Mf Belajar Obat Road UKAI 2020 - 2021 Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System BABI INFEKSI I (INFEKSI BAKTERI) Pemilihan antibiotic dalam menghadapi infeksi bakteri cukup berbeda jika dibandingkan dengan penyakit penyakit lainnya. Hal ini mengingat kenyataan bahwa pengguaan antibiotika yang tidak tepat akan dapat menyebabkan kejadian resistensi antibiotic, Pemahaman akan parameter farmakologi seperti mekanisme aksi, keamanan, distribusi dan sifat sifat lainnya sangat berguna karena menjadi dasar terapi antibiotic yang logis dan rasional. a Porsi bab ini dalam ukai menempati urutan tertinggi menurut — blueprint, sehingga pemahaman akan bab ini menjadi salah satu fokus utama, 1. Farmakologi Antibiotik Daptomyein orn) eT Tort oy Keterangan’ Kehamilan Betalaktam Menghambat Garam Aminoperisilin umum (Amoksilin, ppeptidoglikan ddigunakan pada anak dan. ‘Amoksisilin, termasuk antibiotic ini 1, Penisilin G, sementara Piperacilin Penisiin V, Tazobactam termasuk lini 3.{MfBelajar Oba Glikopeptida Sulfonamida Quinolon Makrolida ‘Aminoglikosida ‘Amphenikol Linkosamid Atrasiklin Polipeptida Sefalosporin (Cefadroxi, Cefdinir, Ceftriaxone, Cefazoline, Cefepime,dll) ‘Monobaktam (aztreonam) Karbapenem (Meropenem, Imipenem, Doripenem) Vancomisin, Basitrasin Sulfadiazin, Sulfasalazine,dil Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, As Nalidiksat, As Pipemidat Aaitromisin, Claritromisin, Eritromisin Streptomisin, Amikasin, Gentamisin, Chloramfenikol, Thiamfenikol Likomisin, Clindamisin Tetrasikiin, Doksisikin, Tigersiin, Polimiksin ( Road UKAI 2020-2021 ~.. Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System Menghambat peptidoglikan Menghambat peptidoglikan Menghambat peptidoglikan Menghancurkan jingsel bakteri Menghambat metabolisme asam folat Menghambat DNA eyrase Menghambat sintesis protein di subunit 50s Menghambat sintesis protein di subunit 30s Menghambat sintesis protein di subunit 50s Menghambat sintesis protein di subunit 50s Menghambat sintesis protein si subunit 30s Menghambat sintesis membrane sel Sefalosporin generasi 3 merupakan antibiotic terpilih untuk pasien meningitis terutama pada anak dan neonatus Merupakan lini ke 3 antibiotic, diberikan hanya jika obat Iain resisten \Vancomisin merupakan antibiotic ki dan merupakan pilihan untuk pasien MRSA Gabungan suifametoxazole : ‘Trimetoprim merupakan antibiotic terpilih untuk banyak infeksi diare dan UT! Tidak diberikan pada anak usia <15-18 tahun ‘Aman untuk ibu hamil dan anak, luas digunakan untuk infeksi saluran pernafasan toksik dan ototoksik Mendepresi sumsumtulang, mengakibatkan anemia aplastic Aktif terutama untuk bakteri anaerob Tetrasiklin sangat mudah membentuk komplek dengan logam ‘Aktif terutama untuk bakteri gram negative 8 8 Vankomisin ctotoksik dan nefrotoksik ch Trimetophrom DGolongan lain 2 elajar Obat Nitrofurantoin — Menghambat sintesis protein di subunit 30s Menghambat sintesis protein di t- RNA Menghambat sintesis protein dit- RNA Puromycin Linezolid Concentration And Time Dependent Antibiotik Road UKAI 2020 - 2021 ‘Aktif terutama untuk UTI Tak ada data Tak data Aktif terutama untuk bakteri —C gram posit yang resisten terhadap antibiotic lain Selain berdasar struktur dan mekanisme aksinya, antibiotic juga dibagi menjadi 2 kelompok berdsasarkan profil farmakokinetik dan farmakadinamik (PKPD) terhadap post antibiotic effect (PAE). Pengelompokan itu yakti antibiotic time dependent dan dose dependent. Tw MIC teme-dependent city aucmic corcenaton.ceperdertsety Fan er ASA i tt Concentration Dependent Killing Antibiotic (Type !) Antibiotik dengan Prolonged PAE (24h-AUC/MIC, Peak / MIC) a b « 4 Pemberian harus dengan bolus Pada ant tic time dependent seperti betalaktam dan makrolida generasi awal efek antibakteribergantung durasi Paparan, sementara antibiotic dose dependent seperti kuinolon, aminoglikosida dan makrolida generasi baru,dll efeknya bergantung konsentrasi antibiotic di plasma. Killing effect ditingkatkan dengan meningkatkan dosis pada 10x diatas MIC Contoh obat Aminoglikosida dan Quinolon Time Dependent Killing Antibiotic (Type ll) a b Antibiotik dengan minimal PAE (T>MIC) Pemberian harus dengan drip Lama pemberian drip harus sesuai dengan ketahanan obat Killing effect ditingkatkan dengan pemberian drip sesuai dengan ketahanan obat Dosis pemberian sebaiknya 4x diatas MIC Contoh obat golongan Betalaktam Excellent in Teaching, Mentoring and Learning SystemAf Belaiar Obat Road UKAI 2020-2021». a ad Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System Time Dependent Killing Antibiotic (Type il!) a. Antibiotik dengan moderate PAE (24h-AUC/ MIC) b. Killing effect ditingkatkan dengan meningkatkan jumlah pemberian obat Dosis pemberian sebaiknya 4x diatas MIC dd. Contoh obat golongan Oxazoloindinone, Azithromycin, Golongan Glycopeptide dan Golongan Tetracyelin 3. Farmakoterapi Antibiotik Fakta di lapangan kita akan menemukan banyak sekali guideline penggunaan antibiotic, terutama untuk penyakit yang tidak ditetapkan oleh pemerintah dalam hal penanganannya. Hal ini terjadi karena kenyataan bahwa kebanyakan antibiotic memiliki spektrum luas sehingga dapat digunakan di banyak infeksi, selain itu kenyataan bahwa pola kuman pada tempat yang berbeda akan memiliki pola sensitivitas yang berbeda pula, Atas dasar tersebut maka ketepatan penggunaan antibiotic adalah berdasarkan alur gyssens seperti yang direkomendasikan oleh Program Pengendalian Resistensi Antibiotik (PPRA) melalui PMK no 8 tahun 2015. ith antibiotic ini terendah ska memungkinkan | Keamanan Antibiot Sensitiftas antibiotk untuk penyebab infeksi Penetrasiantibiotk ke daerah infoks! Pemilihan antibiotic setidaknya berdasar pada 4 hirarki seperti gambar diatas, dimulai dari paling dasar mempertimbangkan penetras fice daerah infeksi, sampai mengerucut pada pilihan antibiotic,Road UKAI 2020 - 2021 Penetrasi Antibiotik Perey Kloramfenikol, Metronidazol, Rifampisin & Kotrimoxazol Sangat Baik Penisilin, Carbapenem, Sefalosporin generasi 3, Sefalosporin generasi 4, Baik Flouroquinolon Cefezolin Sangat Baik Cotrimoxazole, Flouroquinolon Baik Linkosamid, Tetrasiklin, Cotrimoxazole, Flouroquinolon Baik ‘Aminoglikosida, Flourequinalone Sangat Balk Makrolida, Tetr kKloramfenikol, Rifampi Co-trimoxazole, Baik Flouroquinolone Betalaktam, Vankomisin, Aminoglikosida Baik Sensitifitas Antibiotik Kebanyakan antibiotic memiliki spektrum yang cukup luas, sehingga dapat digunakan pada sebagian besar infeksi. Berikut adalah contoh profil sensitivitas antibiotic. Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System(TBelajar Oba Road UKAI 2020 - 2021 Sy, ee ee a Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System Ceftazidime Cefepime “Amoksilin= Amoksilin-Clavulanat Klavulanat Tikarsilin- Klavulanat, ‘Tikarsilin-klavulanat, Piperacillin-Tazobactam Piperacillin- Tarobactam ‘Meropenem Ertapenem Ertapenem © MRSA = Methicilin-resistant Staphylococcus aureus MSSA = Methicilin-sensitive Staphylococcus aureus, ESCAPPM = Keamanan Antibiotik ri T ‘Aminoglikosida (Streptomisin, Gentamisin, Amikasin) Vankomisin Ethambutol, Pirazinamid, Isoniazid, Ceftriaxone, Trofafloxacin, Ciprofloxacin, Moxifloxacin, Sulfadoxine, Tolitromisin, Tetrasiklin r Aminoglikosida, Vancomisin, Basitrasin, Polimiksin, Tetrasiklin, tet Ele eetries |) Sefalosporin c Sebagian besar antibiotic (Flouroquinolon, Vancomisin, betalaktam, Makrolida, Tetrasiklin) ; ‘Amphenikol, Vankomisin Tn Sulfonamida ar Flourokuinolon, Tetrasiklin wert ts TetrasikiinMf Belajar bat Road UKAI2020- 2021 ~._ a ad Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System Pemilihan Antibiotik Untuk Anak & Ibu Hamil Roe Eee uc en ia Teen Be Makrolida ees cae) eee) Srna Reet PCr cay ein eMC Perlu menjadi catatan, bahwa dasar pemilihan utama antibiotic adalah berdasarkan uji kultur dan sensitifitas (ika memadai) atau berdasarkan guidline yang ditetapkan komite PRA ditiap rumabsakit jika data kultur belum tersedia. Rekomendasi dibawah ini digunakan jika kedua aspek tersebut tidak tersedia. Coenen) Ringan-sedang Metronidazol difficile Berat Sangat Berat Metronidazol + Vancomycin Vancomycin ‘Compylobacter SP ‘Aaitromycin E.coly Ciprofloxacin Salmonela (Non-Typoid) Ciprofloxacin Co-trimoxazole Ceftriaxone Shigella sp Co-trimoxazole Ciprofloxacin Yersinia sp Cotrimoxazole Ciprofloxacin DoxyeyelinMf Belajar bat a Entamoeba hystolica Kasus baru Kambuhan. Tot ci sr) Metronidazole Re vaginalis TE) S.Pneumoniae M.Catarrhalis, Selulitis Streptococus Staphylococus ey S. pneumoniae, M. COT) pneumoniae, Tura) (2:\9)) H- influenzae, is Pu) C. pneumoniae, M. Prec catarrhi Komorbiditas (penyakit DM/Jantung/paru/hati/ginjal) Kronik Road UKAI 2020 - 2021 Metronidazole Tinidazole Ast ‘Amoxicilin + Claritromycin + Pantoprazole 2m Pantoprazole + Bismuth + Metronidazole 4x1 + Tetrasiklin ‘Sebisa mungkin jangan gunakan antibiotic yang sudah pernah Pantoprazole 40 + Amoxicilin 1g + Levofloxacin 250mg, Makrolida generasi awal (Klaritromisin, Eritromisin) Co-Amoxiclav Cefpodoxime Cefdinir Standar Co-Amoxiclav Cefhalexim ‘Alergi Penicillin \damycin Makrolida atau Tetrasiklin Florokuinolon atau Betalaktam_ + Makrolida Piperacillin-tazobactam atau cephalosporine atau carbapenem atau Excellent in Teaching, Mentoring and Learning