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    ARTIGO DE ATUALIZAGAO COLELITIASE E CIRROSE HEPATICA, CHOLELITHIASIS AND HEPATIC CIRRHOSIS Paulo Roberto Ott Fontes, TCRC-RS! ‘Mauro Nectoux? Rene Jacobsen Filers? RESUMO: Consideranco que sao avas doengas trequentes na populaga, também é um achado comum. E importante o conhecimento desta sitagao porque a evolugio cl ‘complicaca pela presenga de colelitfasee, a0 contrério, ua colelitiasesintomtica pode ser de di cirrsticos, Os autores fazem uma revisio da literatura enfocand: Unitermos: Coleltiass; Cross hepatica. INTRODUGAO Como citrose hepstica ecolelitfase so doengas que tém prevaléncia alta na populacio, néo é incomum a associagio entre as duas condigaes, principalmente se levado em consi- deraglo que a eirrose é um fator predisponente a0 apareci- ricnto de collitase.' A importéncia reside no fato de que a sin, wnsveiado 3 plaquctopenia (-de 100.000 plaquetas/m!),, também ocorre na experiéneia de Tannuczi etal’ Jd os resul- tados de Hamid et al! foram discordantes, pois num grupo de 18 cirréticos submetidos & cirurgia no trat biliar a perda sanguinea nfo foi estatisticamente maior quando oT estava alterado. Porter uma meta-vida curta, de apenas dois dis, & ‘TP éum indicador melhor de descompensacao hepatocelular ‘aguda do que a albumina, que tem uma meia-vida de vinte dias.’ Tempo de sangramento ¢ contagem de plaquetas sio de valor discutivel jé que as anormalidades nesses testes nem, sempre sio pataleias as alteragSes de outros tatores de coa- gulacio.” Algm da coagulopatia, a hemorragia excessiva durante as colecistectomias nesses pacientes deve-se também as alle rages anatOmicas locais, tais como o endurecimento e nodu- lridade hepatica ea hipertensfo porta, que determina o desen- volvimentoadicional de colaterais venosos na vesfcula leito hepsitico.!*=" DiscussAo im pacientes graves (Child C), com poucos sintomas relacionados 4 colelitfase, a cirurgia tem indicagdo discutivel, © o manejo inicial deve ser elfnico, com suporte ¢ antibioti- coterapia.”"* A administragtio oral de sais biliares, mais espe- cifieamente os Seidos ursodesoxicélico e quenodesaxieslica, reduzem a saturaciio biliar de colesteral.* A aco destes sais, biliares consiste na inibigdo da sintese e da excregtio do coles- terol hepatic O mecanismo & redugZo da atividade hep: tica da Beta-Hidroxi-Metil-Glutamil Cocnzima A redutase (IMG CoA), que participa na sintese do colesterol.* Quan- do a bile torna-se insaturada, os célculos na vestcula biliar podem se dissolver lentamente2*Entretanto, por ser inefetiva, nos célculos pigmentares e contra-indicada na presenga de citrose, a terapia de dissolugdo oral dos céleulos niio tem Tugar nesses casos." Os individuos Child C que niio respondem ao tratamento ico ou que apresentam sintomatologia biliar mais grave {€m indicago cirdrgica. A colecistostomia, embora com risco de recorréncia de colelitfase,*€ uma técnica segura, que per: mite o alivio de colecistite aguda sem os riscos da disse do leito vesicular" Evitara disseegao do leito vesicular tam bém é 0 objetivo da téenica de Pribram? na qual 2a ducto efstico sio ligados a ressecgio da vesioulné limitada A porcio extra-hepiitica recoberta por perit6nio, enquanto a superlicie mucosa aderidaao figado é totalmente cauterizada, ‘A colecistectomia possui menor risco nos pacientes Child A e B, nos quais a morbi/mortalidade & apenas ligeira mente superior aos individues normais*!*%e, por isso, pode ser considerada um procedimento seguro nesses pacientes A disseegio e a hemostasia cuidadosas, como em qualquer cirurgia, So fundamentais, A drenagem do leito hepatico & tema controverso, pois se permite a detecgio ¢ a drena de sangramento no campo cirtirgico também permite o vaza- ‘mento ps-operatério de ascite pelo orificia de drenngem ! Se for eolocado dreno, é preferivel que seja tubular, para aspi rao, ao penrose."