PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

(Diperbadankan di bawah Akta Parlimen No.784 Tahun 1968 / Law of Malaysia Act 784 1968)
ALAMAT: Ibu Pejabat Kebangsaan, Jalan Hang Jebat, 50150, Kuala Lumpur, Malaysia
TEL: 03-20780836 FAX: 03-20709057
E-MAIL: pengakap@scouts.my WEBSITE : www.pengakapmalaysia.org

BORANG PERMOHONAN (BORANG A) GAMBAR BERUNIFORM

ANUGERAH RAMBU PENGAKAP KELANA

-13
April 2012
Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.
Sila gunakan “HURUF BESAR”.

MAKLUMAT CALON
1. NAMA PEMOHON (Encik/Cik)

2. DAERAH 3. NEGERI

4. PASUKAN/ KREW 5. NO. KEAHLIAN

(SERTAKAN SALINAN)

6. NO. KAD PENGENALAN (Baru) (SERTAKAN SALINAN) 7. KAUM

8. AGAMA

9. ALAMAT KEDIAMAN:

BIL LENCANA NO SIJIL TARIKH

1. LENCANA KEAHLIAN
2. LENCANA KEMAHIRAN
3. LENCANA PERKHIDMATAN

4 LENCANA PENGEMBARAAN

5. LENCANA PILIHAN
6. LENCANA KEPIMPINAN
7. LENCANA ICT
8. LENCANA EKSTRIM
9. LENCANA PENYELAMAT NYAWA
10. LENCANA KEUSAHWANAN
LENCANA AHLI UDARA KANAN
11.
(PENGAKAP UDARA)
12 LENCANA NAKHODA II (PENGAKAP LAUT)
13. LENCANA NAKHODA I (PENGAKAP LAUT)

DENGAN INI ADALAH DISAHKAN CALON _________________________________________________ TELAH

MELENGKAPKAN SEMUA LENCANA MENGIKUT PRASYARAT YANG TELAH DITETAPKAN BAGI DIANUGERAHKAN RAMBU
PENGAKAP KELANA (RAMBU MERAH)

DISEMAK OLEH: DISAHKAN OLEH:

PEMIMPIN KUMPULAN PESURUHJAYA DAERAH

PENGURUSAN PIHAK NEGERI

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN DISAHKAN OLEH

PENOLONG KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP

NEGERI
UNIT PENGAKAP KELANA KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI