustav: C. Motoričko i integrativna neurofiziologija
2. Svi refleksi skeletnih mi šića koji se integriraju u kraljež-
nič noj moždini prekinuti su u po četnim stadiji ma šoka.
U nižih se životinja ti refleksi normaliziraju za nekoliko
sati do nekoliko dana, a u čovj eka katkada za dva tjedna
do nekoliko mjeseci. I u životinja i u ljudi neki refleksi
naposljetku postanu prekomj erno podražljivi, osobito
ako je ostao očuvan poneki facilitacijski put između
mozga i kralježnične moždine, a preostali je dio
moždine presječen. Prvi se oporavi refleks na istezanje,
a nakon njega postupno se oporavljaju složeniji refleksi,
i to ovim redoslij edom: fleksorni refleks, antigravitacij-
ski refleksi za stav tijela i ostatci refleksa koračanja .
3. U č ovj eka su u prvim tj ednima nakon presijecanj a
kralj ež nič ne moždine sakralni refleksi za kontrolu
praž nj enja mokraćno ga mjehura i debelog crijeva
potisnuti, ali se u većini bolesnika i oni oporave. O
tim učincima govori se u 26. i 67. poglavlju.
Literatu ra
Alvarez FJ. Benito-Gonzalez A, Siembab VC: Principles of interneuron deve-
lopment learned from Renshaw cells and the motoneuron recurrent
inhibitory circuit. Ann N YAcad Sci 1279:22, 2013.
de Groat Wc, Wickens C: Organization of the neu ral switching circuitry
underlying reflex micturition. Acta Physiol (Oxf) 207:66,2013.
706
Dietz V: Proprioception and locomotor disorders. Nat Rev Neu rosci 3:781,
2002.
Dietz V, Fouad K: Restoration of sensorimotor fu nctions after spinal cord
injury. Brain l37:654, 2014.
Duysens J, Clarac F, Cruse H: Load-regulating mechanisms in ga it and
posture: comparative aspects. Physiol Rev 80:83, 2000.
Glover JC: Development of specific connectivity between premotor
neurons and motoneu rons in the brain stem and spinal cord. Phys iol
Rev 80:615, 2000.
Grillner S: The motor infrastructure: from ion channels to neuronal
networks. Nat Rev Neurosci 4:573, 2003.
Hubli M, Boll iger M, Dietz v: Neu ronal dysfunction in chronic spinal cord
inj ury. Spinal Cord 49:582, 2011.
Jankowska E, Hamma r I: Interactions between spinal interneurons and
ventral spinocerebellar tract neurons. J Physiol 591:5445,2013.
Kiehn O: Development and functional organization of spinal locomotor
circuits. Curr Opin Neu robiol 21 :100,2011.
Marchand-Pa uvert V, Iglesias C: Prope rties of human spinal interneurones:
normal and dystonic co ntrol. J Physiol 586:1247, 2008.
Prochazka A, Ellaway P: Senso ry systems in the co ntrol of movement.
Com pr Physiol 2:2615, 2012.
Pros ke U, Gandevia SC: The proprioceptive senses: their roles in signaling
body shape, body position and movement, and muscle force. Physiol
Rev 92:1651,2012.
Rekling Jc, Funk GD, Bayliss DA, et al: Synaptic con trol of motoneuronal
excitability. Physiol Rev 80:767, 2000.
Rossignol S, Barriere G, Alluin O, Frigon A: Re-expression of locomotor
function after partial spinal cord injury. Physiology (Bethesda) 24:127,
2009.

Nadzor moždane l(ore i moždanoga debla
nad motoričl(im funl(cijama
Većina se voljnih pokreta začetih u motoričkoj kori ostva-
ruje tako što moždana kora aktivira »obrasce« funkcija
pohranjene u nižim moždanim područjima - u kraljež-
ničnoj moždini, moždanome deblu, bazainim ganglijima
i malome mozgu. Ti niži centri odašilju mišićima speci-
fične kontrolne signale.
Za neke vrste pokreta moždana kora ima gotovo
izravne puteve do motoneurona prednjih rogova kraljež-
nične moždine, koji zaobilaze neke motoričke centre. To
osobito vrijedi za nadzor nad istančanim vještim pokre-
tima prstiju i šaka. U ovome i u 57. poglavlju opisat ćemo
međusobne odnose različitih motoričkih područja mozga
i kralježnične moždine, što omogućuje cjelovito sagleda-
vanje hotimičnih motoričkih funkcija.
MOTORIČKA KORA I KORTIKOSPINALNI
TRAKT
Na slici 56-1 prikazana su funkcionalna područja
moždane kore. Ispred središnje brazde, približno na stra-
žnjoj trećini čeonog režnja, prostire se motorička kora. Iza
središnje brazde je somatosenzorička kora, o kojoj smo
potanko govorili u prethodnim poglavljima. Ona u moto-
ričku koru odašilje mnoge signale nužne za započinjanje
motoričkih aktivnosti.
Motorička kora dijeli se u tri područja. U svakom od
njih topografski su zastupljene mišićne skupine i speci-
fične motoričke funkcije . To su: l) primarna motorička
kora, 2) premotoričko područje i 3) suplementarno moto-
ričko područje.
PRIMARNA MOTORIČKA KORA
Primarna motorička kora, prikazana na slici 56-1, smje-
štena je u prvoj vijugi čeonih režnjeva, ispred središnje
brazde. Započinje lateralno u Silvijevoj brazdi, proteže se
prema gore sve do najgornjih dijelova mozga, a zatim se
spušta duboko u uzdužnu brazdu. (To područje odgovara
području 4 Brodmannove podjele moždani h kortikainih
područja, kako pokazuje slika 48-5.)
Na slici 56-1 prikazana je približna topografska
zastupljenost različitih mišićnih područja tijela u
56. p o G L A V L J E
primarnoj motoričkoj kori, počevši od područja za lice i
usta blizu Silvijeve brazde. Područje za ruke i šake nalazi
se u srednjem dijelu primarne motoričke kore, područje za
trup blizu vrha mozga, a područje za noge i stopala u dijelu
primarne motoričke kore koji uranja u uzduž nu brazdu. Ta
je topografska organizacija još jasnija na slici 56-2, koja
prikazuje veličinu zastupljenosti različitih mišićnih pod-
ručja kako su je označili Penfield i Rasmussen. Prikaz je
načinjen na temelju podataka dobivenih električnim
podraživanjem pojedinih područja motoričke kore u ljudi
za vrijeme neurokirurških zahvata. Treba uočiti da više od
polovice cijele primarne motoričke kore nadzire mišiće
šake i mišiće za govor. Podraživanje pojedinih točaka u tim
motoričkim područjima za šake i za govor malokad izaziva
kontrakciju samo jednog mišića, nego, najčešće, kontrak-
ciju skupine mišića . Drugim riječima, podraživanje jednog
jedinog neurona moždane kore obično pobuđuje specifi-
čan pokret, a ne specifičan mišić. Da bi se to postiglo,
motoričko senzoričko
. I
pnmarna I
suplementarno motorička :
kora I
područje
I
somatsko
Slika 56-1. Motorička i somatosenzori č k a funkciona lna područja
možda ne kore. Brojevima 4, 5, 6 i 7 oz n ače n a su Brodmannova ko rtikaina
područja o koj ima smo govorili u 48. pog lavlju.
707
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurof!zio!ogija
Slika S6-2. Stupanj zastupljenosti različ i tih mišića u motor i čkoj kori. (Iz
Penneld W, Rasmussen T The Cerebral Cortex of Man.· A C1inical Study of
Localization of Function. New York: Hafner, 1968.)
pobuđuje se »obrazac« više zasebnih mišića, od kojih svaki
pridonosi smjeru i jačini mišićnoga pokreta.
PREMOTORIČKO PODRUČJE
Premotoričko područje, također prikazano na slici 56-1,
leži l do 3 cm ispred primarne motoričke kore te se
proteže prema dolje u Silvijevu brazdu i prema gore u
uzduž nu brazdu gdje graniči sa suplementarnim motorič­
kim područjem kojega je funkcija slična onoj premotorič­
koga područja. Topografska organizacija premotoričke
kore uglavnom je ista kao i ona primarne motoričke kore:
područja za usta i za lice nalaze se najlateralnije, a dalje
su prema gore područja za šake, za ruke, za trup i za noge.
Živčani signali koji izviru u premotoričkome području
uzrokuju mnogo složenije obrasce pokreta nego što su
obrasci koji potječu iz primarne motoričke kore. Primjerice,
takvim obrascem se namještaju ramena i ruke kako bi šake
došle u položaj koji im omogućuje izvođenje specifičnih
radnji. Da bi se to postiglo, dio premotoričkog područja
koji je smješten posve sprijeda najprije stvori »motoričku
sliku« cijelog mišićnog pokreta što ga treba izvesti. Zatim
ta slika pobuđuje u stražnjem dijelu premotoričke kore
svaki uzastopni »obrazac« mišićne aktivnosti nužan za
ostvarivanje slike. Stražnji dio premotoričke kore potom
odašilje svoje signale bilo izravno u primarnu motoričku
koru i tako potiče specifične mišiće ili, češće, preko bazaI-
nih ganglija i talamusa natrag u primarnu motoričku koru.
Posebna se skupina neurona, nazvana zrcalni neuroni
(engl. mirror neurons), aktivira pri obavljanju specifičnih
motori čkih zadaća ili pri promatranju drugih osoba koje
708
primarna
motorička kora
Slika 56-3. Zastupljenost pojedinih miš i ća u motoričkoj kori i smještaj
drugih kortika inih pod r učja odgovornih za specifične vrste motoričkih
pokreta.
obavljaju te iste zadaće. Dakle, aktivnost tih neuro na
»zrcali« ponašanje druge osobe, kao da sam promatrač
obavlja tu motoričku zadaću. Proučavanja slikovnih prikaza
mozga upućuju na to da ti neuroni pretvaraju osjetne
prikaze radnji koji se čuju ili vide u motoričke prikaze tih
radnji. Mnogi neurofiziolo zi vjeruju da bi ti zrcalni neuroni
mogli biti važni za razumijevanje aktivnosti drugih ljudi,
kao i za učenje novih vještina oponašanjem. Dakle, premo-
torička kora, bazaini gangliji, talamus i primarna moto-
rička kora čine složeni sveobuhvatni sustav za nadzor
složenih obrazaca usklađene mišićne aktivnosti.
SUPLEMENTARNO MOTORiČKO PODRUČJE
Suplementarno motoričko područje ima nešto drukčiju
topografsku organizaciju za nadzor motoričkih funkcija.
Ono se nalazi uglavnom u uzdužnoj brazdi, ali se proteže
nekoliko centimetara iznad gornje frontaine kore. Mišićne
kontrakcije izazvane podraŽivanjem tog dijela češće su
obostrane nego jednostrane. Primjerice, podraživanje
često uzrokuje istodobno stiskanje obiju šaka; ti su pokreti,
možda, ostatci nekadašnje funkcije šaka pri penjanju.
Općenito, to područje djeluje u suglasju spremotoričkim
područjem, osiguravajući pokrete za stav tijela, pokrete za
namještanje različitih dijelova tijela, pokrete za namješta-
nje glave i očiju, itd. Sve je to temelj za mnogo finije
pokrete ruku i šaka što ih nadziru premotoričko područje
i primarna motorička kora.
NEKA SPECIJALIZIRANA MOTORIČKA
KONTROLNA PODRUČJA LJUDSKE
MOTORiČKE KORE
Nekoliko vrlo specijaliziranih motoričkih područja u ljud-
skoj moždanoj kori (sl. 56-3) kontroliraju specifične moto-
ričke funkcije. Ta su područja lokalizirana električnim
 56. poglavlje Nadzor moždane kore i moždanoga debla nad motoričkim funkcijama

podraživanjem ili praćenjem gubitka motoričkih funkcija

uzrokovanoga razaranjem specifičnih kortikainih pod-
ručja . Opisat ćemo neka važnija takva područja.

Brokino područje i govor. Na slici 56-3 prikazano je pre-

motoričko područje smješteno neposredno ispred pri-
marne motoričke kore i iznad Silvijeve brazde, a na njemu
je oznaka »oblikovanje riječi«. To se područje zove Brokino ffff---stražnJi krak
područje. Oštećenje tog područja u čovjeka ne narušava
sposobnost vokalizacije, ali on ne može izgovarati cijele
riječi, osim neusklađenih pokušaja ili povremenog izgova-
k~l1
ranja jednostavnih riječi kao što su »da« i »ne«. Drugo
kortikaino područje, usko povezano s Brokinim područjem,
omogućuje normalnu funkciju disanja, tako da se aktivacija
glasnica tijekom disanja događa istodobno s pokretima usta
V
i jezika tijekom govora. Prema tome, premotoričke živčane
'\
aktivnosti povezane s Brokinim područjem vrlo su složene.
__:y) pedunkuli na bazi
- mezencefalona
Polje za hotimične pokrete očiju. Mjesto koje nadzire
hotimične očne pokrete nalazi se u premotoričkom području,
neposredno iznad Brokina područja . Oštećenje tog područja
u čovjeka sprječava hotimične pokrete očiju prema različitim
predmetima. Stoga pogled ostaje prikovan za pojedine pred-
mete, a taj učinak nadziru signali iz okcipitalne vidne kore,
o čemu smo govorili u 52. poglavlju. To frontalno područje
nadzire i pokrete očnih kapaka, primjerice treptanje.

Područje za okretanje glave. Električnim podraživa-

njem nešto viših dijelova motoričkog asocijacijskog pod-
ručja izazvat ćemo okretanje glave. To je područje usko
povezano s poljem za pokrete očiju i usmjeruje glavu
prema različitim predmetima.

Područje za vješte pokrete šake. Upremotoričkom

području, neposredno ispred primarne motoričke kore za
šake i prste, područje je važno za vješte pokrete šake.
Razori li se to područje tumorom ili drugim oštećenjima
pokreti šaka postanu neusklađeni i nesvrsishodni. Takvo
stanje zove se motorička apraksija.
PRIJENOS SIGNALA IZ MOTORiČKE KORE U
MiŠiĆE
Motorički se signali prenose iz kore ukralježničnu
moždinu izravno, kortikospinalnim traktom, ili posredno,
mnogim dodatnim putevima u kojima sudjeluju bazaIni
gangliji, mali mozak i različite jezgre moždanoga debla.
Općenito su izravni putevi uglavnom uključeni u izvođe­
nje finih i preciznih pokreta, osobito pokreta distalnih
dijelova udova, posebice šaka i prstiju.
Kortikospinalni (piramidalni) trakt
Najvažniji je izlazni put iz motoričke kore kortikospinalni
trakt, nazvan i piramidalni trakt, koji je prikazan na slici
56-4. Oko 30% kortikospinalnog trakta potječe iz primarne
Slika 56-4. Korti kospina lni (piram idalni) tra kt (Prema Ronson SIN, Clark SL:
Anatomy of the Nervous System. Philadelphia: WB Saunders, 7959.)
motoričke kore, oko 30% iz premotoričkoga i suplementar-
noga motoričko g područja, a oko 40% iz somatosenzorič­
kih područja smještenih iza središnje brazde.
Nakon što napusti koru, taj trakt prolazi stražnjim
krakom kapsule interne (između nukleusa kaudatusa i puta-
mena koji pripadaju bazainim ganglijima), a zatim silazi
kroz moždano deblo, tvoreći piramide produžene moždine.
Glavnina piramidainih vlakana prelazi zatim u donjem
dijelu produžene moždine na suprotnu stranu, silazi niz
kralježničnu moždinu lateralnim kortikospinalnim trakto-
vima, te završava uglavnom na interneuronima u interme-
dijarnim područjima sive tvari kralježnične moždine. Neka
vlakna završavaju na senzoričkim relejnim neuronima u
stražnjim rogovima, a vrlo malo njih izravno na motoneu-
ronima prednjeg roga, koji izazivaju mišićnu kontrakciju.
Neka vlakna ne prelaze u produženoj moždini na
suprotnu stranu, nego silaze istom stranom kralježnične

709
XI. dio Živčani sustav: C. Motoričko i integrativna neurofiziologija

moždine u ventralnim kortikospinalnim traktovima.

Mnoga, a možda i većina tih vlakana, prelaze na suprotnu
stranu kralježnične moždine na njezinoj vratnoj ili gornjoj
torakalnoj razini. Ta bi vlakna mogla sudjelovati u nadzoru
suplementarnoga motoričkoga područja nad obostranim
pokretima za stav tijela.
Među vlaknima piramidaInoga trakta najviše se ističu
debela mijelinizirana vlakna prosječnog promjera 16 !lm.
Ta vlakna potječu iz gigantskih piramidaInih stanica, koje
se zovu i Betzove stanice, a nalaze se samo u primarnoj
motoričkoj kori. Te su stanice promjera oko 60 !lm, a
njihova vlakna prenose živčane impulse ukralježničnu
moždinu brzinom od oko 70 m/s, što je najveća brzina
prenošenja signala iz mozga u kralježničnu moždinu. U
svakom kortikospinalnom traktu ima oko 34.000 takvih
debelih vlakana koja potječu od Betzovih stanica. Svaki
kortikospinalni trakt sadrži više od milijun vlakana, pa
debela vlakna čine samo 3% ukupnog broja vlakana tog
trakta. Preostalih 97% uglavnom čine vlakna promjera
manjeg od 4 !lm koja prenose stalne tonične signale u
motorička područja kralježnične moždine.
Ostali putevi koji odlaze iz motoričke kore. Iz
živčani
motoričke kore izlazi velik broj dodatnih, uglavnom tanjih
vlakana koja odlaze u duboka područja velikog mozga i u
moždano deblo. To su:
l. Aksoni gigantskih Betzovih stanica koji odašilju
kratke kolaterale natrag u samu koru. Vjeruje se da
te kolaterale inhibiraju obližnja područja kore kada
Betzove stanice odašilju impulse te tako »izoštra-
vaju« granice ekscitacijskih signala.
2. Velik broj vlakana koja iz motoričke kore idu u kau-
datnu jezgru i u putamen. Odande se dodatni putevi
protežu u moždano deblo i u kralježničnu moždinu
i uglavnom nadziru kontrakcije mišića za stav tijela,
o čemu ćemo govoriti u sljedećem poglavlju.
3. Umjeren broj motoričkih vlakana koja idu u nukleus
ruber mezencefalona. Od te jezgre polaze dodatna
vlakna koja se rubrospinalnim traktom spuštaju niz
kralježničnu moždinu.
4. Umjeren broj motoričkih vlakana koja skreću u reti-
kularnu tvar i u vestibularne jezgre moždanoga debla,
odakle jedni signali idu retikulospinalnim i vestibu-
lospinalnim traktovima u kralježničnu moždinu, a
drugi retikulocerebelarnim i vestibulocerebelarnim
traktovima u mali mozak.
5. Golem broj motoričkih vlakana koja tvore sinapse u
jezgrama ponsa iz kojih potječu pontocerebelarna
vlakna što prenose signale u hemisfere maloga
mozga.
6. Kolaterale koje završavaju u donjim olivarnim jez-
grama, odakle sekundarna olivocerebelarna vlakna
prenose signale u mnoga područja maloga mozga.
Prema tome, bazaIni gangliji, moždano deblo i mali
mozak dobivaju iz kortikospinalnog sustava snažne moto-
ričke signale svaki put kada se signal prenosi niz kraljež-
ničnu moždinu da bi izazvao motoričku aktivnost.
Ulazni osjetni putevi u motoričku koru
Funkcije motoričke kore nadziru uglavnom živčani signali
iz somatosenzoričkog sustava, a donekle i iz drugih osjet-
nih sustava, kao što su sluh i vid. Kada osjetna informacija
stigne, motorička kora zajedno s bazaInim ganglijima i
malim mozgom određuje prikladnu motoričku djelatnost.
Navest ćemo važnije ulazne puteve u motoričku koru.
l. SupkortikaIna vlakna iz obližnjih područja moždane
kore, osobito iz a) somatosenzoričkih područja pari-
jetaIne kore, b) obližnjih područja frontaIne kore, koja
se nalazi ispred motoričke kore i c) vidne i slušne kore.
2. SupkortikaIna vlakna koja iz suprotne moždane
hemisfere prolaze kroz korpus kalozum. Ta vlakna
povezuju odgovarajuća kortikaIna područja na
objema stranama mozga.
3. Somatosenzorička vlakna koja dolaze izravno iz tala-
mičnoga ventrobazalnog kompleksa. Ta vlakna
prenose uglavnom opipne signale iz kože te signale
iz zglobova i iz mišića.
4. Traktovi iz ventrolateralnih i ventroanteriornih tala-
mičnih jezgara koje primaju signale iz maloga mozga
i iz bazaInih ganglija. Ti traktovi prenose obavijesti
nužne za usklađivanje motoričkih nadzornih funkcija
motoričke kore, bazaInih ganglija i maloga mozga.
5. Vlakna iz talarničnih intralaminarnih jezgara. Ta
vlakna nadziru opću razinu podražljivosti motoričke
kore na isti način na koji nadziru i opću razinu
podražljivosti većine drugih područja moždane kore.
NUKLEUS RUBER KAO ALTERNATIVNI PUT
PRENOŠENJA KORTIKALNIH SIGNALA U
KRALJEŽNIČNU MOŽDINU
Nukleus ruber smješten je u mezencefalonu, a djeluje u
uskoj svezi s kortikospinalnim traktom. Kao što pokazuje
slika 56-5, on dobiva veliki broj izravnih vlakana iz
motorička kora
-l,..___~--;::::".,'~-=~?"b~--t-nucleus
interpositus
nucleus
dentatus
retikularna formacija
Slika 56-5. Kortikoru brospinalni put za nadzor motori ke i njegov odnos
prema malome mozgu.

710
 56. poglavlje Nadzor moždane kore i moždanoga debla nad motoričkim funkcijama
primarne motoričke kore putem kortikorubralnog trakta,
te ogranke vlakana kortikospinalnog trakta dok on
prolazi kroz mezencefalon. Ta vlakna stvaraju sinapse u
donjem dijelu nukleus a rubera, nazvanom magnocelu-
larni dio, koji sadrži velike neurone slične Betzovim sta-
nicama u motoričkoj kori. Iz tih velikih neurona izvire
rubrospinalni trakt koji u donjem dijelu moždanoga
debla prelazi na suprotnu stranu i silazi lateralnim kolu-
mnama kralježnične moždine ispred kortikospinalnog
trakta .
Većina rubrospinalnih vlakana završava na interne uro-
nima intermedijarnih područja sive moždinske tvari
zajedno s kortikospinalnim vlaknima, a neka od njih zavr-
šavaju izravno na motoneuronima prednjih rogova na
kojima završavaju i neka kortikospinalna vlakna. Nukleus
ruber usko je vezan i s malim mozgom, slično kao što je
s malim mozgom povezana i motorička kora.
Funkcija kortikorubrospinalnog sustava. Poput moto-
ričke kore, i magno celularni dio nukleus a rubera ima
somatografsku zastupljenost svih tjelesnih mišića. Stoga
podraživanje jedne točke u tom području nukleusa rubera
izaziva kontrakciju bilo samo jednog mišića ili male skupine
mišića. Međutim, zastupljenost različitih mišića mnogo je
manje precizna nego u motoričkoj kori. To osobito vrijedi
za ljudski nukleus ruber koji je razmjerno malen.
Kortikorubrospinalni put služi kao dodatni put za pri-
jenos razmjerno istančanih signala iz motoričke kore u
kralježničnu moždinu. Kada se razore kortikospinalna
vlakna, ali kortikorubrospinalni put ostane očuvan, istan-
čani se pokreti mogu i dalje izvoditi, ali su pokreti za
preciznu kontrolu prstiju i šaka jako narušeni. Ručni zglob
ostaje u funkciji, ali se to ne događa ako je prekinut i
kortikorubrospinalni put.
Prema tome, put u kralježničnu moždinu koji vodi kroz
nukleus ruber povezan je s kortikospinalnim sustavom.
Nadalje, rubrospinalni trakt prolazi lateralnim kolu-
mnama kralježnične moždine zajedno s kortikospinalnim
traktom i završava na interneuronima i motoneuronima
koji nadziru mišiće distalnih dijelova udova. Zato se kor-
tikospinalni i rubrospinalni trakt zajedno zovu lateralni
motorički sustav kralježnične moždine, za razliku od vesti-
buloretikulospinalnog sustava, koji je smješten medijal-
nije ukralježničnoj moždini i zove se medijalni motorički
sustav kralježnične moždine, o čemu ćemo govoriti dalje
u ovome poglavlju.
»Ekstrapiramidalni« sustav
Nazivekstrapiramidalni motorički sustav kliničari često
rabe da bi označili sve one dijelove mozga i moždanoga debla
koji pridonose kontroli motorike, a nisu dio izravnoga kor-
tikospinalnog (piramidaInog) sustava. Ekstrapiramidalnom
sustavu pripadaju putevi koji idu kroz bazaIne ganglije,
retikularnu formaciju moždanoga debla, vestibularne jezgre,
a često i nukleus ruber. To su tako sveobuhvatne i raznovr-
sne skupine područja za kontrolu motorike, da se ekstrapi-
ramidalnom sustavu kao cjelini teško mogu pripisati
specifične neurofiziološke funkcije. Zapravo, piramidalni i
ekstrapiramidalni sustav međusobno su tijesno povezani te
u nadzoru pokreta djeluju zajednički. Stoga se u klinici i u
fiziologiji sve manje rabi pojam »ekstrapiramidalni«.
PODRAŽiVANJE PODRUČJA
KRALJEŽNIČNE MOŽDINE ZA KONTROLU
MOTORIKE SIGNALIMA IZ PRIMARNE
MOTORiČKE KORE IIZ NUKLEUSA
RUBERA
Raspored neurona u motoričkoj kori u okomitim
stupićima. U 48. i 52. poglavlju istaknuli smo da su
stanice u somatosenzoričkoj i u vidnoj kori poredane u
okomitim stupićima. I stanice motoričke kore na sličan
su način poredane u okomitim stupićima promjera
samo djelić milimetra, a svaki od njih sadrži tisuće
neurona.
Svaki stup ić stanica djeluje kao posebna jedinica koja
obično podražuje skupinu sinergističnih mišića, a katkada
samo jedan mišić. Osim toga, svaki stup ić ima šest razli-
čitih slojeva stanica, a takav je raspored gotovo u cijeloj
moždanoj kori. PiramidaIne stanice iz kojih izviru korti-
kospinaIna vlakna nalaze se u 5. sloju idući od površine
kore. Svi ulazni signali dolaze kroz slojeve 2 do 4, a iz 6.
sloja potječu uglavnom vlakna koja su povezana s drugim
područjima moždane kore.
Funkcija pojedinog stupića neurona. Neuroni pojedi-
nog stupića djeluju kao integracijski sustav za obradu, koji
na temelju ulaznih informacija dobivenih iz različitih
izvora, određuje izlaznu reakciju stupića. Osim toga,
svaki stupić može djelovati i kao amplifikacijski sustav
kOji istodobno podražuje velik broj piramidaInih vlakana
što odlaze u jedan mišić ili u skupinu sinergističnih
mišića. To je važno zato što podraživanje samo jedne
piramidaIne stanice rijetko kada pobuđuje mišić . Za
pobuđivanje kontrakcije obično je nužno, istodobno ili u
brzom uzastopno m slijedu, podražiti 50 do 100 pirami-
daInih stanica.
Dinamični i statični signali koje odašilju piramidalni
neuroni. Kada se mišić najprije podraži jakim signalom
kOji izaziva početnu brzu kontrakciju, tada i mnogo
slabiji trajni signal nakon toga može dulje vrijeme
održati kontrakciju. Na taj se način obično i ostvaruje
podraživanje koje izaziva mišićnu kontrakciju. U tu
svrhu svaki stupić stanica podražuje dvije vrste pirami-
daInih neurona, nazvanih dinamični neuroni, odnosno
711
XI. dio Živčani sustav: C. Motoričko i integrativna neurofiziologija
statični neuroni. Na početku kontrakcije dinamični su
neuroni nakratko prekomjerno podraženi, što uzrokuje
početni brzi razvitak sile. Zatim statični neuroni počinju
odašiljati mnogo manjom učestalošću, ali nastavljaju
odašiljanje kako bi održali silu kontrakcije sve dok traje
kontrakcija.
Neuroni nukleusa rubera imaju slična dinamična i sta-
tična obilježja, osim što je u nukleusu ruberu veći posto-
tak dinamičnih neurona, a u primarnoj motoričkoj kori u
ve ćem su postotku zastupljeni statični neuroni. To je
možda povezano s činjenicom da je nukleus ruber usko
vezan uz mali mozak, a mali mozak ima važnu ulogu u
brzom započinjanju mišićne kontrakcije, o čemu ćemo
govoriti u sljedećem poglavlju.
Povratna sprega između somatosenzoričke
i motoričke kore pomaže u nadzoru
preciznosti mišičnih kontrakcija
Kada živčani signali iz motoričke kore izazovu mišićnu
kontrakciju, somatosenzorički signali iz aktiviranih pod-
ručja tijela vraćaju se neuronima motoričke kore koji su
pobudili kontrakciju. Većina tih somatosenzoričkih
signala potječe 1) iz mišićnih vretena, 2) iz te tivni h
organa mišićnih tetiva ili 3) iz opipnih receptora u koži
koja prekriva mišiće. Ti somatski signali često uzrokuju
pojačanje mišićne kontrakcije pozitivnom povratnom
spregom. Evo kako se to zbiva. U slučaju mišićnoga
vretena, ako se fuzimotorička vlakna vretena kontrahi-
raju jače od debelih skeletnih mišićnih vlakana, središnji
se dio vretena istegne i time podraži. Signali iz tih vretena
odmah se vrate u piramidaine stanice motoričke kore
obavještavajući ih da se debela mišić na vlakna nisu
dovoljno kontrahirala. Piramidaine stanice stoga i dalje
podražuju mišić, pomažući da se njegova kontrakcija
uskladi s kontrakcijom' vretena. Što se tiče opipnih recep-
tora, kada mišićna kontrakcija uzrokuje pritiskanje kože,
primjerice pri stiskanju prstiju oko predmeta što smo ga
uzeli, signali iz tih receptora mogu, ako zatreba, uzroko-
vati dalje podraživanje mišića, a to još više pojačava
snagu stiska šake.
Podraživanje motoneurona kralježnične
moždine
Na slici 56-6 prikazan je segment kralježnične moždine
na kojemu se vide: 1) brojni motorički i senzoričko-mo­
torički kontrolni traktovi koji dolaze u moždinu i 2) jedan
motoneuron u središtu sive tvari prednjega roga.
Kortikospinalni i rubrospinalni trakt smješteni su u stra-
žnjim dijelovima lateralnih bijelih kolumni. Njihova
vlakna završavaju uglavnom na interneuronima u inter-
medijarnom području sive moždinske tvari.
U cervikainom proširenju kralježnične moždine, gdje
su zastupljene šake i prsti, velik broj kortikospinalnih i
rubrospinalnih vlakana završava izravno na moto neuro-
nima prednjih rogova, čime je omogućen neposredan put
712
~~,...q~-=- propriospinalni trakt
kortikospinalni trakt
iz piramidainih stanica
kore
o rubrospinalni trakt
.l----jr-- retikulospinalni trakt
~(~';'--"---II-- motoneu ron
prednjih rogova
motorički živac
vestibulospinalni i
retikulospinalni trakt
Slika 56-6. Ko nvergencija razli č i t i h motoričk i h kontrolni h puteva na
motoneurone prednj ih rogova.
iz mozga za poticanje mišićne kontrakcije. To je u skladu
s činjenicom da u primarnoj motoričkoj kori postoji
izvanredno visok stupanj zastupljenosti za precizni
nadzor šake, prstiju i palca.
Obrasci pokreta što ih potiču centri ukralježničnoj
moždini. U 55. poglavlju vidjeli smo da ukralježničnoj
moždini mogu nastati određeni specifični refleksni
obrasci pokreta kao reakcija na podraživanje osjetnih
živaca. Mnogi od tih obrazaca važni su i onda kada moto-
neurone prednjih rogova podraže signali iz mozga.
Primjerice, refleks na istezanje djeluje uvijek i pomaže u
prigušivanju oscilacija motoričkih pokreta začetih u
mozgu, te vjerojatno osigurava barem dio pokretačke
snage za mišićnu kontrakciju kada se intrafuzalna vlakna
vretena kontrahiraju jače od debelih vlakana skelet n oga
mišića; uz izravno podraživanje kortikospinalnim vla-
Imima, time se potiče i refleks »servopomoćnog« podra-
živanja mišića.
Nadalje, kada signal iz mozga pobudi neki mišić,
obično nije nužno da se istodobno u antagonistični mišić
uputi suprotan signal koji će ga relaksirati. To se postiže
sklopom za recipročnu inervaciju koji je uvijek nazočan u
kralježničnoj moždini, a zadaća mu je usklađivanje funk-
cije antagonističnih parova mišića.
I, na kraju, »naredbeni« signali iz mozga mogu aktivi-
rati druge spinalne refleksne mehanizme kao što su ukla-
njanje, koračanje, hodanje, grebenje i stav tijela. Prema
tome, jednostavni naredbeni signali iz mozga mogu pota-
knuti mnoge normalne motoričke aktivnosti, osobito one
poput hodanja i postavljanja tijela u različite položaje.
 56. poglavlje Nadzor moždane kore i moždanoga debla nad motoričkim funkcijama

Učinak oštećenja motoričke kore ili kortikospinalnog

puta - »moždana kap«
retikularne jezgre ponsa
Oštećenje motoričkoga nadzornoga sustava može nastati
zbog čestoga poremećaja što ga zovemo »moždana kap«
(»moždani udar«). To je posljedica prsnuća krvne žile i
posljedičnoga krvarenja u mozak ili pak začepljenja (trom-
boze) neke od glavnih arterija koje opskrbljuju mozak. U
oba slučaja moždana kora, odnosno kortikospinalni trakt
na svom putu kroz kapsulu internu između nukleusa kau-
datu sa i putamena, ostaju bez opskrbe krvlju. U pokusnih -+7"""'~vestibularne jezgre
životinja mogu se, pak, selektivno ukloniti pojedini dijelovi
motoričke kore.
Uklanjanje primarne motoričke kore (piramidainog pod-
+.!--f-.H--- - retikularne jezgre
ručja). Uklanjanje dijela primarne motoričke kore, tj. pod- produžene moždine
ručja koje sadrži gigantske Betzove piramidaIne stanice,
uzrokuje različite stupnjeve paralize mišića zastupljenih u
tom području . Ako pritom nisu oštećeni nukleus kaudatus
koji se nalazi ispod, te obližnje premotoričko i suplemen-
tarno motoričko područje, i dalje će biti očuvani grubi
pokreti za stav tijela i »fiksiranje« udova, ali će se izgubiti
sposobnost hotimičnog nadzora istančanih pokreta distal-
Slika 56-7. Smještaj retiku larnih i vestibularni h jezgara u moždanome
nih dijelova udova, osobito šaka i prstiju. To ne znači da se
deblu.
mišići šake i prstiju više ne mogu kontrahirati, nego da se
izgubila sposobnost nadzora finih pokreta. Iz toga se može
zaključiti da je piramidalno područje bitno za hotimično deblo samostalno jer omogucuJe mnoge posebne nad-
započinjanje precizno kontroliranih pokreta, osobito šaka zorne funkcije, kao što su:
i prstiju. 1. nadzor nad disanjem
Spastičnost mišića zbog oštećenja velikih područja u
2. nadzor nad kardiovaskularnim sustavom
blizini motoričke kore. Primarna motorička kora normalno
3. djelomičan nadzor nad funkcijama probavnog
neprekidno tonički podražuje motoneurone kralježnične
sustava
moždine. Kada takvo podraživanje prestane, nastaje hipo-
tonija. Većina oštećenja motoričke kore, osobito ona što ih 4. nadzor nad mnogim stereotipnim pokretima tijela
uzrokuje moždani udar, ne pogađa samo primarnu moto- 5. nadzor nad ravnotežom
ričku koru, nego i susjedna kortikaIna područja te dublje 6. nadzor nad pokretima očiju
strukture mozga, poglavito bazaIne ganglije. U tom slučaju Napokon, moždano deblo služi kao postaja za »nared-
zahvaćeno mišićje na suprotnoj strani tijela gotovo uvijek bene signale« iz viših moždanih centara. U sljedećim
postane spastično (zbog prelaženja motoričkih puteva na odsječcima raspravljat ćemo o ulozi moždanoga debla u
suprotnu stranu). Taj je spazam uglavnom posljedica ošte- nadzoru nad pokretima cijeloga tijela i nad ravnotežom.
ćenja dodatnih puteva iz nepiramidalnih dijelova moto- Pri tome su osobito važne retikularne i vestibularne jezgre
ričke kore. Ti putevi normalno inhibiraju vestibularne i
moždanoga debla.
retikularne motoričke jezgre moždanoga debla. Kad pre-
stane inhibicija tih jezgara (tj. kad su one »dezinhibirane«),
one spontano postanu aktivne i u zahvaćenim mišićima PODUPIRANJE TIJELA PROTIV SILE TEŽE
uzrokuju pretjerani spastični tonus, o čemu ćemo više - ULOGA RETIKULARNIH I VESTIBULARNIH
govoriti kasnije u ovom poglavlju. Takva je spastičnost JEZGARA
uobičajena pojava u ljudi s »moždanom kapi«.
Na slici 56-7 prikazan je smještaj retikularnih i vestibu-
larnih jezgara u moždanom deblu.
MOŽDANO DEBLO U NADZORU NAD Ekscitacijsko-inhibicijski antagonizam
MOTORIČKIM FUNKCIJAMA između retikularnih jezgara ponsa i

Moždano se deblo sastoji od produžene moždine, ponsa i
mezenceJalona. U određenome smislu ono je produžetak
kralježnične moždine prema gore u lubanjsku šupljinu jer
sadrži motoričke i senzoričke jezgre, koje motoričke i sen-
zoričke funkcije za područje lica i glave obavljaju na isti
način kao što kralježnična moždina obavlja te funkcije za
područje niže od vrata. U drugome je smislu moždano
retikularnih jezgara produžene moždine
Retikularne jezgre pripadaju dvjema glavnim skupinama:
1) retikularne jezgre ponsa koje su smještene u ponsu
malo prema natrag i lateralno te se protežu u mezencefa-
Ion i 2) retikularne jezgre produžene moždine koje se
protežu cijelom produženom moždinom, a leže sprijeda i
medijaino blizu središnje crte. Te dvije skupine jezgara

713
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija
1'\rT~
I \
oA . _---+-
\ \
'
medularni
;r .... -/. retikulospinalni
/ Te ekscitacijske i inhibicijske retikularne jezgre tvore sustav
~ /?i.Y
~/.! trakt
,fl,. ;
d
l
l,
'//fl
/ /
. signalima iz kore velikoga mozga i iz drugih područja . To
I "' lateralni
~________ ~l ___ _ -//'/~ _ ~r~S~~bulospinalni
medijaini pontainI
vestibulospinalni retikulospinalni
trakt trakt
Slika 56-8. Vestibulospinalni i retiku lospina lni traktovi koji sil aze kra ljež-
n ič n om moždinom i podražuj u (pune crte) ili inhibiraju (isprekidane crte)
mataneurone prednjih rogova, koji nadziru aksijai ne m iš i će tijela.
međusobno djeluju uglavnom antagonistički: jezgre ponsa
ekscitiraju antigravitacijske mišiće, a jezgre produžene
moždine ih relaksiraju.
Retikularni sustav ponsa. Retikularne jezgre ponsa
prenose ekscitacijske signale prema dolje ukralježničnu
moždinu pontaInim retikulospinalnim traktom, smješte-
nim u prednjoj kolumni moždine, što je prikazano na slici
56-8. Vlakna toga puta završavaju na medijainim moto-
neuronima prednjih rogova koji pobuđuju aksijalne mišiće
što podupiru tijelo protiv sile teže, tj . mišiće kralježnice i
ekstenzorne mišiće udova.
Retikularne jezgre ponsa prirođeno su vrlo podražljive.
Osim toga, one primaju jake ekscitacijske signale iz vesti-
bularnih jezgara te iz ' dubokih jezgara maloga mozga.
Prema tome, kada se retikularnom ekscitacijskom sustavu
ponsa ne suprotstavlja retikularni sustav produžene
moždine, on snažno pobuđuje antigravitacijske mišiće
posvuda u tijelu, tako da se četveronožne životinje mogu
osoviti na noge i podupirati tijelo protiv sile teže bez
ikakvih signala iz viših moždanih razina.
Retikularni sustav produžene moždine. Retikularne
jezgre produžene moždine odašilju istim antigravitacij-
skim motoneuronima prednjih rogova inhibicijske signale.
Ti signali odlaze drugim traktom, tj . medularnim retiku-
lospinaInim traktom, smještenim u lateralnim kolumnama
kralježnične moždine (sl. 56-8). Retikularne jezgre pro-
dužene moždine dobivaju jake ulazne kolateral ne signale
iz 1) kortikospinalnog trakta, 2) rubrospinalnog trakta i
3) drugih motoričkih puteva. Oni normalno aktiviraju
retikularni inhibicijski sustav produžene moždine i tako
uspostavljaju ravnotežu ekscitacijskim signalima iz re ti-
kularnog sustava ponsa. Stoga, mišići u tijelu normalno
nisu prekomjerno napeti.
714
No, kada mozak poželi postaviti tijelo u uspravan
položaj podraživanjem pontainog sustava, određeni signali
iz viših područja mozga mogu »dezinhibirati« sustav pro-
dužene moždine. U drugim okolnostima, podraživanje
retikularnog sustava produžene moždine može inhibirati
antigravitacijske mišiće u određenim dijelovima tijela kako
bi ti dijelovi mogli izvoditi specifične motoričke djelatnosti.
koji se može nadzirati i na koji se može utjecati motoričkim
osigurava osnovnu mišić nu kontrakciju nužnu za uspravan
stav tijela protiv sile teže, te istodobnu inhibiciju određenih
mišićnih skupina, kako bi se mogle izvesti druge funkcije.
Uloga vestibularnih jezgara u pobuđivanju
antigravitacijskih mišića
Sve vestibularne jezgre, prikazane na slici 56-7, djeluju
skupa s retikularnim jezgrama ponsa u kontroli antigra-
vitacijskih mišića. Vestibularne jezgre odašilju jake eksci-
tacijske signale u antigravitacijske mISIce putem
lateralnoga imedijalnoga vestibulospinalnoga trakta u
prednjim kolumnama kralježnične moždine, kako je pri-
kazano na slici 56-8. Bez pomoći vestibularnih jezgara,
retikularni sustav ponsa bi izgubio mnogo od svoje spo-
sobnosti podraživanja aksijalnih antigravitacijskih mišića.
Međutim, specifična uloga vestibularnih jezgara jest
selektivni nadzor nad ekscitacijskim signalima koji se oda-
šilju različitim antigravitacijskim mišićima kako bi se održala
ravnoteža u reakciji na signale iz vestibularnog aparata. O
tome ćemo podrobnije raspravljati dalje u ovom poglavlju.
Spastična rigidnost u decerebrirane životinje. Kada se
moždano deblo životinje presiječe ispod srednje razine
mezencefalona, a retikularni sustav ponsa i produžene
moždine te vestibularni sustav ostanu neoštećeni, u živo-
tinje se razvije stanje koje se zove decerebracijska rigidnost.
Ta rigidnost ne zahvaća sve mišiće u tijelu, nego samo
antigravitacijske - mišiće vrata, trupa i ekstenzore nogu.
Decerebracijska rigidnost nastaje zbog prekida nor-
malno jakih ulaznih signala iz motoričke kore, nuldeusa
rubera i bazalnih ganglija u retikularne jezgre produžene
moždine. Bez tih signala retikularni inhibicijski sustav pro-
dužene moždine postane nedjelotvoran, što omogućuje
prekomjernu aktivnost ekscitacijskog sustava ponsa i nasta-
nak rigidnosti. Vidjet ćemo kasnije da su pri nekim drugim
neuromotoričkim bolestima, osobito pri oštećenju bazainih
ganglija, drugi uzroci odgovorni za pojavu rigidnosti.
VESTIBULARNI OSJETI I ODRŽAVANJE
RAVNOTEŽE
VESTIBULARNI APARAT
Vestibularni aparat, prikazan na slici 56-9, osjetni je
organ koji zamjećuje osjete ravnoteže. Uklopljen je u
 56. poglavlje Nadzor moždane kore i moždanoga debla nad motoričkim funkcijama

prednji
kinocilija

"",o~
pričvrsne niti ~--T1

ductus
cochlearis
ampula rna krista ductus endolymphaticus
MEMBRANSKI LABIRINT

- +--gelatinozni
stato konije
sloj kupule
- /-- , gelatinozni
sloj
čuperci
dlačica
stanice s
dlačicama

živčana
vlakna
potporne stanice potporne stanice živčano vlakno
AMPULARNA KRISTA IMAKULA

Slika 56-9. Membranski labirint te ustroj am pularne kriste i maku le.

Slika 56-10. Stanice s dlač i cama aparata za od ržavanje ravnoteže i

sustav koštanih kanala i komora u tvrdome dijelu tempo-
ralne kosti, nazvan koštani labirint. Unutar koštanog labi-
rinta smješten je sustav membranskih kanala i komora
koji se zove membranski labirint. Membranski labirint
funkcionalni je dio vestibularnog aparata.
U gornjem dijelu slike 56-9 prikazan je membranski
labirint koji se uglavnom sastoji od pužnice (ductus
cochlearis), triju polukružnih kanala i dviju velikih
komora, utrikula i sakula. Pužnica je glavni osjetni organ
za sluh (v. 53. pogl.) i nema većega utjecaja na ravnotežu.
Međutim, polukružni kanali, utrikul i sakul sastavni su
dijelovi mehanizma za održavanje ravnoteže.
Makule - osjetni organi utri kula i sakula koji zamje-
ćuju položaj glave s obzirom na gravitaciju. Gornji
dio slike 56-9 pokazuje da se na unutarnjoj površini utri-
kula i sakula nalazi malo osjetno područje, promjera nešto
većeg od 2 mm, nazvano makula. Makula utrikula leži
uglavnom u vodoravnoj ravnini na donjoj površini utri-
kula i ima važnu ulogu u određivanju položaja glave kada
se ona nalazi u uspravnom položaju. Suprotno tome,
njihovo spaja nje s vestibularn im živcem.
makula sakula uglavnom je u okomitoj ravnini i obavje-
štava o položaju glave kada čovjek leži.
Makule su prekrivene gelatinoznim slojem u koji je
uronjeno mnogo malih kristala kalcijeva karbonata,
nazvanih statokonije. U makuli postoje i tisuće [[anica s
dlačicama, a jedna od njih prikazana je na slici 56-10. Te
stanice pružaju svoje cilije prema gore, u gelatinozni sloj.
BazaIni i postranični dijelovi stanica s dlačicama tvore
sinapse s osjetnim završetcima vestibularnoga živca.
Specifična gustoća statokonija je dva do tri puta veća
od specifične gustoće okolne tekućine i tkiva. Statokonije
svojom težinom savijaju cilije u smjeru djelovanja gravi-
tacijske sile.
Osjetljivost stanica s dlačicama na smjer. Kinocilija.
Svaka stanica s dlačicama ima 50 do 70 malih cilija, nazva-
nih stereocilije, i jednu veliku ciliju, kinociliju, što je pri-
kazano na slici 56-10. Kinocilija je uvijek smještena na

715
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija

jednoj strani stanice, a stereocilije postaju sve kraće idući

prema suprotnoj strani stanice. Vršak je svake stereocilije
sićušnim pričvrsnim nitima, gotovo nevidljivima čak i
elektronskim mikroskopom, povezan s vrškom susjedne,
dulje stereocilije i, naposljetku, s kinocilijom.
Kada se stereocilije i kinocilija savijaju u smjeru kino-
cilije, pričvrsne niti povlače stereocilije jednu za drugom ampUlarna
krista
prema van od stanice. To u membrani živčane stanice
oko baze stereocilija otvara nekoliko stotina kanalića s
tekućinom koji su propusni za veliku količinu pozitivnih
iona. Zato pozitivni ioni iz okolne endolimfe poteku u
stanicu i uzrokuju depolarizaciju receptorske membrane.
Obrnuto, savijanje mnoštva dlačica u suprotnome
smjeru (dalje od kinocilije) smanjuje napetost pričvrsnih
stanice s dlačicama
niti, pa se ionski kanali zatvore i nastaje hiperpolariza-
cija receptora.
U mirovanju, živčana vlakna što vode od stanica s dla-
čicama neprekidno odašilju impulse brzinom od oko 100
impulsa u sekundi. Kada se stereocilije saviju prema kino-
ciliji, broj impulsa često se poveća na nekoliko stotina u Slika 56-11. Pokret kupu le i d l ač i ca uronjenih u nju na početku

sekundi. Obrnuto, savijanjem cilija u suprotnome smjeru rotac ije.

smanjuje se odašiljanje impulsa, a često i potpuno pre-
stane. Prema tome, kada se položaj glave u prostoru pro-
mijeni i kada statokonije saviju cilije, u mozak se odašilju
odgovarajući Signali koji nadziru ravnotežu.
U svakoj su makuli pojedine stanice s dlačicama usmje-
rene u različitim smjerovima, pa neke od njih podražuje
savijanje glave prema naprijed, druge podražuje naginja-
nje glave prema natrag, treće pak naginjanje glave u
stranu, itd. Prema tome, u ž ivčanim vlaknima koja odlaze
od makula, za svaki položaj glave u gravitacijskome polju
nastaju različiti obrasci podražaja. Ti »obrasci« obavješta-
vaju mozak o položaju glave u prostoru.
Polukružni kanali. U svakom vestibularnom aparatu
nalaze se po tri polu kružna kanala - prednji, stražnji i
lateralni (vodoravni) polukružni kanal. Raspoređeni su
tako da međusobno zatvaraju pravi kut, pa tako predoča­
vaju sve tri ravnine u prostoru. Kada se glava nagne napri-
jed oko 30°, lateralni polukružni kanali nalaze se otprilike
vodoravno s obzirom na zemljinu površinu. Prednji su
kanali tada u okomitim ravninama koje gledaju prema
naprijed i 45 ° prema van. Stražnji su kanali također u
okomitim ravninama, ali koje gledaju prema natrag i 45 °
prema van.
Svaki polukružni kanal ima na jednom kraju proširenje
nazvano ampula. Kanali i ampula ispunjeni su tekućinom
nazvanom endolimfa. Opisat ćemo kako tok tekuĆine u
jednom od kanala i zatim u njegovoj ampuli podražuje
osjetni organ u ampuli. Na slici 56-11 možemo vidjeti da
se u svakoj ampuli nalazi mali greben nazvan ampularna
krista. Na vrhu grebena je rahla gelatinozna masa, nazvana
kupula. Kada se glava počne okretati u određenom
smjeru, polukružni kanali okreću se zajedno s glavom, ali
tekućina u jednom ili u više polukružnih kanala zbog
inercije ostaje nepomična. Zbog toga tekućina iz kanala
struji kroz ampulu i savija kupulu na jednu stranu, kako
to pokazuje položaj obojene kupule na slici 56-11.
Okretanje glave u suprotnome smjeru uzrokuje savijanje
kupule na suprotnu stranu.
Iz stanica s dlačicama, smještenih uzduž ampularnoga
grebena, u kupulu strše stotine cilija. Kinocilije svih tih
stanica uvijek su usmjerene prema istoj strani kupule.
Savijanje kupule u tom smjeru uzrokuje depolarizaciju
stanica s dlačicama, a savijanje u suprotnome smjeru
hip erpolarizira stanice. Iz stanica s dlačicama vestibular-
nim živcem odašilju se odgovarajući signali koji obavj e-
šćuju središnji živčani sustav o promjenama rotacije
glave i o brzini promjena u svakoj od triju prostornih
ravnina.
FUNKCIJA UTRIKULA I SAKU LA U
ODRŽAVANJU STATiČNE RAVNOTEŽE
Osobito je važno to što su umakulama utrikula isakula
pojedine stanice s dlačicama usmjerene u različitim smje-
rovima, pa se pri različitim položajima glave podražuju
različite stanice. »Obrasci« podraživanja različitih stanica
s dl ačicama obavješćuju živčani sustav o položaju glave s
obzirom na djelovanje sile teže, a vestibularni, cerebelarni
i retikularni motorički sustavi podraže odgovarajuće
mišiće za stav tijela koji će održati ravnotežu.
Taj sustav utrikula i sakula izvanredno učinkovito
održava ravnotežu kad je glava u gotovo okomitom polo-
žaju. Doista, čovjek može zamijetiti promjenu ravnoteže
od samo pola stupnja, ako mu je tijelo stajalo točno
okomito.

716
 56. poglavlje Nadzor moždane kore i moždanoga debla nad motoričkim funkcijama
Makule utrikula i sakula zamjećuju linearno ubrza-
nje. Kada se tijelo iznenada gurne prema naprijed,
odnosno kada dobije ubrzanje, statokonije padnu prema
natrag na cilije stanica s dlačicama, jer imaju veću inerciju
mase od okolne tekućine. Tada se informacija o poreme-
ćaju ravnoteže odašilje u živčane centre i u osobe izaziva
osjećaj padanja prema natrag. To automatski uzrokuje
naginjanje tijela prema naprijed, sve dok pomak statoko-
nija prema naprijed ne izjednači njihovu težnju da zbog
akceleracije padnu prema natrag. U tom trenutku živčani
sustav ocijeni da je uspostavljena dobra ravnoteža, pa se
tijelo prestane naginjati prema naprijed. Prema tome,
makule djeluju u održavanju ravnoteže za vrijeme linear-
nog ubrzanja na posve isti način na koji održavaju sta-
tičnu ravnotežu.
Makule ne zamjećuju brzinu linearnog gibanja. U tre-
nutlm kada počne trčati, trkač se mora jako nagnuti
prema naprijed da zbog ubrzanja ne bi pao prema natrag,
ali kada postigne stalnu brzinu trčanja on se - da trči u
vakuumu - više ne bi morao naginjati prema naprijed.
Međutim, kada trči kroz zrak, radi održanja ravnoteže
naginje se prema naprijed, zbog toga što tijelo nailazi na
otpor zraka. U tom slučaju, naginjanje prema naprijed ne
uzrokuju makule, nego tlak zraka, koji podražuje kožne
receptore za tlak, pa oni pobuđuju odgovarajuće prila-
godbe za održavanje ravnoteže i tako sprječavaju pad.
POLUKRUŽNI KANALI ZAMJEĆUJU
OKRETANJE GLAVE
Kada se glava iznenada počne okretati u jednome smjeru
(što se zove kutno ubrzanje), endolimfa u polukružnim
kanalima zbog inercije teži da ostane nepokretna, pa se
okreću samo polukružni kanali. To uzrokuje relativno
strujanje tekućine u kanalima u smjeru suprotnome od
okretanja glave.
Na slici 56-12 prikazano je tipično izbijanje signala iz
jedne stanice s dlačicama u ampularnome grebenu kada
se životinja rotira 40 sekunda. Vidi se sljedeće: 1) čak i kad
kupula miruje, stanice s dlačicama odašilju tonične
impulse učestalošću od oko 100 u sekundi, 2) kada se
životinja zavrti, dlačice se saviju na jednu stranu, a fre-
kvencija odašiljanja veoma se poveća i 3) ako se vrtnja
nastavi, pojačano odašiljanje iz stanica s dlačicama postu-
pno jenjava i za nekoliko sekunda vraća se na razinu
mirovanja.
Ta se adaptacija receptora zbiva zato što unutar prvih
nekoliko sekunda od početka vrtnje, povratni otpor pro-
tjecanju tekućine u polukružnom kanalu i mimo savijene
kupule uzrokuje da endolimfa počne rotirati istom
brzinom kao i sam polukružni kanal. Tijekom sljedećih 5
do 20 sekunda kupula se zbog svoje elastičnosti polako
vraća u stanje mirovanja, tj . u sredinu ampule.
Kada vrtnja iznenada prestane, pojave se točno
suprotni učinci: endolimfa se i dalje pomiče, a polukružni
rotacija
400
:sc: 300
:s
.ll: tonična
QI
\/I
razina
:s 200
'0:;; okidanja prestanak rotaCije
:i
co
.§ 100 t t
t
početak rotacije
O+-~r--r--~~--,---r-~--~~
O 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Sekunde
Slika 56-12. Reakc ij a stanice s dlačicam a kada se polukružn i kan al naj-
prije podraži poč et kom rotacije g lave, a zatim prestan ko m rotacije.
kanal miruje. Sada se kupula savije u suprotnome smjeru,
pa stanice s dlačicama uopće ne odašilju impulse. Nakon
nekoliko sekunda endolimfa prestane strujati, a kupula se
postupno vrati u stanje mirovanja, pa se odašiljanje
impulsa iz stanica s dlačicama vrati na normalnu toničnu
razinu, kak9 to pokazuje desni dio slike 56-12. Prema
tome, polukružni kanal odašilje signal jednog polariteta
kada se glava počne okretati, a signal suprotnog polariteta
kada se glava prestane okretati.
Funkcija »predviđanja« polukružnih kanala u održa-
vanju ravnoteže. Budući da polukružni kanali ne
zamjećuju pomak tijela iz ravnoteže prema naprijed, u
stranu ili prema natrag, mogli bismo se upitati: koja je
funkcija polukružnih kanala u održavanju ravnoteže? Oni
zamjećuju samo to da se glava počela ili prestala okretati
u jednome ili u drugome smjeru. Prema tome, funkcija
polukružnih kanala nije održavanje statične ravnoteže ili
održavanje ravnoteže pri jednoličnim istosmjernim ili
kružnim pokretima. Gubitak funkcije polukružnih kanala
u osobe uzrokuje poremećaj ravnoteže pri pokušaju izvo-
đenja brzih i složenih promjena pokreta tijela.
Funkciju polukružnih kanala možemo objasniti sljede-
ćim primjerom. Kada čovjek brzo trči, pa naglo skrene u
stranu, u djeliću sekunde izgubit će ravnotežu ako unapri-
jed ne učini odgovarajuće ispravke. Makule utrikula i
sakula mogu zamijetiti gubitak ravnoteže tek nakon što se
to dogodi. Međutim, polukružni kanali već su zamijetili
da čovjek skreće, pa ta informacija može lako obavijestiti
središnji živčani sustav da će čovjek u sljedećem djeliću
sekunde izgubiti ravnotežu ako se prethodno ne učine neki
ispravci.
Drugim riječima, mehanizam polukružnih kanala
predviđa gubitak ravnoteže i tako potiče centre za održa-
vanje ravnoteže na prikladnu preventivnu prilagodbu.
Dakle, čovjek ne mora izgubiti ravnotežu, pa da se tek
tada počne ispravljati položaj tijela.
Uklanjanje flokulonodularnih režnjeva maloga mozga
narušava normalno zamjećivanje signala iz polukružnih
717
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija
kanala, ali znatnije ne utječe na zamjećivanje makularnih
signala. Osobito je zanimljivo da mali mozak djeluje kao
organ koji »predviđa« i većinu drugih brzih pokreta, a ne
samo onih koji služe održavanju ravnoteže. O tim drugim
funkcijama maloga mozga raspravlja se u 57. poglavlju.
Vestibularni mehanizmi za stabiliziranje očiju
Kada čovjek brzo mijenja smjer kretanja ili kada samo
nagne glavu u stranu, prema naprijed ili prema natrag, ne
bi mogao na mrežnici zadržati stabilnu sliku predmeta
kada ne bi postojao neki automatski nadzorni mehanizam
koji stabilizira smjer pogleda. Osim toga, korist očiju u
zamjećivanju slika bila bi mala kada predmet ne bi fiksi-
rale dovoljno dugo za stvaranje jasne slike. No, svaki put
kada se glava iznenada okrene, signali iz polukružnih
kanala uzrokuju okretanje očiju istom brzinom, ali u
smjeru suprotnome od okretanja glave. To se postiže
refleksima koji se jezgrama što upravljaju pokretima očiju
prenose preko vestibularnih jezgara i longitudinalnoga
m edijaInoga fascikula . O tim se refleksima govori u 52.
poglavlju.
Ostali čimbenici u održavanju ravnoteže
Vratni proprioceptori. Vestibularni aparat zamjećuje samo
položaj i pokrete glave. Stoga je bitno da živčani centri
primaju i prikladne obavijesti o položaju glave s obzirom
na tijelo. Tu obavijest proprioceptori u vratu i u drugim
dijelovima tijela odašilju izravno u vestibularne i retiku-
larne jezgre moždanoga debla i posredno, preko maloga
mozga.
Među najvažnijim proprioceptivnim informacijama
potrebnima za održanje ravnoteže jesu one koje odašilju
zglobni receptori u vratu. Kada se glava savijanjem vrata
nagne na jednu stranu, impulsi iz vratnih proprioceptora
spriječit će osjećaj poremećene ravnoteže što bi ga uzroko-
vali signali iz vestibularnog aparata. Vratni proprioceptori,
naime, odašilju signale koji se točno suprotstavljaju signa-
lima iz vestibularnog aparata. Međutim, kada se cijelo tijelo
nagne u jednome smjeru, signali iz vratnih proprioceptora
ne suprotstavljaju se signalima iz vestibularnog aparata, pa
stoga čovjek u tom slučaju zamijeti promjenu ravnoteže
cijeloga tijela.
Proprioceptivne i eksteroceptivne informacije iz drugih
dijelova tijela. Za održavanje ravnoteže važne su proprio-
ceptivne informacije i iz drugih dijelova tijela, a ne samo iz
vrata. Primjerice, osjet pritiska na tabane može nam reći 1)
je li težina tijela podjednako raspoređena na oba stopala i
2) jesu li stopala opterećenija sprijeda ili straga.
Trčanje je okolnost pri kojoj su eksteroceptivne infor-
macije osobito potrebne za održavanje ravnoteže. Tlak
zraka na prednju stranu tijela obavješćuje da se neka sila
suprotstavlja tijelu iz smjera koji je različit od onoga što ga
uzrokuje sila teže, pa se čovjek naginje prema naprijed kako
bi svladao tu silu.
Važnost vidnih informacija za održavanje ravnoteže.
Nakon razaranja vestibularnog aparata, pa čak i nakon
718
gubitka većine proprioceptivnih informacija iz tijela,
osoba još može prilično uspješno održavati ravnotežu
služeći se vidnim mehanizmima. Čak i blagi linearni ili
rotacijski pokret tijela odmah pomakne sliku na mrežnici,
a ta se informacija prenosi u centre za održavanje ravno -
teže. Neki ljudi s obostrano razorenim vestibularnim apa-
ratom mogu gotovo normalno održavati ravnotežu sve
dok su im oči otvorene, a pokreti spori. Ali, pri izvođenju
brzih pokreta ili pri zatvorenim očima odmah izgube
ravnotežu.
Neuronske veze vestibu la rnog a aparata sa središnji m
ž ivč ani m
sustavom
Na slici 56-13 prikazane su veze vestibularnoga živca s
malim mozgom i moždanim deblom. Većina vlakana vesti-
bularnoga živca završava u vestibularnim jezgrama možda-
noga debla, koje se nalaze otprilike na granici produžene
moždine i ponsa. Neka vlakna odlaze izravno, bez prekop-
čavanja, u retikularne jezgre moždanoga debla, te u fastigi-
jalne jezgre, uvulu i flokulonodularne režnjeve maloga
mozga. Vlakna koja završavaju u vestibularnim jezgrama
prekopčavaju se na neurone drugoga reda, koji također
odašilju vlakna u mali mozak, u vestibulospinalne traktove,
u longitudinalni medijaIni fascikul i u druga područja mož-
danoga debla, osobito u retikularne jezgre.
Glavni put za reflekse kojima se održava ravnoteža
započinje u vestibularnim živcima, a njih podražuje vesti-
bularni aparat. Signali se tim živcima prenose u vestibu-
larne jezgre i u mali mozak, a zatim u retikularne jezgre
moždanog a debla, te vestibulospinalnim i retikulospinal-
nim traktovima u kralježničnu moždinu. Signali koji odlaze
u kralježničnu moždinu nadziru odnos facilitacije i inhibi-
cije mnogih antigravitacijskih mišića te tako automatski
kontroliraju ravnotežu.
nuc!eus dentatus
nuc!eus ruber
/'~.-"../
""=""- retikula rna
~ tvar
.fastigioretikularni
j trakt
/
/ . vestibularna jezgra
/
,...//
.wt\b--vestibularni živac
Slika 56-13. Poveza nost vestibul arn ih živaca preko vestibul arn ih jezgara
(veliko ovalno ružičasto područje) s drugim područj i ma sred išnj ega živča­
nog sustava.
 56. poglavlje Nadzor moždane kore i moždanoga debla nad motoričkim funkcijama
Flokulonodularni se režnjevi maloga mozga osobito
bave dinamičnim signalima za održavanje ravnoteže koji
dolaze iz polukružnih kanala. Razaranjem tih režnjeva
nastaju klinički simptomi koji su gotovo potpuno isti kao i
oni nastali razaranjem samih polukružnih kanala. Prema
tome, teško oštećenje tih režnjeva, odnosno polukružnih
kanala, uzrokuje gubljenje dinamične ravnoteže pri naglim
promjenama smjera kretanja, ali znatnije ne narušava rav-
notežu u uvjetima mirovanja. Vjeruje se da uvula maloga
mozga ima sličnu važnu ulogu u statičnoj ravnoteži.
Signali koji se u moždano deblo prenose iz vestibularnih
jezgara i iz maloga mozga prema gore putem longitudinal-
noga medijalnogfascikula uzrokuju korekcijske pokrete očiju
svaki put kada se glava okrene, pa pogled ostane fiksiran na
promatranome predmetu. Tim istim traktom, ili pak retiku-
larnim traktovima signali odlaze i prema gore u moždanu
koru i završavaju u primarnom kortikainom centru za ravno-
težu, koji se nalazi u parijetalnom režnju duboko u Silvijevoj
brazdi, nasuprot području za sluh u gornjoj temporainoj
vijugi. Ti signali obavješćuju svijest o stanju ravnoteže tijela.
Uloge jezgara moždanoga debla u nadzoru nad
podsvjesnim stereotipnim pokretima
Rijetko se kada rodi dijete bez moždanih struktura iznad
područja mezencefalona, što se zove anencefalija. Neka od
te djece održala su se na životu mnogo mjeseci. Ona mogu
obavljati neke stereotipne pokrete u svezi s hranjenjem, kao
što je sisanje, izbacivanje neukusne hrane iz usta i primica-
nje šake ustima radi sisanja prsta. Osim toga, ona mogu
zijevati, protezati se, plakati i pratiti predmete pokretima
glave i očiju. Pritiskom na prednju stranu natkoljeniea,
takvo se dijete podiže u sjedeći položaj. Jasno je da se
mnoge stereotipne motoričke funkcije u čovjeka integriraju
u moždanome deblu.
Literatura
Ange la ki DE, Gu Y. Deangelis GC: Visual and vestibular cue integration for
heading perception in extrastriate visua l cortex. J Physiol 589:825, 2011.
Cullen KE: The neural encoding of self-generated and externally applied
movement: imp lications for the perception of self-motion and spatial
memory. Front Integr Neurosci 7:108,20 14.
Deans MR: A balance of form and funct ion: planar polarity and develop-
ment of the vestibula r maculae. Semin Cell Dev Biol 24:490, 2013.
Fab bri-Destro M, Rizzolatti G: Mirror neurons and mirror systems in
monkeys and humans. Physiology (Bethesdal 23 :1 71, 2008.
Fetsch CR, DeAngelis GC Ange laki DE: Bridging the gap between theories
of sensory cue in tegrat ion and the physiology of multisensory neurons.
Nat Rev Neurosci 14:429, 2013.
Ha rrison TC Mu rphy TH: Motor maps and the cortical control of move-
ment. Curr Opin Neurobiol 24:88, 2014.
Hicks TP, Onodera S: The mammalian red nucleus and its role in motor
systems, including the emerge nce of bipedalism and language. Prog
Neurobiol 96:165, 20 12.
Holtmaat A, Svoboda K: Experience-dependent structural synaptic pIasti-
city in the mammalian brain. Nat Rev Neurosci 10:647, 2009.
Levine AJ, Lewallen KA, Pfaff SL: Spatial organization of cortical and spinal
neurons controlling motor behavior. Curr Opin Neurobiol 22:812, 2012.
Nachev P, Kennard C Husain M: Functional role of the supplementary and
pre-supplementary motor areas. Nat Rev Neurosci 9:856, 2008.
Nielsen JB, Cohen LG: The Olympic brain. Does corticospinal plasticity play
a role in acquisition of skills requ ired for hig h-performance sports? J
Physiol 586:65, 2008.
Nis hitani N, Schurmann M, Am unts K, Hari R: Broca's region: from action
to lang ua ge. Physiology (Bethesdal 20:60, 2005.
Pierrot-Deseilligny C: Effect of gravity on vertical eye position. Ann N Y
Acad Sci 1164:155, 2009.
Pleger B, Viiiringer A: The human somatosensory system: from perception
to deCision making. Prog Neurobioil 03:76, 2013.
Proske U, Gandevia SC: The proprioceptive senses: their roles in signaling
body shape, body pOSition and movement, and muscle force. Physiol
Rev 92:165 1, 2012.
Rizzolatti G, Catta neo L, Fabbri-Destro M, Rozzi S: Cortical mechanisms
underlying the organization of goal-directed actions and mirror neu-
ron-based action understanding. Physiol Rev 94:655, 2014.
Robles L, Ruggero MA: Mechanics of the mammalia n coc hlea. Physiol Rev
81:1305,2001 .
Scott SH: Inconven ie nt truths about neura l processing in primary motor
cortex. J Physiol 586:1217, 2008.
Scott SK, McGettigan C Eisner F: A little more conversation, a little less
actio n- candidate roles for the motor cortex in speech perception. Nat
Rev Neurosci 10295, 2009.
Shinder ME, Tau be JS: Resolving the active versus passive conundrum for
head direction cells. Neuroscience 270C:123, 2014.
719

Doprinos maloga mozga i bazainih ganglija
sveul(upnoj l(ontroli motoričl(ih funl(cija
Uz moždana kortika Ina područja, koja potiču mlSlcnu
kontrakciju, još su dvije moždane strukture bitne za odvi-
janje normalnih motoričkih funkcija. To su mali mozak i
bazaIni gangliji. Ipak, nijedna od tih struktura ne može
sama nadzirati mišićnu funkciju; one uvijek djeluju u
sklopu drugih sustava motoričke kontrole.
Mali mozak ima glavnu ulogu u određivanju vremen-
skog slijeda motoričkih aktivnosti te u brzom i glatkom
nadovezivanju jednog pokreta na drugi. On također
pomaže u kontroli jakosti mišićne kontrakcije kada se
mijenja opterećenje mišića te nadzire nužno i trenutačno
usklađivanje agonističnih i antagonističnih skupina mišića.
Bazaini gangliji pomažu u planiranju složenih obrazaca
mišićnih pokreta i u nadzoru nad njima tako što kontro-
liraju relativnu jakost pojedinačnih pokreta, smjer pokreta
i slijed višestrukih uzastopnih i istodobnih pokreta radi
postizanja specifičnih i složenih motoričkih radnji. U
ovome poglavlju objašnjavamo osnovna djelovanja maloga
mozga i bazainih ganglija, te raspravljamo o sveukupnim
moždanim mehanizmima kojima se postiže usklađivanje
ukupne motoričke aktivnosti.
MALI MOZAK I NJEGOVE MOTORiČKE
FUNKCIJE
Mali mozak, prikazan na slikama 57-1 i 57-2, oduvijek
se nazivao tihim područjem mozga, uglavnom zato što se
električnim podraživanjem maloga mozga ne pobuđuje
nikakav osjet, a rijetko se kada izazove neki pokret.
Međutim, nakon uklanjanja maloga mozga pokreti
postanu veoma poremećeni. Mali je mozak osobito važan
tijekom brzih mišićnih aktivnosti, kao što je trčanje, tip-
kanje na pisaćem stroju, sviranje glasovira, pa čak i govor.
Gubitak tog područja mozga može uzrokovati gotovo
potpunu neusklađenost takvih aktivnosti, premda pritom
nije paraliziran nijedan mišić.
Zašto je mali mozak toliko važan kad on ne može
izravno pobuditi mišićnu kontrakciju? To je zato što on
pomaže u određivanju slijeda motoričkih aktivnosti te
prati i ispravlja motoričke aktivnosti tijela dok se one obav-
ljaju, tako da budu u skladu s motoričkim signalima kojima
upravlja motorička moždana kora i drugi dijelovi mozga.
57.POGLAVLJE
Mali mozak neprekidno dobiva iz motoričkih kontrol-
nih područja mozga svježe informacije o željenom slijedu
mišićnih kontrakcija. On neprekidno dobiva i osjetne
informacije iz perifernih dijelova tijela, te određuje uza-
stopne promjene stanja svakoga dijela tijela - njegov
položaj, brzinu kretanja, sile koje na nj djeluju itd. Mali
mozak zatim uspoređuje stvarne pokrete tijela, koje prima
putem povratnih osjetnih informacija iz periferije, s
pokretima što ih namjerava izvesti motorički sustav. Ako
se stvarno stanje ne podudara s namjeravanim, odmah se
motoričkom sustavu odašilju podsvjesni ispravljački
signali koji će povećati ili smanjiti stupanj aktivacije spe-
cifičnih mišića.
Mali mozak pomaže moždanoj kori i u planiranju
idućeg uzastopnog pokreta djelić sekunde unaprijed, dok
se pokret koji je u tijeku još izvodi, te tako osigurava
glatko nadovezivanje jednog pokreta na drugi. On,
također, uči na svojim pogreškama: ako se pokret ne
izvede upravo onako kako je namjeravano, cerebelarni
sklopovi nauče sljedeći put pojačati ili oslabiti pokret. Da
bi se to postiglo, mijenja se podražljivost odgovarajućih
cerebelarnih neurona, te se tako sljedeće kontrakcije bolje
usklađuju s namjeravanim pokretima.
Anatomska funkcionalna područja maloga mozga
Anatomski se mali mozak sastoji od triju režnjeva koji su
međusobno odvojeni dvjema dubokim brazdama. Ta tri
režnja, prikazana na slikama 57-1 i 57-2, jesu: l) prednji
režanj, 2) stražnji režanj i 3) flokulonodularni režanj.
Flokulonodularni je režanj najstariji dio maloga mozga;
razvio se (i djeluje) zajedno s vestibularnim sustavom u
nadzoru ravnoteže, o čemu smo govorili u 56. poglavlju.
Longitudinalna funkcionalna podjela prednjeg i stražnjeg
režnja. S funkcionalnog gledišta, prednji i stražnji režanj
maloga mozga nisu ustrojeni prema režnjevima nego oko
uzdužne osi, kako je prikazano na slici 56-2. Slika pokazuje
kako izgleda stražnji dio ljudskoga malog mozga kada se
njegov donji kraj, koji se inače ne vidi, odvrne prema dolje.
Uzduž središnjega dijela maloga mozga vidi se usko pod-
ručje koje je plitkim žljebovima odvojeno od preostalog
dijela maloga mozga. To se područje zove vermis. Ono
721
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija

stražnji režanj

I~

J
//
po"'

/ ' / r-----------
produžena
/' moždina

Slika 57-3. S omatosen zo rička projekcijska podru čj a u kori malog mozga.