® O fechamento do periténio sobre o leito hepstico e o uso transoperatério de vasopressina EY, redu- indo a pressio no sistema portal, so também medidas que podem auxiliar na prevengao da hemoreagia. ‘Numa revisio recente das complicagdes da colecistec tomia laparoscsipica, Soper considera a presenga de cirrose ¢ hipertensao porta como contra-indicagdes relativas a0 procedimento, jd que 0 figado endurecido dificulta a expo- sao da vesicula € do pedieulo hepatico. Os sangramentos sfio mais dificeis de controlar e ainda ha risco de lesto dos 130 — Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgides — Vol. XXV= 082 sada 1 ssn te Cail ia en 1 en Biman eg) goo Abeniegt 35 BAS ak Taree onsep) 13 + 6 ate cnn, =2eioaesls 2 ame Cocoa No ei la cia ‘a nis 7 Spon cnise 10-13 pmo vasos parietaie dilatados durante a insergio dos trocartes No entanto, D’ Albuquerque et al tiveram bons resultados em 12 pacientes cirtdticos submetidos & colecistectomia laparose6pica, No houve conversdo ou dbito perioperatsrio, apenas um doles necessitou transfusdo sangiinea. Quatro Liveram complicagbes pésoperatsrias sem maiores conse- iéncias (diabete, hematoma da ferida operatéria e insufici neia renal) e ndo houve caso de faléncia hepatica. Todos, pacientes, no entanto, eram Child A ou B. Lacy et af ope- raram II pacientes nas mesmas condigdes, sem 6bitos ¢ com apenas uma conversao (9, 1%) A favor da colecistectomia laparoseépiea esté que a ‘menor viade acesso pode reduzira contaminagio dacavidade, complicagdes com a ferida operatGria e a transmissao de virus da hepatite* Chao et al propuseram um método de Jigadura transmural com o qual obtiveram hemostasia satis- fat6ria quando houve lestio dos vasos parietais durante a insergdo dos trocartes. Nao existe contra-indicacdo a técnica propriamente dita, jé que 0 seu uso depeade principalmente dda experi€nciado cirurgido.” Entretanto, nos pacientes sabi- damente cirréticos deve-se optar pela colocagao do trocarte mais A esquerda da linha média, na altura do umbigo, a fim de evitar 08 vasos umbilicais recanalizados, que poderiam ser lesados, causando hemorragia. Na nossa experiéncia, seis pacientes cirréticos foram submetidos & colecistectomia laparoseépica. Em um (16,6%) deles a cirurgia foi convertida devido a sangramento e dificuldade de disseccdo da vesfcula, que cstava muito espessada por colecistite aguda intensa. A evolugio pés- ‘operatéria Foi som intereorréneias em cinco doles, enquanto ‘um paciente desenvolveu ascite. COs pacientes ietéricos devem ser cuidadosamente avalia- dos antes da operagio, pois a maioria das icterfcias deve-se descompensagdo hepitica e nao & coledocolitfase,""* 0 que levaria a exploraghes desnecessivias Uo culéducy, que auc tam consideravelmente a morbi/mortalidade, pois sto detec- tados céleulos em nfo mais do que 40%-50% dos casos. Aranha etal" sugerem que os pacientes ietéricos com eirrose descompensada sejam investigados pelaCPRE pré-operatéria, realizando-se papilotomia endoscopica quando detectada coledocolitfase, COLELITISE E CIRROSE HEPATICA Por outro lado, numa conduta que nos é mais simpatica, Dunnington etal” sio mais seletives com aCPRE, reservando- a aos pacientes ictéricos nos quais a ecografia evidencia colelitiasee dilatagio da via biliar principal. A taxa de sucesso emevacuar completamente 0 colédoco tem sido relatada como superior aos 80%," ¢ a mortalidade referida inferior as exploragées ciningicas.”" Bntretanto, numa anise destestra- balhos, evidencia-se que as afirmagées foram utilizadas para srupos nio compardveis de pacientes. if que os scus quadros clinicos so diferentes e os endoscopistas e cirurgiGes t&m treinamento chabilidades distntas. Assim, tantos si0 os vieses detectados que é prudente ainda nao valorizar opinides mais, apaixonadas do que cientificas. Ainda assim, aesfincterotomia lendaseépica esté associada com sangramenta & sepse,¢ por isso sua indicagio deve ser considerada com cuidado rios pacientes com cirrose." Excelo em casos urgentes, a cirurgia ou a CPRE deve serrealizadas apés tentativas de melhorar as condigdes gerais do paciente, através de transfuades de plasma lreaee, vitamina K, diuréticos e antibiéticos, pois os pacientes Child C sio alto isco para qualquer dos procedimentos.”* As indicagdes ddecolecistectomia e exploragio de via biliaes nestes pacien- tes seriam a presenga de complicagées como empiema, perfu- ago € colangive asvendeme" Sempre que possfvel, (odus ‘os pacientes com coledocolitfase devem ser tratados, mesmo ‘os assintomiticos, devido ao risco de faléncia hepatica durante um quadro de colangite ou ictericia obstrutiva.” A esfincte- rotomiaendose6pica deve ser considerada como uma alterna- tiva a cirurgia nos mdividuos Child A e i, edeve ser ométodo preferido para tratar as complicagtes biliares dos pacientes Child C.