Systemelajar Obat Bern) Non ICU Cerny CT a (3) Pasien dirawat di 1cu Wi) Mikroba penyebab pneumonia CCC ‘S. pneumoniae, S. aureus, Legionella sp., gram-negative bacilli, H. influenzae If P. aeruginosa suspected ‘Suspek MRSA Hospital) Acquired Wu ro1T-1) Pneumonia (HAP) Pasien dirawat di ICU on VAP Mikroba penyebab pneumonia S. pneumoniae, S. aureus, Legionella sp., gram-negative bacilli, H. influenzae IF. aeruginosa suspected (Tis) eG" Acute Pyelonefritis _(infeksi (iictaueuy (Ui) yf) Nefron) Tee) ren Road UKAI 2020 - 2021 Fluoroquinolone atau B-lactam + macrolida/ tetracycline Fluoroquinolone atau Brlactam lini 2 + macrolide/ tetracycline © Bllactam ini 3 + macrolide/ fluoroquinolone ‘* Piperacillin-tazobactam ! meropenem / cefepime + fluoroquinolone/ — Aminoglikosida/ ‘Azithromycin ‘* Blactam [ini 3 + Aminoglikosida + aaithromycin/respiratory fluoroquinolone 1. Obat diatas + Vankomisin atau Linezolide Fluoroquinolone atau B-lactam + macrolide/ Tetracycline © B-lactam + macrolide/ fluoroquinolone © Piperacillin-tazobactam / meropenem / cefepime + fluoroquinolone/ — Aminoglikosida/ ‘Azithromycin ‘* Bactam fini 3 + Aminoglikosida + azithromycin/respiratory fluoroquinolone fluoroquinolone (Ciproftoxacin, Levofloxacin) ‘Amoksilin/Amoksiklav Fosfomisin Co-Trimoxazole Excellent in Teaching, Mentoring and Learning Systemelajar Obat Road UKAI 2020 - 2021 = Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System Lower Track Infections (Tanpa Co-Trimoxazole komplikasi) Nitrofurantoin: Fosfomycin Ciprofloxacin Levofloxacin Co-amoxiclav Lower Track Infections (Dengan Co-Trimoxazole Komplikasi) Ciprofloxacin Levofloxacin Co-Amoxiclav CRS ol) Ringan ‘Standar (5-7 hari) Kloramfenikol Ciprofloxacin Ofloxacin Cefixime Alternatif (14-21 hari) Kloramfenikol Amoxicillin Cotrimoxazole Aitromycin Berat Standar (7-14 hari) Ciprofloxacin Ofloxacin Cefixime. Alternatif (14-21 hari) Kloramfenikol 100 mg/kgBB Amoxicillin 100 mg/kgBB Cotrimoxazole 8-40 mg/kgBB Cefotaxime 80 mg/kgBB (14 hari) ‘Syphilis Penicillin G IM Treponema pallidum Alergi Penicillin Doxycyclin Tetracyclin CeftriaxoneMf Belajar bat Gonorrhea ‘Neisseria gonorrhoeae Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhal Ce Chlamydia pneumoniae ‘ataupun Mycoplasma Pneumonia, Note * = Tabel berikut hanya rekomendas Ce mca Satay a Infeksi Tuberkulosis Road UKAI 2020 - 2021 Ceftriaxone Azitromycin Alternatif, Cefixime Cefotaxime Ast: Amoksisilin 2nd:Amoksilin-Klavulanat, kotrimoksazol, sefalosporin 2,3 Ast: Amoksilin/ Amoksiklav, Kotrimoksazol, eritromisin, doksis 2nd: Sefalosporin 2, makrolida, quinolon (levofloxacin) 1st:Amoksilin/klavulanat,kuinolon 2nd: makrolida, sefalosporin Kronik: meropenem, ES Cert cno ung TB adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar bakteri ini menyerang paru, tetapi dapat juga mengenal organ tubuh lainnya, seperti tulang, kelenjar dan otak, jenis ini biasa dikenal sebagai TB ekstra Paru. Obat Antituberkulosis (OAT) OAT Lini Pertama Isoniazid 4 Bakterisidal ‘gangguan fungsi hati, kejang. Bakterisidal Flulike gastrointes Rifampisin R syndrome (ecjala Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System Neuropati perifer (Gangguan saraf tepi, psikosis toksik, influenza berat), gangguan al, urine berwarna merah, gangguan fungsi hati, ‘trombositopeni, demam, skin rash, sesak nafas, anemia hemolitik.Af Belaiar Obat Pirazinamid = Z Streptomisin —S Etambutol Ee Kategori Tuberkulosis Bakterisidal Bakteriostatik GGagal Terap) Road UKAI 2020 - 2021 Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System Gangguan gastrointestinal, gangguan fungsi hati, gout arthritis. Nye pendengaran, renjatan anafilaltik, anemia, agranulositosis, ‘trombositopeni. Kontraindikasi pada wanita hamil ditempat suntikan, gangguan keseimbangan dan Gangguan penglihatan, buta warna, neuritis perifer (Gangguan saraf tepi). Pee baal Mono Resistence (mr) Poli Resistence (PR) Extensive Dru Resistance (xoR) Ritampicin Resistance (RR) 1 2 Flouroquinolon OAT suntik lini kedua OAT oral lini Kedua OATIini 1 bat OAT Baru Levofloksasin (Lfx), Moksifloksasin (Mfx), Gatifloksasin (Gfx Kanamisin (Km), Amikasin (Am), Kapreomisin (Cm) Etionamid (Eto\/Protionamid (Pto), Sikloserin (Cs) /Terizidon (Trd), Clofazimin (Cf2), Linezolid (Lzd) Pirazinamid (2), Etambutol (E), Isoniazid (H) dosis tinge) Bedaquiline (Bdq), Delamanid (Dim), Pretonamid (PA-824)Af Belaiar Obat Road UKAI2020- 2021 > Speier Excetntn Teaching Mentringand Learing Syston. D3 Obat OAT Tambahan Asam para aminosalisilat (PAS), Imipenemsilastatin (Ipm), Meropenem (Mpm}, Amoksilinclavulanate (Amx19 tahun cons Paduan terapi ARV lini pertama pada