Slika 57-1. Anatomski režnjevi malog mozga, gledani sa strane.

Topografska zastupljenost tijela u vermisu i u intermedi-
jarnim zonama. Kao što su pojedini dijelovi tijela zastupljeni
u senzoričkoj kori, motoričkoj kori, bazai nim ganglijima,
hemisfera
I
A nukleusu ruberu i retikularnoj formaciji, isto su tako
t zastupljeni i u vermisu, te u intermedijarnim zonama
maloga mozga. Na slici 57-3 prikazane su dvije takve
zastupljenosti. Treba uočiti da su aksijalni dijelovi tijela
zastupljeni u vermisu maloga mozga, a udovi i podru čje lica
u intermedijarnim zonama. Te topografske zastuplj enosti
dobivaju aferentne živča ne signale iz svih odgovarajućih
stražnj i dijelova tijela i iz odgovarajućih topografskih motoričkih
režanj područja kore velikog mozga i moždanoga debla. One pak
odašilju motoričke signale u ta ista topografska područja
motoričke kore velikog mozga, te u topografska područja
nukleusa rubera i retikularne formacije moždanoga debla.
Treba uočiti da veliki lateralni dijelovi cerebelarnih
verm;s režanj hemisfera nemaju topografske zastupljenosti tijela. Ta pod-
zona hemisfere
ručj a maloga mozga dobivaju ulazne signale gotovo isklju-
intermedijarna
zona hemisfere čivo iz moždane kore, osobito iz pre motoričkog područja
frontaine kore, te iz somatosenzoričkog i drugih senzorič­
Slika 57-2. Funkcionalni dij elovi maloga mozga gledani sa stražnje i kih asocij acijskih podru čj a parijetaine kore. Vj eruje se da ta
donje strane. Najdonji dio ma log mozga odvrn ut je prema va n da bi se povezanost s moždanom korom omogućuje lateralnim
povrŠina izravnala.
po dručjima cerebelarnih hemisfera da ostvare svoju važnu
funkciju u planiranju i uskl ađivanju brzih uzastopnih mišić­
nih aktivnosti tij ela što se zbivaju u djeli ć u sekunde.
obavlja već inu funkcija kojima mali mozak nadzire aksi- Neuronski sklopovi maloga mozga
jalne pokrete tijela, te pokrete vrata, ramena i bokova.
Lateralno se sa svake strane vermisa izbočuju velike Kora ljudskoga malog mozga zapravo je velika naborana
cerebelarne hemisfere. Svaka je hemisfera podijeljena u ploha, široka oko 17 cm i duga oko 120 cm, s popre čnim ·

intermedijarnu i u lateralnu zonu. Intermedijarna zona
hemisfere sudjeluje u nadzoru nad mišićnim kontrakcijama
distalnih dijelova gornjih i donjih udova, osobito šaka i
stopala te ručnih i nožnih prstiju. Lateralna zona hemisfere
djeluje na mnogo udaljenijoj razini, jer to područje zajedno
s motoričkom korom sudjeluje u sveukupnom planiranju
uzastopnih motoričkih pokreta. Bez te zone već ina finih
motoričkih aktivnosti izgubi pravilan vremenski slijed i
postane neusklađena, o čemu ćemo govoriti poslije u ovom
poglavlju.
naborima, kao što pokazuju slike 57-2 i 57-3. Svaki se
nabor zove folium. Duboko ispod nabora kore leže duboke
cerebelarne jezgre.
Ulazni putevi u ma li moza k
Aferentni putevi iz drugih dijelova mozga. Glavni ulazni
putevi u mali mozak prikazani su na slici 57-4. Opsežan i
važan aferentni put jest kortikopontocerebelarni put koji
izvire u motoričkoj i premotoričkoj kori velikoga mozga te u
somatosenzoričkoj moždanoj kori, a zatim prolazi kroz jezgre

722
 57. poglavlje Doprinos maloga mozga i bazainih ganglija sveukupnoj kontroli motoričkih funkcija

gornji cerebelarni pedunkul ventraini spinocerebelarni trakt

ventraini
~a ), ®m.nm.~k
Mul'
spinocerebelarni
trakt

cerebropontalni
, trakt ! d.oj' ""b,'"o' p,d,ok,'

\W
./
"~J pontocerebelarni
~-. tra kt
1
""",,,",P"-" "

