11.12.2017.

DEKOLONIZACIJSKE
STRATEGIJE U KONTROLI
BOLNIČKIH INFEKCIJA

Ana Budimir

UVOD
 Višestrukootporni mikroorganizmi imaju važnu
ulogu u kontroli infekcija
 Povećanjem iskustva u saznanju načina prijenosa,
povećava se i mogućnost i spremnost za razvoj
učinkovitih mjera prevencije infekcija.
 Iako je prijenos višestruko otpornih patogena
najčešće opisan u akutnim bolnicama, sve
zdravstvene ustanove su pogođene prisutnošću
takvih patogena i infekcijama koje izazivaju.

1
 11.12.2017.

MDRO PREVENCIJA

Uspješna prevencija i kontrola MDRO zahtijeva

administrativno i znanstveno vođenje i
financijske resurse te posvećenost djelatnika
Osoblje za kontrolu infekcija smatra da u
zdravstveni radnici spremniji na striktne mjere
pridržavanja kontrole infekcija i na angažman
u smislu redukcije prijenosa ako su u iste
aktivnosti uključeni i lideri u organizaciji,
dakle rukovodstvo.

MDROS

 Osobitu pozornost zaslužuju

 Osim MRSA i VRE, multirezistentne enterobakterije, ali i non-
fermentori, tipa Pseudomonas i Acinetobacter (svatko sa
svojim dominantnim mehaninzmom rezistencije).

2
 11.12.2017.

 Osim Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae, ,

Acinetobacter baumannii može biti rezistentan na
sve postojeće atb, il sve osim kolistina, a bakterije
kao što su Stenotrophomonas maltophilia ,
Burkholderia cepacia su intrinzično rezistentne na
spomenute brojne atb.
 U nekim kroničnim ustanovama, (LTCFs), također je
važno kontrolirati multirezistentni S. pneumoniae
(MDRSP) koji je rezistentan na penicilin ali i druge
atb kao što su makrolidi i kinoloni

KLINIČKO ZNAČENJE MDRO.

Kliničke manifestacije infekcija ne razlikuju se
od infekcija izazvanih osjetljivim sojevima
Opcije liječenja za infekcije izazvane
multirezistentnim patogenima su limitirane
Ova ograničenja mogu utjecati naravno, na
odabit atb, na izbor prve linije u empirijskom
liječenju infekcija, te utjecati na supresiju
normalne flore pacijenata i stvoriti povoljan
ambijent za razvoj rezistencije

3
 11.12.2017.

 Težina infekcije koju ovi patogeni izazivaju ovisi o

populaciji koju pogađa kao i instituciji
 Institucije variraju u ranim karakteristikama
 Od ustanova za kroničnu skrb (LTCF)
 Specijaliziranih jedinica ( ICU, opekline ),
 Neonatalni JIL-ovi [NICU]).
 Pristup prevenciji i kontroli ovih patogena treba biti
prilagođen specifičnostima ustanove, odjela i
populaciji

VAŽNI KONCEPTI PRIJENOSA

 Jednom kad je MDRO prisutan u ustanovi, prijenos i
perzistencija ovise o broju vulnerabilnih bolesnika,
selektivnom pritisku antimikrobnih sredstava,
povećanom potencijalu prijenosa kroz sve veći broj
koloniziranih ili inficiranih ( kolonizacijski pritisak)
 I učinku mjera koje su uvedene te pridržavanje istih.
 Osjetljiva populacija pacijenata: teška bolest,
imunokompromitiranost, nedavna operacija, kateteri
(urinarni, endotrahealni tubus)
 Hospitalizirani bolesnici, osobito ako su u JIL-u imaju
više faktora rizika od ne-hospitaliziranih i imaju veće
stope infekcija
 Primjerice, rizik da pacijent u JIL-u dobije VRE povećava
se značajno ako postotoak pacijenata u JIL-u s
koloniziranih s VRE prijeđe 50% i broj dana izlaganja VRE
pacijentima prijeđe 15 dana

4
 11.12.2017.

