ANOKSİ VE HÜCRE ÖLÜMÜ

1) Anoksi sonucu izlenen hücre ölümüne ne ad verilir?

2) Fizyolojik olabilen hücre ölümüne ne ad verilir?
3) Bir dokuya giren kan miktarının az olmasına ne ad verilir?
4) Plazmada çözünmüş oksijen miktarının düşmesine (PaO2 de düşme) ne ad verilir?
5) Bir dokuda oksijen konsantrasyonunun düşmesine ne ad verilir?
A) Apopitoz
B) Nekroz
C) İskemi
D) Hipoksi
E) Hipoksemi

İnsanda hücre ölümünün en sık nedeni hipoksidir ve oksijenin dokuya ulaşamaması nedenlidir. Dokudaki
kan miktarının azalması iskemi olarak bilinir. Apopitoz patolojik ve fizyolojik olabilen bir hücre ölümüdür ve
genellikle insanın faydasına olan bir hücre ölümüdür.

Hipoksemi respiratuar asidoz, akciğerde ventilasyon, diffüzyon ve perfüzyon defektleri sonrası gelişen kan
Pa02 düşmelerini tanımlar.
Yanıt - 1-B; 2-A; 3-C; 4-E; 5-D
6) İskemi olmadan anoksi gelişimine örnek hastalık tablosu hangisidir?
A) Karbon monoksit zehirlenmesi
B) Miyokard enfarktüsü
C) Emboli sonucu orta serebral arter tıkanması
D) Diyabetik ayak
E) Hipertansif böbrek hastalığı

İskemi olmadan hipoksi gelişmesi kan içinde taşınan 02 miktarındaki düşmeyi yada 02'nin dokuya geçişindeki
bozukluğu tanımlar. Karbon monoksit zehirlenmesi, hemoglobinopatiler en iyi örneklerdir.
Yanıt - A
7) İnsan vücudunda hipoksiye en duyarlı hücreler hangisidir?
A) Akciğer endotel hücreleri
B) Kalp kası hücreleri
C) Kıkırdak hücreleri
D) Nöronlar
E) Çizgili kas hücreleri

İnsan vücudunda hipoksiye en duyarlı hücreler nöronlardır; nöronlar içinde hipoksiye en duyarlı olanlar ise
hipokampustaki piramidal nöronlar ve serebellumun Pürkinje hücreleridir. Nöronların ardından hipoksiye en
duyarlı hücreler kalp kası ve iskelet kasıdır.
Yanıt - D
8) Hipoksiye maruz kalan bir hücrede saptanabilen ilk değişiklik hangisidir?
9) Hipoksiye maruz kalan bir hücrede saptanabilen ilk ışık mikroskopik (morfolojik) değişiklik
hangisidir?
10) Hipoksiye maruz kalan bir hücrede saptanabilen ilk elektron mikroskopik değişiklik hangisidir?
11) Hipoksi nedeniyle enerji gereksinimi için glikojen kullanımı başlayan bir hücrede pH düşmesi sonucu
gelişen morfolojik bulgu hangisidir?
12) Hipoksiye maruz kalan bir hücrede sitoplazmada lipid depolanmasının nedeni hangisidir?
13) Organlar ve dokularda uzun süreli hipoksi sonucu izlenen morfolojik bulgu hangisidir?

1
14) Hipoksik bir hücrede geri dönüşümsüz hücre hasarını gösteren bulgular hangisidir?
A) Hücre sitoplazmik membranının bütünlüğünün bozulması ve lizozomal enzimlerin hücre içinde
serbestleşmesi
B) Hidropik dejenerasyon (hidropik şişme)
C) Mitokondride ATP'nin üretiminin azalması
D) Ribozomların endoplazmik retikulumdan ayrılması sonucu protein sentezinde durma ve at-rofi
E) Hücre nükleusunda nükleer kromatinin koyulaşması ve kümeleşmesi
F) Endoplazmik redikulumda şişme
E) Hücre içi protein sentezinde azalma

Oksijen insanda ATP üretimi için temel kaynaktır. Oksijen yoksa hücrede ATP üretimi azalır/durur. ATP
yokluğunda, Na-K pompasının bozulması ve bunun sonucu ilk mikroskopik bulgu hücrede şişme (hidropik
dejenerasyon) meydana gelir.

Uzun süreli hipoksilerde özellikle metabolik olarak aktif hücrelerde ribozomların endoplazmik retikulumdan
ayrılması sonucu protein sentezinde durma, atrofi ve uzun süre etkilenen hücrelerde yağlanma izlenir. En
güzel izlendiği organlar karaciğer, kalp ve ekstremite kaslarıdır.
• Hidropik dejenerasyon Na/K pompasının bozulması sonucu, nükleer kromatinde kabalaşma pH düşmesi
yada şekerlerin kullanımının sonucu ve sitoplazmik lipid birikimi ve protein sentezinin azalması sonucudur.
• Hücre sitoplazmik membranının bütünlüğünün bozulması ve lizozomal enzimlerin hücre içinde
serbestleşmesidir. Takiben hücre içine yoğun kalsiyum girişi ve birikimi izlenir (distrofik kalsifikas-yonun
başlangıcı).
Yanıt - 8-C; 9-B; 10-F; 11-E; 12-G; 13-D; 14-A
15) Miyelin figürler neden oluşur?
A) Granüllü endoplazmik retikulumdan
B) Schwann hücrelerinden
C) Nissl cisimlerinden
D) Sitoplazmik organellerin membranlarından
E) Mitokondrilerden

Miyelin figürler klasik olarak sitoplazmik organellerin membranlarından kaynaklanır ve intraselüler olarak
görülürler (geri dönüşümlü "reversibl" hücre hasarı).

Hücre sitoplazmik membranından oluşursa ekstra-selüler yerleşimlidir (geri dönüşümsüz "irreversibl"

hücre hasarı) ve fibriller eozinofilik birikimler olarak izlenirler.

Bu soru "iskemideki bir hücrede hücre içi organellerin membranların parçalanması ile oluşan lezyon
hangisidir" tarzında tersten de sorulabilir.
Yanıt - D

2
 İskemik zedelenmede olayların varsayılan dizisi

Her ne kadar oksidatif fosforilasyon ve ATP seviyelerinin azalması ana role sahipse de, iskeminin direkt olarak
membran hasarına neden olabileceğine dikkat ediniz. ER, endoplazmik retikulum; CK, kreatin kinaz; LDH,
laktik dehidrogenaz; RNP, ribonükleoprotein.
16) Aşağıdakilerden hangisi geri dönüşümlü hücre hasarında saptanan değişikliklerden değildir?
A) Hidropik dejenerasyon
B) Hücrede yağlanma
C) Hücre nükleusunda kromatinde kaba, koyu görünüm
D) Karyolizis
E) Hücre sitoplazmasında vakuoler değişim

Geri dönüşümlü değişiklikler: Hücrede şişme (hidropik dejenerasyon), sitoplazmada bulanıklık, eozinofilik,
vakuoler görünüm, miyelin figürler, mikrovillilerde kayıp, endoplazmik retikulumda şişme, sitplazmada lipid
birikimi, nükleusta kromatinde koyulaşma, kümeleşmiş görünüm.

İrreversible hücre hasarını gösteren bulgular, Karyopiknoz (nükleusta büzülme); Karyoreksis (nükleusta
dağılma); Karyolizis (nükleusta erime) dir.
Yanıt - D
17) Hipoksik hücrede miyelin figürlerin gelişmesinin nedeni hangisidir?
18) Hipoksik hücrede nükleer kromatinde kabalaşmasının nedeni hangisidir?
19) Hipoksik hücrede sitoplazmik lipit birikiminin nedeni hangisidir?
20) İrreversibl hasarda izlenen nükleer değişikliklerin nedeni hangisidir?
21) Membran hasarını takiben hücre içine girerek hücre ölümünde baş rol oynayan molekül hangisidir?
22) Hipoksi hücre irreversible hasara girdiğinde sitoplazma ve mitokondri içinde konsantrasyonu artan ve
apopitozu başlatan sitokrom C'nin mitokondri dışına çıkmasına yol açan molekül hangisidir?
A) Kalsiyum
B) Na - K pompasında bozulma
C) Protein sentezinde durma
D) pH da düşme
E) Lizozomal enzimlerin hücre içinde serbestleşmesi
Yanıt - 17-B; 18-D; 19-C ; 20-E; 21-A; 22-A

3
Reversible hasarda görülen bulgular İrreversible hasarda görülen bulgular
Hidropik dejenerasyon Sitoplazmada yoğun eozinofilik görünüm
Sitoplazmik vakuoller Karyopiknoz
Hücre içi myelin figürler Karyoreksis
Sitoplazmada lipit birikimi Karyolizis
Kromatinde kabalaşma Hücre dışı myelin figürler
Hürce içi yoğun kalsiyum birikimi

23) Hücreyi hipoksik hasara karşı koruyan, özellikle membran hasarını önleyen amino asitler hangileridir?
A) Glisin ve alanin B) Hidroksilizin ve alanin
C) Fenilalanin ve glisin D) Tirozin ve fenilalanin
E) Metionin ve tirozin
Yanıt - A
24) Radyasyona bağlı hücre ölümü hangi yolla gerçekleşmektedir?
A) Enfeksiyonlara yatkınlık yaratarak
B) Hipoksi yaratarak
C) Fibrozis oluşumu nedeni ile
D) Karsinoma neden olarak
E) Serbest oksijen radikalleri ile
25) Serbest oksijen radikalleri etkisi ile hücre hasarının oluşmasına örnek aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lizozomal enzimlerin hücre içinde serbestleşmesi
B) Hipoksi
C) Protein denatürasyonu, DNA hasarı
D) Vitaminlerin parçalanması
E) Protein sentezinin durması

Serbest oksijen radikalleri dengesiz yapıda olup; hücre içinde kontrolsüz hidrojen kopararak etki gösterirler.
Radyasyon sonucu hücre ölümü, serbest oksijen radikalleri üzerinden gerçekleşir ve dokuda koagülasyon
nekrozuna yol açar.

Serbest oksijen radikalleri sonucu üç yol üzerinden hücresel hasar gelişir:

a- Proteinlerde iki ve üç boyutlu yapıların bozulması; proteinlerde denatürasyon:
b- Hücre membranlarında gliserol omurgaya tutunan fosfolipitlerin ayrılmasıyla membran hasarı;
c- DNA'da G-S ve T-A arasındaki hidrojen bağlarının kopması sonucu DNA hasarı izlenir (radyasyon nedenli
habis tümörlerin çıkışı bu yolla gerçekleşir).
Yanıt - 24-E; 25-C
26) Radyasyon sonrası en sık çıkan lösemi hangisidir?
27) Radyasyon etkisi ile çıkmayan lösemi hangisidir?
28) En sık saptanan postradyasyon sarkomu hangisidir?
29) UV radyasyon nedeni ile çıkmayan deri malignitesi hangisidir?
30) Radyoterapi ile kür elde edilmesi beklenen malignite hangisidir?

A) Merkel hücreli karsinom

B) Malign fibröz histiyositom
C) Nazofarenks karsinomu
D) KLL
E) AML M5

UV radyasyon (güneş ışığı) sadece deri üzerinde etkilidir ve derinin üç majör tümörünün (skuamöz hücreli
karsinom, bazal hücreli karsinom ve malign melanom) en önemli predispozanıdır. Bu tümörler içinde sadece
UV radyasyon etkisi ile çıkan ve güneşe en bağımlı tümör bazal hücreli karsinomdur. Derinin nöroendokrin
hücreleri olan Merkel hücrelerinin malignitesi ise güneşten bağımsızdır.

4
 Radyoterapi ile kür elde edilebilen tümörler; Nafofarenks karsinomu, seminom/disgerminom ve Hodgkin
hastalığıdır. Hodgkinde ilk tedavi kemoterapi, seminom/disgerminomda cerrahi; sadece nazofarenks
karsinomlarında ilk tedavi seçeneği radyoterapidir. Özellikle indferansiye nazofarenks karsinomlarında
radyoterapiye cevap çok iyidir.
Yanıt - 26-E; 27-D; 28-B; 29-A; 30-C
31) Hangi eser element antioksidandır?
32) İnsan vücudundaki antioksidan yapısında rol almayan hangisidir?
33) Aşağıdaki hangi ağır metal hücre için yüksek oranda serbest oksijen radikal hasarı yaratır ve vücutta
aşırı biriktiğinde kardiyomyopati, mikronodüler siroz ve sıklıkla hepatoselüler karsinoma neden olur?

A) Selenyum B) Bakır
C) Mangan D) Demir
E) Çinko
34) İnsan vücudunda izlenen antioksidanlara örnek olmayan hangisidir?
A) E, A ve C vitaminleri B) Glutatyon peroksidaz
C) Katalaz D) Selenyum
E) Sitokrom C oksidaz
• Antioksidanlar: Serbest radikal oluşumunu baskılayan, oluşan serbest radikalleri inaktive eden ve
hücresel hasarlarını nötralize eden moleküllerdir.
a- C vitamini ve yağda eriyen vitaminlerden E, A
b- Sitoplazmadaki sistein ve glutatyon
c- Eser element olarak selenyum
d- Demir ve bakır gibi metallerin katabolizrnası esnasında oluşan reaktif oksidatif hasarı etkisiz hale
getirenler; transferrin, ferritin, laktoferrin ve serüloplazmin gibi enzimler.
e- Serbest radikal oluşturma potansiyeli bulunan (hidrojen peroksit ve süperoksit anyon) reaksiyonları
nötralize eden enzimler.
• Katalaz (2H202 → O2 + H2O)
• Superoksid dismutaz (mangan- superoksid dismutaz mitokondride; bakır ve çinko- superoksid dismutaz
sitozolde bulunur),
• Glutatyon peroksidaz.
• Demir hücrede biriktiğinde serbest oksijen hasarına neden olur ki bunun en iyi örneği hemakromatozis
(primer/sekonder) hastalarıdır. Bu hastalarda demirin en çok birikim yeri karaciğerdir ve demir tüm vücutta
fibroblastları uyararak fibrozise yol açar sonuç kardiyomyopati (en sık ölüm nedeni), siroz ve pankreastaki
fibrozis sonucu gelişen diabettir.
Yanıt - 31-A; 32-D; 33-D; 34-E
35) Aşağıdakilerden hangisi serbest oksijen radikal gelişmesiyle doğrudan ilişkili değildir?
A) Karbon tetraklorür zehirlenmesi B) Parasetamol toksisitesi
C) Çölyak hastalığı D) Retrolental fibroplazi
E) Hemakromaztozis
Yanıt - C

Element Enzim

Çinko Sitoplazmik süperoksit dismutazın komponentidir

Manganese Mitokondriyal süperoksit dismutazın komponentidir

Sitoplazmik süperoksit dismutazın komponentidir

Bakır +++ ++
Seruloplazminin (Fe → Fe ) komponentidir

Selenyum Glutatyon peroksidazın komponentidir

5
36) İnaktif kimyasalların toksik metabolitlere dönüşümü (özellikle prokarsinojenlerin → karsinojenlere
dönüşümü) aşağıdakilerden hangisi tarafından gerçekleştirilir?
A) Karaciğerde hepatositlerde, düz endoplazmik retikülumda bulunan p-450 tarafından
B) Karaciğerde hepatositlerde, granüllü endoplazmik retikülumda
C) Karaciğerde hepatositlerde, mitokondri iç zarında
D) Midede, pariyetal hücreler tarafından
E) İnce barsakta absorptif hücreler tarafından
Yanıt - A
37) İnsanda en sık izlenen nekroz hangisidir?
38) Beyinde hipoksi sonucu gelişen nekroz hangi tiptedir?
39) Koagülasyon nekrozu gelişen bir dokuda bakteriyel bir enfeksiyonun tabloya eklenmesi ve erime
(likefaksiyon nekrozu) gelişimine ne ad verilir?
40) PAN hastalarında orta boy arterlerin duvarında saptanan nekroz hangi tiptedir?
41) Akut pankreatitde enzimlerin serbestleşmesi sonucu batında gelişen nekroz hangi tiptedir?

A) Koagülasyon nekrozu
B) Yağ nekrozu
C) Likefaksiyon nekrozu
D) Fibrinoid nekroz
E) Gangrenöz nekroz
Yanıt - 37-A; 38-C; 39-E; 40-D; 41-B

İnsan dokusunda görülebilen 9 farklı nekroz tipi tanımlanmıştır

Nekroz Patogenez Etkilenen bölge Histopatoloji

Dokuda çatı korunmuştur,

Koagülasyon nekrozu
Beyin hariç tüm dokularda
hipoksi sonrası gelişen
nekroz
Kalp, böbrek, dalak ve retinada
fakat nükleus piknotiktir;
soluk infarktüs; akciğer, barsak,
hücreler eozinofilik (kırmızı)
beyinde hemorajik infarktüs
görünürler

Nötrofil, makrofaj ve nekrotik

Dokuda çatı erimiştir, ölen
Likefaksiyon nekrozu hücrelerden salınan Beyin ve bakteriyel abseler
doku yerinde boşluk bırakır
destrüktive enzimler

Tüberküloz Dokuda çatının yıkıldığı bir

Kazeöz nekroz (nadiren histoplazma)
infekte olan her bölgede
koagülasyon nekrozudur

Pankreatik enzimlerin Serbestleşen yağ asitleri

Enzimatik yağ nekrozu
Travmatik yağ nekrozu
aktivasyonu ve çevre
dokuyu eritmesi
Yağdan zengin bölgelerde
travmaya sekonder gelişir
Pankreas kalsiyum çökmesine neden
olur (kalsifikasyon), fibrozis;
akut aşamada makrofajlar ve
Meme nötrofillerden zengin gorunum

iskemik koagülasyon nekrozu

Koagülasyon nekrozu ve
(kuru nekroz) ve bunu takip
Gangrenöz nekroz Ayak, parmak ve kalın barsak üzerine eklenmiş bakteriyel
eden infeksiyonu (yaş nekroz)
enfeksiyon tablosu
tanımlar

immün sistem nedenli

vaskülitler, özellikle PAN ve Damar duvarında fibrine
Fibrinoid nekroz lökositoklastik vaskülit; Damar duvarı benzer proteinöz madde
malign hipertansiyon birikimi
(nekrotizan arteriolitis)

Gummatöz nekroz Tersiyer sifilisde En sık proksimal aorta

Postmortem otoliz ilk

Otoliz olarak bilinen
Postmortem nekroz pankreasta başlar zamanla
dokunun kendini eritmesi
tüm vücudu etkiler

6
42) Koagülasyon nekrozunun ana özellikleri nelerdir?
43) Likefaksiyon nekrozunun ana özellikleri hangisidir?
44) Yaş gangreni tanımlayan hangisidir?

A) Geliştiği dokuda çatı yıkılmaz; nekrozu daima iltihap ve onarım (rejenerasyon veya granülasyon dokusu
ve takiben fibrozis gelişimi) takip eder.
B) Kalsifikasyon ve fibrozis ile karakterize nekroz alanı
C) Etkilenen dokuda çatının yıkılması, bu bölgenin bir boşluk halini almasıdır.
D) Fibrinden zengin nekroz alanı
E) Koagüiasyon nekrozunun üzerine likefaksiyon nekrozunun gelişmesi ve dokunun erimesi, irin oluşumu

Yukarıdaki nekroztablosunda nekroz tiplerinin özellikleri belirtilmiştir.

• Koagüiasyon üzerine bakteriye! likefaksiyon nekrozunun eklenmesine gangrenöz nekroz adı verilir.

Gangrenöz nekrozun iki tipi vardır:

a- Islak gangren (likefaksiyon nekrozu ve püy gelişimi aşamasını tanımlar)
b- Kuru gangren (koagüiasyon nekrozu aşamasını tanımlar)
Yanıt -42-A; 43-C; 44-E
45) Tüberküloz granülomlannda izlenebilen, geliştiği dokuda çatının yıkılmasına neden olan koagüiasyon
nekrozuna ne ad verilir?
A) Kazeöz nekroz B) Tüberküloz koagülasyon nekrozu
C) Likefaksiyon nekrozu D) Fibrinoid nekroz
E) Yağ nekrozu
46) Yağ nekrozunun tipik olarak izlendiği dokular aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ekstremiteler B) Mide ve safra kesesi
C) Beyin ve medülla spinalis D) Pankreas ve meme
E) Barsak ve akciğer

Kazeifikasyon nekrozu temelde bir koagüiasyon nekrozudur, tipik olarak tüberküloz granülomlarında izlenir;
koagüiasyon nekrozundan en Önemli farkı çatının yıkılmış olmasıdır.

Granülomlar damar içermezler, bu nedenle boyutları büyüdüğünde ortalarında iskemiye bağlı nekroz gelişir,
ancak aynı esnada granülomu oluşturan makrofajlardan salınan litik enzimler bu nekrotik dokunun erimesine
ve çatının yıkılmasına neden olurlar.
Yanıt - 45-A; 46-D
47) Akut viral hepatitte karaciğerde özellikle santral bölge hepatositlerinde izlenen apopitotik hücre
ölümlerine ne ad verilir?
A) Buzlu cam görünümü B) Kumlu görünüm
C) Cowdry-A cisimleri D) Councilman cisimcikleri
E) Mallory cisimleri

Councilman cisimcikleri virüsü taşıyan hepatosit-lerin viral partikülleri klas 1 MHC üzerinden yüzeyine
çıkarması ve bu moleküldeki değişimi saptayan CD8 + T lenfositlerinin hepatositi Fas üzerinden apopitoza
yönlendirmesi ile oluşur.
Yanıt - D
48) Apopitoza giden hücrede izlenen en karakteristik morfolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Nükleus kromatininin koyu ve kondanse olarak hücrenin büzülmesi
B) Apopitotik cisimlerin oluşumu
C) Hücrenin şişmesi (hidropik dejenerasyon)
D) Ribozomların endoplazmik retikufumdan ayrılması
E) Hücre membran bütünlüğünün kaybedilmesi

7
49) Apopitoza giden hücrede izlenen morfolojik bulgu aşağıdakilerden hangileridir?
A) Sitoplazmanın erimesi, nükleusun parçalanması
B) Hücrenin büzülmesi, kromatinin koyu ve kondanse görünümü ve apopitotik cisimlerin oluşumu
C) Hücrenin şişmesi, kromatinin gevşek görünümü ve apopitotik cisimlerin oluşumu
D) Hücrenin büzülmesi, sitoplazmanın büzülmesi, miyelin figür gelişimi ve mumyalaşma
E) Hücrenin büzülmesi, kromatinin koyu ve kondanse görünümü ile hücrenin mumyalaşarak uzun süre içinde
erimesi

Apopitotik hücrede izlenen morfolojik değişiklikler:

a- Hücre apopitozun başlangıcında büzüşür
b- Çekirdek kromatini koyulaşır, kondanse olur (apopitozun en karakteristik morfolojik bulgusudur).
c- Takiben nükleus fragmanlara ayrılır.
d- Sitoplazmik tanecikler ve apopitotik cisimler (küçük, bazıları çekirdek parçaları içeren bazıları içermeyen
sitoplazmik parçacıklar) oluşumu.
e- Oluşan apopitotik cisimcikler inflamasyon oluşturmadan makrofajlar tarafından fagositoz ile temizlenirler.
Apopitozu takiben iltihap gelişmez.
Yanıt -48-A; 49-B
50) Apopitozu başlatan gen hangisidir?
51) Apopitozu durduran gen hangisidir?
52) Erken dönem apopitoz bulgularından sorumlu molekül hangisidir?
53) Mitokondriden dışarı çıktığında intrensek apopitozu başlatan molekül hangisidir?
54) Apopitozda hücre ölümünü geri dönüşümsüz olarak başlatan hangisidir?
55) Hücre sitoplazma membranında bulunan ve uyarıldığında ekstrensek apopitozu başlatan molekül
hangisidir?
56) Apopitoz sürecinde hücreyi parçalayan enzim grubu hangisidir?
A) Myc B) Sitokrom C
C) bcl-2 D) p53
E) bax F) Caspas
G) Fac (CD95), TNF tip-1 reseptörü

Apopitozun gelişim mekanizmaları: Apopitozun süreci caspas enzimlerinin çalışması ve hücreyi

parçalamaları ile sonuçlanır. Caspas sisteminin aktivasyonu ise pro- ve anti- apopitotik moleküler yollar
üzerinden düzenlenir. Caspas aktivasyonunda iki farklı yol tanımlanmıştır; mitokondriyal yol (intrensek
apopitoz) ve Ölüm reseptörü yolu (ekstrensek yol).

Mitokondriyal (intrensek) apopitoz yolu: Mitokondride bulunan ve apopitozu uyaran cytocrom c ile
mitokondri membranı üzerinde bulunan ve apopitozu inhibe eden Bcl-2 grubu proteinler (yaklaşık 20 farklı
protein içerir) arasındaki denge üzerinden düzenlenir. Bu yolda apopitoza karar veren mitokondridir.
• Büyüme faktörleri ve tropik hormonların yetersizliği
• DNA hasarı
• Hatalı katlanmış proteinlerin hücre içinde aşırı birikmesi

Sonucunda mitokondri membranı üzerindeki Bcl-2 ailesi üyelerinden pro-apopitotik elemanlar (Bax ve Bak)
aktive olur (bu esnada anti-apopitotik moleküller olan Bcl-2 ve Bcl-XL seviyeleri düşer); mitokondri membranına
yerleşerek bir kanal oluştururlar ve bu kanal cytokrom c ve diğer mitokondriyal proteinlerin sitoplazmaya
çıkmasını sağlar; özellikle sitokrom c bazı kofaktörler ile birlikte caspas-9'u aktive ederek apopitozu
gerçekleştirir. Hücrede büyüme faktörleri normal düzeyde ise yada DNA hasarı gibi bir problem yok ise Bcl-2
ailesinin iki üyesi Bcl-2 (bu aile içinde adı da Bcl-2 olan molekül) ve Bcl-XL mitokondri membranını korur; Bax
ve Bak'ın etkilerini antagonize ederek apopitozu önlerler.

Ölüm reseptörü (ekstrensek) üzerinden gelişen apopitoz yolu: Hücrenin sitoplazma membranı üzerindeki
ölüm reseptörlerinin tetiklenmesiyle gelişen apopitoz yolunu tanımlar. İnsanda bulunan tipik ölüm reseptörleri
TNF tipi reseptörü ve Fas (CD95) dir. FasL aktive T lenfositlerinde bulunan bir yüzey reseptörüdür ve aktive T

8
 lenfositi bir hücrenin yüzeyindeki Fas reseptörünü uyardığında caspas 8 üzerinden ve Bcl-2 ailesinin pro-
apopitotik bir üyesi olan Bid'in yardımıyla apopitoz gerçekleşir. Ekstrensek yolu bir caspas antagonisti olan
FLİP bloke eder. Bu yol özellikle virüslere karşı savunma sisteminde kullanılır; ancak bazı virüslerin FLİP
benzeri proteinler üreterek hücre içinde yaşamaya devam edebildikleri gösterilmiştir.
Yanıt - 50-D; 51-C; 52-B; 53-C; 54-E; 55-G; 56-F
57) Sitokrom C'nin mitokondride dışarı çıkışını önleyerek intrensek apopitozu başlatan molekül
hangisidir?
58) Caspas-8'i bloke ederek ekstrensek apopitozu durduran molekül hangisidir?

A) P53 B) Bcl-2
C) Fas D) FLİP
E) FADD
Yanıt - 57-B; 58-D
59) Aşağıdaki apopitoz nedenlerinden hangisi ekstrensek apopitoza yol açar?
A) Büyüme faktörlerinin yokluğu
B) Radyasyon nedenli DNA hasarı
C) Hatalı katlanmış proteinlerin hücre içinde aşırı birikmesi
D) Viral enfeksiyonlar
E) Tropik hormon yetmezliği
Yanıt - D
60) Koagülasyon nekrozu ile apopitoz arasındaki farklar için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Apopitozda tek hücre ölümü, koagülasyon nekrozunda bir grup hücrenin ölümü izlenir
B) Apopitozda enerji harcanır, koagülasyon nekrozunda neden enerji yokluğudur
C) Apopitozu takiben iltihap gelişir, koagülasyon nekrozundan sonra ise iltihap izlenmez
D) Apopitozda DNA yıkımı düzenli aralıklarla, koagülasyon nekrozunda rastgeledir
E) Apopitozda hücre ölümü endonükleozlar ile koagülasyon nekrozunda ise membran hasarı ile gerçekleşir
Yanıt - C

Mitokondriyal (intrensek) apopitoz yolu Ölüm reseptörü (ekstrensek) üzerinden gelişen apopitoz yolu
↓ ↓
Mitokondri membranında permeabilite artışı Hücre membranında bulunan ölüm reseptörlerinin tetiklenmesi
↓ (TNF tipi reseptörü ve Fas (CD95))
Mitokondri membranında Bcl-2 ve Bcl-xL seviyeleri
↓
düşerken; Bax ve Bak seviyeleri artar
↓ FADD aktivasyonu
Sitokrom c mitokondriden sitoplazmaya geçer ↓
Bid'in uyarılması
↓
↓
Caspas-9 aktive olur Caspas-8 aktive olur
↓ ↓
Apopitoz Apopitoz

Bcl-2; sitokrom c'nin sitoplazmaya geçişini engelleyerek FLİP; Caspas-8 ile bağlanarak bu caspas'ı inaktive eder ve bu
bu yolu inhibe eder yolu inhibe eder

9
Apopitoz ve nekrozun karşılaştırmalı özellikleri
Koagüiasyon nekrozu Apopitoz

Uyaran Hipoksi ve toksinler (daima patolojik) Fizyolojik veya patolojik

Hücre topluluğu etkilenir Tek hücreleri etkiler

İlk neden ATP azalması Değişken

İlk morfolojik bulgu hidropik dejenerasyon (hücrenin

Histoloji ilk morfolojik bulgu hücrenin büzülmesi
şişmesi)

Hücre artıkları makrofajlarca fagosite edilir Apoptotik cisimcikler makrofajlarla fagosite edilir

Daima enflamatuar yanıt gelişir Enflamatuar yanıt gelişmez

Mekanizmalar ATP yetersizliği Gen aktivasyonu

Protein sentezi durur Gerçekleşmesi için erken protein sentezi zorunludur

Enerji gerektirmez Enerji gerektirir

Membran zararı Endonükleazlar

Serbest radikal hasarı Proteazlar

61) Aşağıdaki hücre ölümlerinden hangisinde hücrenin DNA'sı nükleozom boyutunda fragmanlara ayrılır,
plazma membranı ve hücresel içerik intakttır ve hücre büzülmüştür?
A) Koagülasyon nekrozu
B) Apopitoz
C) Likefaksiyon nekrozu
D) Enfarkt
E) Fibrinoid nekroz
Yanıt - B
62) Aşağıdakilerden hangisi apopitotik hücre ölümünün bir örneği değildir?
A) UV radyasyon sonrası genetik materyali hasarlanmış hücrenin ölümü
B) Regresyon sürecinde tümör hücrelerinin ölümü
C) Parotiste duktus obstrüksiyonu sonrası gelişen atrofi sürecinde hücre ölümü
D) Miyokard enfartüsü sonrası gelişen hücre ölümü
E) Sitotoksik kanser ilaçlarının yarattığı tümör hücre ölümü

Patolojik apopitoz örnekleri:

a- Dokulara hasar veren uyarılar nedeniyle gelişen apopitoz; Radyasyon gibi serbest oksijen radikal nedenli
DNA hasarları, sitotoksik antikanser ilaçlar ve hipoksi gibi farklı etkenler ile gerçekleşen hücre ölümü
apopitoz ile gerçekleşirken; yüksek dozlarda hücre ölümü ise nekroz ile gerçekleşir. DNA hasarı sonrası
gerçekleşen apopitoz temelde hücrede malign transformasyonu önleyen koruyucu (tümör süpressör etki)
bir mekanizmadır.
b- Bazı viral hastalıklarda saptanan hücre hasarı, akut viral hepatitte izlenen Councilman cisimcikleri gibi.
CD8(+) T hücresi içinde virüs bulunan parankimal hücre sitoplazmik membranındaki Fas proteininin
uzantısına bağlanır, bu protein üzerinden hücrenin apopitozunu uyarır.
c- Duktal obstrüksiyon sonrası organlarda izlenen, patolojik atrofi durumları; pankreas, parotis ve böbrek
gibi.
d- Tümör hücrelerinin ölümü; tümör regresyonu ve kemoterapi sonrasında sıklıkla izlenir.
e- Sitotoksik T hücreleri tarafından uyarılan hücre ölümü, özellikle organ ret reaksiyonlarında.
f- Hücre içinde hatalı katlanan proteinlerin birikimi; bu proteinlerin birikimi sıklıkla serbest oksijen radikal
hasarı veya genetik bir mutasyon nedenlidir. Bu hatalı proteinlerin endoplazmik redikulumda birikerek "ER
stresi" yaratmaları apopitozu başlatır.
Yanıt - D

10
63) Aşağıdakilerden hangisi fizyolojik apopitozun örneği değildir?
A) Erkekte Müller kanalı hücrelerinin ölümü
B) Hücre içinde hatalı katlanan proteinlerin birikimi
C) Lenfoid foliküllerde seleksiyonda başarısız olan B lenfositleri
D) Barsak kriptlerinde izlenen proliferasyonda hücre seçimi
E) Laktasyon sonrası memede izlenen involüsyon

Fizyolojik apopitoz örnekleri

a- Embriyogenez sırasında implantasyon, organogenez ve gelişimsel involüsyon olaylarında izlenen
programlanmış hücre ölümü.
b- Erişkinlerde hormonlara bağlı involüsyonlarda: Endometriumun menstrüel siklusu, memenin süt
salgılaması gibi hormona bağlı involüsyonlarda ya da kastrasyondan sonra prostatta olduğu gibi.
c- Prolifere hücre popülasyonlarından hücre ayıklanması (Barsak kriptleri gibi)
d- Akut enflamasyon sürecinde nötrofillerin ölümü. İmmün sistem hücrelerinin ölümü, timusta otoreaktif T
hücrelerinin ölümü ve lenfoid foliküllerde ki seleksiyonda başarısız olan B hücrelerinin ölümü.
Yanıt - B
64) Chediak-Higashi sendromunda bozukluk hücrede hangi yapılarda izlenir?
A) Mitokondride enerji üretiminde
B) NADPH oksidazda defekt
C) Defektif mikrotubül polimerizasyonu
D) Adezyonda bozulma (integrin hasarı)
E) T lenfosit fonksiyon defekti

Chediak Higashi sendromunun nedeni defekif mikrotubül polimerizasyonu sonucu fagositik hücrelerde
fagosite edilen yapıları içeren vezikül ile lizozomun birleşememesi yani fagolizozom oluşumunun
sağlanamamasıdır.
Yanıt - C

65) Aşağıdaki moleküllerden hangisinin hücre içi birikimi Mallory cisimlerini oluşturur?
66) Kartagener sendromunda siliyalarda saptanan temel patoloji hangi moleküldedir?

A) Amiloid
B) Mikrotübül
C) Sitokeratin
D) Dynein
E) Vimentin
• Mallory cisimleri alkolik hepatitte (alkolik sirozda görülmeleri çok nadirdir) karaciğerde hepatositlerin
içlerinde yoğun sitokeratin (keratin; epiteliyal hücrelerde saptanan intermediyel filament) birikimi ile oluşur.
Mallory cisimlerinin görülmesi beklenen diğer hastalıklar Wilson (özellikle patolojide ışık mikroskobik
düzeyde alkolik hepatit ile Wilsonun karışmasına neden olur); safra akım bozuklukları (primer bilier
siroz) ve hepatosellüler karsinomdur.
• İnmotil silia sendromunda (bu tablo situs inversus ile bir arada olduğunda Kartagener sendromu
olarak adlandırılır) hücrede hareketten sorumlu (flagella, siliya gibi) yapıların yapı taşı olan 9+2 mikrotubül
yapısı normal olup, bunları bağlayan dyneinin konjenital olarak hatalı olduğu izlenir. Hastalarda spermde
mikrotubül organizasyonunda bozukluk sonucu sperm hareketliliği bozulur (sterilite), solunum epitelindeki
hareketsizleşen siliyalar savunma sisteminde bozukluk yaratır (hastalar ağır solunum sistemi enfeksiyonu
ve bronşektazi adayıdırlar).
Yanıt - 65-C; 66-D
67) Otofaji saptanan bir hücrede ilk düşünülmesi gereken nedir?
A) Hücre hipertrofiye gidiyordur
B) Hücre metaplaziye gidiyordur
C) Hücre hiperplaziye gidiyordur
D) Hücre atrofiye gidiyordur
E) Hücre displaziye gidiyordur

11
 Otofaji ya da otofagositoz hücrenin kendi organellerini sindirmesine verilen addır. Özellikle atrofiye giden
çizgili kas dokusunda gereksiz kontraktil elemanların yıkımını tanımlar.

Otofaji bir hücrede saptanıyor ise ön planda düşünülmesi gereken hücrenin atrofiye gittiğidir.
Yanıt - D
68) Lizozomal fonksiyon bozukluğuna neden olabilen ilaçlar hangileridir?
A) Klorakin ve amiodaron
B) Tiazid ve klorpromazin
C) Tetrasiklin ve kinolonlar
D) Kinin
E) Aminoglikozidler

Klorakin (lizozom içi pH artışına neden olur ki bu da lizozomal enzimleri inaktive eder) ve amiodaron
(lizozomların fosfolipidlerine bağlanır ve onların eritici etkilerine engel olur).
Yanıt - A
69) İnsanda en sık saptanan ekzojen pigment aşağıdakilerden hangisidir?
70) Prusya mavisi ile boyanan pigment hangisidir?

A) Karbonsilika partikülleri (antrakoz)

B) Hemosiderin
C) Lipofuksin
D) Melanin
E) Silika

Antrakoz en sık saptanan eksojen pigmenttir ve genellikle hastalık nedeni olarak kabul edilmez.

Demir Purusya mavisi ile boyanır ve insanda demir içeren (eritrosit yıkımı sonrası oluşan) pigment
hemosiderindir.
Yanıt - 69-A; 70-B

71) İnsanda steatohepatite en sık neden olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?

72) Karaciğerde mikroveziküler yağlanmaya en sık neden olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
73) Karaciğerde yaygın mikro-makro veziküler yağlanmaya neden olan viral hastalık hangisidir?

A) Reye sendromu B) Alkol

C) Hemakromatozis D) HCV
E) Wilson sendromu

Karaciğer yağlanmasının en sık saptanan nedeni (ve steatohepatitin en sık nedeni) alkol kullanımı, ardından
diabet ve şişmanlıktır. Alkol kullanımın en başlangıcında kısa bir süre karaciğerde mikroveziküler, sonrasında
daima makroveziküler yağlanma izlenir.

Karaciğerde yağlanma iki şekilde izlenebilir;

a- Makroveziküler yağlanma: Klinik açıdan korkulan bir durum değildir; şişmanlık, diyabet, yüksek kalorili
beslenme sonucu gelişebilir.
b- Mikroveziküler yağlanma: Klinik açıdan korkulan bir tablodur; hemen daima ölümcül hastalıklarla bir
arada izlenir. Mikroveziküler yağlanmanın olası en sık nedenleri Reye sendromu (en sık), gebeliğin yağlı
karaciğeri ve tetrasiklin toksisitesidir.
• HCV karaciğerde tipik olarak yağlanma (mikro ve makroveziküler) oluşturur.
Yanıt - 71-B; 72-A; 73-D
74) Kalpte yağlanmanın nedeni nedir?
A) Kas içi kanama B) Yüksek kalorili beslenme
C) Alkol kullanımı D) Uzun süreli hipoksi
E) Amiloidoz

12
 Uzun süreli hipokside organlarda protein sentezinde durma (ribozomların endoplazmik retikulumdan
ayrılması), atrofi ve yağlanma izlenir.
Kalpte uzun süreli orta dereceli hipoksi kaplan görünümü tipinde yağlanmaya; uzun süreli ağır hipoksi ise
difüz yağlanmaya neden olur.

Ancak unutulmamalıdaki hipoksiye bağlı yağlanmanın gelişimi en hızlı ve en iyi olarak karaciğerde görülür.
Yanıt - D
75) Aşağıdaki lezyonlardan hangisinde hücre içi birikim kolesterol içermez?
A) Ateroskleroz
B) Ksantoma
C) Gaucher hücreleri
D) Kolesterolozis
E) Ksantogranülomatöz iltihap
Aterosklerozda kolesterol; damar duvarında intimada; lipid vakuolleri ile dolu makrofajlar ve düz kas
hücrelerinde ya da aterom plağı geliştiğinde ağırlıkla ekstraselüler olarak birikir.
Kalıtsal ve edinsel hiperlipidemik sendromlarda makrofajlarda kolesterolün aşırı birikimi izlenir, ayrıca bu
makrofajların deri altı ya da tendonlarda oluşturduğu kitlelere ksantoma denir.
Enflamasyon ve nekroz alanlarında kolesterol yüklü makrofajlar olarak fagositik hücrelerde birikim saptanır.
Kolesterol yüklü makrofajlardan zengin iltihaplar ksantogranülomatöz iltihap olarak adlandırılır. Tipik olarak
böbrekte saptanır ve sarı-turuncu rengi ve kitle etkisi nedeniyle böbrek hücreli karsinom ile karışır.
Kolesterolozis: Kolesterol yüklü makrofajların safra kesesi lamina propriasında fokal birikimini tanımlar.
Kese makroskobik olarak incelendiğinde sarı çizgiler içerir ve cerrahide çilek kese olarak adlandırılır. Klinik
açıdan anlam taşımaz.
Nieman - Pick gibi lipit metabolizma bozukluklarında da hücrede kolesterol birikimi saptanır.
Yanıt - C
76) Russel cisimleri hangi hücrede saptanır?
A) Eritrositler
B) Doğal öldürücü hücreler
C) B lenfositler
D) T lenfositler
E) Plazma hücreleri

Russel cisimleri plazma hücrelerinde, habis ya da selim (kronik iltihap gibi) durumlarda intrasitoplazmik
olarak üretilip sekrete edilemeyen immünoglobülin birikimine karşılık gelir.

Sadece habis plazma hücrelerinde saptanabilen sekrete edilemeyen immünoglobülinlerin intranükleer

birikimine ise Dutcher cismi adı verilir ve tipik olarak Waldenström makroglobülinemisinde (barsak duvarı
ve dalakta izlenen bir lenfoplazmasiter lenfomadır) izlenir.
Yanıt - E
77) Karaciğerde glikojen ve α1 antitripsin birikimini ışık mikroskobik olarak ayırmaya yarayan boyanma
karakteristiği aşağıdakilerden hangisidir?
A) Glikojen Prusya mavisi ile pozitif, α1 antitripsin negatif boyanır.
B) Glikojen Kongo boyası ile pozitif, α1 antitripsin negatif boyanır.
C) Glikojen Sudan black ile pozitif, α1 antitripsin negatif boyanır.
D) Glikojenin PAS pozitifliği DPAS He solarken, α1 antitripsinin PAS pozitifliği DPAS ile solmaz.
E) Glikojen modifiye giemsa ile pozitif, α1 antitripsin negatif boyanır.

Glikojen PAS "pozitif"; ancak diastaz ile muamele sonrası uygulanan PAS boyasında (DPAS) ise "negatif"
olarak boyanır (glikojenin diastaz nedeniyle eritilmesi sonucu), α1 antitripsin birikimi ise PAS ve DPAS boyası
ile "pozitif" boyanır (α1 antitripsin bir glikoprotein olduğundan diyastaz ile sindirilemez).

13
 α1 antitripsin eksikliği saptanan kişilerde karaciğerde üretilen ancak dolaşıma verilemeyen malforme molekül
karaciğerde tercihen periportal mesafede bikir. Bu birikimin biyopsilerde glikojenden ayrılabilmesi için PAS
ve DPAS pozitifliğinin gösterilmesi gerekir.
Yanıt - D
78) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi hücre içi protein birikimine örnek değildir?
A) α1 antitripsin eksikliği B) Alzheimer hastalığı
C) Ateroskleroz D) Parkinson hastalığı
E) Hungtinton hastalığı
Yanıt - C
79) Lipofuksin birikimi hangi hücrelerde saptanabilir?
A) Mide feveolar hücreleri
B) Eritrositler ve lenfositler
C) Uzun Ömürlü hücreler (nöronlar, hepatositler ve kas hücreleri gibi)
D) Keratinositler
E) Melanositler
Lipofuksinin bir hücrede görülebilmesi için uzun süre birikim olmalıdır. Bu nedenle lipofuksin esasen uzun
ömürlü hücrelerde saptanabilir (nöronlar, kalp kası ve çizgili kas gibi). Ayrıca karaciğer ve vesiküloseminaliste
de lipofuksin saptanabilir.
Bir hücrede lipofuksin birikimi o hücrede geçirilmiş serbest oksijen radikal hasarını, yaşlanmayı ve özellikle
çizgili kas dokusunda atrofiyi (çizgili kas dokusunda (kas doku ihtiyacının azalması sonucu) uzun süreli otofaji
→ atrofi → lipofuksin birikimi → kahve rengi atrofi gelişimi) gösterir.
Yanıt - C
80) Deridemelanini üreten melanositler skuamöz epitelin hangi tabakasında yerleşirler?
A) Spinal tabakada B) Granüler tabakada
C) Keratin tabakasında D) Bazal tabaka hücreleri arasında
E) Stratum lucidumda
81) Deride melanosit sayısının azalması ile karakterize hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Vitiligo B) Albinizm
C) Lentigo D) Melazma
E) Nevüs
Güneş ışığı ve ACTH deride melanin sentezini uyarır. Aşın melanin sentezine neden olan tipik klinik tablolar
Addison hastalığı (sürrenal destrüksiyonu ve cevap olarak aşırı ACTH üretimi) ve adrenogenital
sendromdur. Nevüsler ve malign melanomda da melanin pigmenti bulunur.
Patolojide melanin Masson Fontana ile boyanır.
Deride, tümör dışı nedenler ile melanosit sayısının artmasına "lentigo"; azalmasına ise "vitiligo" adı verilir.
Albinizmde ise melanosit sayısı değişmez; fakat fonksiyon kaybı nedeni ile pigment üretimi durmuştur.
Çiller, melazma ve güneş altında esmerleşme gibi durumlarda ise melanosit sayısı değişmez; fakat
melanositlerde fonksiyon ve pigment üretimi artar.
Yanıt - 80-D; 81-A
82) Deride bulunan nöroendokrin hücrelere ne ad verilir?
A) Merkel hücreleri B) Keratinositler
C) Langerhans hücreleri D) Melanositler
E) Bazal tabaka hücreleri

Merkel hücreleri tıpkı melanositler gibi bazal tabaka hücreleri arasında yerleşirler. Deride keratinize
skuamöz epitel içinde bulunan bir diğer hücre; epidermisin antijen sunma yeteneğine sahip, kemik iliği
kaynaklı, monosit-makrofaj grubu hücrelerden olan Langerhans hücreleridir. Bunlar epitelin her katına
(bazal, spinal, granüler, keratin) yerleşebilirler.
Yanıt - A

14
Hücre içi birikimlere örnekler
Biriken madde Etkilenen parankimal hücre Hastalık
Ödem
Su Hidropik dejenerasyon Bulanık şişme Hipoksi nedenli

Lipid
Karaciğer'de; Reye sendromu, gebeliğin yağlı
karaciğeri, tetrasiklin (mikroveziküler), alkol, diabet,
Trigliserid Karaciğer ve kalp'de yağlanma
şişmanlık (makroveziküler), hipoksi, kwashiorkor
Kalpte; kaplan tarzı yağlanma (ağır anemide)
Atheroskleroz (elastik ve musküler arterin
intiması), lipid pnömoni,
Kolesterol Makrofaj
Ksantom (deri altı), ksantelezma (göz
kapakları), kolesterolozis (safra kesesi mukoza
)
Lipid depo hastalıkları
Fosfolipildler Makrofajlar (lizozomal depo
hastalıkları) Miyelin

Protein
SAA, immünglobülin hafif
zincir, Transtiretin, Damar duvarı, tüm vücutta yaygın Amiloidoz
β amiloid protein
Alkolik hepatit (Wilson, primer biliyer siroz,
Sitokeratin Hepatosit; Mallory cismi
hepatosellüler karsinom)
immünglobülin Plazma hücresi (Russell cismi) İltihap ve lenfomalar

Sitokeratin Adenohipofiz (Crooke's hyalin) Cushing hastalığı (ACTH üreten adenom)

Glikojen
Glikojen depo hastalıkları
Glikojen Diabet
Lizozomal depo hastalıkları
Glukoz polimerleri
Fibröz astrositler, nöronlar Yaşlılık
(Corpora amylacea)
Glukoz polimerleri
Nöron, hepatosit, deri (apokrin ter bezleri) Miyoklonik epilepsi
(Lafora cisimleri)
Mukopolisakkarit Mukopolisakkaridozlar

Mineraller
Kalsiyum Kalsifikasyon (distrofik, metastatik)
Bakır Karaciğer, putamen Wilson
Demir Karaciğer Hemakromatozis

Pigmentler
Bilüribin Karaciğer beyin Sarılık, kernikterus

Uzun yaşayan hücreler (nöron, kalp kası,
Lipofuksin
iskelet kası, karaciğer, vezikülo seminalis)
Tüm hücreler, serbest oksijen radikal
Hemosiderin
hasarı, fibrozis Prusya mavisi pozitif
Yaşlanma
Brown (esmer) atrofi
Vit E yetersizliği (Brown bowel send)
Melanosis koli
Lokal (kanama alanları, dalakta gamma gandi nodülleri,
kemikte Brown tümör); sistemik kalp (rekstriktif
kardiyomyopati), karaciğer (mikronodüler siroz),
pankreas (diyabet)

15
Hücre içi birikimlere örnekler
Biriken madde Etkilenen parankimal hücre Hastalık
Pigmentler
Oksidize ve trivalant Fe içerir Hematomlarda
Hematin
Prusya mavisi negatif Malaria
Lentigo (melanosit artışı)
Melanin Melanositler
Vitiligo (melanosit azalması)
Nöromelanin Nöronlar (beyin sapı nükleusları) Yaşlılıkta azalır

Yüzde okronozis, tüm dokular,

Homojentizik asit Alkaptonüri
idrarın beklemekle koyulaşması
Antrakoz Akciğer, mediastinal lenf nodları Antrakozis
Ürat Ürik asit Gut

α-1 antitripsin Karaciğer α-1 antitripsin eksikliği

İmmünglobülin Plazma hücresi İntrasitoplazmik (Russel cismi), intranükleer (Dutcher cismi)

Hücre iskelet bozuklukları

Hastalık Patogenez Sonuç
Chediak Higashi Defektif mikrotubül polimerizasyonu Fagolizozom oluşamaması
Kartagener Silialarda dynein bozukluğu İnmotil (hareketsiz) silia + situs inversus
Alkolik hepatit Sitokeratin birikimi Mallory cisimleri

Alzheimer Tau protein birikimi Nörofibriller yumak

Cushing hastalığı Sitokeratin birikimi Crooke'un hiyalen dejenerasyonu

Herediter sferositoz Spektin (ankyrin geni) Membran elastisitesinde kayıp

Viral inklüzyonlar
Virüs İnklüzyon Yeri
Herpes Cowdry A, Cowdry B İntranükleer (Tzank testi, beyinde temporal lob)

Nükleer ve sitoplazmik; Böbrek tubülleri, beyinde ependimal

CMV Baykuş gözü
hücreler

İntrasitoplazmik (serebellum Pürkinje hücreleri, hipokampus

Kuduz Negri cisimleri
pyramidal nöronları)

83) Mukozaları örten non-keratinize strafiye skuamöz (skuamöz epitel = çok katlı yassı epitel) epitelin en
üst kısmını, yüzeyini örten tabakaya ne ad verilir?
A) Stratum basale
B) Stratum spinale
C) Stratum lucidum
D) Stratum granülare
E) Stratum korneum

Normal insan derisinde en alt tabaka bazal tabakadır (üreme yeteneği olan hücre tabakası), üstünde spinal
(stratum spinale), granüler (stratum granülare) stratum lucidum,ve keratin (stratum korneum) tabakaları
bulunur.

Mukozalar non-keratinize olduğundan stratum korneum içermezler ve en üst tabakada stratum lucidum
bulunur.
Yanıt - C

16
84) Hiperparatiroidi hastalarında kemikte izlenen Brown tümörde, kahverengi rengi veren pigment
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Melanin B) Hemosiderin
C) Lipofuksin D) Bakır
E) Kurşun

Hemosiderin demirin hücre içi depolanma şeklidir. Birikime neden olan en sık kaynak kanamaya bağlı
ekstravaze olan ve yıkılan eritrositlerde ortaya çıkan hemoglobindir. Kanama ya da staz alanlarında bulunan
fagositik hücrelerde saptanır.

Brown tümör (en sık mandibula ve femur alt uç metafiz-epifiz arası mesafe) hiperparatiroidi nedeni ile
zayıflamış kemik trabeküllerinde gelişen mikro kırıklar, kanamalar ve bunlara cevaben gelişen bağ doku
artışından oluşur. Kahverengi rengi veren, kanama nedeni ile ortamda saptanan eritrositlerden kaynaklanan
hemosiderindir. Brown tümör gerçek bir tümör değil bir bağ doku artışı, yani skar dokusudur. Bu nedenle
hiperparatiroidinin tedavisi sonrası yok olmaz; ancak küçülebilir. Klinikte sıklıkla dev hücreli tümör ile
karışabilir. (Unutulmaması gereken brown atrofinin kasta lipofuksin birikimi olduğudur)
• Benzer şekilde Gamma-Gandy cisimleri, uzun süreli splenik konjesyon nedeni ile (en sık neden portal
hipertansiyon; portal hipertansiyonun en sık nedeni siroz) dalakta kapsül altında gelişen siderofibrotik
odakları tanımlar. Olay konjesyon → hemosiderin karakterinde demir birikimi ve bağ doku artışı
sonucudur.
Yanıt - B

85) Aşağıdaki birikimlerden hangisi demir içermez?

A) Gamma Gandy cisimciği
B) Hemosiderin
C) Hemakromatozis
D) Brown atrofi
E) Brown tümör

Brown atrofi çizgili kasta lipofuksin birikimi ile birlikte gelişen kahverenkli atrofiyi tanımlar.
Yanıt - D
86) Primer hemakromatozis olgularında demirin karaciğerde majör birikimi hangisinde saptanır?
87) Sekonder hemakromatozis (hemosiderozis) olgularında demirin karaciğerde majör birikimi hangisinde
saptanır?
A) Sinüzoiddeki alveol hücrelerinde
B) Hepatositlerde
C) İto hücrelerinde
D) Safra kanal epitelinde
E) Kupfer hücrelerinde

Konjenital ve öncelikle erkekleri etkileyen bir hastalık olan hemakromatoziste, sıklıkla 60 yaş civarında
vücutta demir birikimine bağlı bronz diyabet ve siroz gelişimi saptanır. Demirin majör birikim yeri karaciğer ve
karaciğerdeki hepatositlerdir.

Özellikle talasemili çocuklarda izlenen ve yoğun kan transfüzyonu sonucu gelişen sekonder hemakromatozis
(hemosiderozis) olgularında demirin majör birikim yeri yine karaciğer fakat majör birikim karaciğerin Kupfer
hücrelerindedir. Kupfer hücreleri endotel hücreleri ile birlikte sinüzoidlerin iç yüzünü döşer.
• Özellikle demir yükü yüksek kişilerde hastalık yapan (Özellikle talasemili çocuklarda, kış aylarında izlenir)
bakteri yersiniadır; bu çocuklar sıklıkla psödoapendisit tablosu ile doktora baş vururlar.
• Demir ve dolayısıyla hemosiderin patolojide Prusya mavisi ile boyanır.
• Hematin ise hemoglobin kaynaklı kahverengi bir pigmenttir ve Prusya mavisi ile boyanmaz.
Yanıt - 86-B; 87-E

88) Metastatik kalsifikasyon en sık hangi dokuda izlenir?

17
89) Metastatik kalsifikasyon en sık hangi organda izlenir?
A) Damar duvarlarında
B) Böbrekte
C) Kemikte
D) Barsakta
E) Tırnakta
90) Aşağıdakilerden hangisi distrofik kalsifikasyon örneği değildir?
A) Psammom cisimcikleri
B) Aterom plaklarının kalsifikasyonu
C) Nefrokalsinozis
D) Miyozitis ossifikans
E) Yaşlıda gelişen kalsifik aort stenozu
Yanıt -88-A; 89-B; 90-C

Distrofik kalsifikasyon Metastatik kalsifikasyon

Kan kalsiyumu normal Kan kalsiyumu yüksek

Nekrotik dokuda kalsiyum birikir Normal dokuda kalsiyum birikir

Hiperkalsemi en sık neden primer hiperparatiroidi; yani paratiroid
Nekrotik doku (yağ nekrozu, kazeifikasyon nekrozu) Aterom adenomu Sekonder hiperparatiroidi; böbrek yetmezliği
plakları, kalp kapak anomalileri, ven ve arterlerdeki organize Metastatik kemik lezyonları sarkoidoz
trombûsier Yaşlanma ile pineal glandda, koroid plaksusta, Paraneoplastik sendrom (skuamöz hücreli akciğer
larink kıkırdaklarında, musküler arterlerin mediasında (Mönc- karsinomu)
keberg) Metastatik kalsifikasyonun yeri;
Neoplazilerde; beyin tümörleri (kraniofaranjioma, meningiom, Damar duvarlarında (metastatik kalsifikasyonda kalsiyumun en
oligodendrogliom), papiller tiroid karsinomu (psammom), seröz sık biriktiği doku), böbrekte (metastatik kalsifikasyonda
över tümörleri (psammom), nöroblastom, meme karsinomu kalsiyumun en sık biriktiği organ), mide mukozasında ve
interstisyel doku

91) Patolojik hiperplazinin en karakteristik özelliği aşağıdakilerden hangisidir?

A) Uyaran stimülüsün kesilmesini takiben hiperplazinin durması
B) İhtiyaçta artma sonucu abartılı hücre yapımı
C) Metaplazi gelişimi
D) Selim tümör gelişimi
E) Uyaran stimülüsün kesilmesine karşın hiperplazinin devam etmesi
Yanıt - E
92) Fonksiyonel kapasiteyi artırmak için hücrelerde izlenen organellerde artış ve büyümeye ne ad verilir?
A) Hipertrofi
B) Hiperplazi
C) Metaplazi
D) Atrofi
E) Displazi
93) Aşağıdaki örneklerden hangisi yanlıştır?
A) ACTH uyarısı ile adrenalde gözlenen değişim hipertrofidir.
B) Gebelikte memelerde gözlenen değişim hiperplazidir.
C) Fenobarbital kullananlarda karaciğerde gözlenen değişim hiperplazidir.
D) Malign hipertansiyonda küçük çaplı arter duvarında gözlenen değişim hiperplazidir.
E) Psöriaziste epidermiste gözlenen değişim hiperplazidir.
Yanıt - 92-A; 93-C

18
Hücre adaptasyon mekanizmaları
Hiperplazi Hücre sayısındaki artıştır.
Bölünme yeteneği olan hücrelerde izlenebilir.
Fizyolojik hiperplazi
a- Hormononal hiperplazi (Östrojen stimülasyonundan sonra endometriyum proliferasyonu)
b- Kompansatuvar hiperplazi (Parsiyel hepatektomiden sonra karaciğerin hiperplazisi)
Patolojik hiperplazi
a- Aşırı hormon stimülasyonu (Hiperöstrojenizm ile beraber atipik endometrium hiperplazisi)
b- Lokal üretilen growth faktörlerin hedef hücreler üzerindeki etkileri (Yara iyileşmesinde aşırı bağ doku
proliferasyonu, virüs ile indüklenen (tipik olarak HPV ile) skuamöz epitel proliferasyonu)

Hipertrofi Hücre boyutlarında artış

Sıklıkla bölünme yeteneği olmayan hücrede izlenir
a- Fonksiyon artması (Kas geliştirenlerde iskelet kası hipertrofisi, çeşitli nedenlerle kardiyak hipertrofi gelişimi)
b- Özel hormonal uyarım (Gebelikte uterus hipertrofisi, ACTH ile adrenal kortekste hipertrofi gibi)
Hipertrofi bir limitten sonra yerini dejeneratif değişikliklere bırakır, hipertrofiyi takiben kalp yetersizliği gelişimi gibi

• Prostat karsinomlu erkek hastaya tedavi amaçlı östrojen verilmesi sonrası memede izlenen büyüme ön planda hiperplazi, kadında
laktasyon sırasında izlenen meme büyümesi ön planda hipertrofidir.
• Sirozda erkek memesinde izlenen büyüme ön planda hiperplaziye örnektir.
• Pubertede ve postmenopozal dönemde verilen östrojen ile kadın endometriyal dokusunda artış hiperplaziye örnektir.
• ilaca bağlı hepatositlerde p450 aktivitesinde artış, detoksifikasyon yeteneğinde artış; bir böbrek çıkarıldığında diğer böbreğin
büyümesi ve TSH etkisi ile tiroidde izlenen hücrelerdeki büyüme hipertrofiye örnektir.
• Ayakkabının ayağı vurması ile oluşan nasır, kronik sistitte mesane epitelin, psöriaziste epidermis ve sigara kullananlarda bronş
epitelinde izlenen değişim (hiperplaziyi takiben metaplazi gelişir) ilk planda hiperplazidir.
• Hipertrofi için tipik örnekler kalp ve iskelet kasındaki fonksiyonel kapasiteyi artırma çabasının bir ürünüdür. Bu hücreler bölünme
yetenekleri olmadığı için hipertrofiye giderler.
• Unutulmamalı ki düz kas hücreleri bölünebilir ve hiperplaziye gidebilirler (hipertansiyonda küçük damarlarda izlenen hiperplastik
arterioloskleroz bir düz kas hücre hiperplazisi örneğidir).
• ACTH uyarısı ile adrenal korteks hücrelerinde izlenen düz endoplazmik redikulum artışı hipertrofinin bir örneğidir.
• Gebelikte uterusun büyümesi ön planda düz kas hücrelerinin hipertrofisi ile gerçekleşir.
• Nefrektomi sonrası vücutta kalan böbrekte hipertrofi gelişir; glomerüller büyür ama sayısı artmaz.
• Kalp ve iskelet kası bölünme yeteneği olmadığı için ihtiyaç arttığında hipertrofiye gider; oysa düz kas mitoz yeteneği olduğu için
hiperplazi yapabilir.

94) Atrofinin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Fonksiyonel ihtiyaçta artma
B) Fonksiyonel ihtiyaçta azalma
C) Beslenme bozukluğu
D) Hormonal azlık
E) Dışarıdan organa bası varlığı
Atrofi: Hücre boyutlarında küçülme
Fonksiyonel ihtiyaçtaki azalma sonrası etkilenen organın parankimal hücrelerinde küçülmeyi tanımlanır.
Hücrelerde atrofi sıklıkla otofaji yolu ile gerçekleşir.
En sık neden fonksiyonel ihtiyaçtaki azalmadır
Diğer nedenler: açlık, kan akımında azalma, lokal basınç, sekretuar duktusun tıkanması, hormonal etki,
yaşlılık, denervasyon, toksik ajanlar, X-ray, immünolojik mekanizmalar
Atrofinin gelişimi: hücre delesyonu (apopitozis), hücrenin küçülmesi, otofaji
Ekstrasellüler matrikste atrofi: immobilizasyonda kemik ve eklem kıkırdağında azalma; kemik atrofisi,
osteoporoz veya osteopeni olarak bilinir.

19
 Konjenital olarak az gelişmiş, tam gelişememiş: hipoplazi (organın yerinde rudimenter bir artık var)
Konjenital olarak hiç gelişmemiş: aplazi (organ yok)
Bir tümenin açılmaması: atrezi
Gelişimini normal tamamlamış bir organın fizyolojik olarak küçülmesi: involüsyon
Yanıt - B
95) Aşağıdaki metaplazi örneklerinden hangisinde dokunun fizyolojik epiteli çok katlı yassı epitele
dönüşür?
A) Sigara kullananlarda bronş epitelinde
B) Barret'de özefagusta
C) Kronik gastritte mide'de
D) Fibrokistik hastalıkta meme'de
E) Myozitis ossifıkans'da çizgili kasta
96) Aşağıdaki metaplazilerden hangisi malignite gelişimi için predispozan (preneoplastik bir lezyon)
değildir?
A) Özefagusun alt 1/3'lük kısmında glandüler metaplazi
B) Kronik gastrit olgularında saptanan intestinal metaplazi
C) Memede fibrokistik hastalık zemininde izlenen apokrin metaplazi
D) Sigaraya bağlı solunum mukozasında izlenen skuamöz metaplazi
E) Endo-ektoserviks geçiş mukozasında HPV'nin neden olduğu skuamöz metaplazi

Metaplazi: Matür bir hücrenin yerini başka bir ma-tür hücreye bırakması

Sıklıkla kronik iritasyona cevap olarak bir başka matür hücreye reversibl yer değiştirmesini tanımlar

Eğer metaplaziye neden olan iritasyon uzun süre devam ederse etkilenen hücrelerde (büyük sıklıkla)
metaplazi → displazi → in-situ karsinom → invaziv karsinom gelişimi izlenir.

Sigara kullananlarda solunum yollarında skuamöz metaplazi, özefagusta reflüye sekonder glandüler
metaplazi (Baret), midede kronik gastritte intestinal metaplazi, HPV ile enfekte servkste skuamöz metaplazi,
ekstrofi sonrası mesanede intestinal metaplazi, (memede fibrodisplazik hastalıkta apokrin metaplazi malignite
için predispozan değildir), kronik iritasyon ve A vit. eksikliğinde pankreas duktuslarında skuamöz metaplazi
gelişimi, sigara kullananlarda dil ve özofagusta gelişen lökoplazi; travma sonrası kas dokuda kemik metaplazi
(myositis ossifikans; malignite için predispozan değil) gelişimi; uzun kemik kırıkları ve immobilizasyon
sonrası gelişen kondroid metaplazi, kalp kapakların ve kord vokalde şarkıcı nodüllerinde gelişen miksoid
metaplazi

Metaplazi genel kavram olarak reversibledır, ancak bazı örnekler irreversibledır, myositis ossifikans gibi
(Barret ?)
Yanıt -95-B; 96-C
97) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi erken yaşlanma ile karakterizedir?
A) Sipple sendromu
B) Turner sendromu
C) Edwards sendromu
D) Werner sendromu
E) Cushing sendromu

Erken yaşlanmanın en iyi örneği Werner sendromu'dur. 8. kromozom defekti ile karakterize, erken yaşta
katarakt gelişimi, saç kaybı, deride atrofi, osteoporoz ve ateroskleroz gelişimi; 5. onyılda habis tümörler ve
miyokard enfarktı sonucu ölüm tipik olarak izlenir.

Erken yaşlanma bulgularının saptanabildiği diğer hastalıklar Cockayne sendromu ve ataksi telenji-
yektazidir.
Yanıt - D

20
98) Aşağıdakilerden hangisi yaşlanmada rol oynamaz?
A) Mitokondride oksidatif fosforilasyonun azalması
B) Şişmanlık
C) Kromozom uçlarındaki telomerlierin kısalması
D) Nükleer genlerde mutasyonların birikimi
E) Yapısal proteinlerin üç boyutlu yapılarındaki kayıp ve hücre içi birikimi

Yaşlanmanın nedenleri
1. Mitokondride oksidatif fosforilasyonun azalması, bunun nedeni mitokondri genlerinde, nükleus
genlerine göre 10-40 kat daha fazla mutasyon oluşmasıdır.
2. DNA hasarı; hücrelerde nükleer genlerin mutas-yonu sonucu yapısal, enzimatik proteinlerinde, hücre
reseptörleri ve transkripsiyon faktörlerinde bozulma gelişimi
3. Yaşlı hücrelerde; membran yapısındaki kompleks lipidlerin yıllar içinde birikmesi sonucu lipofuksin
birikmesi; glikasyon son ürünlerinde hücre içi birikim (diyabet hastalarında özellikle önemlidir) ve
proteinlerin üç boyutlu yapılarında kayıp (se-nil kataraktta lens proteinlerinde izlenen yapısal bozulma
gibi) izlenir.
4. Kromozom uçlarında bulunan telomerin kısalması
5. Hücrenin repiikasyon (bölünme) ve rejeneratif (onarım) kapasitesinde azalma
6. Hücrelerde metabolik hasarın birikimi
7. Büyüme faktör sinyallerinin azalması (insülin/GF gibi)
Yanıt - B

21
 ENFLAMASYON
1) Aşağıdakilerden hangisi akut iltihabın bulgusu değildir?
A) Fibrozis
B) Ödem
C) Polimorf nüveli lökosit enfiltrasyonu
D) Nekroz
E) Vazodilatasyon
2) Aşağıdakilerden hangisi akut iltihabın örneğidir?
A) Hashimoto tipi kronik tiroidit
B) Akut viral hepatit
C) Alzheimer hastalığı
D) Femur başı kırığı
E) Berry anevrizma rüptürü

Akut iltihap birkaç saat - birkaç gün süren, vazodilatasyon, iltihap alanında postkapiller venüllerden sıvı ve
plazma proteinlerinde eksüdasyon (damar geçirgenliğinde artma), ödem gelişimi ve polimorf nüveli lökosit
(nötrofil transmigrasyonu) göçü ile karakterizedir.

Kronik iltihap ise uzun süreli (yıllarca sürebilir), çoğunlukla akut enflamasyonu takip eden (viral
enfeksiyonlarda ve otoimmün hastalıklarda iltihap direkt kronik başlar), olay yerinde lenfosit ve makrofajların
bulunduğu (kan damarı proliferasyonu, fibrozis ve skar gelişimi ile karakterize bir reaksiyondur. Mononükleer
iltihabi hücre enfiltrasyonu bulunurken; nötrofiller iltihap alanında saptanmaz.

• Femur başı kırığı yarattığı doku hasarı ile akut iltihab nedenidir. Akut viral hepatit (adındaki akut patoloji
değil klinik bir tanımlamadır), Hashimoto, Alzheimer ve anevrizma rüptürleri akut iltihap örneği değildir.
Yanıt- 1-A; 2-D

3) İnsan vücudunda kemotaksıse en hızlı yanıt veren iltihap hücresi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Makrofajlar
B) B lenfositler
C) T lenfositler
D) Polimorf nüveli lökositler (nötrofiller)
E) Endotel hücreleri

Nötrofiller kemik iliğinde miyeloid seride üretilirler, beklenen ömürleri 6-12 saattir, esasen dolaşan kanda
bulunurlar ve iltihabi uyaranın geldiği bölgeye postkapiller venüllerden dışarı çıkarak (transmigrasyon) en
hızla giden hücrelerdir (hücrelerin iltihap alanına yönelmeleri: kemotaksis).

Nötrofiller için kemotaktik maddeler: erimiş bakteri ürünleri, 11-8, C5a, LTB4 dür. Nötrofillerin esas
fonksiyonu opsonin ile işaretli hücre ve moleküllerin fagositozu, ortamdan temizlenmesidir.

Temelde nötrofiller non-spesifik immün yanıtın bir parçasıdır.

Yanıt - D
4) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde kan eozinofil düzeyinin %10'un üstüne çıkması en az beklenir?
A) Parazit enfeksiyonu bulunanlarda
B) İlaç yan etkisinde
C) Astım ve atopik dermatiti olan kişilerde
D) Hodgkin lenfoma hastalarında
E) Sıtma

Özellikle tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonlarında, parazit enfeksiyonlarında, alerjik ve ilaç reaksiyonlarında,
Hodgkin - non-Hodgkin lenfomalarda eozınofiller kanda %10 düzeylerine çıkabilir.

22
 Eozinofiller; kemik iliğinde miyeloid seride üretilirler; nötrofıllere benzer şekilde hareketli, kemotaksise yanıt
veren ve fagositoz yapabilen hücrelerdir (nötrofillerden çok daha düşük düzeyde). Giardia, sıtma eozinofilinin
beklenmediği hastalıklardır.
Yanıt - E
5) Kan bazofil sayısı %10'un üstüne çıkan bir hastada, aşağıdaki hastalıklardan hangisi ön planda
düşünülmelidir?
A) İlaç yan etkisi
B) Hodgkin lenfoma
C) Miyeloproliferatif hastalıklar (özellikle kronik miyeloid lösemi)
D) ALL
E) Büyük hücreli lenfoma

Bazofiller kemik iliğinde miyeloid seride üretilirler, nötrofıllere benzerler, fakat son derece zayıf düzeyde
kemotaksise yanıt veren ve fagositoz yapabilen hücrelerdir.

Kronik miyeloid lösemi ile lökomoid reaksiyon arasındaki ayrımlardan birisi kan bazofil sayısıdır. Kanda
%10'un üstünde bazofil varlığı daima ön planda kronik miyeloid lösemiyi düşündürmelidir.
Yanıt - C

6) Piyojenik enfeksiyonlara karşı gelişen en önemli immun yanıt hangisidir?

7) İntrasellüler enfeksiyonlara karşı gelişen en önemli immun yanıt hangisidir?
8) Viral enfeksiyonlara karşı gelişen en önemli immun yanıt hangisidir?
9) Kanser hücrelerine karşı gelişen en önemli immun yanıt hangisidir?

A) Doğal öldürücü hücreler

B) CD8 T lenfositleri (T hücrelerine bağlı sitotoksisite)
C) Granülom formasyonu (Gecikmiş tip aşırı duyarlılık)
D) Humoral immunite (Antikor üretimi)
E) Nötrofiller
Yanıt - 6-D; 7-C; 8-B; 9-A
10) Monositler dokuya geçtiklerinde ne ad alırlar?
11) Bazofiller dokuya geçtiklerinde ne ad a l ı r l a r ?
12) Aşağıdaki hücrelerden hangisi dolaşan kanda bulunmaz
13) Karaciğerdeki majör fagositik hücre hangisidir?
14) Folikül merkezlerinde antijen sunan hücre hangisidir?

A) Kupffer hücresi
B) Mast hücresi
C) Dendritik hücre
D) Makrofaj
E) Plazma hücresi

• Plazma hücreleri daima dokuda oluşur ve dolaşan kana girmezler. Dolaşan kanda plazma hücresinin
görülmesi multipi miyelom başta olmak üzere maligniteler akla gelmelidir.
• Bazofil dokuya geçince mast hücresi adını alır. Mast hücreleri dokuda histaminin temel kaynağıdır ve
damar çevresinde metakromazi gösteren hücreler olarak saptanırlar.
Yanıt - 10-D; 11-B; 12-E; 13-A; 14-C

23
Kemik iliği Kan Doku

Aktive makrofaj
Aktive Epiteloid hücreler (epiteloid makrofaj)
Dev hücreler
(Kök hücre)
Promonoblast Monosit Makrofaj Mikroglia (beyin)

Monoblast Kupffer hücresi (karaciğer)

Diferansiye Alveoler makrofaj (akciğer)
Osteoklast (kemik)
Mezangial hücre (glomerül)

15) B lenfositleri lenf düğümlerinde aşağıdaki bölgelerden hangisinde bulunurlar?

16) Dalakta T lenfositler hangi bölgede yerleşirler?

A) Folikül merkezi
B) Perifoliküler alan da
C) Periarterioler bölge
D) Medülla
E) Sinüzoidler

B lenfositler süperfisiyel kortekste daha doğru bir ifade ile lenf düğümü foliküllerinde (ya da germinal merkez
ve mantle zonlarda) yerleşir.

Lenf düğümlerinde T lenfositler parakortikal (ya da parafoliküler) bölgede; makrofajlar (histiyositler)

sinüzoidlerde ve plazma hücreleri öncelikle medüllada yerleşirler.

Dalakta T lenfositleri periarterioler bölgede, B lenfositleri ise beyaz pulpada (folikül merkezinde) yerleşirler.

Temel olarak lenf düğümleri-lenfatik yolla taşınan; dalakkan yolu ile gelen antijenlere karşı spesifik im-mün
yanıtın geliştiği bölgelerdir.
Yanıt-15-A; 16-C
17) CD8 (+) T lenfositinin (sitotoksik) CD8 reseptörleri hangi hücre reseptörü ile çalışır?
A) Class I MHC reseptörü
B) Class Il MHC reseptörü
C) CD4
D) CD3
E) CD2

Class 1 MHC reseptörü insanda nükleusu bulunan bütün hücreler ve trombositlerde saptanır. CD8 (+) T
İenfositinin (sitotoksik) CD8 reseptörleri ile çalışırlar.

CD4 T lenfositleri ise insanda özellikle antijen sunma yeteneği olan makrofajlarda (beyinde mikroglia,
karaciğerde kupffer hücresi, deride Langerhans hücresi, kemikte osteoklast, akciğerde alveolar makrofaj gibi)
bulunan class 2 MHC reseptörü ile çalışırlar. Bu makrofajlar CD4(+) T lenfositlerine antijeni class 2 MHC
reseptörü ile sunarlar.
Yanıt - A
18) B lenfositlerini işaretleyen en geniş belirleyici (en sık kullanılan pan B marker) aşağıdakilerden
hangisidir?
A) CD 1
B) CD 3
C) CD 8
D) CD 20
E) CD 56

24
 B lenfositlerini gösteren diğer geniş belirleyiciler ise CD 19 ve CD 79a'dır.

T lenfositler için en geniş ve en sık kullanılan belirleyici CD 3'dür (pan T marker).

Doğal öldürücü hücreler(NK) için kullanılan markerlar ise CD 16 ve CD 56'dır.

Langerhans hücreleri CD 1a pozitiftir.

Yanıt - D

Lenfosit alt tipleri için kullanılan markerlar

Lenfosit Tanımlayan marker
Bütün lenfositler (T, B, NK) CD 45 (LCA)
B lenfositler CD19, CD20 (en önemlisi), CD21, CD79a
Plazma hücreleri CD38+ CD20-
T lenfosit CD3
T helper (yardımcı T) CD3 + CD4+ CD8-
T süpresör, sitotoksik CD3 + CD8+ CD4-
NK hücreleri CD16, CD56
Monosit / makrofaj CD68
Dendritik / Langerhans hücreleri CD1a
Granülosit (Reed Steinber hücresi) CD15

19) T lenfositlerinde monoklonaliteyi aşağıdakilerden hangisi ile gösterilebilir?

A) TCR (T cell reseptör) B) CD 3
C) CD 20 D) Yüzey immünoglobülinleri
E) CD 8

T lenfositleri CD3 reseptörü taşırlar ama bir tek T lenfositinin tekrarlayan bölünmesi ile oluşan monoklonaliteyi
(lezyondaki bütün hücrelerin aynı hücreden köken aldığını) TCR gösterir.

TCR,T lenfositlerinin yüzeyinde bulunur, yapı olarak B lenfositlerin yüzeyinde bulunan Ig'lerin T lenfositlerdeki
karşılığıdır. Her T lenfositi için farklı özellikler taşır.

B lenfositlerde monoklonalite ise yüzey immünoglobülinleri (BCR) ile gösterilir.

Yanıt - A
20) CD 4(+) T lenfositleri karşılaştıkları antijene karşı en uygun antikoru üretebilecek B lenfositi
seçtiğinde, bu B lenfosit aşağıdaki hücrelerden hangisine dönüşür?
A) Doğal öldürücü hücreler
B) İmmünoblast
C) Mantle bölgesi lenfositi
D) Plazma hücresi
E) Makrofaj

İnsan vücudunda yabancı bir antijen yumuşak dokuda ise (deri ve deri altındaki bakteriler gibi) etken hızla
lenfatiklerle bölgesel lenf düğümüne taşınır ve bu lenf düğümünde önce parakortikal alanlarda antijenen karşı
hızla antikor üretmek için makrofajlar antijeni B lenfositlere yada CD4+T lenfositlerine sunarlar ve kısa yaşam
süreli IgM üreten plazma hücreleri oluşur; ardından antijen folikül merkezine taşınır ve burada ideal B lenfosit
seçimi için dendritik hücrelere aktarılır. Folikül merkezlerinde B lenfositleri antijenle karşılaştırılarak seçim
yapılır ve en uygun antikoru üretebilecek B lenfositi seçilir ve uzun yaşam süreli (ayrıca bellek) plazma
hücrelerine dönüştürülür.

Eğer patolojik etken dolaşan kanda ise bu yanıtın verildiği organ dalaktır; ve dalak kan içindeki bakterilere
karşı temel immünolojik yanıtı oluşturur.

25
 Plazma hücreleri antijene karşı spesifik karakterdeki varyable (değişken) kısmı değişmeden, sadece ağır
zincirini değiştirerek Ig M ve ardından Ig G tipinde antikor üretebilirler (switched).
Yanıt - D
21) Majör temel proteinin üretiminde temel hücre hangisidir?
22) Histamin üretiminde temel hücre hangisidir?
23) Non-spesifik akut immün yanıtta temel hücre hangisidir?
24) Hücresel immünitede temel hücre hangisidir?
25) Humoral immünitede temel hücre hangisidir?

A) T lenfositler
B) B lenfositler/plazma hücresi
C) Mast hücresi
D) Eozinofiller
E) Nötrofiller
Yanıt - 21-D; 22-C; 23-E; 24-A; 25-B
26) Granülomu oluşturan hücreler aşağıdakilerden hangisidir?
A) Epiteloid makrofajlar
B) Plazma hücreleri
C) Doğal öldürücü hücreler
D) Lenfositler
E) Nötrofiller

Granülom, insan vücudunda öldürülemeyen ya da yok edilemeyen ajanların vücutta sınırlandırılması,

yayılımının engellenmesi amacını güder.

Granülom daima kronik iltihabın bir örneği ve bir parçasıdır.

Antijen sunabilen bir makrofaj tarafından CD 4(+) T lenfositine sunulan antijenin yapısına bağlı olarak T
lenfosit, özellikle ortama saldığı mediyatörler ile (INF-γ daha az oranda IL-2 ve IL-12) makrofajların (bu grup
makrofaj aktive makrofaj olarak adlandırılır) damardan çıkarak iltihap bölgesinde toplanmasını sağlar. Aktive
makrofajlar birbirlerine yapışıp epiteloid görünüm alarak (epiteloid histiyosit olarak adlandırılırlar) granülom
oluştururlar.

T lenfosit gerekli durumlarda INF-γ ve IL-4 uyarısı ile makrofajların dev hücre oluşturmalarına neden olur
(histiyositik dev hücre olarak da adlandırılır; tüberkülozda görülen Langhans tipi dev hücreler buna örnektir).
Yanıt - A
27) Aşağıdakilerden hangisi iltihabın sistemik mediyatörlerindendir?
A) IL-4
B) Histamin
C) Prostaglandinler
D) Tromboksan A2
E) Kompleman

İltihabın mediyatörleri kaynaklandıkları alana göre ikiye ayrılır:

a- Sistemik mediyatörler: Karaciğerde üretilen ve her an için dolaşan kanda inaktif olarak bulunan ve iltihap
izlenen alanda aktif hale getirilen me-diyatörlerdir. Bunlar iki tanedir; kompleman ve Hageman faktör.
b- Lokal mediyatörler: İltihap alanında iltihap hücreleri tarafından üretilen mediyatörlerdir. Primer ve
sekonder olmak üzere iki alt gruba ayrılırlar:
Kendi içinde önceden üretilip granüllerde depolananlar primer mediyatörler olarak adlandırılırlar:
Histamin
Proteazlar: a- kinaz, b- triptaz

26
 Kemotaktik faktörler
a- ECF (eozinofil kemotaktik faktör)
b- NCF (nötrofil kemotaktik faktör)

Enflamatuar hücreler tarafından antijen ile karşılaştıktan sonra üretimi başlayan, sekonder mediyatör olarak
adlandırılır:
1. Membran fosfolipidlerinden üretilen PAF (trombosit aktive edici faktör)
2. Araşidonik asit sistemi ürünlerini (lökotrienler, prostoglandinler ve tromboksan A2 gibi) içerir.

iltihap hücrelerinde antijen ile karşılaşma sonrası protein yapısında oldukları için endoplazmik retikulumgolgi
üzerinden üretilen sitokinler de (interlökinler) sekonder mediyatördürler.

Akut iltihapta olay yerinde gelişen ilk etkilerden primer mediyatörler sorumludur. Örneğin akut iltihapta
vazodilatasyon, vasküler permeabilite artışından sorumlu mediyator histamindir. Sekonder mediyatörler
primer mediyatörlerin arkasından üretilmekle birlikte, primerlerden çok daha güçlüdürler. Vazodilatasyonda
prostasiklin, permeabilite artışında PAF; histaminden binlerce kat daha güçlü mediyatörlerdir.
Yanıt - E
28) Aşağıdakilerden hangisi histamin tarafından gerçekleştirilmez?
A) Postkapiller venüllerde dilatasyon
B) Kemotaksis
C) Artenyollerde konstriksiyon
D) Endotel hücrelerinde kontraksiyon
E) Akut iltihapta ödem

Histamin akut iltihapta rol alan bir primer mediyatördür. Histamin esasen mast hücreleri, bazofiller,
eozinofiller ve trombositlerde yoğun olarak bulunur.

Histaminin tipik etkisi postkapiller venüllerde genişleme ve venüllerde endotel hücre kontraksiyonu sonucu
ödem oluşumuna (vasküler permeabilite artışı) yol açmasıdır (H1 reseptörleri üzerinden). Kısa süre içinde
histaminaz tarafından inaktive edilir, iltihabın geç fazında ve kronik iltihapta rol almaz. Histamin ve serotoninin
kemotaksi etkisi yoktur.

Histamin postkapiller venüllerde dilatasyona ama arteriollerde konstrüksiyona neden olur.

Bradikinin (yavaş kinin) histaminin yavaş bir analoğudur.

Yanıt - B
29) Akut iltihapta ödem sıvısının damar dışına çıktığı bölge hangisidir?
30) Akut iltihapta nötrofillerin damar dışına çıktığı bölge hangisidir?
31) Akut iltihapta histaminin majör etkisini gösterdiği bölge hangisidir?

A) Arterler B) Venler
C) Arteriyoller D) Kapillerler
E) Postkapiller venüller
Yanıt - 29-E; 30-E; 31-E
32) Serotoninin insan vücudunda majör kaynağı olan hücreler aşağıdakilerden hangisidir?
A) Doğal öldürücü hücreler B) Nötrofiller
C) Plazma hücreleri D) Trombositler ve nöroendokrin hücreler
E) Eozinofiller
Serotoninin (5-HT, 5 hidroksitriptofan) trombosit agregasyonunu uyarması ve karsinoid sendroma neden
olması en önemli özellikleğidir.
Alerjik reaksiyonlarda da IgE uyarısı sonrası mast hücrelerinden salgılanan PAF trombositlerden serotonin
salınımını ve trombosit agregasyonunu uyarır.
Yanıt - D

27
33) Aşağıdaki mediyatörlerden hangisi insanda ağrıdan sorumludur?
A) Lökotrienler B) Histamin
C) Bradikinin D) IL-1 + TNF-α
E) Serotonin
Bradikinin düz kas kontraksiyonu, vazodilatasyon ve ağrı oluşumunu sağlar.
Bradikinin dışında ağrıdan sorumlu ikinci mediyatör prostaglandinlerdir.
Yanıt - C
34) Akut iltihapta vazodilatasyon ve damar geçirgenliğinde artıştan sorumlu olan aşağıdakilerden
hangisidir?
35) Damar geçirgenliğini en fazla arttıran aşağıdakilerden hangisidir?
36) Vazodilatasyonu en kuvvetli yaratan aşağıdakilerden hangisidir?
37) Vazokonstriksiyonu en kuvvetli yaratan aşağıdakilerden hangisidir?
38) Kemotaksisde rol alan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lökotrien B4
B) NO, prostasiklin
C) PAF
D) Endotelin, trombaksan A2
E) Histamin
Yanıt - 34-E; 35-C; 36-B; 37-D; 38-A

Enflamasyonun en sık karşılaşılan mediyatörleri

Histamin (akut iltihapta, zayıf etki)
Vazodilatasyon Prostagiandinler (özellikle prostasiklin)
Nitrik oksit

Erimiş bakteri ürünleri (en güçlü kemotataktik)

Kemokinler (IL-8; insan tarafından üretilen en güçlü kemotaktik)
Kemotaksis ve lökosit aktivasyonu LT B4
C5a, C3a
TNF + IL-1
Vazoaktif aminler (histamin, serotonin)
C3a ve C5a
Damar geçirgenliğinde artış Bradikinin
Lökotrien C4, D4, E4
PAF
Maddesi P

Ateş IL-1, TNF-α, IL-6 beraberliği hipotalamusta PGE2 üzerinden ateşi oluşturur

Prostagiandinler
Ağrı Bradikinin
Nöropeptitler

Nötrofil ve makrofaj lizozomal enzimleri

Doku hasarı oluşumuna yol açanlar Serbest oksijen radikalleri
Nitrik oksit

39) Aşağıdakilerden hangisi antijen-antikor kompleksi üzerine oturarak komplemanın klasik yoldan
aktivasyonunu başlatır?
40) Aşağıdakilerden hangisi antijenin üzerine oturarak komplemanın alternatif yoldan aktivasyonunu
başlatır?
41) Aşağıdakilerden hangisi komplemanın en kuvvetli uyaran antikordur?
42) Hangisi komplemanın aktivasyonunda rol alan Ig G'dir?
43) Hangisi opsonin olarak çalışır?
44) Hangisi kemotaktik olarak çalışır?
45) Hangisi anafilotoksin olarak çalışır?

28
46) Hangisi membran atak kompleksi olarak çalışır?
A) C1q
B) Ig G3
C) Ig M
D) C5-C9
E) C3a-C5a
F) C5a
G) C3b
H) C3
Yanıt-39-A; 40-H; 41-C; 42-B; 43-G; 44-F; 45-E; 46-D

Kompleman sistemi özet

Majör etki Kompleman
Antijen antikor kompleksine bağlanabilme ve klasik yolu başlatma C1q
Antijenin üstüne oturarak alternatif yolu başlatan C3 (C3 → C3b)
Kompleman sisteminde opsonin olarak çalışan C3b (düşük oranda C4b)
Kompleman sisteminde kemotaktik olarak çalışan C5a
Kompleman sisteminde anafilatoksinler C3a, C4a, C5a
Kompleman sisteminde membran atakt kompleksi oluşturan C5b, C6, C7, C8, C9

47) Kompleman sisteminde C3 ve C5 konvertazları bloke ederek gereksiz kompleman aktivasyonunu

bloke eden ve eksikliğinde paroksismal noktürnal hemoglobinürinin geliştiği faktör aşağıdakilerden
hangisidir?
A) C1 inhibitör
B) DAF (decay accelerating factor)
C) Spektin
D) Membran atak kompleks
E) Siklooksijenaz

Kompleman aktivasyonunun regülasyonu:

Komplemanın gereksiz ya da aşırı aktivasyonu normal insan hücrelerinide hasara neden olabilir. Bu nedenle
kompleman aktivasyonu daima kontrol edilmeli ve düzenlenmelidir. Bu düzenleme iki aşamada net
gösterilmiştir.
1. C3 ve C5 konvertazlann regülasyonu: Bu regülasyon konvertaz kompleksinin disosiasyonunun
arttırılması (decay-accelerating faktör; DAF) veya C3b'nin proteolitik yıkımı (faktör I) ile gerçekleşir.
2. Aktif kompleman komponentlerinin, plazmadaki spesifik proteinlere bağlanması bu klasik yoldan
aktivasyonun ilk basamağıdır ve Cİ'in immün komplekse tutunması ile başlar; C1 inhibitör (C1INH) ile
bloke edilir. C1NH, C1 kompleksteki iki protenin enzimatik aktivitesini durdurur.

Aşırı kompleman aktivasyonu ayrıca MAC (membran attack kompleks) formasyonunu inhibe eder (CD59;
membranın reaktif lizisini bloke eder)
Yanıt - B
48) Rekürran neisseria enfeksiyonları için yüksek risk taşıyan hasta hangisidir?
A) C3 eksikliği
B) C5-C9 eksikliği
C) C1INH defekti
D) DAF bozukluğu
E) C2-C4 eksikliği

Kompleman düzenlenmesi bozuklukları

1. C3 eksikliği → en sık klinik bulgu veren konjenital kompleman eksikliğidir; tekrarlayan bakteri-yel
infeksiyonlar ile seyreder ve tedavi edilmezse ölümcüldür.

29
 2. C2 ve C4 defisiti → SLE tipi otoimmün hastalık gelişimi
3. C5-C9 (MAC) detektif formasyonu → rekürran neisseria enfeksiyonları (artrit ve menenjit)
4. Membran proteinlerinin tutunması için gerekli fosfatidilinositolün sentezi için gereken enzimi kodlayan
gende mutasyon sonucu paroksismal noktürnal hemoglobinüri gelişir. Sonuçta fosfotidilinositol
tutunan membran proteinlerinin defektif ekspresyonu (DAF ve CD59 gibi) ve bunun sonucunda
kontrolsüz kompleman aktivasyonu gelişimi beklenir.
Paroksizmal noktürnal hemoglobülinüri edinsel kök hücre hastalığı olarak kabul edilir ve tüm kan hücreleri
komplemana duyarlıdır ve yıkılır; sonuçta pansitopeni ve venöz trombüs gelişimi izlenir; lösemi riski
artmıştır.
5- C1INH defekti: Herediter angronörotik ödem sendromu olarak bilinir. Karakteristik özelliği deri,
ekstremiteler, larenks ve intestinal mukozada emosyonel stres ve travma sonucu gelişen epizodik
ödemlerdir.
Yanıt - B
49) Araşidonlk asit sisteminde üretilen en kuvvetli kemotaktik aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lökotriyen B4
B) Tromboksan A2
C) Erimiş bakteri ürünleri
D) IL-8
E) Kompleman C5a
Yanıt - A

Etki En kuvvetli metabolit Diğer etkiler

Tromboksan A2
Vazokonstrüksiyon Trombosit agregasyonunu uyarır
Lökotriyen C4, D4, E4

Prostasiklin (PGI2) PGE1,

Vazodilatasyon
Vasküler permeabilite artışı
Trombosit agregasyonunu inhibe eder
PGE2, PGD2
Vazokonstrüksiyon, intestinal ve bronş duvarında düz kas
kontriksiyonu ve mukus üretimini arttırırlar. Bu etkiler ile bu üç
Lökotrien C4, D4, E4
mediyatör beraberce anaflaksinin yavaş etkili maddelerini oluştururlar
(SRS-A; Slow reacting substance of anaphylaxis)

Lökotrien B4, HETE,

Kemotaksis ve lökosit adezyonu
lipoksinler

PGD2; mast hücrelerinde majör siklooksiyenaz ürünüdür; PGE2 ve PDF2a ile birlikte vasodilatasyon ve potansiyel ödem oluştururlar.

PGE2; öncelikle immünmedülatör etkilidir; lenfosit proliferasyonu, sitokin üretimi ve nötrofil fonksiyonunu inhibe eder.

Lökotrienlerin trombosit fonksiyonu üzerinde etkileri yoktur. Prostaglandinlerin de damar geçirgenliği üzerindeki etkileri minimaldir ve
bronkokonstriktif etkileri yoktur. Kemotaksis etkisi ise lökotrien B4 tarafından gerçekleştirilir.

Araşidonik asit sisteminin ürünlerinin etkileri

Prostasiklin (PGI2) Vazodilatasyon, trombosit agregasyonunun inhibisyonu

Tromboksan A2 (TXA2) Vazokonstriksiyon, trombosit agregasyonunun artması

PGE2, PGD2, PgF2α Vazodilatasyon, potansiyel ödem

Lökotriyen B4 Kemotaksis
LTC4, LTD4, LTE4 Vazokonstrüksiyon, bronkospazm, permeabilite artışı (slow reacting substance of anaphylaxis -SRS-A-).
LXA4, LXB4 Enflamasyon üzerinde inhibitör etki; nötrofil adezyonu ve kemotaksisinin inhibisyonu

30
50) Aşağıdaki interlökinlerden hangisi T hücreleri üzerinde immünomodülatördür? (hücresel immün
sistemi uyarır)
51) Aşağıdaki interlökinlerden hangisi humoral immüniteyi, IgE üretimini ve alerjik reaksiyonlarda
eozinofilleri uyarır?
52) Aşağıdaki interlökinlerden hangisi immün sistem üzerine negatif (immünsüpresif) etkilidir?
53) Aşağıdaki interlökinlerden hangisi kemotaktik etkilidir?
54) Aşağıdaki interlökinlerden hangisi kemik iliğinde miyeloid seri üretimini uyarır?

A) IL-8
B) IL-3
C) IL-5
D) IL-10
E) IL-2
Yanıt-50-E; 51-C; 52-D; 53-A; 54-B
55) Monositleri damar dışına çıkarıp epiteloid makrofajlara çevirip granülom oluşumuna neden olan en
önemli mediyatör hangisidir?
56) Granülomda dev hücre oluşumunu uyaran mediyatör hangisidir?
57) Kronik iltihapta fibrozisi uyaran hangisidir?
58) Doğal öldürücü hücrelerin (NK hücresi) en kuvvetli uyaranı hangisidir?
59) Akut iltihapta makrofajlarca üretilen ilk IL hangisidir?

A) IL- 1
B) IL-2
C) INF δ
D) INF δ + IL-4
E) TGF-β
Yanıt -55-C; 56-D; 57-E; 58-B; 59-A
60) Ağrı sinyallerinin iletiminde rol alan hangisidir?
61) İltihabın sistemik etkilerinin oluşumunu hangisi sağlar?
62) Hangisi hipotalamusta ateşin oluşumunda rol oynar?
63) Hangisi akut iltihabın tüm aşamalarını uyarır?
64) Hangisi virüs ile enfekte hücrelerce ilk üretilen moleküldür?

A) INF α-β
B) Prostoglandin E
C) IL- 1 + T N F - α
D) IL- 1 + T N F - α + IL- 6
E) Substans P
Yanıt - 60-E; 61-D; 62-B; 63-C; 64-A

• immün sistem üzerinde pozitif etkili sitokinler: IL-2 (hücresel immünite üzerinde) ve IL-4 (humoral
immünite üzerinde)
• İmmün sistem üzerinde negatif etkili (immünsüpresif etkili) sitokinler: 11-10 ve TGF-β
• Doğal immünite (iltihabın başlangıcında ilk saptanan sitokinler) ile birlikte bulunan sitokinler: TNF-α
ve β, IL-1, IFN-α, IFN-β ve IL-6.
• Eozinofilleri uyaran ve IgE üretimini arttıran; IL-5 (en güçlü), IL-4 ve IL-13
• Aktive inflamatuvar hücrelerde üretilen sitokinler; IFN-γ, TNF-α, TNF-β, IL-5, IL-10, IL-12.
• Hematopoezi uyaran sitokinler; IL-3 (en güçlü), IL-7, IL-1T.

31
İmmün cevap Sitokin Kaynaklandığı hücre
Akut faz cevabı IH, IL-6, IL-12, TNF-α Makrofaj

Hücresel immünite IL-2, INF-γ, IL-12 TH1 CD4+ hepler T lenfosit

Humorai immünite IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 TH2 CD4+ hepler T lenfosit

Kronik iltihapta fibrozis TGF-β, IL-1+TNF Makrofaj

Hücresel immünite üzerinde süpressif IL-10 Th2 CD4+ T

Hümoral immünite üzerinde süpressif INF-γ Th1 CD4+T

Hem hücresel hem de hümoral immünite üzerinde süpressif TGF-β Makrofaj, T ve B lenfosit

Hücresel immünite üzerinde majör immün stimülan IL-2 CD4+T

Hümoral immünite üzerinde majör immün stimülan IL-4 CD4+T

Doğal immünite (iltihabın başlangıcında ilk saptanan sitokinler) ile

TNF-α ve β, IL-1, IFN-α, IFN-β ve IL-6
birlikte bulunan sitokinler

Eozinofilleri uyaran ve IgE üretimini arttıran IL-5 (en güçlü), IL-4 ve IL-13

Granülom oluşumunda rol alan INF-γ + IL-2 + IL-12

Dev hücre oluşumu INF-γ + IL-4
NK majör uyaran IL-2
Tümöre karşı en aktif IL-2
Osteoklast aktivasyonu IL-1, IL-6
İltihabın sistemik etkisi IL-6 (TNF ve IL-1 ile birlikte)
Otokrin etkili IL-2
Koloni uyarıcı faktör olarak çalışan; nötrofil ve monosit
IL-3
üretimi
Majör kemotaktik etki IL-8 (hafif kemotaksis IL-1+TNF)

Kemik iliğinde trombosit üretimi IL-11

Kemik iliğinde eozinofil üretimi IL-5

Kemik iliğinde T ve B lenfosit üretimi IL-7

Mitozu, rejenerasyonu durduran TGF-β

32
Sitokin Majör kaynak hücre
Virüsler ile enfekte hücreler
IFN-α
tarafından üretilirler. Bütün
ve β hücreler üzerinde etkilidirler.
CD4(+)Tlenfositlerce(Th1
IFN-γ hücreleri) üretilir. Makrofaj, B ve • NK hücrelerini aktive eder,
T lenfositler üzerinde etkilidir.
Monosit makrofaj sistemi
IL-1 hücrelerince üretilir. Endotel ve
T hücreleri üzerinde etkilidir.
CD4(+) T lenfosit kaynaklıdır
(TH1 hücrelerince üretilir)
T ve B lenfositler üzerine
IL-2 etkilidir.
Otokrin etki göstermesi bu
mediyatörün karakteristiğidir.
T lenfosit kaynaklıdır. Kemik iliği • Kemik iliğinde myeloid ve eritroid farklılaşmayı ve üremeyi uyarır (mast hücre ve nötrofil
IL-3 üzerine etkilidir.
CD4(+) T lenfosit kaynaklıdır
IL-4 (TH2 hücrelerince üretilir)
CD4(+) T lenfosit kaynaklı (TH2
IL-5 hücrelerince üretilir)
T lenfosit kaynaklı (TH2
IL-6 hücrelerince üretilir.
IL-7 Stromal ve epiteliyal hücreler
T hücreler ve makrofajlar
IL-8 tarafından üretilir.
IL-9 Lenfositler
IL-10 T lenfosit kaynaklı (TH2)
Kemik iliğindeki stromal
IL-11 hücreler
Makrofajlar ve B hücreleri
IL-12 tarafından üretilir
IL-13 Lenfositler
IL-15 Makrofaj
IL-17 Bellek-aktive T lenfositler
IL-23 Makrofaj
Makrofajlar, mast hücreleri ve T-
TNF-α B lenfositler
T hücreleri, makrofajlar, B
TGF-β hücreleri, mast hücreleri
Majör etki
• Antiviral etki, fagositik aktivasyonu artırır.
• Üretildiği hücre üzerinde etkisi yoktur; çevredeki hücreleri virüse karşı korumayı amaçlar,
uyarır.
• Makrofajları uyarır, fagosit aktivasyonu, class 1 ve 2 MHC antijenlerinin ekspresyonunu
artırır.
• Th2 hücrelerini bloke eder (humoral immünite üzerinde immünsüpresif etki).
• Monositlerin damar dışına çıkarak makrofaja; onun da epitelloid hücrelere dönüşümünü
sağlar, yani granülom oluşumunu uyarır.
• IL-4 ile birlikte histiyositik dev hücre formasyonunu uyarır.
• Akut iltihabın her aşamasını uyarır (TNF ile birlikte) (Endotelde prokoagülandır, adezyon
moleküllerini artırır, lenfositleri, sitokinleri uyarır)
• TNF-α ve IL-6 ile birlikte iltihabın sistemik etkisinden sorumludur (ateş, akut faz protein
sentezini vs.)
• TNF-α ile birlikte kronik iltihapta fibroblastları uyararak, kollajen sentezini artırır.
• Osteoklastik kemik yıkımını uyarır.
• Majör immünstimütandır
• T hücre büyüme faktörüdür (otokrin etkisi vardır);
• B hücre proliferasyonunu da uyarır
• NK hücrelerinin majör uyaranıdır
• Temel etkisi hücresel immünitenin uyanlmasıdır.
• Tümöre karşı en aktif interlökindir
polimorf üretimini artırır); koloni uyarıcı faktör olarak çalışır.
• TH2'leri uyarır; THVIeri inhibe eder. Bu etki temelde humoral irnmüniteyi uyarır.
• B lenfositleri uyararak Ig üretimini artırır. IgE ve lgG1 sentezini artırır.
• INFy ile birlikte dev hücre oluşumunu uyarır.
• Eozinofiller üzerinde hafif uyarıcı etkisi vardır.
• B hücre farklılaşmasını ve humoral irnmüniteyi uyarır.
• Eozinofil kemotaksisi, eozinofillere diferansiasyonunu ve IgE sentezini uyarır; alerjik
tablolarda özellikle astımda önemli rol alır.
• TNF-α ve IL-1 ile iltihabın sistemik etkisinden sorumludur (ateş, akut faz protein
senteziniv.s.)
• B Lenfositlerin plazma hücresine dönmesi ve Ig sentezini uyarır.
• Kemik iliğinde lenfositlerin (hem T hem B) üretimini uyarır.
• B hücre farklılaşmasını, T hücrelerinin büyümesini uyarır.
• Nötrofil, bazofil ve T hücre kemotaksisi; insan tarafından üretilen en kuvvetli kemotaktik
madde
• Kemik iliğinde T hücre büyümesini uyarır.
• Temelde hücresel immünite üzerinde immünsüpresif etkilidir (özellikle Th1 lenfositler
üzerinde immünsüpresandır ayrıca INF-γ, TNF ve IL-1 sentezini inhibe eder); hafif oranda 3
lenfositleri uyarır.
• Kemik iliğinde trombosit üretimini uyarır.
• Akut faz proteinlerinin yapımını uyarır.
• TM hücreleri ve NK hücrelerince INF-γ üretimini uyarır.
• NK hücrelerinin en güçlü uyaranlarındandır.
• Granülomlarda makrofajların kemotaksisini uyarır.
• Lenfositlerin büyümesi ve IgE sentezini uyarır.
• NK ve CD8 T lenfosit proliferasyonu
• Chemokin, IL-1 ve TNF üretiminde artma
• İnflamasyon, bellek CD4+ T hücre proliferasyonu; INF-γ üretiminde artış; Th1
diferansiasyonunda artış
♦ IL-1 ile birlikte akut ve kronik iltihabın her basamağını uyarır. Fibroblastlardan kollajen
üretimini uyarır.
• TNF-α ve IL-6 ile iltihabın sistematik etkisinden sorumludur.
• İmmünsüpressif etkilidir (antisitokin).
• Kronik iltihapta fibroblastları aktive ederek fibrozisi uyarır
• iltihap alanında rejenerasyonu baskılar
33
65) Eozinofiller için en önemli kemokin aşağıdakilerden hangisidir?
66) NötrofiKer için en önemli kemokin aşağıdakilerden hangisidir?

A) IL-8
B) Eotaksin
C) MIP-1 (Makofaj inflamatuar protein)
D) Lenfotaksin
E) Histamin

Kemokin (şemokin) hücre tipine özel kemotaktik faktörü tanımlar; eozinofiller için bilinen iki adet önemli
kemotaksis gösteren madde vardır; eotaksin ve IL-5.

İnsanda fonksiyon gören en önemli kemokinler (hücre tipine özel kemotaktik mediyatörler):

Hedef hücre Önemli kemokinler

NötrofiKer IL-8, Gro α, β, γ

Monositler MIP-1 α, MIP-1β, MCP-1, 2, 3

Eozinofiller Eotaksin

Lenfositler Lenfotaksin

Bazofiller IL-8, MIP-1α, MCP-1, 3, RANTES

Yanıt -65-B; 66-A

67) İnsanda bilinen en kuvvetli vasküler permeabilite artırıcı madde aşağıdakilerden hangisidir?
A) Prostasiklin
B) Histamin
C) PAF
D) Lökotrienler
E) Tromboksan A2

İnsanda vasküler permeabilite artırıcı etkisi en kuvvetli mediyatör PAF'dır.

PAF bir sekonder mediyatördür. Majör etkisi: düşük dozlarda vazodilatasyon ve vasküler permeabilite artışı
(vasküler permeabilite artırıcı etkisi histaminden çok daha kuvvetlidir; 100-10000 kat; ancak unutulmalıdır ki
akut iltihabın vazodilatasyon ve vasküler permeabilite artma etkisi başlangıçta histamin nedenlidir), lökosit
agregasyonu, lökosit adezyonu, lökosit kemotaksisi, trombosit agregas yonu ve aktivasyonunu uyarır. PAF'in
yüksek dozlarda ise etkisi değişir ve vazokonstrüksiyon ve bronkospazm oluşturur.

İnsanda PAF kaynağı olan hücreler

a- Nötrofiller
b- Makrofajlar
c- Bazofiller
Yanıt - C
68) Aşağıdaki iltihabi mediyatörlerden hangisi vazodilatasyon, trombosit agregasyonunu engelleme ve
şerbet oksijen radikal etkisi ile bakteri öldürücü etkiye sahiptir?
A) HOCI
B) Histamin
C) Tromboksan A2
D) H2 02
E) NO

Serbest oksijen radikalleri: Mikroplar, immün kompleksler, sitokinler ve farklı immün uyaranların etkisi ile
nötrofil ve makrofajlarda NADPH oksidase yolu üzerinden sentezlenirler. NO bu grubun bir örneğidir.

34
 Fagolizozomlarda temel işlevi mikroplar ve nekrotik dokuları yıkımaktır. Hücre dışına atıldıklarında
inflamatuar medyatörleri uyarırlar; bunun sonucu ortaya çıkan etkiler;
a- Endotel hücre hasarı, bunu takiben tromboz gelişimi ve permeabilite artışı
b- Proteazların aktivasyonu ve antiproteazların inaktivasyonu; ekstrasellüler matriks yıkımı
c- Diğer hücre tiplerine direkt hasar (tümör hücreleri, eritrositler gibi)

İnsan vücudunda serbest oksijen hasarına karşı farklı antioksidan koruma mekanizmaları bulunur; katalaz,
süperoksit dismutaz, glutatyon gibi.

Nitrik oksit (NO): Pek çok hücrede üretilen, kısa ömürlü, soluble, farklı etkileri olan bir moleküldür. Yarı ömrü
çok kısadır, bu yüzden ancak bulunduğu bölgede etki gösterebilir. Serebrospinal sıvıda nörotransmitter
saiınımı, makrofajlarda partiküllerin öldürülmesi, endotelde guanilat siklazı aktive ederek cGMP'yi artırıp düz
kas gevşemesi (kuvvetli vazodilatatör) sağlaması gibi.

L-arginin, oksijen ve NADPH yardımıyla NOS (nitrik oksit sentaz) enzimi aracılığı ile sentezlenir.

NO sadece makrofajlarda bakteri öldürücü olarak kullanılır (nötrofillerde bu amaçla kullanılmaz). Ate-
rosklerotik damarlarda NO yapımı bozulur; bu nedenle aterosklerotik damarlarda NO kaynaklı vazo-diltasyon
gerçekleşmesi düşmüştür.

NO'in enflamasyondaki etkileri:

a- Vasküler düz kaslarda gevşeme, vazodilatasyon
b- Trombosit agregasyonunun bütün basamaklarınıengelleme
c- Enflamasyon alanına lökosit göçünün azalması
d-Aktive makrofajlarda sitotoksik etkinin artışı
Yanıt - E
69) Akut iltihapta nötrofilin damar dışına çıkışı süresince izlenen değişiklikleri sıra ile belirtiniz?
A) Marjinasyon, rolling, adezyon, transmigrasyon
B) Transmigrasyon, marjinasyon, rolling, adezyon
C) Marjinasyon, adezyon, transmigrasyon, rolling
D) Rolling, adezyon, marjinasyon, transmigrasyon
E) Adezyon, rolling, marjinasyon, transmigrasyon
70) Akut iltihap sürecinde lökosit 'rolling'ini (lökositlerin endotele zayıf olarak tutunması ve üzerinde
yuvarlanması) sağlayan endoteliyal reseptörler hangileridir?
71) Akut iltihap sürecinde lökosit adezyonunu sağlayan endoteliyal reseptörler aşağıdakilerden
hangisidir?
72) Akut iltihap sürecinde lökosit transmigrasyonunu sağlayan reseptör aşağıdakilerden hangisidir?

A) Sialyl Lewis X (CD15s)

B) immünglobülin yapısındaki ICAM ve VCAM
C) Endotel ve lökositlerin üzerinde bulunan CD31 (PECAM)
D) İntegrinler
E) Selektinler
Yanıt-69-A; 70-E; 71-B; 72-C

35
Akut inflamasyon ve nötrofillerin bu süreçteki fonksiyonları
Doku hasarı
↓ Endotel kaynaklı "endotelin" nedenli
Vazokonstrüksiyon
↓ Eğer kan kaybı yoksa "histamin" nedenli
↓ (Nötrofiller için kemotaktik maddelerin salınımı; erimiş bakteri ürünleri, IL-8, C5a, LTB4)
Vazodilatasyon
↓ Nötrofillerin kan akımında azalma ve merkez kaç etkisi ile damar duvarına yakın seyretmesi
Marjinasyon
↓ Nötrofillerin siyelin lewis X yüzey antijenleri ile; endotel hücre sitoplazmasındaki Wiebal Palade
cisimlerinin histamin etkisi ile yüzeye çıkması sonrası endotel yüzeyinde beliren selektin reseptörlerine
nötrofillerin zayıf tutunması ve nötrofillerin endotel üzerinde yuvarlanarak hızlarının düşmesi
Yuvarlanma (Rolling)
↓ Nötrofillerin hızlarının yavaşlaması sonrası yüzeylerindeki integrin moleküllerinin endotel yüzeyindeki
immünglobülin yapısındaki ICAM ve VCAM ile sağlam bağ oluşturması; nötrofillerin endotel üzerinde
haraketsiz olmaları
Adezyon
↓ Endotel ve nötrofiller üzerinde bulunan PECAM (CD31) reseptörlerinin tutunmalarını takiben nötrofilin amiboid
hareketler ile postkapiller venüllerden damar dışına çıkması
Transmigrasyom (diapedesis)
↓ Erimiş bakteri ürünleri, IL-8, LTB4, C5a ve diğer kemotaktik maddelerin nötrofil sitoplazmasına teması ile
nötrofilinaktive olması ve amiboid hareketler ile olay yerine ilerlemesi
Kemotaksis
↓ Nötrofilin opsoninlenmiş yapılan (opsoninler; Ig'in Fc kısmı, C3b, lektin ve kollektinler) yüzey
reseptörleri ile tanıyarak fagosite etmeleri
Fagositoz
↓
Etkenin yok edilmesi
Nötrofillerde bulunan en önemli öldürücü ajan serbest oksijen radikalleridir. Fagositozun tetiklediği glikoz
oksidasyonu, glikojenoliz gibi olaylarda lökosit NADPH oksidazının hızlı aktivasyonu oksijen metabolitlerinin
üretimini sağlar. NADPH oksidaz NADPH'ı oksidze eder ve 02 molekülü superoksid iyonuna döner (02-).
• Nötrofillerin bakteri öldürmede en çok kullandıkları molekül H202'dir.
• Nötrofillerin bakteri öldürmede kullanabilecekleri en kuvvetli silah HOCI'dir.

Oksidatif reaksiyon dışında nötrofillerde bulunan bakteri öldürmede kullanılan diğer lizozomal maddeler
şunlardır:
a- Bakteriye) permeabiliîy increasing protein (BPI)
b- Lizozim (bütün bakterilerin glikopeptid kılıfları üzerine etkili),
c- Laktoferrin (spesifik granüller içinde bulunur, demire bağlı bir proteindir)
d- Defensin
e- Majör basic protein (eozinofillerdeki katyonik protein).
• Nötrofillerin iltihabi uyarana karşı hareketleri şu şekilde dizilebilir;

Vazodilatasyon ile marjinasyon (damar duvarına yaklaşma) → Rolling (yuvarlanma) → Adezyon (yapışma)
→ Transmigrasyon (damar duvarını geçme, emigrasyon, diapedesis) → Komotaksis (etkene doğru
yönlenmesi, hareketi) → Fagositosis (etkenin hücre içine alınması) → intrasellüler mikrop öldürülmesi.

36
• Akut iltihap birkaç saat-bir gün süren bir süreçtir. iltihap başladıkdan sonraki 6-24 saat içinde notrofiller
iltihap alanında baskındır. 24-48 saat içinde nötrofiller iltihap alanında azalırken (etken temizlenememiş
ise) mononükleer hücreler baskın hale geçer ve bu hücreler kalıcıdır. Sadece psödomonas
enfeksiyonlarında nötrofiller olay yerinde 2-4 gün baskın olarak saptanabilir.

Endotel-nötrofil ilişkisini düzenleyen moleküller. 1. Selektin ve glikozilleşmiş proteinlerce sağlanan adezyon

başlangıcı. Spesifik mediatörlerce iltihabi alanda, endotel yüzeyinde E- ve P-selektin oluşur. E- ve P-
selektinler lökositler üzerinde belirli çekirdek glikoproteinlerin sialil-Lewis X oligosakkarid epitoplarına

37
 bağlanırken, lökosit üzerindeki L-selektin, endotel üzerindeki CD34 gibi glikoproteinlerin üzerindeki şekerlere
bağlanır. Renkli toplar şekerleri göstermekte iken, değişik reseptörler değişik renkte gösterilmiştir (L-selektin
turuncu, CD34 pembe, P-selektin mavi, E-selektin sarı, sialil Lewis X'e bağlı glikoproteinler yeşil). 2. Selektin
veya mediatörlerce lökosit aktivasyonu integrin kümeleşmesini artırır. 3. integrin-endotel hücre reseptör
ilişkileri ile sıkı adezyon. LFA-1 ve Mac-1 integrinleri lökosit üzerindedirler ve endotel üzerindeki ICAM-1'e
bağlanırlar. 4. Lökosit üzerindeki PECAM-1 (CD31) ile endotel hücreleri arasındaki homotipik ilişki, hücreler
arasında transmigrasyonu düzenler.
73) Akut iltihapta nötrofiller için bilinen en kuvvetli kemotaktik madde aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lökotrien B4 B) Histam in
C) NO D) PAF
E) Erimiş bakteri ürünleri

Kemotaksise kuvvetle neden olan mediyatörlerin başında ekzojen ajanlar gelir. Erimiş bakteri ürünleri en sık
izlenen ve en kuvvetli kemotaksis oluşturabilen mediyatörlerdir.

Endojen mediyatörler arasında kemotaksis için en kuvvetli olan IL-8'dir.

Bunun ardından kuvvetli kemotaktik mediyatörler kompleman sistemindeki C5a ve araşidonik asit
sistemindeki lökotrien B4 (LTB4) dür.

Bu dört majör kemotaktik ajan dışında düşük kemotaktik yeteneği olan mediyatörler PAF, IL-1+TNF,
kemokinler ve NO'dir.
Yanıt - E
74) Aşağıdakilerden hangisi iltihapta kullanılan bir opsonindir?
A) IgG'nin Fc parçası.
B) IgG'nin değişken kısmı
C) Ig G ağır zincirlerinin tamamı
D) IgG hafif zinciri
E) IgE

Kemotaksis ile damardan iltihap alanına ulaşan nötrofiller hangi hücre ya da antijenik yapıyı fagosite
edeceklerini opsonin yardımı ile saptarlar. Nötrofiller sadece opsoninler ile işaretli antijen ya da hücreleri
fagosite ederler, insanın kullandığı opsoninler şunlardır:
• IgG'nin Fc parçası (özellikle yabancı partiküle karşı özel olarak oluşmuş ise)
• C3b (komplemanın opsonin fragmanı; nötrofil fagositozunun %80'i bu yollar gerçekleşir; en önemli
opsonindir)
• Mikrobiyal hücre duvarına özellikle de karbonhidrata bağlanan lektinler; (kollektinler)

Nötrofülerin sitoplazmik membranında Ig'lerin Fc kısmına karşı (FcyR) ve C3b ye karşı (CR) reseptörler
bulunur. Nötrofülerin bu reseptörleri, opsoninle-ri taşıyan antijenleri yakaladığı anda hücre içine alarak
(fagositoz) yıkarlar.
Yanıt - A
75) Nötrofülerin fagosite ettikleri hücreleri öldürmek için en sık kullandıkları ajan aşağıdakilerden
hangisidir?
76) Nötrofülerin fagosite ettikleri hücreleri öldürmek için kullanabilecekleri en kuvvetli ajan
aşağıdakilerden hangisidir?
77) Hangisi bakterilerin glikopeptit kılıfları üzerine etkilidir?
78) Hangisi demire bağlı moleküldür?

A) Hidrojen peroksit (H202)

B) Hipoklor radikalleri (HOCI)
C) Lizozim
D) Laktoferrin
E) Defensin

38
 Nötrofülerin bakteri öldürmede en çok kullandıkları molekül H202'dir. Nötrofülerin bakteri öldürmede
kullanabilecekleri en kuvvetli silah HOCİ'dir.
• Bakterilerin öldürülmelerinede kimi zaman oksijene bağımlı olmayan mekanizmalar da kullanılır. Oksidatif
reaksiyon dışında nötrofillerde bulunan bakteri öldürmede kullanılan diğer lizozomal maddeler şunlardır:
a- Bakteri permeabilite arttırıcı protein (BPI; yüksekoranda katyonik granül-ilişkili protein olup, fosfolipaz
aktivasyonu, fosfolipid yıkımı ve mikroorganizmaların dış membranında artmışl permeabiliteye neden olur)
b- Lizozim (muramik asit-nasetü-glükozamine bağlanan bir hidrolaz olup bütün bakterilerin glikopeptid kılıfları
üzerine etkilidir),
c- Laktoferrin (spesifik granüller içinde bulunur, demire bağlı bir proteindir)
d- Defensin (arginin'den zengin bir katyonik granül peptidi olup mikroplar için ve bazı memeli hücreleri için
sitotoksiktir)
e- Majör temel protein (eozinofillerdeki bir katyonik protein olup sınırlı bakterisital etkiye sahiptir; fakat
özellikle pek çok parazit için sitotoksiktir).
Yanıt - 75-A; 76-B; 77-C; 78-D
79) Hangisi lökosit adezyonunda görevli integrinlerin kaybıyla gelişen hastalıktır?
80) Hangisi lökosit rollinginde görevli Sialyl-Lewis X (CD15) kaybıyla gelişen hastalıktır?
81) Nötrofil kemotaksisinin bozuk olduğu hastalık hangisidir?
82) CD4 T lenfositlerinde CD 154 (CD 40L) ve antikor "switching"in bozuk olduğu hastalık hangisidir?
83) NADPH oksidaz defektiyle gelişen hastalık hangisidir?

A) Hiperimmunglobulin M sendromu
B) Hiperimmunglobulin E sendromu (Job sendromu)
C) Lökosit adezyon def ekti 1
D) Lökosit adezyon defekti 2
E) Kronik granülamatöz hastalık
Yanıt - 79-C; 80-D; 81 -B; 82-A; 83-E

Lökosit adezyon defekti 1 CD11/CD18 integrinde p zincir defekti (lökosit adezyonu bozulur)

Selektin reseptörü olan silyated oligosakkaridlerde defekt (lökosit

Lökosit adezyon defekti 2
roling'i bozulur)

Nötrofillerin kemotaktik ajana cevabı bozuk ve T hücre defekti Visseral

Job sendromu (hiperimmün globülin E) ve kutanöz soğuk abseler, kronik mukokutanöz kandidiyazis, kanda ve
etkilenen dokularda eozinofili ve hipergamaglobülinemi E

Oksidatif yıkımda azalma NADPH oksidazda (membran komponenti)

X'e bağlı kronik granülomatöz hastalık
defekt

Oksidatif yıkımda azalma NADPH oksidazda (sitoplazmik

OR kronik granülomatöz hastalık
komponentlerinde) defekt

Myeloperoksidaz MPO-H202 sisteminin yokluğu defisiti

Organel membranlarının füzyonu (fagolizozom) için gerekli membran-

Chediak-Higashi sendromu
associated proteinde defekt

84) Aşağıdaki enfeksiyöz etkenlerden hangisi granülomatöz iltihap gelişimini uyarmaz?

A) Cerrahi süttürler
B) Şistozomiyasis
C) Crohn hastalığı
D) Wegener granülomatozisi
E) Sitomegalovirüs

39
 Granülomatöz iltihap örnekleri

Bakteriyel: Tüberküloz, Lepra, Sifilitik gom, Kedi tırmığı hastalığı, Brusella, Salmonellozis, Listeriosis, Q
fever.

Mantar: Histoplazma kapsülatum, Blastomikoz, Criptococcus neoformans, Coccidioides immitis,

hipersensivite pnömonileri.

Parazit: Şistozomiyasis, Trichiniasis, Filariasis, Capillariasis.

İnorganik metaller ve tuzlar: Berilyozis, Silikozis, Zirconium granülomatosisi.

Yabancı cisim: Sütür, meme protezleri, vasküler greft, yabancı cisim pnömonileri.

Bilinmeyen etkenleri: Sarkoidoz, Crohn hastalığı, Wegener granülomatozisi, dev hücreli (temporal) arterit,
primer biliyer siroz, granüloma anülare, romatoid artrit.
Yanıt - E
85) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi seröz iltihap örneğidir?
A) Herpesin intraepiteliyal bülleri
B) Tüberküloz perikardit
C) Akut apandisit
D) Pürülan menenjit
E) Akciğerde stafilokok absesi
86) Apandiksin hangi tür iltihabında perforasyon beklenir?
A) Akut iltihap
B) Gangrenöz iltihap
C) Kronik iltihap
D) Seröz iltihap
E) Fibrinöz iltihap
87) Nezle hangi tip iltihap örneğidir?
88) Abse oluşturmadan dokuyu yıkarak giden iltihap hangisidir?
89) Difteri hangi tip iltihap örneğidir?
90) Likefaksiyon nekrozu yaratan iltihap hangisidir?
91) Romatizmal kalp hastalığında perikardda izlenen iltihap hangisidir?
A) Fibrinoid iltihap
B) Flegmenöz iltihap
C) Psödomembranöz iltihap
D) Kataral iltihap
E) Apse

Akut ve Kronik Enflamasyonun Morfolojik Paternleri

Seröz enflamasyon: Proteinden fakir ve sudan zengin içeriğe sahiptir. Seröz yüzeylerde (nezle), mezotelle
döşeli alanlarda ve deri blisterlerinde (herpes virüs enfeksiyonu gibi) görülür.

Kataral iltihap: Mukozal yüzeylerin seröz iltihabına verilen isimdir. En iyi örnek nezledir.

Fibrinöz enflamasyon: Daha ciddi hasarlarda inf-lamasyon bol protein içerir (özellikle fibrinojen). Hücre dışı
alanda bu fibrin eozinofilik (pembe) fibriler bir madde olarak görülür. Bu proteinöz materyel ya makrofajlarla
uzaklaştırılır, doku kendini yeniler (rezolusyon) ya da organizasyon gelişir ve sıklıkla skar (fibrozis) gelişimi
tabloyu takip eder. Fibrinöz perikardit en iyi örnektir.

Membranöz veya psödomembranöz iltihap: Sıklıkla üst solonum yolu ve kalın barsakta izlenir. Mukozal
yüzeylerin bol fibrin, nekrotik materyal ve iltihap hücrelerini içeren bir membran oluşumu ile karakterizedir. En
iyi örnek difteri ve psödomembranöz kolittir.

40
 Süpüratif veya pürülan enflamasyon: İltihabın bakterinin zaferi ile sonuçlandığı, püy oluşumu ile giden
tabloyu tanımlar. Nötrofiller (bu tip enflamasyonlarda nötrofiller baskın hücre tipidir), nekrotik hücreler ve
sıvıdan oluşur. Süpüratif iltihabın iki formu vardır:
• Birincisi dokuda likefaksiyon nekrozu gelişimi ve kaviter boşluk oluşturarak "apse" formasyonunun gelişimi
Apse odağının ortası nekrotik, çevresi nötrofillerden yoğundur. En dışta dilate damarlar ve fibroblastik
proliferasyondan oluşan (granülasyon dokusu yapısı) bir demarkasyon zonu vardır.
• İkincisi kaviter boşluk oluşturmadan dokuyu yıkarak ilerleyen flegmenöz iltihap formunun gelişimidir.

Dokuyu yıkarak ilerleyen bakteriler ve nötrofillerden oluşan ama abse oluşumu izlenmeyen iltihaba
flegmenöz iltihap adı verilir. Apandisitlerde perforasyon sıklıkla flegmenöz ve/veya gangrenöz inflamasyon
ile birliktedir.

Gangrenöz iltihap: Koagülasyon nekrozu üzerine yerleşen ve dokuyu eriten (likefaksiyon nekrozu oluşturan)
sıklıkla bakteriyel bir enfeksiyonu tanımlar.
Yanıt -85-A; 86-B; 87-D; 88-B; 89-C; 90-E; 91-A
92) Deride ülser tanımlaması için doku kaybı ne kadar olmalıdır?
93) Mide ve barsaklarda ülser tanımlaması için doku kaybı ne kadar olmalıdır?

A) Bazal tabaka kaybı bulunmalıdır

B) Stratum spinale defekti gereklidir
C) Muskülaris mukoza kaybedilmelidir
D) Muskülaris propria kaybedilmelidir
E) Dermişin kollajeni kaybedilmelidir

Çok katlı skuamöz ve değişici epitelde ülser denilebilmesi için, bazal tabaka kaybedilmelidir. Bazal tabakanın
korunduğu doku kayıpları erezyon olarak adlandırılır.

Mide ve barsaklarda ülser tanımlamasının yapılabilmesi için muskülaris mukoza kaybı gereklidir. Muskülaris
mukozanın korunduğu doku kayıpları erezyon olarak adlandırılır.

Aktif ülserde yüzeyden aşağıya doğru 4 tabaka sayılabilir:

a- Ülserin yüzeyinde nekrotik debris
b- Nekrozun altında, yoğun iltihap hücrelerinden oluşan inflamatuar tabaka
c- İnflamatuar tabaka altında damardan zengin (neovaskülarize) granülasyon dokusu
d- En altta fibrozis

Kronik bir ülser zamanla fibrotik ve deprese bir görünüm alır.

Yanıt-92-A; 93-C
94) Aşağıdaki dokulardan hangisinde muskülaris mukoza bulunmaz?
A) Safra kesesi B) Mide
C) Duodenum D) Kalın barsak
E) Apandiks

Sindirim sisteminde muskülaris mukozanın izlenmediği tek organ safra kesesidir. Bu nedenle safra kesesinde
mukozal girintiler çok derin olup serozaya kadar uzanabilir; bu durum Rokitanski sinüsleri olarak adlandırılır.

Seroza içermeyen sindirim sistemi kısımları ise özefagus ve rektumdur.

Yanıt - A
95) Aşağıdakilerden hangisi inflamasyonun sistemik etkilerinden değildir?
A) Hiperkalsemi
B) Ateş
C) Kanda nötrofil sayısında artış
D) Akut faz proteinlerinde artış
E) Vücutta protein ve enerji mobilizasyonu

41
 Enflamasyonun Sistemik Etkileri:
• Taşikardi (90 üstü)
• Taşipne (dakikada 20'nin üstü)
• Yapısal semptomlar (iştahsızlık, yorgunluk, güçsüzlük, sersemlik)
• Laboratuvar bulguları (lökositoz, eritrosit sedimantasyon hızında artma)
• Yavaş dalga uyku
• Kas proteinlerinin parçalanması (rabdomyolisis)
• Hipotansiyon
• Akut faz proteinlerinin sentezi
• Ateş ve terleme en belirgin etkidir.
Yanıt - A
96) İltihabın sistemik etkilerinden yanlış olan hangisidir?
A) Kemik iliğinde sola kayma olur.
B) Vücut ısısı artar.
C) Karaciğerde akut faz reaktanlarının üretimi artar.
D) Yağ dokusu artar.
E) Adaptif immün sistem uyarılır.
Yanıt - D

İltihaplarda etkinin başlangıcı makrofajlardan salınan TNF-α ve IL-1 ile başlar; bu iki mediyatöre IL-
6'nın katılması iltihabın sistemik etkisinin oluşumunu sağlar.
TNF-α/ IL-1 / IL-6'nın sistemik etkileri

Kemik iliğinde ve Hipotalamusta PGE

Karaciğerde Yağ ve kas dokusu Dendritik hücreler
endotelde üzerinden

Akut faz proteinleri artar (C- Nötrofil mobilizasyonu Artmış vücut ısısı TNF-α uyarısı ile lenf
reaktif protein, mannoza ve üretiminin artması Vücut ısısında artma nedeni ile protein ve nodlarına migrasyon
bağlı protein) (Sola kayma) enerji mobilizasyonu ve matürasyon

Kompleman Viral ve bakteriyel replikasyon azalır,

Adaptif immün cevabı
komponentlerinin Fagositozun uyarılması Antijen proçesi artar,
başlatır.
aktivasyonu, Opsonizasyon Adaptif immün sistemi uyarır.

97) İmmünoglobülinlerden hangisi epiteli geçebilir?

98) İmmünoglobülinlerden hangisi en kuvvetli opsonizasyon yapar?
99) İmmünoglobülinlerden hangisi mast hücresine duyarlıdır?
100)İmmünoglobülinlerden hangisi kompleman sistemini en kuvvetli aktive eder?
101)İmmünoglobülinlerden hangisi plasentayı geçer?
102)İmmünoglobülinlerden hangisi ekstravasküler alana difüzyon gösterir?
103)İmmünoglobülinlerden hangisi sadece B lenfositlerinin yüzeyinde bulunur ve hiçbir zaman plazma
hücresi tarafından sekrete edilmez?

A) IgA
B) IgG (özellikle IgGI)
C) IgE
D) IgM ve IgG (özellikle lgG3)
E) IgD
Yanıt-97-A; 98-B; 99-C; 100-D; 101-B; 102-B; 103-E

Immünglobülinler
1- iki ağır ve iki hafif zincirden oluşur;
a- Hafif zincir iki tipte olabilir; kappa ve lambda

42
b- Ağır zincir beş tipte olabilir alfa, gamma, epsilon, mü, delta; immünglobülinler ağır zincirlerine göre
adlandırılırlar < α (IgA), γ (IgG), µ (IgM), ε (IgE), δ (lgD)>
2. C bölgesi sabit, değişmeyen alanı
3. V bölgesi değişken alanı tanımlar
4. Antijene bağlanan kısma Fab, (Fab değişebilen aminoasit dizisi sayesinde antijene spesifik olarak
değişim gösterir ve spesifik immüniteyi oluşturur)
5. Immün hücreler için reseptör olan kısma Fc adı verilir

IgG
1. En fazla üretilen immünglobülindir, monomerdir; plazma Ig'lerinin %75'ini oluşturur. Serum yan ömrü
18-25 gündür.
2. IgG opsonizasyonda (dolayısıyla antijenin makrofaj ve nötrofil tarafından fagositozunun sağlanmasında)
en önemli Ig'dir (özellikle lgG1).
3. Kompleman sisteminin kronik iltihapta klasik yoldan aktivasyonunda IgG (özellikle lgG3) rol alır.
4. Anneden çocuğa plasenta ve barsak yolu ile geçer, neonatal immünitede rol alır.
5. IgG ayrıca antijenin nötralizasyonunda ve ekstraselüler alanda çalışmada en önemli Ig'dür.
6. %65'i IgGI; %20'si lgG2; %10'u lgG3; %5'i lgG4 den oluşur.

IgA
1. Monomer yada sıklıkla dimer (sekretuvar IgA) yapıdadır.
2. İki IgA'yı protein J bağlar ve bu sekretuar (ya da transport) protein IgA'nm mukozaları geçişine yardımcı
olur.
3. Kanda çok az bulunurken genellikle göz yaşı, kolostrum, tükrük, nazal, bronşial, intestinal, prostatik
sekresyonlarda ve vajinal sıvıdaki majör Ig'dir. MALT (mukozaya eşlik eden lenfoid doku) tarafından
üretilir
4. Temel fonksiyon antijenin vucüda girişine engel olmaktır.
5. Komplemanı alternatif yoldan aktive edebilir
6. Serum yarı ömrü 6 gündür.

IgM
1. Genellikle pentamer olarak bulunur (5 adet J peptit kullanılarak) ve kan Ig'lerinin %10'unu oluşturur.
2. Primer immün cevapta rol alır; bakteri opsoninler.
3. En etkin aglütinasyonu sağlar; kan grub antikorlarını oluşturur.
4. IgD ile beraber B lenfositlerinin yüzeyinde bulunan spesifik antijen reseptörü olarak çalışan majör
Ig'dir.
5. Komplemanın akut iltihapta klasik yoldan akti-vasyonunu sağlar; ve komplemanı en kuvvetli
uyaranıdır.
6. Serum yan ömrü 5 gündür.

IgE
1. Sıklıkla monomer olarak bulunur.
2. Mast hücreleri ve bazofillerin plazma membra-nında lokalize reseptörler için afinite gösterirler. IgE
mast hücre yüzeyine yerleştikten sonra, kişi üretildiği antijen ile tekrar karşılaşır ise mast hücre
yüzeyindeki IgE bu antijene bağlanır ve bu mast hücresinin degranülize olmasını sağlar, yani
primer mediyatörlerini ortama salar. Tip 1 aşırı duyarlılıkta (alerjik reaksiyonlarda) temel
mekanizmayı oluşturur. Parazitik infeksiyonlar ve atopik kişilerde yüksektir.
3. Eozinofil polimorfları ilgilendiren antikora bağımlı hücresel immünitede temel rolü oynar.
4. Serum yarı ömrü 3 gündür.

lgD
1. Plazma Ig'lehnin sadece %0.2'sini oluşturur. Sekrete edilmeyen sadece B lenfositlerinin yüzeyinde
spesifik antijen reseptörü olarak çalışan bir Ig'dir.
2. IgD B lenfositlerinde antijen için majör reseptördür.
3. B hücre aktivasyonunda rol alır

43
 4. Serum yarı ömrü 2-3 gündür.

Yaşa göre immünglobülin seviyeleri Doğumda:

• lgG; Erişkin seviyelerindedir (aktif plasental transport)
• IgA; Yoktur; (Yüksek seviyede olması in utero infeksiyonu düşündürmelidir)
• IgM; Yoktur; (Yüksek seviyede olması in utero infeksiyonu düşündürmelidir)
• lgG seviyeleri 3-6. aylarda düşer (enfeksiyona eğilime yol açar)

Erişkin seviyelerine ulaşma zamanı

• IgM birinci yılda ulaşır
• lgG 5-6 yaşlarda ulaşır
• IgA puberteda ulaşır.
104)Kronik iltihabın bir sonucu olan fibrozisi uyaran mediyatörler, aşağıdakilerden hangileridir?
105)Kronik viral hepatit olgularında karaciğerde fibrozis gelişiminden sorumlu; Disse aralığındaki ito
hücrelerinin fibroblasta transfome olmasını uyaran iltihabi mediyatörler aşağıdakilerden hangisidir?

A) IL-1 + TNF-α ve TGF-β

B) IL-2
C) IL-3 ve TGF-β
D) IL-5
E) IL-8veTGF-β
Yanıt- 104-A; 105-A
106) Aşağıdakilerden hangisi, oluşturduğu histomorfolojik bulgular açısından diğerlerinden farklıdır?
(Eylül - 1998)
A) M.tuberalloris
B) M. lepra
C) Histoplazma capsulatum
D) Pseudomonos auroginosa
E) Coccidioides immitis

Hücre içi üreyen bakteriler ve derin mantar enfeksiyonları gecikmiş tipte hipersensitivite reaksiyonu ile ilişkili
granülomatöz hastalıklardır. Pseudomonas auroginoza ise süpüratif inflamasyon oluşturur.
Yanıt - D
107) Soğuk algınlığına bağlı aşırı mukus salgılanan iltihap türü aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 1999)
A) Seröz B) Kataral
C) Fibrinöz D) Pürülan
E) Serofibrinöz

Nazal mukozada seröz bezlerin yanı sıra müköz bezler de bulunur. Viral enfeksiyonlarda müköz bez salgısı
belirginse kataral inflamasyon oluşur.
Yanıt - B
108) Aşağıdaki bulgulardan hangisi ikinci evre sitiliz için karakteristiktir? (Nisan - 1999)
A) Sert şankr B) Sifilitik gom
C) Mezaortit D) Kondiloma lata
E) Tabes dorsalis

Sifiliz, Treponema pallidumun etken olduğu kronik venerial bir enfeksiyondur. Primer sifiliz inokulasyon
bölgesinde şankr oluşumu ve bölgesel lenf nodlarında ağrısız hafif büyüme ile karakterlidir. Sekonder sifiliz
generalize lenfadenopati ve mukokutanöz iezyonları içerir. Ciltte makülopapüler veya püstüler lezyonlar,
nemli bölgelerde kondiloma lata oluşur. Daha nadiren hepatit, irit, böbrek ve gastrointestinal tutulum
mevcuttur. Tersiyer sifiliz ise kardiyovasküler sistem, santral sinir sistemi İezyonları ve değişik bölgelerde gom
oluşumu ile karakterli selim tersiyer sifiliz şeklinde görülebilir.
Yanıt - D

44
 ONARIM
1) Ağır iskemi sonrası böbrek medüllasında akut tubüler nekroz gelişen bir hastada, kaybedilen
tubüllerin bir hafta içinde onarılarak hastanın sağlığını kazanması hangi tip onarımın örneğidir?
2) Miyokard enfarktüsü sonrası kalpte nekrotik alanda izlenen onarım hangi tiptedir?

A) Fibrozis ve skar gelişimi (organizasyon)

B) Rejenerasyon
C) Hiperplazi
D) Displazi
E) insitu karsinom

İnsan dokusunda gelişen hasarlar (nekroz ya da apopitoz nedenli) öncelikle iltihapla takip edilir, (iltihap
temelde onarımın bir parçasıdır) iltihabı ise onarım izler.

İnsan dokusunda onarım iki şekilde gerçekleştirilir;

a- Rejenerasyon: Hasarlı dokunun ya da ölen hücrenin yerine aynı tip hücrenin (parankimal) konmasını
tanımlar. Rejenerasyon ölen hücreye komşu parankimal hücrelerin mitozu ile gerçekleşir.
b- Organizasyon (fibrozis ya da skar dokusu gelişimi): Hasarlı dokunun ya da ölen hücrenin yerine konnektif
doku gelişimini (fibroplazi veya fibrozis olarak bilinir) tanımlar. Fibröz dokunun zamanla sağlamlaşması ile
skar doku gelişimi izlenir.
• Rejenerasyon için bir hücredeki en kritik adım; proliferasyon için en büyük katkı hücrenin durağan
konumdan (G0) hücre siklusuna (G1) sokulmasıdır.
• Bölünme yeteneği olan hücreler onarımda rejenerasyonu, olmayan hücrelerse fibrozisi kullanırlar.

Fibrozisin gelişimi için bir diğer nedenin kronik iltihap olduğunu hatırlamalıyız. Kronik viral hepatitte
karaciğerde ve Hashimotoda tiroitte fibrozis gelişimi kronik iltihabın bir sonucudur. Bu dokularda rejerasyon
yeteneği vardır ve korunmuştur. Kalp kası, iskelet kası ve nöronlarda ise rejenerasyon yeteneği hiç olmadığı
için defektler daima fibrozis/skar dokusu ile onarılır.
Yanıt - 1-B; 2-A
3) Aşağıdaki hücrelerden hangisi, çoğalma potansiyeli açısından labil hücredir?
4) Aşağıdaki hücrelerden hangisi, çoğalma potansiyeli açısından stabil hücredir?
5) Aşağıdaki hücrelerden hangisi, çoğalma potansiyeli açısından kalıcı hücrelerdir?
6) Aşağıdaki dokulardan hangisinde hücrelerin mitoz (bölünme) yeteneği olmasına karşı bunu çok az
kullanırlar ve bu nedenle hasar sonrası rejenerasyon hemen hiç izlenmez?

A) Eritroblast
B) Kalp kası hücresi
C) Kıkırdak dokusu
D) Böbrek proksimal tübül epitel hücresi
E) Eritrosit

Hücre tiplerinin çoğalma (rejenerasyon) potansiyeline göre sınıflandırılmaları

Labil hücreler: Dokuda herhangi bir hasar olmadan sürekli çoğalan, yenilenen hücrelerdir. En iyi örnekleri
kemik iliği hücreleri, epitel hücreleri (özellikle mukozal epitel hücreler) ve germ hücreleridir.

Stabil hücreler: Dokularda G0 fazında durup ihtiyaç olduğunda ya da hasar geliştiğinde rejenerasyon
gösterebilen (bölünebilen) hücrelerdir. Karaciğer, pankreas ve böbrek gibi organların parankimal hücreleri,
endotelyal hücreler, fibroblastlar ve düz kas hücreleri en iyi örneklerdir.

Altında destek doku karakterinde stroma bulunan (özellikle bazal membranı olan) parankimal hücreler hasarı
takiben rejenere olurlar. Eğer dokudaki hasar bazal membranı geniş alanlarda yıkmışsa fibrozis gelişimi
tabloya eklenir.

45
 Kalıcı (bölünmeyen) hücreler: Embriyolojik gelişimden sonra hiç bölünmeyen hücrelerdir. Lens hücreleri, kalp
kası ve sinir lifleri en iyi örneklerdir. iskelet kası da bu grupta olmasına rağmen çok sınırlı bir rejenerasyon
kapasitesi vardır.
• Kıkırdak hücreleri ise bölünme yeteneği olduğu halde bunu en az kullanan hücrelerdir ve kıkırdak
dokusunda rejenerasyon yeteneği yoktur. Kıkırdak dokuda gelişen hasarlar rejenerasyon ile
onarılamadığından hayat boyu kalıcıdır. Osteoartrit ile gelişen kıkırdak hasarının yaşam boyu
onarılamadığı unutulmamalıdır.
Yanıt - 3-A; 4-D; 5-B; 6-C

7) IL-2'nin üretildiği T lenfositini uyarması hangi tip sinyal iletimine örnektir?

8) Kronik iltihapta makrofajların salgıladıkları mediyatörlerle ortamdaki fibroblastları uyarması hangi tip
sinyal iletimine örnektir?
9) Hipofizden salınan büyüme hormonunun vücut üzerindeki etkisi hangi tip sinyal iletimine örnektir?

A) Endokrin sinyal
B) Otokrin sinyal
C) Parakrin sinyal
D) Aksonal ileti
E) Nörotransmitter

Hücreler arası sinyal iletiminde üç genel yol vardır;

a- Otokrin sinyaller: Hücrelerin kendi sentezlediği ve sekrete ettiği moleküllere yanıt vermesidir. Özellikle
sitokinler (IL-2 → T hücresi); özellikle epiteliyal hiperplaziler (hepatik rejenerasyon gibi) ve tümörlerde
izlenir (tümörler sıklıkla kendi büyüme faktörlerini kendileri yaparlar).
b- Parakrin sinyaller: Bir hücre tarafından üretilen moleküllerin yakın çevresindeki hücreleri direkt olarak
etkilemesi ile gerçekleşir. Yara iyileşmesi, konnektif doku onarımı ve iltihapta izlenir. Makrofajların kronik
iltihapta çevredeki fibroblastları uyarması iyi bir örnektir.
c- Endokrin sinyaller: Endokrin organlarda üretilen hormonların kan yolu ile hedef organlara taşınmasını
tanımlar. Hipofiz ve tiroid hormonlarıörnektir.
Yanıt - 7-B; 8-C; 9-A
10) Aşağıdaki hücrelerden hangisi bulunduğu dokuda kök hücre fonksiyonu taşımaz?
11) Aşağıdaki hücrelerden hangisi karaciğerde kök hücre görevi görür?
12) Aşağıdaki hücrelerden hangisi kalpte kök hücre görevi görür?

A) Derinin bazal tabaka hücreleri

B) Kornea limbus hücreleri
C) Satellit hücreler
D) Oval hücreler
E) Hurtle hücreleri

Stem cell (kök hücreler): Kök hücrelerin temel özellikleri uzun süreler boyunca kendini yenileyebilmesi ve
asimetrik replikasyon oluşturmasıdır. Asimetrik replikasyon tanımı kök hücreye özel bir yetenek olup,
bulunduğu yer ve pozisyona göre farklı diferansiasyon süreçlerine girerek farklı matür hücrelere
dönebilmesidir.
• İlk tanımlanan kök hücreler embriyonun pluripotent hücreleriydiler ve embriyonik kök hücre olarak
adlandırılmışlardı. Bu hücreler embriyonun gelişimindeki ilk 32 hücreli aşama (blastokist) da izole edilebilen
hücrelerdir. Bu aşamada hücrelerin birbirlerinden farkları yoktur ve henüz endoderm, ektoderm, mezoderm gibi
gelişim aşamalarına başlamamışlardır. Bu hücrelerin her biri çocuğu hatasız oluşturabilecek yeteneğe sahiptir.
Bu hücreler için bilinen tek transkripsiyon faktörü Nanog'dur ve pluripotent gelişim esasen Wnt-β-katerin yolu
üzerinden gerçekleşir.
• Adult kök hücre ise erişkinden elde edilen bir kök hücreyi tanımlar. Embriyonik kök hücreler ile
karşılaştırıldığında diferansiasyon kapasitesi son derece sınırlıdır ve sıklıkla köken alındığı dokuya spesifiktir,
sadece o dokunun elemanlarını üretebilir (kemik iliği kök hücresi gibi)

46
 Erişkin dokularda kök hücrenin lokalize olduğu alanlara "niches" adı verilir. Bu bölgeler şu dokularda
bulunur:
• Mide'de glandlann boyun kısımları
• İnce ve kalın barsakta kript dipleri
• Deride bazal tabaka
• Kıl foliküllerinde tomurcuklanma bölgeleri
• Korneada limbus
• Karaciğerde Hering kanallarını döşeyen oval hücreler (bu hücreler hem hepatosit hem de biliyer -safra
kanal hücresi- hücreye farklılaşabilmektedir)
• Beyinde olfaktör bulbus ve hippokampusun dentate girus hücreleri

Çizgili kas ve kalp kasında satellite hücrelerde de benzer özellik bulunduğu gösterilmiştir.
Yanıt- 10-E; 11-D; 12-C

13) Hücrelerde rejenerasyonu (dolayısıyla mitozu) uyaran büyüme faktörleri hücre yüzeyinde hangi tip
reseptörlere bağlanırlar?
14) Hücrelerde rejenerasyonu (dolayısıyla mitozu) uyaran sitokinler hücre yüzeyinde hangi tip
reseptörlere bağlanırlar?
15) Rejenerasyon için G-proteini → cAMP yolunu kullanarak, proliferasyonu uyaran moleküller
hangileridir?
16) Hücre siklusu ve mitozun aşamalarının kontrolünü aşağıdakilerden hangisi sağlar?

A) Kemokinler, adrenalin ve prostoglandin

B) intrensik tirozin kinaz aktivitesine sahip reseptörler
C) Siklin bağımlı kinaz (CDK)
D) N-myc
E) intrensik tirozin kinaz aktivitesine sahip olmayan reseptörler

İnsanda hücresinde rejenerasyonun karşılığı mitozdur ve mitozun oluşumu için ilk ve zorunlu adım hücrenin
G0'dan G1e girmesidir. Bunun olabilmesi içinde hücrede DNA üzerinde bulunan proonkojenlerin uyarılması
gereklidir.

Proonkojenleri aktif hale geçiren uyarılar hücreye hormonlar ve mediyatörler gibi habercilerle ya da kontakt
inhibisyon yolu ile ulaşır. Hücre yüzeyine rejenerasyon yönündeki uyarıyı taşıyan moleküller hücre duvarında
belli başlı altı reseptöre bağlanırlar; bunlar:

a- İntrensek tirozin kinaz reseptörleri: Rejenerasyonu uyaran çoğu büyüme faktörü için hücrelerde bulunan
reseptörler bu gruptadır. Ligand bağlanması ile tirozinler fosforile olur ve hem hücre içi sekonder molekülleri
aktive ederler, hem de ortamda bulunan diğer bazı proteinleri fosforillerler (otofosforilasyon). Bu bir seri
proteini aktifler bunlar: ras sinyal yolu, PI-3-kinaz yolu, protein kinaz C yolu, src ailesi tirozin kinaz yoludur.
İntrensek tirozin kinaz reseptörlerine bağlanan hormonlar; insülin ve büyüme faktörleridir (EGF, FGF, NGF,
IGFI, IGFII, PDGF).

b- İyon kanal reseptörleri: Asetil kolin ve GABA gibi intrensek katalitik aktivitesi olmayan ve regülatuar
protein içermeyen hormonlardır. Spesifik iyon reseptörlerini uyararak hücrede elektriksel potansiyeli değiştirir,
belirli iyonlara bağlı olarak (Ca gibi) enzimatik aktivitelerini ayarlar.
Nörotransmitterler genellikle bu gruptandır.

c- G-proteini ile ilişkili 7 kısımlı reseptörler: Ser-pentin reseptörleri olarak da bilinir, intrensek katalitik
aktiviteleri yoktur. Regülatuar protein olarak G proteini kullanırlar. En iyi Örnekler; β- adrenerjik, α- adrenerjik,
muskarinik reseptörler, şemokinler (IL-8 gibi), rodopsin, prostoglandinler bu gruba dahil ikinci haberci sistemi
içeren hormonlar cAMP, cGMP ve IP3 kullanırlar.

47
 d-İntrensek tirozin kinaz aktivıtesi göstermeyenler: JAK/STAT yolu olarak da bilinirler; en güzel örnekleri
sitokin reseptörleridir. Sitokinler, sitokin reseptöre ulaştığında tirozin kinaz aktivitesi izlenmez onun yerine bir
ya da birçok sitozolik protein fosforilasyonla aktifleşir.

e- İntrensek serin-treonin reseptör kinazlar: TNF-β bu grubun örneğidir. İntrensek katalitik aktivite olarak
serin-treonin kinaz aktivitesi gösterirler. Regülatuar protein içermezler.

f- İntrensek guanilat siklaz reseptörleri: NO ve atrial natriüretik faktör bu grupta yer alır.

g- Kontakt inhibisyon: Katherin-wnt-APC yolu üzerinden çalışır.

Yanıt- 13-B; 14-E; 15-A; 16-C
17) Hücre içinde JAK/STAT yolu üzerinden çalışan uyaran aşağıdakilerden hangisidir?
18) Hücre içinde MAP-kinaz - RAS yolunu kullanan uyaran aşağıdakilerden hangisidir?
19) Hücre içinde G proteini cAMP yolunu kullanan uyaran aşağıdakilerden hangisidir?
20) Hücre içinde serin-treonin kinaz aktivitesi yolunu kullanan uyaran aşağıdakilerden hangisidir?
21) Hücreler arasında kontakt inhibisyonun sağlanmasında rol alan moleküller aşağıdakilerden
hangisidir?

A) Growth faktör (VEGF, FGF, PDGF gibi)

B) TGF-β
C) Katberin-Wnt-APC yolu
D) Sitokinler
E) Kemokinler, prostoglandin
Yanıt-17-D; 18-A; 19-E; 20-B; 21-C

22) Hücre nükleusunda proonkojenlerin (myc, fos, jun gibi) mitozu uyarırken ilk aktive ettikleri siklin
hangisidir?
23) Hücrenin S fazına girmesi için zorunlu bir aşama olan RAS proteininin fosforilizasyonu (bu hücrede
mitozu geridönüşümsüz olarak başlatır) uyaran aktif kompleks aşağıdakilerden hangisi ile
oluşturulur?
24) Hücrenin mitoza giderken G2/M geçişini gerçekleştirebilmesi için zorunlu olan ciklin kompleksi
hangisidir?

A) Siklin B
B) Siklin D
C) Siklin D / CDK4/6
D) Siklin B/ CDK1
E) Siklin A
Yanıt-22-B; 23-C; 24-D

48
 Hücre siklusu ve siklinler: Hücrelerin, G0/G1 geçişini yapıp, hücre siklusunun G1 aşamasına girdiğinde mitozun
kontrolü "siklin bağımlı (depending) kinaz" (CDK) yardımı ile yaparlar.
Bir hücrenin G1 fazından S fazına geçmesi mitozun hücre içi kontrol aşamasıdır ve retinoblastom (RB) geninin
fosforillenmesi hücrenin G1/S geçişini sağlar.
Mitoz sürecinin siklinler tarafından yönlendirilmesi
Dış uyaran (büyüme faktörleri, sitokinler gibi) G0'daki hücreye ulaşır
↓
Uyaranlar hücrenin sitoplazma membranına ulaşır ve uygun reseptöre bağlanır
• Büyüme faktörleri ve insülin; intrensek tirozin kinaz aktivitesi gösteren reseptörlere
• Sitokinler, büyüme hormonu ve prolaktin; tirozin kinaz aktivitesi göstermeyen reseptörlere
• TGF-β; Serin-tireonin kinaz reseptörlerine bağlanması gibi
↓
Bu uyarı sekonder medyatörler ile hücre içinde taşınır
• MAP kinaz yolu (Growth faktörler sıklıkla kullanır; RAS bu yolda görev alır)
• Fosfoinozitid-3-Kinaz yolu
• İnositol-Üpid (IP3) yolu
• cAMP yolu
• JAK/STAT yolu gibi (sitokinler kullanır)
↓
Nükleusda proonkojenlerin aktivasyonu (myc, ras, jun, fos gibi)
↓
Cyclin D
(diğer siklinler gibi cyclin D kararsız bir molekül olup aktive CDK4 ile bağlanamaz ise ubikuitin -* proteozom
üzerinden hızla yıkılır)
↓
↓ ← CDK4/6
↓
Cyclin D / CDK4/6 (aktif kompleks)
Hücrenin mitoza girip giremeyeceği bu aşamada kontrol edilir
↓
• mitozun inhibisyonu ← p21 (CDK inhibitörü) ← p53
• mitozun inhibisyonu ← p16INK4
↓
RB PROTEİNİNİN FOSFORİLASYONU (HÜCRENİN S FAZINA GİRMESİ)
E2F / DP1 / RB kompleksi
↓
Aktif E2F
↓
Cyclin D-CDK4 ; Cyclin D-CDK6 ; Cyclin E-CDK2; G1/S geçişini (RB proteininin fosforilizasyonunu kontrol
eder)
↓
Cyclin A-CDK2 ve Cyclin A-CDK1 "S" fazı sürecinde aktive olur.
↓
Cyclin B / CDK1 (G2/M geçişi için zorunlu)
↓
HÜCRE G2 - M GEÇİŞİNİ YAPAR
Mitoz gerçekleşir

25) Cyclin D/CDK4/6 aktif kompleksinin RAS proteinini fosforilleyerek hücrede S fazını başlatmasını
önleyen CDK inhibitörü hangisidir?
26) Apopitoz sürecinde P53'ün etkisi ile hücrenin mitozunu G1/S geçişini önleyerek (RAS proteininin
fosforillenmesini önleyerek) durduran CDK inhibitörü hangisidir?

49
27) G1 sürecinde mitozu durdurabilen CDK inhibitörü hangisidir?

A) p21(CDKN1A)
B) p27 (CDKN1B)
C) p57(CDKN1C)
D) p16lNK4 / p21
E) p14

CDK inhibitörleri mitotik hücre siklüsü üzerinde inhibitör rol oynarlar. İki farklı grupta sınıflandırılırlar;
a- INK4 grubu inhibitörier; cyclin D-CDK4 ve cyclin D-CDK6 komplekslerini seletktif olarak inhibe eder; bu
grubun dört üyesi vardır, bunlar: p15 (CDKN2B), p16 (CDKN2A), p18 (CDKN2C), ve p19(CDKN2D)dur.

p16, cyclin D-CDK4 kompleksini bloke ederek, RB fosforilizasyonunu inhibe eder, mitozu durdurur. CDKN2A
gen lokusunda yer alan (p16 INK4 dışında) ikinci molekül p14ARF ise p53 yolunu aktive eder (antiapopitoz
gen olan MDM2 yi bloke ederek). p16 ve p14 tümör süpressör etkili moleküllerdir. CDKN2A lokusunda
germline mutasyon melanom gelişen ailelerinde %25 saptanmıştır. CDKN2A lokusunda kazanılmış somatik
delesyon ve inaktivasyon pankreas karsinomlarında %75, glioblastomlarda %40-70, özofa-gus
karsinomlarında %50 saptanır.
b- Diğer grupta üç inhibitör protein bulunur; bunlar: p21 (CDKN1A), p27 (CDKN1B), p57(CDKN1C) dir.
p21 tipik etkisi DNA hasarı sonrası aktive olan p53 ile uyarılması ve apopitoz sürecinde hücrenin
mitozunun durdurulmasını sağlamasıdır.
p27 ise cyclin E-CDK2 kompleksini inhibe ederek G1 sürecinde mitozu durdurur.
Yanıt -25-D; 26-A; 27-B
28) Aşağıdakilerden hangisi rejenerasyonu inhibe eder?
A) TGF-β kontakt inhibisyon, p21, p27.
B) IL-1+TNF-α
C) VEGF
D) Siklin bağımlı kinaz (CDK)
E) N-myc

Hücrede rejenerasyonu durduran uyaranlar:

• TGF-β: Tipik etki immünsüpresif etki, rejenerasyonun durdurulması ve fibrozisin uyarılmasıdır.
• Kontakt inhibisyon: Epitel hücrelerini birbirlerine bağlayan terminal barlarda hücreleri bağlayan en
sağlam bağ olan zonula okludensin bir parçası olan katherinler kontakt inhibisyonu sağlarlar; Katherinler
epitel hücresinin bir başka epitel hücresine dokunduğunu ve mitozu durdurması gerektiğini nükleusa ileten
bir tür reseptörlerdir. Kontakt inhibisyonun sağlanması epitel hücrelerinde rejenerasyonu (mitozu)
durdurur.
• p21 ve p27: CDK'ı ınaktıve ederek mitozu (ve dolayısıyla rejenerasyonu) durdururlar.
Yanıt - A
29) Aşağıdakilerden hangisi anjiogenezin oluşumunda en önemli büyüme faktörüdür?
30) Aşağıdakilerden hangisi damar düz kas proliferasyonunda rol alan en önemli büyüme faktörüdür?
31) Aşağıdakilerden hangisi fibroblastları uyararak fibrozisin gelişiminde rol alan en önemli büyüme
faktörüdür?
32) Tümör hücrelerinde anjiogenezisten sorumlu faktörler hangisidir?

A) TGF-β
B) IL-1+TNF-α
C) VEGF ve bFGF
D) PDGF
E) IL-5 ve IL-10

Normal dokuda iskemik duruma düşen hücrelerde (örneğin miyokard enfarktüsü sonrası ağır iskemik duruma
düşen kalp kası hücrelerinden) de VEGF ve b FGF salınır. Amaç yine neovaskülarizasyon ya da anjiogenezisi
uyarmaktır.

50
 Tie2 ise anjiogenezis üzerinde inhibitör etkiye sahiptir. Ayrıca Tie2; PDGF ve TGF-β ile birlikte damarlarda
matürasyonu ve remodelingi uyarır.
Yanıt -29-C; 30-D; 31-A; 32-C

Majör etkilerine göre growth faktörlerinin sınıflanması

Monosit kemotaksisi: PDGF, FGF, TGF-(3

Fıbroblast migrasyonu: PDGF,EGF, FGF, TGF-p, TNF, IL-1
Fibrobiast proliferasyonu: PDGF, EGF, FGF, TNF
Anjiogenezis: VEGF, Ang, FGF
Kollajen sentezi: TGF-p1 PDGF
Kollajen sekresyonu: PDGF, FGF, EGF, TNF, TGF-|3 inhib.
Temel bilinmesi gerekenler: Anjiogenezde VEGF ve bFGF; kollajen sentezi ve fibroziste TGF-|3 ve damar
duvarında düz kas proliferasyonunda PDGF'ün ön planda rol aldığıdır.

33) Aşağıdakilerden hangisi ekstraselüler matriksin elemanlarından biri değildir?

A) Elastik lifler
B) Kollajen
C) Baza) membran
D) Amiloid
E) Mukopolisakkaritler

Ekstraselüler matriksi oluşturan 5 komponent

a- Kollajen (ekstraselüler protein)
b- Elastik lifler (elastin)
c- Yapısal glikoproteinler (fibronektin, laminin)
d- Bazal membran
e- Proteoglikanlar (mukopolisakkaritler): Proteogli-kanlar ekstraselüler matriksin turgorundan ve ekstraselüler
matrikse giren ve çıkan maddelerin filtre edilmesinden sorumludur.
Yanıt - D
34) C vitamini kollajen sentezinin hangi aşamasında gereklidir?
35) Bakır kollajen sentezinin hangi aşamasında gereklidir?

A) Protein zincire amino asit eklenmesi

B) Hücre dışında çapraz bağların oluşması
C) Hidroksilasyon
D) Kollajenin ekstraselüler aralığa atılması
E) Prokollajenin kollajene dönüştürülmesi
• Endoplazmik retikulumda prolin (az oranda da lizin) artıklarının hidroksilasyonunda zorunludur.
Yokluğunda gelişen skorbüt kollajen sentezinde bozulma ile karakterizedir (yara iyileşmesinde gecikme,
damar duvarının yapımında defekt ve kanamaya eğilim gibi).
• Ekstrasellüler aralıkta kollajenin çapraz bağlarla sağlamlaşması lizil oksidaz tarafından sağlanır. Lizil
oksidazın ko-enzimi ise bakırdır.
Yanıt - C
36) Kollajen tipik üçlü a-heliks yapısını hangi organelde kazanır?
37) Kollajen sentezinde hidroksilasyon hangi organelde gerçekleşir?

A) Fibroblastın sitoplazmasında
B) Fibroblastın granüllü endoplazmik retikulu-munda
C) Fibroblastın golgi organellerinde
D) Ekstraselüler aralıkta
E) Lizil oksidaz etkisi sonucu

51
 Kollajen daima ekstraselüler aralıkta depolanan bir proteindir.

Fibroblastın granüllü endoplazmik retikulumunda translasyon ile tek zincir halinde üretilen kollajen, bu
aşamada C vitamini yardımı ile prolin ve lizin hidroksilasyonu yapılır.

Üretilen tek zincir yapısındaki kollajen golgide üçlü α-heliks yapısını kazanır. Ardından prokollajen olarak
ekstraselüler aralığa atılır.
Yanıt -36-C; 37-B
38) Kollajenin ekstraselüler aralıkta birbirlerine çapraz bağlar yaparak sağlamlaşmasını sağlayan enzim
hangisidir?
39) Kollajen ve diğer ekstraselüler proteinleri yıkarak skar dokusunda şekillenmesinden (remodeling)
sorumlu enzim hangisidir?

A) Lizil oksidaz
B) Hidroksilaz
C) Matriks metalloproteinazları
D) Tip 4 kollejenaz
E) Elastaz
40) Lizil oksidazın koenzimi hangi eser elementtir?
41) Matriks metalloproteinazlarının koenzimi hangi eser elementtir?

A) Çinko
B) Bakır
C) Demir
D) Selenyum
E) Flor
Yanıt -38-A; 39-C; 40-B; 41-A
42) Aşağıdakilerden hangisi kollajen sentezini artıran sitokinlerden biri değildir?
A) TNF
B) IL-1
C) IL-4
D) IL-13
E) IL-2

Kollajen sentezini artıran büyüme faktörleri: TGF-β, PDGF, FGF

Kollajen sentezini artıran sitokinler: TNF, IH, IL-4, IL-13

Yanıt - E
43) Kemiğin majör kollajeni hangisidir?
44) Kıkırdak dokusunun majör kollajeni hangisidir?
45) Granülasyon dokusunda fibroblastlar tarafından üretilen kollajen hangisidir?
46) Bazal membranlarda hangi kollajen bulunur?

47) Dermoepidermal bileşkenin majör kollajeni hangisidir?

48) Endotel-Descement membranın majör kollajeni hangisidir?

A) Tip 4 kollajen
B) Tip 2 kollajen
C) Tip 7 kollajen
D) Tip 3 kollajen
E) Tip 1 kollajen
F) Tip 8 kollajen
Yanıt-43-E; 44-B; 45-D; 46-A; 47-C; 48-F

52
 Kollajen tiplerinin majör dağılım alanları
Tip I: Deri (%80), kemik (%90), tendon ve matür skar dokusunda
Tip II: Kıkırdağın majör kollajeni (%50), vitröz humor.
Tip III: Kan damarı, uterus ve deride bulunur. Embriyoya özgü kollajendir. Granülasyon dokusunun (onarım
sürecinde ilk sentezi başlayan kollajendir) majör kollajenidir.
Tip III kollajen, retiküler liflerin ana elemanıdır. Retiküler lifler, argirofilik ve PAS pozitiftir. Glikoprotein içeriği
diğer kollajen liflerine göre fazladır.
Tip IV: Tüm bazal membranların yapısında bulunur.
Tip V: İnterstisyel doku, kan damarları
Tip VI: İnterstisyel dokular (konnektif dokunun majör komponentı).
Tip VII: Dermo-epidermal bileşke.
Tip VIII: Endotel-Descement membran.
Tip IX: Kıkırdak.
Tip X: Mineralize kıkırdak.
49) Yapısında kollajen bulunmayan organ hangisidir?
A) Akciğer
B) Karaciğer
C) Dalak
D) Beyin
E) Kalp
Yanıt - D
50) Elastik lifler hangi amino asidi hemen hiç içermezler?
A) Alanin
B) Glisin
C) Lizin
D) Hidroksilizin
E) Valin

Elastik lifler fibroblastlar ve damar duvarında düz kas hücreleri tarafından üretilir. Elastik liflerin ana
komponenti elastin (glisin, lizin, alanin, valin, prolinden zengindir; ama hiç hidroksilizin içermez) bir kor ve
bunu çevreleyen mikrofilamentlerden oluşur. Elastik liflerde elastik koru çevreleyen bu mikroflamentlerin yapı
taşı ise fibrillindir (Marfan sendromunda temel bozukluk fibrilindedir ve elastik lifler patolojiktir. Marfan'da aort
gibi elastik arterlerde patolojinin saptanması bu nedenledir).
Yanıt - D
51) Bazal tabakalarda bulunan, epiteliyal hücrelerin integrinlerinin tutunmasını sağlayan gli-koproteinler
hangisidir?
A) Tenaskin
B) Tip 4 kollajen
C) Tip 1 kollajen
D) Laminin ve fibronektin
E) Osteonektin

Bazal membranm esas yapısal elemanları laminin ve tip 4 kollajendir. Bazal tabakada en yüksek oranda
saptanan glikoprotein (amilindir. Fibronektin ise laminine ek olarak epiteliyal hücreleri bazal tabakaya
bağlamada rol alır.

Fibronektin özellikle hücrelerin ekstraselüler mat-rikse tutunmalarını sağlar ve aynı zamanda fibroblast ve
endotel hücre göçü ve anjiogeneziste rol alır. İntegrinler ise glikoprotein yapısındaki hücre yüzey
reseptörleridir ve hücre-hücre ve hücre-matriks adezyonunu sağlarlar.
Yanıt - D

53
52) Aşağıdakilerden hangisi granülasyon dokusunda bulunmaz?
A) Tip 1 kollajen B) Tip 3 kollajen
C) Nötrofiller D) Neovaskülarizasyon
E) Fibroblastlar

Granülasyon dokusunu oluşturan elemanlar:

a- Neovaskülarizasyonla karakterize, yüksek oranda damardan zengin doku
b- Fibrobiast göçü ve proliferasyonu
c- Tip 3 kollajen üretimi ve ödem
d- Zeminde az miktarda iltihap hücresi
• Yara iyileşmesi sürecinde ilk sentezlenen ve depolanan ekstrasellüler matriks komponenti
"proteoglikanlar" dır.
• Yara iyileşmesi sürecinde fibroblastlar tarafından ilk sentezlenen ve depolanan kollajen " tip III" dür.
Yanıt - A
53) Aşağıdakilerden hangisi VEGF fonksiyonu değildir?
A) Anjiyogenezisi artırmak
B) Vasküler permeabiliteyi azaltmak
C) Endotel hücre migrasyonunu uyarmak
D) VEGF-C'nin seçici olarak lenfatikleri uyarması
E) Endotel hücrelerinde plazminojen aktivatörü, plazminojen aktivatör inhibitörü, doku faktörlerini ve
interstisyel kollajen üretimini düzenlemek
Yanıt - B
54) Yara iyileşmesinin ilk gününde olay yerinde baskın olarak aşağıdaki hücrelerden hangisi bulunur?
55) Yara iyileşmesinde 2. ve 3. günlerde baskın olan hücre hangisidir?
56) Yara iyileşmesinde 4-6. günler arasında baskın olan hücre hangisidir?
57)Yara kontraksiyonunu (yara gerimi) hangi hücre sağlar?

A) Miyofibroblastlar
B) Fibroblastlar
C) Polimorf nüveli nötrofiller
D) Makrofajlar
E) Trombositler
Yanıt -54-C; 55-D; 56-B; 57-A

Yumuşak dokuda yara iyileşmesi

Hasar
↓
İlk dakikalar; kanama pıhtılaşma
↓
Birinci gün; Baskın hücre nötrofiller (akut iltihap)
↓
2-3. günler; Baskın hücre makrofajlar (dokuyu temizlerler)
↓
4-6. günler; Baskın hücre fibroblast + Tip III kollajen + anjiogenezis + ödem + hafif iltihap =
Granülasyon dokusu
lizil oksidaz çapraz bağlar ile kollajeni sağlamlaştırır
↓
7. günden sonra Tip 1 kollajene dönüşüm başlar
↓
3 ay içinde myofibrobiastlar tarafından üretilen matriks metalloproteinazları ile yara gerimi oluşur
(3 ay içinde %80 ile tamamlanır)

54
58) Primer yara iyileşmesinde epitelizasyon ne zaman başlar?
A) 6. saat
B) 12. Saat
C) 2. Gün
D) 4. Gün
E) 7. Gün
Yanıt - B
59) Aşağıdakilerden hangisi sekonder yara iyileşmesinin bir sonucu değildir?
A) Daha büyük skar doku gelişimi ile sonuçlanması
B) 2. günde epitelizasyonun başlaması
C) Yüksek oranda inflamasyon bulunması
D) Daha uzun sürede iyileşmesi
E) Yara kontraksiyonunun daha yavaş gelişmesi

Sekonder yara iyileşmesinin primer yara iyileşmesine göre farkları: a- Sekonder yara iyileşmesinde daha
yüksek oranda inflamasyon bulunur. b-Sekonder yara iyileşmesinde defekti doldurabilmek için büyük miktar
granülasyon dokusu gereklidir, c- Sekonder yara iyileşmesinde yara kontraksiyonu daha yavaş gelişir, d-
Sekonder yara iyileşmesi daha büyük skar doku gelişimi ile sonuçlanır, e- Sekonder yara iyileşmesi daha
uzun sürede iyileşir.
Yanıt - B
60) Yara iyileşmesini etkileyen en önemli faktörler hangilesidir?
A) C vitamini alımı
B) Ateroskleroz
C) Diabetes mellitus
D) Lokal faktörler
E) Aneminin varlığı

Yara iyileşmesi sistemik ve lokal faktörler tarafından etkilenir; ancak unutulmaması gereken yara
iyileşmesinde en önemli olanın lokal faktörler olduğudur.

Lokal faktörler
• Kanlanma
• Denervasyon
• Lokal infeksiyon
• Yabancı cisim
• Hematom
• Mekanik stress
• Nekrotik doku
• Koruma amaçlı örtme
• Cerrahi tetkikler
• Dokunun tipi
• Radyasyon

Sistemik faktörler
• Yaş
• Anemi
• İlaçlar (steroidler, sitotoksikler, aşırı antibiyotik kullanımı)
• Genetik hastalıklar (osteogenesis imperfekta, Ehler-Danlos, Marfan)
• Hormonlar
• Diyabet
• Habis hastalıklar

55
 • Malnütrisyon
• Şişmanlık
• Sistemik infeksiyon
• Yüksek ısı
• Travma, hipovolemi ve hipoksi
• Üremi
• Vitamin eksikliği (C vitamini gibi)
• Eser element eksikliği (bakır, cıva gibi)
Yanıt - D
61) Travma bölgesinde izlenen aşırı kollajen birikimine ne ad verilir?
A) Yara gerimi B) Skar dokusu
C) Keloid D) Agresif fibromatozis
E) Hemakromatozis

Keloid hipertrofik skar olarak da adlandırılır; yara bölgesinde gerekenden çok fazla kollajen üretiminin
yapılması ile karakterizedir. Temelde hastanın fibroblastlarının bir bozukluğudur. Aynı hastada her hasar
keloid ile sonuçlanabilir. Ancak bilinmesi gereken keloidin en sık görüldüğü bölgeler; kulak çevresi, omuz,
sternum üzeridir.
Yanıt - C
62) Sıklıkla doğum sonrası batın ön duvarında izlenen agresif fibromatozise ne ad verilir?
A) Desmoid tümör
B) Peyroni hastalığı
C) Duputren kontraktürü
D) Laderhausen hastalığı
E) Keloid
Agresif fibromatozislerin dört tipi
Dupuytren kontraktürü; palmar kontraktür.
Lederhousen hastalığı; plantar kontraktür
Peyroni hast (peniste kavemöz doku kontraktürü)
Desmoid tümör batın ön duvarı yerleşimlidir. Kadınlarda normal doğum ya da rekürren seksiyo sonrası
sıklıkla batın ön duvarında izlenir (batın ön duvarı dışında desmoid tümör, kadın erkek eşit oranda izlenir).
Diğer fibromatosislere göre daha büyük ve daha agresiftirler. Unutulmaması gereken desmoid tümör
Gardner sendromunun bir komponentidir. Desmoid tümörü olan her hasta kalın barsakta adenomatöz
polip varlığı yönünde araştırılmalıdır. Agresif fibromatozisler lokala gresif (yetersiz cerrahi çıkarım sonrası
sıklıkla nüks eden ama metastaz yapmayan) lezyonlardır.
Yanıt - A
63) Beyinde likefaksiyon nekrozu gelişen bölgeyi onarmakla görevli olan hücreler aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Schwann hücreleri
B) Nöronlar
C) Oligodenroglial hücreler
D) Ependimal hücreler
E) Astrositler
64) Astrositler beyinde onarım esnasında aşağıdakilerden hangi proteini üretirler?
A) Lamilin
B) Glıal fıbrıfer asidik protein (GFAP)
C) Kollajen tip 1
D) NSE
E) Kollajen tip 4
Yanıt - 63-E; 64-B

56
 Beyin enfaktüsünde onarım

Beyinde damar tıkankması ve likefaksiyon nekrozu gelişimi (beyinde fibroblast bulunmaz ve kollajen üretimi
olmaz)
↓
Birinci gün; Baskın hücre nötrofiller (akut iltihap)
↓
Takip eden günler; Baskın hücre makrofajlar (beyinde mikroglia)
↓
Daha sonra beyinde onarımdan sorumlu hücreler, yani astrositler olay bölgesinde toplanmaya başlar; nekroz
alanı çevresinde gliozis saptanır (astrosit sayısının bir bölgede artışı gliozis olarak bilinir)
↓
Astrositler beyinde onarın amaçlı olarak ürettikleri protein olan GFAP'ın üretimine başlarlar
↓
GFAP hücre dışına atılmaz ve astrositler GFAP'ı sitoplazmalarında tutup kendilerini büyütürler (gemistositik
astrosit olarak adlandırılırlar)
↓
Gemistositik astrositler ile dolu bölge glial skar dokusu olarak adlandırılır.

65) Böbrekte bulunan hangi dokuda rejenerasyon yeteneği yoktur ve hasarlandığında daima skar gelişir?
A) Henie
B) Proksimal tubül
C) Kaiiks epiteli
D) Glomerüller
E) Toplayıcı kanallar

Böbrekte glomerül hasarı rejenerasyon ile iyileşemez, glomerül hasan gelişmiş ise sonuç daima
glomerülosklerozdur (glomerüllerin fibrozisi). Böbrekte tubül epitelleri ve kaiiksi döşeyen değişici epitel hücre
tabakası rejenerasyon gösterebilir. Böbreğe gelen antijen antikor kompleksleri glomerülonefritlerin temel
nedenidir. Poststreptokoksik glomerülonefrit antijen-antikor kompleksinin glomerüllerde birikimi ile
karakterizedir; ancak böbrek bir defalık böyle bir saldırıyla karşılaştığı için glomerüllerde bulunan fagositik
hücreler (mezangial hücreler) tarafından tama yakın temizlenir ve kişi minimal hasarla düzelir. Ancak sistemik
lupus eritematozıs gibi kronik antijen-antikor kompleksleri île giden hastalıklarda mezangial hücreler
temizlemeye çalışsa da tekrarlayan ataklar sonucu ve her atakta bir miktar glomerülün skleroza gitmesi
nedeni ile uzun süre sonunda böbrek yetersizliği gelişir.
Yanıt - D
66) Karaciğerde fulminan hepatit ve kronik viral hepatit sonrası gelişen siroz tablolarında kollajeni üreten
hücre hangisidir?
A) Hepatosit
B) Kupfer hücresi
C) Oval hücreler
D) İto hücresi
E) Safra kanal epitel hücresi

Karaciğerde akut hepatiti takiben iyileşmede tam rejenerasyon sıklıkla izlenir. Burada virüsü taşıyan
hepatositlerin CD8+T lenfositleri tarafından apopitozla öldürülmeleri ve tek hücre kaybı olduğu için kolayca
(kontakt inhibisyon bozulması üzerinden) rejenerasyon ile onarılmaları ile sonuçlanır.

57
 Kronik hepatitte ise kronik iltihap ve özellikle köprüleşme nekrozu ve organın çatısında oluşan hasar sonucu
gelişen fibrozis ile giden (organizasyon) bir iyileşme izlenebilir; bu sürecin korkulan sonucu siroz gelişimidir.
Siroz gelişse dahi hepatositlerde rejenerasyon yeteneği korunmuştur; bu nedenle sirotik nodüller zamanla
hepatosit proliferasyonu sonrası büyür (mikronodüler siroz, zamanla makronodüler siroza dönüşür).
Karaciğerde fibrozis, Disse aralığındaki ito (stallate) hücreleri tarafından üretilir. ito hücrelerini fibroblast'a
dönüştürüp kollajen üretimine sevk eden en önemli medyatör ise TGF-β'dır.

Fulminan hepatiti takiben gelişen (viral hepatit sürecinde patolojik bir immün cevap sonucu ağır karaciğer
hasan oluşumu) sirozun ön planda nedeni ise karaciğer dokusunda organın çatısının ağır hasardır; sonuçta
fulminan hepatit gibi geniş nekrozlarla karakterize tablolarda makronodüler siroz gelişimi izlenir.
Yanıt - D
67) Periferik sinir kesilerinde onarımı sağlaması beklenen hücreler aşağıdakilerden hangileridir?
A) Astrositler
B) Fibroblastlar
C) Nöronlar
D) Schwann hücreleri
E) Makrofajlar

Periferik sinir sisteminde hasar sonucu nöron ve aksonda rejenerasyon izlenmez, sadece aksonu çevreleyen
Schwann hücrelerinin proliferasyon yeteneğine sahiptir.

Periferik sinir kesileri sonrası sinir uçları birbirlerinden uzaklaşırlar ve schwann hücresi prolifere olsa da
kesilen aksonun diğer ucuna ulaşamaz ve genellikle kesik sinir ucunda 2-3 cm çaplı ağrılı tümörler olan
travmatik nöroma gelişimine neden olurlar.

Eğer cerrahi olarak kesilen sinirin iki ucu uçuca getirilirse schwann hücresi prolifere olarak kesinin diğer
tarafına atlayabilecek ve sinirdeki iletiyi %80 civarında sağlayacaktır (periferik sinir kesileri sıklıkla cerrahi
müdahaleyi zorunlu kılan lezyonlardır).
Yanıt - D
68) Kemik kırıklarından sonra ilk gelişen hangisidir?
69) Kemikte granuiasyon dokusu (prokailus) için gereken kollajeni üreten hücre hangisidir?
70) Kemikte remodelling'den sorumlu hücre hangisidir?
71) Kemikte matriks metalloproteinazlarının kaynağı olan hücre hangisidir?
72) Osteopetroziste bozuk olan hücre hangisidir?

A) Osteoklast
B) Osteoblast
C) Fibroblast
D) Makrofaj
E) Hematom
Yanıt -68-E; 69-B; 70-A; 71-A; 72-A

58
Kemik kırığının onarımı
Kemik kırığı
↓
İlk dakikalarda hematom gelişimi
↓
Birinci gün: Baskın hücre nötrofiller (akut iltihap)
↓
2-3. günler: Baskın hücre makrofajlar (dokuyu temizlerler)
↓
4-6. günler: Baskın hücre osteoblast + Tip III kollajen + anjiogenezis + ödem + hafif iltihap = Prokailus
↓
2. hafta: Fibrokartilajenöz kallus; tip II kollajen
↓
3. hafta: Osseöz kallus; tip I kollajen
↓
Kemiğin kullanılması (alçının açılması) sonucu 3-6 ay içinde tip l kollajenin fazlasının atılıp, en ideal formasyona
getirilmesi = remodeling
• Kallusu üreten hücre (kollajeni kemikte üreten hücre); Osteoblast
• Kemikte fagositik hücre; yaşlı kemiği kemikten uzaklaştıran hücre; osteoklast
• Remodeling'den sorumlu hücre; osteoklast
• Remodeling'den sorumlu enzim; MMP, ko-enzimi; çinko

Osteopetrozis'de osteoklastlar bozuktur, kemikler kalın, kemik iliği mesafesi yaşlı kemik ile doludur. Hasta
pansitopeni, hepatosplenornegali ve multipl kemik kırıklarıyla karakterizedir, ölümcül bir hastalıktır. Bu
kişilerde izlenen kalın fakat kolay kırılan kemiklerde kallusun gelişmesi ve osseöz kallusa kadar ilerlemesi,
fakat remodeling'in gerçekleşmemesidir.

59
 HEMODİNAMİK HASTALIKLARI
1) Filariazis tablosunda gelişen ödemin nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
2) Konjestif kalp yetersizliğinde gelişen ödemin nedeni hangisidir?
3) Granülasyon dokusunda gelişen ödemin nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
4) Nefrotik sendromda gelişen ödemin nedeni hangisidir?
5) Böbrek kan akımı azaldığında gelişen ödemin nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Yüksek kan hidrostatik basıncı

B) Düşük plazma onkotik basıncı
C) Lenfatik obstrüksiyon
D) Sodyum ve su tutulması
E) Enflamasyon
Yanıt - 1-C; 2-B; 3-E; 4-B; 5-D

Ödem oluşumunda rol oynayan mekanizmalar:

a- Yüksek kan hidrostatik basıncı

• Bozulmuş venöz dönüş nedenli gelişir. Örnekler: Konjestif kalp yetersizliği, konstriktif perikardit, asit
(karaciğer sirozu → portal hipertansiyon nedenli), venöz obstrüksiyon ve kompresyon (tromboz, dıştan bası,
uzun süreli alt ekstremite inaktivasyonu), (renal hipoperfüzyon → renin-anjiotensin-aldesteron aksının
tetiklenmesi → böbrekte sekonder aldesteronizm nedenli su retansiyonu)
• Arterioler dilatasyon (ısı, nörohumoral disregülasyon)

b- Düşük plazma onkotik basıncı (hipoproteinemi)

• Protein kaybettiren glomerülopatiler (nefrotik sendrom),
• Karaciğer sirozu (albümin üretiminin azalması, asit),
• Malnütrisyon (yetersiz alım ya da kayıp),
• Protein kaybettiren gastroenteropatiler.

Dolaşımdaki plazma proteinlerinde (özellikle albümin) azalmaya bağlıdır. Bu plazma onkotik basıncını
düşürerek sıvının damar içine hareketini azaltır; ayrıca azalan kan hacmi böbrek kanlanmasını azaltarak
aldosteron artışına neden olur, bu da sıvı tutulmasını arttırır ve ödemi ağırlaşır.

c- Lenfatik obstrüksiyon (lenfödem)

• Enflamasyon,
• Neoplastik,
• Postoperatif,
• Postradyasyon nedenli lenfatik dolaşımın bozulmasına sekonderdir, Filariyazis, meme karsinomu
operasyonunda uygulanan aksiller küretaj sonrası gelişen kol ödemleri, meme karsinomunda meme
derisinde izlenen portakal kabuğu (peau d'orange) görünümü örnektir.

d- Sodyum ve su tutulması
• Renal yetersizlik durumlarında aşırı tuz verilmesi,
• Sodyumun artmış tubüler reabsorbsiyonu,
• Renal hipoperfüzyon,
• Artmış renin, anjiotensin, aldosteron sentezi ile beraberdir.

Tuz tutulumu artınca beraberinde su tutulumu da artacaktır, bu da damar içi hidrostatik basıncı artıracak ve
ödeme neden olacaktır.

Poststreptokoksik glomerülonefrit ve akut böbrek yetersizliğinde izlenen tablo buna uymaktadır. Ayrıca
konjestif kalp yetersizliği ve sirozda da benzer tablo izlenir.

60
e- Enflamasyon (anjiogenezis, damar geçirgenliğinde artış)
• Akut enflamasyon,
• Kronik enflamasyon,
• Anjiogenezis gelişen bölgelerde (granülasyon dokusu gibi) ödem izlenir.
6) Sağ kalp yetersizliğinde gelişen sistemik konjesyon tablosunda karaciğerde izlenen değişikliğe ne ad
verilir?
A) Hepatosteatoz
B) Perimerkezi yağlanma
C) Lannec sirozu
D) Nutmeg (muskat ya da hindistan cevizi) karaciğeri
E) Kardiyak siroz

Sağ kalp yetersizliğini takiben gelişen sistemik konjesyon tüm vücudu etkilese de en ağır olarak karaciğerde
kendini gösterir. Sağ kalp yetmezliğinin ilk klinik bulgusu olan yer çekimine uygun tibia ön yüzde (hasta
yatıyor ise sırtta) ödem bu konjesyonun sonucudur.

Sağ kalp yetersizliği sonucu karaciğerde sentrilobüler (santral bölge, zon 3, ilk ve en ağır etkilenen bölge
santral bölgedir) hipoksi izlenir, erken aşamada izlenen sentral ven ve sinüzoidlerde dılatasyon, konjesyon ve
sentral hepatositlerde dejenerasyon, akut hepatik konjesyon olarak adlandırılır. Bu dönemde daha iyi
oksijenlenen periportal bölge hepatositlerinde hafif hipoksiye sekonder yağlanma izlenir. Zamanla
karaciğerde hepatik lobüllerin santral bölgeleri kırmızı-kahverengi, deprese görünüm alır; periportal alanlar ise
hafif kahverengi – yağlanmış görünüm izlenir bu süreç kronik pasif konjesyon olarak bilinir ve bu dönemdeki
karaciğer "nutmeg" (hint cevizi) ya da "muskat" karaciğer olarak adlandırılır. Zamanla daha ağırlaşan tablo
karaciğerde santral zonlarda nekroza ve bu nekrozun giderek artması ve fibrozis ile iyileşmesi sonucu siroz
gelişimine neden olur. Bu zeminde gelişen siroz "kardiyak siroz" olarak bilinir.
Yanıt - D
7) Akciğerde alveoler septalarda ödem ve fokal intraalveoler hemorajiler aşağıdaki tablolardan hangisini
düşündürür?
8) Akciğerde alveoler septalarda kalınlaşma, fibrozis ve alveol boşlukları çok sayıda hemosiderin yüklü
makrofaj (kalp yetersizliği, kalp hatası hücreleri) saptanması aşağıdaki tablolardan hangisini
düşündürür?

A) Nutmeg akciğeri
B) Akciğerde hepatizasyon
C) Akut pulmonel konjesyon
D) Kronik pulmonel konjesyon
E) Akciğer ödemi
Yanıt - 7-C; 8-D
9) Trombosit sayı ve fonksiyon bozukluklarında deride görülebilen hemoraji çeşidi hangisidir?
10) Genel olarak lökosıtoklastik vaskülitte gelişen deride görülebilen hemoraji çeşidi hangisidir?
11) Hemofili hastalarında gelişen hemoraji çeşidi aşağıdakilerden hangisidir?

12) Kanın damar dışında kitle oluşturmasına ne ad verilir?

A) Purpura
B) Peteşi
C) Anafilaksi
D) Hematom
E) Ekimoz
Yanıt-9-B; 10-A; 11-D; 12-D

Kanın (eritrositlerin) damar dışına çıkışı hemoraji olarak bilinir. Deride izlenen hemorajiler üç alt grupta
incelenir. Bunlar;

61
 a- "Peteşi" 1-2 mm çaplı kanamalar peteşi olarak bilinir. Sıklıkla peteşiye neden olan hastalıklar: Lokal olarak
intravasküler basınç artışı (konjesyon gibi), düşük trombosit sayısı, trombosit fonksiyon bozukluğu;
nadiren pıhtılaşma faktör defektlerinde izlenir.
b- "Purpura" çapı 3mm'den büyük ya da eşit olan kanamalar purpura olarak bilinir. Sıklıkla küçük damar
patolojilerine sekonderdir. Olası nedenleri: Travma, vaskülitler, artmış vasküler frajilite -amiloidoz- dir.
c- "Ekimoz" kanama odakları 1-2 cm. ye ulaşırsa ekimoz adını alırlar. Olası neden çoğunlukla travmadır.
Kanama alanındaki eritrositlerin fagositozu ile ortaya çıkan hemoglobin (kırmızı-mavi renk) enzimatik
olarak yıkılırsa billirubin oluşur (mavi-yeşil renk); son olarak da hemosiderine döner (sarı-kahve renk) ve
makrofajlarla temizlenir.

"Hematom" kanama doku içinde birikip kitle oluşturuyor ise hematom adını alır. Hemofili ve büyük damar
yaralanmaları en sık nedendir. Masif retroperitoneal hematom, sıklıkla dissekan aort anevrizmasının rüptürü
ile oluşur. Aşırı doku içi kanamalarda yıkılan eritrositler nedeniyle hastada sarılık gelişebilir.
13) vWF insan vücudunda aşağıdaki hücrelerden hangisi tarafından üretilir?
A) Pariyetal hücre
B) Endotel
C) Eritrosit
D) Trombosit
E) Jukstaglomerüler aparat

vWF esasen endotelde üretilir (az oranda megakaryositte) ve endotel hücrelerinde Weibel-Palade cisimleri
içinde depolanır.
Yanıt - B
14) Travmaya bağlı dokularda izlenen ilk vasküler reaksiyon olan vazokonstrüksiyonda rol alan mediyatör
aşağıdakilerden hangisidir?
15) Travmaya bağlı gelişen vasküler rüptür sonrası vazokonstrüksiyonun devamını sağlayan mediyatör
ve kaynağı olan hücre aşağıdakilerden hangisidir?
16) Trombosit adezyonunu sağlayan hangisidir?
17) Trombosit agregasyonunu sağlayan hangisidir?

A) Prostasiklin
B) Trombositin glikoprotein Ib -Gplb- yüzey reseptörü ile vWF üzerine oturması
C) Trombosit kaynaklı tromboksan A2
D) Endotel hücreleri tarafından üretilen endotelin
E) Trombositlerin fosfolipid komplekslerle birbirlerine ve Gp llb-llla ile fibrinojene bağlanması

Hemostaz (kanın damar içinde tutulma çabası):

a- Vücutta oluşan bir hasardan sonra olay yerinde bulunan arteriolerde öncelikle vazokonstrüksi-yon oluşur.
Bu refleks nörojenik mekanizmalar ve endotel kaynaklı lokal ve güçlü bir vazokons-trüktör olan "endotelin"
ile sağlanır. Geçici bir etkidir.

Dokudaki hasar sonucu kan ile kollajenin karşılaşması, kan içinde inaktif olarak dolaşan ve karaciğer kaynaklı
bir sistemik medyatör olan Hageman faktörü (Faktör XII) aktive eder. Hageman faktör pıhtılaşma sistemi ve
fibrinolitik sistemi beraberce uyarır.
b- Endotel hasarı ile subendotelyal ekstraselüler matriks ortaya çıkar (kollajenden zengin), bu (Hageman
faktörü uyarır ve aynı zamanda) trombositlerin yapışacağı bir zemin oluşturur.

Hasarlı bölge çevresindeki sağlam endotel hücrelerince histaminin etkisi ile kana verilen vWF (Weibel-Palade
cisimlerinin yüzeye çıkması sonucu) serbestleşir ve ekstraselüler matriksteki kollajene oturur, trombositler
direkt kollajene oturabilirse de vWF varlığında bu tutunma çok daha sağlam olarak gerçekleşir.

Trombositin hasarlı bölgede kollajene (özellikle vWF yardımı ile) yapışmasına trombosit adhezyonu diyoruz.

Adhezyon gösteren trombositler yassılaşırlar ve derhal granüllerini ortama boşaltırlar (Granüllerdeki

tromboksan A2, Ca++ ve ADP özellikle önemlidir) bu süreç trombosit sekresyonu olarak bilinir.

62
 Tromboksan A2 endotelin ile başlayan vazokonstriksiyonun devam etmesini sağlar; ADP ve Ca (ve
granüllerdeki diğer maddeler) ise Hageman faktörün başlattığı pıhtılaşma sisteminin ara ürünlerini aktifleyerek
fibrinojenin oluşumunu sağlar.

Trombositlerden ortaya çıkan ADP ve TXA2 ayrıca olay yerinde trombosit agregasyonunu uyarır ve hasarlı
bölgede trombosit kümelerinden oluşan hemostatik bir tıkaç oluştur. Bu zayıf tıkaç "Primer hemostaz" olarak
adlandırılır.
c- Hasarlı bölge çevresinden salgılanan doku faktörleri sayesinde trombosit yığınındaki trombositleri
birbirine bağlayan fosfolipid kompleksler oluşur, ayrıca pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu sonrası
trombin ve ardından fibrin polimerize olur.
Primer hemostazı oluşturan trombosit kümesi üzerine pıhtılaşma faktörlerinin peş peşe aktifleşmesi ile bir son
ürün olarak polimerize olan fibrin çöker. Fibrin polimerleri trombositlere hızla tutunarak pıhtıyı
sağlamlaştırırlar. Trombositlerin fibrin polimerlerine (fibrinojen) tutunması trombosit agregasyonu olarak
bilinir.
Trombin (fibrinden bir ön aşamadaki ara ürün) bu süreçte sürekli trombosit agregasyonuna ve trombosit
granü) salınımına neden olur.
Pıhtılaşma faktörlerinin aktive olması ile gelişen, finrinojenin trombositlere tutunarak pıhtıyı sağlamlaştırma
süreci "sekonder hemostaz" olarak adlandırılır.
d- Polimerize fibrin ve trombositler solid, dirençli bir tıkaç (permanent plug) oluştururlar.
Bu süreçte t-PA (fibrinolizis) ve trombomodülin (koagülasyon faktörleri zincirini bloke eder) çevre sağlam
endotel tarafından salınır; amaçları gereksiz ya da tam oluşmamış pıhtının yıkılması ve pıhtının çevre normal
endotel üzerine ilerlemesinin engellenmesidir.
Pıhtı sertleşirken içine nötrofiller ve eritrositler gibi kan elemanlarını alır ve kanın kaybedilmesine karşı tam bir
tıkaç (trombüs) oluşur; endotel hasarı olan bölge bu tıkaç sayesinde kapatılmış, kan kaybı durmuş yani
hemostaz sağlanmıştır.
Yanıt - 14-D; 15-C; 16-B; 17-E
18) Trombositlerin kollajene tutunmasını sağlayan reseptörü hangisidir?
19) Trombositlerin vWF'e tutunmasını sağlayan reseptörü hangisidir?
20) Trombositlerin fibrinojene tutunmasını sağlayan reseptörü hangisidir?
21) Trmbositler tarafından üretilen fibrin stabilize eden faktör hangisidir?
A) Glikoprotein lb-IX B) Glikoprotein IIb-IIIa
C) Glikoprotein la-lla D) Faktör XIII
E) PDGF
Yanıt-18-C; 19-A; 20-B; 21-D

1- Yüzey reseptörleri
• Glikoprotein llb-IX (Gplb-IX)
• Glikoprotein llb-llla (Gpllb-llla)
• Glikoprotein la-lla (α2β1)
Trombositin vWF tutunmasını sağlar (adezyonda görev alır)
Trombositin fibrinojene tutunması (agregasyonda görev alır) integrin
yapısında bir reseptördür
Trombositin kollajene tutunmasını sağlar (adezyon) integrin yapısında bir
reseptördür

• Yedi kısımlı reseptör (serpentine) Thrombin (PAR1) ve TXA2 ye bağlanır

• Glikoprotein VI/FcγRlla Kollajene bağlanır

2- Sitoplazmik özellikleri

• Faktör XIII Fibrini stabilize eder

• Trombosit kaynaklı endotel büyüme faktörü Endotel hücre proliferasyonunu uyarır

63
22) Aşağıdakilerden hangsi trombosit adezyon defektidir?
23) Aşağıdakilerden hangisi trombosit agregasyon defektidir?
24) Aşağıdakilerden hangisi trombosit sekresyon defektidir?
A) Glanzmann trombastenisi
B) Bemard-Soulier sendromu
C) Okulokutanöz albinizm
D) Trasseau sendromu
E) Faktör V mutasyonu (Leiden mutasyonu)
Yanıt -22-B; 23-A; 24-C

Trombosit fonksiyon bozuklukları

1-Adezyon bozuklukları
• Genetik
- Bernard-Soulier sendromu,
- von Willebrand hastalığı
• Kazanılmış
- Üremi
- Kazanılmış vonWİllebrand hastalığı
2- Agregasyon bozuklukları
• Genetik
- Glazmann trombastenisi
- Afibrinojenemi
• Kazanılmış
- Fibrin yıkım ürünlerinin inhibisyonu
- Disproteinemiler
- ilaç yan etkisi (tiklopidine, clopidogrel)
3-Trombosit degranülasyon (sekresyon) bozuklukları
• Genetik
- Okulokutanöz albinizm (Hermansky-Pudlak sendromu)
- Chediak-Higashi sendromu
- Ağır δ granül eksikliği (storage pool hastalığı)
- Kombine α ve δ granül eksikliği (gri trombosit sendromu)
- Scott sendromu
• Kazanılmış
- Kardiyopulmonel bypass
- Myeloproliferatif hastalıklar
- İlaçlar (aspirin ve diğer NSAİ)

25) Trombositlerde TXA2 üretimine engel olarak trombosit fonksiyon bozukluğuna neden olan hangisidir?
26) Karaciğerde protein C/S üretimini önleyen hangisidir?
27) Antitrombin lll'e bağlanarak aktive olan hangisidir?
28) Endotel hücresi tarafından üretilip vazodilatasyona ve trombosit agregasyonuna engel olan
hangisidir?
29) Endotel hücresi tarafından üretilen ve trombolitik özelliği olan hangisidir?

A) t-PA
B) Heparin
C) Aspirin
D) Kumadin
E) NO/PGI2
• spirin siklooksijenazı irreversibl olarak inhibe eder; bu da trombositlerde TXA2 üretimini azaltır; bu
trombosit fonksiyon bozukluğuna neden olur ve kanama zamanını uzatır.

64
 • Kumadin, protein C ve protein S ürünlerini bloke eder.
• PT ekstrensek yol proteinlerinin (faktörlerinin; VI-I, X, II, V ve fibrinojen ) aktivitesini gösterir; ayrıca
hastanın sitratlı kanında ki fosfolipidler ve doku faktörleri ile ilişkilidir. Hastanın PT'si ile bir grub normal
kişinin PT'lerinin oranlanması INR ve bu değer ekstrensek yol faktörlerinin normal aktivasyonun takibi için
kullanılır. En sık kumadin tedavisinin takibinde kullanılır ve değerin 2 ile 3 arasında olması istenir.
• a PTT intrensek yoldaki faktörlerin aktivitesini gösterir (faktör XII, XI, IX, VIII, X, V, II ve fibrinojen). aPTT
ile takip heparin kullanılan akut tromboz ve embolizasyonda kullanılır.
• Heparin, antitrombin III ile aktive olur; faktör II ve X'u inhibe eder; PTT'de uzamaya neden olur.
• K vitaminine bağlı faktörler II, VII, IX, X' dur. (ekstrinsik faktörler)
• Faktör XIII (fibrin stabilizan faktör), trombositlerde üretilir
Yanıt -25-C; 26-D; 27-B; 28-E; 29-A
30) Aşağıdaküerden hangisi endotel kaynaklı protrombotik bir madde değildir?
A) vWF
B) Plazminojen aktivatör inhibitörünü (PAI)
C) Trombomodülin
D) Tromboplastin (doku faktörleri, FIIl)
E) Subendotelyal kollajen
Yanıt - C
31) Aşağıdaküerden hangisi endotel hücre kaynaklı protrombotik etkili moleküldür?
A) t-PA
B) Antitrombin III
C) Trombomodülin
D) vWF
E) NO

Endotelin ürettiği antitrombotik (pıhtıyı önleyen) maddeler:

a- Antitrombosit etki; Trombositlerin fonksiyona geçebilmesi için aktive olmaları gereklidir. Aktivasyonları da
endotel hücresinden salınan PGI2 ve NO ile engellenir. Prostasiklin direkt trombosit agregasyonunu inhibe
eder. Bu iki mediyatör aynı zamanda kuvvetli vazodilatatördür.

Endotel hücreleri aynı zamanda adenozine difosfataz enzimi üretirler ki bu ADP'yi yıkarak trombosit
agregasyonuna engel olur. Doku faktörleri plazma inhibitörleri (TFPI), endotel tarafından sekrete edilir ve
faktör Xa ve doku faktörü-faktör Villa kompleksini inaktive eder.
b- Antikoagülan etki: Antitrombin III; karaciğerde üretilir ve endotel assos'ıye heparin benzeri moleküllerin
kofaktörüdür.
Antitrombin III endotelde üretilen ve endotel hücre yüzeyinde yerleşen heparin benzeri molekülle birleşirse,
faktör Xa ve diğer bazı faktörleri (Xla, XIIa ve IX) inaktive eder.
Trombomodülin: (Spesifik bir trombin reseptörü, trombine direkt olarak bağlanır) Trombomodülin trombinle
bağlandığında aynı zamanda kan içinde bulunan ve K vitamini üzerinden karaciğerde üretilen protein C
aktivasyonunu da başlatır. Protein C, faktör Va ve Vllla'yı proteolitik olarak yıkarak pıhtı oluşumunu inhibe
eder.
c- Fibrinolitik etki; çevre endotellerden salınan t-PA ile sağlanır, direkt fibrinolitik etkisi vardır, endotel
yüzeyindeki fibrin birikimlerini temizler.

Endotelin ürettiği protrombotik (pıhtıyı kolaylaştıran) maddeler:

Endotelyal hasar sonucu ortaya çıkan subendotelyal alandaki kollajene trombosit yapışmasına neden olur,
bu vWF tarafından kolaylaştırılır.

vWF, endotel (Weibel-Palade granüllerinde depolanır) hücrelerince yapılır ve hasar bölgesinde plazma içinde
dolaşır. Unutulmaması gereken Faktör VIH'in plazma içinde yarı Ömrü, vWF yokluğunda çok kısadır ve hızla
yıkılır; bu nedenle vWF yokluğunda rölatif bir faktör VIII eksikliği tablosu oluşur.

65
 Endotel hücreleri özellikle bakteriyel endotoksinler ve sitokinler (TNF ve IL-1) etkisiyle tromboplastini (doku
faktörleri, FIIl) sentezlerler. Doku faktörleri ekstrensek pıhtılaşma yolunu başlatırlar; faktör IXa ve Xa'yı aktive
ettiğinde endotel hücrelerinin bu pıhtılaşma faktörleri üzerindeki katalitik etkisini kuvvetlendirir.

Son olarak endotel hücreleri plazminojen aktivatör inhibitörünü (PAI) sentezlerler.

Yanıt - D
32) Faktör VIH'in majör yapım yeri neresidir?
33) Protein C ve S'in majör yapım yeri neresidir?

A) Karaciğer
B) Dalak
C) Endotel
D) Beyin
E) Kalp
Yanıt - 32-A; 33-A
34) Aşağıdaki pıhtışalma faktörlerinden hangisi trombositlerde üretilir?
35) Aşağıdaki pıhtışalma faktörlerinden hangisi kanda vWF'e bağlıdır?
36) Trmbomodüline bağlanarak protein C'yi aktive eden pıhtılaşma faktörü hangisidir?
37) Karaciğerde üretilen ve kollajen ile karşılaştığında pıhtılaşma sistemini aktive eden faktör hangisidir?
38) Christmas faktör aşağıdakilerden hangisidir?

A) Faktör 11
B) Faktör VIII
C) Faktör XIII
D) Faktör IX
E) Faktör XII
Yanıt-34-C; 35-B; 36-A; 37-E; 38-D
39) Karaciğerde üretilen ve endotel yüzeyinde bulunana heparin benzeri molekül ile bağlandığında faktör
lXa, Xa, Xla ve Xlla'yı bloke eden hangisidir?
40) Normal endotel hücreleri üzerinde bulunan, trombin (faktör Ila) ile bağlandıpında protein C/S sistemini
aktive edip faktör VIlla ve Va'yı bloke eden hangisidir?

A) t-PA
B) NO/PGI2
C) Antitrombin III
D) Trombomodülin
E) Plazmin

Pıhtının oluşumu, hasarın onarımı ve hemostaz için zorunludur; fakat pıhtı oluşum sürecinin hasarlı bölge ile
sınırlı olması gerekir. Gereğinden fazla ya da gereksiz bölgelerde pıhtı oluşumu insan için tehlikeli bir süreçtir.
Bu nedenle oluşan pıhtı sınırlandırılmalıdır. Bu beş yolla gerçekleşir:

1. Karaciğer tarafından üretilen ve dolaşan kanda bulunan antitrombin III, endotel tarafından üretilen ve
endotel hücre yüzeyinde bulunan heparin benzeri moleküle bağlanır. Bu beraberliğin kurulması faktör
IXa, Xa, Xla ve Xlla'yı bloke eder. (ayrıca doku faktörleri-faktör Vlla kompleksini inhibe eder)

2. Pıhtı hasarlı bölge çevresindeki normal endotele doğru genişlediğinde, normal endotel hücreleri
üzerinde bulunan trombomodülin, pıhtılaşma faktörlerinden trombin (faktör Ila) ile bağlanır. Trombin-
trombomodülin beraberliği kurulduğunda protein C (karaciğerde vitamin K'ya bağlı olarak üretilir)
aktive olur ve protein C, faktör Va ve faktör Vllla'yı proteolitik olarak yıkar. Protein S, protein C için
kofaktordür.

3. Endotel hücresi tarafından üretilen ve ortama sekrete edilen PGI2 ve NO vazodilatasyon ve trombosit
agregasyonunda inhibisyona neden olur.

66
 4. Endotel hücresi tarafından üretilen ve gerektiğinde ortama sekrete edilen t-PA (doku tipi plazminojen
aktivatörü) fibrinolitik etkilidir. t-PA, yine endotel tarafından üretilen aktive PAI (plazminojen aktivatör
inhibitörü) tarafından bloke edilir.

5. Karaciğerde üretilen ve dolaşan kanda bulunan plazminojen hageman faktör, t-PA ve trombin
tarafından plazmin'e çevrilir. Plazmin fibrini yıkar, oluşan fibrin yıkım ürünleri trombini inhibe eder.
Yanıt -39-C, 40-D
41) Aşağıdakilerden hangisi sekonder hemostaz defektinde saptanmaz?
A) Lokal basınç uygulaması kanamayı durdurmaz
B) Hematom gelişimi tipiktir
C) Genetik geçiş sıklıkla bulunur
D) Derin dokularda kanama beklenir
E) Kanama travmadan hemen sonra başlar
Yanıt - E

Primer ve sekonder hemostaz defektleri arasındaki farklar

Primer hemostaz defekti (trombosit Sekonder hemostaz defekti
Bulgu
defektleri) (plazma protein defektleri)
Travma sonrası kanamanın
Hemen Geç (saatler-günler sonra)
başlaması

Yüzeyel (deri, mukozal membranlar, burun,

Kanama alanı Derin (eklem, kas, retroperiton)
sindirim sistemi, genitoüriner system)

Fizik muayene bulgular/ Peteşi, ekimoz Hematom, hemartroz

Aile hikayesi Otozomal dominant Otozomal ya da X'e bağlı resesif

Tedaviye cevap Kısa sürede; lokal basınç uygulaması etkili Uzun sürede; sistemik tedavi gerekli

42) Endotel hasarı nedeniyle trombüs gelişiminin (sıklıkla arteriyal trombüs oluşumu) örneği
aşağıdakilerden hangisidir?
43) Kan akımındaki bozukluğa bağlı trombüs gelişimi (sıklıkla venöz trombüs oluşumu) için aşağıdaki
tablolardan hangisi bir örnektir?
44) En sık genetik nedenli, kan komponentlerindeki değişime bağlı hiperkoagülabilite nedeni
aşağıdakilerden hangisidir?
45) En sık genetik nedenli, kanamaya meyile neden olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
46) En sık genetik nedenli ölümcül kanamalara neden olan hastalık hangisidir?

A) Uzun süreli staz

B) Atherom plaklarında ülser gelişimi
C) vWF eksikliği hastalıkları
D) Faktör 5 Leiden mutasyonu
E) Hemofili

Trombüs oluşumunda predispozan faktörler: (Wirchow triyadj olarak bilinir)

a- Endotel hasarı: Özellikle arteriyel dolaşımda trombüs oluşumunda önemli bir nedendir. Ülsere
atherosklerotik plaklar; enflamasyon ya da travma nedeni ile hasarlanmış damarlarda trombüs gelişimi;
homosistinüri, hiperkolesterolemi, sigara içindeki toksinler, hipertansiyon, immünolojik reaksiyonlar
(vaskülitler) ve bakteri toksinleri bu tip trombüslerin gelişimine örnektir.
b- Normal kan akımında değişiklik: Dolaşımın her hangi bir bölgesinde staz, türbülans gibi kanın normal
laminer akımında bozukluk tromboz gelişi. Anevrizma, mitral kapak stenozuna sekonder atriyal dilatasyon
ve fibrilasyon, miyokard enfarktüsü nedeni ile kontrakte olamayan kalp kasında trombüs gelişimi
örneklerdir.

67
 c- Kan komponentlerinin değişimi (Hiperkoagülabilite):

Primer (genetik) nedenler:

a- Faktör V mutasyonu: (Leiden mutasyonu; 506. pozisyondaki arginin yerine glutamin geçmesi) En sık
izlenen nedendir. Beyaz popülasyonun %2-15'i taşıyıcıdır. Klinikte tekrarlayan derin venöz tromboz ile
karakterizedir. Trombüs gelişimi üretilen anormal faktör V proteininin trombüs gelişimini uyarması
sonucudur.
b-Antitrombin III defisiti.
c- Protein C ve S defisiti.
Yanıt-42-B; 43-A; 44-D; 45-C; 46-E
47) Karaciğerde üretilen antitrombin III, faktör IXa, Xa, Xla ve Xlla'yı hangi molekülle birleşerek inhibe
eder?
48) Trombin (faktör Ila), endotel üzerindeki trombomodulin ile birleştiğinde hangi molekülü aktifleyerek
faktör Va ve Vllla'yı proteolitik olarak yıkar?
49) Endotel tarafından üretilen vazodilatör ve trombosit agregasyonunu inhibe eden moleküller
hangileridir?
50) Hageman faktör ve trombin tarafından aktiflenen molekül hangisidir?

A) Heparin benzeri molekül

B) t-PA
C) Plazminojen
D) Protein C
E) NO ve PGI2
Yanıt-47-A; 48-D; 49-E; 50-C
51) Aşağıdakilerden hangisi endotel tarafından üretilen antitrombosit etkili maddelerdir?
52) Aşağıdakilerden hangisi endotel tarafından üretilen antikoagulan etkili maddelerdir?
53) Aşağıdakilerden hangisi endotel tarafından üretilen fibrinolitik etkili maddelerdir?
54) Aşağıdakilerden hangisi endotel tarafından üretilen protrombotik etkili maddelerdir?

A) vWF ve subendoteliyal kollajen

B) Protein C-S
C) PGI2 ve NO
D) t-PA
E) Heparin benzen molekül ve trombomodulin
Yanıt-51-C; 52-E; 53-D; 54-A
55) İnsanda endotel hasarına bağlı trombus gelişiminin en sık yeri hangisidir?
56) İnsanda endotel hasarına bağlı trombus gelişiminin en sık nedeni hangisidir?
57) İnsanda staza bağlı trombus gelişiminin en sık yeri hangisidir?
58) İnsanda staza bağlı trombus gelişiminin en sık nedeni hangisidir?

A) Ven (diz üstü derin venler)

B) Arter
C) immobilizasyon
D) Ateroskleroz
E) Leiden mutasyon
Yanıt - 55-B; 56-D; 57-A; 58-C
59) Kanda pıhtılaşma artışına neden olan en sık genetik hastalık hangisidir?
60) Kanamaya neden olan en sık genetik hastalık hangisidir?

68
61) Ağır kanamaya neden olan en sık genetik hastalık hangisidir?

A) Hemofili
B) Faktör V mutasyonu (Leiden)
C) vWF eksikliği
D) HÜS
E) Enfektif endokardit
Yanıt-59-B; 60-C; 61-A
62) Aşağıdakilerden hangisi venöz trombüste izlenmez?
A) Staza sekonder gelişmeleri
B) Çok sayıda eritrosit nedeniyle kırmızı görülmeleri
C) Damarı tıkayıcı karakterde olması
D) Zahn çizgileri içermeleri
E) Lümendeki kan akımı ile aynı yönde uzamaları
Yanıt - D

Arteriyal trombus Venöz trombus

Sıklıkla koroner, serebral ve femora) arterde izlenir En sık diz üstü derin venlerinde izlenir

Sıklıkla endotel hasarını takiben oluşur; en sık neden Sıklıkla stazı takiben oluşur; en sık uzun süreli istrahat sonrası
aterosklerozdur diz üstü derin venlerde izlenir

Damar duvarına sıkıca tutunur (endotel hasarı sonucu oluştuğu Damar duvarına zayıf tutunur (net endotel hasarı bulunmadığı
için) için)

Tromboemboli riski yüksek değildir, ama vardır Tromboemboli riski yüksektir

Gri-beyaz renktedir Kırmızı renktedir (hemorajik trombus)

Genellikle tıkayıcı karakterdedir Değişik oranda tıkayıcıdır

Kan akımının aksi yönünde büyür Kan akımı ile aynı yönde büyür

63) Miyokard enfarktüsü geçiren bir hastada, sol ventrikülde enfarktüse uğrayan bölgenin aktif kasılmaya
katılamaması sonrası yüzeyinde gelişen sıvanmış tarzdaki trombüse ne ad verilir?
A) Soluk trombus
B) Hemorajik trombus
C) Mural trombus
D) Zahn çizgileri
E) Enfektif endokardit

Arteriyal trombüs kalp bölmeleri veya aort tümeninde saptanırsa (lümeni geniş arteriyel bir bölge olmalı)
genellikle duvarın altındaki yapılara tutunmuşlardır ve yüzeye sıvanmış tarzda izlenirler (normal trombüsler
lümene vejetan tarzda kabarırken, mural trombüsler yassıdır) ve "mural trombüs" olarak adlandırılır. Mural
trombüsler "Zahn çizgileri" adı verilen tabakalanmalar içerir (açık bölgeler: fibrin, koyu bölgeler: kan
hücreleri). Anormal miyokard kasılması ve anevrizma gelişimi (olasılıkla miyokard enfarktüsü sonrası,
aritmiler ve dilate kardiyomiyopati) kardiyak mural trombüs oluşumunda en sık nedendir.
Yanıt - C
64) Kalpte non-bakteriyel trombotik endokarditin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Karsinoid sendrom
B) Habis tümörler, özellikle de pankreas adenokarsinomları.
C) Akut romatizmal ateş
D) SLE
E) Amiloidoz

69
65) Kalpte habis tümörler nedeniyle gelişen non-bakteriyel trombotik endokarditin en sık tuttuğu kalp
kapağı aşağıdakilerden hangisidir?
66) SLE olgularında izlenen kalp tutulumu (Libman-Sacks) en sık hangi kalp kapağında saptanır?
67) Karaciğere metastaz yapmış ileum karsinoidli bir hastada non-bakteriyel trombotik endokardit en sık
hangi kapakta saptanır?

A) Aort
B) Triküspit
C) Pulmoner
D) Mitral
E) Korda tendinalar üzeri
Yanıt - 64-B; 65-A; 66-D; 67-B

Non-bakteriyel trombotik endokardit nedenleri

En sık neden malignite; Aort kapağı
Trousseau sendromu
Pankreas karsinomu
SLE
Mitral kapak alt yüz (bazen mitral kapağın her iki yüzü)
Libman-Sacks

Karsinoid sendrom Triküspit kapak (sağ kalp)

Bakteriyel endokardit

ARA Mitral kapak üst yüz, hareketli uç kısımlar ikinci sırada aort kapağı

İV ilaç kullanımı Triküspit (sağ kalp)

68) Kalpte trombüs oluşturma olasılığı en yüksek hastalık hangisidir?

A) Miyokard enfarktüsü
B) Atriyal fibrilasyon
C) Kardiyomiyopati
D) SLE
E) Karsinoid sendrom

Kalpte trombüs gelişimine en sık neden olan dört tablo:

• Miyokard enfarktüsü (en sık saptanan neden)
• Atriyal fibrilasyon (trombüs gelişme olasılığı en yüksek neden)
• Kardiyomiyopati
• Bakteriyel Endokardit
Yanıt - B
69) Aşağıdakilerden hangisi trombüs için beklenen bir sonuç değildir?
A) Trombüs gelişen bölgede anjiogenezis gelişimi
B) Trombüsün büyümesi
C) Trombüsün erimesi
D) Trombüsün embolize olması
E) Trombüsün organize ve rekanalize olması

Trombüsün sonuçları:
a- Trombüs büyüyebilir (trombüsler kalbe doğru bü-yür).
b- Embolize olabilir (tromboemboli gelişimi).
c- Çözünebilir (trombolizis).
d- Organizasyon (fibrozis gelişimi) ve rekanalizasyona gidebilir (damar içindeki trombüsün iki ucu arasında
küçük bir kanalın açılması ve az miktarda kanın iskemik ya da enfarkte bölgeye geçişini tanımlar).
Yanıt - A

70
70) Mikotik anevrizma için risk kabul edilen hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hipertansiyon
B) Arterioloskleroz
C) Enfektif endokardit
D) Ateroskleroz
E) Dibetes mellitus

Bir anevrizma bakteriler tarafından enfekte ise mikotik anevrizma olarak adlandırılır.

Bakteriler trombüslere ulaşabilirlerse ideal bir kültür ortam, bulurlar; üreyerek damar duvarını zayıflatırlar ve
mikotik anevrizmaların gelişimine neden olurlar. Mikotik anevrizma gelişimi için bilinen en önemli predispozan
hastalık enfektif endokardittir.

Ateroskleroz nedenli gelişen en sık merkezi anevrizma abdominal anevrizmadır. Eğer bu anevrizma bakteriler
ile enfekte olursa bu tabloda mikotik anevrizmalar olarak adlandırılır. Abdominal aort anevrizmasını en sık
enfekte eden bakteriler salmonellalardır.
Yanıt - C
71) Venöz trombüslerin hangi etkileri klinik açıdan en önemlidir?
72) Arteriyel trombüslerin hangi etkileri klinik açıdan en önemlidir?

A) Tıkayıcı olmaları
B) Emboli yapmaları
C) Kanamaya neden olmaları
D) Sepsise neden olmaları
E) Yağlanmaya neden olmaları
Klinik açıdan venöz trombüslerin emboli yapma; arteriyel trombüslerin ise tıkayıcı özellikleri ön planda
önemlidir.
Staz sonrası derin bacak venlerinde, trombüs gelişimine sekonder izlenen pulmoner emboli özellikle
osteoporotik yaşlı hastalarda kırık sonrası kemik iyileşmesi için gerek duyulan uzun yatak istrahati esnasında
en sık ölüm nedenidir.
Miyokard arterlerinde gelişen aterosklerotik plakların rüptürü sonrası gelişen arteriyel trombüslerin arter
lümenini tota! olarak tıkaması sonrası miyokard enfarktüsü gelişir.
Yanıt - 71-B; 72-A
73) Akciğerin hangi maiign tümöründe paraneoplastik sendrom olarak Trasseau sendromu gelişimi
izlenir?
A) Küçük hücreli akciğer karsinomu
B) Adenokarsinomları
C) Skuamöz hücreli karsinom
D) Büyük hücreli karsinom
E) Karsinoid tümör
Tümör hücreleri tarafından üretilip, dolaşan kana sürekli geçen maddelerin (prokoagülanlar; en önemlisi
müsin'dir) uyarısı ile gelişen migratuar karakterdeki (sürekli yer değiştiren) trombüslerin oluşması Trousseau
sendromu olarak adlandırılır. Bu tabloyu oluşturan tümörler tipik olarak adenokarsinom yapısındadır ve
trombüs gelişimini uyaran temel faktör tümör hücreleri tarafından üretilen müsinin yavaş yavaş kana
girmesidir (bu tablonun DİK gelişimine neden olabileceği unutulmamalıdır).
Trasseau sendromunun en sık nedeni pankreas adenokarsinomlarıdır. Akciğer karsinomları içinde de
müsin üretebilen, dolayısıyla Trousseau sendromu gelişimine neden olan karsinomlar ise
adenokarsinomlardır. Bunlar dışında müsin üreten tüm malignitelerde Trousseau nedeni olabilir.
Yanıt - B
74) Venöz sistem içinde gelişen bir trombüsün atriyal septal defekten geçerek aorttan sistemik dolaşıma
atılması ve arteriyal sistemde tıkayıcı etkisini göstermesine ne ad verilir?

71
75) 60 yaşındaki şişman bir kadının trafik kazası sonrası 3. günde gelişen ani dispne bulgusunda ilk akla
gelmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yağ embolisi
B) Paradoksal emboli
C) Amniyon sıvı embolisi
D) Tromboemboli
E) Kolesterol embolisi
76) İntrakardiyak mural trombüs kaynaklı, aorttan sistemik dolaşıma atılan bir trombüsün tıkama riski en
yüksek olduğu bölge aşağıdakilerden hangisidir?
A) Beyin
B) Koroner arter
C) Alt ekstremiteler
D) Böbrek
E) Ulnar arter
• Venöz sistemdeki bir trombüsün atriyal yada ven-triküler septal defekten sol kalbe geçerek sistemik
dolaşıma atılması; paradoksal emboli olarak adlandırılır.
• Yağ embolisi sıklıkla uzun kemik kırıklarından sonra gelişir, (kemik iliğindeki yağın kan dolaşımına
girmesi nedeni ile) fraktürü olan kişilerin %90'ında yağ embolisi gerçekleşir, ancak sadece %1 kadarında
klinikte anlamlı problem yaratır. Yağ embolisi gelişimi akut hastalık tablosuna neden olur ve hastada
pulmoner yetersizlik, nörojenik semptomlar, anemi, trombositopeni izlenir.
Klinik bulgu veren hastaların %10'u fatal seyreder. Tipik olarak travmadan 1-3 gün sonra oluşur. Ani başlayan
taşipne, dispne ve taşikardi ile karakterizedir. Peteşiyal tipte deri döküntülerinin (özellikle vücudun üst
yarısında) tabloya eklenmesi tipiktir.
Tanı için akciğer frozen doku kesitlerine yağ boyası uygulanmalıdır.
• Sistemik emboli; sistemik arteriyel dolaşım içindeki emboliyi tanımlar. %80 kadarı intrakardiyak mural
trombüslerden kaynaklanır, 2/3'ü sol ventrikül duvar enfarktı nedenlidir. 1/4 kadarı ise dilate sol
atriyumdan kaynaklanır.

Kalp kaynaklı sistemik arterioler embolizasyondan en çok etkilenen bölge alt ekstremiteler (%75, en sık
tıkadığı yer femoral arterin çıkış noktasıdır) ardından beyin (%10; beyinde bu yolla en sık tıkanan damar
orta serebral arterdir) sonra ise barsak, böbrek, dalak ve üst ekstremiteler gelir.
Yanıt - 74-B; 75-A; 76-C
77) Caisson hastalığına neden olan kan gazı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Karbon monoksit
B) Oksijen
C) Azot (nitrojen)
D) Helyum
E) Karbondioksit

Dolaşan kan içinde gaz baloncuklarının varlığı ile karakterize tablo hava embolisi adını alır.

Özel bir formu dalgıçlarda görülen dekompresyon hastalığıdır (Caisson hastalığı). Burada tipik olarak gaz
embolileri (vurgun olarak bilinir. Azotun yüksek basınçtan düşük basınca geçişte kan içindeki eriyebilirliğini
kaybedip, gaz formuna dönmesi sonucu gelişir) tipik olarak kemiklerde multipl iskemik nekrozlara neden olur;
en sık femur, tibia ve humerus etkilenir.
Yanıt - C
78) Amniyon sıvı embolisi gelişen bir annede en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pulmoner emboli B) ARDS
C) DİK gelişimi D) Kan kaybı
E) Herniasyon

Amniyon sıvı embolisi: 50.000 doğumda 1 görülür. İzlendiğinde %80'in üstünde mortalite söz konusudur.
Hastada ani ve ağır dispne, siyanoz ve hipotansif şok izlenir. Hasta bu krizi atlatırsa pulmoner ödem ve DİK
gelişimi izlenir.

72
 Temel neden amniyon sıvısının (plasentanın ayrılması anında negatif basıncın etkisi ile) anne kanına
girmesidir. Bu tablo sıklıkla plasenta zarlarında bir yırtık ya da uterus venlerinde rüptürü takiben gelişebilir.

Klasik tanısı annenin pulmoner mikrosirkülasyonunda, çocuğa ait (amniyon sıvısı içine dökülmüş) skuamöz
hücreler, lanugo tüyleri, verniks caseosa yağının ve fetal musinin bulunuşudur. Akciğer ödemi (difüz alveoler
hasar ile ARDS'ye kadar gidebilir) ve DİK gelişimi karakteristiktir.

DİK gelişiminde amniyon sıvısında yüksek konsantrasyonda bulunan tromboplastin esas tetiği çeken
maddedir. Anne ölümünün majör nedeni DİK gelişimidir. Anne ölümü %80 DİK sonucu ve sadece %20
pulmoner emboli nedenlidir.
Yanıt - C
79) Kalpten kaynaklanan bir embolinin insanda en sık tıkaması beklenen nokta aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Beyin, orta serebral arter
B) Kalp, sol koroner arter
C) Alt ekstremite, femoral arterin çıkış noktası
D) Alt ekstremite, popliteal arter
E) Beyin, karotis interna
Yanıt - C
80) Aşağıdaki organların hangisinde tipik olarak soluk enfarkt gelişimi izlenir?
81) Aşağıdaki organların hangisinde tipik olarak hemorajik enfarkt gelişimi izlenir?

A) Akciğer B) Dalak
C) Beyin D) Deri
E) Kıkırdak
82) Aşağıdakiterden hangisi soluk enfarktüsün bulgusudur?
83) Overde torsiyon sonrası gelişir ve organın büyümesine neden olur?
84) Miyokard enfarktüsü tipik bir örneğidir?
85) Sıklıkla enfarkt alanında gelişir?

A) Soluk enfarktüs
B) Apse gelişimi
C) Hemorajik enfarktüs
D) Demarkasyon hattı
E) Koagulasyon nekrozu
Enfarktüs, beyin hariç tüm vücutta temelde bir koagülasyon nekrozudur ve sıklıkla da iskemi/hipoksi
nedenlidir.
Enfarktlar genelde hemorajik enfarkt (kırmızı) ve anemik (soluk) en farkt ve nadiren de septik veya aseptik
enfarktlar olarak sınıflandırılırlar.

Hemorajik enfarktların nedenleri

• Venöz oklüzyonlar (över ve testis torsiyonu)
• Över torsiyonuna en sık neden olan tümör, teratom; testis torsiyonunun en sık nedeni inmemiş testis;
inmiş testislerde en sık neden ise pubertede travmadır.
• Enfarkt bölgesinde kan toplanmasına izin veren gevşek yapılı organlarda (akciğer, barsak gibi)
• Akciğer, karaciğer ve barsak gibi çift sistemden kan alan organlarda
• Enfarkt öncesinde konjesyonu olan dokularda
• Enfarkt alanına, enfarkt geliştikten sonra tekrar kan sağlanması durumunda.

Soluk enfarktlar: Solid (sert) organlarda ve arteriyel tıkanmalarda izlenir. Bütün enfarktlar tıkanan damarın
tepede, enfarkt alanının periferinin tabanda olduğu bir üçgen görünümündedir.

Zaman geçtikçe lezyon sınırları belirginleşir ve granülasyon dokusu oluştuğunda sınırlar hiperemik
görünümde izlenir. Bu yapı "demarkasyon hattı" olarak bilinir, enfarktı takiben 1-3 günde gelişir.

73
 Böbrek, dalak ve kalp soluk enfarkt için en iyi örneklerdir. Retina ve safra kesesi enfarktları da soluk enfarkt
yapısındadır.

Septik enfarktüs: Kalp kapaklarındaki bakteriye! vajetasyonlar embolize olur ve oluşan nekrotik dokularda
mikropların üremesini tanımlar.
Yanıt -80-B; 81-A; 82-D; 83-C; 84-A; 85-E
86) Geri dönüşümsüz hipovolemik şok tablosundaki bir hastada karaciğerde ilk nekroz nerede gelişir?
A) Karaciğerde santral bölgede (zon 3)
B) Karaciğerde periportal bölgede (zon 1)
C) Karaciğerde total olarak
D) Karaciğer kapsülü altında
E) Karaciğer hilusunda
87) Geri dönüşümsüz şok tablosundaki 20 yaşındaki bir hastada kalpte ilk olarak nekroz nereden başlar?
A) Subendokardiyal bölge
B) Subendoteliyal bölge
C) Subperikardiyal bölge
D) Atriyumlar
E) Ventriküller
88) Geri dönüşümsüz şok tablosundaki bir hastada barsakta nekroz ilk olarak nerede başlar?
A) Serozada
B) Muskülaris propriada
C) Submukozada
D) Mukoza tabakasında
E) Bütün tabakalarda beraber

Şokun morfolojisi

Temel olay hipoksik hasar sonunda multipl organ sistemlerinde yetersizliğin ortaya çıkmasıdfr.

En önemli organlar beyin, kalp, akciğerler, böbrek, adrenaller ve sindirim sistemidir.

• Beyin: İskemik ensefalopati (yaygın nöron ölümü ile karakterize), nekroz alanları gelişir. Son ana kadar
beyne giden kan miktarının korunduğu unutulmamalıdır. Hipovolemide beyinde ilk nekrozun geliştiği bölge
orta serebral arter trasesinde ki Watershed alanlarıdır. Hipoksiye en duyarlı hücreler olan pürkinje ve
hipokampal pyramidal hücreler ise beyin kan akımları korunduğu için hipokside en son ölen
hücrelerdendir.
• Kalp: Fokal ve yaygın koagülasyon nekrozları, subendokardiyal hemoraji gelişir. Kalbin görece en kötü
kanlanan yeri olan subendokardiyal bölge en ağır iskeminin izlendiği bölgedir; dolayısıyla ağır vücut
hipoksisine sekonder gelişen ilk kardiyak nekroz yaygın ve multifokal subendokardiyal nekrozlardır.
• Subendotelyal bölge direkt lümendeki kandan difüzyon ile beslendiğinden nekroz hemen hiç izlenmez.
Subperikardiyal bölge ise kan damarlarının kalpte ilk oksijenlerini verdikleri bölge olduğu için rölatif olarak
iyi kanlanırlar.
• Böbrekler: ağır hipovolemi olgularında hızla bilateral yaygın akut tubüler nekroz (akut böbrek
yetmezliğinin en sık nedeni) gelişir. Böbrek korteksi böbreğe giren kanın %90'ını aldığı için hipovolemiden
minimal etkilenir. Oysa medülla kortekse oranla çok az kanlandığı için hipovolemiden çok daha fazla
etkilenir. Oligüri, anür'ı ve elektrolit bozukluğu buna bağlı olarak şok'da tabloya eklenir.
• Akciğerler: Hipoksik hasara nispeten dirençlidir, fakat özellikle bakteriyel sepsis ve travma sonucu
gelişen şok tablolarında difüz endotelyal hasarla (takiben diffüz alveolar hasar) birlikte "şok akciğeri"
oluşur. Şok akciğerinde tablo ARDS ile benzerdir. Akciğerde yaygın endotel hasarını kan damarlarında
geçirgenliğin artışı ve kan içindeki proteinlerin alveole geçişi ile sonuçlanır. Bu proteinler nefes ile alveol
duvarına sıvanır, ve hyalen membran-lar oluşur. Bu membranlar kan-gaz bariyerini arttırarak hastayı kısa
sürede alveol boşluğundaki oksijenin kana geçişini engeller ve hastayı ağır hipoksiye sokar. Sonuç
ARDS'dir.
• Sindirim sisteminde ilk bulgular mukozalarda hemoraji ve nekroz gelişimidir. Çünkü barsak duvarında
kanın dıştan içe doğru aktığı düşünülürse, kanın en son ulaştığı kısım mukozadır ve hipovolemide kan
oksijeni bu tabakaya kadar biteceği için barsak duvarında hipoksi en çok mukozayı etklilenir.

74
 • Adrenallerde ise kortikal hücrelerde lipid kaybı saptanır. Ancak şokta kanlanması gayet iyidir.
• Karaciğerde yağlı değişiklik ve hipoksinin en ağır izlendiği bölge olan santral alanlarda (zon 3) ilk
nekrozun geliştiği görülür.
Yanıt - 85-A; 87-A; 88-D
89) Endotoksik şok (septik şok) tablosunun gelişiminde aktive monositler tarafından ilk üretilen medyatör
hangisidir?
A) TNF
B) IL-1
C) IL-2
D) IL-6
E) IL-8
Yanıt - A
90) Aşağıdaki araşidonik asit metabolitlerinden hangisi trombosit agregasyonu ile ilişkilidir?
A) LTB4 (Lökotriyen B4)
B) PG12 (Prostosiklin)
C) PGG2
D) LTE4 (Lökotriyen E4)
E) TXA2 (Tromboksan A2)

Trombosit agregasyonu temel olarak tromboksan A2 ile prostosiklin arasındaki denge ile sağlanır;
tromboksan A2 agregasyonu uyarırken, prostosiklin inhibe etmeye çalışır.
Yanıt - E
91) Venöz pulmoner emboli en sık aşağıdaki bölgelerden hangisinden köken alır?
A) Pelvis venleri
B) Diz üstündeki bacak venleri
C) Diz altındaki bacak venleri
D) İnferior vena kava
E) Renal venler

Venöz pulmoner emboliler sıklıkla inmobilizasyonla ilişkilidir ve en sık derin (diz üstü) femoral yenlerden
kaynaklanır; dolayısıyla en sık diz üstündeki bacak venleri bu hastalığa neden olacaktır.

Venöz tromboz risk faktörleri

a > 40 yaş, erkek
b. Postmenopozal kadın
c. Oral kontraseptif kullanımı
d. Gebelik
e. immobilizasyon
f. Obezite
g. Post-operatîf dönem
h. Anti-trombin III, protein C, protein S ve faktör V leiden mutasyonu
i. Polisitemia vera
j. Tromboz
k. Vücutta yaygın kanser
I. Sepsis endotel hasarı
m. Sigara

Bacaklarda oluşan tromboembolilerin tanısında ilk yapılması gereken ilk tetkik doppler US' dır. Kesin tanı
anjiyografi (venografi) ile konur. Pıhtının kopması, V.cava inferior-sağ atrium- sağ ventrikül- pulmoner arter
yolu ile akciğerde emboliye sebep olabilir.
Yanıt - B

75
 NEOPLAZİ
1) İnsan vücudunda kontrolsüz, otonom hücre artışını en iyi tanımlayan aşağıdakilerden hangisidir?
2) Tümör hücrelerinin kan, lenfatik ve vücut boşluklar yolu ile yayılmasına ne ad verilir?
3) Glandüler epitelden köken alan lümene doğru gelişim gösteren benign lezyonlara ne ad verilir?
4) Derinin skuamöz epitelinden köken alan karnabahar tarzı parmaksı çıkıntılara ne ad verilir?

A) Papillom
B) Displazi
C) Adenomatöz polip
D) Neoplazi
E) Metastaz

Neoplazi: Dokuda kitle oluşturan, kontrolsüz ve otonom hücre artışını tanımlar (selim ve habis ayrımı
yapmaz). Neo; yeni; hiperplazi; hücre artışı; neoplazi; yeni hücre artışı olarak tanımlanabilir.

Kanser: Bütün habis tümörleri tanımlar.

Tümör: Vücuttaki bütün şişme ve kitleleri tanımlar (neoplastik olabilir ya da olmayabilir).

Benign (selim) tümör: İnvazyon ve metastaz potansiyeli olmayan lezyonu tanımlar.

Malign (habis) tümör: İnvazyon ve metastaz potansiyeli olan lezyonu tanımlar.

İnvazyon: Neoplastik hücrelerin komşu dokulara infiltre olmasını tanımlar.

Metastaz: Neoplastik hücrelerin kan, lenfatik ya da vücut boşlukları yolu ile bir başka organa göçünü
tanımlar.

Karsinoma: Epiteliyal hücre kökenli habis tümörü tanımlar.

Sarkom: Mezankimal orjinli habis tümörü tanımlar.

Displazi: Matür bir hücrenin immatür bir hücreye dönüştüğünü tanımlar. Neoplastik hücrelerin (normal
hücrelerden farklı nükleer boyut, şekil ve boyanma özelliği taşır ve atipik mitoz içerebilirler) epitelin bir kısmını
kapladığı ancak bazal membran invazyonunun olmadığı duruma karşılık gelir. Malignite gelişimi için
prekürsördür. Genel kavram olarak reversibledır.

Karsinoma insitu; Neoplastik hücrelerin epitelin tüm katlarını kapladığı ancak bazal membran invazyonunun
olmadığı durumu tanımlar. Displaziyi takip eder ve epiteliyal habis neoplaziler için kuvvetli bir prekürsördür.
Genel kavram olarak reversibledır.

Lösemi: Kemik iliğindeki kok hücre kaynaklı malign tümörü tanımlar, (lenfoid ya da miyeloid, serileri kök
hücrelerinden kaynakalır). Lösemi tanısı kemik iliği ve kanda habis hücrenin varlığı ile konabilir.

Lenfoma: Kemik iliğini sorunsuz olarak terk etmiş ve dokulara (lenf düğümü, dalak, mide gibi) geçmiş
lenfositlerin buralarda habis forma dönmesi ile oluşan habis tümörleri tanımlar.

Diferansiyasyon: Hücrelerin adult (matür, ideal) forma benzerliklerini, ya da matürasyonlarını tanımlar

(skuamöz hücreli karsinom normal epidermisteki hücreler gibi keratinizasyon gösteriyorlarsa iyi
diferansiye/düşük grade; hiç keratin üretimi yok ve skuamöz epitele benzemiyorsa kötü diferansiye/yüksek
grade malignite olarak tanımlanır).

Anaplazi: Bir tümörde diferansiyasyonun tamamen kaybını tanımlar. Grade IV tümöre karşılık gelir.

Metaplazi: Matür bir hücre tipinin sıklıkla kronik irritasyona cevap olarak bir başka matür hücre tipine
dönüşmesini tanımlar. Genel kavram olarak reversibledır.

Pleomorfizm: Hücreler veya nükleuslar arası farklı boyut, şekil ve boyanma varlığını tanımlar.

Transformasyon: Normal bir hücrenin neoplastik bir hücreye dönüşümünü tanımlar.

76
 Regresyon: Habis bir tümör içindeki bazı hücrelerin selim matür forma dönmelerini tanımlar, insanda
regresyon gösterdiği bilinen habis tümörler: Nöroblastom, retinoblastom, habis melanom, koryokarsinom.

Karsinojen: Bir maddenin direkt ya da indirekt olarak hücreyi malignite yönünde değişime (transformasyon)
sokmasını tanımlar.

Tümör süpresör gen: Hücre siklusunu kontrol eden protein yapısındaki bir molekülü kodlayan geni tanımlar.
Bozulduğunda malignite gelişimine neden olan genlerdir. Karsinogenezin başlaması için her iki kromozom
üzerindeki genlerinde bozulması, hasarlanması gereklidir (retinoblastom gibi).

Onkojen: Hücre siklusunu kontrol eden ya da hücrede mitoz sinyal yolunda görevli bir proteini kontrol eden
geni tanımlar. Çok çalıştığında maligniteye neden olan genlerdir. Dominant tablolar oluşturur; bir kromozom
üzerindeki bir genin bozulması (bir mutant allel kontrolsüz hücre bölünmesini başlatır) tetiği çeker.

Adenoma: Glandüler epitel kaynaklı selim tümörü tanımlar (kalın barsak adenomları gibi). Kalın barsak
malignitelerinin (adenokarsinomlarının) en önemli predispozan lezyonları oldukları unutulmamalıdır.

Kist adenom: Büyük bir kist ve bunun duvarında yerleşmiş adenomdan oluşan selim tümörü tanımlar. En sık
över (seröz kistadenom) ve apendikste izlenir.

Polip: Glandüler mukozalardan dışa doğru selim parmaksı çıkıntıları tanımlar.

Papillom: Glandüler olmayan epitellerden (epidermis ve değişici epitel gibi) kaynaklanan dışa doğru selim,
parmaksı çıkıntılar oluşturan lezyonları tanımlar.
Yanıt - 1-D; 2-E; 3-C; 4-A
5) Desmoplazi hangi tümörlerin bir özelliğidir?
A) Lösemi
B) Lenfoma
C) Sarkoma
D) Karsinoma
E) Beyin tümörleri
Yanıt - D
6) Aşağıdakiler içinde desmopiazisi en belirgin olan tümör hangisidir?
A) Papilier tiroid karsinomu
B) Değişici epitel hücreli karsinom
C) invazif duktal karsinom
D) Hipofiz adenomu
E) Mide karsinomu
Yanıt - C

Her neoplazi iki komponentten oluşur

1- Parankim
(Neoplaztik özellikte, kontrolsüz bölünen
tümörün köken aldığı hücrelerden klonal
olarak gelişen hücreler)
2- Stroma
(Tümör hücrelerinin salgıladığı uyaranlar ile çevre selim dokudan gelişen ve
tümörün içine ilerleyen kontrolsüz proliferasyon göstermeyen hücrelerdir.
Damarlar -anjiogenezis- ve destek dokudan -fibrozis- oluşur)
Destek dokunun non-tümöral mezankimal hücrelerden zengin, yoğun fibrozis
içermesi desmoplazi olarak adlandırılır.
Desmoplazi sadece karsinomların bir özelliğidir ve desmoplazisi en fazla olan
tümör meme invazif dukta! karsinomudur; bu tümörde aşırı desmoplazi
saptandığında skiröz karsinom olarak adlandırılır.

77
7) İnsanda adenom olarak adlandırılmasına rağmen, neoplastik hücrelerin adeno (halka; gland) yapısı
oluşturmayan tümör aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sürrenal korteks adenomu
B) Kalın barsak adenomu
C) ince barsak adenomu
D) Karaciğer adenomu
E) Mide adenomu
8) Aşağıdaki tümörlerden hangisi maligndir?
A) Karsinoid tümör
B) Lipom
C) Hemanjiom
D) Leiomiyom
E) Kondroid hamartom
9) Aşağıdaki tümörlerden hangisi benigndir?
A) Nöroblastom
B) Retinoblastom
C) Osteoblastom
D) Hepatoblastom
E) Nefroblastom
10) Aşağıdaki tümörlerden hangisi biyolojik olarak benign ama klinik seyir açısından maligndir?
11) Aşağıdaki tümörlerden hangisi biyolojik olarak malign ama klinik seyir açısından benigndir?

A) Kraniofarengioma
B) Apendiks karsinoidi
C) Seminom
D) Hodgkin lenfoma
E) ALL

Adenom: Glandüler epitel (hücrelerin halka/tüp/ gland formasyonu oluşturduğu) kaynaklı benign epiteliyal bir
neoplazmdır, tümöral hücrelerin glandüler yapı oluşturmaları ile karakterizedir. Kalın barsağın adenomatoz
polipleri, hipofiz, sürrenal, paratiroid adenomları gibi. Fakat glandüler yapı oluşturmayan adenomlar da vardır;
renal tubüler adenom, paratiroid ve sürrenal adenomları glandüler yapı oluşturmayan adenomlara örnektir.

• Tümörlerin adlandırılmalarında "-oma" eki selim tümörleri tanımlamada kullanılır. Hemangioma, fibroma,
adenoma, nöroma gibi. Ancak istisnaları vardır; örneğin seminoma, lenfoma, mezoteliyoma, nöroblastoma,
nefroblastoma vs. gibi.

Benign tümör örnekleri; kondrom, meningioma, mol hidatiform, pleomorfik adenom (miks tümör), matür
teratom, dermoid kist, glomus tümörü, osteoblastom, filoides tümör.

Malign tümör örnekleri; kondrosarkom, kordoma, mezoteliyoma, habis meningioma, lösemiler, lenfomalar,
bronşiyal adenom (karsinoid tümör), melanom, koryokarsinom, seminom, habis mikst tümör, habis
sistosarkoma filloides, WİlIms tümörü, inmatür teratom, teratokarsinom.

Kraniofarenjioma: Rathke kesesi (damaktan yukarı doğru ilerleyerek anterior hipofizi oluşturan uzantı)
artığından (ektoderm; çok katlı yassı epitelden) gelişen bir tümördür.

Kraniofarenjioma biyolojik olarak benigndir; metastaz ve invazyon yapmaz ancak kafa içi basınç artışına
neden olarak hastanın ölüm nedeni olabilir.

Apendiks karsinoidi: Biyolojik olarak malign bir tümördür. (Tüm karsinoidler habistir; bazı karsinoidler
yüksek oranda habis -mide ve pankreas karsinoidleri— bazı karsinoidler ise düşük oranda habistir -apandiks
ve rektum karsinoidleri-) Ancak apendiks karsinoidlerinin klinik gidişi sıklıkla benign olan tümörlerdir. 2cm'den
büyük apandiks karsinoidlerinde hemikolektomi uygulandığını ve karaciğer metastazı gelişebildiği
unutulmamalıdır.

78
 Meningiomların %96'sı selimdir; bu nedenle tek başına "meningiom" selim bir lezyonu tanımlar. Eğer tümör
%4'lük malign kısımda kalırsa "malign meningioma" olarak adlandırılmalıdır. Mezoteliyomalar %94 oranla
malign lezyonlardır.

Bu nedenle mezoteliyoma tanımı habis lezyonu tanımlar; eğer tümör %6'lık kısımda ise "benign
mezoteliyoma" olarak adlandırılmalıdır.
Yanıt-7-A; 8-A; 9-C; 10-A; 11-B
12) Mesane yüzey epitelinden çıkan seüm tümörün adı nedir?
A) Değişici epitel hücreli papillom
B) Değişici epitel hücreli karsinom
C) Değişici epitel hücreli adenom
D) Değişici epitel hücreli sarkom
E) Değişici epitel hücreli karsinoid tümör
13) Glandüler dokunun selim tümörüne ne ad verilir?
A) Blastom
B) Sarkom
C) Adenom
D) Adenokarsinom
E) Karsinom
14) Epidermiste HPV etkisi ile gelişen çok katlı yassı epitel hiperplazisi ile karakterize, dışa doğru
büyüyen selim tümöre ne ad verilir?
A) Adenom
B) Skuamöz hücreli papillom
C) Skuamöz hücreli polip
D) Değişici epitel hücreli papillom
E) Skuamöz hücreli karsinom
15) Çizgili kas hücrelerinden kaynaklanan selim tümöre ne ad verilir?
A) Rabdomiyom
B) Leiomiyom
C) Papillom
D) Wartin tümörü
E) Glomus tümörü

Çizgili kasın selim tümörü rabdomiyom, habis formu rabdomiyosarkom olarak adlandırılır.
Yanıt - 12-A; 13-C; 14-B; 15-A
16) Düz kas hücrelerinden kaynaklanan selim tümöre ne ad verilir?
17) Periferik sinirlerde miyelini üreten schwan hücrelerinden çıkan habis tümörün adı nedir?
18) Aşağıdakilerden hangisi glial hücre kökenli bir tümördür?
19) Endotel hücresinden kaynaklanan habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?

A) Leiomiyom
B) Rabdomiyom
C) Habis periferik sinir kılıf tümörü (Habis schwannom)
D) Astrositom
E) Kaposi sarkomu
Yanıt-16-A; 17-C; 18-D; 19-E

79
Monofazik neoplaziler
Benign Malign

Mezankimal Epitelyal Mezankimal Epitelyal

Karsinom olarak adlandırılırlar;
Sekretuar mukozal alanlardan
Hemanjiom, lipom gibi köken aldığı Sarkom olarak adlandırılırlar; skuamöz epştel kökenli ise
kaynaklandığında polip
dokuya göre adlandırılır (sıklıkla - rabdomyosarkom, liposarkom skuamöz hücreli karsinom;
Nonsekretuar epitelyumden
oma eki ile bitecek şekilde gibi köken aldığı dokuya göre glandüler epitelyumden kçkenü
kaynaklandığında papillom
adlandırılırlar) adlandırılır ise adenokarsinom olarak
olarak adlandırılır
adlandırılır

Çocukluk çağının en sık selim tümörü: Hemanjiom Çocukluk çağının en sık malign tümörü (0-10 yaş): ALL

İnsanın en sık selim tümörü: Lipom 10-20 yaş aralığında en sık malign tümör: Lenfoma

Mide ve kolonun en sık tümörü; Hiperplastik polip 0-1 yaş aralığında en sık malign tümör: Nöroblastom

Kolon ve midenin en önemli prekanseröz lezyonu; Çocukluk çağının en sık malign mezankimal tümörü:
adenomatöz polip Rabdomyosarkom

Deride benign tümör; skuamöz hücreli papillom İnsanın en sık Öldüren habis tümörü: Akciğer karsinomu

Mesane en sık benign tümör; değişici epitel hücreli papillom Kadının en sık habis tümörü: Meme karsinomu

Glandüler epitelin benign tümörü adenom olarak adlandırılır. Erkeğin en sık habis tümörü: Prostat karsinomu

Kist duvarında adenom karakterinde benign tümör varsa; İnsanın en s ı k habis mezankimal tümörü (sarkomu):
kistadenom; över ve apendikste sık izlenir Malign fibröz histiyositom

20) İnsanda en sık saptanan bifazik malign tümör (karsinosarkom) hangisidir?

A) Mezotelioma
B) Sistosarkoma filoides
C) Sinovyal sarkom
D) Malign mikst müllerian tümör
E) Fibroadenom
Yanıt - D

Bifazik tümörler
Benign Malign (karsinosarkom)

• Memenin en sık benign tümörü fibroadenom

• En sık malign mikst mülleriyan (mezodermal) tümör endometriyum
• Tükrük bezinin en sık benign tümörü pleomorfik adenom (mikst
• Mezotelioma
tümör) • Sinovyal sarkom
• Ameloblastom

21) İnsanda selim olma ihtimali en yüksek olan teratomlar aşağıdakilerden hangileridir?
22) Over teratomlannda habasetin görtergesi aşağıdakilerden hangisidir?
23) Testis teratomlannda klinik gidişi gösteren en önemli veri aşağıdakilerden hangisidir?

A) Nekroz varlığı
B) İmmatür eleman özellikle de immatür nöral doku (immatür beyin) varlığı habaseti gösterir
C) Mitoz sayısı
D) Sakrokoksigeal teratomlar (ortalama 2 yaş civarında ve kız çocuklarda sıklıkla izlenir)
E) Hastanın yaşı

Teratomlar birden fazla germ hücre tabakasından kaynaklanır ve kimi olgularda her üç germ tabakasının
parankimal hücrelerini de bir arada içerir (ektoderm: deri, nöral doku; endoderm: barsak ve bronş benzeri
yapılar; mezoderm: kemik, kıkırdak gibi). Bu tümörler totipotansiyel hücrelerden kaynaklanır ve sıklıkla testis
ve överde izlenir; ancak orta hat boyunca her yerde (beyinde pineal bezde) görülebilirler. Çocukluk çağında
en sık kız çocuklarda ve sakrokoksigeal bölgeden çıktığı hatırlanmalı.

80
 Over teratomu tamamen matür elemanlardan oluşmuş ise matür teratom (sıklıkla kistiktir ve matür kistik
teratom olarak adlandırılır) adını alır ve selim kabul edilir; dermoid kist tanımlaması geniş alanlarda matür
deriden (ve diğer matür elemanları da içerebilir) oluşan teratomu tanımlar; selim bir lezyondur. Överin germ
hücreli tümörlerinin %90'ını oluştururlar.
Eğer bir över teratomunda immatür eleman özellikle de immatür nöral doku (nöroepiteliyal doku) saptanırsa
habis ve kötü prognozlu olarak kabul edilir.
Over teratomu, overin en sık saptanan germ hücreli tümördür; %95'den fazlası benigdir. Genç yaşlarda
sık izlenir (20 li yıllar); sıklıkla tek taraflıdır, görülme yaşı nedeni ile gebeliğe en sık eşlik eden över tümörüdür.
Over teratomlannda maligniteyi gösteren bulgu inmatür eleman özellikle de nöral dokunun (beyin)
görülmesidir. Over teratomlannda nöral doku görülmesi kötü prognoz bulgusudur.
Testis teratomları 0-5 yaş arasında ise hemen daima (immatür eleman içersin ya da içermesin) selim
seyirlidir. Aksine testis teratomları 20 yaş üstünde saptanırlarsa hemen daima habisdir (immatür eleman
içersin ya da içermesin). 5 yaş altında testisin en sık tümörü yolk sac; ikinci sırada sık tümör ise teratomlardır.

Testis teratomlarında maligniteyi en iyi gösteren bulgu tanı anındaki hastanın yaşıdır.
Yanıt-21-D; 22-B; 23-E
24) Matür bir hücrenin normal hali ile başka bir organa göç etmesine ne ad verilir?
A) Hamartom B) Displazi
C) Koristom D) in situ karsinom
E) Metastaz

Koristomlar temelde ektopik artıklardır. En iyi örnekleri pankreas asinüs hücre adalarının barsak duvarında
izlenmesi; nazal kavitede ektopik beyin dokusunun bulunmasıdır.
Yanıt - C
25) İnsan vücudunda en sık saptanan hamartom aşağıdakilerden hangisidir?
A) Cowden sendromu polipleri
B) Peutz-Jeghers sendromu polipleri
C) Akciğerin kondroid hamartomu
D) Derinin kondroid hamartomu
E) Spina bifida

Hamartomlar temelde bir malformasyondur, bir dokuda bulunması gereken öğelerin disorganize ve kitle
oluşturacak tarzda o dokuda bulunmasıdır.

Akciğerde; kan damarları, bronşlar ve kartilajın disorganize şekilde tümöral kitle oluşturarak bir arada
bulunması "akciğerin kondroid hamartomu" olarak adlandırılır. Sıklıkla erişkin yaşta ve akciğerin üst
yarısında iyi sınırlı (radyolojide patlamış mısır benzeri kalsifikasyon ve iyi sınırlı kitleler-"coin lezyon") lezyon
olarak izlenir. Eğer nevüsler sayılmaz ise (bugün için nevüsler hamartom olarak kabul edilmiyorlar) insanın en
sık izlenen hamartomlarıdır. Ayrıca kondroid hamartom akciğerin en sık benign neoplazisidir.

Hamartomlar selim lezyonlardır ve genel olarak prekanseröz değildirler. Ancak sindirim sisteminde izlenen iki
hamartomatöz polip bilinmelidir; Cowden sendromunun polipleri (daima selimdir; habisleşmez; ancak meme
ve tiroid karsinomu riski ile bir aradadır) ve Peutz-Jeghers sendromunun polipleri (temelde selimdir ancak %5
olasılıkla sekonder etkiler ile habisleşebilirler; ancak akciğer, meme, endometriyum ve pankreas karsinomu
için risk taşır)
Yanıt - C
26) Aşağıdaki deri tümörlerinden hangisi selim bir lezyon olmasına karşın habis tümörlerden daha hızlı
büyür?
A) Bazal hücreli karsinom B) Keratoakantom
C) Habis melanom D) Nevüsler
E) Seboreik keratoz

81
 Klasik bir veri olarak habis tümörler selimlerden daha hızlı büyür. Bu bilginin aksi olan tipik bir örnek derinin
keratoakantomu ve skuamöz hücreli karsinomudur. Bu iki lezyon çoğunlukla makroskobik ve mikroskobik
olarak birbirlerinden ayrılamaz. Benzer şekilde memedeki filloides tümör selim olmasına karşın habis
tümörlerden daha hızlı büyür.
Yanıt - B
27) Neoplazilerde saptanan stromal fibröz doku artışına ne ad verilir?
A) Metaplazi
B) Desmoplazi
C) Displazi
D) Atrofi
E) Anaplazi
28) Aşağıdakilerden hangisi habis karakterde bifazik (habis epiteliyal ve habis mezankimal alanlar içeren
tümör) bir tümördür?
A) Mezoteliyoma
B) Wilms tümörü
C) Skiröz karsinom (meme)
D) Pankreasın adenokarsinomu
E) Habis teratom

Destek doku, yani stroma (tümör hücrelerinin salgıladığı uyaranlar ile çevre selim dokudan gelişen ve
tümörün içine ilerleyen kontrolsüz proliferasyon göstermeyen hücrelerdir; damarlar -anjiogenezis- ve destek
dokudan -fibrozis- oluşur). Destek dokunun non-tümöral mezankimal hücrelerden zengin, yoğun fibrozis
içermesi desmoplazi olarak adlandırılır (meme karsinomlarında kullanılan "skiröz karsinom" tanımı
desmoplazi gösteren invazif duktal karsinom ile eş anlamlıdır).
Yanıt - 27-B; 28-A
29) Meningiomalar sıklıkla hangi hormon reseptörü içerirler?
30) Uterusun leiomiyomlan hangi hormon reseptörünü taşır?
31) Nazofarengil anjiyofibrom hangi hormon reseptörünü taşır?

A) Progesteron
B) Östrojen
C) Serotonin
D) Androjen
E) ADH

Hormona duyarlı dokulardan kaynaklanan tümörler hastanın hormon düzeyine bağlı büyüme gösterebilir
(Miyom meme ve prostat tümörlerinde saptanabilir). Meningiomlarda progesteron, uterus leiomiyomları ve
desmoid tümörde östrojen ve nazofarengeal anfiofibromlarda testosteron reseptörü varlığı unutulmamalıdır.
Meme ve endometriyal karsinomlarda tümör hücrelerinde hem östrojen hem de progesteron reseptörleri
bulunur
Yanıt-29-A; 30-B; 31-D
32) Bir tümörün malign olduğunu en kesin gösteren bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Metastaz
B) Tümörde nekroz varlığı
C) Tümörün hızla büyümesi
D) Tümörde mitoz sayısının çokluğu
E) Tümör hücre nükleoluslannın büyük olması

Metastaz tümörler için en güvenilir malignite bulgusudur.

Yanıt - A

33) Epiteliyal dokularda malignite (karsinom tanısında) tanısında temel özellik hangisidir?

82
34) Mezenkimal dokularda malignite (sarkom tanısında) tanısında temel özellik hangisidir?
35) Hematopoetik dokularda malignite (lenfoma, lösemi tanısında) tanısında temel özellik hangisidir?
36) Daima benign lezyonlarda saptanan hangisidir?

A) Bazal tabakanın invazyonu B) Kapsül

C) Monoklonalite D) Mitoz/fokal nekrozlar
E) Pleomorfizm

Epiteliyal tümörlerde malignite tümöral hücrelerin bazal tabakayı invaze edip, bazal tabakayı aşmaları ile
karakterizedir.
• Sarkomlarda malignitenin temel bulgusu tümöral hücrelerindeki yüksek mitoz sayısı ve nekrozun varlığıdır
(tümör çapı, nekroz varlığı, anaplazi diğer önemli bulgulardır).
• Lösemi lenfomalarda malignitenin temel bulgusu ise monoklonalitenin gösterilmesidir.
• Unutulmamalıdır ki malignitenin en güvenilir bulgusu metastazdır.
Yanıt - 33-A; 34-D; 35-C; 36-B
37) Malign bir tümörde diferansiasyonun tamamen kaybına ne ad verilir?
38) Epiteliyal bir dokuda hücrelerin diferansiasyon kaybı göstermeleri ve pleomorfizm kazanmalarına ne
ad verilir?
39) Bazal tabaka invazyonu oluşturmadan epitel tabakasının tamamını dolduran atipik, diferansiasyon
kaybı gösteren hücreler içeren lezyona ne ad verilir?

A) Displazi B) Anaplazi
C) İn-situ karsinom D) Metaplazi
E) Karsinom
Yanıt-37-B; 38-A; 39-C
40) Aşağıdaki tümörlerden hangisinde habis olduğu ancak metastazı saptandıktan sonra söylenebilir?
A) Renal hücreli karsinom
B) Mide karsinomu
C) Foliküler tiroid karsinomu
D) Habis melanom
E) Feokromositoma

Feokromositoma, paraganglioma, dev hücreli kemik tümörü, paraganglioma, çoğunlukla hipofiz karsinomları
ve paratiroid karsinomlan yalnızca metastaz yaptığında habis kabul edilebilen tümörlerdir. Metastaz
yapmadıkları sürece selim oldukları kabul edilir; ancak kesin selim denilebilmesi için hasta tanı sonrası uzun
süre takip edilmelidir.
Yanıt - E
41) Aşağıdaki habis tümörlerden hangisinde metastaz gelişimi hemen hiç beklenmez?
A) Glioblastom
B) Habis melanom
C) Kolon karsinomu
D) Akciğerin karsinod tümörü
E) Wİlms tümörü

• insanda habis olduğu halde metastaz yapmadığına inanılan iki tümör vardır: Beyin tümörleri (grup hafinde)
ve derinin bazal hücreli karsinoması. Ancak her ikisinin de istisnası vardır.

Derinin skiröz bazal hücreli karsinomlar lenf nodu metastazı yapabilir ve bazı beyin tümörleri
(medüllblastom → karaciğer metastazı gibi) iç organ metastazı yapabilir.

Glioblastom beynin (sıklıkla astrosit kaynaklı) en sık yüksek gradeli primer habis tümörüdür. 6 ay - 2 yıl içinde
hastanın ölümüne neden olur. Seyri süresince hemen hiç metastaz gelişimi izlenmez.
Yanıt - A

83
42) Aşağıdakilerden hangisi bir habis tümörün vücut kaviteleri yolu ile gelişen bilateral över metastazını
tanımlar?
43) Aşağıdaki habis tümörlerden hangisi hemen hiç kan ve lenfatik yol ile metastaz yapmayıp sadece
vücut boşlukları yolu ile yayılır?
44) Primer beyin tümörleri içinde en sık beyin omurilik sıvısı içinden yaygın beyin ve medüllo spinalis
metastazı yapan (seeding metastaz) tümör aşağıdakilerden hangisidir?
A) Mezoteliyoma
B) Krukenberg tümörü
C) Medülloblastom
D) Pankreas adenokarsinomu
E) Prostat karsinomu

Vücut kaviteleri yoluyla metastazın en iyi örnekleri: Krukenberg tümörü (midenin sıklıkla taşlı yüzük hücreli
karsinomunun veya kolon karsinomlarının övere, periton yolu ile övere bilateral metastazı); psödomiksoma
peritonei'dir (müsin yapan över ve apandiks karsinomlan).

Özellikle vücut kaviteleri yolu ile metastaz yapma eğilimi olan tümör "mezoteliyoma"dır (kan ve lenfatik
metastaz çok nadirdir).

Vücut kavitelerini kullanarak sıklıkla metastaz yapan tümörlere bir diğer örnek ise över karsinomlarıdır; över
karsinomlan batın içine dökülen tümör hücreleri ile asit ve yaygın intraabdominal ve uzak peritoneal alanlara
metastazlar oluştururlar.
Yanıt - 42-B; 43-A; 44-C
45) En sık hematojen metastaz alan organ hangisidir?
46) Kalın barsak tümörleri en sık hematojen metastazlarını en sık hangi organa yaparlar?
47) Akciğer karsinomlarının en sık hematojen metastazlarını hangi organa yaparlar?
48) Akciğer karsinomlannda prognostîk önemi olan en sık hematojen metastaz hangi organa olur?
49) Prostat karsinomlan en sık hematojen metastazlarını hangi dokuya yaparlar?

A) Kemik
B) Akciğer
C) Sürrenal
D) Beyin
E) Karaciğer
Yanıt - 45-B; 46-E; 47-C; 48-D; 49-A
50) Lenfatik metastaz yapması beklenen sarkom aşağıdakilerden hangisidir?
51) Lenf nodu metastazından daha sık kan yolu ile metastaz oluşturan karsinom aşağıdakilerden
hangisidir?
52) Kadın hastada beyin zarlarında multipl metastaz (karsinomatöz menenjit ya da leptomeningeal
karsinomatozis) tablosu oluşturabilen tümör hangisidir?
53) Erkek hastada beyin zarlarında multipl metastaz (karsinomatöz menenjit ya da leptomeningeai
karsinomatozis) tablosu oluşturabilen tümör hangisidir?

A) Malign fibröz histiyositom

B) Böbrek hücreli karsinom (renal hücreli karsinom)
C) Osteosarkom
D) Lobüler meme karsinomu
E) Prostat karsinomu
Lenfatiklerin invazyonuyla lenf düğümüne metastaz sıklıkla karsinomlarda izlenir; meme karsino-munda
sıklıkla aksular lenf nodu metastazı gelişmesi gibi. Karsinomlar genellikle lenfatik metastazın ardından
hematojen metastaz yaparlar. Sarkomlar ise ön planda hematojen metastaz yapan tümörlerdir. Osteosarkom
hastalarında hemen hiç lenf metastazı olmamasına karşın olguların %90'dan fazlasında hematojen yolla
akciğer metastazı oluşturur. Hematojen metastaz öncelikle venöz damarlarla gerçekleşir (Arter duvarı kalın

84
 ve invazyona daha dirençlidir). Sistemik venöz dolaşımın yönü nedeniyle en sık akciğer metastazı izlenir;
eğer batın içindeki bir tümörde venöz metastaz gelişirse bu sıklıkla karaciğere olacaktır.
Arter duvarı ve kıkırdak doku yapıları nedeniyle tümör invazyonuna en dirençli dokulardır.
Lenfatik yolla metastaz yapabilen sarkomlar malign fibröz histiyositom ve daha düşük oranda
rabdomiyosarkomdur.
Karaciğer ve böbrek karsinomlan ise lenf nodu metastazından daha sık kan yolu ile (akciğere) metastaz
yaparlar.
Sindirim sistemi özellikle de pankreas tümörleri ise portal ven üzerinden karaciğer metastazı yapmaları
tipiktir.
Sıklıkla kemik metastazı yapması beklenen tümörler ise meme ve prostat karsinomudur.
Beyne en sık metastaz yapması beklenen tümörler ise meme ve akciğer karsinomlartdır.
Beyin zarlarında multipl metastaz (karsinomatöz menenjit ya da leptomeningeal karsinomatozis) tablosu
oluşturan tümörler; meme (özellikle lobüler karsinom), prostat, akciğer karsinomlan, lenfoma, lösemi.
Yanıt - 50-A; 51-B; 52-D; 53-E
54) Çocukluk çağında kemiğe en sık metastaz yapan tümör hangisidir?
55) Serebrospinal sıvı içinden en sık metastaz yapan tümör hangisidir?
56) Sürrenale en sık metastaz yapan tümör hangisidir?
57) Erkekte kemikte sıklıkla osteoblastik metastaz yapan tümör hangisidir?
58) Kadında kemikte osteoblastik metastaz yapabilen tümör hangisidir?

A) Nöroblastom
B) Medulloblastom
C) Prostat karsinomu
D) Akciğer karsinomu
E) Meme karsinomu
Yanıt -54-A; 55-B; 56-D; 57-C; 58-E
59) Dalağı en sık infiltre eden tümör hangisidir?
60) Beyni en sık tutan lösemi tipi hangisidir?
61) Beyni en sık tutan miyeloid lösemi hangisidir?
62) Overe en sık metastaz yapan meme tümörü hangisidir?
63) Plasentaya en sık metastaz yapan tümör hangisidir?

A) Lobüler meme karsinomu

B) Hodgkin lenfoma
C) ALL
D) AML M5
E) Malign melanom
Yanıt - 59-B; 60-C; 61-D; 62-A; 63-E
64) İnsanda çok fazla kanlanmasına rağmen hemen hiç arteriyel yolla metastaz almayan organ
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akciğer
B) Çizgili kas
C) Beyin
D) Karaciğer
E) Sürrenal

Eğer arteriyel alana tümöral hücereler girerse, kanlanması yüksek organlar beyin, sürrenal, kemik sıklıkla
metastaz alır. Çizgili kas ve dalak kanlanması bol olmasına karşın, hemen hiç kan yolu ile karsinom
metastazı almazlar. Ancak unutulmaması gereken metastaz sadece organların aldıkları kan miktarı ile

85
 bağlantılı değildir; örneğin akciğer karsinomlarının en sık izlenen hematojen metastazı sürrenaledir
(olguların %50'den fazlasında saptanır); olasılıkla hematojen metastazda tümör hücre yüzey reseptörleri rol
almaktadır.
Yanıt - B
65) Aşağıdaki tümörlerden hangisi paravertebral pleksus yolu ile yaygın vertebra metastazı oluşturabilir?
A) Tiroid, prostat ve meme karsinomları
B) Akciğer ve serviks karsinomu
C) Hepatoselüler karsinom
D) Glioblastom ve melanom
E) Non-Hodgkin lenfomalar
Yanıt - A
66) Organ veni içinde, giderek uzayan tümöral trombüsler oluşturan ve bu yolla sağ kalpte metastaz
oluşturabilen habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?
A) Böbrek hücreli karsinom
B) Seminom
C) Akciğer karsinomları
D) Pankreas karsinomu
E) Multipl miyelom

Belirli organlarda izlenen tümörler bu organın ana venine invazyon yapma, tümöral trombüs oluşturma
eğilimindedirler; böbrek hücreli karsinom, hepatoselüler karsinom ve çocukta Wilms tümörü en iyi örneklerdir.
Oluşan trombüsler progresif olarak büyüyerek sağ kalbe kadar ilerleyerek metastazlarını oluşturabilirler.
Yanıt - A

67) 0-1 yaş arasının en sık habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?

68) 0-10 yaş arasının en sık habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
69) 10-20 yaş arasının en sık habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
70) Kadınların en sık saptanan habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
71) Erkeklerin en sık saptanan habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
A) ALL (akut lenfoblastik lösemi)
B) Nöroblastom
C) Prostat karsinomu
D) Meme karsinomu
E) Lenfomalar
Yanıt - 67-B; 68-A; 69-E; 70-D; 71-C
72) En çok insan ölümüne neden olan habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?
73) 0-10 yaş arası çocukluk çağının en sık sarkomu aşağıdakilerden hangisidir?
74) İnsanın en sık sarkomu hangisidir?
75) Çocukluk çağının en sık selim tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
76) İnsanın en sık selim tümörü aşağıdakilerden hangisidir?

A) Malign fibröz histiyositom

B) Lipoma
C) Akciğer karsinomları
D) Hemangioma
E) Rabdomiyosarkom
Yanıt-72-C; 73-E; 74-A; 75-D; 76-B
77) Aşağıdaki malign tümörlerden hangisi otozomal dominant geçiş gösterebilir?
78) Aşağıdaki malignite gelişime olasılığı yüksek hastalıklardan hangisinde DNA onarım bozukluğu söz
konusudur?

86
79) 40 yaşında bir kadın hastada peş peşe gelişen meme, kolon ve beyin tümörlerini takiben
anjiokarsinom gelişmesi hangi sendromu öncelikle düşündürmelidir?

A) Retinoblastom
B) Ataksi Telanjiektazi sendromu
C) Li-Fraumeni sendromu
D) Nöroblastom
E) Akciğer karsinomlan
Yanıt-77-A; 78-B; 79-C
80) Radyasyon sonrası meme karsinomu gelişme olasılığı artan hastalık hangisidir?
81) Deride güneş ışığı sonrasında skuamöz hücreli karsinom gelişme olasılığı yüksek olan hastalık
hangisidir?
82) Çekum ve çıkan kolonda 50 yaş altında karsinom gelişme olasılığı yüksek olan hastalık hangisidir?
83) EBV enfeksiyonu sonrası lenfoma gelişme olasılığı yüksek olan hastalık hangisidir?
84) Osteosarkomun sıklıkla eşlik ettiği hastalık hangisidir?
A) Retinoblastom
B) Kseroderma pigmentozum
C) Herediter non-poliposis kolon kanser sendromu (Lync sendromu)
D) Ataksi-telenjiyektazi
E) X'e bağlı lenfoproliferatif sendrom
Yanıt - 80-D, 81-B, 82-C, 83-E, 84-A
85) Aşağıdakilerden hangisinde DNA onarım hasarı saptanmaz?
A) Kseroderma pigmentozum
B) Ataksi telenjiektazi
C) Nörofibromatozis tip 1
D) Bloom sendromu
E) Fanconi anemisi
Günümüzde bazı malignitelerin genetik temelli geçişlerinin olduğu gösterilmiştir. Bu maligniteler
incelendiğinde geçişin otozomal dominant; resesif ya da X'e bağlı olabildiği; ve otozomal dominat geçen
malignite tablolarında; tümör süpressör gen defeklerinin; otozomal resesif tümör tablolarında ise DNA'nın
onarımında bozukluk ya da kromozomda instabilite bulunduğu saptanmıştır. X'e bağlı geçişte ise temel
patoloji immün yetersizlik tabloları ve bu zeminde malignite gelişmesidir.
Yanıt - C

Genetik geçişli malignite tabloları

Hastalık Geçiş Özellik
Otozomal dominant geçen malignite tabloları: Tümör süpressör gen defekti içerirler

Bu olgularda retinoblaston gelişmesi normal retinoblastom olgularına göre daha erken yaşta
Retinoblastom OD (4 yaş yerine 2 yaşında), her iki gözde ve multifokal olarak gelişir. Hastalar 10 yaşın üstünde
yaşarlarsa sıklıkla osteosarkom tabloya eşlik eder.
Normalde 50-60 yaş üstünde kalın barsakta bir adet görülen kolon karsinomlan bu hastalarda
30'lu yaşlarda ve multipl olarak saptanır. Kalın barsakta 10-20 li yaşlarda yüzden fazla
adenomatöz polip gelişir; eğer total kolektomi yapılmaz ise hastalarda 40-50 yaş altında
Familial adenomatöz
OD multiple kolon karsinomlan gelişir. Familial poliposis koli olgularında ekstraintestinal tümörler
polipozis koli
saptanmaz. (Gardner sendromu hatırlanmalıdır; kolonda multipl adenomatöz polipler, ve buna
eşlik eden desmoid tümör, mandibula ve kafatası kemiklerinde multipl osteomlar, sabeseöz
kistler)
Hipofîz adenomu (prolaktînoma en sık), paratiroid hiperplazi ve pankreasta adacık hücreli
MEN 1 (Werner) OD
tümör (gastrinoma en sık)
MEN 2 (Sipple) OD Medüller tiroid karsinomu, feokromasitoma, paratiroid hiperplazi

87
Genetik geçişli malignite tabloları (devam)

Hastalık Geçiş Özellik

Medüller tiroid karsinomu, feokromasitoma, paratiroid hiperplazi, mukozal nöromlar ve
MEN 3 (veya 2B) OD
marfanoid görünüm
Nörofibromatozis tip 1 OD Beyin ve optik sinirde gliomlar, akustik nörinöm, meningiom, feokromasitom

Wilms tümörü OD Böbrekte Wilms tümörü ve diğer konjenital anomaliler

50 yaş altında 3 majör tümör; en sık saptanan habasetler; yumuşak doku sarkomları, kolon
Li Fraumeni send. OD karsinomu, osteosarkom, meme karsinomu, lösemi, beyin tümörleri, adrenal korteks
karsinomu

Tipik olarak 50 yaş altında; çekum-çıkan kolonda (sağ taraf kolonda), polip zemini ile ilişkisiz
gelişen kolon karsinomlarını tanımlar (tüm kolon tümörlerinin %15'ini oluştururlar) En sık
MSH2 (2p16) ve MLH1 (3p21) hasarı, DNA replikasyonunda mismatch hataları ve
Herediter non-poliposis
OD mikrosatellit instabilitesi sonucu gelişir.
kolon kanser sendromu
Lync sendromu 1; tümör sadece kalın barsakta
(Lync sendromu)
Lync sendromu 2; kolon tümörüne ek olarak ekstraintestinal tümör gelşimimi vardır (en sık
endometriyum, ardından över ve meme tümörleri; hasta erkekse en sık böbrek kaliksinin
değişici epitel hücreli karsinomları saptanır)

Otozomal resesif geçen malignite tabloları; DNA'nın onarımında bozukluk, kromozomda instabilite içerir

Bazal hücreli ca, skuamöz hücreli ca ve melanom (en sık skuamöz karsinom gelişir)
Kseroderma pigmentozum olgularında iç organ tümörlerinin gelişme olasılığı toplum ile aynı
Kseroderma düzeydedir. UV radyasyon etkisi ile gelişen pyrimidin dimerlerinin düzeltilememesi en
OR
pigmentozum önemli habaset nedenidir.
Pirimidin dimerleri uvrABC enzimi tarafından tanınır ve onarımı başlar; ardından DNA
polimeraz ve DNA ligaz onarımı tamamlar, (nükleotit eksizyon onarım; NER yolu)

Akut lösemi (defektif DNA ligaz sonucu farklı kanserler), yüzde telanjiektaziler, büyüme geriliği
Bloom sendromu OR ve immünite yetersizliği saptanır
Hastalar DNA'ya hasar veren ajanlara karşı çok hassasdır.

Akut lösemi (özellikle AML yüksek oranda gelişir), aplastik anemi, skuamöz hücreli
Fanconi anemisi OR karsinom, hepatosellüler karsinom
Hastalar özellikle DNA'ya çapraz bağlanan ajanlara karşı çok hassasdır.

Ataksi-telenjiyektazi
Akut lösemi, lenfoma, kadında meme karsinomu (iyonize radyasyona özellikle duyarlı
hastalardır ve radyografi özellikle mamografi çekilmesi kontrendikedir), immün yetersizlik.
ATM gen mutasyonu sonucu gelişir. ATM'nin kodladığı protein DNA'da çift iplik kırıklarına
OR
karşı duyarlıdır (radyasyon ve serbest oksijen hasan sonucu gelişen). Hasar sonrası hücrede
ATM proteini hızla artar ve p53'ü uyarır. ATM'de bozulma radyasyon hasarı alan hücrede
apopitoz gelişimini ve DNA onarımını bozar ve malignite gelişimi için zemin hazırlar.

X'e bağlı geçen malignite tabloları; İmmün yetersizlik sendromlarında gelişen malignite tabloları

X'e bağlı XR
Lenfoma, lösemi
agamaglobülinemi
Wiskott-AIdrich XR Akut lösemi, lenfoma

X'e bağlı lenfoproliferatif

XR EBV + B hücreli, difüz, büyük hücreli ve immünoblastik tip
sendromu

*Burkitt lenfomanın da EBV ile ilişkili olduğu unutulmamalıdır. Bu tablonun dışında genetik geçiş paterni net saptanamayan ailesel
kanserler söz konusudur; meme, över, pankreas, kolon karsinomları ve beyin tümörleri gibi.

88
86) Genetik temelli bir maligniteler için aşağıdakilerden hangisi yalnıştır?
A) Pozitif aile hikayesi bulunur
B) Genellikle organları bilateral tutar
C) Genellikle vücutta tek bir tümör bulunur
D) Tümör (o tümör için beklenen ortalama yaşa oranla) daha erken yaşta saptanır
E) Aynı embriyolojik kökenden gelen diğer dokularda da multipl tümörler gelişimi beklenir

Genetik temelli kanser sendromlarında 6 karakteristik bulgu

a- Tümör (o tümör için beklenen ortalama yaşa oranla) daha erken yaşta saptanır
b- Otozomal dominanttır (DNA onarım bozuklukları hariç; bunlar otozomal resesiftirler)
c- Pozitif aile hikayesi bulunur
d- Genellikle organları bilateral tutar
e- Tutulan organda multiple primer odak saptanır
f- Aynı embriyolojik kökenden gelen diğer dokularda da multiple tümörlerin gelişimi beklenir.
Yanıt - C
87) Preneoplastik hastalıklar için aşağıda verilen eşleşmelerden hangisi yanlıştır?
A) Hemakromatozis sirozu → Hepatosellüler kar-sinom
B) Yanık zemini → Marjolin ülseri (skuamöz hücreli karsinom)
C) Divertikülozis → Kolon karsinomu
D) Gonadal disgenezi → Disgerminom
E) Kemiğin Paget hastalığı → Osteosarkom

Preneoplastik Hastalıklara örnekler:

Karaciğer sirozu (HBV, HCV, hemakromatoz) ⇒ Hepatoselüler karsinom
Solar keratoz (Aktinik keratoz) ⇒ Skuamöz hücreli karsinom
Kronik atrofik gastrit (H. pylori ya da pernisiyöz anemi nedenli) ⇒Mide karsinomu
Ülseratif kolit, Crohn hastalığı ⇒ Kolon adenokarsinomu
Kemiğin Paget hastalığı, osteomyeliti, avasküler nekrozu⇒Osteosarkom
Oral ve genital mukozada lökoplaki ⇒ Yassı epitel hücreli karsinom
Hashimoto, Graves hastalığı ⇒ Papiller tiroid karsinomu.
Yanık, skar gelişimi ⇒ Marjolin ülseri (yassı/skuamöz epitel hücreli karsinom)
Villöz adenomlar gibi bazı selim tümörler de kolon adenokarsinomu gelişimi için predispozisyondur.
Gonadal disgenezi ⇒ Germ hücreli tümörler Down sendromu ⇒ AML (sıklıkla m7) ve ALL
Kseroderma pigmentozum ⇒ Skuamöz hücreli karsinom (ve diğer deri tümörleri)
Kemiğin Page hastalığı ⇒ Osteosarkom
Plummer-Vilson sendromu ⇒ Özofagus skuamöz hücreli karsinom
Sürekli rejeneratîf hücre proliferasyonu; osteomiyelit fistüllerinin ağzından skuamöz hücreli karsinom çıkması,
sirozda rejeneratif hepatositlerde hepatoselüler karsinom çıkması gibi.
Hiperplastik ve displastik proiiferasyonlar; atipik endometriyal hiperplazi zemininden endometriyal
adenokarsinom çıkması, displastik bronş mukozasından skuamöz hücreli karsinom çıkması gibi.
Yanıt - C
88) Burkitt lenfomada aktif hale geçerek habaseti başlatan, 8. kromozom üzerinde bulunan proonkojen
aşağıdakilerden hangisidir?
89) KML olgularında Phıladelphia kromozomu oluştuğunda -t(9;22)- aktif hale geçerek intrensik tirozin
kinaz aktivitesine sahip füzyon proteini oluşumuna yol açan onkojen hangisidir?
90) Küçük hücreli akciğer karsinomunda saptanan onkojen aşağıdakilerden hangisidir?
91) Akciğerin adenokarsinomunda rol aldığı gösterilen onkojen aşağıdakilerden hangisidir?

