‘Tiulo original: The New Sex Therapy — Active Treatment of Sexual Dysfunctions ‘Esta obra ha sido publicada en inglés por Brunaer/Mazel Publication, en colaboracisa con Quadrangle/The New York Times Book, Co. KO Traduetor: Alfonso Alvater Ville ‘Primera reimpresion en “El Libro de Bolsilo", México: 1990 S.A; Madrid, 1978, 1982, 1984, 1986 ISBN 84-206-1976-0 (bia completa) ISBN 84-206-1694-X (toma ff) © Alianza Batiorig] Mexicana, 1990 Canoa $21, 6 piso, Col. Tizapéin 01090 México, DE. ‘Tels, 50-40-44, $81-81.00 y 656-14-46 ISBN 968.6354-91-3 (obca completa) ISBN 968.6354.93.X (tomo Il} Impreso en México/Printed in Mexico | { { / AREA IV LAS DISFUNCIONES SEXUALES Los trastornos sexuales cabe dividirlos en vasiaciones y disfunciones. Las variaciones sexuales, a las que se denc- mina también desviaciones y perversiones, se caracterizan por un funcionamiento sexual efieae y placentero. Sin embargo, el objetivo y/o objeto sexual se desvian de la norma. los hombres que practican cualquiera de las dis- tintas variantes de la sexudlided pueden gorar de erec. ciones excelentes y de eyaculaciones controladas y agra- dables. Y la mujer sexualmente devviade puede excitarse ficilmente, lubricar y gozar de orgasmos mibltiples. Sin embargo, la persona desviada se excita ante estimulos que no son excitantes para la mayor parte de las personas de nuestrs sociedad: un miembro del mismo sexo, di- vers0s objetos inanimados, un nitio 0 un animal. O bien podria excitarse al recibir castigas fsicos, al mirar 0 expo- nner los genitales 0 al infligir dato. Las variaciones sexuales responden a menudo a diversai técnicas terapéuticas, sobre todo a los métodas de insight y a los conductales, No som accesibles, sin embargo, mediante la terapia sexu, Por esa razin no las discutiremos en este libro. SEERA peoe RPS |< |34 Helen Singer Kaplan La terapia sexual se desarrollS: expectf con ef ‘fin de tote las sfunciones exudes, of of tipo de ie. ‘tomo sexual. En contraste con la persona desviada, ol paciente disfuncional sufre de una respuesta sexual inade- euads y no goza del acto sexual. Las disfunciones sexuales son trastornos psicosométicos que impiden al individuo realizar el coito 0 gorar de él Pueden hallarse inhibidos tanto el componente vasocon- gestivo como ef orgdsmico de la respuesta sexual, conjunta © separadamente. En el varin esto produce tres sindromes isfuncionales: Ja impotencia, que es un trastorno de Ja ereeci6n, la eyaculaciOn retatdada y /a eyaculaci6n precoz, ambos problemas de control del orgasm. Las disfunciones sexuales femeninas las podemos dividir en vaginismo, que at eiparmo del ino vaginal gue impide ls pone: sracién, y otras dos disfunciones: 1a disfunci6n. sexual femenina general, denominada comientemente ftigider, 4y la disfancién orgismica. La periona afecteda por la br. mers no respond a a sexual, mientras que ‘a mujer inbibida orgdsmicamente se excite) biene lor. cacién, pero tropiexs con dificultades para aleanzar el orgasmo. La relaci6n entre las disfunciones masculinas y femeninas La disfuncion erectiva (impotencia) en los hombres es aniloga a la disfuncion sexual general (frigiden) en las mujeres. Ambas condiciones se caracterizan por la tnbi- bicién de la fase vasocongestiva local de ta respuesta sexual. os hombres impotentes son incapaces de reaccionar ante una estimulaciOn erbtica con ereccién. Su pene permanece Hliccido. En la mujer frigids, la vaging se mantiene cons- ‘trenida y.seca. En la frigider 9 en la impotencia, la fase orgdsmica de Ia respuesta sexual no se balla necesaria- mente bloqueada, En otras palabras, aungue es algo in- sua, ef hombre impotente puede eyacular con sm pene Hliccido, y la mujer que no responde a la estimulacion ‘sexual puede ef climax, aunque no lubrique. een t | I | i i La nueva ceria sexual 2 395 HI tratamiento de las versiones masculinas y femeninas de esta disfunci6n es similar, en el sentido de que su obje- tivo consiste en fomentar wna estimulacion adecuada y al mismo tiempo producir un medio relajado y libre de (presin que permita que el individuo se abandone a esa ‘estimulacion. ‘La eyaculacion retardada es aniloga a la disfuncién dimica en la mujer. En ambos trastornos se da una inhibiciOn especifica del componente orgdsmico de la res- puesta sexual, aunque el componente vasocongestivo puede ‘quedar indemne. La erecci6n del pene en ef eyaculador retardado y la hinchazin y lubricacion vaginal en la mujer que carece de orgasmo pueden ser perfectomente norma- Jes, Es interesante anotar la diferencia en la frecuent con la que esta condicin se da en ambos sexos: la inbi- biciéns orgdsmica es relasivamente rara en los hombres, mientras que en las mujeres es el sintoma sexual mas comiente. < EL tratamiento de las versiones masculina y femenina del retard orgtemico 1 basa om el mismo principio, a saber, la extincion gradual in vivo de la inbibicion. En ambos trastornos Ja estrategia terapéutica consiste en (1) sumentar al miximo los aspectos extimulantes de Ia situa- cin sexual y, por tanto, incrementar la urgencia eyacu- Jatoria y orgasmica; (2) conseguir paralelamente una dis- minucion progresiva de la ansiedad asociada con la des- carga orgdsmica; y (3) distraer a la persona inhibida de su tendencia involuntaria a ejercer un control consciente sobre el reflejo orgasmico, La eyaculacion precox es, maturalmente, el polo opuesto ala éyaculaci6n retardada, En la primera se da una ausen- cia de control; en la segunda, un exceso de control sobre Ja respuesta eyaculadora. En esencia, ef tratamiento de estas dos disfunciones avanza en direcciones opuestas. EL objetivo del tratamiento del eyaculador precox es ense- Rarle a centrar su atencién en sus sensaciones erbticas. Por otro lado, y puesto que la eyaculacin retardada con- siste en un hipercontrol del reflejo, el tratartiento en este caso sigue la senda opuesta, intentando distraer al paciente356 ‘Helen Singer Kaplan de su tendencia a vigilirse el pene, a astuar de espectador, 9 permitir que el refleio del orgasmo se dé con naturilidad, No bay ninguna disfuncion femenina que sea andloga ion precox. Algunas mujeres padecen una similar de control sobre la respuesta orgdsmica, 0 un umbral orgitsmico tan bajo, que tienen ef climax con un estimulo que para la mayor parte de las mujeres 120 aleanzaria la cota minima. A veces, estos orgasmos Jeme- wvinos tan répidos no son demasiado intensos mi placen. teres igual que los orgasmos raflejos del eyaculador precox se suelen percibir como escasumente gratificantes. Sin em. argo, las mujeres que alcanzan ficilmente ef orgasreo Y 48 compaheros rare vex se quéjan de esta condnion, bn mareado conta con lot ‘precoces, que se sienten desgraciados por su fata de control. La de. rencia es comprensible, porque la eyaculaciOn en el varin, @ menos que sea muy joven, pone pricticamente fin a le ‘nteracci6n sexual, mieniras que el orgasmo femenino, | especialmente en'las mujeres que gozan de’ miltipler orgasmos, no pone mi mucho menos punto final a la ate vided erética, ~ Secci6n A Las disfunciones sexuales del varén lis. Peto proceden probablemente de las mismas causas subyacentes parece que se vinculan a algin tipo Es imposible distinguir los tipos de conflictos intrapsiquicos profundos, maritales o de culpa. bilidad que producen impotencia en algunos pacientes, de aquéllos otros que se asocian con la eyaculaci6n retardada en pacientes que, sin tener problemas de ereccién, 10 pueden eyacular, aunque teciban una estimulacién pro: fongada e intensa. Cabe especular, sin embargo, que las ‘causas inmediatas y los mecanismos de defensa empleados para manejar el conflicto, subyacente involuctado en la patogénesis son especficosTa tasa de incidencia de la impotencia varia segin Ia gra- vedad del sindrome. Las formas més benignas de Ia dis- funci6n erectiva se dan con mas frecuencia que las formas ‘mis graves, La impotencia secundaria, que puede no estar asociada con una patologta’ significativa, es uno de los trastornos mas usuales en los varones que hasta entonces habfan funcionado bien, pero que de pronto se ven aquejados de dificultades sexuales. En efecto, se cal- cula que aproximadamente la mitad de la poblacién mascu- lina experimenta alguna vez episodios transitorios de impotencia, lo cual cae dentro de lo que se considera tuna conducta sexual normal. Por el contratio, la impo- tencia primaria, que es una forma grave y crOnica de este trastorno en hombres que nunca han funcionado bien y que se considera indicativa de una patologia importante, dista de ser frecuente. Las dificultades de eteccién se pueden dar a todas las edades: en adolescentes que comienzan a explorar el mun- nueva eapa smal 2 39 do de la serualidad, en varones que se hallan en la cumbre de su vigor sexual y en los septuagenarios que temen yue los afios les hayan desposeido de su virilidad. El indice HF incidencia de la impotencia no parece que sc halle afectado por la raza ni por factores socioeconémicos. La demanda de terapia sexual es tan acuciante en el ghetto como en Park Avenue. DefiniciOn y descripcion El uso del témino impotencia es objetable, no sélo poraue e peyortivo, sno porque también es inadecund. En la medida en que la impotencia es simplemente un bloqueo de la ereccién del pene, el término mis adecuado para esta condicin deberia ser el de edisfuncién erectivas. Sin embargo, el término impotencia es de uso general zado, y, pot consiguiente, para evitar confusiones, utili- leber a Factores fisicos 0 psico- ‘impotencia psicégena puede ir acompafiad: dda general dé libido-y-de-dificiltades en I ceyaculacion,”peto 1a patologia esencial es el bloqueo del reflejo-de la ereccién. Especificamente, los mécanismos te fgjos” vasculares son incapaces de bombear suficiente sangre a los senos cavernosos del pene para hacer que se haga firme y erecto. Aunque el impotente puede senti en una situaci6nseiual’y. desea hacer ef pene. no entra. en.ereccién, Los reflejos de la evacilacis y de’fa ereccién son distintos, y por eso hay hombres impotentes que son capaces de eyacular a pesar de la flac- cider del pene. foqu ‘mento en que el hombre es victima de la ansiedad. Puesto gus el aspecto conctto del acto seal que produce ane difiere de un paciente a otto, se da también una amplia gama de variantes en las. manifestaciones de la impotencia. Algunos hombres no pueden alcanzar una ereccién durante las fases anteriores al acto. Otros aleanzan360 Helen Singer Kaplan ficilmente la erecci6n, pero la pierden y el pene se hace fliccido en diversos puntos especificos del ciclo de respues- ta sexual, por ejemplo, en ef momento antes de Ia intro- duccién, 0 después de ella, o durante el coito. Otros hom. bres son impotentes durante el coito, pero pueden man- tenet Ia erecci6n durante Ia manipulacién manual del pene © mediante el sexo oral. Algunos son capaces de lograr una erecci6n mientras estén vestidos, pero el pene se hace flaccido tan pronto como se expone a la vista. Hay hombres que se excitan y tienen efecciones durante las fases anteriores al acto, cuando saben que no ¢s po- sible el coito, peto pierden su porencia tan pronto como se ven en situaciones cn donde el acto sexual ao solo es algo factible, sino esperado. Algunos slo pueden tener ta erecci6n si la mujer domina la situaci6n sexual, mientras que otros se hacen, en cambio, impotentes si sus com- pafieras intentan asumir el control, Otro grupo es capaz de una ereccién parcial, pero no puede aleanzar una etec- ci6n firme. Algunos sufren de una impotencia «total», esto es, no pueden conseguir ni siquiera una ereccion parcial con ningGn compafiero y en ninguna circunstancia, Otros sufren una impotencia puramente situacional y s6lo tienen dificultades en circunstancias espectficas. Pot ejem- plo, pueden no tener ningtin problema en contactos ca. suales, pero ser, en cambio, impotentes con sus mujeres Por otto lado (y es un caso muy frecuente), hay individuos ue son impotentes con sus amantes, a las que adoran, © con otras mujeres atractivas, pero, en cambio, funcionan bien con la esposa, a la que consideran torpe y aburrida, ae se sientan cargados de célera y amargura contra ellas. Atendiendo a la pauta concreta de disfuncién efectiva, los pacientes con disfunciones de este tipo se pueden dividir en dos categorias clinicas. Los pacientes que sufren_ de impotencia primatia nunca han-side potentes con nin- una miljer, “aunque pueden Obtener buenas erecciones ‘masturbandose ‘€ incluso erecciones esponténeas en otras) situaelones. Los pacientes con impotencia secundaria fun- cionabas bien hasta la aparicién de su disfuncién. En ‘ ‘La nueva cerapia senual 2 361 general se piensa que el pronéstico, tanto pata el trata- miento como para la remisién espontinea, se relaciona directamente con la duracién del sincoma. El pronéstico es también mucho mejor para la impotencia secundaria que para la impotencia primaria, que sucle estar vinculada a trastornos ‘psiquidtricos 0 anomalfas endocrinas graves. Ia telacién entre las dificultades psicopatolégicas y erec- tivas no esta del todo clara. Es patente, sia embargo, que mientras los problemas de impotencia pueden estar asociados con trastornos psicopatol6gicos graves en algunos «casos, muchos