KOLONIZACIJA VS NORMALNA MIKROBIOTA

 Bakterije žive na i u tijelu čovjeka

 I značajno su brojnije od ljudskih stanica
 Normalna mikroflora je dobrodošla i potrebna

ODREĐENE BAKTERIJE IMAJU AFINITET ZA

RAZLIČITA PODRUČJA TIJELA

 SA i KNS- koža, sluznica nosa

 Streptokoki i gram-negativni mikroorganizmi (u znatno manjoj
mjeri) mogu kolonizirati orofarinks
 Enterokoki, gram-negativni mikroorganizmi (najčešće
enterobakterije), C. dif ficile , obično koloniziraju probavni
sustav

5
 11.12.2017.

VIŠESTRUKO OTPORNE BAKTERIJE (MDR

MO)
– kolonizacija se može javiti na koži (zdravoj koži i
ranama ) , respiratornom sustavu, pacijenata i
zdravstvenih radnika
Kolonizacija se javlja u crijevu, probavnom sustavu
gdje se natječu s normalnom crijevnom
mikrobiotom.
Kao i kod drugih MDRO, infekcije kod zdravstvenih
radnika su rijetke.
 A. baumannii – kolonizacija se može javiti na više
mjesta kože uključujući pazuho, preponu,
respiratorni sustav
 Mogu kolonizirati rane i probavni sustav, osobito
tijekom epidemija
 K. pneumoniae i druge Enterobacteriaceae – mogu
kolonizirati rane, zdravu kožu, crijevo, respiratorni
sustav bolesnika i zdravstvenih radnika

VIŠESTRUKO OTPORNE BAKTERIJE (MDR)

 1.način prijenosa – Kao i drugi MDRO, primarni

način prijenosa je direktno od pacijenta do
pacijenta preko kontaminiranih ruku ili preko
kontaminiranih površina i opreme
 2. Rezervoari– inficirani i kolonizirani bolesnici koji
služe kao rezervoar
 također, kontaminirane površine također mogu biti
inicijalni rezervoar
 3. Faktori rizika – slični su za sve MDRO i mogu
uključivati:
 a. prolongirani boravak u bolnici.
 b. izlaganje invazivnim medicinskim procedurama .
 c. invazivna pomagala (kateteri ).
 d. upotreba antibiotika širokog spektra.
 e. težina osnovne bolesti.
 f. Mehanička ventilacija (A. baumannii).

6
 11.12.2017.

PRIJENOS, SAMOPRIJENOS

 Zbog činjenice da kolonizacija često vodi do infekcije, dvije

preklapajuće strategije se koriste a prevenciju bolničkih
infekcija:
 Horizontalna strategija koja se primjenjuje i učinkovita je za
sve potencijalne patogene
 Vertikalna strategija-targetirana za posebne patogene

7
 11.12.2017.

HORIZONTALNI PRISTUP

 Primjerice, univerzalna dekolonizacija

 Svi bolesnici na nekom odjelu tretiraju se odnosno peru u
antiseptiku (najčešće se spominje CHG)
 Takva strategija može biti djelotvorna za različite patogene
zbog sličnih tipova kolonizacije, načina prijenosa,
 A također, više je asimptomatskih nego simptomatskih
bolesnika

 Osim toga, vrlo često su bolesnici kolonizirani višestrukim

patogenima
 Često je kolonizacija prisutna na više sijela u tijela
 Neke studije su pokazale da rizik od infekcije raste s brojem
sijela kolonizacije

8
 11.12.2017.

 Selektivna digestivna dekontaminacija je također horizontalna

varijanta pristupa sprečavanju infekcija povezanih sa
zdravstvenom zaštitom
 Učinkovita je u sprečavanju pneumonija povezanih s
mehaničkom ventilacijom
 I sekundarnih bakterijemija zbog VAP-a

VERTIKALNI PRISTUP

 Ciljano djelovanje na određene patogene

 Najbolje razrađene sheme su za MRSA

9
 11.12.2017.