orang dewasa, termasuk ibu hamil dan menyusui,terdiriatas 3 paduan ARV. Paduan tersebut harus terdiri dari 2 obat kelompok NRTI+1 obat kelompok NNRTI: ‘+ TDF#3TC(atau FTC)+EFV dalam bentuk Kombinasi dosis tetap merupakan pilihan paduan terapi ARV lini pertama (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang). ‘+ Jika TOF+3TC(atau FTC)+EFV dikontraincikasikan atau tidak tersedia, pilihannya adalah: + AZTS3ICHEEV s AZTS3TCENVE + TDF#3TC{atau FIC}+NVP (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang) + TOF#3TC(atau FIC}#EFV dapat digunakan sebag: ternatif paduan terapi ARV lini pertama {rekomends Paduan Pilihan ; TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KOT suai Kondisi, kualitas bukti sedang) Paduan Alternatif: AZT +31C + NVP AZT +3TC + EFV ‘TOF +37C (atau FTC) + NVP AZT+3TC+EFV ‘TOF + 37C (atau FTC) + EFV Catatan ‘¢ Jangan memulai TOF jika creatine clearance test (CCT) hitung < 50 mi/menit, atau pada kasus diabetes ‘* Jangan memulai dengan AZT jika Hb < 10 g/dL sebelum terapi ‘+ Kombinasi 3 dosis tetap (KDT) yang tersedia: Tenofovir + Lamivudine + Eafirenz. Panduan terapi Lini Pertama ARV pada pasien remana (10-19 tahun) Cer aduan terapi ARV lini pertama untuk remaja terdiriatas 3 paduan ARV. Paduan tersebut harus terdiridari 2 ‘obat kelompok NRTI+1 obat kelompok NNRTI: ‘+ TDF+3TC(atau FTC}+EFV dalam bentuk Kombinasi dosis tetap merupakan pilihan paduan terapi ARV lini pertama pada remaja (sangat direkomendasikan, kualitas bukti rendah).Belajar Obat Road UKAI 2020 - 2021 aad Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System = TDF+3TC(atau FTC)+EFV dapat digunakan sebagai alternatif paduan terapi ARV ini pertama pada ‘remaja (rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti rendah). Jika paduan terapi ARV lini pertama di atas memiliki indikasi kontra atau tidak tersedia, salah satu paduan terapi berikut dapat dipilh (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang]: © AZTHTCHEFV © AZTHSTCHNVP. (© TOFSSTC (atau FTC)+NVP Paduan Pilihan : TDF + 3TC (atau FTC) + FV Alternatif: ‘TDF + 3TC (atau FTC) + EFV AZT +3TC + EFV AZT + 31C + NVP AZT + 31C + EFV ‘TDF + 3TC (atau FTC) + NVP Paduan terapi ARV lini pertama pada anak berusia 3-10 tahun LEE: ee) Untukanak terinfeksi HIV berusia 3-10 tahun, pilihan paduan kelompok NRTIharus merupakan salah satu dari berikut:(rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti sedang). © AZTatau TOFF3TC (atau FTC) © ABcHSTC Untuk anak terinfeksi HIV berusia >3 tahun, paduan kelompok NNRTI terpilih adalah EFV dengan alternatif INVP (sangat direkomendasikan, kualitas bukti lemah). Paduan Pilihan : AZT +3TC + EFV Paduan Alternat: ABC +37C + NVP. ABC +3TC + EFV AZT+31C +NVP. AZT + 3TC +NVP. ‘TDF +3TC+NVP TDF + 3TC (atau FTC) + EFV ‘TDF + 3TC (atau FTC) + NVP Paduan terapi ARV lini pertama pada anak berusia kurang dari 3 tahunAf Belaiar Obat Road UKAI 2020 - 2021 reer Paduan terapi ARV pada anak berusia <3 tahun terdiri atas 2 obat kelompok NRTI dan 1 obat kelompok PI, sedangkan paduan alternatif terdiri atas 2 obat kelompok NRTI dan 1 obat kelompok NNATI (sangat lrekomendasikan, kekuatan bukti sedang). ihtan paduan kelompok NRT adalah ABC atau AZT dikombinasikan dengan 3TC (sangat direkomendasikan, kekuatan bukti sedang). Paduan berbasis LPV/r harus digunakan sebagai pilihan lini pertama ARV pada anak berusia <3 tahun, tanpa melihat riwayat pajanan terhadap kelompok NNRTI sebelumnya. Bila LPV/r tidak tersedia, terapi harus \siasi dengan paduan berbasis NVP (sangat direkomend: 1, Kekuatan bukti sedang). Apabila tersedia pemantauan viral load, dapat dipertimbangkan perubahan paduan LPV/r menjadi EFV setelah usia >3 tahun, dengan syarat tercapai supresi virus persisten (rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti sedang). Paduan Pilhan : (ABC atau AZT) + 3TC-+ LWP/r Paduan Alternatif: (ABC atau AZT) + 31C + NVP catatan + Zidovudin (AZT) merupakan pilihan utama. Namun bila Hb anak < 7,5 g/dl maka dipertimbangkan pemberian Stavudin(daT). + Dengan adanya risiko efek samping pada penggunaan d4T jangka panjang, maka dipertimbangkan mengubah daT ke AZT (bila Hb anak > 10 gr/dl) setelah pemakaian 6 ~ 12 bulan. Bila terdapat efek anemia berulang maka dapat kembali ke d4T. + Tenofovir saat ini dapat digunakan pada anak usia di atas 2 tahun. Selain itu perlu dipertimbangkan efek samping osteoporosis pada tulang anak yang sedang bertumbuh karena penggunaan ARV diharapkan tidak mengganggu pertumbuhan tinggi badan. ‘+ EFV dapat digunakan pada anak 3 tahun atau BB 2 10ke, jangan diberikan pada anak dengan fan psikiatrik berat. EFV adalah pilihan pada anak dengan