MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD NUMERO AUTORIZACION — POP——«3010002 Fecha: 15/07/2020 Hora: 08:51:57 am. [ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ASOCIACION INDIGENA DEL GAUCA [CO0IGO_EPSIOG INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorzado) NIT EA ex7oor773 [Nombre iPS INDIGENA MINGA ec Numero [Cédigo 190010818507 Direccion det Prestador_Gra 11 # 12N-76 B/ SANTA CLARA, [retetona 3103827487 Departamento [Cone ipsminge@eicsalud ov co Contato. 220-2020, Manip POPAYAN, RECUPERAGION DE LA SALUD MEDIANA COMPLENTOAD DATOS DEL PAGIENTE AREOLEDA [saan Towana Bireesnie Ol (ovens [ages] gasnoron. [Departamento __CAUCA Ge vncsic tweio ———— Ubicacion el paciente at momento de la soctud de la autorzacion El Consuta xem [] HosptalzaciinServieo [com = [Phurcencias Manejo Integral Segin Gua de [codigo CUPS Cantidad Deseripcion Espocialidad 300206 | CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRIGION Y DITETIOR NUMERO DE SOUCITUD ORIGEN. 1 Fecha: 20200715 How 857 PAGOS COMPARTIDOS. Poccentaje del valor de los servicios de esta autorzacion a pagar por la enidad responsable del pago % 100 |Semanas de afiacion del paciente a la slit de la autorizacion 0 Reclamo de iquete, bono o vale de pago Recaudo del prestador _ Concepto Porcontajo(%) Valor Maximo (Tope) en pesos poate aero |copago |Cucta de Recuperacion a [ote INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA. Nombre de quien aiorea [reveiono [ZULY DANGELLY CHIGUE MACA [cargo actividad: AUTORIZACIONES. Freiefore Cetuar (OM 14-07-2020 Solo valid a a PS autorzada Firma del Paciente SSUJETO AUDITORIA MEDICA <> Pagine 0 1 de 41 F 906127 - TOXOPLASMA GONDII, ANTICUERPOS IG POR EIA + PRUESA RAPIOA 1 F £06129 - TOXOPLASMA GONDII, ANTICUERPOS IG M POR EIA+ PRUEBARAPIDA 1 F 906241 - RUBEOLA, ANTICUERPOS IG G POR EIA (PRUEBA RAPICA) 1 806243 - RUBEOLA, ANTICUERPOS IG MM POR EIA (PRUEBA RAPIDA) 1 F 901235 - UROCULTIVO [ANTIBIOGRAMA DE DISCO}+ 1 F__ 20301 - CITOLOGIA VAGINAL TUMORAL 1 F__31100- ECOGRAFIA OBSTETRICA DE DETALLE ANATOMICO, HAGERLAAHOR REMISIONES Fecha Hora Remisién: 14/07/2020 8:59:57 Insttuelén: NIVEL NUTRICION CLINICA, SERVICIOS AMBULATORIOS Tipo Remleist Consulta Exerna CODIGO DIAGNGSTICO —_DESCRIPCION DIAGNOSTICO 2359 USUARIAENEMBARAZO - Fecha Hora Remisién: 14/07/2020 8:54:18 Institut NIVEL I Espocialidad: PSICOLOGIA Servicio: SERVICIOS AMBULATORIOS Remisién: Consulta Sxtema - i - - ‘CODIGO DIAGNGSTICO —_—DESCRIPCION DIAGNOSTIC =e SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO SIN OTRA ESPECIFICACION ee Cuerpo Remisién: USUARIAEN EMBARAZO a oo Fecha Hora Remisién: 14/07/2020 8:55:30 Institucion: NIVEL Especialidad: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Servicio: SERVICIOS AMBULATORIOS Tipo Remisién: __Consuita Externa = ee CODIGODIAGNSTICO ——_DESCRIPCIGN DIAGNESTICO ca ‘SUPERVISION DE EWBARAZO DE ALTO RIESGO SIN OTRA ESPECIFICACION LUSUARIA DE 24 ANOS, G2A1PIV1 CON EMBARAZO DE 25 SEMANAS POR ECOGRAFIAACORDE CON AMENORREA, ALTO RIESGO POR ANTECED DE ABORTO, CONTROL PRENATAL INSUFICIENT2, SE REMITE PARA VALORACION ESPECIALIZADA # Registro: 686486 Profesional: ANIBAL MAMIAN GUZMAN Firma del profesional Especialidad: MEDICO GENERAL HISTORIA CLINIGA DIGITAL STORIA GLINICA PERINATAL Pigina Sct HISTORIA CLBICA DE:VIANA ARBOLEDA SARRIA 1D, 15351472" INPRESA POR: KAREN GRALDO TACUE saonbas 25032