Lampiran 2

Format isian Sekolah Dasar

A. Data Sekolah
Nama Sekolah : SDN 1 BAREGBEG
NPSN : 20252598
Kecamatan : LAKBOK

B. Jumlah seluruh peserta didik / siswa : 203 orang

C. Jumlah siswa penerima Buku Teks Pelajaran : 203 orang dengan rincian sbb :
No Nama Siswa Tingkat / Kelas
1 ADITYA PRATAMA 1
2 AJI SAPUTERA 1
3 ALFEN JATI ANGGORO 1
4 ANAYA AZZAHRIN MUKAROMAH 1
5 ANDIKA AZMI WARDANA 1
6 ARIF RAHMAN NUGRAHA 1
7 AZRA KHALIFA AZKADINA 1
8 DAFA AKBAR MAULANA 1
9 DANISH AHZA RAMADHAN 1
10 DIKA MISNO SAPUTERA 1
11 DIKA ROHMANSYAH 1
12 DIMAS IRFAN SUBARKAH 1
13 DIVA NURZAHRA 1
14 DUWI PRAMONO 1
15 FAHRI RAMADHAN 1
16 HUSEN SANTOSO 1
17 MAKMUM ANDRYANTO 1
18 MARYAM WARAS 1
19 MOHAMAD RASSYD ASSIDIQ 1
20 MUHAMMAD AZRIEL FARHAN 1
21 MUHAMMAD IBNU HAFIZH 1
22 MUHAMMAD NAVAL ALAWY 1
23 NADA ARAVA 1
24 NAUFAL ALIFIANDRA 1
25 NEFISYA SELSINA AS SAHRI 1
26 RIRIN ANJANI 1
27 RISKY MAULANA YUSUF 1
28 RISMA DAMAYANTI 1
29 SATRIA RAVALI JANUAR 1
30 SHALSABILA AZ'ZAHRA 1
31 SRI LESTARI 1
32 UKHTY NAFI'AH 1
33 ZAHRINA AWANIS 1
34 ZAKI MEYLANO SUHENDAR 1
35 ADIT NOVIANSAH 2A
36 ADITYA IRVAN MAULANA FIRMANSYAH 2A
37 AFRIZA RIZQY MUZAKY 2A
38 AKMAL HAIDAR 2A
39 ALIVIA HARKAH 2A
40 ALVAN NUR ILHAM 2A
41 AMABEL DAMARA ALYSIA 2A
42 ANGEL AYATTHUL HUSNA 2A
43 ANGGUN KURNIA 2A
44 ANI FITROTUNNISA 2A
45 ANJAR PUTRA PRATAMA 2A
46 APRILIYAN 2A
47 DENI AGUSTIN 2A
48 DWIPA PANDAWA 2A
49 ELSA JULIANITA PURNAMA 2A
50 EVAN SETIAWAN 2A
51 FAIZ NUR HIDAYAT 2A
52 FAREL WAHDZANA KALAM 2A
53 FIKRI SUYANTO NUGROHO 2A
54 FITRA DWI LAELATUS ZAHRIAH 2A
55 HAEKAL FIRMANSYAH 2A
56 HAMDAN AGIS SOFIYULLOH 2A
57 HANI HERAWATI 2A
58 HAURA AINUN NABILA 2A
59 RAFFA DANIAL FIRAS 2A
60 REFANGGA 2A
61 AHMAD FARKHANIE JIRJIS 2B
62 KHESYA AWREL AVISYA 2B
63 KHOFIFATUZAHWA NUR AZIMAH 2B
64 LOVA FIRDANIA PUTRI 2B
65 MARIA OCTAVIA MANALU 2B
66 MAYANG 2B
67 MISBAHUS SHUDUR 2B
68 MUHAMAD ADHAM FAHRUDIN 2B
69 MUHAMAD REFAN PRAYOGA 2B
70 MUHAMMAD FIRDAUS SABANI 2B
71 NAZLA SEHANA 2B
72 NIZAM BADRUL ALAM 2B
73 NIZAR RISDIANTORO 2B
74 NIZZAM ARYA FABIAN 2B
75 PA'UL DWI NADIANSYAH 2B
76 RAENA NUR MEDINA 2B
77 RAYENDRA AARYA AFIANTO 2B
78 RIYAYA 2B
79 RIZKY PRATAMA RAMADHANI 2B
80 SEPTIAN NURALAMSYAH 2B
81 SINTA DEWI 2B
82 SRI RESTU HOLIPAH 2B
83 SYARIFAH NURSA'ADAH 2B
84 ZAHRA NEFILIA PUTRI 2B
85 ADHELIA HERVIZA 3
86 AHMAD MUWAFI AL MUJIB 3
87 ARDYAN PRATAMA 3
88 AULIA JANATUL MAWAH 3
89 CITRA ASTARI 3
90 DAFIT ISMAIL RIADI 3
91 DEA AYUNIA LESTARI 3
92 DWI ANGGIA RAMADHAN 3
93 EARLY LAELY RAHMAH 3
94 FAHNIDA NURUL FAUZIAH 3
95 FAJAR RAMDHANI 3
 96 GINA TRY AGUSTINA 3
97 ILHAM WAHYUDI 3
98 JANUAR KURNIA 3
99 JONI MISWAR 3
100 KALLYSTA BEENA 3
101 LIVIANA AYU JULIANTI 3
102 MUCHAMAD GHATHFAN SULTHANI 3
103 MUHAMMAD FAESAL ADJI LAKSANA 3
104 MUHAMMAD NAZRIL YANUAR 3
105 MUTHI PARAMESTI 3
106 NOVAN PRATAMA STYAWAN 3
107 NUNUNG APRI MULYANI 3