/ srednji cerebelarni /' --r -- produžena moždina

, pedunkul dorzalno vanjsko
vestibulocerebelarni ~l,W~1 I arkuatno vlakno
trakt

JJI /
olivocerebelarni i
retikulocerebelarni trakt
k
/ ,/ donji cerebelarni pedunkul
/ ventraini spinocerebelarni trakt
~y/ dorzalni spinocerebelarni trakt
Slika S7-4. Glavni aferentni putevi u mali mozak,
pansa i pantocerebelarnim traktovima dolazi većinom u late-
ralne dijelove cerebelarnih hemisfera smještenih na suprot-
nim moždanim stranama u odnosu na one u velikom mozgu,
Osim toga, važni aferentni traktovi potječu iz svake
strane moždanoga debla; oni obuhvaćaju l) opsežan olivo-
cerebelarni trakt, koji iz donje olive ide u sve dijelove maloga
mozga; u oIivi ga pobuđuju vlakna iz moždane motoričke
kore, iz bazalnih ganglija, iz velikih područja retikularne
formacije i iz kralježnične moždine; 2) vestibulocerebelarna
vlakna od kojih neka izviru u samom vestibularnom
aparatu, a neka u vestibularnim jezgrama moždanoga
debla, te gotovo sva završavaju uflokulonodularnom režnju
i u n, fastigii maloga mozga i 3) retikulocerebelarna vlakna
koja potječu iz različitih dijelova retikularne formacije
moždanoga debla, a završavaju u središnjim područjima
maloga mozga, uglavnom u verrnisu,
Aferentni putevi iz periferije. Mali mozak dobiva važne
senzoričke signale i izravno iz perifernih dijelova tijela,
uglavnom putem četiriju traktova sa svake strane, od kojih
su dva smještena dorzalno, a dva ventraIno ukralježničnoj
moždini. Dva najvažnija trakta prikazana su na slici 57-5,
To su dorzalni spinocerebelarni trakt i ventralni spinocerebe-
larni trakt. Dorzalni trakt dolazi u mali mozak kroz donji
cerebelarni pedunkul te završava u verrnisu i u intermedijar-
nim zonama maloga mozga na istoj strani s koje je potekao.
VentraIni trakt dolazi u mali mozak kroz gornji cerebelarni
pedunkuI, ali završava u objema stranama maloga mozga.
Signali koji se prenose dorzalnim spinocerebelarnim
traktovima dolaze uglavnom iz mišićnih vretena, a manje
iz drugih somatskih receptora u tijelu, kao što su Golgijevi
tetivni organi, veliki taktiIni receptori u koži i zglobni
receptori. Svi ti signali obavješćuju mali mozak o trenutač­
nom stanju l) mišićne kontrakcije, 2) stupnja napetosti
mišićnih tetiva, 3) položaja i brzine kretanja pojedinih dije-
lova tijela i 4) sila što djeluju na površinu tijela.
VentraIni spinocerebelarni traktovi dobivaju mnogo
manje informacija iz perifernih receptora. Međutim, njih
II- f' 1
ventraini spinocerebelarni trakt
I
/ -TF . ,
. I'
~~-' kralježnična moždina
,'/' -' Tr- -
( 11\
\~~r1-
"~ d"",o' 'p'o",,,b,,,,", 'cokt
~~~
. r
/- "TP- -',
~~"""",. Clarkeove stanice
Slika 57-5. Spinocerebelarni traktovi.
uglavnom pobuđuju motorički signali koji u prednje rogove
kralježnične moždine dolaze l) iz mozga putem kortikos-
pinaInog i rubrospinalnog trakta i 2) iz mjesta nastanka
motoričkih obrazaca u samoj kralježničnoj moždini. Prema
tome, ti ventraIni živčani putevi obavješćuju mali mozak o
tome koji su motorički signali pristigli u prednje rogove
kralježnične moždine. Ta se povratna sprega naziva kopija
eferentne motoričke pobuđenosti prednjih rogova.
Spinocerebelarni putevi mogu prenositi impulse brzinom
od 120 m/s, što je najveća brzina prenošenja u bilo kojem
putu središnjega živčanog sustava. To izvanredno brzo pre-
nošenje važno je zato da bi mali mozak bio trenutačno oba-
viješten o promjenama aktivnosti perifernih mišića.
Osim signala iz spinocerebelarnih traktova, mali mozak
putem dorzalnih kolumni kralježnične moždine dobiva i
signale iz periferije tijela. Ti se signali prenose do jezgara
dorzalnih kolumni u produženOj moždini, a odande idu u
mali mozak. Slično tome, signali se kroz kralježničnu
moždinu prenose spinoretikularnim putem u retikularnu
formaciju moždanoga debla i spinoolivarnim putem u
donju olivarnu jezgru; u tim se područjima signali prekop-
čavaju i odlaze u mali mozak. Prema tome, mali mozak
neprekidno prikuplja informacije o pokretima i o položaju
svih dijelova tijela, premda djeluje na podsvjesnoj razini,
Signali koji se odašilju iz malog mozga
Duboke jezgre malog mozga i eferentni putevi. Duboko u
malome mozgu, s obiju strana, smještene su tri duboke

723
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofTziologija
nucleus dentatus
gornji cerebelarni
pedunkul
//1 ""'g'",,"b"'"'' '''kt
/ / paleocerebelum
()// /
Slika 57-6. Glavn i eferentni putevi iz maloga mozga.
cerebelarne jezgre - nucleus dentatus, nucleus interpositus i
nucleus fastigii. (Vestibularne jezgre u produženoj moždini
također djeluju u određenome smislu kao da su duboke cere-
belarne jezgre, jer su izravno povezane s korom flokulono-
dularnoga režnja.) Sve duboke cerebelarne jezgre dobivaju
signale iz dvaju izvora: 1) iz cerebelarne kore i 2) iz dubokih
senzoričkih aferentnih puteva koji idu u mali mozak.
Svaki put kad ulazni signal dođe u mali mozak, on se
podijeli i odlazi u dva smjera: l) izravno u jednu od dubokih
jezgara i 2) u odgovarajuće područje cerebelarne kore koje
se nalazi iznad duboke jezgre. Zatim, nakon djelića sekunde,
cerebelarna kora prenese inhibicijski signal natrag istoj
dubokoj jezgri. Prema tome, svi signali koji dolaze u mali
mozak završavaju naposljetku u dubokim jezgrama u
obliku početnih ekscitacijskih signala na koje se nakon
djelića sekunde nadovE!zuju inhibicijski signali. Iz dubokih
jezgara izlazni signali napuštaju mali mozak i odlaze u
druge dijelove mozga.
Opći plan glavnih eferentnih puteva koji odlaze iz
maloga mozga prikazan je na slici 57-6, a obuhvaća:
1. Put koji započinje u središnjim tvorbama maloga
mozga (vermis), a potom prolazi kroz n. fastigii u
medularna i pontalna područja moždanoga debla.
Taj sklop djeluje u uskoj svezi s organom za održava-
nje ravnoteže i s vestibularnim jezgrama moždanoga
debla te nadzire ravnotežu, a u sprezi je i s retikular-
nom formacijom moždanoga debla u nadzoru stava
tijela. O tome se podrobnije govori u 56. poglavlju, u
svezi s ravnotežom.
2. Put koji započinje 1) u intermedijarnoj zoni cerebe-
larne hemisfere, a zatim 2) kroz n. interpositus ide
3) u ventrolateralnu i ventroanteriornu jezgru tala-
musa, 4) u moždanu koru, 5) u nekoliko središnjih
struktura talamusa, a zatim 6) u bazaine ganglije i 7)
u nukleus ruber i retikularnu formaciju gornjeg
dijela moždanoga debla. Taj složeni sklop po~aže
724
rtl } mOlekUlarnij
sloj
sloj
purkinjeovih ~
} stanica ~
'l.
~:~:}~:;:.: }slOj ~rnastih
...~." -. o'
•• '!: ..... ::::: stanICa
zrnaste J ~ ~:y)
stanice f\~1r ?uboke
mahovinasto \ \ Jezgre
ekscitacijski vlakno
aferentni
signali iz ulaz (sva druga
ulaz vitičastih i
aferentna vlakna)
(donja oliva)
mahovinastih
vlakana
izlaz
Slika 57-7. Duboke stanice jezgre primaju ekscitac ijs ke i inhibicijske
signale. Lijeva strana slike pokazuje osnovni živčani sklop maloga mozga
s ekscitacijskim neuronima označenima crveno i Purkinjeovom stanicom
(inhibicijski neuron) označenom crno. Desno je prikazan fizičk i odnos
dubokih cerebelarn ih jezgara i cerebelarne kore s njezina tri sloja.
uskladiti uglavnom recipročne kontrakcije agonistič­
nih i antagonističnih mišića u perifernim dijelovima
udova, osobito šaka, prstiju i palca.
3. Put koji započinje u kori lateralne zone cerebelarne
hemisfere, ide u n. dentatus, zatim u ventrolateralnu
i ventroanteriornu jezgru talamusa i završava u mož-
danoj kori. Taj put ima važnu ulogu jer pomaže
usklađivanju uzastopnih motoričkih aktivnosti
začetih u moždanoj kori.
Funkcionalna jedinica kore malog mozga
- Purkinjeove stanice i stanice dubokih
jezgara
Mali mozak ima oko 30 milijuna gotovo jednakih funkci-
onalnih jedinica, a jedna je od njih prikazana na lijevoj
strani slike 57-7. U središtu je funkcionalne jedinice
jedna velika Purkinjeova stanica te odgovarajuća stanica
duboke jezgre.
Gore i desno na slici 57 -7 prikazana su tri glavna sloja
kore maloga mozga: molekularni sloj, sloj Purkinjeovih
stanica i sloj zrnastih stanica. Ispod tih slojeva, u središtu
maloga mozga, nalaze se duboke cerebelarne jezgre koje
odašilju izlazne signale u druge dijelove živčanog sustava.
Neuronski sklop funkcionalne jedinice. Na lijevoj
strani slike 57-7 vidi se neuronski sklop funkcionalne
jedinice malog mozga koji se, s neznatnim promjenama,
ponavlja 30 milijuna puta. Izlazni put iz funkcionalne
jedinice potječe iz stanice duboke jezgre. Ta je stanica
neprekidno pod ekscitacijskim i inhibicijskim utjecajima.
Ekscitacijski utjecaji potječu iz izravnih spojeva s
 57. poglavlje Doprinos maloga mozga i bazainih ganglija sveukupnoj kontroli
aferentnim vlaknima koja u mali mozak dolaze iz velikog
mozga ili iz periferije. Inhibicijski utjecaji potječu u cije-
losti od Purkinjeovih stanica u kori maloga mozga.
Aferentna vlakna koja ulaze u mali mozak pripadaju
uglavnom dvjema vrstama: jedna su nazvana vitičasta
vlakna, a druga mahovinasta vlakna.
Sva vitičasta vlakna potječu iz donjih oliva produžene
moždine. Na svakih 5 do 10 Purkinjeovih stanica dolazi
po jedno vitičasto vlakno. Odaslavši ogranke u nekoliko
stanica dubokih jezgara, vitičasto se vlakno penje sve do
vanjskih slojeva kore maloga mozga, gdje sa somom i
dendritima svake Purkinjeove stanice tvori oko 300
sinapsa. Vitičasto se vlakno odlikuje time što jedan jedini
impuls koji u njemu nastaje pobuđuje u svakoj Purkinjeovoj
stanici s kojom se ono spaja, uvijek samo jedan, produljeni
(do 1 sekunde) i osebujan akcijski potencijal. Potencijal
započinje visokim šiljkom, za kojim slijedi niz sve slabijih
sekundarnih šiljaka. Ta vrsta akcijskog potencijala zove se
složeni šiljak.
Mahovinasta su sva ostala vlakna koja u mali mozak
dolaze iz različitih izvora: iz viših moždanih dijelova, iz
moždanoga debla i iz kralježnične moždine. I od tih
vlakana odlaze kolaterale koje ekscitiraju stanice duboke
jezgre. Mahovinasta se vlakna zatim penju u zrnasti sloj
kore, gdje također tvore sinapse s više stotina do više
tisuća zrnastih stanica. Zrnaste stanice, pak, odašilju vrlo
tanke aksone, promjera manjeg od 1 Ilm u molekularni
sloj na vanjskoj površini cerebelarne kore. Ondje se aksoni
podijele u dvije grane koje se usporedno s folijama protežu
1 do 2 milimetra u svakom smjeru. Mnogo je milijuna
takvih usporednih živčanih vlakana, jer na svaku
Purkinjeovu stanicu dolazi 500 do 1.000 zrnastih stanica.
U molekularni sloj protežu se idendriti Purkinjeovih
stanica, a svaka se Purkinjeova stanica spaja s 80.000 do
200.000 usporednih vlakana.
Podražaj koji u Purkinjeovu stanicu dođe mahovina-
stim vlaknima ima sasvim drukčiji učinak od podražaja
koji dođe vitičastim vlaknima. To je zato što su Sinaptički
spojevi mahovinastih vlakana slabi pa se istodobno mora
podražiti velik broj tih vlakana kako bi se podražila jedna
Purkinjeova stanica. Nadalje, takva aktivacija obično
poprimi oblik mnogo slabijeg i kratkotrajnog akcijskog
potencijala Purkinjeove stanice kOji se zove jednostavni
šiljak, za razliku od produljenoga složenog akcijskog
potencijala uzrokovanoga ulaznim signalom vitičastog
vlakna.
Purkinjeove stanice i stanice dubokejezgre u normal-
nim uvjetima mirovanja neprekidno odašilju signale.
Jedna je od značajki Purkinjeovih stanica i stanica duboke
jezgre da neprekidno izbijaju. Purkinjeova stanica odašilje
oko 50 do 100 akcijskih potencijala u sekundi, a stanica
duboke jezgre još i mnogo više. Nadalje, izlazna aktivnost
u objema vrstama stanica može se povećavati ili
smanjivati.
motoričkih funkcija
Ravnoteža između ekscitacije i inhibicije dubokih
jezgara maloga mozga. Pogledamo li ponovno sklop na
slici 57-7, vidjet ćemo da signali iz vitičastih i mahovina-
stih vlakana izravno pobuđuju stanice duboke jezgre, a da
ih signali koji dolaze iz Purkinjeovih stanica inhibiraju.
Odnos između ta dva učinka normalno je blago u korist
ekscitacije, pa je u mirnom stanju odašiljanje iz stanice
duboke jezgre razmjerno stabilno, na razini umjerene,
neprekidne stimulacije.
Pri izvođenju brzih motoričkih pokreta početni signal
koji dolazi iz motoričke kore ili iz moždanoga debla naj -
prije veoma pojača ekscitaciju stanica duboke jezgre, ali
već nakon nekoliko milisekunda pojave se povratni inhi-
bicijski signali iz Purkinjeovih stanica. Na taj se način iz
stanica duboke jezgre odašilju u motorički put najprije
brzi ekscitacijski signali, koji pojačavaju motoričku
aktivnost, ali već nakon djelića sekunde uslijedi inhibi-
cijski signal. Taj inhibicijski signal sliči »zakašnjelom«
signalu negativne povratne sprege, koji je djelotvoran u
prigušivanju. Naime, kad je motorički sustavekscitiran,
tada se s malim zakašnjenjem pojavi signal negativne
povratne sprege, koji zaustavi mišićni pokret i spriječi
prebacivanje cilja. U protivnom, došlo bi do oscilacije
pokreta.
Druge inhibicijske stanice u malome mozgu. Osim
stanica duboke jezgre, zrnastih stanica i Purkinjeovih
stanica, u malome mozgu postoje još dvije vrste neurona:
košaraste stanice i zvjezdaste stanice. To su inhibicijske
stanice s kratkim aksonima. Košaraste i zvjezdaste stanice
nalaze se u molekularnome sloju cerebelarne kore između
tankih usporednih vlakana koja ih stimuliraju. Od tih
stanica pod pravim kutom idu aksoni koji se križaju s
usporednim vlaknima i uzrokuju lateralnu inhihiciju obli-
žnjih Purkinjeovih stanica, pa tako izoštravaju signal na
isti način na koji lateralna inhibicija izoštrava kontrast
signala u mnogim drugim neuronskim sklopovima živča­
nog sustava.
Signali za ukopčavanje i signali za
iskopčavanje koji idu iz malog mozga
Tipična je funkcija malog mozga da na početku pokreta
pribavlja brze Signale za ukopčavanje koji idu u agoni-
stične mišiće te istodobno recipročne signale za iskopča­
vanje koji odlaze u antagonistične mišiće. Zatim, kako se
približava kraj pokreta, mali je mozak uglavnom odgovo-
ran za vremensko usklađivanje i odašiljanje signala za
iskopčavanje agonistima i Signala za ukopčavanje antago-
nistima. Premda nisu sasvim poznate točne pojedinosti,
iz osnovnog sklopa malog mozga, prikazanoga na slici
57-7, zaključuje se da se to zbiva ovako.
Pretpostavimo da obrazac ukopčavanja!iskopčavanja
kontrakcije agonista/antagonista na početku pokreta
započinje signalima iz moždane kore. Ti signali zaobilaze
mali mozak i putevima moždanoga debla i kralježnične
725
XI. dio Živčani sustav: C. Motoričko i integrativna neurofiziologija
moždine idu izravno do agonističnih mišića u kojima
pobuđuju početnu kontrakciju.
Istodobno se pontainim mahovinastim vlaknima oda-
šilju usporedni signali u mali mozak. Jedna grana svakoga
mahovinastog vlakna ide izravno u stanice duboke jezgre,
u n. dentatus ili u druge duboke jezgre malog mozga; tako
se odmah prenese ekscitacijski signal natrag u kortikospi-
nalni motorički sustav, bilo putem povratnih signala kroz
talamus u moždanu koru, bilo putem neuro nskog sklopa
u moždanome deblu. Ti signali pojačavaju signale za
mišićnu kontrakciju koji su već započeli u moždanoj kori.
Zato signal za ukopčavanje postane nakon nekoliko mili-
sekunda čak i jači nego što je bio u početku, jer je to sada
zbroj kortikainoga i cerebelarnoga signala. To je uobičajen
učinak kad je funkcija malog mozga normalna. No bez
maloga mozga nema tih dodatnih sekundarnih potpornih
signala. Potpora malog mozga čini mišićnu kontrakciju
mnogo jačom nego što bi bila bez malog mozga.
A sada, što uzrokuje signal za isključivanje koji na kraju
pokreta odlazi u agonistične mišiće? Prisjetimo se da sva
mahovinasta vlakna imaju i drugu granu, koja putem
zrnastih stanica prenosi signale u koru maloga mozga i,
najzad, putem »usporednih« vlakana u Purkinjeove
stanice. Purkinjeove stanice, pak, inhibiraju stanice
duboke jezgre. Taj put prolazi nekima od najtanjih vlakana
živčanoga sustava, koja provode podražaje izrazito sporo.
To su usporedna vlakna molekularnoga sloja kore maloga
mozga kojih je promjer samo djelić milimetra. Signali su
iz tih vlakana slabi, pa im treba neko vrijeme da u dendri-
tima Purkinjeove stanice dosegnu ekscitacijsku razinu,
koja će podražiti tu stanicu. Ali, kada se Purkinjeova
stanica jednom podraži, ona odašilje jake inhibicijske
signale u iste stanice duboke jezgre koje su i započele
pokret. Dakle, to pomaže da pokret nakon kratkoga
vremena prestane.
Iz toga možemo zaključiti da potpuni cerebelarni sklop
može uzrokovati brzo ukopčavanje kontrakcije agonista
na početku pokreta, te odrediti točno vrijeme za iskop ča­
vanje kontrakcije tog istog agonista nakon određenog
vremena.
Razmotrimo sada sklop za antagonistične mišiće.
Najvažnije je prisjetiti se da u cijeloj kralježničnoj moždini
postoje recipročni agonistično/antagonistični sklopovi
gotovo za svaki pokret koji može započeti u moždini. Ti
su sklopovi dio temeljnog mehanizma iskop čavanja anta-
gonista na početku pokreta i njihova ukopčavanja na kraju
pokreta, a to je zrcalna slika onoga što se zbiva u agoni-
stičnim mišićima. No moramo se prisjetiti da mali mozak
ima i nekoliko drugih vrsta inhibicijskih stanica, osim
Purkinjeovih. Funkcije nekih od njih tek treba odrediti, no
i one bi mogle imati ulogu u početnoj inhibiciji antagoni-
stičnih mišića na početku pokreta te njihovoj ekscitaciji
pri kraju pokreta.
O tim se mehanizmima samo nagađa . Iznijeli sino ih
ovdje samo zato da predočimo moguće načine na koje
726
mali mozak može osigurati snažne signale za ukopčavanje
i iskopčavanje agonističnih i antagonističnih mišića, uz
kontrolirani vremenski slijed zbivanja.
Purkinjeove stanice »nauče« ispravljati
motoričke pogreške - uloga vitičastih
vlakana
Mali mozak mora naučiti koliko će poduprijeti početak i
završetak mišić ni h kontrakcija te odrediti njihov vremen-
ski slijed. Kada čovjek prvi put izvodi neku motoričku
radnju, stupanj motoričkog pojačanja što ga mali mozak
uzrokuje na početku kontrakcije, stupanj inhibicije na
kraju kontrakcije i vremenski slijed tih zbivanja gotovo
nikad nisu točni, a to onemogućuje precizno izvođenje
pokreta. Ali, nakon što se ta radnja izvede nekoliko puta,
pojedinačna zbivanja postaju sve točnija, pa je katkada
potrebno samo nekoliko pokreta da bi se postigao željeni
cilj, a katkad ih je potrebno nekoliko stotina.
Kako nastaju te prilagodbe? Točan odgovor nije poznat,
ali se zna da se razine osjetljivosti samih cerebelarnih
sklopova tijekom uvježbavanja postupno prilagođuju.
Osobito se promijeni osjetljivost Purkinjeovih stanica u
odgovoru na podražaje iz zrnastih stanica. Nadalje, ta
promjena osjetljivosti posljedica je signala iz vitičastih
vlakana koja u mali mozak ulaze iz donjeg olivarnog
kompleksa.
U mirovanju, vitičasta vlakna prenose otprilike jedan
impuls u sekundi. Međutim, svaki put kada ga prenesu,
on uzrokuje snažnu depolarizaciju cijelog dendritičnog
stabla Purkinjeove stanice koja traje do jedne sekunde. Za
to vrijeme izbija u Purkinjeovoj stanici početni visoki
šiljak, nakon kojega uslijedi niz sve nižih šiljaka. Kada
čovjek neki novi pokret izvodi prvi put, povratni signali
iz mišićnih i zglobnih proprioceptora obično obavijeste
mali mozak o tome koliko se stvarni pokret ne podudara
s namjeravanim. No signali iz vitičastih vlakana na neki
način mijenjaju dugoročnu osjetljivost Purkinjeovih
stanica. Vjeruje se da ta promjena osjetljivosti, zajedno s
drugim mogućim funkcijama maloga mozga u »učenju«,
omogućuje da vremenski slijed i drugi aspekti cerebelar-
nog nadzora nad pokretima s vremenom postanu gotovo
savršeni. Kada se to postigne, vitičasta vlakna više ne oda-
šilju u mali mozak signale »pogreške« kako bi se provele
dalje promjene.
FUNKCIJA MALOG MOZGA U
SVEUKUPNOM NADZORU MOTORIKE
Živčani sustav služi se malim mozgom za usklađivanje
motoričkih kontrolnih funkcija na tri različite razine:
1. Vestibulocerebelum. Sastoji se uglavnom od malih
flokulonodularnih režnjeva (smještenih ispod stra-
žnjeg dijela malog mozga) i obližnjih dijelova
vermisa. On osigurava živčane sklopove za većinu
tjelesnih pokreta kojima se održava ravnoteža.
 57. poglavlje Doprinos maloga mozga i bazainih ganglija sveukupnoj kontroli motoričkih funkcija
2. Spinocerebelum. Ta se razina sastoji od većeg dijela
vermisa u stražnjem i prednjem dijelu maloga
mozga, te od obližnjih intermedijarnih zona s obiju
strana vermisa. On osigurava sklopove za usklađi­
vanje pokreta uglavnom distalnih dijelova udova,
poglavito šaka i prstiju.
3. Cerebrocerebelum. Ta se razina sastoji od velikih
lateralnih zona cerebelarnih hemisfera, lateralno
od intermedijarnih područja . On zapravo sve
signale dobiva iz motoričke kore te iz obližnje pre-
motoričke i somatosenzoričke moždane kore.
Signali što ih sam odašilje idu prema gore, natrag
u mozak, pa tako djeluje prema načelu povratne
sprege skortikalnim senzorimotoričkim sustavom
u planiranju uzastopnih hotimičnih pokreta tijela i
udova, i to samo nekoliko desetinki sekunde una-
prijed, prije izvođenja stvarnih pokreta. To se zove
uspostavljanje »motoričke slike« pokreta koji će se
izvesti.
Vestibulocerebelum djeluje zajedno s
moždanim deblom i kralježničnom
moždinom u nadzoru ravnoteže i pokreta
za stav tijela
Vestibulocerebelum je filogenetski podjednako star kao i
vestibularni aparat unutarnjeg uha. Štoviše, kao što je
objašnjeno u 56. poglavlju, gubitak flokulonodularnih
režnjeva i obližnjih dijelova vermisa maloga mozga, koji
tvore vestibulocerebelum, uzrokuje težak poremećaj rav-
noteže i pokreta za stav tijela.
Ljudi s vestibulocerebelarnom disfunkcijom održavaju
ravnotežu mnogo teže za vrijeme izvođenja brzih pokreta
nego tijekom mirovanja, osobito kada ti pokreti obuhva-
ćaju promjene smjera kretanja tijela, što podražuje
polukružne kanale. To pokazuje da je vestibulocerebelum
važan u nadzoru uravnoteženosti kontrakcije agonistič­
nih i antagonističnih mišića kralježnice, bokova i ramena
za vrijeme brzih promjena položaja tijela, kako to traži
vestibularni aparat.
Jedan od glavnih problema u nadzoru ravnoteže jest
vrijeme koje je potrebno da bi se signali o stavu tijela i o
brzini kojom se izvode pokreti prenijeli iz različitih dije-
lova tijela u mozak. Čak i kada su uključeni osjetni putevi
najbrže vodljivosti, kao što su spinocerebelarni aferentni
traktovi kOji prenose brzinom od 120 m/s, zakašnjenje u
prijenosu signala od stopala do mozga ipak iznosi 15 do
20 milisekunda. Stopala čovjeka koji brzo trči mogu za
to vrijeme prevaliti put od oko 25 cm. Prema tome,
povratni signali iz perifernih dijelova tijela nikada ne
mogu doći do mozga u isto vrijeme kada se stvarno
izvode pokreti. Dakle, kako mozak zna kada mora zau-
staviti pokret da bi se izvršio sljedeći, osobito kada se
pokreti izvode brzo? Odgovor je na to da signali iz peri-
ferije obavještavaju mozak kako se brzo i u kojemu
smjeru pomiču pojedini dijelovi tijela. Funkcija je
motorička kora
talamus
intermedijarna
zona mezencefalon,
maloga mozga pons i produžena
moždina
kortikospinalni
trakt
spinocerebelarni
trakt retikulospinalni
i rubrospinalni trakt
mišići
Slika 57-8. Cerebralni i cerebela rni nadzor nad hotim i č n im pokretima,
pri kojemu posebice sudjeluje intermedijarna zona maloga mozga.
vestibulocerebeluma da tada na temelju tih informacija
unaprijed izračuna gdje će se pojedini dijelovi tijela nala-
ziti u sljedećih nekoliko milisekunda. Rezultat je tih pro-
računa ključ prema kojemu mozak određuje idući pokret
u nizu.
Stoga se pretpostavlja da se tijekom nadzora ravnoteže
informacije iz periferije tijela i iz vestibularnog aparata
iskorištavaju u tipičnom sklopu povratne kontrole, kako
bi se unaprijed ispravili motorički signali za stav tijela, što
je nužno za održavanje ravnoteže čak i pri izvođenju
izvanredno brzih pokreta, uključivši brzu promjenu
smjera kretanja.
Spinocerebelum - povratni nadzor nad
pokretima distalnih dijelova udova
posredovanjem intermedijarne cerebelarne
kore i nukleusa interpozitusa
Kako se vidi na slici 57-8, za vrijeme izvođenja pokreta
intermedijarna zona svake cerebelarne hemisfere dobiva
dvije vrste informacija: l) informacije iz motoričke kore
velikog mozga i iz nukleus a rubera u mezencefalonu koje
mali mozak obavještavaju o namjeravanom slijedu pokreta
u nekoliko sljedećih djelića sekunde i 2) povratne signale
iz perifernih dijelova tijela, osobito iz distalnih proprio-
ceptora udova, koji mali mozak obavještavaju o stvarnim
pokretima što se upravo izvode.
727
XI. dio Živčani sustav: C. Motoričko i integrativna neuronzi%gija
Nakon što intermedijarna zona malog mozga uspo -
redi namjeravane pokrete s onima što se izvode, stanice
duboke jezgre n. interpozitusa odašilju ispravljačke
signale l) natrag u motoričku koru velikog mozga preko
relejnih talamičnih jezgara i 2) u magnocelularni dio
(donji dio) nukleusa rubera iz kojega izvire rubrospi-
nalni trakt. Rubrospinalni trakt, zajedno s kortikospinal-
nim traktom, inervira najlateralnije moto neuro ne u
prednjim rogovima sive tvari kralježnične moždine, tj .
neurone koji nadziru distalne dijelove udova, osobito
šake i prste.
Taj dio cerebelarnoga motoričkoga nadzornog sustava
omogućuje glatke, usklađene pokrete agonističnih i anta-
gonističnih mišića distalnih dijelova udova pri izvođenju
brzih, svrsishodnih obrazaca pokreta. Mali mozak, čini se,
uspoređuje »namjere« viših razina motoričkoga nadzor-
nog sustava, koje se u intermedijarne zone prenose kor-
tikopontocerebelarnim traktom, s »izvršenjem« tih
namjera u pojedinim dijelovima tijela, o čemu se obavijest
iz periferije prenese natrag u mali mozak. U stvari, ven-
traIni spinocerebelarni trakt prenosi natrag u mali mozak
čak kopiju stvarnih »eferentnih« motoričkih signala koji
dolaze u prednje motoneurone. Ta se kopija integrira sa
signalima iz mišićnih vretena i iz drugih proprioceptivnih
osjetnih organa što ih prenosi ponajprije stražnji spinoce-
rebelarni trakt. Slični uspoređivački signali odlaze i u
donji olivarni kompleks; ako signali nisu dobro usklađeni,
sustav olivarnih jezgara i Purkinjeovih stanica, zajedno s
drugim mogućim cerebelarnim mehanizmima učenja,
ispravlja pokrete sve dok oni ne udovolje željenoj
funkciji.
Funkcija malog mozga u sprječavanju prebacivanja
pokreta i u »prigušivanju« pokreta. Gotovo su svi
pokreti tijela »pendularni« (poput klatna) . Primjerice,
kada se pokrene ruka, razvije se inercija, a inerciju treba
svladati da bi se zaustavio pokret. Zbog inercije svi pen-
dularni pokreti teže prebacivanju cilja. Ako se prebaci-
vanje pojavi u čovjeka s razorenim malim mozgom,
svjesni centri u velikom mozgu to konačno spoznaju i
započinju pokret u suprotnome smjeru kako bi ruku
doveli u željeni položaj. Međutim, ruka zbog inercije i
opet prebaci, pa se odgovarajući ispravljački signali
moraju ponovno odaslati. Tako ruka oscilira nekoliko
puta amo-tamo mimo namjeravane točke, sve dok se u
njoj najzad ne zaustavi. Ta se pojava zove akcijski ili
intencijski tremor.
Ako mali mozak nije oštećen, prikladni naučeni pod-
svjesni signali zaustave pokret upravo u namjeravanoj
točki te tako spriječe prebacivanje i tremor. To je osnovna
značajka prigušivačkog sustava. Svi nadzorni sustavi koji
reguliraju pendularne elemente s inercijom moraju u
svojim mehanizmima imati ugrađene prigušivačke sklo-
pove. Pri nadzoru motorike živčanim sustavom najveći
dio prigušivačke funkcije obavlja mali mozak.
728
Cerebelarni nadzor nad balističkim pokretima.
Mnogi brzi pokreti tijela, kao što su pokreti prstiju pri
pisanju na tipkovnici, izvode se toliko brzo da završe
prije nego što povratna informacija može stići iz perife-
rije u mali mozak ili iz malog mozga natrag u motoričku
koru. Takvi se pokreti zovu balistički pokreti, što znači
da je cijeli pokret unaprijed planiran, da mu je duljina
odmjerena i da zatim prestaje. Drugi su važan primjer
skokoviti (sakadični) pokreti oč iju, tj . pokreti kojima oči
»skaču« s jednog mjesta na drugo mjesto kada čovjek čita
ili kada iz automobila koji juri gleda uzastopne točke
uzduž ceste.
O funkciji maloga mozga može se mnogo saznati pro-
učavanjem promjena balističkih pokreta koje nastaju kada
se ukloni mali mozak. Tada nastaju sljedeće tri glavne
promjene: l) pokreti sporo započinju i nedostaje im
dodatni početni poticaj, što ga mali mozak obično daje,
2) snaga je pokreta slaba i 3) pokreti sporo završavaju i
obično znatno prebacuju cilj. Dakle, kada nema cerebe-
larnoga sklopa, motorička kora mora jako razmišljati kako
bi pokrenula balistički pokret, a zatim ponovno jako raz-
mišljati i potrošiti dodatno vrijeme da ga zaustavi.
Izgubljen je, dakle, automatizam balističkih pokreta.
Razmotrimo li još jedanput sklop maloga mozga, vidjet
ćemo da je vrlo dobro organiziran za obavljanje dvofazne
funkcije, najprije ekscitacijske, a zatim odgođene inhibi-
cijske, koja je nužna za obavljanje unaprijed planiranih
brzih balističkih pokreta. Sklopovi cerebelarne kore za
vremensko usklađivanje su također bitni za tu osobitu
sposobnost maloga mozga.
Cerebrocerebelum - funkcija opsežne
lateralne zone cerebelarne hemisfere u
planiranju, nadovezivanju i vremenskom
usklađivanju složenih pokreta
U čovjeka su se lateralne zone dviju hemisfera malog
mozga vrlo dobro razvile i izrazito povećale usporedo s
razvojem sposobnosti planiranja i izvođenja vještih uza-
stopnih pokreta, posebice šaka i prstiju, te s razvojem
sposobnosti govora. Ipak, te velike lateralne zone cerebe-
Iarnih hemisfera ne dobivaju izravne informacije iz peri-
fernih dijelova tijela. Osim toga, gotovo sve veze koje
postoje između tih lateralnih cerebelarnih područja i
moždane kore ostvaruju se s premotoričkim područjem te
s primarnim i asocijacijskim somatosenzoričkim područ­
jem, a ne s primarnom motoričkom korom.
Pa ipak, razaranje lateralnih zona cerebelarnih hemis-
fera, zajedno s njihovim dubokim jezgrama (nn. dentati),
može uzrokovati krajnju neusklađenost složenih i svrho-
vitih pokreta šaka, prstiju, stopala i govornog sustava. To
je teško shvatiti jer nema izravnih veza između toga dijela
malog mozga i primarne motoričke kore. Međutim,
eksperimentalna istraživanja pokaZUju da ti dijelovi
maloga mozga sudjeluju u dva druga važna, ali posredna
aspekta motoričkog nadzora: l) u planiranju pokreta koji
 57. poglavlje Doprinos maloga mozga i bazainih ganglija sveUkupnoj kontroli motoričkih funkcija
se nadovezuju jedan na drugi i 2) u određivanju »vremen-
skog slijeda« uzastopnih pokreta.
Planiranje uzastopnih pokreta. Za planiranje uzasto-
pnih pokreta nužno je da lateralne zone hemisfera malog
mozga komuniciraju s premotoričkim i senzoričkim dije-
lovima moždane kore te da postoje dvosmjerni putevi
između tih kortikainih područja i odgovarajućih područja
bazainih ganglija. Čini se da »plan « uzastopnih pokreta
zapravo počinje u senzoričkim i premotoričkim područ­
jima kore te da se odande prenosi u lateralne zone cere-
belarnih hemisfera. Dvosmjerni putevi između maloga
mozga i moždane kore omogućuju prikladne motoričke
Signale nužne za pravilno nadovezivanje pokreta.
Vrlo je zanimljivo opažanje, koj e podupire to gledište,
da mnogi neuroni u n. dentatusu pokazuju aktivnost
obrasca sljedećeg pokreta dok sadašnji pokret još traje.
Stoga se čini da se lateralne zone ne bave onim što se
trenutačno događa, nego onim što će se dogoditi za vrijeme
idućeg pokreta u slijedu, djelić sekunde ili možda čak i
nekoliko sekunda poslije.
U sažetku, jedna je od najvažnijih odlika normalne
motoričke funkcije sposobnost glatkog nadovezivanja
jednog pokreta na drugi pokret određenim redoslijedom.
Kada nema velikih lateralnih zona cerebelarnih hemisfera,
ta je sposobnost veoma narušena pri izvođenju brzih
pokreta.
Funkcija vremenskog usklađivanja uzastopnih
pokreta. Druga je važna funkcija lateralnih zona hemis-
fera maloga mozga osiguranje prikladnog vremenskog
usklađivanja svakoga sljedećeg pokreta. Bez tih lateralnih
zona malog mozga nema ni podsvjesne sposobnosti pred-
viđanja dokle će se pojedini dijelovi tijela pomaknuti za
određeno vrijeme, a bez te sposobnosti čovjek ne može
odrediti kada mora započeti idući pokret. Prema tome,
sljedeći pokret može započeti ili prerano ili, vjerojatnije,
prekasno. Zato zbog ošteć enja lateralnih zona malog
mozga složeni pokreti (poput pokreta potrebnih za
pisanje, trčanje ili čak govor) postanu neusklađeni i bez
ikakve mogućnosti da se pravilnim redoslijedom nadove-
zuju jedan na drugi. Kaže se da takva oštećenja maloga
mozga uzrokuju poremećaj glatkog nadovezivanja pokreta.
Ekstramotoričke funkcije predviđanja cerebrocere-
beluma. Cerebrocerebelum (veliki lateralni režnjevi)
pomaže i u predviđanju vremenskog slijeda događaja koji
se ne odnose na tjelesne pokrete. Primjerice, mozak može
predvidjeti brzinu kojom nastupaju slušne i vidne pojave,
a za to je potrebno sudjelovanje maloga mozga. Čovjek
može, primjerice, na temelju promjena vidnoga prizora
predvidjeti kojom se brzinom približava nekom pred-
metu. Kolika je važnost malog mozga u toj sposobnosti
najuvjerljivije pokazuje pokus s majmunom kojemu su
uklonjeni veliki lateralni dijelovi malog mozga. Takav
majmun kadšto udari o zid, zato što nije sposoban pred-
vidjeti kada će stići do zida.
Sasvim je moguće da mali mozak osigurava »vremen-
sku osnovu« za uspoređivanje signala iz drugih dijelova
živčanog sustava, pri čemu, možda, koristi sklopove vre-
menskog zakašnjenja. Često se tvrdi da mali mozak
osobito pomaže u interpretaciji prostorno-vremenskih
odnosa u osjetnoj informaciji, koji se brzo mijenjaju.
Klinički poremećaji malog mozga
Oštećenje malih dijelova lateralne cerebelarne kore rijetko
kad uzrokuje zamjetljive poremećaje motoričke funkcije.
Zapravo, nekoliko mjeseci nakon jednostranog uklanjanja
čak cijele polovice lateralne kore maloga mozga, ako pritom
nisu dirnute duboke cerebelarne jezgre, motoričke funkcije
izgledaju gotovo normalne, ali samo dok životinja sve
pokrete izvodi sporo. To znači da preostali dijelovi motorič­
kog nadzornog sustava uvelike mogu kompenzirati izgu-
bljene dijelove maloga mozga.
Da bi nastali teški i trajni poremećaji funkcije maloga
mozga, cerebelarna oštećenja moraju obično zahvatiti i
jednu ili više dubokih jezgara - n. dentatus, n. interpositus
ili n. fastigii.
Dismetrija i ataksija
Dva su najvažnija simptoma bolesti maloga mozga disme-
trija i ataksija. Podsvjesni motorički nadzorni sustav ne
može bez malog mozga predvidjeti doseg nekog pokreta.
Stoga pokreti redovito premašuju namjeravani cilj, a onda
svjesni dijelovi mozga to pretjerano kompenziraju pokre-
tom u suprotnome smjeru. Taj se učinak zove dismetrija, a
njegova su posljedica neusklađeni pokreti što se zove atak-
sija. Dismetrija i ataksija nastaju i kao posljedica oštećenja
u spinocerebelarnim traktovima, jer su povratne informa-
cije, koje u mali mozak dolaze iz dijelova tijela koji se kreću,
nužne za cerebelarno vremensko planiranje završetka
pokreta.
Premašaj cilja
Premašaj cilja znači da će čovjek bez maloga mozga redo-
vito pomaknuti ruku ili neki drugi dio tijela znatno iza
željene točke . To nastaje zato što mali mozak normalno
osigurava većinu motoričkih signala koji zaustave započeti
pokret; ako nema malog mozga, pokret obično premaši
željenu točku. Prema tome, premašaj cilja zapravo je oblik
dismetrije.
Poremećeno nadovezivanje pokreta
Disdijadohokineza. Nemogućnost izvođenja pokreta koji se
brzo izmjenjuju. Kada motorički nadzorni sustav ne uspi-
jeva predvidjeti gdje će se u nekom trenutku nalaziti poje-
dini dijelovi tijela, on pri izvođenju brzih motoričkih
pokreta »izgubi« spoznaju o tim dijelovima. Zbog toga
sljedeći pokret može započeti prerano ili prekasno, tako da
nema pravilnog nadovezivanja pokreta. To se lako može
pokazati ako se bolesniku s oštećenim malim mozgom kaže
729
XI. dio Živčani sustav: C. Motoričko i integrativna neuroftzio!ogija

da brzo okreće dlan čas prema gore, čas prema dolje. On
tijekom i zvođe njatih kretnji ubrzo »izgubi" spoznaju o
trenutačnom položaju šake. Rezultat je toga niz zbrkanih
pokreta, umjesto normalnih, usklađen i h pokreta gore-do-
lje. To se zove disdijadohokineza.
Disartrija. Poremećeno nadovezivanje pri govoru.
Porem ećeno nadovezivanje može nastati i pri govoru, jer
oblikovanje riječi ovisi o brzom i pravilnom slijedu pokreta
pojedinih m i šića grkljana, usta i dišnoga sustava.
Nemogućnost usklađivanj a tih pokreta te nesposobnost
predviđanja i prilagođavanja jakosti zvuka i trajanja svakog
s lj edećeg zvuka uzrokuje zbrkanu vokalizaciju, pri čemu su
neki slogovi glasni, neki tihi, jedni traju dugo, a drugi
kratko, tako da je govor nerazumljiv. To se zove
disartrija.
Intencijski tremor. Kada osoba bez maloga mozga
izvodi neku hotimičnu radnju, mišićni pokreti osciliraju,
osobito kada se približavaju namjeravanoj točki, pri čemu
najprije prernaše cilj, a zatim osciliraju amo-tamo nekoliko
puta prije nego što se zaustave na željenom cilju. Ta se
reakcija zove intencijski tremor ili akcijski tremor, a poslje-
dica je cerebelarnog premašivanja cilj a i nesposobnosti
malog mozga da priguši motoričke pokrete.
Cerebelarni nistagmus. Podrhtavanje očnih jabučica.
Cerebelarni nistagmus je tremor očnih jabuč i ca koji obično
nastaje kada čovjek pokušava fiks irati pogled na prizor što
se zbiva postrance. Zbog fikS iranja izvan središta pogleda
oči ne gledaju netremice, već brzo podrhtavaju, što je još
jedna manifestacija izostanka prigušivanja iz maloga
mozga. Ta pojava nastaj e osobito onda kada su oštećeni
flokulonodularni režnjevi. U tom slučaju poremećaj je
povezan s gubitkom ravnoteže zbog oštećenja puteva koji
iz polukružnih kanala prolaze kroz flokulonodularni dio
maloga mozga.
Hipotonija. Smanjenje miŠićnog tonusa
Gubitak dubokih jezgara maloga mozga, osobito n. denta-
tusa i n. interpozitusa, uzrokuje smanjenje tonusa perifer-
nog mi šićja na strani cerebelarnoga ošteće nja. Hipotonija
je posljedica gubitka cerebelarne facilitacije motoričke kore
i motoričkih jezgara moždanoga debla, koju odašiljanjem
toničnih signala omogućuju duboke jezgre maloga mozga.
BAZALNI GANGLIJII NJIHOVE
MOTORiČKE FUNKCIJE
BazaIni su gangliji, kao i mali mozak, još jedan dodatni
motorički sustav koji obično ne djeluj e samostalno, nego
u uskoj svezi s motori čkom korom i kortikospinalnim
kontrolnim motoričkim sustavom. U stvari, bazaIni gan-
gliji dobivaju većinu ulaznih signala iz moždane kore, te
odašilju gotovo sve svoje izlazne signale natrag u koru.
Na slici 57-9 prikazani su anatomski odnosi bazaInih
ganglija s drugim moždanim strukturama. Ti su gangliji,
smješteni na svakoj strani mozga, nucleus caudatus,
putamen, globus pallidus, substantia nigra i nucleus subt-
halamicus. Nalaze se većinom lateralno od talamusa i oko
njega te zauzimaju velik dio dubljih područja obiju mož-
danih hemisfera. Treba uo čiti da gotovo sva se n zorička i
motorička ž ivčana vlakna koja moždanu koru povezuju s

longitudinalna fisura nucleus caudatus rep kaudatne jezgre

putamen i vlakna kapsule interne

globus pal/idus koja idu ukralježničnu
moždinu i iz nje
Slika 57-9. Anatomski od nosi bazainih ga nglija prema moždanOj kori i talamusu, prikazani u tri dimenzije. (Prema Guyton AC: Basic Neuroscience: Anatomy
and Physiology. Philadelphia.' WB Saunders, 1992.)

730
 57. poglavlje Doprinos maloga mozga i bazainih ganglija sveukupnoj kontroli motoričkih funkcija

premotoričko i
suplementarno motoričko
asocijacijsko područje

motorička kora

-~:--J
,
,
nucJeus
caudatus

\J putamen ventroanteriorna i

I
ventrolateralna
supta lamus - -+- jezgra talamusa

globus
pa/lidus
substantia nigra - +-1-+-
nucJeus ruber ~

substantia nigra

Slika 57- l 1. Sklop putamena u bazain im ganglijima za pod svjesno izvo-

đenj e n a u čen ih obrazaca pok reta .
mali mozak

retikularn a formacija FUNKCIJA BAZALNIH GANGLIJA U

mišići
Slika 57-10. Odnos sklopa bazainih ganglija prema kortikospino-
cerebelarnom sustavu u nadzoru pokreta .
kralježničnom moždinom prolaze podru čjem smještenim
između dviju najvećih tvorbi bazalnih ganglija, kaudatne
jezgre i putamena. To se područje zove kapsula interna
mozga. Ono je važno za ovu raspravu jer su u nadzoru
motorike bazalni gangliji i kortikospinalni sustav usko
povezani.
IZVOĐENJU OBRAZACA MOTORIČKE
AKTIVNOSTI - SKLOP PUTAMENA
Jedna je od glavnih uloga bazalnih ganglija u nadzoru
motorike zaje dničko djelovanje s kortikospinalnim susta-
vom u nadziranju složenih obrazaca motoričke aktivnosti.
Primjer je pisanje slova. Kada su bazalni gangliji veoma
oštećeni, kortikalni sustav motoričke kontrole više ne
može osigurati provođenje tih obrazaca, pa takva osoba
piše nevješto, poput osobe koja tek uči pisati.
Drugi obrasci za koje su potrebni bazalni gangliji jesu
rezanje papira škarama, zabijanje čavala, ubacivanje lopte
u koš, dodavanje i bacanje lopte, prekopavanje zemlje
lopatom, većina aspekata vokalizacije, kontrolirani pokreti
očiju te gotovo svi drugi vješti pokreti koji se većinom
izvode podsvjesno.

Neuronski putevi u sklopu putamena. Na slici 57-11

NEURONSKISKLOPOVIBAZALNIH
GANGLIJA
Anatomske veze bazalnih ganglija i drugih dijelova mozga
koji se odnose na nadzor motorike veoma su složene, što
se vidi na slici 57-10. Lijevo je prikazana motorička kora,
talamus te pridruženo moždano deblo i cerebelarni sklop.
Desno se vidi glavni neuronski sklop bazalnih ganglija s
golemim brojem spojeva među samim bazalnim gangli-
jima te s opsežnim ulaznim i izlaznim putevima između
drugih motoričkih područja mozga i bazalnih ganglija.
U idućih nekoliko odlomaka usredotočit ćemo se na
opis dvaju glavnih sklopova, sklop putamena i kaudatni
sklop.
prikazani su glavni putevi kroz bazalne ganglije kojima se
izvršavaju naučeni obrasci pokreta. Oni započinju uglav-
nom u premotoričkom i suplementarnom podru čj u
motoričke kore te u somatosenzoričkom području senzo-
ričke kore. Ti putevi zatim idu u putamen, (pri če mu
uglavnom zaobilaze kaudatnu jezgru), zatim idu u unu-
tarnji dio globusa palidusa, pa u ventroanteriornu i ven-
trolateralnu jezgru talamusa, te se napokon vraćaju u
primarnu motoričku koru velikog mozga i u dijelove pre -
motoričkoga i suplementarnoga područja koji su usko
povezani s primarnom motoričkom korom. Prema tome,
sklop putamena dobiva signale uglavnom iz onih dijelova
mozga koji priliježu uz primarnu motoričku koru, a vrlo

731
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofizio!ogija
malo signala iz same primarne motoričke kore. Njegovi
izlazni signali uglavnom se vraćaju u primarnu motoričku
koru ili u tijesno povezanupremotoričku i suplementarnu
koru. U uskoj svezi s tim primarnim sklopom putarnena
djeluju pomoćni sklopovi koji idu iz putarnena, prolaze
kroz vanjski dio globusa palidusa, suptalamus i supstan-
ciju nigru te se putem talamusa konačno vraćaju u moto-
ričku koru
Poremećaji funkcije neuronskog sklopa putamena:
atetoza, hemibalizam i koreja. Kako sklop putarnena
djeluje u i zvođenju obrazaca pokreta? Ta je funkcija slabo
poznata. Kada se ošteti ili prekine neki dio sklopa, veoma
se poremete neki obrasci pokreta. Primjerice, oštećenja
globusa palidusa često dovode do spontanih i nerijetko
neprekidnih pokreta uvrtanja šake, ruke, vrata ili lica, što
se zove atetoza.
Oštećenj a u suptalamusu često uzrokuju iznenadne
žestoke pokrete cijelog uda. To se zove hemibalizam.
Višestruka mala oštećenja putamena uzrokuju trzajne
pokrete šaka, lica i drugih dijelova tijela. To se stanje zove
koreja.
Oštećenja supstancije nigre uzrokuju čestu i vrlo tešku
bolest praćenu rigidnošću, akinezijom i tremorom, koja se
zove Parkinsonova bolest. Više ćemo o njoj govoriti
kasnije.
ULOGA BAZALNIH GANGLIJA U
KOGNITIVNOM NADZORU NAD
UZASTOPNIM MOTORIČKIM OBRASCIMA
- KAUDATNI SKLOP
Izraz kognicija o značuje moždane procese mišljenja, pri
čemu se rabe ulazni senzorički Signali i informacije koje
su već pohranjene u pamćenju. Većina motoričkih radnji
nastaje kao posljedica razmišljanja, tj. procesa koji se zove
kognitivna kontrola motoričke aktivnosti. Glavnu ulogu u
kognitivnoj kontroli motoričke aktivnosti ima kaudatna
jezgra.
Na slici 57-12 prikazani su neuro nski spojevi između
kaudatne jezgre i kortikospinalnoga motoričkoga nadzor-
nog sustava. Oni se ponešto razlikuju od spojeva u sklopu
putarnena, djelomično zato što se kaudatna jezgra proteže
u sve moždane režnjeve. Kao što se vidi na slici 57-9, ona
počinje sprijeda u frontalnome režnju, proteže se prema
natrag kroz parijetaIni i okcipitalni režanj i, napokon, u
obliku slova e ponovno zaokreće prema naprijed u tem-
poralni režanj. Nadalje, kaudatna jezgra dobiva veliku
količinu signala iz asocijacijskih područja moždane kore
koja leže nad njom. To su većinom podru čja koja integri-
raju i različite vrste senzoričkih i motoričkih informacija
u korisne misaone obrasce.
Nakon što su odaslani iz moždane kore u kaudatnu
jezgru, signali se prenose u unutarnji dio globusa palidusa,
zatim u ventroanteriornu i ventrolateralnu relejnu jezgru
732
premotoričko i primarno motoričko
sUPlem~~~atosenzoričko
prefronta~
ventroanteriorna i
ventrolateralna
jezgra talamusa
suptalamus
substantia nigra D globus paJJidus
unutarnji/vanjski
Slika 57-12. Kaudatni sklop u bazainim gang lijima za kognitivno plani-
ranje uzastopnih i usporednih motoričkih obrazaca pri postizanju specifi-
čn ih hotimičnihciljeva.
talamusa, i naposljetku natrag uprefrontalno, premoto-
ričko i suplementarno motoričko područje moždane kore,
pri čemu gotovo ni jedan povratni signal ne ide izravno u
primarnu motoričku koru. Umjesto toga, povratni signali
idu u ona dopunska motorička područja u premotorič­
kom i suplementarnom motoričkom području koja se
bave pohranjivanjem obrazaca uzastopnih pokreta koji
traju 5 ili više sekunda, a ne pobuđivanjem pokreta poje-
dinih mišića.
Dobar je primjer čovjek koji vidi da mu se približava
lav na što trenutačno i automatski reagira tako l) da se
okrene od lava, 2) da počne trčati i 3) da se čak pokuša
popeti na stablo. Da nema kognitivnih funkcija, čovjek ne
bi mogao instinktivno znati brzo i prikladno reagirati, bez
predugo razmišljanja. Prema tome, kognitivna kontrola
motoričke aktivnosti podsvjesno određuje, unutar neko-
liko sekunda, koji će se obrasci pokreta zajedno upotrij e-
biti radi postizanja složenog cilja, što samo po sebi može
trajati mnogo sekunda.
FUNKCIJA BAZALNIH GANGLIJA U
MIJENJANJU VREMENSKOG SLIJEDA I U
STUPNJEVANJUJAKOSTIPOKRETA
Dva su važna svojstva mozga u nadzoru pokreta: l) odre-
đivanje brzine kojom se mora izvesti pokret i 2) nadzor
nad veličinom pokreta. Primjerice, čovjek može napisati
slovo »a« brzo ili sporo. On može na komadiću papira
napisati malo slovo »a« ili na plOČi veliko slovo »a«. Bez
obzira na izbor, razmjerne karakteristike slova skoro su
uvijek iste.
 57. poglavlje Doprinos maloga mozga i bazainih ganglija sveukupnoj kontroli
stvarni bolesnikova
crtež preslika crteža
Slika 57-13. Sl ika prika zuje crtež osobe sa sindromom zapostavljanja, koji
je uzrokovan teškim oštećenjem desne stražnje parijetaine kore, te stvarni
crtež koji je bolesnik tre bao precrtati. Treba zapazit i nesposobnost presli·
kavanja lijeve strane crteža.
U bolesnika s teškim oštećenjima bazainih ganglija te
su funkcije vremenskog slijeda i stupnjevanja vrlo slabe, a
katkad ih, zapravo, uopće nema. Valja ponovno istaknuti
da bazaini gangliji ne djeluju samostalno, nego u uskoj
svezi s moždanom korom. Posebno važno kortikaino pod-
ručje je stražnji dio parijetaine kore. To je mjesto u kojemu
su prostorne koordinate za motoričku kontrolu svih dij e-
lova tijela te za odnos tijela i njegovih dijelova prema
okolini. Oštećenje tog područja ne uzrokuje samo jedno-
stavne gubitke senzoričkih doživljaja, poput gubitka osjeta
opipa, sljepoće ili gluhoće. Naime, oštećenja stražnje pari-
jetaine kore uzrokuju nesposobnost točne percepcije
predmeta posredovane normalnim senzoričkim meha-
nizmima. To se stanje naziva agnozija. Slil(a 57-13 poka-
zuje kako bi čovjek s oštećenjem desne stražnje parijetaine
kore preslikao crteže. U tim slučajevima ozbiljno je naru-
šena bolesnikova sposobnost preslikavanja lijeve strane
crteža. Usto, takva će osoba pri izvođenju neke radnje
uvijek izbjegavati uporabu lijeve ruke, lijeve šake ili drugih
dijelova lijeve strane tij ela. Izbjegavat će čak i pranj e te
strane tijela (sindrom osobnog zapostavljanja), zaboravlja-
jući da ti dijelovi tijela uopće postoje.
Budući da kaudatni sklop sustava bazainih ganglija
djeluje uglavnom s asocijacijskim područjima moždane
kore, poput stražnjeg dijela parijetaine kore, pretpostav-
lja se da su vremensko određivanje i stupnjevanje
pokreta funkcije kaudatnoga kognitivnoga motoričko g
nadzornog sklopa. Međutim, naše poznavanje funkcije
bazainih ganglija još je uvijek nepotpuno . Stoga je veliki
motoričkih funkcija
iz kore
CD putamen
globus
pallidus
substantia
nigra
iz moždanog debla
r -_ _ _ _~----~A~----------~
t t t t f
1. noradrenalin
2. serotonin
3. encefalin
Slika 57-14. Neuronski putevi koji u bazaine ganglije izlu čuju različite
neurotransmitorske t vari. Ach, acetilkolin; GABA, gama-aminomas l ačna
kiselina
dio onoga o če mu smo govorili u posljednjih nekoliko
odlomaka analitičko zaključivanje, a ne nedvojb eno
dokazana či njenica .
FUNKCIJA SPECIFiČNIH
NEUROTRANSMITORA U SUSTAVU
BAZALNIH GANGLIJA
Slika 57-14 pokazuje međusoban utjecaj nekih specifič­
nih neurotransmitora za koje se zna da djeluju u bazainim
ganglijima. To su: l) dopaminski put iz supstancije nigre
u kaudatnu jezgru i uputamen, 2) put gama-aminoma-
slačne kiseline (GABA, prema engl. gamma-aminobutyric
acid) iz kaudatne jezgre i putamena u globus palidus i u
supstanciju nigru, 3) acetilkolinski putevi iz moždane kore
u kaudatnu jezgru i u putamen te 4) brojni opći putevi
kOji polaze iz moždanoga debla te u bazainim ganglijima
i u drugim dijelovima mozga izlučuju noradrenalin, sero-
tonin, encefalin i neke druge neurotransmitore. Osim njih
postoje još i mnogi glutamatski putevi (nisu pokazani na
slici). Oni donose većinu ekscitacijskih signala koji urav-
notežuju velik broj inhibicijskih signala, osobito onih koj e
prenose dopamin, GABA i serotonin. O nekima od tih
neurotransmitora i hormonskih sustava reći ćemo nešto
više u idućim odlomcima u svezi s bolestima bazainih
ganglija, te u sljedećim poglavljima, kada budemo govorili
o ponašanju, spavanju, budnosti i o funkcijama autono-
mnoga živčanog sustava.
Zasad zapamtimo da neurotransmitor GABA uvijek
djeluje kao inhibicijska tvar. Prema tome, neuroni koji
luče gama-aminomaslačnu kiselinu čine da gotovo sve
povratne petlje koje iz moždane kore odlaze u bazaine
ganglije i zatim natrag u koru djeluju kao petlje negativne
733
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija
povratne sprege, a ne pozitivne, što motoričkim kontrol-
nim sustavima daje stabilnost. Dopamin u većini dijelova
mozga također djeluje kao inhibicijski neurotransmitor,
pa i on u nekim okolnostima djeluje kao stabilizator.
Klinički sindromi koji nastaju zbog oštećenja
bazainih ganglija
Osim atetoze i hemibalizma, o kojima smo već nešto rekli
u svezi s oštećenjima globusa palidusa i suptalamusa,
postoje još dvije druge važne bolesti, koje nastaju zbog
oštećenja bazainih ganglija. To su Parkinsonova bolest i
Huntingtonova bolest.
Parkinsonova bolest
Parkinsonova bolest, poznata i kao paralysis agitans,
nastaje zbog opsežnog oštećenja onoga dijela supstancije
nigre (pars compacta) koji u kaudatnu jezgru i uputamen
odašilje živčana vlakna što izlučuju dopamin. Tu bolest
obilježavaju: 1) rigidnost mnogih mišića u tijelu, 2) nehoti-
mični tremor zahvaćenih dijelova tijela, čak i u mirovanju,
i to uvijek iste frekvencije od oko 3 do 6 Hz, 3) veoma
narušena sposobnost započinjanja pokreta, što se zove aki-
nezija, 4) nestabilnost tjelesnog položaja uzrokovana pore-
mećajima refleksa za stav tijela, pa dolazi do narušavanja
ravnoteže i do padova, te 5) ostali motorički simptomi koji
uključuju disfagiju (poremećenu sposobnost gutanja),
smetnje govora, poremećaje hodanja i umor.
Uzroci tako poremećene motorike nisu poznati. No, ako
dopamin što se izlučuje u kaudatnu jezgru i putamen
djeluje kao inhibicijski transmitor, onda razaranje dopami-
nergičnih neurona u supstanciji nigri bolesnika s
Parkinsonovom bolešću može, teorijski, dopustiti kaudat-
noj jezgri i putamenu da postanu prekomjerno aktivni i da,
možda, uzrokuju neprekidno odašiljanje ekscitacijskih
signala u kortikospinalni' motorički nadzorni sustav. Ti bi
signali mogli prekomjerno podraživati mnoge ili sve tjele-
sne mišiće te tako uzrokovati rigidnost.
Neki povratni sklopovi mogli bi s lakoćom oscilira ti
zbog povećanog učinka povratne sprege nakon gubitka
inhibicije; to može dovesti do tremora pri Parkinsonovoj
bolesti. Taj je tremor sasvim drukčiji od tremora pri cere-
belarnoj bolesti, jer je prisutan sve vrijeme dok je čovjek
budan i stoga je nazvan nehotimični tremor, za razliku od
cerebelarnog tremora, koji nastaje samo kada čovjek hoti-
mično započ inje pokrete, pa se stoga zove intencijski
tremor.
Akinezija koja nastaje pri Parkinsonovoj bolesti često
više iscrpljuje nego mišićna rigidnost i tremor, jer se pri
izvođenju najjednostavnijih pokreta bolesnik s teškom
Parkinsonovom bolešću mora maksimalno koncentrirati.
Mentalni napor, pa čak i tjeskoba, pri pokušaju izvođenja
pokreta često nadilazi snagu bolesnikove volje. Kada pokret
započne, obično je ukočen i odsječen umjesto gladak. O
uzroku akinezije još se uvijek nagađa . Međutim, lučenje
dopamina u limbičnome sustavu, osobito u n. accumbens,
često je smanjeno, kao i u bazaInim ganglijima. Drži se da
734
bi to moglo smanjiti psihički poriv za motoričku aktivnost
toliko da nastupi akinezija.
Liječenje L-dopom. Davanjem lijeka L-dopa bolesni-
cima s Parkinsonovom bolešću često se poboljšavaju mnogi
simptomi, osobito rigidnost i akinezija. Vjeruje se da je
razlog tome to što se L-dopa u mozgu pretvara u dopamin,
a dopamin uspostavlja normalnu ravnotežu između inhibi-
cije i ekscitacije u kaudatnoj jezgri i putamenu. Primjenom
samoga dopamina ne postiže se jednak učinak jer njegova
kemijska struktura onemogućuje prolaženje kroz krv-
no-moždanu prepreku. No L-dopa prolazi tu prepreku iako
joj je kemijska struktura samo malo drukčija .
Liječenje L-deprenilom. Drugi je lijek pri Parkinsonovoj
bolesti L-deprenil. Taj lijek inhibira monoamino-oksidazu,
koja razara najveći dio izluče noga dopamina. Zato sav izlu-
čeni dopamin ostaje dugo u tkivu bazaInih ganglija. Osim
toga, zbog još neobjašnjenih razloga, taj lijek pomaže da se
uspori razaranje dopaminskih neurona u supstanciji nigri.
Stoga je prikladno kombinirano liječenje L-dopom i
L-deprenilom obično mnogo uspješnije od liječenja samo
jednom od tih tvari.
Liječenje presađivanjem fetainih dopaminskih stanica.
U nekim je slučajevima u liječenju Parkinsonove bolesti
postignut kratkotrajni pozitivni učinak presađivanjem
stanica koje izlučuju dopamin u kaudatnu jezgru i u
putamen. Stanice su dobivene iz mozga pobačenih fetusa,
ali se nisu održale više od nekoliko mjeseci. Ako bi se
postiglo preživljavanje tih stanica, to bi moglo postati lije-
čenjem budućnosti.
Liječenje razaranjem dijela povratnog sklopa u bazainim
ganglijima. Budući da većinu poremećaja pri Parkinsonovoj
bolesti uzrokuju abnormalni signali koji iz bazainih ganglija
idu u motor ičku koru, bilo je mnogo pokušaja da se bole-
snici liječe presijecanjem tih signala. Godinama se prekid
povratnog sklopa iz bazalnih ganglija u motoričku koru
pokušavao izvesti kirurškim oštećenjima ventrolateralne i
ventroanteriorne jezgre tala mu sa, ali s promjenljivim
uspjehom, a katkada su pritom nastala i teška neurološka
oštećenja. U majmuna s Parkinsonovom bolešću, ošteće­
njem suptalamusa ponekad su postignuti iznenađujuće
dobri rezultati.
Huntingtonova bolest (Huntingtonova koreja)
Huntingtonova bolest nasljedni je poremećaj koji se obično
počinje očitovati simptomima u četvrtom ili petom deset-
ljeću života. Tu bolest obilježavaju najprije trzajni pokreti
pojedinih mišića, a zatim sve izobličeniji pokreti cijeloga
tijela. Osim toga, istodobno s motoričkim poremećajima
razvija se i teška demencija.
Abnormalne pokrete pri Huntingtonovoj bolesti, vjeruje
se, uzrokuje nestajanje većine tijela neurona u kaudatnoj
jezgri i u putamenu koji luče GABA te acetilkolinskih
neurona u mnogim dijelovima mozga. Aksonski završetci
neuro na koji luče GABA normalno uzrokuju inhibiciju
pojedinih dijelova globusa palidusa i supstancije nigre.
Vjeruje se da prestanak te inhibicije dopušta spontane
erupcije aktivnosti globusa palidusa i supstancije nigre, što
uzrokuje pojavu izobličenih pokreta.
 57. poglavlje Doprinos maloga mozga i bazainih ganglija sveukupnoj kontroli motoričkih funkcija
Demencija pri Huntingtonovoj bolesti vjerojatno nije
posljedica gubitka neurona koji luče GABA nego gubitka
acetilkolinskih neurona, možda osobito u misaonim
područjima moždane kore.
Pronađen je abnormalni genkoji uzrokuje Huntingtonovu
bolest. U njemu se mnogo puta ponavlja kodon CAG kOji
kodira brojne dodatne molekule aminokiseline glutamina
u abnormalnoj bjelančevini živčanih stanica. Ta bjelanče­
vina, koja uzrokuje simptome bolesti, naziva se huntingtin.
Način na koji ta bjelančevina uzrokuje bolest danas se
intenzivno istražuje.
INTEGRACIJA MNOGIH DIJELOVA
SVEUKUPNOGA MOTORIČKOGA
NADZORNOG SUSTAVA
Na kraju ćemo, najbolje što znamo, sažeti sve spoznaje o
sveukupnoj kontroli pokreta. Da bismo to učinili, prika-
žirno najprije različite razine kontrole.
RAZINA KRALJEŽNIČNE MOŽDINE
Ukralježničnoj moždini programirani su lokalni obrasci
pokreta svih mišićnih područja tijela, primjerice progra-
mirani refleks uklanjanja kojim se bilo koji dio tijela
odmiče od izvora boli. Kralježnična je moždina i mjesto
složenih obrazaca ritmičnih pokreta, kao što su pokreti
udova amo-tamo pri hodanju uz recipročno pokretanje
suprotnih strana tijela, odnosno stražnjih nogu s obzirom
na prednje noge u četveronožnih životinja.
Svi se ti programi kralježnične moždine mogu pokre-
nuti iz viših razina motoričke kontrole, ili se mogu inhi-
birati kad više razine preuzmu nadzor.
RAZINA MOŽDANOGA DEBLA I MALOGA
MOZGA
Moždano deblo i mali mozak omogucuJu dvije glavne
funkcije za opću motoričku kontrolu tijela: l) održavanje
aksijalnog tonusa tijela radi uspravnog stajanja i 2) stalnu
prilagodbu stupnja tonusa u različitim mišićima kao reak-
ciju na neprekidne informacije iz vestibularni h aparata
radi održavanja ravnoteže.
RAZINA MOTORiČKE KORE
Sustav motoričke kore pribavlja većinu aktivacijskih moto-
ričkih signala koji idu u kralježničnu moždinu. On djelo-
mično djeluje tako da izdaje uzastopne i usporedne naredbe
koje pokreću različite spinalne obrasce motoričke radnje.
On može i promijeniti jakost različitih obrazaca, njihov vre-
menski slijed ili neke druge značajke. Kada je potrebno, kor-
tikospinalni sustav može zaobići spinalne obrasce i zamijeniti
ih obrascima iz viših razina, tj. iz moždanoga debla ili iz
moždane kore. Kortikaini su obrasci obično složeni; oni se
praksom mogu naučiti, a spinalni su obrasci uglavnom
određeni nasljeđem, pa se kaže da su »čvrsto usađeni«.
Pridružene funkcije malog mozga. Mali mozak djeluje
na svim razinama mišićne kontrole. Zajedno s kralježnič­
nom moždinom, on posebice djeluje u pojačavanju
refleksa na istezanje. Kada se mišić koji se kontrahira neo-
čekivano optereti velikom težinom, dugački luk refleksa
na istezanje odlazi do maloga mozga i vraća se u kraljež-
ničnu moždinu, te snažno pojačava učinak osnovnog
refleksa na istezanje u reakciji na opterećenje.
Na razini moždanoga debla mali mozak omogućuje
pokrete za stav tijela, osobito brze pokrete kakve zahtijeva
sustav za održavanje ravnoteže: glatke ineisprekidane,
bez abnormalnih oscilacija.
Na razini moždane kore mali mozak, djelujući zajedno
s korom, omogućuje mnoge dodatne motoričke funkcije,
osobito dodatnu motoričku silu koja će na početku pokreta
brzo pokrenuti mišićnu kontrakciju. Pri kraju svakog
pokreta mali mozak u pravo vrijeme i primjerenom silom
aktivira ant~gonistične mišiće kako bi zaustavio pokret na
namjeravanome mjestu. Štoviše, postoji uvjerljiv fiziološki
dokaz da se svi aspekti tog obrasca ukopčavanja i iskopča­
vanja što ga obavlja mali mozak mogu naučiti iskustvom.
Mali mozak zajedno s moždanom korom djeluje na još
jednoj razini motoričkog nadzora; on pomaže da se una-
prijed programira mišić na kontrakcija nužna za glatki
prelazak brzog pokreta koji se izvodi u jednome smjeru u
sljedeći brzi pokret u nekome drugome smjeru, a sve to
u djeliću sekunde. Živčani sklop koji omogućuje takvu
aktivnost ide iz moždane kore u velike lateralne hemisfere
maloga mozga i zatim natrag u koru.
Mali mozak djeluje uglavnom pri brzim pokretima.
Bez malog mozga još se mogu izvoditi spori i proračunani
pokreti, ali kortikospinalnim sustavom ne mogu se postići
dobro kontrolirani brzi i namjeravani pokreti s određe­
nim ciljem, a osobito se ne može postići glatko nadovezi-
vanje jednog brzog pokreta na drugi pokret.
Pridružene funkcije bazainih ganglija. Bazaini su
gangliji bitni za motoričku kontrolu, ali na sasvim drukčiji
način od malog mozga. Njihove su najvažnije funkCije: l)
pomažu moždanoj kori u izvođenju podsvjesnih, ali nau-
čenih obrazaca pokreta i 2) pomažu u planiranju mnogih
istodobnih i uzastopnih obrazaca pokreta što ih um mora
uskladiti da bi se postigao svrhoviti cilj.
Među vrste motoričkih obrazaca za koje su potrebni
bazaIni gangliji pripadaju obrasci za pisanje različitih
slova, za bacanje lopte i za pisanje na tipkovnici. Bazaini
su gangliji potrebni i za preinaku tih obrazaca kako bi se
mogla pisati mala ili vrlo velika slova, što znači da oni
nadziru dimenzije obrazaca.
Na još višoj razini kontrole djeluje drugi sklop između
moždane kore i bazaInih ganglija, koji započinje moždanim
735
XI. dio Živčani sustav: C. Motoričko i integrativna neurofTziologija
procesom mišljenja i omo gućuj e cjelokupan slijed zbivanja
u reakciji na bilo koju novu situaciju, kao što je planiranje
neposredne motoričke reakcij e na napadača koji nas je
udario u lice ili na planiranje uzastopne reakcije na neoče­
kivani srdačni zagrljaj.
ŠTO NAS POT i ČE NA AKCIJU?
Što nas budi iz neaktivnosti i potiče naše kretnje? Tek smo
počeli s hvaćati moždane motivacij ske sustave. U osnovi,
mozak ima jednu stariju jezgru koja se nalazi ispod, ispred
i lateralno od talamusa. Njoj pripadaju hipotalamus,
amigdala, hipokampus, septalno područje ispred hip ot a-
lamusa i talamusa, pa čak i starija područja samog tala-
musa i moždane kore. Sva ta područja djeluju zajedno da
bi započela većinu motoričkih i drugih funkcionalnih
aktivnosti mozga. Ta se podru čj a zajedno nazivaju limbič­
nim sustavom mozga. O tom sustavu podrobnije ćemo
govoriti u 59. poglavlju.
Literatu ra
Bastian AJ: Moving, sensing and lea rning with cerebellar damage. Curr
Opin Neurobiol 21 :596, 2011.
Breakefield XO, Blood AJ, Li Y, et al: The pathophysio logical basis of dysto-
nias. Nat Rev Neurosci 9:222,2008.
Chadderton P, Schaefer AT, Williams SR, Margrie TW: Sensory-evoked
synaptic integration in cerebellar and ce rebral cortica l neurons. Nat Rev
Neurosci 15:71,2014.
736
Cort i O, Lesage S, Brice A: Wha t genetics tells us about the causes and
mechanisms of Parkin son's disease. Physiol Rev 91 :1161, 2011 .
De Zeeuw CI, Hoebeek FE, Bosman LW, et al: Spatiotemporal firing patterns
in the cerebellum. Nat Rev Neurosci 12:327,2011.
Eidelberg D, Surmeier DJ: Brain networks in Huntington disease. J CI in
Invest 121 :484,2011.
Gao Z, van Beugen BJ, De Zeeuw CI: Distributed synerg istic plasticity and
cerebellar learning. Nat Rev Neurosci 13:619, 2012.
Gittis AH, Kreitzer AC: Striata l microcircuitry and movement disorders.
Trends Neurosci 35:557, 2012.
Heck DH, De Zeeuw CI, Jaeger D, et al: The neuronal code{s) of the cere-
bellum. J Neurosci 33:17603, 20 13.
Irwin DJ, Lee VM, Trojanowski JQ: Parkinson's disease dementia: conver-
gence of o-synuclein, tau and amyl oid-~ patholog ies. Nat Rev Neurosci
14:626, 2013.
Okun MS: Deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Eng l J Med
367:1529, 2012
Patel N, Jankovic J, Hallett M: Sensory aspects of movement disorders.
Lancet Neuroi 13:100, 2014.
Pugh JR, Raman IM: Nothing can be coinc idence: synaptic in hibition and
plasticity in the cerebellar nuclei. Trends Neurosci 32:170,2009.
Ramnani N: The primate cortico-cerebellar system: anatomy and function.
Nat Rev Neurosci 7:511, 2006.
Rosas HD, Salat DH, Lee SV, et al: Complexity and heterogeneity: what
drives the ever-cha nging bra in in Huntington's disease 7 Ann N Y Acad
Sci 1147:196,2008.
Shepherd GM: Corticost riatal connectivity and its role in disease. Nat Rev
Neurosci 14:278, 2013.
Spruston N: Pyramidal neurons: dendritic structure and synaptic integra -
t ion. Nat Rev Neurosci 9:206, 2008.
Ullsperger M, Danielmeier C, Jocham G: Neurophysiology of performance
mon itoring and adaptive behavior. Physio l Rev 94:35, 2014.
Zuccato C, Valenza M, Cattaneo E: Molecular mechanisms and potential
therapeut ical targets in Huntington's disease. Physiol Rev 90:905, 2010.
 S8. p o G L A V L J E
/"'- -
' -------

Moždana l{ora; intelel{tualne funl{cije

Y •• , .

mozga; ucenJe l pamcenJe

Ironično je da od svih dijelova mozga najmanje znamo o
funkcijama moždane kore, premda ona čini najveći dio
živčanog sustava. Međutim, znamo učinke oštećivanja ili
speCifičnog podraživanja različitih dijelova kore. U prvom
dijelu ovoga poglavlja razmotrit ćemo poznate činjenice
vezane uz kortikainu funkciju i zatim ukratko opisati
temeljne teorije neuronskih mehanizama uključenih u
misaone procese, u pamćenje, u analizu osjetnih informa-
cija i dr.
Desno je na slici 58-1 prikazano tipično ustrojstvo
živčanih vlakana unutar različitih slojeva moždane kore.
Posebno treba obratiti pažnju na veliki broj horizontal-
nih vlakana, koja povezuju susjedna područja kore, i na
vertikalna vlakna, koja se kroz duge asocijacijske
snopove protežu prema kori, odnosno polaze iz kore
prema nižim područjima mozga, a neka od njih sve do
kralježnične moždine ili prema udaljenim područjima
moždane kQre.

FIZIOLOŠKA GRAĐA MOŽDANE KORE

Funkcionalni je dio moždane kore tanak sloj neurona koji
pokriva površinu svih moždanih vijuga. Taj je sloj debeo
samo 2 do 5 mm i ukupne je površine približno 1/4 m 2•
Cijela moždana kora sadržava oko 100 milijardi neurona.
Na slici 58-1 prikazana je karakteristična histološka
građa neuro nske površine moždane kore, sa slojevima
različitih vrsta neurona postavljenima u uzastopno m
slijedu. Većina neurona pripada jednoj od ove tri vrste: l)
zrnasti (poznati i kao zvjezdasti), 2) vretenasti i 3) pira-
midalni, koji su tako nazvani zbog karakterističnoga pira-
midalnog oblika.
Zrnasti neuroni općenito imaju kratke aksone i zbog
toga uglavnom djeluju kao interneuroni koji prenose
živčane Signale na kratkim udaljenostima unutar same
kore. Neki su od njih ekscitacijski te uglavnom otpuštaju
ekscitacijski neurotransmitor glutamat, dok su drugi inhi-
bicijski i uglavnom otpuštaju inhibicijski neurotransmitor
y-aminomaslačnu kiselinu (GABA). U senzoričkim
područjima kore, kao i u asocijacijskim područjima koja
se nalaze između senzoričkih i motoričkih područja, ima
mnogo tih zrnastih stanica, što upućuje na visok stupanj
intrakortikaine obrade ulaznih osjetnih signala unutar
senzoričkih i asocijacijskih područja.
PiramidaIne i vretenaste stanice daju gotovo sva izlazna
vlakna iz kore. Piramidaine su stanice veće i brojnije od
vretenastih stanica, a od njih polaze duga, debela živčana
Slika 58-1. Građa moždane kore. Prikazan i su sljed eći slojevi: I, moleku -
vlakna koja završavaju ukralježničnoj moždini. Od pira-
larni sloj; II, vanjski zrnasti sloj; III, sloj piramidainih sta nica; IV, unutarnji
midalnih stanica potječe i većina debelih supkortikainih zrnasti sloj; V, sloj velikih piram idainih stanica; VI, sloj vretenasti h ili
asocijacijskih snopova vlakana koji povezuju jedan veliki po limorfnih sta ni ca. (Prema Ranson SVI/, Clark SL. prema Brodmann:Anatomy
dio mozga s drugim dijelom. of the NervoU5 System. Philadelphia: WB Saunders, 1959)

737
XI. dio Živčani sustav: C. Motoričko i integrativna neurofiziologija
Slika 58-2. Podru čja moždane kore koja su povezana s o dređenim dije-
lovima talam usa.
o funkciji specifičnih slojeva moždane kore raspravlja
se u 48. i 52. poglavlju. Ovdje ćemo se prisjetiti da najveći
broj ulaznih specifičnih osjetnih signala koji dolaze iz
tijela završava u sloju IV moždane kore. Većina izlaznih
signala potječe od neurona u slojevima V i VI; vrlo debela
vlakna koja odlaze u moždano deblo i kralježničnu
moždinu potječu uglavnom iz sloja V, a golemi broj
vlakana što završavaju u talamusu potječe iz sloja VI
moždane kore. Slojevi 1, II i III obavljaju većinu asocija-
cijskih funkcija unutar moždane kore, pri čemu osobito
veliki broj neurona u slojevima II i III čini kratke horizon-
talne veze sa susjednim područjima kore.
ANATOMSKI I FUNKCIONALNI ODNOSI
MOŽDANE KORE S TALAMUSOM I DRUGIM
NiŽiM CENTRIMA
Sva područja moždane kore imaju opsežne dvosmjerne
eferentne i aferentne veze s dubljim strukturama mozga.
Potrebno je istaknuti odnos između moždane kore i tala-
musa. Kad je zajedno s moždanom korom oštećen i
talamus, gubitak moždanih funkcija mnogo je veći nego
pri oštećenju samo moždane kore, jer je talarnično
podraživanje kore nužno gotovo za sve moždane
aktivnosti.
Na slici 58-2 prikazana su područja moždane kore
koja su povezana sa specifičnim dijelovima talamusa. Te
su veze dvosmjerne: protežu se od talamusa do kore, a
zatim od kore natrag u ista područja talamusa. Štoviše,
kada su talarnične veze prekinute, gotovo se posve izgube
funkcije odgovarajućeg područja moždane kore. Prema
tome, kora djeluje u uskoj vezi s talamusom te ih ana-
tomski i funkcionalno gotovo možemo smatrati cjeli-
nom. Zbog toga se talamus i kora katkada zajedno
nazivaju talamokortikalni sustav. Kroz talamus prolaze
gotovo svi putevi od osjetnih receptora i organa do kore,
pri čemu su najvažniji izuzetak neki osjetni putevi za
njuh.
738
suplementarna
motorička područja
Slika 58-3. Funkciona lna podru čja moždane kore u čovje ka, određe n a
e l ektričnimpodraživanjem kore u tijeku neurokirurških operacija te neu-
rološkim ispitivanjem bolesn ika u kojih su uništeni dijelovi kore. (Prema
Penfield W, Rasmussen T The Cerebral Cortex of Man. A Clinical Study of
Localization of Function. New York: Hafner, 7968.)
FUNKCIJE SPECIFiČNIH KORTIKALNIH
PODRUČJA
Proučavanja na ljudima pokazala su da različita područja
moždane kore imaju posebne funkcije. Na slici 58-3
vidimo prikaz nekih funkcija moždane kore načinjen na
temelju el ektričnog podraživanja kore u budnih bolesnika
ili tijekom neuroloških pregleda bolesnika kojima je bio
uklonjen dio moždane kore. Bolesnici podraživani elek-
tričnom strujom opisali su misli potaknute podraživanjem,
a katkad su se zapažali i pokreti. Povremeno se događalo
da spontano proizvedu neki zvuk, pa čak izgovore i riječ,
ili da na neki drugi način reagiraju na podraživanje.
Združivanjem velikog broja informacija iz mnogo razli-
čitih izvora dobivamo općenitiji prikaz, kao na slici 58-4.
Na njoj su prikazana glavna primarna i sekundarna premo-
torička i suplementarna motorička područja kore te glavna
primarna i sekundarna senzorička područja za tjelesni
osjet, vid i sluh. Sva su ta područja opisana u prethodnim
poglavljima. Primarna motorička područja izravno su
povezana sa specifičnim mišićima, uzrokujući ograničene
mišićne pokrete. Primarna senzorička područja zamjećuju
specifične osjete - vidne, slušne ili somatske - što se
izravno prenose do mozga iz perifernih osjetnih organa.
Sekundarna područja stvaraju određen smisao na
temelju signala u primarnim područjima. Primjerice,
suplementarna i premotorička područja djeluju zajedno s
primarnom motoričkom korom i bazaInim ganglijima
 58. poglavlje Moždana kora; intelektualne funkcije mozga; učenje i pamćenje
kako bi omogućili obrasce motoričke aktivnosti. Što se
tiče osjeta, sekundarna senzorička područja, smještena
unutar nekoliko centimetara od primarnih, počinju ana-
lizirati značenje specifičnih osjetnih signala, kao što je 1)
tumačenje oblika ili građe predmeta u šaci, 2) interpreti-
ranje boja, intenziteta svjetlosti, smjera crta i kutova te
drugih aspekata vida i 3) tumačenje značenja zvukova i
redoslijeda tonova u zvučnim signalima.
primarno primarno
motoričko somatsko sekundarno
somatsko
Slika 58-4. Smještaj glavnih asocijacijskih područja moždane kore te pri-
marnoga i sekundarnoga motoričkoga i senzoričkoga područj a .
limbično
asocijacijsko
područje
Slika 58-5. Prikaz posebn ih funkciona lnih područja moždane kore. Posebno je ozn ačeno Wernickeovo i Brokino područje za razumijevanje i stvaranje
govora; ta su pod r učja u 95% ljudi smještena u lijevoj hemi sferi.
ASOCIJACIJSKA PODRUČJA
Na slici 58-4 prikazano je i nekoliko velikih područja
moždane kore koja se ne uklapaju u stroge podjele na
primarna i sekundarna motorička i senzorička područja.
Ta područja nazivamo asocijacijskim područjima jer isto-
dobno primaju i analiziraju Signale iz mnogih dijelova
motoričke i senzoričke kore, kao i iz supkortikaInih struk-