MRSA KOLONIZACIJA

 Kao i sojevi S. aureus osjetljivi na meticilin,

najčešće kolonizirano mjesto na tijelu MRSA je
vestibulum nosa
 Ostala mjesta na tijelu kolonizirana s MRSA
mogu biti otvorene rane, npr. dekubitus,
respiratorni sustav, perineum, gornji
ekstremiteti, pupak (kod djece, mokraćni
sustav, i aksila
 Neki pacijenti ostaju kolonizirani samo 2, 3
tjedna prije nego postanu negativni bez ikakve
terapije
 Međutim, pacijenti koji imaju kronične bolesti i
koji su opetovano hospitalizirani mogu biti
kolonizirani i po 3 godine

MRSA KOLONIZACIJA

 MRSA kolonizacija prethodi MRSA infekciji, koja se

javlja u, 20%–60% koloniziranih bolesnika u
akutnim bolnicama
 I u 3%–15% ustanovama s kroničnim bolesnicima
 Najčešće MRSA infekcije su:

 kirurške infekcije (28%),

 bakteriemija (21%),
 ostale infekcije kože i mekih tkiva (21%)
 infekcije donjeg dišnog sustava (15%).
 Infekcije mokraćnog sustava, supurativni artritis i osteomijelitisi su
rjeđe infekcije

10
 11.12.2017.

PRAĆENJE -MRSA SCREENING

Kao dio programa za kontrolu infekcija u
ustanovi, rutinski bi trebalo provoditi
praćenje bolničkih infekcija
Nadzor nad MRSA trebao bi uključivati:
Rezultate mikrobioloških pretraga kliničkih
uzoraka i nadzornih uzoraka,
kao i podatke o pacijentima koji su MRSA
pozitivni,
je li riječ o infekciji ili kolonizaciji kao i
epidemiološke podatke (izvanbolnički,
bolnički)

STRATEGIJE SPREČAVANJA
PRIJENOSA MRSA
 Higijena ruku
 Čišćenje i dezinfekcija
 Aktivni screening
 Izolacija, kohortiranje pacijenata

U određenim uvjetima, uz procjenu tima za kontrolu infekcija,

provođenje mjera dekolonizacije

11
 11.12.2017.

PREVENCIJA BOLNIČKIH INFEKCIJA

 Sve se više radi na prevenciji infekcija

 Mjere kao što je kontaktna izolacija, štite bolesnike samo od
egzogenih infekcija
 Što je s endogenim infekcijama?
 Dekolonizacija bi mogla smanjiti rizik od razvoja endogenih
infekcija, a, svakako, i od egzogenih infekcija

DEKOLONIZACIJA

 Intervencija temeljena na dokazima koja se koristi za

prevenciju infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi

12
 11.12.2017.

DEKOLONIZACIJA
 Supresija kliconoštva, eradikacija soja kod
kliconoša ili oboje se koriste za kontrolu širenja
MRSA.
 Čak i ako permanentna eradikacija nije postignuta,
sekundarni benefit MRSA dekolonizacije je
smanjenje broja MRSA stanica koje potencijalno
dovode do smanjenja transmisije i nozokomijalne
akvizicije MRSA
 Ovaj koncept nije sasvim dokazan u velikom
kontroliranom i randomiziranom pokusu ali
sporadična izvješća i studije govore tome u prilog
 Ref: Infection control and hospital epidemiology july 2009, vol.
30, no. 7 Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Decolonization: “Yes, We Can,” But Will It Help? Jan Kluytmans,
MD, PhD; Stephan Harbar th, MD

DEKOLONIZACIJA

 Nazalna
 Topička (dekolonizacija kože primjerice)
 Oralna dekolonizacija
 Selektivna digestivna dekolonizacija
 Orofaringealna dekontaminacija

13
 11.12.2017.

NAZALNA DEKOLONIZACIJA

 Uglavnom se koristi za SA i MRSA

 Dolaze u obzir: mupirocin, bacitracin
 Retapamulin, ulje čajavca, fotodinamska terapija
 Lizostafin, različiti dezinficijensi, neka sredstva na bazi alkohola..