108 NUR AENI 3
109 RAYHAN DIAS SAPUTRA 3
110 RIZKY NUR RIANTO 3
111 SAHID 3
112 SATRIA AJI WIGUNA 3
113 TYAS AGUSTINA 3
114 VINCENT HURRI SUTOTARDA 3
115 WULAN RAHMALITA 3
116 ZAHRA AYUNINGTYAS 3
117 ZAZKYA SANTIKA 3
118 AGISTA 4
119 AGUNG HARPANDA 4
120 AGUNG INDRA SAPUTERA 4
121 AGUNG MUHAMAD REZA 4
122 AHMAD MUSYAFI AL BANJARI 4
123 ANA RIZKIA MAULIDA 4
124 ATHA FADILLA 4
125 AYU ERI SUSAN 4
126 BIMA OKTA KUSUMA 4
127 BOY BONGGO BIJAKSONO 4
128 DEA ISMA ALFIANA 4
129 DIKA NURAHMAD 4
130 GINANJAR 4
131 INTAN WINDY NURLAYLI 4
132 KHOVIA INDARTI 4
133 MUHAMMAD RUHAN ALFATH 4
134 MUSLIM 4
135 NOVI WINDI LESTARI 4
136 NURIYATUL AFRIDA 4
137 NURLAELATUL FATDILAH 4
138 QONITA AULIA ROKHMAN 4
139 REVA ELIANA ALFA THANISA 4
140 SALSA KHOERRUNNISA 4
141 SELMA NOVI ARIFAH 4
142 SITI ROHMAH 4
143 SURYA HIDAYAT 4
144 SYAFIKA FEBRIANTI RACHAYUN 4
145 VELYSIA IFANA YESI 4
146 WAHYONO PUTRA 4
147 YUSRI NOORHUDA ARFANDA 4
148 AGUNG HARDIYANTO 5
149 ALLYA FITRIANI 5
150 ANA AJKIATUL FUADAH 5
151 ANDIKA BAYU PRATAMA 5
152 ANDREAN BINTANG JULYANO 5
153 DEWI AQILAH 5
154 DZAKWAN ZAKI 5
155 FAHRY AKBAR MAULANA 5
156 FAISAL ALGIFARI 5
157 FIL'ARTI MUTIARA 5
158 HAFIS RIFA'I 5
159 HAMID NGAFAIF 5
160 IFQI FAREDATUL HUSNA 5
161 IMAM MUHTAROM 5
162 INTAN 5
163 ISROPAH 5
164 JAKA SAPUTRA 5
165 MUHAMMAD NIZAR BAHTIAR 5
166 NABILA SHARATUSIFA 5
167 NAJMI AIRA RAHARJO 5
168 RANDY ARDIANSYAH 5
169 RAZKY KHAIRUNNISA 5
170 RIFA'I TAMIM GUSTIAN 5
171 SETIYO BUDI PRATAMA 5
172 SITI NURINDAH LESTARI 5
173 YULIANTI 5
174 ACHMAD MASSYAUQILLAH 6
175 ALFIATUR ROHMAH 6
176 ALIYYATUR ROFI'AH 6
177 ARIF RAMDANI 6
178 AULIA AKRIMATUL MUTAM 6
179 AYU SITTA FIRMANSYAH 6
180 ERWIN 6
181 FADILA AYU SAFITRI 6
182 FARHAN ARMANSYAH 6
183 HAYYI FAUZIA MAULIDA 6
184 HKALLIA JULIANA 6
185 ILHANA OCTAVIANA 6
186 INDRA KURNIAWAN 6
187 JAMILATUN 6
188 MA'RIFATUSSHOLIHAH 6
189 MARYO PANGESTU 6
190 MUHAMAD AMIRUL AFIQ 6
191 MUHAMMAD RAFI HADYAN ZACHARY 6
192 NAZWA SHAFIRA ZULFA 6
193 NIA NOVITAMA 6
194 Nuri Yathu Salihin 6
195 PRAMUDYA YANUAR THORIQ 6
196 REVA FITRIANA 6
197 RINO AGUS JULIANTO 6
198 SINGGIH PRATAMA PUTRA 6
199 UMAR HAMID 6
200 WINDA NURLAELA 6
201 WIRA FIRMANSYAH 6
202 ZAHRA ALIFIA PUTRI 6
203 ZIANA ZEN 6
D. Harga satuan buku teks pelajaran per peserta didik :
1. Kelas 1 : @Rp, 127.400 ( 8 BK ) sumber dana BOS Pusat
2. Kelas 2 : @Rp, 147.000 ( 8 BK ) sumber dana BOS Pusat
3. Kelas 3 : @Rp, 141.400 ( 8 BK ) sumber dana BOS Pusat
4. Kelas 4 : @Rp, 136.800 ( 9 BK ) sumber dana BOS Pusat
5. Kelas 5 : @Rp, 145.400 ( 9 BK ) sumber dana BOS Pusat
6. Kelas 6 : @Rp, 132.600 ( 9 BK ) sumber dana BOS Pusat
E. Jumlah siswa penerima perlengkapan belajar (sesuai SPM) : ..................... orang
dengan rincian sebagai berikut :
Tingkat /
No Nama Siswa
Kelas
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
Dst
.