tura. Međutim, čak i asocijacijska područja imaju vlastite
specijalnosti. Važna asocijacijska područja uključuju: 1)
parijeto-okcipitotemporalno asocijacijsko područje, 2) pre-
frontalno asocijacijsko područje i 3) limbično asocijacijsko
područje.
Parijeto-okcipitotemporalno asocijacijsko
područje
Parijeto-okcipitotemporalno asocijacijsko područje je
smješteno u velikom parijetalnom i okcipitalnom pro-
storu moždane kore koji je sprijeda ograničen somatosen-
zoričkom korom, straga vidnom korom, a sa strane
slušnom korom. Kako se i očekuje, ono signalima iz
okolnih senf'.oričkih područja daje velik stupanj smisao-
nog značenja. Čak i parijeto-okcipitotemporalno asocija-
Cijsko područje ima vlastita funkcionalna potpodručja,
prikazana na slici 58-5.
Prosudba položaja tijela u prostoru. Područje koje
započinje u stražnjem dijelu parijetaIne kore i proteže se
prema gornjem dijelu okcipitalne kore omogućuje nepre-
kidnu prosudbu položaja svih dijelova tijela u prostoru, kao
i tjelesnoga okruženja. To područje prima vidne osjetne
informacije iz stražnjega dijela okcipitalne kore te
739
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija
istodobno i somatosenzoričke informacije iz prednjega
dijela parijetaIne kore. Na osnovi svih tih informacija ono
proračunava vidne, slušne i tjelesne prostorne koordinate.
Wernickeovo područje važno je za razumijevanje
govora. Glavno područje za razumijevanje govora,
nazvano Wernickeovo područje, smješteno je iza primarne
slušne kore, u stražnjem dijelu gornje vijuge temporalnoga
režnja. O tom ćemo području mnogo opširnije govoriti
kasnije. Ono je najvažnije područje mozga za više intelek-
tualne funkcije, jer se gotovo sve takve funkcije temelje na
govoru.
Područje angularne vijuge potrebno je za početnu
obradu pročitanih riječi (čitanje). Iza područja za
razumijevanje govora, uglavnom u anterolateralnom
području okcipitalnoga režnja, nalazi se vidno asocijacij-
sko područje . Ono vidne informacije pročitanih riječi
prenosi u Wernickeovo područje, zaduženo za razumije-
vanje govora. To je tzv. područje angularne vijuge potrebno
da bi se pročitanim riječima dao smisao. Bez tog područja
čovjek može izvrsno razumjeti riječi slušanjem, ali ne i
čitanjem .
Područje za imenovanje predmeta. U najlateralnijim
dijelovima prednjega dijela okcipitalnog režnja i stra-
žnjega dijela temporalnog režnja smješteno je područje za
imenovanje predmeta. Nazive predmeta spoznajemo
uglavnom pomoću osjeta sluha, a fizikalnu prirodu pred-
meta ponajviše osjetom vida. Poznavanje naziva pred-
meta nužno je kako za vidno, tako i zaslušno razumijevanje
govora !funkcije koje se odvijaju u Wernickeovu području
smještenom neposredno iznad slušnoga područja za
»nazive« i ispred vidnoga područja za obradu riječi).
Prefrontalno asocija.cijsko područje
Kao što je opisano u 57. poglavlju, pri planiranju složenih
oblika i sljedova motoričkih pokreta prefrontalno asoci-
jacijsko područje djeluje u tijesnoj vezi smotoričkom
korom. Kao pomoć u toj funkciji, ono prima snažne
ulazne signale preko debeloga supkortikaInoga snopa živ-
čanih vlakana koji povezuje parijeto-okcipitotemporalno
asocijacijsko područje sprefrontalnim asocijacijskim
područjem. Tim snopom prefrontalna kora prima mnogo
već obrađenih senzoričkih informacija, napose informa-
cije o položaju tijela u prostoru koje su nužne za planira-
nje učinkovitih pokreta. Mnogi izlazni Signali koji iz
prefrontalnog područja odlaze u motorički nadzorni
sustav prolaze kaudatnim dijelom povratnog sklopa
bazaIni gangliji-talamus, koji sudjeluje u planiranju
pokreta, što pak omogućuje mnoge vremenske i pro-
storne komponente u poticanju pokreta.
Prefrontalno asocijacijsko područje nužno je i za odvijanje
misaonih procesa. Ta osobina vjerojatno proistječe iz dijela
onih istih sposobnosti prefrontaIne kore koje joj omogućuju
740
planiranje motoričkih radnji. To znači da prefrontalno aso-
cijacijsko područje može, čini se, obrađivati nemotoričke i
motoričke informacije iz mnogih područja mozga i tako, uz
motorički način mišljenja, postići inemotorički. Prefrontalno
asocijacijsko područje često se jednostavno opisuje kao
područje važno za pomnu razradu misli i kratkotrajnu
pohranu »radne memorije« koja se upotrebljava za povezi-
vanje novih misli tijekom njihova ulaska u mozak.
Brokino područje sadržava neuronski sklop za obli-
kovanje riječi. Erokino područje, prikazano na slici
58-5, djelomično je smješteno u stražnjem lateralnom
dijelu prefrontaIne kore, a dijelom upremotoričkom
području. To je mjesto gdje započinju i izvršavaju se
planovi i motorički obrasci za izražavanje pojedinih riječi,
pa čak i kratkih rečenica. Brokino područje također djeluje
u uskoj vezi s Wernickeovim centrom za razumijevanje
govora, koji se nalazi utemporalnoj asocijacijskoj kori, o
čemu će biti više govora kasnije u ovom poglavlju.
Posebno je zanimljivo ovo otkriće: kada osoba, koja je
već naučila jedan jezik, počne učiti novi jezik, područje
mozga u koje se pohranjuje novi jezik ne poklapa se u
potpunosti s područjem u kojemu je pohranjen prvi jezik.
Ako se dva jezika uče istodobno, oba se pohranjuju u isto
područje mozga.
Limbično asocijacijsko područje
Na slikama 58-4 i 58-5 prikazano je još jedno asocijacij-
sko područje, nazvano limbično asocijacijsko područje.
Ono se nalazi u prednjem polu temporaInog režnja, u
ventralnom dijelu frontalnog režnja i u cingularnom girusu
te leži duboko u uzdužnoj pukotini na središnjoj površini
svake moždane hemisfere. To je područje zaduženo ponaj -
prije za ponašanje, emocije i motivaciju. U 59. poglavlju
raspravlja se o limbičnoj kori kao dijelu mnogo opsežnijeg
sustava, limbičnog sustava, koji obuhvaća složeni sklop
neuralnih struktura u srednjim bazaInim područjima
mozga. Limbični sustav pruža većinu emocionalnih poti-
caja potrebnih za aktivaciju drugih područja mozga, a
omogućuje čak i motivacijski nagon za sam proces učenja.
Područje za prepoznavanje lica
Zanimljiv je poremećaj moždane funkcije nazvan prozo-
pagnozija. Riječ je o nesposobnosti prepoznavanja lica. To
stanje se pojavljuje u ljudi s opsežnim oštećenjem medi-
jalnih donjih dijelova obaju zatiljnih režnjeva i medioven-
traInih površina sljepoočnih režnjeva, što je prikazano na
slici 58-6. Neobično je da su pri gubitku područja za
prepoznavanje lica ostale moždane funkCije minimalno
poremećene.
Logično je zapitati se zašto je tako veliki dio moždane
kore zadužen za tako jednostavnu funkciju kao što je pre-
poznavanje lica. Međutim, najveći dio naših svakodnevnih
poslova uključuje povezanost s drugim ljudima, pa je lako
uočiti važnost te intelektualne funkcije.
 58. poglavlje
Slika 58-6. Podr u čja za prepoznava nj e lica smještena na donjoj stran i
mozga u medijain om dijelu zat ilj nog i s ljepoočnog režnja . (Prema
Geschwind N' SpeciaJizations of the human brain. Sci Am 247: 180, 1979.)
Wernickeovo
područje
Slika 58-7. Povezivanje somatskih. slušn ih i vidnih asocijacijskih
u o pć i meha niza m za interpreta cij u osjetnih doživljaja. Sva ta područj a
šalju impulse u Wern ickeovo područje smješteno u gornjem st ražnj em
d ijelu sljepoočnog režnja. Treba u očit i i prefronta lno po d ručje te Brokino
područje za govor učeo nom režnju.
Zatiljni dio toga područja za prepoznavanje lica dodi-
ruje vidnu koru, a sljepoočni je dio u uskoj vezi s limbič­
nim sustavom, koji je zadužen za emocije, aktivaciju
mozga i nadziranje ponašanja pojedinca s obzirom na
okruženje, što ćemo vidjeti u 59. poglavlju.
SVEOBUHVATNA INTERPRETACIJSKA
FUNKCIJA STRAŽNJEG GORNJEG DIJELA
SLJEPOOČNOG REŽNJA - WERNICKEOVO
PODRUČJE (OPĆE INTERPRETACIJSKO
PODRUČJE)
Somatsko, vidno i slušno asocijacijsko područje sastaju se
u stražnjem dijelu gornjega sljepoočnog režnja, na mjestu
gdje se dotiču sljepoočni, tjemeni i zatiljni režanj (sl. 58-7).
Moždana kora; intelektualne funkcije mozga; učenje i pamćenje
To stjecište različitih osjetnih interpretacijskih područja
osobito je razvijeno na dominantnoj strani mozga - na
lijevoj strani u gotovo svih dešnjaka - i među svim dijelo-
vima moždane kore ima najvažniju pojedinačnu ulogu za
više misaone razine moždanih funkcija, koje nazivamo
inteligencijom. Stoga to područje ima različite nazive koji
upućuju na to da je riječ o sveobuhvatno važnom području:
opće interpretacijsko područje, gnostičko područje, pod-
ručje za z nanje, tercijarno asocijacijsko područje i sl. Ipak,
najpoznatije je kao Wernickeovo područje, nazvano tako u
čast neurologu koji je prvi opisao posebno značenje toga
područja u intelektualnim procesima.
Nakon teškog oštećenja Wernickeova područja čovjek
može savršeno dobro čuti, čak i prepoznati različite riječi,
ali riječi ne može povezati u suvislu misao. Također, može
pročitati tiskane riječi, ali ne može prepoznati njihov
smisao.
Električno podraživanje Wernickeova područja u
osobe koja je pri svijesti katkad može potaknuti vrlo
složene misli, posebno kada se elektroda za podraživanje
uvede dovoljno duboko u mozak kako bi se približila
odgovarajuć.im područjima talamusa. Vrste misli koje
mogu biti pobuđene uključuju složene vidne prizore koje
takva osoba pamti iz djetinjstva, slušne halucinacije,
poput specifičnoga glazbenoga djela, ili čak izjave odre-
đene osobe. Zbog toga sevjeruje da aktivacija Wernickeova
područja može pobuditi složene obrasce pamćenja, koji
uključuju više od jednog modaliteta osjeta iako većina
pojedinačnih pamćenja može biti pohranjena u nekom
drugom području . Ta je pretpostavka u skladu s važnosti
Wernickeova područja u interpretiranju složenih znače­
nja različitih obrazaca osjetnih doživljaja.
Angularna vijuga. Interpretacija vidnih informacija.
Angularna vijuga je najdonji dio stražnjega dijela parije-
podru čj a
talnoga režnja, koji je smješten neposredno iza
Wernickeova područja, a svojim se stražnjim dijelom
spaja s vidnim područjima zatiljnoga režnja. Ako se to
područje razori, a Wernickeovo područje utemporalnom
režnju ostane očuvano, čovjek može interpretirati slušne
doživljaje kao i obično , ali je prijenos vidnih doživljaja iz
vidne kore u Wernickeovo područje uglavnom spriječen.
Stoga takav čovjek može vidjeti riječi i čak znati da su to
riječi, ali ne može protumačiti njihovo značenje. Takvo se
stanje zove disleksija ili sljepoća za riječi.
Potrebno je ponovno naglasiti opću važnost Wernicke-
ova područja za obavljanje većine intelektualnih funkcija
mozga. Gubitak tog područja u odrasle osobe obično
uzrokuje doživotno dementno stanje.
Pojam dominantne hemisfere
Opće interpretacijske funkcije Wernickeova područja i
angularne vijuge, te funkcije područja za nadzor govora i
motorike, obično su mnogo bolje razvijene u jednoj možda-
noj hemisferi nego u drugoj. Stoga tu hemisferu nazivamo
741
XI. dio Živčani sustav: C. Motoričko i integrativna neurofiziologija
dominantnom hemisferom. U približno 95% ljudi dominan-
tna je lijeva hemisfera.
U više od polovice novorođenčadi područje kore koje će
naposljetku postati Wernickeovo područje već je pri rođenju
50% veće u lijevoj hemisferi nego u desnoj. Zbog toga je lako
razumjeti zašto lijeva strana mozga može postati dominan-
tna u odnosu prema desnoj strani. Međutim, ako se zbog
nekog razloga to područje u lijevoj polovici mozga tijekom
veoma ranoga djetinjstva ošteti ili ukloni, suprotna će strana
mozga obično razviti dominantne osobine.
Opisat ćemo teoriju koja može objasniti sposobnost
jedne hemisfere da dominira nad drugom hemisferom.
Čini se da pažnja »svijesti« u jednom trenutku može biti
usmjerena samo prema jednoj osnovnoj misli. Budući da
je stražnji dio lijevoga sljepoočnog režnja pri rođenju
obično malo veći od desnoga, lijeva se strana normalno
počinje upotrebljavati više od desne strane. Nakon toga,
zbog težnje da se pozornost usmjeri prema bolje razvije-
nom području, brzina učenja u moždanoj hemisferi koja
prva počne djelovati brzo se povećava, a u suprotnoj
hemisferi, koja se koristi manje, ostaje slabije razvijena.
Stoga lijeva strana normalno postaje dominantna u
odnosu prema desnoj strani.
U približno 95% ljudi postanu dominantni lijevi slje-
poočni režanj i angularna vijuga, a u preostalih 5% obje
se strane razvijaju istodobno, pa postoji dvojna funkcija,
ili se pak desna strana sama izrazito razvije uz potpunu
dominantnost, što se događa rjeđe.
Kao što ćemo objasniti kasnije u ovom poglavlju, pre-
motoričko područje za govor (Brokino područje), smje-
šteno daleko lateralno u intermedijarnom dijelu čeonog
režnja, također je gotovo uvijek dominantno na lijevoj
strani mozga. To područje za govor odgovorno je za obli-
kovanje riječi, istodobno podražujući mišiće grkljana,
dišne mišiće i mišiće usta.
Motorička su područja za nadzor šaka u 9 od 10 osoba
također dominantna u lijevoj strani mozga, zbog čega su
ljudi većinom dešnjaci.
lako su interpretacijska područja temporainog režnja i
angularne vijuge, kao i brojna motorička područja, obično
veoma razvijena samo u lijevoj hemisferi, ona primaju
osjetne informacije iz obiju hemisfera i mogu nadzirati
motoričku aktivnost u objema hemisferama. U tu svrhu
uglavnom služe živčani putevi kaloznog korpusa kojima
dvije hemisfere međusobno komuniciraju. Takav način
opskrbe informacijama priječi ometanje između dviju
hemisfera; takvo ometanje moglo bi izazvati zbrku i u
mislima i u motoričkim reakcijama.
Uloga govora u funkciji Wernickeova
područja i u intelektualnim funkcijama
Prije pohrane u moždanim podruČjima za pamćenje,
odnosno obrade za druge intelektualne potrebe, najveći
se dio naših osjetnih doživljaja pretvori u govorni ekviva-
lent. Primjerice, kada čitamo knjigu, ne pohranjujerno
742
vidne slike napisanih riječi, već same riječi ili njihovu
misaonu predodžbu često pohranjujerno u govornom
obliku.
Osjetno područje dominantne hemisfere za interpre-
taciju govora jest Wernickeovo područje, a ono je usko
povezano s primarnim i sa sekundarnim slušnim područ­
jima sljepoočnog režnja. Taj bliski odnos vjerojatno proi-
stječe iz činjenice da se prvo upoznavanje s govorom
odvija slušanjem. Kasnije u životu, kada se čitanjem
razvije vidna percepcija govora, vidna se informacija pre-
dočena u obliku pisanih riječi vjerojatno usmjeruje preko
angularne vijuge, odnosno vidnog asocijacijskog pod-
ručja, u već razvijeno Wernickeovo govorno interpreta-
cijsko područje dominantnoga sljepoočnog režnja.
FUNKCIJE PARIJETO-
OKCIPITOTEMPORALNE KORE U
NEDOMINANTNOJ HEMISFERI
Kada se uništi Wernickeovo područje u dominantnoj
hemisferi odrasle osobe, ona obično izgubi gotovo sve
intelektualne funkcije povezane s jezičnom ili govornom
simbolikom, kao što je sposobnost čitanja, rješavanja
matematičkih zadataka, pa čak i sposobnost razmišljanja
o logičkim problemima. Mnoge druge vrste interpretacij-
skih sposobnosti, od kojih se neke koriste podrUČjima
sljepoočnog režnja iangularne vijuge suprotne hemisfere,
ostaju očuvane.
Psihološka istraživanja u bolesnika s oštećenjem nedo-
minantne hemisfere upućuju na to da ta hemisfera može
biti posebno važna za razumijevanje i interpretaciju
glazbe, neverbalnih vidnih doživljaja (posebno vidnih
uzoraka), prostornih odnosa između čovjeka i njegova
okruženja, značenja »govora tijela« i intonacije ljudskoga
glasa, a vjerojatno i brojnih somatskih doživljaja poveza-
nih s uporabom udova i šake. lako govorimo o dominan-
tnoj hemisferi, ta dominantnost se odnosi prije svega na
intelektualne funkcije osnovane na govoru; takozvana
nedominantna hemisfera može zapravo biti dominantna
za neke druge oblike intelektualnih funkcija.
ViŠE INTELEKTUALNE FUNKCIJE
PREFRONTALNOG ASOCIJAClJSKOG
PODRUČJA
Godinama se smatralo da je prefrontalna kora mjesto
viših intelektualnih funkcija u ljudi, prije svega zato što se
glavna razlika između mozga majmuna i čovjeka sastoji u
tome što su u čovjeka vrlo razvijena prefrontalna pod-
ručja. Ipak, neuspješna su ostala sva nastojanja da se
dokaže kako su prefrontalna područja kore u intelektual-
nim funkcijama važnija od drugih područja mozga.
Dapače, razaranje područja za razumijevanje govora u
stražnjem gornjem dij elu sIj ep oo čnog režnja (Wernickeovo
područje) i susjednog područja angularne vijuge u
 58. poglavlje Moždana kora; intelektualne funkcije mozga; učenje i pamćenje
dominantnoj hemisferi daleko je štetnije za intelekt nego
razaranje prefrontalnih područja. Prefrontalna područja,
međutim, imaju manje definirane, ali ipak važne vlastite
specifične intelektualne funkcije. Te se funkcije najbolje
mogu objasniti opisom promjena u bolesnika u kojih su
prefrontalna područja ozlijeđena.
Prije nekoliko desetljeća, dok još nije bilo suvremenih
lijekova za liječenje duševnih bolesti, ustanovljeno je da
se stanje nekih bolesnika s teškom psihotičnom depresi-
jom može znatno poboljšati presijecanjem neuronskih
veza između prefrontalnih područja i preostaloga dijela
mozga. Taj je postupak nazvan prefrontalna lobotomija, a
izvodio se tako da se kroz malen otvor na bočnoj strani
čeonoga dijela lubanje sa svake strane glave uvodio oštar,
tanak nož, a zatim bi se možda no tkivo prerezalo uz stra-
žnji rub prefrontalnih režnjeva od vrha do dna. Proučavanja
takvih bolesnika pokazala su sljedeće mentalne
promjene:
1. Bolesnici su izgubili sposobnost rješavanja složenih
problema.
2. Nisu mogli povezati uzastopne zadaće kako bi
postigli složene ciljeve.
3. Nisu mogli naučiti obavljati nekoliko zadaća u isto
vrijeme.
4. Smanjila se razina agresivnosti, u nekih znatno, i
često su pokazivali gubitak ambicije.
5. Njihovo ponašanje često je bilo neprimjereno prili-
kama, te je često uključivalo gubitak moralnih
načela i suzdržanosti u pogledu spolnih aktivnosti i
obavljanja nužde.
6. Bolesnici su mogli govoriti i razumjeti govor, ali
nisu mogli razvijati svoje misli tijekom duljeg
vremena; raspoloženje im se brzo mijenjalo, od bla-
gosti do gnjeva, od radosti do bijesa.
7. Bolesnici su mogli obavljati većinu uobičajenih
motoričkih radnji koje su obavljali i dotad u životu,
ali često bez ikakve svrhe.
Na temelju tih podataka pokušat ćemo složiti skladnu
sliku funkcija prefrontalnih asocijacijskih područja.
Smanjena agresivnost i društveno neprihvatljivo
ponašanje. Smanjena agresivnost i društveno nepri-
hvatljivo ponašanje vjerojatno su posljedica gubitka pred-
njih dijelova frontalnih režnjeva smještenih na donjoj
strani mozga. Kao što je već objašnjeno i prikazano na
slikama 58-4 i 58-5, to je područje dio limbične asocija-
cijske kore, a ne prefrontaine asocijacijske kore. To lim-
bično područje pomaže u kontroli ponašanja, o čemu
ćemo iscrpno govoriti u 59. poglavlju.
Nesposobnost napredovanja prema ciljevima ili
razvijanja slijeda misli. U ovom smo poglavlju naučili
da prefrontalna asocijacijska područja mogu dozvati
informacije iz mnogih područja mozga i upotrijebiti ih za
postizanje ciljeva u složenijim misaonim obrascima.
Iako čovjek bez prefrontaIne kore može razmišljati,
njegove misli uglavnom nisu usklađene i ne nižu se logič­
nim slijedom dulje od nekoliko sekunda ili, najviše, jedne
minute. Stoga se osobama bez prefrontaIne kore lako
može skrenuti pozornost s glavne misaone teme, a osobe
u kojih prefrontalna kora obavlja svoju funkciju mogu
ustrajati u dovršenju misaonog procesa unatoč odvraća­
nju pozornosti.
Uloga prefrontalnih područja u razradi misli, predvi-
đanju i izvođenju viših intelektualnih funkcija. Pojam
radne memorije. Druga funkcija pripisivana prefrontal-
nim područjima jest razrada misli, što jednostavno znači
povećanje dubine i apstraktnosti različitih misli koje se
nastoje povezati, a podrijetlom su iz različitih izvora
informacija. Psihološki testovi pokazali su da prefrontalno
lobektomirane životinje suočene sa slijedom pojedinačnih
osjetnih informacija ne uspijevaju te informacije pohraniti
ni u privremeno pamćenje, vjerojatno zato što takvim
životinjama vrlo lako popušta pažnja pa ne mogu zadržati
misli dovoljno dugo da bi se one mogle pohraniti.
Ta sposo)most prefrontalnih područja da istodobno
slijede mnoge pojedinačne informaCije, te da ih zatim tre-
nutačno pozovu kada zatrebaju u daljnjem razmišljanju,
zove se moždana radna memorija, što može objasniti
mnoge funkcije mozga koje povezujemo s višom inteligen-
cijom. Zapravo su proučavanja pokazala da su prefron-
talna područja podijeljena u odvojene odsječke u kojima
se pohranjuju različite vrste privremenog pamćenja. To je,
primjerice, područje za pohranjivanje oblika predmeta ili
dijela tijela te područje za pohranjivanje pokreta.
Povezivanjem svih tih pojedinačnih informaCija privre-
meno pohranjenih u radnoj memoriji možemo: l) pred-
viđati, 2) planirati budućnost, 3) odgoditi reakcije na
ulazne osjetne signale tako da se senzoričke informacije
mogu procjenjivati sve dok se ne odredi najpovoljniji
način reagiranja, 4) procijeniti posljedice motoričke radnje
i prije nego što se ona izvede, 5) rješavati složene mate-
matičke, pravne ili filozofske probleme, 6) povezivati sve
izvore informacija u dijagnosticiranju rijetkih bolesti i 7)
nadzirati naša djelovanja u skladu s moralnim pravilima.
Funkcija mozga u komunikaciji - govorni ulaz i
izlaz
Jedna od najvažnijih razlika izmedu ljudskih bića i životinja
jest lakoća kojom ljudska bića mogu međusobno komuni-
cirati. Štoviše, budući da se neurološkim testovima može
lako procijeniti čovjekova sposobnost komunikacije s
drugim osobama, o senzoričkim i motoričkim sustavima
koji su povezani s komunikacijom znamo više nego o bilo
kojem drugom funkcionalnom dijelu moždane kore. Stoga
ćemo, uz pomoć anatomskih prikaza ž ivčanih puteva na
slici 58-8, dati pregled funkcija kore u komuniciranju, iz
743
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofrziologija
motorička kora
IZGOVARANJE RIJEČi
KOJA SE ČUJE
primarno slušno područje
motorička kora
primarno vidno
gyrus područje
angularis
Wernickeovo
područje
Slika 58·8. Moždani putevi za zamj eć i va nj e r iječ i koja se č uje i zatim
izgovori (gore) te za zamjećivanj e napisane i zatim izgovorene riječi (dolje) .
(Prema Geschwind N. Specializations of the human brain. Sci Am 241 .780,
1979.)
kojega ćemo neposredno shvatiti kako se pritom mogu
primijeniti načela analize osjeta i motoričke kontrole.
Postoje dva aspekta komuniciranja: senzorički (govorni
ulaz), koji uključuje uši i oči, te motorički (govorni izlaz),
koji uključuje izgovor (vokalizaciju) i njegov nadzor.
Senzorički aspekti komuniciranja
U ovom smo poglavlju već naveli da razaranje dijelova
slušnih ili vidnih asocijacijskih područja kore može uzroko-
vati nesposobnost razumijevanja izgovorene ili napisane
riječi. Ti se učinci zovu slušna receptivna ajazija i vidna
receptivna ajazija ili, uobičajenije, gluhoća za riječi i slje-
poća za riječi (koja se zove i disleksija).
Wernickeova afazija i globalna afazija. Neki ljudi mogu
razumjeti izgovorene ili napisane riječi, ali ne mogu shvatiti
misao koju izražavaju te riječi. To stanje je najčešće poslje-
dica oštećenja ili razaranja Wernickeova područja u stra-
žnjoj gornjoj temporainoj vijuzi dominantne hemisjere.
Stoga se ta vrsta afazije zove Wernickeova ajazija. .
744
Ako je oštećenje Wernickeova područja veće i proteže
se 1) prema natrag, u predio angularne vijuge, 2) prema
dolje u niža područja sljepoočnog režnja i 3) prema gore u
gornji rub Silvijeve brazde, čovjek, vjerojatno, gotovo uopće
neće biti sposoban razumjeti govor ili komunicirati, pa
govorimo o globalnoj ajaziji.
Motorički aspekti komuniciranja
Proces govora obuhvaća dvije osnovne faze psihičke
obrade: 1) oblikovanje misli koja će se izraziti kao i izbor
riječi koje će se upotrijebiti, a zatim 2) motorički nadzor
nad izgovorom i sam čin izgovaranja.
Oblikovanje misli, pa čak i najveći dio izbora riječi funk·
cija je senzoričkih asocijacijskih područja mozga. I za tu je
sposobnost najvažnije Wernickeovo područje u stražnjem
dijelu gornje temporalnevijuge. Stoga osobe s Wernickeovom
ili s globalnom afazijom ne mogu oblikovati misli koje treba
priopćiti. Ako je pak oštećenje lakše, čovjek može obliko-
vati misli, ali ne može složiti prikladan slijed riječi kako bi
ih izrazio. Čovjek je ponekad vrlo govorljiv, ali su mu riječi
zbrkane.
Gubitak Brokina područja uzrokuje motoričku afaziju.
Katkada čovjek može odlučiti što želi reći, ali ne može
postići da njegov govorni sustav proizvede riječi umjesto
šumova. To se zove motorička ajazija, a posljedica je ošte-
ćenja Erokina područja za govor smještenoga u prejrontal-
nom i premotoričkom području moždane kore za lice. To se
područje u 95% slučajeva nalazi u lijevoj hemisferi, kao što
je prikazano na slikama 58-5 i 58-8. U tom području
nastaju obrasci vješte motorike za nadzor grkljana, usnica,
usta, dišnog sustava i drugih pomoćnih mišića za govor.
Artikulacija. Napokon smo došli do samog čina artiku-
lacije, što označuje mišićne pokrete usta, jezika, grkljana,
glasnica i ostaloga, koji su odgovorni za intonaciju, vre-
menske odnose i brze promjene jakosti slijeda zvukova.
Područje motoričke kore za lice i grkljan aktivira te mišiće,
a mali mozak, bazaIni gangliji i senzorička kora pomažu u
nadziranju slijeda i jakosti mišićne kontrakcije, pri čemu
obilno sudjeluju povratne sprege na razini bazainih ganglija
i maloga mozga, koje su opisane u 56. i 57. poglavlju.
Razaranje bilo kojega od tih područja može uzrokovati
potpunu ili djelomičnu nesposobnost jasnoga govora.
Sažetak
Na slici 58-8 prikazana su dva glavna puta za funkciju
komuniciranja. U gornjem je dijelu slike put koji sudjeluje
pri slušanju i govorenju. Njegov je slijed: 1) primanje
zvučnih signala koji kodiraju riječ u primarnom slušnom
području; 2) tumačenje riječi u Wernickeovu području; 3)
određivanje misli i riječi koje treba izgovoriti, također u
Wernickeovu području; 4) prijenos signala iz Wernickeova
područja u Brokino područje preko arkuatnog snopa (jas-
ciculus arcuatus); 5) aktiviranje programa za vještu moto·
riku u Brokinu području, kojim se nadzire oblikovanje
riječi; i 6) prijenos odgovarajućih signala u motoričku koru
radi nadzora mišića za govor.
U donjem su dijelu slike prikazani analogni koraci pri
čitanju i, zatim, pri izgovaranju riječi. Receptivno područje
 58. poglavlje
za riječi
nalazi se na početku slij eda u primarnom vidnom
području, a ne u primarnom slušnom području. Početni
stadij interpretacije informacije zbiva se u području angu-
larne vijuge, a razina potpunog razumijevanja doseže se u
Wernickeovu području. Odande je slijed jednak kao za
izgovaranje riječi kojima odgovaramo na ono što smo čuli.
FUNKCIJA KALOZNOG KORPUSA I
PREDNJE KOMISURE U PRIJENOSU MISLI,
PAMĆENJA, UČENJA I DRUGIH
INFORMACIJA IZMEĐU DVIJU HEMISFERA
Vlakna kaloznoga korpusa omogućuju obilne dvosmjerne
veze između većine odgovarajućih kortikainih područja
dviju moždanih hemisfera, osim prednjih dijelova sljepo-
očnih režnjeva. Ta sljepoočna područja, posebice amig-
dala, međusobno su povezana vlaknima koja prolaze kroz
prednju komisuru.
Zbog golemoga broja vlakana u kaloznom korpusu od
početka se pretpostavljalo da ta masivna struktura ima
neku važnu ulogu u usklađivanju aktivnosti dviju možda-
nih hemisfera. Međutim, kada se laboratorijskim životi-
njama razorio kalozni korpus, teško je bilo u prvi mah
zamijetiti neke promjene u moždanim funkcijama. Stoga
je funkCija kaloznoga korpusa dugo vremena ostala nepo-
znata. Međutim, dobro zamišljenim pokusima napokon
su dokazane vrlo važne funkcije kaloznoga korpusa i
prednj e komisure.
Jedna od funkcija kaloznoga korpusa i prednje komi-
sure jest da informaciju pohranjenu u kori jedne hemis-
fere učine dostupnom odgovarajućim područjima kore u
suprotnoj hemisferi. Evo važnih primjera koji pokazuju
takvu suradnju između dviju hemisfera.
1. Presijecanjem kaloznoga korpusa sprječava se pri-
jenos informacija iz Wernickeova područja domi-
nantne hemisfere u motoričku koru na suprotnoj
strani mozga. Stoga intelektualne funkcije
Wernickeova područja, smještenoga u lijevoj hemis-
feri, gube nadzor nad motoričko m korom na desnoj
strani koja pokreće voljne motoričke funkcije lijeve
šake i ruke, iako su uobičajeni podsvjesni pokreti
lijeve šake i ruke normalni.
2. Presijecanjem kaloznoga korpusa onemogućuje se
prijenos somatskih i vidnih informacija iz desne
hemisfere u Wernickeovo područje dominantne
lijeve hemisfere. Stoga somatske i vidne informacije
iz lijeve strane tijela često ne dospijevaju u opće
interpretacijsko područje mozga, pa se ne mogu
upotrijebiti za donošenje odluka.
3. U mozgu ljudi u kojih je kalozni korpus potpuno
presječen postoje dva posve odvojena područja
svijesti. Primjerice, u dječaka u kojega je bio pre-
sječen korpus kalo zum, samo je lijeva polovica
Moždana kora; intelektualne funkcije mozga; učenje i pamćenje
mozga mogla razumjeti napisane l Izgovorene
riječi, jer je lijeva strana bila dominantna. Suprotno
tome, desna strana mozga mogla je razumjeti napi-
sane riječi, ali ne i izgovorene riječi. Štoviše, kora
desne polovice mozga mogla je potaknuti moto-
ričku reakciju na napisanu riječ, a da kora na lijevoj
strani nije znala zašto je izvedena ta reakcija.
Učinak je bio potpuno drukčiji kada je u desnoj
strani mozga izazvana emocionalna reakcija: u tom
se slučaju podsvjesni emocionalni odgovor pojavio
i u lijevoj strani mozga. To se, nesumnjivo, dogo -
dilo zato što su područja za emocije u objema stra-
nama mozga - prednji dio sljepoočne kore i
susjedna područja - međusobno još komunicirala
preko prednje komisure, koja nije bila presječena.
Primjerice, kad je zapovijed »Poljubi!« bila napi-
sana tako da je to vidjela desna polovica njegova
mozga, dječak je odmah i s mnogo emocija rekao
»Nipošto! « Taj je odgovor zahtijevao funkCiju
Wernickeova područja i motoričkih područja za
govor u lijevoj hemisferi, jer su ta ljevostrana pod-
ručja bila nužna da se izgovori riječ »Nipošto! «
Kada su dječaka upitali zašto je to rekao, nije
mogao objasniti.
Prema tome, dvije polovice mozga imaju neovisnu
sposobnost svjesnosti, pohranjivanja pamćenja, komuni-
kacije i nadzora nad motoričkim aktivnostima. Kalozni
korpus nužan je kako bi dvije strane djelovale usklađeno
na površnoj podsvjesnoj razini, a prednja komisura ima
dodatnu važnu ulogu u ujednačavanju emocionalnih
reakcija dviju strana mozga.
MISLI, SVIJEST I PAMĆENJE
Kada govorimo o svijesti, mislima, pamćenju i učenju,
najveći je problem što ne znamo živčane mehanizme raz-
mišljanja i što vrlo malo znamo o mehanizmima pamće­
nja. Znamo da nakon razaranja velikoga dijela moždane
kore čovjek i dalje misli, ali se smanjuje dubina misli kao
i stupanj njegove svijesti o okruženju.
Sigurno je da u svakoj misli istodobno sudjeluju signali
iz različitih dijelova moždane kore, tala musa, limbičnog
sustava i retikularne formacije moždanoga debla. Neke
osnovne misli vjerojatno gotovo posve ovise o nižim cen-
trima. Svijest o boli vjerojatno je dobar primjer jer podra-
živanje kore elektr ičnom strujom u ljudi rijetko uzrokuje
nešto više od slabe boli, ali podraživanje određenih pod-
ručja hipotalamusa, amigdala i mezencefalona može iza-
zvati nesnosnu bol. Suprotno tome, gledanje je oblik
mišljenja koji zahtijeva opsežnu djelatnost moždane kore,
jer gubitak vidne kore uzrokuje potpunu nesposobnost
vidnog zamjećivanja oblika ili boja.
Misao bismo kao živčanu aktivnost mogli privremeno
definirati ovako: ona je posljedica »obrasca« koji nastaje
istodobnim podraživanjem mnogih dijelova živčanog
745
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofizio!ogija
sustava, pn cemu su, vjerojatno, najvažniji moždana
kora, talamus, limbični sustav i gornji dio retikularne
formacije moždanoga debla. Ta se teorija naziva holi-
stička teorija misli. Vjeruje se da podražena područja
limbičnog sustava, talamusa i retikularne formacije
određuju opću narav misli, dajući joj značajke poput
ugode, neugode, boli, lagodnosti, grubih modaliteta
osjeta, lokalizacije u velikim područjima tijela i druge
opće značajke. Međutim, specifična podražena područja
moždane kore određuju specifične značajke misli, kao
što su: l) točna lokalizacija osjeta na površini tijela i
predmeta u vidnom polju, 2) osjet vrste tkanine (npr.
svile), 3) vidno prepoznavanje pravokutnog oblika stra-
nica betonskih blokova koji izgrađuju zid i 4) druge poje-
dinačne značajke koje u određenom trenutku ulaze u
čovjekovu cjelokupnu svijest. Svijest se, možda, može
opisati kao neprekinuti tijek spoznavanja našega okruže-
nja ili slijeda naših misli.
PAMĆENJE - ULOGA SINAPTIČKE
FACILITACIJE ISINAPTIČKE INHIBICIJE
U mozgu se pamćenje pohranjuj e promjenom osnovne
osjetljivosti sinaptičkoga prijenosa između neurona, što je
posljedica prethodne živčane aktivnosti. Novi ili faciliti-
rani putevi zovu se tragovi pamćenja. Oni su važni zato
što se mogu, kada se jednom uspostave, procesom mišlje-
nja odabirno aktivirati i tako se prisjetiti onoga što je
zap a mćeno.
Pokusi na životinjama pokazali su da se tragovi pam-
će njamogu pojaviti na svim razinama živčanog sustava.
Čak se i spinalni refleksi mogu bar malo promijeniti u
odgovoru na ponavljanu aktivaciju kralježnične moždine,
a te su promjene refleksa dio procesa pamćenj a.
Dugotrajna pamćenja · također su posljedica promjena
sinaptičke vodljivosti II nižim moždanim centrima. Ipak,
najveći se dio pamćenja koji povezujemo s intelektualnim
procesima osniva na tragovima pamćenja u moždanoj
kori.
Pozitivno i negativno pamćenje. »Senzitizacija« i
»habituacija« sinaptičkoga prijenosa. Iako obično
mislimo da je pamćenje pozitivno prisjećanje prethodnih
misli ili iskustava, veći dio našeg pamćenja vjerojatno je
negativno, a ne pozitivno pamćenj e. Mozak je, naime,
preplavljen senzoričkim informacijama iz svih naših osje-
tila. Kada bi naš mozak pokušao zapamtiti sve te informa-
cije, sposobnost pamćenja bila bi brzo nadmašena.
Nasreću, sposobnost je mozga da nauči zanemarivati
nevažne informacije, što je posljedica inhibicije sinaptič­
kih puteva za takvu vrstu informacija, a učinak toga zove
se habituacija (privikavanje), što je vrsta negativnog
pamćenja.
Suprotno tome, mozak ima drukčiju, automatsku spo-
sobnost pojačavanja i pohranjivanja tragova pamćenja
746
ulaznih informacija koje mogu imati važne posljedice, kao
što je bol ili ugoda, a to je pozitivno pamćenje. Ono je
posljedicajacilitacije sinaptičkih puteva, a taj proces nazi-
vamo senzitizacijom pamćenja. Kasnije ćemo vidjeti da
posebna područja bazaInih limbičnih predjela mozga
određuju je li informacija važna ili nije, te podsvjesno
odlučuju o tome hoće li misao biti pohranjena kao senzi-
tizirani trag pamćenja ili će biti potisnuta.
Podjela pamćenja. Znamo da neki oblici pamćenja traju
samo nekoliko sekunda, dok drugi mogu trajati satima,
danima, mjesecima ili godinama. Govoreći o vrstama
p a mćenja , upotrijebit ćemo uobičajenu podjelu pamćenja
na l) kratkotrajno pam ćenje, koje uključuje pamćenje što
traje nekoliko sekunda, a najviše nekoliko minuta, osim
ako ne prijeđe u dugotrajno pamćenje, 2) srednje dugo
pamćenje, koje traje danima ili tjednima, ali potom ipak
izblijedi i 3) dugotrajno pamćenje, koje se može, kada se
jednom uspostavi, prizvati u svijest godinama, ili čak cije-
loga života.
Osim te opće podjele pamće nja, postoji i vrsta pamće ­
nja nazvana radna memorija o kojoj smo već govorili u
vezi sprefrontalnim režnjem. Ta vrsta pamćenja uglav-
nom obuhvaća kratkotrajno pamćenje koje rabimo
tijekom intelektualnog razmatranja, no ono prestaje
nakon što se pojedina faza problema riješi.
Pamćenje se često dijeli prema vrsti pohranjenih infor-
macija. Jedna od tih podjela svrstava pamćenje u deklara-
tivno pamćenje i pamćenje vještina.
1. Deklarativno pamćenje je, u osnovi, pamćenje razli-
čitih pojedinosti cjelovite misli. Naprimjer, pamć e­
nje nekog važnog iskustva uključuje: l) pamćenje
okoliša, 2) pamćenje vremenskih odnosa, 3) pamće­
nje uzroka iskustva, 4) p a mćenje značenja iskustva
i 5) pamćenje zaključaka koji su ostali u svijesti
osobe.
2. Pamćenje vještina je često povezano smotoričkim
aktivnostima tijela. To su, naprimjer, vještine
potrebne da bi se udarila teniska lopta, pri čemu
pamćenje automatski omogućuje l) da se lopta
zapazi, 2) da se proračuna odnos i brzina lopte
prema reketu te 3) da se brzo zaključi o pokretima
tijela, ruku i reketa, potrebnima da se lopta udari
onako kako želimo. Sve se to događa trenutno, na
osnovi prethodnog učenja igranja tenisa, a potom
se prelazi na sljedeći udarac lopte pri čemu se zabo-
ravljaju pojedinosti prethodnog udarca.
KRATKOTRAJNO PAMĆENJE
P amćenje 7 do 10 znamenaka telefonskog broja (ili 7 do
10 drugih pojedinačnih podataka) u tijeku nekoliko
sekunda ili minuta tipičan je primjer kratkotrajnog pam-
ćenja. To pamćenje traje samo tako dugo dok mislimo na
te brojke ili podatke.
 58. poglavlje
Mnogi fiziolozi smatraju da je kratkotrajno pamćenje
uzrokovano neprekinutom živčanom aktivnošću koja je
posljedica kruženja živčanih signala sklopovima reverbe-
racijskih neurona u privremenom tragu pamćenja . Dosad
nije bilo moguće dokazati tu teoriju. Drugo je moguće
objašnjenje kratkotrajnog pamćenja presinaptička facili-
tacija ili inhibicija. Ona se pojavljuje na sinapsama koje
su smještene na završetcima živčanih vlakana, nepo-
sredno prije nego što ta vlakna tvore sinapsu sa sljedećim
neuronom. Neurotransmitorske tvari koje se izlučuju na
takvim završetcima često uzrokuju facilitaciju ili inhibi-
ciju u tijeku sekunda, pa čak i nekoliko minuta. Sklopovi
takve vrste mogli bi izazvati kratkotrajno pamćenje .
SREDNJE DUGO PAMĆENJE
Srednje dugo pamćenje može trajati mnogo minuta ili čak
tjedana. Ono se naposljetku izgubi, osim ako se tragovi
pamćenja dovoljno aktiviraju da postanu trajniji, a tada
takvo pamćenje svrstavamo u dugotrajno pamćenje.
Pokusi na jednostavnim životinjama su pokazali da
srednje dugo pamćenje mogu izazvati privremene kemij-
ske ili fizikalne promjene, ili oboje, bilo u presinaptičkim
završetcima sinapse, bilo na postsinaptičkoj membrani
sinapse. Opisane promjene mogu trajati nekoliko minuta
do nekoliko tjedana. Ti su mehanizmi toliko važni da
zaslužuju poseban opis.
Pamćenje koje se osniva na kemijskim
promjenama u presinaptičkom završetku ili
na postsinaptičkoj živčanoj membrani
Na slici 58-9 prikazan je mehanizam pamćenja koji su
posebice proučavali Kandel i njegovi suradnici. U velikoga
puža Aplysia taj mehanizam može izazvati pamćenje koje
traje od nekoliko minuta do tri tjedna. Na slici 58-9 su
dva presinaptička završetka. Jedan od njih pripada
ulaznom osjetnom neuronu, a završava izravno na povr-
šini neurona koji treba biti podražen i zove se senzorički
bolni
osjetni
podražaj
senzorički
završetak
kalcijski
kanali
kalcijevi
o forilaciju bjelančevine koja je sastavni dio kalij skih
ioni
Slika 58-9. Sustav pamće nj a u puža Ap/ysia
Moždana kora; intelektualne funkcije mozga; učenje i pamćenje
završetak. Drugi je presinaptički završetak smješten na
površini senzoričkog završetka i zove se facilitacijski zavr-
šetak. Kada se senzorički završetak opetovano podražuje,
ali bez podraživanja facilitacijskog završetka, prijenos je
signala isprva velik, no s ponavljanim podraživanjem
postaje sve slabiji, sve dok prijenos gotovo posve ne pre-
stane. Ta se pojava zove habituacija, što smo već objasnili.
Riječ je o obliku negativnog pamćenja zbog kojega neu-
ronski sklop prestane reagirati na ponavljane nevažne
događaje.
Suprotno tome, ako bolni podražaj pobudi facilitacij-
ski završetak istodobno kad je podražen i senzorički zavr-
šetak, tada prijenos signala u postsinaptički neuro n,
umjesto da postaje sve slabiji, postaje jači i ostaje takvim
u tijeku minuta, sati, dana ili, uz intenzivnije vježbanje,
oko tri tjedna, čak i kada se facilitacijski završetak više ne
podražuje. Tako zbog bolnog podražaja put pamćenja
preko senzoričkog završetka postanefacilitiran danima ili
tjednima nakon podraživanja. Posebno je zanimljivo da
čak i nakon uspostavljanja habituacije, taj put može
ponovno postati facilitiran nakon samo nekoliko bolnih
podražaja . .
Molekularni mehanizam srednje dugog
pamćenja
Mehanizam habituacije. Na molekularnoj razini habi-
tuacija senzori čkog završetka posljedica je sve jačeg zatva-
ranja kalcijskih kanala u membra ni završetka, ali uzrok
tog zatvaranja kanala za kalcij nije sasvim poznat. U habi-
tuirani završetak može difundirati mnogo manja količina
kalcijevih iona od uobičajene, pa se oslobađa i mnogo
manje prijenosne tvari iz senzoričkoga završetka, jer je
ulazak kalcija glavni poticaj za njezino otpuštanje (što je
objašnjeno u 46. poglavlju).
Mehanizam facilitacije. U slučaju facilitacije vjeruje se
da je barem dio molekularnog mehanizma ovakav:
1. Zbog podraživanja facilitacijskog završetka u isto
vrijeme kad je podražen i senzorički završetak, u
facilitacijskoj se sinapsi na površinu senzoričkoga
završetka otpušta serotonin.
2. Serotonin djeluje na serotoninske receptore na mem-
brani senzoričkog završetka, a ti receptori aktiviraju
unutar membrane enzim adenilat-ciklazu. Potom
adenilat-ciklaza uzrokuje u senzoričkom presinap-
tičkom završetku stvaranje cikličkog adenozin-mo-
nofosfata (cAMP).
3. cAMP aktivira protein-kinazu, a ona uzrokuje fos-
kanala umembrani senzoričkoga sinaptičkog zavr-
šetka. To pak prekida vodljivost kanala za kalij, što
može potrajati nekoliko minuta do nekoliko
tjedana.
4. Zbog prestanka vodljivosti za kalij akcijski potenci-
jal u sinaptičkom završetku traje mnogo dulje, jer je
747
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija
istjecanje kalijevih iona iz završetka nužno za brzi
oporavak od akcijskoga potencijala.
5. Produljeno trajanje akcijskog potencijala uzrokuje
produljenu aktivaciju kalcijskih kanala, što omogu-
ćuje da golema količina kalcijevih iona uđe u sen-
zorički sinaptički završetak. Ti ioni uzrokuju mnogo
jače otpuštanje prijenosne tvari u sinapsu, pa tako i
snažnu facilitaciju sinaptičkoga prijenosa na sljedeći
neuron.
Prema tome, zajednički učinak istodobnoga podraži-
vanja facilitacijskoga i senzoričkoga završetka posredno
uzrokuje produljeno povećavanje ekscitacijske osjetlji-
vosti senzoričkoga završetka, a to uspostavlja trag
pamćenja.
Istraživanja Byrnea i njegovih suradnika, također na
pužu Aplysia, upućuju na to da postoji još jedan meha-
nizam sinaptičkog pamćenja . Naime, njihova su istraži-
vanja pokazala da podražaji iz odvojenih izvora koji
djeluju na jedan neuron mogu, u odgovarajućim uvje-
tima, uzrokovati dugotrajne promjene svojstava mem-
brane postsinaptičkog neurona, a ne presinaptičke
membrane neurona, ali, u osnovi, s istim učinkom na
pamćenje.
DUGOTRAJNO PAMĆENJE
Ne postoji doista oštra granica između trajnijeg oblika
srednje dugog pamćenja i pravoga dugotrajnog pamćenja.
Razlika je samo u stupnju. Međutim, za dugotrajno pam-
ćenje općenito se vjeruje da je posljedica stvarnih struk- .
turnih promjena koje pojačavaju ili potiskuju provođenje
signala, a ne samo kemijskih promjena na sinapsama.
Ponovno ćemo se prisjetiti pokusa na jednostavnim živo-
tinjama (u kojih se živčani sustav mnogo lakše proučava)
kOji su vrlo mnogo pomogli u razumijevanju mogućih
mehanizama dugotrajhog pamćenja.
Tijekom razvoja dugotrajnog pamćenja u
sinapsama nastaju strukturne promjene
Elektronskomikroskopske snimke beskralježnjaka poka-
zale su brojne fizičke strukturne promjene u mnogim
sinapsama tijekom razvoja tragova dugotrajnog pamće­
nja. Strukturne se promjene neće pojaviti nakon primjene
tvari koja koči sintezu bjelančevina potaknutu u presi-
naptičkom neuronu, niti će se razviti trag trajnoga pam-
ćenja. Stoga izgleda da razvoj pravoga dugotrajnoga
pamćenja ovisi o fizičkoj pregradnji samih sinapsa, tako
da se promijeni njihova osjetljivost za prijenos živčanih
signala.
Pojavljuju se slj edeće važne strukturne promjene:
1. Povećanje broja mjesta na kojima se iz mjehurića
oslobađaju prijenosne tvari.
2. Povećanje broja mjehurića kOji otpuštaju
transmitor.
3. Povećanje broja presinaptičkih završetaka.
748
4. Promjena strukture trnastih nastavaka dendrita što
dopušta prijenos jačih signala.
Prema tome, izgleda da se strukturna sposobnost
sina psa da prenesu signale povećava na više različitih
načina tijekom uspostavljanja tragova pravoga dugotraj-
nog pamćenja .
Broj neurona i njihovih veza često se
znatno mijenja tijekom učenja
U tijeku prvih nekoliko tjedana i mjeseci, a možda čak
tijekom prve godine života, u mnogim dijelovima mozga
nastaje velik suvišak neurona, od kojih odlaze brojni
aksoni kako bi uspostavili veze s drugim neuronima. Ako
se novi aksoni ne uspiju povezati s odgovarajućim neuro-
nima, mišićnim stanicama ili žljezdanim stanicama,
nestat će za nekoliko tjedana. Prema tome, broj neuron-
skih veza određen je specifičnim čimbenicima živčanog
rasta koji se retrogradno otpuštaju iz podraženih stanica.
Štoviše, pri nedostatnom povezivanju konačno može
odumrijeti cijeli neuron od kojeg odlaze aksonski ogranci.
Stoga, ubrzo poslije rođenja načelo »upotrijebi ili
izgubi« određuje konačni broj neurona i njihovih veza u
pojedinim dijelovima čovjekova živčanog sustava. To je
vrsta učenja koju ćemo objasniti primjerom. Ako jedno
oko tek okoćenoj životinji pokrijemo i ostavimo pokri-
veno više tjedana, degenerirat će oni neuroni u naizmje-
ničnim tračcima vidne moždane kore, koji su normalno
povezani s pokrivenim okom, a životinji će pokriveno oko
trajno ostati djelomično ili potpuno slijepo. Donedavno
je bilo uvriježeno mišljenje da promjene broja neurona u
memorijskim sklopovima vrlo malo sudjeluju u »učenju «
odraslih ljudi i životinja. Međutim, novija su istraživanja
pokazala da čak i odrasli barem donekle koriste taj
mehanizam.
UČVRŠĆIVANJE PAMĆENJA
Da bi se kratkotrajno pamćenje pretvorilo u dugotrajno
pamćenje, koje se može prizvati u svijest tjednima ili godi-
nama kasnije, ono se mora učvrstiti. To znači da će krat-
kotrajno pamćenje, ako se opetovano aktivira, u sinapsama
potaknuti kemijske, fizičke i anatomske promjene koje su
odgovorne za dugotrajnu vrstu pamćenja. Taj proces
zahtijeva pet do deset minuta za minimalno učvr šćivanje
i jedan sat, ili više, za jako učvršćivanje. Naprimjer, ako u
mozak dospije snažan osjetni doživljaj, te ako zatim, pri-
bližno za jednu minutu, uslijedi moždana konvulzija
inducirana električnom strujom, osjetni doživljaj neće biti
upamćen. UčvrŠĆivanje pamćenj a može spriječiti i potres
mozga, nagla i duboka opća anestezija ili bilo koji učinak
koji privremeno koči dinamičku funkciju mozga.
Učvršćivanje pamćenja i vrijeme potrebno za njegovu
pojavu vjerojatno se može objasniti fenomenom ponav-
ljanja kratkotrajnoga pamćenja. Opisat ćemo tu pojavu u
sljedećem odsječku.
 58. poglavlje Moždana kora; intelektualne funkCije mozga;
Ponavljanje pOJacava pretvaranje kratkotrajnoga
pamćenja u dugotrajno pamćenje. Proučavanja su
pokazala da neprekidno ponavljanje iste informacije u
mislima ubrzava i pojačava prelazak kratkotrajnog pam-
ćenja u dugotrajno pamćenje, te stoga ubrzava i pojačava
učvršćivanje pamćenja. Mozak ima prirodnu sklonost
ponavljanju novostečene informacije, posebno one koja
zaokuplja pažnju. Stoga se tijekom vremena važne zna-
čajke osjetnih doživljaja sve više učvršćuju u spremištu
pamćenja. To objašnjava zašto se čovjek može mnogo
lakše sjetiti malih količina temeljito obrađenih informa-
cija nego velikih količina informacija proučenih samo
površno. Osim toga, objašnjava zašto potpuno budan i
odmoran čovjek može učvrstiti pamćenje mnogo bolje od
osobe koja je mentalno umorna .
Svježe upamćeni podatci kodiraju se tijekom učvršći­
vanja pamćenja. Jedno je od najvažnijih obilježja učvr­
šćivanja pamćenja da se ono što treba zapamtiti kodira u
različite skupine informacija. U tijeku toga procesa iz
pohranjenog pamćenja se dozivaju slične informacije i
upotrebljavaju kao pomoć u obradi nove informacije.
Nova i stara informacija uspoređuju se po sličnostima i
po razlikama. Dio procesa pohranjivanja sastoji se u tome
da se pohrane informacije o sličnostima i razlikama, a ne
da se pohrani neobrađena informacija. Prema tome, u
tijeku učvršćivanja pamćenja nova se pamćenja ne pohra-
njuju u mozgu nasumce, nego su izravno povezana s
drugim pamćenjima iste vrste. Taj je proces nužan da bi
čovjek poslije mogao »pretražiti« pohranjeno pamćenje i
pronaći potrebnu informaciju.
Uloga posebnih dijelova mozga u procesu
pamćenja
Hipokampus pomaže u pohranjivanju upamćenoga.
Anterogradna amnezija nastaje poslije trajnih
ozljeda hipokampusa. Hipokampus je najmedijalniji
dio kore sljepoočnog režnja; on se najprije na donjoj strani
mozga savija medijaino, a zatim se proteže prema gore,
pod donju, unutarnju površinu lateralne komore. Pri lije-
čenju epilepsije u nekih su se bolesnika uklonila oba hipo-
kampusa, što nije znatnije utjecalo na pamćenje
informacija koje su u mozgu bile pohranjene prije ukla-
njanja hipokampusa. Međutim, ljudi kojima je uklonjen
hipokampus više ne mogu pohranjivati verbalne i simbo-
lične vrste pamćenja (deklarativne vrste pamćenja) u
dugotrajno pamćenje, pa čak ni u srednje dugo pamćenje
ako ono traje više od nekoliko minuta. Stoga ti ljudi ne
mogu uspostaviti novo dugotrajno pamćenje onih vrsta
informacija koje su osnova inteligencije. Takvo se stanje
zove anterogradna amnezija.
Zašto su hipokampusi toliko važni kao pomoć mozgu
u pohrani novog pamćenja? Vjerojatni je odgovor da su
hipokampusi među najvažnijim izlaznim putevima iz
područja za >>nagradu« i za »kaznu« limbičnog sustava,
učenje i pamćenje
što ćemo objasniti u 59. poglavlju. Osjetni podražaji ili
misli koje uzrokuju bol ili odbojnost potiču limbične
centre za kaznu, a podražaji koji uzrokuju ugodu, zado-
voljstvo ili osjećaj nagrade pobuđuju limbične centre za
nagradu. Sve to zajedno određuje osnovno čovjekovo ras-
položenje i motiviranost. U toj je motiviranosti i poriv
mozga da upamti iskustva i misli koje su ugodne ili neu-
godne. Dokazano je da su posebice hipokampusi, a nešto
manje i dorzalne medijalne jezgre talamusa (još jedna
limbična tvorba), bitni u donošenju odluke o tome koje
su od naših misli toliko važne da bi na osnovi prosudbe o
nagradi ili kazni bile vrijedne zapamćivanja.
Retrogradna amnezija. Nemogućnost prisJecanja
prošlosti. Kada se dogodi retrogradna amnezija, vj ero-
jatno će stupanj amnezije za novije događaje biti mnogo
veći nego za događaje iz daleke prošlosti. Razlog je te
razlike vjerojatno to što je sjećanje na davnu prošlost
toliko puta ponavljano da su se tragovi pamćenja duboko
urezali, a dijelovi toga pamćenja pohranjeni su u različi­
tim područjima mozga.
U nekih ljudi s oštećenjima hipokampusa određeni
stupanj retrogradne amnezije pojavljuje se zajedno s
upravo opisanom anterogradnom amnezijom, što upućuje
na to da su te dvije vrste amnezije barem djelomično
srodne te da oštećenja hipokampusa mogu uzrokovati i
jednu i drugu. Međutim, oštećenja određenih područja
talamusa mogu specifično uzrokovati retrogradnu amne-
ziju bez znatnije anterogradne amnezije. To se može obja-
sniti time što talamus može pomoći pri »pretraživanju«
pohranjenoga pamćenja, pa tako i pri »iščitavanju« pohra-
njenih informacija. Dakle, za proces pamćenja nužno je
ne samo pohranjivanje informacija nego i sposobnost da
se te informacije kasnije potraže i pronađu. O mogućoj
funkciji talamusa u tim procesima riječ je i u 59.
poglavlju.
Hipokampusi nisu važni za refleksivno učenje. Ljudi
s ozljedama hipokampusa nemaju teškoća u učenju fizič­
kih vještina za koje ne trebaju verbalizacija ni simbolične
vrste inteligencije. Primjerice, ti se ljudi mogu naučiti
vješto i brzo služiti šakom, a mogu svladati i druge fizičke
vještine, što je potrebno u mnogim sportovima. Ta se
vrsta učenja zove učenje vještina ili refleksivno učenje.
Ono se postiže neprekidnim fizičkim ponavljanjem
zadaća, a ne ponavljanjem njihovih simbola u svijesti.
Literatu ra
Bizley JK, Co hen YE: The w hat whe re and how of auditory-obj ect pe rcep-
tion. Nat Rev Neurosc i 14:693, 2013.
Euston DR, Gruber AJ, McNaughton BL: The ro le of mediai prefrontal cortex
in memory and decision making. Neu ron 76:1057,20 12.
Flavell CR, Lambert EA, Winters BO, Bredy TW: Mecha ni sms governing t he
reactivation-dependent d est ab ilization of me mories and th ei r role in
extinction. Front Behav Neurosci 7:2 14,2013.
749
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija
Friederici AD: The brain basis of language processing: from structure to
function. Physiol Rev 91:1357, 2011.
Haggard P: Human volition: towards a neuroscience of will. Nat Rev
Neurosci 9:934, 2008.
Ka ndel ER, Oudai Y, Mayford MR: The molecular and systems biology of
memory. Cell 157:163, 2014.
LaBa r KS, Cabeza R: Cognitive neuroscience of emotional memory. Nat Rev
Neurosci 7:54, 2006.
Lee VS, Silva AJ: The molecu lar and cellular biology of enhanced cognition .
Nat Rev Neurosci 10:126, 2009.
Lynch MA: Long-term potentiation and memory. Physiol Rev 84:87,
2004.
Markowitsch HJ, Staniloiu A: Amnesic disorders. Lancet 380:1429, 2012.
750
Ma WJ, Husain M, Bays PM: Changing concepts of working memory. Nat
Neurosci 17347, 2014.
Rasch B, Born J: About sleep's role in memory. Physiol Rev 93:681,2013.
Rizzolatt i G, Cattaneo L, Fabbri-Oestro M, Rozzi S: Cortical mechanisms
underlying the organization of goal-directed actions and mirror neu-
ron-based action understanding. Physiol Rev 94:655, 2014.
Rogerson T, Cai ~J, Frank A, et al: Synaptic tagging during memory alloca-
tion. Nat Rev Neurosci 15:157,2014.
Roth TL, Sweatt JO: Rhythms of memory. Nat Neurosci 11 :993, 2008.
Stickgo ld R, Wal ker MP: Sleep-dependent memory triage: evolving gene-
ralization through selective processing. Nat Neurosci 16:139,2013.
Tanj i J, Hoshi E: Role of the lateral prefronta l cortex in executive behavioral
control. Physiol Rev 88:37, 2008.

Funl(cija mozga u ponašanju i motivaciji;
limbični sustav i hipotalamus
Nadzor nad ponašanjem funkcija je cijeloga živčanog
sustava. Čak su ciklusi budnosti i spavanja, o kojima je
riječ u 60. poglavlju, sigurno jedan od naših najvažnijih
oblika ponašanja.
U ovom ćemo poglavlju najprije obraditi mehanizme
kOji nadziru razine aktivnosti u različitim dijelovima
mozga. Zatim ćemo razmotriti uzroke motivacijskih
nagona, napose motivacijsku kontrolu procesa učenja, te
osjećaje ugode i kazne. Te funkcije živčanog sustava odvi-
jaju se uglavnom u bazaInim područjima mozga, koja
zajedno zovemo limbični (rubni) sustav.
AKTIVACIJSKO-POTICAJNI SUSTAV
MOZGA
Bez trajnoga prijenosa živčanih signala iz donjih dijelova
mozga u veliki mozak, mozak postaje nekoristan. U stvari,
snažan pritisak na možda no deblo na spoju mezencefa-
lona i velikog mozga, što je katkada posljedica tumora
epifize, često uzrokuje trajnu komu iz koje se čovjek ne
probudi do kraja života.
Ž ivčani signali iz moždanoga debla aktiviraju veliki
mozak na dva načina: l) izravnim podraživanjem osnovne
razine živčane aktivnosti u brojnim područjima mozga i
2) aktivacijom neurohormonskih sustava koji otpuštaju u
posebna područja mozga speCifične facilitacijske ili inhi-
bicijske neurotransmitore nalik na hormone.
NADZOR NAD MOŽDANOM AKTIVNOSTI
TRAJNIM EKSCITACIJSKIM SIGNALIMA IZ
MOŽDANOG DEBLA
Retikularno ekscitacijsko područje
moždanoga debla
Na slici 59-1 prikazan je opći sustav nadzora nad razinom
moždane aktivnosti. Središnji je pokretački sastavni dio tog
sustava ekscitacijsko područje smješteno u retikularnoj
tvari ponsa i mezenceJalona. To je područje također
poznato kao bulboretikularno Jacilitacžjsko područje. O
tom je području već bilo govora u 56. poglavlju, jer to reti-
kularno područje moždanoga debla prenosi facilitacijske
Signale prema dolje u kralježničnu moždinu, kako bi se
59. p o G L A V L J E
održao tonus antigravitacijskih mišića i nadzirale razine
aktivnosti refleksa kralježnične moždine. Osim tih silaznih
signala, to područje šalje obilje signala i prema gore. Većina
tih signala najprije odlazi u talamus, gdje pobuđuje različite
skupine neurona koje prenose živčane signale u sve dijelove
moždane kore kao i u brojna supkortikaIna područja .
Kroz talamus prolaze dvije vrste signala. Jednu vrstu
čine akcijski potencijali kOji se brzo prenose i pobuđuju
mozak u samo nekoliko milisekunda. Ti signali potječu iz
tijela velikih živčanih stanica smještenih po cijelom reti-
kularnom području moždanoga debla. Njihovi živčani
završetci otpuštaju neurotransmitor acetilkolin, ekscita-
cijsku tvar koja djeluje samo nekoliko milisekunda prije
nego što se razgradi.
Druga vrsta ekscitacijskih Signala potječe iz velikog
broja malih živčanih stanica raspršenih u retikularnom
ekscitacijskom području moždanoga debla. Većina tih
Signala također odlazi u talamus, ali sada tankim vlaknima
spore vodljivosti, koja se prekopčavaju uglavnom u intra-
laminarnim jezgrama tala musa i u retikularnim jezgrama
na površini talamusa. Odande se dodatna tanka vlakna
raspoređuju posvuda u moždanOj kori. Ekscitacijski učinak
što ga izaziva taj sustav vlakana može nastajati postupno
tijekom nekoliko sekunda do jedne minute, pa i dulje, što
upućuje na to da su ti signali posebno važni za nadzor nad
dugoročnom osnovnom razinom podražljivosti mozga.
Pobuđivanje ekscitacijskog područja perifernim
osjetnim signalima. Razinu aktivnosti ekscitacijskog
područja u moždanom deblu, a stoga i razinu aktivnosti
cijeloga mozga, uvelike određuje broj i vrsta osjetnih
signala kOji u mozak dolaze s periferije. Bolni signali
posebno povećavaju aktivnost tog područja i stoga uvelike
pobuđuju mozak i potiču ga na pozornost.
Važnost osjetnih signala za aktivaciju ekscitacijskog pod-
ručja pokazana je učinkom presijecanja moždanoga debla
iznad mjesta na kojemu desni i lijevi peti moždani živac
ulaze u pons. To su najviši živci koji ulaze u mozak i prenose
mu znatan broj somatosenzoričkih Signala. Kada nema tih
ulaznih osjetnih signala, razina aktivnosti u moždanom eks-
citacijskom području naglo se smanjuje, pa se i stupanj
moždane aktivnosti odmah znatno smanji, približavajući se
751
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neuroftziologija
talamus
-,t'-----j inhibicijsko
Slika 59-1. Ekscitocijsko-oktivocijski sustav mozga. Prikazano je i inhibicij-
ska područje u produže nOj moždini koje može inhibirati ili poti snuti akti-
vacijski sustav.
trajnom stanju kome. Međutim, presiječe li se moždano
deblo ispod petog živca, pri čemu ostaje mnogo ulaznih
osjetnih signala iz područja lica i usta, ne nastaje koma.
Povećanje aktivnosti ekscitacijskog područja povrat-
nim signalima koji se vraćaju iz moždane kore.
Ekscitacijski signali ne odlaze samo iz bulboretikularnog
ekscitacijskog područja moždanoga debla u moždanu koru,
već se povratni signali također vraćaju iz moždane kore u
to isto područje. Dakle, svaki put kada se moždana kora
aktivira misaonim ili motoričkim procesima, signali se iz
kore šalju u ekscitacijska područja moždanoga debla, a ona
pak šalju još više ekscitacijskih signala u moždanu koru. Taj
proces pomaže u održavanju razine podraženosti moždane
kore ili čak u povećanju podraženosti. Radi se o općenitom
mehanizmu pozitivne povratne sprege kOji omogućuje bilo
kojoj početnoj aktivnosti u moždanOj kori da potiče još
veću aktivnost, dovodeći tako do »budnosti« svijesti.
Talamus je distribucijsko središte koje nadzire aktiv-
nost u posebnim područjima kore. Kao što smo naglasili
u 58. poglavlju gotovo svako područje moždane kore pove-
zano je s vrlo specifičnim područjem talamusa. Stoga elek-
trično podraživanje specifične točke u talamusu općenito
aktivira pripadno specifično malo područje kore. Štoviše,
signali redovito putuju amo-tamo između talamusa i
moždane kore: pri tome talamus podražuje koru, a kora
zatim ponovno podražuje talamus preko povratnih vlakana.
752
Pretpostavlja se da misaoni proces uspostavlja dugotrajno
pamćenje aktiviranjem tih reverberacijskih signala.
Još uvijek nije jasno može li talamus dozvati specifično
pamćenje iz kore ili aktivirati specifične misaone procese,
no talamus ima odgovarajuće neuronske sklopove koji
mogu poslužiti toj svrsi.
Retikularno inhibicijsko područje
smješteno je u donjem dijelu moždanoga
debla
Na slici 59-1 prikazano je još jedno područje važno za
nadzor nad moždanom aktivnosti. To je retikularno inhi-
bicijsko područje, smješteno medijaino i ventraino u pro-
duženoj moždini. U 56. poglavlju nauč ili smo da to područje
može inhibirati retikularno facilitacijsko područje gornjega
dijela moždanoga debla, te tako smanjiti i aktivnost gornjih
dijelova mozga. Jedan od mehanizama tog djelovanja jest
područje
podraživanje serotonergičnih neurona kOji na ključnim
točkama u mozgu otpuštaju inhibicijski neurohormon
serotonin, što ćemo poslije podrobnije razmotriti.
NEUROHORMONSKI NADZOR NAD
MOŽDANOM AKTIVNOSTI
Osim izravnog nadzora nad moždanom aktivnosti speci-
fičnim prijenosom živčanih Signala iz nižih područja
mozga do kortikaInih predjela mozga, postoji još jedan
fiziološki mehanizam koji se često koristi u nadzoru nad
moždanom aktivnosti. To je sekrecija ekscitacijskih ili
inhibicijskih neurotransmitorskih hormonskih tvari u
moždano tkivo. Ti neurohormoni često djeluju minu-
tama, pa i satima, i tako osiguravaju duga razdoblja
nadzora, a ne samo trenutačnu aktivaciju ili inhibiciju.
Na slici 59-2 vidimo tri neurohormonska sustava koj a
su detaljno proučena u mozgu štakora: l) noradrenalinski
sustav, 2) dopaminski sustav i 3) serotoninski sustav.
Noradrenalin obično djeluje kao ekscitacijski hormon, a
serotonin kao inhibicijski. Dopamin djeluje ekscitacijski u
nekim područjima, a inhibicijski u drugim podruČjima . Ta
tri sustava, kao što se i očekuje, različito djeluju na razinu
podražljivosti u različitim dijelovima mozga. Noradre-
nalinski sustav širi se gotovo u sva područja mozga, a
serotoninski i dopaminski sustavi usmjereni su mnogo
više na specifične predjele mozga - dopaminski sustav
uglavnom u područje bazaInih ganglija, aserotoninski
sustav više na strukture u središnjoj crti.
Neurohormonski sustavi u ljudskom mozgu. Na slici
59-3 prikazana su područja moždanoga debla u ljudskom
mozgu koja aktiviraju četiri neurohormonska sustava, tri
sustava jednaka kao u štakora (koja smo opisali) i acetil-
kolinski sustav. Navest ćemo neke specifične funkcije tih
sustava.
1. Locus coeruleus i noradrenalinski sustav. Locus coe-
rule us je malo područje smješteno obostrano i straga
 59. poglavlje Funkcija mozga u ponašanju i motivaciji; limbični sustav i hipotalamus

mali mozak u diencefalon

i veliki mozak

~
. ... . /~:-'\
r i

substantia nigra
. )
(d opamm
~ \
' 7:---,--
,.
' __
mezencefalon
)
gigantocelularni -----,,.4---\
neuroni retikularne ,(
formacije
bazaina područja mozga (acetilkolin)
---,-i+---pons
locus coeruleus
NORADRENALIN locus coeruleus
(noradrenalin)

jezgre rafe
(serotonin)

ukraljež ničnu
DOPAMIN moždinu

Slika 59-3. Broj ni centri u moždanom deblu, čiji neuroni luče raz l ičite
transmitorske tvari (navedene u zagradama). Ti neuroni šalju nadzorne
signale prema gore u diencefalon i ve li ki mozak, kao i prema dolje u kra-
Iježničnu moždinu.

smješteni u susjednim područjima također otpu-

jezgre središnje crte
SEROTONIN
Slika 59-2. Tri neurohormonska sustava pronađena u mozgu štakora:
norad renalinski sustav, dopamin ski sustav i seroton in ski sustav. (Iz Kandel
ER, Schwartz JH: Principles of Neural Science. 2. izd. New York: Elsevier, 7985.)
na spoju ponsa i mezencefalona. Živčana se vlakna
iz toga područja šire po cijelom mozgu, jednako kao
u štakora, što je prikazano u gornjem dijelu slike
58-2. Ta vlakna izlučuju noradrenalin, koji općenito
pobuđuje mozak te mu povećava aktivnost.
Međutim, u nekim područjima mozga on ima i inhi-
bicijske učinke, zbog inhibicijskih receptora na odre-
đenim neuronskim sinapsarna. U 60. poglavlju vidjet
ćemo da je taj sustav vjerojatno važan u nastanku
snova uzrokujući vrstu spavanja koju nazivamo spa-
vanje s brzim pokretima očiju, tzv. REM-spavanje
(prema engl. rapid eye movement) .
2. Substantia nigra i dopaminski sustav. O supstanciji
nigri govorili smo u 57. poglavlju, u vezi s bazainim
ganglijima. Ona je smještena sprijeda u gornjem
dijelu mezencefalona. Njezini neuroni šalju živčane
završetke uglavnom u kaudatnu jezgru i putamen
mozga, gdje otpuštaju dopamin. Drugi neuroni
štaju dopamin, ali oni svoje završetke šalju u pod-
ručja mozga smještena više ventralno, napose u
hipotalamus i limbični sustav. Vjeruje se da dopamin
u bazainim ganglijima djeluje kao inhibicijski tran-
smitor, ali u nekim drugim područjima mozga
možda djeluje ekscitacijski. Usto, sjetimo se iz 57.
poglavlja da je razaranje dopaminergičnih neurona
u supstanciji nigri osnovni uzrok Parkinsonove
bolesti.
3. Jezgre rafe i serotoninski sustav. U središnjoj crti
ponsa i produžene moždine nalazi se nekoliko
tankih jezgara koje nazivamo jezgre rafe. Mnogi
neuroni u tim jezgrama otpuštaju serotonin . Oni
šalju vlakna u diencefalon, a manji broj vlakana u
moždanu koru. Osim toga, druga se vlakna spuštaju
u kralježničnu moždinu. Serotonin koji se luči na
završetcima tih potonjih vlakana može suzbiti bol,
o čemu je bilo riječi u 49. poglavlju. Serotonin, kOji
se oslobađa u diencefalonu i u velikom mozgu,
gotovo sigurno ima bitnu inhibicijsku ulogu kojom
pomaže potaknuti normalno spavanje, o čemu
ćemo govoriti u 60. poglavlju.
4. Gigantocelularni neuroni retikularnoga ekscitacij-
skog područja i acetilkolinski sustav. Prethodno smo
razmotrili gigantocelularne neurone (gigantske
stanice) u retikularnom ekscitacijskom području
ponsa i mezencefalona. Vlakna što polaze od tih

753
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija

cingularna vijuga i cingulum

indusium griseum i
tijelo forniksa
longitudi nalne strije

septum pel/ucidum
(suprakomisuralni septum)

prednja skupina
mamilotalamični talamičnihjezgara
trakt
prednja komisura
mamilotegmentalni
trakt supka lozna vijuga

istmus paraterminalna vijuga

(prekomisuralni septum)
fasciolarna -4==::::.-"7"'lc....:.=----;:.~
vijuga orbitofrontalna kora

fimbrija forniksa prehipokampalni rudiment

paraolfaktorno područje
terminalna strija olfaktorni bulbus

hipotalamus
veza s kralježničnom
moždinom kolumna forniksa
(postkomisuralni forniks)
unkus
amigdala
parahipokampalna vijuga
mamilarno tijelo

Slika 59-4. Anatoms ka građa lim bičnoga sustava prikazan oga t a mno ru žičastim podr u čjem. (Iz Warwick R, Williams PL: Groys Anatomy, 35. izd. London:
Longman Group Ltd, 1973.)

velikih stanica odmah se dijele na dvije grane. Jedna
grana odlazi prema gore do viših razina mozga, a
druga se spušta prema dolje kroz retikulospinalne
traktove u kralježničnu moždinu. Neurohormon
koji se otpušta na njihovim završetcima jest acetil-
kolin. On najčešće djeluje kao ekscitacijski neu-
rotransmitor. Aktivacija tih acetilkolinskih neurona
izaziva akutnu pobuđenost živčanog sustava.
Ostali neurotransmitori i neurohormonske tvari koje
se otpuštaju u mozgu. Nećemo opisivati učinke ostalih
neurohormonskih tvari koje djeluju na specifičnim sinap-
sama ili pak tako što se otpuštaju u moždane tekućine,
nego ćemo samo navesti neke od njih: encefalini,
gama-aminomaslačna kiselina, glutarnat, vazopresin,
adrenokortikotropni hormon, a-hormon koji stimulira
melanocite (a-MSH), neuropeptid Y (NPY), adrenalin,
histamin, endorfini, angiotenzin Il i neurotenzin. Dakle,
u mozgu postoje brojni neurohormonski sustavi, pri čemu
je aktivacija svakog od njih važna u nadzoru nad različi­
tim kvalitetama moždanih funkcija.
LIMBIČNI SUSTAV
Riječ »limbič ni« znači
rubni. Izvorno je pojam »limbični«
označavao rubne strukture koje okružuju bazaIne predjele
velikoga mozga. Kako smo stjecali sve veće znanje o
funkcij ama limbičnog sustava, pojmom limbični sustav
obuhvatili smo cij eli živčani sklop kOji nadzire emocio-
nalno ponašanje i motivacijske nagone.
Glavni je dio limbičnog sustava hipotalamus, zajedno
s pridruženim strukturama. Osim u nadzoru nad pona-
šanjem, ta područja sudjeluju u nadzoru nad mnogim
unutarnjim stanjima tijela, primjerice nad tjelesnom tem-
peraturom, osmolarnošću tjelesnih tekućina, nagonima
hranjenja ili pijenja i u kontroli tjelesne mase. Te unutar-
nje funkcije zajednički zovemo vegetativnefunkcije mozga.
Njihov je nadzor usko vezan uz ponašanje.
FUNKCIONALNA GRAĐA LIMBIČNOG
SUSTAVAiKLJUČNIPOLOŽAJ
HIPOTALAMUSA
Na slici 59-4 prikazane su anatomske strukture limbič­
nog sustava. Vidljivo je da je riječ o međusobno poveza-
nom kompleksu bazaInih elemenata mozga. U njihovoj je
sredini smješten izrazito mali hipotalamus, koji je s fizio-
loške točke gledišta jedan od glavnih dijelova limbičnog
sustava. Na slici 59-5 shematski je prikaz tog ključnog
položaja hipotalamusa u limbičnom sustavu. Na slici
vidimo oko njega smještene druge supkortikaIne struk-
ture limbičnog sustava, uključivši septum, paraolfaktorno
područje, prednju jezgru talamusa, dijelove bazalnih gan-
glija, hipokampus i amigdala.

754
 59. poglavlje
cingularna vijuga
dijelovi prednje
područje
bazainih tatamične
ganglija jezgre septuma
II hipotalamU5 orbitofrontalna
LJ [~-am-ig-d-a-Ia----'
hipokampus
parahipokampatna vijuga
stika 59-5. Limbični sustav, s prikazom ključ n og položaja hipotalamu sa.
Ta supkortikaIna limbična područja okružuje limbična
kora. Nju čini prsten moždane kore u svakoj polovici
mozga koji 1) počinje u orbitofrontalnom području na ven-
tralnoj površini čeonih režnjeva, 2) proteže se prema gore
u supkaloznu vijugu, 3) potom prolazi iznad najgornjeg
dijela kaloznoga korpusa na medijaInu stranu moždane
hemisfere u cingularnu vijugu i konačno 4) iza kaloznoga
korpusa prolazi prema dolje na ventromedijalnu površinu
sljepoočnog režnja u parahipokampalnu vijugu i unkus.
Tako je na medijalnoj i ventralnoj površini svake
moždane hemisfere uglavnom prsten paleokorteksa, koji
okružuje skupinu dubokih struktura usko povezanih uz
ukupno ponašanje i emocije. Taj prsten limb ične kore pak
djeluje pri dvosmjernom komuniciranju i asocijacijskoj
povezanosti između neokorteksa i nižih limbičnih
struktura.
Mnoge funkcije ponašanja pobuđene u hipotalamusu
i u drugim limbičnim strukturama prenose se također
preko retikularnih jezgara moždanoga debla i njihovih
pridruženih jezgara. U 56. poglavlju, kao i u ovom poglav-
lju, naglasili smo da podraživanje ekscitacijskoga dijela te
retikularne formacije može izazvati visok stupanj moždane
pobuđenosti, pri čemu se povećava i pobuđenost brojnih
sinapsi ukralježničnoj moždini. U 61. poglavlju vidjet
ćemo da se većina hipotalamičnih signala za nadzor auto-
nomnoga živčanoga sustava također prenosi preko sinap-
tičkih jezgara smještenih u moždanome deblu.
Važan je komunikacijski put između limbičnog sustava
i moždanoga debla medijalni telencefalični snop, kOji se
proteže od septalnih i orbitofrontalnih područja moždane
kore prema dolje kroz sredinu hipotalamusa do retilm-
larne formacije moždanoga debla. Taj snop čine vlakna
koja idu u oba smjera, oblikujući tako glavni komunika-
cijski sustav. Drugi je komunikacijski put kroz kratke
puteve između retikularne formacije moždanoga debla,
talamusa, hipotalamusa i većine drugih susjednih pod-
ručja bazaInih dijelova mozga.
Funkcija mozga u ponašanju i motivaciji; limbični sustav i hipotalamus
HIPOTALAMUS, GLAVNO NADZORNO
SREDiŠTE LIMBIČNOG SUSTAVA
Hipotalamus je, unatoč vrlo maloj veličini od samo neko-
supkalozna, liko kubičnih centimetara i maloj masi od samo oko 4
vijuga grama, dvosmjernim komunikacijskim putevima povezan
sa svim razinama limb ičnog sustava. Zajedno sa struktu-
kora
rama koje su s njim čvrsto povezane, hipotalamus šalje
izlazne signale u tri smjera: 1) prema natrag i dolje u
moždano deblo, uglavnom u retikularna područja mezen-
cefalona, ponsa i produžene moždine, a iz tih područja u
periferne živce autonomnoga živčanog sustava, 2) prema
gore u mnoga viša područja diencefalona i velikoga mozga,
posebno u prednji dio talamusa i u limbična područja
moždane kore i 3) u hipotalamični držak (infundibulum),
za potpun ili djelomičan nadzor nad većinom sekrecijskih
funkcija stražnjega i prednjega režnja hipofize.
Stoga, iako hipotalamus čini manje od 1% moždane
mase, on je jedan od najvažnijih nadzornih puteva lim-
bičnog sustava. On nadzire većinu vegetativnih i endokri-
nih tjelesnih funkcija, kao i mnoge oblike emocionalnog
ponašanja . .
VEGETATIVNE I ENDOKRINE NADZORNE
FUNKCIJE HIPOTALAMUSA
Pojedini hipotalamični mehanizmi nadzora nad brojnim
funkcijama tijela toliko su važni da se o njima raspravlja u
mnogim poglavljima ovoga udžbenika. Primjerice, o ulozi
hipotalamusa u nadzoru nad arterijskim tlakom govori se
u 18. poglavlju, o žeđi i zadržavanju vode u 30. poglavlju,
o unosu hrane i potrošnji energije u 72. poglavlju, o regu-
laciji temperature u 74. poglavlju, a o endokrinom nadzoru
u 76. poglavlju. Kako bismo prikazali ustrojstvo hipotala-
musa kao funkcionalne jedinice, sažeto ćemo prikazati
njegove važnije vegetativne i endokrine funkcije.
Na slikama 59-6 i 59-7 povećano je prikazan sagitaini
i frontaini izgled hipotalamusa; na slici 59-4 on je predstav-
ljen tek malim područjem. Zadržimo se nekoliko minuta na