TB. Jika berat badan anak ‘memungkinkan, sebaiknya gunakan KOT, Terapi Lini kedua Resistansi terjadi ketika HIV terus berproliferasi meskipun dalam terapi ARV. Jika kegagalan terapi terjadi dengan paduan NNRTI atau 3TC, hampir pasti terjadi resistansi terhadap seluruh NNRTI dan 3TC. Penggunaan ARV menggunakan kombinasi 2 NRTI + boosted PI menjadi rekomendasi sebagai terapi pilihan lini kedua untuk dewasa, remaja, dan juga anak dengan paduan berbasis NNRTI yang digunakan sebagai lini pertama. Excellent in Teaching, Mentoring and Learning SystemAf Belaiar Obat ARV Lini 2 Dewasa Dewasa dan remaja (2 10 tahun) HIV dan koinfeksi oc HIV dan HBV koinfeksi ARV Lini 2 Anak Road UKAI 2020 - 2021 Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System Berbasis zidovudine atau stavudine Berbasis Tenofovir Berbasis zidovudine atau stavudine Berbasis Tenofovir Berbasis Tenofovir Tenofovir + Lamivudine (atau Emtricitabine) + Lopinavir Zidovudine + Lamivudine + Lopinavir Tenofovir + Lamivudine (atau Emtricitabine) + Lopinavir dosis gandaa Zidovudine + Lamivudine + Lopinavir dosis ganda Zdovudine + Tenofovir + Lamivudine (atau Emtricitabine) + Lopinavir Zidovudien (atau Stav Nevirapine (atau Efavir Tenofovir + Lami Nevirapine (atau Efavir bicavir + Lamivudin: Efavirenz) fine (atau Emtricitabine) + rena) 1@ + Nevirapine (atau ) + Lamivudine + — Abacavir (atau Tenofovir] + Lamivu Lopinavir (atau Emtricitabine) + Zidovudine + Lamivudine + Lopinavir Catatan : TOF hanya dapat digunakan bagi anak >2 tahun Terapi Lini Ketiga Jika terjadi kegagalan lini kedua maka perlu dilakukan terapi penyelamatan yang efektif. Kriteria yang digunakan untuk penentuan kegagalan terapi lini kedua harus menggunakan kriteria virologis (pemeriksaan HIV RNA). Tes resistansi genotyping diwajibkan sebelum pindah ke lini ketiga. Terapi lini 3 untuk dewasa dan anak adalah kombinas! :elajar Obat Road UKAI 2020 - 2021 Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System Etravirine (ETR) + Ralteglavir (RAL) + Darunavir/ Ritonavir (ORV/r) Toksisitas ARV dan Subtitusinya oc eee) acd rad Crs oy Toa Disfungsi tubulus renal Sindrom Fanconi Penurunan BMD Asidosis laktat atau hepatomegaly dengan steatosis Eksaserbasi hepatitis 8 ‘Anemia atau neutropenia berat, miopati, lipoatrofi atau Tipodistrofi Intoleransi saluran cera berat ‘Asidosis laktat atau hepatomegaly dengan steatosis Neuropati perifer, lipoatrofi atau lipodistrofi Asidosis laktat atau gunakan ABC hepatomegali dengan steatosis, pankreattisakut Toksisitas susunan saraf pusat persisten (seperti mimpi buruk, depresi, kebingungan, halusinasi, psikosis)e epatotokssitas Kejang Gynecomastia Hepatotoksisitas Hipersensitivitas obatg, EKG abnormal (pemanjangan interval PR dan QT, torsade de pointes) Pemanjangan interval QT AZT atau d4T Gunakan alternative obat hepatitis lainnya seperti entecavir Dewasa : TOF Anak : d4T atau ABC Dewasa : TDF ‘Anak : d4T atau ABC Dewasa: TDF ‘Anak: ABC, atau LPV/rjka ABC tak tersediac Dewasa: AZT atau TDFd Anak: AZT atau ABC, pada asidosis laktat Asidosis laktat atau gunakan ABC NVP, Jika ODHA tidak dapat mentoleransi NNRTI lain, gunakan LPV/rc atau pada anak dapat juga ddigunakan 3 NRTIF jika LPV/rc tidak EFV Jika ODHA tidak dapat mentoleransi NNRTI lain, gunakan LPV/rc atau pada ‘anak dapat digunakan 3 NRTIF DRV/r Jikaterdapat _kontraindikasi boosted Pl dan ODHA gagal terapi berbasis NNATI_ lini __pertama, 6380Af Belaiar Obat Road UKAI2020- 2021 ~ a ad Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System Hepatotoksik pertimbangan pemakaian integrase Pankreatitis inhibitor Resiko premature, lipoatrofi, sindrom metabolic, dislipidemia Reaksi Hipersensitivitas ‘Subtitusi dengan TOF Mual Ruam, reaksi hipersensitivitas, termasuk sindrom Stevens- Johnson, kadang disertal disfungsi organ seperti gagal hati Ruam, reaksi hipersensitivitas, termasuk sindrom Stevens- Johnson dan toxic epidermal necrolysis, Mual, diare, nyeri kepala, insomnia, demam Kelemahan otot dan rabdomiolisis Ruam, reaksi hipersensitivitas, termasuk sindrom Stevens- Johnson dan eritema multiformis Hepatotoksisitas Diare, ‘mual, nyeri kepala Perdarahan pada _hemofilia Hiperlipidemia, peningkatan transaminase, hiper ‘maldistribusi lemak Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA Tanpa upaya pencegahan, 20-50% bayi dari ibu HIV dapat tertular HIV, dengan perincian risiko 5-10% selama masa kehamilan, 10-20% pada saat persalinan, dan 5-20% pada saat menyusui. Dengan upaya yang ‘tepat, risiko penularan dapat runkan menjadi kurang dari 296, Bahkan, kurang dari 1% jika viral load ibu sudah tidak terdeteksi (undetected) dalam terapi antiretroviral sebelum kehamilan. 