Направлення на лабораторне тестування особи, яка відповідає визначенню випадку

COVID-19
Інформація про установу, з якою укладено договір на медичне
обслуговування (сімейний лікар)
Назва установи
Адреса
Сімейний лікар
(ПІБ)
Номер телефону
+38(0 _ _ ) _ _ _ _ _ _ _
лікаря
Номер телефону
+38(0 _ _ ) _ _ _ _ _ _ _
установи
☐ Контактний випадок (був контакт з хворим, якому підтверджено Covid-19)
Причина ☐ Звертаєтесь за медичною допомогою через підозру на Covid-19 (наявні симптоми)
тестування ☐ Репатріація (повернення в Україну)
☐ Добровільна здача (немає симптомів Covid-19)
Інформація про пацієнта
(забір біоматеріалу здійснюється лише при наявності паспорта)
Прізвище Ім’я
Вік:
По батькові Дата народження ☐☐.☐☐.☐☐ повних років
Адреса прописки (повна поштова адреса): країна ,
область , район ,
населений пункт ,
вулиця , будинок № , кв. №

Адреса проживання (повна поштова адреса): країна ,

область , район ,
населений пункт ,
вулиця , будинок № , кв. №

Мешкає у: місті – 1, селі – 2

Місце роботи, навчання, дитячого закладу та їхні адреси

Стать при
народженні Ч☐Ж☐ Номер телефону +38(0 _ _ ) _ _ _ _ _ _ _

Ел. пошта
Клінічні дані
Вкажіть свою температуру на момент заповнення анкети? _ _._0С

Чи є у Вас загальне нездужання та кашель? ☐Так ☐Ні

Чи вважаєте Ви себе хворим на Covid-19? ☐Так ☐Ні

Чи контактували Ви з особою, у якої
☐ Так ☐Ні ☐Невідомо
підтверджено Covid-19?
☐ Ні
☐ Так
Чи здавали раніше аналіз на COVID-19? • Лабораторія
• Дата ☐☐.☐☐.☐☐☐☐
• Результат
☐ Ні
Ви медичний працівник? ☐ Так
(будь-яка трудова діяльність у закладі • Країна
охорони здоров’я) • Місто
• Назва установи
 ☐ Ні
☐ Так
Чи подорожували протягом • Країна
14-ти днів на момент заповнення анкети? • Місто
• Дата виїзду з місця подорожі

☐ Ні
Чи відвідували Ви будь-який заклад охорони ☐ Так
• Країна
здоров’я протягом останніх 14-ти днів?
• Місто
• Назва установи
☐ Ні
Чи відвідували Ви протягом останніх 14-ти ☐ Так
днів масові заходи, де разом з Вами перебувало • Країна
більше ніж 10 осіб у закритому приміщенні • Місто
(дискотеки, весілля, концерти, конференції • Дата заходу
тощо)? • Назва заходу

Додаткові
коментарі

Дата заповнення
Підпис