hombres que padecen de este trastorno parecen pot lo demas psicolégicamente sano. Reacciones ante la impotencia No existe ninguna otra condicién médica que sea poten- cialmente tan frustrante, humillante y traumatizante como Ja impotencia. En casi todas las culturas y grupos socio- econ6micos, gran parte de la autoestima varonil se basa en Ia ereccién. Por consiguiente, una de las secuencias comunes de fa impoténciz-es-una-depresién-secundaria, Sin eriba ‘a depresi6a~ puede” ser tantbiénr-causa-de impotencia, en cuyo caso habria que aliviar primero aqué- lla antes de poder iniciar el tratamiento. Por tanto, es importante en tales casos establecer desde el comienzo si el impotente deprimido sufre de una depresi6n primatia, causa de su impotencia, o de una depresi6n secundaria que es una reaccién a su impotencia. En resumen, el médico necesita avetiguar si la disfuncién erectiva surgi6, antes del desarrollo de la depresién o viceversa, is a ciproca similar entre Tas dificulta- des erectivas y las desavenencias conyugales. Como es obvio, la impotencia puede ejercer un efecto muy nega- tivo sobre el matrimonio, pero también podria ser produc. to de una felacién destructora. En la planificacion del tratamiento ¢s importante distinguir entre causa y efecto. Hay mujeres que «castrans a sus maridos comportindose de una manera destructiva en situaciones sexuales comoHelen Singer Kaplan | 362 expresion de su hostilidad. Otras se sienten profunda- mente enamoradas y son capaces de expresar su amor con libertad, pero se sienten rechazadas y amenazadas por la impotencia del matido. Es frecuente que tales mujeres intenten recuperar la confianza perdida exigiendo a sus ‘maridos que funcionen seualmente, lo cual crea un medio sexual tenso que s6lo sirve para exacerbar el problema, Finalmente, algunos de los hombres que practican cualquiera de’ las variantes sexuales (conducta a la que @ veces se llama desviada o perversa), lo hacen porque son impotentes en situaciones heterosexuales «normaless. Estos hombres s6lo pueden alcanzar una erecci6n cuando ven, por ejemplo, desoudarse 2 una chica, 0 exponiendo sus penes, o vistiéndose con ropas de mujer". Las causas de la disfunci6n erectiva Cousas fiscas Los complcjos mecanismos hormonales, vasculares y neurolégicos que median en la ereccién son vulnerables a diversos agentes fisicos. Por lo tanto, a menos que la dificultad sea claramente situacional, (lo cual dejatia fuera de dudas la integridad fisiolégica y anatémica de estos mecanismos), todo paciente impotente debetia ser some- tido a un chequeo neurolégico y médico antes de iniciar tun tratamiento psicolégico. La impotencia puede ser de- bida 2 un amplio especzo de. factores fisicos. Entre los ms, frecuénies: tay: que.contar Ja. tensién y la fatiga, la diabetes temprana no. diagnosticada,-un. nivel bajo de ItSgenos, una enfermedad debilitadora no especifica, ciertos problemas. hepéticos, y el: uso y-abuso de narcbticos, de. alcohol -y de-una:-medicaci6n a base de esttogenos ~ * Bx no es ciemto de todas los hombres que prefieren svatiantese sewuales, Algunos son también potentes en situacones heterosemusles, Sin embargo, semen is enados por eos feces 0 expe ' i ii ee ance {a nueva terapia sexual 2 363 de paras icos_Ciertas enfermedades neurol6gicas (como, por ejemplo, la esclerosis miitiple o los tumores. que bloquean la parte inferior de la médula), la enferme: dad de Peyronie (que afecta al pene), ciettos tipos de intervenciones de la préstata y problemas endoctinolégi- cos que disminuyen el nivel de andrégenos pueden tam. bién contar entre las causas. Causas psicolégicas Antes se pensaba que la impotencia era siempre indicio de una psicopatologia subyacente profunda. El descubri- miento reciente de que ciertos factores de accién mas inmediata, como, por ejemplo, la ansiedad ante la ejecu- cién del acto, son a menudo causa de disfunciones se. auales, representa un avance muy importante en este campo. Sin embargo, no debemos descartar la hipétesis de que puedan existit causas mas profundas. Las dificul- tades intrapsiquicas inconscientes y diddicas son también muy importantes en la génesis de la impotencia, y a me- nudo se esconden detris de las tensiones més manifiestas, A medida que se han ido identificando los distintos factores etiol6gicos, sus descubridores creyeron siempre haber encontrado Ia causa Gnica. Por ejemplo los psico- analistas creen que tia de eBtrICIGA inconstiente e ‘ccausa tnica'dé Ta impoteneia, thientras que los autotes orientados hacia to interpersonal creen. que 1i8 rafces de” les-dificultades erectivas suigen siempre de las intemaccones destructivas de la pareja. En realidad, no se ha establetido ninigitia telacion entre la disfuncién etectiva y cualquier pauta psicodinémica especifica; es mis, todas ellas pueden tener alguna validez en casos coneretos, Formulaciones psicoanaliticas Los conflictos intrapsiquicos inconscientes, que hincan sus rafces en problemas edipicos no resueltos, y los senti- errr sts364 Helen Singer Kaplan mientos conco 5-suelen hallarse genes potencia. Segtin Ia hipotesis edipica, la causa. mis impor. fante de limpotencia es fa angustia.de_casteaci6 ] Slente—Los detensores de esta formulacion teoréeica afir. man en concreto que durante Ta evolucién del complejo de Edipo (entre el tercer y quinto afio de la vida) el nifio {desea poseer a su madre ymatar a su padre, el cual ha \Ulegado a representar el papel fival odioso, Pero a ‘este sentimiento se superpone el temor~mis intenso atin, de que el reconocimiento de estos impulsos-Ineestuosos por el padre acarteari un castigo muy grave, esto es, castractén. Asi, en inverés de la autoconservacién, el nifio aparta a un lado estos objetives sexuales infantiles y los guarda en el inconsciente. ‘Cuando no ha sido resuelto de una manera satisfactoria el conflicto de Edipo, estos deseos incestuosos tempranos, junto con Ia angustia y los sentimientos de culpabilidad que engendran, yuelven a ser evocados cada vez que se ex- perimenta una excitacién sexual, resuleando asf en un tras. tomo de la potencia. Ast pues, dentro de este marco con. ceptual cabe entender 12 impotencia como una defensa neurética contra la emergencia de esos afectos insoporta- bles. La teorfa psicoanalitica también mantiene que estos conflictos inconscientes han de ser resueltos mediante mé- todos de tratamiento analitico a fin de restablecer la po- tencia, Es dificil comprobar la validez cientifica de esa formu. laci6n teorética. La experiencia clinica con pacientes que suften de impotencia confirma la gran incidencia de con- flictos edipicos en este segmento de la poblacién. Y no existe ninguna duda en cuanto al hecho de que aquellos sujetos que desplazan sentimientos y temores infantiles a situaciones sexuales actuales son mas propensos 2 angus- tiarse en tales situaciones y, por lo tanto, més propensos ala impotencia Sin embargo, cabria cuestionar el concepto psicoanaliti- co de que la impotencia acta como una defensa contra Ja emergencia de esa ansiedad que surge de la reavivacién | i i | | | ta nueva erpia sexual 2 365 de sentimientos y fantasias edipicas. Una hip6tesis alterna- tiva ¢s que la mejor manera de comprender la impotencia 3 considetarla no como una defensa que sitve para clitni- nat la ansiedad, sino como el concomitante fisiol6gico de éta, independientemente de cudl sea su otigen. Es s6lo cuando las defensas psiquicas del paciente fracasan en iri- pedir Ia emergencia de ansiedad cuando se produce la disfuncién erectiva. Hay ademas otros datos clinicos de peso que refutan Las resis psicoanalitica de que es preciso resolver estos confli tos inconscientes antes de poder restablecer la potencia. Tos métodos directos y breves de tratamiento.—que se abstienen de ahondar en los conflictas inconscicntes ¢ in- tentan modificar los obsticulos inmediatos que se oponen al fancionamiento sexual y ctear un ambiente de felaja- «ign, de tranquilidad y de excitaci6n erética a base de en- volver activamente al paciente y a su mujer en la situacién . terapéutica— son a menudo mucho mas eficaces en la re- solucién det sintoma que los prolongados métodos analfti- cos basados en la introspeccién y en la reconstrucci6n de la personalidad. Parece evidente que cuando Ja excitacién sexual queda asociada de algdn modo con contingencias negativas, es- pecialmente durante los afios de formacion, pueden otigi- narse conflictos sexuales, ansiedad e impotencia en etapas posteriores. Pero también aqui nos vemos obligados a cues- tionar el concepto psicoanalitico de que estas contingen- cias (esto es, la muerte o Ia castraci6n) tienen invariable- mente su niicleo en impulsos incestuosos. El temor, la ver- gienza o la anticipacién de castigo ante una actividad sexual cualquiera pueden tener ‘muy diversas fuentes. Si ada vez que el nifio tiene'ganas de masturbarse expeti- menta el temor de que su padre le pegue o de que iré al infierno o de que se est inflingiendo un dafio, la excita- cién sexual originaré ansiedad, independientemente de que sus impulsos sexuales se hallen dirigidos hacia su ma- dre o hacia la nifia de la casa de al lado. La culpa respecto 4 Ia sexualidad, inducida por una exposicién excesiva a Preceptos religiosos que identifican los impulsos sexuales366 Hilen Singer Kaplan con el pecado y la vergiienza, asi como la culpabilidad debida 2 la identificaci6n inconsciente de la sexualidad con Ia agresi6n, son también fuentes comunes de ansicdad que producen impotencia en nuestra cultura, Formulaciones basadas en Ia teoria de sistemas En su reciente revision de la literatura sobte el trata- miento de la impotencia, A. J. Cooper concluye que la inclusion de la pareja del paciefite’ en la terapia mejora materialmente el pronéstico de este trastorno. Lo cual no ¢s de sorprender_si tenemos en cuenta que los factores diddicos suelen jugar un papel crucial en la génesis de la impotencia. Las interacciones destructivas en el seno de una pareja pueden, en efecto, producir la imagen clisica de la mujer ecastradoras y de su victima, el hombre impo- tente. Como hemos obsetvado antes, la impotencia ¢s el contelato fisiolégico de una excitacién emocional dolorosa; y esté claro que la mujer se halla en una posi- cién privilegiada para infligir ese dafio. De—ahi—que:. sea posible obtener unos buenos resultados cerapéuti- cos. si’ modificamés. las. interacciones. eréticamicnte. des~ tructivas enue el impotente y su compafiera. Sin embargo, la mujer no siempre’ € eel ialos de.la pelicula. Cuando se satisfacen sus propias necesidades psicosexuales y ella se siente segura respecto a su capacidad de atraer Ia aten- ci6n como mujer, incluso la mujer més castradora puede transformarse en’ una sacerdotisa generosa de la diosa del Amor. Formulaciones basadas en la teoria del aprendizaje En cierto sentido, todas las causas de Ia impotencia que hemos bosquejado més arriba implican un aprendizaje de- fectuoso. EI paciente que se vuelve impotente como con- secuencia de sus conflictos edipicos aprendié de nifio a te- met la expresiGn sexual; y el matido infeliz aprende a ‘esquivar fa ansiedad engendrada por las interacciones ne- a nueva terapia sexual 2 367 gativas con su mujer, evitando todas las formas de Ia se- sualidad. Sin embargo, ciertas fobias sexuales especificas pueden jugar también un papel en algunos casos de im- potencia. Por ejemplo, algunos hombres impotentes son fObicos 2 fos genitales de la mujer o a ciertos aspectos con- cretos de éstos, como, por ejemplo, las secreciones vagina- les o el olor de las mismnas. Se han claborado diversas técnicas pata el tratamiento de estas fobias. Algunos investigadores han comprobado gue los procedimientos r’pidos de desensibilizacién cla. borados por los terapeutas de Ia conducta son herramien- tas Gtiles en el tratamiento. Sin embargo, ‘en ef curso nor- mal de la terapia sexual rara vez es necesasio recustir 2 técnicas tan laboriosas. El simple hecho de dar confianza y seguridad al paciente, junto con experiencias graduales de tocar, oler y mirar los genitales femeninos temidos, suele bastar para resolver esa evitaci6n fobica. Factores causales inmediatos Ta modificacin de los factores especificos que operan en el , como factores que precipitaron el episodio inicial de im: Ni que decir tiene que Tas exigencias devtendimiento sexual pueden ejercer también efectos catastréficos sobre la respuesta sexual de la mujer. Es més, dejando a un lado las presiones de la mujer liberada, podemos decir que en casi todas las épocas la mujer ha'sufrido los efectos des- tructivos del «sexo por encargo» en mayor medida que el hombre, Ta excitacién sexual en mujeres y hombres es una reac: ci6n natural y espontnea al deseo erdtico y a una estimu- laci6n eficaz. No se puede exigir ni producit a voluntad. Todo lo contrario: las exigencias o demandas tienden a bloquear los reflejos sexuales, de la misma manera que un a nueva erapia sexual 2 30 aptendizaje duro de los hibitos de limpieza (esto ¢5, la ‘exigencia por parte de la madre de que el nifio defeque) puede producit un bloqueo de los reflejos célico y rectal del nitio y provocar ast un problema de estrefiimiento crénico. a creaci6n de un ambiente sexual no