1, Pemberian ARV pada ibu hamil dengan HIV Semua ibu hamil dengan HIV harus diberi terapi ARV, tanpa memandang jumlah CD4, karena kehamilan itu sendiri merupakan i ikasi pemberian ARV yang dilanjutkan seumur hidup (pedoman WHO 2013, option 8+). Pemeriksaan CD4 dilakukan untuk memantau hasil pengobatan, bukan sebagai acuan untuk memulai terapi. Ibu hamil atau menyusui COU ceo ae ae et Ny Coat Tee Brett) Prec) Pane ags Ca Seen aay PecoAf Belaiar Obat Road UKAI 2020 - 2021 Speier Excetntn Teaching Mentringand Learing Syston. Algoritma rekomendasi ARV pada ibu hamil dan menyusui 2, Pencegahan Pasca Pajanan HIV (PPP) Pencegahan pasca pajanan (PPP) adalah pemberian ARV dalam waktu singkat untuk mengurangi kemungkinan didapatnya infeksi HIV setelah terpapar ketika bekerja atau setelah kekerasan seksual. PIreer yg Cerrenn ry TDF +37C + LPV/r Peo Cuter Alternatif. TDF +31C + EFV AZT + 3TC + LPV/r ress reir) Pilihan AZT +31C + LPV/r Alternatif TDF + 37C + LPV/r Dapat menggunakan EFV/NVP untuk NRT Terapi Hepatitis A Hepatoprotektor Hepatitis B PEG-Interferon alfa, lamivudine, telbivudine, adefovir, entecavir, dan tenofovir. Hepatitis B +E PEG-INF Alfa + Entecavir atau Tenofovir Hepatitis C Genotype 1elajar Obat Road UKAI 2020 - 2021 Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System " PEG-INF + ribavirin + boceprevir /telaprevir selama 24-48 minggu Genotype 2,3,4 PEG-INF + Ribavirin 24 minggu 4. Antiviral Empiris Infeksi “Antiviral Pilihan Influenza (HSN1, HINA) Oseltamivir Herpes Zooster/genital Asiklovir Herpes Mengingitis Gansiklovir, Asiklovir, Valasiklovir Rubella Asiklovir, Valasiklovir bs 2. MENKES RI. 2014. PMK no 87 TAHUN 2014 tentang PEDOMAN PENGOBATAN PUSTAKA, Dipiro.JT., 2009, Pharmacoterapy Handbook Sth edition, Mc Graw Hill, New York. ANTIRETROVIRAL. MENKES RI. 2019. PMK no 90 tahun 2019 tentang PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN TATA LAKSANA HIV. MENKES RI. 2015. PMK no 53 tahun 2015 tentang PENANGGULANGAN HEPATITIS VIRUS. BABIIT INFEKSI 3 (ANTIPARASIT & FUNGI) coco Cer} ert}Af Belaiar Obat Road UKAI 2020 - 2021 1. Malaria Malaria adalah infeksi yang disebabkan oleh plasmodium yaitu suatu protozoa yang disebarkan ‘melalui gigitan nyamuk anopheles betina. malaria masih merupakan masalah di kebanyakan negara berkembang di dunia, dari mulai negara dengan iklim tropis dan subtropics. guideline penatalaksanaan malaria dalam modul ini akan mengikuti kepada yang ditetapkan oleh pemerintah republic Indonesia melalui permenkes no 5 tahun 2013 tentang pedoman tatalaksana malaria yang kemudian dikuatkan kembali dalam buku saku malaria yang dikeluarkan oleh kementrian kesehatan di setiap tahunnya. Tipe Penyebab Gejala Klinis Faleiparum Plasmodium Falciparum | Gejala demam timbul intermiten dan dapat kontinyu. Jenis malaria ini paling sering menjadi malaria berat vyangmenyebabkan kematian Vivax Plasmodium Vivax Gejala demam berulang dengan interval bebas demam 2 hari. Telah ditemukan juga kasus malaria berat yang disebabkan oleh Plasmodium vivax. Jenis ini paling sering mengalami kambuhan Ovale Plasmodium Ovale Disebabkan oleh Plasmodium ovale. Manifestasi klinis biasanya, bersifatringan. Pola demam seperti pada malaria vivaks. Malaria, ovale juga termasuk yang sering mengalami kekambuhan Malariae Plasmodium Malariae _ Gejala demam berulang dengan interval bebas demam 3 hari. Knowlensi Plasmodium knowlensi_ | Merupakan jenis yang baru baru ini ditemukan, Gejala demam menyerupai malaria falsiparum Siklus Hidup dan Farmakologi Antimalaria Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System{Mf’Belajar Obat “Road UKAI2020- 2021 ~~. Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System Teansurr Oooysts @® Ke TUSUH MANUSIA Fase sexual dar gametosi ke C= Golongan retry een) erry Antifolat Pirimetamine ‘Menghambat Enzime Mengakibatkan anemia | C Proguanil Dihydrofolate Reductase __megaloblastik ycloguanil Sulfonamide 4 Amodiaquine Menghambat —perubahan _ Hydroxychloroquine c Aminoquunoline | Chloroquine Heme menjadi hemozoine, —bersifat retinopaty Hydroxychloroquine heme bersifat toksik bagi permanent, hati hati pada plasmodium pasien defisiensi G6PO dapat —_-mengakibatkan hemolitikBelajar Obat Road UKAI2020- 2021 >. Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System & Aminoquinoline Kina Naphthoquinone Artemisinin Derivate Atrasiklin Primaquine Pamaquine Tafenoquine Quinine Quinidine Mefloquine Atovaquone: Parvaquone Artemisinin Artemether Artesunate Dihydroartemisinine Srteether Tetrasikline Doksisiklin Oxytetrasikline Mengganggu mitokondria plasmodium dan dan meningkatkan _oksigen radikal. Menghambat —perubahan heme menjadi _hemozoin biokristalisasi di jalur detoksifikasi. ‘Menghambat rantai electron transport pada plasmodium. Mekanisme aksi tidak diketahui karena melibatkan banyak proses, namun teori ‘yang paling utama adalah pembentukan radikal bebas yang akan menghancurkan sel parasite. Menghambat —_sintesis protein di subunit 30s Sangat efektif untuk plasmodium dalam fase hepatic. Dapat —_mengakibatkan anemia hemolitik pada pasien dengan defisiensi G6PD Kontraindikasi pada pasien dengan defisiensi G6PD, trombositopenia, Blackwater Fever, Myasthenia Gravis, Dan pasien dengan Perpanjangan Qt. Konsumsi bersama makanan akan rmeningkatkan absorpsinya. Biasa dikombinasi. dengan proguanil Merupakan bat [ini pertama pada pengobatan malaria yang direkomendasikan oleh WHO dan Pemerintah republic Indonesia, Doksisikline merupakan ‘agen profilaksis malaria yang menjadi rekomendasi saat ini mengingat banyaknya —_resisistensi Chloroquine 6380 D Sebaiknya dihindari pada trisemenster 1, dan boleh digunakan pada trisemester 23° kecuali artemether DAf Belaiar Obat Road UKAI2020- 2021 ~._ a ad Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System Linkosamid Clindamisin Menghambat ——sintesis | Hanya digunakan sebagai | C Linkomisin protein di subunit 50S kombinasi jika dengan kuinin jika terdapat bukti resistensi Terapi Antimalaria Regiment Antimalaria ACT Oral Dihidroartemisinine + Piperaquine ACT Injeksi ‘Artesunate + Amodiaquine kina + Primaquine Jika terdapat buktiresistensi ACT _Kina + Doksisikline. Kina + Clindamisine Pilihan Obat Antimalaria Plasmodium falciparum & Vivax Dewasa Tanpa Komplikasi ACT Oral + Primaquine Dewasa Wanita hamil ‘Sama dengan dewasa, tapi tanpa primaquine Malaria Berat + ACT Iinjeksi + Kina drip Infeksi Relaps (Kambuhan) ACT Oral + Primaquine yang dosisnya ditingkatkan 2x lipat Plasmodium Ovale & Malariae Dewasa dan wanita hamil Act Anak kina Profilaksis Malaria + Terapi profilaksis malaria bertujuan untuk mencegah penularan malaria terutama pada seseorang yang akan melakukan bepergian (traveller) ke daerah endemic malaria, + Terapi yang saat ini direkomendasikan adalah dengan menggunakan Doksisiklin terutama dikarenakan semakin banyaknya area yang mengalami resistensi kloroquine,elajar Obat Road UKAI2020- 2021 >. oat Excellont in Teaching, Mentaringand Learning Syste + Algoritma penggunaan doksisiklin dalam terapi malaria adalah 1-2 hari sebelum berangkat, selama dilokasi dan 4 minggu setelah pulang. + Kloroquine tidak lagi digunakan dalam penanganan malaria maupun terapi profilaksis malaria 2. Infeksi Cacing Infeksi cacing masih merupakan masalah di Indone: ,Infeksi cacing juga akan berdampak pada gizi buruk, kecerdasan dan pertumbuhan dan bahkan ada yang mengakibatkan kecacatan seperti misalnya filariasis. Pemerintah Republik indonesia menetapkan suatu kebijakan yang berisi panduan penatalaksanaan infeksi cacing dan akan digunakan sebagai dasar dalam modul ini yaitu PMK no 15 tahun 2017 tentang Penanggulangan Cacingan dan PMK no 94 tahun 2014 tentang Penanggulangan Filariasis. Farmakologi Antelmintik Mebendazole Menghambat uptake —_glukosa sehingga cacing tidak —_ bias menghasilkan energi Albendazole Menghambat uptake glukosa_ Merupakan anticacing _pilihanC sehingga cacing tidak bias_pertama di banyak kasus terutama menghasilkan energi Infeksi cacing yang berasal dari tanah, sebaiknya tidak digunakan pada anak <2tahun_ Pirantel Pamoat Menghambat cholinesterase Menjadi alternative pilihan utama C. sehingga ‘mengakibatkan selain albendazole. Terutama jika kelumpuhan pada cacing paasien adalah pediatrik Ivermectine Menghambat Glutamatergik, Biasanya mengakibatkan syndrome sehingga terjadi kelumpuhan pada mata merah Dietylcarbamazine Menghambat asam arakhidonat_ Merupakan pilihan utama dan X pada mikrofilaria sehingga lebih _pertama pada pasien Filariasis dah diserang oleh system immuneAf Belaiar Obat Road UKAI 2020-2021». a ad Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System Penanganan Infeksi Cacingan CCacing yang berasal dari Tanah Cacing Gelang (Ascaries) Albendazol dan mebendazol_merupakan obat Pirantel Pamoat pilihan untuk askariasis acing Cambuk (Trichuris) Albendazole dan mebendazole : Cacing Tambang (Ancylostoma _Albendazole dan Mebendazole : ddan Necator) Filariasis Dieth yicarbamazibe (DEC) DEC + Albendazole Pencegahan Infeksi Cacingan Pemerintah republik Indonesia membuat kebijakan Pemberian Obat Pencegahan Masal Cacingan (POPM Cacingan) berdasarkan prevalensi penyakit tersebut di area tertentu. errand Jenis Intervensi Daerah POPM Filariasis, Daerah non POPM filariasis reer Pe