89
92) Aşağıdaki onkojenlerden hangisi meme karsinomunda saptandığında kötü prognoz ile bir aradadır?
93) Nöroblastom gelişiminde rol alan onkogen hangisidir?

A) myc
B) abl-bcr
C) ras
D) Erb-B2
E) sis

Proto-onkogenler, normal hücrede büyüme ve farklılaşmayı sağlamakla görevli genlerdir. Fizyolojik görevleri
hücreyi gerektiğinde mitoza sokmak (G0 → G1 geçişini yapmak) dır. Ancak patolojik durumlarda özellikle
translokasyonlar sonrasında patolojik olarak aşırı kullanılmaya başlarlar ise hücreyi kontrolsüz proliferasyona
(sürekli mitoz göstermeye) süreklerler ve bu maligniteye geçişte ilk adımlardan birdir. Proonkojenler patolojik
kullanılıp malignite için zemin oluşturduklarında onkojen olarak adlandırılırlar (proonkogen ve onkogen aynı
gendir; aradaki fark proonkogenin fizyolojik, onkogenin patolojik çalışmasıdır). Retrovirüslerle veya
karsinojenik maddelerin etkisi ile proonkojenler, onkogenlere dönüşebilirler.
Yanıt - 88-A; 89-B; 90-A; 91-C; 92-D; 93-A

Tümöre neden olan onkogon aktivasyonları

Kategori Protoonkogen Mekanizma Beraber bulunduğu tümör
Büyüme faktör reseptörleri

erb-B1 Overekspresyon Akciğer, skuamöz hücreli kanseri

EGF-reseptör ailesi
erb-B2 Ampifikasyon Meme, över, akciğer, mide kanseri
Sinyal ileti proteinleri

GTP-bağlı Ras Nokta mutasyon Akciğerin adenokarsinomu, kolon, pankreas

kanseri, lösemiler
Non-reseptör tirozin kinaz abl KML, ALL
Translokasyon

Nükleer regülasyon proteinleri

myc Translokasyon Burkitt lenfoma

Transkripsiyonal aktivasyon N-myc Ampifikasyon Nöroblastom, küçük hücreli akciğer karsinomu
L-myc Ampifikasyon Küçük hücreli akciğer karsinomu

Hücre siklüs regülasyonu

Translokasyon Mantle hücreli lenfoma

Siklinler Cyclin D
Sikline bağlı kinaz Ampifikasyon Meme, karaciğer, özefagus kanseri
Ampifikasyon Glioblastom, melanom, sarkom
CDK4

94) t (8; 14) ve myc aktivasyonuyla karakterize tümör hangisidir?

95) t(11;14) ve cyclin D1 aktivasyonuyla karakterize tümör hangisidir?
96) t (14;18) bel - 2 aktivasyonuyla karakterize tümör hangisidir?
97) t(9;22) ve Abl-bcl aktivasyonuyla karakterize tümör hangisidir?
98) t(11;12) ve FL-1 - EWS aktivasyonuyla karakterize tümör hangisidir?

A) Mantle hücreli lenfoma

B) Ewing sarkomu
C) Burkitt lenfoma
D) KML
E) Foliküler lenfoma
Yanıt -94-C; 95-A; 96-E; 97-D; 98-B

90
Onkogen aktivasyonuna neden olan belli başlı
translokasyonlar
Tümör Translokasyonlar

KML: t(9,22) abl / bcr

AML, ALL: t(4,11); t(6,11) AF4 / MLL, AF6/MLL
Burkitt lenfoma, T hücreli
c-myc / IgH
ALL: t(8,14)
Mantle celi lenfoma:
cyclin D / IgH
t(11,14)
Foiiküler lenfoma: t(14,18) IgH / bcl-2
T-hücreli ALL: t(8,14); c-myc / TCR-α; Hox 11 /
t(10,14) TCR-α

Ewing sarkomu: t(11,22) FL-1 / EWS

99) Aşağıdakilerden hangisi osteosarkoma neden olan bir tümör süpresör gendir?

100)Aşağıdakilerden hangisi meme karsinomu gelişiminde rol oynayan bir tümör süpresörgendir?

101)Kontakt inhibisyonun sinyal iletimini bozarak kolon karsinomuna neden olan gen aşağıdakilerden
hangisidir?

102)11. kromozom üzerinde bulunan Willms tümörü için predispozan gen hangisidir?

A) WT-1
B) APC
C) BRCA
D) NF-1
E) Retinoblastom
Yanıt - 99-E; 100-C; 101-B; 102-A

91
İnsan neoplazilerinde rol alan tümör süpressör genler
Hücrede Somatik mutasyonla Genetik mutasyona eşlik
Gen Fonksiyon
lokaüzasyon gelişen tümör eden tümör
TGF-β reseptör Büyüme inhibisyonu Kolon kanseri Bilinmiyor
Hücre yüzeyi Ailevi mide karsinomu
E-Katerin Hücre adezyonu Mide karsinomu

Plazma NF-1 Ras sinyal iletiminin Nörofibromatozis tip 1 ve

Schwannomfar
Membran iç yüzü 17q11 inhibisyonu sarkomlar

NF-2 Schwannom ve Nörofibromatozis tip 2,

Hücre iskeleti Bilinmiyor
22q12 menningiom akustik schwannom

APC / β katerin Mide ca, kolon ca, Familial adenomatöz

Sinyal iletimin inhibisyonu
5q21 pankreas ca ve melanom polipozis koli ve kolon ca
Sitozol
Endometriyal ve prostat
PTEN PI-3 kinaz sinyal iletimi Silinmiyor
kanseri

Retinoblastom,
RB Retinoblastom,
Hücre siklüs düzenlenmesi osteosarkom, meme ve
13q14 osteosarkom
kolon kanseri

P53 Hücre siklüs düzenlenmesi, Pek çok insan

Li-Fraumeni sendromu
17p13 apopitozun bozulması malignitesi

WT-1
Nükleer transkripsiyon Wilms tümörü Wilms tümörü
Nükleus npi3
CDK inhibisyonu, hücre siklüs Pankreas, özefagus
p16 Habis melanom
regülasyonu bozukluğu kanseri

BRCA-1 Kadın meme ve över

DNA onarımı ?
17q21 kanseri

BRCA-2 Erkek ve kadın meme

DNA onarımı ?
13q kanseri

103)P53 geninde konjenital bozukluk ile gelişen tablo aşağıdakilerden hangisidir?

A) Familiyal polipozis koli B) Retinoblastom
C) Nörofibromatozis D) Li Fraumeni sendromu
E) Wilms tümörü
104)Bütün insan habis tümörleri düşünüldüğünde en sık saptanan genetik bozukluk aşağıdakilerden
hangisidir?
105)Aşağıdaki genlerden hangisinin mutasyon ile bozulması tümörün agresif seyretmesine yol açar?
A) Bcl-2 geninde B) p53 geninde
C) Retinoblastom geninde D) Myc geninde
E) Ras geninde

Li-Fraumeni sendromu: Hastalarda 50 yaş altında oldukça farklı multipl tümör gelişimini (sıklıkla 3 farklı
tümör) tanımlar. Li-Fraumeni hastalarında en sık saptanan tümörler meme kanseri (%21), yumuşak doku
sarkomları (%19), beyin tümörleri (%14), akciğer kanseri (%5), mide ve kolon karsinomu, adrenal korteks
kanseridir.

Li-Fraumeni tanısı için gereken veriler

• Hastada 3 farklı primer kanser olmalıdır
• En az biri 45 yaş altında saptanmalıdır ve
• Hastanın birinci derece akrabalarından birinde 45 yaş altı tümör gelişimi bulunmalıdır.
p53 geni (önemli bir tümör süpresor molekül olup genomun gardiyanı olarak da adlandırılır) ürünü olan
protein, DNA hasarı ya da hipoksi durumlarında aktifleşir ve DNA'ya bağlanır. Bu hücrede p53'ün aktivasyonu
ile p21 (CDK inhibitörü) üretilir ve hücreyi Gl'de durdurur; mitoza gidişine engel olur. Mitozu durdurulan

92
 hücrede bcl-2 ile uyarılan GADD45 (DNA onarımından sorumlu) DNA'yı onarmaya çalışır. Eğer onarım
sağlanamaz ise bax (apopitoz geni) aktif hale geçer ve hücre apopitoz ile yok olur. 8u sayede malignite riski
taşıyan bir hücre yok edilmiş olur ki bu insanda bilinen en önemli tümör süpressör etkilerden biridir.
DNA hasarı gerçekleşen hücrede p53 geni mutasyon nedeni ile aktive olamıyor ve işlevini yerine getiremiyor
ise DNA hasarı olan hücrede siklus durmayacak ve DNA onarımı yapılamayacaktır. Bu mutant hücre ek
mutasyonların da eklenmesi ile habaset yönünde değişim gösterme potansiyeli taşıyacaktır.
Li-Fraumeni sendromunda hasta kişide doğumda bütün vücut hücrelerinde p53 hasarlıdır. Sonuç, tümör
süpressör etkinin ortadan kalkışı ve erken yaşta multipl malşgnitelerin oluşumudur.
Sporadik olarak gelişen meme ve kolon karsinomu gibi malignitelerde ise habis hücrelerin kontrolsüz
bölünmeleri esnasında sadece bu malign hücrelerde p53 geni yıkılır. Bu habasetnin agresifliğini artırır (tümör
hücrelerinde DNA hasarı olsada elemine edilemezler, buda sınırsız mutasyon kazanabilmelerine karşın
apopitozla ölmeyip yaşamaları anlamına gelir; buda agresif seyir için zemin hazırlar) ve sık rastlanan bir
özelliktir (meme ve kolon karsinomlarında %80 p53 bozulur). Bütün insan habasetleri söz konusu olduğunda
en sık saptanan genetik bozukluk p53 genindedir.
Yanıt- 103-D; 104-B; 105-B
106) İyonize radyasyon sonrası hücrelerde malignite gelişmesine en sık neden olan genetik defekt
hangisidir?
A) Ras B) P53
C) WT-1 D) APC
E) NF-1
Yanıt - B

107) Aşağıdaki habis tümörlerden hangisinde t (14;18)'i takiben bcl-2'nin aşırı üretimi sonrası apopitozisin
durdurulması patogenezde rol alır?
A) Burkitt lenf oma B) Foliküler lenfomalar
C) Büyük hücreli lenfoma D) Habis melanoma
E) Glioblastoma multiforme

bcl-2 programlanmış hücre ölümü, yani apopitozisin önlenmesinde prototipik bir gendir, bcl-2 nin neden
olduğu malignitelere tipik örnek B hücreli foliküler lenfomalardır. Foliküler lenfoma olgularının %85'inde bcl-2,

93
 t (14:18) ile Ig ağır zincir lokusuna taşınır ve B lenfositlerinin sitoplazmasında aşırı bcl-2 yapımı izlenir. Bu
üretim p53'ün apopitotik etkisini bloke ederek hücrenin apopitozunu önler. Sonuçta hücre genetik haşarıyla
yaşamaya ve bölünmeye başlar ki buda malignite gelişimi için zemin oluşturur.
Yanıt - B
108) Aşağıdaki eşlemlereden hangisi yanlıştır?
A) PTCH → Gorlin sendromu
B) APC → Familial polipozis koli
C) P16 INK4a → Malign melanom
D) VHL → Böbrek hücreli karsinom
E) PTEN → Over karsinomu
Yanıt - E
109) Malign tümör hücrelerinin dolaşan kan içinde bulunduklarında metastaz oluşturacakları organın
damar duvarına tutunmalarını sağlayan adezyon molekülü aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lamilin
B) Fibronektin
C) CD44
D) Tip IV kollajen
E) CD95
Yanıt - C

Malignite gelişiminde rol alan bazı genler

INK4a /ARF lokusu Familial melanom CyclinD/CDK4 aktivitesinin blokajı gerçekleşmez; hücrenin mitoza girişi
kolaylaşır.
P16 INK4a sporadic Pancreas adenokarsinomu
mutasyon Özofagus karsinomu (SCC)
Lync sendromu (HNPCC) TGF-β büyümeyi inhibe eden sinyal yolunun bozulması; SMAD2 ve SMAD4
TGF-β
Pankreas karsinomu bu yolun diğer kompenetleridir.

Nörofibromatozis -1 NF-1, RAS üzerinden sinyal iletimini uyarır; NF-1'in kaybı RAS'ın sürekli aktif
NF-1 17q1î.2
Nörofibromlar, optik gliom kalması ile sonuçlanır ve bu hücrede sürekli mitozu başlatır.

Nörofibromatozis -2
Bilateral akustik nörinom
NF-2 22q12.2 NF-2; merlin olarak bilinir. Hücre-hücre bağlantısını stabilize eder.
Multipl meningiom
Multipi ependimom
Von Hippel Lindau
HIF-1 (hipoksi ile uyarılan transkripsiyon faktörü-1) hipokside hücrenin VEGF
Renal karsinom
ve PDGF üretimini uyarır. VHL geni bozulduğunda HIF-1 'in hücre içinde ubikuitin
VHL Feokromasitoma
üzerinden gerçekleşmesi gereken yıkımı izlenmez; anjıogene-zi uyaran sürekli
Hemanjioblastom
uyaran HIF-1 nedenle tümörler oluşur.
Retinal anjiom
PTEN hücre siklüs düzenlenmesi ve apopitozda rol alır. PTEN bozulduğunda
Endometriyum karsinomu
PTEN hücre ölümü engellenir. Ayrıca p27, Cip/Kip siklüs İnhİbitörlerinin blokajı ile
Glioblastom
hücre siklüsü artar.
WT-1 ve WT-2 renal ve gonadal differansiasyonda ve böbreğin gelişiminde rol
WT-Î 11p13 Wİlms tümörü
alır.
KLF6, bir transkripsiyon faktörüdür ve TGF-β’ yi uyaran bir reseptöre karşılık
KLF6 Prostat karsinomu gelir. P53'den bağımsız olarak p21 üzerinden çalışır ve hücre proliferasyonunu
bloke eder.
PTCH bir tümör süpressör gendir ve bir hücre membran proteini olan
PTCH (Patched) Gorlin sendromu, deride bazal PATCHED'İ kodlar. Bu protein Hedgehog olarak bilinen bir reseptör ailesinin
9q22.3 hücreli karsinom üyesidir. Hedgehog/ PATCHED hücrede TGF-β ve PDGF-R gibi birkaç geni
kontrol eder.

94
Metastatik subklonun oluşumu
↓
Tümör hücrelerinde katherinlerin kaybı (bu tümör hücrelerinin tek başlarına hareket edebilmelerini sağlar)
↓
Bazal membran yada ekstrasellüler elemanlara tutunma (lamilin ve fibronektine tutunma)
↓
Bazal membran ve ekstrasellüler matriksin eritilmesi Serin, cysteine ve matriks metalloproteinazlarının üretilmesi
Özellikle bazal membraniçin tip IV kollejenazın üretilmesi
↓
Tümör hücresinin dokuda ilerlemesi
↓
Damar (lenfatik, ven yada arter) duvarını eritmesi Vasküler invazyon
↓
Konak lenfoid hücreleri ile karşılaşma
↓
Damar içinde trombüs (emboli) oluşumu Trombüs içinde bulunmaları tümör hücrelerini immün cevaptan korur
↓
Hedef organada damar duvarına tutunma (adezyon) CD44 adezyon molekülü olarak aktif rol oynar
↓
Bu alanda üreme ve damar dışına çıkış (ekstravazasyon)
↓
Metastaz alanında anjiogenezis
↓
Tümörün metastaz alanında büyümesi

110)Aşağıdakilerden hangisi direkt karsinojenlere bir örnektir?

111)Aşağıdakilerden hangisi sigarada bulunur ve bronş karsinomu gelişiminde rol aldığı gösterilen bir
indirekt karsinojendir?
112)Aşağıdakilerden hangisi karaciğerde anjiosarkom gelişimi için predispozandir?
113)Aşağıdakilerden hangisi karaciğerde hepatoselüler karsinom gelişimi için predispozandir?
114)Aşağıdakilerden hangisi işlenmiş et ürünlerinde bulunur ve mide karsinomu gelişiminde rol alan bir
indirekt karsinojendir?
A) Siklofosfamid
B) Polisiktik aromatik hidrokarbonlar
C) Vinil klorid
D) Nitrosamidler
E) Aflotoksin
115)Mesane kanseri gelişiminde rol oynayan hangisidir?
116)Karaciğerde anjiyosarkom gelişiminde rol oynayan hangisidir?
117)Lösemi gelişiminde rol oynayan hangisidir?
118)Akciğer karsinomu gelişiminde rol oynayan hangisidir?
119)Vajende berrak hücreli karsinom gelişiminde rol oynayan hangisidir?
120)Prostat karsinomu gelişiminde rol oynayan hangisidir?
121)Burun kanseri gelişiminde rol oynayan hangisidir?
A) Vinil klorid
B) Dietil stilbestrol
C) Berilyum
D) Anilin boyaları
E) Benzen, etilen oksit
F) Kadmiyum
G) Nikel bileşikleri
Yanıt-110-A; 111-B; 112-C; 113-E; 114-D; 115-D; 116-A; 117-E; 118-C; 119-B;120-F; 121-G

95
Kansere neden olan maddeler
Alkalize edici ajanlar: Beta propiolakton, dimetil sülfat, diepoksibutan, anti-kanser ilaçlar (siklofos-
famid, klorambusil, nitrozüre ve diğerleri). Sıklıkla lenfoma ve lösemi gelişimi
Direkt etkili izlenir.
karsinojenler Asetilleyici ajanlar: 1-asetil imidazol, dimetilkarbamil klorid. Bu grup zayıf karsinojendir.
Ağır metaller: Nikel, krominium, uranyum. Sıklıkla akciğer ve deri habasetleri gelişir.
Polisiklik aromatik hidrokarbonlar: (Benzantrasen, benzopiren, dibenzantrasen, metilkolantren,
Kimyasal dimetilbenzantrasen) sigara içinde bulunurlar.
karsinojenler Aromatik aminler ve Azo boyaları: Beta-naftilamin ve anilin boyaları, karaciğerde p-450 oksijenaz
sistemi ile aktive edilip sıklıkla mesane değişici epitel hücreli karsinomuna neden olurlar.
İndirekt etkili Doğal olarak oluşan karsinojenler: Aflotoksin B (Aspergillus flavus tarafından üretilir)
karsinojenler hepatoselüler karsinom etyolojisinde rol alır. Tahıl ve fıstık depolarında ürer, kontamine besinler ile
insan tarafından alınır. Özellikle HBV nedenli sirozu bulunan kişilerde hepatoselüler karsinom
gelişimini sinerjistik olarak arttırır.
Nitrosamidler ve amidler (işlenmiş et ürünlerinde bulunurlar): Sindirimle alınan nitritlerden
sentezienirler. Sıklıkla mide ve özofagus karsinomu gelişimi nde rol oynarlar.
İyonize radyasyon; En sık neden olduğu malignite lösemi; en sık lösemi ise AML'dir.
Fiziksel ionize radyasyon sonrası (tedavi amaçlı radyoterapi) en sık çıkan sarkom (postradyasyon sarkomu) malign
karsinojenler fibrözhistiositomdur.
Ultraviole radyasyon deri tümörlerinde en önemli etkendir. Derinin skuamöz ve bazal hücreli karsinomları ile
melanomun en önemli nedenidir.
UV radyasyona en bağımlı deri tümörü bazal hücreli karsinom
UV radyasyondan bağımsız deri tümörü Merkel hücreli karsinomdur.
En sık saptanan postradyasyon sarkomu ise malign fibröz histiyositomdur.
Bugün için HAV ve CMV virüslerinin habasete neden olmadıklarına inanılıyor.
RNA virüslerinden HTLV-1; Erişkinin CD4(+) T hücreli lösemi/lenfoması
RNA virüslerinden HTLV-2; Hairy celi lösemi
Viral
DNA virüslerinden HPV (özellikle 16,18); Skuamöz hücreli karsinom (serviks, penis, deri)
karsinojenler DNA virüslerinden EBV; Burkitt, Hodgkin, B hücreli büyük hücreli lenfoma, nazofarenks karsinomu, NK hücreli lenfoma
DNA virüslerinden HBV (ayrıca HCV); Hepatosellüler karsinom, HCV lenfoblastik lenfoma
DNA virüslerinden Herpes virüs tip 8; Kaposi sarkomu, primer effüzyon lenfoma, multisentrik Castleman Hastalığı

Kanserojen Kanser

Anilin boyalan Mesane, üreter ve renal pelviste transizyonel hücreli karsinom

Benzidin Mesane, üreter ve renal pelviste transizyonel hücreli karsinom
Kadminyum Prostat karsinomu
Radon gazı Akciğer karsinomu
Mesane karsinomu
Klorpromazin
Vajınal adenosis üzerinden berrak hücreli vajinal adenokarsinom
Dietiisitilbesterol Akciğer karsinomu
Berilyum Lösemi, Hodgkin lenfoma
Benzen Mesane, üreter ve renal pelviste transizyonel hücreli karsinom
Siklofosfomid Mesane, üreter ve renal pelviste transizyonel hücreli karsinom
Fenasetin Karaciğerde anjiosarkom
Vinil klorid (PVC) Kolanjiokarsinom, hepatosellüler karsinom
Torotrast Deride skuamöz hücreli karsinom, akciğer karsinomu
Arsenik Akciğer karsinomu (sigara ile sinerjistik etkili), mesotelioma (fibröz plakları takiben), larinks, kolon
Karaciğer adenoma, meme karsinomu?
Asbest
Meme, endometriyum, karaciğer karsinomu
Oral kontraseptif Prostat karsinomu
Östrojen Karaciğer özofagus, baş-boyun karsinomu
Androjen Hepatosellüler karsinom
Etil alkol Prostat karsinomu, akciğer karsinomu
Aîlotoksin Küçük hücreli ve skuamöz akciğer karsinomu, oral kavite, özofagus, larinks, mesane transizyonel
Kadminyum hücreli karsinom, pankreas karsinomu
Polisiklik hidrokarbon Akciğer karsinomu
(sigara) Akciğer, nasal kanser
Akciğer karsinomu
Krom
Mide ve özefagus karsinomu
Nikel
Uranyum (radon gazı)
Nitrit ve nitrozaminler

96
122) Ultraviyole radyasyon etkisi ile gelişen bütün deri karsinomlarında ilk saptanan genetik bozukluk
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Timin-timin dimerleri
B) DNA onarımında bozukluk
C) Histonlann kaybı
D) Mitozun durması
E) Hidropik dejenerasyon
123) Aşağıdaki hangi deri tümörlerinden hangisinin gelişiminde ultraviyole radyasyon predispozan
değildir?
A) Bazal hücreli karsinom
B) Skuamöz hücreli karsinom
C) Habis melanom
D) Merkel hücreli karsinom
E) Aktinik keratoz
124) Aşağıdaki tümörlerden hangisinin gelişiminde ultraviyole radyasyon predispozan değildir?
A) Akut lösemi
B) Bazal hücreli karsinom
C) Aktinik keratoz
D) Skuamöz hücreli karsinom
E) Habis melanom
125) Aşağıdaki dokulardan hangisi üzerinde iyonize radyasyonun prekanseröz etkisi en azdır?
A) Kemik iliği
B) Deri
C) Kemik
D) Akciğer
E) Tiroid
126) Aşağıdaki habisitelerden hangisinin gelişiminde iyonize radyasyon predispozan değildir?
A) KLL
B) ALL
C) AML
D) KML
E) Tiroid karsinomu

Radyasyon ultraviyole (UV) ve iyonize olmak üzere iki farklı tipte incelenir.

a- Güneş kaynaklı ve dalga boyu kısa radyasyon UV radyasyon olup; kısa dalga boyu nedeni ile sadece
deri üzerinde etkilidir, iç organlara etkisi yoktur. UV radyasyon majör deri karsınomları (skuamöz ve bazal
hücreli) ve melanom gelişimine en önemli predispozandır.

UV radyasyonun en tipik etkisi timin-adenin arası hidrojen bağlarının kopması ve timinierin karşı sıradaki
timinler ile patolojik bağlar kurmalarıdır. Oluşan bu patolojik tablo timin dimerleri (pirimidin dimerleri) olarak
adlandırılırlar.

Deri habis tümörlelerinden sadece Merkel hücreli karsinomfarda UV radyasyonun prekarsinojen etkisi
gösterilememiştir.

b- İyonize radyasyon (İR) atom bombası ve radyografilerden sonra maruz kalınan radyasyondur. Uzun
dalga boyu nedeni ile deride minimal etki oluştururlar ve esas hasarı iç organlarda oluştururlar. İnsanda en
hızla üreyen hücrelerde en fazla etkiyi gösterir (kemik iliği ve gonadlar). Bölünme yeteneği olmayan hücrelere
ise etkisi en azdır (nöronlar, kalp kası ve çizgili kas).

Hücreler üzerinde en yüksek etkiyi bölünmenin G2 ve mitoz aşamasında gösterir.

Etkisini serbest oksijen radikalleri üzerinden gerçekleştirdiği için oksijenlenmesi yüksek dokularda etkisi daha
yüksektir.

97
 Karsinogenezis radyasyonun kronik bir sonucudur.

Radyasyonun kronik komplikasyonlan; atrofi, damarlanmada azalma, fibrozis, kanser gelişimidir.

*Radyosensitif dokular: Lenfoid, hemapoetik, germ ve sindirim mukoza hücreleri. Ayrıca hızla üreyen tümör
hücreleri radyosensitiftir.

*Kısmen radyosensitif dokular: Fibroblastlar, endotel hücreleri, elastik doku, tükrük bezi ve göz.

*Radyorezistan dokular: Nöronlar, kas hücreleri, kemik, kıkırdak, böbrek, karaciğer, endokrin glandlar. Deri
iyonize radyasyona dirençli fakat UV radyasyonun en yoğun etkilediği dokudur.

UV radyasyon nedenli maligniteler: Skuamöz hücreli deri karsinomu, bazal hücreli karsinom, malign
melanom

UV radyasyon etkisi ile çıkmayan den tümörü:

Merkel hücreli karsinom

İR etkisiyle en sık çıkan lösemi: AML

İR nedenle çıkmayan lösemi: KLL

Radyoterapiden 10-20 yıl sonra çıkan postradyasyon sarkomu: Malign fibröz histiyositom
• Radyologlar deri karsinomları ve lösemi için risk altındadır.
• Uranyum mineralleri sıklıkla akciğer karsinomuna neden olur.
Yanıt-122-A; 123-D; 124-A; 125-B; 126-A
127)Aşağıdaki virüslerden hangisi karsinojen değildir?
A) CMV
B) HBV
C) HCV
D) EBV
E) HTLV-1
128)Erişkinin CD4+T hücreli lösemi/lenfomasının gelişiminde rol oynayan hangisidir?
129)Hairy celi (saçlı hücreli) gelişiminde rol oynayan hangisidir?
130)Hepatoselüler karsinom gelişiminde rol oynayan hangisidir?
131)Kaposi sarkomu gelişiminde rol oynayan hangisidir?
132Nazofarenks karsinomu gelişiminde rol oynayan hangisidir?

A) HCV
B) Herpes virüs tip 8
C) HTLV-1
D) EBV
E) HTLV-2

Viral karsinojenler: Bugün için HAV ve CMV virüslerinin maligniteye neden olmadıklarına inanılıyor.
• RNA virüslerinden HTLV-1: Erişkinin CD4(+) T hücreli lösemi/lenfoması
• RNA virüslerinden HTLV-2: Hairy celi lösemi
• DNA virüslerinden HPV (özellikle 16,18): Skuamöz hücreli karsinom (serviks, penis, deri), endoservikal
adenokarsinom
• DNA virüslerinden EBV: Burkitt lenfoma, Hodgkin lenfoma, B hücreli büyük hücreli lenfoma, nazofarenks
karsinomu, NK hücreli lenfoma
• DNA virüslerinden HBV (ayrıca HCV): Hepatosellüler karsinom, HCV =Lenfoplazmasiter lenfoma
• DNA virüslerinden Herpes virüs tip 8: Kaposi sarkomu, Primer effüzyon lenfoma, Multisentrik Castleman
hastalığı
Yanıt - 127-A; 128-C; 129-E; 130-A; 131-B; 132-D

98
133) HPV insanda aşağıdaki hücrelerden hangisinde yaşayabilir?
A) Epidermisin çok katlı yassı epitelin bazal tabakasında
B) Epidermisin çok katlı yassı epitelin spinal tabakasında
C) Epidermisin çok katlı yassı epitelin granüler tabakasında
D) Epidermisin çok katlı yassı epitelin keratin tabakasında
E) Epidermisin çok katlı yassı epitelin bütün tabakalarında

Bir virüsün bir insan hücresinde yaşayabilmesi için bu hücrenin yaşıyor olması ve tercihen bölünebilir olması
gereklidir. Epidermisin (çok katlı yassı epitelin) hücre tabakalarından sadece bazal tabaka hücreleri
üreyebilirdir ve HPV'nin enfekte edip içinde yaşadığı hücre bazal tabaka hücreleridir; straum korneumdaki
keratin tabaka ise ölü hücrelerden oluşmakta ve virüsün yaşaması için elverişsiz bir bariyer oluşturmaktadır.
Yanıt - A
134)Sıklıkla habaset yönünde transformasyon gösteren Buschke-Löwenstein dev kondülomu aşağıdaki
virüslerden hangisi ile gelişir?
135)Habaset yönünde transformasyon gösteren larinks papillomlarına neden olan virüs aşağıdakilerden
hangisidir?
136)Aşağıdaki HPV tiplerinden hangisi invazif serviks karsinomu gelişimi için yüksek riskli gruba ait
değildir?

A) HPV tip 6
B) HPV tip 16
C) HPV tip 18
D) HPV tip 31
E) HPV tip 33
Yanıt- 134-A; 135-A; 136-A

Klinik tablo HPV tipi Klinik seyir

Common (palmar, plantar gibi) 1, 2, 4, 7 Selim
Genital (ayrıca ağız, perianal, mesane,
6, 11(düşük risk) Kadın servikal displazı ve koilositozların %28'inde
akciğer)
16, 18,31,33
İnvazif serviks karsinomlarının %50'den fazlası
(yüksek risk)
16 Eksternal genital bowenoid papüllozislerin %80'inden sorumlu
Buschke-Löwenstein dev kondülomu, sıklıkla habis; servikal displazı,
6a, b, c, d, e
larenksl tümörü
16, 18 Penis karsinomu, anal karsinom
18, 16 Endoservikal adenokarsinom
Butcher's (meat handler's) 7, 10 Sıklıkla selim
İmmünsüprese transplant hastalardaki
8 Sıklıkla habis, güneş ışığı kofaktör
kutaneöz wartlar
Larengiyal papillomlar 6, 11, 16,30 Habasetye transforme olabilir. Akciğere yayılabilir.
Oral papillomatozis (Heck's disease) 13 Selim

137) Aşağıdaki habis tümörlerinin hangisinin gelişiminde EBV prekarsinojen olarak rol almaz?
A) Hodgkin lenfoma
B) Hepatoselüler karsinom
C) Burkitt lenfoma
D) Nazofarengeal karsinom
E) B hücreli, difüz büyük hücreli lenfoma

EBV bugün için bilinen 5 malignitenin gelişiminde rol oynar;

1. Burkitt lenfoma (Afrika tipi)
2. İmmün yetersizliğinde (AİDS, konjenital X'e bağlı immün yetersizlik tabloları ve transplant
hastalarında) B hücreli, difüz büyük hücreli lenfoma

99
 3. Bazı Hodgkin lenfoma olguları
4. Nazofarengiyal karsinoma (Güneydoğu Asya'da) ile ilişkilidir.
5. NK hücreli lenfoma
Yanıt - B

138)HPV'nin E6 molekülü aşağıdaki moleküllerden hangisini bloke ederek maligniteye yol açar?
139)HPV'nin E7 molekülü aşağıdaki moleküllerden hangisini bloke ederek maligniteye yol açar?
140)EBV'nün üretiği latent membran protein-1 (LMP-1) B hücrelerinde bulunan aktive edici bir sinyal
reseptörü olan CD40'a bağlandıktan sonra aşağıdaki moleküllerden hangisini bloke ederek
maligniteye yol açar?
141)EBV'ün ürettiği EBNA-2 gen ürünü aşağıdaki moleküllerden hangisini bloke ederek maligniteye yol
açar?

A) CYCLIN D ve src
B) NFKB ve JAK/STAT yolu
C) Rb-E2F-CDKN1A/p21-CDKN1B/p27
D) p53 ve BAX
E) APC
Yanıt- 138-D; 139-C; 140-B; 141-A

142)İnsan habis tümörlelerinde en sık saptanan paraneoplastik sendrom aşağıdakilerden hangisidir?

143)Aşağıdaki tümörlerden hangisinde insülin benzeri peptit üretimi ile hastada paraneoplastik sendrom
olarak hipoglisemi gelişimi beklenir?
144)Aşağıdaki tümörlerden hangisinde pür eritroid aplazisi gelişimi beklenir?
145)Aşağıdaki tümörlerden hangisinde dermatomiyozit gelişimi beklenir?
146)Eaton-Lambert sendromu en sık aşağıdaki habis tümörlerden hangisi ile bir arada saptanır?

A) Kaşeksi
B) Retroperitoneal fibrosarkom
C) Timoma
D) Akciğer-meme karsinomu
E) Küçük hücreli akciğer karsinomu
147)En sık endokrinopati gelişen habis tümörler aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akciğer karsinomları
B) Timoma
C) ALL
D) Sürrenal karsinomu
E) Glioblastoma

En sık izlenen paraneoplastik sendrom (dahiliye kitaplarında) kaşeksi ve etkeni TNFα'dır.

En sık endokrinopati nedenli paraneoplastik sendrom akciğer kanserinde izlenir.

Paraneoplastik sendrom maligniteferin salgıladıkları hormon (endokrin etkili) ya da hormon benzeri

moleküller sonucu gelişen (invazyon ve metastaz dışı etki) sistemik etkilerini tanımlar.

Multipl miyelomda izlenen hiperkalsemi bir paraneoplastik sendrom değildir; çünkü tümör tarafından salınan
bir maddeye cevaben değil, miyelomun direkt kemiği eritme etkisi ile oluşur.
Yanıt - 142-A; 143-B; 144-C; 145-D; 146-E; 147-A

100
Paraneoplastik sendromlar
Klinik sendrom En sık neden Neden olan mekanizma
En sık → Küçük hücreli akciğer karsinomu
Cushing sendromu Pankreatik karsinom ACTH ve ACTH benzeri molekül üretimi nedenli
Nöral tümörler

Uygunsuz ADH En sık → Küçük hücreli akciğer karsinomu

ADH veya atriyal natriüretik hormon üretimi
sekresyonu sendromu İntrakraniyal neoplaziler

En sık → Skuamöz hücreli akciğer karsinomu

Paratiroid hormon benzeri peptit, TGF-α, TNF-α,
Hiperkalsemi Meme kanseri
IL-1 üretilmesi
Renal kanseri

En sık → Pankreas adenokarsinomu

Trousseau fenomeni Sindirim sistemi adenokarsinomları Müsir üretimi ve müsinin kana geçmesi
Akciğer adenokarsinomu

Jinekomasti Büyük hücreli akciğer karsinomu FSH-LH üretimi

Myastenia gravis Timoma / timik hiperplazi Asetilkolin reseptörlerine karşı oto antikor

Erişkinde → Timoma
Pür red celi aplazi (anemi) Çocukta → Diamond-Blackfan sendromu

En sık → Fibrosarkom
Hipoglisemi Hepatoselüler karsinom insülin ve insülin benzeri madde üretimi
İnsülinoma
En sık → Bronşial karsinoid
Küçük hücreli akciğer karsinomu
Karsinoid sendrom Serotonin, bradikinin, histamin (?) üretilmesi
Pankreatik karsinoid
Gastrik karsinoid
En sık → Böbrek hücreli karsinom
Polistemi MSS'deki hemanjioblastomlar Eritropoetin üretimi
Hepatoselüler karsinom

148) Myastenia gravis tablosu bulunan bir kişide en sık saptanan tümör hangisidir?
A) Küçük hücreli akciğer karsinomu
B) Non-Hodgkin lenfoma
C) Timoma
D) ALL
E) ileum karsinoidi

Miyasteniya gravisi bulunan kişilerde timusta yüksek oranda timik hiperplazi (2/3 olguda), daha az oranda
(1/3 olguda) timoma saptanır. Soru myastenia gravise en sık eşlik eden tümörü soruyorsa yanıt timoma;
myastenia gravise en sık eşlik eden timik lezyonu soruyorsa timik hiperplazi olmalıdır.
Yanıt - C
149)Sıklıkla ağır mide karsinomlarında saptanan, derinin katlanma bölgelerinde kalın ve koyu renkte
olması ile karakterize tabloya ne ad verilir?
A) Akantozis nigrigans
B) Saf eritroid aplazi
C) Eaton-Lambert sendromu
D) Trousseau fenomeni
E) Kaşeksi
150)Migratuar (göç eden) trombofilebit (Trousseau fenomeni) en sık hangi habis tümörlerle bir arada
görülür?
A) Pankreas adenokarsinomu B) Kolon karsinomları
C) Mide karsinomu D) Tiroid karsinomları
E) Beyin tümörleri

→ Habis tümörlere bağlı gelişen hiperkoagülabilite durumları üç kategoride incelenir:

101
 a- Venöz trombüs gelişimi: Adenokarsinomlarda üretilen müsinin kan içine girmesi ve trombüs
oluşturmasıdır. Tipik klinik tablo migratuar trombofilebittir ve Trousseau fenomeni adını alır. En sık
Trousseau fenomenine neden olan tümör ise pankreasın adenokarsinomudur. Akciğer karsinomları içinde
Trousseau fenomeni oluşturma özelliği olan ise adenokarsinomlardır.
b- DİK gelişimi: Sıklıkla AML (özellikle AML M3, promyelositik lösemi) ve adenokarsinomlarda izlenir.
c- Non-bakteriyel trombotik endokardit: En sık pankreas adenokarsinomları nedeniyle gelişir ve en sık aort
kapağını tutar.
Yanıt - 149-A; 150-A
151) Erken çocukluk çağında saf eritrosit aplazinin (kan ve kemik iliğinde eritroid serinin totale yakın
yokluğu) en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) AML
B) ALL
C) Diamond-Blackfan sendromu
D) Lenfoblastik lenfoma
E) Down sendromu
152) Tümör hücrelerine karşı en aktif immün sistem hücresi aşağıdakilerden hangisidir?
A) T lenfositleri
B) B lenfositleri
C) Plazma hücreleri
D) Makrofajlar
E) NK hücreleri
Yanıt-151-C; 152-E
153)Paraneoplastik olarak hiperkalsemiye en sık neden olan malign tümör hangisidir?
154)Karsinoid sendroma en sık neden olan malign tümör hangisidir?
155)ACTH ve ADH üretebilen malign tümör hangisidir?

A) Akciğer adenokarsinomu
B) Akciğerin skuamöz hücreli karsinomu
C) Küçük hücreli akciğer karsinomu
D) Büyük hücreli akciğer karsinomu
E) Multiple miyelom
Yanıt-153-B; 154-C; 155-C

Akciğer karsinomlannda izlenen paraneoplastik sendromlar

Tümör tipi Paraneoplastik sendrom
Parathormon, paratiroid hormon ile ilişkili peptit, prostagiandin E ve bazı sitokinlerin yapımına bağlı
Skuamöz hücreli karsinom
hiperkalsemi
Adenokarsinom Migratuar trombofilebit (Trousseau fenomeni), nonbakteriyel endokardit, DİC

Büyük hücreli karsinom FSH-LH üretimi, jinekomasti

a- ACTH üretimi sonucunda Cushing send.

Küçük hücreli karsinom
b- Uygunsuz Antidiüretik hormonun (ADH) salınım sendromu
c- Kalsitonin üretimi sonucu hipokalsemi
d- Gonadotropin üretimi sonucu jinekomasti
e- Serotonin üretimi sonucu karsinoid sendrom gelişimi
f- Eaton- Lambert (myasteni-benzeri) sendrom
g- Periferal nöropati: genellikle pür sensoryaldir

Tüm tiplerde izlenen
a- Akantozis nigritans
b- Lökomoid reaksiyon gibi hematolojik anormallikler
c- Hıpertrofik osteoartropati; (1- uzun kemiklerin distal uçları, metatarsal, metakarpal, ve proksimal
falankslarda periosteal yeni kemik oluşumu, 2- komşu eklemde artrit, 3- çomak parmak)
d- Dermatomiyozit ve polymiyozit

102
156)Bütün habis tümörler düşünüldüğünde prognozun belirlenmesi için en iyi veri aşağıdakilerden
hangisidir?
157)Karsinomlarda prognozun belirlenmesi için en iyi veri aşağıdakilerden hangisidir?
158)Sarkomlar ve beyin tümörleri için prognozun belirlenmesi için en iyi veri aşağıdakilerden hangisidir?
159)Beyin tümörlerinde prognoz aşağıdakilerden hangisi ile yakın ilişkilidir?
160)Aşağıdakilerden hangisi bir tümörün grade'inin belirlenmesinde kullanılan bir veridir?
161)Hodgkin lenfomalarda prognozun belirlenmesinde kullanılan hangisidir?
162)Non-Hodgkin lenfomalarda prognozun belirlenmesinde kullanılan hangisidir?

A) Stage (evre)
B) Grade
C) Tümörün yerleşim yeri ve grade'i
D) Tümörün diferasiyasyon derecesi ve mitoz sayısı
E) Tümörün çapı
163)Skuamöz karsinomlarda grade'in belirlenmesinde hangisi kullanılır?
164)Adenokarsinomlarda grade’in belirlenmesinde hangisi kullanılır?
165)Beyin tümörlerinde grade’in belirlenmesinde hangisi kullanılır?
166)Prostat karsinomlarında grade’in belirlenmesinde hangisi kullanılır?
167)Sarkomlarda grade’in belirlenmesinde hangisi kullanılır?
168)Melanomda grade'in belirlenmesinde hangisi kullanılır?

A) Müsin üretimi ve glandüler formasyon

B) İnvazyon derinliği
C) Keratin üretimi
D) Mitoz, nekroz, pleomorfizm
E) Gleason sınıflaması

Malignitelerde hastanın sürvisini belirlemede grade ve stage (evre) olmak üzere iki ana kriter vardır; bunların
amacı:
• Tümörün prognozu ve kilinik seyrinin saptanması
• Tümör için en uygun tedavi planını çizebilmek için kullanılır.
• Bir kanserin derecesi (grade) tümör hücrelerinin diferansiyasyonunun derecesi ve tümördeki mitoz
sayısını tanımlar.

Neoplazmın agresifliği ile orantılıdır (tümör hücreleri arasında nükleositoplazmik oranın artması, pleomorfizm
ve artmış mitoz grade'lemede kullanılır).

Genelde grade 1-4 arasında numaralandırılır.

İyi diferansiye tümörler grade 1 (bol keratin üreten diferansiasyon kaybı az olan skuamöz hücreli karsinomlar
gibi); diferansiyasyon göstermeyen tümörlerde (anaplazik tümörler) grade 4'dür.
• Bir kanserin evresi (stage) primer lezyonun boyutunu, lokal invazyonunu, bölgesel lenf nodlarına
metastazının olup olmamasını ve uzak metastazın bulunup bulunmayışını tanımlar.

Malign tümörlerde stage'in belirtilmesinde en sık kullanılan sistem TNM'dir. Burada kullanılan kriterler
tümörün çapı, lenf nodu metastazı, ve uzak metastazdır.
• Genel olarak bir kanserlerde stage, grade'den daha büyük klinik (prognostik) önem taşır. Meme
karsinomları düşünüldüğünde en önemli prognostik kriter tümörün TNM'idir.
• Sarkomlarda ve beyin tümörlerinde ise grade prognostik açıdan stage'e göre daha önemlidir. Beyin
tümörlerinde prognoz için en değerli veri tümörün yerleşim yeri ve grade'idir.
• Hodgkin lenfomada proznozda stage (Hodgkin lenfomalar için yapılan stage'i hatırlayalım); non-Hodgkin
lenfomada ise grade (non-Hodgkin lenfomaların düşük grade, yüksek grade olarak ayrıldığını hatırlayalım)
ön plandadır.
Yanıt -156-A; 157-A; 158-B; 159-C; 160-D; 161-A; 162-B; 163-C; 164-A; 165-D; 166-E; 167-D; 168-B

103
169)Aşağıdakilerden hangisi ince filamenttir?
A) Aktin B) Desmin
C) Keratin D) Vimentin
E) GFAP
170)Keratin bir intermediyel filamenttir ve hangi habis tümörlerde saptanır?
171)Vimentin bir intermediyel filamenttir ve hangi habis tümörlerde saptanır?
172)Desmin bir intermediyel filamenttir ve hangi habis tümörlerde saptanır?
173)58 yaşında 20 yıldır günde 2 paket sigara kullanan bir kişide, akciğerde saptanan habis tümör
hücreleri küçük çaplı, hiperkromatik ve çok dar sitoplazmah hücrelerden oluşmaktadır.
İmmünohistokimyasal olarak kromogranin, sinaptofizin ve keratin pozitiftir. Olası tanınız
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Karsinomlar
B) Sarkomlar
C) Rabdomiyosarkom ve leiomiyosarkom
D) Akciğerin küçük hücreli karsinomu
E) Lenfomalar
174)8 yaşındaki bir kız hastada, infiltratif karakterde büyüyen ve dış kulak yoluna sarkan 5
cm çaplı tümöral kitle saptanmıştır. Yapılan biyopsi sonrası gelen patoloji raporu "küçük yuvarlak
hücreli habis tümör; desmin ve aktin pozitif" olarak gelirse ön planda hangi habis tümör
düşünülmelidir?
A) Leiomiyosarkom B) Lösemi
C) Ewing sarkomu D) Rabdomiyosarkom
E) Habis melanom
Yanıt-169-A; 170-A; 171-B; 172-C; 173-D; 174-D

Filament Saptandığı hücre tipi Tümör

Keratin (sitokeratin) Epiteliyal hücrelerde, saç ve tırnakta Karsinomlar

Mezankimal hücreler
Vimentin Sarkomlar, lenfoma/lösemiler
(fibrobiast, lökosit, endotel)

Kas kökenli tümörler (rabdomyom;

Desmin Bütün kas hücreleri
rabdomyosarkom; leiomyom, leiomyosarkom)

Glial fibriller asidik Astrosit, ependimal, oligodendroglial

Glial tümörler (astrositomlar gibi)
protein (GFAP) (glial hücreler) ve schwann hücreleri

Nörofilament Nöronlar NSE ile beraber nöral tümörlerde (nöroblastom gibi)

Çocukluk çağı küçük yuvarlak mavi hücreli tümörlerden dört tanesinin ayrımı patolojide önemlidir:
• Demsin pozitif ise rabdomiyosarkom
• NSE ve nöroflament pozitif ise nöroblastom
• CD 45 (LCA) pozitif ise lösemi/lenfoma
• Kuvvetli PAS pozitif, CD99 pozitif ise Ewing sarkomu

Retinoblastom, medülloblastom gibi diğer küçük yuvarlak hücreli tümörler lokalizasyonları nedeni ile ayırıcı
tanıda sorun çıkarmaları beklenmez.

175) AFP üretimi

176) HCG üretimi
177) µ2 mikroglobulin
178) Bombesin

104
179) CA-15-3
180) CA125
181) CA 19-9
182) CEA
183) NSE
184) PSA
A) Hepatoselüler karsinom, yolk sac
B) Küçük hücreli akciğer karsinomu, nöroblas-tom
C) Multipl miyelom
D) Meme karsinomu
E) Koryokarsinom, sinsisyal hücreleri içeren tümörler
F) Överin yüzey epiteli kökenli tümörler
G) Pankreas, kolon kanseri
H) Prostat karsinomu

İmmunohistokimyasal boyamalar içinde en önemlileri:

Sitokeratin (keratin), EMA (epiteliyal membran antijen): Bir hücrede saptanması o hücrenin epiteliyal
kökenli olduğunu gösterir. Bütün karsinomlar ve epiteliyal selim tümörlerde pozitiftir.

Vimentin: Mezankima) kökeni gösterir. Tüm sarkomlar ve lenfomalarda pozitiftir.

Aktin ve desmin: Kas (düz ve çizgili kas) kökeni gösterir. Rabdomiyosarkom, leiomiyosarkom, rabdomiyom
ve leiomiyomlarda pozitiftir.

NSE (nöron spesifik antijen): Nöral doku kökeni gösterir, küçük hücreli akciğer karsinomu ve
nöroblastomlarda saptanır.

LCA (lökosit common antijen; CD 45): Bütün lenfositlerde pozitiftir; bütün lenfomalar pozitif boyanır.

CD15 ve CD30; Hodgkin hastalığında uygun morfolojideki hücrelerde beraberce saptanmaları Reed-
Steinberg hücrelerini gösterir.

GFAP (glial fibriler asidik protein): Glial dokuda saptanır; özellikle astrositomlar kuvvetli pozitiftir.

PAP, PSA: Normal prostat ve prostat kanserlerini pozitif boyar. PLAP; (plasental alkali fosfataz); seminomda
pozitiftir.

AFP: Hepatoselüler karsinom ve non-seminomatöz testis tümörlerinde (özellikle yolk sac tümöründe)
pozitiftir.

HCG: Koryokarsinom, mol hidatiformda, (trofoblastik hücrelerde), non-seminomatöz testis tümörlerinde

pozitiftir.

Kalsitonin: Medüller tiroid karsinomunda pozitiftir.

Tiroglobülin: Tiroid dokusu ve tiroid karsinomları için pozitifdir.

CEA: Kolon, pankreas, akciğer, mide ve meme kar-sinomlarında (hemen bütün adenokarsinomlarda)
pozitiftir.

Kromogranin, NSE ve sinaptofizin: Nöroendokrin (karsinoid) tümörlerde saptanır, üç boyadan en az ikisinin

pozitif olması tanıyı koydurur. Kromogranin nöroendokrin granüllerin majör proteinidir. Akciğerdeki düşük
habaset potansiyeline sahip nöroendokrin tümör "karsinoid tümör" olarak; yüksek habaset potansiyeline sahip
nöroendokrin tümör ise "küçük hücreli akciğer karsinomu" olarak adlandırılır. Bütün karsinoid tümörler ve
küçük hücreli akciğer karsinomu kromogranin, sinaptofizin ve NSE pozitiftirler.
Yanıt - 175-A; 176-E; 177-C; 178-B; 179-D; 180-F; 181-G; 182-G; 183-B; 184-H

105
Bazı tümör 'marker'ları
α-Fetoprotein (AFP) Onkofetal bir antijendir. Hepatosellüler karsinom, germ hücreli tümörler (yolk sac, embriyonal karsinom)

α1-Antitripsin (AAT) Enzimdir. (Hepatosellüler karsinom, yolk sac tümörü)

β-hCG Hormon. (Trofoblastik tümörler (koryokarsinom, seminom, disgerminom, mol hidatiform))

β2-Mikroglobülin Protein. (Multipl miyelom (iyi prognostik faktör), Bence-Jones protein idrardaki adı)

Bombesin Peptit. (Akciğerin küçük hücreli karsinom, nöroblastom)

CA15-3 Glikoprotein. (Meme karsinomu)
CA19-9 Glikoprotein. (Pankreas karsinomu (iyi prognoztik faktör), kolon karsinomu)
CA125 Glikoprotein. (Överin yüzey epiteli kaynaklı tümörleri)

CEA Onkofetal bir antijendir. Kolorektal, pankreas, meme, akciğerin küçük hücreli karsinomu

LDH Enzim. Hodgkin, kistik teratom, başta olmak üzere non-spesifik bir tümör marker'ıdır.

NSE Enzim. Akciğerin küçük hücreli karsinom, nöroblastom

PSA Glikoprotein. prostat adenokarsinomu

En sık tümörlerden seçmeler

0-1 yaş arasının en sık habis tümörü Nöroblastom
0-10 yaş arasının en sık habis tümörü ALL (akut lenfoblastik lösemi)
10-20 yaş arasının en sık habis tümörü Lenfomalar
Kadınların en sık saptanan habis tümörü Meme karsinomu
Erkeklerin en sık saptanan habis tümörü Prostat karsinomu
En çok insan ölümüne neden olan habis tümör Akciğer karsinomları
0-10 yaş arası çocukluk çağının en sık sarkomu Rabdomiyosarkom
İnsanın tüm yaşlarda en sık sarkomu Habis fibröz histiyositom
Çocukluk çağının en sık selim tümörü Hemangioma
İnsanın tüm yaşlarda en sık selim tümörü Lipoma
İnsanda radyasyon tedavisi sonrası en sık izlenen
Habis fibröz histiyositom
sarkom (post radyasyon sarkomu)
insanda en sık karın sarkomu Liposarkom
0-10 arasının en sık primer kemik tümörü Ewing sarkomu
15-25 yaş arasının ve tüm yaşların en sık primer kemik
Osteosarkom
tümörü
40 yaş üstünün en sık primer kemik tümörü Kondrosarkom
Çocukluk çağında kemiğe en sık metastaz yapan tümör Nöroblastom
Erişkinde kemiğe en sık metastaz yapan tümör Akciğer karsinomları
10 yaş altının en sık solid tümörü Beyin tümörleridir
Çocukta santral sinir sisteminin en sık habis tümörü Astrositomlar (sıklıkla düşük grade, pilositik astrositom)
Çocukta serebellumun en sık habis tümörü Medülloblastom
Erişkinde santral sinir sisteminin en sık habis tümörü Astrositom (glioblastoma multiforme)
Burkit (yada lenfoblastik; sıklıkla T hücreli ALL ye dönüştüğünden
Çocukta en sık izlenen non-Hodgkin lenfoma lenfoma olarak kabul edilmez) lenfoma
Erişkinde en sık izlenen non-Hodgkin lenfoma Diffüz büyük hücreli B hücreli non-Hodgkin lenfoma
Erkek çocukta testisin en sık primer tümörü Yolk sac
Erkekte testisin en sık primer tümörü (üreme çağında) Seminom
60 yaş üzerinde testisin en sık primer tümörü Lenfoma
Çocukta testise en sık metastaz yapan tümör ALL (akut lenfoblastik lösemi)
20 yaş altında överin en sık primer tümörleri Germ hücreli (özellikle teratom)

20 yaş üstünde överin en sık primer tümörleri Yüzey epiteli kaynaklı özellikle seröz tümörler

106
 ÇEVRE VE BESLENME NEDENLİ HASTALIKLAR
1) Sigaraya bağlı akciğerde gelişen aşağıdaki patolojilerden hangisi geri dönüşümsüzdür?
A) Atelektazi
B) Kronik bronşit
C) Öksürük
D) Amfizem
E) Skuamöz metaplazi
2) Aşağıdaki malignitelerden hangisinin sigara ile ilişkisi gösterilmemiştir?
A) Hepatoselüler karsinom
B) Mesane karsinomu
C) Akciğer karsinomu
D) Mide karsinomu
E) Uterus serviks karsinomu
3) Akciğer karsinomları içinde sigara ile en ilişkisiz tip hangisidir?
A) Skuamöz hücreli karsinom
B) Adenokarsinom
C) Küçük hücreli karsinom
D) Büyük hücreli karsinom
E) Bronkioloalveolar karsinom
4) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin sigara ile ilişkisi gösterilmemiştir?
A) Burger hastalığı
B) Osteoporoz
C) Atheroskleroz
D) Peptik ülser
E) Osteoartrit

Aktif sigara içiciliği ile direkt bağlantılı hastalıklar:

a- Maligniteler
Akciğer karsinomu (özellikle küçük hücreli ve skuamöz hücreli karsinom)
Sindirim sistemi maligniteleri: Dudak, oral kavite, farinks, larinks, özefagus, mide, pankreas maligniteleri
Genito-üriner sistem maligniteleri: Mesane değişici epitel hücreli karsinom, renal hücreli karsinom, uterus
serviks karsinomu
b- KOAH (akut ve kronik bronşit, amfizem)
c- Koroner kalp hastalığı: Miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetersizliği
d- Sistemik ateroskleroz, aort ve ana dallarında ateroskleroz gelişimi
e- Periferik vasküler hastalıklar: Burger hastalığı
f- Felç gelişimi ve serebrovasküler hastalıklar
g- Diğerleri : Peptik ülser, osteoporoz vs.

Sigara içindeki en önemli karsinojen, polisiklik aromatik hidrokarbonlardır. Ayrıca karbon monoksit ve nitrojen
oksit solunum sistemi hücrelerine direkt toksik etkiye sahiptir. Nikotin ise nikotinik reseptörleri uyarır; sigara
bağımlılığından sorumludur.
Yanıt - 1-D; 2-A; 3-E; 4-E
5) Kronik östrojen kullanan bİr kadında aşağıdakilerden hangisinin gelişmesi beklenmez?
A) Pigment tipi safra taşı
B) Kolesterol tipi safra taşı
C) VenÖz trombüs
D) Endometriyum karsinomu
E) Meme karsinomu

107
6) Düzenli oral kontraseptif kullanımı aşağıdaki malignitelerden hangisine karşı koruyucudur?
A) Safra kesesi karsinomu
B) Över karsinomu
C) Pankreas karsinomu
D) Malign melanom
E) Bazal hücreli karsinom
7) Gebeliği süresince stilbesterol kullanan annenin çocuğunda adelosan çağda en sık beklenen patoloji
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Berrak hücreli karsinom
B) Meme karsinomu
C) Granüloza hücreli tümör
D) Vajinal adenozis
E) Müsinöz över karsinomu
Düzenli östrojen kullanımı sıklıkla postmenopozal dönemde izlenir; böyle bir hastada gelişmesi beklenen
patolojiler:

a- Maligniteler; endometrial karsinom, meme karsinomu (siklik projestinlerin kullanımı bu riski artırmaz)

b- Venöz tromboz ve pulmoner emboli (özellikle sentetik östrojenler bu riski artırırken düşük doz doğal
östrojenlerin kullanımı bu riski artırmaz). Günümüzde kullanılan kombine haplarda östrojen miktarı çok
azalmıştır. Venöz tromboz riski 45 yaş altı ve sigara kullanmayanlarda tamamen normale inmiştir; fakat sigara
kullananlarda tromboz riski hala yüksektir.

c- Safra kesesinde kolesterol tipi taş gelişimi ve safra kesesi hastalıklarının görülme oranı artar.

Annenin gebeliği süresince stilbesterol kullanımı sonucu doğan kız çocukta sıklıkla adelosan çağda %70 gibi
sık bir oranda "vajinal adenozis", nadiren de vajinal adenozisin predispozan olduğu "berrak hücreli vajinal
adenokarsinom" gelişimi (20'li yaşlarda) gözlenir.

Oral kontraseptifler över karsinomu gelişme riskini ve memenin fibrokistik hastalığının maligniteye dönüşüm
oranını azaltırlar.

Ayrıca trisiklikler gibi kombine haplar içlerindeki progesteronun etkisi ile endometriyum karsinomu riskini
azaltırlar.
Yanıt - 5-A; 6-B; 7-D
8) Aşağıdakilerden hangisi akut alkol toksisitesi sonucu gelişebilir?
A) Demans
B) Siroz
C) Dilate kardiyomiyopati
D) Karaciğerde yağlanma
E) Wernicke Korsakoff sendromu
9) Tiamin eksikliği ve alkol toksisitesi sonucu gelişen Wernicke-Korsakoff sendromu en sık nereyi
etkiler?
A) Serebellum
B) Hipokampus
C) Hipotalamus mamıller cismi
D) Medülla spinalis arka kökler
E) Frontal korteks
10) Kronik alkol kullanımında gelişmesi beklenmeyen hastalık hangisidir?
A) Demiyelinizan periferik nöropati
B) Korsakoff sendromu
C) Lanec sirozu
D) Akut pankreatit
E) Pernisiyöz anemi

108
11) Aşağıdakilerden hangisi kronik alkol kullanıcılarında, etanolun direkt etkisi ile kalpte gelişir?
A) Anjina pektoris
B) Miyokard enfarktüsü
C) Yağlanma
D) Dilate kardiyomiyopati
E) Hipertrofi

• Akut alkolizmde gelişmesi beklenen bulgular: Akut olarak yüksek doz alkol alınımında esas etki
merkezi sinir sisteminde izlenirse de karaciğerde yağlı değişim (akut yağlı değişim ve ya hepato- steatoz) ve
midede erozif gastirit/ülser tabloya eklenebilir.

Merkezi sinir sistemindeki etkisi, gama aminobü-tirik asidin nöral ağdaki inhibe edici etkisini ortadan
kaldırmasıdır. Alkolün temel etkisi beyinde inhibisyonların baskılanması sonrası sitümülan bir etki
oluşturmasıdır.

• Kronik alkoliklerde gelişmesi beklenen patolojiler:

a- Karaciğerde yağlı değişim, alkolik hepatit (santral ven çevresinde hepatoseiüler nekroz, fibro-zis, nötrofil
birikimi; Mallory cisimleri) ve uzun süre sonunda alkolik siroz (Lannec sirozu) gelişimine neden olabilir. Konik
alkoliklerin sadece %15'inde alkolik siroz gelişir ve başlangıçta mikronodüler, 2-3 yıl sonra ise makronodüler
karakterdedir. Tüm sirozlar gibi alkolik siroz da zaman içinde hepatosellüler karsinom gelişimine yol açabilir.

Takiben portal hipertansiyon, özefagus varisleri ve takiben masif kanamalar sonucu ölüme neden olabilir.
Alkolün en sık steatohepatit nedeni olduğu unutulmamalıdır.

b- Merkezi sinir sisteminde tiamin eksikliğine bağlı Wernicke sendromu, ardından tiamin eksikliği ve alkolün
direkt toksisitesi sonucu Korsakoff sendromu oluşur.

Alkol direkt toksisite ile serebral atrofi, optik nöropati ve beslenme bozukluğuna bağlı serebellar dejenerasyon
gelişimine de yol açar.

c- Periferik sinirlerde tiamin eksikliğine bağlı demiyelinizasyon sonucu periferik nöropatiler gelişir.

d- Kalp: Etanol miyokard üzerinde direkt hasar oluşturarak alkolik dilate konjestif kardiyomiyopatiye neden
olabilir. Alkolik kardiyomiyopati olarak da adlandırılır. Kronik alkoliklerde hipertansiyon gelişme olasılığı da
artmıştır.

e- Akut ve kronik pankreatit gelişimi sık izlenir.

f- Akut ve kronik gastrit sıklıkla izlenir.

g- Ayrıca aspirasyon pnömonisi, kafa travması, rabdomiyolizis, kaslarda güçsüzlük ve ağrı, sirozu takiben
testiküler atrofi gelişebilir.

h-Alkol ile ilişkili maligniteler: Oral kavite, farenks, larenks, özefagus karsinomlan sık gelişirken; mide,
meme karsinomlan ve sirozu takiben hepatosellüler karsinom gelişimi nadirdir.

Karaciğerde retinolün yıkımı arttığı için, hastalarda vitamin A eksikliği bulunur ki bu da karsinom gelişimine
neden olur.

i- Fötal alkol sendromu; alkol özellikle ilk trimesterde çocuk için çok zararlıdır ve mikroensefali, büyüme
geriliği, yüz anomalileri, ileri yaşlarda mental fonksiyonlarda azalma izlenir.
Yanıt-8-D; 9-C; 10-E; 11-D
12) Yüksek doz metanol alan kişide gelişmesi beklenmeyen bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

109
13) Metanole maruz kalan kişilerde ölümün temel nedeni hangisidir?

A) Böbrekte obstrüktif nefropati

B) Bulantı kusma
C) Solunum depresyonu ve metabolik asidoz gelişimi
D) Retinal ganglion hücrelerinde dejenerasyon
E) Selektif bilateral putamen nekrozu
14) Etilen glikolun yüksek doz alındığında ölüme neden olabilen bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Selektif bilateral putamen nekrozu
B) Böbrek tubüllerini tıkayarak obstrüktif nefropati oluşturması
C) Retinal ganglion hücrelerinde dejenerasyon
D) Hepatik ensefalopati
E) Kanama diatezi
15) Etanolun, metanol ve etilen glikol zehirlenmesinde tedavi edici rolü aşağıdakilerden hangisidir?
A) Metanol ve etilen glikolu bağlayarak şalasyon oluşturur
B) Metanol ve etilen glikolun metabolizmasını yavaşlatarak idrarla atılımlarını artırır
C) Metanol ve etilen glikolun metabolizmasını hızlandırır
D) Metanol ve etilen glikolun bütün etkilerini nötralize eder
E) Metanol ve etilen glikolun karaciğerden atılma hızlarını artırır

Metanol, insan vücudunda formaldehit ve formik aside metabolize edilir, bunun sonucu metabolik asidoz
gelişir. Klinikte baş dönmesi, bulantı, kusma izlenir. Ayrıca metanolün direkt etkisi ile retinal ganglion
hücrelerinde dejenerasyon (doza bağlı görme bulanıklığı ve körlük) ve selektif bilateral putamen nekrozu
meydana gelir.

Etilen glikol, insan vücudunda aldehitlere metabolize edilir, çok miktarda glikolat, oksalat, ve laktat oluşur.
Böbrek tubülleri kalsiyum oksalat kristalleri ile tıkanarak, obstrüktif nefropati tablosu gelişir. Bunun tipik
sonucu akut böbrek yetmezliğidir; hastada ölüm nedeni olabilir.

Akut metanol ve etilen glikol zehirlenmesi, hastaya etanol verilerek tedavi edilebilir. (Etanol toksik
metabolitlerin oluşumunu yavaşlatır; dolayısıyla toksik seviyelere çıkmadan atılmalarını kolaylaştırır)
Yanıt- 12-A; 13-C; 14-B; 15-B
16) Kurşun zehirlenmesi düşünülen bir çocukta tanı için ilk yapılması gereken hangisidir?
17) Kurşun zehirlenmesi düşünülen bir erişkinde tanı için ilk yapılması gereken hangisidir?
18) Kurşun zehirlenmesi düşünülen kişilerde kesin tanı için hangisi yapılmalıdır?
19) Kurşun zehirlenmesine maruz kalan kişilerde temel ölüm nedeni hangisidir?
20) Kurşunun eritrositlerde sıklıkla yapısını bozduğu enzim hangisidir?
A) Kan kurşun düzeyinin ölçülmesi
B) Aminolevulinik asit dehitrataz
C) Kronik tübülointerstisyel nefrit
D) Periferik yaymada eritrositlerde bazofilik noktalanma
E) Diz grafisinin çekilmesi
21) Kurşun insan vücudunda en yüksek oranda hangi dokuda birikir?
A) Karaciğer B) Kemik iliği
C) Böbrek D) Kıkırdak
E) Kemik
22) Yüksek doz kurşun alan çocuklarda beklenen tipik radyolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Osteoların gelişmesi
B) Dekalsifikasyon
C) Brown tümör gelişimi
D) Uzun kemiklerin epifizlerinde radyodens depozitlerin varlığı
E) Osteofit gelişimi

110
 Kurşun insan vücuduna en çok şu iki yoldan girer; kurşundan zengin boyaların yenilmesi ile (sindirim
sisteminden) veya otomobil egzozlarından çıkan kurşunun alınımı ile (solunum yolundan).

Absorbe edilen kurşunun %85'i kemikler ve gelişmekte olan dişlerde birikir, %10 kadarı kanda ve geri kalanı
yumuşak dokuda birikir. Kemikte biriken kurşunun net patolojik etkisi yoktur.

Kan ve yumuşak dokulardaki kurşunun patolojik etkileri

a- Özellikle enzim yapısındaki proteinlerin sülfidril gruplarına bağlanarak bunları denatüre ederler. Etkisini
tipik olarak hem sentezinin yapıldığı eritrosit prekürsörlerinde gösterir.

Periferik kanda koproporfirin molekülü ile demirin birleşmesini sağlayan (hem oluşumunu sağlayan)
enzimlerin (aminolevulinik asit dehidretaz) yapısını bozarak, hipokrom mikrositik anemiye neden olur.
Etkilenen eritrositlerin sitoplazmasında bazofilik granüller görülür. Bu, tipik ve tanısal açıdan önemli bir
bulgudur.

b- Beyin hasarı özellikle çocuklarda ve süt çocuklarında oluşur (kan-beyin bariyerinin yetersiz gelişimi
nedeniyle). Serebral ve serebellar beyaz madde de global demiyelinizasyon (çocukta epilepsi ve koma ile
fatal seyredebilir), perivasküler ödem ve hemoraji izlenir. Erişkinlerde baş ağrısı, baş dönmesi, hafıza kaybı
ve sinir ileti hızında azalma gelişir.

c- Perîferik sinirlerde tipik tutulum bilek ve parmakların ekstansör kaslarını inerve eden sinirlerdir ve
demyelinizasyonla karakterizedir, El ve ayakta bilek ve parmaklarda düşük görünüm gelişebilir.

d- Böbrekte tubulointerstisyel nefrit (proksimal tubülleri etkiler) oluşturur ve fankoni sendromuna (renal
tubüler asidoz) neden olabilir. Proksimal tubül epitel hücrelerinde izlenen eozinofilik intranükleer inklüzyonlar;
kurşun zehirlenmesinde karakteristiktir. Kurşun zehirlenmesinde en sık ölüm nedeni böbrek
yetersizliğidir.

e- Sindirim sisteminde kolik ağrı ve anoreksi izlenir, görülebilen tek bulgu diş-gingiva sınırında oluşan
kurşun çizgisidir. Bu bulgunun saptanması tanıya yardımcıdır.

f- Çocukta kurşun zehirlenmesinin tanısında kullanılan bir diğer tanı yöntemi uzun kemik epifizinde artmış
radyodens depolanımın saptanmasıdır.

Erişkinlerde kurşun zehirlenmesi düşünülüyorsa ilk olarak periferik yaymada eritrositlerde bazofilik kırıntılar
araştırılır. Kesin tanı kan kurşun düzeyi ile konulur. Kanda 5 µg/dL'nin üstünde bulunuşu patolojiktir.
Yanıt - 16-E; 17-D; 18-A; 19-C; 20-B; 21-E; 22-D
23) Kokain kullanıcılarında gelişmesi beklenen anevrizma aşağıdakilerden hangisidir?
A) Abdominal aort anevrizması
B) Dissekan aort anevrizması
C) Berry anevrizması
D) Popliteal arter anevrizması
E) Sifilitik anevrizma

111
24) Akciğerde yaygın granülomlarm varlığı kişide aşağıdaki madde bağımlılıklarından hangisini
bulunduğunu düşündürür?
25) Aşağıdakilerden hangisi amiloidoz gelişimi için risk taşır?

A) Clark
B) Eroin
C) Kokain
D) Esrar
E) Kronik analjezik kullanımı

Kokain ve "crack": MSS uyaranıdırlar, postsinaptik reseptör alanında nörotransmitterlerin seviyesini

artıracak şekilde geri emilimlerini bloke ederler. Ayrıca dopamin ve noradrenalin sentezini artırır.

Kokain kullananlarda gelişen komplikasyonlar:

a- Duygudurum yükselmesi, öfori, takiben irritabilite, anksiyete, depresyon ve intihara meyil.
b- Akut kokain toksisitesi sempatomimetik ve dopaminerjik etki sonucudur, Taşikardi, hipertansiyon,
aritmiler, hipertermi ve psikoz gelişimi izlenir. Ağır olgularda epilepsi, beyin kökünde depresyon ve
kardiyovasküler kollaps tabloya eklenir.
c- Hipertansiyona bağlı serebral hemorajiler ve dissekan aort anevrizması gelişimi.
d- Nazal ülserasyonlar ve septal perforasyon (septal perforasyon yapabilen diğer hastalılar: Wegener
granülomatosisi, Sjögren sendromu ve sifilis, lepra gibi enfeksiyöz hastalıklar)
e- Koroner arter hastalığı, taşikardi, ölümcül aritmiler ve koroner arterde vazokonstriksiyon sonucu
miyokard enfarktüsü gelişebilir

112
 f- Nadiren hipersensitivite reaksiyonu ve mikrovasküler vazokonstrüksiyon sonucu kardiyomiyo-pati
oluşabilir.
g- Miyokard enfarktüsü, koma ve beyin kanamasından ani ölüm gelişebilir.
h- Gebelerce kullanılırsa plasental ablasyo, prematür doğum, fetal gelişme geriliği ve ölü doğuma
neden olabilir.

Eroin: Vücutta geniş olarak bulunan (çoğu MSS'de) opioit reseptörlerini etkiler. Sonuçta doza bağlı olarak
iyilik hissi ve sedasyon yaratır. Çok yüksek oranlarda bağımlılığa neden olur.

Eroin yüksek oranda yabancı cisim içerdiği ve intravenöz kullanıldığı için sıklıkla akciğerde, ama uzun
süre kullanılırsa bütün vücutta yaygın yabancı cisim granülomları oluşumuna neden olur (bütün vücutta
yaygm gramülom yapabilen hastalıklar: tüberküloz, sarkoidoz, berilyos ve eroindir).

Eroin kullananlarda gelişen komplikasyonlar:

a- Fiziksel bağımlılık
b- Pulmoner komplikasyonlar, aşırı duyarlılık reaksiyonları, ARDS gelişimi, ödem, enjeksiyon alanından
kaynaklanan enfeksiyon ve pulmoner embolizm, yabancı cisim granülomları.
c- Kan yolu ile geçen enfeksiyonlar: HBV, HCV, AİDS dışında triküspit kapakta vejetatif endokardit, deri
abseleri, sellülit, injeksiyon alanındaki ülserlerde açık yara oluşumu.
d- Kronik enfeksiyona sekonder amiloidoz gelişimi
e- Sürekli intravenöz antijen verilmesi nedeni ile kanda antijen-antikor komplekslerinin oluşumu ve böbrekte
fokal segmental glomerüloskleroz gelişimi.
f- Diğer komplikasyonlar: Tetanus, periferik nöropati, miyopati, osteomiyelit, akut vaskülit

Ölüm sıklıkla solunum ve kardiyak arrestten veya pulmoner ödem sonucu gelişir.
Yanıt-23-B; 24-B; 25-B
26) Kronik eroin kullanıcıları ve AİDS olgularında en sık gelişmesi beklenen glomerülonefrit hangisidir?
A) Membranöz glomerülonefrit
B) Minimal değişiklik hastalığı
C) Fokal segmental glomerülonefrit
D) Membranoproliferatif glomerülonefrit
E) Berger hastalığı
Yanıt - C
27) Derinin bütün katlarının yanması ile oluşan yanık kaçıncı derecedir?
A) 1. derece
B) 2. derece
C) 3. derece
D) 4. derece
E) 5. derece
28) Yanıkta en önemli prognostik gösterge aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yanığın genişliği (vücutta yanığın yüzdesi)
B) Yanığın derinliği
C) Yanığın yeri
D) Yanığın türü
E) Yanığın gelişme süresi
29) Genellikle şok gelişimi ve ölüm riskinin oluşumu için yanık alanının vücudun ne kadarını etkilemesi
beklenir?
A) %20'den fazlasını
B) %50'den fazlasını
C) %70'den fazlasını
D) %90'dan fazlasını
E) %100

113
30) Isı şoku gelişen bir hastada aşağıdakilerden hangisi yaşamı tehdit eder?
A) Hipokalemi
B) Hiperkalemi
C) Hiperkalsemi
D) Hipovolemi
E) Hipokalsemi
Yanıkların klasifikasyonu
Tutulan doku Bulgular

Birinci derece Sadece epidermis Kırmızı ve ağrılı

İkinci derece (yüzeyel) Epidermis ve yüzeyel dermis Kırmızı, ıslak, ağrılı ve blister oluşumu

İkinci derece (derin) Epidermis ve derin dermis Beyaz, kuru ve hassas

Kömürleşmiş, inci gibi beyaz, hassas
Üçüncü derece Epidermis ve tüm dermis
değil
Dermisden, kemik, kas ve fasia
Dördüncü derece
arasında

Yanıklar: Vücudun etkilenme yüzdesi (en önemli prognostik gösterge), yanığın derinliği ve sekonder
enfeksiyonlar prognozda önemlidir.

Yanığa bağlı sistemik tablolar şöyle sıralanabilir, yanık sonrası öncelikle nörojenik şok, takiben sıvı, elektrolit
ve protein kaybı sonucu hipovolemik şok (yanık alanı %20'yi geçerse) gelişir. Zemin enfeksiyon için çok
uygun olduğundan (sıklıkla psödomonas aeruginosa) septik şok ve beraberinde böbrek yetersizliği ya da
ARDS gelişebilir.

Isı şokları (güneş çarpması); vücuttaki ısı dağılımının bozulması nedeniyle oluşan, hipovolemi,
hipotansiyon, senkop ve koma gelişebilen tabloyu tanımlar. Sıklıkla iki durumda gelişir; febril hastalar ve uzun
süre ısıya (genellikle %40) maruz kalmış dehidrate hastalar. Etkilenen kişilerde deri kuru ve sıcaktır.
Hastalarda generalize vazodilatasyon, kan volümünde azalma, hücrelerde hipoksi, yaşamı tehdit eden
hiperkalemi gelişimi izlenebilir. Beraberinde kas yıkımı, miyoglobinüri ve akut tubüler nekroz gelişebilir.
Yanıt-27-C; 28-A; 29-A; 30-B
31) Elektrik kazalarında beklenen en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) DİK gelişimi
B) Yanık alanın yüzeyi
C) Ventriküler fibrilasyon ve kalp bloğu
D) Hipovolemi
E) Sepsis
32) Aşağıdaki dokulardan hangisi elektriğin geçişine karşı yüksek oranda direnç gösterir?
33) Elektriğin vücuda en sık girdiği bölge neresidir?

A) Mukoza
B) Deri
C) Kas dokusu
D) Karaciğer
E) Kalp

İnsan vücudunda bütün dokular elektriği iletir, fakat dokudaki su oranı arttıkça dokunun elektriğe geçirgenliği
artar. Elektriğin yüksek dirençli bir organdan geçişi zordur ve geçişi esnasında direnç ile orantılı olarak ısı
oluşturur.

Kuru deri elektriğe özellikle dirençlidir (derinin en üst tabakasını oluşturan ölü hücre tabakasında su içeriği
son derece düşüktür), fakat ıslak derinin direnci ileri derecede düşer.

114
 Kuru deride elektrik sadece yüzeyel yanıklar oluştururken (vücuda giren elektrik az olduğundan iç organ
hasarı oluşturmaz), ıslak deride ve mukozalarda yüzeyde hiçbir bulgu vermeden (bir yanık oluşmaksızın) iç
organlara yüksek oranda elektrik geçirir; en sık olarak ventriküler fibrilasyon ve kalp bloğu ölüme neden
olabilir.
Yanıt-31-C; 32-B; 33-A
34) Akciğer alveollerine aspirasyon ile ulaşan inorganik tozlara karşı gelişen defansta hangi hücre ön
planda rol alır?
A) Doğal öldürücü hücreler
B) B lenfositler
C) T lenfositler
D) Alveoler makrojaj
E) Eozinofilier

İnhale edilen inorganik mineral tozlarının neden olduğu non-neoplastik, inflamasyon ve fibrozis ile giden bir
akciğer hastalığıdır. Uzun süreli tedavisiz olgularda restriktif akciğer hastalığı gelişimi izlenir.

Hastaların akciğerlerinde gelişen patoloji inhale edilen tozun miktarına, partiküllerin boyut (1-5 mm çaplı
olanlar terminal hava yollarına ulaşabilirler, en tehlikeli durum) ve şekline, eriyebilırliğine, ek intan bulunup
bulunmamasına göre değişir.

Akciğer alveollerine aspirasyon ile ulaşan inorganik tozlara karşı gelişen defansta ön planda rol alan hücreler
alveoler makrofajlardır.
Yanıt - D
35) Klinikte en az anlam taşıyan pnömokonyoz hangisidir?
36) Malignite gelişme olasılığı en yüksek olan pnömokonyoz hangisidir?
37) Akciğer ve tüm vücutta granülom gelişimi ile karakterize pnömokonyoz hangisidir?
38) Akciğerde en hızlı ve en yüksek oranda fibrozis gelişimi ile karakterize pnömokonyoz hangisidir?
39) KOAH gelişimi için riskli olan pnömokonyoz hangisidir?
A) Asbest
B) Antrakoz
C) Silikozis
D) Berilyozis
E) Kömür işçisi pnömokonyozu
Yanıt-35-B; 36-A; 37-D; 38-C; 39-E
40) Mediastinal lenf nodlarında "yumurta kabuğu" formunda kalsifikasyon aşağıdaki pnömokonyozlardan
hangisinde görülür?
41) Tüberküloza karşı duyarlılığı en fazla artıran aşağıdakilerden hangisidir?

A) Berilyozis
B) Silikozis
C) Kömür işçisi pnömokonyozu
D) Bisinozis
E) Bagozis

• Silikozis: Taş, toprak ve camda bulunan, silika kristallerinin inhalasyonu ile gelişen bir tablodur.

Silikozis dünyada en sık rastlanan meslek hastalığıdır.

Akciğerin sıklıkla üst zonlarını tutar. Slikoziste, kömür/toz pnömokonyozunda izlenen tabloya ters olarak
erken lezyonları çok fibrotik (sert kollajenöz skarlar) ve az selülerdir (silika partikülleri makrofajlardan
fibroblastik büyüme faktörü salınımını uyarır).

Kaplan sendromuna neden olabilir. Pufmoner fonksiyon geç dönemde bozulur.

115
 Lenf nodunda da fibrozis izlenebilir ve nadiren yumurta kabuğu tipinde (eggshell) kalsifikasyon

oluşumu izlenir. Silika kristalleri polarize ışıkta çift kırıcılık gösterirler.

Bu hastalarda tüberküloza karşı belirgin ölçüde artmış duyarlılık vardır; fakat silikozis karsinom için
predispozan değildir.
Yanıt - 40-B; 41-B

Pnömokonyozlar
Tip Patolojik özellikler Uzun süreli sonuçları
Yeryüzünün en sık meslek hastalığıdır
Erken başlayan fibrozis ile karakterizedir
Üst lobları tutar,
Silikozis Yumurta kabuğu tipinde kalsifikasyon
Tüberküloz riski artmıştır
Malignite riskinde artış yoktur
Kaplan sendromu ile karışabilir

Malignite riskinde artış yoktur

Üst loblarda küçük nodüller yapar
Kaplan sendromu ile karışması tipiktir
Kömür işçisi pnömokonyozu KOAH riski her durumda artmıştır; sentrlobüier
Akciğerde histiyosit topluluklarında oluşan odaklar
amfizem nedenidir
izlenir; buralarda fibrozis başlayabilir

2-10 cm çaplı nodüller

Progresif masif fibrozis Tüberküloz riski ileri derecede artmıştır Malignite
Akciğerde histiyosit topluluklarından
(kömür işçisinde) riskinde artış yoktur
oluşan bu nodüllerde fibrozis başlar

Pulmoner nodüller ve romatoid artrit

Silikozis ve kömür işçisi pnömokonyozunda benzer
Kaplan sendromu Akciğerde romotoid nodüllerin varlığını
tablo izlenebilir. Tüberkülozdan ayrılmalıdır
tanımlar

ince granüler radyoloji

Plevral lokalize fibröz plaklar
Asbestozis;
Akciğerin alt foblarını tutar Mezoteyoma, akciğer, larinks ve kolon karsinomu
Asbeste maruz kalma
Kanlı perikart ve plevra sıvısına neden
olabilir

Aşırı duyarlılık reaksiyonu

Akciğer karsinom riskinde hafif artış
Granülomlann varlığı tipik (önce akciğer
Beriliyozis Granülomların fibrozise gidişi sonrası İnterstisyel
ardından tün vücutta)
fibrozis gelişimi
ince granüler radyoloji

42) Asbeste maruz kalan kişilerde en sık saptanan malign tümör hangisidir?
43) Sadece asbest etkisi ile gelişen malign tümör hangisidir?

A) Mide karsinomu
B) Akciğer karsinomu
C) Böbrek tücreli karsinom
D) Mezotelioma
E) Hepatosellüler karsinom
Yanıt - 42-B, 43-D
44) Asbeste maruz kalan kişilerde plevrada gelişme olasılığı en yüksek tablo aşağıdakilerden hangisidir?
A) Mezoteliyoma
B) Difüz fibrozis
C) Lokalize fibröz plaklar
D) Kanlı sıvı birikimi
E) Adenokarsinom

• Asbestozis: Genelde meslek hastalığı olarak değil, yaşanılan ortamda bulunması sonrası hastalık
oluşturur.

116
 Uzun yıllar asbest soluyan kişilerde en sık izlenen patoloji lokalize plevral plaklardır (sıklıkla pariyetal
plevranın anterior ve posterolateral yüzlerinde izlenir).

Gelişmesi beklenen maligniteler;

a- Akciğer karsinomu (asbeste maruz kalan kişilerde en sık saptanan malign tümör; hasta sigara
kullanıyorsa asbest ile birlikte sinerjik olarak akciğer kanserine yol açar)

b- Mezoteliyoma (mezoteliomaların en az %60'ı asbest nedenlidir, asbest ile en yakından ilişkili maügnitedir;
sigaranın mezoteliyoma gelişimi için predispozisyon yaratmaz). Asbeste maruz kalanlarda mezotelioma
gelişiminin öncül lezyonu plevrada saptanan lokalize fibröz plaklardır.

c- Laringeal ve belki de diğer neoplazmlar (kolon karsinomu gibi). Asbestin neden olduğu diğer tablolar:
Parankimal interstisyel fibrozis (asbestozis), plevral efüzyon (kanlı olabilir), nadiren difüz plevral fibrozis.

Asbestozda, sigaranın aksine, kişi asbestten uzaklaştığında karsinom gelişme riskinde azalma izlenmez.
Asbest ile kazanılan risk hayat boyu sabit kalır.

Asbest nedenli fibrozis respiratuvar bronşiyol ve alveoler duktuslar çevresinde başlar ve alveollere doğru
genişler. Zamanla bal peteği akciğeri görünümü ve kor pulmonale gelişebilir.

Pnömokonyoz ve silikozis'in aksine asbestozis akciğerde öncelikle alt lobları etkiler.

Yanıt - C

45) Demir oksit solunması ile gelişen meslek hastalığı hangisidir?

46) Pamuk keten kenevir solunması ile gelişen meslek hastalığı hangisidir?
47) Baryum sülfat solunması ile gelişen meslek hastalığı hangisidir?
48) Kalay oksit solunması ile gelişen meslek hastalığı hangisidir?

A) Siderozis
B) Baritozis
C) Stannozis
D) Bisinozis
E) Çifci akciğeri
Yanıt-45-A; 46-D; 47-B; 48-C
49) Kwashiorkor (yetersiz protein alınımı) için aşağıdakilerden hangisi karakteristik bir bulgudur?
50) Marasmus (yetersiz kalori alınımı) için aşağıdakilerden hangisi karakteristik bir bulgudur?
A) Haftalar içinde gelişmesi ve ödem
B) Haftalar içinde gelişmesi ve kilo kaybı
C) Aylar içinde gelişmesi ve Ödem
D) Aylar içinde gelişmesi ve büyüme geriliği
E) Yıllar içinde gelişebilir
Yanıt - 49-A; 50-D
51) Anoreksia nervosa olgularında gelişen majör ölümcül komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir?
A) DİK
B) Hiperkalsemi
C) Hipokalemi sonucu gelişen aritmi
D) Pankreatit
E) Kanamaya meyil

117
Marasmus ve Kwashiorkor'un karşılaştırılması
Bulgu Marasmus Kwashiorkor
Klinik tablo Kronik hastalık Akut, katabolik hastalık

Gelişim süreci Aylar içinde (uzun) Haftalar içinde (hızlı)

Kilo kaybı hikayesi Normal yağ ve kas

Klinik özellikler Kas kitlesinde erime Ödem
Subkutan yağ doku yok Kolay kopan saçlar

Laboratuvar veriler Normal ya da hafifçe azalmış serum proteini Serum albümini 2.8 gr/dL'nin altında

Prognoz Değişken (nedene bağlı) Kötü

Karaciğer Normal Büyük, yağlanmış

İnce barsakta Nadiren epitel turnoveri azalmış Epitelde turn-oven azalmış

Kemik iliği Hiposelüler Hiposellüler

Beyin Serebral atrofi Serebral atrofi

52) Özellikle kadınlarda izlenen, nöbetler halin de aşın yemek yeme ve bunu takiben kasıtlı kusmalarla
karakterize nörotik tabloya ne ad verilir?
A) Bulimia B) Anoreksia nervosa
C) Depresyon D) Mani
E) Şizofreni

Anoreksia nervoza: Psikotik bir tablodur; hastaların hemen hepsi kadındır (sıklıkla 15-25 yaş arası), ağır
kilo kaybı ile karakterizedir.

Hasta hastalığını saklamaya çalışır; genellikle tanı annenin amenoreyi fark etmesi ile konulur.

Amenore ve diğer hormonal bozukluklar (tiroid hormonunda azalma gibi), soğuk intoksikasyonu, bradikardi,
kabızlık, saç (soluk ve ince olup, kıllan-mada artış vardır) ve deri (kuru ve pullu görünümde) değişiklikleri
tabloya eklenir. Major komplikasyon hipokalemi sonucu gelişen aritmiler ve ani ölümdür.

Bulimia: Sıklıkla kozmetik kaygıları yüksek kadınlarda izlenen, düşük oranda erkeklerde görülebilen nörotik
bir hastalıktır. Bulimia aşırı yemek yeme atakları ve bunu takiben kasıtlı ağır kusma nöbetleri ile
karakterizedir. Elektrolit bozukluğu (özellikle hipokalemi), mide içeriğinin aspirasyonu, özofajiyal ve mide
kardia rüptürü gelişebilir.
Yanıt - 51-C; 52-A
53) Eksikliğinde kızamığa karşı duyarlılığın geliştiği vitamin aşağıdakilerden hangisidir?
54) Eksikliğinde süt çocuğunda hemolitik anemi gelişen vitamin aşağıdakilerden hangisidir?
55) Eksikliği raşitizm bulgularına neden olan vitamin aşağıdakilerden hangisidir?
56) Eksikliği kanama diyatezine neden olan vitamin aşağıdakilerden hangisidir?
57) Eksikliği yara iyileşmesinde gecikme, perifoliküler peteşi, anemi, depresyon, anksiyete, gingivit,
çocuklarda kemik deformiteleri gelişimine neden olan hangisidir?

A) E vitamini
B) D vitamini
C) C vitamini
D) A vitamini
E) K vitamini
Yanıt -53-D; 54-A; 55-B; 56-E; 57-C
58) Kollajenin sağlamlaşması için gerekli olan çapraz bağlan kuran lizil oksidaz enziminin kofaktörü
aşağıdakilerden hangisidir?
59) Sitokrom-c oksidazın koenzimi hangisidir?

118
60) Matriks metalloproteinazlarının koenzimi aşağıdakilerden hangisidir?
61) Eksikliği "akrodermatitis enteropatika"ya neden olan eser element aşağıdakilerden hangisidir?
62) Antioksidan özellik taşıyan eser element aşağıdakilerden hangisidir?
63) Eksikliğinde kollajenin ekstraselüler sağlamlaşmasını önleyen (tip 3 kollajenin tip 1'e dönüşümünün
bozulması) eser element hangisidir?
64) Eksikliğinde yara gerimi ve "remodeling"in bozulduğu eser element hangisidir?

A) Bakır
B) Çinko
C) Selenyum
D) Demir
E) iyot
Yanıt -58-A; 59-A; 60-B; 61 -B; 62-C; 63-A; 64-B

Eser elementler
Element Fonksiyon Eksikliğinde izlenenler

Hemogiobin ve demir içeren metalloenzimlerin

Demir esansiyal komponenti, (hemoglobin ve myoglobinde Hipokrom mikrositik anemi
oksijen transportu), sitokromlar gibi.

Akrodermatitis enteropatika (gözler, ağız, burun ve

anüs çevresinde deri döküntüleri)
Özellikle oksidaziar olmak üzere enzimlerde kofaktör
Anoreksi ve diyare,
olarak kullanılır; ayrıca aminoasit metabolizması,
Çocuklarda büyüme geriliği
Çinko seksüel matürasyon, kollajen sentezi, enerji
Mental fonksiyonlarda depresyon
metabolizması
Gece görmede bozulma
Matriks metalloproteinazlarının koenzimi çinkodur.
Infertilite, cücelik, hipogonadizm
Yara iyileşmesinde gecikme

Antioksidan (vit. E ile birlikte), glutatyon Miyopati, nadiren kardiyomiyopati

Selenyum
peroksidazın bileşenidir. Keşan sendromu

Sitokrom c oksidaz, dopamin βhidroksilaz, tirozinaz, Anemi

keratinin çapraz bağlanmasını sağlayan enzim olan Kan güçsüzlüğü
Bakır lizil oksidaz'ın koenzimidir; sonuçta bakfr hemoglobin Nörojenik defekt
formasyonu, solunum zinciri, fosfolipid, kollajen ve Hipopigmentasyon
melanin sentezinde rol alır. Anormal kollajen çapraz bağları

Oksidoredüktaz, hidrolaz ve lipazları içeren

Mangan Tanımlanan bulgu yok.
metalloenzimlerin bileşeni

Diş çürümesi
Flor Dişlerde hidroksiapatit ile fluorapatit yer değiştirir.
Osteoporoz

intraselüler, kemik dokuda ve pek çok enzimde

Magnezyum Kas güçsüzlüğü
kofaktör olarak bulunur.

Kemik ve diş dokusunda fosfor ile birlikte temel Çocukta raşitizm, erişkinde osteomalazi, uzun dönemde
Kalsiyum
yapısal eleman osteoporoz (?)

Tiroid hormonları (tiroksin, triyodotironin, Guatr, hipotiroidi,

İyot
diyodotirozin) Miksodem, kretinizm

65) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi şişmanlığın neden olduğu hastalıklardan değildir?

A) Tip 1 diabetes mellitus
B) Hipertansiyon
C) Osteoartrit
D) Endometriyum karsinomu
E) Kolesterol tipi safra taşı gelişimi

119
 Şişmanlığın neden olduğu medikal komplikasyonlar
• Sindirim sistemi: Safra taşı, pankreatit, abdominal herni, steatoz, steatohepatit, gastroözefageal reflü
• Endokrin / metabolik: Metabolik sendrom, insülin direnci, glukoz toleransında bozulma, tip II diyabet,
dislipidemi, polikistik över sendromu
• Kardiyovasküler: Hipertansiyon, koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetersizliği, pulmoner
hipertansiyon, iskemik felç, venöz staz, derin ven trombozu, pulmoner emboli
• Solunum: Anormal pulmoner fonksiyon, obstruktif uyku-apne sendromu, obezite hiperventilasyon
sendromu
• İskelet sistemi: Osteoartrit, gut, bel ağrısı
• Jinekolojik: Adet düzensizliği, infertilite
• Genitoüriner: Üriner stres enkontinansı
• Göz: Katarakt
• Nörojenik: idiyopatik kraniyal hipertansiyon (psödotümör serebri)
• Malignite: Özefagus, kolon, safra kesesi, prostat, meme, uterus, serviks, böbrek

Postoperatif süreç: Atelektazi, pnömoni, derin ven trombozu, pulmoner emboli

Şişmanlığa neden olan hastalıklar (sekonder şişmanlık): Hipotalamik hastalıklar (Froehlich sendromu,
Lawrence-Moon-Biedl sendromu, Prader-Willi sendromu, Kraniofaranjioma), Hipotiroidizm, Cushing
sendromu, Polikistik över sendromu.
Yanıt - A
66) Yüksek hayvansal yağ alınımının predispozan olarak kabul edildiği karsinom aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Safra kesesi karsinomu
B) Meme ve kolon karsinomu
C) Pankreas karsinomu
D) Över karsinomu
E) ALL
67) Yüksek yağlı diyet ve yükek kalorili beslen menin predispozan olarak kabul edilmediği
malignite aşağıdakilerden hangisidir?
A) Özefagus karsinomu.
B) Kalın barsak karsinomu
C) Meme karsinomu
D) Pankreas karsinomu
E) Endometriyum karsinomu

Şişmanlık ile ilişkili maligniteler: Endometriyum ve meme

Yüksek hayvansal yağ alınımı ile ilişkili maligniteler: Meme ve kolon karsinomlan

Yüksek yağlı diyet ve yüksek kalorili beslenmenin predispozan olarak kabul edildiği maligniteler:
Kolon, meme, pankreas, prostat ve endometrium karsinomlan
Yanıt - 66-B; 67-A

120
 ÇOCUKLUK ÇAĞI HASTALIKLARI
1) ABD 2001 verileri doğrultusunda 0-1 yaş arası çocukların en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden
hangisidir?
2) ABD 2001 verileri doğrultusunda 1-25 yaş arası çocukların en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden
hangisidir?

A) Habis tümörler B) İmmatürite

C) Enfeksiyonlar D) Diyabet
E) Kazalar (travma)
3) Aşağıdakilerden hangisi ani bebek ölümü sendromu gelişimi için risk faktörü değildir?
A) İlk çocuk olmama
B) Düşük doğum ağırlığı
C) Multipl doğum
D) Kız çocuk olma
E) Annenin 20 yaş altında olması

Ani bebek ölümü için risk faktörleri şunlardır;

• Maternal faktörler: 20 yaş altında olma, evli olmama, doğumların arasının kısa olması, düşük
sosyoekonomik seviye, gebelik süresince sigara kullanımı, ilaç ve uyuşturucu bağımlılığı, siyah ırk.
• Bebeğe bağlı nedenler: Beyin kökünün gelişimsel anomalisi, Prematürite, düşük doğum ağırlığı, erkek
olma, multipl doğum, ilk kardeş olmama, bir önceki çocuğun ani ölümü, geçirilmiş solunum yolu
enfeksiyonu.
• Çevresel faktörler: Yüz üstü uyuma pozisyonu, yumuşak yüzey üzerinde uyuma, hipertermi, pasif sigara
içiciliği
Yanıt - 1-B; 2-E; 3-D
4) İntrauterin büyüme geriliğinin en sık nedeni aşağıdakiierden hangisidir?
A) Kromozomal hastalıklar
B) Plasental kan akımındaki azalma
C) Ablasyo plasenta
D) Plasental trombüs
E) Konjenital enfeksiyonlar

İntrauterin büyüme geriliği: Bu tablonun nedenleri üç başlık altında toplanır:

a- Fetal nedenler: Kromozom hastalıkları (sıklıkla trizomi 13, 18 ve 21, canlı doğan monozomi X ve
triploidi), konjenital anomaliler ve konjenital enfeksiyonlar.
b- Plasental nedenler: Ablasyo plasenta, plasenta previa, plasental trombozis ve enfarktlar, plasental
enfeksiyonlar ve multipl gestasyon.
c- Matemal nedenler: En sık rastlanan intrauterin büyüme geriliği nedeni budur. Farklı nedenler ile oluşursa
da ortak sonuç, plasental kan akımında azalmadır. Gebelik toksemisi, kronik hipertansiyon, beslenme
durumu, annenin narkotik kullanımı, alkol kullanımı, sigara tiryakiliği) nedenler arasındadır.
Yanıt - B
5) İmmün hidrops fötalisin en sık nedeni hangisidir?
6) Non-immün hidrops fötalis'in en sık nedeni hangisidir?
7) Aşağıdakilerden hangisi hidrops fötalis nedeni değildir?
A) Turner sendromu B) Parvovirüs B19
C) Eritroblastosis fötalis D) CMV enfeksiyonu
E) Gilbert sendromu
Yanıt -5-C; 6-B; 7-E
8) Mozaizmin en sık etkilediği kromozomlar hangisidir?
9) Yaşamla bağdaşan en sık otozomal mozaizm hangi hastalıkta görülür?
10) Yaşamla bağdaşan en sık seks kromozom mozaizm hangi hastalıkta görülür?

121
11) Yaşamla bağdaşmayan ancak en sık izlenen mozaizm hangisidir?

A) Seks kromozomları
B) Tumer sendromu
C) 5. kromozom delesyonu
D) Down sendromu
E) 7. kromozom mozaizmi
Yanıt-8-A, 9-D, 10-B, 11-E
12) Yenidoğan çocuklarda tüberkülozun en sık tuttuğu organ hangisidir?
A) Akciğer
B) Böbrek
C) Karaciğer
D) Kemik
E) Beyin
Yanıt - C
13) Akciğerlerin tam olarak gelişebilmesi için ne kadar süre gereklidir?
14) Yenidoğanda beyinde miyelinizasyon ortalama ne kadar sürede tamamlanır?
A) 6 ay B) 1 yıl
C) 2 yıl D) 8 yıl
E) 15 yıl
Yanıt - 13-D; 14-C
15) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi yenidoğan çocukta doğum sürecindeki ağır hipoksinin sonucu
olarak gelişmez?
A) intrakraniyal hemoraji
B) Sefalhematom
C) Nekrotizan enterokolit
D) Patent ductus arteriosus
E) Hiyalin membran hastalığı

Yenidoğanda doğum sürecindeki ağır hipoksinin sonucu olarak gelişmesi beklenen hastalıklar
a- İntrakraniyal hemoraji (periventriküler ve germinal matriks kanamaları)
b- Respiratuar distres sendromu (hiyalin membran hastalığı)
c- Patent ductus arteriosus
d- Nekrotizan enterokolit
e- Sepsis
f- Uzun süreli komplikasyon: Büyüme-gelişme geriliği
Yanıt - B
16) Yenidoğanda doğum sürecinde oluşan ağır hipoksinin sonucunda gelişen beyin kanamalarının yeri ve
tipik klinik sonucu hangisidir?
A) Kapsüla interna - Motor defisit
B) Temporal lop - Epilepsi
C) Periverntriküler germinal merkez - Kuadriplazi (spastik çocuk)
D) Oksipital lop - Görme bozuklukları
E) Frontal lop - Kişilik bozukluğu
Yanıt - C
17) İnsanda en sık saptanan malformasyon aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hipospadias
B) Anensefali
C) Spina bifida
D) Damak-dudak yarığı
E) Ventriküler septal defekt

122
18) Aşağıdakilerden hangisi tek başına bulunduğunda kromozomal anomali saptanması beklenmez?
A) Edwards sendromu
B) Down sendromu
C) Frajil X sendromu
D) Konjenital kalp hastalıkları
E) Patau sendromu
19) En sık deformasyon gelişim nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Genetik
B) CMV
C) Uterusun çocuğu sıkıştırması
D) Kromozom anomalisi
E) Konjenital enfeksiyonlar
20) Aşağıdakilerden hangisi Potter dizisinin bir bileşeni değildir?
A) Gebelikte oligohidramniyos gelişimi
B) Renal agenezi
C) Deformasyon
D) Akciğerlerde hipoplazi
E) Hipospadias
21) Malformasyona en sık neden olduğu gösterilen enfeksiyöz etken aşağıdakilerden hangisidir?
A) Toksoplazma
B) CMV
C) Uterusun çocuğu sıkıştırması
D) Travma
E) Kromozom anomalisi
22) Malformasyon gelişimi için en yüksek risk hangi dönemdir?
23) Deformasyon gelişimi için en yüksek risk hangi dönemdedir?
24) Teratojen etkinin gelişimi için en yüksek risk hangi dönemdedir?

A) 1. trimester
B) 2. trimester
C) 3. trimester
D) Her üç trimesterde eşit
E) Doğumu takiben 1 ay

Konjenital malformasyonlar: Yaklaşık % 3'ünde majör malformasyonlar yenidoğumların vardır.

Malformasyonlar multigenik patolojilerdir ve kromozom anomalisi saptanmaz (eğer saptanan malformasyon
bir sendromun komponenti ise sendroma yönelik kromozom anomalisi bulunacaktır). İnsanın en sık
saptanan malformasyonu erkek hipospadiasıdır.
Yanıt -17-A; 18-D; 19-C; 20-E; 21-B; 22-B; 23-C; 24-A

Malformasyon 10.000 doğumdaki sıklığı

Hipospadias
29
MSS anomalisi bulunmayan "dubfoot"
25.7
(yamuk ayak)
16.9
Patent ductus arteriosus
10.9
Ventriküler septal defekt
9.1
Yarık dudak (yarık damak var ya da yok)
5.5
Spina bifida
4.8
Konjenital hidrosefali
3.9
Anensefali

123
 Malformasyon: Nedeni gelişim sürecinin rölatif olarak erken evresinde oluşan intrinsik patolojilerdir
(gebeliğin 2. trimesterinde gelişir). İki temel nedenle gelişir:
a- Genetik (karyotipik anormallikler, tek gen mu-tasyonları, multifaktoriyel hastalıklar)
b- Çevresel nedenler: Virüsler <(CMV, kızamıkçık, HSV gibi) ilaçlar (talidomid, folat antagonistleri, androjenik
hormonlar, alkol, antikonvülsanlar, ve 13-cis retinoik asit) radyasyon. CMV, en sık malformasyona neden
olan fetal viral enfeksiyondur (ikinci viral etken kızamıkçıktır) ve sıklıkla asemptomatiktir.

Tek (anensefali ve konjenital kalp hastalığı gibi) ya da multipl organ sistemini etkileyebilir. Tekrarlama riski
malformasyonun tipine göre farklıdır; yaklaşık %2-7 arasında değişir.

Deformasyon: Fetal hayatın rölatif olarak geç evresinde bir mekanik faktör (en sık uterusun basıncı) sonucu
gelişir. Genel bulgu vücutta şekil, biçim, form veya pozisyonunda anormallik gelişimidir. Marformasyona
oranla deformasyonun ikinci kardeşte tekrarlama riski çok düşüktür. En sık deformasyon nedeni uterusun
çocuğu sıkıştırmasıdır. Predispozan faktörleri maternal (ilk gebelik, uterus leiomyomlan) ya da
fetalplasenta! (oligohidramniyons, multipl fetus, anormal fetal yerleşim) olabilir.

Sequence (dizi): Bir dizi halinde oluşan multipl konjenital anormalliği tanımlar. Organogenezde tek, lokalize
bir bozuklukla başlar, bu patolojiye bağlı olarak diğer organları da sekonder etkiler yaratır. Primer etki
malformasyon, deformasyon ya da 'disruption' olabilir.

En iyi örnek oligohidramniyos sekuensi (Potter sendromu)dir. Renal agenezi veya amniyon sıvı kaybı gibi
çeşitli faktörler sonucu amniyotik sıvıda azalma (oligohidramniyos) bunun sonucu fetusa basınç ile
yassılaşmış bir yüz, el ve ayaklarda pozisyonel anormallikler gelişmesidir. Ayrıca pulmoner hipoplazi de
tabloya eklenir.
25) Dudak, vertebra ve kraniofasiyel yapıların şekillenmesini sağlayan gen grubu hangisidir?
26) Waardenburg sendromu hangi gelişimsel aktif gen bozukluğudur?
27) Anîridi hangi gelişimsel aktif gen bozukluğu sonucu gelişmesi beklenir?
28) Renal-coloboma sendromu hangi gelişimsel aktif gen bozukluğudur?
A) Homeobox genleri
B) PAX2
C) PAX3
D) PAX6
E) PAX9
Yanıt -25-A; 26-C; 27-D; 28-B
29) Plasental membranların iltihabına ne ad verilir?
30) Umbilika kordun iltihabına ne ad verilir?
31) Neonatal respiratuar distres sendromunun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Funisit
B) Potter dizisi
C) Koryoamniyonit
D) Deformasyon
E) İmmaturite
Yanıt - 29-C; 30-A; 31-E
32) Akciğerde solumun zorluğuna neden olan alveolar hiyalin membranların gelişimi, akciğerdeki hangi
hücrelerin yaygın hasarına sekonder gelişir?
A) Endotel hücresi
B) Aiveoler makrofajlar
C) Tip 2 pnömosit
D) Bronş epitel hücreleri
E) Alveol hücreleri

124
33) Respiratuvar distres sendromu saptanan bir hastada, aşağıdaki hastalıkların hangisinin riski
artmamıştır?
A) İntraserebral kanama
B) Nekrotizan enterokolit
C) Pulmoner enfeksiyon
D) Patent duktus arteriosis
E) Fallot tetralojisi
34) Aşağıdakilerden hangisi hiyalen membran hastalığında tedavi amaçlı uygulanan yüksek basınçlı
oksijenin bir komplikasyonu değildir?
A) Amfizem gelişimi
B) Retrolental fibroplazi
C) Sarılık gelişimi
D) Bronkopulmoner displazi
E) Masif pulmoner hemoraji

Hiyalin membran hastalığının etyolojisinde; çocukta ağır hipoksiye yol açan pek çok neden bulunur: Doğum
sırasında kan ya da amniyon sıvı aspirasyonu; immatürite, doğum sırasında oluşan travmatik beyin hasarı
veya MSS'de solunum merkezlerinde bozulmaya sekonder başarısız solunum çabası infant boynuna göbek
kordonunun dolanması sonucu asfiksi ve aşırı maternal sedasyon sık izlenen nedenlerdir.

• Hyalin membran hastalığının gelişiminde en sık saptanan neden ise immatürite ve buna bağlı
alveoüerde gelişim yetersizliğidir. Neden Tip 2 pnömositler tarafından 35. gestasyon haftasından sonra
sentezlenen surfaktanın yetersiz oluşudur.

• Bütün nedenlerde sonuç ağır hipoksemidir. Hi-poksiyi asidoz, pulmoner vazokonstrüksiyon, pulmoner
hipoperfüzyon ve yaygın kapiller endoteli-yal hücre hasarı (beraberinde alveol epitel hasarı da oluşur),
takiben kanın damar dışına kaçışı ve plazmanın alveol içine sızması sonucu alveol içinde fibrin ve nekrotik
pnömositler ile birleşerek hyalin membranları oluşturmasıdır. Bu, mevcut hipoksiyi daha da artırır.

• Hipokisinin gelişimi immatürite üzerinden sürfak-tan üretim yetersizliğinin sonucudur (tip 2 pnömosit
yetersizliği). Hiyalin membran ve solunum zorluğunda ise hipoksi nedenli yaygın endotel hasarı temel
patolojiyi oluşturur. Endotel hasarını alveol epitel hasan ve hyalin membranların oluşumu takip eder.
Gelişen tablo respiratuar distres sendromudur.

• Akciğerler solid, havasız ve kırmızı-mor renktedir. Mikroskobik olarak alveolün gelişimi kötüdür, sıklıkla
kollabedir; alveoller, alveoler duktuslar ve respiratuar bronşioller pembe hiyalini membran ile örtülüdür.

• Doğum sırasında bebekte spontan solunum ve normal renk saptanır. Göbek kordonu kesilmesi sonrası
bebekte solunum zorluğu ve siyanoza girer (bu aşamada radyografik olarak akciğerlerde difüz
retikülogranüler dansite artışının bulunması karakteristiktir).

• Bu infantlarda basınçlı oksijen tedavisi bulguları düzeltir, bazı infantlar cevapsız olabilir. Bu durumda
surfaktan replasmanı ve solunum desteği gereklidir. Komplike olmayan olgular (bebekler enfeksiyona aşırı
meyillidir) 3-4 günde düzelir.

Yüksek doz ve basınçlı oksijen tedavisinin bebekteki olası yan etkileri:

a- Akciğerde alveollerin patlayarak amfizem gelişiminin izlenmesi
b- Masif pulmoner hemoraji
c- Oksijen kaynaklı serbest radikaller üzerinden infantlarda bronkopulmoner displazi gelişimi, burada alveol
sayısı azalır (alveolar hipoplazi)
d- Retrolental fibroplazi (prematür retinopatisi); oksijen uygulamasından 3-4 gün sonra oluşur; tedavi
esnasında gelişen hiperoksik fazda VEGF belirgin Ölçüde azalır ve endotel hücrelerinde apopîtoz gelişir;
çocuk oda havasına alındığında rölatif olarak oksijen düşer ve VEGF sentesi yeniden başlar. Bu durum
retinal damarlarda proiiferasyona neden olur (neovaskülarizasyon) ki bu da körlüğe yol açar. İnsüline
benzeyen büyüme faktörü (IGF-1) VEGF regülasyonunda anahtar rol oynar. IGF-1 düşüklüğü VEGF
sinyalini baskılar.

125
 Neonatal respiratular distres sendromlu çocuklarda gelişmesi beklenen diğer hastalıklar; ağır hipoksi
nedeniyle gelişen diğer hastalıklar; patent duktus arteriosus, intraventriküler hemoraji ve nekrotizan
enterokolit

ARDS'nin çocuk ve erişkinde farklı nedenlerden ötürü gelişiminde temel neden akciğerde yaygın endotel
hücre hasarının bulunmasıdır. Mikroskobik olarak akciğerde saptanan temel bulgu ise endotel hasarını
takiben kanın alveole geçmesi ve burada yüzeyi örtmesi ile oluşan hiyalin membraniardır.
Yanıt - 32-A; 33-E; 34-C
35) Bir organın ve rudimenter artığının tamamen yokluğuna ne ad verilir?
36) Gelişim bozukluğu sonucu bir organın yokluğu, fakat rudimental bir artığın bulunmasına ne ad verilir?
37) Yetersiz gelişmiş ya da az sayıda hücre içeren gelişmemiş organı aşağıdakilerden hangisi tanımlar?
38) Lümenli organların (Çimenlerinin açılmamasına ne ad verilir?

A) Atrezi
B) Aplazi
C) Hipoplazi
D) Agenezi
E) Displazi
Yanıt- 35-D; 36-B; 37-C; 38-A
39) Aşağıdakilerden hangisi genom mutasyonu için bir örnektir?
40) Aşağıdakilerden hangisi kromozom mutasyonu için bir örnektir?
41) Aşağıdakilerden hangisi 'missense' mutasyonu için bir örnektir?
42) Aşağıdakilerden hangisi 'non-sense' mutasyonu için bir örnektir?
43) Aşağıdakilerden hangisi trinükleotit tekrarlayan mutasyon için en sık rastlanan örnektir?

A) Frajil X sendromu
B) 45 X0 Turner sendromu
C) Talasemi
D) 11. kromozom kısa kol defekti (Wilms tümörü ve aniridi gelişimi)
E) Orak hücreli anemi
Mutasyon: DNA'da kalıcı bir patolojiyi tanımlar. Mutasyon germ hücrelerini etkilerse herediter bir bozukluğa
yol açabilir. Somatik hücreleri etkilerse herediter bir bozukluk oluşmaz, kansere dönüşüm ve bazı konjenital
malformasyonlara neden olabilir.
Genom mutasyonu: kromozomlarda kayıp ya da kazancın varlığını tanımlar (monozomi ve trizomiler gibi).
Kromozom mutasyonu: kromozom sayısı değişmeden, genetik materyalin yeniden dizilimini ve
kromozomda yapısal bir değişimin gerçekleşmesini tanımlar. Kromozomdaki değişim submikroskopik-tir.
Parsiyel ya da komple gen delesyonları örnektir.
Nokta mutasyonu: Diğerlerinden daha sık izlenir. Bir ya da iki baz çiftini ilgilendiren araya girme veya
delesyon tipinde değişimdir.
"Missense" mutasyon (burada gelişen nokta mutasyon sonucu normal dizideki amino asit değişir. Orak
hücreli anemide;
β-globülin dizisinde glutamik asit yerine valinin geçmesi -CTC veya GAG yerine CAC veya GUG geçmesi- iyi
bir örnektir.)
Nonsense mutasyon (stop kodon): β-talasemide CAG (glutamin) yerine UAG (stop) geçmesi. Üretilen
proteinin eksik, kısa üretilmesi. Daha nadiren bir veya iki baz çifti DNA'ya eklenebilir (insertion), ayrılabilir
(delesyon); DNA'da dizininin okunmasını değiştirir (frameshift mutasyonu).
Trinükleotit tekrarlayan mutasyonlar üç nükleotitlik bir dizinin anlamsız bir şekilde binlerce kez
tekrarlanmasıdır. Bu diziler hemen daima ve sadece G ve C içeren dizilerdir. Bunlar içinde en çok Frajil X
sendromu izlenir.
Yanıt - 39-B; 40-D; 41-E; 42-C; 43-A

126
44) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde neden tekrarlayan trinükleotit mutasyonlar değildir?
A) Miyotonik distrofi B) Huntington hastalığı
C) Spinoserebellar ataksi D) Friedreich ataksisi
E) Angelman sendromu
Yanıt - E

Trinükleotit unstabil nükleotit tekrarlan ile gelişen diğer hastalıklar

Tekrarlayan dizi Hastalık Geçiş Etkilenen protein

Noncoding (promoter ya da intronlar) bölgeyi etkileyen genişlemele

CGG Frajil X sendromu X FMR-1
CTG Miyotonik distrofi OD Miyotonik protein kinaz
GAA Friedreich ataksisi OR Frataksin
GC rich 12 mer Progresif miyoklonus epilepsi OR Cystastatin B

Coding (ekson) bölgeyi etkileyen genişlemeler

CAG Spinobulbar musküler atrofi (Kennedy hastalığı) XR Androjen reseptör
CAG Huntington hastalığı OD Huntingtin
CAG Spinoserebellar ataksi tip 1 OD Ataksin 1
CAG Dentorubropallidolusian atrofi OD Atrophin

45) Dominant ya da resesif olarak eksprese edilmeyen ve gen çiftlerinin her iki allelini de heterozigot
olgularda tam olarak eksprese edilmesine ne ad verilir?
46) Bir gende gelişen mutasyona bağlı olarak çok sayıda fenotipik etkisinin görülmesine ne ad verilir?
47) Birkaç farklı genetik bölgede gelişen mutasyonlar, klinikte aynı patolojik bulguları oluşturmasına ne ad
ve r i l i r ?
48) Nörofibromatosis tip 1 hastalarında saptanan ortak mutant gene karşılık klinikte farklı ağırlıkta
tabloların görülmesine ne ad verilir?

A) Pleotrofi
B) Kodominans
C) Genetik heterojenite
D) Mutasyon
E) Ekspresivite

Gen ekspresyonu genellikle dominant veya resesif olarak tarif edilmekle birlikte bazı genlerde gen çiftinin her
iki alleli heterozigotlarda tam olarak ekspre edilebilir kodominans. Kan grubu antijenleri, histokompatibilite
antijenleri en güzel örneklerdir.

Tek bir gen mutasyonu çok sayıda fenotipik etki yapabilir pleotrofi. Marfan sendromunda bağ dokusu
elemanlarından elastik liflerin yapı taşı olan fibrilinde defekt vardır ve bu defekt iskelet, göz, kardiyovasküler
sistem gibi vücuttaki pek çok sistemde etkisini gösterir.

Pleotrofinin tersine birkaç farklı genetik bölgedeki mutasyonlar, klinikte aynı bulguları oluşturabilir; bu genetik
heterojenite olarak adlandırılır. Retinitis pigmentoza örnektir.
Yanıt -45-B; 46-A; 47-C; 48-E
49) Otozomal dominant hastalıklar için doğru olmayan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Membran reseptörü yapısında görev alan veya transport proteinlerini ilgilendiren hastalıkları içerir
B) Anne-babadan birinde hastalık saptanması beklenir
C) Hastalığın penetransı tamdır (%100)
D) Ailenin çocuklarının yarısında hastalık görülmesi beklenir
E) Önemli yapısal proteinleri ilgilendiren hastalıkları içerir

127
 Otozomal Dominant Hastalıkların Özellikleri:
a- Heterozigot olarak hastalığı taşıyan kişilerin ebeveynlerinden en az birinde hastalık saptanır.
b- Hem erkek hem kız çocuklarında görülebilir ve onlarda hastalığı sonraki nesillere geçirebilirler. Hasta kişi
sağlam kişi ile evlendiğinde çocukların yarısında hastalığın gelişme riski vardır.
c- Eğer mutasyon ovum veya sperm aşamasında oluşursa ebeveynler hastalığı taşımaz ve hastalık
kardeşlerde görülmez. Akandroplazi olgularının %80'i bu şekildedir
d- Klinik bulguların şiddeti, penetrans ve ekspresitive derecesi ile değişir.

Penetrans: Mutant geni almış bazı kişiler fenotipik olarak normal olabilir. Penetransının azalması dominant
hastalıklarda beklenen bir tablodur;"% 50 penetrans" terimi geni taşıyanların % 50 sinde hastalık yönünde
belirti oluşacağı anlamına gelir.

Ekspresivite: Mutant geni taşıyan kişilerde bulgular farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Değişken ekspresivite
özellikle otozomaf dominant hastalıklarda beklenen bir tablodur. Nörofibromatozis tip 1 olgularının bazılarında
yalnızca cilt lekeleri ile kendini gösterir; bazı hastalarda ise cilt lekeleri, nörofibromlar, skolyoz, maligniteler ve
göz bulguları gibi çok geniş klinik bulgular izlenir.
e- Genellikle otozomal dominant hastalıklarda ilk bulgunun saptanması ileri yaşlardadır.

Örneğin Huntington hastalığında ilk bulgu 30 yaş üstünde saptanır.

Otozomal dominant hastalıklarda iki ana (non-enzim) protein grubu etkilenir;

Kompleks metabolik mekanizmaların düzenlenmesinde görev alan proteinler: Membran reseptörü

yapısında görev alan veya membran transport proteinleri (LDL reseptörü gibi)

Önemli yapısal proteinler: Kollajen veya spektrin gibi.

Yanıt - C
50) Otozomal resesif hastalıklar için doğru olmayan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Genellikle penetrans tamdır
B) Akraba evliliği hastalığın ortaya çıkma olasılığını artırır
C) Anne babadan birinde hastalık saptanması beklenmez
D) ilk klinik bulgular ileri yaşlarda başlar
E) Sıklıkla enzim yapısında proteinler etkilenmiştir

Otozomal resesif hastalıklar: En sık görülen mendelian bozukluklardır. Ancak her iki allel mutant ise
hastalık oluşur. Otozomal resesif hastalıklarda saptanan özellikler:
a- Hastalık ebeveynleri her zaman etkilenmese de kardeşlerde hastalık görülebilir.
b- Kardeşlerde hastalık görülme olasılığı %25 tir.
c- Daha çok akraba evliliklerinden sonra ortaya çıkar.
d- Otozomal dominant hastalıklara göre defektler daha uniformdur.
e- Sıklıkla otozomal resesif hastalıklarda tam penetrans saptanır.
f- Sıklıkla otozomal resesif hastalıklarda ilk klinik bulgu doğumla beraber başlar (erkendir).
g- Somatik mutasyonlar, resesif gen bozukluğu formunda oluşursa hastalığın ortaya çıkması zaman alır.

Otozomal resesif hastalıklarda olguların çoğunda enzim yapısındaki proteinler etkilenmiştir.

Heterozigotlarda normal ve defektif enzim eşit miktarda sentezlenir; normal genler tarafından üretilen
enzimler gerekli fonksiyonu yerine getirebilir. Homozigot bireylerde ise enzim eksikliği daima oluşur.

Hemen tüm doğuştan metabolizma bozuklukları otozomal resesif hastalıkların sonucudur.

Yanıt - D
51) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi en sık otozomal dominant hastalıktır?
52) Aşağıdakilerden hangisi Türkiye'de en sık izlenen otozomal resesif hastalıktır?

128
53) Aşağıdakilerden hangisi X'e bağlı resesif geçişlidir?
54) Aşağıdakilerden hangisi X'e bağlı dominant geçişlidir?
55) Aşağıdakilerden hangisi genomik imprinting sendromlarına örnektir?

A) Talasemi, fenılketonün
B) Alport sendromu, D vitaminine bağlı raşitizm
C) Familiyal hiperkolesterolemi
D) Hemofili, Duchenne musküler distrofi
E) Angelman, Prader Willi sendromu

X kromozumuna bağlı hastalıkların özellikleri

a- Cinsiyete bağlı genetik hastalıkların hepsi X kromozomuna bağlıdır ve hemen tüm X'e bağlı bozukluklar
ise resesif karakterdedir.
b- Bilinen tek X'e bağlı dominant hastalık "vitamin D'ye dirençli raşitizm" dir.
c- Y kromozomu X'e homolog olmadığından erkekler X'e bağlı mutasyonlarda hemizigottur. Bu nedenle X'e
bağlı hastalık hemen daima erkeklerde görülür. Erkek hastalığı oğullarına geçiremez ama tüm kız
çocukları taşıyıcıdır.
d- Heterozigot kadınlarda normal allel bazen inaktive olabilir; bu durumda kadınlarda X'e bağlı bir hastalık
ortaya çıkabilir.
Sıklıkla bu kadının tüm hücrelerinde değil sadece bazı hücrelerinde gerçekleşecektir. Bu tablo kadında
hastalığın parsiyel olarak eksprese edildiği anlamına gelir.
e- Heterozigot anneden, oğul ve kızlarının yarısına hastalığı taşıyan X kromozomu geçer. Hasta babadan ise
hastalığı taşıyan X kromozomu tüm kızlarına geçer; ancak erkek çocuklarına geçmez.
Yanıt - 51-C; 52-A; 53-D; 54-B; 55-E
56) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin intraute-rin mutasyon sonucu gelişme olasılığı en yüksektir?
A) Fenilketonüri
B) Frajil X sendromu
C) Talasemi
D) Akandroplazi
E) Gaucher hastalığı
Yanıt - A
57) Marfan sendromunda bozuk olan ve elastik liflerin yapı taşı olan glikoprotein aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Faktör VIII
B) Distrofin
C) Kollajen tip 1
D) Spektin
E) Fibrilin tip 1
58) Bilateral ektopi lentis aşağıdaki hastalıklardan hangisinde saptanır?
A) Travma
B) Alkaptonüri
C) Nörofibromatozis
D) Marfan sendromu
E) Von-Hippel Lindau
59) Marfan sendromunda en sık saptanan genç yaş ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
60) Marfan sendromunda en sık saptanan ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Dissekan aort anevrizması
B) Beyinde hemiasyon
C) Aort yetersizliği sonucu kalp yetersizliği
D) Tabes dorsaIis
E) Miyokard enfarktüsü

129
 Marfan Sendromu

Temelde bağ dokusunun bir hastalığıdır. Genetik defekt, fibroblastlar tarafından yapılan bir ekstraselüler
madde glikoproteini olan "fibrilin-1" (15q21; 5q3) dedir. Fibrilinin esasen elastik liflerin yapı taşı olduğu
hatırlanmalıdır. Temel klinik patoloji iskelet, göz ve kardiyovasküier sistemi etkiler. Fibrillin-2 (FBN2) deki
defekt "konjenital kontraktüral arakrodaktili" olarak adlandırılır.
• Göz anormallikleri: Ektopia lentis (lensin dislokasyonu ya da subluksasyonu), bilateral ektopia lentis
Marfan sendromu için tipiktir (lens dislokasyonunun görülebildiği diğer hastalıklar homosistinüri ve Alport
sendromudur). Miyopi ve retina! ayrışma ek göz komplikasyonlarıdır.
• Kardiyovasküier sistem anormallikleri
a- Mitral kapak prolapsusu (triküspit kapakta da prolapsus saptanabilir)
b- Çıkan (proksimal) aortun mediasında yırtık, sonrasında dissekan aort anevrizması (hastaların 1/3 ünde
ölüm nedeni) gelişimi (20-30'lu yıllarda ölüm nedeni olabilir)

c- Aort duvarında mediada destek dokuda kayıp, uzun vadede aort kapak halkasında progresif dilatasyon,
bunu takiben aort yetersizliği ve sonucunda konjestif kalp yetersizliği gelişimi izlenir (ileri yaşlarda ölüm
nedeni).
• İskelet anormallikleri: Uzun boy, uzun ekstremiteler ve uzun parmaklar (arakrodaktili), üst vücut
yarısının alta oranla kısa olması, eklemlerde aşırı esneklik (özellikle bilek ve parmaklarda), baş
dolikosefalik (uzun baş), alın basık ve düz, belirgin supraorbital halkalar, vertebrada kifoz, skolyoz,
rotasyon ve kayma izlenebilir, göğüste klasik deformiteleri pectus excavatus (güvercin göğsü
deformitesi) saptanmasıdır.

Marfan hastalarında hipertansiyon tedavi edilir ve aort kapak greftleri konulursa normal yaşam süresinde
yaşayabilirler. Marfan hastalarında zekanın ve beynin normal olduğu unutulmamalıdır.
Yanıt -57-E; 58-D; 59-A; 60-C
61) Enler Danlos sendromunda bozuk olan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kollajen
B) Elastik lifler
C) Fibronektin
D) Bazal membranlar
E) Kemik yapımı
62) Kornea rüptürü ve retinal ayrışma ile karak-terize, körlük ve kifoskolyoz gelişimi beklenen Ehlers-
Danlos hastalığı tipi aşağıdakilerden hangisidir?
63) Bakır metabolizmasındaki bozukluk sonucu gelişen, mesane rüptürü ve iskelet anormallikleri ile
karakterize Ehlers-Danlos hastalığı tipi aşağıdakilerden hangisidir?
64) Kolon ve büyük arterlerde spontan rüptür ile karakterize Ehlers-Danlos hastalığı tipi aşağıdakilerden
hangisidir?
65) Diafragma hernisi ile karakterize Ehler Danlos hastalığı tipi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ehlers-Danlos hastalığı tip 9
B) Ehlers-Danlos hastalığı tip 6
C) Ehlers-Danlos hastalığı tip 4
D) Ehlers-Danlos hastalığı tip 1
E) Ehlers-Danlos hastalığı tip 7
Ehler Danlos Sendromu (EDS): Koilajenin sentez ve yapısında defekt ile karakterize, heterojen bir hastalık
grubudur. Ehler Danlos sendromunun tüm tiplerinde sıklıkla izlenen bulgular:
En iyi bilinen 5 Ehler Danlos sendromu:
a- Kolon ve büyük arterlerde spontan rüptür ile karakterize: EDS tip 4 (tip III kollajen defekti)
b- Kornea rüptürü ve retinal ayrışma ile oküler frajilite ile karakterize: EDS tip 6 (en sık saptanan otozomal
resesif form EDS'dur). Körlük ve kifoskolyoz gelişimi beklenir.
c- Diyafragma hernisi ile karakterize: EDS tip 1
d- EDS tip 7'de vücut yaygın olarak etkilenir.

130
 e- EDS tip 9'da primer defekt bakır metabolizmasındadır, serum bakır ve serüloplazmin seviyeleri düşükken
hücrelerde bakır miktarı çok artmıştır. Bakır bağlayan proteinde defekt vardır, bu bakıra bağımlı bir enzim
olan lizil oksidaz'ın aktivite-sinin kaybına neden olur. Bu enzim kollajen ve elastik liflerde çapraz bağların
yapımından sorumludur. Mesane rüptürü ve iskelet anomalileri gelişimi izlenir.
Yanıt-61-A; 62-B; 63-A; 64-C; 65-D
66) Prematür ateroskleroz için en yüksek risk aşağıdaki hastalıklardan hangisinde bulunur?
A) Marfan sendromu
B) Ehlers-Danlos sendromu
C) Homosistinüri
D) Homozigot familiyal hiperkolesterolemi
E) Hemofili

Ehlers-Danlosta genel klinik

Elastisitede artış, zayıflama, ince Atrofi, stria oluşumu, keloid formasyonu (anormal skar),
Deri
anormal kollajen yırtılmalar, yara iyileşmesinde gecikme

Prematür variköz veriler, küçük ve orta boy arterlerde

Kan damarları Ven ve arterlerde frajilite
anevrizma

Gözler Vizyel ve refrakter bozukluklar Korneal kurvatür, retinal ayrışma, skleral rüptür

Eklemler Hipermobilite Artralji, instabilite, dislokasyon

Distorsiyon, yumuşak doku hasarı, displastik dişler, artmış

İskelet sistemi ve dişler Osteoporoz
fraktür riski

Herniler Pnömotoraks, barsak perforasyonu, peritonit, rektal ve

Nadir bulgular
Divertiküi pelvik prolapsus

67) Hiperkolesterolemili hastalarda deri altı ve tendonlarda biriken lipid yüklü makrofajlardan oluşan
lezyonlara ne ad verilir?
A) Kolesterolozis
B) Ateroskleroz
C) Ksantom
D) Arterioloskleroz
E) Hiyalinizasyon

Familiyal Hiperkolesterolemi: Kolesterolün transport ve metabolizmasında rol alan LDL reseptörünü

kodlayan genlerde (19. kromozom) mutasyon ile karakterize bir reseptör hastalığıdır. Sonuçta 'feed-back'
kontrol kaybolur; kan kolesterol seviyesi artar (homozigot olgularda normalin 5-6 katına çıkar). Prematür
ateroskleroz ve yüksek oranda miyokard enfarktüsü riski (20'li yaşlarda) gelişir. Bu bireylerde deride
ksantomlar, erken yaşta serebral ve periferik vasküler ateroskleroz gelişimi tabloya eklenir.

Heterozigot familiyal hiperkolesterolemili bireylerde LDL reseptör sayısı yarıya inmiştir. Plazma LDL seviyesi
artmıştır (normalin 2 katı).

Homozigot familiyal hiperkolesterolemili bireylerde normal LDL reseptörü bulunmaz, plazma LDL seviyesi
çok yükselir (normalin 6-10 katı).
Yanıt - 66-D; 67-C
68) Hiperkolesterolemiler içinde en sık izlenen hangisidir?
69) Hiperlipidemiler içinde en sık izlenen hangisidir?
70) LDL reseptör proteininin sentezinde komple bozukluk saptanan hangisidir?

131
71) Akut pankretit gelişme olasılığı en yüksek olan hangisidir?

A) Hiperlipoproteinemi tip 1
B) Hiperlipoproteinemi tip 2
C) Hiperlipoproteinemi tip 4
D) Hiperlipoproteinemi tip 5
E) Hiperlipoproteinemi tip 3
Yanıt-68-B; 69-C; 70-A; 71-D
72) Sandhoff hastalığında aşağıdaki hangi enzim defekti saptanır?
73) Fabry hastalığında aşağıdaki hangi enzim defekti saptanır?
74) Krabbe hastalığında aşağıdaki hangi enzim defekti saptanır?
75) Austin hastalığında aşağıdaki hangi enzim defekti saptanır?

A) α-galaktosidaz A
B) Heksozaminidaz-β alt birimi
C) Galaktozilseramidaz
D) Arilsülfataz A, B, C
E) Heksozaminidaz-α subünit
Yanıt-72-B; 73-A; 74-C; 75-D
76) Lizozomal depo hastalıkları içinde sadece santral sinir sistemi ve gözü tutan hangisidir?
77) Lizozomal depo hastalıklarından hangisi sadece hemapoetik organları (kemik iliği, karaciğer, dalak)
tutar ve en sık izlenir?
78) Lizozomal depo hastalıklarından hangisi hem santral sinir sistemi ve gözü hem de hemapoetik
organları (kemikiliği, karaciğer, dalak) tutar?
79) Lizozomal depo hastalıklarından hangisi glomerülleri tutarak böbrek yetersizliğine yol açar?
80) Lizozomal depo hastalıklarından hangisi kalbi tutarak erken yaşta ölüme neden olur?
81) Lizozomal depo hastalıklarından hangisi insanın en sık demyelinizan hastalığıdır?
A) Gaucher hastalığı tipi
B) Pompe hastalığı
C) Fabry hastalığı
D) Tay-Sachs hastalığı
E) Nieman-Pick hastalığı
F) Metakromatik lökodistrofi

Lizozomal depo hastalıklarından üçü özellikle önemlidir; bunlar Tay-Sachs, Gaucher ve Niemann-Pick
hastalıklarıdır. Bu üç tablo arasındaki en önemli fark ise Tay-Sachs hastalığının sadece santral sinir sistemi
ve gözü tutması; Gaucher'in (olguların büyük çoğunu oluşturan tip I için) santra) sinir sistemi ve gözü hiç
tutmayıp; yaygın iç organ tutulumu göstermesi; Niemann-Pick hastalığının ise hem santra) sinir sistemi ve
gözü hem de yaygın iç organ tutulumu yapmasıdır.
• En sık izlenen lizozomal depo hastalığı: Gaucher hastalığı
• Lizozomal depo hastalıkları karaciğer, dalak ve kemik iliği gibi hemapoetik organları tutar; bunun dışında
tutulumlar özeldir; bunlar:
• Sadece santral sinir sistemi ve gözü tutan; Tay-Sachs hastalığı
• 20'li yaşlarda böbrek yetersizliği ve deride anjiyokeratomlar ile tanı alan Fabry hastalığı
• 2 yaşında kalp ve iskelet kası tutulumu ile Öldüren Pompe hastalığı
• En sık dismiyelinizan hastalık (lökodistrofi) Metakromatik lökodistrofi
• Glikoproteinlerdeki mannozun fosforilasyonunun yapılamaması ve lizozomlarda birikmesi; I hücre
hastalığı
Yanıt-76-D; 77-A; 78-E; 79-C; 80-B; 81-F
82) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde, tüm olgularda gözde makülada "japon bayrağı" görünümü
saptanır?
83) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde 6 aylık hasta çocukta karın şişliği, muayenede ileri derecede
büyümüş dalak ve kemik iliğinde deniz mavisi histiyositler saptanır?

132
84) 10 yaş üstünde, mental retardasyonu olmayan, hepatosplenomegali, pansitopeni ve patolojik kırık ile
hekime başvuran hastada, kemik iliği aspirasyonunda depo hücrelerinin görülmesi aşağıdaki
hastalıklardan hangisini düşündürmelidir?
A) Niemann-Pick hastalığı
B) Familiyal hiperkolesterolemi
C) Tay-Sachs hastalığı
D) Wolman hastalığı
E) Gaucher hastalığı

Tay-Sachs hastalığı: Gangliosidozlardan biridir (GM2-gagliosidoz, tipi), kromozom 15'teki heksosaminidaze

A – α subünitteki mutasyonun sonucudur. (Sandhoff hast 5. kromozomdaki GM2 aktivatör proteinin β-
subünitinde mutasyon sonucu heksosaminidaze A ve B'nin her ikisinde defekt gelişir; GM2-gagliosidoz, tip2)
Hekzosaminidaz A her dokuda yoktur ve defekt özellikle santral ve otonom sinir sistemi nöronlarını ve retinayı
etkiler.

Bu nöronlarda oil red O ve sudan black B gibi yağ boyalan ile {+) boyanan sitoplazmik vakuoller bulunur.

Makülada "cherry-red spot (Japon bayrağı, kiraz lekesi)" görünümü hemen tüm hastalarda izlenir.

Etkilenen bebekle bulgular 6-10. ayda başlar; ana bulgular motor - mental geri kalma ve körlüktür. Hastalık 2-
3 yaşlarında ölümle sonlanır.

Niemann-Pick hastalığı: Sfingomiyelinaz'ın genetik defekti (11p15) sonucu sfingomyelinin lizozomlarda

birikimi ile karakterizedir. Belli başlı iki tipi vardır;

Tip A: Olguların %75-80'i tip A varyanttadır (en sık izlenen ve en ağır form). Bu tip ağır infantil form olarak
bilinir; nörolojik tutulum, sfingomyelinin viseral organlarda ağır birikimi, progresif erime ve ilk 3 yaş içinde ölüm
ile karakterizedir.

Tip B: Santral sinir sistemi tutulumu olmayan ve organomegali ile seyreden hafif formdur. Zeka normaldir.

Tip C: Kolesterol transportunda defekt ve kolesterol ve gangliosidlerin sinir sisteminde birikimi ile
karakterizedir. Etkilenen çocuklarda ataksi, dizartri ve psikomotor regresyon saptanır.

Sfingomyelin lîzozomlar içinde (özelliklede fagositik hücrelerde) progresif birikir, etkilenen hücrelerde
dondurulmuş doku Örnekleri yağ birikimine karşılık gelen oil red O ve sudan black B gibi yağ boyaları ile (+)
boyanır. Hücrelerde elektron mikroskobu ile "zebra cisimleri" saptanır.

Fagositik hücrelerin (sifingomiyelin fagositozu nedeniyle köpüksü görünümdedirler) birikimi sonucu dalak (10
katına çıkabilir), karaciğer, lenf nodu, kemik iliği, tonsil, sindirim sistemi ve akciğerler büyür. Kemik iliği
aspirasyonunda "sea blue" (deniz mavisi) histiyositler izlenir (kemik iliğinde deniz mavisi histiyositlerin
görülmesi depo hastalıkları için patognomoniktir). Beyinde gri bölge büzülür, sulkuslar genişler. Bütün
nöronlar etkilenir, zamanla hücre ölümü ve beyin dokusu kaybı, demiyelinizasyon gelişir.

1/3 olguda gözde, (Japon bayrağı veya kiraz kırmızısı lekesi şeklinde maküla) izlenir.

Klinik bulgular doğumda bulunabilirse de, genellikle 6. ayda ortaya çıkar. İlk dikkat çekici bulgu karın şişliğidir.
Hastada gelişme geriliği, kusma ve ateş izlenir. Psikomotor bozukluklar tabloya eklenir ve hastalık 3-4 yaş
içinde ölümle sonlanır.

Gaucher hastalığı: En sık izlenen lizozomal depo hastalığıdır, (β-) Glukoserebrosidaz'ı (bir tip lizozomal asit
β-glukozidaz) kodlayan genlerdeki mutasyonun neden olduğu, otozomal resesif bir hastalıktır. Vücuttaki bütün
fagositik hücrelerde glukoserebrosid birikir. Üç alt tipi bulunur;

Tip l (kronik non-nöropatik form): Olguların %80' ini oluşturur. Bu tipte glukoserebrosid depoları içeren
fagositik hücreler beyin hariç bütün vücutta bulunurlar (zeka normaldir). Dalak (splenomegali sıklıkla ilk klinik
bulgudur), karaciğer ve iskelet sistemi en ağır etkilenen bölgelerdir. Sıklıkla femur başı ve uzun kemiklerde

133
 erezyon (patolojik kırık gelişimi), uzun kemiklerde kalınlaşma (Erlen-Mayer-Flask deformitesi; uzun
kemiklerde kalınlaşmayı tanımlar; Page ve osteopetrozis'de de izlenebilir), hafif anemi saptanır. Sıklıkla
hastalar normal ömürlerini yaşarlar.

Tip 11 (infantil tip): 6 ay civarı çocuklarda belirgin santral sinir sistemi tutulumu ile 1 yıl içinde ölümcül
seyreden bir hastalıktır. Beyinde birikim Virchow-Robin boşluklarında izlenir.

Tip III (Juvenil form): Hem beyin hem iç organ tutulumu olan; tip ll'den daha hafif bir tablodur. Başlangıç
bulgusu hepatosplenomegalidir. Ataksi, periferik nöropati oftalmopleji tabloya eklenir.

Glukoserebrosid biriken fagositik sistem hücrelerine "Gaucher hücresi" adı verilir (buruşmuş sigara kağıdı
tipi makrofaj). Dalakta, karaciğerde, kemik iliğinde (kemik iliği aspirasyonunda deniz mavisi histiyositler
izlenir), lenf nodunda, tonsilde, timusta ve payer plaklarında izlenirler. İleri derecede büyümüş bu hücreler
PAS (+) dir.

Tip 1 Gaucher hastalarında tablo genellikle erişkin yaşta başlar (10 yaş üstünde), ilk bulgular sıklıkla ağrısız
splenomegali, hepatomegali, hipersplenizm bulguları ve pansitopeni gelişimidir. Kemik tutulumu sonucu
sıklıkla ağrı ve patolojik fraktür izlenir. Karakteristik radyolojik görünüm distal femoral kortekste genişleme
(Erlen-Mayer-Flask deformitesi) saptanmasıdır. Progresif tablo uzun yıllar yavaş yavaş ilerlerse de
hastalarda genellikle normal yaşam süresi beklenir.

Tanı glukoserebrosidaz aktivitesinin lökositlerde ya da deri fibroblast kültürlerinde ölçülmesi ile konulur.
Kemik iliği transplantasyonu tedavi için uygulanmaktadır.
Yanıt -82-C; 83-A; 84-E
85) Niemann-Pick hastalığında kemik iliği aspirasyonunda izlenen tanı koyduruzu makrofajlara ne ad
verilir?
86) Gaucher hasralığında kemik iliği aspirasyonunda izlenen makrofajları tanımlayan hangisidir?
87) Lizozomal depo hastalığı olan tek glikojen depo hastalığı hangisidir?

A) Gaucher hastalığı
B) Metakromatik lökodistrofi
C) Pompe hastalığı
D) Tay-Sachs hastalığı
E) Fabry hastalığı
Yanıt - 85-A; 85-E; 87-C
88) Deride çok sayıda anjiokeratomların bulunması ve glikosfingolipid ile dolu köpüksü makrofajların
yaygın iç organ tutulumu ile karakterize, sıklıkla glomerüler birikim nedeni ile 3. onyılda böbrek
yetersizliği gelişen hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
89) Seramidaz defekti ve vücutta yaygın lipogranülomların bulunması ile karakterize hastalık
aşağıdakilerden hangisidir?

A) Tay-Sachs hastalığı
B) Niemann-Pick hastalığı
C) Gaucher hastalığı
D) Fabry hastalığı
E) Farber hastalığı

Fabry hastalığı; X kromozomuna bağlı geçen, α-galaktozidaz A yetersizliğine bağlı bir lizozomal depo
hastalığıdır. Sonuçta galaktoserebrositlerin sistemik birikimi, özellikle göz (kornea ve lenste, körlük gelişir),
kalp, iskelet kası, santral ve otonom sinir sisteminde (el ve ayakta ağrılı parasteziler), endotel, düz kas ve
böbrekte birikir ve tipik olarak hastalarda deride çok sayıda anjiokeratom izlenir. Zeka normaldir.

Böbrek en ağır düzeyde etkilenen organdır, böbrekte birikim özellikle glomerüllerdedir; yoğun birikim nedeni
ile glomerüller büyüktür ve köpüksü makrofaj birikimi saptanır. Majör klinik bulgu 3. dekatta renal yetmezlik
gelişimidir. Hastalar renal transplantasyondan fayda görürler.

134
 Farber hastalığı (seramidaz yetersizliği) seramidin deri, lenf bezleri, beyin ve iç organlarda birikimi
(karaciğer, böbrek gibi) ile karakterize bir hastalıktır. Histolojik olarak vücutta yaygın lipogranülomlar ile
karakterizedir. Eklem şişliği ve deri altı nodülleri ilk klinik bulgudur. Eklem çevresi doku biyopsileri tanı
koydurur.
Yanıt - 88-D; 89-E
90) Aşağıdakilerden hangisi mukopolisakkaridozlarda beklenen klasik bulgulardan biri değildir?
A) Kaba yüz görünümü
B) Eklemlerde aşırı esneklik
C) Korneada bulanık görünüm (katarakt)
D) Mental retardasyon
E) Hepatosplenomegali
91) Hürler sendromunda hastanın ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kanama diatezi
B) Kardiyovasküler patolojiler
C) DİK gelişimi
D) Solunum durması
E) ARDS
92) Gargolism görünümü aşağıdaki hastalıklardan hangisinde görülür?
93) X'e bağlı geçiş gösteren; görece hafif klinik tablo ve kataraktın bulunmaması ile karakterize hastalık
aşağıdakilerden hangisidir?

94) Normal zeka, cücelik, katarakt ve atlantoaksiyel dislokasyon gelişimi izlenen hangisidir?
95) Mukopolisakkaridozların tüm bulgularını içeren, en ağır formu hangisidir?
96) Normal zeka, katarakt, eklem sertliği, aort kapağında patolojiler ve uzun yaşam süresi ile karakterize
olan hangisidir?

A) San Filippo hastalığı

B) Scheie sendromu
C) Hürler sendromu
D) Hunter sendromu
E) Morguio hastalığı

Mukopolisakkaridozlar: Farklı dokularda muko-polisakkaridlerin yıkılımının bozulması (lizozomal enzim

defekti) ve sonucunda depolanımının artışı ile karakterize hastalıklardır. Dokularda özellikle dermatan sülfat,
heparan sülfat, keratan sülfat ve kondroitin sülfat birikimi saptanır (birikimler PAS + dir).

Tüm mukopolisakkari dozlarda saptanabilecek tipik bulguları:

a- Kaba yüz görünümü,
b- Korneada bulanık görünüm (katarakt),
c- Eklem sertliği,
d- Zeka geriliği

Biriken MPS'lerin idrarla atılmalarının artışı, hepatosplenomegali, iskelet deformiteleri, valvüler lezyonlar,
subendoteliyal arteriyel (damar duvarı) depolanımı (özellikle koroner arterde) tüm mukopolisak-karidozlu
olgularda beklenen bulgulardır.

Hürler sendromu: MPS-1H olarak da adlandırılır. Otozomal resesiftir. α-L-iduronidaz enzim defekti söz
konusudur. Etkilenen çocuklar 6-10 yaşına kadar yaşarlar. Pek çok diğer MPS'da olduğu gibi kaba yüz
özellikleri ve iskelet deformiteleri ile karakterizedir. Hürler olgularında kaba yüz gönümüne "gargolism" adı
verilir.

Ölüm nedeni genellikle; kalp kapaklan ve koroner arterlerde mukopolisakkaritlerin depolanmasıyla gelişen
endoteliyal ve endokardiyal lezyonlara sekonder gelişen kalp komplikasyonlarıdır.

135
 Katarakt, gingival hiperplazi, hepatosplenomegali ve üst hava yolu obstrüksiyonu ilk saptanan klinik bulgular
olabilir. Erken uygulanan kemik iliği transplantasyonundan fayda görürler.

Hunter sendromu: MPS-II olarak bilinir. Hur-ler'den farklı olarak, X-bağlı geçiş gösterir, korneal bulanıklılık
yoktur ve daha hafif klinik bulgular verir. Defektin bulunduğu enzim L-iduronat sCilfatazdır.
• En sık mukopolisakkaridoz: Sanfilippo
• En ağır mukopolisakkaridoz: Hürler
• X'e bağlı resesif geçen mukopolisakkaridoz: Hunter
• Kataraktı olmayan mukopolisakkaridozlar: Hunter, Sanfilippo
• Zekası normal olan mukopolisakkaridozlar: Scheie, Morquio, Hunter
• Mitral yetersizlik gelişebilen mukopolisakkaridozlar: Hürler, Hunter
• Kısa gövdeli cücelik atlantoaksiyel subluksasyon saptanan mukopolisakkaridoz: Morquio
Yanıt - 90-B; 91-B; 92-C; 93-D; 94-E; 95-C; 96-B
97) Trombosit disfonksiyonu, karaciğer adenomu, renomegali, gut gelişimi ve ksantomlar-la karakterize
hastalık hangisidir?
98) Glikojen depo hastalıkları içinde hangisinde, glikojenin birikimi lizozomlar içindedir?
99) Glikojen depo hastalıkları içinde hangisinde siroz gelişimi kaçınılmazdır?

100)Aşağıdaki glikojen depo hastalıklarından hangisinde ilk bulgu ileri yaşlarda egzersizi takiben kas
gruplarında ağrı, kan laktat düzeyinde artış olmaması, hipoglisemi bulunmaması ve iyi prognoz ile
karakterizedir?
101)Glikojen depo hastalıkları içinde hangisinde iyi prognoz ve hemolitik anemi gelişimi beklenir?
102)Glikojen depo hastalıkları içinde kalp tutulumu ve 3 yaşın altında ölümle karakterize, kötü prognozlu
alt tipi hangisidir?
103)İlk tanısı genellikle yirmili yaşlarda akut böbrek yetersizliği ile konan glikojen depo hastalığı
hangisidir?
104) Prognozu en iyi olan glikojen depo hastalığı hangisidir?
A) Glikojen depo hastalığı, tip 2 (Pompe)
B) Glikojen depo hastalığı, tip 7 (Tauri)
C) Glikojen depo hastalığı, tip 1 (von Gierke hastalığı)
D) Glikojen depo hastalığı, tip 4 (Andersen)
E) Glikojen depo hastalığı, tip 5 (Mc Ardle)
F) Glikojen depo hastalığı, tip 6 (Hers)

Glikojenin sentezi veya yıkımındaki metabolik defektin sonucu gelişen hastalıklardır.

von Gierke hastalığı (tip I): (Hepatik ya da hepa-torenal form); Enzim defekti glükoz-6-fosfatazdır.

Hepatomegali, renomegali, gelişme geriliği, hipoglisemi, hiperlipidemi (ksantom gelişebilir; yüz özelliklede
yanakta oluştuğunda taş bebek yüzü görümüne neden olur), hiperürisemi (gut gelişebilir), trombosit
disfonksiyonu ve karaciğerde adenom gelişimi (hepatoselüler karsinoma dönüşüm olasıdır) karakterizedir.
Siroz ve splenomegali gelişmez.

Generalize glikojenoz -Pompe hastalığı (tip II): Enzim defekti: lizozomal glukosidaz olan alfa-1,4-
glukosidaz (asit maltaz) dadır. Klinik bulgular kalp, iskelet kası ve karaciğer birikimi ile şekillenir. Hafif
hepatomegali, kardiyomegali (sarkoplazmada glikojen birikimi), iskelet kası etkisi (hipotoni) gelişir ve
sonuçta kardiyorespiratuar yetersizlik ile 2-3 yaş arası ölümle sonuçlanır. Kalpte PR kısalığı; QRS yüksekliği
ve hipertrofik kardiyomiyopati izlenir.

Diğer bütün glikojen depo hastalıklarındakinin aksine glikojenin sitoplazmada difüz birikmesi yerine lizozomal
birikimi saptanır.

Forbes (Cori) hastalığı (tip III): Amilo-1,6-glukosidaz (glikojendeki dallanmayı yıkan enzim) defekti vardır.
Sadece karaciğer ve iskelet kası etkilenir. Klinikte erken çocuklukta büyüme geriliği, hepatomegali, hafif

136
 hipoglisemi, kas güçsüzlüğü ve kaslarda erime saptanır. Hepatik fibroz ve siroz gelişebilir; görece iyi
prognozludur ve hastalar erişkin yaşa kadar yaşar.

Andersen hastalığı (tip IV): Çok nadirdir. Glikojenin dallanmasını sağlayan enzimde (amilo-<1,4-1,6>
transglukosidaz) bozukluk bulunur (glikojende dallanma sağlanamaz). Karaciğerde amilopektin formunda
glikojen birikir. 2-4 yaş arası portal hipertansiyon ve siroz gelişimi ile karakterizedir (bu hastalıkta siroz
gelişimi kaçınılmazdır).

McArdle sendromu (tip V): Enzim defekti kas fosforilazındadır; subsarkolemmal alanda glikojen birikimi
saptanır. Hastalarda sadece iskelet kası etkilenir, klinikte ileri yaşlarda (20 yaş sonrası; erişkinde en sık tanı
alan glikojen depo hastalığı) ağır egzersizleri takiben ağrılı kas kramplarının izlenmesi ve egzersize
zorlanan olgularda rabdomiyoliz, miyoglobinüri ve akut böbrek yetersizliği gelişimi karakteristik bulgulardır.

Hastalarda egzersiz sonrası venöz kanda laktat seviyesinde (normal kişilerde saptanan) artışın
saptanmaması tipiktir. Hipoglisemi gelişimi izlenmez. Hastalarda istirahat sonrası prognoz çok iyidir; uzun
yaşam süresi beklenir.

Hers Hastalığı (tip VI): Glikojen fosforilazın hepa-tik defektiyle karakterizedir. Sadece karaciğerde glikojen
birikimi saptanır. Klinikte hafif hipoglisemi, hepatomegali, büyüme geriliği saptanır. Prognozu en iyi olan
tablodur.

Tauri Hastalığı (tip VII): Fosfofruktokinaz defekti söz konusudur. McArdle'a benzer, iyi prognozludur; açlıkta
derin hipoglisemi gelişir (karaciğerde glikojen deposu olmadığı için), klinikte hemoliz (hemolitik anemi)
izlenebilir. Ayrıca egzersizle artan hiperürisemi ve hafif miyopati izlenir.
Yanıt-97-C; 98-A; 99-D; 100-E; 101-B; 102-A; 103-E; 104-F
105)Yeryüzünde cüceliğin en sık nedeni hangisidir?
106)Enkondra) ossifikasyon bozukluğu (uzun kemiklerin kısa kalması), gövdenin normal boyutta olduğu
cücelik nedeni hangisidir?
107)Yassı kemikler özelikle vertebraların kısa olması sonucu gövdenin kısa, ekstremitelerin normal
boyutta olduğu cücelik nedeni hangisidir?
108)Simetrik cücelik nedeni olan hastalık hangisidir?
109Cücelik nedeni olabilen tip 1 kollajen sentezi defekti hangisidir?
A) Morquio hastalığı
B) Osteogenezis imperfekta
C) Akandroplazi
D) Marfan sendromu
E) Laron tipi cücelik
Yanıt - 105-C, 106-C, 107-A, 108-E, 109-B
110)Albinizmli hastalarda gelişme olasılığı azalan habis tümör hangisidir?
111)Albinizmli hastalarda gelişme olasılığı artan habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?

A) Bazal hücreli karsinom

B) Malign melanom
C) Skuamöz hücreli karsinom
D) ALL
E) Hepatoblastom

Albinizm: Melaninin anormal veya azalmış biyosentezi sonucu gelişen hipopigmentasyon ile karakterize,
en az 10 farklı çeşidi bulunan heterojen bir hastalıktır. En sık izlenen tip okülokutanöz albinizmdir (OCA;
deri, kıl folikülleri ve gözde pigment komple yok). İki majör formu var; tirozinaz pozitif OCA en sık izlenendir.

Tüm OCA hastalarının ağır oftalmik problemleri (fotofobi, strabismus, nistagmus, görmede azalma gibi)
bulunur. Derileri güneş ışığına çok duyarlıdır. Özellikle tirozinaz negatif OCA'da skuamöz hücreli karsinom
gelişme olasılığı belirgin ölçüde artmıştır. Albinizm olgularında genel olarak melanom riski azalmıştır.
Yanıt- 110-B; 111-C

137
112)Zeka geriliğine en sık neden olan genetik hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
113)En sık saptanan kromozomal hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
114)Aile içi geçişi olan, genetik nedenli mental retardasyonun en sık nedeni hangisidir?

A) Down sendromu
B) Turner sendromu
C) Edwards sendromu
D) Patau sendromu
E) Frajil X sendromu
115)Down sendromu olgularında anne yaşının önemli olmadığı hasta grubu hangisidir?
A) İlk çocukta gelişen Down sendromu olguları
B) 21. kromozom trizomisi saptananlarda
C) TORCH grubu enfeksiyonlarını takiben gelişen Down sendromu olguları
D) Nöroblastom gelişen Down sendromu olguları
E) Translokasyon ve mosaizmi takiben gelişen Down sendromu olguları
116)Down sendromunda en sık saptanan eksternal anomali aşağıdakîlerden hangisidir?
A) Yarık damak dudak
B) 5. el parmağında klinodaktili
C) Örümcek parmak
D) Akondroplazi
E) At nalı böbrek
117)Translokasyonla gelişen Down sendromu olgularında ekstra 21. kromozomun en sık hangi
kromozoma translokasyonu saptanır?
A) 21. kromozoma
B) 12. kromozoma
C) X kromozomuna
D) 14. kromozoma
E) 1. kromozoma
118)Down sendromlu hastalarda gelişmesi beklenmeyen hastalık hangisidir?
A) Hirschprung hastalığı
B) Alzheimer hastalığı
C) Ventriküler septal defekt
D) AML M7
E) İleal atrezi

Trizomi 21 (Down sendromu): En sık izlenen kromozomal hastalıktır. (1/700; ABD'de) İnsanda genetik
nedenli mental retardasyonun en sık nedenidir.

Kromozomal incelemede üç tip Down sendromu ayrılır:

• • Down hastalarının %95'inde, hastanın her hücresinde 47 kromozom saptanır (üç adet 21. kromozom)
• Down hastalarının %4'ünde translokasyon gelişir; translokasyon en sık 14. (%50) ikinci sırada 21. (%40)
kromozomda saptanır. Bu hastaların hücrelerinde 46 kromozom vardır; fakat fazla 21. kromozom bir
başka kromozoma tutunmuştur (en sık 14. kromozom) ve bu kromozom anormal boyutta uzamıştır. (21.
kromozom insanın en küçük kromozomudur)
• Down hastalarının %1'inde ise neden mosaizmdir. Vücuttaki bazı hücrelerde normal kromozom yapısı
saptanırken bazı hücrelerde 47 (+21) kromozom izlenir.
Down olgularının gelişimi için bilinen en iyi risk faktörü anne yaşının yüksekliğidir (translokasyon ve
mosaizmin rol oynadığı Down sendromunda anne yaşı önemli değildir).
Down olgularının çoğu 4-8. haftalar arasında spontan abortus ile kaybedilir.
Down hastası doğduğunda yassı yüz, sarkık palpabl fissürler, epikantus, açıkağız, sentral pilisi olmayan büyük
dil ve doğumda kas tonusunda yokluk (floppy <yumuşak, sarkık> bebek), alçak yerleşimli kulaklar, avuçta tek
çizgi (simian çizgisi), radyografik anormallikler (orta falanks ve pelviste hipoplazi), iriste "Brushfield lekeleri",
umbilika! nemi saptanabilir.

138
 Down hastalarında kalp defektleri (en sık saptanan konjenital kalp hastalığı %40 olguda saptanan
endokardiyal yastık defekti, (atriyoventriküler kanal formunda membranöz tip ventriküler ve ostium primum
tipi atriyal septal defektler) Fallot tetralojisi ve patent duktus arteriozus saptanabilir.
En sık saptanan eksternal anomali elde 5. parmakta klinodaktilidir. Bu radyolojik olarak orta falanksın
hipoplazisi ve aplazisinin bulunuşu ile verifiye edilir. Sıklıkla orta falanksta eğrilik ile bir aradadır (virgül
parmak).
Çocukluk çağında mikrosefalı', kısa boy daima bulunurken, sırt ve boyunda deride artış ve katlanmış
görünüm saptanır.
Down sendromlu çocuklarda duodenal atrezi veya stenoz, imperfore anüs, Hirschsprung hastalığı gelişme
olasılığı artmıştır. Genellikle yumuşak ve çekingen davranış biçimi gösterirler.
Down sendromlu çocuklar eğer uzun yaşarlarsa gelişme olasılığı artan hastalıklar şunlardır; ağır respiratuar
infeksiyonlar (özellikle T hücre defekti), sıklıkla lösemi (ALL ve AML gelişebilir) gelişimi, hipotiroidizm, ileti tipi
duyma kaybı, atlantoaksiyel instabilite ve Alzheimer hastalığı (40 yaş civarı).
Down hastalarında en sık izlenen lösemi AML'dir. Lösemi riski 10-20 kat artmıştır. AML içinde M7 özellikle
sık izlenir ve normal kişilerde oldukça kötü prognozlu M7 Down olgularında saptandığında iyi prognozludur.
Down sendromlu erkekler değişik oranda sterildir, kadınlar gebe kaldıklarında %40 olasılıkla Down sendromlu
çocuk doğururlar.
Yanıt- 112-A; 113-A; 114-E; 115-E; 116-B; 117-D; 118-E
119)18. kromozom trizomisi aşağıdaki sendromlardan hangisini tanımlar?
120)13. kromozom trizomisi aşağıdaki sendromlardan hangisini tanımlar?
121)Holoprosensefali ile en sık beraberlik gösteren aşağıdakilerden hangisidir?
122)Polidaktili, yarık damak dudak ve siklopi (alında tek göz) varlığı aşağıdaki sendromlardan hangisini
düşündürmelidir?
123)Spontan abortusa en sık neden olan trizomi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Edwards sendromu
B) 16. kromozom trizomisi
C) Patau sendromu
D) Down sendromu
E) Turner sendromu
124) 18. kromozom trizomisinde en sık izlenen renal anomali aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ektopik yerleşim
B) Renal agenezi
C) Renal aplazi
D) At nalı böbrek
E) Renal arter stenozu

Trizomi 18 (Edwards sendromu): En sık saptanan bulgu prenatal gelişme geriliğidir. Bunun dışında küçük
çene (mikrognati), üst üste binen el parmakları (3-4. parmaklar), sallanan sandalye altı tarzı ayaklar (sandal
ayak), mental retardasyon, düşük kulak yerleşimi, konjenital kalp defekti (polivalvüle defektler), renal
malformasyonlar (en sık at nalı böbrek), kalça ekleminde abduksiyonda sınırlanma.

Trizomi13 (Patau sendromu): Küçük baş (mikrosefali), mental retardasyon, küçük gözler (mikroftalmi),
elde polidaktili, yartk damak dudak. Bazı ağır olgularda tek serebra) hemisfer (özellikle ön beyin gelişim
bozukluğu; holoprosensefali) ve tek göz (siklops) bulunur. Simian çizgisi saptanabilir.

Spontan abortusların en sık kromozamal nedeni trizomilerdir; spontan abortusa en sık neden olan trizomi ise
16. kromozom trizomisidir.
Yanıt- 119-A; 120-C; 121-C; 122-C; 123-B; 124-D
125)Polidaktili saptanması beklenen hangisidir?
126)3-4. Parmakların üst üste görünümünün saptanması beklenen hangisidir?

139
127)5. Parmak klinodaktilisinin saptanması beklenen hangisidir?
128)El ve ayakların ileri derecede küçük olup, şişmanlık ve ağır hipotoni gelişmesi beklenen hangisidir?

A) Prader-Willi sendromu
B) Down sendromu
C) Patau sendromu
D) Edwards sendromu
E) Angelman sendromu
Yanıt-125-C; 126-D; 127-B; 128-A
129)Retinoblastom
130)Willims tümörü
131)Kedi miyavlaması tarzı ağlama
132)Di George sendromu
133)Li Fraumeni

A) 5. kromozom- kısa kol delesyonu

B) 11. kromozom
C) 22q11 delesyonu
D) 17. kromozom
E) 13. kromozom
5.Kromozom kısa kol delesyonu (cat-cry ya da eri du chat send): ileri derecede zeka geriliği olan
hastalardır ama erişkin çağa kadar yaşayabilirler. Ayrıca kedi sesi gibi ağlama, düşük doğum ağırlığı,
mikrosefalı', yuvarlak yüz, hipertelorizm, epikantal büklümler, konjenital kalp hastalığı, kısa el ve ayaklar,
simian çizgisi saptanabilir.
11 p- sendromu: 11. kromozom kısa kol delesyonu söz konusudur. Aniridi ve WİIms tümörü ile
karakterizedir. Ayrıca gonadobiastom gelişimi ve erkekte ambigius genitale gelişebilir.
13q- sendromu (13. kromozom uzun kol delesyonu) retinoblastom gelişimi ile karakterizedir. Ayrıca düşük
doğum ağırlığı, mikrosefali, konjenital kalp hastalığı saptanabilir.

Di George sendromu: 22 q11- ile karakterizedir.

Yanıt - 129-E; 130-B; 131-A; 132-C; 133-D
134)Aşağıdakilerden hangisi baba kaynaklı genomik imprinting sendromu için bir örnektir?
135)Aşağıdakilerden hangisi anne kaynaklı genomik imprinting sendromu için bir örnektir?

A) Prader Willî sendromu

B) Turner sendromu
C) Angelman sendromu
D) Klinefelter sendromu
E) 5. Kromozom kısa kol delesyonu

Genetik imprinting tablosu: Anne ve babada mayoz bölünme sonucu oluşan; aynı kromozomda aynı gen
bölgesinde defekt ile karakterizedir. Çocuklarda, anne ve babadan geçişe göre farklı fenotipik özellikte ayn
hastalık oluşturan tablolardır.

Baba kaynaklı (babanın kromozomlarında delesyon var) hastalıkta fenotipik tablo

Prader-Willi sendromu Hipotoni (gevşek bebek) aşırı yemek yeme sonuçta ileri derecede şişmanlık,
hipogonadizm, mental retardasyon, kısa boy ve küçük el ve ayaklar ile karakterizedir.

Anne kaynaklı hastalıkta fenotipik tablo

Angelman sendromu: (gülen kukla sendromu) hiperaktivite, uygunsuz çok fazla gülme, ani kukla tarzı
hareketler (ataksi, epilepsi), mental retardasyon, mikrosefali ve çok büyük çene.
Yanıt - 134-A; 135-C

140
136)Kadında hücrelerde bulunan iki X kromozomundan birinin inaktif hale getirilip kullanılmamasına ne ad
verilir?
137)Kadında hücrelerde bulunan iki X kromozomundan birinin inaktif hale getirilip hücre nükleus zarı
üzerine çökmesi ile oluşan görünüme ne ad verilir?
138)Erkekte hipogonadizmin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
139)20 yaşında sterilite ile başvuran, marfanoid görünümde, sekonder seks karakterleri gelişmemiş, ama
libido ve ejekülasyonu bulunan bir erkekte ilk düşünülmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir?
140)Erkekte Barr cismi görüldüğünde hangisi düşünülür?
141)Kadında Barr cismi görülmüyorsa hangisi düşünülür?

A) Lyon etkisi
B) Barr cismi
C) Klinefelter sendromu
D) Marfan sendromu
E) Turner sendromu

X kromozomu: Lyon etkisi: erken embroyogenez sürecinde X kromozomlarından biri irreversibl olarak
inaktive olur, bu heterokromatik bir kromatin kümesi olarak iç nükleer membrana tutulu olarak interfaz
süresince görülür ve Barr cismi olarak adlandırılır. Bir hücrede sahip olduğu X kromozomundan bir eksik
Barr cisimciği görülür.
Normal erkek (XY), testiküler feminizasyon olguları ve Turner olgularında (45 XO) Barr cismi bulunmaz.
Bir erkekte barr cisimi görülüyorsa Klinefelter sendromu düşünülmelidir.

Klinefelter sendromu

Hipogonadizmi bulunan erkek hastada; X kromozomunun birden fazla olması 47 (en sık saptanan "XXY";
%82 olguda) ile karakterizedir.

Hastada fazla X kromozomu sayısı kaç olursa olsun tablo Klinefelter olarak adlandırılır (örnek; 48XXXY)

Klinefelter sendromu erkek hipogonadizminin en sık nedenidir.

Klinik tablo uzun kollar ve bacaklar (Marfanoid görünüm), küçük testisler, küçük penis, sekonder erker
karakterlerinde kayıp (özellikle yüz, vücut ve pubik kıllanmada azalma), ağır akne gelişimi, sıklıkla yüksek
sesle konuşma ve hafif kellik izlenir.

Jinekomasti gelişebilir, IQ normalden biraz düşüktür. Klinefelter hastalarında libido ve ejekülasyon normaldir;
ancak hastalar sterildirler. Plazmada testesteron düşük, FSH ve östradiol seviyesi yüksektir.

Pubertede testislerde germ hücreleri ve sertoli hücreleri karakteristik olarak yoktur; Leydig hücre vardır, sayısı
artmıştır (ama fonksiyonları yetersizdir, testosteron üretimi yok); seminifer tubüllerde atrofi, hiyalinizasyon ve
peritubüler yoğun fibrozis bulunur.

Tedavide kullanılan testosteron ile virilizasyonu sağlanır ama fertilite sağlanamaz.

Klinifelter hastalarında görülme olasılığı artan hastalıklar;

• Meme karsinomu
• Ekstragonadal germ hücreli tümörler
• SLE gibi otoimmün hastalıklar
• Lösemi (özellikle AML)
• İnmemiş testis tabloya eklenmişse testis tümörleri (seminom)

Polizomik X taşıyan bireylerde (taşınan X kromozomu sayısı artmış hastalarda), ek olarak kriptorşidi,
hipospadias, testiste ağır hipoplazi ve iskelet sistemi anormallikleri (prognatizm ve radioulnar sinostoz) ve
ağır mental retardasyon tabloya eklenme olasılığı artar.
Yanıt - 136-A; 137-B; 138-C; 139-C; 140-C; 141-E

141
142) Turner sendromu olgularında hangi durumda gonadlar profilaktik olarak çıkarılmalıdır?
A) Erkek zigottan gelişmiş (46XY/45XO) mosaizm saptanan olgular
B) Bütün Turner olgular
C) Aort koarktasyonu olan Turner olgular
D) 10 yaş altında tanı konulan Turner olgular
E) Amenore saptanan Turner olgularında
143)Turner sendromu olgularında en yüksek oranda saptanması beklenen kalp patolojisi aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Aort kalsifikasyonu
B) Dissekan aort anevrizması
C) Aort yetersizliği
D) Aort koarktasyonu ve biküspit aort kapağı
E) Fallot tetralojisi
144)Turner sendromu olgularında doğumda tanı konulması için en yardımcı bulgu aşağıdakilerden
hangisidir?
145)Turner sendromu olgularında en sık tanı konulmasını sağlayan bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kanama diatezi
B) Çok sayıda nevüsler
C) Kubitus valgus
D) Amenore
E) Pretibial lenfödem
146)Gonadal disgenezisli (46 XY/45 XO) Turner hastalarında gonadlardan en sık gelişmesi beklenen tümör
hangisidir?
147)Bu tümör içerisinde en yüksek oranda bulunması beklenen germ hücreli tümör komponenti
hangisidir?

A) Disgerminom
B) Koryokarsinom
C) Gonadoblastom
D) Yolk saik tümör
E) Granüloza hücreli tümör

Turner sendromu (45X0) X kromozomunun komple ya da parsiyel monozomisi olup, etkilenen kadınlarda
bipogonadizm ile karakterizedir.

Kromozom analizlerine göre üç tip Turner vardır;

a- %80 olguda bütün hücrelerde 45X0 saptanır (klasik tablo)

b- %15 olgu dişi zigottan gelişen 45X0/46XX mo-zaizm zemininde gelişmiş Turner saptanır ki bunlarda
fenotipik bulgular daha hafiftir

c- %5 olguda ise erkek zigottan gelişen 45X0/ 46XY mozaizmi bulunur. Bu olgularda (en az %20 olasılıkla)
germ hücreli kanserler gelişebilir; ' bu nedenle saptandıklarında gonadlar profilaktik olarak çıkarılmalıdır.
Bu gonadlarda gelişmesi beklenen tümör gonadoblastomdur ve tipik olarak hemen daima disgerminom
komponenti içerir.

Doğum esnasında (genellikle tanınmaz ve atlanır) alt ekstremite lenf kanallarının tam gelişmemesi nedeniyle
doğumda el ve ayak dorsumunda (pretibial ödem) ödem ve boyunda kistik higroma gelişimi izlenebilir.

Turner olgularında genellikle tanıya götüren ilk bulgu ise primer amenoredir (överlerin fibrotik yapıda olması,
üretilen östrojenin azalması; sekonder seks karakterlerinde azalma).

Turner sendromunda beklenen diğer bulgular; kısa boy, pelerin tarzı boyun, kalkan göğüs, kubitis valgus
(dirseklerde dışa dönme), konjenital kalp defekti (aort koarkasyonu ve biküspit aort valvülü bu defektler
sonucunda dissekan aort anevrizması ve erken yaşta aort kapak kalsifikasyonu gelişme olasılığında artış),
çok sayıda pigmente nevüs varlığı tipiktir.

142
 Ayrıca atnalı böbrek gelişimi, görme ve duymada defekt, artmış tiroid hastalığı riski saptanır.

Büyüme hormonu ve östrojen verilerek sorunsuz yaşayabilirler. Hastalar daima sterildirler ve gelişmesi
muhtemel diğer hastalıklar yönünden takip edilmelidirler.
Yanıt - 142-A; 143-0; 144-E; 145-D; 146-C; 147-A
148)Erkek psödohermafroditizminin en sık nedeni hangisidir?
149)Kadın psödohermafroditizminin en sık nedeni hangisidir?

A) Konjenital adrenal hiperplazi

B) Testiküler feminizasyon
C) Turner sendromu
D) Klinefelter sendromu
E) Down sendromu
Hermafroditizm ve interseks durumları: Gerçek hermafroditlerde, hem över hem de testis dokusu vücutta
bir arada bulunur. Psödohermafroditlerde ise fenotipik ve gonadal seks arasında uyumsuzluk vardır.
Kadın psödohermafroditlerde (kromozom 46 XX) over bulunur fakat eksternal genitaller erkek yönündedir
(en sık neden konjenital adrenal hiperplazi).
Erkek psödohermafroditlerde testis bulunur fakat eksternal genitaller kadın yönündedir (kromozom 46 XY).
En sık izlenen form komple androjen duyarsızlığı sendromu - testiküler feminizasyondur.
Yanıt- 148-B, 149-A
150) Pubertede otistik karakterde, kaba yüz görünümü, esnek eklemler, mitral vaiv prolap-susu ve aşırı
büyümüş testisler ile karakterize mental retarde erkek hastada ilk düşünülmesi gereken
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Konjenital adrenal hiperplazi
B) Testiküler feminizasyon
C) Klinefelter sendromu
D) Frajil X sendromu
E) Down sendromu

Frajil X Sendromu: Üçlü bir nükieotit dizisinin (CGG) defalarca tekrarlanması ile (Xq27 frajil bölgesinde)
karakterize. Tekrarlayan trinükleotit dizi mutasyonlarının insanda en sık izlenen örneğidir.

Erkekte 1/1250, kadında 1/2500 sıklıkla izlenir ve Down sendromunun ardından mental retardasyona neden
olan en sık genetik anomalidir. Özellikle otistik erkek çocuklar frajil X kromozomunu sıklıkla taşırlar ve ek
bulgular da saptanırsa bu yönde araştırılmalıdırlar. Hastalarda büyük, uzun, kaba yüz, büyük mandibula,
büyük katlanmış kulaklar, Özellikle postpubertal dönemde büyük testisler (makroorşidizm), aşırı esnek
eklemler, yüksek damak ve mitral kapak prolapsusu sıklıkla izlenir.
Yanıt - D
151) Tedavisiz fenilketonüri hastasında saptanması beklenmeyen bulgu hangisidir?
A) Açık saç ve deri rengi
B) Motor-mental geri kalma
C) İdrarda fare leşi kokusu
D) Böbrek yetersizliği
E) Pilor stenozunu anımsatan kusmalar
Fenilketonüri (FKÜ) (1:15.000 sıklığında görülür) Diyet ile alınan fenilalaninin %50'si protein sentezi için
kullanılırken geri kalanı fenilalanin hidroksilaz ile tirozine dönüştürülür ve melanin sentezine yönlendirilir.
Fenilalanin hidroksilaz geninde mutasyon ve sonucunda fenilalanin hidroksilaz enziminde defekt,
hiperfenilalaninemi yani kanda fenilalanin düzeyinin artışı ile sonuçlanır.
En sık rastlanan bu mutasyon sonucu gelişen tabloya "klasik FKÜ" denir. Bazı mutasyonlar sonucu
fenilalanin hidroksilazda parsiyel bir defekt izlenir, bu kişilerde nörojenik sekel oluşmaz; bunlar selim
hiperfenilaleninemi olarak adlandırılır.

143
 Bazı mutasyonlar ise fenilalanin hidroksilaz sisteminde birden çok enzimi etkiler ve sonucunda diğer
aminoasitlerin metabolizmasında da (tirozin ve triptofan gibi) problemler izlenir. Bu olgularda diyette
fenilalanin kısıtlaması tedavi için yeterli değildir.
Etkilenen bebek doğumda normal görülür, ilk birkaç hafta içinde plazma fenilalanin düzeyi yükselir, sonuçta
beyin gelişimi bozulur (beyinde Pürkinje hücrelerinin dendritik proçeslerinde azalma) ve mental retardas-yon,
epilepsi, konvülsiyon, Parkinson benzeri klinik, mikrosefal!, şiddetli kusmalar, açık göz ve deri rengi, seboreik
deri döküntüleri, idrarda fare leşi kokusu ve egzama gelişimi oluşur. Klinik tablo bir yaşından sonra oturur.
Doğumda fenilalanin metabolitlerinin idrarda aşırı derecede yüksekliği erken tanı için önemlidir (Guthrie
testi). Test doğumdan bir süre sonra tekrarlanmalıdır (genelde ilk 15 gün içinde; çocuğun fenilalaninli
beslenmesi ile kan ve idrar fenilalanin değerlerinin yükselmesi sonrası test tekrarlanır).
Diyette fenilalanin kısıtlaması klinik sekeli anlamlı ölçüde azaltır. Erken diyet kısıtlaması sonucu hastalar
erişkin çağa ulaşabilmektedir. Fenilalaninin esansiyel bir aminoasit olduğu ve alınımının sıfırlanması değil
sınırlanmasının gerektiği unutulmamalıdır.
FKÜli bir gebenin çocuğunda (fenilalanin ve metabolitlerinin teratojen etkisi sonucu) %75-90 mental
retardasyon ve mikrosefali, %15 konjenital kalp hastalığı saptanır. Bu nedenle gebe annede sıkı fenilalanin
kısıtlaması zorunludur.
Yanıt - D

152)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi çocukluk çağında siroza ve yüksek oranda siroz zemininden
hepatoselüler karsinom gelişimine neden olur?
153)Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde çocukluk çağında düşük fenilalanin ve düşük tirozinli diyetle kür
sağlanır?

A) Glikojen depo hastalığı tip 4

B) Herediter tirozinemi; tip2
C) Herediter tirozinemi; tipi
D) Galaktozemi
E) Zelweger sendromu

Herediter tirozinemi: Tip 1: Otozomal resesif bir hastalıktır; fumaril-asetoasetat hidroraz defisiti ile
karakterizedir. Akut olgularda hayatın ilk haftasında gelişme geriliği, kusma, ateş, diyare, hepatomegali
saptanır.

Kronik olgularda siroz zemininde çocukluk çağında hepatoselüler karsinom gelişimi sıktır
(hemokromatozisle birlikte siroz zemininden hepatoselüler karsinom gelişimi için bilinen en yüksek orana sa-
hiptir; %40). NTBC + diyet tedavisi yapılır.

Tip 2: Otozomal resesif bir hastalıktır; hepatik tirozin aminotransferaz defisiti söz konusudur. Majör klinik
bulgular deri ve gözdedir (okülokutanöz tirozinemi). Hasta çocuklarda mental retardasyon, komeal ülser,
palmar ve plantar hiperkeratinoz tipiktir. Tirozinemi ve tirozinüri bulunur.

Tedavi olarak yapılması gereken düşük fenilalanin ve düşük tirozinli diyet ile kür sağlanır.
Yanıt - 152-C; 153-B
154) Alkaptonürî hastalan aşağıdaki hangi hastalık için en yüksek oranda risk grubundadır?
A) Sekonder osteoartrit
B) Siroz
C) Kanama diyatezi
D) Mental retardasyon
E) Kısa boy
155) Alkaptonüri hastalarında sıklıkla sklera, kulak, burun ve yanakta homojentisik asit birikimi ve mavi-
siyah renk değişimine ne ad verilir?
A) Lipofuksin B) Melanozis
C) Okronozis D) Hemakromatozis
E) Sekonder hemakromatozis

144
 Alkaptonüri: Otozomal resesif bir hastalık olup, homojentisik oksidaz (3q21) yokluğu sonucu fenilalanin
metabolizmasında homojentisik asit seviyesinde blok gelişimi izlenir.

Takiben homojentisik asit birikimi izlenir; bu madde sıklıkla kollajen, tendon ve kartilaja bağlanma
eğilimindedir. Zamanla bu dokularda mavi-siyah pigmentasyona neden olur ki, bu okronozis olarak
adlandırılır. En sık sklera, kulak, burun ve yanakta izlenir.

En ağır klinik sonuç okronozisin eklem kıkırdağındaki birikimidir. Kıkırdakta erezyon, yıkım ve yapışıklıklar
gelişir. Vertebral kolum özellikle intervertebral disk en ağır etkilenen bölgedir. Hastanın idrarı homogentisik
asidin non-enzimatik oksidasyonu sonucu beklemekle hızla koyulaşır.

Genetik hata doğumda mevcutsa da dejeneratif artropati 30'lu yıllarda saptanır. Yaşamı kısaltmaz; fakat
ağır deformitelere yol açabilir. Hastalarda zekâ normaldir.
Yanıt- 154-A; 155-C
156) Mental retardasyon gelişmesi beklenen hastalık hangisidir?
A) Gaucher hastalığı
B) Morquio hastalığı
C) Akçaağaç şurubu hastalığı
D) Marfan sendromu
E) Alkaptonüri
Yanıt - C
157) Marfanoid görünüm, gözde tek taraflı lens dislokasyonu, mental retardasyonu olan ve tromboemboli
hikayesi bilinen hastada aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir?
158) Hayatın ilk haftasında yoğun kusma, konvülsiyonlar ve koma gelişimi ile karakterize; dallanmış
zincirli amino asit metabolizmasında bozulma ile giden hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Marfan sendromu
B) Akçaağaç şurubu hastalığı.
C) Homosistinüri
D) Down sendromu
E) Klinefelter sendromu

Homosistinüni: Hastalarda vücutta homosistein ve metionin birikir. Hastalar uzun boylu, Marfanoid
görünümlüdür, optik lens dislokasyonu, oste-oporoz, mental retardasyon, küçük ve büyük damarlarda
tromboemboli (endotel hasarına sekonder) izlenebilir. Ayrıca damar duvarlarında intimada fibröz kalınlaşma,
elastik fregmantasyon izlenir.

Tedavi; sülfür içeren amino asit alınımının sınırlanması, B6 vitamini, folat ve betain verilmesi ile yapılır.

Akçaağaç şurubu hastalığı: idrar, ter ve tükrük akçaağaç şurubu tarzında koktuğu için bu ad verilmiştir. Lösin,
izolösin ve valin gibi dallanmış zincirli amino asitlerin metabolizmasındaki defektin bir sonucudur.

Hayatın ilk haftasında kusma, konvülsiyon ve koma gelişir. Yavaş gelişen formlarda ise daha ileri dönemlerde
yüksek protein alınımı ve enfeksiyon ile provake olur. Karaciğer, böbrek ve beyin genellikle büyümüştür.
Yanıt - 157-C; 158-B
159) Yenidoğanda katarakt saptanması, hayatın ilk günlerinde kusma, diyare, hiperbilirubinemi gelişimi,
takip eden süreçte hepatosplenomegali ve renal tübüler disfonksiyon gelişimi ile karakterize, tedavi
edilmez ise siroz ve mental retardasyonla sonuçlanan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Galaktozemi
B) Mukopolisakkaridoz
C) Mukolipidoz
D) Homosisteinüri
E) Down sendromu

Galaktozemi: Diyetteki laktoz (özellikle süt kaynaklı) intestinal mukozada laktaz tarafından glukoz ve
galaktoza parçalanır, sonrasında galaktoz üç ek enzim ile glukoza dönüştürülerek vücutta kullanılır.

145
 En sık izlenen ve klinik açıdan en anlamlı form galaktozemi, otozomal resesif geçişli, galaktoz-1-fosfat üridil
transferaz (GALT) enzim defekti ve sonucunda dokularda galaktoz-1-fosfat birikimi ile giden formdur. Bebek
doğumda iyi gelişmemiştir ve süt ile beslenmeden birkaç gün sonra kusma, diyare, hiperbilirubinemi,
hepatosplenomegali ve renal tübüler disfonksiyon başlar.

İlk saptanan bulgu doğumda ya da takip eden birkaç hafta içinde gözlerde katarakt gelişimidir. Karaciğerde
erken yağlı değişim ve hepatomegali, sarılık, takiben tedavisiz olgularda 6 ay içinde siroz ve 6-12 ay içinde
beyinde mental retardasyon gelişir.

Hastalarda fulminan E. coli septisemisi gelişme olasılığı oldukça yüksektir.

Diyetteki galaktozun ilk iki yıl uzaklaştırılması pek çok klinik ve morfolojik sekelin oluşumunu önler. Tedavi süt
ve süt ürünlerinin diyetten çıkarılmasıdır.
Yanıt - A
160)Galaktozemi
161)Talasemi (demir yükü yüksek hasta)
162)Orak hücreli anemi
163)Silikozis
164)Kistik fibrozis

A) E. coli
B) Staf. aureus
C) M. tuberculosis
D) Yersinia
E) Salmonelta
Yanıt- 160-A; 161-D; 162-E; 163-C; 164-B
165)En sık izlenen peroksizomal hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
166)Mikronodüler siroz ile giden peroksizomal hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
167)Peroksizomların yapı ve fonksiyonu normal, fitanik asit oksidasyonunda patoloji bulunan hastalık
aşağıdakilerden hangisidir?
168)2 yaş altında ölüme en sık neden olan; böbrek, karaciğer ve beyin patolojileri ile karakterize
peroksizomal hastalık hangisidir?
169) 4 yaş üstünde tanı alan ve 10 yaş altında ölüme neden olan, miyelin kaybıyla seyreden peroksizomal
hastalık hangisidir?
A) Adrenolökodistrofi
B) Farber hastalığı
C) Refsum hastalığı
D) Zellweger sendromu
E) Metakromatik lökodistrofi

Peroksizomal hastalıklar:

X'e bağlı adrendökodistrofi: En sık peroksizomal hastalıktır. Lignoceroyl-KoA-sentetaz enziminde defekt

saptanır. 4-8 yaşlarda ilk bulgularını verir; 10 yaş civarında da ölürler. Adrenaller küçük ve zona fasıculatada
karakteristik lameller yapıda sitoplazmik lipid inklüzyonlar bulunur. Lipidler MSS'de de birikir ve tablo ağır
demiyelinizasyon ile sonlanır.

Zellweger sendromu: OR; peroksizomlar bulunmaz. Yenidoğanda tipik yüz, epilepsi, göz anormallikleri ile
birkaç ay içinde ölümle sonuçlanır. Majör patoloji karaciğer (karaciğer büyük ve fibrotik; mikronodüler siroz),
böbrek (fetal lobülasyon, kortikal böbrek kistleri) ve beyindedir (fokal JissensefaJi, heterotopik serebral
korteks, korpus kallozum agenezisi, dismyelinizasyon)

Klasik Refsum hastalığı: OR; alfa oksidasyonunda defektle karakterizedir. Doku ve sıvılarda fitanik asit
birikimi ile karakterizedir.

146
 Peroksizom yapı ve fonksiyonu korunmuştur. Retinitis pigmentoza, duyma kaybı, periferik nöropati ve
serebellar ataksi saptanır. Fitanik asit seviyeleri çok yükselirse aritmi ya da kalp ileti bozuklukları oluşur.
Yanıt -165-A; 166-D; 167-C; 168-D;169-A

170)İntestinal bakır emiliminin bozuk olduğu, karaciğerde bakır miktarının ileri derecede düşük olduğu
hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
171)Bakırın transportunda bozuklukla gelişen, karaciğer ve beyin bazal gangliyonlarında yüksek oranda
bakır birikimi ile karakterize olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?

A) Wilson hastalığı
B) Menkes sendromu
C) Adrenolökodistrofi
D) Zellweger sendromu
E) Refsum hastalığı

Wilson hastalığı: Yüksek hepatik bakır ve düşük serum serüloplazmin seviyeleri karakteristiktir. Tipik klinik
tablo karaciğer tutulumu (akut hepatit, kronik aktif hepatit ve genç yaşlarda karaciğer yetersizliği), hemolitik
anemi, santral sinir sistemi bulguları (majör birikim bazal gangliyonlarda) ve retinada Kayser-Fleischer
halkası saptanmasıdır.

Menkes sendromu: X'e bağlı resesif bir hastalıktır. Menkes'in 'kinky hair' sendromunun karakteristik
bulguları, erkek bebeklerde intestinal bakır emilimindeki defekt sonucunda bakır ve serüloplazminin serum
seviyelerinde düşüklüktür. Dağınık, kaba ve kırılgan saçlar (kinky hair) yumuşak yanak ve kemik
değişiklikleri (metafizlerde genişleme, kosta ve femurda osteofitler), progressif serebral dezoryantasyon ve
epilepsi, arterlerde yaygın genişlemeler ve arter duvarında internal elastik membranda defekt saptanabilir.
Yanıt -170-B; 171-A
172)Çocukluk çağının en sık saptanan selim tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
173)Çocukluk çağının en sık saptanan habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
174)10-20 yaş arası çocukların en sık habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
175)Çocukluk çağının en sık saptanan sarkomu aşağıdakilerden hangisidir?
176)0-1 yaş arası infantlarda en sık saptanan habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?

A) Rabdomiyosarkom
B) ALL
C) Nöroblastom
D) Lenfomalar
E) Hemanjiomlar
177)Çocukluk çağında (özellikle 2-4 yaş) teratomların en sık yerleşim yeri neresidir?
178)İnsanda selim olma potansiyeli en yüksek olan teratomlar aşağıdakilerden hangisidir?

A) Sakrokoksigeal bölge teratomları

B) Över teratomları
C) Testis teratomları
D) Anterior mediasten teratomları
E) Posterior mediasten teratomları
179) Aşağıdaki habis tümörlerden hangisi çocukluk çağı "küçük yuvarlak mavi hücreli tümör" grubuna
dahil değildir?
A) Rabdomiyosarkom
B) ALL
C) Pilositik astrositom
D) Nöroblastom
E) Ewing sarkomu

147
 Çocukluk çağı selim tümörleri
Hemanjiyomlar. Süt çocuklarında ve çocukluk çağında en sık izlenen selim tümörlerdir. Sıklıkla deride
öncelikle yüz ve saçlı deride izlenir. Kapsülsüzdürler, mavi-kırmızı düzensiz sınırlı basık lezyonlardır, zaman
içinde büyüyebilirler ya da sıklıkla birkaç ay içinde spontan regrese olurlar. Kapiller (daha sık) ve kavernöz
tipleri bulunur.
Unutulmaması gereken iç organ hemanjiomlarının ise sıklıkla kavernöz karakterde olduğu ve sıklıkla
karaciğerde saptandığıdır.
Lenfanjiyomlar: Sıklıkla deride bulunurlar. Ayrıca derin dokularda boyun (en sık), aksilla, mediasten ve
retroperitoneal dokuda da yerleşebilirler. Histolojik olarak kıstık ve kavernöz lenfatik boşluklardan oluşan
tümörlerdir. Lenfatik damarların anormal dilatasyonlarına ise lenfanjiyektazi adı verilir. Posterior servikal
higroma pek çok genetik ve non-genetik sendrom ile birarada bulunabilir: Trizomi 13, 18, 21, Turner
sendromu.
Teratomlar: 2 yaş civarındaki çocukluk çağı teratomları sıklıkla sakrokoksigeal bölgede yerleşimlidir (benign
olma olasılığı en yüksek olan teratomlardır). K/E oranı 4/1 dir ve %10 konjenital anomaliler ile bir aradadır. En
sık izlenen anomaliler; arka barsak veya kloakal bölge defektleri ya da orta hat defektleri (spina bifida) dir.
%75'i yalnızca matür dokulardan oluşur ve klinikte selim karakterdedir.
Çocukluk çağında en sık izlenen doğru tümörler:
0-1 yaş: Nöroblastom
0-10 yaş: Akut lösemi %36; beyin tm %13; lenfoma %10; Wilms tm %10
10-19 yaş: Akut lösemi %13; beyin tm %15; lenfoma %26; kemik %11
15 yaş altı çocuklarda habaset nedenli ölümlerde en sık neden akut lösemilerdir.
Histolojik olarak çocukluk çağı tümörlerinin büyük kısmı çok primitif, küçük, yuvarlak hücrelerden oluşurlar.
Rutin yöntemler ile birbirlerinden ayrılmaları ya da tümörlerin hangi hücreden köken aldığının saptanması
kolay değildir.
Bu nedenle benzer morfolojiye sahip (nöroblastom, lenfoma-lösemi, rabdomiyosarkom, Ewing sarkomu/PNET
gibi) tümörlere ek yöntemler uygulanarak -immünhistokimyasal markerlar ve elektron mikroskobu gibi
yöntemler- ayrım yapılamadığı ya da tüm çabalara rağmen köken aldığı doku belirlenemediği taktirde genel
olarak "küçük yuvarlak mavi hücreli tümör" adı verilir.
Yanıt -172-E; 173-B; 174-D; 175-A;176-C; 177-A; 178-A; 179-C
180)Çocukluk çağında kemiğin en sık malign tümörü hangisidir?
181)Çocukluk çağında testisin en sık malign tümörü hangisidir?
182)Çocukluk çağında tiroidin en sık malign tümörü hangisidir?
183)Çocukluk çağında böbreğin en sık malign tümörü hangisidir?
184)Çocukluk çağında tükrük bezinin en sık malign tümörü hangisidir?
185)Çocukluk çağında karaciğerin en sık malign tümörü hangisidir?
186) Çocukluk çağında serebellumun en sık malign tümörü hangisidir?
A) Mukoepidermoid karsinom
B) Ewing sarkomu
C) Medulloblastom
D) Papiller karsinom
E) Hepatoblastom
F) Willims tümörü
G) Yolk salk tümör
187)t(11;22) aşağıdaki tümörlerden hangisinde görülmesi tipiktir?
188)t(2;13) aşağıdaki tümörlerden hangisinde görülmesi tipiktir?
189)t(8;14) aşağıdaki tümörlerden hangisinde görülmesi tipiktir?
190)13q14 delesyonunun aşağıdaki tümörlerden hangisinde görülmesi tipiktir?

148
191)11p13 delesyonunun aşağıdaki tümörlerden hangisinde görülmesi tipiktir?

A) Ewing sarkomu
B) Alveolar rabdomyosarkom
C) Retinoblastom
D) Wİlms tümörü
E) Burkitt lenfoma
Yanıt-187-A; 188-B; 189-E; 190-C; 191-D

Çocukluk çağının küçük yuvarlak hücreli tümörleri

Tümör tipi Kromozomal anomali Tanıda kullanılan

17q kazanımı, 1p delesyonu

Nöroblastom N-myc ampifikasyonu
NSE, noroflament, sinaptofizin, kromogranin

Ewing sarkomu t(11;22); EWS-FU1 PAS pozitif

Rabdomyosarkom t(2;13) alveolar RMS Demsin, aktin, miyogenin

Burkitt lenfoma t(8;14) CD45, CD20, CD 10

Hiperdiploidi, hipodiploidi,
Lenfoblastik lenfoma / T
t(12;21); TEL-AML1 CD 45, CD 3, TdT
hücreli ALL t(9;22) ; BCR-ABL

Wilms tümörü 11p13 WT1 delesyonu/mutasyonu WT1

Retinoblastom 13ql4 RB delesyon/mutasyonu NSE, synaptofizin, S-100, GFAP

Medulloblastom 17p delesyonu NSE, noroflament, sinaptofizin, kromogranin

192)Homer-Wright rozetlerinin görülmesi beklenmeyen tümör hangisidir?

A) Nöroblastom
B) Ewing sarkomu
C) Küçük hücreli akciğer karsinomu
D) Primitif nöroektodermal tümör (PNET)
E) Medülloblastom
193)Homer-Wright rozetlerinin ortasında hangisi bulunur?
194)Flexner-Wintersteiner rozetlerinin ortasında hangisi bulunur?
195)Psödorozetlerin ortasında hangisi bulunur?
196)Senil plakların ortasında hangisi bulunur?
197)Granüloza hücreli tümörlerde hangisi bulunur?

A) Damar
B) Nöral tüp benzeri formasyon
C) Beta-amiloid
D) Call-Exner cisimleri
E) Nöropil

Gerçek rozetler (Flexner-Wintersteiner), tümör hücrelerinin matür nöral dokulara benzeme çabasıdır.
Palizatik, organoid dizilimli tümör hücrelerinin ortasında, beyinde nöronlar arası ara maddeye benzeyen
nöropil benzeri doku izlenir.

149
 Gerçek rozetler sadece nöral kökenli tümörlerde görülebilir; nöroblastom, retinoblastom, medülloblastom,
ganglionöroblastom gibi.

Psödorozetler (Homer-Wright), tümör hücrelerinin hayatta kalabilmek için damar duvarlarına tutunmaları ile
oluşur (ya da sadece damar duvarına yakın olanların yaşayabilmesi sonucu); sonuçta tümör hücreleri damar
çevresinde psödopalizatik dizilim gösterir. Gerçek rozetlerin aksine mitotik indeksin yüksek olduğu bütün
tümörlerde görülebilir.

Unutulmaması gereken psödorozetlerin sıklıkla nöroblastomda gerçek rozetlerin ise sıklıkla retinoblas-tomda
izlendiğidir.
Yanıt-192-B; 193-E; 194-B; 195-A; 196-C; 197-D
198)Sıklıkla çocukta, sürrenal medülladan çıkan habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?
A) Nöroblastom
B) Wilms tümörü
C) Paraganglioma
D) Gangliogliom
E) Feokromasitoma
199)Nöroblastom en sık metastazını hangi organa yapar?
200)Wilms tümörü en sık metastazını hangi organa yapar?

A) Karaciğer
B) Böbrek
C) Kemik
D) Akciğer
E) Dalak

Tümörlerde saptanabilen rozetler

Rozet Görünüm En sık saptandığı tümörler
Yüksek mitoz oranına sahip tümörlerde izlenen
Perivasküler psödorozet Turn-over'ı yüksek tüm tümörler
rozetlerdir

Nöroblastom
Nörojenik tümörlerde izlenen, nöropil çevresinde
Homer-Wright Medülloblastom
dizilen tümör hücrelerinde oluşan psödorozetler
Nöroendokrin tümörler

Embriyolojik gelişimdeki nöral tübü taklit eden

Flexner Wintersteiner Retinoblastom
gerçek rozetler

201) Aşağıdakilerden hangisi nöroblastom için kötü prognoz bulgusudur?

A) Trk A reseptörünün ekspiresyonunun fazla olması
B) Stage 1 ve 2
C) Stage 4S
D) Hiperdiploidi veya near-triploid tümörler
E) 1 yaş üstü hasta

Nöroblastom: Sıklıkla 5 yaş altında görülür; ancak 1 yaş altı böbreklerde en sık tanı alan habis tümördür.
Nöroblastom en sık adrenal medülladan, ardından posterior mediastenden ve retroperitondan kaynaklanır.

Nöroblastom mikroskobik olarak nörofıbriler bir zeminde, tabakalar oluşturmuş küçük yuvarlak hücrelerden
meydana gelen ve gerçek rozetler (Flexner-Wintersteiner) ve beraberinde tipik psödorozetler (Homer-
Wright -kimi zaman gerçek rozetlere de bu isim verilir-) oluşturan bir tümördür.

Sıklıkla büyüdüğünde orta hattı geçer ve nöroblastomlar yüksek mitotik indeksleri nedeniyle sıklıkla nekrotik
ve kalifiyedirler.

150
 Klinik bulgu tipik olarak batında kitle oluşturmadan, hızla ve yaygın metastaz yapan, ilk klinik bulgularını
genellikle metastazları ile veren tümörlerdir. En sık metastazlar sırası ile karaciğer, kemik iliği, kemik ve lenf
düğümlerinedir.

%90 olguda katekolamin üretimi vardır. İdrarda HVA (Homovalinik asit), VMA (Vanilmandalik asit) düzeyleri
artmıştır; bu veri tanıya yardımcıdır.

Nöroblastomda iyi prognoz kriterleri

• 1 yaş altı hasta
• Stage 1, 2 ve 4S
• Hiperdiploidi veya triploide yakın tümörler
• Trk A reseptörünün ekspresyonunun fazla olması
• Mitozun düşük olması
• Schwanian stroma ve ganglion hücrelerinin çok olması
• İntratümoral kalsifikasyon
• CD44 ekspresyonu

Nöroblastomda kötü prognoz kriterleri

• 1 yaş üstünde hasta
• Stage 3 ve 4
• Near-diploid tümörler
• Kromozom d İsta i kısa kol delesyonu
• 14. kromozom uzun kol delesyonu
• N-myc ampifıkasyonu
• MRP ekspresyonu
• 17. kromozom uzun kolunda kazanç (en sık karyotipik anomali)
Yanıt -198-A; 199-A; 200-D; 201-E
202)Rakun gözü, Pepper sendromu, Horner sendromu, opsomiyoklonus
203)Heliotropik diskolorasyon, Groton papülleri
204)Horner sendromu, çomak parmak
205)Akantozis nigrikans, kilo kaybı, üst GİS kanama
206)Ekzoftalmi, diabetes insipitus, otitis media, ateş

A) Dermatomiyozit
B) Mide karsinomu
C) Nöroblastom
D) Skuamöz hücreli akciğer karsinomu
E) Hand-Schüller-Christian
Yanıt - 202-C; 203-A; 204-D; 205-B; 206-E
207)Yenidoğanda batında ele gelen kitlenin en sık nedeni hangisidir?
208)1 yaşındaki çocukta batında ele gelen kitlenin en sık nedeni hangisidir?
209)5 yaşındaki çocukta batında ele gelen fakat orta hattı geçmeyen kitlenin olası nedeni hangisidir?
210)9 yaşında çocukta tüm batını kaplayan çok hızla büyüyen kitlenin olası nedeni hangisidir?
211)2 yaşındaki çocukta, sağ alt kadranda kolik tarzında ağrı, dışkıda kırmızı kan ve ele gelen kitlenin en
sık nedeni hangisidir?
A) WilIm's tümörü
B) Burkitt
C) İnvajinasyon
D) Renal kistik displazi
E) Nöroblastom
Yanıt - 207-D; 208-E; 209-A; 210-B; 211-C

151
212)Aşağıdakilerden hangisi retinoblastom için karakteristik bir bulgudur?
A) Lökokori
B) Hemianopsi
C) Kanama
D) Glokom gelişimi
E) Akciğer metastazı
213)Retinoblastom en sık metastazını nereye yapar?
A) Merkezi sinir sistemi
B) Böbrek
C) Karaciğer
D) Akciğer
E) Kemik iliği
214)Aşağıdaki habis tümörlerden hangisi tümör süpressör gen defektini takiben, tipik olarak erken
çocukluk çağında multipl tümör gelişimi ile izlenir?
A) ALL
B) Hepatoblastom
C) Nöroblastom
D) Rabdomiyosarkom
E) Retinoblastom

Retinoblastom

Çocukluk çağının en sık habis göz tümörüdür.

Herediter (familiyal) retinoblastom (tüm retinoblas-tomların %40'ını içerir) genellikle 2 yaşında tanı alır, sıklıkla
multifokal ve bilateraldir. Otozomal dominant geçişlidir; genetik temelli olgularda 13. kromozom uzun kol
yerleşimli bir tümör süpresör gen olan retinoblastom geninin allellerinden biri doğum esnasında defektlidir.

Diğer allel kolayca yıkılır ve erken yaşta, multifokal tümörler çıkar (çift hata teorisi). Bu olgularda RB gen
kaybı sonrası retinoblastoma ek olarak oste-osarkom başta olmak üzere diğer yumuşak doku tümörlerine
yatkınlık izlenir.

Sporadik olgularda tümör 4 yaşında, %90 tek taraflı ve unifokaldir. Genetik ya da sporadik olarak oluşan
retinoblastomlarda prognoztik fark yoktur.

13q14 RB delesyon / mutasyonu bulunan

otozomal dominant retinoblastom olguları
• Tüm olguların %4U'ı
• Ortalama 2 yaşında başlar
• Her iki gözde ve multifokaldir
• Osteosarkom ile beraberliği var
Sporadik retinoblastom olguları
• Tüm olguların %60'ı
• Ortalama 4 yaşında başlar
• Tek gözde tek odaktadır
• Osteosarkom ile beraberliği yok

Hastalar genelde göz ağrısı, hassasiyet, kötü görme, strabismus ve papillada beyaz renk ile doktora gelirler.

Doktorun muayenede saptadığı en karakteristik bulgu, pupilde izlenen beyaz refleksdir (cat's eye pupil, kedi
gözü papilla veya lökokori olarak adlandırılır); genel anestezi alında pupil dilatasyonu sonrası indîrekt
oftalmoskop ile incelenerek tanınır.

Histolojik görünüm tabakalar halinde küçük yuvarlak hücrelerden oluşmuştur, tanı koydurucu bulgu bir arada
izlenen sıklıkla saptanan gerçek rozetler (Flexner Wintersteiner) ve nadiren izlenen psödorozetlerdir
(Homer-Wright). Yüksek oranda kal-sifiye tümörlerdir.

Retinoblastomlar tomografide yüksek kalsifikasyon özelliği ile kolayca tanınırlar.

En sık metastaz yeri: optik sinir invazyonu ile beyin ve kafatası, distal kemik ve lenf nodlarıdır.
Yanıt- 212-A; 213-A; 214-E

152
215)Wilms tümöründe prognostik açıdan en önemli morfolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Böbrek kapsülünü aşması
B) Anaplazi
C) Tümörde yüksek mitoz
D) Tümörde nekroz varlığı
E) Hücreden zengin ve pleomorfizm
216)Aşağıdakilerden hangisi Wilms tümörü için predispozan değildir?
A) WAGR
B) Diamond-Blackfan sendromu
C) Denys-Drash sendromu
D) Beckwith-Wiedeman sendromu
E) Nefroblastomatozis
217) Wilms tümörü ve aniridi beraberliği saptanan bir hastada en sık beklenen kromozo-mal anomali
aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?
A) 11. kromozom kısa kol defekti
B) 13q-sendromu
C) 5. kromozom kısa kol defekti
D) Turner sendromu
E) Down sendromu

Wilms tümörü: Çocukluk çağının en sık primer renal tümörüdür. Primitif metanefrik blastemden kaynaklanır.
Sıklıkla 4 yaş üstünde tanı alır. Wims olgularının çoğu sporadik olmakla beraber, kromozom 11 p'deki
bozuklukla ilişkili olarak en az üç farklı grup malformasyon sendromu ile Wilms tümörünün sıkı birlikteliği
vardır.
a- WAGR (Wilms tümörü, aniridi, genital anomaliler, mental retardasyon): Tablo kromozom 11p'de 13. bantta
yerleşen Wilms tümörü 1 (WT-1) tümör süpressör geninde delesyon ile ilişkilidir. Aynı zamanda aniridiye
neden olan gen, aynı lokalizasyonda ancak WT-1'in distalin-de yerleşmiştir.
b- Denys-Drash sendromu: Hastalarda gonadal disgenezi (erkek psödohermafroditizmi) ve nefropati ve
bunun neden olduğu renal yetmezlikle karakterizedir.
c- Beckwith-Wiedeman sendromu: Hastalarda vücut organlarında büyüme, hemihipertrofi, renal medüller
kist, adrenal sitomegali ve Wilms tümörü (ve diğer primitif tümörler) gelişimi için predispozisyon söz
konusudur.

"Nefroblastomatozis" böbrekte izlenen immatür böbrek adalarını tanımlayan ve Wilms tümörü için premalign
kabul edilen bir lezyondur.

Perlman sendromu da Willims için predispozandır.

Klinik: Wilms tümörü hastalarında sıklıkla batında palpabl kitle, hematüri, ateş, anoreksi, bulantı ve kusma
izlenir.

Tipik klinik bulgu batında ele gelen kitledir; genellikle orta hattı geçmez; metastaz geç dönemde izlenir.

Karakteristik olarak mikroskobik incelemede, trifazik histolojik özellik gösterir. Bunlar:

a- Blastom
b- immatür stroma
c- Tübüllerdendir.

Bu elemanlar nefrogenezis aşamalarına benzeyen aşamaları içerir.

Histolojik olarak olguların yaklaşık %5-15 inde görülen "anaplazi" kötü prognoz ile beraberdir. Anaplazi
Wilm's için bilinen en değerli morfolojik prognostik veridir; varlığı anlamlı kötü prognozu gösterir.

Wilm's tümörü olgularında en sık metastaz akciğeredir; ardından bölgesel lenf nodlarına, diğer böbreğe ve
karaciğere metastaz saptanır.

153
 Wilms tümörü hastalarına en sık eşlik eden anomali genitoüriner malformasyonlardır; aniridi genetik
sendromlar ve 11. kromozom defektlerine sıklıkla izlenen bir bulgudur.
Yanıt - 215-B; 216-B; 217-A
218)Çocukluk çağı habis tümörleri içinde ilk metastazını akciğere yapması beklenen hangisidir?
219)Çocukluk çağı habis tümörleri içinde ilk metastazını kemik iliğine yapması beklenen hangisidir?
220)Çocukluk çağı habis tümörleri içinde kemiğe en sık metastaz yapması beklenen hangisidir?
221)Çocukluk çağı habis tümörleri içinde santral sinir sistemini en sık tutması beklenen hangisidir?
222)Çocukluk çağı habis tümörleri içinde serop-rospinal sıvı içinden yaygın medüllospinalis metastazı
yapması beklenen hangisidir?

A) Medülloblastom
B) ALL
C) Nöroblastom
D) WilIms tümörü
E) Retinoblastom
Yanıt-218-D; 219-C; 220-B; 221-A
223) İçinde kalsifikasyon saptanması beklenmeyen tümör hangisidir?
A) Retinoblastom
B) Oligodendrogliom
C) Medulloblastom
D) Kraniofrengioma
E) Nöroblastom
Yanıt - C
224) Aşağıdaki tümörler içinde eritropoetin üretimi yapma olasılığı en düşük olan hangisidir?
A) Böbrek hücreli karsinom
B) Hemanjiyoblastom
C) WilIm's tümörü
D) Osteosarkom
E) Hepatoblastom
Yanıt - D
225) Aşağıdaki tümörlerden hangisinin 10 yaşın altında görülmesi beklenmez?
A) WilIms tümörü
B) Hepatoblastom
C) Osteosarkom
D) Medulloblastom
E) Retinoblastom
Yanıt - C

154
 İMMÜN SİSTEM HASTALIKLARI
1) Anafilaksi, saman nezlesi, gıda alerjileri, arı sokması sonrası gelişen alerji, nazal polipler, anjionörotik
ödem, astım ve atopik dermatit hangi tip aşırı duyarlılık tablosunun örneğidir?
2) Antijenin, mast hücre ve bazofillerin yüzeyindeki IgE'ye tutunması ile akut olarak başlayan aşırı
duyarlılık tablosu aşağıdakilerden hangisidir?

A) Tip 1 aşırı duyarlılık

B) Tip 2 aşın duyarlılık
C) Tip 3 aşırı duyarlılık
D) Tip 4 aşırı duyarlılık
E) ARDS

Tip 1 aşırı duyarlılık (anafilaktik) reaksiyonu

Klinikte hızla gelişim ile karakterize, akut bir reaksiyondur. Prototipi bronşial astımdır. Burada eksojen bir
antijen solunum sistemi mukozasından vücuda girer.

Antijen sunabilen makrofajlar yardımı ile ya da direkt olarak T hücrelerine (CD4+) ulaşır.

T hücreler IL-4 ve IL-5 üreterek ve B lenfositlerine antijeni tanıştırarak B lenfositlerin antijene karşı IgE
üretmelerini sağlar.

T lenfositler aynı zamanda IL-5 ile lokal eozinofilleri ve IL-3 ve GM-CSF yardımıyla kemik iliğinde eozinofillerin
üretimini uyarır.

Ayrıca mukozal epitel hücre hasarı, eozinofillere özel bir kemotaktik olan eotaksin salınımına neden olur.
Antijenle ilk kez karşılaşıldığında üretilen IgE yapısındaki antikorlar bronş mukozayındaki mast hücre
yüzeyindeki reseptörlerine (IgE Fc reseptörlerine) otururlar.

Eğer aynı antijenle tekrar karşılaşılır ve antijen iki IgE'nin ortasına oturursa, mast hücre degranülas-yonuna
neden olur (öncelikle primer mediyatörler salınır)

Ardından membran fosfolipidierinden sentezi başlayan sekonder mediyatörler üretilir.

Sonuçta düz kas spazmı, ödem, vazodilatasyon, lökosit enfiltrasyonu ve mukozal sekresyonda artışı ile tipik
astım tablosunun gelişimine neden olur.

Mast hücre degranülasyonuna yol açabilen diğer (alierjenler dışında) uyaranlar: C3a, C5a (anafilatoksin),
bazı ilaçlar (kodein, morfin), mellitin (arı zehiri), güneş ışığı, travma, sıcaklık ve soğuk.

Tip 1 aşırı duyarlılık tablosu hastalıkları klinik açıdan iki alt grupta incelenir:

a- Sistemik anafilaksi

Allerjenin parenteral ya da oral alınımını takiben gelişen, ağır aşırı duyarlılık tablosudur. Sıklıkla şok ve Ölüm
ile sonuçlanır.

Antijenle karşılaşmayı takiben bir kaç dakika içinde kaşıntı, ürtiker ve eritem gelişir.

Takiben bronkokonstriksiyon ve larinjiyal ödem, kusma, abdominal kramplar ve diyare gelişir.

Hastalarda takiben saatler içinde şok ve ölüm izlenir.

Sistemik anafilaksiye tipik örnek penisilin anafilaksisidir. Heterolog proteinler (serumlar), hormonlar,
enzimler, polisakkaridler ve ilaçlar nedeni ile de gelişebilir.

b- Lokal anafilaksi (atopik alerjenler)

İnhale ya da injeste edilen antijenlere karşı gelişen herediter temelli lokalize tip 1 aşırı duyarlılık
reaksiyonudur. Toplumun yaklaşık %10'unu etkiler.

Atopik kişilerde alerji yönünde pozitif aile hikayesi %50 olguda izlenir.

155
 Ürtiker(soğuk ürtikeri, kolinerjik ürtiker), anjionörotik ödem, saman nezlesi, egzema, nazal polipler, gıda
alerjileri, böcek ısırması ve alerjik (ekstrinsik) bronşiyal astım tipik örneklerdir.
Yanıt - 1-A; 2-A
3) Eritroblastozis fetalis, otoimmün trombositopeni, Myastenia Gravis, antireseptör antikorlarla gelişen
Basedow Graves hastalığı, Good Pasture, pernisiyöz anemi, antifosfolipid antikorlar hangi tip aşın
duyarlılık tablosunun örneğidir?
4) Antijenin dokuda ya da bir hücre üzerinde bulunduğu, dolaşan kanda antijen-antikor komplekslerinin
saptanmadığı durumlarda, antijene karşı gelişen reaksiyon hangi tip aşırı duyarlılık tablosunun
örneğidir?

A) Tip 1 aşırı duyarlılık

B) Tip 2 aşırı duyarlılık
C) Tip 3 aşırı duyarlılık
D) Tip 4 aşırı duyarlılık
E) ARDS

Tip 2 aşırı duyarlılık (sitotoksik) reaksiyonu: Hücre yüzeyi veya diğer doku komponentlerine yerleşmiş
intrensik veya ekstrensîk antijenlere karşı, antikor gelişimi ile oluşan reaksiyonu tanımlar. Dolaşan kanda
antijen antikor kompleksi oluşmaz; çünkü antijen tek başına kan içinde bulunmamakta, hücre ya da doku
üzerinde izlenmektedir. Tip 2 aşırı duyarlılık reaksiyonlarında doku hasarı üç yolla gerçekleşir:
a- Komplemana bağlı reaksiyon: Herhangi bir antijeni taşıyan, bir hücreye karşı antikor üretimi ve hücre
yüzeyinde oluşan antikorantijen kompleksi üzerinden komplemanın aktive olduğu reaksiyonu tanımlar. Aktive
olan kompleman ya direkt lizis yoluyla hücreyi yıkar; ya da C3b üzerinden opsonizasyon ile fagositik
hücrelerin hücreyi yıkmasını sağlar.
Hatalı kan transfüzyon reaksiyonları, eritroblastozis fetalis, otoimmün trombositopenî, agranülositoz, otoimmün
hemolitik anemi bu reaksiyonlar için örnektir.
b- Antikora bağımlı hücresel sitotoksisite: Herhangi bir antijeni taşıyan bir hücreye karşı antikor üretimi ve
hücre yüzeyinde antikor-antijen kompleksi oluştuktan sonra kompleman aktive olmaksızın, hücre yüzeyindeki
Ig antikorlarının varlığını saptayarak bu hücrenin sitotoksik olarak yıkılmasını; monositler, nötrofiller,
eozinofiller ve doğal öldürücü (NK) hücrelerin saldırısı ile ortadan kaldırılmasını tanımlar. Parazitik
enfeksiyonlar, tümörler ve bazı graft rejeksiyonlarında anlamlı rol oynar (parazitik enfeksiyonlar ve graft
redlerinde temel aşırı duyarlılık tıp 4'tür).
c- Antikorun neden olduğu hücresel disfonksiyon: Miyasteniya gravis'de nöromusküler iletinin bozulmasına
neden olan, asetilkolin reseptörlerine karşı gelişmiş antikorlar, Basedow-Graves hastalığında gelişen
hipertiroidizmde tiroid stimülan hormon reseptörlerine karşı gelişen antikorlar bu tip reaksiyonun en iyi
örnekleridir. Ancak günümğzde uyarıcı karakterde oto-antikorlarla gelişen hastalıkları tip 5 aşırı duyarlılık
olarak tanımlayan kitaplar vardır. Tip 5 aşırı duyarlılık kabul edilir ise bu grubun en iyi örneği Basedow-Graves
olacaktır.
Tip 2 aşırı duyarlılığın diğer örnekleri
Good Pasture hastalığında glomerül ve akciğer alveol bazal membranmdaki tip 4 kollajene karşı oto-antikor
gelişimi;
SLE olgularında sıklıkla saptanan ve trombotik fenomen oluşturan antifosfolipid antikorlar; tip 2 aşırı duyarlılık
örneğidirler.
Yanıt -3-B; 4-B

156
Tip 2 aşırı duyarlılık reaksiyonu örnekleri
Hastalık Hedef Klinik
Eritrosit membrane proteinleri (Rh kan grubu
Otoimmün hemolitik anemi Hemoliz, anemi
antijenleri, 1 antijeni)

Otoimmün trombositopenik
Trombosit membrane antijen (gpllb, gpllla) Kanama
purpura
Epidermal hücre intersellüler bağlarına karşı
Pemfigus vulgaris Büllöz deri hastalığı
(epidermal katerin, desmozom)

ANCA pozitif vaskülitier Nötrofil granül proteinlerine karşı otoantikor Vaskülit

Böbrek ve akciğer bazal membranına karşı Kresentik glomerülonefrit, akciğerde

Goodpasture sendromu
otoantikor kanama
Streptokok hücre duvar antijeni, myokard
ARA Miyokardit, artrit
antijenleri ile çapraz reaksiyon

Myasthenia gravis Asetilkolin reseptörlerine karşı Kas güçsüzlüğü, paralizi

Graves hastalığı TSH reseptörüne karşı Hipertiroidi

Insüline duyarlı diabet İnsulin reseptörleri Hiperglisemi, ketoasidoz

Mide pariyetal hücrelerine yada intrensek

Pernisiyöz anemi Megaloblastik anemi
faktöre karşı

5) Poststreptokoksik glomerülonefrit, poliarteritis nodosa, eroin nedenli glomerülonefritler, antinükleer

anikorlar ile gelişen SLE; anti-lg anikorlar ile gelişen romatoid artrit hangi tip aşırı duyarlılık
tablosunun örneğidir?
6) Antijenin dolaşan kanda tek başına bulunduğu ve bu antijenlerin antikorla birleşerek kan içinde
antijen-antikor komplekslerin oluştuğu aşırı duyarlılık reaksiyonu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tip 1 aşırı duyarlılık
B) Tip 2 aşırı duyarlılık
C) Tip 3 aşın duyarlılık
D) Tip 4 aşırı duyarlılık
E) Anafilaksi

Tip 3 aşırı duyarlılık (immün kompleks hastalığı) reaksiyonu

Antijenin bir doku ya da hücre üzerinde olmaksızın, tek başına dolaşan kanda bulunması ve bu antijene karşı
gelişen antikorların kan içinde birleşerek, antijen-antikor komplekslerinin (immün kompleks) oluşumu ile
giden reaksiyonu tanımlar.

Kan içindeki bu antijen-antikor kompleksleri üç alana klasik olarak çökerler (genellikle kompleman sisteminin
aktivasyonu da tabloya eklenir ve hasar oluşur) ve buralarda hastalık tablolarına neden olurlar;
• Damarlar (vaskülit)
• Glomerüller (glomerülonefrit) ve
• Eklemler (artrit)

Tip 3 aşırı duyarlılık reaksiyonuna neden olabilen antijenler eksojen ya da endojen olabilir.

Tip 3 aşırı duyarlılık reaksiyonuna neden olabilen eksojen ajanlar: Streptokok (poststreptokoksik
glomerülonefrit), Yersinia enterokolitika (artrit), Treponema pallidium (glomerülonefrit), Hepatit B (poliarteritis
nodosa), Plazmodium (glomerülonefrit); yabancı serumlar (serum hastalığı), kinidin (hemolitik anemi), eroin
(glomerülonefrit)

Tip 3 aşırı duyarlılık reaksiyonuna neden olabilen endojen ajanlar: Nükleer antijenler (SLE), immünglobülinler
(RA), tümör antijenleri (glomerülonefrit).

157
 Tip üç aşırı duyarlılık reaksiyonunun prototipi akut serum hastalığıdır. Akut serum hastalığı, kuduz antiserumu
veya tetanoz antitoksini gibi tedavi amaçlı kullanılan yabancı serum proteinlerine karşı gelişen reaksiyonu
tanımlar.

Yabancı serum proteinlerinin verilmesinden yaklaşık 5 gün sonra (antijen protein dolaşan kanda tek başına
bulunur) vücutta antijene karşı gelişen antikorlar ile dolaşan kandaki antijenler, antijen-antikor komplekslerini
(immün kompleksler) oluştururlar.

Dolaşan kandaki bu büyük kümeler üç tabloya neden olur:

a- Damar duvarında immün kompleksler birikir, bu komplemanı aktive eder; polimorflar olay yerine gelir,
iltihap ve trombosit agregasyonunda tabloya eklenmesi ile bütün vücutta yaygın vasküler iritasyon sonucu
fibrinoid nekroz ile karakterize vaskülit tablosu oluşur.

b- Dolaşan kandaki immün kompleksler sirkülasyon esnasında glomerüllerde birikir. İmmünfloresan

mikroskop ile bunlar kaba granüler Ig ve kompleman birikimi olarak saptanır. Sonuç glomerülonefrit
gelişimidir. Burada glomerülde izlenen birikimler Good-Pasture'un aksine lineer değil kaba granüler
karakterdedir.

c- Son olarak dolaşan kandaki immün kompleksler (bugün için çok iyi bilinmeyen şekilde) artrite neden
olurlar.
Kronik form serum hastalığı: Antijen ile tekrarlayan uzun süreli karşılaşma sonucu gelişir.

Temelde uzun süreli antijen antikor komplekslerinin oluşumu ve bunların etkisi ile (özellikle vasküler duvarda
birikimi ve hasarı ile) gelişen klinik tabloları tanımlar. SLE, RA, PAN, membranöz glomerülonefrit ve bazı
vaskülitler bunun en iyi örnekleridir.

Lokal immün kompleks hastalığı (Arthus reaksiyonu): İmmün komplekslerin fokal oluşumu veya
depolanımı sonucu lokalize doku vasküliti ve fibrinoid nekroz gelişir. Deneysel olarak oluşturulur ya da büyük
komplekslerin çökmesi ile oluşur.

Ağır nekrotizan vaskülit, yoğun nötrofil birikimi, deneysel olarak cilt içine enjeksiyon yapılan bölgede görülür

Hiperakut transplant rejeksiyonu bu tip bir reaksiyondur (bazı yazarlar bu tip redleri tip 2 aşırı duyarlılığın
örneği olarak kabul ederler).
Yanıt-5-C; 6-C
7) Sarkoidoz, berılyoz, tüberküloz granülomiarı, kontakt dermatit ve viral hepatitlerde karaciğer hasarı
hangi tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun örnekleridir?
A) Tip 1 aşırı duyarlılık
B) Tip 2 aşırı duyarlılık
C) Tip 3 aşırı duyarlılık
D) Tip 4 aşırı duyarlılık
E) Anafilaksi
8) Granülom gelişimi hangi tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun örneğidir?
9) CD8+ sitotoksik T lenfositleri tarafından virüsle enfekte hücrenin yıkılması hangi tip aşırı duyarlılık
reaksiyonunun örneğidir?

A) Tip 1 aşırı duyarlılık

B) Tip 2 aşırı duyarlılık
C) Tip 3 aşırı duyarlılık
D) Gecikmiş tip aşırı duyarlılık (tip 4)
E) T hücrelerine bağlı sitotoksisite (tip 4)

Tip 4 aşırı duyarlılık (hücresel yanıta bağlı) reaksiyonları

Spesifik olarak enfeksiyoz ajanlara karşı duyarlı hale gelen T lenfositlerince geliştirilen, granülom veya
sitotoksiteyi tanımlar. İki alt tipi vardır:

158
 Gecikmiş tip aşırı duyarlılık

İltihabi reaksiyonlarda antijen sunma yeteneğindeki makrofajlar, fagosite ettikleri antijeni class 2 MHC
üzerinden CD4+ T yardımcı hücrelerine sunması sonrası, CD4+ T hücreleri antijenin yapısına ve karakterine
göre gelişecek iltihabı granüîom yönüne kaydıracaksa, IFN-y ve IL-2 üretir.

Özellikle IFN-y monositlerin kandan olay yerine gelmelerini, prolifere ve aktive olmalarını sağlar. Makrofajlar
epiteloid nitelik kazanarak granülomu oluştururlar.

Tip III aşırı duyarlılık nedeni olan hastalıklar

Hastalık Hedef Klinik
SLE DNA, nükleoproteinler Nefrit, atrit, vaskülit

PAN HBV yüzey antijeni Vaskülit

Poststreptokoksik GMN Streptokok hücre duvarı antijeni Akut proliferatif GMN

Reaktif atrit Bakteriyel antijenler (Yersinia gibi) Akut artrit

Arthus reaksiyonu (deneysel) Farklı yabancı proteinler Kutanöz vaskülitler

Serum hastalığı Farklı proteinler Artrit, vaskülit, GMN

Granülom, tip 4 aşırı duyarlılık reaksiyonunun gecikmiş tip aşırı duyarlılık tipinin karakteristik yapısıdır.

Granülom gelişimi ile giden her durum bunun bir örneğidir; M. tüberkülozis, mantar, protozoa ve parazitlere
karşı gelişen granülomatöz iltihaplar, ayrıca kontakt dermatit ve greft rejeksiyonu bu tablo için örneklerdir.

Granülom, kronik iltihabın bir örneğidir ve öldürüleni eyen bakterilerin ve yok edilemeyen yabancı maddelerin
sınırlandırılması vücutta dağılımının engellenmesi amacı ile gelişen bir reaksiyondur.

Bu tabloya gecikmiş tip aşırı duyarlılık adının verilmesinin nedeni, granülom gelişiminin antijenle
karşılaşılmasından 8-12 saat sonra başlaması ve 24-72 saatte pik oluşturması nedeniyledir.

T hücresine bağımlı sitotoksisite

Viral enfeksiyonlar, tümör ve greft rejeksiyonu sırasında CD8+ sitotoksik T hücreleri tarafından class 1
MHC ler kullanılarak oluşturulan sitotoksik bir reaksiyondur.

Tipik olarak virüsü taşıyan bir hücre virüse ait bir partikülü MHC class 1 molekülü ile yüzeyine çıkarır ve CD8+
T hücreleri tarafından, bu hücrede class 1'de değişim saptanır.

CD8+ T hücresi direkt olarak bu hücreyi yıkar; bu reaksiyon T hücresine bağlı sitotoksisite olarak bilinir.

Tüberkülin testi, sarmaşık zehiri ve neomisin merhemi gibi yabancı cisimlere karşı gelişen kontakt dermatitler,
sarkoidoz ve berilyum tozlarına karşı gelişen granülomlar, viral döküntüler, viral hepatitlerdeki karaciğer
hasarı, pigmente nevüslerin ve habis melanomun spontan regresyonu tip 4 aşırı duyarlılık reaksiyonlar)
örnektir.
Yanıt - 7-D; 8-D; 9-E

10) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi tip 1 aşırı duyarlılık örneğidir?

11) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi tip 2 aşırı duyarlılık örneğidir?

12) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi tip 3 aşırı duyarlılık örneğidir?

13) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi tip 4 aşırı duyarlılık örneğidir?

159
14) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi tip 5 aşırı duyarlılık örneğidir?

A) Basedow - Graves
B) Lupus vulgaris
C) Anafilaksi
D) Antifosfolipid antikor
E) SLE
Yanıt -10-C; 11-D; 12-E; 13-B; 14-A

Tip IV aşırı duyarlılık nedeni olan hastalıklar

Hastalık Hedef Klinik
Pankreas adacıklarında β hücrelerine
Tip 1 diabetes mellitus Insülitis, β hücrelerinde yıkım, diyabet
karşı saldırı

Temel miyelin proteini ve proteolipid gibi

Multiple skleroz proteinlere karşı saldırı
Demielinizasyon, paralizi, oküler lezyonlar

Eklem sinovyasında bilinmeyen bir

Romatoid artrit antijene karşı (tip II kollajen ?)
Kronik artrit ve inlamasyon, pannus gelişimi, ankloz

Periferik sinir miyelininin protein

Guillain-Barre sendromu antijinenine karşı
Demyelinizan nöropati, paralizi

Enflamatuar barsak hastalığı Antijen bilinmiyor; olasılıkla intestinal İleum ve kolonda kronik enflamasyon, sıklıkla
(Crohn hastalığı) mikroorganizmalardan kaynaklanıyor granülomlar, fibrozis, striktür gelişimi

Kaşıntılı dermatit, sıklıkla kısa sürelidir; etkene uzun

Kontakt dermatit Çevresel kimyasallar
süre maruz kalınır ise kronikleşebilir

15) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A) Tip aşırı duyarlılık reaksiyonunda Ig E, mast hücresi ve eozinofiller rol alır; yabancı bir antijen tarafından
akut başlar.
B) Tip II aşırı duyarlılık reaksiyonu hücre ya da dokuda sabit bir antijene karşı gelişen, sıklıkla Ig G yapısında
antikorlarca oluşur; genelde organa özel hastalık oluşturur.
C) Tip IIl aşırı duyarlılık reaksiyonu dolaşan kanda oluşan immun kompleksler ile gelişir; artrit,
glomerulonefrit, vaskülit ile karakterize sistemik hastalık oluşturur.
D) Gecikmiş tip aşırı duyarlılık hücresel immunite üzerinden gelişir; granülom formasyonu ile karakterizedir.
E) T hücrelerine bağlı sitotoksisite bakteriyel enfeksiyonlarda sıklıkla izlenir ve CD8 +T lenfositlerince
gerçekleştirilir.
Yanıt - E
16) Hasta kişinin ikiz kardeşinden alınan doku transplantasyonuna ne ad verilir?
A) Allograft B) Otograft
C) Ksenograft D) İzograft
E) Transgraft

Allograft: Aynı türden, genetik olarak farklı bireyler arası yapılan transplantasyonu tanımlar.

Otograft: Kişinin kendi dokusu kullanılarak yapılan transplantasyonu tanımlar.

İzograft (sinerjik): Kişinin ikizinden alınan doku kullanılarak yapılan transplantasyonu tanımlar.

Ksenograft: Ayrı türden bir canlıdan yapılan transplantasyonu tanımlar.

Yanıt - D

160
Aşırı duyarlılık reaksiyonları, özet
İmmün mekanizması Hasarın mekanizması Örnek hastalık
Atopik astım
Mast hücre mediyatörlerinin salınımı
Atopik dermatit
Tip 1: Ig E antikorları, eozinofiller Vasküler dilatasyon, ödem, düz kas
Saman nezlesi
allerjik ve mast hücreleri kontraksiyonu, mukus üretimi,
Böcek sokması
inflamasyon
Anafilaksi

a- Kompleman aktivasyonu ile

Eritroblastosis fötalis Yanlış
gerçekleşen reaksiyon
Hücre ya da doku üzerinde kan transfüzyonu Good-
Tip 2: b- Sadece antikor ile gerçekleşen
sabit bir antijene karşı gelişen Pasture sendromu Pernisiyöz
sitotoksik reaksiyon
IgG antikorları anemi Tümöre karşı red
c- Antireseptör antikorlar ile
reaksiyonu Myasthenia gravis
gerçekleşen reaksiyon

Fibrinoid nekroz ile giden vaskülit Glomerülonefritler

Tip 3: Glomerulonefrit SLE
Soluble immune kompleksler,
immune Artrit Serum hastalığı
kompleman aktivasyonu
kompleks (Lokalize tip 3 reaksiyonu; Poststreptokoksik glomerulonefrit
Arthus reaksiyonu) PAN

a- Gecikmiş tip aşırı duyarlılık (granülom Tüberküloz

Tip 4:
Antikor kullanılmadan gelişen gelişimi) Sarkoidoz
hücresel
hücresel immune cevap b- Sitotoksik tip aşırı duyarlılık Kontakt dermatit
cevap
(CD8+T lenfosit reaksiyonu) Viral hastalıklar

Tip 5:
Hormone reseptörlerini Etkilenen endokrin organda hormon
uyarıcı Basedow-Graves
uyaran antikorlar üretiminin artışı
antikorlar
Tip 5 aşırıduyarlılık patoloji ve dahiliye kitaplarının pek çoğunda yer almaz. Ancak özellikle çocuk kitaplarında son yıllarda sıklıkla
yazılmaktadır. Temel özelliği hormon reseptörlerine karşı gelişen ve bağlandığında bu reseptörleri uyaran otoantikorların varlığıdır.
Graves tek güzel örneğidir. Eğer tip 5 aşırıduyarlılığın kabul edilmediği bir kaynak söz konusu ise Graves tip 2 aşırıduyarlılığın bir
örneğidir.

17) Aşağıdaki rejeksıyon tablolarından hangisi damarlarda hızla yaygın fibrinoid nekroz gelişimini takiben
yaygın trombüsler ve takılan organda iskemik nekroz gelişimi ile karakterize, transplantasyon
öncesinde gelişeceği saptanabilen ancak geliştikten sonra tedavi edilemeyen humoral bir reddi
tanımlar?
18) Aşağıdaki rejeksiyon tablolarından hangisi ilk 4 ay içinde gelişen, T lenfositleri tarafından oluşturulan
interstisyel iltihabi hücre infiltrasyonu ile karakterize; transplantasyon öncesinde saptanamayan,
ancak tedavi edilebilen bir reddir?
19) Aşağıdaki rejeksiyon tablolarından hangisi genellikle transplantasyon sonrası 6 ay içinde gelişen,
nekrotizan vaskülit ve intimal proliferasyon tablosu ile karakterize, humoral bir reddi tanımlar?
20) Aşağıdaki rejeksiyon tablolarından hangisi sıklıkla 6 ay içinde başlayan, hücresel ve humoral reddin
birlikte görüldüğü, uzun yıllar içinde fibrozisle sonuçlanan, transplantasyon öncesinde saptanamayan
ve geliştikten sonra tedavi edilemeyen bir reddir?
21) Böbrek rejeksiyonlarında en sık izlenen red reaksiyonu aşağıdakilerden hangisidir?

A) Akut rejeksiyon vasküliti

B) Akut hücresel red
C) Hiperakut rejeksiyon
D) Granülomatöz red
E) Kronik red

Host-versus graft reaksiyonunda izlenen red reaksiyonları

a- Hiperakut rejeksiyon: Önceden graftın antijenlerine karşı duyarlı hale gelen bireylerde (kan transfüzyonu,
gebelik, enfeksiyonlar vs.), transplantasyonu takiben dakikalar-saatler (en fazla 72 saat) içinde gelişen bir
red reaksiyonudur. Mikroskop altında damarlarda yaygın fibrinoid nekroz ile karakterize vaskülit, trombüs
gelişimi ve organda iskemik nekroz saptanır.

161
 Hiperakut red, temelde humoral bir reddir. Transplantasyon öncesi bu tablonun gelişeceği saptanabilir,
dolayısıyla önlenebilirdir; fakat geliştikten sonra tedavi şansı yoktur.

b-Akut rejeksiyon: Transplantasyondan birkaç gün ile aylar sonra veya immün süpresif tedavinin kesilmesi
sonrası başlayabilir. Sıklıkla ilk 3-4 ay içinde başlar. Hücresel ve humoral mekanizmalar farklı oranlarda bir
arada bulunurlar. Humoral red vaskülit ile, hücresel red ise interstisyel mononükleer hücre infiltrasyonu ile
karakterizedir.

İnterstisyel mononükleer (ön planda T) iltihabi hücre infiltrasyonu ile karakterizedir; vaskülit saptanmaz.
Hücresel bir reddir ve immünsüpresif tedaviye cevap verir.

Akut hücresel reddi durdurmak için kullanılan ilaçlar:

1. Siklosporin (IL-2 üretimini bloke ederek T lenfositleri baskılar, fakat nefrotoksiktir),
2. Azotiopürin (T lenfositler üzerine etkilidir),
3. Monoklonal anti-T hücre antikorları (anti-CD3).

Akut hücresel reddin gelişeceği, transplantasyon öncesi saptanamaz; ancak geliştiğinde tedavi edilebilir bir
reddir.

Akut rejeksiyon vasküliti (subakut vaskülit): antidonör antikorlarca gerçekleşen, nekrotizan bir vaskülittir
ve humoral bir red tablosudur. Olguların çoğunda vaskülit, fibrinoid nekroz ve intimal proliferasyon ile
karakterizedir; donorün iskemi ve nekrozu ile sonuçlanır. Tedavi şansı yoktur.

c- Kronik rejeksiyon: Aylar-yıllar sonra gelişebilen (sıklıkla 4-6 ay içinde), progresif organ disfonksiyonu ile
karakterize bir tablodur. Organda saptanan en belirgin bulgu fibrozis gelişimidir.

Hücresel ve humoral red bir arada rol alır; transplantasyon öncesi gelişeceği saptanamaz ve tedavi edilemez
bir red reaksiyonudur.
Yanıt-17-C; 18-B; 19-A; 20-E; 21-B
22) En fazla immün yanıt (en fazla antijenik özellik taşıyan) hangi transplantasyon sonrası gelişir?
23) Minimal immün yanıt (en az antijenik özellik taşıyan) hangi transplantasyon sonrası gelişir?
24) Hangi transplantasyon sonrası immün yanıt oluşumu beklenmez?
25) Hangi organ transplantasyonunda iskemik süreç en az önemlidir?
26) Hangi organ transplantasyonunda iskemik süreç en önemlidir?
A) Böbrek
B) Kemik iliği
C) Kalp
D) Kornea
E) Karaciğer

Böbrek, karaciğer, kalp, akciğer, pankreas, kemik ılığı transplantasyonları günümüzde yapılmaktadır.

En fazla immün yanıt oluşturan kemik iliği; en az oluşturan karaciğerdir.

Kornea transplantasyonu immün yanıt oluşturmaz. Transplantasyonlarda iskemik sürecin en az önemli

olduğu organ böbrek; en çok önemli olduğu organ kalptir.
Yanıt-22-B; 23-E; 24-D; 25-A; 26-C
27) Organ transplantasyonu sonrası en sık saptanan red reaksiyonu hangisidir?
28) Gelişip gelişmeyeceği önceden saptanabilen ama geliştiğinde tedavi edilemeyen organ reddi
hangisidir?
29) Gelişip gelişmeyeceği önceden saptanamayan ama geliştiğinde tedavi edilebilen organ reddi
hangisidir?

162
30) Gelişip gelişmeyeceği önceden saptanamayan ve geliştiğinde tedavi edilemeyen organ reddi
hangisidir?
A) Hiperakut doku reddi
B) Akut hücresel doku reddi
C) Kronik hücresel doku reddi
D) Anafilaksi
E) Granülamatöz red
Yanıt-27-B; 28-A; 29-B; 30-C
31) Aşağıdaki morfolojik bulgulardan hangisi tedavi şansı olmadığı için kötü prognozu gösteren humoral
reddin bulgusudur?
32) Aşağıdaki morfolojik bulgulardan hangisi tedavi şansı olan hücresel reddin en önemli bulgusudur?

A) Granülamatöz reaksiyon
B) İnterstisyumda lenfosit infiltrasyonu ve tek hücre ölümleri
C) Flegmenöz iltihap
D) Vaskülît
E) Abse formasyonu
Yanıt - 31-B; 32-D
33) Graft-versus hoşt hastalığı hangi organ transplantasyonlarından sonra gerçekleşir?
34) Graft-versus hoşt hastalığının ön planda etkilediği organlar aşağıdakilerden hangisidir?

Böbrek reddi
Hiperakut Akut hücresel Kronik

Başlama zamanı Dakika-saat 5 gün - 3 ay 3 ayın üstü

Medyatör Humoral (antikor, kompleman) Hücresel (T hücresi) Humoral + hücresel
Enfarkt
Histoloji Tübülit, endotelit Obliteratif kronik endovaskülit
Vaskülit (PNL, trombosit, fibrinojen)
• Önlenebilir • Önlenemez • Önlenemez
Klinik
• Tedavi edilemez • Tedavi edilebilir • Tedavi edilemez
Net tedavi yok
Aspirin
Tedavi Nefrektomi
Azotiopürin
Balık yağı

35) Graft-versus hoşt hastalığının akut bulguları nerede saptanır?

36) Graft-versus hoşt hastalığında deri ve sindirim sisteminde hücre ölümü hangi şekilde gerçekleşir?
37) Kronik graft-versus hoşt hastalığının deride ön planda saptanan bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

A) Karaciğer, sindirim sistemi (barsaklar), deri

B) Fibrosiz, skleroderma benzeri tablo
C) Apopitozis
D) Kemik iliği, nadiren akciğer ve karaciğer
E) Deri ve sindirim sistemi

Kemik iliği transplantasyonu

Hematolojik ve nonhematolojik maligniteler, aplas-tik anemi ve ağır immün yetersizlik durumlarında kullanılan,
yüksek doz radyoterapi veya kemoterapi sonrası yok edilen iliğin yerine donör iliğinin konulması ile
gerçekleştirilir.

Diğer organ redlerinden ayrı olarak iki ayrı red reaksiyonu gerçekleşir:

• Transplant rejeksiyonu

163
 Hastanın kemik iliğini ortadan kaldıran kemoterapi sonrası periferik kan ve dokuda hayatta kalan az sayıdaki
dirençli NK hücreleri ve T lenfositleri, hastaya transplante edilen kemik iliği hücrelerine saldırır (host-versus-
greft reaksiyonu).

Nadiren anlamlı transplant rejeksiyonuna neden olur.

• Graft-versus-host hastalığı (GVHD)

Kemik iliği (nadiren karaciğer ve akciğer) transplantasyonunda, greft (transplante edilen kemik iliği) tarafından
üretilen immün sistem hücrelerinin konağın (hoşt; alıcı) vücut hücrelerini yabancı olarak algılaması sonucu
gelişen red reaksiyonudur. Baskın olarak CD4+ ve CD8+ T lenfositlerince konak doku (özellikle deri, safra
kanal epiteli ve özefagus-barsak epitelinde) hasarı oluşur.
Akut GVHD, günler-haftalar sonra başlar. Klinikte immün sistem yetersizliği, karaciğer, deri ve sindirim
sistemi mukozası tutulumu ile kendini gösterir.
Safra duktus harabiyeti ile kolestatik sarılık, özefagus (üst GİS kanaması), mide ve barsak mukoza
ülserasyonu ile kanlı diare, ciltte jeneralize döküntüler gelişebilir.
Etkilenen organlarda hücre ölümleri T lenfositlerinin etkisi ile apopitosizle gerçekleşir.
Bu dönemde CMV sık enfeksiyon oluşturur ve özellikle göz tutulumu sıktır; CMV pnömonisi ise genellikle fetal
seyreder.
Kronik GVHD, akut tabloyu takiben sinsi başlar (100 günü geçen hastalıkta kullanılır).
Tipik bulgusu yaygın deri atrofisi ve fibrozisi (skleroderma benzeri tablo) ardından kronik karaciğer hastalığı
(kolestatik sarılık), sindirim sistemi tutulumu (özefageal striktür) sıklıkla izlenir. Kronik GVHD sıklıkla
enfeksiyoz komplikasyonlar ile fatal seyreder.
Yanıt -33-D; 34-A; 35-E; 36-C; 37-B
38) Transplantasyon hastalarında izlenen "posttransplant lenfoproliferatif hastalık"da etken
aşağıdakilerden hangisidir?
A) EBV B) CMV
C) HAV D) VZV
E) HCV
39) İnsan vücudunda immün sistem hücreleri ile karşılaştığında otoimmüniteye neden olan ve insan
vücudunda immün sistemden saklanan antijenler aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sperm, miyelin temel proteini ve lens kristalleri
B) Tiroglobülin
C) Kollajen
D) Bazal membran
E) Trombositler
40) Aşağıdaki antinükleer antikorların hangisi SLE için spesifiktir?
41) Aşağıdaki antinükleer antikorların hangisi skleroderma için spesifiktir?
42) Aşağıdaki antinükleer antikorların hangisi Sjögren sendromu için spesifiktir?
43) Aşağıdaki antinükleer antikorların hangisi dermatomiyozit ve polimiyozit için spesifiktir?
44) Aşağıdaki antinükleer antikorların hangisi CREST sendromu için spesifiktir?
45) İzoniazid kullanan tüberküloz hastasında ilaca bağlı lupus gelişimini doğrulamak için gereken
antinükleer antikor hangisidir?
A) SS-B
B) JO-1
C) Anti-sentromer
D) Scl-70
E) Anti-Sm (Smith)
F) Anti-histon
Yanıt - 38-A; 39-A; 40-E; 41-D; 42-A; 43-B; 44-C; 45-F

164
46) SLE'un kalp tutulumuna ne ad verilir?
47) Aşağıdakilerden hangisi SLE olgularında glomerülde tipik olarak saptanan bir bulgudur?
48) SLE olgularında böbrekte en sık saptanan glomerulonefrit hangisidir?

A) Libman-Sack endokarditi
B) Wire loop (tel halka) görünümü
C) Lupus hücresi
D) Homojenöz LE cismi
E) Difüz proliferatif glomerulonefrit
49) SLE'de hastanın doktora gitmesinin en sık nedeni hangisidir?
50) SLE'de ölümün en sık nedeni hangisidir?
51) SLE'de yüzdeki tipik görünüm hangisidir?
52) SLE'de hastalığın aktivitesinde kullanılan marker hangisidir?
53) SLE'de kalp tutulumu olacağını gösteren marker hangisidir?

A) Böbrek yetersizliği
B) Kanda kompleman düzeyi (C3)
C) Kelebek tarzı malar eritem
D) Artrit
E) SS-A(Ro)
Yanıt-46-A; 47-B; 48-E; 49-D; 50-A; 51-C; 52-B; 53-E

Sistemik lupus eritematozus (SLE); 2500 kişide bir izlenen, K/E oranı 9/1 olan bir hastalıktır. Her yaşta
izlenebilirse de 20-30'lu yaşlar en sık başlangıç yaşıdır. Akut, sinsi veya kronik olabilir; devamlı ya da
relapslarla seyredebilen, deri, eklem, böbrek ve seröz membranları sıklıkla tutan, febril bir hastalıktır. HLA-DR2
ve DR3 en sık saptanan doku tipleridir.

Antijenin natürü Antikor Prevelans Ağırlıkla düşündürdüğü hastalık

Anti-çift iplikli DNA

Doğal DNA (anti-dsDNA)
%60 SLE

Küçük nükleer ribonükleoprotein

Anti-Sm (Smith) %30-50 SLE
partiküllerinin core proteinine karşı
Ribonükleoprotein (RNP) U1RNP %90 Mikst konnektif doku hastalığı (ve SLE'de %5)
Histonlar(H2A-H2B)DNA kompleksi Anti-H/ston %60 ilaçla oluşan LE
Ribonükleoprotein (RNP) SS-A (Ro) %80 Sjögren sendromu (ve SLE'de %50)
Ribonükleoprotein (RNP) SS-B (La) %50 Sjögren sendromu (ve SLE'de %15)
DNA topoizomeraz 1 Scl-70 %25 Skleroderma
Sentromerİk proteinler Antisentromer %70 Lokalize skleroderma (CREST)
Histidil-tRNA sentetaz JO-1 %25 İnflamatuar myopatiler

Tanı amaçlı kullanılırken unutulmaması gereken ANA'un sensitivitesinin yüksek, fakat spesifikliğinin düşük olduğudur.
Normal kişilerin %5-15'inde ve pek çok diğer otoimmün hastalıkta da ANA pozitifliği gözlenebilir. Bu nedenle tanı amaçlı kullanılırken
dikkatli olunmalı yukarıdaki tabloda yer alan ANA alt tipleri ve eşlik ettiği hastalıklar göz önünde tutulmalıdır.
• Otoimmün hastalıklar kadınlarda sıktır.
• Bir otoimmün hastalığı olan bir kişide bir başka otoimmün hastalığın gelişme olasılığı yüksektir.
• Otoimmün hastalıklar genellikle akut öldüren değil kronik süründüren hastalıklardır.
• Uzun süreli immünsüpressif tedaviye gerek duyarlar; bu nedenle zamanla tabloya çok sayıda tedaviye bağlı komplikasyon eklenir.

165
SLE'deki visseral lezyonların çoğu nekrotizan vaskülit temel patolojisi ile gelişir ve klasik olarak endojen bir
antijen olan ANA'lara karşı gelişen bir "tip 3 aşırı duyarlılık" reaksiyonudur.

SLE için tipik saptanan çift iplikli DNA ve daha spesifik olan (anti-simith antikorlar olarak) testlerle
saptanırlar. Bunlara ek olarak SS-A (anti-Ro) SLE'de %50'nin üstünde bir sıklıkla saptanır ve neonatal
lupustan sorumludur.

ANA pozitif hastalıklar

1. SLE (%95)
2. Sjögren sendromu (%80)
3. Polimiyozit / dermatomiyozit (%80)
4. Romatoid artrit (%3Û)
5. Skleroderma
6. Kronik enfeksiyonlar
7. Malignite

Hastalarda ek olarak eritrosit, lenfosit ve trombositlere karşı gelişen otoantikorlar ve antifosfolipid

antikorlar saptanabilir. Bunlar tipik olarak "tip 2" aşırı duyarlılık reaksiyonun bir örneğidir.

ANA'lar sitoplazması bulunan sağlam hücreye girip nükleusa hasar veremez. Ne zaman hasarlı hücre
(sitoplazmasını kaybetmiş, parçalanmış) ile ANA karşılaşır ise dolaşan kan içinde antijen-antikor kompleksleri
oluşur. Nükleuslarda kromatin paterni gevşer ve tipik olarak homojenöz LE cismi (hemotoksilen cisimler)
görünümünü alır.

Dolaşan kanda nötrofiller ve makrofajlar tarafından LE cisimlerinin fagositozu ile lupus hücreleri oluşur ki
bunlar SLE'lu olguların %70 inde saptanır ve tanıda kullanılır.

SLE olgularının %20-40'ında antifosfolipid antikorlar saptanır (fosfolipid-β2-glikoprorein'e karşı antikorlar).

Bunlar kardiolipin antijeni bağlayarak VDRL testinde yalnış pozitifliğe neden olabilir. Antifosfolipid antikorlorın
önemli klinik etkileri; reküren vasküler trombüs, rekürren düşük ve serebral iskemidir.

SLE tip 3 aşırı duyarlılığın klasik bulgularını gösterir (vaskülit, artrit ve glomerülonefrit); tipik olarak bütün
dokularda küçük arter ve arteriollerde fibrinoid nekrozla giden vaskülit izlenir.

SLE'de saptanan klinik bulgular: Hematolojik (% 100), artrit (%90), deri tutulumu (%85), ateş (%8.3),
güçsüzlük (%81), kilo kaybı (%63), böbrek (%50), MSS (%50), plörezi (%46), myalji (%33), perikardit (%25),
gastrointestinal (%21), Raynauld fenomeni (%20), oküler (%15), periferik nöropati (%14).

SLE'de önemli klinik tablolar

Böbrek: Bütün SLE olgularında tutulur, 5 ayrı tablo tanımlanmıştır;

Class 4: Difüz proliferatif GMN; en sık izlenendir, hastaların %40-50'sini içerir. Mikroskopik veya gross
hematüri, proteinüri (bazen nefrotik boyutta), hipertansiyon, GFR de azalma, hafif-orta renal yetersizlik izlenir.

Bu tablo yaygınlaşırsa "wire loop" (tel halka) görünümü oluşur (wire loop lezyonlar en tipik olarak class 4
difüz proliferatif GMN'de izlenir, ancak class 3 ve 5'de de saptanabilir).

Hipertansiyon ve orta-ağır renal yetersizlik daima saptanır. Ağır bir tablodur ve prognoz kötüdür.

Deri: Hastaların çoğunda deri tutulumu izlenir. Klasik olarak burun üzerinde birleşen kelebek tarzında malar
eritem bulunur. Eritemden büle kadar farklı lezyonlar gelişebilir. Güneş ışığı lezyonlan artırır (fo-tosensitivite).
Hastalarda alopesi ve oral aftlar izlenebilir.

Eklemler: Sık tutulur (SLE hastalarında en sık semptom; en sık doktora başvuru nedenidir), tipik olarak non-
spesifik, non-erozin sinovit izlenir.

RA'in aksine eklem deformitesi minimaldir.

166
MSS: Nöropsikiatrik bulgular tam açıklanamamışsa da vaskülit (endotel hasarı) ve damar oklüzyonu
(antifosfolipid antikor nedenli) nedeniyle geliştiği düşünülmektedir. Baş ağrısı, epilepsi, felç, kafa çiftlerinde
tutulma, transvers miyelit ve periferik nöro-patiler izlenir.

Serozit: Akut, subakut veya kronik olabilir. Başlangıçta fokal vaskülit ile fibrinöz plörit gelişir, sonrasında
fibrinoid nekroz ve ödem ardından progresif adezyonlar ve sonuçta seröz kavitelerde parsiyel ya da difüz
obliterasyon gelişir.

SLE'nin sık saptanan bir bulgusudur; genç yaş bayanda plevra veya perikardda sıvı varlığı (serözit bulgusu)
daima SLE'yi düşündürmelidir.
• Öncelikle plevra-perikardı sıklıkla tutan, akciğer parankimini nadiren tutan hastalık; SLE
• Öncelikle akciğer parankimini tutan; plevra-perikardı ise nadiren tutan hastalık; Skleroderma
• Hem plevra-perikardı, hem de akciğer parankimini sıklıkla tutan hastalık; Romatoid artrit

Kalp; Karakteristik olarak nonbakteriyel verrüköz endokardit (immün kompleks depolanımına sekonder;
(Libman-Sacks endokarditi) izlenir. Günümüzde steroid kullanımı sonrası çok az 'izlenir. Tipik olarak mitral
ve triküspit kapakların fonksiyonel yüzlerinde (ventriküle bakan yüz) 0.5-4 mm çaplı çok sayıda vejetasyonlar
izlenir. Kimi zaman kapağın her iki yüzünü tutabilir.

SLE olgularında perikardit ve miyokardit gelişebilir.

SLE'li hastalarda koroner arter hastalığı riski anlamlı boyutta artmıştır. Bunun nedenleri genç yaşta uzun süre
kortikosteroid kullanımı başta olmak üzere, hipertansiyon, obesite ve hiperlipideminin tabloya eklenmesi ile
multifaktöriyeldir.

Dalak: Belirgin splenomegali, kapsülde kalınlaşma ve folikül hiperplazisi izlenir. Dalakta plazma hücre sayısı
artmıştır. Santral ve arterlerde karakteristik perivasküler fibrozis ile soğan zarı görünümü oluşur.

Akciğer: Akciğer parankimi SLE'de nadiren tutulur, sıklıkla izlenen plörit ve plevral efüzyon (en sık

akciğer bulgusu, %50 olguda) gelişimidir. Sadece nadir olgularda interstisyel pnömoni, difüz interstisyel
fibrozis ve pulmonel hipertansiyon saptanabilir.

Sindirim sistemi: Nadiren tutulur. İntestinal vaskülit ve hepatosplenomegali saptanabilir. Karaciğerde portal
alanlarda akut vaskülit bulguları ve portal lenfositik enfiltrasyon gelişimi saptanabilir.

Göz: Optik nöropati, üveit, sklerit, episklerit ve retinit gelişebilir.

Kan: Otoantikorlar sonucu, trombositopeni, lokopeni ve anemi gelişir. LE hücresi ve hematoksilen

cisimciklerinin kemik iliğinde görülmesi SLE tanısını yüksek oranda koydurur. Kronik hastalık anemisi zaman
içinde sıklıkla gelişir.

Neonatal lupus:

Anneden çocuğa geçen anti-Ro (SS-A) antikorları ile gelişir. Kardiyak blok ve aritmi, hemolitik anemi,
trombositopeni ve deri döküntüleri ile karakterizedir.

SLE'de tedavi:

Kortikosteroid ve immünsüpresyon ile yapılır. 10 yıllık sürvi %80 dir. SLE'de hastalığın aktivitesi kan
kompleman düzeyi (özellikle C3) ile takip edilir, kompleman seviyesi düştüğünde tedavi dozu arttırılmalıdır.

SLE'de ölüm sıklıkla böbrek yetersizliği ya da rekürren enfeksiyonlar ile ve daha az oranda difüz MSS
hastalığı sonucundadır.

İlaç ile uyarılan LE

Hidralazin, prokainamid, izoniazid ve D-penisillamin sıklıkla ANA(+)'leşmesine yol açar ve LE benzeri

tabloya neden olabilir (fakat nadiren SLE benzeri klinik tablo gelişir, ancak 1/3 olguda).

167
 Multiorgan tutulumu izlense de, böbrek ve CNS tutulumu nadirdir.

Çift zincir DNA antikorları nadir, fakat anti-histon antikorları sıktır. HLA DR-4 bu bireylerde sıklıkla saptanır.
İlaç kesilince LE benzeri tablo hafifler ya da tamamen düzelir.
54) SLE olgularında tabloya en sık eşlik eden oto-immün hastalık hangisidir?
A) Anti-fosfolipit sendrom
B) Primer biliyer siroz
C) Otoimmün tiroidit
D) Otoimmün hepatit
E) Pernisiyöz anemi

SLE'ye eşlik eden otoimmün hastalıklar

• Anti-fosfolipit sendrom (en sık)
• Otoimmün tiroidit
• Otoimmün hepatit
• Primer biliyer siroz
Yanıt - A
55) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi seröz yüzeyleri (plevra ve perikard) sıklıkla tutarken akciğer
parankimini tutması nadirdir?
56) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi seröz yüzeyleri (plevra ve perikard) nadiren tutarken sıkiıkla akciğer
parankimini tutar?
57) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi seröz yüzeyleri (plevra ve perikard) ve akciğer parankimini beraber
tutması beklenir?
58) Akciğer parankimini tutarak ölüm nedeni olabilen hangisidir?
59) MALT lenfomayla en yüksek oranda beraberliği olan hangisidir?
60) Özefagus üst kısmını tutarak disfaji yapması beklenen hangisidir?

A) SLE
B) Romatoid artrit
C) Skleroderma
D) Dermatomiyozit
E) Sjögren sendromu
Yanıt-55-A; 56-C; 57-B; 58-C; 59-E; 60-D
61) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde ankiloz gelişmesi beklenmez?
A) Romatoid artrit
B) Psöriatik artrit
C) Osteoartrit
D) Ankilozan spondilit
E) Skleroderma ankilozu
62) Romatoid artritte sinovyada gelişen non-süpüratif proliferasyona ne ad verilir?
A) Granülasyon dokusu
B) Nedbe
C) Pannus
D) Ankiloz
E) Osteofit
63) Romatoid artit en sık olarak hangi eklemleri simetrik olarak tutar?
64) Romatoid artit aşağıdaki eklemlerden hangisini en az olasılıkla tutar?

A) Metakarpofalengeal ve proksimal înterfalen-geal eklemler

B) Atlantoaksiyal eklem
C) El bilekleri
D) Sakrokoksigeal eklem
E) Ayak bilekleri

168
65) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde en sık sekonder amiloidoz gelişir?
A) SLE
B) Skleroderma
C) Mu İtip l miyelom
D) Romatoid artrit
E) Lepra
66) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi primer böbrek tutulumunun en az olduğu hastalıktır?
A) Romatoid artrit
B) SLE
C) Skleroderma
D) Amiloidoz
E) Sjögren sendromu
Yanıt-61-C; 62-C; 63-A; 64-D; 65-D; 66-A

Romatoid artrit (RA): Öncelikle RA tip 4 aşırı duyarlılığın bir örneği olarak kabul edilen (subkutan nodüllerin
granülom karakterinde olduğu hatırlanmalı) ve ANA'lar ile ilişkilendirilmeyen bir hastalıktır.

RA sistemik, kronik enflamatuar bir hastalıktır. Karakteristik bulgu nonsüpüratif, proliferatif sinovittir (RA
sinovyanın enflamatuar bir hastalığıdır). Bunun etkisiyle ancak uzun bir süre sonunda eklem kartilajında
destrüksiyon ve eklemlerde progresif hasar oluşabilir.

Ne zaman ekstraartiküler tutulum gelişirse (deri, kalp, kan damarı, kas ve akciğer tutulumu) oluşan tablo SLE
ve sklerodermaya benzerdir.

En sık 4-5. onyılda ve kadınlarda sıklıkla (K/E oranı 5/1) saptanır. HLA DR4 ile sıklıkla beraberdir.

RA, özellikle el ve ayaktaki küçük eklemleri, ikinci sırada el ve ayak bilekleri, dirsek, diz ve omuzu
tutar; tipik olarak simetrik artrit oluşturur.

En sık tuttuğu eklemler proksimal interfalanjial ve metakatpofalanjial eklemlerdir, distal interfalanjial

eklemlerin tutulması beklenmez (osteoartritin bu eklemleri tuttuğu unutulmamalı).

El eklemlerinde tutulma
• Osteoartrit
Distal interfarangial eklem • Psöriatik artrit
• Reiter sendromu

• Osteoartrit
• SLE
Proksimal interfarangial eklem
• Romatoid artrit
• Psöriatik artrit

• Romatoid artrit
Metakarpofarangeal eklem • Psödogut
• Hemakromatozis
1. Karpometakarpal eklem • Osteoartrit

• Romatoid artrit
• Psödogut
Bilek • Gonokokal artrit
• Juvenil artrit
• Carpal Tünel sendromu

Vertebrada tutulum üst servikal vertebra ile sınırlıdır (vertebra tutulduğunda atlanto-aksiyel
subluksasyon riski vardır ve bu ölüm nedeni olabilir), lomber-sakral tutulum beklenmez (osteoartritin bu
bölgeyi tuttuğu unutulmamalı).

169
Etkilenen eklemde sinovyal hücrelerde proliferasyon ve hipertrofi sonucu villöz projeksiyonlar gelişir. Ağır
lenfosit, makrofaj ve plazma hücresi enfiltrasyonu izlenir, belirgin neovaskülarizasyon oluşur. Bu
vaskülarizasyon, enflamasyon ve reprodüktif prolifere sinoviya "pannus" olarak bilinir. Hastalık ilerlediğinde
10-20 yıl içinde pannus bütün eklem boşluğunu doldurur; bu aşamada komşu eklem kıkırdağını erode
edebilir.

Ağır olgularda bunu takiben subartiküler kemik tutulur ve hasarlanır. Son dönemde eklem boşluğunu dolduran
pannusta fibrozis ve kalsifikasyon gelişir, eklemde kalıcı ankiloz oluşur.

Pannusun eklem aralığını doldurduğu aşamada, yapısı bozulan eklemde subluksasyon (kuğu boynu
deformitesi) ve sublukse aşamada ankiloz gelişimi tipiktir (unlar deviasyon). Karpal tünel sendromu
gelişebilir.

Her ne kadar sinovyada kronik enflamasyon izlenirse de, sinovyal sıvıda akut enflamatuar hücreler
(polimorflar) bulunur. Bu nötrofillerde immün kompleks fagositozuna bağlı granüler inklüzyonlar bulunur.
Sinovyal sıvı sterildir, viskozitesi azalmıştır.

RA enflamatuar bir hastalık olduğu için tutulan eklem muayenede ısı artışı saptanır (osteoartritte eklemde ısı
artışı olmaz).

Romatoid arritte izlenebilen sistemik bulgular

Romatoid subkutan nodüller: %25 olguda sıklıkla ön kolun ekstansör yüzünde (ve mekanik etkinin sık
olduğu diğer alanlarda), 2cm den küçük olarak izlenirler. Nodüller, ortasında fibrinoid nekroz ve bunun
çevresinde palizatik dizilimli makrofajlardan meydana gelen granülomatöz enflamasyondan oluşur.

Bu nodüller visseral organlarda da görülebilir; ve akciğer, dalak, perikard, aorta, ve kalp kapakları en sık
etkilenir.

Kan damarları: Sistemik RA olgularında, küçük damarları etkileyen akut fibrinoid nekrozla giden vaskülit
gelişir. Özellikle vasa nervorum ve parmak arterleri sık tutulur, ve bu arterlerde zamanla obliterasyon izlenir.
Sonuçta nöropati, ülser ve gangrenler gelişir. Lökositoklastik venülit gelişen olgularda ise purpura, tırnak
yatağı infarktları ve deri ülserleri gelişir.

Ayrıca RA'de fibrinoz plörit veya perikardit tipinde serozal tutulum, akciğerde progresif interstisyel fibrozis
gözde sklerit, episklerit, üveit ve keratokonjunktivit (sjögren de görülene benzer) görülebilen

bulgulardır. Kalpte perikardit, miyokardit, kapak patolojileri izlenebilir.

RA ve skleroderma akciğer parankimini en sık tutan otoimmün konnektif doku hastalıklarıdır; RA'in nodüler
tutulumu Kaplan sendromu olarak bilinir.

Böbrek tutulumu diğer otoimmün hastalıklara göre minimaldir. Sadece amiloidoz gelişimi sonrası böbrek
tutulumu ölümcül olabilir.

RA olgularının %80'inde romatoid faktör (RF) (IgG nin Fc parçasına karşı gelişen Ig M yapısında
otoantikorlar; RA-lgG) serumda ve sinovyal sıvıda bulunur. RF; SLE, sarkoidoz, lepra, sifiliz, tüberküloz
ve bakteriyel endokarditte pozitif bulunabilir. RF'ün en yüksek oranda pozitif olduğu hastalığın Sjögren
sendromu (%90-95 pozitif) olduğu, ve Sjögren ile RA'in birbirlerine yüksek oranda eşlik ettiği unutulmamalıdır.
RA'de %20 olguda ANA pozitif olabilir. RF konsantrasyonu yüksek olan hastalarda eklem dışı bulgular daha
sıktır. RF pozitif olgularda eklem hasarı daha fazladır.

Romatoid faktör pozitifliği saptanan diğer durumlar:

• Konnektif doku hastalıkları (titre 1/160'ın üstünde)
a- Romatoid artrit (%80; ekstraartiküler tutulan olgularda %100)
b- Sjögren sendromu (%75-100)
c- Romatoid artrit + sicca (Sjögren) sendromu (%98)

170
 d- SLE (%20-40)
e- Skleroderma (%5-10)

Bu antikorun dolaşan kanda oluşturduğu antijen-antikor komplekslerinin neden olduğu reaksiyon tip 3 aşın
duyarlılık tablosunun bir örneğidir.

Tipik klinik tanı 7 bulgunun 4 tanesinin 6 haftadan uzun sürmesi ile konur:
• Eklemlerde sabah tutukluğu (1 saatten fazla)
• 3 veya daha fazla eklemde artrit
• El eklemlerinde artrit
• Simetrik artrit
• Romatoid nodüller
• Serumda romatoid faktör (+)'liği
• Tipik radyolojik bulgular

İleri dönem hastalarda (10-20 yıllık hastalarda) sıklıkla gelişmesi beklenen bulgular şunlardır:
a- Etkilenen eklemlerde komple ankiloz (özellikle ellerde kuğu boynu ve unlar deviasyon)
b- Kronik hastalık anemisi (kemik iliğinde demir depoları dolu ancak kullanılamıyor)
c- Amiloidoz (AA tipi; en sık amiloidoza neden olan otoimmün hastalık, RA'de böbrek yetmezliği nedeni)
d- Kronik non-steroid antienflamatuar drog yan etkileri (özellikle midede ülser ve böbrekte kronik
tubulointerstisyel nefrit; renal papilier nekroz)
e- Sistemik nekrotizan vaskülit sonucu gelişen damarlarda fibrozis ve iskemi bulgularına ek olarak
Raynaud fenomeni ve kronik ayak ülserlerinin gelişmesi
f- Artmış intraartiküler basınç nedeni ile özellikle dizde posterior bölgede büyük sinovyal kistler (Baker
kisti) gelişimi

Diğer hastalıklardan ayrımında değerli veriler:

Radyografik bulgular (el parmaklarında fleksiyon -hiperekstansiyon anormallikleri; kuğu boynu defor-mitesi)

Sinovyal sıvının steril ve azalmış viskozitede, kötü müsin pıhtı formasyonu oluşturması ve Ig inklüzyonları
içeren nötrofillerin bulunuşu ve RF pozitifliği tanıda yardımcıdır.

RA genellikle ölüm nedeni olmayan, yaşamı ancak 4-10 yıl kısaltan bir hastalıktır.

RA, sekonder amiloidozun USA'da en sık nedenidir ve uzun süreli olguların %5-10 unda amiloidoz
gelişir. Amiloidoz üzerinden böbreği tutarak ölüm nedeni olabilir.

Romatoid artritte kötü prognoz bulguları:

• RF pozitifliği
• HLA DR4 pozitifliği
• Eklem dışı tutulum
• Tutulan eklem sayısının yüksekliği
• Akut faz göstergelerinin sürekli yüksek olması

Felty sendromu: RA, RF pozitifliği, splenomegali, nöropati, hepatomegali, lenfadenomegali, trombositopeni,

ateş ile karakterize ağır bir formdur.

67) Elde distal ve proksimal interfalengeal eklemlerin asimetrik tutulduğu hastalık hangisidir?
68) 40 yaşındaki kadında elde metakarpofalengeallerin tutulduğu, ağır eklem hasarı, sosis parmak,
teleskopik eklem ve ankiloz gelişiminin izlendiği hastalık hangisidir?
69) 50 yaş üzerinde, asimetrik diz, kalça ve bel tutulumunun izlendiği hastalık hangisidir?
70) 30 yaşındaki erkekte ayakta 1. parmak meta-karpofalengeal eklemin tutulduğu hastalık hangisidir?
71) 8 yaşındaki kız çocukta ANA pozitifliği, asimetrik büyük eklem tutulumuyla seyreden hastalık
hangisidir?
72) ANA pozitifliğinin sıklıkla iridosklit ile beraber olduğu hastalık hangisidir?

171
73) 45 yaşında metakarpofarangeal ve proksimal interfarangeal eklemlerin simetrik tutulduğu kadın
hastada düşünülmesi gereken hangisidir?
74) 65 yaşında bir erkek hastada el eklemlerinde ağrı (metakarpofarangeal eklemlerde), siroz ve kalp
yetmezliği gelişen olguda düşünülmesi gereken hangisidir?
75) 20 yaşında bir bayanda diz ağrısı varsa aşağıdakilerden hangisi düşünülür?

A) Juvenil romatoid artrit

B) Osteoartrit
C) SLE
D) Psöriasis
E) Romatoid artrit
F) Gut
G) Hemakromatozis

Juvenil romatoid artrit (JRA)

Çocuklarda oluşan kronik idiyopatik bir artrittir. Heterojen bir hastalıktır. Erişkin RA'inden anlamlı ölçüde
farklıdır; bu farklar:
• JRA'de oligoartrit çok sıktır, RA'in aksine osteoartritte olduğu gibi asimetrik eklem tutulumuyla
karakterizedir
• Sıklıkla sistemik hastalık olarak başlar, uzun bir süre sonra ekleme lokalize olur
• Küçük eklemlere oranla büyük eklemleri çok daha sık tutar (JRA'in en sık tuttuğu eklem, diz
eklemidir).
• Romatoid nodul ve romatoid faktör JRA'de genellikle saptanmaz
• JRA'de ANA seropozitivitesi RF'den daha sık izlenir, ANA pozitifliği özellikle iridosiklit ile
beraberdir.

Genellikle 16 yaş altında, erken çocukluk çağında tanı alır, E/K=1/2'dir.

JRA'in üç klasik alt tipi vardır;

Pauciartikular (oligoartiküler) (%70)

1. İlk altı ay boyunca en çok dört eklem tutulmalı
2. Sıklıkla ANA pozitif
3. Anterior üveit ile güçlü beraberliği vardır
4. Eklem prognozu çok iyi

Poliartiküler (%20)
1. İlk altı ayda beş yada daha fazla eklem tutulmalı
2. %10 romatoid faktör pozitifdir; bu olgularda sıklıkla ağır romatoid artrit gelişir

Sistemik - Stili - hastalığı (%10)

1. Ateş
2. Maküler ve eritematöz döküntü (somon pembesi renkte)
3. Artritler (sistemik hastalık bulguları artritten önce başlar)
4. Organomegali (hepatosplenomegali)
5. Lenfadenomegali
6. Amiloidoz gelişebilir

Stili hastalığı akut febril bir tablo ile başlayıp, lökositoz (15000-25000/mL), hepatosplenomegali,
lenfadenomegali ve deri döküntüleri gibi sistemik bulgular içerir (klinikte lösemi/lenfoma ve enfeksiyonlar ile
karışır). İlk altı ay sonrası sistemik bulgular geriler ve hastalık ekleme lokalize olur. Sıklıkla RF ve ANA
negatiftir.

172
 Erişkin tip Stil hastalığı için tanı kriterleri

Bu grubtaki tüm maddeler hastada bulunmalıdır:

1. Ateşin ataklar halinde 39'un üstüne çıkması
2. Artralji / artrit
3. Romatoid faktör negatif
4. ANA negatif

Bu dört bulguya ek olarak aşağıdakilerden ikisi hastada saptanmalıdır:

9
1. Lökositosis (> 15 x 10 /l)
2. Serözit (plörit / perikardit)
3. Hepatomegali
4. Splenomegali
5. Generalize lenfadenomegali

• JRA tanılı %70-90 hastada düzelme gerçekleşirken sadece %10 olguda kalıcı eklem deformitesi gerçekleşir.
Yanıt-67-B; 68-D; 69-B; 70-F; 71-A; 72-A; 73-E; 74-G; 75-C
76) Aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi seronegatif artopatilerde beklenmez?
A) Asimetrik tutulum
B) Ankloz gelişimi
C) HLA B27 pozitifliği
D) Kıkırdaklı eklemlerin sıklıkla tutulması
E) Sindirim ve üriner sistem bulguları

Seronegatif spondylartropatiler:

Bu gruba dahil hastalıklar (Behçet hariç) HLA-B27 ile birlikteliği vardır

1. Anklozan spondilit
2. PsÖriatik artrit
3. Enteropatik artrit
a- Crohn hastalığı
b- Ülseratif kolit
c- Whipple hastalığı
4. Reither sendromu / reaktif artrit
5. Behçet hastalığı (Behçet aynı zamanda vaskülitler içinde de sınıflandırılır)

Seronegatif spondylartropatilerin genel özellikleri:

1. RF negatif
2. Asimetrik enflamatuar periferik artrit (oligoartrit)
3. Radyolojik sakroileit
4. Spondlit
5. Enterit
6. HLA-B27 pozitif (en yüksek ankilozan spondilit %96)
7. Anterior üveit
Yanıt - D

173
Seronegatif ve seropozitif romatoid artrit karşılaştırması
Seronegatif Seropozitif
Periferik artrit Asimetrik Simetrik
Spinal tutulum Ankloz Servikal subluksasyon
Kartilajinous eklemler Sıklıkla tutulur Nadiren tutulur
Doku tipi HLA-B27 HLA-DR4
Anterior üveit Sklerit
Göz
Konjunktivit Sicca sendromu

Psöriasis
Keratoderma
Deri blenorrhagica Kutanöz nodüller vaskülit
Mukozal ülserler
Ertema nodozum

Kalp İleti defektleri Perikardit

Nodüller
Göğüs duvarında
Akciğer Effüzyon
ankloz Apikal fibrozis
interstisyel fibrozis
Sindirim sistemi İnce ve kalın barsakta ülserler İlaca bağlı etki
Üretrit
Üriner sistem
Genital ülserasyon

77) Glomerülonefrit ile karakterize klinik seyir hangisinde görülür?

78) Vaskülit nedenli giomerüler iskemi- nekroz ve hipertansiyon gelişimi ile karakterize klinik seyir
hangisinde görülür?
79) Tübülointerstisyel nefrit formunda klinik seyir hangisinde görülür?
80) AA tipi amiloidoz ve analjezik nefropatisi üzerinden böbrek tutulumu görülen hangisidir?

A) Dermatomiyozit
B) Skleroderma
C) SLE
D) Sjögren
E) Romatöid artrit
Yanıt - 77-C; 78-B; 79-D; 80-E
81) Aşağıdakilerden hangisi spondiloartropati nedeni değildir?
82) HLA-B27 ile en yakından ilişkili, erkeklerde sık görülen ve bambu kamışı ile karakterize olan hastalık
hangisidir?
83) Artrit, non gonokokal üretrit ve konjunktivitle karakterize olan hangisidir?
84) Progresif sırt ağrısı ve radyografide bambu kamışı görünümü ile karakterize hastalık hangisidir?
85) Üst ekstremite eklemleri ve deri tutulumunun ön planda olduğu spondilartropati hangisidir?
86) HLA- B27 pozitif bireylerde ülseratif kolite sekonder gelişebilen hangisidir?
A) Psöriatik artrit
B) Enteropatik artrit
C) Reiter sendromu
D) Romatöid artrit
E) Ankilozan spondilit
Yanıt -81-D; 82-E; 83-C; 84-E; 85-A; 86-B
87) Gözyaşı ve majör tükrük bezlerinin birlikte şiştiği hastalık hangisidir?
88) Ağız kuruluğu nedeniyle disfajinin geliştiği hastalık hangisidir?
89) Özefagusun alt 2/3 kısmının tutulması ile disfaji gelişen hastalık hangisidir?

174
90) Özefagusun üst 1/3 kısmının tutulması ile disfaji gelişen hastalık hangisidir?
A) Dermatomiyozit
B) Sjögren hastalığı
C) Skleroderma
D) Mikulicz sendromu
E) Romatoid artrit
Yanıt - 87-D; 88-B; 89-C; 90-A
91) Aşağıdakilerden hangisi Sjögren sendromunda beklenmeyen bir bulgudur?
A) Kserostomi
B) Tubulointerstisyel nefrit
C) Raynaud fenomeni
D) RF pozitifliği
E) Glomerülonefrit

Sjögren sendromu: Kuru göz (keratokonjunktivitis sicca) ve kuru ağız (kserostomi) ile karakterize
hastalık olup, lakrimal ve tükrük bezlerinde oto-immün yıkımın sonucudur. Olguların %90'ı 40-60 yaş arası
bayanlardır.

a- İzole hastalık (primer form); sadece lakrimal gland ve tükrük bezlerini tutar.

b- Sekonder hastalık tablosunda, beraberinde başka bir otoimmün hastalık ile birlikte bulunmasını tanımlar.
Büyük sıklıkla RA (en sık eşlik eden otoimmün hastalık), daha az oranda SLE, polimiyozit veya skleroderma
eşlik eder. Hastaların çoğunda RA bulguları olmaksızın RF (+)'dir ve ANA'lardan ribonükleoproteinlerlere
karşı gelişmiş SS-A ve SS-B özellikle (+)'dir (SS-A SLE'de de sıklıkla pozitiftir).

Sjögren sendromunda klinikte korneal enflamasyon, erezyon ve ülserasyon, oral mukozada atrofi,
enflamatuar fissür ve ülserasyon, solid gıdaları yutmakta güçlük, nazal kuruluk ve ülserasyon, nadiren septal
perforasyon, larinjit, bronşit ve pnömonit, respiratuar tutulum bulguları izlenir.

Nazal septum perforasyonu görülebilen hastalıklar: Wegener granülomatozisi, Sjögren sendromu, kokain
kullanıcıları ve enfeksiyonlar (sifilis, lepra gibi).

Az sayıda olguda primer form Sjögren sendromu ekstraglandüler tutulum yapabilir (%25 olguda).

Böbrek, akciğer, deri, MSS ve kas sık etkilenir. Böbrek tutulumunda genellikle tubüler atrofi ile tubülo
interstisyel nefrit ve bunun neden olduğu renal tubüler asidoz sonunda ise aşırı ürat ve fosfat atılımı
izlenir. Sjögren sendromunda glomerüler lezyon beklenmez.

Sjögren sendromunda düşük grade B hücreli (MALT lenfoma) lenfoma gelişimi 40 kat artmıştır (organa
spesifik otoimmün hastalıkların hepsinde izlenir).

Sjögren sendromuun tanısında minör tükrük bezlerinin incelenmesi için dudak biyopsisi yapılması en sık
kullanılan yöntemdir.

Primer sjögren sendromunda klinik bulgular:

1. Ekzogrin glandlarda (göz, ağız, solunum yolu, vajina) kuruluk (%100); kuru göz (keratokonjunktivitis
sicca) ve kuru ağız (kserostomi).
2. RF yüksek oranda pozitif (%95)
3. SS-A ve SS-B tipi ANA pozitif; ancak SS-A (anti-RO) SLE'de %50 pozitif olduğu için SS-B sjögren
tanısı için daha spesifiktir.
4. Tükrük bezinde düşük grade B hücreli lenfoma (MALT tipi) olasılığında artış.
5. Artralji / artrit (%60)
6. Raynaud fenomeni (%37)
7. Böbrekte tubulointerstisyel nefrit gelişimi (%25)
8. Lenfadenopati(%14)
9. Vaskülit (%11)

175
 10. Renal tubüler asidoz tip 1 (%9)
11. Karaciğer tutulumu (%7)
12. Splenomegali (%3)
13. Periferik nöropati (%2)
14. Myozit(%1)

Mikulicz's sendromu (lakrimal ve tükrük bezlerinin beraberce büyümesi); Sjögren Sendromu dışı nedenleri
sarkoidoz, lösemi ve lenfomadır (son derece nadir tüberküloz ve sifilizde neden olabilir). Ayrımı ve tanı için
biyopsi yapılır.
Yanıt - E
92) Nefes darlığı şikayeti ile doktora baş vuran ve muayenede gözyaşı bezleri ve tükrük bezlerinin
beraberce şiş olduğu saptanan bir hastada aşağıdaki hastalıklardan hangisi düşünülmelidir?
A) Bakteriyel siyaladenit B) Kabakulak
C) Mikst tümör D) Skleroderma
E) Sarkoidoz
Yanıt - E
93) Romatoid faktörün en yüksek oranda pozitif olduğu hastalık hangisidir?
94) Tanıda SS-B'nin SS-A'ya oranla daha güvenilir olduğu hastalık hangisidir?
95) Göz ve ağızda kuruluk, keratit üzerinden körlüğe neden olabilen hangisidir?

A) Dermatomiyozit
B) Sjögren hastalığı
C) Skleroderma
D) Mikulicz sendromu
E) Romatoid artrit
96) Sjögren hastalığına en sık eşlik eden otoimmün hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Skleroderma
B) SLE
C) Romatoid artrit
D) Dermatomiyozit
E) Primer biliyer siroz
Yanıt - 93-B; 94-B; 95-B; 96-C
97) Skleroderma hastalarında en sık saptanan ilk klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kronik böbrek yetersizliği
B) Akut böbrek yetersizliği
C) Yüzde ödem
D) Parmak uçlarında ülser ve otoampütasyon
E) Raynaud fenomeni
98) Skleroderma hastalarında en sık tutulan iç organ aşağıdakilerden hangisidir?
A) Böbrek
B) Özefagus
C) Karaciğer
D) Beyin
E) Barsaklar
99) Barret özefagusu, hipertansiyon ve rekstriktif kardiyomiyopati için predispozisyon taşıyan hastalık
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Romatoid artrit
B) Skleroderma
C) SLE
D) Sjögren hastalığı
E) Dermatomiyozit

176
100)Sklerodermada böbrek yetersizliğinin nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
101)Skleroderma hastalarında gelişen hipertansiyonun nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Tubülointerstisyel nefrit
B) Primer glomerülonefrit
C) Sekonder glomerülonefrit
D) Böbrekte interlobüler arterlerde vaskülit sonrası gelişen daralma, glomerüler iskemi ve nekroz
E) Pyelonefrit
102)Skleroderma hastalarında gelişmesi beklenen kalp hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Aort yetersizliği
B) Rekstriktif kardiyomyopati
C) Anjina pektoris
D) Miyokard enfarktüsü
E) Aterosklerotik anevrizma
103)Skleroderma hastalarında gelişmesi beklenen akciğer hastalığı hangisidir?
104)Skleroderma hastalarında gelişmesi beklenen kalp hastalığı hangisidir?
105)Skleroderma hastalarında gelişmesi beklenen özefagus hastalığı hangisidir?
106)Skleroderma hastalarında gelişmesi beklenen deri hastalığı hangisidir?
107)Skleroderma hastalarında gelişmesi beklenen damar hastalığı hangisidir?

