ANALISE / ANALYSIS Anilisis y Reflexion sobre Modelos Teoricos del Proceso Salud-Enfermedad Analysis and Reflection on Theoretical Models of the Health-Disease Process ‘Armando Arredondo’ ARREDONDO, A. Analysis and Reflection on Theoretical Models of the Health-Disease Process, Cad. Satide Puibl, Rio de Janeiro, 8 (3): 254.261, ju/set, 1992, ‘The present paper does a review and analyses the models which have been developed for the analysis of determinants and explanatory factors of the health-disease process as an elementary input for designing educational programs in the taining of health manpower. Establishing the hypothesis, variables, advantages, disadvantages, time and authors of each model, the object of the analysis includes the models" methodological and/or scientific aspects: magic-religious, sanitary, unicausal, multicausal, epidemiological, ecological, social, social-historcal, ‘geographical, economic and interdiseiplinary. The discussion and conclusions focus on the critical and reflexive characteristics of the models, contradictions and compatibilites among. them, and their relevance for the training of human resources in health. Keywords: Health-Disease; Determinants, Theoretical Models PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La diversidad de modelos teéricos 6 paradig- mas y disciplinas involucradas en el anilisis de los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad, es muy amplia, y excede a los propésitos de este articulo, Sin embargo si es un propésito fundamental mostrar un haz de luz de la diversidad y problemitica operativa de propuestas de referencia disciplinaria y de la ‘construccién del conocimiento que se ha abor- dado alrededor de un mismo objeto de andlisis, EI pensamiento espontineo de la totalidad, ‘que como tendencia se mostré vigorosa en Ia <época preburguesa y en los primeros tiempos de Ta burguesfa, se perdié cada vez més con Ia ‘atomizacién creciente del proceso social; en todos 10s dmbitos del quehacer cientifico se impuso la especializacién de las diferentes iplinas y la fragmentacién intema del abor- daje de un mismo objeto de estudio presentan- * Instinao Nacional da Salud Pile. Av. Universidad (55 co. Santa Maria Ahuacatitan, Cuernavaca Mor CP. 62508, México, 254 dose como fenémeno concomitante 1a intelec- twalizacién del objeto singular aislado pagando tun alto costo intelectual-social al renunciar a la realidad como un todo unitario, tanto para su abordaje tedrico como operativo. El ejercicio de la medicina esta estrechamente relacionado con esta manera de abordar la realidad y con Ia aplicacién de un conocimiento cientifico y tecnol6gico que ha sido transmitido en las aulas académicas y a través de genera- ciones como algo irrefutable, donde pocas veces los alumnos de medicina y/6 trabajadores de la salud se dan la tarea de hacer un anilisis eritico y Feflexivo sobre los diferentes modelos te6ri- ‘cos contenidas en sus unidades didicticas y programas educativos que cursan o cursaron ¥ que marcan Ia pauta de su prictica profesional y de la formacién de futuras generaciones. Para fines de este ensayo, se plantea abordar la problemstica mencionada en el parrafo anterior tomanda como objeto de andlisis algu- nos de los modelos teéricos que desde diferen- tes disciplinas de estudio proponen una serie de determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad. Se trata pues, de hacer una reflexién critica sobre algunos de los modelos Cas, Saide Pl, A de Jane, 8 (9) 254-261, ea, 1982Modelos Teérioes del Processo Salus-Enfermedad teéricos que se han desarrollado hasta la fecha y que de alguna manera han sido incluidos, inclusive determinantes, en los programas de formacién de personal en salud en México y seguramente en ottos paises de la América Latina. En este ensayo se parti de la idea de que es imposible separar la salud y Ia enfermedad y porlo tanto su relacién, por cierto muy comple~ ja, puede describirse més como un continuo con diferentes niveles de equilibrio que como una separacién de ambos conceptos (Terris, 1975). Dicho lo anterior, se ha visto que a través del tiempo el hombre ha elaborado diferentes ‘modelos conceptuales sobre los determinantes del proceso