సర్వే మర్ియు గణ ాంకముల **** (SURVEY AND ENUMERATION FORMAT)

***** ****
(Team Code) : (Team Incharge) :

రెవిన్యూ గ్రామము పేరు గ్రామ పంచాయతి పేరు

(Revenue Village Name) : (GP Name) :

హబిటేషన్ పేరు మండలం పేరు :

(Habitation Name) : (Mandal Name)
___________________________________________________________________________________________________

FAMILY DETAILS
1. ఇంటి / **** స్పెషల్ కోడ్
(House/Building Spl Code) :
2. కుట ంబ యజమాని పేరు
(Name of Head of Family) :
3. తండ్రి/భరత పేరు
(Father/Husband Name) :
4. కులము *****
(Caste) : (Sub-Caste) :
5. కుట ంబ సభుూల వివరములు
Details of Family members :

**** (Adults) >18 yrs ****(Children) <18 yrs **** (Total)

కుట ంబ
వరు వివరహితుడ్ా యజమానితో గల
స కుట ంబ సభుూల పేరు ు /కరదా సంబంధం వృతిత *****
వయససు (Age)
(S. (Name of Family Members) (Married/ (Relationship Occupation (Documents)
No) Not) with Head of
Family)
[ ] Voter ID
1 [ ] Aarogya Sree
[ ] NREGS Card
Aadhar: Proof: [ ] Aadhar
[ ] Voter ID
2 [ ] Aarogya Sree
[ ] NREGS Card
Aadhar: Proof: [ ] Aadhar

[ ] Voter ID
3 [ ] Aarogya Sree
[ ] NREGS Card
Aadhar: Proof: [ ] Aadhar

[ ] Voter ID
4 [ ] Aarogya Sree
[ ] NREGS Card
Aadhar: Proof: [ ] Aadhar

[ ] Voter ID
5 [ ] Aarogya Sree
[ ] NREGS Card
Aadhar: Proof: [ ] Aadhar

[ ] Voter ID
6 [ ] Aarogya Sree
[ ] NREGS Card
Aadhar: Proof: [ ] Aadhar

[ ] Voter ID
7 [ ] PAN Card
[ ] NREGS Card
Aadhar: Proof: [ ] Aadhar

[ ] Voter ID
8 [ ] PAN Card
[ ] NREGS Card
Aadhar: Proof: [ ] Aadhar

6. కుట ంబ యజమాని వృతి [ ] పిభుతవ ఉదయ ూగం(Govt Job) [ ] వూవసరయం(Agriculture) [ ] వూ.కూలి(Agri. Labor)

(Occupation of Head of Family) [ ] ******* (Fishing) [ ] సవయం ఉపరది (Self Employment)

ఇతరములు (Others) :________________

7. కుట ంబ సంవతుర ఆదాయము గత మూడు సంవతురములుగ్ర
(Family income for the last three years) :

2017-18 2018-19 2019-20

HOUSE DETAILS
8. పిసత సతము నివరసముoట న్న ఇంటి రకము [ ] ఆర్.స్ి.స్ి. (RCC) [ ] పపంకుటిలు ు (Tailed House) (Type of
House currently inhabited) [ ] రేలుల ఇలుు (Asbestos House) [ ] పూరిలు ు (Thatched House)

భూమిపపై ఉన్న కటట డము విస్తత రణం ఖాలీ సథ ల విస్తత రణం మొతత ము భూమి విస్తత రణం
(Extent of Building) (Extent of Open Place) (Total Extent of Land)

9. ***** (Number of Kitchens) :

10. కటట డము ఎంత కరలము కరత ా ము నిరిమంచబడ్రన్ది

(How long-ago building was constructed) :

11. ఎంత కరలము న్సండ్ర ఈ గ్రామములో నివరసమున్ానరు

(How long you have lived in this village) :

12. ***** వివరములు (Livestock Details) :

Category Number ID No/ Tag

గ్ేదెలు (Buffaloes)
ఎద్సులు (Oxen)
గ్ొరెాలు (Goat/Sheep)
ఆవులు (Cows)
ఇతరములు (Others)

బి) పశువుల కొషట ం పితూయ కముగ్ర ఏమైన్ా ఉన్నదా ? [ ] ఉన్నది (Yes) [ ] లేద్స (No)
(Is separate Cattle Shed there)

స్ి) ఉంటే కొషట ం రకము [ ] రేకుల కొషట ం(Asbestos) [ ] పూరి కొషట ం(Thatched) [ ] పపంకుటి కొషట ం (Tailed)
(Type of Shed) : Others: ____________

13. ఇతర కటట డముల వివరములు :

(Details of any other Buildings)

Category Number
***** (Borewells)

***** (Handpumps)

***** (Drying Platforms)

Others:

ASSETS

14. కుట ంబమున్కు ఉన్న వూవసరయ భూమి వివరములు

(Details of Agricultural Lands owned by the Family) :

కుట ాంబమునకు ఉనన భూమి (Total Land holding of the Family prior to Land Acquisition)
గ్రామము పేరు ***** సర్వే నాం. విస్తీ రణాం ****** ***** ****
(Village name) (Owner/Tenant) (Sy. No.) Extent (in Acs.) (Irrigation/Classification) (Crops Sown) (PPB & Khata)
 15. ******
(Other Assets - Fishing Boats/Nets/Aqua Culture ) :

DOCUMENTS TO BE COLLECTED

16. కుట ంబ సరఫరర కరరుు వివరము : [ ] తెలుపు(White) [ ] గులాబీ ఏ.ఏ.వై.(Pink) [ ] అన్నపూరణ కరరుు న్ం. (AAY)
(Details of Ration/Rice Card)

**** (Old Ration Card Number) **** (Rice Card Number)

17. ******
(Aarogya Sree Cards) :

**** (Name) **** (Card Number)

18. ******
(Other Proofs – School Certificate, Fisherman Card, Animal Health Card, PAN Card, Passport, Driving Licence)

S. No **** (Type of Document ) **** (Name) **** (Number)

ANY OTHER INFORMATION

 ధృవీకరణ
Certificate
శ్రా .................................................
కుట ంబ యజమాని మరియు లబిు దారుడు తెలియపరచిన్ పపై వివరములు
అనినయు యదారు మేన్ని న్ేన్స ధృవీకరించసచసన్ానన్స.

I confirm that the above details given by Sri …………………………………………. Head of the Family & Beneficiary are true and
correct.

విచారణాధికరరి సంతకము
Enquiry officer