exigente es, pot estas fazones una maniobta importante en el tratamiento de los trastornos de la potencia, asi como de las disfuncio- nes semuales de la mujer. Para ser mis concretos: el teta- peuta intenta disminuir la presién ansiégena que exige al paciente producir respuestas fisioldgicas que se hallan més alld de su control. De acuerdo con esto, las instrueciones, y prescripciones del terapeuta y las peticiones del compa- fiero se limitan estrictamente a conductas voluntarias. Al paciente le puede pedir su esposa que la acaticie, que sea sensible a lo que ella le produce placer y que-no le exija demasiado. El terapeuta, por su parte, podria sugeritle que deje de enjuiciar su ejecucién sexual, que centre su atenci6n en sus sensaciones etéticas con exclusion de cual- quier otra cosa, o que intente producit un orgasmo a su esposa estimulandole el clitoris con los dedos 0 con la engua. No se hace en cambio ninguna sugerencia respec- to a las respuestas involuntarias del paciente, y a la pareja se la pide que nunca espere, exija ni comente negativa- mente las teacciones fisioldgicas del otro, la ereccién y la acién, 0 la lubricacién El fundamento racional de este enfoque es evidente pot sf mismo: el dedo y la lengua se hallan bajo control vo- tatio, pero, no ast Ia lubricacién y la erecci6n. Sia al- suien se le pide que estimule a su compatiero con la len- gua o con el dedo, o se le dice que lo haga con un cierto ritmo, lo podré cumplir siempre que quieta. Pero silo que se le exige es una respuesta de orgasmo o de ereccién, el individuo puede que sienta pinico, porque son cosas que no se pueden producir voluntariamente. Esto excluye de raiz la posibilidad de satisfacer Ja demanda y puede que refuerce el temor y la resistencia del paciente a la semualidad, y, por tanto, al tratamiento. ra Tercera causa iamediata de impotencia, Ta iacapaci-370 ad de entregarse a las sensaciones sexuales, es prictica- mente universal entre estos pacientes. Para que la respues- | ta sexual se desartolle espontineamente, libre de toda in- terferencia, el hombre debe ser capaz de abandonarse bremente a esa experiencia, La autoobservacién, los pensa- mientos obsesivos, el exceso de preocupacién respecto a stu compafiera y una preocupacién exagerada acerca de la cali- dad de su ejecucién, todo ello puede bloquear un buen funcionamiento sexual. La interferencia con una cnt espontinea es la via final comin a través de la cual distintas causas antes descritas bloquean la respuesta de ereccin, Un concepto psicosomético de la impotencia Bs preciso trazar una distinci6n entre las causas de la vulnerabilidad del paciente al stress y su simulténea pro- pensién a la impotencia en respuesta a tal tensi6n, por un lado, y los factores etiolégicos que pueden precipitar la disfunci6n erectiva, por otro. Ninguno de los-avatares psicotégicos que hemos mencionado antes puede producit por si solo impotencia, pero la ansiedad que desencade- fan puede hacer que el hombre evite toda actividad se- xual o causar una interferencia fisica con los reflejos fisio- logicos que producen la ereccién. ‘Como ya vimos en el Capftulo 7, la imporencia cabe considerarla como un trastomo psicofisol6gico, 0, con mas aactitod como el concotanke Brees de la ees cin emocional. Su esencia radica en la incapacidad de los reflejos fisiol6gicos productores de la ereccién para funcio- nar adecuadamente cuando el paciente se halla sometido a stress. . - Este concepto presupone un cierto exceso de vulnerabi- lidad al stress. En citcunstancias muy tensas, cualquier hombre seri incapaz-de tener una ereccién. ES muy raro que el mecanismo erectivo funcione en situaciones de vida Helen Singer Kaplan | | ‘a nueva cerapia sexual 2 an © muerte, cuando el individuo eseé enfermo, cuando se halla bajo una alta dosis de tranquilizantes, © cuando le repele fisicamente su compaficra, Ahora bien, hay hom- bres que son excesivamente vulnetables a este respecto y se hacen impotentes en cualquier situacién minimamente tensa, mientras que muchos otros sujetos podrian funcio- nar adecuadamente en esas mismas condiciones. Pot cjem: plo, el hombre sano que no es propenso a la impotencia satisfard las exigencias sexuales de una esposa que provoca sentimientos de culpa, aunque se halle fatigado y no se interese en un principio por tal actividad. El individuo vulnerable, pot el contratio, seri impotente si intenta ple- gatse a las demandas de una compatiera excesivamente vida, Por otto lado, después de haber experimentado un periodo transitorio de impotencia (cosa que se da en la vi- da de todos los hombres) algunos se preguntaran si en la siguiente ocasién funcionarin bien o no, pero saldrin airo- sos a pesar de la duda. Otros, los individuos vulnerables, volverin a mostrarse impotentes a causa de esa misma du- da, de tal forma que lo que era un problema transitorio se convierte ahora en uno erénico. No se conoce adn del todo la causa de esta vulnerabili- dad. Sobre Ia base de una informacién tan incompleta como la que disponemos ahora, cabria aventurat que en su génesis intervienen factores tanto experienciales como constitucionales. Las experiencias familiares negativas en momentos criticos del desaerollo pueden creat esa predis- posicién en el hombre, en tanto que las vulnerabilidades organicas determinadas pot via constitucional (como, por gjemplo, un sistema sexual especialmente reactivo) pue- den también contribuir a esa vuinerabilidad. Existen otros trastomnos psicofisiolégicos que también cabria comprender como el resultado de la interaccién del stress ambiental con ciertos factores sométicos, como, por ejemplo, un sistema visceral vulnerable. Mi opinion és que la vuinerabilidad orgdnica a la excitacién emocio- fal que va asociada con Ia génesis de ciertos trastornos psicosomaticos, como, por ejemplo, la Gilcera péptica, la hipertensi6n esencial, las enfermedades ticoideas, etc., ad- 4om Helen Singer Kaplan mite una explicacion éptima mediante la hipdtesis de la «especificidad de la respuesta, individual. Segiin este concepto, el individuo tiende desde su temprana infancia a hiperreaccionar ante un tipo especifico de tensién, con un sintoma somético también especifico. Algunos nifios empiezan a suftir diarrea, otros reaccionan con dolores de cabeza cuando sus madres les regafian, etc. La pauta de respuesta especifica del individuo le hace vulnerable a la aparici6n de teastornos psicosométicos en un sistema concteto. Por analogia, podemos pensar que los pacientes que suften de impotencia se hallan agobiados por un sis- tema genital vasocongestivo especialmente reactivo. La cucs- tin de si son los factores experienciales 0 los constivucio- nales los que mis influyen en la génesis de esa vulnerabi- lidad es, hoy por hoy, puramente especulativa Vulnerabilidad a las emociones Las reacciones emocionales exageradas e inapropiadas, ast como la vulnerabilidad fisiol6gica al stress, juegan ua cierto papel en la génesis de la impotencia. El individuo que cuenta con mecanismos de defensa idéneos no se sien- te embargado de emoci6n cuando ciertos obstaculos leves coartan temporalmente su expresién sexual. El hombre vulnerable, por el contrario, reacciona ante esos obsticulos con una ansiedad aguda que compe el delicado equilibrio fisioldgico de la respuesta de ereccién, Las variables que pueden desencadenar esta disrupcién psicosomética no se relacionan necesariamente con el sexo. En un individuo muy vulnerable, cualquier tipo de stress emocional o fisico puede precipitar la imporencia, En el grupo de los moderadamente vulnerables, el espectto de causas de disrupci6n se estrecha, y parece que éstas. se relacionan de una manera més espectfica con Ia situacién sexual del paciente. | No se ha inventado atin ninguna técnica que permita al terapeuta intervenir directamente para disminuit la vul- nerabilidad basica del mecanismo de erecci6n del pacien: [La nueva ceria semsal 2 373 te, esto es, para inctementar su resistencia fisica al stress (excepto, quiz4, en la medida en que un funcionamiento sexual repetido y pletético de éxitos incrementa esa tesis- tencia). En consecuencia, el quid del tratamiento consiste en identificar y modificar los factores que precipitaron Jas reacciones emocionales que a su vez bloqueaton la res- puesta sexual del paciente, En el enfoque terapéutico que describiremos aqui, los factores que se relacionan directa ¢ inmediatamente con Ja aparicion del stress (cl temor al fracaso, la presién de las exigencias sexuales y la incapacidad pot parte del pa- ciente para abandonarse a sus sentimientos sexuales) cons- tituyent el foco inicial de la intervencién. Lo que hacemos cs intentar atenuar as situaciones tensas que hacen que un individuo vulnerable se convierta en impotente. Si ve- mos que las exigencias de la mujer del paciente son un factor imporaante, cl terapeuta intentari modificar la inter- accién entre el marido y la mujer, de tal manera que se fteduzcan estas exigencias. Ademés, ensefiamos at paciente a evitar tales situaciones de tensién. El enfermo aprende a rechazar cualquier exigencia sexual; en resumen, se le ins- uuye para que no realice el coito en condiciones de pre- sin, sino solo cuando se halla motivado por sus propios deseos, y, por supuesto, cuando existe un deseo mutuo de realizar el acto sexual, Por otto lado, somos conscientes del hecho de que estas variables que operan en el nivel inmediato pueden ser sin- tomiticas de problemas psicoldgicos profundamente atrai- gados. Destacan entre ellos los conflictos inconscientes y los sentimientos de culpa, el rechazo de la compafiera 0 el temor de ser rechazado por ella, el temor a cualquier lesién a Ia autocstima, y 1a ambivalencia respecto a com- prometerse en una relacién intima, Si el terapeuta juzga importantes tales problemas, utilizar métodos de insight para ayudar al paciente a resolver los contflictos y temores inconscientes que inhiben su respuesta sexual, Pero sé6lo se utilizan estas eécnicas cuando la resoluci6n del sintoma no se consigue por medio de los métodos experienciales, © cuando Ia oportunidad se presenta de manera clara a 10a4 Helen Singer Kaplan largo del tratamiento. Ademés, en estos casos el senti- miento de culpabilidad y/o los temores inconscientes del paciente se suclen identificar y resolver s6lo en la medida fen que patecen interferisse directamente con su funciona- miento sexual, En otras palabras, Ia intervencién psico- terapéutica elaborada para resolver fas fuentes inconscien- tes de stfess se halla subordinada al objetivo principal del tratamiento, esto es, garantizar que cl paciente no sentiré ansiedad ni culpa ni ninguna otra emocién dolorosa en el momento de hacer el amor. Porque son estas emociones negativas, independientemente de su origen, las que puc- den destruir la delicada fespuesta de erecci6n psicofisio- logica. Asf pues, nuestro esfuerzo terapéutico se limita en esencia a modificar las fuentes intrapsiquicas y difdicas Gel stress del paciente que, interaccionando directamente con su vulnetabilidad orginica y emocional producen el Sintoma de impotencia, Con la excepcién de los casos de mayor vulnerabilidad, esta estrategia terapéutica parece _ que conduce a la curacién clinica de la impotencia. ‘Tratamiento De acuerdo con su otientacién te6rica, las distintas autoridades en el. campo de las disfunciones sexuales han “abogado por la terapia hormonal, Ia psicoanalitica, la con- octal y la marital como ef tratamiento Sptimo de la im- potencia. Y en efecto, una revisién de la liveravura perti- hente revela que cualquiera de esas modalidades es eficaz en algunos casos. Pero también parece que no todos estos ‘enfoques son igual de eficaces. Como ya consignamos an- teriormente en este capitulo, A.J. Cooper, quien recien- temente hizo un estudio de los datos clinicos sobre fa im- potencia, concluyé que las formas de tratamiento breves y Eentradas en el sfatoma, que intervienen activamente para modificar la conducta sexual del paciente, son superiores | a las terapias de insight y de reconstruccién que, amén @e durar mucho tiempo, ignoran en esencia los antece- Gentes inmediatos de los problemas sexuales. Estos datos wetness csiaiemiaesintamsisira a meva erin semua 2 ws indican ademés que las técnicas breves de tratamiento conjunto son también superiores a los enfoques conducta- ies de laboratorio que se basan exclusivamente en los pro- cedimicntos de relajacién y de desensibilizacién, Por otto Jado, parece que la inclusién del compafiero sexual en la terapia mejora el prondstico. Estas conclusiones estin apoya- das por la evaluacién comparativa de O'Connor, que investig6 la eficacia de las técnicas de psicoanilisis y de psicoterapia (con un $7 por 100 de curaciones en casos de impotencia secundaria) frente a los resultados obtenidos mediante el enfoque de tratamiento breve con parejas cznteado ‘en los sintomas y utilizado por Masters y Johnson (20 por. 100 de curacones en casos de imporencia Fundamento racional y estrategia bisica de la tarapia sexual | La premisa basica en Ia que descansa la terapia sexual es que la ansiedad que se produce en el momento del acto sexual destruye la respuesta de erecci6n del paciente. Por lo tanto, el