™ Odiagnéstico ocasional de coleitfase pode ser realizado durante outros procedimentos cintrgicos. Na experiéneia de ‘Schwartz. colecistectomia realizada durante procedimento de anastomose porto-sistémica sem 0 emprego de préteses vasculares no aumenta significativamente 0 volume de sangramento, mesmo na vigéncia de prolongamento do tempo de coagulagao ou reduco na contazem de plaquetas. Orozco cet a também niio observaram aumento da morbidade quando realizaram colecistectomia durante anastomoses porto-sisté- micas. Entretanto, no mesmo estudo de Orozco etal houve tum grupo de doentes nao colecistectomizados em que 0 aparecimento de siniomas apés tim seguimenta méétio de setenta meses foi de apenas 18%, Todavia, dos que desenvol- ‘yeram sintomas, 50% faleceram em decorréncia de faléncia hepatica pré ou pOs-operat6ria. Ainda assim, esses autores consideram baixo 0 risco de aparecimento de sintomas, e por isso no realizam colecistectomia de rotina nos pacientes assintomitic 44 Castaing etal" preferem a colecistostomia a cotecis- tectomia quando o achado de colelitiase ¢ ocasional em pacientes cirréticos que so submetidos a outros proces ‘mentos que nao sobre a rvore biliar, sob o argumento de que aquela opcao é mais ripida e segura, pois a colecistectomia Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiées — Vol. XXV ~n®2— 131 PAULO ROBERTO OTT FONTES € COLABORADORES em cirr6ticos tem risco aumentado de sangramento pela hiper- {enso portal entre outros fatores. A analise da literatura consultada permite concluir que colelitiase ¢ um achado freqilente nos individuos com cirrose, cujo tratamento depende principalmente da reserva funcional hepatica. Nos individuos bem compensacdos (Child A eB), acole- cistectomia 6 o tratamento de escolha. Naqueles com doenga descompensada (Child C), acon- {duta inicial deve ser conservadora, devido a alta morbi/morta- ABSTRACT. lidade da cirurgia biliar nestes pacientes. O objetivo nesses, ‘casos deve ser aliviara sintomatologiabiliar, postergando-se a cirurgia para quando houver methora da fungiio hepstica, Os individuos ietéricos devem ser cuidadosamente avaliados no pré-operatério, jé que a presenga de ictericia deve-se fregiientemente & descompensagao hepatica © nfo presenga de coledocolitfase. Por ditimo, na necessidade de cirurgia nos pacientes Child C, sfo alternativas 8 colecistectomia a colecistostomin a colecistectomia parcial pela técnica de Pribram, The cholelithiasis and hepatic cirrhosis are frequent inthe population. This association is often observed. I's important to nown this situation because the evolution of cirrhosis may be complicated by cholelithiasis and, on the other hand, the ‘reaiment of symptomatic cholelithiasis may be difficult in cirrhotic patients Inthe compensated disease (Child A and B), cholecystectomy is the treatment of choice. Inpatients Child C, the biliary surgery has a high morbi-mortaity rate and the Iital management ast be clint obse! ration, tn these vases, de Qilla'y aynphnns mutt be selieved oval the surgery delayed, if possible, unil she improvement of hepatic function. Jaundiced patients must be carefully evaluated in the preoperative period, specially because choledocholithiasis is frequently absent and the jaundice is caused by hepatic failure. In Child C patients, if surgery is really necessary, cholecystostony or partial cholecystectomy by Pribram technique can be considerated.The authors reviewed the clinical and therapewic aspects ofthis association. Key Words: Cholelithiasis; Hepatic cirrhosis, REFERENCIAS |. Forma F Imbert D, Squilate MM, eal ~ Incidence of gallstones in "a popultion of paints with cnboss, Hopital 1994202747 801 2, Forni F CivandG, Buscrini B, ot al -Crrosis ofthe liver: A ik factor for development of cholelithiass in males. Dig Dis Su 199, 5. Fanga LA, Santos ET, Carvalbo AM, etal ~ Prevalncia de ligase Tilir em ciréicos:avaiagio necrosedpica, Ary Gastroenterol 1994;31:92-5 4. Conte D, Bassani D, Mandeli C, etal ~ Cholaihases in cross: nalyecs of SOO cas. Aim f acientoral 1OOTKB(IT) 1629-12. 5. Casting D, Houssin D, Lemoine J, et al ~ Surgical management of ‘lstones in cintotc patients. Ann J Surg 1983;146.310-3 6, roa H, Takahashi T; Mercado MA, cal ~Long-tesm evolution of ‘symptomatic cholelithiasis diagnosed during sboinal operations far vical bleding in patente with cirbore. 4 J Sng 100 1682252-4 7, Arata GY, Sontag S), Greenlee HB ~ Cholecystectomy in cintbotie tients: ormable operation. 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