DEKOLONIZACIJA KOŽE

 Klorheksidin glukonat se spominje najčešće i najviše podloge

i istraživanja su rađena s njim
 Postoje i studije u kojima je primjenjivana dekolonizacija i
drugim antisepticima
 CHG se spominje i koristi u dekolonizaciji i sprečavanju
infekcija koje izazivaju gram-pozitivni i gram-negativni
patogeni

14
 11.12.2017.

ISKUSTVA

 2013. objavljene su 3 studije koje su evaluirale učinak

univerzalne dekolonizacije s CHG na razvoj i broj infekcija
 Uočen je značajan pad broja infekcija koje izazivaju MRSA i
VRE ali i infekcija krvi izazvanih svim drugim patogenima,
osobito gram-negativnim

DEKOLONIZACIJA

 Dekolonizacija će također smanjiti mogućnost dospijeća

MRSA u ranu prilikom operacije

15
 11.12.2017.

DEKOLONIZACIJA

Dekolonizacija je korisna u određenih grupa

pacijenata kao postupak za sprečavanje
razvoja infekcija kod pacijenata koloniziranih
sa S. aureus
Među ispitivanim bolesnicima bili su pacijenti
koji su na hemodijalizi, zatim pacijenti s
rekurentnim kirurškim infekcijama i pacijenti
koji se podvrgavaju određenim kirurškim
zahvatima
 W e n d t C , S c h i n k e S , W u ¨ r t t e m b e r g e r M , O b e r d o r f e r K , B o c k - H e n s l ey
 O, von Baum H. Value of whole-body washing with chlorhexidine for
 the eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a randomized,
 placebo-controlled, double-blind clinical trial. Infect Control
 H o s p E p i d e m i o l 2 0 07 ; 2 8 : 1 0 3 6 - 1 0 4 3 .

ALGORITAM POSTUPKA S MRSA

MRSA
identifikacija

MRSA infekcija MRSA kolonizacija

MRSA infekcija Rutinska Moguće indikacije za dekolonizaciju

liječena prema testu dekolonizacija nije •epidemija
osjetljivosti i kliničkoj preporučena •Rekurentna infekcija
prezentaciji •preoperativno

Konzultirati infektologa ili liječnika druge specijalnosti

Za pacijente mlađe od 17 godina-konzultirati pedijatra

Dekolonizacija može biti neučinkovita * ukoliko postoje

•Otvorene rane
•Invazivna sredstva
•Intravenske linije
•Urinarni kateter
•Sonde za hranjenje
•traheostoma
*kliconoštvo kod 40% pacijenata

16
 11.12.2017.

Ukoliko se odluči na primjenu dekolonizacijsku terapiju,

potrebno je provesti sve korake na adekvatan način

Topička terapija : Sistemska terapija Svakodnevno

Mupirocin u nosni Idealno dva peroralna atb
vestibulum terapija, temeljeno na
testu osjetljivosti, jedan od
bi trebao biti rifampicin
tuširanje i pranje
klroheksidin
glukonatom, dnevna
promjena odjeće i
posteljine

Zamijeniti urinske
katetare
Konzultirati se oko idealnog
doziranja, interakcija i monitoringa
lijekova
Modifikacija doze za oštećenje
bubrežne i jetrene funkicije Zamijeniti ostale
invazivne naprave

NAKON DEKOLONIZACIJE
Mjere kontaktne zaštite do barem 2 uzastopna negativna brisa s tjednom razmaka.
Kulturu treba uzeti najkraće 48 sati nakon završetka dekolonizacijskog tretmana i
sljedeći nakon tjedan dana.

OSOBLJE

MRSA screening osoblja nije rutinski

preporučena metoda, ali ukoliko ima novih
slučajeva MRSA kod pacijenata, treba
provjeriti prisutnost kožnih lezija kod osoblja
(ako ih ima, kod takvih zdravstvenih
djelatnika treba provesti mikrobiološku
obradu i preporučiti dermatološko
savjetovanje)
Ukoliko nije moguće zaustaviti MRSA prijenos
na odjelu, u tom slučaju je potrebno provesti
probir svog osoblja

17
 11.12.2017.

DEKOLONIZACIJA-OSOBLJE?