proučavanju tih crteža, osobito na slici 59-6 uočimo brojne
aktivnosti koje su pobuđene ili zakočene kada se podraže
odgovarajuće hipotalamične jezgre. Osim centara prikaza-
nih na slici 59-6, veliko lateralno hipotalamično područje
(prikazano na slici 59-7) smješteno je sa svake strane hipo-
talamusa. Lateralna su područja osobito važna u nadzoru
nad žeđi, gladi i brojnim emocionalnim nagonima.
Međutim, pri proučavanju tih crteža moramo biti
oprezni jer područja koja uzrokuju specifične aktivnosti
nisu ni približno tako točno smještena kako je prikazano
na crtežima. Usto, ne znamo jesu li učinci naznačeni na
slikama posljedica podraživanja specifičnih nadzornih
jezgara ili samo posljedica aktivacije vlakana koja potječu
iz nadzornih jezgara smještenih negdje drugdje. Imajući
to na umu, možemo općenito opisati vegetativne i nad-
zorne funkcije hipotalamusa.
755
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija

STRAŽNJI PREDNJI
dorzomedijalna jezgra paraventrikularna jezgra
(podraživanje (osloba[anje oksitocina)
probavnog (zadržavanje vode)
sustava) (sitost)
stražnji hipotalamus medijaino preoptičko područje
(povišenje krvnog tlaka) (kontrakcija mokraćnog mjehura)
(širenje zjenica) (smanjenje srčane frekvencije)
(drhtanje) (sniženje krvnog tlaka)

perifornikalna jezgra stražnje preoptičko i

(g lad) prednje hipotalamično područje
(povišenje krvnog tlaka) (regulacija tjelesne temperature)
(bijes) (dahtanje)
(znojenje)
ventromedijalna jezgra (inhibicija tireotropina)
(sitost)
(neuroendokrini nadzor)
mamilarno tijelo supraopt ička jezgra
(refleksi hranjenja) (oslobađanje vazopresina)

arkuatna jezgra i periventrikularna zona infundibulum

(glad)
(sitost)
(neuroendokrini nadzor)
lateralno hipotalamično područje (nije prikazano)
(žeđ i glad)

Slika S9-6. Nadzorn i centri hipotalamusa (sagitain i pogled).

tjelesne temperature. Povišenje temperature krvi koja

paraventrikularna
periventrikularna
dorzomedijalna
prednja
forniks
hipotalamična
latera lna
hipotalamična
vidni
supraoptička
trakt
arkuatna ventromedijalna
Slika S9-7. Frontaini pogl ed na hi potalamus; vide se mediolateralni pol o-
žaji odgovaraj ućih h ipo tala mičn ih jezgara.
Regulacija kardiovaskularnog sustava. Podraživanje
različitih područja posvuda u hipotalamusu može uzro-
kovati mnoge neurogene učinke na kardiovaskularni
sustav, uključivši promjene arterijskog tlaka i srčane fre-
kvencije. Općenito, podraživanje stražnjega ilateralnoga
hipotalamusa povisuje arterijski tlak i povećava srčanu
frekvenciju, a podraživanje u preoptičkom području
često ima suprotne učinke, dakle smanjuje srčanu fre-
kvenciju i snizuje arterijski tlak. Ti se učinci prenose
uglavnom preko specifičnih kardiovaskularnih nadzor-
nih središta u retikularnim područjima ponsa i produ-
žene moždine.
Regulacija tjelesne temperature. Prednji dio hipotala-
musa, posebno preoptičko područje, sudjeluje u regulaciji
protječe kroz to područje povećava aktivnost neurona
osjetljivih na temperaturu, dok sniženje temperature sma-
njuje njihovu aktivnost. Ti neuroni nadziru mehanizme
povišenja ili sniženja tjelesne temperature, što ćemo
opisati u 74. poglavlju.
Regulacija vode u tijelu. Hipotalamus nadzire količinu
vode u tijelu na dva načina: l) poticanjem osjećaja žeđi,
što životinju ili čovjeka tjera na pijenje vode i 2) nadzorom
nad izlUČivanjem vode mokraćom. Područje nazvano
centar za žeđ smješteno je ulateralnom hipotalamusu.
Kad se koncentracija elektrolita u tekućini toga centra ili
blisko pridruženih područja poveća, u životinje se razvije
intenzivna želja za pijenjem vode, pa će ona potražiti
najbliži izvor vode i popiti dovoljno vode da se koncen-
tracija elektrolita u centru za žeđ vrati na normalnu
vrijednost.
Nadzor nad bubrežnim izlUČivanjem vode pripada
uglavnom supraoptičkim jezgrama. Kada tjelesne teku-
ćine postanu suviše koncentrirane, podražuju se neuroni
tih područja. Živčana vlakna tih neuro na pružaju se
prema dolje kroz infundibulum hipotalamusa u stražnji
režanj hipofize, gdje živčani završetci izlučuju hormon
nazvan antidiuretski hormon ili vazopresin. Taj se hormon
zatim apsorbira u krv i prenosi u bubrege gdje u sabirnim
bubrežnim cijevima povećava reapsorpciju vode. Tim se
djelovanjem smanjuje gubitak vode mokraćom, ali se
nastavlja izlučivanje elektrolita, pa se koncentracija tjele-
snih tekućina vraća prema normalnoj vrijednosti. Te smo
funkcije objasnili u 29. poglavlju.

756
 59. poglavlje Funkcija mozga u ponašanju i motivaciji; limbični sustav i hipotalamus
Regulacija kontraktilnosti maternice i istiskivanja
mlijeka iz dojki. Podraživanje paraventrikularnih jez-
gara potiče njihove živčane stanice na lučenje hormona
oksitocina, koji povećava kontraktilnost maternice i kon-
trakciju mioepitelnih stanica što okružuju alveole mli-
ječne žlijezde, nakon čega se mlijeko izlučuje kroz
bradavice.
Na kraju trudnoće luče se napose velike količine oksi-
tocina, a njegovo lučenje pridonosi pojačanju trudova,
koji dovode do istiskivanja djeteta. Kada dijete siše
majčinu dojku, odašilje se refleksni signal iz bradavice u
stražnji dio hipotalamusa. To također uzrokuje otpuštanje
oksitocina, koji tada potiče nužnu kontrakciju kanalića
dojke, te time djeluje na istiskivanje mlijeka kroz brada-
vice, tako da se dijete može nahraniti. O tim funkcijama
govorimo u 83. poglavlju.
Regulacija probavnoga sustava i hranjenja. Podra-
živanje nekih područja hipotalamusa u životinje izaziva
osjećaj krajnje gladi, proždrljivost i jaku želju za traženjem
hrane. Jedno od područja povezanih s glađu jest lateralno
hipotalamično područje. Pri obostranom oštećenju tog
područja životinja izgubi želju za hranom, što katkad
uzrokuje smrt izgladnjivanjem o čem u govorimo u 72.
poglavlju.
Centar kOji potiskuje želju za hranom, nazvan centar
sitosti, smješten je u ventromedijalnim jezgrama. Kada se
taj centar podraži električnom strujom, životinja koja se
hrani iznenada prestane jesti i pokazuje potpunu ravno-
dušnost prema hrani. Međutim, ako se to područje obo-
strano razori, životinja se ne može zasititi; njezini
hipotalamični centri za glad postaju pretjerano aktivni, pa
je životinja proždrljiva, što konačna rezultira izrazitom
pretilošću. Arkuatna jezgra hipotalamusa sadrži barem
dvije različite vrste neurona čijom se stimulacijom može
povećati ili smanjiti želje za hranom. Još jedno područje
hipotalamusa koje je uključeno u Cjelokupni nadzor pro-
bavne aktivnosti jesu mamilarna tijela. Ona barem djelo-
mično nadziru brojne reflekse hranjenja, kao što je
oblizivanje usnica i gutanje.
Hipotalamični nadzor nad endokrinim lučenjem
hormona prednjeg reznJa hipofize. Podraživanje
određenih područja hipotalamusa izaziva i lučenje endo-
krinih hormona iz prednjeg režnja hipofize. To ćemo
podrobno razmotriti u 75. poglavlju, u vezi sneuralnim
nadzorom nad endokrinim žlijezdama. Ukratko ćemo
opisati osnovne mehanizme. Opskrba krvlju prednjeg
režnja hipofize uglavnom potječe iz krvi koja najprije pro-
tječe kroz donji dio hipotalamusa, a zatim kroz vaskularne
sinuse prednjeg režnja hipofize. Dok krv, prije nego što
dospije u prednji režanj hipofize, prolazi kroz hipotala-
mus, specifični oslobađajući i inhibicijski hormoni luče se
u krv iz različitih hipotalamičnih jezgara. Ti se hormoni
zatim prenose putem krvi do prednjeg režnja hipofize,
gdje na žljezdane stanice djeluju tako što nadziru otpušta-
nje spec ifi čnih hormona prednjeg režnja hipofize.
Sažetak. Različita područja hipotalamusa obavljaju
nadzor nad specifičnim vegetativnim i endokrinim funk-
cijama. Funkcije tih područja nisu u potpunosti poznate,
pa je ranije opisano pridruživanje određenih hipotalamič­
nih funkcija pojedinim područjima još uvijek dijelom
samo teorijsko.
ULOGA HIPOTALAMUSA I PRIDRUŽENIH
LIMBIČNIH STRUKTURA U PONAŠANJU
Učinci uzrokovani podraživanjem hipotalamusa.
Osim vegetativnih i endokrinih funkcija hipotalamusa,
podraživanje ili oštećenj e hipotalamusa često ima snažne
učinke na emocionalno ponašanje životinja i ljudi. Navest
ćemo neke učinke podraživanja na ponašanje.
1. Podraživanje lateralnoga dijela hipotalamusa ne
uzrokUje samo žeđ i hranjenje, kao što smo ranije
opisali, već podiže i opću razinu aktivnosti životinje,
katkaq izazivajući očevidni bijes i borbeno raspolo-
ženje, što ćemo opisati u nastavku.
2. Podraživanje ventromedijalne jezgre i okolnih pod-
ručja uglavnom uzrokuje suprotne učinke od
učinaka uzrokovanih podraživanjem lateralnoga
dijela hipotalamusa, dakle osjećaj sitosti, smanjeno
uzimanje hrane i mirnoću.
3. Podraživanje tanke zone periventrikularnih jezgara,
smještenih neposredno uz treću komoru (ili,
također, podraživanje središnjega sivog područja
mezencefalona, koje se nadovezuje na taj dio hipo-
talamusa), obično uzrokuje strah reakcije
kažnjavanja.
4. Spolni nagon može se pobuditi podraživanjem
nekoliko područja hipotalamusa, osobito područja
smještenih najviše sprijeda i najviše straga.
Učinci uzrokovani oštećenjem hipotalamusa. Ošte-
ćenja hipotalamusa općenito izazivaju suprotne učinke od
učinaka podraživanja. Naprimjer:
1. Obostrana oštećenja lateralnog dijela hipotalamusa
smanjuju uzimanje pića i hrane gotovo na ništicu,
često uzrokujući smrt zbog gladovanja. Ta oštećenja
uzrokuju krajnju pasivnost životinje i gubitak većine
njezinih nagona.
2. Obostrano oštećenje ventromedijalnih područja
hipotalamusa uzrokuje učinke koji su uglavnom
suprotni onima uzrokovanima oštećenjima lateral-
nog dijela hipotalamusa: neumjereno pijenje i
jedenje te pretjeranu aktivnost, s čestim napadajima
krajnjeg bijesa na najmanji izazov.
Podraživanje ili oštećenja drugih područja limbičnog
sustava, posebno amigdala, septalnog područja i područja
mezencefalona, često uzrokuju učinke slične onima
757
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neuronziologija
izazvanima iz hipotalamusa. O nekima od njih više ćemo
govoriti poslije.
FUNKCIJA LIMBIČNOG SUSTAVA U
NAGRADI I KAZNI
Iz dosadašnje je rasprave jasno da je nekoliko limbičnih
strukutra posebno vezano uz afektivnu prirodu osjetnih
doživljaja, tj. je li osjećaj ugodan ili neugodan. Te afektivne
odlike također se zovu nagrada i kazna, ili zadovoljstvo i
odbojnost. Električno podraživanje određenih limbičnih
područja u životinje pobuđuje ugodu ili zadovoljstvo, a
električno podraživanje drugih područja izaziva strah, bol,
bojazan, reakcije obrane i bijega te sve druge elemente
kazne. Stupanj podraživanja tih dvaju sustava koji reagiraju
na suprotan način, uvelike utječe na ponašanje životinje.
Centri za nagradu
U istraživanjima na majmunima uporabom električnih
stimulatora, u mozgu je određen smještaj centara za
nagradu i kaznu. U različita područja mozga ugrađene su
elektrode, tako da životinja može podražiti pojedino pod-
ručje pritiskom na polugu pri čemu se uspostavi električni
kontakt sa stimulatorom. Ako podraživanje određenog
područja životinji pruža osjećaj nagrade, ona će nepre-
stano pritiskati polugu, katkad stotinu ili čak tisuću puta
u jednom satu. Štoviše, ako joj se ponudi da bira između
ukusne hrane, ili mogućnosti da podražuje centar za
nagradu, životinja često bira električno podraživanje.
Primjenom toga postupka nađeno je da su centri za
nagradu smješteni uzduž medijalnoga telencefaličnog
snopa, napose u lateralnoj i ventromedijalnoj jezgri hipo-
talamusa. Neobično je što lateralna jezgra pripada
području za nagradu - dapače, to je jedno od najsnažnijih
područja nagrade - jer · jači podražaj toga područja može
izazvati bijes. Međutim, ta pojava vrijedi za mnoga pod-
ručja, pri čemu slabiji podražaj pruža osjećaj nagrade, a
jači osjećaj kazne. Manje snažni centri za nagradu, koji su
vjerojatno sporedni u usporedbi s glavnim centrima u
hipotalamusu, nalaze se u septumu, amigdalama, određe­
nim područjima talamusa i bazaInih ganglija, te se protežu
prema dolje u bazaIni tegmentum mezencefalona.
Centri za kaznu
Stimulator o kojemu smo govorili može biti spojen i tako
da podražaj neprekidno dolazi u mozak, osim kada se
pritisne poluga. U tom slučaju, životinja ne pritišće polugu
da bi isključila podražaj ako je elektroda smještena u
jednom od područja za nagradu, a ako je smještena u
nekom drugom području, životinja trenutačno nauči
isključiti podražaj. Pri podraživanju tih područja životinja
pokazuje sve znakove nelagode, straha, strepnje, boli,
kazne, pa čak i bolesti.
Primjenom te metode ustanovljeno je da se najsnažnija
područja za kaznu i sklonost bijegu nalaze u središnjoj
758
sivoj tvari koja okružuje Silvijevakvedukt u mezencefa-
lonu i protežu se prema gore u periventrikularna područja
hipotalamusa i talamusa. Manje snažna područja za kaznu
nađena su na nekim mjestima u amigdalama i hipokam-
pusu. Posebno je zanimljivo da podraživanje centara za
kaznu često može potpuno zakočiti centre za nagradu i
ugodu, što pokazuje da kazna i strah mogu nadjačati
ugodu i nagradu.
Povezanost bijesa s centrima za kaznu
Emocionalni obrazac koji uključuje hipotalamične centre
za kaznu i druge limbične strukture također je dobro
opisan. To je obrazac bijesa, koji možemo opisati na slje-
deći način.
Zbog jakog podraživanja moždanih centara za kaznu,
posebno u periventrikularnoj zoni hipotalamusa i lateral-
nom dijelu hipotalamusa životinja l) zauzima obrambeni
stav, 2) ispruža kandže, 3) podiže rep, 4) sikće, 5) puše, 6)
reži i 7) kostriješi dlaku, širom otvara oči te širi zjenice.
Štoviše, i najmanji izazov uzrokuje da životinja odmah
bijesno napadne. To je približno ponašanje koje se može
očekivati od životinje koja je teško kažnjena, a takav oblik
ponašanja nazivamo bijesom.
Srećom, u normalne se životinje pojava bijesa obuz-
dava uglavnom inhibicijskim signalima iz ventromedijal-
nih jezgara hipotalamusa. Usto, dijelovi hipokampusa i
prednje limbične kore, posebno prednje cingularne i sup-
kalozne vijuge, pomažu u svladavanju pojave bijesa.
Blagost i krotkost. Točno suprotan obrazac emocional-
nog ponašanja, dakle blagost i krotkost, pojavljuje se kada
su podraženi centri za nagradu.
VAŽNOST NAGRADE I KAZNE U
PONAŠANJU
Gotovo sve što činimo na neki je način povezano s nagra-
dom i kaznom. Činimo li nešto što se nagrađuje, nastav-
ljamo to činiti, a ako se kažnjava, prestajemo to činiti.
Stoga su centri za nagradu i kaznu nedvosmisleno jedan
od najvažnijih nadziratelj a naših tjelesnih aktivnosti,
nagona, odbojnosti i motivacije.
Učinak trankvilizatora na centre za nagradu i kaznu.
Trankvilizatori, primjerice klorpromazin, obično inhibi-
raju i centar za nagradu i centar za kaznu, što ograničava
afektivnu reaktivnost životinje. Stoga se smatra da tran-
kvilizatori pri psihotičnim stanjima koče mnoga važna
područja za ponašanje u hipotalamusu i njegovim pridru-
ženim područjima limbičnog sustava.
Važnost nagrade i kazne u učenju i
pamćenju - privikavanje i pojačavanje
Pokusi na životinjama pokazali su da se osjetni doživljaj
koji ne uzrokuje ni nagradu ni kaznu gotovo i ne pamti.
 59. poglavlje Funkcija mozga u ponašanju i motivaciji; limbični sustav i hipotalamus
Električno snimanje moždane aktivnosti pokazalo je da
nedavno doživljeni osjetni podražaj gotovo uvijek pobu-
đuje mnoga područja moždane kore. Međutim, ako
osjetni doživljaj ne izaziva osjet nagrade ili kazne, opeto-
vano ponavljanje podražaja uzrokuje gotovo potpuno
gašenje odgovora moždane kore. To znači da se životinja
privikne na taj određeni osjetni podražaj, a zatim ga
zanemaruje.
Ako podražaj umjesto ravnodušnosti uzrokuje nagradu
ili kaznu, odgovor moždane kore tijekom opetovanoga
podraživanja postupno postaje sve jači, umjesto da se
ugasi, te se za odgovor kaže da je pojačan. Životinja stvara
snažan trag pamćenja za osjete kOji su popraćeni nagra-
dom ili kaznom, dok na bezlične osjetne podražaje razvija
potpuno privikavanje.
Očito je da centri za nagradu i za kaznu u limbičnom
sustavu imaju važnu ulogu u odabiru podataka koje ćemo
naučiti, te obično odbacuju više od 99% podataka, a zadr-
žavaju manje od 1%.
SPECIFiČNE FUNKCIJE OSTALIH DIJELOVA
LIMBIČNOGA SUSTAVA
FUNKCIJE HIPOKAMPUSA
Hipokampus je izduljeni dio moždane kore koji se pre-
klapa prema unutra, te oblikuje ventrainu površinu većeg
dijela unutrašnjosti lateralne moždane komore. Jedan kraj
hipokampusa graniči s amigdalima, a duž lateralnog ruba
se spaja s parahipokampalnom vijugom, tj. moždanom
korom ventromedijalne vanjske površine sljepoočnog
režnja.
Hipokampus (i susjedne strukture sljepoočnog i tje-
menog režnja, zajedno nazvane hipokampalna tvorba)
ima brojne, uglavnom neizravne veze s mnogim dijelo-
vima moždane kore i s bazainim strukturama limbičnog
sustava - amigdalima, hipotalamusom, septumom i
mamilarnim tijelima. Gotovo svaka vrsta osjetnog isku-
stva uzrokuje aktivaciju barem nekog dijela hipokampusa,
a hipokampus brojne izlazne signale raspoređuje u prednji
dio talamusa, hipotalamus i ostale dijelove limbičnog
sustava, posebno preko forniksa, kOji je njegov glavni
povezni put. Stoga je hipokampus dodatni put preko
kojega ulazni osjetni signali mogu potaknuti reakcije
ponašanja u različite svrhe. Kao i u ostalim limbičnim
strukturama, podraživanje različitih područja u hipo-
kampus u može uzrokovati gotovo bilo koji obrazac pona-
šanja, kao radost, bijes, pasivnost ili pojačani spolni
nagon.
Drugo je obilježje hipokampusa da može postati pre-
tjerano podražljiv. Primjerice, slabi električni podražaji
mogu uzrokovati žarišne epileptične napadaje u malim
područjima hipokampusa. Ti napadaji često traju
mnogo sekunda nakon što prestane podražaj. Čini se da
hipokampus vjerojatno može slati produljene izlazne
signale čak i u normalnim funkcionalnim uvjetima . U
tijeku hipokampusnih napadaja u osobe se pojavljuju
različiti psihomotorički učinci, uključivši njušne, vidne,
slušne, opipne i druge vrste halucinacija, koje se ne
mogu spriječiti sve dok napadaj traje, iako ta osoba nije
bez svijesti i zna da su te halucinacije nestvarne.
Vjerojatno je jedan od razloga te pretjerane hipokam-
pusne podražljivosti to što se kora hipokampusa razli-
kuje od ostalih dijelova velikoga mozga. Osobitost je
kore hipokampusa što je u nekim područjima čine samo
tri sloja živčanih stanica umjesto šest slojeva, koliko ih
nalazimo drugdje.
Uloga hipokampusa u učenju
Anterogradna amnezija nakon obostranog uklanja-
nja hipokampusa. Obostrano kirurško uklanjanje dije-
lova hipokampusa učinjeno je u nekih ljudi radi liječenja
epilepsije. Ti ljudi mogu na zadovoljavajući način dozvati
u sjećanje većinu onoga što su dotad naučili, ali često ne
mogu naučiti nikakvu novu informaciju koja se temelji na
govornoj simbolici. Zapravo često ne mogu naučiti ni
imena ljudi? kojima svakodnevno dolaze u dodir. Ipak, na
trenutak mogu zapamtiti ono što se zbiva u tijeku njihove
aktivnosti. Dakle, oni posjeduju kratkotrajno pamćenje
tijekom nekoliko sekunda, do minutu ili dvije, ali su posve
ili gotovo posve nesposobni uspostaviti pamćenje koje bi
trajalo dulje od nekoliko minuta. Ta se pojava zove ante-
rogradna amnezija, a o njoj je bilo govora u 58.
poglavlju.
Teorijska uloga hipokampusa u učenju. Hipokampus
potječe od dijela njušne kore. U mnogih nižih životinja taj
dio kore ima presudnu ulogu u tome hoće li životinja jesti
određenu hranu, navješćuje li miris nekog predmeta opa-
snost, ili je miris spolno privlačan, na temelju čega donosi
životno važne odluke. Vjerojatno je vrlo rano u evolucij-
skom razvoju mozga hipokampus postao kritični živčani
mehanizam donošenja odluka koji određuje važnost
ulaznih osjetnih signala. Kad se jednom uspostavila ta
kritična sposobnost donošenja odluka, vjerojatno su i
ostali dijelovi mozga također počeli prizivati hipokampus
kako bi mogli donijeti odluke. Stoga, ako hipokampus
Signalizira da je neki ulazni živčani signal važan, on će
vjerojatno biti pohranjen u pamćenje.
Čovjek se, dakle, brzo privikava na podražaje prema
kojima je ravnodušan, ali dobro pamti bilo koji podražaj
koji uzrokuje ugodu ili bol. Ali, kOjim se mehanizmom to
postiže? Moguće je objašnjenje da hipokampus osigurava
poticaj koji uzrokuje prevođenje kratkotrajnog u dugo-
trajno pamćenje, što znači da hipokampus odašilje signale
za koje se čini da novu informaciju opetovano ponavljaju
u svijesti, sve dok se trajno ne pohrani. Bez obzira na
mehanizam, bez hipokampusa je učvršćivanje (konsolida-
cija) dugotrajnoga pamćenja govorne ili simbolične vrste
oskudno ili ga uopće nema.
759
XI. dio Živčani sustav: C. Motoričko i integrativno neurofiziologijo
Funkcije amigdala
Amigdala su skupina brojnih malih jezgara smještenih
neposredno ispod moždane kore medijainoga dijela pred-
njega pola svakoga sljepoočnog režnja. One imaju bogate
dvosmjerne veze s hipotalamusom i s drugim područjima
limbičnoga sustava.
U nižih životinja amigdala su uvelike povezana s
njušnim podražaj ima i njihovim odnosom slimbičnom
korom. Doista, kako smo naglasili u 54. poglavlju, jedan od
glavnih dijelova njušnog puta završava u dijelu amigdala
nazvanom kortikomedijalne jezgre, koje su smještene nepo-
sredno ispod moždane kore u olfaktornom piriformnom
području sljepoočnoga režnja. U ljudi je drugi dio amig-
dala, bazolateralne jezgre, razvijen mnogo jače od njušnog
dijela i ima važnu ulogu u brojnim aktivnostima poveza-
nima s ponašanjem koje općenito nemaju veze s njušnim
podražaj ima.
Amigdala primaju živčane signale iz svih dijelova lim-
bične kore i iz neokorteksa sljepoočnog, tjemenog i zatilj-
nog režnja, a posebno iz slušnih i vidnih asocijacijskih
područja. Zbog tih višestrukih veza amigdala su nazvana
»prozorom« kroz koji limbi čn i sustav vidi položaj osobe u
svijetu. Amigdala odašilju signale l ) natrag u ta ista pod-
ručja kore, 2) u hipokampus, 3) u septum, 4) u talamus i 5)
posebice u hipotalamus.
Učinci podraživanja amigdala. Uz ostale učinke, podra-
živanje amigdala općenito može uzrokovati gotovo sve
učinke kao i izravno podraživanje hipotalamusa. Učinci
koji započi nju u amigdalima i prenose se preko hipotala-
musa uklju čuju l) povišenje ili sniženje arterijskog tlaka, 2)
povećanje ili smanjenje srčane frekvencije, 3) povećanje ili
smanjenje motiliteta i lučenja u probavnom sustavu, 4)
defekaciju i mokrenje, 5) širenje zjenica ili, rijetko, sužava-
nje, 6) kostriješenje dlaka i 7) l učenje različitih hormona iz
prednjeg režnja hipofize, posebno gonadotropina i adre-
nokortikotropnog hormona.
Osim tih učinaka posredovanih hipotalamusom, podra-
živanjem amigdala može se potaknuti i nekoliko vrsta
nehotičnih pokreta . To uklju č uj e: l) tonične pokrete, kao
podizanje glave ili naginjanje tijela, 2) kružne pokrete, 3)
povremene klonične, ritmične pokrete i 4) različite vrste
pokreta povezane s njuhom i hranjenjem, kao lizanje, žva-
kanje i gutanje.
Osim toga, podraživanje određenih amigdalnih jezgara
može uzrokovati reakcije bijesa, bježanja, kazne, jake boli i
straha slične reakcijama bijesa koje se potiču iz hipotala-
musa, kako je već opisano. Podraživanje drugih jezgara
može uzrokovati reakcije nagrade i ugode.
Napokon, podraživanje drugih dijelova amigdala može
uzrokovati spolne aktivnosti koj e uključuju erekciju, kopu-
lacijske pokrete, ejakulaciju, ovulaciju, aktivnost maternice
i prerani porođaj.
Učinci obostranog uklanjanja amigdala. Kliiver-Bucyjev
sindrom. Unište li se majmunu prednji dijelovi obaju slje-
poočnih režnjeva, time se ne uklanjaj u samo dijelovi slje-
po očne kore već i amigdala koji leže unutar tih dijelova
sljepoočnog režnja. Zbog toga nastaju promjene u ponaša-
nju nazvane Kliiver-Bucyjev sindrom, koji se u životinje
760
očituje tako da se l ) ne boji ničega, 2) za sve pokazuj e
izuzetnu znatiželju, 3) brzo zaboravlja, 4) nastoji sve staviti
u usta, a katkad čak pokušava pojesti čvrste predmete, te
5) često ima tako jak spolni nagon da se nastoji pariti s
nezreli m životinjama, životinjama istog spola i životinjama
druge vrste. Iako su slična oštećenja u ljudi rijetka, osobe u
kojih se pojavi takvo oštećenje reagiraju vrlo slično
majmunima.
Ukupnost funkcija amigdala. Čini se da su amigdala
pod ručja svij esti o ponašanju koja djeluju na polusvjesnoj
razini. Također se č ini da one u limbični sustav projiciraju
informacije o trenutačnom stanju osobe s obzirom na
okolinu i na vlastite misli. Na temelju tih informacija,
vjeruje se da u čovjeka amigdala oblikuju reakciju ponaša-
nja primjerenu svakoj prilici.
Funkcija limbične kore
Dio limbičnog sustava koji najmanje razumijemo jest
prsten moždane kore koji nazivamo limbičnom korom, a
okružuje supkortikaine limbične strukture. Ta kora djeluje
kao prijelazna zona kroz koju se signali prenose iz ostatka
moždane kore u limbični sustav, kao i u suprotnom smjeru.
Stoga limbična kora zapravo djeluj e kao moždano asocija-
cijsko područje za nadzor ponašanja.
Podraživanjem različitih dijelova limbične kore nismo
uspjeli dobiti stvarnu predodžbu o njezinoj funkciji. Ipak,
mnogi se oblici ponašanja mogu potaknuti podraživanjem
određenih dijelova limbične kore. Također, uklanjanje
nekih područja limbične kore može uzrokovati trajne pro-
mjene u ponašanju životinj e, što ćemo opisati.
Uklanjanje prednje s ljepoočne kore. Kada se obostrano
ukloni prednja s ljepoočna kora, gotovo bez izuzetka ošte-
ćuj u se i amigdala, kao što smo već opisali te se pojavljuje
Kli.iver-Bucyjev sindrom. U živo tinje se posebice razvije
snažan nagonski obrazac ponašanja: istražuje svaki
predmet, ima jak spolni nagon prema neprimjerenim živo-
tinjama ili čak mrtvim predmetima te gubi svaki strah, a
razvija se i krotkost.
Uklanjanje stražnje orbitofrontalne kore. Obostrano
uklanjanje stražnjeg dijela orbitofrontalne kore često u
životinje uzrokuje razvoj nesanice povezane s jakim moto-
ričkim nemirom, pa životinja ne može mirno sjediti te je
neprekidno u pokretu.
Uklanjanje prednje cingularne vijuge i supkalozne
vijuge. Prednja cingularna vijuga i supkalozna vijuga dije-
lovi su limbične kore koji povezuju prefrontalnu moždanu
koru i supkortikaine limbične strukture. Obostranim raza-
ranjem tih vijuga, centri za bijes u septumu i hipotalamusu
osl obađaju se prefrontalnog inhibicijskog utjecaja. Stoga
životinj a postaje hirovita i mnogo podložnija napadajima
bijesa nego što je normalno.
Sažetak. Dok nemamo na raspolaganju više podataka,
vjerojatno je najbolje reći da dijelovi kore koji čine lim-
bič ni sustav zauzimaju prijelazne asocijacijske položaje
i zmeđu funkcija određenih podru čja moždane kore i funk-
cija supkortikainih limbi čn ih struktura za nadzor oblika
ponašanja. Tako se u prednjoj s ljepoočnoj kori posebno
mogu naći okusna i njušna asocijacijska područja
 59. poglavlje Funkcija mozga u ponašanju i motivaciji; limbični sustav i hipotalamus
povezana s ponašanjem. U parahipokampalnoj vijugi pri-
sutna je tendencija nastajanja složenih slušnih asocijacija
i složenih misaonih asocijacija podrijetlom iz Wernickeova
područja stražnjega slj epoočnog režnja. Imamo razloga
vjerovati da se u prednjoj i stražnjoj cingularnoj kori
pojavljuju osjetno - motoričke asocijacije povezane s
ponašanj em.
Lite ratu ra
Bird CM, Burgess N: The hippocampus and memory: insights from spatial
processing. Nat Rev Neurosci 9:182, 2008.
Koe lsch S: Bra in correlates of m usic-evoked emotions. Nat Rev Neu rosci
15:170, 20l4.
LeDoux JE: Coming to terms with fear Proc Nati Acad Sc i U S A 1112871,
2014.
Lumb BM: Hypot halam ic and midbrain circuit ry t hat distinguishes
between escapable and inescapable pain. News Physiol Sci 19:22,2004.
Marek R, Strobel C, Bredy TW, Sah P: The amygdala and mediai prefronta l
cort ex: partners in th e fear circu it. J PhysioI591 :2381, 2013.
Maren S, Phan KL, Liberzon I: The contextua l brain : imp lications
for fear co ndi tioning, extinction and psychopathology. Nat Rev Neurosci
14:417,20l3.
Morton GJ, Meek TH, Schwartz MW: Neurobiology of food intake in health
and d isease. Nat Rev Neurosci 15:367, 2014.
Neves G, Cooke SF, Bli ss TV: Synaptic plasticity, memory and the hippocam-
pus: a neura l network approach to causa lity. Nat Rev Neurosci 9:65, 2008.
Pessoa L: On t he relat ions hip between emotion and cognition. Nat Rev
Neurosci 9: 148, 2008.
Pit man RK, Rasmusson AM, Koenen KC, et al : Biological studies of post-tra-
umatic stress d isorder. Nat Rev Neurosci 13:769, 2012.
Rogerson T, Cai DJ, Frank A, et al: Synaptic tagging during memory alloca-
tion . Nat Rev Neurosci 15 157,2014.
Roozendaa l B, McEwen BS, Chattarji S: Stress, memory and the amygdala.
Nat Rev Neurosci 10:423, 2009.
Russo SJ, Murrough JW, Han MH, et al: Neurobiology of resilience. Nat
Neurosci 15:1475, 2012.
Russo SJ, Nestler EJ: The brain reward circuitry in mood disorders. Nat Rev
Neurosci 14:609, 2013.
Sa h p, Fabe r ES, Lopez De Arment ia M, Power J: The amygdaloid complex:
anatomy and physio logy. Physiol Rev 83:803, 2003.
Sara SJ: The locus coeruleus and norad renergic modulation of cognition .
Nat Rev Neurosci 10:211, 2009.
Ulrich-Lai YM, Herman JP: Neural regulat ion of endocrine and autonomic
stress responses. Nat Rev Neurosci 10:397, 2009.
761

Stanja moždane al,tivnosti - spavanje, moždani
valovi, epilepsija, psihoze idemencija
Svi smo svjesni brojnih različitih stanja moždane aktivno-
sti, uključivši spavanje, budnost i krajnju razdraženost, pa
čak i različitih razina raspoloženja, kao veselja, potišteno-
sti i straha. Sva su ta stanja posljedica različitih aktivacij-
skih ili inhibicijskih sila koje obično nastaju unutar samoga
mozga. U 59. poglavlju to smo djelomično započeli raz-
matrati u vezi s različitim sustavima koji mogu aktivirati
velike dijelove mozga. U ovom poglavlju dat ćemo kratak
pregled specifičnih oblika moždane aktivnosti, a započet
ćemo sa spavanjem.
SPAVANJE
Spavanje je besvjesno stanje iz kojega se možemo probu-
diti osjetnim ili drugim podražajima. Potrebno ga je razli-
kovati od kome, besvjesnog stanja iz kojega se ne možemo
probuditi. Postoje mnoge faze spavanja, od vrlo površnog
do vrlo dubokog spavanja. Istraživači koji proučavaju spa-
vanje razlikuju dvije posve r.azličite vrste spavanja, s razli-
čitim značajkama, što ćemo opisati u sljedećem ulomku.
DVIJE VRSTE SPAVANJA - SPOROVALNO
SPAVANJE I SPAVANJE S BRZIM
POKRETIMA OČIJU
Svake noći čovjek prolazi kroz dvije glavne faze spavanja
koje se međusobno izmjenjuju (sl. 60-1). Te faze nazi-
vamo 1) spavanje s brzim pokretima očiju (REM-spavanje,
prema engl. rapid eye movement), tijekom kojega se oči
brzo pomiču iako čovjek još spava, i 2) sporovalno spava-
nje ili non-REM (NREM) spavanje, tijekom kojega su
moždani valovi veliki i niske frekvencije, o čemu ćemo
govoriti kasnije.
REM-spavanje se pojavljuje periodično tijekom spava-
nja i čini približno 25% vremena spavanja mladih odraslih
osoba, a pojedino razdoblje se normalno pojavljuje pri-
bližno svakih 90 minuta. To spavanje nije toliko mirno i
često je povezano sa živahnim snovima. Najveći dio spa-
vanja tijekom svake noći jest sporovaino spavanje
(NREM). To je dubok, miran san tijekom prvog sata spa-
vanja, nakon što je čovjek bio budan mnogo sati.
60. p o G L A V L J E
REM-spavanje (paradoksalno spavanje,
desinkronizirano spavanje)
Tijekom normalnoga noćnog spavanja razdoblja REM-
spavanja traju 5 do 30 minuta i u mladih odraslih osoba
obično se pojavljuju svakih 90 minuta. Kada je čovjek vrlo
pospan, pojedino razdoblje REM-spavanja je kratko, a
može čak i izostati. Nasuprot tome, kako čovjek tijekom
noći postaje odmoreniji, trajanja REM-razdoblja se
produljuju.
REM-spavanje ima nekoliko važnih obilježja:
1. To je aktivan oblik spavanja, obično povezan sa
sanjanjem i s aktivnim tjelesnim mišićnim
pokretima.
2. Čovjeka je teže probuditi osjetnim podražajima
nego tijekom dubokoga sporovainog spavanja. Ipak,
ljudi se ujutro obično spontano bude iz razdoblja
REM-spavanja.
3. Mišićni tonus u tijelu izrazito je smanjen, što
upućuje na jaku inhibiciju spinainih mišićnih kon-
trolnih područja.
4. Srčana frekvencija i disanje obično postaju nepra-
vilni, što je karakteristika stanja snivanja.
5. Unatoč krajnjoj inhibiciji perifernih mišića, pojav-
ljuju se nepravilni mišićni pokreti, zajedno s brzim
pokretima očiju.
6. Tijekom REM-spavanja mozak je vrlo aktivan, pri
čemu se ukupni metabolizam mozga može pove-
ćati 20%. Elektroencefalogram (EEG) bilježi
moždane valove koji su nalik na one koji se pojav-
ljuju tijekom budnosti. Taj se oblik spavanja naziva
i paradoksalnim spavanjem jer je paradoksalno da
čovjek spava unatoč prisutnosti znatne aktivnosti
mozga.
Ukratko, REM-spavanje je vrsta spavanja pri kojoj je
mozak vrlo aktivan. Međutim, čovjek nije potpuno svje-
stan svoje okoline i stoga doista spava.
Sporovaino spavanje
Svojstva dubokoga sporovainog spavanja možemo dobro
razumjeti ako se prisjetimo kada smo posljednji put ostali
763
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija
potpuna budnost (beta valovi)
budnost
mirna budnost (alfa valovi)
REM
REM-spavanje (beta valovi)
1. faza
1. faza spavanja (niski napon i vretena)
2. faza
50 IlV [
2. i 3. faza spavanja (theta valovi)
3. faza
4. faza
4. faza spavanja (delta valovi)
1 sec
Slika 60-1. Uzastopne promje ne osob in a moždanih valova tijekom potpune budnosti, spavanj a s brzim pokretim a oč iju (REM) i prve do č etv rte faze
spavanj a.
budni više od 24 sata i dubokog sna koji se pojavio tijekom
prvog sata poslije odlaska na spavanje. To je spavanje
posebice mirno i povezano je sa smanjenjem perifernog
vaskularnog tonusa i mnogih drugih vegetativnih funkcija
tijela. Primjerice, pojavljuje se smanjenje za 10 do 30%
krvnog tlaka, disanja i intenziteta bazainog metabolizma.
Iako se sporovaino spavanje često naziva spavanjem
bez snova, tijekom te vrste spavanja pojavljuju se snovi, a
katkada čak i noćne more. Snovi koji se pojavljuju tijekom
sporovainog spavanja i snovi tijekom REM-spavanja razli-
kuju se po tome što su ovi drugi povezani s većom tjele-
snom mišićnom aktivnošću . Čovjek se obično ne sjeća
snova tijekom sporovainog spavanja jer u tom razdoblju
spavanja nema učvršćivanja snova u pamćenju,
TEMELJNE TEORIJE SPAVANJA
Spavanje uzrokuju aktivni inhibicijski procesi. Prema
starijoj teoriji spavanja, ekscitacijska područja gornjega
dijela moždanoga debla, retikularni aktivacijski sustav,
tijekom dnevnog razdoblja budnosti jednostavno se
zamore, a posljedica toga je njihova inaktivacija. Važan
pokus promijenio je to mišljenje, pa danas smatramo da
je spavanje uzrokovano aktivnim inhibicijskim procesom.
Naime, otkriveno je da presijecanjem moždanoga debla u
razini srednjega dijela ponsa nastaje stanje pri kojemu
moždana kora nikada ne spava. Drugim riječima, čini se
da ispod te razine postoji centar koji uzrokuje spavanje
tako što inhibira druge dijelove mozga.
764
REM REM REM REM REM
2 3 4 5 6 7 8
Vrijeme (sati)
Živčani centri, neurohumoraine tvari i
mehanizmi koji mogu uzrokovati spavanje
- moguća specifična uloga serotonina
Podraživanjem nekoliko specifičnih moždanih područja
može se uzrokovati spavanje s karakteristikama nalik na
one pri normalnom spavanju. Navest ćemo neka od tih
područja.
1. Najistaknutije područje čije podraŽivanje uzrokuje
gotovo normalno spavanje jesu jezgre rafe u donjoj
polovici ponsa i u produženoj moždini. Te jezgre
sadrže tanak sloj specijalnih neurona smještenih u
središnjoj crti. Živčana se vlakna iz tih jezgara
protežu lokalno po retikularnoj formaciji moždanog
debla, kao i prema gore u talamus, hipotalamus,
većinu područja limbičnog sustava, pa čak i u neo-
korteks mozga. Osim toga, protežu se i prema dolje
u kralježničnu moždinu, a završavaju u stražnjim
rogovima, gdje mogu inhibirati ulazne osjetne
signale, uključujući bolne signale, o čemu je bilo
govora u 49. poglavlju. Mnogi živčani završetci
neurona rafe otpuštaju serotonin. Kada se u životi-
nje primijeni tvar koja koči stvaranje serotonina,
životinja često ne može spavati sljedećih nekoliko
dana. Stoga se pretpostavlja da je serotonin prijeno-
sna tvar povezana sa započinjanjem spavanja.
2. Podraživanje nekih dijelova jezgre solitarnog trakta
može također dovesti do spavanja. U toj jezgri pro-
dužene moždine i ponsa završavaju visceralni
 60. poglavlje Stanja moždane aktivnosti - spavanje, moždani valovi, epilepsija, psihoze idemencija
osjetni signali što ulaze preko vagusa i glosofaringe-
alnoga živca.
3. Spavanje može započeti podraživanjem nekoliko
područja diencefalona. To su 1) rostralni dio hipo-
talamusa, uglavnom suprakijazmatsko područje i 2)
poneko područje difuznih jezgara talamusa.
Oštećenja centara koji potiču spavanje mogu uzroko-
vati intenzivnu budnost. Mala oštećenja jezgara rafe
uzrokuju visoku razinu budnosti. To vrijedi i za obostrana
oštećenja medijalnoga rostralnoga suprakijazmatskoga
područja prednjega hipotalamusa. Čini se da u oba slučaja
ekscitacijske retikularne jezgre mezencefalona i gornjega
dijela ponsa bivaju oslobođene inhibicije, uzrokujući tako
potpunu budnost. Doista, katkad oštećenja prednjega
dijela hipotalamusa mogu uzrokovati tako jaku budnost
da životinja zapravo ugine zbog iscrpljenosti.
Druge moguće prijenosne tvari koje su povezane sa
spavanjem. Pokusi su pokazali da cerebrospinalna teku-
ćina i krv ili mokraća životinja koje su održavane budnima
nekoliko dana, sadrže tvar ili više tvari koje uzrokuju spa-
vanje kada se drugoj životinji ubrizgaju u sustav moždanih
komora . Jedna je od tih tvari identificirana kao mura-
mil-peptid, tvar male molekularne mase koja se nakuplja
u cerebrospinalnoj tekućini i mokraći životinja održava-
nih budnima nekoliko dana. Ubrizga li se samo nekoliko
mikrograma te tvari što uzrokuje spavanje u treću komoru,
za nekoliko se minuta pojavljuje gotovo prirodno spavanje
i životinja može spavati nekoliko sati.
Druga tvar sličnog učinka na spavanje jest nonapeptid
izoliran iz krvi životinje koja spava. Treći čimbenik spa-
vanja, kojemu zasad nije ustanovljena molekularna građa,
izoliran je iz živčanog tkiva moždanoga debla životinje
koja je danima održavana budnom. Pretpostavlja se da
produljena budnost uzrokuje sve veće nakupljanje nekog
čimbenika spavanja, ili više njih, u moždanom deblu ili
cerebrospinalnoj tekućini, koji će uzrokovati spavanje.
Mogući uzrok REM-spavanja. Nije jasno zbog čega se
sporovaino spavanje povremeno prekida REM-spavanjem.
Kako lijekovi s acetilkolinskim djelovanjem povećavaju
učestalost pojavljivanja REM-spavanja, pretpostavlja se da
veliki neuroni što luče acetilkolin, smješteni u retikularnoj
formaciji gornjega dijela moždanoga debla, mogu svojim
brojnim izlaznim vlaknima aktivirati mnoge dijelove
mozga. Teorijski, to može uzrokovati pretjeranu aktivnost
koja se pojavljuje u određenim moždanim područjima
tijekom REM-spavanja, no pritom se signali ne usmjeruju
na prikladan način u mozak kako bi stvorili normalno
stanje svijesti, što je osobina budnosti.
Izmjenjivanje ciklusa spavanja i budnosti
Dosad smo samo utvrdili živčana područja, transmitore i
mehanizme koji se odnose na spavanje, ali nismo objasnili
ritmično, recipročno izmjenjivanje ciklusa spavanja i bud-
nosti. Zasad za to još nemamo konačnog objašnjenja.
Stoga možemo predložiti mogući mehanizam koji uzro-
kuje cikluse spavanja i budnosti.
Kada centri za spavanje nisu aktivirani, aktivacijske
retikularne jezgre mezencefalona i gornjega dijela ponsa
oslobađaju se od inhibicije, što omogućuje spontanu
aktivnost tih jezgara. Ta spontana aktivnost pobuđuje i
moždanu koru i periferni živčani sustav, a iz obaju pod-
ručja odlaze brojni pozitivni povratni signali natrag u te
iste aktivacijske retikularne jezgre te ih još više aktiviraju.
Stoga, jednom započeta budnost prirodno se održava
pozitivnom povratnom aktivnošću.
Potom, ako mozak ostane aktiviran mnogo sati, vjero-
jatno se zamore čak i sami neuroni unutar aktivacijskog
sustava. Kao posljedica toga iščezne pozitivan povratni
ciklus između retikularnih jezgara mezencefalona i
moždane kore, pa iz centara za spavanje prevladaju učinci
koji potiču spavanje, uzrokujući brzi prijelaz iz budnosti
natrag u stanje spavanja.
Tom sveobuhvatnom teorijom možemo objasniti brzi
prijelaz iz spavanja u budnost i iz budnosti u spavanje.
Također se može objasniti buđenje, nesanica koja se
pojavljuje kad je čovjekova svijest zaokupljena nekom
mišlju i budnost koja nastaje zbog tjelesne fizičke
aktivnosti.
Neuroni koji luče oreksin su važni kod uzbuđenosti i bud-
nosti. Oreksin (također nazvan hipokretin) proizvode
neuroni u hipotalamusu. Oni osiguravaju ekscitacijske
podražaje u mnogim moždanim područjima u kojima su
prisutni receptori za oreksin. Neuroni koji luče oreksin
najaktivniji su tijekom buđenja, a gotovo potpuno prestaju
odašiljati podražaje tijekom sporovaInog i REM spavanja.
Gubitak signaliziranja posredovanog oreksinom zbog
poremećaja receptora za oreksin ili razaranja neurona kOji
luče oreksin uzrokuje narkolepsiju. To je poremećaj spava-
nja obilježen neodoljivom pospanošću tijekom dana i izne-
nadnim napadajima spavanja koji se mogu pojaviti čak i dok
osoba govori ili radi. Bolesnici s narkolepsijom mogu doži-
vjeti i iznenadni gubitak mišićnog tonusa (katapleksija) koji
može biti djelomičan ili toliko snažan da uzrokuje paralizu
tijekom napada. Ta zapažanja upućuju na važnu ulogu
neurona koji luče oreksin u održavanju budnosti. No
nejasan je njihov doprinos uobičajenim dnevnim izmje-
nama spavanja i budnosti.
SPAVANJE IMA VAŽNE FIZIOLOŠKE
FUNKCIJE
Nesumnjivo je da spavanje ima važne uloge. Ono je pri-
sutno u svih sisavaca; poslije razdoblja u kojemu je spa-
vanje potpuno onemogućeno, obično nastaje razdoblje u
kojemu se propušteni san nadoknađuje. Ako se selektivno
765
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofizio!ogija
onemogući REM-spavanje ili sporovaIno spavanje, nado-
knađivanje će također biti selektivno s obzirom na oblik
spavanja koji je izostao. Čak i blago lišavanje sna tijekom
nekoliko dana može u ispitanika oslabiti kognitivnu i
fizičku učinkovitost, smanjiti sveukupnu produktivnost te
narušiti zdravlje. Važnost spavanja u održavanju homeo-
staze možda je najbolje vidljiva iz činjenice da štakori,
kojima je tijekom dva do tri tjedna uskraćeno spavanje,
doista mogu uginuti. Unatoč očitoj važnosti sna, naše
razumijevanje razloga zbog kojih je san bitan dio života
još uvijek je nepotpuno.
Dvije su glavne vrste fizioloških učinaka spavanja:
prvo, na sam živčani sustav i, drugo, na druge funkcio-
nalne sustave u tijelu. Čini se da su učinci na živčani
sustav mnogo važniji jer se u osobe kojoj je kralježnična
moždina presječena u području vrata (te stoga nema
ciklusa spavanja i budnosti ispod razine presijecanja) ne
uočavaju štetni učinci na tijelo ispod razine presijecanja,
koji bi se izravno mogli pripisati ciklusu spavanja i
budnosti.
Međutim, nedostatno spavanje svakako utječe na
funkcije središnjega živčanog sustava. Dugotrajna budnost
često je povezana sa sve većim poremećajem misaonih
procesa, a katkad čak uzrokuje i nenormalno ponašanje.
Svima nam je poznato kako pri kraju razdoblja dugotrajne
budnosti izrazito sporo razmišljamo. Štoviše, čovjek može
postati razdražljiv ili čak psihotičan zbog prisilne bud-
nosti. Stoga možemo pretpostaviti da spavanje na mnoge
načine obnavlja normalnu razinu moždane aktivnosti i
normalnu »ravnotežu« između različitih funkcija središ-
njega živčanog sustava.
Pretpostavlja se da spavanje ima brojne funkcije, među
kojima su 1) sazrijevanje živčanog sustava, 2) poticanje
učenja i pamćenja, 3) spoznajne funkcije, 4) uklanjanje
metaboličkih otpadnih ' proizvoda koji nastaju tijekom
živčane aktivnosti u budnom mozgu i 5) čuvanje metabo-
ličke energije. Za svaku od tih funkcija postoje neki dokazi,
ali sigurni dokazi za svaku od navedenih ideja su upitni.
Možemo pretpostaviti da je osnovna vrijednost spavanja
u obnavljanju prirodnih ravnoteža izmedu živčanih
centara. Specifične fiziološke funkcije spavanja ipak ostaju
nepoznanica i predmet su brojnih istraživanja.
Moždani valovi
Električni zapisi s površine mozga ili čak s vanjske površine
glave pokazuju prisutnost neprekidne električne aktivnosti
mozga. Intenzitet i oblik te aktivnosti određuje razina
podraženosti različitih dijelova mozga koja je posljedica
spavanja, budnosti te moždanih poremećaja, kao što je epi-
lepsija, pa čak i neke psihoze. Valovite promjene na snim-
kama električnih potencijala, prikazane na slici 60-2, zovu
se moždani valovi, a cijela snimka se zove elektroencefalo-
gram (EEG).
766
alfa ~
beta _
theta ~
J50 ~V
delta
1s
Slika 60-2. Različite vrste moždanih valova u normalnom
elektroencefalog ramu.
otvaranje očiju zatvaranje očiju
t t
Slika 60-3. Zamjena alfa-ritma asinkronim, niskonaponskim beta-ritmom
pri otvaranju očiju .
Intenzitet moždanih valova snimljenih s površine kože
glave iznosi od O do 200 ~V, a njihova frekvencija koleba
od jednog vala svakih nekoliko sekunda do 50 ili više valova
u sekundi. Svojstva valova ovise o stupnju aktivnosti u
određenim područjima moždane kore, pa se valovi znatno
razlikuju u budnosti, spavanju i u komi.
Većinu su vremena moždani valovi nepravilni, pa se u
EEG zapisu ne može zapaziti neki određeni obrazac. No u
nekim se slučajevima ipak pojavljuju određeni oblici, među
kojima su neki karakteristični za specifične abnormalnosti
mozga, kao što je epilepsija, o kojoj će biti govora poslije.
U zdravih se ljudi većina valova u EEG može podijeliti
u alfa, beta, theta i delta valove, koji su prikazani na slici
60-2.
Alfa-valovi su ritmični valovi frekvencije između 8 i 13
Hz, a nalazimo ih u EEG gotovo svih zdravih odraslih ljudi
kad su budni i mirni te nisu misaono aktivni. Ti su valovi
najizraženiji u okcipitalnom području, ali se mogu snimiti
i s parijetainih te frontalnih područja kože glave. Njihov je
napon obično oko 50 i1Y. Alfa-valovi nestaju tijekom
dubokog spavanja.
Kada budna osoba usmjeri pažnju na neku specifičnu
vrstu mentalne aktivnosti, alfa-valove zamijene asinkroni
beta-valovi veće frekvencije, ali nižeg napona. Na slici 60-3
prikazano je kako na alfa-valove djeluje otvaranje očiju pri
jarkoj svjetlosti i ponovno zatvaranje očiju . Treba uočiti da
vidni doživljaji uzrokuju trenutačni nestanak alfa-valova, a
nadomještaju ih niskonaponski, asinkroni beta-valovi.
Beta-valovi se pojavljuju s frekvencijom većom od 14
Hz, koja katkad iznosi čak i 80 Hz. Oni se uglavnom bilježe
s parijetainih i frontalnih područja tijekom određene aktiv-
nosti tih moždanih dijelova.
 60. poglavlje Stanja moždane aktivnosti - spavanje, moždani valovi, epilepsija, psihoze idemencija
kirurška spavanje psihomotorički
anestezija nadapaj
Slika 60-4. U č in ak različi ti h st upnjeva aktivnosti mozga na osnovni ritam u elektroencefalogramu.
Theta-valovi imaju frekvenciju između 4 i 7 Hz. Pojavljuju
se obično u parijetalnim i temporainim područjima u djece,
ali se pojavljuju i tijekom emocionalnih stresova u nekih
odraslih osoba, posebice pri razočaranju i frustraciji. Theta-
valovi se pojavljuju i pri mnogim moždanim poremećajima,
obično pri degenerativnim stanjima mozga.
Delta-valovi su svi valovi u EEG frekvencije manje od
3,5 Hz, a napon im je često dva do četiri puta veći od
napona većine ostalih vrsta moždanih valova. Oni se pojav-
ljuju pri vrlo dubokom snu, u djetinjstvu i kod osoba s
teškim organskim oštećenjima mozga. Pojavljuju se i u
moždanoj kori životinja u kojih je supkortikainim presije-
canjem moždana kora odvojena od talamusa. Dakle, del-
ta-valovi mogu se pojaviti isključivo u moždanoj kori,
neovisno o aktivnosti u nižim dijelovima mozga.
Podrijetlo moždanih valova
Izbijanje pojedinog neurona ili pojedinoga živčanog vlakna
u mozgu nikada ne možemo zabilježiti s površine glave.
Umjesto toga, mnogo tisuć a ili čak milijuna živčanih stanica
ili vlakana mora istodobno izbijati; samo se tada potencijali
iz pojedinih neurona ili vlakana dovoljno sumiraju da bi se
mogli zabilježiti na površini glave. Dakle, intenzitet možda-
nih valova na površini kože glave uglavnom je određen
brojem neurona i vlakana koji istodobno izbijaju, a ne
ukupnom razinom električne aktivnosti mozga. U stvari,
zbog suprotne polarnosti, jaki asinkroni živčan i signali
često poništavaju jedni druge na snimci moždanih valova,
što je prikazano na slici 60-3. Vidimo da pri zatvaranju
očiju sinkrono izbijanje brojnih neurona u moždanoj kori
frekvencijom od oko 12 Hz uzrokuje pojavu alfa-valova.
Kada se oči otvore, aktivnost mozga veoma se poveća, ali
sinkroniziranost signala postaje tako mala da se moždani
valovi uglavnom međusobno poništavaju. Konačni su
učinak toga beta-valovi niskog napona i općenito više, ali
nepravilne frekvencije,.
Podrijetlo alfa-valova. Alfa-valovi se neće pojaviti u
moždanoj kori koja nije povezana s talamusom. Suprotno
tome, podraživanje sloja nespecifičnih retikularnih jezgara
koje okružuju talamus ili »difuznih« jezgara duboko u unu-
trašnjosti talamusa obično pobuđuje valove u talamokorti-
kalnom sustavu frekvencijom između 8 i 13 Hz, što je
prirodna frekvencija alfa-valova. Dakle, vjeruje se da
alfa-valovi nastaju kao posljedica spontane povratne osci-
lacije u tom difuznom talamokortikalnom sustavu, možda
uključujući i retikularni aktivacijski sustav moždanoga
debla. Ta oscilacija vjerojatno uzrokuje periodičnost
opuštenost pažnja tonično-klonični
pogoršanje u epileptičara napadaj
brza komponenta
napadaja odsutnosti
smetenost
1 sekunda
alfa-valova i sinkronu aktivaciju doslovno milijuna korti-
kainih neurona tijekom pojedinog vala.
Podrijetlo delta-valova. Presijecanje vlakana što pove-
zuju talamus i koru koči talarničnu aktivaciju kore i tako
uklanja alfa-valove, ali ne uklanja delta-valove u kori. To
upućuje na mogućnost da delta-valove uzrokuje pojava
nekog sinkronizacijskog mehanizma ukortikalnom neu-
ronskom sustavu, uglavnom neovisnoga o nižim struktu-
rama mozga.
Delta-valovi se pojavljuju i tijekom dubokoga sporovaI-
noga spavanja, što upućuje na to da je kora pri tome uglav-
nom oslo~ođena aktivacijskih utjecaja talamusa i drugih
nižih centara.
Učinak različitih stupnjeva moždane aktivnosti na
frekvenciju EEG
Između razine moždane aktivnosti i prosječne frekvencije
ritma EEG postoji općenit odnos, pri čemu se prosječna
frekvencija povećava s većim stupnjem aktivnosti, što je
prikazano na slici 60-4. Vidimo da su delta-valovi prisutni
pri kirurškoj anesteziji i dubokom snu, theta-valovi su pri-
sutni pri psihomotoričkim stanjima, alfa-valovi se pojav-
ljuju u stanj u opuštenosti, a beta-valove bilježimo pri
intenzivnoj mentalnoj aktivnosti ili strahu. Tijekom men-
talne aktivnosti valovi obično postanu asinkroni, a ne sin-
kroni, pa se znatno snižava napon, unatoč znatno povećanoj
kortikaInoj aktivnosti, kako je prikazano na slici 60-3.
Promjene EEG u različitim fazama budnosti i spavanja
Na slici 60-1 tipični su obrasci EEG zapisa u različitim
fazama budnosti i spavanja. U budnom stanju s usmjere-
nom pažnjom pojavljuju se visokofrekventni beta-valovi, a
mirna je budnost obično povezana s alfa-valovima, što
pokazuju prva dva EEG zapisa na slici.
Sporovaino spavanje podijeljeno je u četiri faze. U prvoj
fazi, koju karakterizira lagan san, napon valova EEG postaje
nizale Tijekom te faze pojavljuju se tzv. vretena spavanja.
To su kratka, vretenasto oblikovana izbijanja alfa-valova
koja se pojavljuju periodično. U 2., 3. i 4. fazi sporovainog
spavanja frekvencija EEG postaje sve sporija, dok ne
dosegne frekvenciju od jednog do tri vala u sekundi, što se
događa u 4. fazi. To su delta-valovi.
Slika 60-1 također pokazuje EEG zapis tijekom REM-
spavanja. Često je teško uočiti razliku između tih moždanih
valova i onih koji se bilježe u budne osobe koja je aktivna.
Valovi su nepravilni, visokofrekventni i upućuju na desin-
kroniziranu živčanu aktivnost što je uočavamo u budnom
767
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofizi%gija
stanju. Stoga se REM-spavanje zbog nedostatka usklađeno­
sti u okidanju neurona, unatoč znatnoj moždanoj aktivno-
sti, često zove desinkronizirano spavanje.
Cerebralni napadaji i epilepsija
Napadaji su povremeni poremećaji moždane funkcije uzro-
kovani nekontroliranom povećanom neuro nsko m aktivno-
šću. Ovisno o raspodjeli neuro nskog izbijanja, pojavnosti
napadaja mogu biti u rasponu od iskustvene pojave koja se
jedva zapaža do dramatičnih konvulzija. Ti prolazni simp-
tomatski napadaji obično prestaju ako se uzrok napadaja
ukloni. Uzrokovati ih mogu brojna neurološka ili medicin-
ska stanja, poput akutnog poremećaja elektrolita, hipogli-
kemije, djelovanja lijekova ili narkotika (npr. kokaina),
eklampsije, zatajenja bubrega, hipertenzivne encefalopatije,
meningitisa i sl. Približno 5 do 10% populacije barem
jednom u životu iskusi takav napadaj.
Nasuprot simptomatskih napadaja, epilepsija je kro-
nično stanje ponavljajućih napadaja koji mogu varirati od
kratkih jedva zamjetnih simptoma do razdoblja snažnog
drhtanja i konvulzija. Epilepsija nije jedna bolest. Njezini
su klinički simptomi različiti i odraz su brojnih patofizio-
loških mehanizama koji uzrokuju poremećaje moždane
funkcije i ozljede poput traume, tumora, infekcije ili dege-
nerativnih promjena. Čini se da su nasljedni čimbenici
važni, iako u mnogih bolesnika nije moguće odrediti spe-
cifičan uzrok i koegzistirati mogu mnogi čimbenici koji su
odraz stečenog patološkog procesa u mozgu ili genetičke
predispozicije. Utvrđeno je da epilepsija pogađa 1% popu-
lacije odnosno 65 milijuna ljudi diljem svijeta.
U osnovi, epileptički napadaj je uzrokovan poremeća­
jem normalne ravnoteže između inhibicijskih i ekscitacij-
skih struja ili poremećajem njihova prijenosa u jednom
odnosno više moždanih područja. Lijekovi ili patološki
čimbenici koji povećavaju živčanu ekscitaciju ili smanjuju
inhibiciju su epileptogeni (tj. osobu predisponiraju za pojavu
epilepsije), dok učinkoviti antiepileptički lijekovi smanjuju
ekscitaciju i pojačavajy inhibiciju. U slučajevima kada
osoba ima ozljedu mozga zbog traume, moždanog udara ili
infekcije moguće je da se napadaji pojave s odgodom od
nekoliko mjeseci ili godina nakon ozljeđivanja.
Epileptičke napadaje dijelimo u dvije glavne vrste: 1)
žarišni napadaji (još se nazivaju djelomični napadaji) koji
su ograničeni na žarišna područja jedne moždane hemisfere
i 2) generalizirani napadaji koji zahvaćaju široka područja
obje hemisfere moždane kore. Međutim, katkada djelo-
mični napadaji mogu prerasti u generalizirane napadaje.
Žarišni (djelomični) epileptički napadaj
Žarišni epileptički napadaj započinje u malom ograniče­
nom području moždane kore ili dubljih moždanih struk-
tura i moždanog debla, a klinička manifestacija odražava
funkciju zahvaćenog područja mozga. Najčešće je žarišna
epilepsija posljedica ograničenog organskog oštećenja ili
funkcionalnog poremećaja, kao što je: 1) ožiljno tkivo u
mozgu koje povlači okolno živčano tkivo, 2) tumor koji
pritišće neko područje mozga, 3) razoreni dio moždanog
tkiva ili 4) prirođeno poremećen lokalni sklop. . napadaj od žar iš nog napadaja koji se brzo širi. Generalizirani
768
Takva oštećenja mogu potaknuti vrlo učestalo lokalno
izbijanje neuro na, a kada se njihovo izbijanje poveća na više
od nekoliko stotina Hz, sinkronizirani valovi počinju se
širiti preko susjednih kortikainih područja. Ti su valovi,
vjerojatno, posljedica lokalnih reverberacijskih sklopova
koji postupno mogu uvući susjedna područja kore u zonu
epileptičnog izbijanja. Proces se širi na susjedna područja
brzinom od samo nekoliko milimetara u minuti, pa čak do
nekoliko centimetara u sekundi.
Žarišni napadaj može se iz žarišta proširiti lokalno ili na
udaljenija područja u suprotnoj strani moždane kore i u
supkortikaine dijelove mozga putem projekcija u talamus,
koji ima razgranate veze s obje moždane hemisfere (sl.
60-5). Kada se takav val podraživanja širi motoričkom
korom, on uzrokuje progresivno širenje mišićnih kontrakcija
na suprotnoj strani tijela, koje obično započinje u području
usta i spušta se prema dolje do nogu, ali može ići i u suprot-
nom smjeru. Taj se fenomen zove Jacksonov napadaj.
Žarišni napadaj često se klasificira kao jednostavan dje-
lomični napadaj pri kojem nema značajnih promjena svije-
sti ili kao složeni djelomični napadaj pri kojem dolazi do
značajne promijene svijesti. Jednostavnom djelomičnom
napadaju može prethoditi aura praćena osjećajem straha i
motoričkim znakovima poput ritmičkih trzaja ili toničnih
grčevitih pokreta dijela tijela. Žarišni epileptični napadaj
može ostati ograničen na jedno područje mozga, obično u
temporainom režnju, ali u nekim se slučajevima jaki signali
iz lokalnog područja šire i osoba može izgubiti svijest.
Složeni djelomični napadi također mogu započeti aurom
praćenom promjenom svijesti i neobičnim ponavljajućim
pokretima (automatizmima) poput žvakanja ili mljackanja
usnama. Nakon oporavka od napadaja, osoba se ne sjeća
napadaja osim aure. Razdoblje nakon napadaja, a prije
uspostave uobičajenih neuroloških funkcija je tzv. postik-
talno razdoblje.
Psihomotorički napadaji, napadaji utemporalnom
režnju i limbični napadaji su pojmovi u prošlosti korišteni
za opisivanje mnogih oblika ponašanja koje danas klasifici-
ramo kao složene djelomične napadaje. Međutim, ti
pojmovi nisu istoznačni. Složeni djelomični napadaji mogu
započeti u područjima koja nisu dio temporainog režnja i
ne uključuju uvijek limbični sustav. Također, automatizmi
(»psihomotorički« element) nisu uvijek prisutni u složenim
djelomičnim napadajima. Napadaji te vrste često uključuju
dio limbičnog sustava mozga kao hipokampus, amigdala,
septum i/ili dijelove temporalne kore.
Najdonji zapis na slici 60-6 prikazuje tipičan EEG
tijekom psihomotoričkog napadaja. Vidimo niskofrekven-
tne pravokutne valove učestalosti između 2 i 4 Hz na koje
se povremeno superponiraju valovi učestalosti 14 Hz.
Generalizirani napadaji
Opći napadaj je obilježen pretjeranim i nekontroliranim
živčanim izbijanjima u svim područjima mozga koja se na
početku šire brzo i istovremeno u obje moždane hemisfere
putem veza između talamusa i kore (sl. 60-5). Međutim,
klinički je ponekad teško razlikovati primarni generalizirani
 60. poglavlje Stanja moždane aktivnosti - spavanje, moždani valovi, epilepsija, psihoze idemencija

područje žarišnog napadaja

J 100!-.tV
širenje u širenje u
suprotnu istostranu
stranu moždanu generalizirani tonično-klonično napadaj
moždane koru
kore
]50 j..lV

napadaj odsutnosti

J 50j..lV
A
psihomotorički napadaj
područje žarišnog Clr)~-) aktivacija obiju
Slika 60-6. Elektroencefalogram u raz li čitim vrstama epilepsije.
napadaja ~, ""1_=rr r-----~hemisfe~~J~~~i~
,~
~ ' utalamus

~ ~~ svijesti i pretjeranim živčanim izbijanjem u svim područ­

jima mozga - moždanoj kori, dubljim dijelovima mozga, pa

N
CCl~ talamus
\~~
Y )'0
čak i u moždanom deblu. Također, izbijanja se prenose sve
do kraljež nične moždine, ponekad u z rokujući generalizi-
rane tonič/;1e grčeve cijeloga tij ela. Pri kraju napadaja nastaju
t# ~ . ~=PJ naizmjenične tonične i spastične mišićne kontrakcije, što

CJ~y ~y
B ugrize ili »proguta« jezik, a mogu se pojaviti i teškoće s
e ljuju na površini cijele kore. Štoviše, ista vrsta izbijanja
Slika 60-5. A, Sirenje napadaja iz ža ri šnih pod r učja moždane kore može
se kretati putem vlaka na u istoj moždanoj hemisferi ili putem vlaka na koja
se povezuju sa suprotnom moždano m korom. B, Sekundarno general izi-
ranje žarišnog napadaja može se pone kad pojaviti širenjem u sup korti-
ka ina područja putem projekcija u talam us, što aktivira obje hemisfere. C,
Primarni ge neraliziran i napadaj širi se brzo i istovremeno u obje moždane
hemisfere putem veza izme đu talamu sa i moždane kore.
napadaji primarno se dijele prema motoričkim manifesta-
cijama povezanim s napadajem, a što ovisi o veličini zahva-
ćenih supkortikainih područja i područja moždanog debla.
Generalizirani toni čn o-k l o n i čni (gra nd-mal) na padaji
Generalizirani tonično - klonični napadaji su prije nazivani
grand mal napadaji, a obilježeni su iznenadnim gubitkom
zovemo tonično-klonični napadaji. Bolesnik pritom često
disanjem, kadšto toliko velike da se pojavi cijanoza. Usto,
signali odaslani iz mozga u utrobu često uzrokuju mokrenj e
i defekaciju.
Uobičajeni generalizirani tonično-klonični napadaj traje
od nekoliko sekunda do tri - četiri minute. Karakterizira ga
depresija cijeloga živčanog sustava nakon napadaja.
Bolesnik ostaje u stanju stup ora jednu do više minuta
poslije završetka napadaja, a zatim često osjeća jak umor te
zapada u san koji traje nekoliko sati.
Gornji zapis na slici 60-6 tipičan je EEG koji se može
dobiti s gotovo bilo kojeg područja kore tijekom toni čne
faze generaliziranog tonično-kloničnog napadaja. Vidimo
visokonaponska, visokofrekventna izbijanja koja se pojav-
pojavljuje se na obje strane mozga i u isto vrijeme, što
upućuje na to da su za napadaj odgovorni poreme ćeni neu-
ronski sklopovi u bazaInim područjima mozga koja isto-
dobno potiču obje moždane polovice.
Električno snimanje iz talamusa i iz retikularne forma -
cije moždanoga debla tijekom generaliziranog tonično - klo ­
ničnog napadaja pokazuje tipičnu visokonaponsku
aktivnost u oba područja, koja je nalik na onu što je možemo
snimiti s moždane kore. Stoga generalizirani tonično-ldo­
nični napadaj vjerojatno uključuje ne samo nenormalnu
aktivaciju talamusa i moždane kore već i poremećenu akti-
vaciju moždanog aktivacijskog sustava suptalamičnih dije-
lova moždanoga debla.
!;to potiče generalizirani tonično-klonični napadaj?
Većina generaliziranih tonično-kloničnih napadaja je idio-
patska što znači da im uzrok nije poznat. Mnoge osobe, u
kojih se pojavljuju generalizirani tonično-klonični napadaji,
imaju nasljednu sklonost epilepsiji, sklonost koja se

769
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija
pojavljuje u jednog čovjeka među 50 do 100 ljudi. U tih ljudi
neki čimbenici mogu toliko povećati podražljivost nenor-
malnog »epileptogenog« sklopa da izazovu napadaje. Ti
čimbenici uključuju: 1) snažne emocionalne podražaje, 2)
alkalozu uzrokovanu pretjeranim disanjem, 3) lijekove, 4)
vrućicu i 5) glasne zvukove ili bljeskanje svjetla.
I u ljudi koji nisu genetički skloni toj bolesti, neke vrste
traumatskih oštećenja gotovo bilo kojega dijela mozga
mogu uzrokovati pretjeranu podražljivost ograničenih
moždanih područja, što ćemo ubrzo razmotriti. Ta lokalna
moždana područja katkad također mogu odaslati signale u
aktivacijske sustave mozga i uzrokovati generalizirani
tonično-klonični napadaj.
Što zaustavlja generalizirani ton ično-klon ični napadaj?
Pretpostavlja se da je krajnje velika živčana aktivnost tijekom
generaliziranog tonično-kloničnog napadaja uzrokovana
istodobnom opsežnom aktivacijom brojnih reverberacij-
skih neuronskih puteva posvuda u mozgu. Iako u pot-
punosti ne razumijemo čimbenike koji zaustavljaju napadaj,
vjerojatno dolazi do aktivne inhibicije inhibicijskim neuro-
nima, koji su se aktiviraIi tijekom napadaja.
Napadaj i odsutnosti (petit mal napadaji)
Napadaji odsutnosti, prethodno zvani petit mal napadaji,
obično započinju u djetinjstvu ili ranoj adolescenciji i čine
15 do 20 posto slučajeva epilepsije u djece. Napadaji odsut-
nosti gotovo sigurno uključuju talamokortikalni moždani
aktivacijski sustav. Obično ih prati nesvjestica ili smanjenje
svijesti u trajanju od 3 do 30 sekunda tijekom kojih se osoba
zagleda uz pojavu trzajnih mišićnih kontrakcija, obično u
području glave, kao što je žmirkanje očiju. Nakon toga
slijedi povratak svijesti i nastavak prijašnjih aktivnosti. Taj
se slijed naziva sindromom odsutnosti (engl. i fr. absence) ili
epilepsijom odsutnosti (absans) .
Bolesnik može imati po jedan takav napadaj u nekoliko
mjeseci, a rijetko brzu seriju napadaja jedan za drugim.
Obično se prvi napadaji odsutnosti pojavljuju tijekom
kasnog djetinjstva ili adqlescencije, a zatim nestaju do dobi
od 30 godina. Katkad napadaj odsutnosti može potaknuti
generalizirani tonično-klonični (grand mal) napadaj.
Moždani valovi osobe s epilepsijom odsutnosti, koje
vidimo na srednjem zapisu slike 60-6, imaju karakteri-
stične šiljke i zaobljene valove. Šiljci i zaobljeni valovi mogu
se zabilježiti s većega dijela ili s cijele površine mozga, što
znači da napadaj uključuje veći dio talamokortikalnog akti-
vacijskog sustava mozga. Proučavanja na životinjama
upućuju na to da je napadaj zapravo posljedica oscilacije u
sustavu neurona, uključivši 1) inhibicijske talamične reti-
kularne neurone koji stvaraju inhibicijsku gama-aminoma-
slačnu kiselinu (GABA) te 2) ekscitacijske talamokortikalne
i kortikotalamične neurone.
Liječenje epilepsije
Čini se da većina trenutno dostupnih lijekova za liječenje
epilepsije koči započinjanje ili širenje napadaja. Precizan
način djelovanja nekih lijekova nije poznat, neki mogu imati
višestruke učinke. Različiti antiepileptični lijekovi imaju
neke od sljedećih učinaka: l) koče naponom regulirane
770
kanale za natrij (npr. karbamazepin i fenitoin), 2) mijenjaju
struju kalcija (npr. etosuksimid), 3) potiču aktivnosti GABA
(npr. fenobarbital i benzodiazepini), 4) inhibiraju receptore
za glutamat, najčešćeg ekscitacijskog neurotransmitora
(npr. perampanel) i 5) imaju više mehanizama djelovanja
(npr. valproat i topiramat blokiraju natrijske naponske
kanale i povećavaju razinu GABA u mozgu). Prema trenut-
nim preporukama izbor antiepileptičnog lijeka ovisi o vrsti
napadaja, dobi bolesnika i drugim čimbenicima, no, ako je
moguće, najbolje je ukloniti temeljni uzrok napadaja.
Epilepsija se obično može kontrolirati odgovarajućim
liječenjem. Međutim, pri tvrdokornim epilepsijama na koje
liječenje ne djeluje, EEG se katkada može upotrijebiti za
lokalizaciju nenormalnih šiljastih valova, koji potječu iz
područja mozga zahvaćenog organskom bolešću zbog čega
postoji sklonost pojavi žarišnih epileptičnih napadaja. Kada
se pronađe takva žarišna točka, kirurškim se uklanjanjem
žarišta često sprječava buduća pojava napadaja.
Psihotično ponašanje idemencija - uloga
specifičnih neurotransmitorskih sustava
Klinička istraŽivanja bolesnika s različitim psihozama ili
različitim oblicima demencije upućuju na to da su mnoga
od tih stanja posljedica smanjene funkcije neurona koji luče
specifične neurotransmitore. Primjenom odgovarajućih
lijekova koji nadoknađuju gubitak određenih neurotran-
smitora postignut je uspjeh u liječenju nekih bolesnika.
U 57. poglavlju bilo je govora o uzrocima Parkinsonove
bolesti, koja je posljedica gubitka neurona u području sup-
stancije nigre, čiji živčani završetci luče dopamin u kau-
datnu jezgru i putamen. Također smo u 57. poglavlju
naglasili da je pri Huntingtonovoj bolesti gubitak neurona
koji luče gama-aminomaslačnu kiselinu i acetilkolin
povezan sa specifičnim nenormalnim motoričkim reakci-
jama i s demencijom, što se pojavljuje u tih bolesnika.
Depresija i manično-depresijske psihoze - smanjena
aktivnost noradrenalinskoga i serotoninskoga
neurotransmitorskoga sustava
Prikupljeno je mnogo dokaza da mentalnu depresijsku
psihozu, koja se u SAD pojavljuje u više od osam milijuna
ljudi, može uzrokovati smanjeno stvaranje moždanog nora-
drenalina ili serotonina, ili obiju tih tvari. (Prema novim
dokazima, uključeni su i drugi neurotransmitori.) Depre-
sivni bolesnici imaju sljedeće simptome: tuga, nesretnost,
očaj i jad. Osim toga, često gube apetit i spolni nagon te
pate od teške nesanice. Često se, unatoč depresiji, uz te
simptome pojavljuje psihomotorički nemir.
Umjeren broj neurona koji luče noradrenalin smješten
je u moždanom deblu, posebno u locus coeruleus. Ti
neuroni šaljU vlakna prema gore u veći dio limbičnoga
sustava, talamusa i moždane kore. U području jezgara rafe
središnje crte u donjem dijelu ponsa i u produženoj moždini
smješteno je mnogo neurona koji luče serotonin i koji svoja
vlakna šalju u brojna područja limbičnog sustava te u neka
druga područja mozga.
Pretpostavka da bi smanjena aktivnost neurona koji luče
noradrenalin i serotonin mogla uzrokovati depresiju,
 60. poglavlje Stanja moždane aktivnosti - spavanje, moždani valovi, epilepsija, psihoze i dem en cija
temelji se na tome što lijekovi koji koče lučenje noradrena-
lina i serotonina, kao što je rezerpin, često izazivaju depre-
siju. Približno 70% depresivnih bolesnika može se uspješno
liječiti lijekovima koji povećavaju ekscitacijske učinke nora-
drenalina i serotonina na živčanim završetcima. Primjerice,
1) inhibitori monoaminooksidaze koče razaranje noradre-
nalina i serotonina kada oni jednom nastanu; 2) triciklični
antidepresivi, kao imipramin i amitriptilin, koče ponovno
ulaženje noradrenalina i serotonina u živčane završetke, pa
oni ostaju aktivni dulje vrijeme nakon lučenja.
U nekih se bolesnika s mentalnom depresijom izmje-
njuju depresivno i manično raspoloženje, što se naziva
bipolarnim poremećajem ili manično-depresijskom psiho-
zom, a u malog se broja bolesnika pojavljuje manija bez
depresijskih epizoda. Lijekovi koji smanjuju stvaranje ili
djelovanje noradrenalina i serotonina, kao spojevi litija,
mogu biti učinkoviti u liječenju manične faze takvog stanja.
Noradrenalinski i serotoninski sustavi vjerojatno osigu-
ravaju poticaj limbičnim područjima mozga za dobro osje-
ćanje i razvijanje osjećaja sreće, zadovoljstva, dobrog apetita,
primjerenoga spolnog nagona i psihomotoričke ravnoteže,
iako ti osjećaji, ako su pretjerani, mogu uzrokovati maniju.
Potpora je tome činjenica da centri za ugodu i za nagradu
u hipotalamusu i u susjednim područjima primaju brojne
živčane završetke iz sustava not'adrenalina iserotonina.
Shizofrenija - moguća pretjerana funkcija dijela
dopaminskog sustava
Shizofrenija se pojavljuje u mnogo oblika. U jednom od naj-
češćih oblika, bolesnik čuje glasove i ima obmane, iskazuje
izraziti strah ili neku drugu vrstu nestvarnih osjećaja. Mnogi
su shizofreničari izrazito paranoidni, s osjećajem proganjanja
iz vanjskih izvora. Oni mogu razviti nepovezan govor, rascjep
misli i nenormalan slijed misli; često su povučeni, katkad s
neuobičajenim položajem tijela, pa čak i rigidnošću.
Imamo razloga vjerovati da je shizofrenija posljedica
jednoga ili više od triju čimbenika: 1) pojava većeg broja
područja u moždanoj kori prefrontalnih režnjeva u kojima
živčani signali postaju zakočeni ili u kojima obrada signala
postaje nefunkcionainom zbog toga što mnoge sinapse,
koje normalno pobuđuje neurotransmitor glutamat, gube
sposobnost odgovora na taj transmitor, 2) pretjerana
podraženost skupine neurona koji luče dopamin u možda-
nim centrima za ponašanje, uključujući frontaine režnjeve
ilili 3) poremećena funkcija ključnoga dijela moždanoga
limbičnoga kontrolnog sustava za ponašanje, smještenoga
oko hipokampusa.
Da su prefrontaini režnjevi uključeni u shizofreniju vje-
rujemo zato što se ponašanje nalik na shizofreno može
potaknuti u majmuna nakon što im se učine višestruka sitna
oštećenja u brojnim područjima prefrontalnih režnjeva.
Za dopamin se pretpostavlja da je mogući uzročnik
shizofrenije zato što se simptomi slični shizofrenima pojav-
ljuju u mnogih bolesnika s Parkinsonovom bolešću koji se
liječe lijekom L-dopa. Taj lijek oslobađa dopamin u mozgu,
što je korisno u lije čenju Parkinsonove bolesti, ali isto-
dobno koči različite dijelove prefrontalnih režnjeva i drugih
pridruženih područja.
Pretpostavlja se da se pri shizofreniji luči višak dopa-
mina iz skupine neurona koji luče dopamin, čija su stanična
tijela smještena u ventralnom tegmentumu mezencefalona,
medijaino i iznad supstancije nigre. Ti neuroni čine tako-
zvani mezolimbični dopaminergični sustav koji projicira
vlakna i luči dopamin u medijaini i prednji dio limbičnoga
sustava, posebno u hipokampus, amigdala, prednju kau-
datnu jezgru i dijelove prefrontalnih režnjeva, dakle u
snažne centre za nadzor ponašanja.
Dodatni razlog vjerovanju da shizofreniju može uzroko-
vati pojačano stvaranje dopamina jest to što mnogi lijekovi
djelotvorni u liječenju shizofrenije, kao klorpromazin, halo-
peridol i tiotiksen, smanjuju lučenje dopamina iz dopami-
nergičnih živčanih završetaka ili smanjuju učinak dopamina
na slj edeće neurone u nizu.
Napokon, moguća uloga hipokampusa u shizofreniji
otkrivena je kada se spoznalo da osobe oboljele od shizofre-
nije često imaju manji hipokampus od zdravih ljudi,
posebno u dominantnoj hemisferi.
Alzheimerova bolest - amiloidne ploče i
smanjena sposobnost pamćenja
Alzheimerova bolest definira se kao prerano starenje
mozga. Obično se pojavljuje u srednjoj zreloj dobi, uz brzo
napredovanje prema posvemašnjem gubitku mentalnih
sposobnosti, nalik na ono koje uočavamo u vrlo kasnoj
životnoj dobi. Kliničke značajke Alzheimerove bolesti
uključuju: 1) amnezijski oblik poremećaja pamćenja, 2)
poremećaj govora i 3) nesnalaženje u prostoru. Motorički
i senzorički poremećaji, te poremećaji hoda i napadaji
grčeva uobičajeni su tek u kasnim stadijima bolesti. Redoviti
nalaz pri Alzheimerovoj bolesti jest gubitak neurona u
dijelu limbičnoga puta koji potiče procese pamćenja.
Gubitak te fu nkcije pamćenja ima vrlo teške posljedice.
Alzheimerova bolest je progresivan irazoran neurode-
generativni poremećaj zbog kojega bolesnik ne može
obavljati svakodnevne životne aktivnosti. U kasnijim sta-
