ASSESSMENT DATA BASE IN FAMILY NURSING PRACTICE

Direksyon: Sagutan ng naayun ang mga sumusunod na katanungan, base sa mga datus na makukuha sa
pamilyang sinusuri,

A. Family structure, Characteristics and Dynamics/Relational Patterns

Pangalan ( Mga miyembro Edad Kaarawan Kasarian Civil Posisyon sa Relasyon sa Ulo
ng pamilya na naninirahan Status Pamilya ng tahanan/
sa bahay) pamilya

Ricardo B. Cadawan 50 October 17, Lalaki Kasal Ama Ulo ng

1969 tahanan/pamilya

Paulina M. Cadawan 44 December Babae Kasal Ina Asawa ng ulo

31, 1975 pamilya

Erika Anne M. Cadawan 19 June 16, Babae Walang Anak na Anak na

2001 asawa panganay panganay ng ulo
ng pamilya

Paulo Kristien M. Cadawan 15 August 25, Lalaki Walang Anak na gitna Anak na gitna ng
2005 asawa ulo ng pamilya

Ellaine Ricci M. Cadawan 9 February Babae Walang Anak na bunso Anak na bunso ng
24, 2011 asawa ulo ng pamilya

Pangalan (Mga miyembro

ng pamilya na hindi
nakatira sa bahay ngunit
tumutulong sa paghahanap
ng ikabubuhay ng pamilya
at kung san ito gagamitin o
ilalaan.
 1. Uri ng Istraktura ng Pamilya

__ ✔ __ Patriarchal (Ama ang ulo ng Tahanan) ___ Matriarchal (Ina ang ulo ng tahanan)

Nuclear (magulang at mga anak lamang) ___

Extended o Blended (kasama ang lola, lolo, kapatid at mga pinsan) ___

2. Kanino po nanggagaling ang mga dedesisyon sa pamilya pagdating sa kalusugan o pagbibigay alaga sa
pamilya? ___Ama ____Ina __✔___Ama at Ina Iba pang miyembro ng pamilya,tukuyin :_______

5. Magbigay po kayo na maikling pagsasalawaran ng relasyon ng mga miyembro na pamilya tulad ng

pagkakaroon nang maayus na pakikipag-usap at interaksyon lalo na sa pagtalakay ng mga isyu na
nkakaapekto sa pamilya ( Hal: mga isyu na may kinalaman sa pagresolba ng mga suliranin, kapag may mga di
inaasahang pangyayari na naapektuhan ang buong pamilya, pagkakasakit ng ilang meyembro ng pamilya at
iba pang mahahalagang isyu)._Palagi naming inuuna ang kalusugan at kalagayan ng isa’t isa. Hindi
ipinagsasawalang bahala ng aming mga magulang kung may mga nararamdaman kami na hindi maganda sa
aming katawan o sarili. Pinapacheck up agad kami para malaman kung may karamdaman man kami o wala.
Sinisiguro ng aming magulang na meron kaming tulong pangkalusugan gaya ng mga health card para sa
emergency care, pagkaconfine, dental care at out-patient consultation services.

B. SOCIO-ECONOMIC AND CULTURAL CHARACTERISTICS

1. Sahod at Mga Pinagkakagastusan

Pangalan ng Kinabibilangan Tribu/ Relihiyon Pinakamataas Trabaho Lugar na Sahod/buwan Halaga ng

Miyembro ng Pangkat na Antas ng ( Kung Pinag- gastusin/buwa
Pamilya Edukasyon na kasalukuyang tratrabahu n
Naabot nag-aaral pa , han
ilagay ang
kasalukuyang
antas

Ricardo B. N/A Roman Nakapagtapo Electrical Clark, ₱140, 000 ₱80, 000
Cadawan Catholic s ng kolehiyo Engineering Pampang
a

Paulina M. N/A Roman Vocational Sariling Pulilan, ₱10, 000 N/A

Cadawan Catholic business Bulacan
2. Sapat po ba ang kinikita ng pamilya para sa iyong pangunahing gastusin? ___✔___Oo _______Hindi

