Industrial Boot Camp : Maklumat Peribadi

AKUAN
SAYA MENGAKU SEMUA KETERANGAN DAN MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. PIHAK MAJLIS AMANAH RAKYAT (MARA) BERHAK MENOLAK / MEMBATALKAN PERMOHONAN
SEKIRANYA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DIDAPATI PALSU.
AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI
SAYA MEMBENARKAN PIHAK MAJLIS AMANAH RAKYAT (MARA) MENGGUNAKAN MAKLUMAT YANG TERKANDUNG DALAM BORANG INI UNTUK PERMOHONAN BIASISWA INDUSTRIAL
BOOTCAMP SKIL-SIJIL SEJAJAR DENGAN AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010.
ARAHAN
1. SILA ISIKAN TEMPAT KOSONG DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BESAR SAHAJA

2. SESUDAH SELESAI, SILA PASTIKAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN (SEPERTI TERTERA DALAM SENARAI DOKUMEN) DIBAWA BERSAMA KETIKA SESI PEMILIHAN

SUMBER MAKLUMAT
LAMAN SOSIAL (FACEBOOK)
SAYA MENGETAHUI TENTANG PROGRAM INI MELALUI:

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON (SILA GUNAKAN HURUF BESAR SAHAJA)

NAMA : AIMAN AMININ BIN ZAHRI

NO KAD PENGENALAN (JIKA ADA) : 991217-08-6555

JANTINA : LELAKI

AGAMA : ISLAM

BANGSA : MELAYU

KAUM (JIKA BUMIPUTERA SABAH, SARAWAK

ATAU ASLI) :
NOMBOR TELEFON 010-8380632

EMEL UNTUK DIHUBUNGI aiman.aminin17@gmail.com

NAMA BANK BANK ISLAM

NOMBOR AKAUN BANK (AKTIF) 0809502004019

ALAMAT SURAT MENYURAT

NO. 39, JALAN PUTRA PERMAI 9, TAMAN PUTRA PERMAI 2, 31400 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN
NO. RUMAH,
JALAN/KAMPUNG/TAMAN
POSKOD DAN BANDAR 31400 IPOH

NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN

MENETAP BERSAMA IBUBAPA

BAHAGIAN B: MAKLUMAT IBU BAPA

BAPA IBU
NAMA: ZAHRI BIN SAMIRAN NAMA: NOR MIZAN BINTI MOHD AMIN

NO KAD PENGENALAN: 660101-08-8413 NO KAD PENGENALAN: 710721-08-5988

UMUR: 53 TAHUN UMUR: 48 TAHUN

BANGSA: MELAYU BANGSA: MELAYU

KAUM (JIKA BUMIPUTERA SABAH, KAUM (JIKA BUMIPUTERA SABAH,

SARAWAK ATAU ASLI) SARAWAK ATAU ASLI)

AGAMA: ISLAM AGAMA: ISLAM

TARAF KEWARGANEGARAAN WARGANEGARA TARAF KEWARGANEGARAAN WARGANEGARA

NO TELEFON (BIMBIT): 012-5889814 NO TELEFON (BIMBIT): 019-5708063

NO TELEFON (RUMAH): TIADA NO TELEFON (RUMAH): TIADA

PEKERJAAN / BERSARA / PEKERJAAN / BERSARA /

MENINGGAL DUNIA (JIKA
BERKAITAN)
MAJIKAN:
GAJI / PENDAPATAN SEBULAN
(TERMASUK HASIL TANAH /
RUMAH SEWA / PENCEN /
BANTUAN / DAN LAIN-LAIN JIKA
ADA):
PENDIDIKAN TERTINGGI:
PENOLONG JURUTERA MENINGGAL DUNIA (JIKA PEN. PEG. SISTEM MAKLUMAT
BERKAITAN)
LEMBAGA AIR PERAK MAJIKAN: LEMBAGA AIR PERAK
GAJI / PENDAPATAN SEBULAN
(TERMASUK HASIL TANAH /
RM5,800.00 RUMAH SEWA / PENCEN / RM4,900.00
BANTUAN / DAN LAIN-LAIN JIKA
ADA):
DIPLOMA PENDIDIKAN TERTINGGI: DIPLOMA