salud-enfermedad. Dichos modelos than sido acondes con el nivel cientifico y tecno- logico alcanzado y con la forma de organiza- cién social predominantes en cada época y cultura. ‘A pesar de que resulta aparentemente sencillo establecer cwéndo y porqué una persona o un ‘grupo ha tenido alteraciones en el proceso salud-enfermedad, y de que su equilibrio nunce hha dejado de considerarse un bien deseable por los distintos grupos sociales a lo largo de la historia, en el momento en que los profesiona- Jes de Ia salud deciden abandonar su experien- cia cotidiana y abordan el fendmeno salud- enfermedad desde todos los puntos de vista posibles se encuentran en serias dificultades. Eneefecto, explicar y entender los determinan- tes del proceso salud-enfermedad, no es una tarea ficil ya que existen diferentes modelos para su andlisis con multiples variables, en ‘ocasiones contrapuestas y que expresan_dife- rencias en Ia manera de interpretar la realidad y el mundo. Dada su complejidad, el proceso en cuestién presenta dificultades para su comprensién y anilisis. Se han desarrollado varios modelos 4que intentan desde diferentes perspectivas dar ‘cuenta del fendmeno, pero hasta el momento no se ha hecho un confrontamiento de estos mode- os y mucho menos un andlisis eruzado tanto del conflicto de sus resultados como de las variables que cada uno considera como determi- nantes y de Ia metodologia que cada autor y/é representante siguié para llegar al modelo planteado. Por mencionar algunas premises que privan (ad Sade PUD. Rio de Jane 8 (2): 254-281, ust, 1962 cen el problema de estudio tomemos en cuenta que aunque, el modelo biologisista hace abs- traccién de los aspectos psiquicos y del entomo social, la bisqueda de indicadores objetivos que permitan la elaboracién de un concepto salud- enfermedad lo més cientifico posible he obliga do a los tedrieos de la salud @ acerearse paul namente al estudio de las ciencias sociales, los civntificos han incorporado en sus tcorias cexplicativas las categorias propias de Ia psicolo- gia, Ia sociologia, Ia economia, la politica, y 1a geogratia Por otra parte el desarrollo del conocimiento epidemiolégico ha demostrado que ta determi nacion social de la frecuencia y distribucién de los eventos patoldgicos se encuentra a un nivel jerirquicamente superior a la determinacién biolégica y psicolégica de los mismos. Desde esta perspectiva, Io anterior significa que es ‘mucho mis importante la ubicacién que cada individuo tiene dentro de las clases sociales, que su raza, carga genétice o herencia para desarTollar nuevas patologias que en conjunto To conducirén a la muerte. No obstante, el desarrollo tedrico-explicativo de los determinantes del proceso Salud-Enfer- ‘medad no se ha detenido; en la actualidad sigue ‘su marcha en la buisqueda por encontrar plante- amientos y enunciados cientificas, objetivos y ‘operatives que expresen las leyes que rigen li determinacién del proceso tanto a nivel indivi dual como a nivel colectivo. Luego entonces, para fines de este ensayo, 1a pregunta especifica a contestar es la siguiente: i, De los modelos explicativos sobre los deter- minantes y condicionantes del proceso Salud- Enfermedad que se han desarroliado, cules son sus variables de anslisis y su metodologia de ‘estudio para Hegar a hacer plantemientos tesri- €o-operitivos ? METODOLOGIA A) Como primer paso metodolégico para la claboracién de este ensayo, se disefié una gi para revisin de literatura. El objetivo de esta guia fué para rescatar las preguntas centrales del libro Summing up de Light y_Pillemer (1984), y aplicarlas al tema de revision selee- cionado, 255‘Arredondo, A B) Una vez que se explicité Ia pregunta a ccontestar, se tomaron como criterios de inclu- sidn para Ia revision, todos los documentos posibles, publicados y no publicadas, que abordaran el planteamiento de modelos explica- tivos sobre las determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad. ©) Determinados tos criterios de inclusién se hizo la consulta en el sistema computarizado de dos programas de referencias bibliogrificas: MEDLINE y LILACS. En esta revisiin se dieron como palabras-clave al sistema de bus- queda de bibliografia las