3. Sino po ang nagdedesisyon sa inyong pamilya pag dating sa pera at kung paano at saan ito gagamitin?

___✔____Ama ___✔____Ina _________ buong pamilya _________Iba pang tao,tukuyin

4. May mga tradisyon o sinasagawa po ba kayong mga kasanayan ( Practices) sa pamilya na may kinalaman sa inyong
kalusugan at pamumuhay ? ________Meron _____✔___Wala

Kung meron, isalarawan ang mga mga ito:_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

5. Bukod sa mga miyembro nang pamilya, meron pa po bang ibang mga tao na may tungkulin na mahalagang
ginagampanan sa pamilya? Sinu po ito at anu ang mahalagang papel ang kanyang ginagampanan sa pamilya nyo?
_Wala.

6. Kamusta po ang realsyon ng inyong pamilya sa inyong komunidad? Maayos ang relasyon ng aming pamilya sa
komunidad. Kami ay nakikikoopera sa mga programa na nangyayari sa aming komunidad.

Anu-ano po ang mga programa sa komunidad kung saan ang inyong pamilya ay nakikilahok o nakikibahagi:

_________________ medical mission _________✔________family day

_________________ paglilinis sa komunidad __________________Iba pa, tukuyin

__________________ programang pang kabuhayan ( livelihood programs)

C. HOME AND ENVIRONMENT

1.) Kabahayan
a. Espayo ng kabahayan
_____masikip ____maluwag ___ ✔__sapat lamang
b. Kasunduan sa Pagtulog ( sakaling di lahat ng miyembro ng pamilya ay kasya sa bahay)
________ shifting __________nakikitulog sa ibang bahay
________ pilit nalang pinagkakasya
c. May lugar sa bahay na maaring pamahayan ng mga insekto /hayop na nagdadala ng sakit tulad ng ipis,
lamok, daga at iba pa. ( Ibase ang sagot sa interview at sariling obserbasyon)
___✔____meron _____wala
 d. May mga bagay ba sa loob nang bahay na maaring maging kadahilanan ng aksidente o sunog:?
___✔___Meron ______Wala
Kung meron tukuyin ang mga ito:_Mga posporo at utility lighter.

e. Paraan ng pag -imbak ng pagkain at mga pacilidad sa pagluluto

San po ninyo iniimbak ang inyong mga pagkain ?
___✔_____refrigerator
____✔_____kabinet
_________tintakpan lamang sa lamesa
Iba pang paraan , tukuyin:__________________________________________________

Alin sa mga gamit sa pagluluto ang mayroon kayo ?

_____✔_____kalan de kuryente Iba pang gamit, tukuyin:_________________
_____✔_____kalan na de gasul ____________________________________
______✔____mga kaldero at kawali
__________

f. Pinagkukunan ng Tubig at Supply

Saan po kayo kumukuha ng tubig ? _____________________________________________
Pag-aari ___✔______ _________Nakiki-igib lamang
Iba pang pinag-kukunan , tukuyin:______________________________________
Ang inyo po bang tubig ay maaaring inumin ? _____ Oo ____ ✔___hindi

g. Palikuran
_______✔_______Sariling Palikuran ___________Nakikigamit ng Palikuran
______________Hindi gumagamt ng Palikuran

Uri n Palikuran:
_____De buhos __________Balot style
___✔___De flush __________Iba pang paraan , tukuyin
______ Naghuhukay lamang
______Tinatapon/deretso sa estero

Kalinisan ng Palikuran: _____✔____malinis __________madumi

Iba pang obserbasyon: _______________________________________________________
 
h.Pagtatapon ng basura
________✔_______kinukolekta ng trak ng basura ____________ibinabaon
________________ sinusunog Ibang paraan, tukuyin:______________________
 ________________nirerecycle

 
i.Drainage system:

San po dumadaloy ang tubig na ginagamit sa kabahayan?

_________ ilog
__________diretso sa kanal
__________ sa bukid
__________ sa estero
______✔_____Iba pa, tukuyin: patubig

Isalarawan ang “ Environmental Condition “ ng dinadaluyan ng tubig ( Kung makikita ito ):Malinis
_____________________________________________________________________________________
2. Uri ng Kapitbahayan
__________masikip o congested
__________ iskwater o slum
___________

Kamusta naman po ang mga kapitbahay niyo? Sila ay mabubuti at matulungin.

