SURRENDER/CANCELLATION APPLICATION FORM

Important Note: It is not in your best interest to surrender /cancel the certificate
Certificate Loan Account No :
Date :
No : (If applicable)
a. For Credit Takaful (Reducing Term Takaful).
I / We hereby confirm that the Loan/Overdraft in respect of which the Certificate is issued has been fully settled.
b. I / We hereby apply to surrender/cancel the Certificate and discharge Etiqa FamilyTakaful Berhad of all liability (ties) upon termination of the
Certificate and upon payment of the Surrender Value (if any)
c. I / We certify that this Certificate is not now assigned, except as indicated below by the signature of the assignee(s), if any and that no proceedings in
bankruptcy has been instituted by or against me/us.
d. I / We hereby agree that a photographic copy of the Surrender/Cancellation Application Form shall be as effective and valid as the Original.
e. I / We authorize Etiqa FamilyTakaful Berhad to effect the Surrender Value payment by crediting to Maybank saving/current account as specified
below:

Account Holder Name: _______________________________________ Maybank

(Certificate Owner/Assignee only) Account No:

Person Covered
Details 2nd Person Covered Assignee
Certificate Owner (If different from Witness
(If any) (If applicable)
Certificate Owner)

Signature

Name

NRIC No
Tel No

New
Address

Note: Witness must be at least 18 years old, sound mind and not a named nominees or spouse to the Certificate Owner.

TO BE COMPLETED BY ETIQA OFFICER / BANK OFFICER / AUTHORIZED PERSONNEL ONLY

)
1) For Non-Credit Takaful (Family Takaful / Investment Linked Products)
I / We hereby confirmed that I / We have explained the benefit of the existing product, option available beside surrender/cancellation and the
disadvantages of surrender/cancellation of certificate to the Certificate Owner. The Certificate Owner is determined to surrender/cancel the policy due
to;
Financial Difficulty Loan has been fully settled
Insurance is no longer required Unsatisfied with service provided by Sales Person/Company/others
Other reason, please specify : …………………………………………………………………………………………..

2) For Credit Takaful (Reducing Term Assurance)

I / We hereby confirmed and validate that the Loan/Overdraft in respect of the certificate has been fully settled and loan account is closed. With this
confirmation, Etiqa Family Takaful Berhad will take this validation as good and will proceed with the application of Policy Surrender / Cancellation.

Details Etiqa Officer / Bank Officer / Authorized

Personnel Only Etiqa / Bank Branch Manager

Signature & Bank Stamp

Name
PF No
Designation
Date
FOR OFFICE USE ONLY
CWC Effective Date Entry Date
Certificate
Surrender Dispatch Date PV No Approved
by
 BORANG PERMOHONAN NILAI SERAHAN/PEMBATALAN
Maklumat Penting: Penyerahan/Pembatalan sijil akan menyebabkan anda kehilangan perlindungan polisi

No Akaun Pinjaman:
No Sijil : Tarikh :
(Jika berkenaan)
a. Untuk Kredit Takaful (Skim Perlindungan Takaful Tempoh Berkurangan).
Saya/Kami ingin mengesahkan bahawa Pinjaman/Overdraf saya/kami dimana polisi berkenaan yang dikeluarkan telah dijelaskan sepenuhnya.
b. Dengan ini, saya / kami mengarahkan Etiqa Family Takaful Berhad untuk menamatkan polisi ini dan melepaskan Etiqa Family Takaful
Berhad terhadap semua tanggungan apabila polisi ini telah ditamatkan dan Nilai Serahan telah dibayar (jika ada).
c. Saya / Kami mengesahkan bahawa polisi ini sekarang tiada Penyerah Hak, kecuali dinyatakan dengan tandatangan Penyerah Hak /
Pemegang Amanah dan tidak dijatuhi perintah sebagai muflis.
d. Saya / Kami bersetuju bahawa salinan fotokopi atau faksimili Borang Permohonan Nilai Serahan ini adalah sama berkesannya dan
sahnya dengan salinan asal.
e. Saya / Kami mengarahkan Etiqa Family Takaful Berhad mengeluarkan cek Nilai Serahan ini atau kreditkannya kepada No Akaun Simpanan /
Semasa Malayan Banking Bhd (Maybank) saya berikut:

Nama Pemegang Akaun: ____________________________________ No Akaun

(Pemilik Sijil/Penyerah Hak Sahaja) Maybank:

Orang Yang
Diinsurankan/Peserta Orang Kedua Yang Saksi
Pemilik Sijil Diinsurankan/Peserta Penyerah Hak
(Jika berlainan dengan (Jika Ada) (Jika Berkaitan)
Pemilik Sijil)

Tandatangan

Nama

No K/P
No Tel

Alamat
Terkini

Nota:Saksi mestilah berumur sekurang-kurangnya 18 tahun, waras dan bukanlah seorang penama atau suami/isteri kepada Pemegang Sijil

UNTUK DILENGKAPI OLEH PEGAWAI ETIQA / PEGAWAI BANK / PEGAWAI BERKUATKUASA SAHAJA
)
1) Untuk Takaful Bukan Kredit (Takaful Keluarga / Insuran Pelaburan)
Saya / Kami dengan ini mengesahkan bahawa saya / kami telah menerangkan faedah produk yang sedia ada, pilihan yang ada
selain penyerahan / pembatalan dan keburukan penyerahan / pembatalan polisi. Pemunya polisi ini telah memilih untuk menyerahkan/membatalkan
polici ini kerana;
Masalah Kewangan Pinjaman Perumahan telah dijelaskan sepenuhnya
Perlindungan Insuran tidak lagi diperlukan Tidak puas hati dengan perkhidmatan agen/syarikat/lain-lain
Lain-lain, sila nyatakan: …………………………………………………………………………………………..

2) Untuk Takaful Kredit (Skim Perlindungan Tempoh Berkurangan)

Saya / Kami dengan ini mengesahkan bahawa Pinjaman / Overdraf berkenaan polisi diatas telah diselesaikan sepenuhnya. Dengan pengesahan ini,
Etiqa Family Takaful Berhad akan mengambil pengesahan ini sebagai setuju dan akan meneruskan permohonan ini.

Pegawai Etiqa / Pegawai Bank / Pegawai

Butiran Berkuatkuasa Sahaja Pengurus Cawangan Etiqa / Bank

Tandatangan & Cop Cawangan

Nama
No PF
Jawatan
Tarikh
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA
CWC Tarikh
Tarikh Tarikh Berkuatkuasa Kemasukan
Penghantaran
Sijil Diluluskan
Serahan No PV oleh