A) Hipertansiyon
B) Restriktif kardiyomiyopati
C) Barret özefagusu
D) Maske yüz, parmaklarda otoamputasyon
E) Restriktif akciğer hastalığı

Sistemik skleroz (skleroderma): Sıklıkla deride, fakat aynı zamanda sindirim sistemi, böbrekler, kalp, kas
ve akciğeri de etkileyen mikrovasküler dolaşım hasarına sekonder gelişen sistemik fıbrozis ve farklı
immünolojik anormallikler ile karakterize bir hastalıktır.

K/E oranı 3/1 'dir. Ortalama yaş 40-60'dır. %50 hastada DNA topoizomeraz l'e karşı (anti-Scl-70), %30
sentromere (CREST'de %90) karşı otoantikor gelişimi izlenir.

Deri: %95 olguda tutulur. Hastalığın başlangıcı deride difüz sklerotik atrofi ile karakterizedir. En sık etkilenen
bölge üst ekstremite distali (parmaklar) ve uzun sürede proksimale ilerleme gelişir. Temel tablo yıllar içinde
sürekli tekrarlayan küçük çaplı arterleri etkileyen fibrinoid nekrozla giden vaskülit atakları ve bunların fibrozisle
iyileşmesidir. Zaman içinde damarların tıkanıklığının artması sonrası özellikle parmaklarda kronik iskemi ve
Raynaud fenomeni ile oto ampütasyon arasında tüm lezyonlar gelişir.

El ve parmaklar dışında daha az oranda omuz, boyun ve yüz derisi tutulur. İlk bulgu parmakların derisinde
simetrik ödem ve kalınlaşma veya Raynaud fenomeni iledir (en sık ilk klinik bulgu, %70 hastada).

Zamanla deride diffüz sklerotik atrofi gelişir. Deride kollajen artar, epidermis incelir, deri eklerinde atrofi, deri
damarlarında kalınlaşma ve fokal ve nadiren diffüz subkutan kalsifikasyonlar (özellikle CREST
sendromunda) saptanır.

Zamanla parmaklarda iskemik ülserler ve hatta oto-ampütasyonlar izlenir. Yüzde maske yüz görünümüne
neden olabilir.

Sindirim sistemi; %90 olguda tutulur. Sklerodermada en sık tutulan iç organ ise özofagustur.

Özofagusun alt 1/3'ünde düz kas tabakasını besleyen damarlarda parmaktakilere benzer şekilde tekrarlayan
fibrinoid nekroz ile karakterize vaskülit ve fibrozis gelişimi izlenir. Sonuç kasta atrofi, fibrozis gelişimi,
peristaltizmin durması, reflü özofajit ve Barrett metaplazisi gelişimidir.

177
 iç organlar içinde en ağır ve en sık olarak özofagus etkilenir. Özellikle özofagusun alt 2/3'ünde belirgin
(disfonksiyon) bunun sonucu disfaji (hastaların %50'den fazlasında), ağır reflü özofajit ve Barrett
metaplazisi gelişir.

Bütün sindirim sisteminde mukoza incelir, ülserasyon ile mural kollajenizasyon izlenir ve sonuçta
malabsorpsiyon gelişebilir.

Eklem: Eklem semptomları RA'dekine benzer. Erken dönemde sinovyal hipertrofi ve hiperplazi; geç dönemde
fibrozis (ankiloz) gelişir. Eklem destrüksiyonu %10 olguda saptanır.

Böbrek: Olguların 2/3'ünde tutulur. En ağır lezyon damar duvarlanndadır; bütün vücutta (parmaklar ve
Özofagusta olduğu gibi) izlenen ve tip 3 aşırı duyarlılığın bir bulgusu olan fibrinoid nekroz ile karakterize
vaskülit böbrekte sıklıkla interlobüfer arterlerde gelişir. Vaskülitin ardından damarlarda fibrozis (intimal
kalınlaşma) ve bunu takiben belirgin glomerüler iskemi gelişir. Tablo ağırlaştıkça damar tümeninin ileri
derece daralması ve trombüs gelişimi ardından glomerüllerde nekroz gelişir. Klinikte en az %70 olguda
proteinüri saptanır.

Glomerüler iskemi nedenli olarak %30 olguda hipertansiyon (iskemi sonrası renin-anjiotensin sisteminin
devreye girmesi sonucu) ve bunların %20'sinde malign hipertansiyon gelişir. Skleroder-malı olguların en
önemli ölüm nedenlerinden biri böbrek yetersizliğidir.

Akciğer; Olguların %50'sinde tutulum bulunur (akciğer parankimini en sık tutan konnektif doku has-
talıklarındandır).

İnterstisyel damarlarda fibrinoid nekrozla giden vaskülit, ve uzun süre sonunda interstisyel pulmonel fibrozis
ve pulmonel hipertansiyon gelişimi izlenir. Sklerodermada önemli ölüm nedenlerinden birsi de
interstisyel fibrozis zemininde gelişen akciğer yetersizliğidir.

Kalp: Effüzyonlu perikardit ve miyokardiyel fibrozis olguların %33 ünde izlenir. Kalp tutulumunda da tipik
etkisi küçük çaplı artrelerde tekrarlayan kronik vaskülit ve fibrozisle iyileşme atakları, etkilenen damarın
perifehnde iskemi ve fibrozis gelişimi izlenir. Sıklıkla kalp tutulumu klinik bulgu vermez. Nadiren aritmi veya
rekstriktif kardiyomyopati üzerinden kalp yetersizliğine neden olabilir.
Skleroderma Raynaud fenomeni, maske yüz gelişimi, Barrett özofagusu, interstisyel akciğer hastalığı,
pulmonel hipertansiyon, sistemik hipertansiyon ve rekstriktif kardiyomyopati gelişimi için predispozan bir
hastalıktır.
Yanıt-97-E; 98-B; 99-B; 100-D; 101-0; 102-B; 103-E; 104-B; 105-C; 106-D; 107-A
108) Aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi lokalize skleroderma (CREST sendromu) da beklenmez?
A) Deride distal uçların tutulması
B) Yavaş seyir
C) Kalsinozis
D) Böbrek yetersizliği
E) Telenjiektaziler

Sklerodermanın iki alt grubu vardır:

• Difüz skleroderma: Yaygın kutanöz ve erken visseral tutulum, hızlı progresyon ile karakterizedir. DNA
topoizomeraz 1 (anti-Scl 70) antikorları spesifiktir.
• Lokalize skleroderma: CREST sendromu (kalsinozis, Raynaud fenomeni, özofageal dismotilite,
sklerodaktili ve telenjiektazi).
• Minimal deri tutulumu (tipik olarak parmaklar ve yüzde) ve geç visseral tutulumla gider ve yavaş seyir ile
karakterizedir.
• Antisentromer antikorların varlığı spesifiktir.
Yanıt - D

178
Diffoz skleroderma ve CREST ayrımı
Diffuz
CREST
skleroderma

Deri tutulumu Distal uçlar ve yüz Generalize

Progresyon Yavaş Hızlı

Tanı Antisentromer Anti scl-70

Prognoz iyi Kötü

Kalsinozis +++ +

Telenjiektazi +++ +

Böbrek yetmezliği ++

109)Vücutta simetrik olarak ekstremitelerin proksimal kısımlarını tutan, ayrıca özefagusun üst 1/3'ünü
tutarak disfajiye neden olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
110)Akciğer ve meme karsinomları sonrası paraneoplastik olarak gelişebilen otoimmün hastalık
hangisidir?

A) Skleroderma
B) Dermatomiyozit
C) Romatoid artrit
D) SLE
E) Sjögren hastalığı
111)Dermatomiyozit olgularında tipik olarak saptanan, sıklıkla üst ekstremitelerde eklemlerin ekstansör
yüzlerinde izlenen kırmızı erüpsiyonlara ne ad verilir?
A) Kelebek tarzı eritem
B) Gottron bulguları
C) Heliotropik diskolorasyon
D) Nikolsky bulgusu
E) Romatoid subkutan nodüller

Enflamatuvar miyopatiler: Bu grupta dermatomiyozit ve polimiyozit bulunur.

Dermatomiyozit: Deri ve iskelet kasını tutmasıyla karakterizedir. Habis tümörlerle birlikte görülmesi söz
konusudur. Sıklıkla akciğer ve meme karsinomuna eşlik eder. Çocukları ve erişkinleri etkileyebilir.

Klasik deri döküntüsü, periorbital ödem ile üst göz kapaklarında lila veya heliotrop diskolorasyon
tarzındadır. Ayrıca el eklemleri, dirsek ve dizde, eklemin ekstansör yüzlerinde kabarık kırmızı erüpsiyonlar
(Gottron lezyonları) sıklıkla görülür.

Kas güçsüzlüğü yavaş başlar ve tipik olarak proksimal kas gruplarını ve bilateral simetrik olarak etkiler. 1/3
olguda orofarenjial-özefageal kas gruplarının tutulumu sonucu disfaji gelişir.

ANA grubu içinde Jo-1 antikoru (t-RNA sentetaza karşı) bu grup için spesifiktir.
Yanıt- 109-B; 110-B; 111-B

179
Enflematuar miyopatilerin karşılaştırılması
Veri Polimiyozit Dermatomiyozit İnklüzyon cisimciği miyoziti
Yaş 18 yaş üstü Çocuk-erişkin 50 yaş üstü

Aile hikayesi Yok Yok Var

Ekstramusküler bulgu Var Var Var

Eşlik ettiği konnektif doku
hastalığı
Sistemik otoimmün
hastalıklarla beraberliği
Rash ve kalsinosis
%20
SLE, romatoıö artrit
Skleroderma ve mikst SLE, romatoid artrit
Sjögren, skleroderma, mikst
konnektif doku hastalığı Sjögren, skleroderma, mikst
konnektif doku hastalığı
konnektif doku hastalığı
Sık
Crohn, vaskülit, sarkoidoz,
primer biliyer siroz, erişkin Nadir Nadir
tipi çölyak hastalık, kronik
greft versus host, v.s.
Yok Var Yok

Kas enzimleri 50 kata kadar artmış 50 kata kadar artmış 10 kata kadar artmış

Kas tutulumu Simetrik proksimal Simetrik proksimal Asimetrik distal

112)Mikst konnektif doku hastalığında aşağıdaki ANA'lardan hangisinde pozitiflik saptanır?

A) Ribonükleoproteinlere karşı gelişen U1-RNP
B) Anti-Sm (Smith)
C) Scl-70
D) SS-B
E) JO-1
Yanıt - A
113)Primer immün yetersizlik sendromları B hücre nedenli ise ilk klinik bulgularını ne zaman verirler?
114)Primer immün yetersizlik sendromları T hücre nedenli ise ilk klinik bulgularını ne zaman verirler?
115)Değişken immün yetersizlik olguları ilk klinik bulgularını ne zaman verirler?

A) 6. aydan sonra
B) Doğumdan hemen sonra
C) 1. yılın sonunda
D) 5. yılın sonunda
E) 2. onyılda

İmmünolojik yetersizlik sendromları:

Primer immün yetersizlik sendromları herediter nedenlidir; eğer B hücre defekti içeriyor ise 6 ay - 2 yaş
arasında ilk klinik bulgularını verir. Çocuk ilk 6 ayı anneden geçen antikorlar ile sorunsuz geçirir. T hücre
defekti ya da ağır kombine immün yetersizlik tablolarında klinik bulgular doğum ile birlikte başlar.
Yanıt- 113-A; 114-B; 115-E
116)Aşağıdakilerden hangisi primer B hücre defektidir?

117)Aşağıdakilerden hangisi primer T hücre defektidir?

118)Yenidoğanda graft versus hoşt benzeri klinik tablo oluşumu ile giden immün yetersizlik hastalığı
aşağıdakilerden hangisidir?

119)Aşağıdaki immün yetersizlik tablolarından hangisinde lenfoid habaset gelişimi beklenir?

180
120)Konjenital C5-C9 kompleman eksikliği bulunan bir hastada aşağıdakilerden hangisinin gelişmesi
beklenir?

A) Rekürren Neisseria enfeksiyonları

B) Ağır kombine immün yetersizlik hastalığı
C) Bruton'un X'e bağlı agamaglobülinemisi
D) Di George sendromu
E) Değişken immün yetersizlik ve Wİskott-Aldrich sendromu

Primer immün yetersizlik sendromları herediter nedenlidir, eğer B hücre defekti içeriyor ise 6 ay - 2 yaş
arasında ilk klinik bulgularını verir. Çocuk ilk 6 ayı anneden geçen antikorlar ile sorunsuz geçirir. T hücre
defekti yada ağır kombine immün yetersizlik tablolarında klinik bulgular doğum ile birlikte başlar.

Bruton'un x'e bağlı agammaglobülinemisi 6-8 aylık erkek çocuklarda (anneden geçen antikorlar biter
bitmez) tekrarlayan bakteriel enfeksionlar (sıklıkla etkenler stafilokok, H. influenza'dır) ile başlayan; B hücre
prekürsörlerinin kemik iliğinde yetersiz matürasyonu ile karakterize bir hastalıktır. Temel defekt erken gelişim
evresindeki B hücrelerinde tirozin kinaz genindeki bir mutasyon sonucudur (B hücre tirozin kinazı; Xq21.22).
Kemik iliğinde pro-B ve pre-B lenfositlerden matür B hücresi oluşamaz. Kemik iliğinde normal sayıda pre-B
hücresi bulunur, fakat periferik dokularda B lenfositi yoktur. Lenf nodu ve dalakta germinal merkezler boştur
ve hiç plazma hücresi bulunmaz (dolayısıyla hiç Ig üretilmez → agammaglobülinemi). Serumda Ig (tüm
sınıflar) yoktur; fakat hücresel (T hücreleri) immün fonksiyon normaldir, bunun sonucunda pek çok viral ve
fungal enfeksion önlenebilir. Bruton hastalarında Strep. pnömoni, Staf. aureus, H.influenza (sıklıkla deri enf.
ve otit nedeni; bu üç ajanın temizlenmesi Ig ile opsoninlenip makrofajların fagositozu iledir), enterovirüsier
(echovirüs, polivirüs, koksakivirüs), giardia, mikoplazma (%35 olguda artrit gelişimine neden olur)
enfeksiyonları sıktır.

Canlı polio aşısı yapılmamalıdır; paralitik mye-lit veya ensefalit gelişebilir.

Olgularda tedavi olarak İ.V. gamma globülin uygulanır. Bu sayede pek çok hasta erişkin çağa ulaşabilir.

Fakat %20 hastada otoimmün konnektif doku hastalığı (en sık artrit ve dermatomiyozit) gelişir.

Değişken immün yetersizlik: Hetorojen bir hastalıklar grubudur (yaklaşık 50 farklı hastalığı içine alan bir
grubun ortak adıdır). Konjenital ya da akiz, sporadik ya da familial olabilir.

Temel patolojik kemik iliğinde üretilen B lenfosilerin dokularda plazma hücrelerine dönüşümünün son
derece az gerçekleşebilmesidir. Familial CVI olgularında ve HLA ortaklığı gösteren hastalarda selektif IgA
eksikliği yüksek oranda saptanır.

Klinikte Bruton hastalığının tersine hastalık hem erkek hem kız çocuklarda görülür; ayrıca ileri yaşlarda (2-3.
dekatta; ortalama 15 yaşında) immün yetersizlik tablosu ortaya çıkar.

Brutonda izlenen agammaglobülineminin aksine CVI'hastalarında hipogammaglobülinemi saptanır.

(genellikle tüm Ig sınıflarını etkileyen fakat bazen yalnızca IgG'de azalma ile giden bir
hipogammaglobulinemidir)

Genel olarak CVI olgularında kemik iliği ve periferik dokularda izlenen B hücre sayısı normal veya fazladır. Bu
B lenfositleri antijene cevap olarak prolifere olurlar fakat plazma hücresine farklılaşma izlenmez ya da çok
azdır. Az plazma hücresi sonucu hipogammaglobüiinemi gelişir. Lenf düğümü, dalak gibi lenfoid organlarda
lenfoid folliküller karakteristik olarak hiperplaziktir (lenfoid malignite riskinde artmaya neden olur).

Klinik bulgular tekrarlayan bakterial enfeksiyonlar (özellikle sinopulmoner), %20 olguda rekürren herpes ve
ağır enterovirüs, giardia enfeksiyonları tipik bulgulardır.

Hastalarda otoimmün hastalıklar (%20 olguda ve sıklıkla RA, pernisiyöz anemi ve hemolitik anemi) ve
lenfoid malignite gelişme olasılığı (özellikle kız çocuklarda) yüksektir. Ayrıca gastrik karsinom riski 50
kat artmıştır. Otoimmün hastalık gelişme olasılığı en yüksek immün yetmezlik tablosudur.

181
İzole IgA yetersizliği: En sık görülen (600 kişide bir) immün yetersizlik tablosudur.

Serumda ve sekresyonlarda IgA'nın yokluğu (bazen ek olarak lgG2 ve lgG4 ün yokluğu eklenebilir) ile
karakterizedir.

Temel bozukluk lgA(+) B hücrelerinde matürasyonun defektidir. %40 olguda IgA'ya karşı antikor saptanır.

İzole IgA yetersizliği familiyal olabilir ya da tokzoplazma, kızamık veya viral enfeksionları takiben akiz olarak
gelişebilir.

Her ne kadar hastalar genelde asemptomatik ise de, tekrarlayan sinopulmoner ve sindirim sistemi
enfeksiyonları, tekrarlayan diareler, ayrıca respiratuar tract allerjisi ve otoimmün hastalıklara eğilim (özellikle
SLE ve RA), çölyak hastalık ve enflamatuar barsak hastalığı gelişme riski bulunur.

Hastalar giardia enfeksiyonlarına meyillidirler (bütün a- ve hipogammaglobülinemiler gibi).

Ayrıca izole (gA yetersizliği olan hastalarda kan ve kan ürünleri kullanıldığında veya immünglobülin
uygulandığında anafilaksi tipinde reaksiyonlar görülebilir.

Hiper IgM sendromu; Etkilenen hastalarda, IgG, IgA ve IgE üretiminde defekt varken IgM ve IgD üretimi
yapılabilmektedir.

Temelde bir CD4+ T hücre hastalığıdır ve CD4+ T lenfosit yüzeyindeki CD154'de (CD40L) mu-tasyon
söz konusudur (bu molekül CD4+ T ve B hücreler arası bağı kurar; B lenfosit yüzeyindeki CD40 a bağlanır;
Xq26'da yerleşmiştir).

Sonuçta CD4+ T lenfositler ile B lenfositler arasında CD154 (CD40L)-CD40 bağlantısı kurulamaz. Bu nedenle
B lenfositlerinde antikor ağır zincir değişimi gerçekleştirilemez ve B lenfositlerde Ig G, A, E üretimi yapılamaz.
IgM ve IgD yapımı ise artar.

X'e bağlı formlarda erkek hastalarda pyojenik enfeksiyonlar ve P. carinii sık izlenen hastalık nedenleridir.

IgM antikorları otoimmün hemolitik anemi, trombositopeni ve nötropeniye neden olabilir.

Di George sendromu: Gestasyonun 8. haftasından önce 3. ve 4. farengial yarık gelişimindeki hasar sonucu
gelişen, multiorgan tutulumlu kongenital, non-familial bir hastalıktır.

Olguların %90'ında 22q11 delesyonu saptanır.

• Timik hipoplazi veya aplazi: T hücre yetersizliği ve
• hücresel immünitenin kaybına neden olur.
• B ve plazma hücreleri ayrıca Ig seviyeleri genellikle
• normaldir.
• Paratiroid hipoplazisi: anormal Ca++ regülasyonu ve sonuçta hipokalsemik tetani ile sonuçlanır.
• Kalp ve büyük damarlarda kongenital defekt (prognozu belirler).
• Dismorfik yüz

Hastalarda üst solunum yolunda skuamöz karsinom gelişme olasılığı (az oranda) artmıştır. → Hastalar fetal
timus veya timik epitel transplantasyonumla tedavi edilir.

Çocuk 5 yıl yaşarsa T hücre fonksionu normale döner.

Ağır kombine immün yetersizlik hastalığı (SCID): Heterojen bir hastalıklar grubudur (yaklaşık 100 farklı
hastalığı içeren ortak bir hastalık grubunu tanımlar). Etkilenen bebekte ağır ve yaygın oral kandidiasis, yaygın
bebek bezi döküntüsü ve gelişme geriliği saptanır.

Bazı çocuklarda doğumdan sonra transplasental geçen, matemal T lenfositleri graft-versus-host hastalığına
neden olur ve çocukta tipik morbiliform döküntüler izlenir.

Sıklıkla T hücre defekti ve buna sekonder gelişmiş bumora! defekt söz konusudur; sonuçta hastalarda T ve
B hücre fonksionlarında defekt bir aradadır ve lenfopeni ile karakterizedir.

182
 • X'e bağlı hastalar (ağır kombine immün yetersizlik tabloları içinde en büyük grup), erkeklerde çok daha
sıktır ve bir kaç sitokin reseptöründe rol alan "ortak" γ zincirinde mutasyon (IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL11 ve
11-15 reseptörlerinde yer alan) izlenir.
• Otozomal resesif formdaki ağır kombine immün yetmezlik hastalarının %50'sinde, eritrositler ve
lenfositlerde adenozin deaminaz (ADA) enzim kaybı ve bunun sonucunde lenfositler için toksik olan
deoksiadenozine ve deoksi-ATP metabolitlerinde lenfositler içinde birikim izlenir. T ve B hücre
matürasyonu bozulur.

Olgularda lenf nodu, dalak, tonsil ve appendikste lenfoid doku bulunmaz (Bruton'da sadece B lenfositler
yokken burada hem B hem T lenfositi yoktur). Antikor sentezi yoktur. Hücresel yanıt yoktur. Candida,
P.Carinii, psödomonas, CMV ve varisella sık etkenlerdir.

Ağır kombine immün yetersizlik hastalarında hayatın ilk bir yılı içinde fırsatçı enfeksiyonlar nedeniyle ölüm
izlenir.

Ağır kombine immün yetersizlik hastalarında kemik iliği transplantasyonu tek tedavi yoludur.

Wiskott-AIdrıch sendromu; X'e bağlı resesif bir hastalıktır. Karakteristik olarak hastalarda
trombositopeni, ekzema ve rekürrent enfeksiyonlar izlenir.

Timus normal görünümde fakat periferik lenfoid dokularda T hücre sayısı azalmıştır ve hücresel immünitede
defekt vardır. Antikor cevabı ve B hücre fonksiyonu değişkendir (sıklıkla IgG normal, IgM düşüktür), özellikle
polisakkarid antijenlere antikor cevabı kötüdür.

Wiskott-AIdrich sendromlu hastalarda erken yaşta ölümle sonuçlanır. Kemik îliği transplantasyonu tek tedavi
yoludur.

Wiskott-AIdrich sendromu lenfoma/lösemi gelişimi için predispozandır.

Chediak-Higashi sendromu otozomal resesif bir hastalıktır ve nötropeni (nötrofil sayısında azalma), detektif
degranülasyon ve azalmış mikrop öldürme yeteneği ile karakterizedir. Nötrofiller dev granüllere sahiptirler,
bu granüller füzyon ile oluşur ve periferik yaymalarda kolayca görülebilirler. Bu hastalıkta detektif mikrotubül
polimerizasyonu lökositlerde fagolizozom (ya da sekonder lizozom) oluşumunu engelleyip bakterilerin
öldürülmesini önler. Ayrıca melanositlerdeki anormallikler (albinizme neden olabilir), nöral hücre defektleri
(özellikle sağırlık tabloya eklenebilir), ve trombosit fonksiyon bozukluğu (kanamaya meğile neden olur)
tabloya eklenebilir. Sıklıkla sitotoksik T lenfosit defektide izlenir.

Kompleman sisteminin genetik defektleri

C1q disfonksiynu: SLE; C1q defekti: SLE, glomerü-lonefrit
C1-inhibitör defekti: Herediter anjionörotik ödem.
C1 esteraz inhibitörü yokluğu: Herediter anjioödem ile birliktedir (vazoaktif C2 kinin kontrolünün bozulması
nedeniyle).
C2 defekti (erken kompleman komponentierinde defekt olarak da bilinir)
Kandaki dolaşan immün komplekslerin temizlenmesinde bozulma ve immün-kompleksleriyle oluşan
hastalıkların gelişme riskinde artışla birliktedir; SLE (en sık), kronik glomerülonefrit, membranoproliferatif
glomerülonefrit.
C3'de defekt: bakterial enfeksiyonlara artmış duyarlılık, SLE, membranoproliferatif glomerülonefrit
C5-C9 defekti: Rekürrent neisseria enfeksiyonlarına (gonokok ve neisserial (meningokok) enfeksiyonlarına)
neden olur.
Yanıt- 116-C; 117-D; 118-B; 119-E; 120-A
121)6-8 ay arası erkek çocuklarda agammoglobülinemi ve sık bakteriyel infeksiyon gelişimi ile karakterize
immünyetmezlik tablosu aşağıdakiler içinde hangisidir?
122)10-20 yaş arası hopogammoglobülinemi ve sık bakteriyel infeksiyon gelişimi ile karakterize
immünyetmezlik tablosu aşağıdakiler içinde hangisidir?
123)Mikoplazma artrit gelişme olasılığı en yüksek olan immün yetersizlik tablosu aşağıda-kilerden
hangisidir?

183
124)Oral polio virüs aşısının kontrendike olduğu immünyetmezlik tablosu aşağıdakilerden hangisidir?
125)En sık izlenen immünyetmezlik tablosu aşağıdakilerden hangisidir?
126)Kan transfüzyonu esnasında anfiiaktik şok gelişme olasılığı bulunan immün yetersizlik tablosu
aşağıdakilerden hangisidir?
127)T hücre bozukluğu sonucu gelişen immün yetersizlik tablosu aşağıdakilerden hangisidir?
128)Yeni doğanda abartılı bebek bezi döküntüsü ve graft versus hoşt gelişimi beklenen immün yetersizlik
tablosu aşağıdakilerden hangisidir?
129)Yenidoğan erkek çocukta trombositopeni, ekzema ve rekürrent enfeksiyonlar ile karakterize immün
yetersizlik tablosu aşağıdakilerden hangisidir?

A) Rekürren Neisserial enfeksiyonlar

B) Ağır kombine immün yetersizlik hastalığı
C) Bruton'un X'e bağlı agamaglobülinemisi
D) Di George sendromu
E) Değişken immün yetersizlik
F) Wiskott-AIdrich sendromu
G) İzole IgA eksikliği
H) Hiperimmünglobülin M sendromu
Yanıt -121-C; 122-E; 123-C; 124-C; 125-G; 126-G; 127-H; 128-B; 129-F
130)Tirozin kinaz eksikliği, kemik iliğinde B lenfosit üretilememesi, dokularda B lenfosit ve plazma hücresi
yokluğu, agammaglobuline-mi ile karakterize 6 aylık erkek bebekte hangisi düşünülür?
131)B lenfosit üretimi normal, dokularda B lenfositlerinin plazma hücresine dönüşmesinin çok az olduğu,
hipogammaglobulinemi ile karakterize 15 yaşındaki kız hastada olası tanı hangisidir?
132)T ve B lenfositlerinin kemik iliğinde üretilemediği, 1 yaş altında ölümle sonuçlanan hastalık
hangisidir?
133)Trombositopeni, egzema ve rekürren enfeksiyonlarla karakterize, kombine immün yetersizlik
saptanan 1 yaşındaki erkek bebekte hangisi düşünülür?

134)Dismorfik yüz, tetani, kalp anomalileri ile karakterize, T hücre defekti taşıyan hastada olası tanı
hangisidir?

A) Di Goerge sendromu B) ADA eksikliği

C) Bruton hastalığı D) Wiskot-AIdrich sendromu
E) Değişken immün yetersizlik
Yanıt-130-C; 131-E; 132-B; 133-D; 134-A
135)Payer plaklarında folikül merkezleri boş, parafoliküler alanlar normal saptanırsa olası tanı hangisidir?
136)Payer plaklarında folikül merkezleri aşırı hücresel, çok az plazma hücresi, parafoliküler alanlar normal
saptanırsa olası tanı hangisidir?
137)Payer plaklarında folikül merkezi ve parafoliküler alanlar boş saptanırsa olası tanı hangisidir?
138)Payer plakları normal saptanan immün yetersizlik hangisidir?

A) Common variable
B) Bruton hastalığı
C) Di Goerge sendromu
D) ADA enzim eksikliği
E) izole Ig A eksikliği
Yanıt - 135-B; 136-A; 137-D; 138-E
139)En sık saptanan (klinik anlamı olan) ve bakteriyel enfeksiyonlara karşı duyarlılıkla karakterize
kompleman eksikliği hangisidir?
140)Kandaki immun komplekslerin temizlenememesi ve SLE benzeri klinik ile karakterize olan hangisidir?
141)Rekürren Neisserial enfeksiyonlarla karakterize olan hangisidir?
142)Herediter anjiyonörotik ödem gelişimi ile karakterize olan hangisidir?

184
143)Paroksismal noktürnal hemoglobinüri gelişimi ie karakterize olan hangisidir?

A) C3 B) C1 inhibitör
C) C5-C9 D) DAF-CD55-CD59
E) C2
Yanıt- 139-A; 140-E; 141-C; 142-B; 143-D

Kompleman eksiklikleri
C1 defisiti SLE
SLE, erken çocukluk çağında pnömokok nedenli rekürren pyojenik enfeksiyonlar, otoimmün
C2 defisiti
hastalıklar
Doğumda kapsüllü bakterilerle rekürren pyojenik enfeksiyonlar, glomerülonefrit, antijen-antikor
C3 defisiti kompleks hastalıkları, sepsis
En sık klinik anlamı olan konjenital kompleman yetersizliği
C4 defisiti SLE, otoimmün hastalıklar

C5-9 defisiti Rekürren Neisseria enfeksiyonu

Herediter anjionörotik ödem; Hastalarda emosyonel stres ve travma tarafından provoke oian
C1 inhibitör defisiti
deri, ekstremiteler, larenks ve intestinal mukozada epizodik ödem gelişimi ile karakterizedir

Faktör I defisiti C3 defisitine benzer

Faktör H defisiti C3 defisitine benzer

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri. DAF içeren fosfotidilinozitole bağlı membran proteinlerinin

ekspresyonunda bozulma söz konusudur. Edinsel bir kök hücre hastalığı olup bütün kan
Decay accelerating
elemanlarında CD55 ve CD59 yokluğu (eritrositler, trombositler ve lökositler) ve kompleman
faktör (DAF)
tarafından yıkılması ile karakterizedir. Sonuçta hastalarda komplemana bağlı rekürren
intravasküler hemoliz gelişir.

144)İnsan vücudunda üretilen ama yıkılamayan, daima ekstraselüler mesafede biriken ve enflamasyonu
uyarmayan proteine ne ne ad verilir?
A) Kollajen
B) Alfa-fetoprotein
C) Amiloid
D) İmmünglobülinler
E) Proteoglikan
145)En sık izlenen amiloidoz tipi hangisidir?
146)Kronik enfeksiyonları takiben gelişen amiloidoz tipi hangisidir?
147)Primer amiloidoza en sık neden olan hastalık hangisidir?
148)En sık sekonder amiloidoz nedeni olan oto-immün hastalık hangisidir?
149)Senil kardiyak amiloidozda kalpte biriken amiloid aşağıdakilerden hangisinden kaynaklanır?

A) Primer (AL) amiloidoz

B) Multipl miyelom
C) Romatoid artrit
D) Transtiretin
E) Sekonder (AA) amiloidoz
150)Aşağıdaki tümörlerden hangisinde stromada amiloid birikimi en yüksek oranda beklenir?
A) İnsülinoma
B) Akciğer karsinomu
C) Papiller tiroid karsinomu
D) Prostat karsinomu
E) Gastrinoma

185
Amiloidoz; Amiloid heterojen bir grup patojenik fibriler (%90'ı dallanmayan; 7.5-10 nm kalınlığında fibrillerden
oluşur) proteindir, tipik olarak beta helisk oluştururlar, doku ve organlarda aşın yapım ya da yıkılamama
nedeniyle birikir. Tıpkı prion gibi amiloidde yabancı olarak kabul edilmez ve iltihaba neden olmaz.

Daima ekstrasellüler birikir ve etkilenen organda basınç etkisine bağlı atrofiye yol açar.

Amiloidin klinik bulguları, doku dağılımı ve tutulumunun boyutuna bağlı olarak, asemptomatik veya hayatı
tehdit edici boyutta olabilir. İki temel klinik tablo söz konusudur;

a- Sistemik amiloidoz

Primer amiloidoz: B hücre diskrezilerinin neden olduğu AL amiloidozu tanımlar, sistemik amiloidozun en
sık izlenen formdur.

En sık multipl miyelom olgularında saptanır (%5-15'ni etkiler). Biriken protein Ig hafif zinciri (Light; baş
harfi kullanılarak AL adı verilmiştir) proteinidir. Bu nedenle amiloidoz gelişen tüm multipl miyelom hastalarında
daima Bence-Jones proteinürisi bulunur. Amiloidoza neden olan hafif zincirlerin büyük kısmı lambda-λ-
tarafından yapılır.

AL amiloidozun tipik tutulum yeri kalp, sindirim sistemi, periferik sinirler, deri ve dildir.

Primer amiloidoz USA'da en sık görülen amiloidoz tipidir.

Sekonder amiloidoz

Sistemik amiloidozun diğer tipidir, reaktif amiloidoz olarakta bilinir. Karaciğerde sentezlenen bir akut faz
reaktanı olan "serum amiloid-assosiated (SAA)" olarak adlandırılan bir proteinden köken alır; bu
nedenle AA amiloidoz olarak adlandırılır.

SAA akut faz reaktanı olup enflamasyonun ilk 24 saatinde serumda 1000 katına dek çoğalabilir.

Karaciğerde SAA, diğer akut faz reaktanları gibi iltihabın sistemik etkisinden sorumlu olan IL-1 + TNF-α ve IL-
6'nın etkisi ile sentezlenir. Sekonder amiloidin köken aldığı protein nedeniyle AA amiloidoz olarak adlandırılır.

Romatoid artrit (RA'lerin %3'ünde gelişir, USA'da en sık izlenen reaktif amiloidoz nedeni), skleroderma,
dermatomiyozit, tüberküloz, bronşiektazi, ülseratif kolit, Crohn, kronik osteomiyelit ve eroin kullanımı
amiloidoz gelişimi için predispozandır. Seyri sırasında AA amiloidoz gelişme olasılığı en yüksek hastalık
ise FMF'dir (tedavisiz FMF olgularının %80'inde AA amiloidoz gelişir).

AA amiloidozun non-immün geliştiği en sık iki durum; böbrek hücreli karsinom ve Hodgkin'dir.

AA amiloidozun tipik tutulum yerleri; böbrek, karaciğer, dalak lenf nodu, adrenal ve tiroiddir.

β2 mikroglobülin

Bu tipte amiloidin köken aldığı protein class I MHC molekülü ile ilişkilidir. Uzun süreli hemodializ
hastalarında izlenen bir komplikasyon olarak birikime uğrar.

Birikim özellikle eklemler, sinovya ve tendon kılıflarındadır.

Bilekte karpal ligamen etkilenirse median sinir sıkışabilir ve karpal tünel sendromunda oluşabilir.

Herediter form amiloidozlar, özel geografik dağılım gösterirler. En sık izlenen FMF'dir. FMF olgularında
klasik olarak AA tipi sistemik amiloidoz oluşur.

En önemli özelliği FMF olgularının büyük kısmında (%80) hastalığın seyri sürecinde amiloidozun gelişmesidir;
seyri süresince amiloidoz gelişme olasılığı en yüksek olan hastalıktır.

Ailevi akciğer ateşi (FMF): Ortadoğu halklarını (Araplar, Ermeniler, Yahudiler ve Türkleri) etkileyen bir
poliserozittir.

Klinik bulgular; Peritonite bağlı abdominal ağrı, kusma, konstipasyon, pirexia, plörezi, büyük eklem artriti,
döküntü, kutanöz vaskülit, miyalji, episklerit, baş ağrısı, perikardit, splenomegali Sıklıkla AA tipi (sekonder)

186
 amiloidoz gelişimi Tanı amaçlı olarak intravanöz metraminole kullanılır Tedavi uzun süreli kolşisin kullanılır
Ölüm sıklıkla amiloidoz nedenli böbrek yetmezliğidir

Ailevi amiloidik polinöropati: Otozomai dominant bir hastalıktır ve transthiretin variantları perife-rik ve
otonomik sinirlerde birikir.

Transtiretin normal bir serum proteinidir, tiroksin ve retinolün transportunu sağlar. Mutant form transtiretin bu
genetik hastalıkta birikir.

b- Lokalize amiloidoz: Tek bir organ veya dokunun amiloidozudur.

Üç klasik tipi vardır;

• Senil kardiyak amiloidoz; 8-9.onyılda, sıklıkla transtiretin, nadiren atrial natriüretik faktör prote
inlerinden köken alan birikim sonucu gelişen bir amiloidozdur.

Burada biriken transtretin ailevi amiloidik polinöropatidekinin aksine mutant değildir, yapısı normaldir.
• Senil serebral amiloidoz

Alzheimner hastalığında görülen, beyindeki plaklar ve beyin damarlarının duvarında bulunan A, amiloid
protein depolanımını tanımlar. Ancak unutulmamalıdır ki insan beyninde yaşlanma ve I travmaya bağlı olarak
A, amiloid protein birikir. Bu brikimin hastanın yaşına göre umulandan daha fazla olması ve klinik bulgularla
birlikte Alzheimer tanısı konur.
• Tümörlerle birlikte depolanan üç tümörde bu dikkat çekicidir;

Tiroidin medüller karsinomunda, tümör stromasında biriken amiloid, prokalsitoninden köken alan
proteinden üretilir;

Insülinomalarda amilin kökenli amiloid üretini;

Hipofiz adenomlarında üretilen hormona dayalı amiloid birikimi saptanabilir (özellikle prolaktinomalarda).

Tip II diabetes mellitus olgularında pankreas adacıklarında Amilin adlı amiloid yapıdaki bir protein
birikimi izlenir.

Amiloidozun patolojide görünümü

HE ile amorf, eozinofilik, hiyaleni özellikte, ekstrasellüler bir madde olarak izlenir. Progressif birikim sonucu
etkilenen organda atrofiye neden olur. Kongo kırmızısı ve krezil viole ile boyanır. Kongo ile boyanmış
dokunun polarize ışıkta karakteristik sarı-yeşil (elma yeşili) çift kırıcılık vermesi (en spesifik ve güvenilir
boyanma budur; sonra Kongo kırmızısı gelir) karakteristiktir.
Amiloidin dokulardaki birikim karakteristiği:
Amiloidin en sık biriktiği doku küçük damar duvarlarıdır (küçük çaplı arter duvarı). En biriktiği organ ve
prognozu belirleyen organ ise böbrektir. Amiloid böbrekte küçük arter duvarlarını öncelikle tutar (afferent
arteriol ve glomerül damarları gibi).
Böbrek etkilenince, büyük, soluk ve sert görülür. İleri hastalık durumunda arter oklüzyonu sonucu böbrek
küçülebilir.
Amiloid birikimi öncelikle afferent arteriol ve glomerüldedir, glomerülde ise mezangiyum ile subendotelial
alanda, ayrıca tubulusların bazal membranlarında, interstisyumda ve kan damarlarında da izlenir.
Amiloidozlarda en önemli prognoz faktörü ve ölüm nedeni böbrek tutulumudur. Hastalarda klasik
nefrotik sendrom tablosu oluşturur (protein kaybı 10-15 gramlarda) ve hızla (2 yıl içinde) böbrek yetmezliği
gelişir.
AA amiloidozun öncelikle böbreği tutmasına karşın, AL'nin böbreği ön planda tercih etmediği unutulmamalıdır.
Ancak multiple myelomda AL amiloidoza neden olan Ig hafif zincirlerinin böbrekten atılırken distal tubülleri (ve
toplayıcı tubülleri) tıkaması ve inflamasyona neden olarak obstrüktif nefropati yaratmaları sonucu miyelom
nefropatileri gelişir. Bu tablo amiloidin böbrekte birikmesi sonucu değil atılırken tubülleri tıkaması sonucudur.

187
 Dalak tutulumunda 800 gr'a kadar büyüktür. Splenik foliküllere (beyaz pulpa) sınırlı depolanım varsa "sago
dalağı", kırmızı pulpada birikim varsa "Lardaceous dalak" adı verilir.

Karaciğerde büyüme, soluk ve sert görünüm izlenir. İlk depolanım Disse aralığında başlar. Sonra
parankim ve sinüsler etkilenir.

Kalp serttir ve tipik olarak atriumda fokal birikim tarzında subendokardial pembe-gri nodüller olarak saptanır.
AL amiloid özellikle kalbi tutar. Rekstriktif kardiyomiyopatiye neden olabilir.

Sürrenallerde amiloid ilk olarak zona glomerüloza'yı tutar.

Amiloidozun özet anlatımı

Tipleri Örnekler Biriken protein En sık birikim yeri

- Kalp
- Multiple miyelom (en
- Sindirim sistemi
Primer sık neden)
AL (immünglobülin hafif zincir) - Periferik sinirler
amiloidoz - Tüm B hücre
- Deri
diskrazileri
- Dil

- Böbrek
AA ("serum amiloid-assosiated (SAA)" olarak
- Karaciğer
- Tüm kronik iltihaplar adlandırılır; Karaciğerde diğer akut faz
Sekonder - Dalak
(tüberküloz, FMF, reaktanları gibi iltihabın sistemik etkisinden
amiloidoz - Lenf nodu
romatoid artrit gibi) sorumlu olan IL-1 + TNF-α ve IL-6'nın etkisi ile
Sistemik - Adrenal
sentezlenir.)
amiloidoz - Tiroid

Dializ
hastalarında
Beta-2 mikroglobülin (class I MHC molekülü ile - Eklemler, sinovya ve
izlenen beta-2 Dializ hastaları
yapısal benzerliği vardır) tendon kılıfları
mikroglobülin
birikimi

- Böbrek
Herediter form
- Karaciğer
amiloidozlar FMF AA (sekonder amiloidoz ile aynı)
- Dalak
(özellikle FMF)
- Lenf nodu

Transtretin (ATTR; temelde normal bir serum

Ailevi amiloidik proteinidir, tiroksin ve retinolün transportunu - Periferik ve otonomik
Genetik form
polinöropati sağlar. (Transtiretin) Mutant form transtiretin bu sinirlerde birikir.
genetik hastalıkta birikir)

Sıklıkla transtiretin (mutant değildir), nadiren

Senil kardiyak
Yaşlılarda atrial natriüretik faktör proteinlerinden köken -Kalp
amiloidoz
alan birikim izlenir.
İzole atriyal
Yaşlılarda AANF (Atriyel natriüretik faktör) - Kalp (atriyum)
Lokalize amiloidoz
amiloidoz - Alzheimner hastalığı
- Tüm yaşlılar Aβ amiloid protein - Beyin
- Down sendromu
Senil serebral
amiloidoz - Tiroid; medüller Tümör stromasında biriken amiloid,
- Tiroid
karsinom prokalsitoninden köken alan proteinden üretilir

Amilin yapısında proteinden köken alan amiloid

- Pankreas; insülinoma - Pankreas
üretilir

- Hipofiz; prolaktinoma Prolaktinden köken alan bir protein birikir - Hipofiz

Dil'de nodüler depolanım ve sonucunda makroglossi gelişir ve "dilde tümör oluşturan amiloid birikimi" adı
verilir. Özellikle AL amiloidde izlenir.
Amiloid olgularında tanı, biyopsi ve Kongo kırmızısı ve pofarize ışık incelenmesi ile konur.

188
 Biyopsi böbrekten yapılırsa amiloid tanısı konabilir ve böbrekteki tutulumun derecesinin belirlenmesi ile aynı
zamanda hastanın prognozu saptanır.
Biyopsi rektum ve gingivadan yapılırsa sadece amiloid tanısı konur (sistemik amiloidoz olgularının %75'inde
rektuv veya gingiva örneklerinde amiloid saptanır), prognozu göstermez,
Biyopsi abdominal yağ aspirasyonu ile yapılabilir, en önemli özelliği en az invazin yöntem olmasıdır. USA'da
en sık kullanılan biyopsi yeridir. Değerlendirme için immünfloresan mikroskopi gereklidir. Özellikle kitle
taramalarında kullanılır.
Yanıt - 144-C; 145-A; 146-E; 147-B; 148-C; 149-D; 150-A
151)Seyri sırasında amiloidoz gelişme olasılığı en yüksek hastalık hangisidir?
152)Öncellikle kalp ve sindirim sisteminde birikme eğilimi olan amiloidoz hangisidir?
153)Öncelikle böbrekte birikip nefrotik sendromla seyreden amiloidoz hangisidir?
154)Ailevi amiloidik polinöropatide mutasyona uğramış olarak biriken hangisidir?
155)Sekonder amiloidozda biriken, karaciğerde iltihabın sistemik mediyatörleri tarafından (IL-1 + TNF-α +
IL-6) sentezlenen protein hangisidir?
156)İmmunglobulin hafif zincirinden oluşan amiloid tipi hangisidir?
157)Tip II diyabet ve insülinomada pankreas adacıklarında birikerek amiloidoza neden olan protein
hangisidir?

A) Transtretin
B) AL
C) SAA
D) Ailevi Akdeniz ateşi
E) AA
F) Amilin
Yanıt- 151-D; 152-B; 153-E; 154-A; 155-C; 156-B; 157-F
158) Tip III hipersensitivite reaksiyonu aşağıdakilerden hangisi ile ilgilidir? (Nisan - 1998)
A) T-sitotoksik
B) Mast hücreleri
C) İmmün kompleks
D) IgE
E) Bazofiller

Tip III hipersensitivite reaksiyonu immün kompleks oluşumu ile ilişkilidir. Sistemik formu serum hastalığı,
lokalize formu Arthus reaksiyonu olarak adlandırılır.
Yanıt - C
159) Amiloidozda en sık ölüm sebebi hangi organın tutulumuna bağlıdır? (Nisan - 1998)
A) Karaciğer B) Akciğer
C) Kalp D) Dalak
E) Böbrek

Amiloidozda en önemli prognoz faktörü ve en sık ölüm sebebi böbrek tutulumudur. Amiloid birikimi böbrekte
glomerül mezangiyumundan başlar; zamanla damar duvarlarına yerleşir. Reaktif sistemik amiloidozda böbrek
tutulumu daha sıktır.
Yanıt - E
160) Hangisinin seyrinde immünohistokimyasal olarak AA tipinde amiloid vardır? (Eylül- 1998)
A) FMF
B) Multipl miyelom
C) Orak hücreli anemi
D) Porfiriya
E) Amebiyazis

189
 Uzun süreli ve hücre yıkımı ile karakterize hastalıklarda oluşan sistemik amiloidozda biriken amiloidin
kimyasal yapısı AA proteinidir. Sistemik reaktif amiloidoz denir. FMF de bu grupta yer alır. Multipl miyelom
olgularında ise biriken amiloid AL yapısında olup primer amiloidozdur.
Yanıt - A
161) Edinsel immün yetersizlik sendromunda (AİDS) pnömoniye en çok neden olan fırsatçı patojen
aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 1999)
A) Atipik mikobakteri B) Herpes virüsleri
C) Candida albicans D) Citomegalovirüs
E) Pnömosistis carini

P. carinii AİDS hastalarında en sık paraziîik enfeksiyon etkeni ve en sık pnömoni oluşturan fırsatçı
patojendir. Olguların çoğunda ilk bulgu P. carinii pnömonisidir. Geçirilmiş latent enfeksiyonun reaktivasyonu
sonucunda gelişir
Yanıt - E
162)Kronik böbrek yetersizliği olan ve 5 yıldan beri hemodiyaliz tedavisi gören bir hastanın, sağ
dirseğinde amiloid fibril protein birikimi saptanmıştır. Bu proteinin tipi aşağıdakilerden hangisi
olabilir? (Nisan - 1999)
A) Amiloid-A protein
B) Beta-2 mikroglobulin
C) Transtiretin
D) Beta-2 proteini
E) Lambda hafif zincir

Beta-2 mikroglobulin normal bir serum proteini olup Klas l MHC moleküllerinin bir komponentidir. Uzun süreli
hemodiyaliz hastalarında oluşan amiloidozda, amiloid fibril subuniti olarak belirlenmiştir.
Yanıt - B
163)Libman-Sacks endokarditi aşağıdaki hastalıklardan hangisinde görülür? (Nisan - 1999)
A) Habis hipertansiyon B) SLE
C) Akut eklem romatizması D) RA
E) Septisemi

Sistemik lupus eritematozus olgularında kalp kapakçıklarında, kapakların her iki yüzünde birden yerleşen 1-3
mm boyutlarında vejetasyonlarla karakterli non-bakteriyel verrüköz endokardit Libman - Sacks endokarditi
olarak isimlendirilir.
Yanıt - B
164) Graft versus host reaksiyonu aşağıdakilerden hangisinde en şiddetlidir? (Nisan - 2000)
A) Otolog kemik iliği B) Otolog stern cell
C) Allojenik karaciğer D) Allojenik böbrek
E) Allojenik kemik iliği

Otolog doku nakli kişinin kendi dokusunun kullanılmasıdır. immün yanıt oluşturmaz. Aynı cins (insandan
insana) doku nakli yapıldığında GVH reaksiyonu en şiddetli olarak kemik iliği naklinde oluşur.
Yanıt - E
165) Aşağıdakilerden hangisinde, primer olarak hücresel immünite rol oynar? (Eylül - 2000)
A) Gecikmiş tipte hipersensitivite reaksiyonu
B) Antikora bağımlı hücresel reaksiyon
C) Komplemana bağımlı hücresel reaksiyon
D) Lokal immün kompleks hastalığı
E) Sistemik anaflaksi

190
 Hücresel immünite yalnızca tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonunda ön planda rol oynar. Bu da iki alt gruba
ayrılır:
• Yardımcı T lenfositlerinin ön planda olduğu gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu, immün granülomları
oluşturur.
• Sitotoksik T lenfositlerinin ön planda olduğu sitotoksik reaksiyon; viral enfeksiyonlar, habis tümörler,
transplantasyon gibi durumlarda etkilidir.
Yanıt - A
166)Akkiz immün yetersizlik sendromunda (AİDS) en sık görülen habis hastalık aşağıdakilerden
hangisidir? (Nisan - 2001)
A) Akut lenfositik lösemi B) Santral sinir sisteminin primer lenfoması
C) Epidermoid karsinom D) Liposarkom
E) Kaposi sarkomu

AİDS'li hastalarda en sık görülen habis tümör Kaposi sarkomudur. Etkeni HHV tip 8 (KSHV)'dir.

Ayrıca ekstranodal lenfomalar sık olup en sık SSS'e yerleşirler, etken EBV'dir. Bunun dışında HPV etkisi ile
serviks karsinomu, EBV etkisi ile leiomyosarkom, HHV tip 8 ile nadir görülen efüzyon lenfomaları vardır.

AİDS'li çocuklarda en sık görülen habis tümör ise Burkitt lenfomadır.

Yanıt - E
167)Uzun süredir diyalize giren hastalarda gözlenen amiloidin öncü proteini, aşağıdakilerden hangisidir?
(Nisan - 2001)
A) Transtiretin B) Beta2 mikroglobulin
C) Apo-SAA D) Gelsolin
E) Atrial natriüretik faktör

Uzun süre diyalize giren böbrek yetersizliği olan hastalarda sistemik amiloidoz gelişebilir. Birikimler beta2
mikroglobulin yapısındadır.
Yanıt - B
168) AİDS'in gelişmesinde HIV virüsü reseptörü olarak işlev gören molekül aşağıdakilerden hangisidir?
(Eylül - 2001)
A) CD3 B) CD8
C) CD20 D) T hücre reseptörü
E) CD4

HIV virüsü hücre yüzeyinde bulunan CD4 molekülünü reseptör olarak kullanarak hücreleri enfekte edebilir.
İmmün sistem de yüzeyinde CD4 molekülü bulunan yardımcı T lenfositleri ve makrofajları enfekte eder.
Yanıt - E
169) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde, dokularda "AL" tipi protein birikimi görülür? (Eylül-2001)
A) Multipl miyelom B) Tüberküloz
C) Kronik böbrek yetersizliği D) Alzheimer hastalığı
E) Tiroid medüller karsinomu
AL tipi amiloid birikimi hafif zincir yapısında immunglobulinden oluşur ve plazma hücreleri tarafından üretilir.
Primer amiloidoz olarak isimlendirilir ve plazma hücre diskrazilerinde görülür. Multipl miyelom en sık görülen
habis plazma hücre diskrazisi olup, %6-15 olguda primer amiloidozla birliktedir.
Yanıt - A
170)Kongo kırmızısı boyası ile polarize ışık altında sarı-yeşil çift kırınım (birefrenjans), aşağıdaki
tümörlerin hangisinde beklenen bir bulgudur? (Nisan - 2002)
A) Papiller tiroid karsinomu
B) Överin seröz papiller karsinomu
C) Medüller tiroid karsinomu
D) Memenin medüller karsinomu
E) Memenin lobüler karsinomu

191
 Stromasında amiloid bulunması ile karakterize tümörler: Medüller tiroid karsinomu, hipofiz adenomları ve
insülinomalar.
Yanıt - C
171) Bir antijen ile daha önce sensitize edilmiş bir kişinin aynı antijen ile tekrar karşılaşması durumunda
mast hücre yüzeyinde antijen-antikor etkileşmesi sonucu çok kısa sürede gelişen hipersensitivite
reaksiyonu aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 2003 )
A) Tip I B) Komplemana bağımlı Tip II
C) Antikora bağımlı Tip II D) Tip III
E) Tip IV
Hipersensitivite reaksiyonları akut tablo ile seyreden klasik olarak tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Mast
hücresinin yüzeyinde antijen antikor kompleksi oluşumu ile gerçekleşir (daha önceden maruz kalınan bir
antijene karşı IgE yapısında bir antikor üretilir. Aynı antijen ile tekrar karşılaşıldığında oluşan bu antikor
antijenin üzerine oturur).
Bu sorudaki en önemli ip ucu mast hücresinin adının geçmesidir. Yapı ve fonksiyon olarak eozinofile ileri
derecede benzeyen bu hücre tipik olarak tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonunun bir parçasıdır; diğer tiplerde rol
almaz.
Yanıt - A
172) Aşağıdakilerden hangisi AL tipi amiloidoza neden olur? (Nisan - 2003)
A) Tüberküloz B) Osteomyelit
C) B hücre proliferasyonu D) Romatoid artrit
E) Ailevi Akdeniz ateşi

AA amiloid sistemik amiloidozda; karaciğerde üretilen SAA adlı protein kaynaklı iken birikimlere verilen addır.
AL amiloid plazma hücrelerinde üretilen (en sık neden multiple myelom) ig hafif zinciri (amiloid light -lg hafif
zincir kaynaklı amiloid olduğunu tanımlamak için baş harfleri alınarak AL adı verilir) kaynaklı proteinlerin
birikimine denir.

Bu bilgi ile düşünüldüğünde AL amiloidin nedeni aşırı İg üretimi ile giden bir hastalık olmalıdır ki buna en iyi
örnek multipl miyelomdur ama şıklarda B hücre proliferasyonu (aslında diskrezileri olmalı) var ve diğer
şıkların hepsi kronik enfeksiyon ve karaciğerde SAA üretimi ile giden sistemik amiloidoz nedenidir.

Soruyu hazırlayan kişi multipl miyelom yerine B hücre proliferasyonu yazarak yanıltmaya çalışıyor; biz ise AL
için tümöral karakterde; aşırı monoklonal lg üretimi nedeni aramamamız gerekiyor ve en iyi cevap tartışmasız
"C".
Yanıt - C
173)Aşağıdaki immün sistem fonksiyonlarından hangisi AİDS'de beklenen bir bozukluk değildir?
(Eylül - 2005)
A) Hipogammagloblünemi
B) IL-2 üretiminde azalma
C) Hafıza T hücrelerinde azalma
D) Mitojenlere karşı proliferatif aktivitede azalma
E) Gecikmiş tip hipersensitivitede azalma

AlDS, CD4+ T lenfositleri başta olmak üzere hücresel immüniteyi baskılayan bir hastalıktır. Humoral immünite
ise genellikle T lenfositlerinin baskısından kurtulduğu için prolifere olur; bu tablonun örnekleri foliküler
hiperplazi ile karakterize generalize lenfadenopati ve AİDS olgularında gelişen lenfomaların B hücreli
olmasıdır. Bu tablolar oluşurken hipergammaglobülinemi izlenir ki bu soruda kullanılan bilgi budur. Diğer
seçenekler hücresel immünite baskılanması üzerinedir.
Yanıt - A

192
 DAMAR HASTALIKLARI
1) Lamina elastika interna musküler arterin neresinde bulunur?
2) Lamina elastika eksterna musküler arterde nerede bulunur?
A) Endotel altında
B) Adventisyanın dış yüzünde
C) İntima ile media arasında
D) Media ile adventisya arasında
E) intimadan adventisyaya doğru
3) Aşağıdaki bölgelerden hangisinde damarlar fenestre endotel ile döşelidir?
A) Glomerüller
B) Kalp
C) Merkezi sinir sistemi
D) Akciğer
E) Dalak
4) Kapillerlerde damar duvarında medianın bulunduğu bölgede hangi hücreler bulunur?
A) Düz kas hücresi
B) Endotel
C) Perisitler
D) Glomus hücreleri
E) Pilositler
Damarın iç yüzünde endotel hücreleri ve altındaki bağ dokusu tunika intima'yı oluşturur.
Düz kaslardan oluşan orta tabaka tunika media adını alır (kapillerler ve postkapiller venüllerde media
tabakası bulunmaz; medianın yerini perisitler alır).
En dışta bulunan ve damarı besleyen damarları (vazo vazorum) içeren bağ dokusu ise tunika adventisya'dır.
Lamina elastika interna: İntima ile media arasındadır. Lamina elastika eksterna: Media ile adventisya
arasındadır.
Yanıt - 1-C; 2-D; 3-A; 4-C
5) Hangisi elastik arterdir?
6) Hangisi musküler arterdir?
7) Hangisi damar duvarında saptandığında o damarın arter, özellikle de musküler arter olduğunu
gösterir?
8) Aterom plağında kolesterol damarın hangi tabakasında bulunur?
9) Musküler arterlerde düz kas, elastik arterlerde elastik liften oluşan tabaka hangisidir?
A) İntima B) Media
C) Adventısya D) Koroner arter
E) Pulmoner arter F) Lamina eiastika interna

Arterler:

Elastik arterler majör arterlerdir (pulmoner trunkus ve aort). Tunika media içinde elastik lif ağı içerirler.
Lamina elastika interna inkompfettir.

Musküler arterler: Organları beslerler. Tunika mediada daha az elastik içerirler. Lamina elastika interna ve
eksterna belirgindir.

Arterioller: Arteriyel sistemde kan basıncını ayarlayan küçük çaplı damarlardır. Tunika mediada düz kas
hücresi azdır. Lamina elastika interna içermezler.

Kapiller (metarteriol) ince duvarlı ve endotel ile döşelidirler. Tunica media ve adventisya içermezler.

193
 Kalp, çizgili kas, akciğer, sinir sistemi ve ciltte kesintisiz kapillerler endokrin organlar, böbrek glomerülleri ve
barsak gibi emilim bölgelerinde fenestre kapillerler karaciğer, dalak, kemik iliği gibi retiküloendoteliyal sistem
organlarında sinüzoidal kapillerler bulunur.
Yanıt -5-E; 6-D; 7-F; 8-A; 9-B
10) 50 yaş civarı kadınlarda orta boy musküler arterlerde izlenen distrofik medial kalsifikasyona ne ad
verilir?
A) Psammom cisimleri
B) Mönckeberg medial kalsinozu
C) Ateroskleroz
D) Arterioloskleroz
E) Metastatik kalsifikasyon

Mönckeberg'in medial kalsifik sklerozu: Karakteristik tablo, orta boy musküler arterlerin medialarında
yaşlılıkla gelişen distrofik kalsifikasyondur. Sıklıkla 50 yaş üzerindeki kadınlarda izlenir. Palpasyon ile nodüler
bir görünüm saptanır ve radyolojik olarak kalsifikasyon görülebilir. Bazen kalsifik depolar ossifikasyona
dönüşebilir.
Yanıt - B
11) Abdominal aortada saptanan bir aterom plağının beklenen uzun dönemli komplikas-yonu
aşağıdakilerden hangisidir?
12) Koroner arterde saptanan bir aterom plağının beklenen komplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir?
13) Femoral arterde saptanan bir aterom plağının beklenen uzun dönemli komplikasyonu aşağıdakilerden
hangisidir?
14) Renal arterde saptanan aterom plağında sıklıkla görülmesi beklenen komplikasyon hangisidir?

A) Kolesterol embolisi
B) Trombüs gelişerek tıkanma
C) Damar rüptürü
D) Anevrizma gelişimi
E) Progresıf kalsifikasyon ile lümenin tıkanması
15) Aortta aterom plaklarının en az nerede görülmesi beklenir?
16) Aortta aterom plaklarının en ağır olarak nereyi etkilemesi beklenir?

A) Abdominal aorta
B) Torasik aorta
C) Çıkan aort
D) Popliteal arter
E) Karotis interna

17) Abdominal aort anevrizmasının oluşma nedeni hangisidir?

18) Berry anevrizmalarının oluşma nedeni hangisidir?

19) Disekan aort anevrizmalarının oluşma nedeni hangisidir?

20) Anevrizmaların patlamasının en sık nedeni hangisidir?

21) Mikroanevrizma oluşumuna neden olan vaskülit hangisidir?

22) Çıkan aortta anevrizmatik dilatasyona hangisi neden olur?

A) Konjenital
B) Hipertansiyon
C) Ateroskleroz
D) Sifilis
E) PAN

194
23) Aterom plaklarında patlamanın en sık nedeni hangisidir?
A) Hipertansiyon
B) Vaskülit
C) Plak içi kanama
D) Kalsifikasyon
E) Embolizasyon
Ateroskleroz: Aterosklerozda morfolojik değişiklikler; hayatın ilk yılında, subendoteliyal yerleşimli 1 mm çaplı
yumuşak, sarı, intimal renk değişimi (fatty dots - yağ damlacıkları) şeklinde başlar. Bunlar progresif olarak
büyürler ve 10-20 yaş arasında hafifçe yüzeyden kabarık, damarın uzun aksına paralel tipik yağ çizgileri
(fatty streaks) halini alırlar.
En iyi görüldükleri yer aortadır. Aortta en sık izlendikleri yerler; aort valvülü çevresi, desandan torasik
aortanın arka duvarı ve torasik aortadan çıkan interkostal arterlerin orifisleri çevresidir.
Gerçekte aterosklerozun karakteristik lezyonu, aterom plaklarıdır. Bu plaklar birkaç santimetre çapa
ulaşabilen ve lipid içeriklerine bağlı olarak gri-sarı renkte, yüzeyden birkaç milimetre yükselmiş olarak
görülürler.
Aterom plaklarının sık görüldüğü yerler abdominal aorta, koroner arterler, popliteal arterler, inen torasik aorta,
internal karotis arter ve Willi's poligonudur.
Aort üzerinde aterosklerozun en ağır etkilediği bölge abdominal aort; en az etkilenen bölge ise çıkan aorttur
(ilk 10 cm). Çıkan aortta sadece altta bir hastalık varsa (örneğin sifilitik aortit) aterom plağı görülür.
Aterom plaklarında düz kas hiperplazisine neden olan, damar hasarına sekonder salınan PDGF'dür.
Bu noktadan sonra aterom plağında dört olası komplikasyon izlenir ve "komplikasyonlu plak" adını alır.
Olası komplikasyonlar:
a- İleri olgularda plak ya küçük odak halinde ya da masif olarak kalsifiye olabilir. Bu damarda progresif
daralmaya ve arter içindeki akımda azalmaya neden olur. Örneğin: Popliteal arterin darlığa yol açan
aterosklerozu sonucu alt bacakta gangren ve kladikasyo intermittans oluşabilir.
b- Plağın rüptüre olmasıyla lümene bakan yüzde endotelde yırtılma ya da ülserasyon gelişebilir. Sonuçta
plağın içindeki yağdan zengin debris kan akımına girer ve kolesterol embolisi oluşabilir Örneğin: Aorttaki
ülsere aterosklerotik plaktan kaynaklanan kolesterol embolisi ile renal enfarktüs oluşabilir).
c- Rüptür sonrası gelişen fissür ya da ülser üzerinde trombüs oluşabilir ve bu trombüs geliştiği damar
lümenini tıkayabilir (Örneğin: miyokard enfarktüsleri).
d- Plak içine kanama sonucu (yeni gelişen damarlardaki kanama sonucu) üzerindeki epitel kaybedilir, ülser
oluşur. Duvar içi kanama aynı zamanda arter cidarını da zayıflatır (örneğin abdominal aort anevrizması
gelişimi).
Yanıt- 11-D; 12-B; 13-E; 14-A; 15-C; 16-A; 17-C; 18-A; 19-B; 20-B; 21-E; 22-D; 23-C
24) Aortta 0-10 yaş arasında görülmesi beklenen lezyon hangisidir?
25) Aortta 10-20 yaş arasında tipik olarak görülmesi beklenen lezyon hangisidir?
26) 20 yaş üzerinde oluşmaya başlayan 40-50 yaş arası sıklıkla bulgu veren musküler arter lezyonu
aşağıdakilerden hangisidir?

A) Atheroskleroz
B) Arterioloskleroz
C) Yağ damlacıkları
D) Yağlı çizgiler
E) Mönkeberg
Yanıt-24-C; 25-D; 26-B

195
Yağ çizgilerinin en sık izlendiği yerler; torasik aorta ve koroner arterler.
Yaş Lezyon

0-10 yaş Yağ damlacıkları

arası aorta İntimada köpüksü makrofajlar

10-20 yaş
Yağlı çizgiler intrasellüler lipid birikimi
arası
Ateroskleroz (Küçük ekstrasellüler lipid birikimi)
↓
Aterom plağı (Ekstrasellüler lipid kor oluşumu)
↓
Fibröz plak (Lipid kor ve fibrotik tabaka; kalsifikasyon)
↓
20 yaş Komplikasyonlu plak (aterom yüzeyinde defekt, kanama, hematom, trombüs)
sonrası • Tromboembolizm
• İskemik tablolar
• Anevrizma
• Progressif kalsifikasyon
• Kolesterol embolisi

27) Hiperplastik arterioloskleroz aşağıdaki hastalıklardan hangisinde görülür?

28) Hiyalini arterioskleroz hangi hastalıkta görülür?
29) Nekrotizan arteriolit hangi hastalıkta görülür?

A) Selim hipertansiyon
B) Habis hipertansiyon
C) Diabetes meilitus
D) Yaşlılık
E) PAN
30) Habis hipertansiyonda nekrotizan arteriolit en sık ve ağır olarak hangi organda izlenir?
31) Hipertansiyonun en sık ve en ağır tuttuğu organ hangisidir?

A) Beyin
B) Kalp
C) Böbrek
D) Karaciğer
E) Pankreas
32) Hipertansiyonun böbrekte hangi damar üzerinde patolojik etkisinin görülmesi beklenir?
33) Aterosklerozun patolojik etkisinin böbrekte hangi damar üzerinde görülmesi beklenir?

A) Orta-küçük çaplı venler

B) Küçük çaplı arter (afferent arteriyol)
C) Kapillerler
D) Büyük boy arter (renal arter)
E) Renal ven
34) Habis hipertansiyon hastalarında en sık ölüm nedeni hangisidir?
35) Habis hipertansiyon hastalarında beyin kanamasının en sık yeri hangisidir?
36) Habis hipertansiyon hastalarında genellikle tabloya eklenmesi beklenen hastalık hangisidir?
37) Aterosklerozun tutmasının beklenmediği damar hangisidir?
38) Dissekan aort anevrizmasının neden olduğu lezyon hangisidir?

A) Kalp yetersizliği B) Pulmoner arter

C) Ateroskleroz D) Bazal gangliyalar (putamen)
E) Retroperitoneal hematom gelişimi

196
 Arterioloskleroz: Hipertansiyon hastalarında izlenen küçük çaplı damar değişiklilerini tanımlar (ateroskleroz
büyük çaplı damarları, arterioloskleroz küçük çaplı damarları tutar. İki tipi bulunur:
Hiyalini arterioloskleroz: Yaşlılar, diyabet hastaları ve selim hipertansiyonda tipik olarak izlenir. (Hiyalini
arterioloskleroz selim nefrosklerozun karakteristik morfolojik bulgusudur). Damar duvarında hiyalini madde
artışı ve lümenîn daralması tipik görünümüdür. Sonuçta etkilenen organda kanlanmada azalma saptanır. En
ağır ve sık olarak böbreği tutar.
Hiperplastik arterioloskleroz: Bu bulgu habis hipertansiyonun karakteristiğidir. Işık mikroskobunda tipik
görünümü; soğan zarı tarzında, konsantrik ve lameller düz kas hücre hiperplazisidir. Uzun süre sonunda
damar lümeninde progressif daralma izlenir.
Sıklıkla damarlardaki bu hiperplastik değişikliklere, fibrinoid ve akut nekroz eklenir ve bu tablo "nekrotizan
arteriolit" adını alır. Bu lezyon bütün vücut arterîollerini etkileyebilir, en sık etkilediği bölgeler böbrektir.
Yanıt - 27-B; 28-A, C, D; 29-B; 30-C; 31-C; 32-B; 33-D; 34-A; 35-D; 36-C; 37-B; 38-E
39) Aşağıdakilerden hangisi atheroskleroz için predispozan değildir?
A) Nefrotik sendrm B) Diyabet
C) Hipertansiyon D) Hipertiroidi
E) Hiperlipidemi
Yanıt - D
40) Aşağıdakilerden hangisi hipertansiyonun beklenen bir komplikasyonu değildir?
A) Retinopati B) Dissekan aort
anevrizması
C) Renal arter stenozu D) Berry anevrizma rüptürü
E) Böbrek yetmezliği

Renal arter stenozu hipertansiyona neden olur, ama hipertansiyon renal arter stenozu oluşturması son
derece nadirdir.
Yanıt - C

Hipertansiyonun komplikasyonlan
Kalp Sol ventrikül hipertrofisi ve/veya yetmezliği, iskemik kalp hastalığı / miyokard infarktüsü

Basal ganglialarda mikroanevrizma (en sık putamende), intraserebral kanama,

Beyin Berry anevrizma rüptürü (subaraknoid kanama),
Hipertansif ensefalopati (demans)

Arterioloskleroz,
İskemik kortikal hasar,
Böbrek
Nekrotizan glomerülonefrit,
Akut/kronik böbrek yetersizliği

Akciğer Sol ventrikül yetersizliğine sekonder pulmoner ödem

Ateroskleroz,
Anevrizma gelişimi (ateroskleroza sekonder abdominal aort anevrizması;
Kan damarları
hipertansiyona sekonder dissekan aort anevrizması),
Arterioloskleroz
Retinopati

41) Böbrekte kortikal toplayıcı tubülerde ENaC proteininde mutasyon sonucu Na tutulması ve K atılımı
artan hastalık?

42) Böbrekte Henlenin çıkan kolunda NaCI geri emilimi bozulma ile karakterize hastalık?

197
43) Böbrekte distal tubüllerde Na+-CI- beraber atılımında artış ile karakterize hastalık?
A) Liddle sendromu
B) Gitelman sendromu
C) Bartter sendromu
D) Primer hiperaldesteronizm
E) Hipertansiyon
Yanıt -41-A; 42-C; 43-B

Hastalık Tutulum yeri Temel patoloji

Bartter sendromu Henlenin çıkan kolu NaCI geri emilimi bozulma
+ _
Gitelman sendromu Distal tubül Na -CI beraber atılımında artış

ENaC proteininde mutasyon; Na tutulması artar; K atılımı

Liddle sendromu Kortikal toplayıcı tubüller
artar

44) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde c-ANCA pozitifliği saptanır?

45) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde p-ANCA pozitifliği saptanır?

A) Mikroskobik PAN ve Churg-Strauss Sendromu

B) PAN ve lökositoklastik vaskülit
C) Kawasaki hastalığı
D) Wegener Granülomatozisi
E) Dev hücreli arterit
46) Aşağıdakilerden hangisi yalnıştır?
A) ANCA pozitifliği vaskülitin akciğeri tutacağını gösterir
B) ANCA pozitifliği vaskülitin böbrekte nekrotizan glomerülonefrit ve/veya hızla ilerleyen glomerulonefritle
seyredeceğini gösterir
C) Wegenerde hastalığın aktivitesi ANCA düzeyleriyle saptanır
D) PAN, ANCA pozitiftir ve akciğerle böbreği tutar
E) ANCA, tip II aşırı duyarlılık örneğidir

Antinötrofilik sitoplazmik antikorlar (ANCA), immünfloresan olarak iki farklı paternde görülebilirler,
perinükleer (P-ANCA) ve sitoplazmik (c-ANCA) otoantikorların varlığı.

P-ANCA, nötrofillerin primer granüllerindeki miyeloperoksidaza karşılıktır.

C-ANCA ise nötral lökosit proteazı (proteinaz 3) na karşılıktır.

Bu ANCA tiplerinin klinik anlamı, spesifik vaskülit sendromlarının tanı ve ayrımında kullanılmasıdır. ANCA
pozitif vaskülitlerin ortak özellikleri akciğer ve böbreği tutmaları ve böbreği tuttuklarında hızla giden (rapidly
progressif, kresentik) glomerülonefrite neden olmalarıdır.

C-ANCA paterni sıklıkla aktif Wegener granülomatozisinde, P-ANCA ise mikroskopik polianjiitis ve Churg-
Strauss Sendromunda saptanır.
Yanıt -44-D; 45-A; 46-D

198
ANCA
Boyanmanın
Antijen Hastalık
dağılımı

cANCA Sitoplazma Proteinase 3 (PR3) Wegener

Mikroskopik PAN
p ANCA Perinükleer Myeloperoksi daz (MPO)
Churg-Strauss sendromu

p ANCA Perinükleer
SLE
Non-spesifik alt grup Mikst konnektif doku hastalığı
Elastaz Ülseratif kolit
Laktoferrin lizozim Renal tubüler asidoz
interstisyel akciğer hastalığı

47) Poliarteritis nodosa aşağıdaki organlardan hangisini tutmaz?

A) Akciğer
B) Çizgili kas
C) Böbrek
D) Cilt altı yağ dokusu
E) Sindirim sistemi
48) Aşağıdakilerden hangisi poliarteritis nodosanın böbrek tutulumunu tanımlar?
A) Piyelonefrit
B) Tubülointerstisyel nefrit
C) Glomerülde antijen antikor kompleks birikimi
D) Glomerülde lineer antikor birikimi
E) Renal orta-küçük damarlarda vaskülit, fibröz sekeller ve takiben glomerüler iskemi gelişimi
49) Merkezi sinir sistemini en sık tutan vaskülit hangisidir?
50) Mononöropati multiplekse en sık neden olan vaskülit hangisidir?
51) Pulmoner hipertansiyon, çıkan aortta dilatasyon ve genç yaş kadında miyokard enfarktüsüne neden
olabilen vaskülit hangisidir?
52) Septum perforasyonu, ağır hemoptizi atakları, üre yüksekliği ile karakterize vaskülit hangisidir?
53) HBsAg ile ilişkili vaskülit hangisidir?
54) Deride palpabl purpura gelişimine neden olan vaskülit hangisidir?
55) Pulmoner arterde anevrizma gelişimine neden olan vaskülit hangisidir?
A) Wegener
B) Lökositoklastik vaskülit
C) PAN
D) Takayasu
E) Behçet hastalığı

Poliarteritis Nodosa (PAN): Orta boy ve küçük arterlerin, atlamalı, transmural tutulumu ve akut nekrotizan
inflamasyonu ile karakterize sistemik kronik bir vaskülittir. PAN her yaşta görülebilirse de sıklıkla orta yaşlı
erişkinlerin hastalığıdır.

Esasen vücutta herhangi bir organ ya da dokuyu tutabilir, fakat akciğeri ve aortadan çıkan damarları özellikle
tutmaz.

PAN en sık böbreği (renal arter dallarını) tutar, sonrasında kalp, karaciğer, sindirim sistemi, pankreas,
testis, iskelet kası, sinir sistemi ve deriyi tutabilir.
Arterleri tutuşu fokal, rastgele dağılımlı ve atlamalıdır; hasar öncelikle bifurkasyon bölgelerinde izlenir.
Etkilenen damarda fibrinoid nekroz gelişimi ardından gelişen onarım sürecinde lümendeki kanın basıncı ile
vasküler ve anevrizmal dilatasyonlar; onarım dokusunun yoğun fibrozise dönmesi ile damarda nodülarite ve

199
 obstrüksiyon; aynı noktada yada damarın farklı seviyelerinde yıllar içinde sürekli tekrarlayan ataklar sonrası
damar duvarının giderek kalınlaşıp lümenin daralması sonrası dokularda enfarktüs gelişimi ile sonuçlanır
(geliştiği bölgeye göre klinik bulgu verir).
Vaskülitin etkilediği alanda; bütün damar katlarını içine alan bir inflamasyon vardır ve bu sıklıkla yoğun
polimorf lökosit, eozinofil, mononüklear hücre infiltrasyonu, beraberinde özellikle arterin iç 1/2'sinde fibrinoid
nekroz bulunur. Tipik olarak inflamatuar reaksiyon adventisyaya ulaşır.
Lümende trombüs oluşabilir; varsa enfarkt nedenidir. Bu yapı tamamen normal arter duvarına komşu olarak
bulunur ve normal-hasta bölge geçişi çok keskindir.
Olay daha ileri evreye ilerlediğinde akut enflamatu-ar infiltrat gözden kaybolmaya başlar ve yerine damar
duvarında mononükleer hücre enfiltrasyonu ve fibröz kalınlaşma kalır.
Fibroblastik proliferasyon adventisyaya ilerleyebilir ve sonuçta sert nodüller oluşturur ki bu PAN için tipik
lezyonlardan biridir. %50 olguda etkilenen damar alanında mikroanevrizmalar gelişir.
Daha ileri evrelerde anlamlı bir enflamatuar enfiltrasyon olmaksızın etkilenen damarda belirgin fibrotik
kalınlaşma gelişir. Buda tutulan damarın periferinde iskemi gelişimine neden olur.
PAN'ın karakteristik görünümü, aynı ya da farklı damarlar üzerinde lezyonların farklı dönemlerinin bir
arada bulunuşudur. PAN granülomatöz bir vaskülit değildir.
Klinikte izlenen bulgu ve semptomlar, damarların tutulduğu bölgelere göre değişir. Genel klinik bulgular
non-spesifik olup; yorgunluk, ateş, güçsüzlük ve kilo kaybıdır. Bunlara ek olarak artralji, miyalji, polinöropati,
epididimit, barsak infarktları, hipertansiyon gelişimi gibi organ hasarları görülür.

Özellikle orta yaş erkeklerde testis ağrısı PAN'ı düşündürmelidir. Ayrıca PAN beyni en sık tutan
vaskülittir ve nörolojik bulgular verebilir.

Özellikle renal tutulum önemlidir; çünkü PAN olgularında majör ölüm nedeni böbrek tutulumudur. PAN renal
arter dallarını tutduğunda tekrarlayan fibrinoid nekroz atakları ve bunların iyileşmesi ile fibrozis gelişimi ve
lümende daralmaya neden olur. Zaman içinde renal arter dallarında yaygın daralma sonucu renal iskemi ve
renin-anjiotensin sisteminin devreye girmesi ile hipertansiyon gelişimi izlenir. PAN olgusunda hipertansiyonun
varlığı hastalığın böbreği tuttuğu ve kötü prognozlu olacağı anlamına gelir. PAN'da hipertansiyon gelişimi
sıktır, bu PAN'ın oluşturduğu renal hasarın dahada ağırlaşmasına neden olur.

PAN olgularının yaklaşık %30'unun serumlarında HBV antijeni bulunur; bugün için PAN, HBV nedenli tip 3
aşırı duyarlılık örneği olarak gelişen bir hastalıktır.

Hastalığın prazentasyonunun çok değişiken; sıklıkla non-spesifik olması hemen daima tanı için böbrek ve kas
biyopsilerinin yapılmasını zorunlu kılar (PAN tanısında ANCA gibi testlerin anlamı sınırlıdır).

PAN tedavi görmeyen hastalarda akut atak ile fatal seyreder, fakat kortikosteroid ve siklofosfamid tedavisi ile
%90 remisyon ve kür sağlanır. Hipertansiyonun tedavi edilmesi hastanın prognozu için anlamlıdır.
Yanıt-47-A; 48-E; 49-C; 50-C; 51-D; 52-A; 53-C; 54-B; 55-E
56) En küçük boy damarları tutan vaskülit hangisidir?
57) En büyük boy damarları tutan vaskülit hangisidir?
58) Hem en küçük hem en büyük damarları tutan vaskülit hangisidir?
59) Orta boy damarları tutan vaskülit hangisidir?
60) Malignitelere eşlik edebilen vaskülit hangisidir?

A) Takayasu
B) PAN
C) Lökositoklastik vaskülit
D) Temporal arterit
E) Behçet hastalığı

200
 • En küçük çaplı damarları tutan vaskülit: Lökositoklastik vaskülit, kimi zaman Wegener ve Behçet
• En büyük boy damarları tutan vaskülit: Takayasu,
• En sık arterit: Temporal arterit
• Mikroanevrizma gelişimine neden olan vaskülitler: PAN, Kawasaki
• Tedavide steroidin kontrendike olduğu vaskülit: Kawasaki
• Damarlardaki bütün lezyonların aynı aşamada olduğu vaskülit: Lökositoklastik vaskülit
• Dev hücreli vaskülitler: Temporal arterit, Takayasu
• En küçükten en büyüğe bütün boy damarları tutabilen vaskülit: Behçet
• Pulmonel arter anevrizması: Behçet
• Pulmoner hipertansiyon, nabızsızlık, çıkan aortta anevrizma: Takayasu
• Çocukta koroner arterit: Kawasaki
• Erişkinde koroner arterit: Astım ile beraberlik; Churg-Strauss
• Akciğerde kanamaya en sık neden olan vaskülit: Wegener
• Burunda septum perforasyonu izlenen vaskülit: Wegener
• HBV ile ilişkili vaskülit: PAN
• Çocukluk çağının en sık vasküliti: Henoch-Schönlein
• 50 yaş üstü kadın + polimiyalji romatika + 100'ün üstünde sedimentasyon: Temporal arterit
• Oftalmik arter tutulumu ile körlük: Temporal arterit
• Ateş, oral ve konjunktival eritem, avuç içi ve ayak tabanında soyulma, posterior servikal bir adet
lenfadenopati: Kavvasaki
• Tibial ve radial arter tutulumu: Burger
Yanıt - 56-C; 57-A; 58-E; 59-B; 60-D
61) 40 yaşındaki bir erkek hastada burun septum perforasyonu saptanırsa aşağıdaki hastalıklardan
hangisi ön planda düşünülmelidir?
A) Lökositoklastik vaskülit
B) Wegener granülomatozisi
C) Dev hücreli arterit
D) PAN
E) Mikroskobik PAN
62) Wegener granülomatozisinde böbrek tutulumu sıklıkla hangi tipdedir?
A) Hızla ilerleyen glomerülonefrit (kresentik glomerülonefrit)
B) Minimal değişiklik nefriti
C) Membranöz glomerülonefrit
D) Membranoproliferatif glomerülonefrit
E) Fokal segmental glomerüloskleroz
63) Wegener granülomatozisi en sık hangi organı tutar?
A) Böbrek
B) Burun
C) Akciğer
D) Aort
E) Çizgili kas

Wegener Granülomatozisi (WG); WG daha çok erkeklerde ve 40 yaş civarında sık izlenir.

WG izlenen klasik klinik bulgular:

a- Üst ve/veya alt solunum yollarında (kulak, burun, boğaz) nekrotizan granülomlar, (tipik bulgu septum
perforasyonudur)
b- Sıklıkla akciğerde bulunan fakat herhangi bir bölgede görülebilen, kapiller, venül, arteriol ve arterleri
etkileyen nekrotizan veya granülomatöz vaskülit, (tipik tablo nekrotizan granülomatöz vaskülit)

201
 c- Fokal nekrotizan, daha çok kresentik (hızla ilerleyen) glomerülonefrit. (nekrotizan ve kresentik
glomerülonefrit)

Bu üç klasik tablonun aksine Wegener yalnızca böbreği tutup, vücutta başka hiçbir organı tutmayabilir (sınırlı
WG) ya da bütün vücutta çok yaygın tutulum yapabilir ve göz, deri ve diğer organlarda vaskülit oluşturabilir.
Özellikle bu yaygın form akciğer tutulumu ile birlikte PAN'a benzeyen bir tablo yaratabilir.

Üst solunum yolu lezyonları, vaskülit ve nekrotizan granülomatöz olayın burun (septum perforasyonu), damak
ve farenkste, ülseratif lezyonlar ve mukozal granülomlar geliştirmesi sonucu çok ağır bulgulardan,
enflamatuar sinüzite kadar değişen tablo oluşturabilir.

Akciğerlerde yaygın fokal nekrotizan granülomlar ve bunların birleşerek oluşturdukları nekroz ve kavitasyonlar
bulunabilir ki bunlar radyografik olarak saptanabilir (Türkiyede bu tablo özellikle tüberküloz ile ayrılmalıdır;
çünki tedavileri tamamen farklıdır). Bu granülomlar jeografik paterndedir ve lenfosit, plazma hücresi, makrofaj
ve dev hücre içerirler.

Bu tablo WG için tipik olan nekrotizan ve/veya granülomatöz vaskülit tablosudur ve küçük (kimi zaman daha
büyük) arter ve venleri tutar.

İzlenen nekrotizan vaskülit tablosu PAN'dan ayrılamaz (WG'inde ANCA pozitifliği ve PAN'ın akciğeri tutmadığı
hatırlanmalı). WG'da inflamasyonda eozinofillerin bol bulunuşu özeldir. Ağır olgularda, alveoler kapiller
seviyesinde yaygın damar tutulumu, geniş akciğer bölgelerinde kanamaya neden olabilir.

Böbrek, WG olgularının çoğunda tutulur ve en sık ölüm nedenidir. Böbrekte izlenen en sık morfolojik tablo
nekrotizan, kresentik (hızla ilerleyen) veya nadiren fokal segmental glomerülonefritdir.

WG'de patogenez net bilinmemekledir; hastaların %95'inde serumda c-ANCA pozitiftir.

Klinikte en sık izlenen tutulum yerleri, bilateral, nodüler ve kaviter enfiltrasyonla karakterize persistan
pnömoni (%95), kronik sinüzit (%90), nazofarenkste mukozal ülserasyonlar (%75), renal hastalık (%80).

Diğer olası bulgular deri döküntüleri, kas ağrısı, eklem tutulumu ve ağrıdır.

WG, tıbbi tedaviden çok fayda gören bir hastalıktır. Tedavi edilmeyen olgularda hızla böbrek yetersizliği
gelişir ve 2 yıl içinde mortalite %90'nın üzerindedir.

Oysa siklofosfamid, prednizolon ve uygun antibiyotik tedavisi ile olgular rölapslarla giden uzun bir döneme
girerler (normal yaşamını sürebilir). Kritik nokta hastalığın böbreği tutmadan erken tanınabilmesidir. Uygun
tedavi hastalığın böbreği tutmasını önler ve diğer klinik bulguları silebilir. Hasta düzenli c-ANCA ölçümleri ile
takip edilmeli ve buna göre tedavi dozu ayarlanmalıdır. Bu takip hastalık alevlendiğinde immünsüpresif
dozunu arttırarak hastalığın böbrek hasarı oluşturmasını önlemede anlamlıdır.
Yanıt-61-B; 62-A; 63-C

64) Kapillerler ve postkapiller venülleri tutan vaskülit aşağıdakilerden hangisidir?

65) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisinde vücutta izlenen bütün lezyonlar aynı yaşta aynı aşamadadır?

66) SLE olgularında izlenen vaskülit hangi tip vaskülit olarak kabul edilir?

67) Derite tipik bulgusu palpabl purpura olan vaskülit aşağıdakilerden hangisidir?

68) Henoch-Schönlein purpurası olgularında deride saptanan vaskülit aşağıdakilerden hangisidir?

A) Lökositoklastik vaskülit
B) Temporal arterit
C) Kawasaki hastalığı
D) PAN
E) Takayasu hastalığı

202
69) Böbrekte kresentik glomerülonefrit gelişimi saptanan, akciğer problemi olmayan, p-ANCA pozitif bir
hastada aşağıdaki hastalıklardan hangisi ön planda düşünülmelidir?
A) Churg-Strauss sendromu
B) PAN
C) Wegener granülomatozisi
D) Kawasaki hastalığı
E) Mikroskobik PAN
70) Bronşiyal astım, eozinofilisi bulunan kişilere eşlik edebilen vaskülit aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kawasaki hastalığı
B) Churg-Strauss sendromu
C) Mikroskobik PAN
D) PAN
E) Behçet hastalığı
71) Churg-Strauss sendromu bulun kişilerde en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kanama diyatezi
B) Progresif solunum yetersizliği
C) Koroner arterit ve miyokardit
D) Akut solunum yetersizliği
E) Böbrek yetersizliği

Lökositoklastik Vaskülit (Mikroskobik polianjitis; aşırı duyarlılık vasküliti); PAN'dan daha küçük
damarları (arteriol, kapiller ve postkapiller venülleri) etkileyen, nekrotizan bir vaskülittir.

PAN'dan ayrı olarak lökositoklastik vaskülit olgularında vücutta izlenen bütün lezyonlar aynı evre ya
da aynı düzeydedir.

Lökositoklastik vaskülit bir hastalık olmaktan çok; pek çok hastalıkta saptanabilen ortak bir mikroskopik
bulgudur. Aşağıda sayacağımız pek çok hastalıkta biyopsi materyellerinde lökositoklastik vaskülit görünümü
saptanır ve bu yönde rapor edilir; klinik bulgular ve laboratuar değerlerle birleştirilerek hastalığın klinik adı
konur.

Tipik tutulum yeri deri (hastalık deriye sınırlı tutulum gösterirse klinikte lökositoklastik vaskülit olarak
adlandırılır, tipik bulgu palpabl purpuradır), mukozal membranlar, akciğer, beyin, kalp, böbrekler ve kastır.
Deri etkilenmeden sadece iç organ tutulumu varsa, (özellikle böbrek ve akciğer tutulumu gösteren) ve p-
ANCA pozitif olan olgular klinikte mikroskopik PAN olarak adlandırılır; bu olgular kötü prognozludur; böbrekte
nekrotizan, kresentik glomerülonefrit üzerinden sıklıkla ölüm nedenidir. Lökositoklastik vaskülit ve mikroskobik
PAN mikroskop altında ayırt edilemeyen aynı lezyonlardır; fark klinikte tutulum yerine bağlıdır.

Lökositoklastik vaskülit olgularının çoğunda lezyonlar deride sınırlıdır (Kutanöz lökositoklastik vaskülit
olarak da adlandırılır), bunlar klinikte palpabl purpura ile karakterizedir.

Pek çok olguda olayın başlangıcı, ilaçlar (penisilin gibi) mikroorganizmalar (streptokok gibi), hetero-log
proteinler ve tümör antijenleridir. Bu olgularda damarlarda immün depozitler saptanmaz. Mikroskobik PAN
olgularında ise hemoptizi, hematüri, proteinüri, barsaklarda kanama ve ağrı, kas ağrısı ve güçsüzlük saptanır.

Histolojik görünüm (her iki klinik tabloda da aynıdır) genellikle mediada, segmental fibrinoid nekroz, polimorf
infiltrasyonu (beraberinde çok miktarda parçalanmış, polimorf parçacıkları - lökositoklazi) ve ekstravaze
eritrositler izlenir. Lökositoklastik vaskülit bir granülomatöz vaskülit değildir. Mikroskobik PAN (p-ANCA pozitif)
hızla böbrek yetersizliğine gidebilen (kresentik/hızla ilerleyen) kötü prognozlu bir tablo; deriye sınırlı
lökositoklastik vaskülitler ise kendi kendine düzelen benign bir klinik tablodur.

Işık mikroskobik olarak lökositoklastik vaskülit ile karakterize hastalıklar: Henoch-Schönlein pur-purası,
esansiyel mikst kriyoglobülinemi, konnektif doku hastalıklarına eşlik eden vaskülitler (tip 3 aşırı duyarlılıkta
izlenen fibrinoid nekroz ile giden vaskülitler klasik olarak lökositoklastik vaskülitlerin bir örneğidir; SLE, RA ve
sklerodermanın vaskülitleri gibi), malignitelere eşlik eden vaskülitler bu gruptandır.

203
 Henoch-Schönlein purpurası, çocukluk çağının en sık izlenen vaskülitidir. Morfolojisi tipik olarak lö-
kositoklastik vaskülittir.

Alerjik Granülomatozis ve Anjiitis (Churg-Strauss Sendromu): Bu hastalarda izlenen lezyonların

histolojisi PAN ve mikroskobik PAN ile aynıdır. Bu vaskülit tablosunun alerjik rinit, bronşiyal astım ve
eozinofili ile birlikteliği bulunur. (WHO astım tanısı almayan hastalara Churg-Strauss sendromu tanısı
konmaması gerektiğini söyler). Akciğer, kalp, dalak, periferik sinirler ve deri damarları sıklıkla etkiler.

Etkilenen bölgede intra ve ekstavasküler granülomlar, damarların cidarında eozinofillerden zengin,

enflamasyon izlenir. Churg-Strauss sendromu granülomatöz bir vaskülittir.

Koroner arterit ve miyokardit morbidite ve mortalitenin temel nedenidir. p-ANCA %70 olguda pozitiftir.
Yanıt - 64-A; 65-A; 66-A; 67-A; 68-A; 69-E; 70-B; 71-C
72) 55 yaşındaki bir kadın hasta, polimyalji romatika tanısı ile doktora baş vuruyor ve sedimentasyonu
100 seviyelerinde bulunursa, ön planda düşünülmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir?
73) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisi lamina elestika internada parçalanma ve bu parçaların Langhans tipi
dev hücreler tarafından fagosite edilmesi ile karakterize, granülomatöz bir vaskülittir?

A) Takayasu arteriti
B) Temporal arterit
C) PAN
D) Churg-Strauss sendromu
E) Lökositoklastik vaskülit
74) Temporal arterit tanısı almış bir hastada sol gözde akut görme azalması ve çift görme şikayeti ile
doktora başvurur ise ön planda yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A) Oftalmik arter tutulumu düşünülüp, düzenli takip edilir
B) Oftalmik arter tutulumu düşünülüp, non-ste-roid antienflamatuar verilir
C) Normal bir bulgudur, hasta düzenli takip edilir
D) Oftalmik arter tutulumu düşünülüp, acil korti-zol verilmeli
E) Tedavinin yan etkisidir, tedavi kesilir
Temporal (dev hücreli; kraniyal) Arterit
En sık kronik vaskülittir ve arteritler arasında en sık olanıdır.
Sıklıkla baştaki büyük arterleri, özellikle karotisten çıkan arter dallarını tutan, karakteristik olarak segmental
(atlamalı) tutulum gösteren, akut ya da kronik seyirli, granülomatöz bir vaskülittir.
En sık tuttuğu lokalizasyonlar, temporal arter, vertebral ve oftalmik arterin terminal dallarıdır ki bu damarın
tutulumu sıklıkla unilateraldir (nadiren bilateral). Oftalmik arter tutulumu körlük nedeni olabilir, temporal arterit
hemen hiçbir zaman akciğerleri tutmaz.
Temporal arterit sıklıkla yaşlıların hastalığıdır (50 yaş üstü) ve K/E oranı 3/1 'dir. Olguların yaklaşık yarısında
arterit nedeni olarak geri planda polimiyalji romatika tablosu bulunur.

Bu yaşlılarda izlenen bulanık bir tablodur; kalça ve omuz kuşağı, özellikle proksimal kaslarda (özellikle boyun
ve çenede) ağrı ve tutulma ile seyreder. Polimiyalji romatika temporal arteritlerin en az yarısında ilk klinik
bulgudur.

Bazı olgularda ise başlangıç klinik bulguları non-spesifiktir; ateş, güçsüzlük, sedimantasyonda anlamlı
ölçüde yükseklik (100 mm/1 saat'in) ve kilo kaybı gibi (bu dönemde lokalize bulgu izlenmez), fakat zaman
içinde yüz ve baş ağrısı gibi lokal bulgular ön plana geçer. Bu dönemde sıklıkla bir taraf temporal arterin ağır
olarak etkilendiği görülür. Bu damar palpasyon ile nodüler ve ağrılı olabilir.

Tabloya zaman içinde oküler bulgular sıklıkla eklenir. Olguların yaklaşık yarısında diplopi, geçici ya da tam
görme kaybı gelişir. Bu olgular acildir, hızla tanı alıp, kortizol tedavisine başlanılmaz ise göz kaybedilebilir.

Zaman ile viseral organların tutulumu sonucu miyokardiyal iskemi, gastrointestinal ve nörolojik bozukluklar
izlenebilir.

204
 Karakteristik olarak, bir ya da birkaç arteri, kısa segmentler halinde tutan, arter lümenlerinde trombüs
oluşturan ya da lümenin daralmasıyla karakterize nodüler kalınlaşmalar oluşturan bir hastalıktır.

Tipik görünüm medianın iç yarısında granülomatöz bir enflamasyon, internal elastik laminada parçalanma ve
internal elastik lamina parçalarını fagosite eden yabancı cisim ya da Langhans tipi dev hücreler ve
mononüklear enfiltrasyondur.

Temporal arterit granülomatöz bir arterittir. Bilinen iki adet dev hücreli arterit bulunur; Temporal Arterit ve
Takayasu Arteriti. Lamina elastika interna her ikisinde de yıkılmıştır.

Tanı için biyopsi gereklidir (biyopside en az 2-3 cm damar alınmalı), fakat negatif biyopsi tanıdan
vazgeçirmez. Atlamalı tutan lezyonlarda pozitif biyopsi değerli, negatif biyopsi anlamsızdır. Temporal arteritte
1/3 biyopsi negatiftir.
Yanıt -72-B; 73-B; 74-D
75) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisinde pulmo-ner arter tutulabilir?
76) Aşağıdaki vaskülitlerin hangisinin seyrinde proksimal aortanın tutulumu ön planda beklenir?

A) Takayasu arteriti
B) Dev hücreli arterit
C) Burger hastalığı
D) Poliarteritis nodosa
E) Lökositoklastik vaskülit

Takayasu Arteriti (nabızsızlık hastalığı) Tipik olarak aort ve aorttan çıkan ana arterleri, kimi zaman ise
pulmoner arteri tutan bir kronik granülomatöz vaskülittir. Aortun tutulumu aort arkına (proksimal aort) sınırlı
olabilir, ya da tüm aortu tutabilir. Sıklıkla aorttan çıkan majör dallar, aorttan daha fazla etkilenir. Göz, koroner
ve renal arterlerde benzer etkiler bulunabilir, ileri evre olguların en az yarısında pulmoner arter tutulumu
izlenir.

Takayasu sıklıkla 40 yaş altında ve kadınlarda izlenir.

Takayasu damar duvarında mediadan başlayan, intimada belirgin bir kalınlaşma ile lümende daralma yaratan
bir hastalıktır; bu tutulan damarlar üzerinden nabız alınamayışının nedenidir.

Hastalığın erken evresinde dev hücreler içeren granülomatöz arterit söz konusudur ve sıklıkla media ve
adventisya etkilenmiştir. Geç dönemde ya da steroid tedavisi sonrasında, enflamatuar reaksiyon baskın
olarak, bülün duvar katlarını ama özellikle de intimayı tutar. Tutulan damarda kollajenöz fibrozis ve lenfositik
infiltrasyon izlenir.

Takayasu bir, dev hücreli ve granülomatöz vaskülittir.

Proksimal aort etkilenirse, uzun sürede aortta dilatasyon ve sonuçta aort kapağı yetersizliğine neden
olabilir.

Kimi olgularda staz gelişen çıkan aortta, aterosklerotik plaklar gelişir ve bu plakların koroner arterlerin
ağızlarını daraltması sonrası miyokard infarktüsüne neden olabilir. Takayasu, genç yaş kadın hastada
miyokard enfarktüsü gelişimi için risk yaratır.

Takayasu hastalarında sıklıkla izlenen bulgu, genç bayanlarda ekstemitelerde (özellikle üst ekstremitede)
parmaklarda soğukluk ve uyuşukluğa yol açan vasküler yetersizliktir.

Aortun çok distal kısımları etkilendiğinde, ayaklarda kladikasyon izlenir, kraniyal damarlar etkilendiğinde
vizüel bozukluklar ve nörolojik bulgular oluşur. Pulmoner arteri etkilediğinde pulmoner hipertansiyon ve kor
pulmonale izlenir. Hastalığın progresyonu değişkendir. Kimi olgular 1-2 yıl içinde son döneme ulaşırken, kimi
olgularda bu çok uzun süre alabilir.
Yanıt - 75-A; 76-A

205
77) Genç bayanlarda miyokard enfarktüsüne neden olabilen vaskülit hangisidir?
78) 4 yaş altındaki çocuklarda miyokard enfarktüsüne neden olabilen vaskülit hangisidir?
79) Tabloya böbrek tutulumunu takiben hipertansiyonun eklenmesi en olası vaskülit hangisidir?
80) Steroid tedavisinin kontrendike olduğu vaskülit hangisidir?
81) Tedavide by-pass yapılmasının kontrendike olduğu vaskülit hangisidir?

A) Behçet, Buerger hastalığı

B) Kawasaki
C) Takayasu
D) PAN
E) Wegener
Yanıt -77-C; 78-A; 79-D; 80-B; 81-A
82) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisi 4 yaş altında çocuklarda görülür?
83) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisinde tedavide kortizol kullanımı kontrendikedir?
84) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisinde ateş, konjunktival ve oral eritem, el ve ayak tabanında ödem,
eritem ve döküntüler, servikal lenfadenopati izlenir?

A) Kawasaki hastalığı
B) Poliarteritis nodosa
C) Takayasu arteriti
D) Burger hastalığı
E) Dev hücreli arterit
85) Çocukluk çağının en sık izlenen vasküliti hangisidir?
A) Kawasaki hastalığı
B) Poliarteritis nodosa
C) Henoch Schönlein sendromu
D) Takayasu arteriti
E) Dev hücreli arterit

Kawasaki Hastalığı

Bebeklik ve erken çocukluk çağının akut febril bir hastalığıdır.

Diğer adı mukokutanöz lenf nod sendromudur. Olguların çoğunda hastalık kendi kendine iyileşir; fakat az
sayıdaki olguda koroner arter vasküliti görülebilir. Bu durum anevrizma oluşumu ve sonrasında bunun
üzerine oturan tromboz ile karakterizedir. Sonuçta, hastaların %1 kadarı miyokard enfarktüsü geçirir.

Hastalığın akut fazında, ateş, konjonktival ve oral eritem, erezyon, el ve ayaklarda ödem, avuç içi ve
ayak tabanında eritem, deri döküntüleri ve boyunda büyümüş lenf nodu saptanır.

Kawasaki hastalarında erken dönemde küçük damarlarda (arteriol, venül ve kapillerlerde) vaskülit ve
perivaskülit izlenir. Bu küçük damar değişiklikleri mikroskobik polianjitise benzerdir ve inflamasyon intimada
maksimumdur.

Sonrasında vücudun daha büyük arterleri (koroner arter gibi) etkilenir ve tablo PAN'a (orta-ağır transmural
inflamasyon) benzer. Bu sürede hastada miyokardit, perikardit ve valvulit görülebilir. Akut faz spontan olarak
ya da tedavi sonrası azalabilir, fakat akut vaskülitin gerileme sürecinde koroner arterlerde sıklıkla anevrizma
gelişimi ve bunu takiben trombozlar ve miyokard enfarktüsü gelişebilir.

Kawasaki hastalığı çocukta miyokard enfarktüsüne neden olabilen granülamatöz olmayan bir vasküIittir.

Tanı esnasında sıklıkla servikal lenfadenopati bulunur; genellikle boyunda tek lenf nodu büyümesi
şeklindedir. Tedavi görmeyen olgularda izlenen komplikasyonlar; aritmiler, mitral yetersizlik sonucu kardiyak
dilatasyon, konjestif kalp yetersizliği ve en ağır tablo olan myokard enfarktüsüdür.

206
 Tedavide koroner anevrizma gelişimine neden olduğu için steroidler kullanılmamalıdır. Tedavide aspirin ve
intravenöz IgG verilir.

Endotel ve düz kas hücrelerine karşı gelişen oto-antikorlar saptanır ve olasılıkla bir viral enfeksiyonu takiben
ya da stafilokok ve streptokokların süperantijenleri nedeni ile gelişir. Kawasaki ileri yaş olgularda saptanır ise
AİDS akla gelmelidir.
Yanıt-82-A; 83-A; 84-A; 85-C
86) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisi sıklıkla tibial ve radial arteri tutar?
87) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisi arter lümeninde trombüs gelişimi, mikroabseler ve peri-vasküler
fibrozisle gider?
88) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisi sigara ile en yakın ilişkilidir?

A) Tromboanjitis obliterans (Buerger hastalığı)

B) Kawasaki hastalığı
C) Poliarteritis nodosa
D) Takayasu arteriti
E) Dev hücreli arterit

Tromboanjitis Obliterans (Buerger hastalığı)

Genellikle tibial ve radial arterleri tutan, fakat karakteristik olarak ortay boy damarlarda tromboz gelişimi ve
sekonder olarak komşu ven ve siniri fibrozis gelişimi ile etkileyen; inflamatuar nitelikte, iyileşmeler ve
rölapslarla giden, sigara kullanımı ile ilişkili bir granülomatöz vaskülittir.

Buerger hastalarında klasik klinik tablo 25-50 yaşları arası, sigara içeren erkeklerde görülmesidir. 1970
sonrası sigara tüketiminde artışa sekonder bayanlarda da görülme oranı artmaktadır.

Buerger hastalığı ekstremitelerde vasküler yetersizliğe yol açarak zaman içinde gangrene neden olur. Bu
tabloyu oluşturabilen ateroskleroz ve tromboembolizm'den ayrılmalıdır. Olgularda HLA-A9 ve B5, sık
saptanan doku grubu antijenleridir.

Karakteristik morfolojik tablo, orta boy ve küçük arterlerde, atlamalı, keskin sınırlı segmental akut ve kronik
vaskülit ve bunun sekonder olarak çevre ven ve sinirlere yayılımı ve son aşamada gelişen fibrozis ile damar-
sinir paketlerinin boğülmasıdır.

Sıklıkla ekstremitelerde (çok sık olarak alt ekstemite) vasküler yetersizliğe neden olur. Olgularda damar
lümeninde tromboz ve duvarda akut ve kronik inflamasyon tipiktir, trombüsü takiben organize ve rekanalize
olur.

Karakteristik olarak trombüs küçük mikroabseler içerir, bu mikroabselerin ortası nötrofil ile doludur,
trombüsün çevresinde granülomatöz inflamasyon içerirler. Tabloya eşlik eden, ven ve sinir tutulumu,
enflamatuar proçesin atlaması (yayılması) ve fibrozis sonucunda izlenir. Buerger hastalığında ve Behçette
damarda by pass operasyonu yapılması kontrendikedir; eğer yapılırsa, yapıldığı yerden damar 1-2 gün
içinde tekrar tıkanır ve tıkanıklık daha üst bir seviyeye taşınmış olur.

Buerger hastalığında sık izlenen klinik bulgular, Raynaud fenomeni veya süperfisyel venlerde tekrarlayan
epizodlar halinde tromboflebit gelişimidir; bunlar ilk klinik bulgu olabilir.

Diğer bulgular etkilenen ekstremitede kladikasyo, renk ve ısı değişiklikleri zamanla tabloya eklenir. Kronik
ülserler, (sıklıkla ayakucu ve parmakta) zamanla gangrene dönebilir.

Hastalığın erken döneminde sigara bırakılırsa dramatik düzelme izlenir.

Gangren gelişen olgularda tek tedavi ampütasyondur.

Yanıt-86-A; 87-A; 88-A
89) Sigara içen bir erkekte, ayak parmak uçlarında ağır iskemi, ayağın soğuk, soluk, tüylerinin dökülmüş
olduğu saptanırsa hangisi düşünülür?

207
90) Diz ağrısı, giuteal purpuralar, aralıklı karın ağrısı ve proteinüri hangisinde görülür?
91) Raynoud fenomeni, disfaji ve hipertansiyon hangisinde görülür?
92) Polimiyalji romatika, görme bozukluğu ve başta tek taraflı duyusal bozukluklar hangisinde görülür?
93) 30 yaşında koldan nabız alınamayan kadın hastada hangisi düşünülür?

A) Skleroderma
B) Takayasu
C) Henoch- Schönlein purpurası
D) Temporal artrit
E) Buerger hastalığı
Yanıt-89-E; 90-C; 91-A; 92-D; 93-B
94) Anevrizma gelişiminde en sık neden aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ateroskleroz
B) Sitiliz
C) Hipertansiyon
D) Marfan sendromu
E) Vasküler malformasyonlar
95) Aşağıdakilerden hangisi konjenital olarak gelişen ve doğumda saptanabilen bir anevrizmadır?
96) Ateroskleroz nedenli gelişen en sık anevrizma aşağıdakilerden hangisidir?
97) Aşağıdaki anevrizmalardan hangisi hipertansiyon nedenlidir?
98) Ateroskleroz nedeniyle gelişen en sık periferik arter anevrizması aşağıdakilerden hangisidir?
99) En sık iç organ anevrizması aşağıdakilerden hangisidir?

A) Berry anevrizmaları
B) Dissekan aort anevrizması
C) Abdominal aort anevrizması
D) Splenik arter anevrizmaları
E) Popliteal arter anevrizmaları

Anevrizma gelişiminde temel neden, damar duvarındaki zayıflamadır. Buna bağlı olarak anevrizmalar altı alt
gruba ayrılırlar:
• Konjenital defektler sonucu gelişen anevrizmalar (Marfan, EDS, Berry anevrizmaları).
• Lokal enfeksiyonlarla enfekte ya da bu nedenle gelişen anevrizmalar (mikotik anevrizma).
• Sifilitik anevrizma.
• Travma nedeni ile gelişen anevrizmalar (travmatik anevrizma veya arteriovenöz anevrizma).
• Sistemik hastalıklara bağlı gelişen anevrizmalar (ateroskleroz, vasküler immünolojik hasar-PAN,
Kawasaki).
• Dissekan aort anevrizması (idiyopatik kistik medial nekroz).

Anevrizmaların insanda en sık nedeni aterosklerozdur.

Aortik anevrizmaların iki temel nedeni ateroskleroz ve kistik medial nekrozdur.

• Hipertansiyonun neden olduğu anevrizma; Dissekan aort anevrizması
• Ateroskleroz nedenli en sık anevrizma, abdominal aortada izlenir.
• Ateroskleroz nedenli en sık periferik arter anevrizması ise popliteal arter anevrizmasıdır.
• Konjenital Berry anevrizmaları (büyüme ve patlamaları hipertansiyon nedenlidir)
• En sık iç organ anevrizması ise splenik arter anevrizmalarıdır.
• En sık mikotik anevrizma, enfektif endokardite bağlı gelişir.
• Anevrizmaların patlamasında en önemli neden hipertansiyondur.
Yanıt -94-A; 95-A; 96-C; 97-B; 98-E; 99-D

208
100)55 yaşında hipertansiyonu olan bir erkek hastada batında pulsasyon veren kitle saptanırsa ilk
düşünülmesi gereken hangisidir?
A) Renal hücreli karsinom
B) Abdominal aort anevrizması
C) Dissekan aort anevrizması
D) Aort rüptürü
E) Arteriovenöz malformasyon gelişimi
101)Abdominal aort anevrizmalarında ilk tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?
A) Cerrahi çıkarım
B) Düzenli aspirin kullanımı
C) Sadece takip
D) Antihipertansif terapi
E) Endarterektomi

Aterosklerotik (abdominal) aort anevrizmaları

Ateroskleroz, aort anevrizmalarının en sık nedenidir. Aterosklerozun ağır hasarı sonucu aort duvarının
zayıflaması sonucu gelişir.

E/K: 5/1'dir. Hastalık en çok kırklı yaşlarda görülür. Aortta ateroskleroz nedenli anevrizmalar herhangi bir
bölgeden çıkabilir, fakat en sık abdominal aortada, renal arterlerin çıkış yerlerinin hemen altında
yerleşirler.

Genetik bir temeli bulunduğuna inanılır ve hipertansiyon anevrizma gelişimine yardımcıdır.

Anevrizma sakküler (balon gibi), silindir gibi veya fuziform olabilir ve 25 cm büyük çapa ulaşabilir. Mural
trombüs sıklıkla bulunur. Sakküler anevrizmalar tamamen mural trombüsle dolu olabilirler, fuziform ve
silindiroid paternlerde de mural trombüs bulunur ancak çok daha azdır.

Klinik, anevrizmanın bulunduğu yere bağlıdır. Anevrizmal kesenin ya da trombüsün basısı ile iliyak, renal
veya mezenterik arterlerde oklüzyon gelişebilir. Trombüs embolize olabilir ya da abdominal aort
anevrizmalarının en tipik bulgusu olan karında pulsatil bir kitle halinde büyüyebilir.

Nadiren direkt bası ile vertebra cisimleri aşındırabilir. Benzer şekilde barsak duvarı, trakea veya özefagusu
bası ile erode edebilir.

Anevrizmaların rüptüre olmaları en korkulan tablodur ve sıklıkla anevrizmanın boyutu ile ilişkilidir. 4 cm'nin
altındaki anevrizmalar nadiren rüptüre olur. 6 cm'den büyük anevrizmaların her yıl için patlama olasılığı
%25'dir.

Bununla beraber, renal arterlerin seviyesi altındaki anevrizmalar saptandıklarında, protez konularak cerrahi
olarak çıkarılırlar (bütün anevrizmalarda ilk tedavi seçeneği cerrahidir), operasyon mortalitesi %5, rüptürü
takiben mortalite %50'dir.

Abdominal aort anevrizmaları için en iyi tanı yöntemi anjiyografidir ama asla uygulanmaz, invazif bir işlem
olduğundan patlatabilir; günümüzde tanı için en çok tercih edilen yöntem tomografidir. Ultrason ve dopler
Lanıya yardımcıdır; son yıllarda tomografinin yerini almaktadırlar.

Abdominal aort anevrizmalarının en sık izlenen komplikasyonu rüptürdür.

Mikotik abdominal anevrizma, aterosklerotik abdominal aort anevrizmasının enfekte olması ile oluşur,
özellikle etken salmonella gastroenteritidir.
Yanıt- 100-B; 101-A
102)Aorttan renal arterin çıkışının hemen altındaki anevrizma hangisinde saptanır?
103)Aortun çıkan aort kısmında anevrizma hangisin duvarında, media içinden kanın geçtiği anevrizma
hangisinde saptanır?
105) Willi's poligonunda anevrizma hangisinde saptanır?

209
106) Koroner arterde anevrizma hangisinde saptanır?
A) Takayasu-Sifilis
B) Aterosklerotik aort anevrizması
C) Kavvasaki
D) Disekan aort anevrizması
E) Berry anevrizması
Yanıt- 102-B; 103-A; 104-D; 105-E; 106-C
107)Tersiyer sifilis vücutta en sık nereyi tutar?
108)Tersiyer sifiliste aortta anevrizmatik dilatasyon hangi kısımda gerçekleşir?

A) Çıkan aort
B) Torasik aort
C) Abdominal aort
D) Merkezi sinir sistemi
E) Koroner arterler
109)Aşağıdakilerden hangisi sifilizin tipik lezyonunu tanımlar?
110)Aşağıdakilerden hangisi dissekan aort anevrizmasının aorttaki tipik lezyonunu tanımlar?

A) Lamina elastika internada yıkım

B) Obliteratif endarterit
C) Granülomatöz arterit
D) Ateroskleroz oluşumu
E) Kistik medial nekroz
111)Sifilitik aortit hastalarında en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Aort anevrizma rüptürü
B) Aort yetersizliği sonucu kalp yetersizliği
C) Miyokard enfarktüsü
D) Sistemik emboli
E) DİK gelişimi
Sifilitik aortit ve anevrizma: Tersiyer sifiliz en sık kardiyovasküler (%85) ve sinir sistemini (%15) tutar.
Sifilizin tipik lezyonu obliteratif endarterittir ve karakteristik olarak vücutta herhangi bir bölgeyi tutabilirce de,
klinik açıdan anlamlı olan proksimal aortanın vaza vazorumunu etkilemesidir.
Zamanla proksimal aortada gelişen fibrozis, elastikiyetin kaybolmasına ve rölatif bir darlığa neden olur. Buna
bağlı olarak çıkan aortada anevrizmal genişleme ve aort kökünü genişletip aort valvülünde dilatasyona neden
olur.
Zamanla çıkan aortun yapısını bozar ve buradan çıkan damarların (özellikle koronerlerin) ağızlarında
daralmaya neden olur. Normal bireylerde ateroskleroz ile son derece nadir tutulan çıkan aorta, sifiliz
olgularında ağır olarak etkilenebilir ve büyük kalsifiye aterom plakları gelişebilir. Çıkan aortun duvarında
"ağaç kabuğu" görünümüne neden olur.
Çıkan aorttadaki dilatasyon zamanla aort valvül halkasının genişlemesine neden olur ki bunun sonucu da aort
yetersizliğidir; bu kalpte ileri derecede büyümeye (1000 gr civarındadır) neden olur ve "cor bovinum" adını
alır.

Sifilitik aort anevrizmasının 5 klinik tablosu şunlardır;

a- Akciğer ve hava yollarına bası sonucu solunum güçlüğü
b- Özefagusa bası sonucu yutma güçlüğü
c- Rekürren laringeal sinire bası sonucu persistan kuru öksürük, ses kısıklığı
d- Kemiklere (özellikle kosta ve vetebral cisimlere) bası ve erezyon sonucu kemik ağrıları
e- Kardiyak hastalık

Hastaların çoğu aort yetersizliği sonrası gelişen kalp yetmezliği ile ölürler.
Yanıt - 107-B; 108-A; 109-B; 110-E; 111-B

210
112) Disekan aort anevrizması gelişiminde rol almayan hangisidir?
A) Hipertansiyon
B) Gebelik
C) Gonadal disgenezi
D) Ateroskleroz
E) Biküspit aort kapağı
113)Kistik medial nekroz hangi hastalık için karakteristik bir mikroskobik bulgudur?
114)Gebeler, kokain kullanıcıları ve Turner sendromları hangi anevrizma gelişimi için risk grubundadır?
115)55 yaşında hipertansif bir erkek hasta şiddetli sırta vuran göğüs ağrısı ile doktora baş vurmuştur.
Miyokard enfarktüsü düşünülen hastada EKG ve enzim düzeyleri normal olarak gelmiştir. Bu hastada
düşünülmesi gereken hangisidir?
A) Dissekan aort anevrizması
B) Aterosklerotik anevrizma
C) Berry anevrizması
D) Fuziform anevrizma
E) Sakküler anevrizma
116)Aşağıdaki anevrizmalardan hangisi hipertansiyon nedenlidir?
A) Dissekan aort anevrizması
B) Abdominal aort anevrizması
C) Popliteal arter anevrizması
D) Berry anevrizması
E) Sifilitik aort anevrizması

Aort Disseksiyonu (Dissekan aort anevrizması): Kanın aort duvarında, sıklıkla medial elastik tabakayı
basınçla yırtarak açtığı kanallar içinden ilerlemesiyle karakterize, kötü prognozlu bir hastalıktır. Sonuçta bu
kanallar rüptüre olur ve masif retroperitoneal hematom gelişimi izlenir.

Aort disseksiyonu, aortta lümeninde belirgin dilatasyon gelişimi ile beraber değildir.

İki ayrı yaş grubunda ve ayrı klinik tablolarda karşımıza çıkar:

a- 40-60 yaşlar arasında erkeklerde (bu olguların hemen hepsi hipertansiyon hastasıdır)
b- Anormal konnektif doku hastalığı bulunanlarda (Marfan sendromu ve Ehler Danlos sendromu tip IV
özellikle) genç yaşlarda.
c- Bu nedenler dışı aort disseksiyon nedenleri => Gonadal disginezi, biküspit aort valvülü, gebelik, travma ve
aort koarktasyonudur (Turner Sendromu).

Dissekan aort anevrizmaları için bilinen en önemli (en sık) predispozisyon hipertansiyondur.

Marfan sendromunda aort kökünün dilatasyonu annuloaortik ektazi olarak bilinir.

Disseksiyon hemen daima aort duvarında endotel ve intimal yırtık nedeniyledir. Bu intimal yırtık aortada
herhangi bir yerde olabilirse de olguların %90'ında aort valvülünden sonraki ilk 10 cm içindedir, ikinci en sık
görülme yeri sol subklaviyal arterin çıktığı bölgenin distalinde, inen torasik aortadadır. intimal yırtık 4-5 cm
boyda genellikle longitüdinal veya obliktir. Kan bu defektten girer, mediaya kadar ilerler ve sonra aort
yapraklarını ayırarak aort duvarı içinde ilerler.

Çıkan aortta izlenen yırtığın nedeni bugün için bilinmemektedir. Bu bölgede ateroskleroz hemen hiç iz-
lenmeyeceği için, neden ateroskleroz değildir.

Diseksiyon bazen lokaldir, aort duvarı içinde ilerlemez ve anevrizma tipi kitle gelişimi ve hemoraji ile
karakterizedir, kimi zaman bu kitle perikard ya da plevral boşluğa açılabilir. Dissekan aort anevrizmalarının
çoğu ise aort duvarı içinden femoral, iliak arterlere kadar ulaşabilir ve abdominal aortadaki bir aterom
plağından kan tekrar lümene geri döner.

Bu uzun duvar içi ilerlemeler ikinci bir intimal yırtık bulunarak tekrar lümene açılabilir, bu durumda "çift
namlulu aorta" oluşur. Bu ikinci yol rüptüre karşı koruyucudur ve yıllar içinde endotelize olabilir ve yüzeyinde

211
 ateroskleroz gelişebilir. Çok uzun süreli olgularda diseksiyon aortun küçük dallarını etkileyebilir, bu sonuçta
anlamlı bir vasküler obstrüksi-yona yol açar.

Dissekan aort anevrizmasında rüptür sıklıkla ani ölümlere yol açar. Hastada izlenebilen bulgular kişide
lezyonun ne zamandır bulunduğu ile ilişkilidir.

%20 olguda aort duvarında mediada, longitüdinal formda, fokal alanlarda dejenerasyon izlenir "kistik medial
nekroz" olarak adlandırılır. Bu nekroza sıklıkla enflamasyon eşlik etmez.

Aort disseksiyonunda, klasik klinik bulgu, aort duvarındaki ilk yırtılma esnasında; ani başlayan yırtıcı bir
ağrıdır (sıklıkla anterior mediastende başlayıp sırta yayılır sonrasında diseksiyon seviyesine göre aşağıya
iner), bu hastanın yaşı ve hipertansif olması nedeni ile sıklıkla miyokard enfarktüsü ile karışabilir.

Hastalarda en sık izlenen ölüm nedeni anevrizmanın rüptürüdür; rüptür sonrası abondan kanama perikard,
plevra veya periton içine olabilir.

Tanıda en iyi yöntem anjiyografidir, fakat invazif olduğundan uygulanmamalıdır; bugün için tanıda
tomografi kullanılmaktadır, ultrason ve dopler yardımcıdır (özellikle transözofajial ekokardiyografi).

Günümüzde şüphelenilen olgularda direk grafide aort çapında artışın araştırılması eğer bu varsa tomografi
çekilmesi önerilmektedir.

Tedavide öncelikle medikal stabilizasyon (tansiyonun kontrolü, β-blokörler) ardından ascendan di-seksiyonda
(çıkan aorta diseksiyonu; tip A) ilk seçenek cerrahidir. Desandan (sol subklavien arter dista-linde diseksiyon;
tip B) diseksiyonda medikal tedavi önerilir.

Eskiden aort disseksiyonu sıklıkla fatal iken, günümüzde uygun tedavi gören olguların %75'i kurtarılabiliyor.
Yanıt - 112-D; 113-A; 114-A; 115-A; 116-A
117)Kistik medial nekroz
118)Ağaç kabuğu görünümü
119)Obliteratif endarterit
120)Salmonella enfeksiyonunun eklenmesi
121)Spontan sunaraknoid kanama
122)Mikotik anevrizma gelişimi

A) Aterosklerotik abdominal aort anevrizması

B) Enfektif endokardit
C) Berry anevrizması
D) Sifilitik aortit
E) Disekan aort anevrizması
Yanıt- 117-E; 118-D; 119-D; 120-A; 121-C; 122-B
123) Aşağıdakilerden hangisi alt ekstremitede variköz venlerin gelişimi için risk faktörü değildir?
A) Erkek hastalar
B) Gebe kadınlar
C) Uzun süre ayakta duranlar
D) Şişmanlık
E) Trombofilebit yönünde pozitif hikaye

124)Süperior vena kava sendromunun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

125)Çocukluk çağında süperior vena kava sendromunun en sık nedeni hangisidir?

126)İnferior vena kava sendromunun en sık nedeni hangisidir?

127)İlk bulgusu pitozis ve çift görme olan hastalık hangisidir?

212
128)İlk bulgusu servikal İenfadenomegali olan hangisidir?

A) Akciğer karsinomları (küçük hücreli karsinom)

B) Non-Hodgkin lenfoma (lenfoblastik lenfoma)
C) Femoral veya iliak venlerden gelen trombüsler
D) Timoma
E) Hodgkin lenfoma

Süperior vena kava sendromu: En sık nedeni akciğer karsinomları (en sık küçük hücreli akciğer
karsinomu) ve çocukluk çağında en sık neden mediastinal lenfomalardır. Olgularda siyanoz; baş-boyun ve
kollarda venlerin dilate olduğu görülür.

İnferior vena kava sendromu: En sık izlenen neden, femoral veya iliak venlerden gelen trombüslerin
inferior vena kavayı tıkamasıdır. inferior vena kava sendromu için predispozan habis tümörler, hepatoselüler
karsinom ve renal hücreli karsinomdur.
Yanıt- 123-A; 124-A; 125-B; 126-C; 127-D; 128-E

129)Spider telanjiektazi için kadında en sık neden aşağıdakilerden hangisidir?

130)Spider telanjiektazi için erkek hastalarda en sık neden aşağıdakilerden hangisidir?

131)Deriyi tuttuğunda yeşil renkte tümörler (koloroma) yapan hangisidir?

A) Siroz
B) AML M4-M5
C) Non-Hodgkin lenfoma
D) Gebelik
E) Över tümörü

Spider telenjiektaziler: Fokal, küçük, subkutan arteriollerin sıklıkla pulsatil lezyonudur. Ortasına basınca
solarlar. Sıklıkla gövdede ve östrojenin arttığı durumlarda izlenirler (kadınlarda gebelik ve erkeklerde siroz en
sık nedendir).
Yanıt -129-D; 130-A; 131-B
132)Kaposi sarkomu vücutta en sık nereden başlar?
133)Kaposinin en sık tuttuğu iç organ hangisidir?

A) Deri (tibia ön yüz)

B) Mide
C) Ağız içi
D) Böbrek
E) Beyin

Kaposi Sarkomu (KS)

Genelde immünsüpresif kişilerde herpes virüs tip 8 nedeniyle gelişir. Dört klinik formu bulunur;
a- Klasik KS: Tipik olarak yaşlılarda multipl kırmızı-mor kutanöz plaklar ve nodüller olarak başlar; sıklıkla alt
ekstremite tutulur, yavaş gidişli bir tablodur.
b- Afrika KS: (endemik ya da lenfadenopatik Kaposi): Klasik forma benzer fakat daha genç erkek ve
çocuklarda endemik olarak görülür. Bölgesel veya yaygın lenfadenopati ile agresif seyreder, iç organ
tutulumu sıktır.
c- Transplantasyona eşlik eden KS: immünsüp-resyona bağlıdır, deride sınırlı ya da iç organları tutan
agresif seyir gösterebilir.
d- AİDS'e eşlik eden KS (epidemik KS): AIDS'İİ olgularda, deri, mukus membranlar, lenf nodları ve sindirim
sistemini sıklıkla tutar.

213
 Kaposi hemen daima deriden başlar.

Afrika tipi ve AİDS ile birlikte olan Kaposi sarkomları nodüler aşamaya ulaştıklarında sıklıkla iç organ tutulumu
ile beraberdirler.

Histolojik görünüm atipik iğsi hücreler (kimi zaman damar yapıları oluşturur) ve ekstravasküler eritrositler
karakterizedir. Kaposi sarkomu damar endotelinin habis tümörüdür. Endotel hücreleri için karakteristik olan
Weibel-Palade cisimleri Kaposi sarkomunda tümör hücrelerinde saptanabilir.
Yanıt-132-A; 133-B
134)Von Hippel Lindau hastalarına en sık eşlik eden iç organ habis tümörü hangisidir?
A) Mide karsinomu
B) Non-Hodgkin lenfoma
C) Böbrek hücreli karsinom
D) Akciğer karsinomu
E) Habis melanom
135)Kavernöz hemanjiomun en sık görüldüğü iç organ aşağıdakilerden hangisidir?
136)10 santimin üzerine çıktığında DİK, trombositopeni ve mikroanjiyopatik hemolitik anemi yaratarak
ölüm nedeni olan kavernöz hemanjiyom (Kasabach-Merich sendromu) hangi organda yerleşir?

A) Karaciğer
B) Böbrek
C) Beyin
D) Akciğer
E) Dalak
137)40 yaşındaki erkek hastada sol el 4. parmakta, tırnak yatağında gelişen 0.8 cm çaplı, aşırı ağrılı, iyi
sınırlı tümör saptanmıştır. En olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kapiller hemanjiom
B) Kavernöz hemanjiom
C) Anjiomiyolipom
D) Glomus tümörü
E) Anjiolipom

Kavernöz hemanjiom: Büyük, kavern tipi vasküler boşluklardan oluşur. Sıklıkla deridedir. Fakat iç
organlarda da (en sık karaciğer; ardından merkezi sinir sistemi) bulunabilir.

von Hippel Lindau hastalığı: Pankreas ve karaciğerdeki benzer anjiyomatöz veya kistik neoplazmalara eşlik
eden serebellum, beyin kökü ve göz arkasında kavernöz hemanjiomlar (hemanjioblastom) bulunur. Bu
hastalarda sıklıkla böbrek hücreli karsinom gelişimi izlenir.

Granuloma pyojenicum: Kapiller hemanjiomların ülsere, papiller varyantlarıdır. Deri (tırnak yatakları) ve oral
mukozada yerleşirler ve çok sık saptanan lezyonlardır.

Glomus tümörü (glomanjioma): Selim, ileri derecede ağılı, glomus cismindeki modifiye düz kas
hücrelerinden kaynaklanan, (nöro miyoarteriyal reseptör olup ısıya bağlı arter kan akımını ayalarlar)
tümörlerdir. En sık izlendiği yer distal falanks (parmak ucu) ve sıklıkla da tırnak yataklarıdır. Genellikle 1
cm.den küçük tümörlerdir.
Yanıt-134-C; 135-A; 13&-A; 137-D

138)Polivinil klorid (PVC) ile karşılaşanlarda karaciğerde izlenir?

139)Von Hipplel Lindau sendromunda serebellumda izlenir?

140)Struge Weber sendromunda yüzde izlenir?

141)Meme karsinomu radyoterapi ile tedavisinden sonra kolda izlenir?

214
142)Elde distal falanks (tırnak altı) çevresinde ağrılı vasküler tümör hangisidir?

A) Hemanjioblastom
B) Şarap lekesi
C) Anjiosarkom
D) Glomus tümörü
E) Stewart-Traves sendromu
Yanıt - 138-C; 139-A; 140-B; 141-E; 142-D
143) Otuz yaşında erkek hastanın mukoza ve derideki yaygın maküler lezyonlarından alınan biyopsisinde
obliteratif endarterit ve plazma hücre infiltrasyonu mevcuttur. Etken aşağıdakilerden hangisidir?
(Eylül- 1998)
A) Varicella-Zoster
B) Herpes simpleks
C) Treponema pallidum
D) Ricketsia prowazeki
E) Staphilokok aureus

Mikroskobik incelemede yoğun plazma hücre infiltrasyonu ve damarlarda obliteratif endarterit ön planda
sifiliz lehine değerlendirilir. Üçüncü dönemde görülen gomlar ise granülomatöz inflamasyondur.
Yanıt - C
144)Aorttaki aterom plakları üzerinde oluşan trombüsler yerlerinden koparlarsa, aşağıdakilerden hangisi
ortaya çıkar? (Nisan - 1999)
A) Pulmoner embolizm
B) Paradoks embolizm
C) Sistemik embolizm
D) Retrograt embolizm
E) Septik emboli

Arteriyel dolaşımda karşılaşılan emboliler sistemik emboli olarak isimlendirilir. % 80 kardiyak mural
trombüslerden; geri kalanı aterosklerotik plak veya aort anevrizması ya da kapak vejetasyonlarından köken
alır.
Yanıt - C
145)Üst ve alt solunum yolunda küçük damarlarda akut nekrotizan vaskülit yapan neden aşağıdakilerden
hangisidir? (Eylül - 1999)
A) PAN
B) Wegener granülomatozu
C) Takayasu arteriti
D) Kawasaki hastalığı
E) Burger hastalığı
Wegener granülomatozu üst ve alt solunum yollarında küçük damarlarda nekrotizan vaskülit ve nekrotizan
granülomlarla karakterlidir. Böbrekte genellikle hızla ilerleyici (kresentik) glomerülonefriti eşlik eder. PAN
küçük - orta çaplı arterleri etkiler ve alt solunum yollarını tutmaz.
Takayasu hastalığı aort ve ana dallarını; Burger hastalığı ise orta çaplı arterleri (en sık tibial ve radial arterler)
etkiler. Kawasaki hastalığı (mukokutanöz lenf düğümü sendromu) çocuklarda küçük ve orta çaplı damarları
etkiler ve kalp tutulumu ölüme yol açabilir.
Yanıt - B
146) Meme kanseri nedeniyle modifiye radikal mastektomi uygulanan hastanın kolunda meydana gelen
tümör, aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül - 1999)
A) Hemanjiyosarkom
B) Lenfanjiyosarkom
C) Hemanjiyoendotelyom
D) Hemanjiyoperistom
E) Kaposi sarkomu

215
 Aksiller küretaj uygulanan modifiye radikal mastektomili hastaların kolunda lenfödem gelişir. 10 yıl gibi uzun
bir süre sonra bu zeminden kolda lenfanjiosarkom gelişebilir.
Yanıt - B
147) Aterosklerozda risk faktörü olmayan aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 2000)
A) Erkek cinsiyeti
B) Diabetes mellitus
C) Hipertansiyon
D) HDL artışı
E) Sigara

Diabetes mellitus, hipertansiyon, sigara ve hiperlipidemi ateroskleroz için majör risk faktörleridir. Erkek
cinsiyet ise minör risk faktörüdür.

HDL artışı ise ters etkilidir. Ateroskleroz riskini azaltır.

Yanıt - D
148) Küçük çocuklarda miyokard enfarktüsüne yol açabilen ve mukokutanöz lenf nodu hastalığı olarak da
bilinen hastalık aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 2000)
A) Takayasu hastalığı
B) Kawasaki hastalığı
C) Churg Strauss hastalığı
D) Henoch Schönlein purpurası
E) Poliarteritis nodoza

Kawasaki hastalığı küçük, orta çaplı damarları tutan bir vaskülittir. Küçük çocuklarda görülür. Pankardit
yapabildiği gibi koroner arterleri de tutarak MI gelişimine yol açabilir. Ateş, bilateral nonpürülan konjuktivit, el
ayası ve ayak tabanında eritem, deskuamasyon ve püstül oluşabilir. Boyunda genellikle tek bir lenf nodunda
büyüme vardır. En önemli ölüm sebebi kalp tutulumudur.
Yanıt - B
149) Aşağıdakilerden hangisi aterom plağında görülebilen komplikasyonlardan biri değildir? (Eylül - 2001)
A) Yağlı çizgilenmeler
B) Kalsifikasyon
C) Plak içine kanama
D) Ülserasyon
E) Trombüs gelişimi

Ateroskleroz çocukluk çağında ilk kez damar lümeninde yağlı çizgilenmeler şeklinde başlar. Zamanla
ilerleyerek 4. onyıldan sonra fibröz şapka ile çevrili kolesterol ve esterlerinin birikimi, kolesterolle yüklü
makrofaj ve düz kas hücrelerinin proliferasyonu ile oluşan aterom plaklarına dönüşür. Aterom plağı yüzeyinde
fissür ve ülserasyonlar, trombüs oluşumu, kalsifikasyon, plak içine kanama ve anevrizma gelişimi gibi
komplikasyonlar oluşabilir.
Yanıt - A
150) Aşağıdakilerden hangisi damar tıkanmasına bağlı olarak ortaya çıkar? (Nisan - 2003)
A) Kazeifikasyon nekrozu
B) Fibrinoid nekroz
C) Koagülasyon nekrozu
D) Apopitoz
E) Yağ nekrozu

Beyin dışı tüm dokularda damar tıkanması sonucu gelişen nekroz koagülasyon nekrozudur.
Yanıt - C

216
151)Aşağıdakilerden hangisinde damar duvarında fibrinoid nekroz görülür? (Nisan - 2004)
A) Henoch-Scönlein purpurası
B) Tüberküloz arteriti
C) Diabetes mellitus
D) Ateroskleroz
E) Raynaud fenomeni

Çocukluk çağının en sık vasküliti olan Henoch-Scönlein purpurası temelde bir lökositoklastik vaskülitdir.
Lökositoklastik vaskülitlerde izlenen histolojik görünüm damar duvarında genellikle mediada, segmental
fibrinoid nekroz, polimorf infiltrasyonu (beraberinde çok miktarda parçalanmış, polimorf parçacıkları -
lökositoklazi) ve ekstravaze eritrositler izlenir.
Diğer şıklarda yer alan lezyonlardan ise damar duvarında şunlar izlenir:
Tüberküloz artrit: Kazeöz nekroz
Diabetes mellitus: Hiyalini arterioloskleroz
Ateroskleroz: Aterom plağı, kolesterol, iltihap
Raynaud fenomeninde damar duvarı normal görünümdedir.
Yanıt - A
152)Genç kadınlarda daha sık görülen, arteriollerin fonksiyonel vazospazmı ile ilgili olan ve her iki elde
solukluk, hissizlik, uyuşma ve zamanla iskemik değişiklerlerle seyreden hastalık aşağıdakilerden
hangisidir? (Eylül - 2004)
A) Poliarteritis nodoza
B) Henoch-Schönlein purpurası
C) Wegener granülomatozu
D) Raynaud hastalığı
E) Takayasu hastalığı

Raynaud hastalığı: Genellikle genç sağlıklı bayanlarda görülen, lokalize küçük arterler ve arteriollerin geçici
vazospazmı sonucu, el ayak parmakları ya da burun ve kulak uçlarında görülen geçici solukluk veya
siyanozdur.

Etiyoloji bilinmiyor. Olasılıkla soğuk ve emosyonlara cevap olarak aşırı reaksiyon söz konusu.

Raynaud fenomeni: Ekstremitelerde arteriyel yetmezliğe sekonder olarak gelişen bir durumdur, çok farklı
durumlarda izlense de en sık nedenler, arterioskleroz, SLE, skleroderma ve Buerger hastalığıdır.
Yanıt - D
153)Kaposi, malign lenfoma ve multipl miyelom neden olduğu düşünülen virüs aşağıdakilerden
hangisidir? (Nisan - 2005)
A) Human herpes virüs tip 8 B) Epstain Barr virüs
C) insan immün yetersizlik virüsü D) Human papilloma virüs
E) Herpes-Zoster virüs
Yanıt - A

Viral karsinojenler
Bugün için HAV ve CMV virüslerinin maligniteye neden olmadıklarına inanılıyor.

• RNA virüslerinden HTLV-1: Erişkinin CD4(+) T hücreli lösemi/lenfoması

• RNA virüslerinden HTLV-2: Hairy celi lösemi

• DNA virüslerinden HPV (özellikle 16,18): Skuamöz hücreli karsinom (serviks, penis, deri), endoservikal adenokarsinom
• DNA virüslerinden EBV: Burkitt lenfoma, Hodgkin lenfoma, B hücreli büyük hücreli lenfoma, nazofarenks karsinomu, NK
hücreli lenfoma
• DNA virüslerinden HBV (ayrıca HCV): Hepatosellüler karsinom, HCVHenfoplazmasiter lenfoma
• DNA virüslerinden Herpes virüs tip 8: Kaposi sarkomu, Primer effüzyon lenfoma, Multisentrik Castleman hastalığı

217
154)Çocukta özellikle aortada intraselüler lipit depolanırını ile karakterize aterosklerotik lezyon
aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 2005)
A) Ateromatöz lezyon
B) Fibroaterom
C) Komplike plak
D) Yağlı çizgilenme
E) Kalsifiye plak
Yanıt - D

Aterosklerozun gelişimi
0-10 yaş arası aorta Yağ damlacıkları

10-20 yaş arası aorta Yağlı çizgiler

20 yaş sonrası; elastik ve musküler
Ateroskleroz
arterlerde ↓
Aterom plağı
↓
Fibröz plak
↓
Komplikasyonlu plak
• Tromboembolizm
• iskemik tablolar
• Anevrizma
• Progressif kalsifikasyon
• Kolesterol embolisi

Çocukta dendiği anda zaten tanı aşikardır, intraselüler olması çokta anlamlı değil çünkü aterosklerozun erken
lezyonlarmda da intraselüler olarak kolesterol saptanabilir.

218
 KALP HASTALIKLARI
1) Aşağıdakilerden hangisi sol ventrikül yetersizliğinin bir nedeni değildir?
A) Mitral darlık
B) Aort yetersizliği
C) Aort darlığı
D) Hipertansiyon
E) Mitral yetersizlik
2) Aşağıdakilerden hangisi sağ kalp yetersizliğine yol açan bir neden değildir?
A) Konstriktif perikardit
B) KOAH
C) Pulmoner kapakta darlık
D) Sol kalp yetersizliği
E) Pulmoner arter darlığı
3) Akut kor pulmonalenin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
4) Kronik kor pulmonalenin (pulmoner hipertansiyon) en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Sol kalp yetersizliği

B) Kardiyomiyopati
C) Konstrüktif perikardit
D) Pulmoner tromboemboli
E) KOAH
5) Aşağıdakilerden hangisi sol kalp yetersizliğinin ilk klinik bulgusudur?
6) Aşağıdakilerden hangisi sağ kalp yetersizliğinin ilk klinik bulgusudur?
7) Aşağıdakilerden hangisi sol kalp yetersizliğinde akciğerde konjesyon sonucu oluşur?
8) Aşağıdakilerden hangisi sağ kalp yetersizliğinde karaciğerde konjesyon sonucu oluşur?
9) Aort stenozunda ilk klinik bulgu hangisidir?

A) Ödem
B) Hemosiderin yüklü makrofajlar
C) Senkop - angina
D) Dispne
E) "Nut meg" karaciğer

Konjestif Kalp Yetersizliği

Sol kalp yetersizliğinin en sık 4 nedeni

a- iskemik kalp hastalığı
b- Hipertansiyon
c- Kapak hastalıkları (aort ve mitral kapak)
d- Miyokard hastalıkları (miyokardit ve kardiyomiyopatiler)

Sağ kalp yetersizliğinin en sık 5 nedeni

a- Sol kalp yetersizliği
b- Yetersizliğe neden olmayan sol kalp lezyonları (mitral darlık ve yetersizlik)
c- Pulmoner hipertansiyon (KOAH, pulmoner emboli, pulmoner damar hastalıkları, göğüs hareketinin
azaldığı hastalıklar)
d- Kapak hastalıklar (triküspit, pulmoner)
e- Miyokard hastalıkları

Kor pulmonale: Pulmoner hipertansiyona cevaben gelişen sağ kalp yetersizliği; dilatasyonu ve hipertrofisidir.

Akut kor pulmonale en sık pulmoner arter embolisi nedeniyle oluşur (en sık derin bacak venleri kaynaklı).
Hastada sağ ventrikül dilatedir ama hipertrofik değildir.

219
 Kronik kor pulmonalenin (pulmoner hipertansiyon) en sık nedeni ise sol kalp yetersizliği ve KOAH'dır. Akut
tablodan farklı olarak sağ ventrikülde hipertrofi saptanır.
Yanıt - 1-A; 2-A; 3-D; 4-E; 5-D; 6-A; 7-B; 8-E; 9-C
10) Aşağıdakilerden hangisi hipertansiyonun bir komplikasyonu değildir?
A) Kardiyak hipertrofi
B) Angina pektoris
C) Böbrek yetersizliği
D) intraserebral kanama
E) Ateroskleroz
Yanıt - B
11) Aşağıdakilerden hangisi sol kalp hipertrofisi nedeni değildir?
A) Kardiyomiyopati
B) Hipertansiyon
C) Aort kapağı hastalıkları
D) KOAH
E) Mitral yetersizlik
16) Subendokardiyal enfarktüs geçiren hastalarda perikardit ne zaman gelişir?
A) 1. gün içinde
B) 2-4. günler arası
C) 1. haftadan sonra
D) 2. aydan sonra
E) Gelişmez
Yanıt - D
12) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi iskemik kalp hastalığı için riski artırmaz?
A) Derin bacak venlerinde trombüs gelişimi
B) Hipertansiyon
C) Diyabet
D) Şişmanlık
E) Sedatif yaşam biçimi
13) Prinzmetal anjina için en yüksek risk grubu olan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Genç yaş kadınlar
B) 50 yaş üstü erkekler
C) Genç erkekler
D) 50 yaş üstü kadınlar
E) Çocuklar
14) Koroner arterlerde izlenen kronik aterom plak formasyonuna kompansatuar olarak gelişen en önemli
proçes aşağıdakilerden hangisidir?
A) Rekanalizasyon
B) Kollateral kan dolaşımı
C) Trombüsün eritilmesi
D) Damarda kontraksiyon
E) Aterom plağında fibrozis

15) Otopsi yapılan bir hastada kalpte multifokal, yamalar tarzı enfarkt alanları saptanmış fakat koroner
arterler içinde trombüs bulunamamıştır. Ön planda düşünülmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A) Transmural enfarktüs
B) Subperikardiyal enfarktüs
C) Subendokardiyal enfarktüs
D) Subendoteliyal enfarktüs
E) Intramural enfarktüs

220
 İskemik kalp hastalığı (koroner kalp hastalığı):

En sık nedeni koroner arterlerde izlenen aterosklerozdur.

Darlığın şiddetine göre 4 sonuç ortaya çıkar:

a- Angina pektoris
b- Akut miyokard enfarktüsü
c- Ani kardiyak ölüm
d- Kronik iskemik kalp hastalığı ve kalp yetersizliği

Anjina pektoris nedenleri

a- %90 koroner arterlerde aterosklerotik daralma (stabil anjina)
b- %10 koroner arterlerde vazospazm, miyokardın küçük çaplı damarlarının hastalığı (diyabet), aort valvül
hastalıkları (aort darlığı, yetersizliği), koroner arterit (Kawasaki, PAN), kan miktarında azalma, ihtiyaçta
artma (kalp hız ve kontraksiyonunda artma, hipertiroidi, ateş, gebelik)

Tipik (stabil) anjina: En sık izlenen anjinadır. Egzersiz ya da stres gibi miyokardın oksijen ihtiyacının arttığı
durumlarda izlenir. Geri dönüşümlü bir tablodur.

Koroner damardaki aterom plağında parçalanma yoktur; sabit %75 civarı tıkanıklık vardır.

Unstabil (kreşendo) anjina: Anginal ağrının sıklığında ve süresinde artma ile karakterizedir. Genelde
irreversibl temellidir. Çoğu hastada var olan aterom plağında patlama, tromboz gelişimi, trombüsün
embolizasyonu gibi sebeplerle tablo ağırlaşır.

Prinzmetal (varyant) anjina: Dinlenmede gelen ve hastayı uykusundan uyandırabilen tarz bir ağrıdır.
Koroner arter spazmına bağlıdır (aterosklerotik damarda spazm izlenir). Bu segmentte NO üretimi
bozulmuştur ve aterom plağı üzerine trombosit adezyonu izlenirse ortama salınan tromboksan A2 spazma
neden olur). Prinzmetai anjinada izlenen ikinci tablo genç yaş kadın hastada normal bir koroner arterde
spazmın görülmesidir. Vazodilatatörlere yanıt verir.

Miyokard Enfarktüsü

Lokal iskemi nedeniyle oluşan sınırlı bir alandaki miyokard nekrozudur. 45-55 yaş arası erkeklerde kadınlara
göre 4-5 kez daha sık oluşur.

Patogenezde en sık koroner arter yerleşimli aterosklerotik plak üzerindeki endotelin parçalanması ve üzerine
trombosit çökmesi ile gelişen tromboz ile koroner damarın tıkanmasıyla oluşur, (olguların %90'ı).

Subendokardiyal miyokard enfarktı özel bir tablodur; burada kalbin en az kanlanan kısmı olan
subendokardiyal bölgenin genellikle koronerlerde bir tıkanma olmadan beslenmesinde bozulma nedeniyle
(sıklıkla ateroskleroz nedeniyle azalmış kan akımı nedenli) gelişen multifokal, iç yüzde dağınık bir enfarktı
tanımlar.

Subendokardiyal enfarktlarda Q dalgasının bulunmaz.

Miyokard beslenmesine göre üç ayrı kısma ayrılır:

Subendoteliyal bölge: iç yüzde endotelin hemen altındaki kısmı tanımlar; direkt lümendeki kandan
beslendiği için hemen hiç enfarkt görülmez.

Subendokardiyal bölge: Kalpte miyokardın içyüze yakın kısmını tanımlar, miyokardın en az beslenen
bölgesidir; enfarktlar daima buradan başlar.

Subperikardiyal bölge: Kalpte miyokardın dış yüze yakın kısmını tanımlar; miyokardın en iyi beslenen
bölgesidir; transmural enfarktlarda etkilenir.
Yanıt -12-A; 13-A; 14-B; 15-C; 16-E

221
17) Aşağıdakilerden hangisi verapamil gibi kalsiyum kanal blokerlerine yanıt verir?
18) Patolojik Q dalgasının gelişmemesi hangisinin özelliğidir?
19) Koroner damarlarda aterom plağı parçalanmaması ve reversibl bir süreç hangisinin tipik özelliğidir?
20) Aterom plağının patlayıp koroner damar lümenini tamamen tıkaması sonucu tüm katta nekroz ve ve
şok tablosu ile karakterize olan hangisidir?
21) İstirahatte gelen angina, sıklıkla aterom plağı parçalanmış ancak tam tıkayıcı lezyon gelişmemesi ile
karakterize irreversibl tablo hangisinde görülür?
A) Unstabil angina
B) Stabil angina
C) Transmural miyokard enfarktüsü
D) Subendokardiyal miyokard enfarktüsü
E) Prinzmetal angina
Yanıt-17-E; 18-D; 19-B; 20-C; 21-A
22) Miyokard enfarktüsü sonrası makroskobik olarak kalpte demarkasyon hattı ne zaman görülebilir?
23) Miyokard enfarktüsü sonrası mikroskobik olarak kalpte kontraksiyon bandı ne zaman görülebilir?
24) Miyokard enfarktüsü sonrası kalpte papiller kas rüptürü en sık ne zaman görülür?
25) Miyokard enfarktüsü sonrası kalpte kardiyak rüptür en sık ne zaman gelişir?
26) Miyokard enfarktüsü sonrası kalpte anevrizma ne zaman gelişir?
A) 2-4. günler arası
B) 2. aydan sonra
C) 12-24 saat sonra
D) 24-72 saat arası
E) 4-7. günler arası
27) Miyokard enfarktüsü sonrası nekroz alanında 1. günde baskın olarak görülen hücre hangisidir?
28) Miyokard enfarktüsü sonrası nekroz alanında 2.-3. günde baskın olarak görülen hücre hangisidir?
29) Miyokard enfarktüsü sonrası nekroz alanında 4.-6. günlerde görülmesi beklenen hangisidir?
30) Miyokard enfarktüsü sonrası nekroz alanında 1. haftadan sonra baskın olarak görülen hücre
hangisidir?
31) Miyokard enfarktüsü sonrası nekroz alanında 3 ay içinde tamamlanan hangisidir?
32)Miyokard enfarktüsü sonrası 2. haftadan sonra sıklıkla 2. ayda gelişen hangisidir?

A) Anevrizma gelişimi
B) PNL
C) Granülasyon dokusu
D) Makrofaj
E) Skar gelişimi
F) Yara gerimi

Miyokard enfarktüsüne neden olan oklüzyondan 20-30 dakika sonra geri dönüşümsüz hasar, yani nekroz
başlar.

Nekroz bölgesi saatler içinde genişleyip orta ve subperikardiyal alanları etkiler. Miyokarddaki nekroz tam
boyutuna genellikle 3-6 saatte ulaşır. Bu peri-yod süresince trombolitik ajanların uygulanması (streptolizin,
doku plazminojen aktivatörü) enfarktı sınırlayabilir.
Yanıt-22-D; 23-C; 24-A; 25-E; 26-B; 27-B; 28-D; 29-C; 30-E; 31-F; 32-A

33) Miyokard enfarktüsü sonrası en sık izlenen komplikasyon hangisidir?

34) Miyokard enfarktüsü sonrası en sık ölüm nedeni hangisidir?

35) Miyokard enfarktüsü sonrası 2. haftadan sonra izlenen seröfibrinöz perikardit hangisidir?

36) Miyokard enfarktüsü sonrası anevrizmanın en sık geliştiği bölge hangisidir?

222
37) Miyokard enfarktüsü sonrası enfarktüs alanında izlenmesi beklenen trombüs hangisidir?

A) Ventriküler fibrilasyon
B) Anteroapikal
C) Aritmi
D) Mural trombüs
E) Dressler sendromu
38) Miyokard enfarktüsü sonrası gelişen ventriküler anevrizma en sık nerede saptanır?
A) Anteroapikal bölgede
B) Atrium
C) Sol ventrikül ön yüz
D) Sağ ventrikül ön yüz
E) interventriküler septum
39) Kalp nedenli ani ölümün en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
40) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi ani kardiyak ölüm nedeni değildir?

A) Mitral darlık
B) Kardiyomiyopati
C) Aort darlığı
D) Koroner kalp hastalığı
E) Mitral prolapsus

Miyokard enfarktüsünün komplikasyonları

Özellikle transmural enfarktlarda komplikasyonların izlendiği hatırlanmalıdır:

a- Sol ventrikül kontraktil fonksiyonunu bozabilir.
b- Aritmi gelişimi sıklıkla izlenir (%70 olguda izlenir; en sık komplikasyondur). Miyokard enfarktüsü sonrası
en sık ölüm nedeni ventriküler taşikar-didir.
c- Enfarktın dışarıya rüptürü: En sık 4-7.günler arasında gerçekleşir.
d- Perikardit: Fibrinöz ya da fibrinohemorajik karakterdedir. Tansmural enfarktı takiben 2-4. günlerde
görülür.
e- Mural trombüs: Bir enfarkt alanının endokardi-yal yüzünde olur. Trombüs oluşumu en sık ventriküler
anevrizma gelişen kişilerde saptanır. Trombüsun organizasyonu endokardiyal fibrozise yol açabilir.
f- Ventriküler anevrizma: %10-15 oranda gelişir. En çok antero apikal kalp bölgesinde izlenir. Mİ'dan en az
15 gün - 1 ay sonra gelişir.
g- Papiller kas disfonksiyonu: Mitral yetersizlik ve ventrikül dilatasyona yol açar. Rüptürle en sık 3. gün
civarında karşılaşılır.

Ani Kardiyak Ölüm: Semptomların başlamasından sonraki 24 saat içinde ölümü tanımlar. Ani ölümün
kardiyak sebepleri şunlardır;
a- Koroner arter hastalığı (Ani kardiyak ölümün en sık nedenidir)
b- Miyokard hastalıkları: Kardiomiyopati, miyokardit, sağ ventriküler displazi
c- Valvüler hastalıklar: Mitral kapak prolapsusu, aort stenozu, endokarditler
Yanıt-33-C; 34-A; 35-E; 36-B; 37-D; 38-A; 39-D; 40-A
41) En sık kalp bloğuna neden olan enfarkt hangisidir?
42) En sık komplet kalp bloğuna neden olan enfarkt hangisidir?

A) Sağ koroner arter tıkanması - posterior Mİ

B) Sol anterior inen koroner arter tıkanması -septal Mİ
C) Sol sirkumfleks koroner arter - Sol ventrikül dış duvar Mİ
D) Sol ön inen dal koroner arter - Sol ventrikül ön Mi
E) Sol ön inen dal koroner arter - apikal Mİ

223
 En sık kalp bloğuna neden olan enfarkt, posterior miyokard enfarktüsüdür (sağ koroner arter)

En sık komplet kalp bloğuna neden olan enfarkt, septal miyokard enfarktüsüdür (sol anterior inen koroner
arter)
Yanıt-41-A; 42-B
43) Aşağıdakilerden hangisi akut romatizmal ateş için patognomoniktir?
A) Mitral kapak tutulumu
B) Anitschkovv hücreleri
C) Aschoff nodülleri
D) Aschoff dev hücreleri
E) Eritema nodozum
44) Akut romatizmal ateşte Aschoff nodülleri en sık nereyi tutar?
A) Mitral kapağın üst yüzü, hareketli ucu
B) Mitral kapağın üst yüzü, kök kısmı
C) Mitral kapağın her iki yüzü, hareketli uçları
D) Mitral kapağın alt yüzü, hareketli ucu
E) Aort kapağı
45) Aşağıdakilerden hangisi akut romatizmal ateşte beklenen bir bulgu değildir?
A) Sol kalp yetersizliği
B) Miyokardit
C) Perikardit
D) Endokardit
E) Mitral yetersizlik
46) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde kalp kapaklarında komissüral füzyon gelişir?
A) Kalsifik aort darlığı
B) Mitral kapak prolapsusu
C) Akut romatizmal ateş
D) Mitral anulus kalsifikasyonu
E) Non-bakteriyel trombotik endokardit
47) Akut romatizmal ateş hastalığında kalpte görülen tipik lezyon hangisidir?
48) Akut romatizmal ateş hastalığında sol atriyumda subendokardiyal alanda hangisi izlenir?
49) Akut romatizmal ateş hastalığında lezyon bölgesinde makrofajların birleşmesiyle oluşan hangisidir?
50) Akut romatizmal ateş hastalığında gelişen serefibröz perikarditi hangisi tanımlar?
51) Akut romatizmal ateş hastalığında tüm kalp tabakalarının tutulmasını hangisi tanımlar?
A) Pankardit
B) Mac Collum plakları
C) Aschoff nodülleri
D) Aschoff dev hücreleri
E) Ekmek üzerine sürülmüş tereyağı görünümü
52) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) ARA'da mitral stenozun nedeni kapakların yapışmasıdır
B) ARA'da kalsifikasyon kapağın uç kısmında izlenir
C) Kalsifik aort stenozunda stenoz kapak hareketinde bozulmanın sonucudur
D) Kalsifik aort stenozunda kalsifikasyon kapağın dış kısmında ve kökte bulunur
E) ARA'da stenoz çocukluk çağında gelişir
53) Aşağıdakilerden hangisi ARA'nın bir komplikasyonu değildir?
A) Kalp yetersizliği
B) Enfektif endokardit gelişme riskinde artış
C) Tromboembolik komplikasyonlar
D) Disekan aort anevrizması riskinde artış
E) Atriyal fibrilasyon

224
 Romatizmal ateş ve romatizmal kalp hastalığı (ARA): Akut, immünolojik temelli, multisistem tutulumu
gösteren bir enflamatuar hastalıktır.
ARA belli başlı üç yeri tutar: eklem (sinovya), deri ve en önemlisi kalptir.
Bunlardan en özel olan lezyon kalpte izlenen "Aschoff cisimleri" (Aschoff nodülleri) olarak bilinir. Bu
cisimlerde ortada fibrinoid dejenerasyon (fibrinoid nekroz) içeren granülom ve bunu çevreleyen lenfositler
(ön planda T lenfositleri), bazen plazma hücreleri, şişkin, tombul makrofajlardan (Anitschkow hücreleri
oluşur. Anitschkow hücreleri romatizmal ateşin için patognomoniktirler, büyük mezankimal hücrelere karşılık
gelir) oluşur, geniş bazofilik - amfofilik stoplazmalı, santral yerleşimli oval - yuvarlak veziküler çekirdekli,
silindir tipinde ve dalgalı görünümde olup tırtıl (caterpillar) hücreleri olarak da adlandırılırlar.
Kimi zaman histiositik karakterde, multinükleer formda Aschoff dev hücreleri oluşur. Akut romatizmal ateş
sürecinde Aschoff nodülleri kalbin her üç katmanında (perikard, miyokard, ve endokardi) da bulunabilir; her üç
tabaka bir arada tutulursa pankardit olarak adlandırılır. Aschoff nodülleri zaman içinde fibrozis ile iyileşirler.
Perikardiyal tutulum fibrinöz perikardit şeklindedir, tabloya fibrinöz ya da seröfibrinöz perikardiyal efüzyon
eşlik eder. Bu bread-and-butter (yağlı ekmek) perikarditi olarak bilinir ve genellikle sekelsiz olarak iyileşir.
Endokard tutulumu ARA'da en sık izlenen tutulumdur. Sıklıkla sol taraf kalp kapakları (en sık olarak mitral
kapak) etkilenir. Etkilenen kapak endotelinde Aschoff nodüllerine karşılık gelen küçük vejetasyonlar (1-2 mm
çaplı) izlenir. Bu vejetasyonlar kapanma çizgileri boyunca (kapağın hareketli sınırında, üst yüzde) görülür ve
verrüköz endokardit olarak adlandırılır.
Subendokardiyal lezyonlar (bunlar belki de regürjitasyon üfürümünü artırırlar) endokardda düzensiz bir
kalınlaşmaya neden olurlar ve sıklıkla sol atriyumda izlenirler ve bu lezyonlar da MacCallum plakları olarak
bilinir.
Diğer organ değişiklikleri: Eklem ya da çevresindeki yumuşak dokuda kronik enflamasyonla karak-terize;
büyük eklem tutulumu ile giden artrit ya da artralji görülebilir. Kronik deformite yapmadan iyileşir. Deri
değişiklikleri subkutanöz nodüllerya da eritema marginatum tipindedir.

Kronik romatizmal kalp hastalığı olgularında mitral kapak hemen daima deformedir. Kapaklarda izlenen
kardinal patoloji yapraklarda kalınlaşma, ko-missüral füzyon, tendinöz kordlarda kısa, kalın ve yapışık
görünümdür. Mikroskobik olarak difüz fibrozis ve yoğun neovaskülarizasyon bulunur ki bu da yapışıklıkların
gelişimine neden olur.
Çocukluk çağında sıklıkla mitral kapak hareketli yüz yerleşimli Aschoff nodüllerinin fibrozisi sonucu mitral
yetersizlik izlenir. Erişkin yaşta ise komissüral füzyon sonucu mitral darlık gelişimi sıktır. Az sayıdaki olguda
erişkin yaşta darlık ve yetersizlik bir arada bulunabilir.
Zamanla mitral kapakta fibrozis, kapakta komissüral füzyon ve kalsifikasyon geliştiğinde makroskobide "balık
ağzı" veya "düğme iliği" görünümü ile karakterinde darlık gelişir.
Romatizmal kalp hastalığında mitral kapağın tek başına tutulumu olguların %65-70'inde izlenmektedir,
olguların %25'inde ise mitral ve aortun birlikte tutulumu saptanır.

ARA olgularında beklenen komplikasyonlar

a- Valvüler kalp hastalığına ait bulgular ve semptomlar etkilenen kapağa göre değişir, kardiyak üfürümler,
kardiyak hipertrofi ve dilatasyon, sonuçta kalp yetersizliği gelişebilir.
b- Ayrıca kronik romatizmal kalp hastalarında aritmiler (en sık izlenen aritmi, mitral darlığı olan kişilerde
atriyal fibrilasyon gelişimidir)
c- Tromboembolik komplikasyonlar
d- Enfektif endokardit gelişimidir.
Yanıt-43-B; 44-A; 45-A; 46-C; 47-C; 48-B; 49-D; 50-E; 51-A; 52-E; 53-D
54) Aort darlığı bulunan hastalarda saptanması beklenen ilk klinik bulgu hangisidir?
A) Anjina ve senkop
B) Nefes darlığı
C) Taşikardi
D) Siyanoz
E) Vücutta yaygın trombofilebit gelişimi

225
 Kalsifik Aort Darlığı

Distrofik kalsifikasyon sonucu gelişen kalp kapak stenozu en sık aort ve mitral kapaklarda görülür. Konjenital
biküspid aort kapağı bulunan kişilerde genellikle 50-60 yaşlarında distrofik kapak kalsifikasyonu sonucu aort
darlığı gelişir. Bu tablo "dejeneratif kalsifik aort darlığı" olarak adlandırılır.

Öncesinde bir patoloji bulunmayan, normal triküspit aort kapağı olan kişilerde 70-80 yaşlarında kapakta
distrofik kalsifikasyon sonucu aort darlığı gelişebilir. Bu tablo "senil kalsifik aortik darlığı" olarak adlandırılır.

Kalsifikasyon valsalva sinüslerinin dış yüzlerindedir (kapağın hareketsiz kök kısmındadır) ve kapakların
serbest yüzlerinin açılmalarını önler. Serbest kapak uçlarında kalsifikasyon ve komissüral füzyon
gelişmez.

Klinikte aort darlığı, sol ventrikül çıkışını daraltır, hastada konsantrik sol ventrikül hipertrofisi gelişir. Darlık
ağırlaşırsa anjina ve senkop tabloya eklenir. Ani kardiyak ölüm gelişebilir. Olgularda hastalığın tanısı ve
tablonun ilerlemesi Doppler ekokardiyografi ile saptanır. Aort darlığı gelişen olgularda tedavi cerrahidir.
Yanıt - A
55) Erken yaşta (50-60 yaş arası) aort kapak kalsifikasyonu nedeniyle aort darlığı gelişen bir kişide en
olası sebep hangisidir?
A) Biküspit aort kapağı
B) Mitral kapak prolapsusu
C) Aort koarktasyonu
D) Akut romatizmal ateş
E) Hipertansiyon
56) Konjenital biküspit aort kapağı ile doğan kişilerde bu nedenle gelişmesi beklenmeyen lezyon
hangisidir?
A) Erken yaşta kalsifik aort darlığı
B) Hipertansiyon
C) Dissekan aort anevrizması
D) Aort kapak prolapsusu gelişimi
E) Aort kapağında enfektif endokardit gelişimi

Konjenital biküspid aort kapak deformitesi

Biküspit aort kapağına sahip kişilerde gelişmesi beklenen hastalıklar:

a- Aort kapağında erken yaşta dejeneratif kalsifikasyon gelişimi,
b- Aort kapağında zamanla dilatasyon gelişimi sonucu aort yetersizliği gelişimi,
c- Aort kapak prolapsusu gelişimi,
d- Aort kapağında enfektif endokardit gelişimi,
e- Ayrıca aort koarktasyonu ve dissekan aort anevrizması gelişimi.
Yanıt - 55-A; 56-B
57) Aort kapağının kök kısmında kapak hareketlerini etkileyen kalsifikasyon aşağıdaki hastalıklardan
hangisinde izlenir?
58) Mitral kapak uçlarına dizilmiş milimetrik beyaz nodüller (verrüköz endokardit) aşağıdaki hastalıklardan
hangisinde izlenir?
59) Mitral kapakta komissüral füzyon gelişimi aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?

A) Kardiyomyopati
B) Hipertansiyon
C) ARA
D) Dejeneratif kalsifik aort stenozu
E) Karsinoid sendrom
Yanıt - 57-D; 58-C; 59-C

226
60) Mitral kapak arka kökünde kalsifikasyon gelişimi için en yüksek risk grubunda olan hasta
aşağıdakilerden hangisidir?
A) 20 yaşında Marfan sendromlu erkek hasta
B) 40 yaşında hipertansiyonu olan erkek hasta
C) 60 yaşında, hipertansiyonu ve mitral kapak prolapsusu olan kadın hasta
D) 70 yaşında aort darlığı olan erkek hasta
E) 40 yaşında Turner sendromlu kadın hasta

Mitral anüler kalsifikasyon

Dejeneratif kalsifikasyon hemen daima arka mitral kapak kökünde izlenir. Genellikle kapak fonksiyonunu
etkilemez, fakat nadiren mitral darlık bulgularına aritmilere ve ani ölüme neden olabilir.

Mitral anuler kalsifikasyon gelişimi için predispozan durumlar

a- 60 yaş üzeri kadınlar,
b- Miksomatöz mitral kapak (mitral kapak prolapsusu) bulunan kişiler,
c- Sol ventrikül basıncı artmış kişiler izlenir (örneğin hipertansiyon hastaları).
Yanıt - C
61) Genç bayan hastada midsistolik klik saptanırsa ön planda hangisini düşünülmelidir?
62) En sık saptanan konjenital kalp kapak hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Biküspit aort kapağı

B) Mitral kapak prolapsusu
C) Aort koarktasyonu
D) Akut romatizmal ateş
E) Hipertansiyon
63) Aşağıdakilerden hangisinde mitral kalp prolapsusu sıklıkla saptanır?
A) Glikojen depo hastalığı tip 2
B) Tirozinemi
C) Frajil X sendromu
D) Turner sendromu
E) iskemik kalp hastalığı olan erkek hastalar

Mitral kapak prolapsusu (Mitral kapağın miksomatöz dejenerasyonu): Mitral kapağın miksomatöz
dejenerasyonu ABD toplumunda erişkinlerin en az %3'ünde izlenir, sıklıkla genç kadınlarda rastlanır. Gelişmiş
ülkelerde izlenen en sık kalp kapak hastalığı, ayrıca mitral regürjitasyonun en sık nedenidir. Kapakta
komissüral füzyon saptanmaz.

Tipik olarak 20-40 yaş arası kadınlarda sık rastlanır. Sıklıkla rastlantısal olarak yakalanır, sessiz bir klinik
oluşturabileceği gibi nadiren ciddi komplikasyonlara neden olabilir.Benzer değişiklikler %20-40 olguda
triküspit kapakta da görülür. Marfan sendromu ve frajil X gibi konjenital hastalıkların komplikasyonu da
olabilir. Klinik özellikler: Etkilenen kişilerin çoğu asemptomatiktir. Ufak bir kısmında çarpıntı, yorgunluk veya
atipik göğüs ağrısı vardır. Tanıda ekokardiyografi kullanılır.
Yanıt- 61 -B; 62-B; 63-C

64) Akut endokarditlerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

65) Subakut endokarditlerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
66) Protez kapaklarda gelişen endokarditlerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
67) İntravenöz ilaç kullananlarda gelişen endokarditlerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Staf. aureus
B) Salmonella
C) Staf. epidermidis
D) Strep. viridans
E) Step. pnömoni

227
68) Enfektif endokardit en sık hangi kalp kapağını tutar?

69) SLE olgularında izlenen kalp tutulumu (Libman-Sacks) en sık hangi kalp kapağını tutar?

70) Sindirim sisteminde yerleşmiş bir karsinoid tümörü takiben gelişen karsinoid sendrom olgularında en
sık izlenen kalp kapak tutulumu hangi kapakta izlenir?

71) Pankreas karsinomlu hastalarda izlenen non-bakteriyel trombotik endokardit en sık hangi
kapağı tutar?
A) Mitral kapak, atriyal yüz
B) Mitral kapak, ventriküler yüz
C) Triküspit kapak
D) Aort kapağı
E) Pulmoner kapak
72) Aşağıdakilerden hangisinin enfektif endokarditte gelişmesi beklenmez?
A) Kardiyak üfürüm gelişimi
B) Sedimentasyonun 100'ün üzerine çıkması
C) Hipertansiyon
D) Mikotik anevrizmalar
E) Roth spotları (retinal mikroemboliler)

Nonbakteriyel Trombotik Endokardit:

Kalp kapakçıklarında fibrin, trombosit ve diğer kan elemanlarının birikimiyle oluşmuş küçük kitlelerle
karakterizedir. Enfektif endokarditten farklı olarak bu lezyonlar sterildir. Genellikle normal kalp kapakları
üzerinde gelişirler.

Etiyopatogenezde en sık neden habis tümörlerdir. Özellikle adenokarsinomlar hastaların %50'sinde nedendir.
Adenokarsinomlar içinde özellikle yoğun müsin yapımıyla giden müsinöz adeno karsinomlarda izlenir En sık
pankreas adenokarsinomunda görülür. Bu tablo Trousseau sendromu olarak da bilinir.

Habis tümörlere eşlik eden olgularda makroskobik olarak, kapak kapanma çizgilerinde, akut romatiz-mal
ateşin kapak lezyonlarına benzeyen 5 mm.den küçük nodüller (1-5 mm çaplı) bulunur. En çok aort, sonra
mitral kapak tutulur ise de her kapak tutulabilir. Klinik olarak çoğunlukla asemptomatik-tir. Genellikle spontan
rezolüsyona giderler.

SLE'da endokardit (Libman-Sacks endokarditi): Mitral ve triküspit kapakların fonksiyonel yüzlerinde (alt
yüzlerinde; kimi zaman her iki yüzü) küçük steril vejetasyonlar (1-4 mm) ile karakterizedir. Antifosfolipid
sendrom ile bir arada seyreden SLE olgularında sıklıkla izlenir.

Sağ kalp kapaklarını tutan endokardit nedenleri: İntravenöz ilaç kullanımı, venöz kateter taşıyanlar, kalp
cerrahisi, ventriküler septal defekt, karsinoid sendrom.

Karsinoid sendroma neden olan biyolojik aminler (serotonin vs.) vena kavalar yolu ile kalbe gelir ve tipik
olarak sağ atriyum ve ventrikülde endokardial fibrozis gelişimine neden olabilir; en sık ve ağır olara kta
triküspit kapak etkilenir.
Yanıt-64-A; 65-D; 66-C; 67-A; 68-A; 69-B; 70-C; 71-D; 72-C

228
Non-bakteriyel trombotik endokardit nedenleri

1. En sık neden malignite; Trousseau sendromu

Tutulan kalp kapağı Aort kapağı
Pankreas karsinomu

2. SLE
Libman-Sacks Mitral kapak alt yüz (bazen mitral kapağın her iki yüzü)

3. Karsinoid sendrom Triküspit kapak

Bakteriyel endokardit nedenleri

Mitral kapak üst yüz, hareketli uç kısımlar ikinci sırada
1. ARA (en sık predispozan)
aort kapağı

2. İV ilaç kullanımı Triküspit

Kalpte trombüs gelişimine en sık neden olan dört tablo:

• Miyokard enfarktüsü (en sık saptanan neden)

• Atriyal fibrilasyon (trombüs gelişme olasılığı en yüksek neden)
• Kardiyomiyopati
• Bakteriyel endokardit

73) İrisin melanotik hamartomu (Lisch nodülleri)

74) Retinal hamartomlar
75) Lökokori
76) Retinal mikroemboliler (Roth spotları)
77) Kayser-Fleisher halkaları, ayçiçeği tipi katarakt

A) Tubero skleroz
B) Enfektif endokardit
C) Wilson hastalığı
D) Retinoblastom
E) Nörofibromatozis tip I
Yanıt -73-E; 74-A; 75-D; 76-B; 77-C

78) Miyokarditlerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

79) Miyokardı en sık tutan helmint aşağıdakilerden hangisidir?

80) Etiyolojisi bilinmeyen ve en kötü prognozlu miyokardit hangisidir?

81) Toksinleri ile miyokardite neden olabilen ve ölüme yol açabilen bakteriyel hastalık hangisidir?

82) Hastalığın başlangıcından sonraki aylar içinde kalp blokları, perikardit ve myokardit oluşturabilen
aşağıdakilerden hangisidir?

A) Borrelia burgdorferi
B) Trichinozis
C) Coxsackie B virüs
D) Friedler (dev hücreli) miyokarditi
E) Difteri
Miyokarditler: Miyokarditlerin olası nedenleri;
Virüsler: Coxsackie (en sık miyokardit nedeni cox-sackie B), influenza, ECHO, HİV, CMV.
Bakteriler: Staf., Borrelia burgdorferi (Lyme);
Parazit: Trypanozoma cruzi (Chagas);
İmmünolojik: RA, SLE; sarkoidoz; idiopatik miyokarditler.

229
 Kalp tutulumu ile giden en sık helmintik enfeksiyon trichinozistir.
Difteri toksinleri (bakteri içermez) miyokardite neden olur.
Fiedler miyokarditi (dev hücreli miyokardit):
Çok sayıda multinükleer dev hücrenin yanı sıra lenfosit, makrofaj, plazma hücresi ve eozinofiller, ek olarak
geniş nekroz alanları içeren, idiyopatik bir miyokardittir. Kötü prognoz ile karakterizedir.
Yanıt-78-C; 79-B; 80-D; 81-E; 82-B

83) En sık izlenen kardiyomiyopati aşağıdakilerden hangisidir?

84) Kronik alkoliklerde gelişmesi beklenen kardiyomiyopati hangisidir?

85) Genç yaş atletlerde en sık izlenen ölüm nedeni hangisidir?

86) Olguların yarısında 14. Kromozomda β-miyozin geninde bozulma ile seyreden, otozomal dominant
genetik geçiş gösterebilen kardiyomiyopati hangisidir?

87) Löffler sendromunda (eozinofilik endomiyokardiyal fibroz) gelişen kardiyomiyopati aşağıdakilerden

hangisidir?

88) Özellikle AL amiloidozda gelişmesi beklenen kardiyomiyopati hangisidir?

89) Sıklıkla viral miyokarditlerin komplikasyonu olan kardiyomiyopati hangisidir?

90) Hemen daima bir genetik hastalık sonrası oluşan kardiyomiyopati hangisidir?

91) En az görülen kardiyomiyopati hangisidir?

A) Dilate kardiyomiyopati
B) Hipertrofik kardiyomiyopati
C) Restriktif kardiyomiyopati
D) Dev hücreli miyokardit
E) Miyokardit
Yanıt-83-A; 84-A; 85-B; 86-B; 87-C; 88-C; 89-A; 90-B; 91-C

230
Kardiyomyopatilerin karşılaştırılması
Dilate KMP Hipertrofik KMP Restriktif KMP

Sol ventrikül EF <%40 %50-80 %45-90

Kalp yetersizliğinin Kontraktilite bozulmuş (sistolik Kompliyans bozulmuş (diastolik Kompliyans bozulmuş (diastolik
mekanizması disfonksiyon) disfonksiyon) disfonksiyon)

En sık neden → idiyopatik,

En sık neden → idiyopatik Alkol,
peripartium genetik, myokardit,
Neden
kronik anemi, doksorubisin,
sarkoidoz
En sık neden → idiyopatik
Amiloidoz (AL tipi), radyasyona
Otozomal dominant,
bağlı gelişmiş fibrozis, skleroderma,
feokromositoma, akromegali,
hemakromatoz, Fabry, Löffler,
nörofibromatozis
Gaucher

İndirekt iskemik kalp hastalığı, valvüler

Hipertansif kalp hastalığı, aort
miyokardiyal kalp hastalığı, hipertansif kalp Perikardiyal konstrüksiyon
stenozu
disfonksiyon hastalığı, konjenital kalp hastalığı

Anjina, eforla gelen dispne,

Sol ve sağ kalp yetersizliği senkop, ani ölüm, ejeksiyon +/- Eforla gelen dispne ve yetmezlik,
Klinik bulgu Kardiyomegali Fonksiyonel AV mitral regürjitasyon uturumü, S4, sol ve sağ kalp yetmezliği,
kapak regürjitasyonu, S3 ve S4 bifid karotis nabzı (hızla artan ve fonksiyonel AV kapak regürjitasyonu
hızla düşen)

Non-spesifik ST ve T dalga Sol ventrikül hipertrofisi ve

Sol ventrikül hipertrofisi ve düşük
EKG anormallikleri, Q dalgası +/-dal iskemisi
voltaj
blokları Derin septal Q dalgası

Hipertrofik ventriküller +/-mitral

Artmış duvar kalınlığı +/-kavitede
Dilate, hipokinetik ventriküller +/- sistolik anterior motion +/-
Ekokardiyografi obliterasyon Sol ventrikülde diastolik
mural trombüs Düşük EF asimetrik hipertrofi +/- sol ventrikül
disfonksiyon
gradient

Kardiyomegali, pulmonel venöz

X-grafi Kardiyomegali yok Kardiyomegali yok yada hafif
konjesyon

Normal yada yüksek diastol sonu
basınç, diffüz dilate hipokinetik
Hemodinamik ventriküller +/-AV valve
regürjitasyonu Düşük kardiyak
debi
Yüksek diastol sonu basınç,
yüksek EF +/- outflovv subvalvuler
gradient +/-mitral regürjitasyon
Normal yada düşük kardiyak
output
Yüksek diastol sonu basınç, azalmış
yada plato tarzı diastolik sol
ventrikül basınç ağrısı
Normal yada düşük kardiyak
output

Prognoz 5 yıl içinde %70 mortalite 1 yıl içinde %4 mortalite 5 yıl içinde %70 mortalite

Diüretikler, ACE inhibitörleri,

Kontraktiliteyi azaltan ilaçlar; beta Hemakromatozis için flebetomi,
Tedavide anjiotensin II reseptör blokörleri,
blokörler, verapamil, endokardiyal rezeksiyon,
kullanılabilenler beta blokörler, spinoralakton,
disopyramide, septal myotomi hipereozinofili için hidroksiüre
antikoagülanlar

92) Hemorajik perikardit gelişen olgularda ilk düşünülmesi gereken etyoloji aşağıdakilerden hangisidir?
93) Perikarditin en sık sistemik nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
94) Perikarditin en sık enfeksiyöz nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Coxsackie virüsü
B) Difteri
C) Tümör, travma, tüberküloz
D) Sepsis
E) Üremi
95) Aşağıdakilerden hangisi adhezif mediastinoperikardit nedeni değildir?

231
96) Konstriktif perikardite en sık neden olan hangisidir?

A) Süpüratif perikarditler
B) Serofibrinöz perikarditler
C) Kazeöz perikarditler (tüberküloz)
D) Kalp cerrahisi geçirenler
E) Radyasyon
Perikardit nedenleri
Enfeksiyonlar: En sık neden virüsler (en sık Coxsackie virüs), piyojen bakteriler, Tbc, mantarlar.
Otoimmün tablolar: RA, SLE, Skleroderma, Postmiyokard enfarktüsü sendromu (Dressler sendromu),
ilaç aşırı duyarlılıkları.
Nadir durumlar: Miyokard enfarktüsü, üremi, kalp cerrahisi sonrası, neoplazi, travma perikardite en sık
neden olan sistemik hastalık üremidir.
Perikardit tipleri
Seröz perikardit: En sık izlenen perikardittir; sıklıkla viral nedenlidir. Diğer sık neden SLE'dir.
Fibrinöz ve serofibrinöz perikardit: Akut romatizmal ateş "bread and butter" (ekmek üstü tereyağ
görünümü), SLE, üremi, tüberküloz nedenlidir. Oskültasyonda sürtünme sesine neden olur (friction rub).
Fibrotik olduğunda bu kalbin diastolde genişlemesini engelleyip "konstruktif perikardite" yol açabilir.
Pürülan ya da süpüratif perikardit: Perikard boşluğuna enfeksiyon ajanlarının invazyonlarına sekonder
gelişir. Perikarda ulaşma sıklıkla direkt komşuluk yoluyla (en sık akciğerlerden) gelişir.
Hemorajik perikardit: Seröz sıvı birikimine, fibrinöz, ya da süpüratif tablolara eşlik edebilir. En sık neden tbc,
travma ve direkt habis tümör invazyonudur.
Kazeöz perikardit: Büyük sıklıkla tüberküloz olmak üzere, nadiren mantar enfeksiyonlarına da eşlik edebilir.
Tablo sıklıkla fibrokalsifiye olur ve kronik konstruktif perkardite ilerler.
Konstriktif perikardit: Kalbin yoğun, fibröz ya da fibrokalsifiye skar ile kaplanması ve diastolik geniş-
lemesinin sınırlanmasına ve ciddi restrüktif kalp problemlerine neden olur. Pek çok tablonun sonunda gelişen
ortak sonuçtur.
Yanıt-92-C; 93-E; 94-A; 95-B; 96-C

97) Perikardın en sık tümörü aşağıdakilerden hangisidir?

98) Kalbin en sık tümörleri aşağıdakilerden hangisidir?

99) Kalbin en sık primer tümörü aşağıdakilerden hangisidir?

100)Kalpte miksomun varlığı saptanan hasta hangi sendrom yönünden araştırılmalıdır?

101)Kalbin en sık primer habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?

A) Carney sendromu
B) Miksoma
C) Habis melanom
D) Metastatik tümörler
E) Anjiosarkom
102)Çocukluk çağında kalbin en sık görülen tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
A) Rabdomiyom
B) Rabdomiyosarkom
C) Lipom
D) Liposarkom
E) Sinovyal sarkom

232
103)Kalpte rabdomiyom varlığı saptanan hasta hangi sendrom yönünden araştırılmalıdır?
A) Von Hippel Lindau sendromu
B) Struge Webber sendromu
C) Tuberoskleroz
D) Down sendromu
E) Turner sendromu

Kardiyak tümörler: Kalp ve perikardda metastatik karsinomlar primerlerden daha fazladır. En fazla metastaz
yapan tümörler akciğer ve meme karsinomları, habis melanom ve hematolojik habasetlerdir.

Kalbin en sık görülen primer tümörü "miksoma'lardır. Biyolojik olarak selim tümörlerdir. Sıklıkla erişkin yaşta
ve en sık sol atriyumda izlenir (tipik çıkış yeri fossa ovalis çevresi atriyal septumdur). Tümör hemen daima
tektir. 1-10 cm çapta ve saplı ya da sapsız görünümde polipoid karakterde izlenir.

Carney sendromunun bir bileşeni olabilir (deri ve endokrin tümörler, schwannomlar).

En sık klinik bulgular; kapak obstrüksiyonu, senkop, sürekli değişen üfürüm, embolizasyon, ateş ve
güçsüzlüktür.

Miksomaların cerrahi çıkarımı hayat kurtarıcıdır.

Süt çocuğu ve çocuklarda kalbin en sık izlenen primer tümörü kardiyak rabdomiyomlardır. Sıklıkla sağ ve sol
ventrikülde multipl olarak saptanırlar. Bu tümörlerin tuberoz sklerozla ilişkisi unutulmamalıdır.
Yanıt-97-D; 98-D; 99-B; 100-A; 101-E; 102-A; 103-C
104) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Miksom en sık sol atriyuma yerleşir.
B) Miksomun ilk klinik tablosu genellikle senkoptur.
C) Miksomun ilk önemli klinik bulgusu hastanın vücut hareketleriyle yer değiştiren üfürümdür.
D) Miksomda temel tedavi cerrahidir.
E) Miksomlar klinikte pulmoner stenozuna benzer bulgu verebilirler.

Miksomlar mitral stenozuna benzer klinik verebilirler.

Yanıt - E

105)En sık izlenen konjenital kalp malformasyo-nu hangisidir?

106)Doğumu takiben erken siyanoz gelişimi ile karakterize, en sık izlenen konjenital kalp hastalığı
hangisidir?
107)Ostium sekundum tipi atriyal septal defekti bulunan kişilerde, mitral darlığın beraberinde
bulunmasına ne ad verilir?
108)Ventriküler septal defekt bulunan kişilerde sağ ventrikül basıncının artışı ile şantın geri dönmesi
izlenirse buna ne ad verilir?
109)Oskültasyonda machinery murmur saptanması ön planda hangi hastalığı düşündürür?

A) Eisenmenger kompleksi
B) Ventriküler septal defekt
C) Patent duktus arteriosus
D) Lutembacher sendromu
E) Fallot tetralojisi
110)Aşağıdakilerden hangisinin Fallot tetralojili hastalarda gelişmesi beklenmez?
A) Pulmoner hipertansiyon
B) Ventriküler septal defekt
C) Septal defekt üzerinde dekstrapoze aorta (ata binen aorta)
D) Sağ ventrikül çıkış darlığı
E) Sağ ventrikül hipertrofisi
111)Süt çocuğunda konjestif kalp yetersizliği gelişimi, alt ekstremitede siyanoz ve nabızda azalma, sağ
ventrikül dilatasyonu ile karakterize hastalık hangisidir?

233
112)Büyük çocuk ve erişkin çağda bulgu veren, sol ventrikül hipertrofisi, alt ekstrem itelerde nabız
alınımında azalma ve siyanozun bulunmaması, üst ekstremitede hipertansiyon ile karakterize hastalık
hangisidir?

A) Preduktal tipte aort koarktasyonu

B) Postduktal tipte aort koarktasyonu
C) Lutembacher sendromu
D) Eisenmenger kompleks
E) Fallot tetralojisi

Atrial septal defekt (ASD): Üç alt tipi saptanır:

a- ASD'nin en sık ostium sekundum tipi görülür (%90). Burada nedeni septum sekundumun ostium
sekundumu örtecek kadar büyümemesidir.

Lutembacher sendromu mitral darlık ve ostium sekundum defektinin konjenital beraberliğini tanımlar.
b- Ostium primum tipi ASD'de ise (%7) septum primum ve endokardiyal yastığın kaynaşamadığı görülür.
Bu defekt genellikle diğer endokardiyal yastık kaynaklı yapılarda da görülen bozukluklarla birliktedir
(Down'da sık; mitral ve triküspit kapaklar gibi).
c- Diğer tablo sinüs venosus defektidir (%5). Burada ASD atriumlar arası septumun en üst noktasında
defekt bulunur. En az görülen ASD'dir. Sağ atrial ve ventriküler dilatasyon, zamanla sağ ventriküler
hipertrofi ve pulmoner arterde dilatasyon gelişir. Bütün bunların nedeni sağ kalpte kronik volüm
yükselmesi ve pulmoner hipertansiyondur.

Zamanla pulmoner hipertansiyon gelişince şantın yönü tersine döner ve o zaman kalp yetersizliği ve siyanoz
gelişir (Eisenmenger sendromu).

Ostium primum defektlerinde mitral kapağın ön yaprağında ve triküspid kapağın septal yaprağında defektler
oluşur. Çok ağır vakalarda olaya bir de VSD eklenir ve ortak atrioventriküler kanal gelişir. Bu tablo persistan
ortak atrioventriküler kanal olarak bilinir, özellikle Down sendromunda izlenir.

Ventriküler septal defekt (VSD): VSD en sık görülen konjenital kalp defektidir. Ventriküler septum 4-8.
haftalar arasında gelişir. Apeksten yukarı doğru gelişen intraventriküler musküler kabartı ile endokardiyal
yastıktan aşağı doğru gelişen ince membranöz bir yapının füzyonu ile oluşur. Membranöz (bazal) parça en
son gelişen bölgedir ve defektlerin % 90'ı burada lokalizedir.

Büyük ve önemli miktarda sol-sağ şanta yol açan defektlerde sağ ventrikül hipertrofik ve dilatedir. Fazla
miktarda kan pompalamak zorunda kaldığı için pulmoner arterin çapı artmıştır. Pulmoner hipertansiyonun
vasküler bulguları da mevcuttur.

Klinik olarak küçük VSD'ler asemptomatik olabilir; Yüksek holosistolik üfürümle karakterizedir (Roger
hastalığı). Büyük defektler ise kalp yetersizliğine ve siyanoza kadar giden bulgular verir.

Şantın geri dönüşü VSD olgularında, ASD'ye göre çok daha erken bir dönemde olur; geri dönüş gerçekleşirse
Eisenmenger kompleks adını alır. Erken cerrahi endikasyonu vardır. Küçük ve orta boy defektler jet
lezyonlar üreterek enfektif endokardit riskini artırır.
Patent duktus arteriosus (PDA)
Duktus arteriosus, pulmoner arter ve aort arasında yer alan bir kanaldır, intrauterin hayatta duktus
arteriosus pulmoner arterden aorta kan geçişini sağlayıp oksijensiz akciğerlerin pas geçilmesine neden olur.
Fizyolojik olarak doğumdan 1-2 gün sonra artmış arteriyal oksijene, azalmış pulmoner rezistansa ve azalmış
PG E2 seviyelerine bağlı olarak kanalın fonksiyonel kapanması gerçekleşir. Komplet kapanma ilk birkaç ay
içinde oluşur ve ligamentum arteriosum oluşur.
PDA özellikle VSD ile birliktelik gösterebilir.
Gebeliğin erken döneminde geçirilen rubella virüs enfeksiyonları sonucunda çocukta sıklıkla PDA gelişir.
Oksijenli kan sol ventrikülden patent duktus yoluyla akciğere tekrar gider ve sol atriuma döner. Aşırı yük
nedeniyle sol atrium ve ventrikül hipertrofik ve dilatedir.

234
 Pulmoner hipertansiyon geliştikçe ana pulmoner arterlerde ateroskleroz (gerçekte insan vücudunda
aterosklerozun en az geliştiği arter pulmoner arterdir) ve distal pulmoner damarlarda proliferasyon başlar. Bu
da sonuçta sağ kalp dilatasyonuna ve sağ ventrikül hipertrofisine neden olur.
PDA yüksek basınçlı bir sol-sağ şanta yol açar. Oskültasyonda "machinery murmur" duyulur, ileri
aşamalarda siyanoz, kalp yetmezliği gelişebilir ve enfektif endokardit riski artar.
Fallot tetralojisi: Bütün konjenital kardiyak malformasyonların %10'udur. Erken siyanotik konjenital
hastalıklar içinde en sık izlenendir.

PDA'nın dört komponenti vardır;

a- Ventriküler septal defekt
b- Septal defekt üzerinde dekstrapoze aorta – ata binen aorta
c- Sağ ventrikül çıkış darlığı
d- Sağ ventrikül hipertrofisi

Fallot olgularında kalp büyümüş ve sağ ventrikül hipertrofisine bağlı olarak klasik "bot" şeklini almıştır.
Proksimal aort normalden büyük, pulmoner damar ise dardır. Kalbin sol yarısı normal kalınlıkta iken sağ
duvar kalınlığı sol ile eşitlenmiştir.
VSD membranöz kısımdadır ve bütün membranöz kısmı silmiştir. Bazı vakalarda PDA ya da ASD gibi ek
anomaliler olabilir. Bunlar akciğere biraz kan gitmesini sağlayacakları için koruyucudurlar.
Fallotta sağ-sol şant nedeniyle akciğere giden kan azalmış, aorta giden artmıştır. Şantın derecesini sağ
ventrikül çıkışının darlık derecesi belirler. Darlık hafifse sol sistemdeki yüksek basınç nedeniyle siyanoz
oluşmaz. Belirgin darlık ise erken dönemde santral siyanoza yol açar.
Fallot'lu hastalar büyüdükçe pulmoner orifis genişlemez ama kalp büyüyeceğinden darlık artmış olur ve
siyanoz ilerler.
Akciğerler bu darlık nedeniyle aşırı yükten korunacağından pulmoner hipertansiyon gelişmez. Enfektif
endokardit, beyin absesi ve sistemik emboli riski artmıştır.
Aort koarktasyonu: % 50 vakada izole şekilde bulunur. Aortik lümenin anormal darlığı olarak tarif edilebilir.
PDA, VSD ve ASD ile de birlikte olabilir. Ayrıca santral sinir sisteminde sakküler anevrizmalarla birlikte
görülebilmekte (Berry) ve Turner sendromlu hastalarda sıklığının arttığı bildirilmektedir.
İki ana kategori vardır:
Preduktal darlık: Bebekte, konjestif kalp yetersizliği ve alt ekstremitelerde siyanoz gelişimi ve nabız
alınamaması ile karakterizedir. PDA açık, sağ ventrikül dilate, pulmoner arter geniş ve kalındır. Cerrahi tedavi
zorunludur.

Postduktal darlık: Büyük çocuk ya da erişkinde tanı alır. Siyanoz yoktur, tipik olarak üst ekstremitede
hipertansiyon, alt ekstremitede hipotansiyon ile karakterizedir. PDA kapalı, sol ventrikül hipertrofik, darlık
proksimalinde aorta kalın ve geniştir. Alt ekstremiteye kanı interkostal, frenik, epigastrik arterlerin kollateralleri
sağlar. Alt ekstremitede siyanoz yoktur, ama nabızlar zayıf alınır.
Yanıt - 105-B; 106-E; 107-D; 108-A; 109-C; 110-A; 111-A; 112-B
113) Fibrinöz perikardit gelişimi aşağıdakilerden hangisi için tipiktir? (Nisan - 1998)
A) Akut MI
B) Ateroskleroz
C) Endokardiyal fibroelastozis
D) Bakteriyemi
E) Konjestif kardiyomiyopati

En sık görülen perikardit fibrinöz ve seröfibrinöz formdadır. Akut MI, post enfarktüs (Dressler) sendromu,
üremi, göğüs bölgesi radyasyonu, ARA, SLE ve kardiyak cerrahi sonrası görülebilir.
Yanıt - A

235
114)Miyokard enfarktüsünün erken döneminde (2-3 gün) aşağıdakilerden hangisi görülür? (Eylül - 1998)
A) Anistchskow hücre infiltrasyonu
B) Polimorf nüveli lökosit infiltrasyonu
C) Miyokard lifleri arasında fibrozis
D) Hemosiderinle yüklü makrofaj toplulukları
E) Belirgin plazma hücre infiltrasyonu

Miyokard enfarktüsünün ilk 5 gününde ortamda hakim olan hücre polimorf nüveli lökositlerdir.

Makrofajlar ilk kez 4. günde ortaya çıkar ve 6. günden itibaren belirginleşir. Miyokard enfarktüsü
sekonderyara iyileşmesine örnektir. Primeryara iyileşmesine göre tamir daha güç ve geç oluşur.
Yanıt - B
115)Normal kapakta mitral ve aort kapağını tutan 3-5 mm. çapında etrafında iltihabi reaksiyon olmayan
verrülerin etkeni olan hastalık hangisiyle ilişkilidir? (Eylül - 1999)
A) Non-bakteriyel trombotik endokardit
B) Amiloidoz
C) Subakut bakteriyel endokardit
D) Akut bakteriyel endokardit
E) Akut romatizmal ateş

Trombüs gelişme riskinin artmış olduğu durumlarda kalp kapaklarının kapanma çizgileri boyunca yerleşen 3-5
mm çapında trombotik vejetasyonlar, non-bakteriyel trombotik endokarditi oluşturur.

iltihabi reaksiyon veya bakteriler izlenmez. Akut -subakut bakteriyel endokarditte mikroorganizmalar görülür.

Akut romatizmal ateşte ise ön planda mitral kapakta benzer vejetasyonlar görülse de enflamasyon ve fibrozis
eşlik eder.
Yanıt - A
116)Aşağıdakilerden hangisi, bakteriyel endokarditin komplikasyonu değildir? (Eylül - 2000)
A) Valvüler kapak perforasyonu
B) Süpüratif perikardit
C) Fokal embolik nefrit
D) Serebral emboli
E) Kolestatik hepatit

Bakteriyel endokardit kapak deformiteleri, perivalvüler abse oluşumu (miyokardit) ve süpüratif perikardit
oluşturabilir. Santral sinir sistemi, böbrek ve parmaklarda emboli, abse oluşumu ve damarlarda mikotik
anevrizmalara yol açabilir. Kolestatik hepatit oluşturmaz.
Yanıt - E
117)Aşağıdakilerden hangisi, akut romatizmal ateşte görülen karekteristik bulgulardan biridir?
(Nisan -2001)
A) Choardae tendinea rüptürü
B) Verriköz endokardit
C) Sol atriumda endokardiyal fibrozis
D) Osler nodulu
E) Mitral valvülde kalsifikasyon
Yanıt - B
118) Miyokard enfarktüsünde, aşağıdaki nekroz türlerinden hangisi görülür? (Nisan - 2001)
A) Koagülasyon
B) Gangrenöz
C) Kazeifikasyon
D) Likefaksiyon
E) Fibrinoid

236
 SSS dışında bütün vücutta iskemi koagülasyon nekrozuna yol açar. Miyokard enfarktüsü soluk enfarktüstür.
SSS'de ise iskemi likefaksiyon nekrozu oluşturur.
Yanıt - A
119) Subendokardiyal yerleşimli Mac Collum plakları aşağıdaki hastalıklardan hangisinde görülür?
A) Romatizmal kalp hastalığı
B) Enfeksiyöz endokardit
C) Libmann Sack endokarditi
D) Enfeksiyöz olmayan endokardit
E) Endodermal fibroelastozis

Mac Colium plakları, romatizmal kalp hastalığında izlenen subendokardiyal lezyonlardır (bunlar belki de
regürjitasyon üfürümünü artırırlar); endokardda düzensiz bir kalınlaşmaya neden olurlar ve tipik olarak sol
atriyumda izlenirler.
Yanıt - A
120)Akut romatizmal ateşte kalp dokusunda görülen granülom şeklinde yapılara ne ad verilir?
(Nisan - 2003)
A) Counchilman cismi
B) Aschoff cismi
C) Mallory cisimciği
D) Asteroit cisimcik
E) Apopitotik cisimcik
ARA'de kapte izlenen lezyon Aschoff nodülleridir (granülom ile giden lezyonlar cisim olarak adlandırılmazlar
ve hemen tüm kitaplar Aschoff nodulu yazar ama bu soruyu hazırlayanlar cisim olarak adlandırmayı uygun
görmüşler -?-).
Zaten diğerlerinden hiç biri granülomatöz bir lezyon değildir. Asteroit cisim sarkoidozda granülomlardaki dev
hücrelerin içinde bulunur. Counshilman cisimi akut viral hepatitte apopitotik hücre ölümünü tanımlar, Mallory
alkolik hepatitde keratin birikimi ile yıkılan hepatositi tanımlar. Apopitotik cisimcik ise apopitoz ile ölen
hücrenin fragmanlarına verilen addır.
Yanıt - B
121) Aschoff nodülleri aşağıdaki hastalıklardan hangisinde görülür? (Nisan - 2004)
A) Sarkoidoz
B) Brusella
C) Tüberküloz
D) Romatizmal ateş
E) Tularemi
Yanıt - D
122) Aşağıdakilerden hangisi romatizmal kardit sekeli değildir? (Eylül - 2004)
A) Kronik adhesif perikardit
B) Valvül deformitesi
C) Chordae tendineada değişiklikler
D) MacCallum lekesi
E) Pürülan perikardit
• ARA'da perikardiyal tutulum fibrinöz perikardit şeklindedir, tabloya fibrinöz ya da seröfibrinöz
perikardiyal efüzyon eşlik eder. Bu bread-and-butter perikarditi olarak bilinir ve genellikle sekelsiz
olarak iyileşir. Nadiren kronik adhesif perikardit izlenebilir.
• Miyokardda tutulum fibrozis ile iyileştiği için nadiren kalp yetersizliği ve korda tendina patolojileri
oluşabilir.
• Endokard tutulumu ARA'da en sık izlenen tutulumdur. Sıklıkla sol taraf kalp kapakları (en sık olarak
da mitral kapakta) etkilenir. Etkilenen kapak endotelinde Aschoff nodüllerine karşılık gelen küçük
vejetasyonlar (1-2 mm çaplı) izlenir. Bu vejetasyonlar kapanma çizgileri boyunca (kapağın hareketli

237
 sınırında, üst yüzde) görülür (verrü-köz endokardit olarak adlandırılır). Uzun dönemde tekrarlayan
ataklar kalıcı kapak patolojileri gelişir.
• Subendokardiyal lezyonlar (bunlar belki de regürjitasyon üfürümünü artırırlar) endokardda düzensiz bir
kalınlaşmaya neden olurlar ve sıklıkla sol atriyumda izlenirler ve bu lezyonlar da MacCallum plakları
olarak bilinir.
- Pürülan perikardit ise ARA'da beklenen bir tablo değildir; ayrıca ARA süpüratif iltihap nedeni de değildir
Yanıt - E
123)Romatizmal kalp hastalığı dışında erişkinde mitral kapakçık hastalığının en sık nedeni
aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 2005)
A) Lupus eritomatosus
B) Marfan sendromu
C) Ehler Danlos sendromu
D) Enfektif endokardit
E) Miksomatöz dejenerasyon

Temelde tartışmalı bir soru. Mitral kapak hastalıkları içinde romatizmal kalp hastalığı hariç tutulursa (sıklıkla
bu tabloya bağlı gelişen enfektif endokarditi de hesaba katmazsanız) en sık izlenmesi beklenen patoloji mitral
kapakta miksomatöz dejenerasyondur.

Mitral kapakta miksomatöz dejenerasyon en sık gelişen konjenital kalp anomalisi (toplumun %3'ü) olup
sıklıkla bulgu vermez. Son yıllarda ekokardiyografinin sıklıkla kullanılması nedenli olarak bu hastalığın
saptanmasında anlamlı bir artış söz konusudur.
Yanıt - E

238
 KAN HASTALIKLARI
1) Normal bir yenidoğanda kemik iliğinde hücre oranı ne kadardır?
2) Normal bir erişkinde (30-40 yaş arası) kemik iliğinde hücre oranı yaklaşık ne kadardır?
3) Normal bir yaşlı bireyde (70-80 yaş) kemik iliğinde hücre oranı yaklaşık ne kadardır?
4) Aplastik anemi olgularında kemik iliğinde hücre oranı yaklaşık ne kadardır?
5) Tedavi görmemiş KML olgularında kemik iliğinde hücre oranı ne kadardır?

A) %30 hücre, %70 yağ

B) %60-70 hücre, %30 yağ
C) %100 hücre (habis değişim ile), %0 yağ
D) %100 hücre (normal hematopoez), %0 yağ
E) %0 hücre, %100yağ

Doğumda (4 yaşına kadar) bütün kemik iliği alanları aktiftir (%100 hücre, %0 yağ içerir). Zamanla pek çok
kemik iliği yağ dokuya dönüşür. Vertebra, kos-ta, sternum, kafa tası, pelvis erişkin hayatta en aktif ilik taşıyan
kemiklerdir.

Doğumda kemik iliğinde hücre/yağ oranı % 100 hücre yönündeyken erişkin hayatta bu oran %50-70'e;
yaşlandıkça bu oran yağ yönünde artar 70 yaş civarında %30 hücre %70 yağ civarındadır.

Lösemilerde kemik iliği aşırı hücresel olduğundan %100 hücre izlenmesi tipiktir.

Aplastik anemide ise kemik iliğinde %0 hücre, %100 yağ saptanır.

Yanıt - 1-D; 2-B; 3-A; 4-E; 5-C
6) Normal kişilerde kemik iliğinde eritroid serinin miyeloid seriye oranı fizyolojik olarak ne kadardır?
7) Hemolitik anemi olgularında kemik iliğinde eritroid serinin miyeloid seriye oranı ne yönde değişir?
8) KML ve lökomoid reaksiyon olgularında kemik iliğinde eritroid serinin miyeloid seriye oranı ne
yönde değişir?
A) 2/3-3/3
B) 1/10-20
C) 1/3
D) 1/1
E) 1/2
9) İdiyopatik trombositopenik purpura olgularında kemik iliğinde saptanması beklenen bulgu
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Miyeloid seri baskınlığı
B) Eritroid seri baskınlığı
C) Megakaryosit sayısında artış
D) KML görünümü
E) ALL görünümü

Kemik iliğinde eritroid serinin miyeloid seriye oranı normal kişilerde 1/3'tür. (%60 granülositik seri, %20 eritroid
seri, %10 lenfoid seri ve %10 tanımlanamayan hücre)

Hemoiitik anemi olgularında kemik iliğinde eritroid hücre üretimi ile eritroid seri artacaktır; genellikle eritroid
serinin miyeloid seriye oranı 2/3 veya 3/3 civarındadır.

Lökomoid reaksiyon ve özellikle KML'de eritroid serinin miyeloid seriye oranı 1/10-20 civarında olması
tipiktir.

İTP olgularında periferik kanda yıkılan trombositleri kompanse edebilmek için kemik iliğinde megakaryosit ve
trombosit üretimi artar.
Yanıt -6-C; 7-A; 8-B; 9-C

239
10) Target hücrelerin (hedef tahtası görünümünde eritrositler) aşağıdaki hastalıkların hangisinde
görülmesi beklenir?
11) Şistositlerin (eritrosit kırıntıları) aşağıdaki hastalıkların hangisinde görülmesi beklenir?
12) Teardrop hücrelerin (göz yaşı tipinde eritrositler) aşağıdakilerden hangi hastalıkta görülmesi
beklenir?
13) Bite hücrelerin (ısırılmış tipte eritrositler) aşağıdaki hastalıkların hangisinde görülmesi beklenir?
14) Doğumda asemptomatik olan, çocukluk çağında başlayan, splenomegali, hiperbilirubinemi, safra taşı
gelişimi ile karakterize, ailede otozomal dominant geçiş gösteren hastalık aşağıdakilerden hangisidir?

A) Miyelofibroz
B) Herediter sferositoz
C) Mikroanjiyopatik hemoiitik anemi
D) Glukoz 6-P dehidrogenaz defisiti
E) Talasemi ve hemoglobinopatiler
Yanıt-10-E; 11-C; 12-A; 13-D; 14-B
15) Howell-Jolly cisimleri (nükleer artıklar)
16) Stomatosit
17) Heinz cismi (denatüre hemoglobin)
18) Retikülosit
19) Ring sideroblast
20) Burr hücresi, trianguler hücre

A) Alkolizm
B) Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği
C) Mikroanjiyopatik hemoiitik anemi
D) Splenektomi
E) Hemoiitik anemi
F) Miyelodisplazi
Yanıt-15-D; 16-A; 17-B; 18-E; 19-F; 20-C
21) Aşağıdaki hemoiitik anemilerden hangisinde eritrositlerin yıkılım yeri intravaskülerdir?
22) Eritrositlerin esasen karaciğerde yıkıldığı hemolitik anemi hangisidir?

A) Herediter sferositoz
B) Orak hücreli anemi
C) Soğuk, antikor tipi otoimmün hemoiitik anemi
D) Talasemi ve hemoglobinopatiler
E) Mikroanjiyopatik hemoiitik anemiler

İntravasküler hemoliz: Nadirdir. Eritrositler mekanik yolla hasarlanmış ise (mikroanjiopatik hemoiitik
anemi gibi) veya komplemana bağlı lizis gerçekleşmişse (hatalı kan transfüzyonu sonucu antikorlarla kaplı
eritrositlerin yıkılımı gibi) izlenir. Nadiren eksojen toksinlerle gelişebilir (Falciparum malariya gibi). Klinikte
splenomegali beklenmez.

Ekstravasküler hemoliz: Sık rastlanır. Mononükleer fagositik sistemin dalak, karaciğer ve kemik iliğinde
oluşturduğu fagositoz sonucu gelişir. Hemolizin nedeni eritrositlerin intrensik anormallikleri (hemoglobin,
oraklaşma ve enzimler gibi), membran bozuklukları, ekstrinsik nedenlerle oluşan eritrosit antikorları, travma
ve dolaşımda bulunan enfeksiyöz ajanlardır. Dalak aktif kullanım nedeniyle sıklıkla büyümüştür.

İntavasküler hemoliz nedenleri

1. Akut transfüzyon reaksiyonu
2. Paroksismal soğuk hemoglobülinüri
3. Mekroanjiopatik hemolitik anemi
4. Glukoz-6 fosfat dehidrogenaz yetersizliği

240
 5. Enfeksiyöz (özellikle malaria)
6. Fosfokinaze defisiti
7. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri

Ekstravasküler hemoliz nedenleri

1. Sıcak otoimmün hemolitik anemi

2. Soğuk hemaglutinin hastalığı
3. Yenidoğanın hemolitik hastalığı
4. Herediter sferositoz
5. Hemoglobülinopatiler
Yanıt - 21-E; 22-C

23) Herediter sferositoz olgularında en sık izlenen anomali hangi proteindedir?

24) Herediter sferositoz olgularında en sık izlenen mutasyon hangi gendedir?
25) Herediter sferositoz olgularında en sık izlenen aplastik kriz nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Anikrin
B) Spektin
C) Glukoz 6-P dehidrogenez
D) Hemoglobin
E) Parvovirüs

Herediter sferositoz: Sıklıkla otozomal dominant (%75) geçişlidir. Eritrosit membranında intrensik defekt ve
bunun etkisi ile eritrositlerde sferik görünüm alma ve eritrosit membranının esneyebilirliğinde kayıp, sonuçta
dalaktan geçerken eritrositlerin yıkımıdır. Klinikte sarılık, anemi, splenomegali gelişimi ile karakterizedir.

Eritrosit membran iskeletini oluşturanlar: spektin, anikrin, aktin, protein 4.1, protein 3'tür. En sık izlenen
anormallik "spektin" dedir. Otozomal dominant HS olgularında en sık izlenen mutasyon ise "anikrin"
genindedir. Eritrositler küçük ve santral solukluklarını kaybetmiş ve yuvarlak olarak izlenir (sferosit).
Herediter sferositoz olgularında iki tip kriz oluşur;
a- Masif hemoliz ile beraber hemolitik kriz,
b- Eritropoezin geçici baskılanması sonucu aplastik kriz (sıklıkla parvovirus nedenlidir).

%50 herediter sferositoz hastasında kronik unkonjuge hiperbilirübinemiye bağlı olarak safra taşı (pigment
taşı tipinde) gelişimi izlenir. Doğumda olguların büyük çoğunluğu asemptoma-tiktir.

Tanı aile hikayesi, periferik smear incelemesinde sferik eritrositlerin görülmesi ve eritrositlerin osmotik
frajilitelerinde artış tanıda değerlidir.
Yanıt - 23-B; 24-A; 25-E
26) Aşağıdakilerden hangisi mikrositik anemi nedenidir?
27) Aşağıdakilerden hangisi makrositik anemi nedenidir?
28) Aşağıdaki anemi nedenlerinden hangisinde redikülosit sayısının %2'nin altında olması beklenir?
29) Aşağıdaki anemi nedenlerinden hangisinde intrensek eritrosit defekti sonucu gelişir ve redikülosit
sayısı %3'ün üstündedir?
30) Aşağıdaki anemi nedenlerinden hangisinde ekstrensek eritrosit defekti sonucu gelişir ve redikülosit
sayısı %3'ün üstündedir?

A) Aplastik anemi, kronik hastalık anemisi

B) B12, folat eksikliği
C) Demir eksikliği, talasemi
D) G6PD defisiti, orak hücreli anemi
E) Otoimmün hemolitik anemi, mikroanjiopatik hemolitik anemi
Yanıt-26-C; 27-B; 28-A; 29-D; 30-E

241
Eritrosit boyutuna göre anemiler

Mikrositik anemi (MCV < 80 fL)
Makrositik anemi (MCV> 100 fL)
• Demir eksikliği (en sık anemi nedeni)
(serum demiri düşük, total demir bağlama kapasitesinde artış, ferritinde azalma)
• Kronik hastalık anemisi (Epogen tedaviye eklenir), pika
• Talasemiler (Hb A2 seviyesinde artış)
• Sideroblastik anemi (MCV artmış, normal yada azalmış olabilir)
• Alüminyum toksisitesi (hemodializ ile oluşabilir)
Megaloblastik kemik iliği ile birlikte ise;
• B12 eksikliği
• Folat eksikliği (makrositik aneminin en sık nedeni)
• Alkolik karaciğer hastalığı
• ilaçlar; methotreksat, hidroksiüre, azotiopurin
Normoblastik kemik iliği ile birlikte ise;
• Karaciğer hastalıkları
• Gebelik
• Alkol
• Miksödem
• Retiküloz

Normasitik anemi (MCV 80-100 fL)

1- Redikülosit sayısı %2'nin altında ise
• Akut kan kaybı (7. günden sonra)
• Erken demir eksikliği
• Aplastik anemi
• Kronik hastalık anemisi
• Kronik böbrek yetmezliği

2- Redikülosit sayısı %3'ün üstünde Intrensek • Membran defektleri;

eritrosit defekti varsa Konjenital sferositoz/eliptositoz
Paroksismal nokturnal hiperplazi
• Anormal hemoglobin;
Orak hücreli anemi
• Enzim defektleri;
G6PD defisiti (en sık)
Prüvat kinaz defisiti

3- Redikülosit sayısı %3'ün üstünde • Otoimmün hemolitik anemiler (sıcak ve soğuk)

Ekstrensek eritrosit defekti varsa • Paroksismal soğuk hemoglobünüri
• Mikroanjiopatik hemolitik anemi

31) Hemoglobinin eritrosit içi çökmesi ile oluşan Heinz cisimleri hangi hastalıkta izlenebilir?
A) Mikroanjiopatik hemolitik anemilerde
B) Herediter sferositoz
C) Orak hücreli anemi
D) Glukoz 6-P dehidrogenaz defisiti
E) Talasemi ve hemoglobinopatiler
32) Glukoz 6-P dehidrogenaz defisiti düşünülen hemolitik krizdeki hastalarda tanıyı nasıl koymalısınız?
A) Kriz esnasında eritrosit enzim düzeylerinin ölçülmesi
B) Krizden bir gün sonra eritrosit enzim düzeylerinin ölçülmesi
C) Krizden üç gün sonra eritrosit enzim düzeylerinin ölçülmesi
D) Krizden 15 gün sonra eritrosit enzim düzeylerinin ölçülmesi
E) Krizden 3 ay sonra eritrosit enzim düzeylerinin ölçülmesi
Glukoz 6-P dehidrogenaz yetersizliği (G6PD):
G6PD enziminde bir eksiklik oluşursa, eritrositlerde oksidatif stres oluşturan durumlarda (enfeksiyonlar, belirli
ilaçlar gibi) hemoglobin oksidi ve denatüre olur. Hemoglobinin eritrosit içinde denatürasyonu ile oluşan
presipitatlar "Heinz cisimleri" (bite cells) olarak adlandırılır.

242
 Akut tabloda intravasküler hemoliz izlenirken, kronik süreçte Heinz cisimleri membranda ağır de-fekt
yaratarak eritrositlerin dalak makrofajları tarafından yıkılmasına neden olurlar.
En sık enzim eksikliği nedeni ile gelişen hemolitik anemi tablosudur. Karakteristik tablo akut, kendini
sınırlayan anemi epizotlarıdır, iki varyantta anlamlı hemoliz bulunur:
a- A- tipi ABD'de zenci ırkta %10 sıklıkla izlenir. Sadece yaşlı eritrositlerin oksidan ilaçlarla yıkımı tipiktir.
Genç eritrositler bu etkiye dirençlidir, bu nedenle sınırlı hemoliz izlenir; klinik bulgular hafiftir.
b- Akdeniz tipinde ise G6PD seviyesi çok düşüktür ve bütün eritrositleri içeren (genç-yaşlı) ağır hemoliz
gelişebilir.
Ateşli hastalıklar, akut viral ve bakteriyel enfeksiyonlar ve diyabetik asidoz koması bu hastalar için
günümüzde ilaçlardan çok daha sık hemoliz nedenidir.
En iyi tanı enzim düzeylerinin ölçümüdür. Ancak unutulmamalıdır ki ancak, krizden 10-15 gün sonra
eritrositlerde enzim düzeyi tayini ile kesin tanı konulabilir.
Yanıt-31-D; 32-D
33) Orak hücreli anemi olgularında hayatın ilk altı ayında klinik bulgunun gelişmeme nedeni
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kemik iliğinin aşırı çalışması
B) Folik asit düzeyinin normal olması
C) Kanda HbF oranının yüksek olması
D) Parvovirus ile karşılaşmamış olması
E) Kanda HbA oranının yüksek olması
34) Heterozigot orak hücreli anemi olgularında aşağıdaki klinik tablolardan hangisinin izlenmesi tipiktir?
A) Doğumdan itibaren ağır hemolitik krizler
B) Tipik iskelet deformiteleri
C) Kanama diyatezi
D) DİK gelişimi
E) Asemptomatik hastanın ağır egzersiz sonucu ağır oraklaşma ile krize girmesi ve kimi zaman ani ölümü

Orak hücreli anemi: Herediter bir hernoglobinopatidir. Globin genindeki nokta mutasyonun sonucu; β globilin
zincirinde 6. pozisyonda bulunması gereken glutamik asit yerine valin geçmesi ile karakterizedir. HbA (2α,
2β) bu değişimle HbS'e transforme olur. Kanda oksijen konsantrasyonu azaldığında, HbS molekülü agrege ve
polimerize olur; bu durum eritrositlerin orak biçimi almasıyla sonuçlanır. Eritrositlerin orak hücreye
dönüşümünde rol alan faktörler:
a- HbA, HbS'e uygun ortamda kolayca dönüşebilmektedir; bu nedenle kan HbA konsantrasyonu yük-sek ise
oraklaşma olasılığı artar; aksine özellikle HbF'de (2α, 2γ), HbS'e dönüşüm izlenmez. Bu nedenle
yenidoğalarda ilk 6 ay HbF düzeylerinde yükseklik sonucu klinik bulgu sıklıkla saptanmaz.
b- HbS'in polimerizasyonu aynı zamanda hücrelerdeki Hb konsantrasyonu (MCHC) ile ilişkilidir. Hücrede
HbS konsantrasyonunun artması oraklaşmayı artırır. Özellikle dehidratasyon MCHC'unu artırarak
oraklaşmayı artırır.
c- pH'da düşme, oksijenin Hb'e bağlanmasını azaltır, bu oraklaşmayı artıran bir özelliktir.

Klinikte orak hücreli anemi hastaları homozigot ve hererozigot olarak iki farklı formda izlenirler:

Homozigot (HbSS) olgularda periferik kanda geri dönüşümsüz orak hücreler saptanabilir.

Klinik tablo: Anemi ve vazooklüsif tablo sonucu dokularda iskemi ve enfarktüslerin oluşumudur. Klinik
bulgular erken çocukluk çağında başlar (genellikle ilk 6 ay sorunsuzdur); büyüme ve gelişme bozulmuştur,
enfeksiyona duyarlılık gelişir. Hastalarda kısa gövde ve uzun ekstremiteler, kule şeklinde kafa tipik olarak
bulunur.

Hepatosplenomegali çocuklarda sıktır, fakat dalak erişkinde tekrarlayan enfarktüsler nedeni ile gelisen
fibrozis ile çok küçülmüş olarak izlenir (otosplenektomi)

243
 Aplastik kriz; özellikle akut viral enfeksiyonlar (en sık parvovirus) süresince oluşur ve kemik iliğinde
eritropoezin yavaşlaması veya durması ile karakterizedir. Folat eksikliği aplastik krizin ikinci bir nedenidir.

Femur başının avasküler nekrozu orak hücreli anemi hastalarında sık izlenir.

Hasta çocuklarda ağır abdominal ağrı ve kusma, abdominal hastalık görüntüsü verebilir.

Özellikle erken çocuklukta pnömokok enfeksiyonları sıktır ve yüksek mortalite oranı ile beraberdir.

Heterozigot (Hb AS) hastalar klinikte asempto-matiktirler. Bunlarda ağır egzersiz sonucu ani ölümler veya
rabdomiyoliz gelişebilir. Renal papiller nekroz, egzersiz sonrası orak hücreli anemi olgularında tipik olarak
gelişabilir.

Aralıklı olarak tekrarlayan kronik hemolitik anemi sonucu hiperbilirubinemi ve safra taşları sıktır.

Özellikle salmonella osteomiyeliti ve kapsüllü organizmalara (S. pnömonia ve H. influenza gibi) duyarlılık
saptanır.

Tanı klinik bulgular, periferik kan smearlerinde orak hücrelerin görülmesi ve hemoglobin elektrofore-zi ile
konulur. Tedavi olarak hidroksiüre kullanılır, çünkü bu ilaç kan HbF konsantrasyonunu dramatik olarak
artırır; bu da oraklaşmayı azaltacağı için klinik bulgularda düzelme sağlar.
Yanıt -33-C; 34-E
35) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi inefektif eritropoez ve sekonder hemakromatoz gelişimi için tipik bir
örnektir?
A) Von-Willebrand hastalığı
B) Talasemi majör
C) Herediter sferositoz
D) Orak hücreli anemi
E) Hemofili
36) Demir yükü yüksek hastalarda, özellikle talasemili çocuklarda hastalık yapma olasılığı yüksek bakteri
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tüberküloz
B) Pnömokok
C) Yersinia
D) Salmonella
E) Stafilokok
37) 2 yıldır demir eksikliği anemisi tedavisi alan fakat tedavide başarı elde edilemeyen, 32
yaşında bir hastanın periferik kan yaymasında hipkrom, mikrositer anemi ve target eritrositler
saptanmıştır. Hastada kesin tanı için yapılması gereken aşağıdakilerden hangisi dir?
A) Hematokrit ve eritrosit sayısı
B) Kromozom analizi
C) Endoskopi
D) Hemoglobin elektroforezi
E) Kemik iliği aspirasyonu
38) Klinikte hidrops fetalis gelişimi ile karakterize, α-talasemi hastalarında izlenen, taşıdığı
oksijeni dokulara hiç vermeyen Hb aşağıdakilerden hangisidir?
A) HbBarts
B) HbH
C) HbF
D) HbA1
E) HbA2
Talasemiler: HbA (2α, 2β) yi oluşturan α veya β globin zincirlerinde sentezin azalması ya da tamamen kaybı
ile karakterize herediter bir hastalık gru budur.
Patofizyolojik tablo globin zincirlerinden birinde sentezin azalması ve bunun sonucu azalmış eritrosit Hb'ine
(mikrositik, hipokromik, anizositoz) ve diğer zincirlerde aşırı yapıma bağlıdır.

244
 Kemik iliğinde eritrosit prekürsörlerinde (normob-lastların %80'inde) benzer hasar sonucu apopitotik ölüm
izlenir; bu inefektif (etkisiz) eritropoez olarak adlandırılır. Bu prekürsörlerden kaynaklanan inklüzyon içeren
eritrositler ise sıklıkla dalakta yıkılır.
inefektif eritropoez sonucu diyetteki demirin aşırı emilimi ve ağır anemi nedeni ile hastalara uzun süre kan
transfüzyonu uygulanması, hastalarda ağır demir birikimine neden olur bu tablo hemosideroz ya da
sekonder hemokromatoz olarak bilinir. Yersinia enfeksiyonlarına duyarlılık artar.
β-talaseminin klinik sınıflaması
a- Talasemi majör (Cooley anemi): Sıklıkla Akdeniz çevresi, Afrika ve güneydoğu Asyada izlenir. Hastalar
homozigot durumdadır. Ağır transfüzyona gerek duyan hemolitik anemi bulunur. Hb 3-6 gr/dL civarındadır.
Klinik tablo ağırdır ve hastalar kan transfüzyonları ile desteklenmezlerse, ölüm nispeten erken yaşlarda
izlenir.

Kan transfüzyonları anemiyi ve kemik deformitelerini düzeltir, fakat multipl transfüzyonlar sonucu kalp
yetersizliği ve aşırı demir birikimi sonucu hemokromatoz gelişir. Kemik iliği transfüzyonu adayıdırlar.
b- Talasemi minör: Hasta heterozigottur ve bir sağlam gen taşır; klinik olarak asemptomatiktirler. Periferik
kan smearlerinde benzer anormallikler (hipokrom, mikrositer, bazofilik noktalanma ve target hücre
görünümü) bulunur.

Karakteristik bulgu Hb elektroforezinde artmış HbA2'dir ve total hemoglobinin %4-8'ini oluşturur.

α-talaseminin klinik sınıflaması: α globin genlerindeki delesyon sayısına göre yapılır.
a- Sessiz taşıyıcılar: Bir α globin geninde delesyon vardır, tamamen asemptomatiktirler.
b- α-talasemi triadı: iki α globin geninde delesyon vardır (aynı ya da farklı kromozomlar üzerinde). Anemi
ve anormal fiziksel bulgular çok az ya da yoktur.
c- Hemoglobin H (HbH) hastalığı: Dört a globin geninden üçünde delesyon vardır, α globin geninde sentez
ileri derecede baskılanmıştır. Aşırı, unstabil β globin tetramerleri (HbH) oluşmuştur. Ağır anemi izlenir.
d- Hidrops fötalis: her dört a globin geninde de delesyon vardır. Fetusta aşırı gama globin zincir yapılımı ve
gama globin tetramerleri (Hb Barts) izlenir, bu molekül aşırı 02 afinitesi nedeni ile dokulara gerekli oksijeni
bırakamaz.
Yanıt-35-B; 36-C; 37-D; 38-A
39) Genç yaş hastalarda periferik kanda eritrositler, trombositler ve lökositlerin komplemana karşı duyarlı
hale gelerek yıkılmasıyla gelişen, venöz trombüs gelişimi ve enfeksiyonlara eğilimle karakterize,
edinsel kök hücre hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Trombotik trombositopenik purpura
B) Paroksismal noktürnal hemoglobinüri
C) Aplastik anemi
D) DİK
E) Herediter sferositoz
40) Paroksismal noktürnal hemoglobinüri olgularında tanı koydurucu hangisidir?
A) Asit hemoliz testi (Ham's testi)
B) Hemoglobin elektroforezi
C) Hematokrit ve eritrosit sayısı
D) Kromozom analizi
E) Kemik iliği aspirasyonu

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (Marc-hiafava-Micheli sendromu)

Glikozu fosfatidil inositol genindeki mutasyon sonucu, hücrelerin komplemana aşırı duyarlılığı nedeniyle
kronik intravasküler hemoliz gelişimi ile ka-rakterizedir. Hemoliz genetik temelli olmayan (somatik mutasyon
sonucu gelişen kemik iliği kök hücre anormalliği; kazanılmış kök hücre hastalığıdır) bir membran proteini
defektinden (CD55, CD59 ve C8 bağlayan protein) kaynaklanır. Sonuçta komp-leman sisteminin gereksiz
aktivasyonunu inhibe etmek için kullanılan DAF (C3 ve C5 konvertazları bloke eden) da fonksiyon bozukluğu
saptanır. Aynı membran proteini eritrositler, thrombositler ve granülositlerde de bulunduğundan bunların
fonksiyonları da bozuktur.

245
 Sonuçta hastalarda hemolize ek olarak hemolitik anemi, enfeksiyonlara eğilim ve venöz tromboz gelişimine
(özellikle portal, serebral ve hepatik venlerde) predispozisyon vardır. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri,
multipotent kök hücre köken alan klonal bir hastalıktır. Bu nedenle diğer stem cell hastalıklarına
transformasyon görülebilir; özellikle aplastik anemi ve akut lösemi gelişebilir. Paroksismal noktürnal
hemoglobinüri olgularında tanı koy durucu test "asit hemoliz testi" (Ham's test) dir. Flow sitometrik analiz
ile CD55 ve CD59 da defekt bulunması çok hassas ve değerli bir testtir. Tedavi olarak steroid kullanılır.
Yanıt -39-B; 40-A
41) IgM tipinde soğuk antikorların gelişimi ile karakterize enfeksiyöz hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
42) IgG tipinde sıcak antikorların gelişimi ile karakterize hastalık aşağıdakilerden hangisidir?

A) CMV enfeksiyonları
B) Salmonella enfeksiyonları
C) KLL
D) Mikoplazma enfeksiyonları
E) AML
43) IgG tipi sıcak antikor gelişimi ile karakterize olgularda 37° derecede aktifleşen antikorların etkisi ile
eritrositlerin majör yıkım yeri neresidir?
44) Soğuk antikorlar (IgM) ile işaretli eritrositler nerede yıkılır?

A) Dalak
B) Damar içi
C) Böbrek
D) Akciğer
E) Kemik
Yanıt-41-D; 42-C; 43-A; 44-B

Otoimmün hemolitik anemiler

• Sıcak antikor tipi
1- Antikorlar IgG tipinde; 37°C'de atifleşirler ve komplemanı fikse etmezler.
2- Antikorla örtülü eritrositler dalakta yıkılır ve splenomegali hemen daima tabloya eşlik eder.
3- Eritrosite tutunan antikorun varlığını gösterdiği için Coombs testi pozitiftir.
Olgular iki alt grubta incelenir;
- Primer veya idiyopatik
- Sekonder (lenfoma lösemiler; diğer neoplaziler; otoimmün hastalıklar özellikle SLE; ilaçlar)
• Soğuk antikor tipi
1- Antikorlar IgM tipinde, sıklıkla 0-4°C'da aktifler, antikorlar 30°C'ın üzerinde dissosiye olurlar.
2- Soğuk ortamlarda eritrosite bağlanan IgM antikorlarına kompleman fikse olur; intravasküler hemoliz gelişir; vücudun
soğuk kısımlarında eritrositlerin yıkılmasına ve siyanoza neden olur. Ancak yıkım en yoğun olarak karaciğerde Kupfer
hücreleri tarafından gerçekleştirilir; splenomegali gelişmez.
3- Eritrosite tutunan antikorun varlığını gösterdiği için Cooms testi negatiftir.
4- Sıklıkla I kan grup antijenlerine karşı antikor üretimi izlenir.
5- Klasik klinik bulgu Raynaud fenomenidir.
Olgular iki alt grupta incelenir;
- Akut (mikoplazma enfeksiyonu, enfeksiyöz mononükleoz)
- Kronik (idiyopatik, lenfoma ile birlikte)

• Soğuk hemolizinler (paroksismal soğuk hemoglobinüri)

1- IgG antikorları eritrositlere düşük ısıda bağlanırlar, komplemanı fikse ederler ve ne zaman ısı düşerse hemolize neden
olurlar.

2- Sifiliz (Donath-Landsteiner antikorları), mikoplazma, kızamık, kabakulak, nezle bu tablonun gelişimi için örnek
hastalıklardır.

246
45) Eritrositlerin intravasküler hemoliz ile yıkıldığı olgularda periferik kan yaymalarında görülmesi
beklenmeyen hangisidir?
A) Heinz cisimleri
B) Şistozitler
C) Miğfer hücreler
D) Üçgen hücreler
E) Burgulu hücreler
46) Aşağıdakilerden hangisi mikroanjiopatik hemolitik anemi tablosunun bir örneği değildir?
A) Herediter sferositoz
B) DİK
C) HÜS
D) TTP
E) Orak hücreli anemi

Mikroanjiopatik hemolitik anemi: Eritrositlerin damar içinde mekanik olarak yıkılmalarını tanımlar.

Klinik bulgular: Anemi, Polychromasia, Retikülositosis, Periferik kan smearleri incelendiğinde dört eritrosit
değişikliğinin varlığı bu tablo için yol göstericidir;
a- Parçalanmış eritrositlere ait fragmanlar (sistositler)
b- Burr (burgulu tarzda eritrositler) hücreleri"
c- Helmet (miğifer şeklinde eritrositler) hücreleri"
d- Trianguler (üçgen şeklinde eritrositler) hücrelerin görülmesi.

Mikroanjiopatik hemolitik anemi nedenleri

1. Dissemine intravasküler koagülasyon (DİC)
2. Hemolitik üremik sendrom (HÜS)
3. Trombotik trombositopenik purpura (TTP)
4. Habis hipertansiyon
5. Ağır preeklamsi
6. Ağır maligniteler, SLE
7. Nadiren ağır egzersiz ve hipersplenizmde de görülebilir.
Yanıt - 45-A; 46-E
47) Pernisiyöz anemi olgularında, mide korpusunda yerleşen pariyetal hücrelere karşı gelişen
otoantikorlar hangi tip aşırı duyarlılığın bir örneğidir?
A) Tip 1 aşırı duyarlılık
B) Tip 2 aşırı duyarlılık
C) Tip 3 aşırı duyarlılık
D) Tip 4 aşırı duyarlılık
E) Anafilaksi
48) Altmış yaşında aklorhidri saptanan anemik bir hastada, mide biyopsisinde korpusta kronik atrofik
gastrit, antrumda nöroendokrin hücre hiperplazisi saptanmışsa ilk düşünülmesi gereken
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Demir eksikliği
B) Folat eksikliği
C) H.pylori nedenli kronik gastrit
D) Pernisiyöz anemi
E) Kimyasal gastrit
Yanıt-47-B; 48-D

247
Mikroanjiopatik hemolitik anemilerin ayrımı
Trombosit PT/PTT D-Dimer Diğer bulgular
TTP/HUS Çok düşük - - Akut böbrek yetmezliği

DİK Düşük Yüksek Yüksek Fibrin yıkım ürünleri, fibrinojende azalma

Mekanik kapak - - - Kalpte üfürüm

Ağır vaskülit, hipertansiyon,

Düşük
HELLP

49) Kemik iliği aspirasyonunda, demir depolarının aşırı dolu olduğu saptanan bir romatoid artit olgusunda
saptanan hipokrom mikrositer anemi için hangisi düşünülmelidir?
A) Kronik hastalık anemisi
B) Demir eksikliği anemisi
C) Amiloidoz
D) DİK gelişimi
E) Böbrek yetersizliği
50) Demirin majör emilim yeri neresidir?
A) ileum B) Jejenum
C) Duodenum D) Antrum
E) Kalın barsak
Yanıt - 49-A; 50-C
51) Aşağıdakilerden hangisi mikrositik anemi nedeni değildir?
A) Demir eksikliği
B) Folat eksikliği
C) Kronik hastalık anemisi
D) Talasemiler
E) Sideroblastik anemi
52) Aşağıdakilerden hangisi normositik anemi nedeni değildir?
A) Akut kan kaybı
B) G6PD enzim eksikliği
C) Kronik böbrek hastalığı
D) Sideroblastik anemi
E) Paroksismal nokturnal hemoglobinüri
Yanıt -51-C; 52-D
53) İnsanda aplastik anemiye en sık neden olan virüs aşağıdakilerden hangisidir?
54) Çocukluk çağında aplastik anemiye en sık ne den olan virüs hangisidir?

A) Parvovirüs
B) HCV
C) HBV
D) HAV
E) CMV
55) Aşağıdaki hangi klinik bulgunun varlığı, aplastik anemi ön tanısı olan bir hastada bu tanının doğru
olmadığını düşündürtür?
A) Pansitopeninin 2 ay içinde düzelmesi
B) Kemik iliği aspirasyonunda hücre saptanmaması
C) Splenomegali saptanması
D) Kanama diyatezi saptanması
E) Demir eksikliğinin varlığı

248
Mikrositik anemiler
Demir bağlama
Serum ferritin Serum demir Diğer testler Araştırma
kapasitesi
Demir eksikliği Malabsorbsiyon, kronik
Düşük Düşük Yüksek
anemisi kan kaybı, malnütrisyon

Eğer MCV/RBE oranı

Normal ya da Normal ya da Normal ya da 13'den küçük ise tanı
Talasemi
yüksek yüksek yüksek elektroforez ile
doğrulanmalı

Kronik hastalık Normal ya da Normal ya da Kronik enflamasyon,

Hafifçe düşük
anemisi yüksek düşük enfeksiyon, malignite

Periferik kan yaymalarında Kronik alkol, ilaç

Sideroblastik normal ve dimorfik (antitüberküloz,
Yüksek Düşük Normal
anemi eritrositler; tanı için kemik kloramfenikol),
iliği biyopsisi gerekli kurşun zehirlenmesi

Aplastik anemi: Multipotent miyeloid kök hücrelerin bozukluğu ya da süpresyonu ile karakterize bir kök
hücre hastalığıdır. Sonuçta hastalarda nötropeni+anemi+trombositopeni ile beraber pansitopeni gelişir. En
az %50 olguda aplastik anemi idiyopatiktir.

Miyelotoksik ilaçlar ve kimyasal maddeler en sık ikinci nedendir. En iyi bilinen miyelotoksinler, benzen,
alkilleyici ajanlar ve antimetabolitlerdir (vinkristin, busulfan gibi), idiyosenkratik reaksiyona neden olanlar,
kloramfenikol, klorpromazin ve streptomisindir. Bunlar dışında nedenler; radyasyon, enfeksiyonlar (özellikle
HAV, HBV ve HCV hepatitleri) ve bazı genetik hastalıklar (Fankoni anemisi) dır. Erişkinde aplastik anemiye
en sık neden olan virüs HCV; çocukta parvo virüstür.

Hasar doz ile ilişkili olabilir ya da olmayabilir, tablo sıklıkla geri dönüşümlüdür.

Bir kök hücre patolojisi içerdiğinden nadir de olsa olgularda lösemiye transformasyon izlenebilir.

Kemik iliğinde tam hiposelüler görünüm izlenir. Tüm ilik yağ dokuya replase olmuştur (%0 hücre; % 100
yağ).

Klinikte ağır anemiye ek olarak granülositopeni (enfeksiyonlara meyil) ve trombositopeni (kanamaya meyil)
tabloya eklenir. Semptomlar pansitopeni temelinde gelişir, splenomegali kural olarak yoktur. Tedavi geri
dönüşümsüz olgularda kemik iliği transferidir.
Yanıt - 53-B; 54-C; 55-C
56) Miyelofitizik aneminin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
57) Kronik renal yetersizliği bulunan bir hastada gelişen anemide en olası neden aşağıdakilerden
hangisidir?

A) Metastatik karsinomlar
B) Eritropoetin üretiminin azalması
C) Demir eksikliği
D) Ağır kan kaybı hikayesi
E) Viral enfeksiyonlar

Miyelofitizik anemi

Kemik iliği yapısını yıkan veya üretim kapasitesini baskılayacak derecede kemik iliğinde yer kaplayan, tümöral
infiltrasyonun sonucudur.

Miyelofitizik anemiye en sık neden metastatik karsinomlardır. En sık meme karsinomu metastazı
nedeniyle miyelofitizik anemi gelişimi izlenir.

249
 Kronik böbrek yetersizliği: Hemen daima anemi ile beraberdir. Neden multifaktöriyeldir, eritropoetin
yapımında yetersizlik en önemli etkenlerdendir.
Yanıt - 56-A; 57-B
58) Nötrofillerde Pelger-Huet anomalisi aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?
59) Döhle cisimleri aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?
60) Sezary hücreleri aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?
61) Dev trombositler aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?
62) Dev lizozomlar aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?
63) Hipersegmente nötrofiller aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?
64) Auer çubukları aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?

A) Mycosis fongoides
B) AML
C) Bakteriyel enfeksiyon
D) Folat eksikliği
E) Miyelodisplastik sendrom
F) Bernard-Soulier hastalığı
G) Chediak-Higashi sendromu
Yanıt -58-E; 59-C; 60-A; 61-F; 62-G; 63-D; 64-A

Toksik granülasyon • Bakteriyel enfeksiyon

(nötrofillerde azuofilik grandiler) • Sepsis

Pelger-Huet anomalisi • Otozomal dominant hastalık

(hiperkromatik kromatin) • Psödopelger Huet (miyeloproliferatif hastalık, miyelodisplazi, lösemi)

Hipersegmente nötrofil • Pernisiyöz anemi

(5'den fazla segment) • Folat eksikliği

• Enfeksiyöz mononükleoz
• Mononükleoz sendromları (CMV, toksoplazmosis)
Atipik lenfositler
• Viral hepatit
• Fenitoin

Döhle cisimleri • Bakteriyel enfeksiyon

(dilate endoplazmik retikulum) • May-Hegglin anomalisi (ile trombositopeni)

• Trombositopenilerin düzelme dönemi

Dev trombositler • Bernard-Soulier hastalığı
• May-Hegglin anomalisi
Dev lizozomlar • Chediak-Higashi sendromu

Auer rodlar • Akut miyeloid lösemi (en sık AML M3)

• Normal kadın
Barr cismi • Kadında yoksa, Turner, testiküler feminizasyon
• Erkekte varsa, Klanifelter sendromu

Sezary hücresi • Sezary sendromu (Mukozis fungoides'in lösemi formu)

65) Aşağıdakilerden hangisi miyeloproliferatif hastalıklardan birisi değildir?

A) KML
B) Esansiyel trombositoz
C) KLL
D) Polistemia vera
E) Miyeloid metaplazi, miyelofibroz

250
66) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin klinikte kötü prognozlu AML'ye dönüşme olasılığı en yüksektir?
67) Uzun yıllar immünsüpresif tedavi almış 65 yaşında bir erkek pansitopeni ile uyumlu klinik bulgular ve
laboratuar değerler ile hematoloji merkezine baş vuruyor. Kemik iliği aspirasyonunda myeloid
prekürsörlerin arttığı ancak %20'nin altında olduğu, büyük ve atipik megakaryositler bulunduğu
izleniyor. Düşünülmesi gereken hastalık hangisidir?

A) Polistemia vera
B) Miyeloid metaplazi, miyelofibroz
C) Esansiyel trombositoz
D) Miyelodisplastik sendrom
E) ALL
Yanıt - 65-C; 66-D; 67-D
68) Miyeloproliferatif hastalıklarda AML'ye dönüşme olasılığı en yüksek olan hangisidir?
69) Miyeloproliferatif hastalıklarda kemik iliğinde fibrozis saptanma olasılığı en yüksek olan hangisidir?
70) Miyeloproliferatif hastalıklarda klinik gidişi en iyi olan hangisidir?
71) Benign seyirli ancak 10-20 yıl içinde myelofibroz gelişmesi beklenen myeloproliferatif hastalık
hangisidir?
A) Polistemia vera
B) Miyeloid metaplazi miyelofibroz
C) KLL
D) KML
E) Esansiyel trombositoz

Kemik iliğinde myeloblastlar normalde %5'den az bulunurlar, %20'nin üstünde myeloblast bulunması AML
tanısını koydurur. Kemik iliğinde myeloblast sayısı artmış ancak %20'nin altında ise iki önemli olasılık vardır:
a- Kemik iliğinde miyeloblast oranının artmasına karşın hastada pansitopeni saptanırsa bu kemik iliğindeki
tümöral miyeloblastların arttığı ancak diferansiye olamadığı ve matür hücre üretemediği (trombosit,
eritrosit ve nötrofil gibi) anlamına gelir. Kemik iliğindeki bu diferansiasyon kaybı tüm dokulardaki gibi
displazi olarak adlandırılır ve hastalık miyeloid displastik sendrom (MDS; miyeloid seride displazi
gelişen) olarak bilinir. MDS; AML için predispozandır ve olguların %40'ında zaman içinde AML gelişir ve
bu zeminde gelişen AML'ler çok kötü prognozludur.
b- Kemik iliğinde miyeloblast oranı artmış ve beraberinde periferik kanda da myeloid seri hücrelerinin
(trombosit, eritrosit ve nötrofil gibi) arttığı saptandığında bu kemik iliğindeki tümöral miyeloblastların
diferansiye olabildikleri, matür myeloid hücreler üretebildikleri anlamına gelir. Bu tablo kemik iliği ve kanda
miyeloid serinin tüm elemanlarında bir artış olduğu için miyeloproliferatif sendrom olarak adlandırılır.
Miyeloproliferatif sendrom olguları da kök hücre hastalığı olduğu için AML gelişimi için predispozandır. An-
cak zaman içinde bu gruptaki hücrelerin klinik seyirlerinin çok farklı olabildiği belirlenmiş ve bu nedenle alt
tiplere ayrılmışlardır.

Miyeloproliferatif sendrom olgularında tüm miyeloid seri artmıştır ama kanda trombosit sayısındaki artış ön
planda ise esansiyel trombositopeni; eritrosit sayısında artış ön planda ise polistemia vera; nötrofil
sayısında artış ön planda ise KML (kronik miyeloid lösemi) adı verilir. Kemik iliğinde erken fibrozis gelişimi
(miyelofibroz) ve miyeloid serinin başka bir organda üretilmesi (en sık dalak) sonucu gelişen
miyeloproliferatif hastalık tablosu ise miyeloidmetaplazi miyelofibroz olarak adlandırılır.

Bu dört tip miyeloproliferatif hastalık tipleri arasındaki en önemli fark prognozdur; miyeloproliferatif hastalığı
olan kişilerin olası üç seyri beklenir; hastalar ya uzun yıllar asemptomatik yaşarlar, ya kemik iliği fibrozisi ve
pansitopeniden ölürler ya da AML gelişimi sonucu ölürler. Esansiyel trombositopeni genellikle ölüm nedeni
olmayan miyelofibroz ve AML gelişimi beklenmeyen bir hastalıktır. Miyeloidmetaplazili miyelofibroz
hastalarında ise erken ve hızla gelişen kemik iliği fibrozisine bir de aşırı büyümüş dalak nedenli hipersplenizm
eklendiği için hastalar %90 pansitopeniden ölürler. KML olguları ise eğer tedavi edilmezler ise 5 yıl içinde
%100 AML'ye dönüşüm gösterirler. Polistemia vera hastaları ise genellikle uzun yıllar (10-15 yıl) ayda iki kez
kan vererek yaşarlar ancak bundan sonra kemik iliğinde fibrozis ve pansitopeni gelişimi beklenir.
Yanıt-68-D; 69-B; 70-E; 71-A

251
72) Aşağıdaki kanamaya neden olan hastalıklardan hangisinde patoloji damar duvarındaki defekt
nedeniyle gelişmez?
A) Von Willebrand hastalığı
B) Meningokoksemi
C) Cushing sendromu
D) Ehlers-Danlos sendromu
E) Osler-Weber-Rendu sendromu
73) Depo kanında trombositlerin beklenen ömrü ne kadardır?
A) 1-2 saat
B) 3 gün
C) Bir hafta
D) 12-24 saat
E) Bir ay

Damar duvarı anomalilerinin neden olduğu kanama hastalıkları

Ön planda peteşi ve purpurik kanamalar izlenir. Trombosit sayısı ve pıhtılaşma zamanı normal; kanama
zamanı değişkendir. Sık izlenen klinik tablolar:
a- Enfeksiyonlar: Meningokoksemi ve riketsiyoz tipik örneklerdir, temel mekanizma vaskülittir. Yaygın hasar
sonucu DİK gelişiminde rol alabilirler.
b- İlaç reaksiyonları: Sıklıkla immün komplekslerin damar duvarında depolanması ile karakterize aşırı
duyarlılık vasküliti tipindedir.
c- Damarlarda yapısal anormallikler: Kollajen oluşumundaki hataya bağlı (C-vitamin eksikliği, Ehler-Danlos
sendromu), amiloidoz veya perivasküler destek dokuda kayıp (Cushing sendromu) nedenli olabilir.

Trombositopeni

Trombosit sayısında azalmayı tanımlar. Trombositopeni karakteristik olarak peteşiyel kanamalar ile kendini
gösterir. Klinikte anlamlı ağır kanama bulgularının oluşabilmesi için trombosit sayısının mm3'de 10.000-
20.000 civarına düşmesi gereklidir. (Normal trombosit değeri 150.000-450.000'dir)
Yanıt - 72-A; 73-D
74) Çocukluk çağının en sık trombositopeni nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) DİK
B) ALL
C) Kan kaybı
D) Dilüsyonel trombositopeni
E) Akut idiyopatik trombositopenik purpura
75) Akut idiyopatik trombositopenik purpura olgularında tablonun başlaması için tetiği çeken hangisidir?
76) Kronik idiyopatik trombositopenik purpura olgularında tablonun başlaması için tetiği çeken
hangisidir?

A) Otoimmün hastalıklar
B) Dejeneratif hastalıklar
C) Tüberküloz
D) Viral enfeksiyon
E) Non-Hodgkin lenfomalar
77) Kronik idiyopatik trombositopenik purpura olgularında ilk klinik bulgu hangisidir?
A) Burun kanaması
B) Minör travmalar sonrası oluşan deri altı morlukları
C) Beyin kanaması
D) Splenomegali
E) Ağır enfeksiyonlar

252
78) Kronik idiyopatik trombositopenik purpura olgularında en iyi tedavi seçeneği aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Kemik iliği tranplantasyonu B) Aspirin uygulaması
C) Splenektomi D) Kan transfüzyonu
E) Flebetomi

İdiyopatik trombositopenik purpura (İTP): ITP olgularında trombositlerin immünolojik mekanizmayla

yıkılması karakteristiktir.

Akut İTP: Hafif klinik bulgu veren ve kendiliğinden düzelen bir hastalıktır. Çocukuluk çağının en sık
trombositopeni nedenidir.

Sıklıkla çocuklarda bir viral enfeksiyonu takiben izlenir. Enfeksiyonu takiben iki hafta içinde başlar ve
olguların çoğunda 6 ayda tamamen geçer. Trombositlerdeki yıkım direkt virüse karşı oluşan antijen antikor
komplekslerinin trombositler üzerine adsorbe olmasının sonucudur. Trombosit sayısının 6 aydan uzun süre
düşük kaldığı olgurda (hastaların yaklaşık %20'si) kronik İTP gelişiminden söz edilir. Hasta bu yönde tedavi
edilir.

Kronik İTP: Kronik İTP olgularında trombosit yıkımı, direkt trombosite karşı gelişen otoantikorlar nedeni ile
gelişir.

Bu noktada iki trombosit antikoru (sıklıkla IgG) başrol oynar, bunlar membran glikoprotein kompleksler llb/llla
ve lb/IX'a karşı gelişirler. Hastaların %80'inde plazmada ya da trombosit yüzeyinde bu antikorlar saptanır.

Otoantikorlar ile örtülü trombositlerin yıkılırın yeri dalaktır. Dalak aynı zamanda bu hastalar için majör antikor
yapım yeridir. Olguların çoğu splenektomiden anlamlı ölçüde fayda görür.

Kronik İTP klinikte özellikle çocuk doğurma yaşlarındaki kadınlarda izlenir (sıklıkla 20-40 yaş arası).

Hastalardaki başlangıç semptomları minör darbeler sonrası deride morarmaların (peteşi, ekimoz) oluşumu ve
burun kanamasıdır.

Periferik kanda trombosit sayısı düşük, kanama zamanı uzundur. Kemik iliğinde megakaryosit sayısında artış
bulunur.

Tanı diğer olası trombosit defisitlerinin elenmesi ve klinik bulgular ile konulur.

İTP olgularında, ciddi kanama, splenomegali ve lenfadenomegali son derece nadirdir.

Yanıt-74-E; 75-D; 76-A; 77-B; 78-C
79) Aşağıdakilerden hangisi trombotik trombositopenik purpura için karakteristik bir bulgu değildir?
A) DİK gelişimi
B) Trombositopeni
C) Mikroanjiopatik hemolitik anemi
D) Geçici nörolojik defisit
E) Böbrek yetersizliği
80) Hızla nörolojik bulguları gelişen ve ağırlaşan 45 yaşındaki bir trombotik trombositopenik
purpura olgusunda aşağıdakilerden hangisi hayat kurtarıcı tedavidir?
A) Kortizol uygulanması
B) Adrenalin uygulanması
C) Kan değişimi
D) Aspirin verilmesi
E) Kan transfüzyonu
81) Hemolitik üremik sendrom gelişimine en sık neden olan E.coli 0157:H7'nin alınımı için en önemli
predispozisyon hangisidir?
A) Deniz ürünleri
B) Yumurta ve süt ürünleri
C) Az pişirilmiş hamburger köftesi
D) Kan transfüzyonu
E) Yıkanmamış sebze-meyve yenilmesi

253
82) Aşağıdakilerden hangisi hemolitik üremik sendrom için klasik bir klinik bulgudur?
A) DİK gelişimi
B) Beyin kanaması
C) Splenomegali
D) Akut böbrek yetersizliği gelişimi
E) Ekstansör bölgelerde deri döküntüleri

Trombotik trombositopenik purpura (TTP): Nadir bir hastalıktır. Karakteristik bulgular;

a- Trombositopeni
b- Mikroanjiopatik hemolitik anemi
c- Ateş
d- Geçici nörolojik defisitler
e- Böbrek yetersizliği

Bu klinik bulgular, yaygın hyalini mikrotrombüslerin, arterioller ve kapillerlerde bulunuşu ile karakterizedir.
Sıklıkla 4. onyılda kadınlarda izlenir ve tedavi kortikosteroidler iledir.

TTP olgularında primer hasar endoteldedir. immünolojik reaksiyon endotele ya da endotelin ürettiği von-
Willebrand faktöre karşıdır. DİK'in aksine pıhtılaşma sistemi geniş ölçüde aktive olmaz.

Fatal tabloların önlenebilmesi için (hızlı ilerleyen nörolojik bozuklukların varlığı) kan değişimi gerekebilir.

Hemolitik üremik sendrom (HÜS): TTP'dan farkı nörolojik semptomların yokluğu ve akut böbrek
yetersizliğinin dominant oluşudur. HÜS çocukta, TTP erişkin kadında izlenir.

E.coli tarafından üretilen verotoksinlerin endotel hasarının gelişimi için tetiği çekmesi ile gerçekleşir. E.
coli'nin vücuda girmesine de en önemli kaynak tipik olarak az pişmiş etlerin (özellikle az pişmiş hamburger)
yenmesidir.
Yanıt-79-A; 80-C; 81-C; 82-D

83) Orta yaş kadınlarda sarılık, ateş, trombositopeni, böbrek yetmezliği ve nörolojik bulgularla seyreden
otoimmün hastalık aşağıdakilerden hangisidir?

84) Yaşlı erkek hastada hızlı ve ağır kilo kaybı, sarılık ve yerdeğiştiren trombofilebitlerle seyreden
hastalık aşağıdakilerden hangisidir?

85) Gram negatif sepsisi takiben gelişen ağır trombositopeni ve kanama bozuklukları ile hayatı tehdit
eden hastalık aşağıdakilerden hangisidir?

86) Çocuklarda sarılık, ateş, trombositopeni ve akut böbrek yetmezliği ile seyreden hastalık
aşağıdakilerden hangisidir?

A) DİK
B) TTP
C) Trousseau sendromu
D) Hemolitik üremik sendrom
E) AML
Yanıt-83-B; 84-C; 85-A; 86-D

254
Trombositopenilerin karşılaştırılması
Trombotik
Hemolitik üremik Trousseau
trombositopenik DİK
sendrom sendromu
purpura
Kanama zamanı Yüksek Yüksek Yüksek ya da normal Yüksek

Trombosit sayısı Düşük Düşük Düşük ya da normal Yüksek

PT Normal Normal Normal Yüksek

PTT Normal Normal Yüksek Yüksek

Fibrinojen Normal Normal Düşük ya da normal Düşük

Fibrin yıkım
Normal Normal Yüksek Çok yüksek
ürünleri

Şistosit ++++ ++++ +++ ++

En sık gram negatif

Otoimmün (endotel ya da vWF'e E-coli 0157 (az pişmiş Tüm adenokarsinomlar
Etiyoloji sepsis (pek çok neden
karşı otoantikorlar) hamburger eti) en çok pankreas
var)

- Orta yaş kadın - Çocuk - Trombositopeni +

- Yaşlı hasta
- Sarılık, ateş, trombositopeni, - Sarılık, ateş, koagülopati içeren
Klinik - Primer hastalığa ait
nörolojik bulgular, böbrek trombositopeni, kanama bulguları,
bulgular
yetersizliği böbrek yetersizliği ölüm riski yüksek

87) İnsanda en sık kanamaya neden olan genetik hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
88) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde trombosit sayısı normal, kanama zamanı ve PTT uzunluğu ile
karakterize trombosit fonksiyon bozukluğu ve koagülasyon faktör eksikliği yönünde laboratuvar
bulgularını bir arada verir?
89) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi peteşi ve purpuranın bulunmayışı ama daima hema-tom ve
hemartroz gelişimi ile karakterizedir?
90) İnsanda en sık ağır/ölümcül kanamaya neden olan genetik hastalık aşağıdakilerden hangisidir?

A) von Willebrand hastalığı

B) Hemofili A
C) TTP
D) HÜS
E) DİK
91) Klasik hemofili A tablosunun gelişebilmesi için normal faktör VIII düzeyinin hangi seviyenin altına
inmesi gereklidir?
A) %1'in altına
B) %10'un altına
C) %20'nin altına
D) %50'nin altına
E) %75'in altına

Faktör 8 ve vWF plazmada bir arada bulunan iki farklı proteindir, faktör 8'in majör yapım yeri karaciğer,
vWF'ün yapım yeri endotel ve megakaryositlerdir.

Plazmadaki faktör 8'in %99'u vWF'e bağlı olarak bulunur. vWF, Faktör 8 için bir taşıyıcı görevi görür. vWF
yokluğunda faktör 8'in plazmada yarı ömrü çok kısadır.

von Willebrand hastalığı: İnsanda kanamaya neden olan en sık saptanan genetik hastalıktır.

Klasik ve en sık varyantı tip 1 ve 3'te dolaşan kanda vWF azalmıştır, fakat vWF yapımı normaldir. Hata vWF
ün endotelden salınımındadır. Tip 1 otozomal dominant geçişlidir ve tüm vWH olgularının %70'ini oluşturur.

255
 von Willebrand hastalığında, faktör 8'in kan düzeyi düşer; rölatif bir faktör 8 eksikliği tablosu oluşur.

Sonuçta von Willebrand hastalığında hem trombosit fonksiyonu bozuk (trombositin kollajene tutunması
detektif) ve hem de koagülasyon faktör bozukluğu (rölatif faktör 8 eksikliği) bir arada bulunur.

von Willebrand hastalığında, laboratuvar verileri, kanama zamanında uzama, normal trombosit sayısı ve
uzamış PTT olarak bulunur.

Hemofili A (Faktör 8 eksikliği): X kromozomuna bağlı resesif geçişli bir hastalıktır. Büyük sıklıkla erkekler
etkilenir. İnsanda ağır kanamaya neden olan en sık saptanan genetik hastalıktır. Klinikte klasik tablo
ancak ağır yetersizliklerde (Faktör 8'in %1'in altında olduğu durumlarda) izlenir.

Klasik hemofili A hastalarında travma ve operasyonlar sonrasında yoğun kanama, vücutta normal hayatta
travmaya maruz kalan bölgelerde (eklemlerde - hemartroz - gibi) spontan kanamalar izlenebilir. Eklemlerde
izlenen tekrarlayan kanamalar sonucu kalıcı sakatlık yaratan deformiteler gelişir.

Hemofili olgularında kanama zamanı normal, aPTT uzundur. Tanı faktör 8'in kandaki düzeyi ile konulur.
Antenatal tanı için intrauterin faktör 8 geni araştırılabilir.
Yanıt-87-A; 88-A; 89-B; 90-B; 91-A
92) Hangisi endotel veya vWF'e karşı gelişen oto-antikor ile oluşur?
93) Hangisi E. coli O157 (az pişmiş hamburger eti) ile oluşur?
94) Hangisinin pankreas adenokarsinomu ile sık birlikteliği vardır?
95) Hangisinin sıklıkla gram negatif sepsisler ile birlikteliği vardır?
96) Hangisi trombositlere karşı otoantikorlarla gelişir?

A) DİK
B) İTP
C) HÜS
D) TTP
E) Trausseau sendromu
Yanıt -92-D; 93-C; 94-E; 95-A; 96-B
97) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi DİK gelişimi için en düşük riske sahiptir?
A) Orak hücreli anemi
B) Sepsis
C) AML M3
D) Dev hemanjiyomlar
E) Ölü fetus retansiyonu
98) DİK gelişen bir hastada klinikte hangi bulgunun gelişimi beklenmez?
A) ARDS
B) Hiperviskozite
C) Waterhause-Friderichsen sendromu
D) Renal kortikal nekroz
E) Beyinde mikroenfarktlar
99) Endotoksik şok ve amniyon sıvı embolisi gibi hızla gelişen DİK olgularında tedavi için hangisinin
uygulanması ön planda tercih edilmelidir?
100)Adenokarsinomlar ve ölü fetüs retansiyonu gibi yavaş yavaş gelişen DİK olgularının tedavisi için
hangisinin uygulanması ön plan da tercih edilmelidir?
A) Kan transfüzyonu
B) Kortizol uygulanması
C) Heparin
D) Taze donmuş plazma
E) Ürokinaz verilmesi

256
101)DİK'te gelişmesi beklenmeyen hangisidir?
A) Böbrekte bilateral kortikal nekroz
B) ARDS
C) Sürrenalde hemorajik nekroz
D) Karaciğerde zon 1'de nekroz
E) Beyinde Watershed alanlarında nekroz

Yaygın damar içi pıhtılaşmanın (DİK) majör nedenleri

a- Obstetrik nedenler: Ablasyo plasenta, ölü fetus retansiyonu, septik abortus, amniyon sıvı embolisi,
toksemiler.
b- Enfeksiyöz nedenler: Gram (-) sepsis (en sık DİK nedeni), Kayalık Dağlar humması, histoplazmoz,
asperjilloz, sıtma.
c- Neoplazmlar: Karsinomlar (pankreas, prostat, akciğer, mide), AMLm3 (akut promiyelositik lösemi)
d- Ağır doku hasarı: Travma, yanıklar, ağır cerrahi girişimler.
e- Nadir durumlar: Akut intravasküler hemoliz, yılan ısırığı, dev hemanjiyomlar, ısı şoku, vaskülitler, aort
anevrizması, karaciğer hastalıkları.
Klinik tablonun akut, subakut veya kronik olabildiği, trombohemorajik bir hastalıktır.
Karakteristik tablo, koagülasyon dizisinde aktivasyon ve bütün vücut mikrosirkülasyonunda mikrotrombüslerin
oluşumudur. Takiben trombosit, fibrin ve koagülasyon faktörlerinde yoğun tüketimine bağlı azalma ve ikincil
olarak fibrinolitik mekanizmaların aktivasyonu sonucunda trombolitik diyatez gelişir.
• DİK'te tetiği çeken iki mekanizma vardır;
a- Dolaşıma doku faktörleri ve tromboplastik maddelerin serbestleşmesi,
b- Endotel hücrelerinde yaygın hasar.
DİK'te klasik tablodan, her organ ya da dokuda saptanabilen, enfarktüsler ve hemorajilere neden olan yaygın
mikrotrombüsler sorumludur.
Böbrek glomerüllerinde yaygın trombüsler izlenir ve sonuçta mikroenfarktlar ve bilateral renal kortikal nekroz
ile sonuçlanır.
Akciğerde alveol kapillerlerinde mikrotrombüsler bulunur. Tablo bazı olgularda, ARDS gelişimi ile seyredebilir.
Beyinde mikroenfarktlar ve taze kanamalar izlenebilir.
Adrenallerde masif hemoraji (meningokoksemi veya Waterhause-Friderichsen sendromu gelişimi)
Plasentada yaygın trombüsler ve sonucunda trofoblastlarda atrofi izlenir.
Klinikte DİK olgularının en sık nedenleri, obstetrik hastalar ya da gebelik komplikasyonları, yaygın karsinom
hastaları ve bugün için en sık neden gram (-) sepsislerdir.
DİK tablosunun ortaya çıkışı kabaca iki farklı tipte olduğu kabul edilirse, bunlar:
• DİK tablosunun gelişimi, endotoksik şok ve amniyotik sıvı embolisinde, fulminandır. Tablo dakikalar içinde
gelişir ve akut DİK olarak adlandırılır. Bu hastalar klinik kanama diyatezi ile karakterizedirler ve
koagülasyon faktör eksikliği temel nedendir. Bu nedenle tedavisi için taze donmuş plazma replasmanı
uygulanır.
• DİK tablosunun gelişimi, karsinomatozis ve ölü fötüs retansiyonunda ise yavaş ve sinsidir. Tablo günler,
haftalar içinde gelişir ve kronik DİK olarak adlandırılır. Bu hastalarda klinik trombotik komplikasyonlar ile
karakterizedir ve bu nedenle antikoagülan tedavi uygulanmalıdır, ön planda heparin ve antitrombin III
kullanılır.
Yanıt -97-A; 98-B; 99-D; 100-C; 101-D
102)EBV, insan vücudunda ilk hangi hücreye tutunur?
103)Enfeksiyöz mononükleoz hastalarında kanda izlenen sayıca artmış mononükleer hücreler için
aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

A) Orofarinks epitel hücresi

B) Virüsü taşıyan B lenfositleri
C) CD4+ T lenfositleri
D) CD8+ T lenfositleri
E) Doğal öldürücü hücreler

257
104)EBV, B lenfosit içine hangi reseptöre tutunarak girer?
A) CD20 B) CD4
C) CD21 D) CD8
E) CD10
105)On yedi yaşında bir erkek hastada servikal lenf düğümünde parakortikal hiperplazi ve
bu alanlarda Reed-Sternberg hücrelerine benzer atipik lenfositler izlenmiştir. Hafif splenomegali ve
15.000 lenfositozu bulunan hastada Hodgkin lenfoma ile ayırıcı tanıda araştırılması gereken ilk
hastalık hangisidir?
A) Non-Hodgkin lenfoma B) Aplastik anemi
C) AML D) Enfeksiyöz mononükleoz
E) Toksoplazma
106)Enfeksiyöz mononükleoz normal seyrinin dışına çıkıp 6 haftadan uzun sürerse en sık gelişmesi
beklenen hangisidir?
107)Enfeksiyöz mononükleozda en sık ölüm nedeni hangisidir?
108)Enfeksiyöz mononükleozda servikal lenf düğümünün görünümü nasıldır?

A) Akut tubüler nekroz

B) Hepatik disfonksiyon
C) Parakortikal hiperplazi; RS benzeri hücreler
D) Büyük hücreli lenfoma gelişimi
E) Dalak rüptürü

Enfeksiyöz mononükleoz (İMN) Akut, "self-limited", genç yaşlarda izlenen, insanların %90'ı tarafından
geçirilen bir hastalıktır.

Etken, herpes virüs ailesinden B lenfositotropik bir virüs olan EBV'dür.

İMN'un üç temel bulgusu vardır:

a- Ateş, boğaz ağrısı ve generalize lenfadenit
b- Kanda lenfosit sayısında artış, çoğunlukla bu lenfositler atipik morfolojiye sahip CD8+ T lenfositleridir.
c- EBV'e karşı bir humoral antikor cevabı. EBV'ün bulaşması oral temas yoluyladır. Virüs öncelikle
nazofarenjiyal, orofarenjiyal ve tükrük bezi epiteliyal hücrelerine (EBV reseptörlerine sahiptirler) tutunur.

Sıklıkla orofarenjiyal epitelden bu bölge altındaki lenfoid dokuya ve burada özellikle EBV reseptörüne sahip
(CD 21) B lenfositlerinin içine girer.

EBV, B lenfositlerinin içine girdiğinde, B lenfositlerinde hızla çoğalma (proliferasyon ve poliklonal aktivasyon)
gelişir. Boğaz ağrısı ve şişmenin temel nedeni, Waldeyer lenf halkasındaki B lenfositlerinin bu
proliferasyonudur.

Prolifere B lenfositler, zamanla kan dolaşımına girerler ve vücutta B lenfositlerinin yoğun olarak bulunduğu
dalak ve lenf düğümlerine yerleşir ve bu organlardaki B lenfositlerin çoğalmasına bağlı olarak büyümelerine
neden olurlar. Bu süreçte virüsle enfekte B lenfositleri anormal spesifik antikorlar sekrete edebilirler,
bunlardan iyi bilineni heterofil koyun eritrositine karşı gelişen antikorlardır ve İMN tanısında kullanılırlar
(monospot test).

Vücut tarafından EBV'e karşı geliştirilen antikorlar önce IgM ve sonrasında IgG tipindedir ve virüsün kapsid
antijenlerine karşı üretilir. Hastalık sonrası hayat boyu kanda bulunurlar.

Bu hastalık için karakteristik kabul edilen dolaşımdaki atipik lenfositler, gerçekte virüse spesifik sito-toksik T
(CD8+) hücreleridir. Virüsle enfekte B lenfositleri lenfoid dokularda bulunurlar (kanda B lenfosit azdır) ve bir
hafta içinde virüse ait antijenleri MHC class 1 yüzey reseptörleri ile sunarlar. Aynı anda çok sayıda B lenfositi
viral antijeni yüzeyine çıkardığında kanda buna cevap olarak CD8+ T lenfosit sayısı artar (mononükleoz).
Viral antijene duyarlı CD8+ T lenfositleri virüsle infekte B lenfositlerin büyük çoğunluğunu öldürürler. Virüs
antijenini yüzeye taşıyamayan az sayıda hücrede EBV latent olarak yaşamaya başlar.

258
 iyi gelişmiş hücresel ve humoral yanıt sonrası birkaç B lenfosit hariç bütün EBV ile enfekte B hücreleri
vücuttan temizlenir.

Latent EBV enfeksiyonu, orofarenkste bulunan epi-tel hücrelerinde (az sayıda tükrük bezi ve böbrek tübül
epitel hücresinde) ya da sağ kalan birkaç EBV ile enfekte B lenfositinden kaynaklanır. Kişide immün sistem
zayıflar ise latent EBV konakta tekrar hastalık oluşturabilir.

İMN'da periferik kanda lenfositoz, 12000-18000 arasında ve %60'tan fazlası lenfositlerden oluşur. Bu
lenfositlerin çoğu büyük atipik lenfositlerdir (CD8+ T lenfositler).

Lenf nodları İMN'da tipik olarak bütün vücutta büyümüştür. Tipik yerleşim posterior servikal, aksilla, ve
kasıktır. Lenf nodlarında parakortikal hiperplazi ve bu alanlarda Reed-Sternberg hücrelerine benzer atipik
lenfositler ile doludur.

Dalak, çoğunlukla 300-500grm civarında büyümüştür. Atipik lenfositlerin yoğun enfiltrasyonu izlenir.
Lenfositlerin trabeküller ve kapsülde enfiltrasyon gösterdiği olgular dalak rüptürüne özellikle meyillidirler
(İMN'da en sık ölüm nedeni).

Karaciğer, az da olsa etkilenmiştir. Atipik lenfositler portal alanlarda ve sinüzoidlerde bulunurlar ve fokal,
dağınık lenfositler ile oluşmuş parenkimal nekroz alanları izlenir. Bu görüntü viral hepatitler de izlenen tabloya
benzer. 4-6 hafta içinde düzelmeyen atipik seyreden İMN olgularında en sık tutulan organ karaciğerdir.

İMN olgularında klinikte izlenen tipik bulgular, boğaz ağrısı, ateş, lenfadenittir. Klinikte kimi olgularda atipik
tablolar da izlenebilir; bu durumda tablo başka hastalıklar ile karışabilir (lenfoid maligniteler, nedeni
bilinmeyen ateş, viral hepatit ve rubella (kızamıkçık) ile benzerlik gösterir,

İMN hastaları, sıklıkla asemptomatik olup, 4-6 hafta içinde (kendiliğinden) tamamen düzelir.

Bu süre içinde normale dönmeyen olgularda klinik tabloya en sık eşlik eden bulgu sarılığın eşlik ettiği hepatik
disfonksiyondur.

İMN olgularında gelişebilen dalak rüptürü fatal olabilir.

Çok ciddi bir diğer komplikasyon, immün yetersizlik tablosundaki hastalarda izlenen, (özellikle AİDS ve
immünsüpresif tedavi alanlar) yoğun poliklonal veya monoklonal B hücre proliferasyonudur (B lenfosit
kaynaklı, büyük hücreli immünoblastik lenfoma gelişimi), fatal olabilir.

Özellikle "X kromozomuna bağlı lenfoproliferatif sendrom"da EBV'e karşı immün yanıtta bozukluk söz
konusudur ve etkilenen bireylerde B lenfosit kaynaklı, büyük hücreli immünoblastik lenfoma gelişebilir.
Yanıt -102-A; 103-D; 104-C; 105-D; 106-B; 107-E; 108-C
109)AİDS hastalarında latent dönem ile son dönem arasında saptanan progresif multipl lenfadenopatinin
gelişimine neden olan patolojik tablo hangisidir?
110)Viral enfeksiyonlarda izlenen lenfadenopatilerde görülmesi beklenen morfolojik bulgu hangisidir?
111)Karsinomun direne olduğu lenf nodlarında görülmesi beklenen morfolojik bulgu aşağıdakilerden
hangisidir?
112)Bakteriyel bir enfeksiyonun drene olduğu lenf düğümünde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi
beklenir?
113)Karsinom hücreleri lenf düğümüne ilk nereden girerler?

A) Sinüzal histiyositoz
B) Kapsülde kalınlaşma
C) Parokortikal lenfoid hiperplazi
D) Subkapsüler sinüsler
E) Lenf nodlarmda foliküler hiperplazi
Yanıt - 109-E; 110-C; 111 -A; 112-E; 113-D

259
114)Kedi tırmığı en sık hangi lenf nodununu tutar?
A) Servikal B) Aksiller
C) inguinal D) Mediastinal
E) Abdominal
115)Aşağıdaki granülomatöz iltihap örneklerinden hangisi nekrotizan ve nekroz içinde bol polimorf
içermesi ile karakterize mikroabseler içerir?

Reaktif lenfadenitler
• Bakteriyel enfeksiyonun drene olduğu lenf düğümü
• Erken dönem (generalize lenfadenopati aşamasın-
• Folikül merkezindeki B lenfositlerin sayıca artışı; da) AİDS
Foliküler hiperplazi foliküllerin büyümesi • Toksoplazmosis
• Humoral immünitede artışa karşılık gelir. • Romatoid artrit
• Marjinal zon B hücre hiperplazisi; AİDS ve
toksoplazmozisde izlenir.

• Parakortikal T lenfositlerin sayıca artışı

Parakortikal lenfoid • Akut viral enfeksiyonlar ve aşılar
ve bu bölgelerin genişlemesi • Dilantin ve fenitoin gibi ilaçların kullanımında
hiperplazi
• Hücresel immüniteye karşılık gelir.

• Lenf düğümünün sinüslerinde genişleme ve

Sinüzal histiyositozis • Kanserlerin drene olduğu lenf düğümleri
makrofajlarla dolu görünümü
(retiküler hiperplazi) • Non-spesifik pek çok durumda izlenir.
• Lenfatik drenajın bozulduğu durumlarda izlenir.

116)Öncesinde sağlıklı olan 15 yaşında bir erkek çocukta 4cm çaplı ağrısız, sert, 10 günlük geniş
spektrumlu antibiyotik tedavisine cevap vermeyen servikal lenfadenopati saptanmıştır. Hodgkin
lenfoma düşünülen bu olguda lenf düğümünün mikroskopik incelemesinde mikroapseler içeren
granülomlar ve yoğun reaktif değişim saptanmıştır. Aşağıdaki hastalıklardan hangisi akla gelmelidir?
A) Tüberküloz
B) Sarkoidoz
C) Kedi tırmığı hastalığı
D) KLL
E) Yersinia lenfadeniti
Kedi tırmığı hastalığı: Bartonella henselae'nin etken olduğu, lenf nodunda sınırlı granülomatöz bir
lenfadenittir.
Olguların %90'ı, 18 yaşın altındadır. Sıklıkla aksilla ve ikinci sırada boyun lenf nodları etkilenir.
Tipik olarak kedi tırmalamasından sonraki iki hafta içinde lenf nodu şişer. Lenf nodu büyük, ağrısız, sert ve
soğuktur. Lenf düğümünün büyüdüğü on beş gün içinde kedinin tırmalama izi kaybolur ve hastalar bunu
(kediyi) unutur. Bu nedenle hastalarda Hodgkin başta olmak üzere lenfoid malignitele-re benzer klinik seyir
izlenir. Olgularda malignite olasılığını ekarte etmek için biyopsi sıklıkla yapılır.
Kedi tırmığı hastalığında lenf nodunda, ortalarında nekroz ve nötrofil birikimi bulunan (mikroabseler içeren)
granülomların izlenmesi tipiktir. Bu düzensiz şekilli apseleşen granülomlar, lenfogranüloma venerum ve
yersiniya enfeksiyonlarında izlenen granülomlara benzer.
Pek çok olguda lenf nodu 2-4 ay içinde tamamen normale döner. Nadiren ensefalit, osteomiyelit ve
trombositopeni gelişir. Etken gümüş boyaları ya da elektron mikroskopunda görülebilir.
Tanı, klinik veriler, lenf nodundaki morfolojik bulgular ve mikrobiyal antijene karşı pozitif deri testi ile konur.
Yanıt- 114-B; 115-C; 116-C
117) Aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi Hodgkin lenfoma için klasik bir klinik bulgu değildir?
A) Mediasten lenf nodlarının tutulması
B) Servikal lenf nodlarını tutması
C) Mezenterik lenf nodlarının tutulması
D) ileri olgularda dalağı tutması
E) ileri olgularda kemik iliğini tutması
Yanıt - C

260
Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomalar arasındaki en önemli farklar
Hodgkin hastalığı non-Hodgkin lenfoma
Sıklıkla lokalize tek lenfadenopati klinik bulgusuyla başlar,
Sıklıkla multipl/generalize lenfadenopati klinik tablosuyla başlar.
öncelikle servikal nodlar etkilenir.

Öncelikle komşuluğundaki lenf nodlarına yayılır, mezenterik

Mezenterik nodlar ve Waldayer halkasına yayılma sıklıkla saptanır.
nodlar ve Waldayer halkasına yayılma izlenmez.
Mediasten tutulumu; adolesan çağ erkek hasta, lenfoblastik
Mediasten tutulumu; 10-20 yaş arası kız hastada, nodüler
lenfoma
sklerozan Hodgkin
Waldayer halkası tutulumu; büyük hücreli lenfoma

Mikroskopide tümör benign mikst hücre popülasyonu

Mikroskopide tümör monomorfik (ve monoklonal) hücre
(eozinofil, T lenfosit, PNL, plazma hücresi) ve tümöral Reed
enfiltrasyonundan oluşur.
Steinberg hücrelerinden oluşur.

Ekstranodal tutulum nadir. Ekstranodal tutulum sık.

Ekstranodal tutulum sıklıkla rediküloendoterial sisteme sınırlı-

Ekstranodal tutulum vücudun her yerinde saptanabilir.
dır (dalak, karaciğer, kemik iliği).

Prognozu lezyonun evresi belirler. Prognozu lezyonun derecesi belirler.

Hodgkin sıklıkla çocukta düşük derecelidir. Non-Hodgkin sıklıkla yaşlıda düşük derecelidir.

118)Burkit lenfoma için predispozan virüs hangisidir?

119)Adult T hücreli lösemi/lenfoma için predispozan virüs hangisidir?

120)Diffüz B hücreli büyük hücreli lenfoma için predispozan virüs hangisidir?

121)Lenfoplazmositer lenfoma için predispozan virüs hangisidir?

122)Primer effüzyon lenfoma için predispozan virüs hangisidir?

A) HHV tip 8
B) HIV
C) HTLV-1
D) EBV
E) HCV
Yanıt-118-D; 119-C; 120-B; 121-E; 122-A

Lenfoid malignite için predispozan virüsler

• Burkitt lenfoma
• Post-organ transplant lenfoma
EBV • Primer beyin lenfoması (büyük hücreli, B hücreli lenfoma)
• Hodgkin lenfoma
• Ekstranodal NK/T lenfoma; nasal tip

HTLV-1 • Erişkin T hücreli lösemi/lenfoma

• Diffüz B hücreli lenfoma

HIV
• Burkitt lenfoma

Hepatit C virüs • Lenfoplazmasiter lenfoma

• Primer effüzyon lenfoma

HHV tip 8 • Multisentrik Castleman hastalığı
• Kaposi sarkomu

261
Malign lenfoma gelişimi için yüksek riskli hastalıklar

• Klinefelter sendromu
• Chediak Higashi sendromu
Herediter immün yetersizlik
• Ataksi telanjiektazi sendromu
hastalıkları
• Wiscott Aldrich sendromu
• Değişken immün yetersizlik

• iatrojenik immünsüpresyon
Kazanılmış immün yetersizlik
• HIV-1 enfeksiyonu
hastalıkları
• Kazanılmış hipogammaglobülinemi
• Sjögren sendromu
• Hashimoto tiroiditi
Otoimmün hastalıklar
• Çölyak hastalık
• Romatoid artrit ve SLE

• Fenitoin
• Dioksin, fenoksiherbisid
Kimyasal madde ve ilaçlar
• Radyasyon
• Kemoterapi ya da radyoterapi görenler

123)10 yaş altı erkek hastada mediasten tutulumu ile karakterize çocukluk çağı lenfoması hangisidir?

124)10-20 yaş arası kız çocukta mediasten tutulumu ile karakterize çocukluk çağı lenfoması hangisidir?

125)Batında kitle oluşumu ile karakterize çocukluk çağı lenfoması hangisidir?

126)Waldeyer lenf halkasını tutması ile karakterize lenfoma hangisidir?

127)En sık saptanan ekstranodal Non-Hodgkin lenfoma tipi hangisidir?

128)Dalak ve ince barsak yerleşimli, IgM üretimi ile giden lenfoplazmasiter lenfoma hangisidir?

A) Waldenstrom makroglobulinemisi
B) Nodüler sklerozan tip Hodgkin lenfoma
C) Büyük hücreli lenfoma
D) Burkitt lenfoma
E) Lenfoblastik lenfoma
Yanıt-123-E; 124-B; 125-D; 126-C; 127-C; 128-A

129)MALT lenfomanın en sık kaynaklandığı yer hangisidir?

130)Lenfoblastik lenfomanın en sık kaynaklandığı yer hangisidir?

131)Doğal öldürücü hücreli lenfomanın en sık kaynaklandığı yer hangisidir?

132)Multipl miyelomun en sık kaynaklandığı yer hangisidir?

133)Hodgkin lenfomanın en sık kaynaklandığı yer hangisidir?

A) Servikal lenf düğümü

B) Burun
C) Mide
D) Vertebral kemik iliği
E) Timus
Yanıt-129-C; 130-E; 131-B; 132-D; 133-A
134)En sık izlenen ekstranodal lenfoma nerde saptanır?
135)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi kısa sürede periferik kan ve kemik iliği tutulumu
yaparak lösemi/lenfoma tablosu oluşturur?
136)Aşağıdakiler arasında en iyi prognozlu non-Hodgkin lenfoma hangisidir?
137)Aşağıdakiler arasında en kötü prognozlu non-Hodgkin lenfoma hangisidir?

262
138)Aşağıdakiler arasında tedaviye en iyi cevap veren non-Hodgkin lenfoma hangisidir?

A) Mide
B) Küçük hücreli lenfositik lenfoma
C) Büyük hücreli lenfomalar
D) Burkitt lenfoma- Lenfoblastik lenfoma
E) Foliküler lenfoma
139)Habis özellikteki hematopoetik hücreler sadece kemik iliğinde görülürse ne ad verilir?
140)Habis özellikteki hematopoetik hücreler kemik iliği ve periferik kanda aynı anda saptanırsa ne ad
verilir?
141)Habis özellikteki lenfoid hücreler sadece dokuda (lenf düğümü, mide gibi) saptanır, periferik kan ve
kemik iliğinde saptanamazsa ne ad verilir?
142)Habis özellikteki lenfoid hücreler kemik iliği, periferik kan ve dokularda saptanırsa ne ad verilir?
143)Düşük dereceli bir lenfomanın yüksek grade bir lenfomaya dönüşümüne ne ad verilir?