 Smatra se da je dekolonizacija inficiranih i

koloniziranih zdravstvenih djelatnika koji su bili dio
epidemiološkog konteksta MRSA epidemije
doprinijela kontroliranju epidemija
 Zdravstveni djelatnici češće imaju MRSA samo u
nosu a eradikacija utječe na smanjenje prijenosa
MRSA rukama

OSOBLJE-NASTAVAK

 Zdravi zdravstveni djelatnici -topički tretman

intranazalnim mupirocinom 2 x dnevno kroz 5 dana
smanjuje 91% prevalenciju S. aureus kliconoštva ali
dolazi do rekolonizacije u 26% slučajeva u toku 4
tjedna

18
 11.12.2017.

DEKOLONIZACIJA-NOS

 Kao dio perioperativne profilakse

 U vrijeme MRSA epidemije
 A svakako uz sugestiju tima za kontrolu infekcija
 Mupirocin ( 2%)-3 X kroz 5 dana
 (pacijent bi trebao osjetiti okus mupirocina ako je ispravno
apliciran)
 Mupirocin ne bi trebalo koristiti više od 2 X po 5 dana

DEKOLONIZACIJA-NOS

 Rezistencija na mupirocin (u HR 2016.-

MSSA -7%, MRSA -16%)
 Alternativa
 Retapamulin (Altabax)
 Neomicin-klorheksidin kombinacije (chlorhexidine/neomycin
topički pripravak (Naseptin®) ali manje efikasan).
 Bacitracin u kombinaciji s kotrimoksazolom ili rifampicinom
 Kotrimoksazol plus fucidinska kis. intranazalno

19
 11.12.2017.

DEKOLONIZACIJA -NOS

 Drugi antiseptici : poliheksanidi, oktenidin dhc..

USPJEH DEKOLONIZACIJE

 Uspješnost dekolonizacije će ovisiti o prisutnosti

rana, kožnih lezija i stranih tijela kao što su urinarni
kateteri, nazogastrične sonde, kateteri za
hemodijalizu i slično
 Svaki postupak dekolonizacije treba se provoditi pod
supervizijom tima za kontrolu bolničkih infekcija

20
 11.12.2017.

DEKOLONIZACIJA OROFARINKSA, USNE

ŠUPLJINE

 Njega usne šupljine primjenom CHG je trenutno

standardna praksa za prevenciju VAP-a
 Postoje ograničeni podaci o korisnosti primjene
(smanjenje mortaliteta i duljine boravka u bolnici)
CHG oralne dekontaminacije izvan populacije
bolesnika s kardijalne kirurgije

PERORALNI ANTIMIKROBNI LIJEKOVI U

SVRHU DEKOLONIZACIJE

 Sistemski atb –a ne radi se o infekciji?

 Rifampin + novobiocin (67% pacijenata dekolonizirano MRSA)
 Rifampin + trimetoprim-53 %
 Nuspojave
 Povraćanje, dijareja, mučnina
 Optimalna doza i trajanje terapije nije jasno
 Još dolaze u obzir kinoloni, tetraciklini..
 Trenutno je stav da se ova vrsta dekolonizacije ne primjenjuje

21
 11.12.2017.

SDD

 Postoje studije o primjeni SDD u prevenciji

bakteriemija, sepsi i prevenciji kirurških infekcija
 Dodatna istraživanja su potrebna kako bi se
procijenio rizik od indukcije rezistencije te odabrao
algoritam primjene SDD

SDD I SOD

 Su strategije namijenjene borbi protiv infekcija koje

izazivaju gram-negativne bakterije i infekcijama koje
se javljaju kod kritično bolesnih
 SDD podrazumijeva primjenu neresorbirajućih
antibiotika (orofarinks i probavni sustav)
 Tobramicin, polimiksin, amfotericin,
 Kao i kratkotrajna iv primjena npr cefotaksima

22
 11.12.2017.