siguientes: modelos explicativos, determinantes, salud-enfermedad. D) Una vez que el programa de eémputo hizo las posibles combinaciones de las palabras- -clave, se registraron 80 articulos de los cuales se obtuvo un resumen de cada uno para ser estudiado y decidir Ia pertinencia de incluirlo en Ia revision. E) Del resultado de la revisién inicial, sélo 17 articulos abordaban cualitativa © cuantitativa- ‘mente el anilisis sobre las condicionantes y determinantes del fendmeno de estudio. Los sesenta y tes articulos restantes fueron descar- tados para continuar la revisién debido a que sus planteamientos no eran pertinentes para el estudio exploratorio que se planted desarrollar F) Ademis de los 17 articulos publicados se encontraron dos articulos no publicados que abordan el andlisis sobre las determinantes y condicionantes del fendmeno de estudio. Por lo tanto, los articulos para la revisién del ensayo comprendié un total de 19; de estos 13 fueron bisicamente cuslitativos y 6 cuan ) Para hacer un estudio comparativo y con- frontar los modelos encontrados, se determiné delimitar para cada propuesta, las. variables incluidas en cada modelo, hipétesis de trabajo del modelo, ventajas, desventajas, época en que surge y representantes; todo ello con el fin de poder hacer un anilisis comparativo de la ‘metodologia de cada modelo y del contficto de {os diferentes hallazgos. El hecho de detimitar Jos puntos mencionados para cada modelo, surgid de ta necesidad de discutir hasta que punto la metodologia de anilisis, los plantea- mientos fundamentales y los aportes de cada ‘modelo son compatibies, complementarios, ccontradictorios, ciemtificamente slides, tenden isos, conservadores, criticos y/o reflexivos. 288 H) Una vez que se delimitaron los. puntos comespondientes a cada modelo, se proct hacer la discusién y conclusiones de la revision, En este caso la discusién se centré sobre los siguientes puntos: — Metodologias de abordaje al problema - tipo de estudio; — Hipotesis de trabajo y variables de andlisis incluidas; — Variacién de resultados y hallazgos en con- Hic. MODELOS TEORICOS DEL PROCESO ‘SALUD-ENFERMEDAD El anélisis de modelos teéricas que abordan como mismo objeto de estudio y desde diferen- tes disciplinas el proceso salud-enfermedad, ineluyé once propuestas. Es necesario aclarar que no se trata de describir cada modelo, sino que para fines de andlisis se tat6 de delimitar las hipdtesis de trabajo, variables, ventajas, desventajas, época y representantes de cada ‘modelo, mismas que se plantean explicitamente continuacién, Modelo Magico-Religioso Para esta propuesta Ia enfermedad resulta de fuerzas 6 espirtus; representa un castig divino, o bien se trata de un estado de purificacién que pone a prucba la fé religiosa. Las fuerzas desconocidas y los esprit (benignos y malig- 1s) constiuyen las variables determinantes y condicionantes del estado de salud-enfermedad due priva en un individuo 6 en una sociedad. Este modelo faciita la aceptacion de la muerte inminente pero también circunscribe Ia preven- cidn a la obediencia de normas y tabiies, y la curacién a Ia ejecucién de ritos. Su principal desventaja es que impide el avance cognoscitivo 4 la vez que fomenta la actividad pasivo-recep- tiva del hombre. Como seguidores de este modelo podemos nombrar a las sociedades primitivas, desde la edad media hasta Ia atuali- dad, teniendo como representantes a chamanes, ‘brujos, curanderos, sacerdotes. y_espiritistas Pita, 1990). (ad Saige Pil, Fle de anc, 8 (3 254281, 1982Modelos Tetricos del Proceso Salud- Enfermedad Modelo Sanitarista Para este modelo, Ia salud-enfermedad es consecuencia de las condiciones insalubres que rodean al hombre, en este sentido, las co res ambientales son los determinantes prim rios, promoviendo la introduccién de medidas de saneamiento contra los indices de morbi- ‘mortalidad. La principal limitante de este mode- Jo, €8 el hecho de que no contempla los factores sociales que determinan Ia prevalencia de condiciones de vida insalubres para las diferen- tes clases sociales. Su época y representantes Io industrial europea con enetracién capitalista en las colonias, Smith y Pettenkofer, respectivamente (Pifa, 1990). Modelo