A) Lösemi
B) Transformasyon
C) Lösemi/lenfoma
D) Lenfoma
E) Alösemik lösemi

Non-Hodgkin lenfomalar: Hodgkin lenfomalardan daha sık izlenirler, ABD'de kanser tanısı alma ve
kanserden ölümlerde 6. sıradadır.

Non-Hodgkin lenfomaların %65 i lenf nodlarından, %35'i parenkimal organlardan kaynaklanır. En sık izlenen
ekstranodal lenfomalar, mide lenfomaları-dır. H.pylori etkisiyle MALT lenfoma olarak başlar ve hızla büyük
hücreli lenfomaya dönüşür.

Non-Hodgkin lenfomalar öncelikle diğer lenf nodları ve hemapoetik dokulara ardından vücuttaki her dokuya
yayılabilirler.

Non-Hodgkin lenfoma hastalarında habis hücreler periferik kan ve kemik iliği tutulumu yaparsa tipik bir
lösemi/lenfoma tablosu oluştururlar. Bunu sıklıkla yapan iki non-Hodgkin lenfoma olduğunu biliyoruz: Küçük
hücreli lenfositik lenfoma ve lenfoblastik lenfoma.

Lösemi/lenfoma tablosu oluşturduğunda küçük hücreli lenfositik lenfoma, KLL'den; lenfoblastik

lenfoma, T hücreli ALL'den ayrılamaz.

Bunun aksine lösemilerin kemik iliğinden köken alıp, lenf nodlarını infiltre ettikleri ve lenfoma benzeri periferik
lenfoid doku tutulumu oluşturdukları da izlenebilir.

Bu iki gruptaki hastalar non-Hodgkin lenfoma ve lösemi arasında bulanık bir grup oluştururlar ve "lösemi/
lenfoma" olarak adlandırılırlar.

Non-Hodgkin lenfomalar immün sistemin tümörleridir. T ve B lenfositlerden, NK hücrelerinden ve

histiositlerden köken alırlar.

Non-Hodgkin lenfomalar %80 B hücre kökenlidir.

Lenfomanın T ya da B hücre kökenli olduğu morfolojik olarak ya da (genellikle) fenotipik ve moleküler

incelemeler ile anlaşılır.

T hücrelerinin ve T hücre nedenli non-Hodgkin lenfomaların tanımlanmasında CD2, CD3, CD4, CD7, CD8;

B hücrelerin ve B hücre nedenli non-Hodgkin lenfomaların tanımlanmasında CD10, CD20, CD19, CD79a ve
yüzeyinde Ig bulunuşu kullanılır.

NK hücrelerin ve lenfomalarının tanımlanması için CD16, CD56,

263
 Kemik iliğindeki miyeloid hücreler için CD13, CD14 ve CD15 en sık kullanılanlardır.

CD34 kemik iliğindeki kök hücrelerin belirleyicisidir, en erken aşamadaki lenfoid ve miyeloid hücreyi işaretler.

Küçük hücreli lenfositik lenfomalar ve foliküler lenfomalar iyi diferansiye, düşük grade non-Hodgkin
lenfomalara örnektir. Her iki lenfoma da yaşlı popülasyonda sıktır. Bu lenfomalar tedavi edilmeseler dahi uzun
sürviyle karakterizedir. Tedavi edilirler ise tam kür sağlanamaz ve beklenen ömür çok fazla değişmez.

Buna karşın difüz büyük hücreli ve Burkitt gibi lenfomalar agresif seyididir ve tedavi uygulanmaz ise hızla
ölüm izlenir, fakat uygun tedavi sonrası hastalığın gerilemesi ve uzun bir sürvi mümkündür.

Kural olarak çocukluk çağı non-Hodgkin lenfomaları (lenfoblastik ve Burkitt) yüksek derecelidir. Yaşlı
lenfomaları ise düşük grade'lidir ancak zamanla yüksek grade'li büyük hücreli lenfomalara transforme olurlar.
• Sağkalımı en uzun non-Hodgkin lenfoma (tedavisiz en uzun yaşayan hastalar): Küçük hücreli lenfositik
lenfoma
• Tedavi sonrası kür elde edilme olasılığı en yüksek non-Hodgkin lenfoma (tedavi sonrası hastalığın
tamamen geçtiği hastalar): Primer (transformasyonla gelişmemiş) büyük hücreli lenfoma (ABD'de %30-50
kür şansı var)
• Tedaviye iyi cevap veren non-Hodgkin lenfoma (tedavisiz hızla ölmesi beklenen hastalarda tedavi
sonrası görece uzun bir sürvi elde edilmesi): Burkitt gibi yüksek dereceli lenfomalar
Yanıt - 134-A; 135-B; 136-B; 137-D; 138-C; 139-E; 140-A; 141-D; 142-C; 143-B
144) En uygun eşleştirme hangisidir?
1. CD23 (+)CD5(+)CD10(-)
2. CD23 (-)CD5(+)CD10(-)
3. CD23 (-)CD5(-)CD10(+)
4. CD3 (+) CD20 (-)
5. CD1 5 (+) CD30 (+) CD3 (-) CD20 (-)
6. CD56 (+) CD3 (-) CD20 (-)
A) Mantle (manto) hücreli lenfoma
B) Lenfoblastik lenfoma
C) Reed-Steinberg hücreleri (klasik Hodgkin lenfoma)
D) Foliküler lenfoma
E) Küçük hücreli lenfositik lenfoma
F) Doğal öldürücü hücreli lenfoma
Yanıt - 1-E, 2-A, 3-D, 4-B, 5-C, 6-F
145) En uygun eşleştirme hangisidir?
1. t (14;18)
2. t (11; 14)
3. t(8;14)
4. t (9;22)
5. t(15;17)
6. 12. kromozom anomalisi
A) KML
B) KLL
C) Mantle hücreli lenfoma
D) Burkitt lenfoma
E) Foliküler lenfoma
F) AML M3
Yanıt - 1-E, 2-C, 3-D, 4-A, 5-F, 6-B
146)Küçük hücreli lenfositik lenfomaların yüksek derece büyük hücreli lenfomaya dönüşüm
göstermelerine ne ad verilir?
147)En sık aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde, sıcak antikor tipi otoantikorlar ile hemolitik
anemi gelişimi izlenir?

264
148)Aşağıdakilerden hangisi, sıklıkla B hücre fenotipinde, multipl lenf nodlarını, difüz tutan, CD5(+),
CD10(-) fenotipik özellikte, düşük derece non-Hodgkin lenfomadır?
149)Küçük hücreli lenfositik lenfoma olgularında habis tümör hücreleri periferik kana çıktıklarında
periferik kan yaymalarındaki tipik görünümleri hangisidir?
150)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde tümörü oluşturan hücreler hemen hiç mitoz
göstermeyen ve en az morfolojik atipiye sahiptir?

A) Richter sendromu
B) Küçük hücreli lenfositik lenfoma
C) Kaplumbağa sırtı görünümü
D) Büyük hücreli lenfoma
E) Burkitt lenfoma

Küçük hücreli lenfositik lenfoma (SLL): iyi diferansiye, düşük gradeli, difüz bir lenfomadır. Prolenfosit
morfolojisindeki tümör hücreleri foliküler yapı oluşturmazlar. Mitoz nadirdir. Sitolojik atipi yok, ya da çok azdır.
Tümöral hücrelerin arasında proliferasyon merkezleri izlenir.

Periferik kan yaymalarında SLL hücreleri kaplumbağa sırtı (ya da smudge cell) formunda görülürler.

En az %40 olguda bu tümör hücreleri periferik kan ve kemik iliği tutulumu yaparak lösemi/lenfoma tablosu
oluştururlar. Bu durumda hastada izlenen tablo, morfolojik, fenotipik ve genotipik veriler kronik lenfoid
lösemiden (KLL) ayrılamaz.

SLL'ların %90'ı B hücre kökenlidir ve bu hücreler yüzeylerinde IgM ve B hücre belirleyicileri (CD20, CD19 vs.)
taşırlar. Ayrıca bir T hücre işaretleyicisi olan CD5 içerirler, CD10 taşımazlar.

Küçük hücreli lenfositik lenfomada (/KLL) translokasyon nadirdir; en sık izlenen delesyonlar 13q 12-14; 11q
delesyonu, trizomi 12q ve 17p deelsyonudur.

Küçük lenfositik lenfoma olgularında ortalama yaş 60 civarındadır. E/K=2/1'dir.

SLL (KLL gibi), ileri yaş grubunun hastalığıdır. Hastalar uzun süre asemptomatik ya da hafif ve non-spesifik
bulgular taşırlar ve beklenen sürvi uzundur.

Generalize lenfadenopati ve hafif karaciğer ve dalak büyümesi hastalarda tipik olarak izlenen bulgulardır
(%60 hastada).

Hastalarda zamanla hipogamaglobülinemi ve buna bağlı enfeksiyonlara duyarlılık nadiren de otoimmün

hemolitik anemi (sıcak antikorlar aracılığı ile gerçekleşir) ve trombositopeni gelişebilir.

Muayenede generalize lenfadenopati saptanan bir hastada lenfoma şüphesi var ise biyopsi yapılır (lenfoma
tanısı sadece biyopsi ile konabilir). Lenf düğümünde çatıyı yıkan monomorfik bir enfiltrasyon var ise öncelikle
non-Hodgkin lenfoma düşünülür; mitoz ve atipi yok ise bu tümörün düşük grade olduğunu gösterir. Ardından
tümör hücrelerinin T, B, NK kökeninin belirlenmesi için CD3, CD20 gibi molaküller araştırılır. Eğer bu tümörde
CD20+; CD3- ise B hücreli, düşük grade non-Hodgkin lenfoma tanısına gidilir. Düşük grade B hücreli non-
Hodgkin lenfomalar (SLL, foliküler lenfoma, mantle hücreli lenfoma gibi) mikroskop altında ayrılamazlar; bu
nedenle alt tipin belirlenmesi için şu moleküllerin araştırılması gerekir;

Düşük grade nodal lenfomaların ayrım

Küçük hücreli
CD 5 +; CD10 -; CD23 +
lenfositik lenfoma/KLL
Foliküler lenfoma CD 5-; CD 10+; CD23 -

Mantle hücreli lenfoma CD 5+; CD10-; CD23 -

Eğer lenf düğümünde saptanan düşük dereceli B hücreli non-Hodgkin lenfoma hücreleri CD 5+; CD10-;
CD23+ ise küçük hücreli lenfoma tanısı konabilir.

265
 Olguların %15-30'u prolenfositik transformasyon gösterirken %10 kadar olguda difüz büyük B hücreli
lenfomaya transforme olur, bu Richter sendromu olarak adlandırılır. Dönüşümlerden sonra hastada
beklenen ömür bir yıldır.

Lösemi/lenfoma gelişen hastalarda az miktarda prolenfositik lösemiye dönüşüm izlenebilir (%10).

Yanıt - 146-A; 147-B; 148-B; 149-C; 150-B
151)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi lenf nodunda nodüler karakterde bir tutulum yapar?
152)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde tümöral hücrelerde yüksek oranda anti-apopitoz
etkili bcl-2 aşırı oranda artmıştır?
153)Foliküler lenfomalarda tümör hücrelerinde bcl-2 artışına neden olan translokasyon aşağıdakilerden
hangisidir?
154)Aşağıdakilerden hangisi, daima B hücre fenotipinde, multipl lenf nodlarını, nodüler karakterde tutan,
CD 5(-), CD 10(+) fenoti-pik özellikte miks hücre popülasyonu içeren düşük grade non-Hodgkin
lenfomadır?
155)Foliküler lenfomalar (özellikle p53 gen mutasyonu sonrası) en sık hangi yüksek grade non-Hodgkin
lenfomaya transforme olur?

A) Foliküler lenfoma
B) Burkitt lenfoma
C) Büyük hücreli lenfoma
D) Küçük hücreli lenfoma
E) t( 14; 18)

Foliküler lenfomalar: Lenf düğümünde ya da tutulan organda nodüler ya da foliküler karakterde kitleler
oluşturmaları tipiktir. ABD'de çok sık görülen bir grup (%40) olmasına karşın, Avrupa ve Türkiye'de nadirdir.

Tümör, lenf nodu foliküllerinde gördüğümüz iki farklı hücre grubundan oluşur ve bunların ağırlıklarına göre üç
alt gruptan oluşur,
a- Foliküler küçük çentikli hücreli lenfomalar
b- Foliküler baskın olarak büyük hücrelerden oluşan lenfomalar
c- Foliküler mikst, küçük ve büyük hücrelerden oluşan lenfomalar

Foliküler lenfomanın hücreleri, daima B hücre kökenli olduğundan B hücre markerları ile (CD 20 gibi) ve az
rastlanır bir B hücre markerı olan CD10 ile pozitif boyanırlar. Yüzeylerinde Ig bulunur ve küçük hücreli
lenfomanın aksine CD5 ve CD23 negatiftirler. Ayrıca tümör hücrelereinde bcl-2 pozitifliğinin gösterilmesi
foliküler lenfomaların tanınmasında anlamlıdır.

Klinikte, yaşlı popülasyonun bir hastalığıdır. Foliküler hiperplazinin aksine 20 yaş altında çok nadirdir.

Hastalarda karakteristik bulgu ağrısız, genera-lize lenfadenomegali gelişimidir.

Ekstranodal tutulum nadirdir fakat kemik iliği %75 olguda tutulmuştur. Periferik kan tutulumu SLL'ye göre
daha nadirdir.

Hemen bütün hastalarda habasetin gelişimi t(14;18) sonrası foliküler B lenfositlerinde bcl-2'nin (anti-
apopitoz geni) aşırı ekspresyonu; apopitotik ölümün durması nedeniyledir. Nadiren bcl-2 negatif
olgularda BCL6 gen yenidendizilimi saptanmıştır.

Ortalama sağkalım 7-9 yıldır, tedaviler sürvi üzerinde etkisizdir. Tümör hücrelerinde yüksek oranda bcl-2'nin
varlığı kemoterapötiklerin etkisini önler.

Olgular zaman içinde yüksek dereceli lenfomaya dönüşürler (%50 olguda tedavi olsalarda olmasalar da bu
dönüşüm yaşanır).

En sık olarak difüz büyük B hücreli lenfomaya transforme olurlar. Bu progresyon sıklıkla p53 gen
mutasyonu ile bağlantılıdır.

Nadiren c-myc translokasyonu ile lenfoblastik lenfomaya dönüşebilir.

Yanıt-151-A; 152-A; 153-E; 154-A; 155-C

266
156) Siklin D-1 in aşırı yapımı ile karakterize, B hücre kökenli, CD5(+) özellikteki tümör hücreleri aşağıdaki
non-Hodgkin lenfomalardan hangisi için tipiktir?
A) Foliküler lenfoma
B) Burkitt lenfoma
C) Lenfoblastik lenfoma
D) Mantle hücreli lenfoma
E) Küçük hücreli lenfoma

Mantle hücreli lenfoma: Lenfoid foliküllerin mantle bölgelerinde bulunan CD5+ B hücrelerinden köken alan
lenfomalardır.

Bu nedenle B hücre işaretleyicileri ve SLL'da olduğu gibi CD5 ile pozitif, CD10 ve CD23 ile negatif boyanırlar.

Karakteristik bulgu, tümör hücrelerinde t(11;14) sonucu bcl-1 gen düzenlenimi ve hücre siklüsünün
regülasyonunda görevli siklin D-1'in aşırı yapımının varlığıdır.

Mantle hücreli lenfomalar sıklıkla düşük; daha az oranda yüksek grade olabilmektedirler.
Yanıt - D
157)En sık izlenen non-Hodgkin lenfoma aşağıdakilerden hangisidir?
158)HIV pozitif hastalarda en sık izlenen lenfoma (ve beyin lenfoması) hangisidir?
159)Çocukluk çağında en sık izlenen non-Hodgkin lenfoma aşağıdakilerden hangisidir?
160)Waldeyer lenf halkası, beyin ve midede sıklıkla izlenen non-Hodgkin lenfoma tipi aşağıdakilerden
hangisidir?
161)Düşük grade non-Hodgkin lenfomalar en sık hangi yüksek grade non-Hodgkin lenfomaya dönüşüm
gösterirler?

A) Büyük hücreli lenfoma B) Küçük hücreli lenfoma

C) Lenfoblastik lenfoma D) Foliküler lenfoma
E) Burkitt lenfoma

Difüz büyük hücreli lenfomalar: En sık izlenen non-Hodgkin lenfoma tipidir (non-Hodgkin lenfoma
olgularının %50'si). Özel bir alt tipi immünoblastik lenfomalardır, prognozun kötü olması ile karakterizedir.

Çoğunlukla B hücre kökenlidir (%80), sadece %15'i T hücre kökenlidir.

Genellikle ileri yaşlarda görülen tümörler olmalarına karşın (ortalama yaş 60), çocukluk çağı lenfomalarının
%20'si de bu gruptandır.

AIDS'Iİ ve diğer immünsüprese olgularda EBV nedenli oluşan lenfomalar hemen daima difüz büyük hücreli, B
hücreli non-Hodgkin lenfoma grubundandır.

DNA'ya bağlı çinko-parmaklar transkripsiyon regülasyon normal germinal merkez formasyonu için gereklidir;
%30 kadar olguda BCL6 lokusunda 3q27kırılma sıktır. %10-20 olguda t (14; 18) saptanır; bu tümörül
folüküler lenfomayı takip ederek çıktığı saptanır.

Klinikte, foliküler lenfomaların aksine sıklıkla tek bir nodal ya da ekstranodal alanda, hızla büyüyen ve
semptom veren kitleler oluştururlar. Sonrasında ise tipik bir non-Hodgkin lenfomada olduğu gibi bütün vücutta
yaygın tutulum yapabilir.

Ekstranodal yayılım ve ekstranodal alandan kaynaklanması sıktır. Mide, deri, beyin özellikle tutulur.

Büyük hücreli lenfoma hastalarının %50'sinde Waldeyer halkası (orofarenjiyal lenfoid doku) etkilenir.
Kemik iliği tutulumu tanı anında rölatif olarak nadirdir, fakat ilerleyen süre içinde sık izlenir. Lösemik tablo ise
nadiren oluşabilir.

Büyük hücreli tümörler agresif seyirlidir ve eğer tedavi edilmezler ise hızla fataldirler (tedavinin en başarılı
olduğu non-Hodgkin lenfoma tipidir).

Tedavi ile %60-80 tam remisyon ve %50 birkaç yıllık hastalıksız sürvi yakalanır, kimi zaman tam kür olasıdır.

267
 Eğer düşük grade bir lenfomadan (SLL, foliküler lenfoma gibi) progresyon ile gelişen bir büyük hücreli
lenfoma ise prognoz ve tedaviye cevap son derece kötüdür.
Yanıt - 157-A; 158-A; 159-E; 160-A; 161 -A
162)60 yaşında bir erkek hastada saptanan hızla büyümüş lenf düğümünün mikroskopik incelenmesinde
yüksek dereceli bir tümör izlenmiş ve sinüzoidleri dolduran epiteliyal görünümde habis hücreler
immünhistokimyasal incelemede sitokeratin, CD20 negatif, CD3 ve ALK pozitiftir. Düşünülmesi
gereken tanı hangisidir?
A) Burkitt lenfoma
B) Büyük hücreli lenfoma
C) Anaplastik büyük hücreli lenfoma
D) Lenfoblastik lenfoma
E) Adult T hücreli lösemi/lenfoma

Anaplastik büyük hücreli lenfoma (ALK); yüksek grade, kötü prognozlu periferik T hücreli bir lenfomalardır.
Bu lenfomaların 2p23 yerleşimli ALK geninde yeniden düzenlenme ile güçlü bir beraberliği vardır. Bu
kromozomal anomali sonrası oluşan ALK füzyon proteinleri tirozin kinaz aktivitesi taşırlar ve yüksek
proliferasyon endeksi gösterirler. Tümör hücrelerinde tipik olarak atnalı tipinde nükleusları vardır. Lenf
düğümünde sinüsleri öncelikle tuttuğu için morfolojik görünüm karsinom metastazına benzer.
Yanıt - C
163)Dokuz yaşında erkek hastada mediastende kitle oluşturan, T hücre kaynaklı bir non-Hodgkin lenfoma
saptanmıştır. Olası tip aşağıdakilerden hangisidir?
164)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi hızla kemik iliği tutulumu yaparak T hücreli ALL ile
ayrımı yapılamayacak lösemi/lenfoma tablosuna neden olur?
165)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde "yıldızlı gökyüzü görünümü" saptanması beklenir?
A) Büyük hücreli lenfoma
B) Lenfoblastik lenfoma
C) Küçük hücreli lenfoma
D) Lenfoblastik lenfoma
E) Foliküler lenfoma

Lenfoblastik lenfoma: Erişkin çağda non-Hodgkin lenfomalarm %4'ünü, çocukluk çağında %40'ını oluşturur.
Lenfoblastik lenfomalar T hücre kökenlidir; mediasten (timus kökenli) yerleşimlidir, hızla
lösemi/lenfoma tablosu oluşturur ve bu tablo geliştiğinde hastalık T hücreli ALL'den ayırt edilemez.

Lenfoblastik lenfoma hastaları sıklıkla 20 yaş altında ve erkektir.

Lenfoblastik lenfomada tümör hücreleri T hücre markerları ile (CD3 ve CD7 gibi) pozitiftir. Ayrıca primitif
lenfoid hücreler ve ALL hücrelerinde izlenen TdT (terminal deoksinükleotidil transferaz) bütün olgularda
pozitiftir.

Yüksek mitotik oran göstermeleri ve yüksek grade olmaları nedeniyle çok sayıda tümöral hücrenin
nekrobiyotik değişim göstermesi ve bunları fagosite etmek için tümöral hücrelerin aralarına giren geniş beyaz
sitoplazmalı selim makrofajlar izlenir. Bu görüntü siyah zemin (tümör hücrelerinden oluşur) üzerinde beyaz
noktalar tarzında histiositlerin görünmesine neden olur ki, bu klasik olarak "yıldızlı gökyüzü manzarası"
olarak adlandırılır.

Olgularda %70'inde mediastinal kitle bulunur ki bu da primer timik kökeni düşündürür.

Hastalık hızlı progresyon gösterir ve erken aşamada kemik iliği yayılırını izlenir. Periferik kan ve meninkslerin
tutulumu ile tablo T-ALL ile örtüşür.

Lenfoblastik lenfomalar yüksek grade olsalar da tedaviden fayda beklenenden az olması nedeni ile prognoz
kötüdür.
Yanıt-163-D; 164-D; 165-D
166)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangileri hemen daima ekstranodal bölgelerden çıkar?

268
167)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi hemen daima çocukluk çağında, yüksek dereceli
olarak batında ekstranodal bölgelerden kaynaklanır?
168)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi yüksek dereceli, B hücre kaynaklı, CD5(-), CD10(+)
fenotipte, ekstranodal çocukluk çağı habis tümörüdür?
169)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde tümör hücreleri TdT negatiftir ve özellikle periferik
kan yaymalarında saptandıklarında sudan black ile pozitif boyanan sitoplazmik vakuoller içerir?
170)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde tümör hücrelerinde EBV etkisi ile t(8,14) gelişir ve
sonucunda yüksek oranda c-myc onkojeni taşırlar?
A) Burkitt lenfoma
B) Foliküler lenfoma
C) Büyük hücreli lenfoma
D) Mantle hücreli lenfoma
E) Küçük hücreli lenfoma

Burkitt lenfoma: Afrika'da (EBV ile ilişkilidir) endemik göründüğü bölgeler dışında, dünya üzerinde
sporadiktir. Sıklıkla çocukları ve genç erişkinleri etkileyen yüksek grade, difüz bir lenfomadır. HIV pozitif
kişilerde görülme olasılığı artmıştır. Çocukluk çağının en sık lenfomasıdır.
a- Afrika (endemik) Burkitt lenfoması
b- Sporadik (non-endemik) Burkitt lenfoma
c- HIV pozitif bireylerden çıkan Burkitt lenfoma

Sıklıkla ekstranodal başlar. Afrika'da sıklıkla çene ve mandibula tutulumuyla başlarken, ABD, Avrupa ve
ülkemizde batın tutulumu (en sık, barsak <payer plakları>) ön plandadır. Nadiren lenf nodlarından
kaynaklanır.

Burkitt, daima B hücrelerinden oluşur ve B hücre markerları ve hücre yüzeyi IgM ile pozitif boyanır. Aynı
zamanda CD5 negatif, CD10 pozitiftir.

Yüksek mitoz nedeni ile lenfoblastik lenfomadakine benzer şekilde "yıldızlı gökyüzü manzarası" tipik olarak
izlenir. Yıldızlı gök yüzü manzarası tipik olarak yüksek grade lenfomalarda saptanır; bu nedenle de en güzel
Burkitt lenfomada ikinci sırada lenfoblastik lenfomada izlenir.

Burkitt hücrelerinin sitoplazması bazofilik olup lipit yüklü vakuoller (Sudan black pozitif) içerirler; ayrıca
foliküler (matür) B hücre kökenli olduğu için TdT negatiftir (ALL L3'e karşılık gelir).

Agresif modern kemoterapi ile uzun süreli sürvi %50 civarındadır.

Özellikle Afrika Burkitt lenfomalarında; EBV etkisi ile gelişebildiği; ve t(8;14) bunun sonucu c-myc
onkogen aktivasyonu ile geliştiği hatırlanmalı. Sporadik olguların sadece %15-20'sinde bu translokasyon
saptanmıştır.
Yanıt-166-A; 167-A; 168-A; 169-A; 170-A
171)AİDS olgularında beyinde en sık saptanan non-Hodgkin lenfoma hangisidir?
172)EBV etkisiyle Afrikada, çocuklarda çenede saptanan non-Hodgkin lenfoma hangisidir?
173)HTLV-1 etkisiyle çıkan lenfoma hangisidir?
174)HTLV-2 etkisiyle çıkan lösemi hangisidir?
175)H. pilori etkisiyle mideden çıkan lenfoma tipi hangisidir?

A) CD4+ Thücreli lösemi/lenfoma

B) Burkitt lenfoma
C) Saçlı hücreli (hairy cell) lösemi
D) B hücreli büyük hücreli (immunoblastik lenfoma)
E) MALT lenfoma
Yanıt-171-D; 172-B; 173-A; 174-C; 175-E
176)Beynin en sık saptanan ve lösemi/lenfoma yapma olasılığı düşük lenfoma hangisidir?
177)Midenin en sık saptanan ve lösemi/lenfoma yapma olasılığı düşük lenfoma hangisidir?

269
178)Cerrahi tedavi yapılabilen, kemik iliği tutulumu az, lösemi/lenfoma oluşturmas olasılığı çok az olan
lenfomadır?
179)Yıldızlı gökyüzü manzarası (yüksek grade lenfoma bulgusu) ve tümör lizis sendromunun en sık
görüldüğü lenfoma hangisidir?
180)Lösemi/lenfoma tablosunu sıklıkla oluşturan ve bunun sonrasında KLL ile ayrımı yapılamayan
lenfomadır?
181)Deride Pautrier mikroabselerinin görüldüğü lenfoma hangisidir?
182) Deride Munro mikroapseleri hangi hastalıkta izlenir?
A) Burkitt lenfoma B) MALT lenfoma
C) Küçük hücreli lenfoma D) Mikozis fungoides
E) "Büyük hücreli lenfoma F) Psöriasis
Yanıt-176-E; 177-E; 178-B; 179-A; 180-C; 181-D; 182-F
183)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi karakteristik olarak düşük dereceli ve ekstranodal
bölge kaynaklıdır?
184)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinin sıklıkla primer olarak mideden geliştiği izlenir?
185)Hashimoto tiroiditinde tiroidden ve Sjögren hastalığında tükrük bezinden çıkması beklenen düşük
grade, B hücreli non-Hodgkin lenfoma aşağıdakilerden hangisidir?
186)Midede H.pylori'nin kronik uyarısı sonrası gelişmesi beklenen düşük grade, B hücreli non-Hodgkin
lenfoma aşağıdakilerden hangisidir?
187)Midede H.pylori'nin kronik uyarısı ile, Hashimoto tiroiditinde tiroidden ve Sjögren hastalığında tükrük
bezinden çıkması beklenen MALT lenfomalar sıklıkla hangi tip yüksek grade lenfomaya dönüşüm
gösterirler?
188)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde tümör hücreleri çıktıkları organda sınırlı kalırlar ve
kemik iliği tutulumu ve yaygın lenfadenopati oluşturmaları beklenmez?
189)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi ekstranodal dokulardan kaynaklanır ve tümör hücreleri
çıktıkları organda sınırlı kalma özelliğinde olduklarından cerrahi tedaviden fayda görürler?

A) MALT lenfoma
B) Burkitt lenfoma
C) Lenfoblastik lenfoma
D) Büyük hücreli lenfoma
E) Küçük hücreli lenfoma

MALT ve MALT lenfomalar (Ekstranodal marjinal zon lenfoma):

Mukozaya eşlik eden lenfoid dokular (MALT), sindirim, solunum ve genitoüriner sistem mikrobiyal invazyonun
sık izlendiği bölgelerdir. Özellikle sindirim ve solunum sisteminde yol üzerinde yerleşik, mukozaya eşlik eden
lenfoid doku izlenir. Tonsil (solunum sistemi) ve Payer plakları (terminal ileumda) - apandiks (sindirim sistemi)
MALT'ın izlendiği yerleşim yerleridir. Bu lenfoid dokuların yüzeyinde antijen sunabilen özel hücreler bulunur
ki, bunlara en iyi örnek Payer plaklarının yüzeyindeki "M" hücreleridir. Ayrıca MALT dokusunda tıpkı dalaktaki
lenfoid foliküllerde olduğu gibi geniş bir marjinal zona sahiptir.

Midede normalde lenfoid doku bulunmaz fakat H.pylori enfeksiyonunun uzun sürdüğü, duyarlı olgularda mide
antrumunda lenfoid doku gelişimi izlenir ki bu yapı bir MALT dokusudur, fakat patolojik bir oluşumdur ve
MALT lenfoma gelişimi için bir risk taşır.

MALT lenfomalar (ekstranodal marjinal zon lenfoma): Düşük grade B hücreli, ekstranodal bölgelerden
kaynaklanan lenfomalardır.

En sık görüldüğü yer midedir (insanın en sık ekstranodal lenfoması mide antrumunda H.pylori etkisiyle çıkan
MALT lenfomalardır, ancak bunlar hızla difüz büyük hücreli lenfomalara dönüşürler), ince barsak, tükrük bezi,
akciğer, göz, deri ve meme gibi dokularıda tutabilir. Sjögren sendromunda tükrük bezinde, Hashimato'da
tiroidde ve H.pylori enfeksiyonunda midede görülmesi tipiktir.

270
 MALT lenfoma primer kaynaklandığı organda sabit kalma özelliğindedir (homing) bu nedenle cerrahi
rezeksiyondan fayda görürler (kemik iliği hatta bölgesel lenf nodu tutulumu dahi nadirdir). MALT lenfoma
olarak kaldığında (büyük hücreli lenfomaya dönüşmediği taktirde) prognoz çok iyidir. Zaman içinde difüz
büyük hücreli lenfomalara dönerler ve prognozları kötüleşir.

Sıklıkla bu aşamada yakalandıklarından en sık izlenen ekstranodal lenfomalar midenin difüz büyük B hücreli
lenfomalarıdır.

• MALT lenfoma (marjinal zon lenfoma)

Tipik olarak otoimmün ya da kronik enflamatuar süreçlerde kısaca kronik enflamatuar hastalıklarda gelişir.
Midede H.pylori enfeksiyonu; Hashimo-to, Sjögren sendromu gibi. ince barsak MALT lenfomaları İPSİD
olarak bilinir, kamplobakter jejuni nedenlidir.
• Uzun süre kaynaklandığı organda (vücuda yayılmadan) kalır, ancak geç dönemde sistemik yayılırın
oluşabilir.
• Etken ortadan kalktığında lenfoma geriler ve hatta kür gelişebilir (H.pylori eradikasyonu sonrası
%40-60 kür sağlanması gibi).
• Bazı tümörlerde t(11;18) veya t(1;14) translokasyonu saptanır.
Yanıt-183-A; 184-A; 185-A; 18&-A; 187-D; 188-A; 189-A
190)Derinin serebriform morfolojide CD4+ T hücreli primer lenfomasına ne ad verilir?
191)Mikozis fungoides olgularında serebrifom yapıdaki habis CD4+ T hücreleri periferik kan içinde
görüldüklerinde ne ad verilir?
192)Mikozis fungoides olgularında serebrifom yapıdaki habis CD4+ T hücrelerinin epidermis içinde
oluşturdukları küçük gruplara ne ad verilir?

A) Mikozis fungoides
B) Sezary sendromu
C) ALL
D) Sezary hücresi
E) Pautrier mikroabseleri

Mukozis fungoides ve Sezary sendromu: Primer olarak derinin CD4+ T hücreli lenfomalarıdır.

Nonspesifik deri bulgularından, plak ve tümör aşamasına kadar değişen klinik bulguları vardır. Epidermisin
neoplastik serebriform nüveli lenfositler (CD4+ T lenfosit) ile enfiltrasyonu ve epidermiste Pautrier
mikroapselerinin bulunuşu tipiktir.

Hastalık son döneminde lösemik faza geçer (kanda bol miktarda serebriform neoplastik hücre bulunur; kanda
izlenen neoplastik serebrifom hücreler "sezary hücreleri" olarak adlandırlırlar) ve mukozis fungoidesin
lösemi formasyonuna karşılık gelir.

Sezary sendromu tanımı ise "generalize eksfolya-tif eritroderma" tipinde geniş deri tutulumunu tanımlar.

T hücre tipinde büyük hücreli lenfomaya transformasyon bazı olgularda saptanır. Hastalarda ortalama sürvi
10 yıl civarındadır.
Yanıt-190-A; 191-D; 192-E

271
Matür B hücreli neoplaziler (özet)
Tanı Orjin alınan hücre Genotip Klinik

- Asemptomatik, yaşlı, erkek hasta

Trizomi 12; 11q, 13q ve 17p - Generalize LAP, kemik iliği, dalak ve ka-
Kemik iliğinden yeni çıkmış B
delesyonu raciğer tutulumu sık.
Küçük hücreli lenfosit veya postgerminal
-CD5+; CD10-, CD23+ - Değişik oranda periferik kan tutulumu
lenfositik merkez bellek B hücresi;
- Matür B lenfosit yüzey im- - Sinsi seyir, uzun prognoz
lenfoma / KLL - Erişkin lenfomaların %3-4;
münglobülini - Otoimmün anemi, trombositopeni
tüm lösemilerin %30'u
- Difüz paternde tutulum - Richter sendromu sonrası büyük hücreli
lenfomaya transformasyon

T (14; 18); BCL2-lgH füzyon

- Yaşlı, erkek hasta
genlerinin oluşumu -CD10-,
- Generalize lenfadenopati, sinsi seyir
Germinal merkez B lenfosit; CD5-, BCL-2+
Foliküler - Uzun sürvi fakat nadiren kür elde edilebilmesi
- Erişklin lenfomaların %40'ı - Matür B lenfosit yüzey im-
lenfoma - Kemik iliği tutulumu,
(ABD'de) münglobülini
- Zamanla büyük hücreli lenfomaya trans-
- Foliküler (nodüler) paternde
formasyon
tutulum

- Yaşlı, erkek hasta

Kemik iliğinden yeni çıkmış B
Mantle hücreli lenfosit; siklin D1 ekspresyonu,
lenfoma CD5 pozitif
- Erişklin lenfomaların % 3-4'ü
T (11;14), BCL1 (cyclin D1)-
- Yaygın hastalık (LAP, dalak, kemik iliği,
IgH füzyon genlerinin oluşumu
GİS tutulumu)
-CD5+, CD10-, CD23-- Matür B
- t(11;14) varlığı
lenfosit yüzey im-münglobülini
- Orta derecede agressif seyir, kür nadir

- Tüm yaşlarda ama en sık erişkinde

Germinal merkez veya post- %30'unda BCL6 - Hızlı büyüyen kitle; %30 ekstranodal çıkar
Diffüz büyük
germinal merkez B lenfosit - Olgun B lenfositleri - Ekstranodal tutulum sık (Waldeyer)
B hücreli
- Erişkin lenfomaların % 40- - Yüzey immünglobülini -/+ - Kemik iliği tutulumu ve lösemi tablosu nadir
lenfoma
50'si - immünoblastik görünüm - Agresif seyir, tedaviye cevap iyi
- %30-50 olguda kür sağlanır

- Kronik iltihaba sekonder ekstranodal alanda

Trizomi 18; t(11;18), t(1;14), gelişmesi, lokalize kalma eğilimindedir, en sık
Ekstranodal
Postgerminal merkez bellek B MALT1-IAP2 ve BCL10-lgH mide; kemik iliği tutulumu ve lösemik yayılım
marjinal zon
lenfosit füzyon genlerinin oluşumu - izlenmez
lenfoma (MALT
- Erişkin lenfomaların % 5'i Matür B lenfosit yüzey - Çok sessiz seyir, büyük hücreli lenfomaya
lenfoma)
immünglobülini -CD5-, CD10- dönüşüm
- Antibiyotik ve lokal eksizyon kür sağlayabilir

- Yaşlı erkeklerde sık

- Yaygın, destrüktif/litik kemik lezyonları
Plazma hücresi/postgerminal
Multiple IgH alanında yeniden dizilim - - Hiperkalsemi
merkez B lenfosit
myelom/soliter Sitoplazmik monoklonal - Primer AL amiloidoz,
- Yaşlıların en sık lenfoid
plazmasitom immünglobülin varlığı - Böbrek yetmezliği
neoplazisi
- Patolojik kırıklar
- Enfeksiyona duyarlılık

T(8;14); c-myc onkojen

- Çocukta sık, adolesan-genç erişkin
aktivasyonu; EBV ile ilişkili
Germinal merkez B lenfosit; - Afrikada, immünsüpresif kişilerde sık
- Matür B lenfositleri
Burkitt lenfoma CD10 ekspresyonu - EBV, mey ile ilişkili
- Yüzey immünglobülini
- Tüm lenfomaların %1'i - Ekstranodal tutulum tipik (çene, batın)
- C D 10+
- Hızlı progresyon, tedaviye cevap var
- ALL L3 formunda görülebilir

272
Matür T ve NK hücreli neoplaziler
Tanı Orjin alınan hücre Genotip Klinik
Adult CD4+ T
Hepler T hücresi CD25 (IL2 Erişkinde deri tutulumu, kemik iliği tutulumu,
hücreli HTLV-1
reseptör) eksprese eder hiperkalsemi
lösemi/lenfoma
Adelosan çağ, erkekte, timik kitle;
Prekürsör T hücresi; sıklıkla timik
TAL1 en sık yeniden - Mediastinal (timus) kitle
Prekürsör T orjinli,
düzenlenmesi - T-hücreli ALL ile birliktelik
hücreli ALL - Çocukluk çağı lösemilerinin
(İenfoblastik %20'si -TdT + - Adelosan çağ - çocukta, erkekte sık
lenfoma) - Çocukluk çağı lenfomalarının - immatüre T hücre (CD2
- Pansitopeni, hepatosplenomegali ve
%40'ı ve CD7 +) kökenli
lenfadenopati
- Agresif seyir, kötü prognoz
Anaplastik büyük ALK'da yeniden Çocuk ve genç erişkin, lenf nodu ve
Sitotoksik T lenfosit
hücreli lenfoma düzenlenme yumuşak doku tutulumu; agresif seyir
Erişkinde destrüktif ekstranodal kitleler,
Ekstranodal NK/T
Sıklıkla NK, nadiren sitotoksik T EBV ile beraberlik sıklıkla sinonazal tutulum, hemofagositik
hücreli lenfoma
sendromlara eşlik eder, agresif seyir
Mycosis
Deri tutulumu, yama, plak, nodul,
fungoides/Sezary Yardımcı T lenfosit
generalime eritem, yavaş seyir
sendromu
Erişkin hasta, splenomegali, nötropeni,
T hücreli granüler CD8+ T hücreli ve NK hücreli iki tipi
anemi, kimi zaman otoimmün hastalıklar
lenfositik lösemi var eşlik eder

193)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde IL-2 reseptörü tipik olarak saptanır?

194)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi en sık burun ve paranazal sinüslerden kaynaklanır ve
EBV ile ilişkilidir?

A) Burkitt lenfoma
B) Mycosis fungoides
C) NK hücreli lenfoma
D) Erişkinin CD4+ T hücreli lenfoma/lösemisi
E) Mantle hücreli lenfoma

Adult T hücreli lösemi/lenfoma: Karayipler ve güney doğu Asya'da endemik olarak izlenen, bir RNA
retrovirüsü olan HTLV-1 etkendir. Karakteristik klinik tablo deri lezyonları, generalize LAP,
hepatosplenomegali, hiperkalsemi ve multilobüler CD4+ T lenfositlerin sayısında artıştır. Lösemik hücreler
yüksek oranda IL-2 reseptörüne sahiptirler, ileri derecede agresif tümörlerdir, ortalama sürvi 8 aydır.

Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma: Eski adı lethal midline granülomdur. Tüm non-Hodgkin lenfomaların
%3'ünü oluşturur; yüksek grade lenfomalardır. En sık tutulan bölgeler nazofarenks, sinüsler ve burun
mukozasıdır. Nadiren testis tutulur. Yaygın iskemik nekrozlar ve küçük damarlara invazyon oluştururlar.
Tümör hücrelerinde (dokundurma preperatlarda) büyük azurofilik granüller izlenir. Bazı tümörlerde EBV ile
ilişkisi gösterilmiştir.
Yanıt- 193-D; 194-C
195)Hodgkin hastalığında prognuzu en iyi gösteren veri aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hastanın evresi
B) Reed-Stenberg hücre sayısı
C) Nekroz ve mitoz miktarı
D) Hodgkin hastalığının histolojik tipi
E) Hastanın yaşı
196)Klasik tip Hodgkin lenfomada Reed-Stenberg hücreleri için tipik olan immunofenotipleme sonucu
hangisidir?

273
197)Lenfositten baskın tip Hodgkin hastalığında Reed-Steinberg hücrelerinin immunofenotipleme sonucu
hangisidir?
A) CD 3 (+) B) CD 1 5 ( - ) C D 3 0 ( - ) C D 20(-)
C) CD 4 ve CD 8 (+) D) CD 15v eCD30(+),CD20(-)
E) CD 1 (+)
198)Lenfositten baskın tip Hodgkin hastalığı için tipik kabul edilen Reed-Stenberg hücreleri
aşağıdakilerden hangisidir?
199)Mikst selüler Hodgkin hastalığı için tipik kabul edilen Reed-Stenberg hücreleri aşağıdakilerden
hangisidir?
200)Lenfositten fakir Hodgkin hastalığı için tipik kabul edilen Reed-Stenberg hücreleri aşağıdakilerden
hangisidir?
201)Nodüler sklerozan Hodgkin hastalığı için tipik kabul edilen Reed-Stenberg hücreleri aşağıdakilerden
hangisidir?

A) Pleomorfik tip Reed-Stenberg hücreleri

B) Hodgkin hücresi
C) Klasik tip (Baykuş yüzü görünümünde) Reed-Stenberg hücreleri
D) Laküner tip Reed-Stenberg hücreleri
E) Patlamış mısır tipi (L+H tipi) Reed-Stenberg hücreleri
202)Sıklıkla Hodgkin'in ikinci pikini yaptığı 50 yaş üzerinde, erkeklerde görülen ve klinikte lll-IV gibi ileri
evrede saptanan Hodgkin hastalığı tipi aşağıdakilerden hangisidir?
203)Sıklıkla genç yaş erkeklerde, boyunda lenf nodu tutulumu ile başlayan ve çıktığı bölgede sınırlı kalma
eğilimde olan, tanı anında genellikle düşük stagede bulunan Hodgkin hastalığı tipi hangisidir?
204)HIV pozitif AİDS hastalarında gelişme olasılığı bulunan Hodgkin hastalığı tipi aşağıdakilerden
hangisidir?
205)Genç yaş kadınlarda, mediastinal kitle yapmasıyla karakterize Hodgkin hastalığı tipi aşağıdakilerden
hangisidir?
206)En fazla Reed-Stenberg hücresi hangi tip Hodgkin lenfomada izlenir?
207)En az Reed-Stenberg hücresi hangi tip Hodgkin lenfomada izlenir?
208)Non-Hodgkin lenfomalarla en sık karışan Hodgkin lenfoma tipidir?
209)En az görülen Hodgkin lenfoma alt tipi hangisidir?
210)Sıklıkla yaşlıda ve erkeklerde sık izlenen, Reed-Stenberg hücrelerin CD15 ve CD30 pozitif olduğu
ancak az sayıda görüldükleri iyi prognozlu Hodgkin tipi hangisidir?

A) Lenfositten fakir tip Hodgkin

B) Nodüler sklerozan tip Hodgkin
C) Lenfositten baskın tip Hodgkin
D) Miks selüler tip Hodgkin
E) Lenfositten zengin tip Hodgkin

Hodgkin hastalığı: Hodgkin hastalığı temelde lenf nodlarının hastalığıdır. Tipik olarak Hodgkin hastalığı
başlangıçta tek bir lenf nodu ya da lenf nodu zincirini tutar. Hodgkin hastalığı tuttuğu lenf nodunda sınırlı
kalma ya da bölgesel bir diğer lenf noduna yayılma eğilimindedir. Uzak metastaz gelişimi nadirdir.

NHL'dan ayıran karakteristik morfolojik bulgular:

a- Lenf nodunda Reed-Stenberg (RS) hücrelerinin varlığı
b- Tutulan lenf nodlarında Hodgkin hücreleri (patognomonik değildir), granülom, eozinofil, nötrofil, bol T
lenfosit ve plazma hücresi beraber bulunur.
c- Hodgkin hastalığında ekstranodal tutulumunun çok az (tercihen dalak, kemik iliği ve karaciğer) oluşudur.

Hodgkin hastalığı tanısı için RS hücrelerinin görülmesi zorunludur. RS-benzeri hücreler enfeksiyöz
mononükleoz, mukozis fungoides ve bazı NHL da izlenebilir, ancak unutulmamalıdır ki bir hücrenin RS
hücresi olarak kabul edilmesi için baykuş gözü görünümünde (birbirinin ayna görüntüsünde iki adet nükleusu
ve iri nükleolusları bulunmalı) olmalı ayrıca CD15 ve CD30 pozitif olduğu gösterilmelidir.

274
 RS hücrelerinin karakteristik morfolojileri, 15-45 mikron ölçülerinde, birbirinin ayna görüntüsü olan iki nükleus
ve bunlarda büyük inklüzyon benzeri nükleoluslar ve çevrelerinde soluk bir halonun bulunuşu, (bu görüntü
genellikle baykuş gözüne benzetilir) ve nükleer membranın belirgin olmasıdır.

Tutulan lenf nodunda, RS hücrelerine ek olarak, Hodgkin hücresi olarak bilinen tümöral hücrelerde bulunur.

Etkilenen lenf düğümlerinde RS ve Hodgkin hücrelerine ek olarak, granülomlar, artmış eozinofil, plazma
hücresi, T lenfosit, polimorf ve histiosit içeren polimorfik bir infiltrasyon tipiktir.

Hodgkin hastalığında kural olarak, hastanın stage'i prognostik açıdan hastalığın mikroskopik tipinden daha
önemlidir.

Tedavi seçimi direk olarak Hodgkin hastalığının stage'i ile ilişkilidir. Genelde histolojik olarak agresif tip
Hodgkin hastalığı klinikte de ileri stagelerde karşımıza çıkar.

Hodgkin hastalığında histolojik sınıflama, RS hücrelerinin miktarı ve lenfositlerin oranı ile ilişkilidir.
Hodgkin hastalığı

Klasik tip Lenfositten baskın tip

(RS hücreleri CD15+; CD30+; CD20-) (RS hücreleri CD15-; CD30-; CD20+)
Lenfositten baskın tip
Lenfositten zengin
• En az RS hücresi içeren tip
• Erkeklerde bık
• Genç erkeklerde servikal veya aksiller lenfadenopati
• Sıklıkla yaşlı kişilerde
• Sıklıkla LH (patlamış mısır) tipi RS hücreleri
• Az sayıda klasik tip RS hücresi izlenir
• EBV (-)
• %40 olguda EBV (+)
• Erkeklerde sık
Lenfositten fakir
• En az görülen tip
• En çok RS hücresi içeren tip
• Erkeklerde sık
• Sıklıkla yaşlı erkeklerde ve HIV pozitif kişilerde izlenir
• Prognoz iyi
• Olgular tanı anında ileri evrededir
• Pleomorfik tip RS hücreleri izlenir
• Sıklıkla EBV (+)
• Non-Hodgkin lenfomalarla en sık karışan tip
• Kötü prognozludur

Miks sellüler
• Tanıda olgularının %50'den fazlası evre 3 ve 4
• Erkeklerde sık
• Bifazik yaş grubu (genç erişkin ve 55 yaş üstü erişkinlerde)
• Klasik tip (baykuş yüzü) RS hücreleri
• %70 olguda EBV (+)
• Kötü prognozludur

Nodüler sklerozan
• En sık saptanan Hodgkin lenfoma
• Tanı anında sıklıkla evre 1 ve 2'dir
• Sıklıkla mediasten tutulumu saptanır
• Genç erişkin yaş grubunda saptanır
• K = E (kadınlada sık tek Hodgkin lenfoma tipi)
• Laküner tip RS hücreleri
• Lenf düğümünü kompartmanlara ayıran fibröz bantlar
• EBV (-)
• iyi prognozludur

275
 Uzun yıllar kullanılan Rye sınıflamasına göre dört alt tip bulunur, bunlar:
a- Lenfositten baskın tip
b- Mikst sellüler tip
c- Lenfositten fakir tip
d- Nodüler sklerozan tip

Ancak son 10 yıl içinde görünümleri tipik olmayan ve klasik RS hücrelerinin aksine CD15 ve CD30 ile negatif,
CD20 pozitif boyanan yeni bir RS hücre tipi belirlenmiştir. Bu tip RS hücrelerini içeren Hodg-kin olguları Rye
sınıflamasındaki klasik tiplerin dışında ayrı yeni bir Hodgkin tipi olarak Lenfositten baskın tip Hodgkin
olarak adlandırılmıştır.
Yanıt -195-A; 196-D; 197-B; 198-E; 199-C; 200-A; 201-D; 202-D; 203-E; 204-A; 205-B; 206-A; 207-C; 208-A;
209-A; 210-A
211)Kemik iliği tama yakın lenfoblast ile dolu, periferik kanda atipik lenfoblastları olan 4 yaşındaki hastada
hangisi düşünülür?
212)Kemik iliğinde lenfoblastları artmış olan, periferik kanda 200.000 matür B lenfositi saptanan,
asemptomatik 60 yaşındaki has tada hangisi düşünülür?
213)Kemik iliğinde %30 miyeloblast ve periferik kanda atipik miyeloblastların saptandığı 50 yaşındaki
hastada hangisi düşünülür?
214)Kemik iliğinde %18 miyeloblast, periferik kanda 100.000 lökosit, splenomegali ile gelen 45 yaşındaki
hastada hangisi düşünülür?
215)Kemik iliği kuru, periferik kanda neoplastik B lenfositleri ve splenomegali saptanan hastada hangisi
düşünülür?

A) AML
B) KML
C) ALL
D) KLL
E) Saçlı hücreli (hairy celi) lösemi
Yanıt -211-C; 212-D; 213-A; 214-B; 215-E

216)Hepatosplenomegali, jeneralize lenfadenopati, merkezi sinir sistemi tutulumu olan hastada TdT
pozitifse hangisi düşünülür?
217)Hepatosplenomegalisi olan, lenfadenopati saptanmayan hastada TdT negatif, Auer çubukları pozitifse
hangisi düşünülür?
218)Batında kitle saptanan hastada Sudan-Black pozitif blastlar, TdT saptanırsa hangisi düşünülür?
219)Hepatosplenomegali, jeneralize lenfadenopati, mediastinal kitle saptanan hastada TdT pozitif
bulunursa hangisi düşünülür?
220)Splenomegali olan fakat lenfadenomegali ve hepatomegali saptanamayan hastada TdT negatif, TRAP
pozitifse hangisi düşünülür?

A) Lenfoblastik lenfoma /ALL L2

B) Saçlı hücreli lösemi
C) Burkitt lenfoma / ALL L3
D) AML
E) ALL L1
Yanıt -216-E; 217-D; 21&C; 219-A; 220-B
221)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi hem ALL, hem de AML gelişimi için risk grubunda yer alır?
A) Down sendromu
B) Bloom sendromu
C) Fanconi anemisi
D) Diamond-Blackfan anemisi
E) Miyelodisplastik sendrom

276
222)Pansitopeni klinik tablosu ile hekime başvuran hastada lösemi düşünülmüş ancak periferik kan
yaymalarında tek tük blast izlenmiştir. Yapılan kemik iliği biyopsisi hiperselüler karakterde (%100
hücre) olup tüm alanlar difüz blastla dolu olarak saptanmıştır. Olası tanınız aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Alösemik lösemi
B) ALL
C) AML
D) KML
E) KLL

223)Aşağıdakilerden hangisi lösemi gelişimine neden olan bir risk faktörü değildir?
A) Benzen
B) iyonize radyasyon
C) Ultraviyole radyasyon
D) HTLV-1
E) Down sendromu
224)Tümör lizis sendromu en sık aşağıdakilerden hangisinde izlenir?
225)Miyelodisplastik sendrom olgularında gelişmesi beklenen tek lösemi tipi hangisidir?

A) Burkitt lenfoma
B) AML
C) ALL
D) Lenfoblastik lenfoma
E) KML

Akut lösemiler: Lösemiler kemik iliğindeki hema-topoetik kök hücrenin neoplazmlarıdır. Akut lösemiler kemik
iliğinde bol blast az matür hücre bulunması ve malign blastların periferik kanda saptanması ile tanı alırlar.

Neoplastik kök hücrenin, lenfoid yönde veya miye-loid yönde farklılaşması, akut lösemilerin adlandırılmasında
ilk kullanılan veridir.

Ardından habis blastlarda matürasyon olup olmadığı değerlendirilir. ALL olguları morfolojik olarak üç alt tipte
ayrılırlar L1; L2 ve L3 ayrıca B ya da T hücre kökenine göre alt tiplere ayrılırlar. Ancak bu gün için en sık
izlenen ve en iyi prognozlu olan ALL L1 olguları büyük çoğunlukla pre-B hücre kökenlidir. T hücreli ALL
olguları (lenfoblastik lenfoma) sıklıkla ALL L2 tipindedir. Burkitt lenfomanın lösemi formu ise ALL L3 olarak
bilinir en az ve en kötü prognozlu tiptir.

Akut lösemiler hızla ilerleyen malignitelerdir. Hastalarda yaklaşık 3 ay içinde ağır klinik tablo oturur. Eğer
tedavi görmezlerse 3 ay -1 yıl içinde ölüm beklenir.

Akut lösemide izlenen temel semptomlar

• • Özellikle B hücreli ALL'de kemik iliğinin depresyonu (anemi, trombositopeni ve matür lökosit bu-
lunmaması; pansitopeni) belirgindir. T hücreli ALL'de ayrıca mediastinal kitle (lenfoblastik lenfoma süreci)
sık rastlanan bir bulgudur.
• Kemik iliğinin genişleyip, kortikal kemiğin incelmesi; kemik içindeki proliferasyon nedeniyle kemik yüzeyini
örten periostta gerginliğin artması sonucu gelişen kemik ağrıları ve sternum üzerine bastırmakla
(periostun gerginliğini daha da artırıldığı için) ağrı ve hassasiyet gelişmesi,
• Generalize lenfadenopati (en sık ALL'de), splenomegali (en sık ALL'de), hepatomegali (en sık
ALL'de), dişeti enfiltrasyonu (özellikle AML m5'de sık izlenir), yeşil renkli yumuşak doku kitleleri
(Choloroma -renkli tümör- olarak da bilinirler ve AML m4-m5'in yumuşak doku infiltrasyonuna karşılık
gelir), testis tutulumu (en sık ALL'de), dişeti kanaması ve DİK gelişimi AML m3'te sıktır.
• MSS tutulum bulguları, baş ağrısı kusma, sinir felçleri, radikulopati, diplopi, mental durum değişiklikleri
(bu bulgu çocuklarda erişkinlere göre ve ALL'de AML'ye göre daha sıktır) dir. MSS tutulumu, akut
lösemiler içinde tipik olarak ALL'de ve AML içinde ise en sık AML m5'te izlenir.
• Lökositoz, >50.000 ise tümör lizis için artmış risk ve kötü prognoz söz konusudur.

277
 • Lökostasis, sıklıkla AML'de izlenir, blastların damarlarda trombüsler oluşturması sonrası organlarda
iskemi bulguları gelişimine yol açar.
• Tümör lizis sendromu, spontan ya da tedaviye sekonder gelişebilir. En ağır ve yaşamı tehdit eden tablo
hiperkalemi, ayrıca hiperürisemi, akut renal yetmezlik, asidoz, hiperfosfatemi, hipokalsemi ve
hiperkoagülopati izlenebilir.
• DİK gelişimi, en sık AML m3'te izlenir. Nadiren AML m4 ve m5'te de görülebilir.
• Hastalarda anemi sıklıkla bulunur. Kan lökosit sayısı %50 olguda 10.000'in altında diğerlerinde 100.000
3 3
mm veya üstündedir. Trombosit sayısı 100.000 mm 'ün altındadır. Dolaşan kanda çok sayıda immatür
hücreler (blastlar) izlenir. Kemik iliğinin %60-100'ü bu blastlar ile doludur.
• Sık izlenmeyen özel bir klinik tablo kanda çok az blastın bulunduğu, fakat kemik iliğinin tamamen
blastlarla dolu olup, hastada pansitopeni bulgularının izlendiği durumdur. Bu tablo "alösemik lösemi"
olarak adlandırılır. Klasik lösemi birkaç ay içinde gelişecektir, alösemik lösemi öncül bir tablodur.

Hematolojik malignitelerin genel adlandırılmaları

Kemik iliğinde Periferik kanda Dokularda habis
Hastalık
habis hücre habis hücre hücre

Alösemik lösemi Var Yok Yok

Lösemi Var Var Yok

Lenfoma Yok Yok Var

Lösemi / Lenfoma Var Var Var

Akut lösemi gelişiminde rol aldığı bilinen faktörler:

1. İyonize radyasyon: Atom bombası sonrası etkilenen bölgede özellikle AML ve KML olasılığı 20 kat
artmış.
2. Kimyasal ajanlar: Benzen (petrol ürünlerinde), alkilleyici ajanlar (nitrojen mustard, klorambusil,
melfalan) her ikisi de sıklıkla AML'ye neden olur.
3. Virüsler: HTLV-1(CD 4+ T hücreli lösemi/lenfoma); HTLV-2 (Hairy celi lösemi)
4. Genetik hastalıklar: AML için predispozan hastalıklar: Bloom sendromu, Fankoni anemisi, Diamond-
Blackfan anemisi, Kostmann sendromu, Klinefelter sendromu.
5. Hem AML, hem de ALL için predispozan: Down sendromu.
6. Edinsel hastalıklar: tüm kök hücre hastalıkları ve kromozom anomalileri lösemi gelişimi için risk
taşırlar. Miyelodisplastik sendromlar (miyeloblastik sendromdan sadece AML gelişir), parksismal
noktürnal hemoglobünüri, aplastik anemi, miyeloproliferatif hastalıklar (polistemia vera gibi).
7. Sekonder lösemi: Kemoterapiye (en sık AML M5 gelişir), radyoterapiye sekonder akut lösemi gelişimi.

Akut lösemilerde genel tedavi komplikasyonları:

a- Tümör lizis sendromu (özellikle Burkitt'de ve öncesinde böbrek hastalığı bulunanlarda izlenir),
b- Uzun süren nötropeni, enfeksiyon gelişimine meyil,
c- Trombositopeni, hemoraji gelişimine meyil
d- Koagülopati (özellikle AML-m3),
e- Retinoik asit sendromu, AML-m3 ATRA tedavisinde.
Yanıt-221-A; 222-A; 223-C; 224-A; 225-B

226)Periferik kan dolaşımı içinde 50.000-200.000 mm3 adet matür görünümlü lenfositi olan asemptomatik
60 yaşında bir erkek hastada ilk düşünülmesi gereken hangisidir?
227)Dört yaşındaki bir çocukta periferik kanda çok sayıda blastik hücre, kemik iliği yetersizliği bulguları
ve meningeal iritasyon bulguları saptanmış ise ilk düşünülmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir?
228)Mediastinal kitle ve kemik iliği depresyonu bulguları saptanan 9 yaşındaki bir erkek hastada periferik
kanda çok sayıda blast izlenmiştir. Uygulanan tedaviye dirençli olan bu hastada aşağıdakilerden
hangisi öncelikle düşünülmelidir?

278
229)Merkezi sinir sistemini tutarak meningeal iritasyon bulguları en sık oluşturan lösemi tipi hangisidir?

A) KLL
B) ALL
C) T hücreli ALL
D) AML M5
E) AML M3
230)Aşağıdakilerden hangisi ALL olgularında iyi prognoz kriteri değildir?
A) Hiperdiploidi
B) Philadohphia kromozomu pozitifliği
C) 2-10 yaş arası çocuklar
D) Pre-B hücre fenotipi
E) L1 fenotipi
231)Aşağıdakilerden hangisi ALL'de kötü prognoz kriteri değildir?
A) Merkezi sinir sistemi tutulumu
B) Tanı anında kanda 80.000 lökosit varlığı
C) Pre B hücre fenotipi/ CD10 (CALLA +)
D) 50 yaşında hasta
E) ALL L3/ Matür B hücreli lösemi
232)Aşağıdakilerden hangisi ALL olgularında kötü prognoz kriteri değildir?
A) Filadelfiya kromozomunun t(9;22) bulunuşu
B) T hücreli ALL
C) 2 yaş altı hastalar
D) Hiperdiploidi
E) ALL 4 fenotipi
233)ALL olgularında kemoterapötik tedavi sonrası nükslerin en sık geliştiği bölgeler aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Merkezi sinir sistemi ve testis
B) Kemik iliği
C) Akciğer
D) Böbrek
E) Payer plakları
Akut lenfoblastik lösemi (ALL): ALL öncelikle çocuk ve genç yaş grubunda görülür (çocukluk çağının en
sık habis tümörüdür). Çocukluk çağı akut lösemilerinin %80'ini oluştururlar. En sık izlendiği yaş 4 civarıdır (2
yaş altında ve 10 yaş üzerinde nadir).
Büyük çoğunloğu pre-B hücre kökenlidir, %85'inde immün fenotipik olarak pre-B ve pre-T hücre kökeni
saptanır.
ALL'nin blastları sitoplazmalarında PAS pozitif büyük agregatlar içerirler. ALL çocukluk çağı küçük yuvarlak
mavi hücreli tümörlerinden biridir. Bu tümörleri ayırmak için PAS kimi zaman kullanılabilir. Bilinmesi gereken
en kuvvetli, en anlamlı PAS pozitiflik Ewing tümöründedir; ardından zayıf ve daha az anlamlı PAS pozitiflik
rabdomiyosarkomlarda ve ALL'de izlenir, (günümüzde ALL tanısında TdT çok daha güvenilir ve sık olarak
kullanılıyor)
Bir DNA polimeraz olan TdT'nin varlığı önemli tanısal değer taşır. TdT, ALL olgularında %95 pozitifken, AML
olgularında %5 pozitiftir. ALL, AML ayrımında en güvenilen markerlardan biridir.
ALL olgularının %90'ında habis blastlarda karyotipik anormallik bulunur. En sık izlenen anomali
hiperdiploididir (50'den fazla kromozom bulunması), tipik olarak pre-B hücreli ALL olgularında izlenir.
Philadelphia kromozomu (t 9;22) erişkin ALL olgularında %30 izlenir ve kötü prognoz göstergesidir (kural
olarak Philadelphia kromozomu KML'de iyi prognoz kriteridir. KML dışında görüldüğü bütün lösemilerde ise
kötü prognoz kriteridir).

279
 Temel klinik bulgular
a- Kemik iliği deplesyonu (pansitopeni)
b- Yaygın kemik ağrısı (basmakla artan ağrı)
c- Hepatosplenomegali + pansitopeni

2-10 yaş arası bir çocukta bu bulgulardan bir tanesi saptandığında ALL akla gelmelidir. Bu çocuklarda tanı için
kemik iliği ve periferik kan yaymaları hazırlanır. Kemik iliği tıka-basa blast dolu ve periferik kanda da aynı
blastlar bulunur ise akut lösemi tanısı konur. Bu blastlar TdT pozitif ise ve hastanın kliniği uygun ise ALL
tanısına gidilir. Bundan sonra yapılması gereken prognoz için anlamlı veriler olan ALL'nin fenotip (pre-B, pre-
T, matür B gibi) ve alt tipinin (L1,L2 ve L3) belirlenmesidir (ve yapılabiliyor ise karyotipin -kromozomal
anomalilerin- belirlenmesi).

Bugün için ALL'de kür olasılığı %70-80'lere ulaşmıştır. Bu nedenle klinikte en önemli konu prognoz kri-
terleridir.

ALL'de iyi prognoz kriterleri

a- 2-10 yaş arası çocuklar,
b- Blastlar pre-B hücreli fenotipinde ve L1 morfolojisinde ise
c- Blastlarda hiperdiploidinin saptanması iyi prognoz göstergesidir ve bu olguların çoğunda kür sağlanır.

ALL'de kötü prognoz kriterleri

a-2 yaş altı hastalar (sıklıkla 11. kromozomdaki MLL genini içeren translokasyon taşırlar)
b- Adolesan ve erişkin çağ hastalar
c- Philedelphia kromozomunun t(9;22) bulunuşu; özellikle erişkin ALL'lerde Philedelphia kromozomu saptanır
ve tedavi sonrası sıklıkla nüks beklenir. Translokasyonların varlığı bütün gruplarda kötü prognoz gösterir.
d- Tanıda, 50.000'den fazla lökositin varlığı (pre-B fenotipli ALL olguları için en önemli kötü prognoz kriteridir),
e- Matür B hücreli lösemi (Burkitt kan tutulumu, ALL L3; en az izlene ve en kötü prognozlu tip),
f- T Hücreli ALL (mediastende kitle bulunabilir) kötü prognoz bulgusudur.

B hücreli ALL'de klinik genellikle pansitopeni üzerine kuruluyken, T hücreli ALL olguları mediastinal kitle,
dalak, karaciğer ve kemik iliği tutumu ile giden lenfoblastik lenfoma kliniğindedir.

Santral sinir sistemi tutulumu klinikte başağrısı, kusma ve sinir felçleri ile karakterizedir ve meningslerin
infiltrasyonunu gösterir, ALL'de diğer lösemilere oranla anlamlı oranda sık izlenir.

ALL olgularında tedavi sonrası nükslerin en sık geliştiği bölgeler:

a- Merkezi sinir sistemi (kan beyin bariyeri nedeni ile ilaçların merkezi sinir sistemine geçememesi ve
buradaki blastların tedaviden kurtulması sonucu); ancak günümüzde ALL olgularına tedavi başlanırken
MSS profilaksisi de beraber yapıldığı için MSS nüksleri az izlenmekte; bunun yerine günümüzde nüksler
daha çok kemik iliğinde saptanmaktadır.
b- Testis (kan testis bariyeri nedeniyle buradaki blastların tedaviden kurtulması sonucu).
Yanıt-226-A, 227-B, 228-C, 229-B, 230-B, 231-C, 232-D, 233-A
234)Diş eti enfiltrasyonu aşağıdaki lösemilerden hangisi için karakteristik bir bulgudur?
235)Diş eti kanaması ve DİK gelişimi aşağıdaki lösemilerden hangisi için karakteristik bir bulgudur?
236)AML olguları içinde en sık merkezi sinir sistemini tutarak meningeal iritasyon bulguları oluşturan
lösemi aşağıdakilerden hangisidir?

A) KKL
B) ALL
C) T hücreli ALL
D) AML M5
E) AML M3
237)Yumuşak doku ve deri tutulumuna karşılık gelen, klasik olarak yeşik renkte saptanan "koloroma" adı
verilen lösemi yayılımı aşağıdakilerden hangisi için tipiktir?

280
238)Sitoplazmalarında lizozomal nonspesifik esteraz bulunması en sık hangi AML'de izlenir?
239)Tümöral hücrelerin sitoplazmasında miyeloperoksidaz granüllerin birleşmesi ile oluşan Auer rodların
görülmesi en sık hangi AML'lerde izlenir?
240)En sık izlenen AML alt tipi hangisidir?

241)T(15;17) varlığında retinoik aside cevap veren iyi prognozlu AML tipi hangisidir?
242)Normalde en az saptanan AML olup, Down sendromu olgularında görülme olasılığı artan AML
hangisidir?

A) AML M7
B) AML M2
C) AML M4-M5
D) AML M2,M3
E) AML M3
243)Kemik iliğinde fibrozis ve aspirasyonda dry tab (kuru) olan AML tipi hangisidir?
244)Down'da saptandığında iyi prognozlu seyreden AML tipi hangisidir?
245)PAS pozitif olan AML tipi hangisidir?
246)Yeni doğanın en sık lösemisi olan AML tipi hangisidir?
247)Daima çok kötü seyirli olan AML tipi hangisidir?

A) AML M5
B) AML M7
C) AML M6
D) MDS sonrası gelişen AML
E) AML MO

Akut miyeloblastik lösemi (AML): AML, primer olarak erişkin çağın bir malignitesidir. Ortalama yaş 50 dir.

AML'de başlangıçta klinik bulgular non-spesifik olup, güçsüzlük, ateş, kilo kaybı ile karakterizedir. Hastalık
ilerlediği zaman AML için daha özel bulgular tabloya eklenir; spontan mukozal kanamalar, serozal kavitelere
kanama, enfeksiyonlar, diş eti enfltrasyonu, organomegali, DİK gibi. Son aşamada kemik iliği yetmezliği
oluşur.

AML'de habis blastların kökeni kemik iliğindeki miyeloblastlardır. Tanı için hiperselüler kemik iliğindeki
hücrelerin %20'dan fazlasının miyeloid blastlardan oluştuğu saptanmalıdır. ALL'den farklı olarak kemik
iliğindeki blastlar iliğin tamamını erken aşamalarda doldurmadığı için hastalarda pansitopeni bulguları daha
geç olarak gelişir.

AML blastlarının sitoplazmaları ince, azurofilik, miyeloperoksidaz pozitif granüller içerir. Bazı olgularda
(sıklıkta da promiyelositik varyantta) miyeloperoksidaz granüllerin birleşmesiyle sitoplazmada kırmızıya
boyanan çubuklar (Auer çubukları varlığı miyeloid diferansiasyonu tanımlar; en güzel AML m3'te
saptanır, ama m1 ve m2 de de görülür) izlenir.

Monositoid farklılaşma gösteren blastlar (AML m4 ve m5), sitoplazmalarında lizozomal nonspesifik esteraz
bulunması ile karakterizedir.

TdT, AML'de sadece %5 olguda saptanır. Blastlar miyeloid kökenli oldukları için CD64, CD33, CD13, CD14
ve CD15 pozitifliği izlenebilir.

AML olguları klasikleşen FAB sınıflaması ile 8 alt gruba ayrılır:

AML m0, miyeloperoksidaz negatiftir.
AML m2, en sık görülen AML tipidir. Matüras-yonlu bir lösemidir. Auer rod + dir, ve t(8;21)'in bulunuşu iyi
progoz göstergesidir.
AML m3, (akut promiyelositik lösemi) hipergranü-ler promiyelositlerden oluşur, sıklıkla Auer rod (+) dir.
Hastalar genellikle 35-40 yaş civarı erişkinlerdir ve kanama diatezi ve DİK gelişimi için risk grubundadır.

281
 t( 15; 17) M3 veya akut promiyelositik lösemi için tipiktir. Bu translokasyon ile retinoik asit reseptör alfa
geninde izlenen değişim sonrası olgular yüksek doz all-trans-retinoik asit (A vitamini analoğu) tedavisine
cevap verirler; bu nedenle en iyi prognozlu AML'dir.
AML m4, (akut miyelomonositik lösemi) kromozom 16 anomalileri, kemik iliğinde eozinofili ve iyi prognoz ile
karakterize miyelomonositik varyanttır.
AML m5, (akut monositik lösemi) monositik varyant olup karakteristik olarak organomegali, lenfadenomegali
ve yumuşak doku enfiltrasyonu (coloroma) oluşturur. Diş eti ve santral sinir sistemi infil trasyonu saptanabilir.
Yenidoğanlarda en sık saptanan AML tipi m5'dir.
Kemoteratödik tedavi sonrası en sık gelişen lösemi AML m5'dir.
AML m6, akut eritrolösemi, ileri yaşlarda izlenir ve AML'nin diğer tiplerine/tiplerinden dönüşebilir.
AML m7, akut megakaryositik lösemi, miyelofibroz ve ilikte bağ doku artışı izlenir; fibrozis gelişirse kemik iliği
aspirasyonunda hücre gelmediği görülür
(Dry tap) (kemik iliğinde fibrozis ve dry tap gelişimi ile giden iki lösemi vardır, bunlar; AML m7 ve Hairly
lösemidir), en az görülen AML alt tipidir. Down sendromunda en sık saptanan lösemidir ve normalde çok
kötü prognozlu olmasına karşın Down sendromunda gelişen AML m7'nin prognozu çok iyidir.
Tüm AML olguları düşünüldüğünde, tedavi ile ancak %15-30 hastada uzun süreli hastalıksız evre
oluşturabilir. AML sık relapslarla giden bir lösemidir. Olgular sonuçta sıklıkla kemik iliği transplantasyon adayı
olurlar; kür sadece bu şekilde sağlanabilir.
Yanıt-234-D, 235-E, 236-D, 237-C, 238-C, 239-D, 240-B, 241-E, 242-A, 243-B, 244-B, 245-C, 246-A, 247-D
248)Altmış beş yaşında kemik iliği yetersizliği bulguları ile hekime başvuran bir hastada periferik yayma
non-spesifik özellikte, kemik iliği biyopsisi ise orta derecede hiperselüler; %20 atipik miyeloid
blastlar, megaloblastoid matürasyon, anormal büyük ve lobüle megakaryositler ve ring sideroblastlar
izlenmiştir. Son iki yıl içinde mide karsinomu nedeni ile kemoterapi aldığını belirten bu hastada ilk
düşünülmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A) Miyelodisplastik sendrom
B) Alösemik lösemi
C) KML
D) AML
E) Hairy celi lösemi
249)Miyelodisplastik sendromda kemik iliğinde görülmesi beklenmeyen hangisidir?
A) Halka şeklinde
B) %20'nin üzerinde miyeloblast
C) Büyük ve lobüle megakaryositler
D) Megaloblastik matürasyon
E) Psödo-Pelger Huet hücreleri

Miyelodisplastik sendrom: Kemik iliğindeki kök hücrenin bir hastalığıdır ve kemik iliğinde matürasyon
defekti ile karakterizedir. Kemik iliğinde bütün serilerde matürasyon yavaşlamıştır, kemik iliği hipersellüler
ya da normosellüler olabilir ve periferik kan yaymaları genellikle pansitopeni ile uyumludur.

En sık 50-70 yaşlar arası erkeklerde izlenir. Klinik bulgular nonspesifik olup, bu bulgular genellikle
pansitopeninin karşılığıdır.

Olguların çoğu idiyopatiktir, kemoterapi ya da radyoterapi sonucunda gelişebilir.

Miyelodisplastik sendrom olguları AML gelişimi için yüksek risk taşırlar (% 10-40 olguda). Miyelodisplastik
sendrom zemininden sadece AML çıkar ve bu AML olguları kötü prognozludur.

Kemik iliğinde lösemi tanısı için gereken blastlar izlenmez; onun yerine anormal matürasyon bulgusu olan
atipik hücreler izlenir; bunlar; halka şeklinde sideroblast, megaloblastoid matürasyon, psödo-Pelger-Huet
hücreleri, anormal büyük ve lobüle megakaryositlerdir.

282
 Miyeloblastlar ilikte artabilir ama miyelodisplastik sendrom tanısı için miyeloblastlar kemik iliği hücreselliğinin
% 20'nin altında olmalıdır.

Unutulmaması gereken myelodisplastik sendromu takiben ve malignite tedavileri süresince (alkilleyici ajan
tedavisi sonrası) gelişen AML olguları son derece kötü prognozludur.
Yanıt - 248-A, 249-B
250)50 yaşında yorgunluk ve kilo kaybı şikayetleri bulunan erkek hastada aşırı dalak büyümesi ve kanda
150.000 lökosit saptanmıştır. Bu hastada tanı konulması için aşağıdakilerden hangisinin yapılması en
son düşünülmelidir?
A) Filadelfiya kromozomu araştırılması
B) Kemik iliği biyopsisi
C) Kan bazofil sayısı
D) Protein elektroforezi
E) LAP skoru
251)KML olgularında tedavi uygulanmadığı taktirde en sık beklenen son hangisidir?
A) Akselere faz ile AML'ye dönüşmesi
B) Akselere faz ile ALL'ye dönüşmesi
C) Akselere faz ile KLL'ye dönüşmesi
D) Non-Hodgkin lenfomaya dönüşüm
E) DİK gelişimi
252)Aşağıdaki bulgulardan hangisinin varlığı tanıda hekimi KML'den uzaklaştırmalıdır?
A) Büyümüş dalak
B) Kemik iliği biyopsisinde miyeloid serinin baskınlığı (1/15)
C) Multipl lenfadenopati
D) Periferik kanda 150.000 nötrofil varlığı
E) Kan bazofil sayısının %10'un üstünde olması
253)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi masif splenomegali nedeni değildir?
A) Hairy celi lösemi
B) KML
C) Enfeksiyoz mononükleoz
D) Miyeloid metaplazi, miyelofibroz
E) KLL
254)Filedelfiya kromozomu oluşumu sonrası (t(9;22)) aktifleşen onkogen hangisidir?
255)Burkitt (t(9;22)) sonrası aktifleşen onkogen hangisidir?
256)Mantle hücreli lenfomada (t(11;14)) sonrası aktifleşen onkogen hangisidir?
257)Foliküler lenfomada (t(14;18)) sonrası aktifleşen onkogen hangisidir?
25)ALL'de (t(4;11) veya t(6;11)) sonrası aktifleşen onkogen hangisidir?

A) Abl-bcr
B) MLL
C) Cyclin D1
D) Bcl-2
E) Myc

Kronik miyeloid lösemi (KML): KML, sıklıkla 25-60 yaş arasındaki erişkinlerde izlenen bir hastalıktır. En sık
4-5.on yılda izlenir. KML temelde bir miyelop-roliferatif hastalıktır. Tüm lösemilerin % 15-20'sini içerir.

Olguların % 90'ında Philedelphia kromozomu <t (9;22)yi tanımlar> (KML'de iyi prognozu gösterir, pek
çok diğer hematolojik maligniteler de izlenebilir ve buralarda kötü prognozludur) pozitiftir. Bu genetik
anomali vücutta sadece kemik iliğindeki miyeloblastların bir kısmında izlenir, bu kromozomal anomali
sonrasında BCR-ABL füzyon geni oluşmaktadır. Bu gen tirozin kinaz aktivitesine sahip patolojik bir hücre
reseptör proteinini sentezlemektedir.

283
 Kazanılan bu patolojik reseptör nedeniyle miyeloblastlarda sürekli bir büyüme faktörü ile karşılaşmış gibi
hücrede onkojen aktivasyonu izlenir ve bu myeloblastları sürekli bölünmeye (normalde kök hücrelerinde
izlendiği gibi asimetrik mitoza) götürür.

Akut lösemilerin aksine kronik lösemilerde kök hücrenin matürasyonunda bir blok izlenmez, bunun sonucunda
da periferik kanda çok sayıda matür (ancak anormal) miyeloid seri hücreleri özellikle de granülositler bulunur.
Hastalarda tüm miyeloid seri ürünleri kanda artar ancak granülositik seri (özellikle nötrofiller) daha yüksek
oranda artar. Malign miyeloblastların ürettiği bu hücreler normal fonksiyonlarını yerine getiremezler. Kemik
iliğindeki normal miyeloblastların ürettiği hücreler fonksiyonlarını yaparlar ancak zaman içinde anormal
hücreler arttıkça ve bunlar normal hücrelerin yerini aldıkça klinik bulgular belirginleşir (enfeksiyona eğilim
gibi).

KML olgularında başlangıç semptomları genelde non-spesifiktir: güçsüzlük, kilo kaybı gibi. Çoğunlukla ilk
klinik bulgu ileri düzeyde büyümüş dalağın neden olduğu batın hassasiyetidir. KML dalağı en fazla büyüten
hastalıkdır. KML'de splenomegalinin temel nedeni neoplastik ekstramedüller hematopoez ve aşırı derecede
üretilen anormal myeloid seri hücrelerinin yıkımıdır.

KML'de tanı, laboratuar bulguları ile konur. Periferik kanda lökosit sayısı genellikle 25.000/mm3'in sıkça da
100.000/mm3'in üstündedir. Dolaşımdaki hücreler sıklıkla nötrofiller ve miyelositlerdir, az da olsa bazofiller ve
eozinofillerde de artış olabilirler. Miyeloblastlar ise sıklıkla % 5'ten azdır. %50 olguda trombositoz izlenir.

Kemik iliği hiperselüler (%100 hücre), granülositik ve megakaryositik seride hiperplazi dikkat çekicidir (kemik
iliğinde Eritrid seri/Miyeloid seri oranı 1/3'ten 1/10-20'ye döner).
• Bu veriler (yüksek nötrofil sayısı; E/M seri oranının değişmesi gibi) lökomoid reaksiyon ve KML'nin
örtüştüğü bir tablo yaratır. Bu iki tablonun ayrımı klinikte çok önemlidir. Bu ayrımda kullanılan en önemli
kriterler;
a- Philedelphia kromozomu varlığı (en güvenilen veridir, Philedelphia pozitifse hasta KML'dir.)
b- LAP skoru (lökosit alkalen fosfatazı); KML'de tümöral hücre kaynaklı nötrofillerde "O"; lökomoid
reaksiyonun aktif nötrofillerinde yüksek "200" civarındadır.
c- Periferik kanda bazofil sayısı, % 10'un üstünde ise KML; altında ise lökomoid reaksiyon ön planda
düşünülür. Bazofiller normal olduklarında fizyolojik olarak dokuya geçen hücrelerdir ve kanda %1
civarında izlenirler; KML'de habis miyeloblast tarafından üretilen anormal bazofiller ise dokuya geçme
yeteneklerini kaybettiklerinde kanda %10 düzeylerine çıkabilirler.

KML yavaş progresyon gösteren bir hastalıktır, tedavi görmeyen hastalarda ortalama ömür 3-5 yıldır.
Olgularda genellikle 3-5 yıl içinde akselere faza girerek ağır derecede anemi ve trombositopeni gelişimi
izlenir. Akselere faz süresince 6-12 ay içinde % 50 olguda blastik kriz (akut lösemi tablosuna benzer) oluşur.

KML olgularından sıklıkla AML'ye transformasyon izlenir. Transformasyonda izlenen blastların % 30'u TdT ve
B hücre markerları CD10 ve CD19 taşırlar ki bu ALL yönünde bir dönüşüme karşılık gelir.

KML tedavisinde ilk seçenek Glivec kullanımıdır. Bu ilaç myeloblastların t (9;22) translokasyonu sonrası
kazandıkları intrensek tirozin kinaz reseptörünü bloke eder ve bu hücrelerdeki anormal çalışmayı önler. Ancak
ilaç hayat boyu kullanılmalıdır ve kesildiği anda hastalık nüks etmektedir.

KML'de bilinen tek küratif tedavi kemik iliği naklidir.

Yanıt-250-D, 251-A, 252-C, 253-C, 254-A, 255-E, 256-C, 257-D, 258-B
259)65 yaşında, sık üst solum yolu enfeksiyonuna yakalanma ve yorgunluk şikayetleri ile hekime
3
başvuran bir hastada periferik kanda 100.000/mm lenfosit, hafif hepatosplenomegali ve multipl
lenfadenomegali saptanmıştır, ilk düşünülmesi gereken tanı aşağıdakilerden hangisidir?
260)Tedavi edilmeyen olgularda prognozu en uzun ve iyi olan lösemi hangisidir?

A) ALL
B) KLL
C) AML
D) KML
E) Hairy cell lösemi

284
 Kronik lenfositik lösemi (KLL): KLL, en sinsi (hastalar sıklıkla uzun süre asemptomatiktir ve
hastalarda uzun sağkalım söz konusudur) ve radyasyon etkisi ile gelişmeyen lösemi tipidir.

Tipik olarak 50 yaş üstü kişilerin hastalığıdır (ortalama yaş 55) E/K:2/1.
KLL olgularının % 95'inde neoplastik hücreler B hücre kökenlidir. Bu B hücrelerinde yüzeyel İğlerinde
hafif zincir düzenlemesi bulunur ve CD 19 ve CD 20 gibi B hücre markerları taşırlar. Ayrıca tıpkı küçük hücreli
lenfomalarda olduğu gibi bir T hücre markerı olan CD 5 pozitiftirler.
KLL olgularının %25'i tanıda asemptomatiktir.
Bu olguların yakalanmaları sıklıkla rastlantısal yapılan kan tahlilleridir. Periferik kanda 100-200 bin/mm3'in
üstünde lenfosit saptanan asemptomatik hastalar araştırıldığında yakalanırlar. Klinik olarak generalize ağrısız
lenfadenopati, enfeksiyona meyil, hepatosplenomegali, otoimmün hemolitik anemi, trombositopeni,
hipogamaglobülinemi, sekonder malignite olası ilk bulgulardır.
Kemik iliğindeki malign lenfoblast tarafından üretilen neoplastik matür B hücreleri kana ve dokulara geçerler
(özellikle lenf nodu, karaciğer ve dalak) ve buralardaki normal B lenfositlerin yerini alırlar; bu neoplastik B
lenfositlerinde antijenik uyarıya cevap bozulmuştur, sonuçta pek çok olguda antikor üretimi azalır,
hipogamaglobülinemi gelişir. % 15 olguda ise tümöral B lenfositlerinin ürettiği anormal antikorlar nedeniyle
eritrositlere karşı otoantikor üretimi ve otoimmün hemolitik anemi (sıcak antikorlar aracılığı ile gerçekleşir)
izlenir.
Olguların en az % 50'sinde karyotipik anomali bulunur, en sık trizomi 12 izlenir.
KLL'de klinik tablo sıklıkla asemptomatiktir, semptomlar oluştuğunda ise bunlar genellikle nonspesi-fiktir.
Hipogamaglobülinemi sonucu bakteriyel enfeksiyonlara duyarlılık artmıştır. Genellikle ilk bulgular sık ve
kolay enfeksiyöz hastalık gelişimidir.
% 50-60 KLL olgusunda hastalığın seyrinde generalize lenfadenomegali ve hepatosplenomegali
gelişimi izlenir.

Periferik kanda lenfosit sayısı hafifçe artabilir ya da 200.000'e kadar çıkabilir. Bütün olgularda izlenen
lenfositozu oluşturan tümör hücreleri, küçük matür görünümde, mitoz ve atipi göstermeyen lenfositlerden
oluşur.

KLL'de prognoz çok değişkendir, fakat genellikle prognoz iyi, sürvi uzundur. Tanı sonrası pek çok
hasta, tedavi görmeseler dahi uzun süre yaşarlar (sürvi 7 yıl civarında) KLL'de KML'nin aksine blastik kriz ile
akut lösemiye transformasyon nadirdir. Hastaların anlamlı bir kısmında ölüm nedeni KLL'nin uzun sürvi
sırasında gelişen koroner kalp hastalığı gibi bağımsız başka bir hastalıktır.
Yanıt - 259-B, 260-B
261)Tartarata dirençli asit fosfatazm (TRAP) tümöral hücrelerde saptanması hangi lösemi tipi için
karakteristiktir?
262)Kemik iliğinde fibrozis ve dalakta büyüme ve kırmızı pulpa tutulumu ile seyreden, lenfadenomegalinin
beklenmediği B hücre kökenli lösemi aşağıdakilerden hangisidir?
263)Aşağıdaki lösemilerden hangisinde kemik iliğinde yoğun fibrozis sonucu aspirasyon ile hücre
alınması engellenebilir? (Dry tap kemik iliği)

A) ALL
B) KLL
C) AML
D) KML
E) Hairy cell lösemi
Saçak hücreli (Hairly celi) lösemi (HCL): temelde KLL'nin kötü prognozlu bir alt tipidir (düşük grade'li kronik
B hücreli lösemi). HCL nadir izlenen bir lösemi olup özel klinik ve morfolojik bulgular içerir.
Lösemik hücrelerin ince, saç benzeri sitoplazmik uzantıları bulunur (en iyi faz kontrast mikroskobunda
periferik kan incelenerek görülebilirler); ancak bunun gösterilmesi pratikte zordur ve nadiren kullanılır. Bunun
yerine HCL olgularında kandaki neoplastik hücrelerde tartarata dirençli asit fosfatazm (TRAP) saptanması

285
 kolay ve oldukça karakteristiktir. Bu nedenle tanıda hemen daima TRAP pozitifliği kullanılır.
Neoplastik hücreler B hücre kökenli olduklarından tek hafif zincir içeren yüzey İğleri bulunur. B hücre
antijenleri CD 20, CD 21, CD 22 ve CD 19 pozitiftirler. Saçak hücreli lösemi esasen yaşlı erkeklerin (erkeklerde
anlamlı derecede sıktır) hastalığıdır ve klinik bulgular neoplastik hücrelerin kemik iliği ve dalak
enfiltrasyonunun sonucudur.
Splenomegali sıklıkla masiftir ve muayenede saptanan tek anormal bulgu olabilir (en sık fizik muayene
bulgusu). Splenik sekstrasyon (hipersplenizm bulguları) olguların yarıdan fazlasında saptanır, bu etki
hastada zaman içinde gelişen pansitopeni tablosunun oluşumuna yardımcıdır. HCL tipik olarak dalakta
kırmızı pulpayı tutar.
Neoplastik hücrelerin kemik iliği infiltrasyonunun ve hastalarda genellikle tanı anında da saptanan kemik iliği
fibrozisinin gelişimesinin sonucu olarak pansitopeni hastalarda gelişir. Saçak hücreli lösemi, miyelofibroz
gelişmesi nedeniyle kemik iliği aspirasyonu kuru, hücresiz olabilen bir lösemidir (Dry tap).
Hepatomegali daha az sıklıkta izlenir, lenfadeno-megali ise nadirdir. (HCL olgularında organomegali olarak
sadece ileri derecede büyümüş dalak saptanması sıktır)
Hastalarda artmış otoimmün hastalık (nekrotizan vaskülit, artrit gibi) sıklığı, nadiren litik kemik lezyonları
izlenabilir. HCL olgularında mikobakteriyum avium intrasellülare insidansı artar.
Lökositoz, sık saptanan bir bulgu değildir ve ancak % 15-20 olguda kan lökosit sayısında artış saptanır.
Sağkalım yaklaşık tanı sonrası 4 yıldır. Pansitopeni ve enfeksiyonlar majör klinik problemlerdir.
Saçak hücreli lösemi, α-interferon ve pürin nükleozitleri tedavisine iyi cevap verir.
Olgularda kemik iliğinde fibrozise rağmen üretim var ise ve dalak çok büyük ve hipersplenizm göstererek
hızla kan hücrelerini yıkarak pansitopeni tablosunu ağırlaştırıyor ise cerrahi olarak dalağın çıkarılması
hastada klinik tabloları kısmen düzeltebilir; bu nedenle bazı HCL olgularında splenektomi endikasyonu
vardır.
Yanıt -261-E, 262-E, 263-E
264)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi aşırı büyük dalak, kemik iliğinde değişik oranda fibrozis gelişimi,
kan ürik asit seviyesinde artış ve bazofili ile karakterizedir?
A) Miyeloproliferatif hastalıklar
B) Enfektif endokardit
C) Gut
D) Gaucher hastalığı
E) Hairy celi lösemi
265)Miyeloid metaplazili miyelofibrozda neoplastik özellikteki miyeloid kök hücreler en sık hangi organa
göç ederler?
A) Karaciğer B) Dalak
C) Lenf düğümü D) Böbrek
E) Akciğer
266)Miyeloid metaplazili miyelofibroz olgularında periferik kan yaymalarında hastalığın etkisi ile görülmesi
beklenen eritrosit morfolojisi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Target hücreler
B) Sferositler
C) Isırılmış tipte eritrositler
D) Eritrosit fragmanları
E) Gözyaşı tipi eritrosit
267)Miyeloid metaplazili miyelofibroz olgularında erken dönemde kemik iliğinde saptanan primer anomali
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Aşırı eozinofil bulunması
B) Megakaryositlerin displazik ve prolifere olmaları
C) Lenfoblastlarda artış
D) Demir depolarının aşırı dolu olması
E) Philadelphia kromozomu

286
268)Miyeloid metaplazili miyelofibroz olgularında dalağın aşırı büyümesinin nedeni aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Lenfoblastların dalak enfiltrasyonu
B) Enfeksiyonun tabloya eklenmesi sonucu
C) Ekstramedüller hematopoez
D) Amıloidoz gelişimi
E) Hipervolemi
269)Polistemia vera hastalarının sekonder polistemi olgularından ayrımında kullanılabilecek veri
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Demir depolarının durumu
B) Kişinin yaşadığı yer
C) Periferik kan yaymaları
D) Düşük eritropoetin düzeyi
E) Kemik iliği biyopsisi
270)Polistemia vera olgularında izlenen hiperviskozite zemininde gelişen en sık komplikasyon
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Miyelofibroz
B) Trombotik ve hemorajik hastalıklar
C) Miyokard enfarktüsü
D) Akut tübüler nekroz
E) DİK
271)Polistemia vera olgularında 10-20 yıl sonra sıklıkla gelişmesi beklenen tablo aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Miyelofibroz
B) KLL
C) ALL
D) Lenfoblastik lenfoma
E) Böbrek yetersizliği
Miyeloproliferatif hastalıklar: Bu gruptaki bütün hastalıklarda kemik iliğinde miyeloid seriye ait hücrelerde
total bir artış izlenir (eritroid, megakaryosi-tik ve granülositik serilerde beraber artmıştır). Genellikle serilerden
biri ön planda artar ve hastalar bu özellikleri ile alt grublara ayrılırlar. Polisitemia vera olgularında eritroid,
KML'de granülositik seri, esansiyel trombositopenide megakaryositler/trombositler ön plandadır.
Myeloproliferatif hastalıklar temelde kök hücre hastalıkları olduğu için AML'ye dönüşme riski taşırlar ayrıca
kemik iliğinde fibrozis ve pansitopeni gelişebilir bazı olgular ise çok uzun süreler sorunsuz yaşayabilir. Bütün
miyeloproliferatif hastalıklarda kemik iliği başlangıçta hiperselülerken yıllar içinde mi-yelofibroza doğru kayma
ve fibrozis gelişmeye meyillidirler.
Myeloproliferatif hastalıklar klinikte değişik oranda büyük dalak, kan ürik asit seviyesinde artış ve bazo-fili ile
karakterizedirler.
Miyeloid metaplazi, miyelofibrozis: Kemik iliğinde yoğun fibrozis, kemik iliğindeki malign karakterdeki
miyeloid hücrelerin dalağa göç etmesi ve dalakta yoğun miyeloid seri üretiminin varlığı (ve ileri derecede
büyük dalak) ile karakterize kronik miyeloproliferatif bir hastalıktır.
Kemik iliğinde erken dönemlerde tipik özellik megakaryositlerin sıklıkla displazik ve sayıca belirgin ölçüde
artmış olmasıdır. Erken dönemde hipesellüler
olan ilikde son aşamada osteoskleroz gelişir. Kemik iliğinde fibrozisin nedeni anormal megakaryositler-den
kaynaklı PDGF ve TGF-0'dır. Hastalar sıklıkla 60 yaş üstündedir. Olguların çoğunda altta yatan bir hastalık
saptanamaz ve idiyo-patik miyeloid metaplaziden bahsedilir.
Periferik kanda sitopeniler (kemik iliği fibrozisi ve büyümüş dalak nedenli hipersplenizmin sonucu olarak)
sıklıkla gelişir ve neoplastik ekstramedüller hematopoez sıklıkla dalakta, nadiren karaciğer ve lenf nodunda
izlenir. Miyeloid metaplazide başlangıçta kan tablosu polisitemia vera ya da miyeloid lösemilere benzeyebilir.
Hastaların çoğunda ağır anemi söz konusudur. Lenfositlerin sayısı az, normal ya da artmış olabilir.
Ekstramedüller hematopoez nedeni ile dalak ileri derecede büyüktür, 4000 gr'a ulaşabilir (dalak normalde

287
 150-200 gr'dır). Olguların çoğunda masif splenomegali (dalağa giren kanın yetersizliği sonucu) multipl
subkapsüller soluk enfarktlar ile beraberdir. Morfolojik olarak dalakta üç hücrede özellikle artış izlenir,
normoblastlar, granülosit prekürsör-leri ve megakaryositler.
Başlangıç evrelerinde trombosit sayısı normal ya da yüksek olabilir, fakat sonrasında trombositopeni gelişir.
Periferik kanda anormal eritrositler, (poikilositoz ve tear drop -göz yaşı- tipinde), immatür lökositler
(miyelosit ve metamiyelosit) izlenir. Hücre turn-over'ı arttıkça hiperürisemi ve sekonder gut gelişebilir.
Miyeloid metaplazide hastalığın gidişi değişkendir, araya giren enfeksiyonlar ve trombosit bozuklukları yaşamı
tehdit eder.
Miyeloid metaplazi miyelofibroz olgularında ortalama sürvi 4-5 yıldır; ve temel ölüm nedeni pansitopeni
komplikasyonlarıdır. Olguların % 5-15'inde blastik kriz ile AML'ye dönüşüm izlenir.
Esansiyal trombositoz: Kemik iliğinde megakaryositlerin anormal büyük görünümde ve sayıca aşırı artmış
olarak izlendiği ve periferik kanda 600.000'den fazla trombosit bulunan bir miyeloproliferatif hastalıktır.
Prognozu en iyi ve en az izlenen miyeloproliferatif hastalıktır. 60 yaşlarında izlenir.
Periferik yaymalarda anormal büyük trombositler ve sıklıkla hafif lökositoz varlığı tipiktir. Kemik iliği görünümü
diğer myeloproliferatif hastalıklar ile benzerdir. Karakteristik bir semptom "erythromelalgia"dir; bu veri
küçük arteriollerin trombosit agregatları ile tıkanması sonucu el ve ayaklarda pulsasyon ve yanma
hissini tanımlar. Bu klinik bulgu polistemia vera'da da saptanabilir.
Polisitemia Vera (PV): Hastalarda artmış Hb konsantrasyonu ve eritrosit miktarı ile karakterize bir idiyopatik
kronik miyeloproliferatif hastalıktır.
Bir miyeloproliferatif hastalık olduğu için kemik iliğinde bütün ilik elemanlarında hiperplazi ve hiperselülarite
mevcuttur, ilik % 100'e yakın hücreseldir ve yağ doku minimaldir. PV olgularında 10-20 yıllık bir sürecin
sonunda kemik iliğinde fibrozis ve hastalarda pansitopeni gelişir. AML'ye dönüşüm nadirdir.
Polisitemia vera hastalarında tipik bulgular kan volümünde artış ve hiperviskozite semptomlarıdır. Özellikle
güçsüzlük, nörolojik semptomlar, baş ağrısı, görme bozuklukları, dispne, kanama diyatezi ve sıcak sonrası
(banyo sonrası) kaşıntı sıklıkla saptanır.
Ayrıca polisitemili hastalarda hepatosplenomegali, peptik ülser hastalığı, trombuslar, Budd-Chiari sendromu,
kemik ağrıları gelişebilir.
Hastalığın seyri esnasında, ek olarak hiperürisemi komplikasyonları (gut, böbrek taşı gibi) görülebilir.
inmatür miyeloid seri ve özellikle eritroid seri prekürsörleri periferik kanda bulunur ve anizositoz, poikilositoz,
mikrositler, eliptositler ve gözyaşı şeklinde hücreler izlenir. Nötrofil ve trombositler morfolojik olarak
anormaldir ve sayıları artmıştır. Dalakta ekstramedüler hematopoez bulunabilir. Bazofili ve anormal büyük
trombositler izlenir.
Polisitemili hastaları sıklıkla düzenli kan vererek minimal bulgular ile yaşayan hastalardır. Genellikle 10-20 yıl
sonrasında başlayan kemik iliğinde bağ doku artışı izlenir. Bu aşamada kemik iliği yetersizliği (pansitopeni)
bulguları, anemi, enfeksiyona meyil ve trombositopeni gelişebilir. Son dönemde hasta kemik iliği transplant
adayıdır.
Sekonder polisitemi hastalarından ayrımında serum eritropoetin düzeyinde düşüklüğün saptanması
anlamlıdır.
Miyeloproliferatif hastalıklarda beklenen son:
• Mutlaka AML'ye dönüşüm gösteren miyeloproliferatif hastalık: KML
• Hemen hiç AML ve miyelofibroza gitmeyen; en iyi prognozlu miyeloproliferatif hastalık: Esansiyel
trombositoz
• Kemik iliği fibrozisi, pansitopeni ile sıklıkla kaybedilen myeloproliferatif hastalık: Miyeloid metaplazi
miyelofibroz
• Uzun sürvisi olan, sıklıkla miyelofibroza daha nadiren AML'ye dönebilen miyeloproliferatif hastalık:
Polistemia vera
• Unutulmamalıdır ki tüm miyeloproliferatif hastalıklar kök hücre hastalığıdır; AML'ye ve miyelofibroza
dönüşme riski taşırlar.
Yanıt-264-A, 265-B, 266-D, 267-B, 268-C, 269-D, 270-B, 271-A

288
272) Miyeloproliferatif hastalıklar içinde
'

1. Kemik iliğinde hücreselliğin en yüksek olduğu hastalık

2. Hemotokritin yükseldiği hastalık
3. LAP skorunun yüksek olduğu hastalık
4. Splenomegali ve bazofil sayısında artışın belirgin olduğu hastalık
5. Kemik iliği aspirasyonunda dry tap (kuru ilik) saptanan hastalık
A) iyeloid metaplazi miyelofibroz
B) Polistemia vera
C) Esansiyel trombositoz
D) KML
E) KML+miyeloid metaplazi miyelofibroz
Yanıt - 1-D, 2-B, 3-B, 4-E, 5-A
273)En sık izlenen habis plazma hücre diskrazisi aşağıdakilerden hangisidir?
274)En sık izlenen plazma hücre diskrezisi hangisidir?

A) Lokalize plazmasitom
B) Wldenström makroglobulinemisi
C) Anlamı bilinmeyen monoklonal gamopati
D) Ağır zincir hastalığı
E) Multipl miyelom
275)Vertebrada patolojik kırık saptanan 65 yaşındaki bir erkek hastada, son 6 ay - 1 yıl çinde sık
enfeksiyon geçirme, solukluk ve örme bozukluğu geliştiği tanımlanmaktadır. Rutin incelemede idrarda
dört pozitif rotein ve kafatası kemiklerinde litik lezyonlar saptanmıştır. Hastada tanı için yapılması
gereken test aşağıdakilerden hangisi lmalıdır?
A) Filadelfiya kromozomu araştırılması
B) Amiloid araştırılması
C) Bütün vücut BT incelemesi
D) Kan protein elektroforezi
E) Periferik kan yayması
276)İdrarda Bence-Jones proteinürisi negatif olan bir multipl miyelom olgusunda aşağıdakilerden
hangisinin gelişimi beklenmemelidir?
A) Hiperviskozite
B) Enfeksiyonlara meyil
C) AL amiloidoz gelişimi
D) Kemik lezyonlarının gelişmesi
E) Protein elektroforezinde M piki
277)Aşağıdakilerden hangisi multipl miyelom olgularında gelişen böbrek yetersizliğinin en az olasılıkla
nedenidir?
278)Multiple miyelom olgularında böbrek yetersizliği gelişmesinin en sık nedeni hangisi dir?
A) Bence-Jones proteinlerinin distal tubülü tıkaması
B) Tümör hücrelerinin böbrek infiltrasyonu
C) Pyelonefrit
D) Hiperkalsemı
E) Amiloidoz
279)Bence-Jones proteinürisine neden olan Ig hafif zincir proteinleri böbrekte en sık nerede birikir?
A) Glomerülde
B) Proksimal tubülde
C) Henlenin inen dalında
D) Henlenin çıkan dalında
E) Distal tubüllerde
280)Multipl miyelom olgularında kan protein elektroforezinde saptanan M piki aşağıdakilerden hangisine
karşılık gelir?

289
281)Multipl miyelom olgularında idrarda saptanan Bence-Jones proteinürisi aşağıdakilerden hangisine
karşılık gelir?
A) Monoklonal artmış Ig lerin tamamı
B) Monoklonal artmış Ig ağır zincirleri
C) Amiloidoz
D) Monoklonal artmış Ig hafif zincirleri
E) Enfeksiyonlar
282)Multipl miyelom olgularında en sık üretilen Ig tipi hangisidir?
A) IgM B) Sadece hafif zincir
C) lgG D) IgA
E) IgE

Bu grup hastalıklar immünglobülin üretimi ile sorumlu plazma hücrelerinin, monoklonal proliferasyonları
sonucunda gelişen ve serumda malign plazma hücrelerinden üretilen monoklonal immünglobülinin
(monoklonal gamapati) saptanması ile karakterizedir.

En sık izlenen plazma hücre diskrazisi, anlamı bilinmeyen monoklonal gamapatidir (MGUS). En sık
izlenen habis plazma hücre diskrazisi, multipl miyelomdur.

Kemik iliğindeki plazma hücresinin malignitesi multiple myelon; dokulardaki plazma hücresinin malignitesi
plazmasitom olarak adlandırılır.

Bugün için plazma hücre diskrazilerinin altı alt tipi bulunur:

1-Multipl Miyelom: En sık izlenen habis plazma hücre diskrazisidir.

Multipl miyelomda temel patoloji kemik iliğinde ne-oplastik plazma hücrelerinin monoklonal proliferasyonudur.
Multipl miyelom kemik iliğindeki plazma hücresinin malignitesidir. Kemik iliğindeki plazma hücreleri bellek
plazma hücreleridir; bu nedenle asla IgM üretmezler ki bu nedenle multipl miyelom hücreleri de IgM
üretmezler.

Multipl miyelom erken aşamalarda kemik iliğinin her alanını eşit oranda tutmaz. Öncelikle etkilediği ve lokalize
semptomlara neden olduğu kemikler vertebralardır. Tümör hücrelerinden salgılanan IL-6 gibi sitokinlerin
kemik yıkımını arttırmaları (kemik zayıflar, kolay kırılır; kemikten serbestleşen kalsiyum nedeniyle hastalarda
hiperkalsemi gelişir) ve ilikteki hücre artışı nedeniyle ilk bulgu sıklıkla bel ağrısı yada patolojik vertebra
kırıklarıdır. Ancak hastalık ilerledikçe yaygın kemik iliği tutulumu sonucu pansitopeni tabloya eklenir.

En sık tutulan kemik ilikleri sırası ile vertebra (%66), Kosta (%44), kafatası (%41), pelvis (%28) tir.

Radyografik bulgu zımba deliği tarzı 1-4 cm çaplı demineralize osteolitik lezyonlardır. Bazı olgularda
difüz demineralizasyon bulunabilir. Genellikle bütün iskelet sisteminde multifokal litik lez-yonlar tabloya eşlik
eder. Multipl miyelom sintigra-fide negatif, radyografide pozitif bulgu verir.
Plazma hücrelerinin proliferasyonunda IL-6 (neoplastik plazma hücreleri, kemik iliğinde fibroblastlar ve
makrofajlarca üretilir) önemli rol oynar ve plazma hücre diskrazilerinde IL-6'nın kanda yüksekliği kötü prognoz
göstergesidir. IL-6 ve MIP1a malign plazma hücreleri tarafından üretilirler osteoklastları aktive ederek kemik
yıkımına yol açarlar. Myelomun etkilediği kemiklerde aktive olan osteoklastlar çevre kemik dokuyu yıkarlar
(zımba deliği görünümü) ve yıkılan kemikten serbestleşen kalsiyum kana geçerek hiperkalsemi oluşturur.
Neoplastik plazma hücrelerine miyelom hücreleri de denir. Kemik iliğinde aspirasyonlarında miyelom hücreleri
atipik görünümde ve oranı artmış olarak saptanır (miyelomda kemik iliğinde % 10-90 arasında plazma hücresi
bulunabilir; normal ilikte ise bu değer % 5'in altındadır). Miyelomda, kemik iliğinde genellikle %30'dan fazla
plazma hücresi bulunur.
Tümör hücrelerde "flame celi" tipinde alev kırmızısı sitoplazma, "Mott hücresi" multipl mavi üzüm
görünümünde sitoplazmik birikimlerle karakterize, ayrıca tümöral hücrelerin sitoplazmasında fibriller, rod tipi
kristaller, globüller, Russel cisimleri ve intranükleer Dutcher cisimleri izlenir.
Eritrositlerde rulo formasyonu, serumda yüksek M proteinlerinin bulunması sonucu gelişir.

290
 Plazma hücre diskrazilerinde plazma protein elektroforezinde saptanan monoklonal gamapati (Ig
ağır zincir monoklonalitesini gösterir) M piki adını alır. M pikinin varlığı monoklonal plazma hücre
proliferasyonuna karşılık gelir ve malignite bulgusudur.
Miyelom hücreleri tarafından üretilen Ig hafif zincirleri ise moleküler olarak küçük olduklarından kolayca idrar
ile atılırlar; hastanın idrarında saptanması Bence-Jones proteinürisi olarak adlandırılır. Monoklonal Ig hafif
zincir üretiminin bir bulgusudur.

Eğer miyelom sadece ağır zincir üretirse M piki görülür, fakat Bence-Jones proteinürisi izlenmez. Eğer
miyelom sadece hafif zincir üretirse, M piki görülmez fakat Bence-Jones proteinürisi saptanır.

Multipl miyelom olgularının % 80'inde hem ağır hem hafif zincir birlikte üretildiğinden hem M piki, hem de
Bence-Jones proteinürisi saptanır. Miyelom olgularının % 60'ı IgG, % 20-25'i ise IgA üretir. Olguların % 15-
20'sinde ise plazma hücreleri sadece hafif zincir yaparlar.

Miyelom hastalarında böbrek yetersizliği sıklıkla izlenir. Bunun olası nedenleri;

a- Hastalardaki enfeksiyona meyil nedeniyle sık piyelonefrit gelişir.
b- Hiperkalsemi nedeniyle nefrokalsinoz riski yüksektir. % 20 olguda hiperkalsemi saptanır.
c- Amiloidoz gelişen olgularda (%5-10 olguda izlenir ve AL tipi amiloid birikir) amiloid böbrekte birikebilir.
d- Tümör hücrelerinin böbreği invaze etmeleri
e- Miyelom olgularında böbreğin en önemli tutulma nedeni ise Bence-Jones proteinürisi esnasında Ig hafif
zincirlerinin böbrek distal ve toplayıcı tübülüslerinde çökmesi ve obstrüktif nefropati oluşturmasıdır. Bu
tablo miyelom nefropatisi olarak bilinir. Bence-Jones proteini en sık distal tübül ve toplayıcı tübüllerde
birikir. En az % 50 olguda multifaktöriyel renal yetersizlik gelişir.
Birikim özellikle distal tübüllerde izlenir (bu bölgelerde bulunan fizyolojik proteinler olan Tamm Hors-ffall
proteini ile birleşen miyelom proteinlerinin çökmesi ve distal tubullerin idrar akımının en yavaş ve içeriğinin
çökmeye en müsait olması nedeniyledir). Distal tübüllerde biriken protein, yabancı cisim
reaksiyonu/inflamasyon oluşturur ve kimi zaman dev hücreler ile çevrelenir. Sonuç obstrüktif nefropati
üzerinden gelişen böbrek yetersizliğidir.
Multipl miyelomlarda hiperkalsemi tipiktir. Fakat bu bir paraneoplastik sendrom değil miyelom hücrelerinin
etkisi ile kemiğin yıkılması nedeniyledir.
Multipl miyelomun ortalama izlenme yaşı 50-70'tir. En sık saptanan muayene bulgusu solukluktur. Sıklıkla
normokrom normositer anemi ile bir aradakdır. Klinikte hastanın doktora başvuru şikayeti ise neoplastik
plazma hücrelerinin enfiltrasyonu sonucu vertebral kemik (bel) ağrılarıdır.
Hiperkalsemi nörolojik bulgulara ve renal hastalıklara neden olabilir.
Kemik iliği infiltrasyonunun ağırlaşması sonrası pansitopeni tablosu gelişir. Anemi ve rekürren enfeksiyonlar
özellikle staf. aureus, streptokokus pnömonia ve E.coli sık klinik problem yaratır.
Aşırı miyelom proteini üretimi kan viskozitesinde artışa neden olabilir; bu nörolojik bulgular ve görme
bozukluğuna yol açar. Bu aşamada eritrositlerde rulo formasyonu gelişmesi tipiktir.
Miyelom olgularının % 5-10'unda amiloidoz (AL tipi) gelişir. Sıklıkla kalpte birikir, uzun süre yaşayan
olgularda rekstriktif kardiyomiyopati gelişebilir.

Multipl miyelomda tanı: Radyoloji, elektroforez, kemik iliği aspirasyon/biyopsisi, serum ve idrarın
incelenmesiyledir. Sedimentasyon anlamlı ölçüde artmıştır.

Unutulmaması gereken multipl miyelom olgularının %1 civarında serum ve idrarda monoklonal

immünglobülinin bulunmayabileceğidir (Nonsekretuar miyelomlar).
Yanıt- 273-E, 274-C, 275-D, 276-C, 277-B, 278-A, 279-E, 280-B, 281-D, 282-C
283)Kemik iliğinde neoplastik olarak sayısı artan plazma hücrelerinin hastalığı hangisidir?
284)Üst solunum yollarında 1 santim kitle oluşturan plazma hücrelerinin hastalığı hangisidir?
285)Barsak duvarı ya da dalakta kitle oluşturan plazma hücrelerinin hastalığı hangisidir?

291
286)Kanda monoklonal Ig artışı saptanmasına karşın vücutta plazma hücrelerinden oluşan lezyonun
bulunamadığı hastalık hangisidir?
287)Sıklıkla yoğun AL amiloidoz birimlerinin izlendiği hastalık hangisidir?
A) Waldenström makroglobülinemisi
B) Anlamı bilinemeyen monoklonal gamapati
C) Multipl miyelom
D) Hafif zincir üretimiyle karakterize miyelom
E) Lokalize plazmositom
288)Waldenström makroglobülinemisi hastalarında en sık izlenen komplikasyon aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Hiperviskozite sendromu
B) Böbrek yetersizliği
C) ALL'ye dönüşüm
D) AML'ye dönüşüm
E) Miyokard enfarktüsü
289)Aşağıdakilerden hangisi sıklıkla yaşlı popülasyonda izlenen, 3 gramın altında monoklonal gamopati
ile karakterize selim bir plazma hücre diskrazisidir?
A) Multipl miyelom
B) Waldenström makroglobülinemisi
C) Ağır zincir hastalığı
D) Anlamı bilinmeyen monoklonal gamopati
E) Lokalize plazmositom

Waldenström Makroglobülinemisi (lenfoplazmasiter lenfoma): Sıklıkla 6-7. on yılda sıklıkla izlenir.

Morfolojik olarak lenfoplazmasiter bir lenfomaya karakterindedir, fakat malign hücrelerin çoğu plazma hücre
yapısındadır ve karakteristik olarak aşırı monoklonal IgM üretimi yaparlar.

Malign plazma hücrelerinde sekrete edilemeyen immünglobülinlerin birikimi sonucu sitoplazmik Russell ve
intranükleer Dutcher cisimleri saptanabilir.

Waldenström makroglobülinemisi tipik olarak dalak ya da ince barsak duvarından kaynaklanır.

Multiple miyelomun aksine Waldenström makroglobülinemisi ve ağır zincir hastalığında litik iskelet
lezyonları oluşmaz. Bunun aksine bu lezyonlar ince barsak, kemik iliği, lenf nodu ve dalakta difüz infiltrasyon
oluştururlar.
IgM'nin boyutu nedeniyle hastalarda izlenen klinik bulgular ön planda hiperviskozite nedenlidir.
Klasik bulgular, görme bozukluğu, retinal hemoraji, nörolojik bulgular (baş ağrısı, baş dönmesi, duyma
kaybı, stupor), kanamalar (faktör kullanımı ve trombosit fonksiyon bozukluğu) ve kriyoglobülinemi
(makroglobülinlerin düşük ısıda presipitasyonu ile ilişkili bir tablo olup klinikte Raynaud fenomeni ve soğuk
ürtiker oluşumuna neden olur) saptanır. % 10 olguda Bence-Jones proteinürisi izlenebilir.
Waldenström makroglobülinemisinde ortalama sürvi 4 yıldır.
Anlamı bilinemeyen monoklonal gamapati (MGUS): En sık izlenen plazma hücre diskrazisidir. 50 yaş
üstü kişilerde % 1 izlenir ve yaşla sıklığı artar. MGUS saptanma olasılığı 7-8. on yıldaki insanlarda % 10'lara
çıkar.
Sıklıkla non-spesifik bulgular veren yaşlılarda, özellikle kolay ve ağır enfeksiyonla hekime baş vurduklarında
yapılan protein elektroforezi sonrası çok yüksek oranda da olmayan bir monoklonal gamapati saptanmasını
tanımlar. Olgular saptanan monoklonal gamapati nedeni ile araştırılır ancak kemik iliği bitopsileri normaldir
ve Bence Jones proteinüri-si gibi miyelom bulguları izlenmez. Sonuçta ne anlama geldiği bilinmeyen ve
hastanın kliniğini çok etkilemeyen bir monoklonal gamapati nedeni ile hastalar hayat boyu takip edilir. Ancak
%10-20'sinde 10-15 yıl içinde plazma hücre diskrazileri gelişir (multipl miyelom sıklıkla).
MGUS olgularında serum monoklonal proteini 3 gm/dl nin altındadır. Kemik iliğinde plazma hücreleri %5'in
altındadır. Bence-Jones proteinürisi yoktur.
Yanıt - 283-C, 284-E, 285-A, 286-B, 287-D, 288-A, 289-D

292
Miyelom ve MGUS karşılaştırılması
Myelom MGUS

Yüksek seviyelerde paraproteinemiler Düşük seviyelerde paraproteinemiler

Paraproteinemi seviyeleri zamanla artar Paraproteinemi seviyeleri zamanla düşer

Diğer immünglobülin seviyeleri düşüktür Diğer immünglobülin seviyeleri normaldir

Olguda myelom yönünde klinik bulgular

Olguda myelom yönünde klinik bulgular vardır
saptanmaz

290)Hangisi Langerhans hücrelerinin sitoplazmasında izlenir ve patognomoniktir?

291)Hangisi plazma hücrelerinin sitoplazmasında izlenir ve patognomoniktir?
292)Hangisi Leydig ve sürrenal korteks hücrelerinin sitoplazmasında izlenir ve patognomoniktir?
293)Hangisi Merkel ve Kulşinski hücrelerinin sitoplazmasında izlenir ve patognomoniktir?
294)Hangisi hücrelere onkositik görünüm verir?

A) Birbeck granülleri
B) Mitokondri
C) Nöroendokrin granüller
D) Granüllü endoplazmik granüller
E) Düz endoplazmik granülom
Yanıt-290-A, 291-D, 292-E, 293-C, 294-B
295)Sıklıkla 2 yaş altı çocuklarda deri döküntüleri ile başlayıp, hızla hepatosplenomegali, multipl
lenfadenopatiler ve kemik iliği infiltrasyonu ile giderek 5 yaş altında ölüm ile sonuçlanan, en kötü
prognozlu Langerhans hücreli histiyositoz aşağıdakilerden hangisidir?
296)Genç erişkin yaşta kemikte tek odak olarak izlenen, iyi prognozlu langerhans hücreli histiyositoz
aşağıdakilerden hangisidir?
297)Sıklıkla çocukluk çağında başlayan ve kemik büyümeleri ile karakterize, otitis media, ekzoftalmi ve
diabetes insipitus gelişimi izlenebilen langerhans hücreli histiyositoz aşağıdakilerden hangisidir?
298)En sık izlenen Langerhans hücreli histiyositoz hangisidir?

A) Histiyositik lenfoma
B) Eozinofilik granülom
C) Rozai-Dorfman hastalığı
D) Letterer Siwe sendromu
E) Hand-Schüller-Christian hastalığı
Langerhans hücreli histiositozlar (LHH): Langerhans hücreleri, günümüzde dendritik hücreler içinde özel
bir grub olarak kabul edilmektedir. Kemik iliğinde üretilirler ve deride epidermis içinde yerleşirler ve derideki
ortalama ömürleri 17 gündür. Epidermişte antijen sunma işlevini yaparlar. CD1a (daha değerlidir) ve S-100
taşımaları tipiktir.
Sitoplazmalarında, Birbeck granüllerinin bulunuşu Langerhans hücreleri için patognomoniktir.
Langerhans hücrelerinden gelişen hastalıklar (eskiden bu üç tablo tek başlık altında ve histiositozis X olarak
adlandırılırdı) üç ana başlık altında incelenirler.
a- Akut dissemine Langerhans hücreli histiositoz (Letterer-Sıwe sendromu): Bütün organ ve dokuları
tutan özellikle kemik iliğinde eroziv defektlere neden olan en kötü prognozlu Langerhans hücreli
histiositozdur.

Sıklıkla 2 yaş altı çocuklarda izlenir. Baskın klinik bulgu genellikle seboreik deri döküntüleri, difüz
makülopapüler ekzemadır. Ayrıca ateş, sık enfeksiyonlar (otitis media ve mastoidit), hepatosplenomegali,
lenfadenopati, tekrarlayan enfeksiyonlar, akciğer tutulumu, ve pansitopeni tabloya eklenir.

Letterer-Sıwe sendromu hızla fatal seyreder; kemoterapi uygulanan olguların yarısı 5 yıl yaşar.

293
 b- Unifokal Langerhans hücreli histiositoz (eozinofilik granülom): Çocuklar ve geç yaşların sessiz bir
hastalığıdır. Unifokal (tek odaklı) tip soliter kemik lezyonları ile karakterizedir ve genellikle asemptomatiktirler.

En sık saptanan Langerhans hücre hastalığıdır (LHH'ların %80'i), en iyi prognozlu LHH'dur ve en sık torakal
vertebrayı tutar.

Sıklıkla lezyon torakal vertebrada (en sık) ve kafatası kemiklerinde yerleşir. Kimi olgularda ağrı ve
hassasiyete de neden olabilirler. Nadiren patolojik kırık oluşabilir.

Sistemik bulgu ve tutulum nadirdir, sıklıkla lezyon tek odaktadır, iskelet dışı tutulum nadirdir ve sıklıkla
akciğerde izlenebilir.

Lezyonun lokal eksizyonu ya da radyoterapi uygulanması genelde kür sağlar. Prognoz çok iyidir.

c- Multifokal Langerhans hücreli histiositozlar (Hand-Schüller-Christian hastalığı): Ateş, difüz kemik

büyümeleri (özellikle kafatası kemiklerinde ve kulak kanalında) ile seyretmesi tipiktir. Büyüyen kemiklerin
kulak yolunu tıkaması sonrası otitis media, mastoidit ve ayrıca üst solunum yolu enfeksiyonu sıktır.

Olgularda hafif lenfadenomegali ve hepatosplenomegali izlenebilir. Sıklıkla 5 yaş altı çocukların bir
hastalığıdır.

%50 olguda arka hipofizin tutulması sonucu diabetes insipitus gelişimi izlenir; sıklıkla gözlerinde öne itilmesi
ile beraberinde eksoftalmus bulunur. Olguların ancak %5'inde spontan regresyon bulunur geri kalanın
kemoterapi ile tedaviye ihtiyacı vardır. Prognozu Letterer-Siwe ile eozinofilik granülom arasındadır.
Yanıt -295-D, 296-B, 297-E, 298-B
299)Timusun medüllasında yerleşen, ortasında keratohiyalin granülleri içeren konsantrik dizilimli epitel
hücrelerinin oluşturduğu yapılara ne ad verilir?
300)Lenf düğümümde B lenfositlerinin yoğunlukta olduğu bölge hangisidir?
301)Plazma hücrelerinde intranükleer inklüzyonlar hangisinde saptanır?
302)Dalakta splenik kord ve venöz sinüslerin bulunduğu bölge hangisidir?
303)Dalakta folikül merkezleri ve periarteriyel T lenfositlerinin bulunduğu bölge hangisidir?

A) Hassall korpüskülleri
B) Folikül merkezleri
C) Doucher cisimleri
D) Beyaz pulpa
E) Kırmızı pulpa
Yanıt -299-A, 300-B, 301-C, 302-E, 303-D
304)Miyasteniya gravise en sık eşlik eden timik lezyon hangisidir?
305)Miyasteniya gravise en sık eşlik eden tümör hangisidir?

A) Timik karsinoid
B) Timoma
C) Timik hiperplazi
D) Timik lenfoma
E) Lenfoblastik lenfoma
306) Timomalarda habasetin en önemli bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yüksek mitoz
B) Yüksek miktarda nekroz
C) Kapsül infiltrasyonu
D) Nodüler büyüme
E) Hastada miyasteniya gravis gelişimi
Timus: Lenfositleri mezodermden, epitel hücreleri endodermden (3-4. faringeal yarıklardan paratiroid ile
beraber) gelişir. Meduilada epitelyal retiküler hücreler, lenfositler ve yanı sıra keratohiyalin granüller içeren
konsantrik dizilimli epitel hücrelerinin oluşturduğu Hassall korpüskülleri bulunur.

294
 Çocukluk çağında timus büyüktür ve ön mediastende yerleşir. Erişkinde involüsyona gidince süperior
mediastene çekilir. Erişkin çağda timoma gelişirse büyür ve tekrar ön mediastene yerleşir.
Timik hiperplazi: Normal timusta (doğumda 10-35 gram) lenfoid foliküller yoktur. Hiperplazide meduilada
lenfoid foliküller oluşur. Miyasteniya gravis, SLE ve romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklarda izlenebilir.
Timoma: Timustaki kortikal veya medüller epiteliyal hücrelerden köken alan tümörlerdir.
Selim Timoma: Sitolojik ve biyolojik olarak selimdir. Ön planda medüller epiteliyal hücreler içerir.
Timomaların %60-70'ini oluşturur; ilk bulgu genellikle paraneoplastik sendromdur.
Habis Timoma
a- Tip I: Sitolojik olarak selim görünse de lokal invazyonları (bu tip timomalarda habasetin en önemli bulgusu
kapsül infiltrasyonudur) saptanır.
b- Tip II (Timik Karsinom): Hem sitolojik olarak hem de biyolojik olarak habisdir. Çoğu iyi veya az
diferansiye skuamöz hücreli karsinomdur.
Timomalar orta yaşta sıktır. Timomalar genellikle asemptomatiktir. Rastlantısal olarak ya da paraneoplastik
bulguları ile yakalanırlar.
Yanıt - 304-C, 305-B, 306-C
307)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi erişkin hastada masif splenomegali ile karakterizedir?
308)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi 6 aylık çocuk hastada masif splenomegali ile karakterizedir?
309)Aşağıdaki habis tümörlerden hangisinin dalağı infiltre etmesi beklenir?
310)Aşağıdaki tablolardan hangisinde splenomegali konjestif mekanizmalarla gerçekleşir?
311)Aşağıdaki tablolardan hangisinde splenomegali enfeksiyöz nedenlerle gerçekleşir?
A) Nieman-Pick hastalığı
B) Miyeloproliferatif hastalıklar
C) Siroz
D) Malariya
E) Hodgkin lenfoma

Dalak: Dalakta lenfoid nodüllerin yer aldığı beyaz pulpa ve kandan zengin kırmızı pulpa bulunur. Kırmızı
pulpa sinüzoidlerin arasında kordonlar (BilIroth kordonları) yerleşmiştir. Beyaz pulpada lenfoid foliküller B
lenfositler, periarteriolar bölgede T lenfositleri bulunur.

İleri derecede Splenomegali (> 1000 g) nedenleri:

a- Kronik Miyeloproliferatif hastalık (KML, Miyeloid metaplazi miyelofibroz)
b- Saçak hücreli lösemi (Hairly celi lösemi)
c- Kronik lenfositik lösemi
d- Lenfomalar
e- Sıtma
f- Gaucher hastalığı

Orta Derecede Splenomegali (500-1000 g) nedenleri

a- Kronik konjestif splenomegali (portal hipertansiyon veya splenik ven obstrüksiyonu)
b- Akut lösemi
c- Herediter Sferositoz
d- Talasemi majör
e- Otoimmün hemolitik anemi
f- Amiloidoz

Hafif derecede Splenomegali (< 500 g) nedenleri

a- Akut splenit
b- Akut splenik konjesyon
c- Enfeksiyöz mononükleoz
Dalağın selim tümörleri: Lenfanjiyom, hemanjiyom, fibrom

295
 Dalağı tutabilen habis tümörler: Hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfoma, multipl miyelom, miyeloproliferatif
hastalıklar
Dalak karsinom metastazının hemen hiç izlenmediği bir organdır.
Yanıt-307-B, 308-A, 309-E, 310-C, 311-D
312)Mediastende en sık izlenen tümör aşağıdakilerden hangisidir?
313)Mediasteni en sık tutan lenfoma aşağıdakilerden hangisidir?
314)Mediastende en sık izlenen germ hücreli tümör hangisidir?
315)Mediastende en sık izlenen habisgerm hücreli tümör hangisidir?
316)Anterior mediastende hangi organın ektopik yerleşimi saptanabilir?
A) Timoma B) Hodgkin lenfoma
C) Teratom D) Seminom
E) Tiroid
317)Timomada ilk klinik bulgu hangisidir?
318)Timomada maligniteyi gösteren en önemli klinik bulgu hangisidir?
319)Timik karsinom morfolojisi en sık hangi tümöre benzer?
A) Miyasteni graves gibi paraneoplastik sendromlar
B) Skuamöz hücreli karsinom
C) Kapsül invazyonu
Yanıt-312-A, 313-B, 314-C, 315-D, 316-E, 317-A, 318-C, 319-B

Mediasten kaynaklı tümörler

1- Lenfoma
2- Timoma
Süperior
3- Tiroid kitleleri (ektopik tiroid kaynaklı)
mediasten
4- Paratiroid kitleleri
5- Metastatik tümör
1- Timoma
Anterior 2- Teratoma
mediasten 3- Lenfoma
4- Tiroid kitleleri (ektopik tiroid kaynaklı)
1- Nörojenik tümörler
Posterior (özellikle schvvannoma ve nörofibrom)
mediasten 2- Lenfoma
3- Enterik kistler
1- Bronkojenik kistler
Orta
2- Perikardiyal kistler
mediasten
3- Lenfoma

296
 SİNDİRİM SİSTEMİ KARACİĞER VE PANKREAS
HASTALIKLARI
1) Sindirim sisteminde serozası olmayan bölgeler hangisidir?

2) Sindirim sisteminde muskularis mukozası olmayan bölgeler hangisidir?

3) Sindirim sisteminde en yüksek oranda goblet hücresi bulunan bölge hangisidir?

4) Sindirim sisteminde Payer plaklarının bulunduğu bölge hangisidir?

5) Goblet hücrelerinin varlığında intestinal metaplazi olarak adlandırılan bölge hangisidir?

6) Goblet hücrelerinin varlığında barret olarak adlandırılan bölge hangisidir?

A) Kalın barsak
B) Mide
C) Safra kesesi
D) Özefagus
E) Terminal ileum
F) Özefagus ve rektum
Yanıt - 1-F; 2-C; 3-A; 4-E; 5-B; 6-D

7) Submukozal Brunner glandlarının bulunduğu bölge hangisidir?

8) Nöroendokrin G hücrelerinin bulunduğu bölge hangisidir?

9) Esas ve pariyetal hücrelerin bulunduğu bölge hangisidir?

10) Somatostatin üreten D hücrelerinin bulunduğu bölge hangisidir?

11) Tenia’ların görüldüğü bölge hangisidir?

12) İntraepiteliyal T lenfositleri hangi bölümde bulunur?

A) Düodenum
B) Mide antrum
C) Mide korpus
D) Kalın barsak
E) İnce barsak
Yanıt - 7-A; 8-B 9-C; 10-A; 11-D; 12-E
13) Sindirim sisteminde fizyolojik olarak lenfoid folikül saptanması beklenmeyen bölge hangisidir?
A) Peyer plakları
B) Mide
C) Waldeyer halkası
D) Apendiks
E) Mezenterik lenf nodları
Yanıt - B

297
Sindirim sistemi histolojisi
Bölge Mukoza özelliği
- Non-keratinize çok katlı yassı epitel (skuamöz)
Oral kavite
- Submukoza

- Non-keratinize çok katlı yassı epitel (skuamöz)

Farenks
- Submukoza (tonsilleri (lenfoid folikül) ve küçük mukozal tükürük bezleri bulunur)
- Non-keratinize çok katlı yassı epitel (skuamöz)
- Submukoza
Özofagus
- Muskülaris propria (1/3 üst çizgili; 2/3 alt kısım düz kas)
- Adventisya
- Yüzeyde faveolar hücreler
- Yüzey epitelyumi altında lamina propria } Mukoza
- Muskülaris mukoza

Korpusta mukoza gastrik glandlarla döşelidir; bu glandların boyun kısımlarında kök hücreler, müsin üreten
hücreler ve oksifilik (pariyetal) hücreler (intrensek faktör + HCI üretimi) bulunur. Kök kısmında ise pariyetal
Mide hücreler, esas (chief, zimojenik) hücreler (pepsinojen üretimi) ve enterokromafin (nöroendokrin) hücreler izlenir.
Pilorda pilorik glandlar bulunur ki bunlar esasen gastrin (G) hücreleri ve müsin üreten hücreler içerirler. Pilorda
izlenen bir diğer enter-endokrin hücreler (D hücreleri) somatostatin salgılar, somatostatin gastrin de dahil olmak
üzere bütün hormonların serbestleşmesini inhibe eder.

- Submukoza
- Muskülaris propria (sirküler ve longitüdinal kaslar)
- Seroza
- Yüzeyde absorptif hücreler

- Yüzey epitelyumi altında lamina propria } Mukoza

- Muskülaris mukoza

Lieberkühn kriptlerinde absorbtif hücreler, goblet hücreleri, Paneth hücreleri ve enteroendokrin hücreleri içerir.
Paneth hücreleri: Lieberkühn glandlarının bazal kısmında yerleşirler. Lizozimden zengin granüller içeren
ince barsak eozinofilik hücrelerdir. intestinal floranın kontrolünde rol oynar.
Yüzeydeki yaklaşık 5 absorptif hücre arasında bir adet T (γδ T lenfositleri) lenfositi (intraepiteliyal lenfositler)
bulunur.
Goblet hücreleri: duodenumdan ileuma gidildikçe goblet hücrelerinin sayısı artar. Ana fonksiyonlar/ müsin
üretimidir.

- Submukoza
- Muskülaris propria (sirküler ve longitüdinal kaslar)
- Seroza
Submukozada Brunner glandları bulunur. Bu glandlar alkali karakterde müsinöz bir salgı yaparlar ve mide
Duedonum
asiditesini nötralize etmek için kullanılırlar.
(ek olarak)
Enteroendokrin hücreler (EE) sekretin ve kolesistokinin üretimi

Jejenum iyi gelişmiş plika ve kriptler

Lamina propriasında lenfoid foliküller izlenir (Payer plakları)
ileum M (microfold) hücreleri: Payer plaklarındaki lenfoid foliküllerin yüzeyinde bulunan ince barsak mukozasındaki
(ek olarak) absorptif hücreler arasında yerleşmiş hücrelerdir. M hücreleri, antijen sunma yeteneğine sahip profesyonel
makrofajlar olup, lümendeki antijenleri alttaki lenfoid dokuya taşır.
- Yüzeyde absorbtif hücreler
- Yüzey epiteîyumi altında lamina propria } Mukoza
- Muskülaris mukoza

Kalın barsak mukozasında ince barsakta bulunan fold adlı katlanmalar bulunmaz. Yüzeydeki absorbtif hücreler vili
içermez. ince barsağa göre kalın barsak mukozası çok daha fazla goblet hücresi içerir. Enteroendokrin hücreler
ise çok daha az sayıdadır.
Kalın barsak Kalın barsağın ana fonksiyonu su absorpsiyonu (pasif absorpsiyon; sodyumun atılması ise aktif transport ile
gerçekleşir), fekal kitlenin formasyonu ve müsin üretimidir.
- Submukoza
- Muskülaris propria (sirküler ve longitüdinal kaslar)
- Seroza (rektumda adventisya)
Musküler tabakada üç kalın longitüdinal bant bulunur ki bunlara "teniae koli" adı verilir. Serozada izlenebilen bu
tenyalar arasında yağ bulunur.
Anal bölge mukozasında longitüdinal foldlar izlenir ki bunlara Morgagni'nin rektal kolumları adı verilir.
Sindirim sisteminde muskülaris propriayı oluşturan sirküler ve longitüdinal kas demetleri arasında ganglion hücrelerini bulunduran
Aurbach; submukozada ise Meissner pleksuslan bulunur

298
14) Dişte dentini yapan hücre hangisidir?
15) Dişte enameli yapan hücre hangisidir?
16) En büyük ve en fazla tat cisimciği içeren dil papilla hangisidir?
17) Tat cisimciği içermeyen dil papilla hangisidir?
18) Ektodermal orijinli, insan vücudunun en sert kısmı hangisidir?
A) Enemal
B) Ameloblast
C) Odontoblast
D) Filiform papilla
E) Circumvallate papilla
Yanıt-14-C; 15-B; 16-E; 17-D; 18-A
19) Pepsinojen üreten ve zimojen granüllerde depolayan hücre hangisidir?
20) HCI ve intrensek faktör üreten hücre hangisidir?
21) Gastrin üreten hücre hangisidir?
22) Somatostatin üreten hücre hangisidir?
23) Sekretin ve kolesistokinin üreten hücre hangisidir?
24) Kalın barsakta dışkının mukozaya hasar vermesini önleyip kayganlığını artıran müsini üreten hücre
hangisidir?
A) Goblet hücresi
B) Duodenum epitel hücresi
C) Esas hücre
D) Periyetal hücre
E) D hücresi
F) G hücresi
Yanıt - 19-C; 20-D; 21-F; 22-E; 23-B; 24-A
25) Asit üretimini en fazla uyaran hormon hangisidir?
26) Pankreastan enzimden zengin salgı yaptıran hormon hangisidir?
27) Pankreastan bikarbonattan zengin salgı yaptıran hormon hangisidir?
28) Net inhibitör (özellikle gastrin üzerinde) etkili hormon hangisidir?
29) İnce barsakta su ve iyon sekresyonunun artıran hormon hangisidir?
30) Karaciğerde gükojenoliz yaptıran hormon hangisidir?
Yanıt-25-F; 26-A; 27-D; 28-C; 29-E; 30-B

Sindirim sisteminde izlenen enteroendokrin hücreler

Hücre tipi Lokalizasyon Üretilen hormon Majör etki
A Mide Glukagon Karaciğerde gükojenoliz

G Pilor Gastrin Gastrik asit sekresyonunu uyarma

S ince barsak Sekretin Pankreas ve safrada bikarbonat ve su sekresyonunu uyarır

K İnce barsak Gastrik inhibitör polipeptit Gastrik asit sekresyonunun inhibisyonu

Glukagon benzeri madde

L İnce barsak Karaciğerde gükojenoliz
(glicentin)

l İnce barsak Kolesistokinin Pankreatik enzim sekresyonu, safra kesesi kontraksiyonu

D Pilor, duodenum Somatostatin Diğer endokrin hücrelerin lokal inhibisyonu

Mo İnce barsak Motilin ince barsak motilitesinde artma

EC Sindirim sistemi Serotonin, P maddesi İnce barsak motilitesinde artma

D1 Sindirim sistemi VİP İyon ve su sekresyonu; ince barsak motilitesinde artma

299
31) İnce barsakta paneth hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir?
32) İnce barsakta nöroendokrin hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir?
33) İnce barsakta δ T lenfositlerinin yerleşim yeri hangisidir?
34) İnce barsakta M hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir?
35) İnce barsakta labil hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir?
36) Midede labil hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir?
37) Kolonda labil hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir?
A) İntraepiteliyal (absorptif) hücrelerin arası)
B) Lieberkühn kriptleri
C) Kriptlerin tabanında
D) Payer plaklarında lenfoid foliküllerin üzerinde epitel içinde
E) Kriptlerin boyun kısmında
Yanıt-31-B; 32-B; 33-A; 34-D; 35-C; 36-E; 37-C
38) Seröz salgı yapan majör tükrük bezi hangisidir?
39) Müsinöz salgı yapan majör tükrük bezi hangisidir?
40) Mikst salgı yapan majör tükrük bezi hangisidir?
41) Duktusunda taş gelişme riski en yüksek tükrük bezi hangisidir?
42) Sert damakta izlenen tükrük bezi hangisidir?

A) Minör tükrük bezleri

B) Submandibüler
C) Parotis
D) Sublingual
E) Burun yerleşimli tükrük bezleri
Yanıt - 38-C; 39-D; 40-B; 41-B; 42-A

43) Tüylü (ökoplaki hangisinde izlenir?

44) Koplik spotları hangisinde izlenir?
45) El-ayak-ağız hastalığı hangisine bağlıdır?
46) Cowdry A inklüzyonlu hücreler içeren intraepiteliyal veziküller hangisine bağlıdır?
47) Psödomembranöz farenjit hangisine bağlıdır?
48) Pamukçuk hangisine bağlıdır?
49) Ağız içinden başlayıp vücuda yayılan intraepiteliyal akantolitik büller hangisinde izlenir?
50) Ağız içinde Wicham çizgileri içeren beyaz lezyonlar hangisinde izlenir?
A) Difteri
B) Kandida
C) AİDS
D) Liken planus
E) HSV-I
F) Kızamık
G) Coxsackie A
H) Pemfigus vulgaris
Yanıt - 43-C; 44-F; 45-G; 46-E; 47-E; 48-B; j 49-H; 50-D
51) Oral mukozada pigmentasyon artışı saptanması beklenmeyen hastalık hangisidir?
A) Hemokromatozis
B) Mc Cune Albright
C) Kaposi sarkomu
D) Addison hastalığı
E) Peutz - Jeghers sendromu
Yanıt - C

300
Oral kavitede olası hastalık etkenleri
Herpes labialis, ülseratif gingivostomatit (Tzanck testi; intranükleer Cowdry tip
HSV-1
A inklüzyonları)
Coxsackie virüs A Herpangina; el-ayak-ağız hastalığı
İnfeksiyöz mononükleoz (EBV) Posterior servikal lenfadenopati, eksüdatif faranjit, AİDS olgularında hairy lökoplaki
Kızamık Parotis duktus orifisleri çevresinde Koplik spotları

Strep throat (Strep. pyogenes) Eksüdatif faranjit/tonsillit

Difteri (Corynebacterium diphtheriae) Psödomembranöz faranjit

Kandidiyazis (C. albicans) Thrush, pamukçuk (yenidoğan, diyabetik, immünsüpresif)

Sifilis Primer sifilizin şankr

Vincent angına (Spirocheta vincenti) Gingivit ve faranjit

Ludwig angına (multiple bakteriler) Boğazda selülit tarzında yayılma

Aftöz stomatit Etyolojisi bilinmeyen küçük yüzeyel ülserler

Sistemik hastalıkların oral mukoza bulguları

Büllöz pemfigoid (hastalığın seyri esnasında 1/3 olguda oral mukozada bül saptanır),
Pemfigus vulgaris (sıklıkla pemfigusta büller ilk olarak ağız içinden başlar, sonra vücutta fleksöz yüzeylerde izlenir),
Eritema multiforme, Stevens-Johnson sendromu,
Liken planus (Wicham çizgileri).

AlDS'de oral mukoza bulguları: Gingivit (eritemden nekrotizan ülseratif periodontite kadar), kandidiyazis, persistan aftöz stomatit,
hairy lökoplaki (karsinom için predispozisyon göstermez; HPV yada EBV nedenli), Kaposi sarkomu.

Ayrıca
B2 eksikliği: Angular şeilitis
B12 eksikliği: Glossit (dilde yanma hissi)
C vit. eksikliği: Diş eti kanaması
Demir eksikliği nedenli atrofik glossit: Plummer-Vinson sendromu.
Oral mukozada hiperpigmentasyona neden olabilen hastalıklar: Metal zehirlenmeleri (kurşun, arsenik, civa, altın, gümüş), Addisson
hastalığı, hemakromatoz, Peutz-Jegher sendromu, Mc Cune Albright sendromu
Fenitoin (dilantin) kullananlarda gingivada dikkat çekici fibröz büyüme izlenebilir.

52) Aşağıdakilerden hangisi oral mukozada ülser nedeni değildir?

53) Aşağıdakilerden hangisi diş etinde fibroz büyüme nedenidir?

A) Behçet hastalığı
B) Stevens-Johnson sendromu
C) Pemfigus
D) Bülloz pemfigoid
E) Fenitoin kullanımı

Oral ülser nedenleri

• Liken planus
• Behçet
• Herpes simpleks
• Stevens Johnson sendromu
• Aftöz stomatit
• Reiter sendrom
• Pemfigus
• Mukoz membran pemfigoidi
• Lupus eritematosus

301
 • Sifilis
• Oral kanser
Yanıt - 52-E; 53-E
54) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde sıklıkla bifid uvula izlenir?
A) Pierre Robin sendromu
B) Edvvards sendromu
C) Patau sendromu
D) Turner sendromu
E) Beckvvith-Wiedeman sendromu
55) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi çocukluk çağı makroglossi nedenleri arasında sayılmaz?
A) Down sendromu
B) Vasküler malformasyonlar
C) Amiloidoz
D) Nörofibromatozis
E) Konjenital hipotiroidizm
56) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi ağız kuruluğunun olası nedenlerinden biri değildir?
A) Sjögren sendromu B) Megaloblastik anemi
C) Sarkoidoz D) Servikofasiyal radyasyon
E) Wegener granülomatozisi
Yarık damak-dudak: E/K=3/2; sıklıkla unilateraldir. (unilateral/bilateral = 8/1) Sıklıkla soldadır (sol
/sağ=2/1).
Yarık damak-dudak içeren tablolar: Trizomi 13 (Patau), Down sendromu Pierre Robin sendromu Pierre
Robin sendromunda yarık damak, küçük mandibula, küçük ve geride yerleşen solunumu zorlaştıran dil,
larinks anormallikleri izlenir.
Damak yarıklarında cleft (bifid) uvula sıklıkla izlenir. İzole cleft (bifid) uvula görülen hastalıklar Down
ve Pierre Robin sendromudur.
Makroglossinin olası nedenleri Çocukta: Vasküler malformasyonlar (lenfanjiom, hemanjiom), musküler
hipertrofi, konjenital nörofibromatozis, Down sendromu konjenital hipotiroidizm.

Erişkinde: Miksödem, akromegali, amiloidoz.

Ağız kuruluğunun (kserostomi) olası nedenleri:

Sjögren, ilaçlar (fenotiazin, trisiklik antidepresanlar, antihistaminikler), servikofasiyal radyasyon, megaloblastik

anemi, sarkoidoz, dehidratasyon.
Yanıt -54-A; 55-C; 56-E
57) Lökoplakinin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sigara
B) HPV
C) EBV
D) Kronik iritasyon
E) Güneş ışığı
58) Lökoplaki en sık nerede görülür?
59) Ağız-oral kavite karsinomları en sık nerede izlenir?
60) Eritroplazi en sık nerede izlenir?

A) Nazolabial sulkus
B) Üst dudak, orta hat
C) Diş eti
D) Ağız tabanı, dil yan yüzü
E) Alt dudağın verimium sınırı

302
61) Oral mukozada malignite için en yüksek riske sahip, kırmızı renkte kötü sınırlı lezyona ne ad verilir?
62) Non-keratinize skuamöz epitelde in-situ karsinoma karşılık gelir
63) Deride in-situ karsinoma karşılık gelir
64) Non-keratinize skuamöz epitelde displazi ve patolojik keratinizasyona karşılık gelir
65) Oral kavite karsinomlarında en sık saptanan öncül lezyon hangisidir?

A) Eritroplazi
B) Lökoplaki
C) Kıllı lökoplaki
D) Bowen hastalığı
E) Liken planus
66) Ağız tabanında kırmızı kötü sınırlı lezyon hangisidir?
67) Verimium sınırında beyaz renkli iyi sınırlı lezyon hangisidir?
Güneş gören deride kırmızı renkte kötü sınırlı lezyon hangisidir?
Hangisinin tedavisi daima cerrahi rezeksiyon olmalıdır?
70) Hangisinin tedavisi kronik iritasyon nedeninin ortadan kaldırılması olmalıdır?
A) Aktinik (solar) keratoz B) Lökoplaki ve eritroplaki
C) Eritroplaki D) Bowen hastalığı
E) Lökoplaki

Lökoplaki: Lökoplaki hemen daima kronik iritas-yona sekonderdir. Hiperkeratotik, mukozal yama ya da
plaklar tipinde beyaz, iyi sınırlı, prekanseröz lezyonları tanımlar.

Lökoplaki en sık olarak alt dudağın vermilion sınırında izlenir. Lökoplakinin, tütün kullanımı ile güçlü
birlikteliği vardır. Çok nadiren HPV etken olabilir. Lökoplaki olgularının %5-15'inden skuamöz hücreli karsinom
gelişir.

Eritroplazi: Kötü sınırlı, kırmızı renkte, yüzeyden kabarık olabilen, kronik iritasyon nedenli lezyonlardır.
Eritroplazi en sık olarak da ağız tabanı, yumuşak damak ve dilin ventrolateral (verimium) sınırında izlenir.

in-situ karsinom ile uyumlu morfolojidedir ve habis tümöre dönüşüm oranı %50'nin üzerindedir. Bu nedenle
tanı aldığında cerrahi olarak çıkarılmak zorundadır.

Mukozaları örten (dil, oral mukoza, glans penis gibi) non-keratinize çok katlı yassı epitelin displazisi
"lökoplazi"; in-situ karsinomu "eritroplazi"dir. Derinin yani keratinize çok katlı yassı epitelin en önemli
prekanseröz lezlonu "solar keratoz" disp-laziye karşılık gelirken; in-situ karsinomu "Bowen hastalığı"dır.
Yanıt-57-D; 58-E; 59-E; 60-D; 61-A; 62-A; 63-D; 64-B; 65-B; 66-C; 67-E; 68-A; 69-A/C/D; 70-E
71) En sık izlenen odontojenik tümör aşağıdakilerden hangisidir?
72) En sık izlenen prognostik açıdan anlamlı odontojenik tümör hangisidir?

A) Fibrom
B) Ameloblastom
C) Keratinöz kist
D) Odontoma
E) Osteosarkom
73) Oral mukoza karsinomlannın hemen hepsi skuamöz hücreli karsinom olmasına karşın, bunlar içinde
en iyi prognozlu olanlarının yerleşim yeri hangisidir?
A) Dil
B) Ağız tabanı
C) Sert damak
D) Yumuşak damak
E) Dudak

303
74) Oral kavite karsinomları için en az risk faktörü olan hastalık hangisidir?
A) Eritroplazi
B) Lökoplazi
C) Plummer-Vinson sendromu
D) Liken plan us
E) Pipo kullanımı
Oral kavite ve dil karsinomları: Ağız içi ve dilde mukoza kaynaklı habis tümörlerin hemen hepsi skuamöz
hücreli karsinomdur. Sıklıkla 40-50 yaş üstünün bir tümörüdür. Erkeklerde sıktır.
Oral kavite ve dil karsinomları için risk faktörleri: Lökoplaki, eritroplaki, tütün kullanımı (özellikle pipo),
HPV tip 16,18 ve 11, aktinik radyasyon, Plummer-Vinson sendromu.
Skuamöz hücreli karsinomların en sık çıktığı bölgeler, alt dudağın lateral (verimium) sınırları, ağız
tabanı, dilin hareketli lateral sınırıdır.
Dudak karsinomları erken tanı almaları ve kolay geniş eksize edilebilmeleri nedeniyle klinikte diğer oral kavite
karsinomlarından daha iyi prognozludurlar.
Ameloblastom: Odontojenik epitel kaynaklıdır, sıklıkla kistik, yavaş büyüyen, lokal agresif karakterde, sıklıkla
3-4. onyılda saptanan selim bir tümördür. Klinik açıdan anlamlı en sık izlenen odontojenik tümördür.
Ameloblastom bifazik karakterde bir tümör olup habis formları da vardır.
Odontoma: Sayısal olarak en sık izlenen odontojenik tümördür; ancak klinikte prognozu etkileyecek bir
anlam taşımazlar. Odontojenik epitelden kaynaklanırlar; bol enamel ve dentin depolanımı içerirler.
Yanıt-71-D; 72-B; 73-E; 74-D
75) Tükrük bezlerinin en sık tümörü hangisidir?
76) Tükrük bezlerinin en sık primer habis tümörü hangisidir?
77) Tükrük bezlerinden radyasyonu takiben en sık çıkan tümör hangisidir?
78) Minör tükrük bezlerinden en sık çıkan primer habis tümör hangisidir?
79) Sıklıkla sigara içen erkeklerde parotiste izlenen, kimi olgularda multifokal ve bilateral olabilen selim
tükrük bezi tümörü hangisidir?

A) Adenoid kistik karsinom

B) Pleomorfik adenom (mikst tümör)
C) MALT lenf oma
D) Mukoepidermoid karsinom
E) Warthin tümörü
80) Tükrük bezlerinde maügn tümörlerin en sık çıktığı bez hangisidir?
81) Bir kitle saptandığında bunun malign olma olasılığı en yüksek olan tükrük bezi hangisidir?

A) Parotis
B) Submandibüler ve minör tükrük bezleri
C) Sublingual
D) Trekeal tükrük bezleri
E) Nazal mukoza tükrük bezleri
82) Yüzeyel parotiste, iyi sınırlı kapsüllü tümör en yüksek olasılıkla hangi tümörü düşündürür?
83) Submandibüler kötü sınırlı hızlı büyüyen tümör en yüksek olasılıkla hangi tümörü düşündürür?
84) Sert damakta ağrılı infiltratif tümör hangi tümörü düşündürür?
85) Parotiste hızlı büyüyen nekrotik kötü sınırlı tümör en yüksek olasılıkla hangi tümörü düşündürür?

A) Warthin tümörü
B) Plemorfik adenom (Mikst tümörü)
C) Adenoid kistik karsinom
D) Onkositom
E) Mukoepidermoid karsinom

304
Tükrük bezi hastalıkları

Siyaladenitler: Majör tükrük bezlerinde enflamasyon viral (kabakulak, parainfluenza, influenza, CMV, EBV,
HIV), bakteriyel (sıklıkla ağır hastalıklar ve taşa sekonderdir; en sık Staf. aureus etkendir; (tükrük bezi
duktuslarında taş tipik olarak sub-mandibular glandda izlenir) veya otoimmün (Sjögren) orjinli olabilir.

Tükrük bezi tümörleri

Tükrük bezi tümörlerinin %65-80'i parotisten (en sık), %10'u submandibüler glanddan geri kalanlar minör
tükrük bezinden çıkar.

Parotis tümörleri büyük olasılıkla (%70-80) selim (%30 habis), submandibüler tümörler %60 selim (%40
habis) ve minör tükrük bezi tümörlerinin %50 si selimdir (%50 habis).

Sonuçta submandibular ve minör tükrük bezi kitlelerine malign tümör çıkma olasılığı yüksek olduğu için hızla
tanı konulmalıdır.

Tükrük bezi tümörleri E/K oranı: 1/1 ve sıklıkla 6-7. on yılda tanı alırlar.

Tüm tükrük bezleri ve parotisin en sık tümörü selim pleomorfik adenom (miks tümör) dur.

İkinci sırada papiller kistadenolenfomatozum (Warthin tm) bulunur. Bu iki tümör tüm tükrük bezi tümörlerinin
%65'ini oluştururlar.

Tüm tükrük bezleri ve parotis gland kaynaklı en sık habis tümör; mukoepidermoid karsinomdur ve
ikinci sırada adenokarsinom (NOS) bulunur.

Minör tükrük bezlerinin en sık habis tümörü ise adenoid kistik karsinomdur.

Miks tümör (pleomorfik adenom): Tükrük bezlerinin en sık tümörüdür.

Sıklıkla 30-50 yaş arası izlenen, selim seyirli, yavaş büyüyen, kapsüllü tümörlerdir. Sıklıkla yüzeyel parotiste,
ağrısız, iyi sınırlı kitleler olarak görülürler ve tanı anında sıklıkla 5 cm'nin altındadır.

Kapsüllü oldukları için cerrahi olarak kolayca çıkarılırlar (fasiyal sinire dikkat edilerek), en çok %10 olguda
nüks gelişebilir.

Mikst tümör sıklıkla selim ve bifazik bir tümördür. Tükrük bezi duktus epitel hücresi ve myoepiteliyal
hücrelerden köken alır.

Histolojik yapı çok komponentlidir, miksoid stroma, kondroid görünümlü alanlar ve duktus epitelinin farklı
diferansiasyon alanları görülür (teratom ile karıştırılmamalı; mikst tümör farklı germ hücre yapraklarında
köken almaz).

Mikst tümörde malign transformasyon, vücutta çıkarılmamış ve 10-20 yıl beklemiş tümörlerde görülebilir (15
yıl bekleyen tümörlerde habisleşme %10 civarındadır).

Parotisteki mikst tümörlerin %15'i, submandibular glandlardaki mikst tümörlerin %40'ı habisdir.

Habis mikst tümör geliştiğinde 5 yıllık sürvi %30-50 civarındadır ve en sık metastazını bölgesel lenf nodlarına
yapar.

Warthin tümörü (papiller kistadenolenfoma): Wartin tümörü hemen daima parotis glandında görülen (diğer
tükrük bezlerinde son derece nadirdir), yüzeyel glanddan kaynaklanan, sıklıkla 2-5 cm çaplı, kapsüllü, selim
tümördür. Tümörde yoğun germinal merkezler içeren lenfoid bir stroma ve çift sıralı neoplastik epiteliyal
hücreler içerirler. Epitel sıklıkla papiller formasyon oluşturur; onkositik görünüm alması sıktır ve displazi -
mitoz içermez.

Erkeklerde ve 5-7. onyılda, özellikle de sigara kullanan kişilerde sıklıkla izlenir.

Warthin tümörünün %10'u multifokal ve %10'u bilateraldir. %2-10 nüks ve çok ender habisleşme potansiyeli
bulunur.

305
 Boyun lenf nodlarında Warthin tümörüne ait adalar görülebilir; tükrük bezindeki tümör habis karakterde
olmadığı taktirde bu yapılar metastaz olarak değerlendirilmemelidir.

Mukoepidermoid karsinom

Tükrük bezlerinin en sık izlenen habis tümörüdür. Esasen majör tükrük bezlerinden özelliklede parotisten
kaynaklanır.

Mukoepidermoid karsinomların %60-70'i parotisden kaynaklanır.

20 yaş altı primer tükrük bezi tümörlerinin de en sık görülen tipidir.

Tükrük bezinde radyasyona bağlı olarak en sık gelişen habis tümördür.

Düşük grade lezyonlar belirgin glandüler yapı oluşturma ve büyük miktarda musin üretme özelliğindedirler.
Yüksek grade lezyonlarda müsin üretimi azalır ve solidskuamoz alanlar artar.

Ayrıca klinik tabloya sıklıkla ağrı ve fasiyal sinir paralizisi eklenir. Düşük grade lezyonlarda %15 lokal nüks ve
%90 5 yıllık sürvi izlenir.

Yüksek grade lezyonlarda %35 lokal nüks ve %50 nin altında 5 yıllık sürvi izlenir.

Adenoid kistik karsinom parotiste rotatif olarak nadir izlenir ancak parotis harici tükrük bezlerinin
(submandibüler ve minör tükrük bezlerinin) en sık malign tümörüdür. Ağırlıkla minör tükrük bezi kaynaklıdır.

Lokal nüksü sıklıkla izlenen, çok infiltratif bir tümördür. Bu nedenle rezeksiyonlan sonrası hemen daima lokal
nüksler izlenir.

Adenoid kistik karsinom Özellikle sık ve yaygın perinöral invazyon oluşturması ile tanınır, bu nedenle çok
ağrılı kitleler oluşturur ve cerrahi total rezeksiyonu nerdeyse imkansızdır. Damakta, ağrılı, hızlı büyüyen kitle
tanımlaması daima akla adenoid kistik karsinomu getirmelidir.

Ayrıca sıklıkla kan yolu ile kemik, karaciğer ve beyin metastazı oluşturabilir, 5 yıllık yaşam %60 civarındadır.
Yanıt -75-B; 76-D; 77-D; 78-A; 79-E; 80-A; 81-B; 82-B; 83-E; 84-C; 85-E
86) Özefagusun en sık konjenital anomalisi hangisidir?
87) Ozefagus karsinomuna sekonder gelişebilen özefagus - farenks geçişinde motor disfonksiyon sonrası
oluşan psödodivertikül hangisidir?
88) Alt ozefagus bölümünde saptanan psödodivertikül?
89) Plummer Wilson'da özefagusta görülmesi beklenen lezyon hangisidir?
90) Paraözefageal (rolling) hernilerin en sık komplikasyonu hangisidir?
91) Kayma tipi (sliding) hernilerin en sık komplikasyonu hangisidir?
92) Tüberküloz lenfadenitler sonucu, orta ozefagus kısmındaki divertikül hangisidir?

A) Epifrenik divertikül
B) Web
C) Traksiyon divertikülü
D) Reflü özefajit
E) Strangülasyon obstrüksiyon
F) Zenker divertikülü
G) Üst özefagusun kör sonlanıp alt özefagusun trakeaya fistülize olması
Yanıt-86-G; 87-F; 88-A; 89-B; 90-E; 91-D; 92-C
93) Özofagusun en sık primer habis tümörü?
94) Özofagusun en sık primer selim tümörü?
95)Özofagusun 1/3 alt kısmının en sık primer habis tümörü?
96) Özofagustan çıkması beklenmeyen tümör?
97) Özofagustan çıkabilen ancak şıklar arasında en az görülen primer habis tümörü hangisidir?

306
 ŞIKLAR BELİRTİLMEMİŞ
Yanıt-93-C; 94-B; 95-D; 96-E; 97-A
98) Aşağıdakilerden hangisi reflü özofajit ve Barret özofagusu gelişimi için risk oluşturmaz?
A) Kandidiyazis
B) Skleroderma
C) Reflü özefajit
D) Uzun süre tekrarlayan kusma hikayesi olan hastalar
E) Mide karsinomu bulunup ağır reflü gelişenlerde
99) Aşağıdaki otoimmün hastalıklardan hangisinde Barret özofagusu gelişme olasılığı en yüksektir?
A) Romatoid artrit
B) Dermatomiyozit
C) SLE
D) Sjögren sendromu
E) Skleroderma
100)Özofagusun skuamöz hücreli karsinomu en sık neresinde izlenir?
101)Özofagusun adenokarsinomu en sık neresinde izlenir?

A) Orta 1/3 özofagusta

B) Üst 1/3 özofagusta
C) Alt 1/3 özofagusta
D) Özofagusun ilk 2 cm'sinde
E) Özofagusun her bölgesinde eşit oranda
102)Aşağıdakilerden hangisi özofagus karsinomu için genetik temelli predispozan bir hastalıktır?
A) Reflü özefajit
B) Skleroderma
C) Sigara
D) Nitrit-nitratlar
E) Palmar ve plantar tilozis
103)Aşağıdakilerden hangisi özofagus karsinomu için predispozan değildir?
A) Nitrit-nitratlar
B) A kan grubu
C) Akalazya
D) Plummer-Winson sendromu
E) Uzun süreli çöliak hastaları
104)Üst 1/3 özofagusta yerleşen skuamöz hücreli karsinomlar ilk metastazlarım hangi bölgedeki lenf
düğümlerine yaparlar?
105)Orta 1/3 özofagusta yerleşen karsinomları ilk metastaz ilk metastaz yeri olan lenf düğümleri
hangisidir?
106)Alt 1/3 özofagusta yerleşen karsinomları ilk metastaz ilk metastazyeri olan lenf düğümleri hangisidir?

A) Mediasten (paratrakeal)
B) Çölyak
C) Aksular
D) İnguinal
E) Servikal
107)Sindirilmemiş mide asidi ile karşılaşmamış besinlerin kusulması?
108)Rekürren kusması olan bir gebe kadında olası üst GİS kanama nedeni hangisidir?
109)Alkolik bir erkekte olası üst GİS kanama nedeni hangisidir?
110)Abondan üst GİS kanaması olan sirotik hastada kanamanın nedeni hangisidir?
111)Öksürük, aşırı salivasyon regürjitasyon saptanan yenidoğanda düşünülmesi gereken hangisidir?

307
112)Gastro - özofageal bileşkede darlık?

A) Trakea - özofegoal reflü B) Schatzki halkası

C) Mallory – Weiss D) Submukozal dilate venler
E) Akalazia
113)Eritroplazi, Lökoplazi?
114)Sıcak içecekler, sigara, tilozis?
115)Reflü özofajit, Baret?
116)Kronik gastrit, sigara, nitrit alınımı, 60 yaşında hasta?
117)50 yaş altı, A kan grubu H.pylori infeksiyonu?

A) Özofagus skuamoz hücreli karsinom

B) Mide intestinal tip karsinom
C) Oral mukoza karsinomu
D) Mide diffüz tip karsinomu
E) Özofagus alt 1/3'ünden çıkan adenokarsinom
• Özofagusta en sık izlenen gelişimsel anomali trakeoözefagial fistül ile özefageal atrezidir.
• Trakea-özofageal fistüller; Konjenital bir malformasyon olup (en sık konjenital özofagus anomalisi); üst
özofagusun kör sonlanıp, alt özofagus ile trakea arasında fistül bulunması en sık karşılaşılan
tipidir (%90). %85 olguda annede polihidramniyoz ile bir aradadır. Yenidoğan çocukta, boğulma,
regürjitasyon, öksürük, yemek yedirildiğinde aşırı salivasyon saptanmasıyla karakterizedir. Cerrahi ile
düzeltme yapılır.
• Özofagus lümenine uzanan fibröz bir bant ile mukozanın lümene doğru çıkıntı yapması üst özofagusta
web adını alırken; gastroözofageal bileşkede yerleşir ise Schatzki ring (halkası) olarak adlandırılır
(gastroözefajial reflü komplikasyonu olarak gelişebildiği bildirilmiştir).
• Plummer-Vinson sendromu: Sıklıkla orta yaş kadınlarda izlenen; demir eksikliği anemisi, atrofik glossit,
disfaji, tabloya eklenen üst özofageal ring ve web gelişimi ile karakterize sendromu tanımlar.
• Özofagusun üç iyi bilinen divertikülü vardır:
a- Faringeal (Zenker) divertikülü: Üst özofagusta motor fonksiyonun bozulmasıyla gelişir. Tipik olarak üst
özofajial sfinkterin üstünde oluşur. Sadece mukozadan oluşur; bu nedenle bir psödodivertiküldür. Disfaji
olmadan regürjitasyon gelişimi ile karakterizedir. Aspirasyon pnömonisi için anlamlı risk söz konusudur.
Nadiren skuamöz hücreli karsinom olgularında bir komplikasyon olarak gelişebilir.
b-"Fraksiyon divertikülü: Türkiyede sıklıkla tüberkülozun neden olduğu mediastinal bir lenfadenitin
özofagusa yapışması ve zamanla büzüldüğünde özofagusu çekmesiyle oluşur. Bütün özofagus duvar
katlarını içerdiği için gerçek bir divertikül olarak kabul edilebilir.
c- Epifrenik divertikül: Alt özofajial sfinkterin hemen üzerinde yerleşen, yalancı bir divertiküldür.
Mallory - Weiss Sendromu: Gastroözefajial bileşkede, şiddetli kusma nöbetlerine sekonder longitudinal
yırtıkların bulunmasını tanımlar. Kadında gebelik en sık neden iken, erkekte kronik alkolizm en sık izlenen
sebeptir. Yırtık sıklıkla gastroözofajial bileşkede, longitudinal ve yalnız mukozadadır. İyileşme hızlıdır, sekel
bırakmaz. Nadir durumlarda özefajial rüptür (Boerhaave sendromu) gelişebilir.
Özofajitler: Erişkin popülasyonun %10 kadarında özofajit saptanır. En sık özofajit nedeni gastrik içeriğin
özofagusa reflüsü; yani reflü özofajittir.
Klinikte; yanma, odinofaji, disfaji ve kanama görülebilir.
Gastroözofagial reflünün olası nedenleri
• Hiatal herni
• Alt özofageal sfinkter yetersizliği ya da gevşemesine engel olan ve düzensiz kasılmalara neden olan
durumlar (alkol, yağlı yiyecekler, sigara, morfin ve diazepam gibi ilaçlar)
• Gebelik
• Skleroderma
• Diabetes mellitus
• Alkol kullanımı
• Artmış intraabdominal basınç, şişmanlık.

308
Gastroözofageal reflü komplikasyonları:
• Özofajit
• Barrett özofagusu (adenokarsinom gelişme riski)
• Özofageal kanama ve ülserasyon (melena ve hematemez)
• Özofageal (peptik) ülser gelişimi (midede ya da Barrett alanında özofagusta gelişebilir)
• Özofageal striktür gelişimi (sıklıkla koroziv madde alınımına sekonder gelişir) ve özofageal perforasyon.

Özofajitin reflü (mide asiti) dışındaki diğer olası nedenleri: Mantarlar (kandida), viral (HSV, CMV), graft
versus hoşt hastalığı (bazal hücrelerde karyoreksis, atrofi, fibrozis ve apopitozis), pemfigus, epidermolizis
bülloza, üremi, koreziv ya da iritan madde alınımı, radyasyon, kemoterapi sayılabilir.

Sklerodermanın en sık tuttuğu iç organın özofagus olduğu unutulmamalıdır.

• Lye Darlığı: Genellikle trakea bifurkasyon bölgesi düzeyinde asit-alkali alımı sonucu oluşan koagülatif
nekroz iyileştiğinde oluşur. Özefagus karsinomu gelişimine neden olabilir.
• Barrett özofagusu; Gastroözefagia) reflünün uzun süreli bir komplikasyonudur ve özefagus distal
kısımda çok katlı yassı epitelin, goblet hücreleri içeren anormal metaplastik kolumnar epitele değişimini
tanımlar (skuamoz epitelin daha dirençli kolumnar epitele kronik iritasyon nedenli metaplazisidir).

Barret özefagusu saptanan hastalarda özofagus alt uçta adenokarsinom gelişme riski 30-40 kat
yüksektir. Sekonder komplikasyonları, kanama ve lokal ülserler ve striktür gelişimidir.

Barret tanısı için endoskopi ve biyopsi gereklidir.

Özofagus biyopsisinde izlenmesi beklenen morfolojik bulgular

• Özofagus alt uçta skuamoz epitelin glandüler epitele metaplazisi
• Goblet hücrelerinin varlığı

Barret mukozasında malignite yönünde gidişi gösteren bulgular

• Barret alanında metaplaztik glandlarda displazinin görülmesi
• 2 cm'den büyük bir alanda Barret mukozasının varlığı
• Barret mukozasını oluşturan epitelin intestinal (özellikle kolonik epitel özelliğinde; çok miktarda asit müsin
üretimi ve goblet hücresi içermesi) karakterde olmasıdır.
• Özofagusun selim tümörleri; En sık izlenen selim (mezankimal) tümörleri düz kas kökenli tümörler
yani leiomiyomlardır; özofagusta skuamoz epitel kökenli polipoid lezyon hemen izlenmez.
• Özofagial Karsinomlar; Özofagusun en sık izlenen habis tümörü yassı epitel hücreli karsinomlardır
(epidermoid; skuamoz hücreli karsinom).

Tipik olarak sıklıkla 50 yaş üzerinde tanı alan; erkeklerde izlenen (E/K = 4/1) tümörlerdir. Uzakdoğu Asya ve
iran'da özellikle sıktır.
• Çevresel ve diyet faktörleri yassı epitel hücreli karsinomlar için çok anlamlıdır (ABD'de majör risk faktörü
sigara; ardından alkol).

Barrett özefagusu ise sadece adenokarsinom gelişimi için temel prekürsördür.

• Tilozis palmaris ve plantaris (avuç içi ve ayak tabanında hiperkeratoz)'li hastalar skuamoz karsinom
için tek genetik predispozisyon taşıyan hastalardır.

Özofagus karsinomları için risk faktörleri

• Diyet
Vitamin eksiklikleri; A, C, riboflavin, tiamin, piridoksin
Eser element eksikliği; çinko, molibden
Mantar kontamine besinler; aflotoksin
Yüksek konsantre nitrit/nitrosamin alınımı
• Yaşam sitili
Sıcak yiyecek ve içecekler
Alkol

309
 Sigara
Düşük sosyoekonomik seviye
• Özofagus hastalıkları
Uzun süreli özofajit
Akalazia
Plummer-Vilson sendromu
• Genetik predispozanlar;
Uzun süreli çöiyak hastalık
Ektodermal displazi
Epidermolizis bülloza
Özofagus tümörleri ya lümene doğru ülserevejetan (en sık) -polipoid tipte büyür (%60 olguda) ya da duvarda
infiltratif büyürler; tüm tiplerin ortak sonucu ise lümende daralmadır.
Hastaların %50'sinde (en sık tümör yerleşimi) orta 1/3 özofagus tümörün çıkış yeridir.
Submukozada bulunan zengin lenfatikler nedeni ile hızla bölgesel lenf nodlarına yayılır.
• Üst 1/3 yerleşimli olgularda metastazını servikal lenf ganglionlarına
• Orta 1/3 yerleşimli olgularda metastazını paratrakeal ve trakeobronşiyai lenf ganglionlarına
• Alt 1/3 yerleşimli olgularda metastazını gastrik ve çöliyak lenf gangliyonlarına yapar.

Serozanın bulunmaması nedeni ile lokal invazyon erken ve sıktır; cerrahi sonrası lokal ve uzak nüksler izlenir.
• Özofagusta adenokarsinomlar, Barrett zeminindeki displazik epitelden kaynaklanırlar. Distal (alt
1/3) Özofagustan çıkarlar ve sıklıkla midenin kardiasına invaze olurlar. 50'li yaşlarda ve erkeklerde sık
izlenirler. Mikroskobik olarak tipik müsin üreten glandüler karakterde adenokarsi-nomlardır.

Özofagus karsinomlarında klinik: Özofagus kar-sinomlart sinsi tümörlerdir. Disfaji (sıklıkla ilk klinik
bulgudur), aşırı kilo kaybı, anoreksi, güçsüzlük ilk bulgulardır.

Tanı endoskopi ve biyopsiyle konulur; görüntüleme yöntemleri (baryumlu grafi gibi) ile kesin tanı konulamaz.
Yanıt- 98-A; 99-E; 100-A; 101-C; 102-E; 103-B; 104-E; 105-A; 106-B; 107-E; 108-C; 109-C; 110-D; 111-A;
112-B; 113-C; 114-A; 115-E; 116-B; 117-D
118)Erişkin yaş pilor stenozlarında en sık neden aşağıdakilerden hangisisidir?
119)3 haftalık erkek bebekte, safra içermeyen fışkırır tarzda kusmalar tanımlanır ve batında ele gelen 1-2
cm çaplı sertlik saptanır ise ilk akla gelen hastalık aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?
120) Pilor stenozu düşünülen yenidoğan bir kız çocukta olası predispozisyon hangisidir?
A) Konjenital pilor stenozu
B) Mide lenfomaları
C) Peptik ülser skarları
D) Leiomiyom
E) Turner sendromu

Pilor Stenozu: Konjenital hipertrofik pilor stenozu erkeklerde anlamlı ölçüde daha sık izlenen (özellikle
ilk erkek çocuk; E/K:3/1), multifaktöriyal geçişli, pilorik düz kasta muskuler hipertrofi ile karakterize obstrüktif
bir hastalıktır. Yaklaşık sıklığı 200 canlı doğumda birdir.

2-3 haftalık bebeklerde persistan, safra içermeyen fışkırır tarzda kusma klasik semptomdur.

Muayenede duodenal bölgede ovoid palpabl kitle saptanır (olive; zeytin tanesi).

Pilor stenozunun sık izlendiği durumlar: Turner sendromu, trizomi 18 (Edward sendromu) ve özofageal atrezi
olgularıdır.

Kazanılmış pilor stenozu sıklıkla peptik ülsere bağlı (ülserin fibrozis ile iyileşmesinin bir sonucu) bir
komplikasyon olarak izlenir.
Yanıt-118-C; 119-A; 120-E

310
121)Akut gastrit tanısı konulabilmesi için mide faveolar epiteli içinde aşağıdaki iltihap hücrelerinden
hangisinin görülmesi gerekir?
A) Makrofajlar B) Lenfositler
C) Eozinofiller D) Polimorf nüveli lökositler
E) Plazma hücreleri
122)Midenin alt yarısını tutan, tip B gastrit gelişimi için aşağıdakilerden hangisi en sık izlenen
predispozandır?
123)Midenin üst yarısını tutan, tip A gastrit gelişimi için aşağıdakilerden hangisi predispozandır?
124)Midede küçük kurvatür üstü antrum karsinomu nedeni ile parsiyel gastrektomi geçiren 55 yaşındaki
erkek hastada, operasyon sonrası 6 ay içinde gelişmesi beklenen gastritin nedeni aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Helicobacter pylori
B) Pernisiyöz anemi
C) Non-steroid antiinflamatuar kullanımı
D) Kortizol tedavisi
E) Alkalen reflü (safra reflüsü)
125)Kronik antral gastritlerde izlenen morfolojik bulgulardan hangisi, etkenin ön planda H.pylori olduğunu
düşündürür?
126)Aşağıdakilerden hangisi H.pylori kronik gastritlerinde görülmesi beklenmeyen bir morfolojik
bulgudur?

A) Plazma hücresi varlığı

B) Polimorf nüveli lökosit varlığı
C) Lenfoid folikül varlığı
D) Eozinofil varlığı
E) Granülom varlığı
127)Pernisiyöz anemi için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Otoimmün bir hastalıktır
B) Tip 2 aşırı duyarlılık nedenidir
C) Atrofik gastrit gelişimine yol açabilir
D) B12 vitamin eksikliği sonrası gelişir
E) Megaloblastik anemi ve nörolojik bulgular gelişir
128)Aşağıdakilerden hangisi H.pylorinin neden olması beklenmeyen bir lezyondur?
A) Karsinoid tümör B) Kronik gastrit
C) Peptik ülser D) Gastrik karsinom
E) Gastrik lenfoma
Gastritler: Gastrik mukozanın enflamasyonudur.
Akut gasrtrit
Sıklıkla geçici natürde, akut mukozal enflamatuar bir proçestir. Mukozada nötrofil infiltrasyonu ile
karakterizedir.
Enflamasyona, yüzeyel mukozal epitelde yaygın multipl erozyonlar ve sonucunda kanama eklenebilir; bu
durumda akut erozi gastrit olarak bilinir.
Akut gastritler önemli bir üst gastrointestinal sistem kanaması nedenidir.
Akut gastritlerde etiyopatogenezi çok iyi anlaşılmamıştır.
En sık akut gastrit nedenleri
• Non-steroid antienflamatuar ilaç kullanımı (özellikle aspirin)
• Sigara kullanımı
• Alkol kullanımı
• Diğer olası nedenler; kanser kemonterapisinde kullanılan ilaçlar, üremi, sistemik enfeksiyonlar
(salmonelloz gibi), ağır stres (travma, yanıklar cerrahi), iskemi ve şok, asit ve alkaliler ile intihar girişimi,
mekanik travma, distal gastrektomi.

311
• H. pylorinin akut enfeksiyonu da nadir bir akut gastrit nedeni olabilir.

Tüm bu etkenler midede asit yapımını artırırken, mukozal koruma faktörlerinin (en sık da bikarbonatın)
yapımını azaltır.

Akut gastritlerin temel morfolojik bulgusu, mide mukozasında gland epitellerinde bol polimorf nüveli lökosit
varlığıdır (aktivite).

Klinikte akut gastrit tamamen asemptomatik olabilir ya da epigastrik ağrı, bulantı ve kusmaya neden
olabilirler.

Akut gastiritlerin birçoğu bir kaç gün içinde (akut gastrite neden olan etkenden kaçınmak şartıyla)
kendiliğinden tamamen düzelir. Mide yüzey epitelyum hücrelerinin ömrü 2-3 gündür; dolayısıyla hızla
yenilenir.

Akut gastrit malignite için prekürsör bir lezyon değildir.

Kronik gastrit

Mukozada izlenen enflamatuar değişiklik kroniktir (mononükleer iltihap hücrelerinden oluşan enflamasyon
mevcut) ve beraberinde sıklıkla mukozal atrofi ve epiteliyal metaplazi bulunur, genellikle tabloya erozyon eşlik
etmez.

312
 Asit hiposekresyonu (solda): Mide korpusundaki H.pilori enfeksiyonu parietai hücrelerin baskılanmasına,
düşük asit sekresyonuna, atrofik gastrite. Asit hipersekresyonu (sağda): Mide antrumundaki H.pilori
enfeksiyonu asit sekresyonunun artmasına ve duodenal ülser riskinin artmasına neden olur.

Zaman içinde etkilenen epitelde displazi gelişimi ve malignite yönünde değişim olasıdır.

Midede kronik enflamasyona neden olan, en iyi bilinen ve en sık görülen etken Helicobacter pyloridir.
İnsanlarda görülme oranı en az %50-80'dir, sıklıkla çocukluk çağında kazanılır; bazı kişilerde hiçbir patoloji
yaratmazken bazılarında on yıllar içinde antral kronik gastrit gelişimi izlenir. H.pylori mide antrumunu tutan (tip
B gastrit) bir kronik gastrite neden olur. H.pylori taşıyan olguların çoğunun asemptomatik olduğu; sadece
küçük bir popülasyonun klinikte anlamlı bulgu verdiği unutulmamalı.

H.pylori; spor oluşturmayan, non-invazif gram negatif çubuklardır. H.pylori flajellası vasıtası ile mide mukusu
içinde hareket edebilir, üreaz üretimi ile endojen üreyi amonyağa dönüştürebilir, bu da gastrik asidi tamponlar;
bakteriyel adezinlerle (BabA ile mide mukoza hücrelerindeki 'fucosylated Levis B' kan-grup antijenlerine
tutunur; ki bu reseptörler kan grubu O olanlarda daha yüksektir) mide mukoza hücrelerine tutunur (H.pylori
midede mukus tabakası altında, yüzeyel epitel hücrelerinin üstünde bulunur). Son olarak H.Pylori tarafından
üretilen bakteriyel toksinler; cytotoxin association gene A (CagA); ve vacuolation cytotoxin gene A (VacA)
ülser gelişiminde rol alırlar.

H. pylorinin midede yaşayabilmesi için ortamın asidik olması gerekir. Alkalen reflü gastrit gibi mide içeriğinin
bazik yöne kaydığı durumlarda ve intestinal metaplazi alanlarının bulunduğu bölgelerde H. pylori yaşayamaz.

H.pylori saptama metotları

a- Endoskopide hızlı üreaze testi (%95 spesifite; %95 sensitivite)
b- Histoloji (%100 spesifite; %85 sensitivite)
c- Kültür (%100 spesifite; %95 sensitivite)
d- Üre nefes testi (%95 spesifite; %97 sensitivite)
e- Seroloji (%50-90 spesifite; %70-90 sensitivite)

H.pylori eradikasyon tedavisi; klasik üçlü tedavi; omeprazol, metronıöazol ve klaritromisin gibi
Yanıt -121-0; 122-A; 123-B; 124-E; 125-C; 126-E; 127-D; 128-A

İki önemli gastiritin karşılaştırılması

Otoimmün gastrit (Pernisiyöz anemi) H. pylori nedenli oluşan gastrit

(Tip A gastrit) (Tip B gastrit)

Mide korpusunu tutar Mide antrumunu tutar

Beklenen sonuçlar Beklenen sonuçlar

a- Kronik gastrit a- Kronik gastrit
b- Gastrik karsinom b- Peptik ülser
c- Gastrik karsinoid tümör c- Gastrik karsinom
d- Aklorhidri d- Gastrit lenfoma
e- Megaloblastik anemi e- Hipoklorhidri

129) Duodenal peptik ülser gelişimine en sık neden olan predispozan faktör hangisidir?
A) H.pylori nedenli kronik gastritler
B) Hiperkalsemi
C) Kortizol tedavisi
D) Non-steroid antiinflamatuarlar
E) Zollinger-Ellison sendromu

313
130)Peptik ülser en sık nerede gelişir?
A) Antrum, küçük kurvatür üzeri
B) Antrum, büyük kurvatür üzeri
C) Duodenum birinci kıtası
D) Jejenum
E) Mide kardiası
131)Aşağıdakilerden hangisi peptik ülser gelişimi ile bir arada seyreden hastalıklardan değildir?
A) Beyin tümörleri
B) Hiperparatiroidemi
C) Cushing sendromu
D) Polîstemia vera
E) Romatoid artrit
132)MEN tip 1 olgularında gelişen Zollinger-Ellison sendromunda gastrin üreten tümör en yüksek
olasılıkla nerede yerleşir?
133)Sporadik olarak gelişen Zollinger-Ellison sendromunda gastrin üreten tümör en yüksek olasılıkla
nerede yerleşir?
A) Mide antrumu
B) Duodenum
C) Pankreas kuyruğu
D) Jejenum
E) Pankreas başı
134)Peptik ülser hastalarında ilk klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
135)Peptik ülser hastalarında en sık izlenen komplikasyon hangisidir?
136)Peptik ülser hastalarında geliştiğinde en yüksek oranda ölümcül olan komplikasyon hangisidir?

A) Mallory-Weis sendromu
B) Reflü özofajit
C) Kanama
D) Perforasyon
E) Açlıkla olan, geceleri uyandıran ağrı
137)Peptik ülser hastalarında en sık perforasyon nereden gerçekleşir?
138)Peptik ülser hastalarında en sık abondan kanama nereden gerçekleşir?
A) Mide küçük kurvatür üzeri antrum
B) Duodenum ön yüz
C) Mide büyük kurvatür üzeri antrum
D) Duodenom arka yüz
E) Kardia

139)Üst GÎS kanamasının en sık nedeni hangisidir?

140)Üst GİS'de abondan kanamanın en sık nedeni hangisidir?

141)Alt GİS kanamasının en sık nedeni hangisidir?

142)Alt GİS de abondan kanamanın en sık nedeni hangisidir?

143)70 yaş üstünde abondan alt GİS kanamasının en sık nedeni hangisidir?

A) Angiodisplazi
B) Peptik ülser
C) Mide karsinomu
D) Divertiküler hastalık
E) Özofageal varis kanaması
144)Gastirik asit fazlalığında peptik ülser gelişme yeri hangisidir?

314
145)Koruma faktörlerinin azalması sonrası peptik ülser gelişme yeri hangisidir?

A) Kardia küçük kurvatür üstü

B) Antrum küçük kurvatür üstü
C) Antrum büyük kurvatür üstü
D) Duodenum
E) Özofagus alt uç

146)H.pylorinin peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir?

147)Sigaranın peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir?

148)Hiperkalsemide peptik ülsere gelişimi için doğru olan hangisidir?

149)Zollinger-Ellison'da peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir?

150)NSAİD kullanımının peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir?

151)Kortikosteroid kullanılımının peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir?

152) KOAH hastalığının peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir?
A) Hipoksi nedeniyle koruma faktörlerinin azalması
B) Gastrin yüksekliğine bağlı asit artışı multipl ülserler
C) Asit üretiminin direkt uyarılması
D) Antrum iritasyonu gastrin salınımının artması, asit üretiminde artış
E) Koruma faktörlerinin üretiminin direkt azalması

Gastirik ülserasyonlar: Sindirim sisteminde ülserasyon tanımı için mukozadaki kaybın en az muskülaris
mukazayı içine alması gerekir. Bu seviyenin daha üstündeki, yüzeyel kayıplar erezyon olarak adlandırılırlar.

Peptik ülser hastalığı: Peptik ülser; sıklıkla bir adet ve sıklıkla H.pylorinin neden olduğu, en sık duodenum 1.
kıta ve mide antrum küçük kurvatür üzerinde izlenen, kronik lezyonlardır.

Sıklıkla genç yaşta başlayan, fakat orta yaş - ileri yaşta klinik bulgu veren ve tanı alan, iyileşmeler ve
alevlenmelerle giden kronik bir tablodur. Erkeklerde daha sıktır ve sıklıkla tek ve 2 cm den küçüktür.

Temel fizyopatolojik olay; mukozanın koruma faktörleri ve asit/pepsin arasındaki dengenin bozulmasıdır. H.
pylori gastrik peptik ülser olgularının en az %70'inde etkendir.
Yanıt- 129-A; 130-C; 131-A; 132-B; 133-E; 134-E; 135-C; 136-C; 137-B; 138-D; 139-B; 140-E; 141-D;
142-D; 143-A; 144-B; 145-D; 146-D; 147-A; 148-C; 149-B; 150-E; 151 -E; 152-A

• Midede koruma faktörlerinin azalması ön planda ise; sigara,

Peptik ülserin yerleşim yeri mide
steroid tedavisi

• Asit üretiminde artış ön planda ise; H.Pylorii infeksiyonu,

Peptik ülserin yerleşim yeri duedonum birinci kıta
Zollinger Ellison sendromu

• Unutulmaması gereken H.pyloride enflamasyonun başlaması sonrasında uzun bir sure mide mukoza iritasyonu
nedeni ile asit üretimini arttırır (bu nedenle peptik ülserlerin %70 nedeni olan H. Pylori nedenli ülserler, peptik
ülserin en sık izlendiği duedonum 1. kıtada saptanır); yıllar sonra antrumda kronik gastiriti takiben atrofik gastirit
geliştiğinde mukus üreten glantlardaki kayıp nedeni ile koruma faktörleride azalır.

315
 Peptik ülser

Perfore olmamış peptik ülserin temelinde nekroz plağı (N) enflamasyon (I), granülasyon dokusu (G) ve skor
(S) lümen yüzeyi en üs tabakayı, kas duvarı ise en alt kısmı oluşturur.

Duodenal peptik ülser gelişme riski taşıyan hasta grubu

• Alkolik siroz
• KOAH
• Kronik rena) yetersizlik (üremi)
• Hiperparatiroidizm (tüm hiperkalsemi olgularında gastrin üretiminin uyarılması sonucu, asit sekresyonu
artar)
• Kortikosteroid kullanımı
• Sigara, alkol
• Zollinger-Ellison sendromu
• Polistemia vera
• Psikolojik stres altındaki bireyler
• Non-steroid antienflamatuar ilaçların kronik kullanımı
• Kan grubu

Zollinger-Ellison sendromu; multipl peptik ülserler (genellikle alışılmadık bölgelerde, mide korpus, duodeum
2-3. kıta ve hatta ince barsakta peptik ülser varlığı) ile karakterizedir. Bu ülserlerin nedeni aşırı gastrin
sekresyonu yapan bir tümör ve bunun sonucu aşırı gastrik asit üretimidir.

Tümör sıklıkla duedonunda ardından pankreas başında yerleşmiştir (pankreas yerleşimi kötü prognozludur);
MEN 1 olgularında gastrinomaların büyük çoğunluğu duodenum kaynaklıdır (iyi prognoz).
Gastrinomaların %70'i biyolojik olarak habisdir; ancak agresif tümörler değillerdir.

Peptik ülserin en sık izlendiği bölge duodenumda 1. kısmın ön ya da arka duvarıdır. Duodenumda
bulunan ülserler daha küçük olmaya meyillidirler.

Midede ise peptik ülser sıklıkla küçük kurvatur üzerinde yerleşir. Peptik ülser olgularında çevre mide
mukozasında büyük sıklıkla kronik gastirit (H.pylori nedenli) saptanır.

Bir ülser incelendiğinde üstten alta dört tabaka saptanır; nekroz ve fibrinden oluşan tabaka; nötrofillerden
zengin iltihabi hücre tabakası; granülasyon dokusu ve en altta fibrotik skar dokusu gelişimi.

316
 Duodenal peptik ülserde gastrik ve duodenal faktörler

Peptik ülsere bağlı semptom ve komplikasyonlar:

• Ağrı: Olgularda izlenen ilk bulgu sıklıkla ağrıdır. Bu ağrı geceleri artar (uyandırır) ve yemekten 1-3 saat
sonra şiddetlenir. Ağrı alkalilerin alınımı ya da yemek ile geçer.
• Kanama: %10-15 izlenir, peptik ülserin en sık komplikasyonudur, en sık duodenum arka
duvarından kaynaklanır, bunlar abondan kanamaya neden olabilir ve hayatı tehdit edebilir. Peptik ülser
nedenli en sık ölüm nedeni kanamadır.
• Perforasyon: %5 olguda gelişir. Duodenum ön yüz ülserlerinde sıktır, ölüm nedeni olabilir.
• Penetrasyon; ülserin serozal yüzde çevre dokulara yapışmasını tanımlar, özellikle omentum (ön yüz),
pankreasa (arka yüz) ve karaciğere izlenir.
• Ödem ve skar sonucu duodenal obstrüksiyon: %2 olguda izlenir. Sıklıkla pilorik kanal ülserlerinde
saptanır. Kramp tarzı abdominal ağrılardan sorumludur. Total obstrüksiyona neden olabilir ve önlenemez
ağır kusmalarla seyredebilir. Operasyon gerektirebilirler.
• Malign transformasyon; mide ülserlerinde çok düşük oranda saptanırken, duodenal ülserlerde
bulunmaz.

Peptik ülser sıklıkla tekrarlayan bir tablodur, bugünkü tedavi yöntemleri olgularda sıklıkla düzelme sağlar ve
cerrahiye gerek kalmaz.

153)Akut gastritler ve stres ülserleri için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

154)Peptik ülser için doğru olan hangisidir?

A) Mide mukozasında, multipl ve yüzeyel ülserler bulunur

B) Mide küçük kurvatür üstü antrum veya duodenum birinci kıtasında bir adet, derin ülser bulunur
C) Midenin herhangi bir yerinde derin, çok sayıda ülser bulunur
D) Duodenumda multipl ve yüzeyel ülserler bulunur
E) Kardiada multipl ve yüzeyel ülserler bulunur

317
155)Geniş yanıklar (Curling) ve beyin tümörleri (Cushing) ile beraber bulunan stres ülserlerinde; ülser
gelişiminin olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Helicobacter pylori
B) Hiperasidite
C) Kullanılan ilaçlar
D) Gastrik hipoksi
E) Stres
156)Aşağıdakilerden hangisi Menetrier hastalığı için doğrudur?
157)Zollinger-Ellison'damide duvarında görülmesi beklenen hangisidir?

A) Mide bezlerinde atrofi, yüzeyel foveolar epi-telde hiperplazi ve duvar kalınlığında artış
B) Mide bezlerinde hiperplazi, yüzeyel foveolar epitelde atrofi ve duvar kalınlığında artış
C) Mide bezlerinde atrofiye neden olan ağır lenfoid enfiltrasyon varlığı
D) Mide bezlerinde hiperplazi, yüzey epitelyum hücreleri normal
E) Ülser çevresinde mide bezlerinde yaygın hipertrofi

Akut gastrik ülserasyonlar: Akut gelişen gastrik ülserler sıklıkla ağır stresleri takip eder ve "stres ülseri"
olarak bilinirler. Bunlarda genellikle mideye sınırlı ve multipl ülserlerdir.

Stres ülseri gelişimi için risk taşıyan durumlar:

• Ağır travmayı takiben (majör cerrahi operasyonlar; sepsis veya ağır hastalık tabloları)
• Geniş yanıkları takiben (Curling ülseri olarak adlandırılır)
• Merkezi sinir sisteminde travma, cerrahi hasar ve ıntraserebral hemoraji geçirenler kişilerde
(Cushing ülseri olarak adlandırılır).

Curling ve Cushing ülser olgularında ana patoloji mide mukozasında gelişen hipoksinin sonucudur.
• Midede yüzeyel, çok sayıda, mide pililerinin normal olduğu, küçük ülser ve erozyonlar; akut erozive gastrit
• Duedonum yada küçük kurvatur üzeri antrumda, bir adet, mide pililerinin ışınsal olarak ülsere yöneldiği,
ülser kenarlarının basık olduğu, büyük (sıklıkla 1-2 cm arası) ülser; peptik ülser hastalığı
• Küçük kurvatur üstü antrum (en sık), büyük kurvatur ve korpusta, büyük, kenarları kabarık ülser; malign
tümör ön planda düşünülür.

Hipertrofik gastropatiler: Makroskobik olarak mide mukozal kabarıklarının aşırı büyümesi ve mukozal epitel
hücrelerinde aşırı hiperplazi ile karakterize tablolardır.

Mide duvar kalınlığında artışa neden olduklarından tümörlerden ayrılmaları gerekir.

Üç alt tipi vardır:

a- Menetrier hastalığlı: 30-60 yaş arasında, sıklıkla erkekleri etkileyen, nadir bir hastalıktır.

Mide duvarında glandüler atrofiye eşlik eden, foveolar ve yüzeyel mukozal hücrelerdeki aşırı hiperplazidir.
Olası nedeni mide mukoza hücrelerinin aşırı büyüme faktörü üretmesidir (özellikle TGF-α). Makroskobik
olarak mide mukozası kalın, kabalaşmış görünümdedir. Lamina propriada anlamlı iltihabi hücre infiltrasyonu
izlenmez.
Sıklıkla proksimal mideyi (korpusu) etkiler ve hipoklorhidri ve protein kaybettiren enteropatiye neden olabilir.
b- Hipertrofik - hipersekretuar gastropati: Gastrik glandlardaki pariyeta! ve esas hücrelerde yaygın
hiperplaziyi tanımlar.
c- Aşırı gastrin sekresyonunu takiben izlenen gastrik gland hiperplazisi: Bir gastrinoma tarafından aşırı
gastrin sekresyonuna sekonder gelişen bir tablodur, aşırı asit üretimi, multipl peptik ülser gelişimine neden
olursa bu tablo Zolinger-Ellison sendromu olarak bilinir.
• Hipertrofik gastropatiler; difüz gastirik kanserler ya da lenfomalara benzer (difüz mide duvar
kalınlaşması nedenidirler) radyolojik ve endoskopik bulgu verirler; ayrımı için biyopsi yapılması
zorunludur.

Hipertrofik gastropatilerde mide yüzeyi ileri derecede artmış, mide mukozasında aşırı sekresyon yaparak
hipoalbüminemi ve protein kaybettiren gastroenteropati tablosuna yol açabilir.

318
 Hipertrofik gastropatilerde mukozada izlenen hiperplastik bulgulara zamanla displazik değişim eklenebilir, bu
durumda adenokarsinom gelişimi için yüksek risk grubuna girerler.
Yanıt-153-A; 154-B; 155-D; 156-A; 157-D

158)Midede en sık izlenen polipler aşağıdakilerden hangisidir?

159)Aşağıdakilerden hangisi gastrik hamartamatöz poliplere bir örnektir?

160)Aşağıdakilerden hangisi diyare, steatore, sıvı-elektrolit düzensizlikleri, anemi, malnütrisyon,

hipoalbüminemi, pigmentasyon değişiklikleri, tırnaklarda trofik değişiklikler ile karakterize bir
hastalığın gastrik hiperplastik poliplerine bir örnektir?

161)Aşağıdakilerden hangisi en yüksek oranda malignite potansiyeli taşıyan gastrik poliptir?

A) Adenomatöz polipler
B) Peutz-Jeghers sendromu polipleri
C) Psödopolipler
D) Hiperplastik polipler
E) Cronkhite-Canada sendromu polipleri
162)Hiperplastik polipler için doğru olan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akut gastrit zemininde, bir santimetreden küçük ve multipl olarak izlenirler
B) Kronik gastrit zemininde, antrumda bir santimetreden küçük ve multipl olarak izlenirler
C) Akut gastrit zemininde, bir santimetreden büyük ve bir adet olarak izlenirler
D) Kronik gastrit zemininde, bir santimetreden büyük ve bir adet olarak izlenirler
E) Çocuklarda izlenirler
163)Aşağıdakilerden hangisi Cronkhite-Canada sendromunda beklenen bir bulgu değildir?
A) Beyin tümörleri
B) Diyare, steatore
C) Hipoalbüminemi, sıvı-elektrolit düzensizlikleri
D) Pigmentasyon değişiklikleri (hiperpigmentas-yon, vitiligo, alopesi)
E) Tırnaklarda trofik değişiklikler
Gastik tümörler
Epiteliyal tümörler (polipler ve karsinomlar) çok sık izlenirken, stromal tümörler midede görece nadirdir.
Midenin en sık tümörleri, polipler; bunlar içinde en sık görülen hiperplastik poliplerdir.
Midenin en sık malign tümörü ise adenokarsinomlardır.
Midenin en sık mezankimal tümörü gastrointestinal stromal tümörlerdir (eski bilgi en sık mezankimal
tümör leiomyom, en sık malign mezankimal tümör leiomyosarkomdur şeklindeydi; değişti).
Gastrik polipler: Mide poliplerinin %90'dan fazlası selimdir ve %80-85'i hiperplastik ve %5-10'u
adenomatöz tip poliplerdir.
Hiperplastik polipler; kronik gastrit zemininden kaynaklanırlar. Sıklıkla antrumda bulunurlar ve ileri yaş
grubunda görünürler. Sıklıkla 1 cm'den küçük ve multipldır; malign değişim göstermezler.
Adenomatöz polipler; sıklıkla tektir ve malignite riski taşırlar. Midenin adenomatöz polipleri kolona göre
daha nadir, ama maligniteye dönmeleri daha küçük çapta ve daha yüksek oranda gerçekleşir.
Mide karsinomları için bilinen en önemli predispozan lezyon adenomatöz poliplerdir.
Endoskopide polip tipi makroskobik olarak saptanamadığı için her mide polipi histolojik olarak incelenmek
(biyopsi alınmak) zorundadır.
Poliplerin yüzey epiteli erode olduğunda kronik kan kaybı üzerinden demir eksikliği anemisine neden olabilir.

Mide poliplerinin tipleri

a- Hamartomatöz polipler: Peutz-Jeghers sendromu, Cowden hastalığı.
b- Hiperplastik ve enflamatuar polipler: Hiperplastik polip, Cronkhite-Canada polipi
c- Neoplastik polipler: Adenomlar, polipoid karsinomlar, karsinoid tümörler, lenfomatoid papilloz, polipoid
stromal tümörler.

319
 Cronkhite-Canada sendromu: 50-60 yaş, diyare, steatore, sıvı-elektrolit düzensizlikleri, anemi,
malnutrisyon, hipoalbüminemi, pigmentasyon değişiklikleri (hiperpigmentasyon, vitiligo, alopesi), tırnaklarda
trofik değişiklikler ile karakterizedir.

Cowden sendromunun polipleri; daima selimdir; habisleşmez; ancak meme ve tiroid karsinomu riski ile bir
aradadır.

Peutz-Jeghers sendromunun polipleri; temelde selimdir ancak %5 olasılıkla sekonder etkiler ile
habisleşebilirler; ancak akciğer, meme, uterus ve pankreas karsinomu için risk taşırlar.
Yanıt- 158-D; 159-B; 160-E; 161-A; 162-B; 163-A
164)Aşağıdakilerden hangisi mide karsinomu için risk faktörlerinden değildir?
165)Aşağıdakilerden hangisi infiltratif mide karsinomu için risk faktörlerinden biridir?

A) Hiperplastik polipler
B) A kan grubu
C) Diyet (nitrit ve nitratlar, tuzlanmış ve tütsülenmiş besinler, taze sebze meyve alınmaması)
D) Düşük sosyoekonomik düzey
E) Sigara kullanımı
166)Taşlı yüzük hücreli mide karsinomu tarafından oluşturulan infiltratif mide karsinomlarının
makroskobik görünümü en yüksek olasılıkla hangi tipte beklenir?
A) Linitis plastika
B) Ülserovejetan
C) Fungutif
D) Polipoid
E) Derin ülseröz
167)Mide karsinomu lamina propria içinde sınırlı ve muskülaris mukozayı infitre etmemiş durumu
hangisidir?
168)Mide karsinomun muskülaris mukozayı infiltre edip submukozaya girmesi durumu hangisidir?
169)Mide karsinomun muskülaris propriaya girmesi durumu hangisidir?
170)Diftüz tip taşlı yüzük hücreli karsinomların görüntüsü hangisidir?
171)Tümörün midede tüm katları geçtiği tanımlar?
A) Serozal invazyon
B) İleri mide karsinomu
C) Erken mide karsinomu
D) Linitis plastika
172)Mide karsinomları en sık nerede yerleşir?
A) Küçük kurvatür üzeri antrum
B) Büyük kurvatür üzeri antrum
C) Duodenum birinci kısım
D) Küçük kurvatür üzeri fundus
E) Büyük kurvatür üzen fundus
173)Mide karsinomunda periumblikal lenf noduna metastaz saptanmasına ne ad verilir?
174)Mide karsinomunda suprakiaviküler lenf noduna metastazı saptanmasına ne ad verilir?
175)Mide karsinomunda sol anterior aksiller noduna metastazı saptanmasına ne ad verilir?
176)Mide karsinomunda rektum üzerinde palpabl kitleyi saptanmasına ne ad verilir?
177)Mide karsinomunda sıklıkta bilateral over metastazı saptanmasına ne ad verilir?

A) Virchow nodu
B) Irısh nodu
C) Sister Mary Joseph nodu
D) Blummer bulgusu
E) Krukenberg tümörü

320
178)Paraneoplastik sendrom olarak akantozis nigrikansın en sık izlendiği habis tümör aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Non-Hodgkin lenfoma
B) Akciğer karsinomu
C) Malign melanom
D) Ağır mide karsinomları
E) Karsinoid tümör

Gastrik karsinomlar: Midenin habis tümörlerinin %95'i adenokarsinomlardır.

Risk faktörleri:
a- Diyet (nitrit ve nitratlar, tuzlanmış ve tütsülenmiş besinler
b- Düşük sosyoekonomik düzey
c- Sigara
d- Kronik gastritler
e- Parsiyel gastrektomili hastalar
f- Gastrik adenomlar
g- Barrett özefagusu
h- A kan gruplu bireyler
I- Herediter nonpolipozis kolon kanser sendromu olguları

Mide karsinomları iki morfojik tiptedir; intestinal ve difüz tip (Lauren sınıflaması).

İntestinal varyant mide karsinomu: Gastrik mukozal hücrelerden kaynaklanır.Sıklıkla kronik gastrit
zemindeki intestinal metaplazi ile ilşkilidirler. Difüz tipe göre daha iyi differansiyedir ve ekspansif (vejetan)
büyüme özelliğindedir. Sıklıkla yüksek riskli popülasyondan kaynaklanır.

Difüz varyant mide karsinomu: Kronik gastrit ile ilişkisi yoktur ve kötü diferansiyedir (sıklıkla taşlı yüzük
hücre tipinde), infiltratif büyüme özelliğindedir. Difüz karsinomlar için risk faktörleri iyi bilinmiyor (bilinen
sadece iki tane var; A kan grubu ve H. pylori nedenli kronik atrofik gastritler).

İntestinal tip karsinomlar 50 yaş ve üzerinde ve E/K oranı 2/1 iken; difüz karsinomlar daha erken yaşlarda (50
yaş altı) ve erkek baskınlığı olmadan izlenir (E/K=1/1).

Gastrik karsinomların en sık kaynaklandığı bölge, küçük kurvatür üzeri, antropilorik bölgedir.
Mide karsinomlarında prognoz ile en ilişkili veri invazyon derinliğidir. "İnsitu karsinom (intramukozal
karsinom)" mide karsinomunun sadece mukoza içindesaptandığını tanımlar.
"Erken gastrik karsinom" mide karsinomunun mukozayı aşıp, muskülaris mukozayı geçerek submukozaya
girdiğini, fakat muskülaris propriaya ulaşmadığını tanımlar. Perigastrik lenf nodlarına metastaz olabilir ya da
olmayabilir. Prognozu son derece iyidir.
"İleri gastrik karsinomlar" da tümörün musküler tabakaya invazyonu vardır. Bölgesel lenf nodu sıklıkla
tutulmuştur. Prognoz son derece kötüdür.
Eğer mide cidarının tamamını tutan ve rijit kalınlaşma yapan bir enfiltrasyon var ise "linitis plastika" (matara
mide) adı verilir. Difüz tip mide karsinomu sıklıkla linitis plastika görünümündedir ve genellikle taşlı yüzük
hücre tipindedir; kötü prognozludur. Krukenberg tümörü olarak bilinen periton içinden bilateral över
metastazının sıklıkla nedenidir.
Bütün gastrik karsinomlar ön planda bölgesel ardından uzak lenf nodlarına metastaz yaparlar. Nadiren en
erken metastaz supraklavikular lenf noduna (Virchow nodu), periumblikal lenf noduna (Sister Mary Joseph
nodu), sol anterior aksiller lenf noduna (Irısh nodu) gerçekleşebilir.
Kimi zaman karın boşluğu yolu ile överlere metastaz yapar (Krukenberg tümörü). Periton içinden
metastazın rektum üzerine gelmesi ve bunun palpe edilmesi Blummer bulgusu olarak bilinir.
Hematojen metastaz en sık karaciğere, periton, akciğer, adrenal bez ve overlere gerçekleşir.

321
 Gastrik karsinomlarda görülmesi beklenen paraneoplastik sendromlar içinde en sık izlenen "akantosis
nigrikans"dır.
Mide lenfomaları: İnsanda ekstranodal lenfomalar sıklıkla sindirim sisteminden, en sık ise mideden
kaynaklanırlar. H.pylori nedenli kronik iritasyon, ardından sıklıkla antrumda gelişen lenfoid foliküller midede
lenfoma gelişimi için predispozisyon yaratır.
Yanıt-164-A; 165-B; 166-A; 167-E; 168-C; 169-B; 170-D; 171-A; 172-A; 173-C; 174-A; 175-B; 176-D; 177-E;
178-D
179)Sindirim sisteminde özellikle en sık mideden kaynaklanan mezankimai tümörleri tanımlar?
180)Gastrointestinal stromal tümörlerin köken aldığı intertisyel hücre hangisidir?
181)Gastrointestinal stromal tümörlerin oluşumunda rol alan mutasyonlar hangisidir?
182)Gastrointestinal stromal tümörlerin en sık çıktığı bölge hangisidir?
183)Gastrointestinal stromal tümörlerin eşlik ettiği sendromlar hangisidir?

A) Gastrointestinal stromal tümör

B) Cajal hücreleri
C) C- kit (CD117) -PDGFRA
D) Mide
E) Carney kompleksi, Nörofibromatozis tipi
184)Lenfoepiteliyal lezyon hangisinde saptanır?

185)Antrumda lenfoid folikül gelişimi hangisinde saptanır?

186)Mukoza altında iğsi - mezankimal hücrelerden oluşan tümör hangisidir?

187)Mukozada yüksek mitoz oranına sahip, düzensiz glandüler yapılar ve bu glandüler elemanların
submukozada görülmesi hangisinde saptanır?

188)Küçük kurvatür üstü antrumda muskülaris propriaya kadar doku kaybı, kayıp alanının zemininde
iltihap, fibrin, nekroz hangisinde saptanır?
A) MALT lenfoma
B) Adenokarsinom
C) H.pylori kronik gastriti
D) Peptik ülser
E) Gastrointestinal stromal tümör
189)Midenin en sık stromal tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
190)Midenin en sık habis stromal tümörü aşağıdakilerden hangisidir?

A) MALT lenfoma
B) Hiperplastik polip
C) Adenokarsinom
D) Leiomiyom
E) Leiomiyosarkom

Gastrointestinal stromal tümör (GİST)

Tüm sindirim kanalında, özelliklede mide de çok farklı mezankimal tümörler çıkabilir; leiomiyom gibi düz kas
kökenli ya da Schwannom gibi periferik sinir kökenli olabilirler (bu grup içinde midenin en sık mezankimal
tümörleri leiomiyomlar; en sık malign mezankimal tümörleri ise leiomiyosarkomlarıdır); ancak bunlar nadirdir
ve en sık saptanan stromal tümörler gastrointestinal peristaltizmin oluşturulmasından sorumlu interstisyel
hücreler olan Cajal hücrelerinden kaynaklanan gastrointestinal stromal tümörlerdir. Bu tümörlerin
karakteristik fenotipleri %95 olasılıkla c-KIT taşımaları ve %70 CD34 (kök hücre marker'ı) pozitif olmalarıdır.
Mikroskopik olarak iğ ya da epiteloid görünümde olabilirler.

Mide GIST'lerin en sık çıktığı bölgedir ve bu lokalizasyonda GIST'ler Carney kompleksinin (gastrik
GIST+paraganglioma+pulmoner kondroma) ve nörofibromatosis tip Tin bir komponenti olabilirler.

322
 C-KIT bir kök hücre faktör reseptörüdür ve mutasyonu intrensek tirozin kinaz sinyal yolu üzerinden hücrede
proliferasyonu uyarır ve apopitozu durdurur. Bu nedenle bu tümörlerde, tirozin kinaz inhi-bitörleri tedavide
anlamlı fayda sağlarlar (KML'de olduğu gibi Glivec burada da etkindir).

Stromal tümörlerin çapı (6 cm üstü kötü), nekroz içermeleri ve en önemlisi mitoz sayılan ile habasetleri
hakkında yorum yapılır.

Midenin en sık mezankimal tümörü gastrointestinal stromal tümörlerdir (eski bilgi en sık mezankimal
tümör leiomiyom, en sık malign mezankimal tümör leiomiyosarkomdur şeklindeydi; değişti).
Yanıt - 179-A; 180-B; 181-C; 182-D; 183-E; 184-A; 185-C; 186-E; 187-B; 188-B; 189-D; 190-E
191)İntestinal atrezi en sık nerede izlenir?
192)İnstussepsiyon en sık nerede izlenir?
193)Volvulus en sık nerede izlenir?
194)İmperfore anüs gelişme nedeni hangisidir?
195)Omfolomezenterik duktusun involüsyonundaki bozukluk sonucu gelişen duplikasyon en sık nerede
izlenir?
196)Omfolomezenterik duktusun (Vitelline kesesi artığı) en sık lezyonu hangisidir?
197)Down sendromunda intestinal atrezi en sık nerede görülür?

A) Meckel divertikülü
B) İleum
C) Kloakal diafragmada rüptür sonucu
D) Sigmoid kolon
E) ileum-çekum arasında
F) Duodenum
198)Kolon nedenli kanamaların en sık nedeni hangisidir?

199)İnce barsak kanamalarının en sık nedeni hangisidir?

200)Mide nedenli kanamaların en sık nedeni hangisidir?

201)Özefagus nedenli kanamaların en sık nedeni hangisidir?

202)İnsanda gerçek divertikülün tek örneği hangisidir?

A) Reflü özofajit
B) Meckel divertikülü
C) Peptik ülser
D) Divertikülü hastalık
E) Amip

Barsaklarda izlenen gelişim anomalileri

Atrezi ve stenoz, sıklıkla barsağın yalnızca bir seg-mentini ilgilendiren, insetinal lümende açılma de-fekti ya
da yalnızca daralmayla karakerize bir tablodur. Atreziler en sık duedonum ve ileumda izlenir.

Duodenal atrezilerin Down ile birlikteliği; ayrıca radyografide "çift kabarcık bulgusu" verdiği
unutulmamalıdır.

İntussusception (invajinasyon), bir gelişim anomalisi olup bir barsak segmentinin bir diğer segment içine
girmesi ile karakterizedir ve obstrüksiyon yaratır. En sık ileumçekum arasında izlenir. Klasik olarak
çocuklarda 1-3 yaş arası ağrılı (kolik tarzı) ve jöle kıvamında kanama ile karakterize bir lezyondur.

Volvulus, mobil barsak segmentlerinin kendi mezenterlerine ya da nadiren bir başka segmente dolanmasını
tanımlar. En sık sigmoid kolonda izlenir.

İmperfore anüs, kloakal diaframdaki rüptürün sonucudur.

323
 Duplikasyon, genellikle iyi biçimlenmiş, sakküler -tubuler kistik yapılardır. Lümenle ilşkisi olabilir ya da
olmayabilir. Omfolomezenterik duktusun involüsyonundaki bozukluk sonucu gelişir. Sonuçta 5-6 cm boyda
kör sonlanan bir kalıntı olarak kalır. En sık ileumda izlenir.
Yanıt - 191-B; 192-E; 193-D; 194-C; 195-B; 196-A; 197-F; 198-D; 199-B; 200-C; 201-A; 202-B
203)Meckel divertikülünün çocukluk çağında en sık komplikasyon hangidir?
204)Meckel divertikülünün erişkinde en sık komplikasyonu hangisidir?
205)Çocukluk çağında apendisitin en sık nedeni hangisidir?
206)Adolesan çağda apendisitin en sık nedeni hangisidir?

A) Obstrüksiyon
B) Fekalit
C) Kanama
D) Perforasyon
E) Foliküler hiperlazi
Yanıt-203-C; 204-A; 205-E; 206-B
207) Meckel divertikülü için yanlış olan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Klinikte ağrısız kanama ile karakterizedir
B) İleum üzerinde yerleşir
C) Klinikte sıklıkla gangrenöz iltihap ve perforasyon ile karakterizedir
D) Vitelline kesesi artığıdır
E) İnce barsakta peptik ülser gelişimi ile karak terizedir

Meckel divertikülü, Vitellin (omfolomezenterik duktus) kesesi artığı lezyonları içinde en sık izlenenidir.
Sıklıkla çekuma 80-85 cm mesafede ileumda bulunur.

Meckel normal ince barsağın tüm katlarını içerir, gerçek bir divertiküldür.

Sıklıkla asemptomatiktir, eğer ağır bakteri üremesine neden olursa pernisiyöz anemiye benzer vitamin B12
eksikliği gelişimine neden olur.

Meckel divertikülünde nadiren pankreas adacıkları ve olguların yarısında fonksiyonel gastrik mukoza adaları
(Meckel'de en sık bulunan ektopik doku gastrik mukoza adalarıdır) bulunur.

Bunun sonucunda komşu intestinal mukozada peptik ülser gelişimi; intestinal kanama ve akut apendisit
benzeri klinik verebilir.

Meckel'de izlenen tipik tablo rektumdan, ağrısız kırmızı renkte kanamadır.

Yanıt - C
208)Periumblikal abdominai duvar yapraklarının konjenital defekti sonucu barsakların bir torba içinde
dışarı herniye olmasına ne ad verilir?
209)Abdominal duvardaki konjenital bir defekt ya da parsiyel kayıp sonucu barsakların herniye olmasına
ne ad verilir?

A) Omfalosel
B) Gastroşizis
C) Kloakal diafragmada rüptür
D) Meckel divertiküli
E) Rolling tipi nemi

Omfalosel: Periumblikal abdominal duvar yapraklarının konjenital defektidir. Barsakların membranöz bir
torba içinde herniye oldukları izlenir.

Gastroşizis: Abdominal duvarın bir kısmının tamamen oluşmamasıdır. Barsaklar bir Örtü içermeden
batından dışarıya çıkmışlardır.
Yanıt-208-A; 209-B

324
210)Apendiksin yer değiştirmesinin en sık nedeni hangisidir?
211)Apendiksin kadran değiştirmesinin en sık nedeni hangisidir?

212)Apendiksde granülom görülmesi beklenen hastalık hangisidir

213)Terminal ileumda apseleşen granülomlar ve lenfadenit üzerinden psödoapendisit tablosu hangisinde
görülür?

A) Amip B) Malrotasyon
C) Crohn hastalığı D) Yersinia
E) Gebelik
214)En sık malrotasyon nerede izlenir?
A) Transvers kolon
B) Rektum ve sigmoid
C) Splenik fleksura
D) Çekum
E) Rektum

Malrotasyon: Sarsakların (özellikle kalın barsağın) normal intraabdominal pozisyonlarına gelememeleridir.

Örneğin çekum abdomende herhangi bir yerde bulunabilir (en sık izlenen ve klinik anlamı en az olan
malrotasyon mobil çekumdur, çekum sıklıkla sol üst kadrana kayar). Sonuçta kalın barsak volvulus için
predispozan konuma gelir ve apendiksin batın içindeki yerinin değişmesine bağlı problemler gelişebilir.

Apendiksin batındaki yerini en sık değiştiren durum gebeliktir; apendiksin batında bulunduğu kadranı
değiştiren en sık neden ise mafrotasyondur. Trizomiler 21, 13 ve 18'de ve metabo-lik hastalıklardan
Zellweger sendromunda sık izlenir.
Yanıt-210-E; 211-B; 212-C; 213-D; 214-D
215)Hirschsprung hastalığı en sık nerede izlenir?
216)Hirschsprung hastalığında kalın barsağın en sık perforasyon gelişen bölgesi neresidir?

A) Transvers kolon
B) Rektum ve sigmoid
C) Splenik fleksura
D) Çekum
E) Rektum
217)Hirschsprung hastalığında kesin tanı nasıl konulur?
A) Kalın barsağın ince kısmından bütün barsak katlarını içeren biyopsi alınıp ganglion hücresi yokluğunun
gösterilmesi
B) Kalın barsağın ince kısmından mukoza içeren biyopsi alınıp ganglion hücresi yokluğunun gösterilmesi
C) Kalın barsağın d'ılate kısmından bütün barsak katlarını içeren biyopsi alınıp ganglion hücresi yokluğunun
gösterilmesi
D) Kalın barsağın dilate kısmından mukoza içeren biyopsi alınıp ganglion hücresi yokluğunun gösterilmesi
E) Biyopsi ile Hirschsprung hastalığı tanısı konulamaz
218)Hirschsprung hastalığı aşağıdaki çocuklardan hangisinde ön planda beklenmelidir?
A) Turner sendromlu çocuklarda
B) Edwards sendromlu çocuklarda
C) Patau sendromlu çocuklarda
D) Down sendromlu çocuklarda
E) Prematürlerde
219)Yaşlı hastada iskemik kolit en sık nerede izlenir?
A) Transvers kolon
B) Rektum ve sigmoid
C) Splenik fleksura
D) Çekum
E) Rektum

325
 Hirschsprung hastalığı (konjenital megakolon)

Erkek çocuklarda daha sık (E/K = 5/1) izlenir. Down senöromlu çocuklarda görülme olasılığı artar. Kolonda
aganglionik segmentte meissner ve auerbach pleksusları yoktur. En sık rektosigmoid bölgededir. Fakat
%10 olguda daha uzun segment hatta bütün kolon etkilenebilir.

Hareketsiz segment zaman içinde fonksiyonel bir obstrüksiyona ve proksimalinde progresif genişlemeye
neden olur. Bu alanda ülserler (sterkoral ülserler) oluşabilir.

Olgularda mekonyumun gecikmesi ve 48-72 saat sonra başlayan kusma tipiktir.

Hirschsprung hastalığında yaşamı tehdit eden en sık neden, sıvı-elektrolit dengesinde bozukluk oluşturan
enterokolittir. Nadiren kolon perfore olur, kolonda perforasyon en sık çekumda izlenir.

Tanı genişlememiş, dar kolon segmentinden yapılan, tüm kalın barsak katlarını içeren biyopside (tam kat
biyopsi) ganglion hücrelerinin görülmemesi ile konulur.
Yanıt-215-B; 216-D; 217-A; 218-D; 219-C
220)İnce barsakta transmural enfarkt gelişimine en sik neden olan tıkanıklık hangi damarda izlenir?
A) İnferior mezenterik arter
B) Süperior mezenterik arter
C) Çölyak arter
D) Vena porta
E) Hepatik arter
221)İnce barsakta transmural enfarkt gelişimi için risk oluşturmayan durum aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yakın tarihli kalp cerrahisi
B) Yakın tarihli batın içi cerrahi girişim
C) Enfektif endokardit
D) Hemolitik anemiler
E) Aterosklero
222)Anjiodisplazi en sık nereyi tutar?
A) Çekum ve çıkan kolon
B) Transvers kolon
C) Splenik fleksura
D) Rektum-sigmoid
E) Terminal ileum
223)Yaşlı hastalarda abondan ait gastrointestinal sistem kanamasının nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
224)Yaşlı hastalarda en sık alt gastrointestinal sistem kanamasının nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Anjiodisplazi
B) Hemoroidler
C) Divertikülit
D) Mide ülseri
E) Ülseratif kolit
225)Anjiodisplazide yoğun kanamaya neden olan dilate damarlar, barsak duvarında nerede yerleşir?
A) Mukoza
B) Submukoza
C) Muskülaris propria
D) Seroza
E) Herhangi bir tabaka

İnce barsağın vasküler hastalıkları

İnce barsağın erişkinde izlenen dolaşım bozukluklarının sık nedeni:

a- Süperior mezenterik arter ya da dallarında ani komple oklüzyon (en sık neden);
b- Sistemik dolaşım bozuklukları sonucunda gelişen intestinal hipoperfüzyon.

326
 Barsakta yaşanan iskeminin derecesine bağlı olarak ağır olgularda; bütün barsak duvarı etkilenir \se
"transmural enfarkt"; hafif olgularda sadece mukoza etkilenir ise "mukozal enfarkt" ve aradaki olgulara
"mural enfarkt" adı verilir.
Transmural enfarkt hemen daima bir majör mezenterik arterin ateroskleroza sekonder akut total
tıkanmasıyla oluşur. Transmural intestinal enfarktlarda; etkilenen barsak segmenti koyu kahve renktedir,
barsak cidarı incelmiştir ve 24 saat içinde intestinal bakterilerin üremesi sonucu gangren ve perforasyon
gelişir. Kesintisiz olarak geniş bir barsak segmenti etkilenmiştir.
Mural ve mukozal enfaktraklarda ise bir damarda parsiyel tıkanıklık saptanır. Barsakta mulifokalite ve
atlamalı tutulum sözkonusudur.
Yakın tarihli majör abdominal cerrahi, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, atrial fibrilasyon ve vejetatif endokardit
hikayesi olan, kolik tarzda ağır karın ağrısı ve alt gastrointestinal kanama gelişen hastalarda intestinal
vasküler obstrüksiyon hemen akla gelmelidir.
Anjiyodisplazi: Submukozal kan damarlarında anormal dilatasyon ile karakterize, büyük sıklıkla çektim veya
sağ kolonu tutan ve özellikle 6. onyılın üzerindekiler! etkileyen bir hastalıktır.
Hastalık damarlarda rüptür ve abondan rektal kanama ile seyreder. Yaşlılarda abondan alt gastrointestinal
sistem kanamasının en sık nedenidir. En iyi tanı yöntemi anjiografidir. Tedavi rezeksiyondur (hemikolektomi).
Abondan (ve normal) alt GİS kanamasının en sık nedeni divertikülozisdir.
Abondan alt GİS kanamasının 70 yaş üstünde en sık nedeni anjiodisplazidir.
Yanıt -220-B; 221-D; 222-A; 223-A; 224-C; 225-B
26)Yersinia hastalarında psödoapendisit tablosunu oluşturan hangisidir?
A) Terminal ileumu tutması
B) Çekum-apendiksin tutulması
C) ileumda tıkanmaya neden olması
D) Mezenterik lenf nodlarında lenfadenit oluşturması
E) Kolonda tıkanmaya neden olması
227)Salmonella en sık hangi barsak segmentini tutar?
228)Yersinia en sık hangi barsak segmentini tutar?
229)Tüberküloz en sık hangi barsak segmentini tutar?
230)Şigella en sık hangi barsak segmentini tutar?
231)Giardia en sık hangi barsak segmentini tutar?
232)Entamoeba histolitika en sık hangi barsak segmentini tutar?

A) Duodenum
B) Çekum ve çıkan kolon
C) Terminal ileum (payer plakları)
D) Rektum-sigmoid kolon
E) Terminal ileum (payer plakları) ve çekum
233)İnce barsakta, sıklıkla ileumda barsak aksine paralel ülserlerin varlığı ilk hangi hastalığı
düşündürmelidir?
234)İnce barsakta, sıklıkla ileumda barsak aksine dik ülserlerin varlığı ilk hangi hastalığı
düşündürmelidir?
235)Amipli dizanteride karaciğerde izlenen kötü kokulu, pürülan içerikli abse saptanması aşağıdaki
tablolardan hangisini düşündürür?
A) Adenokarsinom
B) Tüberküloz
C) Yenidoğan hipoksisi
D) Salmonella
E) Sekonder bakteriyel enfeksiyon eklenmiş amip absesi
Yanıt-226-D; 227-C; 228-C; 229-E; 230-D; 231-A; 232-B; 233-D; 234-B; 235-E

327
236)Çekum ve çıkan kolonu tutan, şişe tipi ülserler hangisidir?
237)Klindamisin kullananlarda gelişmesi sık psödonmembranöz kolit nedeni hangisidir?
238)Duodenumda yüzeyi örterek steatore oluşturan hangisidir?
239)Distal kalın barsakta akut iltihap ve erozyonlarla karakterize hangisidir?
240)Payer plaklarında kazeifiye nekroz içeren granülomlar hangisidir?

A) Giardia
B) Colestridium difficile
C) Shigella
D) Tüberküloz
E) Amip
Yanıt-236-E; 237-B; 238-A; 239-C; 240-D
241) Nekrotizan enterokolitin etiyolojisi için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
A) Adenokarsinom
B) Tüberküloz
C) Yenidoğan hipoksisi
D) Salmonella
E) Eekonder bakteriyel enfeksiyon eklenmiş amip absesi
Nekrotizan enterokolit: Özellikle düşük doğum ağırlıklı prematürelerde sık izlenir. Yeni doğan çocukta ağır
hipoksinin bir sonucu olarak gelişir. İnce ve kalın barsağın akut, nekrotizan enflamasyonuyla karakterizedir.
Neonatal barsağın fonksiyonel immatüritesi sonucu patolojik ajanların burada kolonizasyonu ile perforasyon
riski taşıyan acil bir tablodur.
Tipik olgularda abdominal distansiyon, hassasiyet, ileus ve diyare bu tabloya eşlik eder. Oral beslenme
kesilmeli ve hasta takip edilmelidir.
Barsakta etkilenen kısım hemorajik ve gangrenözdür. Progresif olgularda cerrahi rezeksiyon zorunludur.
Gangren ve perforasyonun gelişimi hızla ölüme götürebilir; bu yönde değişimlerde total kolon rezeksiyonu
yapılmalıdır. Direkt grafide transvers kolon çapı 4-6 cm'nin üzerinde ise perforasyon riski nedeni ile acil
operasyon ve kolonun tamamının çıkarılması gereklidir.
Yanıt - C
242)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi azalmış ince barsak yüzeyi nedenlidir?
243)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi lenfatik obstrüksiyon nedenlidir?
244)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi transepiteliyal taşınmadaki bozulma nedenlidir?
245)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi primer mukozal hücre anomalisi nedenlidir?
246)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi lümen iç sindirim bozukluğu nedenlidir?
247Duodenumda mukozal epitel hücrelerinde sitoplazmik yoğun lipid inklüzyon vakuollerinin görülmesi
hangi malabsobsiyon hastalığının karakteristiğidir?
248)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi T hücreli intestinal lenfoma için predispozandır?
249)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi kaşıntılı, subepiteliyal büllöz bir hastalık olan
dermatitis herpetiformis ile birlikteliği bulunur?
A) Çölyak hastalığı B) Tüberküloz
C) Abetalipoproteinemi D) Laktoz intoleransı
E) Pankreatit
250)Çölyak hastalıkta, diyet uygulanmayan ağır bir hastada izlenmesi beklenmeyen morfolojik bulgu
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yüzey absorbtif epitel hücrelerinde yassılaşma
B) Yüzey absorbtif epitel hücreleri arasında artmış sayıda T lenfosit bulunuşu
C) Lamina propriada çok sayıda B lenfosit ve plazma hücresi bulunması
D) İnce barsakta çok sayıda lenfoid folikül varlığı
E) Total villus atrofisi

328
251)Karın ağrısı şikayeti ile hekime baş vuran 9 yaşındaki erkek hastada yapılan endoskopi sonucu
duodenumda lamina propriayı tamamen dolduran makrofajlar ve bunların sitoplazmasında PAS pozitif
basiller saptanmıştır. Olası tanınız hangisidir?
A) Tüberküloz enfeksiyonu
B) Amipli dizanteri
C) Whipple hastalığı
D) Salmonella enfeksiyonu
E) Yersinia enfeksiyonu
252)Wihpple hastalığı tanısı aian çocukta tetrasiklin tedavisi ile kür elde edildikten sonra yapılması
gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A) Geniş ince barsak rezeksiyonu
B) ikincil Whipple hastalığı gelişmedikçe takip
C) Hayat boyu TMP-SMX ile profilaksi
D) Tüberküloz tedavisi
E) Lenfoma tedavisi
253)Barsak perforasyonu ve kötü prognoz ile karakterize intestinal T hücreli lenfoma pre-dispozanı
hangisidir?
254)İnce barsağın MALT lenfomasını tanımlar?
255)Çocukta yüksek gradeli payer plakalarından çıkabilen lenfoma hangisidir?
256)Barsak duvarından çıkması beklenen IgM üreten lenfoplazmasiter lenfoma hangisidir?
257)Barsak tutulumu beklenmeyen lenfoma hangisidir?

A) Burkitt lenfoma
B) Waldenstrom makroglobülinemisi
C) Çölyak hastalık
D) Hodgkin
E) İPSID

Glütene duyarlı enteropati, (çölyak sprue): Bu hastalık non-enfeksiyöz malabsorbsiyonun prototipidir ve

ince barsağın absorbtif yüzeyinin azalması sonucu gelişir.

Hastalığın temeli glütene duyarlılıktır. Glüten hemen tüm tahıllarda bulunur ve suda erimeyen bir protein olan
"gliadin" içerir.

İnce barsak mukozası glütenle karşılaşınca, total villus atrofisi, yüzey epitel hücrelerinde atrofi, arasındaki T
lenfosit sayısında artış ve lamina propriada gliadine duyarlı çok sayıda B lenfosit ve plazma hücresi saptanır.
Gliadine karşı gelişen IgA ve az oranda IgG söz konusudur.

Hastalarda gelişen diyare ve malnütrisyon, diyetten glütenin uzaklaşması ile hızla düzelir. Barsaktaki tüm
morfolojik bulgular 1-3 ay içinde normale döner. Ancak tekrar glüten alınırsa aynı hasar tekrar oluşur. Yağda
eriyen vitaminler ve demir eksikliği için risk taşırlar.
Çölyak olguları uzun dönemde, habis tümörler için artmış riske sahiptirler. Tedavi edilseler de bu riski taşırlar.
Bunlar intestinal lenfomalar (özellikle T hücreli lenfoma), sindirim sistemi ve meme karsinomlarıdır. Çölyak
hastalığına eşlik eden bir subepidermal büllöz hastalık olan dermatitis herpetiformis unutulmamalıdır.
İntestinal T hücreli lenfomalar hızla barsak perforasyonu oluşturarak kötü prognozla seyrederler.
Wihpple hastalığı: Nadir, sistemik bir enfeksiyondur. Vücuttaki herhangi bir organı etkileyebirse de
barsaklar, MSS ve eklemler en sık etkilenir.
Whipple hastalığının karakteristiği ince barsak lamina propriasında, makrofajlarla dolu görünümdür. Bu
makrofajlarda çubuk şeklinde, PAS (+) basiller içerir ki bunlar gram (+) bir aktinomyces olup "Tropheryma
whippelii"ye karşılık gelmektedir. Tetrasiklin uygulaması sonrası tablo hızla düzelir. Hastaların hayat boyu
Bactrim® profilaksisi alması gerekir. Profilaksi uygulanmayan olgularda hastalığın sıklıkla nüks ettiği ve
nükslerin barsağa ek olarak genellikle beyin ve sinovyanında tutulduğu izlenir.
ABD'de en sık malabsorbsiyon nedenleri kronik pankreatit, çölyak sprue ve Crohn hastalığıdır.

329
 Gastrointestinal lenfomalar: İnsanda en sık ekstranodal lenfomaların gastrointestinal kanalda (burada en
sık mide de) saptandığını; bunların sıklıkla tanı anında B hücre kökenli büyük hücreli non-Hodgkin lenfomalar
oldukları; ancak en sık kaynaklandığı bölge olan mide lenfomalarının sıklıkla H.pylorii nedenli MALT lenfoma
(ekstranodal marjinal zon lenfoma; düşük grade B hücreli non-Hodgkin lenfoma) olarak başladığı
unutulmamalı.
En sık gelişen sporadik lenfomalar mide antrumun-da H.pylorinin etkisi ile gelişen MALT lenfomalardır. Bunlar
hızla büyük hücreli lenfomalara dönüştüklerinden. En sık GİS lenfoması "büyük B hücreli lenfoma"lardır.

GİS'da lenfoma gelişimi için predispozan tablolar:

• H.pylori gastriti
• Ortadoğu halkları (son yıllarda camplobakterjejuni'nin etken olduğu bildirilen immünoproliferatif small
intestinal disease -İPSİD- olarak bilinen anormal IgA ağır zincir yapımı ile karakterize kronik difüz mukozal
plazmasitoz ile seyreder, MALT lenfomaların bir alt tipidir ve antibiyotik tedavisi ile gerilerler)
• Konjenital immün yetersizlik tabloları
• HIV ile enfekte bireyler
• İmmünsüpresyon altındaki bireyler
• Çölyak hastalığı olanlar: Çölyak hastalarında intraepiteliyal T lenfositlerinin sayısı artar; ve bu artış
intestinal T hücreli lenfomalar için predispozandır; bu tip lenfomaların en önemli klinik özelliği hızla
intestinal perforasyon yaparak kötü prognozla seyretmeleridir).
• Burkitt lenfomanın çocukluk çağında Payer plaklarından kaynaklanabildiği hatırlanmalı
Yanıt -242-A; 243-B; 244-C; 245-D; 246-E; 247-C; 248-A; 249-A; 250-D; 251-C; 252-C; 253-C; 254-E;
255-A; 256-B; 257-D
258)Aşağıdaki bulgulardan hangisinin, Crohn hastalığında görülmesi en az olasıdır?
A) Safra kesesi tutulumu
B) Terminal ileit
C) Anal kanalın tutulması
D) İritis, uveit
E) Sakroileit
259)Aşağıdaki bulgulardan hangisi Crohn hastalığında görülmesi beklenen ekstraintestinal bulgulardan
biri değildir?
A) Primer sklerozan kolanjit
B) Eritema nodozum
C) Safra kesesinde adenokarsinom
D) Sakroileit
E) İritis, uveit
260)Aşağıdaki bulgulardan hangisi Crohn hastalığında görülmesi beklenen bulgulardan birisi değildir?
A) Anal kanalın tutulması
B) Granülomlar ve dev hücre
C) Serozal yağ dokuda iltihaplanma
D) Dar ve derin fissür tarzı ülserler
E) Difüz kalın barsak tutulumu
261)Aşağıdaki bulgulardan hangisinin, ülseratif kolit hastalarında görülmesi beklenmez?
A) Anal kanal tutulumu
B) Difüz kalın barsak tutulumu
C) Kript absesi
D) Psödopolipler
E) Yüzeyel ama geniş ülserler
262)Total kolon tutulumu yapan ağır ülseratif kolit olgularında beraberinde terminal ileumunda
tutulmasına ne ad verilir?
A) Terminal ileit B) Whipple hastalığı
C) Backwash ileit D) Anjiodisplazi
E) Tropikal sprue

330
263)15 yıllık bir ülseratif kolit olgusunda son 3 ay içinde saptanan kalın barsak obstrüksiyon bulguları ön
planda neyi düşündürmelidir?
A) Psödopolip gelişimi
B) Karsinom gelişimi
C) Divertükülozis
D) ileus
E) Perforasyon
264)Aşağıdaki bulgulardan hangisi ülseratif kolit hastalarında görülmesi beklenen morfolojik bulgulardan
birisidir?
265)Aşağıdaki bulgulardan hangisi Crohn hastalarında görülmesi beklenen morfolojik bulgulardan
birisidir?

A) Kolonda lenfoma gelişimi

B) Fissür tarzı dar fakat derin ülserlerin varlığı
C) CMV inklüzyonları
D) Kolonda adenomatöz polip gelişimi
E) Yüzeyel fakat geniş ülserler
266)Aşağıdaki ekstraintestinal bulgulardan hangisinin varlığı ön planda ülseratif koliti düşündürür?
A) Migratuar poliartrit
B) Sakroileit
C) Eritema nodosum
D) İritis, üveit
E) Primer sklerozan kolanjit
267)Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Temel klinik bulgusu ağrı olan hastalık Crohn dur
B) Temel klinik bulgusu kanlı mukuslu dışkılama olan hastalık ülseratif kolittir
C) Ülseratif kolitte en sık ekstraintestinal bulgu artrittir
D) Ülseratif kolitte en sık tuttuğu eklem diz eklemidir
E) Malignite gelişimi Crohn'da ülseratif kolitten daha sıktır
268)Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Ülseratif kolitte cerrahi küratif bir tedavi yöntemidir
B) Crohn hastalığında cerrahi küratif bir tedavi yöntemi değildir
C) Malignite ülseratif kolitte daha sık gelişir
D) Ülseratif kolitte izlenen psödopolipler pre-kanserözdür
E) Fistül, striktör ve obstrüksiyon Crohn'u düşündürür
269)Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Kript apsesi, mukozaya sınırlı geniş ülserler, rektum tutulumu = Ülseratif kolit
B) Fissür tarzı dar, derin ülserler, granülomlar, seroza tutulumu terminal ileit= Crohn
C) Primer sklerozan kolit, kolonda atlamasız tutulum = Ülseratif kolit
D) Rektum ve terminal ileum tutulumu = Backwash ileit
E) Amiloidoz, eritema nodozum, sklerozan kolanjit, kolonda adenokarsinom gelişimi = İnflamatuar barsak
hastalığı

Crohn hastalığı (CH): Crohn hastalığında ilk tutulum yeri sıklıkla terminal ileumdur. Bu alanda segmental
tutulum, transmural fibrozis ve kalınlaşma izlendiğinde tablo terminal ileitis olarak bilinir. Sonrasında hastalık
ince barsak segmentlerinde atlamalı tutulum yaparak geniş bir bölgeyi etkileyebilir; bu "regional enterit"
olarak adlandırılır; takiben bütün sindirim sistemini etkileyebilir. CH'da izlenen klinik bulgular:
a-Abdominal ağrı
b- Diyare
c- Ateş
d- İntestinal obstrüksiyon
e- Malabsorbsiyon

331
Bazı olgularda tabloya immünolojik temelli ekstraintestinal bulgular eklenebilir; iritis, üveit, sakroileit,
migratuar poliartrit, eritema nodozum, hepatik perikolanjit ve primer sklerozan kolanjit gelişebilir.

Sistemik amiloidoz geç dönemde tabloya eklenebilir. Protein kaybettiren enteropati, generalize
malabsorbsiyon, spesifik B12 vitamini malabsorbsiyonu, steatore bulunabilir.

CH her yaşta izlenebilinirse de en sık 2. ve 3. onyılda (1 .pik) ve 6-7. onyıllarda (2. pik) izlenir.

CH olgularının %40'ında yalnızca ince barsak, %30'unda ince ve kalın barsak beraberce ve %30 unda ise
sadece kalın barsak tutulur.

Tam gelişmiş CH'da barsakta izlenebilen lezyonlar

a- Lezyon belli bir barsak segmentini iyi sınırlı olarak ve transmural tutmuştur.İnflamatuar proçes mukozal
hasar oluşturmuş ancak mukozada sınırlı kalmayıp bütün barsak katlarını etkilemiştir. Barsağın serozal
yüzü tutulduğundan, kolon serozasındaki haustralar arasındaki yağ yastıkçıklarında iltihap bulunur.
b- Olguların %40-60'ında non-kazeöz granülomlar ve dev hücreler bulunur.
c- Fistül oluşumuna neden olan derin, fissür tipinde ülserler izlenir.

Klinik tablo çok değişkendir. Sıklıkla tekrarlayan kramp tarzında batın ağrısı (en karakteristik bulgu),
diyare atakları, kilo kaybı, anemi ve ateş izlenir. Özellikle genç yaştaki hastalar terminal ileumun tutulduğu
regional enterit tablosunda yanlışlıkla apandisit tanısıyla öpere edilebilirler. Ağır olgularda fistüler oluşumlar,
abdominal abse, peritonit ve intestinal striktür veya obstrüksiyon gelişebilir.

Anal bölgeyi tutan enflamatuar barsak hastalığı daima Crohn'dur. Burada fissür, fistül, perianal apse ve uzun
süre sonunda anal stenoz gelişebilir.

Crohn komplikasyonları; nadiren masif intestinal kanama, kolonda toksik dilatasyon, kolon ve ince barsakta
displazi ve karsinom gelişimi, amiloidoz, ankilozan spondilit (%5), anterior üveit (%2), nadiren primer
sklerozan kolanjittir.

Ülseratif kolit (ÜK): Tipik olarak rektumdan başlayan ve atlamasız olarak yukarı doğru ilerleyen, hemen
daima kolona sınırlı ve sadece mukozayı tutan bir inflamatuar barsak hastalığıdır.

ÜK de CH'da olduğu gibi sistematik bulgular tabloya eklenebilir. Bunlar; migratuar poliartit, sakroileit,
ankilozan spondilit, üveit, hepatik tutulum (perikolanjit, primer sklerozan kolanjit) ve deri lezyonları saptanır.

ÜK barsağı diffüz olarak tutar (sıklıkla rektum-sigmoid bölgeden başlar). ÜK'de izlenen ülserler yüzeyeldir,
nadiren submukozanın altına iner; bu nedenle fibrozis gelişimine neden olmaz. ÜK'de barsak duvarında
kalınlaşma izlenmez ve serozal yüzey tamamen normaldir.

ÜK sıklıkla beyaz ırkı etkiler, E / K oranı 1 civarındadır, her yaşta başlayabilirse de en sık 20-25 yaş arasında
izlenir. Olguların % 10'unda pankolit izlenir. Bu olgularda distal ileumda hafif mukozal inflamasyon bulunabilir
(backwash ileit olarak adlandırılır). Ülseratif kolit %90 rektum tutulumu ile başlar.

ÜK'de kolon mukozası hiperemik, ödemli, granüler ve frajil olup kolayca kanar. Geniş yüzeyli, yaygın ülserler
izlenir. Bu ülserler genellikle barsak aksına paralel olup, arada izole adalar halinde hastalıklı ama dökülmemiş
mukozal epitel adaları izlenir ki bunlar tipik psödopolip görünümünün nedenidir.

Mikroskobik olarak difüz, baskın olarak mononükleer enflamatuar enfiltrat (özellikle lamina propriada) hemen
tamamen bulunur. Kript apsesi sıklıkla izlenir.

ÜK'in 10 yılı aşan klinik bulgu verdiği kişilerde disp-lazi ve ardından zaman içinde karsinom gelişme riski
belirginleşir.

Klinik: Kronik iyileşmeler ve alevlenmelerle giden, kanlı-mukuslu dışkılama ile karakterize bir
hastalıktır. Ekstraintestinal bulgulardan özellikle migratuar poliartrit sıklıkla ÜK'i düşündürmelidir.

ÜK'de nadir ama hayati tehlike yaratan komplikasyonlar söz konusudur; ağır diyare, elektrolit kaybı, masif
hemoraji, toksik megakolon, rüptür, perforasyon ve peritonit.

332
 Kolonda adenokarsinom gelişimi Crohn'a göre çok daha sıktır, amiloidoz izlenebilir.

Enflamatuar striktür/darlık gelişimi nadirdir, eğer striktür mevcutsa ÜK'de ön planda karsinom düşünülmelidir.

İskemik kolit: Sıklıkla ileri yaşlarda, ateroskleroz nedenli olarak gelişir. En sık etkilenen bölge süperior ve
inferior mezenterik arterlerin bir arada besledikleri splenik fleksuradır.

Majör klinik semptom ağrıdır. Tipik olarak kolik tarzda ve periumblikaldir. İkinci semptom değişik ağırlıktaki
kanamadır.
Yanıt - 258-A; 259-C; 260-E; 261-A; 262-C; 263-B; 264-E; 265-B; 266-A; 267-E; 268-D; 269-D
270)Divertikülit gelişen bir hastada iltihabın en ağır olarak saptandığı barsak tabakası aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Seroza
B) Muskülaris propria
C) Submukoza
D) Mukoza
E) Muskülaris mukoza
271)Divertiküller kolonda en sık nerede izlenir?
A) Çekum
B) Çıkan kolon
C) Transvers kolon
D) Sigmoid kolon
E) Rektum
272)Divertikülit bulguları veren bir hastada tanı hangi yöntemle konulur?
A) Baryumlu grafi
B) Endoskopi
C) Direkt grafi
D) Tomografi
E) Anjiografi
273)Fibrozis ile iyileşerek obstrüktif bulgular veren divertikülit hastaları, klinikte aşağıdakilerden hangisi
ile karışır?
A) Karsinomlar
B) Crohn hastalığı
C) Ülseratif kolit
D) Adenomlar
E) iskemik kolit
274)Hangisi yanlıştır?
A) Diverkülit malignite için predispozan değildir
B) Rektovezikal fistülün en sık nedeni divertikülittir
C) Divertikülitin nedeni enflamatuar barsak hastalıklarıdır
D) 60 yaşında kronik konstipasyon hastasında sol alt kadranda kolik tarzda ağrı divertiküliti düşündürür
E) Alt GİS kanamasının en sık nedeni divertiküler hastalıktır

Kolon divertikülleri

Divertikül, barsak lümeni ile ilişkili ve mukoza ile örtülü, kör sonlanan sindirim sistemi patolojileridir. İr-reversibl
lezyonlardır.

Kazanılmış divertiküllerde muskülaris propriya bulunmaz, sadece mukoza ve submukozayı içerirler,

psödodivertikül olarak adlandırılırlar; en sık olarak sigmoid kolonda, multipl olarak izlenir ve divertiküler
hastalık denildiğinde kolon divertikülozisi anlaşılır.

Kolonda divertikül sıklıkla kolon cidarına penetre olan sinir ve arterlere eşlik eden konnektif doku kılıflarının
barsak duvarını dikey olarak geçtikleri bölgelerden sadece mukozanın dışa doğru sarkması ile gelişir.

333
 Divertiküller batı toplumlarında sıktır ve 60 yaş üzerinde %50 olguda izlenir. (Marfan ve Ehler-Danlos
hastalarında erken yaşta divertikül gelişimi izlenir)

Divertikül gelişimi için en iyi bilinen nedenler düşük lifli beslenme ve konstipasyondur. Sıklıkla multipl ve
0.5-1 cm çaplıdırlar. Hastaların %95 inde divertiküller sigmoid kolonda izlenir.

Endoskopide divertiküller görülemez; basınçlı baryumlu grafilerle çok iyi gösterilebilirler ancak patlama riski
taşıdığından önerilmez. Divertikülit olgularında önerilen tanı yöntemi tomografidir.

İnflamasyon olmadığı durumlarda divertikül duvarı incedir, enflamasyon gelişince divertikülit ve/veya
peridivertikülit sonucu zamanla fibröz doku gelişimi ve lümende daralma izlenir, (divertikül iltihaplandığı
zaman enflamasyon kolon duvarında serozada izlenir) bu özellikle radyolojik incelemelerde kanser nedenli
striktürlere benzerler.

Divertiküllerin arka yüzde serozada oluşturdukları iltihap mesane duvarına yapışırsa, rektovezikal fistül
gelişimine neden olabilirler; bu tablo rektovezikal fistülün en sık nedenidir.

Olguların çoğunda, divertiküller hastalık asemptomatiktir, sadece %20'sinde kramp tarzı ağrı, sol alt
kadranda rahatsızlık, kanama ve rektumda sürekli dolgunluk hissi bulunur.

Sol alt kadranda hassasiyet ve ateş enfeksiyonun tabloya eklendiğini düşündürür.

Akut divertikülit saptanan olgularda antibiyotik, kronik komplike olgularda hemikolektomi önerilen tedavidir.

Divertiküler hastalık malignite için predispozan değildir.

Yanıt-270-A; 271-D; 272-D; 273-A; 274-C
275)Kolonda hiperplastik polipler en sık hangi bölgede izlenir?
A) Çekum B) Çıkan kolon
C) Transvers kolon D) Sigmoid kolon
E) Rektum
276)Kalın barsağın en sık izlenen polipleri hangi tiptedir?
277)Aşağıdaki poliplerden hangisi hamartamatöz karakterde olup, malignite olasılığı taşır?
278)Aşağıdaki poliplerden hangisi hamartamatöz karakterde olup, malignite olasılığı taşımaz?
278)Aşağıdaki polipozis sendromlarından hangisinde kolonda habis tümör gelişme olasılığı en yüksektir?
279)Özellikle beyinde serebellar medülloblastomlar ile birlikte gelişen, malignite potansiyeli taşıyan kolon
polipleri hangi sendromda izlenir?
280)Yüz kemiklerinde multipl osteomlar ile birlikte gelişen, malignite potansiyeli taşıyan kolon polipleri
aşağıdaki hangi sendromda izlenir?

A) Cowden sendromu
B) Gardner sendromu
C) Peutz-Jeghers sendromu
D) Hiperplastik polip
E) Turcot sendromu
F) Familyal polipozis koli sendromu
282)Malignite riski en yüksek olan hangisidir?
A) Juvenil polip
B) Gardner sendromu polipleri
C) Hiperplastik polip
D) Cowden sendromu polipleri
E) Cronkite - Canada sendromu polipleri
283)Tırnak distrofileri, sıvı elektrolit düzensizliği, ishal, steatore hipoalbüminemi?
284)Yüzde trişilemmomlar, papiller tiroid karsinomu, meme karsinomu?
285)Medülloblastom veya glioblastome eşlik eden adenomlar?

334
286)Paranazal sinüslerde multipi osteomlar, papiller tiroid karsinomu, desmoid tümör?
287)Meme, över, uterus, testis tümörleri?

A) Peutz - Jeghers sendromu

B) Cronkite - Canade sendromu
C) Turcot sendromu
D) Cowden dendromu
E) Gardner sendromu

Kolon Polipleri: Sarsakta lümene doğru uzanan, tümöral kitlelerdir. Sıklıkla pedinküllüdürler (saplı); sapları
yoksa 'sesile' polipler olarak adlandırılırlar.

Non-neoplastik polipler: Kalın barsaktaki bütün epiteliyal poliplerin % 90'ını oluşturur.

a- Hiperplastik polipler: En sık izlenen kalın barsak polibi, hiperplastik poliplerdir. Küçük, mukozal
kabarıklıklardır. Kolonda herhangi bir yerde bulunabilirlerse de en sık rektosigmoid bölgede (en sık
rektum) yerleşirler ve sıklıkla kronik iltihap zemininde çıkarlar. Küçük hiperplastik polipler malignite riski
taşımazlar. Büyük hiperplastik polıp)eröe adenomatöz değişim saptanırsa miks adenomatöz-
hiperplastik polip olarak adlandırılırlar. Sıklıkla Icm'den büyük olurlar ve habasete dönüşüm görülebilir.
b- Jüvenil polipler: Sıklıkla yaşamın ilk beş yılında oluşurlar, fakat her yaşta görülebilirler. Sıklıkla
rektumda ve tektir. Malignite potansiyeli taşımazlar.
c- Peutz-Jeghers polipleri: Sık olmayan, multipi, hamartomatöz intestinal poliplerdir. Otozomal dominant
geçişli olup melanotik mukozal ve kutanöz pigmentasyon ile beraber bulunurlarsa Peutz-Jeghers
sendromu adını alırlar.

ince barsakta çok sayıda, daha az oranda kolonda polip bulunur. Poliplerde sekonder etkiler ile malign
değişim görülebilir. Akciğer, meme, uterus ve pankreas karsinomu gelişme olasılığı artmıştır.

İnce barsak ve kolonun tümörleri

Benign (prekanseröz olmayan) epiteliyal tümörler

• Hiperplastik polip
• Hamartomatöz polip
• Juvenil polip
• Peutz-Jeghers polibi
• İnflamatuar polip
• Lenfoid polip

Prekanseröz (neoplastik) epiteliyal tümörler

• Adenom
• Malign epiteliyal tümörler:
• Adenokarsinom
• Karsinoid tümör
• Anal kanal karsinomları

Mezankimal tümörler

• Gastrointestinal stromal tümör (benign'den maligne kadar değişir)

• Diğer benign tümörler;
• Lipom
• Nörom
• Anjiom
• Kaposi sarkomu
• Lenfoma
Yanıt-275-E; 276-D; 277-C; 278-A; 279-F; 280-E; 281-B; 282-B; 283-B; 284-C; 285-A; 286-D; 287-E

335
288)Adenomatöz poliplerde malignite yönünde en önemli veri aşağıdakilerden hangisidir?
A) Polipte metaplazi varlığı
B) Saplı olmaması
C) Polibin çapı
D) Yerleşim bölgesi
E) Polipte mitoz sayısı
289)Endoskopide; kalın barsakta 1 cm çaplı, saplı polip saptanan 65 yaşındaki bir hastada
aşağıdakilerden hangisinin yapılması gerekir?
A) Antibiyotik tedavisi
B) Polibin sapı ile birlikte çıkarılması
C) Polipten mukoza örneği alınması
D) Hastanın takip edilmesi
E) Parsiyel kolektomi ile polibin çıkartılması
290)İnce barsakta adenomatöz polip en sık nerede saptanır?
291)İnce barsakta adenokarsinom en sık nerede saptanır?

A) Duodenumda, ampulla vateri çevresinde

B) Duodenum birinci kıtasında
C) Jejenumda
D) Terminal ileumda
E) İleumun ilk 10 cm'sinde
292)Duodenumda, ampulla vateri çevresinde gelişen adenokarsinomlarda saptanan ilk klinik bulgu
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kilo kaybı
B) İleus
C) Açılıp kapanan sanlık
D) İnce barsak obstrüksiyon semptomları
E) Safra taşı
293)50 yaş altında, çekum-çıkan kolonda, polip zemini olmaksızın gelişen adenokarsinom olgusunda ilk
düşünülmesi gereken genetik hastalık tablosu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Familiyal polipozis koli
B) Turcot sendromu
C) Gardner sendromu
D) Lynch sendromu
E) Peutz-Jeghers sendromu
294)Herediter non-polipozis kolon kanser sendromu (Lynch sendromu) bulunan bir kadın hastada en sık
gelişmesi beklenen ekstra-intestinal habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?
295)Herediter non-polipozis kolon kanser sendromu (Lynch sendromu) bulunan bir erkek hastada en sık
gelişmesi beklenen ekstra-intestinal habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?

A) Endometriyum karsinomu
B) Böbrek kaliksinin değişici epitel hücreli karsinomu
C) Akciğer karsinomu
D) Safra kesesi karsinomu
E) Glioblastom

Neoplastik epitelijai lezyonlar

Adenomlar: Prekanseröz karakterde, neoplastik lezyonlardır. Küçük olanlar pediküilü, büyük olanlar ise
sıklıkla sesildir. Adenomlarda ailevi predispozisyon söz konusudur ve bu olgularda karsinom gelişme riski
anlamlı ölçüde yüksektir.
Bütün adenomatöz polipler saptandıklarında sapları ile birlikte total olarak çıkarılmalıdırlar.
Epitellerindeki organizasyona bağlı olarak 3 alt gruba ayrılırlar: Tubüler adenomlar, villöz adenomlar,
tubulovillöz adenomlar. En sık izlenen tip tubüler adenomlardır.

336
 Adenomatöz poliplerde habaset riski şu üç bağımsız değerle orantılıdır:
a- Polibin çapı (polip habaset ilişkisinde en önemli veridir. 2cm'den büyük polipler aksi ispatlanmadıkça habis
kabul edilmelidirler)
b- Polibin histolojik yapısı
c- Polipte epitelyal displazinin ağırlığıdır.
Tubüler adenomlar sıklıkla rektosigmoid alanda izlenirler. % 50'si tektir.
Villöz adenomlar daha büyük ve habaset riski daha yüksek lezyonlardır. Sıklıkla rektosigmoid bölgede
yerleşirler. Çapları 10 cm'ye kadar ulaşabilen, karnıbahar görünümünde lezyonlardır.
Adenomlar uzun süreli kanama sonucu anemi nedeni olabilirler. Villöz adenomlar daha sıklıkla kanarlar. Çok
distalde yerleşmiş büyük villöz adenomlar, büyük miktarlarda protein ve potasyumdan zengin mukus
materyali sekrete edebilirler. Bunun sonucu hipoproteinemi ve/veya hipokalemi gelişebilir.
İnce barsak adenomatöz polipleri: İnce barsakta polip çok nadiren görülür. En sık ampulla vateri
çevresinde yerleşirler (biliyer obstrüksiyon nedeni olabilirler).
Yanıt-288-C; 289-B; 290-A; 291-A; 292-C; 293-D; 294-A; 295-B

Ailevi polipozis sendromları

Kanserin
Sendrom Geçiş Poliplerin tipi Lokalizasyon Ekstraintestinal tümörler
lokalizasyonu
Familiyal Tubüler
OD KB, İB, M KB, İB Yok
polipozis koli adenom

Gardner Lipom, fibrom, desmoid tümör, dental kistler,

OD Adenom KB, İB, M KB, İB
sendromu osteomiar, tiroid ve adrenal gland tümörleri

Turcot sendromu OD Adenom KB KB MSS tümörleri

Peutz-Jeghers
OD Hamartom KB, İB, M KB, İB, M Meme, över, uterus ve testis tümörleri
sendromu
Jüvenil polipozis OD Juvenil KB, İB, M KB, İB, M Yok

Yüzde trişilemmomiar, akral hiperkeratoz, oral

Cowden
OD Hamartom KB, İB Yok mukoza papillomları, tiroid ve meme karsinomları
sendromu
(%50)

Cronkite-Canada iTırnaklarda distrofik değişim

Yok Jüvenil benzeri KB, İB, M KB'da nadiren
sendromu (onikodistrofi)

Familiyal adenomatöz polipozis (FAP): Tanı için en az yüz polip gereklidir. Polipler genellikle adolesan ve
erken erişkin çağda ortaya çıkarlar. Multipl adenomlar sindirim sisteminde herhangi bir yerde bulunabilirler.
Çoğunluğu tubüler adenom yapısındadırlar, arada az sayıda villöz karakterde olanları izlenebilir. Olguların
hepsinde karsinom gelişimi izlenir. Habis tümöre dönüşüm sıklıkla 30-50 yaş arasındadır ve multipl habaset
gelişimi tipiktir. Bu nedenle saptandığında profilaktik kolektomi zorunludur.

Polipozis koli olgularında otozomal dominant geçişli APC (adenomatöz polipozis coli geni) gen hasarı izlenir
(5q21). APC molekülü, kolon epitel hücreleri arasındaki bağlantıyı kuran, zonüla oklüdenslerde bulunan
katherinler sayesinde oluşturulan kontakt inhibisyonun nükleusa mitozu durdurucu sinyalini taşır. Hasar
sonucu kontakt inhibisyon kolondaki her hücrede sağlanamayacak ve sürekli proliferasyon izlenecektir.

Herediter nonpolipozis kolorektal kanser (HNPCC): Herediter, otozomal dominant bir sendromdur (Lynch
sendromu). Olgularda kolorektal karsinom (özellikle sağ kolon) için yüksek riske ek olarak ekstraintestinal
kanserlere artmış duyarlılık söz konusudur. Özellikle kadın hastalarda endometriyum, över, meme karsinomu;
erkek hastalarda renal kaliks değişici epitel hücreli karsinom riski artar.

337
Hereditler sendromlarda bilinen genetic bozukluklar
Sindirim kanalında saptanan
Sendrom Patolojik gen
patoloji
Familial adenomatöz
APC Multiple adenomatöz poliposis
poliposis (FAP)
Peutz-Jechers
STK11 Hamartomatöz polipler
sendromu
Juvenile poliposis
SMAD4 BMPRİA Juvenil polipler
sendromu
Herediter non-
Mismatch DNA onarım
poliposis kolon kanser Sağ tarafta kolon kanseri
genlerinde defekt
sendromu (Lync)
Tuberous skleroz TSC1 TSC2 Enflamatuar polipler

Cowden sendromu PTEN Hamartomatöz polipler

Kolonik habis tümörler tipik olarak splenik fleksüranın proksimaline yerleşmiştir (%70 sağ kolonda), 50 yaş
altında tanı alırlar, sıklıkla multipl tümör saptanır ve önceden var olan bir adenomdan kaynaklanmazlar.
Lynch 1 sadece kolonda karsinom varsa;
Lynch 2 ekstrakolonik habis tümörler tabloya eklenirse kullanılır.
296)Aşağıdakilerden hangisi kolon karsinomu gelişimi için predispozan bir özellik değildir?
297)Kolonda polip gelişme riskini azaltan hangisidir?

A) Yüksek yağlı beslenme

B) Ülseratif kolit
C) Düzenli non-steroid antienflamatuar ilaç kullanımı
D) Crohn hastalığı
E) Gardner sendromu
298)Sindirim sisteminde saptanan karsinomlarda (kolon, mide, özofagus) en önemli prognostik kriter
aşağıdakilerden hangisidir?
299)Sindirim sistemi tümörlerinde prognostik açıdan en öneli lokal veri hangisidir?

A) Tümörde mitoz ve nekrozun oranı

B) İnvazyon derinliği
C) Tümörün evresi
D) Adenokarsinomun diferansiasyon derecesi
E) Nöroendokrin diferansiasyon göstermesi
300)Sporadik kolon karsinomlarının gelişiminde ilk saptanan genetik bozukluk, en yüksek oranda
aşağıdakilerden hangisidir?
A) p53 gen hasarı
B) Myc gen hasarı
C) Ras gen hasarı
D) APC gen hasarı
E) DCC gen hasarı
301)Kolon karsinomları kan yolu ile metastazlarını en sık nereye yaparlar?
A) Akciğer
B) Karaciğer
C) Böbrek
D) Kemik
E) Beyin
302)Kolon karsinomlarında tanı konulması için yapılması gereken hangisidir?

338
303)Kolon karsinomlarında tanı konulması için yapılması gereken ilk muayene metodu hangisidir?
A) Endoskopi ve biyopsi
B) Rektal tuşe
C) Tomografi
D) Anjiyografi
E) Ultrasonografi
304)Kolon tümörü gelişiminde bilinen en önemli risk faktörü hangisidir?
305)Kolon tümörü gelişiminde bilinen en önemli predispozan lezyon hangisidir?
306)50 yaş altında genetik nedenli olmayan kolon tümörü gelişimi için risk faktörü hangisidir?

307)50 yaş altında genetik nedenli kolon tümörü gelişmesi için risk faktörü hangisidir
308)Kolon kanseri gelişme riski olmayan lezyon hangisidir?

A) Lynch sendromu
B) Divertikülozis
C) Adenomatöz polip
D) Ülseratif kolit
E) Yüksek hayvansal yağ, düşük lifli beslenme

Kalın barsak karsinomları: Kolonun habis tümörlerinin %98'i adenokarsinomlardır. Büyük çoğunluğu
adenomatöz poliplerden kaynaklanır. En sık görülme yaşı 60-80 civarıdır. Daha genç yaş olgularda polipozis
sendromları, Lynch ya da ülseratif kolit gibi bir neden araştırılmalıdır.

Kolon karsinomu gelişme riskini artıran nedenler:

a- Genetik multipl polipozis sendromları
b- Adenomatöz polibi bulunan kişiler
c- İnflamatuar barsak hastalığı, özellikle ülseratif kolit hastaları
d- Pozitif aile hikayesi
e- Düşük bitkisel lif içeren beslenme
f- Yüksek oranda rafine karbonhidrat içeren besinler
g- Yüksek yağ içeriği (özellikle hayvansal yağ)
h- Koruyucu besinlerin alınımında azalma (A, C ve E vitamini gibi)
ı- Sigara kullanımı, yüksek kalori alınımı, kalsiyum eksikliği.

Düzenli NSAİİ kullanımı, kolonda adenom ve ardından kars'ınom gelişimine karşı koruyucu etki gösterir.

Kolorektal karsinogenezisi: FAP ve Gardner sendromu olgularında, APC geni hasarlıdır. APC geninde
mutasyon sporadik kolon karsinomlarında da tümör çıkışında en sık izlenen ilk genetik patolojidir.

Kolon karsinomlarının % 25'i çekum ve çıkan kolonda % 25'i inen kolon ve proksimal sigmoidde, % 50'si ise
rektum ve distal sigmoidde yerleşir.

Proksimal kolon tümörleri polipoid ve fungatif kitleler oluşturmaya meyillidirler; fakat çekum ve çıkan kolon
geniş ve dışkı henüz sıvı karakterde olduğundan obstrüksiyon oluşturmazlar. Demir eksikliği anemisi kronik
kan kaybına bağlı olarak sık görülür.

Distal kolon karsinomlan, anüler ve daraltıcı olmaya meyillidirler ve sonuçta klasik olarak kolonun tümör
tarafından daraldığı ve klinikte dışkılama rejiminde değişimle karakterizedir.

Kalın barsak tümörlerinde prognoz hastanın evresine bağlıdır.

Kötü prognoz göstergeleri: Kolon karsinomlarında karaciğer metastazı, lenfatik metastaz, serozal yüzeye
ulaşma, müsinöz karakter kazanma ve nöroendokrin farklılaşma, hasta yaşının ileri olması, tümör derecesinin
yüksekliği.

Metastaz yerleri genellikle bölgesel lenfatikler, karaciğer, akciğer ve kemiklerdir.

339
 Tanı için endoskopi ve biyopsi; muayene olarak rektal tuşe, dışkıda gizli kan, baryum filmleri kullanılır.
Metastazlar radyografik yöntemler ile araştırılır.

Kanda CEA yüksekliği tanıda değil, özellikle takipte anlamlıdır. CEA pozitifliği gösteren çok sayıda
adenokarsinom vardır. Ayrıca non-neoplastik durumlarda kanda yükselebilir.

Anal zon kanserleri sıklıkla çok katlı yassı epitel orijinlidir. Kloakojenik (bazaloid) formları nadiren görülebilir.
Habis melanom anüsde gelişebilen tümörlerdendir.
Yanıt-296-C; 297-C; 298-C; 299-B; 300-D; 301-B; 302-A; 303-B; 304-E; 305-C; 306-B; 307-A; 308-B

309)İnsanda en sık karsinoid tümör nereden çıkar?

310)İnce barsakta karsinoid tümör en sık nerede saptanır?

A) Apandiks
B) Akciğer
C) İleum
D) Mide
E) Prostat
311)Prognozu son derece iyi olan karsinoid tümörler en sık nerede saptanır?
A) İleum ve mide
B) Akciğer
C) Testis veya över
D) Teratomların içinde
E) Apandiks ve rektum
312)Aşağıdakilerden hangisi karsinoid sendromun komponentlerinden biri değildir?
A) Flaşing
B) Diyare
C) Hipertansiyon
D) Karaciğerde nodüler büyüme
E) Retroperitoneal fibrozis
313)Otuz beş yaşında, ince barsak Ueumda karsinoid tümör tanısı alan erkek hasta, operasyon sonrası 3
yıl sorunsuz yaşamıştır. Bu sürenin sonunda hastada karsinoid sendrom yönünde bulgular
sağlanmıştır. En olası neden aşağıdakilerden hangisidir?
A) Karsinoid tümörün nüksü
B) Tedavide kullanılan ilaçların uzun süreli yan etkisi
C) Akciğerde küçük hücreli karsinom gelişimi
D) Karaciğerde metastatik karsinoid tümör varlığı
E) Sindirim sisteminde ikinci bir karsinoid tümörün çıkması
314)Karsinod sendromun en sık bulgusu hangisidir?
315)Karsinoid sendromun ilk bulgusu hangisidir?
316)Karsinoid sendromda eksikliği hissedilen hangisidir?
317)Akciğer karsinoid tümörlerinden kaynaklanan serotonin nedenli fibrozis hangi kalp kapağında izlenir?
318)Karaciğeri geçen serotonin kalpte hangi kapakta hangi kapakta non - bakteriyal trombotik endokardit
oluşturur?
319)Karsinoid sendromun en sık GİS bulgusudur?
A) Mitral - aort
B) Kramp tarzında ağrı ile ishal
C) Niasin
D) Triküspit
E) Flushing
İnce barsak neoplazmları: İnce barsak, gastrointestinal kanal primer tümörlerinin sadece %6'sını içerir.
İnce barsağın en sık selim tümörleri stromal tümörler olup, düz kas orjinlidirler (leiomyomlar). Bunları
adenomlar ve lipomlar izler.

340
 Habis tümörleri olarak adenokarsinomları ve karsinoid tümörleri eşit oranda izlenir.

ince barsağın adenomatöz polip ve adenokarsinomları en sık duodenumda (ampulla vateride) saptanır.
Tıkanma sarılığı (klasik kilinik bulgu açılıp kapanan sarılıktır) sıktır.

Tanı ERCP ile biyopsi alınarak konulur. Blok eksizyon (tümör küçük dahi olsa Whipple operasyonu
uygulanır) uygulanan hastalarda 5 yıllık sürvi % 70 dir. En değerli prognostik gösterge tümörün evresidir.

Karsinoid tümörler: Bütün karsinoidler düşük dereceli, habis tümörlerdir. Sıklıkla 6.onyılda izlenirler.
Apandiks ve rektal karsinoidler son derece düşük derecelidirler. Nadiren metastaz yapan tümörlerdir fakat
lokal yayılım yapabilirler. Apandiks ve rektal karsinoidler eğer tanı konulduğunda 2 cm'nin üzerindelerse hızla
kas, lenfatik ve uzak doku metastazı oluşturabilirler.

Barsakta (aslında bütün insan vücudunda) karsinoidlerinin en sık izlendiği yer apandikstir, (ama
unutulmamalıdır ki en sık karsinoid sendrom nedeni olan tümör küçük hücreli akciğer karsinomudur). Bunu
ince barsak (en sık ileum), rektum, mide ve kolon izler.

Apandiksin en ucunda, küçük serozal-mukozal kitle olarak izlenirler. İmmünohistokimyasal olarak

kromogranin, sinaptofizin ve NSE pozitiftir. Apandiks karsinoidleri sıklıkla asemptomatiktir; rastlantısal
yakalanırlar.

Karsinoid sendrom tablosunun ortaya çıkmasında en aktif molekül serotonindir.

Karsinoid sendromun komponentleri

a- Vazomotor bozukluk: Flaşing ve aşikar siyanoz (sık)
b- İntestinal hipermotilite: Diyare, kramp, bulantı kusma (sık)
c- Astmatik bronkokonstrüktif atak: Öksürük, hışıltı, dispne (1/3 olguda)
d- Hepatomegali: Nodüler karaciğer (nadir);
e- Sistemik fibrozis: (nadir gözlenir) bunun örnekleri; kalpte, pulmoner ve triküspit kapakta kalınlaşma ve
stenoz, endokardiyal fibrozis (özellikle sağ ventrikülde, bronş karsinoidlerinde sol ventrikülde),
retroperitoneal ve pelvik fibrozis, kollajenöz plevral ve intimal aortik plaklar.
Yanıt-309-A; 310-C; 311-E; 312-C; 313-D; 314-E; 315-E; 316-C; 317-A; 318-D; 319-B
320) Aşağıdaki hastalardan hangisi sindirim sisteminde lenfoma gelişimi için predispozan değildir?
A) Çölyak hastalık
B) H.pylori nedenli kronik gastrit
C) İPSİD
D) Ülseratif kolit
E) HIV ile enfekte bireyler

Gastrointestinal lenfomalar: En sık gelişen sporadik lenfomalar mide antrumunda H.pylorinin etkisi ile
gelişen MALT lenfomalardır. Bunlar hızla büyük hücreli lenfomalara dönüştklerinden. En sık GİS lenfoması
"büyük B hücreli lenfoma"lardır.

GİS'de lenfoma gelişimi için predispozan tablolar

a- H. pylori gastriti
b- Ortadoğu halkları (immünoproliferatif small intestinal disease -İPSİD- olarak bilinen anormal IgA ağır zincir
yapımı ile karakterize kronik difüz mukozal plazmasitozis ile seyreder. MALT lenfomaların bir alt tipidir ve
antibiyotik tedavisi ile gerilerler)
c- Konjenital immün yetersizlik tabloları
d- HIV ile enfekte bireyler;
e- İmmünsüpresyon altındaki bireyler
f- Çölyak hastalığı olanlar (T hücreli lenfoma gelişir)
Yanıt - D

341
321)Perfore apandisiti olan genç yaş erkek hastada apandikste aşağıdakilerin hangisinin görülmesi
beklenmez?
A) Flegmenöz iltihap
B) Gangrenöz iltihap
C) Apandiksin lümenini tıkayan fekalit
D) Yoğun nötrofil enfiltrasyonu
E) Nekrotizan granülomlar
322)Apandiksin lümenini tıkayan non-neoplastik bir obstrüksiyonun periferinde, lümen içi aşırı mukus
birikimi ile gelişen, psödomiksoma peritonel için risk oluşturan tümörlere ne ad verilir?
323)Apandikste görülme olasılığı en az olan tümör aşağıdakilerden hangisidir?
324)Apendiksin en sık izlenen müsinöz tümörü hangisidir?

A) Karsinoid tümör
B) Mukosel
C) Mezoteliyoma
D) Müsinöz kistadenom
E) Müsinöz kistadenokarsinom

Apandiks: En sık 2- 3. on yılda izlenir, E/K oranı 1,5 tir. %50-80 olguda apandiks enflamasyonu obstrüksiyon
ile beraberdir.

Erişkinde en sık etken fekalittir. Çocukluk çağında ise en sık nedeni apandiksteki foliküler
hiperplazilerdir.

Apandiksin büyük alanlarında mukozada hemorajik- yeşil ülserasyon ve gangrenöz nekroz izlenir ise 'akut
gangrenöz apandisit' olarak bilinir. Bu aşamada perforasyon sıklıkla gelişir. Akut appendisitin klinikte tanısı
zordur. Klasik tablo; hafif periumblikal rahatsızlık, takiben anoreksi, bulantı-kusma, sağ alt kadranda
hassasiyet, sağ alt kadranda sabit ağrı izlenmesidir.

Appendiks tümörleri: Appendiksin en sık tümörleri karsinoidleridir.

Karsinoid dışı appendiks tümörleri

• Mukosel: Apanndiksin boynunda tıkanma ve zamanla lümen içinde müsinöz sekresyon birikimi ve
dilatasyon gelişimini tanımlar. Zamanla basınca bağlı mukoza ve mukus yapan hücrelerde atrofi gelişir ve
mukus yapımı durur. Patlarsa bütün peritona mukus yayılır (psödomiksoma peritonei).
• Müsinöz kistadenoma apandiksin en sık izlenen müsinöz tümörüdür. Habis değillerdir. Müsin ile dolu
kistik boşluk ve duvarında müsin üreten tümöral selim glandüler yapılar izlenir.
• Müsinöz kistadenokarsinomda müsin ile dolu kistik boşluk ve duvarında müsin üreten invazif karakterde
habis glandüler yapılar izlenir. Kist duvarında invazyon bulunur, sonuçta dissemine intraperltoneal kanser
(psödomiksoma peritonei) gelişir. Habis tümörler, kistadenokarsinomlar; barsak ve kist duvarına
invazedir; tümör bütün peritona yayılır, her yer müsin doludur (psödomiksoma peritonei).

Peritonun en sık prlmer tümörleri mezoteliyomalardır. Asbest ile %80 ilişkilidirler.

Yanıt-321-E; 322-B; 323-C; 324-D

342
 KARACİĞER HASTALIKLARI
1) Karaciğerde siroz gelişiminde fibroblasta dönerek aktif kollajen üretimi yapan hücreler hangileridir?
2) Aşağıdaki hücrelerden hangisi karaciğerde sinüzoidlerin içinde bulunur?
3) Safra, karaciğerde hangi hücre tarafından üretilir?
4) Transplantasyondan sonra karaciğerde en fazla antijenik özellik gösteren hücre hangisidir?
5) Disse aralığında bulunan hücre hangisidir?
6) Asıl işi A vitamini ve kolesterol depolamak olan hücre hangisidir?
A) Safra kanal epiteli
B) Kupfer hücreleri
C) Hepatositler
D) İto hücreleri (stallate hücre)
E) Endotel hücreleri
7) Patolojik düzeylerde ito hücrelerini direkt olarak uyararak, karaciğerde iltihap oluşturmadan, fibrozis
gelişimini uyaran toksik madde hangisidir?
A) Bakır
B) Civa
C) Demir
D) Asetaminofen
E) Halotan
8) Portal bölgelerde bulunan, lobül içindeki hepatositlerden gelen safra kanaliküllerini karaciğerdeki
safra kanallarına bağlayan kanallara ne ad verilir?
9) Amiloid karaciğerde ilk nerede birikir?
A) Safra kanalı
B) Safra kanaliküli
C) Hering kanalları
D) Sinüzoid
E) Disse aralığı

Karaciğer histolojisinde iki farklı tanımlama kullanılır. Bunlar lobül ve asinüstür.

Lobül: Merkezde santral ven (terminal hepatik ve-nül) ve periferde 3-6 adet portal alandan oluşur.

Karaciğerde portal alanlar hepatik arter, portal ven ve en az bir safra duktusu içerir.

Lobül içinde hepatositler, terminal venülden yayılan tek sıralı, ışınsal hepatosit kordonlarını oluşturur
(hepatositler epiteliyal hücrelerdir). Kordonlar çevrelerindeki sinüzoidler aracılığı kan dolaşımı ile ilişkilidir.

Hepatositlerin birbirlerine bakan yüzlerinde safra kanalikülleri bulunur. Bunlar birleşerek portal bölgedeki safra
duktuslarına bağlanırlar. Ekstrahepatik biliyer obstrüksiyonda portal bölgelerde safra kanalikülleri dilate ve
prolifere olur ve safra birikimi ilk olarak en uzak, yani santral bölgedeki hepatositlerde izlenir.

Safra kanaliküllerini, portal alanda safra kanalına bağlayan kanallar Hering kanalları olarak bilinir.
Karaciğerde safra hepatositlerde üretilir; safra kanaliküllerine boşaltılır; bunlar portal alanlardaki Hering
kanallarına ulaştırılır. Hering kanallarından safra duktuslarına gelir. Bunlar birleşerek hepatik duktus ile
karaciğeri terk eder. Safra karaciğer içinde daima kan akımına ters akış gösterir. Hepatik sinüzoidler endotel
hücreleri ve Kupfer hücrelerince döşelidir. Endotel hücreleri ile hepatositler arasında Disse aralığı bulunur.
Disse aralığında tip 4 kollajen ve stallete hücreler (ito hücreleri) bulunur.

Bu hücreler normalde yağ, kolesterol ve A vitaminini depolarlar ve kronik hepatit tablolarında IL1 + TNF ve
TGF-β ile fibroblasta dönüşerek karaciğerde siroz tablosunda kollajeni üretirler. Hemakromatoziste (Demir
direkt ito hücrelerini uyardığından) karaciğerdeki aşırı demir, iltihap hücreleri olmaksızın fibrozis gelişimini
uyarır.
Yanıt-1-D; 2-B; 3-C; 4-A; 5-D; 6-D; 7-C; 8-C; 9-E

343
10) Karaciğerde santral ven çevresinde nötrofillerin (zon 3 de) varlığı?
11) Karaciğerde eozinofillerin varlığı?
12) Karaciğerde portal bölgeler çok plazma hücresi varlığı?
13) Karaciğerde portal bölgede çok sayıda CD8 + T lenfosit varlığı?
14) Karaciğerde portal bölgede lenfoid folikül oluşumu?
A) Kronik viral hepatit
B) Otoimmün hepatite - ilaç etkisi
C) Alkolik hepatit
D) HCV
E) İlaç yan etkisi

Portal alanlar hepatik arter dalı, portal ven dalı ve en az bir safra duktusu içerir. Lenfosit, makrofaj, nadir mast
hücresi ve eozinofil bulunabilir. Normalde portal alanlarda nötrofil ve plazma hücresi görülmez.
• Portal bölgede yoğun lenfoid agregatların varhğı hepatit lehinedir (lenfoid folikül varlığı ve aşırı lenfoid
agregatlar özellikle HCV nedenlidir).
• Portal bölgede eozinofil artışı öncelikle ilaç yan etkisi nedenlidir.
• Plazma hücre artışı öncelikle otoimmün hepatit nedenlidir.
Yanıt - 10-C; 11-E; 12-B; 13-A; 14-D
15) Karaciğerde en yüksek oksijen konsantrasyonu hangi bölgede bulunur?

16) Karaciğerde en düşük oksijen konsantrasyonu hangi bölgede bulunur?

17) Şok tablolarında karaciğerde nekrozun ilk olarak nereden başlaması beklenir?

18) Oral olarak alınan ve portal kan akımı yolu ile karaciğere ulaşan toksik maddeler, en yüksek oranda
hasarı hangi bölgede oluştururlar?

19) Yellow fever (sarı ateş) adlı viral enfeksiyonda koagülasyon nekrozu karaciğerde hangi bölgede
saptanır?

A) Zon 1 (periportal)
B) Zon 3 (santral)
C) Zon 2 (midzona)
D) Bütün lobül eşit oranda etkilenir
E) Porto-santral köprüler

Asinüs: Asinüsler en çok oksijen alan bölgeden en aza doğru üç zona ayrılır.

Karaciğer parankiminde zon 1 en yüksek oksijen konsantrasyonu içeren portal bölge çevresini tanımlar.

Zon 3 terminal hepatik venül çevresi en düşük oksijen konsantrasyonu içeren bölgeyi tanımlar.

Hipoperfüzyon durumlarında (şok gibi) ve sağ kalp yetersizliğinde karaciğerde iskemik değişim zon 3'de;
oral yol ile alınan toksik maddelerle oluşan hepatosit hasarı genellikle bu maddelerle ilk önce karşılaşan
bölge olan (hepatik arter ve portal venle karaciğere taşındıkları düşünülürse) zon 1'de, periportal
hepatositlerde en ağır hasar izlenir. Burada çok önemli bir istisna alkoldür; alkol hasarını öncelikle santral
ven çevresinde oluşturur.
Yanıt-15-A; 16-B; 17-B; 18-A; 19-C
20) Hangisi akut viral hepatitler için karakteristik morfolojik bulgudur?
21) Hangisi kronik viral hepatitler için karakteristik morfolojik bulgudur?
A) Masif nekroz
B) Periportal bölgelerde güve yeniği nekrozu
C) Submasif nekroz
D) Councilman cisimleri (asidofilik cisimler)
E) Santral bölgede hemorajik koagülasyon nekrozu

344
22) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Fibrozisin perivenüler başladığı hastalık (zon 3) = alkolik hepatit
B) Fibrozisin periportal başladığı hastalık (zon 1) = kronik viral hepatit
C) Köprüleşme nekrozu gelişmez = alkolik hepatit
D) Kolestaz sonucu hepatositte gelişen dejenerasyon = Vakuoler dejenerasyon
E) Sağ kalp yetersizliğinde iskemik nedenli hidropik dejenerasyonun ilk izlendiği bölge periportal (zon 1)

Karaciğer hücrelerinde hasar oluşumu: Karaciğerde zararlı uyaranlara karşı 4 değişik paternde cevap
görülür:
a- Inflamasyon: b- Dejenerasyon: c- Nekroz: d- Fibrozis

a- Enflamasyon: Akut ve kronik iltihap hücrelerince oluşabilir ve hepatit adını alır.

