Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Odontologia CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LAS FAMILIAS, APLICACION DE ENCUESTA DE ‘CARACTERIZACION, CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRACTICAS EN SALUD Y LA PARTICIPACION EN EL PROGRAMA FAMILIA SALUDABLE Estimado participante ‘A.continuacién, seré informado de los aspectos generals de este programa. {Cudles son las personas a cargo del programa? Los docentes de la Facultad de Odontologi Ana Lucia Sarralde Delgado, Catalina Latorre Urize, Carlos Andrés Motta Rojas, Diana Carolina Arias Parra y Eduardo Andrés Barbosa Bautista, ¢Cuéles son las actividades que se realizarén durante el desarrollo del programa? iniciamente se realizaré una encuesta, que se llevaré a cabo en la casa de cada una de las familias; posteriormente se desarrollaran actividades educativas de acuerdo con la informacién obtonida on. la encuesta. Cémo s0 llama osta encuesta? Encuesta de caracterizacion de la familia y la vivienda, e identiicacién de conocimientos, actitudes y précticas en salud. {Para qué serviré la aplicacion de esta encuesta? Gon ta informacion que se recolecte se podré fortalecer el programa educativo y de promocién para mejorar Ja salud de las familias a través del acompafiamientoy la orientacion, zDénde s0 va a aplicar esta encuesta? {la encuesta se aplicard en los hogares de las familias. 2Cuéles son los beneficios de participar en esta encuesta? Con esta encuesia usted entraré a hacer parte del programa Familia Saludable que se llevaré a cabo en su hogar, este programa le brinderé informacion a usted y a su familia sobre aspectos importantes para culdar su salud oral y ia de su familia. En qué consisto la participacion on el programa? Su participacion en este programa consiste en contestar un cuestionario con algunas preguntas para valorar sus conocimientos, acttudes y practicas en salud, y permitir que los estudiantes de odontologia puedan Compartir ia informacion sobre salud y salud oral en su hoger. LTiene algin riesgo el participar en este programa? No existe ningtin riesgo fisico o mental por el hecho de particpar en este programa. La informacion recolectada se mantondra bajo estricta reserva y su nombre no sera utiizado ya que los datos que generen serdn analizados de manera global La participacién es voluntaria? La decisiin de particpar en este programa es completamente voluntara, si decide no participar no tendré ningin efecto. Autorizo a los estudiantes y docentes de la Facultad de Odontologia para realizar el registro fotogratico ylo sudiovisual durante las vistas. Si No, He loko ol procediento desc arb. Los odonisagos me han expicado ol programa y han sonasaio fis proginies. Vouumtaioments. doy mi" consontinion pers pardciper' en programe, Pom Seludable, Auiorio'a la Fecltad do Odontologia 8 opener sivulger do las otos'o videos qe durante el programe se obtengen. ta_Osyng 10/0420 Firma det participante Fecha Nombre Sopa Meundva Ospina Becerra Tipo y nomero de documento GC 1019143233 No deseo partcipar: Untrestadora: Movin Fernanda Garcca Abril