DECLARACION JURADA DE DATOS DEL PROVEEDOR Y CUMPLIMIENTO DE. LOS REQUERIMIENTOS TECNICOS MiNIMOS Oe mm, , con domicilio en » Telf/Cel, con correo electrénico Debidamente representado por Identificado con DNIN® , Segiin poder inserito en Declaro bajo juramento que: 1. No tener impedimento para postular en cl procedimiento de scleccién, para contratar en el Estado, de acuerdo al artculo 11° de la Ley N° 30225. 2. Conoce, acepia y se somete a los. términos de referencia y especificaciones técnicas del 3. Soy responsable de la veracidad de los documentos ¢ informacién que presento para efectos de sustentar mi cotizacién, 4. Me comprometo a mantener todas las consideraciones ofrecidas en mi cotizacién durante Ja presente adjudicacién sin proceso, 5. Conozco las sanciones contenidas en la Ley de contrataciones del Estado y su reglamento, asi como en la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, y en la presente Directiva, 6. No tener dentro de la Entidad parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razén de matrimonio, unién de hecho 0 convivencia, que sean funcionarios, directivos, servidores piiblicos y/o personal de confianza. 7. Cumplo en su totalidad Ios alcances, las condiciones existentes, las especificaciones téenicas, caracteristicas y términos de referencia del bien o servicio ofertado. 8. Autorizo a Is notificacién de la Orden de Compra y/o Servicio al correo electrénico consignado en mi cotizacién y presente documento. ‘Moquegua,... del 20. Firma y Sello del Representante LegalDECLARACION JURADA DE NO PERCIBIR MAS DE UNA REMUNERACION DEL ESTADO (Solo para servicios) (Prohibicién de doble ingreso, seguin art. 3 de la Ley N° 28175 Ley Marco del Empleo Publico, concordante con el art. 40° de la constitucién Politica del Estado) Yo, identificado con DNI N° con domicilio en de la ciudad de , de nacionalidad peruana. DECLARO BAJO JURAMENTO: Conocer la restriccion a que se refiere el Articulo 3° de la Ley N° 28175 - Ley Marco del Empleo Publico, sobre la prohibicién de doble percepcién de ingresos. Declaro que NO percibo ingresos econémicos de otras instituciones publicas. Moquegua, es del 20. Firma y sello del representante legal