Akut viral hepatitlerde antijen eksprese eden karaciğer hücrelerine (class 1 MHC ile) sitotoksik T hücre (CD8)
saldırısı ve hepatositin apopitoza yönlendirilmesi (Councilman cisimciği) temel mekanizmadır.

Kronik viral hepatitte hepatosit hasarı yine ağırlıkla CD8+ T hücrelerince gerçekleşir; ancak burada hepatosit
ölümü perforin adlı ekstraselüler enzimle, portal alan çevresinde güve yeniği formunda gerçekleşir.

Enflamasyon akut hepatitlerde genellikle santral bölgede (zon 3) izlenirken, kronik hepatitler ön planda portal
alanları (zon 1) etkiler.
Yanıt-20-D; 21-B; 22-E
23) Toksik, iskemik ve immünolojik mekanizmalarla gelişen karaciğer hasarında hepatositlerde ilk
saptanan değişim hangisidir?
24) Hepatositlerde safra birikimi ile gelişen değişimi aşağıdakilerden hangisi tanımlar?
25) Masif nekroz sonucu küçülmüş karaciğere ne ad verilir?

A) Akut san atrofi

B) Hidropik (vaküoler, balonsu) dejenerasyon
C) Councilman cisimleri (asidofilik cisimler)
D) Köpüksü (tüysü) dejenerasyon
E) Fibrozis

b- Dejenerasyon: Toksik ve immünolojik durumlarda hepatosit şiş, ödemli görünür. Bu balonsu (hidropik)
dejenerasyon olarak bilinir.

Hepatositlerde atılamayıp biriken safra materyali sitoplazmada vakuollü bir görünüme neden olup "köpüksü -
tüysü- dejenerasyona" yol açar.

Yağ birikip steatoza neden olabilir. Mikroveziküler ya da makroveziküler steatoz şeklinde görülebilir.

Mikroveziküler yağlanma ölümcül tablolara neden olur; gebelik yağlı karaciğeri, Reye sendromu gibi.

Makroveziküler yağlanma klinik açıdan az oranda anlamlıdır; alkol, obezite ve diyabette görülür.
Yanıt - 23-B; 24-D; 25-A
26) Konstrüktif perikarditte karaciğerde gelişmesi beklenen nekroz için hangisi doğrudur?
27) Karaciğerde lobüllerin tamamını etkileyen nekrozlara ne ad verilir?
28) Karaciğerin büyük bir kısmını etkileyen, sıklıkla fulminan hepatit olgularında saptanan nekroza ne ad
verilir?

A) Masif nekroz
B) Periportal bölgelerde güve yeniği nekrozu
C) Submasif nekroz
D) Councilman cisimleri (asidofilik cisimler)
E) Santral bölgede hemorajik koagülasyon nekrozu
Yanıt - 25-E; 27-C; 28-A

345
29) Aşağıdaki değişimlerden hangisi karaciğerde geri dönüşümsüzdür?
A) Akut sarı atrofi
B) Hidropik (vaküoler, balonsu) dejenerasyon
C) Councilman cisimleri (asidofilik cisimler)
D) Köpüksü (tüysü) dejenerasyon
E) Fibrozis
30) Karaciğerde tek hücre nekrozuna karşılık gelir?
31) Karaciğerde küçük hepatosit topluluklarındaki nekroza karşılık gelir?
32) Organizasyonla iyileşmeye yol açan, kötü prognoz göstergesi olan, porto-portal, porto-santral
nekroza karşılık gelir?
33) Bir karaciğer lobülünün tamamının nekrozunu tanımlar?
34) Karaciğerin büyük kısmını tutan nekrozu tanımlar?

A) Submasif nekroz
B) Köprüleşme nekrozu
C) Fokal nekroz
D) Councilman nekrozu
E) Masif nekroz (fulminan hepatit)

c- Nekroz: İskemik koagülasyon nekrozu, zon 3'de (terminal hepatik venül çevresi, santral ven çevresi)
koagülasyon nekrozu olarak izlenir. Sıklıkla neden hipoperfüzyon, şok, sağ kalp yetersizliğidir.

Toksik ve immünolojik hasarda izlenen tek hücre nekrozu (spotty nekroz); (Councilman cisimciği -
apopitotik nekroz). Özellikle akut hepatit tablolarında (B, C, A) görülebilir.

Zonal dağılım gösteren nekroz tabloları

İskemik koagülasyon nekrozu santral ven etrafında izlenir (zon 3; sentrilobüler nekroz).

Zon 3 nekrozun diğer nedenleri: alkolik hepatit, akutviral hepatit, asetaminofen, halotan, izoniazid,
metildopadır.

Orta zon (zon 2; midzonal) nekrozda neden sıklıkla viral enfeksiyonlar özelliklede yellow fever'dır
(koagülasyon nekrozuna neden olur).

Zon 1; periportal nekroz; güve yeniği tipinde ise kronik hepatitlerin tipik bulgusudur. Ayrıca halotan,
amiodaron, adenovirüslar ve pek çok toksin de neden olabilir.

Akut veya kronik hepatitlerde karaciğer lobüllerine rastgele dağılmış odaklar halinde üç-beş hepatositi
etkileyen fokal nekrozlar izlenebilir.

Şiddetli akut ya da kronik enfeksiyonlarda portal-portal, portal-santral, santral-santral köprüleşme nekrozları

görülebilir (bulunmaları kötü prognoz göstergesidir).

Submasif (tüm lobülü tutan) ve masif (karaciğerin büyük kısmını tutan) nekrozlar gelişebilir; neden sıklıkla
fulminan bir viral hepatitdir (en sık karşılaşılan neden HBV dir) ve çoğunlukla karaciğer yetersizliği ile
sonuçlanırlar.

Karaciğerin masif nekrozu akut sarı atrofi olarakta bilinir (karaciğer 500 gr'a kadar küçülür).
Yanıt-29-E; 30-D; 31-C; 32-B; 33-A; 34-E

Akut viral hepatitlerde karaciğerde görülebilen nekroz formları (hastalığın ağırlığı hastanın im-münsistemine
bağlıdır):

346
 • Tek hücre nekrozu (spotty nekroz); Councilman
cisimciği olarak görülürler.
• Fokal nekrozlar: Bir kaç hepatositten oluşan
küçük grub nekrozlarını tanımlar.
• Köprüleşme nekrozları: Portal-portal, portal-
santral, santral-santral uzanan nekrozları tanımlar.
• Submasif nekroz: Bir lobülün tamamının
nekrozunu tanımlar.
• Masif nekroz: Karaciğerin büyük kısmının
nekrozunu tanımlar.
Fulminan hepatit tablosuna karşılık gelir ve akut
karaciğer yetersizliği nedenidir.

Kronik viral hepatitde nekroz formları (hastalığın ağırlığı hastanın immünsistemine bağlıdır):
• Kronik inaktif hepatit (güve yeniği nekrozu
minimal/yok); günümüzde tüm kronik viral
hepatitlerde az ya da çok güve yeniği nekrozunun
mutlaka bulunduğu kabul edilmektedir.
• Hafif güve yeniği nekrozu, fokal nekrozlar (düşük
Knodel skoru)
• Ağır güve yeniği nekrozu, fokal nekrozlar (orta
Knodel skoru)
• Köprüleşme nekrozunun tabloya eklenmesi
(yüksek Knodel skoru; fibrozisi uyardığı için kötü
prognoz bulgusu)
• Submasif nekroz; bir lobülün tamamının
nekrozunu tanımlar.
• Masif nekroz; karaciğerin büyük kısmının
nekrozunu tanımlar; Fulminan hepatit tablosuna
karşılık gelir ve akut karaciğer yetmezliği
nedenidir.

35) Karaciğerde siroz tanısı için gerekli morfolojik bulgu hangisidir?

A) Bütün karaciğeri etkileyen, hepatositleri nodüllere bölen köprüleşen fibröz bantların varlığı
B) Disse aralığında tip 3 kollajen saptanması
C) Disse aralığında tip 4 kollajen saptanması
D) Karaciğerde geniş fibrotik odaklar
E) Karaciğerde geniş nekroz alanları
36) Siroz gelişip karaciğer büzüldüğünde Disse aralığında hangi kollajen bulunur?
37) Normal bir kişide Disse aralığında bulunması beklenen kollajen hangisidir?
38) Sirozun başlangıç aşamasında Disse aralığında bulunması beklenen kollajen hangisidir?

A) Tip 5 kollajen
B) Tip 4 kollajen
C) Tip 7 kollajen
D) Tip 3 kollajen
E) Tip 1 kollajen

Fibrozis: Karaciğerde fibrozisin kaynağı Disse aralığındaki ito hücreleridir. Normalde disse aralığında
bulunan tip 4 kollajen; fibrozis başladığında tip 3'e; siroz geliştiğinde ise tip 1 kollajene döner.

Kronik hepatitlerde tipik olarak fibrozis portal alanlarda başlar ve buraların genişlemesi ve birleşmesi ile
ilerler. Alkolik hepatitte ise fibrozis viral hepatitlerin aksine santral zondan başlar.

347
 Zamanla karaciğerde fibrozisin ilerlemesi ile "köprüleşen fibroz bantlar" gelişir. Bunun sonucu bütün
karaciğerde hepatosit grublannın kollajen bantlarla çevrelenmesi yani sirozdur. Bu da kan akımı üzerine
kısıtlamalar getirir ve portal hipertansiyon gelişimine neden olur.

Fibrozis karaciğerdeki diğer lezyonların aksine geri dönüşümsüzdür.

Yanıt - 35-A; 36-E; 37-B; 38-D
39) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde konjuge ve ankonjuge bilirubineminin mikst olarak bir arada
görülmesi beklenir?
40) İnsanda en sık izlenen genetik form sarılık nedeni hangisidir?
41) Aşağıdaki yenidoğan sarılık nedenlerinden hangisi daima hayatın ilk yıllarında ölümle sonuçlanır?
42) Aşağıdaki yenidoğan sarılık nedenlerinden hangisi hasta için zararsız olup, idrarda koproporfirin
izomer 1 atılımı ve siyah renkte karaciğer ile karakterizedir?
43) Aşağıdaki yenidoğan sarılık nedenlerinden hangisi konjuge hiperbilirubinemi, normal karaciğer
makroskopi ve mikroskopisi ve zararsız bir klinik ile karakterizedir?

A) Rotor sendromu
B) Gilbert sendromu
C) Crigler-Najjar sendromu tip 1
D) Dubin-Johnson sendromu
E) Viral hepatitler

Yeni doğanda sarılık nedenleri

Crigler-Najjar sendromu tip l'de konjugasyondan sorumlu enzim (uridin difosfat glükronil transferaz-UGT)
yoktur. 18 ay içinde kemikterus ile ölüme yol açar. Karaciğer normal morfolojidedir.

Crigler-Najjar tip II, konjugasyonda kısmi defekt ile karakterizedir. Genellikle hafif seyreder. Karaciğer
normal morfolojidedir. Nadiren kemikterus gelişebilir. Unkonjuge hiperbilirubinemi ile karakterizedir.

Gilbert sendromu; OD geçişli, UGT1 kodlayan gende mutasyonla karakterizedir; UGT aktivitesinin
azalmasıyla karakterizedir. En sık genetik form sarılık nedenidir. Hafif unkonjuge hiperbilirubinemiye neden
olur (6mg/dL'nin altında), sessiz gidişlidir. Fonksiyonel bozukluğa yol açmaz. Karaciğer normal morfolojidedir.

Dubin-Johnson sendromunda hepatoselüler sal-gılanım mekanizması bozuktur. Konjuge hiperbilirubinemi

gelişir, karaciğerde aşırı sitoplazmik pigment bulunur (black liver). Klinik sessizdir. İdrarda koproporfirin
izomer tip 1 atılımı %80'in üzerinde ise Dubin-Johnson sendromu tanısını anlamlı oranda destekler.

Rotor sendromunda karaciğer alımı ve salgılanmasında çeşitli bozukluklar vardır. Karaciğerde pigment
görülmez. Konjuge hiperbilirubinemi olur. Klinik sessizdir. Karaciğer normal morfolojidedir.
Yanıt-39-E; 40-B; 41-C; 42-D; 43-A

348
Yenidoğan sarılık nedenlerinin karşılaştırılması
Kan Dışkı İdrar
Ankonjuge konjuge Alkali Amino-
Sarılık tipi Hct biİirubin biİirubin Kolesterol Renk Biİirubin Ürobilinojen
fosfataz transferaz
(indirekt) (direkt)
Hemolitik ↓ ↑↑ N N N N N NP ↑

Hepatoselüler

Gilbert sendromu N ↑ N N N N N NP N veya ↓

Anormal
N ↑ N N N N N NP N veya ↓
Konjugasyon
Hepatoselüi
N ↑ ↑ N veya ↑ ↑↑ N N ↑ ↑
er hasar
Obstrüktif
Defektif
N N N N N N N ↑ N
atım
intrahepati
N N ↑ N N N veya ↑ Soluk ↑ ↓
k kolestaz

Ekstrahepatik
↑↑ îî N veya ↑ ↑ Soluk ↑ ↓
biliyer obstüksiyon

44) En sık intrahepatik kolestaz nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

45) En sık ekstrahepatik kolestaz nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Viral hepatitler
B) Primer biliyer siroz
C) Primer sklerozan kolanjit
D) Pankreas karsinomu
E) Genel safra duktusunda taş varlığı
46) Ekstrahepatik kolestazda karaciğer parankiminde portal alanlarda izlenen kısa dönemli değişiklik
hangisidir?
A) Granülom gelişimi izlenir
B) Kolanjit, mikroapseler ve safra gölleri izlenir
C) Safra kanalları genişlemiş, sayısı artmış ve iltihaplıdır (kolanjit)
D) Gangrenöz iltihap ve fibrozis gelişimi
E) Geniş kanama alanları
47) Kolanjite en sık neden olan bakteri hangisidir?
A) E.coli
B) Staf. aureus
C) Proteuslar
D) Anaeroplar
E) Salmonella
48) Ekstrahepatik kolestazda bekienen son nokta hangisidir?
49) Safra asitleri ve fosfotidil kolinin biliyer sekresyonunun bozukluğu ile giden ve iki yıl içinde siroz
gelişimi ve ölümle sonuçlanan hastalık hangisidir?

A) Byler hastalığı
B) Primer biliyer siroz
C) Biliyer siroz
D) Primer sklerozan kolanjit
E) Lannec sirozu

349
 Kolestaz, Safra akımındaki bozulma ve hepatosit-lerde safra birikimi, vakuoler dejenerasyon ile
karakterizedir.

Safra akımında bozulma intrahepatik yada ekstrahepatik nedenle gerçekleşebilir.

Sanlık, kaşıntı ve deride fokal kolesterol birikimlerini yansıtan ksantomlarla karakterize klinik bulgular izlenir.

Hem intrahepatik hem ekstrahepatik tablolarda kanda alkalen fosfataz seviyeleri yükselmiştir. Alkalin fosfataz
safra kanalı epiteli ve hepatositlerin kanaliküler membranlarında bulunur. Kemikte de bulunduğundan
(kemikte osteoblastik aktivasyonu gösterir) yükselmenin hepatik sebepli olup olmadığı verifiye edilmelidir
(kemik Paget hastalığı unutulmamalı).
• İntrahepatik kolestaz, hepatosit ve safra duktus hasarı sonucu gelişir. Nedene yönelik laboratuvar
bulguları saptanır (karaciğer fonksiyon testleri bozulur, otoantikorlar ve viral markerlar saptanabilir).
• Ekstrahepatik kolestaz, ekstrahepatik safra akım obstrüksiyonuyla gelişir. Progresif olarak artan
sarılık tablosu, soluk (akolik) dışkı ve nedene yönelik bulgular izlenir.
Morfolojik görünüm obstruktif ya da nonobstruktif olanlarda değişmez. Hepatik parankimde safra birikimi,
safra kanaliküllerinde sarı-yeşil tıkaçlar izlenir.
Hepatositlerde önce hidropik dejenerasyon ardından pigment biriktikçe vakuoler (köpüksü, tüysü)
dejenerasyon gelişir.
Hepatosit ölür ve safra ekstraselüler mesafede birikirse lobül içinde safra gölcükleri ve iritasyona bağlı iltihap
oluşur.
Ekstrahepatik kolestaz gelişen olgularda karaciğerde en erken kolestaz santral zonda (zon 3) safra
birikimine neden olur.
Safra yollarında obstrüksiyon varsa safra kanallarının prolifere ve genişlediği görülür ayrıca obstrüksiyonun
distalinde infeksiyon gelişir ve bunun karşılığı olarak safra kanal duvarında nötrofiller izlenir. Bu tablo kolanjit
olarak adlandırılır. En sık etken E. coli'dir.
Uzun süren obstruksiyonlarda ve kolestaz tablolarında karaciğerde safranın iritan etkisi ile oluşan inf-
lamasyon uzun sürede çatıyı yıkan kronik iltihaba ve fibrozis gelişimine yol açar ve bu zeminde gelişen siroz
"biliyer siroz" olarak bilinir.

Byler hastalığı; Otozomal resesif, safra asitleri ve fosfotidil kolinin biliyer sekresyonunun bozulmasıdır.
Mental retarde ve retinitis pigmentozalı çocuklarda daha sık izlenir. Erken çocuklukta izlenir, hayatın ilk 2 yılı
içinde siroz ve ölüm gelişir.
Yanıt -44-A; 45-E; 46-C; 47-A; 48-C; 49-A

50) Karaciğerde masif hepatik nekroz sonucu yetersizlik gelişiminin en sık nedeni hangisidir?

51) Karaciğerde yoğun bağ doku artışı sonucu yetersizlik gelişiminin en sık nedeni hangisidir?

52) Karaciğerde nekroz, bağ doku artışı ve iltihap olmaksızın yetersizlik gelişiminin nedeni hangisidir?
A) Makroveziküler yağlanma
B) Akut kolanjit
C) Fulminan hepatit
D) Siroz
E) Mikroveziküler yağlanma
53) Karaciğerde mikroveziküler yağlanma sonucu yetersizlik gelişiminin en sık nedeni hangisidir?
A) Gebeliğin yağlı karaciğeri
B) Tetrasiklin yan etkisi
C) Diyabet
D) Reye sendromu
E) Yüksek kalorili beslenme

350
54) Aşağıdakilerden hangisinin karaciğer yetersizliği gelişen bir hastada saptanması beklenmez?
A) Hipogamaglobülinemi
B) Sarılık gelişimi
C) Hiperöstrojenemi (erkekte)
D) Hipoalbüminemi
E) Rijidite, hiperrefleksi (flapping tremor; asteriksis)
55) Hepatik ensefalopati gelişen hastalarda beyinde saptanması beklenen bulgu hangisidir?
A) Gemistositik astrosit
B) Bergman gliosisi
C) Corpora amilasea
D) Alzheimer tip II glia
E) Rod hücreleri
56) Hepatik ensefalopati bulgusu olmayan hangisidir?
A) Flapping tremor B) Babinski pozitifliği
C) Yaygın tromboemboliler D) Deserebre postür
E) Kafa içi basınç artışı
57) Hepatik ensefalopati gelişen hastalarda en sık izlenen ölüm nedeni hangisidir?
A) Beyin kanaması sonucu herniasyon gelişimi
B) Siroz
C) Beyin ödemi sonucu herniasyon gelişimi
D) Böbrek yetersizliği
E) Hipoglisemi atakaları

Karaciğer yetersizliği

Neden olan morfofojik değişimler

a- Yoğun hepatik nekroz: Sıklıkla fulminan viral hepatit nedeni ile oluşur (en sık HBV nedenlidir). ilaçlar ve
kimyasallar ile (asetaminofen, halotan, CCI4, mantar zehirlenmesi gibi) gelişebilir.
b- Kronik karaciğer hastalığı: En sık karaciğer yetersizliği nedenidir. Siroz gelişimiyle karakterizedir.
c- Yaygın nekroz, fibrozis ve iltihabın eşlik etmediği disfonksiyon: Reye sendromu, akut gebelik yağlı
karaciğeri ve tetrasiklin toksisitesinde olduğu gibi mikroveziküler yağlanma gösteren hastalıklardır;
hepatositler canlıdır ama fonksiyonları bozulmuştur.

Hepatik ensefalopati: Hastalarda bilinç kaybından, konfüzyon ve komalara kadar giden bir klinik spektrum
görülür.
a- Rijidite, hiperrefleksi (flapping tremor; asteriksis), nonspesifik EEG değişiklikleri
b- Babinski pozitifleşmesi
c- Deserebre postür izlenir.

Hepatik ensefalopatide çoğunlukla beyinde ödem ve astrositik proliferasyon (astrositler Alzheimer tip II glia
görünümündedir) izlenir. Hiperamonyemi görülür ve nöronal fonksiyon bozukluğu ve beyin ödemi (sıklıkla
ölüm nedeni beyinde ödem → herniasyona bağlıdır) gelişir.
Hepatorenal sendrom: Böbrekte intrinsik bir yetersizlik nedeni yoktur. CCI4, mikotoksin, Wilson
hastalığındaki bakır toksisitesi ve ilerlemiş karaciğer hastalığındaki dolaşım kollapsı nedeni ile olan akut
tubüfer nekroz bu tanımlamanın dışındadır.
Hepatorenal sendromu gelişen hastalarda karaciğer hastalığı düzelirse böbrek de düzelir.
Tam sebebi bilinmese de vazokonstrüksiyonla kortekse giden kan akımının düşüşünün etken olduğu
düşünülmektedir.
Renal hipoperfüzyon → oligüri, azotemi, BUN ve kan kreatinin seviyeleri yükselir. İdrar konsantrasyonu
yeteneği korunmuştur ve proteinden fakir, sodyum seviyesi düşük bir idrar oluşur (akut tubüler nekrozun
tersine).
Yanıt - 50-C; 51-D; 52-E; 53-D; 54-A; 55-D; 56-C; 57-C

351
58) Aşağıdakilerden hangisi sirotik bir karaciğerde daima saptanması gereken bir bulgu değildir?
A) Köprüleşen nekroz
B) Bütün karaciğerin tutulması
C) Lobülleri tamamen çevreleyen fibrozis
D) İto hücreleri tarafından tip 3 ve ardından tip 1 kollajen üretimi
E) İntrahepatik portal hipertansiyon gelişimi
59) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde siroz gelişimi beklenmez?
A) Tip 1 glikojen depo hastalığı
B) Tip 4 glikojen depo hastalığı
C) Zellweger sendromu
D) Wilson sendromu
E) α-1 antitripsin eksikliği
60) Hangisi mikronodüler başlangıçlı sirozların tipik bir örneği ve ABD'de en sık görülen siroz nedenidir?
61) Hangisi makronodüler başlangıçlı sirozların tipik bir örneğidir?
62) Hangisi mikronodüler başlangıçlı ve yap-boz tarzında karaciğer parankimini bölen fibröz bantlar
içermesi ile karakterizedir?
63) Çocukluk çağında karaciğerde hepatosit nekrozu, dev hücreler ve iltihapla karakterize neonatal
hepatit görünümü, yağlanma ve kolestaz saptanan ve siroz gelişimi ile sonuçlanan tablo hangisidir?
64) 10 yaş altı çocuklarda sirozla sonuçlandığında hepatoselüler karsinom gelişme olasılığı en yüksek
olan hastalık hangisidir?
65) Hepatik ven trombüsüne ne ad verilir?
A) Fulminan hepatiti takip eden sirozlar (Postnekrotik siroz)
B) Tirozinemi
C) Budd-Chiari sendromu
D) Alkolik siroz
E) Biliyer siroz
F) Herediter fruktoz intoleransı

Siroz: Son dönem karaciğer hastalığını tanımlar; morfolojisi 3 temel değişiklikten oluşur:
a- İnce bandlar ya da geniş skarlar halinde köprüleşen fibröz septa oluşumları
b- Küçük (<3 mm) ya da büyük parankimal rejenerasyon nodülleri
c- Bütün karaciğerde yapının, normal asiner organizasyonun bozulması

Parankimal hasar ve fibrozis difüzdür, bütün karaciğeri etkiler.

Batılı Ülkelerde siroz nedenleri

a- Alkolik karaciğer hastalığı (%60-70)
b-Viral hepatit (%10);
c- Biliyer hastalıklar (%5-10);
Siroz hastaları progresif karaciğer yetersizliği veya portal hipertansiyon komplikasyonlarından (varis
kanamaları) ya da hepatoselüler karsinom gelişerek ölürler.
Mikronodüler siroz: 3 mm'den küçük nodüllerle karakterizedir. Prototipi alkolik sirozdur (Laennec sirozu).
Diğer mikronodüler siroz nedenleri; hemakromatoz, biliyer siroz, karaciğerde venöz çıkış darlığı.
Makronodüler siroz: Mikronodüler siroz geliştikten sonraki 2-3 yıl içinde hepatositlerin rejenerasyonları ve
prolirferasyonları ile makronodüler siroza döner.
Direkt makronodüler başlayan sirozlar; viral hepatitler, otoimmün hepatit, postnekrotik hepatit (fulminan
hepatit sonrası).
Biliyer siroz: Uzun süreli biliyer obstrüksiyonu takiben gelişir. Porto-portal fibrozis; karaciğer parankiminde
kemerler ya da yapboz (puzzle) oluşturan bu fibrozisin arasında karaciğer dokusunun sarı-yeşil safra nedenli
renk değişikliği dikkati çeker (yap-boz tipi fibrozisin izlendiği siroz gelişimi karakteristiktir).
Postnekrotik siroz: Fulminan viral hepatitte masif karaciğer nekrozu zemininde, düzensiz skar dokusu ile
gelişen makronodüler başlangıçlı bir sirozu tanımlar.

352
 Zellweger sendromu: Hepatositlerde peroksizomların yokluğu ve siroz gelişimidir.
Glikojen depo hastalıklarından yalnızca tip 4 Andersen hastalığında daima siroz gelişir. Tip 3 Cori
hastalığında siroz gelişebilir. Tip 1 ve 2'de siroz gelişmez.
Galaktozemi: Tedavi edilmezse 6 ay içinde siroz gelişimi izlenir.
Herediter fruktoz entoleransı: Fruktoz-1-fosfat aldolaz defektidir. Bebekliğin erken döneminde fruktoz
almaya başladığında hepatomegali + sarılık + asit → hipoglisemi gelişir.
Karaciğerde neonatal hepatit görünümü bulunur; hepatosit nekrozu, dev hepatositler, enflamasyon, kolestaz,
yağlanma ve siroz gelişimi izlenir.
Tirozinemi: Akut tirozinemi hayatın ilk ayında başlar, hepatosplenomegali, karaciğer yetersizliği ve siroz ile
ölüm izlenir. Siroz geliştikten sonra hepatoselüler karsinom (HCC) gelişme olasılığı %40 civarındadır.
Yanıt-58-A; 59-A; 60-D; 61-A; 62-E; 63-F; 64-B; 65-C

Sirozun klinik etkileri

66) Prehepatik portal hipertansiyonun en sık nedeni hangisidir?
67) Posthepatik portal hipertansiyonun en sık nedeni hangisidir?
68) İntrahepatik portal hipertansiyonun en sık nedeni hangisidir?
A) Wilson sendromu
B) Portal ven trombüsü
C) Sağ kalp yetersizliği
D) Siroz
E) Şistosomiasis
69) Budd-Chiari sendromunda karaciğerde ilk olarak nekroz nerede izlenir?
A) Santral bölge
B) Portal bölge
C) Periportal bölge
D) Zon 2
E) Porto-portal köprüleşme nekrozları

353
70) Karaciğerin hızla büyüdüğü, ağrılı olduğu ve kısa süre içinde geniş nekrozlar (fulminan hepatit)
sonrası karaciğer yetersizliğinin geliştiği hastalık hangisidir?
A) HCV kronik hepatiti
B) Banti sendromu
C) Budd-Chiari sendromu
D) Ekstrahepatik safra yolu tıkanıklığı
E) Hepatoselüler karsinom
71) Hangisi portal hipertansiyonun bir sonucu değildir?
A) Asit gelişimi
B) Portosistemik venöz santiar
C) Siroz gelişimi
D) Konjestif splenomegali
E) Hepatik ensefalopati
72) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Prehepatik portai hipertansiyonda Budd-Ciari sendromu gelişme riski artar
B) Portal hipertansiyon sonrası dalakta gamma gandy nodülleri ve hipersplenizm saptanır
C) Portal hipertansiyon sonrası göbek çevresinde caput medusa izlenir
D) Portal hipertansiyon sonrası portosistemik şant ve özefagus varisleri gelişir
E) Portal hipertansiyon sonrası hipersplenizm, pansitopeniye gidiş izlenir
73) Portal hipertansiyona sekonder gelişen asitte izlenen; spontan bakteriyel peritonitin en sık nedeni
hangisidir?
74) Çocuklarda nefrotik sendroma sekonder gelişen asitte izlenen; spontan bakteriyel peritonitin en sık
nedeni hangisidir?
A) E.coli
B) Strep. pneumonia
C) Staf.aureus
D) Anaeroplar
E) Salmonella

Portal Hipertansiyon (PHT): Prehepatik, hepatik ve posthepatik nedenlerle gelişebilir.

• Prehepatik (presinüzoidal) PHT'un majör nedeni: portai ven trombozlarıdır. Genellikle siroz ile bir
aradadır, ayrıca tümörler, enfeksiyonlar, hi-perkoagülabilite, gebelik, oral kontraseptif kullanımı,
pankreatitte izlenebilir.
• Posthepatik (postsinüzoidal) PHT: Sağ kalp yetersizliği, konstrüktif perikardit, hepatik ven çıkım darlığı,
Budd-Chiari sendromu sonucu gelişir.

En sık intrahepatik nedenler sonucu (sinüzoidal) PHT izlenir ve neden sıklıkla sirozdur. Ayrıca metastatik
tümörler, şistozomiyazis, masif yağlı değişiklik, difüz granülomatöz hastalıklarda da gelişebilir.

PHT olgularında 4 klinik tabloya gidiş izlenir:

a- Asit
b- Portosistemik venöz şantlar (özefagus varisleri, hemoraidal venöz pleksus, periumblikal venler -caput
medusa)
c- Konjestif splenomegali Hipersplenizm gelişebilir. Büyümüş dalakta özellikle kapsül altındaki fokal
hemorajiler sonucu fibrozis ve demir yüklü siderotik nodüller <Gamma-Gandy nodülleri> gelişir.
d- Hepatik ensefalopati oluşur.

Asit: Peritoneal kavitede aşırı sıvı toplanmasıdır. 500 ml.den sonra fark edilir hale gelir. Seroz bir sıvıdır. 3
mg/dl protein içerir (özellikle albumin). Asit sıvısındaki glukoz, sodyum ve potasyum konsantrasyonları
kandaki ile aynı seviyededir.

Asit hipovolemi, su ve tuz tutulumuna neden olur, (hiperaldesteronizm). Asit gelişen hastalar enfeksiyonlara
duyarlıdır (spontan bakteriyel peritonit gelişebilir, özellikle E.coli nedenlidir.) Çocuklarda nefrotik sendroma
sekonder gelişen asitlerde izlenen, spontan bakteriyel peritonitin en sık nedeni Streptococcus
pneumonia'dir.

354
 Uzayan asitlerde, transdiafragmatik lenfatiklerle batındaki sıvının taşınmasıyla özellikle sağ taraf plevrada
hidrotoraksa neden olur.
Yanıt -66-B; 67-C; 68-D; 69-A; 70-C; 71-C; 72-A; 73-A; 74-B

BAŞLIK?????
75) Karaciğerde güve yeniği nekrozunda hepato-sitleri öldüren immün sistem hücresi?
76) Viral hepatitlerde hepatosit ölümü hangi tip aşırı duyarlılık reaksiyonudur?
77) Karaciğer biyopsilerinde en sık komplikasyon?
78) Güve yeniği nekrozunda hepatositi öldüren enzim?
79) Viral hepatositlerde hastalığın seyrini belirleyen en önemli kriter?
A) Kişinin immün direnci
B) CD8+ T lenfosit
C) Perforin-Garanzim
D) Kanama
E) Tip IV, T hücrelerine bağlı sitotoksisite
Yanıt-75-B; 76-E; 77-D; 78-C; 79-A
80) Kronik viral hepatit olgularında biyopsinin yapılmasının nedeni genellikle hangisidir?
A) Karaciğerde hasarın boyutu ve tedaviye cevabının değerlendirilmesi
B) Hepatitin etkeninin belirlenmesi
C) Hepatitin süresinin belirlenmesi
D) Councilman cisimlerinin varlığı
E) Nekroz varlığı
81) Akut viral hepatit olgularında karaciğerde görülmesi beklenmeyen morfolojik bulgu hangisidir?
82) Akut viral hepatitte karaciğerde izlenen en tipik morfolojik bulgu hangisidir?

A) Fibrozis
B) Asidofilik cisimler (Councilman cisimleri, apopitotik hepatositler)
C) Fokal nekrozlar
D) Köprüleşme nekrozu
E) Fulminan hepatit

355
 Viral Hepatitler: Karaciğeri etkileyebilen sistemik vîral enfeksiyonlar:
a- Enfeksiyoz mononükleoz
b- CMV veya Herpes virüs enfeksiyonları, özellikle yeni-doğan ve infantta
c- Sarı humma
d- Çocuklar ve immünsüprese hastalarda rubella, adenovirus veya enterovirus enfeksiyonları karaciğeri
tutabilir. Ancak viral hepatit terimi karaciğere özgü virusların enfeksiyonlarını tanımlar.

Akut viral hepatit tanısında biyopsi nadiren kullanılır. Akut hepatitlerde biyopsiler non-spesifiktir ve mikroskop
altında HAV, HBV ve diğer virüsler arasında ayrım yapılamaz. Serolojik testler çok daha spesifik tanı
yöntemleridir ve viral hepatitlerin tanısında tercih edilmelidirler. Karaciğer biyopsisinin en önemli
komplikasyonu kanamadır. Bugün için hepatitlerde biyopsi prognoz ve tedavi seyrinin değerlendirilmesi için
yapımaktadır.

Akut viral hepatitlerde karaciğerin patolojik görünümü: Hepatositlerde hidropik dejenerasyon

(balonlaşma), özellikle santral bölgede yoğunlaşan tek hücre nekrozu formunda apopitotik hepa-tositler
(Councilman cisimcikleri) asidofilik cisimler (asidofilik dejenerasyon) tipinde izlenir.

Duyarlı kişilerde fokal hepatosit nekrozları ve ağır vakalarda yaygın hepatosit nekrozu izlenir ki bu portal-
portal, portal-santral, santral-santral tipinde "köprüleşme nekrozlarını oluşturur. Nadiren fulminan hepatit
tablosu gelişebilir. Ek olarak hepatositlerde rejenerasyon ve dejenerasyon bulguları izlenir.

Akut viral hepatitlerde enflamasyon temelde santral ven çevresine lokalizedir. Hepatositlerde safra birikimi,
tüysü (köpüksü) dejenerasyon, interselüler kanaliküllerde safra stazı (kolestatik hepatit) görülür.
Yanıt - 80-A; 81-A; 82-B
83) Kronik viral hepatit olgularında karaciğerde portal bölge çevresinde izlenen T lenfositleri tarafından
tek tek hepatositlerin çevrelenerek öldürülmesine ne ad verilir?
84) Kronik viral hepatitlerin takibinde siroza ilerleme yönünde en önemli (kötü prognozu gösteren)
morfolojik prognostik bulgu hangisidir?

A) Asidofilik cisimler (Councilman cisimleri, apopitotik hepatositler)

B) Kolestazın varlığı
C) Fokal nekrozlar
D) Güve yeniği nekrozu (piecemeal nekroz)
E) Köprüleşme nekrozları
85) Kronik viral hepatitlerin takibinde kullanılan en yaygın aktivite skorlaması hangisidir?
A) Knodel skoru
B) Glesson skoru
C) Johnson skoru
D) FAB sınıflaması
E) Fibrozis ve kolestazın düzeyinin belirlenmesi
86) Hangisi HbsAg'ye karşılık gelen morfolojik bulguyu tanımlar?
87) Hangisi HbcAg'ye karşılık gelen morfolojik bulguyu tanım)ar?

A) Buzlu cam görünümlü hepatositler

B) Hepatosit nükleuslarında kumlu görünüm
C) Mikroveziküler yağlanma
D) Portal bölgelerde lenfoid agregatlar
E) Safra kanal epitelinde hasar
88) Hepatositlerde buzlu cam görünümünü oluşturan hücre organeli hangisidir?
A) Nükleus
B) Nükleolus
C) Endoplazmik retikulum
D) Mitokomdri
E) Lizozomlar

356
89) Karaciğerde portal bölgelerde safra kanal epitelinde hasar yaratan morfolojik bulguyu veren viral
hepatit hangisidir?
90) Karaciğerde difüz mikromakroveziküler yağlanma, portal alanlarda lenfoid agregatlar ve safra kanal
epitelinde hasar hangi kronik viral hepatit için karakteristiktir?
A) HAV
B) HEV
C) HDV, HBV süperinfeksiyon
D) HCV
E) HBV

Kronik viral hepatitlerde karaciğerin patolojik görünümü: Hepatosit hasarı akut hepatitte izlenene benzer
(hidropik ve tüysü dejenerasyon). Tek hücre nekrozları (apopitotik hücreler) ve gruplar halinde hepatosit
nekrozu (fokal nekrozlar) izlenebilir. Fakat pek çok olguda lobül içinde (özellikle santral bögede)
hepatositlerde belirgin hasar bulunmaz.

Lenfosit, makrofaj ve plazma hücrelerinden oluşan iltihabi hücre infiltrasyonu portal alanlarda izlenir.
Lenfositler (ağırlıkla CD8+ T) limiting plakları yıkarak hepatositleri çevreler tarzda parankim hasarı
oluştururlarsa bu tablo "piecemeal (güve yeniği) nekroz" olarak bilinir. Portal bölge çevresinde hasar gören
hepatositlerin alanı, portal bölgelerin fibrozis ile genişlemesiyle doldurulur. Uzun vadede portal bölgeler
genişler ve parankimin yerini alır. Ağır hepatosit nekrozları sonucunda porto-portal köprüleşme nekrozları
izlenebilir; bunları köprüleşen fibrozis gelişimi takip eder. Kötü prognoz bulgusudur, siroza gidişi gösterir.

Unutulmamalıdır ki karaciğer biyopsisinde hiçbir bulgu kronik viral hepatit için patognomonik değildir
(otoimmün hepatit, primer biliyer siroz, ilaç nedenli hepatitten ayrımı histolojik olarak yapılamaz).

Günümüzde kronik viral hepatit lezyonlarının prognozu ve daha önemlisi tedaviye cevaplarının objektif olarak
değerlendirilebilmesi için karaciğer biyopsileriyle kronik hepatitlerin aktivitesi saptanır (Knodel aktivite skoru;
en yüksek skor 18'dir). Bu veri üzerinden hasta takibi, tedavisi ve prognozu belirlenmektedir.

Kronik viral hepatitlerde aktivite indeksinin (skorunun) saptanması

a- Portal alanlarda iltihabi hücre enfiltrasyonunun ağırlığı ve yaygınlığı
b- Güve yeniği nekrozunun varlığı ve ağırlığı (köprüleşme nekrozu)
c- Fokal parankimal nekrozların varlığı ve ağırlığı
d- Confluent (yaygın nekroz) varlığı
Unutulmamalıdaki karaciğer biyopsisinde hiçbir bulgu kronik viral hepatit için patognomonik değildir
(otoimmün hepatit, primer biliyer siroz, ilaç nedenli hepatitten ayrımı histolojik olarak yapılamaz).
Kronik HBV hepatitlerinde morfoloji: HBV ile enfekte hepatositlerde "buzlu cam" (hepatosit
sitoplazmasında aşırı prolifere endoplazmik retikuluma karşılık gelir) görünümü sıklıkla saptanır. Bu
görünümün nedeni sitoplazmadaki HBsAg antijenidir. Bazı hepatositlerin çekirdeklerinde noktasal tarzda
HBcAg'ine bağlı "kumlu" görünüm izlenir ve aktif viral replikasyonu gösterir.
Kronik HCV hepatitlerinde morfoloji: Üç tipik bulgunun varlığı izlenen hepatit tablosunun HCV nedenli
olduğunu düşündürür:
a- Hepatositlerde difüz yağlanma
b- Portal alanlarda safra kanal epiteli hasarı
c- Portal alanlarda lenfoid agregatların varlığı.
Yanıt -83-D; 84-E; 85-A; 86-A; 87-B; 88-C; 89-D; 90-D
91) Fulminan hepatit hastalarında masif nekroz ve ağır karaciğer çatı yıkılması saptandığında beklenen
son hangisidir?
A) Mikroveziküler yağlanma
B) Makroveziküler yağlanma
C) Makronodüler siroz
D) Mikronodüler siroz
E) Hepatoselüler karsinom gelişimi

357
92) İnsanda fulminan hepatitin en sık karşılaşılan nedeni hangisidir?
93) İnsanda seyri esnasında fulminan hepatit gelişimine en sık neden olan hepatit hangisidir?
94) Gebe kadınlarda fulminan hepatit gelişimine en sık neden olan hepatit hangisidir?
95) İnsanda en sık hepatit oluşturan virüs hangisidir?
A) HAV B) HEV
C) HDV, HBV süperinfeksiyon D) HCV
E) HBV

Fulminan Hepatitier: Fulminan hepatik hastalık 2-3 hafta içinde hepatik ensefalopatiye ilerleyen karaciğer
yetersizliği ile karakterizedir. Ana neden hızla gelişen masif hepatosit nekrozudur.
- %50-65 olguda neden viral hepatitlerdir.

HBV en sık nedendir

HBV+HDV, HCV: Bu iki tablonun seyrinde en yüksek oranda fulminan hepatit gelişme riski vardır.

HAV, herpesvirüs de etken olabilir. Fulminan hepatit gebe kadınlarda HEV enfeksiyonunun önemli bir
komplikasyonudur.

Vakaların %25-30'undan ilaç ve kimyasallar sorumludur (özellikle intihar dozlarında alınan asetaminofen,
izoniazid, antidepresanlar, halotan, metildopa ve mantar toksinleri).

Fulminan hepatit olgularında yoğun parankimal kayıpla karaciğer büzülür ve küçülür. Hastanın 1 haftadan
uzun yaşaması, hepatositlerde rejenerasyona imkan verir. Çatı korunmuşsa yüksek hepatosit rejenerasyon
yeteneği karaciğeri tekrar çalışır hale getirir. Daha yoğun nekrozlarda ağır çatı yıkımı nedeniyle rejenerasyon
düzensizdir. Skarlar ve makronodüler siroz gelişimi izlenir.

Hepatit B'de seroloji

• HBsAg: Akut infeksiyonda bulunur; altı aydan uzun süre pozitif kalır ise kronik hepatit tanısı konur.
• HBeAg: Akut ve kronik enfeksiyonda bulunur. Yüksek infektiviteyi gösterir.
• HBcAg: Akut ve kronik enfeksiyonda bulunur. Yalnızca karaciğer dokusunda bulunur.
• Anti-HBs: Aşı yada akut enfeksiyon sonrası immünite gelişimini gösterir
• Anti-HBe: Enfektiviteyi anlamlı derecede azaltır ve infeksiyonda düzelmeyi sağlar
• Anti-HBc IgM: Altı aydan kısa bir süre içinde geçirilmiş akut infeksiyonu gösterir.
• Anti-HBc IgG: Geçirilmiş akut ve kronik infeksiyonun hayat boyu gösterilmesini sağlar. İmmünite ve
geçirilmiş aşılanmanın göstergesi değildir.
Yanıt-91-C; 92-E; 93-C; 94-B; 95-A
96) Otoimmün hepatitier için en karakteristik kabul edilen morfolojik bulgu hangisidir?
A) Portal bölgede plazma hücrelerinin çok fazla bulunması
B) Buzlu cam görünümü
C) Mikroveziküler yağlanma
D) Portal bölgelerde lenfoid agregatlar
E) Safra kanal epitelinde hasar
97) Kronik hepatit bulguları saptanan, viral hepatit markerları negatif, genç yaş kadın hastalarda ilk
düşünülmesi gereken hangisidir?
98) Otoimmün hepatitlerin seyrinde hangi virüse karşı yanlış pozitif serolojik bulgu gelişebilir?
99) Kronik hepatit bulguları saptanan, viral hepatit markerları negatif genç yaş erkek hastada ilk
düşünülmesi gereken hastalılardan biridir?

A) Wilson hastalığı
B) HCV enfeksiyonu
C) HBV enfeksiyonu
D) Hemakromatozis
E) Otoimmün hepatit

358
100)Fulminan hepatit gelişme riski en az olan hastalık hangisidir?
A) HEV enfeksiyonu
B) Halotan kullanımı
C) Hemakromatozis
D) Budd-Chiari sendromu
E) Wilson hastalığı
Otoimmün Hepatitier: Batı ülkelerindeki kronik hepatitlerin %20'si otoimmün hepatittir. Histolojik görünümleri
kronik viral hepatitten ayırt edilemez. Sadece portal alanlarda umulandan fazla plazma hücresinin bulunuşu
tipiktir.
Otoimmün hepatit sessiz ama ciddi bir seyir izler; immünsüpresif tedaviye iyi yanıt verir. %70 genç yaş
kadınlarda ve viral marker pozitifliği olmayan hepatit tablosu He karakterizedir. Otoimmün hepatitlerin %5'inde
HCV antikorlarına ait yanlış pozitiflik saptanır (bunlarda morfolojide HCV yi destekleyen bulguların
saptanmaması tipiktir);
Otoimmün hepatit olgularında IgG (>2.5 g/dL) ve otoantikor (antinükleer, antidüz kas, antimitokondriyal)
serum seviyeleri yüksektir. %60 hastada diğer otoimmün hastalıklarla beraberlik saptanır (RA, sjögren,
ülseratif kolit gibi).
Azotiopürin ve kortikosteroid tedavisi ile %80 remisyon elde edilir. Otoimmün hepatitlerde uzun vadede
siroz gelişme riski %5'tir.

Otoimmün hepatit'in özellikleri

• Hastaların %78'i genç-perimenopozal kadınlardır
• Viral serolojik markerlar negatiftir
• Serum IgG ve γ-globulin seviyeleri yüksektir (1.5 katından fazla)
• %80 olguda serumda yüksek otoantikor titreleri izlenir; bunlar antinükleer (ANA), anti düz kas (SMA),
antiliver/kidney mikrosom (ALKM1) antikorlardır
• Antimitokondriyal antikor negatif
Yanıt - 96-A; 97-E; 98-B; 99-A; 100-C
101)Sekonder biliyer sirozun en sık nedeni hangisidir?
102)Küçük-orta boy intrahepatik safra yollarına karşı gelişen, granülomlarla karakterize otoimmün
hastalık hangisidir?
103)Karaciğerde portal bölgede safra kanallarının çevresinde soğan zarı tarzında fibrozis, segmental
dilatasyon ve inflamasyon ile giden hastalık hangisidir?

A) Safra yolu taşları

B) Primer biliyer siroz
C) Viral hepatitler
D) Otoimmün hepatit
E) Primer sklerozan kolanjit
104)Primer biliyer siroz olgularında saptanan oto-antikorlar hangisidir?
A) Anti-düz kas antikorları
B) ANA
C) Antimitokondriyal otoantikorlar
D) RF
E) Anti-mikrozomal antikorlar
105) Hangisi yanlıştır?
A) Primer biliyer sirozun başlangıcında ilk bulgu kaşıntıdır.
B) Primer biliyer sirozun uzun dönemde D vitamin eksikliği ve osteoporoz riski gelişir
C) Pirimer biliyer sirozda hepatoselüler karsinom gelişme riski yüksektir.
D) Primer biliyer sirozda başlangıçta portal bölgede safra kanal proliferasyonu ardından granülom ve fibrozis
gelişimi izlenir
E) Primer biliyer sirozun son aşamasında puzzle formu fibrozis gelişir

359
 Sekonder Biliyer Siroz: Ekstrahepatik biliyer sistem tıkanıklıklarında en sık tıkanma nedeni ekstrahepatik
kolelitiazistir. Subtotal tıkanma ile "ascending kolanjit" gelişir. Kolanjit etkeni sıklıkla E.coli'dir. Erken
kolestaz bulguları cerrahi ile safra yolu açılır ise tamamen düzelir. Ancak kronik olgularda sekonder
enflamasyon ve safra kanalikül proliferasyonu, periportal fibrozis ve uzun süre sonunda sekonder biliyer siroz
gelişir.

Primer Bilier Siroz: Kronik, ilerleyici ve sıklıkla ölümcül bir hastalıktır. İntrahepatik küçük boy safra kanalı
yıkımı, kolestaz, portal enflamasyon ve skarlaşma, takiben karaciğer yetersizliği ve siroz gelişir (10-15 yıl
içinde).

Ana histolojik bulgusu, portal alanlarda küçük-orta boy safra kanallarında T hücre nedenli, nonsüpüratif,
granülomatöz iltihapla yaygın safra kanal hasarı olmasıdır (tip IV aşırı duyarlılık örneği).

Orta yaşlı (30-60) kadınların hastalığıdır. Başlangıçta kaşıntı tek bulgudur, ardından progresif sarılık gelişir.
1-2 on yıl içinde karaciğer dekompensasyonu, portal hipertansiyon, varis kanamaları, ensefalopati gelişimi
izlenir.

%95 hastada antimitokondriyal antikorlar pozitiftir. Beraberinde diğer otoimmün hastalıklar görülebilir.
Hastalarda hiperlipidemi (özellikle HDL yüksek) ve dermal ksantomlar oluşabilir. Steatore, yağda eriyen
vitaminlerin malabsorbsiyonu tabloya eklenir. Safra atılımı azaldığından D vitamin emilimi bozulur;
osteomalazi ve osteoporoz gelişebilir.

Tek küratif tedavi karaciğer transplantasyonudur.

Yanıt - 101-A; 102-B; 103-E; 104-C; 105-C
106)Primer sklerozan kolanjit tanısı hangi yöntemle konulur?
107)45 yaşındaki bir ülseratif kolit hastasında, sarılık ve kaşıntı şikayetleri ile hekime başvurmuş ve
yapılan incelemede retroperitoneal fibrozis, hipergamaglobülinemi ve serum ALP düzeylerinde
yükselme saptanmıştır. Tablonun açıklanması için yapılması gereken hangisidir?

A) Kolonoskopi
B) ERCP
C) Kolanjiografi
D) Tomografi
E) Anjiografi
108)Primer skierozan kolanjit hastaları hangi malignite için risk taşırlar?
A) Kolanjiokarsinom
B) Hepatoselüler karsinom
C) Safra kesesinin adenokarsinomu
D) Ampulla vateri karsinomu
E) MALT lenfoma

Primer Sklerozan Kolanjit: İntra ve ekstrahepatik safra yollarında segmental enflamasyon, obliteratif (soğan
zarı formunda) fibrozis, buna eşlik eden intra ve ekstrahepatik safra kanallarının segmental dilatasyonu ile
karakterizedir.

40 yaş altı, erkeklerde sık izlenir; E/K oranı 2/1'dir. Primer skierozan kolanjit sıklıkla enflamatuar barsak
hastalığı ile birlikte görülür. Hastaların %70'i ülseratif kolit hastasıdır. Ayrıca sistemik fibrozis tablolarıyla
birlikteliği vardır (retroperitoneal fibrozis veya Riedel gibi).

Başlangıç klinik bulguları halsizlik, kaşıntı ve sarılıkla karakterizedir. Serum ALP yükselmiştir,
hipergamaglobülinemi, ANCA (+)'liği (tanısal değeri yoktur), komplemanın klasik yoldan aktivasyonu
saptanabilir. ERCP'de karakteristik baryum "beading" (boncuktan yapılan kenar süsü) görülür ki bu da kesin
tanıyı koydurur.

Ortalama sağkalım 6 yıldır, biliyer siroz ve karaciğer yetersizliği ile hasta ölür. Kolanjiokarsinom riski artmıştır
(%10 olguda).

360
 Tek küratif tedavi karaciğer transplantasyonudur.
Yanıt- 106-B; 107-B; 108-A

109)Karaciğerde portal bölgelerde izlenen, klinik açıdan anlam taşımayan küçük safra kanal
hamartomlarına ne ad verilir?
110)Hayatın ilk onyıllarında tekrarlayan kolanjit epizotları ve bakteriyemiye neden olan, intrahepatik safra
duktuslarında dilatasyon ile karakterize hastalık hangisidir?
111)Otozomal dominant geçişli, morfolojik olarak karaciğer parankiminin tamamen normal olduğu, fakat
intrahepatik safra kanallarında parsiyel yokluk ile karakterize olan hastalık hangisidir?
112)Karaciğerde portal alanların çok geniş, fibrotik ve düzensiz olduğu, böbrekte medüller tubüler ektazi
ve toplayıcı tubüllerde kistik dilatasyon ve erken yaşta böbrek yetersizliği (otozomal resesif polikistik
böbrek) ve ağır kanamalar sonucu ölümle giden hastalık hangisidir?
A) Von Meyenburg kompleksi
B) Caroli hastalığı
C) Alagille sendromu
D) Konjenital hepatik fibroz
E) Primer skierozan kolanjit

Safra kanal anormallikleri

a- Von Meyenburg kompleksi: Portal alanlarda bulunan safra duktus mikrohamartomlarıdır.
b- Polikistik karaciğer hastalığı: Karaciğerde multipl difüz kistlerin varlığı, polikistik böbrek hastalığına eşlik
edebilir.
c- Konjenital hepatik fibroz: Karaciğerde portal alanlar büyük ve fibrotiktir, karaciğer düzensiz adalara
bölünmüştür. Hastalarda sıklıkla böbrek patolojisi tabloya eşlik eder. Olguların %50'si ölür. Majör ölüm
nedeni böbrek yetersizliği ve kontrol edilemeyen kanamalardır.
d- Caroli hastalığı: İntrahepatik safra duktuslarının segmenter dilatasyonudur. Hayatın ilk onyıllarında
tekrarlayan kolanjit epizotları ve bakteriyemi ile karakterizedir.
e- Alagille sendromu: Otozomal dominanttır, karaciğer tamamen normaldir, fakat intrahepatik safra
kanallarının parsiyel yokluğu söz konusudur.
Yanıt - 109-A; 110-B; 111-C; 112-D

Safra kanalı anormalliklerine eşlik eden böbrek patolojileri

von Mayenburg Polikistik karaciğer ; Konjenital hepatik
Hastalık Caroli hastalığı
kompleks hastalığı fibrozis

Genetik Sporadik Otozomal dominant Otozomal resesif Otozomal resesif

Otozomal dominant
polikistik böbrek hastalığı + +++ + +
ile beraberliği

Otozomal resesif
polikistik böbrek hastalığı +++ +
ile beraberliği

113)Aşağıdaki ilaçlardan hangileri karaciğerde kolestaz ile karakterizedir?

114)Aşağıdaki ilaçlardan hangileri karaciğerde mikroveziküler yağlanma ile karakterizedir?
115)Aşağıdaki ilaçlardan hangileri karaciğerde granülom gelişimi ile karakterizedir?
116)Aşağıdaki ilaçlardan hangileri karaciğerde akut-kronik hepatit tablosu ile karakterizedir?
117) Aşağıdaki ilaçlardan hangileri karaciğerde difüz ve masif nekroz gelişimi ile karakterizedir?
A) Metildopa, izoniasid, nitrofurantoin
B) Klorpromazin, eritromisin, oral kontraseptifler
C) Sülfanomidler, hidralazin, allopurinol
D) Halotan, asetaminofen, izoniasid
E) Tetrasiklin, salisilatlar
Yanıt- 113-B; 114-E; 115-C; 116-A; 117-D

361
Karaciğerde ilaç yan etkileri
Hepatoselüler hasar Örnekler
Mikroveziküler yağlı değişim Tetrasiklin, vaiproat, salisilatlar, etanol

Makroveziküler yağlı değişim Etanol, metotreksat, amiodaron

Steatohepatit Etanol, amiodaron

Sentrilobüler nekroz Bromobenzen, CCI4, asetaminofen, halotan, rifampin

Akut ve kronik hepatit Metildopa, izoniazid, nitrofurantoin, fenitoin, oksifenasetin

Fibrozis, siroz Etanol, metotreksat, amiodaron ve pek çok ilaç

Granülom oluşumu Sülfanamidler, allopurinol, fenitoin, metildopa, kinidin, fenilbutazon, hidralazin

Difüz veya masif nekroz Halotan, izoniasid, asetaminofen, metildopa, trinitrotoluen, amantia phalloides toksini

Kolestaz Klorpromazin, anabolik steroidler, eritromisin, estolat, oral kontraseptifler, organik arsenikler

Hepatoselüler adenom Oral kontraseptifler, anabolik steroidler

Hepatoselüler karsinom Aflotoksin, polivinil klorid , torotrast

Sinüzoidal dilatasyon Oral kontraseptifler, sitotoksik droglar

Veno-oklüsiv hastalık Sitotoksik ilaçlar, pyrrolizidine alkaloidleri

Hepatik ve portal vende tromboz Oral kontraseptifler, sitotoksik ilaçlar

Peliosis hepatis Androjenler, östrojen, danazol, azathioprin

Kolanjiosarkom Thorotrast
Anjiosarkom Polivinil klorid, torotrast, arsenik, androjenler

118)Kronik bir alkol kullanıcısında karaciğerde izlenen steatohepatit tablosunda izlenen bazı
hepatositlerde yoğun sitokeratin birikimi sonucu gelişen eozinofilik cisimlere ne ad verilir?
A) Asidofilik cisim
B) Apopitotik nekroz
C) Buzlu cam görünümü
D) Mallory cisimleri
E) Kolestaz
119)Alkolik hepatitte fibrozis karaciğerde ilk nerede saptanır?
A) Prevenüler santral bölge
B) Portal bölge
C) Peri-portal bölge
D) Zon-2
E) Porto-santral köprüler halinde
120)Aşağıdaki morfolojik bulgulardan hangisinin alkolik hepatit gelişen bir hastada saptanması
beklenmez?
A) Hepatositlerde makroveziküler yağlanma
B) Prevenüler santral bölgede nötrofil infiltrasyonu
C) Prevenüler santral bölgede fibrozis
D) Hepatositlerde yoğun bakır birikimi
E) Laennec sirozu
121)Alkolik karaciğer hastalığında aşağıdaki bulgulardan hangisi irreversibl bir değişimi gösterir?
A) Prevenüler santral bölgede fibrosis
B) Kolestaz
C) Hepatositlerde makroveziküler yağlanma
D) Hepatositlerde mikroveziküler yağlanma
E) Prevenüler santral bölgede nötrofil infiltrasyonu

362
122)Alkolik karaciğer hastalığında gelişen, geniş skarlaşmalarla karakterize mikronodüler siroza ne ad
verilir?
A) Hemakromatozis
B) Zelweger sendromu
C) Laennec sirozu
D) Wilson hastalığı
E) Menkes hastalığı
123)Siroz gelişen alkolik karaciğer hastalığında karaciğerde alkolik hepatitte izlenen hangi morfolojik
bulgunun saptanması beklenmez?
A) Prevenüler santral bölgede ağır fibrozis
B) Karaciğeri lobüllere bölen fibrozis
C) Portal hipertansiyon
D) Mallory cisimleri
E) Makroveziküler yağlı görünüm

Alkolik Karaciğer Hastalığı: Alkol kullanımına bağlı üç patolojik görünüm izlenir.

a- Yağlı değişim (hepatosteatoz): Başlangıçta hepatositlerde mikroveziküler ama uzun vadede
makroveziküler yağlanma hemen her olguda izlenir. Yağlanma başlangıçta santral bölgede iken daha ileri
vakalarda tüm karaciğer lobülerini kaplar. Klinik bulgu vermez, karaciğer sarı renkte görünür.
Reversibledır.
b- Alkolik Hepatit (steatohepatit): Kronik alkoliklerin %15'inde izlenir. Alkol steatohepatitin en sık nedenidir.

Dört adet karakteristik bulgusu vardır:

• Hepatositlerde hidropik şişme ve santral zonda hepatosit nekrozu, Tek ya da dağınık odaklar halinde
görülürler.
• Mallory cisimcikleri (alkolik hyalen cisimler):Dejenere hepatositlerden sitoplazmasında biriken
ubikuitin bağımlı intermedial filamentlerin (sitokeratin) birikimi nedeniyle gelişen eozinofilik cisimlerdir.
Karakteristik bir bulgudur ama spesifik değildir. Primer biliyer siroz, Wilson, kronik kolestatik sendromlar
ve hepatoselüler tümörlerde de görülebilir.
• Nötrofilik reaksiyon: Nötrofiller dejenere hepatositlerin etrafında toplanır (özellikle santral ven ve Mallory
cisimciklerinin etrafında). Lenfosit ve makrofajlarda hem portal alanda hem parankime saçılmış olarak
görünürler. Mikrogranülomlar (makrofajlar tarafından oluşturulan lipogranülomlardır) izlenebilir.
• Fibrozis: Daima sinuzoidal ve perivenülerfibrozis (santral ven çevresinde) olarak başlar.

Alkolik hepatitde köprüleşme nekrozu izlenmez. Alkolik hepatit reversibldir. Ancak kişi alkol kullanımına
devam ederse siroza ilerler.
c- Alkolik Siroz: Kronik alkoliklerin %10'unda izlenir. Yavaş ve sessiz gelişir. Başlangıçta karaciğer büyük ve
yağlıdır. Zamanla küçük, büzüşmüş 1 kg'dan hafif bir hal alır.

Siroz başlangıçta mikronodüler karakterde (alkolük siroz mikronodüler sirozun tipik bir örneğidir), zamanla
hepatosit rejenerasyonu nedeniyle (2-3 yıl içinde) makronodülere döner.

(Modüllerin iskemik nekrozu ve geniş alanlarda skarlaşması beklenen karaciğer içi skar dokusunun çok büyük
olmasına yol açar (Laennec sirozu).

Siroz geliştiğinde Mallory cisimleri ve enflamasyon karaciğerde nadiren görülebilir. Laennec sirozunda
saptanan hiçbir histopatolojik bulgu alkol hasarı için patognomonik değildir.

Klinik özellikler: Alkolik siroz, diğer sirozlara benzer. İştah kaybı sarılık, periferik ödem, asit oluşur. Portal
hipertansiyon bulguları (varis kanamaları vs.), ensefalopati izlenir. Transaminazlar, bilirubin, ALP yükselmiş;
globulin, albumin, pıhtılaşma faktörleri gibi karaciğerde üretilen proteinler düşmüştür.

Alkolik karaciğer hastalığında komplikasyonlar

a- Siroz va karaciğer yetersizliği
b- Yoğun üst sindirim sistemi kanaması
c- Tabloya enfeksiyonların eklenmesi

363
 d- Hepatorenal sendrom gelişimi
e- %3-6 olasılıkla hepatoselüler karsinom gelişimi.

Makroveziküler yağlanma nedenleri

• Alkol
• İnsülin direnci (en sık görülen neden)
• Sendrom X (obesite, diabet, hipertriglyseridemi, hipertansiyon)
• Lipodistrofi
• Disbetalipoproteinemiler
• Protein-kalori malabsorbsiyonu; yoğun açlık
• Total paranteral beslenme, jejunoileal bypass
• Hızlı kilo kaybı
• İlaçlar (metotreksat, aspirin, A Vitamini, glukokortikoidler, amiodaron, kalsiyum kanal blokörleri)
• İnflamatuar barsak hastalıkları

Mikroveziküler yağlanma nedenleri

• Reye sendromu
• Gebeliğin akut yağlı karaciğeri
• İlaçlar (valproik asit, tetrasiklin, nukleozid analog-ları)
• Çevresel hepatotoksikler (petrokimya ürünleri gi-bi)
Yanıt - 118-D; 119-A; 120-E; 121 -A; 122-C; 123-D
124)Aşağıdakilerden hangisinin hemakromatozis olgularında gelişmesi beklenmez?
A) Kardiyomiyopati B) Psödogut
C) Diyabet D) Katarakt
E) Siroz
125)Hemakromatozis tipik olarak aşağıdaki gruplardan hangisinin bir hastalığıdır?
A) 1. onyıl erkeklerin
B) 1. onyıl kadınların
C) 3. onyıl erkeklerin
D) 6. onyıl üstü erkeklerin
E) Altmış yaşından yaşlı kadınlar
126)Sekonder hemakromatozis (hemosiderozis) en sık hangi hasta grubunda izlenir?
A) Herediter sferositoz
B) Alkolik siroz hastaları
C) Hemofili
D) Talasemi
E) von Willebrand hastalığı
127)Demirin karaciğer başta olmak üzere dokularda yarattığı hasarın ana mekanizması aşağıdakilerden
hangisi üzerinden gerçekleşir?
A) Mikronodüler yağlanma yaparak
B) Yaygın nekroz yaparak
C) Kanlanmayı bozması
D) Serbest oksijen radikalleri oluşturması
E) Apopitosize neden olması

128)Hemakromatoziste siroz gelişiminde en önemli mekanizma hangisidir?

A) Demirin direkt ito hücrelerini uyararak fibrozis gelişimine neden olması
B) Mikronodüler yağlanma
C) Yaygın nekroz, fulminan hepatit
D) Kanlanmayı bozması, kardiyak siroz
E) Apopitosize neden olması

364
129)Aşağıdaki sirozlardan hangisinde malignite (hepatosellüler karsinom) gelişme olasılığı en yüksektir?
130)Aşağıdaki sirozlardan hangisinde malignite (hepatosellüler karsinom) gelişme olasılığı en düşüktür?

A) Hemakromatozis
B) Kardiyak siroz
C) Willson ve biliyer siroz
D) Postnekrotik siroz
E) Alkolik siroz
131)Hemakromatozis olgularında eklem tutulumu (psödogut tablosu) en sık hangi bölgeyi tutar?
A) El-parmak eklemlerini
B) Diz
C) Lomber vertebra
D) Ayak bileği
E) Ayak, birinci parmak metatarso-falangeal eklem
132)Hemakromatosis olguları hangi hastalık için predispozan değillerdir?
133)Hemakromatoziste en sık ölüm nedeni hangisidir?

A) Kardiyomiyopati
B) Diyabet
C) Psödogut
D) Koroner kalp hastalığı
E) Hepatoselüler karsinom

Hemokromatozis: Demirin karaciğer ve pankreas başta olmak üzere parankimal organlarda patolojik
birikimini tanımlar.

Hemakromatoz ya genetik bir hastalık olarak (demirin barsaktan aşırı emilimi sonucu gelişir; OR bir hastalık,
primer idiyopatik hemokromatoz olarakta bilinir; 60 yaş üstü erkeklerde bulgu verirler) veya aşırı kan
transfüzyonu alanlarda (özellikle talasemi olgularında izlenir bu tablo hemosideroz ya da sekonder
hemokromatoz olarak bilinir) ile oluşabilir.

Genetik bazlı hemokromatoz geni (6.kromozom) insanlar arasında heterozigot formda 1/9 oranında,
homozigot olarak ise 1/220 oranında izlenir. Hemokromatozun (hastalığın) toplumdaki sıklığı ise 1/400
civarındadır. Bu nedenle genetik hemokromatoz en yaygın genetik hastalıklardan biridir (?).

Tam gelişmiş hemokromatoz vakalarında izlenen bulgular: Demir birikimi serbest oksijen radikal hasarına
neden olur ve dokularda fibroblastları direkt olarak uyararak yaygın fibrozise neden olur. Sonuçta kalp,
karaciğer ve pankreasta temel patoloji progresif fibrozis ve fonksiyon kaybıdır.
a- Mikronodüler siroz: Tüm hastalarda (60 yaş üzerinde) izlenir. Karaciğer koyu renktedir (pigmentli siroz).
Demirin esas birikim yeri hepato-sitler, ardından safra duktusları ve kupffer hücreleridir. Yüksek oranda
demir hepatosite direkt toksiktir ve nadiren fulminan hepatit gelişimi görülebilir. Sirozun nedeni ito
hücrelerinin direkt uyarılması ve fibrozis gelişimidir.
b- Diabetes mellitus: Hemakromatosis olgularında pankreasta ileri derece pigmentasyon (hem asiner hem
adacık hücrelerinde hemosiderin birikimi), interstisyel fibrozis ve parankim kaybı saptanır. İlerleyen
fibrozis Langerhans adacıklarının sayısını azaltır ve hastalarda diabetes mellitus gelişimi izlenir.
c- Deride hiperpigmentasyon (bronz diyabet)
d- Artrit (özellikle elin küçük kemiklerinde); %25-75 hastada el ve parmak eklemleri tutulur (prok-simal ve
distal interfarangeal eklemler en sık). Bazı olgularda hemakromatozun ilk klinik bulgusu elde eklem ağrısı
olabilir. Sinovyada çizgilenmeler ve akut sinovit izlenir. Poliartrit (psödogut) oluşur.
e- Kardiyomiyopati (rekstriktif tipte, daima sirozla bir aradadır ve primer hemakromatoz olgularında en sık
ölüm nedenidir),
f- Testis ve diğer endokrin organlarda atrofi: Hipopitüatirizm, gonadotropin salimimi azalır ve testisler
küçük ve atrofik hale gelir. Libido kaybı ve amenore izlenebilir.

Hastalarda demir hayat boyu birikir. Semptomların ortaya çıkışı (biriken demir 20 gr. ulaşınca) ancak 5-6.on
yılda görülür.

365
 Hemakromatoz olgularında anlamlı oranda erkek baskınlığı vardır (E/K=10/1; kadınlarda adet kanamalarında
düzenli kan kayıbı olması nedeniyle devamlı demir kaybı söz konusudur; bu hemokromatoz için
koruyucudur).

Hemakromatozda tedavi uygulanırsa patolojik tablo kısmen geri dönebilir.

Demirin toksisite mekanizmaları

a- Demir kataiizörlü serbest oksijen radikal hasan ile oluşan hepatosit hasarı (lipid peroksidasyonu gibi)
b- Demirin direkt ito hücrelerini uyararak kollajen formasyonuna neden olması, bu nedenle hemakromatozda
gelişen sirozda karaciğerde iltihap bulunmaz.
c- Hepatoselüler karsinoma predispozisyon: hem siroz hem serbest oksijen radikalleri üzerinden direkt DNA
hasarı oluşturması.
• Sekonder hemokromatozun (hemosideroz) en sık sebebi inefektif eritropoez gösteren anemilerdir
(talasemi). Kan transfüzyonu ve artmış absorbsiyon nedeniyle olur. Sekonder hemokromatozda
(hemosiderozda) demir ön planda kupffer hücrelerinde birikir.

Karaciğerde siroz geliştiğinde bu zeminde hepatoselüler karsinom gelişme olasılığı %40 civarındadır. Siroz
zemininde hepatoselüler karsinom gelişme olasılığı en yüksek hastalık (tirozinemi tip 1 ile birlikte).
Yanıt-124-D; 125-D; 126-D; 127-D; 128-A; 129-A; 130-C; 131-A; 132-D; 133-A
134)Wilson hastalığında bakır en sık ve en ağır nerede birikir?
135)Wilson hastalarında Parkinson benzeri bulgulara neden olan bakır birikiminin yeri neresidir?

A) Karaciğer
B) Bazal ganglionlar
C) Göz
D) Böbrek
E) Akciğer
136)Karaciğerde biriken bakırı patolojik preperatlarda boyayan boya hangisidir?
A) Prusya mavisi
B) Metilen mavisi
C) Giemsa
D) Kongo kırmızısı
E) Rodamin ve orsein
137)Wilson hastalığında bakır beyinde en sık ve en ağır nerede birikir?
A) Frontal korteks
B) Putamen
C) Serebellum vermişi
D) Talamus
E) Hipokampus
138)Wilson hastalığında gözde izlenen karakteristik bulgu hangisidir?
139)Wilson hastalığında gözde izlenen katarakt hangi tiptedir?
A) Kayser-Fleischer halkası
B) Ayçiçeği tipinde
C) Glokom
D) Koryoretinit
E) Senil katarakt
140)Aşağıdakilerden hangisinin Wilson hastalığında görülmesi beklenmez?
A) Hemolitik ataklar
B) Karaciğerde hepatit bulguları
C) Gözde Kayser-Fleischer halkası
D) Proteinüri, aminoasidüri ve renal tübüler hasar
E) Deride pigmentasyon artışı

366
141) Mailory cisimlerinin alkolik hepatit dışında görülmesinin beklendiği diğer hastalık hangisidir?
A) Reye sendromu
B) Wilson hastalığı
C) HBV hepatiti
D) HDV hepatiti
E) Hemakromatozis

Wilson hastalığı: Bakırın karaciğer, beyin ve göz başta olmak üzere pek çok organda birikimiyle karakterize
otozomal resesif bakır metabolizması bozukluğudur. Hastalıkta bakır alınımı ve karaciğere transportu
aşamalarında sorun yoktur. Sorun, karaciğerden serülopiazmin halinde salgılanmasındadır. Bakır ön planda
karaciğerde birikir.

Wilson'da karaciğerde akut ve kronik hepatit ve fokaI nekrozlar izlenir. Bu tablo diğer kronik hepatitlere tıpa
tıp benzerdir ve Mailory cisimcikleri izlenir. Kronik hepatit ilerlerse siroz gelişir (Wilson çocukta hastalık
tablosu oluşturursa hızla siroz gelişimine neden olur).

Karaciğer parankiminde kuru bakır ağırlığının tespiti Wilson tanısının konulmasında altın standarttır.

Nörolojik bulgular: Motor bozukluk (Parkinson'a benzer), psikiyatrik tablolar izlenebilir. Bakır birikimi
MSS'de özellikle bazal ganglionlarda izlenir (özellikle putamende).

Göz bulguları: Gözde kornea limbusunda bakır birikimiyle karakterize (limbusun descemet membranında)
Kayser-Fleischer halkası izlenir; takiben sunflower (ayçiçeği) tipinde katarakt gelişebilir.

Böbrek: Glomerül hasarı nedenli proteinüri, amino-asidüri ve renal tubüler hasar nedenli fosfatüri izlenir.
Renal nedenle osteomalazi gelişebilir. Az sayıda olguda bakırın toksisitesi ile hemolitik anemi izlenir.

Tedavide D-penisilamin kullanılır.

Wilson'lu bir genç erişkinin karaciğer biyopsisinde yağlanma, Mailory cisimciği (+), hepatoselüler nekroz (+),
akut hepatit görünümü ve kolestaz (+) ise patologu yanlışlıkla alkolik hepatit tanısına götürür.
Yanıt - 134-A; 135-B; 136-E; 137-B; 138-A; 139-B; 140-E; 141-B
142)α1-antitripsin yetersizlikli hastalarda karaciğerde üretilen mutant protein en tipik olarak nerede
birikir?
A) Periportal bölgedeki hepatositlerde, endoplazmik retikulum içinde
B) Perisantral bölgedeki hepatositlerde, endoplazmik redikulum içinde
C) Portal bölgede bağ doku içinde
D) Safra kanal epitelinde
E) Perisantral bölgedeki hepatositlerde, mitokondri içinde
143)α1-Antitripsin defisiti hastalarında karaciğerde üretilen mutant proteinin saptanması için en
karakteristik boyanma hangisidir?
A) PAS "+" ve Diastazlı PAS "-" B) PAS "-" ve Diastazlı PAS "+"
C) PAS "-" ve Diastazlı PAS "-" D) PAS "+" ve Diastazlı PAS "+"
144)α1-Antitripsin defisiti hastalarında saptanması beklenmeyen bulgu hangisidir?
A) Restriktif akciğer hastalığı
B) Obstrüktif akciğer hastalığı
C) Siroz
D) Neonatal hepatit
E) Hepatoselüler karsinom
F) Müsin "+" ve PAS "+"

α1-Antitripsin Eksikliği (AAT): Proteaz inhibitörü (Pi) α1-antitripsinin düşük serum seviyeleri ile karakterize
otozomal resesif bir hastalıktır. α1 antitripsin proteazları, özellikle nötrofil elastazı inhibe eder. Eksikliğinde
nötrofil elastazın engellenememesine bağlı olarak pulmoner amfizem oluşur. %90 insanda PİMM genotipi
saptanır.

367
 Homozigot Z alelleri (PiZZ) bulunan kişide ise serumda normalin 1/10'u kadar α1-AT dolaşır, en tehlikeli tiptir.

α1-AT eksikliğinde, mutant α1-AT proteini karaciğer hücrelerinin özellikle periportal alanda endoplazmik
retikulumunda mutant α1-AT proteini birikimi izlenir

α1-Antitripsin eksikliği hastalarında üç farklı tablo ile karşılaşılır:

a- Neonatal hepatit: %15 ağır sarılık gelişir.
b- Siroz: PiZZ mutant genini taşıyanların %10'unda izlenir.
c- Hepatoselüler karsinom: α1-AT eksikliği olan hastaların %2'sinde gelişir. Bazı olgularda siroz zemini
olmaksızın hepatoselüler karsinom gelişebilmesi tipiktir. Hepatositlerde periportal alanlarda, mutant α1-
AT'den oluşan eozinofilik, PAS (+) yuvarlak kırmızı inklüzyonlar izlenir. Diastazla bu PAS (+)'liği solmaz,
(glikojen ise PAS (+); D-PAS (-) dir)
Yanıt - 142-A; 143-D; 144-A

Önemli karaciğer hastalıklarında kullanılan diagnostik testler

Hepatit A Anti-HAV IgM

Hepatit B "akut" HBsAg ve anti-HBc IgM

Hepatit B "kronik" HBsAg ve HBeAg ve /veya HBV DNA

Hepatit C Anti-HCV ve HCV RNA

Hepatit D (delta) HBsAg ve anti-HDV

Hepatit E Anti-HEV

Otoimmün hepatit ANA veya SMA; artmış IgG seviyesi, uyumlu histoloji

Primer biliyer siroz Mitokondriyal antikorlar, artmış IgM seviyesi, uyumlu histoloji
Primer sklerozan kolanjit P-ANCA, kolanjiografi

Alkolik karaciğer hastalığı Aşırı alkol alınımı hikayesi, uyumlu histoloji

α-1 antitripsin eksikliği Azalmış α-1 antitripsin seviyesi, PiZZ yada PiSZ fenotipi

Azalmış serum seruloplazmin ve artmış idrar bakır düzeyi, karaciğerde bakır

Wilson hastalığı seviyesinde artış

Artmış demir satürasyonu ve serum ferritin düzeyi, HFE gen mutasyonunun genetik
Hemakromatosis araştırılması

Hepatosellüler karsinom Serum AFP artışı (>500), Ultrason ve CT bulguları

145)Ekstrahepatik biliyer atrezi ile neonatal hepatit arasındaki ayrımda en güvenilir olan aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Laparoskopi
B) Kolanjiografi
C) Karaciğer biyopsisinin incelenmesi
D) Ultrasonografi
E) Anjiografi
146)Ekstrahepatik biliyer atrezi olgularında önerilen tedavi hangisidir?
147)Neonatal hepatit olgularında önerilen tedavi hangisidir?
148)Neonatal hepatit ile klinik ve mikroskopik incemede sıklıkla karışan hastalık hangisidir?

A) Destek tedavisi, 6 ayda tablonun düzelmesi beklenir

B) Koledokoplasti
C) ERrp ile kanalın açılması
D) Fruktoz intoleransı
E) Kazai operasyonu

368
 Neonatal Hepatitler: Yenidoğanda uzamış konjuge hiperbilirubinemiye (neonatal kolestaz) en sık neden
olanlar "ekstrahepatik bilier atrezi" (EH-BA) ve "neonatal hepatitler" adıyla bilinen hastalık grubundadır.
Neonatal hepatit daha çok neonatal kolestaza yol açan toksik, metabolik ve enfeksiyoz hastalıkları ifade eder.

Uzun etyolojik listeye rağmen neonatal hepatitlerin %50-60'ı idiyopatiktir. %20'si EHBA ve %15'i AAT
eksikliği nedenlidir. Sebep ayırt edilmelidir; çünkü cerrahi müdahale idiyopatik neonatal hepatiti kötüleştiriş

EHBA olguları ise 2-3 ay içinde tanı alıp Kasai operasyonu uygulanmaz ise biliyer siroz gelişimi ile sonlanır.

Klinik görünüm sarılık, koyu idrar, açık dışkı ve hepatomegalidir. EHBA (ultrasonda safra kesesinin yokluğu
tanıyı destekleyen anlamlı bir bulgudur) ve neonatal hepatit ayrımında en geçerli yol biyopsi alınıp patolojinin
incelemesidir.
Yanıt-145-C; 146-E; 147-A; 148-D
149)Karaciğerde difüz mikroveziküler yağlanma ve sarılık gelişmeksizin ensefalopati gelişimi ile
karakterize hastalık hangisidir?
150)Viral bir enfeksiyon ve aspirin kullanımını takiben 4 yaşındaki bir hastada gelişen, kusma, irritabilite,
laterji ve hepatomegali ile yakalanan hastada, karaciğer biopsisinde fibrozis, iltihap ve nekroz
saptanmamıştır. Olası tanı nedir?

A) Hemakromatozis
B) Wilson hastalığı
C) Reye sendromu
D) Fulminan hepatit
E) Tetrasiklin yan etkisi
151)Hangisi yanlıştır?
A) Reye sendromunda ilk klinik bulgu kusmadır
B) Reye sendromunda izlenen mikroveziküler yağlanma irreversibl'dır.
C) Reye sendromunda karaciğer yetmezliği bulgularına karşın sarılık gelişmez.
D) Reye sendromunda kusmanın nedeni beyin ödemi ve içi basınç artışıdır.
E) Tetrasiklin ve gebeliğe eşlik eden karaciğer yağlanması mikroveziküler yağlanmanın diğer nedenleridir.

Reye Sendromu: Karaciğerde mikroveziküler yağlı değişiklik, hepatik disfonksiyon ve ensefalopati ile
karakterizedir. Reye sendromu karaciğerde en sık izlenen mikroveziküler steatoz nedenidir. Reye'de
karaciğerde nekroz, enflamasyon ve fibrozis olmadan hepatosit disfonksiyonu gelişmesi tipiktir.

Reye 4-12 yaş arası küçük çocukları, bir viral hastalıktan 3-5 gün sonra başlar. Aspirin kullanımı ile
ilişkisi tartışmalıdır. Başlangıçta progresif kusma (hepatik ensefalopati nedenli gelişir ve hastalarda sıklıkla ilk
klinik bulgudur), irritabilite, letarji ve hepatomegali olabilir. Hastalarda karaciğer yetersizliği bulguları
oluşmasına karşın, sarılık gelişmemesi tipikdir.

Hastaların %25'i hızla epilepsi, komaya ilerler ve ölüm gelişebilir. Hastada kalıcı nörolojik hasar
bırakabilir. Reye sendromunda karaciğerde izlenen mikroveziküler yağlanma reversibldir ve hasta uygun
destek tedavi ile yaşatılabilir ise hastalık tamamen düzelebilir.

Bilirubin, amonyum ve aminotransferaz seviyeleri başlangıçta normaldir; zamanla transaminazlar normalin 3

katına çıkar, amonyak yükselir ve hipoprotrombinemi gelişir.

Beyin ve karaciğerde enflamasyon ve fibrozis yoktur.

Elektron mikroskobunda karaciğer ve beyinde hücrelerin mitokondrilerinde büyüme, tomurcuklanma ve

dallanmalar saptanır. Beyinde ödem daima bulunur ve hemiasyon gelişimine neden olabilir.
Yanıt- 149-C; 150-C; 151-B
152)Neonatal omfaliti takiben izlenen, portal venin subklinik trombozunu tanımlayan hastalık hangisidir?
153)Karaciğerde portal venin intrahepatik dallarında izlenen bir tıkanma sonrası gelişen kırmızı-mavi staza
ne ad verilir?

369
154)Karaciğer parankiminde sinüzoidlerde izlenen primer dilatasyon ile karakterize ve ölümle
sonuçlanabilen kanamalara neden olan hastalık hangisidir?

A) Hemanjiom
B) Banti sendromu
C) Kasabach Merritt sendromu
D) Peliosis hepatis
E) Zahn enfarktı
155)Peliosis hepatis gelişimine neden olması beklenmeyen ilaçlar hangisidir?
A) Oral kontraseptifler
B) Anabolik steroidler
C) Azatioprin
D) Danazol
E) Non-steroid antienflamatuarlar

Karaciğere yetersiz kan gelmesi sonucu gelişen hastalık nedenleri

a- Hepatik arteriyel akımla ilgili nedenler: Hemorajik enfarkta nadiren neden olurlar. PAN, emboli,
neoplazilerde gelişebilir.
b- Portal ven obstrüksiyonu: Karın ağrısı, portal hipertansiyon ve özofagus varisleri gelişimi izlenir. Asit,
barsaklarda konjesyon ve enfarkt gelişebilir. Karaciğer parankiminde hasar minimaldir.

Portal venin ekstrahepatik dallarındaki tıkanmanın nedenleri: Peritoneal sepsis, abdominal karsinomların
lenfatik metastazları, pankreatit, postoperatif trombozlar, Banti sendromu (portal venin subklinik trombozu →
neonatal omfaliti takiben oluşur).

Portal venin intrahepatik dallarının tıkanması enfarkta değil kızıl-mavi görünümlü staza yol açar (Zahn
enfarktı). Gerçek anlamda bir nekroz gelişmez.

Karaciğer içinde kan akımı bozuklukları: En sık intrahepatik tıkanma nedeni sirozdur.

Sağ kalp yetersizliği sonrası gelişen karaciğer konjesyonunda ağır olgularda santral bölgedeki hepatositler
nekroza gider. Nadiren tablo kardiyak siroza ilerler.

Peliozis hepatis: Primer sinüzoidal dilatasyonla karakterizedir. İlerlemiş pelioziste klinik bulgu yoksa da
ölümcül kanama ve karaciğer yetersizliği nedeni olabilir. Anabolik steroidlerin nadiren de oral kontraseptif ve
danazol kullanımı ile oluşabilir.

Karaciğerden kan çıkışının engellendiği durumlar:

Hepatik ven trombozu (Budd-Chiari Sendromu): Hepatik venin akut ve genellikle fatal oklüzyonudur.
Komple tıkanma izlendiğinde abdominal ağrı, karaciğerde büyüme, asit gelişimi, hafif sarılık, hızla karaciğer
yetersizliği ve ölüm gelişir. Karaciğer parankiminde ağır sentrilobüler konjesyon ve nekroz görülür.

Sıklıkla inkomplet tıkanma söz konusudur, tablo total tıkanmaya benzer ama yavaş gelişir, asit, splenomegali,
portal hipertansiyon ve karaciğer yetersizliği uzun sürede gelişir.

Yavaş gelişen tıkanmalarda sentrilobüler fibrozis ön plandadır. Nedenleri sıklık sırasıyla, polisitemia vera
(miyeloproliferatif hastalıklar), gebelik, postpartum periyodda, oral kontraseptif kullanımı.
Yanıt - 152-B; 153-E; 154-D; 155-E
156)Karaciğerde en sık izlenen tümör hangisidir?
157)Karaciğerde masif hepatomegalinin en sık nedeni hangisidir?
158)0-5 yaş arasında karaciğerde en sık izlenen primer habis tümör hangisidir?
159)0-5 yaş arasında karaciğerde en sık izlenen selim tümör hangisidir?
160)Karaciğerde en sık izlenen primer habis tümör hangisidir?
161)Karaciğerde en sık izlenen selim tümör hangisidir?
162)Karaciğerde en sık gelişen primer sarkom hangisidir?

370
163)Karaciğerde 10 cm'den büyük çapta izlenen dev kavernöz hemanjiomlara ne ad verilir?

A) Hepatoblastom
B) Kasabach Merritt sendromu
C) Anjiosarkom
D) Kavernöz hemanjiom
E) Hepatoselüler karsinom
F) Metastatik tümörler
G) Hemanjioendotelioma
Karaciğerde dolaşım bozuklukları
• Asit
• Hepatomegali
• Hepatik ven trombüsü (Budd-Chiari sendromu)
Hepatik ven çıkış darlığı • Veno-oklusive hastalık • Abdominal ağrı
• Transaminazlarda artış
• Sarılık

İntrahepatik kan
akımında bozulma
• Asit (sirozda)
• Siroz
• Özofagus varisleri (sirozda)
• Sinüzoid oklüzyonu
• Sistemik dolaşım bozukluğu
• Hepatomegali
• Transaminazlarda artış

• Hepatik artere bası • Özofagus varisleri

Karaciğere kan
• Portal vene bası • Splenomegali
girişinde bozulma • intra ve ekstrahepatik tromboz • İntestinal konjesyon

164)Kasabach-Merritt sendromunda sıklıkla saptanan ölüm nedeni hangisidir?

A) Kan kaybı
B) Hepatoselüier karsinom gelişimi
C) Safra akımında bozulma, biliyer siroz
D) Trombositopeni ve DİK gelişimi
E) Anjiosarkom gelişimi
165)Siroz zemininde karaciğerde tek büyük kitle en olası neden
166)Siroz olmayan karaciğerde 5 adet kitle en olası neden
167)Siroz zemininde karaciğerde 3 adet kitle en olası neden
168)Karaciğerde kistik kitle
169)Tersiyer sifilizde karaciğerde ağır skarla giden tablo
A) Hemakromatozis B) Hepar lobatum
C) Metastatik karsinom D) Hepatoselüler karsinom
E) Hidatik kist
170)Karaciğerde ortaları yıldız tarzında fibrotik görünümde, multipl nodüllerden oluşan,
genç-orta yaş erkeklerde sıklıkla izlenen ve prekanseröz olmayan lezyon hangisidir?
A) Fokal nodüler hiperplazi
B) Karaciğer adenomu
C) von Meyenburg kompleksi
D) Caroli hastalığı
E) Alagille sendromu
Yanıt- 156-F; 157-F; 158-A; 159-G; 160-E; 161-D; 162-C; 163-B; 164-D; 165-D; 166-C; 167-A; 168-E;
169-B; 170-A
171) Karaciğerde adenom gelişimi için risk taşımayan hangisidir?
A) Oral kontraseptif kullanan genç kadınlar
B) Androjenik ve anabolik steroid kullananlar
C) Tip 1 glikojen depo hastalığı
D) Ataksi-telenjiektazi
E) Fanconi anemisi

371
172)Adenomlarda öncelikle cerrahi girişimin düşünülmesi gereken durum hangisidir?
A) Diyabetik hastalar
B) Gebe kadınlarda, peritoneal kaviteye doğru büyüyen adenomlar
C) Kolestazı gelişen hastalar
D) Siroz gelişimi beklenen hastalar
E) Oral kontraseptif kullanan genç kadınlar
173)Karaciğerde kapsül altına yerleşen adenomlarda olası ölüm nedeni hangisidir?
A) Biliyer siroz
B) Anjiosarkoma dönüşüm
C) DİK ve trombositopeni gelişimi
D) Rüptür ve kanama
E) Hepatoselüler karsinoma dönüşüm

Adenom: Oral kontraseptif kullanan genç kadınlarda oluşma eğilimindedir ve ilacın kesilmesiyle geriler.
Androjenik ve anabolik steroid kullananlar ayrıca tip 1 glikojen depo hastalığı ve Fanconi anemili hastalarda
saptanabilir. Lezyonda portal alan yoktur, bunun yerine tümör içinde dağılmış arter ve venler izlenir.
Hepatoselüier karsinom ile karışma ihtimalleri ve subkapsüler lezyonlardaki rüptür riski nedeniyle önemlidir.
Özellikle gebelerde periton boşluğuna doğru büyürse cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir.
Yanıt- 171-D; 172-B; 173-D
174) Hepatoselüier karsinom için en sık izlenen majör risk faktörü hangisidir?
A) Bebeklikten itibaren HBV taşıyıcısı olanlar
B) Aflotoksin
C) HCV
D) Hemakromatozis
E) Wilson sendromu
175)Hepatoselüler karsinom gelişimi için en yüksek riske sahip sirozlar hangileridir?
176)Hepatoselüler karsinom gelişimi için en düşük riske sahip sirozlar hangileridir?

A) Hemakromatozis ve tirozinemi
B) Wilson ve biliyer sirozlar
C) Alkolik siroz ve postnekrotik siroz
D) Viral hepatit ve otoimmün hepatit zemininde gelişen sirozlar
E) Zellweger ve glikojen depo hastalığı tip 4
177)Genç yaş kadınlarda izlenen, siroz zemininden gelişmeyen, morfolojik olarak desmoplazik stroma,
anaplazik hücrelerle karakterize ve prognozu çok iyi olan karaciğer habis tümörü hangisidir?
A) Anjiosarkom
B) Hepatoblastom
C) Fibrolameller karsinom
D) Hepatoselülerkarsinom
E) Lenfoma
178)Hepatoselüler karsinom olgularında tümör hücreleri tarafından üretilen en önemli serolojik marker
hangisidir?
179)Hepatoselüler karsinom olgularında tümör hücreleri tarafından üretilebilen hangisidir?

A) Alfa-fetoprotein
B) Safra
C) CEA
D) CA 15.3
E) HCG
180)Hepatoselüler karsinom olgularında en sık metastaz nereye gelişir?
A) Akciğer B) Böbrek
C) Kemik D) Bölgesel lenf nodu
E) Beyin

372
181)Hepatoselüler karsinom riski artmayan hastalık hangisidir?
A) HCV
B) HBV
C) Kist hidatik
D) Alkolik siroz
E) Hemakromatozis
182)5 yıldır siroz nedeni ile takip edilen bir hastada, karaciğer boyutlarının hızla artışı, kanlı asit sıvısı
gelişimi ilk planda hangisini düşündürmelidir?
183)İntrahepatik safra yollarından kaynaklanan habis tümör hangisidir?
A) Anjiosarkom
B) Fibrolameller karsinom
C) Kolanjiokarsinom
D) Lenfoma
E) Hepatoselüler karsinom
184)Aşağıdakilerden hangisi kolanjiokarsinom gelişimi için predispozan değildir?
A) Hemokromatozis
B) Thorotrast
C) Bilier sistemin parazitleri (özellikle Clonorchis sinensis)
D) Primer sklerozan kolanjit (ülseratif kolit olgularında)
E) Primer sklerozan kolanjit (Crohn hastalarında)
185)Kolanjiokarsinom hastalarında tümörde hangisinin görülmesi beklenmez?
A) Adenokarsinom morfolojisi
B) Desmoplazi
C) CEA pozitifliği
D) Çevre karaciğerde kolestaz
E) Tümör hücrelerinde safra üretimi
Karaciğerin tümör ve tümör benzeri lezyonları
Karaciğerde en sık görülen tümörler metastatik karsinomlardır. Sindirim sisitemi (özellikle kolon,
pankreas), akciğer ve meme kanseri listenin başındadır.
Masif hepatomegalinin en sık nedeni metastazlardır. Özellikle küçük hücreli akciğer karsinomunun
karaciğer metastazı karaciğeri her gün bir parmak büyütebilir.
Kan yolu ile metastazlarını direkt karaciğere yapan tümörler vena portanın akımı üzerindeki tümörler
özelliklede kolon tümörleridir (kolon tümörlerinin ilk hematojen metastazı karaciğeredir).

0-5 yaşta karaciğerin en sık primer tümörleri; habis hepatoblastom ve selim hemangioendoteliomadır.

Erişkinde karaciğerin en sık primer tümörleri habis hepatoselüler karsinom ve selim hemanjiomdur.
• Karaciğerin en sık sarkomu, hemanjiosarkom ya da anjiosarkomdur.
• Karaciğerin en sık tümörü: metastaz
• Karaciğerin en sık selim tümörü: kavernöz hemanjiom
• Bebekte karaciğerin en sık selim tümörü: hemanjioendoteliyoma
• Karaciğerin en sık primer habis tümörü: hepatosellüler karsinom
• Karaciğerin 5 yaş altında en sık primer habis tümörü: hepatoblastom
• Karaciğerin en sık primer sarkomu: anjiosarkom
• Oral kontraseptif kullanan kadında sık gelişen karaciğer tümörü: adenom
• Sirozla ilişkisiz, genç yaş kadında, iyi prognozlu hepatosellüler karsinom tipi: Fibrolameller karsinom

Hepatik kitleler, altta yatan siroz gibi bir hastalık varsa ve özellikle tek kitle ise primer, multipl ise metastatik
olarak değerlendirilmelidir. Ancak unutulmamalıdır ki hemakromatozis ve tirozinemi tip 1 gibi yüksek oranda
hepatosellüler karsinoma dönme riski taşıyan tablolarda multiple hepatosellüler karsinom başlangıcı
izlenebilir.

373
Karaciğerin selim tümörleri

En sık selim lezyon kavernöz hemanjiom'dur. Genelde 2 cm'den küçüktürler. İğne biyopsisi yapılırsa ciddi
intraabdominal kanamaya yol açabilir. 10 cm'den büyükse dev hemanjiom olarak kabul edilir (Kasabach
Merritt sendromu, DİK veya trombositopeni nedenli ölüm gelişebilir).

Hemanjiomlar gebelik süresince hızla büyüyebilirler. Karaciğer hemanjiomlarında mikroanjiopatik hemolitik

anemi gelişimi izlenebilir.
• İnfantlarda karaciğerin en sık izlenen mezankimal tümörü "infantil hemanjioendoteliyoma" dır.
Sıklıkla hayatın ilk aylarında saptanır.

Karaciğerin büyük hemanjiomları ve hemanjioendoteliomaları; hepatomegali ve arteriovenöz şant yaparak

yüksek atımlı kalp yetersizliğine neden olabilir. Ayrıca mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve
hipofibrinojemi gelişebilir.
• Siroz bulunmayan karaciğerde tek ya da multipl selim nodüller gelişebilir. Bu tabloya "fokal nodüler
hiperplazi" adı verilir ve gerçek bir neoplazm değildir. Genç-orta yaşlı (3-4. on yıl) erkeklerde daha sık
görülür ve habaset riski taşımaz. 15 cm çapa ulaşabilir, makroskobik olarak ortasında yıldız tipinde santral
skar varlığı tipiktir.
• Karaciğer adenomu: Oral kontraseptif kullanan genç kadınlarda oluşma eğilimindedir ve ilacın
kesilmesiyle geriler.

Androjenik ve anabolik steroid kullananlar ayrıca tip 1 glikojen depo hastalığı ve Fanconi anemili hastalarda
saptanabilir. Safra renginde, iyi sınırlı nodüllerdir. Sıklıkla kapsül altında yerleşir. Lezyonda portal alan yoktur,
bunun yerine tümör içinde dağılmış arter ve venler izlenir.

Hepatoselüler karsinom ile karışma ihtimalleri ve subkapsüler lezyonlardaki rüptür riski nedeniyle önemlidir.
Kanama, hipovolemi, şok ve ölüm gelişebilir.

Özellikle gebelerde peritoneal kaviteye doğru büyürse (kanama riski yaratmaları nedeniyle) cerrahi olarak
çıkarılmaları gerekir.

Adenomlar nadiren hepatoselüler karsinoma dönüşür.

Karaciğerin primer habis tümörleri

Nadirdir ve çoğu hepatoselüler karsinomdur (HCC). Daha nadir olarak intrahepatik safra yollarından
kolanjiokarsinomlar gelişir. Çocuklarda görülen hepatoblastom ve adultlarda anjiosarkom çok daha az
görülür. Primer anjiosarkomlar polivinil klorid, arsenik ve torotrast ile ilişkilidir.

Hepatosellüler karsinom: Hepatoselüler karsinomlarda E/K oranı 3:1'dir.

• Majör risk faktörleri HBV (daha az oranda HCV) enfeksiyonu, özellikle infant yaştan itibaren HBV taşıyıcısı
olanlardır (200 kat). Günümüzde tanı alan hepatosellüler karsinomların %85'den fazlası kronik HBV
infeksiyonu ile bir aradadır. Yani yeryüzünde HCC'nin bilinen en sık nedeni kronik HBV
infeksiyonudur.

HBV diğer nedenlerden daha sık görüldüğü için en büyük risk faktörüdür. HCV daha nadir izlense de seyri
sırasında hepatosellüler karsinom gelişme olasılığı daha yüksektir.
• HCC olgularının %85-90'ında tümör siroz zemininden kaynaklanır. Tüm sirozlar HCC gelişme
riski taşır. Herediter tirozinemiler ve hemakromatoz tabloları siroz geliştikten sonra %40
HCC'a dönüşür (bilinen en yüksek oran). HBV, HCV, AAT hastalarında hepatoselüler karsinom gelişimi
için yüksek riskli hastalıklardır.

Alkolik sirozda risk bu tablolara göre daha düşüktür. Wilson, primer ve sekonder biiiyer siroz, primer
sklerozan kolanjiti takiben gelişen siroz zemininde HCC gelişme riski son derece düşüktür (HCC'a dönüşme
olasılığı en az olan sirozlar). HCC için siroz gelişimi önemli bir risktir ama şart değildir.
• Hatalı depolanmış tahıllar üzerinde üreyen bir mantar olan Aspergillus flavus tarafından üretilen
aflotoksinin alınması HCC'nin önemli predispozanlarındandır.

374
 HCC'nin özel bir klinikopatolojik alt tipi "fibrolamellar karsinom"dur, genç kadınlarda (20-40 yaş) siroz
zemini bulunmaksızın gelişir, bilinen risk faktörü yoktur. Tek, büyük, sert bir tümördür ve kalın fibröz bantlar
içerir. Bu bantların arasında anaplazik, poligonal, onkositik karakterde boyanan (PAS + sitoplazmik
inklüzyonları vardır) tümör hücreleri vardır. Prognozu HCC'ye göre oldukça iyidir (fibrolameller karsinom en
iyi prognozlu HCC'dir; %60 olguda 5 yıl yaşama olasılığı bulunur).

HCC'de tümör hücreleri safra üretebilir. AFP (normalde fetal hepatositler tarafından üretilir) %85 olguda
kanda yüksektir ve HCC'de en çok kullanılan serolojik markerdır. Tümör hücrelerinin safra üretimi HCC için
patognomoniktir.

HCC'da klinik: Abdominal ağrı (nedeni karaciğerde kapsül gerginliğinde artma), ateş (sitokinler ve tümör
nekrozu), kilo kaybı, karaciğer büyümesi, asit gelişimi (pulmoner ven oklüzyonu), karaciğer yetersizliği, AFP
10-100 katı artmıştır.

HCC metastaz yapmaya çok meyilli değilse de (hastalarda tanıdan sonra ortalama ömür 6 ay olduğu için
metastazlar nadiren saptanır) kan yolu ile metastazı tercih eder. En sık metastaz akciğeredir. HCC karsinom
olmasına karşın lenfatik metastazı nadirdir.

Sirozlu hastalarda karaciğer boyutlarında ani artışı, tek büyük kitle varlığı, batında asitin hızlı artışı, kanlı asit
varlığı, ateş ve ağrı oluşması HCC gelişimini düşündürmelidir.

HCC'Iarda tanı:
• %80 olguda AFP 500 lU/L'den yüksek
• Ultrason
• Karaciğer biyopsisi veya İİAB
• MRI gibi görüntüleme metodları
Kolanjiokarsinom: İntrahepatik safra kanallarından (sıklıkla Hering kanallarından) kaynaklanan, kötü
prognozlu adenokarsinomlardır.
Risk faktörleri; trotrast, biliyer sistemin parazitleri (özellikle Clonorchis sinensis) ve primer sklerozan kolanjit
(özellikle ülseratif kolit olgularında)'dir.
Hastalarda sıklıkla CEA yükselmiştir; ancak bu verinin duyarlılığı düşüktür.
Kolanjiokarsinomlar belirgin bir fibröz stroma (desmoplazi) ile karakterize adenokarsinomlardır. Hücrelerde
safra pigmenti ve hyalin inklüzyonlar görülmez.
Karaciğerin hiler bölgesinde izlenen büyük çaplı safra kanallarından köken alan malign tümörler Klatskin
tümörü (gerçekte bir adenokarsinomdur) olarak adlandırılırlar.

Ekstrahepatik safra yollarının malign tümörleri ise adenokarsinom olarak adlandırılırlar.

• İntrahepatik safra yollarının malign tümörü; Kolanjiokarsinom
• Karaciğer hilusundaki safra yollarının malign tümörü; Klatskin tümörü
• Ekstrahepatik safra yollarının malign tümörü (safra kesesi ve koledok); Adenokarsinom olarak
adlandırılır.
Yanıt - 174-A; 175-A; 176-B; 177-C; 178-A; 179-B; 180-A; 181-C; 182-E; 183-C; 184-A; 185-E
186)Safra kesesinin en sık izlenen primer habis tümörü hangisidir?
187)Safra kesesinin en sık izlenen selim tümörü hangisidir?
A) Adenokarsinom
B) Polip (adenom)
C) Kolanjiyokarsinom
D) Hemanjiyom
E) Fibrolameller karsinom
188)Hemolitik anemi hastalarında safra kesesinde gelişmesi beklenen hangisidir?
189)Tanı aldığı anda, malignite gelişme olasılığı yüksek olduğu için hızla cerrahi olarak çıkarılması
gereken hangisidir?

375
190)Safra kesesinin en sık izlenen yapısal anomalisi hangisidir?

A) Kolesterolozis
B) Porselen kese
C) Frigyalı başlığı tipinde safra kesesi
D) Pigment tipi safra taşı
E) Kolesterol tipi safra taşı
Safra yolları hastalıkları: Safra kesesinin en sık selim tümörü; polipleri (adenomları) dır. En sık habis
tümörü ise adenokarsinomdur.
Safra kesesi muskülaris mukozanın bulunmadığı bir organdır (sindirim sisteminde tek organ). Bu nedenle
özellikle kronik kolesistit geliştiğinde mukozal girintiler serozaya kadar uzanır; bu yapılar Rokitanski
sinüsleri adını alır.
Safra kesesinin en sık izlenen anomalisi: fundusun katlanması ile oluşan Frigyalı başlığı tipi kesedir.
Kolelitiazis: Kadın, yaşlı, şişman, 40 yaş üstü, multiparlarda risk artar. Östrojenik etki, obezite, hızlı kilo kaybı
ve hipokolesterolemik ajanlarla tedavi risk faktörü olabilir.
Çoğu safra taşı klinik olarak sessizdir, iki ana taş tipi vardır: Kolesterol taşları (%80) ve pigment taşları (%20,
bilirubin kalsiyum tuzları).
a- Kolesterol taşları %50-100 arasında kolesterolden oluşur. Yanında kalsiyum karbonat, fosfat ve bilirubin
içerirler. Çoğu radyolusendir (direkt grafide görülmezler).
b- Pigment taşları biliyer sistemin herhangi bir yerinde oluşabilir; kolay parçalanır ve siyah-kahve renklidir
(sıklıkla hemolitik anemi hastalarında görülür). %50-75 radyoopaktır. Enfekte safra yollarında gelişme
eğilimleri vardır.

Kolesterolozis; safra epiteli altında kolesterol fagosite etmiş histiyositlerden oluşan çok sayıda kümelerin
bulunuşu, kese mukozası sarı çizgilenmeler içerir (çilek görünümünde kese).

Porselen kese (distrofik kalsifikasyon) karsinom gelişimi için predispozan olduğundan saptandığı anda cerrahi
olarak çıkarılmalıdır.
Yanıt - 186-A; 187-B; 188-D; 189-B; 190-C
191)Safra kesesinde, mukoza altında, kolesterol yüklü makrofajlardan oluşan yoğun birikimle karakterize
ve safra kesesine çilek görünümü veren lezyon hangisidir?
A) Kolesterolozis
B) Porselen kese
C) Frigyalı başlığı tipinde safra kesesi
D) Pigment tipi safra taşı
E) Kolesterol tipi safra taşı
192)Aşağıdakilerden hangisi safra taşı gelişimi için predispozan değildir?
A) Pankreas başı karsinomları
B) Hemolitik anemi
C) Oral kontraseptif kullanımı
D) Yüksek kalorili beslenme
E) Total parenteral beslenme
193)Kronik kolesistit olgularında izlenen, safra kesesinin mukozal girintilerinin serozaya kadar
derinleşmesine ne ad verilir?
A) Frigyalı başlığı tipinde safra kesesi
B) Kolesterolozis
C) Rokitanski sinüsleri
D) Porselen kese
E) Çift duktuslu kese
194)Sindirim sisteminde saptanan habis tümörlerden hangisi kadınlarda daha sık izlenir?

376
195)Aşağıdaki habis tümörlerden hangisi sıklıkla tanısını operasyon öncesi değil operasyon esnasında
alır (insidental karsinomdur)?

A) Özefagus karsinomu
B) Mide karsinomu
C) Safra kesesi karsinomu
D) Kolon karsinomu
E) Oral mukoza karsinomu
196)Karaciğer hilusunda genellikle sağ ve sol hepatik duktusların birleşim yerinde saptanan, morfolojik
olarak iyi diferansiye olmasına karşın kötü prognozla giden kolanjiyokarsinom formuna ne ad verilir?
A) Klatskin tümörü
B) Fibrolameller karsinom
C) Kolanjiokarsinom
D) Adenokarsinom
E) Hepatoselüler karsinom

Safra Kesesi Karsinomu: Hemen daima rastlantısal ve ileri evrede yakalanır. Kadında ve 7. onyılda sık
görülen tümörlerdir. Safra kesesi karsinomlarının hemen hepsi adenokarsinomdur.

Tanı konulduğunda çoğu karaciğeri invaze etmiş, safra yolları ve portahepatik lenf düğümlerine yayılmıştır.
Safra kesesi karsinomları öncelikle karaciğer invazyonu, sonra lenf nodu metastazı yaparlar. Klinik bulguları
kolelitiazisten farksızdır.

Erken tıkanıklık yapar veya hasta taş nedeni ile öpere edilirse daha erken tanı alırlar. % 80 olguda tanı
ameliyat esnasında konulur.

Ekstrahepatik safra kanallarının en sık primer selim tümörü adenomlar; habis tümörü ise
adenokarsinomlardır.

Klatskin tümörü: Karaciğer hilusunda sağ ve sol hepatik duktusun birleşim yerinde bulunan tümörü tanımlar.
Safra taşı ile birlikteliği yoktur. E/K:1/1dir. Yavaş büyür ve uzak metastaz nadirdir. Prognoz yine de kötüdür.
Ülseratif kolit ve primer sklerozan kolanjit olgularında sıklıkla izlenir.
Yanıt - 191-A; 192-A; 193-C; 194-C; 195-C; 196-A

377
 PANKREAS HASTALIKLARI
1) Pankreastan bikarbonattan zengin sıvı salınımını uyaran hormon hangisidir?
2) Pankreastan sindirim enzimlerinden zengin sıvı salınımını uyaran hormon hangisidir?
3) Aşağıdaki hormonlardan hangisi pankreasta üretilmez?
4) Pankreasta Langerhans adacıklarından salgılanan ve diğer adacık hormonlarının salınımını
baskılayan hormon hangisidir?
A) Sekretin
B) Kolesistokinin
C) Gastrin
D) Somatostatin
E) İnsülin

Pankreas sekresyonuna duodenumda sentezlenen kolesistokinin, sekretin ve N. vagus'un uyarılması yol

açar. Pankreastan sekrete edilen önemli enzimler:
a- Proteolİtik enzimler (tripsin, kimotripsin, elastaz karboksipeptidaz);
b- Lipolitik enzimler (lipaz, fosfolipaz);
c- Glikolitik enzimler(amilaz).

Mide içeriğinin tamponlanması ve sindirim enzimlerinin verimli çalışabilmesi için gereken bikarbonat ise
sekretinin etkisi ile duktusları döşeyen duktal epiteliyal hücreler tarafından salgılanır.

Kolesistokinin zimojen granüllerin salgılanmasına neden olduğundan pankreastan uyardığı salgının enzim
içeriği daha yüksektir.
Yanıt - 1-A; 2-B; 3-C; 4-D
5) Ektopik pankreas dokusu en sık nerede izlenir?
6) Anüler pankreas en sık nerede izlenir?
A) Mide
B) Duodenum
C) Meckel divertikülü
D) İleum
E) Jejenum

Pankreasta izlenen konjenital anomaliler

Ektopik pankreasın yerleşimi sıklık sırasına göre mide (en sık), duodenum, jejenum, Meckel divertikülü ve
ileumda bulunabilir (koristom olarak da adlandırılırlar).

Anülar pankreas: Pankreas başının duodenumu sarmasıdır.

Yanıt - 5-A; 6-B
7) Akut hemorajik pankreatitin en sık nedeni hangisidir?
8) Aşağıdakilerden hangisi akut pankreatit nedeni değildir?

A) Safra taşı ve alkol B) Hipokalsemi

C) Kabakulak D) Travma
E) Hiperlipoproteinemi tip 5
9) Akut pankreatitte morfolojik olarak görülmesi beklenen bulgu hangisidir?
10) Aşağıdakilerden hangisi pankreatitin en sık lokal komplikasyonudur?
A) Ekzokrin pankreasta hemorajik yağ nekrozu
B) Psödokist gelişimi
C) ARDS
D) Hipokalsemi
E) DİK

378
11) Pankreatit gelişimi için en yüksek oranda predispozisyon taşıyan hiperlipoproteinemi tipi hangisidir?
A) Tip 2
B) Tip 3
C) Tip 5
D) Tip 4
E) Tip 1
12) Aşagıdakilerden hangisi akut pankreatit hastalarında kötü prognoz kriteri değildir?
A) Hiperkalsemi
B) Yüksek yaş
C) Hemotokritte düşme
D) Kan glukozunun artması
E) BUN artması

Akut hemorajik pankreatit: Ağır, yaşamı tehdit eden, nadir bir tabloldur. Akut bir iltihap olup pankreas
enzimlerinin serbestleşmesi, pankreatik ve peripankreatik dokunun yıkımı ve hemorajik yağ nekrozu ile
karakterizedir.

Sıklıkla neden koledokopankreatik duktus obstrük-siyonu ve safra reflüsü etkisiyle, küçük duktus ve
asinüslerde litik enzimlerin aktivasyonudur.

Akut hemorajik pankreatit nedenleri

a- %80'inden fazlası safra yolu hastalıkları (özellikle taş nedenli obstrüksiyonlar) ve alkol (Oddi sfinkterinde
spazm ve safra reflüsü gelişimi) nedenlidir.
b- Enfeksiyonlar (kabakulak, koksakivirüs, Mycoplasma pneumonia)
c- Travma
d- Vasküler tromboz, emboli, vaskülit,
e- Abdominal ağrı ve yüksek serum amilaz seviyelerine neden olan ilaçlar: Tiazidler, azatiopürin, ös-trojen,
sülfonamidler, furosemid, vb.
f- Hiperlipoproteinemi ile bir arada izlenen (tip5 ve daha az oranda tipi) pankreatitler
g- Hiperparatiroidizm ve diğer hiperkalsemi nedenleri
h- Pankreas duktusunda tıkanmaya neden olabilen parazitler
i- Hemokromatoz, üremi, diyabetik ketoasidoz, hipotermi.

Kan ve idrarda pankreatik enzimler yükselir. Amilaz (tanıda anlamlıdır), lipaz (yağ nekrozu oluşturur, nekroz
alanlararına kalsiyum çöker; ağır olgularda hipokalsemi gelişiminin nedenidir), tripsin (nekroz, hemoraji →
şok, DİK gelişimi) etkileri klinikte önemlidir.

Pankreas büyük, hemorajik ve kanamalıdır. Ağır olgularda asit gelişimi saptanır. Nötrofillerden zengin akut
enflamasyon görülür. Rezolüsyon döneminde difüz ve fokal parankimal fibroz, kalsifikasyon ve düzensiz
duktal dilatasyon gelişir. Sıklıkla pankreatik sekresyonlar "psödokist" tarzında birikir.

Akut hemorajik pankreatitin önemli lokal komplikasyonları

a- Psödokist (epitelle döşeli olmayan kist) Masif likefaksiyon nekrozuna sekonder içi sıvı ile dolu boşlukların
oluşmasıyla karakterizedir.
b- Abse oluşumu; nekrotik dokunun enfekte olmasını tanımlar; yüksek mortaiite ile birliktedir.
c- Hemorajik asit oluşumu.

Önemli sistemik komplikasyonları

a- Şok; pankreatik enzimlerin etkisi ile artmış vasküler permeabilite nedenlidir
b- DİK; enzimlerin etkisiyle yaygın endotel hasarı, trombüs ve fibrin birikimi nedenli
c- ARDS; enzimlerin geniş alanlarda alveolar kapiller hasarı oluşturması nedenlidir
d- Böbrek yetersizliği; (şoka sekonder).

Akut hemorajik pankreatitin sonuçları; pek çok hasta tedavi ile düzelir. Mortaiite %10'dur.
Yanıt-7-A; 8-B; 9-A; 10-B; 11-C; 12-A

379
13) Kronik pankreatit olgularında pankreasta izlenen yıkım ve gelişen fibrozisten en az etkilenen
komponent hangisidir?
A) Pankreasın ana duktusları
B) Pankreasın küçük duktusları
C) Langerhans adacıkları
D) Asinüsler
E) Çevre yağ doku
14) Kronik pankreatitte sıklıkla gelişmesi beklenen komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir?
A) Psödokist B) ARDS
C) DİK D) Sıvı-elektrolit kaybı
E) Hipokalsemi
15) Kronik malabsorpsiyon, yağda emilen vitaminlerin eksikliği ve BT'de pankreasta kalsifikasyon
saptanan kronik alkolik hasta aşağıdakilerden hangisidir?
16) Kuşak tarzı ağrı, hipokalsemi, ARDS gelişimi ile karakterize hasta aşağıdakilerden hangisidir?
17) Kilo kaybı, tıkayıcı sarılık, dilate safra kesesi aşağıdakilerden hangisinde görülür?
18) Serebellar hemanjiyoblastom, karaciğerde hemanjiyom, böbrek hücrel karsinom, feokromasitoma

A) von Hippel Lindau

B) Akut pankreatit
C) Kronik pankreatit
D) Pankreas başı karsinomu
E) Tuberoskleroz
19) Pankreasta multiple kistlerle giden, beyin tümörü ve böbrek hücreli karsinom gelişimi ile karakterize
sendrom hangisidir?
A) Ataksi telenjiektazi
B) Turner sendromu
C) Sturge Weber sendromu
D) von Hippel Lindau sendromu
E) Tuberoz skleroz

Kronik pankreatit: Sıklıkla alkolizm, biliyer sistem hastalığı nedenli tekrarlayan akut pankreatit tablolarını
takip eder. Kronik pankreatit olgularının sadece %40'ında neden saptanabilir.

Pankreas parankiminde düzensiz dağılmış fibrozis, kronik iltihap, asinüs sayısı ve boyutlarında azalma ve
kalsifikasyon izlenirken Langerhans adacıklarında rölatif olarak korunmuş görünüm saptanır. Progresif
pankreas doku ve fonksiyon kaybı ile giden bir tablodur

Başlangıçta aralıklarla gelen rekürren ağrı üst abdomende ve sırta vurur tarzdadır. Alkol alımı, fazla yemek ve
ilaç kullanımıyla klinik bulgular artır.

Geç dönemde komplikasyonları: Diyare, steatore, malabsorbsiyon (A, D, E, K vitamini eksikliği),

kalsifikasyon, diyabet, psödokist, safra duktus obstrüksiyonu gelişimidir.

BT ve USG ile pankreas içinde kalsifikasyonların bulunması tanıya yardımcıdır.

Kronik pankreatit sıklıkla yaşamı tehdit eden değil rahatsız eden bir hastalıktır. Kronik pankreatit olgularının
%10 kadarında psödokist gelişimi saptanır. Psödokist duvarı iltihaplı ve fibröz yapıdadır. Genellikle
unilokülerdir ve 5-10 cm çapa ulaşabilir.
Yanıt - 13-C; 14-A; 15-C; 16-B; 17-D; 18-A; 19-D
20) Pankreas karsinomlarının çoğu için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
A) Duktus epitel hücrelerinden kaynaklanan adenokarsinomlardır
B) Duktus epitel hücrelerinin metaplazisi sonucu gelişen skuamöz hücreli karsinomlardır
C) Asinüslerden çıkan asiner karsinomlardır
D) İndiferansiye hücreden çıkan pankreatoblastomdur
E) Nöroendokrin hücreden çıkan karsinoid tümördür

380
21) Pankreas karsinomu gelişimi için predispozan olmayan genetik tablo hangisidir?
A) Down sendromu
B) MEN1
C) Lynch 2 sendromu
D) von Hippel-Lindau sendromu
E) Ataksi telenjiektazi
22) Pankreas karsinomları en sık uzak metastazını nereye yapar?
23) Pankreas başında yerleşen adenokarsinomların erken klinik bulgu vermelerine neden olan
hangisidir?

A) Hızla metastaz yapmaları

B) Hızla pankreatit ve ağrı oluşturmaları
C) Hızla tıkayıcı sarılık oluşturmaları
D) Hızla ARDS gelişimi
E) Hızla nefes darlığı gelişimi
24) Aşağıdaki paraneoplastîk sendromlardan hangisi en sık olarak pankreas adenokarsinomlarında
izlenir?
A) Cushing sendromu
B) Uygunsuz ADH salgılanırını
C) Hiperkalsemi
D) Trousseau fenomeni
E) Hipoglisemi

Pankreas Karsinomu: Duktal epitel hücrelerinden kaynaklanan adenokarsinomlardır.

Pankreas karsinomları tipik olarak 6-8. onyıllarda, E/K: 1.3/1 görülür.

Pankreas karsinomlarının predispozanları; sigara, kronik pankreatit, alkol, yüksek kalorili ve yüksek yağ
içeren diyet

Nadir bir pankreatit formu olan "familiyal rölapsing pankreatit" olgularında karsinom gelişme olasılığı
anlamlı oranda yüksektir.

Pankreas kanserlerin %90'da K-ras'ın 12. kodonunda nokta mutasyon bulunur.

Pankreas karsinomları %60-70 olguda pankreas başında, en az oranda (%5) pankreas kuyruğunda
lokalizedir. %20 olguda difüz olarak tüm pankreas dokusu tutulur.

Hızla bölgesel invazyon, retroperitoneal yayılım, komşu damar ve sinirler, vertebra, dalak, adrenal, kolon
invazyonu; peripankreatik, gastrik, mezenterik, omental ve portohepatik lenf metastazı oluşturur.

Uzak metastaz ise sıklıkla akciğer ve kemikleredir.

Pankreas başında yerleşimli karsinomlar hızla duodenum ve safra kanalı invazyonu yaptıkları için erken klinik
bulgu (tıkayıcı tipte sarılık) verirler.

Pankreas tümörleri yavaş gelişirler ve tanı aldıklarında çoğunlukla inoperabldırlar.

Ağrı genellikle ilk semptomdur. Tıkayıcı sarılık erken bir bulgu olarak gelişirse, tümör çapı (evresi) küçük
olarak yakalandıklarında hastaların cerrahi operasyondan faydalanma şansları olabilir. Kilo kaybı, anoreksi,
karaciğer metastazı özellikle geç bulgu veren gövde ve kuyruk tümörlerinin özelliğidir.

Gezici tromboflebit (Trousseau bulgusu) en sık pankreas karsinomlarında (%10) izlenir, genellikle fatal
seyreder.

Pankreas karsinom hastalarında sıklıkla serumda CEA ve CA19-9 artışı saptanır.

Yanıt-20-A; 21-A; 22-A; 23-C; 24-D

25) En sık izlenen pankreas adacık hücreli tümör hangisidir?

381
26) En kötü prognozlu pankreas adacık hücreli tümör hangisidir?
27) Pankreasta üretilmeyen bir hormonu üreten, pankreastaki endokrin kök hücrelerden kaynaklanan, en
sık habis pankreas adacık hücreli tümör hangisidir?
28) Sulu ishaller, hipokalemi, aklorhidri ve sıklıkla karsinoid tümörlerle birlikte görülen pankreas adacık
hücreli tümör hangisidir?
29) Hafif diyabet, yer değiştiren nekrotizan deri eritemleri, normokrom normositik anemi, derin ven
trombozları, kilo kaybı ve depresyon gelişimi izlenebilen pankreas adacık hücreli tümör hangisidir?
30) Terleme, çarpıntı, anksiyete, bilinç kaybı ve konfüzyon gibi hipoglisemi bulguları ile karakterize, oral
glukoz verilmesi ile tablonun hızla düzeldiği pankreas adacık hücreli tümör hangisidir?
31) Pankreas adacık hücreli tümörlerinden hangisinde stromada amiloid saptanması en yüksek
orandadır?
32) Multipl peptik ülserler, ağır diyare atakları, sıvı-elektrolit kaybı ve malabsorbsiyon ile karakterize
pankreas adacık hücreli tümör hangisidir?

A) insülinoma
B) Glukogonoma
C) Gastrinoma
D) VİPoma
E) Somatostatinoma

Adacık hücreli tümörler: Ekzokrin pankreas kökenli nadir tümörlerdir. Yuva ve kordonlar oluşturan üniform
yuvarlak hücrelerden oluşan endokrin tümörlerdir ve %90'ı selimdir.

Pankreasın adacık hücreli tümörleri hormon üretmiyorlar ise genellikle habistirler. Adenokarsinom
görünümündedirler; aksine adacık hücreli tümörler hormon üretiyorsa sıklıkla selim ya da düşük habaset
potansiyeline sahiptirler.
a- Beta-hücreli tümörler (insülinomalar): En sıkizlenen adacık hücreli tümörlerdir. %90'ı selimdir.

Insülin yapımında artışa bağlı hipoglisemi epizotları izlenebilir.

Whipple triadı epizodik hipoglisemi hipoglisemi nedenli santral sinir sistemi disfonksiyonu glukoz alınımı
sonrası semptomların dramatik düzelmesi ile karakterizedir.

%70 olguda lezyon tekdir. Tümörde kapsül ve çevre dokuya invazyon ve metastaz olması habaset
bulgusudur, insülinomalar stromasında amiloid (prekürsörü amilin'dir) saptanabilen tümörlerdir.
b- Zollinger-Ellison Sendromu (gastrinoma): İkinci sıklıkta en sık izlenen endokrin pankreas tümörüdür,
%80'i düşük derece habis niteliktedir.

Normalde pankreasta gastrin üreten hücre bulunmaz; bu tümör endokrin kök hücrelerden kaynaklanır ve
gastrinoma yönünde geliştiği kabul edilir.

Gastrinoma olgularında saptanan tipik triad; gastrik hipersekresyon; birden fazla bazen ince barsakta peptik
ülserler ve kan gastrin yüksekliğidir.

Klinikte gastrik hipersekresyon bulguları; peptik ülser semptomları, ağır diyareler, sıvı-elektrolik bozukluğu ve
malabsorbsiyon izlenebilir.
c- Alfa hücreli tümörler (glukogonomalar): Plazma glukogonunda aşırı artışla karakterize, 40-70 yaş
arası, peripost menapozal kadınlarda sık izlenen tümörlerdir.

Yer değiştiren (migratuar) nekrotizan deri eri-temleri ve hafif diyabet glukagonomaların karakteristik
bulgusudur. Normokromik normositik anemi, stomatit, venöz tromboz (derin ven trombozu), kilo kaybı,
depresyon gelişimine meyil sıklıkla bulunur.

Prognozu en kötü olan pankreas adacık hücreli tümörüdür (prognozu bozan nekrotizan büyük deri
eritemleridir).
d- Delta hücreli tümör (somatostatinomalar): Plazmada somatostatinin anormal yüksekliği, hafif diyabet
özellikleri, kolelitiazis, steatore, gastrik hipoklorhidri - aklorhidri ile karakterizedir.

382
 e- VIPoma (Diyanojenik adacık hücreli tümör; Verner-Morrison sendromu): Sulu diyare, hipovolemi,
hipokalemi, aklorhidri ve nöral krest (nöroendokrin veya karsinoid tümör) tümörleriyle birliktelik tipiktir.
Yanıt -25-A; 26-B; 27-C; 28-D; 29-B; 30-A; 31-A; 32-C

33) Tip 2 diabetes mellitus olgularında pankreas adacıklarında saptanması beklenen aşağıdakilerden
hangisidir?

34) Tip I diabetes mellitusta pankreasta odacıklarda izlenmesi beklenen bulgu

A) AL
B) AA
C) Amilin yapısında amiloid
D) İnsülitis
E) β-2 mikroglobülin
35) Diabetes mellitus olgularında en sık ölüm nedeni hangisidir?
36) Diyabette 30 yaş altında en sık ölüm nedeni?

A) Beyin kanaması
B) Böbrek yetersizliği
C) Koroner kalp hastalığı
D) Enfeksiyon
E) Hipoglisemi atakları
37) Aşağıdakilerden hangisi diyabetik hastalarda görülmesi en az olasılıkla beklenen vasküler sistem
bulgusudur?
A) Alt ekstremite gangrenleri
B) Hiyalen arterioloskleroz
C) Budd-Chiari sendromu
D) Büyük damarlarda ateroskleroz
E) Koroner ateroskleroz
38) Charcot eklemi gelişimi için günümüzde en sık neden hangisidir?
39) Tersiyer sifilizde Charcot eklemi için neden olan medullospinaliste arka kök tutulumunu hangisi
tanımlar?

A) Tabes dorsalis
B) Diyabetik nöropati
C) Gulian-Barre sendromu
D) B vitamini eksikliği
E) PAN
40) Diyabetik hastalarda böbrekte glomerüllerde izlenen en karakteristik bulgu olan nodüler
glomerüloskleroza ne ad verilir?
41) Diyabetik hastalarda böbrekte glomerüllerde en sık izlenen bulgu hangisidir?
A) Kimmelstiel-Wilson
B) Difüz glomerüloskleroz
C) Membranoproliferatif glomerülonefrit
D) Membranöz glomerülonefrit
E) Kresentik glomerülonefrit
42) Diyabetik hastalarda böbrekte gelişmesi beklenmeyen komplikasyon hangisidir?
A) Pyelonefrit
B) Amiloidoz
C) Papiller nekroz
D) Glomerüloskleroz
E) Bazal membran kalınlaşması
43) Diyabette en sık izlenen periferik nöropati hangisidir?
44) Diyabette en sık izlenen periferik mononöropati bulgusu hangisidir?

383
45) Diyabette en sık izlenen otonom nöropati bulgusu hangisidir?
46) Diyabette nöropati gelişiminin nedeni hangisidir?

A) Aksonal dejenerasyon ve demiyelinizasyon

B) Ani ayak düşmesi
C) İshal kabız atakları
D) Mononöropati multipleks
E) Simetrik distal sensorionöral nöropati

Diabetin ana komplikasyonları

Akut komplikasyonları: Hipoinsülinemi sonucu glukoz kullanımının uygunsuz oluşunun sonucudur.

Ketoasidoz koması, hiperosmolar koma gibi tabloları içerir.

Uzun süreli komplikasyonlar

Pankreas lezyonları
a- Adacıkların sayısında ve çapında azalma: Tip I DM'da daha belirgindir.
b- Adacıklarda lökositik infiltrasyon (insülitis): Tip I DM'da görülür. T lenfositleri baskındır.
c- Tip II DM'da hücrelerinin arasında, kapillerlerin duvarında amiloid birikimi (amilin).
d- Diyabetik annelerin yeni doğmuş nondiyabetik bebeklerinde adacıkların sayısı ve boyutlarında artış
karakteristiktir.

Vasküler sistem komplikasyonları: Tüm damarlar etkilenir.

a- Aorta, büyük-orta çaplı arterlerde ağır ateroskleroz.
b- Koroner arterlerde ateroskleroz sonucu oluşan miyokard enfarktüsü (diyabetiklerde en sık ölüm nedeni).
Kadın-erkek oranı eşittir.
c- Alt ekstremite gangrenleri
d- Hiyalen arterioloskleroz

Makroanjiopati: Ateroskleroz ve buna bağlı klinik tabloları tanımlar.

Mikroanjiopati:En anlamlı etkilenen bölgeler böbrek ve gözdür (retinopati). Küçük damarlardaki

arteriolosklerozu tanımlar.

Oküler komplikasyonlar: Retinopati, katarakt oluşumu, glokom gelişebilir.

a- Retinopati proliferatif olduğunda yeni damar gelişimi ve fibrozis tabloya eklenir. Makula tutulursa körlük
sıktır.
b- Non-proliferatif retinopatide ise intraretinal, preretinal hemoraji, retinal eksuda, mikroanevrizma ve en
önemlisi retina kapillerinde kalınlaşma (mikroanjiopati) görülebilir.

Diyabetik retinopati; mikroanevrizma, makülar ödem, PAS + lipid eksüda (hard waxy exudates), hemoraji,
gri-beyaz mikroinfarktlar (atılmış pamuk görünümü).

Diabetik polinöropati; Çok farklı formlarda görülebilirsede (simetrik/asimetrik; polimononöropati) en sık

gelişen tablo bilateral distal, sensoriomotor sendrom (simetrik periferik nöropati) tarzında alt ekstremitenin
simetrik etkilenişidir.

Charcot eklemi sıklıkla alt ekstremitede derin duyu ve ağrı hissinin kaybına sekonder gelişir. Günümüzde en
sık neden diyabetik nöropatidir.

Otonomik nöropati: Barsak, mesane fonksiyonları ve seksüel potenste bozukluk.

Diyabetik mononöropati: Ani ayak düşüklüğü, bilek düşüklüğü, izole kraniyal sinir felçleri.

Beyinde yaygın mikroanjiopatilerin gelişmesi sonucu yaygın nöronal dejenerasyon yapabilir.

Enfeksiyon: Hastalarda belirgin enfeksiyon duyarlılığı söz konusudur. En sık karşılaşılan enfeksiyonlar; deri
(candida), böbrektir (nekrotizan renal papillitin eşlik ettiği ya da etmediği piyelonefrit).

384
 Diyabetik nefropati: Diyabetiklerde ikinci sıklıkta ölüm nedenidir.
a- Glomerüler lezyonlar: Kapiller bazal membran kalınlaşması, difüz glomerüloskleroz, nodüler
glomerüleskleroz (Kimmelstiel-Wilson). Zamanla nefrotik sendrom yerleşir. Böbrek tübül epitelinde
glukoz reabsorbsiyonu ile glikojen içeren vakuoller oluşur (Armanni-Ebstein bulgusu).
b- Renal ateroskleroz, arterioloskleroz: Tüm vücutta oluşan damar değişikliklerine benzer. Hiyalen
arterioloskleroz hem afferent hem efferent arteriolleri tutar. Non-diyabetiklerde efferent arteriol tutulumu
nadirdir.
c- Piyelonefrit: İntersisyumdan başlayıp tubüllere, ağır olgularda da glomerüllere dek yayılabilen akut veya
kronik enflamasyondur. Akut piyelonefritin özel bir şekli olan nekrotizan papillit diyabetiklerde sıktır.
Yanıt - 33-C; 34-D; 35-C; 36-B; 37-C; 38-B; 39-A; 40-A; 41-B; 42-B; 43-E; 44-B; 45-C; 46-A
47) Sıklıkla diyabetik anne çocuğunda saptanan, persistan neonatal hiperinsülinemik hipoglisemi
olgularında pankreasta görülmesi beklenen Langerhans adacık hiperplazisine ne ad verilir?
A) Adacık metaplazisi
B) Beckvvith-Wideman sendromu.
C) Neonatal nesidioblastosis
D) Dany Drash sendromu
E) Conn sendromu

Neonatal nesidioblastosis: Persistan neonatal hiperinsülinemik hipoglisemi olarak da bilinir. Hipoglisemik

bebekte gelişir. Diyabetik anne çocuğunda görülmesi dışında diğer nedenleri ketotik hipoglisemi, hipofizer
yetersizlik, büyüme hormon yetersizliği, adrenal yetersizlik, hipertiroidizm, glikojen depo hastalıklarıdır. Tipik
klinik yemek öncesi somnolans, ataksi, epilepsi ve bilinç kaybıdır. Çocukların obez görünümlü oluşları tipiktir.
Yanıt - C
48) Pankreasta Langerhans adacık hiperplazisi saptanması beklenen genetik hastalıklar için hangisi örnek
olarak verilebilir?
A) Beckwith-Wideman sendromu
B) Turner sendromu
C) Down sendromu
D) Edwards sendromu
E) Ataksi telenjiektazi

Adacık hiperplazisi ile giden genetik hastalıklara en iyi örnek Beckwith-Wideman sendromudur. (omfolosel,
makroglossi, jigantizm, hiperplastik visseromegali, renal displazi, leydig hücre hiperplazisi, adrenal kortekste
sitomegali)
Yanıt - A

385
 BÖBREK HASTALIKLARI
1) Böbrekte proksimal tübül hangi tip epitel ile döşelidir?
2) Böbrekte Henle kulpunun ince kısmı hangi tip epitel ile döşelidir?
3) Böbrekte distal tübül hangi tip epitel ile döşelidir?
4) Bowman kapsülünün visseral yaprağı hangi tip hücre ile döşelidir?
5) Bowman kapsülünün pariyetal yaprağı hangi tip hücre ile döşelidir?
6) Renal pelvis, minör-majör kaliksler hangi tip epitel ile döşelidir?

A) Tek sıra kısa mikrovillüslü kübik epitel

B) Podositler ile
C) Tek sıra yası epitel
D) Fırçamsı kenarlı tek sıra kübik epitel
E) Değişici epitel
Yanıt - 1-D; 2-C; 3-A; 4-B; 5-C; 6-E
7) Distal tübülde bulunan maküla densa adı verilen hücreler böbrekte aşağıdakilerden hangisinin
yapısına katılırlar?
8) ADH'ya yanıt böbreğin hangi kesiminde verilir?
9) İnsanda bir kapiller yumağın çıkışında bulunmasına rağmen oksijen konsantrasyonu arteriyel kan ile
aynı olan damar hangisidir?
10) Glomerül bazal membranında en sık kullanılan kollajen yapıtaşı hangisidir?
11) Glomerül yumakta izlenen damar endoteli hangi tiptedir?
12) Glomerül yumakta destek görevi gören, kollajen üretimi, kontraksiyon ve fagositoz yetenekleri
bulunan hücreler hangileridir?

A) Fenestre endotel
B) Toplayıcı tübüller
C) Efferent arteriyol
D) Mezangial hücreler
E) Jukstaglomerülar aparat
F) COL4 (A1,A2,A1) (Kollajen tip 4; -1 -2-1)
Yanıt -7-E; 8-B; 9-C; 10-F; 11-A; 12-D
13) Böbrekte transizyonel epitel (değişici epitel) ilk nereden başlar?
14) Şemsiye hücreleri hangi tip epitelde izlenir?
15) Toplayıcı tübüllerin minör kalikslere girdiği bölgelerde ne ad verilir?
16) Böbrek medüilası nefronun hangi kısmını içerir?
A) Minör kaliksler
B) Kübik epitel
C) Toplayıcı tübüller ve Henle
D) Transizyel epitel
E) Bellini duktusları
17) Aşağıdakilerden hangisi jukstaglomerüler aparatın yapısına girmez?
18) Jukstaglomerüler aparatın yapısına katılan distal tübül epitel hücrelerinin adıdır?

A) Afferent arteriyolin endoteli

B) Lasic hücreleri
C) Podositler
D) Jukstaglomerüler hücreleri
E) Makula dansa

386
Böbrek tübüllerinin ilk kısmı, Bowman kapsülünü takip eden ünite olan proksimal tübüldür. Bu kısmı
döşeyen epitel mikrovillus (fırçamsı kenar) içeren tek sıra kübik epitelden oluşur. Fazla miktarda mitokondri
içerir.
Henlenin ince kısmı tek sıra yassı epitel ile; kalın segmenti tek sıra kübik epitelle döşelidir.
Henleyi takiben tübül kortekse girip distal tubülü oluşturur bu bölge kısa mikrovillusları bulunan, tek sıra
basık kübik epitelle döşelidir. Distal tübül aldosteron varlığında filtrattan tuz geri emilimini sağlar.
Distal tubülde makula densa adı verilen hücreler ile glomerülün afferent ve efferent arteriyollerin
jukstaglomerüler hücreleri (renin üretirler) ve ekstraglomerüler mezangial hücrelerle (Lacis hücreleri) birlikte
özel bir formasyon oluştururlar buna jukstaglomerüler aparat adı verilir.
Distal kıvrıntılı tübül bir segment aracılığı ile toplayıcı duktusla birleşir ve filtrat korteks ve medulla-dan
geçerek papllaya ulaşır.
Toplayıcı kanalın medüller kısmı ADH'a yanıt olarak hipertonik medullanın su emilimi yapmasına olanak tanır
ve idrarı konsantre eder. Toplayıcı tübüller kortekste kübodial, medullada uzun kolumnar epitel ile döşelidir.
Toplayıcı duktuslar area kribroza da papillaya açılır; papilladaki terminal toplayıcı tübüller Bellini duktusları
olarak bilinir ve bunlar minör kalikslere dökülür. Majör-minör kaliksler, renal pelvis, üreterler ve mesane
üroteliyal (değişici) epitel ile döşelidir.
Böbrekte iki endokrin üretim yapılır; eritropoetin ve renin.
Böbrek kan akımı: Böbrek kanının %90'ı renal kortekste dolaşır. Glomerülü terk eden damarlar efferent
arteriyoller olarak adlandırılır ve glomerülü takip eden nefronun tübüllerini besler. Bir glomerüler hastalık
sonucu glomerül kan akımı bozulursa, o glomerülü takip eden tüm tubüllerde beslenme bozulur ve atrofiye
gider.
Glomerül: Glomerül olarak bilinen damar yumağı Bowman kapsülü içine gömülü görünümdedir. İçten dışa
doğru yani glomerüle giren afferent arteriyolün içi ile Bowman kapsülü içi arasındaki tabakalar;
a- İnce bir tabaka fenestrasyon gösteren endotel hücreleri
b- Glomerül bazal membran (GBM); GBM kollajenden (özellikle tip 4 kollajen) yapılıdır. İnsanda tip 4
kollajen yapımında 6 farklı α zinciri kullanılır, farklı kombinasyonlar kullanılabilir ise de (α1 - α6 ya da
COL4A1 - COL4A6) en sık kullanılan α1 α2 α1 üçlü heliksidir.
c- Bowman kapsülünün visseral epitel hücreleri (podositler); kompleks yapıda hücreler olup parmaksı
çıkıntıları GBM'ına yapışmıştır. Podositlerin devamı olan; damar yumağı dışındaki Bowman kapsülü iç
yüzünü (Bowman kapsülü pariyetal tabakası) örten tabaka, tek sıra basık (skuamöz) epitel ile döşelidir.
d- Glomerül yumak içinde kapillerler arasında yer alan yumağın destek hücreleri mezangial hücrelerdir. Bu
hücreler mezangial orjinlidir; kontrakte olabilirler, fagositoz yapabilirler ve prolifere olabilirler.

Renal tubüller
• Proksimal tubül:
1. Sodyum reabsorbsiyonunun %50'si
2. Bikarbonat reabsorbsiyonunun %90'ı
3. Fosfat reabsorbsiyonu (PTH'a bağımlı)
4. İlaçların idrar içine sekresyonu; (trimethoprim, simetidine, pek çok diüretik)
5. Kreatinine ve ürat sekresyonu

• Henle korpuskülü (loop)

1. Medüller konsantrasyon gradyanı; (Henle medülla yerleşimlidir)
2. Sodyum reabsorbsiyonunun %40'ı
3. Loop diüretiklerinin etkisi (furosemid gibi)
• Distal tubül
1. Sodyum reabsorbsiyonunun %5'i
2. Tiazid diüretiklerinin etkisi
3. Aldesteron reseptörleri

387
 • Toplayıcı duktuslar
1. Sodyum reabsorbsiyonunun %2'si
2. Aldesteron reseptörleri üzerinde spironolakton etkisi
3. Hidrojen iyon sekresyonu (idrarın asidifikasyonu)
4. Antidiüretik hormon etkisi
Yanıt-13-A; 14-D; 15-E; 16-C; 17-C; 18-E
19) Böbrekte immünolojik mekanizmalarla gelişen hasarların ön planda etkilemesi beklenen yer
neresidir?
20) Böbrekte toksik ve enfeksiyöz ajanların ön planda etkilemesi beklenen yer neresidir?
21) Böbrekte hipertansiyon nedeniyle gelişen hasarların ön planda etkilemesi beklenen yer neresidir?
22) Böbrekte atheroskleroz nedenle gelişen hasarların ön planda etkilemesi beklenen yer neresidir?
23) Son dönem böbrek hastalığı tanımlaması, morfolojik olarak aşağıdakilerden hangisi ile uyumludur?
A) Tübüller ve interstisyum
B) Küçük çaplı damarlar
C) Böbrekte glomerüller, tübüller, interstisyum ve damarlar beraberce hasarlıdır
D) Glomerül
E) Renal arter
24) Son dönem böbrek hastalığı tanımlaması, klinikte aşağıdakilerden hangisi ile uyumludur?
A) GFR'nin %5'in altına indiği durumu tanımlar
B) GFR'nin %20'in altına indiği durumu tanımlar
C) GFR'nin %50'nin altına indiği durumu tanımlar
D) GFR'nin %70'in altına indiği durumu tanımlar
E) GFR'nin %95'in altına indiği durumu tanımlar
25) Aşağıdakilerden hangisi kronik böbrek yetersizliği gelişen üremik bir hastada saptanması beklenmez?
A) Perikardit
B) Hipertansiyon
C) Su ve tuz tutulumunun artması
D) 5 gram civarında proteinüri
E) Azotemi
Böbrekte nefronun epiteliyal hücreleri
• Bowman kapsülünün viseral tabakası Podositler
• Bowman kapsülünün pariyetal tabakası Tek sıra yassı epitel
• Glomerüldeki fagositik; ve fibrozisi oluşturabilen hücreler Mezangial hücreler
• Proksimal tübül Prizmatik, yüksek mikrovilluslu epitel (fırçamsı kenar)
• Henle'nin ince kısmı Tek sıra yassı epitel
• Distal tübül Kübik, kısa mikrovilluslu epitel
• Toplayıcı kanallar Tek sıra kübik epitel
• Minör kaliks sonrası tüm idrar yolları Değişici (transizyonel, ürotelial) epitel

Afferent arterolün endotel hücreleri

Jukstaglomerüler hücreler
• Jukstaglomerüler aparat
Lasic hücreleri (Polkissen hücreleri)
Makülo densa (özel distal tubül epitel hücreleri)

Böbrek parenkiminde 4 temel komponent bulunur, bunlar; glomerüller, tübüller, interstisyum ve damarlardır.
Böbreğin hastalıklarıda bu kompo-nentleri tutar ve tuttuğu komponente göre adlandırılır.

Glomerüller daha fazla immün aracılıklı hasara uğrarken, tübüller ve interstisyum hipovolemik, toksik ve
enfeksiyöz etkenlere daha duyarlıdır. Damarlar ise hipertansiyon ve vaskülitlerden etkilenir. Bazı hastalıklar
birden çok komponenti etkileyebilir.

Kronik böbrek hastalıkları, özellikle son döneme ulaştıklarında dört komponenti birden tutarlar. Örneğin
glomerül hastalıkları, yaygın glomerüloskle-roz ile sonlandıklarında, glomerüllerde afferent arteriolden efferent
arteriole kan geçişi azalır ya da durur, buna bağlı olarak glomerülleri takip eden tübüller atrofiye uğrar ve
kaybedilir.

388
 İdrar çıkarılamadığı için vücutta su ve tuz tutulumu izlenir ve buna bağlı gelişen hipertansiyon böbrekte
damar patolojilerini oluşturur (hipertansiyonda en ağır hasar böbrekte afferent arteriollerde izlenir; hyalini
ardından hiperplastik arterioloskleroz gelişerek damar duvarı kalınlaşır, bu glomerüler iskemiyi arttırır
ardından hipertaniyon ve glomerül kaybı artar).

Hastada son dönem böbrek yetersizliği geliştiğinde böbrek incelenir ise glomerül, tübüller ve damar
patolojileri bir arada izlenir. Böbrek hastalıkları damar ya da tubülleri tutarak başladığında da son dönemde
izlenen bulgular aynı olacaktır.

Öncesinde etyolojisi bilinmeyen bir hasta son dönem böbrek yetersizliği aşamasında yakalanır ve böbrek
incelenir ise dört temel komponentin hepsi beraberce tutulduğundan hastalığın ilk hangi komponentten
başladığı anlaşılamaz.

Klinikte nefronların büyük kısmında kayıpla giden bu tablonun karşılığı kronik böbrek yetersizliğidir ve
morfolojik olarak böbreğin görünümü "kronik son dönem kontrakte böbrek" olarak adlandırılır.

Böbrek hastalıklarının klinik bulgular

Azotemi: Kan üre nitrojeninin (BUN) ve kreatinin yükseldiği durumdur ve azalmış glomerüler filtrasyon hacmi
nedeni ile gelişir.

• Prerenal azotemi, böbrekte parenkimal hasar olmaksızın böbrek hipoperfüzyonu nedeni ile olur.
• Postrenal azotemi idrar akımının böbrek sonrasındaki bir bölgede tıkandığında gerçekleşir.

Azotemi, bir takım klinik bulgu, semptomlar ve biyokimyasal anormalliklerle birlikte görülmeye başlandığında
üremiden bahsedilir. Üremi tanımı klinikte sıklıkla kronik böbrek yetmezliği ile sinonim olarak kullanılır.

Kronik renal yetersizlik ve üremide izlenen temel sistemik bulgular:

• Sıvı elektrolit: Dehidratasyon, ödem, hiperhipokalemi, hiperhiponatremi, metaboiik asidoz
• Kalsiyum fosfat ve kemik: Hiperfosfatemi, hipokalsemi, sekonder hiperparatiroidizm, renal osteodistrofi
• Hematolojik: Normokrom normositer anemi, lenfositopeni, kanama diyatezi
• Kardiyopulmoner: Hipertansiyon, konjestif kalp yetersizliği, pulmoner ödem, üremik perikardit ve akciğer,
kardiyomiyopati
• GİS: Bulantı, kusma, anoreksi, GİS kanaması, peptik ülser, özefajit, gastrit, kolit, hepatit, peritonit
• Nöromusküler: Miyopati, periferik nöropati, ensefalopati, epilepsi, koma, uyku bozukluğu, mental
değişiklik, letarji
• Dermatolojik: Soluk renk, kaşıntı, dermatit, hiperpigmentasyon, ekimozlar
Yanıt - 19-D; 20-A; 21-B; 22-E; 23-C; 24-A; 25-D

389
Böbrek hastalıklarının majör nedenleri
Prerenal • Gerçek volüm azalması (GİS, renal, kanama ve ter yoluyla)
• Kalp yetersizliği
• Hepatik siroz (hepatorenal sendrom)
• Nefrotik sendrom (özellikle diüretik tedavi ve ödem gelişimi sonrasında)
• Hipotansiyon
• Non-steroid antienflamatuvar ilaçlar
• Bilateral renal arter stenozu (özellikle anjiyotensin konverting enzim inhibitörü tedavisi sonrası)
İntrarenal • Vasküler hastalıklar
Akut: Vaskülit, habis hipertansiyon, skleroderma, tromboembolik hastalıklar
Kronik: Nefroskleroz (hipertansiyon)
• Glomerüler hastalıklar
Glomerülonefritler
Nefrotik sendrom
• Tubüler hastalıklar
Akut: Akut tübüler nekroz, multipl miyelom, hiperkalsemi, ürik asit nefropatisi
Kronik: Polikistik böbrek, medüller sünger böbrek
• İnterstisyel hastalıklar
Akut: Piyelonefrit, interstisyel nefrit (ilaç nedenli)
Kronik: Piyelonefrit (özellikle VUR nedenli), analjezik kullanımı
Postrenal • Obstrüktif üropati
• Prostat hastalığı
• Habaset
• Taş
• Konjenital anomaliler

26) Uygun eşleştirmeyi yapınız.

1. Hepatorenal sendrom
2. Hipovolemi
3. Obstrüktif üropati
4. Glomerülonefrit
5. Prostat hipertrofisi
6. Akut - Kronik pyelonefrit
7. Polikistik böbrek
8. Renal arter stenozu
A) Prerenal hastalık
B) İntrarenal hastalık
C) Postrenal hastalık
Yanıt - 1-A, 2-A, 3-C, 4-B, 5-C, 6-B, 7-B, 8-A
27) Proliferatif glomerülonefrit morfolojisinde olmayan glomerül hastalığı hangisidir?
28) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde basal membran kalınlaşmasının nedeni, antijen ve antikorların
basal membranda bulunması nedeni ile gerçekleşmez?
29) Aşağıdakilerden hangisi in situ immün kompleks depolanım nefritinin bir örneğidir?
30) Aşağıdakilerden hangisi dolaşan kanda oluşan antijen antikor komplekslerinin neden olduğu
glomerülopatilere bir örnekdir?
31) Bowman kapsülünün pariyetel epitel yaprağı hücrelerinin proliferasyonu ile karakterize glomerülopati
hangisidir?

A) Hızla ilerleyen glomerülonefrit (kresentik glomerülonefrit)

B) SLE
C) Diyabetik glomerüloskleroz
D) Membranöz glomerülonefrit ve glomerüloskleroz
E) Goodpasture sendromu

390
 Glomerülonefritlerde histolojik değişiklikler
a- Hipersellülarite: Glomerülün enflamatuar hastalığı olarak da bilinir.

Glomerüler yumakta hücre sayısında artışı tanımlar; proliferasyon olarak adlandırılır. Üç formda izlenebilir;
• Glomerülde mezangial ve/veya endotelyal hücrelerde proliferasyon; membranoproliferatif GMN
• Glomerülde lökosit enfiltrasyonu; post streptokoksik GN
• Glomerülde Bowman kapsülü pariyetal tabaka epitel hücrelerinde proliferasyon; kresent oluşumu
b- Bazal membranda kalınlaşma: Kalınlaşma iki farklı formda izlenir:

Diabetik glomerülosklerozda izlenen bazal membranın kalınlığında artış (antijen antikor kompleksi içermez);

Çok daha sık görülen, bazal membran çevresinde antijen-antikor kompleksi birikimi nedeniyle bazal
membranda kalınlaşma; en sık izlenen biçimi ise subepiteliyal birikimdir.
c- Hiyalinizasyon ve glomerüloskleroz: Bu tablo kronik hasara sekonder glomerülde irreversibl yoğun bağ
doku artışını tanımlar.

Glomerülde histolojik tanımlamalar

Difüz: Tüm glomerülleri içeren
Fokal: Yalnızca belirli oranda glomerülü etkileyen
Mezengial: Baskın olarak mezangial alanı etkileyen
Proliferatif: hücre sayısında artış
Segmental: Etkilenen her glomerülün sadece bir kısmını etkileyen
Membranöz: Sadece membranda kalınlaşma ile giden
Glomerüler hastalıkların patogenezi: Glomerülonefritlerin etyolojisinde iki çeşit antikor aracılıklı zarar
tanımlanmıştır:
a- Dolaşan kanda çözünmüş (solubl) halde bulunan antijen-antikor komplekslerinin glomerülde oturması ile
(tip 3 aşırı duyarlılık)
b- Glomerülde ya dokunun kendi antijenlerine (örneğin GBM'ı oluşturan tip IV kollajene karşı) karşı gelişen
antikor reaksiyonu ile oluşur; in situ immün kompleks hastalığı olarakta adlandırılır (tip 2 aşırı duyarlılık).
Yanıt-27-D; 28-C; 29-E; 30-B; 31-A

32) Çocukluk çağında en sık nefrotik sendrom nedeni hangisidir?

33) Çocukluk çağında nefrotik sendromun en sık ikinci nedeni hangisidir?
34) Erişkinde en sık nefrotik sendrom nedeni hangisidir?
35) Erişkinde nefrotik sendromu en sık neden olan sekonder glomerülonefrit hangisidir?
36) Çocukta akut böbrek yetersizliğinin en sık nedeni hangisidir?
37) Erişkinde akut böbrek yetersizliğinin en sık nedeni hangisidir?
38) Çocukta kronik böbrek yetersizliğinin en sık nedeni hangisidir?
39) En sık saptanan glomerülonefrit nedeni hangisidir?

A) Diabet B) Fokal segmental glomerüloskleroz

C) Akut tübüler nekroz D) VUR
E) HÜS F) Minimal değişiklik hastalığı
G) Membranöz glomerülonefrit H) Berger

Böbrek hastalıklarında izlenen majör bulgular

1- Akut nefritik sendrom: Genellikle gross hematüri ile akut başlayan glomerüler bir sendromdur. Hafif-orta
(değişen oranlarda) düzeyde proteinüri izlenir (protein kaybı 3.5gramın altındadır).

Temel patoloji glomerülleri tıkayan bir hastalık etkisi ile GFR'nin azalmasıdır. Hastalığın glomerülleri
tıkamasının ardından hastanın idrar miktarı azalır (oligüri), vücuttan atılamayan su birikir, hastada ödem ve
hipertansiyon gelişir.

391
 Nefritik sendroma neden olan glomerülonefritlerde bazal membran hasarı daha büyüktür (hastalığa neden
olan antijen antikor komplekslerinin boyutu büyüktür, bu kompleksler sıklıkla bazal membranı geçemedikleri
için endotel ile bazal membran arasında birikirler ve glomerülü tıkarlar; ancak bazı kompleksler bazal
membranı delebilir bu noktalarda da bazal membran üzerinde geniş defektlere neden olurlar) ve bazal
membrandaki geniş defektlerden eritrositler geçebilir ve hematüri hastalarda izlenir; ancak hastalığa neden
olan bu büyük antijen antikor kompleksleri bir yandan da glomerülleri tıkar ve glomerüllerden süzülme
azaldığı için idrara geçen protein miktarı azdır.

2- Nefrotik sendrom: Ağır proteinüri (>3.5 gr/gün) ile karakterizedir.

Temel patoloji glomerüilerde filtrasyonu patolojik olarak arttıran bir hasarın oluşmasıdır.
Glomerüllerden geçiş arttırkça idrardan yoğun protein kaybı gelişir. Bunu takiben gelişen kanda proteinin
düşmesi (hipoalbuminemi) sıvının damar içinde tutulamaması ve hücreler arası mesafeye kaymasına neden
olur. Hastada gelişen hipovoleminin etkisi ile su ve tuz tutulumu ve ardından ağır ödem gelişir; ancak
vücuttan sıvı atılışı devam ettiği için ve sıvı damar dışına çıktığı için hastada hipertansiyon gelişmez. Kandaki
hipoalbüminemiye cevap olarak kan onkotik basıncını arttırmak için hastada hiperlipidemi oluşur ve bunu
lipidüri takip eder.

Nefrotik sendromda bazal membranda yaygın ancak küçük defektler vardır (hastalığa neden olan antijen
antikor komplekslerinin boyutu küçüktür, bu kompleksler bazal membrana geldiklerinde membranı kolayca
delerler ve proksimal tubule geçebilirler; dolayısıyla bazal membranda çok sayıda küçük defekt oluşur ve bu
glomerülde süzülmeyi ya da geçişi kolaylaştırır) ve glomerüller tıkanmadıkları için bu defektlerden kan
içindeki en küçük protein olan albümin başta olmak üzere boyutuna göre proteinler kaybedilir; ancak defektler
küçük olduğu için eritrositler geçemez ve hastada hematüri beklenmez.

Bulgu Nefritik sendrom Nefrotik sendrom

Proteinüri +→+++ + + + (>3.5 grm)

Hipoalbüminemi + ++

Ödem +→++ ++

Hematüri + → eritrosit silendirleri Yok

Oligüri ++ Yok

Hiperlipidemi Yok +

Lipidüri Yok +

Hipertansiyon + Yok

Nefritik ve nefrotik sendroma neden olan glomerüler hastalıklar yıllar içinde ilerlediklerinde böbreğin
glomerülleri birer birer skleroza gider (glomerüloskleroz) bu böbreğin idrar üretimini giderek azaltır.
Fonksiyonel glomerüller azaldıkça (hasta son dönem böbrek yetersizliğine yaklaştıkça) yıllar içinde idrar
miktarı ve idrarla çıkan protein miktarı azalır, bu karşılık kanda üre ve kreatinin artar; hastada hipertansiyon
gelişir. Sonuç son dönem böbrek yetmezliğidir.
3- Asemptomatik hematüri ve proteinüri ya da her ikisinin kombinasyonu (genellikle hafif-orta
glomerülerbozuklukta izlenir). Türkiyede hematüri nedenleri arasında tüberküloz unutulmamalıdır.

392
50-70 yaş arası ağrısız, aralıklı makroskopik hematüri Öncelikle malign tümör (mesane, böbrek vs)

Adelösan çağda, sıklıkla erkekte, üst solunum yolu

infeksiyonundan 1-3 gün sonra izlenen ağrısız, aralıklı Öncelikle IgA nefropatisi (Berger)
makroskopik hematüri
Sıklıkla 10 yaş altında; üst solunum yolu infeksiyonundan
1-4 hafta sonra izlenen ağrısız, sıklıkla mikroskopik Öncelikle poststreptokoksik glomerülonefrit
(eritrosit silendirleri) bazen makroskopik hematüri

4- Akut renal yetersizlik: Normalde bir insanın günlük idrar miktarı minumum 400-500 mL olmalıdır; bunun
altındaki idar miktarları ile kişinin yaşaması mümkün değildir. Eğer bir kişinin idrar miktarı birkaç gün
içinde 400 mL'nin altına inerse (oligüri) veya idrar miktarı sıfıra yaklaşırsa (anüri) bu tabloya "akut
böbrek yetmezliği" adı verilir. Hastalarda hızla gelişen azotemi tabloya eklenir.

Akut böbrek yetersizliği çocukta en sık

Hemolitik üremik sendrom
neden

Akut böbrek yetersizliği erişkinde en sık Prerenal azotemi → hipovolemi → akut

neden tubüler nekroz

Akut böbrek yetersizliğine neden olabilen

Kresentik (rapidly progressire GMN)
glomerülonefrit

5- Kronik renal yetersizlik: Hastalarda günlük idrar miktarı 400 mL'nin altına uzun yıllar içinde yavaş yavaş
düşerse kronik böbrek yetersizliği adı verilir. Hastalarda uzamış üremi bulguları saptanır. Bütün kronik
renal hastalıklarda izlenen ortak sonu tanımlayan bir tablodur.

Kronik böbrek yetersizliği çocukta en Vesikülo üroteliyal reflü nedenli

sık neden piyelonefrit

Kronik böbrek yetersizliği erişkinde Diyabet nedenli kronik

en sık neden glomerülonefrit

Çocukluk çağında geçici hipertansiyonun en sık nedeni poststreptokoksik glomerülonefrit (nefritik sendrom);
çocukluk çağı kalıcı hipertansiyon en sık neden VUR nedenli kronik böbrek yetersizliğidir; sonuç çocukta
hipertansiyon saptanmış ise ilk bakılacak yer böbrektir.
6- Renal tübüler defekt; idrar konsantrasyon yeteneğinde kayıp, poliüri, noktüri, elektrolit bozukluğu
(metabolik asidoz gibi) ile karakterizedir.

Direk tübüler yapıları etkileyen hastalıklarda (me-düller kistik hastalık), ya da spesifik tübüler fonksiyonları
bozan durumlarda izlenir. Bu genetik (fami-liyal nefrojenik diyabet; sistinüri, renal tübüler asidoz gibi) ya da
edinsel olabilir (kurşun nefropatisi gibi).
7- Üriner sistem enfeksiyonları
8- Nefrolitiyazis
9- Üriner sistem tıkanmaları ve tümörler
Yanıt -32-F; 33-B; 34-G; 35-A; 36-E; 37-C; 38-D; 39-H

393
 Normal bulgu, prerenal hastalık tablolarında
Hyalin silindirler
görülmesi sık

Eritrosit silendirler Glomerülonefrit

Lökosit silendirler Piyelonefrit

Eozinofil Alerjik interstisyel nefrit

Glomerülar "muddy
Akut tübüler nekroz
Brown" silendirler
Kristaller Nefrolitiasis

40) 13 yaşında erkek hasta ÜSYE dan 2 gün sonra başlıyan aralıklı makroskopik hematüri
41) 7 yaşında kız hasta ÜSYE dan 2 hafta sonra başlıyan mikroskopik hematüri
42) 70 yaşında erkek aralıklı ağrısız makroskopik hematüri
43) 45 yaşında erkek, aralıklı bel sağ tarafta kolik tarzda ağrı, idrarda eritrositler lenfositler
44) Von Hippel Lindau hastasında makroskopik ağrısız hematüri, akciğerde multipl nodüller

A) Poststreptokoksik glomerülonefrit
B) Mesane karsinomu
C) Berger
D) Böbrek hücreli karsinom
E) Kalsiyum oksalat taşı (üreterde)
Yanıt - 40-C; 41-A; 42-B; 43-E; 44-D
45) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin nefritik sendromla seyretmesi beklenmez?
46) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin nefritik sendromla seyretmesi en yüksek olasılıktır?

A) Fokal segmental glomerülonefrit

B) Hızla ilerleyen (kresentik) glomerülonefrit
C) Minimal değişiklik glomerülopatisi
D) Membranoproliferatif glomerülonefrit
E) Membranöz glomerülonefrit
Yanıt - 45-C; 46-B
47) Glomerülonefritlerde bazal membranın değerlendirmesi için ışık mikroskopik incelemede kullanılan
özel boya hangisidir?

48) Glomerülonefritlerde antijen antikor kompleksinin tam yerinin gösterilmesinde kulanılan hangisidir?

49) Glomerülonefritlerde biriken antikor tipinin (IgG, IgM gibi) gösterilmesinde kullanılan hangisidir?
50) Glomerülonefritlerde hücresellik bazal membran kalınlaşması ve hücresel enfiltrasyon
değerlendirilmesi kullanılan hangisidir?

51) Amiloidi göstermede kullanılan hangisidir?

A) Kongo
B) PAS - M (Metanin silver)
C) EM
D) IF
E) HE (Hemotoksilen eozin)
Yanıt-47-B; 48-C; 49-D; 50-E; 51-A
52) Hangisi selektif nefrotik sendrom nedenidir?
53) Çocukluk çağında non-selektif sendromun en sık nedeni hangisidir?

54) Çocukluk çağında eritrosit ve hipertansiyonla seyreden hangisidir?

394
 A) Fokal segmental glomerülonefrit
B) Diabet
C) Minimal değişiklik glomerülonefrit
D) Poststreptokoksik glomerülonefrit
E) Membranöz glomerülonefrit
Yanıt - 52-C; 53-A; 54-D
55) Nefrotik sendrom ile seyretmesine rağmen böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olması
beklenmeyen glomerülonefrit hangisidir?
A) Membranöz glomerülonefrit
B) Minimal değişiklik glomerülopatisi
C) Kresentik glomerülonefrit
D) Membranoproliferatif glomerülonefrit
E) Fokal segmental glomerülonefrit
56) Aşağıdakilerden hangisi nefrotik sendrom için beklenen bir bulgu değildir?
A) Albüminüri
B) Trombüs gelişimine meyil
C) Enfeksiyon gelişimine meyil
D) Eritrosit silendirleri
E) Hiperlipidemi
57) Nefrotik sendromda kanda azalan lipid fraksiyonu hangisidir?
A) VLDL
B) LDL
C) HDL
D) Kolesterol
E) IDL
58) Nefrotik sendromda enfeksiyona meyilin nedeni hangisidir?
59) Nefrotik sendromda venöz trombüs riskinde artışın sebebi hangisidir?
60) Nefrotik sendromda hiperlipideminin sebebi hangisidir?
61) Nefrotik sendromda ödemin nedeni hangisidir?
62) Nefrotik sendromda asit gelişiminin nedeni hangisidir?
63) Aşağıdakilerden hangisi nefritik sendromu düşündürür?

A) Antitrombin III kaybı

B) Hematüri, hipertansiyon, oliguri
C) Hipoalbüminemi, osmalaritede düşme, aldosteron, su-tuz tutulumu
D) immunglobülin ve düşük molekül ağırlı kompleman kaybı
E) Düşük onkotik basıncın dengelenmesi

Nefrotik sendrom: Masif proteinüri (>3.5 g/dL protein), generalize ödem, hipoalbüminemi (<3 g/dL),
hiperlipidemi ve lipidüri ile karakterize bir sendromdur.

Başlangıç döneminde hematüri, azotemi, hipertansiyon yoktur.

Glomerül kapiller duvarlardaki hasar, geçirgenlikte artışa yol açarak tüm olayları başlatır. İdrarda en önemli
protein kaybı albümindedir, fakat daha ağır hasarlarda globülin kaybı da tabloya eklenir.

Protein kaybı sadece düşük molekül ağırlıklı albüminden oluşursa selektif ya da yüksek oranda selektif
proteinüri adını alır (selektif proteinüride sadece albümin kaybı olduğu için infeksiyona meyil, trombotik
komplikasyonlar gibi daha ağır bulguların tabloya eşlik etmesi beklenmez); eğer protein kaybı düşük-
yüksek molekül ağırlıklı proteinleri (albüminden globüline kadar tüm proteinlerde kayıp) içerirse
nonselektif ya da kötü oranda selektif proteinüri adını alır.

395
 Protein kaybı, kanda hipoalbuminemi ve osmolarite düşüşüne, bu da onkotik basıncın düşüp kan volümünün
azalması ve takiben renin-aldesteron-anjiotensin aktivasyonu üzerinden ödeme yol açar.

Hastada tuz tutulumu olur ve ödem tutulan suyla orantılı olarak artar. Ağır olgularda anazarka tarzı ödem
oluşabilir.

Çocuklarda nefrotik sendrom çok daha ağır seyreder. Bunun temel nedeni gfomerülden kaybedilen
proteinlerin, karaciğer tarafından kompanse edilememesidir. Oysa erişkinlerde glomerülden kaybedilen
proteinler karaciğer tarafından hızla üretilerek kısmen kompanse edilebilir. Bu nedenlede erişkin nefrotik
sendomlarda anazarka tarzı ödem ve asit gelişimi pek beklenmez. Çocukluk çağında, asitin önemli
nedenlerinden biri nefrotik sendromdur. Bu asitte, spontan bakteriyel peritonite en sık neden olan bakteri
streptokokus pnömonidir.
• Düşmüş albumin seviyelerine bağlı olarak kan onkotik basıncını arttırmak için nefrotik sendrom
hastalarında kolesterol, trigliserid, VLDL, LDL, lipoprotein ve apoproteinin kan konsantrasyonunda
artma ve HDL'de azalma saptanır.

Lipidüri görülmesi, lipoproteinlere artmış geçirgenliğin göstergesidir. Proksimal tübül epitel hücrelerinin
sitoplazmasında glomerülden süzülen yağın rezorbe edilmesi ve birikmesi (lipoid nefroz tanımı) ardından bu
hücrelerin idrara dökülmesi sonucu hasta idrarında serbest yağ veya oval yağ cisimcikleri görülebilir.
• Hastalarda enfeksiyona karşı meyil artmıştır (özellikle stafilokok ve streptokoklara karşı). Bunun nedeni
immünglobülin ve düşük molekül ağırlıklı kompleman komponentlerindeki kayıptır. Non-spesifik proteinüri
saptanan nefrotik sendromlu hastalarda izlenir.
• Trombotik ve tromboembolik komplikasyonlar sıktır (bu antikoagülan faktör kaybı, özellikle de
antitrombin III kaybı ve antiplazmin aktivitesi nedenlidir). Non-spesifik proteinüri saptanan nefrotik
sendromlu hastalarda izlenir.
Sonuçta hastalar hiperkoagülabilite durumundadır.
Nefrotik sendrom hastalarında venöz trombüs en sık olarak da renal ven trombozu gelişimi izlenebilir.
Nefrotik sendromun olası nedenleri yaşa göre değişir:
• 15 yaşından küçük çocuklarda hemen her zaman primer glomerülonefrit (GMN) nedenlidir ve bunlar
arasında en sık (%65) lipoid nefroz görülür.
• Erişkinlerde sekonder (sistemik) hastalık nedenli görülme oranı ise %40'lardadır.
• Erişkinde en sık primer glomerülonefritik neden ise membranöz GMN'dir (%40).
• Erişkinde en sık sekonder glomerülonefrit nedeni ise diabetes mellitustur.

Tipik olarak nefrotik sendromla seyreden beş önemli hastalık:

• Minimal değişiklik hastalığı (Lipoid nefroz)
• Fokal segmental glomerüloskleroz
• Membranöz glomerülonefrit
• Diyabetik nefropati
• Renal amiloidoz.
Yanıt-55-B; 56-D; 57-C; 58-D; 59-A; 60-E; 61-C; 62-C; 63-D
64) Normal serum kompleman düzeyi ile seyretmesi beklenen glomerülonefrit hastalığı hangisidir?
A) SLE
B) Subakut bakteriyel endokardit
C) Goodpasture sendromu
D) Membranoproliferatif glomerülonefrit
E) Akut poststreptokoksik glomerülonefrit
65) Düşük serum kompleman düzeyi ile seyretmesi beklenen glomerülonefrit hastalığı hangisidir?
A) Poliarteritis nodosa B) Goodpasture sendromu
C) Henoch-Schönlein purpurası D) SLE
E) Wegener granülomatosisi
Yanıt -64-C; 65-D

396
Düşük serum kompleman düzeyi ile seyreden Normal serum kompleman düzeyi ile seyreden
glomerülonefritler glomerülonefritler

• Poliarteritis nodosa (PAN)

• SLE
• Wegener granülomatozisi
• Subakut bakteriyel endokardit
• Henoch-Schönlein purpura
• Kriyoglobülinemiler
• Goodpasture sendromu
• Akut poststreptokoksik giomerülonefrit
• Aşırı duyarlılık vaskülitleri
• Membranoproliferatif giomerülonefrit
• IgG-lgA nefropatileri
• Şant nefriti
• Idiyopatik hızlı ilerleyen giomerülonefrit

66) Tek morfolojik değişimin ışık mikroskopunda proksimal tubül epitel hücrelerinde lipit birikimi ve
elektron mikroskopunda Bowman kapsülünün viseral epitel tabakasını döşeyen podositlerin
ayakcıklarmı kaybetmesi ya da füzyonu olan glomerülopati aşağıdakilerden hangisidir?
67) Sıklıkla 2-6 yaş arası çocuklarda ağır selektif proteinüri ile nefrotik sendrom gelişimine neden olan;
kortizon tedavisi ile kür elde edilebilen primer glomerülonefrit hangisidir?
A) Minimal değişiklik hastalığı
B) Membranoproliferatif giomerülonefrit
C) Berger hastalığı
D) Henoch-Schönlein purpurası
E) Hızla ilerleyen (kresentik) giomerülonefrit
68) Minimal değişiklik hastalığında saptanması beklenmeyen klinik bulgu hangisidir?
A) Ödem
B) Selektif proteinüri
C) Hipertansiyon ve hematüri
D) Kortizon tedavisine cevap vermesi
E) Hiperlipidemi
69) Minimal değişiklik hastalığında genellikle hastanın doktora gitmesine neden olan ilk klinik bulgu
hangisidir?
A) Vaskülit
B) Hiperlipidemi
C) Enfeksiyonlar
D) Yaygın trombüs
E) Ödem

Minimal değişiklik hastalığı (lipoid nefroz)

Böbrek biyopsilerinde, glomerüllerin ışık mikroskobunda normal göründüğü, elektron mikroskobunda Bowman
kapsülünün viseral epitel hücrelerinde ayakçıkların (podosit) difüz kaybıyla karakterize bir hastalıktır. Minimal
değişiklik hastalığı, sıklıkla 2-6 yaşları arasında çocuklarda görülen, rölatif olarak selim seyirlidir ve
çocuklarda nefrotik sendromun en sık sebebidir.

Patogenez: Tam bilinmemektedir. İmmün kompleksler saptanamamışsa da bu hastalığın immünolojik temelli

olduğuna inanılıyor.

Son yıllarda saptanan bir renal glomerüler protein olan "nefrin"in mutasyonu sonucu minimal değişiklik
hastalığı morfolojisi ile aynı morfolojide bir herediter nefrit oluşur (Fin tipi).

Morfoloji: Işık mikroskobunda glomerül normal görünümde izlenir. Sadece proksimal tubulus epitel
hücrelerinin sitoplazmasında lipit birikimi görülür. Bu glomerülden süzülen lipoproteinlerin reabzorpsiyonuna
bağlıdır.

Elektron mikroskobunda, viseral epitel hücrelerinin podositlerinde üniform ve difüz kayıp görülür. Bu yüzden
epitel hücreleri GBM'nin dış yüzüne yayılmış (foot proçeslerin füzyonu nedeni ile) olarak görünür.

397
 Podositlerde izlenen foot proçeslerin füzyonu veya kaybı diğer proteinüri ile seyreden GMN'lerde (membranöz
GMN, diyabet gibi) de izlenir.

Podositlerdeki değişim, proteinürinin bitişiyle veya kortizol tedavisi ile tamamen normale döner.

Glomerüllerde immünfloresan mikroskobisinde patoloji saptanmaz.

Klinik gidiş: Sağlıklı bir çocukta göz çevresi ve yüzde ödem; akut olarak nefrotik sendrom gelişimi ile
karakterizedir. Masif proteinüriye rağmen renal fonksiyon bozukluğu yoktur ve genellikle hipertansiyon,
azotemi ve hematüri gelişmez.

Sıklıkla yüzde/periorbital ödem ile yakalanan 2-6 yaş arası çocuklarda idrarda 3.5 gram üzerinde protein
kaybı saptanırsa (nefrotik sendrom) ilk düşünülmesi gereken minimal değişiklik hastalığıdır. Kısa süreli
steroid tedavi minimal değişiklik hastalığında hem tedaviyi sağlar hem de tanıyı koydurur. Çocukta nefrotik
sendrom saptandığında böbrek biyopsisi ilk planda uygulanmaz. Steroid tedaviye cevap vermeyen olgularda
biyopsi uygulanır ki bu olgularda fokal segmental glomerüloskleroz en sık nedendir.

Düşük molekül ağırlıklı proteinlerde ve özellikle sadece albuminde kayıp (selektif proteinüri) izlenir.

Çocuk hastaların %90'dan fazlasında kısa süreli kortikosteroid tedavi ile tablo hızla düzelir.

Hastaların küçük bir kısmı steroide bağımlı (steroid kullanılmadığında hastalık tekrarlar) ya da steroide
dirençli olabilir.

Minimal değişiklik hastalığı, erişkinlerde (çocuklara göre) steroid tedavisinden sonra tekrarlama ve tedaviye
direnç riski daha yüksektir.

Tüm bunlara rağmen genel olarak lipoid nefroz iyi prognozludur. Erişkinlerde tedaviye cevabı çok iyi
olmasa dahi uzun sürede prognoz rölatif olarak iyidir; kronik glomerülonefrit gelişimi nadirdir. Hastaların
%5'ten azında 25 yıl sonunda kronik renal yetersizlik gelişir

Erişkinlerde, Hodgkin ve diğer lösemi, lenfomalar ile birlikte bulunma şansı yüksektir.

Sekonder minimal değişiklik hastalığı, uzun süreli NSAID kullanıcılarında gelişebilmektedir.

Yanıt-66-A; 67-A; 68-C; 69-E
70) Glomerüllerde izlenen tek morfolojik bulgunun bazal membranda kalınlaşma olduğu; glomerüllerde
belirgin iltihabi hücre enfiltrasyonu, proliferatif değişim ve skar gelişimi izlenmeyen glomerülopati
hangisidir?
71) Glomerüllerde bazal membranların kalınlaşması ve PAS-M boyası ile pozitif boyanan, irregüler
"spike"lar saptanan glomerülonefrit hangisidir?
72) Glomerüllerde ağırlıkla subepiteliyal, kaba granüler karakterde, yoğun antijen-antikor
kompleks birikimi gösteren; bazal membranın kaba granüler birikimlerin arasını doldurarak
kalınlaştığı ve klasik spike görünümü oluşturduğu, iltihabi hücre enfltrasyonun ise saptanmadığı
glomerülopati hangisidir?
A) Membranöz glomerülonefrit
B) Minimal değişiklik hastalığı
C) Membranoproliferatif glomerülonefrit
D) Berger hastalığı
E) Hızla ilerleyen (kresentik) glomerülonefrit
73) Membranöz glomerülonefrit hastalarında klinikte saptanması beklenmeyan bulgu hangisidir?
A) Sessiz gidişli olması
B) Ödem gelişebilmesi
C) Hızla gelişen oligüri
D) Trombüs gelişimi
E) Enfeksiyon gelişimi

398
Membranöz glomerülonefrit

Erişkinlerde nefrotik sendromun en sık nedenidir (yeni kaynaklar fokal segmental glomerülonefritin
en sık olduğunu yazar).

Glomerülde hücre artışı olmaksızın, glomerül bazal membranda difüz kalınlaşma ve subepiteliyal alanda
elektron dens immünkomplekslerin depolanımı ile karakterizedir.

Membranöz glomerülonefrit olgularının %85'i primer ve idiyopatiktir (nedeni bilinmez). Olguların %15'i
sekonder (bilinen bir hastalığa bağlı gelişir) olarak gelişir (özellikle karsinomlara eşlik edebildiği bilinmelidir).

Membranöz glomerülonefrit, yavaş gidişli, kronik antijen antikor kompleks hastalığının bir formudur.

Morfoloji: Işık mikroskobunda glomerül kapiller duvarında üniform difüz kalınlaştığı görülür. Ancak
glomerüllerde hücre artışı ve skleroz yoktur.

EM'da, bu kalınlaşmanın glomerül bazal membranın epitelyal tarafında (subepitelyal) biriken düzensiz dens
küçük depozitlerden (immünkomplekslerden) kaynaklandığı anlaşılır.

Hastalık ilerledikçe bazal membran immün komplekslerin iritasyonuna bağlı olarak epiteliyal hücrelere doğru
kalınlaşır ve depozitler arasındaki boşluğu doldurur. Bazal membranı göstermek amaçlı uygulanan gümüş
boyalarında (PAS-Metanamin silver; PAS-M) bazal membranın immünkompleksler arasındaki boşluğu
doldurarak bazal membran üzerinde düzensiz sivri/dikensi çıkıntılar (spike'lar) oluştururlar ve GBM'ın kalın
görülmesine neden olurlar. Bu spike'ların GBM üzerinde gümüş boyaları ile görülmesi (PAS-Metanamin
silver; PAS-M) membranöz glomerülonefrit için karakteristiktir.

Zaman içinde bazal membrandaki kalınlaşma immünkomplekleri içine alır (artık spike görünümü
kaybolmuştur). Ardından kalınlaşan bazal membran içinde kalan immün kompleksler katabolize olup kaybolur
ve bazal membran içinde kaviteler oluşur.

Bu aşamada uygulanan bazal membran boyaları ile (PAS-M ile) klasik tren rayı görünümü izlenir.
Hasarlanan glomerülde mezangial hücrelerin fibroblasta dönmesi ile kollajen üretini başlar, ve glomerül
zamanla hyalinize/skleroza gider.

İmmünfloresan mikroskopta glomerül bazal membran boyunca kaba granüler Ig ve kompleman birikimi
görülür; bu birikim sıklıkla IgG ve C3'den oluşur.

immünkompleksler üzerinden kompleman aktive olarak, C5b-C9 membran atak kompleksi oluşur.
Membranöz glomerülonefritlerde, glomerülerde iltihap hücresi yoktur ama yaygın kompleman birikimi bulunur.

Proksimal tubül epite! hücrelerinde protein reabsorbsiyonunu yansıtan hyalini damlacıklar bulunabilir, ayrıca
interstisyel mesafede lenfoid hücreler izlenebilir.

Klinik Gidiş: Sıklıkla 30-50 yaş arasında öncesinde bir hastalığı olmayan kişide sinsi başlangıçlı nefrotik
sendrom bulguları ile ya da saf proteinüri şeklinde başlar.

Hastaların önemli bir kısmı başlangıçta asemptomatiktir ve başka bir nedenle yapılan idrar testlerinde ağır
proteinürinin saptanması ve araştırılması ile tanı alırlar.

Hastanın doktora gitmesine neden olacak bulgular hastanın böbrek yetersizliğine girmeye başladığı aşamada
(geç aşamada) izlenir ve ödem, hipertansiyon, üremi tarzındadır.

Hematüri ve hafif hipertansiyon % 15-35 olguda erken aşamada izlenir. Bu tip başlangıçlı hastalarda ilk
planda altta yatan sekonder glomerülonefritler araştırılmalıdır. %15 olguda başlangıç non-nefrotik
karakterdedir.

Proteinüri selektif değildir ve steroid tedaviye yanıt vermez. Sıklıkla yavaş bir seyir izler. Glomerüller skleroza
gittikçe, yıllar içinde BUN artar, proteinürinin ağırlığı rölatif olarak azalır ve hipertansiyon gelişir.

399
 %40 hastada 2-20 yıl arasında son dönem böbrek yetersizliği gelişir, %10-30'u daha iyi bir gidiş gösterip
parsiyel ya da tam remisyon izlenir (kadınlarda spontan remisyon daha sıktır).

Tedavide kortikosteroid ve immünsüpresif kullanılır.

Membranöz glomerülonefrit nedenleri

a- idiyopatik
b- Enfeksiyonlar: Hepatit B ve C, sekonder yada kon-jenital sifilis, malaria, şistozoma, lepra, kist hidatik,
filariasis, enterokokal endokardit
c- Sistemik otoimmün hastalıklar: SLE, RA, Sjögren sendromu, Hashimoto tiroiditi, Graves hastalığı, mikst
konnektif doku hastalığı, primer biliyer siroz, ankilozan spondilit, dermatitis herpetiformis, büllöz pemfigoid,
miyastenia gravis
d- Neoplazi: Meme, kolon, akciğer, mide, özofagus karsinomları, melanom, böbrek hücreli karsinom,
nöroblastom, "karotis cismi" tümörleri
e- İlaçlar: Altın, penisilamin, kaptopril, NSAID, probenesid, civa
f- Nadir: Sarkoidoz, diyabet, orak hücreli anemi, Crohn hastalığı, Guillian-Barre, Weber-Christian, Fanconi
sendromu
Yanıt - 70-A; 71-A; 72-A; 73-C
74) Çocukluk çağında nefrotik sendrom kliniği ile hekime başvuran bir hastada; biyopsi sonucu normal
gelip, non-selektif proteinüri kortizol tedavisine cevapsız ise ilk düşünülmesi gereken hangisidir?
75) Böbrekte bazı glomerüllerin normal, bazı glomerüiierin tutulduğu; tutulan glomerüllerde ise sadece
bazı segmentlerde sklerotik hiyalinizasyon görülmesi ile karakterize glomerülonefrit hangisidir?
76) AİDS hastaları ve eroin kullanıcılarında en sık saptanan glomerülonefrit hangisidir?
77) Aşağıdaki glomerülonefritlerden hangisinde, böbrek transplantasyonu uygulanır ise graftın
kaybedilme oranı en yüksektir?
A) Fokal segmental glomerüloskleroz
B) Membranöz glomerülonefrit
C) Membranoproliferatif glomerülonefrit
D) Berger hastalığı
E) Hızla ilerleyen(kresentik) glomerülonefrit

Fokal segmental glomerüloskleroz

Böbrekte sadece bazı glomerülleri etkileyen (fokal) ve bu glomerüllerin sadece bir kısmında (segmental)
görülen sklerozla karakterizedir. Sıklıkla nefrotik sendrom ve ağır proteinüri tablosu oluşturur.

Fokal segmental glomerüloskleroz en sık idiyopatik olarak başlar ve primer glomerülonefrit formunda izlenir.
İdiyopatik fokal segmental glomerüloskleroz (FSG) çocukluk çağı nefrotik sendromlarının %10-15'inden
sorumludur (minimal değişiklik hastalığından sonra çocukluk çağının en sık ikinci nefrotik sendrom nedenidir).

Çocukta nefrotik sendrom kliniği ile başlar (ilk bulgu ödemdir). Klinikte değerlendirilen hastalara öncelikle
biyopsi yapılmadan steroid tedavisi uygulanır (amaç minimal değişiklik hastalığını ekarte etmektir, steroide
cevap vermeyen hastalarda biyopsi gereklidir). Ancak FSG olgularının biyopsilerinde <hastalığın bazı
glomerülleri tutup (derin yerleşimli jukstamedüller glomerülleri daha sık tutar) bazılarını tutmaması nedeni ile>
alınan örnekteki glomerüllerin tamamı normal olabilir. Bu durumda (patolok segmental skleroz taşıyan
glomerülleri göremediği için) patoloji raporu minimal değişiklik hastalığı olarak gelecektir. Bu hastanın kliniği
ile uyumsuzdur ve patolok içinde yapacak bir şey yoktur, çünkü FSG tanısı için segmental sklerozu görmesi
gerekir. Sonuçta iki seçenek vardır; biyopsi tekrarı ya da klinik üzerinden hastanın FSG olarak kabul edilmesi
(genellikle ikincisi tercih edilir).

AİDS olgularına en sık eşlik edilen glomerülonefrit fokal segmental glomerülosklerozdur.

FSG olgularının, minimal değişiklik hastalığından ayrımında kullanılan veriler:

a- FSG'de hematüri, GFR'de azalma ve hipertansiyon yüksek oranda izlenir
b- FSG'de proteinüri sıklıkla non-selektiftir

400
 c- FSG, kortizol tedavisine cevap vermez
d- FSG, yüksek oranda kronik glomerülonefrite progresyon gösterir, %50 olguda 10 yıl içinde son dönem
böbrek hastalığı gelişir
e- İmmünfloresan mikroskobunda glomerüllerin sklerotik bölgelerinde IgM ve C3 depolanımı izlenir (tanıda
anlamlı değildir).

Morfoloji: Başlangıçta bazı glomerüller etkilenir (sıklıkla fokal olarak jukstamedûller -derin- glomerüller
tutulur). Hastalık ilerledikçe glomerüllerdeki segmental skleroz böbrek geneline yayılır ve tüm glomerüller
tutulabilir.

Etkilenen glomerüllerin birkaç segmentinde me-zangial matriks artmış, hiyalin bir materyal depolanmıştır.

İmmünfloresan mikroskobunda glomerüllerdeki segmental skleroz alanlarında Ig'ler, özellikle IgM ve

kompleman (özellikle C3) birikimi görülür.

Elektron mikroskobunda, viseral epitel hücrelerinde lipoid nefrozdaki gibi podosit kaybı ve füzyonu görülebilir.
FSG'un etkilediği glomerüller zaman içinde total skleroza gider; ardından glomerülü takip eden tübülerde
atrofi ve interstisyel alanda fibrozis gelişir.

Spontan remisyon nadirdir, steroide yanıt değişkendir. Çocuklarda prognoz daha iyidir. FSG, %20 olguda
hızla ilerler ve 2 yıl içinde böbrek yetersizliği gelişir.

Allograft böbrek transplantasyonu yapılan hastalarda %25-50 olasılıkla FSG nüks eder; bu nedenle FSG
hastaları transplantasyon için iyi bir aday değillerdir.

Fokal segmental glomerülonefrit nedenleri

a- İdiyopatik
b- Sistemik hastalıklar
• HIV enfeksiyonu
• Diabetes mellitus
• Fabry hastalığı
• Sialidosis
• Charcot Marie Tooth hastalığı
c- Glomerüler kapiller hipertansiyon ile giden hastalıklar
• Tüm GMN'lerin son aşamaları
• Tek taraflı renal agenezi
• Reflü nefropatisi (VUR)
• Orak hücreli anemi
• Eroin kullanımı
• Uyku apne sendromlu obesite
• Enfektif endokardit
Yanıt - 74-A; 75-A; 76-A; 77-A

78) Glomerüllerde difüz olarak bazal membran kalınlaşması ve proliferatif değişikliklerin izlendiği fakat
sklerotik değişimin saptanmadığı glomerülopati hangisidir?

79) Işık mikroskobik incelemede PAS-M boyası ile glomerül bazal membranda karakteristik tramvay rayı
görünümü hangi tip glomerülonefritte saptanır?

A) Minimal değişiklik hastalığı

B) Membranoproliferatif glomerülonefrit
C) Berger hastalığı
D) Hızla ilerleyen (kresentik) glomerülonefrit
E) Membranöz glomerülonefrit

401
80) Membranoproliferatif glomerülonefrit olgularında glomerüllerde izlenen çift sıralı görünümün nedeni
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Glomerül bazal membranı üzerine lineer IgG birikimi
B) Bazal membran içine antikor-antijen kompleksinin birikimi
C) Bazal membran üzerindeki hiyalinizasyon
D) Mezangial hücreler ve monositlerin, lamina rara interna seviyesinde bazal tabaka arasına girmesi
E) Distrofik kalsifikasyon
81) Aşağıdaki glomerülonefritlerden hangisi immünfloresan mikroskopisi ile bazal membranda dens C3
depozitlerinin görülmesi ve kötü prognoz ile karakteristizedir?
82) Böbrek transplantasyonu sonrası hastalığın yeni takılan böbreğin glomerüllerinde hızla tekrarlaması,
en sık aşağıdaki glomerülonefritlerin hangisinde izlenir?
83) Böbrekte glomerüllerde subendoteliyal IgG, C3, C1q ve C4 birikimi ile gelişen, ışık mikroskopunda
bazal membranda çift sıralı görünüm, kalınlaşma ve proliferatif değişiklikler ile karakterize
glomerülonefrit hangisidir?
A) Tip 2 Membranoproliferatif glomerülonefrit
B) Hızla ilerleyen glomerülonefrit
C) Minimal değişiklik hastalığı
D) Tip 1 Membranoproliferatif glomerülonefrit
E) Membranöz glomerülonefrit

Membranoproliferatif glomerülonefrit (MPGMN)

Sıklıkla genç yaş grubunda izlenen, daha sık olarak nefrotik sendrom (daha az oranda nefritik sen-drom) ile
giden, yavaş seyirli bir GMN'dir.

Işık mikroskobu altında glomerül bazal membranda kalınlaşmaya (ayrıca membranda çift sıralı görünüm -
tramvay rayı- saptanır) ek olarak glomerüler hücre proliferasyonu (ağırlıkla mezangial hücre artışı saptanır)
ile karakterizedir.

Proliferasyonlar ağırlıkla mezangiumda olduğu için aynı zamanda mezangiokapiller glomerülonefrit olarak
da adlandırılır.

MPGMN sıklıkla idiyopatik olarak gelişir. Bazı hastalarda hematüri proteinüri ile giden nonnefrotik tablo
izlenebilir. Sistemik hastalıklara eşlik edebilir (sekonder MPGMN).

Primer MPGMN, ışık mikroskobu altında tek tip olarak saptanmasına karşın, elektron mikroskobik ve immün
floresan mikroskopisi ile değerlendirildiğinde kolayca ayrılabilen iki alt tipi vardır: Tip I ve Tip II. Bu iki tip
arasında anlamlı bir prognoz farkı olduğu için hastalarda mutlaka alt tip belirlenmelidir. "

Morfoloji: Işık mikroskobisinde her iki tip de aynı görünümdedir. Glomerüller büyüktür, lobüler (seg-menter) bir
görünüm almıştır ve hiperselülerdir (ağırlıkla mezengial hücre proliferasyonu, az oranda lökosit infiltrasyonu
ve nadiren kresentlerin gelişimi nedeni ile).

MPGMN'de glomerül kapiller duvarı kalınlaşmıştır ve özellikle gümüş (PAS-M) ve PAS boyalarıyla belirgin çift
kontur görünümü (duplikasyon, tramvay rayı görünümü) verir. GBM'da izlenen çift kontur görünümünün
sebebi mezengial hücrelerin lamina rara interna düzeyinde glomerül bazal membranı içine ilerlemeleri ve
bazal membranı ikiye ayırmalarının bir sonucudur.

Membranoproliferatif glomerülonefritlerde alt tipleme elektron mikroskobik ve immünfloresan mikroskobisi

bulguları ile yapılabilir.
a- Vakaların 2/3'ünü oluşturan, MPGMN tip I: EM incelemede subendoteliyal elektrondens
(immünkompleklere karşılık gelen) depozitlerle karakterizedir. İmmünfloresan mikroskobisinde granüler
C3 birikimi ve buna eşlik eden, IgG ve erken kompleman komponentleri (C1q ve C4) izlenir
b- MPGMN Tip II: EM incelemede gJomerül baza) membranın lamina densasında (bazal membranın ikiye
ayrıldığı bölge lamina rara interna ile lamina densa arasındadır), düzensiz, elektrondens, difüz bir birikim
görülür (Dens depozit hastalığı). Bazal membranlardaki bu birikim düzensiz ve granüler karakterde olup,
sadece C3 birikimi tarafından oluşturulduğu saptanır.

402
 c- Nadiren tanımlanan Tip lll'de ise subendoteliyal ve subepiteliyal depolanım beraberce bulunur ve
beraberinde GBM bozukluğu ve reduplikasyon izlenir.

Patogenez: Çoğu Tip I MPGN, başlatıcı ajanı bilinmeyen bir immün kompleks reaksiyonundan kaynak alıyor
gibi durmaktadır. MPGMN Tip ll'li hastaların serumunda "C3 nefritik faktör" (C3NeF) denen bir faktör
alternatif kompleman yolunu sürekli aktive etmektedir. Bu hastalarda sürekli tüketilmesi nedeni ile
serumlarında C3 seviyeleri ileri derece düşmüştür.

Klinik gidiş: Ana klinik tablo nefrotik sendromdur. Gençlerde sık izlenir, akut nefrit sendrom ve hatta hafif
proteinüri şeklinde de başlayabilir. Yavaş progresyonludur; fakat prognoz kötüdür.

Tip ll'nin prognozu çok kötüdür. %50 olgu 10 yıl içinde kronik böbrek yetersizliğine gider. Steroid,
immünsüpresif ve antitrombosit ilaçlar kullanılır ama hastalar 10 yi) içinde transplantasyon aday) olurlar.

Transplantasyon sonrası özellikle tip II MPGN yeni takılan böbrekte hızla ve yüksek oranda tekrarlar (yeni
takılan böbrekte MPGMN tip II sıklıkla bir yıl içinde ve %90-95 oranında tekrarlar), bu nedenle bu grup
hastaya transplantasyon önerilmez.

Membranoproliferatif glomerülonefrit nedenleri

a- İdiyopatik: tip 1, tip2, tip3
b- Sistemik immün kompleks hastalığı: SLE, miks kriyoglobülinemi, Sjögren sendromu
c- Kronik enfeksiyonlar: Hepatit B ve C, HIV, bakteriyel endokardit, ventriküloatriyal santiar, viseral abseler
d- Habasetler: Lösemi (KLL özellikle), lenfoma
e- Karaciğer hastalıkları: Kronik aktif hepatit, HBV ve HCV nedenli siroz
f- Nadir: Eroin, sarkoidoz, TTP, herediter C2 eksikliği

84) Bazal membranda spike (dikensi çıkıntıların) hangisinde görülür?

85) Bazal membranda çift konturlu görünüm (tramvay rayı) hangisinde görülür?
86) Bazal membranda tren rayı görünümü hangisinde görülür?
87) Bazal membranda immünkomplekslerin hörgüç benzeri birikimi hangisinde görülür?
88) Hangisi nekrotizan glomerülonefrit nedenidir?
89) Hangisi kresentik glomerülonefrit nedenidir?

A) Membranoproliferatif glomerülonefrit
B) Böbreği tutan vaskülitler
C) Membranöz glomerülonefrit
D) Good-Pasture sendromu
E) Poststreptokoksik glomerülonefrit
Yanıt-84-C; 85-A; 86-C; 87-E; 88-B; 89-D
90) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin nefritik sendrom ile seyretmesi en düşük olasılıktır?
A) Alport sendromu
B) Postenfeksiyöz glomerülonefrit
C) Hızla ilerleyen glomerülonefrit
D) Good Pasture sendromu
E) Membranöz glomerülonefrit
91) Nefritik sendromu bulunan bir hastada aşağıdaki verilerden hangisinin saptanması beklenmez?
A) Hiperlipidemi ve lipidüri
B) Hematüri
C) Hipertansiyon
D) Düşük kompleman seviyesi
E) Oligüri ve azotemi
Yanıt -78-B; 79-B; 80-D; 81-A; 82-A; 83-D

403
 Nefritik sendrom: Nefritik sendrom genellikle akut başlangıçlı klinik bir komplekstir:
a- Oligüri ve azotemi (azalmış GFR nedenli),
b- Hematüri
c- Proteinüri
d- Ödem
e- Hipertansiyon (azalmış GFR ve renin salınımı nedenli)
f- Düşük kompleman seviyesi, azotemi ve elektrolit düzensizliği ile karakterizedir.

Nefritik sendrom gelişimi ile karakterize dört hastalık

a- Postenfeksiyöz glomerülonefrit
b- Hızla ilerleyen glomerülonefrit
c- Goodpasture sendromu
d- Alport sendromu
Yanıt - 90-E; 91-A
92) Çocukluk çağında, üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben 1-4 hafta sonra başlayan, tip 3 aşırı
duyarlılığın örneği olarak gelişen; en sık nefritik sendrom nedeni olan glomerülonefrit hangisidir?
93) Böbrekte bütün glomerüllerde büyümüş, segmental görünümde ve hücreden çok zengin olarak
izlenen; tipik olarak subendoteliyal alanda çok büyük kaba granüler antijen-antikor kompleks
birikimleri saptanan glomerülonefrit hangisidir?
94) Hipokomplementeminin gelişimi beklenen sıklıkla çocukluk çağında görülen glomerülonefrit
hangisidir?

A) Hızla ilerleyen glomerülonefrit

B) Goodpasture sendromu
C) Poststreptokoksik glomerülonefrit
D) Alport sendromu
E) Berger hastalığı
95) Poststreptokoksik glomerülonefrit çocukluk çağında %90 olguda 6 ay içinde tamamen düzelir. Bu
süreçte glomerülde biriken antijen antikor komplekslerini glomerülden temizlemekle sorumlu hücreler
hangisidir?
96) Glomerülde fibrozisi üreten hücreler hangisidir?
A) Podositler
B) Endotel hücreleri
C) Bowman kapsülünün pariyetal tabaka hücreleri
D) Mezangial hücreler
E) Jukstaglomerülar hücreler

Akut proliferatif (poststreptokoksik-postenfeksiyöz) glomerülonefrit

İmmün komplekslerin neden olduğu tip üç aşırıduyarlılığın örneği olan bir hastalıktır. Tetiği çeken antijen
ekzojen olup bir enfeksiyöz ajan sıklıkla streptokoklardır, bunun dışında kabakulak, kızamık, su çiçeği, HBV
de neden olabilir.

Klasik poststreptokoksik glomerülonefrit, streptokok enfeksiyonundan 1-4 hafta sonra gelişir. β hemolitik
streptokokların "nefritojenik" türleri (tip 12, 4 ve 1) olguların %90 dan fazlasında nedendir. Çoğu vakada
enfeksiyonun kaynağı farinks ya da deridir.

Glomerüllerde izlenen tipik özellik mezengium ve glomerül bazal membranda kaba, granüler
immünkomplekslerin birikimi ve bu kompleksler üzerinden sürekli aktive olarak aşırı tüketilmesi sonucu
hipokomplementemi gelişimidir. Tübüllerde ve idrarda eritrosit silendirleri sıklıkla bulunur.

Morfoloji: En karakteristik değişiklik tüm glomerüllerin, her yumağında artmış selülaritedir. Glomerüllerdeki
hücreselik artışının temel nedeni nötrofil enfiltrasyonudur. Nötrofillere ek olarak daha az oranda mezangial
ve endoteliyal hücre artışı ile lenfosit infiltrasyonu bulunabilir. Glomerülde hücreselliğin artışı nedeni ile kapiller
lümenlerde obliterasyon izlenir.

404
 Poststreptokoksik GMN adlandırması klinik bir tanımlamadır. Patolojide kullanılan akut proliferatif
glomerülonefrit tanımı glomerüllerde proliferasyonun bulunduğunu ve proliferasyona neden olan hücre
artışının akut iltihap hücreleri nedenli olduğunu gösterir. Membranöz kelimesi kullanılmadığı için bazal
membranda kalınlaşma ve ayrıca skleroz saptanmamıştır.

IF mikroskobunda glomerül bazal membranı ve mezangiumda kaba granüler IgG, IgM ve C3 depolanımı
izlenir.

EM'da ağırlıkla subendoteliyal (daha az oranda mezangial, intramembranöz ve subepiteliyal olarak da

izlenebilen), amorf, elektron dens "humps" (hörgüç, kubbe) tarzı birikim izlenir ki bunlar çok büyük
antijen-antikor komplekslerine karşılık gelirler.

Poststreptokoksik GMN, streptokok antijenlerine karşı gelişen antikorların kanda oluşturdukları çok büyük
boyuttaki immün komplekslerin glomerüllerde birikmesi ile oluşur. Büyük boyutlu bu kompleksler
subendotelial alana yerleşir (humps'lar oluşur) ve bazı kompleksler ise GBM'ı deler bazal membranda büyük
defektler oluşturur. Bu defektler protein ve eritrositlerin kaçışı, hipoproteinemi, hematüri ve eritrosit
silendirlerine neden olur, ancak kandan sürekli gelen büyük immün kompleksler glomerülleri sürekli artan
oranda tıkamaktadır. Bunun sonucu idrar miktarı azalır (oligüri), vücuttan su atılımı azalır (hipertansiyon).
Kandaki immün kompleksler bittiğinde ve glomerülde biriken kompleksler fagositik hücreler tarafından
temizlendiğinde hastalık düzelir. Glomerüler birikimler hastalığın iyileşmesi ile yaklaşık 2 ayda içinde
kaybolur.

Nadiren kandaki immün komplekslerin diğer özellikleri (üç boyutlu yapıları v.s.) nedeni ile GBM'ı çok noktada
hasarlar (delerler) ise bu gediklerden kan bowman boşluğuna geçer ve pariyetal yaprağın tek sıra yassı
epitelini uyararak proliferasyonuna neden olur (kresent gelişir). Bu olgular patolojide ve klinikte "hızlı
ilerleyen glomerülonefrit" (Rapidly Progresif GMN - RPGMN) olarak saptanır.

Klinik Gidiş: Sıklıkla 10-15 yaş altı çocuklarda, genelde boğaz ağrısını takiben 1-4 hafta sonra ateş,
güçsüzlük, bulantı, oligüri, idrarda eritrosit silindirleri ve gros hematüri (çay gibi idrar) gelişimi ile başlar
(nefritik sendrom bulguları). Hafif proteinüri (Igram'ın altında) sıklıkla vardır. Periorbital ödem, hafif-orta
hipertansiyon gelişir. Kompleman seviyesi (C3) düşük, ASO ve anti-DNA az B yüksektir ve serumda
kriyoglobüln saptanır.

Hastalığın erişkinlerde başlaması sıklıkla atipiktir, hızla gelişen hipertansiyon, ödem ve BUN artışı izlenir.

Nefritojenik streptokok enfeksiyonu epidemileri sürecinde GMN tablosu asemptomatik olabilir ve klinik
yalnızca mikroskobik hematüri ile seyredebilir.

Hastada gelişen azotemi ve hipertansiyon sıklıkla hafif ya da orta derecededir. Poststreptokoksik GMN
olgularında uzun süreli proteinüri ve GFR bozukluğu kötü prognoz ile bir aradadır.
Yanıt -92-C; 93-C; 94-C; 95-D; 96-D

Poststreptokoksik glomerülonefritlerin klinik seyri

Çocukluk çağı Erişkin
%90 → 2-3 ayda düzelir %60 → düzelir

%5-8 → 6-8 ayda normale döner %3-5 → hızlı ilerleyen GMN gelişir

%35 → persistan proteinüri, hematüri ve hipertansiyon ile

%1 → hızlı ilerleyen (kresentik) GMN gelişir
kronik glomerülonefrite ilerler.

%1-2 → yavaşça kronik glomerülonefrite ilerler

97) Çocukluk çağında geçici hipertansiyonun en sık nedeni hangisidir?

98) Çocukluk çağında kalıcı hipertansiyon en sık nedeni hangisidir?

405
99) Çocukluk çağında hipertansiyon saptanan hastada bunun en sık nedeni hangisidir?

A) VUR
B) Berger
C) Poststreptokoksik glomerülonefrit
D) Fokal segmental glomerülonefrit
E) Renovasküler
Yanıt - 97-C; 98-A; 99-E
100)Kresentik glomerüionefrit saptanan bir hastada c-ANCA pozitifliği saptanırsa etyoloji açısından ön
planda hangi hastalık düşünülmelidir?
101)Kresentik glomerülonefrit saptanan bir hastada p-ANCA pozitifliği saptanırsa etyoloji açısından ön
planda hangi hastalık düşünülmelidir?
102)Kresentik glomerülonefrit saptanan bir hastada antiglomerül bazal membran antikorları pozitif olarak
saptanırsa etiyoloji açısından ön planda hangi hastalık düşünülmelidir?

A) Berger hastalığı
B) Wegener granülomatosisi
C) Mikroskopik PAN
D) Good Pasture sendromu
E) Alport hastalığı
Yanıt-100-B; 101-C; 102-D
103)Kresentik glomerülonefrit olgularında en sık izlenen etyoloji hangisidir?
A) Idiyopatik
B) Wegener granülomatosisi
C) Good Pasture sendromu
D) Berger hastalığı
E) Mikroskobik PAN
Yanıt - A
104) Hızla ilerleyen glomerülonefrit olgularında klasik olarak glomerüllerde görülen kresentler aşağıdaki
hücrelerden hangisinin proliferasyonu sonucu gelişir?
A) Bowman kapsülü visseral yaprak hücreleri
B) Bowman kapsülü pariyetal yaprak hücreleri
C) Endotel hücre proliferasyonu
D) Mezangial hücre proliferasyonu
E) Jukstaglomerüler aparatta hücre proliferasyonu
Yanıt - B
105) Hızla ilerleyen glomerülonefrit olgularında klinikte saptanması beklenmeyen bulgu hangisidir?
A) Hipertansiyon gelişimi
B) 5 gram proteinüri
C) Oligüri
D) Hematüri
E) Azotemi
Yanıt - B
106)Hızla ilerleyen glomerülonefrit tanısı konulduğunda böbrekte glomerüllerin en az ne kadarında
kresent görülmesi gerekir?
A) %10'un üzerinde
B) %20'nin üzerinde
C) %30'un üzerinde
D) %40'ın üzerinde
E) %50'nin üzerinde

406
107)Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin seyrinde hızla ilerleyen glomerülonefrit gelişme olasılığı en
düşüktür?
A) Wegener granülomatozu
B) Good Pasture sendromu
C) Minimal değişiklik hastalığı
D) Berger hastalığı
E) Mikroskobik PAN
108)En kısa sürede ve en yüksek oranda böbrek yetersizliği gelişmesi beklenen glomerülonefrit
hangisidir?
108)Akut böbrek yetersizliği gelişme olasılığı en yüksek olan glomerülonefrit hangisidir?
109)Kronik böbrek yetersizliği gelişme olasılığı en az olan glomerülonefrit hangisidir?
A) Hızla ilerleyen glomerülonefrit
B) Membranöz glomerülonefrit
C) Minimal değişiklik hastalığı
D) Membranoproliferatif glomerülonefrit
E) Berger hastalığı

Hızlı ilerleyen (kresentik) glomerülonefrit (Rapidly Progressif GMN - RPGMN)

Glomerüllerde yaygın kresent gelişimi, renal fonksiyonun hızlı ve ilerleyici kaybı, ağır oligüri ve hafta-lar-aylar
içinde böbrek yetersizliğine gidişle karakterize, kötü prognozlu bir GMN formudur.

Tipik histolojik tablo glomerüllerin %50'den fazlasında kresentlerin bulunmasıdır. (Kresentik GMN).

Kresent oluşumu Bowman kapsülünün pariyetal epitel hücrelerinin (Bowman kapsülünün pariyetal tabakası
normalde tek sıra yassı epitelle döşelidir) proliferasyonu ve prolifere olan hücrelerin Bowman kapsülünü
doldurarak filtrasyona engel olması ile karakterizedir.

Kresentik glomerülonefrit ile seyreden olgularda altta yatan olası üç patogenez vardır. Bunlar:

RPGN patogenezi Örnek hastalık

• İdiyopatik
Tip 1- Anti-glomerül bazal membran nefriti formunda RPGN'ler • Anti-GBM hastalığı
• Goodpasture sendromu

• İdiyopatik
• Postenfeksiyöz
Tip II- İmmün kompleks nedenli gelişen RPGN'ler (20 yaş altında,
• SLE
çocuk ve gençlerde en sık RPGN nedeni)
• Henoch-Schönlein purpura
• Berger (IgA nefropatisi)

• İdiyopatik
:
T p III- Pauci-immün;; ANCA pozitifliği ile giden RPGN ler (erişkin • Wegener granülomatozis
hayatta RPGN'lerin en sık nedeni) • Mikroskobik PAN
• Churg-Strauss sendromu

a- Tip I RPGMN: Tipik örneği anti-GBM hastalığıdır. GBM'ında, difüz, lineer IgG (ve çoğu vakada C3 bu
birikime eşlik eder) birikimi görülür. Bazılarında anti-GBM antikorlar pulmoner alveolar BM ile çapraz
reaksiyon verir.

Sadece böbrek tutulumu anti-glomerül bazal membran hastalığı olarak adlandırılırken pulmoner hemoraji
(akciğerin bazal membranına karşı gelişen otoantikorlar nedeniyle) ve böbrek hastalığı bir arada izlenirse
buna Goodpasture sendromu adı verilir.

Goodpasture sendromunda GBM'ın yapısındaki tip IV kollajenin ∝3 zincirinin non-kollajenöz parçasına karşı
otoantikor gelişimi izlenir.

407
 Goodpasture olgularında yaşamı tehdit edebilen tekrarlayan pulmoner hemoptizi saptanır. Alveolar kanama,
glomerülonefrit ve otoantikorların beraberce gösterilmesi karakteristiktir.

Glomerül biyopsilerinde tipik kresentik glomerülonefrit görünümü saptanır. Hastalık çok hızla böbrek
yetersizliğine gider.

Plazmaferez tedavisinden fayda gördükleri için tanısını koymak ve diğer glomerülonefritlerden ayırmak
klinikte önemlidir.

Tipik klinik tablo 20 yaş civarı erkek hastalarda izlenen hemoptiziye ek olarak hematüri ve hızlı ilerleyen
glomerülonefrit saptanmasıdır.

Goodpasture hastalarında tedavide yüksek doz steroid ve sitotoksiklere ek olarak plazmaferez de tedavide
kullanılır.
b- Tip II RPGMN: Dolaşan kandaki immün kompleklerin neden olduğu hastalıklarda izlenir. İmmün kompleks
nefritlerinde nadir bir komplikasyon olarak izlenebilir (poststreptokoksik GMN'-ler'in % Tinde; IgA
nefropatiler'ınin %2'sınöe görülmesi gibi).

Tüm vakalarda IF'de bazal membranda granüler immün kompleks birikimine karşılık gelen depozitler izlenir.
c- Tip III RPGMN: ANCA pozitifliği ve immün komplekslerin bulunmaması ile karakterizedir.

ANCA temelde vaskülitlerde rol oynar ve bu yüzden böbrekte gelişen hastalık sıklıkla sistemik bir vaskülitin
komponentidir.
RPGMN vakalarının en az %50'si idiyopatiktir.

Morfoloji: Böbrekler büyük, soluk ve yüzeyinde peteşiyal hemorajiler bulunur. Alttaki sebebe göre
glomerüllerde fokal nekroz ve trombozlar görülebilir. Histolojik görünüm pariyetal hücre proliferasyonu ile
oluşan kresentlerdir (yarımaylar). Yarımaylar zamanla bowman boşluğunu doldurur ve glomerülü baskılar.

Kresentler hızla skleroza gider ve sonuç sıklıkla 6 ay içinde gelişen böbrek yetersizliğidir.

Elektron mikroskobisinde tüm olgularda GBM'da geniş defektler ve rüptürler saptanıır.

Immünfloresan mikroskobisinde alttaki hastalığa göre değişen bulgular saptanır.

Klinik gidiş: Tüm formlarda renal bulgular, eritrosit silendirleri ile birlikte hematüri, orta derecede proteinüri,
değişik ağırlıkta hipertansiyon ve ödem gelişimidir.

Serumda anti-GBM, antinükleer antikor ve ANCA pozitifliklerinin saptanması RPGN alt tiplerinin ayrımında
anlamlıdır.

RPGN olgularının %90'ı göreceli (6 ay) kısa bir sürede böbrek fonksiyonlarını kaybederek, son dönem böbrek
yetersizliğine ilerler ve diyaliz zorunludur.

RPGMN en hızlı ve en yüksek oranda son dönem böbrek yetersizliğine götüren GMN'dir.

Çok hızlı ilerleyen bazı olgularda akut böbrek yetersizliği dahi gelişebilir.
Yanıt -106-E; 107-C; 108-A; 109-A; 110-C
111)Hemopitizi şikayeti ile gelen 20 yaşında erkekte saptanan kresenik glomerülonefrit hangisidir?

112)Astım, hemopitizi şikayeti ile gelen hastada kresentik glomerülonefrit saptanıyor ve 2 yıl içinde kalp
kaynaklı ölüyor, ilk düşünülmesi gereken hangisidir?

113)Hemopitizi, akciğerde nekrotizan glanülomlar, burun septumunda perforasyon, kresentik

glomerülonefriti olan 45 yaşında erkekte ilk düşünülmesi gereken hangisidir?

114)Akciğerde ve böbrek tutulumu saptanırken deri lezyonu izlenmeyen P:ANCA pozitif lökositoklastik
vaskülit hangisidir?

408
115)20 yaş altı kresentik glomerülonefrit en sık nedeni hangidir?

A) Wegener sendromu
B) Churg - Strauss sendromu
C) Good Pasture sendromu
D) Berger, postenfeksiyöz gibi immünkompleks nedenli kresentik glomerülonefritler
E) Mikroskopik PAN
Yanıt-111-C; 112-B; 113-A; 114-E; 115-D
116)En sık izlenen primer glomerülopati hangisidir?
117)Çocukluk çağında sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben 1-2 gün içinde gelişen ve kısa
sürede geçen makroskopik hematüri ile karakterize, hafif proteinüri ve nefritik sendrom gelişimi ile
giden glomerülonefrit hangisidir?
118)Böbrekte tüm glomerülleri tutan, ışık mikroskopik incelemede minimal değişiklikten kresentik
glomerüionefrite kadar tüm glomerülonefritlerin görüntüsünü verebilen ancak tanısı sadece
immünfloresan mikroskopisinde glomerül mezangial alanında yoğun IgA birikiminin saptanması ile
konulabilen glomerülonefrit hangisidir?

A) IgA nefropatisi (Berger hastalığı)

B) Membranöz glomerülonefrit
C) Minimal değişiklik hastalığı
D) Membranoproliferatif glomerülonefrit
E) Berger hastalığı
119)IgA nefropatisi (Berger hastalığı) olgularında glomerülde görülmesi mümkün olmayan morfolojik
bulgu hangisidir?
120)Bergerde en sık görülmesi beklenen glomerülonefrit morfolojisi hangisidir?

A) Minimal değişiklik hastalığı

B) Membranoproliferatif glomerülonefrit
C) Kresentik glomerülonefrit
D) Membranöz glomerülonefrit
E) Proliferatif glomerülonefrit

IgA nefropatisi (Berger hastalığı): Dünyada en çok tanı alan primer glomerüler hastalıktır.

İmmünfloresan mikroskobunda mezangial alanda fokal ve segmental IgA depolanımı ile karakterize bir GMN
olup, sıklıkla çocuk ve genç erişkinleri etkiler.

Klinikte, tipik olarak ÜSYE'yi takiben 1-2 gün içinde gelişen (poststreptokoksik glomerülonefrit
enfeksiyonu takiben 1-4 hafta sonra başlar) "gross" hematüri görülür. Hematüri günler içinde kaybolur
ancak genellikle bir kaç ayda bir tekrarlar (tekrarlayan mikroskobik ve makroskobik hematüri IgA
nefropatisinin en sık bulgusudur).

Hafif proteinüri ve bazen nefritik sendrom izlenebilir. Nadiren RPGN gelişir. Bugün için Berger, Henoch-
Schönlein purpurasının bir varyantı olarak kabul edilmektedir.

Patogenez bilinmemektedir. Mukozal sekresyonların ana immunglobulini olan IgA, normalde serumda düşük
oranda bulunur ancak Berger hastalarında polimerik IgA yükselmiştir.

Bugünkü kabul gören görüş, mukozal enfeksiyonlara uyarılan artmış mukozal lgA1, glomerülde mezangial
alanda tutunup alternatif kompleman yolunu uyarmaktadır.

Buna destekler şekilde, çölyak hastalarında (glütene duyarlı enteropati) ve bazı karaciğer hastalıklarında (IgA
komplekslerinin hepatobiliyer klirensinde defekt oluşumu sonucu sekonder IgA nefropatisi gelişimi) IgA
nefropatisi insidansının arttığı bulunmuştur.

Morfoloji: Bergerli hastanın biyopsisinde ışık mikroskopik incelemede glomerüller normal,

mezangioproliferatif (en sık saptanan morfolojik tip), membranoproliferatif, fokal segmental GMN, fokal
proliferatif ve nadiren kresentik glomerülonefrit morfolojisinde görülebilir (Berger hastalarında hiç bir zaman

409
 membranöz glomerülonefrit morfolojisi saptanmaz). Bu nedenle Berger ışık mikroskopisinde tanı alamaz
(sadece ışık mikroskopu iie incelendiğinde Berger hastalarına, minimal değişiklik hastalığı,
membranoproliferatif, FSGMN, kresentik GMN gibi pek çok tablo ile karışabilir) ve tanı sadece IF mikroskopik
inceleme ile konur.

Karakteristik IF bulgusu, glomerüllerin mezangial alanlarında IgA depolanımının saptanmasıdır (klasik olarak
kazayağı tipinde görünüm). Buna sıklıkla C3, properdin, bazen IgM ve IgG eşlik eder. Birikimde erken
kompleman komponentleri genellikle yoktur. Ig ve kompleman birikimi sebendotelial alanda da izlenebilir.

EM ile mezangiumda elektron dens depozitler görülür.

Bazı biyopsilerde arteriyollerde belirgin hiyalin benzeri kalınlaşma saptanır. Bu özelliğin varlığı hipertansiyon
ve kronik böbrek yetersizliği gelişimine artmış duyarlılıkla bir aradadır.

Klinik olarak Berger, başlangıcı büyük farklılıklar gösterebilen bir hastalıktır. Yaklaşık %50 olguda ÜSYE'yi
takiben 1-2 gün içinde gelişen makroskobik hematüri izlenir. %30-40 olgu yalnızca mikroskobik hematüri
(proteinüri +/-); %5-10 akut nefritik sendrom bulguları ile başlar.

Hematüri sadece birkaç gün sürer ve ardından hasta normale döner, sonrasında sadece birkaç ayda bir
tekrarlayan hematüri izlenebilir.

Çoğu çocukta selim gidişli ise de erişkinlerde yavaş ve ilerleyici karakterdedir. 20 yıl içinde %50'sinde kronik
böbrek yetersizliği gelişir.

Hasta yaşının yüksekliği, ağır proteinüri, hipertansiyon ve yaygın glomerüloskleroz ya da kresent varlığı kötü
prognozu gösterir.

Böbrek transplantasyonu yapılırsa %20-60 olguda hastalık nüks eder.

IgA nefropatisi ile beraber olan hastalıklar

a- İdiyopatik: Böbreğe sınırlı yada Henoch-Schönlein purpuranın komponenti olarak
b- Karaciğer: Safra yollarının tutulumuyla giden kronik karaciğer hastalıkları
c- Sindirim sistemi: Çölyak hastalığı, Crohn hastalığı, adenokarsinomlar
d- Solunum sistemi: İdiyopatik interstisyel pnömoni, obstrüktif bronşit, adenokarsinomlar
e- Deri: Dermatitis herpetiformis, mukozis fungoides, lepra
f- Göz: Episklerit, anterior üvetit
g- Nadir: Ankilozan spondilit, "relapsing" polikondrit, Sjogren sendromu, monoklonal IgA gamapatisi,
şistozoma enfeksiyonu
Yanıt-116-A; 117-A; 118-A; 119-D; 120-E
121)Hangisinde subepiteliyal IgG birikimi saptanır?
122)Hangisinde çift konturlu membran ve subepiteliyal IgG, clq, C3, C4 birikimi saptanır?
123)Hangisinde çift konturlu bazal membranda membranlar arası C3 birikimi saptanır?
124)Hangisinde Glomerülde fokal sklerotik alanlarda IgM birikimi saptanır?
125)Hangisinde Glomerülde mezangial IgA birikimi saptanır?
126)Hangisinde Subendoteliyal ağırlıklı ancak subepiteyale kadar uzanan ışık mikroskobunda
görülebilecek boyutta büyük IgG, IgM birikimi saptanır?

A) Membranoproliferatif tip II
B) Pastenfeksiyöz gromerülonefrit
C) Berger hastalığı
D) Membranoproliferatif tip I
E) Fokal segmental glomerülonefrit
F) Membranöz glomerülonefrit
Yanıt-121-F; 122-D; 123-A; 124-E; 125-C; 126-B

410
127)20-50 yaş arası böbrek yetersizliği, VIII. Kraniyal sinir patolojisi üzerinden sağırlık gelişimi, posterior
katarakt, lens dislokasyonu, korneal distrofi gelişimi ile karakterize ve tip IV kollajenin α-5 zincirindeki
mutasyon sonucu gelişen herediter nefrit hangisidir?
128)X kromozomuna bağlı geçiş gösteren bir lizozomal depo hastalığı olup, deride çok sayıda
anjiokeratom ile karakterize ve köpüksü sitoplazmalı makrofajların tüm vücutta ama özellikle
glomerüllerde birikerek 20'li yaşlarda böbrek yetersizliğine neden olan hastalık hangisidir?
A) İnce bazal membran hastalığı
B) Minimal değişiklik hastalığı
C) Fokal segmental glomerüloskleroz
D) Alport sendromu
E) Fabry hastalığı

Herediter nefritler
a- En iyi bilineni Alport sendromudur. Burada nefrit tablosuna, VIII. Kraniyal sinir patolojileri nedenli duyma
kaybı; lens dislokasyonu, posterior katarakt, korneal distrofi gibi göz lezyonları eşlik eder.
Erkekler daha sık ve daha ağır tutulur (X'e bağlı geçiş) Hastalarda büyük olasılıkla 20-50 yaş arasında böbrek
yetersizliği gelişir.
Glomerül ya da tübül epitelinde nötral yağ ve mukopolisakkarid birikimine bağlı "köpüksü hücreler" görülür.
Hastalarda kollajen tip IV'ü kodlayan genin α5 zincirinde (COL4A5) mutasyon saptanır.
Klinik tablo genellikle 5-20 yaşları arasında ve makroskobik-mikroskobik hematüri, eritrosit silendirleri ve
proteinüri ile başlar.
b- İnce membran hastalığı (Selim aileviyal hematüri): Hastalarda ailevi asemptomatik hematüri, hafif ya
da orta derecede proteinüri bulunsa da böbrek fonksiyonları normaldir ve prognoz ileri derecede iyidir.
Bazı hastalarda tip IV kollajenin α3 ve α4 zincirlerini kodlayan genlerde mutasyon izlenmiştir.
c- Fabry hastalığı: α-galaktozidaz A defekti ile karakterize genetik bir hastalık olup sıklıkla renal, nörolojik
ve kutanöz bulgulara neden olur. X kromozomuna bağlı bir lizozomal depo hastalığıdır. Özellikle böbrek
(glomerül ve distal tu-bül), otonom sinir sistemi, deri (multipl anjiokeratomlar), kalp ve gözde
glikosifingolipid ve seramid triheksozid birikimi izlenir.

Klinik tablo 3. onyılda proteinüri ile başlar ve 10-20 yıl içinde son dönem böbrek hastalığına götürür. Enzim
tedavisi başarılıdır. Aksi halde çare böbrek transplantasyonudur.
Yanıt - 127-D; 128-E
129)Kronik böbrek yetersizliği gelişen bir olguda böbrekler bilateral simetrik olarak küçülmüş ve
yüzeylerinde küçük kanama ve skar dokuları görülebiliyorsa olasılıkla böbrek patolojisinin
etiyolojisinde hangi hastalığın olduğu düşünülmelidir?
130)Kronik böbrek yetersizliği gelişen bir olayda böbreklerde asimetrik boyut ve büyük
skarlar saptanırsa aşağıdakilerden hangisi etiyolojide öncelikle düşünülmelidir?
A) Kronik piyelonefrit B) Amiloidoz
C) Kronik glomerülonefrit D) Renal hücreli karsinom
E) Polikistik böbrek
131)Son dönem böbrek yetersizliği saptanan bir hastada böbrekte görülmesi beklenmeyen morfolojik
bulgu hangisidir?
A) Difüz glomerüloskleroz
B) İnterstisyel fibrozis
C) Fokal segmental glomerülonefrit
D) Tubüler atrofi
E) Damar duvarlarında kalınlaşma
132)Öncesinde tanı almamış kronik glomerülonefrit hastalarında ilk klinik bulgu en yüksek olasılıkla
aşağıdakilerden hangisi olabilir?
A) Lökosit silendirleri
B) Eritrosit silendirleri
C) Hipertansiyon
D) 5 gram proteinüri
E) Hematüri

411
133)Kronik böbrek yetersizliğinde saptanması beklenmeyen hangisidir?
A) Su tutulması, yüksek volüm, hipertansiyon, ödem, kalp yetersizliği gelişimi
B) Hiperkalemi, asidoz, iskelet tamponadı sonucu osteodistrofi gelişimi
C) Üremi, perikardit, koagülopati, nöropati gelişimi
D) Eritropoetin üretiminde azalma, polistemi gelişimi
E) Fosfat atılımının bozulması, hipokalsemi, sekonder hiperparatirodi gelişimi
Kronik glomerülonefritler: Kronik böbrek yetmezliği (KBY) ile sonuçlanan endstage (son dönem) böbrek
hastalığının %30-50 olguda nedeni kronik glomerülonefritlerdir.
Kronik GMN hastalarının %20'sinde tanı öncesinde böbrek hastalığı hikâyesi yoktur. Son dönem böbrek
yetmezliği aşamasında yakalanır ise bu dönemde böbreğin her üç komponenti (glomerül, tubüller ve
damarlar) de etkilendiği için altta yatan primer patolojinin belirlenmesi zordur.
Kronik GMN'de morfoloji: Böbrekler simetrik olarak küçülmüş, yüzeyleri küçük kızıl-kahve ve granüler
görünümdedir. Kesitinde pelvik yağ dokusunda artış ve kortekste incelme izlenir.
Mikroskobide glomerüller ve bowman kapsüllerinde ilerlemiş skarlar ve hatta komplet hyalinizasyonu görülür
(difüz glomerüloskleroz).
Glomerüier skleroz nedeniyle afferent arteriolden efferente kan geçişi durur. Dolayısıyla efferent arterden
beslenen tubüller ve interstisyumda iskemiye ve zaman içinde belirgin interstisyel fibrozis ve tubüllerde atrofi
neden olur.
Küçük-orta çaplı damarların duvarları kalınlaşmış, lümenleri daralmıştır (böbreğe giren kan sağlam
glomerüllere yöneleceğinden rölatif olarak böbrek içi hipertansiyon gelişimi ve zamanla sistemik hipertansiyon
gelişimine sekonder olarak).
Hastalık ilerledikçe primer hastalığın glomerül/tubül/damar ya da interstisyel kaynaklı olduğu anlaşılmaz hale
gelir. Bu aşama son dönem (end stage) böbrek hastalığıdır. Son dönem böbrek yetmezliğinde olası tedaviler
dializ ya da böbrek transplantasyonudur.
Kronik GMN'de klinik gidiş: Kronik glomerülonefrit sinsi başlar ve geç fark edilir. Genellikle rastlantısal
yapılan rutin tetkiklerde proteinüri, hipertansiyon ve azoteminin saptanması ile tanı alır.
Hastada non-spesifik şikayetler, iştah azalması, anemi, kusma ve güçsüzlük bulunabilir. Hastalar hemen
daima hipertansiftir ve kimi zaman serebrovasküler nedenlerle klinik bulgu verirler.
Gros hematüri nadir, mikroskobik hematüri sıktır.
Tedavisiz olgularda prognoz kötüdür. Transplant ya da diyaliz tedavisi olmazsa, genellikle 10 sene içinde
üremi ile hasta ölür.
Yanıt - 129-C; 130-A; 131-C; 132-C; 133-D
134)Glomerüllerde tel halka görünümü ve subendoteliyal immün kompleks birikimi ile karakterize, sıklıkla
proliferatif özellikteki sekonder glomerülonefrit hangisidir?
A) SLE
B) Henoch-Schönlein purpurası
C) Diyabetik nefropati
D) Skleroderma
E) Sjögren sendromu

SLE: Klinikte rekürren mikroskopik ve makroskobik hematüri, akut nefritik, nefrotik sendrom, kronik böbrek
yetersizliği ve hipertansiyon izlenebilir.

Farklı glomerül lezyonları (mezangial lupus nefriti, fokal GMN, difüz proliferatif GMN, diffüz membranöz GMN,
tel halka görünümü (wire-loop) ile karakterizedir.

SLE'de en sık izlenen böbrek lezyonu tip 4, difüz proliferatif glomerülonefrit olduğu ve bu tabloda glomerül
bazal membran üzerinde immün kopleks birikimi ve kalınlaşma ile oluşan wire-loop (tel halka) lezyonları,
subendoteliyal immün kompleks birikimi (her tip Ig ve komplemanı içeren salata tipi) hatırlanmalıdır.
Yanıt - A

412
135)Çocukluk çağında ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde purpurik deri döküntüleri, karın ağrısı, non-
migratuar artrit ve hematüri ile karakterize hastalık hangisidir?
136)Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde glomerüllerde Berger hastalığına benzer şekilde mezangial IgA
birikimi saptanır?

A) SLE
B) Henoch-Schönlein purpurası
C) Diyabetik nefropati
D) Skleroderma
E) Sjögren sendromu

Henoch-Schönlein purpurası (HSP); sıklıkla 3-8 yaşındaki çocuklarda, aşağıdaki dört klasik bulgu ile
karakterizedir:
a- Kol ve bacakların ekstensör yüzleri ve gluteal bölgelerde purpurik deri döküntüleri (palpabl
purpura)
b- Abdominal ağrı, kusma, intestinal kanama
c- Non-migratuvar artralji
d- Renal patoloji
Renal bulgular (1/3 olguda izlenir) makroskobik veya mikroskobik hematüri, proteinüri ve nefrotik sendrom
kliniği ile seyreder.
Az sayıdaki olguda RPGMN gelişebilir (IgA nefropatisi ile aynı hastalık spektrumunda olduğu düşünül-
mektedir).
Mikroskobik bulgular, fokal mezangial proliferatif, difüz mezangial proliferatif ve RPGMN tipinde olabilir. IF ile
glomerüllerde IgA birikimi bazı olgularda IgG ve C3 birikimi izlenir.
HSP'sında böbrek hastalığı erişkinlerde kötü gidişlidir. Pek çok çocukta ise çok selim seyreder ve spontan
iyileşir.
Deri lezyonları lökositoklastik vaskülit tipindedir. Lökositoklastik vaskülitin tipik deri bulgusu olan palpable
purpura hastalarda karakteristik olarak saptanır. Benzer vaskülit iç organlarda da izlenebilir. Henoch-
Schönlein sendromu çocukluk çağının en sık izlenen vaskülitidir.
Yanıt-135-B; 136-B
137)Bakteriyel endokardit olgularında gelişen glomerülonefrit hangi aşırı duyarlılık reaksiyonunun bir
örneğidir?
A) Tip 1 B) Tip 2
C) Tip 3 D) Tip 4
E) Anafilaksi reaksiyonu
Yanıt - C
138)Bakteriyel endokarditte böbrekte saptanan glomerülonefrit hangisidir?
139)Bakteriyel endokarditte böbrekte saptanan pyelonefritin özelliği hangisidir?
A) Böbrek medüllasında E. Coli nedenli oluşan pyelonefrit
B) Fokal segmental glomerülonefrit
C) Böbrek korteksinde gram + koklarda oluşan piyelonefrit
D) Berger
E) Membranoproliferatif gromerülonefrit
Yanıt- 138-B; 139-C
140)Kimmelsteil-Wilson hastalığı olarak adlandırılan nodüler glomerüloskleroz hangi hastalık için
karakteristik morfolojik bir bulgudur?
A) SLE
B) Henoch-Schönlein purpurası
C) Diyabetik nefropati
D) Skleroderma
E) Sjögren sendromu
Yanıt - C

413
141)Diyabetik nefropati olgularında renal transplantasyonun önerilmeme nedeni hangisidir?
A) Host versus graft reaksiyonu
B) Graft versus hoşt reaksiyonu
C) Diyabetik hastadaki damar patolojileri
D) Enfeksiyona meyil
E) Hastalığın yeni takılan böbrekte sıklıkla tekrarlaması
Yanıt - E
142)Diyabetik nefropati olgularında glomerüllerde saptanması beklenmeyen morfolojik bulgu hangisidir?
A) Nodüler glomerüloskleroz
B) Difüz glomerüloskleroz
C) Bazal membran kalınlaşması
D) Antijen-antikor komplekslerinin bazal membranda birikimi
E) Afferent arteriyolde hiyalini arteriyoloskleroz
143)Diabette en sık izlenen glomerüler patoloji hangisidir?
144)Diabette patognomonik olan glomerülonefrit hangisidir?
145)Diabette bazal membranda kalınlaşma nedeni nedir?

A) Hiyalinizasyon
B) Fokal segmental glomerülnefrit
C) Nodüler glomerüloskleroz (Kimmelsteil - Wilson)
D) Antijen - antikor birikimi
E) Diffüz glomerüloskleroz
146) Aşağıdakilerden hangisi diyabetik bir hastada böbrekte görülmesi beklenmez?
A) Renal papillemekroz
B) Amiloidoz
C) Arterioloskleruz
D) Ateroskleroz
E) Pyelonefrit

Diyabetik glomerüloskleroz: Diyabet olgularında renal mortalite, ana ölüm nedenlerindendir ve ABD'de
kronik böbrek yetersizliğinin en sık sekonder (sistemik) nedenidir.

Tip 1 DM olgularında %30 son dönem böbrek yetersizliği gelişir, bunların %20'si ise 40 yaş altında
izlenir. Diyabet olgularında en sık ölüm nedeni myokart infarktürü; 30 yaş altında en sık ölüm nedeni ise
böbrek yetersizliğidir.

Proteinüri (kimi zaman nefrotik düzeyde) sıklıkla mevcuttur.

Erken semptomlar proteinüri (mikroalbüminüri 30-250 mgr/gün), glukozüri ve azalmış renal fonksiyondur. İleri
olgularda ise ödem, üremi ve hipertansiyon gelişimi ile son dönem böbrek yetmezliği tablosu izlenir.

Morfolojik olarak üç alt gruba ayrılır

a- Kapiller bazal membran kalınlaşması (antijen-antikor kompleks birikimi olmadan GBM'ının kalınlaştığı
bilinen tek hastalık diabettir): Bütün diyabet hastalarında izlenen bir bulgudur ve progresiftir. Tubül bazal
membranlarında da kalınlaşma izlenir.
b- Difüz glomerüloskleroz: Glomerüllerde me-zangial hücre ve mezangial matriks artışı izlenir ve daima
bazal membran kalınlaşması ile birliktedir. Obliteratif diyabetik glomerülosklerozla sonuçlanır. Diabet
hastalarında en sık saptanan glomerül patolojisi difüz glomerülosklerozdur.
c- Nodüler glomerüloskleroz: İnterkapiller glomerüloskleroz veya Kimmelstiel-Wilson hastalığı olarak da
bilinir. Nodüler glomerüloskleroz tablosu diyabet için patognomoniktir, zamanla difüz glomerüloskleroz
formuna döner.

DM olgularında izlenebilecek renal hastalıklar

a- Diyabetik glomerüloskleroz
• Diffüz glomerüloskleroz (en sık)

414
 • Nodüler glomerüloskleroz (Kimmelstiel-Wilson / patognomonik bulgu)
• Bazal membranda kalınlaşma
b- Vasküler değişiklikler
• Ateroskleroz (renal arter)
• Arterioloskleroz (afferent arteriol)
c- Piyelonefrit
d- Renal papiller nekroz
Yanıt - 142-D; 143-E; 144-C; 145-A; 146-B
147)Amiloidoz olgularında böbrek tutulumu hangi klinik tablo ile karakterizedir?
A) Nefritik sendrom
B) Nefrotik sendrom
C) Kresentik glomerülonefrit
D) Difüz glomerüloskleroz
E) Piyelonefrit
Yanıt- B
148)Amiloid birikimi böbrekte en sık nerede saptanır?
A) Renal arter
B) Böbrek interstisyumu
C) Böbrek kapsülü
D) Glomerül mezangiumu, subendoteliyal alan ve küçük çaplı damar duvarı
E) Tubüllerin lümeninde
Yanıt - D
149)Böbrekte amiloidoz birikimi için yüksek risk taşıyan hasta hangisidir?
150)Kalp ve sindirim sisteminde amiloidoz birikimi için yüksek risk taşıyan hasta hangisidir?
151)Eklem çevresinde amiloidoz birikimi için yüksek risk taşıyan hasta hangisidir?
152)Beyinde amiloidoz birikimi için yüksek risk taşıyan hasta hangisidir?
153)Kalpte amiloidoz birikimi için yüksek risk taşıyan hasta hangisidir?
154)Tiroidde amiloidoz birikimi için yüksek risk taşıyan hasta hangisidir?
155)Pankreas adacıklarında amiloidoz birikimi için yüksek risk taşıyan hasta hangisidir?

A) Hemodiyaliz hastası
B) Multipl miyelom
C) Alzheimer - Down sendromu
D) Medüller tiroid karsinomu
E) FMF
F) Tip II Diabet
G) 90 yaşında erkek
Yanıt - 149-E; 150-B; 151-A; 152-C; 153-G; 154-D; 155-F
156)Böbrekte en sık izlenen tübülointerstisyel hastalık hangisidir?
A) Piyelonefrit B) İskemi
C) Toksinler D) Multipl miyelom
E) Ürik asit kristalleri
Yanıt - A
157) Tübülointertisyel nefrit nedeni olmayan hastalık hangisidir?
A) Sjogren sendromu
B) Akut hücresel red
C) Multipl hücresel red
D) Wegener
E) Kurşun toksisitesi
Yanıt - D

415
158)Asendan yolla böbreğe ulaşan, medüllayı ağırlıklı tutan ve en sık izlenen akut pyelonefrit nedeni
hangisidir?
159)Böbrek korteksinde enfektif endokardit tarafından oluşturulan akut piyelonefritte en olası etken
hangisidir?
160)Taş gelişiminden sıklıkla sorumlu olan hangisidir?
A) E. coli
B) Staf.aureus
C) Proteus
D) Streptokoklar
E) Anaeroplar
Yanıt- 158-A; 159-B; 160-C
161) Aşağıdakilerden hangisi piyelonefrit için en düşük oranda predispozisyon yaratır?
A) Böbrek hücreli karsinom
B) VUR
C) Nefrolitiazis
D) Prostat hipertrofisi
E) Böbrek kaliksinde yerleşen değişici epitel hücreli karsinom
Yanıt - A
162)Aşağıdakilerden hangisi akut piyelonefrit olgularında gelişmesi beklenmeyen bir komplikasyondur?
A) Papiller nekroz
B) Piyelonefrozis
C) Amiloidoz
D) Perinefritik abse
E) Böbrek parankiminde mikroabse gelişimi
Yanıt - C
163)Aşağıdaki klinik verilerden hangisi akut piyelonefriti diğer üriner sistem enfeksiyonlarından
ayırmamızı sağlar?
A) Kostavertebral ağrı
B) idrar yaparken ağrı
C) Piyüri
D) İdrarda lökosit silendirlerinin varlığı
E) Eritrosit silendirleri
Yanıt - D
164)Aşağıdakilerden hangisi akut piyelonefrit olgularında kötü prognoz göstergesidir?
A) Piyelonefrozis
B) Kostavertebral ağrı
C) Renal papiller nekroz
D) Piyüri
E) Uzun süreli ateş
Yanıt - C
165)Erken çocukluk çağında en sık kronik piyelonefrit yapan neden hangisidir?

166)Çocukluk çağında kronik (kalıcı) hipertansiyon gelişimine en sık neden olan hastalık hangisidir?

167)Son dönem böbrek yetersizliği gelişen bir hastada böbrek makroskopik olarak incelendiğinde sadece
üst ve alt pollerde ağır hasar saptanırsa en olası etyolojik neden hangisidir?

168)Son dönem böbrek yetersizliği gelişen bir hastada böbrekler makroskopik olarak incelendiğinde
asimetrik bir tutulum mevcut ve böbreklerin tüm parankimal alanları etkilenmiş, küçüklü büyüklü skar
dokuları içeriyorsa etiyolojik neden olarak ön planda hangisi düşünülmelidir?

169)Sıklıkla obstrüksiyon ve proteus enfeksiyonlarını takiben gelişen, böbrek parankiminde san renkte
kitleler oluşturduğu için böbrek hücreli karsinom ile karışan, köpüksü makrofajlardan zengin kronik
granülomatöz piyelonefrite ne ad verilir?

416
170)Çocukta en sık izlenen üriner sistem obstrüksiyon nedeni hangisidir?

A) Vezikoüreteral reflü
B) Kronik obstrüktif pyelonefrit
C) Ksantogranülomatöz pyelonefrit
D) Posterior üreteral valf
E) Üreter taşı
Yanıt- 165-A; 166-A; 167-A; 168-B; 169-C; 170-D
171)Kronik piyelonefrit olgularında gelişen böbrek tubül epitel hücrelerinde ağır atrofi ve lümenlerinde
hematoksilen eosin boyası ile pembe renkte madde birikimiyle oluşan tipik morfolojik bulguya ne ad
verilir?
A) Amiloidoz
B) Glomerüloskleroz
C) Piyelonefroz
D) Tiroidizasyon
E) Hidronefroz
Yanıt - D
172) Kronik piyelonefrit gelişen olgularda saptanması bekleyen böbrek fonksiyon bozukluğu hangisidir?
A) Hematüri
B) Eritrosit silendirleri
C) Akut böbrek yetersizliği
D) Nefrotik sendrom
E) idrar konsantrasyon yeteneğinde kayıp

Piyelonefrit tubül ve interstisyumu etkileyen enflamatuvar hastalıklara verilen isimdir. Bu bölge glomerüler
hastalığın geç dönemde de etkilenir. Çoğu tübülointerstisyel nefrit vakasında enfeksiyonlar (bakteriye!
ajanlar) etkendir (Piyelonefrit).

Rutin tıp uygulamalarında tübülointerstisyel nefrit terimi daha çok non-enfeksiyöz etken için tercih edilir
(İlaçlar, radyasyon, immün reaksiyonlar gibi). Erken dönemde yakalanamazlar ise morfolojik olarak kronik
glomerüler hastalıklardan ayrılamazlar.
Akut piyelonefrit (APN)
Böbreğin en sık hastalıklarından biridir, tübüller, interstisyum ve renal pelvisin süpüratif enflamasyo-nunu
tanımlar. APN hemen daima bakteriyel nedenlidir ve üriner trakt enfeksiyonu ile bir aradadır.
APN geçici idrar yolu obstrüksiyonu nedenlidir ve obstrüksiyon kısa sürede açıldığında düzelir. Kronik
piyelonefritte bakteriyel enfeksiyon böbrekte kalıcı doku hasarından sorumludur ve tablo daima uzun süreli
obstrüksiyon ve vezikoüreteral reflü ile bir aradadır.
APN'de E.coli (asenden yolla üreterlerden gelerek) en sık nedendir. Proteus, Klebsiella ve Enterobakter diğer
sık etkenlerdir.
Bakteri, hematojen yolla (böbrek kanlanmanın en fazla olduğu korteks etkilenir) ya da olguların büyük
çoğunluğunda olduğu gibi alt üriner sistemden asendan yolla böbreğe (medüllaya) ulaşır. Hematojenöz
yayılım enfektif endokardit ve septisemilerde sıklıkla izlenir.
Asendan enfeksiyon ağırlıkla renal pelvis ve papillaları etkiler. Enfeksiyonun asenden yayılımı enstru-
mantasyonlarla (kateterizasyon) kolaylaşır.
Kadınlar (üretranın kısa olması), diyabet ve gebelik APN'de önemli bir risk faktörleridir.
Ayrıca selim prostat hiperplazisi ve uterus prolapsusunda idrar yolu enfeksiyonu riski artar.
Vezikoüretral reflüler de (VUR) özellikle çocuklarda önemli bir piyelonefrit nedenidir.
Morfoloji: APN'in tipik görünümü yama tarzı interstisyal süpüratif enflamasyon ve tübüler nekrozdur.
Böbrek dış yüzünde sarı-kabarık abse odakları görülür. Böbreklerde makroskobik lezyonların boyut ve
dağılımı birbirlerine benzemez ve asimetrik görünümdedir.

417
 Enflamasyon başta interstisyel dokuya sınırlı iken sonra tübüller hasarlanır. İdrar yolunda obstrüksiyon tam
ise idrar ve eksüda pelvisi, kaliks ve üreteri doldurur (Piyonefroz).
Nötrofiller tüm lezyonlarda baskındır. Glomerüller karakteristik olarak enfeksiyona dirençlidir, geç aşamada
etkilenirler.
APN olgularında uzun süreli ve tama yakın obstrüksiyonlarda karşılaşılan, kötü prognozu gösteren üç
komplikasyon gelişebilir:
a- Papiller nekroz: Öncelikle diyabetiklerde ve üriner trakt obstrüksiyonu bulunanlarda izlenir. Genellikle
bilateraldir. Böbrekte obstrüksiyonun derecesine ve zamana bağlı olarak bir ya da bütün papillalar
nekroza gidebilir. Böbrek papillalarında morfolojik olarak tipik koagülasyon nekrozu görünümü izlenir.
b- Piyelonefroz: idrar yollarındaki total ya da totale yakın obstrüksiyonda izlenir. İdrar ve süpüratif eksüda
direne olamadığından, renal pelvis, kaliks ve üreteri doldurur.
c- Perinefritik abse: Süpüratif enflamasyonun ilerleyerek renal kapsül altında perinefritik doku içinde abse
formu oluşturmasıdır.

Klinik Gidiş: Başlangıç anidir. Kostovertebral açıda ağrı, sistemik enfeksiyon belirtileri, piyüri, disüri, sık

idrara çıkma ve bakteriüri saptanır. Hastalık obstrüksiyon açıldığında selim gidişli ve kendi kendine geçme
eğilimindedir. Genellikle semptomatik faz, 1 haftayı geçmez. Nedene bağlı olarak tekrarlama eğilimindedir.

Üst ve alt üriner sistem enfeksiyonlarının ayrımı klinik bulgularla her zaman mümkün değildir. İdrarda lökosit
silendirlerinin varlığı iltehabın renal tutulumunu gösteren önemli bir bulgudur (silendirler sadece tübüllerde
oluşabilir). Bu nedenle APN tanısı için idrarda lökosit silendirlerinin görülmesi gereklidir.

Nekrotizan papillit gelişirse prognoz kötüdür ve sepsis ve/veya akut renal yetersizlik gelişebilir.

Kronik piyelonefrit (KPN) ve reflü nefropatisi: Belirgin interstisyel enflamasyon, skar oluşumu ve
pelvikalisyel sistemde gross deformite gelişimi ile giden bir renal parenkim hastalığıdır. Kronik böbrek
yetersizliğinin sık rastlanan bir nedenidir. Kronik piyelonefritin klasik iki formu vardır:
a- Kronik obstrüktif piyelonefrit: Obstrüksiyon parenkimal atrofi ve tekrarlayan enfeksiyon ataklarına
neden olarak sonunda renal skar ve ağır enflamasyon gelişimine neden olur.
Konjenital posterior üretral valv gibi durumlarda bilateral renal tutulum olabilir. Nefrolitiyazis nedenli olarak
sıklıkla tek taraflı böbrek tutulumu izlenir.
Makroskobik olarak böbrek parenkimi incelmiş ve tüm böbrek kabaca eşit boyutta etkilenmiştir.
b- Reflü nefropatisi: Kronik piyelonefritik skar oluşumunun en sık rastlanılan nedenidir ve konjenital
vesikoüretral reflüye (VUR) eklenen üriner trakt enfeksiyonu ile oluşur. Reflü tek ya da çift taraflı
olabilir, dolayısıyla tek ya da çift böbrek etkilenebilir.

VUR erken çocukluk çağının hastalığıdır (çocukluk çağında kronik böbrek yetersizliği ve hipertansiyonun en
sık nedenidir). Makroskobik olarak böbrek parankiminin sadece üst ve alt kutupları ağır olarak etkilenmiştir.

Kronik obstrüksiyon ve VUR'da böbrekte izlenen makroskopik bulgular

Kronik obstrüksiyon VUR

Tüm böbrek parankiminde kaliksler dilate, parankim Böbrekte sadece üst ve alt kutupta kaliksler genişlemiş, parankim
incelmiş ve skar gelişimi bulunur. ince ve skar gelişimi bulunur.

Üreter dilatedir. Son döneme kadar üreter dilate değildir.

Morfoloji: Bilateral vakalarda dahi her iki böbrek simetrik olarak tutulmaz. Bu asimetrik skarlaşma kronik
piyelonefriti, selim nefroskleroz ve kronik glomerülonefritin simetrik kontraksiyonundan ayırt etmemizde
yardımcı olur.

Pelvis ve/veya kaiiksleri tutan, papiller küntleşmeye ve belirgin kaliks deformitesine yol açan skarlaşma
hemen daima izlenir.

418
Kronik GMN ve kronik pyelonefritte makroskopik böbrek bulgularının karşılaştırılması
Kronik GMN Kronik piyelonefrit

Böbrekler simetrik küçülmüştür. Böbrekler asimetrik küçülmüştür.

Böbrek yüzeyinde asimetrik büyük skar ve nedbe alanları

Böbrek yüzeyinde çok sayıda küçük skar ve kanamalar izlenir.
izlenir.

Kronik GMN ve kronik piyelonefrit olgularının ortak son noktası son dönem böbrek yetersizliğidir ve bu aşamada alınan
biyopsilerin mikroskopik incelemesi ile bu iki hastalık arasında ayrım yapılamaz, ancak böbreklerin makroskopik
görünümün değerlendirilmesi bu ayrım için anlamlıdır.

Kronik pyelonefrit

Böbrekler asimetrik küçülmüştür. Böbrek yüzeyinde çok sayıda küçük skar ve kanamalar izlenir Böbrek
yüzeyinde asimetrik büyük skar ve nedbe alanları izlenir Kronik GMN ve kronik pyelonefrit olgularının ortak
son noktası son dönem böbrek yetmezliğidir ve bu aşamada alınan biyopsilerin mikroskopik incelemesi ile bu
iki hastalık arasında ayrım yapılamaz, ancak böbreklerin makroskopik görünümün değerlendirilmesi bu ayrım
için anlamlıdır.

Mikroskobik değişiklikler nonspesifiktir

a- Düzensiz interstisyel fibrozis ve enflamasyon (lenfosit, plazmosit, nadir nötrofil)
b- Böbrek parankiminde yaygın olarak uzun süreli obstrüksiyon bulgusu olan dilate tubüller, tubül
epitellerinde atrofi ve dilate tubül lümenlerinde sıvı birikimi izlenir. Çoğu genişlemiş tubül pembe-mavi
kolloid benzeri bir madde ile doludur (tiroidizasyon). Sıklıkla tübüllerin duvarı ve lümeninde iltihap
hücreleri izlenir,
c- Kaliks duvarını ve mukozasını tutan kronik enflamasyon ve fıbroz
d- Hipertansiyonla sıkı ilişki nedeniyle hiyalin ya da hiperplastik tipte arteriyoloskleroz ile karakterize vasküler
değişiklikler
e- Glomerûllerde fokal glomerüloskleroza benzer görünüm izlenir. Bunlarda çoğunlukla proteinüri izlenir.

Ksantogranülomatöz piyelonefrit nadir görülen bir kronik piyelonefrit türüdür. Karakteristik görünüm
köpüksü makrofajlardan zengin, plazma hücreleri, lenfositler, PNL ve dev hücreler içeren enflamasyondur.
Sıklıkla proteus enfeksiyonu ve obstrüksiyon nedenlidir, böbrekte kitle oluşturan, büyük, sarı ve nodüier
karakterde lezyonlardır; bu nedenle radyolojik ve makroskopik olarak renal hücreli karsinom ile
karışabilmektedir.

Piyelonefrit olgularında klinik gidiş

KPN sinsi bir hastalık olup çoğu hasta geç evrede renal yetersizlik geliştiğinde (üremi) ya da hipertansiyon
nedeniyle farkedilirler. Tübüler fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak idrar konsantrasyon yeteneği kaybolur,
poliüri ve noktüri gelişir.

Piyelogramları karakteristiktir ve burada böbrek asimetrik olarak kontrakte ve kalikslerde küntleşme izlenir.

Pyelonefritler böbreğin medüllasını tutan hastalıklardır. Ve ilk etkisi interstisyum ve tubüller üzerinedir bu
nedenle de piyelonefrit olgularında ilk klinik bulgu medüller hasara karşılık gelen idrar konsantrasyon
bozukluğudur.
Yanıt - E
173)İlaçların neden olduğu, böbrek parenkiminde eozinofil birikimiyle karakterize akut interstisyel nefrit
hangi aşırı duyarlılık reaksiyonuna bir örnektir?
A) Tip 1
B) Tip 2
C) Tip 3
D) Tip 4
E) Anafilaksi

419
174)Akut ilaç toksisitesi sonrası en sık gelişmesi beklenen böbrek hastalık tablosu hangisidir?
A) idrar konsantrasyon yeteneğinde kayıp
B) Proliferatif glomerülonefrit
C) Akut böbrek yetersizliği
D) Akut pyelonefrit
E) Fokal segmental glomerülonefrit
Yanıt- 173-A; 174-A
175)Böbrek proksimal tübül ve Henle kulpunun inen dalında blok tarzı nekroz varlığı hangisinde görülür?

176)Böbrekte henlede atlamalı nekrozların varlığı hangisinde görülür?

177)Böbrekte üçgen tarzı enfarktın varlığı hangisinde görülür?

178)Bilateral kortikal nekroz nedeni olan hastalık hangisinde görülür?

179)Bilateral medüller nekroz nedeni olan hastalık hangisinde görülür?

180)Glomerüllerde nekrozların varlığı hangisinde görülür?

A) Tromboemboli
B) Hipovolemi
C) Böbreği tutan vaskülitler
D) İlaç toksisitesi
E) DİK
Yanıt - 175-D; 176-B; 177-A; 178-E; 179-B; 180-C
181)Böbrek papillası ve üriner sistem submukozasında küçük çaplı damar duvarlarında izlenen PAS
pozitif bazal membran kalınlaşmalarının varlığı hangi hastalık için tipiktir?

182)Sıklıkla kadın hastalarda izlenen, böbrekte enfeksiyonun nadiren izlendiği, fakat sıklıkla tüm
papillaları etkileyen farklı aşamalarda nekroz ve kalsifikasyonla karakterize hastalık hangisidir?

183)Sıklıkla glomerüloskleroz ve damar patolojilerine ek olarak, böbrekte enfeksiyonun sıklıkla izlendiği,

fakat sıklıkla birkaç adet papillayı etkileyen ve tutulan papillaların hepsinde aynı aşamalarda nekroz
saptanması ile karakterize hastalık hangisidir?

A) Orak hücreli anemi

B) Analjezik nefropatisi
C) Obstrüktif nefropati
D) Gut
E) Diabetes mellitus
Yanıt- 181-B; 182-B; 183-E
184)Sıklıkla erkek hastalarda izlenen, böbrekte enfeksiyonun hemen daima izlendiği, değişik oran ve
sayıda papillaları etkileyen farklı aşamalarda nekroz ve kalsifikasyonla karakterize hastalık
hangisidir?
185)Çocukluk çağında böbrekte az sayıda renal papillada nekroz gelişimi, nadiren kalsifikasyon, soluk
enfarktlar ve enfeksiyon ile birlikte izlenen hastalık hangisidir?
186)Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde bilateral renal papiller nekroz gelişimi karakteristik değildir?

A) Orak hücreli anemi

B) Analjezik nefropatisi
C) Obstrüktif nefropati
D) Gut
E) Diabetes mellitus

İlaçlar ve toksinler nedeniyle gelişen tübülointerstisyel nefritler: İki farklı tablo geliştirebilir;
a- Akut ilaç nedenli tubulointerstisyel nefritler: İnterstisyel immünolojik reaksiyon sonucu gelişen akut
aşırıduyarlılık nefriti formunda olanlar. İlacın kullanımından sonraki 15-40 gün içinde tablo gelişir. Bu
olguların yaklaşık %50'sinde akut böbrek yetersizliği gelişir.

420
 b- Kronik ilaç kullanımı nedenli tubulointerstisyel nefritler: Yan etkileri hafif ama 15-20 yıl gibi uzun yıllar
kullanıldıklarında böbrekte tubulointerstisyel yan etkilerin birikimine bağlı olarak tübüler hasar oluşturan ve
sonunda uzun yıllar içinde kronik böbrek yetersizliği gelişimine yol açabilen tablolardır. En iyi örnek
analjezik nefropatisidir.

Akut ilaçlar nedeniyle gelişen tubulointerstisyel nefrit: Artan ilaç miktarlarına karşı gelişen iyi tanımlanmış
bir reaksiyondur. Sıklıkla sentetik penisilinler (metisilin, ampisilin) ve sülfonamidler ile gelişir, olası diğer
nedenler, rifampisin, diüretikler (tiazid), nonsteroid antienflamatuvarlardır (fenilbutazon).

İlaç alınımından ortalama 15 gün sonra başlar (2-40 gün). Ateş, eozinofili, deri döküntüleri (%25 olguda) ve
renal anormallikler saptanır (hematüri, hafif proteinüri, lökositüri).

Artan serum kreatinin seviyeleri ya da oligüriyle beraber akut böbrek yetersizliği %50 hastada gelişir
(özellikle yaşlılarda). Akut böbrek yetmezliğinin gelişme nedeni glomerülden süzülen ilacın direkt
toksik etki ile öncelikle proksimal tubül ve ardından henlenin inen dalında tubül epitelyum
hücrelerinde difüz (atlamasız), nekroz yaratmasıdır (akut tubüler nekroz), ilaç kesilirse aylar sonra bile
olsa böbrek normale döner.

Böbrekte interstisyumda belirgin ödem ve interstisyel lenfosit, eozinofil (ilaç reaksiyonları için tipik birikim
eozinofil artışıdır) ve nötrofiller ağırlıklı iltihap görülür. Metisilin ve tiazide bağlı olgularda İnterstisyel alanda
granülomlar ve dev hücreler görülebilir.

Glomerüller genellikle normaldir. İmmünolojik reaksiyon tip 1 aşırı duyarlılık formunda (IgE kullanılarak ve
bazofiller üzerinden) ya da granülom oluşumu ile giden tip 4 aşırı duyarlılık formunda olabilir.

Analjezik Nefropatisi (kronik ilaç nedenli gelişen tubulointerstisyel nefrit): Uzun süre yüksek doz
analjezik kullananlarda çoğunlukla renal papiller nekroz ve beraberinde interstisyel nefrit formunda izlenir.
Çoğunlukla aspirin, parasetamol, fenasetin, kafein, kodein kombinasyonlarının uzun süre kullanımında
(toplamda 3 kg'dan fazla kullananlarda) gelişir.

Papiller nekroz başlatıcı olaydır ve interstisyel nefrit sekonder olarak oluşur. Asetaminofen hücrelere direk
bağlanıp, oksidatif hasar yaparken, aspirinin prostaglandin sentezini kesip vazodilatasyonu engelleyerek
papiller iskemiye yol açtığı düşünülmektedir. Diyabettekinin aksine böbrekteki tüm papillalar nekrozedir.

Analjezik nefropatisinde ilk saptanan değişiklik papilla ve üriner sistem submukozasındaki küçük damarlarda
karakteristik PAS (+) bazal membran kalınlaşmasıdır (Analjezik mikroanjiopati). Analjezik nefropatisinin
karakteristik bulgusu ise renal papiller nekrozdur.

Analjezik nefropatisi bayanlarda anlamlı ölçüde sıktır.

Klinikte saptanan en erken renal bulgular, idrar konsantrasyon yeteneğinde bozulmadır.

Hastalarda edinsel distal renal tübüler asidoz sonucu böbrek taşı gelişme olasılığı artar.

En sık klinik bulguları, baş ağrısı, sindirim sistemi bulguları, hipertansiyon ve anemidir. Anemi, fenasetin
metabolitlerinin eritrositleri hasarlandırmasıyla oluşur, renal yetersizlikle orantılı olarak derinleşir. %25-50
olguda üriner sistem enfeksiyonu gelişir.

Uzun süre yaşayanlarda, renal pelviste transisyonel hücreli karsinom gelişme riski artar

Böbrekte difüz kortikal nekroz gelişiminin izlenebildiği durumlar:

a- Septik şok
b- Obstrüktif komplikasyonlar, ablasyo plasenta, eklampsi
c- DİK ve diğer vasküler kollaps tabloları
Yanıt- 184-C; 185-A; 186-D

421
Renal papiller nekroz nedenlerinin karşılaştırılması
Orak hücreli Obstrüksiyon
Diabetes mellitus Analjezik nefropatisi
anemi (pyelonefrit)
E/K oranı 1/3 1/5 1/1 9/1

Gelişme zamanı 10 yıl 7 yıl Değişken Değişken

Enfeksiyon %80 %25 +/- %90

Kalsifikasyon Nadir Sıklıkla Nadir Sıklıkla

Papillaların bir kaç tanesi etkilenir, Papillaların hemen hepsi etkilenmiştir,

Etkilenen papilla
etkilenen papillaların hepsinde aynı etkilenen papillalarda farlı evrelerde Az sayıda Değişken
sayısı
evrede nekroz izlenir nekroz izlenir

187)İlk doz kemoterapisini alan Burkitt lenfomalı bir çocukta, ölen çok sayıdaki hücre nedeni ile ortaya
çıkan ürik asidin çökmesiyle oluşan akut gut nefropatisinde, böbrekte en yoğun birikim hangi bölgede
izlenir?
A) Glomerül
B) Distal ve toplayıcı tübüller
C) Proksimal tübül
D) Henlenin inen kolu
E) Henlenin çıkan kolu
Yanıt - B
188) Hiperkalsemisi bulunan kişilerde böbrekte gelişmesi beklenen patoloji hangisidir?
A) Glomerülonefrit
B) Proksimal tubülde obstrüksiyon
C) Amiloidoz
D) Piyelonefrit
E) Tubülointerstisyel nefrit
Yanıt - E
189)Nefrokalsinozis ve hiperkalsemi riskinde en az beklenen hastalık hangisidir?
A) Multipl myelom
B) Skuamöz hücreli akciğer karsinomu
C) Sarkoidoz
D) Küçük hücreli akciğer karsinomu
E) Paratiroid adenomu
Yanıt - D
190)Akut böbrek yetersizliğinin en sık nedeni hangisidir?
191)Çocukluk çağında akut böbrek yetersizliğinin en sık nedeni hangisidir?

A) Kresentik glomerülonefrit B) Akut tubüler nekroz

C) Piyelonefrit D) TTP
E) HÜS
Yanıt- 190-B; 191-E
192)Aşağıdakilerden hangisi akut tubüler nekroz gelişimi için neden değildir?
193)Ağır doku hasarı sonucu gelişen crush sendromunda akut tubüler nekroza neden olan hangisidir?
194)Akut tubüler nekrozun en sık nedeni hangisidir?
A) Akut ürik asit nefropatisi
B) Miyoglobinüri
C) iskemi
D) Amiloid
E) Toksinler
Yanıt- 192-D; 193-B; 194-C

422
195)Akut tübüler nekroz olgularında en sık ölüm hangi dönemde izlenir?
196)Akut tübüler nekrozda en sık ölüm nedeni hangisidir?
197)Akut tübüler en uzun süren dönem hangisidir?
198)Poliürik faz sürecinde en sık ölüm nedeni hangisidir?
199)Böbrekte vakuoler nefroz olarak bilinen tüm böbrek tubüllerinde sitoplazmik vakuollerle karakterize
tabloda en sık etyolojik neden hangisidir?

A) Oligürik faz
B) Enfeksiyon
C) Hiperkalemi
D) Hipokalemi
E) Toksinler
F) Poliürik (iyileşme) fazı
Yanıt-195-A; 196-B; 197-F; 198-D; 199-E
200)Proksimal tubülüslerin genellikle herediter disfonksiyonu ile karakterize; glukoz, amino-asitler, fosfat
ve bikarbonat reabsobsiyonunda bozulma, glukozüri, hiperfosfatüri, hipofosfatemi, aminoasidüri,
sistemik asidoz ve bunlara bağlı olarak gelişen iskelet bozuklukları (osteomalazi ve osteoporoz),
asidoz, dehidratasyonla karakterize hastalık hangisidir?
A) Fanconi sendromu
B) Polikistik böbrek
C) Diyabet
D) İnce bazal membran hastalığı
E) Alport hastalığı
Yanıt - A
201) Akut böbrek yetersizliği gelişmesi beklenmeyen hastalık hangisidir?
A) Habis hipertansiyon
B) Böbrek hücreli karsinom
C) Üriner obstrüksiyon
D) Kresentik glomerülonefrit
E) DİK

Akut tübüler nekroz (ATN)

Tübül epitelinin yaygın yıkılımı ve renal fonksiyonun akut baskılanması ile karakterize bir klinikopatolojik
durumdur. Akut tübüler nekroz, akut böbrek yetersizliğinin erişkinde en sık nedenidir. Akut böbrek
yetersizliğinde kural olarak idrar miktarı 400 ml/24 saatin altına hızla (birkaç gün içinde) düşer (oligüri).

ATN gelişiminin en sık nedeni prerenal azotemi (ani hipovolemi) dir ve bu tabloda nekroz medülla içindeki
tubüllerde (henle ve toplayıcı tubüllerde) ve fokal (atlamalı) olarak izlenir, ilaç nedenli ATN tablolarına göre
tutulum yeri farklıdır (ilaçta nekroz proksimal tubülde ve atlamasız gelişir) ve atlamalı nekroz geliştiği için
onarılması (rejenerasyonu) daha kolaydır. ATN, tubül epitelinin rejenerasyon yeteneği olduğu için geri
dönüşümlü bir böbrek lezyonudur.

ATN farklı klinik durumlarda ortaya çıkabilir.

ATN gelişiminin 3 nedeni

a- İskemik (en sık neden): Masif kanama, septik şok, ağır yanıklar, dehidratasyon, uzamış diyare, konjestif
kalp yetersizliği, vücut sıvı hacmi dağılımındaki anormallikler (pankreatit, peritonit gibi durumlar) de izlenir.

Böbrekte nekroz atlamalı karakterde ve ağırlıkla Henle tubülünün (inen-çıkan kısmı) farklı segmentelri ve az
oranda toplayıcı ve proksimal tubül etkilenir; arada sağlam tubül segmentleri bulunduğu için iyileşmesi daha
kolaydır.
b- Nefrotoksik: Antibiyotikler (aminoglikozitler, siklosporin, amfoterisin B) radyografi'de kullanılan kontrast
maddeler, ağır metaller (civa, kurşun, sisplatin), organik çözücüler (etilen glikol, CCI4), bazı zehirler
(parakual gibi) de izlenir.

423
 Böbrekte nekroz proksimal tubül (toksinle ilk karşılaşan bölge) ve Henle'nin inen kısmındadır ve diffüzdür; az
oranda henlenin çıkan kısmında küçük segmental nekrozlar eşlik edebilir. Proksimal ve henlenin inen
kısmındaki atlamasız, diffüz nekroz nedeni ile iyileşme zordur.
c- Hem proteinleri: Miyoglobin (ağır doku hasarı kaynaklı rabdomiyoliz), hemoglobin (yanlış kan
transfüzyonlarında izlenen akut ağır hemoliz kaynaklı) in tubüllerde birikmesi ile gelişir.

Patogenez: İskemik ve nefrotoksik ATN'de tübüler hücre hasarı, tübül hücreleri iskemi ve toksinlere özellikle
duyarlıdır.

İskemik aşamada tübül epitel hücrelerinde fırçamsı kenarda kayıp, apikal hücre membranında invaji-nasyonla
oluşmuş vakuoller (hipoksik vakuoller), tübül bazal membranından hücrelerin ayrılması, geri dönüşümsüz
hasar ise nükleer değişiklikleri içerir ve karyolizis, piknoz, karyorekzis ve nükleer membran-da parçalanma ile
karakterizedir.

İskemik nedenli tübüler hasarda proksimal tübül ve Henle'de segmental nekroz alanları izlenir. Toksik
nedenle gelişen tablolarda ise proksimal tübül ve Henle'nin inen kolu bir bütün halinde total nekroza gider.
Her iki durumda da ortak son tübüllerde fonksiyon kaybı ve obstrüksiyon gelişimidir.

Kan akımında kalıcı ve ağır bozukluklar saptanır, bunu takiben intrarenal vazokonstriksiyon, glomerül plazma
akımında azalma, tûbüllerin beslenmesinde bozukluk oluşturur.

ATN hastası 1 hafta yaşayabilirse, sağ kalan epiteliyal hücrelerinin proliferasyonu ile komplet
rejenerasyon oluşur.

Tübül bazal membranı yıkılır ise rejenerasyon gerçekleşmez ve tablo fibroza gider.

ATN'de klinik gidiş 3 aşamalıdır

a- Başlangıç fazı (asemptomatik): ilk 36 saati tanımlar. Altta yatan hastalığın bulguları klinikte baskındır.
Böbrek bulgusu hafif idrar azalması ve kan üre nitrojen değerlerinin artmasıdır. Bu aşamadaki oligüri
muhtemelen böbrekte azalmış kan akımına bağlıdır.
b- Karakteristik tablo (oligürik faz): 2. ve 6. günler arasında izlenir. İdrar çıkışı bariz düşmüştür (40-400
mL/gün, oligüri). Komplet anüri beklenmez. Birkaç günde geçebildiği gibi nadiren 3 haftaya kadar
uzayabilir.

Üremi ve volüm (su ve tuz tutulumu) yüklenmesi, yüksek BUN, hiperkalemi ve metabolik asidoz belirtileri
izlenir. Hiperkaleminin etkisi baskındır. Bu aşamada nekrotik tûbüllerin ölü hücrelerinin tubül lümenini
tıkaması, interstisyel alanda artan sıvının Bowman kapsülüne bası yapması ve glomerül kan akımında
azalma oligürinin nedenidir. Bu aşamada diyaliz yapılmazsa hastalar ölebilir. Bakım iyi ise hasta yaşar.
c- İyileşme (poliürik) fazı: İdrar hacminde belirgin artma, diürez ile karakterizedir. İdrar birkaç gün boyunca
3 Lt/gün olabilir. Rejenere olan tübülerin fonksiyonları tam yerleşmediğinden hastada elektrolit
dengelerinde bozukluk beklenir.

Özellikle aşırı su, sodyum ve potasyum kaybı izlenebilir. Hipokalemi bu aşamada önemli bir klinik problemdir.
Hastanın enfeksiyona yatkınlığı artar.

iyileşme dönemi ATN'nin en uzun süren fazıdır.

ATN'da en sık ölüm, oligürik fazda üremi gelişen hastalarda enfeksiyon nedenlidir. ATN nedenli ölümlerin
%25'i poliürik fazda izlenir ve bu dönemde ölümün en sık nedeni hipokalemidir.

Poliürik faz süresince hasta hızlı bir şekilde iyileşir, idrar normale döner, bazı tubül fonksiyonları ise aylarca
bozuk kalabilir. İyi bir tedavi ile ATN %90-95 iyileşir. Bununla birlikte şok, sepsis, geniş yanıklar sonrası
gelişen ATN'de mortalite %50'lere ulaşabilir.

ATN gelişen olguların %50 kadarında tablonun seyrinde oligüri gelişmez. Bu olgulara nonoligürik ATN adı
verilir, sıklıkla nefrotoksik nedenleri takiben gelişir ve göreceli olarak selim seyididirler.
Yanıt - B

424
202)Böbrekte küçük çaplı damarlarda yaygın hiyalini arteriyoloskleroz gelişimi ile karakterize hafif renal
atrofi ile giden renal hastalık hangisidir?
203)Böbrekte küçük çaplı damarlarda yaygın hiperplastik arteriyoloskleroz ve damar duvarında
nekrozların gelişimi ile karakterize; ağır renal atrofi ve uzun dönemde böbrek yetersizliği ile ölüme
giden renal hastalık hangisidir?

A) Selim nefroskleroz
B) Trombotik trombositopenik purpura
C) Hemolitik üremik sendrom
D) Renal arterde fibromusküler displazi
E) Malign nefroskleroz
Selim nefroskleroz: Selim hipertansiyondaki böbrek değişikliklerini tanımlar. Renal arteriol ve küçük
arterlerinde hyalini arteriyoloskleroz morfolojisi ile karakterizedir. Böbrekler simetrik olarak küçülmüştür.
Mikroskop altında temel anatomik değişiklik, küçük arter ve arteriollerin duvarlarında hiyalin kalınlaşmadır
(Hiyalin arterioloskleroz). Benign nefroskleroz böbreğe ağır bir hasar vermediğinden hastada üremi ve ölüm
çok nadirdir.
Habis hipertansiyon (MHT) ve habis nefroskleroz: Temel patoloji küçük damarlarda soğan zarı tarzında
düz kas hücre hiperplazisi ile karakterize hiperplastik arterioloskleroz gelişimidir.
Hiperplastik arteriyoloskleroz ve duvarda fibrinoid nekrozun beraber bulunuşuna nekrotizan arteriolitis adı
verilir sıklıkla lümende tromboz varlığı ile beraberdir.
Makroskopik olarak böbrek yüzeyinde toplu iğne başı büyüklüğünde peteşiler izlenir.
Böbrekler belirgin iskemiktir. Renin-anjiotensin sistemi aktive olacağından serumda belirgin renin artışı ve
takiben aldosteron artışı izlenir. Hastalarda papil ödem, ensefalopati, iskemik kalp hastalıkları ve böbrek
yetmezliği bir arada görülür. Başlangıçta renal yetersizlik yoktur, zamanla ana klinik tabloyu oluşturur.
Yanıt - 202-A; 203-E
204)Renal arter stenozunun en sık nedeni hangisidir?
205)Orta yaş kadın hastalarda, tek taraflı renal arter mediasında kalınlaşma sonucu izlenen stenoz ve
hipertansiyon gelişimine neden olan hastalık hangisidir?

A) Ateroskleroz
B) Selim nefroskleroz
C) Trombotik trombositopenik purpura
D) Hemolitik üremik sendrom
E) Renal arterde fibromusküler displazi
206)Renal arter stenozu sonrası hızla gelişen hipertansiyonun temel tedavisi hangisidir?
A) Na kısıtlması
B) β2 Bloker
C) Tiazid diüretiler
D) Stenozu açmak için cerrahi
E) Angiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri

Renal arter stenozu: Unilateral renal arter stenozu hipertansiyonun az rastlanan nedenlerindendir. Renal
arter stenozunun en sık saptanan nedeni (olguların %70'i) renal arterdeki aterom plağıdır. Sıklıkla ileri yaş,
erkek ve DM'lu kişilerde izlenir.

Renal arter stenozunun ikinci nedeni fibromusküler displazi olarak bilinen renal arterin intima, media ve
adventisyada fibröz veya fibromusküler kalınlaşmasıdır. Sıklıkla kadınlarda, 3-4. onyılda izlenir.

Her iki lezyonda ortak sonuç böbreğin iskemisi, atrofi gelişimi, glomerüllerde kayıp ve renin sisteminin
aktivasyonudur.
Yanıt - 204-A; 205-E; 206-D
207)Çocukluk çağında izlenen akut böbrek yetersizliğinin nedeni olabilen, mikroanjiyopatik hemolitik
anemi ile karakterize hastalık hangisidir?

425
208)Erişkin yaş kadınlarda izlenen, böbreklerde kortikal nekroz, santral sinir sistemi tutulumu ile giden
otoimmün hastalık hangisidir?

A) Ateroskleroz
B) Selim nefroskleroz
C) Trombotik trombositopenik purpura
D) Hemolitik üremik sendrom
E) Renal arterde fibromusküler displazi
Yanıt - 207-D; 208-C
209) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi üriner sistemde bir obstrüksiyon nedeni değildir?
A) Vezikoüretral reflü
B) Üretertaşı
C) Mesane karsinomu
D) Posterior üretral valv
E) Serviks karsinomları

Üriner trakt obstrüksiyonu (obstrüktif üropati)

En sık izlenen üriner sistem obstrüksiyon nedenleri:

a- Konjenital anomaliler: posterior üretral kapak (çocukluk çağı üriner sistem obstrüksiyonlarının en sık
nedeni), üretral striktür, meatal stenoz, mesane boyun obstrüksiyonu, üretero-pelvik bileşke daralma veya
obstrüksiyon gibi.
b- İdrar yolu taşları
c- Selim prostat hipertrofisi
d- Tümörler; prostat karsinomu, mesane tümörleri
e- Enflamasyon: Prostatit, üretrit, retroperitoneal fibroz
f- Kan pıhtıları
g- Nörojenik mesane
h- Normal gebelik
i- Uterus prolapsusu ve sistosel
Üriner yolda obstrüksiyon gelişir ise üç bulgu klasik olarak tabloya eklenir; renal kolik tarzda ağrı,
hidronefroz ve enfeksiyon.
Obstrüksiyonu takiben ilk fonksiyonel bozukluk tubüllerdedir ve konsantrasyon yeteneği kaybolur.
Komplet tıkanmadan 3 hafta sonra inkomplet tıkanmadan 3 ay sonra geri dönüşümsüz renal hasar oluşur.
Özellikle akut tıkanmada renal papilla nekrozu gelişebilir. Unilateral tıkanmalarda diğer böbrek bozulana
kadar klinik bulgu vermez.
Yanıt - A
210)En sık izlenen böbrek taşı hangisidir?
211)Böbrekte genellikle kaliksi dolduran ve geyik boynuzu görünümü veren taşlar hangisidir?

A) Sistein taşları
B) Kalsiyum oksalat-fosfat taşı
C) Ürik asit taşları
D) Magnezyum amonyum fosfat taşı
E) Distrofik kalsifikasyon
Yanıt-210-B; 211-D
212)Üriner sistemde taş en sık nerede oluşur?
213)Üriner sistemde taş en sık nerede tıkanıklık oluşturur?
A) Üreter B) Böbrek pelvisi
C) Üretra D) Mesane
E) Üreterin mesane girişi
Yanıt- 212-B; 213-E

426
214)Direkt grafide rahatlıkla görülebilen ve sert oldukları için sıklıkla hematüri ile baraber olan taşlar
hangisidir?
215)Enfeksiyon nedenle sıklıkla pelviste alkali idrarda oluşan yumuşak oldukları için hematüride
görülmeyen ve sıklıkla direkt grafide görülmeyen taşlar hangisidir?

216)Gut hastalarında asit idrarda oluşan ve direkt grafide sıklıkla görülmeyen taşlar hangisidir?
217)Genetik nedenli bir hastalık olup asit idrarda oluşan taşlar hangisidir?

A) Sistin taşları
B) Sitruvit taşları
C) Ürik asit taşları
D) Malakoplaki taşları
E) Kalsiyum okzalat taşları
Yanıt-214-E; 215-B; 216-C; 217-A
218)Kalsiyum taşlarının gelişimi için risk yaratmayan hangisidir?
A) Hiperparatiroidi
B) İmmobilizasyon
C) Renal tübüler asidoz
D) Hiperokzalüri
E) Kronik tiazid kullanımı

Yaşayan ABD toplumunun %5-10'unda böbrek taşı bulunur. Erkekler ve 20-30 yaş grubu daha sık etkilenir.

Böbrek taşları 4 ana grupta izlenir;

a- Taşların %75'i kalsiyum oksalat (veya kalsiyum oksalat-kalsiyum fosfat mikst taşlar) taşlarıdır,
b-%15 olguda taşlar magnezyum amonyum fosfat'tan oluşur (triple veya sitruvit taşları)
c- %6 olguda ürik asit taşları
d- %1-2 olguda sistin taşları izlenir.

Taş oluşumunun en sık nedeni, taşı oluşturan maddenin idrardaki konsantrasyonunun artmasıdır.
Kalsiyum taşı gelişenlerin %50'sinde hiperkalsemi-nin eşlik etmediği idiyopatik hiperkalsiüri saptanır. %20
kadar olguda hiperürikozüri, ürik asit taşları ya da kalsiyum taşı gelişimine neden olur. %5 olguda ise
hiperoksalatüri ile taş gelişimi izlenir. Kalsiyum oksalat taşları sert olduklarından sıklıkla mukoza hasarı ile
kanamaya neden olurlar.

Magnezyum amonyum fosfat taşlarının (sitruvit taşları) oluşumu hemen daima idrar yolu enfeksiyonu
nedeniyle alkali idrar oluşumuna bağlıdır. Bunlar büyük taşlar olma eğilimindedir ve özellikle böbrek
kalikslerinde bulunan geyik boynuzu tipindeki taşlar bu gruptadır. Özellikle üreyi parçalayan proteus
vulgaris ve stafilokok enfeksiyonları taş gelişim olasılığını artırır. Radyoopak değillerdir.

Gut hastalarında, ürik asit taşı oluşuma ihtimali yükselir. Ancak ürik asit taşı saptanan hastaların yarısında da
hiperürisemi görülmez. pH'ın 5.5'in altına indiği durumlarda taş gelişimi olasılığı artar. Radyoopak kalsiyum
taşlarının aksine ürik asit taşları radyolusenttir.

Sistin taşları bazı aminoasitlerin (sistin gibi) renal transportundaki genetik defektler nedeni ile gelişir. Asidik
idrarda oluşurlar.

İdrar yolu taşlan, %80 tek taraflıdır. Böbrek taşlarının en sık oluştuğu ve yerleştiği yer renal pelvis, en sık
üreteri tıkadığı yer üreterin mesane girişi (en dar nokta) ve taşların düştükten sonra izlendiği yer mesanedir.

Taşlar hiç semptom vermeyebilir ya da ağır böbrek hasarına yol açabilir. Küçük taşlar üretere geçerek renal
kolik yapar.
Yanıt - E

219)Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında beklenen prognoz hangisidir?