Maingay po ba o tahimik? Tahimik.
Dito po ba sa barangay niyo,may mga kaso po bana nagkakagulo o 
wala naman po? Meron, tuwing piyesta.
 
3.Sosyal at Pangkalusugan na mga Pasilidad na mayroon sa inyong komunidad
Anu- ano mga pasilidad ang mayroon sa inyong komunidad?
____ospital __✔_ health centers
__✔__ barangay hall ___ ospital
__✔__ paaralan __ ✔_ botika
____ palengke ____klinika (pribado)
__✔__ bakery
_____bumbero
_____bangko
______department stores

Iba pa, tukuyin;_____________________________________________________________________

 
3. Pasilidad pang Komunikasyon at Transportasyon na mayroon sa inyong komunidad?
______✔_____teleponon
______✔_____computer shops
 ______✔_____cable (TV)
_______✔____Cable ( internet)
Iba pa, tukuyin:________________________________________________________________

Mga nagagamit na transportasyon sa inyong komunidad?

___✔___Dyip
___✔___Kotse
_______Taxi
___✔____Tricycle
_______Side -car ( Sikad)
____✔___Motorsiklo
Iba pa, tukuyin:__________________________________________________________________

D. HEALTH STATUS OF EACH FAMILY MEMBER

1) Medical and Nursing History ( current and past)

Pangalan Posisyon sa Kasalukuyang Sakit Mga mahahalagang sakit na

Pamilya (Ama, (Current dinanas nung mga nagdaang
ina, anak, etc.) medical/nursing history panahon (past history of
of illnesses). significant Illnesses)
Ricardo B. Cadawan Ama Asthma N/A
Paulina M. Cadawan Ina N/A N/A
Erika Anne M. Cadawan Anak N/A N/A
Paulo Kristien M. Cadawan Anak Asthma N/A
Ellaine Ricci M. Cadawan Anak N/A N/A

a) Mayroon po ba kayong mga paniniwala o isinasagawang mga “ practices” na may kaugnayan sa kalusugan
o tuwing may nagkakasakit sa pamilya ( Hal. : Pagkonsulta sa doktor ,pagkonsulta sa albularyo, nagpapahilot,
nagpapatawas, di pagligo pag may sakit, at iba pa) ?____meron __ ✔__wala
Kung mayroon , anu -anu ito: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Nutritional assessment
a)Anthropometric measurement

Name of Age Sex Wt. Ht. Mid-upper Body Mass Waist Circumfe- WaistHip
Children arm Index(BMI) rence Ratio
(5 yrs. and circumference
below)
Interpretation:
Normal value- A BMI below 18.5 is considered underweight. A BMI of 18.5 to 24.9 is considered healthy. A
BMI of 25 to 29.9 is considered overweight. A BMI of 30 or higher is considered obese.
WC= obesity 90 cm for men 80 for women
Waist hip Ratio= waist circumference in cm./ hip circumference in cm
*central obesity-WHR is equal or greater than 1.0cm in men and 0.85 in women

b) Dietary History

24 hour Dietary Recall / Member of the Family:

Pangalan ng Miyembro Posisyon sa Uri ng Kinakain Dami ng Kinain

ng Pamilya Pamilya(Ama,
Ina, anak,etc.)

Ama Umagahan:  240ml ng kape,

2 cups ng kanin,
Ricardo b. Cadawan Kape, kanin, daing na isda
1 daing na isda.
Tanghalian :  250ml ng tubig,
1cup ng kanin, 1
Tubig, kanin, kaldereta bowl ng
kaldereta ( 2
karne, 2 patatas
na maliit, 2
carrots na
maliit)

Meryenda:

N/A

Hapunan :  250ml ng tubig,

1 platong
Tubig, Palabok, Gatas
palabok, 250ml
ng gatas

24 hour Dietary Recall

Pangalan ng Miyembro Posisyon sa Uri ng Kinakain Dami ng Kinain
ng Pamilya Pamilya(Ama,
Ina, anak,etc.)