objetivo més importante del tratamiento consiste en disminuic esta ansiedad o impedir su apaticin El restablecimiento de la confianza es crucial a este respec- to; de ahf que el objetivo inmediato consista en conse- gui que el paciente tenga una ereccién y una experiencia de coito lograda, en fa esperanza de que Ia confianza asi engendrada reduciré sustancialmente las fuentes inmedia- tas de ansicdad y facilitard asf el tratamiento posterior. Se- giin esto, la estrategia inicial del tratamiento consiste en manipular el sistema sera! a fin de inerementar os fac rores estimulantes y disminuir aquellos qu ansiedad en el paciente. ellos dus engendeen Cada pacierite tiene sus propios factores estimulantes ¢ inhibidores, lo cual impone vatiaciones paralelas en el era- tamicnto. Este comienza generalmente con un petiodo de abstinencia de eyaculacién durante cl cual el paciente es objeto de una estimulacién erética sin exigencias, en la confianza de que el hecho de liberarse de la presién de316 Helen Singer Kaplan toda demanda sexual facilitard la consecucién de una ereeci6n. Una vez restablecida la confianza del paciente en fu capacidad erectiva, se le autoriza a realizar el acto se- sual, Durante este periodo, el terapeuta permanece alerta ante la evidencia de factores especificos que parezcan im- pedir la respuesta de ereccin del paciente; tales influen- cias nocivas se convierten entonces en el foco de una inter- venci6n psicoterapéutica ELiormato deb wratamiento En contraste con el tratamiento de Jos trastornos de la eyaculacién, en los que parece que se ha identificado 1un factor esencial que produce el cambio y una estrategia terapéutica especifica, el nuevo tratamiento de la impo- tencia ¢5 mucho més variado y complejo y difiere segiin el problema especifico presentado por el paciente. A con- tinuacién desctibiremos los principios que gobiernan Ia terapia de la impotencia empleada en nuestra clinica de Cornell, junto con cuatro ejemplos clinicos de este enfo- que. El tratamiento en todos estos casos se basaba en. cl mismo fundamento racional. Sin embargo, se emplearon distintas tacticas y estrategias terapéuticas para lograr el ‘objetivo del tratamiento. ‘A menos que se adhieran estrictamente al modelo de Masters y Johnson, la mayor parte de los terapeutas em- plean distintas combinaciones de los procedimientos tera- péuticos que han demostrado alguna eficacia. En Cor- nell hemos elaborado un tratamiento que combina la prescripcin de ciertas tareas sexuales terapéuticas especi- ficas (@ realizar por la pareja en el hogar) con diversos tipos de intervenciones psicoterapéuticas, que son realiza~ das con la pareja en la clinica. Intentamos abreviar el tratamiento al méximo, porque la expetiencia nos dice que los tratamientos répidos suclen ser mis eficaces que los prolongados. Cuando se emplean procedimientos in- tensos y fapidos, la confianza y el optimismo iniciales engendrados por la consecuci6n de la erecci6n y el am- iente altamente erdtico que generalmente caracteriza eva cerapia senval 2 pi 377 rimeras etapas del ta fiers spas del eatamionto pueden aprovechane s interacciones sexuales sistemticamente - oie we ng iy ecg ce ters y Johnson, ast como otras que nos parezcan especifi- camente adecuadas a las necesidades del paciente. En con. traste con algunos programas de terapia sexual que no se han elaborado dentro de un marco psiquiatrico, concede. ‘mos gran importancia a la psicoterapia. Pero ademas em. pleamos una gran vatiedad de téenicas terapéuticas” Bl contenido de las sesiones terapéuticas viene dictadoen ‘éada caso. por fuiestra evaluacion’ de la psicodindmicn. Fa impotencia, esto es, la fuente o fuentes dé ansicdad “que bloquean el mecanismo de erecci6n del paciente) Ast nuestros esfuerzos para ali ansiedad de un paciente pueden exigir el uso de técnicas psicoanaliticas, de los mé- todos transaccionales de la terapia marital, o de métodos conductales, asf como de una medicacion farmacol6gica como técnica complementaria, cuando parezca especfica: Después de haber pasado por una evaluaci6n i ar paki fabs me por ona ein ina discutir Ia dindmica de la disfuncién del paciente. Se les dice que el problema de la ereccién es funcional, esto es, que el aparato sexual del paciente se halla intacto ‘pero que es vulnerable @ cierto stress que tempotalmente esti bloqueando su funcionamiento, La insistencia del tera- peuta en la naturaleza coyuntural de la impotencia sucle ejercer un efecto inmediato y positivo. Tanto el matic como la mujer se sienten més optimistas respecto al pro. blema que © tema qu padecen y, por tanto, més receptivos al tra- Las tareas sexuales 1. Dar y recibir placer sin exigencias Durante los cuatro o siete primeros dias del tratamiento Si suele prohibir el coito y la eyaculaci6n. Durante esta378 Helen Singee Kaplan etapa de abstinencia forzosa, se le pide a la pareja que se facaticien alternativamente uno al oro. En algunos casos se prohibe al principio tocar las areas genitales; en otfos, pot el contratio, se presctiben las caricias genitales desde €l primer momento. En cualquier caso, el acento no recae sobre el rendimiento sexual, sino sobre el incremento mutuo del placer etético no orgismico. A la pareja se le dice que no espere una erecci6n, 0 que no se preacupe sobre la pérdida de la misma, si es que ocurte. Ta estimulacién suave, incitante y provocativa, junto con Ja prohibici6n del coito y del orgesmo (lo cual elimina toda presién y debilita por tanto el miedo al fracaso), crean_genetalmente una situacién altamente aftodisfaca para el paciente que padere 4 i Sesiones placenteras se suelen registrar ya erecciones espon- tineas, lo cual demuestra de una manera espectacular la relacion directa entre la potencia y el clima psicol6gico de Ia situacién sexual. Se le brinda asf a la pareja una prueba incontrovertible de que las erecciones surgitén espontineas fen circunstancias idéneas, esto es, cuando los mecanismos de etecci6n no se hallen bloqueados por la presién o por dad. “Apatte de Tos efectos erSticos de Tas interacciones sen suales no orientadas al rendimiento, estas experiencias sirven para poner de relieve las resistencias, tanto del pa- ciente como de su compafiero, a lx realizacién de rales tareas, sacando a la luz los obsticulos que impiden la exec- cién y la expresi6n sexual, los componentes destructivos de las interacciones de la pareja y la naturaleza exacta de sus ansiedades y de su sentimiento de culpa. Estas vatia- bles se convierten asi en material para las sesiones tera- péuticas. 2. Eliminaci6n del temor al fracaso Hay pacientes que aunque al principio se sienten muy animados al comprobar que son capaces de tener una erec- cidn, echan de pronto a perder este avance terapéutico con ' | | La nueva terapia sexual 2 379 el pensamiento obsesivo de que si pierden Ia ereccién no volverin ya a recuperarla, lo cual se convierte de inmedia- to en una profecia auto-cumplida, En estos casos, Masters y Johnson y sus discipulos emplean el método de «com- pfesi6n> para ayudar al paciente a que elimine su temor al fracaso, esto es, el temor de que no seré capaz de recu- perar la etecci6n «petdida», de que la ereccién actual sera la etiltimay de su vida. El método consiste esencialmente en lo siguiente: cuando la eseccién aleanza su maximo, la mujer tiene que comprimir el pene del paciente hasta que desaparezca la ereccién. La posterior reanudacién de la es- timulaci6n restablece la etecci6n, asi como la confianza al individuo en que no ha perdido para siempre su estado eréctil. En nuestro programa utilizamos muy cara ver. la técnica de compresion; algunos pacientes lo consideran desagrada- ble y muchas parejas se muestras aprensivas a este respec- to. Somos conscientes de que Ia necesidad de climinar la ansiedad respecto a un feacaso anticipado en la erecci6n es definitiva pata el éxito del tratamiento, y de que en algu- nos casos no bastan las palabras para devolver la confianza al paciente, Pero hemos descubierto que los resultados conseguidos por el método de compresin pueden tam- bign ser obtenidos mediante otras tacticas experienciales Por cjemplo, se le puede pedir a la mujer.que acaricie el pene del paciente hasta que alcance una ereccién; después se detiene, dejando que el pene se torne fliccido. Al cabo de un rato se reanuda fa estimulacién hasta que se vuelve ‘a producir la ereccién. El procedimiento se repite varias veces en cada sesién. Generalmente se prohibe la inser- ‘cién del pene durante esta fase de la terapia. Si el pacien- te se siente alarmado porque ha perdido la ereccién en el ‘curso del juego sexual, se le ensefia a relajarse y a enfocar ‘su atenci6n sobre la manera de agradar a su compatiera. [Estas técticas logran generalmente el retorno espontaneo ide la ereccién,380 Helen Singer Kaplan 3. Librarse de los pensamientos obsesivos El terapeuta permanece también alerta a la aparicién de otras formas de conducta sexualmente deletéreas. A pesar de todos los intentos de aliviar la presién, hay pacientes que contingan preocupandose por su rendimicnto sexual: . Existen’ muchas variantes de estos procedimientos gra- duales basados en la no exigencia. Al paciente se le ense- fa ademis a distracrse y a defenderse de sus ansiedades. Podemos, por ejemplo, decirle que se sumerja en sus fan- tasias etéticas desde el momento en que penetre en su ‘mujer. Otta posibilidad es que la mujer le estimule extra- vaginalmence el pene (con lz mano o la boca) hasta casi 1 orgasmo; entonces él la penetra y eyacula tan ripida- mente como quiera, antes de que le dé tiempo de sentirse ansioso acerca de su capacidad de «permanecer en erec- idm» o acerca de la respuesta de su mujer. O bien se le po- dia aconsejar que aprovechara sus etecciones matutinas y comenzara tapidamente a hacer el amor sin intentar esti- ular a su mujer. Otta posibilidad es incorporar a la tran- sacci6n sexual ciertas fantasias especialmente excitantes. Se dio un caso en el cual un individuo que sentia ansie- dad cuando realizaba ef acto semual cara a cara, hizo el coito desde atrés durante varios meses, hasta que se sinti6, lo suficientemente relajado para actuar en una posicién frontal. Debemos subrayar que estas técnicas iniciales de coito, pensadas para infundir confianza al paciente, no son adaptaciones permanentes, porque constrefirfan la sexua- lidad de la pareja. Se las utiliza simplemente como etapas de transici6n, como medio de imbuir confianza en el ca- mino hacia el objetivo terapéutico Giltimo, que es el de conseguit un funcionamiento sexual tranquilo y libre. Las sesiones terapéuticas Las instrucciones posteriores para llevar a cabo el coito (y asegurar un progreso continuo), asi como el conteni- do y cl enfoque de las sesiones terapéuticas, dependen de304 Helen Singer Kaplan la naturaleza de los obsticulos y de las interferencias a la cexpresién sexual, tal como sutjan a Jo largo de las expe- riencias estructuradas: Antes mencionamos ya brevemente 50s obstaculos. Si las instrucciones para detener la actitud de «espectador» y hacer uso de la fantasia no son suficien- temente eficaces para distraer al paciente de sus pensa- mientos obsesivos, quiz4 haga falta explorar las fuentes profundas de la asiedad; St a arobacin por pate del terapeuta del erotismo del paciente no es suficientemente eficaz para aliviar el sentimiento. de culpa engendrado por sus impulsos sexuales, puede que sea necesario descu- brir la fuente de un sentimiento y resolver su ambivalen- | cia con respecto al sexo antes de que sea capaz de funcio- nar de una manera adecuada. En fin, si con animar al ma- rido 4 asumir solo la responsabilidad por su propio placer no basta para aliviar Ja tensién que bloquea su potencia, serfa necesaria una labor psicoterapéutica més extensa. No siempre es el marido el causante de las dificultades | que surgen en la realizacién de las tareas sexuales pres- ctitas. También la mujer coloca 2 menudo obsticulos al progreso del tratamiento, lo cual es, por supuesto, muy indicativo de las rafces diddicas de las dificultades del pa- ciente. Puede que la mujer se niegue a seguir las instruc- ciones y exija que el paciente intente el acto sexual antes de tiempo. O puede que cree un ambiente tenso y agresi- vo en la cama; 0 que mine sutilmente fos progeesos del matido quejandose de que su orgasmo es s6lo placentero cuando lo consigue mediante el coito, etc. La pronta iden- tificaci6n y resoluciOn de estas dificultades es un sine qua znon del tratamiento, De lo contrario, incluso si el pacien- te volviera a recuperar su capacidad de erecci6n, la «cura- ciény s6lo setia transitoria. Digamos finalmente que los esfuerzos del rerapeuta no se limitan a la identificacion y eliminacién de la ansiedad, hostilidad, etc. que han obstaculizado hasta entonces Ia relaci6n sexual de la pareja, sino que intenta también ayu- darles a mejorar y extender su expresi6n sexual. A lo largo de las sesiones terapéuticas se fomenta Ia comunicacion libre y franca de cualquier fantasia, animando a la pareja He icecream iti 1a nueva crap semua 2 35 4 que practique y experimente toda suerte de caricias, cexteriorice sus deseos eréticos y cree un ambiente alta. mente er6tico y libre