427
220)Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığında beklenen prognoz hangisidir?
A) Erişkin yaşta böbrek yetersizliği
B) İlk yıl içinde böbrek yetersizliği
C) 5 yıl içinde böbrek yetersizliği
D) Puberta öncesi böbrek yetersizliği
E) Böbrek yetersizliği gelişmez
Yanıt-219-A; 220-B
221)Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında saptanan ilk klinik bulgu aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Amiloidoz
B) Ağrı, hematüri ve hipertansiyon
C) Ürolitiyazis
D) Renal hücreli karsinom
E) Glomerülonefrit
Yanıt - B

Böbrek taşlarının özellikleri

Taşın tipi Predispozan faktör
Hiperkalsemi, hiperkalsiüri
İmmobilizasyon
- Hiperparatiroidi
- Vitamin D entoksikasyonu
Kalsiyum
(okzalat veya fosfat) - Diffüz kemik hastalığı
- Süt-alkali sendromu
- Renal tubüler asidoz
- Hiperoksalüri
Magnezyum idrar yolu infeksiyonları (sıklıkla Radyoopak
amonyum proteuslar nadiren
fosfat (struvit) psödomonaslar)
idrar pH'ının asit olması
Ürik asit Gut
Yüksek pürinli diyet
Sistin Sistinüri (genetik hastalık)
Klinik
Direkt grafide görülebilirler
(radyoopak)
Hematüri ile beraberdir
Geyik boynuzu formundadır
Hematüri beklenmez
Alkali idrarda oluşurlar
Direkt grafide genellikle
görülmezler (radyolusent)
Asit idararda oluşurlar
Radyoopak
Asit idararda oluşurlar
Hekzagonal kristaller
Tedavi
Nedene yönelik tedavi
Artmış sıvı alınımı
Tiazidler
Enfeksiyonun tedavisi
İdrarın asidifikasyonu
Artmış sıvı alınımı
Artmış sıvı alınımı
Hiperüriküri varsa allopurinol
İdrarın alkalizasyonu
Artmış sıvı alınımı
idrarın alkalizasyonu
Penisilamin

222)Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı olan kişilerde aşağıdaki hastalıklardan hangisi
beklenmelidir?
A) Splenik arter anevrizması
B) Popliteal arter anevrizmazı
C) Dissekan aort anevrizması
D) Berry anevrizması
E) Abdominal aort anevrizması
Yanıt - D
223)Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında en sık saptanan genetik defekt aşağıdakilerden
hangisindedir?
224)Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığına neden olan en sık saptanan protein malformasyonu
hangisidir?
A) PKD 1 geninde B) Polisistin 1
C) PKD2 geninde D) Polisistin 2
E) Nefrin
Yanıt-223-A; 224-B

428
225) Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığının en en nadir komplikasyonu hangisidir?
A) Hipertansiyon
B) Berry anevrizması
C) Amiloidoz
D) Böbrek yetersizliği
E) Hematüri
Yanıt - C
226)Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı olgularında beklenen ekstrarenal hastalık hangisidir?
227)Böbrekte berrak sıvı ile dolu, tek sıra basık epitel ile döşeli, sıklıkla kortikal yerleşimli klinik anlam
taşımayan kist hangisidir?

228)Retinitis pigmentoza ile birlikteliği olan, ilk klinik bulgusunu çocukluk çağında idrar konsantrasyon
yeteneğinde bozulma ve poliüri-polidipsi ile veren ve 20'li yaşlarda böbrek yetersizliği ile sonlanan
renal kistik hastalık hangisidir?
229)Böbrekte en sık izlenen kist hangisidir?

A) Konjenital hepatik fibroz

B) Juvenil nefronofitizi
C) Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı
D) Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı
E) Basit kist
Yanıt -226-A; 227-E; 228-E; 229-B
230)Sıklıkla yenidoğanda batında kitle olarak saptanan, tek taraflı böbrek tutulumu yapan ve
hipertansiyona yol açan kistik böbrek hastalığı hangisidir?
231)Klinikte en sık hastalığa neden olan bu nedenle en önemli polikistik böbrek hastalığı hangisidir?
232)Her iki böbreği ve böbreklerde hem korteks hem medüllada sayısız kist oluşumuyla giden 60 yaşında
önemi bulguları ve hipertansiyonla yakalanan polikistik böbrek hastalığı hangisidir?
233)Her iki böbreği ve böbreklerde hem korteks hem medüllada sayısız kist oluşumuna yol açmış 6 aylık
hastada düşünülmesi gereken polikistik hastalık hangisidir?

A) Juvenil nefronofitizi
B) Otozomal resesif poiikistik böbrek
C) Renal kistik displazi
D) Otozomal dominant poiikistik böbrek
E) Medüller sünger böbrek
Yanıt-230-C; 231-D; 232-D; 233-B
234) Sıklıkla asemptomatik olan ve böbrek boyutlarının büyümediği nadiren poliüri-polidipsi ve tübüler
asidoz ile karakterize polikistik hastalık hangisidir?
235) 20 yaşına kadar idrar konsantrasyon yeteneğinde kayıp (poliüri - polidipsi) ile karakterize, genç
yaşlarda son dönem böbrek yetersizliğine giden polikistik böbrek hastalığı hangisidir?
A) Juvenil nefronofitizi
B) Otozomal resesif polikistik böbrek
C) Renal kistik displazi
D) Otozomal dominant polikistik böbrek
E) Medüller sünger böbrek
Yanıt-234-E; 235-A
236)Böbrek üst kutbunda, iyi sınırlı turuncu renkte ortasında yıldız tarzında koagülasyon nekrozu
saptanan lezyon hangisidir?
237)Böbreklerin bilateral büyük, soluk ve sert olması beklenen hastalık hangisidir?
238) Böbreklerin bilateral küçük olduğu, büyük nedbe alanları içeren hastalık hangisidir?
239)Böbrek pelvisini dolduran, papiller özellikteki nekrotik tümör hangisidir?

429
240)Tuberosklerozlu hastada saptanan böbrek üstünde bilateral kitle hangisidir?

A) Kronik pyelonefrit
B) Anjiomyolipom
C) Amiloidoz
D) Değişici epitel hücreli karsinom
E) Berrak hücreli karsinom

Böbreğin kistik hastalıkları: Kalıtsal, gelişimsel ve edinilmiş hastalıklardan oluşan bir gruptur.

Böbrekte en sık görülen kistler (ve sıklıkla klinik anlam taşımayan) basit kistlerdir.
• Kistik renal displazi; Çocukluk çağında en sık kistik hastalıktır. Anormal metanefritik diferansi-yasyon ile
karakterizedir ve böbreğin histolojisinde kıkırdak/kemik, undiferansiye mezankimal dokular ve immatür
toplayıcı duktuslardan oluşan anormal lober organizasyon gösteren böbrekten oluşur.

Pek çok olguda ureteropelvik obstrüksiyon, üreteral agenezi veya atrezi, alt üriner sistem anomalileri tabloya
eşlik eder.

Yenidoğanda karında masif kitle ile tanınır; yeni-doğan çocuklarda batında ele gelen kitlenin en sık
nedenidirler.

Tedavide unilateral nefrektomi zorunludur (hipertansiyon gelişimine neden olduğu için).

Otozomal dominant (erişkin) polikistik böbrek hastalığı: Adult (erişkin) polikistik böbrek (APKD) her iki
böbrekte, parenktmi tamamen yıkan multipl kistlerle karakterize, genetik temelli (yüksek penetranslı, otozomal
dominant) ve hastayı renal yetersizliğe götüren bir hastalıktır. 400-1000 canlı doğumda bir izlenir.

İnsanda diyaliz ya da transplant gerektiren KBY'lerin %10'undan sorumludurlar.

Etkilenen kişilerde 40 yaş altında %2, 50 yaş altında %25, 60 yaş altında %40 ve 75 yaş altında %75 renal
yetersizlik gelişir.

Genetik karakteri heterojendir. Olguların yaklaşık %85'inde PKD1 geninde (16p13.3) kodlanan "polisistin
1" proteinde bozukluk vardır. Polisistin kompleks bir hücre membran proteinidir ve hücre-hücre ve hücre-
matriks bağlantısını sağlar. Olguların yaklaşık %10'unda ise PKD2 geninde (4q13-23) kodlanan "polisistin 2"
proteininde mutasyon izlenir. Polysistinier hücre-hücre ve hücre-matriks bağlantılarından sorumludur; ayrıca
tubüllerin büyüme differansiasyonundan sorumludur.

Tanı konduğunda (erişkin çağda) böbrekler çok büyüktür (4 kg kadar büyüyebilir), palpe edilebilir. Gross
olarak böbreklerin çok sayıda, en büyüğü 3-4 cm çaplı kistlerle dolu olduğu görülür. Kistler arasında parenkim
saptanmaz.

Kistler berrak ya da kanamalı sıvı ile doludurlar. Nefronun her bölümünden kist gelişebilir. Kist epi-teli
baskılanmış tek sıra ve yassı görünümdedir.

Klinik Gidiş: Genellikle 4. on yıla kadar semptom vermez. Böbrekler çok büyüdüğünden ağrı sıklıkla
saptanır. Kistlerde akut bir distansiyon olursa (intrakistik hemoraji gibi) ağrı belirginleşir.

Aralıklı makroskobik hematüri hemen daima görülür.

En önemli komplikasyonlar hipertansiyon ve üriner enfeksiyon gelişimidir. Hastalarda sıklıkla eritropoetin

üretiminde artma ile sekonder polistemi gelişir. Vakaların, %10-30'unda Berry anevrizmaları (Willis
poligonunda), 1/3'ünde asemptomatik karaciğer kistleri bulunur. Ayrıca kolon divertikülleri, over kistleri, aort
anevrizması, mitral kapak prolapsusu (%20-25 olguda) saptanabilir.

Hastalık öldürücü de olsa yine de birçok kronik renal hastalıktan iyi prognozludur. Son dönem böbrek
yetersizliği sıklıkla ileri yaşlarda görülür.

Tanı sonrası son dönem böbrek yetmezliği geliştiğinde hasta dialize alınır. Ölüm genellikle üremi ve
hipertansiyon nedeni ile gerçekleşir.

430
 Otozomal resesif (çocukluk) polikistik böbrek hastalığı

Otozomal resesif geçişlidir. Perinatal, neonatal, infantil ve juvenil kategorileri vardır. İlk ikisi en sık görülür.
Doğumdan kısa bir süre sonra ölüm karakteristiktir.

Bulgular doğumda görülür ve hastada infant döneminde hızla böbrek yetersizliği gelişir. Böbreklerde çok
sayıda küçük kist vardır. Kistler hem korteks hem medulla yerleşimlidir ve böbreğe "sünger" görünümü verir

Mikroskobik incelemede tüm toplayıcı tübüllerde silendirik dilatasyon saptanır. Hastalık daima bilate-raldir.

Vakaların hemen hepsinde karaciğerde multipl, epitelle döşeli kistler ve portal safra kanallarında proli-
ferasyon vardır. Uzun süre yaşayabilen bebeklerde siroz gelişir (konjenital hepatik fibroz).

Medüller sünger böbrek

Otozomal dominat geçişli, progresif tübüler atrofi, interstisyel fibrozis, medüller toplayıcı tübüllerde kronik
kistik dilatasyonlar içeren; küçük böbrek ve medüller kistler ile karakterize, 20-40 yaş arasında poliüri,
polidipsi, sodyum kaybı ve tübüler asidoz ile karakterize bir hastalıktır. Dilate duktuslarda kalsifi-kasyon
sıklıkla izlenir.

Lezyonlar böbrekte bilateral ve difüzdür. Böbrek fonksiyonu genellikle normaldir.

Klinik olarak, hematüri ve sık böbrek taşı gelişimi ile karakterizedir. Teşhis, intravenöz ürografi ile konur.

Renal medüller kistik hastalık: Juvenil nefronofitizi ile aynı patoloji ve kliniğe sahiptir. Otozomal dominattır
ve erişkin yaşta, nefronofitiziye göre daha ileri yaşlarda izlenir.

Juvenil Nefronofitizi (üremik medüller kistik hastalık kompleksi)

Medullada değişik sayıda kist ile anlamlı kortikal tübüler atrofi ve interstisyel fibrozis gelişimiyle karakterizedir.

Hastalık sıklıkla çocuk yaşlarda renal yetersizliğe ilerler, gerçekte herediter tübülointerstisyel bir nefrittir. Dört
alt grupta incelenir:

1. Grup, %20 olguyu içerir ve sporadiktir.

2. Gruptaki olgular, familial juvenil nefronofitizi olarak adlandırılır, otozomal resesif geçişlidir.
3. Grup, renal-retinal displazi (%15 olgu) hastalarıdır ve retinitis pigmentoza ile birliktedir,
4. Grup, erişkin çağda başlayan medüller kistik hastalıktır (%15 olgu).

Etkilenen çocuktaki ilk bulgular poliüri ve polidipsi gibi idrar konsantrasyon yeteneğindeki kayıp nedenli
bulgulardır. Anemi, büyüme geriliği, tuz kaybı, tübüler asidoz ve poliüri ile giden kronik azotemi görülür.

20 yılda son dönem böbrek hastalığı gelişir. Glomerüller genelde korunmuştur.

Basit kist: Erişkinde en sık görülen kistik hastalıktır. Tek ya da multipl edinsel kistlerdir. Sıklıkla 1-5 cm.
arasında, gri, yumuşak bir membranla çevrili şeffaf görünümlüdürler. Membranları tek tabaka yassı ya da
küboid epitelle döşelidir. Genellikle böbreğin korteksinde yerleşimlidir. Klinik anlamı yoktur.
Yanıt-236-E; 237-C; 238-A; 239-D; 240-B
241)Aşagıdakilerden hangisi böbrekte izlenmesi beklenmeyen selim bir tümördür?
A) Kavernöz hemanjiom
B) Medüller fibrom
C) Anjiomiyolipom
D) Papiller adenom
E) Onkositom
Yanıt - A

431
Böbreğin kistik hastalıkları
- Yeni doğanda batında ele gelen kitlenin en sık nedeni
- Çocukluk çağının en sık renal kistik hastalığıdır
- Tek taraflıdır
Renal kistik displazi - Heterolog eleman içerir (kıkırdak, undiferansiye mezankim)
- Pek çok olguda hipertansiyon, ureteropelvik obstrüksiyon, üreteral agenezi veya atrezi, alt üriner sistem
anomalileri tabloya eşlik eder.
- Tedavi nefrektomidir

- Böbreği en fazla büyüten kistik hastalık

- Klinik anlamı en fazla olan kistik böbrek hastalığıdır
- İlk bulgularını 40-50 yaş üstünde verir
- Olguların yaklaşık %85'inde PKD1 geninde (16p13.3) kodlanan "polycystin 1" proteinde bozukluk vardır.
Otozomal dominant
- Her iki böbrek ve böbreklerin hem korteksi hem medüllasında kistler izlenir. Kistler arasında parankim çok
(adult) polikistik
azdır.
böbrek hastalığı
- İlk bulgular ağrı, hematüri ve hipertansiyon olabilir
- Vakaların %10-30'unda Berry anevrizmaları (Willis poligonunda), 1/3'ünde asemptomatik karaciğer kistleri
bulunur (polikistik karaciğer hastalığı). Ayrıca kolon divertikülleri, over kistleri, aort anevrizması, mitral
kapak prolapsusu (%20-25 olguda) saptanabilir.
- İlk yaş içinde ölüm ile karakterizedir.
Otozomal resesif
- Her iki böbrek ve böbreklerin hem korteksi hem medüllasında kistler izlenir. Böbreğe sünger görünümünü
(çocukluk) polikistik
verir.
böbrek hastalığı
- Karaciğerde sıklıkla konjenital hepatik fibroz ile bir aradadır.
- Otozomal dominat geçişli, her iki böbrekte progresif tubüler atrofi, interstisyel fibrozis, distal ve toplayıcı
tubullerde kronik dilatasyonlarla karakterize medüller kistler ve küçük böbrek ile karakterizedir (böbreği
Medüller sünger büyütmez)
böbrek - Asemptomatik olabilen yada 20-40 yaş arasında polyüri, polydipsi, sodyum kaybı ve tubüler asidoz ile
karakterize bir hastalıktır. Klinik olarak, hematüri ve sık böbrek taşı gelişimi ile karakterizedir.
- Böbrek fonksiyonu genellikle normaldir.
Renal meduler kistik
- Juvenil nefronofitizi ile aynı patoloji ve kliniğe sahiptir.
hastalık
- Her iki böbrekte medüllada değişik sayıda kist ile anlamlı kortikal tubüler atrofi ve interstisyel fibrozis
Juvenil Nefronofitizi
gelişmiyle karakterizedir.
(üremik medüller
- Etkilenen çocuktaki ilk bulgular polyüri ve polydipsi gibi idrar konsantrasyon yeteneğindeki kayıp nedenli
kistik hastalık
bulgulardır. Anemi, büyüme geriliği, tuz kaybı, tubüler asidoz ve poliüri ile giden kronik azotemi görülür.
kompleksi)
- 20 yılda son dönem böbrek yetmezliği gelişir. Glomerüller genelde korunmuştur.
- Erişkinde en sık gösülen kistik hastalıktır.
- Tek ya da multipl edinilmiş kistlerdir. Sıklıkla 1-5 cm. arasında, gri, yumuşak bir membranla çevrili şeffaf
Basit kist
görünümlüdürler.
- Genellikle böbreğin korteksinde yerleşimlidir. Sıklıkla klinik anlamı yoktur.

242)Aşağıdakilerden hangisi böbrekte sayısal olarak en sık izlenen selim tümördür?

243)Aşağıdakilerden hangisi tuberoz skleroz olgularında böbrekte bilateral olarak görülmesi beklenen bir
tümördür?
244)Aşağıdakilerden hangisi böbrekte izlenen, mitokondriden aşırı derecede zengin eozinofilik
sitoplazmalı, selim bir tümördür?
245)Wilms tümörü ile aynı kökenden gelen selim tümör hangisidir?
246)Özellikle 2 cm çapın üstüne çıktığında malignite gelişme riski taşıyan selim böbrek tümörü
hangisidir?
A) Mezoblastik nefroma
B) Renal adenomlar
C) Anjiomiyolipom
D) Renal onkositom
E) Renal medüller fibrom

432
 Böbreğin selim tümörleri
a- Renal papiller adenom: Renal tübüllerden köken alan, küçük (1cm'den küçük), otopsilerde %7-22
olasılıkla saptanan selim bir tümördür. 3 cm'den büyük olduklarında habaset potansiyeli taşırlar.
b- Renal fibrom (medüller fibrom) veya hamartom: Böbrek piramitlerinde, 1 cm'den küçük otopside
rastlantısal yakalanan selim tümörlerdir..
c- Anjiomiyolipom: Tuberoz sklerozlu hastaların %25-50'sinde saptanır.
d- Onkositom: Selim gidişli ancak nadiren metastaz yapabilen tümörlerdir.
Yanıt-242-E; 243-C; 244-D; 245-A; 246-B
247)Böbreğin en sık izlenen habis tümörü hangisidir?
A) Böbrek hücreli karsinom (berrak hücreli adenokarsinom)
B) Değişici epitel hücreli karsinom
C) Wilms tümörü
D) Onkositom
E) Skuamöz hücreli karsinom
Yanıt - A
248)Böbreğin habis tümörlerinde en sık saptanan genetik defekt hangi gendedir?
249)Böbrek hücreli karsinom gelişme riski artan defekt hangileridir?
A) Tuberoz skleroz geni
B) NF-1
C) von-Hippel Lindau geni
D) MEN-1
E) MEN-2
Yanıt - 248-C; 249-A-C
250)Aşağıdakilerden hangisi böbrek hücreli karsinomlarda prognostik açıdan önemli, sık izlenen bir
bulgudur?
A) Karaciğer metastazı
B) Kemik iliği metastazı
C) Renal ven ve vena kava içinde tümöral trombüs gelişimi
D) Dalak invazyonu
E) Beyin metastazı
Yanıt - C
251)Kemik ve akciğerde multipl karsinom metastazları saptanan 60 yaşında bir kadın hastada
metastazlardan alınan örneklerde berrak hücreli adenokarsinom saptanır ise ilk düşünülmesi
gereken primer tümör hangisidir?
A) Böbrek hücreli karsinom
B) Kaliksin değişişi epitel hücreli karsinomu
C) Wilms tümörü
D) Nöroblastom
E) Onkositom
Yanıt - A
252)Böbrek hücreli karsinomlarda en sık saptanan ilk klinik bulgu hangisidir?
253)Böbrek kalikslerinden kaynaklanan değişici epitel hücreli karsinomlar için en sık izlenen ilk klinik
bulgu hangisidir?

A) Hipertansiyon
B) Ağrısız hematüri
C) Beyin metastazı
D) Piyüri
E) Kostavertebral ağrı
Yanıt-252-B; 253-B

433
254)Böbrek hücreli karsinomlarda, aşağıdaki paraneoplastik sendromlardan en sık izlenen hangisidir?
A) Eritropoetin yapımı ve eritrositoz gelişimi
B) Hiperkalsemi
C) Kaşeksi
D) ACTH üretimi
E) Trousseu fenomeni
255)Böbrek hücreli karsinomlarda en sık saptanan ilk metastaz alanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Karaciğer
B) Bölgesel lenf düğümleri
C) Beyin metastazı
D) Akciğer
E) Kemik iliği
256)En sık izlenen ve kötü prognozlu seyreden böbrek hücreli karsinom hangisidir?
A) Berrak hücreli karsinom
B) Papiller karsinom
C) Kromofob hücreli
D) Granüler hücreli karsinom
E) Sarkomatoid karsinom
Renal (böbrek hücreli; berrak hücreli) hücreli karsinom: Tübüler epitel hücrelerinden (sıklıkla proksimal
ve distal tübül epitelinden) kaynaklanan, sıklıkla böbrek üst polünde yerleşen, berrak hücreli bir
adenokarsinomdur. Böbrek habis tümörlerinin %80-90'ını oluşturur.
Erkekler, kadınlardan 2 kat fazla tutulur ve 6-7.on yılda sıktır. Sigara içenlerde artmış eğilim bildirilmiştir.
Böbrek hücreli karsinomların çoğu sporadiktir, ancak %4 olguda daha genç yaşta ve multipl olmasıyla
familiyal nitelik kazanabilir.

Familiyal gelişen renal hücreli karsinom tabloları:

a- Kromozom 3 de yerleşimli, Von Hippel-Lindau tümör süpressör geninde defekt, sporadik renal hücreli
karsinom olgularında %98 saptanır. Von Hippel-Lindau hastalarının (MSS ve retinada
hemanjiyoblastomlar ile karakterizedir) 2/3'ünde bilateral ve multipl renal hücreli karsinom gelişir.
Ayrıca tuberoskleroz hastalarıda yüksek renal hücreli karsinom gelişimi riski taşırlar.
b- Herediter, otozomal dominant renal hücreli karsinom
c- Herediter papiller karsinom
• Trizomi 7, 16, 17 ve Y kromozom kaybı ile gelişen mutasyonlarda; MET onkojen aktivasyonu; bunun
sonucu, böbrekte bir adet tümör gelişimi ile karakterize "sporadik papiller karsinomlar" gelişir
• t (X;1), sonucu PRCC onkojeni active olur; bunun sonucu, böbrekte bir adet tümör gelişimi ile karakterize
"sporadik papiller karsinomlar" gelişir
• Trizomi 7 sonucu gelişen mutasyonlarda; MET onkojen aktivasyonu; bunun sonucu böbrekte multiple
tumor gelişimi ile karakterize "herediter papiller karsinomlar" gelişir.
• Translokasyon 3;6 3;8 3; 11 ve 3. kromozomda delesyon sonucu VHL geninde kayıp, inaktivasyon veya
hipermetilasyon gelişir; sonuçta böbrekte sporadik (tek tümör) yada herediter (multiple tümör) berrak
hücreli karsinom gelişimi izlenir.

Morfoloji: Genelde 3-15 cm.arasında (geç klinik bulgu verdiklerinden genellikle saptandıklarında
büyüktürler), böbrek üst kutbunda yerleşimli, sarı-gri-beyaz (turuncu) renkli, bol kistik ve kanamalı alan içeren
yuvarlak kitlelerdir. Sıklıkla ortalarında yıldız tipinde nekroz saptanır. Sıklıkla tümör hücreleri renal vende,
solid bir üreyiş yapar (tümöral trombüs) ve bu sağ kalbe kadar uzanabilir.

Işık mikroskobunda, tümör hücreleri lipit ve glikojen içeriği nedeni ile berrak görünürler. Derecelendirme
(grade), nüve özelliklerine (nüve büyür ve nükleolus belirginleşirse grade artar) göre yapılır.

Böbrek hücreli karsinomda izlenen mikroskobik tipler

a- Berrak hücreli (non-papiller) karsinom: En sık izlenen tiptir (%70-80 ), %98'inde VHL geninde defekt
bulunur.

434
 b- Papiller karsinom: %10-15'ini oluşturur. VHL gen defekti içermez.
c- Kromofob hücreli karsinom: %5 izlenir. Hücre membranları belirgin, soluk eozinofilik sitoplazmalı,
nükleus çevresinde halo bulunan hücrelerden oluşur.
d- Granüler hücreli: %5-8
e- Sarkomatoid: %1

Klinik bulgular: En sık semptom (%50) ağrısız he-matüridir. Aralıklı makroskopik hematüri izlenir,
mikroskopik hematüri ise devamlıdır. Bazen kitle etkileri ve kosta vertebral ağrı ile gelirler. Ateş ve polisitemi
saptanabilir. Birçok hastada tümör sessiz olduğundan metastazlarıyla tanı alırlar, primer tümör sessizdir.
Metastazlar en sık akciğer, ardından kemik ve bölgesel lenf düğümlerine gerçekleşir.

Ateş, ağrı ve hematüri üçlüsünün çok karakteristik olduğu unutulmamalıdır.

Böbrek hücreli karsinomlarda izlenebilen paraneoplastik sendromlar:

a- Eritropoetin yapımı ile eritrositoz,
b- Parathormon yapımı ile hiperkalsemi,
c- Renin yapımı ile hipertansiyon ve amiloidozdur.

Prognozda anlamlı veriler: En önemli prognoz faktörü evredir. Evre l'de nefrektomi sonrası 5 yıllık sağkalım
%60-80, Evre İV'de %10'dur.

Nükleer grade, sarkomatoid (anaplazik) form, tümör çapı, invazyonu, metastazı, tümörün hücresel tipi (berrak
ve granüler hücreli tipi kötü prognoz, papiller ve kromofob iyi prognozla beraber), nükleer grade'dir.
• Renal sarkomlar nadir olup en sık görülen leiomiyosarkomdur.
• Böbreğe sık metastaz yapan tümörler "habis melanom" ve meme karsinomlarıdır.
• Renal pelvisin değişici epitel hücreli (ürotelial) karsinomu: Papiller karakterdedir. Hematüri, renal
kolik, üriner obstrüksiyona neden olarak erken tanı alabilirler. 5 yıllık sürvi %70 civarındadır.

Lync 2 sendromundaki erkek hastalar, β-naftilamin (anilin boyaları), fenasetin, sigara, siklofosfamid ve kronik
aneljezik kullanımı predispozandır.
Yanıt- 254-A; 255-D; 256-A
257)Mesanenin en sık izlenen selim tümörü hangisidir?
258)Mesanenin en sık izlenen habis tümörü hangisidir?

A) Adenokarsinom
B) Değişici epitel hücreli papillom
C) Skuamöz hücreli karsinom
D) Endometriozis
E) Değişici epitel hücreli karsinom
Yanıt- 257-B; 258-E
259) Mesane karsmomlannda aşağıdakilerden hangisi en önemli prognostik veridir?
A) Tümör çapı
B) Tümörde mitoz oranı
C) Tümörde nekroz oranı
D) Karsinomun mesane duvarındaki derinliği
E) Tümörün mesane içinde yerleşim yeri
Yanıt - D
260) Mesane karsinomlarının günümüzdeki en önemli risk faktörü hangisidir?
A) Naftilamin
B) Siklofosfamid
C) Şistozoma
D) Sigara kullanımı
E) Ekstrofi
Yanıt - D

435
261)Mesane karsmomlannda en sık izlenen ilk klinik bulgu hangisidir?
A) Hipertansiyon
B) Ağrısız hematüri
C) Beyin metastazı
D) Piyüri
E) Kostavertebral ağrı
Yanıt - B
262)Mesane karsinomunda en sık metastaz nerede izlenir?
263)Mesane karsinomunda en sık hematojen metastaz nerede izlenir?

A) Pelvik lenf nodları

B) Akciğer
C) Karaciğer
D) İnguinal lenf nodları
E) Beyin
Yanıt-262-A; 263-B
264)Mesanenin primer skuamöz hücreli karsinomları için tipik risk faktörü hangisidir?
265)Mesanenin primer adenohücreli karsinomları için tipik risk faktörü hangisidir?

A) Kronik iritasyon ve şistozomiasis

B) Urakhal artıklar ve ekstrofi
C) Sigara
D) β-naftilamin
E) Benzen

Papillomlar (değişici epitel hücreli papillomlar): nadir lezyonlar olup fibrovasküler bir stroma içeren polipoid
proliferasyonlardır. İyi diferansiye transis-yonel epitel ile düşelidirler. Bu lezyonlar çoğunlukla tekdir ve her
zaman non-invazifdir. Değişici epitelyum hücreli (ürotelial) papillomlar mesanenin en sık izlenen benign
tümörleridir.

Değişici epitel hücreli karsinomlar: Papillerya da invazif karakterde olabilirler, rezeksiyon sonrası sık
tekrarlarlar.

Primer mesane karsinomları %90 değişici epitel hücreli (üroteliyal), %10 ise skuamöz ve adenokarsinom
tipinde saptanır. Mesane tümörleri büyük oranda papiller, vejetan karakterde lümene doğru büyüyen kitleler
oluştururlar.

Yüksek grade değişici epitel hücreli karsinomlarda skuamöz hücre metaplazi alanları izlenebilir.

Artmış selüler atipi ve anaplazi görülen lezyonlar genelde boyutları da büyük olup submukozal ya da
musküler tabaka invazyonu yaparlar, invazyon derinliği mesane karsinomlarında en önemli prognostik
veridir.

Mesane karsinomlarında en önemli risk faktörü sigaradır (polisiklik aromatik hidrokarbonlar-sigara).

Ayrıca endüstriyel ajanlar predispozisyon yaratır, naftilamin, benzidin, boya, lastik, plastik, deri endüstrisinde
çalışanlar gibi.

Mesane karsinomları için predispozanlar

• Sigara kullanımı (en önemli, en sık predispozan)
• Schistosoma haematobium enfeksiyonu (sıklıkla skuamöz metaplazi, displazi ve skuamöz hücreli
karsinom gelişimi ile)
• Uzun süreli analjezik kullanımı
• Uzun süreli siklosporin kullanımı
• Pelvik radyasyon uygulanması
• Anilin boyaları, β naftilamin gibi kimyasal maddeler

436
 Klinik belirtiler: Ağrısız hematüri klasik klinik tablodur. Mesane tümörleri, erkeklerde 3 kat sık, 50-70 yaş
arası gelişen tümörlerdir. Tamamen selim papillomlar dışında hepsi nüks ederler. Metastazdan ziyade üreteri
tıkayarak ölüme yol açarlar.

Prognoz hastalığın evresi ile bağlantılıdır, ayrıca histolojik grade ve diferansiyasyonuna ve daha da önemlisi
tümörün mesane duvarındaki invazyon derinliğine bağlıdır.

Mesane tümörlerinde tedavi yaklaşımı

Yüzeyel tümörler (mesane yüzey epiteli +

TUR-M + BCG; intravezikal terapi
lamina propria invazyonu)

invazive tümörler (musküler invazyon) Sistektomi +/- sistemik kemoterapi

_
Metastatik tümörler Küratif veya palyetif kemoterapi +/ cerrahi

Tümör üreter, mesane boynu, üretra, prostatik kanallar, vezika seminalise yayılabilir.

Pelvik lenf düğümü metastazı yapabilir. Uzak metastazlar en sık akciğer, karaciğer, kemik ve merkezi sinir
sistemine olur.

Mesanenin skuamöz hücreli karsinomları: Mesane tümörlerinin %3-8'idir; risk faktörleri; kronik iritasyon,
üriner trakt enfeksiyonları, mesane taşları, kronik sondakateter taşıyıcıları ve şistozoma (schistosoma
haematobium) enfeksiyonudur.

Tedavi total sistektomidir. Değişici epitel hücreli karsinomlara göre daha kötü prognozludurlar.

Mesanenin adenokarsinomları: Mesane tümörlerinin %2'sidir. Risk faktörleri: ekstrofi, urakal artıklar, non-
fonksiyonel mesane ve şistozoma enfeksiyonudur.

Urakal artıklar; Mesane kubbesinde yerleşen ve adenokarsinom'a (sıklıkla taşlı yüzük hücresi tipinde) yol
açabilen artıklardır (adenokarsinomların 1/3'ü bu artıklardan gelişir).

Mesanenin en sık izlenen selim stromal (mezankimal) tümörü, leiomiyomlar; en sık primer habis
mezenkimal tümörü ise leiomiyosarkomlardır.

Rabdomiyosarkom, özellikle erkek çocuklarda mesanede yerleşimli ve üretraya doğru sarkan embriyonal
rabdomiyosarkom izlenir. Sarkoma botroides olarak bilinir (botroid rabdomiyosarkom).
Yanıt - 264-A; 265-B
266)60 yaşında sigara kullanan bir hastada ağrısız makroskopik hematüri ile hekime baş vuruyor,
incelemelerde mesane içinde belirgin papiller özellikte tümör saptanmıştır; en olası tanı nedir?
267)40 yaşında multipl skleroz nedeniyle 25 yıldır sonda taşıyan bayan hastada mesanede tümör
saptanıyor; en olası tanı nedir?
268)Yeni doğan döneminde ekstrofi nedeniyle opere olan hastada mesanede beklenmesi gereken
neoplazi hangisidir?
269)Kronik E.coli enfeksiyonunda mesanede saptanan kitle hangisidir?
270)5 yaşında erkek hastada mesane içine sarkan tümöral kitle hangisidir?

A) Adenokarsinom
B) Değişici epitel hücreli karsinom
C) Skuamöz hücreli karsinom
D) Borthroid rabdomiyosarkom
E) Malakoplaki
Yanıt-266-B; 267-C; 268-A; 269-E; 270-D
271)Mesane divertiküli gelişiminin en sık predispozan nedeni hangisidir?
272)Mesanenin konjenital olarak batın ön duvarına açılmasına ne ad verilir?

437
273)Mesane mukozasında intestinal metaplazi görülmesi için bilinen en iyi risk faktörü hangisidir?
A) Prostat hipertrofisi
B) Şistozomiasis
C) Urakal artıklar
D) Marfan sendromu
E) Ekstrofi
Yanıt-271-A; 272-E; 273-E
274)Yaşlı kadınlarda sık idrara çıkma ile karakterize, mesanede tüm duvar katlarında mast hücre
infiltrasyonu izlenen tablo aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kronik interstisyel sistit (Hunner ülser)
B) Piyelonefrit
C) Süpüratif sistit
D) Granülomatöz sistit
E) Malakoplaki
Yanıt - A
275)Malakoplakinin insanda en sık görüldüğü yer neresidir?
276)Malakoplakinin sindirim sisteminde en sık saptandığı yer neresidir?

A) Rektum
B) Böbrek
C) Mesane
D) Prostat
E) Mide
Yanıt-275-C; 276-A
277)Malokoplakide izlenen köpüksü histiyositlere ne ad verilir?
278)Malokoplakide izlenen fagosite edilmiş bakterilerin sindirilemeyip kalsifiye olması ile intrasellüler ya
da ekstrasellüler olarak gelişen karakteristik cisimlere ne ad verilir?

A) Von Hanselmann hücreleri

B) Michealis-Gutmann cisimleri
C) Urakhal artıklar
D) Langhans
E) Cowdry
279)Amfizematöz sistit gelişimi hangi hastalar için tipiktir?
A) Tüberküloz
B) İV ilaç bağımlısı
C) Diyabet
D) Marfan sendromu
E) Crohn sendromu

Mesanenin edinsel ve konjenital anomalileri Divertiküller: Sıklıkla 50 yaş üstü erkek hastada prostat
hipertrofisine sekonderdir.

Ekstrofi: Mesanenin konjenital olarak abdomen ön duvarına açılmasıdır. Mesanede intestinal kolonik ve
skuamöz metaplazi izlenir ve hastalar ilerleyen yaşlarda kronik enfeksiyon ve karsinom (adenokarsinom)
gelişimi için risk grubundadırlar

Mesane iltihapları

Akut ve kronik sistit: En sık neden E.colidir. Ardından proteus, klebsiella ve enterobakterler izlenir.

Kronik interstisyel sistit (Hunner ülser): Persistan ve ağrılı bir kronik sistit formudur. Kadınlarda çok daha
sıktır.Tüm mesane duvar katlarını tutar, özellikle mast hücre infiltrasyonu ile karakterizedir.

438
 Malakoplaki: Malakoplakinin en sık görüldüğü yer mesanedir. 3-4 cm çaplı mukozal plaklar tarzında görülen
sarı lezyonlardır.

Histolojik olarak köpüksü histiyositler (von Hansemann hücreleri), multinükleer dev hücreler ve bol lenfosit
içerirler. Michaelis-Gutmann cisimleri izlenir (kalsiyumdan zengindir; PAS ve von kossa pozitiftirler).

Sıklıkla E.coli ya da proteus türleri nedendir.

Amfizematöz sistit: Diyabetik hastada mesanede lamina propriada gaz oluşturan basillerin enfeksiyonudur.

Üriner traktta endometriyozisin en sık yerleştiği yer mesanedir.

Yanıt-277-A; 278-B; 279-C

439
 ERKEK GENİTAL SİSTEM HASTALIKLARI
1) Testiste stromal yerleşimli, testosteron üretimi ile karakterize hücreler hangisidir?
2) Kan testis bariyerine hangi hücreler oluşturur?

A) Spermatozoa
B) Sertoli hücreleri
C) İnterstisyel hücreler
D) Spermatogonium
E) Leydig hücreleri
3) Seminifer tübüllerde germ hücreleri tarafından sperm oluşumunun sırası için doğru olan hangisidir?
A) Spermatosit → spermatogonium → spermatit → spermatozoa
B) Spermatit → spermatogonium → spermatosit → spermatozoa
C) Spermatosit → spermatit → Spermatogonium → spermatozoa
D) Spermatogonium → spermatosit → spermatit → spermatozoa
E) Spermatogonium → spermatit → spermatosit → spermatozoa
Yanıt - 1-E; 2-B; 3-D

4) Hangisi epididim ve duktus deferensi oluşturur?

5) Hangisi Mülleriyen inhibitör faktörü salgılar?
6) Hangisi Reinke kristaller, bol düz endoplaz-mik retikulum (steroid sentezi) içerir?
7) Hangisi yeni doğanda testisin inguinal kanal içine kaçmasını tanımlar
8) Hangisi FSH tarafından uyarılır?
9) Hangisi LH tarafından uyarılır?

10) Sertoli hücrelerinde FSH ve testosteron etkisiyle üretilen, androjenlerin seminifer tübüllerde
konsantrasyonunu arttıran protein hangisidir?
11) Hangisi spermin hareketlilik kazandığı bölgedir?
12) Stereosilia içeren bölge hangisidir?

A) Leydig hücresi
B) Kremasterik refleks
C) Androjen bağlıyan protein
D) wolfran duktus
E) Sertoli hücresi
F) Epididim

Erkek genital sistem yolk sac'daki primordial germ hücrelerinden gelişir. Bu hücreler çölomik kavitenin arka
duvarındaki (fetal abdominal kavite) genital ridge (sırt, tepe) göç ederler. Bu yapı Wolfian ve Müllerian
duktusları beraberce içerir.

Erkekte wolfian duktus gelişir; epididim ve duktus deferensi oluşturur.

Testisler fetal abdominal kavitenin üst kısmındaki genital ridgede, genital trabekülden gelişir (kadında
klitorisin geliştiği yer).

Testis zaman içinde yavaşça aşarıya doğru kayar ve doğuma yakın inguinal kanalı geçerek skrotuma ulaşır.

Yenidoğanda inguinal kanal kapanmadığı için testis bu kanala geri kaçabilir, bu kremaster refleksi olarak
adlandırılır.

Testis tunika abbuginea ile çevrili, seminifer tubüller ve interstisyumdan oluşan bir organdır. Her testis
ortalama 250-1000 adet seminifer tubül içerir ve her seminifer tubül 150-250 |xm çapta ve 30-70 cm boydadır.
Toplam seminifer tubül boyu yaklaşık 250 metredir.

440
 Seminifer tubüller tubulo rektilere, onlarda rete testise açılır. Rete testis epididime girer ve duktus epididimise,
sonrasında duktus deferens ve üretra olarak devam eder.

Seminifer tubüllerde germ hücreleri (germ hücrelerinin matürasyon sırası; spermatogonium -A ve B →

primer spermatosit → sekonder spermatosit → spermatit → spermatozoa) ve sertoli hücreleri bulunur.

Sertoli hücreleri seminifer tubül içinde bazal membrana oturmuş dikey duran hücrelerdir.

Sertoli hücrelerinin işlevleri

• Spermatozoanın desteklenmesi, korunması, beslenmesi ve gelişimini sağlar.
• Fagositoz; spermatit sitoplazmasından ayrılan rezidual cisimlerin fagositozunu yapar.
• Sekresyon; FSH ve testosteron etkisiyle androjen bağlayan proteini sekrete eder; bu madde testosteronun
seminifer tubüllerde konsantrasyonunun artmasını sağlar. Ayrıca adenohipfizden FSH salınımını
baskılayan inhibini sentezler.
• Anti-Mülleriyen hormonu üretir.
• Sitoplazmik uzantıları birbirleriyle birleşerek kan-testis bariyerini oluştururlar.

Testisin interstisyumunda testosteron üretiminden sorumlu leydig hücreleri bulunur. Bunlar

karakteristik steroid sekrete eden hücreler olup düz endoplazmik retikulumdan zengin hücrelerdir. Leydig
hücrelerinde aşırı düz endoplazmik redikulum varlığı Reinke kristali görünümünü oluşturur ve sıklıkla Leydig
hücreli tümörlerde nadiren normal Leydig hücrelerinde saptanır. Testosteron sentezi adenohipofiz kaynaklı
LH tarafından kontrol edilir.

Erkekte gametogenez (spermatogenesis); klasik olarak üç fazda gerçekleşir; spermatositogenesis, mayoz,

spermiogenesis.
• Spermatositogenesis: Primordiyal germ hücreleri (46, 2N) embriyonal gelişimin 4. haftasında testiste
oluşurlar, ve bu hücreler pubertaya kadar sessiz kalırlar. Pubertada primordiyal germ hücreleri tip A
spermatogonia (46, 2N) ya diferansiye olurlar.

Tip A spermatogonia mitoz yaparak sürekli stem hücre oluşumunu sağlarken (spermatositogenesis) aynı
esnada spermatozoa gelişiminide sağlar. Bazı tip A spermatogonia'lar tip B spermatogoni-a (46, 2N) ya
diferansiye olur.
• Mayoz: Tip B spermatogonia 1. mayoz bölünmeye girer ve DNA replikasyonu gerçıkleştirerek primary
spermatocyte'ler (46, 4N) oluşur.

Primer spermatosit 1. mayoz bölünmesini tamamlar ve iki sekonder spermatosit (23, 2N) oluşur. Sekonder
spermatositler 2. mayoz bölünmeyi tamamlar ve dört adet spermatit (23, 1N) oluşur.
• Spermiogenez: Spermatitler mayoz bölünme sonrası morfolojik değişikliğe uğrayarak (spermiogenesis)
sper (23, 1N) oluşur. Bu değişim akrozon formasyonu, nükleus kondansasyonu ve baş, boyun ve kuyruk
formasyonu izlenir. Spermin oluşumu için gereken süre 64 gündür.

Yeni ejeküle sperm kapasitasyonu kazanmadan fertilizasyonu gerçekleştiremez; sperm kadın genital yolunda
sperm glikozu transferazları ve yüzeyindeki protein kılıfın uzaklaştırılması gereklidir.

Spermin oluşumunda üç faz tanımlanmıştır:

1. Golgi fazı: Spermatit sitoplazması nükleusa komşu belirgin golgi, mitokondri, bir çift sentriol ve düz
endoplazmik retikulum içerir. Golgiye karşılık gelen küçük PAS pozitif granüllere proakrozomal
granüller adı verilir. Ayrıca bir vezikül içinde bir adet akrozomal granül içerir.
2. Akrozomal faz: Akrozomal vesikül ve granül nükleusun ön yarısını örter; bu yapı akrozom olarak
bilinir. Akrozom hidrolitik enzimler (hiyaluronidaz, nörominidaz, asit fosfataz ve tripsin benzeri protez)
içerir. Temelde akrozom özel bir tip lizozomdur. Fertilizasyonun ilk basamağı olan akrozomal
reaksiyon spermatazoanın ovuma girişine karşılık gelir. Akrozomal faz sürecinde ayrıca fragilla
gelişir.
3. Matürasyon fazı: Sperm spermatozoa ve seminal sıvıdan oluşur. Spermatozoa testiste üretilir;
seminal sıvı ise epididim, vesiküla seminalis ve prostatta üretilir.
Yanıt -4-D; 5-E; 6-A; 7-B; 8-E; 9-A; 10-C; 11-F; 12-F

441
13) Erkek genital sisteminin en sık malformasyonu hangisidir?
14) Glans penisin iltihabına ne ad verilir?
15) Balanopostitin skarla iyileşmesi sonrası sünnet derisinin glans penise yapışmasına ne ad verilir?
16) Erkekte gonorenin en sık klinik tablosu hangisidir?

A) Balanopostit
B) Fimosis
C) Hipospadias
D) Akut pürülan üretrit
E) Balanit
Yanıt- 13-C; 14-E; 15-B; 16-D
17) Glans peniste ülser gelişmesi için neden olması beklenmeyen hangisidir?
A) HSV-2
B) Sifilis
C) Gonore enfeksiyonu
D) Şankroid
E) Glans penis karsinomları
18) Priapism'in en sık nedeni hangisidir?
19) Penisin agresif fibromatosisine ne ad verilir?
20) Penis karsinomlannm bilinen en sık nedeni hangisidir?
21) Penis şaftı ve skrotumun in-situ karsinomuna ne ad verilir?
A) HPVtip 16-18
B) Queyrat eritroplazisi
C) Corpora kavernosa'nın trombozu
D) Buschke-Lowenstein dev kondlomu; HPVtip 6
E) Bowen hastalığı
22) Aşağidakilerden hangisi penis karsinomu için predispazan değildir?
A) Quayret eritroplazisi
B) Bowen hastalığı
C) Buschke-Lowenstein kondilomu
D) Kondiloma lata
E) Bowenoid papülozis

Penis malformasyonları: En sık görülen malfor-masyon (insanın en sık malformasyonu) distal üret-ra
ağızının penis şaftının ventral yüzüne açılmasıdır. "Hipospadias" olarak isimlendirilir.

Epispadias ise üretranın penis şaftının dorsal yüzüne açılmasını tanımlar.

Enflamatuar lezyonlar: Çoğunlukla seksüel geçişli hastalıklar, nadiren lokal iltihaplar nedeniyle izlenir.

Balanit glans penisin, balanopostit glans penisle beraber onu örten sünnet derisinin inflamasyonudur.

Fimozis prepusun (sünnet derisi) gland penis üzerinde rahatlıkla çekilemediği bir durumdur. Bu deri
çekilmeye çalışılırsa penisi sıkıştırıp konjesyon, şişme ve ağrıya neden olacaktır (parafimozis).

Erkek hastada gonorenin en sık saptanan klinik bulgusu akut pürülan üretrittir. Erkek hastada non-
gonokokal üretritin en sık nedeni klamidyadır.

Glans penis ülserasyonunun nedenleri: Genital herpes (HSV-2), sifilis (ağrısız şankr), chancroid
(Hemophilus ducreyi, ağrılı ülser, inguinal lenf nodlarında şişme).

Peyroni hastalığı: Etiyolojisi bilinmeyen, penis şaftında izlenen bir agresif fibromatozisdir. Peniste eğrilme,
ağrılı ereksiyon tipik şikayetlerdir.
Yanıt -17-C; 18-C; 19-E; 20-A; 21-E; 22-D

442
23) Penis ve vulva gibi orta hat üzerinde dev siğiller oluşumu ile giden ve sıklıkla malignite yönünde
değişim gösteren lezyon hangisidir?
24) Glans penisin in situ karsinomuna ne ad verilir?

A) HPV tip 16-18

B) Queyrat eritroplazisi
C) Corpora kavernosa'nın trombozu
D) Buschke-Lowenstein dev kondlomu; HPV tip 6
E) Peyroni hastalığı

Penil neoplaziler: Penisin habis tümörleri skuamöz hücreli karsinomlardır. Çoğunlukla 40 yaş üstü sünnetsiz
kişilerde; kötü hijyen ve HPV 16, 18 etkisiyle gelişir.

Nadir izlenen ekzofitik verrüköz karstnomlar (Buschke-Lowenstein dev kondilomu; HPV tip 6) düşük grade
skuamöz karsinomlardır.

Penis karsinomlan en sık metastazlarını Inguinal lenf nodlarına yaparlar.

Penis'de izlenen kondüloma aküminatum HPV'nin neden olduğu benign bir tümöral gelişmedir. Sıklıkla neden
HPV tip 6 ve tip 11 dir.

Kondiloma lata → genital organlar, avuç içi, ayak tabanında → sekonder sifilis.

Bowen hastalığı, derinin in situ karsinomudur; penis şaftında saptanan in situ karsinomlar olarak
adlandırılır.

Karsinoma in situ'nun glans peniste saptanan varyantı "Queyrat eritroplazi" olarak adlandırılır.
Yanıt - 23-D; 24-B
25) Skrotumun en sık habis tümörü hangisidir?
A) Melanom
B) Basal hücreli karsinom
C) Seboreik keratoz
D) Skuamöz hücreli karsinom
E) Merkel hücreli karsinom
26) Skrotumda karsinom hangi meslek grubunda sıklıkla izlenir?
A) Asbest ile temasta olanlar
B) Çifçiler
C) Baca temizleyicileri
D) Benzen ile çalışanlar
E) Polivinil klorid ile çalışanlar
27) Tunika vajinalisin iki yaprağı arasında seröz sıvı birikimine ne ad verilir?
28) Skrotal büyümenin en sık nedeni hangisidir?
29) Erkek infertilitesinde en sık neden olarak düşünülen, pampiliform pleksus venlerinin sıklıkla sol
tarafta dilate olmasına ne ad verilir?

A) Hidrosel
B) Hipospadias
C) Balanit
D) Fimosis
E) Varikosel

Skrotal habis tümörlerin en sık görülen tipi, skuamöz hücreli karsinomlardır; ve çevresel faktörlerle ilişkilidir
(baca temizleyenlerde sık).

Hidrosel, tunika vajinalisin iki yaprağı arasında seröz sıvı birikimidir. Komşu iltihap ve tümörlere sekonder
olarak oluşabileceği gibi idiyopatik olarakta gelişebilirler. Biriken sıvı kan ya da lenf sıvısı ise "hematosel" ya
da "şilosel" olarak adlandırılır. Hidrosel skrotal büyümenin en sık nedenlerindendir.

443
 Varikosel testisin pampiliform pleksus venlerinin variköz dilatasyonunu tanımlar. Büyük sıklıkla sol taraftadır,
%15 bilateraldir.

Varikosel, intraskrotal hipertermi, spermatogeneze etki ile infertiliteye yol açar ki bu da erkek infertili-tesinin
en sık nedenidir.
Yanıt - 25-D; 26-C; 27-A; 28-A; 29-E
30) Testisin skrotuma inmemesi hangi yaştan itibaren patolojik olarak kabul edilmelidir?
31) Testisin skrotuma indirilmesi (orşiopeksi) hangi tarihte yapılmalıdır?

A) Birinci yıl dolduğunda

B) 2 yaşın altında (1-2. Yıllar arasında)
C) 5 yaş üstünde
D) Pubertede
E) 20 yaşında
32) En sık malignite gelişimi hangi kriptorşidide izlenir?
A) Inguinal kanal-skrotum girişi
B) Inguinal kanal girişi
C) İnguinal kanal yerleşimi
D) İntraabdominal yerleşimlide
E) Skrotal yerleşimde
33) Puberte yaşına kadar skrotuma inmemiş, kriptorşidik bir testisin histolojisinde aşağıdakilerden
hangisinin görülmesi beklenir?
A) Spermatozoo azlığı
B) Leyding hücrelerinde kayıp
C) Sertoli hücrelerinde kayıp
D) Sertoli celi only ve hiyalinizasyon
E) Sertoli ve Leyding hücrelerinde kayıp
34) Kriptorşidik testisten en sık çıkan habis tümör hangisidir?
A) Embriyonal karsinom
B) Koryokarsinom
C) Seminom
D) Yolk-sac tümör
E) Teratom

Testisin, skrotuma inememesi kriptorşidizm olarak adlandırılır. 1 yaşından önce kriptorşidizm tanısı
konmamalıdır; çünki testis bu dönemde hareketlidir.

Testisin yerleşimi %70 olguda inguinal kanal-skrotum girişi arasında (yüksek skrotal yerleşim); %20 olguda
inguinal kanal içinde; %10 olguda ise intraabdominal yerleşim söz konusudur. Tüm kriptorşidizmler testis
karsinomu için predispozandır ancak abdominal yerleşimliler malignite gelişimi için en yüksek riske sahiptir.

İnmeyen testis erken dönemlerde norma) boyutlarda iken, hasta puberteye ulaştığında atrofi gelişir.
Mikroskopide tubular atrofi 5-6 yaşında, hiyalinizasyon pubertede gelişir. Her iki durumda da testiste
morfolojik bulgu total germ hücre aplazisi (sertoli celi only - del Castillo sendromu) dir.

inmemiş testis, testis tümörü gelişimi için bilinen en önemli predispozandır. Kriptorşidizm olgularında en sık
gelişen testis tümörü seminom, ikinci sırada embriyonal karsinomdur. Tek taraflı kriptorşidizm olgularında,
normal konuma inen diğer testistede artmış kanser riski söz konusudur (hormonlara yüksek oranda maruz
kalma nedeni ile).

Testisin cerrahi olarak yerine getirilmesi (orşiopeksi) daima 2 yaş altında yapılmalıdır.
Yanıt - 30-A; 31-B; 32-D; 33-D; 34-C

35) Epididimde saptanan granülomatöz iltihabın en sık nedeni hangisidir?

444
36) Çocukluk çağında orşitin en sık viral nedeni hangisidir?

A) Kabakulak
B) Lepra
C) Tüberküloz
D) CMV
E) HSV
Yanıt - 35-C; 36-A
37) Aşağıdakilerden hangisi testiküler atrofinin nedeni değildir?
A) Ateroskleroz
B) Kriptorşidizm
C) Hidrosel
D) Klinifelter sendromu
E) Semen akımında obstrüksiyon

Testiküler atrofi nedenleri

• Yaşlılarda progressif aterosklerotik damar tıkanması
• Enflamatuar orşitlerin son dönemi
• Kriptorşidizm
• Hipopituitarizm
• Generaiize malnütrisyon veya kaşeksi
• Semen akımında obstrüksiyon
• Klinefelter sendromu gibi genetik tablolar
• Uzun süre kadın seks hormonlarına maruz kalma (prostat kanseri hastalarında)
Yanıt - C
38) Seksüel aktif yaşlarda epididimoorşitin en sık nedeni hangisidir?
39) 60 yaş üstünde epididimoorşitin en sık nedeni hangisidir?
40) Epididimoorşite en sık neden olan granülomatöz hastalık hangisidir?
41) İç organ olarak sadece testisi tutabilen granülomatöz hastalık hangisidir?
42) Testisi tutması beklenen virüs hangisidir?
A) N. Gonore
B) M. Lepra
C) Kabakulak
D) M. tüberkülozis
E) E. coli
Yanıt - 38-A; 39-E; 40-D; 41-B; 42-C
43) Testis torsiyonu sıklıkla hangi yaş grubunda izlenir?
A) Yenidoğanda
B) 5 yaş civarında
C) Pubertal yaşlarda
D) 20 yaş civarında
E) 60 yaş üstünde
44) Testis torsiyonu sonrası testiste büyüme izlenirken hangi tip nekroz görülmesi beklenir?
A) Soluk koagülasyon nekrozu
B) Hemorajik koagülasyon nekrozu
C) Yağ nekrozu
D) Gangrenöz nekroz
E) Fibrinoid nekroz
Yanıt-43-C; 44-B

445
45) Erkek infertilitesinin en sık nedeni hangisi dir?
A) Varikosel (bilateral)
B) Hidrosel
C) Ateroskleroz
D) Kriptorşidizm
E) Testis tümörleri
Yanıt - A
46) Testis karsinomlarının hepsi için en sık saptanan ilk klinik bulgu hangisidir?
A) Ağrılı büyüme
B) Hidrosel
C) Lenfödem
D) Ağrısız, tek taraflı testis büyümesi
E) Akciğer metastazı
Yanıt - D
47) Y kromozomunda sayısal ve yapısal anomalisi bulunan erkeklerde gelişmesi beklenen testiküler habis
tümör hangisidir?
48) Testisin en sık saptanan tümörü hangisidir?
49) 0-5 yaş arasında testisin en sık saptanan tümörü hangisidir?
50) 60 yaş üstünde testisin en sık saptanan tümörü hangisidir?
51) Testisin en sık izlenen non-seminamatöz tümör hangisidir?
A) Seminom
B) Gonadoblastom
C) Yolk-sac tümör
D) Teratokarsinom
E) Difüz büyük hücreli B hücreli lenfoma
Yanıt-47-B; 48-A; 49-C; 50-E; 51-D
52) Sıklıkla benign olan testis tümörü hangisidir?
A) Seminom
B) Leydig hücreli tümör
C) Karyokarsinom
D) Teratokarsinom
E) Yolk sac tümör
Yanıt - B
53) 35 yaşında testiste tek taraflı ağrısız büyüme, paraaortik lenf nodlarında büyüme, akciğer normal,
kanda HCG seviyesi hafifçe artmış AFP normal en olası tanı nedir?
54) 20 yaşında akciğerde mutipl metastazla uyumlu kitle testis ultrasonunda 1 cm çaplı nekrotik kitle HCG
çok yüksek, AFP normai en olası tanı nedir?
55) 70 yaşında testiste yavaş büyüme gösteren benign seyirli tümörde en olası tanı hangisidir?
56) 20 yaşında testiste tunika albugineayı aşmış, ağrısız kitle, paraaortik lenf nodları ve akciğerde
metastatik kitleler hangisinde saptanır?
57) AFP çok yüksek, HCG normal; tanı hangisidir?
A) Spermatositik seminom
B) Koryokarsinom
C) Seminom
D) Yolk sac tömür
E) Teratokarsinom
Yanıt -53-C; 54-B; 55-A; 56-D; 57-E
58) Hangisinde temel işi HCG üretimi olan sito ve sinsisyotrofoblastik hücrelerin tümörü olup kanda HCG
çok yüksektir?
59) Hangisi aşırı AFP üretimi ile karakterizedir?

446
60) Hem AFP hem HCG'yi beraber üretme olasılığı en yüksek tümör hangisidir?

A) Büyük hücreli lenfoma

B) Koryokarsinom
C) Seminom
D) Yolk sac tümör
E) Embriyonal karsinom

Testiküler neoplaziler: Genellikle testisi ağrısız olarak büyüten, 30-40 yaş arası pik yapan tümörlerdir.
Testis tümörlerinin %95'i germ hücre kökenli ve %95'I habistir. Bilinen en önemli risk faktörleri;
a- Kriptorşidizm; risk 10-40 kat artmıştır.
b- Seks kromozom anormallikleri: Testiküler feminizasyon ve Klinefelter Sendromu gibi gonadal disgenezi
durumlarında risk artar. Klinefelter sendromunda hemen daima Y kromozomunda sayısal ve yapısal
anomali bulunur; sıklıkla testiküler atrofi, testis tümörleri ve özellikle gonadoblastom gelişimi saptanır;
ayrıca interseks durumlarında, hermafroditlerde ve psödohermafroditlerde de risk armıştır.

Testisin germ hücreli tümörler

a- Tek hücresel patterndeki tümörler: Seminoma (%40; en sık testis tümörü); spermatositik seminoma;
embriyonal karsinom; yolk salk tümörü; toryokarsinoma; teratomlar
b- Birden fazla histolojik tipte tümörler: Embriyonal karsinom + teratom (teratokarsinom)
Koryokarsinom + diğer tiplerden biri

Seks kord-stromal tümörler

a- İyi diferansiye form: Leyding hücreli tümör; sertoii hücreli tümör; granüloza hücreli tümör.
b- Mikst formlar

WHO klasifikasyonuna göre testis tümörleri %60 vakada multipl tümör tipi bir arada bulunur, %40 vakada ise
tek histolojik patern saptanır.

Testisin en sık tümörü seminomlardır (testis tümörlerinin %40'ı seminom; %40'ı non-seminomatöz; %15
seminom + non-seminomatöz tümörlerdir).

Testiste en sık görülen mikst tümör (en sık non-seminamatöz tümör) teratokarsinomdur. Teratom +
embriyonal karsinomdan oluşur.
Yanıt - 58-B; 59-D; 60-E

0-5 yaş arası en sık testis tümörleri Yolk kesesi tümörü, teratom

Çocukluk çağında testise en sık metastaz yapan

ALL
tümör

İnmemiş teslisten en sık çıkan tümör Seminom

25-45 yaş arası en sık testis tümörleri Seminom, teratokarsinom

60 yaş üstü en sık testis tümörleri Non-Hodgkin lenfoma (difüz büyük hücreli, B hücre kökenli)

Epididimin en sık tümörü; en sık selim paratestiküler

Adenomatoid tümör (benign mezotelioma)
tümör
En sık habis paratestiküler tümör; çocuk Rabdomiyosarkom

En sık habis paratestiküler tümör; erişkin Liposarkom

Prostattın en sık habis tümörü Adenokarsinom

Penisin en sık tümör Skuamöz hücreli karsinom (HPV 16, 18)

61) Hemen daima testise sınırlı kalan, kesitinde hemoraji ve nekroz izlenmeyen ve öncelikle lenf nodu
metastazı yapması beklenen, radyosensitif testis tümörü hangisidir?

447
62) Aşağıdaki testis tümörlerinden hangisinde, nekroz ve hemoraji izlenmeyip, granülomlar, hCG üreten
sinsisyotrofoblastik dev hücreler, minimal stroma ve lenfoplazmasiter hücre infiltrasyonu içeren PAS
pozitif büyük hücrelerden oluşur?
63) Sıklıkla 65 yaş üzerinde tanı alan, iyi prognozlu germ hücreli tümör hangisidir?

A) Seminom
B) Yolk-sac tümör
C) Difüz büyük hücreli B hücreli lenfoma
D) Teratokarsinom
E) Spermatositik seminom
Yanıt - 61-A; 62-A; 63-E
64) Seminomlar ilk metastazlarını genellikle nereye yaparlar?
65) Seminomlar en sık hematojen metastazını hangi organa yaparlar?

A) Karaciğere
B) Akciğer
C) İnguinal lenf nodlarına
D) Paraaortik lenf nodlarına
E) Mediastinal lenf nodlarına
Yanıt - 64-E; 65-D
66) Seminomda tümör hücrelerinin sitoplazmik membranında pozitif boyanması beklenen marker
hangisidir?
67) Seminom hastalarında kanda yükselmesi beklenmeyen tümör markerı hangisidir?

A) PLAP
B) HCG
C) α-fötoprotein
D) LDH
E) Sedimentasyon

Seminom: Testis germ hücreli tümörlerinin %40-45'ini oluşturur. Overdeki karşılığı "disgerminom"dur;
vücutta gonadlar dışı bir alanda saptanırsa "germinom" adını alır.

Testis seminomları için ideal yaş 25-50 arasıdır. Büyük, yumuşak, iyi sınırlı, homojen, gri-beyaz renkli, kesit
yüzeyinden kabaran tümörlerdir. Tipik olarak testise sınırlıdır ve tunika albuginea hemen daima intakt kalır.
Büyük tümörlerde nekroz olabilir ama hemoraji daima yoktur. Hemoraji varlığı (özellikle nekroz ile birlikte),
tümörde non-seminomatöz germ hücreli bir tümör komponenti olacağını düşündürmelidir.

Mikroskobik olarak sınırları belirgin, glikojenden zengin (PAS +), berrak stoplazmalı, yuvarlak çekirdekli ve
nükleolü belirgin olan büyük üniform hücrelerden oluşur.

Fibröz septaların ayırdığı küçük lobüller bulunur; seminomda desmoplazi çok azdır. Sıklıkla tümör hücrelerini
örten yoğun lenfoplazmositik infiltrasyon izlenir.

Seminomlarda tümör içinde granülomatöz reaksiyon saptanabilir.

Az sayıda vakada (%15 kadar) sinsisyotrofoblastik dev hücreler görülebilir. Seminomda artmış HCG
seviyelerinden bu hücreler sorumludur.

Tümör hücre membranlarında PLAP (plasenta) alka-len fosfataz) pozitifliği karakteristiktir.

Kural olarak seminomlar α -fetoprotein (AFP) içermezler. Bir testis tümöründe AFP pozitifse bu o
tümörün non-seminamatöz olduğunu gösterir.

Ana klinik bulgu tüm testis tümörlerinde olduğu gibi, ağrısız testis büyümesidir.

İlk metastaz paraaortik abdominal lenf nodlarınadır. Hematojen metastaz nadirdir; en sık hematojen
metastaz akciğere gerçekleşir.

448
 Seminomda tanı için kullanılabilecek serolojik bir marker yoktur.

Radyoterapiye duyarlıdır; tümör cerrahi olarak çıkarılır ve radyoterapi + kemoterapi uygulanırsa %90'ın
üstünde kür sağlanır.

Spermatositik seminom: Testis tümörlerinin %1-2 sidir. 65 yaş üzeri kişileri etkiler.

Klasik seminomun aksine yavaş büyür ve nadiren metastaz yapar. Prognozu çok daha iyidir. Mikroskobik
olarak üç farklı boy hücreden oluşması tipik özelliğidir.
Yanıt - 66-A; 67-C

Seminom ve non-seminomatöz tümörlerin karşılaştırılması

Non-seminomatöz testis tümörleri Mikst germ hücreli
Seminom
tümörler
ilk klinik bulgu; testiste ağrısız kitle İlk klinik bulgu; testiste ağrısız kitle

30-50 yaş arası sık 20-30 yaşa arası sık

Tek hücre patternindedir Birden fazla hücresel tipte diferansiasyon içeren tümörlerdir.

Testiste tunika albuginea içinde sınırlıdırlar Tunika albugineanın dışına çıkabilirler

Kanama ve nekroz sıklıkla bulunur (kanama ve nekrozun en fazla

Kanama ve nekroz bulunmaz (belki minimal nekroz olabilir)
olduğu tümör koryokarsinomdur)

Sıklıkla sadece paraaortik lenf nodu metastazı yapar Tanı anında sıklıkla paraaortik lenf düğümü ve akciğerde metastaz
(en sık hematojen metastazı akciğeredir ama bu nadir izlenir) vardır

Radyoterapiye çok iyi cevap verir Kemoterapiye çok iyi cevap verir (özellikle platinum türlerine)

Standart tedavi Cerrahi + Radyoterapidir Standart tedavi cerrahi + kemoterapidir

HCG yüksek olabilir ama asla AFP yükselmez HCG ve AFP bir arada yükselebilir

68) Genç yaş erkeklerde izlenen, yoğun kanama ve nekrozla karakterize, düzensiz epiteliyal alanlar ve
papiller yapılar oluşturan; lenf nodu ve kan yolu ile hızla metastaz yapan testis tümörü hangisidir?
69) Genç yaş grubunda sıklıkla izlenen, düzensiz epiteliyal alanlar ve papiller yapılar oluşturmasıyla
karakterize, α-fetoprotein ve hCG üretimi saptanabilen testis tümörü hangisidir?

A) Seminom
B) Yolk-sac tümör
C) Embriyonal karsinom
D) Difüz büyük hücreli B hücreli lenfoma
E) Teratokarsinom

Embriyonal Karsinom: 20-30 yaşlarında saptanır. Seminoma göre agresif seyirli bir tümördür.

Makroskobik olarak hemorajik - nekrotizan bir kitle olması non-seminamatöz tümörler için tipiktir.

Mikroskopik olarak embriyonel karsinomda hücreler büyük ve primitif görünümlüdür. Solid, glandüler, papiller
yapılar, özelliklede düzensiz epiteliyal adalar ve kordonlar yapabilirler.

Embriyonel karsinomlar diğer germ hücreli neoplazilerle bir arada bulunma eğilimindedirler.

Seminom dışı en sık izlenen testis tümörleri teratokarsinomların komponentlerinden birisi embriyonel
karsinomdur.

Arka planda sinsisyal hücreler bulunabilirler ki bunlar HCG veya Embriyonal karsinomun tümöral hücreleri
AFP içerebilir. Bu iki marker'ın varlığında daima mikst tümör araştırılmalıdır.
Yanıt - 68-C; 69-C
70) Genç yaş grubunda izlenen, hızla yaygın lenfojen ve hematojen metastaz yapabilen, kesitlerinde
hiyalen globüller ve Schiller-Duval cisimleri izlenen tümör hangisidir?

449
71) Alfa-fetoprotein üretimini özellikle yapan ve kimi olgularda alfa-1 antitripsin üretimi saptanan görece
kötü prognozlu testis tümörü hangisidir?

A) Embriyonal karsinom
B) Seminom
C) Difüz büyük hücreli B hücreli lenfoma
D) Yolk-sac tümör
E) Teratokarsinom

Yolk-Sac Tümörü (Endodermal Sinüs Tümörü)

4 yaş ve daha küçük çocukların en sık rastlanan testis tümörüdür. Bu yaş grubunda saptandığında çok iyi
prognozludur.

Tipik olarak hızlı büyür ve iyi sınırlı kitleler oluşturur; tümör sıklıkla hemorajik ve nekrozedir.

Histolojide küboidal-kolumnar hücrelerin tabakalar, glandlar, papillalar, mikrokistler oluşturduğu görülür.

Eozinofilik hyalin globüller içerirler ki bunlar sıklıkla α-fetoprotein ve α1-antitripsine karşılık gelir.

Ayırt edici bulgularından biri primitif glomerüle benzeyen "Schiller-Duval cisimcikleri'dir.

Yolk sac tümörü hızla lenfatik ve hematojen yayılım yapar. Bu tümör özellikle kötü prognozludur.
Yanıt - 70-D; 71-D
72) Tanı anında testiste kitle oluşturmadan hematojen yolla yaygın akciğer metastazı yapan testis tümörü
hangisidir?
73) Testis ve overde izlenen tümörler içinde en çok kanamalı ve nekrotik olan tümör hangisidir?
74) Testiste yaygın kanama ve nekroz oluşturan, sito ve sinsisyotrofoblastik hücrelerden oluşan ve
hCG'nin aşırı yüksekliği ile karakterize tümör hangisidir?

A) Yolk-sac tümörü B) Koryokarsinom

C) Embriyonal karsinom D) Seminom
E) Teratokarsinom

Koryokarsinom

Pluripotansiyal germ hücreli trofoblastik diferansi-yasyon gösterir. Primer tümörler genelde küçük (sıklıkla
testiste büyümeye neden olmadan metastazları ile saptanır), palpe edilemeyen lezyonlardır, hızlı ve yaygın
metastaz yapma (özellikle kan yolu ile akciğerlere) eğilimindedir (Metastazlar sıklıkla ilk klinik bulguyu verir).

Makroskobik olarak tümörde geniş kanama ve nekroz çok sık saptanır (non-seminamatöz tümörler içinde
dahi bu özelliği en belirgin olanıdır).

Mikroskopta küçük küboidal hücrelerin oluşturduğu tabakalar arasında eozinofilik sinsityal hücreler vardır.

Bunlar çok sayıda, koyu ve pleomorfik çekirdekler içerir.

Koryokarsinom tek tip bir tümör olarak nadiren saptanır; sıklıkla mikst tümörler içinde izlenirler.

Küçük olanlar sitotrofoblast, büyük dev hücre görünümünde olanlar sinsityotrofoblastik hücrelerdir. Plasental
villus görülmez.

Tümöral hücrelerde HCG saptanabilir (özellikle sinsityotrofoblastik hücrelerin stoplazmalarında), HCG

yüksekliği klinikte bulgu vermez, nadiren hipertiroidizm bulguları saptanabilir.
Yanıt-72-B; 73-B; 74-B
75) Testis teratomlarında prognoz açısından en önemli veri hangisidir?
A) Hastanın yaşı
B) immatür beyin dokusu içermesi
C) Nekroz oranı
D) Mitoz oranı
E) Tümörün çapı

450
76) 0-5 yaş arası testis teratomlarında önerilen tedavi hangisidir?
A) Kemoterapi
B) Radyoterapi
C) Cerrahi çıkarım ve takip
D) Cerrahi + Kemoterapi
E) Cerrahi + Radyoterapi
77) Erişkin yaş grubunda testiste izlenen teratomlara sıklıkla eşlik eden tümör hangisidir?
A) Koryokarsinom
B) Yolk-sac tümör
C) Embriyonel karsinom
D) Lenfoma
E) Seminom

Teratomlar:

Testiste tümöral hücrelerde somatik yönde diferan-siyasyon ile oluşur. Kesit yüzlerinde deri, kemik, kıkırdak
dokusu ve kistler izlenebilir.

Pür teratomun üç varyantı vardır:

a- Matur teratom tam diferansiye olmuş bir ya da birkaç germ yaprağı dokuları içerir (nöral doku, kartilaj,
yağ dokusu, kemik, epitel). Düzensiz bir tarzda bir araya gelirler. Sıklıkla infant ve çocuklarda izlenir.
Erişkinlerde matür alanlar geniş yer kaplasa da teratomlar sıklıkla immatür özellikde odaklar içerirler.
Benign formdadır.
b- İmmatür teratomlar ise fetal dokulara benzer üç germ yaprağına ait immatür somatik elemanlar içerir;
habis formdadır.
c- Habis diferansiyasyon gösteren teratom teratömatöz elemanlardan gelişen sekonder bir maligniteyi
tanımlar. Teratom zemininden en sık gelişen sekonder malignite skuamoz hücreli karsinomdur; ikinci
en sık malignite ise adenokarsinomdur.

Malign teratomların çoğu adultlarda gelişir. Prepubertal erkeklerdeki pür teratomlar genelde selimdir.
Adultlardaki teratomlar, diğer germ hücreli tümörler gibi çoğunlukla farklı germ hücre elemanları diğer germ
hücreli tümör komponentlerini içerir (mikst tümörlerdir). Bu yüzden adultlardaki tüm teratomlar malign olarak
ele alınmalıdır.
Erkek testis teratomlarında prognozu belirleyen en önemli veri hastanın yaşıdır. Çocuklarda (5 yaş
altında) testis teratomları saptandığında testisin çıkarılması küratiftir. Oysa erişkin hayatta saptanan testis
tümörleri daima maligndir.
Mikst germ hücreli karsinomlar
Testiküler germ hücreli tümörlerin %60'ı miksttir yani birden fazla germ hücreli tümör tipi bir arada bulunur. En
sık görülen kombinasyon teratokarsinomdur (teratom + embriyonel karsinom beraberliği). Bu durum
teratomdaki elemanların malign transformasyonu ile karıştırılmamalıdır.
Testisin germ hücreli tümörlerinde klinik özellikler: Testis tümörlerinde ortak klinik bulgu testisin ağrısız
büyümesidir.
Non-seminomatöz tümörlerde beklenen yaş 25-45 arasıdır. Seminom çok uzun süre testise sınırlı kalır,
metastazlarımda en çok paraaortik ve iliak lenf nodlarına yapar.

Non-seminomatÖz tümörler ise daha erken metastaz yaparlar ve hem lenfatik hem hematojen yolu bir arada
kullanırlar. Hematojen metastazlar en çok akciğere, ardından karaciğeredir.

Non-seminomatöz tümörlerde serolojik marker olarak AFP ve hCG %80 olguda kullanılabilir. Tedavi cerrahi +
kemoterapi iledir ve uygun tedavi %90'ın üstünde kür sağlar.

Koryokarsinomlarda hCG ileri derecede yükselir. Diğer germ hücreli tümörlerde (seminom ve embriyonel
karsinom gibi) de sinsityotrofoblastik hücreler varsa hCG yükselir.

451
 α-fetoprotein (AFP) fetal yolk sac ve pek çok fetal doku tarafından sentezlenen bir glikoproteindir. Tipik olarak
üretildiği tümör, yolk-sac tümördür. Yolk sac elemanı içeren non seminomatöz tüm tümörlerde AFP pozitiftir.
HCG'nin tersine AFP non seminomatöz bir tümörün varlığı için tanısal bir kriterdir, çünkü seminomda (hCG
yükselebilirsede; asla AFP yüksekliği saptanmaz) yolk-sac elemanları bulunmaz.

Non-seminomatöz tümörlerde, özelliklede mikst testis tümörlerinde, genelde AFP ve hCG beraberce yüksektir
(%80 olguda). HCG ve AFP ölçümü aynı zamanda rezidü ya da nüks tümör takibi için de yararlıdır.

LDH (laktat dehidrogenaz): pek çok dokuda bulunur ve testis tümörleri için spesifik değildir, fakat LDH
yüksekliği testisteki tümör kitlesi ile orantılıdır.
Yanıt - 75-A; 76-C; 77-C
78) α-fetoprotein yüksekliği saptanan, testiste ağrısız kitlesi olan 25 yaşındaki bir erkek hastada ilk
düşünülmesi gereken hangisidir?
A) Orşit
B) Kabakulak
C) Non-seminamatöz germ hücreli tümör
D) Lenfoma
E) Seminom
79) Non-seminamatöz testis tümörü olgularında metastatik açıdan araştırılması gereken ilk bölgeler
hangisidir?
A) Abdominal lenf nodları ve akciğer
B) İnguinal lenf nodları
C) Karaciğer ve abdominal lenf nodları
D) Mediasten
E) Böbrek
80) Testiste tümörün tipiyle alakasız, ancak tümörün kitlesi ile orantılı olarak yükselen tümör markerı
hangisidir?
A) PLAP
B) HCG
C) LDH
D) α-fetoprotein
E) Testosteron
81) Non-seminamatöz testîs tümörü olgularında önerilen tedavi hangisidir?
82) Seminamatöz testis tümörü olgularında önerilen tedavi hangisidir?

A) Cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi

B) Cerrahi ve takip
C) Cerrahi ve kemoterapi (platinum türleri)
D) Sadece kemoterapi
E) Sadece radyoterapi

Testisin germ hücreli tümörlerinde klinik özellikler: Testis tümörlerinde ortak klinik bulgu testisin ağrısız
büyümesidir.

Non-seminomatöz tümörlerde beklenen yaş 25-45 arasıdır. Non-seminomatöz tümörler seminoma oranla
daha erken metastaz yaparlar ve hem lenfatik hem hematojen yolu bir arada kullanırlar.

Hematojen metastazlar en çok akciğere ve karaciğeredir.

Non-seminomatöz tümörlerde serolojik marker olarak AFP ve hCG %80 olguda kullanılabilir. Tedavi cerrahi +
kemoterapi iledir. Uygun tedavi %90'ın üstünde kür sağlar.

HCG'nin tersine AFP non seminomatöz bir tümörün varlığı için kriterdir, çünkü seminomda yolk-sac
elemanları bulunmaz (hCG yükselebilirse de; asla AFP yüksekliği saptanmaz).

452
 LDH (laktat dehidrogenaz): pek çok dokuda bulunur ve testis tümörleri için spesifik değildir, fakat LDH
yüksekliği testisteki tümör kitlesi ile orantılıdır.
Yanıt-78-C; 79-A; 80-C; 81-C; 82-A
83) Reinke kristalleri saptanabilen testis tümörü hangisidir?
84) Prognozu en iyi olması beklenen testis tümörü hangisidir?
85) 60 yaş üstünde testisin en sık lenfoması hangisidir?

A) Leydig hücreli tümör

B) Seminom
C) Embriyonal karsinom
D) B hücreli büyük hücreli lenfoma
E) Küçük hücreli lenfoma
Yanıt -83-A; 84-A; 85-D

Testis tümörleri özet

Yaş
Tümör Morfoloji Tümör marker'ı
piki
Büyük, üniform, poligonal, berrak sitoplazmalı hücreler, PAS +;
% 10 olguda hCG yüksek
stroma çok az ve lenfositten zengin, tümörde kanama nekroz
(seminom içindeki
Seminoma 25-50 yok, öncelikle paraaortik lenf düğümlerine metastaz,
sinsisyotrofoblastlardan
kriptorşidik testisten en sık çıkan tümör cerrahi + radyoterapi ile
kaynaklanır)
tedavi edilir

Kötü diferansiye epiteliyal adalar, pleomorfık hücre tabaka ve

Embriyonal karsinom
Yolk-sac tümör
% 90 hCG ve/veya
20-30 kordonları, papiller formasyon, yolk sac ve Koryokarsinoma ait
AFP yüksek
hücreleri içerebilir, kanama ve nekroz sık
Kötü diferansiye endotel benzeri kübik veya kolumnar hücreler;
3 % 100 AFP yüksek
Schiller Duval cisimleri, çocukta en sık testis tümörü

Villus formasyonu olmaksizın sito ve sinsisyotrofoblastik

Karyokarsinom (pür) 20-30 hücreler, en yoğun kanama ve nekroz içeren testis tümörü, en % 100 hCG
hızla akciğer metastazı yapan testis tümörü

Üç germ yaprağını içeren farklı oranda diferansiye yapılar, 5

Tüm % 50 hCG ve/veya
Teratoma yaşlar yaş altında cerrahi kür sağlarken, erişkinde daima habis ve
AFP yüksek
diğer germ hücreli tümörler ile beraberdir

Mikst tümör (en sık

teratom+embriyonal Değişik oranda teratom ve embriyonal karsinom alanları (en % 90 hCG ve/veya
15-30
karsinom; sık); teratokarsinom seminom sonrası en sık testis tümörüdür AFP yüksek
teratokarsinom)

86) En erken ve en hızlı akciğer metastazı yapması beklenen testis tümörü hangisidir?
87) Çocukluk çağında testisi en sık infiltre eden tümör hangisidir?
88) Epididimin en sık tümörü hangisidir?
89) Kriptoorşidit testiste saptanan in-situ karsinomu tanımlayan hangisidir?
90) Erkekte puberta prekoksa en sık neden olan testis tümörü hangisidir?

A) Adenomotoid tümör
B) İntratubüler germ hücreli neoplazi
C) Leydig hücreli tümör
D) ALL
E) Koryokarsinom

Seks kord stromal tümörler

Leydig (interstisyal) hücreli tümör: Sıklıkla androjen üretir.

453
 Nadiren östrojen ve kortikosteroid de sekrete edebilir.

Aşırı androjen üretimi prematür puberte ve makrogenitosomia izlenir.

30-60 yaş arası testiste şişlik şikayeti ile başlar.

Sitoplazmada lipid granülleri veya lipofuksin ve daha karakteristik olarak çubuk benzeri kristaller (Reinke
kristalleri) %25 izlenir.

Germ hücreli tümörlerin aksine, sadece %10'u malign seyreder.

Testiküler lenfoma: Primer testis tümörü değilse de 60 yaş üzeri erkeklerin en sık testis tümörüdür. Sıklıkla
B hücreli; difüz büyük hücreli NHL saptanır.
Yanıt-86-E; 87-D; 88-A; 89-B; 90-C
91) En sık prostatit nedeni olan bakteri hangisidir?
92) Prostatite neden olan etken izole edilemez ise bu tabloya ne ad verilir?

A) Stafilokoklar
B) Kronik abakteriyel prostatit (prostadinya)
C) Anaeroplar
D) E.coli
E) Psödomonas
93) Erkeklerde tedaviye rağmen, sık tekrarlayan üriner sistem enfekriyonu var ise ön planda düşünülmesi
gereken hangisidir?
A) E.colinin etken olması
B) immün yetersizlik
C) Enfeksiyonun prostat kaynaklı olması
D) Uygunsuz tedavi
E) Sıvı alınımında yetersizlik
Yanıt - C
94) Prostatik nodüler hiperplazi, prostat içinde en sık nerede izlenir?
95) Prostat karsinomlan, prostat içinde en sık nerede izlenir?

A) Periüretral zondan
B) Anterior lob periferik kısımdan
C) Posterior lob sentral bölge
D) Posterior lob periferik kısımdan
E) Anterior lob sentral bölge
Yanıt - 94-A; 95-D

96) Prostatik nodüler hiperplazi, hangi nedenle gelişen bir lezyondur?

A) Kortizon
B) Östrojen
C) ADH
D) Testosteron
E) Oksitosin
97) Prostat hiperplazisinin komplikasyonu olmayan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sistit
B) Mesane divertiküli
C) Prostatik adenokarsinom
D) Hidronefroz
E) Epididimorşit gelişimi
Yanıt - 91-D; 92-B

454
 Prostatit: Akut bakteriyal prostatitde sıklıkla neden E.Coli ve gram negatif çomaklardır. Prostatitlerde
organizma izole edilemezse "kronik abakteriyel prostatit" ten bahsedilir (prostatodinya).

Akut prostatit kliniğinde dizüri, idrar sıklığında artma, bel ağrısı ve lokalize edilemeyen pelvik ağrı görülür.

Kronik prostatit semptomsuz olabilir ama tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları için bir kaynak oluşturur.

Prostat nodüler hiperplazisi: Selim prostat hi-perplazisinde prostatta hiperplazi en çok transisyonel ve
periüretral zonlarda gerçekleşirken karsinomlar sıklıkla periferik prostat zonundan kaynaklanır.

Nodüler hiperplazi: Glandüler ve stromal elemanların beraberce artışını tanımlar; glandın büyümesi ve
üriner obstrüksiyon ile karakterizedir. 40 yaşındaki erkeklerin %20'sinde vardır. 8.onyılda %90'a çıkar.

Nodüler hiperplazi premalıgn bir lezyon değildir. Prostat hiperplazisi için sağlam bir testisin de var olması
gerekir.

Dihidroksitestosteron (DHT)'un (testosteron türevi) proliferasyon için majör stimülan olduğu düşünülmektedir.
DHT, 5-α redüktaz enzimi ile oluşur. Bu yüzden 5-α-redüktaz inhibitörleri tedavi için kullanılır.

Hiperplaziler prostat karsinomu için predispozan değildir.

Prostat hiperplazisinin komplikasyonları

a- Üretraya bası ve daraltma
b- Mesane dilate ve hipertrofiktir(düz kas hücre hiper-plazisinin bir bulgusu olan trabekülasyon; divertikül
gelişimi)
c- Sistit
d- Enfekte idrar ve stazla taş oluşumu
e- Prostatit, epididimoorşit gelişimi
f- Hidroüreter, hidronefroz
Yanıt - 96-D; 97-C
98) Prostat karsinomunun rektum invazyonu oluşturmasına engel olan hangisidir?
A) Denonvillier fasyası
B) Kolon serozası
C) Klokal membran
D) Prostat kapsülü
E) Barsaklar
Yanıt - A

455
 Selim prostat hiperplazisi ve prostat karsinomunun özellikleri

99) Prostat karsinomunda kemik metastazı ilk hangi bölgeye izlenir?

A) Femur
B) Kafa tası kemikleri
C) Vertebra
D) Tibia
E) Pelvis kemikleri
Yanıt - C
100)Prostat karsinomunda tümörün vertebra metastazı için kullanması beklenen metastaz yolu
hangisidir?
A) Paravertebral pleksus yolu ile metastaz
B) Hematojen
C) Seröz yüzeyler
D) Direkt invazyon
E) Lenfojen
Yanıt - A
101)Prostat karsinomunda tanı için ilk yapılması gereken hangisidir?
102)Prostat karsinomu düşünülen olgularda ilk yapılması gereken muayene metodu hangisidir?

A) Transrektal ultrason eşliğinde biyopsi

B) Rektaltuşe
C) Tomografi
D) Direkt grafi
E) Transrektal ultrason
Yanıt- 101-A; 102-B
103) Aşağıdakilerden hangisi prostat dokusunun miktarı ile orantılıdır?
A) LDH
B) Testosteron
C) PSA
D) Östrojen
E) CEA
Yanıt - C

456
104) Hangisi kan PSA düzeylerinde yükselmeye direkt olarak neden olmaz?
A) Prostatitler
B) Rektal tuşe yapılması sonrası
C) Prostat biyopsisi sonrası
D) Aşırı büyük prostat hiperplazileri
E) Epididimoorşit
Yanıt - E
105) Prostat karsinomunda üretrada daralma ve obstrüksiyon bulguları mevcut ise ne düşünülmelidir?
A) Akut evrede
B) Daima metastazlardan önce
C) Hiçbir zaman görülmez
D) İleri evre hasta
E) İlk bulgu olarak
Yanıt - D
106)Osteoblastik kemik metastazları ve kanda alkalen fosfataz yüksekliği saptanan 70 yaşında erkek
hastada en olası tanınız nedir?

107)Bel ağrısı şikayeti ile doktora baş vuran 68 yaşı erkek hastada PSA 25 ng/mL olarak bulunduğunda
en olası tanınız nedir?

108)70 yaşında makroskopik ağrısız hematüri ve idrar obstrüksiyon bulguları saptanan erkek hastada en
olası tanınız nedir?

109)75 yaşında erkek hastada tıkayıcı sarılık, ağır kilo kaybı saptanırsa olası tanınız nedir?

110)65 yaşında kabız-ishal atakları, karaciğerde nodüler büyüme, kilo kaybı saptanırsa olası tanınız nedir?

111)60 yaşında hemoptizi, atelektazi, sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonu, kilo kaybı saptanırsa olası
tanınız nedir?

A) Akciğer karsinomu
B) Pankreas karsinomu
C) Prostat karsinomu
D) Kolon karsinomu
E) Mesane karsinomu
Yanıt-106-C; 107-C; 108-E; 109-B; 110-D; 111-A
112)Prostat karsinomu ilk klinik bulgu hangisidir?

113)Prostat karsinomu en iyi tedavi hangisidir?

114)PSA 5ng/mL üstünde ise yapılması gereken hangisidir?

115)PSA 20ng/ml üstünde düşünülmesi gereken hangisidir?

116)PSA 100 ng/mL ise düşünülmesi gereken hangisidir?

A) Transrektal US eşliğinde biyopsi

B) Prostat karsinomu
C) Metastatik prostat karsinomu
D) Radikal prostatektomi
E) Bel ağrısı
Yanıt-112-E; 113-D; 114-A; 115-B; 116-C
117)Prostat karsinomunun en sık histolojik tipi hangisidir?

118)Pankreas karsinomunun en sık histolojik tipi hangisidir?

119)Kolon karsinomunun en sık histolojik tipi hangisidir?

120)Anal kanal karsinomunun en sık histolojik tipi hangisidir?

121)Penis karsinomunun en sık histolojik tipi hangisidir?

457
122)Koledok kaynaklı karsinomun en sık histolojik tipi hangisidir?
123)Tuba karsinomunun en sık histolojik tipi hangisidir?
124)Kornea karsinomunun en sık histolojik tipi hangisidir?
125)Nazoferenks karsinomunun en sık histolojik tipi hangisidir?

A) Adenokarsinom
B) Skuamöz hücreli karsinom
C) İndiferansiye karsinom
D) Değişici epitelyum hücreli karsinom
E) Karsinosarkom
Prostat karsinomu: Erkeklerin en sık tanı alan kanseridir. Erkeklerde kanser nedenli ölümlerde akciğerden
sonra ikinci sıradadır. Yaş artışı ile rastlanma sıklığı artar. 65-75 yaşlar arasında sıklıkla tanı alır. 80 yaşın
üstünde %50-70 erkekte bulunur.
Prostat karsinomunda tümör sıklıkla multifokaldir; dış zondan (prostatın periferinden kaynaklanır) ve
özelliklede posterior lobdan kaynaklanır (bu nedenle pek çoğu tuşe ile kolayca paipe edilebilir).
Periferik yerleşimli olduğundan üretral tıkanmaya hiperplaziye oranla daha az yol açar. Üretrada tıkanma
prostat karsinomunda saptanır ise ileri evre bir tümör olduğunu gösterir. Prostat kanserleri uzun süre
asemptomatik kalırlar ve sıklıkla tarama testi olarak kullanılan PSA'nın yüksek bulunması ile tanı alırlar.
Prostat karsinomunun ilk klinik bulgu sorulursa (ki sorulması beklenmez) bel ağrısıdır ve tümörün vertebra
metastazına karşılık gelir.

Sebepler tam bilinmese de hormonal, çevresel, yaş, ırk ve genetik faktörler rol oynayabilir. Prepubertal
kastrasyonlu erkeklerde görülmemesi androjen etkisini düşündürür. Orşiektomi sonrası ya da dietilstilbesterol
gibi östrojenlerin uygulanmasının tedavi edici etkisi bu görüşü destekler.

Prostat karsinomları desmoplastik stromaya sahip adenokarsinomlardır. Prostat karsinomlarının derecesi

Gleason sınıflaması kullanılarak belirlenir. Gleason sınıflaması prognozla yakından ilişkili olduğu gösterildiği
için yaygın kabul gören bir sınıflamadır.

Tümör hızla perinöral, vesikülo seminalise ve pelvis içi çevre dokulara (mesane; rektum gibi) invazyon sıklıkla
izlenir. Prostat karsinomlarında en sık lokal invazyon vesikula seminalise gerçekleşir.

Metastaz sıklıkla ilk olarak lokal lenf nodlarına ve hemotejen metastaz ise kemiğedir. Kemik olarak da sıklıkla
vertebra ve sakrum metastazı izlenir (paravertebral pleksus yolu ile yayılma).

Kemik metastazları osteoblastik karekterdedir ve serumda alkalen fosfataz (osteoblastik aktivitenin bulgusu)
yüksekliğine neden olur.
• Prostat karsinomu en sık metastaz; Bölgesel lenf düğümüne
• Prostat karsinomunun en sık lokal invazyonu; vezikulo seminalise
• Prostat karsinomu en sık hematojen metastazı; paravertebral pleksusu venleri ile (batson) vertebral
kemiklere, ve osteoblastik karakterde
• Prostat karsinomlarının memenin lobüler karsinomu gibi leptomeningeal karsinomatosis yapabildikleri
unutulmamalı

Alt genitoüriner yapıları rektumdan ayıran Denon-villier fasyasi tümörün posterior yayılımını genellikle
engeller. Bu yüzden rektum invazyonu görece nadirdir.

Klinik Özellikler: Özellikle erken dönemde sessiz bir klinik seyirleri vardır. Vakaların %20'si, nodüler
hiperplazi için incelenen dokularda rastlantısal olarak saptanır. İlk muayene yöntemi daima tuşe olmalıdır;
tanı ise daima biyopsi ile konulur.

Prostat karsinomlarında ultrason ve tomografi lezyonların karakterini belirlemede kullanılır.

Serum "prostat-spesifik antijen" ölçümü (PSA) prostat karsinomu araştımalarında kullanılır. Unutulmamalıdır
ki PSA organa spesifiktir, prostat karsinomuna değil. PSA normal ve tümöral prostat tarafından üretilir.

458
 Nodüler hiperplazi, prostatit, tuşe sonrası ve karsinomlarda yükselebilir.

İmmünoreaktif PSA'nın (farklı antikor testleri ile saptanan) iki majör fraksiyonda bulunduğu saptanmıştır; biri
α1 anti kimotripsin'e bağlı diğeri çok daha az olan free PSA dır. Free PSA yüzdesi (free PSA/total PSAx100)
prostat karsinomlu erkeklerde daha düşüktür.

Prostat karsinomunda prognoz stega ve grade'e bağlıdır. En iyi tedavi erken yakalanan olgularda cerrahi
olarak tümörün (radikal prostatektomi ile) çıkarılmasıdır.

PSA
• Prostat karsinomu için en spesifik tümör marker'ı
• Üst sınırı 4 ng/mL'dir bunun üstündeki değerler biyopsi endikasyonudur
• Erken dönemde karsinomlarda yükselmeyebilir
• PSA 20'nin üzerinde ise daima karsinom düşün
• PSA 80'in üzerinde ise metastatik karsinom düşün
• Hiperplazilerde PSA 8-15 ng/ml ye ulaşabilir
Yanıt- 117-A; 118-A; 119-A; 120-B; 121-B; 122-A; 123-A; 124-B; 125-C

459
 KADIN GENİTAL SİSTEM HASTALIKLARI
1) Kadında sıklıkla vajinanın yan duvarında izlenen, Wolf kanalının artığı olan kistlere ne ad verilir?
2) Endoserviksteki müsinöz glandların boşaltım duktuslarının tıkanması sonrası gelişen kistlere ne ad
verilir?
3) Kadında Müller kanalının arttığı olarak tuba-larda izlenen kistlere ne ad verilir?

A) Hidatitis morgagni
B) Gartner kisti
C) Naboth kistleri
D) Müsinöz kistadenom
E) Seröz kistadenom
4) Aşağıdakilerden hangisi Müller kanalından gelişmez?
A) Vajina üst kısmı
B) Vajina alt kısmı
C) Uterus korpusu
D) Tubalar
E) Overler
Yanıt - 1-B; 2-C; 3-A; 4-B

5) Folikülde ovumu çevreleyen, FSH'a cevap veren hücreler hangisidir?

6) Folikülün dış kısmında yerleşen, iğsi karakterde LH'a cevap veren hücreler hangisidir?
7) Folikülde kistik boşluk oluştuğunda (sekonder folikül) ovumun çevresinde kalan granüloza hücre
tabakasını hangisi tanımlar?
8) Folikül patladıktan sonra overde kalan kısmına verilen ad hangisidir?
9) Folikülün overde patladıktan sonra overde kalan kısımda LH etkisi ile progesteron üretimin
başladığında kazandığı ad nedir?
10) Patlayan folikülün overde kalan kısmının fibrotik sekele dönüştüğünü hangisi tanımlar?
11) HCG yi üreten hücreler hangisidir?
A) Teka hücreleri
B) Granüloza hücreleri
C) Korpus hemorajikum
D) Korpus albikans
E) Korona radiata
F) Korpus luteum
G) Sito ve sinsisyotrofoblastik hücreler
Yanıt -5-B; 6-A; 7-E; 8-C; 9-F; 10-D; 11-G
12) Endometriyumda ostrojen etkisiyle oluşan, yüksek mitoz ve giandüler hücre artışı ile karakterize
dönem hangisidir?
13) Endometriyumda glandlerde tırtıklı görünüm, lümende sekret görülmesi ile karakterize progesteron
nedenle oluşan dönem hangisidir?
14) Ostrojen ve progesteronun hızla azalması ve endometriyumun dökülmesini hangisi tanımlar?
15) Folikulün patlamasını hangisi tanımlar?

A) Menstural faz
B) Sekretuvar faz
C) Proliferatif faz
D) Ovulasyon
E) Menopoz

İlk 4 hafta süresince primordial germ hücreleri yolk kesesi duvarından kaynaklanır. 5-6. haftada ise ürogenital
riöge göç ederler, (germ hücreleri endoderm, ürogenital ridge epitel hücreleri mesoderm kaynaklıdır)

Kadın genitallerinin gelişimindeki ikinci evre Müller kanalı üzerinden gerçekleşir. Üst vajina, uterus ve
fallopian tüpler Müller kanalı, alt vajina ve vestübüller ürogenital sinüs kaynaklıdır.

460
Uterus, tüpler ve overlerin yüzeyi çölemik epitel (mezotel) ile örtülüdür.

Erkekte testisin gelişimi Müller kanalını inhibe eder ve Wollfian kanalından (mesonefrik) epididim ve vas
deferens gelişimini uyarır.

Kadında mesonefrik duktus (Wollfian kanalı) regresedir, bu esnada epiteliyal inklüzyon kistleri (over, tuba,
uterus) oluşabilir. Serviks ve vajinada izlenen Wollfian kanalı artıklarından gelişen kistikler "Gartner duktus
kisti" adını alır.

Müller kanalının artıklarından, fallop tüplerinin çevresinde kistler gelişir ise "hidatidis Morgagni" olarak
adlandırılır.

Overler; 3x1.5x1 cm ölçülerinde, germinal epitel ile kaplı (tek sıra yassı ya da kübik epitel) organlardır.
Germinal epitel altında tunika albuginea (konnektif doku izlenir) bulunur.

Overler kortikal (oositler, konnektif doku, hormona cevap veren stromal hücreleri içerir) ve medüllar bölgeye
(zengin vasküler yapı ve konnektif doku içerir) ayrılırlar.

Overde oositin siklik matürasyonu; oositin durağan pozisyon, "primordiyal folikül" olarak bilinir (oosit,
foliküler hücre ve çevrede stromal hücrelerden oluşur).

Foliküler tabaka hücrelerinin büyümesi ve sayıca artmasını (FSH etkisi) takiben "primer folikül" oluşur.

Sayıca artan ve büyüyen foliküler tabaka hücreleri granüloza hücreleri olarak bilinirler ve bu tabakanın iç
yüzünde zona pellucida adı verilen kalın bir tabaka bulunur. Primer foliküllerde foliküler hücrelerin dışında,
stromal hücreler teka interna formuna döner.
Folikül büyüdükçe foliküler granülosa hücrelerinin arasında sıvı birikimi başlar; sıvı büyük bir kavite
oluşturduğunda bu antrum adını alır ve foliküle "antral folikül" (sekonder folikül) denir. Bu aşamada
granülosa hücrelerinin dışında teka hücreleri eksterna ve interna olarak ikiye ayrılır.
Sıvı giderek arttığında oosit bu kistik boşluğun bir kenarında granülosa hücreleri ile çevrili olarak yerleşirki bu
"korona radiata" olarak bilinir.
Bu aşamada antral kavite çevresinde granülosa hücreleri, teka interna ve teka eksterna hücreleri bulunur. Bu
form "matür (graf) folikülü" adı verilir.
Takiben folikül patlar (LH'ın etkisiyle matür folikulün parçalanması ve oositin serbestleşmesi ovulasyon olarak
bilinir) ve oosit tubaya geçer.
Over korteksinde graf folikülünden geri kalan granülosa ve teka hücreleri ile çevrili folikül geçici bir endokrin
organ olarak çalışır, kanamalı ilk görünümü korpus hemorajikumdur ve sonrasında "korpus luteum" adını
alır. Burada izlenen granülosa hücreleri steroid sekrete eden hücre formuna geçer (luteinize granülosa
hücreleri), teka interna hücreleri de luteinize olur. LH korpus luteumdan progesteron ve ostrojen
sekresyonunu uyarır.

Bu süreç 10-12 gün ile sınırlıdır (sonrasında fibrotik bir sekel olarak overde kalır, "korpus albikans" adı
verilir), fakat gebelik oluşur ise korpus luteumde yıkım izlenmez. Gebelik geliştiğinde endometriyumdaki
trofoblastik hücrelerden salınan HCG, korpus luteum üzerinde LH benzeri etki yapar. HCG varlığında korpus
luteumun yıkımı durur, 4-5 ay süresince progesteron üretimini uyarır.

Temelde teka hücreleri LH, granülosa hücreleri FSH reseptörü taşırlar. Teka hücreleri LH etkisiyle kolesterolü
androstnedione'a çevirir, bu molekülde granülosa hücrelerinde östrodiole çevrilir.

FSH; cAMP üzerinden granüloza hücrelerinden östrodiol sekresyonunu uyarır. LH ayrıca matür granülosa
hücrelerinde östrodiol üretimini uyarır.

Fallop tüpleri siliyalı sekretuar epitelle döşelidir.

Uterus; myometriyun, endometriyum ve serviksten oluşur. Miyometriyum düz kas hücrelerinden oluşur.
Endometriyum menstüral siklus esnasında iki ayrı fazda izlenir:

461
a- Proliferatif faz; folliküler veya östrojenik faz: Endometriyumun gebeliğe hazırlandığı dönemdir.
Endometriyumun 0.5mm den yaklaşık 3 mm kalınlığa ulaştığı döneme karşılık gelir. Endometriyal glandlar
çok sıralı kolumnar epitelle döşeli olarak prolifere olurlar ve stroma hücreden zengindir; mitoz sıktır.
b- Sekresyon fazı; luteal veya progesteron fazı: Endometriyumun gebeliği devamını sağlamak için çalıştığı
dönemi tanımlar. Endometriyal glandlarda dalgalı görünüm, özellikle başlangıç döneminde bazalda
glikojen birikimi gösteren, sekretuar glandlar içerir. Stroma ödemlidir. Bu dönemde endometriyum 5mm
kalınlığa ulaşır. Mitoz nadirdir.

Menstüral faz: Ovülasyondan 10-14 gün sonra izlenir. Östrojen ve progesteronun kan düzeyleri hızla azalır.
Spiral arteriollerde (sekresyon fazında dilate olan) vasokonstrüksiyon, endometriyal kan akımında azalma,
iskemi ve dökülme izlenir.

Eğer gebelik oluşursa hCG uyarısı ile korpus luteumdan progesteron salınımı uyarılır, ve endometriyal yıkım
izlenmez. Progesteron etkisiyle endometriyum glandları dilate, dalgalı görünümde ve sekretuar Özelliktedir,
bu gebeliğin devamını sağlar.

Endoserviks siliyasız tek sıra kübik epitelle; ektoserviks ve vagina non-keratinize skuamoz epitel ile döşelidir.
Bu iki farklı epitelyum arasında transizyon zonu adı verilen bir geçiş bölgesi bulunur.

Endoservikte müsin üreten glandlara Naboht glandları adı verilir.

Kadında gametogenez (oogenesis)

• Gametogenezin kök hücreleri olan primordiyal germ hücreleri (46.2N) overde embriyonik gelişimin 4.
haftasında oluşurlar ve oogonia (46,2N) diferansiye olurlar.
• Oogonia 1. mayoz bölünmeye girer ve DNA replikasyonu geliştikten sonra primer oositler (46,4N) oluşur.
Tüm primer oositler fetal hayatın 5. ayında oluşur ve 1.mayoz bölünmenin profazında (diploten) pubertaya
kadar kalır.
• Kadının overian siklüsü sürecinde primer oosit 1. mayoz bölünmesini tamamlar ve sekonder oosit
(23,2N) formuna döner ve birinci polar cisim oluşur.
• Sekonder oosit 2. mayoz bölünmeye girer ve ovulasyon oluştuğunda kromozomlar metafazda ekvatorda
dizilmiştir. Sekonder oosit fertilizasyon oluşana kadar 2. mayoz bölünmenin metafazında sabit kalır.
• Fertilizasyon oluştuğunda sekonder oosit 2. mayoz bölünmesini tamamlar ve matür oosit (23,1 N) ve
ikinci polar cisim oluşur.

Fertilizasyon
• Fertilizasyon tubaların ampüllasında gerçekleşir. Sperm sekonder oositin zona pellucida tutunur; ve
akrosome reaksiyonunun tetiğini çeker ki bu akrozomal enzimlerin (acrosin gibi) serbeştleşmesine neden
olur.
• Bu enzimlerin sayesinde sperm oositin zona pellusidasına penetre olur. Penetrasyon kortikal reaksiyona
neden olarak sekonder oositin sperme impermeable hale geçmesini sağlar.
• Sperm ve sekonder oosit hücre membranları birleşir; ve sperm oosit sitoplazmasına girer. Erkek genetik
materyeli "male pronucleus" formunda bulunur. Spermin kuyruk ve mitokondrileri dejenere olur. (tüm
mitokondriyal DNA'ların maternal -anne- kaynaklı olduğu hatırlanmalı)
• Sekonder oosit 2.mayozu tamamlar, ve matür ovum formuna geçer. Ovum nükleusu "female
pronucleus" formundadır.
• Son olarak erkek ve kadın pronukleusları birleşerek zigot oluşur.

Cleavage (bölünme); zigotun fertilizasyon sonrası seri halinde mitoz gösterdiği dönemi tanımlar.
• Zigot bölünerek blastula formuna geçer; bu aşama blastomerlerden oluşur. Sekiz hücre içeren stage'e
kadar blastomerler totipotent özelliktedirler.
• Zigot sonrası 32 hücre ulaştığında morula formu olarak adlandırılır. Morula formu iç hücre kitlesi ve dış
hücre kitlesi içerir.

Blastosist formasyonu; morula formunda hücre kitlesi içinde sıvı birikimi ve kist formu oluşumu blastocyst
kavitesi oluşur. Bu kistin içinde bir kenara toplanmış iç hücre kitlesi embryo'yu oluşturacaktır ve bu hücreler
embryoblast olarak adlandırılır. Dış hücre tabakası ise plasentayı oluşturacaktır ve bu hücreler trofoblast
(sitotrofoblast ve sinsisyotrofoblast) olarak adlandırılır.

462
 İmplantasyon; implantasyonun oluşabilmesi için zona pellucida dejenere olmak zorundadır. Blastosist
uterusun posterior süperior duvarına implante olur. İmplantasyon esnasında uterusun fonksiyonel tabakası
olan endometriyum sekresyon fazındadır. Trofoblastlar sitotrofoblast ve sinsisyotrofoblastik hücrelere
diferansiye olurlar.
Yanıt - 12-C; 13-B; 14-A; 15-D
16) "Clue" hücreler aşağıdaki enfeksiyonlardan hangisinde izlenir?
17) Koilositler aşağıdaki enfeksiyonlardan hangisinde izlenir?
18) Donovan cisimleri aşağıdaki enfeksiyonlardan hangisinde izlenir?
19) Bartholin gland enfeksiyonlarına en sık neden olan etken hangisidir?
20) Vajinada en sık mikotik enfeksiyon etkeni hangisidir?

A) Kandida albicans
B) HPV
C) Gardnereila vaginalis
D) N. Gonore
E) Granüloma inguinale

HPV → Condloma accuminata ve vulvar intraepitelyal neoplazi yapar.(VİN) Sadece vulva, vajina ve servikste
enfeksiyon yapar → koilositler

HSV tip 2 → Veziküler, ülsere lezyonlar yapar; vulva, vajina ve serviksde enfeksiyon yapar. Skar bırakmadan
iyileşir.
Gonokok → Vulvovajinal glandiarın superenfenksiyonu; vulva, vajina, serviks, korpus uterina ve adnekslerde
enfeksiyon yapar, pelvik inflamatuar hastalığa neden olabilir.
Sifiliz → Pr'ımer şankr; plazma hücrelerinden zengin iltihap
Klamidia trachomatis: Seksüel yolla geçer ve serviks, korpus uterina ve adnekslerde enfeksiyon yapar
Calymatobacterium granülomatis → Granüloma inguinale → Donovan cisimi
Gardnereila vaginalis → Gardnereila enfeksiyonu → Clue hücreleri

Lenfogranüloma venorum: kontakt alanında küçük ülserler, inguinal lenf nodunun tutulması, lenf
düğümünde abse ve epiteloid makrofajlar izlenir. Kısaca lenfatiklerin Chlamydia trachomatis tarafından
infeksiyonudur.

Trichomanas: Seksüel yolla geçer ve vulva, vajina ve serviksde enfeksiyon yapar.

Bartholin glant apsesi (ya da kisti): En sık neden gonore, malignitelerle karışabilir.

Kandida: Endojen bir ajandır; vulva, vajina ve serviksde enfeksiyon yapar. Kandida enfeksiyonu için
predispozisyonlar; diabetes mellitus, kanser, gebelik, geniş spektrumlu antibiyotik, oral kontraseptif kullanımı,
immünsüpresyon.
Yanıt-16-C; 17-B; 18-E; 19-D; 20-A
21) Aşağıdakilerden hangisi pelvik enflamatuar hastalığın bir komplikasyonu değildir?
A) Amiloidoz
B) Hidrosalpinks
C) Sterilite
D) Tuba-overyan abse
E) Artmış ektopik gebelik riski
Yanıt- A
22) Postmenopozal kadınlarda vulvada izlenen, kaşıntılı, parşömen kağıdı görünümünde lökoplaki özelliği
taşıyan lezyonlara ne ad verilir?

463
23) Skuamöz hiperplazi özelliğindeki vulvar distrofiyi hangisi tanımlar?

A) Vitiligo
B) Lökoplaki
C) Liken sklerozis ve atrofikus
D) Liken simpleks kronikus
E) Karsinoma in situ

Vulval distrofiler: iki vulvar distrofi formu vardır.

a- Liken Sklerozis ve atrofikus

En sık vulvada ve postmenopozal kadınlarda saptanır. Tipik bulgu deride parşömen kâğıdı görünümüdür; bu
karakteristik subepiteliyal fibrozise bağlıdır.

Lezyonda telanjiektatik damarlar sıklıkla izlenir.

b- Liken simpleks kronikus (Skuamoz Hiperplazi) Eski adı hiperplastik distrofidir. Epitel hiperplazik, bazal
tabakada mitoz artmıştır. Atipi yoktur. Karsinoma ilerleme gösterilememiştir.

Tüm bu lezyonlarda morfolojik olarak eğer atipi gelişir ise; prekanseröz lezyonlar içinde (vulvar intraepiteliyal
neopiazi) değerlendirilir.
Yanıt - 22-C; 23-D
24) Vulvadaki apokrin ter glandlarından gelişen, sıklıkla labium majusta yerleşen, selim tümör hangisidir?
25) Apokrin ter bezinin iltihabın ne ad verilir?
26) Aşağıdakilerden hangisi sekonder sifiliste izlenir?
27) Aşağıdakilerden hangisi HPV (sıklıkla tip 6 ve 11) enfeksiyonunda izlenir?

Hidradenoma papilliferum (papiller hidradenoma)

Kondroma lata
Kondroma akuminata
Hidroadenoma süpürativa
Bowen hastalığı
Yanıt -24-A; 25-D; 26-B; 27-C
28) Vulva karsinomiar en sık olarak hangi tipte izlenir?
A) Adenokarsinom
B) Değişici epitel hücreli karsinom
C) Bazal hücreli karsinom
D) Habis melanom
E) Skuamöz hücreli karsinom
29) Aşağıdakilerden hangisi vulva karsinomu gelişimi için predispozan değildir?
A) HPV tip 16 ve 18
B) Sigara
C) Sifilis; primer şankr
D) Bowen hastalığı
E) İleri yaş kadın hastada saptanan VİN
30) Labium majus kaynaklı skuamöz hücreli karsinomiar en sık metastazlarını nereye yaparlar?
31) Klitoris kaynaklı skuamöz hücreli karsinomiar en sık metastazlarını nereye yaparlar?

A) Akciğer B) İnguinal lenf nodları

C) Karaciğer D) Çölyak lenf nodları
E) Derin pelvik lenf nodları

Vulva tümörleri

Papiller hidradenoma (Hidradenoma papilliferum): Vulvada da bulunan apokrin ter glandlarından

kaynaklanan selim bir tümördür. Bu tümörler en sık labium majusda veya interlabial foldlarda yerleşir.

464
 Hidradenitis süppürativa: Apokrin glandların enfeksiyonunu tanımlar.

Kondilomlar: Kondîloma lata → Sitiliz (sekonder): Kondiloma akuminata → HPV.

Vulva Karsinomu: Çoğunlukla 60 yaş üstünde; az diferansiye skuamöz hücreli karsinomlardır. Vulva
karsinomlarının iki biyolojik formu vardır:

a- Genç yaş kadınlarda, özellikle sigara içenlerde görülen, büyük oranda HPV tip 16 ve 18 ile ilgili olan grup.
Çoğunda beraberinde in situ karsinom (vulval intraepitelyal neopiazi -Bowen hastalığının sinonimidir- VİN)
veya vajinal-servikal karsinomlarlar, kondiloma akuminata vardır. En sık görülen formdur.

b- Yaşlı kadınlarda görülen HPV ile ilgisiz tip.

Sıklıkla kötü diferansiye skuamöz karsinomlardır ve prognoz daha kötüdür.

HPV ilişkili tipler keratinize, ekzofitik (siğilimsi) formda iyi prognozlu; aksine HPV'den ilişkisiz, yaşlı hastalarda
saptanan tümörler, bazaloid, non-keratinize, kötü differansiye skuamöz hücreli karsinom olma eğilimindedir.
Birkaç yıl içinde genellikle lenf nodu metastazı yaparlar. En sık inguinal (2/3 olgu), daha sonra pelvik, iliak ve
periaortik lenf nodlarına metastaz izlenir.

Labium karsinomları → öncelikle inguinal lenf noduna,

Kiitoris karsinomları → ön planda derin lenf nodlarına metastaz yapar.

Yanıt-28-E; 29-C; 30-B; 31-E
32) Vulvanın Paget karsinomunda prognozu belirleyen en önemli veri hangisidir?
A) Derindeki adenokarsinom
B) Mitoz ve nekrozu
C) Paget karsinomun çapı
D) Vulvada yerleşim yeri
E) Hastanın yaşı

Meme Dışı Paget Hastalığı: Deri de başlasada kıl folikülleri ve ter bezlerinde de saptanır. Deride epidermis
içinde tek tek dağılmış ya da küçük gruplar oluşturan karsinomatöz hücreler ve bunların nükleusları
çevresinde berrak haloları bulunuşu ile karakterizedir. Çoğunlukla sessiz seyreder, prognozları belirsizdir,
1/3'ünde altta adenokarsinom bulunur.
Yanıt - A

33) 30 yaş altında vuivanın en sık malign tümörü hangisidir?

A) Adenokarsinom
B) Skuamöz hücreli karsinom
C) Melanom
D) Merkel hücreli karsinom
E) Bazal hücreli karsinom

Vulva Melanomu: Tüm vulvar malignitelerin %3-5'ini oluşturur. Sıklıkla 6-7. dekat hastalığıdır. Sıklıkla akral
lentigenöz melanom tipindedir.

Prognozda invazyon derinliği önemlidir, sıklıkla kötü gidişlidir.

Vuivanın en sık skuamöz karsinom dışı malignitesidir. Genç yaş grubunda vuivanın en sık malignitesidir.
Yanıt - C
34) Bartholin glandları hangi tip epitel ile döşelidir?
A) Skuamöz epitel
B) Kübik epitel
C) Siliyalı yüksek prizmatik epitel
D) Değişici epitel (ürotelial epitel)
E) Glandüler epitel

465
35) Bartholin glandlarında boşaltım duktusunun tıkanması ve bartholin absesinin gelişiminde en çok rol
alan etken hangisidir?
36) En sık vajinit nedeni hangisidir?

A) N. Gonore
B) E.coli
C) Stafilokok
D) Gardnerella vajinalis
E) Trikomonas

Bartholin Kisti: Bartholin glandları değişici epitel ile döşelidir fakat sıklıkla skuamöz metaplazi alanları
içerirler. Duktusun tıkanması, akut enflamasyon ve abse ile sonuçlanır (en sık etken N. gonore) ve Bartholin
kisti oluşur.
Yanıt -34-D; 35-A; 36-D

37) Vajinanın en sık karsinomu hangisidir?

38) Dietil stilbesterol kullanan anne çocuklarında en sık görülen vajina karsinomu hangisidir?
39) Çocukluk çağında vajinada en sık izlenen sarkom hangisidir?
40) Vajinanın en sık izlenen primer germ hücreli tümör hangisidir?
41) Vajinada berrak hücreli adenokarsinom gelişimi için predispozan olan lezyon hangisidir?
A) Yolk-sac tümörü (endodermel sinüs tümörü)
B) Skuamöz hücreli karsinom
C) Vajinal adenozs
D) Rabdomiyosarkom
E) Berrak hücreli adenokarsinom
Yanıt-37-B; 38-E; 39-D; 40-A; 41-C
42) 5 yaşında kız çocukta vagene sarkan maling tümör hangisidir?

43) 20 yaşında bayanda vagina üst kısım ön yüzde tümör saptanıyorsa ne düşünülür?

44) 60 yaşında bayanda vagende papiller yapılar oluşturan karsinom saptanıyorsa ne düşünülür?

45) Genç yaş kadında vagenin en sık karsinomu hangisidir?

A) Yolk sac tümör
B) Skuamöz hücreli karsinom
C) Botroid rabdomyosarkom
D) Berrak hücreli karsinom
E) Adenokarsinom

Vajinal karsinomlar
a- Skuamöz hücreli karsinom: Nadirdir; genelde 60 yaş üstü kadınlarda, sıklıkla HPV nedenli olarak
gelişirler. Vajinanın en sık primer habis tümörüdür.
b- Berrak hücreli adenokarsinom: Nadir görülen bir karsinomdur; özellikle anneleri gebelikte
dietilstilbesterol kullanan kız çocuklarda 20 yaşına doğru görülürler. Bu kişilerde vajinal adenozis varlığı
berrak hücreli adenokarsinom için predispozandır. Tümör en sık üst kısım, ön taraf vajinada saptanır.
Genç yaş kadınlarda en sık izlenen vagina karsinomudur.
c- Botryoid Sarkom (Embriyonal rabdomiyosarkom): Yumuşak polipoid kitleler yaparlar. 5 yaştan küçük
çocuklarda görülürler. Mesaneden de kaynaklanabilir.
Üzüm sarkomu tarzında sarkması (sarkoma botroides) krakteristiktir. Hızla uzak metastaz yapar, kötü
prognozludur.
d- Yolk sac tümörü (endodermal sinüs tümörü): Vaginanın en sık izlenen primer germ hücreli
tümörüdür.
Yanıt -42-C; 43-D; 44-B; 45-D
46) Ektoserviks hangi tip epitel ile döşelidir?

466
47) Endoserviks hangi tip epitel ile döşelidir?
A) Değişici epitel (ürotelial epitel)
B) Siliyalı yüksek prizmatik epitel
C) Tek katlı kolumnar epitel (tek sıralı kübik epitel)
D) Çok katlı non-keratinize yassı epitel (non-keratinize skuamöz epitel)
E) Çok katlı keratinize epitel
Yanıt - 46-C; 47-D
48) Uterusta en sık servisit etkeni hangisidir?
49) Serviks epitelinde displazik değişim için bilinen en önemli predispozan hangisidir?

A) Klamidya
B) EBV
C) Gardnerella vajinalis
D) CMV
E) HPV

Genç yaşlarda endoserviks belli bir mesafe boyunca ektoserviksin yerini alır ise ektropion olarak adlandırılır.

Ekto ve endoserviksin geçiş alanı; (çok katlı non-keratinize skuamöz epitelin, endoserviksin tek sıra müsinöz
kolumnar epitele dönüşün alanı) 'transformasyon zonu' adını alır.

Bu alanda ve endoservikal bölgede endoservikal kübik hücrelerin kronik iritasyon ile skuamöz epitele
dönüştükleri izlenir (skuamöz metaplazi).

Endoservikal glandların ağızlarını tıkanırsa (sıklıkla enfeksiyona sekonder) bu glandların genişleyip

lümenlerinin müsin ile dolması ile Naboth kistleri oluşur.

Servisit sık görülen lezyondur. Önemli infeksiyoz etkenler: klamidya, gonore, üroplazma, trikomonas, kandida,
Neiseria, HSV tip II ve HPV dir.

Bu patojenlerin arasında en sık servisit etkeni Klamidya'dır.

Morfolojik olarak klamidya ve gonore enfeksiyonlarında plazma hücrelerinden zengin bir iltihaba neden
olurlar.
Yanıt - 48-A; 49-E
50) Serviks karsinomu için bilinen en önemli predispozan faktör hangisidir?
A) Klamidya
B) EBV
C) Gardnerella vajinalis
D) CMV
E) HPV
Yanıt - E
51) Servikste karsinom gelişimi için düşük risk olup sıklıkla displazi ile beraber olan tipler
52) Servikste karsinom gelişimi için orta derecede riske sahip olan tipler
53) Servikste karsinom gelişimi için yüksek derecede riske sahip olan tipler

A) HPV 6 ve 11
B) HPV 18
C) HPV 1
D) HPV 31-33
E) HPV 2
Yanıt- 51-E; 52-A; 53-D
54) Aşağıdakilerden hangisi HPV'nin p53 genini bloke eden gen ürünüdür?
55) Aşağıdakilerden hangisi HPV'nin retinoblastom genini bloke eden gen ürünüdür?

467
56) Aşağıdakilerden hangisi HPV'nin konak DNA'sının replikasyonunu kontrol eden gen ürünüdür?

A) E-1, E-2
B) E-6
C) L-2
D) E-7
E) L-1
Yanıt - 54-B; 55-D; 56-A
57) Aşağıdakilerden hangisi HPV'nin majör kapsit proteinini kodlayan gendir?
58) Aşağıdakilerden hangisi HPV'nin minör kapsit proteinini kodlayan gendir?

A) E-1, E-2
B) E-6
C) L-2
D) E-7
E) L-1

Serviks karsinomunun risk faktörleri

a- En önemli risk faktörü HPV 16, 18, 31 ve 33'dür.
b- Erken yaşta seksüel ilişki, çok sayıda cinsel partner, çok sayıda partnerle ilişki kurmuş erkek partner,
c- Düşük sosyoekonomik düzey,
d- Multipl gebelik,
e- Sigara,
f- HSV-2 enfeksiyonu.
Servikal intraepitelyal neoplazi (CİN) epitelde atipik görünümlü hücrelerin, işkal ettiği kalınlığa göre
isimlendirilir.
CIN I (düşük dereceli SİL): Servikal skuamöz epitelde alt 1/3'lük tabakada displazik hücreler izlenir, etkilenen
hücrelerde koilositler saptanabilir.
CIN II (yüksek dereceli SİL): Servik skuamöz epitelinde alt 2/3'lük tabakada displazik hücreler, yüzeydeki
hücrelerde maturasyon vardır. Etkilenen hücrelerde koilositler saptanabilir.
CIN III ve in situ karsinom (yüksek dereceli SİL): Tüm mukoza displastik hücrelerden oluşur. Koilositler ve
yüksek mitoz saptanır.
CIN'ların hepsinde epitelin bazal tabakası sağlam olup, submukozal invazyon yoktur.
HPV enfeksiyonu direkt kontak ile bulaşır. Enkübasyon periyodu ortalama 3-4 aydır, fakat 1 ay ile 2 yıl
arasında değişir. Skuamöz epitelde virüsün replikasyonu bazal tabaka hücrelerinde başlar. Bu epidermisin
tüm tabakalarındaki hücrelerde proliferasyona neden olur.
HPV enfeksiyonu ile etkilenmiş keratinositler piknotik, büzüşmüş nükleuslu, perinükleer haloları bulunan
büyük yuvarlak hücreler halinde görülür ve bu görünümdeki hücrelere "koilosit" adı verilir.

Onkojenik HPV'lerde insan keratinositlerini ölüm-süzleştirerek kansere neden olan, E6 ve E7 adı verilen gen
ürünleridir. E6, p53, E7 ise retinoblastom tümör supresör genini yıkar. E1 ve E2 viral DNA replikasyonunu
düzenlerler, enfekte edilen hücrenin proliferasyonunu uyarır. L1 geni majör kapsit proteinini kodlar (kapsidin
%80'ini oluşturur), L2 geni minör kapsit proteinini kodlar.
Yanıt - 57-E; 58-C
59) Uterus serviksinin endoservikal adenokarsinomları için en önemli predispozan faktör hangisidir?
A) HPV 16-18.
B) HPV 6 ve 11
C) CMV
D) EBV
E) HSV
Yanıt - A

468
60) Aşağıdakilerden hangisi serviks karsinomu için predispozan değildir?
A) Sigara kullanımı
B) Erken yaşta seksüel ilişki, çok sayıda cinsel partner, çok sayıda partnerle ilişki kurmuş erkek partner
C) Pelvik enflamatuar hastalık
D) Düşük sosyoekonomik düzey
E) Multipl gebelik
Yanıt - C
61) En sık izlenen servikal karsinom tipi hangisidir?
A) Adenokarsinom
B) Skuamöz hücreli karsinom
C) Değişici epitel hücreli karsinom
D) Nöroendokrin karsinom
E) Küçük hücreli karsinom
Yanıt - B
62) En sık izlenen skuamöz hücreli servikal karsinom tipi hangisidir?
A) Non-keratinize büyük hücreli skuamöz hücreli karsinom
B) Non-keratinize küçük hücreli skuamöz hücreli karsinom
C) Keratinize büyük hücreli skuamöz hücreli karsinom
D) Keratinize küçük hücreli skuamöz hücreli karsinom
E) Değişici epitel hücreli karsinom
63) Serviks karsinomlarında ilk metastaz yeri hangisidir?
A) İnguinal lenf düğümlerine
B) Çölyak lenf düğümlerine
C) Mediasten lenf düğümlerine
D) Pelvik lenf düğümlerine
E) Karaciğere
64) Serviks karsinom hastalarında en sık izlenen ölüm nedeni hangisidir?
A) Üremi
B) Karaciğer yetersizliği
C) Beyin metastazı
D) Kan kaybı
E) DİK gelişimi
Servikal İnvazif Karsinom: % 95'i skuamöz hücreli (yassı hücreli) karsinomdur.
Çoğunlukla SİL zemininden gelişir. Bu nedenle serviks karsinomunun en etkili tanısı jinekolojik muayene ve
PAP smear ile konur.
Düzenli PAP smear takibinin tarama testi olarak kullanılması ile serviks karsinomu anlamlı oranda azalmıştır.
Serviks karsinomu için ortalama yaş 45'tir. İnvazif karsinomlar makroskobik olarak fungatif (ekzofitik), ülseratif
ya da enfiltratif (endofitik) olabilir.
Skuamöz hücreli karsinomlar arasında en sık görülen tip "büyük hücreli, non-keratinize tip skuamöz
karsinomlardır".
Pelvik lenf nodlarına, rektum, mesane invazyonu ve uzak metastaz yapabilirler (akciğer, kemik ve karaciğer).
İdrar akımını engellemesi ölüm nedeni olabilir.
Serviksin adenokarsinomları: Adenokarsinomlar endoservikal glandlardan kaynaklanır. Bu tümörlerin
etyolojilerinde de HPV (özellikle tip 16 ve 18) en önemli nedendir.

Serviksin berrak hücreli adenokarsinomları ise die-tilstilbesterole maruz kalmış kadınlarda izlenir.
Yanıt - 62-A; 63-D; 64-A
65) Hangisi sıklıkla enfeksiyon nedenli olarak görünümleri değişen ne anlama geldiği bilinmeyen
skuamöz hücreleri tanımlamak için kullanılır?

469
66) Hangisi hafif derecede displaziye karşılık gelir?
67) Hangisi orta ve ağır derecede displaziye karşılık gelir?
68) Sıklıkla enfeksiyon nedenli olarak görünümü değişen, ne anlama geldiği bilinmeyen ancak yüksek
dereceli SIL riski taşıyan hücrelerin görüldüğünü hangisi tanımlar?
69) Sadece iltihabı değişiklik bulunmasını hangisi tanımlar?

A) intraepitelijal lezyon ve malignite negatif, inflamasyon bulguları

B) Düşük dereceli SİL
C) ASGH
D) Yüksek dereceli SİL
E) ASL-US
Smear sonuçlarının yorumlanması
a- Malignite açısından negatif
b- Anlamı bilinmeyen atipik skuamöz hücreler (ASC-US); Çoğunlukla iltihap nedenli skuamöz hücrelerde
gelişen morfolojik bozulmaya karşılık gelir; iltihabın tedavi edilip tekrar smear alınması gerekir; peş peşe
iki smear ASC-US olarak rapor edilir ise biyopsi endikasyonu vardır.
c- Yüksek dereceli displazi olasılığı taşıyan atipik skuamöz hücreler (ASC-H): Saptanan atipik
hücrelerin yüksek dereceli displaziye karşılık gelebileceği için direkt biyopsi endikasyonu vardır.
d- Düşük dereceli servikal intraepiteliyal lezyon (L-SIL): Hafif displaziye karşılık gelir; biyopsi
endikasyonu vardır.
Koilosit saptanan smearler sıklıkla L-SIL olarak rapor edilir.
e- Yüksek dereceli servikal intraepiteliyal lezyon (H-SIL): Orta-ağır displaziye karşılık gelir; biyopsi
endikasyonu vardır.
f- Skuamöz hücreli karsinom
g- Endometriyai hücre görülmesi: Postmenopozal kadınlarda smear de endometriyal hücre görülmesi
endometriyai biyopsi/küretaj uygulanması için endikasyondur.
Yanıt-65-E; 66-B; 67-D; 68-C; 69-A
70) ASC-US saptanan olguda ilk yapılması gereken nedir?
71) ASC-H saptanan olguda ilk yapılması gereken nedir?
72) Düşük dereceli SIL saptanan olguda ilk yapılması gereken nedir?
73) Yüksek dereceli SIL saptanan olguda ilk yapılması gereken nedir?

A) Histerektomi
B) Enfeksiyonu tedavi et; smear tekrarla
C) Kriyoterapi
D) Kolposkopi + biyopsi
E) Takip
Yanıt -70-B; 71-D; 72-D; 73-D
74) Kadın genital sisteminin en sık tümörü hangisidir?
75) Kadında en sık ölüm nedeni olan jinekolojik malignite hangisidir?
76) Kadında gebeliğe en sık eşlik eden jinekolojik malignite hangisidir?
77) Kadının en sık malign tümörü hangisidir?
78) Endometriyum, over, meme karsinomlarının gelişme riskini arttıran hastalık hangisidir?
79) Gebeliğe en sık eşlik eden malign tümör hangisidir?
A) Endometriyal adenokarsinom
B) Lynch sendromu (HNPRCS)
C) Meme karsinomu
D) Habis melanom
E) Over tümörleri
F) Serviks karsinomu
Yanıt-74-A; 75-E; 76-F; 77-C; 78-B; 79-D

470
80) Akut endometrit tanısı için aşağıdaki morfolojik bulgulardan hangisinin görülmesi gereklidir?
A) Endometriyal gland epiteli içinde polimorf nüveli lökosit varlığı
B) Endometriyum stromasında plazma hücresi varlığı
C) Endometriyum stromasında granülom varlığı
D) Endometriyum stromasında ağır fibrozis varlığı
E) Endometriyum stromasında yabancı cisim varlığı
81) Kronik endometrit için aşağıdaki morfolojik bulgulardan hangisinin görülmesi gereklidir?
A) Endometriyal gland epiteli içinde polimorf nüveli lökosit varlığı
B) Endometriyumda apseleşme
C) Endometriyum stromasında plazma hücresi varlığı
D) Endometriyumda ödem
E) Endometriyumda kanama ve vazodilatasyon
Endometritler: Endometrium sürekli yenilenen bir doku olduğundan enfeksiyonlara dirençlidir. Akut
enfeksiyonlar çoğunlukla düşük ve doğumlardan sonra izlenir ve endometriyumun interstisyumunu tutar.
Sıklıkla etken staf. aureus, streptokoklar ve N. gonoredir.
Kronik endometriler: Kronik gonore nedenli pelvik hastalıklarda, tüberkülozda (en sık tüberküloz salpenjitin
drenajı ile), doğum ya da düşük sonrası kalan plasental dokular nedeniyle, RİA kullanımı predispozisyon
sağlar.
Tanı için en anlamlı veri endometriyumda plazma hücresi görülmesidir. Endometritler genellikle düzensiz
kanama nedeni değillerdir.
Yanıt - 80-A; 81-C
82) Adenomiyozis gelişimi için aşağıdakilerden hangisi predispozan değildir?
A) Östrojen sekrete eden over tümörleri
B) Tedavi amaçlı kullanılan östrojen
C) Androjen kullanımı
D) Anovülatuar siklüs
E) Overde teka-fibroma varlığı
Yanıt - C
83) Overde izlenen kanamalı endometriyozis dokusunun makroskobik görünümüne ne ad verilir?
A) Folikül kisti B) Lutein kisti
C) Basit kist D) Çikolata kisti
E) Bartholin kisti
Yanıt - D
84) Overde endometriyozis tanısı konulabilmesi için aşağıdakilerden hangisi en doğru yoldur?
A) Overde endometriyal glandların görülmesi
B) Overde endometriyal stroma görülmesi
C) Overde hemosiderin yüklü makrofajların görülmesi
D) Yukarıdaki üç bulgunun hepsi birden bulunmalıdır.
E) Yukarıdaki üç bulgunun ikisi bulunmalıdır
Yanıt - E
85) Üriner sistemde endometriyosisin en sık izlendiği yer neresidir?
86) Endometriyozisin en sık saptandığı organ
87) Endometriyozisin GİS de en sık saptandığı yer

A) Over
B) Mesane
C) Üreter
D) Rektum
E) Böbrek medüllası

Adenomiyozis: Miyometrium içinde difüz olarak endometriyal stroma ve glandların bulunmasıdır.

Adenomiyosiste endometriyal doku menstrüel siklusa pek eşlik etmez; kanama izlenmez.

471
 Endometriyozisin en önemli komplikasyonu infertilitedir.

Endometriyozisin tanısı için etkilenen dokuda, üç yapıdan ikisinin görülmesi morfolojik olarak saptanması
gereklidir;
• Endometriyal bez
• Stroma
• Hemosiderin pigmenti.
Yanıt - 85-B; 86-A; 87-D
88) Yeni doğan kız çocukta vajinal kanamanın en sık nedeni hangisidir?
89) Prepubertal kız çocukda vajinal kanamanın en sık nedeni hangisidir?
90) Adolesan ve perimenopozal çağda vajinal kanamanın en sık nedeni hangisidir?
91) Postmenopozal çağda vajinal kanamanın en sık nedeni hangisidir?
A) Anovulatuar siklüs
B) Gebelik
C) Puberta prekoks
D) Matemal östrojen
E) Maligniteler
Yanıt -88-D; 89-C; 90-A; 91-E
92) Aşağıdakilerden hangisi endometriyal hiperplazi için predispozan değildir?
A) Östrojen üreten over tümörü varlığı (granüloza hücreli tümör, kortikal stromal hiperplazi)
B) Polikistik over sendromu (Stein-Leventhal sendromu)
C) Premenopozal anovûlatuar siklüs
D) Tamoksifen tedavisi
E) Serviks karsinomu
93) Malignite gelişme olasılığı en yüksek olan endometriyal hiperplazi tipi hangisidir?
94) Dış gebelik olgularında endometriyumda izlenen morfolojik bulguya ne ad verilir?
A) Kompleks atipili hiperplazi
B) Kompleks atipisiz hiperplazi
C) Basit atipili hiperplazi
D) Basit atipisiz hiperplazi
E) Arias stella bulgusu
Disfonksiyonel uterin kanama nedenleri
Yaş grubu Neden
Yenidoğan Matemal östrojen

İyatrojenik (travma, yabancı cisim, infeksiyon)

Çocukluk
Vajinal tümör (rabdomyosarkom, fonksiyone over tm)

Prepuberte Puberte prekoks (hipotalemik, pituiter, overyal orjinli)

Adolesan Anovulatuar siklüs (hipotalamik inmatürite, psikolojik, beslenme bozuklukları, uygunsuz luteal faz)

Gebelik komplikasyonları: (abortus, trofoblastik hastalık, ektopik gebelik)

Organik nedenler: leiomyoma, adenomyozis, polip, endometriyal hiperplazi, karsinoma
Üreme dönemi
Anovulatuar siklüs (psikolojik stress, beslenme bozuklukları, endokrin hastalıklar, endometriyal hiperplazi)
Ovülatuar disfonksiyon kanaması: yetersiz luteal faz gibi.

Anovulatuar siklüs
Peri-menopozal İrregüler shedding
Organik nedenler: karsinoma, hiperplazi, polip

Organik nedenler: karsinom (ilk düşünülmesi gereken), hiperplazi, polip

Post-menopozal
Endometriyal atrofi

472
 Ekstrauterin gebelikte endometriyumda izlenen histolojik değişiklikler (yoğun progesteron etkisi, glandüler
hücrelerde kabara çivisi görünümü) "Arias-Stella reaksiyonu" olarak bilinir.

Endometriyal Hiperplazi: Östrojenin nisbi ve uzun süren yüksekliği ile oluşan preneoplastik tablolardır.

Endometriyal hiperplazi için hastalarda kan östrojen düzeyini yükselten predispozan durumlara örnekler:
• Anovulatuar hiperplazi (sıklıkla menopoz çevresinde),
• Eksojen östrojen alınımı (hormon replasman tedavisi -progesteronun kullanılmadığı-),
• Östrojen üreten over tümörü varlığı (granüloza hücreli tümör, kortikal stromal hiperplazi),
• Polikistik over sendromu (Stein-Leventhal sendromu).

Hiperplazi tanımının kullanılabilmesi için endometriyumda giand'ların miktarı, stromanın miktarına

oranlandığında bu oran umulanın üstüne çıkaması gereklidir. Ayrıca sayıca artmış endometriyal glandların
epitel hücrelerinde atipinin olup olmadığı yönünde araştırılır.

Endometriyal hiperplaziler basit, kompleks ve atipili, atipisiz morfolojilerde görülebilirler.

Basit endometriyal hiperplazi: Sayıca artmış, prolifere, sıklaşmış, bazıları kistik dilate glandlardan oluşur.
Karsinoma dönüşme şansı en az olan bu grup hiperplazilerdir.

Kompleks endometriyal hiperplazi: Arada minimal bir stroma bırakarak sırt sırta veren, dallanmış, düzensiz
glandlardan oluşur; karsinoma ilerleme riski daha yüksektir.

Atipik endometriyal hiperplazi: Basit ya da kompleks hiperplazide, oransal olarak artmış gland epitel
hücrelerinde atipi izlenmesini tanımlar.

Kompleks atipili endometriyal hiperplazilerde %20-25 karsinoma ilerleme olasılığı bulunur (en yüksek
risk). Bu zeminden klasik endometriyal adenokarsinomlar çıkar.

Endometriyal prekanseröz lezyonlarda en sık saptanan genetik patoloji PTEN gen ekspresyonunda kayıptır.
Yanıt - 92-E; 93-A; 94-E
95) Kadınlarda en sık izlenen selim tümör ve uterusun en sık tümörü hangisidir?
96) Endometriyumun en sık tümörü hangisidir?

A) Adenokarsinom
B) Uterusun leiomyomları
C) Endometriyal polipler
D) Mikst mülleriyan tümör
E) Endometriyal Stromal tümör
97) Endometriyal polip en sık hangi yaş grubunda izlenir?
A) Postmenopozal dönemde
B) Pubertede
C) Prepubertal dönemde
D) Premenapozal yaş grubu
E) Yirmili yaşlarda
98) Aşağıdakilerden hangisi endometriyumda polip gelişimi için öncelikle predispozandır?
A) Meme karsinomu nedenli tamoksifen tedavisi
B) Diyabet hastaları
C) Obezite
D) Hipertansiyon hastalan
E) Lynch II sendromu
99) Aşağıdakilerden hangisi endometriyal karsinom için predispozan değildir?
A) Diyabet hastaları B) Obezite
C) Sık doğum yapma D) Lynch II sendromu
E) Hipertansiyon hastaları

473
 Endometrium Polipleri: En sık görülen endometriyal selim tümördür (uterusun en sık tümörü
leiomiyomlardır). İki farklı formda izlenebilirler:
a- Fonksiyonel endometriyum yapısında olan polipler.
b- Çok daha sık izlenen hiperplastik endometriyal doku içeren polipler.

Çoğunlukla sapsızdırlar. Kolumnar hücrelerle çevrili adenomatöz bir stroma, kistik dilate glandlar, kalın
duvarlı damar yapıları bulundurmaları karakteristiktir.

En sık premenopoz ve menopoz süresince düzensiz kanamaya yol açarak ile tanı alırlar.

Düşükte olsa endometriyal karsinom gelişim riski vardır (endometriyal polipleri non-neoplastik kabul eden
ekollerde vardır).

Özellikle meme karsinomu olgularında tamoksifen kullanıldığında fonksiyonel endometriyal poliplerin

gelişmesi sıklıkla izlenir.
Yanıt-95-B; 96-C; 97-D; 98-A; 99-C
100) Endometriyumun en sık primer malign tümörü hangisidir?
A) Adenokarsinom
B) Uterusun leiomiyomları
C) Endometriyal polipler
D) Mikst Mülleriyan tümör
E) Endometriyal stromal tümör
Yanıt - A
101)Endometriyum karsinomunun en sık predispozanı olan lezyon hangisidir?
102)Endometriyal hiperplazinin en sık nedeni hangisidir?
103)Endometriyal adenokarsinomların en kötü prognozlu morfolojik alt tipi hangisidir?
104)Endometriyal adenokarsinomların en önemli prognostik değer taşıyan lokal verisi hangisidir?
105)Endometriyal adenokarsinomların iyi prognozlu seyrin temel nedeni hangisidir?

A) Menopoz çevresi anovulatuvar siklüsler

B) Erken klinik bulgu, geç metastaz
C) Miyometriyumda invazyon derinliği ve servikse uzanma
D) Berrak hücreli tip
E) Endometriyal hiperplazi
Yanıt-101-E; 102-A; 103-D; 104-C; 105-B
106)Endometriyumda hiperöstrojeniteden ve endometriyal hiperplaziden bağımsız olarak gelişen, klasik
endometriyum karsinomlarına göre daha ileri yaş hastalarda izlenen kötü diferansiye endometriyal
maligniteler hangileridir?
A) Adenokarsinom
B) Skuamöz hücreli karsinom
C) Küçük hücreli karsinom
D) Adenoskuamöz karsinom
E) Seröz ya da seröz papiller karsinomlar
Yanıt - E
107)Uterusta endometriyal karsinomun pelvik ya da paraaortik lenf nodlarına metastaz yapabilmesi için
aşağıdakilerden hangisi en önemlidir?
A) Yüzeyel miyometriyumun tutulması
B) Servikal tutulum yapması gereklidir
C) Derin miyometriyumun tutulması
D) Perimetriyum altına ulaşması
E) Korpus-serviks arasındaki mesafenin yarısına ulaşması
Yanıt - B

474
108)Endometriyumda izlenen bifazik habis tümör hangisidir?
109)Endometriyal maligniteler içinde en sık heterolog eleman içeren hangisidir?
110)Sıklıkla post menopozal çağda saptanan, kısa sürede hızla büyüyerek serviksten vajen içine sarkan
kitleler oluşturan, ağır vajinal kanamalarla karakterize habis tümör hangisidir?

A) Habis mikst mesodermal tümör (Habis mikst mülleriyan tümör)

B) Adenokarsinom
C) Seröz ya da seröz papiller karsinomlar
D) Skuamöz hücreli karsinom
E) Küçük hücreli karsinom
111) Aşağıdaki miyomlardan hangisinde vajinal kanama ve infertilite en sık izlenebilecek bulgulardır?
A) Submukozal leiomiyomlar
B) İntramural leiomiyomlar
C) Subserozal leiomiyomlar
D) Parazitik leiomiyomlar
E) İntramural küçük çaplı multiple leiomiyomlar

Endometrial Karsinom: Günümüzde en sık izlenen jinekolojik habis tümördür. En çok 55-65 yaşları
arasında görülür.

Endometriyum karsinomu için risk faktörleri

a- Yüksek östrojen bulunduran durumlar (endometriyal hiperplaziye neden olan durumlar ile aynı)
b- Obezite (postmenopozal kadınlarda, adrenal ve over kaynaklı androjenlerden, vücut yağlarında artmış
östrojen sentezi; meme karsinomu içinde risk artmıştır)
c- Diyabet
d- Hipertansiyon
e- İnfertilite (bekar ve hiç doğurmamış, non ovulatuar sikluslan olan kadınlar)
f- Erken menarş, geç menopoz
g- DES kullananlarda
h- Meme Ca'lı bir hastada endometrium ca çıkma şansı (ve tersi) tek başına olma şansına göre daha
yüksektir
i- Endometriyal karsinom için genetik predispozisyon: Lynch II sendromu.
j- PTEN geninde inaktivasyon

Endometriyum karsinomunun morfolojik ve klinik açıdan farklı iki ayrı tipi vardır;
a- Endometrioid adenokarsinonr. Endometrial karsinomların büyük kısmı endometriyal hiperp-lazi
zemininde çıkarlar; ki bunların morfolojileri klasik endometrioid adenokarsinom formatın-da, iyi
differansiye tümörlerdir (nadiren skuamöz diferansiasyon gösterebilirler). Prognozları iyidir.
b- Endometriyumun serözpapiller karsinomu: Daha nadir saptanan ve hiperöstrojenite ve endometriyal
hiperplaziden bağımsız, avaraj yaş ortalamasının üstünde tanı alan ikinci grup endometriyal kanserler ise
çok kötü diferansiyedir ve morfolojik olarak over karsinomlarına benzerler; seröz yada seröz-papiller
karsinomlar olarak bilinirler. Prognozları çok kötüdür; over karsinomları gibi yayılırlar.
c- Berrak hücreli karsinom: DES ile ilişkisizdir. Çok kötü prognozludur. (papiller seröz karsinom ve
berrak hücreli karsinom en kötü prognozlu karsinomlardır ve Grade 3 olarak bilinirler)
d- Villoglandüler karsinom: İyi diferansiye, viller yapıda bir tümördür, hafifçe iyi prognoz.
e- Diğer tipler: Sekretuar, siliyalı, adenoakantoma, adenoskuamöz, müsinöz, skuamöz.

Endometriyum kanserleri eksofitik, diffuz ya da infiltratif tipte olabilirler. Endometrial kaviteyi dolduran
yumuşak, yer yer nekrotik tümöral kitle oluştururlar. Zamanla myometrium duvarına, serozaya, periuterin
yapılara yayılırlar.

Pelvik lenf nodları; endometriyal karsinom öncelikle paraaortik lenf nodlarını tutar (uterusun lenfatik dolaşımı
servikste toplandığı ve buradan pelvise geçtiği için; endometriyal karsinomların seviks tutulumu lenfatik
metastaz olasılığını anlamlı oranda arttırır).

475
 Endometriyum karsinomları en sık uzak/hematojen metastazlarını akciğere yaparlar.

Endometriyal Mezenkimal Tümörler: Endometriyumda iki farklı stromal tümör izlenir;

a- Habis miks mezodermal tümör (Malign mikst müllerian tümör- karsinosarkom), nadir izlenen, malign
mezankimal (stromal) diferansiasyon gösteren bir endometriyal adenokarsinomdur.

Primitif stromal hücrelerden (Müllerian mesoderm kaynaklı) kaynak alır. Habis glandüler (epiteli-yal) ve
malign stromal elemanları bir arada içerdiğinden karsinosarkom olarak adlandırırlar (bifazik bir tümördür;
insanda en sık izlenen bifazik malign tümör malign miks müllerian tümördür).

Tümörün stromal elemanında kas, kıkırdak ve osteoid diferansiyasyonu görülebilir. Bu yapılar heterolog
eleman olarak adlandırılır ve endometriyum maligniteleri içinde en sık heterolog eleman içeren tümörleri
oluştururlar.

Glandüler eleman epiteliyal karakterde adenokarsinom yapısındadır ve eğer seröz diferansiyasyon gösterirse
prognozu daha kötüdür.

Klinikte özellikle uterus kavitesine ve vajene sarkan polipoid kitleler oluşturması tipiktir.

Çoğunlukla postmenopozal hastalarda saptanır ve ilk klinik bulgu şiddetli vajinal kanamadır. Öncesinde
radyoterapi gören hastalarda daha sık izlenir. Yüksek oranda malign tümörlerdir (5 yıllık survi %25).
Metastazları genellikle adenokarsinom formundadır.

Endometrial Stromal Tümörler: Orta yaş kadınlarda izlenir, ilk klinik bulgu vajinal kanamadır. Üç tiplerde
incelenir;

Benign stromal nodüller: Miyometriumda endometrium stromasından oluşan iyi sınırlı nodülleri tanımlar, 4
cm'den küçüktür;

Düşük dereceli stromal sarkom veya endolenfatik stromal mıyozis: Lenfatik kanalları penetre eden iyi
diferansiye endometrial stromal tümörlerdir;

Endometrial Stromal Sarkom: 50 yaş üstünde izlenir. Atipi ve mitoz gösteren malign seyirli tümörlerdir.
Sıklıkla t (7;17) (p15; q21) translokasyonu saptanmıştır. Bunun sonucu JAZF1 ve JJAZ1 genlerinde füzyon
oluşur.

Prognozları kötüdür. Hızla hematojen yayı hm gösterirler.

Yanıt - 108-A; 109-A; 110-A; 111-A
112)Endometriyumun radyasyona maruz sonrası gelişimi riski artan, kötü prognozlu, hızlı büyüyen bifazik
malign tümörü hangisidir?
113)Endometriyumda östrojenden bağımsız, yaşlı hastada kötü prognoz ile karakterize tümörü
hangisidir?
114)İnfertilite tedavisi almış, diabetik bir kadın 56 yaşında vaginal kanama ile doktora gittiğinde en yüksek
oranda saptanabilecek tümör tipi hangisidir?
115)55 yaşında vaginal kanama, küretajde endometriya! stromal hücrelerde yüksek mitoz, atipi, yapısı
hematojen metastazla karakterize tümör hangisidir?
116)Miyometrium içinde iyi sınırlı, beyaz lifsel tümör, tümör hücrelerinde östrojen reseptörü, tümör
ortasında koagülasyon nekrozu ve hiyalinizasyon hangisinde görülür?

A) Endometriyal adenokarsinom
B) Uterusta leiomiyom
C) Malign mikst müllerian tümör
D) Endometriyal stromal sarkom
E) Seröz papiller karsinom
Yanıt - 112-C; 113-E; 114-A; 115-D; 116-B

476
117) Leiomiyom ile leiomiyosarkom arasında ayrımı sağlayan en önemli morfolojik bulgu hangisidir?
A) Tümörün çapı
B) Tümörde nekrozun varlığı
C) Mitoz sayısı
D) Tümörün kapsülsüz ve çevre dokuya infiltratif olması
E) Hastanın yaşı
Yanıt - C
118)Leiomiyosarkom en sık nereye metastaz yapar?
119)Endometriyal adenokarsinomların en sık hematojen metastaz yeri neresidir?
120)Mesane karsinomların en sık hematojen metastaz yeri neresidir?
121)Testis tümörlerinin en sık hematojen metastaz yeri neresidir?

A) Böbrek
B) Pelvik lenf nodlarına
C) İnguinal lenf nodlarına
D) Karaciğer
E) Akciğer

Leiomiyom ve Leiomiyosarkom: Miyometrium düz kaslarının selim tümörü leiomiyom, habis tümörü
leiomiyosarkomdur.

Leiomiyomlar kadınların en sık görülen benign tümörüdür (üreme çağındaki kadınların yarısında görülür).
Östrojen ve oral kondroseptiflerler büyümelerini stimüle eder. Menopozdan sonra küçülürler.

Büyük çaplı leiomiyomlar santral iskemik koagülasyon nekrozu, hemoraji, kistik dejenerasyon görülebilir.
Menopozdan sonra hiyalinize ve hatta kalsifiye olurlar.

Leiomyomlar büyük oranda asemptomatik tümörlerdir. En sık görülen semptom metrorajili ya da metrorajisiz
menorajidir. Leiomiyosarkoma dönüşme riskleri olmadığı kabul ediliyor.

Leiomiyosarkomlar: Genellikle uterusta tek kitle olarak bulunurlar; (leimyomlar sıklıkla multipl'dır.) Uterus
duvarını enfiltre eden büyük kitleler oluştururlar.

Leiomiyom ile leiomiyosarkom arasındaki ayrımda en güvenilir veri mitozun varlığı ve sayısındaki artıştır.
Yanıt-118-E; 119-E; 120-E; 121-E
122)Torsiyon, peritonit ve ağrı ile karakterize olan hangisidir?
123)Vaginal düzensiz kanama ve infertiliteye neden olabilmesi ile karakterize olan hangisidir?
124)Uterusta büyüme, rektal defekasyon hissi ve inkontinansa neden olabilen hangisidir?
125)Akciğerde multipl metastazlar, artmış mitoz ile karakterize olan hangisidir?
126)Serviksi tıkayan müsin dolu kistler olan hangisidir?

A) Submukozal leiomiyom
B) İntramural leiomiyom
C) Subserozal leiomiyom
D) Naboht kisti
E) Leiomiyosarkom
Yanıt - 122-C; 123-A; 124-B; 125-E; 126-D
127)Hangisi yanlıştır?
A) Dış gebeliğin en sık görüldüğü yer tubalardır
B) Tüberkülozun kadın genital sisteminde en sık tuttuğu yer tubalardır
C) Müller kanalının artığı olarak gelişen kistler (Hidatitis Morgagni) en sık paratubada izlenir
D) Tubanın en sık primer habis tümörü adenokarsinomdur.
E) Tuba epiteli stereosilia'lı prizmatik epiteldir.
Yanıt - E

477
128)Tubalann en sık habis tümörü hangisidir?
129)Tubalarda izlenen selim mezoteliomanın karşılığı olan tümöre ne ad verilir?

A) Skuamöz hücreli karsinom

B) Adenokarsinomlar
C) Nöroendokrin karsinom
D) Adenomatoid tümör
E) Seröz-papiller karsinom
• En sık görülen hastalığı enflamasyonlardır ve hemen her zaman pelvik enflamatuar hastalığa eşlik eder.
Bunu ektopik gebelik, endometriozis ve nadir primer tümörler izler.
• Tuba enflamasyonları çoğunlukla bakteriyel orijinlidir. Sıklık sırasına göre gonere ve nongonokokal
organizmalarla (klamidya, mikoplazma gibi) tutulurlar.
• Tüberküloz salpenjit (çoğunlukla endometrium tutulumu ile birlikte) ülkemizde sıktır ve özellikle infertiliteye
neden oluşuyla anlamlıdır.
• Tbc'nin kadın genital sisteminde en sık tuttuğu yeıj tubalardır.
• Endometriyozisleri hariç tutulursa en sık tümörleri paratubal kistleridir.
• Bir diğer kistleri fimbriyaların uçları ile ligamenlerj arasında yerleşen müller kanal artıklarından köken alan
"hidatidis Morgagni" olarak bilinenlerdir, klinik anlam taşımazlar.
• Benign mezoteliyomanın karşılığı olan "adenomatoid tümörler"i subseröz olarak saptanırlar.
• En sık primer habis tuba tümörleri adenokarsinomdur; ve son derece nadirdir. Tuba
adenokarsinomları geç fark edildikleri için kötü prognozludurlar. Bu tümörler genelde seröz papiller
yapıdadır. Menapoz sonrasının tümörleridir.
Yanıt-128-B; 129-D
130)Overde izlenen graft folikülünün kapanması ile oluşan folikül kistlerinin iç yüzü hangi tip epitel ile
örtülüdür?
131)Overde saptanan korpus luteum kistlerinin iç yüzü hangi tip epitel ile örtülüdür?
132)Overde saptanan inklüzyon kistlerinin iç yüzü hangi tip epitel ile örtülüdür?
133)Overde Walthard adacıkları hangi epitelle döşelidir?
A) Çok katlı yassı epitel ile
B) Granüloza hücreleri
C) Değişici epitel hücreleri
D) Mezotel hücreleri ile
E) Luteinize granüloza hücreleri
134) Aşağıdaki over lezyonlarından hangisinde hiperöstrojenik tablo gelişmesi beklenmez?
A) Teka fibroma
B) Polikistik over sendromu
C) Brenner tümörü
D) Hipertekozis
E) Granüloza hücreli tümör

Overin hilus hücreleri: Leydig hücresi benzeri hücrelerdir. Yaşlı kadında belirginleşir.

Walthard hücre adaları: Transizyonel epitel hücre grublarını içerir.

Over torsiyonu: Sıklıkla iltihap ya da tümöre (overde en sık torsinoma neden olan tümör teratomlardır)
sekonder gelişir ve hemorajik infarkt ile karakterizedir.

Over dokusunda sık izlenen dört farklı kist yapısı bulunur;

a- Folikül kistleri: Patlamayan graf folliküilerinden yada rüptüre olup hemen kapanan foliküllerden gelişir.
Küçük, multipl ve serozal yüzeye yakın yerleşirler. Seröz bir sıvı ile doludurlar.
Folikül kistleri granüloza hücreleriyle döşelidirler. Folikül kistlerini döşiyen bu granüloza hücreleri
uzun süre yüksek oranda östrojen üretirler ise endometriyal hiperplazi ve anormal uterin kanamalara
neden olabilirler.
b- Korpus luteum kistleri: Bu kistlerin iç yüzü, korpus luteumda bulunan luteinize granüloza hücreleriyle
döşenir.

478
 c- Epiteliyal inklüzyon kisti: Over dokusu içine invaze olmuş mezotel hücreleri ile döşelidirler.
d- Çukulata kisti (endometriyosiz): Uterus dışında endometriyozisin en sık görüldüğü yer overdir ve
endometriyozis nedenli infertiliteye en yüksek oranda eşlik eden endometriyozisdir.

Hipertekozis; overde östrojen üretiminin arttığı ve buna bağlı olarak endometriyal hiperplazi ve karsinom
gelişme riski taşıyan bir tablodur. Gebelikte fizyolojik olarak sayıları artan tekalutein hücreler burada patolojik
olarak hiperplazi gösterdikleri (özellikle hiperplazi teka interna hücrelerinde) izlenmektedir.

Over korteksinde küçük nodüller halinde görülürler. Postmenopozal kadınlarda da çok daha sık izlenirler.
Yanıt-130-B; 131-E; 132-D; 133-C; 134-C
135)Aşağıdakilerden hangisi polikistik over sendromu olgularında saptanması beklenmez?
A) Obezite
B) İnfertilite
C) Hirşutizm
D) Primer amenore
E) Oligomenore ya da anormal uterus kanamaları
136)Polikistik over sendromunda overlerde görülmesi beklenmeyen hangisidir?
A) Overlerde korpus luteumun bulunması
B) Overlerin kapsülünde dens fibröz dokudan zengin kahnlaşmış kapsül
C) Overde çok sayıda küçük çaplı (0.5-1.5cm çaplı) folikül kistleri (granüloza hücreleri ve luteinize teka
interna tabakası içerirler)
D) Kortikal stromal fibrozis ve adalar halinde fokal luteinizasyon
E) Overlerde belirgin büyüme

Polikistik over sendromu: (Stein-Leventhal sendromu) Genç kadınlarda (çoğunlukla postmenarş) overdeki
multipl kistlerden aşırı östrojen üretimine bağlıdır. Hastada klasik dört bulgu izlenir;
a- Anemore, oligomenore ya da anormal uterus kanamaları
b- İnfertilite
c- Obesite
d- Hirşutizm

Overlerde beş patolojik değişim dikkati çeker:

a- Overlerde belirgin büyüme
b- Overlerin kapsülünde dens fibröz dokudan zengin kalınlaşmış kapsül
c- Overde çok sayıda küçük çaplı (0.5-1.5cm çaplı) folikül kistleri (granüloza hücreleri ve luteinize teka
interna tabakası içerirler)
d- Kortikal stromal fibrozis ve adalar halinde fokal luteininasyon.
e- Overlerde korpus luteumun bulunmaması.

Ana laboratuar bulgular: Yüksek androjen, yüksek LH, düşük FSH'dır.

Temel tedavi OKS kullanımı buna dirençli olgularda ise overde 'wedge' rezeksiyon uygulanmasıdır.
Yanıt-135-D; 136-A
137) Aşağıdakilerden hangisi over tümörü gelişimi için predispozisyon taşımaz?
A) Oral kontraseptif kullanımı
B) Nulliparite,
C) Over kanseri yönünde pozitif aile hikayesi,
D) Gonadal disgenezisli çocuklarda,
E) Lynch II sendromu hastaları

Over tümörlerinin %80'i selimdir ve bu selim olanlar 20-45 yaş arasında; daha az izlenen habis tümörler ise
40-65 yaş arasında sıklıkla izlenir. Over karsinomu gelişiminde rol alan risk faktörleri çok az bilinir:
a- Nulliparite
b- Over kanseri yönünde pozitif aile hikayesi

479
 c- Gonadal disgenezisli çocuklarda
d- BRCA 1 ve 2 tümör süpressör gen mutasyonu over karsinomu (bu nedene bağlı en sık seröz
kistadenokarsinom gelişir) riskini artırır.
e- Over tümörleri için genetik predispozisyon: Li-Fraumeni sendromu ve Lynch II sendromu taşır.

Oral kontraseptif over kanseri gelişim olasılığını azaltırlar.

Yanıt - A
138)Overin yüzey epitelinden en sık gelişen tümörler hangileridir?
139)Overde germ hücrelerinden en sık gelişen tümörler hangileridir?
140)Overin seks-kort stromal tümörleri arasında en sık gelişen tümörler hangileridir?
141)Overe periton üzerinden en sık metastaz yapan tümör hangisidir?
142)Overin en sık izlenen habis tümörü hangisidir?

A) Seröz kist adenokarsinom

B) Teka-fibroma
C) Seröz tümörler
D) Teratom
E) Mide karsinomları
Yanıt - 138-C; 139-D; 140-B; 141-E; 142-A
143)Over tümörleri içinde bilateralite oranı en düşük olan tümör aşağıdakilerden hangisidir?
A) Seröz kist adenokarsinom
B) Mide karsinom metastazı
C) Endometriyoid karsinom
D) Granüloza hücreli tümör
E) Berrak hücreli karsinom

Over tümörleri üç tip hücreden kaynaklanır:

a- Over yüzeyini örten (çölemik) yüzey epitelinden; overlerin yüzey epiteli embriyolojik olarak Müllerrian
epitelden kaynaklanır. Mülleriyen epitelden kaynaklanan diğer bölgeler; tuba (silili kolumnar seröz epitel),
endometriyum (siliyasız kolumnar epitel) ve endoservikal gland (müsinöz, siliyasız epitel) epitelini içerir.
Over tümörlerinin büyük çoğunlığı overin yüzey epitelinden çıkar (tüm over tümörlerinin %70'l; habis over
tümörlerinin %90'ı). En sık seröz (seröz kistadenom/benign; seröz kistadenokarsinom/malign) ardından
müsinöz tümörler izlenir.
b- Germ hücrelerinden kaynaklanan tümörler; Overlerdeki üreme amaçlı germ hücrelerinden köken
alırlar. En sık germ hücreli tümör teratom; en sık habis germ hücreli tümör ise disgerminomdur.
c- Multipotansiyel seks kord stromal hücrelerden kaynaklanan tümörler: Overlerin stromasında bulunan
hücrelerden köken alırlar. En sık fibrom (tekafibrom), ardından granüloza hücreli tümör izlenir.
Yanıt - D

144)20 yaş altında overin en sık tümörü hangisidir?

145)20 yaş altında overin en sık habis tümörü hangisidir?

146)Gebeliğe en sık eşlik eden over tümörü hangisidir?

147)Gebeliğe en sık eşlik eden habis over tümörü hangisidir?

148)Gebeliğe en sık eşlik eden yüzey epiteli kaynaklı over tümörü hangisidir?

149)Çocukluk çağında en sık saptanan yüzey epiteli kaynaklı over tümörü hangisidir?

150)Bilateral olma olasılığı en yüksek germ hücreli tümör hangisidir?

151)Komşuluk yoluyla overe en sık metastaz yapan tümör hangisidir?

152)Hematojen yol ile overe en sık metastaz yapan tümör hangisidir?

480
153)Hematojen yol ile overe en sık metastaz yapan meme tümörü hangisidir?

A) Müsinöz kist adenom

B) Lobüler meme karsinomu
C) Seröz kistadenom
D) Matür kistik teratom
E) Disgerminom
F) Habis melanom
G) Endometriyum karsinomu
Yanıt - 144-D; 145-E; 146-D; 147-E; 148-A; 149-A; 150-E; 151-G; 152-F; 153-B
154)Yüzey epiteli kaynaklı over tümörü kist iç yüzünü tek sıra bir epitel ile örttüğünde kullanılan
tanımlamadır.
155)Yüzey epiteli kaynaklı over tümörü kist iç yüzünde çok sıralı dizilim, yoğun papiller proliferasyonlar,
saptandığında ancak kist dış yüzünde tümöral hücre bulunamadığını tanımlar
156)Tümör hücrelerinin kist dış yüzüne çıktığını tanımlar
A) Overde selim kistik tümör
B) Overde borderline kistik tümör
C) Overde habis kistik tümör
D) Overde metastatik tümör
E) Overe metastaz yapmış tümör
Yanıt - 154-A; 155-B; 156-C
157)Over yüzey epiteli kaynaklı tümörlerden hangisinde en yüksek oranda borderline tümör izlenir?
158)Over yüzey epiteli kaynaklı tümörlerden hangisinde en yüksek oranda psammom cismi izlenir?
159)Over yüzey epiteli kaynaklı tümörlerden hangisinin en büyük boyutlara ulaşması beklenir?
160)Over yüzey epiteli kaynaklı tümörlerden hangisinde psödomiksoma peritonel gelişimi beklenir?
161)Aşağıdaki over yüzey epiteli kaynaklı tümörlerden hangisi, borderline ve benign formu olmayıp,
daima maligndir?
A) Müsinoz tümörler
B) Seröz kistadenokarsinom
C) Brenner tümörü
D) Seröz tümörler
E) Endometriyoid karsinom
Yanıt - 157-D; 158-B; 159-A; 160-A; 161-E

Over tümörlerinin köken aldığı bölgeye göre karşılaştırılması

Orjin Yüzey epiteli Germ hücreli Sex kord-stromal Metastaz
Sıklığı %65-70 % 15-20 %5-10 %5

Habis tümörler arasında

%90 %3-5 %2-3 %5
oranı
Yaş grubu 20 yaş üstü 0-25 yaş Tüm yaşlar Değişken

En sık: Seröz tümör

Müsinöz tümör En sık: Teratom Mide
Endometrioid tümör En sık: Fibroma
Disgerminom Kolon
Tipi Berrak hücreli tümör Endodermal sinüs tümörü
Granüloza teka hücreli tm
Meme
Sertoli-Leydig hücreli tm.
Brenner tümörü Koryokarsinom Melanom
Kistadenofibrom

162)Aşağıdaki over yüzey epiteli kaynaklı tümörlerden hangisi, beraberinde endometriyumda

adenokarsinom varlığı ile birlikte izlenir?
163)Aşağıdaki over yüzey epiteli kaynaklı tümörlerden hangisi, desmoid bir stromaya sahip oiup,
transizyonel epitel kaynaklıdır ve sıklıkla tek taraflı olup selim seyirlidir?
164)Aşağıdaki over yüzey epiteli kaynaklı tümörlerden hangisinin, habis formu değişici epitel hücreli
karsinom görünümündedir?

481
165)Aşağıdaki over yüzey epiteli kaynaklı tümörlerden hangisinde tümör hücreleri tarafından hormon
üretimi izlenebilir?

A) Müsinöz kistadenükarsinom
B) Brenner tümör
C) Endometriyoid karsinom
D) Seröz kistadenokarsinom
E) Berrak hücreli karsinom
166)Over yüzey epiteli kaynaklı tümörler için kullanılabilen serolojik marker hangisidir?
A) α-fetoprotein
B) Androjenler
C) hCG
D) CA-125
E) Östrojen

Yüzey Epiteli (Çölemik Epitel) Kaynaklı Tümörler

Tamamen epitelyal (seröz, müsinöz tümörler) ya da stromal komponent içerebilirler (kistadenofibrom, Brenner
tümörü).
Selim, borderline, habis olarak kategorilere ayrılırlar. Borderline'lar "düşük malignite potansiyelli tümör" olarak
da isimlendirilen ara grubu oluşturur. Bu grup içinde en sık seröz tümörler izlenir.
Selim tümörler bir ya da birkaç sıra epitel ile döşelidir; borderline tümörler ise kistik tümörün içine doğru çok
sıralı bir dizilim ve epitel hücrelerde atipi vardır ancak tümör hücrelerinin kist dışına invazyonu yoktur.
Eğer tümörler overde oluşturdukları kistin basal membranını (kist cidarı) aşarlar ve kist dışı invazyon
oluştururlar ise habis tümör olarak adlandırılırlar.
Makroskopik olarak overin kistik tümörlerinde iç yüz düzgün ise sıklıkla benign; iç yüzde papiller
proliferasyonlar varsa tümör borderline yada maligndir. Over tümörlerinde solid epiteliyal büyüme
saptandığında ve tümörün kapsül dışına çıktığı durumlarda malignite gelişme olasılığı anlamlı oranda
yükselir.

Yüzey epiteli kökenli tümörler, çölemik mezotel kaynaklı Müller duktusunun farklı embriyolojik
formasyonlarından gelişir; seröz (tubal); endometriyoid (endometriyum); müsinöz (serviks) gibi.
• Over tümörleri en sık nereden kaynaklanır: Yüzey epitelyuminden
• Yüzey epiteli kaynaklı tümörler en sık hangi yaş grubunda izlenir: 20-30 yaş üstünde
• Germ hücre kaynaklı tümörler en sık hangi yaş grubunda izlenir: 25 yaş altında
• Seks kord stromal tümörler en sık hangi yaş grubunda izlenir: Her yaşta izlenebilir
• Overin en sık tümörleri seröz tümörler: (benign seröz kist adenom; habis kist adenokarsinom)
• 20 yaş altında overin en sık tümörü: Teratom
• 20 yaş altında overin en sık habis tümörü: Disgerminom
• Gebeliğe en sık eşlik eden over tümörü: Teratom Gebeliğe en sık eşlik eden habis over tümörü:
Disgerminom
• Gebeliğe en sık eşlik eden ve 30 yaş altının en sık over yüzey epiteli kaynaklı tümörü: Müsinöz
kistadenom
• Over teratomlarında malignite bulgusu: İmmatür eleman özellikle nöral doku görülmesi. Teratom içinden
çıkan en sık sekonder malignite: Skuamöz hücreli karsinom
• Over yüzey epiteli tümörleri içinde solid ve desmoplazik olan: Brenner (transizyonel karsinom)
• Bilateral olma olasılığı en yüksek over tümörü: Seröz tümörler (selim seröz kist adenom; malign kist
adenokarsinom)
• Bilateral olma olasılığı en yüksek germ hücreli over tümörü: Disgerminom
• Over'e en sık komşuluk yolu ile metasastaz yapan tümör: Endometriyum karsinomu
• Over'e vücut boşlukları yolu ile en sık metastaz yapan tümör: Krukenberg; mide (özellikle taşlı yüzük
hücreli) ve kolon karsinomları
• Over'e ematojen yolla en sık metastaz yapan tümör: Habis melanom

482
 • Over'e en sık metastaz yapan meme karsinomu: Lobüler karsinom
• Over tümörleri içinde en sık ve en erken akciğer metastazı yapması beklenen: Koryokarsinom
• Gonadal disgenezili hastalarda (Y kromozom patolojisi) overde çıkması beklenen tümör; Gonadoblastom
(bir seks kord stromal tomör ve bir germ hücreli tümörün beraberliğini tanımlar; bu tabloda en sık
saptanan germ hücreli tümörde disgerminomdur)
• Puberta prekoksa en sık neden olan over tümörü; Granüloza hücreli tümör

Seröz tümörler: Sıklıkla 20-50 yaşları arasında rastlanan ve overin en sık tümörlerini içeren gruptur. Tüm
over tümörlerinin (selim, habis ve borderlinelar bir arada düşünülürse) %30'unu oluştururlar. Solid ya da kistik
olabilir; %60 selimdir (seröz adenom ya da seröz kistadenom olarak adlandırılırlar). %15 borderline, %25
habis (seröz adenokarsinom ya da seröz kistadenokarsinom olarak adlandırılırlar).

Seröz kistadenokarsinom overin en sık habis tümörüdür (tüm over malignitelerinin %40'ı).

Benign formların %25'i; borderlineların %30'u ve malignlerin %65'i bilateraldir. Overde bilateral olma
olasılığı en yüksek tümörler seröz tümörlerdir.

Selim kistik tümörlerin iç yüzeyi düzgün, malignlerin iç yüzü pürtüklü ya da polipoid-papillerdir. İçinde septalar
ve şeffaf seröz bir sıvı bulunur.

Selim tümörler tek katlı silindirik epitelle döşelidir (tuba epiteline benzer). Habis tümörde çok tabakalı dizilim,
hücrelerde anaplazi ve stromaya invazyon izlenir.

Psammom cisimcikleri sık izlenir (özellikle malign seröz tümörlerde sık izlenir).

Tümör benign kategoriden çıktıkça solidleşir, papiller formasyonlar artar. Borderline aşamada papiller
proliferasyon ve hücresel atipi saptanmasına karşın net invazyon izlenmemiştir.

Seröz kist adenokarsinomlar bölgesel lenf nodlarını sıklıkla tutulur, uzak lenf nodları ve hematojen yayılım ise
nadirdir. Habis tümörler direkt olarak pelvis içine/peritona yayılabilir ve asit sıvısına dökülürler. Over
malignitelerinin hepsinde olduğu gibi geç klinik bulgu verirler ve tanı anında tümörler ileri aşamadadır bu
nedenle kötü prognozludur.

Seröz yüzeylerin papiller karsinomu: Sıklıkla bilateral, belirgin eksofitik büyüme gösteren, tüm abdomene
yayılan bir tümördür.
Müsinöz tümörler: Müsin sekrete eden epitelle döşeli kistik tümörlerdir. Sıklıkla post menopozal yaşlarda
izlenir, %80'i selim, %10'u borderline ve %10'u habistir. Tüm over tümörlerinin %25'ini oluştururlar. Müsinöz
kistadenokarsinomlar tüm over malignitelerinin sadecede %10'unu oluştururlar. Bilateralite oranı seröz
tümörlere göre çok daha azdır.
Müsinöz kistadenomlar çocukluk çağında en sık saptanan over yüzey epiteli kaynaklı tümörlerdir; ayrıca
gebeliğe en sık eşlik eden yüzey epiteli kaynaklı tümördür.
Seröz tümörlere göre daha büyük ve daha çok multiloküle olma vede jelatinöz (müsinöz) sıvı içerme
eğilimindedir. Müsinöz tümörlerde papiller formasyonlar daha azdır.
Müsinöz tümörler psammom cisimciklerini hemen hiç içermez.
Müsinöz tümörlerde lümene doğru papiller çıkıntıların varlığı, tümöral hücrelerin kist dışına invazyonun
saptanması ve solid alanların çokluğu maligniteyi düşündürmelidir.
Müsinöz kistadenokarsinomlarda solid alanlar, nekroz, hemoraji, papiller formasyon ve bilateralite yüksek
oranda izlenir.
Müsinöz tümörlerde prognoz, serözlerden daha iyidir.
Metastazları ya da rüptürleri "pseudomiksoma peritonei"ye yol açar (appendiksteki müsinöz tümörlerde
olduğu gibi). Psödomiksoma peritonei, selim, borderline ve habis tümörlerde izlenebilen bir durumdur;
müsinin batın içine yayıldığını gösterir; maligniteyi tanımlamaz.
Yanıt-162-C; 163-B; 164-B; 165-E; 166-D

483
167)Genç yaş grubunda overde izlenen, granülom ve sinsisyotrofoblastik hücrelerin eşlik edebildiği,
lenfoid stromalı büyük PAS + hücrelerden oluşan iyi prognozlu malign tümör hangisidir?
168)Genç yaş grubunda overde izlenen, AFP üretimi, Schiller Duval cisimleri, kötü prognozla karakterize
tümör hangisidir?
169)Genç yaş grubunda overde yüksek oranda kanama ve nekroz oluşturan, hızla akciğer metastazı
yapan, HCG üreten tümör hangisidir?
170)Torsiyona neden olan, skuamöz epitelle döşeli kıstık boşluk ve bu kistin duvarında deri ekleri, diş
formasyonu, kist içinde keratin bulunan tümör hangisidir?
171)Genç yaş grubunda overde kısmen kistik tümör. Kesitinde keratin dolu kistler, ince barsak, kemik,
beyin ve nöroektodermal doku içeren tümör hangisidir?

A) Yolk sac tümör

B) Koryokarsinom
C) Malign teratom
D) Disgerminom
E) Selim kistik teratom
Yanıt - 167-D; 168-A; 169-B; 170-E; 171-C
172)Over kaynaklı koryokarsinomlar için kullanılabilen serolojik marker hangisidir?
173)Over kaynaklı yolk-sac tümörü için kullanılabilen serolojik marker hangisidir?
174)Over kaynaklı fibrotekomalar ve granüloza hücreli tümörler için kullanılabilen serolojik marker
hangisidir?
175)Over kaynaklı Sertoli-Leydig ve hiler hücreli tümörler için kullanılabilen serolojik marker hangisidir?

A) α-fetoprotein B) Androjenler
C) hCG D) CA-125
E) Östrojen

Endometroid karsinomlar: Morfolojik olarak endometriyumdaki endometrioid karsinomlara benzer. Daima

habistirler. Selim ve borderline alt tipleri yoktur.

Over karsinomlarının yaklaşık %20'sini oluştururlar. %30 vaka bilateraldir. Tanı anında %15-30 olguda
beraberinde endometriyumda endometrioid adenokarsinom vardır.

Brenner tümörü: Solid, az görülen, yoğun stroma içinde (desmoplazik tümörlerdir) izlenen transisyonel epitel
adacıklarıyla karakterize tümörlerdir. Yüzey epitelinden ya da inklüzyone ürogenital epitelden
kaynaklanabileceği düşünülüyor.

Brenner tümörü çoğunlukla unilateraldirler. Çoğu benign seyirlidir (%90 kadarı). Borderline ve habis formları
vardır. Habis formu morfolojik olarak değişici epitel hücreli karsinom görünümündedir.

Kistadenofibrom: Fibröz stromanın belirgin olduğu epiteiyal tümörlerdir. Epiteli seröz, müsinoz,
endometiroid, transisyonel (Brenner tümörü) olabilir. Çoğunlukla benigndir.

Clear cell tümör (berrak hücreli tümör): Az oranda görülür. Bilateral olabilir. Berrak hücrelerden oluşur.
Selim, borderline, habis olabilirler; ancak benign ve borderline tipleri son derece nadirdir.

Berrak hücreli tümör kimi olgularda endometriyozis ve endometroid karsinom ile bir arada bulunabilir, bazı
olgularda hormon üretebilirler (östrojen ya da androjen).

Over hilusunda yer alan berrak sitoplazmalı, hobnail (kabara çivisi) tipinde hücrelerden oluşmaktadır.

Klinikte yüzey epitelinden kaynaklanan over tümörlerinin hepsi geç klinik bulgu verirler.

Over tümörleri; bölgesel lenf bezleri, karaciğer, akciğer ve sindirim sistemi metastazları sıktır.

CA-125 yüksek molekül ağırlıklı glikoprotein olup seröz ve endometrioid karsinom olgularının %80'den
fazlasında serumda yükselir.
Yanıt - 172-C; 173-A; 174-E; 175-B

484
176)Kadın fenotipinde, psödohermafrodit hastalarda overde gelişmesi en sık beklenen tümör hangisidir?
177)Over tümörleri içinde radyosensitivitesi en yüksek olan hangisidir?

A) Yolk-Sac tümörü
B) Teratom
C) Skuamöz hücreli karsinom
D) Disgerminom
E) Teka-fibroma
178)Overde disgerminomda görülmesi beklenmeyen hangisidir?
A) Granülom formasyonu
B) Sinsisyotrofoblastik hücreler
C) Lenfoplazmasiter hücre infiltrasyonu
D) Yaygın vasküler invazyon
E) PAS pozitif büyük tümör hücreleri
Yanıt-176-D; 177-D; 178-D
179)Schiller duval cisimleri ve intra ve ekstrasellüler mesafede PAS pozitif globüllerin varlığı hangi over
tümörünü düşündürmelidir?
180)Over tümörleri içinde hematojen metastaz yapma özelliği en yüksek olan; hemorajik-nekrotizan
karakterde tümör hangisidir?
181)Overde ektoderm kaynaklı epidermis ile örtülü, tek gözlü bir kist saptandığında ilk düşünülmesi
gereken hangisidir?

A) Teratom
B) Disgerminom
C) Yolk-Sac tümör
D) Teka-fibroma
E) Koryokarsinom

Tüm over tümörlerinin %15-20'sini germ hücreli tümörler oluştururlar ve %90'ı (en sık izlenen germ hücreli
tümör) selim kistik teratomdur. Yüzey epiteli tümörlerine göre daha genç yaşlarda (0-20 yaş arası) görülme
olasılığı yüksektir.

Disgerminom: Seminomun overdeki karşılığıdır. %75'i 2-3. dekat lezyonlarıdır. Psödo-hermafroditizm gibi
gonadal diskinezili hastalarda sıklıkla gelişir. Sıklıkla tek taraflıdır. Mikroskopisi seminoma benzer. Granülom
formasyonları ve HCG içeren multinükleer hücreler (sinsisyotrofoblastlar) görülebilir. Bütün disgerminomlar
maligndir fakat prognoz atipi ile karakterizedir ve sadece 1/3 ü agresif seyirlidir.

Unilateral tümör kapsül enfiltrasyonu yapmamış ise basit TAH+BSO ile %96 kür sağlanır. Çok radyosensitiftir.

Yolk sac tümör (Endodermal sinüs tümörü):

Testisin aynı adlı tümörüyle homologdur. α-FP ve α1 antitripsin sekrete edebilirler. Ortalama görülme yaşı
19'dur. Makroskopisinde hemoraji, nekroz sıklıkla izlenir.

Mikroskopik testistekine benzer. Schiller-Duval cisimcikleri (glomerüllere benzer yapılar) ve PAS (+), intra
ve ekstrasellüler alfa-fötoprotein (AFP) globülleri izlenir.

Çoğunlukla yolk sac tümörü tek taraflıdır. Yolk sac tümöründe prognoz anlamlı ölçüde kötüdür.

Embriyonal karsinom: Morfoloji ve klinik testistekine benzer. AFP ve HCG seviyeleri yüksektir (pozitif
gebelik testi verebilirler). Genç yaşlarda görülür (ortalama 15 yaş).

Makroskopik olarak kanama nekroz; mikroskobik olarak düzensiz epiteliyal adalar, papiller ve glandüler
gruplar dikkati çeker. Tümör hücreleri arasında bol miktarda sinsityotrofoblastik hücre görülebilir.

Koriyokarsinom: Çoğunlukla başka germ hücreli tümörlerle kombinedir.

485
 HCG ileri derecede yükselmiştir (pozitif gebelik testi). Son derece habistirler, sıklıkla kan yolu ile erken
dönemde metastaz yapar (akciğer, karaciğer ve kemiklere) ve plasental özdeşlerine göre kemoterapiye daha
dirençlidir. Sıklıkla ilk 3 dekadda tanı alırlar.

Makroskobik olarak ileri derecede kanamalı ve nekrozedir; malign karakterde koryon villus yapısı
oluşturmayan sito ve sinsisyotrofobfastik hücrelerden oluşur.
Yanıt-179-C; 180-E; 181-A
182)Over teratomlarmda beklenen karyotip hangisidir?
A) 46 XY
B) 46 XX
C) 69 XXY
D) 69 XXX
E) 45X0
183)Over teratomlarmda gelişmesi en çok beklenen sekonder malignite hangisidir?
A) Lenfoma
B) Disgerminom
C) Yolk-Sac tümör
D) Adenokarsinom
E) Skuamöz hücreli karsinom
184)Gliomatosis peritonei hangi over tümöründe izlenmesi beklenir?
A) Koryokarsinom
B) İmmatür teratom
C) Disgerminom
D) Yolk-Sac tümör
E) Müsinöz kistadenom

Teratomlar: Üç alt tipde izlenirler;

Selim (Matür) Kistik Teratom: Çoğunlukla ektodermal farklılaşma izlenir. Genç kadınlarda %10-15 bilateral
olarak görülürler. Tipik olarak uniloküle kistlerdir ve sık olarak epidermis ve deri ekleri ile çevrili olarak
izlenirler (sadece deri ve eklerinden oluşuyor ve içi keratin ve sebum ile dolu selim teratomlara dermoid kisti
adı verilir).

Matür teratomu oluşturan elemanlardan biri ma-lign transformasyona uğrayabilir (yaklaşık %1 olguda) (en sık
skuamöz hücreli karsinom gelişimi izlenir). En sık torsiyon gelişen over tümörüdür.

Miyotik germ hücrelerinden orijin alırlar ve bütün matür kistik teratomlar 46XX karyotipine sahiptirler.

İmmatür Habis Teratomlar: Nadir lezyonlardır ve erken yaşlarda rastlanırlar (ortalama yaş 18). Matür
teratomlara oranla immatür teratomlar daha solidtir. Matürden farklı olarak immatür; iyi gelişmemiş ya da zor
tanınan kıkırdak, kemik, kas, sinir yapıları gibi indiferansiye dokular içerir.

İmmatür nöroepitelyal dokunun varlığı (beyin dokusu), hem malign gidişi hem de agresif bir seyir göstererek
erken aşamada metastaz yapacaklarını gösterir.

Kadın over teratomlarında malignite için en önemli veri immatür nöral dokunun ya da nöroepiteliyal
elemanların teratom içinde görülmesidir.

Özel Teratomlar (monodermal): Son derece nadir izlenen ve tek tip dokudan oluşan teratomlardır. Struma
ovarii tamamen matür tiroid dokusundan oluşan teratomlara verilen isimdir.
Yanıt - 182-B; 183-E; 184-B
185)Kahve çekirdeği formunda tümöral hücreler ve Call-Exner cisimleri içeren, hemen daima tek taraflı
olan over tümörü hangisidir?

486
186)Puberta prekoks gelişimine neden olması beklenen over tümörü hangisidir?
A) Granüloza hücreli tümör
B) Gonadoblastom
C) İnmatür teratom
D) Müsinöz kistadenokarsinom
E) Disgerminom
Yanıt -185-A; 186-A
187)İğsi hücrelerden oluşan, sarı renkte sertsolit yapıda, östrojen üretimi izlenebilen over tümörü
hangisidir?
188)Asit ve sağ tarafta hidrotoraks gelişimi ile gitmesi beklenen (Meigs sendromu) over tümörü
hangisidir?
189)Overde Reinke kristalleri içeren tümör hangisidir?

A) Teka-fibroma
B) Hilus hücreli tümör (pür Leydig hücreli tümör)
C) Granüloza hücreli tümör
D) Disgerminom
E) Teratom
Yanıt-187-A; 188-A; 189-B
190) Aşağıdakilerden hangisi gonadoblastomu tanımlar?
A) Yüzey epiteli kaynaklı tümör ile germ hücreli tümörün beraber görülmesi
B) Yüzey epiteli kaynaklı tümör ile seks kord stromal tümörün beraber olması
C) Teranom ile yolk sac tümörün beraber olması
D) Seks kord stromal tümör ve germ hücreli tümörün beraber görülmesi
E) Teranom ile embriyonal karsinomun beraber olması
Yanıt - D
191)Gonadoblastomlarda en sık saptanan tümör hangisidir?
192)Kromozomal anomalisi, anormal seksüel gelişmesi ve belirsiz gonadlan bulunan kadınlarda gelişmesi
en yüksek olasılık olan over tümörü hangisidir?
193)Overe en sık metastaz yapan mide karsinomu hangisidir?
194)Seks kord stromal tümörlerden granüloza teka elemanları ve Sertoli Leydig elemanlarının bir arada
bulunmasını tanımlar
A) Disgerminom
B) Gonadoblastom
C) Taşlı yüzük hücreli
D) Ginandroblastom
E) Hilus hücreli tümör (saf Leydig hücreli tümör)

Overin seks-kord stromal tümörleri

Granüloza-teka hücreli tümörler: iki alt tipi vardır:

a- Adult tip granüloza hücreli tümör: %90 unilateraldir. Menopozdan sonraki yaşlarda sık görülür.

Granüloza hücreli tümörlerin %75'i östrojen gibi steroid hormonlar salgılar. Ürettikleri östrojen küçük
yaştakiierde prekoks puberteye, erişkinde en-dometrial hiperplaziye (ya da endometrioid adenokarsinoma)
neden olur.

Karakteristik mikroskopik özelliği hücrelerin küçük ve üniform oluşu ve özellikle çekirdeklerinde "kahve
çekirdeği" görünümünün bulunuşudur. Küçük rozetler tarzında dizilmiş immatür mikrofoliküller izlenir (Call-
Exner cisimcikleri).

Olguların %5-25'i habis seyirlidir. Sıklıkla 5-10 yıl gibi uzun yıllar sonra lokal nüksler ile tekrarlama izlenir. 10
yıllık sürvi %85'dir.

487
 b- Jüvenil granüloza hücreli tümör: En sık ilk dekatta, hemen daima 20 yaş altında görülürler. Kahve
çekirdeği görünümü bu tümörde yoktur.

Teka hücreli tümörler (tekoma; teko-fibroma; fibroma): Ovaryan stromadan kaynak alırlar. Tüm over
tümörlerinin %4'üdürler. %90'ı unilateraldir.

Teka-fibromlar over üzerinde yerleşen sert solid tümörlerdir. Tipik olarak teka-fibromlar iğsi hücrelerden
oluşurlar. Bu hücrelerin bazıları şişkindir ve lipid içerirler (Steroid sentezlerler). Bu yüzden sarı renkli
görünürler.

Teka-fibromlar 6 cm'nin üzerinde ise % 40 olguda asit oluşur. Asit gelişen olgularada az oranda özellikle sağ
tarafta hidrotoraks eşlik eder → bu tablo Meigs sendromu (Over tümörü + hidrotoraks + asit) olarak
adlandırılır.

Çoğunlukla postmenopozal kadınlarda görünürler. Bu tümörlerde östrojen sentezi izlenebilir. Çoğu selim
gidişlidir.

Sertoli-Leydig Celi Tümör (androblastom): Çok nadir, bifazik tümörlerdir. Maskulinizasyon ya da daha az
oranda defeminizasyona neden olabilirler. Çok azı östrojenik etki gösterir.

Ortalama 25 yaşta görülürler. Tek taraflı ve sıklıkla solid tümörlerdir.

Hilus hücreli tümör (pür Leydig hücreli tümör): Over hilusunda sarı nodüller olarak görülürler. Androjen
salgılayabilirler; unilateraldir, sıklıkla 17-ketosteroid seviyesi yüksektir. Reinke kristalleri izlenebilir, bu tanıda
son derece yardımcıdır.

Gonadoblastom: Seks-kord stromal hücre tümörü ve germ hücre tümörünün bir arada bulunduğu durumu
tanımlar.

Belirsiz natürde gonadları olan ya da anormal seksüel gelişme gösteren bireylerde sık izlenir, %80'i kadın;
%20'si erkek fenotipindedir.

Gonadoblastom saptanan olguların %50'sinde disgerminomun tümör içinde yer aldığı izlenir.
Yanıt - 191-A; 192-B; 193-C; 194-D
195)Son adet tarihinden itibaren 6. haftada ağır abdominal ağrı gelişimi ve ultrasonda uterusun boş
olması durumunda ilk düşünülmesi gereken hangisidir?
A) Çocukta gelişme geriliği
B) Koryokarsinom
C) Dış gebelik
D) Mol hidatiform
E) Abortus

Ektopik Gebelik: Gebeliklerin %1'inde izlenir. Neden %90'ı tubal gebeliktir. Bilinen en sık neden tubadaki
kronik inflamatuar değişikliklerdir (pelvik inflamatuar hastalık). Gonadotropin seviyelerinin düşük olması tanıyı
ekarte ettirmez. Ektopik gebeliğin komplikasyonları intratubal hematom ve/veya intraperitoneal hemorajidir.

Ektopik gebelikte de hormonların etkisiyle endometriumda desidual ve sekretuar değişiklikler görülür (Arias-
Stella reaksiyonu).

Ektopik gebeliğin tanısında ultrason ve laparoskopi faydalıdır. Tanı aldığında cerrahi tedavi gerekir.

Klasik olarak son adetden 6 hafta sonra ağır abdominal ağrı gelişimi rüptürü düşündürmelidir (rüptür sıklıkla
6-12. haftalar arası gelişir).
Yanıt - C

488
Over tümörleri
Tümör Yaş piki Lokalizasyon Morfoloji Seyir

Germ hücre orjinli

2.-3. dekat
Solid, büyük, üniform, poligonal, - Hepsi habistir.
Disgerminom gonodal %90 tek taraflı berrak sitoplazmalı hücreler, PAS - 1/3 olgu agresif seyreder;
disgenesis
+; stroma az ve lenfositten zengin - Radyosensitiftir
olguları
Sito ve sinsisyotrofoblastlar Erken ve yaygın metastaz, plasental
Koryokarsinom ilk üç dekat Tek taraflı tarafından oluşan, hemorajik tümörlerin aksine primer over
sıklıkla küçük tümör koryokarsinomları kemoterapiye dirençli

Seks kord tümörler

Kübik granülosa hücreleri ve iğsi
ve şişkin lipid yüklü teka hücreleri - Östrojen üretimi, endometriyum ve
Granüloza-teka Sıklıkla
Tek taraflı karışık halde bulunur, över meme karsinomu gelişebilir.
hücreli tümör postmenoposal
foliküllerine benzer Call-Exner - %5-25 olgu malign seyreder.
cisimleri izlenir

Sıklıkla hormonal olarak inaktifdir.

Solid, gri, fibröz hücreler ve sarı Nadiren östrojen üretimi.
Herhangi bir
Teka-Fibroma Tek taraflı renkte (lipid yüklü) şiş teka hüc- %40 olguda asit ve hidrotoraks (Meigs
yaş
releri sendromu) saptanabilir.
Nadiren maligndir.

Solid tümör. Testis tubülleri ve Sıklıkla maskülinizasyon veya

Sertoli-Leydig Herhangi bir
Tek taraflı Sertoli hücreleri, Leydig hücreleri defeminizasyon.
hücreli tümör yaş
ve bunlarda Reinke kristalleri Nadiren maligndir.

- Meme (özellikle lobüler karsinom)

Solid, büyük kitleler (20 cm'ye
Matastatik over - Sindirim sistemi (Krukenberg; mide'nin
ileri yaş grubu Sıklıkla Bilateral kadar).
tümörleri taşlı yüzük hücreli karsinomu, kolon)
Taşlı yüzük hücreleri
- Akciğer

196)4-5 aylık gebe kadında vajinal kanama gelişir ve uterus beklenenden büyük ise ilk düşünülmesi
gereken hangisidir?
A) Çocukta gelişme geriliği
B) Koryokarsinom
C) Dış gebelik
D) Mol hidatiform
E) Abortus
197)Plasenta abruptio gelişimi için predispozan olan hangisidir?
198)Plasenta accreta gelişimi için predispozan olan hangisidir?
A) Hipertansif anne
B) Endometriyal skar dokuları
C) Diyabet
D) Mol hidatifom
E) Ağır kanama
199)Mol hidatiform gelişimi için predispozan olan hangisidir?
A) 20-40 yaş arası anne
B) Hipertansif anne
C) Diyabetik anne
D) Sigara içen anne
E) 20 yaş altı ve 40 yaş üstünde anne
200)Parsiyel mol olgularında beklenen karyotip hangisidir?

489
201)Komplet mol olgularında beklenen en sık karyotip hangisidir?
A) 69 XXY veya 69 XXX B) 46 XX
C) 46 XY D) 45 X0
E) 47 XXY
202)Uterusu büyük bir kadında ultrason incelemesinde mol hidatiform yönünde bulgular saptandıktan
sonra, çıkarılan tümörde tüm villuslar etkilenmiş, atipi mevcut ve fetal doku içermiyorsa; yüksek hCG
ve kanama saptanırsa hangisi düşünülmelidir?
203)Uterusu görece normal bir kadında ultrason incelemesinde mol hidatiform yönünde bulgular
saptandıktan sonra, çıkarılan tümörde villusların yarısını etkilemiş, atipi içermeyen ve fetal doku
mevcut ise; hafifçe yüksek hCG ve hafif kanama saptanırsa hangisi düşünülmelidir?
A) Komplet mol
B) Parsiyel mol
C) Koryokarsinom
D) Endometriyal Stromal tümör
E) Mikst Mülleriyan tümör

Gestasyonel trofoblastik hastalıklar

Hidatiform Mol (Komple Ve Parsiyel): Üzüm salkımı şeklinde görülen, kistik dilate ve şişkin koryonik
villusları ile karakterizedirler. Şişkin villuslar düzgün ya da atipik trofoblastlarla çevrilidir. Tipik klinik tablo 4-5.
aylık gebelikde vajina) kanama ve uterusun hesaplanan gebelik süresine göre beklenenden büyük olmasıdır.
Ultrasonografide klasik kar yağdı manzarası izlenir.

Tüm üreme döneminde görülebilir ancak erken yaş ve 40 yaş üstü gebelerde olasılık artar.

Mol hidatiformun iki tipi vardır:

a- Komplet mol; embriyogeneze müsaade etmez, dolayısıyla fetal doku içermez. Tüm villuslar etkilenmiştir.
Tüm koryonik epitelyal hücreler diploiddir (46XX, daha az oranda 46XY).
b- İnkomplet molde embriyo gelişimi olabilir. Fetal dokular ve normal villuslar içerir. Trofoblastlar triploiddir
(69; XXY gibi). Serum ve doku hCG'leri komplete göre daha az yükselmiştir.
Mikroskobik özellikleri: Koryonik villuslarda hidropik şişme olması, damarlanmanın olmamasıdır. Villusların
orta kısımları gevşek, ödematöz bir stroma içerir. Epitelde sito ve sinsityotrofoblast proliferasyonu görülür. Bu
çoğunlukla tüm villusu çevreleyebilen bir hiperplazi şeklindedir. Partıal molöe proliferasyon fokal ve hafiftir,
villusların ancak bir kısmı tutulmuştur.
Mollerin %80-90'ı küretajdan sonra selim gidişli olarak izlenir. %10 invazive mol, %2-3 koryokarsinom
gelişebilir. Koryokarsinom komplet molde inkompletten daha sık görülür.
Postküratif hCG seviyeleri izlemede ve tedavide önemlidir.
Yanıt - 196-D; 197-A; 198-B; 199-E; 200-A; 201-B; 202-A; 203-B
204)İnvazive mol için doğru olan hangisidir?
A) Lokal invazyon yapar, embolize olabilir fakat metastaz yapmaz
B) Hematojen metastaz yapar
C) Sadece lokal invazyon yapar
D) Sadece lenfatik metastaz yapar
E) Periyon içinden yayılır
205)Over yerleşimli koryokarsinomlar en sık hangi organa metastaz yapar?
A) Bölgesel lenf nodlarına
B) Karaciğere
C) Endometriyuma
D) Akciğere
E) Çizgili kasa

490
Komplet ve parsiyel mol karşılaştırılması
Özellik Komplete mol Parsiyel mol
Karyotip 46XX (veya 46XY) Triploid (69 XXY)
Şiş villuslar Tüm villuslar etkilenir Villusların bir kısmı etkilenir
Trofoblast proliferasyonu Difüz (çepeçevre) Fokal (bir kutupda)
Atipi Sıklıkla izlenir Saptanmaz
Serum hCG Yüksek Daha az oranda yüksek
Dokuda hCG ++++ +
Kanama +++ +
Uterus büyüklüğü Büyük Normal
%2 koryokarsinom Nadir koryokarsinom
Takibinde

206)Malign sito ve sinsisyotrofoblastik hücrelerden oluşan, koryon villusu içermeyen tümörlere ne ad

verilir?
A) Mol hidatifom
B) İnvazif mol
C) Yolk-sac tümör
D) Koryokarsinom
E) Malign teratom
İnvaziv Mol: Selim mol hidatiform ile koryokarsinom arasında yer alan lezyonlardır.
Lokal invazyon yapar (villuslar uterus duvarına infiltredir). Metastatik potansiyeli yoktur. Hidropik villuslar
akciğer beyin gibi uzak organlara gidebilir, ama buralarda üreyemez.
Uterusta rüptür ve hemorajiye neden olabilirler. Ligamanlara ve vajene yayılım izlenebilir. Villus epiteli
hiperplastik ve atipiktir.
Geniş invazyon nedeni ile çıkarılması zorda olsa da metastaz yapmaz. Ancak embolize olabilirler. Emboliler
zamanla ya da ana tümör çıkarıldığında regresyona gidebilir. İnvazyon nedeni ile çıkarıldıktan sonra da hCG
yüksek kalır. Kemoterapi ile kür sağlanabilir.
Koryokarsinom: Gestasyonel koryonik epitelden ya da daha az oranda germ hücrelerinden çıkarlar. 20
yaştan önce ve 40 dan sonra risk yüksektir. %50 vaka komplet molü takip eder.
Klinik olarak kanlı akıntı ve yüksek hCG (özellikle β subuniti) idrar ve kanda, uterus genellikle büyümez. Çok
hemorajik, nekrotik bir tümördür. Koryonik villus içermez. Tamamen anaplastik sitotrofoblastik ve
sinsityotrofoblastlardan oluşur.
Tanındığında çoğunlukla vücuda yayılmıştır özellikle çok küçük çapta iken hızla hematojen yayılma yapması
tipiktir. Akciğer (%50), vajen (%30-40), beyin, karaciğer, böbrekler en sık etkilenen alanlardır.
Yanıt - 204-A; 205-D; 206-D
207)İntermedial trofoblastlar tarafından endometriyunda oluşan, benign, iyi sınırlı, hiyalinize stromalı
tümör hangisidir?
208)İntermedial trofoblastlar tarafından endometriyunda oluşan, selim, iyi sınırlı, hiyalinize stromalı,
miyometriuma enfiltre, HPC ve az oranda HCG üreten tümör hangisidir?
209)Plasentanın uterus duvarından prematür ayrılmasını hangisi tanımlar?
210)Plasentanın desidual defekt sonucu direkt miyometriuma oturmasını hangisi tanımlar?
211)Plasentanın alt uterus segmentine oturmasına hangisi tanımlar?
212)Koryon villuslannın uterus kasına penetre olmasını hangisi tanımlar?
213)Koryon villuslannın serozaya kadar tüm uterus duvarını tutmasını hangisi tanımlar?
A) Plasental yatak trofoblastik tümör B) Plasental yatak trofoblastik nodul
C) Plasentia previa D) Plasenta increata
E) Plasenta abruptio F) Plasenta accreta
G) Plasenta percreta
Yanıt - 207-B; 208-A; 209-E; 210-F; 211-C; 212-D; 213-G

491
 MEME HASTALIKLARI
1) Memenin en küçük fonksiyonel ünitesi aşağıdakilerden hangisidir?
2) Meme karsinomları en yüksek oranda memenin hangi bölgesinden kaynaklanırlar?
3) Meme başı altındaki laktifer sinüs hangi tip epitel ile döşelidir?

A) Terminal duktulo-lobuler ünit

B) Ana duktuslar
C) Skuamöz epitel
D) Asinüs
E) Tek sıra kübik epitel

Meme histolojisi: Meme dokusu fonksiyonel terminal duktulolobuler ünit (TDLU) ve büyük duktus
sisteminden oluşur.

TDLU lobulus ve terminal duktuslardan oluşur ve sekresyonla görevlidir. Terminal duktuslar, subsegmental
duktusa, bunlarda segmental duktusa ve toplayıcı (laktiferöz) duktusa; oradan da meme başına açılır. Meme
başı altında toplayıcı duktus ile segmental duktus arasında "laktiferöz sinüs" denilen, skuamöz epitelle
döşeli fuziform bir genişleme vardır.

Areola, meme başı, ana laktiferöz duktuslar stratifiye skuamöz epitel (çok katlı yassı epitel) ile ve majör
duktuslar psödostratifiye silindirik ve çift sıralı kübo-idal epitel ile döşelidir.
Yanıt - 1-A; 2-A; 3-C

4) Fibroadenom memenin hangi bölgesinden kaynaklanır?

5) Sklerozan adenozis memenin hangi bölgesinden kaynaklanır?
6) Paget hastalığı memenin hangi bölgesinden kaynaklanır?

A) Terminal duktulolobüler ünit

B) İnterlobüler stroma
C) Büyük duktus ve laktifer sinüsler
D) Interlobular stroma
E) Meme başı derisi
Yanıt - 4-B; 5-A; 6-C

Memede lezyonların kaynaklandığı bölgeler

Normal doku Kaynaklanan lezyon
- Karsinom
- Hiperplazi, atipik hiperplazi
Terminal duktulolobüler ünit - Küçük duktus papillomları
- Sklerozan adenosis
- Kist
- Fibroadenom
İnterlobüler stroma - Filoides tümör
- Duktal ektazi
Büyük duktus ve laktifer - Rekürren subareolar abse
sinüsler - Soliter duktal papillom
- Paget hastalığı
- Yağ nekrozu
- Lipom
- Fibröz tümörler
Interlobular stroma - Psödoanjiomatöz stromal hiperplazi
- Fibromatosis
- Sarkom

492
7) Memede fibrokistik hastalık zemininde en sık izlenen lezyon aşağıdakîlerden hangisidir?
A) Proliferatif olmayan değişiklikler (fibrozis ve kistik değişim)
B) Epiteliyal hiperplazi
C) Adenozis
D) Sklerozan adenozis
E) İltihabi hücre infiltrasyonu
8) 48 yaşında bir kadın memede kitle şikayeti ile hekime baş vuruyor. Fizik muayene, ultrason ve
mamografi bulguları fibrokistik hastalık ile uyumlu bulunuyor. Kitlede son iki aydır değişim olmadığı
belirtiliyor. Hastaya önerilmesi gereken aşağıdakîlerden hangisidir?
A) Düzenli mamografilerle kitle takip edilmeli
B) Fizik muayene ile kitle takip edilmeli
C) Kitleden İİAB yapılmalı
D) Eksizyonel biyopsi ile kitle çıkartılmalı
E) Ultrason ile kitle takip edilmeli
9) Memede fibrokistik hastalık zemininde malignite gelişimi için en yüksek riske sahip lezyon
aşağıdakîlerden hangisidir?
10) Memede fibrokistik hastalık zemininde malignite yönünde risk taşımayan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Apokrin metaplazi
B) Sklerozan adenozis
C) Duktus epitelinde hafif hiperplazi
D) İntraduktal papillomatozis
E) Duktus epitelinde atipik ağır hiperplazi
11) Fibrokistik hastalıkta memede maligniteye dönüşme riski en yüksek lezyon hangisidir?
A) Sklerozan adenozis
B) Stromal fibrozis
C) Apokrin metaplazi
D) Epitelyal hiperplazi
E) Radial skar

Fibrokistik Değişiklikler: Memenin en sık görülen nodüler lezyonudur; memede ele gelen kitlelerin en sık
nedenidir. Hemen daima bilateral olarak izlenir. Tüm meme patolojilerinin %40'ını oluştururlar.

Östrojen ve oral kondraseptif kullanımı fibrokistik hastalık gelişme insidensini artırmaz, hatta azaltabilir.

Fibrokistik hastalıkte meme dokusunda saptanabilen değişiklikler:

a- Değişik derecelerde fibrozis
b- Duktuslarda kistik dilatasyon
c- Epiteliyal hiperplazi
d- Apokrin metaplazi
e- Sklerozan adenozis

Saptanan bu mikroskobik bulgular iki grup altında sınıflanır:

a- Proliferatif olmayan değişiklikler:

Kistler ve fibrozis: Nonproliferatif, en sık görülen ve malignite ile ilişkisi bulunmayan lezyonlardır. Stromada
fibrozis, duktuslarda dilatasyon ve kist formasyonu izlenir.

Sekresyonlar kalsıfıye olup mıkrokalsıfıkasyon olarak saptanabilir. Kist ve duktus duvarlarında nadiren geniş
eozinofilik sitoplazmalı büyük hücreler (Apokrin metaplazi) izlenebilir.
b- Proliferatif değişiklikler:

Epitelyal Hiperplazi: Duktus, terminal duktül ve bazen de lobüllerde proliferasyon ile karakterizedir.

Hafif, orta, ağır derecelerde olabilir. Derecesi yükseldikçe, küboidal düzenli epitel hücrelerinin duktus
kavitesini doldurduğu ve atipi kazandığı görülür.

493
 Duktus lümeni dolduran, çok sıralı, düzensiz ve atipik hücre proliferasyonu varsa yüksek grade atipik duktal
hiperplazi adı verilir. Lezyonun geliştiği yer sıklıkla terminal duktuslar ve asinüslerdir. Klinik olarak
mikrokalsifikasyonlar görülebilir.

Sklerozan Adenozis: Bezler küçük ve sırt sırta vermiştir (adenozis). Miyoepitel tabakaları bozulmamıştır.

Fibröz stroma, bezleri distorsiyona uğratabilir (sklerozan adenozis).Mikroskobik incelemede malignite ile
karışır. Ayırıcı tanı miyoepitelin normal varlığı ile yapılır. Daha nadir izlenen kompleks sklerozan adenozis
(radial skar) ve sklerozan papillomlar maligniteye benzer morfolojide olmaları nedeniyle patolojide
önemlidirler.

Fibrokistik memede saptanan değişiklikle meme kanserinin İlişkisi:

Karsinom gelişme riski olmayanlar → Fibrozis, kistik değişiklikler, apokrin metaplazi (proliferatif olmayan
değişiklikler);

Minimal artmış karsinom riski → Sklerozan adenozis, hafif hiperplazi (minimal proliferatif değişiklikler);

Hafif artmış karsinom riski → Orta-ağır hiperplazi, intraduktal papillomatozis(proliferatif değişiklikler) (risk
1.5-2 kez artmış)

En yüksek karsinom riski → Atipik ağır hiperplazi (yoğun proliferatif değişiklikler) (risk 5 kez artmış).
Yanıt-7-A; 8-C; 9-E; 10-A; 11-D
12) 38 yaşındaki kadında, memede iyi sınırlı elastik kıvamlı kitle, mamografide patlamış mısır formunda
kalsifikasyon, en olası tanınız hangisidir?
13) 40 yaşında kadında memede 1,5 cm çaplı sert, kötü sınırlı kitle, mamaografide makrokalsifikasyonlar,
geçirilmiş travma hikayesi, en olası tanınız hangisidir?
14) 55 yaşında memede kitle saptanmayan bir kadında mamografide 1.1 cm çaplı bir alanda dağınık
mikrokalsifikasyon, en olası tanınız hangisidir?
15) 60 yaşında memede 2.2 cm çaplı sert, düzensiz sınırlı, ağrısız kitle, mamografide kitle ve çevre meme
dokusunda yaygın mikrokalsifikasyonlar saptanırsa en olası tanınız hangisidir?
A) invaze duktal karsinom ve çevresinde insitu alanlar
B) Fibroadenom
C) İn-situ duktal karsinom
D) Medüller karsinom
E) Yağ nekrozu
Yanıt - 12-B; 13-E; 14-C; 15-A
16) Emzirmekte olan 25 yaşındaki bir kadında memede ağrılı, yüzeyi kırmızı, fluktuasyon veren multipl
kitle, en olası tanınız hangisidir?
17) 28 yaşında kadında sol meme üst dış kadranda iyi sınırlı, elastik, mobil, büyüme göstermeyen kitle, en
olası tanınız hangisidir?
18) 55 yaşında kadında 6 ay içinde 8 cm'e ulaşmış, iyi sınırlı elastik-sert kitle, en olası tanınız hangisidir?
19) 48 yaşında memede kitle saptanmayan bir kadında kanlı meme başı akıntısı, en olası tanınız
hangisidir?
20) 28 yaşında bir kadında doğum yaptıktan sonra memede gelişen, ağrısız multipl, iyi sınırlı, mobil
kitleler, en olası tanınız hangisidir?

A) İntraduktal papillom
B) Fibroadenom
C) Akut mastit ve abse gelişimi
D) Laktasyon adenomu
E) Filloides tümörü
Yanıt-16-C; 17-B; 18-E; 19-A; 20-D

494
21) Altmış yaşında kadın hastanın memesinde geçirdiği trafik kazasından 6 ay sonra gelişen sert,
düzensiz sınırlı 2 cm çaplı kitlede, mamografide makrokalsifikasyon ve ultrason ile solid kitle formu
saptanırsa ilk yapılması gereken hangisidir?
A) Eksizyonel biyopsi yapılmalı
B) İnsizyonal biyopsi yapılmalı
C) Mastektomi yapılmalı
D) İİAB yapılmalı
E) Takip edilmeli
Yağ nekrozu: Meme dokusunda bulunan yağın sıklıkla travmatik nedenli fokal nekrozudur. Lezyonun
ortasında yağ nekrozu çevresinde lipid yüklü makrofajlar ve yoğun nötrofil enfiltrasyonu vardır.
Bir kaç gün sonra kronik enflamasyona dönüşür; koagülasyon dokusu gelişir. Çevrede yabancı cisim tipi dev
hücreler, kalsiyum tuzlan ve hemosiderin pigmenti görülebilir. Fibrozis veya kist oluşumu ile sonuçlanabilir.
Son aşamada düzensiz sınırlı sert ve kalsifiye kitlelerdir; malignitelerle karışabilir; ayrım için kitleye İİAB
yapılmalıdır.
Yanıt - D
22) Aşağıdakilerden hangisi memenin bifazik bir tümörüdür?
23) Memede aşağıdaki tümörlerden hangisinin gerçek bir kapsülü vardır?
A) Sistosarkoma filoides
B) Fibroadenom
C) invazif duktal karsinom
D) Filoides tümör
E) Medüller karsinom

Fibroadenom
Memenin en sık görülen selim tümörüdür. Sıklıkla meme dokusu içinde hareketli, elastik kıvamda sert, ağrısız
kitlelerdir. Bifazik bir tümör olup hem epıtel'ıyal hem de mezankima) komponentten oluşur.
Genellikle tek (%20 olguda multipl) kapsüllü ve iyi sınırlı lezyonlardır. Genç kadınlarda daha sık görülür (20-
35 yaş arası ortalama 30 yaş). Kapsüllü olduklarından cerrahide çok kolay çıkarılırlar.
Histolojik olarak gevşek bir fibroblastik stromada çeşitli boy ve biçimlerde epitelle döşeli duktuslar izlenir.
Duktal yapılar açık ve genişse "perikanaliküler fibroadenom", daralmış ve baskılanmışsa "intrakanaliküler
fibroadenom" denir. Gebelerde fibroadenomda sıklıkla hemorajik enfarkt izlenir.
Menstrüel siklusun sonlarında, gebelikte ve laktasyonda büyürler.
Zamanla fibroadenomlarda regresyon, kafsifikasyon görülebilir; ayrıca enfarkt ve enflamasyon oluşabileceği
için karsinoma benzeyebilirler.
Mamografide fibroadenomlar iyi sınırlı lezyonlardır ve stromalarında popkorn tipi (kaba granüler, patlamış
mısır görünümünde) kalsifikasyonun bulunuşu tipiktir.

Fibroadenom zemininden çok nadir de olsa lobüler karsinom çıkabilir.

Filloides Tümör

Fibroadenom gibi bifazik karakterde ancak ağırlıkla stromal elemanlardan oluşan selim tümörlerdir. Fib-
roadenomdan daha seyrektir. Sıklıkla 6. on yılda saptanır.

Çoğunlukla hızlı büyüyen kitlelerdir (3 ayda 8-10 cm çapa ulaşırlar). Özellikle tümör içindeki stromal
komponentte anaplazi ve yüksek mitoz izlenebilir. Çoğunlukla lokalize kalır ve eksizyonla kür sağlanır.

Habis formlar (sistosarkoma filloides), filoidese benzerler ancak stromal (mezankimal) elemanlarda
sarkomatör yönde değişim belirgindir. Sistosarkoma filoides de bifazik bir tümör olup; epitelyal komponent
sıklıkla selim karakterdedir.

495
 Sarkom karakterinde olduklarından aksiller lenf noduna metastaz yapmaları beklenmez. Tedavileri radikal
mastektomi iledir; aksiler küraj uygulaması gerekmez.

İntraduktal papillom

Sıklıkla majör laktifer duktus içinde yerleşen, benign epiteliyal tümörlerdir. Ortalama görülme yaşı 30-50
civarıdır. Olguların çoğunda tek lezyon saptanır.

Tipik klinik tablo seröz, kanlı meme başı akıntısı; küçük subareolar tümör (bir kaç mm. çapında) ve nadiren
meme başı retraksiyonundan oluşmuştur. Nadiren 1 cm'yi aşarlar.

Küboidal veya silindirik epitel ile örtülü ve myoepitel tabakası bulunan duktus içine uzanan parmaksı
çıkıntılardır.

Papillom epitelinde atipi yönünde değişim var ise malign papilier tümörlerden ayırımı zordur.

intraduktal papillomların bir diğer klinik görünümü sıklıkla 50 yaşlarında, meme içinde sıklıkla periferik
dokuları tutan, multipl küçük papillomların varlığıdır.

Bu olgular papilier meme karsinomu gelişimi için predispozandır.

Yanıt - 22-B-D; 23-B
24) Aşağıdaki hastalık tablolarından hangisinin meme karsinomu ile birlikteliği yoktur?
A) Cowden sendromu
B) Ataksi telanjiektazi
C) Li-Fraumeni sendromu
D) Lynch 2 sendromu
E) Gardner sendromu

Meme karsinomu için risk faktörleri

a- Aile hikayesi (anne; kız kardeş); risk 2-9 kat artar.
b- Menstrüel öykü, erken menarj; geç menapozda risk 2 kat artar.
c- Nulliparite; ilk gebeliğin 30 yaşından sonra olması (erken yaşta gebelik ve emzirme koruyucudur); risk 3
kat artar.
d- Proliferatif meme hastalığı ve duktal hiperplazi; riski 2 kat artırır.
e- Atipik duktal hiperplazi; riski 4 kat artırır.
f- Öncesinde in situ karsinom saptanması; riski 8 kat arttırır.
g- Kromozom 17q21'deki BRCA-1 ve13q12-13'deki BRCA-2 herediter meme kanserlerinin çoğunda
nedendir. Bu genlerde bozukluk varsa kişide hayatı boyunca %50-85 meme kanseri gelişir.
Herediter meme kanserlerinde ise en az %20'sinde bu genlerde bozukluk saptanır.

h- Konjenital P53 mutasyonlarında izlenen Li-Fraumeni sendromu'nda meme kanseri sıklıkla görülür. Bu
sendromda tümör 40 yaş altında saptanır ve çoğunlukla multipldir.
ı- Cowden sendromlular (meme kanseri riski %30-50 civarındadır), ataksi telanjiyektazi (risk %11) ve
Lynch 2 sendromunda olgularda meme karsinomu sık izlenir.
j- Obezite, alkol, sigara, yüksek oranda yağlı diyet (tam kanıtlanmamış) diğer risk faktörlerdir.
k- Ekzojen ve östrojene uzun süre maruz kalma: Östrojen replasman tedavisi ve oral kontraseptifler
(trifazikler hariç) riski artırır.

Meme karsinomları 30 yaşından küçüklerde nadirdir. Menapoza kadar risk artar.Ortalama yaş ise 64'tür.

Tümörlerin en sık yerleştiği böige(%50'si) "üst dış kadran"dır. ikinci sırada santral bölge bulunur (%20).
Yanıt – E

496
Meme karsinomu için predispozan hastalıklar ve mutasyone gen
Mutasyon Hastalık

Hücre siklüs checkpoint kinaz geni

BRCA-1 ile ilişkili
(CHEK2)
p53 Li-Fraumeni

PTEN Cowden sendromu

LKB1 Peutz Jeghers sendromu

ATM Ataksi telanjiektazi

25) Aşağıdakilerden hangisi meme karsinomu için beklenen bir klinik bulgu değildir?
A) Meme başından akıntı
B) Memede palpabl kitle varlığı
C) Meme başı retraksiyonu
D) Tümör üstü deride ödem, eritem, portakal kabuğu görünümü
E) Lenfadenopati
Yanıt - A
26) Hangisi meme karsinomlarının in-situ intraduktal aşamada yakalanmasına olanak verir?
27) Hangisi intraduktal papillomların yerinin saptanmasına olanak verir?
28) Hangisi memedeki lezyonun kistik karakterde olduğunun saptanmasına en kolay olanak verir?
29) Hangisi memedeki kitlelerin natürünün saptanmasında yüksek oranda faydalıdır?
30) Hangisi memede kitle varsa ilk yapılması gereken işlemdir?
31) Hangisi meme karsinomlarının akciğer metastazlarının araştırılmasında kullanılır?
A) İİAB
B) Duktulografi
C) MRI
D) Mamografi
E) US
Yanıt -26-D; 27-B; 28-E; 29-A; 30-A; 31-C
32) 55 yaşında annesi ve kız kardeşinde meme karsinomu saptanan bir kadın bu yönde araştırılmasını
istiyor ilk yapılması gereken muayene metodu hangisidir?
33) İlk muayenede özellik saptanmayan bir hastada, yapılması gereken inceleme hangisidir?
34) Tüm testlerde normal sonuç alınan bu hastaya önerilmesi gereken hangisidir?

A) MRI
B) Palpasyon, gerektiğinde USG
C) BT
D) Mamografi
E) Yılda bir mamografi + kendi kendine palpasyon
Yanıt-32-B; 33-D; 34-E
35) Meme karsinomu için risk oluşturmayan hangisidir?
36) Meme karsinomu için en yüksek risk yaratan hangisidir?

A) Yüksek hayvansal yağlı diyet

B) Şişmanlık, sigara-alkol kullanımı
C) Atopik duktal hiperplazi
D) Kuvvetli aile hikayesi
E) Doğum yapmış ve emzirmiş olma
Yanıt - 35-E; 36-D
37) Meme karsinomlarmda en sık saptanan ilk klinik bulgu hangisidir?

497
38) Meme karsinomlarının en sık kaynaklandığı bölge hangisidir?
39) Sıklıkla invazif-duktal karsinomların neden olduğu meme derisinde portakal kabuğu görünümünün
nedeni
40) Meme karsinomunda küratif cerrahi tedavi için tümörün yakalanması gereken evre hangisidir?
41) Meme karsinomlarmda nadir izlenen bulgu hangisidir?

A) Ağrısız kitle
B) Meme başı akıntısı
C) İn-situ (intraduktal) karsinom
D) Deri altı lenfatiklerin tümörle invazyonu
E) Üst dış kadran
Yanıt - 37-A; 38-E; 39-D; 40-C; 41-B
42) İnvazif forma dönme olasılığı en yüksek olan in situ duktal karsinom aşağıdakilerden hangisidir?
43) Aşağıdaki meme lezyonlarından hangisi hemen daima rastlantısal olarak yakalanır?
44) Memede muftifokal olup, hemen hiç palpabl kitle oluşturmayan hangisidir?
45) Ortasında nekroz görülen intraduktal karsinom hangisidir?
46) Lümeninde elek görünümünde uniform hücrelerden oluşan epitaliyal proliferasyon saptanan
intraduktal karsinom hangisidir?

A) Komedo tip in-situ duktal karsinom

B) in situ lobüler karsinom
C) Kribriform tip in-situ duktal karsinom
D) Fibroadenom
E) Multifokal tip in-situ duktal karsinom

Meme kanserleri hemen daima "terminal duktolobüler unit’den kaynaklanır (hem duktal hem lobüler
karsinomlar bu bölgeden kaynaklanır).

Meme karsinomlarının sınıflandırılmaları

1- İn-situ (noninvazif) kanserler: Tüm meme karsinomlarının %15-30'unu oluşturur.
a- Duktal karsinom in-situ (DCIS)
b- Lobüler karsinom in-situ (LCIS)
2- İnvazif (enfiltratif) karsinomlar: Tüm meme karsinomlarının %70-85'ini oluşturur.
a- İnvazif duktal karsinom %79 (En sık görülen)
b- İnvazif lobuler karsinom %10
c- Meduller karsinoma %2
d- Kolloid (müsinöz karsinom) %2
e-Tubuler ve kribriform karsinomlar %6
f- Papiller karsinom %1 (En az görülen)

invazif duktal karsinomda tümöre çoğunlukla benign, yoğun fibröz bir stroma eşlik eder. Bu durumda invazif
duktal karsinomlar "skiröz karsinom" olarak adlandırılır. (skiröz karsinom = invazif duktal karsinom + yoğun
desmoplazi)

Duktal karsinoma insitu (İntraduktal karsinom): Tüm meme karsinomlarının %20-25'idir. Klinik olarak
palpe edilebilen bir kitle bulunmayabilir. İki majör tipi bulunur:
a- Bazen kesitinde içi nekrotik bir materyalle dolu, prolifere ve atipik (anaplastik) duktal hücrelerden oluşmuş,
duktus duvarında bazal tabakayı aşmamış tümörler izlenir.
Bunlar içerdikleri nekroz nedeni ile in-situ duktal karsinomun komedokarsinom tipi olarak adlandırılırlar.
%30 multifokaldir.
b- Duktuslarda atipik duktal hücre proliferasyonu nekroz içermeksizin yer yer küçük glandüler boşluklar
oluşturur içerir tarzda prolifere olmuş ise kribriform paternde in-situ duktal karsinom adı verilir.

498
Diğer in-situ duktal karsinom tipleri Solid tip, papiller tip, mikropapiller tip, kistik hipersekretuar tip ve
clinging tiplerdir.

İn-situ karsinomlarda sıklıkla duktus içlerinde, kimi zaman stromada mikrokalsifikasyonlar izlenebilir.

Nadiren tümöral hücreler duktus epiteli içinden ilerleyerek areolada deri içinde yayılım gösterebilirler; bu
tabloya Paget hastalığı adı verilir.

Tüm in-situ karsinomlarda duktus bazal membranı sağlamdır. Özellikle komedokarsinomlarda zaman içinde
%40 invazyon (invazif duktal karsinoma ilerleme) beklenir.

Klinik olarak palpabl kitle, mamografik dansiteler (mikrokalsifikasyonlar) ya da meme başı akıntısı ile şüphe
uyandırırlar.

Memede kitle var ve ele geliyor ise tanı için ilk yapılması gereken İİAB'dir.

Eğer meme dokusunda kitle palpe edilemiyorsa, (örneğin menopoz taraması esnasında meme dokusu içinde
şüpheli kalsifikasyon saptandı ise) tanı için yapılması gereken radyolojik olarak lezyon yerinin işaretlenip
(prob koyup) cerrahi olarak çıkarılmasıdır.

DCIS olgularında mastektomi %95 olasılıkla kür sağlar. DCIS seviyesinde yakalanan bir hastanın meme
karsinomundan ölme olasılığı %2'dir.

DCIS olgularında risk faktörleri

1. Grade (derece)
2. Lezyon un çapı
3. Rezeksiyon sınırlarında tümörün varlığı

Lobüler Karsinom İn Situ (LCIS): Terminal duktulolobüler ünitten köken alan lezyonlardır. Küçük, uniform
lobüler hücreler tarafından oluşturulur.

Olguda hemen hiç memede kitle oluşturmazlar; mikrokalsifikasyon son derece nadir izlenir; bu nedenle
hemen daima rastlantısal olarak yakalanırlar (bir başka tümör nedeniyle çıkarılan meme dokusunda tümör
çevresi klinikte sorunsuz olan meme dokusunda rastlantısal olarak saptanır).

Bilateral ya da mültipl olma eğilimleri yüksektir. Zamanla 1/3'ü invazif karsinoma döner. İlginç olarak bu
invaziv karsinomlar çoğunlukla duktal yapıdadır.

LCiS'da tümör hücrelerinde e-katherin geninde (16q) LOH sıklıkla pozitiftir. Bu genetik bozukluk lobüler
karsinomun ileri dereecdeki enfiltratif büyüme özelliğini kazanmasında rol oynar.

DCIS'ın aksine LCIS'da karşı memede invaziv karsinom gelişim riski, aynı taraf memedeki ile aynıdır.

in-situ karsinomlar (hem duktal hem lobüler tip) metastaz yapmazlar.

İnvazif (enfiltratif) karsinomlar

İnvazif duktal karsinom (skiröz karsinom) En sık görülen meme karsinomu tipidir. Yoğun desmoplazi ile
bir aradadır (yoğun desmoplazi görülebilen diğer tümörler prostat ve pankreas karsinomlarıdır). İnvazif duktal
karsinomlar palpasyon ile sert; infiltratif karakterde, düzensiz sınırlı kitlelerdir.

Çevre meme dokusundan kolayca ayrılabilir. Kesit yüzeyinde infiltratif, ışınsal tarzda meme parankimi ve
çevre yağ doku içine ilerler; nekroz ve mikrokalsifikasyon (kalsiyum fosfat) gösterebilir.

Deri altı lenfatiklerine yayıldığında klasik portakal kabuğu görünümü verir. Kimi olgularda meme başı
retraksiyonu izlenebilir (yoğun stromal fibrozisin büzülmesi nedeniyle gelişir).

Histolojik olarak invazif duktal karsinomlar bir adeno-karsinomdur. Tipik olarak dens bir stromada yayılmış
tümöral adalar, glandüler ve kordon yapıları izlenir. Tümörün perivasküler ve perinöral invazyonu sıktır.

İnvazif duktal karsinomlar yüksek oranda östrojen ve progesteron reseptörü taşırlar.

499
 invazif duktal karsinomlar en sık metastazlarını bölgesel lenf düğümlerine (aksiller); en sık hematojen
metastaz ise akciğer, kemik ve beyinedir.

Memenin Paget hastalığı

Az görülen (meme karsınomlannın %1-2'si) ve sıklıkla yaşlı hasta gruplarında saptanan bir lezyondur. Büyük
duktuslarda intraduktal karsinom olarak başlar (olguların çoğunda invzive tümör saptanır), duktus epiteli
içinden ilerleyerek; meme başı ve areolaya yayılır; skuamoz epitelin bazal tabakasında atipik duktal hücreler
saptanır (Paget hücreleri). Paget olgularında altta sıklıkla invazive uktal karsinom bulunur. Paget olgularının
%50-60'ında memede palpable kitle saptanır.

Çevre meme dokusunda ödem, hiperemi, ülser gelişimi izlenir. Memenin Paget karsinomunda prognozu
belirleyen meme dokusu içindeki invazif duktal karsinomun prognozudur.

Deri lezyonları prognoz üstünde etkili değildir.

Paget karsinomu klinikte kaşıntılı ve hiperemik olarak görüldüğünden alerjik lezyonlar ile karışır.

Paget olularında ileride saptanan tümör sıklıkla kötü difransiye, HER2/neu ekspresyonu pozitifdir.
Yanıt-42-A; 43-B; 44-B; 45-A; 46-C
47) En sık saptanan invazif meme karsinomu hangisidir?
48) Duktuslar boyunca ilerleyerek areola çevresinde kaşıntılı kırmızı lezyonlar oluşturması en çok
beklenen meme karsinomu hangisidir?
49) Desmoplazi en fazla olan karsinom hangisidir? (skiröz karsinom)
50) Meme derisinde portakal kabuğu görünümünü en çok oluşturan meme karsinomu hangisidir?
51) Desmoplazi en az olması beklenen meme karsinomu hangisidir?
A) İnvazif duktal karsinom
B) Papiller karsinom
C) Lobüler karsinom
D) Tübüler karsinom
E) Medüller karsinom
Yanıt-47-A; 48-A; 49-A; 50-A; 51-E
52) Memenin Paget karsinomunda prognozu belirleyen aşağıdakilerden hangisidir?
A) Memede bulunan lobüler karsinom
B) Paget karsinomunun çapı
C) Memede bulunan duktal karsinom
D) Paget karsinomunda tümör hücrelerinde mitoz oranı
E) Hastanın yaşı
Yanıt - C
53) Aşağıdaki meme karsinomlarından hangisi muayenede iyi sınırlı ve yumuşak karakterde saptanır?
54) Östrojen ve progesteron reseptörünü sıklıkla taşımamasına rağmen iyi prognozlu olarak bilinen meme
karsinomu hangisidir?

A) Tubüler karsinom
B) Medüller meme karsinomu
C) invazif lobüler karsinom
D) İnvazif duktal karsinom
E) Papiller karsinom

Medüller karsinom: Tipik klinik bulgusu meme dokusu içinde iyi sınırlı, yumuşak kitleler olarak
saptanmasıdır (invazif duktaller sert, kötü sınırlı lezyonlardır). Bu palpasyon verileri en çok fibroadenomu akla
getiri, ancak hastanın yaşı fbroadenom için oldukça ileridir.

Non-enfiltratif, iterek büyüyen kitlelerdir. Stroması çok zayıftır; desmoplazi saptanmaz.

500
 Tümör hücreleri büyük, yüksek dereceli; anaplazik karakterdedir ve solid kitleler yaparlar. Tümör hücreleri
çevresinde hemen daima orta-ağır lenfositik infiltrasyon bulunur (tümöre karşı immün yanıt).

Daha genç yaş hastalarda saptanır. %13 olguda BRCA 1 mutasyonu vardır. Prognozu invazif duktal-lerden
daha iyidir. Medüller karsinomlar düşük oranda östrojen ve progesteron reseptörü taşırlar.

Medüller karsinomun özellikleri

1. Solid, sinsisyel tabakala oluşturan büyük, ileri derecede plomorfik tümör hücreleri
2. Stromada desmoplazi minimum, stromada yoğun lenfoplazmasiter iltihabi hücre enfiltrasyonu mev-
cut
3. Tümör iyi sınırlı, ekspansif büyüme özelliğinde
4. Çevre meme dokusunda DCIS sıklıkla negatif
5. Tümörde lenfatik ve vasküler invazyon sıklıkla negatif
6. Nükleer grade yüksek
7. Anaploidi mevcut
8. Hormon reseptörü sıklıkla negatif
9. Proliferasyon indeksi düşük 10-HER2/neu negatif
10. Lenf nodu metastazı sıklıkla negatif
11. BRCA-1 ile en yakından ilişki meme tümörü (%13)
12. Medüller karsinom: İnvazif duktal ve lobüle karsinomdan daha iyi prognozludur
Yanıt - 53-B; 54-B
55) İleri yaş kadınlarda sıklıkla izlenen, iyi prognozlu ve mikroskobide müsin gölcükleri içermesiyle
karakterize meme karsinomu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tubüler karsinom
B) Medüller karsinom
C) Kolloid karsinom
D) İnvaziv lobüler karsinom
E) İnvaziv duktal karsinom

Kolloid (Müsinöz) karsinom: İntraselüler ve eks-traselüler yoğun müsin üretimi ile karakterize; yaşlı
kadınlarda sıklıkla saptanan medüller karsinomdaki gibi iyi sınırlı yumuşak (jelatinöz) kitleler oluşturan
tümörlerdir.

Müsin gölcükleri içine dağılmış küçük tümöral hücre grupları izlenir. Prognozu normal invazif karsinomdan
çok daha iyidir. % 14-50 nöroendokrin diferansiyasyon gösterir.

Diploiddirler; sıklıkla östrojen ve progesteron reseptörlerini taşırlar.

Yanıt - C

56) Memede bilateral ve multifokal olma özelliğine sahip meme karsinomu hangisidir?
57) Meme dokusundan kaynaklanan, nispeten küçük hücreler, 'İndian file' ve hedef tahtası formunda
dizilim gösteren meme karsinomu hangisidir?

A) Lobüler karsinom
B) Medüller karsinom
C) Kolloid karsinom
D) Tubüler karsinom
E) İn-situ karsinomlar

Enfiltratif lobüler karsinom: Lobüler karsinom meme dokusunun lobüllerinden kaynaklanır, klinikte uzun
süre ele gele kitle oluşturmayan, sınırlan belirsiz kitleler yapar.

Histolojik olarak fibröz bir stromada uniform, küçük hücrelerden oluşur.

Tümör hücrelerinin tek hücre dizileri şeklinde kordonlar oluşturması tipiktir (İndian file; Hintli asker dizisi).

501
 Tümör hücreleri tipik olarak normal bir duktus çevresinde benzer tek sıralı dizilim gösteren klasik "hedef
tahtası" görünümünü oluşturur (Boğa gözü paterni).

Lobüler karsinomlar tipik olarak meme dokusunda bilateral ve multipl olma şansları yüksektir. Serebrospinal
sıvıya (karsinomatöz menenjit; leptomeningeal karsinomatozis), serozal yüzeylere (periton), overe, uterusa ve
kemik iliğine yayılım oranları diğer tiplerden daha yüksektir. Lobüler karsinom olgularda akciğer ve plevra
metastazı nadirdir.

Lobüler karsinomlarda östrojen ve progesteron reseptörleri %90 pozitiftir. Prognozları invazif duktal
karsinoma benzer şekilde kötüdür.

Lobüler karsinomda tümör hücrelerinde 16q22.1 de yerleşen e-katerin geninde mutasyon sıklıkla izlenir.

Tubüler karsinom: Klinikte tipik olarak genç yaş grubunda (sıklıkla 40 yaş civarında) izlenen, küçük
boyutlarda (çapları sıklıkla 1 cm civarındadır) tümörlerdir. Miyoepitelial tabakası bulunmayan, iyi di-feransiye
köşeli tubullerden oluşur. En iyi prognoz-lu meme tümörüdür.

Tubüler karsinom % 10-56 olguda multifokal olabilirler. Hemen daima tümör hücreleri diploiddir ve hormon
reseptörleri sıklıkla pozitiftir (%95'i).

Sadece %10'unda aksiller metastaz saptanır. Çevresinde %40 duktal in-situ karsinom; %10 lobüler in-situ
karsinom saptanır.

Papiller karsinom: Nadir bir tiptir. Papiller yapıda epiteliyal malign tümörlerdir. Sıklıkla in situ karsi-nomlar ile
birliktedir. Duktal in-situ kanserlerde papiller yapı sıklıkla saptanır.
Yanıt - 56-A; 57-A
58) Stromasında desmoplazi minimal olup yoğun lenfoid infiltrasyon içeren meme tümörüdür
59) Oluşumunda BRCA-1 ve BRCA-2 nin en fazla rol aldığı meme karsinomudur
60) Nöroendokrin dlferanslasyon gösterme olasılığı en yüksek olan meme karsinomudur.
61) Tanı anında 1 cm civarında olup, sıklıkla 40'lı yaşlarda saptanan iyi prognoziu meme karsinomu
hangisidir?
62) Memede ana duktuslardan kaynaklanan, sıklıkla in-situ karsinomlarla beraber, kimi zaman multipl
olabilen meme karsinomudur.

A) Papiller karsinom
B) Medüller karsinom
C) Tübüler karsinom
D) Lobüler karsinom
E) Kolloid karsinom
Yanıt - 58-B; 59-B; 60-E; 61 -C; 62-A
63) Stromasında desmoplazi minimal olup yoğun lenfoid infiltrasyon içeren meme tümörü hangisidir?
64) Oluşumunda BRCA-1 ve BRCA-2 nin en fazla rol aldığı meme karsinomu hangisidir?
65) Nöroendokrin diferansiasyon gösterme olasılığı en yüksek olan meme karsinomu hangisidir?
66) Tanı anında 1 cm civarında olup, sıklıkla 40'lı yaşlarda saptanan iyi prognozlu meme karsinomu
hangisidir?
67) Memede ana duktuslardan kaynaklanan, sıklıkla in-situ karsinomlarla beraber, kimi zaman multipl
olabilen meme karsinomu hangisidir?
A) Papiller karsinom
B) Medüller karsinom
C) Tübüler karsinom
D) Lobüler karsinom
E) Kolloid karsinom
Yanıt-63-B; 64-B; 65-E; 66-C; 67-A
68) Meme karsinomlarının en sık metastazlarını yaptıkları yer hangisidir?

502
69) Meme karsinomlarının en sık hematojen metastazlarını yaptıkları yer hangisidir?
70) Tipik olarak invazif duktal karsinom metastaz alanlarını tanımlar
71) Tipik olarak invazif lobüler karsinom metastaz alanlarını tanımlar

A) Akciğer
B) Lenf düğümü
C) Sürrenal
D) Akciğer, kemik, beyin parenkimi
E) Kemik iliği, meninksler (BOS) içine, over, uterus, seröz yüzeyler
Yanıt-68-B; 69-A; 70-D; 71-E
72) Memenin en iyi prognoziu invazif karsinomu hangisidir?
73) Aşağıdaki karsinomiar içinde en kötü prognozlu meme karsinomu aşağıdakilerden hangisidir?

A) Medüller karsinom
B) Tübüler karsinom
C) İnvazif duktal karsinom
D) Papiller karsinom
E) Kolloid karsinom

Meme karsinomlarında tipler ve prognoz arasındaki bağlantı

En iyi prognozlu meme karsinomu (non-invazif tümörler) → in situ duktal ve in situlobüler karsinomlar
En iyi prognozlu meme karsinomu (invazif) → Tubüler karsinom
Orta derecede iyi prognozlular içinde en iyi prognoz → Papiller karsinom
Orta derecede iyi prognozlular içinde 2. sırada → Kolloidal (müsinöz) karsinom
Orta derecede iyi prognozlular içinde 3. sırada → Medüller karsinom
Kötü prognozlu meme karsinomları → invazif duktal karsinomlar ve İnvazif lobüler karsinom
Metastaz yapmayan meme tümörleri →
in-situ duktal ve in-situ lobüler karsinomlar
Düşük oranda metastaz yapan meme tümörleri
→ Tubüler, papiller, kolloid; medüller karsinomlar
Yüksek oranda metastaz yapan meme tümörleri
→ invazif duktal, lobüler karsinomlar
Yanıt - 72-B; 73-C
74) Metastaz yapması beklenmeyen meme karsinomu hangisidir?
A) Lobüler karsinom
B) Medüller karsinom
C) Kolloid karsinom
D) Tubüler karsinom
E) in-situ karsinomlar
Metastaz yapmayan meme tümörleri → İn situ duktal ve in situ lobüler karsinomlar
Düşük oranda metastaz yapan meme tümörleri → Tubüler; papiller; kolloid; medüller karsinomlar
Yüksek oranda metastaz yapan meme tümörleri → İnvazif duktal; lobüler karsinomlar.
Yanıt - E
75) Uzak hematojen metastaz yapmamış bir meme karsinomunda prognostik açıdan en önemli veri
hangisidir?
76) Uzak metastaz ve lenf nodu tutulumu yapmamış bir meme karsinomunda prognostik açıdan en önemli
veri hangisidir?
77) Tümörün erken lenf düğümü metastazı yapacağını, dolayısıyla kötü prognozlu olduğunu gösteren veri
hangisidir?
78) İnvaziv duktal karsinomun tüm meme içinde lenfatikleri doldurarak hızla büyümesi memede ağrılı
hiperemik görünüm oluşturan kötü prognozlu lezyon hangisidir?

503
79) Tümörün akciğer ve beyin metastazı yapma potansiyeli kazandığını gösteren bulgu hangisidir?

A) Lerf düğümü metastazı

B) Vasküler invazyon (arter - ven)
C) Enflamatuar karsinom
D) C- Erb - B2
E) Tümörün çapı ve histolojik tipi
Yanıt - 75-A; 76-E; 77-D; 78-C; 79-B
80) Meme karsinomlarında en önemli prognostik gösterge aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tümörün evresi
B) Tümörde C-erb B2 pozitifliği
C) Meme derisinde yaygın ödem
D) Memedeki kitlenin göğüs duvarına fikse olması
E) Mamografide mikrokalsifikasyon varlığı

Meme karsinomlarında prognostik bulgular

a- Tümörün evresi (tümörün çapı; lenf nodu ve uzak metastazı)
b- Tümörün histolojik tipi
c- Östrojen ve progesteron reseptörü varlığı
d- Kromozomal anaploidi ve proliferatif endeks
e- Onkojen overekspresyonu ve tümör süpressör gen kaybı; C-erbB2 büyüme faktörü reseptörüdür; bir
meme tümöründe tümör hücreleri C-erbB2 taşıyorsa hızla lenf nodu metastazı yapacaktır ve prognozu
daha kötü olacaktır.
f- Lenfatik, damar ve perinöral invazyon varlığı kötü prognoz göstergesi.
g- Anjiogenezisin varlığı kötü prognoz (tümör hücreleri tarafından VEGF ve bFGF üretimi).
h- Ek kötü prognostik veriler meme derisinde yaygın ödem, hiperemi ve deride multipl nodüller görülmesi
(enflamatuar karsinom), tümörün göğüs duvarına fiksasyonu, intemal mamalian nodların veya
supraklaviküler lenf nodlarının tutulması ve uzak metastaz varlığıdır.

Özellikle gebelikte tümörün meme dokusunda hızlı yayılımı; ve tüm lenfatikleri doldurarak memenin
tamamına yayılması (meme ağrılı, ödemli, hiperemik görünümdedir) ve inflamatuar bir yanıt oluşturması
"enflamatuar karsinom" olarak adlandırılır. Enflamatuar karsinomlar anlamlı oranda kötü prognozludurlar.
Yanıt - A

Meme karsinomunda pronoz

Majör pognostik faktörler Minör prognostik faktörler

a-Tümörün in-situ ya da invazif olması

a- Histolojik tip
b-Uzak metastazın varlığı
b-Tümör derecesi
c- Lenf nodu metastazının varlığı (uzak metastaz
c- ER ve PR reseptörü
saptanamayan hastalarda en önemli prognostik
d-HER2/neu ekspresyon (c-erb B2)
faktör)
e- Lenfatik-vasküler ınvazyon
d-Tümör çapı
f- Proliferatif indeks
e- Lokalize ilerlemiş tümör
g-DNA içeriği
f- Enflamatuar karsinom (3 yıllık sürvi %3-10)

81) Aşağıdakilerden hangisi erkekte meme karsinomu gelişimi için risk taşımaz?
A) Eksojen östrojen kullanımı
B) Obezite
C) Birinci derecede akrabada meme karsinomu
D) Klinefelter sendromu
E) BRCA-1 mutasyonu

504
82) Erkek memesinde en sık izlenen meme karsinomu hangisidir?
83) Erkek memesinde en az izlenen meme karsinomu hangisidir?

A) Medüller karsinom
B) invazif duktal karsinom
C) Tubüler karsinom
D) invazif lobüler karsinom
E) Papiller karsinom
84) Erkekte jinekomastinin toplumda en sık izlenen nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Klinefelter sendromu
B) Germ hücreli tümörler
C) Siroz
D) Testiküler feminizasyon
E) ilaçlar
85) Erkekte jinekomasti nedeni olmayan hangisidir?
A) Klinefelter sendromu
B) Lannek sirozu
C) Testiküler feminizasyon
D) Spironaloktan, simetidin
E) Androjen üreten Leydig hücreli tümör

Erkeklerde Meme Hastalıkları

Jinekomasti: En sık sebebi sirozdur.
Klinefelter sendromu, östrojen sekrete eden tümör, östrojen tedavisi ve nadiren dijital tedavisi neden olabilir.
Erkeke meme karsinomu nadirdir. E/K: 1/100
Yaşlılarda (60-70 yaş) görülür. Erkek meme karsi-nomları kadın kanserlerine göre daha kötü prognozludur.
Meme dokusu az olduğundan pagetoid yayılım, page tablosu, kolayca cilde ve göğüs duvarına enfiltre olur ve
deride ülserasyon sıktır. Dezmoplazi kadınlara göre azdır. Hormon reseptörleri %80 pozitiftir. Tümörün
yayılımı benzer bir yol izler. Olguların %50'sinöe tanı anında aksiller tutulum vardır.
Hastalarda ilk bulgu sıklıkla meme başı altında kitle varlığıdır. BRCA-2 gen mutasyonu ile ilişkili anlamlıdır.
Erkek meme karsinomlarında risk faktörleri
a- Birinci derecede akrabalarda meme karsinomu varlığı
b- İleri yaş
c- İnfertilite
d- Obezite
e- Egzojen östrojenler
f- BRCA2 mutasyonu
g- iyonize radyasyon
h- Kleinfelter sendromu
i- Göğüs duvarı travması
j- Hipertiroidi
Yanıt-81-E; 82-B; 83-D; 84-C; 85-E

505
 DERİ HASTALIKLARI
1) Epidermisin nöroendokrin hücrelerine ne ad verilir?
2) Epidermisin fagositik hücrelerine ne ad verilir?
3) Epidermiste bazal tabaka arasında bulunan melanini üreten hücrelere ne ad verilir?
4) Langerhans hücreleri epidermiste en sık hangi tabakada bulunurlar?
5) Aşağıdaki hücrelerden hangisi nöral krest kökenlidir?

A) Bazal tabaka
B) Langerhans hücreleri
C) Melanosit
D) Merkel hücreleri
E) Spinal tabaka
6) Epidermiste üreme yeteneği olan tabaka aşağıdakilerden hangisidir?
7) Epidermiste desmozomlar hangi tabakada izlenir?
8) Epidermiste hemidesmozomlar hangi tabakada izlenir?
9) Epidermisin en kalın tabakası hangisidir?
A) Bazal tabaka
B) Langerhans hücreleri
C) Bazal tabaka ile dermiş arasında
D) Merkel hücreleri
E) Spinal tabaka

Normal deri: Epidermis 4-5 tabaka skuamöz epitel-den oluşur. Sırasıyla bazal tabaka, stratum bazale,
stratum spinale, stratum granülare ve nükleuslarını kaybeden hücrelerden oluşan stratum korneum -
keratinden oluşur. Ağız içi ve özofagus gibi mukozalar non-keratinize olduklarından en üst tabakada stratum
korneum yerine stratum lucidum bulunur.

Epidermiste izlenen hücreler: Normal derinin katlarını oluşturan hücrelere keratinositler adı verilir.
Melanositler, bazal tabaka hücreleri arasında bulunur; melanin üretirler. Merkel hücreleri derinin nöroendokrin
hücreleridir; bazal tabaka hücreleri arasında yerleşirler. Langerhans hücreleri kemik iliği kaynaklı antijen
sunabilen hücrelerdir; deride her tabakada bulunabilirler.
Yanıt - 1-D; 2-B; 3-C; 4-E; 5-C; 6-A; 7-E; 8-C; 9-E
10) Hangisi kılsız bölgelerde, epidermis içinde bulunur ve basınca cevap verir?
11) Hangisi kıllı ve kılsız bölgelerde papiller dermiş içinde bulunur basınca cevap verir?
12) Hangisi kıllı ve kılsız derinin derin dermişinde 150-300 Hz vibrasyon hissini algılar?
13) Hangisi kılsız deride dermişte 20-40 Hz vibrasyon hissini algılar?

A) Kılsız deride ısıyı algılar

B) Merkel korpuskülü
C) Ruffini uçları
D) Meissner korpuskülü
E) Pacinian korsupkülü
F) Merkel hücresi
Yanıt- 10-B; 11-D; 12-C; 13-A
14) Hangisi sekretuar glandların en sık izlendiği biçimdir?
15) Hangisi glandüler hücrenin sadece ürettiği sekreti atmasını tanımlar?
16) Hangisi glandüler hücrenin sadece ürettiği sitoplazmanın bir kısmı ile beraber atılmasını tanımlar?
17) Hangisi glandüler sekretle yüklü olarak kendini atmasını tanımlar?
19) Hangisi uyaranın kan yoluyla başka bir hücreye ulaşarak uyarmasını tanımlar?

506
20) Hangisi uyaranın komşuluk yolu ile bir hücreye ulaşarak uyarmasını tanımlar?
21) Hangisi uyaranın sağlandığı hücreyi uyarmasını tanımlar?

A) Endokrin B) Parakrin
C) Otokrin D) Holokrin
E) Apokrin F) Merokrin
Yanıt - 14-F; 15-F; 16-E; 17-D; 18-A; 19-B; 20-C
21) Hangisi merokrin gland örneğidir?
22) Hangisi apokrin gland örneğidir?
23) Hangisi holokrin gland örneğidir?
24) Hangisi otokrin etki örneğidir?
25) Hangisi parakrin etki örneğidir?
26) Hangisi endokrin etki örneğidir?
A) insülinin etkisi
B) Ter bezleri
C) CD4 + T lenfositi - IL-2
D) Kıl folikülüne eşlik eden yağ bezleri
E) Meme ve aksiller ter bezleri
F) Sitokinlerin etkileri (IL-1+TNF? gibi)
Yanıt-21-B; 22-E; 23-D; 24-C; 25-F; 26-A

Ağırlıkla deride, papiller dermişte bulunan duyusal elemanlar

Reseptör Sinir lifi Fonksiyon Lokaiizasyon
Saç folikülü A-beta (büyük
Kılın yerinden çıkmasına cevap verir Kıl folikülleri çevresinde
sonlanmaları myelinize lifler)

Ruffini Endings A-beta Deride basınç reseptörü Kıllı ve kılsız dermiş

Krause korpuskülü A-beta Isı (soğuk) ve basınç reseptörü Dudak, dil, ve genital bölgelerde

Vibrasyon hissi, 150-300 Hz arasına

Pacinian Korpuskülü A-beta Kıllı ve kılsız derin dermiş
en hassas
Vibrasyon hissi, 20-40 Hz arasına
Meissner korpuskülü A-beta Kılsız derinin dermişi
en hassas
Golgi-Mazzoni 200 Hz altındaki vibrasyonun El tendonları, komşu eklem
Myelinsiz lifler
korpuskülü algılanması periostiumu
Serbest sinir Farklı mekanik, termal ve zararlı
A-delta and C Tüm deride dağınık olarak mevcut
sonlanmaları uyanlara hassas

Merkel korpuskülü Myelinsiz lifler Isıya duyarlı Kılsız deride bulunur

Merkel hücreleri A-beta Deride basınca cevap verirler Kılsız derinin epidermisi

Sekretuar proçesteki farklılığa bağlı olarak üç temel tip gland bulunur. Bunlar;
Özellik Örnek

- Sekretuar glandlar en sık bu formdadır

Merokrin gland - Glandüler hücre ürettiği sekreti sekret granülleri ile hücre dışına atar
Ter glandları

Meme glandları
Apokrin gland - Sekret glandüler hücre sitoplazmasının küçük bir kısmıyla birlikte atılır
Aksiller ter bezleri

Holokrin gland - Glandüler hücrenin tamamı sekretle yüklü olarak atılır Kıl foliküllerine eşlik eden yağ bezleri

507
27) Montgomery glandları (sebaceous glandlar) nerede bulunur?
28) Tyson glandları (sebaceous glandlar) nerede bulunur?
29) Meibomian glandları (sebaceous glandlar) nerede bu/unur?
30) Sebaceous glandların bulunmadığı yer hangisidir?

A) Tarsal bölge
B) Prepuce'un iç bölgesi
C) Ayak tabanı
D) Saçlı deri
E) Areola

Sebaceous glandlar; kıl folikülleri ile bir arada bulunurlar. Sebum olarak bilinen yağlı bir sekret üretirler. Kıl
olmadan direkt epidermise açıldığı bölgeler, glans penis, klitoris, ağız kenarları, areola (Montgomery
glandları), labium minör, prepuce'un iç yüzü (Tyson glandları), tarsal glandlar (meibomian) dır. Avuç içi ve
ayak tabanında bulunmazlar. Yağ hücreleri direkt kendilerini sekret olarak atarlar "holokrin salgı".
Yanıt-27-E; 28-B; 29-A; 30-C
31) Erkin glandlar nerede görülmez?
32) Apokrin glandlar aşağıdaki seçeneklerden hangisinde bulunur?

A) Anal bölge
B) Dudak
C) Saçlı deri
D) Gövde ön yüz
E) Avuç içi

Deri glandları
a- Sebaceous glandlar: Kıl folikülleri ile bir arada bulunurlar. Sebum olarak bilinen yağlı bir sekret üretirler.
Kıl olmadan direkt epidermise açıldığı bölgeler, glans penis, klitoris, ağız kenarları, areola (Montgomery
glandları), labium minör, prepuce'un iç yüzü (Tyson glandları), tarsal glandlar (meibomian) dır. Avuç içi ve
ayak tabanında bulunmazlar. Yağ hücreleri direkt kendilerini sekret olarak atarlar "holokrin salgı".
b- Ter glandları (erkin ve apokrin)
• Ekrin ter bezi; vucütta yaygın olarak bulunur. Bulunmadığı yerler: tympanik membran, dudak, tırnak
yatağı, meme başı, iç preputial yüzeyler, labium minör, glans penis ve klitoristir. En fazla bulunduğu yerler
ayağın planter yüzü, el ve parmakların palmer yüzü ve yüzdür. Üç tip hücreden oluşurlar; berrak hücreler
(sekretuar hücreler), koyu hücreler (mukoid sekret üreten hücreler) ve myoepitel hücreleridir. Derin dermiş
ve hipodermiste bulunurlar. Merokrin (sadece ürettiği salgıyı atarlar) salgı yaparlar.
• Apokrin ter bezi: Erkin bezlerden daha büyüktür ve lümenleri daha geniştir. Dermiş ve hipodermiste
bulunurlar. Miyoepitel hücreleri içerirler. Aksilla, perianal bölge, areola, skrotum, labium minör ve mons
pubiste çok sayıda bulunurlar. Dış kulak yolundaki ceruminous glandları ve göz kenarlarındaki Moll
glandları modifiye apokrin glandlardır. Apokrin (sekreti sitoplazmalarının bir kısmı ile birlikte atarlar) salgı
yaparlar. Pubertede büyür ve aktif sekresyona başlarlar.
Yanıt-31-B; 32-A

Ekrin ve apokrin elandların karşılaştırılması

Erkin glandlar Apokrin glandlar
Boyut 0.4 mm çaplı 3-5 mm çaplı

Lokalizasyon Tüm vücutta bulunur (dudak, tırnak yatağı ve glans penis gibi alanlar hariç) Aksiler, areolar ve anal bölge

Açıldığı bölge Deri yüzeyi Kıl folikülü

Sekret Sudan zengin, az protein içerir (su + NaCl + üre + NH3 + ürik asit) Viskositesi yüksek, kokulu

Sekret formu Merokrin Apokrin

İnervasyon Kolinerjik Adrenerjik

508
33) Aşağıdaki lezyonlardan hangisinde melanosit sayısı azalır ya da kaybolur?
34) Aşağıdaki lezyonlardan hangisinde non-neoplastik olarak melanosit sayısı artar?
35) Aşağıdaki lezyonlardan hangisinde melanosit sayısı sabittir fakat melanosit fonksiyonu bozuktur?
36) Aşağıdaki lezyonlardan hangisinde melanosit sayısı normal olup fonksiyonu artmıştır?

A) Çil ve melasma
B) Lentigo
C) Albinizm
D) Melanom
E) Vitiligo

Pigmentasyon hastalıkları ve melanositler

Vitiligo: Sık rastlanılan bir hastalıktır, deride pigment içermeyen iyi sınırlı makullerin görülmesidir.

En sık tutulan yer; bilekler, aksilla, perioral, periorbital ve anogenital bölgelerdir. Nedeni bilinmiyor. Histolojik
bulgu hastalıklı bölgelerde melanositlerde kayıptır.

Albînizm'de ise melanositler normal sayıda bulunur, ancak non-fonksiyonellerdir.

Ephelis (çil): Çocukluk çağında sık izlenen pigmente lezyonlardır. 1-10 mm çaplı, güneşe maruz kaldıktan
sonra oluşan, kışları solup, yazları tekrarlayan bir lezyondur.

Histolojik olarak normal melanosit sayısı, fakat bazal tabakada artmış melanin (melanosit fonksiyonu artar)
saptanır.

Melasma: Maske benzeri fasiyel hiperpigmentasyon, gebelik gibi hiperöstrojenik durumlarda izlenir.

Güneş ışığı pigmentasyonu belirginleştirir, doğum sonrası genellikle solarlar. Melanositlerin sayısı normaldir;
ancak fonksiyonları artmıştır.

Cafe-au-lait lekeleri; 5 yaşından küçük bir çocukta 5mm den büyük 5 adet cafe-au-lait lekesi varsa,
nörofibromatozis ve Albright hastalığı açısından araştırılmalıdır.

Lentigo: Deri ve mukoza] membranlarda, sık rastlanan selim hiperpigmente makûllerdir (5-10 mm çaplı).
Çilin aksine güneşe maruz kalınca koyulaşmaz.

Etyoloji bilinmiyor. Histolojik olarak melanosit hiperplazisi ve buna uyan lineer bazal hiperpigmen-tasyon ve
sıklıkla rete'lerde incelme ve uzama izlenir.
Yanıt -33-E; 34-B; 35-C; 36-A
37) Nevüs hücrelerinde saptanan aşağıdaki bulgulardan hangisi nevüsün selim olduğunun güvenilir bir
bulgusudur ve melanomda izlenmez?
A) Mitoz B) Dev hücre bulunması
C) Matürasyon D) Yuvalanmanın bulunuşu
E) Nekroz
38) Nevüsü oluşturan melanositlerin derinde yerleştiği, yuvalanma göstermediği, fibrozis ve yoğun
pigmentasyon içeren nevüs hangisidir?
39) Sıklıkla çocuklarda izlenen ve melanom ile en fazla karışan nevüs hangisidir?
40) Vücutta 100'den fazla saptanan, genellikle 5 mm'den büyük, bileşik nevüs karakterinde olan ve erişkin
hayat süresince yenileri çıkan ve melanom gelişme riski bulunan nevüs aşağıdakilerden hangisidir?
41) Çevresinde yoğun lenfosit infiltrasyonu bulunuşu ile karakterize nevüs hangisidir?
42) Konjenital olarak izfenen ve melanoma dönüşme riski olan nevüs hangisidir?

A) Dev konjenital kıllı nevüs

B) Displastik nevüs
C) Halo nevüs
D) Blue (mavi) nevüs
E) Spitz nevüs

509
 Pigmente nevüs (nevoselüler nevüs, mole; ben) Nevoselüler nevüsde, melanositler normal olarak
bulundukları epidermis bazal tabaka keratinositleri arasında ya da dermiş içinde yuvarlak-oval agregatlar
tarzında büyüme gösterirler. Bu özel yapıya "yuvalanma" denir. Bu hücrelerde mitotik aktivite ve
pleomorfizm yoktur.

Nevüsler bu melanosit yuvalarının deride bulundukları yere göre adlandırılırlar: Sadece dermoepider-mal
sınırdaki bazal tabaka içinde yerleşmişse "junctional nevüs" hem dermiş içi hem de bazal tabakada nevoid
yuvalanmalar bulunursa "kompound nevüs -bileşik nevüs-", nevoid odaklar sadece dermişte yerleşimli ise
"dermal veya intradermal nevüs" denir.
Nevoid hücrelerin dermişe geçmeleri ve derine doğru yuvaların silinip tek tek ve iğsi, pigmentsiz görünüm
almalarına "matürasyon" adı verilir. Matürasyonun varlığı veya yokluğu selim ve malign lezyonların
ayrımında anlamlıdır. Malign lezyonlarda (melanom'da) matürasyon olmaz.
Blue nevüs: Yuvalanma göstermeyen, derinde ve fibrozis ile bir arada bulunan, ileri derecede pigmente
hücrelerden oluşur. Mavi-siyah renkte görülür ve klinikte malign melanom ile karışır. Sıklıkla doğumda
bulunur ve en sık yerleşim yeri kalça, yüz ve koldur.
Spitz nevüs: Epiteloid ya da spindle nevüs, büyük atipik hücrelerden oluşur, sıklıkla çocuklarda bulunur,
tanısı zordur, klinikte hemanjiyomlar ve malign melanom ile karışır
Halo nevüs: Nevüs hücreleri yoğun lenfosit infiltrasyonu ile çevrilidir (makroskobik halonun nedeni budur),
kazanılmış nevüslerdir.
Displastik nevüsler (Clark nevüsler): Sporadikya da familiyal olabilirler. Herediter form otozomal
dominanttır ve habis melanom gelişme olasılığı (yaşam boyunca) %100'dür. Sporadik formlarda da habaset
riski vardır fakat düşüktür.
Klinik olarak displastik nevüsler kazanılmış nevüslerden daha büyüktürler (sıklıkla 5 mm.den büyük). Vücutta
dağınık olarak yüzlerce nevüs bulunabilir. En önemlisi erişkin hayatta çıkan nevüslerdir.
Morfolojik olarak displastik nevüsler büyük sıklıkla bileşik nevüslerdir. Nevüse ait yuvalar epidermis içinde
büyüyebilir ve birbirleriyle birleşebilir ve büyük intraepiteliyal adalar oluşturur. Genellikle sitolojik atipi taşırlar.
Yanıt - 37-C; 38-D; 39-E; 40-B; 41-C; 42-A
43) Melanosit yuvalanmaları sadece dermişte ise nevüsün adı nedir?
44) Melanosit yuvalanmaları sadece dermo-epidermal bileşkede ise nevüsün adı nedir?
45) Melanosit yuvalanmaları hem dermiş hem dermo- epidermal bileşkede ise nevüsün adı nedir?
46) En sık izlenen nevüs tipi hangisidir?
47) Displastik nevüslerin sıklıkla izlendiği nevüs tipi hangisidir?
A) Junktional
B) Spitz
C) intradermal
D) Mavi
E) Bileşik (compound)
Yanıt - 43-C; 44-A; 45-E; 46-C; 47-E
48) Melanositler aşağıdaki bölgelerden hangisinde bulunmaz?
A) Menenksler
B) Anal bölge
C) Özofagus
D) Kemik
E) Göz
49) Melanom gelişimi için bilinen en önemli risk faktörü aşağıdakilerden hangisidir?
A) Dev konjenital nevüsler
B) Güneş ışığı
C) İyonize radyasyon
D) Displastik nevüsler
E) Spitz nevüs

510
50) Melanom hangi aşamada aşağıdakilerden yakandığında cerrahi çıkarım sonrası kür sağlanır?
A) Radiyal yayılım sürecinde
B) Vertikal yaydım sürecinde
C) Papiller dermişe sınırlı olduğu sürece
D) Dermişe sınırlı olduğu sürece
E) Deri altı yağ dokuya sınırlı olduğu sürece
Yanıt - 48-D; 49-B; 50-A
51) En sık izlenen ve iyi prognozlu melanom tipi hangisidir?
52) Radyal büyüme aşaması olmayıp direkt vertikal büyüme gösteren, en kötü prognozlu melanom
hangisidir?
53) Avuç içi ve ayak tabanında başlayan, kötü prognozlu melanom hangisidir?
54) İleri yaş erkek hastalarda, yüzde başlayan ve radyal büyüme aşaması çok uzun olan; bu nedenle en iyi
prognozlu olan melanom hangisidir?

A) Akral lentigenöz melanom

B) Lentigo maligna
C) Lentigo maligna melanom
D) Nodüler melanom
E) Yüzeyel yayılan (süperfisyel) melanom
55) Melanom ilk metastazın en sık nereye yapar?
56) Habis melanom en sık hematojen metastazını nereye yapar?

A) Lenf noduna
B) Akciğere
C) Karaciğere
D) Kemik iliğine
E) Plasentaya
57) Melanomlarda en önemli prognostik gösterge aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tümörde nekrozun bulunuşu
B) Tümörde mitoz oranı
C) Tümörün invazyon derinliği
D) Tümörün çapı
E) Tümörün derecesi
58) Göz melanomları en sık nereden çıkar?
A) Lens
B) Kornea
C) Retina
D) Konjunktiva
E) Koroid (uvea)
59) Aşağıdaki melanotik lezyonlardan hangisi en çok melanomu tanımlar?
A) Doğuştan beri bulunan 4 mm çaplı iyi sınırlı nevoid lezyon
B) 10 yaşında oluşan, 5mm çaplı iyi sınırlı, büyüme göstermeyen lezyon
C) 10 yaşında oluşan, 5 mm çaplı çevresinde soluk hale bulunan lezyon
D) 38 yaşında oluşan 10 mm çaplı, kötü sınırlı, yüzeyinde renk farklılığı içeren lezyon
E) 3 yaşında oluşan 2 mm çaplı düzensiz sınırlı renk farklılığı içeren lezyon
60) En kötü seyretmesi beklenen melanom aşağıdakilerden hangisidir?
61) En iyi seyretmesi beklenen melonom aşağıdakilerden hangisidir?

A) Epidermis içine sınırlı lezyon

B) Dermişi tamamen dolduran lezyon
C) Subkutan yağlı dokuya giren lezyon
D) Papiller dermişe invare lezyon
E) Retiküler dermişe invere lezyon

511
Melanomların çok büyük kısmı deriden kaynaklansa da, nadiren oral ve anogenital mukoza, özefagus,
meningsler ve gözde, fizyolojik olarak melanositler bulunduğu için primer olarak melanom çıkabilir.
Habis melanom gelişiminde en iyi bilinen risk faktörü güneş ışığıdır (özellikle açık renk derili
kişilerde;Avustralya ya yerleşen İngilizler gibi). Diğer faktörler genetik yatkınlık, displastik nevüs sendromu,
familial melanom sendromu, kseroderma pigmentozum, dev konjenltal nevüs, immünsüpresyon ve bazı
karsinojenlerdir. Son yıllarda melanom dünya genelinde saptanma oranında anlamlı artış olduğu
bilinmektedir.
Melanom gelişiminin familial predispozisyonun sıklıkla moleküler temeli 9p21 yerleşimli p16INK4A (sikline
bağlı kınaz inhibitörü 2 veya CDNK2 olarak da bilinir) geninde delesyonudur. Bu hata sonucu RB
molekülünde sınırsız fosforilasyon, E2F'nin serbestleşmesi, ve kontrolsüz hücre büyümesi izlenir. Familial
melanom sendromlarında p16INK4A mutasyonu %92; sporadik melanomların ise sadece %10'unda saptanır.
Melanom gelişiminde rol alan diğer iki gen ise CDK4 ve BRAF'dır. BRAF melanom ve melanotik nevüslerde
%60-70 saptanmıştır. BRAF hücre içinde RAS/RAF/MAP kinase yolunda rol almaktadır.
Klinikte genellikle asemptomatik lezyonlardır. En önemli klinik bulgu deride erişkin yaşta renkli lezyon
çıkması ya da var olan renkli lezyonlarda büyüme ve renk değişimidir. Melanomlarda lezyon sınırları tipik
olarak düzensizdir.

Şu beş klinik bulgu saptandığında melanom için uyarıcı olmalıdır:

• Önceden var olan nevüste büyüme
• Önceden var olan nevüste kaşıntı ve ağrı
• Erişkin hayat süresince yeni pigmente lezyon gelişmesi
• Sınırları düzensiz pigmente lezyonlar
• Renk farklılıkları içeren pigmente lezyonlar
Melanom (en sık 40-60 yaş arası tanı alır) erkekte en sık gövdede; kadında en sık ekstremitelerde izlenir.
Lentigo maligna ise tipik olarak yüzde oluşur. Akral lentigenöz melanomlar (ileri yaşlarda sık) ise avuç içi,
ayak tabanında oluşur.
Melanomların %50'si nevüslerden; %40't ise derideki normal melanositlerden kaynaklanır.
Melanom gelişimi için en yüksek riskli lezyon displastik → atipik nevüslerdir ve melanomların %6'sı bu
lezyonlardan gelişir.
Habis melanomların gelişiminde radial ve vertikal olmak üzere iki ayrı büyüme biçimi vardır. Lezyon
başlangıçta radial büyüme fazındadır, melanom hücreleri epidermis içinde bazal tabakada (bazal tabakayı
geçmeden) horizontal olarak ilerlerler. Bu
uzun bir periyottur ve melanom hücreleri bu aşamada metastaz oluşturma yeteneğinde değillerdir (bu
lezyonun cerrahi çıkarılması kür sağlar). Melanosltlerin epidermis içinde bazal tabakadan yukarı doğru
tırmanması; dermiş içindeki melanositlerde matürasyon görülmemesi ve dermişin derinlerindeki
melanositlerde mitoz saptanması malignite yönünde bulgulardır (nevüs ile melanom ayrımında kullanılır).
Bu tabloya en iyi örnek "lentigo maligna"dır, bu lezyon yaşlı hastalarda güneşe maruz kalan bir deri
bölgesinde (sıklıkla yüzde) 10 yıllar boyunca radial fazda duran ve metastaz yapmayan melanositlerden
oluşur.
Bir zaman sonra, melanom, radial aşamayı geçip vertikal büyüme periyoduna girer (vertikal aşamaya geçen
lentigo maligna-> lentigo maligna melanoma olarak adlandırılır), yani melanom hücreleri dermişe ve dermişin
derinine doğru ilerlerler. Bu aşamada melanom makroskobik olarak yassı bir lezyondan nodul görünümüne
geçer ve vertikal büyüme aşamasında melanom yüksek metastaz potansiyeline sahiptir.
Dermişteki invazyonun derinliğinin derecesi ile metastaz potansiyeli orantılıdır.
Melanomda prognozu en iyi belirleyen veri tümörün derinliğidir. Prognoz vertikal büyüme kriterlerine
(Breslow kalınlığı, Clark'ın invazyon derecelemesi) bağlıdır.
Melanomlarda metastaz ön planda bölgesel lenf nodlarına fakat hemen sonra kan yolu ile karaciğer,
akciğer, beyin başta olmak üzere tüm vücuda gerçekleşir. Melanom hücreleri iri nükleolus, pleomorfik
nüve ile karakterize olup, kötü biçimlenmiş yuvalanmalar oluşturur ve derine indikçe matürasyon
göstermemeleri ile tanınır.

512
 Günümüzde melanom çok erken yakalanıp (radyal büyüme aşamasında) cerrahi çıkarıldıklarında tam kür
şansı olan bir neopiazmdır.

Melanomda iyi progroz kriterleri

• Tümörün ince, derinliğinin az olması, ya da radial büyüme paternde bulunuşu,
• Stage 1-2, ekstremite yerleşimi
• Üzerinde ülser olmaması
• Regresyon bulguları ve satellitlerin bulunmaması
• Vasküler ve lenfatik invazyonun olmayışı, mitozun düşük oluşu
• Melanomda en önemli prognoztik kriter invazyon derinliği (kalınlık) dir.
• Melanom tipleri içinde en kötü prognozlu olan nodüler melanom; ikinci sırada akral lentigenöz
melanomdur.
• Melanom tipleri içinde en iyi prognozlu olan yüzeye! yayılan melanomun radial fazda yakalananları ve bu
tablonun özel bir formu olan lentigo malignadır. Ana unutulmamalıdır ki yüzeyel yayılan melanom vertikal
aşamaya geçtiğinde ve lentigo maligna da vertikal büyüme saptandığında (lentigo maligna melanoma)
artık prognoz hiçbir zaman bir önceki kadar iyi olmayacak ve invazyon derinliği ön plana çıkacaktır.
• Bu nedenle melanomda en kritik aşama tümörün erken yakalanması (radial büyüme aşamasında) ve total
çıkarılmasıdır; bu kür sağlar.

Göz melanomları

İntraoküler melanomların hemen hepsi uvea (iris, silyer cisim ve koroid) da bulunan rnelanositlerden
kaynaklanır. Nadir olgularda retinanın pigmente epidelinden orjin alırlar. Gözde melanomun en sık
kaynaklandığı yer ise koroiddir.

Göz melanomları iki farklı hücre tipi içerirler; spindle (iğsi) hücreler ve epiteloid hücreler. Eğer lezyon
tamamen veya baskın olarak spindle hücrelerden oluşursa, düşük agresif seyir ve metastaz olasılığı söz
konusudur.
Yanıt - 51-E; 52-D; 53-A; 54-B; 55-A; 56-B; 57-C; 58-E; 59-C; 60-A; 61-C
62) Dermatomiyozitin eşlik ettiği malignitelerh angileridir?
63) Nekrotizan migratuar deri eritemlerinin eşlik ettiği tümör hangisidir?
64) Süperfisyel migratuar trombofilebitin eşlik ettiği tümör hangisidir?
65) Akantozis nigritansın eşlik ettiği tümör hangisidir?
66) İktiyozis ve büllöz pyoderma gangrenozumun eşlik ettiği tümör hangisidir?

A) Pankreas karsinomu
B) Ağır mide karsinomu
C) Bronş ve meme karsinomu
D) Lösemi lenfoma
E) Glukaganoma

Akantozis nigrikans: Tipik olarak derinin katlanma bölgelerinde (aksilla, kasık, boyun gibi) deride kalınlaşma
ve hiperpigmentasyon ile karakterizedir. Olguların %80'inde selim tip izlenir. Otozomal dominanttır. Sıklıkla
çocukluk çağı veya pubertede başlar; genellikle obezite ve endokrin hastalıklarla bir aradadır (özellikle
diabetes mellitus ve pituiter veya pineal tümörler).

Malign tipi orta-ileri yaşlarda, adenokarsinomlar ile beraber bulunur. Adenokarsinomlardan özelikle sindirim
sistemi; en sık mide karsinomları ile birliktedir.
Yanıt - 62-C; 63-B; 64-A; 65-B; 66-D

513
Melanomda invazyon derinliği ve prognoz ilişkisi

Breslow kalınlığı 5 yıllık ömür Clark'ın invazyon derecelemesi

0-0.75 mm %100 Level I Lezyonun sadece epidermisde olması

0.76-1.5 mm %90 Level II Lezyonun papillar dermişe girmesi

1.51-2.25 mm %85 Level III Papillar dermişin lezyon ile tamamen doldurulması

2.26-3.00 mm %75 Level IV Lezyonun retiküler dermişe girmesi

3 mm den büyük %45 Level V Lezyonun subkutanoz yağ dokuya girmesidir

Melanomun klinik alt tipleri

Lentigo maligna, Lentigo
Yüzeyel yayılan melanom Nodüler melanom Akral lentiginöz melanom
maligna melanom
En sık melanom tipi (%70) %15-30 %4-10 %2-8

Genç-orta yaş Genç-orta yaş Yaşlı (ortalama 70 yaş) Genç-orta yaş

Üst sırt K ve E'de, alt ekstremite

Bacak ve gövde Güneş gören yerler, baş, boyun Avuç içi, ayak tabanı
K'da
Radyal büyüme paterni, tanıda Vertikal büyüme, Tanıda geç Radyal büyüme paterni, tanıda Radyal ve vertikal büyüme
erken evrede evrede erken evrede paterni, tanıda geç evrede

Açık renk derililerde Açık renk derililerde Açık renk derililerde Zenci, Asyalı ve Orta Asyalılarda

67) Güneş gören bölgelerde, 1 cm. den küçük, kırmızı renkte, yöreyi zımpara kağıdı gibi pürtüklü ve
mutlaka maligniteye dönme riski olan lezyon hangisidir?
68) 70 yaşında malignite öyküsü olan bir hastada kısa bir süre içinde deride yüzlercesi birden çıkan,
(Laser Trelat bulgusu), benign, renkli lezyon hangisidir?
69) Malignitelere eşlik eden koltuk altı ve kasıkta derinin kalın ve siyah renkte olduğu lezyon hangisidir?
70) Güneş altında çalışan 65 yaşında bir çiftçide nazolabial sulkusta yavaş büyüyen, ülsere lezyon
hangisidir?
71) Osteomyelit sinüsünün deri ucunda, hızlı büyüyen ülsero-infiltran lezyon hangisidir?
A) Akantozis nigritans
B) Skuamöz hücreli karsinom
C) Aktinik (solar) keratoz
D) Bazal hücreli karsinom
E) Seboreik keratoz
Yanıt - 67-C; 68-E; 69-A; 70-D; 71-B
72) İleri yaş erkeklerde güneş gören deri bölgelerinde çıkan ve hızla büyüyerek krater görünümü
oluşturan; makroskopik ve mikroskobik olarak skuamöz hücreli karsinom ile çok benzer karakterde
olan deri tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
73) Güneş etkisi ile oluşan, deride skuamöz hücreli karsinomların öncül lezyonu aşağıdakilerden
hangisidir?
74) Mide karsinomu olgularında deride en sık izlenen paraneoplastik sendrom aşağıdakilerden
hangisidir?
75) Deride izlenen in-situ skuamöz hücreli karsinom ile uyumlu lezyon hangisidir?
76) Deride izlenen tüberküloza verilen ad aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akantozis nigrigans B) Bowen hastalığı
C) Aktinik (solar) keratoz D) Keratoakantoma
E) Lupus vulgaris
Yanıt-72-D; 73-C; 74-A; 75-B; 76-E

514
77) Deride gelişen skuamöz hücreli karsinomlarda bilinen en önemli predispozan aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Güneş ışığı
B) Marjolin ülseri
C) Osteomiyelit drenajları
D) Hastanın yaşı
E) Kseroderma pigmentosum
78) Kseroderma pigmentozum olgularında en sık gelişen habis tümör hangisidir?
79) Osteomiyelit sinüsleri, eski yanık skarları (marjolin ülseri) ve kronik iritasyon sonrası deride en sık
gelişen malign tümör aşağıdakilerden hangisidir?

A) Bazal hücreli karsinom

B) Habis melanom
C) Skuamöz hücreli karsinom
D) Merkel hücreli karsinom
E) Ekrin poroma
80) Bir habis tümörün skuamöz hücreli karsinom olduğunu gösteren en önemli bulgu aşağıda-kilerden
hangisidir?
A) Tümör hücrelerinin keratin veya tek hücre keratinizasyonu (glob kornea) içermesi
B) Yüksek mitoz oranı
C) Tümörde bazal tabaka hücrelerinin görülmesi
D) Tümör hücrelerinin müsin içermesi
E) Tümör hücrelerinin melanin içermesi
Aktinik keratoz (solar keratoz): Sıklıkla 1 cm'den küçük, kahverengi-kırmızı renkte, yüzeyi pürtüklü
(zımpara kağıdına benzer), kötü sınırlı deri lezyonlarıdır (mukozalardaki eritroplazinin karşılığıdır). Sıklıkla
güneş gören yerlerde (yüz, kollar, el sırtı gibi) izlenir.
Histolojik olarak erken lezyonlarda bazal epidermis tabakasında sitolojik atipi izlenir ve beraberinde bazal
tabakada bir hiperplazi ile ya da epidermiste difüz incelme ile beraberdir.
Eğer yeterli zaman geçerse tüm aktinik keratozlar deri kanserlerine (sıklıkla skuamöz karsinoma) dönüşüm
gösterirler. Bu nedenle saptandıklarında çıkarılmalıdırlar.
Aktinik keratoz → Bowen hastalığı (derinin in-situ skuamöz hücreli karsinomu) → Skuamöz hücreli karsinom
klasik seyirdir.
Skuamöz hücreli karsinom: Yaşlı insanlarda, güneş gören bölgelerden kaynaklanan bir tümördür.
En sık saptandığı bölge el sırtı, ön kol, yüz ve boyunda izlenir. İstisna olarak alt bacakta özellikle erkeklerde
de görülebilir.
Predispozan faktörler: Güneş ışığı (aktinik keratoz), Bowen hastalığı, Queret eritroplazi, bowenoid papülloz,
endüstriyel karsinojenler, kronik ülserler, osteomiyelit drenajı, eski yanık skarları (Marjolin ülseri), arsenik,
iyonize radyasyon (kronik radyodermit), oral kavitede tütün kullanımı ve çiğnenmesi gibi kronik iritasyon
(lökoplaki zemini), HPV'dir.
Skuamöz karsinom için en iyi bilinen karsinojen güneş kaynaklı ultraviole ışıktır. Yarattığı DNA hasarı
onarılamazsa (kseroderma pigmentozum hastaları gibi) karsinom gelişimi sıklıkla izlenir.
Skuamöz karsinomlarda diferansiyasyon keratin üretimine göre yapılır, çok keratin üretiliyorsa iyi diferansiye
bir skuamöz karsinomdur.
Karsinom içinde anaplazi ve pleomorfizm, tek hücre keratinizasyonları (kornu kutanei; inci tanesi tipinde
keratinizasyon), tümör hücreleri arasında desmozomlar ve tek hücre nekrozları sıklıkla izlenir.
En sık metastaz yeri lenf nodudur.
Yanıt -77-A; 78-C; 79-C; 80-A
81) Deri tümörleri içinde güneş ışığına en fazla bağımlı olan tümör hangisidir?
82) Metastaz yapması beklenmeyen deri malignitesi hangisidir?
83) Nöroendokrin karsinom özelliğinde deri malignitesi hangisidir?

515
84) En fazla metastaz yapan deri malignitesi hangisidir?
85) Sıklıkla sadece lenf düğümlerine metastaz yapan deri malignitesi hangisidir?
86) AİDS hastalarında tibia ön yüzden çıkan deri malignitesi hangisidir?