Umagahan:  240ml ng kape,

1 cup ng kanin,
Paulina M. Cadawan Ina Kape, kanin,daing na isda
1 daing na isda.
Tanghalian :  500ml ng tubig,
1 cup ng kanin,
Tubig, kanin, sinigang na isda 1 bowl ng
sinigang (1
buntot at ulo na
parte ng isda, 1
gulay)
Meryenda:  4 na pirasong
tinapay, 250ml
Tinapay at tubig
ng tubig
Hapunan :  250ml ng gatas

Gatas

Pangalan ng Miyembro Posisyon sa Uri ng Kinakain Dami ng Kinain

ng Pamilya Pamilya(Ama,
Ina, anak,etc.)

Umagahan:  250ml ng gatas,

1 cup ng kanin,
Erika Anne M. Cadawan Gatas, kanin,daing na isda
1 daing na isda.
Tanghalian :  250ml ng tubig,
1 cup ng kanin,
Tubig, kanin, sinigang na isda 1 isda
 3 pirasong
Meryenda:
pancake na
Pancake, tubig Malaki, 250ml
ng tubig
Hapunan :

Tubig, kanin, giniling

 250ml ng tubig,
1 cup ng kanin,
 1 platitong
giniling

Pangalan ng Miyembro Posisyon sa Uri ng Kinakain Dami ng Kinain

ng Pamilya Pamilya(Ama,
Ina, anak,etc.)

Umagahan:  250ml ng gatas,

1 cup ng kanin,
Gatas, kanin,daing na isda
1 daing na isda.
Paulo kristien M. Anak Tanghalian :  250ml ng tubig,
Cadawan 1 cup ng kanin,
Tubig, kanin, sinigang na isda 1 isda
 3 pirasong
Meryenda:
pancake na
Pancake, tubig, kikiam, kwek Malaki, 5
kwek pirasong kikiam,
3 pirasong kwek
kwek, 500ml ng
tubig
 250ml ng tubig,
Hapunan : 1 cup ng kanin,
1 platitong
Tubig, kanin, giniling giniling

Pangalan ng Miyembro Posisyon sa Uri ng Kinakain Dami ng Kinain

ng Pamilya Pamilya(Ama,
Ina, anak,etc.)

Umagahan:  250ml ng gatas,

1 cup ng kanin,
Gatas, kanin,daing na isda
1 daing na isda.
Ellaine Ricci M. Anak Tanghalian :  250ml ng tubig,
Cadawan 1 cup ng kanin,
Tubig, kanin, sinigang na isda 1 isda
 3 pirasong
Meryenda:
pancake na
 Pancake, tubig Malaki, 250ml
ng tubig
 250ml ng tubig,
Hapunan : 1 cup ng kanin,
1 platitong
Tubig, kanin, giniling, gatas giniling, 250ml
ng gatas

c)Eating/feeding habits/practices

Mayroon bang mga nakasanayang “ practices “ na sinasagawa na may kaugnayan sa pagpapakain sa mga
miyembro ng pamilya ( Hal,: Pagpapasuso ng pinag hugasan ng bigas (am) sa sanggol, hindi pagkain ng
baboy seafoods, vegetarian ang ilang miyembro ng pamilya at iba pa.)
Kung mayroon, anu-anu ang mga ito:______________________________________________________
________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

2.) Developmental Assessment of Infant, Toddler / Preschoolers:

(Pagsasagawa ng MMDST at ipresenta ang resulta nito:______________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Miyembro ng Pamilya na Uri ng Lifestyle Disease Mga “modifiable Risk Factors “ na maaring
may “ Lifestyle Disease” ( High blood, Diabetes, nagging dahilan ng nasabing Lifestyle Disease
(Ama, Ina, anak,etc.) Kanser, COPD, etc.) ( Hal.: Paninigarilyo, Pag-inom ng alak, Kawalan
ng ehersisyo, Stress, etc.)
Ricardo B. Cadawan Asthma N/A
Paulina M. Cadawan N/A N/A
Erika Anne M. Cadawan N/A N/A
Paulo Kristien M. Cadawan Asthma N/A
Ellaine Ricci M. Cadawan N/A N/A
4. Risk factors assessment indicating presence of major and contributing modifiable risk factors for
specific lifestyle diseases. Check the table below if the client has its specific lifestyle diseases given in the
table:
 5. Physical assessment findings indicating presence of illness state (whether diagnosed or undiagnosed
by medical practitioners).
Ipresenta ang mga resulta ng isinagawang “Physical Assessment sa Bawat Miyembro ng Pamilya at iba
pang naninirahan sa tahanan
Ama : Malusog
Ina: Malusog
Lahat ng Anak na kasama sa Tahanan: Malusog
Iba pang kasamang naninirahan sa Tahanan:

6. Results of laboratory, diagnostic or other screening procedures supportive of assessment findings.

Kung pahihintulutan , maaring hingin ang resulta kung may miyembro ng pamilya na sumailalim sa
mga eksaminasyon tulad ng X-ray ( anim na buwan na nakalipas at mayroong findings), eksaminasyon sa
dugo, ihi o dumi sa nakalipas na 2 linggo, anu pa mang uri ng “diagnostic procedures” ( ultrasound,
CTscan,biopsy, etc) . Ang mga ito ay makakatulong upang suportahan ang mga nakitang resulta ng
siinagawang “Physical Assessment”

E. VALUES, HABITS, PRACTICES ON HEALTH PROMOTION, MAINTENANCE AND DISEASE PREVENTION

1. Immunization Status of Family Members

Miyembro ng BCG DPT Pentahib Polio AMV MMR Iba pang Bakuna,
Pamilya (Anti- Tukuyin( Hal:
(Measles,Mumps
Measles Pneumococcal,
Vaccine and Rubella Flu vaccine,ect.)

Ricardo B. Flu vaccine

Cadawan

Paulina M. Flu vaccine

Cadawan

Erika Anne M. Flu vaccine,

Cadawan Hepatitis A & B
vaccine, tetanus
vaccine, anti
rabies vaccine

Paulo Kristien Flu vaccine,

M. Cadawan Hepatitis A & B
vaccine, tetanus
vaccine, anti
rabies vaccine

Ellaine Ricci Flu vaccine,

M. Cadawan Hepatitis A & B
vaccine, tetanus
vaccine, anti
rabies vaccine

2. Healthy Lifestyle Practices, Specify:

a.) Anu-ano po ang mga bagay na inyong ginagawa upang mapanatiling malusog ang inyong mga katawan
bilang isang pamilya?
____✔_____pagkain ng masustansya
_____✔_____pag -inum ng bitamina
_____✔_____ pag- iwas sa pag-inum ng alak
_____✔_____ pag-eehersisyo
______✔_____pag-iwas sa paninigarilyo
______✔_____pagkakaroon ng sapat na tulog
Iba pa, tukuyin:_____________________________________________________________________

2. Adequacy of the ff. a.) rest and sleep, b.) exercise/activities, c.) use of protective measures, d) relaxation and
other stress management activities, e.) opportunities which enhance self-worth, and self-efficacy and sense o
ness to self, others and a higher power, meaningfulness
Sabihin kung sapat ang mga sumusunod na Gawain:
Pagtulog : ___✔___sapat _____kulang
Pamamahinga: ___✔_sapat _____kulang
Ehersisyo: ___✔_sapat _____kulang
Gawain: ___✔__sapat _____kulang
Paggamit ng proteksyon ( Hal. Kulambo, insect repelant, tsinelas) :___✔___sapat ______kulang
Relaksyon o Gawaing pangtanggal Stress:_____✔___sapat ________kulang
Opurtunidad upang mapalawig ang tiwala sa sarili, kahalagahan ng sarili, pagiging epektibo at pagkakaroon ng m
pakikitungo sa ibang tao at sa sarili upang magroon ng mas mataas na pagkilala sa kakayahan at sarili
___✔____sapat _________kulang

4. Use of promotive preventive health services and use of healthy lifestyle - related services.

Alin sa mga sumusunod na serbisyo o programa ang inyong sinasagawa upang manatiling malusog at makaiwas

____✔____pagkonsulta sa health center

___✔____ pagpapabakuna
___✔____ pinatitmibang ang mga anak
____✔___sumasali sa mga health teaching sa center o barangay
________nakikilahok sa mga lifestyle-related services ( Zumba, smoking cessation programs, etc.)
 ________nakikilahok sa mga feeding programs
Iba pa, Tukuyin:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________