de culpabilidad en el hogar. El uso de testosterona En épocas pasadas se ha infravalorado unas veces, y otras brevalorado, la eficacia de la testosterona en el trata- ‘miento de los trastornos de la potencia. Hace veinte afios se la utilizaba de una manera profusa y entusidstica. Mas adelante cay6 ent desgracia: primero, porque no siempre era clinicamente efectiva; segundo, por razones tedricas, 4 ya que subsistian dudas acerca de prescribir una hormona cuando no existia una deficiencia perfectamente compto- bada; y, finalmente, porque los psiquiatras creyeron que su uso se hallaba contraindicado en un trastorno que ellos consideraban psicégeno. Estas objeciones puede que tengan cierta validez. Sin ‘embargo, los datos més recientes sugieren que la testoste- ona puede jugar un papel valioso en el tratamiento de las dificultades erectivas en algunos pacientes, Durante la pasada década se llevé a cabo una serie de estudios bien controlados con miles de pacientes que suftian de impo- tencia de origen diverso, incluyendo factores psicogénicos y deficiencias hormonales. Uno de estos estudios demostr6 ‘de manera concluyente la mayor eficacia del Afrodex, que s una mezcla de testosterona, yohimbina y nuez vémica, en comparacién con un placebo", Es de especial interés el hallazgo de que el Afrodex faclitaba tanto Ia ereccién como el orgasmo en ef 60-90% de los pacientes con impo- tencia psicogénica que participaron en estos studios. Ademas, la potencia persistia en muchos de estos sujetos durante ‘un tiempo indefinido, después de haber cesado * Bssten otros estudios sobre los efectos de fa testosterona en los twastomos de ls potencia, que apoyan esta afirmaci6n.386 Helen Singer Kaplan el uso del Farmaco, Cabe especular que la mejoria en estos casos se debié a los efectos psiquicos en el sentido de una ‘mayor confianza y una disminuci6n del temor al fracaso producidos por el aumento temporal (inducido farmacol6- ‘Ricamente) en la libido del paciente y por la potenciacién - de su respuesta sexual, El valor de la testosterona podria radicar en el hecho de que da al paciente un empujén fisiol6gico temporal que sirve para interrumpit un circulo vicioso de naturaleza psicolégica. Cabria comparar el uso de testosterona con la prescrip- cin de tareas sexuales eréticas durante la etapa inicial de la terapia sexual, en el sentido de que ambas estrategias de tratamiento intensifican ef erotismo del paciente ¢ in- ducen una alteraci6n concomitante de ciertos mecanismos psicol6gicos criticos, que juntos, sirven para mejorar su funcionamiento sexual. Sin embargo, en contraste con el objetivo del terapeuta que utiliza s6lo la testosterona, el objetivo final de la terapia sexual no se reduce a potenciar Ja funci6n sexual del paciente, sino que se intenta ir mas alld de la mejora manifiesta én la capacidad de ereccién Y asegurar una curaci6n permanente, trabajando terapéu- ticamente para identificar y modificar las fuentes de la impotencia ‘Como ya hemos dicho antes, la estrategia basica de la sexotetapia consiste en potenciar los factores erbticos y disminuit aquellos que inhiben la respuesta sexual del paciente. Un objetivo inmediato importante consiste en conseguir que el paciente funcione de una manera ade- cuada al menos en una ocasi6n; esta primera experiencia feliz sirve luego de cimiento para la terapia. El uso de testotrona puede facial consecucign de ete obeivo crucial inicial al reforzar el impulso libidinal del paciente ¢ incrementar su respuesta sexual. Aunque por lo general se pueden obtener resultados similares mediante medios putamente psicolégicos, creemos que se debe administrar testosterona cuando patezca probable que su uso puede acelerar este proceso, Nosotros, en particular, prescribimos testosterona en aquellos casos én los que el impulso sexual del paciente parece notoriamente débil. Sin embargo, s¢ Pee nce rinse a nueva rerapia sexual 2 387 prescribe siempre esta medicacion dentro del formato rerapéutico Fjemplos clinicos Una vez més diremos que el alcance y el foco de nues- ‘tro método terapéutico en los casos de impotencia varian mucho segéin la psicodinamia det caso individual. En al- ggunos casos, las experiencias sexuales prescrtas y el aseso- famiento sexual son suficientes para conseguir que la pa- reja reestructure sus transacciones sexuales y reduzca lo suficientemente la presién como para restablecer la poten- cia del marido. En otros casos, hay que tratar la ansiedad del paciente en un nivel intrapsiquico. Y hay otros en los, ‘que hace falta un tratamiento diddico extenso 0 una tera- pia de conducta para conseguir resultados positivos. Hay otta faceta de la terapia sexual que merece insistir cn ella: las sesiones tetapéuticas se coordinan y combinan siempre con las tareas semuales de la pareja. Las sesiones terapéuticas desempefian una funcién educativa y sieven simultineamente para anticipar y modificar los mecanis- mos de defensa que hasta entonees han impedido toda gratificacion sexual; paralelamente, las experiencias sexua- les estructuradas, aparte de su valor terapéutico intrinseco, sirven también para sacar a la luz un material que luego se explora a lo largo de la cerapia, Los historiales clinicos siguientes demuestran la variabilidad y la flexibilidad de ‘te enfoque en el tratamiento de la impotencia. CASO 13: Impotencs Intervenci6n breve y limitada pacente venta 26 aos de edad, eu judo y estaba matculado en lua de Deseo, Sauer de 3 os edad, eo malta de las Anis y er macs. La teacones ene la area ean cexcelentes, , pas El stoms presentalo or ef maido et el de immptencia, que se habia agramo.paulainamente duane et aio que lewaban ceador (después de haber vedo juntos durante wn shay meds). Su ajste 8447sss Helen Singer Kaplan sera habia io al pincpio sane bueno, aunque a eo comer. | (Squealer. dead y nor an Fen So i bie quent, Retomemente event haba Sapa de tenet un recon to ningun crear bea pe {god suites pore sexo, Ape de oy gue Sebids 2m itn sx, psc cmb gene Semin El cape ee dean ik cece nig aba ey re | | f fms de preci con chica de mu propia supe fice anes de conacs 25 esos, po saitiendo en que Mala 2 pnp con au esposs. a sees to pada ninguna dfuncién sea, sexi a ples Peo slo deanabn elegance coo eda I fa alcanzar el orgasmo median co incinads praca ete pene Po reat ea Oa Sct si Tee No hay duda de que muchos elementos Bi ice : dal Se ces a Saye Fee en mam de un pscounis,Cabiaepecua,por Be canal cate eg cp bro Se ela ian oes Bron muchacha qe le ecoraban a's ade, po compar co tec emt na doe hoe on ae Se ee ae ihesbear dares baa aeys oi Sal me nn el, Be re EW deane gn ference fe pon, to a eo fe “o eT aso ata ca A ae cee cee ee eee eeopen bie SE oo Silene et ere | vanetin tas meee pale ota Ei Cera nice andes Sete mi oe ar a i eae ee ee ren | ee er eee | ieee ee ges ce re i ee ee | recon epee pe eae fae | Pe Te a espe oe Koerner ecing Tereonl a cet | fe ed tele aboard ta Se ee one i les cae nea Soc See ae oes ae ey Nt ee alee La nueva terapia sexual 2 389 Sod oe mateo siguiente sei empath pr bas ean conclayentes de que su exigencia de alcanzar el otgasmo en el cat tefan un ee tt oie Sani sa Cs ‘matdo, la esposa admitié por primers ver que €lno et muy abil en fa fstimulaciéneltoride, Penstba que esta forma de estima: iin ea chomosenual Como es ebvio, hubo que corgi cx prejuicia. Qued8 as al descubiero la fala de comunication quey indretamente y hasta cero panto, era responsable de laimpocenia del maida. Para Conaresar este obstculo a su ajuste sexia, se animé 2 la parcja 2 comunicare entre si con mis libertad en lo teferente a sus repucstas seuales Como resultado det ecatamiento esta patejaelabors pautas de conduc- ta que se allaban libres de las presiones y cxgencias que hablan Blo: «queado previamente sus tacigns semuais La mujer fue capaz de com seguir ofgasmos posotales mediane esimiacin citoridea, en aquelas cxelones en gue no senzaba el lias dane ch cite y sin hacer seatne incompetente asi marido. No hubo en este caso pensataientos hss ue inertiran los ects el patents ps seamen sus pasiones. Ademis, el paciente aceptd el consejo del terpeuta de ser cegoitas y adquii6 cada vex més confanza en su sonuaidad al sceptar Ia pou la conducta de yal asa la responsabilidad de sa propio placer. Hl eatamient fina al cabo de cutiosesiones terapét {iat alo Iago de tes semanas. Sorprendentemente (dada ls gran vu rerabiidad de la tespucsa de exccion del patente), le pare afitms, fru chequeo realizado un af despues, que no ablan tendo ninguls ‘tev dtl * En este caso, el tratamiento fue relativamente sencillo: se limité en gran parte a las tareas presctitas y a tratar en las sesiones terapéuticas los escasos obstéculos que presen- 16 la pareja al buen funcionamiento sexual, a medida que fueron surgiendo durante la realizaci6n de dichas tareas. El asesoramiento sexual, combinado con las tareas er6ti- cas y de comunicacién que sirvieron para incrementar el deseo sexual del paciente y disminuir su temor al fracaso y al rechazo, fue suficiente para permitir la resolucién de ss conflictos sexuales. Bl hacer ver a la mujer los efectos adversos de las presio- nes que ella ejercia sobre la semualidad de su marido, jun- to con cierta exploraci6n psicoterapéutica de lo que signi ficaba su tigido rechazo de ta estimulacién. citorde bast6 en este caso para permitir que la pareja creara un ambiente sexual abierto y distendido, en el que pudiesen fancionar bien. Sus actitudes en punto a la sexualidad se390 Helen Singer Kaplan hicieron més realistas y su comunicacién se hizo més fran- ca. Por consiguiente, no fue necesatio descubrit y resol- ver las causas y los conflictos mas remotos, a saber, el te- mor y la c6lera de é1 hacia las mujeres exigentes, que se- guramente jugaron un papel en la génesis de su impo- tencia, Contrastan con este caso los tres que vamos a describir ‘a continuacién. Aqui el sintoma del paciente era mis re- belde y su curaci6n exigié un tratamiento psicoterapéutico ‘més largo. En el primer caso, se utiliz6 la psicoterapia en tun nivel intrapsiquico; en el segundo caso, se necesit6 una labor transaccional extensiva; mientras que en el tercero se emple6 la terapiz de conducta, Bl pacente, un médco de 39 afos de edad, divoriado, se babiasen- sido Siempre aquefado de. impotencia, aunque podta ejacular con el teee Mice, Fala experimentado esa dficultad con mumeross ma- FStr dnes desu macimonio, a como durante los 10 aos que estovo rue Podisalcanar a recion ducane la preparaci del ai, Peto fe perdta después de los primers movimientos mics dento de i va sh veces ea capaz Ge epaclar en a pare exterior de In vagina, y Become habe engendeado, pl mingenmente, a ss ‘dl arblero hbis sido una fuente consante de disgusts para cl pa- ciene despues de haberse poblicado el fibro de Masters Jobnson Sire alinadecancion sexta intents persuade «su mujer para ue soli Seth se a es gen evarccrpar en ningun programa de tatamient, aunque sin specficat iP tazoncs Su negaies a coopera, pee 4 las pesstentes difcutades {Grates del marie, atadio naevas tensions 2 unas elacionesconyuge ier eifcler El pacientecomenz6 a depeimie, iici6 una terapia Riogue con grandes sentimientos de culpa, decile comenzat ls tm TEE doll. Poco desputs de divowars, entabl6elacones con una iSrencia, muy sensible ¥ muy atactia, que foncionaba sewvalmente Pes'y que era conscente de ts difeltades del pacente. Ela se senia ti dea hacia €ly descosa de que mejoraran Sus relaciones sexuales, por fo ual no tuvo inconvenient en act como compat en el tt Hl cramen del paciente revel6, entre ots cosas, que habia sido sdu- cido senulments por sot alot 14 aos, Desde los 56 6 fos, al cam- ar i cana por & cama, sta acorumbraba a compart I siya con El cutnd wera de vista: Coma levaba sempre un eamis6n ttansparen- eee | : ‘a nueva teapia sexual 2 39 te god drat con ea vs comaneon a ui Senses cuando €lcumplis los 9 aio apramadamantes) despcs de suo eas el oi Ae cnt nse has wpm ale cain agi me) nuns Pas os de sense trmatindo por eta experiencia, el nto habia radospastonadamente de satel sce on uae tee oes simadarente 40 ais de edad cuando la ela slcan6 su mis tesidad. Sin embargo, parece que eero cieos efector aden sobee ‘dele pore posto Gut Cis anti maa Cansisian en imaginase mujees de edad mediana en divenas etapa d Eater. Eo cna fates igual queen i seaseds noncsgeba t ssoscrsl. Su atividad lminbs ei Senamiee yee Sete de mujeres mayors se vio reforsado mis aun cuando la mae de un amigo sujo inten seduce, fl tent entnges Te ats, Ty ea faa, peo tl tecuerdo qued6 impregnado eoucamente Ea lec, rls Ela echo sa obey oes rma fst, ma apctenca pemi ic sehcin suse bt emia, Pros ope Ta reaci6n entre i : estas experiences y fa impocencia del paciente os custion de inerpreacisn Calta infec que so deseo de pone taten ut (tid nonieneent como mt) ore inconientes2 un pone dao caso Ge alt ese dese, ndeaban un caramel cee ae trea lo sufcientemente prohibitvo en 5 misma como par ch te conflict. Los posterior intenes semuales ‘ujces mas ‘emus con otras tures mas ise neo, jue cn rs a provocian ene sctimienos de aia y de tua-agtedon iat coma Emoconale de eta dnimica tan cagada tntas geccattaneate ie is een de en we Tateicnto. Ba patente