Social El elemento central de anilisis que propone este modelo, es que la salud-enfermedad se genera en las condiciones de trabajo y de vida del hombre y de cada conjunto poblacional. Introduce como variables determinantes el estilo de vida, factores del agente y factores del ambiente. Privilegia a lo social como el factor mds importante, factor que explica la aparicién y el rol de otros factores participantes. Su problema fundamental es que en su aplicacién ‘como herramienta de anilisis, se corre el riesgo de reducit In complejidad real del proceso salud-enfermedad a la problemitica de las relaciones sociales. Se puede considerar que los maximos representantes de este modelo son: Peter Frank, Virchow y Ramazzini (siglo XIX) @Pifa, 1990), ‘Modelo Unicausal La saludenfermedad es Ia respuesta 9 Ia presencia activa de agentes extemos. Constituye un fenémeno dependiente de un agente biol6gi co causal y de Ia respuesta del individuo, donde se busca el agente patégeno 6 el factor causal de cada enfermedad, Este modelo permitis la investigacion de medidas de control y de Firma. cos que revolucionaron el tratamiento individual del enfermo; no obstante no explica porqué el ‘mismo agente no produce siempre enfermedad por lo que descifra de manera parcial las causas (Cad, Saide Pibl, Ro de Jane, 6 (9): 258-261, julst, 1982 de la enfermedad sin aclerar el rol de otros factores. El surgimiento de este modelo se did cn la segunda mitad del siglo XIX y a princi- piios del XX, teniendo como méximos represen- tantes a Pasteur y a Koch (Pasteur, 1946). Modelo Mutticausal La influencia simultinea de factores que ccorrespondlen al agente, al huesped y al ambien- {e, son en primera instancia los condicionantes del estado de salud que guarda el individuo 6 un conjunto poblacional. A tavés del andlisis de las variables que incluye este modelo se pueden conocer mis de un factor participante en el fenémeno de estudio, sobre los cuales se puede actuar preventivamente. Como principal desventaja, aparece el hecho de que no estable- ce el peso especifico de cada factor y continia un énfasis sobre lo biolégico e individual, mientras que lo social aparece incluido en el entomo. La segunda mitad del siglo XX (50s) fué la época de aparicién de esta propuesta y sus representantes pudieran ser Leavell y Clark (Leavell & Clark, 1953; Noble, 1988). Modelo Epidemioligico Incorpora el modelo multicausal para el estu dio de la salud-enfermedad colectiva e introdu ce la red de causalidad, donde el elemento central de anilisis es la idemtificacién de los factores de riesgo, elemento que constituye su ‘mayor ventaja. Su limitacién fundamental es de acuerdo a esta propuesta el valor de cada factor de riesgo depende de la distancia y del tamaiio del efecto en la red de causalidad, ademas de ‘que Io biolégico y lo social aparecen como factores indiferenciables. Este modelo se generé en Ia segunda mitad del siglo XX (60s) y sus representantes fueron: MacMahon y Pugh (1975), Modelo Ecolégico Para el modelo ecolégico, teniendo como principal representante a Susser (70s), la salud- enfermedad resulta de la interacciin agente- -huésped-ambiente en un contexto tridimensio nal que descubre tanto las relaciones de factores causales entre si, como las relaciones directas 257‘Arredondo, A ‘con el efecto, Si bien es cierto, este modelo retoma el andlisis de las mismas variables que incluye el modelo multicausal, tambien es cierto ‘que su sbordaje permite asignar un valor espe- cffico a cada factor involucrado en el proceso de estudio. Esta propuesta no explica la genesis de perfiles diferenciales de salud-enfermedad ya que carece de conceptos y métodos adecuados ppara abordar lo social (Susser, 1972). Modelo Histérico-Social Desde Ia perspectiva de esta propuesta, exis- ten perfiles diferenciales de salud-enfermedad que guardan una estrecha relacién con el con- texto hist6rico, el modo de produccién y las clases sociales. Todos los factores causales s permean por lo social-hist6rico. Introduce cineo variables fundamentales para el anlisis del objeto de estudio: Ia dimensin histérica, Ia clase social, el desgaste laboral del individuo, la reproduccidn de la fuerza de trabajo y la pro-