A) Merkel hücreli karsinom

B) Kaposi sarkomu
C) Malign melanom
D) Bazal hücreli karsinom
E) Skuamöz hücreli karsinom
Yanıt-81-D; 82-D; 83-A; 84-C; 85-E; 86-B
87) Kaposi sarkomu için predispozan hastalık tablosu hangisidir?
88) Derinin T hücreli lenfoması için predispozan hastalık tablosu hangisidir?
89) Tüm deri maligniteleri için predispozan genetik hastalık hangisidir?
90) Tüm deri maligniteleri için predispozan nedenler hangisidir?
91) Sadece skuamöz karsinom için predispozan nedenler hangisidir?

A) immün süpresyon
B) HPV, arsenik, kronik ayak ülseri
C) HTLV-I
D) Xseroderma pigmentozum
E) UV radyasyon
Yanıt-87-A; 88-C; 89-D; 90-E; 91-B
92) Bazal hücreli karsinom gelişiminde bilinen en önemli risk faktörü aşağıdakilerden hangisidir?
A) Skar dokusu
B) Kseroderma pigmentosum
C) Seboreik keratoz
D) Güneş ışığı
E) Bileşik nevüsler
93) Bazal hücreli karsinom en sık nereden çıkar?
A) Dudak
B) Üst dudak üstü
C) Nazolabiyal sulkus
D) Alt dudak altı
E) Çene üstü orta hat
Yanıt - 92-D; 93-C
94) Altmış yaşında bir erkek hastada, nazolabiyal sulkusta 0.5 cm çaplı, 6 aydır iyileşmeyen ülsere lezyon
saptanmıştır. Mikroskobik incelemede deride tümöral kitlelerin periferinde palizatik olarak dizilmiş
bazal tabaka hücrelerinden oluştuğu izlenmiştir. İlk düşünülmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir?
95) 9q22.3 yerleşimli PATCHED (PTCH) genin'de mutasyon ve medülloblastom ile beraberliği olan
hangisidir?
96) Genç yaşta multipl bazal hücreli karsinom ve çok sayıda iç organ malignitesini içeren, otozomal
dominant tablo aşağıdakilerden hangisidir?

A) Bazal hücreli karsinom

B) Gorlin sendromu
C) Skuamöz hücreli karsinom
D) Habis melanom
E) Merkel hücreli karsinom

Bazal hücreli karsinom

Yavaş büyüyen ve çok nadir metastaz oluşturan deri karsinomlarıdır. Uzun süre güneşe maruz kalan
bölgelerde ve açık deri rengine sahip bireylerde sık izlenir.

516
 Sıklıkla yerleşim yeri baş ve boyundadır, en sık ise nazolabiyal sulkus üzerinde izlenir.

Makroskobik olarak tümörün üzerinde subepidermal kan damarlarının dilatasyonu (telenjiektazi) tipiktir. İleri
lezyonlar hemen daima ülseredir.

Uzun yıllar ihmal edilen olgularda kemik veya yüz sinüslerine yaygın lokal invazyon söz konusudur. Bu tablo
geçmişte "rodent ülser" olarak tanımlanmıştır.

Bazal hücreli karsinomda tümör adalarının bazaloid hücrelerden oluşması ve adaların çevresindeki
hücrelerde palizadik dizilim tipiktir.

Bazal hücreli nevüs sendromu (Gorlin sendromu): Nadir, otozomal dominant bir tablodur.

Hayatın erken yaşlarında çok sayıda bazal hücreli karsinomla karakterizedir.

Beraberinde kemik, sinir sistemi göz ve genital sistem anomalileri içerir.

Bir tümör süpresör gen olan PATCHED (PTC)/de mutasyonla birlikte izlenir.
Yanıt - 94-A; 95-B; 96-B
97) Mukozal alanlardan çıkması beklenmeyen tümör hangisidir?
A) Malign melanom
B) Skuamöz hücreli karsinom
C) Adenokarsinom
D) Bazal hücreli karsinom
E) Nöroendokrin karsinom
Yanıt - D
98) Habis tümör hücreleri melanin üretiyorsa hangisi düşünülür?

99) Habis tümör hücreleri keratin üretiyorsa ve desmozoma sahipse hangisi düşünülür?

100)Habis tümör hücreleri dizi ve kordonlar oluşturuyor ve bazaloid özellikte taşıyorsa hangisi
düşünülür?

101)Habis tümör hücreleri nöronsekret granülleri içeriyorsa hangisi düşünülür?

102)Habis tümör hücreleri CD45 ve CD4 +, ise hangisi düşünülür?
A) Skuamöz hücreli karsinom
B) Bazal hücreli karsinom
C) Mukozis fungoides karsinom
D) Merkel hücreli karsinom
E) Malign melanom
Yanıt - 98-E; 99-A; 100-B; 101-D; 102-C

103)Aşağıdaki deri malignitelerinden hangisi ultraviyole radyasyon nedeniyle gelişmez?

104)Aşağıdaki tümörlerden hangisi kıl foliküllerinden kaynaklanır?

105)Aşağıdaki tümörlerden hangisi apokrin bezlerden kaynaklanır?

106)Aşağıdaki tümörlerden hangisi ekrin bezlerden kaynaklanır?

10)Kafatası ve alında multipl nodüller halinde cylindroma izlenmesine verilen ad aşağıdakilerden

hangisidir?

A) Trichoepithelioma
B) Silindroma
C) Türban tümörü
D) Siringoma
E) Merkel hücreli karsinom

517
 Derinin nadir tümörleri:

Merkel Hücreli Karsinom Epidermiste nöral krest kökenli merkel hücrelerinden köken alan nadir epidermal
neoplazmlardır.

Küçük, yuvarlak hücrelerden oluşan, habis karakterde ve nörosekretuar granüller içeren agresif bir tümördür.
Yanıt - 103-E; 104-A; 105-B; 106-D; 107-C
108)En sık izlenen mastositoz aşağıdakilerden hangisidir?
109)Bozulmuş epidermal keratinizasyonu tanımlayan, etkilenen çocuklarda balık tarzı pullanma ile
karakterize hastalık hangisidir?
110)Aşağıdakilerden hangisi otoimmün temelli saç kaybının bir örneğidir?

A) Merkel hücreli karsinom

B) Alopesi areata
C) Mukozis fungoides
D) Ürtikeriya pigmentoza
E) iktiyoz

Mastositozlar: Nadir lezyonlardır. Deride (nadiren viseral organlarda) mast hücre proliferasyonu ile
karakterizedir. Semptomlar (kaşıntı ve flushing gibi) mast hücre yıkımına bağlıdır. Bütün olguların %50'si
"ürtikeriya pigmentoza" adıyla yaygın kutanöz formda yer alır. iyi prognozludur, yeni doğan ve çocukluk
çağında başlar.

Deri eklerinden kaynaklanan tümörler

Tümör Kökeni Patoloji Klinik

Yüz, kafatası, boyun ve üst vücutta multipl

Trikoepithelioma Kıl matriksi, dış kök kılıfına
Kıl folikülü semitransparan papüller oluşturan tümörlerdir. Multipl
Trikofollikuloma diferansiyasyon
trikoepitheliomalar; OD bir tablodur

Sebaseöz adenoma
Sebaceous bez Sitoplazmik lipid vakuolleri internal malignitelerle bir aradadır
Sebaseöz epithelioma
Tipik olarak kafatası ve alında multipl nodüller oluşturan
Silindromlar Apokrin bez
bir tümördür (türban tümörü)

Siringokistadenoma Yüz ve saçlı derideki mikst epidermal adeksal

Apokrin bez Apokrin tip sekresyon
papilliferum hamartomlardan gelişebilir, nevus sebaceus adını alır

Ekrin gland gibi membranöz

Alt göz kapağında multipl papiller lezyonlar; klinikte
Siringoma Ekrin bez eozinofilik çıkıntılar, tadpole
bazal hücreli karsinom ile karışabilir
tarzı epiteliyal yapılar

%10 olgu erişkinde "sistemik mastositoz" adıyla bilinen yaygın vücut tutulumu ile gider. Bunlar erişkin yaşta
ve prognozları kötü olarak saptanırlar.

İktiyoz: Bozulmuş epidermal matürasyonu tanımlayan bir hastalık grubudur. Çoğunlukla doğumda bulunur,
nadiren kazanılmış formda (lenfoid ya da viseral habisitelere eşlik eder) olabilir. Klasik bulgusu avuç içi ve
ayak tabanı dışındaki deride stratum korneumun normal basket örgü yapısını kaybedip kalın kompakt
görünüm almasıdır. Epidermis kalındır, granüler tabaka artmıştır ve enflamasyon yoktur. İktiyotik çocuklarda
balık tipi pullanma; kötü koku tipiktir.

X'e bağlı iktiyoz: En sık iktiyozdur ve olgularda steroid sülfataz defisiti bulunur. Bu enzim interselüler
aralıktaki proadhesif kolesterol sülfatazın uzaklaştırılmasından sorumludur.Bu maddenin birikimi mikroskopta
Odland cisimleri olarak adlandırılır.

518
 Alopesi areata: Yüzeyde eritem ve kurut olmaksızın immünolojik temelli olarak gerçekleşen saç kaybı ile
karakterizedir. Hashimoto tiroiditi, vitiligo, pernisiyöz anemi, Addison hastalığında görülme olasılığı artar.
Yanıt - 108-D; 109-E; 110-B
111)Bütün akut enflamatuar dermatozlarda izlenen; epidermisin spinal tabakasında ödem ile karakterize
lezyon aşağıdakilerden hangisidir?
A) Spongioz B) Bül
C) Hiperkeratoz D) Likenoid enfiltrasyon
E) Munro mikroabseleri
112)Aşağıdakilerden hangisi akut enflamatuar dermatozlardan biri değildir?
A) Kontakt dermatit
B) Primer irritan dermatit
C) Psöriyazis
D) Atopik dermatit
E) İlaçlara bağlı ekzematöz dermatit

Akut enflamatuar dermatozlar

Herediter anjionörotik ödem: Gastrointestinal ve laringeal tutulum ile karakterize rekürren ataklar oluşturan
anjioödemdir.

C1 esteraz inhibitöründe defekt ve erken kompleman komponentlerinde düzensiz aktvasyon izlenir.

Akut egzamatöz dermatitler: Benzer histolojik özellikte 5 ayrı primer egzama tipi tanımlanmıştır:
a- Kontakt dermatit (kaşıntı izlenmez)
b- Atopik dermatit (egzama, saman nezlesi ve astım, aile hikayesi (+), kaşıntılı lezyonlardır)
c- İlaçlara bağlı egzamatöz dermatit
d- Fotoegzamatöz erüpsiyon (güneş gören deri etkilenir),
e- Primer irritan dermatit

Olgularda kaşıntılı, kırmızı, papüloveziküler lezyonlar izlenir. Sonuçta lezyon kabuklanır. Kronik olarak aynı
etkene maruz kalınırsa psöriyazise benzer döküntülü plaklar izlenir (kontakt dermatitler).

Histolojide tipik bulgu spongioz (epidermiste spinal tabakada interselüler aralıkta serum birikimi, ödem) ve
intraepiteliyal vezikül oluşumudur. Bu gruba dahil bütün hastalıklar eğer ağır olarak saptanırlarsa intra-
epiteliyal veziküller ile karakterizedir.
Yanıt-111-A; 112-C
113)Aşağıdaki deri lezyonlarından hangisi tip 1 aşırı duyarlılık örneğidir?

114)Aşağıdaki deri lezyonlarından hangisi tip 2 aşırı duyarlılık örneğidir?

115)Aşağıdaki deri lezyonlarından hangisi tip 3 aşırı duyarlılık örneğidir?

116)Aşağıdaki deri lezyonlarından hangisi tip 4 aşırı duyarlılık örneğidir?

117)Aşağıdaki deri lezyonlarından hangisi gecikmiş tip hücresel aşın duyarlılık reaksiyonun bir örneğidir.

A) Lupus vulgaris
B) Lökositoklastik vaskülit
C) Kontakt dermatit
D) Atopik dermatit
E) Pemfigus vulgaris
Yanıt - 113-D; 114-E; 115-B; 116-C-A; 117-A

519
Deride izlenen aşırıduyarlılık örnekleri
Tip 1 Atopik dermatit, arı sokması, alerjik reaksiyonlar

Tip 2 Pemfigus, büllöz pemfigoid

Tip 3 SLE, hipersensitivite vasküliti, lökositoklastik vaskülit

Tip 4 Kontakt dermatit, tbc, sarkoidoz, lepra

118)Eritema muitiforme gelişimine yol açan hangi immün sistem hücresindeki patolojidir?
A) CD 4+ T lenfosit
B) CD 8+ T lenfosit
C) B lenfosit
D) Plazma hücresi
E) Doğal öldürücü hücre
119)Çocukluk çağında izlenen, ağır, ateşli ve mukozaları tutan özel tip eritema multiformeye ne ad verilir?
120)Eritema multiformenin difüz mukokutanöz epiteliyal nekroz ve soyulma (Nikolski bulgusu) ile
karakterize; en ağır özel formuna verilen ad aşağıdakilerden hangisidir?

A) Liken planus
B) Psöriasis
C) Eritema nodozum
D) Stevens Johnson sendromu
E) Toksik epidermal nekrolizis

Eritema muitiforme: Belirli ilaçlar, enfeksiyonlar ve sistemik hastalıklara cevap olarak gelişebilen, sıklıkla
kendiliğinden geçen bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Karakteristik bulgu, CD8+ sitotoksik T hücrelerince
gerçekleştirilen yaygın epidermal dejenerasyon ve nekrozdur.

Eritema muitiforme için etkenler; enfeksiyon hastalıkları (herpes simpieks, mikoplazma enfeksiyonları,
histoplazmoz, koksidioidomikoz, tifo ve lepra), bazı ilaçlar (sülfanomidler, penisilinler, barbitüratlar,
salisilatlar,) malign tümörler (karsinom ya da lenfomalar) kollajen vasküler hastalıklar (SLE, dermatomiyozit,
PAN).

Makroskobik olarak lezyonlar multiformdur; makûl, papül, vezikül, bül izlenir ve karakteristik "target"
lezyonlar görülür (ortadaki vezikül veya soluk alanı çevreleyen kırmızı makülopapüler lezyonların görülmesi).

Tablo sıklıkla ekstremitelerdedir ve simetrik tutulum oluşturur.

Eritema multiformenin iki özel formu bulunur:

Stevens - Johnson Sendromu: Sıklıkla çocuklarda izlenen, ağır, ateşli formdur. Tipik olarak dudaklar, oral
mukoza konjunktiva, üretra ve anogenital bölgede erezyonlar ve hemorajik kabuklanmalar izlenir.

Hastalarda izlenen bakteriyel süperenfeksiyonlar yaşamı tehdit eder.

Toksik epidermal nekroliz: Difüz mukokutanöz epiteliyal nekroz ve soyulma ile karakterize bir diğer
varyanttır. Neden Staf. aureus olursa haşlanmış deri sendromu olarak adlandırılır.

Klinik olarak yaygın 3.derece yanığın analoğudur. Nikolski bulgusu (derinin parmakla bastırıldığında kolayca
soyulması) tipik olarak saptanır.

Nikowski bulgusunun pozitif olduğu diğer hastalık pemfigustur.

Yanıt-118-B; 119-D; 120-E
121)Hangisinde poikiloderma saptanması beklenir?
122)Hangisinde target (hedef tahtası) lezyon saptanması beklenir?
123)Hangisinde Nikolsky bulgusu saptanması beklenir?

520
124)Hangisinde Austpitz bulgusu saptanması beklenir?
125)Hangisinde Rodent ülser saptanması beklenir?
126)Hangisinde Pautrier mikroabseleri saptanması beklenir?
127)Hangisinde Wickham çizgileri saptanması beklenir?
128)Hangisinde açık ve kapalı komedomlar saptanması beklenir?
129)Hangisinde erithema kronikum migrans saptanması beklenir?
130) Hangisinde paipabl purpura saptanması beklenir?
A) Liken Planus
B) Mukozis fungoides
C) Akne vulgaris
D) Psöriasis
E) Lyme hastalığı
F) Lökositoklastik vaskülit
G) Toksik epidermal nekrolizis
H) Bazal hücreli karsinom
İ) Erithema multiforme
Yanıt - 121-A; 122-İ; 123-G; 124-D; 125-H; 126-B; 127-A; 128-C; 129-E; 130-F
131)Deri altı yağ dokusunun iltihabına ne ad verilir?
132)En sık izlenen pannikülit aşağıdakilerden hangisidir?
133)En sık izlenen septal pannikülit aşağıdakilerden hangisidir?
134)En sık izlenen lobüler pannikülit aşağıdakilerden hangisidir?

A) Eritema induratum
B) Eritema nodozum
C) Pannikülit
D) Stevens - Johnson Sendromu
E) Toksik epidermal nekroliz

Pannikülitler: Subkutanöz yağ dokunun inflamasyonudur. Sıklıkla bacaklarda oluşur ve konnektif doku
septaları ile ayrılabilirler (septal pannikülit → en sık neden eritema nodozum) ya da yağ doku lobüllerini
etkileyebilir (lobüler pannikülit → en sık neden eritema induratum).
Yanıt -131-C; 132-B; 133-B; 134-A
135) Türkiye'de eritema nodozum saptanan 56 yaşında bir kadın hastada ilk araştırılması gereken hastalık
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tüberküloz
B) Sarkoidoz
C) Ülseratif kolit
D) Crohn hastalığı
E) Küçük hücreli akciğer karsinomu
136) Eritema nodozumun aşağıdaki hastalıklardan hangisinde gelişmesi en düşük olasılıktır?
A) Tüberküloz
B) Sarkoidoz
C) Mide karsinomu
D) Enflamatuar barsak hastalığı
E) Viseral maligniteler
Eritema nodozum: En sık izlenen pannikülit formudur. Tipik olarak akut başlar; idiyopatiktir ya da spesifik
ilaçlar, enfeksiyonlar (β hemolitik streptokok, tüberküloz, sistemik mantar) sarkoidoz, inflamatuar barsak
hastalıkları ve nadiren, sadece viseral malign tümörlere eşlik edebilir.
Türkiye'de bir hastada nedeni bilinmeyen bir şekilde eritema nodozum saptanır ise hastanın ilk olarak
tüberküloz yönünden araştırılması gerekir.
Yanıt - 135-A; 136-C

521
137) Psöriyasis insanda en sık hangi eklemi tutar?
A) Distal interfalanjiyal
B) Sakroiliyak
C) Diz
D) Omuz
E) Lomber vertebra
Yanıt - A
138)Yirmi yaşındaki bir erkek hastada dirsek, diz ve saçlı deride beyaz pullanma ve deskuamasyon
saptanmıştır. Hastanın muayenesinde lezyonlar kaldırıldığında noktasal kanamalar izleniyor. Hastanın
olası tanısı hangisidir?
139)En sık kronik dermatoz hangisidir?

A) Liken
B) Pemfigus
C) Psöriyazis
D) Diskoid lupus eritomatozis
E) Eritema multiforme
140)Psöriyazis olgularında hastalıklı deri örneklerinde keratin tabakası içinde nötrofillerden oluşan
birikintilere ne ad verilir?
141)Psöriyazis olgularında mekanik travma alanlarında travmayı takiben lezyonun gelişmesine ne ad
verilir?
142)Psöriyazis deri lezyonlarmın havaya kaldırılması ile oluşan noktasal kanamaya ne ne ad verilir?

A) Munro mikroabsesi
B) Spongiform püstüller
C) Koebner fenomeni
D) Austpitz bulgusu
E) Pautrier mikroabselerini
143)Psöriyazis için doğru olmayan hangisidir?
A) Epidermiste keratinositlerde hücre yenilenmesi ve mitotik oran artmıştır
B) En sık tutulum yeri dirsek, diz ve saçlı deridir.
C) Travma alanında yeni lezyon oluşumu Koebner fenomeni olarak bilinir
D) Morfolojik olarak epidermiste Munro mikroabseleri izlenir
E) Genellikle kendi kendine iyileşen bir hastalıktır

Psöriyazis: Sık izlenen (ABD'de popülasyonun %1.2'si) bir kronik inflamatuar dermatozdur.

Kimi zaman artrit (en sık tuttuğu eklem distal interfalenjiyal eklemdir; hafif seyredebilir ya da romatoid artrite
benzer şekilde ağır deformite oluşturabilir), myopati, enteropati, spondilitik kalp hastalığı ve AİDS ile bir arada
bulunabilir.

Klinikte psöriyazisin en çok etkilediği yer deridir ve özellikle dirsek, diz, saçlı deri, lumbosakral bölge,
intergluteal alan ve glans penis'tir. Psöriasiste kaşıntı izlenmez.

En tipik haliyle lezyonda; iyi sınırlı pembe-somon renkli plaklar olup üzerinde gevşek olarak tutunmuş
pullanmalar bulunur ki bu lezyona karakteristik beyaz rengini verir.

Eritroderma vücudun büyük kısmının eritem ve pullanmasını tanımlanır ve psöriyazis bu tabloyu yaratabilen
nedenlerdendir.

Eritroderma nedenleri:

Hastada izlenen generalize eksfolyatif dermatit tablosunun derinin %80'den fazlasını kaplamasını tanımlar.
1. Egzama (%40)
2. Psöriasis (%25)
3. Mycosis fungoides (%15)

522
 4. Güneş ışığı reaksiyonları
5. Toksik eritroderma
6. Toksik şok sendromu

Psöriyazisli olguların %30'unda tırnak değişiklikleri bulunur ve tırnak sarı-kahve bir renk alır ve tırnak, tırnak
yatağından ayrışır (onikoliz), kalınlaşır ve kolayca kırılır.

Nadiren püstüler psöriyazis olarak adlandırılan form izlenir ki bunda eritematöz plaklarda multipl küçük
püstüller izlenir. Selim gidişli, lokalize veya generalize gidişli hayatı tehdit eder boyutta olabilir. Psöriyaziste
artmış epidermal hücre turnover'ı sonucu epitelde belirgin kalınlaşma (akantoz; epidermiste hiperplazi),
retelerde birleşme eğilimi ve uzama izlenir. Stratum granülozum çok ÜZ yo da yoktur, geniş parakeratotik
skala izlenir. Epidermisin örttüğü dermal papillalar dilate ve çok sayıda damar içermektedir (artmış deri turn-
over'ı nedeniyle artan ihtiyacı karşılamak için) ve incelmiştir, buradaki damarlar dilatedir ve lezyon üzerindeki
krut kaldırılınca (papiller dermişteki sayıca artmış ve dilate damarlar yüzeye çıkması sonucu) küçük noktasal
kanamalara neden olur (Auspitz bulgusu; çivi belirtisi).

Polimorflar, yüzeyel epidermisin spongiotik odaklarında küçük agregatlar oluştururlar (spongioform

püstüller).

Bu püstüller üst stratum spinozum ve granüler tabakada ise "Kogoj" ve aynı nötrofil grupları parakeratotik
stratum komeumda agregatlar oluşturabilirler (Munro mikroabseleri).

Travma alanında yeni lezyonların oluşumu Koebner fenomeni olarak adlandırılır.

Koebner fenomeni nedenleri

Travma aşanında lezyonun gelişimini tanımlar
Psöriasis
Liken planus
Vitiligo
Viral siğiller
Molloskum kontagiosum
Büllöz pemfigoid

Psöriasis T hücre nedenli bir hastalıktır ve travmanın olduğu alanlarda keratinosit proliferasyonunda, inf-
lamasyonda ve anjiogenezde artışla karakterizedir. HLA-C ve psöriasis arasında güçlü bir beraberlik vardır
(özellikle de HLA-Cw* 0602 alleli ile). Psöriasis de deride CD4+ ve CD8+ T lenfositler ve dendritik hücrelerin
sayısı artmış, IL-12, INF-y ve TNF düzeyleri yüksektir. Psöriasis gelişiminde en önemli sitokinin TNF olduğu
bildirilmektedir.
Yanıt-138-C; 139-C; 140-A; 141-C; 142-D; 143-E
144)Aşağıdaki kronik dermatozlardan hangisi 1-2 yıl içinde kendi kendine geçen, sıklıkla oral mukoza ve
ekstremitelerde simetrik tutulumla karakterize, lezyonların üzerinde tipik olarak beyaz noktalanma ve
çizgiler içeren hastalıktır?
145)Aşağıdaki kronik dermatozlardan hangisi dermoepidermal bileşkede bant tarzı mononükleer hücre
infiltrasyonu, testere dişi görünümü ve civatte cisimlerinin görülmesi ile karakterizedir?
146)Sıklıkla oral mukoza, bilekler, dirsek ve glans penis tutulumu ile giden, papüllerin üzerinde Wickhan
çizgisinin bulunduğu, Koebner fenomeninin izlenebildiği, morfolojik olarak dermoepiteliyal bileşkede
yoğun mononükleer hücre infiltrasyonu ve civatte cisimleri ile karakterize kronik dermatoz
aşağıdakilerden hangisidir?

A) Psöriyazis
B) Liken planus
C) Dermoid lupus eritematozus
D) Eritema multiforme
E) Dermatitis herpetiformis

523
 Liken planus: Deri ve mukozal membranların bir hastalığı olan liken, kaşıntılı, mor, poligonal plaklar ile
karakterizedir.

Liken planus genellikle 1-2 yıl içinde kendi kendine geçer, fakat postinflamatuar hiperpigmentasyon uzun süre
kalabilir. Oral lezyonlar yıllarca durabilir. Deri bulguları; kaşıntı, yassı uçlu, mor, papüllerin görülmesidir. Bu
papüllerde en üst noktada beyaz bir noktalanma ya da çizgi bulunur; buna Wickham çizgisi denir.

Multipl lezyonlar sıklıkla ekstremitelerde ve tipik olarak simetriktir. En sık tutulan yerler; bilekler, dirsek ve
gland penistir. Olguların %70 inde oral lezyonlar izlenir.

Psöriyazisde izlenen Koebner fenomeni liken planusta da izlenir.

Liken planusun karakteristik görünümü dermoepidermal bileşke boyunca, bant tarzında, yoğun lenfosit
enfiltrasyonudur. Lenfositler bazal tabaka ile bir aradadır ve bu tabaka hücrelerinde dejenerasyon ve
nekrozla birlikte gider. Yoğun infiltrasyon nedeniyle dermoepidermal bileşke sınırları epidermal pitlerde
sivrilmiştir ve testere dişi görünümünde izlenir. Papiller dermiş içinde nüvesini kaybetmiş, apopitotik bazal
tabaka hücreleri, küçük kırmızı cisimcikler olarak izlenir ki buna colloid veya civatte cisimleri denir.
Çevreleri lenfositlerle çevrilişi ise "satellitozis" olarak adlandırılır. Sıklıkla epitelde hiperplazi ve granüler
tabakada kalınlaşma ve stratum korneumda artış (hipergranüloz ve hiperkeratoz) izlenir.

Liken Psöriasis

Liken kaşıntılıdır Psöriasis'de kaşıntı olmaz

Liken birkaç yıl içinde geçer Psöriasis hayat boyu geçmez (azalır-çoğalır)

Likende oral mukoza tutulumu, dermoepidermal bant Psöriasis'de dirsek, diz, saçlı deri, lumbosakral bölge,
tarzı lenfoid infiltrasyon, Wickham çizgisi, Civatte intergluteal alan ve glans penis'de tipik lezyonlar, Auspitz
cisimleri, testere dişi görünümü izlenir bulgusu, Munro mikroapseleri, eritroderma izlenir

Yanıt - 144-B; 145-B; 146-B

147)Oral mukozada başlayan ardından vücudun fleksör yüzlerine yayılan, intraepiteliyal akantolitik
büllerin gelişimi ile karakterize hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pemfigus vulgaris B) Bülloz pemfigoid
C) Dermatitis herpetiformis D) Eritema multiforme
E) Psöriyazis
148)En iyi prognozlu pemfigus aşağıdakilerden hangisidir?
149)En sık görülen ve görece kötü prognozlu pemfigus tipi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Pemfigus vulgaris B) Pemfigus vejetans

C) Pemfigus folieseus D) Pemfigus
eritematozus
E) Liken
Yanıt - 147-A; 148-C; 149-A
150) Pemfigus için hangisi doğrudur?
A) Pemfigus sıklıkla saçlı deri, yüz ve eklemlerin ekstansör yüzlerinde epidermiste desmozomlara karşı IgM
yapısında otoantikorlar ile gelişen tip 2 aşırı duyarlılık reaksiyonu örneğidir.
B) Pemfigus sıklıkla saçlı deri, yüz ve eklemlerin fleksör yüzlerinde, epidermiste bazal membrana karşı IgE
yapısında otoantikorlar ile gelişen tip 2 aşırı duyarlılık reaksiyonu örneğidir.
C) Pemfigus sıklıkla saçlı deri, yüz ve eklemlerin fleksör yüzlerinde, epidermiste desmozomlara karşı IgA
yapısında otoantikorlar ile gelişen tip 3 aşırı duyarlılık reaksiyonu örneğidir.
D) Pemfigus sıklıkla saçlı deri, yüz ve eklemlerin fleksör yüzlerinde, epidermiste desmozomlara karşı IgG
yapısında otoantikorlar ile gelişen tip 2 aşırı duyarlılık reaksiyonu örneğidir.
E) Pemfigus sıklıkla saçlı deri, yüz ve eklemlerin fleksör yüzlerinde; epidermiste hemidesmozomlara karşı IgG
yapısında otoantikorlar ile gelişen tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonu örneğidir.

524
 Pemfigus: Nadir, otoimmün temelli, bül oluşumu ile giden ve yaşamı tehdit edebilen bir hastalıktır. Mukoza
epiteli ve epidermiste normal interselüler bağların bütünlüğünde kayıp ve bunun sonucunda intraepidermal
(akantolitik) bül gelişimi ile karakterizedir. Sıklıkla 4-6.onyılda, E/K=1 olarak izlenir.

Dört ayrı (klinik ve patolojik açıdan) tipi vardır:

a- Pemfigus vulgaris: Bütün pemfigus olgularının %80'ini içerir. En sık izlenen tiptir. Mukoza ve deriyi
tutar. %60-70 olguda ilk lezyonun başladığı yer oral mukozadır. Takiben en sık saçlı deri, yüz,
aksilla, kasık, gövde ve basınca maruz kalan bölgeleri tutar. Primer lezyon yüzeyel veziküller ya da
büllerden oluşur, kolayca rüptüre olurlar; yerlerinde kalan erezyondan serum sızar ve kabuklanır ve
enfeksiyon yerleşimi için uygun ortam yaratır.
b- Pemfigus vejetans: Nadir izlenir, genellikle kabarcıklar izlenmez, bunun yerine büyük, nemli, verrüköz
(wart gibi - siğilimsi) vejetatif plaklar kimi zaman püstüller izlenir. En sık kasık, aksilla gibi katlanma
bölgelerinde görülür.
c- Pemfigus foliyaceus: Pemfiguslar arasında en selim formdur. Güney Amerika'da epidemik olarak
görülür. Büller sadece deridedir, mukozal yüzeyler çok nadiren tutulur. Lezyonlar çok yüzeyel olduğundan,
büller hemen patlar ve klinikte sadece bunların yerinde eritem ve laserasyon saptanır. En sık yüz, saçlı
deri ve üst gövdeyi tutar.
d- Pemfigus eritematozus: Lokalize ve hafif bir formdur. SLE benzer şekilde yüzde malar bölgeyi çok
selektif olarak tutar.

Pemfigus olgularında lezyonlar mikroskobik olarak; akantoliz (skuamöz epitelde interselüler adezyonun
kaybı) ile karakterizedir. Pemfigus vulgaris ve pemfigus vejetansta akantoliz özellikle epidermimin derininde,
bazal hücre tabakasının hemen üzerindedir (suprabazal akantolitik bül oluşumu).

Pemfigus foliyaceus'ta akantoliz özellikle yüzeyel epidermiste; stratum granülozum seviyesindedir. Pemfigus,
tip II aşırı duyarlılık reaksiyonlarına dahildir. Pemfigusta, interselüler sement maddesine (desmazomlara) karşı
gelişmiş IgG otoantikorları bulunur. Pemfigusun en önemli iki komplikasyonu enfeksiyon ve sıvı
kaybıdır.
Yanıt - D
151)Aşağıdaki büllöz deri hastalıklarından hangisinde Nikolski bulgusu izlenir?
152)Aşağıdaki büllöz deri hastalıklarından hangisinde lezyon alanında epidermisin bazal tabakasında
lineer Ig birikimi saptanır?

A) Büllöz pemfigoid
B) Pemfigus vulgaris
C) Dermatitis herpetiformis
D) Porfiriya
E) Epidermolizis bülloza
153)Aşağıdaki büllöz hastalıklardan hangisi subepidermal non-akantolitik büller ile karakterizedir?
A) Pemfigus vulgaris
B) Herpes enfeksiyonları
C) Büllöz pemfigoid
D) Kontakt dermatit
E) Güneş yanığında oluşan büller

Büllöz pemfigoid: Sıklıkla yaşlıları ve geniş klinik farklılıkla etkileyen; mukoza ve deriyi tutabilen, lokalize ya
da jeneralize olabilen bir hastalıktır.

Klinikte karakteristik bulgu normal ya da eritematöz bir deride, berrak sıvı ile dolu, gergin 4-8cm'ye ulaşan
büllerin bulunuşudur. Bu büller subepidermal yerleşimlidir; kolayca rüptüre olmazlar ve pem-figusun aksine
enfeksiyon ile komplike olmazlar. Skar gelişimi olmadan iyileşirler.

En sık etkilenen bölge, ön kolun fleksör yüzleri, aksilla, kasık ve alt abdomendir. Oral tutulum 1/3 olguda
izlenir; pemfigusun aksine hastalığın başlangıcında değil seyri sırasında oluşur.

525
 Büllöz pemfigoidde karakteristik lezyon, subepidermal, non-akantolitik büllerdir. Immunfloresan ile epidermisin
bazal tabakada, lineer Ig depoları izlenir. Bu antikorlar bazal tabaka hücrelerinin bazal membrana
tutunmalarını sağlayan hemidesmozomlara karşı gelişmiştir. Büllöz pemfigoid, pemfigus gibi tip II aşırı
duyarlılık reaksiyonudur.
Yanıt-151-B; 152-A; 153-C
154)Çölyak hastalık olgularında izlenen ve glutensiz diyete cevap veren büllöz deri hastalığı
aşağıdakilerden hangisidir?
155)Aşağıdaki büllöz deri hastalıklarından hangisi ekstansör yüzlerde, simetrik, kaşıntılı ve subepiteliyal
büllerle karakterizedir?
156)Aşağıdaki büllöz deri hastalıklarından hangisi papiller dermiste yerleşen, nötrofillerden zengin, deve
hörgücü görünümü veren subepiteliyal büller ile karakterizedir?

A) Büllöz pemfigoid
B) Dermatitis herpatiformis
C) Pemfigus vulgaris
D) Porfiriya
E) Epidermolizis bülloza
Dermatitis herpetiformis: Ürtiker ve subepiteliyal veziküllerle karakterize nadir bir hastalıktır. Erkekler büyük
sıklıkla etkilenir. Tablo sıklıkla 3-4. onyılda başlar. Hastaların büyük çoğunluğu çölyak hastalık ile beraberdir
ve bunlar glutensiz diyete cevap verirler. Bu hastalardaki ürtikeryel plaklar ve veziküller ileri derecede
kaşıntılıdır.
Tipik olarak bilateral ve simetriktir. Lezyonların özellikle bulunduğu yerler eklemlerin ekstansör yüzeyleri,
dirsek, diz, sırt üst kısmı ve kalçalardır. Veziküller sıklıkla gruplar halindedir, herpese benzerler.
Hastalık dermal papillaların uçlarında polimorf birikimi ile başlar, takiben buralarda mikroapseler izlenir (deve
hörgücü görünümü). Bu bazal tabakanın altındaki mikroabseler, dermo-epidermal ayrıma ve küçük
mikroskobik kabarcıklara neden olur.
Hastalığın ilerlemesiyle tipik subepidermal kabarcıklar oluşur. Eski lezyonlarda bunların içi eozinofil ile
doludur.
Immunfloresan ile olgularda dermal papilla uçlarında, selektif olarak lokalize IgA'ya ait granüler depolanım
izlenir.
Hastalarda diyetteki glütene karşı gelişen IgA ve IgG'nin retikülin ile çapraz reaksiyon vermesi söz konusudur.
Bu retikülin lifler epidermal bazal membran ile yüzeyel dermişi bağlayan dokunun bir komponentidir.
Yanıt - 154-B; 155-B; 156-B
157)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi intraepiteliyal bul gelişimi ile karakterizedir?
A) Büllöz pemfigoid
B) Dermatitis herpetiformis
C) Epidermolizis bülloza
D) Herpes deri lezyonları
E) Porfiri
158)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi subepiteliyal bül gelişimi ile karakterizedir?
A) Herpes deri lezyonları B) Pemfigus
C) Kontakt dermatit D) Büllöz pemfigoid
E) Atopik dermatit
İntraepidermal büllöz hastalıklar
Pemfigus, herpes deri lezyonları, kontakt dermatit, atopik dermatit, artropod ısırığı, dermatofit reaksiyonu (id
reaksiyonu), dishidrotik dermatit, nummu-ar dermatit, seboreik dermatit.
Subepidermal büllöz hastalıklar

Büllöz pemfigoid, sikatrisyal pemfigoid, pemfigoid gestationis -herpes gestationis-, dermatitis

herpetiformisjineer büllöz IgA dermatiti, eritema multiforme -Stevens-Johnson ve toksik epidermal nekrolizis-
fiksed ilaç erüpsiyonu, basınç nekrozları, epidermolizis bülloza ve porfiri.
Yanıt -157-D; 158-D

526
159)Folikülite en sık neden olan etken aşağıdakilerden hangisidir?
160)Selülite en sık neden olan etken aşağıdakilerden hangisidir?
161)Erizipele neden olan bakteri aşağıdakilerden hangisidir?
162)Hangisi poxvirüs enfeksiyonudur?
163)Hangisi herpesvirüs enfeksiyonudur?

A) Suçiçeği
B) Staf. aureus
C) Strep. pyogenes
D) Molloscum contagiosum
E) A grubu β-hemolitik streptokok
Yanıt- 159-B; 160-C; 161-E; 162-D; 163-A
164)Aşağıdakilerden hangisi epidermiste keratinositlerde koilosit yönünde değişim ve siğil gelişimine
neden olan enfeksiyondur?
165)Aşağıdakilerden hangisi Lyme hastalarında kenenin ısırdığı yerde, ilk saptanan deri bulgusudur?
166)Aşağıdakilerden hangisi deride lupus vulgarisin etkenidir?
A) HPV
B) Staf. aureus
C) Eritema kronikum migrans
D) Mikobakterium tüberkülozis
E) Strep. pyogenes
Yanıt-164-A; 165-C; 166-D
167)Ateş, baş ağrısı, artralji, ve makülopapüler rash; ağrılı postauricular lenfadenopati, 1-2 gün sonra
baştan başlayan ve aşağı doğru yayılan makülopapüler rash aşağıdaki tanılardan hangisi ile
uyumludur?

168)Ateş, konjunktivit, aşırı mukus üretimi (nezle) ve ağızda Koplik spotları ile karakterizedir; ardından
saç çizgisinden başlayan ve tüm vücuda yayılan makülopapüler rash-lar aşağıdaki tanılardan hangisi
ile uyumludur?

169)Yanaktan başlayan (tokatlanmış çocuk) makülopapüler döküntü daha sonra gövde ve proksimal veya
distal ekstremitelere yayılması aşağıdaki tanılardan hangisi ile uyumludur?

170)Herpesvirüs tip 6'ya bağlı, ani başlayan yüksek ateş, 3-4. günde gövdeden başlayan ve ekstremitelere
yayılan makülopapüler rash aşağıdaki tanılardan hangisi ile uyumludur?

171)Aksilla ve anogenital bölgedeki apokrin glandların enfeksiyonu aşağıdaki tanılardan hangisi ile
uyumludur?

A) Kızamık (rubeola)
B) Hidradenitis süpürativa
C) Parvovirüs B19 (eritema infektiosum; 5. hastalık)
D) Roseola (ekzanthema subitum)
E) Kızamıkçık (rubella)
Yanıt- 167-E; 168-A; 169-C; 170-D; 171-B
172) Aşağıdaki tırnak değişikliklerinden hangisi yanlışdır?
A) Megaloblastik anemisi - Korilonişi
B) Tırnak altında kırmızı kitle - Glomus tümörü
C) Tırnak altında siyah kitle - Malign melanom
D) Mavi tırnaklar - Wilson hastalığı
E) Siroz, Diabetes mellitus - Lökonişi
F) Tırnakta beyaz bantlar - Arsenik zehirlenmesi
G) Psöriasis - Onikolizis
Yanıt - A

527
173) Hangisi eritroderma nedeni değildir?
A) Ekzema
B) Psöriazis
C) Mikozis fungoides
D) oksik şok sendromu
E) Liken planus

Eritroderma nedenleri

Ekzama, psöriasis, mikozis fungoides güneş ışığına karşı reaksiyon, toksik şok sendromu, haşlanmış deri
sendromu, toksik epidermal nekrolizis, ilaçlar (sulfanoamidler.fenitoin, karbamazepin, izoniazid, lityum,
kaptopril, alloprünol, altın metildopa)
Yanıt - E
174) Kobner fenomeni saptanmayan hangisidir?
A) Psöriazis
B) Eritema multiforme
C) Liken planus
D) Vitiligo
E) Büllöz penfigoid

Kobner fenomeni nedenleri:

Psöriazis, liken planus, vitiligo, viral siğiller, molloskum kontagiozum, büllöz penfigoid
Yanıt - B
175) Aşağıdakilerden hangisi diabet hastasında beklenen bir deri hastalığı değildir?
A) Nekrobiozis Lipoidica
B) Pemfigus
C) Kutanöz infeksiyonlar
D) Nöropatik ülserler
E) Akantozis nigritans

Diabetes mellitusa eşlik eden deri hastalıkları

Kutanöz infeksiyonlar, nöropatik ülserler, nekrobiozis lipoidika dissemine granüloma anülare, akantozis
nigritans, ksantom ve ksantelezma, lipoatrofi, skleroderma, vitiligo
Yanıt - B
176) Aşağıdakilerden hangisi sarkoidozun deri bulgusu değildir?
A) Erithema nodozum
B) Lupus pernio
C) Sklerozan alopesi
D) Plaklar ve subkutan nodüller
E) Lupus vulgaris
Yanıt - E
177) Aşağıdakilerden hangisi AIDS olgularında deride saptanması en az olasılıktır?
A) Psöriasis
B) Kıllı lökoplaki
C) Mukozis fungoides
D) Kaposi sarkomu
E) Seboreik dermatit
Yanıt - C

528
 ENDOKRİN SİSTEM HASTALIKLARI
1) Aşağıdakilerden hangisi inhibitör etkili iyon kanal kapılarını kullanan reseptörlerdir?
2) Aşağıdakilerden hangisi iyon kanal kapılarını kullanan uyarıcı etkili reseptörlerdir?
3) Aşağıdakilerden hangisi cAMP-G proteinine bağlı reseptörlerdir?
4) Aşağıdakilerden hangisi cGMP reseptörleri üzerinden çalışır?
5) Aşağıdakilerden hangisi tirozin kinaz reseptörleri üzerinden çalışır?
6) Aşağıdakilerden hangisi serin-tireonin kinaz reseptörleri üzerinden çalışır?
7) Aşağıdakilerden hangisi tirozin fosfataz reseptörü üzerinden çalışır?
8) Aşağıdakilerden hangisi steroid hormon benzeri intraselüler reseptörlere bağlanarak çalışır?

A) TGF -B
B) Serotonin ve glutamat reseptörleri
C) insülin ve büyüme faktörleri
D) TSH reseptörü, Dopamin reseptörü
E) NO, atriyel natriüretik faktör
F) CD 45
G) Vitamin D3 ve Retinoik asit
H) GABA ve glisin reseptörleri
Yanıt - 1-H; 2-B; 3-D; 4~E; 5-C; 6-A; 7-F; 8-G
9) Aşağıdaki hormonlardan hangisinde sekonder haberci kullanılmaz ve reseptörü hücre nükleusunda
bulunur?
A) Adrenalin
B) insülin
C) Östrojen
D) Histamin
E) Serotonin

Östrojen steroid-tiroid gurubu hormonlardan biridir. Sekonder mesajcısı olan hormonlar ise polipeptid gurubu
hormonlardır.
Yanıt - C

529
İnsanda hücre membranlanndaki reseptörlerin tipleri
Mekanizma Örnekler

a- Uyarıcı etkili transmitterların iyon kanal kapıları

• Nikotinik asetilkolin reseptörleri (nAChR)
• 5-Hidroksitriptamin (5-HT3) serotonin reseptörleri
Hücre membranında açık ya da kapalı iyon
• Glutamat reseptörleri
kanallarına bağımlı reseptörler
b-İnhibitör etkili transmitterların iyon kanal kapıları
• GABA reseptörü
• Glisin reseptörü

• Muskarinik ACh reseptörü (mAChR)

• Adrenerjik reseptörler
• Dopamin reseptörleri
• Pürinerjik reseptörler
• Metabotropik glutamat reseptörleri (mGluRs)
G-proteinine bağlı reseptörler • GABAB reseptörleri
a- cAMP yolu • TSH reseptörleri
++
b- Ca yolu • LH reseptörleri
• ACTH reseptörleri
• Glukagon reseptörleri
• Rodopsin reseptörleri
• Nöropeptit reseptörleri (vazopressin, anjiyotensin, bradikinin, nöropeptit Y,
nörotensin, opiyat, oksitosin ve VİP reseptörleri)

Enzime bağımlı reseptörler
• cGMP üreten reseptörler
• Tirozinin otofosforilasyonu (tirozin kinaz reseptörü)
• Tirozinin fosforilasyonu (tirozin kinaza eşlik eden
reseptör)
• Tirozinin defosforilasyonu (tirozin fosfataz reseptörü)
• Serin-tireonin fosforilasyonu (serin-tireonin kinaz
reseptörü)
• cGMP ile çalışan; ANP (atriyal natriüretik faktör), NO
• Tirozin kinaz reseptörü ile çalışanlar (EGF, PDGF, FGF, NGF,
VEGF, insülin reseptör)
• Tirozin kinaza eşlik eden reseptör ile çalışanlar; sitokin reseptörleri,
Büyüme hormonu reseptörleri, prolaktin reseptörleri, T ve B lenfositlerindeki
antijen spesifik reseptörler, IL-2 reseptörleri
• Tirozin fosfataz reseptörü ile çalışan; CD45
• Serin-tireonin kinaz reseptörü ile çalışanlar; TGF-p reseptör

• Glukokortikoid reseptörleri
• Östrojen reseptörü
• Progesteron reseptörü
Steroid hormon (intrasellüler) reseptörleri
• Tiroid hormon reseptörü
• Retinoik asit reseptörü
• Vitamin D3 reseptörü

10) Adenohipofizi oluşturan Rathke kesesi hangi tip epitelle döşelidir?

A) Tek sıra kübik epitel B) Tek sıra yassı epitel
C) Çok katlı yassı epitel D) Transizyonel epitel
E) Müsinöz epitel
11) Kallmann sendromu için doğru olan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hipogonadotropik hipogonadizm - anosmi -yarık damak dudak
B) Holoprozensefali - polidaktili - yarık damak dudak
C) Aort koarktasyonu - kalkan göğüs - multipl nevüsler
D) Atnalı böbrek - mikrognati - ventriküler septal defekt
E) Anansefali - konjenital kalp hastalığı
12) Yarık damak ve/veya dudak riski artmayan hangisidir?
A) Kallman sendromu
B) Turner sendromu
C) Down sendromu
D) Patau sendromu
E) Pierre Robin sendromu

530
 Hipofiz: Hipofiz (sella tursikada bulunur) adenohipofiz (anterior hipofiz) ve nörohipofiz (posterior hipofiz) den
oluşur. Adenohipofiz Rathke kesesi olarak bilinen fetal yanak boşluğundan kaynaklanır, sella tursikayı
oluşturacak olan boşluğa yerleşir. 11. haftada yanak kavitesi ile bağlantı kopar. Kraniyofaringeal dukt iki bölge
arasındaki bağlantıdan kaynaklanır. Bu duktus çok katlı yassı epitel ile döşelidir. Buradan kaynaklanan
tümörler kraniyofaringioma olarak adlandırılır. Posterior hipofiz beyin üçüncü ventrikülünün tabanındaki bir
divertikülleşmeden kaynak alır. Aşağıya inip 8. haftada ön hipofizle kaynaşır.

Büyüme hormonu duyarsızlığı; Laron sendromu (Laron dwarfizmi); otozomal resesif bir hastalıktır.

izole gonadotropin defisiti; Kallmann sendromu; X'e bağlı geçiş, hipogonadotropik hipogonadizm, anosmi,
yarık damak dudak; nörojenik sağırlık renk körlüğü, mental retardasyon, susama merkezi defekti.
Yanıt - 10-C; 11-A; 12-B
13) Büyüme hormonuna duyarsızlık, simetrik cücelikle karakterize otozomal resesif hastalık hangisidir?
A) Akondroplazi
B) Tanatoforik dvvarfizm
C) Laron tipi cücelik CIGF-1; somatomedin C eksikliği)
D) Morque
E) Turner sendromu
Yanıt - C
14) Hipofizde en yüksek miktarda üretilen hormon hangisidir?
15) Prolaktin salmımmı uyaran hangisidir?
16) Prolaktin salmımmı inhibe eden hangisidir?
17) Büyüme hormonu salmımmı inhibe eden hangisidir?
18) TSH salmımmı inhibe eden hangisidir?

A) Dopamin
B) Somotostatin, dopamin, T3, T4
C) GH
D) Somatostotin IGF-1
E) TRH
Yanıt -14-C; 15-E; 16-A; 17-D; 18-B

Ön hipofizde 5 çeşit hücrede, 6 çeşit hormon üretilir

Somatotrop Lakrotrop Kortikotrop Türotrop Gonadotrop
Asidofilik Asidofilik Basofilik Soluk basofilik Basofilik
ACTH ve diğer Proopiomelanokortin
Büyüme hormonu (Beta-lipotropin)
(Growth hormon; peptit Beta-lipotropin üç alt ürüne bölünür; TSH FSH ve LH
yapıdadır ve hipofizden
Prolaktin a- Endorfinler; (glikoprotein (glikoprotein
en çok salgılanan (peptit yapıdadır) b- Enkefalinler yapıdadır) yapıdadır)
hormondur) c- Beta-melanosit- stimülan hormon
(peptit yapıdadır)
inhibitörü; T4, T3,
inhibitörü; Somatostatin inhibitörü; inhibin,
inhibitörü; Dopamin inhibitörü; kortizol somatostatin
IGF-1 östrojen, testosteron
Dopamin

19) Çocukluk çağında hipofizin en sık tümörü aşağıdakilerden hangisidir?

20) Erişkin hayatta hipofizin en sık tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
21) Hipopituitarizmin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
22) Hiperpituitarizmin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

531
23) Anterior hipofizin habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?

A) Hipofiz adenomu
B) Hipofiz karsinomu
C) Kraniofarengioma
D) Sekretuar hipofiz adenomları
E) Hipofizin non-sekretuar adenomları (Null cell adenom, onkositik adenom)
Yanıt-19-C; 20-A; 21-E; 22-D; 23-B
24) Hipofizde yerleşen bir tümörün komple infarktı ya da kanamasını aşağıdakilerden hangisi tanımlar?
25) Araknoid zarın oluşturduğu sellar diaframın defekti sonucu gelişen herniasyon ile serrebrospinal
sıvıda basınç artışı ve hipofizde atrofi gelişimini aşağıdakilerden hangisi tanımlar?
26) Hipofiz lojunda siliyalı kübik epitel ile döşeli ve bazı olgularda Goblet hücresi içerebilen, içinde
proteinden zengin bir sıvı bulunan kistleri aşağıdakilerden hangisi tanımlar?

A) Rathke cleft kisti

B) Kombine hipofiz yetersizliği
C) Boş sella sendromu
D) Hipofiz apopleksi
E) Kraniyofarangioma

Hipofiz apopleksi hipofizde yerleşen bir tümörün komple enfarktı ya da kanamasını tanımlar. Hastada ani
başlayan aşırı şiddetli bir baş ağrısı, okulomotor sinire bası sonucu diplopi ve hipopituitarizm gelişimi izlenir.
Ağır olgularda bilinç kaybı ve ani ölüm izlenebilir. Acil cerrahi tedavi gerektiren bir durumdur.

Boş sella sendromu

• Primer boş sella sendromu: Araknoid zarın oluşturduğu sellar diaframın defekti sonucu gelişen herniasyon
ile serrebrospinal sıvıda basınç artar ve hipofizde atrofi gelişir.
En sık görüldüğü durumlar obezite, multipar kadınlardır ve sıklıkla asemptomatiktir. Bazı olgularda görme
alanı defektleri ve hiperprolaktinoma gibi endokrin anomaliler izlenebilir. Ağır olgularda ise hipopituitarizm
gelişir.
• Sekonder boş sella sendromu nedenleri: Sheehan sendromu, apopleksi, cerrahidir.

Kombine hipofiz yetersizliği: 8.000 doğumda bir izlenir; pit 1 veya prop 1 gen mutasyonudur ve sonuçta
GH+PRL+TSH eksikliğini geliştiği saptanır.

Rathke kesesi kisti: Siliyalı kübik epitelyum ile döşeli ve bazı olgularda Goblet hücresi içerebilen, içinde
proteinden zengin bir sıvı bulunan kistlerdir. Normal adenohipofize doğru büyüyerek bası nedeni olabilirler.
Yanıt-24-D; 25-C; 26-A
27) Hipofizde mikroadenomların ilk klinik bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
28) Hipofizde makroadenomların ilk klinik bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
29) 15 yaşında bir kızda panhipopituitarizmin ilk klinik bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
30) 10 yaşında bir erkekte panhipopituitarizmin ilk klinik bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
31) Hipopituitarizm geliştiğinde tedavide ilk kullanılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
32) Hipopituitarizm geliştiğinde salgısı en çok etkilenen hormon aşağıdakilerden hangisidir?

A) LH-FSH üzerinde adet düzensizliği

B) Hipoglisemi
C) Başı bulguları (bitemporal hemianopsi)
D) Hormonal düzeydeki değişime bağlı fonksiyonel bulgular
E) Kortizon
F) Büyüme hormonu

Hipofiz hastalıkları: Hipofiz tümörlerinin %95'den fazlası adenom yapısındadır ve selimdir. Adenomlar
genellikle tek hücre tipinden oluşur ve hormonal olarak aktiftir.

532
 En sık izlenen adenom prolaktinomadır; hipofiz adenomlarının %30'unu oluşturur. Hipofiz tümörleri hiper ya
da hipopituitarizme yol açabilmelerinin dışında intrakraniyal yer kaplayıcı bir lezyon oluşturduklarından görme
defektleri (özellikle bilateral hemianopsi), başağrısı, oküler kas paralizisi nedeniyle diplopi gibi etkileri de
gözlenir.

Hipopituitarizm: Doku miktarının yetersizliği ile karakterize hipofonksiyonu tanımlar.

Hipopituitarizmin en sık nedenleri

a- Hipofizin non-sekretuar adenomları (Null cell adenom, onkositik adenom)
b- Hipofiz çevresi tümörler: Özellikle kraniofarengioma.
• Hipopituitarizm gelişen olgularda en erken, en çok ve en sık etkilenen hormon, büyüme hormonudur.
• Hipopituitarizmde ilk saptanan klinik bulgu hipoglisemidir; sadece menarj sonrası kadınlarda ilk bulgu
amenoredir.
• Hipopituitarizmde ACTH etkisi nedeniyle artmış insülin duyarlılığı sonucu hipoglisemi gelişimi izlenir ki bu
sıklıkla hipopituitarizmde saptanan ilk klinik bulgudur. Bu hastalarda tedaviye ilk kortizon ile
başlanmasının nedeni budur.
Yanıt-27-D; 28-C; 29-A; 30-B; 31-E; 32-F
33) Aşağıdaki hipofiz lezyonlarından hangisi tipik bir panhipopituitarizm nedeni değildir?
A) Enfeksiyon
B) Travma
C) Yaşlanma
D) Enfarkt
E) Tümoral invazyon
Yanıt - C
34) Sıklıkla çocukluk çağında hipofiz çevresinde yerleşen; Rathke kesesi artıklarından kaynaklanan, kistik
ve kalsifiye tümöral kitle aşağıdakilerden hangisidir?
A) Oligodendroglioma
B) Ganglioglioma
C) Kraniyofarengioma
D) Glioblastoma multiforme
E) Medülloblastoma
35) Hipofiz adenomları ve kraniofarengiomada sıklıkla saptanan ilk klinik bulgu aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Bitemporal hemianopsi
B) Anosmi
C) Total görme kaybı
D) Sol temporal hemianopsi
E) Sağ temporal hemianopsi

Kraniofaringioma:

Özellikle çocuklarda izlenen; çocukluk çağı beyin tümörleri arasında %5-10'unu oluşturur.

Görülme yaşına göre kraniofaranjiomalar bimodal yaş piki oluştururlar; birinci pik 5-15 yaş arasında ikinci pik
ise 50 yaş üstündedir.

Histolojik olarak selim tümörlerdir ancak ölüm nedeni olabildikleri için klinik seyirleri habistir. Genellikle 3A cm
çapında, solid ya da kistik olabilen, kalsifiye tümörlerdir.

Kraniofaranjioma Rathke kesesindeki çok katlı yassı epitelden kaynaklanır; kistik karakterdedir ve kistler bu
çok katlı yassı epitel ile döşelidir. Kist epiteli özel form keratin (wet keratin) ve sıklıkla kolesterol kristalleri
içerir. Vakaların %75'inde, radyolojik olarak da saptanabilen kalsifikasyon, mikroskopik incelemede hemen
daima mevcuttur.

533
 Adamantinomatöz ve papiller olmak üzere iki mikroskopik alt tipi vardır. Adamantinomatöz tipte radyolojik
kalsifikasyon çok daha sık izlenir, ayrıca keratin ve kistik değişim (kist içinde makine yağı benzeri sıvı bulunur)
sıktır. Papiller tip solid kitleler oluşturur, kist, kalsifikasyon ve keratin saptanması nadirdir.

Kraniofarangiomanın skuamöz epitelinden, skuamöz hücreli karsinoma habis transformasyon son derece
nadirdir.

Klinikte görsel defektler (sıklıkla bitemporal hemianopsi), endokrin disfonksiyon (kitle etkisine bağlı
hipopituitarizm; büyüme geriliği) ve intrakranial basınç artışı bulgularıyla (baş ağrısı, kusma ve pupil ödemi)
karşımıza çıkar.

Tedavi cerrahidir; ilk operasyonda total çıkarılabilir ise kür sağlanır. İlk operasyon sonrası nüks gelişen
olgularda radyoterapi yada rekürren cerrahi girişimler gerekir.
Yanıt - 34-C; 35-A
36) Sheehan sendromu gelişimi için aşağıdaki hastalıklardan hangisi predispozisyon değildir?
A) Doğum yapan kadınlar B) DİK hastaları
C) Miyokard enfarktüsü D) Diyabet hastaları
E) Pituiter hipopleksi

Sheehan Sendromu: Özellikle doğum sırasında kan basıncının aşırı düşüşleri sonucu hipofiz enfarktının
gelişmesidir. DİK zemininin hipofizde nekroz gelişimine neden olduğu düşünülmektedir.

Majör klinik tablo: Hipoprolaktinemi, hipotiroidi ve hipoadrenalizmle ilişkilidir.

Gebelik dışı nedenleri (erkek ve kadında)

Diabetes mellitus, damar hastalıkları ve orak hücreli anemi gibi hastalıklar; pituiter hipopleksi (adenom içine
kanama olması), kafa tabanı kırıkları, sella kistleri, radyasyon, otoimmün hastalık (otoimmün hipofizit)
bakteriyel, viral, granülomatöz inflamasyonlar, histiyositoz X, hemakromatoz
Yanıt - C
37) Hipofizdeki tümörün şiddetli baş ağrısı gelişimi ile karakterize komple infarktını tanımlar
38) Sıklıkla şişmanlarda görülen asemptomatik bir tablo olup, sellar diafragma defekti sonrası hemiasyon,
BOS basıncında artma ve hipofiz atrofisini tanımlar
39) Sıklıkla doğum sonrası kadında gelişen hipofiz infarktını tanımlar
40) Tanı aldığında açıklıkla büyük çapta olması beklenen fonksiyonel hipofiz adenomudur
41) Çocukta hipofizde kistik kalsifiye benign tümör
A) Kraniofarengioma
B) Boş sella sendromu
C) GH üreten adenomlar/gonadotrop adenomlar
D) Sheehan sendromu
E) Apopleksi
Yanıt-37-E; 38-B; 39-D; 40-C; 41-A
42) En sık izlenen hipofiz adenomu aşağıdakilerden hangisidir?
43) Akromegaliye neden olan hipofiz adenomu aşağıdakilerden hangisidir?
44) Nelson sendromunda izlenen hipofiz adenomu hangisidir?
45) Primer hipotiroidi olgularında gelişmesi beklenen hipofiz adpnnmıı hangisidir?
46) Sıklıkla orta yaş erkeklerde izlenen, genellikle lokal kitle etkisi ile kendini gösteren FSH ve LH üreten
adenomlar hangisidir?
A) ACTH (kortikotrop hücreli) salgılayan adenom
B) Gonadotrop adenom
C) Büyüme hormonu salgılayan adenom
D) Tirotrop (TSH) üreten adenom
E) Prolaktinoma

534
Prolaktin: Aşırı sekresyonu sadece galaktore'ye neden olabilir. Hipotalamus kaynaklı dopaminin negatif
kontrolü altındadır; dopamin arttığında prolaktin azalır.

Prolaktin üretiminde artışın nedenleri:

1. Stress (epilepsi nöbetleri gibi)
2. Gebelik
3. Östrojen (oral kondroseptifler)
4. Dopamin antagonisti ilaçlar (metoclopramide, fenotiazinler)
5. Polikistik over sendromu
6. Hipotalamus ve hipofiz sapının hasarı
7. Böbrek ya da karaciğer yetersizliği
Hiperprolaktinemi, sekonder hipogonadizme neden olabilir.
Prolaktin düşüklüğünün nedenleri
Dopamin ve dopamin agonistleri (bromokriptin)
Prolaktin Üreten Adenomlar: En sık görülen hiperfonksiyone hipofiz adenomudur (klinikte tanımlanan tüm
adenomların %30'u). Sıklıkla genç kadınlarda (20-40 yaş arası) saptanır ( K / E = 20/1). Tümör hücreleri zayıf
asidofilikkromofobdur.
Stromada amiloid depolanımı saptanabilir; klinik anlamı yoktur. Prolaktinomalar ayrıca yoğun distrofik
kalsifikasyona gidebilir (pituitary stone) ki bu durumda adenomda psammom cisimleri saptanır. Sıklıkla
adenomun çapı ile kandaki prolaktin seviyesi orantılıdır.
Prolaktin sekresyonu, hipotalamusun dopamin aracılıklı baskısı altında olduğundan diğer hormonlardan biraz
farklı bir özellik gösterir. Nonfonksiyonel bir adenomun, hipofiz sapına bası yapması ya da hipatalamus
hasarları (travma gibi) sonrası dopaminin hipofize girişinin azalması sonrası hipofizde lactotroph hiperplazi
gelişir.

Prolaktineminin Klinik Etkileri: Erkeklerde impotans ve libido azlığı; kadınlarda amenore, galakto-re,
osteoporoz, kilo alma, hirsutizm, infertilite ve libido azlığıdır. Erkekler ve yaşlı kadınlarda klinik daha sessiz
olduğunda adenom geç saptanır (tanı anında çapı daha büyüktür; makroadenom).

Hipofiz adenomlarının tedavisinde sadece prolaktinomalarda ilk seçenek bromokriptindir; diğer tüm
adenomlarda ilk tedavi seçeneği cerrahidir.

Büyüme Hormonu Sekrete Eden Adenomlar:

Prolaktinomalar ardından en sık izlenen ikinci en sık fonksiyonel hipofiz adenomudur.

Klinikte protein sekresyonunun arttığı saptanır ki, bu etki, IGF (insülin benzeri büyüme faktörü diğer adıyla
somatomedin C) aracılığıyla gerçekleşir.

Hastada kemiklerde epifizyel büyüme kıkırdaklarında kapanma olmadıysa klinikte gigantizm tablosuna,
kapanma olduktan sonra ise akromegali tablosuna neden olurlar.

Akromegali: Kemik ve bağ dokusunun aşırı büyümesi söz konusudur. Hastanın görünümünde karakteristik
değişiklikler olur.

Yumuşak doku büyümesinin derecesi GH'dan çok IGF seviyeleri ile koreledir. izole olabileceği gibi MEN
sendrom Tip Tinde bir komponenti olabilir.

Akromegalide en sık karşılaşılan klinik özellikler:

a- El ve ayakların büyümesi, deri değişiklikler (%98)
b- Kadınlarda oligomenore / amenore (%72)
c- Aşırı terleme (%64), yağlı deri, karpal tünel sendromu
d- Baş ağrısı (%55), görme alanı defektleri
e- Parestezi, karpal tünel sendromu (%40)

535
 f- iktidarsızlık (%36)
g- Karbonhidrat intoleransı (%50)
h- Hipertansiyon (%25-35)
f- Diğer bulgular; Aritmi, diastolik disfonksiyon, hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi, uyku-apne sendromu,
diabet (%25), kolonda polip ve karsinom riskinde artış, kemik dansitesinde artış.
Hastalarda ilk klinik bulgu genellikle uç kısımlarda büyümedir. Genellikle tanı geç konduğu için, tanı
aldıklarında adenomun çapı büyüktür.
Akromegalide kardiovasküler sistem patolojisi olguların üçte birinde saptanır. GH sekrete eden adenomlarda
artmış mortalitenin en önemli nedeni kalp yetersizliğidir. Damar basıncı artmış, sol ven-trikülde konsantrik
hipertrofi saptanır. Miyokard iskemisi, kalp yetersizliği gelişen riski anlamlı oranda artmıştır.
Romatolojik değişiklikler: %50-75 hastada eklemlerde patoloji saptanır. Diz en sık etkilenen eklemdir.
Büyüme hormonu eksikliğinde GH sekresyonunu uyaran bilinen en iyi test uykudur.
Akromegali tanısında, GH üretimini baskılayan oral glukoz yükleme testi en duyarlı testtir.
Gigantizm: Oldukça nadirdir. Hastaların çok uzun boylu olmaları tipiktir.
Kortikotrop hücrenin (ACTH salgılayan) adenomlar: ACTH ve diğer POMC (preopiomelanocor-ticotropin)
ürünlerini salgılarlar. Erişkindeki Cushing hastalığının %70 sebebi hipofiz adenomudur. Cushing sendromu ve
eksojen kortizon alınımında izlenen ve negatif feed back sonucu gelişen, normal adenohipofizdeki ACTH
üreten hücrelerde izlenen bazofilik sitoplazmik dejenerasyon "Crooke'un hiyalen dejenerasyonu" olarak bilinir.
ACTH üreten adenom hücreleri PAS pozitifdir (prolaktin ve grovvth hormon üreten adenomlar PAS negatifdir).
Cushing sendromu nedenleri
a- En sık neden eksojen kortizon alınımı
b- En sık endojen neden hipofiz adenomu
c- Sürrenal korteks adenomu
d- Ektopik hormon üretimi (küçük hücreli akciğer karsinomu)

Nelson sendromu: Cushing sendromlu bir hastada bilateral adrenalektomiyi takiben ACTH sekrete eden
adenom oluşmasıdır. Öncesinde hipofizde mutlaka bir mikroadenom vardır. Genellikle tabloya eklenir.

Gonadotrop hücreli Adenomlar: FSH ve/veya Lri üretir. Orta yaşlı erkeklerde sıktır. Yavaş büyürler, geç ve
büyük çapa ulaştıklarında tanı alırlar. Tanı anında genellikle büyük çapta olduklarından lokal kitle etkileri
(nörolojik bulgular, baş ağrısı, diplopi, apopleksi) çok belirgindir. En sık klinik bozukluk hipogonadizmdir.
Sıklıkla LH eksikliği klinik bulgu verir. Libido ve impotansta sıklıkla görülür.

Tirotrop Adenomlar: Sıklıkla primer hipotroidili hastalarda gelişir. Düşük troid hormonu hipofizi aktive eder
ve önce hiperplazi, sonra adenom oluşur. En az görülen hipofiz adenomlarıdır.
• En sık mikst adenom GH + PRL üreten adenomlardır.
• Hipofize en sık metastaz yapan tümör meme karsinomlarıdır.
Yanıt-42-E; 43-C; 44-A; 45-D; 46-B
47) Eksikliğinde laktasyonun durduğu hormon hangisidir?
48) Eksikliğinde sekonder hipogonadizm gelişen hormon hangisidir?
49) Eksikliğinde sekonder hipotirodi gelişen hormon hangisidir?
50) Eksikliğinde yorgunluk, kilo kaybı, hipotansiyon gelişen hormon hangisidir?
51) Fazlalığında el ayaklarda büyüme ve osteoartit gelişen hormon hangisidir?

A) ACTH
B) Prolaktin
C) TSH
D) Büyüme hormonu
E) LH/FSH
Yanıt-47-B; 48-E; 49-C; 50-A; 51-D

536
52) Sıklıkla genç yaş kadında, libido azlığı, amo-nere, infertilite ile karakterize, MEN tip I bulgusu olabilen,
ve stromasında amiloid saptanabilen adenom hangisidir?
53) Puberte öncesi geliştiğinde aşırı boy uzamasıyla karakterize olan hangisidir?
54) Puberte sonrasında uçlarda büyüme, adet düzensizliği, diyabet, hipertansiyon, kolon polip ve
karsinomları, aritmi, sol ventrikül hipertrofisi ve uyku-apne sendromu ile bir arada olan hangisidir?
55) Endojon Cushing'e en sık neden olan hangisidir?
56) Hipofize en sık metastaz yapan malign tümör hangisidir?
A) ACTH üreten hipofiz adenomu
B) Gigantizm
C) Meme karsinomu
D) Akromegali
E) Prolaktinoma
Yanıt -52-E; 53-B; 54-D; 55-A; 56-C
57) Akromegalide ilk saptanan klinik bulgu nedir?
58) Akromegalide en sık ölüm nedeni nedir?
59) Akromegalide en sık gelişen eklem patolojisi nedir?
60) Akromegalide gelişmesi beklenen malignite hangisidir?
61) Akromegali düşünülende tarama testi olarak kullanılması gereken hangisidir?

A) Kalp yetersizliği
B) Kolon karsinomu
C) IGF-1
D) Diz eklemi
E) Uç kısımlarda (el-ayak-çene)
Yanıt - 57-E; 58-A; 59-D; 60-B; 61-C
62) Aşağıdakilerden hangisi hipofiz adenomlarında beklenen bir klinik bulgu değildir?
A) Hiperpituitarizm
B) Hipopituitarizm
C) Görme alanı defektleri
D) Hipotansiyon ve bayılma
E) Diyapedes insipitus

Hipofiz adenomlarında saptanan klinik bulgular

a- Hiperpituitarizm: Tümörün ürettiği hormona bağlı klinik bulgular
b- Hipopituitarism: Non-fonksiyonel adenomlarda izlenen normal hipofizin basınç atrofisi sonucu
hasarlanması sonrası gelişir. Bu süreçte prolaktinin artabileceği unutulmamalıdır.
c- Lokal kitle etkisi: Adenom öne doğru ilerlemesi halinde görme alanı defektleri, özellikle de bitemporal
hemianopsi ile karakterizedir. Adenom yukarı doğru büyür ise kafa içi basınç artışı ve baş ağrısı, bulantı-
kusma ile karakterize bulgular verir. Apopleksi geliştiğinde ani aşırı ağrı oluştuğu ve ani ölüm nedeni
olabileceği unutulmamalıdır.
Nadiren III; IV ve VI. Kafa çiftlerine bası izlenebilir.
d- Nadiren nörohipofizi baskılayarak diabedes insipitus nedeni olurlar.
Yanıt - D
63) Hangisi büyüme hormonu salgısını arttırmaz?
A) Uyku
B) Stres
C) Hipoglisemi
D) Yüksek protein içeren diyet
E) Hamilelik
Yanıt - E

537
64) Hangisi büyüme hormonu salgısını azaltmaz?
A) Hiperglisemi B Hamilelik
C) Şişmanlık D) Stres
E) Somatostatin
Yanıt - D
65) Hormonal etki ile klinik bulgu verdikten sonra tanı alan hipofiz adenomları arasında çapı en büyük
olan adenom hangisidir?
66) Hormonal etki ile klinik bulgu verdikten sonra tanı alan hipofiz adenomları arasında çapı en küçük
olan adenom hangisidir?
67) Erkekte sık görülen hipofiz adenomu hangisidir?
A) GH üreten adenomlar
B) Non-fonksiyonel adenomlar
C) Gonadotrop hücreli adenom
D) ACTH üreten adenom
E) Prolaktinoma

Tanı anında çapı en büyük olan adenomlar

1. Non-fonksiyonel adenomlar
2. LH üreten yaşlı erkek adenomları
3. GH üreten adenomlar

Tanı anında çapı en küçük olan adenom: ACTH üreten adenom

En sık çift hormon üreten adenom: GH + Prolak-tin

En az saptanan adenom: Tirotrop adenom (TSH üreten)

Tiroide en fazla metastaz yapan tümör: Meme karsinomu

Erkeklerde sık görülen, tanı anında büyük çapta olan adenomlar: Gonadotrop hücreli adenom
Yanıt - 65-A; 66-D; 67-C
68) Nörohipofiz neden oluşur?
69) Nörohipofiz GFAP pozitif hücrelerin adı nedir?
70) Nörohipofiz hormon yüklü granüllerin adı nedir?
71) Nörohipofiz depolanan hormonlar hangisidir?
72) Nörohipofiz hasarı ile oluşan hastalık hangisidir?

A) ADH - Oksitosin
B) Pituisit
C) Diabets insipitus
D) Hering granülleri
E) Hipotalamusun supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerinin miyelinsiz aksonları ve pituisitler
Yanıt - 68 - E 69 - B 70 - D 71 - A 72 - C
73) Hipotalemik diabetes insiputusun en sık nedeni hangisidir?
74) Aşırı miktarda su alınıp ADH'ın baskılanması sonusu gelişen tabloya verilen isim hangisidir?
75) Uygunsuz ADH salmımmm en sık nedeni hangisidir?
76) 5 yaşında bir kız çocukta ateş, ekzoftalmi, ağır otitis media ve diabetes insipitus saptanıyor. İlk
düşünülmesi gereken hangisidir?

A) Letterer-Sivve sendromu
B) Ektopik ADH (küçük hücreli akciğer karsinomu) üretimi
C) Primer polidipsi
D) Tümörlerin nörohipofiz ya da hipotalamushasarı
E) Hand-Schüller-Christian hastalığı

538
 Posterior hipofiz embriyolojik olarak üçüncü ventrikül tabanından aşağı doğru gelişir. Posterior hipofiz
(nörohipofiz), pituisit olarak adlandırılan modifiye glial hücreler ve hipotalamusun supraoptik ve
paraventriküler çekirdeklerinden kaynaklanan myelinsiz aksonları içerir. Pituisitler, astrositler gibi GFAP
pozitiftir.
Nörohipofizdeki nöronların sekresyonları ADH (no-napeptide hormon olup temel üretim yeri supraoptik
nükleustur; distal ve toplayıcı tubüluslardan su çeker, idrar çıkışını azaltıp vücut sıvısını korur) ve oksitosin'dir
(emzirmeyi sağlar ve meme duktuslarının myoepitel hücrelerini kasar); bu iki hormanel nörohipofizde
granüller halinde depolanırlar. ADH'ın nörohipofizdeki aksonlardan genel dolaşıma salimimi artmış plazma
osmotik basıncı, sol atriyum gerginliği, egzersiz, ve emosyonel stresler ile gerçekleşir.
Nörohipofiz hücrelerinin sitoplazmalarında hormonların depolandığı granüllere Hering cisimleri adı verilir.

Diabetes insipidus (vazopressin - ADH sekresyonunda azlık): Nörohipofizin en sık görülen hastalığıdır.
Poliüri, aşırı susama ve hiperosmolarite (aşırı su kaybı nedeni ile gelişir) ile karakterizedir. Serum sodyum
seviyesi artar. Santral, nefrojenik ve primer polidipsi olmak üzere üç alt tipi vardır;
a- Santral diabetes insipidus: Pituiter stalkın hasar görmesi sonrası (genellikle post travmatik), infiltratif
hastalık (metastaz, sarkoidoz), hipotalamik hastalıklar (Langerhans hücreli histiyositozlar). En sık neden
travma olarak bilinir.
b- Nefrojenik diabetes insipidus: İlaç kullanımına sekonder (özellikle lityum), ağır hipokalemi (vakuoler
nefropati), genetik hastalıklar.
c- Aşırı miktarda su alınıp ADH'ın baskılanması (primer polidipsi).
Uygunsuz-Aşırı ADH salınımı: ADH yüksekliğiyle karakterizedir. Ya ektopik olarak üretilir ya da hipofizden
kaynaklanır.
• Uygunsuz aşırı ADH üretiminin en sık nedeni ADH'ın ektopik (küçük hücreli akciğer karsinomu) üretimidir.
• ilaçlar (direkt arka hipofizi uyararak, böbrekte vazopressin reseptörlerini aktive ederek, normal
konsantrasyonda ADH'ın etkilerini yükselterek etkili olur).
• Akciğer hastalıkları (hipoksili ya da hiperkapnili hastalarda uygunsuz ADH salınımı olabilir).

Hastalarda idrar çıkışı azalır, vücutta su tutulur, osmalarite azalır, dilüsyonel hiponatremi gelişir; bu
hastalarda baş ağrısı, anoreksi, bulantı-kusma, konfüzyon, koma, konvülsiyon izlenebilir.
Yanıt -73-D; 74-C; 75-B; 76-E
77) Aşağıdakilerden hangisi uygunsuz ADH salınımına neden olması beklenmez?
A) Küçük hücreli akciğer karsinomu
B) Hipoksi ve hiperkapnili akciğer hastalıkları
C) Kraniofarengioma cerrahisi
D) Karbamazepin, klofibrat, vinkristin
E) Beyin travması
Yanıt - C
78) Sürrenalde esas üretimi aldosteron olan tabaka hangisidir?
79) Sürrenalde esas üretimi androjen olan tabaka hangisidir?
80) Sürrenalde esas nöral krest kökenli kromafin hücrelerden oluşan hangisidir?
81) Sürrenalde esas üretimi glukokortikoid olan tabaka hangisidir?
A) Zona glomerüloza
B) Zona fasciculata
C) Zona retikularis
D) Medülla
E) Sürrenalin kapsülü
Yanıt -78-A; 79-C; 80-D; 81-B
82) ABD'de primer adrenal yetersizliğinin (Addison hastalığı) en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
83) Türkiye'de primer adrenal yetersizliğinin en sık nedeni hangisidir?

539
84) Waterhouse-Friedrichsen sendromu en sık hangi hastalık ile bir arada izlenir?
85) Konjenital adrenal hiperplazisi olgularında en sık görülen enzim defekti hangisidir?
86) Addisona en sık neden olan mantar hangisidir?

A) Meningokoksemi
B) Otoimmün adrenalit
C) Histoplazma kapsilatum
D) Tüberküloz
E) 21 α-hidroksilaz defisiti
Yanıt-82-B; 83-D; 84-A; 85-E; 86-C

87) Sıklıkla konjenital adrenal hipoplazi gelişimine neden olan hangisidir?

88) Bilateral sürrenal kalsifikasyonu ve asit lipaz eksikliği ile karakterize lizozomal depo hastalığı
hangisidir?
89) Diffüz dismiyelinizasyon, sürrenal kortikal atrofi ve sürrenal yetmezliği ile karakterize peroksizomal
hastalık hangisidir?
90) Kız çocuklarda psödohermofrotidizmin en sık nedeni hangisidir?

A) Konjenital adrenal hiperplazi

B) X'e bağlı adrenolökodistrofi
C) Anensefali
D) Feokromasitoma
E) Wolman

Sürrenal yapısal köken olarak iki farklı komponentten oluşur; korteks ve medulla. Yaklaşık ağırlığı 4-5
gramdır. Adrenal korteks urogenital ridge'den, mesodermal orjinlidir. Sürrenal medülla ise nöral krest
kökenlidir.

intrauterin hayatta kortikal gelişim hipofiz stimulasyonuna bağlı olduğundan anensefali daima adrenal
hipoplazi ile birliktedir.

Adrenal medulla sempatik sinir sisteminin "sempatogonia" olarak bilinen primitif hücrelerinden köken alır.
Nöroblastlara (vertebranın her iki yanında ve aortun önünde sempatik gangliayı oluştururlar) ve
"feokromoblastlar"a (adrenal medüller hücreleri oluştururlar) differansiye olur. Adrenal medulla hücreleri
katekolamin sentezleyen nöroendokrin (kromafin hücreler adı da verilir) hücrelerdir.

Adrenal korteks: Epiteliyal yapıda bir doku olup,

3 tabakası vardır;
a- Zona glomerülosa: Düz endoplazmik redikulumu bol, normal lameller mitokondriyal kristalar içeren
hücreler temelde aldosteron salgılar. Korteksin en dışında yer alır.
b- Zona fasciculata: Kortizol üretir; korteksin %80'ini oluşturur. Zona fasciculata hücreleri bol düz
endoplazmik redikulum, seyrek granüllü endoplazmik redikulum, bol golgi ve mitokondrilerinde
tubulovesikuler krista içeren yüksek miktarda kolesterol üreten, küçük kapillerlerle çevrili iki-üç hücre
kalınlığında kolonlar oluşturan tabakadır.

CRH ACTH Cortisol

Yapı Peptit Peptit Steroid

Anterior hipofiz (bazofilik

Kaynak Hipotalamus
hücreler)
Adrenal (zona fasikülata)

Etki yolu cAMP cAMP Nükleer membran

c- Zona retikularis: Tek hücre kalınlığında, nisbeten daha küçük hücrelerden yapılı kolonlar oluşturur; bu
tabaka esasen androjen üretirler. Yapısı Zona fasciculataya benzer, çok eozinofilik ve lipid oranı düşüktür.

540
Fasilülata ve redikülaris her iki tabaka da ACTH kontrolünde kortizol (glukokortikoid) ve androjen (testesteron)
üretir
Ektopik sürrenal dokusu sıklıkla sadece korteksi içerir ve en sık retroperiton yerleşimlidir.
• Kronik sürrenal yetmezliği (Addison hastalığı) en sık neden ABD'de %70 otoimmün adrenalitdir.
• Addison hastalığının Türkiyede en sık nedeni tüberkülozdur.
• Sürrenal korteks yetmezliğine en sık neden olan mantar, histoplazma kapsülatum
• Akut adrenal yetmezliğinin en sık nedeni uzun süreli kortizon tedavisinin akut kesilmesidir
• Akut adrenal yetmezliğine neden olan akut hemorajik nekroz tablosu Waterhouse-Friderichsen
sendromu olarak bilinir ve en sık neden meningokoksemilerdir.
Addison Hastalığı: Otoimmün ya da tüberküloz nedenlidir. Korteksin %90'dan fazla kısmı hasarlan-dığında
klinik tablo gelişir.
Sosyoekonomik durumu bozuk bölgelerde en sık neden tüberkülozdur. ABD'de vakaların %70'i otoimmün
kaynaklıdır.
Otoimmün adrenatıt klinikte üç alt grubda izlenir;
Otoimmün poliendokrinopati sendromu tip-1 (APS1); bir diğer adı otoimmüm poliendokrinopati,
kandidiasis ve ektodermal distrofi (APECED) olarakta bilinir. APSlde saptanan komponentler; kronik
mukokutanöz kandidiasis, deri, dental enamel, ve tırnak anomalileri (ektodermal distrofiler), ile organa
spesifik otoimmün hastalıklar (otoimmün adrenalit, otoimmün hipoparatiroidizm, idiopatik hipogonadizm,
pernisiöz anemi) ile bir arada görülmesini tanımlar. 21q22 yerleşimli AIRE-1 geninde mutasyon nedenlidir.
AIRE proteini primer olarak timusta bulunur, ve fonksiyonu şelf reaktif T lenfositlerin negatif seleksiyonunun
düzenlenmesidir.
Otoimmün poliendokrinopati sendromu tip-2 (APS2): Adrenal yetersizlik + otoimmün tiroidit veya tip 1
diabet'in beraberliğini tanımlar. APS1 gibi monogenik bir hastalık değil, poligenikdir. Schmidt sendromu
olarak da bilinir.
İzole otoimmün adrenalit; poligenik bir hastalık olup adrenal tek başına etkilenir.
Akut Adrenal Yetersizlik ve Waterpouse-Friedrichsen Sendromu; Adrenal korteksin akut bilate-ral
hemorajik enfarktının adıdır. En sık neden meningokoklar ve psödomonaslardır. Ayrıca DİK'te izlenen
Shvvartzman reaksiyonunun bir bileşenidir.
En sık meningokok menenjiti ile birliktedir. Endotoksik şok sebepli bir sendromdur ve kanamaya sekonder
adrenal yetmezlik klinik tabloyu oluşturur.
Konjenital Adrenal Hipoplazi gelişebilen durumlar:
a- Anensefali: Genelde ölü doğum olur ve hipofiz yoktur. Adrenaller gelişmemiştir.
b- Hipofiz hipoplazisi
c- Hipotalamik malformasyonlar

Konjenital Adrenal Hiperplazisi (CAH): CAH, kortizol sentez yolunda bozukluklarla karakterize genetik bir
hastalıktır. Kortizol düşük, ACTH ve CRH yüksektir. Bu nedenle adrenaller hiperplaziktir.

Klinik etkilenen enzime göre değişir. Virilizasyon sıktır. Bunun sebebi kortizol sentezindeki bozulmanın
androjen artışına yol açmasıdır. Eğer enzim defekti daha erken bir evrede ise hem kortizol hem seks
hormonları üretilemez. Hastalarda sekonder seks karaterleri gelişimi bozulur. Aldosteron sentezi bozukluğun
tabloya eklenirse hiponatremi ve hiperkalemiye yol açar.

En sık görülen enzim defekti 21α-hidrosilazdır (%90).

21α-hidrosilaz defekti sonrası üretilen steroidler:

a- Progesteron → 11-deoksikortikostenoz dönüşümü yapılamadığından minerolokortikoidlerin üretimi durur
b- 17-OH progesteronu → 11 deoksikortizole dönüşümü yapılamadığından Glukokortikoidlerin üretimi durur.
c- Sonuçta progesteron ve 17-OH progestero artar ve üretim androstenedione üzerinden testosterona kayar
ve seks steroidlerinin üretimi artar.

541
 21-hidrosilaz def ekti sonrası gelişen üç klinik tablo bulunur:
1. Tuz kaybettiren (klasik) adrenogenitalizm; tuz kaybı, hiponatremi, hiperkalemi, hipotansiyon, ağır
olgularda ise kardiyovasküler kollaps ve ölüm izlenir. Virilizasyon hastalar arasında değişkendir.
2. Basit virilizan adrenogenitalizm
3. Klasik olmayan aderenogenitalizm; hafif, asemptomatik hasta, çocukluk çağı ya da pubertada
andojen yüksekliği bulguları ile yakalanır.

Tüm CAH olgularında sürrenal korteksler hiperplazik olarak görülürler, 10-15 kat büyüyebilir. Sürrenaller
büyük ve nodülerdir. Sıklıkla hipofizde ACTH üreten hücrelerde hiperplazi saptanır.
Yanıt-87-C; 88-E; 89-B; 90-A
91) Hangisi yanlıştır?
A) Mukokutanöz kandidiazis tip I poliglandüler sendrom bulgusudur
B) Otoimmün tiroidit sıklıkla tip II poliglandüler sendrom bulgusudur
C) Hipoparatiroidi sıklıkla tip I poliglandüler sendrom bulgusudur
D) Otoimmün hepatit sıklıkla tip II poliglandüler sendrom bulgusudur
E) Keratopati sıklıkla tip I poliglandüler sendrom bulgusudur
Yanıt - D
92) Poliglandüler otoimmün sendrom tip l'i hangisi tanımlar?
93) Poliglandüler otoimmün sendrom tip 11 'yi hangisi tanımlar?
94) MEN tip l'i hangisi tanımlar?
95) MEN tip ll'yi hangisi tanımlar?
96) MEN tip lll'ü hangisi tanımlar?

A) Medüller tiroid karsinomu + Feokromasitoma + Paratiroid adenom/hiperplazi

B) Medüller tiroid karsinomu + FeokromasiLoma +Paratiroid adenom/hiperplazi + marfanoid görünüm
mukokutanöz nöromlar
C) Çocukta hipoparatiroidi ve adrenal yetmezlik
D) Prolaktinoma + Gastrinoma + Paratiroid adenom/hiperplazi
E) Erişkinde ikiden fazla otoimmün endokrin bozukluk
Yanıt -92-C; 93-E; 94-D; 95-A; 96-B
97) Cushing sendromunun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
98) ACTH'dan bağımsız Cushing sendromunun en sık nedeni hangisidir?
99) ACTH'a bağımlı Cushing hastalığının en sık nedeni hangisidir?

Kongenital adrenal hiperplazi tiplerinin karşılaştırılması

Anormallik 21-hydroxylase defisiti 11- hydroxylase defisiti 17- hydroxylase defisiti

Var (kadın görünümünde, erkek

Kuşkulu genitalya erkek Yok Yok
hormonları yok) erkek psödohermafrotid

Kuşkulu genitalya kadın Kadın psödohermafrotid Kadın psödohermafrotid Yok

Tuz kaybı + volüm azalması Var Yok Yok

Tuz tutulumu + hipertansiyon Yok Var Var

Plazma ACTH Yüksek Yüksek Yüksek

Hipokortizolism Var Var Var

İdrarda 17-ketosteroidler Yüksek Yüksek Düşük

İdrarda 17-
Düşük Yüksek Düşük
hidroksikortikoidler

542
100)Endojen Cushing'in en sık nedeni nedir?
A) Sürrenal adenomlarıdır
B) Adrenal karsinom
C) Ekzojen glikokortikoid uygulamalarıdır
D) Hipofiz adenomu
E) Küçük hücreli akciğer karsinomu
101)Aşağıdakilerden hangisi Cushing'de görülmesi beklenen bir bulgu değildir?
A) Hipertansiyon
B) Poliuri, böbrek taşı
C) Osteoporoz, osteopeni
D) Hipoglisemi
E) Hirsutizm
Cushing Sendromu: Cushing sendromunun en sık nedeni ekzojen glikokortikoid uygulamalarıdır.
Endojen; ACTH dan bağımsız Cushing Sendromu: En sık nedenler: Kortizol üreten kortikal adenomlar
(gençlikle unilatcroldirlcr), kortikal karsinomlar, bilateral mikronodüler hiperplazi.
Laboratuvar verileri
a- Düşük ACTH konsantrasyonları: Artmış kortizol seviyeleri tarafından ACTH baskılanır.
b- Kortizolün deksametazon tarafından baskılanmasında defekt görülür.

ACTH'a bağımlı Cushing hastalığı: En sık nedeni hipofiz adenomudur.Olası ikinci neden ektopik ACTH
üreten tümörlerdir (özellikle küçük hücreli akciğer tümörü). Bu hastalarda adrenallerde bilateral nodüler
hiperplazi görülür.
Yanıt-97-C; 9&-A; 99-D; 100-B; 101-D
102)Aşağıdakilerden hangisi atriyal natriüretik faktör için yanlıştır?
A) Na atılımını uyarır
B) Peptid yapıdadır
C) GFR'yi arttırır
D) Atriyumdan salınır
E) Aldosteron üretimini artırır
Yanıt - E

103)Primer hiperaldesteronizmin (Conn sendromu) en sık nedeni hangisidir?

104)Sekonder hiperaldesteronizmin en sık nedeni hangisidir?

A) Renin-anjiotensin sistemi üzerinden adrenal korteksin uyarılması

B) Hipofiz adenomları
C) Küçük hücreli akciğer karsinomu
D) Sürrenal adenomları
E) Adrenolökodistrofi
105)Aşağıdakilerden hangisi Conn Sendromu bulgusu değildir?
A) Hipertansiyon
B) Nomal Na
C) Hipokalemi
D) Düşük renin
E) Ödem

Primer hiperaldosteronizm (Conn sendromu):Adrenal kortekste zona glomerüloza kaynaklı tümörlere

bağlıdır. En sık neden adrenal kortikal adenomlardır (%80-). Kadınlarda iki kat sıktır.

Conn sendromunda gelişen klinik bulgular:

a- Hipertansiyon
b- Güçsüzlük, parestezi ve tetani

543
 c- Hipokalemi, hipernatremi ve metabolik alkoloz
d- Poliüri (vazopresine cevap vermez)
e- Renin tipik olarak düşüktür.

Sekonder hiperaldesteronizm ise renin-anjiotensin sistemi üzerinden adrenal korteksin uyarılması ile gelişir.
En sık nedenleri:
a- Konjestif kalp yetersizliği
b- Böbrek hipoperfüzyonuna neden olan ateroskleroz tabloları
c- Kronik böbrek yetersizliği
d- Gebelik
e- Azalmış plazma volümü ve hipoalbüminemiye neden olan siroz tablosu.
Yanıt- 103-D; 104-A; 105-E

Primer ve sekonder aldesteronizmin karşılaştırılması

Primer aldesteronizm Sekonder aldesteronizm

Klinik Adenom Hiperplazi Hipertansiyon Ödem

Kan basıncı ↑↑ ↑ ↑↑↑↑ Normal veya ↑

Ödem Yok Yok Yok Var

Serum Na Normal veya ↑ Normal veya ↑ Normal veya ↓ Normal veya ↓

Serum K ↓ Normal veya ↑ ↓ Normal veya ↓

Plazma renin aktivitesi ↓↓ ↓↓ ↑↑ ↑

Aldesteron ↑ ↑ ↑↑ ↑

106)Böbrekte distal tübüllerde Na tutulumunda, Potasyum atılımında artış ve buna bağlı hipertansiyon ve
hipopotasemi gelişimini hangisi tanımlar?
107)Böbrekta NaCI geri emiliminin bozuk olması, renin ve aldosteronda artış ve buna bağlı hipertansiyon
olmaksızın hipopotasemi, metabolik alkoloz, poliüri gelişimini hangisi tanımlar?
108)Orta yaş kadında tek taraflı renal arter stenozu ve hipertansiyon gelişiminin en sık nedeni hangisidir?
109)Yaşlı erkekte tek taraflı renal arter stenozu ve hipertansiyon gelişiminin en sık nedeni hangisidir?

A) Ateroskleroz
B) Liddle sendromu
C) Conn sendromu
D) Bartter sendromu
E) Fibromusküler displazi
Yanıt - 106- B 10 - D 10 - E 109 - A
110) Aşağıdakilerden hangisi Carney kompleksinin bir parçası değildir?
A) Puberte prekoks
B) Sürrenalde primer nodüler displazi
C) Kalpte miksoma
D) Periferik sinir tümörleri
E) Pigmentli deri lezyonları
111) Aşağıdakilerden hangisi McCune Albright sendromunun bir parçası değildir?
A) Puberte prekoks
B) Vücudun bir tarafına toplanmış fibröz displaziler
C) Kalpte miksoma
D) Deride sütlü kahve renkli lezyonlar
E) Adrenal, hipofiz, tiroid ve gonadlarda nodul formasyonu

544
 Primer Adrenal Neoplazmlar: Adrenal korteks kaynaklı tümörler adenom ya da karsinom olabilir. Çoğu
zaman bu iki lezyonun ayrımı zordur. Karsinomu olan hastalar 3 yıl içinde ölürler. Akciğer ve karaciğere
metastaz sık saptanır. Fonksiyone tümörler kadınlarda, non-fonksiyone tümörlert erkeklerde sıktır.

Bilateral Nodüler Hiperplazi: Normal ACTH sekresyonlu bazı hastalarda adrenallerin bilateral nodüler
hiperplazisi görülür. Bu kortikal hücrelerin ACTH'a olan anormal cevabından ileri gelir. Bazı hastalarda ACTH
stimulusu ile bir ilişki yoktur. Bu tip vakalar şu sebeplerle görülür:

Carney kompleksi: Otozomal dominant bir hastalıktır. Hasta serumunda stimulan etkili immunoglobulinler
bulunur. Primer nodüler displazi, miksoma, periferik sinir tümörleri, çeşitli endokrin tümörler, pigmentli deri
lezyonları izlenir.

Mc-Cune Albright Sendromu: Adrenal, hipofiz, tiroid ve gonadlarda nodul formasyonu ve hiper fonksiyon
olabilir. Stimulatör G proteinin (adenilat siklazı aktive eder) α subunitinde intrauterin mutasyon söz konusudur.
Diğer bulgular puberta prekoks, vücudun bir tarafına toplanmış fibröz displaziler, deride sütlü kahve renkli
lezyonlardır.
Yanıt-110-A; 111-C
112)Sürrenal medüllasının en sık benign tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
113)Sürrenal medüllasının malign tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
114)Sürrenal korteksin en sık benign lezyonu aşağıdakilerden hangisidir?
115)Sürrenal korteksin en sık primer malign lezyonu aşağıdakilerden hangisidir?
116)Sürrenal korteks en sık metastazını nereden alır?

A) Nöroblastom
B) Akciğer karsinomları
C) Feokromasitoma
D) Sürrenal karsinomu
E) Sürrenal adenomu

Adrenal medüllanm tümörleri: Medüllanm en sık lezyonu "Feokromasitoma"dır. Çocukluk çağında izlenen
nöroblastomların da sıklıkla sürrenal medülla kaynaklı olduğu hatırlanmalıdır.

Feokromositoma: Aşırı katekolamin sekresyonu nedeniyle hipertansiyon ile karakterizedir. 30-50 yaş arası
sıktır. %10 feokromositoma ekstraadrenaldir. %10 MEN (tip 2A veya 2B) ile birliktedir. %10 multipl ya da
bileteraldir. %10 malign seyreder. %10 hipertansiyon izlenmez.
Yanıt- 112-C; 113-A; 114-E; 115-D; 116-B
117)Sürrenal medüllanm primer benign tümörü hangisidir?
118)Sürrenal medüllanm primer malign tümörü hangisidir?
119)Sürrenal korteksin benign tümörü hangisidir?
120)Sürrenal korteksin malign tümörü hangisidir?
121)Sürrenale en sık metastaz yapan malign tümör hangisidir?

A) Nöroblastom
B) Sürrenal korteks adenomu
C) Feokromasitoma
D) Sürrenal korteks karsinomu
E) Akciğer karsinomu
Yanıt - 117-C; 118-A; 119-B; 120-D; 121 –E

545
Sürrenal medüllanın selim tümörü Feokromasitoma (% 10 habis)

Sürrenal medüllanın habis tümörü Nöroblastom

Sürrenal korteksin selim tümörü Sürrenal korteks adenomu

Sürrenal korteksin habis tümörü Sürrenal korteks karsinomu

Sürrenale en sık metastaz yapan tümör Akciğer karsinomları

122) Feokromasitoma ile en sık beraberlik gösteren nörokutanöz sendrom aşağıdakilerden hangisidir?
A) Von Hippel Lindau
B) Tuberoz skleroz
C) Struge Weber
D) Nörofibromatozis tip 1
E) Nörofibromatozis tip 2

Feokromasitoma ile bir arada izlenebilen herediter hastalıklar:

Ailesel feokromositoma. OD geçişlidir. Çocuklukta olur. İlişkili başka patoloji yoktur

Men Tip II veya İla Meduller tiroid karsinomu, C hücre hiperplazisi; feokromasitoma; adrenal medülla
hiperplazisi; paratiroid adenomu / hiperplazisi ile karakterizedir. OD geçişlidir.

Men Tip III veya llb. Tiroid meduller karsinomu, C hücre hiperplazisi; feokromasitoma; adrenal medülla
hiperplazisi; mukozal nörom, intestinal ganglionörom, marfanoid görünüm ile karakterizedir.

Nörofibromatozis Santral ve/veya periferik nörofibromlar, cafe au lait lekeleri, schwannomlar, meningioma,
feokromasitoma ile karakterizedir.

von hippel Lindau sendromu:%10'unda feokromositoma saptanır. Retinal ve serebellar hemanjioblastom,

renal karsinom, feokromasitoma, anjiomatoz, renal, hepatik, pankreatik ve ependimal kistler ile karakterizedir.

Tuberoz skleroz: Sebase adenom, mental yetersizlik, ventrikül içi tuberler bunlardan gelişen astro-sitomlar
ve epilepsi ile karakterizedir.

Sturge-Weber sendromu: Yüzde şarap lekesi (5. kraniyal sinir trasesinde) aynı taraf gözde patoloji; serebral
hemisferde atrofi saptanır.
Yanıt - A
123) Aşağıdaki bulgulardan hangisi feokromasitomada beklenmez?
A) Baş ağrısı
B) Çarpıntı
C) Hipertansiyon
D) ishal
E) Terleme
Yanıt - D
124) Feokromasitomada tümörün malignitesini gösteren temel veri aşağıdakilerden hangisidir?
A) Atipik mitoz varlığı
B) Tümörde nekrozun varlığı
C) Tümör içi damar invazyonu
D) Metastaz yapması
E) Tümörün çapı
Yanıt - D

546
125) Aşağıdakilerden hangisi feokromositoma ile beraberliği beklenmez?
A) Nörofibromatozis tip I
B) Von-Hippel Lindau
C) Tuberoskleroz
D) Karsinoid sendrom
E) MEN tip II
Feokromositoma: Aşırı katekolamin sekresyonu nedeniyle hipertansiyon ile karakterizedir. 30-50 yaş arası
sıktır. %10 feokromositoma ekstraadrenaldir. %10 MEN (tip 2A veya 2B) ile birliktedir. %10 multipl ya da
bileteraldir. %10 habis seyreder. %10 çocukluk çağında izlenir. %10 hipertansiyon izlenmez. Klinik
Özellikler: Başlıca bulgu hipertansiyondur. Hipertansiyaon paroksismal, devamlı, ya da rastgele olabilir.
Paroksismal kan basıncında ani artış, baş ağrısı, terleme, huzursuzluk, bulantı, taşikardisiz palpitasyon,
solukluk ve karın ağrısı ile karakterizedir. Baş ağrısı + çarpıntı + hipertansiyon varsa feokromositoma tanısı
konulabilir (%94 doğruluk).
Laboratuvar: Adrenalin veya noradrenalinin 4 ve 3-hidroksi 4 metoksimandelik asidin 24 saatlik idrar çıkışları
ölçülebilir. Noradrenalini adrenaline çeviren enzim sadece adrenalde olduğundan idrarda artmış adrenalin
tanı koydurucudur. Feokromositoma teşhisinde kısa etkili bir antagonist olan fentolamin de kullanılabilir. IV
1-5 mg fentolaminden sonra kan basıncı 35 mmHg sistolik ve 25 mmHg diastolik düşerse test
feokromositoma için pozitif kabul edilir.
Mikroskopide küçük yuvalar ya da trabeküller yapan nöroendokrin karakterdeki, tümör hücreleri ve
sinuzoidal damarlanma belirgindir. Selim ve habis formları benzer histolojik görünümdedir.
Habis olup olmadığı ancak metastaz yaptığında söylenilebilir.
Yanıt - D
126) Aşağıdakilerden hangisi nöroendokrin özellikte bir tümör değildir?
A) Küçük hücreli akciğer karsinomu
B) Glioblastoma multiforme
C) Medüller tiroid karsinomu
D) Apendiks karsinoidi
E) Feokromasitoma
Yanıt - B
127)Ektopik tiroid en sık nerede yerleşir?
128)Solunum epiteliyle döşeli, yutkunma ile ilişkisiz brankiyal kistler nerede yerleşir?
129)Tiroid ile dil kökü arasında kalan, yutkunma ile hareketli tiroglossal kistler nerede saptanır?
A) Ön mediasten
B) Dil kökü
C) Boyun yan taraf
D) Farenks
E) Boyun orta hat
130)Aşağıdaki organlardan hangisinin ektopik yerleşimi superior-anterior mediastende izlenebilir?
A) Paratiroidler B) Kalp
C) Tükrük bezi D) Tiroid
E) Sürrenal
Yanıt-127-B; 128-C; 129-E; 130-D
131) Tiroid dokusunda nöroendokrin özellikteki parafoliküler hücreler hangisini salgılar?
A) Paratiroid hormon
B) Tiroglobülin
C) T3
D) Kalsitonin
E) ADH
Yanıt - D

547
132)Hipertiroidinin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
133)Hipotiroidinin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Kretinizm B) Graves hastalığı

C) Riedel tiroiditi D) Hashimoto hastalığı
E) Miksödem
Yanıt-132-B; 133-D
134) Hangisi tiroid hormonlarının bir etkisi değildir?
A) Eritropoezi arttırır
B) Barsak motilitesini arttırır
C) Kalp kasılabilirliğini arttırır
D) Kas dokusunu arttırır
E) Kemikte yapım ve yıkımı arttırır
135) Tiroide iyot tutulumunun azaldığı durumlardan (iyot uptake azalması) biri olmayan hangisidir?
A) Hashimoto
B) Tiroid hormonu kullanıyor olmak
C) Post partum tiroidit
D) Graves hastalığı
E) Subakut tiroidit olguları
Yanıt - 134-D; 135-D
136)Hipertiroidide en sık saptanan ilk klinik bulgu hangisidir?
137)Kreatinizmin en sık nedeni hangisidir?
138)Kreatinizmin düşündüren tipik klinik bulgu hangisidir?
139)Miksödemin en sık nedeni hangisidir?

A) Tiroid aplazisi
B) Tiroid disgenezisi
C) Taşikardi (çarpıntı)
D) Cerrahi/Hashimoto
E) Yeni doğanda dilde büyüklük

En sık ektopik tiroid dil kökünde, ardından eğer tiroid fazla aşağıya ilerlerse süperior-anterior mediastende
saptanır.

Tiroidin en sık izlenen anomalisi; tiroglossal duktus arttığından gelişen tiroglossal duktus kistleridir.
Boyunda orta hatta izlenen kistlerde öncelikte tiroglossal kist; boyun yan tarafında yerleşen kistlerde ise
brankiyal kistler düşünülmelidir.

Tiroid hastalıklarında hormon düzeyleri ve iot uptake karşılaştırılması

Serbest T4 Radyoaktif
Hastalık Total serum T4 RTU TSH
indeksi iodine uptake
Graves hastalığı Yüksek Yüksek Yüksek Baskılanmış Yüksek

Factitious thyrotoksikoz Yüksek Yüksek Yüksek Baskılanmış Azalmış

Tiroidit (akut, subakut) Yüksek Yüksek Yüksek Baskılanmış Azalmış

Primer hipotiroidi (Hashimoto) Azalmış Azalmış Azalmış Artmış Azalmış

Sekonder hipotiroidi
Azalmış Azalmış Azalmış Azalmış Azalmış
(hipopituitarism)
Artmış TBG (östrojenlerle artar) Artmış Azalmış Normal Normal Normal

Azalmış TBG (androjenlerle artar) Azalmış Artmış Normal Normal Normal

548
 Yeryüzünde guatrın (tiroitte büyüme) en sık nedeni iyot eksikliğidir.

Hipertiroidizmin en sık sebepleri

a- Graves hastalığındaki difüz hiperplazi;
b- Dışarıdan aşırı tiroid hormonu alımımı;
c- Hiperfonksiyone multinodüler guatr;
d- Hiperfonksiyone adenom;
Hipertiroidinin en sık nedeni Graves hastalığıdır.
Hipotiroidinin en sık sebepleri
a- Otoimmün hastalıklar (Hashimoto; Riedel)
b- Gelişimsel bozukluk (tiroidin agenezisi)
c- Diyet (guatrijenik gıdalar)
d- iyot eksikliği (endemik bölgelerde)
e- Tiroid kanseri

Endemik olmayan bölgelerde hipotiroidinin en sık nedeni Hashimoto tiroiditidir.

Yanıt - 136-C; 137-A; 138-E; 139-D
140)Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde İnfant çağda, mental retardasyon ile karakterize hipotiroidi
izlenir?
141)İnfantil çağdan sonra gelişen hipotiroidi aşağıdakilerden hangisi ile adlandırılır?

A) Kretinizm
B) Graves hastalığı
C) Riedel tiroiditi
D) Hashimoto hastalığı
E) Miksödem

Kretinizm; Süt çocuğu ve erken çocuklukta saptanan hipotiroidiyi tanımlar, iodinden fakir beslenme önemli
bir kretinizm nedenidir. Nadiren konjenital metabolik bozukluklar neden olabilir.

Kretinizmin klinik görünümü ağır mental retardasyon (kreatinizm MSS etkisiyle karakterizedir), boy kısalığı,
belirgin kaba yüz özellikleri, ağızdan dışarı çıkan büyük dil, umblikal herni, uzamış sarılık ile karakterizedir. T3
ve T4 anneden bebeğe geçer ve beyin gelişimi için çok önemlidir.

Beyin gelişimi için hipotiroidi ne kadar geç yaşanırsa beyine etki o kadar az olacaktır. Kreatinizm erken
yakalandığında kolayca tedavi edilebilen bir mental retardasyon nedenidir.

Kreatinismin en sık nedenleri

a- Tiroid glandında hatalı gelişim yada yokluğu (tiroid aplazisi)
b- Tiroid hormonu sentezinde rol alan enzimlerden birinde defekt (Tiroid disgenezi)
c- Otoimmün bir hastalığı olan anne çocuğunda transplasental geçen antitiroid antikorların varlığı.

Kreatinizmden daha ileri yaşlarda saptanan hipotiroidiyi miksödem tanımlar. Erken dönemde depresyona
benzeyen generalize apati, fiziksel ve mental yavaşlama ile karakterizedir.

Hastalar çevrelerine ilgisiz, şişman ve soğuk intoleransı gösteren bir tablo sergiler. Konuşma ve entelektüel
fonksiyonlarda azalma izlenir.

Deride, subkutan doku ve viseralarda glikozaminoglikan ve hyoluronik asitden zengin bir ödem görülür.
Yüzde çizgiler belirginleşir, dil büyür ve ses derinleşir.

Barsak motilitesi azalır → konstipasyon. Perikardial efüzyonlar sıktır, ileri evrelerde kalp büyür, kalp
yetmezliği tabloya eklenebilir.

Miksödemin en sık dört nedeni

a- Hipertiroidisi olan hastaların cerrahi, radyasyon ve ilaçlarla tedavisi

549
 b- Hashimoto tiroiditi
c- iyot eksikliği
d- Primer idiyopatik miksödem
Yanıt - 140-A; 141-E
142)Basedow Graves hastalığı klasik olarak hangi tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun örneğidir?
A) Tip 1 B) Tip 2
C) Tip 3 D) Tip 4
E) Anafilaksi
143)Hangisinde tiroid diffüz büyür ve serttir; ağrı saptanmaz, kapsül intakttır?
144)Hangisinde tiroid diffüz büyür ve yumaşaktır; ağrı saptanmaz; kapsül intakttır?
145)Hangisinde tiroid diffüz büyür ve serttir; aşırılı ağrılıdır; kapsül intakttır?
146)Hangisinde tiroid multinodüler özellikte ve ağrısızdır; kapsül intakttır?
147)Hangisinde tiroid aşırı sert, çevre dokulara yapışıktır?

A) Subakut (granülomatöz (De Quervain) tiroiditi

B) Basedow-Graves hastalığı
C) Riedel struma
D) Hashimoto tiroidit
E) İyot eksikliği
148)Basedow Graves hastaları hangi malignite için risk grubundadır?
149)Hashimato hangi malignite için predispozandır?

A) MALT lenfoma
B) Medüller karsinom
C) Anaplastik karsinom
D) Papiller tiroid karsinomu
E) Foliküler karsinom

Graves hastalığı: Tirotoksikoz / egzoftalmi ve bazı vakalarda pretibial miksödem gelişimi ile karakte-rizedir.
Genç-erişkin yaş grubunda (20-40 yaş arası pik yapar) kadınlarda (K:E oranı 7:1) sık izlenir. Hastalığın
patogenezinde tiroid folikül hücrelerindeki TSH reseptörlerine (LATS), mikrozomlara, tiroglobuline ve T3-T4'e
karşı otoantikor gelişimi söz konusudur.
Graves hastalarında SLE, pernisiyöz anemi, Tip I diyabet ve Addison gibi otoimmun hastalıkların insi-dansı
artmıştır.
Tiroid bezi makroskobik olarak difüz büyümüş; hiperemik ve yumuşaktır.
Mikroskobik olarak folikül epitel hücreleri yüksek prizmatik (kolumnar) özellikte, hiperplazikdir. Folikül
ortalarına doğru mikropapiller projeksiyonlar oluştururlar. Lümendeki kolloid soluk ve kenarları yenmiş
görünümdedir. İnterstisyumda reaktif B hücreleri; lenfoid agregatlar bulunur. Graves olgularında papiller tiroid
karsinomu gelişme olasılığı artmıştır.
Klinik Özellikler: Tiroidde difüz hiperplazi + oftalmopati + dermopati ile karakterizedir.
Bunların en az görüleni pretibial miksödemdir (dermopati). Ayrıca klasik hipertiroidi bulguları tabloya eklenir.
Kanda serbest T4 ve T3 artmış, TSH azalmıştır.
Tiroidin antikorlar tarafından stimulasyonu devam ettiğinden radyoaktif iyot alımı difüz olarak artmıştır.
Yanıt - 142-B; 143-D; 144-B; 145-A; 146-E; 147-C; 148-D; 149-A-D
150)Multinodüler guatrın en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Viral
B) Otoimmun
C) Cerrahi
D) Genetik
E) İyot eksikliği

550
151)Aşağıdakilerden hangisi Plummer sendromunu tanımlar?
A) Tiroidde kanama gelişimi
B) Tiroidde soğuk nodüllerin varlığı
C) Tiroidde difüz büyüme
D) Tiroidde C hücre hiperplazisi gelişmesi
E) Tiroidde toksik (hiperfonksiyone) nodul bulunuşu

Difüz non-toksik guatr ve multinodüler guatr: Guatr (tiroid büyümesi) en sık tiroid hastalığıdır. Endemik ya
da sporadik olabilir. Endemik guatr besinlerde iyod eksikliği olan bölgelerde izlenir. Endemik demek için
populasyonun en az %10'unda guatr olmalıdır. Tablonun nedeni tiroid hormonunun yetersiz sentezidir
(sıklıkla iyot yokluğu nedenli). Tiroid hormonlarındaki azalma, TSH'yı artırır ve kandaki yüksek TSH, tiroid de
düzensiz hiperplazi alanlarına neden olur.

Hastalık tiroksine ihtiyacın fazla olduğu dönemlerde; genç erişkin ve pubertedeki kadınlarda sıktır

Tiroid makroskobik olarak multipl nodüller ile asimetrik olarak büyümüştür (Graves'teki gibi difüz değil). Kesit
yüzünde kolloidden zengin çeşitli büyüklükte nodüller izlenir. Özellikle eski lezyonlarda bu nodüllerde
fibrozis, hiyalinizasyon, hemoraji, kalsifikasyon, kistik değişiklikler sık izlenir. Nodüller farklı boyutlarda
foliküllerden oluşur. Farklı nodülleri oluşturan folikül epitelleri basık, atrofik ya da yüksek kolumnar, hiperplazik
olabilir.

Klinik olarak temel bulgular kitle etkisine bağlıdır. Solunum zorluğu, disfaji ve boyun damarlarına bası
oluşabilir. Çok az hastada multinodüler guatrda hiperfonksiyone nodul gelişebilir (Plummer sendromu; toksik
guatr; egzoftalmi ve dermatopati dışında hipertiroidi bulguları saptanır).
Yanıt-150-E; 151-E
152)Aşağıdaki tiroiditlerden hangisi şiddetli ağrı ile karakterizedir?
153)Aşağıdaki tiroiditlerden hangisinde tiroid dokusunda yaygın nötrofil, lenfosit, plaz-masit, bol
granülom, dev hücreler izlenir, fakat çevre dokulara yapışıklık yoktur?
A) Non-spesifik lenfositik (subakut) tiroidit
B) Tüberküloz tiroidit
C) Riedel tiroiditi
D) De Quervain tiroiditi
E) Hashimoto tiroiditi
Yanıt - 152-D; 153-D
154)Aşağıdaki tiroiditlerden hangisi şiddetli fibrozis ve çevre dokulara yapışıklık ile karakterizedir?
155)Aşağıdaki tiroiditlerden hangisi ağrısız, ötiroidik, rastlantısal yakalanan, multifokal hafif enflamasyon
ile karakterizedir?
156)Aşağıdaki tiroiditlerden hangisi otoimmün temelli olup, tiroid dokusunda fibrozis, plazma hücreleri,
çok sayıd lenfoid folikül ve Hurtle hücreleri ile karakterizedir?
157)Aşağıdaki tiroiditlerden hangisinde MALT lenfoma gelişme riski vardır?

A) Non-spesifik lenfositik (subakut) tiroidit

B) Tüberküloz tiroidit
C) Riedel tiroiditi
D) De Quervain tiroiditi
E) Hashimoto tiroiditi
158) Hashimoto tiroiditinde tirositleri yıkan esas immün sistem hücresi hangisidir?
A) CD4+ T lenfositleri
B) B lenfositler
C) CD8+ T lenfositleri
D) Doğal öldürücü hücreler
E) Makrofajlar
Yanıt -154-C; 155-A; 156-E; 157-E; 158-C

551
159) Aşağıdakilerden hangisi tiroid karsinomu gelişimi için en yüksek riske sahiptir?
A) Tek, soğuk nodulu olan, genç yaş, erkek hasta
B) Tek, soğuk nodülü olan, genç yaş, kadın hasta
C) Multipl, soğuk nodülü olan, genç yaş, erkek hasta
D) Tek, sıcak nodülü olan, genç yaş, erkek hasta
E) Multipl, soğuk nodülü olan, yaşlı, kadın hasta

Tiroid kitleleri pratik hayatta değerlendirilirken bilinmesi gerekenler:

a- Soliter nodüller genellikle multipl olanlara göre daha neoplastik olma eğilimindedir.
b- Radyoaktif iyot alımı yüksek (sıcak) nodüllerin selim olma ihtimali daha yüksektir.
c- Gençlerdeki nodüllerin neoplastik olma ihtimali yaşlılardakinden fazladır.
d- Erkeklerdeki nodüllerin neoplastik olma ihtimali kadınlardakinden fazladır.

En çok korkulması gereken nodüller genç, erkek hastadaki tek, soğuk nodüllerdir
Yanıt - A

Tiroiditler
Non-spesifik Lenfositik
Troidit (Subakut
lenfositik <ağrısız>
tiroidit)
- Orta yaş kadınlarda daha sıktır ve asemptomatiktir (hiper yada hipotiroidi bulgusu verebilir). Self-
limited bir hastalıktır.
- Ötroid hastalarda çoğunlukla insidental olarak bulunur ve büyük sıklıkla postpartum kadınlarda
saptanır.
- Hafif bir büyüme dışında tiroid normaldir.
- Tiroitte milroskopide sadece küçük lenfosit birikimleri bulunur.

- 45-65 yaşları arası kadınlarda sık. Turner, Down ve Klineferter sendromu gibi kromozomal anomalisi
olanlarda ve bir başka otoimmün hastalığı (Addison, tip 1 diabet, hipoparatiroidi, vitiligo, konnektif
doku hastalıkları vs.) olanlarda sıklıkla izlenir.
- Hashimoto erken evresinde geçici hipertiroidi bulgusu verebilir. Ardından tiroid dokusu kaybedildikçe
hipotiroidi giderek artar.
- Tiroide ağrısız, difuz ve simetrik olarak büyüme ve fibrozis geliştikçe sertleşme söz konusudur (tiroid
multinodüler olabilir). Kapsül intakt olup gland çevre yapılara yapışık değildir. Kesit yüzü soluk, gri,
Hashimoto Tiroiditi
sertleşmiş ve lenfoid foliküllere karşılık gelen 1-2mm çaplı beyaz odaklar görünümdedir.
- Tanı yüksek titrelerde tiroid peroksidaz antikorlarının saptanması ile konur.
- Tedavi hayat boyu tiroksin replasmanıdır.
- Tiroitte mikroskopide Hurtle hücreleri (onkositik); büyük ve çok sayıda lenfoid foliküller, plazma
hücreleri ve zamanla ağırlaşan fibrozis izlenir.
- Tiroitte düşük grade B hücreli non-Hodgkin lenfoma (sıklıkla MALT lenfoma) ve papiller karsinom
gelişme olasılığı artmıştır.

- 30-50 yaş arası ve tüm troiditler gibi kadınlarda sık görülür.

Subakut (Granülomatöz)
Tiroidit
- Etyolojide viral orjinden şüphelenilmektedir (Sıklıkla ÜSYb'yi takip ettiği için).
- Klinik bulgular akut başlar, boyunda şişlik ve yaygın, şiddetli ağrı tipiktir. Ateş, güçsüzlük, anoreksi
ve miyalji tabloya eklenir. Geçici hipertroidizm olabilir. Lökosit sayısı ve sedimentasyon hızı
yükselmiştir.
- Tiroid glandı tek ya da çift taraflı büyümüş, serttir; kapsül intakttır; çevreye yapışıklık yok.
- Tiroitte milroskopide yaygın nötrofil ve aralarda lenfosit, plazmosit, makrofaj infiltrasyonu görülür.
Troid follikülleri yıkılınca açığa çıkan kolloid tiroid içinde granülomatöz bir yanıtı uyarır. Bol
multinükleer dev hücreler görülür. Hastalık kronikleştikçe mononükleer hücreler ve fibrozis baskın
duruma geçebilir.
- Tedavi yüksek doz NSAID veya kortikosteroid ile yapılır. Hastalık kendi kendine iyileşip,
6-8 haftada sonrasında ötroid duruma döner.

- Troidde izlenen tipik özellik, kapsülü aşarak çevre dokulara invaze ve yoğun fibrotiktir.
Troid sert ve fiksedir. Klinikte kanserlerle sıklıkla karışır.
Riedel troiditinde
- Nefes darlığı, ses kısıklığı gibi bulgulara neden olabilir. Diğer bölgelerde görülebilen retroperitoneal
fibrozis gibi idiyopatik fibrozislerle birlikte bulunabilir.

552
160)Hashimoto ve Basedow Gravesin predispozan olduğu tiroid karsinomu hangisidir?
161)Gardner ve Cowden sendromunun predispozan olduğu tiroid karsinomu hangisidir?
162)İonize radyasyonun en sık predispozan olduğu tiroid karsinomu hangisidir?
163)RET onkogeninin predispozan olduğu tiroid karsinomu hangisidir?
164) İyot eksikliği saptanan endemik bölgelerde en sık saptanan tiroid karsinomu hangisidir?
A) Foliküler
B) Papiller
C) Anaplastik
D) Medüller
E) Skuamöz hücreli

Tiroid karsinomu için risk faktörleri

1. lonize radyasyon (papiller karsinom için)
2. Otoimmün tiroid hastalığı (Hashimoto ve Graves) (papiller karsinom için)
3. Genetik faktörler
4. iyot eksikliği (endemik guatr) (foliküler karsinom için)
5. Medüller karsinom için ailesel olgular; MEN-2;
6. RET protoonkogen yenidizilimi.
7. Cowden ve Gardner sendromu

Tiroid karsinomlarının patogenezi

Foliküler tiroid karsinomları

• Foliküler karsinomların yaklaşık yarısında RAS onkojen ailesinde (HRAS, NRAS, ve KRAS) mutas-yon
saptanmıştır. Bunlar içinde en sık NRAS izlenir.
• Foliküler karsinomların üçte birinde ise t(2;3) (q13;p25) translokasyonu ve PAX8-PPARy1 füz-yonu
saptanmıştır.

Papiller tiroid karsinomları

• Tirozin kinaz reseptörleri RET (10q11) ve NTRK1 (nötrofilik tirozin kinaz reseptör 1; 1 q21); yenidendizilimi
rol oynar. ret/PTC yeniden dizilimi papiller karsinomların üçte birinde gösterilmiştir..
• Bir başka mekanizma BRAF onkojen mutasyonudur. Papiller karsinomların 1/2 - 1/3 ünde izlenir.
• Bir diğer yol RAS mutasyonlarıdır (papiller karsinomların %10-20'sinde izlenir).

Medüller tiroid karsinomları

• RET proonkojen mutasyonu; MEN 2 gelişimi; ret/PTC translokasyonu medüller karsinomda saptanmaz

Anaplastik karsinomlar
• p53'ün nokta mutasyon nedenli inaktivasyonu
Yanıt - 160-B; 161-B; 162-B; 163-D; 164-A
165) Tiroidin en sık izlenen adenomu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Papiller adenom
B) Foliküler adenom
C) Nöroendokrin adenom
D) Hurthle hücreli adenom
E) Paratiroid adenomu
166)Tiroidin foliküler adenomları ile foliküler karsinomlarının ayrımı için aşağıdakilerden hangisi
yapılmalıdır?
A) Nodülden İİAB yapılması
B) Tiroid sintigrafisi
C) Tiroid rezeksiyon materyelinde tümör hücrelerinin artmış mitoz ve nekroz içerdiğinin gösterilmesi
D) Tiroid rezeksiyon materyelinde tümör hücrelerinin nodul kapsülü dışına çıktığının gösterilmesi
E) Tiroid rezeksiyon materyelinde tümör hücrelerinin Hurtle hücre tipinde olduğunun gösterilmesi

553
 Adenomlar: Foliküler epitelden kaynaklanan be-nign neoplazmlardır (foliküler adenom). Genelde soliterdir.
Hiperplazi ya da karsinomdan klinik ve gross olarak ayırmak zordur.

Tiroid dokusu içinde soliter, yuvarlak, kapsüllü bir lezyondur. Ortalama çap 3 cm'dir. Adenom içi doku sıklıkla
normal tiroid dokusuna benzer. Adenomlarda hemoraji, nekroz, fibrozis alanları sıklıkla izlenir. Mitoz nadirdir.

Çeşitli histolojik subtipleri tanımlanmıştır (fetal, kolloidal, atipik, Hurtle hücreli, papiller trabeküler,
mikrofoliküler gibi). Hürthle hücreli tipde değerlendirme diğer tiplerden farksızdır. En sık izlenen tiroid nodulu
formu makrofoliküler, kolloidal nodul tipidir.

Adenomlar ile foliküler karsinom klinik, sintigrafik ve İİAB ile ayrılamaz; foliküler adenom-foliküler karsinom
ayırıcı tanısında tek geçerli veri kapsülün neoplastik hücreler tarafından enfiltre edilip, bu hücrelerin kapsül
dışarıya çıkışının gösterilmesi ya da metastaz varlığıdır. Lezyonun cerrahi çıkarılması ve kapsülünün her
alanının incelenmesi ve hücrelerin kapsülü aşıp aşmadığı araştırılır.

Foliküler adenom otonomi kazanmış ve monoklo-nal olarak gelişmiştir. Adenomun gelişiminde temel patoloji
TSH reseptör sinyal yolundadır. En sık izlenen mutasyonlar TSH reseptöründe ya da Gs'in α-subünitindedir
(bu mutasyonlar adenomların %10-75'inde saptanır). Bu mutasyonlar sonucu aşırı cAMP üretimi ve hücrede
aşırı proliferasyon gelişir.

Foliküler adenomların %20'sinde RAS mutasyonu saptanırken foliküler karsinomların %30-40'ında bu

mutasyon gösterilmiştir. Olasılıkla RAS mutasyonlu adenomlarda habis transformasyon olasılığı yüksektir.

Klinik Özellikler: Ağrısız, sıklıkla asemptomatik kitlelerdir. Büyük olanları lokal semptomlara yol açabilirler. Az
sayıda vakada hiperfonksiyon saptanabilir. Soğuk nodüllerin habisite olasılığı daha yüksektir.
Yanıt -165-B; 166-D
167)20 yaşında bayan hastada tiroidde yavaş büyüyen kitle, boyunda 2.5 cm. çaplı lenfodenopati
saptanırsa hangisi düşünülür?
168)45 yaşında, bayan hastada tiroidde yavaş büyüyen kitle boyunda 2 cm. çaplı lenfadenopati; MR'da
akciğer ve kemikte metasta-tik nodüler saptanırsa hangisi düşünülür?
169)70 yaşında bayanda ses kısıklığı; nefes darlığı, tiroidde hızlı büyüyen kitle, 1 yıl içinde ölüm
saptanırsa hangisi düşünülür?
170)55 yaşında bayanda, tiroidde hızlı büyüyen kitle, bası bulguları, kanda kalsitonin seviyesinde
yükselme saptanırsa hangisi düşünülür?
171)25 yaşında erkek, boyunda hızlı büyüyen, bası bulguları yaratan kitle, feokromasitoma, uzun boy ve
ağızda mukoza altı nodüller ve RET onkogen mutasyonu, kötü prognoz saptanırsa hangisi düşünülür?

A) Anaplastik karsinom
B) Papiller karsinom
C) MEN llb
D) Sporadik medüller karsinom
E) Foliküler karsinom
Yanıt - 167-B; 168-E; 169-A; 170-D; 171 -C
172) Aşağıdakilerden hangisi tiroid karsinomu gelişimi için risk faktörü değildir?
A) Tiroide radyasyon uygulaması
B) Otoimmün tiroid hastalıkları
C) Endemik guatr
D) Kadın hastalar
E) Subakut tiroidit

Tiroid karsinomu için risk faktörleri

a- lyonize radyasyon
b- Otoimmün tiroid hastalığı (Hashimoto ve Graves)
c- Genetik faktörler
d- İyot eksikliği (endemik guatr)

554
 e- Medüller karsinom için ailesel olgular; MEN-2; RET protoonkogen yeni dizilimi.
Yanıt - E
173)Papiller ve foliküler tiroid karsinomlarında hastanın takibinde kullanılan serolojik marker
aşağıdakilerden hangisidir?
174)Medüller tiroid karsinomlarında hastanın takibinde kullanılan serolojik marker aşağıdakilerden
hangisidir?

A) Serum kalsitonin düzeyleri

B) T3 - T4
C) Paratiroid hormon
D) Serum tiroglobülin seviyeleri
E) CEA

Papiller ve foliküler karsinomlarda tiroglobülin

Medüller karsinomlarda kalsitonin

Medüller ve anaplastik karsinomlarda CEA saptanır.

Yanıt- 173-D; 174-A
175)Tiroidin en sık saptanan karsinomu aşağıdakilerden hangisidir?
176)Tiroidin en iyi prognozlu karsinomu aşağıdakilerden hangisidir?

A) Foliküler karsinom
B) Papiller karsinom
C) Anaplastik karsinom
D) Medüller karsinom
E) MALT lenfoma
Yanıt - 175-B; 176-B
177) Tiroidde rastlantısal olarak yakalanan 2 cm çaplı, bir adet nodülde, tanı amaçlı ilk yapılması gereken
aşağıdakilerden hangisidir?
A) ii AB
B) Anjiografi
C) Sintigrafi
D) Ultrasonografi
E) Frozen eşliğinde çıkarım
Yanıt - A
178)Papiller tiroid karsinomu tanısı için tiroid dokusunda saptanan en anlamlı veri aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Nodülde kalsifikasyon (psammom) varlığı
B) Nodüldeki papiller tümöral hücrelerde pleomorfizm
C) Nodüldeki papiller tümöral hücrelerin nekroza gitmesi
D) Nodüldeki papiller tümöral hücrelerin nükleusunda buzlu cam görünümü
E) Nodüldeki papiller tümöral hücrelerin yoğun fibrozis içinde görülmesi
Yanıt - D
179) Tiroidin papiller karsinom hücrelerinde görülmesi beklenmeyen hangisidir?
A) Buzlu cam görünümü
B) intranükleer inklüzyon
C) Yüksek mitoz
D) Psammom cisimciği
E) Tümör hücrelerinin sıkışmış, birbirine yaslı görünümü
Yanıt - C

555
180)Tiroide parafoliküler C hücrelerinden kaynaklanan habis tümör hangisidir?
181)Tiroid karsinomlarından hangisinde stromada lokal amiloid birikimi izlenir?
182) Tiroid karsinomlarından hangisi nöroenokrin özelliktedir?
183)Ailevi medüller karsinom gelişimi için risk taşıyan hastalarda C hücre hiperplazisi saptanır ise en
uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Subtotal tiroidektomi
B) İİAB ile hastanın takibi
C) Total tiroidektomi
D) Medüller karsinom
E) Hiperplazik odağın rezeksiyonu ve takip
Yanıt-182-D; 183-D; 184-D; 185-C
184)Tiroidin papiller karsinomlarından hangi tipi hematojen metastaz yapma ve kötü prognozla
karakterizedir?
A) Kapsüllün tipi
B) Kapsülsüz tipi
C) Uzun hücreli tipi
D) Mikrokarsinom
E) Oksifilik tipi
Yanıt - C
185) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Papiller karsinom sıklıkla lenfojen metastaz yapar
B) Foliküler karsinom kan yolu ile akciğer metastazını sıklıkla yapar
C) Medüller karsinom hızla büyüyen kan ve lenfojen metastaz yapabilen bir tiroid karsino-mudur
D) Anaplastik karsinom çok hızlı büyüyen, ses kısıklığı ve nefes darlığı oluşturan tümörlerdir
E) Foliküler karsinom sıklıkla lenfojen metastaz yapar
Yanıt - E

Tiroid karsinomları
Tümör tipi Özellikleri

- Çocuk ve erişkinde en sık izlenen malign tiroid tümörüdür.

- Genç yaş bayanlarda sık (30-60 yaş arası en sık) %5 ailevidir ve yaşlılarda kötü prognozludur.
- Predispozanları iyonize radyasyon, otoimmün hastalıklar, Cowden ve Gardner sendromu.
- Klinik bulgusu yok (bazen boyunda kitle; metastatik lenf düğümü; yada tiroide yavaş büyüyen kitle)
Papiller
- Sintigrafide sıklıkla tek soğuk nodul görünümü
karsinom (%75-
85) - En önemli tanı kriteri tümör hücre nükleuslarında buzlu cam görünümü
- Psammon cismi, papiller arşidüktür tanıda yardımcı.
- En sık ve tek metastaz servikal lenf düğümleri
- Prognoz son derece iyi.
- Tedavi, cerrahi + radyoaktif iyot; tiroglobülin ile takip

- Orta-ileri yaşlarda kadınlarda sık izlenir, (ortalama 40-50 yaş)

- Predispozanı iyot eksikliği olan endemik guatr bölgeleridir.
- Klinik bulgusu yok (tiroide yavaş büyüyen infiltratif kitle yada bazen boyunda kitle; metastatik lenf düğümü)

Foliküler - Sintigrafide sıklıkla tek soğuk nodul görünümü

karsinom (% 10- - En önemli tanı kriteri tümör hücrelerinin kapsülü" invaze etmeleri yada kapsül dışı damar invazyonu oluş-
20) turmalarıdır.
- Sık metastaz servikal lenf düğümleri ve kan yolu ile akciğere, karaciğer ve kemik metastazı sıktır.
- Prognoz iyi.
- Tedavi, cerrahi + radyoaktif iyot; tiroglobülin ile takip

556
 - Sıklıkla erişkinde (5-6.dekadda) ve kadınlarda sık izlenirler.
- Parafoliküler C hücrelerinden kaynaklanan nöroendokrin özellikte tümörlerdir
- Predispozanları RET proto-onkojen mutasyonu ve MEN (özellikle tip II) olgularıdır, %80'i sporadiktir
- Klinikte rölatif olarak hızlı büyüyen boyun kitlesi ve bunun neden olduğu bası bulgularıyla karakterizedir.
Kalsitonin normalde serum kalsiyum ve fosfatını düşürürse de hastalarda serum kalsiyumu normaldir
(yüksek kalsitonin reseptörlerde down-regülasyona neden olur).
Medüller
- Sintigrafide sıklıkla tek ya da multipl soğuk nodul görünümü
karsinom (%5)
- En önemli tanı kriteri tümör hücrelerinin C hücre yada nöroendokrin kökeninin gösterilmesi (kromogranin,
kalsitonin üretimi) ve stromasında amiloid birikimidir.
- ilk iki tümöre göre daha agresif seyreder ve hızla servikal lenf düğümleri ve kan yolu ile metastazını yapar.
- Ailevi olgularda C hücre hipertpazisi öncül lezyondur ve bu aşamada total tiroidektomi gereklidir.
- Prognoz kötü (en kötü prognoz MEN'e eşlik eden genç hastalarler, en iyi prognoz ailevi olanlardır; sporadic
yaşlı olgularda prognoz ortadadır).

- Yaşlılarda ve kadınlarda sıktır.

- Papiller ve foliküler karsinomların anaplazisi ile oluştuğuna inanılır.
- Klinikte hızla büyüyen boyunda kitle; ses kısıklığı ve nefes darlığı ile karakterizedir.
Anaplastik
- Sintigrafide büyük soğuk kitle görünümü
karsinom
(<%5) - En önemli tanı özelliği tamamen anaplazik, diferansiasyonunu tamamen kaybetmiş tümör hücrelerinin
varlığıdır.
- Hızla hematojen-lenfojen metastaz yapar
- Prognozu en kötü tiroid karsinomudur.

186)En kötü prognozlu tiroid malignitesi aşağıdakilerden hangisidir?

187)İleri yaş hastalarda, çok hızla büyüyerek ses kısıklığı ve nefes darlığı gelişimi ile karakterize tiroid
karsinomu hangisidir?

A) Papiller karsinom
B) Foliküler karsinom
C) Anaplastik karsinom
D) Medüller karsinom
E) MALT lenfoma
Yanıt -186-C; 187-C
188) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Parathormon böbrek distat tübülünden Ca emilimini arttırır
B) Parathormon böbrek distal tubüllerinden fosfat emilimini azaltır
C) Barsaktan Ca emilimi için 1-25 D vitamini gereklidir.
D) Parathormon kemikten Ca ve fosfeti serbestleştirir
E) Parathormon barsaktan Ca emilimini direkt uyarır
Yanıt - E
189)Hiperkalseminin en sık nedeni nedir?
190)Hastanede yatan kişilerde hiperkalseminin en sık nedeni nedir?

A) Sarkoidoz
B) Hiperparatiroidi
C) Süt-alkali sendromu
D) Tüberküloz
E) Maligniteler
Yanıt -189-B; 190-E

557
191) Hiperparatiroidide gelişmesi beklenmeyen bulgu hangisidir?
A) Oligüri
B) Peptik ülser
C) Brown tümör
D) Nefrolitiazis
E) Akut pankreatit
Yanıt - A
192) Hiperparotiroidi gelişme olasılığı bulunan hastalar hangisidir?
A) Down sendromu
B) Primer biliyer siroz
C) MEN hastaları
D) Hashimoto hastaları
E) Turner sendromu
Yanıt - C
193)Primer hiperparatiroidinin en sık izlenen nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
194)Sekonder hiperparatiroidinin en sık izlenen nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
195)Hipoparatiroidinin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Paratiroid hiperplazisi
B) Paratiroid adenomu
C) Tiroid cerrahisi sırasında paratiroid bezlerinin çıkarılması
D) Paratiroid karsinomu
E) Böbrek yetersizliği
196)Hiperparatiroidi olgularında aşağıdaki bulgulardan hangisinin izlenmesi en az olasılıktır?
A) Subperiostal kemik rezorpsiyonları
B) Brown tümör
C) Katarakt gelişimi
D) Osteoporoz
E) Peptik ülser gelişimi

197) Hipoparatiroidi olgularında aşağıdaki bulgulardan hangisinin izlenmesi beklenmez?

A) Katarakt gelişimi
B) Kalp ileti defektleri (uzun QT)
C) Böbrek taşı gelişimi
D) Bazal gangliyalarda kalsifıkasyon
E) Nöromusküler irritabilite, hiperrefleksi, karpopedal spazm, parestezi

Paratiroid bezi timusun oluşumuna da katkıda bulunan 3-4. farengial yarıktan kaynaklanır. Her tiroid lobunun
üst ve alt pollerine yerleşirler, ancak farengial poşdan olan göç yolunda herhangi bir yerde bulunabilirler
(Karotis komşuluğu, timus, ön mediasten).

Primer Hiperparatroidizm

En sık primer hiperparatiroidi nedenleri:

a- Paratiroid adenomu en sık nedendir (%80'inden sorumlu). Adenomların %95'ı sporadik; %5'ı MEN-1 ile
ilişkilidir.
b- Primer paratiroid hiperplazisi (%1b)
c- Paratiroid karsinomları (%5)

Paratiroid adenomları: Dört paratiroid bezinden birinde birinde büyüme saptanması tipik olarak adenomu
düşündürür. Hiperplaziden farklı olarak diğer bezler ya normaldir ya da sıklıkla küçülmüştür. Adenom
çevresinde atrofik normal paratiroid dokusu görülür. Normal paratroid parankiminden farklı olarak yağ dokusu
içermez.

558
 Primer paratiroid hiperplazisi; MEN I - Ila da ya da sporadik olarak görülebilir.

Genellikle tüm paratroidler bir oranda büyümüştür. Hiperplazilerde de lezyonda yağ dokusu izlenmez.

Paratiroid karsinomları: İyi sınırlıdır ve genellikle uniform hücrelerden oluşur. Çoğunlukla hücresel bazda
aşikar habaset kriterleri izlenemediğinden, habaset kriteri metastaz ya da çevreye invazyondur.

Sekonder hiperparatroidizm: Serum kalsiyumunun düşmesine cevaben; paratiroid bezlerinin

kompansatuvar hiperaktivitesi ile gelişen bir tablodur.

En sık nedeni böbrek yetersizliğidir (böbrek yetersizliği → renal fosfat atılımı bozulur; hiperfosfatemi → kan
kalsiyumu düşer → paratiroid hormon artar → renal osteodistrofi; yüksek paratiroid hormon; yüksek kalsiyum
ve yüksek fosfat saptanır).

Sekonder olgularda tüm paratiroid bezleri hiper plastiktir. Klinikde primer hiperparatiroidi tablosu ve neden
olan hastalığa ait bulgular saptanır.

Hipoparatiroidizm: Daha nadirdir.

En sık neden tiroid cerrahisi ya da diğer kanser cerrahilerinde yatrojenik olarak paratiroidlerin çıkarılmasıdır.
Konjenital paratiroid aplazisi DİGeorge sendromunda tipik olarak izlenir.
Yanıt-193-B; 194-E; 195-C; 196-C; 197-C
198)MEN I (Werner sendromu) olgularında en sık izlenen bileşen hangisidir?
199)MEN I (Werner sendromu) olgularında en sık izlenen pankreas adacık tümörü hangisidir?
200)MEN I (Werner sendromu) olgularında en sık izlenen hipofiz adenomu hangisidir?
201)MEN II (Sipple sendromu) olgularında en sık izlenen bileşen hangisidir?
202)MEN llb (MEN III) olgularında MEN II bulgularına ek olarak izlenen bileşen hangisidir?

A) Prolaktinoma
B) Gastrinoma
C) Multipl mukokutanöz nöromlar
D) Paratiroid hiperplazi ve adenom
E) Tiroidin medüller karsinomu

Multipl endokrin neoplazi sendromları:

Bu grup altındaki tüm sendromlar otozomal dominanttırlar.

MEN I (Werner Sendromu): hata 11q13 yerleşimli.

a- Paratiroid hiperplazi (esas hücre hiperplazisi) ve adenom (%95 olguda)
b- Pankreas adacık hücrelerinde neoplazi veya hiperplazi (%80 olguda); en sık izlenen gastrinoma Zollinger-
Ellison sendromu (%50); ardından insülinoma (%20).
c- Hipofiz adenomu (%60 olguda) En sık izlenen hipofiz adenomu prolaktinomadır.
d- Olası diğer eşlik edebilen tümörler sürrenal adenomları, lipomlar, Menetrier hastalığı ve tiroid
adenomlarıdır.
e- Sindirim sisteminde duedonum en sık tutulur; gastrinoma veya karsinoid tümör gelişir.

Genellikle 40-50 yaş civarında başlar.

MEN II üç farklı sendrom içerir: HA, IIB ve familial medüller tiroid karsinomu.

MEN Ila (Sipple Sendromu): hata 10q11.2 (RET geni) yerleşimli.

a- Tiroidin medüller karsinomu (%99 olguda; medüller karsinom multifokal olma eğilimindedir ve hemen
daima C hücre hiperplazisi alanları ile bir aradadır)
b- Feokromositoma (%50 olguda sıklıkla bilateraldir)
c- Paratiroid adenomu (esas hücre hiperplazisi) veya hiperplazisi (%20 olguda)
d- Kromozom 10'daki RET protooknogenindeki (tirozin kinaz alanı) mutasyona bağlıdır.

559
 MEN llb (MEN III)

RET protoonkogeninde daha farklı bir mutasyonla gelişir.

MEN İla bulgularına ek olarak deri, göz ve mukozalarda (oral mukoza, solunum sistemi, GIS) multipl
mukokutanöz nöromlar ya da gangiionöromlar izlenir. Bazı olgularda adrenal kortikal ve paratiroid tümörler
izlenir.

MEN III olgularında Marfanoid vucüt yapısı izlenir.

Yanıt - 198-D; 199-B; 200-A; 201-E; 202-C

560
 KAS VE KEMİK HASTALIKLARI
1) Hangisi uniloküler (sarı) yağ dokunun benign tümörüdür?
2) Hangisi uniloküler (sarı) yağ dokunun malign tümörüdür?
3) Hangisi multiloküler (kahverengi) yağ dokunun benign tümörüdür?
4) Hangisi yağ dokuda üretilen ve hipotalamusta reseptörü bulunan maddedir?

A) Hibernom B) Lipom
C) Liposarkom D) Leptin
E) Norepinefrin
Yanıt - 1-B; 2-C; 3-A; 4-D
5) Kahverengi yağ dokusunun temel fonksiyonu nedir?
6) Sarı yağ dokusunun temel fonksiyonu nedir?
7) Erişkindekahverengi yağ dokusunun tipik yerleşim yeri neresidir?
8) Çocukta kahverengi yağ dokusunun tipik yerleşim yeri neresidir?
9) Hipernomun en sık yerleşim yeri neresidir?
A) Enerji depolanımı
B) Batın, barsak duvarı
C) Vücut ısısının regülasyonu
D) Omuz kuşağı
E) Boyun ve böbrek çevresi
Yanıt - 5-C; 6-A; 7-D; 8-E; 9-E
10) Hangisi embriyolojik olarak notakottan köken alır?
11) Hangisi fibrokartilaj (tip I kollagen) yapısında nükleus polpozusu çevreleyen dokudur?
12) Hangisi elastik kartilaj örneğidir? (tip II kollajen)
13) Hangisi hiyalin kartilaj örneğidir? (tip II kollajen)
14) Kıkırdak büyümesinin majör uyaranı hangisidir?

A) Annulus fibrozus
B) Nükleus pulpozus
C) Uzun kemiklerin eklem yüzeyi
D) Epiglot
E) Büyüme hormonu → Karaciğerde somatomedin C (IGF-1)
Yanıt-10-B; 11-A; 12-D; 13-C; 14-E
15) Kemikte tip 1 kollajeni üreten hücre aşağıdakilerden hangisidir?
16) Yaşlı kemiğin yıkılmasını sağlayan, kemik iliğinde monosit makrofaj grubunda üretilen hücre
aşağıdakilerden hangisidir?

A) Osteoblast
B) Osteosit
C) Osteoklast
D) Fibroblast
E) Osteoprogenitör hücre
Yanıt- 15-A; 16-C
17) Aşağıdakilerden hangisi osteoklastları uyarır?
A) Paratiroid hormon
B) Kalsitonin
C) Kan kalsiyum düzeyi
D) Östrojen
E) Testosteron

561
18) Sadece osteoblastlar tarafından üretilip, dolaşan kanda bulunan protein aşağıdakilerden hangisidir?
19) Kemiğin majör proteini aşağıdakilerden hangisidir?
20) Kıkırdağın majör proteini aşağıdakilerden hangisidir?
21) Günümüzde osteoblastik aktivitenin göstergesi olarak serumda en çok bakılan parametre
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Fibronektin
B) Osteokalsin
C) Tip 2 kollajen
D) Alkalen fosfataz
E) Tip 1 kollajen

Normal kemik: Kemik dış yüzü metafizlere kadar periost ile örtülüdür ve kemikte ağrı daima perios-tun
iritasyonu sonucu hissedilir. Metafiz seviyesi sonrasında kemik eklem kapsülü ile örtülür ve bunun iç yüzü
yani eklem yüzeyleri sinovya ile döşelidir.

Kemikte içinden damarların geçtiği dikey kanallara Haversiyan; yatay kanallara Wolkman adı verilir.

Osteoblast: Matriksi oluşturan proteinlerin sentezini yaparlar. Paratiroid hormon, D vitamini, östrojen, sitokin
ve büyüme faktörlerine ait reseptörleri bulunur. Osteoblast matriks ile çevrelenirse osteosit adını alır. Kemik
proteinlerinin %90'ı tip 1 kollajen-den ibarettir.

Osteosit: Kemiğin inaktif hücreleridir.

Osteoklast: Kemik iliği kökenli monosit makrofaj sisteminin elemanlarıdır. Kemik rezorpsiyonundan
sorumludurlar.

Osteoklastları uyaranlar:
a- Hormonlar; paratiroid hormon ve paratiroid hormonrelated protein;
b- Sitokinler: IL-1 ve TNF-β

İnsan vücudunda üç temel kıkırdak çeşidi bulunur

Kıkırdak tipi Karakteristiği Perichondrium Lokalizasyon
• Tip 2 kollajen içerir
• Bazofilik matriks (proteoglikan Perikondrium sıklıkla bulunur Uzun kemiklerin eklem uçları,
Hiyalin kartilaj agregatlar, kondronektin) (eklem kıkırdağı ve epifizlerde burun, larenks, trakea, bronş,
• Kondrositler 8'li gruplar oluşturur yok) kostaların ventral uçları
(isogenous)

Kulak sayvanı, kulak kanalı,

• Tip 2 kollajen içerir
Elastik kartilaj • Çok sayıda elastik lifler
Perikondrium bulunur östaki tüpü, epiglot, larenkste
cuneiform kıkırdak

intervertebral diskler (anulus

• Tip 1 kollajen içerir
Fibrokartilaj • Asidofilik matriks
Perikondrium bulunmaz fibrosus), artikular disk, pubik
symphysis, bazı tendonlar

Osteoprogenitör hücre; osteoblastları oluşturan hücrelerdir.

Osteokalsin sadece osteoblastlar tarafından üretilip plazmada bulunan tek protein olduğundan; osteokalsinin
plazma konsantrasyonu osteoblastik aktivitenin en iyi göstergesidir (bugün için çok az merkezde bakılabiliyor).
Alkalen fosfataz osteoblastik aktivitenin bir diğer göstergesidir; ancak bu enzim başta karaciğer olmak üzere
başka organlarda da bulunur.
Yanıt-17-A; 18-B; 19-E; 20-C; 21-D
22) Kemikte içinden damarların geçtiği dikey kanallar hangisidir?
23) Kemikte içinden damarların geçtiği yatay kanallar hangisidir?

562
24) Kemiğin sağlamlığını veren dış kısmı hangisidir?
25) İçinde kemik iliği bulunan kemiğin iç kısmı hangisidir?
26) Hangisi uzun kemiklerin uzamasını tanımlar?
27) Hangisi yassı kemikler büyümesini tanımlar?
28) Akandroplazide bozuk olan hangisidir?

A) Valkman B) Havers
C) Korteks D) Medülla
E) Intramembranöz ossifikasyon F) Enkondral ossifikasyon
Yanıt-22-B; 23-A; 24-C; 25-D; 26-F; 27-E; 28-F
29) Kafatası ve vertebral kemiklerde kapanma defektlerini tanımlayan ve sıklıkla meningomiyelosel,
meningoensefalosel gibi malformasyonlarla bir arada izlenen patoloji aşağıdakilerden hangisidir?
30) Araknodaktili (örümcek parmak) aşağıdakilerden hangisinde görülür?
31) İnsanda uzun kemiklerdeki büyüme plaklarının durması ile gelişen, FGF reseptör 3 defekti ile
karakterize en sık saptanan cücelik nedeni hangisidir?
32) En sık ölümle sonuçlanan cücelik aşağıdakilerden hangisidir?
A) Marfan sendromu
B) Kraniyoraşizis
C) Akondroplazi
D) Tanatoforik cücelik
E) Osteogenezis imperfekta

Kemiğin konjenital ve herediter hastalıkları:

Kraniyoraşizis: Kafatası ve vertebranın kapanma defektini tanımlar. Anlamlı klinik tablolara neden olur,
meningomiyelosel, meningoensefalosel gibi.

Arakrodaktili (örümcek parmak); tipik olarak Marfan sendromu'nda izlenir.

Yanıt-29-B; 30-A; 31-C; 32-D
33) Aşağıdakilerden hangisinde cücelik beklenen bir bulgu değildir?
A) Akondroplazi
B) Morquio sendromu
C) Frajil X sendromu
D) Kretinizm
E) Osteogenezis imperfekta
Yanıt - C
34) İnsanda cüceliğin en sık nedeni hangisidir?
35) Cücelik nedeni olmayan hangisidir?

A) Prader-Willi sendromu
B) Turner sendromu
C) Akondroplazi
D) Kleinfelter sendromu
E) Down sendromu
Yanıt - 34-C; 35-D

563
Cücelik Nedenleri
Akondroplazi
• Kemik oluşum defektleri Osteogenesis imperfekta
Mukopolisakkaridozlar (Morquio)

• Endokrin ve hipofiz patolojisi ile birlikte
GH sekresyon bozukluğu
- Primer GH defisiti (idiopatik, hipofiz agenezisi)
- Sekonder GH defisiti (panhipopituitarizm)
- Biyolojik olarak inaktif GH üretimi
- Normal ya da artmış GH'a karşın IGF-1 üretiminde defekt (Laron
tipi cücelik)
Kötü kontrollü diabetes mellitus Glukokortikoid fazlalığı (Cushing)

• Tiroid hormon eksikliği Hipotiroidi, Cretinism

• Genetik ya da familial boy kısalığı

Kronik organik-sistemik hastalık (astım, kalp ve böbrek hastalıkları)
• Kronik hastalıklar
Beslenme bozuklukları
• Hipofosfatemik raşitizm
Malabsorbsiyon sendromları

• Kortizon tedavisine ikincil gelişen boy

kısalığı
Turner sendromu
Down sendromu
• Genetik hastalıklar
Prader-Willi sendromu
Noonan sendromu

36) Akondroplazi hastalarında zeka nasıldır?

37) Akondroplazi hastalarında beklenen ömür süresi nasıldır?
38) Akondroplazi hastalarında gövde boyutu nasıldır?
39) Akondroplazi hastalarında başın boyutu nasıldır?
40) Akondroplazi hastalarında ekstremitelerin boyutu nasıldır?
41) Akondroplazili bir hasta normal bir kişi ile evlenirse çocuğunun akandroplazik olma olasılığı nedir?
42) Günümüzde akandioplazi oluşumunun en sık nedeni nedir?

A) Normal
B) Büyük (uzun)
C) Kısa
D) İntrauterin mutasyon
E) % 50
Yanıt - 36-A; 37-A; 38-A; 39-B; 40-C; 41-E; 42-D
43) Aşağıdakilerden hangisinin akondroplazide saptanması beklenmez?
A) Ekstremitelerde gövdeye oranla daha kısa görünüm
B) Vertebrada lordik postür
C) Simetrik cücelik
D) Bacaklarda eğrilik
E) Normal yaşam süresi ve zeka

Akondroplazi: Gelişmekle olan büyüme plaklarında kartilajın bozulmuş matürasyonuyla karakterize herediter
bir hastalıktır. Defekt "FGF reseptör 3" (FGF3) kodlayan genlerdedir.

Büyüme plaklarının en sık hastalığı ve cüceliğin majör nedenidir.

Her ne kadar otozomal dominant ise de yalnızca %20 olguda aile hikayesi izlenir. %80 olguda spontan yeni
mutasyonlar (intrauterin) söz konusudur.

564
 Olguların hemen hepsi heterozigottur.

Homozigot hastalarlar çok nadirdir ve anormal göğüs kavitesi gelişimi sonucu, olgular doğumdan hemen
sonra solunum yetersizliği ile ölürler.

Akondroplazi bütün kemiklerdeki bütün kartilajları etkiler, bu nedenle temelde orantılı bir cücelik yaratması
beklenir. Ancak heterozigot bireylerde, özellikle proksimal ekstremitelerde orantısız bir kısalık olur
(ekstremiteler gövdeye oranla daha fazla büyür; bu büyümenin olmamasının sonucu).

Büyük baş, tipik yüz görünümü, bacaklarda yay gibi eğrilik ve lordotik (sway-backed) postür tipiktir.
Yanıt - C
44) Aşağıdakilerden hangisi osteogenezis im-perfektada beklenen bir bulgu değildir?
A) Kemiklerde kolay kırılma
B) Anormal diş yapısı
C) Duyma kaybı
D) Eklemlerde aşırı esneklik
E) Mavi sklera
45) En kötü prognozlu osteogenezis imperfekta aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tip 2
B) Tip 1
C) Tip 3
D) Tip 4
E) Tip 5
Osteogenezis imperfekta (Ol): Kolay kırılabilen kemik hastalığı olarak da adlandırılır. Anormal tip 1 kollajen
sentezi ve sonucunda kemiklerde kırılganlığın arttığı bir herediter hastalıklar grubudur. Tip I kollajen pek çok
dokuda özellikle deri, eklemler ve gözde bulunur; ayrıca normal osteoidin majör komponentidir. Olguların
çoğu otozomal dominanttır.
Hastalığın karakteristik bulgusu multipl kemik kırıklarıdır. Ağır formlarda, anne karnında ya da doğumdan
hemen sonra, multipl kırıklar izlenebilir. Diğer hafif olgularda çocukluk çağına kadar bulgu vermez ve hatta
yaşamı kısaltmaz.
Olgularda tip I kollajenin bulunduğu diğer dokularda da anormallikler saptanır; anormal dişler, duyma kaybı
(orta ve iç kulak anomalileri nedeniyle) ve sklerada kollajenin azalması sonucu mavi görünümde sklera
izlenir.
Tip 1: Postnatal kırık, mavi sklera, esnek eklemler, duyma kaybı, dentinogenezis imperfekta, normal boy,
normal yaşam süresi.
Tip 2: Anne karnında ya da doğumdan sonra ilk
günlerde ölüm, iskelet deformiteleri, multipl kırıklar, mavi sklera. Kötü prognoz ile karakterizedir.
Tip 3: Büyüme geriliği, multipl kırıklar, progresif kifos-kolyoz, mavi sklera, duyma kaybı, dentinogenezis
imperfekta, normal yaşam süresi.
Tip 4: Normal yaşam süresi, iskelet frajilitesi, kısa boy, bazen dentinogenezis imperfekta.
Yanıt - 44-D; 45-A
46) Çocukta görülmesi beklenen kırık tipi hangisidir?
47) Brown tümör gelişiminde izlenen kırık tipi hangisidir?

A) Stres kırığı
B) Komplet kırık
C) Kompresyon (çökme) kırığı
D) Yeşil dal kırığı (inkomplet kırık)
E) Kompaund kırık
Yanıt-46-D; 47-A

565
48) Aşağıdakilerin hangisi osteoporoz gelişimi için risk oluşturmaz?
A) Prostat karsinomu B) Genetik
C) Fiziksel aktivite azlığı D) Diyet
E) Hormonal durum
Yanıt - A
49) Osteoporoz için en yüksek riskli grup aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yaşlı, beyaz erkekler
B) Genç, beyaz kadınlar
C) Yaşlı, beyaz kadınlar
D) Genç, beyaz erkekler
E) Yaşlı, zenci kadınlar
50) Osteoporozda kemikte saptanması beklenen bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Majör mikroskobik bulgu incelmiş trabeküller ve genişlemiş Haversiyan kanallarıdır
B) Kemikte kalsiyum oranı azalmıştır
C) Kemikte protein oranı azalmıştır
D) Kemikte mineral / protein oranı bozulmuştur
E) Kemikte osteoklast aktivitesi çok artmıştır
51) Osteoporozun en sık etkilediği kemikler aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lomber vertebralar ve femur boynu
B) Kostalar
C) Diz çevresi
D) Kafa tası kemikleri
E) Elin küçük kemikleri
52) Osteoporoz hastalarında lomber vertebrada izlenen kırık hangi tiptedir?
A) Stres kırığı
B) Komplet kırık
C) Kompresyon (çökme) kırığı
D) Yeşil dal kırığı
E) Kompaund kırık
53) Osteoporoz nedeni ile femur boynu kırılan 80 yaşındaki bir kadında, pulmoner tromboemboli
gelişimini önlemek için, bu kırığın en iyi tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kırığın uygun yerleştirilmesi ve iyileşmeye bırakılması
B) Heparin kullanımı
C) Femur başı protezi takılması
D) Aspirin kullanımı
E) Uygun sıvı-elektrolit dengesinin kurulması
54) Aşağıdakilerden hangisi osteoporotik, yaşlı, kadın hastada, femur başı kırığında izlenmesi beklenen
kronik bir komplikasyondur?
A) Pulmoner tromboemboli
B) Femur başında avasküler nekroz
C) Yağ embolisi
D) Ağır kanama sonucu sıvı kaybı
E) Yumuşak doku travması
55) Hangisi osteoporoz hastasında gelişmesi beklenen bir hastalık değildir?
A) Avasküler nekroz
B) Tromboemboli
C) Kemikte tümör gelişimi
D) Yağ embolisi
E) Ağır kanama ve sıvı kaybı

Osteoporoz batı dünyasında en sık görülen metabolik kemik hastalığıdır. Kemik kitlesinde azalma ve
sonuçta kemik frajilitesinin artmasıyla karakterize bir hastalıktır.

566
Bu tablo lokalize olabilirse de (bir ekstremite uzun süre immobilize edilirse osteoporoz gelişir) osteoporoz tipik
olarak tüm vücudu etkileyen bir hastalıktır. Generalize osteoporoz primer ya da sekonder olarak gelişebilir.

Senil osteoporoz ağırlığı yaş ile artan ve her iki cinsi etkileyen bir tablodur.

Postmenopozal osteoporozda östrojen seviyesindeki düşme ve osteoklast aktivitesinde artma

(osteoklastları IL-1 ve IL-6 uyarır) izlenir.
Osteoporoz gelişiminde önemli predispozan neden genetik faktörlerse de, fiziksel aktivite, diyet ve hormonal
durumda anlamlı rol oynar.
Erkekler kadınlardan zenciler beyazlardan ve gençler yaşlılardan daha yüksek kemik dansitesine sahiptir.
Osteoporozun en ağır olduğu grup yaşlı, beyaz, kadınlardır.
Osteoporoz günümüzde daha çok yaşlı, kadın popülasyonda patolojik kırıklara ve dolayısıyla yaşam
kalitesinde düşmeye ve ölüme neden olan önemli bir hastalıktır.
Majör mikroskobik bulgu incelmiş trabeküller ve genişlemiş Haveıs kanallarıdır. Osleoklaslik aktivite görülür
ama dramatik olarak artmamıştır.
Arta kalan kemikte mineral içeriği normaldir ve mineral/protein matriks oranı normal kemikte izlenenden farklı
değildir. Osteopotik kemikteki en anlamlı bulgu fraktürlere duyarlı hale gelmesidir.
Postmenopozal osteoporozun (tip 1) sıklıkla etkilediği bölgeler; vertebra cisimleri (bunlarda fraktür veya
collaps izlenebiliredir.

Benzer şekilde vücut kilosunun taşınmasında anlamlı rol oynayan kemiklerde (femur boynu gibi) osteoporoz
ve dolayısıyla fraktür riski yüksektir.

Senil osteoporoz (tip 2) uzun kemik kortekslerinde incelme ile karakterizedir (en sık femur etkile nir); sıklıkla
vücut ağırlığını çeken kemiklerde stres fraktürü izlenir.
Genetik faktörler
Fiziksel aktivite
Beslenme
↓
En yüksek kemik kitlesi
↓

Menopoz (post menopozal; tip 1)

• Serum östrojeninde azalma
• Artmış IL-1, IL-6 ve TNF seviyeleri
• RANK, RANkL ekspresyonunda artma
• Artmış osteoklast aktivitesi
↓

Yaşlanma (senil; tip 2)

• Osteoprogenitör hücrelerin azalmış replikasyon aktivitesi
• Osteoblastların sentez aktivitesinde azalma
• Matrikse bağlı büyüme faktörlerinde azalmış biyolojik aktivite
• Azalmış fiziksel aktivite
↓

OSTEOPOROZ

Klinik özellikler: Osteoporoz erken süreçte asemptomatiktir (osteoporoz kırık gelişmedikçe asemptomatiktir)
ve tanı konması için sofiktike yöntemler gerekir (kemik dansitometrisi).

Daha ileri aşamalarda, kemik dansiteside azalma (kemik kitlesindeki kayıp %30-40'a ulaşınca) rutin
radyografilerde saptanabilir.

567
 Hastalar kemik kitlesinde azalma nedeni ile kemik fraktürleri için risk grubundadır, özellikle etkilenen kemikler
vertebra, pelvis, femur ve vücut ağırlığını taşıyan diğer kemiklerdir.

Özellikle vertebrada izlenen kompresyon kırıkları, sık izlenir ve akut semptom vermeyebilir. Uzun dönemde
sinir basıları, vertebra aksinde değişim (kifoz, skolyoz) saptanır.

Özellikle femur boynu kırılmalarında bu hastaların tedavileri, yaşlı hasta olmaları ve kemiklerinin patolojik ve
zayıf olması nedeniyle uzun immobilizasyon gerektirir. Bu uzun süreli immobilizasyon döneminde pnömoni ve
pulmoner tromboembolizm gelişimi osteoporozda majör ölüm nedenleridir.

Bu nedenle osteoporozla yaşlı hastalarda izlenen femur boynu kırıklarında tedavide protez kullanılır; amaç
hastayı hızla (3 gün içinde ayağa kaldırmak) mobilize etmektir.

Osteoporoz sonucu femur boynu kırılan yaşlı hastada izlenebilecek akut komplikasyonlar:
• Femur başında avasküler nekroz
• Yağ embolisi
• Ağır kanama sonucu sıvı kaybı

Osteoporoz sonucu femur boynu kırılan yaşlı hastada izlenebilecek kronik komplikasyon: Derin bacak
venlerinde tromboemboli oluşumu ve akciğer embolisi gelişimidir. Osteoporoz direkt ölüm nedeni olan bir
hastalık değildir; ancak osteoporozlu hastalarda ölümün en sık nedeni diz üstü derin venlerinden kaynaklanan
tromboemboliler nedenli akut kor pulmonaledir.

Primer ve sekonder ostoeoporozun karşılaştırılması

Primer osteoporoz Sekonder osteoporoz

• Endokrin hastalıklar (hiperparatiroidizm, hiperkortizolizm, hipohipertiroidizm,

Postmenopozal (tip 1) Senil (tip2) idiopatik
hipogonadizm, hipofiz tümörleri, diabet mellitus tip 1, Addison hast.)

• Neoplazıler (mültipl miyelom, karsinomatozis),

Primer osteoporoz için risk faktörleri
Genetik Cinsiyet Yaş
Irk
Vücut ağırlığı
Düşük kalsiyum alınması
Sedanter yaşam (fiziksel inaktivite)
• Kortikosteroid yüksekliği, hipertiroidi, sigara,
aşırı alkol seks hormonu defekti.
• Gastrointestinal (malnütrisyon, malabsorbsion, karaciğer yetersizliği, Vit. C ve
D eksikliği), ve romatolojik hastalıklar,
• ilaçlar (kortikosteroidler, antikoagülanlar (heparin), kemoterapi,
antikonvülsanlar, alkol)
• Nadir durumlar (osteogenesis imperfekta, immobilizasyon, pulmonal hastalık,
homosisteinüri, anemi)

Osteoporozda tanı: Vertebra ve femur başının dualenergy x-ray absorptiometry (DEXA) scan ile incelenmesi
ile konur; bu bölgelerdeki en düşük T skoruna bakılır;
• Osteopeni: T-skoru -1 ile -2.5 arası
• Osteoporoz: T-skoru ≤ 2.5
Osteoporoz tedavisi
Osteoporoz gelişiminin önlenmesi
Risk faktörlerinden kaçınma (egzersiz ile kilo alınması, yürüme, sigara ve aşırı alkolden kaçınma, uygun
protein, kalori, kalsiyum ve D vitamini alımı)
Hormon replasman tedavisi (HRT)
Osteoporoz tedavisi
HRT içermeyen tedavi: bifosfonatlar, kalsiyum, flor ve D vitamini takviyesi
HRT ile tedavi: Histerektomi + östrojen ya da histcrck tomi yapmaksızın östrojen + progesteron
Yanıt -49-C; 50-A; 51-A; 52-C; 53-C; 54-A; 55-C

568
56) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Postmenapozal osteoporoz en sık ve ağır vertebrayı tutar
B) Senil osteoporoz en sık ve ağır femur boynunu tutar
C) Postmenapozel osteoporoz gelişiminde temel patoloji osteoklastik aktivite artışıdır
D) Senil osteoporoz gelişiminde temel patoloji osteoblastık aktivite azalmasadir
E) Postmenapozel osteoporoz, senil osteoporozdan daha erken yaşlarda başlar
Yanıt - E
57) Osteopetroziste bozuk olan hangi hücredir?
A) Osteoblast
B) Osteoklast
C) Osteosit
D) Osteoprogenitör hücre
E) Periost hücreleri
Yanıt - B
58) Aşağıdakilerden hangisi osteopetrozisin beklenen klinik bulgularından değildir?
A) Hepatosplenomegali
B) Uzun kemiklerde kalınlaşma
C) Pansitopeni
D) Patolojik kırıklar
E) Multipl körpe dal kırığı
Yanıt - E

Primer osteoporozun alt tipleri

Post menopozal osteoporoz Yaş ile ilişkili osteoporoz
Başlama yaşı 50-60 40

Cinsiyet Kadın Kadın ve erkek

Etkilenen kemik Trabeküler Kortikal ve trabeküler

Kaybın oranı Yılda %1-3 (menopoz sonrası yedi yıl) Yılda %0.3-0.5

Artmış osteoklastik aktivite Osteoblastlar tarafından kemik

Proses
Gonadal fonksiyon kaybı nedenli yapımında azalma

Sık saptanan fraktür yeri Vertebra (kompresyon) Femur, humerus, pelvis ve vertebra

59) Osteopetroziste kemik kırıklarında iyileşme gelişirken aşağıdakilerden hangisi görülmez?

A) Hematom
B) Kallus
C) Remodeling
D) Fibrokartilajenöz kallus
E) Osseöz kallus

Osteopetrozis: Osteoklast disfonksiyonu ile karakterize ve difüz simetrik iskelet sklerozu ile sonuçlanan bir
grup nadir herediter hastalıktır.

Marble bone (mermer kemik) hastalığı veya Albers-Schönberg hastalığı olarak da adlandırılır.

Renal tubüler asidoz ve serebral kalsifikasyon ile giden olgularda etyolojide "karbonik anhidraz tip II "' de
defekt bulunur.

Osteopetroziste temel patoloji kemik dokuda osteoklast aktivitesinde defekt sonucu yaşlı kemiğin
uzaklaştırılamaması, kemikte sürekli birikmesi izlenir ki zamanla etkilenen kemikte medüller kanal tamamen
yaşlı kemikle dolar ve uzun kemikler kalınlaşır (Erlen-Mayer flask deformitesi).

Kemikte büyüme çevre sinirlere basıya neden olabilir, kemik iliği zarar görebilir.

569
 Biriken yaşlı kemik patolojiktir, kolay kırılır (tebeşir kırığı görünümü izlenebilir), ancak kırılan kemikte iyileşme
aşamasında remodeling oluşamaz.

Ağır olgularda doğumdan sonra multipl kırıklar, anemi ve hidrosefali ile ölüm izlenir.

Yaşayanlarda kafa çiftlerinde patoloji, ekstramedüller hematopoez (hepatosplenomegali) ve enfeksiyonlar

sonucu yıllar içinde ölürler. Otozomal resesif varyantlar sütçocukluğu döneminde fatal seyreder.

Tedavi kemik iliği transplantasyonu ile mümkündür.

Yanıt - C
60) D vitamini en aktif formu olan 1.25 (OH)2-D vitaminine hangi organda dönüşür?
61) D vitamininin sentezi nerede başlar?
62) D vitamininin 25-OH dönüşümü nerede gerçekleşir?

A) Lenf düğümü
B) Deri
C) Akciğer
D) Böbrek
E) Karaciğer
Yanıt-60-D; 61-B; 62-E
63) Hangisi yanlıştır?
A) D vitamini sentezinde hız sınırlayıcı enzim 1α hidroksilazdır.
B) Paratiroid hormon etkisinden bağımsız 1α hidroksilaz aktivitesi saptanan bölgeler granülomlar ve
plasentadır
C) D vitamini barsaktan Ca, fosfat ve Mg emilimini arttırır
D) D vitamini eksikliğinde hipoparatiroidi gelişir ve Ca seviyesi düşer, fosfat düzeyi artar
E) D vitamini kemikte mineralizasyonu arttırır

D vitamini eksikliklerinde hiperparatiroidi gelişir ve kan Ca'u düşer

Yanıt - D
64) Osteomalazinin en sık ve en ağır etkilediği kemikler aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lomber vertebralar ve femur boynu
B) El kemikleri
C) Diz çevresi
D) Atlantoaksiyal eklem
E) Humerus
Yanıt - A
65) Hiperparatiroidi olgularında kemikte ilk saptanan bulgu hangisidir?
66) Brown tümör en sık hangi kemikte izlenir?
67) Femur alt uç metafiz-epifiz geçişinde gelişen brown tümörden alınan örnekler en çok hangi kemik
tümörüne benzer?
68) Ağır ve uzun süreli hiperparatiroidide kemikte hücresel aktivite artışı, peritrabeküler fibrozis ve kistik
Brown tümör beraberliğini hangisi tanımlar?

A) Subperiosteal skleroz alanları

B) Dev hücreli kemik tümörü
C) El 2. parmak orta falanksta subperiostal kemikte rezorpsiyon
D) Mandibula
E) Generalize osteitis fibroza sistika (kemiğin von Recklinghausen hastalığı)

Hiperparatiroidizm nedeni ile gelişen kemik hastalıkları: Dolaşımda aşırı paratiroid hormon bulunuşu ya
primer hiperparatiroidizm ile ya da böbrek hastalıklarına bağlı ikincil hiperparatiroidizm ile görülebilir.

Primer hiperparatiroidizmde gelişmesi beklenen üç temel lezyon vardır:

570
 a- PTH fazlalığı kendini; artmış osteoklastik aktivite ve kemik rezorpsiyonu ile gösterir. Kemik rezorpsiyonu
özellikle subperiostal bölgede izlenir ve tipik radyolojik görünümün oluşum nedenidir. En iyi göründüğü yer
2. ve 3. parmakların orta farankslarıdır.

Mikroskobik olarak çok sayıda osteoklast ve buna eşlik eden erezyone kemik yüzeylerinin görülmesi tipiktir.
b- Zayıflayan kemiklerdeki (özellikle subperiosteal bölgedeki), küçük kırıklar sonucu kanama, hemosiderin
birikimi ve bu bölgelerde toplanan osteoklastlar ve fibroblastlar hiperparatiroidizmin "brown tümör"
denilen psödotümör karakterindeki lezyonu oluştururlar. Brown tümör gerçek bir neoplazi değil reaktif bir
lezyondur.
En sık izlenen bölge mandibula; uzun kemik metafizleri, özellikle de femur alt uç metafiz-epifiz sınırıdır.
Bu lezyonda kistik değişim sıktır ve primer kemik neoplazmları ile karışırlar; ama tipik olarak özellikle de
kemiğin dev hücreli tümörü ile karışır.
c- Kemiklerde hücresel aktivite artışı, peritrabeküler fibrozis ve kistik brovvn tümörün bir arada bulunuşu ağır
hiperparatiroidizm için tipiktir ve generalize osteitis fibroza sistika (kemiğin von Recklinghausen
hastalığı) adı ile bilinir.
Yanıt -65-C; 66-D; 67-B; 68-E
69) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde kan kalsiyumu daima normal düzeylerdedir?
A) Osteomalazi B) Hiperparatiroidi
C) Osteoporoz D) Hipoparatiroidi
E) Renal osteodistrofi
Yanıt - C
70) En sık osteomiyelite neden olan bakteri hangisidir?
71) Açık kemik kırıkları sonrası gelişen osteomiyelitlerde en sık etken hangisidir?
72) Yenidoğanın akut osteomiyelitinde en önemli etken hangisidir?
73) İV ilaç kullananlarda en sık osteomiyelite neden olan bakteri hangisidir?

A) E.coli ve grub B streptokoklar

B) Psödomonaslar
C) Staf. aureus ve anaeroplardan oluşan mikst enfeksiyonlar
D) Salmonella
E) Staf. aureus
Yanıt -70-E; 71-C; 72-A; 73-B
74) Çocukta osteomiyelitin en sık yerleştiği yer neresidir?
75) Erişkinde osteomyelitin uzun kemiklerde en sık tuttuğu bölge hangisidir?

Metabolik kemik hastalıklarında laboratuar bulgularının karşılaştırılması

Kalsiyum Fosfat Alkali fosfataz PTH D Vitamini
Osteoporoz Normal Normal Normal Normal Normal

Osteomalasi Düşük Yüksek/normal Yüksek Normal Düşük/norma

Hiperparatirodisim Yüksek Düşük Normal/yüksek Yüksek Normal

Renal osteodistrofi Normal/düşük Yüksek Yüksek Yüksek Normal

76) Tüberkülozun en sık tuttuğu bölge hangisidir?

A) Epifiz
B) Diyafiz
C) Uzun kemik metafizleri
D) Vertebra
E) Yassı kemikler

571
77) Çocukluk çağında ilk üç günde osteomiyelit tanısı hangi yöntem ile konulabilir?
A) Kan kültürü
B) Direkt grafi
C) Fizik muayene
D) i i AB
E) Sintigrafi

Piyojenik osteomiyelitler: Akut pürülan osteomiyelitlerin çoğunun nedeni bakterilerdir. Bakterinin kemiğe
gelişi ya hematojen (en sık), ya komşu dokudan direkt ilerleme ile ya da travmatik implantasyon yoluyladır.

En sık hematojen kaynaklı etken Staf. aureus'tur.

E. coli ve grub B streptokoklar yenidoğanın akut osteomiyelitinde en önemli etkenlerdir.

Salmonella, özellikle orak hücreli anemi olgularında sıktır. Son yıllarda Staf. aureusun orak hücreli anemi
olgularında salmonelladan daha sık saptandığı bildirilmektedir. Travmatik implantasyonla gelişen
osteomiyelitlerde (açık kırıkları takiben) sıklıkla miks bakteriyel enfeksiyonlar (en sık Staf. aureus ve
anaeroplar ile mikst enfeksiyon) rol oynar, intravenöz ilaç kullananlarda gelişen osteomiyelitlerden ise sıklıkla
psödomonaslar sorumludur.

Genellikle çocuklarda uzun kemikler, erişkin yaşta ise vertebralar daha sık olarak tutulur.

Çocukta enfeksiyon sıklıkla kemik büyümesinden sorumlu ve en çok kanlanan bölge olması nedeniyle
metafiz plaklarında izlenir.

Erişkinde kemiğin her alanı eşit kanlanır, ancak kemik kitlesinin büyük kısmını oluşturan diyafiz en sık tutulan
bölgedir ama kemiğin herhangi bir yerini tutabilir.
Olay tipik olarak bakterinin bulunduğu alanda polimorf nüveli lökosit enfiltrasyonu ile başlar.
Etkilenen kemikte enflamasyon arttıkça çevre damarlara bası yapar oluşan iskemi ve bakterinin üremesinin
artması sonucu birkaç günde trabeküler kemik ve kemik iliğinde nekrotik dönüşüm izlenir.
Sonrasında enfeksiyon kortikal kemiğe doğru yayılır, kimi zaman subperiostal abse oluşturur.
Abse oluşumu sıklıkla çocukta izlenir. Ardından subperiostal alandan enfeksiyon çevre yumuşak dokuya çıkar
ve sinüs yolu ile deriye drene olur. Periostun yıkımı, kemik kan akımını bozar, sonuçta kemikte yaygın
iskemik nekroz gelişir.
Süt çocuklarında periostun (özelikle metafizdeki) etkilenmesini takiben epifiz ve metafiz arasındaki damarları
etkiler ki bu da enfeksiyonun epifize ve eklem kapsülüne yayılımına neden olur. Enfeksiyonun eklemlere
ilerlemesi erişkinlerde daha nadirdir, çünkü periost eklem sınırına oldukça sıkı tutunmuştur.
Kronik osteomiyelitler: Akut enfeksiyonu takiben gelişirler, zaman içinde kronik iltihap hücreleri olay yerine
gelir ve bir onarım süreci başlar; osteoklast-lar aktive olur; fibroblastik proliferasyon ve yeni kemik oluşumu
izlenir.
Mevcut nekrotik kemik (sekestrum) osteoklastik aktivite ile resorbe edilir. Olay bu şekilde kontrol altına
alınamazsa büyük sekestre kemikler ve abse duvarı sert, reaktif kemik ile çevrelenir (involukrum). Ne zaman
iyi tanımlanabilir bir sklerotik kemik bir rezidüel apseyi çevrelerse bu lezyona "Broide'nin apsesi" denir.
Organizmalar bu alanda yıllarca canlı olarak varlıklarını koruyabilirler. Kimi zaman aşırı yeni kemik yapımı
izlenebilir bu tablo Gar-re'nin sklerozan osteomiyeliti olarak bilinir.

Radyoloji akut osteomiyelit tanısında çok değerli ise de rutin radyografi ile görülebilir, bulgu için en az bir
hafta beklenmelidir. Bu sürede özellikle çocuklarda anlamlı kemik yıkımı olabilir. Bu süre içinde radyonüklit
skanlar (sintigrafi; özellikle galyum sintigrafisi) tanıda yardımcıdır.

Tungal osteomiyelitler nadirdir, sıklıkla akciğer kaynaklıdır ve her kemiği tutabilirse de en sık el ve ayağın
küçük kemiklerini tutar.
Yanıt -74-C; 75-B; 76-D; 77-E

572
Çocuk ve erişkin osteomyelitlerinin karşılaştırılması
Çocukluk çağı osteomiyelitleri Erişkin çağ osteomiyelitleri
Sıklıkla uzun kemikler tutulur. Sıklıkla yassı kemikler (en sık vertebra) tutulur.

Kemiğin en çok kanlanan bölgesi olan metafiz tutulur. Usun kemiklerin en büyük kısmını oluşturan diafiz tutulur.

Tutulan kemiğe komşu eklemde süpüratif artrit sıklıkla tabloya

Osteomiyeliti takiben süpüratif artrit hemen hiç izlenmez.
eklenir.

Subperiosteal abse gelişimi izlenir. Subperiosteal abse gelişimi izlenmez.

Büyüme kıkırdakları tutulduğunda kemiğin kısa kalması -sekel- Büyüme kıkırdakları kapandığından kemikte kısa kalma söz
izlenir. konusu değildir.

78) Aşağıdakilerden hangisi akut osteomiyelitin bir komplikasyonudur?

A) Deri ile kemik arasında sinüs gelişimi
B) Brodi apsesi
C) Beyin apsesi
D) Amiloidoz
E) Garrenin sklerozu
79) Aşağıdakilerden hangisi kronik osteomiyelitin karakteristik komplikasyonudur?
A) Deri ile kemik iliği arasında sinüs gelişimi
B) Sepsis
C) Brodi apsesi
D) Yüksek ateş-sepsis
E) Kemikte avasküler nekroz
80) Osteomyelitte prognozun diğer organ enfeksiyonlarına göre kötü olma nedeni nedir?
81) Brodie apsesi çevresinde aşırı yeni kemik yapılımı oluşumunu hangisi tanımlar?

82) Osteomıyelit alanında bulunan sekestre kemik yapılarını tanımlar

A) Sinüs
B) Enfeksiyöz odağın nekrotik olması
C) İnvolukrum
D) Ostreodistrofi
E) Ganenin sklerozu
83) Aşağıdakilerden hangisi osteomiyelitin bir komplikasyonu değildir?
A) Osteosarkom gelişimi
B) Patolojik kırık
C) Sinüs yolundan yassı epitel hücreli karsinom gelişimi
D) Osteoporoz
E) Amiloidoz gelişimi
Osteomiyelit komplikasyonları: Akut osteomiyelitin tipik komplikasyonu, osteomiyelitin deriye sinüs
oluşturmasıdır.
Kronik osteomiyelitin tipik komplikasyonu, Brodie apsesi gelişimidir.
Diğer komplikasyonlar
a- Kemik deformitesi, tüberküloz → Pott hastalığı → skolyoz gelişimi gibi;
b- Patolojik kırıklar
c- Sistemik etkiler; kronik ateş, güçsüzlük vs;
d- Bakteriyemi ve endokardit gelişimi
e- Reaktif sistemik ikincil amiloidoz;
f- Kronik sinüs yolunda yassı epitel hücreli karsinom,
g- Enfekte kemikte sarkom (osteosarkom ve malign fibroz histiositom) gelişimi
Yanıt -78-A; 79-C; 80-B; 81-E; 82-C; 83-D

573
84) Tüberküloz osteomiyelit en sık hangi kemiği tutar?
85) Pott absesi hangi kaslar arasında tüberküloz sonucu gelişen abseyi tanımlar?

A) Psoas kasları
B) Alt torakal ve lomber vertebraların korpusları
C) Uzun kemik metafizleri
D) Uzun kemik diyafizleri
E) Uzun kemik epifizleri
86) Tüberküloz osteomiyelitte vertebrada izlenen kırık hangi tip kemik kırığıdır?
A) Açık kırık
B) Komplet kırık
C) Kompresyon kırığı (çökme kırığı)
D) Kompaund kırık
E) Körpe dal kırığı

Tüberküloz osteomiyelit: Pulmoner tüberkülozun % 1-3 ünde izlenir. Organizma kemiğe hemen daima kan
yolu ile ulaşır. Nadiren direkt yayılım (lenf nodlarından vertabralara) söz konusudur.

Hematojen yayılımda en sık vertebra ardından uzun kemikler tutulur. Tüberküloz başlangıç enfeksiyonu
sıklıkla sinovyadadır.

Ardından enfeksiyon komşu epifize yayılır ve tipik granülomatöz reaksiyon, kazeöz nekroz ve yaygın kemik
yıkımını burada oluşturur.

Vertebra cisimlerinin tüberkülozu (Pott hastalığı) tüberküloz osteomiyelitinin önemli bir formudur.

Tbc osteomiyelitinin komşu yumuşak dokulara ilerlemesi özellikle psoas kasları arasında soğuk abselere
(Pott apsesi) neden olur.

Vertebrada kompresyon kırıkları sonucunda, skolyoz ve kifoz deformiteleri, spinal kord ve sinir basıları,
tüberküloz artriti, sinüs yolu oluşumu ve amiloidoz gelişimine neden olabilir.

Vertebrada kompresyon (çökme) tipi kırık için en iyi bilinen iki predispozisyon osteoporoz ve tüberküloz
osteomiyelitidir.
Yanıt - 84-B; 85-A; 86-C
87) Aşağıdakilerden hangisi vertebrada kompresyon kırığı gelişimi için predispozan değildir?
A) Multipl myelom
B) Osteoporoz
C) Osteosarkom
D) Paget hastalığı
E) Eozinofilik granülom
Yanıt - D
88) Kemikte Paget hastalığı için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
A) 40 yaş üstü kadında, multipl kemik (vertebra, kafatası ve pelvis) tutulumu en sıktır
B) 40 yaş üstü erkekte, multipl kemik (femur, ti-bia ve kosta) tutulumu en sıktır
C) 40 yaş üstü kadında, tek kemik (vertebra) tutulumu en sıktır
D) 40 yaş üstü erkekte, multipl kemik (vertebra, kafatası ve pelvis) tutulumu en sıktır
E) 40 yaş üstü erkekte, tek kemik (vertebra) tutulumu en sıktır
Yanıt - D
89) Kemikte Paget hastalığı için aşağıdakilerden hangisi patognomoniktir?
A) Osteoklastların çalışmaması ve kemik yıkımının durması
B) Tebeşir tipinde kemik kırığı
C) Kemikte arteriovenöz kaçakların varlığı
D) Mozaik paternde kemik yapımı
E) Osteosarkom gelişimi

574
90) Kemikte Paget hastalığı için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Kan kalsiyum düzeyleri sıklıkla yüksektir
B) Kan alkali fosfataz düzeyleri yükselir
C) Yüksek alımlı konjeslif kalp yetersizliği gelişir
D) Tebeşir kırığı tipik olarak izlenir
E) Kafa tası kemiklerinde büyüme ve kafa çiftlerinde sıkışma izlenebilir
91) Kırk yaş üstü hastalarda yassı kemiklerde, multipl osteosarkom gelişirse, bu tablonun nedeni olarak
ilk hangisi düşünülmelidir?
A) Paget hastalığı
B) Tüberküloz osteomiyelit
C) Staf.aureus osteomiyeliti
D) Avasküler nekroz
E) Retinoblastom hastası
Yanıt-89-D; 90-A; 91-A
92) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Paget'de yapım ve yıkımın arttığı ikinci dönemde yüksek atımlı konjestif kalp yetmezliği gelişebilir
B) Tebeşir kırığı hemen daima patolojik kemik kırıklarında saptanır
C) Paget'de yüz kemiklerindeki büyüme aslan yüzü görünümü yaratır
D) 70 yaşında erkekte bel ağrısı ve alkalen fosfa-taz yüksekliğinde ilk düşünülmesi gereken Paget
hastalığıdır.
E) Paget'de kafatası tabanında invajinasyon (platy basia) ve posterior fossada bası artışı izlenebilir

Paget hastalığı (osteitis deformans): Etyolojisi bilinmeyen, üç aşamadan oluşan, sıklıkla asemptomatik
seyreden ve kemiklerde anormal kalınlaşmalarla sonuçlanan bir hastalıktır.

Paget hastalığı tipik olarak 40 yaş üstünde ve erkekler, kadınlara oranla hafifçe daha sık izlenir.

Paget hastalığı tek lezyon olarak (monostotik; yalnızca %10 olguda) saptanahilirsp HP sıklıkla multifokal
(polyostatik) tutulumla karakterizedir.

Tüberküloz tüm kemikleri tutabilirsede en sık etkilediği kemikler hemapoetik olarak aktif yassı
kemiklerdir; vertebra (özellikle sakral), kafatası ve pelvis kemikleridir (daha nadiren femur klavikula,
tibia, kosta, humerus).

Bugün için Paget hastalığı yavaş bir virüs enfeksiyonu olan "paramyxovirüsler" nedenli olduğu kabul
edilmektedir. Olasılıkla subakut sklerozan lökoensefalitde aynı aileye ait virüsler tarafından gelişmektedir.
Paramyxovirüslerle enfekte hücrelerden IL-6 sekresyonu artmaktadır ve bu sitokin osteoklastları uyararak
rezorpsiyon aktivitesini arttırmaktadır. Bunun hastalığın başlangıcına neden olduğu kabul edilir. Ayrıca Page
hastalığının herediter bir komponenti de vardır ve 18q yerleşimli bir predispozan lokus bulunduğu
gösterilmiştir.

Paget hastalığında kemikte izlenen aşamalar:

a- Osteolitik faz: Lokalize ve epizotlar halinde, aşırı osteoklastik aktivite ve kemik rezorpsiyonu alanları
izlenir. Osteoklastlar anormal derecede büyüktür ve normale göre çok fazla sayıda nükleus içerirler (10-12
nükleus; bazen 100 nükleusa kadar çıkar).

b- Mikst osteoklastik ve osteoblastik faz: Takiben aşırı kemik yapımı ve yıkımı izlenir. Bu aşamada
etkilenen bölgelerde çok sayıda osteoprogenitör hücre, kan damarı ve gevşek bağ doku izlenir.
c- Osteosklerotik faz: Son aşamada ise aşırı miktarda anormal yapıda, unsolübl kemiğin yapımı
(osteoblastik aktivite; patognomonik mozaik patternde veya puzzle görünümünde kemik yapımı) ve
patolojik kemiğin birikimine bağlı iskelet deformasyonları oluşur.
İlk aşamada osteoklastik aktivite ön plandadır, hipervaskülarizasyon ve kemik kaybı ile karakterizedir.
İkinci aşamada osteoklastik ve osteoblastik proliferasyon bir arada izlenir, üçüncü aşama ise osteosklerotik
fazdır ve karakteristik dense, mineralize kemik birikimi ile minimal hücresel aktivite izlenir.

575
 Yeni kemik oluşumu rastgele "mozaik patternde"
geliştiğinden tipik puzzle görünümü oluşur. Bu mozaik patternde kemik depolanımı Paget hastalığı için
patagnomoniktir.
Bu yeni kemik her ne kadar yoğunsa da, normal kemikten daha zayıftır. Sonuçta mekanik deformite ve
fraktürlere neden olabilir.
Klinikte olgular sıklıkla asemptomatiktirler (%80 olgu) ve insidental radyografilerde tanı alabilirler.
Kimi zaman rutin kan testlerinde serum alkali fosfataz'ın ileri derecede yüksekliği saptanan olguların
araştırılmasıyla tanı alabilirler.
Etkilenen kemikte "ağrı" en sık klinik şikayettir; sıklıkla mikrofraktürlere sekonderdir. Hipervasküler
lezyonlar deride (özellikle kafatasında) ısı artışı ile yakalanabilirler. Özellikle yaygın hastalıklarda, hastalığın
ikinci döneminde (mikst osteosklerotik ve osteoblastik faz) aşırı hipervasküler lezyon varlığı arteriovenöz
kaçaklara neden olarak kardiyak debiyi artırır, bu da "yüksek atımlı konjestif kalp yetersizliklerine" yol
açabilir.
Paget hastalığının son aşamada kemiklerde büyüme bulguları <baş ağrısı, başın büyümesi (şapkanın küçük
gelmesi), görme bozuklukları, sağırlık (kafatası kemiklerindeki deformitelere bağlı kranial sinir basısı
nedenlidirler)> izlenir.
Vertebral fraktürler ve spinal sinir kök basısına bağlı sırt ağrıları zamanla gelişir. Kompresyon kırığı
formundadır.
Uzun kemiklerde zayıflamaya bağlı vücut ağırlığını taşımaya bağlı deformasyonlar (ağır "sekonder
osteoartrif'ler) gelişir.
Uzun kemiklerde transvers fraktürler sık izlenir, bu tebeşir kırılmasına benzetildiğinden "tebeşir kırığı" adı
verilir (normal kemikte kırık hattı obliktir ve bu kemiğin esneyebildiğini ve esnedikten sonra kırıldığını gösterir;
aksine transvers kırıklar esnemeden, kırılganlığı çok artmış kemiklerde, sıklıkla da patolojik kemik kırıklarında
izlenir).
Kraniyofasiyel iskelette kemiklerin aşırı büyümesi "leontiasis ossea" görünümüne neden olur.
Zayıflamış pagetik kemik kafatası tabanında invaji-nasyonlara neden olabilir (platybasia) ve posterior
fossaya bası oluşturabilir.
Mikroskobik olarak tutulan kemiklerde medüller fibrozis, kemikteki normal trabeküler patternin
disorganizasyonu izlenir.
Serum alkali fosfatazın yüksekliği osteoblastik akti-viteyi gösterir (safra yolu lezyonlarına ek olarak). Serum
kalsiyum ve fosfat seviyeleri normaldir, yalnızca litik faz sürecinde idrardan kalsiyum atılımı yüksek olabilir.

Olguların anlamlı kısmı asemptomatiktir ve yıllar sonra çekilen radyolojik filmler ile tanı alırlar.

Page hastalığının etkilediği kemiklerde gelişebilen benign lezyonlar; dev hücreli kemik tümörü, dev hücreli
reperatif granülom ve ekstraosseöz hematopoez odaklarıdır.

Olguların %0.7-0.9'unda osteosakom gelişebilir ki bunlar Page'nin en sık ölümcül komplikasyonudur.

Çok sayıda kemiğin tutulduğu ağır Page hastalarında sarkom gelişme olasılığı %5-10'lara çıkmaktadır.
Hastada bir ya da daha çok kemiğin tutulmasına bağlı olarak multipl osteosarkomlar izlenmesi ve sıklıkla
kafatası ve pelvisin (yassı kemiklerin) tutulması ve hastanın 40 yaş üzerinde olması tipiktir. Osteosarkomun
ardından daha az oranda izlenebilen diğer sarkomlar malign fibröz histiyositom ve kondrosarkomdur.
(Vertebralardan kural olarak osteosarkom çıkmadığı hatırlanmalı)

Kısaca yaşlıda, yassı kemikte hele hele multiple osteosarkom saptanıyorsa altında mutlaka Page aranmalıdır.

Paget hastalığının tedavisi için kalsitonin ve difosfo-natlar kullanılır.

Yanıt - D
93) Kemik kırıklarında kırık uçları birbirinden tam olarak ayrılmışsa ne ad verilir?

576
94) Kemik kırıklarında yüzeydeki deri bütünlüğü bozulmuş ise bu tip kırıklar ne şekilde adlandırılır?
95) Kemik kırıklarında kırık uçları birbirinden tam olarak ayrılmış ve yüzeydeki deri bütünlüğü bozulmuş
ise bu tip kırıklar nasıl adlandırılır?
96) Sıklıkla çocuklarda izlenen ve kırık uçlarının birbirinden ayrılmadığı kırıklar nasıl adlandırılır?
97) Sıklıkla artmış fiziksel aktivite periyodları süresince gerçekleşen ve tipik olarak ayakta, kalkaneusta
izlenen kırıklara ne ad verilir?
98) Osteopetrozis, Paget hastalığı gibi patolojik kırık olasılığı çok yüksek kemiklerde izlenen; kırığın
kemik trasesine 90° açılı olduğu kırıklara ne ad verilir?

A) inkomplet kırık (yeşil dal kırığı)

B) Açık kırık
C) Tebeşir kırığı
D) Kompaund (bileşik) kırık
E) Stres kırığı
F) Komplet kırık
Kemik kırıkları
Komplet kırık: Kırılan kemiğin iki kısmının tamamen ayrılmasını tanımlar.
Açık kırık: Üzerindeki derinin kaybedildiği kırık.
inkomplet (yeşil dal kırığı) ve kapalı (üzerindeki deri sağlamdır) kırıklar hızla iyileşir ve önceden var olan
doku yeniden yapılır.
Eğer kırık uçları birbirinden uzak ve üzerindeki deri açıksa (kompaund-bileşik) kırık adını alır ve geç iyileşir.
Stres kırığı yavaş gelişen kırıklardır. Sıklıkla artmış fiziksel aktivite periyodlar süresince gerçekleşir. Sıklıkla
ayakta, kalkaneusta izlenir
Yanıt-93-F; 94-B; 95-D; 96-A; 97-E; 98-C
99) Hangisinde kemikte patolojik kırık riskinin artmaz?
A) Osteoporoz
B) Osteomalazi
C) Paget
D) Marfan-Alport
E) Osteopetroz
F) Osteomiyelit-Brodie apsesi
G) Osteogenezis imperfekta
Yanıt - D
100)Kırık sonrası kırık kemik uçları arasında ilk oluşan aşağıdaküerden hangisidir?
101)Prokallusun ana kollajeni aşağıdaküerden hangisidir?
102)Fibrokartilajenöz kallusun ana kollajeni aşağıdaküerden hangisidir?
103)Osseöz kallusun ana kollajeni hangisidir?
104)Kemikte remodeling hangi enzim tarafından sağlanır?
105)Osteoklastlar tarafından üretilen ve kemikte remodeling sorumlu olan matriks metalloproteinazların
koenzimi aşağıdaküerden hangisidir?

A) Tip 2 kollajen
B) Hematom
C) Çinko
D) Tip 1 kollajen
E) Matriks metalloproteinazları tarafından
F) Tip 3 kollajen

İyileşme önce kırıkla birlikte oluşan "hematom"un organizasyonu ile başlar ve iltihap ve granülasyon dokusu
gelişimi ile sürer. İlk gelişen granülasyon dokusu yumuşak ve zayıf olup "prokallus (tip 3 kollajen)" olarak
adlandırılır.

577
 Sonrasında kollajen sağlamlaştıkca, granülasyon dokusu "fibrokartilajenöz kallusa (tip 2 kollajen)" döner.

Son olarakta kemik doku yapımının başlamasıyla "osseöz kallus (tip 1 kollajen)" adını alır.

Zamanla üzerine binen ağırlık doğrultusunda yeniden biçimlenir (remodeling). Remodeling matriks
metalloproteinazları tarafından gerçekleştirilir ve bu enzimin koenzimi çinkodur.

Uygunsuz iyileşme nedenleri; kırık kemiğin yer değiştirmesi, kırık uçlarının hareketliliği (psödoartroz
gelişimi saptanabilir), uygunsuz immobilizasyon, kırık alanının enfeksiyonu ve sistemik enfeksiyonlar,
uygunsuz kalsiyum ve fosfor, vitamin eksikliği, sistemik anormalliklerin etkisi (ateroskleroz, diyet bozuklukları,
osteoporoz vs.) Kemik iyileşmesinde en önemli faktörler lokal faktörlerdir; kırık uçlarının durumu,
enfeksiyonun olup olmaması, kırk bölgesinin hareketli olup olmaması gibi.
Yanıt - 100-B; 101 -F; 102-A; 103-D; 104-E; 105-C
106)Aşağıdakilerden hangisi kemikte avasküler nekroz gelişimi için predispozisyona en az oranda neden
olur?
107)Kemikte avasküler nekroz gelişiminin bilinen en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Multipl miyelom
B) Radyasyon tedavisi
C) Dekompresyon hastalığı, caisson hastalığı
D) Kortikosteroid tedavisi
E) Kemik kırkları
108)Femur başında, 5-10 yaş arası erkeklerde sıklıkla izlenen, idiyopatik avasküler nekroza verilen isim
hangisidir?
109)Elin lunat kemiğinin avasküler nekrozuna verilen isim hangisidir?
110)Ayağın naviküler kemiğinin avasküler nekrozuna verilen isim hangisidir?
111)2. metatarsal kemiğinin avasküler nekrozuna verilen isim hangisidir?
112)Tibia üst uçda kemikte izlenen avasküler nekrozuna verilen isim hangisidir?
113)Calcaneusun avasküler nekrozu hangisidir?
114)Vertebra gövdesinin avasküler nekrozu hangisidir?

A) Kohler hastalığı
B) Osgood-Schlatter hastalığı
C) Kienboeck hastalığı
D) Friberg hastalığı
E) Legg-Calve-Perthes hastalığı
F) Sever hastalığı
G) Scheuermann hastalığı

Avasküler nekroz (osteonekrozis)

Kemik ve kemik iliğinin nekrozudur. Sıklıkla metafiz veya diyafizin medüller kavitesinde ve epifizin subkondral
bölgesinde izlenir. Sıklıkla lokal iskemi nedenlidir.

Avasküler nekrozun olası nedenleri:

a- Travma nedenli vasküler bozukluklar (kırık gibi)
b- Kortikosteroid tedavisi
c- Radyasyon tedavisi
d- Sistemik hastalıklar: Orak hücreli anemi, SLE, polistemi, gut, vaskülitler
e- Emboli; tromboemboli, hava embolisi (dekompresyon hastalığı, caisson hastalığı)
f- Alkolizm
g- Hiperürisemi

En sık karşılaşılan avasküler nekroz idiyopatik olanlardır. Fakat nedeni bilinen avasküler nekroz olguları
arasında en sık izlenilen neden steroid tedavisidir.

578
 Gelişen nekrozu takiben ölü kemik osteoklastlarca temizlenir ve canlı kemik yavaşça defekti onarır, bu arada
sıklıkla nekrotik kemik ve eklem kıkırdağında distorsiyon saptanır; özellikle hasarlı kemik üzerine basınç
uygulanırsa kalıcı deformiteler gelişir.

En sık izlenen femur başının avasküler nekrozu idiyopatik tablolardır ve Legg-Calve-Perthes hastalığı olarak
adlandırılır. 5-10 yaş arasında ve E/K oranı 5/1 'dir. Majör semptom ağrı ve yürüme bozukluğudur.

Grafide femur başı yassılmış, fragmente ve sklerozedir. 2-3 yıl içinde kemik doku kendini tamamen onarır.

Eğer femur başında hasar oluşursa (hasarlı femura bası devam ederse kemik deforme olur) ikincil osteoartrit
gelişebilir.

Tedavi uzun süreli yatak istirahatidir; gerekli olgularda hemiartroplasti uygulanır.

• Kienboeck hastalığı: Elin lunat kemiğinin
• Kohler hastalığı: Ayağın naviküler kemiğinin
• Frieberg hastalığı: 2. Metatarsal
• Osgood-Schlatter hastalığı: libia üst uç tuberkülün
• Scheuermann hastalığı: Vertebra gövdelerinin
• Sever hastalığı: Calcaneusun
• Sindling - Laersen - Johansson hastalığı: Patella avasküler nekrozuna verilen adlardır.
Yanıt-106-A; 107-D; 108-E; 109-C; 110-A; 111-D; 112-B; 113-F; 114-G
115)Hematojen metastazını en sık sürrenale yapan habis tümör hangisidir?
116)Hematojen metastazını en sık akciğere yapan habis tümör hangisidir?
117)Hematojen metastazını en sık kemiğe yapan habis tümör hangisidir?
118)Çocukluk çağında kemiğe en sık metastaz yapan habis tümör hangisidir?
119)Hemen daima osteoblastik metastaz ve alkalen fosfataz yüksekliği ile seyreden habis tümör
hangisidir?
120)Kemiğe metastaz yapma olasılığı en az olan habis tümör hangisidir?

A) Meme karsinomu
B) Akciğer karsinomu
C) Prostat karsinomu
D) Rabdomyosarkom
E) Nöroblastom
Yanıt - 115-B; 116-A; 117-C; 118-E; 119-C; 120-D
121)Epifizi en sık tutan kemik tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
122)Metafizi en sık tutan primer habis kemik tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
123)Diyafizi en sık tutan primer habis kemik tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
124)El ve ayağın küçük kemiklerini en sık tutan tümör aşağıdakilerden hangisidir?
125)Kemiğin metafizinde en sık yerleşen primer osseöz kemik tümörü aşağıdakilerden hangisidir?

A) Non-ossifiye fibrom (kemikleşmeyen fibrom)

B) Kondrom (enkondrom)
C) Ewing sarkomu
D) Osteosarkom
E) Dev hücreli kemik tümörü

En sık kemik metastazı yapan tümörler: prostat, meme, akciğer,sindirim sistemi tümörleri ve tiroiddir.

Prostat karsinomları ve nadiren akciğer ve pankreas karsinomları osteoblatik tip kemik metastazı yapabilirler.
Yanıt - 121-B; 122-D; 123-C; 124-B; 125-A
126)Kemiğin 10 yaş altındaki en sık primer habis tümörü hangisidir?
127)Kemiğin 10-20 yaş arasında en sık primer habis tümörü hangisidir?

579
128)Kemiğin 40 yaş üstünde en sık primer habis tümörü hangisidir?
129)Kemiğin en sık primer selim tümörü hangisidir?

130)Kemiğin en sık primer habis tümörü hangisidir?

131)Kemiğin malignitesi ancak metastaz yaptığında söylenebilen tümörü hangisidir?

A) Osteokondrom
B) Dev hücreli kemik tümörü
C) Osteosarkom
D) Kondrosarkom
E) Evving sarkomu
Yanıt - 126-E; 127-C; 128-D; 129-A; 130-C; 131-B

Kemik tümörlerinin, kemik üzerindeki majör yerleşim yerleri

Epifizi tutan tümörler
• Dev hücreli kemik tümörü (en
sık)
• Kondroblastom
• Berrak hücreli kondrosarkom
• El ve ayağın küçük kemiklerini en sık tutan tümör: enkondrom
Diafizi tutan tümörler
• Ewing sarkomu (çocukta en sık
primer kemik tümörü)
• Metastazlar (erişkinde en sık)
• Enkondrom
• Kondrosarkom
Metafizi tutan tümörler
• Osteosarkom (en sık primer habis kemik tümörü)
• Osteokondrom (metafiz yerleşimli en sık selim; kondroid
tümör ve kemiğin en sık selim tümörü)
• Non-ossifying fibrom (metafiz yerleşimli en sık selim
osseöz tümör)
• Osteoblastom, osteoid osteom, dev hücreli tümör

580
Sık saptanan habis kemik tümörlerinin yaşlara göre dağılımı
Adı En sık izlendiği bölge
0-10 yaş arası en sık izlenen
Ewing sarkomu Femur, diafizi
primer habis kemik tümörü
15-25 yaş arası en sık izlenen Femur alt uç, tibia üst uc,
Osteosarkom
primer habis kemik tümörü metafiz
40 yaş üzerinde en sık izlenen Kalça, omuz gibi gövdeye
Kondrosarkom
primer habis kemik tümörü yakın bölgeler ve kostalar
Predispozan faktörler
-
• Retinoblastom gen mutasyonu veya
delesyonu
• Radyasyon tedavisi veya radyoizotopa
maruz kalma
• Paget hastalığı
• Li-Fraumeni sendromu
• Paget hastalığı
• Kemik enfarktları, kronik osteomiyelit
• Fibröz displazilerde radyoterapi uygulanması
• Enkondromatozis tabloları (Ollier ve
Maffucci gibi)
• Multipl herediter eksositozlar

• Kemik sarkomlarında histolojik grade en önemli prognostik veridir.

132)Osteomlar en sık nerede izlenir?

A) Paranazal sinüslerde
B) Mandibulada
C) Femur alt uç metafizde
D) Femur alt uç epifizinde
E) Elin küçük kemiklerinde
133)Paranazal sinüslerinde multipl osteomu saptanan bir hastada aşağıdaki tablolardan hangisi
araştırılmalıdır?
A) Kalın barsak adenomları (Familiyal polipozis koli)
B) Gözde retinoblastom
C) Kalın barsakta adenomları (Gardner sendromu)
D) Karaciğerde hemanjiom
E) Kondrosarkom gelişimi

Osteoma

Selim lezyonlar olup gerçek bir neoplazmdan ziyade reaktif büyüme yada bir gelişim bozukluğunu yansıttıkları
düşünülür.

Sıklıkla erkeklerde, baş ve boyun yerleşimli özellikle paranazal sinüslerde izlenir. Osteomlar kortikal kemik
kaynaklı, lokalize, sıklıkla tek sert ve kemikten dışa doğru büyümüş lezyonlardır.

Multipl osteom saptanan hastalar daima Gardner sendromu yönünden araştırılmalıdır.

Histolojik olarak normal kemiğe benzerler, lokal mekanik problemler ve kozmotik deformitelere neden
olabilirler; fakat sıklıkla asemptomatiktirler. in-vazif değillerdir. Habis değişim göstermezler.
Yanıt- 132-A; 133-C
134)On beş yaşında bir erkek hastada, femur ve tibiada 2cm'den küçük, radyolojik olarak ortasında nidus
bulunan ağrılı lezyon saptanıyor. Ağrı aspirin ile geçiyor ise ilk düşünülmesi gereken hangisidir?
135)On beş yaşında bir erkek hastada, vertebrada 2cm'den büyük, radyolojik olarak ortasında nidus
bulunan minimal ağrılı lezyonda ilk düşünülmesi gereken hangisidir?
136)Uzun kemik metafizlerinde en sık izlenen selim, osseöz kemik tümörü hangisidir?
137)Sıklıkla paranazal sinüslerde izlenen, malignleşme riski taşımayan primer osseöz tümör hangisidir?

A) Non-ossifiye fibrom (kemikleşmeyen fibrom)

B) Osteoblastom
C) Osteosarkom
D) Osteom
E) Osteoid osteom

581
 Osteoid osteom ve osteoblastom: Benzer yaş, morfolojide, selim lezyonlardır. Ayrımları boyut, etkilediği yer
ve radyografik özellikler ile yapılır.

Yanıt - 134-E; 135-B; 136-A; 137-D

138)Aşağıdakilerden kemik tümörlerinde hangisinde ortasında nidus bulunur?

A) Osteoblastom/osteoid osteom
B) Dev hücreli kemik tümörü
C) Osteom
D) Kondroblastom
E) Osteosarkom

Osteoid osteomlar sıklıkla femur ve tibiada (diyafizer uçlarda) 10-20'li yaşlarda izlenir. Erkeklerde çok sıktır. 2
cm.den küçük lezyonlardır. Lokal ağrı oluştururlar ve bu ağrı aspirin ile geçer. Tedavi olarak komple
ekstirpasyon uygulanır.

Osteoblastomlar, sıklıkla vertebral kolumlardan kaynaklanır (özellikle posterior elemanlardan), ama tüm vücul
kemiklerini de tutabilir (sıklıkla uzun kemiklerde izlenir). 10-20 yaşlarda ve sıklıkla erkeklerde izlenirler. Sıklıkla
asemptomatikdirler ya da hafif bir ağrıya neden olurlar.

2 cm'den büyük lezyonlardır, lokal rezeksiyon tedavi sağlar. Eksik rezeksiyon rekürrense neden olur.

Radyolojik olarak her iki lezyonda iyi sınırlıdır ve sıklıkla korteksi tutarlar.

Tümörün ortasında "nidus" adı verilen radyolusent odak bulunuşu karakteristiktir.

Nidus temelde osteoblastlar, kalsifikasyon ve multinükleer dev hücrelerden oluşur.

Yanıt - D
139)Osteosarkom için en sık izlenen aşağıdakilerden hangisidir?
A) 2. onyılda; femur alt uç metafizden çıkar ve dışa doğru büyür
B) 2. onyılda; femur alt uç diyafizden çıkar ve dışa doğru büyür
C) 2. onyılda; femur alt uç epifizden çıkar ve dışa doğru büyür
D) 4-6. onyılda; femur üst uç epifizden çıkar ve dışa doğru büyür
E) 2. onyılda; femur üst uç epifizden çıkar vedışa doğru büyür
Yanıt - A
140)Osteosarkom radyografilerinde sıklıkla izlenen ve periostun tümör tarafından itilerek havaya
kaldırılması sonucu gelişen, sıklıkla radyolojik olarak saptanan lezyona ne ad verilir?
A) Osteoid
B) Soğan zarı tipinde reaktif kemik yapımı
C) Codman üçgeni
D) Nidus
E) Mozaik paternde kemik yapımı
Yanıt - C
141)Osteosarkom tanısı konulabilmesi için görülmesi zorunlu olan mikroskobik bulgu aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Yüksek mitoz
B) Nekroz ve mitozun fazlalığı
C) Femur alt uç metafiz yerleşimli ve habis karakterde olması
D) Malign tümöral hücreler tarafından osteoidyapıldığının gösterilmesi
E) Paget hastalığı hikayesi bulunması

582
Osteoid osteom ve osteoblastomun karşılaştırılması
Tümör Lokalizasyon Boyut Prezentasyon
Osteoid Femur tibia'nın Aspirinle geçen lokalize ağrı çevresinde sklerotik kemik çerçeve
2cm'den küçük
osteoma diafizer uçlarında var

Vertebra, uzun kemikler,

Osteoblastom 2cm'den büyük Belli belirsiz ağrı, tümörü çevreleyen bir şey yok
kafa tası

142)Osteosarkom en sık metastazını hangi organa yapar?

A) Böbrek B) Karaciğer
C) Kalp D) Akciğer
E) Lenf düğümü
143)Aşağıdakilerden hangisi osteosarkom gelişimi için predispozan bir lezyon değildir?
A) Osteokondrom
B) Paget hastalığı
C) Herediter retinoblastom
D) Li Fraumeni sendromu
E) Radyasyon uygulamaları
Yanıt - 141-D; 142-D; 143-A
144)Kadınlarda sık izlenen ve kemik yüzeyinden çıkan osteosarkom tipi hangisidir?
145)Aşırı kıkırdak yapımı ile karakterize ve genellikle diyafizometafizer yerleşimi osteosarkom tipi
hangisidir?
146)Sıklıkla anevrizmal kemik kisti ile karışan, kemikte litik lezyon görünümü yaratan osteosarkom tipi
hangisidir?
147)Hücresel düzeyde Ewing sarkomuna benzeyen osteosarkom tipi hangisidir?
148)Paget hastalığı, radyasyon, osteomiyelit zemininden gelişen osteosarkomlara ne ad verilir?

A) Parostal osteosarkom
B) Periostal osteosarkom
C) Telenjiektatik osteosarkom
D) Küçük hücreli osteosarkom
E) İkincil osteosarkom

Osteosarkom;. Kemiğin en sık izlenen primer habis tümörüdür. Pek çok alt tipi mevcut ise de olguların 3/4'ü
konvansiyonel tip osteosarkomdur.

Osteosarkom sıklıkla 2.onyılda ve sıklıkla diz çevresinde (femur distal uç ve tibia proksimal uc; metafiz
yerleşimli olarak) saptanır. Erkekler ön planda etkilenir.

Osteosarkom için predispozisyon yaratan durumlar:

a- Retinoblastom gen mutasyonu veya delesyonu
b- Radyasyon tedavisi veya radyoizotopa maruz kalma
c- Paget hastalığı
d- Li Fraumeni sendromu
e- Paget hastalığı
f- Kemik enfarktları, kronik osteomiyelit, fibrözdisplazi odakları

Osteosarkomlar sıklıkla metafizi tutan ve ekleme doğru değil dışa doğru büyüyen; büyük çaplı tümörlerdir.

Tipik olarak korteksi yıkar ve sıklıkla kemik iliğine girer, temelde dışa doğru ilerleyerek yumuşak dokuya
girmeye meğillidir.

583
 Tümör sıklıkla periostu yükselterek grafilerde "Codman üçgeni" görünümünü oluşturur. Epifiz plağına ve
kıkırdağa invazyon sık değildir. Mikroskobide osteoid yapan malign mezankimal hücrelerin görülmesi tipiktir.
Ayrıca diğer mezenkimal elemanlar özellikle bazen büyük miktarda olabilen kıkırdak bulunabilir. Osteosarkom
tanısı için habis tümör hücrelerince üretilen osteoidin görülmesi zorunludur. Klinikte progresif olarak
büyüyen, ağrılı kitle yaparlar. Patolojik kırık ve buna bağlı ağrı sıklıkla izlenir. Klinik ve radyoloji tanıyı
koyabilirse de, kesin tanı için biyopsi şarttır. Alkalen fosfatazın kandaki düzeyi 2-3 kat artabilir.

Osteosarkomlar agresif lezyonlardır, kan yolu ile akciğer metastazı tipiktir.

Bugünkü tedavi yaklaşımı; radyoterapi/ kemotera-pi (lokal nüksü azaltma amaçlı), ampütasyon ve
kemoterapidir.
- Parostal osteosarkom: Genç yaşlarda (3-4. on yıl), kemik yüzeyinden çıkan, kadınlarda iki kat daha sık
izlenen, iyi prognozlu bir osteosarkomdur.
- Periosteal osteosarkom: Histolojik olarak baskın kıkırdak doku yapan osteosarkomlara verilen addır.
Erkeklerde, uzun kemiklerde diyafiz veya diyafizometafizer yerleşir.
- Telanjiektazik osteosarkom: Litik lezyon olarak görülür, anevrizmal kemik kistine benzer, damardan
zengin görünümdedir.
- Küçük hücreli osteosarkom: Evving sarkomuna benzer.
- İkincil osteosarkomlar: Genellikle daha ileri yaşlarda saptanırlar. Alttaki hastalığın tuttuğu bölgelerde
izlenir (Paget, radyasyon ve nadir olgularda fibröz displazi, kemik infarktları ve kronik osteomiyelit
zemininde).
Yanıt - 144-A; 145-B; 146-C; 147-D; 148-E
149)Kemikte en sık izlenen selim tümör aşağıdakilerden hangisidir?
150)Sıklıkla uzun kemik metafizlerinden dışa doğru matür kemik çıkıntı ve onu örten kıkırdak kepten
oluşan selim kemik tümörü aşağıdakilerden hangisidir?

A) Kondroblastom
B) Kondromiksoid fibrom
C) Kondrom (enkondrom)
D) Periostal kondrom
E) Osteokondrom (Eksositoz)

Osteokondrom: Eksositoz olarak da adlandırılırlar Kemiğin en sık izlenen selim tümörüdür. Matür kemik ve
onu örten kıkırdak kepten oluşan, selim proliferasyonlardır.

Sıklıkla uzun kemik metafizlerinde yerleşirler (femur alt uç, tibia üst uç ve humerus üst uç). 25 yaş altı
erkeklerde sıklıkla izlenir. Sıklıkla tek ve sporadik lezyonlardır. Nadiren genetik bir hastalık olarak multipl
olabilirler; "multipl herediter eksositozlar" olarak adlandırılırlar.

Osteokondromların çoğu asemptomatiktir; nadiren ağrı ve bası bulgularına neden olabilirler. Geniş sapla
kemiğin korteksine tutunup dışa doğru büyürler. Kıkırdak kepte kondrositlerde mitoz görülmesi habaset
yönünde düşündürmelidir.
Yanıt - 149-E; 150-E
151)Sıklıkla el ve ayakların küçük kemiklerini tutan, trabeküler kemik içinde bulunan matür hiyalini
kıkırdakdan oluşan, selim lezyonlara ne ad verilir?
152)En küçük kemiklerde yerleşen kondromlarda (enkondrom) izlenen en tipik radyolojik bulgu
hangisidir?
153)Vücudun bir tarafına toplanmış multipl kondromlara ne ad verilir?
154) Multipl kondromlara selim vasküler tümörler eşlik ediyor ise bu tabloya ne ad verilir?
A) Kondrom (enkondrom)
B) Ollier hastalığı
C) "O ring" bulgusu
D) Codman üçgeni
E) Maffucci sendromu

584
 Kondrom (enkondrom): Sıklıkla el ve ayakların küçük kemiklerini tutan, trabeküler kemik içinde bulunan
matür hiyalini kıkırdakdan oluşmuş selim lezyonlardır. Her ne kadar sıklıkla 3-4. on yılda izlenirlersede her
yaşta, tek ya da multipl olarak çıkabilirler.

Multipl olduklarında şu sendromlar akla gelmelidir:

a- Ollier hastalığı: Vücudun bir tarafında toplanmış multipl kondromların varlığı;
b- Maffucci sendromu: Yumuşak dokunun selim vasküler tümörlerine (anjiomlar) eşlik eden multipl
kondromların varlığı;

Hem Ollier hastalığı hem de Mattucci sendromu olgularında kondromlara ek olarak över tümörleri (özellikle
granüloza hücreli) ve beyinde gliomlar gibi malign tümörlerin gelişim olasılığı artmıştır.

Kondromlar genellikle kemiğin medüller kavitesin-de bulunan iyi sınırlı lezyonlardır. Genellikle asemp-
tomatiktirler ve tesadüfen olarak tanı alırlar. Nadiren ağrı ve patolojik kırığa neden olurlar. Radyografide "O
ring bulgusu" verirler. Soliter kondromlar daima selim kalır, aksine multipl kondromatozis hastalarından
1/3'ünden kondrosarkom gelişir.
Yanıt -151-A; 152-C; 153-B; 154-E
155)Epifiz yerleşimli tümörlerin tipik klinik bulgusu hangisidir?
156)Osteosarkomun sıklıkla ilk tipik klinik bulgusu hangisidir?

A) Eklemde subluksasyon
B) Osteoartrit benzeri klinik
C) Ağrı-patolojik kırık
D) Kanama
E) Kilo kaybı
Yanıt - 155-B; 156-C
157)Periost altında yavaş büyüyen matür kıkırdak dokudan oluşan tümöre ne ad verilir?
158)Sıklıkla genç yaş erkeklerde, diz çevresi kemiklerin epifizinden çıkan, ağrılı, selim kıkırdak tümörü
hangisidir?
159)Sıklıkla 2-3. onyılda izlenen, uzun kemik metafizlerinde, diz çevresinde saptanan ve karakteristik
olarak atipik hücreler içeren selim kıkırdak tümörü hangisidir?

A) Kondroblastom
B) Kondromiksoid fibrom
C) Kondrom (enkondrom)
D) Periosteal kondrom
E) Osteokondrom (Eksositoz)

Periostal kondrom: Periost altında, kemik yüzeyinde yavaş büyüyen kartilajenöz kitle olarak izlenir. Sıklıkla
uzun kemik metafizlerinden kaynaklanır.

Kondroblastom: Genç, adolesan çağda, sıklıkla erkeklerde, diz çevresinden (ikinci sırada pelvis ve kostalar
gelir) ve kemiğin epifizinden kaynaklanan nadir bir selim tümördür. Genellikle ağrılıdır ve ekleme yakın
yerleşimi nedeni ile hareket kısıtlayıcıdır.

Kondromiksoid fibrom: Kıkırdak, fibröz ve miksoid dokudan oluşan nadir selim tümörlerdir. Uzun kemik
metafizleri özellikle diz çevresi tutulur. 2-3. onyılda sıktır. Atipik hücreler sık görülür, fakat selim bir lezyondur.
Rekürrens potansiyeli bulunur.
Yanıt - 157-D; 158-A; 159-B
160)Kondrosarkom gelişimi için predispozan olmayan hangisidir?
A) Enkondromatozis B) Kondroblastom
C) Ollier sendromu D) Multipl herediter eksositoz
E) Maffucci sendromu
Yanıt - B

585
161)Kondrosarkom için hangisi doğrudur?
A) 40-60 yaş arası, erkeklerde, gövdeye yakın eklemlerde (pelvis, proksimal femur, omuz, vertebra, Kosta
kemiklerin medüllasından gelişir
B) 40-60 yaş arası, kadınlarda, gövdeye yakın eklemlerde (pelvis, proksimal femur, omuz, vertebra, Kosta
kemiklerin medüllasından gelişir
C) 40-60 yaş arası, erkeklerde, gövdeye uzak eklemlerde (tibia, ulna, kalkaneus) kemiklerin medüllasından
gelişir
D) 10-20 yaş arası, erkeklerde, gövdeye yakın eklemlerde (pelvis, proksimal femur, omuz, vertebra, kosta)
kemiklerin epifizindeki kıkırdaktan gelişir
E) 10-20 yaş arası, erkeklerde, gövdeye yakıneklemlerde (en sık vertebradan çıkar) kemiklerin
medüllasından gelişir
Yanıt - A
162)Aşağıdaki dokuların hangisinde hücrelerin mitozda görülmesi tümöral gelişime işaret eder?
A) Epidermis
B) Kemik iliği
C) Barsak mukoza epiteli
D) Kıkırdak doku
E) Seminifer tubüldeki germ hücreleri
163)Bir malign tümörden başka malign tümörlerin çıkmasına ne ad verilir?
A) Diferansiyasyon
B) Metaplazi
C) Dediferansiyasyon
D) Rejeneratif atipi
E) Miyozitis ossifikans
Yanıt- 162-D; 163-C
164)Kondrom (enkondrom) ile kondrosarkomun ayrımında en önemli veri hangisidir?
A) Lezyon içi kanama
B) Kemikte bulunduğu yer
C) Lakün içinde çift hücre saptanma oranının artışı
D) Lezyon bölgesinde osteopeni varlığı
E) Ağrı oluşumu
Yanıt - C
165)En sık dediferansiyasyon hangi yumuşak doku tümöründe izlenir?
166)Uzun kemiklerin epifizlerinden gelişen kondrosarkoma ne ad verilir?
167)Yumuşak dokudan kaynaklanan kondrosarkoma ne ad verilir?

A) Diferansiye kondrosarkom
B) Kondrosarkom
C) Dediferansiye kondrosarkom
D) Berrak hücreli kondrosarkom
E) Mezankimal kondrosarkom
Kondrosarkom: Kartilajenöz matriks üreten mezankimal hücrelerin habis tümörüdür. E/K=2/1
osteosarkomun ardından en sık 2. habis kemik tümörüdür. Osteosarkomların kondroid madde yapmalarının
aksine kondrosarkomlar asla osteoid yapmazlar.
Osteosarkoma göre daha ileri yaşının tümörleridir, en sık 40-60 yaş grubunda izlenir. Vücutta görülme yerleri;
pelvis, proksimal femur, proksimal humerus (omuz), vertebra ve kostalar gibi gövdeye yakın bölgelerdir.
Kondrosarkom olgularının çoğu denovo olarak başlarlarsa da nadiren multipl enkondromlardan ve çok
nadiren de osteokondromlardan (özellikle multipl herediter osteokondromlardan) kaynaklanabilirler.

Kondrosarkomlar tipik olarak kemiğin medüller kavitesinden (intramedüller kondrosarkom) çıkar, ekspansif
genişler ve sonunda korteksi erode ederler. Nadiren korteksten (jukstakortikal kondrosarkom)
kaynaklanabilirler.

586
 Mikroskobik olarak çok farklı görünümler bulunabilir. İyi diferansiye olanlar minimal sitolojik atipi, pleomorfizm,
mitotik aktivite vardır, binükleasyon oranı artmıştır; gene de non-neoplastik lezyonlardan ayrımı zordur.

Kötü diferansiye olanlarda, hücreler pleomorfik ve mitoz yüksektir. Kondrosarkomlarda prognoz yüksek
oranda tümörün histolojik derecesine ve hematolojik metastazı olup olmamasına bağlıdır. Prognozları
osteosarkomdan daha iyidir. 10 yıl yaşama %50-60 sıklıkla izlenir.

İyi diferansiye (düşük derece) kondrosarkomların yüksek derece (kötü diferansiye) başka tür sarkomlara
transformasyon göstermesiyle "dedifferansiye kondrosarkomlar" oluşur.

Bu sarkomatöz eleman en sık habis fibröz histiyositomdur. Sıklıkla pelviste bulunur ve prognozları daha
kötüdür.

Kondrosarkomlar iskelet sisteminin santral kısımlarında, ağrılı progresif büyüyen kitleler olarak görülürler.
Büyüme hızı differansiyasyonu ile ilişkilidir. Kondrosarkom hematojen yolla ve sıklıkla akciğere ve diğer
kemiklere metastaz yapar.

Berrak hücreli kondrosarkom sıklıkla uzun tubüler kemiklerin epifizinde yerleşir. Sıklıkla kalsifiye veya ossifiye
olabilir, osteoklastik dev hücreler içerir.

Mezankimal kondrosarkom; sıklıkla 2. onyılda saptanır, alt ekstremite yerleşimlidir ve kötü prog-nozludur.
Yanıt -165-B; 166-D; 167-E
168)Kemikte epifizin en sık tümörü hangisidir?
169)Kadınlarda sık görülen kemik tümörü hangisidir?
170)Brown tümörle sıklıkla karışan kemik tümörü hangisidir?
171)Radyoterapinin habis forma dönüşüme neden olduğu kemik tümör hangisidir?

A) Osteosarkom
B) Nöroblastom
C) Dev hücreli kemik tümörü
D) Evving sarkomu
E) Kondrosarkom
Yanıt - 168-C; 169-C; 170-C; 171-C
172)Dev hücreli kemik tümörü için doğru olan aşağıdakilerden hangisidir?
A) 20-40 yaş arası, erkeklerde, diz çevresi epifizde yerleşir, sıklıkla selimdir
B) 20-40 yaş arası, kadınlarda, omuz çevresi diyafizde yerleşir, sıklıkla selimdir
C) 20-40 yaş arası, kadınlarda, diz çevresi epifizde yerleşir, sıklıkla maligndir
D) 20-40 yaş arası, kadınlarda, diz çevresi epifizde yerleşir, sıklıkla selimdir
E) 20-40 yaş arası, kadınlarda, diz çevresi metafizde yerleşir, sıklıkla maligndir
173)Dev hücreli kemik tümöründe habaseti gösteren aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akciğer metastazının varlığı
B) Tümörün çıkarıldığı bölgede 2. kez nüks etmesi
C) Düzensiz sınırlı ve yüksek mitoz içermesi
D) Düzensiz sınırlı, geniş nekroz ve yüksek mitoz içermesi
E) Atipik mitozlar, hücreden zengin pleomorfik görünüm, nekroz bulunması
Dev hücreli tümör: Dev hücreli tümör sıklıkla uzun kemiklerin epifizlerinden kaynaklanır. Sık izlendiği
bölgeler distal femur, proksimal tibia, proksimal humerus ve distal radiusdur. Oluşumu çok sık olarak 20-40
yaşlar arasında ve hafifçe kadınlarda baskındır.
Bu tümör hemen daima soliterdir. Uzun süreli olgularda lezyon korteksi erode eder ve periostu geçebilir.
Son derece vaskülarize tümörler olup, nekroz ve kistik değişim gösterebilirler, iki majör hücre popülasyonu
vardır, multinükleer dev hücreler (osteoklastlara benzer) ve yuvarlak ya da iğsi olabilen mo-nonükleer
hücreler.

587
 Klinikte lokal ağrı yaparlar ve ekleme yakın tümörler olduklarından, artrit tanısı alarak atlanabilirler.

Tanı için biyopsi gereklidir. Nadiren hiperparatiroidizmde etkilenen kemiklerdeki gelişen brovvn tümördeki bol
osteoklastlar yanlışlıkla dev hücreli tümör zannedilebilir.

Bu tümörün gidişi belirsizdir. Histolojik olarak selim-malign ayrımı yapılamaz; pek çoğu selim görünümde
olsalar da basit küretaj sonrası tekrarlarlar (küre-taj sonrası %50 olguda nüks izlenir).

Selim dev hücreli tümörün radyoterapi ile tedavisi; habis tümöre dönüşüme neden olabileceğinden asla
yapılmamalıdır. Habis değişim sonrası sıklıkla akciğere metastaz olur.

Tedavi tümörün kemikten küretajıdır.

Yanıt-172-D; 173-A
174)Çocukta uzun kemik diafizinden en sık çıkan malign tümör hangisidir?
175)65 yaşında uzun kemik diaf izinde kitle saptandığında ilk düşünülmesi gereken hangisidir?

A) Ewing sarkomu
B) Osteosarkom
C) Kondrosarkom
D) Osteokondrom
E) Metastaz
Yanıt-174-A; 175-E
176)Aşağıdaki kemik tümörlerinden hangisi çocukluk çağının küçük yuvarlak mavi hücreli tümörlerinden
olup karakteristik olarak kuvvetli PAS pozitiftir?
A) PNET
B) Osteosarkom
C) Ewing sarkomu
D) Kondrosarkom
E) Multipl miyelom
Yanıt - C
177)Çocukluk çağının küçük yuvarlak mavi hücreli tümörlerinden hangisi en kuvvetli ve yüksek oranda
PAS pozitiftir?
A) Rabdomiyosarkom
B) ALL
C) Ewing sarkomu
D) Nöroblastom
E) Medülloblastom
178)Aşağıdaki kemiğin primer malign tümörlerinden hangisi sıklıkla osteomiyelit ile karışır?
A) Osteosarkom
B) Kondrosarkom
C) Dev hücreli kemik tümörü
D) Ewing sarkomu
E) Multipl miyelom
179)Dokuz yaşında bir kız çocukta femur diyafizinde 12 cm çaplı düzensiz sınırlı kitle saptanıyor.
Radyolojik olarak tümör çevresinde reaktif kemik yapımı saptanıyor. Hasta son 6 aydır ateşi olduğunu
söylüyor. En olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ewing sarkomu B) Osteomiyelit
C) Dev hücreli tümör D) Osteosarkom
E) Kondrosarkom

Ewing sarkomu

Çocukluk çağı ve adelosanda (sıklıkla 2. onyılda) kemik ve yumuşak dokularda undiferansiye mezankimal
hücrelerden kaynaklanan, primitif habis neoplazmdır (küçük yuvarlak hücreli tümörlerdendir).

588
 Çocukluk çağının kemikleri tutan en sık malign tümörüdür. 2. sırada osteosarkom gelir. Ama tüm yaşlarda
kemik maligniteleri arasında en sık üçüncüsüdür(1. osteosarkom, 2. kondrosarkom).

PNET/Ewing sarkomu olgularında saptanan kromozomal anomaliler;

a- %85 olasılıkta t(11;22) (q24;q12)
b- %5-10 olasılıkla t(21;22) (q21;q12)
c- %1 olasılıkla t(7;22) (q22;q12) saptanır.

EWS geni t(11;22) sonrası bir transkripsiyon faktörü olan FLT1 ile füzyon oluşturur. Sonuçta aktif
transkripsiyon faktörleri çalışır ve sürekli hücre proliferasyonunu uyarır.

PNET (primitif nöroektodermal tümör)/Ewing olarak iki ayrı tümör patolojide tanımlanmasına karşın klinik
seyirleri ve prognozları benzerdir; olasılıkla bu tümörler aynı tümördür tek fark Ewing sarkomu çok
undifferansiye bir tümörken PNET'de nöral differansiasyonun görülebilmesidir. Ewing kemiğin bir tümörü iken
PNET yumuşak dokudan nadiren kemikten kaynaklanır.

Ewing ile Primitif nöroetkotermal tümör (PNET) arasındaki histopatolojik ayrım

PAS Gerçek rozet formasyonu

Ewing sarkomu ++++ -

PNET - ++

Ewing agresif bir tümördür ve küçük, yuvarlak mavi hücreli tümörler grubunun bir üyesidir. En sık izlenen
bölgeler femur, tibia ve pelvistir. Tümör nadiren yumuşak dokudan da kaynaklanabilir.

Tümör sıklıkla diafizin medüller kavitesinden çıkar ve ekspansif genişler. Tümör sıklıkla medüller kaviteyi
genişletir (litik kemik lezyonlarını oluşturur) bu esnada çevresinde lameller reaktif kemik yapımı söz
konusudur, bu tipik "soğan zarı görünümünü" yapar.

Tümör küçük, primitif, üniform hücre topluluklarından oluşur. Sitoplazmaları çok azdır, fakat sitoplazmalarında
PAS + glikojen bulunuşu bu tümör için tipiktir. Tümör hücrelerinde CD99 pozitifliğinin gösterilmesi tanıda
yardımcıdır.

Neoplazmlar, medüller kavitede reaktif kemik yapımı ile beraber görülebilir, fakat neoplastik hücreler osteoid
yapmazlar.

Klinikte, klasik olarak ağrı ile gelirler ve sıklıkla lokal enflamasyon tümöre eşlik eder. Ateş sıklıkla
bulunur, enflamasyona bağlıdır.

Klinikte kemik ağrısı ve uzun süreli ateş hikayesinin bulunması, ağrıyan kemik filmlerinde litik kemik lezyonu
ve etrafında soğan zarı tipinde reaktif kemik yapımı izlenir ise bu tablo Brodie apsesini (kronik osteomyelit)
düşündürebilir. Olgular uzun süre antibiyotik tedavisi alır ve bu süre içinde Ewing'in tedavisi gecikir. Bu
nedenle çocuk kliniklerinde "osteomyelit ile en sık karışan kemik tümörü Ewing'tir" bilgisi çok önemlidir.
Tanı için biyopsi gerekir. Erken yaygın metastaz beklenir. Cerrahi radyoterapi ve kemoterapi ile kombine
tedavilerde 5 yıllık sağkalım %15'dir.
Yanıt- 177-C; 178-D; 179-A

589
Kemik tümörleri
Tip Yerleşim yeri Yaş Morfoloji
Kemik kökenli tümörler
Selim
Kemik yüzeyden eksofitik büyüme, histoloji normal kemiğe benzer,
Yüz kemikleri
rastlantısal yakalanır
Osteoma (paranasal sinüsler) 40-50
Maligniteye dönüşme olasılığı yok; Multipl olduğunda Gardner
kafa tası kemikleri
sendromu akla gelmelidir.

Uzun kemiklerin kortikal bölümünden kaynaklanan tümörler, ağrı ile

Femur ve tibianın karakterize, histolojik olarak birbirine bağlanan didiklenmiş kemik
Osteoid osteoma 10-20
metafizi trabekülleri, ortada nidus izlenir.
- Ağrıya neden olması ve ağrının aspirinle geçmesi ile tanınır.

Sıklıkla vertebranın enine ve dikensi çıkıntılarından çıkar; histoloji

Osteoblastom Vertebra 10-20 osteoid osteoma benzer, ancak daha büyüktür (2 cm'den büyük); nidus
içerir, ağrı yapması nadirdir; nüks edebilir.

Habis

Dışa doğru büyüme, periostu havaya kaldırma (Codman), medüller

Femur alt uç, tibia üst kaviteye invazyon, mikroskobik olarak osteoid üreten habis hücreler,
Primer osteosarkom 10-25
uç metafiz kıkırdak üretimi az yada çok bulunabilir.
- Kemiğin en sık primer habis tümörüdür.

Sekonder Femur, humerus, 40 yaş

Sıklıkla Paget'e sekonder; histoloji primer osteosarkoma benzer
osteosarkom pelvis üstü

Kıkırdak kökenli tümörler

Selim
Kemik çıkıntı ve üstündeki matür kıkırdak kepten oluşur.
Uzun tubüler
Osteokondrom 10-30 Multipl ise genetiktir ve kondrosarkom riski taşır.
kemiklerin metafizleri
- Kemiğin en sık selim tümörüdür.

Kondrom El ve ayağın küçük Normal kıkırdağa benzeyen, iyi sınırlı tek lezyonlar;
30-50
(enkondrom) kemikleri - Multipl ise genetiktir ve yüksek kondrosarkom riski taşır.

Habis
Medüller kaviteden kaynaklanır ve korteksi yıkarak yumuşak dokuya
çıkar, mikroskobik olarak iyi sınırlıkıkırdak alanları ya da anaplastik
Omuz, pelvis,
alanlar
Kondrosarkom proksimal femur ve 40-60
- Dediferansiasyon izlenebilir
kosta kemikleri
- Kemiğin en sık ikinci primer tümörü; 40 yaş üstünde kemikten
çıkan en sık habis tümördür.

Kökeni bilinmeyenler
Kadında sık Korteksi erode eden litik lezyonlar, sıklıkla selim (metastaz
20-40 yapmadıkça)
Dev hücreli kemik
Uzun kemik epifizleri Kadında Mikroskobik olarak osteoklast benzeri dev hücreler, yuvarlak-iğsi
tümörü
sık mononükleer hücreler
- İnsanda epifizlerden en sık çıkan tümördür.

Medüller kaviteden kaynaklanır, mikroskobik olarak küçük, yuvarlak

hücrelerden oluşur, tümör hücreleri glikojenden zengindir (PAS pozitif)
Ewing sarkomu Diafiz ve metafiz 10-20 agresif seyreder
- Kemiğin en sık üçüncü primer tümörü; çocukluk çağında (0-10
yaş arası) en sık çıkan primer kemik tümörüdür.

590
180)Uzun kemik adamantinomlan en sık hangi kemikten kaynaklanır?
181)Sıklıkla servikal ve sakral bölge vertebra-dan kaynaklanan; primitif notokord artıklarından çıkan habis
tümör hangisidir?
182)Sekonder anevrizmal kemik kisti en sık hangi kemik tümörüne ikincil gelişir?
183)Çocuk ve genç erişkinde, femur alt uç, tibia üst uç metafizde saptanan, kistik karakterde ve tipik
olarak yumurta kabuğu tipi kalsifikasyon içeren; atipik mitoz, dev hücreler, fibroblastik aktivite
gösteren lezyon hangisidir?
184)Aşağıdakilerden hangisi dev hücreli kemik tümörüne eşlik edebilir?

A) Primer anevrizmal kemik kisti

B) Kordoma
C) Tibia
D) Sekonder anevrizmal kemik kisti
E) Dev hücreli tümör
Kordoma: Spinal kordda (en sık servikal ve sakral), primitif notokord artıklarından kaynaklanan, 6. on-yılda ve
erkeklerde sık izlenen malign bir tümördür. Vertebra dışında yerleşirse parakordoma olarak adlandırılır.
Anevrizmal kemik kisti: Primer anevrizmal kemik kisti; çocuk ve gençlerde (25 yaş altı), uzun kemik
metafizlerinde (en sık femur alt uç, tibia üst uç ve humerus üst uçta metafizodiyafizer yerleşimli) sıklıkla izlenir.
Bu özellik osteosarkomla karışabilir.
Radyolojik olarak kist dışında sklerotik kılıf bulunur, yüzeydeki periost kalsifiye olursa bu yumurta kabuğu
tarzı kalsifikasyon olarak izlenir.
Tedavisi küretajdır. %20-40'lara varan oranda nüks izlenir. Histolojik olarak dev hücreli tümör ve telanjiektatik
osteosarkoma benzer karakterde lezyon olduğu için bunlardan ayrılmalıdırlar.
İkincil anevrizmal kemik kisti: Dev hücreli kemik tümörü ve kondroblastom bu tablonun en sık eşlik ettiği
selim lezyonlardır.
Yanıt - 180-C; 181-B; 182-E; 183-A; 184-D
185)Sıklıkla kız çocuklarda kemikte unilateral multipl fibröz displazi, aynı vücut tarafında
cafe-au-lait lekeleri ve puberte prekoks bulunması hangi hastalığı düşündürür?
A) Nörofibromatozis
B) Tuberoz skleroz
C) Von-Hippel Lindau
D) Mc Cune-Albright
E) Struge Weber
186)Fibröz displazide uygulanmaması gereken tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Radyoterapi
B) Takip
C) Küretaj
D) Lokal eksızyon
E) Total lezyon çıkarımı

Fibröz displazi (FD): Sık izlenmeyen, selim, tümör benzeri lezyonlardır Tipik görünüm, normal trabeküler
kemiğin, yoğun fibröz doku proliferasyonu ve bunun arasında bozuk adalar halinde malforme kemiğin
bulunuşu şeklindedir. En sık etkilenen kemikler kostalar, femur, tibia ve maksilladır.

Üç formda karşımıza çıkar;

1. Monostotik form en sık izlenen (%70) formdur. Tek bir kemiği tutar
2. Poliostotik form, olguların %25'ini içerir. Multipldır fakat tüm kemikleri tutmaz. En sık kraniyofasiyal
tutulum söz konusudur ve anlamlı bir fasiyal deformiteye yol açar.
3. Poliostotik FD ve endokrin anormallikler %3-5 olguyu içerir. Kadınları çok daha sık olarak etkiler.
Etkilenen kadınlarda kemikte tek taraflı multiple fibröz dizplazi, aynı vücut tarafında cafe-au-lait
lekeleri ve puberte prekoks bulunur. Bu tablonun klinikte adı "McCune-Ablright sendromu"dur.

591
 Diğer olası endokrin anormallikler, hipertiroidizm ve Cushing sendromu gelişimidir. Tedavide küretaj ve kemik
greftleri kullanılır. Sarkomlar çok nadiren izlenir, sıklıkla radyoterapi uygulanan hastalarda saptanır.
Yanıt-185-D; 186-A
187)Primer osteoartrit için predispozisyon olarak aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
A) Hastanın yaşı ve mekanik faktörler
B) Kan kalsiyum düzeyindeki düşüklük
C) Kemikte protein miktarında azalma
D) Kemik kırklarını takip eder
E) Sadece kadınlarda izlenir
188) Osteoartritin tutması beklenmeyen eklem aşağıdakilerden hangisidir?
A) Elin distal interfalanjeal eklemleri
B) Elin proksimal interfalanjeal eklemleri
C) Diz eklemi
D) Elin metatarsofalenjiyal eklemleri
E) Lomber vertebra eklemi
Yanıt - 187-A; 188-D
189)Osteoartritte ilk saptanan patoloji aşağıdakilerden hangisidir?
190)Osteoartritli eklemde basıncın geldiği üst kemik ucunda dışa doğru gelişen patolojik kemik çıkıntılara
ne ad verilir?

A) Pannus
B) Eklem kıkırdağında incelme ve fibrilasyon
C) Prokallus
D) Osteofit
E) Subkondral skleroz alanları
Yanıt- 189-B; 190-D
191) Aşağıdakilerden hangisi osteoartritte eklemde görülmesi beklenmez?
A) Subkondral skleroz alanları
B) Subkondral kistler
C) Pannus gelişimi
D) Osteofitler
E) Kıkırdakta incelme ve ülserasyon
Yanıt - C
192) Aşağıdakilerden hangisi osteoartritde beklenen bir komplikasyon değildir?
A) Krepitasyon
B) Sabah tutukluğu ve ağrı gelişimi
C) Ankiloz gelişimi
D) Osteofit gelişimi
E) Eklem aralığının daralması
Yanıt - C
193)Hangisi osteoartritte, ekleme bakan yüzde subkondral kemiğin (kıkırdak doku tama yakın kaybolması
sonucu) kalın, fildişi renkte parlak görünüm olmasını tanımlar?
194)Osteoartrit gelişen eklemin her iki yüzünde de gelişen patolojik lezyonlar hangisidir?
195)Osteoartritte distal interfalengial eklemlerde çok sayıda osteofit varlığını hangisi belirler?
196)Hangisi osteoartritte proksimal interfalegial eklemde çok sayıda ostoeofit varlığını belirler?
197)Hangisi osteofitin kopup eklem aralığına girmesini tanımlar?
A) Subkondral kist ve skleroz olanları
B) Bouchard nodülleri
C) Eklem faresi
D) Heberden nodülleri
E) Eburnation
Yanıt-193-E; 194-A; 195-D; 196-B; 197-C

592
198) Elde distal interfalangeal eklemlerde multipl osteofit var ise nasıl adlandırılır?
A) Heberden nodülleri
B) Subkutan nodüller
C) Osteokondrom
D) Kondroid metaplazi
E) Çomak parmak
Yanıt - A
Romatoid artrit ve osteoartrit karşılaştırılması
Romatoid artrit Osteoartrit
Patogenez Otoimmün (sinovyanın hastalığı) Dejeneratif (kıkırdağın hastalığı)

Yaş 30-40 60-80

Seks K/E-3/1 F=E

Eklem tutulumu Simetrik Asimetrik

Vücut ağırlığını çeken eklemler;

Elde metatarsofalejial ve proksimal
• Alt ekstremitenin büyük eklemleri (diz, bilek)
interfalenjial eklemler
• Vertebral eklemler (alt servikal ve lomber bölge)
Tercih ettiği bölge Bilekler
• Distal ve proksimal interfalanjial eklemler;
Nadiren vertebra etkilendiğinde
• Birinci karpometakarpal eklem
atlanto-aksiyel eklem tutulur
• Birinci tarsometatarsal eklem

Patoloji
İlk lezyonlar Pannus gelişimi Eklem kıkırdağının su kaybetmesi (fibrilasyon)

Osteoskleroz (ankiloz beklenmez)

Osteofit gelişimi
Eklemin sonu Ankloz (10-15 yıl içinde) Subkondral kemik kistleri
Subkondral kemik kalınlığında artış (skleroz)
Eklem aralığının daralması

Krepitasyon Yok Var

Heberden nodülleri
Elde El parmaklarında osteofit yok
Bouchard nodülleri
Kemik Osteoporoz Osteofit

Romatoid nodüller (sinovyada fibrinoide nekroz

Ekstraartiküler lezyon Yok
içeren granülomlar)
İç organlar Tutar Yok

Sistemik bulgular Var Yok

Serolojik test RF, ANA Yok

199)Aşağıdaki eklemlerden hangisinin Romatoid artrit tarafından tutulması beklenmez?

A) Elin distal ınterfalenjiyal eklemi
B) Elin proksimal interfalenjiyal eklemi
C) Metakarpofalenjiyal
D) El bilekleri
E) Alantoaksial eklem
Yanıt - A
200)Charcot eklemi gelişimi için gerekli olan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ağrının kaybı
B) Pozisyon hissinde kayıp
C) Motor yetenekte zayıflama
D) Derin duyu ve ağrının birlikte kaybı
E) Tüberküloz osteomiyelit

593
201)Aşağıdakilerden hangisi charcot eklemi gelişimi için risk oluşmaz?
202)Günümüzde Charcot ekleminin oluşmasının en sık nedeni hangisidir?

A) Diabetes mellitus
B) Tersiyel sifiliz
C) Guillain - Barre sendromu
D) Siringomiyeli
E) Alkolik nöropati

Nöropatik artropati (Charcot eklemi): Tabes dorsalis, DM, siringomiyeli, amiloid, alkolik nöropati ve lepra
sonucu gelişebilir. Günümüzde en sık neden DM'dur.

Sıklıkla ayakta tarsal kemiği tutar ve tipik tablo tarsometatarsal eklemde izlenir. Eklem yüzeyinde
fregmantasyon ve pannus gelişimi ile gider.

Charcot eklemi nedenleri:

1. Tabes dorsalis (nörosifilis)
2. Siringomyeli
3. Miyelomeningosel
4. Lepra
5. Diabet (günümüzde en sık neden)
6. Charcot-Marie-Tooth hastalığı
Yanıt-200-D; 201-C; 202-A

203)Komple HGPRT eksikliği hangi hastalıkta izlenir?

204)Erkek çocuklarda, ağır nörolojik hasar, mental retardasyon ve kendine zarar verme ile karakterize,
ürik asit metabolizma hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?
205)Adolesan yaşlarda başlayan, ağır gut artriti ve hafif nörolojik bulgularla karakterize primer gut nedeni
hangisidir?
206)Sıklıkla 30 yaş civarında erkeklerde görülen, en sık izlenen form hangisidir?
207)Hangisi sekonder gut nedenidir?

A) Lesch-Nyhan sendromu
B) Parsiyel HGPRT eksikliği
C) Nükleik asit turnover'ının artışı (lösemi)
D) Kronik renal hastalık
E) Enzim defekti bilinmeyen, primer gut
Yanıt-203-A; 204-A; 205-B; 206-E; 207-C-D
208)Akut gut artriti en sık hangi eklemi tutar?
209)Kronik tofüslü artrit olgularında monosodyum ürat kristallerinin birikimi ile karakterize granülomatöz
lezyonlar (tofus) en sık nerede izlenir?

A) Ayak bileği
B) Ayakta birinci parmakta, metakarpofalanjeal eklem
C) Kulak memesi ve dirsek
D) Diz
E) Göz çevresi
Yanıt - 208-B; 209-C
210)Hangisi tofusu tanımlar?
211)Hangisi tofusun etrafında çok sayıda makrofaj birikimi, histiyositik dev hücreler, iltihap hücrelerinden
oluşan organizasyonu tanımlar
212)Hangisi tofusun hiçbir zaman görülmediği tek organdır?

594
213)Hangisi kronik gut hastalarında böbrekte gelişmesi beklenen hastalıktır?

A) Beyin
B) Testis
C) Tebeşir görünümünde monosodyum ürat birikimleri
D) Kronik tubulointerstisiyel nefrit (kronik obstrüktif nefropati sonrası
E) Yabancı cisim granülomları
Yanıt-210-C; 211-E; 212-A; 213-D
214)Tofuslar eklemde en sık nerede izlenir?
A) Eklem kapsülü üstünde
B) Periostta
C) Kıkırdak içinde
D) Sinovyada
E) Kemik içinde
Yanıt -203-A; 204-A; 205-B; 206-E; 207-C-D
215)Eklem sinovyasında izlenen tofusa bağlı gelişen ve eklemde ankiloz gelişimi ile sonlanan hasarın ilk
organizasyonu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pannus gelişimi
B) Kallus gelişimi
C) Nidus gelişimi
D) Kanama
E) Ürik asit kristalleri
216)Kronik gut hastalarında eklem lezyonlarınm sonucu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tamamen iyileşme
B) Osteofit gelişimi
C) Ankiloz
D) Avasküler nekroz
E) Kıkırdak hasarı, osteoartrit gelişimi
217)Gut olgularında gelişen böbrek yetersizliğinin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ürik asit kristallerinin renal tubülleri (distal ve toplayıcı) tıkaması
B) Böbrekte çok sayıda tofus gelişimi
C) Glomerülonefrit gelişimi
D) Amiloidoz gelişimi
E) Renal hücreli karsinom gelişimi

Lesch-Nyhan send.: Hipoksantin guanin fosforibozil transferaz (HGPRT) enziminde total defekt ile oluşan,
X-bağlı genetik geçiş gösteren (yalnızca erkeklerde görülen) bir hastalıktır. Aşırı miktarda ürik asit yapımı
söz konusudur.Klinik tablo ağır nörolojik hasar, mental retardasyon ve kendine zarar verme ile karakterizedir.

Lesch-Nyhan sendromunda tipik gut artritinin gelişimi nadirdir ve primer guttan tamamen ayrı bir klinik tablo
oluşur. Lesch-Nyhan sendromu ikincil guta örnektir.

Parsiyel HGPRT defekti söz konusu ise oluşan hastalık tablosu: Adolesan çağda başlayan, ağır gut artriti ve
hafif nörojenik bulgularla gider. Primer gut başlığında incelenirler.

İkincil gut olgularında, hiperüriseminin nedeni artmış ürat yapımı (özellikle lösemi ve lenfomalardaki hızla
hücre lizisi) veya azalmış atılım (kronik böbrek yetersizliği ya da bu ikisinin kombinasyonu rol oynar.

Gut sıklıkla erkekleri tutar (E/K=9/1). Başlangıç sıklıkla 2040 yaş arasındadır. Monoartrit formu daha sık
izlenir. Böbrek taşı en sık komplikasyondur (olguların %10'unda saptanır). Gutta ortak sonuç ürik asitin kan
ve vücut sıvılarında (sinovya gibi) artışı ve monosodyum ürat presipitatlarının oluşumudur (tofus).

Gut'un klasik 4 klinik dönemi vardır:

a- Asemptomatik hiperürisemi

595
 b- Akut gut artriti (Akut gut artriti sıklıkla tek eklemde, lokal ağrıyla karakterizedir. %90 ayak başparmağı
metatarsofalanjiyal eklemi etkiler. 2.sırayı ayak üstü, dirsek, topuk ve bilekler alır. Akut atak sonrası hasta
tamamen normale döner);
c- Ara aşama gut
d- Kronik tofaseöz gut

Klinikte izlenen klasik gut tabloları

a- Akut artrit tablosunda, sinovyal dokuya monosodyum ürat kristallerinin depolanmasını takip eder.
Kristallere PNL infiltrasyonu, lokal konjesyon ve ödem eşlik eder. Eklem hasarı uzun dönemde pannus
gelişimi ile gider. Tipik olarak ayak 1. parmakta metatarsofarenjiyal eklemi tutar.
b- Kronik tofüslü artrit, tekrarlayan akut epizotlar ve ürat kristal depolanması sonrasında gelişir. Beyaz
renkte, tebeşir görünümünde ürat depoları (tofus) bulunur. Tofus sıklıkla eklem kıkırdağı ve komşu eklem
kapsülünde izlenir. Bu bölgelerde kronik granülomatöz enflamasyona neden olur.
Sonuçta büyük ürat kristal depoları çevresinde makrofajlar, lenfositler ve fibroblastlar bulunur. Yabancı cisim
tipi dev hücreler izlenir.
Eklemde sinovyada gelişen pannus fibrozise gider ve eklem kıkırdağında erozyon, takiben eklemde füzyon
(ankiloz) gelişir.
Tofusların sıklıkla görüldüği diğer bölgeler, kulak sayvanı ve memesi, tendonlar (Achill tendonu), bursa ve
yumuşak dokulardır. Kalp ve diğer iç organlarda da bulunabilirler. Tofusun hiçbir zaman izlenmediği tek organ
beyindir.
c- Gut nefropatisi: Birkaç farklı lezyonu içerir. Belirgin hiperürisemili ve hiperürikasidürili hastalarda, ürik
asit kristalleri renal tubüllerde presipite olabilir yada obstrüksiyona neden olabilir.
Ürik asit en sık distal tubül ve toplayıcı tubüllerde birikim izlenir) Bu özellikle miyeloproliferatif hastalıklı
kişilerde sık izlenen bir tablodur (kemoterapiyi takiben aşırı ürik asit atılımı esnasında).
Olguların çoğunda zamanla ürik asit kristalleri interstisyum ve medüllada (distal ve toplayıcı tubüllerde birikim
→ obstrüktif üropati) da birikebilir. Tofusun böbrekte bulunması son derece nadirdir. Bu nedenle gutta
izlenen böbrek şikayetleri daima ürik asitin tubülleri tıkaması ve taş gelişimine ikincildir. Gut aynı zamanda
böbrekte ürik asit taşlarının oluşumuna neden olur.
Gut olgularında eklem sıvısındaki ürik asit kristalleri; polarize ışık mikroskopunda negatif çift kırıcılık
verdiklerinden görülemezler.
Yanıt-214-D; 215-A; 216-C; 217-A
218)Kalsiyum pirofosfat kristal depolanırın hastalığı ilk ve en sık hangi eklemi tutar?
A) Diz eklemi
B) Ayak birinci parmak, metatarsofalengeal eklem
C) El bileği
D) Kalça eklemi
E) Kafatası kemikleri

Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristal depolanırını hastalığı (Psödogut; kondrokalsinoz): Ailesel, sporadik
ya da travma ve cerrahi sonrası gelişebilir. Kalsiyum pirofosfat kristalleri sıklıkla dejeneratif eklem hastalarının
eklem sıvılarında bulunur.

Bu inorganik fosfat içeren kristaller polarize ışık mikroskobunda görülebilir.

Sıklıkla yaşlı hastalarda izlenir; vücutta her eklemi tutabilirse de en sık diz ve 2. sırada intervertebral diskleri
etkiler. Eklem tutulumu geçici olabilir fakat olguların yarısında anlamlı eklem hasarı izlenir.
Yanıt - A
219)Genç yaş hastalarda süpüratif artritin en sık nedeni hangisidir?
220)Bütün yaşlar göz önünde tutulursa süpüratif artritin en sık nedeni hangisidir?
221)Orak hücreli anemi hastasında olası artrit nedeni hangisidir?

596
222) C5-C9 eksikliği saptanan hastada olası artrit nedeni hangisidir?
A) Staf. Aureus B) E.coli
C) Anaeroplar D) Salmonella
E) Gonokoklar

Akut Süpüratif Artritler

Sıklıkla etken bakterilerdir. Etken kan yoluyla ya da direkt travmayla gelebilir (ya da komşu lezyondan
ilerleyebilir). Bakteriyel artritler sağlıklı kişilerde oluşabilir. Buna karşın immün yetersizlik, eklem travması, İ.V.
ilaç kullanımı süpüratif artrit için predispozandır.
- En sık etkenler gonakoklar (genç yaş grubunda en sık etken), stafilokok (tüm yaşlar bir arada
değerlendirildiğinde en sık neden), streptokok, H.influenza ve gram - çomaklardır.
- C5_7 eksik bireyler gonokok artritlerine özellikle hassastır.
- Orak hücreli anemi hastaları ise salmonella artritine hassastır.

Lokal ağrı, ateş, hassasiyet izlenir. Eklem ve çevre dokuya yoğun PNL enfiltrasyonu bulunur. Eklem sıvısının
aspirasyonunda püy gelmesi ve kültürde üreme olması tipikdir.
Yanıt-219-E; 220-A; 221-D; 222-E
223)Lyme'in birinci hafta lezyonları hangisidir? (kene ısırığı sonrası)
224)Lyme'in ısırık sonrası haftalar-aylar içinde gelişen bulguları hangisidir? (II. Dönem)
225)Lyme' in geç dönem klinik bulguları hangisidir?
226)Lyme'da görülmesi beklenmeyen bir klinik bulgu hangisidir?
227)Sinouyal yüzeyi diffüz olarak tutan, hemosiderin birikimiyle karakterize benign lezyon hangisidir?
A) Meningoensefalit, kranial/nörit, kalp bloğu, perikardit miyokardit
B) Villonodüler sinovit
C) Akut süpüratif artrit
D) Kronik artrit, nöropati, akrodernmatitis atrofikans
E) Ağrısız ülseröz lezyon (eritema kronikum migrans)
Yanıt-223-E; 224-A; 225-D; 226-C; 227-B
228)Lyme olgularında kenenin ilk ısırdığı bölgede izlenen tipik lezyon hangisidir?
229)Lyme olgularında, geç kronik formda, en sık izlenen lezyon hangisidir?

A) Eritema kronikum migrans (öküz gözü görünümünde lezyon)

B) Meningoensefalit
C) Dekstrüktif kronik artrıt
D) Kalp bloğu
E) Akrodermatitis atrofikans
230)Lyme'ın son aşamasında gelişen artrit ensık hangi eklemleri tutar?
A) Elin küçük eklemlerini
B) Vertebra eklemlerini
C) Büyük eklemleri (diz, omuz, dirsek)
D) Ayağın küçük eklemlerini
E) Sternum eklemlerini
Yanıt-228-A; 229-C; 230-C
231)Aralarında interkale diskler bulunan kas tipi hangisidir?
232)Aralarında 'gap junction'lar bulunan kas tipi hangisidir?
233)Aralarında bağlantı bulunmayan kas tipi hangisidir?
234)Sarkomer ve T tübül bulunmayan kas tipi hangisidir?
235)Nükleuslan hücrenin periferinde yerleşmiş kas tipi hangisidir?
236)Sarkoplazmik retikulumu kalsiyum regülasyonunda kullanılmayan (ER özelliğinde) kas tipi
hangisidir?
237)Sarkoplazmik retikulumu en iyi gelişmiş olduğu kas tipi hangisidir?

597
238)"Ya hep ya hiç" formunda kasılan kas tipi hangisidir?
239)Ritmik ve spontan kasılan kas tipi hangisidir?
240)Yavaş ve kuvvetli kasılan ("ya hep ya hiç" kasılma olmayan) kas tipi hangisidir?
241)Mitotik yeteneği olan kas tipi hangisidir?
A) İskelet kası B) Düz kas C) Kalp kası
Yanıt-231-C; 232-B; 233-A; 234-B; 235-A; 236-B; 237-A; 238-A; 239-C; 240-B; 241 -B
242)Eklem sıvısının viskositesinin en yüksek olduğu durum hangisidir?
243)Eklem sıvısının viskositesinin ileri derecede azaldığı, çok sayıda PNL içerdiği ancak kültürün negatif
geldiği, PNL'lerin sitoplazmalarında granüler birikimlerin saptandığı, eklemin enflamasyon nedeniyle
şiş ve sıcak olduğu hastalık hangisidir?
244)Eklem sıvısının viskositesinin hafifçe azaldığı, aspirasyonda çok az hücre saptandığı, inflamasyon
olmadığı için eklemde ısı artışı saptanmayan kronik dejenaratif hastalık hangisidir?
245)Genç yaşlarda, eklem şiş, ağrılı, sıcak olup aspirasyonda yoğun PNL görüldüğü ve kültürde üreme
saptanan hastalık hangisidir?
246)8 yaşında kız çocukta femurda alt uçta hareketle artan ağrı, ateş, sedimentasyon yüksekliği, grafide
metafizde nekrotik lezyon, ve subperiostal apse formasyonu; komşu diz ekleminin aspirasyonunda
yoğun PNL, kültürde pozitif üreme saptanan tablo hangisidir?
A) Akut supuratif artrit
B) Akut osteomiyelit ve buna komşu eklemde gelişen supuratif artrit
C) Romatoid artrit
D) Osteoartrit
E) Normal (hastalıksız) eklem
Yanıt - 242-E; 243-C; 244-D; 245-A; 246-B

Parklı kaslar arasındaki yapısal özellikler

Özellik İskelet kası Kalp kası Düz kas
Sarkomer Var Var Yok

Bir (veya iki adet) Santral

Nükleus Multinükleer Periferik yerleşimli Bir adet Santral yerleşimli
yerleşimli

Sarkoplazmik iyi gelişmiş Terminal sisterna Düz endoplazmik retikuluma benzer

Kötü gelişmiş Küçük terminaller
retikulum ile (kalsiyum deposu içermez)

Var, küçük Var, büyük

T tubül Triad formasyonda bulunur Dyad formasyonda bulunur
Yok

Hücre bağlantıları Yok İnterkale diskler Gap junctionlar

istemsiz,
istemsiz,
Kontraksiyon isteğe bağlı, "Ya hep ya hiç" Ritmik ve spontan Yavaş ve kuvvetli
None "Ya hep ya hiç"

Terminal sisternalardaki Ekstrasellüler kaynaktan

Kalsiyum kontrol Caveolae
kalsekestrin kalsiyum

Kalsiyum bağlama Troponin-C Troponin-C Calmodulin

Var,
Regenerasyon Satellit hücreler ile
Yok Var

Mitoz Yok Yok Var

Sinir lifleri Somatik motor Otonomik Otonomik

Epimisyum, perimisyum ve Konnektif doku kılıfı ve

Konnektif doku Konnektif doku kılıfı ve endomisyum
endomisyum endomisyum

Uzun, silindir şeklinde, Esasen Dallanan hücreler, interkale Çizgilenme içermeyen fusiform
Diğer özellikler
periferik nükleus diskler, tek nükleus hücreler, bir nükleus

598
247)Küçük kas hücre gruplarını saran kılıfı hangisi tanımlar?
248)Kas fasiküllerini saran kılıfı hangisi tanımlar?
249)Kasın en dışındaki kılıfı hangisi tanımlar?
250)Hangisi myosin proteininden oluşur?
251)Hangisi aktin, tropomiyozin ve troponinden oluşur?
A) Endomisyum
B) Perimisyum
C) Epimisyum
D) Kasın ince filamanı
E) Kasın kalın filamanı
Yanıt-247-A; 248-B; 249-C; 250-E; 251-D
252)Çizgili kas dokusunda kalsiyumun regülasyonu sağlayan hangi hücre organelidir?
253)Düz kas dokusunda kalsiyumu bağlayan molekül hangisidir?
254)Çizgili kas dokusunda kalsiyumu bağlayan molekül hangisidir?
255)Kas embriyolojik hayatta nereden gelişir?
256)Kasın en küçük fonksiyonel ünitesine ne ad verilir?
257)Sarkomeri aşağıdakilerden hangisi tanımlar?
A) Kalmodülin
B) Mezoderm
C) Sarkoplazmik retikulum (granülsüz endoplazmik retikulum)
D) Troponin C
E) Sarkomer
F) iki Z çizgisi arası
Yanıt -252-C; 253-A; 254-D; 255-B; 256-E; 257-F
258)Amiyotrofik lateral skleroz, Wernig-Hofman ve X'e bağlı spinal musküler atrofi olgularında izlenen
çizgili kas atrofisi hangisidir?
259)İmmobilizasyon ve Cushing sendromunda izlenen çizgili kas atrofisi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Nörojenik atrofi
B) Tip 2 miyofibril atrofisi
C) Kalmodûlin
D) Mezoderm
E) Sarkoplazmik retikulum (granülsüz endoplazmik retikulum

Kas atrofisinin iki tipi bulunur:

a- Nörojenik Atrofi: Eğer iskelet kasının normal inervasyonu kesilirse, kas lifleri progresif atrofiye gider. Tip
1 ve tip 2 miyofibriller beraberce etkilenir. Hastalık spinal motor nöronları veya aksonları tutabilir.
Miyofibrillerin keskin açılı ve atrofik görünümü tipiktir. En sık klinik tablo denervasyon atrofisi denilen kas
güçsüzlüğüdür.

İnfantil spinal musküler atrofi: Yenidoğanda yaygın hipotoni yapan önemli bir nedendir. Floppy infant
(gevşek bebek) sendromuna neden olur.

Amiyotrofik lateral skleroz ve Wedrnig-Hofman hastalığında da izlenen kas atrofisi bu tipdir.

b- Tip II miyofibril atrofisi: En sık neden immobilizasyondur. Glukokortikoidlerin fazlalığı ya da kortizolün fazla
kullanımı da bu tabloya yol açan bir diğer nedendir (Cushing sendromu).

İskelet kasında uzun süreli aktiviteler için (maraton koşusu) tip 1 kas lifleri; hızlı, ani aktiviteler için tip 2 kas
lifleri kullanılır.
Yanıt-258-A; 259-B
260)Kasta lipit depolanımıyla karakterize miyopati nedeni olan hastalık hangisidir?
261)Kasta glikojen depolanımıyla (non-lizozomal) karakterize miyopati nedeni olan hastalık hangisidir?

599
262)Kasta hücrelerin lizozomlarında glikojen birikimiyle karekterize miyopati nedeni olan hastalık
hangisidir?
263)Kasta iyon kanal bozukluğu ile karakterize miyopati nedeni olan hastalık
264)İnflamatuar miyopati nedeni olan hastalıklar hangisidir?

A) McArdle
B) Hipo ve hiperkalemik periyodik paralizi
C) Dermatomiyozit-Polimiyozit
D) Karnitin yetersizliği
E) Pompe
Yanıt -260-D; 261-A; 262-E; 263-E; 264-C
265)Aşağıdakilerden hangisi nöromusküler ileti bozukluğu ile karakterize değildir?
266)Asetil kolinin serbestleşmesini hangisi bloke eder?

A) Eaton-Lambert sendromu
B) Asetil kolinesteraz defisiti
C) Botulizm
D) Guillain-Barre sendromu
E) Myastenia gravis
Yanıt-265-D; 266-C
267)Timoma olgularında en sık izlenen paraneoplastik sendrom hangisidir?
268)Sıklıkla timomanın ilk klinik bulgusu hangisidir?
269)Miyasteniya gravis olgularında ilk izlenen bulgu hangisidir?

A) Hashimoto tiroiditi
B) Pitoz ve çift görme
C) Küçük hücreli akciğer karsinomu
D) Botilismus
E) Miyasteniya gravis

Miyasteniya gravis (MG): %90 olguda asetil kolin reseptörlerine karşı otoantikor gelişimi mevcuttur. Sıklıkla
diğer otoimmün hastalıklarla birlikte bulunur, SLE, RA ve Sjögren sendromu gibi. MG olgularına sıklıkla
timusda anormallik eşlik eder. Olguların %20 kadarında timoma bulunurken, 3/4 olgu timik hiperplazi ile
karakterizedir.

Klinik tablo, kas güçsüzlüğüdür. Genellikle günün ilerleyen saatlerinde artan kas güçsüzlüğü ve kaslarda
düzensiz kontraksiyonlar izlenir. En sık etkilenen bölge göz kapağı kaslarıdır. 2. sırada göz hareketlerinden
sorumlu kaslar ve yüz kasları yer alır. Klinikte göz kapağında düşme (pitoz) ve çift görme tipikdir. Yüz ve
boyun kaslarının tutulumu ile çiğneme, disartri ve başı tutma bozulur. Konuşma nazal karakterdedir. Yavaşça
progresyonla diğer vücut kaslarını etkiler.

Tedavi edilmez ise solunum kaslarının tutulmasına bağlı solunum yetersizliği → ölüm nedeni olabilir.

Kas güçsüzlüğü değişkendir ve otoantikor düzeyleri ile orantılı değildir.

Timus patolojisine ikincil olgular, timektomi sonrası düzelir. Zorunlu durumlarda plazmaferez hayat
kurtarıcıdır.
Yanıt -267-E; 268-B; 269-B
270) Eaton Lambert sendromu hangi malign tümörün paraneoplastik sendromu olarak izlenir?
A) Hashimoto tiroiditi
B) Pitoz
C) Küçük hücreli akciğer karsinomu
D) Botilismus
E) Miyasteniya gravis

600
 Eaton Lambert sendromu: Küçük hücreli akciğer karsinomunda izlenen paraneoplastik sendromudur.
Nöromusküler iletide bozukluk sonucu özellikle simetrik proksimal kas güçsüzlüğü ile karakterizedir.

Botulism: Clostridium botulinum tarafından üretilen nörotoksin sinir uçlarından asetil kolinin serbestleşmesini
bloke eder. Sonuç yaygın paralizi ve ölümdür.
Yanıt - C
271)En sık izlenen musküler distrofi (ya da X'e bağlı en sık distrofi) hangisidir?
272)En sık izlenen otozomal distrofi hangisidir?

A) Miyotonik distrofi
B) Becker musküler distrofisi
C) Fasiyo-skapulo-humeral distrofi
D) Duchenne musküler distrofisi
E) Okulofarenjiyal distrofi
Yanıt-271-D; 272-A

273)Duchenne musküler distofisinde bozuk olan ya da bulunmayan molekül hangisidir?

274)Myotonik distrofide hangisi eksikdir?
275)Marfanda hangisi eksikdir?

A) Fibrilin tip 1
B) Kollajen tip 1
C) Distrofin
D) Aktin
E) Miyotonin protein kinaz
Yanıt-273-C; 274-C; 275-A
276)Duchenne musküler distofisinde ilk klinik tablo kaç yaşında izlenir?
A) 1 yaş
B) 5 yaş
C) 10 yaş
D) 20 yaş
E) 50 yaş
277)Duchenne musküler distofisi için doğru olan angisidir?
A) iskelet kasında proksimal kas güçsülüğü, kalp yetersizliği ve aritmiler izlenir
B) İskelet kasında distal kas güçsülüğü, kalp yetersizliği ve aritmiler izlenir
C) iskelet kasında proksimal kas güçsülüğü izlenir fakat kalp kası tutulmaz
D) iskelet kası tutulmaz fakat kalp yetersizliği ve aritmiler izlenir
E) iskelet kasında proksimal kas güçsülüğü, kalpte hipertrofik kardiyomiyopati gelişimi

Duchenne musküler distrofisi (DMD): En sık izlenen musküler distrofidir. X'e bağlı herediter bir hastalıktır.
%70 aile hikayesi vardır (%30 yeni mutasyon sonucu gelişir). Distrofin adlı yapısal bir proteinin yokluğu
sözkonusudur. Distrofin sitoplazmik bir protein olup, hem kalp hem iskelet kasında bulunur; sarkolemmal
membranı aktine bağlar.

Klinik: Hasta doğumda normaldir. Beş yaş civarında tipik bulgu proksimal kas güçsüzlüğüdür. Sıklıkla kalça
ve omuz bölgesini etkiler. Özellikle baldır kaslarında hastalığın başlangıcında büyüme (psödohipertrofi)
izlenir. Uzun vadede ise atrofi gelişir. Ekstraoküler, fasiyal ve faranjiyal kaslar genellikle korunur. DMD'de
bulgular 5 yaş civarında başlar, progresyonla ilerler ve hastaların çoğu 20 yaş altında ağır pulmoner
enfeksiyonlarla ölürler.

Kardiyak bulgular bulunabilir. Kardiyomiyopati zemininde, konjestif kalp yetersizliği ve aritmiler gelişir.
Olgularda kreatin kinaz yüksektir. EKG anormallikleri ve skolyoz bulunabilir.

601
 Becker musküler distrofisi (BMD): X'e bağlı herediter hastalık olup distrofin geninde mutasyon sonucu
gelişir. Becker'de distrofin vardır, fakat anormal yapıdadır. Tablo daha geç yaşlarda başlar ve daha yavaş
ilerler. Kardiyak bulgular oluşabilir. Erişkin yaşlara kadar yaşıyabilirler.

Miyotonik distrofi: Otozomal dominant geçişlidir. En sık otozomal geçişli distrofidir. Miyotonin protein kinaz
adlı bir protein kinaz defektifdir.

Morfolojik olarak hasta kas gruplarında ring fiber ve beraberinde sarkoplazmik kitlelerin bulunuşu tipiktir.

Klinik tablo çocukluk yaşlarında yürüme bozukluğu, yüz ve distal ekstremite kaslarında güçsüzlük, pitoz
gelişimi ve tipik yüz görünümü, testiküler atrofi, katarakt gelişimi, frontal kellik, gonadal atrofi, kardiomiyopati,
düz kas tutulumu, plazma IgG azalma ve anormal glukoz tolerans testidir; demans tablosu gelişebilir.
Yanıt-276-B; 277-A
278)Duchenne de proksimal kas güçsüzlüğü nedenli kişinin bedenine tutanarak ayağa kalkmasını hangisi
tanımlar?
279)Duchenne de distal (özellikle baldır) kaslarındaki büyümeyi hangisi tanımlar?
280)Duchenne de görülmesi beklenen bulguyu hangisi tanımlar?
281)Miyotonik distrofinin kas gruplarında izlenen tipik sitoplazmik birikimi hangisi tanımlar?
282)Distrofinin bulunmadığı hastalık hangisidir?
283)Distrofinin mutant formunun saptandığı hastalık hangisidir?

A) Ring fiber
B) Gowers bulgusu
C) Duchenne musküler distrofisi
D) Kardiyomiyopati
E) Psödohipertrofi
F) Becker musküler distrofisi
Yanıt-278-B; 279-E; 280-D; 281-A; 282-C; 283-F
284)Yüz kaslarında tutulma (tipik yüz görünümü), pitoz, distal ekstremite kaslarında güçsüzlük, katarakt,
frontal kellik, düz kas tutulumu, glukoz toleransında bozulma ile karakterize olan hastalık
aşağıdakilerden hangisidir?
285)20 yaş altında akciğer enfeksiyonu nedenle ölümle sonuçlanan, proksimal kas güçsüzlüğü ve
kardiyomiyopati ile karakterize olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
286)3 yaş altında ölüm gelişen, yürüyememe ve ağır kalp yetmezliği ile karakterize olan hastalık
aşağıdakilerden hangisidir?

A) Becker musküler distrofisi

B) Pompe hastalığı
C) Miyotonik distrofi
D) Dermatomiyozit
E) Duchenne musküler distrofisi
Yanıt -284-C; 285-E; 286-B
287)En sık izlenen yumuşak doku tümörü hangisidir?
288)Multipl ve ağrılı olabilen lipom hangisidir?
289)Tuberoz skleroz olgularında, böbrek üzerinde bilateral yerleşen lipom komponentli lezyon hangisidir?
290)Çocuklarda kahverengi yağ dokusunda izlenen tümör hangisidir?

A) Anjiomiyolipom
B) Liposarkom
C) Lipom
D) Anjiolipom
E) Hibernom

602
 Lipom: Erişkin çağın en sık yumuşak doku tümörleridir. En sık subkutan dokudan çıkan, kapsüllü, sıklıkla tek,
sporadik ve ağrısız tümörlerdir.
Bir alt tipi olan anjiolipomlar, gençlerde, özellikle ön-kol yerleşimli, multipl ve ağrılıdır.
Nadir bir tip olan anjiomiyolipomlar sıklıkla böbreklerin üzerinde görülür. Bilateral ise özellikle tuberoz
sklerozu akla getirmelidir.
Hibernom: Çocukta izlenir ve kahverengi yağ dokusunun tümörüdür. En sık arka boyun ve retrope-riton
yerleşimlidir.
Yanıt -287-C; 288-D; 289-A; 290-E
291)İnsanda en sık izlenen intraabdominal sarkom aşağıdakilerden hangisidir?
A) Rabdomiyosarkom
B) Habis fibröz histiyositom
C) Anjiosarkom
D) Liposarkom
E) Leiomiyosarkom
292)En sık izlenen liposarkom aşağıdakilerden hangisidir?
A) iyi diferansiye liposarkom
B) Yuvarlak hücreli liposarkom
C) Miksoid liposarkom
D) Pleomorfik tip liposarkom
E) Hibernom
293)Liposarkom tanısının konulması için görülmesi gereken hücre hangisidir?
A) Miyofibroblast B) Liposit
C) Mitozda liposit D) Lipoblast
E) Rabdomiyoblast
294)Yağ doku tümörlerinde malign olduğunu düşündüren bulgu hangisidir?
A) Deri altında yerleşim
B) Derinde yerleşim (retroperiton gibi)
C) 2 cm'den büyük olması
D) Tümör içinde damarlanmanın fazla olması
E) Tümörde fibrohyalinize değişim
Liposarkom: Yağ dokunun malign tümörüdür. En sık 5-6. onyılda izlenir. Lipomların aksine derin dokular ve
viseral bölgelerden çıkar. Alt ekstremite ve abdomen özellikle sık tutulur.
Dört alt tipi vardır; iyi diferansiye ve miksoid olanlar düşük grade; yuvarlak hücreli ve pleomorfik olanlar
yüksek grade lezyonlardır. Tanı konulabilmesi için bütün tiplerde lipoblast görülmesi zorunludur.
İyi diferansiye liposarkom; sıklıkla ekstremitelerin derin dokuları ve retroperiton yerleşimlidirler. Çoğu non-
metastatik olup lokal nükslerle seyreder. %10'u dediferansiye olarak yüksek grade lezyonlara döner, bu
durumda metastatik potansiyel kazanır.
En sık izlenen alt tipi miksoid liposarkom dur ve bu tümör için t (12; 16) tipiktir. Nadiren metastaz yapan,
genelde lokal nükslerle gitme eğiliminde olan bir tümördür.
Zeminde hiyalüronik asitten zengin bir matriks, üzerinde tavuk kümesi teli tipinde damar gelişimiyle
karakterizedir. Liposarkomlarda prognoz bu alt tiplere bağlıdır.
Yanıt-291-D; 292-C; 293-D; 294-B
295)Keloid en sık nerede izlenir?
A) Kulak kepçesi, sternum üstü ve deltoid kas üstü
B) Diz üzeri
C) Ayak ve el tabanı
D) Saçlı deri altı
E) Gluteal bölge

603
296)Karın ön duvarında (rektus abdominalis kası içinde), sıklıkla doğum sonrası kadınlarda
izlenen, agresif fibromatozis hangisidir?
A) Laderhausen hastalığı B) Desmoid tümör
C) Peyronie kontraktürü D) Dupuytren kontraktürü
E) Nodüler fasiitis

Fibromatozlar: Lokal infiltratif büyüyen bir grup fibroblastik proliferasyondur. Cerrahi çıkarılma sonrası
sıklıkla nüks ederler. Yüzeyel derin tipleri vardır. Yüzeyel fibromatozislerin en iyi bilineni palmer fibromatozis
(Dupuytren kontraktürü), penil fibromatozis (Peyronie kontraktürü) ve desmoid tümördür.

Derin fibromatozisler desmoid tümör (agresif veya musküloaponeurotik fibromatozis) olarak bilinir.

Sıklıkla karın kaslarında, gebelik süresince ya da takiben kadınlarda saptanır. Genç kadında, ön karın
duvarındaki musküloaponeurotik yapıda (rektus abdominalis kasında) saptanır. Etyolojide östrojen reseptörü
olduğuna inanıldığından tedavide, tamoksifen kullanılır. Yüzeyel fibromatozis olgularına göre daha
büyüktürler ve lokal olarak daha agresif seyrederler. Gardner sendromu için araştırılmalıdırlar.
Ekstraabdominal desmoid tümörler (omuz, göğüs gibi) kadın ve erkekte eşit sıklıkta izlenir.
Yanıt -295-A; 296-B
297)Stariform yapı karakteristik olarak hangi tip yumuşak doku tümörlerinde saptanır?
A) Yağ doku tümörleri
B) Düz kas hücreli tümörler
C) Çizgili kas hücreli tümörler
D) Fibrosarkomlar
E) Fibrohistiyositik tümörler
298)Erişkinde en sık izlenen sarkom aşağıdakilerden hangisidir?
299)Aşağıdaki sarkomlardan hangisinde tümör hücreleri starifom yapı oluşturur?
300)İnsanda radyasyonu takiben en sık çıkan sarkom hangisidir?

A) Habis fibröz histiyositom

B) Rabdomiyosarkom
C) Liposarkom
D) Anjiosarkom
E) Habis schwannom
301)Aşağıdaki sarkomlardan hangisinde lenf düğümüne metastaz izlenebilir?
A) Kaposi sarkomu
B) Osteosarkom ve kondrosarkom
C) Habis fibröz histiyositom ve rabdomiyosarkom
D) Anjiosarkom ve liposarkom
E) Habis schwannom

Fibrohistiositik tümörler

Fibröz histiositom (dermatofibrom): Sıklıkla deri ve deri altı yumuşak dokuda izlenen selim lezyonlardır. En
sık erişkinlerde izlenir. Eksızyon kür sağlar.