quc los aneccodeoues del disuncin de ra apted retest tte Gan vod, el objetivo medias consis en‘alvint sy aitaipalo enor al fase, manifesado desde el moments mmo de fa crise incl: Ned se pod hace micas siguieraactuando eat want, Aon undo ef acne re apc de eet el conf dpc (a Pa etn Tor eng en se eas), 0 prow po [arcu incase amos at deinen tera Ec pede fsa yemodnaes que hai do ‘esd cen es den polemics eu ‘io embargo por dtmorde que ees es fo wy aeons Por tanto, pesribimos el jueg etic usta, at como a pakibicion concomitant de cosa” Ens expeionas de place sin pease mogin tipo produjeron pidamente Ia desea ction. Sette enone a pacentea tne el pene en la vagina de su compa tala uo392 (len Singer Kaplan serie de movimientessticeslenosy sn exigencas, pero sin alcanzat el Sano Smo nas debe eed gut veal por ‘Getlas y pensamientor exraios. A fin de edistaer estas distaccionesy, fe le pdio que se sumergera en funtass vividas de mujeres mayors esouddas siempre que experimentase el mis leve cemor de perder su. ees Ales, Sessa enc apa ave pacar uma sma Hel mae apa 7 or Fae ll mace tren en eta, ss niones teapots, que dan putamen la ceaia se nscale hate lta a mujeres en Geeta Saibaba pasa Hement yeoman ese steellal con a computes, Pu omega eae leo, eesti an den det as spn de ee probe: MBs Sessa las des a eo eps Ur paces, cenindnes mis ben en nto amasoy,) melo! da art que J0 wee ttche aero, de ase con lax mioes, habia prstado la sexuslidad oral, y mientras su compattera le estimulaba se habia per- tii po pret vee enna a fantasia de peta ealmente a Unt mule de edad, El fandamentoraional de esta instrccon const tn deselan in io (st easton sal el) cn spe {ea mio de pence enum figura sateen. Habis frond Bien'y 19 50 compatera ablan gozadodntensamente dl x0, Sin Cralgo, ‘fase, que ovo dees velo que xa open Si fowecao en tna gan ansedd: Trac de on ch ssn apelin Al pregunta, el pce espns ge a pio Tate see um poco vegnindo oc suc cand Dna es dm pelo que iacgo se habia tendo bien/ Cuando $s goes deh aon de blige se jot reads por los nosot sobre fa susittion de Sigaos hams pute qr por pana de plen.Se inept sur, ser enc fas temas inane, eno senda de que no iba Sura ee ao ters nas, ew el eid de gue be 1 fhedar lesonado ineparsblemente sve peta poser pl ie jer que €1 deseaba, Se analizé también su reaccién transferencial Daca en re a impocenc dl paint depatc6complcament al abo des sepanat despucs de 14 sesion® terapéuueas Durante ce tempo, Slquisé cade vez mis confanea en so capacidad erect gras as | intetaciones sexusles estimulantes, no exigentes y wanquil Consiguiente, se le dijo que siguiets las instrucciones del terapeua (inset va terapia sexual 2 Bs rate pene en la vagina) sblo si sentia ‘ue pensara que ella o el terspeuta lo deseaban, Al darte ef alta, el paciente seguia haciendo wn uso espordico de sus frase sobre su ta Un ato mis ade, apenas ulisaba eta fants, y sblo para aumentar el placer erdtico. No hubo queja alguna de impoter i, el sexo era muy fecuente y él gozaba tanto del acto sexual vaginal ‘amo de la estimulacién ora la necesidad de hacerlo, y no por- Ia impotencia de este paciente no cabfa imputarla a factores diddicos actuales. Al contratio, la solidaria rela- cién que existia entre el paciente y su compafiera fue un factor vital a la hora de vencer su impotencia, esencial- mente intrapsicdgena. El paciente y su compafiera se ca. saron hace poco tiempo y —por la misma razén que la ‘spucsa positiva a tatamiento se puede atbuit ala ex celente relacién con su compafiera— es Iicto pensar que Is curaci6n fue permanente (como en el caso anterior) de- bido principalmente a la estabilidad y solidaridad de a re- laci6n. En el caso siguiente existia también la necesidad de una inmervenci6n extensa, esto es, una intervencién que va més allé de la modificacidn de las causas que operan inmedia. tamente. En este ejemplo, sin embargo, fue la relacién marital el foco primatio, aunque no exclusivo, de la inter- _ yenci6n, y el uso de una terapia conjunta fue crucial para l exito del tratamiento, Caso 15: Impotenciz Intervencién en las interacciones dela pareja 1a pare estabs compet por un agente dela propiedad inmobil fade 42 ation de eda de Duca apaenca ton tao ene Poke 26a, ana macsta de 0 ation. Cuando acactn ala consis lezen | pb aon eae . ‘ | bt sotomas principales can Ta impotencia del maid y a ineapac- ad dea mujer para sens el ogasioo ene oc. Ningon debs c= “| bits tabla tenido antedarmente csamiento pique. Apart Bene ambos se desemolian bea Yi anon ous habia experinge tio nine snvomas piquicor Siguifentvos. Sin embagor se hiso beat ded lospimeros moment que amos pacar Gc pcb:394 Helen Singer Kaplan : mas de la pentonalidad. Aunque seguro y con éxito en los negocios, el | ‘Rarido ers mis bien pasivo en sus feacione con las mujeres; su mujer Eads cine ae Ee seo con lle yw ‘spac que alcanzaba nveles cast patanoides. i raceme exael nico hijo de una familia judia que habia emigrado | a los Eades Unidos desde el este de Europa. Su padre ere obreo y un Jaiembro pasvo en la fami, mieneras que la mace etal fucza doris | fancy acnrumbeaba a dominat «su hijo, que respondta con sumisién, Nunes bbls deftaudado, fatidiado ai contradicho deliberadamente a se ibadre: Por el contario, a esposa procedta de una familia judia cen- | ‘Moeuropea de fa clase alta en la cual el padre teinaba como dios supe: | To miceuas que las mujeres tenfan que desirolar papeles dociles y _ jean Noes sorprendene qu los valores cltuals de lla subrayarn Fidominacién del var y la sumisiOn dela rae. f Sovveacign masial eta bisicamente buena. A pesar de todas estay | menor y las fceptaba con ecuantmidad; por consiguiente, no ejercieron ningdén ‘efecto nocivo sobre su posterior actividad sexual Realmente fue la esposa quien més se beneficié de lt terapia en este caso. La mejora en el funcionamiento se ~Ataereoromrernemrerninen mina a nueva terpia sexual 2 sor sual de la pareja fue superada por la maduraci6n pstquica de la esposa y la consiguiente mejoria de las relaciones matitales. Ella es ahora menos iracunda y él menos vulne- rable a una condueta de rechazo por parte de ella. Se sien- ten mis seguros el uno del otro, se estiman més y las pe- leas, que habfan amargado toda su vida, han disminuido enormemente en frecuencia y en intensidad. El tercer caso, que describimos a continuacién, sitve de paradigma al uso de métodos conductales como una mo- dalidad auxiliar en el tratamiento de la impotencia. Dicho de una manera mas exacta, se utilizan técnicas conducta- les para preparat al paciente para Ia terapia sexual. Los procedimientos terapéuticos utilizados para tratar la impo- tencia son basicamente los mismos, esto ¢s, la combina- cién de tareas y métodos tetapéuticos que hemos discutido a lo largo de este capitulo, El paciente ‘on fa relaci6n homosexual que mantenta desde hacia tiempo y poco después se casé con una mujer divorcinda, afectuosa y atactiva, que ; et senvalmente perder la ec alicia el coo yen algunas ecaones hula tendo ‘que utilizar fantasias homosexuales para impedirlo. Tampoco era facil el li lo pod sana cla despots de tna etl Gin cltordenprolongada. Por conigiene, ln pareja tenia evar chase y's alsa dao Sod ale ee Gel aah prolea damente, Abs aban my precip ot dices ere. pacientes ena culpable ora incapcidd para stfcee #5 mule Er cleo, eabe convecito de que lem ccupable desu a de repocsta i hubiese sido un samante vy atdents, la cosa sea dee fate. La esos, po su pate, pensba queer ella que tent In cla de los problemas senuales dee paej En su primer matrimonio se I mio inhi en reper seal pescnand pbs Gq ls fies de cxctacién y ongamo, sonque acanaba fchmemte et Slinax con la mastutbacin, Eo conscuencn, ssentia culpcle Guano 4 la flee respuesta del mando. Dela que envidoe 4 ss ties que ea eoaente bie porge ¢ quest maida398 Helen Singer Kaplan ei pez de texponder con mayor intensdad a una mujer més apasio. faa. Sobreaadido estos sentimienos, pend el temer inconscent compartido por ambos, de que el oto le abandonsta y rechavae, De entrada el paciente admitié que se cargaba de snsieded cuando se cecaba a su espoea para inicir el acco seal, y que su ansiedad maak shad fue atribuida a dos Factores. Bo primer lugar, temia set ineapen ferronder sewalmente de un manera adecuads. En segundo haga fem ser incapaz de excat sexualmente a su mujer, Ademis, sa dims anes, tenia miedo de que su mujer le eehuasse y abandons ones, los problemas del paiente se compicaban con unt sete de fa, totes, relacionados con sus antecedentes homosesuales, Ae pace, i ‘foiciones amatocas de ls pareja se limitaban a Ia postuta eorodouss oraue aunque al paciente le encantaba la estimulacn orl de so pe 2 pts experiencias en las que podia recibir pasivamente ls eaeee de Sz: munca se las perma, porque le evcaban recuerdos hemos sencia fepelido por la vista y el olor de los gentlest fe pe ten. F ede ul paint y cceones muy eaporidics ¢ icomploe Le ‘ona es bones dl are ete Meomple: Ls po. Bis anseda, efortada ahora por dude espero ss sear Sa «ion seman intent de teafimane,comenss s pee eee ¥. planta! exigenciat exes, local so ivi pak epee ee ‘insight on esta sitacior Fes, ete lo cleo e que este pacente habla pasado previamente por op Tage aniisis y en el curso del eraamicnto habla Comeavie clatidad I dingmice inconsciente de su temor a ls mujeres, Pacer Foran ape, el dar Haber Rent, Lx oueva terapia sexual 2 de los genitales femeninos, sino tambi¢n con la ‘exincién de su fobia a la homoseeualidad, Fue, pues, capaz de acepcat la idea de le sexsohin ale incluso del juego anal sin el temor de que el goce de ess form aa «stimulacion foese una prueba de su homosenals El matido assti6 a ls sesiones de terapi conductal €l solo, Finalizada e joie Ia rerapia sexual con la parcipacisn de ambos exposse, Como es costumbre en estos cass, la isttuci6n intial consione on tkias no exigentes, foalizacin sensorial y aumento de a eonoin cin entte ambos. La ex toria y una ereccibn en l Ela se hizo mas excitable, lubricaba con fei ygasmo con més fuides, Sin embargo, no al pant trata los diversos obstéculos y resistencias que poetfan Surgit en el curso de la terapin. Recordemos que ellprimer G30 (cas0 13, pagina 387), era el menos complicado de éste grupo y no presentaba ninguna grave resistencia. Pero independientemente de su compleji 08 que hemos citado en este capitulo Prescrtas para la pareja eran similares y s en los cuatto ca- fas areas sexuales ¢ basaban en prin-400 Helen Singer Kaplan ipios idénticos. En todos elfos el tratamiento se iniciaba ‘con experiencias de placer y de estimulaci6n al margen del coito. El coito no se permitié hasta haber restablecido la confianza del paciente en su propia ereccién, y sélo en condiciones de méxima tranquilidad y por propia iniciati- va del paciente. | Por otta parte, de acuerdo con los obstéculos y resisten- cias que surgieron a lo largo del tratamiento se utilizaron distintos enfoques terapéuticos para resolverlos. Las técni- ‘cas empleadas en los casos 14 y 15 —esto es, la confronta- ci6n y la interpretacién de los conflictos inconscientes que yacian bajo la disfuncion erectiva (como en el caso 14), y fa identificacion y resolucién de los elementos destructivos cn las relaciones maritales, elementos que impedian una comunicaci6n satisfactoria entre el paciente y su compaiie- ta (como en el caso 15)— juegan casi siempre un papel en. i tratamiento de la impotencia, Los métodos conductales para ayudar al paciente a aceptar ciertos aspectos especifi- cos de la sexualidad que le llenan de temor o que le se- pelen (como en el caso 16) se utilizan, en cambio, muy fara vez. @Resaitados Los datos preliminares basados en nuestra propia expe- riencia clinica con la terapia sexual, as{ como las experien- cias de otros profesionales que han'empleado técnicas bre- ves similares a las que hemos descrito aqut, sugieren_que. La mayorfa de estos pacientes quedan I viados de su disfuncién erectiva después de : ‘terapéuticas, o de & mejoran relativamente con el tratamiento, en el s de que experimentan con menos frecuencia disfunciones _ en la erecci6n. . | La impotencia primaria tiene un pronéstico menos fa- a nueva terapia sexual 2 401 vyorable que la secundaria. Pero aun ast, también es a me- « udo accesible a las téenicas de tratamiento breve que he- ‘mos descrito antes ). No esté claro si algunos de los pacientes de este grupo necesitan o no resolver sus ‘conflictos subyacentes con una terapia reconstructiva més larga antes de embarcarse en un tratamiento centrado en Jos sintomas, o si hace falta idear métodos de tratamiento breves mas eficaces para este tipo de enfermos, o si algu- nos de estos sujetos que nunca han sido capaces de funcio- inar adecuadamente representan simplemente un grupo de enfermos muy vulnerables que caen fuera de toda posibi- lidad terapéutica actual in el momento de dar el alta no es ;psible pronosticar qué pacientes van a quedar permanen- temente curidos y cuales van a seguir siendo victimas de sui vulnerabilidad. En general podemos suponer que si se vuelve a producir angustia en una situacién sexual, el in- dividuo volverd a ser impotente. Sin embargo es probable que estos episodios de impotencia