dijima bolesti pojavljuju se i različiti neuropsihijatrijski
simptomi te poremećaji ponašanja. Bolesnicima je obično
nužna neprekidna skrb već nekoliko godina poslije pojave
bolesti.
Alzheimerova bolest je česti oblik demencije u starijih
osoba te se procjenjuje da u SAD približno 5 milijuna ljudi
pati od toga poremećaja. Postotak osoba s Alzheimerovom
bolešću približno se udvostručuje povećanjem životne dobi
za pet godina, pa tako među šezdesetogodišnjacima ima
oko 1% oboljelih, dok je među osobama dobi od 85 godina
oko 30% oboljelih.
Alzheimerova je bolest povezana s nakupljanjem
beta-amiloidnog peptida u mozgu. U mozgovima oboljelih
od Alzheimerove bolesti patološki nalaz pokazuje pove-
ćane količine beta-amiloidnog peptida. Peptid se nakuplja
u amiloidnim pločama promjera od deset mikrometara do
nekoliko stotina mikrometara, a nalaze se u mnogim
područjima mozga, među kojima su moždana kora, hipo-
kampus, bazaini gangliji, talamus, pa čak i mali mozak.
Dakle, čin i se da je Alzheimerova bolest metabolička dege-
nerativna bolest.
771
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofizi%gija
Na ključnu ulogu nakupljanja beta-amiloidnog peptida
u patogenezi Alzheimerove bolesti upućuju sljedeća zapa-
žanja: l) pri svim dosad poznatim mutacijama povezanima
s Alzheimerovom bole šć u pove ća no je stvaranje beta-ami-
loidnog peptida, 2) bolesnici strisomijom 21 (Downov
sindrom) imaju tri kopije gena za bjelančevinu koja je pret-
hodnik amiloida te u srednjoj životnoj dobi pokazuju neu-
rološke zn ač ajke Alzheimerove bolesti, 3) u bolesnika s
abnormalnim genom koji nadzire stvaranje apolipoprote-
ina E (krvne bjelanč evine koja prenosi kolesterol u tkiva)
ubrzano se nakuplja amiloid, pa ti bolesnici imaju znatno
povećani rizik za pojavu Alzheimerove bolesti, 4) transge-
nični miševi koji u suvišku stvaraju bjelanč evinu koja je
prethodnik ljudskog amiloida pokazuju pore mećaje uč e nj a
i pamćenja povezane s nakupljanjem amiloidnih plo č a i 5)
čini se da stvaranje protutijela protivamiloida u ljudi s
Alzheimerovom bolešću usporava njezino napredovanje.
Krvožilni poremećaji mogu pridonijeti napredovanju
Alzheimerove bolesti. Sve je više dokaza da bolesti možda-
nih krvnih žila, uzrokovane hipertenzijom i aterosklerozom,
mogu imati ključnu ulogu u Alzheimerovoj bolesti. Bolesti
moždanih krvnih žila drugi su najčešći uzrok stečenoga
slabljenja kognitivnih sposobnosti i demencije, te vjero-
jatno pridonose smanjivanju kognitivnih sposobnosti u
osoba s Al zheimerovom bolesti. Štoviše, mnogi uobičajeni
č imbenici rizika za nastanak bolesti moždanih krvnih žila,
poput hipertenzije, dijabetesa i hiperlipidemije, uvelike pri-
donose povećanj u rizika za razvoj Alzheimerove bolesti.
Literatura
Bloom GS: Amyl o i d-~ and ta u: the trigger and bul let in Alzheimer disease
pathogenesis. JAMA Neuroi 71 :505, 2014.
Brown RE, Basheer R, McKenna JT, et al: Control of sleep and wakefulness.
Physiol Rev 92:1087, 2012.
Buysse DJ: Insomnia. JAMA 309:706, 2013.
772
Cirelli C: The genetic and molecular regu lation of sleep: from fruit flies to
huma ns. Nat Rev Neurosci 10:549, 2009.
Co rti 0, Lesage S, Brice A: What genetics tells us about the causes and
mechanisms of Parkinson's disease. Physiol Rev 91:1161, 2011.
Craddock N, Sklar P: Genetics of bipolar disorder. Lancet 381 :1654,2013.
Faraco G, ladecola C: Hypertensio n: a harbinge r of stroke and dementia.
Hyperte nsion 62:810, 2013.
Goldberg EM, Coulter DA: Mechanisms of epileptogenesis: a convergence
on neu ral circuit dysfunction. Na t Rev Neurosci 14:337,2013.
ladecola C: Neurovascular regulation in the no rmal brain and in Alzheimer's
disease. Nat Rev Neurosc i 5:347,2004.
Irwin DJ, Lee VM, Trojanowski JQ: Parkinson's disease dementia: conver-
gence of a-syn uclein, tau and amyloid-~ pa thologies. Nat Rev Neurosci
14:626, 2013.
Jacob TC, Moss SJ, Jurd R: GABA(A) receptor trafficking and its role in th e
dynam ic modulation of neuronal inhibition. Nat Rev Neurosci 9:331,
2008.
Loy CT, Schofield PR, Turner AM, Kwok JB: Genetics of dementia. Lancet
383:828,2014.
Luppi PH, Clement 0, Fort P: Paradoxical (REM) sleep genesis by the bra-
instem is under hypothalamic control. Curr Opin Neurobiol 23:786,
2013.
Maren S, Phan KL, Liberzon I: The co ntextual brain: implicatio ns for fear
co nditioning, extinction and psychopathology. Nat Rev Neu rosci
14:417,2013.
Peever J, Luppi PH, Montplaisir J: Breakdown in REM sleep circuitry under-
lies REM slee p behavior disorder. Trends Neurosci 37:279, 2014.
Querfurth HW, LaFerla FM: Alzheimer's disease. N Engl J Med 362:329,
2010.
Rasch B, Born J: About sleep's role in memory. Physiol Rev 93:681, 2013.
Sakurai T: Orexin deficiency and narcolepsy. Curr Opin Neurobiol 23:760,
2013.
Saper CB: The central circadian timing system. Curr Opi n Neurobiol 23:747,
2013.
Stickgold R, Walker MP: Sleep-depend en t me mory triage: evolving gene-
ralization throug h selective processing. Nat Neurosci 16:139, 2013.
Tononi G, Cirelli C: Staying awake puts pressure on brain arousal systems.
J Clin Invest 117:3648, 2007.
Xanthos DN, Sandkuhl er J: Neurogenic neu roinfl ammation: inflam matory
CNS reactions in response to neurona l activity. Nat Rev Neurosci 15:43,
2014.

Autonomni živčani sustav i srž
nadbubrežne žlijezde
Dio živčanog sustava koji nadzire većinu visceraInih funk-
cija tijela naziva se autonomnim živčanim sustavom. On
pomaže kontrolirati arterijski tlak, kretnje i lučenje probav-
nog sustava, pražnjenje mokraćnog mjehura, znojenje, tje-
lesnu temperaturu i mnoge druge aktivnosti, među kojima
neke nadzire u potpunosti, a neke samo djelomice.
Brzina i intenzitet kojima autonomni živčani sustav
može mijenjati visceraIne funkcije pripadaju među
njegove najupadljivije značajke . Primjerice, on može u
roku tri do pet sekunda povećati srčanu frekvenciju na
vrijednost dvostruko veću od normalne, a krvni tlak povi-
siti na dvostruko veću vrijednost u roku la do 15 sekunda.
Suprotno tome, arterijski tlak može se u roku 10 do 15
sekunda toliko sniziti da čovjek izgubi svijest. U roku
nekoliko sekunda može započeti znojenje, a i mokraćni se
mjehur može isprazniti mimo volje za nekoliko sekunda.
OPĆE USTROJSTVO AUTONOMNOGA
ŽIVČANOGA SUSTAVA
Autonomni živčani sustav aktiviraju uglavnom centri
smješteni ukralježničnoj moždini, moždanom deblu i
hipotalamusu. Osim toga, dijelovi moždane kore, pose-
bice dijelovi limbične kore, mogu slati Signale u niže
centre i tako utjecati na autonomni nadzor.
Autonomni živčani sustav često djeluje i pomoću vis-
ceralnih refleksa. To znači da podsvjesni osjetni signali iz
visceraInih organa mogu ući u autonomne ganglije,
moždano deblo ili hipotalamus, te zatim potaknuti pod-
svjesne refleksne odgovore koji se izravno vraćaju u te
organe i nadziru njihovu aktivnost.
Eferentni se autonomni signali prenose do pojedinih
organa u tijelu dvama glavnim dijelovima autonomnog
živčanog sustava, simpatičkim i parasimpatičkim živča­
nim sustavom. Njihova su svojstva i funkcije opisani u
sljedećim odlomcima.
Fiziološka građa simpatičkoga živčanoga sustava
Na slici 61-1 prikazano je opće ustrojstvo perifernih dije-
lova simpatičkoga živčanog sustava. Vide se l) jedan od
61.POGLAVLJE
dvaju paravertebralnih simpatičkih lanaca ganglija koji su
povezani sa spinainim živcima s obiju strana kralježnice, 2)
prevertebralni gangliji (celijačni, gornji mezenterični, aor-
to-bubrežni, donji mezenterični i hipogastrični) te 3) živci
koji iz ganglija odlaze u različite unutarnje organe.
Simpatička živčana vlakna polaze iz kralježnične
moždine zajedno sa spinainim živcima između segmenata
Tl i L2, te odlaze najprije u simpatički lanac, a zatim u tkiva
i organe štq ih podražuju ti živci.
Preganglijski i postgan g lijski S im pa tič ki neuron i
Simpatički se živci od skeletnih motoričkih živaca razlikuju
u sljedećem: svaki simpatički put koji iz kralježnične
moždine odlazi u podraženo tkivo sastoji se od dvaju
neurona, preganglijskoga i postganglijskoga, za razliku od
skeletnog motoričkog puta koji se sastoji samo od jednog
neurona. Stanično tijelo svakog preganglijskog neurona
smješteno je u intermediolateralnom rogu kralježnične
moždine, a njegovo vlakno odlazi kroz prednji korijen
moždine u odgovarajući spinalni živac, kao što se vidi na
slici 61-2.
Neposredno nakon što spinalni živac napusti kraljež-
nicu, preganglijska se simpatička vlakna od njega odvajaju
i odlaze kroz bijelu granu u jedan od ganglija simpatičkog
lanca . Tijek vlakana može zatim biti trojak: l) vlakna mogu
tvoriti sinapsu s postganglijskim simpatičkim neuronima u
gangliju u koji su ušla, 2) ona se lancem mogu penjati ili
spuštati i tvoriti sinapsu u nekom drugom gangliju u lancu
ili 3) mogu lancem ići različito daleko, zatim ući u jedan od
simpatičkih živaca koji izlaze iz lanca i konačno tvoriti
sinapsu u jednom od perifernih simpatičkih ganglija.
Prema tome, postganglijski neuroni potječu ili iz jednog
od simpatičkih ganglija u lancu, ili iz jednog od perifernih
simpatičkih ganglija. Iz obaju izvora postganglijska vlakna
odlaze do svoga odredišta u različitim organima.
Simpatička živčana vlakna u skeletnim živcima. Neka se
postganglijska vlakna iz simpatičkog lanca vraćaju u spi-
nalne živce kroz sive grane, što se događa na svim razinama
kralježnične moždine, kako je prikazano na slici 61-2. Ta
su simpatička vlakna vrlo tanka vlakna vrste e, koja skelet-
nim živcima dospijevaju u sve dijelove tijela, te nadziru
krvne žile, žlijezde znojnice i piloerekcijske mišiće dlaka. U
prosječnome skeletnom živcu oko 8% vlakana su simpa-
tička vlakna, što govori o njihovoj velikoj važnosti.
773
XI. dio Živčani sustav: C. Motoričko i integrativna neuronzi%gija

/ _ .. - /

periferni - -
gang lij
;'
\j_ /!
i

preganglijski neuron
efektorski _ _ _ _____ senzoričk i 0- - - - - - - - <
završetci /:.-- ----~.. završetci
postgang lijski neuron
I ~~ (

crijevo -vz:
!\ - .V~·
." senzor i čki neuron
~~"J )

Slika 61-2. Z i včane veze i z m e đu kraljež ni č n e moždine, spinainih živaca,

Sim pa t ičkog
zalistak
srž nad-
bubrežne
žlijezde
preganglijski ne uron
0- - - ----<
postganglijski neuron
o (
Slika 61-1. Simpatičk i živčani sustav. Crnim crtama prikazana su post-
ganglijska vlakna, a crvenim crtama preganglijska vlakna.
Segmentna raspodjela simpatičkih živaca. Simpatički
putevi koji potječu iz različitih segmenata kralježnične
moždine ne raspodjeljuju se nužno u iste dij elove t ijela kao
somatska spinaina ž ivčana vlakna koja potj eč u iz tog
segmenta. Naprotiv, simpatička vlakna (1) iz segmenta Tl
lanca i periferni h sim p a ti čk i h živaca.
dospijevaju simpatičkim lancem u glavu, (2) iz T2 u vrat,
(3) iz T3, T4, TS i T6 utoraks, (4) iz Tl, T8, T9, TI O i Tll
u abdomen, a (5) iz T12, Ll i L2 u noge. To je samo približna
raspodjela, a postoji i znatno preklapanje.
Raspodjelu simpatičkih živaca za pojedini organ dj elo-
mice određuje položaj organa za vrijeme embrionalnog
razvitka. Primjerice, srce prima m nogo simpatičkih vlakana
iz vratnoga dijela simpatičkoga lanca zato što se tijekom
embrionalnoga života, prije n ego što se premjesti utoraks,
srce poč inje razvijati u vratu. Slič no tome, trbušni organi
dobivaju već inu simpatičke inervacije iz donjih torakalnih
segmenata, jer primitivno crijevo uglavnom potječe iz tog
po dru čja.
Posebna priroda simpatičkih živčanih završetaka u srži
nadbubrežnih žlijezda. Preganglijska simpatička ž ivčana
vlakna ne prekopčavajući se prolaze cijeli put, počevši od
stanica intermediolateralnog roga kra lj ež nič n e moždine, pa
preko simpatičkih lanaca i sp la nhničnih živaca sve do srži
nadbubrežnih žlijezda. Ondje završavaju izravno na poseb-
nim ž ivčanim stanicama koje u krvni optok luče adrenalin
i noradrenalin. Te sekrecijske stanice embriološki potj eč u
od živčanog tkiva i zapravo su postganglijski neuroni.
Dapače, one imaju rudimentarna ž ivčana vlakna, i upravo
završetci tih vlakana lu če ad renalne hormone adrenalin i
noradrenalin.
Fiziološka građa parasimpatičkoga živčanoga sustava
Parasimpatički živčanisustav prikazan je na slici 61-3. Vidi
se da parasimpatička vlakna odlaze iz središnj ega ž ivčanog

774
 61. poglavlje Autonomni živčani sustav i srž nadbubrežne žlijezde

debelog crijeva, jetra, žučni mjehur, gušteraču, bubrege i

gornje dijelove mokraćovoda.
Parasimpatička vlakna trećeg moždanog živca odlaze u
cilijar~i ----t--..~~ pupilarne sfinktere i cilijarne očne mišiće . Vlakna iz sedmog
gan~... ~ živca idu u suzne, nosne i submandibularne žlijezde, a
cilijarni mišić vlakna iz devetog živca u parotidnu žlijezdu.
pupilarni sfinkter Sakralna parasimpatička vlakna nalaze se upelvičnim
suzne i nosne živcima koji prolaze kroz sakralni pleksus s obiju strana
žlijezde kralježnične moždine u visini segmenata S2 i S3, te se ras-

i"
podjeljuju po silaznom dijelu debelog crijeva, rektumu,

~
sUbman~~
~\
19.
ganglij -_
.. J
mokraćnome mjehuru i donjim dijelovima mokraćovoda.
Ta skupina sakralnih parasimpatičkih vlakana opskrbljuje
živčanim signalima i vanjske spolne organe te tako omogu-

i~~i
ćuje erekciju.
atički @: Preganglijski i postganglijski parasimpatički neuroni.
ganglij I.ZC'\ Parasimpatički sustav, poput simpatičkoga sustava, ima i
~ (. "

~m~"~bularne
preganglijske i postganglijske neurone. Međutim, pregan-
glijska vlakna prolaze bez prekida sve do organa koji

~
parotidna
žlijezda i sublingvalne nadziru, a iznimka su neki moždani parasimpatički živci.
žlijezde U stijenci organa smješteni su postganglijski neuroni na

~
koje se prekopčavaju preganglijska vlakna. Iz postganglij-
skih neurona šire se zatim u tkivo organa vrlo kratka
postganglijska vlakna, dužine od djelića milimetra do

~l nekoliko centimetara. Taj smještaj parasimpatičkih post-

ganglijskih neurona u samom viscerainom organu veoma

~1~ se razlikuje od ustrojstva simpatičkih ganglija. Tijela sim-

~'~
patičkih postganglijskih neuro na smještena su, naime,
gotovo uvijek u ganglijima simpatičkog lanca ili u različi­
debelo
crijevo tim odvojenim ganglijima u abdomenu, a ne u podraživa-
nom organu.

il
~---+~~~~~~~~--tanko
crijevo

S2 ~ / OSNOVNA OBILJEŽJA SIMPATIČKIH I

S3 ćL
S4 4.0 r --==;;.......--=-
~ --------~
preganglijski neuron ~'\yy ~1
O> - - - - - - - - - - - - {
if ' 11"
postganglijski neuron spolni organi mokraćni
( mjehur
Slika 61 -3. Parasimpat i čki ži včani sustav. Plave crte prikazuj u preganglij-
ska vlakna, a crne crte postgan glij ska vlakna.
sustava putem 3., 7., 9. i 10. moždanog živca, te da dodatna
parasimpatička vlakna odlaze iz najdonjega dijela kraljež-
nične moždine drugim i trećim, a kadšto prvim i četvrtim
sakralnim spinainim živcima. Oko 75% svih parasimpatičkih
živčanih vlakana nalazi se u vagusima (10. moždani živac),
kojima idu po cijelome torakalnom i abdominalnom području
tijela. Dakle, kad fiziolog govori o parasimpatičkome živča­
nom sustavu, on često misli uglavnom na dva vagusna živca.
Vagusi parasimpatičkim živcima opskrbljuju srce, pluća,
jednjak, želudac, cijelo tanko crijevo, proksimainu polovicu
PARASIMPATIČKIH FUNKCIJA
KOLINERGIČNA I ADRENERGIČNA VLAKNA
- LUČENJE ACETILKOLINA I
'I detrusor NORADRENALINA
trigonum
Simpatička i parasimpatička Zlvcana vlakna uglavnom
luče jednu od dviju sinaptičkih prijenosnih tvari, acetilko-
lin ili noradrenalin. Za vlakna koja luče acetilkolin kažemo
da su kolinergična, a za ona koja luče noradrenalin da su
adrenergična.
Svi su ~pzgljWsi neuroni kolin~ični, bez obzira na
to je li posrijedi simpatičkiTIlparasimpatički živčani
sustav. Primjenom acetilkolina ili tvari sličnih acetilkolinu
na ganglije .I2obudit~~_sgsimpatičkj iJ~arasimpatički post-
ganglijskineuroni. Svi ili gotovo svi po~tidnglijskrneuroni
parasimpatičkog sustava takoder su kolinergični. Suprotno
tome, većina je postganglijskih simpatzCf(tF1neurona adre-
nergična. Ipak, P9l>tga).}gmsl<..a__s}.r::p~lčl~,! . ylakna su koli-
ner&~na za žlijezde zn,?jnice i, možda, za vrlo mali broj
krvnihŽila. - .-- _.
Prema tome, svi ili gotovo svi živčani završetci para-
simpatičkog sustava luče acetilkolin. Gotovo svi simpa-
tički živčani završetci luče noradrenalin, dok samo mali

775
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofizi%gija
dio luči acetilkolin. Ti neurotransmitori djeluju zatim
na različite organe i izazivaju odgovarajuće parasimpa-
tičke i simpatičke učinke. Stoga se acetilkolin zove
parasimpatički transmitor, a noradrenalin simpatički
transmitor.
Građa molekule acetilkolina i noradrenalina izgleda
ovako:
CH 3
CH - C - O - C H -CH -N-CH
1+
3 II 2 2 I 3
O CH 3
acetilkolin
HO
"o-{ 1-f"-CH -NH
OH
2 2
noradrenalin
Mehanizmi lučenja i uklanjanja
prijenosnika na postganglijskim
završetcima
Lučenje acetilkolina i noradrenalina na postganglij-
skim živčanim završetci ma. Neki postganglijski auto-
nomni živčani završetci, posebice završetci parasimpatičkih
živaca, slični su završetcima u neuromuskularnome spoju,
ali su mnogo manji. Međutim, mnoga parasimpatička
živčana vlakna i gotovo sva simpatička vlakna samo dodi-
ruju efektorske stanice organa što ga inerviraju dok
prolaze pored njega. Ta vlakna katkad završavaju u veziv-
nom tkivu oko stanica lwje se moraju podražiti. Na mje-
stima na kojima prolaze preko efektorskih stanica, ili
pokraj njih, ili ih pak dodiruju, vlakna su obično mjehura-
...-.----
sto I.2rošir~a, što nazivamo ~~rikozitetima. U tim se vari-
kozitetima stvaraju i pohranjuju prijenosni mjehurići u
kojima je acetilkolin ili noradrenalin. U vai:il<Q;;Tt:;tima
ima i mnogo mitohondrija u kojima nastaje adenozin-tri-
fosfat, potreban kao izvor energije pri sintezi acetilkolina
ili noradrenalina.
Kad se završnim vlaknom proširi akcijski potencijal,
depolarizacijski proces poveća propusnost membrane
vlakna za kalcijeve ione, što tim ionima omogućuje da
difundiraju u živčane završetke ili u varikozitete.
Kalcijevi ioni zatim uzrokuju ispražnjavanje sadržaja
završetaka ili varikoziteta prema van. Tako se izlučuje
prijenosna tvar.
Sinteza acetilkolina, njegova razgradnja poslije
lučenja i trajanje njegova djelovanja. Acetilkolin se
sintetizira u završetcima i varikozitetima kolinergičnih živ-
čanih vlakana u čijim se mjehurićima, sve do otpuštanja,
776
pohranjuje u vrlo koncentriranom obliku. Ovo je osnovna
kemijska reakcija te sinteze:
acetil-CoA + kolin kolin.acetil-transferaza) acetilkolin
Nakon što se acetilkolin izlučio iz kolinergičnih živča­
nih završetaka, on ostaje u tkivu nekoliko sekunda i
obavlja funkciju prijenosnika živčanoga signala. Tada
enzim acetilkolinesteraza, koji je u lokalnome vezivnome
tkivu vezan za kolagen i glikozaminoglikane, razgrađuje
acetilkolin na acetatni ion i kolin. To je isti mehanizam
prijenosa acetilkolinskih signala i razgradnje acetilkolina
kao u neuromuskularnome spoju skeletnih živčanih
vlakana. Kolin koji pri tome nastane vraća se u živčane
završetke, gdje se ponovno iskorištava za sintezu novih
molekula acetilkolina.
Sinteza noradrenalina, njegovo uklanjanje i trajanje
njegova djelovanja. Sinteza noradrenalina počinje u
aksoplazmi završetaka adrenergičnih živčanih vlakana, a
završava u sekrecijskim mjehurićima . Osnovni su koraci
ovi:
1. tirozin _--=.h:.:..:id:::..:r0:..ck.:.: ac:::J.ii-=-a- -*) Dopa
sil:.::.
dekarboksilacija
2 . D opa --====:.=...---+) d opamm
.
3. prijenos dopamina u mjehuriće
4. dopamin hidroksilacija ) noradrenalin
U srži nadbubrežnih žlijezda reakcija teče još jedan
korak dalje, pri čemu oko 80% noradrenalina prelazi u
adrenalin, i to na sljedeći način:
5. noradrenalin _ _-'ffi:.:.:e:.::ti:::la"" a _---+) noradrenalin
ciie:.
Nakon što se noradrenalin izluči na živčanim završet-
cima, uklanja se s mjesta lučenja na tri različita načina: l)
ponovnim ulaženjem u adrenergične živčane završetke
procesom aktivnog prijenosa, tako se uklanja 50 do 80%
izlučenog noradrenalina; 2) udaljavanjem od živčanih
završetaka difuzijom u okolne tjelesne tekućine, a zatim
u krv, tako se uklanja većina preostalog noradrenalina; i
3) razgradnjom male količine noradrenalina tkivnim enzi-
mima (jedan je od tih enzima monoamino-oksidaza, koja
se nalazi u živčanim završetcima, a drugi je katekol-O-me-
til-transferaza, koje ima u svim tkivima).
Obično je noradrenalin, koji se izlučuje izravno u tkiva,
aktivan samo nekoliko sekunda, što znači da se ponovno
ulaženje u živčani završetak i difuzija iz tkiva odvijaju
brzo. Međutim, noradrenalin i adrenalin, što ih u krv luče
srži nadbubrežnih žlijezda, ostaju aktivni sve dok ne
difundiraju u neko tkivo, gdje ih može razgraditi kate-
kol-O-metil-transferaza. To se uglavnom događa u jetri.
 61. poglavlje
Prema tome, kad se noradrenalin i adrenalin izluče u krv,
ostaju aktivni tijekom 10 do 30 sekunda, a zatim njihova
aktivnost slabi i potpuno nestaje u tijeku jedne do neko-
liko minuta.
RECEPTORI EFEKTORSKIH ORGANA
Prije nego što acetilkolin, noradrenalin ili adrenalin, izlu-
čeni na autonomnim živčanim završetcima, podraže efek-
torski organ, moraju se najprije vezati sa specifičnim
receptorima efektorskih stanica. Receptor je na vanjskoj
strani stanične membrane, vezan kao prostetična skupina
za bjelančevinsku molekulu koja prolazi kroz cijelu sta-
ničnu membranu. Vezanje prijenosnika s receptorom
izaziva konformacijske promjene u građi bjelančevinske
molekule. Promijenjena bjelančevinska molekula zatim
potiče ili inhibira stanicu, najčešće tako što 1) uzrokuje
promjenu propusnosti stanične membrane za jedan ili
više iona, ili 2) aktivira, odnosno inaktivira neki enzim,
pričvršćen na suprotnome kraju receptorske bjelančevine
kOji strši u unutrašnjost stanice.
Ekscitacija ili inhibicija efektorske stanice uzroko-
vana promjenom membranske propusnosti. Budući
da je receptorska bjelančevina sastavni dio stanične mem-
brane, konformacijskom promjenom građe takve bjelan-
čevine često se otvara ili zatvara ionski kanal koji prolazi
kroz samu bjelančevinsku molekulu, čime se mijenja pro-
pusnost stanične membrane za različite ione. Primjerice,
često se otvaraju natrij ski i/ili kalcij ski kanali, pa ti ioni
brzo ulaze u stanicu i obično depolariziraju staničnu
membranu, što pobuđuje stanicu. Drugom se prilikom
otvaraju kalijski kanali, pa kalijevi ioni difundiraju iz
stanice, što je obično inhibira jer izlaženje elektro pozitiv-
nih kalijevih iona iz stanice povećava unutarstaničnu
elektronegativnost. U nekim će stanicama promjena unu-
tarstaničnog ionskog okoliša izazivati unutarstanični
učinak, kao što je djelovanje kalcijevih iona u poticanju
kontrakcije glatkih mišića .
Djelovanjem receptora mijenjaju se unutarstanični
enzimi, nazvani »drugi glasnici«. Drugi način na koji
receptori često djeluju je putem unutarstaničnog aktivi-
ranja ili inaktiviranja nekog enzima (ili druge unutarsta-
nične kemijske tvari). Enzim je često pričvršćen za
receptorsku bjelančevinu na mjestu gdje ona strši u unu-
trašnjost stanice. Primjerice, vezanje noradrenalina s nje-
govim receptorom na vanjskoj strani mnogih stanica
povećava unutarstaničnu aktivnost enzima adenilat-ci-
klaze, a to uzrokuje stvaranje cikličkog adenozin-monoJo-
sJata (cAMP). On može zatim potaknuti bilo koju od
mnogih različitih unutarstaničnih aktivnosti, a točan
učinak ovisi o kemijskom ustrojstvu specifične efektorske
stanice.
Autonomni živčani sustav i srž nadbubrežne žlijezde
Lako je razumjeti kako pojedina autonomna prijeno-
sna tvar može izazvati inhibiciju u jednim, a ekscitaciju
u drugim organima. To je obično određeno vrstom
receptorske bjelančevine u staničnoj membrani i
učinkom vezanja receptora na njezin konformacijski
oblik, što u različitim organima može imati različite
učinke.
Dvije osnovne vrste acetilkolinskih
receptora - muskarinski inikotinski
receptori
Acetilkolin uglavnom aktivira dvije različite vrste recep-
tora, muskarinske inikotinske receptore. Prvi naziv potječe
od muskarina, otrova iz stolice žabe krastače, kOji aktivira
samo muskarinske receptore, ali ne i nikotinske. Nikotin,
pak, aktivira samo nikotinske receptore, a acetilkolin akti-
vira i jedne i druge.
Muskarinski receptori za prijenos signala koriste
G-bjelančevine, a nalaze se na svim efektorskim stani-
cama koje podražuju postganglijski kolinergični neuroni
parasimpatičkoga ili simpatičkoga živčanoga sustava.
Nikotinski receptori su ionski kanali regulirani ligan-
dom, a nalaze se u autonomnim ganglijima na sinapsama
između preganglijskih i postganglijskih neuro na simpatič­
kog i parasimpatičkog sustava. (Tih receptora nema samo
u autonomnom živčanom sustavu; primjerice, nalaze se u
neuromuskularnome spoju skeletnih mišića, o čemu smo
raspravljali u 7. poglavlju.)
Poznavanje tih dviju različitih vrsta receptora posebno
je važno jer se pojedini lijekovi često upotrebljavaju u
medicinskoj praksi da bi se podražila ili blokirala jedna ili
druga vrsta receptora.
Adrenergični receptori - a-receptori i
'(3-receptori
Postoje dvije glavne vrste adrenergičnih receptora, a nazi-
vaju se a-receptori i (3-receptori. ex-receptori se mogu
podijeliti na ex]-receptore i ex 2-receptore, ovisno o
G-bjelančevini s kojom su povezani. ~-receptore dijelimo
još na ~ l- receptore, ~2 -receptore i ~3 -receptore, jer neke
tvari djeluju samo na neke ~-receptore. Za prijenos signala
i ~-receptori koriste G-bjelančevine .
Noradrenalin i adrenalin, oba se luče u krv iz srži nad-
bubrežnih žlijezda, imaju ponešto različite učinke pri
podraživanju ex-receptora i ~-receptora. Noradrenalin
podražuje uglavnom ex-receptore, a samo slabo ~-recep­
tore. Adrenalin, međutim, podjednako podražuje obje
vrste receptora. Prema tome, relativni učinci noradrena-
lina i adrenalina na različite efektorske organe ovise o vrsti
receptora u tim organima. Podraživanje adrenalinom
imat će jači učinak ako u efektorskome tkivu postoje samo
~-receptori.
U tablici 61-1 navedena je raspodjela ex-receptora i
~-receptora u nekim organima i sustavima koje nadziru
simpatička vlakna. Valja zapaziti da su neke funkcije
777
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neuroftziologija

Tablica 61-1. Adrenergični receptori i njihove funkcije

Učinc i simpatičkoga i pa rasimpat i čkoga podraživanja
a-receptor ~-receptor
pojedinih organa
vazokonstrikcija vazodilatacija (~,)
Oči. Autonomni živčani sustav nadzire dvije očne funkcije:
širenje šarenice ubrzanje srca (~ , )
1) veličinuotvora zjenice i 2) prilagodbu žariijt'a leće.
relaksacija crijeva povećana snaga srca (~,) Simpatička stimulacija izaziva kontrakciju meridionaI-
kontrakcija crijevnih sfinktera relaksacija crijeva (~,) nih vlakana šarenice, što proširuje zjenicu, a parasimpatička
relaksacija maternice (~,) stimulacija izaziva kontrakciju kružnog mišića šarenice, što
pilomotorička kontrakcija širenje bronha (~,) sužuje zjenicu.
Parasimpatički živci koji nadziru zjenicu refleksno se
kontrakcija sfinktera stvaranje topline (~ ,)
podražuju kad u oči ulazi previše svjetlosti, što smo razja-
mokraćnog mjehura
snili u 52. poglavlju. Taj refleks smanjuje otvor zjenice i
inhibicija lučenja glikogenoliza (~,)
količinu svjetlosti koja pada na mrežnicu. Suprotno tome,
neurotramsmitora (a,) lipoliza (~ , )
simpatički su živci podraženi kad smo uzbuđeni, pa se u
relaksacijastijenke mokraćnog
mjehura (~,l
takvim stanjima povećava otvor zjenice.
termogeneza (~3) Prilagođavanje žarišta leće gotovo potpuno nadzire
parasimpatički sustav. Zbog elastične napetosti radijaInih
ligamenata leća je obično sploštena . Parasimpatičko podra-
živanje izaziva kontrakciju cilijarnog mišića, prstenaste
tvorbe građene od glatkih mišićnih vlakana koja se kružno
protežu oko vanjskih krajeva radijainih ligamenata leć e .
Stoga napetost ligamenata popušta, pa leća postaje konvek-
snija. Tako se oko prilagodi za gledanje bliskog predmeta.
O mehanizmu akomodacije potanje se govori u 50. i 52.
(X-receptora ekscitacijske, a druge inhibicijske. Slično poglavlju, u vezi s očnim funkcijama.
tome, i neke su funkcije ~-receptora ekscitacijske, a druge Žlijezde. Parasimpatički živčani sustav snažno podra-
inhibicijske. Prema tome, (X-receptori i ~-receptori nisu žuje nosne i suzne žlijezde, slinovnice i mnoge probavne
nužno povezani s ekscitacijom ili inhibicijom, nego jed- žlijezde, što obično izaziva stvaranje velike količine vode-
nostavno s afinitetom hormona prema receptorima u nastog sekreta. Od žlijezda probavnog sustava parasimpa-
tikus najjače podražuje one u gornjem dijelu tog sustava,
određenom efektorskom organu.
osobito u ustima i želudcu. S druge strane, žlijezde tankog
Sintetski hormon koji je kemijski sličan adrenalinu i
i debelog crijeva u prvom redu nadziru lokalni čimbenici
noradrenalinu, izopropil-noradrenalin, vrlo snažno djeluje samoga crijevnog sustava te crijevni živčani sustav, a
na ~-receptore, ali gotovo nikako na (X-receptore. mnogo slabije autonomni živci.
Simpatičko podraživanje izravno djeluje na većinu pro-
bavnih žljezdanih stanica u smislu stvaranja koncentrira-
nog sekreta, koji sadrži veliki postotak enzima i sluzi.
EKSCITACIJSKI I INHIBICIJSKI UČiNCI
Međutim, ono izaziva i konstrikciju krvnih žila koje opskr-
SIMPATIČKOGA I PARASIMPATIČKOGA bljuju te žlijezde, pa tako katkad smanjuje veličin u
PODRAŽiVANJA sekrecije.
Učinci podraživanja parasimpatičkih i simpatičkih živaca Kad se podraže simpatički živci, žlijezde znojnice izlu-
čuju veliku količinu znoja, a podraživanje parasimpatičkih
na različite visceraine funkcije prikazani su u tablici 61-2.
živaca nema nikakva učinka. Međutim, simpatička su
Treba ponovno zamijetiti da simpatičko podraživanje u
vlakna za većinu žlijezda znojnica kolinergična (osim malog
nekim organima stvara ekscitacijske učinke, a u drugima broja adrenergičnih vlakana za dlanove i tabane), što je
inhibicijske. Slično tome, i parasimpatičko podraživanje u suprotno većini drugih simpatičkih vlakana, koja su adre-
nekim organima potiče ekscitaciju, a u drugima inhibiciju. nergična. Nadalje, žlijezde znoj nice podražuju u prvom
Nadalje, kad simpatičko podraživanje ekscitira određeni redu centri u hipotalamusu, koji se obično smatraju para-
organ, parasimpatičko ga podraživanje katkad inhibira, simpatičkim centrima. Stoga se znojenje može nazvati
što pokazuje da ta dva sustava kadšto djeluju recipročno. parasimpatičkom funkcijom, iako je ono pod nadzorom
Međutim, većinu organa pretežno nadzire jedan ili drugi živčanih vlakana koja su anatomski raspodijeljena unutar

sustav. simpatičkoga živčanog sustava .

Nema općeg pravila prema kojemu možemo znati Kao rezultat simpatičkog podraživanja, apokrine žli-
hoće li simpatička ili parasimpatička stimulacija izazvati
jezde u pazuhu luče gust, mirisav sekret, ali one ne reagiraju
na podraživanje parasimpatikusom. Te lučev ine podma-
ekscitaciju ili inhibiciju određenog organa. Stoga za razu-
zuju pazuh, pa pri pokretima ruku smanjuju trenje u tom
mijevanje funkcije simpatikusa i parasimpatikusa treba
područjU. Unatoč njihovu uskom embrionalnom odnosu sa
naučiti učinke tih dvaju živčanih sustava na svaki organ,
žlijezdama znojnicama, apokrine žlijezde se aktiviraju adre-
onako kako su navedeni u tablici 61-2. Neke od tih funk- nergičnim vlaknima, a ne kolinergičnim, a nadziru ih
cija treba podrobnije razjasniti.

778
 61. poglavlje Autonomni živčani sustav i srž nadbubrežne žlijezde

Tablica 61-2. Autonomni učinci na različite tjelesne organe

Organ Učinak simpatičkog podraživanja Učinak parasimpatičkog podraživanja
oko
zjenica širenje sužavanje
cilijarni mišić blago otpuštanje (gledanje na daljinu) kontrakcija (gledanje na blizinu)
žlijezde vazokonstrikcija i blago lučenje poticanje lučenja obilnog se kreta (koji sadrži
nosne mnogo enzima u slučaju kad ga luče
suzne žlijezde)
parotidne
submandibularne
želučane
gušteračne

žlijezde znojnice obilno znojenje (kolinergični učinak) znojenje dlanova

apokrine žlijezde gusto, mirisavo lučenje

krvne Žile najčešće vazokonstrikcija najčešće slab ili ga nema

srce
mišić povećanje frekvencije smanjenje frekvencije
pojačanje snage kontrakcije smanjenje snage kontrakcije (osobito atrija)
koronarne žile dilatacija (P,); konstrikcija (a) dilatacija
pluća
bronhi Širenje sužavanje
krvne žile blago sužavanje ? širenje
crijevo
stijenke smanjenje peristaltike i tonusa pojačanje peristaltike i tonusa
sfinkteri pojačanje tonusa (najčešće) relaksacija (najčešće)

jetra otpuštanje glukoze blaga sinteza glikogena

žučni mjehur i žučni vodovi relaksacija kontrakcija
bubreg smanjenje izlučivanja mokraće i povećanje
lučenja renina
mokraćni mjehur
detrusor relaksacija (blaga) kontrakcija
trigonum kontrakcija relaksacija
penis ejakulacija erekcija
sistemne arteriole
u trbušnim organima sužavanje
u mišićima sužavanje (a-adrenergični uČinak)
Širenje (p,- adrenergični učinak)
Širenje (kolinergični učinak)
u koži sužavanje
krv
zgrušavanje povećanje
glukoza povećanje
lipidi povećanje

bazaini metabolizam povećanje do 100%

lučenje srži nadbubrežnih žlijezda povećanje

mentalna aktivnost povećanje

piloerekcijski mišići kontrakcija

skeletni mišići povećanje glikogenolize
povećanje snage
masne stanice lipoliza

779
XI. dio Živčani sustav: C. Motoričko i integrativna neurofiziologijo
simpatički centri u središnjem živčanom sustavu, a ne
parasimpatički.
Intramuraini živčani splet probavnoga sustava. Probavni
sustav ima vlastiti splet živaca, poznat kao intramuralni
splet ili crijevni živčani sustav, a nalazi se u stijenci crijeva.
Na aktivnost probavnog sustava mogu, također, utjecati i
parasimpatička i simpatička stimulacija moždanoga podri-
jetla, uglavnom potičući ili kočeći specifično djelovanje
intramuralnog spleta. Parasimpatičko podraživanje opće­
nito povećava cjelokupnu aktivnost probavnog sustava,
potičući peristaltiku i opuštajući sfinktere, što omogućuje
brzo potiskivanje sadržaja kroz probavni sustav. Istodobno
s potiskivanjem povećava se izlučivanje mnogih probavnih
žlijezda, o čemu smo već govorili.
Normalne funkcije pokretljivosti probavnog sustava ne
ovise mnogo osimpatičkom podraživanju. Ipak, snažno
simpatičko podraživanje koči peristaltiku i povećava tonus
sfinktera. Posljedica je toga vrlo usporeno kretanje hrane
probavnim sustavom, a katkad i smanjena sekrecija, do te
mjere da kadšto uzrokuje opstipaciju.
Srce. Simpatičko podraživanje općenito povećava cjelo-
kupnu aktivnost srca. Taj se učinak postiže povećanjem
broja i snage srčanih kontrakcija.
Parasimpatičko podraživanje ima uglavnom suprotne
učinke - smanjenje broja i snage srčanih kontrakcija.
Drugim riječima, simpatička stimulacija povećava djelo-
tvornost srca kao crpke, što je nužno tijekom napornog
mišićnog rada, a parasimpatička stimulacija smanjuje
njegovu sposobnost izbacivanja krvi, što srcu omogućuje
odmor između razdoblja napornog rada.
Sistemne krvne žile. Simpatičko podraživanje steže
većinu sistemnih krvnih žila, a posebice žile trbušnih
organa i kože udova. Parasimpatičko podraživanje nema
gotovo nikakvih učinaka na većinu krvnih žila. Beta-
simpatički učinak u posebnim uvjetima uzrokuje vasku-
larnu dilataciju, što je s.u protno uobičajenoj simpatičkoj
vaskularnoj konstrikciji. To se događa rijetko, osim ako se
lijekovima blokiraju ex-simpatički vazokonstrikcijski učinci,
koji u većini krvnih žila obično znatno nadvladavaju
~-učinke.
Učinak simpatičkoga i parasimpatičkoga podraživanja na
Arterijski tlak određuju dva čimbenika: poti-
arterijski tlak.
skivanje krvi što ga uzrokuje srce i otpor protjecanju krvi
kroz periferne krvne žile. Simpatičko podraživanje pove-
ćava i potiskivanje krvi i otpor protjecanju krvi, što obično
uzrokuje vrlo veliko akutno povišenje arterijskog tlaka. No
dugoročne promjene tlaka često su vrlo male, osim kada
simpatikus istodobno potiče i bubrege na zadržavanje soli
i vode.
Suprotno tome, umjerena parasimpatička stimulacija
smanjuje, putem vagusa, učinak srčane crpke, ali gotovo
nema učinka na periferni žilni otpor. Prema tome, uobiča­
jeni je učinak blago sniženje arterijskoga tlaka. Ipak, vrlo
snažno parasimpatičko podraživanje vagusom katkad može
tijekom nekoliko sekunda posve zaustaviti srce i privre-
meno uzrokovati potpun ili gotovo potpun gubitak arterij-
skog tlaka.
780
Učinci simpatičkoga ili parasimpatičkoga podraživanja na
Zbog velike važnosti simpatičkoga
ostale tjelesne funkcije.
i parasimpatičkoga nadzornog sustava o njima se raspravlja
mnogo puta u ovoj knjizi u vezi s brojnim tje1jsnim funk-
cijama. Općenito uzevši, simpatikus koči, a parasimpatikus
podražuje većinu endodermainih struktura, kao što su
jetreni vodovi, žučni mjehur, mokraćovodi, mokraćni
mjehur ibronhi. Simpatičko podraživanje ima i mnoge
metaboličke učinke, ono povećava: otpuštanje glukoze iz
jetre, koncentraciju glukoze u krvi, glikogenolizu u jetri i u
mišićima, snagu skeletnih mišića, bazaini metabolizam i
mentalnu aktivnost. Naposljetku, simpatikus i para simpa-
tikus sudjeluju u izvođenju spolnog čina muškarca i žene,
što ćemo objasniti u 81. i 82. poglavlju.
FUNKCIJA SRŽI NADBUBREŽNIH ŽLIJEZDA
Podraživanje srži nadbubrežnih žlijezda simpatičkim
živcima izaziva otpuštanje velikih količina adrenalina i
noradrenalina u krvni optok, nakon čega se ta dva
hormona prenose krvlju u sva tjelesna tkiva. Prosječno se
luči oko 80% adrenalina i~O% noradrenalina, ali se taj udio
može žri.atno · promifeniti 'u -- raz1ičii:iin fiziološkim
uvjetima.
Adrenalin i noradrenalin koji cirkuliraju krvlju imaju
na pojedine organe gotovo jednake učinke kao i izravno
simpatičko podraživanje, s tom razlikom što njihovi učinci
traju otprilike pet do deset puta dulje, jer se ti hormoni
uklanjaju iz krvi sporo, tijekom dvije do četiri minute.
Noradrenalin iz krvi izaziva konstrikciju gotovo svih
krvnih žila u tijelu, povećava srčanu aktivnost, izaziva
inhibiciju probavnog sustava, širenje zjenica itd.
Adrenalin izaziva gotovo jednake učinke kao noradre-
nalin, no oni se u nečemu ipak razlikuju. Prvo, zbog snaž-
nijeg učinka u podraživanju ~-regQt9ra adrenalin
snažnije potiče srce od noradrenalina. Drugo, adrenalin
izaziva samo slabu 1<onstrikciju krvnih žila u mišićima, a
noradrenalin izaziva njihovu mnogo snažniju konstrik-
ciju. Budući da žile u mišićima čine glavni dio žila u tijelu,
ta je razlika posebice važna jer noradrenalin uvelike pove-
ćava ukupan periferni otpor ( 'povisuje arter!lski tlak.
Ad~alin, pak, manje povisuje arterijski tlal<,-~-viŠe pove-
ćava srčani minutni volumen.
TrećaraifikaEmeđudJ~lovanja adrenalina i noradre-
nalina u vezi je s njihovim učincima na tkivni metaboli-
zam. Adrenalin ima pet do deset puta veći metabolički
učinak nego noradrenalin. Doista, adrenalin što ga luči srž
nadbubrežnih žlijezda često može- -Po~ćati intenzitet
metabolizma u tijelu čak 100%.iznadnormalne vrijedno-
sti, t:e'tako povećati aktivn~st i podražljivo~t cijelog tijela.
On povećava i intenzitet drugih metaboličkih aktivnosti,
poput glikogenolize u jetri i mišićima te otpuštanja
glukoze u krv.
 61. poglavlje
Sažeto možemo reći da podraživanje srži nadbubrež-
nih žlijezda uzrokuje otpuštanje hormona adrenalina i
noradrenalina koji, djelujući zajedno, posvuda u tijelu
imaju gotovo iste učinke kao i izravno podraživanje
simpatikusom, osim što su njihovi učinci dugotrajniji,
jer traju dvije do četiri minute poslije prestanka
podraživanja.
Važnost srži nadbubrežnih žlijezda za funkciju
simpatičkoga živčanoga sustava. Adrenalin i nora-
drenalin gotovo se uvijek oslobađaju iz srži nadbubrežnih
žlijezda u isto vrijeme kad sveopća simpatička aktivacija
izravno podražuje različite organe. Prema tome, organi
se zapravo podražuju na dva načina: izravno putem sim-
patičkih živaca i posredno, hormonima srži. Ta dva
načina podraživanja potpomažu jedan drugoga, a u
većini slučajeva jedan može zamijeniti drugoga.
Primjerice, uništenjem izravnih simpatičkih puteva za
različite organe ne prekida se simpatičko podraživanje tih
organa zato što se još uvijek u krv luče noradrenalin i
adrenalin koji ih posredno podražuju. Slično tome,
gubitak obiju srži nadbubrežnih žlijezda obično malo
utječe na rad simpatičkoga živčanog sustava jer izravni
putevi još mogu obaviti gotovo sve nužne zadaće. Prema
tome, dvojni mehanizam simpatičkog podraživanja čim­
benik je sigurnosti, jer jedan mehanizam zamjenjuje
onoga koji nedostaje.
Druga važna uloga srži nadbubrežnih žlijezda sastoji
se u tome što adrenalin i noradrenalin mogu podražiti
tjelesne strukture koje nemaju izravne simpatičke inerva-
cije. Primjerice, ti hormoni, osobito adrenalin, povećavaju
metabolizam gotovo svake stanice u tijelu, iako je samo
mali dio svih tjelesnih stanica izravno inerviran simpatič­
kim vlaknima.
ODNOS IZMEĐU FREKVENCIJE
PODRAŽAJA I VELIČiNE UČiNKA
SIMPATIKUSA I PARASIMPATIKUSA
Posebna razlika između autonomnoga i skeletnoga živča­
nog sustava sastoji se u tome što je za punu aktivaciju
autonomnih efektora potrebna mala frekvencija podraži-
vanja. Općenito uzevši, za održavanje normalnoga simpa-
tičkog ili parasimpatičkog učinka potreban je otprilike
samo jedan impuls svakih nekoliko sekunda, a puna akti-
vacija postiže se kad živčana vlakna odašilju impulse fre-
kvencijom od 10 do 20 impulsa u sekundi. Usporedimo li
to sa skeletnim živčanim sustavom, vidimo da se u njemu
puna aktivacija postiže frekvencijom od 50 do 500 ili više
impulsa u sekundi.
SIMPATiČKI I PARASIMPATIČKI »TONUS«
Simpatički i parasimpatički sustav normalno su nepre-
stano .aktivni, a osnovna razina njihove aktivnosti zove se
simpatički tonus, odnosno parasimpatički tonus.
Autonomni živčani sustav i srž nadbubrežne žlijezde
Tonus je važan zato što omogućuje svakome pojedinom
živčanom sustavu da poveća ili smanji aktivnost podraže-
nogorgana. Primjerice, simpatički tonus normalno sužava
gotovo sve sistem ne arteriole, tako da njihov promjer
iznosi otprilike polovicu maksimalnog promjera.
Povećanjem stupnja simpatičke stimulacije iznad nor-
malne razine te se žile mogu suziti još više, a smanjenjem
stimulacije ispod normalne razine mogu se proširiti. Bez
stalnoga simpatičkog tonusa, ~!.~E~t!č10 bi sustav mogao
uzrokovati samo vazokonstrikciju, a ne i vazodilatacjj!:!,
Primjer zanimljivog tonusa je i parasi~patiĆ.i(Tt~nus u
probavnom sustavu. Kirurško uklanjanje parasimpatičke
inervacije većega dijela crijeva presijecanjem vagusa može
uzrokovati tešku i dugotrajnu »atoniju« želudca i crijeva,
s posljedičnim prekidom glavnine potiskivanja kroz pro-
bavni sustav i teškom opstipacijom. To pokazuje da je
parasimpatički tonus u području crijeva normalno vrlo
važan. Mozak može smanjiti taj tonus, čime se inhibira
pokretljivost probavnog sustava, a može ga i povećati, što
potiče aktivnost tog sustava.
Tonus zb~g bazainoga lučenja adrenalina i noradre-
nalina iz srži nadbubrežnih žlijezda. Normalno
lučenje srži nadbubrežnih žlijezda u mirovanju iznosi oko
1,1 nmol/kg/min adrenalina i oko 0,3nmollkg/min nora-
drenalina~ lo su uistinu znatne količine, dovoljne da
održe krvni tlak gotovo na normalnoj razini, čak i onda
kad se uklone svi izravni simpatički putevi prema kardio-
vaskularnom sustavu. Stoga je jasno da, uz tonus kOji
potječe od izravnoga simpatičkog podraživanja, velik dio
cjelokupnQg tQn~s<'L __SlnH2ill:J~~()ga __~~v5':i!D9~ . sustava
potječe od bazainog lučenja adrenagna i nor:<l.9.~en_ali.na.
Učinak gubitka simpatičkoga ili parasimpatičkoga
tonusa nakon denervacije. Čim se presiječe simpa-
tički ili parasimpatički živac, inervirani organ izgubi svoj
simpatički ili parasimpatički tonus. Primjerice, presijeca-
nje simpatičkih živaca za krvne žile uzrokuje gotovo
, maksimalnu vazodilataciju unutar 5 do 30 sekunda.
Međutim, nakon više minuta, sati, dana ili sedmica,
povisi se vlastititoYJ.us glatkih mišića žila, što znači da je
povišenje tonusa uzrokovano povećanjem mišićne kon-
trakcijske sile, koja nije posljedica simpatičke stimulacije,
nego kemijskih prilagodbi samih glatkih mišićnih vlakana.
Taj vlastiti tonu s konačno uspostavi gotovo normalnu
vazokonstrikciju.
U biti, isto se događa u većini drugih efektorskih
organa kada se izgubi simpatički, ili parasimpatički tonus.
Naime, ubrzo se razvije vlastita kompenzacija koja vraća
funkciju organa gotovo na normalnu razinu. Međutim, u
parasimpatičkom sustavu za tu je kompenzaciju kadšto
potrebno mnogo mjeseci. Primjerice, gubitak parasimpa-
tičkog tonusa u srcu psa poslije vagotomije povisuje fre-
kvenciju na 160 otkucaja u minuti i takvom će djelomice
ostati i šest mjeseci poslije.
781
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija
c-
.- 400
5 skularnim refleksima. Ukratko, receptori za istezanje,
E nazvani baroreceptori, smješteni su u stijenci nekih velikih
'v
2 učinak iste
:::I
.~ 200 test-doze
noradrenalina
~ signali se prenose u moždano deblo i ondje inhibiraju sim-
(lj ~
.C'
1'3 učinak test-doze
(lj noradrenalina
15 04---~----r---'---~----r---'----
ct O 2 3 4 S 6
Tjedni
Slika 61-4. U č in ak sim patektomije na protok krvi u ruci. Davanje test-
doze noradrenalina prije i pos lije simpatektomije pokazuj e pojavu preo-
sjetljivost krvn ih žila na noradrena lin.
Preosjetljivost organa inerviranih simpatikusom i
parasimpatikusom poslije denervacije
Otprilike tjedan dana nakon uništenja simpatičkog ili para-
simpatičkog živca, denervirani organ postaje osjetljiviji na
ubrizgani noradrenalin, odnosno acetilkolin. Taj je učinak
prikazan na slici 61-4. Protok krvi u podlaktici prije ukla-
njanja simpatikusa bio je 200 mL/min, a test-doza noradre-
nalina samo je blago smanjila protoka tijekom nekoliko
minuta. Zatim je uklonjen stelatni ganglij, i normalni se
tonus simpatikusa izgubio. U prvo je vrijeme protok zbog
izgubljenoga vaskularnog tonusa uvelike porastao, ali
tijekom dana i sedmica, zbog sve većeg porasta vlastitoga
tonusa mišića žile, protok je postao gotovo normalan i na
taj način nadoknadio gubitak simpatičkoga tonusa. Tada je
dana druga test-doza noradrenalina, a protok se krvi
smanjio mnogo više od prethodne. To pokazuje da su krvne
žile postale dva do četiri puta reaktivnije na noradrenalin
nego što su bile prije. Ta se pojava zove denervacijska pre-
osjetljivost. Ona se pojavljuje i u simpatički i u parasimpa-
tički inerviranim organil11a, no u nekim je organima mnogo
više izražena nego u drugima, a reakcija se katkada poveća
i više od deset puta.
Mehanizam denervacijske preosjetljivosti. Uzrok dener-
vacijske preosjetljivosti poznat je samo djelomično. Dio
odgovora je u tome da se broj receptora u postsinaptičkim
membranama efektorskih stanica povećava - katkad mno-
gostruko - kad se noradrenalin i acetilkolin prestanu oslo-
bađati u sinapsama. To je proces koji je nazvan »regulacijsko
povećanje" broja receptora. Stoga se reakcija efektora izra-
zito poveća kad se ti hormoni ubrizgaju u krv.
Autonomni refleksi
Autonomni refleksi reguliraju mnoge visceraIne funkcije
tijela. Funkcije tih refleksa razmotrene su u ovom udžbe-
niku u vezi s pojedinim organskim sustavima. Da bismo
pokazali njihovu važnost, ukratko ćemo prikazati neke od
njih.
Kardiovaskularni autonomni refleksi. Nekoliko refleksa
kardiovaskularnog sustava pomaže u kontroli arterijskog
tlaka i srčane frekvencije. Jedan je od njih baroreceptorski
782
refleks, opisan u 18. poglavlju zajedno s drugim kardiova-
arterija, uključujući posebice unutarnje karoti~e arterije i
luk aorte. Kad se ti receptori zbog povišenog tlaka istegnu,
patičke impulse za srce i krvne žile, a potiču parasimpa-
tičke, što arterijski tlak vraća na normalnu vrijednost.
Gastrointestinalni autonomni refleksi. Najgornji dio
probavnog sustava i rektum nadziru prije svega autonomni
refleksi. Primjerice, miris ukusne hrane ili nazočnost hrane
u ustima potiču signale koji iz nosa i usta odlaze u vagusne,
glosofaringealne i salivacijske jezgre u moždanom deblu. Te
jezgre pak parasimpatičkim živcima šalju signale sekrecij-
skim žlijezdama usta i želudca, izazivajući izlučivanje pro-
bavnih sokova kadšto čak i prije nego što hrana dospije u
usta.
Kad fekalne mase ispune rektum na drugome kraju pro-
bavnoga kanala, osjetni impulsi potaknuti rastezanjem
rektuma odlaze u sakralni dio kralježnične moždine. Nakon
toga, refleksni se signal vraća sakralnim parasimpatičkim
živcima u distalne dijelove debeloga crijeva, a posljedica su
toga snažne peristaltične kontrakcije i pražnjenje crijeva.
Ostali autonomni refleksi. Pražnjenje mokraćnog
mjehura kontrolira se na isti način kao i pražnjenje rektuma:
rastezanjem mokraćnog mjehura šalju se impulsi u sakralni
dio kralježnične moždine, što izaziva refleksnu kontrakciju
mokraćnog mjehura i relaksaciju mokraćnih sfinktera, te
tako potiče mokrenje.
Važni su i spolni refleksi, koji se potiču i psihičkim
podražajima iz mozga i podražajima iz spolnih organa.
Impulsi se iz tih izvora stječu u sakralnom dijelu kraljež-
nične moždine i u muškarca najprije izazovu erekciju, što
je uglavnom parasimpatička funkcija, a zatim ejakulaciju,
što je djelomično simpa tička funkcija.
Među ostale autonomne nadzorne funkcije pripadaju
refleksi koji pridonose regulaciji lučenja gušterače, pražnje-
nja žučnog mjehura, izlučivanja mokraće bubrezima, zno-
jenja, koncentracije glukoze u krvi te mnogih drugih
viscerainih funkcija . O svima se njima potanje govori na
drugim mjestima u ovom udžbeniku.
SIMPATiČKI I PARASIMPATIČKI SUSTAVI U
NEKIM PRILIKAMA PODRAŽUJU
POJEDINE ORGANE, A U DRUGIM CIJELO
TIJELO
Simpatički sustav katkada reagira masovnim izbija-
njem. U nekim situacijama gotovo svi dijelovi simpatič­
kog živčanog sustava odašilju impulse istodobno, kao
cjelina, što se zove masovno odašiljanje. To se često
dogodi kad se hipotalamus aktivira zbog straha ili jake
boli. Posljedica je toga reakcija u cijelom organizmu, što
se zove alarmna ili stresna reakcija, koju ćemo poslije
opisati.
 61. poglavlje
Međutim, u nekim drugim slučajevima aktiviraju se
samo pojedini dijelovi simpatičkoga živčanog sustava.
Navest ćemo važnije takve slučajeve :
1. U procesu termoregulacije simpatički živci nadziru
znojenje i protok krvi u koži, a pritom ne utječu na
druge organe koje inerviraju.
2. Mnogi »lokalni refleksi«, u kojima sudjeluju osjetna
aferentna vlakna koja perifernim živcima dolaze u
simpatičke ganglije i kralježničnu moždinu, uzro-
kuju vrlo ograničene refleksne reakcije. Primjerice,
grijanje ograničenog područja kože izaziva lokalnu
vazodilataciju i pojačano lokalno znojenje, a hlađe­
nje uzrokuje suprotne učinke.
3. Mnogi simpatički refleksi koji kontroliraju probavne
funkcije djeluju preko živčanih puteva koji čak ni ne
ulaze u kralježničnu moždinu, nego idu od crijeva
uglavnom u paravertebralne ganglije, a zatim sim-
patičkim živcima natrag u crijevo gdje kontroliraju
motoričku ili sekrecijsku aktivnost.
Parasimpatički sustav obično izaziva specifične
lokalne odgovore. Nadzorne funkcije parasimpatičkog
sustava obično su veoma specifične. Primjerice, parasim-
patički kardiovaskularni refleksi obično djeluju samo na
srce, povisujući ili snizujući frekvenciju otkucaja. Slično
tome, drugi parasimpatički refleksi uglavnom izazivaju
lučenje žlijezda u ustima ili, u nekoj drugoj prilici, uglav-
nom želučanih žlijezda. Napokon, refleks pražnjenja
rektuma ne utječe znatnije na druge dijelove crijeva.
Ipak, često su neke vrlo srodne parasimpatičke funkcije
povezane. Primjerice, premda se slina može lučiti neovi-
sno o lučenju želučanog soka, to dvoje se često događa
zajedno, a često se istodobno događa i lučenje gušterače.
Isto tako, refleks pražnjenja rektuma često pobuđuje
refleks pražnjenja mokraćnog mjehura, pa se istodobno
prazne i mokraćni mjehur i rektum. S druge strane, refleks
pražnjenja mokraćnog mjehura može pomoći u pobuđi­
vanju pražnjenja rektuma.
»ALARMNA« ILI »STRESNA« REAKCIJA
SIMPATIČKOGA ŽiVČANOG SUSTAVA
Kad veliki dijelovi simpatičkoga živčanog sustava odašilju
impulse istodobno (što nazivamo masovnim odašilja-
njem), na mnogo se različitih načina povećava sposobnost
organizma za obavljanje napornoga mišićnog rada.
Ukratko ćemo navesti te načine:
1. povišenje arterijskoga tlaka;
2. povećanje dotoka krvi u aktivne miSice, uz isto-
dobno smanjenje protoka krvi u organima poput
probavnog sustava i bubrega, koji nisu nužni za
obavljanje brze motoričke aktivnosti;
3. povećanje intenziteta staničnog metabolizma
posvuda u tijelu;
4. povećanje koncentracije glukoze u krvi;
Autonomni živčani sustav i srž nadbubrežne žlijezde
5. povećanje glikolize u jetri i mišićima;
6. povećanje mišićne snage;
7. povećanje mentalne aktivnosti;
8. ubrzano zgrušavanje krvi.
Svi ti učinci zajedno omogućuju čovjeku mnogo veći
tjelesni napor nego inače. Budući da i psihički ifizički stres
mogu pobuditi simpatički sustav, često kažemo da je
svrha simpatičkog sustava omogućivanje dodatne tjelesne
aktivacije u stresnim stanjima, što se naziva simpatičkom
reakcijom na stres.
Simpatički sustav se osobito snažno aktivira u mnogim
emocionalnim stanjima. U stanju bijesa, primjerice, koje
uglavnom nastaje podraživanjem hipotalamusa, signali se
prenose prema dolje kroz retikularnu formaciju možda-
nog debla u kralježničnu moždinu i potiču masovno sim-
patičko odašiljanje, pa se odmah pojave sve nabrojene
simpatičke reakcije. To se naziva simpatičkom alarmnom
reakcijom ili reakcijom borbe ili bijega, jer životinja u
takvome stanju gotovo trenutno odlučuje hoće li ostati i
boriti se ili će pobjeći. U oba slučaja, simpatička alarmna
reakcija potakne životinju na snažnu aktivnost.
KONTROLA AUTONOMNOGA ŽiVČANOG
SUSTAVA PRODUŽENOM MOŽDINOM,
PONSOM I MEZENCEFALONOM
Mnoga neuronska područja retikularne tvari moždanog
debla i solitarnog trakta produžene mo'ždine, ponsa i
mezencefalona, kao i mnoge posebne jezgre (sl. 61-5),
nadziru različite autonomne funkCije, poput arterijskog
tlaka, srčane frekvencije, lučenja žlijezda probavnog
sustava, peristaltike tog sustava i stupnja kontrakcije
mokraćnog mjehura. O nadzoru nad tim funkcijama
raspravlja se na odgovarajućim mjestima u ovom udžbe-
niku. Neki od najvažnijih čimbenika što ih nadzire
moždano deblo jesu arterijski tlak, srčana frekvencija i
frekvencija disanja. Doista, i nakon što se presiječe
moždano deblo iznad razine srednjega dijela ponsa
nastavlja se normalna osnovna kontrola arterijskog tlaka
kao i prije presijecanja, ali je onemogućeno njegovo pri-
lagođavanje preko viših centara, poput hipotalamusa.
Suprotno tome, presijecanjem neposredno ispod produ-
žene moždine snizi se arterijski tlak na otprilike polovicu
normalne vrijednosti.
Centri za regulaciju disanja u produženoj moždini i
ponsu, o kojima je bilo govora u 42. poglavlju, usko su
povezani s kardiovaskularnim regulacijskim centrima u
moždanom deblu. Premda se regulacija disanja ne smatra
autonomnom funkcijom, ona je jedna od nehotimičnih
tjelesnih funkcija.
Nadzor viših moždanih područja nad autonomnim
centrima moždanoga debla. Signali iz hipotalamusa,
pa čak i iz velikog mozga, mogu utjecati na aktivnost
gotovo svih autonomnih nadzornih centara moždanoga
783
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija
-~b--pnelJmotaksijski centar
usporenje srca
--'iri-dišni centar
Slika 61-5. Autonom na na dzorna p odručja moždanog debla
hipotalamusa.
debla. Primjerice, podraživanje prikladnih područja hipo-
talamusa, uglavnom njegova stražnjeg dijela, može toliko
jako aktivirati kardiovaskularne kontrolne centre u pro-
duženoj moždini, da se arterijski tlak povisi na vrijednost
koja je više nego dvostruko viša od normalne. Slično
tome, drugi hipotalamični centri nadziru tjelesnu tempe-
raturu, povećavaju ili smanjuju salivaciju i aktivnost pro-
bavnog sustava, ili uzrokuju pražnjenje mokraćnog
mjehura. Dakle, autonomni centri moždanoga debla na
neki način djeluju kao relejne postaje za kontrolne aktiv-
nosti započete u višim razinama mozga, posebice u
hipotalamusu.
U 59. i 60. poglavlju je naglašeno da se mnoge reakcije
ponašanja zbivaju posredovanjem l) hipotalamusa, 2)
retikularnih područja moždanoga debla i 3) autonomnoga
živčanog sustava. Doista, neka viša područja mozga mogu
toliko snažno promijeniti funkciju cijelog autonomnog
živčanog sustava ili njegovih dijelova da nastaju teške
bolesti autonomnoga podrijetla, poput peptičnog ulkusa
želudca ili dvanaesnika, opstipacije, srčane palpitacije, pa
čak i srčanog udara.
Farmakologija autonomnoga živčanoga sustava
Lijekovi koji djeluju na adrenergične efektorske
organe - simpatomimetički lijekovi
Kao što je već objašnjeno, očito je da intravenska injekcija
noradrenalina zapravo u cijelom tijelu djeluje kao i simpa-
tičko podraživanje. Zbog toga se noradrenalin zove simpa-
tomimetički ili adrenergični lijek. Simpatornimetičke tvari
su i adrenalin, metQJs§.amin i mnoge druge. One · se
784
međusobno razlikuju stupnjem podraživanja različitih sim-
patičkih efektorskih organa i trajanjem djelovanja.
Noradrenalin i adrenalin djeluju kratkotrajno, jednu do
dvije minute, a neki drugi simpatornimetički lijekovi koji su
u općoj uporabi djeluju 30 minuta do dva sata.
Važni lijekovi koji stimuliraju specifične adrenergične
receptore jesu; fenilefr..W (stimulira a-receptore), izoprote-
renol (stimulira ~-receptore) i albuterol (stim~Tira-šamo
[)~ -receptore) .
Lijekovi koji izazivaju oslobađanje noradrenalina iz živča­
nih završetaka. Neki lijekovi djeluju simpatornimetički
posredno, a ne izravnim pobuđivanjem adrenergičnih efek-
torskih organa. Tu pripadaj.\,j.·qedl'i1a tirCJwi[l i.amjetamin.
p
Oni izazivaju otpuštanje noradrenalinaiz skladišn1hffiJe::
hurića u simpatičkim živčanim završetcima. Oslobođeni
noradrenalin, pak, ima učinke simpatikusa.
Lijekovi koji koče adrenergičnu aktivnost. Adrenergična
se aktivnost može zal<očiti na nekoliko različitih mjesta u
procesu podraživanja.
i 1. Može se spriječiti sinteza i pohranjivanje noradrena-
lina u simpatičkim završetcima. Najpoznatiji lijek s
takvim učinkom je r,e!-e!p..Ln.
2. Može se spriječiti oslobađanje noradrenalina iz sim-
pati čkih završetaka. To uzrokuje gvaneJj,din .
3. Mogu se blokirati simpatički a-r~cep;:;;ri. Dva lijeka,
fenoksibenzamiy!: i fentolamin, blokiraju i a l i a 2
-adrEmetgič~eceptore:lJ selektivne a l-adrener-
gične blokatore ubrajaju se prazosin i terqzosin, dok
johimbin blokira a 2-receptore. --- -
4. Mogu se blokirati simpatički ~-receptori. Lijek koji
blokira ~l - receptore i ~2- receptore jest propranolol,
a ~I-receptore uglavnom blokiraju C1;fe!JQwl, l:zeb~v.Q}ol
i m f!.tr;prolol.
5. Simpatl&u aktivnost mogu sprječavati tvari koje
koče prijenos živčanih impulsa kroz autonomne
ganglije. O njima je riječ u sljedećem odsječku, a
važan lijek koji koči i simpatički i parasimpatički pri-
Lijekovi koji djeluju na
--
jenos kroz ganglije jest heksamet0i'lij.
kolinergične efektorske
organe
Parasimpatomimetički lijekovi (kolinergični lijekovi). Intra-
venska primjena acetilkolina obično nema potpuno iste
učinke u tijelu kao parasimpatičko podraživanje, jer koline-
steraza u krvi i tjelesnim tekućinama razori glavninu aceti-
lkolina, prije nego što on uspije stići do svih efektorskih
organa. Ipak, brojni drugi lijekovi, koji se ne razgrađuju
tako brzo, mogu proizvesti tipične i rasprostranjene para-
simpatičke učinke. Oni se nazivaju parasimpatomimetič­
kim lijekovima.
Pilokarpin i metakc:Ji'1 dva su parasimpatomimetička
lijeka koji se uoblcaren~ upotrebljavaju. Oni djeluju izravno
na muskarinsku vrstu kolinergičnih receptora.
Lijekovi koji pojačavaju parasimpatičke učinke. Antiko-
linesterazni lijekovi. Neki lijekovi nemaju izravni učinak na
parasimpatičke efektorske organe, ali pojačavaju učinke
acetilkolina prirodno izlučenoga na parasimpatičkim zavr-
šetcima. To su oni isti lijekovi koji pojačavaju učinak
 61. poglavlje
acetilkolina u neuromuskularnome spoju, a navedeni su u
7. poglavlju. Riječ je o neostigminu,.p..iridp's!ig!l1!!3.!:!. i ambe-
nOl'liju. Oni inhibiraju acetilkolinesterazu i tako spr]etaVaju
brzu razgradnju aceti/kolina oslobođenoga na parasimpa-
tičkim živčanim završetcima. Posljedica je toga da se dalj-
njim podraživanjem povećava količina acetilkolina, pa raste
i veličina učinka.
Lijekovi koji koče kolinergičnu aktivnost na efektorskim
organima. Antimuskarinski lijekovi. AtropJ..n i slični lijekovi,
kao homatropin i skopolamin, koče djelovanje acetilkolina
na muskarinsku vrstu receptora kolinergičnih efektorskih
organa. Međutim, ti lijekovi ne utječu na nikotinsko djelo-
vanje acetil kolina na postganglijske neurone ni na skeletni
mišić.
Lijekovi koji podražuju ili koče simpatičke i
parasimpatičke postganglijske neurone
Lijekovi koji podražuju autonomne postganglijske neurone.
Preganglijski neuroni i parasimpatičkoga i simpatičkoga
živčanog sustava luče na svojim završetcima acetilkolin, a
on podražuje postganglijske neurone. Stoga, ubrizgani ace-
tilkolin može podraživati postga nglijske neurone obaju
sustava i tako u tijelu istodobno uzrokovati i simpatičke i
parasimpatičke učinke.
Nikotin je tvar koja također može podražiti postganglij-
ske neurone, na isti način kao i acetilkolin, jer membrane
tih neuro na posjeduju nikotinsku vrstu receptora za aceti/-
kolin . Stoga se tvari što uzrokuju autonomne učinke podra-
živanjem postganglijskih neurona zovu nikotinski lijekovi.
Neke druge tvari, primjerice metakolin, imaju i nikotinska
i muskarinska djelovanja, a pilokarpin ima samo muskarin-
ska djelovanja.
Nikotin istodobno pobuđuje i simpatičke i parasimpa-
tičke postganglijske neurone, a posljedica je toga snažna
simpatička vazokonstrikcija u trbušnim organima i
udovima. Međutim, istodobno nastaju parasimpatički
učinci, primjerice, pojačana aktivnost probavnog sustava.
Lijekovi koji blokiraju ganglije. U lijekove koji koče pri-
jenos impulsa iz autonomnih preganglijskih neuro na u
postganglijske neurone ubrajaju se ioni tetraetil-amonija,
ioni heksametonija ipentolinij. Te tvari istodobno koče ace-
tilkolinsko podraživanje postganglijskih neurona i u simpa-
tičkom i u parasimpatičkom sustavu. Često se upotrebljavaju
Autonomni živčani sustav i srž nadbubrežne žlijezde
za blokadu simpatičkihdjelatnosti, a rijetko za blokadu
parasimpatičkih djelatnosti, jer učinci simpatičke blokade
obično znatno nadvladavaju učinke parasimpatičke
blokade. Ganglijski blokatori osobito su djelotvorni u
brzom sniženju arterijskog tlaka, ali se oni u tu svrhu rijetko
upotrebljavaju jer je njihove učinke teško držati pod
nadzorom.
Literatura
Cannon WB: Organization for physiological homeostasis. Physiol Rev 9:399,
1929.
Dajas-Bai lador F, Wonnacott S: Nicotinic acetylcho line receptors and the
regulation of neuronal signalling. Trends Pharmacoi Sci 25:317, 2004.
DiBo na GF: Sympathetic nervous system and hypertension. Hypertension
61556, 20 13.
Eisen hofer G, Kopin lj, Goldstein DS: Catecholamine metabolism: a con-
tempora ry view with implications for physiology and med icine.
Pharmacol Rev 56:331, 2004.
Florea VG, Cohn JN:The autonom ic nervous system and heart fa ilure. Circ
Res 114:1815,2014.
Goldstein DS, Sharabi Y: Neurogenic orthostatic hypotension: a pathophy-
siological approach. Circulation 11 9:139, 2009.
Guyenet PG: The sympathetic control of blood pressu re. Nat Rev Neurosci
7:335, 2006.
Guyenet PG, Storn etta RL, Bochorishvili G, et al: Cl neurons: the body's
EMTs. Am J Physiol Regullntegr Comp Physiol 305:R187, 2013.
Hall JE, da Silva AA, do Carmo JM, et al: Obesity-induced hypertension: rol e
of sympathetic nervous system, leptin, and melanoco rtins. J Biol Chem
285(23):17271 ,2010.
Kvetnansky R, Sabban EL. Palkovits M: Catecholaminergic systems in stress:
structural and molecular genetic approaches. Physiol Rev 89:535, 2009.
Lohmeier TE, lI iesc u R: Lowering of blood pressure by chronic suppression
of central sympathetic outAow: insight from prolonged baroreAex acti-
vation. J Appl Physiol 113:1652, 2012.
Lymperopoulos A, Rengo G, Koch WJ: Adrenergic nervous system in hea rt
failure: pathophysiology and therapy. Circ Res 113:739, 2013.
Malpas SC: Sym pathetic nervous system overactivity and its rol e in the
development of cardiovascular disease. Physiol Rev 90:513, 2010.
Mancia G, Grassi G: The autonomic nervous system and hypertension. Circ
Res 114:1804,2014.
Taylor EW, Jordan D, Co ote JH: Central control of the ca rdiovascu lar and
respiratory systems and their interac tions in ve rtebrates. Physiol Rev
79855, 1999.
Ulrich-Lai YM, Herman JP: Neural regulation of endocrine and autonomic
stress responses. Nat Rev Neurosci 10:397, 2009.
785
 62. p o G L A V L J E

Protol( l(rvi u mozgu, cerebrospinalna

tel(ućina i moždani metabolizam ,

Dosad smo o funkciji mozga govorili kao da ona ne ovisi
o njegovu protoku krvi, njegovu metabolizmu i njegovim
tekućinama. Međutim, to je daleko od istine jer poreme-
ćaji bilo kojega od tih čimbenika mogu uvelike utjecati na
moždanu funkciju. Primjerice, zbog potpunog prestanka
protoka krvi u mozgu čovjek se onesvijesti već za 5 do 10
sekunda jer nedostatni prijenos kisika moždanim stani-
cama zaustavlja njihov metabolizam. Poremećaji cere-
brospinaine tekućine, bilo njezina sastava, bilo tlaka,
tijekom duljeg vremena također mogu imati teške učinke
na moždanu funkciju.
stanice za koje se čini da povezuju neuronsku aktivnost s
lokalnim nadzorom nad krvnim protokom.
Višak ugljikova dioksida ili vodikovih iona poveća­
vaju moždani protok krvi. Povećanje koncentracije
ugljikova dioksida u arterijskoj krvi koja opskrbljuje
mozak uvelike povećava moždani protok krvi. To je pri-
kazano na slici 62-2, na kojoj vidimo da 70%-tno poviše-
nje arterijskog parCijalnog tlaka ugljikova dioksida (Peo 2)
približno udvostručuje protok krvi.

PROTOK KRVI U MOZGU pija Ina arterija

Virchow-Robinov
Moždani krvni protok opskrbljuju četiri velike arterije,
dvije karotidne i dvije vertebralne arterije, koje se spajaju
i oblikuju Willisov prsten na bazi mozga. Arterije koje
polaze iz Willisovog prstena prolaze površinom mozga, a
od njih potječu pijalne arterije, koje se granaju u manje
žile nazvane penetrirajuće arterije i arteriole (sl. 62-1).
Produžetak subarahnoidalnog prostora koji se naziva
Virchow-Robinov prostor razdvaja penetrirajuće krvne
žile od moždanog tkiva. Penetrirajuće žile uranjaju u
moždano tkivo, prelazeći u intracerebralne arteriole, koje
se konačno granaju u kapilare u kojima se odvija izmjena
kisika, hranjivih tvari, ugljikova dioksida i metabolita
između krvi i tkiva.

REGULACIJA MOŽDANOG PROTOKA KRVI

Normalan protok krvi kroz mozak odrasle osobe u minuti
prosječno iznosi 50 do 65 mL na 100 g moždane mase.
Za cijeli mozak to iznosi 750 do 900 mL/min. Stoga, iako
mozak čini samo 2% tjelesne mase, dobiva 15% srčanog
minutnog volumena u mirovanju.
Kao i u većini drugih tkiva, moždani protok krvi veoma stanica
ovisi o tkivnom metabolizmu. Vjeruje se da nekoliko
Slika 62-1 . Građa cerebraln ih krvn ih žila i moguć i mehanizam kojim
metaboličkih čimbenika sudjeluje u nadzoru nad možda-
astraciti reguliraj u protok krvi. Pijaine arterije leže na gra ni č n om sloju glije,
nim protokom krvi: l) koncentracija ugljikova dioksida, a penet ri rajuće arterije su okružene završnim nožicama astrocita. Treba
2) koncentracija vodikovih iona, 3) koncentracija kisika i uočiti da astrociti imaju i tanke izdanke koj i su u bliskom dodiru sa
- 4) tvari koje otpuštaju astrociti, specijalizirane neživčane sinapsama.

787
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija
'o 2,0
e
i;
E
g 1,6
~ malne su vrijednosti 4,7 do 5,3 kPa). To je sretna okolnost
.s:
~ 1,2
.lO:
o
O kPa. Pri tako niskim vrijednostima može nastati i koma.
ii
'i: 0,8
lO
":iEo
'N
O,4-t-----,------y------.-
O 4 8 12
Arterijski Pco 2 (kPa)
Slika 62-2. Odnos i zmeđu arterijskog Peo, i možd anog protoka krvi.
Vjeruje se da ugljikov dioksid povećava moždani
protok krvi tako što se najprije spaja s vodom u tjelesnim
tekućinama. pri čemu nastaje ugljična kiselina. Ta kiselina
nakon toga di so cira, pa nastaju vodikovi ioni. Nastali
vodikovi ioni zatim dilatiraju moždane žile. Dilatacija je
gotovo razmjerna povećanju koncentracije vodikovih
iona, sve dok protok krvi ne postane približno dvostruko
veći od normalnoga.
Druge tvari koje povećavaju kiselost u moždanom
tkivu, te time povećavaju koncentraciju vodikovih iona,
također povećavaju moždani protok krvi. To su mliječna
kiselina, pirogrožđana kiselina ili bilo koja druga kisela
tvar nastala tijekom tkivnih metaboličkih procesa.
Važnost ugljikova dioksida i vodikovih iona u nadzoru
nad moždanim protokom krvi. Povećana koncentra-
cija vodikovih iona uvelike smanjuje živčanu aktivnost.
Stoga je sretna okolnost što poveća na koncentracija vodi-
kovih iona također povećava krvni protok, čime se vodi-
kovi ioni, ugljikov dioksid i druge kisele tvari odnose iz
moždanog tkiva. Uklanjanjem ugljikova dioksida uklanja
se iz tkiva ugljična kiselina, što zajedno s uklanjanjem
drugih kiselina smanjuje koncentraciju vodikovih iona na
normalne vrijednosti. Stoga taj mehanizam pripomaže
održavanju stalne koncentracije vodikovih iona u možda-
nim tekućinama, pa tako i održavanju normalne, stalne
razine živčane aktivnosti.
Manjak kisika kao regulator moždanog protoka krvi.
Osim u razdobljima snažne moždane aktivnosti, veličina
potroška kisika u moždanom tkivu ostaje unutar uskih
granica - gotovo točno 3,5 (±0,2) mL kisika na 100 g mož-
danoga tkiva u minuti. Ako protok krvi u mozgu postane
nedostatan da bi osigurao potrebnu količinu kisika, manjak
kisika gotovo trenutačno uzrokuje vazodilataciju, uspo-
stavljajući gotovo normalan moždani protok krvi i prijenos
kisika u moždano tkivo. Taj mehanizam lokalne regulacije
protoka krvi u mozgu gotovo je u potpunosti jednak kao i
u koronarnim krvnim žilama, u skeletnim mišićima te u
većini drugih cirkulacijskih područja tijela.
788
Pokusi su pokazali da se moždani protok krvi počne
povećavati čim se parcijalni tlak kisika (Po) u moždanom
tkivu snizi na vrijednost manju od približno 4,0 kPa (nor-
jer moždana funkcija postaje poremećena pri nižim vri-
jednostima P0 2 , a posebice pri vrij ednosti manjoj od 2,7
Stoga je mehanizam lokalne regulacije moždanog protoka
krvi kisikom važan zaštitni odgovor protiv smanjenja
moždane živčane aktivnosti te tako i protiv poremećaja
mentalnih sposobnosti.
Moždani protok krvi reguliraju tvari koje se otpuštaju iz
astrocita. Sve više dokaza upućuje na to da čvrsta poveza-
nost između aktivnosti neurona i moždanog protoka krvi
nastaje dijelom zbog tvari koje otpuštaju astrociti (nazvani i
astroglija), smješteni oko krvnih žila središnjega živčanog
sustava. Astrociti su zvjezdolike neživčane stanice koje
pružaju potporu i štite neurone te omogućuju njihovu pre-
hranu. Oni imaju brojne izdanke koji su u dodiru s neuro-
nima i krvnim žilama koje ih okružuju, što djeluje kao
snažan mehanizam neurovaskularne komunikacije. Astrociti
sive tvari (protoplazmatski astrociti) pružaju tanke izdanke
koji prekrivaju većinu sinapsa, te široke završne nožice koje
su tijesno priljubljene uz žilnu stijenku (v. sl. 62-1).
Pokusna istraživanja su pokazala da električno podraži-
vanje ekscitacijskih glutaminergičnih neurona dovodi do
porasta unutarstanične koncentracije kalcijevih iona u
završnim nožicama astrocita, te do dilatacije obližnjih arte-
riola. Dodatna istraživanja upu ćuju na to da dilataciju posre-
duju različiti vazoaktivni metaboliti koje otpuštaju astrociti.
Iako još nije jasno koji su pravi posrednici lokalne vazodila-
tacije, smatra se da bi važnu ulogu u tome mogli imati
dušikov oksid, metaboliti arahidonske kiseline, kalijevi ioni,
adenozin i druge tvari koje stvaraju astrociti kao odgovor na
podraživanje susjednim ekscitacijskim neuronima.
Mjerenje moždanoga protoka krvi i učinak aktivnosti
mozga na protok. Razvijen je postupak istodobnoga mjere-
nj a protoka krvi čak u 256 odvojenih dijelova ljudske
moždane kore. Da bi se u tim dijelovima izmjerio protok
krvi, radioaktivna tvar, primjerice radioaktivni ksenon, inji-
cira se u karotidnu arteriju, a zatim se bilježi radioaktivnost
pojedinih dijelova kore dok radioaktivna tvar prolazi kroz
moždano tkivo. U tu svrhu, 256 malih scintilacijskih detek-
tora radioaktivnosti postavljeno je na površinu moždane
kore. Brzina nakupljanja i nestajanja radioaktivnosti u poje-
dinom dij elu tkiva izravna je mjera veličine protoka krvi
kroz taj dio.
Primjenom tog postupka pokazano je da se protok krvi
u pojedinom dijelu mozga mijenja čak za 100 do 150%
unutar nekoliko sekunda, kao odgovor na promjenu lokalne
živča ne aktivnosti. Primjerice, jednostavno stiskanje šake
jedne ruke uzrokuje tre nutačno povećanj e protoka krvi u
motoričkoj kori suprotne strane mozga. Čitanje knj ige
povećava protok krvi, posebno u vidnim područjima okci-
pitaine kore i u područjima za razumijevanje jezika u tem-
porainoj kori. Taj postupak može se primijeniti i za
 62. poglavlje Protok krvi u mozgu, cerebrospinalna tekućina i moždani metabolizam
ci
e
o e
iii 140
E
oe 130
~
~
.s: 120
.ii
~ 110
......oo 100
ll.
O 0,5 1,0 1,5
Minute
Slika 62-3. Povećanje protoka krvi u okcipitalnom dijelu mozga mačke
kada joj se oč i obasjaju svjetl ošću.
određivanje podrijetla epileptičnoga napadaja, jer se lokalni
protok krvi u mozgu akutno i znatno povećava užarišnoj
točki pojedinoga napadaja.