ey ro Pemberian Prev 2 50% obat Pemberian obat pencegahan 2xsetahun encegahan masal cacingan pada anak usia | massal Cacingan pada anak sekolah (7-12 tahun) prasekolah | usia sekolah (7-12 tahun) (5-6 tahun) dan balita (1-4 tahun) sebanyak 1 kali setahun pada 6 prasekolah (5-6 tahun) dan anak balita (1-4 tahun) bulan setelah PPOM filariasis, sebanyak 2 kali setahun Prev 220% - 1 kalisetahun Tidak perlu diberikan bat Pemberian obat pencegahan <50% pencegahan massal cacingan massal cacingan pada anak Usia sekolah, prasekolah, dan balita sebanuak 1 kali setahun Prev <20% Pengobatan selektif 3. Infeksi Jamur Jamur merupakan salah satu parasite yang dapat menginfeksi. Infeksi jamur bisa berupa infeksi lokal atau topikal juga dapat berupa infeksi sistemik terutama pada pasien yang mengalami masalah imunocompromize seperti pasien dengan HIV/AIDS, geriatric dan neonates.Belajar Obat Farmakologi Antijamur Membran Sel yang, terdit dari Sterol yaiu Exgosteral + Sintesis Ergosterol erreny Imidazole Triazole Thiazole Allylamine| Polien fee) roy Bifonazole, Butoconazole Clotrimazole, Econazole Fenticonazole, Isoconazole Ketoconazole, Luliconazole Miconazole, Omoconazole Oxiconazole, Sertaconazole Suleonazole, Tioconazole Albaconazole, Efinaconazole Epoxiconazole, Fluconazole Isavuconazole, itraconazole Posaconazole, Propiconazole Ravuconazole, Terconazole Voriconazole, Thiazoles Abafungin amoralfin, butenafine, naftfine, dan terbinafine \nystatine, Amphoterisine B, Candidicin Road UKAI 2020-2021 ~.. Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System Menghambat sintesis ergosterol Menghambat enzim squalene epoxide Meningktkan permeabilitas membrane sel dengan berikatan dengan Ergosterol ‘glucan Coty Imidazole — merupakan Inhibitor CYP3A4 sehingga cenderung meningkatkan efek obat lain Bersifat hepatotoksik Nystatine —-merupakan pilihan dalam —infeksi candidiasis, amphoterisini merupakan pilihan untuk ‘terapi candidiasis berat Echinocandine Dinding sel yang, ordi dart slikoprotein salah satunya adalah beta Azole oral C, sementara topical biasanya B ‘Amphoterisin 2B ‘Nystatin ¢Af Belaiar Obat Road UKAI2020- 2021 ~s.. Semen Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System Griseofulvin | Griseofulvin Menghambat mitosis Merupakan inducer |X jamur dengan C¥P3A4 bberikatan dengan microtubule Flucitosin, 5 Flourocitosine Antimetabolit, Gunakan dengan hati hati C dengna analog pada pasien dengan gagal pyrimidine injal ‘Anidulafungin, Caspofungin Menghambat _—1,3- D Micafungin Beta-glucan synthase, suatu enzim yang. ‘mensintesis glucan Terapi Infeksi Jamur TT Pilihan Pertama rrr Topikal Infeksi topical seperti Clotrimazole —Topikal, Mikonazole —Topikal, Fluconazole Tinea all Ketokonazole Topikal Infeksi Candidiasis osofaring Clotrimazole trochess, Nystatine Fluconazole Infeksi Candidiasis Vaginitis Nystatine, Clotrimazole Ovula Fluconazole Sitemik ‘Acute pulmonary Itraconazole Fluconazole histoplasmosis Mediastinal granulomas Amphoterisine Itraconazole Blastomycosis Ringan : Itraconazole Fluconazole, Variconazole, Berat :Amphoterisin B dilanjutkan itraconazol Anidulafungin Infeksi CNS : Amphoterisin B dilajutkan Flukonazal atau itraconazole Meningocryptococus ‘Amphoterisine B + Flucitosine, dilanjutkan fluconazole Fluconazole, Variconazole, Hraconazole Pulmonary Cryptococus Ringan : Fluconazole Berat : Sama dengan infeksi CNS Candidiasis Empirik Fluconazole sampai didapatkan spesies spesifik Variconazole C. albicans, C. tropicalis, and Fluconazole + Echinacandine Amphoterisine + C. parapsilosis Fluconazole C. Kruse Amphoterisin Echinocandine{Mf’Belajar Obat Road UKAI2020- 2021 ~._ aad Excellent in Teaching, Mentoring and Learning System C.lusitaniae Fluconazole C. glabrata Echinocandine 4. oy rey Toksoplasmosis ‘Umum Pirimetamin + Kiindamisin Sulfasalazin + Pirimetarnin Co-Trimoxazole Hamil Pirimetamin + Sulfadiazin Spiramisin ‘Semua pasien yang mendapat terapi Pirimetamin harus diberikan Leucovorin untuk mencegah toksisitas hematologi Infeksi Kutu dan Tungau Permethrin PUSTAKA, MENKES RI. 2013. PMIK no 5 tahun 2013 tentang PEDOMAN TATA LAKSANA MALARIA KEMENKES Rl. 2028. Buku Saku Tatalaksana Kasus Malaria 2018. WHO. 2015. Guidelines for The Treatment of Malaria ed 3. WHO. 2018. WORLD MALARIA REPORT 2018 MENKES Rl. 2017. PMIK no 15 tahun 2017 tentang Penanggulangan Cacingan. MENKES RI. 2014, PMK no 94 tahun 2014 tentang PENANGGULANGAN FILARIASIS Peter G. Pappas, Carol A. Kauffman, David R. Andes, etal. 2016. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious Diseases 8 Murat Hakelek, ichael Stuart Bronz, 2019. Toxoplasmosis Medication. Medscape