transitoria causen me- fos temor que antes del tratamiento. Por tanto, ¢3 poco factible el que se termine produciendo una imporencia cr6nica. En Jos cuatro casos descritos més arriba contamos con datos de seguimientos obtenidos un afio, 0 més des- pués del tratamiento. En todos estos casos la. potencia del paciente habla permanecido intacta. Un andlisis meti- cauloso de algunos de los ottos casos en los que el paciente habia recafdo revela que esto suele ocurtir cuando la rela- én del paciente con su compatiera sufte un cambio im- portante y negativo, En resumen, el tratamiento breve de402 Helen Singer Kaplan la impotencia parece que asegura la potencia del paciente en condiciones relativamente estables. Cuando la situacién cambia y se hace mas tensa, el paciente puede que vuelva a set vulnerable 2 esta disfuncién. Nuestra experiencia sugiere, sin embargo, que el paciente que ha suftido una recaida’'es susceptible de someterse a una nueva terapia sexual, I ‘ ' : A 4 i : jails 16. Eyaculacién precoz Epidemiologia La eyaculacién precoz se suele citar en los articulos cien- tificos como la mas corriente de las disfunciones sexuales masculinas. Aunque no disponemos de datos fiables en apoyo de esta afirmacién, nuestra experiencia clinica con- firma que este trastorno ¢s, en efecto, muy frecuente. Te- rnemos ademas la impresién de que esta categoria’ diag- néstica afecta a una poblacién muy heterogénea. En pri- mer lugar, la eyaculacién precoz se da en hombres. de todos los niveles socio-econémicos. En segundo lugar, pa- rece que no hay ninguna cotrelaci6n entre la eyaculacién precoz y unos conflictos sexuales especificos 0, para el caso, tuna psicopatologia: no especifica. Hemos obscrvado la eyaculacion precoz en sujetos que eran psiquistricamente saludables y en otros que suftian de diversos sindromes” Psicopatol6gicos. En tercer lugar, estos pacientes muestran una diversidad similar con respecto a la calidad de su ma- ‘cimonio; algunos eyaculadotes precoces parecen mantener’ ‘acelentes relaciones con la esposa, mientras que otros ‘estén enzatzados en interacciones hostiles 0 destructoras «on sus compatieras. ee «| es“ 404 Helen Singer Kaplan = Definicin y descripci6n La eyaculacién precoz (ejaculatio praecox) es inconfun- dibie, peto dificil'de definir con exactitud. La precocidad ten esencia una condicién en la que el hombte es incapaz de ejercer un control voluntario sobre su reflejo eyaculador, con el resultado de que tna vez que esté excitado sexual: ‘mente alcanza con mucha rapidez el orgasmo. ‘Se han hecho muchos intentos de establecer un critetio cuantitativo de este trastorno, Para algunos clinicos, el tiempo que transcurre entre la insercién vaginal y la eya- tulacion es el criterio crucial del diagndstico. Otros crtetos ttilzados son el ntimero de sembolados» antes de la eyacu- lacién, el potcentaje de respuestas en la compafiera, etc. Eo un libro de texto se define la precocidad como la pre- sentacin del orgasmo 30 segundos después de la entrada en la vagina. Un investigador ha extendido este crtetio a tia minuto y medio, otro a dos minutos, mientras que un tercero acepta a un pacience en la terapia si eyacula des. pués de 10 movimientos. Masters y Johnson diagnostican 2 un individuo como eyaculador precoz si alcanza el orgas- mo antes que su mujer en mis del 50% de las ocasiones En realidad no podemos considerar ninguna de estas va- riables como un ctitetio valido de precocidad. Nuestra ex: periencia clinica indica que se da una variacion considera Ble en la duracién de la estancia dentro de la vagina, esto es, el niimero de que un eyaculador precoz puede tolerar antes de alcanzar el orgasmo, Algunos eyacu- fan tras varios minutos de preliminates erSticos con una mujer seductore, 0 incluso a la simple vista de su compa: _ era cuando ésta comienza a desnudarse, La mayor pare de los eyaculadores precoces eyaculan justamente antes 0 inmedinamente depts de ena en [vagina peo oe son eapaces de algunos embolados antes de, alcanzar el | orgasmo. El criterio de Masters y Johnson, basado en la respuesta de la compafiera, representa un. huevo enfoque _ diagndstico que tiene el mérito de considetar los aspectos transaccionales, tan importantes, de la precocidad. Sin embargo, el tempo que exige una mujer para alcanzar el ake eee esor mouersriseieeitecamsi a oueva teria sexu 2 405 orgasmo es muy variable; por consiguiente, este criterio ‘6 también insatisfactorio de cara a una definicion. Bisicamente, todas estas definiciones consideran la pre- eacidad en funcién del tiempo que tarda un hombre en alcanzat la etapa de meseta en el ciclo de la respuesta sewual. ¥ en 630 radicd su defecto, porque la esencia de la pesca no esttiba ahi. La precocidad no admite una iniciSn cuantitativa porque la patologla esencial de este ‘uadro clinico no se relaciona realmente con el tiempo. El aspecto crucial de la precocidad es mas bien la ausencia de control voluntario sobre el teflejo eyaculador, indepen- dientemente de si esto se da déspués de, dos impulsos 0 cinco, de si ocurte antes de que la mujer alcance el orgas- moo no. Podemos decir, pues, que existe eyaculacién precoz cuando el orgasmo se da de una manera refleja, sto ¢s, cuando se halla fuera del control voluntatio del individuo una vez alcanzado un intenso nivel de excitacién sexual. Por el contrario, podemos decir que existe control eyaculador cuando el individuo puede tolerar los altos ni- veles de excitacién que caracterizan la etapa de meseta del ciclo de respuesta sexual sin eyacular de una manera refleja, ‘Como es de esperar, la queja tipica del eyaculador precoz y.de su mujer es la rapidez en el orgasmo. Sin embargo, si entrevistamos con detalle a un paciente, se suele revelar con frecuencia otro patémetro importante det cuadro cli- nico: la frecuente ausencia o disminucién de la percep- ci6n de las sensaciones eréticas una vez que el sujeto se siente intensamente excitado. A medida que se acercan al corgasmo, muchos eyaculadores precoces parece que experi- mentan lo que podriamos describir como una anestesia genital. En la evaluacidn inicial el paciente no suele ser consciente de este fendmeno, simplemente porque no tie- ne-base de comparacién. Después de adquirit el conteol de la eyaculacién, casi todos los pacientes afirman expeti- mentar ahora sensaciones orgasmicas y sexuales agradables que nunca habfan experimentado hasta entonces. Hace treinea afios Shapiro describié dos tipos de eya- culaci6n precoz. El tipo A se refiere a una precocidad que Prevalece entre pacientes més j6venes que tienen un im-6 Helen Singer Kaplan = | | pulso sexual muy fuerte, no presentan dificultades en la | ereccién y nunca han tenido ui buen control eyaculador. El tipo B, por el contrario, se da en individuos de mis edad, se asocia con dificultades en Ja ereccién y hace acto de presencia tras un periodo de buen concol. Nuestra experiencia se reduce al tipo A de eyaculadores precoces, considerando el tipo B como una manifestacién de impo: | tencia, especialmente de aquella forma en la que el pacien. te retiene la capacidad de eyacular. | Reacciones ante la eyaculaciOn recon La capacidad de controlar la eyaculaci6n es crucial para realizar bieri el acto sexual y para un ajuste erético satis- factorio. Un amante eficaz tiene que estar en condiciones de prolongar el juego sexual mientras se halla en un esta- do de intensa excitacion, a fin de conseguir que la mujer, cuya respuesta suele ser més lenta, especialmente cuando ¢s joven, alcance un alto nivel de excitacién y el orgasmo, Pero aparte de estas consideraciones, si el individuo se halle > seguro de su capacidad para controlar la respuesta, existe la posibilidad de prolongat los preliminares sexuales y ex- | plorar y extender asf el campo de su expresiOn sexual. La angustia del eyaculador precoz, acerca de su compe: | tencia sexual puede arruinar las relaciones semuales de: la pareja. Esta claro que es imposible que un hombre sea sensible y reeptivo a su comparira si std preocupado por Ia idea de que al llegar a un nivel alto de excitacién | se va a ver forzado a terminar abruptamente el acto sexual, | La esposa, que 2 menudo no se da cuenta de que los ¢s- fuerzos de su marido para evitar una intensa excitacién se hallan motivados por el deseo de imped la eyaculacién f incontrolada, suele sentirse rechazada y perpleja ante esa conducta, que ella percibe como fia y desinteresada,. para empeorar las cosas, el marido y la mujer se hallan ge- neralmente demasiado trastornados como para confiar el uno en el otro, entrando asi en un circulo vicioso de célera y evitaci6n que destruye su placer sexual. anueva terapia sexual 2 “or Existen, por supuesto, excepciones. Alguntas parejas son ‘capaces de establecer una comunicacién mas abierta ¢ in- tentan acoplarse a la precocidad del marido (después de aqacular, él puede seguic estimulando a su mujer clitori. deamente hasta que alcance el orgasmo). Peto lo cierto es que la eyaculacién precoz coarta el goce sexual de la espo- a, en tanto que el placer del marido queda aumentado si puede prolongar el periodo de intensa excitacién previo alorgasmo. En el mejor de los casos, la precocidad restrin. ge la sexualidad de la pareja y, en el peor, puede ser muy tociva. Ala vista de sus efectos negativos, es interesante obser- var cémo varian de un individuo a otto las reacciones ante la eyaculacién precoz. Algunos eyaculadores precoces parecen ignorar el hecho de que esa disfuncién bloquea su potencial de placer sexual, ¢ incluso consideran su funcio- namiento como algo normal e incluso deseable. Puesto que en los jévenes el deseo de obtener una cépida descar- ga orgaémica es intenso, puede que el afectado no se sien. ta motivado a intentar retardar la eyaculacién, La tenden- cia considerar el problema dentro de este contexto quiz eaplique el hecho de que nada menos que una autoridad como Kinsey no contemplaba la eyaculacién precoz como patol6gica, sino todo lo contratio: enjuiciaba la celeridad de cualquier funci6n biol6gica como un signo de excelen- e In cierto, sin embargo, es que muchos de los hombres 4que padecen incontinencia eyaculadora se sienten muy in- felices y perturbados por su estado. Por regla general, de- iden iniciar un tcatamiento como iltimo recurso, “des. pués de que han intentado alcanzar el control orgéstnico & través de una setie de métodos de «sentido comiins, reco mendados por el médico de cabecera. El sujeto intenta distraerse del acto sexual centrando su atenci6n en image- tes no sexuales durante el acto sexual, o tensando los ris: culos anales, 0 mordiéndose los labios, 0 hundiéndose las tas en la palma de la mano, etc. Tales métodos permiten demorar el comienzo de una excitacién erética intense, Peto son incapaces de facilitar el control de la eyaculacién, ee || eeT 408 Helen Singer Kaplan Aunque se puede conseguir retrasar el estado de excite ci6n, una vez que el sujeto entra en esta fase sigue siendo incapaz de tolerar la tensi6n erética y el orgasmo se Pre: senta como una accién refleja incontrolable, Estas «dis. tracciones» tienden en realidad 2 agravar el problema de la incontinencia de la eyaculacion, a Lo mis frecuente ¢s que la incapacidad de controlar el ‘orgasmo provoque sentimientos de incompetencia sexual y de culpa por privar de placer al compafiero sexual. ¥ al- gunos hombres se sienten ademis frustrados debido a que su propio placer se les antoja incompleto y demasiado breve. Ottas secuelas mas graves se detivan de la tendencia del eyaculador precoz a evitar los sentimientos de ansiedad y de vergiienza engendrados por su prematuridad, limitan: do y abortando sus contactos sexuales. Por ejemplo, una complicacién muy corriente de la eyaculacién precoz ¢s le impotencia secundaria, provocada por la ansiedad que en- gendra Ia anticipacién de un fracaso. Generalmente, el problema denunciado por estos pacientes es la impotencia. Sélo tras confeccionat un historial clinico detallado se hace patente que la impotencia se produjo como una reac ci6n a la eyaculaci6n precoz. ‘Ya mencionamos antes el hecho de que aparte de su desagradables consecuencias psicolégicas, la cyaculacién | precoz puede ejercer también efectos muy deletéreos sobre las relaciones maritales'y/o heterosexuales. De hecho, sue: le ser la mujer, colérica y frustrada, la que insiste’en ¢ tratamiento, No ¢s, por tanto, extrafio que cuando el eya: calador precoz y su mujer acuden al terapeuta en busca de ayuda, suclan impartir una cierta sensacién de premura y desesperaci6n. peeaeiad Las causas de Ia eyaculacién precoz Causas fisicas La prematuridad en el paciente que nunca ha poseide control sobre la eyaculaci6n, pero que es fisicamente salt a mce api semua 2 409 dable en todos los otros aspectos, se ha atribuido tan pocas veces a factores somiéticos que muchos clinicos creen que de examen médico de estos pacientes antes de iniciar el tra. tamiento es algo innecesario. Por otra parte, se hallan in. dicados los eximenes urolégico y neurol6gico cuando un paciente que antes tenfa un buen control sobre la eyacula- cién. se convierte de pronto en un eyaculador precoz, porque en estas citcunstancias la incontinencia podria ser un signo de una enfermedad