F. Harga satuan perlengkapan belajar per siswa :

1. Kelas 1 : @Rp, ..............-............... sumber dana ..............-..........
2. Kelas 2 : @Rp, ..............-............... sumber dana ..............-..........
3. Kelas 3 : @Rp, ..............-............... sumber dana ..............-..........
4. Kelas 4 : @Rp, ..............-............... sumber dana ..............-..........
5. Kelas 5 : @Rp, ..............-............... sumber dana ..............-..........
6. Kelas 6 : @Rp, ..............-............... sumber dana ..............-..........
Lampiran 2
Format isian Sekolah Dasar

G. Jumlah guru sebanyak : 7 orang dengan rincian sebagai berikut :

Pendidikan *) Sertifikat Pendidik *)
No Nama Guru Sudah Belum Sudah Belum
S1 S1 Bersertifikat Bersertifikat
1 LILIS SUPARTINI, S.Pd.I √ √
2 KISMANTO, S.Pd.I √ √
3 NGALIMUN, S.Pd.I, M.Pd. √ √
4 BASRONI, S.Pd. √ √
5 FATHUL IMAM, S.Pd.I √ √
6 JANA SUJANA, S.Pd. √ √
7 SUSI TRI WAHYUNI, S.Pd.I √ √
8 ARI KUSMAYA, S.Pd. √ √
9 SITI MARPUNGAH, S.Pd. √ √
10
Catatan : berikan tanda √ pada pada *)
H. Kepala Sekolah :
Sudah Belum
√
1. Pendidikan terakhir S1 atau lebih tinggi
√
2. Memiliki sertifikat pendidik
√
3. Memiliki surat tanda tamat pendidikan dan
pelatihan Kepala Sekolah
Catatan : berikan tanda √

I. Jumlah tenaga penunjang lainnya (tenaga administrasi) sebanyak : 1 orang dengan

rincian sebagai berikut :
Nama tenaga penunjang lainnya (tenaga Pendidikan *)
No
adminisrasi) < SMA SMA > SMA

Baregbeg, 6 Desember 2019

Kepala SDN 1 Sukanagara

Hj. ELY YULIATI, S.Pd.I

NIP. 19650703 198603 2 012