 Orofaringealni atb se apliciraju u orofarinks u obliku

paste, dok se
 SDD apliciraju primjenom nazogastrične sonde
 SOD – primjena topičkih antimikrobnih sredstava
samo u orofarinksu
 Bez iv atb

 Meta analiza brojnih studija o SOD pokazala je da

je,uz primjenu antiseptika ili atb za oralnu antisepsu,
prisutan manji broj VAP
 Na žalost, smanjenje broja dana mehaničke
ventilacije, duljina boravka u JIL-u, mortalitet, nisu
promijenjeni
 U velikoj studiji u Nizozemskoj, pokazano je da se uz
primjenu SOD i SDD značajno utjecalo na redukciju
bakterijemija

23
 11.12.2017.

 Uočena je povećana rezistencija na određenje

skupine lijekova (npr aminoglikozide ali neke
cefalosporine)
 SDD ciljano primjenjivana u dekolonizaciji CRE
 Gentamicin i kolistin su uspješno upotrijebljeni,
dekolonizacija kod oko polovice bolesnika, značajan
utjecaj na smanjenje mortaliteta

IMA LI JOŠ RJEŠENJA?

Bakterijska kontaminacija s pan-rezistentnim

Acinetobacter-om i Klebsiella spp.,
Pseudomonas, je primijećena na površinama
dispenzora za pranje ruku s 2%
klorheksidinom.
Gram-negativni izolati mogu se umnažati u
prisutnosti 1% klorheksidina .
MRSA je inhibirana in vitro klorheksidinom u
koncentracijama čak i do 0.0019%
 (Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:692-695).

24
 11.12.2017.

OSTALA RJEŠENJA??

 Drugi antiseptici
 Bakteriofagi
 Fekalna transplantacija
 probiotici

DEKOLONIZACIJA PRIJE OPERACIJE

 SA, MRSA
 Nos, koža
 Pacijenti na kardijalnoj kirurgiji
 Ortopedski pacijenti

25
 11.12.2017.

UNIVERZALNA VERSUS TARGETIRANJA

DEKOLONIZACIJA

 Skrining ili ne?

 Univerzalna za JIL-ove?
 Ciljana dekolonizacija-za elektivne procedure

VRE – dekolonizacija se ne preporuča, jer

nema učinkovite dekolonizacije za ove
mikroorganizme
Multirezistentne gram-negativne bakterije– ….
Poraditi na antimikrobnom „stewardship”-u

26
 11.12.2017.

PRIMJER DEKOLONIZACIJE U KONTROLI

MULTRIREZISTENTNOG A. BAUMANNII

 Kontrola infekcija
 Dekolonizacija
 4% pranje u klorheksidinu
 – Acinetobacter kolonizacija
 pri prijemu‐ 17%
 nakon 24 h‐ 5.5%
 nakon 48 h‐ 1%
 – Acinetobacter-redukcija infekcija krvi
 Prevalencija 4.6 do 0.6 na 100 bolesnika
 Incidencija 7.8 do 1.25 na 1000 bo dana
 J Hosp Infect 2007;67:149

27
 11.12.2017.

ACINETOBACTER, KRE, JESU LI DOVOLJNE

POSTOJEĆE MJERE

 Higijena ruku
 Higijena okoline
 Antimikrobna strategija
 Nadzorne kulture
 Klorheksidin tuširanje

DODATNO

 Preemptivna izolacija
 Aktivni nadzor

28
 11.12.2017.

SPECIFIČNOSTI ACINETOBACTER-A

 Koristi različite supstrate za rast

 Sklonost stvaranju biofilma
 Rezistentan na isušivanje, dezinficijense i atb

DODATNE MJERE ZA GRAM-NEGATIVNE

PATOGENE

 Primjena vodikovog peroksida u dekontaminaciji

prostora
 Mjerenje učinkovitosti čišćenja
 Mikroaerosolizacija tekućih dezinficijensa u zraku
 Bakteriofagi
 Cjepivo?

29
 11.12.2017.

ZAKLJUČAK

 Standardne i kontaktne mjere zaštite su nezamjenjive u

kontroli infekcija izazvanih multirezistentnim bakterijama
 Dodatne mjere su poželjne i potrebne
 Potrebna su dodatna istraživanja kako bismo saznali sve
prednosti i potencijalne nedostatke strategija

HVALA NA PAŽNJI

30