STATUS PERKAHWINAN BERKAHWIN STATUS PERKAHWINAN BERKAHWIN

BAHAGIAN C: MAKLUMAT ADIK BERADIK (SELAIN PEMOHON) / TANGGUNGAN PENJAGA

TINGGAL STATUS (BELAJAR /

STATUS GAJI / PENDAPATAN SEBULAN BILANGAN TANGGUNGAN JIKA SUDAH
NAMA BERSAMA (YA / UMUR BEKERJA / TIDAK TAHAP PENDIDIKAN TERTINGGI
PERKAHWINAN (BAGI YANG BEKERJA) BERKAHWIN
TIDAK) BERKENAAN)

AFNAN AMININ BIN ZAHRI YA 18 BELAJAR BUJANG SPM

AILA ALIA BINTI ZAHRI YA 16 BELAJAR BUJANG PT3

AZHAN AMININ BIN ZAHRI YA 15 BELAJAR BUJANG PT3

AIFA AFIFAH BINTI ZAHRI YA 10 BELAJAR BUJANG DARJAH 4

BAHAGIAN D: STATUS PEMOHON

STATUS (BELAJAR / BEKERJA / MENGANGGUR) MENGANGGUR

JIKA BELAJAR:
KOLEJ VOKASIONAL LEBUH CATOR, IPOH
NAMA INSTITUSI / SEKOLAH
TAHAP PEMBELAJARAN DIPLOMA
NAMA KURSUS/PROGRAM TEKNOLOGI ELEKTRONIK
TARIKH KEMASUKAN 5 JANUARI 2015
JIKA BEKERJA:
SEBAGAI (JAWATAN)
SEBAB TIDAK SAMBUNG BELAJAR

BAHAGIAN E: AKUAN (TANDAKAN YA / TIDAK)

ORANG KELAINAN UPAYA

TIDAK
SAYA ATAU SALAH SEORANG AHLI KELUARGA DISAHKAN CACAT/ORANG KELAINAN UPAYA
JIKA YA, SILA NYATAKAN:

PENYAKIT KRONIK
TIDAK
SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG DISAHKAN MENGHIDAP PENYAKIT KRONIK
JIKA YA, SILA NYATAKAN:

BANTUAN KEWANGAN
TIDAK
SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG MENDAPAT BANTUAN KEWANGAN DARIPADA AGENSI KERAJAAN ATAU SWASTA

JIKA YA, SILA NYATAKAN:

STATUS KESIHATAN
TIDAK
SAYA MEMERLUKAN RAWATAN PERUBATAN SEPANJANG PERSEKOLAHAN

JIKA YA, SILA NYATAKAN:

BAHAGIAN G: MAKLUMAT PEWARIS UNTUK DIHUBUNGI (JIKA KECEMASAN)

NAMA: NURSYAHANIS BINTI ABDUL RAHMAN

NO TELEFON (BIMBIT): 019-3889584

NO TELEFON (RUMAH):

HUBUNGAN DENGAN PEMOHON: SEPUPU

NAMA: FAUZIAH BINTI MOHD AMIN

NO TELEFON (BIMBIT): 019-4220185

NO TELEFON (RUMAH):

HUBUNGAN DENGAN PEMOHON: IBU SAUDARA

BAHAGIAN H : AKUAN

1. SAYA MENGAKU TELAH MEMBACA DAN MEMAHAMI SEMUA MAKLUMAT BORANG INI.

2. SAYA TIDAK TERIKAT DENGAN MANA-MANA PENAJA BIASISWA/PINJAMAN

3. SAYA MENGAKU SEMUA KETERANGAN DAN MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. YPPB BERHAK MENOLAK/MEMBATALKAN PERMOHONAN SEKIRANYA MAKLUMAT YANG
DIBERIKAN DIDAPATI PALSU.

TANDATANGAN PEMOHON

NAMA: AIMAN AMININ BIN ZAHRI

IC NO.: 991217-08-6555

TARIKH: 13/12/2019