Slika 62-3 prikazuje učinak lokalne neuro nske aktivno-
sti na moždani protok krvi. Može se uočiti tipično po veća­
nj e protoka krvi u okcipitalnom području, snimljeno u
mozgu mačke kojoj su tijekom pola minute oči bile oba-
sjane jarkom svjetlošću.
Protok krvi i aktivnost neurona u različitim područjima
mozga mogu se neizravno procijeniti metodom oslikavanja
funkcionalnom magnetnom rezonancijom (jMRl, prema
engl. functional magnetic resonance imaging). Ona se
zasniva na opažanju da se hemoglobin koji je vezao kisik
(oksihemoglobin) i hemoglobin koji je otpustio kisik (deo k-
sihemoglobin) različito ponašaju u magnetnom polju.
Deoksihemoglobin je paramagnetična molekula (tj. privlači
je izvana primijenjeno magnetno polje), dok je oksihemo-
globin dijamagnetična molekula (tj . magnetno polje je
odbija). Prisutnost deoksihemoglobina u krvnoj i ili uzro-
kuje mj e rij ivu razliku protonskog signala i zmeđu magnetne
rezonancije (MR) žile i signala okolnog tkiva. Međutim,
signali ovisni o razini kisika u krvi (BOLD, prema engl.
blood oxygen level-dependent), dobiveni pomoću tMRI,
ovise o ukupnoj količini deoksihemoglobina u određenoj
analiziranoj jedinici trodimenzionalnog prostora možda-
nog tkiva (vokselu, prema engl. voxel). Na nju utječu: veli-
čina protoka krvi, volumen krvi i količina potrošenog kisika
u specifičnom vokselu moždanog tkiva. Zbog toga, metoda
BOLD tMRI omogućuje samo neizravnu procjenu regio-
nalnog protoka krvi, iako se može kodstiti i pri izradi mapa
koje prikazuju dijelove mozga aktivirane određenim men-
talnim procesima.
Druga se metoda MRI, nazvana označavanje arterijskog
spina (ASL, prema engl. arteriaI spin labeling), može kori-
stiti za bolju kvantitativnu procjenu regionalnog krvnog
protoka. ASL se osniva na manipulaciji MR-signalom arte-
rijske krvi prije nego ona dospije u različita moždana pod-
ručja. Metodom oduzimanja između dvaju prikaza (slika)
s različito manipuliranom arterijskom krvi, izdvoji se sta-
tički protonski signal koji potj eče iz ostalog tkiva, pa preo-
staje samo signal koji potječe od arterijske krvi dospjele u
željeno područje. Metode oslikavanja ASL i BOLD mogu
se koristiti i zajedno, što omogućuje istodobno ispitivanje
60
'E
CI
o • • .a •••
• •
(
o
~
:::;
E 40
.s:
.ii
~
......oo •
20
ll.
'c
'"
"1J
>N
o
~ o
hipotenzija II hipertenzija
o 10 20
Srednji arterijski tlak (kPa)
Slika 62-4. Učinak različit ih sred njih arterij skih tlakova, od hi potenzivne
do hipertenzivne razine, na moždani protok krvi u različitih ljudi. (Prema
Lassen NA: Cerebral blood flow and oxygen consumption in man. Physiol Rev
39.183, 1959)
protoka krvi i funkcije neurona u nekom možda nom
području.
Autoreg,ulacija moždanoga protoka krvi štiti mozak od pro-
mjena arterijskoga tlaka. Tijekom normalnih dnevnih aktiv-
nosti arterijski tlak može znatno varirati, tako da se povisuje
do visokih vrijednosti tijekom uzbuđenja ili napornog rada,
a snižava se za vrijeme spavanja, Ipak, moždani protok krvi
izuzetno je dobro autoreguliran u rasponu arterijskih tlakova
od 8,0 do 18,5 kPa, To znači da se srednji arterijski tlak
akutno može sniziti do 8,0 kPa ili povisiti do 18,5 kPa, a da
se moždani protok krvi znatnije ne promijeni. Usto, u ljudi s
povišenim krvnim tlakom autoregulacija moždanoga protoka
krvi pojavljuje se čak i onda kada se srednji arterijski tlak
povisi na vrijednosti 21,5 do 24,0 kPa, To vidimo na slici
62-4, koja prikazuje moždani protok krvi izmjeren u ljudi s
normalnim krvnim tlakom te u bolesnika s povišenim
odnosno sniženim krvnim tlakom, Valja uočiti izuzetnu
postojanost moždanoga protoka krvi kad je srednji arterijski
tlak između 8,0 i 24,0 kPa, Međutim, ako se arterijski tlak
snizi ispod 8,0 kPa, moždani se protok krvi znatno smanji.
Uloga simpatičkoga živčanog sustava u kontroli možda-
nog protoka krvi. Moždani cirkulacijski sustav veoma dobro
inerviraju simpatički živci koji idu prema gore od gornjega
cervikainoga simpatičkoga ganglija u području vrata i potom
u mozak uzduž moždanih arterija, Ti živci opskrbljuju velike
moždane arterije i arterije koje prodiru u moždanu tvar.
Međutim, presijecanje simpatičkih živaca ili njihovo blago
do umjereno podraživanje obično uzrokuju malu promjenu
moždanoga protoka krvi jer mehanizmi autoregulacije
krvnog protoka mogu nadvladati živčane učinke.
Prilikom nagloga povišenja srednjeg arterijskog tlaka na
izuzetno visoke razine, primjerice tijekom napornoga
mi š i ć nog rada ili tijekom drugih stanja pojačane cirkulacij-
ske aktivnosti, Simpatički živčan i sustav suzi velike i srednje
velike moždane arterije dovoljno da spriječi prijenos viso-
koga krvnog tlaka do manjih moždani h krvnih žila. Taj je
mehanizam važan za sprječavanje krvarenja u mozak, tj,
sprječavanje pojave »moždanog udara« .
789
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofiziologija

MOŽDANA MIKROCIRKULACIJA Na sličan će način začepljenje stražnje moždane arterije

Kao i gotovo u svim ostalim tkivima u tijelu, broj krvnih
kapilara u mozgu najveći je ondje gdje su metaboličke
potrebe najveće . Ukupan intenzitet metabolizma sive
moždane tvari, u kojoj su smještena tijela živčanih stanica,
približno je četiri puta veći od metabolizma u bijeloj mož-
danoj tvari. Jednako su tako i broj kapilara i veličina
protoka krvi približno četiri puta veći u sivoj moždanoj
tvari.
Važno je strukturno svojstvo moždanih kapilara da ih
je većina mnogo manje propusna od kapilara u bilo kojem
drugom tkivu u tijelu. To je zato što su te kapilare sa svih
strana poduprte »glijalnim nožicama«, malim produžet-
cima okolnih glija-stanica (npr. stanica astroglije) koje
dodiruju sve kapilarne površine i tako omogućuju fizičku
potporu, čime sprječavaju prejako rastezanje kapilara pri
visokom kapilarnom krvnom tlaku.
Stijenke malih arteriola što vode do moždanih kapilara
znatno su zadebljane u ljudi s visokim krvnim tlakom, te
trajno ostaju znatno kontrahirane, čime sprječavaju prije-
nos visokog tlaka do kapilara. Poslije ćemo u ovom
poglavlju vidjeti da se težak moždani edem, koji ubrzo
uzrokuje komu i smrt, pojavljuje uvijek kada zataje ti
sustavi zaštite od istjecanja tekućine u mozak.
uzrokovati infarkt okcipitalnog pola moždane polutke na
istoj strani na kojoj je došlo do začepljenja . Pritom će u oba
oka doći do sljepoće polovice mrežnice; gubitak vida nastat
će u onim polovicama mrežnica koje su na strani na kojoj
je oštećenje uzrokovano udarom. Osobito su razorni udari
koji uključuju opskrbu krvlju mezencefalona jer mogu iza-
zvati prekid provođenja signala glavnim putevima između
mozga i kralježnične moždine, uzrokujući poremećaje osjet-
nih i motoričkih funkcija .
SUSTAV CEREBROSPINALNE TEKUĆINE
Volumen šupljine u kojoj se nalazi mozak i kralježnična
moždina iznosi približno 1.600 do 1.700 mL. Približno
150 mL tog volumena odnosi se na cerebrospinalnu teku-
ćinu, a ostatak na mozak i moždinu. Ta se tekućina, kao
što je prikazano na slici 62-5, nalazi u moždanim komo-
rama, u cisternama oko mozga i izvan njega, te u suba-
rahnoidalnom prostoru oko mozga i kralježnične moždine.
Svi su ti prostori međusobno povezani, a tlak tekućine
održava se na iznenađujuće stalnoj razini.
ZAŠTITNA FUNKCIJA CEREBROSPINALNE
TEKUĆINE

Moždani udar nastaje pri začepljenju moždanih Najvažnija je funkcija cerebrospinalne tekućine da poput
krvnih žila jastuka štiti mozak unutar krutog prostora. Mozak i cere-
U gotovo svih starijih ljudi neke su male arterije u mozgu
brospinaIna tekućina imaju približno istu gustoću (razlika
začepljene, a u 10% ljudi začepljenje je toliko opsežno da
je približno 4%), pa mozak jednostavno lebdi u tekućini.
uzrokuje ozbiljan poremećaj moždane funkcije, stanje koje Stoga se pri udarcu u glavu, ako nije prejak, pomiče cijeli
zovemo moždanim udarom. mozak zajedno s lubanjom, pa se nijedan dio mozga tre-
Većinu moždanih udara uzrokuju arteriosklerotske nutačno ne izobliči zbog udarca.
ploče koje se pojavljuju u jednoj ili više hranidbenih arterija
u mozgu. Ploče mogu aktivirati mehanizam zgrušavanja
krvi, uzrokujući pojavu ugruška koji prekida protok krvi u
arteriji, a posljedica je toga akutni gubitak moždane funk-
cije u ograničenom području.
Monroov
U oko četvrtine ljudi u kojih se pojavi moždani udar, otvor
visoki krvni tlak uzrokuje pucanje neke krvne žile, zbog
čega nastaje krvarenje, koje pritišće ograničeno područje
moždanoga tkiva; to dodatno ograničava moždanu funk-
ciju. Neurološki učinci udara ovise o moždanom području
koje je zahvaćeno. Jedan je od najčešćih oblika udara zače­
pljenje srednje moždane arterije, koja opskrbljuje srednji
dio jedne moždane polutke. Primjerice, ako je srednja
moždana arterija začepljena na lijevoj strani mozga, osoba
će vjerojatno postati gotovo potpuno dementan zbog
gubitka funkcije Wernickeova područja za razumijevanje
govora u lijevoj polutki, a izgubit će i sposobnost izgovara-
nja riječi zbog gubitka Brokina motoričkog područja za
oblikovanje riječi. Nadalje, gubitak funkcije živčanih moto-
ričkih nadzornih područja u lijevoj polutci može uzroko-
vati spastičnu paralizu većine mišića na suprotnoj strani Slika 62-5. Strelice pokazuj u put protjecanja cerebros pinalne tekućine iz
tijela. korioidnih pleksu sa u lateralnim komora ma do arahnoida lnih resi ca koje
strše u d uralne sinuse.

790
 62. poglavlje Protok krvi u mozgu, cerebrospinalna tekućina i moždani metabolizam

Protuudarac. Izrazito jak udarac u glavu ne mora uzro-

kovati oštećenje mozga na udarenoj strani, već je vjerojat-
nije oštećenje na suprotnoj strani glave. Ta je pojava
poznata kao protuudarac, a učinak objašnjavamo ovako. rQj\-\-"~,......,,"'-\--- arterija
Zbog svoje nestlačivosti, cerebrospinalna se tekućina pri
udarcu glave pomiče zajedno s lubanjom i pritom gura (.\ ~":-:-:---+--\--- ependim

mozak. Iznenadni pokret cijele lubanje uzrokuje da se na V::-7'th\'itr'*-'..........-- ve na

strani suprotnoj od udarenoga područja ona udalji od
mozga zbog njegove inercije, stvarajući u djeliću sekunde
vakuum na mjestu pod svodom lubanje nasuprot udarcu.
Kada kretanje lubanje izazvano udarcem prestane, izne-
nada nestaje i vakuum te mozak udara o unutarnju povr-
šinu lubanje.
Polovi i donje površine frontalnih itemporalnih
režnjeva, gdje mozak dolazi u dodir s koštanim izbočinama
na bazi lubanje, obično su mjesta ozljeda i kontuzija
(nagnječenja) nakon teškog udarca u glavu, poput onih
kojima su izloženi boksači. Pojavi li se kontuzija na strani
udarca, govorimo o ozljedi od udarca, a ako se kontuzija
pojavi na suprotnoj strani, nazivamo je ozljedom od
protuudarca.
Ozljede od udarca ili protuudarca također mogu biti
uzrokovane iznenadnom akceleracijom ili deceleracijom,
bez fizičkog udarca u glavu. U takvim se okolnostima
mozak može odbiti od stijenke lubanje, što uzrokuje ozljedu
od udarca, a potom se odbiti od suprotne strane, što uzro-
kuje nagnječenje zbog protuudarca. Smatra se da takve
ozljede mogu nastati, primjerice, pri sindromu uzrokova-
nom protresanjem maloga djeteta (prema engl. shaken
baby syndrome), ili ponekad tijekom prometnih nesreća.
STVARANJE, PROTJECANJE I APSORPCIJA
CEREBROSPINALNE TEKUĆINE
Cerebrospinalna tekućina stvara se u količini od 500 mL
na dan, što je tri do četiri puta više od ukupnog volumena
tekućine u cijelom sustavu cerebrospinalne tekućine.
Približno dvije trećine ili više te tekućine nastaje lučenjem
iz korioidnih pleksusa u četirima komorama, uglavnom u
dvjema lateralnim komorama . Dodatne male količine
tekućine luče ependimalne površine svih komora i arah-
noidalne membrane. Mala količina dolazi i iz samoga
mozga kroz perivaskularne prostore koji okružuju krvne
žile što prolaze kroz mozak.
Strelice na slici 62-5 pokazuju glavne kanale kojima
protječe tekućina iz korioidnog pleksusa i zatim kroz
sustav cerebrospinalne tekućine. Tekućina koja se izlučila
u lateralne komore najprije prelazi u treću komoru, a
potom, zajedno s neznatnom količinom dodatne tekućine
iz treće komore, teče Silvijevim akvedukta m prema dolje
u četvrtu komoru, gdje joj se također pridružuje neznatna
količina tekućine. Konačno, tekućina izlazi iz četvrte
komore kroz tri mala otvora, dva lateralna Luschkina
otvora i Magendijev otvor koji je u središnjoj crti, te ulazi
u cisternu magnu, prostor ispunjen tekućinom koji je
- smješten iza produžene moždine i ispod malog mozga.
f-;,-":-''-+-- epe nd i m
';-:-;>'-"-+-+-1-- - epitel resice
'+<"F:-fH+-H'-:i"---++-- - vezivno tkivo resice
Slika 62-6. Korioidni pleksus u lateralnoj komori.
Cisterna magna povezana je sa subarahnoidalnim pro-
storom koji okružuje cijeli mozak i kralježničnu moždinu.
Gotovo sva cerebrospinalna tekućina zatim iz cisterne
magne teče prema gore kroz subarahnoidalni prostor koji
okružuje mozak. Odatle tekućina teče brojnim arahnai-
dalnim resicama koje strše u široki sagitaini venski sinus
i u druge venske sinuse mozga. Stoga se sva dodatna
tekućina ulijeva kroz pore tih resica u vensku krv.
Lučenje iz korioidnoga pleksusa. Koriaidni pleksus,
dio kojega je prikazan na slici 62-6, splet je krvnih žila
nalik na cvjetaču, pokriven tankim slojem epitelnih
stanica. Taj se pleksus proteže u temporaini rog obje late-
ralne komore, stražnji dio treće komore i krov četvrte
komore.
Lučenje tekućine iz korioidnoga pleksusa u moždane
komore ovisi uglavnom o aktivnom prijenosu natrijevih
iona kroz epitelne stanice koje oblažu vanjsku površinu
pleksusa. Natrijevi ioni za sobom vuku veliku količinu
klorovih iona jer pozitivni naboj natrijevih iona privlači
negativni naboj klorida. Međudjelovanjem tih iona pove-
ćava se količina osmotski aktivnoga natrijeva klorida u
cerebrospinalnoj tekućini, što zatim izaziva gotovo trenu-
tačnu osmozu vode kroz membranu, pribavljajući tako
tekućinu za lučenje .
Manje važni prijenosni procesi premještaju male koli-
čine glukoze u cerebrospinalnu tekućinu, a kalijeve i
hidrogenkarbonatne ione iz cerebrospinalne tekućine u
kapilare. Svojstva su cerebrospinalne tekućine, dakle, slje-
deća: osmotski je tlak približno jednak onom u plazmi,

791
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofizi%gija
'J-'~---+-+-- perivaskularni prostor
'-!-J- - - - + - + - - penetrirajuća
krvna žila
_--+_+-_ moždana tkivo
Slika 62-7. Dreniranje perivaskularnih prostora u subarahno idalni
prostor. (Prema Ranson SIN, Clark SL: Anatomy of the Nervaus Sys tem.
Philadelphia.· WB Saunders, 1959.)
koncentracija natrijevih iona također je približno jednaka
onoj u plazmi, koncentracija klorida je oko 15% veća nego
u plazmi, kalijevih iona oko 40% manja, a glukoze oko 30%
manja.
Apsorpcija cerebrospinalne tekućine kroz arahnoi-
dalne resice. Arahnoidalne resice mikroskopski su
prstasti izdanci arahnoidalne membrane, usmjereni kroz
stijenke venskih sinusa prema unutra. Nakupine tih
resica tvore makroskopske strukture nazvane arahnai-
dalne granulacije, koje se vide kako strše u sinuse.
Elektronskomikroskopski je pokazano da endoteine
stanice koje prekrivaju resice imaju mjehurićaste kanale
koji izravno prolaze kroz tijelo stanice. Ti su kanali
dovoljno široki da u vensku krv omogućuju razmjerno
slobodan protok l) cerebrospinalne tekućine, 2) otoplje-
nih molekula bjelančevina, pa čak i 3) čestica veličine
eritrocita i leukocita . .
Perivaskularni prostori i cerebrospinalna tekućina.
Velike arterije i vene mozga leže na njegovoj površini, no
njihovi završetci prodiru prema unutra, noseći sa sobom
sloj pije mater, ovojnice koja prekriva mozak, kako je
prikazano na slici 62-7. Pija je labavo pričvršćena uz
žile, pa između nje i pojedine žile postoji prostor nazvan
perivaskularni prostor. Perivaskularni prostori šire se
uzduž arterija i vena u mozak, sve do kraja arteriola i
venula.
Limfna funkcija perivaskularnih prostora. Slično kao
i u drugim dijelovima tijela, mala količina bjelančevina
otječe iz moždani h kapilara u međustanične prostore
mozga. Budući da u moždanom tkivu nema pravih limfnih
žila, suvišak bjelančevina napušta moždano tkivo tako što
zajedno s tekućinom prolazi kroz perivaskularne prostore
u subarahnoidalne prostore. Kada stignu do subarahnoi-
dalnih prostora, bjelančevine teku s cerebrospinalnom
792
tekućinom i kroz arahnoidalne resice se apsorbiraja u
velike moždane vene. Stoga su perivaskularni prostori,
zapravo, specijalizirani moždani limfni sustav.
Osim tekućine i bjelančevina, perivaskularni prostori
uklanjaju iz mozga i strane čestice. Primjerice, pri infekciji
u mozgu mrtvi leukociti i drugi infekcijski otpad uklanjaju
se kroz perivaskularne prostore.
Tlak cerebrospinalne tekućine
Normalan tlak sustava cerebrospinalne tekućine u čovjeka
koji leži prosječno iznosi 1,3 kPa, iako i u zdrava čovjeka
može iznositi samo 0,7 kPa ili čak 1,9 kPa.
Regulacija tlaka cerebrospinalne tekućine arahnoidalnim
resicama. Normalna brzina stvaranja cerebrospinalne
tekućine uglavnom je gotovo stalna, pa su promjene stva-
ranja tekućine rijetko čimbenik nadzora nad tlakom.
Suprotno tome, arahnoidalne resice djeluju kao zalistci koji
cerebrospinalnoj tekućini i njezinu sadržaju dopuštaju da
lako otječu u krv venskih sinusa, a ne dopuštaju da krv teče
prema natrag, u suprotnom smjeru. To djelovanje zalistaka
obično dopušta cerebrospinalnoj tekućini da počne utjecati
u krv kad je tlak te tekućine oko 0,2 kPa viši od tlaka krvi
u venskim sinusima. Ako tlak cerebrospinalne tekućine
postane još viši, zalistci se još jače otvaraju. U normalnim
se uvjetima tlak cerebrospinalne tekućine gotovo nikada ne
povisi više od nekoliko desetinki kPa iznad tlaka u možda-
nim venskim sinusima.
U nekim bolestima, resice katkad budu blokirane
velikim česticama, fibrozom iIi viškom krvnih stanica, koje
iscure u cerebrospinalnu tekućinu pri bolestima mozga. To
može uzrokovati visoki tlak cerebrospinalne tekućine, što
ćemo opisati u nastavku.
Visoki tlak cerebrospinalne tekućine pri patološkim sta-
njima mozga. Veliki tumor mozga često povisuje tlak cere-
brospinaine tekućine zato što se smanji njezina reapsorpcija
natrag u krv. Kao posljedica toga, tlak cerebrospinalne
tekućine može se povisiti čak do 5 kPa, što je približno
četiri puta više od normalne vrijednosti.
Tlak cerebrospinalne tekućine se uvelike povisi i pri
krvarenju ili infekciji u lubanjskoj šupljini. U oba se slučaja
u cerebrospinalnoj tekućini iznenada pojavi veliki broj eri-
trocita i/ili leukocita, koji mogu začepiti apsorpcijske kana-
liće u arahnoidalnim resicama. Zbog toga se također tlak
cerebrospinalne tekućine katkada povisi na 4 do 6 kPa (oko
četiri puta više od normalne vrijednosti).
Neka se djeca rađaju s visokim tlakom cerebrospinalne
tekućine. To je obično posljedica nenormalno velikog
otpora reapsorpciji tekućine kroz arahnoidalne resice, koji
nastaje zbog premalog broja arahnoidalnih resica ili zbog
poremećenih apsorpcijskih svojstava resica. O tome govo-
rimo poslije, u vezi s hidrocefalusom.
Mjerenje tlaka cerebrospinalne tekućine. Uobičajeni je
postupak mjerenja tlaka cerebrospinalne tekućine jedno-
stavan. Ispitanik leži potpuno vodoravno na boku, tako
da je tlak tekućine u spinaInom kanalu jednak tlaku u
lubanjskoj šupljini. U lumbalni dio spinainoga kanala,
 62. poglavlje Prot ok krvi u mozgu, cerebrospinaina tekućina i moždani metabolizam
ispod donjega kraja kralježnične moždine, uvedemo
posebnu iglu i povežemo je s okomitom staklenom cijevi
koja je na vrhu otvorena. Tekućina iz spinainog kanala
slobodno ulazi u cijev. Ako izmjerena visina stupca teku-
ćine iznad igle iznosi 136 mm, kaže se da je tlak 136 mm
Hp, tj. 1,33 kPa.
Prekid prot jecanja cerebrospinalne tekućin e može uzro-
kovati hidrocefalus. Hidrocefalus znači pretjerano naku-
pljanje vode u lubanjskoj šupljini. To stanje često dijelimo
na komunicirajući i nekomunicirajući hidrocefalus. Pri
komunicirajućem hidrocefalusu tekućina lako otječe iz
sustava komora u subarahnoidalni prostor, a pri nekomu-
nicirajućem hidrocefalusu otjecanje je tekućine iz jedne ili
više komora prekinuto.
Nekomunicirajuću vrstu hidrocefalusa obično uzrokuje
začepljenje Silvijeva akvedukta, što je posljedica njegova
zatvaranja (atrezije) prije rođenja u mnoge novorođen­
čadi, ili opstrukcije zbog tumora mozga u bilo kojoj dobi.
Kako se tekućina stvara ukorioidnom pleksusu dviju
postraničnih i treće komore, veoma se povećava volumen
tih triju komora, zbog čega se mozak stanjuje u tanku
ljusku uz lubanju. Budući da u novorođenčadi kosti
lubanje još nisu srasle, povišeni tlak uzrokuje i oticanje
cijele glave.
Komunicirajuću vrstu hidrocefalusa obično uzrokuje
prekid protoka tekućine u subarahnoidalne prostore oko
bazainih dijelova mozga ili blokada arahnoidalnih resica
kroz koje se tekućina normalno apsorbira u venske sinuse,
pa se tekućina nakuplja izvan mozga i, u manjem opsegu,
unutar komora. Ako se hidrocefalus pojavi u dječjoj dobi
dok se lubanja još može rastegnuti, zbog nakupljene teku-
ćine glava jako otekne i neovisno o dobi može' oštetiti
mozak. Mnoge vrste hidrocefalusa liječe se operativno,
postavljanjem silikonske cjevčice koja povezuje jednu od
moždani h komora s peritonealnom šupljinom gdje se teku-
ćina može apsorbirati u krv.
Zapreka između krvi i cerebrospinal ne t e ku ći ne i
krvno-moždana zapreka
Već smo naglasili da koncentracije nekih važnih sastojaka
cerebrospinalne tekućine nisu iste kao u izvanstaničnoj
tekućini drugdje u tijelu. Štoviše, mnoge velike molekule
teško prelaze iz krvi u cerebrospinalnu tekućinu ili u među­
staničnu tekućinu mozga, iako te tvari lako prolaze u uobi-
čajene međustanične tjelesne tekućine. Stoga kažemo da
između krvi i cerebrospinalne tekućine te između krvi i
moždane tekućine postoje zapreke, nazvane zapreka
izmedu krvi i cerebrospinalne tekućine i krvno-moždana
zapreka.
Zapreke postoje i ukorioidnom pleksusu te u membra-
nama tkivnih kapilara gotovo svih područja moždanog
parenhima; izuzetak su neka područja hipotalamusa,
epi/tza i area postrema, gdje tvari bez teškoća difundiraju
u tkivne prostore. Lakoća difuzije u tim područjima važna
je zato što su u njima osjetni receptori koji reagiraju na
specifične promjene u tjelesnim tekućinama, poput pro-
mjena osmolarnosti i koncentracije glukoze, kao ireceptori
za peptidne hormone koji nadziru osjet žeđi, poput
angiotenzina II. Krvno-moždana zapreka sadrži i posebne
prijenosne molekule koje hormonima, kao što je leptin,
olakšavaju prijenos iz krvi u hipotalamus, gdje se vežu za
posebne receptore koji nadzil;u druge funkcije poput
apetita i aktivnosti simpatičkoga živčanog sustava.
Općenito su zapreka između krvi icerebrospinalne
tekućine i krvno-moždana zapreka veoma propusne za
vodu, ugljikov dioksid, kisik i većinu tvari topljivih u lipi-
dima, kao što su alkohol i anestetici; slabo su propusne za
elektrolite poput natrija, klorida i kalija, a gotovo posve su
nepropusne za bjelančevine plazme i većinu velikih organ-
skih molekula netopljivih u lipidima. Stoga te zapreke često
onemogućuju postizanje učinkovite koncentracije nekih
lijekova u cerebrospinalnoj tekućini ili u parenhimu mozga,
kao što su bjelančevinska protutijela i lijekovi netopljivi u
lipidima.
Slabu propusnost zapreke između krvi icerebrospinalne
tekućine i krvno-moždane zapreke uzrokuje način na koji
su endoteine stanice kapilara moždanoga tkiva međusobno
povezane. Naime, one su povezane tzv. čvrstim spojištima,
što znači da su membrane susjednih endoteinih stanica
tijesno povezane, pa među njima nema širokih pukotina-
stih pora, kao u već i ni ostalih kapilara u tijelu.
M oždani edem
Jedna od najozbiljnijih komplikacija poremećene dinamike
moždane tekući n e je razvoj moždanog edema. Kako je
mozak smješten u kranijalnom prostoru s krutim stijen-
kama, nakupljanje suviška edemske tekućine pritišće krvne
žile te često uzrokuje ozbiljno smanjenje protoka krvi i
razaranje moždanog tkiva.
Ob i čno je uzrok moždanog edema veoma povišen kapi-
larni tlak ili oštećenje kapilarne stijenke što je čini propu-
snom za tekućinu. Čest je uzrok edema jak udarac u glavu
koj i dovodi do potresa mozga, pri kojemu su oštećeni
moždano tkivo i kapilare, tako da kapilarna tekućina otječe
u oštećeno tkivo.
Kada jednom nastane edem mozga, obično se zbog
pozitivne povratne sprege potiču dva začarana kruga:
1. Edem pritišće žile, pa se smanjuje protok krvi i
nastaje ishemija mozga. Ishemija uzrokuje širenje
arteriola, što još više povisuje kapilarni tlak. Povišeni
kapilarni tlak uzrokuje povećanje volumena edemske
tekućine, pa edem postupno postaje sve veći.
2. Zbog smanjenoga moždanoga protoka krvi smanjuje
se i doprema kisika, što povećava propusnost kapi-
lara, pa istječe još više tekućine. Zbog hipoksije se u
stanicama živčanog tkiva zaustavlja i rad natrijskih
crpki, pa te stanice dodatno bubre.
Kada jednom započnu ta dva začarana kruga, potrebne
su krajnje mjere kako bi se spriječilo potpuno razaranje
mozga. Jedna je takva mjera intravenska infuzija koncen-
trirane osmotski aktivne tvari, primjerice koncentrirane
otopine manitola, koja tekućinu osmozom povlači iz mož-
danog tkiva i prekida začarani krug. Druga je mjera brzo
uklanjanje tekućine iz lateralnih moždanih komora ventri-
kularnom punkcijom pomoću igle, što snizuje intracere-
bralni tlak.
793
XI. dio Živčani sustav: C. Motorička i integrativna neurofizi%gija
MOŽDANI METABOLIZAM
Poput drugih tkiva, i mozgu su za metabolizam potrebni
kisik i hranjive tvari. Me đutim, postoje posebnosti mož-
danog metabolizma koje moramo spomenuti.
Ukupni intenzitet moždanog metabolizma i intenzi-
tet metabolizma neurona. U stanju budnosti i mirova-
nja metabolizam mozga Cin! oko 15% ukupnog
metabolizma u tijelu, iako masa mozga iznosi samo 2%
ukupne tjelesne mase. Stoga je u mirovanju moždani
metabolizam po jedinici tkivne mase oko 7,5 puta veći od
prosječnog metabolizma u tkivima koja ne pripadaju živ-
č a nom sustavu.
Većina se tog povećanog metabolizma mozga odnosi
na neurone, a ne na potporno glijalno tkivo. Glavnina
metabolizma u neuronima iskorištava se za prijenos iona
kroz njihove membrane, uglavnom za prijenos natrijevih
i kalcijevih iona kroz živčanu membranu prema van, a
kalijevih iona prema unutra. Svaki put kada neuro nom
prođe akcijski potencijal, ti ioni prolaze kroz membrane,
što povećava potrebu za dodatnim membranskim prije-
nosom kojim će se ponovno uspostaviti uobičajene razlike
koncentracija s obiju strana membrane neurona. Stoga se
tijekom opsežne moždane aktivnosti metabolizam
neurona može povećati čak 100 do 150%.
Posebna potreba mozga za kisikom. U mozgu nema
znatnijeg anaerobnog meta bol izma. Većina tkiva u
tijelu može bez kisika preživjeti nekoliko minuta, a neka
čak i 30 minuta. Tijekom tog vremena tkivne stanice dobi-
vaju energiju procesom anaerobnog metabolizma, što
znači oslobađanje energije djelomičnom razgradnjom
glukoze i glikogena bez njihova vezivanja s kisikom. Tim
se procesom energija dobiva na račun potrošnje golemih
količina glukoze i glikogena, ali održava tkiva na životu.
U mozgu se ne može odigravati opsežan anaerobni
metabolizam. Jedan je od razloga intenzivan metabolizam
neurona, pa većina živčanih aktivnosti svake sekunde
ovisi o dopremi kisika iz krvi. Promatramo li sve te čim­
benike zajedno, možemo razumjeti zašto iznenadni
prekid protoka krvi u mozgu ili iznenadno potpuno
pomanjkanje kisika u krvi mogu uzrokovati nesvjesticu za
5 do 10 sekunda.
U normalnim okolnostima mozak većinu energije
dobiva iz glukoze. U normalnim okolnostima moždane
stanice gotovo svu potrebnu energiju dobivaju iz glukoze
u krvi. Kao što vrijedi za kisik, većina se glukoze iz kapi-
larne krvi doprema iz minute u minutu te iz sekunde u
sekundu, s time što je u glikogenu neurona obično pohra-
njeno toliko glukoze da može poslužiti za opskrbu samo
dvije minute.
794
Posebno je svojstvo dopreme glukoze neuronima to što
njezin prijenos u neurone kroz staničnu membranu ne
ovisi o inzulinu, iako je inzulin prijeko potreban za prije-
nos glukoze u većinu drugih stanica u tijelu. Stoga čak i u
bolesnika koji imaju teški dijabetes i u kojih se inzulin
uopće ne luči glukoza i dalje lako difundira u neurone, što
je sretna okolnost u zaštiti od gubitka mentalnih funkcij a
u osoba s dijabetesom. No, kada dijab e tični bolesnik primi
preveliku dozu inzulina, koncentracija glukoze u krvi
može se smanjiti na izrazito nisku razinu jer se zbog viška
inzulina gotovo sva glukoza iz krvi, umjesto u živčane
stanice, brzo prenese u brojne stanice koje su osjetljive na
inzulin, posebice u mišić ne i jetrene stanice. Kada se to
dogodi, u krvi ne preostane dovoljno glukoze za opskrbu
neurona, pa se mentalne funkcije uvelike poremete.
Pritom bolesnik može zapasti u komu, ali ipak mnogo
č ešće nastaju mentalna neuravnoteženost i psihotični
poremećaji što su sve posljedice predoziranja inzulinom.
Literatura
Ainslie PN, Duffin J: Integ rat ion of cerebrovascu lar CO, reactivity and che-
moreflex control of breathing: mechanisms of regulation, measure-
ment, and interpretation. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol
296:R 1473,2009.
Ba rres BA: The mystery and mag ic of glia: a perspective on t heir roles in
health and disease. Neuron 60:430, 2008.
Chesler M: Reg ul at ion and modulation of pH in the brain. Physiol Rev
83:1 183,2003.
Damkier HH, Brown PD, Praetorius J: Cerebrospinal fluid secretion by the
choroid plexus. Physiol Rev 93:1847,2013.
Du nn KM, Nelson MT: Neurovascular sig naling in t he bra in and the patho-
logical conseq uences of hypertension. Am J Physiol Heart Circ Physiol
306:H1,20 14.
Filosa JA, Iddings JA: Astrocyte regu lation of cerebral vascula r tone. Am J
Physiol Heart Circ Physiol 305:H609, 2013.
Gore JC: Pri nciples and practice of functional MRI of the human brain. J
Clin Invest 112:4, 2003.
Haydon PG, Ca rmign oto G: Astrocyte co ntro l of syna ptic t ransmissio n and
neurovascular co uplin g. Physiol Rev 86:1009, 2006.
ladecola C, Nedergaard M: Glia l regu lation of the ce rebral microvascula-
ture. Nat Neurosci 10:1369,2007.
Iliff JJ, Nedergaard M: ls there acerebral Iymphatic system? Stroke 44(6
Suppil ):593,2013.
Kahle KT, Sima rd JM, Sta ley KJ, et al: Molecular mechani sms of ischem ic
cerebra l edema: role of electroneut ral ion transport. Physiology
(Bethesda) 24:257, 2009.
Pires PW, Dams Ramos CM, Matin N, Dorrance AM: The effects of hyper-
tension on the ce rebral circ ulation. Am J Physio l Hea rt Circ Physiol
304:H 1598,2013.
Sch6nfeld p, Reiser G: Why does brain metabolism not favor burnin g of
fatty acids to provid e energy 7 Reflections on disa dvantag es of t he use
of free fatty acids as fuel for bra in. J Ce reb Blood Flow Metab 33:1493,
2013.
Sloa n SA, Barres BA: Mechanisms of astrocyte development and their
cont ributions to neurodevelopmental disorders. Curr Opin Neurobiol
27C:75,2014.
Sykova E, Nicholson C: Diffusion in brain extracellular space. Physiol Rev
88: 1277,2008.
Fiziologija probavnog sustava
PREGLED TEME
63. Opća načela gastrointestinalne funkcije
- pokretljivost, živčani nadzor i krvni
optok

64. Potiskivanje i miješanje hrane u

probavnom sustavu

65. Sekrecijske funkcije probavnog sustava

66. Probava i apsorpcija u probavnom sustavu
67. Fiziologija gastrointestinalnih poremećaja

Opća načela gastrointestinalne funl(cije -
p o l(re tlj ivo st, živčani nadzor i l(rvni optol(
Probavni sustav neprekidno opskrbljuje organizam
vodom, elektrolitima, vitaminima i hranjivim tvarima, što
zahtjeva 1) gibanje hrane kroz probavni sustav, 2) lučenje
probavnih sokova i probavu hrane, 3) apsorpciju vode,
različitih elektrolita, vitamina i produkata probave, 4)
protok krvi kroz probavne organe kako bi se probavni
proizvodi prenijeli dalje u organizam i 5) nadzor svih tih
funkCija lokalnim, živčanim i hormonskim sustavima.
Na slici 63-1 prikazan je cijeli probavni sustav. Svaki
je njegov dio prilagođen svojim specifičnim funkcijama:
jednostavnom prolasku hrane (poput jednjaka), zatim
njezinoj privremenoj pohrani (poput želudca), ili pak
probavi i apsorpciji (poput tankoga crijeva). U ovom su
poglavlju razmotrena temeljna načela rada cijeloga pro-
bavnog sustava, a u sljedećim poglavljima riječ je o spe-
cifičnim funkcijama njegovih različitih odjeljaka.
OPĆA NAČELA POKRETLJIVOSTI
PROBAVNOGA SUSTAVA
FIZIOLOŠKA GRAĐA
GASTROINTESTINALNE STIJENKE
Na slici 63-2 prikazan je tipičan presjek kroz crijevnu
stijenku i slijed slojeva od vanjske površine prema unutra:
1) seroza, 2) uzdužni mišićni sloj, 3) kružni mišićni sloj, 4)
podsluznica i 5) sluznica. Osim toga, u dubljim slojevima
sluznice leži sloj raštrkanih mišićnih vlakana, muscularis
mucosae. Motoričke funkcije crijeva obavljaju različiti
slojevi glatkoga mišićja.
Opća svojstva i funkcija glatkoga mišićja opisani su u
8. poglavlju, koje bi valjalo ponoviti kao osnovu za slje-
deće dijelove ovoga poglavlja.
Gastrointestinalni glatki mišić djeluje kao sincicij.
Pojedinačne niti glatkoga mišićja gastrOintestinalnog
sustava duge su između 200 i 500 !lm, a promjer im je
između 2 i la !lm. Postavljene su u snopovima koji sadrže
i po 1.000 usporednih vlakana. U uzdužnom mišićnom
sloju ti se snopovi protežu duž crijevnoga sustava, a u
- kružnom mišićnom sloju oko crijeva.
63. p o G L A V L J E
U svakom su snopu mišićne niti električki međusobno
povezane velikim brojem pukotinskih spojišta koja omo-
gućuju gibanje iona od stanice do stanice uz mali otpor.
Stoga električni signali kojima započinju mišićne kontrak-
cije mogu lako putovati unutar snopa od niti do niti, ali
brže uzduž snopa nego poprečno.
Svaki snop niti glatkoga mišića odijeljen je djelomično
od sljedećeg .s nopa rahlim vezivnim tkivom, ali se snopovi
na mnogo mjesta stapaju, tako da je svaki mišićni sloj
zapravo razgranata rešetka snopova glatkoga mišića .
Prema tome, svaki mišićni sloj djeluje kao sincicij, što
znači da akcijski potencijal koji nastane bilo gdje u mišić­
noj masi u načelu putuje u svim smjerovima mišića.
Udaljenost, pak, do koje će dospjeti ovisi o podražljivosti
mišića . Kadšto se zaustavi već nakon nekoliko milimetara,
a katkada prijeđe i više centimetara, pa i cijelu dužinu i
širinu crijeva.
Određeni broj sveza postoji i između uzdužnih i
kružnih mišićnih slojeva, tako da podražaj jednoga od
njih obično izaziva i podraživanje drugog sloja.
Električna aktivnost gastrointestinalnoga
glatkog mišića
Glatki mišić probavnoga sustava pobuđen je gotovo
stalnom spontanom električnom aktivnošću duž mem-
brana mišićnih vlakana. Ta aktivnost pokazuje dvije
temeljne vrste električnih valova: l) spore valove i 2) šiljke,
obje prikazane na slici 63-3. Osim toga, membranski
potencijal mirovanja gastrointestinalnoga glatkog mišića
može poprimiti različite vrijednosti, što također može
imati važne kontrolne učinke u motoričkoj aktivnosti pro-
bavnoga sustava.
Spori valovi. Većina gastrointestinalnih kontrakcija
odvija se ritmično, a ritam je uglavnom zadan frekvenci-
jom tzv. sporih valova u membranskom potencijalu glat-
koga mišića. Ti valovi, prikazani na slici 63-3, nisu akcijski
potencijali nego spore, valovite promjene membranskog
potencijala mirovanja. Njihov potencijal obično iznosi
između 5 i 15 mV, a frekvencija u različitim dijelovima
ljudskoga probavnog sustava iznosi između 3 i 12 u minuti
797
XII. dio Fiziologija probavnog sustava

šiljci
~
o
~ -10 . U~10larizacija
:::- -20 spon

;~o~.
nl
zaušna žlijezda -1----""'':- :5' - 30
e
2o -40 r, ~ podraživanje
žlijezde slinovnice -~=t==:j:::p::;§l Q. - 50 ~ 1. noradrenalinom
:ii I~---v-~ , y 2. simpatikusom
~ -60 mirovanje podraživanje ~

] -70 1. rastezanjem ---

2. acetilkolinom hiperpolarizacija
E
al 3. parasimpatikusom
2
o 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Sekunde

Slika 63-3. Membranski potencijali u crijevnom glatkom miš i ćju. Valja

jetra +----J4-I-
-;'--iH---t- želudac uoč it i
da postoje spori va lovi, šiljasti potencijali, potpuna depolarizacija i
žučni mjehur-r--+~Io.....d" hiperpolarizacija, a sve se te pojave mogu u crijevu naći u razl i č itim fizio-
:H-+--t- gušterača
dva naesn ik-l---t---j,""",,:::+ loškim stanj ima.

poprečni dio jejunum

debelog crijeva ---J.'--+-*~'-:-
iH---\--silazni dio
uzlazni dio
debelog
Ne znamo još točan uzrok sporih valova, iako se čini
debelog crijeva
crijeva da ih uzrokuju složene međureakcije stanica glatkoga
i/eum mišića i specijaliziranih stanica koje se nazivaju Cajalovim

"-.L:::.-c----+ -anus intersticijskim stanicama; za njih se drži da djeluju kao

električni predvodnici glatkomišićnih stanica. Te se inter-
sticijske stanice međusobno umrežuju, a umetnute su
Slika 63-1. Probavni sustav.
između slojeva glatkoga mišića, s čijim stanicama tvore
dodirna mjesta slična sinapsarna. Cajalove intersticijske
stanice ritmično mijenjaju svoj membranski potencijal, jer
imaju posebne ionske kanale koji se otvaraju u pravilnim
razmacima stvarajući predvodničke struje koje teku u
stanicu i koje mogu izazvati sporovaInu aktivnost.
Sami po sebi spori valovi obično ne izazivaju mišićnu
kontrakciju u većem dijelu probavnoga sustava, osim
museu/aris možda u želudcu. Umjesto toga, oni uglavnom potiču
mucosae pojavu povremenih šiljastih potencijala, koji onda izazi-
sluznica vaju mišićnu kontrakciju.
epitelna
obloga Šiljasti potencijali. Šiljasti su potencijali pravi akcijski
sluznična potencijali. Nastaju automatski, kada membranski poten-
žlijezda
cijal mirovanja gastrointestinalnoga glatkog mišića
postane pozitivniji od otprilike -40 mV (normalni je
membranski potencijal mirovanja crijevnih glatkih mišić ­
nih vlakana između -50 i -60 mV). Na slici 63-3 valja
uočiti da se šiljasti potencijali pojavljuju svaki put kada
podsluznična žlijezda spori valovi privremeno postanu pozitivniji od -40 mV
Što je potencijal sporih valova viši, to je veća frekvencija
Slika 63-2. Ti p i čan presjek crijeva. šiljastih potencijala, koja obično iznosi od l do 10 šiljaka
u sekundi. Šiljasti potencijali u gastrointestinalnom
mišićju traju 10 do 40 puta dulje od akcijskih potencijala
u debelim živčanim vlaknima, tj. svaki traje 10 do 20
- oko 3 u tijelu želudca, čak 12 u dvanaesniku, a 8 ili 9 u milisekunda.
završnom dijelu ileuma. U skladu s time, ritam kontrak- Druga važna razlika između akcijskih potencijala glat-
cija tijela želudca, dvanaesnika i ileuma iznosi otprilike 3 koga gastrointestinalnog mišića i onih u živčanim vla-
kontrakcije u minuti, 12 u minuti odnosno 8 do 9 u Imima jest način njihova stvaranja. U živčanim vlaknima
minuti. akcijski su potencijali gotovo isključivo uzrokovani brzim

798
 63. poglavlje Opća načela gastrointestinalne funkcije - pokretljivost,
ulaskom natrijevih iona kroz natrijske kanale u unutraš-
njost vlakna. U gastrointestinalnim glatkim mišićnim vla-
knima kanali koji sudjeluju u stvaranju akcijskih
potencijala prilično se razlikuju. Naime, oni dopuštaju
ulazak posebno velikom broju kalcijevih iona zajedno s
manjim brojem natrijevih iona, pa se stoga zovu kalcij-
sko-natrijski kanali. Ti se kanali otvaraju i zatvaraju
mnogo sporije od brzih natrijskih kanala u debelim živ-
čanim vlaknima. Ta sporost kalcijsko-natrijskih kanala
omogućuje dugo trajanje akcijskih potencijala. Osim
toga, kao što ćemo uskoro opisati, pomak velikih količina
kalcijevih iona u mišićno vlakno za vrijeme akcijskog
potencijala posebice je važan pri izazivanju kontrakcije
crijevnoga glatkog mišića.
Promjene napona membranskoga potencijala miro-
vanja. Osim veličine napona sporih valova i šiljastih
potencijala, mijenjati se može i razina napona membran-
skog potencijala mirovanja. U normalnim uvjetima
membranski potencijal mirovanja iznosi prosječno oko
- 56 mV, ali tu vrijednost mogu promijeniti brojni čim­
benici. Kada potencijal postane manje negativan, što se
naziva depolarizacijom membrane, mišić no vlakno
postane podražljivije. Postane li potencijal negativniji,
što se naziva hiperpolarizacijom, vlakno postane manje
podražljivo.
Čimbenici koji depolariziraju membranu, tj. čine je
podražljivijom jesu: 1) rastezanje mišića, 2) podraživanje
acetilkolinom oslobođenim iz završetaka parasimpatičkih
živaca i 3) podraživanje putem nekoliko specifičnih gastro-
intestinalnih hormona.
Važni čimbenici koji čine membranski potencijal nega-
tivnijim, tj . hiperpolariziraju membranu i smanjuju
podražljivost mišićnih vlakana su: 1) učinak noradrena-
lina i adrenalina na membrane vlakana i 2) podraživanje
simpatičkih živaca koji na svojim krajevima luče uglav-
nom noradrenalin.
Ulazak kalcijevih iona uzrokuje kontrakciju glatkog
mišića. Kontrakcija glatkoga mišića nastaje kao odgovor
na ulazak kalcijevih iona u mišićno vlakno. Kao što smo
objasnili u 8. poglavlju, djelujući putem kalmodulinskoga
kontrolnog mehanizma, kalcijevi ioni aktiviraju miozin-
ske niti u vlaknima, stvarajući privlačne sile između njih
i aktinskih niti, zbog čega se mišić kontrahira.
Spori valovi ne djeluju na ulazak kalcijevih iona u
glatka mišićna vlakna nego djeluju samo na ulazak natri-
jevih iona. Stoga spori valovi, sami po sebi, obično ne
izazivaju mišićnu kontrakciju, već ona nastaje u vrijeme
šiljastih potencijala na vršcima sporih valova, kada znatne
količine kalcijevih iona ulaze u vlakna i izazivaju glavninu
kontrakcije.
Tonična kontrakcija nekih gastrointestinalnih gla-
tkih mišića.Neki glatki mišići probavnog sustava
živčani nadzor i krvni optok
pokazuju toničnu kontrakciju, koja se može pojavljivati uz
ritmične kontrakcije ili samostalno. Tonična je kontrak-
cija trajna i nije vezana uz osnovni električni ritam sporih
valova, a često traje minutama pa i satima. Tonična kon-
trakcija često poveća ili smanji svoju jakost, ali unatoč
tome traje dalje.
Tonične kontrakcije katkad uzrokuju nizovi trajnih,
ponavljanih šiljastih potencijala - što je veća njihova fre-
kvencija, jača je mišićna kontrakcija. U drugim prilikama
toničnu kontrakciju uzrokuju hormoni ili drugi čimbenici
koji izazivaju trajnu djelomičnudepolarizaciju membrane
glatkoga mišića bez izazivanja akcijskih potencijala. Treći
je uzrok toničnim kontrakcijama neprekidan ulazak kal-
cijevih iona u stanicu koji nije povezan s promjenama
membranskog potencijala. Pojedinosti tih mehanizama
još nisu razjašnjene.
ŽiVČANI NADZOR GASTROINTESTINALNE
FUNKCIJE - CRIJEVNI ŽiVČANI SUSTAV
Probavni su.stav ima vlastiti unutarnji živčani sustav, koji
se zove crijevni živčani sustav. On se u cijelosti nalazi u
stijenci crijeva, počinje u jednjaku i proteže se sve do
anusa. U crijevnom živčanom sustavu ima oko 100 mili-
juna neurona, gotovo točno onoliko koliko i u cijeloj kra-
lježničnoj moždini. Taj vrlo razvijeni crijevni živčani
sustav naročito je važan za upravljanje gibanjem probav-
noga sustava i njegovim lučenjem .
Glavnina crijevnoga živčanog sustava sastoji se od
dvaju spletova, koji su prikazani na slici 63-4: 1) vanjski
splet koji leži između uzduž noga i kružnoga mišićnog
sloja i zove se mijenterični splet ili Auerbachov splet i 2)
unutarnji splet koji leži u podsluznici, a zove se podslu-
znični splet ili Meissnerov splet. Živčane sveze unutar i
između tih spletova također su prikazane na slici 63-4.
Mijenterični splet uglavnom nadzire pokrete probav-
noga sustava, a podsluznični pretežno njegovo lučenje i
lokalni krvni protok.
Na slici 63-4 valja posebice uočiti izvancrijevna sim-
patička i parasimpatička vlakna koja su povezana s mijen-
teričnim i s podsluzničnim spletom. Iako crijevni živčani
sustav može djelovati neovisno od tih izvancrijevnih
živaca, parasimpatičko i simpatičko podraživanje može
snažno pojačati ili obuzdati gastrointestinalne funkcije,
što je opisano u daljnjem tekstu.
Na slici 63-4 prikazani su i senzorički živčani završetci
koji polaze iz gastrointestinalnog epitela ili crijevne sti-
jenke te šalju aferentna vlakna u oba crijevna spleta, ali i
1) u prevertebralne ganglije simpatičkoga živčanog
sustava, 2) u kralježničnu moždinu i 3) vagusima sve do
moždanoga debla. Ti osjetni živci mogu izazvati lokalne
reflekse u samoj crijevnoj stijenci, a putem prevertebral-
nih ganglija ili bazainih dijelova mozga i druge reflekse
povezane s crijevom.
799
XII. dio Fiziologija probavnog sustava

simpatikus parasimpatikus
u prevertebralne '---c::,=-=~.--=-,--=--'
ganglije, (uglavnom postganglijski) (preganglijskil
kralježničnu moždinu
i možda deblo

l
y~ }Podsluznični
. 1 I 'p'et

},p;",
Slika 63-4. L i včan i nadzor crijevne stijen ke. Prikazan i su 1) mijenterični i podsluznični splet (crna vlakna) , 2) izvancrijevna kontrola t ih spletova simpat ič'
kim i parasimpatičkim živčanim sustavom (crvena vlakna) te 3) osjetna vlakna koja idu od luminai nog epitela i crijevne stijenke na crijevne spletove, a
odande u prevertebralne ganglije kralježnične moždine i izravno u kraljež ničn u moždinu i moždano deblo (utkana vlakna).

Za razliku od mijenteričnoga spleta, podsluznični splet

RAZLIKE IZMEĐU MIJENTERIČNOGA I
PODSLUZNIČNOGA SPLETA
Mijenterični splet uglavnom se sastoji od ravnih lanaca
brojnih međusobno povezanih neuro na koji se protežu
cijelom dužinom probavnog sustava, Jedan odsječak
takvog lanca prikazuje slika 63-4.
Budući da se mijenterični splet proteže uzduž crijevne
stijenke i leži između, uzdužnoga i kružnoga crijevnog
mišića, on uglavnom upravlja mišićnom aktivnošću koja
se odvija uzduž crijeva , Nakon što se taj splet podraži,
njegovi su glavni učinci: l) jačanje tonične kontrakcije, ili
»tonusa« crijevne stijenke, 2) pojačanje intenziteta ritmič­
nih kontrakcija, 3) lagano povećanje učestalosti ritmičnih
kontrakcija i 4) povećanje brzine provođenja ekscitacij-
skih valova uzduž crijevne stijenke, što ubrzava gibanje
peristaltičnih valova.
Mijenterični splet se ne smije smatrati samo ekscitacij-
skim, jer su neki njegovi neuroni inhibicijski. Završetci
njihovih vlakana luče inhibicijski živčani prijenosnik,
možda vazoaktivni intestinaini polipeptid ili kakav drugi
inhibicijski peptid. Proizvedeni inhibicijski signali vrlo su
važni jer inhibiraju mišićje nekih crijevnih sfinktera koji
inače usporavaju prijelaz hrane iz jednoga dijela crijeva u
drugi. Ovamo pripada pilorični sfinkter, koji kontrolira
pražnjenje želudca u dvanaesnik i sfinkter ileocekalnoga
zalistka, koji prilagođava pražnjenje sadržaja tankog
crijeva u slijepo crijevo,
pretežno nadzire funkcije unutarnjega dijela stijenke svih
pojedinih malih odsječaka crijeva. Primjerice, brojni
osjetni signali nastaju u gastrointestinalnom epitelu, a
potom se integriraju u podsluzničnom spletu te pomažu
kontrolirati lokalno crijevno lučenje, lokalnu apsorpciju i
lokalnu kontrakciju podsluzničnoga mišićja, koja tada
različitim intenzitetom nabire sluznicu probavnog
sustava.
VRSTE ŽiVČANIH PRIJENOSNIKA KOJE
LUČE CRIJEVNI NEURONI
Pokušavajući bolje shvatiti brojne funkcije crijevnoga
živčanog sustava, istraživači su otkrili desetak ili više
različitih tvari koje djeluju kao živčani prijenosnici što
ih luče živčani završetci različitih crijevnih neurona, a
to su: l) acetilkolin, 2) noradrenalin, 3) adenozin-trifos-
fat, 4) serotonin, 5) dopamin, 6) kolecistokinin, 7) tvar P,
8) vazoaktivni intestinaini polipeptid, 9) somatostatin,
10) leu-encefalin, ll) met-encefalin i 12) bombezin.
Specifične funkcije većine njih zasad nisu dostatno
poznate da bi se o njima moglo više govoriti. Ipak, ista-
lmimo sljedeće.
Acetilkolin najčešće potiče gastrointestinainu aktiv-
nost, a noradrenalin je gotovo uvijek inhibira. To vrijedi
i za adrenalin, koji u probavni sustav dospijeva uglavnom
krvlju nakon što ga u krvni optok izluči srž nadbubrežnih

800
 63. poglavlje Opća načela gastrointestinalne funkcije - pokretljivost, živčani nadzor i krvni optok
žlijezda. Ostali navedeni prijenosnici mješavina su eksci-
tacijskih i inhibicijskih čimbenika; o nekima od njih
raspravljat ćemo u 64. poglavlju.
Autonomni nadzor probavnog sustava
Parasimpatičko podraživanje povećava aktivnost cri-
jevnoga živčanog sustava. Opskrba crijeva parasimpa-
tičkim vlaknima dijeli se na kranijalni i sakralni dio, što
je opisano u 61. poglavlju.
Osim nekoliko parasimpatičkih vlakana za usta i ždri-
jelne dijelove probavnog sustava, kranijalna parasimpa-
tička živčana vlakna nalaze se gotovo isključivo u vagusnim
živcima. Ta vlakna obilno inerviraju jednjak, želudac i
gušteraču, a nešto manje obilno crijeva, i to do kraja prve
polovice debeloga crijeva.
Sakralni parasimpatikus potječe od drugoga, trećega i
četvrtoga sakralnog segmenta kralježnične moždine, a
putem zdjeličnih živaca odlazi u distalnu polovicu debelog
crijeva sve do anusa. Sigmoidni, rektalni i anaini dijelovi
debelog crijeva opskrbljeni su para simpatički m vlaknima
mnogo bolje od ostalih dijelova crijeva. Ta vlakna imaju
posebnu funkciju u refleksima defekacije, koji su opisani
u 64. poglavlju.
Postganglijski neuroni parasimpatičkog sustava smje-
šteni su uglavnom u mijenteričnom ipodsluzničnom
spletu. Podraživanje tih parasimpatičkih živaca izaziva
opće povećanje aktivnosti cijeloga crijevnoga živčanog
sustava, što pak potiče aktivnost većine probavnih
funkCija.
Simpatičko podraživanje obično inhibira aktivnost
probavnog sustava. Simpatička vlakna za probavni
sustav potječu iz kralježnične moždine, između segme-
nata TS i L2. Nakon što napuste kralježničnu moždinu,
većina preganglijskih vlakana koja inerviraju crijevo ulazi
u simpatičke lance koji se pružaju lateralno uz kraljež-
ničnu moždinu. Mnoga od tih vlakana prolaze kroz te
lance i dolaze do perifernih ganglija, kao što su celijačni
ganglij i različiti mezenterični gangliji. Ondje su smještena
tijela većine postganglijskih simpatičkih neurona od kojih
se postganglijska vlakna postganglijskim simpatičkim
živcima šire u sve dijelove crijeva. Simpatikus inervira sve
dijelove probavnog sustava podjednako, a ne u većoj mjeri
one koji se nalaze više oralno ili više anaino, kao što čini
parasimpatikus. Završetci simpatičkih živaca luče uglav-
nom noradrenalin.
Općenito, podraživanje simpatičkoga živčanog sustava
obuzdava aktivnost probavnog sustava, izazivajući brojne
učinke suprotne učincima parasimpatičkog sustava.
Djeluje na dva različita načina: l) u manjoj mjeri izravnim
inhibicijskim učinkom noradrenalina na glatki mišić (izu-
zevši muscularis mucosae, koji eks citira) i 2) u većoj mjeri
inhibicijskim učinkom noradrenalina na neurone cijeloga
- crijevnoga živčanog sustava.
Snažno podraživanje simpatičkog sustava može toliko
zakočiticrijevnu motoriku da se gibanje hrane kroz pro-
bavni sustav doslovno zaustavi.
Aferentna osjetna živčana vlakna iz crijeva
Crijevo inerviraju mnoga aferentna osjetna živčana
vlakna. Neka od tih vlakana imaju stanična tijela u samome
crijevnom živčanom sustavu, a druga u ganglijima dorzaI-
noga korijena kralježnične moždine. Ti se živci mogu
podražiti: l) nadraživanjem crijevne sluznice, 2) jakim
rastezanjem crijeva ili 3) n azočnošću specifičnih kemij-
skih tvari u crijevu. Signali što se prenose tim vlaknima
mogu podražiti ili, u drugim prilikama, obuzdati gibanje
ili lučenje iz crijeva.
Osim toga, drugi osjetni signali iz crijeva odlaze u
mnoga područja kralježnične moždine, pa čak i u moždano
deblo. Primjerice, u vagusnim živcima je 80% živčanih
vlakana aferentno, a ne eferentno. Ta aferentna vlakna
prenose osjetne signale iz probavnoga sustava u produ-
ženu moždinu. Ona potom započinje vagusne refleksne
signale koji . se vraćaju u probavni sustav gdje nadziru
mnoge njegove funkcije .
Gastrointestinalni refleksi
Anatomsko ustrojstvo crijevnoga Zlvcanog sustava i
njegove sveze sa simpatičkim i parasimpatičkim sustavom
omogućuju tri različite vrste gastrointestinalnih refleksa
bitnih za gastrointestinalni nadzor:
1. Refleksi što se sasvim odvijaju unutar crijevnoga živ-
čanog sustava. Tu pripadaju refleksi koji u probav-
nom sustavu nadziru glavninu lučenja, peristaltiku,
kontrakciju miješanja, lokalne inhibicijske učinke itd.
2. Refleksi koji iz crijeva idu u prevertebralne simpa-
tičke ganglije i natrag u probavni sustav. Ti refleksi
prenose signale na velike udaljenosti u druga pod-
ručja probavnoga sustava, primjerice signale iz
želudca koji uzrokuju pražnjenje debelog crijeva
(gastrokolični refleks), signale iz debelog i tankog
crijeva što koče želučanu pokretljivost i lučenje
(enterogastrični refleks) i reflekse iz debelog crijeva
koji sprječavaju pražnjenje ile uma u debelo crijevo
(kolonoilealni refleks) .
3. Refleksi koji iz crijeva idu u kralježničnu moždinu ili
moždano deblo i natrag u probavni sustav. Oni
posebice uključuju: l) reflekse iz želudca i dvanae-
snika u moždano deblo i natrag u želudac putem
vagusnih živaca; ti refleksi nadziru želučanu moto-
riku i lučenje; 2) bolne reflekse, kOji uzrokuju opće
kočenje u cijelom probavnom sustavu i 3) defeka-
cijske reflekse koji odlaze iz debelog crijeva i
rektuma do kralježnič ne moždine i natrag te izazi-
vaju snažne kontrakcij e debelog crijeva, rektuma i
abdomena potrebne za defekaciju.
801
XII. dio Fiziologija probavnog sustava

kontrahira žučni mjehur, čime se žuč istiskuje u tanko

HORMONSKI NADZOR
GASTROINTESTINALNE POKRETLJIVOSTI
Hormoni probavnog sustava oslobađaju se u portaInu cir-
kulaciju i obavljaju fiziološke aktivnosti na ciljnim stani-
cama na kojima su specifični hormonski receptori. Učinci
hormona prisutni su čak i onda kada su sve živčane veze
između mjesta oslobađanja i mjesta djelovanja presječene.
Tablica 63-1 sažeto prikazuje djelovanje svakog probav-
nog hormona, kao i podražaje za njihovo lučenje te mjesta
na kojima se oni izlučuju.
U 65. poglavlju raspravljat ćemo o iznimnoj važnosti
nekoliko hormona koji kontroliraju lučenje u probavnom
sustavu. Većina tih hormona utječe i na pokretljivost
nekih dijelova probavnog sustava. Premda su učinci na
pokretljivost obično manje važni od učinaka na lučenje,
navodimo neke od važnijih hormona.
Gastrin luče G-stanice želučanoga antruma kao
odgovor na podražaje povezane s uzimanjem hrane,
poput rastezanja želudca, dijelova bjelančevinskih mole-
kula ipeptida koji oslobadagastrin, što ga oslobađaju živci
u želučanoj sluznici za vrijeme vagusnoga podraživanja.
Glavna su djelovanja gastrina l) poticanje lučenja kiseline
u želudcu i 2) poticanje rasta želučane sluznice.
Kolecistokinin (CCK) luče stanice »1« u sluznici dva-
naesnika i jejunuma, uglavnom kao odgovor na prisut-
nost u crijevnom sadržaju razgradnih proizvoda masti,
masnih kiselina i monoglicerida. Taj hormon snažno
crijevo, gdje ima važnu ulogu pri emulgaciji masnoća,
tako da se one mogu razgraditi i apsorbirati. CCK usto
umjereno koči pokretljivost želudca. Prema tome, kad taj
hormon izazove pražnjenje žučnoga mjehura, on isto-
dobno uspori izlaženje hrane iz želudca, čime ostaje više
vremena za probavu masti u gornjim dijelovima probav-
noga sustava. CCK smanjuje i apetit podraživanjem osjet-
nih aferentnih živčanih vlakana u dvanaesniku, pa
sprječava pretjerano uzimanje hrane tijekom obroka; ta
vlakna zatim odašilju vagusnim živcima signale kojima
inhibiraju centre za hranjenje u mozgu, što je opisano u
72. poglavlju.
Sekretin, prvi otkriveni gastrointestinalni hormon, luče
S-stanice u sluznici dvanaesnika kao odgovor na izlaženje
kroz pilorus u dvanaesnik kiseloga želučanog soka iz
želudca. On blago djeluje na pokretljivost probavnoga
sustava te potiče lučenje hidrogenkarbonata iz gušterače,
koji potom pridonosi neutralizaciji kiseline u tankome
crijevu.
Inzulinotropni hormon ovisan o glukozi, poznat kao
želučani inhibicijski peptid (GIP, prema engl. gastric inhi-
bitory pep tide) luči sluznica gornjega dijela tankoga
crijeva, uglavnom kao odgovor na masne kiseline i ami-
nokiseline, a u manjoj mjeri i na ugljikohidrate. Umjereno
smanjuje motoričku aktivnost želudca i time usporava
pražnjenje želučanog sadržaja u dvanaesnik kad je gornji
dio tankoga crijeva već pretrpan proizvodima hrane.

Tablica 63-1. Djelovanje probavnih hormona, podražaji za njihovo izlučivanje i mjesto izlučivanja

Hormon Podražaj za izlučivanje Mjesto izlučivanja Djelovanje

gastrin bjelančevine G-stanice antruma, potiče
rastezanje dvanaesnika ijejunuma izlučivanje želučane kiseline
živci ' rast sluznice
(kiseUne koče oslobađanje)
kolecistokinin bjelančevine l-stanice dvanaesnika, potiče
masti jejunuma i ileuma izlučivanjeenzima gušterače
kiseline izlučivanjehidrogenkarbonata iz gušterače
kontrakciju žučnog mjehura
rast egzokrinog dijela gušterače
koči
pražnjenje želudca
sekretin kiseline S-stanice dvanaesnika, potiče
masti jejunuma i ileuma izlučivanje pepsina
izlučivanje hidrogenkarbonata iz gušterače
izlučivanje hidrogenkarbonata putem žuči
rast egzokrinog dijela gušterače
koči
izlučivanje želučane kiseline
želučani bjelančevine K-stanice dvanaesnika potiče
inhibicijski masti ijejunuma oslobađanje inzulina
peptid ugljikohidrati koči
izlučivanje želučane kiseline
motilin masti M-stanice dvanaesnika potiče
kiseline ijejunuma pokretljivost želudca
živci pokretljivost crijeva

802
 63. poglavlje Opća načela
Inzulinotropni hormon ovisan o glukozi potiče lučenje
inzulina čak i kad su njegove razine u krvi niže od onih
koje koče pokretljivost želudca.
Motilin u gladovanju luče želudac i gornji dio dvanae-
snika, a jedina mu je poznata funkcija pojačanje kretnji
probavnoga sustava. Motilin se oslobađa ciklično te potiče
valove gastrointestinalnih kretnji koji se nazivaju interdi-
gestivni mioelektrični kompleksi. U osobe koja gladuje, oni
prolaze želudcem i tankim crijevom svakih 90 minuta.
Poslije unosa hrane, lučenje se motilina koči mehaniz-
mima koji još nisu dobro poznati.
VRSTE FUNKCIONALNIH KRETNJI U
PROBAVNOM SUSTAVU
U probavnom sustavu susrećemo dvije vrste kretnji: l)
propulzivne kretnje koje čine da se hrana potiskuje prema
naprijed brzinom podobnom za probavu i apsorpciju i 2)
kretnje miješanja, kojima se neprestano i temeljito miješa
crijevni sadržaj .
PROPULZIVNE KRETNJE - PERISTALTIKA
Temeljna je propulzivna kretnja probavnog sustava peri-
staltika, koja je prikazana na slici 63-5. Oko crijeva se
pojavljuje prstenasta kontrakcija koja se pomiče prema
naprijed. Slično se događa ako prste obavijemo i stisnemo
oko tanke rastegnute cijevi te ih pomičemo niz cijev.
Sadržaj koji se nalazi ispred prstenaste kontrakcije
pomicat će se prema naprijed.
Peristaltika je urođeno svojstvo mnogih cijevi građenih
od sincicijskoga glatkog mišićja. Stoga podražaj u bilo
kojem dijelu crijeva može izazvati prstenastu kontrakciju
kružnoga mišića koja se širi uzduž crijeva. (Peristaltika se
također pojavljuje u žuč nim vodovima, izvodnim kana-
lima žlijezda, mokraćovodima i mnogim tjelesnim cjeva-
stim strukturama građenim a od glatkoga mišićja.)
Najčešći podražaj za peristaltiku jest rastezanje crijeva.
Dakle, nakupljanje veće količine hrane na nekome mjestu
u crijevu izazvat će rastezanje crijevne stijenke, što će
podražiti crijevni živčani sustav. To će pak izazvati kon-
trakciju crijeva 2 do 3 cm oralno od tog mjesta, pa će se
peristaltična kontrakcija
predvodnički val proširenja
početak
nakon 5 sekunda
Slika 63-5. Peristalt ika.
gastrointestinalne funkcije - pokretljivost, živčani nadzor i krvni optok
pojaviti prstenasta kontrakcija koja će z apočeti peristal-
tično gibanje. Drugi podražaji kOji mogu započeti peri-
staltiku jesu kemijski ili fizički nadražaj epitela što oblaže
unutrašnjost crijeva. Jaku peristaltiku izazivaju i snažni
parasimpatički živčani signali koji stižu u crijevo.
Funkcija mijenteričnog spleta pri peristaltici. U dije-
lovima probavnog sustava s prirođenim nedostatkom
mijenteričnog spleta peristaltika je vrlo slaba ili je uopće
nema. Također, ona je u cijelome crijevu izrazito poti-
snuta ili čak posve izostaje u osoba koje su dobile atropin
kako bi se paralizirali kolinergični živčani završetci mijen-
teričnog spleta. Prema tome, za učinkovitu peristaltiku
potreban je aktivan mijenterični splet.
Peristaltični valovi usmjereni su prema anusu uz
nizvodu receptivnu relaksaciju - »zakon crijeva«.
Teorijski, peristaltika se od podraženoga mjesta može
širiti u bilo kojem smjeru, ali u oralnom smjeru (prema
ustima) ona obično brzo nestaje, a u smjeru prema anusu
prevaljuje mnogo dulji put. Pravi uzrok te peristaltične
usmjerenos~i nikada nije točno utvrđen, premda je vjero-
jatno posljedica »polariziranosti« samog mijenteričnoga
spleta u smjeru anusa. To možemo ovako objasniti.
Kada se dio crijevnoga sustava podraži rastezanjem, pa
započne peristaltika, kontrakcijski prsten koji će je pobu-
diti normalno se pojavljuje oralno od rastegnutog mjesta.
Prsten se zatim giba prema tom rastegnutom dijelu, gura-
jući crijevni sadržaj 5 do 10 centimetara u anainom smjeru
prije nego što nestane. Istodobno, crijevo se katkad relak-
sira nekoliko centimetara nizvodno prema anusu, što
n'azivamo »receptivnom relaksacijom«. Ona olakšava
potiskivanje hrane u anainom, a ne u oralnom smjeru.
Tog složenog obrasca događanja nema bez mijenterič­
nog spleta. Zato se ta zbivanja zovu mijenterični refleks ili
peristaltični refleks. Peristaltični refleks, zajedno s gibanjem
peristaltike u smjeru anusa, naziva se »zakonom crijeva«.
KRETNJE MIJEŠANJA
Kretnje miješanja razlikuju se u različitim dijelovima pro-
bavnoga sustava. U nekim područjima glavninu miješanja
uzrokuju same peristaltične kontrakcije. To je posebice
izraženo onda kada neki sfinkter zaustavi napredovanje
crijevnog sadržaja, pa peristaltični val ne može taj sadržaj
potisnuti dalje nego ga samo mućka. U drugim se prili-
kama na svakih nekoliko centimetara crijevne stijenke
pojavljuju povremene lokalne konstrikcijske kontrakcije.
One obično traju tek 5 do 30 sekunda, a onda se nove
pojavljuju na drugim mjestima, »sjeckajući« i »cjepka-
jući« tako crijevni sadržaj čas ovdje, čas ondje. U različi­
tim dijelovima probavnoga sustava te se peristaltične
kretnje i stezanja prilagođuju tako da se hrana primjereno
potiskuje i miješa onako kako je za svaki dio sustava
opisano u 64. poglavlju.
803
XII. dio Fiziologija probavnog sustava
KRVNI OPTOK U PROBAVNOM SUSTAVU
- SPLANHNIČNI KRVNI OPTOK
Krvne žile u probavnom sustavu dio su većega sustava
koji se zove krvni optok u utrobi (splanhnična cirkulacija),
kako je prikazano na slici 63-6. On uključuje protjecanje
krvi kroz crijeva, ali i kroz slezenu, gušteraču i jetru.
Sustav je ustrojen tako da sva krv koja prolazi kroz crijeva,
slezenu i gušteraču zatim odlazi izravno u jetru putem
portalne vene. U jetri krv prolazi kroz milijune malih jetre-
nih sinusa i napušta jetru jetrenim venama, koje se ulije-
vaju u šuplju venu što pripada sistemnom krvnom optoku.
Taj tok krvi kroz jetru, prije ulijevanja u šuplju venu,
omogućuje retikuloendotelnim stanicama, što oblažu
jetrene sinuse, uklanjanje bakterija i drugih čestica koje bi
iz probavnoga sustava mogle dospjeti u krv. Tako te
stanice sprječavaju izravno prodiranje potencijalno
štetnih čimbenika u ostale dijelove organizma.
U portainu venu i u jetrene sinus e dospijevaju nemasni
sastojci hrane topljivi u vodi (poput ugljikohidrata i bje-
lančevina), koji se apsorbiraju iz crijeva. Retikuloendotelne
stanice i glavne jetrene stanice (hepatociti) privremeno
uskladište oko pola do tri četvrtine apsorbiranih hranjivih
sastojaka. U jetrenim stanicama odvija se i velik dio kemij-
ske intermedijarne obrade hranjivih sastojaka. Te hranid-
bene funkcije jetre opisane su u poglavljima 68. do 72.
Masti koje se apsorbiraju iz crijeva gotovo uopće ne
odlaze u krv portalne vene nego se apsorbiraju u crijevne
limfne vodove, odakle se torakalnim duktusom odvode u
sistemnu cirkulaciju, zaobilazeći jetru.
kapilara
Slika 63-6. Krvni optok u području utrobe.
804
ANATOMIJA GASTROINTESTINALNE
OPSKRBE KRVLJU
Na slici 63-7 prikazan je opći ustroj crijevne opskrbe
arterijskom krvlju, uključujući gornju i donju mezente-
ričnu arteriju, koje svojim ograncima u obliku lukova
dovode krv stijenci tankoga i debelog crijeva. Nije prika-
zana celijačna arterija koja na sličan način opskrbljuje
želudac.
Na mjestima ulaska u crijevnu stijenku arterije se
granaju, šaljući manje ogranke koji obuhvaćaju crijevo s
obiju strana tako da im se krajevi susreću na strani suprot-
noj od hvatišta mezenterija. Od kružnih ogranaka odlaze
još manje arterije, koje prodiru u crijevnu stijenku i
granaju se 1) uzduž mišićnih snopova, 2) u crijevne resice
i 3) u podsluznične arterije koje teku ispod epitela, gdje
sudjeluju u sekrecijskim i apsorpcijskim funkcijama
crijeva.
Na slici 63-8 prikazano je posebno ustrojstvo krvnog
optoka kroz crijevnu resicu, uključujući malu arteriolu i
venulu koje su povezane sa sustavom mnogostrukih kapi-
lara složenih u oblik petlje. Stijenke arteriola vrlo su miši-
ćave i vrlo su aktivne u nadzoru krvnog protoka kroz
resice.
UČiNAK CRIJEVNE AKTIVNOSTI I
METABOLIČKIH ČiMBENIKA NA KRVNI
PROTOK KROZ PROBAVNI SUSTAV
U normalnim okolnostima protok krvi u svim dijelovima
probavnog sustava i u svakom sloju crijevne stijenke
izravno je povezan sa stupnjem lokalne aktivnosti.
Primjerice, pri aktivnoj apsorpciji hranjivih tvari pove-
ćava se protok krvi kroz resice i susjedna područja pod-
sluznice čak osmerostruko. Slično tome, s povećanjem
motoričke aktivnosti crijeva pojačava se i krvni protok
kroz mišićne slojeve crijevne stijenke. Primjerice, nakon
obroka povećaju se motorička i sekrecijska aktivnost te
apsorpcija. U skladu s time, znatno se poveća i krvni
protok, koji se poslije 2 do 4 sata opet smanji na normalnu
razinu.
Mogući uzroci povećanoga krvnog protoka tijekom
probavne aktivnosti. Ne znaju se točni uzroci poveća­
nja krvnoga protoka tijekom povećane probavne aktivno-
sti, ali neke su činjenice poznate.
Prvo, u tijeku probave iz sluznice probavnoga sustava
otpušta se nekoliko vazodilatacijskih tvari. Većinom su to
peptidni hormoni, uključujući kolecistokinin, vazoaktivni
intestinalni peptid, gastrin i sekretin. Ti hormoni nadziru
i određene motoričke i sekrecijske crijevne funkcije, što
ćemo opisati u 64. i 65. poglavlju.
Drugo, neke probavne žlijezde, istodobno s lučenjem
drugih tvari u crijevni lumen, oslobađaju u crijevnu sti-
jenim i dva kininska spoja - kalidin i bradikinin. Oni su
 63. poglavlje Opća načela gastrointestinalne funkcije - pokretljivost, živčani nadzor i krvni optok
aorta~-------+-
srednja količna - ---+- --,..,.",,,;r---ft- -.....v
arterija
uzlazni dio - --+--
debelog crijeva
desna količna ------f'o-+i:-+""'f--H--~~-_:/,
arterija
ileokolična - --f-- -iH- -rt--- -I-1+-- ----=...:;""
arterija
c r v u l j a k - - - - - - -+
Slika 63-7. Crijevna opskrba arterijskom krvlju putem
jaki vazodilatatori, pa se smatra da su upravo oni odgo-
vorni za glavninu sluznične vazodilatacije koja se pojav-
ljuje u tijeku sekrecije.
Treće, sniženje koncentracije kisika u crijevnoj stijenci
može povećati crijevni protok krvi barem za 50% pa i
100%. Dakle, pojačanje metabolizma sluznice i crijevne
stijenke u tijeku crijevne aktivnosti zacijelo smanjuje kon-
centraciju kisika, a to izaziva glavninu vazodilatacije.
Nedostatak kisika može četverostruko povećati i otpušta-
nje adenozina, poznatog vazodilatatora koji bi mogao biti
odgovoran za velik dio povećanja protoka.
Dakle, povećanje krvnoga protoka u tijeku povećane
probavne aktivnosti vjerojatno je posljedica združenoga
djelovanja većine nabrojenih čimbenika, uz druge koji još
nisu otkriveni.
Protustrujni krvni protok u resicama. Na slici 63-8
valja zapaziti da su dotjecanje arterijske krvi u resicu i
otjecanje venske krvi iz resice usmjereni suprotno, te da
te krvm~ žile leže blizu jedna drugoj. Zbog takvog raspo-
- reda krvnih žila mnogo kisika difundira iz arteriola
-'--'=""'- - - - - - poprečni dio
debelog crijeva
I'I--~---"r--r--t--- grana donje
mezenterične
arterije
-1--+-4- - ' < - - - - -1---+>,---1- - - gornja mezenter i čna
arterija
-+--silazni dio
debelog crijeva
---'r+- -!+--+--jejunum
~1~~~~:~~~7~~f=-jejuna'ne
~ arterije
~~~~~~~::~~;i~p6==-ilea'ne
~ arterije
meze nteri čne žil ne mreže.
izravno u susjedne venule, pa krvnom strujom ne stigne
do vrška resice. Čak 80% kisika može otići tim prečacem,
pa se stoga ne može upotrijebiti za lokalni metabolizam
u resici. Čitatelj će lako uočiti sličnost tog protustrujnog
mehanizma i onoga kojeg čine vaza rel<ta u bubrezima,
što je detaljno opisano u 29. poglavlju.
U normalnim okolnostima to izravno prelaženje kisika
iz arteriola u venule nije štetno za resice, ali pri bolestima
koje znatno ometaju protok krvi kroz crijeva, kao što je
cirkulacijski šok, manjak kisika u vršcima resica može
postati toliko velik da vršak, ili čak cijela resica, zbog
ishemije odumre i raspadne se. Zbog tih i drugih razloga,
pri mnogim gastrointestinalnim bolestima resice mogu
toliko zatajiti da se kapacitet crijevne apsorpcije jako
smanji.
ŽIVČANA KONTROLA PROTOKA KRVI
KROZ PROBAVNI SUSTAV
Podraživanje parasimpatičkih živaca koji inerviraju
želudac i donji dio debelog crijeva istodobno povećava i
805
XII. dio Fiziologija probavnog sustava
-+-Hp~-a---
11~*..--"'It-'/IfE;r-,=- središnji
~k-/:!:t--
t+f="IH-h'H-- #-I/-- - - arterija
Slika 63-8. Mikros kopski prikaz krvni h ži la crij evne resice. Prikazan je
protu strujn i ust roj toka krvi u arteriolama i venulam a.
krvni protok i žljezdano lučenje. Povećanje protoka vje-
rojatno je sekundam.a posljedica povećane žljezdane
aktivnosti, a ne izravnog učinka živčanih podražaja.
Suprotno tome, simpatičko podraživanje djeluje
izravno na cijeli probavni sustav, izazivajući snažnu
vazokonstrikciju arteriola i izrazito smanjenje protoka
krvi. Nakon nekoliko minuta vazokonstrikcije, protok se
često gotovo normalizira mehanizmom koji se zove
»autoregulacijski bijeg«. To znači da lokalni metabolički
vazodilatacijski mehanizmi izazvani ishemijom nadvla-
daju simpatičku vazokonstrikciju, pa hranidbeni protok,
nužan za gastrointestinalne žlijezde i mišiće, ponovno
postaje normalan.
Važnost živčanoga smanjenja gastrointestinalnoga
krvnog protoka u prilikama kad drugi dijelovi tijela
trebaju vise krvi. Najveća vrijednost simpatičke
vazokonstrikcije u crijevima jest to što ona omogućuje
806
privremeno zatvaranje protoka krvi kroz probavni sustav
i druge dijelove utrobe u kratkom vremenu velikoga fizič­
kog napora, kad skeletni mišići i srce trebaju više krvi. I
pri cirkulacijskom šoku, kada svim vitalnim tkivima prijeti
odumiranje stanica zbog slaboga krvnog protoka (što
posebno vrijedi za mozak i srce), simpatička stimulacija
može čak nekoliko sati izrazito smanjiti krvni protok u
središnji
području utrobe.
limfni vod
Simpatičko podraživanje izaziva i vrlo jaku vazokon-
strikciju velikih crijevnih i mezenteričnih vena. To sma-
njuje volumen tih vena, pa se velike količine krvi
limfni vod premještaju u druge dijelove krvotoka. Pri šoku zbog
krvarenja ili u drugim stanjima koja prati smanjenje volu-
mena krvi, taj mehanizam može sistemnoj cirkulaciji pri-
skrbiti i 200 do 400 mL dodatne krvi.
Literatu ra
Adelson DW, Million M: Tracking the moveable feast: so nomicrometry an d
gastrointestinal motility. News Physiol Sci 19:27, 2004.
vena Brookes SJ, Spencer NJ, Costa M, Zagorodnyuk VP: Extrinsic primary affe-
rent signall ing in the gut. Nat Rev Gast roenterol Hepatol 10:286, 20 13.
Ca mpbell JE, Drucker DJ: Pharmacology, phys iology, and mecha ni sms of
incretin hormone action. Ce ll Metab 17:819,2013.
C6te CD, Zadeh-Tahmaseb i M, Rasmussen BA, et al: Hormonal signaling in
the gut. J Biol Chem 289:11642, 20 14.
Dimaline R, Varro A: Novel roles of gastrin. J Phys iol 592:2951 , 2014.
Furness JB: The enteric nervous system and neurogastroenterology. Nat
Rev Gastroentero l Hepatol 9:286, 20 12.
Holst JJ: The physiology of gl ucagon-l ike pept ide 1. Physiol Rev 87:1409,
2009.
Huizi nga JD, Lammers WJ: Gut perist alsis is governed by a multitude of
cooperat ing mechanisms. Am ) Phys iol Gastrointest Liver Physio l
296:G 1, 2009.
Know les CH, Lindberg G, Panza E, De Giorgio R: New perspectives in t he
diagnosi s and management of enteric neuropathies. Nat Rev
Ga stroenterol Hepatol 10:206, 2013.
La ke )1, Heuckerot h RO: Ente ric nervous system development: migration,
diffe rentiat ion, and di sease. Am ) Physio l Gastrointest Liver Phys iol
305:G1,2013.
Lammers W), Slack ) R: Of slow waves and spike patches. News Phys iol Sci
16: 138,2001.
Neu niist M, Sc hemann M: Nutrient-in duced cha nges in the phenotype
and function of t he ente ri c nervou s system. ) Physio l 592:2959,2014.
Oberm ayr F, Holta R, Enomoto H, Young HM: Deve lopment and develop-
mental disorders of the enteric nervous system. Nat Rev Gastroentero i
Hepatol 10:43, 2013.
Pow ley TL, Phillips RJ: Musing s on the wanderer: what's new in our und er-
stand ing of vago-vaga l reflexes 7 1. Morphology and to pog raphy of vagal
affere nts innervat ing th e Gl tract. Am) Physiol Gastrointest Live r Physiol
283:G 1217, 2002.
Sanders KM, Koh SD, Ro S, Ward SM: Reg ul at ion of gast roin testi nal moti-
li ty- insights from smoot h m uscle biol ogy. Nat Rev Gastroenteroi
Hepatol 9:633, 2012.
Sa nd ers KM, Ward SM, Koh SD: Interstitial ce lls: reg ul ators of smoot h
muscle function. Phys iol Rev 94:859, 201 4.
Vanden Berghe P, Tack), Boesmans W: High lightin g synaptic communica-
t ion in t he enteric nervous system. Gastroenterology 135:20,2008.

