Wasasri SURAT PERNYATAAN TANDA BUKTI DIRI (SPTB) (Keterangan yang berhak menerima Pensiun) Saya yang bertandatangan dibawah ini: B. PENERIMA PENSIUN, No. Pensiun Nera a) Tanggal Lahir C)-CL)- CLL) erisketamin:( pra Wanita Status Pernikahan: (C) Nikah — (_) Tidak Nikah NIK CC _) ama —_— KelurahaniDess : (1 ——~*dS:~—~*CKecamatan ?(@S—~*d wk tote Neue Cc) Tempat Bayar: (7) KantorPos (_) Bank Data keluarga yang menjadi tanggungan NO NAMA LENGKAP TGC TAHIR | HUB-RELUARGA | _KETERANGAN Lampiran 1. Foto Copy Kartu Keluarga (KH), sesuai domisili terakhir 2. Foto Copy Kep Pensiun’ 3. Bahwa Saya; a. Menikah/Bekerja Ya/ Tidak (Bagi Penerima Tunjangan Yatim-Piatu) b Menerima Pensiun Lain: Ya/Tidak —_(Keterangan ) 4. Surat Keterangan Kejandaan/Duda yang disahkan oleh Kepala Desa/Lurah (Bagi penerima pensiun Janda/Dudal 5. Untuk Penerima Pensiun/ Tunjangan Yatim-Piatu yang diwakilkan oleh Pengampu/Wali agar melampirkan pas photo Penerima Pensiun/ Ahli Waris sebenarnya Dengan ini menyatakan bahwa data, keterangan serta lampirannya telah sesuai dengan keadaan sebenarnya, Jika hal tersebut tidak benar, maka Saya siap dan sanggup untuk menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku, Mengetahui, Mengetahui, : ketua RT ketua RW os Phot Yang menyatakan UK-4X6 em ( ) ( ) ( ) ‘Gi Sidi jar empal Kanan PERHATIAN: 1 Berdasarkan ParaturanDigen Perbendaharan Yerentran Keuangan Rl Nomor PER-19P8/2015 tanggal 19 Agustus 2015 Pasal 17 (5), PT ASABR Perr] micaraankegotn unk mara ebro eer Pergn ea eek ne SetelanSPTB Gs engan berar dan dlengkan lampwanrya, air segera daembaltan te tempat dana pembayaran Pen diterusan he kantorCspang PT ASAGm(Peray ees : 8 dccrafian setap bilan Januar dan Ji (2 Jali dalam seahun) untuk SPTB bulan Januar alseahkan paling ambat a Spra bul dul dserotian pang moatathebulan Septembertaun derkenaan Bagi Persunan yang sesua Galak walt dontuian dem menjeranian SPTB ersebut maka pembayaran Pensiunakan dhentkan untuk sementar Sata! tewojbon peryeranon SPTS ersebutanihan Un keterangan lt an dapat menghubung Call Center 1500045, i daksanakan untuk balan Maret dan