DECLARACION JURADA GENERAL PARA EL TRANSPORTE AEREO DE PASAJEROS.
Nombre y Apellidos:
Documento de identidad (DNI) / (Pasaporte):
Domicilio:
Namero de teléfono:
Correo electrénico:
Declaro bajo juramento, que no presento en el momento actual signos ni sintomas respiratorios
compatibles con COVID-19 y que no he expuesto a personas con la enfermedad 0 con los mismos
sintomas en los tiltimos 14 dias.
Fecha’
Naimero de Vuelo:
Linea Aérea:
SIGNO/ SINTOMA si_[ NO
Pérdida del sentido del
alfato y del gusto
Fiebre o sensacién de
alza térmica
Dolor de garganta o
muscular
Est tomando alguna
medicacién
Tos, estornudos 0
dificultad para respirar
Expectoracién o flema
amarilla 0 verdosa
Firma:
La falsedad de lo anteriormente declarado, sera sujeto a las medidas legales pertinentes.
Declaracién jurada elaborada conforme al formato establecido en los “Lineamientos sectoriales
para la prevencién del COVID-19 en la presentacidn del servicio de transporte aéreo de pasajeros a
nivel nacional", aprobados mediante Resolucién Ministerial N° 384-2020-MTC/01,DECLARACION JURADA PARA EL TRANSPORTE DE PASAJEROS MAYORES DE 65 ANOS
Nombre y Apellidos:
Documento de identidad (DNI) / (Pasaporte):
Domicilio:
Numero de teléfono:
Correo electrénico:
Declaro bajo juramento, que cumpliré con llevar a cabo el periodo de cuarentena establecido por el
Estado Peruano, al arribo al lugar de destino, motivo de este transporte.
Fecha’
Numero de Vuelo:
Linea Aérea’
Destino final
Firma:
La falsedad de lo anteriormente declarado, sera sujeto a las medidas legales pertinentes.
Declaracién jurada elaborada conforme al formato establecido en los “Lineamientos sectoriales
para la prevencién del COVID-19 en la presentacidn del servicio de transporte aéreo de pasajeros a
nivel nacional", aprobados mediante Resolucién Ministerial N° 384-2020-MTC/01DECLARACION JURADA PARA EL TRANSPORTE DE PASAJEROS MENORES DE 14 ANOS
Nombres y Apellidos del Padre:
Nombres y Apellidos de la Madre:
Nombres y Apellidos del menor de edad:
Documento de identidad del Padre (DNI o Pasaporte)
Document de identidad de la Madre (DNI 0 Pasaporte)
Domicilio:
Numero de teléfono:
Correo electrénico:
Declaro bajo juramento que el menor de edad registrado en la presente declaracién jurada, cumplira
con llevar a cabo el periodo de cuarentena establecido por el Estado Peruano, al arribo al lugar de
destino, motivo de este transporte.
Fecha’
Numero de Vuelo:
Linea Aérea:
Destino final del menor de edad:
Firma Padre y/o Tutor, Firma Madre:
La falsedad de lo anteriormente declarado, sera sujeto a las medidas legales pertinentes.
Declaracién jurada elaborada conforme al formato establecido en los “Lineamientos sectoriales
para la prevencién del COVID-19 en la presentacidn del servicio de transporte aéreo de pasajeros a
nivel nacional", aprobados mediante Resolucién Ministerial N° 384-2020-MTC/01,