tratable y/o grave. Aunque tales casos suelen ser extraotdinariamente raros, la prema- tutidad podria deberse a enfermedades locales de la uretra ior, como una prostatitis, por ejemplo. O, como tlcaso de una pédida sibita del control de la dcfecacion y.de la miccién, ln incontinencia eyaculadota secundaria podtia ser cl sintoma de un trastorno patolégico de las vias nerviosas que inervan los mecanismos teflejos que controlan el orgasmo (en la médula espinal, los nervios perfecos 0 los centro nerviosos superiors). Tal puede ocuttir en Ia esclerosis méilkiple o en otros u rolgicas de tipo degenerative. amines ae Causes psicolégicas Se han postulado muchas causas psicol6gicas especi dea eytclacin precoz, asl como muchas scnice de na tammiento basadas en estos presupuestos tedricos. Destacan entre ellas el psicoandliss, los métodos de «sentido comins ¥, mis fecientemente, una técnica de tratamiento muy eficaz y que consiste en un , esto-es, cuando ha conseguido controlar la eyaculacién, es muy frecuente ofrle decir que ‘experimenta sentimientos de ansiedad anticipatoria a me- fa que alcanza altos niveles de excitacién, comenzando ‘a preguntarse si su curacidn ¢s estable o si, una vex mis, volver’ a tener el orgasmo demasiado pronto. Una vez establecido firmemente el control de la eyaculacién, ya no se siente bloqueado por este tipo de ansiedad. Podemos, pues, decir, en refutacion de la hipotesis de la ansicdad, | a maeva terapia sexoal 2 as que la desensibilizaci6n sistematica de la ansiedad sexual es.un buen método de reducir los temores que rodean a fh sexualidad, pero un tratamiento relativamente pobre Ia eyactacin precor, Con todo, cabe especular que la ansiedad juega un pa- pel inditecro en le genesis de eta disfunion. Sein la for mulaci6n que planteamos més adelante, la ansiedad acer- cade la expresi6n sexual puede impedir la consecuci6n del control eyaculador, debido a que impide que el sujeto perciba claramente las sensaciones premonitoras del orgas- mo. Esta hipétesis, es decir, la de que una percepcin me- ridiana de las sensaciones sexuales es indispensable para conseguir la continencia eyaculatoria, Ia veremos con deta- Ile mas adelante. Bl enfoque farmacolégico Para tratar la eyaculacién precoz se han utilizado firma ‘as que bloquean el control por el sistema nervioso aut6- ‘nomo del reficjo de la eyaculacién. Por ejemplo, et Meleril, un derivado de fas fenotiazinas y que se utiliza como agente antipsic6tico, produce corgasmos secos», lo cual se debe probablemente al vaciado retrégrado del semen en la vejiga urinaria en vez de en la uretra. Douglas Bennett ha afitmado que el tratamiento con un antidepresivo del tipo de los inhibidores MAO mejora notablemente el control de Ja eyaculacién. Se cree que el mecanismo de accién’ en ste caso consiste en la depresi6n del sistema nervioso simpético que modera la fase de emision de la eyaculaci6n. Estas curas farmacolégicas son, por desgracia, s6lo tempora- les; ef paciente pierde la continencia seminal tan pronto como se interrumpe la medicacién, Rapidez del reflejo de eyaculacién _ las especulaciones relativas a la dinémica de Ia eyacula- ién precoz son de gran interés teérico, En 1956, James416 Helen Singer Kaplan Semans, un urdlogo, demosteé la posibilidad de conseguir la remisin de este sintoma mediante una técnica relativa- mente sencilla que tenfa una base empirica. Dicho de forma breve, Semans pensaba que el rasgo central en la eyaculaci6n’ precoz era Ia existencia de un tmecanismo tefleo demasiado rapido. Por consiguiente el objetivo esencial de su tratamiento consistfa en «proton: gat el mecanismo teflejo neuromuscular de la eyaculaciéns, Ta técnica para eprolongars este mecanismo reflejo consis. tia en que sla esposa.estimule extravaginalmente el pene en erecci6n, hasta que’ el paciente experimente las sesaciones ptemonitoras de la eyaculacién, Se interrampe entonces la estimulacién hasta que desaparezcan esas sensaciones, Se reanuda luego la estimulacion del pene hasta que vuel- ven las sensaciones premonitoras, interrumpiéndola luego una vez més», Una vez que el paciente ha alcanzado el punto en el que puede tolerar esta estimulacién extravagi- nal indefinidamente, su prematuridad ha sido curada per- manentemente. Al principio, el doctor Semans traté ocho pacientes con este método. En todos los casos el sintoma desaparecié al cabo de un mes, durante el cual Semans hhabfa empleado un promedio de «tres horas y un tetcios cen cada paciente y su esposa. ‘Muchos otros han utilizado variantes del método de Se- mans con igual éxito. El doctor Donald Hastings, un pio- nero en el tratamiento breve de los trastornos sexuales, hha afirmado de manera inequivoca que este es el trata: miento 6ptimo para la eyaculacién precoz. Y Masters y Johnson, que tienen una experiencia muy amplia a este Tespecto, afitmaron recientemente que con el uso de una variante del método de Semans (el método de «compre- si6no) para tratar a 186 eyaculadores precoces obtuvieron un 98% de éxitos. El método utilizado por Masters y Johnson difiere del elaborado por Semans, en el sentido de que emplea la técnica de ecompresién> en lugar de la de «parada y arran- que> propuesta por aquél. Ademis, Masters y johnson utilizan un formato de tratamiento ‘més elaborado que, goku sin embargo, retiene los ingredientes esenciales del proce: | ta nueva teapia sexu 2 an dimiento de Semans, tan sencillo y eficaz. El procedimien- to de Masters y Johnson exige que la pareja sea entrevista- da diatiamente por un equipo mixto de coterapeutas. Por cegla general, las tareas sexuales iniciales consisten en vatios dias de edeleites mutuo y ejercicios de focalizaci6n sensotial, durante los cuales se suele prohibie el coiro. ‘Mas adelante se le instruye a la pareja acerca del uso de ta etéenica de comprési6ns. [os ejercicios a realizar en casa Sof mas 0, menos los siguientes: el marido yace boca. artiba, ~desiudo. La esposa, también desnuda, se sientta enfrente ¥% a, con las piernas entre las del marido, La mujer co- mmienza a estimularle el pene hasta que él percibe a inmi- nencia del orgasmo. En exe momento se detiene y compri- me el pene, justo por debajo del anillo del glande, con suficiente fuerza como para hacer que pierda parcialmente Ia erecci6n. Inmediatamente después reanuda la estimula- cién, la interrumpe una vez més, y vuelve 2 comprimit.. el penc, repitiendo este procedimienio’ vatias veces arites de que se produzca la eyaculacién. Poco a poco se va inutoduciendo el coito, colocéndose al principio la mujer encima del marido. Cuando éste avisa que va a eyacular, la esposa retira el pene y lo comprime hasta que pierda la execcién. Como dijimos antes, Masters y Johnson afirman que al cabo de dos semanas el 98% de los 186 sujetos tra- tados por'este método habfan alcanzado el suficiente con- tl como para realizar de una manera sasfaetoria el ato seal. halen los datos relativos a los resultados conseguidos por vers técnicas en el tratamiento de la prematuridad per- miten hacer ciertas inferencias con respecto a Ia etiolo- gia de este trastorno. Al formular una hipétesis de la etio- logia de la eyaculacién precoz debemos tener en cuenta toda la informaci6n telativa a los procedimientos terapéuticos que se utilizan hoy dia:,1) El psicoanilisis, cuyo objetivo con-48 Helen Singer play | siste solamente en descubrir y resolver los conflictos incone. » cientes que supuestamente se hallan en la base del proble. tampoco sino resultados muy pobres. 3 Las técnicas mis eficaces elaboradas has Jas que, siguien a eficacia de la técnica no deja de ser discutible el funda mento racional en que se basa, El rasgo esencial de la pre- | maturidad no parece ser la erapidez» del rflejo eyaculador, - eee 'No estéclaro por qué el.eyaculador precoz. no aprendis en su dia a controlar voluntariamente la eyaculacion. Cabe especular que f8€ porque no recibi6, 0 mejor, porque no se permiti6 recibir la retroalimentacién sensorial que « fiécesaria para que cualquier reflejo pase a ser voluntatio. | Esta hipotesis puede ser inferida del hecho de que lis téenicas que someten rapida y eficazmente el orgasmo control voluntario tienen un denominador comin: el fo: mentat la percepcin por parte del paciente de las sense: ciones genitales durante la fase de excitacién intensa y que antes desencadenaban autométicamente el teflejo de eye- culaci6n, ensefiéndole ast a ejercer un control voluntario. sobre el reflejo. ‘ . Ta idea de aprender la continencia en la eyaculacién es ma del paciente, solo copsigue, en el mejor de los casos, i ed ecm = iada con el acto sexual no | ‘a nueva terapia sexual 2 419 andloge a la del proceso de adquiric control sobre otras, funciones biol6gicas que implican una descarga refleja. La «etroalimentaciéne sensorial constituye un elemento esen- dial en el aprendizaje del control de todas las funciones feflejas. Por ejemplo, la adquisicin ef) nifio de la con- tinencia urinaria depende de su percepcién de las sensa- ciones que. proceden de una vejiga llena. Al principio, la ‘ejiga del nifio se vacfa automsticamente cuando cl reflejo espinal que gobiemna el funcionamiento de la vejiga es des- ‘encadenado por sefiales que indican que se ha alcanzado un cierto nivel de tensién. El control voluntario’ sobre este teflejo espinal, a través de los centros nerviosos supetiores, ficil de adquitit; depende esencialmente de la a5 mujer no goza de orgasmo, porque quizé piense que una vez que el matido haya alcanzado el control eyaculatorio lla ambién cendra, autométicamente, orgasmos, A menos ‘que esté preparada de antemano pata enfrentaise con le posibilidad de que estos dos fenémenos no sean inter- dependientes, es probable que se movilice su resistencia al tratamiento en el momento en que descubra que sus ex- pectativas no han sido cumplidas, lo que suele ocurtit con frecuencia. En la entrevista inicial se discute también el fandamento racional sobre el que se basa el tratamiento, lo cual sive para subrayar el hecho de que es la pateja quien lleva el peso de la responsabilidad por el éxito del tratamiento Otras maniobras encaminadas a comprometer al paciente son comunes 2 las demas formas terapéuticas: expresiones de afecto y comprensién por pare del tetapeuta en telacion con los problemas de ambos cényuges, la franqueza ante al tema de la sexualidad y la eliminacién de mitos y de malentendidos en torno a la condueta sexual, tuna variante del método que la pareja realiza du- -fante Ia situacién sexual (véase Figura 14). Una vez que la pateja es aceptada para tratamiento, la terapia comienza con Ia sesi6n inicial. Conclui liminar, se te instruye a [a pareja para juegos amo- natido, . Luego se le pide al esposo que yazga artiba mientras la mujer le estimula el pene manual- ). En abierto contraste ¢on las instrucciones que suelen dar los clinicos que se ba- san en el sentido comiins; se pide al paciente que centre sa atenci6n exclusivamente en las sensaciones eroticas que ‘emanan de su pene durante la estimulaci6n. Se le advierte ‘expresamente que no preste atencién alguna a su esposa, Porque, la ansiedad y los conflictos provocados por una pre-‘ocupaci6n obsesiva por la compaftera distraen con frecue cia al paciente de la verdadera experiencia ‘sexual. Ademé se le pide que no se deje distraer de las sensaciones erdti cas por pensamientos irrelevantes. Tan pronto como expe rimenta las sensaciones premonitoras del orgasmo debi pedir a su esposa que deje de estimularle. Observara fonces que las sensaciones desaparecen en unos pocos se gundos. Antes de perder del todo Ia ereccién, vuelve reanudarse la estimulacién, para suspenderla de nuevo just yuna tercera vez antes de que el paciente permita que la Ztimulaci6n continge hasta alcanzat el orgasmo, eyaculando a la cuarta vei eta de sefialar a la esposa que detenga Ia estimulacién, Cual- auietimento por parte del pacinte part ectne el or. gasmo supondsfa necesariamente cierta negacién de sus sensaciones er6ticas, lo cual irfa en contra del propésito de los ejercicios, que es el de permitir al marido ponerse en contacto con sus sensaciones eréticas, previamente repri- midas 0 negadas. Por lo tanto, hacemos mucho hincapié en la necesidad de que el paciente centre su atencién en | las sensaciones eréticas solamente. Ademés, se alienta a la pareja a ampliar la gama de sensaciones sensuales. Con este fin, después de la segunda experiencia en casa se pide al paciente que coloque su mano sobre la de su mujer y expetimente las sensaciones producidas al variar ta veloc dad, la presi6n y la amplitud de la estimulacién. ‘Si ambas experiencias tienen éxito, esto es, si el pacien- te es capaz de concentrarse en sus sensaciones y reconocet | la intensa sensacién que se da antes del orgasmo y de esa manera detenet en el momento oportuno-a su mujer, s¢ ite el procedimiento una tercera vez, pero con una va- fiaci6n: esta vez el pene se lubrica con vaselina. La estimu lacién manual en estas condiciones es mas excitante que una estimulacién seca, porque las sensaciones producidas se parecen mucho a las proporcionadas por el acto sexual dentro de una vagina lubricada, Después de tres a seis

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