Potisl(ivanje i miješanje hrane u
probavnom sustavu
Vrijeme zadržavanja hrane u pojedinim dijelovima pro-
bavnoga sustava ključni je čimbenik njezine najpovoljnije
obrade i apsorpcije. Mora se osigurati i primjereno mije-
šanje. No budući da se u svakoj fazi obrade potrebe za
miješanjem i potiskivanjem razlikuju, brojni automatski
živčani i hormonski mehanizmi nadziru sve značajke tih
procesa kako bi se oba odvijala najpovoljnije, ni prebrzo
ni presporo.
Svrha je ovoga poglavlja rasprava o kretnjama probav-
nog sustava, a navlastito o automatskim mehanizmima
koji ih nadziru.
UNOS HRANE
U načelu, količinu hrane koju čovjek pojede određuje želja
za hranom, koju zovemo glad, a vrstu hrane koju čovjek
radije odabire određuje apetit. Ti su mehanizmi neobično
važni za održavanje prikladne prehrane organizma i o
njima ćemo govoriti u 72. poglavlju, u svezi s prehranom.
Zasad ćemo se ograničiti na mehaničke aspekte uzimanja
hrane, a navlastito na žvakanje i gutanje.
ŽVAKANJE (MASTIKACIJA)
Zubi su zadivljujuće prikladno oblikovani za žvakanje.
Prednji zubi (sjekutići) omogućuju snažno sjeckanje, a
stražnji zubi (kutnjaci) mljevenje. Kada svi čeljusni mišići
djeluju zajedno, mogu stegnuti zube silom koja u
području sjekutića iznosi oko 250 N, a u području kut-
njaka oko 900 N.
Većinu žvačnih mišića inervira motorička grana 5.
moždanog živca, a proces žvakanja nadziru jezgre u mož-
danom deblu. Podraživanje specifičnih retikularnih pod-
ručja u centrima za okus u moždanom deblu izazvat će
ritmične pokrete žvakanja. Žvakanje se često može iza-
zvati i podraživanjem dijelova hipotalamusa, amigdala, pa
čak i onih dijelova kore velikog mozga koji leže blizu
- područja za .osjete okusa i mirisa.
64. p o G L A V L J E
Velik dio čina žvakanja uzrokuje refleks žvakanja.
Prisutnost zalogaja hrane u ustima najprije refleks no inhi-
bira žvačne mišiće, pa se donja čeljust spusti. Spuštanje
čeljusti zatim pobuđuje refleks istezanja u čeljusnim miši-
ćima , a to izaziva povratnu kontrakciju. Time se automat-
ski podiže donja čeljust i stisnu se zubi, ali se tako i zalogaj
ponovno pritisne uz sluznicu usne šupljine. To, pak, još
jednom inhibira čeljusne mišiće , pa se čeljust opet spusti,
a zatim se refleks no podigne, i to se neprestano ponavlja.
Žvakanje je važno za probavu svih vrsta hrane, a
napose za probavu većine voćnih plodova i sirova povrća
jer oni oko svojih hranjivih dijelova imaju neprobavljivu
celuloznu ovoj nicu koja se mora razoriti da bi se hrana
mogla probaviti. Žvakanje hrane potpomaže probavu
zbog još jednoga jednostavnog razloga. Budući da pro-
bavni enzimi djeluju samo na površini čestica hrane,
brzina probave u cijelosti ovisi o ukupnoj površini izlože-
noj probavnim sokovima. Osim toga, usitnjavanjem hrane
na vrlo sitne komadiće sprječava se oštećenje sluznice
probavnog sustava i olakšava prijelaz hrane iz želudca u
tanko crijevo, a potom i u sve ostale dijelove crijeva.
GUTANJE (DEGLUTICIJA)
Gutanje je složena radnja, ponajprije zato što ždrijelo
obavlja i funkciju disanja i funkcijU gutanja. Ždrijelo se
samo na nekoliko sekunda pretvara u mjesto prolaska
hrane. Osobito je važno da se zbog gutanja ne poremeti
disanje.
Općenito se gutanje može podijeliti u l) voljnu jazu,
kojom počinje čin gutanja, 2) jaringealnu jazu, koja nije
pod nadzorom volje, a omogućuje prolaženje hrane kroz
ždrijelo u jednjak i 3) ezojagealnu jazu, koja također nije
pod voljnim nadzorom, a pospješuje prolaženje hrane iz
ždrijela u želudac.
Voljna faza gutanja. Kad je hrana pripremljena za
gutanje, pritiskom jezika prema gore i natrag prema
807
XII. dio Fiziologija probavnog sustava
vagus glosofaringeus
centar za -----j'I-Di
gutanje II
produžena ----1!.... zalogaj hrane
moždina I /
ždrijelo I ,
H +----::;:o.4--epiglotis
A4't------glasnice
jednjak - - -'<--ii++
Slika 64-1. Mehanizam gutanja.
nepcu »voljno« je potisnemo ili gurnemo u ždrijelo, kao
što se vidi na slici 64-1. Od toga se trenutka gutanje zbiva
posve ili gotovo sasvim automatski i obično se ne može
zaustaviti.
Faringealna faza gutanja koja nije pod voljnim nad-
zorom. Kad zalogaj hrane dospije u stražnji dio usne
šupljine i u ždrijelo, on podraži epitelna područja s recep-
torima za gutanje koja okružuju ždrijelni otvor, posebice
nepčane lukove, pa impulsi odande odlaze u moždano
deblo i pokrenu niz automatskih kontrakcija ždrijelnih
mišića, ovim slijedom:
1. Meko se nepce povlači prema gore i zatvara stražnji
ulaz u nosnice, što sprječava vraćanje hrane u nosnu
šupljinu.
2. Nepčani lukovi s obiju strana ždrijela povlače se
medijaino i približavaju jedan drugome. Tako ti
lukovi oblikuju uzak, sagitaini procijep kroz koji
hrana mora proći na putu do stražnjega dijela ždri-
jela. Taj procijep djeluje selektivno, pa lako propušta
dobro sažvakanu hranu. Budući da ta faza gutanja
traje manje od jedne sekunde, obično se može spri-
ječiti da veći zalogaji prođu u jednjak.
3. Glasnice se u grkljanu jako približe, a grkljan se
djelovanjem vratnih mišića povuče prema gore i
naprijed. To djelovanje, zajedno sa svezama koje
sprječavaju pomicanje epiglotisa prema gore,
uzrokuje svijanje epiglotisa prema natrag, preko
otvora grkljana. Ti događaji zajedno priječe ulazak
hrane u nos i u dušnik. Posebice je važno tijesno
primicanje glasnica, premda epiglotis priječi da im
se hrana uopće približi. Unište li se glasnice ili
mišići koji ih približavaju, može doći do gušenja
hranom.
808
4. Podizanjem grkljana ujedno se podiže jednjak i
rasteže njegov otvor. Istodobno se gornja 3 do 4 cm
mišićne stijenke jednjaka, što ih zovemo gornji jed-
njački sfinkter (jaringoezoJagealni sfinkter), opuštaju
i omogućuju hrani da lako i slobodno prolazi iz
stražnjega dijela ždrijela u gornji dio jednjaka.
Između gutljaja taj je sfinkter jako stegnut, što sprje-
čava ulaženje zraka u jednjak za vrijeme disanja.
Podizanjem grkljana izdigne se glotis iz glavne
struje hrane, tako da ona uglavnom prolazi s jedne
ili s druge strane epiglotisa, a ne preko njega, što
dodatno priječi ulaženje hrane u dušnik.
5. Jednom kad se grkljan podigne, a faringoezofagealni
sfinkter opusti, cijela se mišić na stijenka ždrijela
stegne. Kontrakcija počinje u gornjem dijelu ždrijela
te se srednjim i donjim područjem ždrijela širi
prema dolje, potiskujući peristaltikom hranu u
jednjak.
Sažeto se o mehanici ždrijelne faze gutanja može reći
da se dušnik zatvara, jednjak otvara, a brz peristaltični val,
započet ždrijelnim živčanim sustavom, tjera zalogaj u
gornji dio jednjaka. Cijeli taj postupak traje manje od 2
sekunde.
Živčano zapocInJanje ždrijelne faze gutanja. U
prstenu oko otvora ždrijela, na mjestu gdje započinje ždri-
jelna faza gutanja, područje je stražnjega dijela usne
šupljine i ždrijela koje je najosjetljivije na dodir. Posebice
to vrijedi za nepčane lukove. Iz tih se područja impulsi
prenose senzoričkim dijelovima trigerninusa i glosofarin-
geusa u produženu moždinu, i to usolitarni trakt koji
prima zapravo sve osjetne impulse iz usta, ili u područja
moždine koja su u uskoj svezi s njim.
Neuronska područja u retikularnoj tvari produžene
moždine i donjega dijela ponsa započinju zatim auto-
matski i određenim slijedom susljedne faze procesa
gutanja. Slijed zbivanja pri refleksu gutanja i trajanje
cijeloga ciklusa jednaki su pri svakom zalogaju. Područja
u produženoj moždini i u donjem dijelu ponsa koja
nadziru gutanje zovu se zajedničkim imenom centar za
gutanje.
Motorički impulsi koji nadziru gutanje prenose se iz
centra za gutanje do ždrijela i gornjega dijela jednjaka
putem 5., 9., 10. i 12. moždanog živca te čak i dijelom
gornjih vratnih živaca.
Sažeto se može reći da je ždrijelna faza gutanja ponaj-
prije refleksno zbivanje. Gotovo je uvijek pokreće voljno
potiskivanje hrane prema stražnjem dijelu usne šupljine,
što onda podražuje faringealne osjetne receptore da
izazovu refleks gutanja.
Utjecaj ždrijelne faze gutanja na disanje. Cijela ždri-
jelna faza gutanja obično traje manje od šest sekunda, pa
prekida disanje samo za djelić normalnoga dišnog ciklusa.
Za to vrijeme centar za gutanje specifično inhibira dišni
 64. poglavlje
centar u produženoj moždini i, zaustavljajući disanje bez
obzira na to u kojoj je ono fazi, omogućuje sam čin
gutanja. Čak i kad čovjek govori, gutanje prekida njegovo
disanje na tako kratko vrijeme da se to jedva može
primijetiti.
Ezofagealna faza gutanja uključuje dvije vrste peri-
staltike. Glavna je zadaća jednjaka brzo provođenje
hrane iz ždrijela u želudac, pa su u skladu s tim organizi-
rane i njegove kretnje.
Jednjak normalno pokazuje dvije vrste peristaltičnih
pokreta - primarnu peristaltiku i sekundarnu peristal-
tiku: Primarna je peristaltika jednostavno nastavak peri-
staltičnoga vala koji započinje u ždrijelu i širi se u jednjak
za vrijeme ždrijelne faze gutanja. Put od ždrijela do
želudca taj val prevali približno za 8 do la sekunda.
Međutim, guta li čovjek hranu u uspravnom položaju,
hrana se u donji dio jednjaka prenese čak i brže od peri-
staltičnoga vala, otprilike za 5 do 8 sekunda. Razlog tome
je dodatni utjecaj sile teže koja hranu vuče nadoije.
Ako primarni peristaltični val ne uspije otpremiti u
želudac svu hranu koja je dospjela u jednjak, pojavljuju se
sekundarni peristaltični valovi, koji nastaju zbog rasteza-
nja jednjaka zaostalom hranom, a traju sve dok se sva
hrana ne otpremi u želudac. Te sekundarne valove dijelom
izazivaju živčani sklopovi u mijenteričnom živčanom
sustavu, a dijelom refleksi koji počinju u ždrijelu te se
vagusnim aferentnim vlaknima prenose prema gore u
produženu moždinu, a zatim glosofaringealnim i vagu-
snim eferentnim vlaknima natrag u jednjak.
Budući da je mišićje ždrijela i gornje trećine jednjaka
prugasta, peristaltične valove u tim područjima nadziru
živčani impulsi za skeletne mišiće, koji prolaze glosofarin-
geusom i vagusom. U donjim dvjema trećinama jednjaka
nalazi se glatko mišićje, ali je i to područje pod snažnim
vagusnim nadzorom koji djeluje putem sveza vagusnih
živaca s mijenteričnim živčanim sustavom jednjaka.
Prerežemo li vagusna vlakna koja opskrbljuju jednjak, za
nekoliko dana mijenterični živčani splet ujednjaku
postane dostatno podražljiv da pokrene snažne sekun-
darne peristaltične valove i bez pomoći vagusnih refleksa.
Zato će hrana koju sondom ili na neki drugi način uti-
snemo u jednjak bez teškoća odlaziti u želudac i nakon
Idjenuti refleksa gutanja u moždanom deblu.
Receptivna relaksacija želudca. Kada se peristaltični
val jednjaka pomiče prema želudcu, pred njim putuje val
relaksacije, kOji se prenosi mijenteričnim inhibicijskim
neuronima. Kada taj val dospije u donji dio jednjaka,
relaksira se Cijeli želudac, a dijelom čak i dvanaesnik, te
se tako unaprijed pripremaju primiti hranu koja je guta-
njem potisnuta niz jednjak.
Funkcija donjega jednjačkoga (gastroezofageal-
noga) sfinktera. Na donjem kraju jednjaka, protežući se
Potiskivanje i miješanje hrane u probavnom sustavu
oko 3 cm iznad njegova spoja sa želudcem, nalaze se
kružno položeni mišići kOji djeluju kao široki donji jed-
njački sfinkter ili gastroezofagealni sfinkter. On je nor-
malno trajno tonično kontrahiran (na tom je mjestu
jednjaka intraluminaini tlak oko 4 kPa), za razliku od sred-
njega dijela jednjaka, koji je normalno relaksiran. Kada se
jednjakom spušta peristaltični val gutanja, ispred peristal-
tičnoga vala nastaje »receptivna relaksacija« gastroezofa-
geainoga sfinktera koja omogući da se progutana hrana
lako potisne u želudac. Kadšto se gastroezofagealni sfin-
kter dostatno ne olabavljuje, pa nastaje stanje koje se zove
ahalazija. O njemu je riječ u 67. poglavlju.
Želučane su lučevine vrlo kisele i sadržavaju mnogo
proteolitičkih enzima. Osim u donjoj osmini, jednjačka se
sluznica ne može dugo opirati probavnom djelovanju
želučanog soka. No, osim u nenormalnim uvjetima,
tonična stegnuto st gastroezofagealnoga sfinktera priječi
znatnije vraćanje želučano ga sadržaja u jednjak.
Dodatno sprječavanje refluksa zatvaranjem distaI-
noga kraja jednjaka tvorbom poput zalistka. Doda-
tni čimbenik koji sprječava vraćanje hrane u jednjak jest
ventiIno djelovanje kratkog odsječka jednjaka koji se
proteže u želudac. Povišen intraabdominalni tlak na tome
mjestu uleknjuje jednjak prema unutra. Tako se donji dio
jednjaka zatvara poput zalistka i sprječava da povišeni
intraabdominalni tlak istisne želučani sadržaj natrag u
jednjak. U protivnome, svaki put pri hodanju, kašljanju
ili jačem disanju istisnuli bismo želučanu kiselinu u
jednjak.
MOTORiČKE FUNKCIJE ŽELUDCA
Motoričke su funkcije želudca trojake: l) pohrana velikih
količina hrane sve dok se ona ne uzmogne probaviti u
želudcu, dvanaesniku i donjim dijelovima probavnog
sustava, 2) miješanje te hrane sa želučanim sokovima dok
ne nastane polutekuća smjesa nazvana himus i 3) pola-
gano otpremanje himusa iz želudca u tanko crijevo
brzinom primjerenom za pravilnu probavu i apsorpciju u
tankom crijevu.
Na slici 64-2 prikazana je osnovna građa želudca.
Anatomski, želudac se obično dijeli u dva glavna dijela: l)
tijelo i 2) antrum. Fiziološki je primjerenija podjela na l)
oralni dio, koji otprilike obuhvaća gornje dvije trećine
tijela, i 2) kaudaini dio kOji obuhvaća ostali dio tijela i
antrum.
ŽELUDAC KAO SPREMiŠTE HRANE
Kako hrana ulazi u želudac, tako se u oralnom području
želučano g tijela slaže u koncentrične krugove, pa tek
pristigla hrana leži uz ušće jednjaka, a ona koja je u
809
XII. dio Fiziologija probavnog sustava
Slika 64-2. Funkcionalna građa želudca.
želudcu najdulje priliježe uz želučanu stijenku. Normalno,
kada hrana rasteže želudac, vagovagusni refleks koji iz
želudca odlazi u moždano deblo i zatim natrag u želudac
smanji tonus mišićne stijenke žel u ča nog tijela. Stijenka
se stoga ispupči prema van, primajući sve veće i veće
količine hrane, do granice koja za potpuno opušten
želudac iznosi 0,8 do 1,5 L. Do te granice tlak u želudcu
ostaje nizak .
MIJEŠANJE I POTISKIVANJE HRANE U
ŽELUDCU - OSNOVNI ELEKTRiČNI RITAM
ŽELUDCA
Probavne sokove u želudcu luče želučane žlijezde koje
pokrivaju gotovo cijelu stijenku želučanog tijela, osim
uskog dijela uz malu krivinu. Ti sokovi odmah dolaze u
dodir s dijelom pohranjene hrane koji leži na površini
želu čane sluznice. Dokle god u želudcu ima hrane, pojav-
ljuju se slabi konstrikcijski valovi, koji se zovu valovi mije-
šanja. Oni počinju u srednjem i gornjem dijelu želučane
stijenke i šire se prema antrumu otprilike jedanput svakih
15 do 20 sekunda. Uzrokuje ih osnovni električni ritam,
opisan u 63. poglavlju, koji se sastoji od električnih
»sporih valova« što se spontano stvaraju uželučanoj
stijenci. Kako konstrikcijski valovi napreduju iz želuča­
nog tijela u antrum, oni postaju sve jači, a neki od njih
toliko ojačaju da stvore snažne peristaltične konstrikcij-
ske prstenove uzrokovane akcijskim potencijalima, koji
pod sve višim t1akovima tjeraju sadržaj antruma prema
pilorusu.
Ti konstrikcijski prstenovi imaju i važnu ulogu pri
mij ešanju želučanog sadržaja: svaki put kada peristaltični
810
val prođe antralnom stijenkom prema pilo rusu, on duboko
zadre u sadržaj koji se nalazi u antrumu. Međutim, pilo-
rični je otvor tako malen da se sa svakim peristaltičnim
valom u dvanaesnik istisne samo nekoliko mililitara, ili
čak manje antralnoga sadržaja. Kako se pojedini peristal-
tični val približava pilorusu, pilorični se mišić često i sam
steže, što dodatno smanjuje pražnjenje kroz pilorus. Tako
se većina antralnoga sadržaja istisne kroz peristaltični
prsten natrag prema želučano m tijelu a ne kroz pilorus.
Dakle, pomicanje peristaltičnoga konstrikcijskog prstena,
zajedno s istiskivanjem sadržaja prema natrag, što se zove
»retropulzija«, čini iznimno važan mehanizam miješanja
želuč anog sadržaja .
Himus. Smjesa koja nastane temeljitim mlJesanj em
hrane i želučanih sokova te zatim odlazi dalje u crijevo
zove se himus. Stupanj žitkosti himusa koji napušta
želudac ovisi o omjeru količine hrane, vode i želučanih
lučevina te o uznapredovalosti probave. Himus izgleda
kao gusta tekućina ili kaša.
Kontrakcije zbog gladi. Osim p eristaltičn ih kontrakcija
koje se zbivaju kada se hrana nalazi u želudcu, još jedna
vrsta snažnih kontrakcija, koje se zovu kontrakcije zbog
gladi, često se pojavljuje kada je želudac bio prazan neko -
liko sati ili više. To su ritmične peristaltične kontrakcije u
tijelu želudca. Kada takve uzastopne kontrakcije postanu
vrlo jake, često se stope u trajne tetan ične kontrakcije koje
katkad traju 2 do 3 minute.
Kontrakcije zbog gladi najjače su u mladih, zdravih
ljudi s jakim probavnim tonusom. Znatno su pojačane i u
ljudi u kojih je razina šećera u krvi niža od normalne.
Kada se u želudcu pojave kontrakcije zbog gladi, čovjek
kadšto može osjetiti blagu bol u ž!ičici. Ta se bol zove
grčevi zbog gladi. Oni obično ne počinju prije nego što
prođe 12 do 24 sata od posljednjeg uzimanja hrane. U
tijeku gladovanja postanu najjači za tri do četiri dana, a
zatim sljedećih dana polako slabe.
PRAŽNJENJE ŽELUDCA
Želudac se prazni snažnim peristaltičnim kontrakcijama
želučanog antruma. U isto se vrijeme pražnjenju opire
različit stupanj piloričnog otpora prolazu himusa.
Snažne antralne peristaltične kontrakcije za vrijeme
pražnjenja želudca. Pilorična crpka. Ritmične želu-
čane kontrakcije većinom su slabe i djeluju uglavnom u
smislu miješanja hrane i želučanih lučevina. Međutim, u
tijeku oko 20% vremena koje hrana provodi u želudcu te
kontrakcije postanu snažne. One počinju u srednjem
dijelu želudca i šire se nadoije; to su snažne peristaltične
prstenaste kontrakcije koje mogu uzrokovati pražnjenje
želudca. Kako se želudac sve više prazni, tako te kontrak-
cije započinju sve više i više u tijelu želudca otkidajući
 64. poglavlje
pohranjenu hranu i dodajući je u antralni himus . Ti
snažni peristaltični valovi često stvaraju tlak od 5 do
7 kPa, što je otprilike šest puta jače od uobičajenih valova
miješanja.
Kada je pilorični tonus normalan, svaki jaki peristal-
tični val protjera u dvanaesnik nekoliko mililitara
himusa. Osim miješanja sadržaja želudca, peristaltični
valovi ujedno i potiskuju hranu, što se zove »pilorična
crpka«.
Uloga pilorusa u nadzoru nad pražnjenjem
želudca. Pilo rus je distalni otvor želudca. Debljina je
kružnoga mišićja na tome mjestu 50-lO0% veća nego u
proksimainim dijelovima želučanog antruma. Budući da
je stalno blago tonično stegnut, pilorični se kružni mišić
naziva piloričnim sfinkterom.
Unatoč toničnom stezanju piloričnoga sfinktera,
pilorus je obično dostatno otvoren da iz želudca u dvana-
esnik lako odlazi voda i druge tekuće tvari. S druge strane,
mišićno stezanje obično sprječava prolaženje većine
čestica hrane sve dok one miješanjem u himusu ne
postanu gotovo tekuće . Stegnutost pilo rusa može se poja-
čati ili oslabiti djelovanjem živčanih i hormonskih signala
iz želudca i dvanaesnika, što ćemo sada opisati.
REGULACIJA PRAŽNJENJA ŽELUDCA
Brzinu pražnjenja želudca reguliraju signali iz želudca i
dvanaesnika . Signali iz dvanaesnika, koji su mnogo snaž-
niji, prilagođuju dotok him usa u dvanaesnik brzini kojom
se on može probaviti i apsorbirati u tankom crijevu.
Želučani čimbenici koji potiču pražnjenje
Učinak volumena hrane u želudcu na brzinu pražnje-
nja. Povećanje volumena hrane u želudcu pojačava pra-
žnjenje želudca, no to se ne zbiva zbog razloga koji bi se
mogli očekivati. Povećano pražnjenje nije uzrokovano
povišenjem tlaka zbog punjenja želudca, jer u normalnom
rasponu želučanog volumena povećanje volumena ne
povisuje tlak. Ustvari, rastezanje želučane stijenke izaziva
lokalne mijenterične reflekse u stijenci koji veoma poja-
čavaju aktivnost pilorične crpke, a istodobno inhibiraju
pilorus.
Učinak hormona gastrina na pražnjenje želudca. U
65. poglavlju raspravit ćemo kako rastezanje želučane
stijenke i prisutnost nekih vrsta hrane u želudcu, napose
razgradnih proizvoda mesa, izaziva otpuštanje hormona
gastrina iz G-stanica antralne sluznice. On snažno
potiče lučenje vrlo kisela želučanog soka iz želučanih
žlijezda. Gastrin također djeluje blago do umjereno sti-
mulacijski na motoričke funkcije želučano ga tijela. No
najvažnije je to što on, čini se, potiče djelovanje pilorične
crpke.- Stoga gastrin vjerojatno pridonosi pražnjenju
želudca.
Potiskivanje i miješanje hrane u probavnom sustavu
Snažni dvanaesnični čimbenici koji koče
pražnjenje želudca
Inhibicijski učinak enterogastričnoga živčanog
refleksa iz dvanaesnika. Kada hrana dospije u dvanae-
snik, pokrenu se brojni živčani refleksi kOji iz njegove
stijenke odlaze u želudac i usporavaju ili čak zaustavljaju
njegovo pražnjenje kad volumen himusa u dvanaesniku
postane prevelik. Ti se refleksi provode trima putevima:
l) izravno iz dvanaesnika u želudac crijevnim živčanim
sustavom u crijevnoj stijenci, 2) izvancrijevnim živcima
koji odlaze u prevertebralne simpatičke ganglije i zatim se
inhibicijskim simpatičkim vlaknima vraćaju u želudac i 3)
vjerojatno, i to manjim dijelom, vagusnim živcima sve do
u moždano deblo, gdje inhibiraju normalne ekscitacijske
signale koji se u želudac prenose vagusima. Svi ti uspo-
redni refleksi djeluju dvojako na pražnjenje želudca: prvo,
oni snažno inhibiraju propulzivne kontrakcije pilorične
crpke i drugo, povisuju tonus piloričnoga sfinktera.
Čimbenici koji se stalno registriraju u dvanaesniku i
koji mogu potaknuti enterogastrične inhibicijske reflekse
jesu:
1. stup~nj rastegnutosti dvanaesnika,
2. bilo kakvo nadraživanje sluznice dvanaesnika,
3. stupanj kiselosti himusa u dvanaesniku,
4. osmotska koncentracija himusa,
5. postojanje određenih razgradnih proizvoda hrane u
himusu, navlastito razgradnih proizvoda bjelanče­
vina i, možda u manjoj mjeri, masti.
Enterogastrični inhibicijski refleksi osobito su osjetljivi
na prisutnost nadražajnih tvari i kiselina u dvanaesnič­
nom himusu, pa se često mogu snažno aktivirati i za samo
30 sekunda. Primjerice, kad pH dvanaesničnog himusa
postane manji od 3,5 do 4, refleksi često zakoče dalje
propuštanje kiseloga želučanog sadržaja u dvanaesnik sve
dok se dvanaesnični himus ne neutralizira gušteračnim i
drugim lučevinama.
Proizvodi probave bjelančevina također pobuđuju
inhibicijske enterogastrične reflekse; usporavanjem pra-
žnjenja želudca dobiva se vrijeme potrebno za primjerenu
razgradnju bjelančevina u dvanaesniku i tankome crijevu.
Naposljetku, i hipotonične i hipertonične tekućine
(navlastito potonje) mogu izazvati inhibicijske reflekse.
To sprječava prebrzo dotjecanje neizotoničnih tekućina u
tanko crijevo, a time i nagle poremećaje koncentracije
elektrolita u tjelesnoj izvanstaničnoj tekućini u tijeku
apsorpcije crijevnoga sadržaja.
Hormonska povratna sprega iz dvanaesnika koči pra-
žnjenje želudca. Uloga masti i hormona kolecistoki-
nina. l hormoni koji se luče u gornjim dijelovima crijeva
koče pražnjenje želudca. Podražaj za oslobađanje tih inhi-
bicijskih hormona uglavnom su masti koje ulaze u dvana-
esnik, premda i druge vrste hrane mogu, u manjoj mjeri,
potaknuti hormonsko lučenje.
811
XII. dio Fiziologija probavnog sustava
Ulaskom u dvanaesnik masti izazivaju lučenje nekoliko
različitih hormona iz dvanaesnične i jejunalne sluznice,
što se zbiva vezanjem masti s »receptorima« na epitelnim
stanicama ili na neki drugi način. Zatim se ti hormoni
krvlju prenose u želudac, gdje koče djelovanje pilorične
crpke, a istodobno pojačavaju stegnutost piloričnoga sfin-
ktera. Ti su učinci važni zato što se masti probavljaju
mnogo sporije nego većina drugih vrsta hrane.
Nije posve jasno koji sve hormoni sudjeluju u hormon-
skoj povratnoj inhibiciji želudca. Najjačim se čini koleci-
stokinin (CCK, prema engl. cholecystokinin), koji se
otpušta iz jejunalne sluznice kao odgovor na masnoće u
himusu. On djeluje kao inhibitor koji koči pojačanu želu-
čanu pokretljivost izazvanu gastrinom.
Drugi mogući inhibitori pražnjenja želudca jesu
hormoni sekretin i inzulinotropni peptid ovisan o glukozi,
nazvan i želučani inhibicijski peptid (GIP, prema engl.
gastric inhibitory peptide). Sekretin se uglavnom otpušta
iz dvanaesnične sluznice kao odgovor na istjecanje želu-
čane kiseline kroz pilorus. Sekretin ima opći, ali slab učinak
u smislu smanjenja gastrointestinalne pokretljivosti.
GIP se otpušta u gornjemu dijelu tankog crijeva, najviše
kao odgovor na mast, ali nešto manje i na ugljikohidrate
u himusu. Iako u određenim okolnostima GIP može inhi-
birati pokretljivost želudca, u fiziološkim koncentraci-
jama uglavnom djeluje tako da potiče lučenje inzulina iz
gušterače.
O tim se hormonima više govori na drugim mjestima,
posebice u 65. poglavlju u svezi s nadzorom nad pražnje-
njem žučnog mjehura i lučenjem iz gušterače.
Ukratko, hormoni, a napose CCK, mogu zakočiti pra-
žnjenje želudca kad prevelike količine him usa, posebice
kiseloga ili masnoga, iz želudca dospiju u dvanaesnik.
Sažetak o kontroli p.r ažnjenja želudca
Pražnjenje želudca samo donekle nadziru želučani čim­
benici, kao što su stupanj napunjenosti želudca ili poti-
cajni učinak gastrina na želučanu peristaltiku. Međutim,
vjerojatnije je da je od toga važniji nadzor koji obavljaju
inhibicijski povratni signali iz dvanaesnika. Ovamo pripa-
daju živčana povratna sprega enterogastričnim inhibicij-
skim refleksima i hormonska povratna sprega s pomoću
CCI<' Ti inhibicijski mehanizmi povratne sprege djeluju
zajedno usporavajući brzinu pražnjenja želudca l) kad
previše himusa dospije u tanko crijevo ili 2) kad je himus
pretjerano kiseo, kad sadrži previše nerazgrađenih bjelan-
čevina ili masti, kad je hipotoničan ili hipertoničan, ili kad
nadražuje sluznicu. Na taj se način brzina pražnjenja
želudca ograničuje na onu količinu himusa koju tanko
crijevo može obraditi.
KRETNJE TANKOGA CRIJEVA
Kao i drugdje u probavnom sustavu, i kretnje tankoga
crijeva možemo podijeliti u kontrakcije miješanja i
812
kontrakcije potiskivanja. Međutim, ta je podjela u velikoj
mjeri umjetna jer u biti sve kretnje tankoga crijeva, barem
donekle, uzrokuju i miješanje i potiskivanje. Opisat ćemo
uobičajenu podjelu tih procesa.
KONTRAKCIJE MIJEŠANJA
(SEGMENTACIJSKE KONTRAKCIJE)
Kada himus rastegne neki dio tankoga crijeva, rastezanje
crijevne stijenke pobudi lokalne prstenaste kontrakcije,
koje se pojave u pravilnim razmacima a traju manje od
minute. Te kontrakcije uzrokuju »segmentaciju« tankoga
crijeva, što znači da ga dijele u pravilno razmaknute
odsječke koji nalikuju na lanac kobasica, što je prikazano
na slici 64-3. Kad se jedan niz segmentacijskih kontrak-
cija relaksira, često započinje novi, ali se tada kontrakcij e
pojavljuju uglavnom u drugim područjima, između onih
prethodnih. Stoga takve segmentacijske kontrakcije »sjec-
kaju« himus dva do tri puta u minuti, potičući tako mije-
šanje hrane s lučevinama tankog crijeva.
Maksimalnu frekvenciju segmentacijskih kontrakcija u
tankom crijevu određuje frekvencija električnih sporih
valova u crijevnoj stijenci, koja čini osnovni električni
ritam, što je objašnjeno u 63. poglavlju. Budući da ta fre-
kvencija u dvanaesniku i u proksimainom dijelu jejunuma
normalno nije veća od 12 u minuti, maksimalna frekven-
cija segmentacijskih kontrakCija u tim je područjima
također oko 12 kontrakcija u minuti, ali to se zbiva samo
pri ekstremnom podraživanju. U završnom dijelu ileuma
maksimalna frekvencija obično je 8 do 9 kontrakcija u
minuti.
Kada se ekscitacijska aktivnost crijevnoga živčanog
sustava zakoči lijekom atropinom, segmentacijske kon-
trakcije postanu vrlo slabe. Prema tome, iako spori valovi
u samom glatkom mišiću kontroliraju segmentacijske
kontrakcije, one su nedjelotvorne bez temeljnoga podra-
živanja, uglavnom od strane mijenteričnoga živčanog
spleta.
PROPULZIVNE KRETNJE
Peristaltika u tankom crijevu. Himus kroz tanko
crijevo potiskuju peristaltični valovi. Oni se mogu pojaviti
u bilo kojem dijelu tankog crijeva, a kreću se brzinom od
0,5 do 2 cm u sekundi u smjeru anusa, brže u gornjem
nego u donjem dijelu crijeva. Većinom su slabi i najčešće
se ugase nakon što prijeđu tek 3 do 5 cm, malokad više
od 10 cm. Stoga je i napredovanje himusa vrlo sporo,
toliko sporo da zapravo netogibanje himusa kroz tanko
crijevo u prosjeku iznosi samo l cm u minuti. To znači
da je himusu za prolazak od pilorusa do ileocekalnog
zalistka potrebno 3 do 5 sati.
Nadzor nad peristaltikom zlvcanim ihormonskim
signalima. Peristaltična aktivnost tankog crijeva veoma
 64. poglavlje
u pravilnim razmacima
pojedinačne
u nepravilnim razmacima
o
slabe, u pravilnim razmacima
Slika 64-3. Segmentacijske kretnje tankog crijeva.
se povećava poslije obroka. Dijelom je to posljedica
početnog ulaska himusa u dvanaesnik čime se rasteže
njegova stijenka, ali i djelovanja tzv. gastroenteričnog
refleksa, koji počinje rastezanjem želudca i iz njega se širi
niz stijenku tankog crijeva uglavnom mijenteričnim
spletom.
Uz živčane signale, na peristaltiku tankoga crijeva
utječe i nekoliko hormonskih čimbenika. Među njima
su gastrin, CCK, inzulin, motilin i serotonin. Svi oni
pospješuju crijevnu pokretljivost, a luče se u različitim
fazama obrade hrane. Sekretin i glukagon, naprotiv, inhi-
biraju kretnje tankog crijeva. Fiziološka važnost tih hor-
monskih čimbenika u nadzoru nad motorikom još je
dvojbena.
Funkcija peristaltičnih valova u tankom crijevu nije
samo u tome da pokreću himus prema ileocekalnom zali-
stku, nego i da himus razliju po crijevnoj sluznici. Kad
himus prijeđe iz želudca u crijevo i prouzroči peristaltiku,
odmah se počne razlijevati po crijevu. Proces biva sve jači
kako u dvanaesnik ulazi novi himus. Kada stigne do ileo-
cekalnog zalistka, himus kadšto može zastati i nekoliko
sati, sve dok čovjek ne pojede drugi obrok. Tada gastro i-
lealni refleks pojača peristaltiku u ileumu i potisne preo-
stali him us kroz ileocekalni zalistak u slijepi dio debeloga
crijeva.
Potisni učinak segmentacijskih kretnja. Premda u
jednom navratu traju samo nekoliko sekunda, segmenta-
cijske kretnje često također putuju oko 1 cm u smjeru
anusa i tako potpomažu gibanje hrane niz crijevo. Razlika
između segmentacijskih i peristaltičnih kretnji i nije tako
velika kako bi se moglo pomisliti zbog njihove razdiobe u
te dvije zasebne kategorije.
Peristaltična navala. Iako je peristaltika u tankom
crijevu normalno slaba, jak nadražaj crijevne sluznice, kao
što se- to zbiva pri teškim zaraznim proljevima, može
uzrokovati snažnu i brzu peristaltiku, koja se zove
Potiskivanje i miješanje hrane u probavnom sustavu
peristaltična navala. Nju dijelom izazivaju živčani refleksi
koji uključuju autonomni živčani sustav i moždano deblo,
a dijelom samosvojno pojačavanje refleksa mijenteričnog
spleta u crijevnoj stijenci. Tada snažne peristaltične kon-
trakcije za nekoliko minuta prelaze velike dijelove tankog
crijeva, otplavljujući njegov sadržaj u debelo crijevo čime
se tanko crijevo oslobađa nadražujućeg himusa i preveli-
kog rastezanja.
Pokreti koje izaziva mišićni sloj sluznice i mišićna vlakna
crijevnih resica. Mišićni sloj sluznice (muscularis mucosae)
može stvoriti kratke nabore na crijevnoj sluznici. Osim
toga, pojedina vlakna iz sluzničnog mišićja protežu se u
crijevne resice i čine da se one povremeno kontrahiraju.
Nabori povećavaju površinu sluznice koja je u dodiru s
himusom i tako pojačavaju apsorpciju. Kontrakcijama cri-
jevnih resica - skraćivanjem, izduživanjem i ponovnim
skraćivanjem - »muzu« se crijevne resice, pa limfa lako
otječe iz središnjega limfnog sinusa u limfni sustav. Te kon-
trakcije sluznice i crijevnih resica pobuđuju uglavnom
lokalni žiyča ni refleksi u podsluzničnom spletu, koji nastaju
kao odgovor na himus u tankom crijevu.
ILEOCEKALNI ZALISTAK SPRJEČAVA
POVRATAK SADRŽAJA IZ DEBELOGA
CRIJEVA U TANKO CRIJEVO
Kao što se vidi na slici 64-4, ileocekalni zalistak strši u
šupljinu slijepog crijeva, pa se čvrsto zatvori kad povišeni
tlak u slijepome crijevu počne potiskivati sadržaj crijeva
natrag prema naborima. Normalno zalistak može podni-
jeti povratni tlak od 5 do 6 kPa.
Osim toga, nekoliko centimetara neposredno ispred
ileocekalnog zalistka u stijenci ileuma postoji zadebljanje
kružnoga mišića koje zovemo ileocekalni sfinkter. On je
obično blago stegnut i tako usporava prijelaz ilealnog
sadržaja u slijepo crijevo. Ipak, neposredno poslije obroka
već opisani gastroileaini refleks pojačava peristaltiku u
ileumu, pa se nastavlja prijelaz sadržaja iz ileuma u slijepo
crijevo.
Otpor prolasku himusa na razini ileocekalnog zalistka
produljuje zadržavanje himusa u ileumu i tako povećava
apsorpciju. Dnevno u slijepo crijevo normalno prijeđe tek
1.500 do 2.000 mL himusa.
Povratni nadzor nad ileocekalnim sfinkterom. Stu-
panj stegnutosti ileocekalnoga sfinktera, kao i jakost peri-
staltike u završnom dijelu ile uma, pod snažnim su
nadzorom refleksa iz slijepoga crijeva. Kad god se slijepo
crijevo rastegne, stupanj se kontrakcije ileocekalnoga sfin-
ktera pojača, a ilealna se peristaltika zakoči pa to znatno
uspori otpremanje himusa iz ileuma u slijepo crijevo. Bilo
813
XII. dio Fiziologija probavnog sustava
kakvo nadraživanje slijepoga crijeva također odgađa pra-
žnjenje. Primjerice, pri upali crvuljka nadražaj toga rudi-
mentarnoga dijela slijepog crijeva može izazvati tako jak
spazam ileocekalnog sfinktera i djelomičnu kljenut ileuma,
da ta dva učinka zajedno posve prekinu pražnjenje ileuma
u slijepo crijevo. Refleksi koji idu od cekuma na ileoce-
kalni sfinkter i ileum prenose se mijenteričnim spletom u
samoj crijevnoj stijenci i izvancrijevnim autonomnim
živcima, navlastito kroz prevertebralne simpa tičke
ganglije.
KRETNJE DEBELOGA CRIJEVA
Najvažnije su funkcije debeloga crijeva l) apsorpcija vode
i elektrolita iz himusa i stvaranje čvrstoga fecesa, te 2)
pohrana fekalnih masa do njihova izbacivanja. U proksi-
mainoj polovici debelog crijeva, kako je prikazano na slici
64-5, zbiva se pretežno apsorpcija, a u distalnoj pohrana.
Za te funkcije nisu potrebne snažne kretnje, pa su kretnje
debeloga crijeva normalno trome. No unatoč tromosti, te
su kretnje svojim svojstvima slične kretnjama tankoga
crijeva i mogu se isto tako podijeliti na kretnje miješanja
i kretnje potiskivanja.
Kretnje miješanja. Haustracije. Kao što segmentacij-
ske kretnje nastaju u tankom crijevu, u debelom se crijevu
pojavljuju velika kružna suženja. Na svakom od tih
suženih mjesta steže se kružni mišić u dužini od 2,5 cm,
kadšto suzujući šupljinu debelog crijeva gotovo do pot-
punog zatvaranja. Istodobno se kontrahira i uzdužno
mišićje debeloga crijeva, raspoređeno u tri uzdužna
debelo tlak ili kemijsko
nadraživanje olabavljuju
sfinkter i potiču peristaltiku
ileum
tlak ili kemijsko nadraživanje u
debelom crijevu koče peristaltiku
ileuma i podražuju sfinkter
Slika 64-4. Prolaženj e hrane kroz ileocekalni zali stak.
814
tračka koja se zovu teniae coli. Zbog udruženih kontrak-
cija kružnoga i uzduž noga mišićja nepodraženi dijelovi
debelog crijeva ispupče se prema van u vrećaste tvorbe
nazvane haustracije.
Haustracije obično postižu vrhunac snage za 30
sekunda, a nestaju tijekom sljedećih 60 sekunda. Dok traje
kontrakcija, one se povremeno sporo kreću u smjeru
anusa, posebice u predjelu cekuma i uzlaznoga kolona, i
tako blago pridonose potiskivanju crijevnog sadržaja
prema naprijed. Nakon nekoliko minuta nove se hau-
straine kontrakcije pojavljuju u drugim susjednim područ­
jima. Tako se fekalna masa u debelom crijevu polako
miješa i prevrće, što je vrlo slično postupku prekopavanja
zemlj e lopatom. Na taj se način sva fekalna masa postu-
pno izlaže sluzničnoj površini debeloga crijeva, pa se
tekućina i otopljene tvari sve više apsorbiraju, te se dnevno
izbaci tek 80 do 200 mL fecesa .
Kretnje potiskivanja. Masovne kretnje. Veći dio
potiskivanja u cekumu i uzlaznom kolonu obavljaju
spore ali trajne haustraine kontrakcije, kOjima treba čak
8 do 15 sati za potiskivanje himusa od ileacekalnog zali-
stka kroz debelo crijevo. Za to vrijeme sam himus dobije
svojstva fecesa i od polutekuće postane polučvrsta žitka
masa.
Od slijepoga do sigmoidnoga crijeva funkciju poti-
skivanja mogu preuzeti masovne kretnje, koje mogu
trajati i više minuta. One se obično pojavljuju samo
jedanput do tri puta u tijeku dana, a u većine ljudi naj-
obilnije su otprilike tijekom 15 minuta u prvom satu
poslije zajutarka.
polu-
čvrsti
sadržaj
polu-
tekući
sadržaj
tekući
sadržaj čvrsti
sadržaj
ileocekalni
zalistak
prekomjerna pokretljivost
uzrokuje slabiju apsorpciju
i proljev ili meku stolicu
Slika 64-5. Funkcija debelog crijeva u apsorpciji i pohranjivanju
sadržaja.
 64. poglavlje
Masovna kretnja jest modificirani oblik peristaltike
koju označava ovaj slijed zbivanja. Najprije se na raste-
gnutom ili nadraženom mjestu debelog crijeva pojavi
prstenasta kontrakcija, obično u poprečnom kolonu.
Odmah nakon toga debelo crijevo, u dužini od 20 ili više
cm distalno od prstenaste kontrakcije, gubi svoje haustra-
cije i kontrahira se u jednom mahu, potiskujući čitav
fekalni sadržaj toga odsječka niz crijevo. Kontrakcija jača
u tijeku 30 sekunda, a onda slabi sljedeće 2 do 3 minute
dok ne započne nova masovna kretnja, ovaj put možda
dalje uzduž crijeva.
Takav niz masovnih kretnja obično traje 10 do 30
minuta, a onda oslabi te se ponovi tek nakon 12 sati. Kad
potisnu fekalnu masu u rektum, osjeti se potreba za
defekacijom.
Pobuđivanje masovnih kretnji gastrokoličnim i
duodenokoličnim refleksima. Pojavljivanje masov-
nih kretnji poslije obroka olakšavaju gastrokolični i duo-
denokolični refleksi. Oni nastaju zbog rastezanja želudca
i dvanaesnika. Nestaju ili veoma oslabe kad se uklone
izvancrijevni autonomni živci koji inerviraju debelo
crijevo, pa je gotovo sigurno da ih započinje autonomni
živčani sustav.
I nadražaj debelog crijeva može izazvati snažne
masovne kretnje. Primjerice, bolesnik s ulcerativnim pro-
mjenama na sluznici debeloga crijeva (ulcerativni kolitis)
često ima gotovo neprestane masovne kretnje.
DEFEKACIJA
U rektumu većinom nema fecesa. To je djelomice poslje-
dica činjenice što se otprilike 20 cm od anusa, na mjestu
gdje sigmoidno crijevo prelazi u rektum, nalazi slab funk-
cionalni sfinkter. Ondje postoji i oštar zavoj koji stvara
dodatni otpor punjenju rektuma.
Kada masovne kretnje potisnu feces u rektum, odmah
se poj
Potiskivanje i miješanje hrane u probavnom sustavu
rektuma. Kad feces stigne u rektum, rastezanje rektalne
stijenke pobuđuje aferentne signale koji se šire mijenterič­
nim spletom i izazivaju stvaranje peristaltičnih valova u
silaznom i sigmoidnom dijelu debelog crijeva te u
rektumu, koji potiskuju feces prema anusu. Nakon što se
peristaltični val približi anusu, inhibicijski signali iz mijen-
teričnog spleta olabave unutarnji anaini sfinkter. Ako se
pritom svjesno i namjerno olabavi i vanjski anaini sfinkter,
doći će do defekacije.
Vlastiti mijenterični defekacijski refleks razmjerno je
slab. Da bi postao djelotvoran u izazivanju defekacije,
obično ga mora pojačati drugi defekacijski refleks, para-
simpatički defekacijski refleks. Kao što se vidi na slici
64-6, on uključuje sakralne segmente kralježnične
moždine. Kad se podraže živčani završetci urektumu,
najprije se signali odašilju u kralježničnu moždinu, a onda
se parasimpatičkim živčanim vlaknima u zdjeličnim
živcima refleks no vraćaju u silazni dio debelog crijeva,
sigmoidno crijevo, rektum i anus. Ti parasimpatički
signali snažno pojačavaju peristaltične valove i opuštaju
unutarnji anaini sfinkter, te vlastiti mijenterični defekacij-
ski refleks pretvaraju od slabe kretnje u snažan proces
defekacije. 'Njime se kadšto može u jednom mahu ispra-
zniti cijelo debelo crijevo, od lijenaine fleksure kolona do
anusa.
Defekacijski signali koji ulaze u kralježničnu moždinu
izazivaju i druga zbivanja, kao što je dubok udah, zatva-
ranje glotisa i stezanje mišića trbušne stijenke, čime se
fekalni sadržaj iz debelog crijeva potiskuje nadoIje.
Istodobno ti signali uzrokuju spuštanje dna zdjelice i
širenje anusa, što istiskuje feces.
Kad se pojavi povoljna prilika za defekaciju, refleks
defekacije može se izazvati dubokim udahom, koji ošit
pomiče nadoIje, te kontrakcijom trbušnih mišića, što
povisi tlak u trbušnoj šupljini i fekalni sadržaj potisne u
rektum, a to izaziva nove reflekse defekacije. No tako
izazvani refleksi nikad nisu toliko djelotvorni kao oni pri-