-ITO PO ANG SINASAAD NG

A F F I D A V I T-

Republika ng Pilipinas )
Probinsya ng Tarlak) s.s.
Munisipalidad ng _______________)

SINUMPAANG SALAYSAY

AKO, si ___________________________ , nasa hustong gulang, Pilipino, at kasalukuyang

naninirahan sa Barangay _______________ ,______________________ , Tarlak, pagkatapos,
makapanumpa ng sang-ayon sa batas, ay magsasaad ng mga sumusunod:

1. Na ako ay isa sa mga umasa sa tulong pinansiyal ng gobyerno na ipinamahagi sa pamamagitan

ng Social Amelioration Program na ipinatutupad sa pamamagitan ng Department of Social
Welfare and Development;

2. Na dahil sa COVID19, ako at ang aking pamilya ay lubos na naapektuhan. Huminto ang
mundo naming mag-anak at halos wala kaming magawa para mairaos ang pang-araw-araw
naming gastusin dahil sa pagkalat ng sakit na nabanggit at sa ipinag-utos ng ating gobyerno na
quarantine at lockdown upang maiwasan ang pagkalat ng virus;

3. Na isa ako, kasama ang aking mga pamilya, ang umaasa na mabibigyan ng tulong pinansyal
ng gobyerno upang kahit paano ay may maipambili ng pagkain habang ipinaiiral ang quarantine
o lockdown;

4. Na ako ay hindi pa nabibigyan ng tulong pinansyal na ito at sana at umaasang mabigyan din.
Ako ay hindi napili ng DSWD o ng naglilista na mabigyan sa dahilang hindi naman nila masabi
sa akin. Ako ay hirap, dahil sa pangyayari, at masasabi ko na ako naman ay kuwalipikado na
makatanggap ng tulong mula sa ating mahal na gobyerno at lubosakong magpapasalamat kung
ako ay makakatanggap; at

5. Na lahat ng nabanggit ko sa itaas ay totoo, at ito ay aking isinaad upang humingi ng ayuda
mula sa ating gobyerno.

BILANG PATUNAY, ako ay lalagda sa ibaba nito ngayong ika- ____ ng __________, 2020.

______________________

Valid ID

SUBSCRIBED AND SWORN to before me this ____ day of ___________in San Manuel,
Tarlac, Philippines,

______________________