Dermatofibrosarkoma protuberans: Selim ile malign arası bir tümördür. Sıklıkla dermiş ve subkutiste yavaş
büyüyen nodüler lezyonlar yapar. Erişkinde sıktır ve lokal agresiftirler. Stariform patern tipiktir. Mitoz ve
hücresel atipi değişkendir.

Habis fibröz histiositom: Erişkinin en sık yumuşak doku sarkomudur. 50-70 yaşlarda sıktır. Radyasyon
sonrası gelişen sarkomların en sık izlenen tipidir. En sık ekstremitelerin derin kas gruplarını ve retroperi-
toneal bölgeyi tutar. Agresif tümörlerdir. Stariform patern izlenir. Lenf noduna metastaz yapabilir.
Yanıt -297-E; 298-A; 299-A; 300-A; 301-C
302)Çocukluk çağında (0-10 yaş arası) en sık izlenen sarkom hangisidir?

604
303)Sekiz yaşında bir kız çocukta, burundan dışa sarkan, dış yüzü düzgün görünümde, tümöral kitle
saptanmıştır. Alınan örnek küçük yuvarlak hücreli habis tümör olarak rapor ediliyor ve
immünhistokimyasal yöntem ile tümör hücrelerinde desmin pozitif bulunuyor. Olası tanınız
hangisidir?
304)Sarkoma botryoides hangi tümörün bir özelliğidir?

A) Rabdomiyosarkom
B) Habis fibröz histiyositom
C) Liposarkom
D) ALL
E) Habis schwannom
305)Rabdomiyosarkom en sık nereden çıkar?
306)Rabdomiyom en sık nereden çıkar?
307)Tubero skleroz olgularında rabdomiyomların en sık yerleşim yeri neresidir?
A) Genital bölge
B) Üst ekstremite
C) Baş-boyun
D) Kalp ventrikül
E) Mesane
Yanıt -302-A; 303-A; 304-A; 305-C; 306-C; 307-D
308)En sık izlenen ve en iyi prognozlu olan rabdomiyosarkom tipi hangisidir?
309)En kötü prognozlu, lenf noduna metastaz yapabilen ve adolesan çağda izlenen rabdomiyosarkom tipi
hangisidir?
310)Ürogenital sistemde üzüm tarzı sarkma ile karakterize ve embriyonel rabdomiyosarkomun bir alt tipi
olan rabdomiyosarkom hangisidir?
311)Erişkin hayatta en sık izlenen rabdomiyosarkom tipi hangisidir?

A) Embriyonel rabdomiyosarkom
B) Alveolar rabdomiyosarkom
C) Botryoid rabdomiyosarkom
D) Pleomorfik rabdomiyosarkom
E) İğ hücreli rabdomiyosarkom

İskelet Kası Tümörleri:

Rabdomiyom: Çizgili kasın selim lezyonlarıdır, en sık baş boyun bölgesinde izlenir.

Özellikle kardiyak rabdomiyomların tuberoz sklerozla beraberliği unutulmamalıdır.

Rabdomiyosarkom (RMS) => Süt çocukluğu, çocukluk çağı ve adolesan dönemlerin en sık tümörlerindendir.
En sık 1. on yılda görülürler. Çocukluk çağının en sık yumuşak doku sarkomlarıdırlar. En sık baş-boyun
yerleşimlidirler.

Özellikle alt genital sistem mukozal yüzeyleri (vajina) ve baş, boyun (burun, kulak) bölgesinde yumuşak,
jelatinöz, üzüm görüntüsünde dışarı sarkan kitleler oluştururlar. Bu görünüme "sarcoma botryoides" adı
verilir. Bunun dışında malign hücrelerin, hemen mukozal tabaka altında gruplanmalarına "Cambinum
tabakası" denir.

En sık görülen RMS tipi embriyonel rabdomiyosarkomdur (bütün RMS'ların %75'i). Embriyonel
rabdomyosarkom ayrıca en iyi prognozlu rabdomiyosarkomdur.

Embriyonel RMS özellikle hayatın ilk bir yılında sık izlenir, urogenital (paratestiküler, skrotal, mesane) ve baş
boyun bölgesinden kaynaklanırlar.

Botryoid rabdomiyosarkom; sıklıkla urogenital sisteme yerleşir (vajen, serviks, mesane). Üzüm tarzında
vajenden sarkması tipik klinik bulgudur.

605
 İğ hücreli tip nadirdir. Çocuklarda izlenir ve görece iyi prognozludur.

Alveolar rabdomiyosarkom, prognozu en kötü olandır. Bu tip sıklıkla adolesan yaşlarda (çocuklarda
nadirdir) ekstremitelerin derin kas grubların ve baş-boyundan kaynaklanır. Bölgesel lenf nodlarına metastaz
yapması tipiktir.

Pleomorfik tip rabdomiyosarkom en az görülen tiptir, sıklıkla 45 yaş üstünde, ekstremite yerleşimli olarak
bulunur.

Rabdomiyosarkom çocukluk çağının küçük yuvarlak hücreli tümörleri arasındadır.Tümör hücrelerinde desmin
ve aktin pozitiftir. Ayrıca PAS + olabilirler, iyi diferansiye radbomiyoblastlarda normal çizgili kasda görülebilen
çizgilenme görülebilir.
Yanıt-308-A; 309-B; 310-C; 311-D
312)Sıklıkla deri altında yerleşen ve 1 cm'den küçük olan selim fibrohistiyositik tümörler hangisidir?
313)Sıklıkla dermisde yerleşen, yavaş büyüyen, stariform özellikte hücresel atipi ve mitoz gözlenen orta
dereceli fibrohistiyositik tümörler hangisidir?
314)En sık gelişen postradyasyon sarkomu hangisidir?
315)Sıklıkla ekstremitelerin derin kas grupları arasında yerleşen, hızlı büyüyen, stariform özellikte malign
tümör hangisidir?
316)Sıklıkla diz çevresinde yerleşen t (x;18) gösteren, bifazik malign tümör hangisidir?

A) Habis fibröz histiyositom

B) Dermatofibrosarkoma protuberans
C) Fibröz histiyositom
D) Leiomiyosarkom
E) Sinovyal sarkom
Yanıt-312-C; 313-B; 314-A; 315-A; 316-E
317)t(11;22) aşağıdaki tümörlerden hangisi için tipiktir?

318)t(12;16) aşağıdaki tümörlerden hangisi için tipiktir?

319)t(X;18) aşağıdaki tümörlerden hangisi için tipiktir?

320)t(2;13) aşağıdaki tümörlerden hangisi için tipiktir?

321)t(9;22) aşağıdaki tümörlerden hangisi için tipiktir?

322)t(8;14) aşağıdaki tümörlerden hangisi için tipiktir?

323)T(14;18) aşağıdaki tümörlerden hangisi için tipiktir?

A) Burkitt lenfoma
B) Miksoid liposarkom
C) Foliküler lenfoma
D) Alveolar rabdomyosarkom
E) KML
F) Sinovyal sarkom
G) Ewing sarkomu
Yanıt-317-G; 318-B; 319-F; 320-D; 321-E; 322-A; 323-C

606
 SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI
1) Aşağıdaki yapılardan hangisi akciğerde asinüsün elemanı değildir?
A) Terminal bronşiyol
B) Respiratuar bronşiyol
C) Bronşiyol
D) Alveolar duktus
E) Alveolar kese
2) Akciğerde kıkırdak ve submukozal bezler en küçük hangi hava yolu seviyesinde izlenebilir?
A) Trakea
B) Ana bronş
C) Bronşiyol
D) Respiratuar bronşiyol
E) Alveol
3) Solunum yollarında fizyolojik olarak çok katlı skuamöz epitel nerede bulunur?
A) Vokal kordların üzeri ve epiglottiste
B) Larinkste yalancı kordlar ve ventrikülde
C) Nazofarenkste
D) Orofarenkste
E) Trakeada
Yanıt - 1-C; 2-C; 3-A

4) Akciğerdeki bronş mukozasında bulunan nörendokrin hücrelere ne ad verilir?

5) En fazla bronşiollerde görülen, müsin sülfaktan üretimine katkıda bulunan hücre hangisidir?
6) Alveolleride bulunan, sürfaktanın üretimi ve regenasyondan sorumlu hücre hangisidir?
7) Alveollerin büyük kısmını örten, kan-gaz bariyerlerinde rol alan, tek sıra yassı hücreler hangileridir?
8) Solunum yollarını esas döşeyen hücreler hangileridir?
9) Alveol boşlukları içinde bulunan hücreler hangileridir?

A) Clara hücresi
B) Tip 1 pnomosit
C) Silialı hücreler
D) Tip 2 pnomosit
E) Kulchitsky hücreleri (K hücresi)
F) Alveolar makrofaj
Trakea → ana bronş → bronşioller → terminal bronşiyol
Terminal bronşiyol asinüs ya da terminal respira-tuvar ünit olarak da adlandırılır.
Bir asinüs = Respiratuvar bronşiol + alveoler duktus + alveoler keseden oluşur.
3-5 adet asinüsün bir araya gelmesi pulmoner lobülü oluşturur.
Akciğerde, kıkırdak ve submukozal bezler bronşiyol seviyesine kadar bulunur.Bundan sonraki hava yollarında
izlenmezler.
Solunum sistemi mukozası geniş alanlarda psödostratifiye, yüksek kolumnar, siliar epitel hücreleri ile
döşelidir. Kıkırdak içeren solunum mukozalarında bu epitelle karışık olarak müsin üreten goblet hücreleri ve
trakea-bronşlarda submukozal mukus sek-rete eden bezler bulunur. (Trakea ve bronşlarda goblet hücresi,
submukozal bezler vardır; ama bronşiyollerde bunlar bulunmaz).

Bronş mukozası nöroendokrin hücreler de içerir; bunlar Kulchitsky hücreleri olarak adlandırılır.

Solunum yolunda fizyolojik çok katlı skuamöz epitel sadece vokal kordlar üzeri ve epiglotta bulunur.
Yanıt -4-E; 5-A; 6-D; 7-B; 8-C; 9-F

607
10) En iyi eleştirmeyi yapınız.
1. iki alveolu birleştiren kapılara verilen addır.
2. Alveolu respiratuar bronşiole birleştirilen kapılara verilen addır.
3. Asinüsü oluştururlar.
4. Solunumun gerçekleşmediği bir bölgedir.
5. Solunum yollarında lenfoid folikülün fizyolojik olarak izlendiği bölgedir.
A) Lambert kanalları
B) Bronş
C) Nazofarenks
D) Kohn porları
E) Respiratuar bronşiol + alveolar kese
Yanıt - 1-D; 2-A; 3-E; 4-B-C; 5-C
11) Hangisinin bronş mukozasındaki Kulchitsky hücrelerinin sitoplazmasında bulunması beklenmez?
A) Serotonin
B) Histamin
C) Nöroendorin sokret granülleri
D) Gastrin - serbestleştiren peptit (Bombesin)
E) Kalsitonin
Yanıt - B
12) Aşağıdaki hücrelerden hangisi alveol duvarında bulunmaz?
A) Kapiller endotel
B) Bazal membran
C) Siliyer epitel hücreleri
D) Tip 1 pnömosit
E) Alveoler makrofajlar

Trakea Bronş Bronşiol

Psödostratifiye siliyer Psödostratifiye siliyer kolumnar hüc- Siliyer hücreler, goblet hücreleri (respiratuar
Epitel kolumnar hücreler, goblet reler den tek sıra silindirik hücreler, bronşiollerde bulunmaz), terminal
hücreleri goblet hücreleri bronşiollerda Clara hücreleri

Kıkırdak 16-20 adet C şeklinde kıkırdak Düzensiz kıkırdak halkaları Yok

Glandlar Seromuköz glandlar Az miktarda seromuköz glandlar Yok

C şeklindeki kıkırdağın açık uç- Bronş sisteminde saptanan en yüksek düz

Düz kas larında
Belirgin
kas oranına sahip

Elastik lifler Var Yoğun Yoğun

Alveol duvarını oluşturan yapılar

a- En içte kapiller endotel
b- Kapillerin altında bazal membran ve bunu çevreleyen ince interstisyel doku
c- Alveol epiteli: Tip 1 pnömosit (alveol yüzeyinin %95'ini örter), tip 2 pnömosit

Tip 2 pnömositler pulmoner sürfaktanı üretirler. Alveol epitel hasarı (özellikle tip 1 pnömosit hasarı) sonrası
onarımı sağlayan hücrelerdir. Kan-gaz bariyerinin yapısında yer almazlar.

Alveolar makrofajlar: Epitel hücrelerine gevşek olarak tutunurlar ve alveol boşluğunda yaşayabilirler. Kemik
iliğinde üretilirler ve kan monositlerinden köken alırlar.
Yanıt - C

608
13) Akciğerde kan-gaz bariyerine dahil olmayan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sürfaktan B) Tip 1 pnömosit
C) Bazal membran D) Tip 2 pnömosit
E) Kapiller endotel hücresi

Akciğerde kan-gaz bariyerini oluşturanlar:

a- Sürfaktan
b- Tip 1 pnömosit
c- Bazal membran (tip 1 pnömosit ile endotel arasında)
d- Kapiller endotel hücresi(devamlı kapiller yapısında)
Yanıt - D
14) En sık izlenen Konjenital pulmonel havayolu malformasyonu hangisidir?
15) Hava yolları ile ilişkili yada ilişkisiz olabilen ancak pulmoner arter yerine aort ya da aorttan çıkan
damarlardan kanlanan bir akciğer segmentinin varlığını tanımlayan konjenital malformasyon
hangisidir?
16) Oligohidramniyoz ve diyafragma hernizi olan bir yenidoğanda her iki akciğerin detektif gelişimini
tanımlayan konjenital malformasyon hangisidir?
A) Rezorpsiyon atelektazisi
B) Konjenital pulmonel havayolu malformasyonu (CPAM)
C) Pulmoner hipoplazi
D) Pulmoner sekestrasyon
E) Mikroatelektazi
Yanıt- 14-B; 15-D; 16-C
17) Aşağıdaki atelektazi tiplerinden hangisi irreversibldir?
A) Rezorpsiyon atelektazisi
B) Kompresyon atelektazisi
C) Kontraksiyon atelektazisi
D) Mikroatelektazi
E) Bütün atelektaziler reversibldir
18) Rezorpsiyon atelektazisinin gelişimi için en sık neden hangisidir?
19) Kompresyon atelektazisinin gelişimi için en sık neden hangisidir?
20) 60 yaşında 45 paket/yıl sigara kullanan KO-AH tanılı bir erkek hastada, son bir ay içinde gelişen sol
akciğer alt lob atelektazisini ağır bir akciğer enfeksiyonu ve kilo kaybı takip ediyor. İlk düşünülmesi
gereken aşağıdakilerden hangisidir?
21) Sülfaktan eksikliği sonucu gelişmesi beklenen atelektazi tipi hangisidir?
22) Akciğer dokusunda skar oluşumu sonucu gelişmesi beklenen atelektazi tipi hangisidir?

A) Akciğer karsinomu
B) Mukus veya mükopürülan tıkaçlar
C) Mikroatelektazi
D) Konjestif kalp yetersizliği
E) Kontraksiyon atelektazisi
23) Aşağıdaki akciğer hastalıklarının hangisinde hasar reversibl'dır?
A) Kontraksiyon atelektazisi
B) Astım
C) Bronşiektazi
D) Amfizem (paraseptal)
E) Amfizem ( sentirlobüler)

Atelektazi: Akciğerde, hava boşluklarının genişleyebilirle yeteneğinde kaybı tanımlar, kısaca kollaps olarak
bilinir. Sonuçta pulmoner arter ile gelen kanın oksijenizasyonunda bozulma (ventilasyon-perfüzyon oranında
bozulma) ve hipoksi gelişir.

609
 Atelektazi çeşitleri
a- Rezorpsiyon atelektazisi: Bir obstrüksiyonun, havanın distal hava yollarına ulaşmasını önlediği durumu
tanımlar. Etkilenen akciğerde periferde bulunan hava absorbe edilir ve alveoler kollaps gelişir. Bu tablo en
sık olarak mukus veya müko-pürülan bir tıkaç ile bir bronşun obstrüksiyonu sonucu gelişir. Sıklıkla
postoperatiftir.
b- Kompresyon atelektazisi: Pasif veya rölaksasyon atelektazisi olarak da bilinir. Plevral kavitede sıvı, kan
veya havanın birikimi ve bunun komşu akciğeri bası ile kollabe etmesiyle gelişir. En sık neden konjestif
kalp yetersizliğidir.
c- Mikroatelektazi: Non-obstrüktif atelektazi olarak da bilinir. Genel olarak akciğerin genişleme
yeteneğindeki kaybı tanımlar. En sık neden sürfaktan eksikliğidir.
d- Kontraksiyon atelektazisi: Akciğerde veya plevrada lokal veya yaygın fibrotik değişim, akciğerde
genişlemeye engel olur ve ekspirasyonda elastik büzülmede artış izlenir. Atelektazi (kontraksiyonun
neden olduğu durumlar hariç) reversibl bir akciğer lezyonudur. Ancak atelektatik akciğer enfeksiyon
gelişimi için yüksek riske sahiptir.
Yanıt-17-C; 18-B; 19-D; 20-A; 21-C; 22-E; 23-B

Erişkinde atelektazinin değişik formları

24) Aşağıdaki tablolardan hangisi obstrüktif akciğer hastalığının bir nedenidir?

A) Sarkoidoz B) ARDS
C) Amfizem D) Guillian-Barre sendromu
E) Pnömokonyozlar
25) Aşağıdakilerden hangisi obstrüktif akciğer hastalığının bulgusudur?
26) Aşağıdakilerden hangisi restriktif akciğer hastalığının bulgusudur?
A) FEVVin FVC'ye oranı anlamlı miktarda azalmıştır
B) FEVVin FVC'ye oranı normale yakındır ya da minimal azalmıştır
C) FEVVin FVC'ye oranı anlamlı miktarda artmıştır
D) FEV1 FVC'den bağımsız olarak aşırı artmıştır
E) FVC FEVVden bağımsız olarak aşırı artmıştır

610
 Temelde difüz akciğer hastalıkları iki kategoride sınıflandırılırlar:
a- Obstrüktif hastalıklar: Temel patoloji, hava yollarında, kısmi ya da tam obstrüksiyon sonucu rezistansın
artması ve akciğer içi hava akımının sınırlanmasıdır.
Majör obstrüktif hastalıklar (tümör ve yabancı cisim inhalasyonlarına ek olarak) astım, amfizem, kronik
bronşit, bronşiektazi, kistik fibröz ve bronşiyolittir.
b- Restriktif hastalıklar: Akciğer parankiminin genişleyebilirle yeteneğinin azalması ile
karakterizedir.Sonuçta total akciğer kapasitesi azalmıştır. Akciğerin restriktif problemleri iki genel durumda
izlenir:
1. Ekstrapulmoner hastalıklar; göğüs kafesinin hareket yeteneğinde azalmaya bağlıdır; (ağır obesite,
kifoskolyoz, Guillian-Barre sendromu gibi).
2. AkuL veya kronik inlersilisyel akciğer hastalıkları; (ARDS, pnömokonyozlar, sarkoidoz gibi).
Obstrüktif akciğer hastalıklarında total akciğer kapasitesi ve forced (zorlu) vital kapasite (FVC) normal veya
artmıştır. Fakat bu lezyonlar için tipik bulgu ekspiratuar akım hızındaki azalmadır (sıklıkla hava yollarının
daralması nedenlidir). Bu ilk bir saniyedeki kuvvetli ekspiratuar volum (FEV1) ile ölçülür. Sonuçta FEV1in
FVC'ye oranı karakteristik olarak anlamlı miktarda azalmıştır.
Restriktif akciğer hastalıklarında ise FVC azalır ve FEV1 normal veya orantılı olarak azalmıştır. Sonuçta
FEVl'in FVC'ye oranı normale yakındır ya da minimal azalmıştır.
Yanıt - 24-C; 25-A; 26-B

Obstrüktif ve rekstriktif akciğer hastalıklarının karşılaştırılması

Obstrüktif hastalık Rekstriktif hastalık

Total akciğer kapasitesi Artmış Azalmış

Fonksiyonel residual
Artmış Azalmış
kapasite
Residual volüm Artmış Azalmış

Vital kapasite Azalmış Azalmış

PaC02 Artmış Azalmış

FEV1 Kesin olarak azalmış Normal

27) Aşağıdakilerden hangisi tip 1 aşırı duyarlılık nedeni değildir?

A) Allerjik bronkopulmonel aspergillozis
B) Atopik astım
C) intrensek astım
D) Böcek ısırıkları
E) Saman nezlesi
Yanıt - C
28) İntrensek astım nedeni olmayan hastalık hangisidir?
A) Viral pnömoniler
B) Aspirin (Sampter sendromu)
C) Allerjik bronkopulmoner aspergillozis
D) Soğuk - egzersiz
E) Psikolojik stres
29) İntrinsik astımın en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ortamdaki tozlar
B) Duman
C) Akciğerin viral enfeksiyonları
D) Hava kirliliği
E) Aspergillozis

611
30) Atopik astımda bronkokonstriksiyonu ilk yapan etken hangisidir?
31) Atopik astımda bronkokonstriksiyonu en kuvvetli yapan etken hangisidir?
A) Lökotrijen C4 D4 E4
B) IL-4+ İL-5
C) Histamin
D) Eozinofil kemotaksisi + eotaksin salınımı
E) Eotaksin (en kuvvetli) + IL-5
Yanıt-28-C; 29-C; 30-C; 31-A
32)Atopik astımda IgE üretimini uyaran etken hangisidir?
33)Atopik astımda eozinofil kemotaksisini yapan etken hangisidir?
34)Atopik astımda mast hücresindeki granülasyonunun nedeni hangisidir?
35)Atopik astımda krizin uzun sürmesinin nedeni hangisidir?
36)Atopik astımda krizin bittiğini gösteren, hastayı rahatlatan hangisidir?

A) İL-4+ İL-5
B) Eozinofil kemotaksisi + eotaksin salınımı
C) Eotaksin (en kuvvetli) + IL-5
D) Mast hücreleri üstündeki Ig E'lerin antijene bağlanması
E) Aşırı bol ve yoğun balgamın çıkarılması
Yanıt-32-A; 33-C; 34-D; 35-B; 36-E
37) Atopik astımda geç dönemde rol oynayanmediyatör aşağıdakilerden hangisidir?
A) Histamin
B) Eotaksin
C) Proteazlar (nötral proteazlar, triptaz)
D) Kemotaktik faktörler (ECF, NCF)
E) Mast hücreleri
38) Bronşiyal astım olgularında akciğerde saptanan en tipik makroskobik bulgu aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Atelektazi
B) Bronş ve bronşiollerde mukus tıkaçları
C) Ana bornşlarda skuamöz metaplazi
D) Bronşiektazi
E) Larenks ödem
39) Aşağıdakilerden hangisi bronşiyal astım için tipik bir balgam bulgusudur?
40) Aspirine duyarlı astım olgularında (Sampter sendromu) aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülmesi
beklenir?

A) Tekrarlayan rinit ve nazal polip

B) Tubulointersitisyel nefrit
C) Curschmann spiralleri, Charcot-Leyden kristalleri ve çok sayıda eozinofil
D) Romatoid artrit
E) Wegener granülomatozu
Bronşiyal astım: Geleneksel olarak astım iki majör kategoride sınıflandırılır:
1- Ekstrinsik astım: Tip I aşırı duyarlılık reaksiyonunun bir örneğidir. Ekstrinsik bir antijenin etkisi sonucunda
başlayan astım epizotu ile karakterizedir.

Üç tip ekstrinsik astım subtipi tanımlanmıştır:

a- Atopik astım: En sık izlenen astım tipidir. Sıklıkla hayatın ilk iki on yılında başlar. Sıklıkla hastada diğer
alerjik bulgular izlenir ve hastanın aile üyeleri de benzer şekilde alerjik bulgular taşır. Hastada serum IgE
düzeyleri ve kanda eozinofil sayısı yüksektir.
b- Mesleki astım: Duman, organik-kimyasal toz, gaz nedenli pek çok formu vardır

612
 c- Alerjik bronkopulmoner aspergillozis: Asper-gillozis türlerinin bronşiyal kolonizasyonunu takiben
gelişen, mantara karşı IgE antikorlarının oluşumuyla ortaya çıkan hastalık tablosudur.
2- İntrinsik (idiyosenkratik) astım: Tetiği çeken mekanizma immün kökenli değildir. Bronkos-
pazm oluşumunda tetiği çeken mekanizma, normal bireyler üzerinde hemen hiçbir etkisi olmayan
uyaranlardır. Bunlar aspirin, akciğer enfeksiyonları (en sık intrinsik astım nedeni virüslerdir)
soğuk, psikolojik stres, egzersiz ve sülfür dioksidgibi intanların inhalasyonu. Etkilenen kişilerde ai
le hikayesi yoktur.

IgE seviyeleri normaldir ve diğer alerjik hastalıkların görülme riski artmamıştır.

İlaçla gelişen astım: Aspirine duyarlı astım, tekrarlayan rinit ve nazal polibi olan kişilerde izlenen, nadir bir
astım tipidir (Sampter sendromu).

Bu kişiler küçük doz aspirine dahi duyarlıdırlar. Sadece astmatik atak değil ürtiker tablosu da gelişir.

Astımda morfoloji: Makroskobik olarak akciğerler aşırı şiş ve gergin görünümdedir.Küçük atelektazi alanları
görülebilir.

Tüm astım olgularında izlenen en tipik makroskobik bulgu bronş ve bronşiollerin kalın, yapışkan ve müsinöz
salgı ile tıkalı (mukus tıkaçları) görünümüdür. Müsinöz nitelikteki tıkaçlarda halkasal (whorl tarzı) epitel
kümeleri izlenir.Bunlara Curschmann spiralleri denir. Buna ek olarak çok sayıda eozinofil ve Charcot-
Leyden kristalleri bulunur.

Ek histolojik bulgular; bronş epitelinde bazal tabakada kalınlaşma, ödem, hiperemi, bronş duvarında
enflamatuvar enfiltrasyon, bol eozinofil, mast hücreleri, makrofajlar, lenfositler, plazma hücreleri izlenir.

Ayrıca bronş duvarı düz kasında ve submukozal bezlerde hiperplazi ve sayıca artış izlenir.
Yanıt-37-B; 38-B; 39-C; 40-A
41) Aşağıdaki akciğer hastalıklarından hangisi akciğerde bronşiolleri tutar?
42) Aşağıdaki akciğer hastalıklarından hangisi akciğerde asinüsleri tutar?
43) Aşağıdaki akciğer hastalıklarından hangisi akciğerde bronşları tutar?
44) Aşağıdaki akciğer hastalıklarından hangisi akciğerde bazal membranı tutar?
45) Aşağıdaki akciğer hastalıklarından hangisi akciğerde intertisyumu tutar?

A) Good-Pasture sendromu
B) Amfizem
C) Sarkoidoz
D) Küçük hava yolu hastalığı (bronşiolit)
E) Astım
Yanıt -41-D; 42-B; 43-E; 44-A; 45-C

46) Amfizem hastalarında ilk klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

47) Kronik bronşit hastalarında ilk klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
48) Astım hastalarında ilk klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
49) Good-Pasture hastalarında ilk klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
50) Bronşiektazi hastalarında ilk klinik bulgu hangisidir?

A) Ataklar halinde gelen dispne

B) Öksürük ve bol kötü kokulu balgam
C) Öksürük, balgam çıkarma
D) Progresif dispne
E) Hemoptizi
Yanıt-46-D; 47-C; 48-A; 49-E; 50-B
51) Akciğerde bronşları tutan, daima reversibl olan, tipi aşırı duyarlılık örneği olan akut seyirli hastalık
hangisidir?

613
52) Akciğerde alveolleri tutan, kronik süreçte ir-reversibl olan, tip 3 - tip 2 aşırı duyarlılık örneği olan
hastalık hangisidir?
53) Akciğerin selim karakterde, akut eozinofilik pnömonisini hangisi tanımlar?
54) Akciğerde astıma eşlik eden allerjik granülomatöz vasküliti hangisi tanımlar?

Obstrüktif akciğer hastalıklarının karşılaştırılması

Etkilen
Klinik tablo en anatomik Majör patoloji Etiyoloji Bulgu/semptomlar
alan

Mukus bezi hiperplazisi,

Kronik bronşit Bronşlar
hipersekresyon
Sigara, hava kirliliği Öksürük, yoğun balgam

Hava yollarında dilatasyon ve Persistan veya ağır

Bronşiektazi Bronşlar
skar gelişimi enfeksiyonlar
Öksürük, pürülan balgam, ateş

immünolojik ve
Düz kas hiperplazisi, aşırı
Astım Bronşlar
mukus, enflamasyon
tanımlanmayan Epizodik hışıltı, dispne
nedenler

Hava boşluğunda büyüme,

Amfizem Asinuslar
duvar harabiyeti
Sigara Dispne

Küçük hava yolları Enflamatuvar skar ve

Bronşiyoller Sigara, hava kirliliği Öksürük, dispne
hast. (bronşiyolit) obliterasyon

55) Hava kirliliği nedenli akciğerde izlenen pigment birikimi hangisidir?

A) Churgg-Strauss sendromu
B) Atopik astım
C) Antrakozis
D) Loeffler sendromu
E) Çiftçi akciğeri (allerjik alveolit)
Yanıt -51-B; 52-E; 53-D; 54-A; 55-C
56) En sık izlenen ve sigara kullanımı ile ilişkili amfizem tipi hangisidir?
57) α1-antitripsin eksikliği sonucu gelişen, en ağır olarak akciğer tabanlarını etkileyen amfizem tipi
hangisidir?
58) Sıklıkla akciğerin üst yarısında; fibrozis, skar ve atelektazi alanlarına komşu; multipl ve sürekli
büyüyen hava dolu boşluklar şeklinde gelişen amfizem tipi hangisidir?
59) Sıklıkla tümör ve yabancı cisim ile bronşun subtotal obstrüksiyonu sonucu gelişen; havanın loba girip
çıkamaması sonucu etkilenen akciğer kısmının sürekli şişmesi ile karakterize; yaşamı tehdit eden acil
bir tabloda gelişen amfizem tipi hangisidir?
60) Akciğerde lobektomileri veya pnömonektomileri takiben gelişen amfizem tipi hangisidir?
A) Distal asiner (paraseptal) amfizem
B) Obstrüktif aşırı şişme
C) Kompansatuvar amfizem
D) Panasiner (panlobüler) amfizem
E) Sentriasiner (sentrilobüler) amfizem
Yanıt -56-E; 57-D; 58-A; 59-B; 60-C
61) Sentriasiner (sentrilobüler) amfizem olgularında dilatasyon akciğer dokusunun hangi kısmını etkiler?
62) Panasiner (panlobüler) amfizem olgularında dilatasyon akciğer dokusunun hangi kısmını etkiler?

614
63) Distal asiner (paraseptal) amfizem olgularında dilatasyon akciğer dokusunun hangi kısmını etkiler?
A) Lobüllerin sınırlarını, lobüler konnektif doku septaları ve plevraya komşu periferik akciğer dokusu
B) Respiratuvar bronşiyoller
C) Trakea
D) Respiratuvar bronşiyolden alveollere kadar olan distal kısmı
E) Ana bronşlar
Yanıt - 61-B; 62-D; 63-A
64) Aşağıdaki akciğer hastalıklarından hangisinde, dispne kronik bir süreçte gelişir ve irreversibldir?
A) Astım bronşiale
B) Kronik bronşit
C) Rezorpsiyon atelektazisi
D) Yağ embolisi
E) Amfizem
65) Kronik bronşit ve amfizem için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Kronik bronşit erken başlar ve ilk bulgu öksürük - balgamdır. Amfizem geç başlar ve ilk bulgu dispnedir
B) Kronik bronşitte enfeksiyon sık, solunumyetmezliği tekrarlayıcıdır. Amfizemde enfeksiyon nadir, solunum
yetmezliği progresiftir
C) Kronik bronşitte kor pulmonale sık, amfizemde nadirdir
D) Kronik bronşitte göğüs tümlerinde kalp küçük; amfizemde büyüktür
E) Kronik bronşit hastası mavi-şişman adam; amfizem hastası pembe üfleyen adam görünümündedir
Yanıt - 64-E; 65-D

BAŞLIK?????

66) Solunum yollarını kronik iritasyona cevaben üretilen aşırı mukusla kısmen kapalı olması, siyanotik,
görünüm ve göğsü şişirerek nefes almaya neden olan hastalık tablosu hangisidir?
67) Respiratuar bronşiol dilatasyonu ve hasarı (elastik lif hasarı); solunuma katılan yüzeyin azalması bu
nedenle solunum sayısında artma ve kan oksijen satürasyonunun artıp yüzün pembe görünümüne
neden olan hastalık tablosu hangisidir?
68) Mavi şişiren hasta hangisinde görülür?
69) Pembe üfleyen hasta hangisinde görülür?

615
70) İlk klinik bulgusu öksürük balgam olan hangisidir?

71) İlk klinik bulgusu dispne, balgam olan hangisidir?

72) Atelektazi ve akciğer enfeksiyon riski çok yüksek olan hangisidir?

73) Atelektazi ve akciğer enfeksiyon riski çok düşük olan hangisidir?

74) Pulmonel hipertansiyon, sağ kalp hipertrofisi ve kronik kor pulmunoleden ölçüşen hangisidir?

75) Tek başına olduğunda sıklıkla ölüm nedeni solunum yetersizliği olan hangisidir?

76) Göğüs filminde kalp büyük, damarlar belirgin olan hangisidir?

77) Göğüs filminde kalp küçük, aşırı havalanma saptanan hangisidir?

A) Amfizem
B) Kronik bronşit

Sentriasiner (sentrilobüler) amfizem: En sık görülen amfizem tipidir (olgularının %95'i).

Belirleyici özelliği lobüllerin (asininin) santral ve proksimal parçasının (respiratuar bronşiyol) tutulmasıdır.
Temel patoloji respiratuvar bronşiyolün dilate olmasıdır. Asininin distal kısmı yani alveoller korunmuştur.
Lezyon sıklıkla akciğerde üst loblarda ve ağırdır. Özellikle apikal segment etkilenir.
Sıklıkla izlendiği durumlar: Ağır sigara kullanıcıları (kronik bronşitle birlikte) ve kömür işçisi
pnömokonyozudur.
Panasiner (panlobüler) amfizem: Bu tip amfizemde asiniyi yani respiratuar bronşiolden alveollere kadar
olan distal kısmı üniform olarak tutmuştur.
Panasiner anfizem ön planda alt akciğer zonlarını ve anterior sınırını tutar. En ağır olarak akciğer hasisleri
etkilenir. α1-antitripsin eksikliği bulunan kişilerde (sigara kullanmadıkları taktirde) bu tip amfizem izlenir. α1-
antitripsin eksikliği bulunan hastalar sigara içerler ise ağırlıklı olarak sentriasiner amfizem gelişir.
Distal asiner (Paraseptal) amfizem: Bu formda asinüslerin proksimal kısımları normaldir; fakat distal
kısımlar baskın olarak etkilenmiştir. Bu tip amfizem sıklıkla lobüllerin sınırlarında ve lobüler konnektif doku
septaları boyunca ve plevraya komşu periferik akciğer dokusunda saptanırlar. Tipik olarak akciğer
dokusundaki fibrozis, skar ve atelektazi alanlarına komşu bölgelerde gelişir. Akciğerin üst yarısını ağırlıklı
olarak tutar.
Tipik bulgu multipl, sürekli büyüyen hava dolu boşluklardır. Bunlar 0.5-2 cm arasında büle benzeyen kistik
yapılardır. Paraseptal amfizem genç bireylerde izlenen spontan pnömotoraksın sık bir nedenidir.
Amfizemli akciğer normale göre büyümüş ve kalbin üzerini kısmen örtmüş olarak izlenir.
Dispne ilk semptomdur. Sinsi başlar fakat progresiftir (amfizem irreversibl bir akciğer lezyonudur).
Bu hastalar fıçı göğüslü ve dispneiktirler, ekspiryumları anlamlı oranda uzamıştır.
Obstrüktif aşırı şişme: Sıklıkla tümör ve yabancı cisim ile bronşun subtotal obstrüksiyonudur. Hava loba
girer ama çıkamaz. Bu nedenle etkilenen akciğer kısmı sürekli şişer. Klasik örnek "konjenital lober
hiperenflasyon"dur; bronş kartilajının hipoplazisi sonucu gelişir. Erişkin hayatta ise travmaya sekonderdir;
şişen akciğer çevre akciğere bası oluşturursa yaşamı tehdit eden acil bir tablo oluşur.
Yanıt -66-B; 67-A; 68-B; 69-A; 70-B; 71-A; 72-B; 73-A; 74-B; 75-A; 76-B; 77-A
78) Küçük hava yolu hastalığının (bronşiyolit) ilk bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
A) interstisyel fibrozis
B) Bronşiollerde granülom
C) Bronşiollerin patlaması ile yüzeyde azalma
D) Respiratuar bronşiyolde goblet hücre metaplazisi ve pigmentli makrofaj toplulukları
E) Sentrlobüler amfizem

616
79) Aşağıdakilerden hangisi küçük hava yolu hastalığının (bronşiyolit) bir bulgusu değildir?
A) Respiratuar bronşiyolde dilatasyon
B) Respiratuar bronşiyolde goblet hücre metaplazisi, lümende mukus tıkaçları
C) Respiratuar bronşiyolde pigmente alveolar makrofaj grupları
D) Respiratuar bronşiolde enflamatuar enfiltrasyon
E) Respiratuar bronşiyol duvarında fibrozis
80) Sigara kullananlarda sigaranın iritan etkisinin KOAH gelişimine kadar en ağır olarak izlendiği solunum
sistemi bölgesi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Karina
B) Ana bronşlar
C) Bronşlar
D) Alveoller
E) Respiratuar bronşiol
81) Sigara nedenli olmayan hastalık hangisidir?
A) Küçük hava yolu hastalığı (respiratuar bronşiolit)
B) Kronik bronşit
C) Sentrobüler amfizem
D) Atopik astım
E) Solunum yollarında skuamöz metaplazi, displazi

Kronik bronşit: En iyi bilinen ve en sık izlenen neden sigara kullanımıdır. Kronik bronşitin başlangıcında
izlenen küçük hava yollarında (bronşiyoller ve respiratuar bronşiyoller) goblet hücrelerinin bulunuşu
(metaplazi) ile karakterizedir.

Histolojik çalışmalar KOAH hastalarında küçük hava yollarında;

a- Goblet hücre metaplazisi, lümende mukus tıkaçları
b- Pigmente alveolar makrofaj grupları
c- inflamatuar enfiltrasyon
d- Bronşioler duvarda fibrozis saptanabilir.
KOAH olgularında küçük hava yollarında izlenen bu değişiklikler "bronşiyolit" ya da "küçük hava yolu
hastalığı" olarak bilinir
Makroskobik olarak bakıldığında kronik bronşitin, mikroskobik tanısı trakea ve bronşlarda mukus sekrete
eden bezlerde hiperplazidir. Bu büyüme ile submukozal gland tabakasının bronş duvarına oranında (Reid
endeksi) bir artma izlenir. Reid indeksinin normal değeri 0.4'tür. Bu oranda artmanın derecesi, kronik
bronşitin ağırlığı ve süresi ile orantılıdır.
Ayrıca goblet hücrelerinde artma ve sıklıkla skuamöz metaplazi ile yoğun inflamasyon sıklıkla bulunur. Ağır,
ileri olgularda bronşiol lümenleri mukus tıkaçları, inflamasyon ve fibrozis ile tıkanabilir (bronşiolitis
obliterans).
Klinikte bu hastalar, belirgin öksürük, balgam çıkarma ve ventilasyon disfonksiyonunun olmaması ile
karakterizedir. Uzun süreli hastalarda hava yolu obstrüksiyonu KOAH'ın ana bulgusudur. Bu hastalarda
tabloya hiperkapni, hipoksemi ve ağır olgularda siyanoz eşlik eder.
KOAH ve kronik bronşit, kalp yetersizliğine kadar ilerleyebilen bir tablodur. Hastalarda hemen her zaman
bulunan tekrarlayan enfeksiyonlar ve solunum yetersizliği saptandığında tedaviye muhtaçtır.
Hastaların ölümü solunum fonksiyon bozukluğu veya tekrarlayan ağır bakteriyel enfeksiyonlar sonucu izlenir.
Yanıt-78-D; 79-A; 80-E; 81-D
82) Yeryüzünde bronşiektazinin en sık nedeni hangisidir?
93) Bronşiyal obstrüksiyona sekonder gelişen bronşiektazilerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
84) Konjenital bronşiyektazilerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
85) Solunum mukoza epitelinde mukosiliyer aktivitenin bozulmasına sekonder gelişen bronşiektazilerin
nedeni hangisidir?

617
86) Nekrotizan-süpüratif pnömonilere sekonder gelişen bronşiektazilerin en sık nedeni aşağıdakilerden
hangisidir?

A) Kistik fibroz
B) Good Pasture sendromu
C) Tüberküloz ve stafilokok enfeksiyonları
D) Kartagener sendromu
E) Akciğer karsinomları
F) Nekrotizan süpüratif pnömoniler
Yanıt - 82-F/C; 83-E; 84-A; 85-D; 86-C
87) Akciğerde irreversibl olan değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?
A) Atelektazi B) Astım
C) Amfizem ve bronşiektazi D) Kronik bronşit
E) Skuamöz epitel metaplazisi
88) Mümkün olduğunda bronşiektizinin en iyi tedavisi hangisidir?
89) 25 yıldır bronşieklazi nedenli tedavi olan bir hastada ödem ve idrarda 5 gr. protein kaybı saptanmıştır,
en olası neden hangisidir?
90) 25 yıldır bronşiektazi nedeni ile takip edilen hastada saptanabilen parmak anomalisi hangisidir?
91) 25 yıldır bronşiektazi nedeni ile takip edilen hastada saptanabilen kalp hastalığı hangisidir?
92) 25 yıldır bronşiektazi nedeni ile takip edilen hastada saptanabilen beyin patolojisi hangisidir?

A) Çomak parmak
B) Pulmonel hipertansiyon / korpulmunole
C) Cerrahi
D) Beyin apsesi
E) Amiloidoz (AA tipi)

Bronşiektazi: Bronş ve bronşiollerde irreversibl bir dilatasyonu tanımlar. Sıklıkla kronik nekrotizan
enfeksiyonlar nedeniyle veya persistan enfeksiyon veya obstrüksiyona sekonder gelişir.

Karakteristik olarak, öksürük ve çok miktarda kötü kokulu pürülan balgam çıkarma ile karakterizedir. Tanı
sıklıkla radyografik yöntemlerle konulur.

Bronşiektazi sıklıkla üç duruma bağlı gelişir:

a- Bronşiyal obtrüksiyon nedeniyle gelişen bronşiektaziler: En sık neden tümörlerdir, ikinci neden
yabancı cisimlerdir. Belirli bir akciğer segmentinde lokalize bronşiektazi gelişimi söz konusudur.
b- Konjenital ya da herediter durumlar nedeniyle gelişen bronşiektaziler. Kistik fibroz, immün yetersizlik
durumları, kartagener sendromu bronşiektazi zemini hazırlayan hastalıklardır.
c- Nekrotizan veya süpüratif pnömoniye bağlı gelişen bronşiektaziler: En sık bronşiektazi nedenidirler.
En sık neden ise tüberküloz veya stafilokok enfeksiyonları ya da miks enfeksiyonlardır.
Bronşiektazinin patogenezinde iki kritik proçes vardır; obstrüksiyon ve kronik persistan enfeksiyon.
Sıklıkla bronşiektazi geliştikten sonra akciğerdeki enfeksiyon mikst karakterde olup stafilokok, streptokok,
pnömokok ve enterik organizmaları içerir.
Bronşiektazi sıklıkla akciğer alt loplarını bilateral olarak tutar, özelikle de vertikal hava yolları tutulur. Tümör
ya da yabancı cisim aspirasyonuna bağlı ise, akciğerin tek bir segmenti tutabilir
Tablonun en ağır formu distal bronş ve bronşiyoldedir.
Çomak parmak gelişebilir. Ağır olgularda yaygın bronşiektazi, anlamlı obstrüktif ventilasyon defektine yani
hipoksi, hiperkapni sonuçta ise pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonaleye neden olur,
Metastatik beyin apseleri ve uzun süre durdurulamayan infeksiyonlar nedeni ile amiloidoz (AA tipi, sekonder
sistemik amiloidoz) gelişebilir.
Bronşiektazi lokalize ise (örneğin bir yada iki loba sınırlı ise) temele tedavi lezyonlu akciğer dokusunun cerrahi
çıkarılmasıdır.
Yanıt-87-C; 88-C; 89-E; 90-A; 91-B; 92-D

618
93) Aşağıdakilerden hangisi ARDS'nin olası birnedeni değildir?
A) Pankreatit
B) Sepsis
C) Amiloidoz
D) Gastrik aspirasyon
E) iyonize radyasyon
94) ARDS olgularında akciğerde tablonun oluşu munda zorunlu olan bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
95) ARDS olgularında akciğerde izlenen en karakteristik morfolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Alveollerde yaygın hiyalen membranlar
B) Sürfaktan eksikliği
C) Yaygın, ağır endotel hasarı
D) Akciğer içi ağır kanama
E) Nörojenik şok
Yanıt-93-C; 94-C; 95-A
96) ARDS gelişen hastada en olası klinik sonuç hangisidir?
97) ARDS gelişen hastada yaygın bazal membran hasarı gelişirse uzun dönem sonunda en sık gelişmesi
beklenen hastalık hangisidir?
98) ARDS gelişen hastada bazal membranlarda hasar saptanmaz ise tanı hangisidir?
99) ARDS nin en sık nedeni hangisidir?
100)ARDS yi en iyi tanımlayan hangisidir?
A) Akut reksriktıf akciğer hastalığı
B) Ölüm
C) interstisyel fibrozis
D) Normale dönüş
E) Gram - sepsisler

ARDS: Klinik bir sendromdur.Yaşamı tehdit eden, akut solunum zorluğu ile karakterizedir. Arteriyel oksijen
basıncı hızla düşer, akciğer kompliyansı azalır, radyografide difüz pulmoner infiltrasyon gelişir.

ARDS'nun morfolojik karşılığı ve temel bulgusu yaygın alveoler kapiller hasarıdır.

ARDS'nin olası nedenleri

a- Enfeksiyon: Sepsis, diffüz pulmoner enfeksiyonlar (mikoplazma, pnömosistis, miliyer tüberküloz)
b- Gastrik aspirasyon
c- Fiziksel hasar: Kafa travmaları, pulmoner kontüzyon, boğulma, yağ embolisi, yanıklar, iyonize radyasyon
d- inhale edilen iritanlar: oksijen toksisitesi, duman, iritan gazlar
e- Kimyasal kazalar: Eroin, metadon aşırı dozu, asetil salisilik asit, barbitüratlar
f- Hematolojik durumlar: multipl transfüzyonlar, DİK
g- Pankreatit
h- Üremi

ARDS'de patolojik özellikler

a- Akut ödematöz evrede akciğerler ağır, sert, kırmızı ve dolgun görünümdedir.
b- Konjesyon bulguları olarak akciğerde interstisyel ve intraalveolar ödem, inflamasyon ve fibrin birikimi izlenir.
c- Alveolar boşlukları dolduran hiyalen membranla-rın varlığı.
d- Sıklıkla fibrinöz eksüdanın organizasyonunu takiben intraalveolar fibrozis ve alveolar septalarda kalınlaşma.
e- Hastanın ölümü sıklıkla üste eklenen bronkopnömoni nedeniyledir.

ARDS'nin en karakteristik bulgusu hiyalen membranlardır. ARDS'yi Lakip eden 10. gün civarında proliferatif
faz başlar. Tip II pnömositler ve intestinal fibroblastlar prolifere olur. Son aşamada intersitisyumda progresif
fibrozis ve alveolar boşlukta belirgin distorsiyon sonuçta difüz interstisyel fibrozis, arada dilate ve distorsiyone
hava boşlukları ile tipik "bal peteği" manzarası oluşur.

619
 ARDS'de mortalite %50-60'dır. Damar permeabilitesi ne kadar ağır bozulursa, prognoz o oranda kötüdür.
Olgularda tedavi amaçlı kullanılan yüsek konsantrasyonlu ve basınçlı oksijen, var olan alveolar hasarı
artırabilir.

Hastalar daima enfeksiyondan korunmalıdırlar.

Akut atağı atlatan pek çok hasta, 4-6 ayda normal respiratuar fonksiyonlarına geri döner ve kronik sekel
gelişmez.
Yanıt-96-B; 97-C; 98-D; 99-E; 100-A
101)Aşağıdakilerden hangisi akciğerin kronik restriktif hastalıklarından biri değildir?
A) ARDS
B) Goodpasture sendromu
C) idiyopatik pulmoner fibrozis
D) Sklerodermanın akciğer tutulumu
E) Sarkoidoz
Yanıt - A

Kronik restriktif akciğer hastalığı => Akciğer parankiminin kronik restriktif hastalıkları heterojen bir gruptur.
Çoğu hastalığın patogenezi bilinmez ve histolojileri birbirine benzerdir. Hastalıklar benzer klinik bulgular,
semptomlar, radyolojik değişiklikler ve patofizyolojik değişiklikler taşırlar.

Bu hastalarda FVC azalmış ve bununla orantılı olarak FEV1 de azalmıştır, sonuçta FEV1’in FVC'ye oranı
normal ya da hafifçe azalmıştır.

Kronik restriktif akciğer hastalıkları, temelde granülomların varlığı ya da yokluğuna göre iki gruba ayrılırlar:

Kronik restriktif akciğer hastalıkları

Etiyolojisi bilinen Etiyolojisi bilinmeyen
Alveolit, interstisyel inflamasyon ve difüz fibrozis gelişimi ile gidenler
a- Kollajen vasküler hastalıklar: Skleroderma, RA, SLE, dermatomiyozit,
a- Çevresel ajanlar: asbestoz, silika, dumanlar, gazlar
vs.
b- iyonize radyasyon
b- idiyopatik pulmoner fibrozis
c- ARDS'yi takip edenler
c- Goodpasture sendromu
d- ilaçlar: busulfan, bleomisin
d- idiyopatik pulmoner hemosiderozis

Granülom gelişimi ile gidenler

a- Berilliyozis a- Sarkoidoz
b-Aşırı duyarlılık pnömonisi b- Wegener granülomatozisi

102)Sıklıkla 30-50 yaş arası erkeklerde, difüz interstisyel fibrozis histolojisi ile karakterize, ağır hipoksemi
ve siyanoza neden olan ölümcül, idiyopatik hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hamman-Rich sendromu
B) Sarkoidoz
C) Tüberküloz
D) Good Pasture sendromu
E) idiyopatik pulmoner hemosiderozis
103)Aşağıdaki hastalıkların hangisi idiyopatik interstisyel pulmoner fibrozisi tanımlar?
A) Sarkoidoz
B) ARDS
C) Hamman-Rich sendromu
D) Good-Pasture sendromu
E) Skleroderma akciğer tutulumu
104)Hamman-Rich sendromu olgularında geç dönemde akciğerlerde izlenen, interstisyel fibrozise karşılık
gelen tipik görünüm aşağıdakilerden hangisidir?

620
105)Hamman-Rich sendromunda en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Kor pulmonale (sağ kalp yetersizliği)

B) Enfeksiyon
C) Böbrek yetersizliği
D) Kardiyak siroz
E) Bal peteği akciğeri

İdiyopatik pulmoner fibrozis: Difüz interstisyel fibrozis histolojisi ile karakterize, ağır hipoksemi ve siyanoza
neden olan bir hastalıktır (kronik interstisyel pnömoni, Hamman-Rich sendromu olarak da adlandırılır).
Sıklıkla 30-50 yaş arası erkeklerin bir hastalığıdır.

Erken dönemde akciğer serttir. Bu durum pulmoner ödem, intraalveoler eksüda, hiyalin membranlar ve
mononükleer hücrelerin alveolar septaları infiltre etmesi ile açıklanır. Hasara en çok tip I pnömositler
duyarlıdır. Bunu tip II pnömositlerde hiperplazi izler.

Son dönemde, interstisyel fibroz doku tarafından ayrılmış kübik ya da kolumnar hücrelerle döşeli boşluklar
izlenir ki bu tablo bal peteği akciğeri olarak bilinir, ileri dönemde hipoksi ve siyanoz çok ağırlaşır. Septal
fibrozis sonucu anlamlı alveolokapiller blok gelişir. Kor pulmonale ve kalp yetersizliği ile sonlanır

Nadiren spontan remisyon izlense de, prognoz kötüdür, ortalama hayat süresi 5 yıldır.
Yanıt-102-A; 103-C; 104-E; 105-A
106)Sarkoidoz en sık hangi organı tutar?
107)Sarkoidozun en sık tutuğu lenf düğümleri aşağıdakilerden hangisidir?
108)Sarkoidozun en tipik göz tutulumu aşağıdakilerden hangisidir?
109)Sarkoidozda en sık tutulan mukozal bölge aşağıdakilerden hangisidir?
110)Sarkoidozun en sık sekel bıraktığı organ hangisidir?
111)Sarkoidoz tuttuğunda sekel bırakma olasılığı en yüksek olan organ hangisidir?

A) Akciğerin hiler lenf düğümleri B) Karaciğer

C) iritis, iridosiklit D) Akciğer
E) Oral mukoza F) Göz
112)Sarkoidoz granülomlarında dev hücreler içindeki konsantrofik kalsifikasyonu hangisi tanımlar?
113)Sarkoidozda granülomlar çevresinde dev hücreler içinde saptanılabilen yıldız görünümünde cisimleri
hangisi tanımlar?

A) Langhans tipi dev hücreler

B) Mikroapseler
C) Schaumann cisimleri ve asteroit cisimler
D) Amiloid
E) Asteroid cisimler
114)Çıplak (çevresinde lenfoid hücre içermeyen) ve nekrozlaşmayan granülomlar ile karakterize
hastalıklar aşağıdakilerden hangileridir?
A) Sarkoidoz ve berilyoz
B) Tüberküloz ve derin mantar enfeksiyonları
C) Yabancı cisim ve kedi tırmığı hastalığı
D) Yersinya ve salmonella enfeksiyonları
E) CMV ve HPV enfeksiyonları
115)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi mukulitz sendromuna neden olabilir?
A) Wegener granülomatozisi
B) Sarkoidoz
C) idiyopatik pulmoner hemosiderozis
D) Good-Pasture sendromu
E) Romatoid artrit ve skleroderma

621
 Sarkoidoz: Sarkoidoz bir çok sistemi tutsa da en sık izlenen klinik tablo bilateral hiler lenfadenopati veya
akciğer tutulumu (ya da her ikisi birden) ve bunun göğüs radyografilerinde görülmesidir.
Sarkoidozda izlenen yaygın granülomatöz doku cevabı, hastalığın tanımlanamamış bir antijene karşı gelişmiş
hücresel immün yanıt olduğunu düşündürmektedir (tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu).
CD4+T hücrelerinde (periferik kanda) azalma ve kutanöz anerjinin varlığı CD4+T hücrelerin lezyonlarda
toplandığını düşündürmektedir.
Lenf nodları: Hemen tüm olgularda hiler ve parat-rakeal lenf nodlan etkilenir, vücuttaki herhangi bir lenf nodu
etkilenebilir (mediasten hariç en sık baş ve boyun lenf nodları etkilenir). Lenf nodları büyür ve nodüler
karakterde olabilir (göğüs filminde bu bilateral lenfadenopatilerin izlenmesi "patates nodları" adını alır).
Lenf nodlarında tipik non-kazeöz çıplak granülomlar (granülom çevresinde minimal lenfoid infiltrasyon)
izlenir. Epiteloid histiositlerin granülomları çevresinde Langerhans veya yabancı cisim tipinde dev hücreler
bulunur. Fakat tüberkülozda görülenin aksine yoğun iltihabi hücre infiltrasyonu izlenmez (çıplak granülom).
Sarkoidoz granülomlarda şu iki özellik aranmalıdır:
a- Schaumann cisimleri, (kalsiyum ve proteinden oluşan konsantrik yapılar),
b- Asteroid cisimler; dev hücreler içinde yıldız görünümünde sitoplazmik inklüzyonlar.

Bu iki morfolojik bulgu sadece tanıyı destekler, fakat patognomonik bulgu değillerdir.
• Akciğer: Sarkoidozun en sık tutuğu yerdir.Granülomlar bütün parankimde izlenebilir.Sıklıkla bazal
yerleşimli, bilateral, peribronşiyel ve perivenüler lenfatiklerin duvarında lokalizedir. Hastaların az bir
kısmında difüz interstisyel fibrozisi takiben pulmoner arter sklerozu ve kor pulmonale gelişir.
• Deri lezyonları: %25 olguda izlenir. Lezyonlar sıklıkla, kulak, dudak ve burundadır. Mukozal membranları
(sıklıkla oral kavite) ve üst solunum yolunu da tutabilir. Lezyon klasik non-kazeöz granülomlar tarzındadır.
• Göz, lakrimal gland ve tükrük bezlerinin tutulumu %20 olguda izlenir. Tek ya da iki taraflı olabilen iritis
veya iridosiklitis formunda göz tutulumu tipiktir. Göz yaşı bezi ve tükrük bezleri, bilateral büyürse Mikulicz
sendromu adını alır.
• Karaciğer, sıklıkla portal bölgede mikroskobik granülomların bulunmasıyla etkilenir. %20 olguda izlenirse
de bunların ancak 1/3'ünde hepatomegali ve karaciğer fonksiyon bozukluğu saptanır.

Granülomlardaki makrofajlardan aktif vitamin D üretilmesine sekonder artmış kemik rezorpsiyonuna bağlı
hiperkalsemi ve hiperürisemi izlenebilir

Olgularda sıklıkla akciğer ve lenf bezi biyopsisi yapılır. Non-kazeöz granülomların varlığı sarkoidozu
düşündürür fakat diğer granülomatöz hastalıkları ekarte ettirmez.

Sarkoidoz progresif gidebilir ya da epizotlarla seyredebilir. Remisyon spontan ya da prednizolona bağlıdır.

%70 olguda minimal ya da hiç sekel bırakmaksızın iyileşme izlenir. %20 olguda kalıcı akciğer disfonksiyonu
veya görme bozuklukları izlenir.
Yanıt - 106-D; 107-A; 108-C; 109-E; 110-D; 111-F; 112-C; 113-E; 114-A; 115-B
116)Hipersensitivite pnömonisi akciğerin hangi kısmının bir hastalığıdır?
A) Alveoller
B) Respiratuar bronşiyol
C) Bronşlar
D) Ana bronşlar
E) Trakea
117)Kronik form hipersensitivite pnömonisinde gelişen aşırı duyarlılık formu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tip 4 aşırı duyarlılık
B) Tip 3 aşırı duyarlılık
C) Tip 2 aşırı duyarlılık
D) Tip 1 aşırı duyarlılık
E) Anafilaksi

622
118)Hipersensitivite pnömonisi için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Sıklıkla meslek hastalığıdır
B) Temelde rekstriktif bir akciğer hastalığıdır
C) Uzun süre sonunda total akciğer volümü azalır
D) Uzun yıllar ataklar halinde seyredip; ataklar arasında hastanın tamamen normal olması ile karakterizedir
E) Az sayıda ağır olguda difüz fibrozis ve solunum yetersizliği gelişir
Hipersensitivite pnömonileri: Akciğerin immünolojik temelli inflamatuar bir hastalığıdır. Ön planda alveolleri
etkiler bu nedenle "alerjik alveolitis" olarak da adlandırılır.
Sıklıkla inhale edilen antijenlere karşı duyarlılık vardır, meslek hastalığı olarak başlayabilir: çifçi akciğeri
(Micropolyspora faeni veya Thermo actinomyces vulgaris); kuş besleyenlerin akciğeri; koyun kırpanların
akciğeri; kimyasal madde işçilerinin akciğeri gibi.
Bronşiyal astımın aksine immünolojik mekanizma bronşa odaklanmaz, alveol seviyesinde hasarla aşırı
duyarlılık pnömonisi oluşur.
Sonuç rekstriktif akciğer hastalığı ve difüzyon kapasitesinde azalma, akciğer kompliyansı ve total akciğer
volümünde azalmadır.
Tablo akut reaksiyon şeklinde başlayabilir. Antijene
maruz kalmayı takiben 4-8 saat içinde ateş, öksürük, dispne ve yapısal şikayetler gelişir. Kronik hastalıkta
sinsi başlayan öksürük, dispne, hastalık hali ve kilo kaybı izlenir.
Kronik form hastalıkta tablo tamamen gecikmiş (tip IV) aşırı duyarlılık reaksiyonu tipindedir. Kronik hastalığın
sonucu; difüz interstisyel fibrozistir.
Akut atak sonrası etken antijen uzaklaştırılıra ateş ve öksürük birkaç gün içinde, yapısal değişiklik ise birkaç
haftada tamamen düzelir.
Kronik hastalık ise çok yavaş geriler, pek çok hasta hafif semptomlarla yaşar. %5 olguda solunum yetersizliği
ve ölüm izlenir.
Yanıt- 116-A; 117-A; 118-D
119)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi 20'li yaşlarda başlayan hemorajik interstiyel pnömoni ve kresentik
glomerülonefrit ile karakterizedir?
120)Sıklıkla çocuk yaşlarda, prodüktif öksürük, hemoptizi, anemi ve radyografide pulmoner infiltrasyon
izlenir; fakat renal hastalık ve otoantikorların olmadığı spontan remisyon gelişme olasılığı olan
hastalık hangisidir?
121)Akciğerde en sık kanamaya neden olan vaskülit aşağıdakilerden hangisidir?
122)Akciğeri en sık tutan romatizmal konnektif doku hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?
123)Deri tutulumu yapmadan akciğer ve böbrek tutulumu yapan; PANCA pozitif, kötü prognozlu
lökositoklastik vaskülit formu hangisidir?

A) Wegener granülomatozisi
B) Mikroskopik PAN
C) idiyopatik pulmoner hemosiderozis
D) Good Pasture sendromu
E) Romatoid artrit ve skleroderma
Good Pasture sendromu: Nadir bir tablo olup, sıklıkla kresentik özellikle de hızla ilerleyen glomerülonefrit
oluşumuyla ve hemorajik interstisyal pnomoni ile bir aradadır.
Böbrek ve akciğer lezyonları, glomerül ve pulmoner bazal membranlara karşı gelişen antikorların sonucudur.
20'li yaşlarda başlar ve olguların %90'ında serumda bu otoantikorlar izlenir.
Olgularda solunumsal semptomlar, hemoptizi, bilateral radyografik enfiltrasyon saptanır. Plazmaferez ve
immünsüpresif tedavi ile tablo çok hızla düzelir.
Ağır böbrek hastalığında, bireyler transplant adayıdırlar.

623
 İdiyopatik pulmoner hemosiderozis: Good Pasture'a göre daha küçük yaşlarda ve çocuklarda izlenir. Nadir
bir hastalıktır. Yavaş başlangıçlı prodüktif öksürük, hemoptizi, anemi, kilo kaybı ve radyografide pulmoner
enfiltrasyon izlenir. Mikroskobide intraalveoler hemoraji ve hemosiderin yüklü makrofajlar izlenir. Hafif
interstisyel fibrozis tabloya eşlik eder.
Genellikle pulmoner bulgular Good-Pasture'a benzer, fakat böbrek hastalığı yoktur ve dolaşımda anti-bazal
membran antikoru bulunmaz.
Yanıt-119-D; 120-C; 121-A; 122-E; 123-B
124)Pulmoner tromboembolizmin en sık kaynağı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Diz üstü kısmın derin venleri
B) Derin bacak venleri,en sık kaynak tibial ven
C) Abdominal venler
D) Üst ckstremite venleri
E) Sağ kalp
125)Pulmoner tromboemboli olgularında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Pulmoner tromboemboli olgularının %80'e yakınında klinik tablo sessizdir
B) Pulmoner tromboemboli olgularının %5'inde akut kor pulmonale ile ölüm gelişir
C) Pulmoner tromboemboli olgularının %15'inde akut dispne saptanır
D) Pulmoner tromboemboli olgularının %3'inde kronik kor pulmonale (progresif dispne ile) gelişir
E) Pulmoner tromboemboli olgularının %25'inde beyinde enfarkt gözlenir
Yanıt-124-A; 125-E
126)Aterosklerozun sık tuttuğu periferik arter hangisidir?
127)Aterosklerotin anevrizmaların sık geliştiği periferik arter hangisidir?
128)Pulmonel tromboembolizme neden olan ven hangisidir?
129)Burger (tromboanjitis obliterans) in en sık tuttuğu damar hangisidir?
130)Kalp kaynaklı bir tromboembolinin en sık tıkanması beklenen bölge hangisidir?
A) Derin femoral venler
B) Femoral arterin çıkış noktaso
C) Popliteal arter
D) Tibial arter (özellikle posterior)
E) Femoral arter
Yanıt-126-E; 127-C; 128-A; 129-D; 130-B
131)Kronik pulmoner hipertansiyonun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) KOAH
B) Sağ kalp yetersizliği
C) Pulmoner tromboemboli
D) Yağ embolisi
E) Tüberküloz enfeksiyonu
Yanıt - A
132)Primer tüberküloz olgularında inhale edilen basillerin oluşturduğu Ghon odağı akciğerin neresinde
izlenir?
133)Sekonder tüberküloz olgularında reaktivasyon en sık nerede başlar?
134)Tüberküloz basilinin sindirim sisteminde en sık tuttuğu yer neresidir?
135)Tüberküloz basilinin lenfatik kanallarla veya ekspektoral olarak yayılması ile gelişen tüberküloz nereyi
tutar?
136)AİDS olgularında tüberküloz reaktivasyonu aşağıdakiler içinde en sık nerede başlar?
A) ileo-çekal bölge
B) Akciğerlerde üst lobun alt bölümü ya da alt lobun üst bölümünde distal hava yollarında
C) Larenks tüberkülozu
D) Mediastinal lenf nodları
E) Akciğerlerin apeksi
Yanıt-132-B; 133-E; 134-A; 135-C; 136-D

624
137)Sistemik miliyer tüberküloz olgularında basilin yayılımı için hangisi doğrudur?
138)Miliyer pulmoner tüberküloz olgularında basilin yayılımı için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

A) Basil lenf yollarıyla → ana lenfatiklerden → venöz dönüşe → sağ atriyum → sağ ventrikül → pulmoner
arter → akciğere yayılır
B) Basil pulmoner venler → pulmoner ven → sol atriyum → sol ventrikül → Aort → Sistemik dolaşıma girer
Yanıt- 137-B; 138-A
139)Tüberkülozun beyinde en sık tuttuğu bölge hangisidir?
140)Tüberkülozun beyinde en sık sekel bıraktığı kafa çifti hangisidir?
141)Sekonder tüberkülozun akciğerde en sık tuttuğu bölge hangisidir?
142)Tüberkülozun kadın genital sisteminde en sık tuttuğu bölge hangisidir?
143)Tüberkülozun erkek genital sisteminde en sık tuttuğu bölge hangisidir?
144)Tüberkülozun üriner sistemde en sık tuttuğu bölge hangisidir?
145)Tüberkülozun en sık tuttuğu kemik hangisidir?
146)Atipik mikobakterlerin neden olduğu boyundaki lenfadenit hangisidir?

A) Apeks
B) 6. kafa çifti
C) Tuba
D) Böbrek
E) Epididim
F) Vertebra
G) Bazali
H) Skrofulus
Yanıt-139-G; 140-B; 141-A; 142-C; 143-E; 144-D; 145-F; 146-H

147)Sekonder tüberkülozun mediastinal lenf nodlarından kaynaklandığı, granülomları nekrozlaşmayan ve

kötü forme olan hastalık hangisidir?
148)Tüberküloz riskini en fazla arttıran pnömokonyoz hangisidir?
149)Akciğerde ve tüm vücutta granülomlara neden olan pnömokonyoz hangisidir?
150)Akciğer nekrotizan granülomların görülebildiği vaskülit hangisidir?
151)Akciğerde interstisyel fibrozise neden olabilen ilaç hangisidir?

A) Silikozis
B) Beriliozis
C) AİDS
D) Busulfan - bleomisin
E) Wegener
152)Tüberküloz basili mediastinal lenf düğümüne hangi yolla ulaşır?
153)Tüberküloz basili tubalar ve kemiğe hangi yolla ulaşır?
154)Tüberküloz basili larinkse hangi yolla ulaşır?
155)Tüberküloz basili insanlar arasında hangi yolla bulaşır?
156)Toplumda tüberküloz yayılımının artmasının en etkin yöntemi hangisidir?

A) Lenfatik
B) Direkt inokülasyon /balgam ile geçerken
C) Hemotosen
D) Tedavisiz, kaviter aktif tüberküloz hastalarının toplumdan uzaklaştırılması
E) Damlacık

Tüberküloz: Günümüzde tüberküloz için en önemli risk faktörü AlDS'dir. Bunun dışında yoksullar, kalabalık
ortamda yaşayanlar, yaşlılar en sık izlenen gruptur.

625
Pek çok olguda akciğer tüberkülozunun nedeni M.tuberkülozisdir. Orofarengeal ve intestinal tü
berküloz için sıklıkla etken sütle geçen M.bovisdir. M.avium intrasellülare çok daha az virülandır ve immün
yetersizlik hastalarda etkendir, AİDS olgularının % 1030 unda saptanır.

Tüberküloz basillerinin virülansları, bilinen bir endotoksine bağlı değildir. Bu basilleri örten glikolipidler, basilin
fagozomlarla füzyonunu önler, böylece lizozomlardan korunur. Bilinen virülans geni de yoktur, bu nedenle
tüberküloza bağlı doku yıkımı konağın immün yanıtına bağlıdır.

Tüberkülozda basile karşı immün yanıt tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak gelişir. Burada etken yok
edilemez ise olgularda tipik izlenen granülomlar ortaları kazeöz nekrozlu (yumuşak tüberküller) ya da
nekrozsuz (sert tüberküller) olabilir. Tüberküller sıklıkla multipl granülomların birleşmesiyle oluşmuştur ve
çevrelerinde yoğun lenfosit hücre topluluğu bulunur. Multinükleer dev hücreler (Langhans) sıklıkla izlenir.

Primer tüberküloz: Tablo daha önce tüberküloz ile karşılaşmamış kişilerde izlenir. Kaynak ekzojendir ve
primer tüberküloz olgularının %5'inde anlamlı hastalık izlenir. Türkiye'de de çocukluk çağında, ABD'de
yaşlılarda izlenir.

Primer tbc hemen daima akciğerde izlenir (nadiren süt ile geçebilir). Tipik olarak inhale edilen basil, akciğerde
üst lobun alt bölümü ya da alt lobun üst bölümünde distal hava yollarına yerleşir. Duyarlı kişilerde 1-1.5 cm
çaplı gri-beyaz enflamasyon oluşur, buna "Ghon odağı" adı verilir. Pek çok olguda kazeöz nekroz gelişir. Bu
bölgedeki basil lenf nodlarına drene olur ve buralarda da kazeöz nekroz oluşturur.

Parankimal lezyon + nodal tutulum tablosuna "Ghon kompleks" denir. Parankimal lezyon + lenfatik kanal +
lenf nodu tutulumu "halter lezyon" olarak bilinir.

Sekonder tüberküloz (reaktif tüberküloz): Bu tablo primer tüberkülozdan kısa bir süre sonra gelişebilir.
Ama çok daha sık rastlanan primer tüberkülozdan onyıllar sonra, konak direncinde düşme ile gelişebilir.

Sekonder pulmoner tüberküloz, klasik olarak bir ya da her iki akciğerin üst loblarında apekse yerleşir. Bu
yerleşimin nedeni bu bölgelerdeki yüksek oksijen basıncıdır. Organizmaya önceden duyarlı olunduğu için
belirgin doku cevabı hızla gelişir, bu nedenle olaya lenf nodu etkilenmesi primer tüberküloza göre çok daha
az oranda izlenir. Hastalık kavitasyon yaratmaya ve hava yolu ile yayılmaya meyillidir. Kavitasyon gelişimi
zamanla bronş duvarını yıkar, bu kanama, balgam ve hava yolu ile dağılımın nedenidir.

HIV hastalarında tablo değişiktir, reaktivasyon sıklıkla apikal lezyonlar olarak başlamaz, kavitasyon gelişimi
çok nadirdir ve mediastinal lenfadenopati sıklıkla reaktivasyon noktasıdır.
a- Progresif pulmoner tbc: Apikal lezyon büyür, kazeifikasyon nekrozu genişler; bronşlarda yıkım ve
kazeöz materyalle dolu düzensiz bir kavite gelişir. Kan damarlarında erozyonla hemoptizi gelişir. Zamanla
kavite içindeki nekroz, bronş yolu ile atılır ve kavite kollabe olur.
Mililer pulmoner hastalık, organizmanın lenf yollarıyla, ana lenfatiklerden venöz dönüşe, oradan sağ kalbe
ve tekrar kan yoluyla akciğere yayılmasını tanımlar (pulmoner miliyer tüberküloz). Miliyer lezyon; 2 mm
çaplı, sarı-beyaz renkte olup bütün akciğer parankimine yayılmıştır. Birleşerek total konsalidasyonlar ile
çok büyük lezyonlar oluşturabilirler. Bu tabloya sıklıkla plevral efüzyon, tüberküloz ampiyemi veya
obliteratif fibröz plörit eklenir.
Uzun dönemde tüberküloz kavitelerini döşeyen metaplazik skuamöz epitel; akciğerin skuamöz hücreli
karsinomunun gelişimine neden olabilir.
b- Endobronşiyal, endotrakeal ve laringeal tüberküloz: Enfekte materyalin lenfatik kanallarla veya
ekspektoral olarak yayılması ile gelişir. Mukozal alanlarda küçük granülomatöz lezyonlar ile karakterizedir.
c- Sistemik milier tüberküloz: Enfektif odak, kalbe dönen venlere (pulmoner ven) açılırsa izlenir. Sonuçta
organizma arterler yoluyla bütün vücuda dağılır (sistemik miliyer tüberküloz).
Lezyonları akciğerdekine benzer şekildedir, bütün organ ve dokuları etkiler. En sık etkilenen organlar:
karaciğer, kemik iliği, dalak, adrenal, menenksler, böbrek, tubalar ve epididimdir.
d- İzole organ tüberkülozu: Etkilenen organa basil hematojen yolla ulaşır. Tipik olarak sık tuttuğu yerler
menenksler, böbrekler, adrenaller (Addison nedenlerinden), kemikler, tuba uterina.
Vertebra tutulursa Pott hastalığı adını alır.

626
 e- GİS ve intestinal tüberküloz: Kontamine sütler ile alınan ve primer odak olarak barsakta başlayan
tablodur.

Sıklıkla orofarenjeal lenfoid doku tutulur ve buradan boyun lenf nodlarına atlar (servikal lenf nodlarını tutan
sıklıkla çevre yumuşak dokuya yayılma eğiliminde olan ve atipik mikobakterler tarafından oluşturulan tabloya
sklofloderma adı verilir).
→ Bugün için intestinal tüberkülozun sıklıkla ileri sekonder tüberkülozun bir komplikasyonu olduğunu
biliyoruz. Burada tipik mekanizma, ince ve kalın barsaktaki mukozal lenfoid agregatlara basilin ulaşması,
buralarda inflamatuar büyüme ve ülserasyon-lar oluşturması şeklindedir, en sık ileum-payer plakları ve
çekum etkilenir.
Yanıt - 147-C; 148-A; 149-B; 150-E; 151-D; 152-A; 153-C; 154-B; 155-E; 156-D

Tüberkülozun en sık tuttuğu bölgeler

Santral sinir sistemi Beynin bazali; en sık sekel 6. kafa çiftinde

Primer tbc'de akciğerin alt ve orta loblarının üst kısmı Sekonder tbc'de
Akciğer üst lop apikal kısım

Kadın genital sistem Tuba

Erkek genital sistem Epididim

Sinir sistemi ileoçekal bölge

Kemik Vertebra

M. Bovis Sindirim sistemi

Atipik mykobakterler Boyun lenf düğümü-yumuşak doku (sclofloderma)

157)AİDS olgularında akciğer parankiminde en sık aşağıdaki etkenlerden hangisinin enfeksiyon yapması
beklenir?
A) M. tüberkülozis
B) Pnömosistis carini
C) CMV
D) Kriptokokus neoformans
E) E. granülosis

Pnömosistis carinii: Bir protozoa (ya da mantar) olup oportunistik bir enfeksiyondur. Özellikle AİDS ile
birlikteliği sıktır.

Ağır malnütre infantlarda ve immün yetersiz kişilerde izlenebilir, interstisyel pnömoni tablosuyla karakterledir.
Akciğerde de intraalveolar köpüksü eksüda, septalarda kalınlaşma, ödem ve minimal mononükleer hücre
enfiltrasyonu izlenir.

Gümüş boyalarıyla etken gösterilebilir. %50 olguda organizmanın trofozoitleri balgamda giemsa ile görülebilir.

Sıklıkla tanı bronkoalveoler lavaj ve biyopside etken gösterilmesiyle konulur.

Yanıt - B

158)c-myc hangi akciğer karsinomunun gelişiminde rol almaktadır?

159)K-ras hangi akciğer karsinomunun gelişiminde rol almaktadır?
160)Akciğer içinde skar dokusunun varlığı hangi akciğer karsinomunun gelişiminde rol almaktadır?
161)Akciğerde en sık izlenen malign tümör aşağıdakilerden hangisidir?
162)Hemen daima akciğerin en perifer kısmından çıkan akciğer karsinomu hangisidir?
163)Sigara ile ilişkisiz tek akciğer karsinomu hangisidir?
164)Prognozu en iyi olan akciğer karsinomu hangisidir?

627
165)Atelektazi nedeni olmayan akciğer karsinomu hangisidir?

A) Küçük hücreli akciğer karsinomu

B) Adenokarsinom
C) Bronkioloalveolar karsinom
D) Skuamöz hücreli karsinom
E) Büyük hücreli karsinom

Akciğer karsinomlarında saptanabilen dominant onkojenler:

a- c-myc: Küçük hücreli akciğer karsinomunda
b- K-ras: Adenokarsinomlarda rol oynar

Skar bulunuşu: Bazı akciğer karsinomları pulmoner skar zeminlerinden çıkarlar ve bunlar skar karsinomu
olarak da adlandırılırlar. Bu tümörler histolojik olarak sıklıkla adenokarsinomdurlar.

Akciğerin en sık rastlanan karsinomları adenokarsinomlardır.

Akciğer karsinomlarının en az 3/4'ü ilk üç divisiondan (santral) kaynaklanır.

Az sayıdaki primer akciğer karsinomu akciğerin periferindeki alveolar septal hücreler ve terminal
bronşiollerden kaynaklanır (adenokarsinomlar ve özellikle bronkioloalveolar karsinomlar).
Yanıt-158-A; 159-B; 160-B; 161-B; 162-C; 163-C; 164-C; 165-C
166)Akciğer karsinomlarında en sık izlenen hematojen metastaz hangi organadır?
167)Akciğer karsinomları en sık metastazlarını nereye yaparlar?
A) Sürrenal
B) Beyin
C) Karaciğer
D) Lenf düğümü
E) Plevra

Akciğer karsinomlarında en sık uzak, hematojen metastaz adrenalleredir. Akciğer karsinomu olgularının
%50'sinden fazlasında saptanır) sonrasında sıra ile karaciğer (%30-50), beyin (%20), kemik (%20), en sık
tutulan dokulardır. Akciğer tümörleri en sık metastazlarını ise bölgesel lenf nodlarına yaparlar.
Yanıt- 166-A; 167-D
168)Santral yerleşimli; ana bronş ile ilişkili akciğer karsinomlarında tanı için ilk yapılması gereken
aşağıdakilerden hangisidir?
169)Santral yerleşimli; ana bronş ile ilişkili akciğer karsinomlarında tanı için balgam sitolojisi negatif
gelmesi sonrası ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
170)Periferik yerleşimli; ana bronş sistemi ile ilişkili olmayan akciğer karsinomlarında tanı için ilk
yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?

A) Bronkoskopi, biyopsi ve lavaj

B) Transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi
C) Açık biyopsi
D) Balgamda sitolojik tanı ve tip tayini
E) Trucut biyopsi

Akciğer tümörlerinde tanısal yaklaşım

a- Santral akciğer kitlelerinde tanı amaçlı ilk yapılması gereken işlem balgam testidir. 3 gün yapılan balgam
incelemesi negatif olarak sonuçlanırsa bronkoskopi ve biyopsi uygulanır.
b- Periferik akciğer kitlelerinde tanı amaçlı ilk yapılması gereken işlem transtorasik İİAB'dir. Bu tümörler
balgama hücre dökmez ve bronkoskop ile ulaşılamaz.
Yanıt- 168-D; 169-A; 170-B

171)Akciğerde santral, kaviter kitlesi olan bir hastanın balgam incelemesinde atipik keratinize epiteliyal
malign hücreler izlenirse hangi akciğer karsinomu düşünülmelidir?

628
172)Periferik akciğer kitlesi olan bir hastada, balgam incelemesinde glandüler formasyon oluşturan atipik
epiteliyal malign hücreler izlenirse hangi akciğer karsinomu düşünülmelidir?
173)Akciğerde santral, büyük kitlesi olan bir hastanın balgam incelemesinde atipik, sitoplazmasız, lenfosit
boyutlarında epiteliyal malign hücreler izlenirse hangi akciğer karsinomu düşünülmelidir?
A) Adenokarsinom
B) Büyük hücreli karsinom
C) Skuamöz hücreli akciğer karsinomu
D) Küçük hücreli akciğer karsinomu
E) Bronkioloalveolar karsinom
Yanıt - 171-C; 172-A; 173-D
174)Erkeklerde ve sıklıkla sigara kullanımı ile ilişkili, akciğerde santral kaviter kitleler oluşturan; sıklıkla
bronş obstrüksiyonu, ate-lektazi ve enfeksiyonla karakterize akciğer karsinomu aşağıdakilerden
hangisidir?
175)Bayanlarda ve sigara kullanımı ile düşük oranda ilişkili, sıklıkla periferik akciğer yerleşimli, mukus
üreten, yavaş büyüyen ancak erken metastaz yapan akciğer karsinomu aşağıdakilerden hangisidir?
176)Sigara kullanımı ile yüksek oranda ilişkili, sıklıkla santral akciğer yerleşimli, nöroendokrin karakterli
hücrelerden oluşan, hızla büyüyüp metastaz yapan akciğer karsinomu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Küçük hücreli akciğer karsinomu
B) Skuamöz hücreli akciğer karsinomu
C) Akciğer karsinoidi
D) Adenokarsinom
E) Büyük hücreli akciğer karsinomu
Yanıt- 174-B; 175-D; 176-A

Akciğer karsinomlarının karşılaştırılması

Skuamöz hücreli Küçük hücreli Bronkioloalveolar Büyük hücreli
Adenokarsinom
karsinom karsinom karsinom karsinom

Tümörün genel Periferik (alveoli

Santral Santral Periferik Santral /Periferik
yerleşimi seviyesi)

Sigara ile ilişki Yüksek En yüksek Düşük En yüksek Yüksek

Bilateral
Nadir Nadir Nadir Sık Nadir
multifokal

Atalektazi
Sık Nadir Nadir Saptanmaz Nadir
oluşturma

Prognoz Orta Çok kötü Kötü En iyi Kötü

En iyi tedavi Cerrahi Kemoterapi Cerrahi Cerrahi Cerrahi

Skar zemininden
Yok Yok Sık Yok Yok
kaynaklanma

Skuamöz ya da
Köken alınan Skuamöz Nöroendokrin Respiratuar bronşiol
Glandüler hücreler adenokarsinomun
hücreler metaplazik hücre hücreler ve alveoli epiteli
anaplazisi sonucu

Hızlı büyür; geç Hızlı büyür, hızlı Yavaş büyür, hızlı Yavaş büyür, geç Hızlı büyür, hızlı
Büyüme patterni
metastaz yapar metastaz yapar metastaz yapar metastaz yapar metastaz yapar

Uzak metastaz
Nadir Çok sık Sık Nadir Sık
(hematojen)

Kromogranin,
Tümörde Keratin,
Synaptofizin, Müsin Müsin Kannibalizm
saptanan desmozom
NSE

Santralde büyük Santralde hızlı Pnömoni formunda

Radyoloji Periferik solid kitle Her formda olabilir
kaviter lezyon büyüyen solid kitle gorunum

629
177)Skuamöz hücreli akciğer karsinomu akciğerdeki hangi hücreden kaynaklanır?
178)Adenokarsinom tipi akciğer karsinomu akciğerdeki hangi hücreden kaynaklanır?
179)Bronkoalveolar tip akciğer karsinomu akciğerdeki hangi hücreden kaynaklanır?
180)Küçük hücreli akciğer karsinomu akciğerdeki hangi hücreden kaynaklanır?
181)Akciğer dokusundaki karsinoid tümörler akciğerdeki hangi hücreden kaynaklanır?

A) Alveolar makrofajlar
B) Terminal bronşiol ve alveol duvarları
C) Kulchitsky hücreleri
D) Bronşları döşeyen ve glandüler hücrelerden
E) Ana bronşlardaki solunum tipi siliyalı epitelin metaplazisi sonrası gelişen skuamöz hücreler

Skuamöz karsinom

Erkeklerde çok sıklıkla izlenir ve sigara kullanımı ile yakından ilişkilidir. Keratin ve interselüler köprülerin
(desmozom) bulunuşu iyi differansiye formlar için karakterizedir, fakat bu tümörlerin çoğu pratik hayatta az
differansiye nitelikte izlenir.

Predispozan lezyon, skuamöz metaplazi, atipik metaplazi ve displazinin bronş epitelinde bulunuşudur. Bunları
takiben birkaç yıl içinde insitu karsinom gelişebilir. Tümör küçük çapta ise hasta asemptoma-tiktir. Lezyon
invazif hal alıp aynı zamanda bronş lömenine doğru büyüyünce bronş obstrüksiyonu, atelektazi ve
enfeksiyonlara neden olur. Büyük lezyonda kavitasyon sıklıkla bulunur.

AC'de, santralden yani majör bronşlardan çıkar ve erken evrede lokal, hilar lenf nodlarına yayılır. Geç
evrede, toraks dışına yayılabilir.

Tümöre ait atipik hücreler balgamda (diskeratotik atipik epitel hücreleri), bronş lavajında ve fırçalamalarda
saptanabilir. Keratinize hücreler, keratin incileri ve interselüler köprüleşmeler skuamöz karsinoma özeldir,
morfolojik tanıya yardımcı bulgulardır.
• Tüm akciğer tümörleri içinde en yüksek oranda p53 mutasyonu saptanan tümörlerdir. Displazilerde
anormal p53 % 10-50 olasılıkla gösterilmiştir.
• %15 olguda RB tümör süpressör gen defekti izlenir.
• CDK-inhibitörü p16 %65, skuamöz karsinomda saptanır.
• %30 olguda ise HER2/neu aşırı ekspresyonu gösterilmiştir.

Adenokarsinoma

Histolojik olarak adenokarsinomlar en az iki tipte bulunurlar:

1. Bronşdan kaynaklanan adenokarsinomlar
2. Sıklıkla farklı bir tip olarak kabul edilen bronki-oloalveolar karsinom (terminal bronşiol ve alveol
duvarlarından kaynaklanır).

Adenokarsinom 40 yaş altı hastalarda ama özellikle kadınlarda ve sigara içmeyenlerde en sık izlenen
akciğer karsinomu tipidir.

Adenokarsinomlar sentral yerleşimli olabilirse de sıklıkla periferik akciğer yerleşimlidirler ve akciğerdeki skar
dokusundan kaynaklanabilmektedirler. Değişik morfolojilerde olabilir, fakat sıklıkla tipik adenokarsinomlar gibi
aşikar glandüler yapılar, mukus sekresyonu ve papiller-bronkoalveoler patern oluşturabilirler.

Yaklaşık %80'i müsin içerir. Adenokarsinomlar, skuamöz hücreli karsinoma göre akciğerde daha yavaş
büyürler, fakat daha erken metastaz yaparlar.

Sigara ile ilişkisi zayıftır (adenokarsinom tanısı alanların %75'inden fazlası kronik sigara kullanıcısı-dır,
skuamöz hücreli karsinom olgularının %98'den fazlası sigara kullanıcısıdır).
• Sigara kullanan adenokarsinomlarda %30; sigara içmeyenlerde %5 K-RAS mutasyonu saptanır.
• p53, RB ve p16 mutasyon ve inaktivasyonu skuamözlerdeki oranda izlenir.

630
 Küçük hücreli karsinom

Yüksek oranda habis, nöroendokrin bir tümördür.

Tümörü oluşturan epiteliyal hücreler genellikle küçük, çok dar sitoplazmalı, yuvarlak veya oval
görünümdedirler ve molding gösterirler. Nükleoluslarının belirsiz olması tipiktir. Tümörün bu küçük, anaplastik
hücreleri "oat" cell (yulaf hücreli) olarakta bilinirler.

Erkeklerde çok sıktır ve sigara ile büyük oranda beraberliği vardır. Bunlar ana bronşlardan kaynaklanan,
büyük santral kitlelerdir ve hızla akciğer parenkimine ve hilarmediastinal lenf nodlarına atlarlar. Nekroz sıklıkla
saptanır ve genellikle geniştir. Sıklıkla submukozal lenfatik ve kan damarlarına penetre olurlar.

Hızlı büyürler, yaygın ve erken metastaz yaparlar, hastaların tedavisinde cerrahi şansı hemen hiç
yoktur.

AC'deki nöroendokrin Argentaffin (Kulchitsky hücreleri) hücrelerden kaynaklanırlar, elektron mikroskopunda

tümör hücrelerinde nöronsekret granülleri izlenir. Tümör hücreleri kromogranin, si-naptofizin, NSE, Leu-7 ve
nörofilament (+) dir.

• p53 ve RB tümör süpressör genleri sıklıkla mutasyonedir.

• immünhistokimyasal olarak %90 BCL2 pozitifliği saptanırken; BAX pro-apopitotik gen ekspresyonu düşük
oranda izlenir.

Büyük hücreli karsinom

Sitolojik bir farklılaşma göstermeyen (undifferansi-ye) olasılıkla skuamöz veya adenokarsinomdan köken
almış agresif tümörlerdir. Hücreler büyük ve anaplaziktir, kannibalizm (yamyamlık; tümör hücrelerinin
birbirllerini fagosite etmeleri) gösterirler. Multinükleer dev hücreler içerirse "dev hücreli karsinom", berrak
hücrelerden oluşursa "berrak hücreli", iğsi hücrelerden oluşursa "iğsi hücreli" tip olarak bilinirler.
Yanıt - 177-E; 178-D; 179-B; 180-C; 181-C
182)Akciğer apeksinde yerleşen, sıklıkla geç tanı alan pankoast tümörlerinde en sık saptanan histolojik
tip aşağıdakilerden hangisidir?
A) Skuamöz hücreli akciğer karsinomu
B) Küçük hücreli akciğer karsinomu
C) Büyük hücreli karsinom
D) Adenokarsinom
E) Bronkioloalveolar karsinom
Yanıt - A
183)Horner sendromunun gelişme nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pancoast tümörünün medüllospinalis invazyonu
B) Pancoast tümörünün karsinoid sendrom benzeri tablo oluşturması
C) Pancoast tümörünün beyin sapına metastaz yapması
D) Küçük hücreli karsinomların sempatik ganglion invazyonu oluşturması
E) Pancoast tümörünün sempatik gangliyon invazyon oluşturması
Yanıt - E

184)Aşağıdaki paraneoplastik sendromlardan hangisinin skuamöz hücreli karsinomda görülmesi tipiktir?

185)Aşağıdaki paraneoplastik sendromlardan hangisinin adenokarsinomda görülmesi tipiktir?

186)Aşağıdaki paraneoplastik sendromlardan hangisinin büyük hücreli karsinomda görülmesi tipiktir?

187)Aşağıdaki paraneoplastik sendromlardan hangisinin küçük hücreli karsinomda görülmesi tipiktir?

631
188)Bütün akciğer karsinomlarında (tüm tipler) görülmesi beklenen; sadece küçük hücreli karsinomda
izlenmeyen paraneoplastik sendrom aşağıdakilerden hangisidir?

A) Eaton- Lambert, miyasteni benzeri sendrom

B) FSH-LH üretimi
C) Paratiroid hormon ile ilişkili peptit üretimi sonucu hiperkalsemi gelişimi
D) Hipertrofik osteoartropati
E) Migratuar trombofilebit (Trousseau fenomeni)
Yanıt -184-C; 185-E; 186-B; 187-A; 188-D
189)Akciğer karsinomları içinde hızla büyüyüp kaviter boşluk içeren ancak geç metastaz yapan, metastazı
da sıklıkla sadece lenf nodlarıyla sınırlı olan tümör hangisidir?

190)Akciğer karsinomları içinde yavaş büyüyen ancak hızla metastaz yapan; metastazını hem lenfatik hem
hematojen yaptığı için prognozu çok iyi olmayan akciğer karsınomu hangisidir?
191)Akciğer karsinomları arasında hem hızla büyüyen ve hemde hızla metastaz yapan, beyin, karaciğere
en hızla metastaz yaparak hızla öldüren ve cerrahi tedavi yapılamayan akciğer karsinomu hangisidir?
192)Akciğer karsinomları içinde en iyi prognozlu olan bilateral ve multifokal olma eğilimi taşıyan ve daima
periferden çıkan karsinom hangisidir?
193)Sıklıkla adeno ve bazen skuamöz hücreli karsinomların diferansiasyonunu tamamen kaybetmiş
anaplazik tipleri için kullanılan tümörü hangisi tanımlar?

A) Küçük hücreli karsinom

B) Bronkioloalveolar karsinom
C) Adenokarsinom
D) Büyük hücreli karsinom
E) Skuamöz hücreli karsinom
Yanıt -189-E; 190-C; 191-A; 192-B; 193-D
194)Akciğerde sıklıkla alveolleri döşeyen hücrelerden kaynaklanan, kitle oluşturmayıp akciğer içinde
alveoller ve respiratuar bronşioller üzerinden yayılan ve pnömoni tipinde radyolojik görünüm veren,
görece iyi prognozlu akciğer karsinomu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Büyük hücreli karsinom
B) Bronkioloalveolar karsinom
C) Adenokarsinom
D) Skuamöz hücreli karsinom
E) Küçük hücreli karsinom

Bronşioloalveoler karsinom: Akciğerin parenki-minde, periferik kısmından, terminal bronşioloalveoler

bölümden, tek nodul ya da sıklıkla multipl ve multifokal odaklar halinde çıkan, radyolojik olarak pnömoni
benzeri görünüm oluşturan düşük dereceli karsinomlardır.

Tüm akciğer karsinomlarının yaklaşık %7'sini oluşturur. Bronşiyol ve alveol yüzeyi boyunca büyür, sıklıkla
papiller yapılar oluşturur. Müsin üreten ve üretmeyen olmak üzere iki alt tipi vardır.

Tümöral hücreler yüksek silindirik karakterde olup elektron mikroskopik olarak heterojen hücre topluluğu
içerirler, bunlar bronşiyoler hücreler, Clara hücreleri, nadiren de tip II pnömositler saptanır.

Sıklıkla iyi diferansiye görünümdedir. Bronşioloalveoler karsinomlar yirmili yaşlardan ileri yaşlara kadar her
yaşta görülebilir. E/K oranı 1'dir.

Semptomlar geç başlar ve diğer akciğer karsinomlarına benzer, öksürük, hemoptizi ve ağrı esas
prezentasyon bulgularıdır.

Tümör majör duktusdan kaynaklanmadığı için atelektazi ve amfizem gelişimi beklenmez. Kimi zaman difüz
interstisyal pnömoni tablosu yaratabilir.

Direk akciğer grafilerinde tipik olarak kitle saptanmasından ziyade pnömoni görünümü verirler.

632
 Soliter olanlar cerrahi olarak çıkarılabilirler, böyle olgularda 5 yıllık sağkalım % 50-75'dir. Genelde ise 5 yıllık
sürvi % 25'dir.

Metastazları erken aşamada oluşmaz ve sıklıkla yaygın değildir, buna karşın uzun dönemde olguların %
45'inde saptanır.

• En iyi prognozlu akciğer karsinomudur.

• Atelektazi, amfizem ve bronşiektazi yapmayan akciğer karsinomu
• Bilateral ve multifokal olabilen akciğer karsinomu
• Radyolojide pnömoni tipi tutulum ile karakterizedir
• Sigara ile ilişkisi en az hatta olmayan tek akciğer karsinomu
• Lepidik büyüme patterni gösteren akciğer karsinomu
• Atipik adenomatöz hiperplaziyi takip eden (predispozan lezyon) ve ilerlediğinde adenokarsinoma dönüşen
karsinomlardır.
Yanıt - B
195)Sıklıkla akciğerde ana bronş içine polipoid tarzda büyüyen, iyi prognozlu nöroendokrin karsinom
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Bronkioloalveoler karsinom
B) Skuamöz hücreli karsinom
C) Karsinoid tümör
D) Adenokarsinom
E) Küçük hücreli karsinom
196)Akciğerde izlenen nöroendokrin tümörlerde (Karsinoid tümör ve küçük hücreli karsinom) aşağıdaki
markerlardan hangileri bu özelliği spesifik olarak gösterir şekilde pozitif olarak saptanır?
A) Sitokeratin
B) HMB45
C) Kromogranin - Sinaptizin-NSE
D) S-100
E) Vimentin

Bronşial karsinoid: 40 yaş civarında izlenirler. Bütün akciğer tümörlerinin %1-5'ini oluşturan düşük habaset
potansiyelli nöroendokrin tümörlerdir.

Karsinoidler bronş mukozasındaki Kulchitsky hücrelerinden kaynaklanırlar. Tümöral hücrelerde

kromogranin, sinaptofizin ve NSE pozitiftir. Sitoplazmalarında elektron mikroskobu ile dens nöron sekret
granülleri bulunur ve bunlar hormonal olarak aktif bileşikler taşırlar (serotonin gibi). Sıklıkla rezekte
edilebilirdirler ve operasyon küratiftir. Sigara kullanımı ve diğer çevresel nedenlerle ilişkisi bilinmiyor.
Karsinoidler sıklıkla ana bronşların mukozalarından kaynaklanan; obstrüktif nitelikte, sarı-kahve renkte,
sıklıkla polipoid karakterde lümene doğru büyürler. Sıklıkla yüzeylerinde sağlam mukoza bulunur, invazif
karakterde bile olsalar iyi sınırlıdırlar.

%30 tümör hiler lenf noduna metastaz yapar.Az sayıda olguda ise karaciğer metastazı saptanır.
Yanıt- 195-C; 196-C
197) Akciğer karsinomlarının en az metastaz yapması beklenen organ hangisidir?
A) Akciğer ve kemik
B) Karaciğer
C) Beyin
D) Böbrek
E) Dalak
Yanıt - E

633
198)Sıklıkla akciğerde üst loblarda yerleşen, 3-4cm çaplı koin lezyon tarzında, patlamış mısır
görünümünde kalsifikasyon içeren ve iyisınırlı kitleler oluşturan, akciğerin en sık selim tümörü
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Karsinoid tümör
B) Trakea polipi
C) Ana bronş yerleşimli berrak hücreli adenom-lar
D) Akciğer hamartomu (akciğerin kondroid ha-martomu)
E) Kist hidatik

Akciğer hamartomu (akciğerin kondroid hamartomu): Radyografilerde akciğerde iyi sınırlı, "coin" lezyon
ve patlamış mısır tipi kalsifikasyon içeren lezyonlar olarak izlenirler. Akciğerin en sık selim tümörü ve
insanın en sık hamartomudur.
Yanıt - D
199)Aşağıdaki malignitelerden hangisinin gelişiminde sigara predispozan olarak rol almaz?
200)Aşağıdaki malignitelerden hangisi bifazik (hem epiteliyal hem de mezankimal malign tümör özelliği
taşır) karakterdedir?
201)Aşağıdaki malignitelerden hangisinin oluşumunda sigara ve asbest sinerjistik olarak çalışır?
A) Mide karsinomu
B) Mesane karsinomu
C) Mezoteliyoma
D) Larenks karsinomu
E) Akciğer karsinomu
202)Mezoteliomanın en sık metastaz yeri neresidir?
A) Bölgesel lenf düğümü (hiler)
B) Vucüt boşlukları yoluyla plevra - perikad
C) Hematojen yolla akciğer
D) Lenfatik yolla çölyak lenf nodları
E) Hematojen yolla beyin

Habis mezoteliyoma

Sıklıkla pariyetal ya da viseral plevradan, nadiren peritondan çıkan mezotel hücrelerinden köken almış bifazik
karakterde (epiteliyal + mezankimal) habis tümördür. Olguların %50'sinde asbestozis hikayesi var. Sıklıkla
25-40 yaşların tümörüdür.

Sigara+asbest bronş karsinomu olasılığını sinerjik olarak artırır; fakat mezoteliyoma olasılığını arttıran
asbesttir. Asbeste maruz kalan birinde asbestli ortamdan uzaklaşsa da mezoteliyoma riski azalmaz.

Mezoteliyoma yaygın plevral kalınlaşma ile karakterizedir. Habis mezoteliyoma lokalize başlar ve yavaş
yayılır. Zamanla tabloya efüzyon eklenir ve plevral boşlukta obliterasyon oluşturur. Mezoteliyomalar kan ve
lenfatik metastazı nadiren yaparlar, genellikle lokal ilerleme eğilimindedirler. Direkt invazyonla toraks duvarı
ya da akciğeri etkileyebilir.
Yanıt-199-C; 200-C; 201-E/D; 202-B
203) Aşağıdakilerden hangisinin üst solunum yollarında nekrotizan lezyon oluşturması beklenmez?
A) Wegener granülomatozisi
B) Sjögren sendromu
C) Alerjik karakterde nazal polip
D) Sifiliz
E) Letal orta hat granülomu

Üst solunum yollarında izlenen nekrotizan lezyonlar

a- Özellikle diyabetik hastalarda izlenen fungal enfeksiyonlar (özellikle mukor-mukozis)
b- Wegener granülomatozisi
c- Sjögren Sendromu

634
 d- Lethal midline granülom (NK hücreli lenfoma)
e- Kronik rinit
f- Sifiliz
Yanıt - C
204)Adolesan çağ erkeklerde izlenen, selim karakterde; fakat lokal nüks yapabilen, testosteron hormon
reseptörü içeren nazofarenjial tümör aşağıdakilerden hangisidir?
205)Olfaktor mukozadaki nöroendokrin hücrelerden kaynaklanan, ileri derecede malign karakterde,
nöroendokrin karsinom hangisidir?

A) Olfaktor nöroblastom (Esthesionöroblastom)

B) Hemanjiom
C) Nazofarenjiyal anjiyofibrom
D) inflamatuar nazal polip
E) Nazofarinks karsinomu
Nazofarenjiyal anjiyofibrom: Sıklıkla adolesan çağda erkeklerde görülen yüksek oranda vaskülarize bir
tümördür. Selim karakterdedir fakat ciddi komplikasyonlara (kanama ve lokal nüks) neden olabilir. Tümör
hücrelerinde testosteron hormon reseptörü bulunur.
Olfaktor nöroblastom (Esthesioneuroblastomas): Nadir izlenen, ileri derecede habis gidişli bir tümördür.
Nöroblastlara benzeyen küçük yuvarlak hücrelerden oluşan; burunda süperior ve lateral alanda bulunan
olfaktor mukozadaki nöroendokrin hücrelerden kaynaklanır.
Esthesionöroblastomlar hızla yaygın metastaz yapan tümörlerdir.
Yanıt-204-C; 205-A
206)Lenfoepiteliyoma tipinde karsinomların insan vücudunda en sık izlendiği yer neresidir?
207)22 yaşında bir erkek hastada posterior servikal zincirde bir adet 3 cm çaplı lenf nodu büyümesi
saptanmıştır. Antibiyotik tedavisine cevap vermeyen hastada lenf nodunun çıkarılması sonrası
patoloji raporu undiferansiye karsinom olarak gelmiştir. Bu hastada primer tümör yerleşimi en büyük
olasılıkla nerededir?
208)Baş boyun bölgesinde indiferansiye karsinomun en sık saptandığı bölge neresidir?
209)Boyundaki lenf düğümlerinde indiferansiye karsinom metaztası saptanan bir olguda primer odak için
ilk nereye bakılması gereklidir?
A) Nazofarenks B) Larinks
C) Akciğer D) Tükrük bezi
E) ALL'nin lenf nodu tutulumu
Yanıt-206-A; 207-A; 208-A; 209-A
210)67 yaşında öncesinde belirgin hastalığı olmayan erkek hastada antibiyotik tedavisine dirençli otitis
media ve sağ kulakta duyma kaybıtıkanıklık duygusu gelişiyor. Tedavi esnasında boyunda multipl
lenfadenopatiler gelişiyor. Bu hastada malignite yönünden araştırmak için ilk bakılması gereken
aşağıdakilerden hangisidir?
211)Aşağıdaki karsinomlardan hangisinde radyoterapi ile kür elde edilir?

A) iyi diferansiye farenks karsinomu

B) indiferansiye nazofarenks karsinomu
C) Derinin skuamöz hücreli karsinomu
D) Tükrük bezinin mukoepidermoid karsinomu
E) Habis melanom

Nazofarenks karsinomları: Bu tümör karakteristik bir geografik dağılım, bölgesel lenf doku ile sıkı bir
anatomik yakınlık ve EBV ile birliktelik gösterir. Etyolojide sigara yoktur. Üç ayrı patemde izlenir:
a- Keratinize skuamöz hücreli karsinom
b- Non-keratinize skuamöz hücreli karsinom
c- Undiferansiye karsinom (en sık)
Nazofarenks karsinomları beraberinde aşırı nonne-oplastik lenfositik infiltrasyon içerir. Bu nedenle
"lenfoepiteliyoma" olarak da adlandırılır.

635
 iki ayrı sık görüldüğü yaş grubu vardır, bunlar 20 yaş civarı ve 60 yaş üstüdür.
Undiferansiye karsinomlarda sıklıkla EBV'ye ait genetik materyal saptanır.
En sık ilk klinik bulgu boyunda lenfadenopati ve bunda indiferansiye karsinom metastazının saptanışıdır.
Östaki borusunu invaze ederek sık tekrarlayan ve ani başlayan otitis media oluşturması, nazal obstrüksiyon,
kulak çınlaması, kraniyal sinir tutulmaları tanıdan önceki bulgular olabilir.
Tedavide standart radyoterapidir. Undiferansiye karsinom radyoterapiye son derece duyarlıdır. Buna karşın
keratinize skuamöz hücreli karsinom daha az duyarlıdır. 3 yıllık sürvi %50-70 arasındadır.
Sadece radyoterapi kullanılarak kür elde edilebilen insan maligniteleri:
a- Nazofarenks karsinomu
b- Seminom (Disgerminom)
c- Hodgkin hastalığı
Yanıt-210-B; 211-B
212) Ses kısıklığı şikayeti ile başvuran 36 yaşında, sigara kullanan bir ilkokul öğretmeninde, larinkste, sol
kord vokal ön kısımda yerleşen, 0.8 cm çaplı bir adet polipöz gelişme en yüksek olasılıkla
aşağıdakilerden hangisidir?
A) invazif larinks karsinomu B) Skuamöz hücreli papillomatozis
C) Non-Hodgkin lenfoma D) Ses teli nodülü (şarkıcı nodülü)
E) Nazofarenjiyal anjiyofibrom

Ses teli nodülü (şarkıcı nodülü) sigara ve sesin kötü kullanımına bağlıdır. Sıklıkla vokal kordun ön
kısmından kaynaklanır; lokal nüks ve habaset gelişme riski yoktur. Tek polipöz çıkıntıdır.
Yanıt - D

Laringeal tümörler
Larenksin selim polipoid tümörleri
Vokal kord polipleri
Sigara, sesin kötü kullanımı nedenlidir. Sıklıkla vokal kordun ön kısmından kaynaklanır, lokal nüks ve
Ses teli nodülü
habaset gelişme riski yoktur.
(şarkıcı nodülü)
Bir adet polipoid çıkıntı olarak izlenir.

Skuamöz hücreli HPV (tip 6, 11) nedenlidir. Sıklıkla vokal kordun arka kısmından kaynaklanır, lokal nüks ve skuamöz hücreli
papillomatoz karsinom gelişme riski artmıştır. Karnıbahar görünümünde, multipl çıkıntılardır.

Çocukluk çağı polarenks ile ilgili enfeksiyonların karşılaştırılması

Croup Epiglottit Trekeit
Yaş 3 ay - 3 yıl 3-7 yıl 3 ay - 2 yıl

Stridorlu çocukta
%88 %8 %2
saptanma oranı
Patojen PIV H.influenza Sıklıkla staf.aureus

Prodrome (3 gün) sonra akut dekompansasyon

Başlangıç Prodrome (1-7 gün) Hızlı (4-12 saat)
(10 saat)

Ateş Hafif Yüksek Orta

Havlar tarzda öksürük, ses

Semptom Boğuk ses, salya akması Değişik oranda solunum güçlüğü
kısıklığı

Adrenalin sonrası Stridor düzelir - -

AP filmde çan kulesi Lateral filmde parmak izi

Grafide Subglottik daralma
görünümü bulgusu

636
213)On altı yaşında ses kısıklığı şikayeti ile baş vuran bir erkek çocukta sağ vokal kordu tamamen
kaplayan, daha çok arka kısmı tutan çok sayıda polipöz gelişme saptanmıştır. Olası tanınız
aşağıdakilerden hangisidir?
A) invazif larinks karsinomu
B) Skuamöz hücreli papillomatozis
C) Non-Hodgkin lenfoma
D) Ses teli nodülü (şarkıcı nodulu)
E) Nazofarenjiyal anjiyofibrom
Yanıt - B
214)Skuamöz hücreli papillomatozise en sık neden olan HPV tipleri aşağıdakilerden hangileridir?
A) HPV tip 16 ve 18
B) HPV tip 1 ve 2
C) HPV tip 8
D) HPV tip 6 ve 11
E) HPV tip 7 ve 4

Skuamöz hücreli papillomatozis HPV (tip 6, 11) nedenlidir. Sıklıkla vokal kordun arka kısmından
kaynaklanır, lokal nüks ve skuamöz hücreli karsinom gelişme riski artmıştır. Kamıbahar görünümünde, multipl
çıkıntılardır.
Yanıt - B
215)En sık larinks karsinomları nereden gelişir?
216)En iyi prognozlu larinks karsinomları aşağıdakilerden hangileridir?
217)En kötü prognozlu larinks karsinomu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Gerçek kord üzerinden (ses teli üzerinden; glottik yerleşimli)
B) Yalancı kord üzerinden (glottik yerleşimli)
C) Supraglottik
D) Subglottik (infraglottik)
E) Transglottik
Yanıt-215-A; 216-A; 217-D
218)Sigara kullanan ve 2 yıl önce akciğer karsinomu gelişen 65 yaşındaki bir erkek hastada gelişme
olasılığı en yüksek ikinci karsinom aşağıdakilerden hangisidir?
A) Mezoteliyoma
B) Osteosarkom
C) Glioblastome multiforme
D) Larinks karsinomu
E) Renal hücreli karsinom
Yanıt - D
219)Larenks karsinomu için aşağıdakilerden hangisi yalnıştır?
A) Larenks karsinomları sıklıkla skuamöz hücreli karsinom tipindedir
B) Glottik larenks karsinomlarında ilk klinik bulgu nefes darlığı ve progresif öksürüktür
C) Glottik larenks karsinomları en iyi prognozlu larinks karsinomlarıdır
D) infraglottik larenks karsinomları en kötü prognozlu larenks karsinomlarıdır
E) Glottik larenks karsinomları, vokal kord altında bulunan Rainke mesafesi nedeni ile geç
lenfoid metastaz yapmaları nedeni ile iyi prognozludur

220)Larink karsinomlarının ilk klinik bulgusu hangisidir?

221)Nazofarenks karsinomlarının ilk klinik bulgusu hangisidir?

222)Akciğer karsinomlarının ilk klinik bulgusu hangisidir?

223)Epiglot yerleşimli vejetan tümörlerin ilk bulgusu hangisidir?

637
224)Good-Pasture sendromunun ilk klinik bulgusu hangisidir?

A) Metastatik boyun lenf düğümleri veya seröz otit

B) Kilo kaybı, hemoptizi, öksürük
C) Hemoptizi
D) Ses kısıklığı
E) Nefes darlığı

Larinks Karsinomları: Sıklıkla 40 yaş üzerindedir. Erkeklerde daha sıktır. (E/K=7/1)

Etyolojide çevresel etkenler çok önemlidir. En iyi bilinenler sigara, alkol, ve asbestozdur. Larenks karsi-
nomlarının %95'i tipik skuamöz hücreli karsinomdur. Nadiren mukus glandları kaynaklı adenokarsinom
izlenir. Tümör sıklıkla vokal kord üzerinde başlar (glottik) (larenks karsinomu en sık ses teli üzerinden
başlar), fakat kordların üzerinde ve altında, epiglottiste veya aryepiglottik foldlarda veya piriform sinüste
izlenebilir. Bütün skuamöz karsinomlar gibi in situ karsinom zemininden çıkar, soluk gri renktedir. Zamanla
ülserasyon ve fungatif büyüme yapar.

Klinikte tipik bulgu persistan ses kısıklığıdır. Sadece bu bulgu ile geldiklerinde %60 tümör larenkstedir,
çevreye yayılım yoktur ve prognoz iyidir

Fakat ağrı, disfaji, hemoptizi varsa tablo ağırdır ve tümör yayılmıştır. Hastalar enfeksiyona duyarlıdır. Ölüm
sıklıkla pnömoni, yaygın metastaz ve kaşeksiye bağlıdır.

Larinks tümörlerinde en sık izlenen ve en iyi prognozlu olan glottik tümörlerdir, çünkü bunlar küçük
olduklarında ses kısıklığı ile bulgu verirler (erken klinik bulgu), lenfatiklerden çok fakir bir bölgede yer
aldığından (ses telleri altındaki, skuamöz epitel ile çizgili kas arası mesafe; Rainke mesafesi olarak bilinir
burada lenfatik dolaşım yoktur) metastaz geç olarak izlenir, son olarak önünde tiroid kıkırdak olduğundan
geniş yayılımı zordur.

ikinci en sık larinks tümörü supraglottik yerleşimli olanlardır. Supraglottik tümörler sıklıkla epiglottan
kaynaklanırlar, gelişmiş lenfatik dolaşım nedeniyle erken lenfatik yayılım yaparlar.

En kötü prognozlu olan larinks tümörü ise infraglottik yerleşimlilerdir, infraglottik tümörler infiltra-tif büyürler,
hızla lenfatik metastaz yaparlar, nadiren ses kısıklığına neden olurlar. Dispne ilk bulgu olabilir.

Tümörlerde kıkırdak invazyonu kötü prognozu gösterir.

Olgularda takip sırasında sıklıkla ,etyolojik ortaklık nedeniyle akciğer karsinomu gelişebilir.
Yanıt -219-B; 220-D; 221-A; 222-B; 223-E; 224-C

638
 SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI
1) Aşağıdaki hücrelerden hangisi normal beyin parankimi içinde bulunmaz?
A) Nöronlar
B) Astrositler
C) Polimorf nüveli lökositler
D) Mikroglialar
E) Ependimal hücreler
2) Beyinde nöronların akson ve dendritleri ile oluşan, nöronlar arası ince, fibriller ara maddeye ne ad
verilir?
3) Homer Wright rozetlerinde tümör hücreleri arasında hangisi bulunur?
4) Yaşlılarda beyinde astrositler tarafından üretilen, bazofilik glikoprotein hangisidir?
5) Alzheimerde nöronların sitoplazmasında bulunan tau protein birikimleri hangisidir?
6) Beyinde aksonların izolasyon malzemesi hangisidir?

A) Korpora amilasea
B) Nörofibriller yumak
C) Nöropil
D) Gliozis
E) Miyelin
Yanıt - 1-C; 2-C; 3-C; 4-A; 5-B; 6-E
7) Nöronda sitoplazmada (perikaryoda) bazofilik olarak görülen granüllü endoplazmik retikulumun adı
nedir?
8) Nöron hücre gövdesine verilen ad nedir?
9) Periferik sinir sisteminde miyelini üreten hücre hangisidir?

10) Periferik sinie sisteminde aksondaki miyelin-siz bölgelerin adı nedir?

11) Nöron gövdesinden çıkan kısa kolların adı nedir?
12) Nöron gövdesinden çıkan uzun miyelinle kaplı kolun adı nedir?

A) Schwann hücresi
B) Akson
C) Dendrit
D) Nissl cisimleri
E) Ranvier boğumları
F) Perikarya
Yanıt-7-D; 8-F; 9-A; 10-E; 11-C; 12-B
13) Nöronların aksonları kesildiğinde, nöron gövdesinde izlenen kromatolizisin ana bileşeni hangisidir?
A) Golginin dağılması
B) Nükleolusun belirmesi
C) Nissl maddesinin ayrılması (ribozomların en-doplazmik retikulumdan ayrılması)
D) Nükleusun irileşmesi
E) Nöronda hidropik dejenerasyon
Yanıt - C
14) Hangisi beyinde serebral korteksin 3 ve 5, tabakalarında, izlenen üçgen formunda büyük nöronları (en
büyükleri 5. tabakadakilerdir) tanımlar?
15) Hangisi serebellumda moleküler ve granüler tabaka arasındaki büyük nöronların adıdır?
16) Hangisi primer motor kortekste bulunan (hormonkulusta) ve insanın bilinen en büyük nöronlardır?
17) Hangisi insanın bilinen en küçük nöronlarıdır?

639
18) Hangisi iskemik nöronu tanımlar?

A) Beta hücresi
B) Pürkinje hücresi
C) Kırmızı nöron
D) Serebellumun internal granüler tabaka nöronları
E) Piramidal nöron
19) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Nörofibriller tangle - Alzheimer hastalığı
B) Parkinson - Lewy cisimleri
C) Amiyotrofik lateral skleroz - Bunina cisimleri
D) Kuduz - Negri cisimleri
E) CMV - Cowdry cisimleri

Beyin parankimi nöronlar ve bunlara destek olan gliyal hücre (astrositler, oligodendrositler ve ependimal
hücreler) şebekesi, kan damarları ve mikrogliyalardan oluşur. Bu hücrelerin bir arada oluşturdukları proçeste
zeminde ince fibriller bir zemin bulunur ki buna 'nöropil' adı verilir.

Nöronlar; çok heterojen bir gruptur. Çok küçük (serebellumun internal granüler tabakasındaki küçük, yuvarlak
hücre popülasyonu) ya da çok büyük (primer motor kortekste, piramidal Betz hücreleri) olabilirler.

Akut nöronal hasar (kırmızı nöron)

Nöronal nekrozu tanımlar.

Aksonal hasar sonucu nöronlarda izlenen genel reaksiyon kromatolizistir. Bu Nissl maddesinde (granüllü
endoplazmik retikulum) dağılma ve nöral hücre gövdesinde şişme ve nöronun büyümesiyle karakterizedir.
Yanıt - 14-E; 15-B; 16-A; 17-D; 18-C; 19-E

Degeneratif hastalıklarda saptanan birikimler

Hastalık Cisim Yer

Nörofibriller yumak (Tau protein)

B-Amiloid protein
Alzheimer Serebral korteks; oyramidal nöronların sitoplazmasında
Hirano
Granülovakuoler dejenerasyon

Substansiya nigra ve lokus cereus'da dopaminerjik nöron

Parkinson Lewy (α-Synuclein)
sitoplazması

Pick hastalığı Pick Frontal-tempotal korteks ve putamen; kaudat nükleus

Amiyotrofik lateral skleroz Bunina Medülla spinalis ön boynuz motor nöronlar

Myoklonik epilepsi Lafora Apokrin ter bezleri

Yaşlılık Lipofuksin Nöronların sitoplazması

Viral inklözyonlar
Herpes virüs Cowdry cisimleri Temporal lob nöronlarında intranükleer

Serebellum purkinje hücreleri ve hipokampal pyrimidal nöronlarda

Kuduz virüsü Negri ve Lyssa cisimleri
sitoplazmik

CMV Baykuş gözü Ependimal hücreler; intranükleer ve sitoplazmik

20) Aksonal transport ile beyne ulaşan, temporal lobu tutan hemorajik ensefalit yapan etkenin
inklüzyonları için doğru olan hangisidir?
21) Aksonal transport ile beyne ulaşan bazal ganglialar, orta beyin ve medüllayı sıklıkla tutan ve en iyi
purkinje hücrelerinde görülebilen inklüzyonlar için doğru olan hangisidir?

640
22) AİDS ve graftversus host olgularında beyinde her hücreyi tutan ama en iyi ependimal hücrelerde
saptanan inklüzyonlar için doğru olan hangisidir?
23) Miyoklonik epilepside hangisi görülür?
24) Alzheimer'da hangisi görülür?

A) Lafora cisimleri
B) Kuduz → intrasitoplazmik → Negri
C) Hirano cisimleri
D) CMV → nükleer+sitoplazmik → Baykuş gözü
E) HSV → intranükleer → Cowdry cisimleri
Yanıt -20-E; 21-B; 22-D; 23-A; 24-C
25) Hangisinde nöropilde prion protoin birikimini (hücre dışı) saptanır?
26) Hangisinde nöropilde amiloid prekürsür protein birikimi (hücre dışı) saptanır?
27) Hangisinde α.sunektin birikimi saptanır?
28) Hangisinde huntingtin birikimi saptanır?
29) Hangisinde sifingomiyelin birikimi saptanır?

A) Parkinson hastalığı
B) Alzheimer hastalığı
C) Nieman - Pick hastalığı
D) Huntington hastalığı
E) Creutzfeldt Jakops hastalığı
Yanıt -25-E; 26-B; 27-A; 28-D; 29-C

30) Kan beyin bariyerini oluşturan hücreler hangisidir?

31) Beyinde hasarlı dokunun onarımını sağlayan hücreler hangisidir?
32) Sitoplazması bol GFAP ile dolu, hasarlı bölgeyi doldurmak için büyümüş astrositlere ne ad verilir?
33) Beyinde Roshental fibrillerini üreten hücre hangisidir?

A) Astrositler
B) Gemistositik astrositler
C) Oligodendrogliyal hücreler
D) Ependimal hücreler
E) Mikrogliyalar
Yanıt -30-A; 31-A; 32-B; 33-A
34) Roshental fibrilleri hangi beyin tümörlerinde izlenir?
A) Pilositik astrositom
B) Oligodendrogliom
C) Astrositom
D) Anaplastik astrositom
E) Glioblastoma multiforme
35) Serebellumda moleküler ve granüler hücre tabakaları arasında bulunan purkinje hücrelerinin, anoksik
bir hasar sonucu ölümü sonrası izlenen astrosit proliferasyonuna ne ad verilir?
36) Karaciğer yetersizliğinde beyindeki astrositlerin kazandığı görünüm hangisidir?

A) Berkman gliozisi
B) Corpora amylacea
C) Roshental fibrilleri
D) Alzheimer tip II glia
E) Alzheimer tip I glia
Astrositler: Beynin majör destek hücreleridir ve en sık reaktif değişikliğe neden olan hücrelerdir. Tipik olarak
uzantılı, yıldız görünümündeki hücrelerdir.

641
 Astrositler aynı zamanda sitoplazmik uzantılarının damarları sarması ile kan beyin bariyerini oluşturan
hücrelerdir, ikinci önemli görevleri beyindeki bir parankimal hasarın onarımıdır.
Fakat astrositler fibroblastların aksine kollajen yapmazlar. Gliyal skarda, baskın olarak sitoplazmik bir yapım
söz konusudur, ekstraselüler protein artışı ise söz konusu değildir. Sonuçta hasara cevap olarak astrosit
sitoplazmaları şişer. Bu sıklıkla gliyal fibriler asidik protein (GFAP) sentezinde artışla bağlıdır. Bu şekilde
sitoplazması, eozinofilik, rutin kesitlerde kolayca görülebilen büyük astrositlere 'gemistositik astrosit' adı
verilmektedir.
Gliozis, önemli bir histopatolojik yapıdır. Astrositlerin hasarlı beyin parankimi etrafında toplanmaları; aktif ve
artmış sayıları nedeniyle düşük derece astrositik tümörleri amınsatan dizilişleridir.
Serebellumda moleküler ve granüler hücre tabakaları arasında, anoksik bir hasar sonucu Purkinje hücrelerinin
ölümü sonrası izlenen astrosit proliferasyonu özel olarak "Bergmann gliozisi" olarak adlandırılır.
Bir diğer özel yapı Roshental fibrilleridir; yavaş büyüyen neoplazmlarda (özellikle çocukluk çağı serebellum
yerleşimli pilositik astrositomlarında) izlenirler.
Bazı metabolik durumlarda özellikle karaciğer yetmezliğinde (en sık Wilson nedenli) astrositler büyür
nükleusları soluklaşır, bu yapıya 'Alzheimer tip II gliya' adı verilir. Alzheimer tip I gliya ise büyümüş,
hiperkromatik ve atipik nükluslu ve eozinofilik sitoplazmalı astrositik hücreleri tanımlar.
Ayrıca yaş ile astrositlere glikoproteinden zengin bir madde birikimi olur ki bu da 'corpora amylacea' adı ile
bilinir. Sferik, bazofilik cisimler olarak izlenir.
Yanıt - 34-A; 35-A; 36-D
37) Aşağıdakilerden hangisi glial bir hücre değildir?
38) Hangisi beyaz cevher içinde yerleşimli sitoplazmik uzantıları çok uzun astrositi tanımlar?
39) Hangisi gri cevher içinde yerleşimli sitoplazmik uzantıları kısa olan astrositleri tanımlar?

A) Oligodendroglial hücre
B) Fibröz astrosit
C) Ependimal hücre
D) Protoplazmik astrosit
E) Mikroglia
Yanıt - 37-E; 38-B; 39-C

40) Beyinde miyelini üreten hücreler aşağıdakilerden hangisidir?

41) Demiyelinizan hastalıklar ve demiyelinizasyonla giden ensefalit tablolarında (kızamık ve JC virüs
enfeksiyonları) beyinde hasar hangi hücrelerdedir?
42) Beyinde "yağda yumurta" görünümünde, perinükleer soluk haloları bulunan hücreler hangisidir?
43) Beyinde yıldız görünümünde uzun sitoplazmik uzantıları olan glial hücre hangisidir?

A) Astrositler
B) Gemistositik astrositler
C) Oligodendroglial hücreler
D) Ependimal hücreler
E) Mikroglialar

Oligodendrositler: Periferik sinir sistemindeki schvvann hücrelerinin analoğu olan, MSS'de miyelini üreten
hücrelerdir. Tipik mikroskobik görünümleri "yağda yumurta" formundadır.

Oligodendrogliyal hücrelerin hasarlanması, kazanılmış demiyelinizan hastalıklarda (multipl skleroz ve

lökodistrofiler gibi) izlenir. Ayrıca bazı toksinler (psychosine gibi), virüsler (papova virüs grubundan JC virüs,
kızamık virüsü) ve hipoksi ile gelişebilir.
Yanıt -40-C; 41-C; 42-C; 43-A
44) Beyinde ventrikülleri döşeyen ve koroid pleksuslarda serebrospinal sıvıyı üreten hücreler
aşağıdakilerden hangisidir?

642
45) CMV ensefaliti olgularında, virüse ait inklüzyonlar en sık hangi hücrelerde izlenir? (ya da CMV
inklüzyonları hangi hücrelerde aranmalıdır?)

A) Astrositler
B) Gemistositik astrositler
C) Oligodendrogliyal hücreler
D) Ependimal hücreler
E) Mikrogliyalar
46) Ependimal hücreler altında astrositlerden oluşan küçük gruplara ne ad verilir?
A) Gliozis
B) Ependimal granülasyon
C) Corpora amylacea
D) Roshental fibrilleri
E) Alzheimer tip II glia

Ependimal hücreler: Beyin ventriküllerini döşeyen hücrelerdir. Koroid pleksusu döşeyen küboid hücreler ile
sıkı ilişkidedir.

Ependimal hücrelerdeki bozulma ya da parçalanma sıklıkla subependimal astrositlerin lokal proliferasyonu ile
bir aradadır. Bu ventrikül yüzeyinde küçük düzensizliklere yol açar. Buna 'ependimal granülasyon' adı
verilir.

Bazı enfeksiyonlar özellikle CMV yaygın ependimal hasara yol açar, bu durumda ependimal hücrelerde viral
inklüzyonlar izlenir.
Yanıt - 44-D; 45-D; 46-B
47) Beyinde majör fagositik hücre aşağıdakilerden hangisidir?
48) HIV virüsünü beyin dokusuna taşıyan makrofajlar beyin dokusuna girdiklerinde ne ad alırlar?
49) Beyin zarlarını döşeyen hücreler aşağıdakilerden hangisidir?

A) Meningoteliyal hücreler
B) Gemistositik astrositler
C) Oligodendroglial hücreler
D) Ependimal hücreler
E) Mikroglialar
50) Mıkroglialarm nükleuslannda büyüme ile oluşan, rod hücreleri beyinde en bol hangi enfeksiyonda
izlenir?
A) Paratik nörosifiliz
B) Tabes dorsalis
C) Meningoteliyal nörosifiliz
D) Tüberküloz
E) Kızamık

Mikroglia: Diğerlerinin aksine nöral tüpten değil dolaşımdaki kemik iliği kaynaklı monosit-makrofaj serisinde
üretilirler.

MSS deki majör fagositik hücrelerdir. Eğer sitoplazmaları çok sayıda intraselüler lipid içeriyorsa (köpüksü
sitoplazmalı makrofajlar gibi) bunlara 'gitter hücreleri' adı verilir.

Beyin hasarlarına cevap olarak, mikroglia nükleusları büyüyebilir, bu durumda 'rod hücreleri' olarak bilinirler
(özellikle serebral sifilizdeparatik sifiliz, riketsiyal ve viral enfeksiyonlarda saptanırlar).

Mikrogliyalar özellikle viral enfeksiyonlar ya da diğer beyin hasarlarında gruplar oluşturarak belli bir bölgeye
toplanırlar ve mikrogliyal nodülleri oluştururlar.

Mikrogliyalar ayrıca AlDS'de HIV virüsünü beyne taşıyan hücrelerdir.

Nörofaji: Hasarlı nöronların mikrogliyal veya iltihap hücrelerinde fagosite edilmelerini tanımlar.

643
 Meningotelyal hücreler: Meningsleri döşeyen, bifazik karakterde hücrelerdir.
Yanıt -47-E; 48-E; 49-A; 50-A
51) Beyinde bir taraf hemisferde kitleye bağlı olarak gelişen, falks serebri altında cingulate gyrus'un yer
değiştirmesi sonucu gelişen subfalcine herniasyonda aşağıdakilerden hangisi izlenir?
52) Transtentoryal herniasyon için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
53) Transtentoryal herniasyonda tentoryumun kenarından aşağı doğru sarkan kısım aşağıdakilerden
hangisidir?
54) Serebellar tonsilin, foramen magnum içine girmesi sonucu aşağıdakilerden hangisi gelişir?

A) Oksipital lob, posterior serebral artere bası

B) Temporal lobun parahipokampal girusunun tentoryum serebrinin kenarından aşağıya doğru sarkması
C) Anterior serebral artere bası sonucu, frontal lob sendromu gelişir
D) Serebeller tonsilin medullaya basısı (Tonsiller herniasyon)
E) Parahipokampal girus
Yanıt - 51-C; 52-B; 53-E; 54-D
55) Subfalsin herniasyonda orta hattı geçen girus hangisidir?
56) Lateral transtentorial (uncinate) tentoryumun yanından aşağı sarkan girus hangisidir?
57) Tonsiller herniasyonda foreman magnumu geçen yapı hangisidir?
58) Subfalsin herniasyonda ilk sıkışan hangisidir?
59) Lateral transtentoriyal herniasyonda (uncinat) ilk sıkışan hangisidir?
60) Tonsiller herniasyonda ilk klinik bulgu hangisidir?

A) Serebellar tonsil
B) Cingulat girus
C) Parahipokampal girus
D) 3.kafa çifti → aynı taraf papilloda dilatasyon, görme hareketlerinde bozulma
E) Solunum depresyonu → Cheyne- Stokes tipi solunum
F) Anterior serebral arter → frontel lob sendromu → kişilik değişikliği
Yanıt - 55-B; 56-C; 57-A; 58-F; 59-D; 60-E
61) Transtentoryal herniasyon için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Öncelikle 3. kraniyal sinir basısı gelişir, bunun sonucunda ipsilateral papiller dilatasyon (3. kafa çiftinin
kolinerjik parasempatik kısmında hasar sonucu) ve lezyonun olduğu tarafta göz hareketlerinde bozulma
izlenir
B) Kontralateral serebral pedinkül basısına bağlı ipsilateral hemiparezi (yanlış lokalizasyon bulgusu),
pedinkülde hemorajik nekroz (Krnohan notch)
C) ipsilateral pedinkülin karşı klivusa basısına bağlı kontrlateral hemiparezi
D) Anterior serebral arter sıklıkla bası altında kalır, sonuçta frontal lob sendromu gelişir
E) En ağır tablo ise solunumun bozulması, koma ve ölümle karakterize beyin kökü bası bulgularının
gelişimidir.
62) Aşağıdakilerden hangisi uzun süreli transtentoryal herniasyonun beyindeki en önemli objektif
bulgusudur?
63) Tonsiller herniasyon sonucu aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi izlenir?
A) Frontal lob sendromu
B) Sekonder beyin kökü kanamaları (Duret kanamaları)
C) 3. kafa çiftinin sıkışması
D) Cheyne-Stokes tipi solunum ve solunumun durması
E) Oksipital iskemi

Herniasyon: Süt ve oyun çocukları, intrakraniyal basınç artışına uyum sağlayabilir. Erişkinlerde ise artmış
intrakraniyal basınç kötü tolere edilir. Bu durumda kafatası içine sıkışan beyin, üç noktadan kendine çıkış
bulabilir (yani herniasyon gerçekleştirir):

644
 • Subfalcine (cingulate gyrus) herniasyon: Serebral hemisferde, tek taraflı ya da asimetrik genişleme
olduğunda izlenir. Olay falks serebri altında cingulate gyrus'un yer değiştirmesidir (midline shift). Bu
sıklıkla herniye kısmın nekroz ve kanamalı görünümü ve anterior serebral arter dallarına bası ile
beraberdir. Klinik tablo, çok değişkendir ya da asemptomatik olabilir. Frontal lob sendromu olarak bilinir,
klinik bulgular kişilik değişimi temellidir. Bacakta parezi izlenebilir.
• Lateral transtentorial (uncinate, mesial temporal) herniasyon: Herniasyonlar arasında tonsiller
herniasyonla beraber en önemlisidir. Supratentoryal bölgede kafa içi basıncında artış var ve beyin
dokusunda medialden, temporal lob yönünde bir bası söz konusu olursa, sıklıkla temporal lobun
parahipokampal girusunun, tentoryum serebrinin serbest sınırından aşağı doğru sarkar. Olası nedenler,
akut epidural kanama, temporal lob kontüzyon ve tümörleri öncelikle olmak üzere tüm supratentoryal
kitleler ve kafa içi basınç artışlarında izlenebilir. Bu esnada saptanabilecek bulgular:
a- Öncelikle 3. kraniyal sinir basısı gelişir, bunun sonucunda ipsilateral papiller dilatasyon (midriazis; 3. kafa
çiftinin kolinerjik parasempatik kısmında hasar sonucu) ve lezyonun olduğu tarafta göz hareketlerinde
bozulma izlenir, ilk klinik bulgudur.
b- Kontralateral serebral pedinkül basısına bağlı ip-silateral hemiparezi (yanlış lokalizasyon bulgusu;
Krnohan bulgusu), pedinkülde hemoraji nekroz
c- ipsilateral pedinkülün karşı klivusa basısına bağlı kontralateral hemiparezi
d- Posterior serebral arter sıklıkla bası altında kalır, sonuçta bu damarın beslediği oksipital lobda iskemik
hasar, farklı görme alanı bozuklukları
e- En ağır tablo ise, solunumun bozulması, koma ve ölümle karakterize beyin kökü bası bulgularının
gelişimidir.

Progresif transtentoriyal herniasyonlara orta beyin ve üst ponsta çizgisel ya da fiskiye şeklinde görünen
kanamalar eşlik edebilir; bunlar "sekonder beyin kökü kanamaları" ya da "Duret kanamaları" olarak
adlandırılır. Bu kanamaların varlığı uzun süreli herniasyonun en güvenilir bulgularındandır ve otopside
saptanmaları hastanın kronik kafa içi basınç artışı nedeni ile öldüğünü gösteren bir bulgu olarak kabul edilir.
• Tonsiller herniasyon: Serebellar tonsilin, foramen magnum içine doğru yer değiştirmesidir. Bu tip
herniasyon yaşamı tehdit eder, çünkü beyin köküne bir bası ve bunun etkisi ile medulla oblongata'da vital
respiratuvar merkezlerde bası sonucu fonksiyon kaybı söz konusudur, ilk bulgu olarak ense sertliği ve
tortikolis saptanabilir. Solunum merkezi etkilendiğinde başlangıçta solunum Cheyne-Stokes tipine döner,
ardından progresif olarak ağırlaşarak solunum durur. Tonsiller herniasyonda serebellar tonsilerde akut
hemoraji veya hemorajik nekroz saptanır.
Yanıt-61-D; 62-B; 63-D

64) Kan-beyin bariyerinin bozulması sonucu oluşan ödem hangisidir?

65) Beyinde hücre zararı sonrası gelişen ödem hangisidir?
66) Beyinde obstrüktif hidrosefali sonrası gelişen ödem hangisidir?
67) Beyinde hiponatremide saptanan ödem hangisidir?
68) Beyinde artmış vasküler transmural basınç sonrası gelişen ödem hangisidir?

A) interstisyel ödem
B) Hipoosmotik ödem
C) Hidrostatik ödem
D) Sitotostik ödem
E) Vazojenik ödem
Yanıt-64-E; 65-D; 66-A; 67-B; 68-C
69) Tedavide kortikosteroidlerin en çok faydası olan ödem hangisidir?
70) Tedavide su kısıtlaması önerilen ödem hangisidir?
71) Tedavide BOS drenajının düzeltilmesi gereken ödem hangisidir?

645
72) Tedavide antihipertansiflerin kullanılması gereken ödem hangisidir?

A) interstisyel
B) Hipoosmotik
C) Hidrostatik
D) Sitotoksik
E) Vazojenik
Yanıt-69-E; 70-B; 71-A; 72-C

Herniasyonların karşılaştırılması
Herniasyon Yer değiştiren kısım Klinik

Subfalsin herniasyon Falks serebri altından cingulate gyrus Asemptomatik, kişilik değişikliği

3. kraniyal sinir basısı (ilk bulgu)

Lateral transtentorial
herniasyon
Temporal lobun parahipokampal girusunun, Hemiparezi
tentoryum serebrinin serbest sınırından aşağı Görme alanı bozuklukları
doğru sarkması Beyin köküne bası ve solunum durması
Duret kanama

Serebellar tonsilin, foramen magnum içine

Tonsiller herniasyon doğru yer değiştirmesi
Medulla oblongata'ya bası solunum durması

Beyin ödemi tiplerinin karşılaştırılması

Ödem tipi Neden Örnek Tedavi
Kan-beyin bariyerinde
Vazojenik Tumor, abse çevresi Kortikosteroid
hasar

- Ca kanal blokörleri,
- N-Mettil-D-Aspartat antagonistleri,
Sitotoksik Hücre zarı hasarı Iskemi, toksinler
- Serbest radikal temizleyicileri,
- Barbitüratlar

Arteriovenöz malformasyonu sonrası

Artmış vasküler
Hidrostatik normal perfüzyon basıncına geri Antihipertansif tedavi
transmural basınç
dönülmesi

- Uygunsuz ADH sendromu Su kısıtlanması

Hipoosmotik Hiponatremi
- Serebral tuz kaybı sendromu Fludrokortizon

Kitlenin çıkarılması
Kitle
Interstisyel Obstrüktif hidrosefali
Subaraknoid kanama BOS drenajı
Şant

Hiperventiasyon,
Beyinde artmış kan
Beyin şişmesi Arteriyel dilatasyon Venöz konjesyon Diüretikler,
hacmi
BOS drenajı

73) Komminikan hidrosefalinin en sık nedeni hangisidir?

74) Non-komminikan hidrosefalinin en sık nedeni hangisidir?
75) Hidrosefalus ex vacuo'nun en sık nedeni hangisidir?

A) HSV enfeksiyonu
B) Beyin tümörleri
C) Beyinde parankim atrofisi
D) Şiringomiyeli
E) Araknoid villusların tıkanması
Yanıt -73-E; 74-B; 75-C

646
76) Aşağıdakilerden hangisi komünikan hidrosefali nedeni değildir?
A) Koroid pleksus papillomları
B) Tüberküloz menenjit
C) Dandy-Walker sendromu
D) Berry anevrizma kanamaları
E) Ağır bakteriyel menenjitler
77) Non-komünikan hidrosefalinin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Dandy-Walker sendromu
B) Arnold-Chari sendromu
C) Glioblastoma multiforme
D) Medülloblastomlar
E) Ependimomlar
78) Hidrosefalus ex vacuo'nun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Jacop-Creutzfeld hastalığı
B) Alzheimer hastalığı
C) Arnold-Chari sendromu
D) Dandy-Walker sendromu
E) Ependimomlar
79) Aşağıdaki beyin patolojilerinden hangisinde kafa içi basınç artışı izlenmez?
A) Non-komünikan hidrosefali
B) Komünikan hidrosefali
C) Hidrosefalus ex vacuo
D) Frontal lob tümörleri
E) Hipertansiyon nedenli beyin kanamaları
Hidrosefali: Normal beyinde serebrospinal sıvı (BOS), lateral ve üçüncü ventriküllerdeki koroid pleksuslarda
yapılır. BOS normal olarak ventriküler sistemde lateral ventriküller → üçüncü ventrikül → dördüncü ventrikül
burada serebellumdaki Luschka ve Magendie kanallarından geçerek cisterna magna'ya girer, buradan tüm
beyin yüzeyini dolaşır (subaraknoid mesafede) ve araknoid granülasyonlardan abzorbe edilerek venöz
dolaşıma verilir. Hidrosefali, beyinde ventriküler sistem içinde aşırı BOS birikimini tanımlar.
Hidrosefalinin başlıca üç tipi vardır;
a- Olgularda BOS'nın rezorpsiyonunda bir azalma (subaraknoid boşlukta ya da araknoid granülasyonlarda
tıkanma sonucu, en sık neden enfeksiyonlar (tbc menenjit gibi) ve subaraknoid kanama ya da çok nadirde
olsa BOS yapımında bir artma (koroid pleksus tümörleri) söz konusudur. Aşırı BOS'un ventrikül
sisteminde birikimi sonucu, bütün ventriküller genişler, intrakraniyal basınç artar, hidrosefali oluşur. Eğer
ventriküler sistemde BOS'un akışında bir engel olmadan hidrosefali gelişmiş ise bu tabloya 'komünikan
hidrosefali' denir. Sonuç, herniasyon ve ölümdür.
b- Ventriküler sistemde, BOS akışının bir obstrüksiyon sonucunda bozulması ile oluşan tabloya 'non-
komünikan hidrosefali' adı verilir. En sık neden tümörlerdir ve en sık hidrosefali gelişimine neden olan
primer beyin tümörü ependimomlardır. Non-komünikan hidrosefalinin diğer önemli nedeni, konjenital
malformasyonlardır (Arnold-Chiari; Dandy-Walker).
c- Son tablo, beyin parenkiminde kayba sekonder olarak BOS hacminin kompansatuvar olarak artışı ve
ventriküllerin dilatasyonu ile karakterizedir, bu 'hidrosefali ex vacuo' olarak adlandırılır. Hidosefali ex
vacuo sıklıkla parenkimal atrofi ile bir aradadır, korteks incelmiş ve sulkuslar genişlemiştir. Alzheimer
hastalığı ve iskemik beyin atrofisi en iyi iki örnektir. Kafa içi basınç artışı ve herniasyon gelişimine neden
olmaz.

Eğer hidrosefali, kraniyal sütürler kapanmadan önce gerçekleşmiş ise, baş, artmış kafa içi basınç nedeni ile
büyür; eğer kemik füzyonu sonrası hidrosefali gelişir ise ventriküllerde genişlemeye kafa büyümesi eşlik
edemez ve beyin parenkimi küçülür.
• internal hidrosefali: Ventriküller içinde serebrospinal sıvının artışını tanımlar.
• Eksternal hidrosefali: Subaraknoid mesafede serebrospinal sıvının artışını tanımlar.

647
 Hidrosefali nedenleri Komünikan
a- Akondroplazi
b- Baziler impresyon
c- Subaraknoid mesafede yer alan selin lezyonlar
d- Subdural koleksiyonlar
e- Koronoid pleksus papillomu
f- Meningkslerin maligniteleri
g- Posthemorajik, postenfeksiyöz

Nonkommünikan
a- Akuaduktal stenoz
b- Arnold-Chiari rridl formasyonu
c- Dandy-Walker malformasyonu
d- Klippel-Feil sendromu
e- Yer kaplayan lezyonlar (tümör, apse, hamartom, Galen ven malformasyonları)
f- Walker-Warburg sendromu

Hidranensefali
a- Holoprosensefali
b- Masif hidrosefali
c- Porensefali

Hidosefali ex vacuo
Yanıt-76-C; 77-E; 78-B; 79-C
80) insanda hipoksiye en duyarlı nöronlar aşağıdakilerden hangisidir?
A) Medülla oblongata
B) Hipokampustaki piramidal hücreler, serebellumdaki pürkinje hücreleri ve serebral korteksin piramidal
nöronları
C) Talamusun nöronları
D) Frontal korteks nöronları
E) Hipotalamus mamiller cisim nöronları
Yanıt - B
81) İnsan vücudu ağır hipotansif epizot geçirdiğinde, beyinde nekroz gelişiminin ilk olarak izlendiği
alanlar aşağıdakilerden hangileridir?
A) Kapsula interna
B) Serebellum
C) Frontal korteks
D) Motor homonkulus
E) Watershed alanları
82) Hipotansif atak sonrası beyinde multipl Watershed alanlarında kama tipi (üçgen görünümünde)
nekrozlar izlenmesine ne ad verilir?
A) Sınır bölgesi enfarktı
B) Orta serebral arter kanaması nekrozları
C) Hipertansif beyin kanaması nekrozları
D) Berry anevrizma kanaması nekrozları
E) Kardiyak emboli nekrozları
83) Hipotansif bir atak sonrası beyinde gelişen zarar aşağıdakilerden hangisinden bağımsızdır?
A) Hipoksinin süresi
B) Ortamın ısısı
C) Beyinde arteriyovenöz malformasyon varlığı
D) Etkilenen kişinin yaşı
E) Beyinde hasar gelişimi

648
 Hipoksik - iskemik ensefalopati

MSS içinde belirli bölgeler ve hücre popülasyonları hipoksi-iskemik hasarlara diğerlerine oranla daha
duyarlıdır.

Nöronlar iskemik hasara gliyal hücrelerden daha çok duyarlıdır.

Nöronlar arasında da hipokampustaki piramidal hücreler (Sommer sector-CA1), serebellumdaki pürkinje

hücreleri ve serebral korteksin piramidal nöronları anoksiye en hassas olanlardır. Genel hipoksideki kişilerde
sıklıkla bu alanlarda selektif hasar izlenir.

"Sınır bölgesi enfarkt'ları (Watershed alanları) ağır bir hipotansif epizot süresinde ya da tıkanan bir damarın
alanını besleyen kollateral dolaşımın yeterli olmayışı sonucu beyin ve spinal kordda arterlerin en distal
kısımlarında kanın buralara ulaşamaması nedeniyle gerçekleşen "wedge" (tabanı beyin dış yüzüne oturan
üçgen) şeklindeki enfarktlardır.

Anterior ve orta serebral arterlerin beslediği alanlarda sık izlenir.

Ağır bir hipotansif epizotta beyinde parankimal hasarın boyutları pek çok faktöre bağlıdır; hastanın yaşı
(gençler daha iyi tolere eder), hipoksinin süresi, ısı (hipotermide beynin hipoksiye direnci artar) gibi.
Yanıt-81-E; 82-A; 83-C
84) Beyinde enfarkt en sık hangi damarın tıkanması sonrası gelişir?
85) Kalp kaynaklı embolilerin beyinde en sık tıkadıkları damar hangisidir?
86) Beyinde enfarkt gelişimine yol açan tromboemboli en sık hangi damar üzerindeki aterom plağından
kaynaklanır?

A) Orta serebral arter

B) Anterior serebral arter
C) Posterior serebral arter
D) Karotisin bifurkasyon noktası veya karotis interna
E) Çıkan aorta
Yanıt-84-A; 85-A; 86-D
87) 70 yaşında bir erkek hasta sabah uyandığında konuşma bozukluğu, hafızada bulanıklık, sağ ve sol
ayakta uyuşukluk, görme bozukluğu gelişiyor. Hastanın nörolojik bulguları 4 saat içinde %90
düzeliyor. Olası tanınız hangisidir?
A) Orta serebral arterde total tıkanıklık
B) Fpidural hematom
C) Orta boy damarları tutan bir vaskülit
D) Geçici iskemik atak
E) Düşük derece beyin tümörü
88) Bu hastadaki tablonun gelişiminden en yüksek oranda sorumlu lezyon hangisidir?
A) Karotisin bifurkasyon noktası veya karotis interna yerleşimli aterom plağı
B) Kardiyak emboli
C) Vaskülitler
D) Sifiliz
E) Tüberküloz
89) Bu hastanın tedavisi için ilk seçenek olarak yapılması gereken hangisidir?
90) Bu hasta operasyon için kontrendikasyonlar taşıyor ise tedavide ilk seçenek hangisidir?

A) Uzun süreli aspirin kullanımı (antiagregan tedavi)

B) istirahat, 6 ay sonra kontrol
C) Beyin damarlarında şant operasyonu
D) Heparin kullanımı
E) Endarterektomi

649
 Enfarktlar beş temel etiyoloji ile gelişir
a- Beyinde oklüzif serebrovasküler hastalıkların en sık nedeni serebral ateroskleroz kaynaklı trombotik
oklüzyondur. Aterosklerozun en ağır ve en sık tuttuğu damar karotis bifurkasyonu ve karo tis internadır.
Buradaki aterom plağı üzerinde oluşan trombüslerin koparak orta serebral arteri tıkaması beyinde en sık
izlenen oklüzif serebrovasküler hastalık tablosudur.
b- Vasküler oklüzyonun diğer nedeni embolidir.En sık kaynak kalptir ve miyokard enfarktüsü, valvüler
hastalıklar ve atriyal fibrilasyon nedenlidir. Beyinde embolinin en sık etkilediği kan damarları orta serebral
arter ve dallarıdır.
c- Arteritler, sifiliz ve tüberküloz ile birlikte olanlar, serebral enfarktlara neden olabilirler. Bu tip enfeksiyon
nedenli vaskülitler özellikle immünsüp-rese ve opurtunistik enfeksiyonu olan bireylerde izlenir.
d- Travma ve spazm
e- Sistemik hastalıklara bağlı gelişenler; polistemi, Waldenström, orak hücreli anemi

Beyin enfarktlarında tablo hızlı gelişir, sıklıkla geçici nörojenik disfonksiyonlar (bir kaç dakika-saat süresince)
ile karakterizedir. Bu epizotlara 'geçici iskemik atak' adı verilir (geçici iskemik atakta sıklıkla izlenen bulgular;
amarozis fugaks, hemipleji, kraniyal sinir defektleri). Tablo sıklıkla 24 saat içinde düzelir. Bu olguların
%35'inde 5 yıl içinde klinik olarak anlamlı bir enfarkt gelişimi izlenir.

Geçici iskemik atak ağır iskemik lezyonların habercisidir ve mutlaka tedavi edilmelidir. Tedavide ilk seçenek
endarterektomidir. (damar iç yüzünü soyarak aterom plağın çıkarılması) Eğer cerrahi uygulanamıyorsa anti-
agregan tedavi (aspirin) verilir.
Yanıt-87-D; 88-A; 89-E; 90-A
91) Beyinde obliteratif endarterit venekroz oluşturan infeksiyonlar hangisidir?
92) Beyin parankimini en sık tutan vaskülit hangisidir?
93) Hiperviskozite nedenle beyinde enfarktüse neden olabilecek hastalık hangisidir?
94) Tromboemboli nedenle beyinde enfarktüse neden olabilecek hastalık hangisidir?
95) Uzun süreli iskemi sonucu beyinde multipl küçük enfarktlara neden olan hastalık hangisidir?
A) Tüberküloz - Sifilis
B) Waldenström
C) Habis hipertansiyon
D) PAN
E) Mitral stenoz, atriyal fibrilasyon
Yanıt-91-A; 92-D; 93-B; 94-E; 95-C
96) iskemi sonrası beyindeki nöronların görünümü hangisidir?
97) Beyinde enfarktüs sonrası (Likefaksiyon nekrozu) olay yerine gelen ilk hücre hangisidir?
98) Beyinde enfarktüs sonrası ilk on gün içinde olay yerinde en çok bulunan hücre hangisidir?
99) Beyinde enfarktüs sonrası erimenin en yoğun orak saptadığı dönem hangisidir?
100) Beyinde enfarktüs onarım için gelen ve GFAP üreten hücreler hangisidir?
A) Astrosit
B) Kırmızı nöron
C) Nötrofiller
D) 10. gün - 3. hafta sonrası
E) Makrofajlar
Yanıt-96-B; 97-C; 98-E; 99-D; 100-A
101)Aşağıdakilerden hangisi sol orta serebral arter tıkanması sonrası beklenen bir klinik bulgu değildir?
A) Sağ vücut yarısında hemiparezi ve spastisite
B) Sağ vücut yarısında his kaybı
C) Görme alanı anormallikleri
D) Beyin sapı enfarktları
E) Afazi

650
102)Nörojenik muayenede sadece motor dejisit varsa beyinde nekrozun en olası yeri hangisidir?
103)Nörojenik muayenede sadece duygusal defisit varsa beyinde nekrozun en olası yeri hangisidir?
A) Kapsula interna B) Sol homonkulus
C) Medulla D) Talamus
E) Serebellum
Yanıt -101-D; 102-A; 103-D
104)Yeni doğanda en sık izlenen spontan (pri-mer) intraserebral kanama nedeni hangisidir?
105)Çocukluk çağında en sık izlenen spontan (primer) intraserebral kanama nedeni hangisidir?

106)Erişkin hayatta en sık izlenen spontan (primer) intraserebral kanama nedeni hangisidir?
107)Çocukluk çağında en sık izlenen spontan (primer) subaraknoid kanama nedeni hangisidir?
108)Erişkin hayatta en sık izlenen spontan (primer) subaraknoid kanama nedeni hangisidir?
109)Subdural ve sekonder kanamanın en sık nedeni hangisidir?

A) Travma
B) Hipertansiyon
C) Arteriovenöz malformasyon
D) Berry anevrizma rüptürü
E) Hipoksi
Yanıt - 104-E; 105-C; 106-B; 107-C; 108-D; 109-A

En sık izlenen enfarktlarda klinik bulgular

a- Serebrovasküler oklüzyonlara bağlı enfarktlar, en sık orta serebral arter dallarında izlenir. Orta serebral arterin tromboembolik
oklüzyonunu takiben gelişen klinik bulgular:
- Etkilenen hemisferin aksi vücut yansında yüz ve kolda hemiparezi ve spastisite izlenir
- Etkilenen hemisferin aksi vücut yarısında yüz ve kolda his kaybı
- Görme alanı anormallikleri saptanır, homonim hemianopsi.
- Disfaji, disleksi, disgrafi, diskalkuli,
- Eğer enfarkt dominant serebral hemisferi etkilemiş ise konuşma anormallikleri (Broca alanı etkilendiğinde → afazi) izlenir.

b- İnternal karotis arterin oklüzyonu 2. en sık izlenen tablodur. Nadir olgularda karotis internanın oklüzyonu, aynı taraf serebral
hemisferde masif enfarkt ile sonuçlanır. Olguların çoğunda ise beyin tabanındaki Willis poligonu internal karotis arter trasesine
kan yollamaya devam eder, sonuçla umulandan az bir hasar gelişir. Bu kişilerde oftalmik arterinde etkilenmesi sonucunda tek
taraflı körlük gelişebilir.
c- Vertebrobaziler sistem dalları da aterosklerozdan etkilenir ve tromboz gelişebilir. Bu damarlarda gelişen oklüzyon büyük, hızla
fatal seyreden enfarktlara (sıklıkla beyin kökü bölgesini etkiler) veya küçük, klinik olarak sessiz enfarktlara (oksipital bölge
etkilenirse) neden olabilir.
Vertebral arter oklüzyonunda; ipsilateral serebellar ataksi, Horner sendromu, çapraz sensoriyal kayıp, nistagmus, vertigo,
hıçkırık, disartri, disfaji gibi bulgular izlenir.
Baziler arter oklüzyonunda; Nistagmus, vertigo, diplopi, gözde eğri deviasyon, gözünü dikerek bakma paralizisi, hemi veya
çapraz duyusal kayıp, disartri, hemi veya kuadriparezi, ipsilateral serebellar ataksi, Horner sendromu, koma gibi bulgular izlenir.
Anterior serebral arter: Kontralateral bacak ve ayakta parezi ve duyu kaybı.
Posterior serebellar arter: Distal bölge: Kontralateral homonim hemianopsi, agrafi olmaksızın disleksi, visual halisünasyonlar ve
distorsiyonlar, hafıza kaybı, kortikal körlük (bilateral tutulumda)
Posterior serebellar arter: Proksimal bölge: Duyusal kayıp, ataksi, 3. kraniyal sinir felci, kontralateral hemiparezi, vertikal gözünü
dikerek bakma paralizisi, gözde eğri deviasyon, hemiballismus, koreaatetoz, bilinç bozukluğu
Kapsüla interna enfarktları sadece motor defisit yaratırlar
Talamus enfarktları ise sadece duysal defisite neden olurlar.

Spontan (primer) beyin kanamalarının en sık nedenleri

Çocukta en sık neden Erişkinde en sık neden

- Hipertansiyon (ganglionik)
İntraserebral Arteriyovenoz malformasyon
- Amiloid anjiopati (lober)

Subaraknoid Arteriyovenöz malformasyon Berry anevrizma rüptürü

Yeni doğanda intraserebral kanamanın (paraventriküler bölge etkilenir) en sık nedeni hipoksidir

651
110)5 yaşında çocukta, spontan beyin parankim kanaması hangisidir?
111)48 yaşında kadında, spontan subaraknoid kanama hangisidir?
112)65 yaşında hipertansiyon erkekte beyin parankiminde ganglionik hemoraji hangisinde saptanır?
113)Travma sonrası kafa tasında kemiklerinde kırık olmaksızın, hafif baş ağrısı ve bunun birkaç gün
içinde normale dönmesi hangisinde saptanır?

A) Hipertansiyon kanaması
B) Subdural hematom
C) Arteriovenöz malformasyon kanaması
D) Epidural hematom
E) Berry anevrizma kanaması
Yanıt - 110-C; 111-E; 112-A; 113-D
114)Hipertansiyon nedenli gelişen intraserebral kanamalar en sık hangi bölgede izlenir?
115)Hipertansiyon nedenli gelişen intraserebral kanamalar en sık hangi basal ganglionda izlenir?

A) Putamen
B) Frontal korteks
C) Bazal ganglionlarda (ganglionik hemoraji)
D) Talamus
E) Hipokampus
116) Hipertansif hastalarda putamende izlenen kanamanın nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Charcot-bouchard mikroanevrizmaları
B) Berry anevrizması
C) Arteriovenöz malformasyon
D) Travma
E) Ağır hipotansif epizot
Yanıt - 114-C; 115-A; 116-A
117)Hipertansiyon nedenli beyin kanamaların da ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kan kaybı
B) Hematomun basısı sonucu solunumun durması
C) Kafa içi basınç artışı ve herniasyon
D) Kortikal iskemi
E) Kanama sonrası gelişen skarın basısı
118)Kronik malign hipertansiyon olguları beyin lezyonlarından hangisinin gelişimi için risk taşır?
A) Subdural hematom
B) Epidural hematom
C) Astrosit kökenli tümörlerin gelişimi
D) Serebrovasküler demans
E) Amiyotrofik lateral skleroz
119)Kronik habis hipertansiyon olgularında beyinde yıllar içinde subkortikal beyaz maddede miyelin ve
akson kaybı tabloya eklenirise nasıl adlandırılır?
A) Amiyotrofik lateral skleroz
B) Multipl skleroz
C) Sinir sisteminin granülomatöz anjiitisi (GANS)
D) Binswanger hastalığı
E) Serebral otozomal dominant arteriyopati, subkortikal enfarkt ve lökoensefalopati (CA-DASIL)
120)Aşağıdakilerden hangisi malign hipertansiyonda gelişmesi beklenmez?
A) Binswanger hastalığı
B) Serebrovasküler demans
C) Berry anevrizma
D) Beyinde lober hemoraji
E) Beyinde ganglionik hemoraji

652
 Primer beyin parenkim hemorajileri: Spontan (non-travmatik) intraparenkimal hemorajiler sıklıkla erişkin
hayatta, en sık 60 yaş civarında izlenir. Çoğunda neden küçük intraparenkimal damarlarda rüptür gelişimidir.
Bunun en sık nedeni hipertansiyondur (primer beyin parenkim kanamalarının en sık nedeni hipertansiyondur),
intraparenkimal hemorajilerin en az %50'sinden sorumludur. Kronik hipertansiyon hastalarının %15'inde ölüm
nedeni, bu beyin kanamalarıdır.

Hipertansiyon sıklıkla küçük damarlarda hiyalin benzeri ya da hiperplastik arteriyoloskleroz oluşturarak ve

arteriyollerde nekroz meydana getirerek damarları etkiler. Bazı olgularda hipertansiyon uzun sürede
damarların dallanma noktalarından bağımsız, fuziform ve segmental genişlemelere neden olarak, küçük
anevrizmaların gelişimine yol açar. Bunlara 'Charcot-Bouchard mikroanevrizmaları' denir, rüptüre olup
kanamaya yol açabilirler. Charcot-Bouchard anevrizmaları, küçük damarlardadır ve çapları küçüktür (50-300
mikron) ve en sık bazal gangliyonlarda bulunurlar.

Hipertansiyon nedenli parenkimal hemoraji, en sık bazal gangliyonlarda özellikle putamen (%50-60), talamus,
pons ve eksternal kapsülde (nadir) izlenir. Genel olarak "gangliyonik hemorajiler" olarak adlandırılırlar.
Serebral hemisfer kanamaları ise "lober hemorajiler" olarak adlandırılırlar. Lober hemorajiler, sistemik
pıhtılaşma bozuklukları, açık kalp cerrahisi, neoplazmalar, vaskülitler, enfeksiyonlar, amiloid anjiyopati gibi
çok sayıda farklı nedenle oluşabilir; günümüzde en sık neden olarak amiloid anjiopati kabul edilmektedir.

Beyin parenkiminde masif hemorajiler hematomlara neden olur. Hematomlar, çevrelerinde gelişen ödem ile
kitle etkisi yaratırlar ve beyini asimetrik büyütürler. Takiben hemiasyon gelişir. Akut hemoraji sonrası yaşayan
hastalarda, zamanla hematom, sıvı dolu kaviteye döner ve gliotik hücrelerle çevrelenir ve hemosiderin yüklü
makrofajlar içerirler.

Genel olarak, primer beyin parenkim kanamaları hemen daima beklenmedik, ani olaylardır ve akut
intrakraniyal basınç artışı tabloya eşlik eder. Sonuçta, baş ağrısı, kusma ve hızla bilinç kaybı ilk bulgulardır.
Lokalize basınç bulguları da tabloya eklenebilir. Hasta kafa içi basıncında artma ile komaya girer. Progresif kitle
etkisi, herniasyona (tonsiller herniasyon), buda beyin köküne basıya neden olur, sonuçta derin koma ve
düzensiz solunum (cheyne-stokes solunumu), dilate ve cevapsız pupiller ve spastisite gelişir.

Hipertansiyonda izlenen diğer vasküler değişiklikler

Laküner enfarktlar: Hipertansiyonun en ağır olarak bazal ganglialar ve hemisferlerin- beyin kökünün beyaz
cevherine penetre olan arter ve arteriol-leri tutar. Bu damarlarda arterioloskleroz gelişir. Bu damarlarda tek
yada multiple küçük (15 mm'den küçük), kaviter enfarktlar (laküner) gelişir. Lentikular nucleus, talamus,
kapsüla interna, derin beyaz madde, kaudat nucleus ve pons sıklıkla etkilenir. Slit (yarık tarzı) hemorajiler:
Hipertansiyonda izlenen küçük çaplı penetre arteriollerin rüptürünü tanımlar.

Hipertansif ensefalopati: Akut difüz serebral dis-fonksiyon ile karakterizedir, baş ağrısı, konfüzyon, kusma,
konvülsiyonlar ve bazen koma ile seyreder. Kendiliğinden gerilemez ve hızla tedavi (kafa içi basıncın
düşürülmesi) gerektirir.

Tablo aylar-yıHarca sürerse "vasküler (multienfarkt) demans" olarak bilinen demans tablosu, yürüme ve
denge bozukluğu ve psödobulber bulgularla gider. Bu tablonun nedeni hipertansif olgularda yaygın serebral
arterioloskleroz ya da yaygın mikroinfarktlar (tromboze damar yada embolizas-yon)dır. Hastalık subkortikal
beyaz maddede miyelin ve akson kaybı ile giderse "Binswanger hastalığı" olarak adlandırılır.
Yanıt - 117-C; 118-D; 119-D; 120-D
121)Aşağıdaki anevrizmalardan hangisi daimakonjenital ve sakküler karakterdedir?
A) Abdominal aort anevrizmaları
B) Dissekan aort anevrizmaları
C) Berry anavrizmaları
D) Popliteal arter anevrizmaları
E) Splenik arter anevrizmaları

653
122)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi Berryanevrizması gelişimi için predispozan değildir?
A) Abdominal aort anevrizması bulunan kişiler
B) Polikistik böbrek hastalığı
C) Marfan sendromu
D) Beyinde arteriovenöz malformasyonu bulunanlar
E) Nörofibromatozis
123)Berry anevrizmaları en sık nerede saptanır?
124)Bery anevrizmaları Willi's poligonu içinde en sık nerede bulunurlar?
125)Üzerinde en yüksek olasılıkla anevrizma bulunma olasılığı olan beyin damarı hangisidir?

A) Orta serebral arter

B) Karotisin bifurkasyon noktası veya karotis interna
C) Anterior serebral arter ile kominikanın birleşim noktası
D) Posterior serebral arter
E) Willi's poligonu
Yanıt-121-C; 122-A; 123-E; 124-C; 125-A
126)Berry anevrizmasının patlamasının en sık nedeni hangisidir?
127)Berry anevrizmasının patlaması sonrası majör ölüm nedeni hangisidir?
128)Berry anevrizmasının patlaması sonrası yaşayan kişilerde olası komplikasyonlar hangisidir?
129)Berry anevrizmalarının patlama riski nin en yüksek olduğu çap hangisidir?
130)Berry anevrizmalarının genellikle bası etkisi yaşattığı boyut hangisidir?
A) Kafa içi basınç artışı → herniasyon
B) Hipertansiyon
C) Hidrosefali + multipl enfarktlar
D) 7 mm den düşük
E) 4-7 mm arası
131)Öncesinde hiçbir hastalığı bulunmayan 45 yaşında bir kadın alışveriş esnasında akut
bilinç kaybı sonrası acil polikliniğine getiriliyor. Yapılan fizik muayene sonrası kafa içi basınç artışı
saptanıyor. Lomber ponksiyonunda yoğun kan geliyor. En olası tanınız hangisidir?
A) Hipertansif beyin kanaması
B) Epidural hematom
C) Subdural hematom
D) Berry anevrizma rüptürü
E) Akut bakteriyel menenjit

Sakküler anevrizma ve subaraknoid hemoraji: Spontan subaraknoid kanamaların en sık nedeni sakküler
anevrizma rüptürüdür. Sakküler veya berry anevrizmaları daima konjenital lezyonlardır ve genel
popülasyonun %1’inde bulunur. 3/2 kadın baskınlığı izlenir. Genellikle klinik tablo 40-60 yaş arasında
saptanır.
• Abdominal aort anevrizması; atheroskleroz nedenlidir
• Dissekan aort anevrizması; hipertansiyon nedenlidir
• Berry anevrizması, konjenitaldir
• Ama unutulmaması gereken her üç anevrizmanında patlamasında en önemli neden hipertansiyondur.

Berry anevrizmasına rastlanma olasılığı yüksek hastalıklar

a- Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı
b- Ehler-danlos sendromu tip 4
c- Nörofibromatoz
d- Marfan sendromu
e- Ekstrakraniyal arterlerde fibromusküler displazi
f- Psödoksantoma elastikum
g- Aort koarktasyonu
h- Beyinde arteriyovenöz malformasyonu bulunanlar

654
 Berry anevrizması daima konjenitaldir, sigara ve hipertansiyon anevrizmanın oluşumuna neden olan değil,
var olan bu anevrizmanın patlaması için predispozan faktörlerdir.
Sakküler anevrizmaların çoğunluğu (%80) arterlerin dallanma bölgelerinde bulunur. En sık etkilenen bölge
Willis poligonudur; bu poligon içinde en sık anevrizma izlenen nokta anterior serebral arter ile anterior
komminikan arterin birleşim noktasıdır. Berry anevrizmaları %50 den fazla oranda orta serebral arter üzerinde
yerleşir. Anevrizmalar yaklaşık %15-20 posterior dolaşımda (vertebrobaziler) izlenir.
Hastaların en az % 25'inde multipl anevrizma söz konusudur.
Sakküler anevrizmalar, arterlerin bifurkasyon bölgelerinde, damarların mediasındaki konjenital defekt
sonucunda gelişir. Çocuklar ve süt çocuklarında klinik bulgu vermeleri son derece nadirdir. Zaman içinde
büyüyerek, rüptür riskleri artar. En yüksek risk 4-7 mm çapa ulaştıklarında gözlenir, ilginç olarak 7 mm
üzerindeki anevrizmalarda rüptür olasılığı azalır, fakat kitle etkisine bağlı semptomlar görünmeye başlanır. 4
mm altındakiler ise sıklıkla asemptomatiktir. Anevrizma lümeni, mural trom-büs ile dolu olabilir. Anevrizmada
rüptür sıklıkla ince cidarlı fundusta izlenir. Lokalizasyona bağlı olarak, rüptürler sıklıkla subaraknoid boşlukta
ya da beyin parenkiminde kanama oluştururlar.
Spontan subaraknoid kanama, en sık berry anevrizma rüptürüne bağlıdır, nadiren primer serebral kanamalar
sonrasında izlenebilir. Berry anevrizmaları sıklıkla bayanlarda, 40-60 yaş arasında, ani başlayan, ağır baş
ağrısı, kusma ve bilinç kaybıyla giden, subaraknoid hemorajiyle karakterize bir tablodur (akut başlayan yoğun
kanamalarda ilk bulgu bilinç kaybı olabilir). Sakküler anevrizma rüptürünü takiben gelişen subaraknoid
hemorajili olguların %50'si, birkaç gün içinde ölürler. Rüptürü takiben değişik oranlarda subaraknoid kanama
gelişir. Masif hemorajilerde, kafa içi basınç hızla artar, baş ağrısı, bilinç düzeyinde bozulma ve ölüm
gelişebilir.
Meningeal iritasyon bulguları ve özellikle ense sertliği sıklıkla bulunur.

Berry anevrizmasını takip eden komplikasyonlar

a- Subaraknoid hemoraji gelişen hastalarda, olasılıkla arteriyel spazm nedeni ile beyin parenkiminde enfarkt
gelişebilir ki, bu radyolojik olarak yaşayan hastaların %40'ında, otopside ise %75 olasılıkla gösterilir;
genellikle 4-6 gün sonra ilk semptomlarını verirler.
b- Bir diğer akut komplikasyon akut hidrosefali, kafa içi basınç artışı ve hernisyondur. Bu tablo kan nedeniyle
gelişen kimyasal menenjit ve araknoid granülasyonların hızla tama yakın tıkanmasıdır.
c- Kronik hidrosefali ise zaman içinde yavaş yavaş gelişebilir. Bu, kanın leptomeninksler ve/veya araknoid
granülasyonlarda organize olup, buraları tıkaması ile BOS geri emiliminin bozulması sonucudur.

İlk rüptürde ölüm, %40 olasılıktadır ve bu %75 ilk 24 saat içinde gerçekleşir. Tekrar eden rüptürler genellikle
15-30 gün içinde izlenir.
Yanıt - 126-B; 127-A; 128-C; 129-E; 130-D; 131-D
132)Beyinde en sık izlenen vasküler malformasyon aşağıdakilerden hangisidir?
133)Multipl olma, ailevi geçiş ve diğer organlarda benzer lezyonların bulunma olasılığı en yüksek olan
vasküler beyin patolojisi hangisidir?

A) Kavernöz anjiom B) Kapiller telanjiyektazi

C) Venöz anjiom D) Arteriovenöz malformasyon
E) Foix-Alajouanine hastalığı
Yanıt- 132-D; 133-B
134)Arteriovenöz malformasyon en sık hangi beyin damarında izlenir?
A) Karotisin bifurkasyon noktası veya karotis inlerna
B) Anterior serebral arter
C) Orta serebral arter
D) Posterior serebral arter
E) Basiler arter

655
135)15 yaşında, öncesinde bir patolojisi bulunmayan çocukta, ders esnasında akut bilinç kaybı gelişiyor.
Çekilen tomografisinde intraserebral kanama ve transtentoryal herniasyon gelişimi saptanıyor. En
olası tanınız hangisidir?
A) Hipertansif kanama
B) Berry anevrizma rüptürü
C) Arteriovenöz malformasyon rüptürü
D) Subdural kanama
E) Epidural kanama

MSS'de vasküler malformasyonların dört majör tip tanımlanmıştır

a- Beyinde en sık izlenen konjenital vasküler anormallik arteriovenöz malformasyonlardır. Büyük olasılıkla
klinik olarak anlamlı hemorajiler ile birliktedir. En sık görüldükleri yer serebral hemisferlerde perisilvian
bölgedir. En sık olarak da orta serebral arter dallarının beslediği alanda (özellikle posterior dalları)
izlenirler. Morfolojik olarak kan ile dolu genişlemiş ve yumak oluşturmuş damarların meydana getirdiği bir
kitle olarak görülürler.
Arteriyovenöz malformasyonlar her yaşta olabilirse de genellikle ilk semptom 40 yaş altında izlenir.
Kanama sıklıkla ölümle sonuçlanır.
Arteriyovenöz malformasyonu bulunan kişilerin %10'unda sakküler Berry anevrizması izlenir. Özellikle
Galen venini etkileyen malformasyonlar yeni doğan periyodunda oluşturdukları arteriyovenöz şant
sonucu konjestif kalp yetersizliğine neden olabilirler.
b- Kavernöz anjiomlarda benzer şekilde spontan intrakraniyal hemorajiler ve felçlere neden olurlar. En sık
serebellum, pons ve subkortikal bölgelerde izlenirler. Beyinde enfarkt alanları ve kalsifikasyonlar
saptanabilir. Multipl olma, ailevi geçiş ve diğer organlarda benzer lezyonların bulunma olasılığı en yüksek
olan vasküler beyin patolojisidir.
c- Kapiller telanjiyektaziler küçük, noktasal lezyonlardır. En sık pons ve serebral beyaz maddede izlenirler.
d- Venöz anjiomlar; sıklıkla beyin zarları ve spinal kordda izlenirler. Sıklıkla asemptomiktirler.
Yanıt- 134-C; 135-C
136)Lucid interval hangi beyin travmasında izlenir?
A) Subdural hematom
B) Beyin sarsıntısı
C) Difüz aksonal hasar
D) Laserasyon
E) Epidural hematom
137)Epidural hematom gelişimine neden olan hangi damar yırtılmalarıdır?
A) Orta serebral arter
B) Orta meningeal arter
C) Arka serebral arter
D) Karotis interna
E) Karotis eksterna
138)Trafik kazası sonrası otomobilinden çıkan, herhangi bir şikayeti olmayan kişi ve olay yerinde polise
bilgi verirken kazadan yakla şık yarım saat sonra akut bilinç kaybı gelişimi sonucu acil polikliniğine
getiriliyor. İlk düşünülmesi gereken hangisidir?
A) Subdural hematom
B) Epidural hematom
C) Beyin sarsıntısı
D) Difüz aksonal hasar
E) Kontur kup laserasyon
139)Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Cerrahi, orta meningeal arterdeki kanamanın durdurulması ve hematomun çıkarılması
B) Aspirin verilmesi
C) Hastanın takibi, gerekirse cerrahi
D) Hastanın uyutulması ve kafa içi basıncının düşürülmesi için kortizol + mannitol kullanımı
E) Heparin kullanımı

656
 Epidural hematom: Nedeni orta meningeal arter rüptürüdür. Sıklıkla travmayı takip eden kafatası kırıkları ile
bir aradadır.

En sık etkilediği bölge, pariyetal-temporal kemik kırığı ve temporal lopta; duramater ve skuamöz parça
arasında seyreden orta meningeal arter dallarındaki zedelenmedir. Bu arter pariyetal-temporal kemiğin
periostuna sıkıca tutunmuştur ve bu nedenle bu bölgede oluşan bir fraktür sonucu kolayca yırtılır; kan
epidural mesafeye birikir (kemik-dura arası).

Epidural hematomlar arteryal kaynaklı ve yüksek basınçlı olduklarından duraya bası yaparlar ve alttaki beyin
parankiminin konveks görünümünü konkava çevirirler. Eğer BT ile tanı alıp cerrahi olarak hemen drene
edilmezler ise, transtentoriyal, giral ve tonsiller herniasyona neden olabilirler.Bu tablonun sonucu ölümdür.
Çok sayıda hastada, travma sonrasında kısa bir süre için (birkaç dakika - birkaç saat) normal, etkilenmemiş,
açık bellekli bir süre vardır (lucid interval). Ardından bilinç progresif olarak kaybolur.

%95 tek taraflıdır, %15 ölümle sonuçlanır (50-75 mi kan birikirse hasta ölür).
Yanıt - 136-E; 137-B; 138-B; 139-A
140)Subdural hematom gelişimine neden olann hangi damarın yırtılmasıdır?
A) Orta meningeal arter
B) Orta serebral arter
C) Arka serebral arter
D) Köprüleşen (bridging) venlerin hasarı
E) Karotis interna
141)Subdural hematom gelişimi için risk faktörü taşımayan hangisidir?
A) Alzheimer hastaları
B) Yaşlı insan popülasyonu
C) Kronik alkol bağımlıları
D) Berry anevrizması bulunan kişiler
E) Boksörler
142)Subdural hematom en sık nerede izlenir?
A) Oksipital bölge
B) Temporal bölge
C) Frontopariyetal bölge
D) Beyin sapı
E) Medülla spinalis
143)Kronik subdural hematomda gelişen klinik bulgular aşağıdaki hastalıklardan hangisi ile karışabilir?
A) Depresyon
B) Hipertansif ensefalopati
C) Hipertansif kanama
D) Alzheimer hastalığı (demans)
E) Difüz aksonal hasar
144)Bakıcılar tarafından silkelenen çocuklarda beyinde gelişmesi muhtemel lezyon aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Subdural hematom
B) Epidural hematom
C) Beyin sarsıntısı
D) Difüz aksonal hasar
E) Laserasyon

Subdural hematom: Bunların nedeni köprüleşen (bridging) venlerin hasarıdır. Bu venler beyin yüzeyi ile
dural sinüsler arasında dikey olarak yer alırlar.

Kafanın hızla çevrildiği ya da hareket ettiği durumlarda (kamçı hareketi, kafaya sert bir şeyle vurma,
yumruklama, süt çocuğunun silkelemesi gibi) bu ince köprüleşen venler yırtılır. Beyin atrofisi bulunan yaşlılar

657
 özelliklede Alzheimer hastalarında bu tablonun gelişimi sıktır. Buradan sızan kan; duranın altında toplanır ve
subdural hematom oluşur. Burada hematom altındaki beyin konvekstir ve kanamanın basıncı düşük
olduğundan konveks yapısını korur. Bu kitle etkisi veren diğer tablolardan ayrımını sağlar.

Akut subdural hematomlar, sıklıkla net bir travma hikayesi ile beraberdir. Tek taraflıdır fakat özellikle süt
çocuklarında çift taraflıdır. Sıklıkla diğer travma-tik lezyonlarla bir aradadırlar. Akut subdural hematomlar,
pıhtılaşmış kan içerirler ve sıklıkla frontopariyetal bölgededirler.

ilk bulgu genellikle 48 saat sonra ortaya çıkar. Zaman içinde non-fatal ve tedavisiz olgularda, yavaş yavaş
erime, demarkasyon, alttaki beyin dokusunda reaktif 'neomembrane' gelişimi ile kronik subdural
hematomlara dönerler.

Kronik subdural hematomlarda travma hikayesi daha belirsizdir. Sıklıkla beyin atrofisi ile beraberdiir. Bu
hastalarda kraniyal kubbede beyin mobilitesi artmış ve köprüleşen venler yırtılmaya karşı çok duyarlı hale
gelmiştir. Sonrasında basit küçük travmatik epizotlar, kronik subdural hematomların oluşumuna yol açar.

Klinikte izlenen semptomlar, 5-10 yıl gibi uzun sürede gelişen mental durum değişiklikleri ve nadir fokal
nörolojik defisitlerdir.

Tablo çok yavaş geliştiği için, klinikte demanslar ile özellikle Alzheimer ile karışabilir.

Olgular BT ile yakalanabilir.

Subdural hematom için risk grubundaki hastalar

a- Serebral atrofiye neden olan hastalıklar köprü venlerin gerilmesine neden olur; buna en iyi örnek
Alzheimer hastalarıdır.
b- Kronik alkolizm (beyin atrofisi ve sık düşme nedenli)
c- Bütün yaşlılar (özellikle hastanede yataktan düşen yaşlılarda gelişir)
d- Boksörler
Yanıt - 140-D; 141-D; 142-C; 143-D; 144-A
145)Travma sonrası beyin parankiminde kanama ve parçalanma yokken, hastada saptanan tek nörolojik
bulgu geçici hafıza kaybı ise bu tablo hangisi ile tanımlanır?
146)Travma sonrası beyin parankiminde kanama minimal ve parçalanma yokken, hastada saptanan tek
nörolojik bulgu kalıcı hafıza kaybı ve nörolojik bulgular ise bu tablo hangisi ile tanımlanır?
147)Travma sonrası beyin parankiminde kanama ve parçalanma mevcut, hastada multipl nörolojik
bulgular saptanır ise bu tablo hangisi ile tanımlanır?
148)Trafik kazası sonrası başını ön cama çarpan bir hastada frontal kemikte kırık ve oksipital beyin
lobunda laserasyon saptanmıştır. Bu tablo hangisi ile tanımlanır?
149)Kriminal bir olayda başına sert bir cisim ile vurularak öldürülen bir hastada darbenin geldiği frontal
kemikte kırık ve kırık altındaki frontal beyin bölgesinde laserasyon saptanmıştır. Bu tablo hangisi ile
tanımlanır?

A) Difüz aksonal hasar

B) Konsüssiyon (beyin sarsıntısı)
C) Kontüzyon veya laserasyon
D) Kup kontüzyon (darbe kontüzyonu)
E) Kontur kup kontüzyon
Yanıt - 145-B; 146-A; 147-C; 148-E; 149-D
150)Kontüzyon veya laserasyon sonucu bir beyin kısmı parçalanan hastalar yaşamlarının geri kalan
kısmında hangi hastalığın gelişimi için risk taşırlar?
A) Berry anevrizma kanaması
B) Subdural kanama
C) Epidural kanama
D) Epilepsi
E) Difüz aksonal hasar

658
151)Kontüzyon sonrası beyin parankiminde gemistositik astrositlerden oluşan organizasyon dokusunun
adı hangisidir?
152)Beyinde astrositlerin bir alanda sayıca artışına verilen isim hangisidir?
153)Subdural hematomun iyileşmesiyle oluşan lezyon hangisidir?

A) Hematom
B) Gliazis
C) Fibroz skar
D) Neomembran
E) Glial skar

Konsüssiyon (beyin sarsıntısı)

Travmayı takiben bilincin geçici olarak kaybı ve yaygın paralizi, kimi zaman epilepsi gelişiminin eşlik
edebildiği bir tablo olup saatler ya da günler süren bir periyodda etkilidir.

Hafıza kaybı gelişebilir ya da sekel bırakmaksızın iyileşebilir.

Olgular beyinde anatomik defekt taşımazlar (kanama ya da parçalanma yoktur).

Difüz aksonal hasar

Posttravmatik demansa neden olur ve olgular hipoksik hasar ile kalıcı bitkisel hayata girebilirler. Olay; ani
olarak nöronların sarsıntısı ve gerilmesi sonucu özellikle serebral beyaz maddedenin etkilenmesiyle gelişir.

Makroskobik olarak sadece beyin parankiminde minimal anomali söz konusu olup, multipl küçük hemorajiler
görülebilir.

Kontüzyon ve laserasyon

Sert bir travmanın neden olduğu yüzeyel beyin parankimi hemorajisini tanımlar.

Beyinde kafatası ile temastaki herhangi bir yerde veya harekete eşlik edemeyen dural alanlarda izlense de en
sık görülen yer; frontal foblar, frontal lobim orbital yüzeyleri, temporal loblar, oksipital lob ve posterior
serebellumdur.

Beyinde kaybolan doku gliyal hücrelerce onarılır (astrositler), ne varki bu odak epilepsi gelişimi için risk
faktörü yaratır.

Ne zaman duran bir başa hareketli bir çişimin çarpması söz konusu olursa, kontüzyon çarpma bölgesinin
altında izlenir, buna 'kup kontüzyon (darbe kontüzyonu) denir.

Aksine ne zaman hızla hareket eden bir baş sert hareketsiz bir yüzeye çarparsa, beyinde izlenen ağır hasar
çarpmanın olduğu yerin tam aksindeki beyin bölgesinde izlenir, buna 'kontur kup kontüzyon' denir.

Her iki lezyonun morfolojik ayrımı mümkün değildir; ayrım makroskobik olarak kafa incelenirse yapılabilir.

Beyin parankiminde mikroskobik kanama, parçalanma ve nekroz bulunur.

İyileşen lezyonlar depresedir ve beyin yüzeyinde sert alanlar olarak izlenirler (plak jaune).

Sıklıkla fokal epilepsilerin oluşumuna neden olabilir.

Yanıt -150-D; 151-E; 152-B; 153-D

659
 Kafa travmaları
Kanayan damar Klinik
Lusid interval
Travmayı takiben temporal kemik kırığı ve orta Kafa içi basınç artışı, herniasyon, fiske-dilate pupil,
Epidural hematom
meningeal arter rüptürü beyin parankimini iten yüksek basınçlı kanama, acil
cerrahi uygulanamaz ise ölüm
Ani baş hareketi sonrası köprüleşen (bridging)
Asemptomatik, venöz-düşük basınçlı kanama,
venlerin yırtılması (kemik kırığı yok) Yaşlılar,
Subdural hematom hematom beyin parankimini itemez,
Alzheimer hastaları Trafik kazası (kamçı
Aşırı miktarda olduğunda kafa içi basınç artışı
hareketi) Sarsılmış (silkelenmiş) çocuk
Consussion (beyin Beyinde bir anatomik defekt (kanama ya da Tüm nörolojik bulgular ve hafıza kaybı altı ay içinde
sarsıntısı) parçalanma) yoktur. düzelir.

beyin parenkiminde sadece minimal anomaliler

Difüz aksonal hasar söz konusu olup multipl küçük hemorajiler Kalıcı nörolojik defisit ve bitkisel hayata giriş olabilir.
görülebilir.

Contusion ve en sık görülen yer frontal pollerdir. Kalıcı nörolojik

Beyin parankiminde hasar ve kayıp vardır.
laserasyon bulgu ve epilepsi gelişimi izlenir.
Duran bir başa, hareketli bir çişimin çarpması söz konusu olursa, kontüzyon çarpma bölgesinin altında izlenir, buna 'coup
contusion' (darbe kontüzyonu) denir.
Aksine ne zaman hızla hareket eden bir baş, sert immobil bir yüzeye çarparsa, beyinde izlenen ağır hasar çarpmanın olduğu
yerin tam aksindeki beyin bölgesinde (frontalden çarptığında beyinde hasar oksipitalde; 180 derece arka tarafta) izlenir buna
'contrecoup contusion' denir.

Spot-apopleksi (gecikmiş post-travmatik hemoraji) minör kafa travmasını takiben 1-2 haftalık bir interval sonrası ani
intraserebral hemorajinin ortaya çıkmasını tanımlar.

Brown Sequard sendromu: Spinal korda lateral yarıkesini tanımlar. Keşi ile aynı tarafta lezyonun altında motor nöron
güçsüzlüğü, Aksi vücut tarafında ağrı ve ısı hissinde kayıp, Keşi ile aynı tarafta eklem pozisyon hissi ve vibrasyon duyusunda
kayıp ile karakterizedir.

Anterior kord sendromu; Adamkiewicz arteri etkilenmiştir. Gevşek/spastik paraparezi, bilateral olarak ağrı ve ısı hissinde kayıp
mevcuttur. Dorsal kolum intakttır.

154)Sinir sisteminin en sık izlenen konjenital malformasyonu hangisidir?

155)En sık izlenen nöral tüp defekti hangisidir?

156)En ağır nöral tüp defekti hangisidir?

157)En sık izlenen beyin malformasyonu hangisidir?

158)Beyin dokusunun, kafatasındaki bir defektten (en sık oksipitalden) dışarı çıkmasına ne ad verilir?

159)En ağır form spina bifida hangisidir?

160)En hafif form spina bifida hangisidir?

161)En sık izlenen klinik açıdan anlamlı spina bifida tipi hangisidir?

A) Spina bifida
B) Ensefalosel
C) Anensefali
D) Miyelosel
E) Nöral tüp defektleri
F) Meningomiyelosel
G) Spina bifida oculta
Yanıt-154-E; 155-A; 156-C; 157-C; 158-B; 159-D; 160-G; 161-F

660
162)Anensefali gelişimi için bilinen predispozisyon aşağıdakilerden hangisidir?
A) B vitamini eksikliği
B) Annenin multipl skleroz tanılı olması
C) Düşük sosyoekonomik düzey ve 40 yaş üstü anne
D) Hipertansif anne
E) Annenin beyin kanaması geçirmiş olması
163)Meningomiyelosel en sık nerede izlenir?
164)Spina bifidalar en sık nerede izlenir?
165)Spina bifidalar en az nerede izlenir?

A) Oksipital bölgede
B) Servikal bölgede
C) Torakal bölgede
D) Kauda eküinada
E) Lumbosakral bölgede
166)Aşağıdakilerden hangisinin anansefalide saptanması beklenmez?
A) Akciğerlerin hipoplazik olması
B) Kurba yüzü görünümü
C) Adeno ve nörohipofizin bulunması
D) Sürrenalin hipoplazik olması
E) Hidramnios
167)Aşağıdakilerrden hangisi yanlıştır?
A) Anne karnında meninfomyelosel saptanan çocuklarda doğum seksio ilk yapılmalıdır
B) Spina bifida okkulta çok sık saptanmasına karşın klinik bulgu vermesi beklenmez
C) Nöral tüp defekti olasılığını azaltmak için gebelerde folik asit verilebilir
D) Anti epilektikler nörol tüp defekti olasılığını arttırır
E) Trizomilerde nörol tüp defekti olasılığı artmaz
Konjenital malformasyonlar: Sinir sisteminin en sık konjenital malformasyonları "nöral tüp defekt-leri"dir.
En ağır nöral tüp defekti anensefalidir.
En sık izlenen nöral tüp defekti spina bifidadır.
Nöral tüp defekti; maternal serumda α-fetoprotein yükselmesi ile karakterizedir.
Anensefali: En sık izlenen konjenital beyin malformasyonudur. Bütün nöral tüp defektleri gibi düşük
sosyoekonomik düzey (vitamin ve folik asit eksikliği) ve 40 yaşından büyük annenin çocuklarında (kız
çocuklarda daha sıktır) sık izlenir.

Anensefalik çocukta kraniyal kubbe hipoplastik ya da yoktur. Ayrıca orbita ileri doğru çıkıktır ve bu görünüm
bebeğe tipik olarak 'froglite' (kurbağa) görünümü verir. Nörohipofiz yoktur.

Sıklıkla beraberinde vertebral kemik ve spinal kord anormallikleri izlenir. Tanı prenatal konulur.

Ensefalosel ve kraniyal meningosel: Daha hafif örneklerdir.

Ensefalosel daha sıktır ve değişik oranlarda ki beyin dokusunun, kafatasındaki bir defektten dışarı çıkması ile
karakterizedir. En sık oksipitalden oluşur.

Spina bifida: En sık izlenen nöral tüp defektidir. Her seviyede olsa da en sık lumbosakral bölgede izlenirler.

Bütün olgularda bir ya da birkaç vertebranın parsiyel hipoplazisi ya da yokluğu söz konusudur.

Spina bifida dört genel paternde izlenir.

a- Miyelosel: Spinal nöral defektlerin en ağır formudur. Nöroektodermal doku tamamen dışarıdadır,
üzerinde deri bulunmaz.
b- Spinal meningosel: MSS ile dolu kistik bir kitle olarak izlenir.
Kist duvarında spinal kord elemanları bulunmadan sadece meninksler bulunur.

661
 c- Meningomiyelosel: En sık bu form izlenir. Posterior vertebral defekt sonucu (sıklıkla lumbosak-ral)
meninks ve omurilik bir arada herniye olmuştur. Meninksler açıkta olabilir ya da deri ile örtülüdür.
Meningomiyelosel sıklıkla hidrosefali ile ya da Arnold-Chiari malformasyonu ile beraberdir.
d- Spina bifida oculta: En hafif formdur. Karakteristik olarak posterior vertebral arklarda bir kapanma defekti
mevcuttur. Meninksler ve spinal kord sağlamdır. Bu bölgeyi örten derinin yüzeyinde pigmentasyon artışı,
kıllanma artışı ya da içe doğru çökük görünüm saptanabilir.

Genel popülasyonun %20'sinde asemptomatik olarak bulunur (gerçek bir hastalık olarak kabul edilmez; bu
nedenle en sık izlenen spina bifida meningomiyelosel olarak kabul edilir).
Yanıt-162-C; 163-E; 164-E; 165-C; 166-C; 167-E
168)En sık izlenen nörokutanöz sendrom aşağıdakilerden hangisidir?
168)Bilateral 8. kraniyal sinir schwannomu ve multipl meningiomlar ile karakterize nörokutanöz sendrom
hangisidir?

A) von-Hippel Lindau sendromu

B) Tuberoz skleroz
C) Struge-Weber hastalığı
D) Nörofibromatozis tip 1
E) Nörofibromatozis tip 2
Yanıt- 168-D; 169-E

Nörokutanöz sendromlar
Deri Göz intrakraniyel
Cafe-au-lait lekeleri subkutan En sık intrakraniyel neoplazi; optik gliom En sık
Nörofibromatoz Lisch nodülleri
nörofibromlar molluska fibroza (irisin melanotik hamartomu) intraspinal neoplazi; meninjiom En sık periferik
tip 1
pleksiform nöroma sinir tümörü; nörofibrom
Bilateral 8. kraniyal sinir schwannomu Multiple
Nörofibromatoz
meningiomlar Meningioanjiyomatoz Multiple
tip 2
ependimomlar
Adenoma sabeceum (fasiyal
Retinal hamartom,
anjiyofibrom; en karakteristik deri
retinal dev hücreli
Tuberoz skleroz lezyonudur), vitiligoya benzer Subependimal riev hücreli astrositom
astrositom,
depigmente alanlar, perisubungal
hipopigmente iris lekeleri
fibromlar

Serebellar hemanjioblastom (en sık); spinal

von Hippel-Lindau
kord ve retinal hemanjioblastomlar

Yüzde şarap lekesi tarzında, 5. Beyin lobunda sıklıkla oksipital lobda atrofi
Konjenital glokom, koroid
Struge-Weber kraniyal sinir trasesine uyan arteriyovenöz ve dural venöz sinüs
anjiom
kapiller nevus malformasyonu

170)Dandy-Walker malformasyonuna en sık eşlik eden malformasyon hangisidir?

171)Arnold-Chiari malformasyonuna (Chari tip 2) en sık eşlik eden anomali hangisidir?

172)Chari tip 1 malformasyonuna en sık eşlik eden anomali hangisidir?

A) Hidromiyeli, siringomiyeli
B) Lomber meningomiyelosel
C) Siklopi
D) Korpus kallozum agenezisi
E) Holoprosensefali
173)Holoprosensefali en sık hangi kromozomanomalisinde izlenir?
A) 18. kromozom trizomisi (Edvvards) B) 13. kromozom trizomisi (Patue)
C) 21. kromozom trizomisi (Down) D) 7. kromozom trizomisi
E) 16. kromozom trizomisi

662
 Arnold-Chiari malformasyonu (Chiari tip 2 malformasyonu): Karakteristik olarak, medülla oblongata ve
serebellumun kaudal parçasında, foramen magnum'a doğru genişleme ve yer değiştirme saptanır, ince bir
tabaka halinde herniasyon yapan serebellar parankiminin medullanın arkasına uzanması sonucu alt beyin
kökü uzamış ve bası altındadır. Hasta çocukta posterior fossa küçüktür.
Bu hastalarda torakolomber bölgede meningomiyelosel daima bulunur. Bu malformasyon sıklıkla (ama her
zaman değil) hidrosefali ile bir aradadır. Gelişen hidrosefali nonkomünikan tiptedir.
Chiari tip 1 malformasyonu: Serebellar tonsilin alçak yerleşimini tanımlar. BOS'un akışına engel olur.
Sıklıkla siringomiyeli ile bir aradadır.
Dandy-Walker malformasyonu: Serebellar vermişin aplazi veya hipoplazisi ve buna eşlik eden, posterior
fossayı büyüten 4. ventrikülde balon benzeri dilatasyon ve kistik görünüm ile karakterizedir. Luşka ve Majendi
kanallarının gelişimi bozulmuştur.
Lezyon daima hidrosefali ile beraberdir. Hidrosefali intrauterin başlar; doğumda çocuğun başı büyüktür.
Tedavi şarttır.
Dandy-Walker'ın birlikte bulunduğu malformasyonlar
a- Beyin kökü nükleuslarında displazi
b- Korpus kallozum agenezisi
c- Oksipital ensefaloseldir.
Yanıt-170-D; 171-B; 172-A; 173-B

Kongenital malformasyonların karşılaştırılması

Temel patoloji Posterior fossa Eşlik eden malformasyon
Medulla oblongata ve serebellumun
Arnold-Chiari tip II
kaudal parçasında, foramen magnum'a Posterior fossa küçüktür Lomber meningomiyelosel
malformasyonu
doğru yer değiştirmesi

Arnold-Chiari tip I Serebellar tonsilin alçak yerleşimini

Posterior fossa küçüktür Şiringomyeli
malformasyonu tanımlar

Serebellar vermişin aplazi veya a- Beyin kökü nükleuslarında displazi

Posterior fossa büyük (4.
Dandy- Walker hipoplazisi ve buna eşlik eden b- Korpus kallozum agenezisi (en sık
ventrikülde kistik görünüm
malformasyonu (Lushka ve Magendie kanallarının eşlik eden malformasyon)
ile karakterizedir)
konjenital gelişimi bozulmuştur) c- Oksipital ensefalosel

174)Posterior fossanın küçük olması ve serebellumun kaudal parçasının, foramen magnum'a doğru yer
değiştirmesi ile karakterize; kimi zaman non-komünikan hidrosefali gelişimi ile bir arada izlenebilen
malformasyon hangisidir?
175)Posterior fossanın büyük olması, serebellar vermişin aplazi veya hipoplazisi ve buna eşlik eden 4.
ventrikülde balon benzeri dilatasyon (bu nedenle posterior fossa büyüktür) ve kistik görünüm ile
karakterize, hemen daima intrauterin hayatta başlayan non-komünikan hidrosefali gelişimi ile bir
arada izlenebilen malformasyon hangisidir?
A) Dandy- Walker malformasyonu
B) Holoprosensefali
C) Korpus kallozum agenezisi
D) Arnold- Chiari malformasyonu
E) Siringomiyeli
176)Dandy-Walker malformasyonu ile doğan hidrosefalin çocuklarda en ideal tedavi aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Cerrahi düzeltme B) Mannitol kullanımı
C) Şant D) Düzenli düşük doz kortizol
E) Sıvı sınırlanması
Yanıt- 174-D; 175-A; 176-C
177)Nörofibromatozis tip 1 olgularında en sık izlenen deri bulgusu hangisidir?
178)Nörofibromatozis tip 1 olgularında en sık izlenen iskelet anomalisi hangisidir?

663
179)Nörofibromatozis tip 1 olgularında en sık izlenen göz bulgusu hangisidir?
180)Nörofibromatozis tip 1 olgularında en sık izlenen habis tümör hangisidir?
181)Nörofibromatoziste en sık izlenmesi beklenen beyin tümörleri hangisidir?
182)Nörofibromatoziste nadiren izlenen bulgu hangisidir?
A) Lisch nodülleri (irisin melanotik hamartomu)
B) Multipl nörofibromlar veya pleksiform nöromlardan kaynaklanan habis periferik sinir kılıf tümörüdür (habis
schwannom)
C) Skolyoz
D) Adenoma sabeseum
E) Kafe au lait lekeleri; subkutan nörofibromlar ve pleksiform nöromlar
F) Astrositom (optik gliom)
G) Epilepsi ve mental retardasyon
183)Aşağıdakilerden hangisi nörofibromatozis tipi in bulgusu değildir?
A) Subkutan nörofibromlar
B) Adenoma sabeseum
C) Aksiller ve inguinal çillenme
D) Molluska fibroza
E) Pleksiform nöroma

Nörofibromatoz tip 1: von Recklinghausen hastalığı olarak bilinir (NF1, tümör supresor gen hasarı).
• Deri bulguları: Kafe au lait lekeleri, 3-5 cm çaplı sütlü kahve renkte lezyonlardır. Subkutan nörofibromlar,
molluska fibroza, pleksiform nöroma
• iskelet bulguları: %50 skolyoz, kemik hipertrofi ve intraosseöz kistik lezyonlar, subperiosteal kemik kistleri,
tibianın psödoartrozu, sfenoid kemik kanat displazileri
• Göz bulguları: %90 Lisch nodülleri (irisin melanotik hamartomu)
• Neoplaziler: Lösemi, nöroblastom, medüller tiroid karsinomu, MEN, habis periferk sinir tümörü, Wilms
tümörü, rabdomiyosarkom, meningiom, optik ve serebral gliom, feokromasitoma
• Nörolojik bulgular: Mental retardasyon ve epilepsi %10-15 olguda var.

Nörofibromatoz tip 1 olgularında, en sık saptanan habis tümör ise multipl nörofibromlar veya pleksiform
nöromlardan kaynaklanan habis periferik sinir kılıf tümörüdür (habis schwannom).
Yanıt-177-E; 178-C; 179-A; 180-B; 181-F; 182-G; 183-B
184)Beyinde ventrikül içinde düzensiz astrosit birikimleri ve astrositik tümörlerin gelişimi, mental
retardasyon ve epilepsi ile karakterize nörokutanöz sendrom hangisidir?
185)Kalpte rabdomiyom saptanan olgular hangi nörokutanöz sendrom için araştırılmalıdırlar?
186)Böbrekler üzerinde bilateral anjiomiyom saptanan olgular hangi nörokutanöz sendrom için
araştırılmalıdırlar?

A) von-Hippel Lindau sendromu

B) Tuberoskleroz
C) Struge-Weber hastalığı
D) Nörofibromatozis tip 1
E) Nörofibromatozis tip 2
187)Tuberoskleroz olguları için en karakteristik deri bulgusu hangisidir?
188)Tuberoskleroz ve von-Hippel Lindau sendromu olgularında en sık izlenen iç organ malignitesi
hangisidir?

A) Renal (böbrek) hücreli karsinom

B) Lisch nodülleri (irisin melanotik hamartomu)
C) Skolyoz
D) Adenoma sabeseum
E) Cafe au lait lekeleri; subkutan nörofibromlar ve pleksiform nöromlar

664
189)Tuberoz sklerozda saptanması beklenmeyen deri bulgusu hangisidir?
A) Vitiligo benzeri depigmente olanlar
B) Adenoma sabeseum
C) Multiple bazal hücreli karsinom
D) Subunsal ve gingual fibromlar
E) Shagreen lekeleri (lumbosakral fibromlar)

Tuberoz skleroz (Bourneville hastalığı): Otozomal dominant olup, Bourneville hastalığı olarak da bilinir.
- Beyinde, ventriküllerin içinde subependimal astrositlerden oluşan tuberlerin varlığı ve bunların
çevrelerinde miyelin kaybı. Özellikle foramen Monro'nun obstrüksiyonu BOS'un akımına engel olarak
hastaların mortalite ve morbitesinde anlamlı rol oynar. Atipik astrositler, nöronlarda nörofibriller tangle ve
granülovakuoler dejenerasyon saptanır.
- Deri bulguları: Adenoma sabeceum (fasiyal anjiyofibrom olarak da bilinir; en karakteristik deri
lezyonudur), vitiligoya benzer depigmente alanlar, fibromlar ve cafe au lait lekeleri
- Nörolojik bulgular: %60 mental retardasyon, bütün hastalarda hayatın ilk haftası içinde epilepsi
geçirme, intrakraniyal neoplaziler (tuberlerden gelişen astrositomlar)
- Neoplaziler: %50 renal hücreli karsinom, glial retinal tümörler (hamartomlar; phakomas),
rabdomiyomlar (sıklıkla kalpte multipl ve ventrikül yerleşimli), böbrek üstünde bilateral anjiyomiyoli-
pomlar, pulmoner lenfanjiyomiyomatoz.
Yanıt-184-B; 185-B; 186-B; 187-D; 188-A; 189-C
190)Yüzde şarap lekesi formunda kapiller nevüs, aynı taraf gözde konjenital patoloji ve atrofik hemisfer
saptanan nörokutanöz sendrom hangisidir?
A) von-Hippel Lindau sendromu B) Tuberoz skleroz
C) Sturge-Weber hastalığı D) Nörofibromatozis tip 1
E) Nörofibromatozis tip 2
191)Hangisi yanlıştır?
A) Sturge-Weber hastalığında gözde saptanan şarap lekesi gözün %50sinden fazlasını kaplamalıdır.
B) Sturge-Weber hastalığında şarap lekesinin çevrelediği gözde kongenital glokom ve koroid anjiom
saptanması beklenir.
C) Sturge-Weber hastalığında beyinde (sıklıkta oksipital lobda) atrofik hemisfer saptanır
D) Sturge-Weber hastalığında epilepsi ve mental retardasyon sıktır.
E) Sturge-Weber hastalığında şarap lekesi 7. kraniyel sinir trasesine uyar.

Sturge-Weber sendromu: Yüzde şarap lekesi tarzında, 5. kraniyal sinir trasesine uyan kapiller nevus, aynı
taraf gözde konjenital glokom, koroid anjiom, aynı taraf beyin lobunda sıklıkla oksipital lobda atrofi.

Bunlara bağlı klinik tablo; %30 hemiparezi, homonim hemianopsi, %50 davranış bozukluğu, mental
retardasyon, %75 epilepsi, %30 arteriovenöz ve dural venöz sinüs malformasyonu.
Yanıt- 190-C; 191-E
192)Feokromasitoma ile beraberliği en yüksek olan nörokutanöz sendrom hangisidir?
193)Aşağıdaki nörokutanöz sendromlardan hangisi eritrositoz ile karakterizedir?

A) von-Hippel Lindau sendromu

B) Tuberoz skleroz
C) Sturge-Weber hastalığı
D) Nörofibromatozis tip 1
E) Nörofibromatozis tip 2
194)Von-Hippel Lindau'da neyinde (en sık serebellumda) saptanması beklenen tümör hangisidir?
195)Von-Hippel Lindau'da en sık saptanan iç organ malignitesi hangisidir?
196)Von-Hippel Lindau'da karaciğer ve epididim saptanması bekliyen tümör hangisidir?

A) iriste melanotik homartom B) Hemangioblastom

C) Skolyoz D) Kist ve hemanfioma
E) Böbrek hücreli karsinom

665
 Von Hippel-Lindau hastalığı: OD geçer.
Retinal hemanjiyoblastomları fundoskopi ile görülebilir. Ani körlük nedenidir. Bu sendromun sıklıkla en erken
bulgusudur.
Serebellar hemanjiyoblastom progresif ataksiye neden olur, 4. ventriküle bası ile hidrosefaliye yapabilir.
Spinal kord hemanjiyoblastomları intradural veya intramedüller lezyondur, spinal kord ve köklere bası
yapabilir.
Ayrıca viseral patolojiler renal anjiom, renal hücreli karsinom, feokromasitoma, pankreatik kist ve adenom,
eritrositoz, karaciğer ve epididimde kist ve hemanjiomlar görülür.
Yanıt - 192-A; 193-A; 194-B; 195-E; 196-D
197)İrisin melanotik hamartomu hangi hastalıkta saptanır?
198)Hangisi lösemi, nöroblastom, MEN, medüller troid karsinomu beraberdir?
199)Retinal hamartomlar primitif böbrek tümörleri ve kistik akciğer hamartomları hangi hastalıkta
saptanır?
200)Kongenital glokom, koroidol anjioma hangi hastalığın özelliğidir?
201)Retinal hemanfioblastom, pankreas kistleri hangi hastalığın özelliğidir?
202)Bilateral 8. kranial sinir schwannumu multiple menuyiom posterior lens opasitesi serebral
kalsifikasyonlar hangisinde saptanır?

A) Nörofibromatozis tip 1
B) Nörofibromatozis tip 2
C) Tuberoz skleroz
D) Von Hippel Lindau
E) Struge-Weber
Yanıt - 197-A; 198-A; 199-C; 200-E; 201-D; 202-B
203)Prematür infantlarda hipoksi sonucu gelişen intraserebral kanamalar en sık nerede izlenir?
204)Termdeki bir çocukta doğum esnasında gelişen hipoksi sonucu izlenen intraserebral kanamalar en
sık nerede izlenir?

A) Bazal gangliyonlarda B) Periventriküler bölgede

C) Putamende D) Germinal matrikste
E) Serebral kortekste
205)Termdeki bir çocukta doğum esnasında gelişen hipoksi sonucu izlenen periventriküler lökomalazi
tipindeki intraserebral kanamalar sonucu doğan çocuklarda izlenen tablo hangisidir?
A) Hidrosefali
B) Demans
C) Kortikal yaygın disfonksiyon
D) Gelişme geriliği ve kuadripleji (spastik çocuk)
E) Arteriyovenöz malformasyon

Prematür bebeklerde, intraventriküler hemorajinin en sık nedeni germinal matriks hemorajileridir.

Germinal matriks, gestasyonun 35. haftasına kadar kaudat nükleus ve talamusun, subependimal bölgelerinde
izlenen primitif hücrelerden oluşan bir yapıdır. Makroskobik olarak subependimal ve intraventriküler kanama
olarak izlenirler. Hipoksemi, hiperkapni ve asidoz durumları (prematürlerde, 1500 gr'ın altında sıklıkla
izlenirler) germinal matriksteki endotel hücrelerinde hasar oluşturarak kanamaya neden olur. Kanama
sonrasında kan kolaylıkla ependimal tabakayı aşarak ventriküler sisteme girer.
Akut epizodu geçtikten sonra hemoraji organize olur. Hastada skar ve reaktif gliozis gelişimi, BOS drenajının
bozarak akut obstrüktif (nonkomminikal) hidrosefali gelişimi saptanır. Burada beyin doğumda normal; doğumu
takiben hidrosefali gelişimi izlenir.
Beyaz made nekrozu ya da periventriküler lökomalazi bir diğer önemli perinatal beyin hasarıdır. Fatal
olabildiği gibi gelişme geriliği ya da kuadripleji ile seyredebilir.

666
 Germinal matriks hemorajisinin aksine, beyaz madde nekrozu termdeki infatlarda izlenebilir. Sıklıkla
kardiyorespiratuar disfonksiyon, hiyalin membran hastalığı, şok, sepsis, konjenital kalp hastalığı gibi
durumlarla beraberdir. Sonuçta beyinde hipoperfüzyon sonucu beyaz maddede nekroz, renk değişimini
takiben kavitasyon ve hemoraji izlenir.
Özellikle lateral serebral ventriküllere komşu alanlarda sıkdır.
Yanıt -203-D; 204-B; 205-D
206) Siringomiyeli en sık nerede izlenir?
A) Medülla spinalis, lumber bölge
B) Beyin kökü
C) Medülla spinalis, torakal bölge
D) Medülla spinalis, servikal bölge
E) Medülla spinalis, sakral bölge
207)Erişkin hayatta medülla spinalis, servikal bölge siringomiyeli gelişiminin en sık nedeni
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Astrositom
B) Ependimom
C) Glioblastom
D) Oligodendrogliom
E) Meningiom
208)38 yaşındaki bir erkek hastanın üst ekstremitelerinde ağrı ve ısı hissinde kayıp ama pozisyon hissi ve
motor fonksiyonları normal olarak saptanıyor. En olası tanı hangisidir?
A) Karsinom metastazı
B) Medülla spinalise bası yapan meningiom
C) Medülla spinaliste ependimom sonucu gelişen siringomiyeli
D) Kompresyon kırıkları
E) Menenjit sekeli

Hidromiyeli, siringomiyeli: Spinal kordun merkezi kanalının her alanda genişlemesi (hidromiyeli) ya da
segmental, cep benzeri kanalis merkeziis genişlemelerini (siringomiyeli) tanımlar.

Konjenital ya da tümörlere (özellikle spinal kord ependimomlarına) ikincil gelişebilir. Siringomiyeli en sık
servikal bölgede izlenir.

Üst ekstremitede ağrı ve ısı hissinde kayıp saptanırken, pozisyon hissi ve motor defisitte kayıp izlenmez.

Konjenital siringomiyeli olgularının %90'dan fazlası Chiari tip 1 malformasyonuna eşlik eder.
Yanıt - 206-D; 207-B; 208-C
209)Medüllospinalis dıştan içe doğru basıya maruz kaldığında ilk saptanan bulgu hangisidir?
210)Medülospinalis kanalis sentralisten içten dışa doğru basıya maruz kaldığında ilk saptanan bulgu
hangisidir?
211)Erişkin hayatta medülospinalisin en sık tümörü hangisidir?
212)Sirigomiyeliye en sık neden olan tümör hangisidir?

A) Astrositom
B) Motor defisit
C) Olidodendrogliom
D) Ağrı ve ısı hissinde kayıp
E) Ependimom
Yanıt -209-B; 210-D; 211-E; 212-E
213)Beyin enfeksiyonlarında etkenin beyine ulaşması için en sık kullandığı yol hangisidir?
214)Pakimeninjitis olgularında etkenin beyine ulaşması için kullandığı yol hangisidir?

667
215)HSV ve kuduz ensefalitlerinde etkenin beyne ulaşması için kullandığı yol hangisidir?

A) Aksonal transport
B) Hematojen
C) Direkt implantasyon (genellikle travmatik)
D) Lokal enfeksiyonların ilerlemesiyle
E) Konjenital
Yanıt-213-B; 214-D; 215-A
216)Yenidoğanlarda en sık menenjit etkeni hangisidir?
217)6 aydan büyük çocuklarda en sık menenjit nedeni hangisidir?
218)Adolesan ve genç erişkinlerde, epidemik menenjitin en sık etkeni hangisidir?
219)Yaşlı kişilerde en sık menenjit etkeni hangisidir?
220)immünsüpresif kişilerde, travma ve beyin cerrahisinden sonra en sık menenjit etkeni hangisidir?
221)Beyin apselerinde en sık etken hangisidir?

A) Staf. aureus
B) E.coli ve grup B streptokok
C) Strep. pnömoni ve L. monositogenez
D) H. influenza
E) N. meningitidis
F) Klebsiella, enterobakter (gram-bakteriler)
Yanıt-216-B; 217-D; 21 M; 219-C; 220-F; 221-A
222)Beyin absesi gelişimi için aşağıdakilerden hangisi risk taşımaz?
A) Siyanotik kalp hastalığı
B) Bronşiektazi
C) Tüberküloz menenjit
D) Enfektif endokardit
E) KOAH zeminindeki tekrarlayan pulmoner enfeksiyonlar ve sepsis

Beyin absesi için predispozan durumlar:

Akut bakteriyel endokardit; siyanotik kalp hastalıkları ve kronik pulmoner sepsistir (bronşiektazi ve KOAH
zeminindeki tekrarlayan enfeksiyonlar nedeniyle). Özellikle İ.V. ilaç kullananlarda spinal epidural apse
bulunuşu tipiktir.

Beyin apselerinde en sık etken Staf. aureus dur; ikinci sırada streptokoklar gelir.
Yanıt - C
223)Tüberküloz menenjit olgularında en sık sekel hangi kafa çiftinde izlenir?
A) 3. kafa çiftinde B) 8. kafa çiftinde
C) 6. kafa çiftinde D) 7. kafa çiftinde
E) 2. kafa çiftinde
224)Aşağıdakilerden hangisi tüberküloz menenjitin beklenen bir sekeli değildir?
A) Non- komünikan hidrosefali B) Komünikan hidrosefali
C) Obliteratif endarterit D) 6. kafa çiftinde hasar
E) Sağırlık
Yanıt - 223-C; 224-A
225)En sık izlenen epidemik ensefalit etkeni aşağıdakilerden hangisidir?
226)En sık izlenen sporadik ensefalit etkeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) HSV ensefaliti B) CMV ensefaliti
C) JC virüs ensefaliti D) Arbovirüs ensefaliti
E) Kızamık ensefaliti

668
 Arbovirüs ensefaliti: ABD'de, epidemik ensefalitlerin en sık nedenidir. Artropod ısırmasına bağlıdır.

Histoloji non-spesifik difüz ensefalit formunda izlenir ve bazen nekrotizan vaskülit ve beyin kökü ağırlıklı
tutulabilir. Prognoz değişkendir. Epilepsi, konfüzyon, deliryum, stupor ve koma gelişir.
Yanıt - 225-D; 226-A
227) Herpes virüs ensefalitinde aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
A) Frontal lobda hemorajik, nekrotizan ensefalit olarak izlenir
B) Temporal lobda granülomatöz ensefalit olarak izlenir
C) Temporal lobda obliteratif endarterit olarak izlenir
D) Temporal lobda demiyelinizasyon gelişimi izlenir
E) Temporal lobda hemorajik, nekrotizan ensefalit olarak izlenir

HSV ensefaliti: ABD'de sporadik viral ensefalitler arasında en sık izlenen neden HSV tip l'dir. Hastalık
öncesinde sağlıklı bireylerde aniden başlar. HSV ensefalitinin önemli bir özelliği temporal loblar ve frontal
orbital bölgelerin özellikle tutulması ve hemorajik, nekrotizan bir ensefalit oluşturmasıdır. Etkilenen dokuda
non-spesifik bulgulara ek olarak gliyal hücreler ve nöronlarda HSV'e ait intranükleer inklüzyonların görülmesi
(Cowdry tip A) tipiktir. HSV immünhistokimyasal, viral kültür ve elekron mikroskobu ile saptanabilir. Asiklovir
morbidite ve mortaliteyi azaltır.

HSV tip II aktif genital enfeksiyonu bulunan gebeler, normal doğum yaparsa, yenidoğanlarda jeneralize
ensefalit tablosu izlenir.
Yanıt - E
228) Kuduz ensefalitinde Negri cisimleri beyinde hangi hücrelerde aranmalıdır?
A) Hipokampal piramidal hücreler ve serebellu-mun purkinje hücrelerinde
B) Ependimal hücrelerde
C) Korteks nöronlarında
D) Hipokampal nöronlarda
E) Gözde retinal ganglion hücrelerde

Kuduz ensefaliti: Tipik nörotropik bir virüs olması nedeniyle yara yerinden periferik sinirler üzerinden
MSS'ne ulaşır. Aşırı MSS uyarılması, hidrofobi ve yumuşak paralizi izlenir. Ölüm solunum merkezinin
baskılanması sonucudur.

Yaygın nöronal nekroz ve enflamasyon en ağır olarak bazal ganglionlar, orta beyin ve medüllada izlenir.
Negri cisimleri (intrasitoplazmik eozinofilik inklüzyonlar) en iyi hipokampal piramidal hücreler ve purkinje
hücrelerinde izlenir.
Yanıt - A
229)Aşağıdaki viral ensefalitlerden hangisinde virüs oligodenrogliaları enfekte eder ve demiyelinizasyon
ile karakterize bir ensefalit oluşturur?
A) HSV B) CMV
C) Papovavirüs grubundan JC virüs D) HIV
E) Kuduz

Progresif multifokal lökoensefalopati: Papovavirüs grubundan JC virüsün neden olduğu yavaş gelişen bir
ensefalopati tablosudur. Normal toplumda JC virüs ile karşılaşma serolojik olarak (14 yaşına kadar) % 65'tir.
Bu bireyler tamamen asemptomatiktir. Hastalık tablosu immün yetersizlikli kişilerde sıklıkla AİDS olgularında
izlenir. Progresif multifokal lökoensefalopati'de virüs oligodenrogliaları en-fekte eder.

Histolojik olarak, demiyelinizasyon saptanması tipiktir.

Yanıt - C
230)Progresif multifokal lökoensefalit etkeni hangisidir?
231)Subakut sklerozan panensefalit etkeni hangisidir?
232)Hemorazik nekrotizan temporal ensefalit etkeni hangisidir?

669
233)Tabes dorsalisin etkeni hangisidir?
234)Beyin absesine en sık neden olan hangisidir?
235)İ.V ilaç kullananlarda sıklıkla saptanan apse gelişme yeri hangisidir?
236)En sık kronik menenjit etkeni olan mantar hangisidir?
237)Burundan girip kemik dokuyu yıkıp beyne ulaşan etken hangisidir?

A) Naesleria (amip)
B) HSV
C) Sifilis
D) Kriptokokus neoformans
E) Staf. aureus
F) Kızamık
G) Sipinal epidural abseler
H) JC virüs (papovavirüs)
Yanıt - 230-H; 231-F; 232-B; 233-C; 234-E; 235-G; 236-D; 237-A
238)AİDS de en sık saptanan nörolojik bulgu hangisidir?
239)Akut dönem (virüs alındıktan sonraki 4-6 hafta) de santral sinir sistemi bulgusu hangisidir?
240)Medullaspinalis tutulumuna karşılık gelen hangisidir?
241)AİDS de beyin abselerinde sorumlu hangisidir?
242)Hangisi AİDS olgularında saptanması beklenen bir bulgu değildir?

A) Vakuoler miyopati
B) Toksoplazma gondii ensefaliti
C) Aseptik menenjit
D) Demans
E) Hidrosefali
Yanıt-238-D; 239-C; 240-A; 241-B; 242-E
243)İnsanda en sık izlenen prion hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Gerstmann-Straussler-Scheinker sendromu (GSS)
B) Kuru
C) Fatal familiyal insomnia (FFI)
D) Creutzfeldt- Jacob hastalığı (CJD)
E) Bovin spongiform ensefalopati
244)Creutzfeldt-Jacob hastalığında (ya da prion hastalıklarında) beyinde süngerimsi değişiklik nerede
izlenir?
A) Nöropilde
B) Astrositlerde
C) Oligodendroglial hücrelerde
D) Ependimal hücrelerde
E) Nöron gövdelerinde
245)Creutzfeldt-Jacob hastalığında en önemli klinik bulgu hangisidir?
A) Beyin absesi
B) Kilo kaybı
C) Hızla gelişen demans (6 ay - 1 yıl da oturan demans)
D) Erken yaşlanma
E) Depresyon

En sık izlenen prion hastalıkları

a- Creutzfeldt-Jacob hastalığı (CJD)
b- Gerstmann-Straussler-Scheinker sendromu (GSS)
c- Fatal familiyal insomnia (FFI)
d- Kuru

670
 e- Hayvan kaynaklı prion hastalıkları, scrapie (koyun, keçi), sütle geçebilen ensefalopati, bovin spongioform
ensefalopati (BSE; deli dana hastalığı)

Spongioform ensefalitler: Bu grup Creutzgeldt-Jacob hastalığı (CJH) başta olmak üzere birçok prion
hastalığını içerir. Bu hastalık tablolarına neden olan prion, bu gün için DNA ya da RNA içermeyen protein
yapıda enfeksiyoz (ama beyinde enfeksiyona neden olmayan) partiküllerdir.

Prionlar normal memeli sinir sisteminde bulunan bir membran proteinidir. Hastalıklarda bu proteinin üç
boyutlu yapısının değiştiği; modifiye olduğu ve ekstraselüler mesafede biriktiği izlenir (bugün için pri-yon
birikimleri amiloid olarak kabul edilirler).

CJH en iyi karakterize edilen, insan spongiöz (süngerimsi) ensefalopatisidir. Beyin makroskobide normaldir.
Ancak uzun süreli olgularda, atrofi gelişir.

CJH için karakteristik bulgu; az sayıda nötrofil ve gri madde hücrelerinde vakuollerdir (spongioform
değişim). Ayrıca nöral kayıp ve reaktif gliozis saptanır. CJH hızla progresif demansa gider ve hastalarda aynı
zamanda yürüme bozuklukları ve miyoklonus saptanır. Hastalık hemen daima fatal sonuçlanır.
Yanıt-243-D; 244-A; 245-C
246)Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Sturge-Weber hastalarında oksipital lobda oligodendrogliomlar sıklıkla izlenir
B) von Hippel-Lindau hastalarında serebellar hemanjioblastom sıklıkla izlenir
C) Li-Fraumeni sendromlu hastalarda glioblastoma multiforme sıklıkla izlenir
D) Tuberoz sklerozlu hastalarda subependimal dev hücreli astrositom sıklıkla izlenir
E) Nörofibromatozis tip 2 hastalarında, 8. sinir schwannomu ve multipl meningiomlar sıklıkla izlenir

Beyin tümörleri için predispozisyonlar

a- Çocukluk çağı beyin ışınlamaları (radyasyon)
b- Herediter sendromlara eşlik eden beyin tümörleri:
Nörofibromatozis tip 1: Gliomlar (optik gliom, astrositom, glioblastom)
Nörofibromatozis tip 2: 8. Sinir schwannomu, meningiomlar, ependimomlar
von Hippel-Lindau: Serebellar hemanjioblastom
Li-Fraumeni sendromu: Glioblastoma multiforme
Tuberoz skleroz: Subependimal dev hücreli astrositom
Yanıt - A
247)Li-fraumenide saptanması beklenen beyin tümörü hangisidir?
248)Tuberosklerozda saptanması beklenen beyin tümörü hangisidir?
249)Von-Hippel Lindau'da saptanması beklenen beyin tümörü hangisidir?
250)Gorlin sendromunda saptanması beklenen beyin tümörü hangisidir?
251)AİDS de saptanması beklenen beyin tümörü hangisidir?

A) B hücreli büyük hücreli lenfoma

B) Hemanjioblastom
C) Dev hücreli subependimal astrositom (SEGA)
D) Medülloblastom
E) Glioblastom
Yanıt-247-E; 248-C; 249-B; 250-D; 251-A
252)İnsanın ve erişkin hayatın en sık beyin tümörü hangisidir?
253)Çocukluk çağının en sık beyin tümörü hangisidir?
254)Serebellumun en sık tümörü hangisidir?
A) Oligodendrogliom B) Pilositik astrositom
C) Glioblastoma multiforme D) Ependimom
E) Medülloblastom

671
 Çocukluk çağı tümörleri, %60 infratentoriyal (serebellum) yerleşimli iken erişkin yaş tümörleri %80'i
supratentoriyal (hemisfer, serebrum) yerleşimlidir.

Erişkinde en sık izlenen tümörler anaplastik astrosi-tomu içeren glioblastoma multiforme, ikinci sırada
meningiomlar bulunur iken çocuklarda en sık izlenen tümör serebellum yerleşimli kistik serebellar astrositom
(pilositik astrositom; %27) ikinci sırada az bir farkla medülloblastom (%24) dur.

Çocuklarda en sık izlenen beyin tümörü astrositomlardır.

Çocukta en sık izlenen astrositom ise serebellum yerleşimli kistik serebellar astrositomdur.

Sadece serebellum düşünüldüğünde buranın en sık tümörü medülloblastomlardır.

Yanıt-252-C; 253-B; 254-E

255)Erişkin çağ ve çocukta medüllospinaliste izlenen ekstradural kitle hangisidir?

256)Erişkin çağda medüllospinaliste izlenen intradural, ekstramedüller kitle hangisidir?
257)Çocukluk çağında medüllospinaliste izlenen intradural, ekstramedüller kitle hangisidir?
258)Erişkin çağda medüllospinaliste izlenen intramedüller kitle hangisidir?
259)Çocukluk çağında medüllospinaliste izlenen intramedüller kitle hangisidir?

A) Dermoid, epidermoid kist B) Ependimom

C) Metastatik tümör D) Astrositom
E) Meningiom
Yanıt-255-C; 256-E; 257-A; 258-B; 259-D

Beyin tümörleri
Erişkinin en sık primer beyin
Astrositomlar (en sık astrositom erişkinde glioblastom grade IV tümör; serebral hemisferden çıkar)
tümörü
Çocuğun en sık primer beyin Astrositomlar (en sık astrositom pilositik astrositom; grade 1 tümör; serebellumun hemisferlerinden
tümörü çıkar)

Çocukta serebellumun en sık

Medülloblastom (serebellumun vermişinden çıkar; grade IV tümör)
tümörü
Ependimomlar (0-20 yaş arası 4. ventrikülden; 20 yaş üstünde medüllospinalisten, intramedüller;
Medüllospinalisin en sık
grade ll-lll tümörler)
tümörü
Çocukta; astrositom
Serebello pontin köşenin en
Schwannom (akustik nörinom)
sık tümörü
Pineal bezin en sık tümörü Germinoma (germ hücreli tümörler)

Ventrikül içine büyüyen ve

Ependimomlar (0-20 yaş arası 4. ventrikülden; 20 yaş üstünde medüllospinalisten, intramedüller;
hidrosefaliye en sık neden olan
grade ll-lll tümörler)
tümörler
Çocukta; kraniofaranjioma
Hipofizin en sık tümörleri
Erişkinde; hipofiz adenomu

Optik sinirin en sık tümörü Astrositom (optik gliom; düşük grade astrositom)

Korpus kallozumun en sık Erişkin: Glioblastom

tümörü Çocukta: Lipom

Beyin sapının en sık tümörü Çocukta sıktır; astrositom

Kauda ekünianın en sık Çocukta: Lipom.

tümörleri Erişkinde: Schwannom

Çocukta; ependimom
4. ventrikülün en sık tümörü
Erişkinde; Hemanjioblastom

672
Vertebra spinalisde en sık saptanan tümörler
Lokalizasyon Çocuk Erişkin
Nadir Sık
Epidural - Metastaz - Metastaz
- Kemik tümörleri - Kemik tümörleri
Nadir - Nörofibrom
Spinal kord intradural ekstramedüller - Dermoid kist - Schwannoma
- Epidermoid kist - Meningiom

- Astrositom - Ependimom
intramedüller
- Ependimom - Astrositom

260)Aşağıdakilerden hangisi beyin tümörlerinin derecelenmesinde kullanılan bir veri değildir?

A) Tümörün çapı
B) Tümörde nükleer pleomorfizm, hücresellik
C) Tümör hücrelerindeki mitotik aktivite
D) Tümörde vasküler endoteliyal proliferasyon
E) Tümörde nekroz
261)Beyin tümörlerinde en önemli prognostikveri aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tümörün çapı
B) Hastanın yaşı
C) Tümörün yerleşim yeri ve derecesi
D) Frontal korteksin tutulup tutulmaması
E) Tümörde nekrozun varlığı
262)Beyinde en sık kalsifikasyon gösteren intraparankimal tümör hangisidir?
263)Beyin dışında intrakraniyal en sık kalsifikasyon gösteren tümör hangisidir?
264)Hipofizde en sık kalsifikasyon gösteren tümör hangisidir?

A) Kraniyofarengioma
B) Gliobiastom
C) Meningiom
D) Ependimom
E) Oligodendrogliom

Beyin tümörlerinde prognozu belirleyen iki önemli veri vardır; tümörün yeri ve derecesi.

Tümörün yeri cerrahi çıkarılabilirliği ile prognoz üserinde majör etki yaparken, Grade tümörün büyüme ve
yayılma hızı ile orantılıdır.

Beyin tümörlerinde derecenin belirlenmesi 4 veri doğrultusunda yapılır

a- Nükleer pleomorfizm, hücresellik
b- Tümör hücrelerindeki mitotik aktivite
c-Tümörde vasküler endoteliyal proliferasyon (VEP)
d- Tümörde nekroz

Beyin tümörlerinde kalsifikasyon:

• Beyinde en sık kalsifikasyon gösteren intraparenkimal tümör → Oligodendrogliomlardır
• Beyin dışında intrakraniyal en sık kalsifikasyon gösteren tümör → Meningiomlar (psammom)
• Hipofizde en sık kalsifikasyon gösteren tümör → Kraniofarengiomadır
Yanıt-260-A; 261-C; 262-E; 263-C; 264-A
265)Glioblastom tanısının konulabilmesi için en önemli morfolojik bulgu hangisidir?
266)Düşük derece astrositomlar sıklıkla hangi lezyon ile karışır?
267)Beyin tümörlerinin radyolojik olarak kontrast tutmalarına neden olan patoloji hangisidir?

673
268)Pilositik astrositomda görülmesi karakteristik olan astrosit ürünü yapılar hangisidir?

A) Vasküler endoteliyal proliferasyon

B) Psödorozetler
C) Palizatik nekrozların varlığı
D) Gliozis
E) Rosental fibrilleri
Yanıt-265-C; 266-D; 267-A; 268-E
269)En iyi prognozlu astrositik tümörler aşağıdakilerden hangisidir?
270)En kötü prognozlu astrositik tümörler hangisidir?
271)Çocukluk çağında en sık izlenen astrositom hangisidir?
272)Erişkin hayatta en sık izlenen astrositom hangisidir?

A) Glioblastoma multiforme
B) Miks glial tümör
C) Gangliyom
D) Pilositik astrositom
E) Astroblastom

Astrositomlar: SSS'nin primer tümörleri arasında en sık izlenilenleridir (%55 glioblastom + %21 astrositom
bütün beyin tümörlerinin ~%76'sı astrosit kökenlidir).

Heterojen bir grup olup çok yavaş büyüyen lezyonlardan (pilositik astrositom), ileri derecede habis
neoplazmlara (glioblastoma multiforme) kadar değişir.

Fibriler astrositik neoplazmalar (difüz astrositomlar), glioblastomlar hariç tutulursa en sık izlenen astrositom
tipidir. Sıklıkla erişkinlerde izlense de her yaşta görülebilirler. En sık serebral hemisferlerde (korteks altı -
santral- beyaz maddeden kaynaklanır) yerleşirler.

Bu tümörde derece prognoz için son derece önemlidir. Dereceye göre tümörler 3 kategoriye ayrılır: Düşük
dereceli olana 'astrositom; Derece II', orta derece olana 'anaplastik astrositom; Derece III' ve en agresif olana
veya nekroz içerenine 'glioblastome multiforme; Grade IV adı verilir. Düşük dereceli tümörler zaman içinde
yüksek gradeli tümörlere transforme olma eğilimdedirler. Bu nedenle Derece II ve III tümörler zamanla yada
nüks ettikçe glioblastoma dönme eğilimindedirler.

Bu grubların dışında Grade 1 olan ve bir üst grade'e sıçramadan hayat boyu Grade 1 kalan bu nedenle çok iyi
prognozlu olan astrositom ise pilositik astrositomdur ve sıklıkla çocukta, serebellumun hemis-ferlerinde izlenir.

Astrositomlar: Atipik karakterde, düzensiz dağılmış astrositlerin sayıca artışı ile tanınırlar. Düşük grade
astrositomların, gliozisten ayrımı zordur. Anaplastik astrositomlar radyolojik olarak kontrast tutan (anormal
damar permeabiliteleri -VEP- nedeni ile), tümör içinde prolifere kan damarlarından zengin lezyonlardır. Bu
lezyonda hücresellik artmış, selüler ve nükleer pleomorfizm, mitotik aktivite ve vasküler endoteliyal
proliferasyon artışı izlenir.

Beyin parankiminde multiple odaklarda izlenen ve kitle oluşturmadan yaygın infiltrasyon oluşturan astrositik
tümörlere "gliomatosis serebri" adı verilir.

Glioblastomlar: (sıklıkla supratentoriyal, 45-55 yaş arası, E/K=3/2, tanı sonrası beklenen ömür 6 ay - 1 yıl)
En sık frontal lobu tutarlar ve karakteristik bihemisferik prezentasyonlarında "kelebek lezyon" görünümü
izlenir. Radyografide düzensiz kontrast tutan tümörlerdir. Çevresinde ödem, tümörde ise düzensiz kanama,
nekroz ve kistik değişim alanları izlenir. Glioblastom glomerül tarzı gelişmiş vasküler ve endoteliyal
proliferasyon gösteren damarlar içerir ki bu "glomerüloid cisim" olarak adlandırılır. Glioblastomda atipik ve
hücreden zengin zeminde gelişen nekroz, yoğun tümör hücre grupları ile çevrelenmiştir. Bu yüksek grade
lezyonlarda psödopali-zatlar (palizatik nekroz) olarak adlandırılır; nekroz Grade IV tümörlerin bir bulgusu
olduğu için astrositik karakterde bir tümör içinde sadece glioblastomda saptanır.

674
 Düşük grade astrositomlarda çok sık olarak p53 inaktivasyonu ve PDGF-A aşırı ekspresyonu saptanır.
Astrositom yüksek grade astrositoma transforme olurken tümör süpressör genlerde bozulma tabloya eklenir,
en sık izlenenler; RB geni, p16/CDKNZA geni ve 19q yerleşimli olduğu sanılan bir süpressör gendir.

Beyinde tümör direkt glioblastom olarak başlarsa "primer glioblastom"; düşük dereceli bir astrositik tümörden
transformasyon ile oluşursa "sekonder glioblastom" olarak adlandırılır. Sekonder glioblastomlar daha yavaş
gidişli tümörlerdir. Bu iki form arasında genetik değişiklikler açısından da fark vardır; en önemli veri sıklıkla
sekonder glioblastomlarda p53 mutasyonu (EGFR negatif); primer glioblastomların ise EGFR gen
ampifikasyonu (p53 mutasyonu negatif) taşımalarıdır. Ayrıca sekonder glioblastomlarda PDGF-A
ampifikasyonu; primer glioblastomlarda MDM2 overekspresyonu, p16 delesyonu, ve PTEN mutasyonu
sıklıkla saptanır.

Klinikte, kafa içi basınç artışı ve tümör lokalizasyonuna bağlı bulgular verir. Prognozu, tümörün lokalizasyonu,
histolojik grade ve hastanın yaşı belirler. Yaşlılarda tablo daha ağırdır. Bugün için cerrahi rezeksiyon,
ardından radyoterapi ve kemoterapi uygulanır.

Pilositik Astrositom (Derece I): Çocuklar ve gençlerde sık görülürse de her yaşta izlenebilir. Tüm santral
sinir sisteminde saptanabilir fakat en sık tuttuğu yerler; serebellum ve 3. ventrikül tavanı yada tabalı, optik
sinirler ve spinal korddur. Özellikle serebellar astrositomlar serebellumda hemisfer lokalizasyonlu, kistik
karakterde tümörlerdir ve kistik serebellar astrositom olarak da adlandırılırlar ve prognozu en iyi olan
astrositomlar bunlardır. Pilositik astrositom, sıklıkla iyi tanımlanırlar. Bu tümörde GFAP pozitif (GFAP bütün
glial tümörlerde pozitif olabilir), mikrokistik alanlar, saç benzeri uzantılı sitoplazmalı hücreler ve bu
sitoplazmaların yoğunlaşması ile oluşmuş parlak eozinofilik yapılar (Rosental fibrilleri) bulunur. Erişkin
astrositomlarında bu iki bulgu genellikle izlenmez. Vasküler endoteliyal proliferasyon bu tümörlerde
saptanması grade'i yükseltmez. Mitoz ve nekroz nadirdir. Pilositik astrositom özel bir tanıdır, mitoz, nekroz,
vasküler proliferasyon varsa da pilositik tanısı derece 1 yani iyi prognoz demektir.

Bu tümör çok yavaş büyür (Derece 1 tümörlerdendir) ve hastalar inkomplet eksizyonla dahi 40 yıl yaşarlar,
total çıkarım kür sağlar. Tedavi cerrahidir.
• Serebellum: Çocukta orta hat, vermiş yerleşimli tümör; Mpdülloblastom
• Serebellum: Çocukta hemisfer yerleşimli kistik tümör; Pilositik astrositom
• Serebellum: Erişkinde tümör; Metastaz öncelikle düşünülür.
Yanıt-269-D; 270-A; 271-D; 272-A
273)Çocukluk çağı tümörleri en sık nerede yerleşir?
274)Hangi glial tümörün infratentorial yerleşme olasılığı en azdır?
275)Çocukta serebellum en sık tümörü hangisidir?
276)Çocukta serebellum orta hat (vermiş) kaynaklı, grade IV agresif seyirli tümör hangisidir?
277)Çocukta serebellum hemisferlerinden kaynaklanan kistik grade 1 yavaş gidişli beyin tümörü
hangisidir?
278)Ependimomların 0-20 yaş arası yerleşim yeri hangisidir?
279) Ependimomların 20 yaş üstü en sık yerleşim yeri hangisidir?
A) Oligodendrogliom
B) Medülloblastom
C) Pilositik astrositom
D) 4.ventrikül
E) infratentorial serebellum
F) Medüllospinalis (torako - servikal)
Yanıt-273-E; 274-A; 275-B; 276-B; 277-C; 278-D; 279-F
280)Kelebek lezyon formunda her iki hemisferi tutabilen ve korpus kollozumu sıklıkta intiltre eden tümör
hangisidir?
281)Kauda ekunianın en sık tümörü hangisidir?

675
282)Pinal bölgeden sıklıkta çıkan tümör hangisidir?
283)Beyin kökünün en sık tümörü hangisidir?
284)Optik sinirin en sık tümörü hangisidir?
285)Tedaviye dirençli kronik epilepsi hastalarında saptanan tümör hangisidir?

A) Schwannom B) Gangliogliom ; DNT

C) Glioblastome multiforme D) Astrositom
E) Germinoma
Yanıt-280-C; 281-A; 282-E; 283-D; 284-D; 285-B
286)Sıklıkla erişkin yaşta, serebral hemisferlerde yerleşen, yavaş büyüyen, kalsifikasyon ve satellitozisle
karakterize, tedaviye iyi cevap veren beyin tümörü hangisidir?
287)Tümör hücreleri yağda yumurta tipinde olan beyin tümörü hangisidir?
288)Tümör hücreleri yıldız tipinde saçaklı olarak görünen beyin tümörleri aşağıdakilerden hangisidir?
289) Tümör hücreleri küçük, yuvarlak indiferansiye hücre tipinde olan beyin tümörü hangisidir?
A) Oligodendrogliomlar
B) Ependimom
C) Glioblastom
D) Astrositomlar
E) Medülloblastom

Oligodendrogliomlar: Genellikle serebral hemisferleri tutan (en sık derin frontotemporal beyaz madde),
büyük sıklıkla erişkin çağın tümörleridir (30-60 yaş). Tüm gliomların %15'ini oluştururlar.

Makroskopide yumuşak ve jelatinözdür, mikroskopide kalsifikasyon ve satellitoz çok sık saptanır. Kalsifikasyon
beyinde düşük grade tümörlerin bir bulgusudur ve glial tümörler içinde en yükek kalsifikasyon
oligodendrogliomlarda izlenir. Olguların çoğunda tümör serebral hemisfere (özellikle beyaz maddeye)
yerleşmiştir ve subaraknoid boşluğa açılır. Tümör hücreleri tipik perinükleer halolarının bulunuşu ile "yağda
yumurta" görünümündedirler. Tümöral hücreler arası zeminde "chicken wire" (tavuk kümesi) tipinde
damarlanma izlenir. Tipik olarak oligodendrogliomlar Derece II tümörlerdir. Anaplastik değişim (yüksek
nükleer pleormorfizm, mitoz ve nekrozda artma) görülebilir; bu olgular "anaplastik oligodendrogliom; Derece
III" olarak adlandırılırlar. Astrositomlara göre daha iyi prognoza sahiptirler ve bir üst grade'e sıçramaları daha
uzun süre alır.

Oligodendrogliomlarda sıklıkla 1p ve 19q heterozigotisesinde kayıp saptanır. Bu lokalizasyonlu spesifik tumor

suppressor gen bilinmiyor. 9p'de kayıp, 10q'da kayıp ve CDKN2A'da mutasyon eklendiğinde
oligodendrogliomlarda analastik değişim saptanır. Bu verinin klinikte en önemli yanı 1p ve 19q kaybı
saptanan hastaların kemoterati ve radyoterapiye iyi cevap vermeleri ve tedavi altında sürvilerinin anlamlı
derecede iyi olmasıdır. Tanıdan sonra beklenen ömür 10 yıl civarındadır. Cerrahi sonrası nüks sıktır.

Mikst gliom tanımı hemen daima oligodendrogliom + astrositom birlikteliğini tanımlar, sık görülen tümörlerdir.
Yanıt -286-A; 287-A; 288-D; 289-E

290)En sık hidrosefaliye (non-komunikan) neden olan primer beyin tümörü hangisidir?
291)Aşağıdaki beyin tümörlerinden hangisi tipik olarak komünikan hidrosefaliye neden olur?
292)Aşağıdakilerden hangisi serebrospinal sıvı içinden en sık metastaz yapan beyin tümörüdür?

A) Koroid pleksus papillomu

B) Glioblastom
C) Medülloblastom
D) Ependimomlar
E) Oligodendrogliomlar
293)Beyin tümörleri içinde tipik perivasküler psödorozetler en sık ve en iyi hangisinde izlenir?

676
294)Ependimomlar için patognomonik olan ependimal rozetleri hangi hücreler oluşturur?

A) Blefaroblastlar
B) Oligodendrogliomlar
C) Glioblastom
D) Koroid pleksus papillomu
E) Ependimomlar

Ependimomlar: Ependimomlar her yaşta görülebilirler. Hayatın ilk 2 on yılında ependimomlar tipik olarak 4.
ventrikülde yerleşirken, orta yaşlarda (erişkin çağda) spinal kord en sık tutulan bölgedir. %50 olgu 5 yaş
altında izlenir. Tümörlerin %75'i biyolojik olarak selim karakterdedir (Grade II). Serebrospinal sıvı akımında
bozukluk ve sonuçta hidrosefali ve artmış kafa içi basıncı; medüllospinalis yerleşimli olduklarında ise
syringomyeli sık izlenen klinik tablodur.

Ependimomlar iyi sınırlı, ekspansif büyüme gösteren lezyonlardır. Tipik olarak tümör ventrikül içinde, spinal
lezyonlarda ise santral kanalda izlenirler ve sıklıkla papiller yapıda lümene doğru büyüme gösterir. Damar
çevrelerinde turn-over'ı yüksek, hücresel tümörlerde izlenen "perivasküler psödorozet" yapısı sıklıkla
saptanır ve sadece az sayıda olguda ependimomlar için patognomonik olan tümöral hücrelerin kanalikülleri
çevreleyen, epiteliyal

özellikler taşıyan belirgin blefaroplastlardan oluşan ependimal rozetler (gerçek rozet) saptanır. Bu
tümörlerde mitoz ve nekrozun artması ile anaplazik değişim izlenebilir; "anaplastik astrositom, Grade III"
olarak adlandırılır. Klinik bulgu tümörün lokalizasyonuna bağlıdır, intrakraniyal tümörler sıklıkla hidrosefali ile
birliktedir ve kafa içi basıncı artmıştır.

Özellikle anaplastik ependimomlar, subaraknoid boşlukta, serebrospinal sıvı içinden yayılma eğilimi
gösterebilirler (unutulmamalıdır ki serebrospinal sıvı içinden metastaz tipik olarak medülloblastomda izlenir).

Mikropapiller ependimomlar; sıklıkla 3 - 4. on yılda, filium terminale yerleşimlidirler; Derece I tümörlerdir ve

prognozları son derece iyidir.

Subependimom; sıklıkla lateral ve 4. ventrikülde yaşlı hastalarda ya da otopside rastlantısal olarak

saptanırlar, Derece I; iyi prognozlu tümörlerdir.

Spinal ependimomlar sıklıkla nörofibromatosis tip 2 (22. kromozom yerleşimli NF2 geni) ile birlikteliği olan
lezyonlardır. Ependimomların gelişiminde bu gendeki değişikliklerin rol oynadığına inanılır; diğer özellikleri
p53 gibi diğer glial tümölerde sıklıkla bozulan genlerin ependimomlarda etkilenmemiş olmasıdır.

Ependimomlarda temel tedavi cerrahidir.

Yanıt -290-D; 291-A; 292-C; 293-E; 294-A
295)Hayatın ilk onyılında, serebellumun vermisinden kaynaklanan, küçük yuvarlak mavi hücreli tümör
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ewing sarkomu
B) PNET
C) Medülloblastom
D) Rabdomiyosarkom
E) Nöroblastom
296)Beyin tümörleri içinde gerçek nöral rozetleri ve Homer-Wright rozetleri içeren tümör hangisidir?
A) Ependimomlar
B) Oligodendrogliomlar
C) Glioblastom
D) Medülloblastom
E) Koroid pleksus papillomu

677
 Medülloblastom: Hayatın ilk iki on yılında serebellumda izlenen tümörlerdir. Gorlin sendromu ve Tur-cot
sendromuna eşlik edebilir. Bu erken çocukluk çağında en sık serebellumun (orta hattından) vermişinden
köken alır, daha ileri yaş ya da yaşlı hastalarda ise serebellar hemisferden sıklıkla köken alır. (çocukta en sık
izlenen primer beyin tümörü astrositomlardır; bu grup içinde yer alan pilositik astrositomlar <serebellumun
hemisferlerinden çıkar>, ikinci sırada ise medülloblastomdur (özellikle erken çocukluk çağında izlenirler)
<serebellumun orta hattından; vermişinden kaynaklanır>)

Medülloblastomlar, serebellum vermişinden kaynaklanır, hızla serebellar yapıları yıkar ve sıklıkla 4. ventrikül
içine üzüm salkımı gibi uzanır, böyle olgularda klinik tablo ependimomlara benzer (hidrosefali gelişebilir).
Serebrospinal sıvı içinden yaygın ve hızla metastaz yapabilmesi medülloblastomların tipik bir özelliğidir.

Mikroskopik olarak medülloblastom küçük, primitif, çok az sitoplazması bulunan hücrelerden oluşur ve bu hali
ile pediatrik yaş grubunda izlenen küçük yuvarlak mavi hücreli tümörler grubunun bir üyesidir. Gerçek ve
psödorozetler içerebilirler. Nöroblastomda izlenen Homer-Wright rozetleri bu tümörde tipik olarak bulunur.

Tümör içinde soluk boyanan, retikülin lif artışı ile çevrelenmik ve nöroblastların matürasyon gösterdiği
(sitoplazmaları genişler ve ganglion hücresi görünümü alan birkaç hücre içerebilirler) alanlar saptanırsa bu tip
"desmoblastik varyant" olarak bilinir; görece iyi prognozludur.

Medülloblastomlarda en sık saptanan genetik değişiklik 17. kromozom kısa kolunda kayıptır. Bu loka-
lizasyonlu tümör süpressör gen bu gün için bilinmemektedir. P53 bu lokalizasyonlu olsada bu tümörlerde p53
etkilenmez. Ek olarak Wnt sinyal yolu (APC - β-katenin) ve Sonic hedgehog / patched yollarında patoloji
saptanmıştır. Bir nörotropin reseptörü olan trkC'nin yüksek seviyede bulunması iyi prognoz göstergesidir.

Hastalarda yükselmiş intrakraniyal basınç, yürüme anormallikleri sık izlenir ve bunlar beyin omurilik sıvısının
akışında obstrüksiyonun ve serebellar hasarın sonucudur. Beyin kökü enfiltrasyonu ve beyin omurilik sıvısı
içinden yayılım (seeding, ekilme tipi metastaz) sık saptanan tablolardır. Cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi
uygulanır, hastaların sağ kalımı ortalama 5 yıldır.
Yanıt-295-C; 296-D
297)Aşağıdaki tümörlerden hangisi 1. derecedir?
298)Aşağıdaki tümörlerden hangisi 2. derecedir?
299)Aşağıdaki tümörlerden hangisi 3.derecedir?
300)Aşağıdaki tümörlerden hangisi 4.derecedir?
A) Pilositik astrositom ve DNT
B) Metastatik tümörler
C) Glioblastoma multiforme, medülloblastom
D) Anaplastik astrositom, anaplastik oligodendrogliom, anaplastik ependimom
E) iyi diferansiye düşük derece astrositomlar, oligodendrogliomlar, ependimomlar

Gliomların derecelere (grade) göre dağılımı

1. Derece tümörler: Pilositik astrositom, dev hücreli astrositom, gangliogliom, disembriyoplastik
nöroepiteliyal tümör (DNT)
2. Derece tümörler: iyi diferansiye düşük derece astrositomlar, oligodendrogliomlar, ependimomlar
3. Derece tümörler: Anaplastik astrositom, anaplastik oligodendrogliom, anaplastik ependimom
4. Derece tümörler: Glioblastoma multiforme, medülloblastom
Yanıt -297-A; 298-E; 299-D; 300-C
301)Beyinde germ hücreli tümörler en sık nerede izlenir?
A) Hipofiz
B) Hipokampus
C) Pineal bez (epifiz)
D) Frontal lob
E) Hipotalamus

678
302)Beyinde (pineal bez-epifiz) en sık izlenen germ hücreli tümör aşağıdakilerden hangisidir?
A) Germinom
B) Koryokarsinom
C) Teratom
D) Yolk-sac tümör
E) Embriyonal karsinom

Germ hücreli neoplaziler: Germ hücreli tümörlerin çoğu suprasellar ve pineal alandır. En sık yerleşim yeri
pineal -epifiz- bölgedir. Çocuk-genç erişkin yaş grubunda izlenir, intrakraniyal germinomlar, testiküler
seminom ve överlerin disgerminomu ile aynı morfolojidedir. En sık izlenen histolojik tip germinoma'dır.
Yanıt -301-C; 302-A
303)Merkezi sinir sisteminde en sık izlenen nöral tümör hangisidir?
304)Beyin zarlarından en sık çıkan tümör hangisidir?

A) Astrositom
B) Meningiom
C) Ependimom
D) Gangliogliom (ganglion hücreli tümör)
E) Oligodendrogliom

Merkezi sinir sisteminde nöral neoplazmlarda izlenebilir. En sık izlenen tipi ganglion hücreli tümör
(gangliogliomdur). Bu tümör matür fakat displastik ganglion hücreleri ile farklı sayıda gliyal hücrenin
karışımından oluşmaktadır. Sıklıkla çocuk-genç erişkinde ve en sık temporal loblarda izlenir. Klinik olarak
epilepsiyle karşımıza çıkabilir.
Yanıt -303-D; 304-B
305)Multipl meningiomu bulunan kişiler hangi tablo için araştırılmalıdırlar?
A) Nörofibromatozis tip 1
B) Nörofibromatozis tip 2
C) Sturge-Weber sendromu
D) Von-Hippel Lindau sendromu
E) Tuberoskleroz
306)Daima habis olan meningiom tipi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Papiller meningiom
B) Transizyonel meningiom
C) Fibroblastik meningiom
D) Meningotelyomatöz meningiom
E) Psammomatöz meningiom
307)Mikroskobik olarak meningiomlarm en karakteristik özellikleri aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yağda yumurta tipi hücre ve metastatik kalsifikasyon
B) Yıldız tipi hücre ve patlamış mısır tipi kalsifikasyon
C) Girdap yapıları ve psammom tipi kalsifikasyon
D) Satellitoz ve keratinizasyon
E) Roshental fibrilleri ve psammom tipi kalsifikasyon
308)Meningiomlarda habaset için en önemli bulgular aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kafatası kemiklerine invazyon, yüksek mitoz ve nekroz
B) Beyin parankim invazyonu, yüksek mitoz ve nekroz
C) Dura invazyonu, yüksek mitoz ve nekroz
D) Progesteron reseptörü içermesi ve nekroz
E) Psammom tipi kalsifikasyon ve yüksek mitoz

679
309)Meningiomlarda en önemli prognostik veri hangisidir?
A) Tümörün çapı
B) Cerrahi çıkarılabilirdik (tümörün yerleşim yeri)
C) Dura invazyonu
D) Kemik invazyonu
E) Psammom tipi kalsifikasyon
Meningiomlar: Bu tümörler araknoidde bulunan meningoteliyal hücrelerden kaynaklanırlar ve pek çok
lezyonun aksine beyin parenkimi dışında, meninksler üzerine yerleşmişlerdir. Sıklıkla erişkinde ve kraniyal ya
da spinal kordda (en sık torasik bölgede) izlenebilirler. Meningiomlar kadınlarda sık izlenir (E/K=1/3), özellikle
spinal kord lezyonları anlamlı oranda bayanlarda baskındır. Bunun meningiomlarda bulunduğu bilinen
progesteron reseptörleri ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Meningiomlarm %96'sı selimdir; Grade I.
Nörotibromatoz tip 2 olgularında sıklığı artar ve bu olgularda sıklıkla meningiom multipldır. Meme karsinomu
olanlarda meningiom gelişme olasılığı artmıştır. Kadın gebe kaldığında menengiom yüksek progesteron
nedeni ile büyüme eğilimindedir.
Meningiomlar duramater'e tutunmuş, sert lobüler lezyonlardır. Sıklıkla komşu beyin ya da spinal korddan
kolayca ayrılabilirler, kafatası kemikleri de meningiom üzerinde incelmiş ya da invaze olmuş olabilir. Çok farklı
mikroskopik alt tipleri bulunur, fakat tipik yapı, kompakt hücresel girdap (whorl)'lardır. Genel histolojik tipler,
sinsisyel ve fibroblastik varyantlardır. Bu iki komponentin karışımında oluşan tümörlere transizyonel
meningiomlar (en sık izlenen Derece I meningiom tipi) denir. Kalfisikasyon kimi olgularda konsantrik ve
lamellerdir, tipik psammom cisimleri olarak görülürler. Meningiomlar selim tümörler olup pek çok histolojik
varyantının prognostik anlamları yoktur. Ancak papiller ve rabdoid meningiomlar daima malign seyrederler.
Genel yüksek mitoz ve nekroz içeren menegiomlar "atipik meningiomlar (Derece II)" olarak olarak
adlandırılırlar ve sıklıkla alttaki beyin parenkimine invazedirler. ileri derecede mitoz, nekroz ve atipi gösteren
veya papiller ve rhabdoid tipteki meningiomlar "habis meningiom (Derece III)" olarak adlandırılırlar.
Meningiomlarda maligniteyi gösteren en önemli veri yüksek mitozdur; beyin parenkim invazyonu-nun
saptanması meningiomun nüks olasılığını ileri derecede arttırır, ancak habis olduğu anlamına gelmez .
Özellikle dışarıdan beyin parankimine bası yaptığı için çok lokalize bulgular vermesi beklenir. Ancak ileri
olgularda genel bulgular izlenir. Klinikte meningiom hastalarında, epilepsi, intrakraniyal basınç artışı ve fokal
nörolojik defisit saptanır. Meningiomlu hastalarda prognozda, tümörün boyu ve lokalizasyonu, cerrahi
çıkarılabilirlik ve histolojik grade anlamlıdır.
Meningiomlar progesteron reseptörü taşırlar ve gebelikte hızla büyürler. Bu nedenle meningiomu olan bir
kadına ilk söylenmesi gereken cümle "sakın gebe kalma" olmalıdır.
Menengiomlarda en sık saptanan kromozomal anomali, 22q 12 delesyonudur. Nörofibromatosis tip 2 hastası
olmayan meningiomların %50-60'ında NF2 geninde mutasyon saptanmıştır (özellikle fibroblastik ve
transizyonel tiplerde).
Diğer primer menengial tümörler, hemanjiyoblastomlardır, nadiren agresif menengioblastomlar ve menengial
sarkomlardır. Meninkslerden primer melanom çıkabileceği unutulmamalıdır.
Yanıt -305-B; 306-A; 307-C; 308-B; 309-B
310)0-10 yaş arasında beyne en sık metastaz yapan tümör hangisidir?
311)Erişkinde (ya da bütün yaşlar göz önüne alınırsa) beyne en sık metastaz yapan tümör aşağıdakilerden
hangisidir?

A) Prostat karsinomu
B) Meme karsinomu
C) Akciğer karsinomu
D) Nöroblastom
E) ALL

680
312)Kadınlarda leptomeningeal karsinomatozise neden olabilen tümör hangisidir?
A) Medüller meme karsinomu
B) Overin seröz kistadenokarsinomu
C) Overin koryokarsinomu
D) Lobüler meme karsinomu
E) Uterusta gelişen koryokarsinom
313)Erkeklerde leptomeningeal karsinomatozise neden olabilen tümörü hangisidir?
A) Testisin seminomu
B) Prostat karsinomu
C) Testisin teratokarsinomu
D) Testisin koryokarsinomu
E) Vesikülo seminalis karsinomu

Çocukluk çağında MSS'ne en sık metastaz yapan tümör ALL'dir.

Erişkin çağda MSS'ne en sık metastaz yapan tümör akciğer karsinomlarıdır.

Özellikle akciğer karsinomlarında ilk klinik bulgu beyin metastazı kaynaklı olabilir. Karsinomlar ve melanomlar
genellikle beyin parankimi içine metastaz yaparlar. Leptomeningslere karsinom metastazı (meninjiyal
karsinomatozis) nadirdir. Eğer leptomeningslerde multipl tümöral metastaz odağı varsa leptomeningeal
karsinomatozis adını alır. Bunun en sık nedeni akciğerin küçük hücreli ve adenokarsinomudur. ikinci sıklıkla
çocuklarda ALL, kadınlarda memenin lobüler karsinomu, erkeklerde ise prostat karsinomu izlenir.
Yanıt-310-E; 311-C; 312-D; 313-B
314)En sık izlenen demiyelinizan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
315)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi dismiyelinizan hastalıktır?

A) Biswanger hastalığı
B) Lökodistrofiler
C) Merkezi pontin miyelinolizis
D) Multipl skleroz
E) Akut dissemine (alerjik) ensefalomiyelit
316)Multipl skleroz olgularında beyinde tipik olarak izlenen lezyonlar aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yaygın gliozis
B) Pilositik astrositom
C) Arteriovenöz malformasyon
D) Geniş kanama alanları
E) Demiyelinize plaklar
317)Multipl skleroz olgularında en sık izlenen ilk klinik bulgu (ilk doktora başvurma) nedeni
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Mesane inkontinansı
B) Konuşma bozukluğu ve yürüme anormallikleri
C) Görme bozuklukları (bulanık görme, kısmi körlük, diplopi, skotom) ve duyusal kusurlar
D) Psikolojik bozukluklar
E) Vertigo
318)Multipl sklerozda hangi kraniyel siniri tutması beklenir?
A) 11 B) 5
C) 7 D) 2
E) 6

Multipl Skleroz (MS): insanın en sık izlenen demiyelinizan hastalığıdır. MS sıklıkla beyaz ırkta, genç
erişkinleri, özellikle bayanları üç kat sıklıkla etkiler ve genellikle 18-40 yaş arasını tutar. Patogenezi bilinmiyor,
santral sinir sisteminde miyeline karşı gelişen patolojik bir hücresel immün cevapla karakterize; otoimmün bir
hastalıktır (tip IV aşırıduyarlılık). HLA DR2 ile yakınlığı bilinmektedir. Makroskobik olarak normal görünümdeki

681
beyin, seri kesitlerde de demiyelinize alanlara karşılık gelen "plaklar" izlenir (miyelin yıkımı var ve hala
devam ediyor ise aktif plak, yıkım durmuş ise inaktif plak adı verilir). Lezyonlarda miyeline karşı duyarlılaşmış
Th1 tipi CD4+ T lenfositleri, CD8+ T lenfositleri ve aktive makrofajlardan kaynaklanan INF-γ yüksek oranda
saptanmıştır. Taze lezyonlar çevre beyin parankimine göre daha sert olduğu için "skleroz" olarak kabul edilir.

MS plakları, beyin ya da spinal kordda beyaz madde içinde herhangi bir bölgede bulunabilir, etkilenen alana
ait farklı klinik tablolar gelişir. En sık tuttuğu yer preventriküler beyaz madde, optik sinirler, kaizma, beyin
sapındaki inen ve çıkan aksonlar, serebellum ve spinal kordun beyaz maddesidir. Plaklar iyi sınırlı olup birkaç
milimetreden birkaç santimetreye kadar değişir. Mikroskobide demiyelinizasyon (perivenöz dağılım belirgindir)
ve perivasküler lenfosit enfiltrasyonu izlenir (CD4 ve CD8 + T lenfositleri ve makrofajlar). Aktif lezyonlarda,
yıkılan miyelini taşıyan lipid yüklü makrofajlar bulunur. Deymelinize plaklar kısmen onarılırken çoğunlukla az
yada çok hasarlı olarak kalır; bu onarılamayan odaklar klinikte izlenen nörolojik sekellerin nedenidir.

MS'de demiyelinizan hastalık sadece santral sinir sistemini etkiler; periferik sinir sistemi MS'den etkilenmez
(merkezi sinir sistemindeki oligodendrositlerin bir hastalığıdır; schwan hücrelerini etkilemez); kafa çiftlerinden
sadece santral sinir sisteminin bir uzantısı olan birinci ve ikinci kafa çiftlerini tutar.

MS'de klinik tablo sinsidir. Değişik zamanlarda epizotlar halinde gelen, farklı nörolojik defisitlerle
karakterizedir. MS plakları santral sinir sisteminde çok farklı yerleri sıklıkla multiple tutabilir, buna bağlı olarak
MS kliniği hem çok değişken, hemde çok farklı bulguların bir arada bulunması ile karakterizedir.

MS'de en sık izlenen bulgular

a- Güçsüzlük
b- Görme bozuklukları (bulanık görme, kısmi körlük, diplopi, skotom); görme bozukluğu sıklıkla MS'de ilk
doktora baş vurma nedenidir.
c- Paresteziler bir veya daha fazla ekstremitede spastisite
d- Vertigo
e- Mesane enkontinansı
f- Konuşma bozukluğu ve yürüme anormallikleri
g- Farklı psikolojik bozukluklar
h- Üriner enfeksiyonlar
ı- Motor bozukluklar sonrası dizatri, eklem deformitesi
j- Uzun süre sonrası demans gelişimi
k- Yaygın paraliziler sonucunda solunum yetersizliği ile ölüm izlenebilir.

Multipl sklerozda nistagmus + istemli haraketlerde tremor + scanning konuşma'nın bir arada bulunuşu
Charcot triyadı olarak adlandırılır.

Beyin omurilik sıvısında (BOS) protein seviyesi hafifçe artmış ve lenfositler az sayıda izlenir. Serebrospinal
sıvıda gamaglobülin oranı artar ve BOS elektroforezinde oligoklonal band Ig pek çok hastada saptanır. Aktif
demiyelinizasyon süresince BOS içinde "temel miyelin proteini" saptanabilir. Bazı hastalar haftalar içinde
ölürken, bazı hastaların normal yaşam süreleri kısalmaz ve az ya da hiç kronik sekel olmadan bir hayat
sürerler. Olguların çoğunda ise karakteristik tablo, multipl alevlenmeler ve remisyonlarla giden ve yıllar içinde
kalıcı nörolojik defisitler gelişerek yaşamın giderek zorlaştığı izlenir.

Nöromyelitis optika veya Devic hastalığı; MS olgularının %20'sini oluşturur; hızlı ve aralık vermeksizin
seyreden kötü prognozlu MS formudur.

Akut MS yada Marburg formu; genç yaş bireylerde izlenen ve birkaç ayda fulminan giden bir kilik tabloyu
tanımlar.

MS'de tanı kriterleri

a- BOS incelemesi (oligoklonal band %90 pozitif)
b- MR bulguları (en sık periventriküler demiyelinizan plaklar; multipl olması tanıyı kolaylaştırır)
c- EEG bulguları

682
 MS'de tedavi
a- Akut atak tedavisi; Kortikosteroid, ACTH
b- immünsüpresif tedavi; Azotiopürin, Siklosporin, Kladribin
c- immünmedülatör tedavi; interferonlar (INF-beta 1b, INF beta 1a), Glatiramer asetat
Yanıt-314-D; 315-B; 316-E; 317-C; 318-D
319)Hipertansiyon hastalarında uzun sürede tabloya eklenen miyelin kaybıyla gelişen hastalık
aşağıdakilerden hangisidir?
320)Aşağıdakilerden hangisi viral hastalıklar ve aşıları takiben gelişen demiyelinizan ensefaliti tanımlar?
321)Aşağıdaki demiyelinizan hastalıklardan hangisi genellikle doktor hatası sonucu hiponatreminin
hızla düzeltilmesi sonucudur?
A) Biswanger hastalığı
B) Lökodistrofiler
C) Merkezi pontin miyelinolizis
D) Multipl skleroz
E) Akut dissemine (alerjik) ensefalomiyelit
Akut disemine (alerjik) ensefalomiyelit (ADEM): Belirli enfeksiyonları (kızamık, suçiçeği, kızamıkçık vs.) ve
viral aşıları takiben gelişen immün temelli bir demiyelinizan hastalıktır. Olasılıkla alerjik bir reaksiyondur,
yabancı bir antijen tetiği çeker. En sık izlenen tablo, viral hastalık ya da aşıları takip eden 1-2 hafta sonra
gelişen ateş, epilepsi, koma, spinal kord disfonksiyonu ve diğer fokal nörolojik defisitlerin ortaya çıkmasıdır.
Bu tablo perivasküler demiyelinizasyon ve mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonu ile karakterizedir. %20
olguda tablo fatal seyreder. ADEM olgularında beyaz madde içinde perivasküler gri renkte bir diskolorasyon
saptanır, mikroskopik olarak erken dönemde lezyonda nötrofiller, ileri aşamarda ise mononükleer hücreler
baskın hale gelir. Miyelin hasarı sonrası lipid yüklü makrofajlar olay yerinde birikir.
Akut nekrotizan hemorajik ensefalomiyelit (ANHE): SSS'de fulminan bir demiyelinizasyon tablosudur,
çocuklar ve gençleri etkiler. Respiratuvar enfeksiyonları (özellikle mikoplazma) takiben gelişir. Hastalık
ölümcül olabilir ancak düzelen kişilerde minimal residüal semptomlar kalır.
Santral pontin miyelinolizis: Tipik olarak simetrik patternde, pons basisini ve pontin tegmentum parçasını
tutar fakat periventriküler ve subpial alana yayılabilen myelin kaybını tanımlar (akson ve nöral hücreler
korunmuştur). Bu tablo alkolizm, ağır elektrolit ve osmolar düzensizlik ve ortotopik karaciğer
transplantasyonunda izlanabilir. Hiponatremi sık izlenen bir nedendir, sıklıkla iyatrojenik nedenle
hastanelerde hiponatreminin çok hızlı düzeltilmesi sonrası ponsta demiyelinizasyon gelişiyle karakterizedir
(sıklıkla neden dortor hatasıdır). Tablo hızla gelişen kuadriplazi ile karakterizedir. Radyolojide pons hasisinde
lokalize lezyon saptanır.
Yanıt-319-A; 320-E; 321-C
322)Aşağıdakilerden hangisi kronik alkol bağımlılarında beyinde görülmesi beklenen bir bulgu değildir?
A) Non-komünikan hidrosefali
B) Hidrosefali ex vacuo gelişimi
C) Serebellar atrofi
D) Wernicke-Korsakof sendromu
E) Merkezi pontin miyelinolizis
323)İnsan beyninde hipoglisemiye en duyarlı hücreler hangileridir?
324)İnsan beyninde karbon monoksite en hassas bölgeler hangisidir?
325)İnsanda metanole en duyarlı hücreler aşağıdakilerden hangisidir?
326)Wernicke-Korsakof sendromu beyinde en sık ve en ağır olarak nereyi tutar?

A) Serebral korteksin 3. ve 4. tabakalarındaki nöronları

B) Medüllo spinalis arka kökler
C) Retinal gangliyon hücreleri
D) Serebral korteksin piramidal hücreleri, hi-pokampal piramidal hücreler ve serebellumun pürkinje hücreleri
E) Hipotalamus mammiller cisim
Yanıt-322-A; 323-D; 324-A; 325-C; 326-E

683
327)İnsanda en sık izlenen nörodejeneratif hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
328)İnsanda en sık demans nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Parkinson hastalığı
B) Alzheimer hastalığı
C) Huntington hastalığı
D) Spinoserebellar ataksi
E) Amiyotrofik lateral skleroz
Yanıt-327-B; 328-B
329) Kırk yaş altı bireylerde Alzheimer hastalığı gelişimi, aşağıdakilerden hangisini düşündürmelidir?
A) Hastada presenilin 1 ve 2 genleri bozuktur
B) Hastada yoğun β-amiloid protein birikimi vardır
C) Hastada genetik bir uygunluk vardır
D) Hastada apoprotein A'nın ε-4 alleli saptanır
E) Hasta Down sendromudur
Yanıt - E

330)Alzheimer hastalığı beynin neresini tutar?

331)Huntington hastalığı beynin neresini tutar?
332)Alzheimer hastalığında beyinde görülmesi beklenen makroskobik bulgu hangisidir?

A) Bütün beyin korteksini

B) Frontal korteksi
C) Hidrosefali ex vacuo
D) Oksipital korteksi
E) Kaudat nükleus, putamen ve glomus pallidus

Tutulum yerine göre demansların sınıflandırılması

Kortikal demanslar: Alzheimer hastalığı

Subkortikal demanslar: Ektrapiramidal sendromlar, Parkinson hastalığı, Progresif supranükleer palsi, Shy
drager, Spinoserebellar dejenerasyon. Bazal ganglion kalsifikasyonu, Wilson, Huntington, Nöroakantositoz,
Hallervonden-Spatz

Kortikal/Subkortikal demanslar: Frontotemporal demans, Lewy body demans

Yanıt - 330-A; 331-E; 332-C
333)Aşağıdakilerden hangisi Alzheimer hastalığında görülmesi beklenen tipik bir mikroskobik bulgu
değildir?
A) Lewy cisimleri
B) Nörofibriler yumak
C) Nöritik (senil) plaklar
D) Granülovakuoler dejenerasyon
E) Amiloid anjiopati
334)Alzheimer hastalığında saptanan unutkanlık hangi tiptedir?
335)Alzheimer hastalığında en sık izlenen ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Anterograd (yakın hafızanın kaybı, en son öğrenilen ilk önce unutulur)
B) Kalp yetersizliği
C) El becerilerinde kayıp
D) Bronkopnömoni
E) Düşme ve multiple kırık
Alzheimer hastalığı (AH): Yaşlılarda izlenen dermansın en sık nedenidir. AH'da olgular hemen daima 50 yaş
üstündedir ve yaş arttıkça hastalığın insidensi hızla artar. Down sendromunda 40 yaş altında izlenir.
Olguların çoğu sporadik, az bir kısmı (%10) ailevidir.

684
 Alzheimer hastalığında predispozan nedenler:
a-Genetik faktörler: 21. kromozom yerleşimli bir gende patoloji olduğu biliniyor
b- β-amiloid protein birikimi: (amiloid prekürsör protein; APP).
c- Presenilin 1 ve 2 genlerinde mutasyon;
d- Apoprotein A özellikle de ε -4 alleli taşıyan hastalar.

Beyin sıklıkla atrofik ise de, erken olgularda normal görünümdedir. Atrofinin en sık etkilediği bölgeler, frontal,
temporal ve pariyetal loblardır. Fakat genellikle aynı derecede bütün kortikal alanı etkiler (Alzheimer serebral
korteksin bir hastalığıdır; kortikal demans nedenidir). Serebral ventriküller simetrik olarak dilatedir. Bu
temelde parankim kaybı nedeniyle gelişen kompansatuar bir genişlemedir (hydrosefali ex vacuo).

Alzheimer hastalığında mikroskobik değişiklikler

a- Nörofibriller yumak nöron sitoplazmasındaki kaba filomantöz agregatlardır. Sıklıkla neokorteks,
hipokampus, ön beyin tabanı ve beyin kökünde izlenirler.
b- Nöritik (senil) plaklar; beyinde özellikle hipokampus ve kortekste ekstraselüler mesafede biriken
"amiloid core" (bunlar β-amiloid protein ve ubikitinden oluşur) ve bunun çevresinde nöronal hücre
proçeslerinde (nöritler) oluşur.
c- Granülovakuoler dejenerasyon: Esas olarak hipokampusta piramidal hücrelerde saptanır. Bu nöronların
sitoplazmalarında artmış lizozom bulunur.
d- Hirano cisimleri: Özellikle hipokampus (piramidal) nöronlarının sitoplazmasında aktin filamentlerinden
oluşan uzun birikimlerdir.
e- Amiloid anjiopati: Küçük serebral arter ve arte-riollerde amiloid depolanımını tanımlar.

Hiçbir mikroskobik-makroskobik bulgu AH için patognomonik değildir!!!

Klinikte AH, ikerleyen hafıza ve kognitif fonksiyon kaybı ile karakterizedir. Hafıza kaybı anterograddır (yakın
hafızanın kaybı, en son öğrenilen ilk önce unutulur) Semptomlar özellikle başlangıçta depresyon (yaşlılarda
sık ve önemli bir klinik tablodur) ile karışır. Kognitif bozukluklar 5-15 yıl içinde sürekli artar, sonuçta tam bir
dizoryantasyon ve konuşma-yüksek kortikal yeteneklerde kayıp izlenir.

AH subdural hematom gelişimi için predispozandır. Ölüm sıklıkla bronkopnömoni ya da diğer enfeksiyonlar
nedeniyledir.
Yanıt-333-A; 334-A; 335-D
336)Aşağıdakilerden hangisi Parkinson hastalığı için klasik bir klinik bulgu değildir?
A) Tremor (istemsiz; istirahatte gelişen; para sayar tipte)
B) Bradikinezi (istemli harekete yavaş başlama)
C) Kaslarda gevşek, tonussuz duruş
D) Postural instabilite (öne doğru eğilmiş duruş)
E) Otonom bozukluklar (kabızlık, hipotansiyon)
337)Parkinson hastalarında beyinde etkilenen nöronların sitoplazmasındaki eozinofilik inklüzyonlara ne
ad verilir?
A) Hirano cisimleri
B) Negri cisimleri
C) Pick cisimleri
D) Lewy cisimleri
E) Nörofibriler yumak

Parkinsonizmde klinik bulgular:

Parkinson klinikte sinsi bir tablodur. Hastalık tablosu sıklıkla 10 yıl içinde yavaşça ilerleyerek yerleşir. Bulgular:
a- Tremor(istemsiz, istirahatte gelişen, para sayar tipte)
b- Rijidite,
c- Bradikinezi (istemli harekete yavaş başlama),
d- Postural instabilite (öne doğru eğilmiş duruş)

685
 e- ifadesiz yüz; heceleri karıştırarak konuşma
f- Yürüme bozukluğu (küçük adımlar, sık düşme, başlamada zorluk),
g- Otonom bozukluklar (kabızlık, hipotansiyon),
h- Depresyon ve demans gelişimi

Parkinsonun olası nedenleri

a- idiyopatik Parkinson hastalığı (paralizis agitans) en sık nedendir
b- Postensefalitik Parkinson
c- Bazal ganglion iskemisini takiben gelişen
d- ilaçlar (fenotiazin, haloperidol)
e- Toksinler (karbon monoksid zehirlenmesi)
f- Kafa travması (boksörler)
Parkinsonda temel patoloji substantia nigra ile bazal ganglionlar arasında bulunan dopaminerjik yolun
bozulması ile karakterizedir. Temel bozukluk substantia nigrada, dopamin sekrete eden nöronların
dejeneratif hasarıdır (en sık etkilenen ikinci bölge locus ceruleusdur).
Parkinson erişkinde sıklıkla 6. on yılda izlenir. Makroskobik olarak beyin normal ya da hafifçe atrofik olabilir.
Olguların çoğunda substantia nigra ve locus ceruleusda depigmentasyon (nöromelanin kaybı) izlenir. Bu
nöromelanin içeren nöronlarda kayıp sonucudur. Bu kayıp bu iki alana ek olarak vagus sinirinin dorsal motor
nükleuslarında da izlenir.
Mikroskobik olarak, bu alanlar gliotik ve azalmış nöromelanin pigmenti içerir görünümdedir. Bu bölgelerdeki
bazı nöronlarda konsantrik, laminer, eozinofilik, intrasitoplazmik inklüzyonlar "Lewy cisimleri" izlenir. Ölüm
sıklıkla tekrarlayan enfeksiyonlar veya travma (düşme) nedeniyledir.
Yanıt-336-C; 337-D
338)Aşağıdaki nörolojik hastalıklardan hangisi otozomal dominant geçişlidir?
339)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi subkortikal demans nedenidir?
A) Huntington Hastalığı
B) Alzheimer hastalığı
C) Parkinson hastalığı
D) Amiyotrofik lateral skleroz
E) Multiple skleroz

Huntington Hastalığı (HH): Herediter, progressif, fatal bir hastalık olup, bilinçsiz hareketler (köre) ve demans
ile karakterize, ekstrapiramidal motor sistemi tutan bir hastalıktır.
Otozomal dominant geçişlidir.
Sıklıkla erişkin çağa kadar bulgu vermez. Hastalık 4. kromozomda kodlanan "Huntington" adlı gen ürününde
bozukluk sonucu izlenir.
Beyin sıklıkla küçülmüş ve 1100 gramın altına inmiştir. En tipik özellikleri kaudat nükleus, putamen ve glomus
pallidusta atrofi ve lateral ventriküllerde kutu gibi (boxlike) dilatasyondur.
Klinik bulgular 4-5. on yılda başlar, ilk bulgular istemsiz hareketlerle bağlantılıdır ve koreiform hareketler
(koreoatetoz) olarak bilinir.
Sonrasında epilepsi, distoni, bradikinezi ve rijidite gelişir. Takiben nöropsikiyatrik bozukluklar (depresyon,
kognitif bozukluklar) ve tipik olarak izlenen motor anormallikler saptanır.
Semptomlar progresif olarak ilerler ve 15-20 yıl içinde hastayı tamamen yatağa bağlar. Demans geliştiğinde
"subkortikal demans" olarak sınıflandırılır.
HH'da ölüm nedeni sıklıkla intihar (ilk hastalık bulguları başladığında) ya da enfeksiyonlardır, intihara eğilimli
olduklarından hastalar takip edilmelidir.
Yanıt-338-A; 339-A

686
340)Alt ve üst motor nöronu birlikte tutan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Werding-Hoffmann hastalığı
B) X'e-bağlı spinal musküler atrofi
C) Parkinson hastalığı
D) Multipl skleroz
E) Amiyotrofik lateral skleroz
341)Amiyotrofik lateral skleroz olgularında medülla spinalis ön boynuzda nöronlarda izlenen cisimler
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Corpora amilesea
B) Negri cisimleri
C) Nörofibriller yumaklar
D) Bunina cisimleri
E) Lewy cisimleri

Amiyotrofik lateral skleroz (Lou-Gehring hastalığı) Piramidal sistemde, üst ve alt motor nöronları tutan,
fatal seyirli, progresif dejeneratif bir hastalıktır. ALS'de tablo, spinal kord ön boynuzları, beyin kökündeki
motor nükleuslar ve serebrumdaki primer motor kortekste motor nöronların kaybı (apopitotik ölümü) ile
karakterizedir.

Santral sinir sisteminin dejeneratif hastalıklarının karşılaştırılması

Hastalık Semptom Patoloji Neden
Substantia nigrada pigmentli nöronlarda dejenerasyon ve
Motor fonksiyon Yaş, travma, viral, genetik,
Parkinson kayıp; dopaminde azalma; asetil kolin aktivitesi korunmuş.
bozukluğu çevre, menenjit hikayesi
Nöronlarda intranükleer Lewy cisimleri

Kortikal atrofi, sulkuslarda genişleme, nörofibriler tangle, Genetik

Alzheimer Demans
nörotik plaklar, β amiloid birikimi, amiloid anjiopati Çevre

Motor fonksiyon
Kaudat nükleusta atrofi; asetil kolin ve GABA aktivitesinde- Otozomal dominant
Huntington bozukluğu ve
azalma; dopamin aktivitesi normal (tek gen hastalığı)
demans

Alzheimer'a Frontal ve temporal loblarda atrofi, nöronal dejenerasyon, Pick

Pick Olasılıkla genetik
benzer cisimleri

Makroskobik olarak beyin normal, mikroskobik olarak nöral hücre kaybı, gliozis ve primer motor kortekste
nöronların kaybı ile kortikospinal liflerin kaybı saptanır. Motor nöronların kaybı sonucunda iskelet kaslarında
denervasyon iskemisi izlenir. "Bunina cisimleri" genellikle ön boynuz hücrelerinde saptanan eozinofilik
sitoplazmik inklüzyonlardır.

ALS sinsi bir hastalıktır, güçsüzlük, beceriksizlik ve konuşma güçlüğü ile başlar. Kas güçsüzlüğü prog-resif
olarak artar. Zamanla atrofi ve küçük, istemsiz kasılmalar (fasikülasyonlar) gelişir. Ekstraoküler kaslar
genelde etkilenmez. Spastisite, üst motor nöron tutulumunu yansıtır ve pek çok olguda izlenir. Üst motor
nöron tutulumu geliştiğinde olgularda derin tendon refleksleri hiperaktif ve Babinski "pozitif" tir. Üst ve alt
motor nöronların tutulma derecesi olgudan olguya farklıdır, fakat olguların çoğunda hem üst ve hem alt motor
nöron beraber tutulmuştur. ALS progresif bir hastalıktır ve ortalama yaşam 5 yıldır. Ölüm, solunum yetersizliği
ya da enfeksiyonlar nedeniyledir.
Yanıt-340-E; 341-D
342)Periferik sinir aksonlarında keşi sonrası gelişen periferik nöropati hangisidir?
343)B vitamini eksikliği sonrası gelişen periferik nöropati hangisidir?
344)Lökodistrofilerde gelişen periferik nöropati hangisidir?
345)Diabetes mellitus olgularında gelişen periferik nöropati hangisidir?

687
346)PAN gibi vaskülitierde gelişebilen periferik nöropati hangisidir?

A) Segmental demiyelinizasyon
B) Wallerian dejenerasyon
C) Mononöropati multipleks
D) Primer aksonal dejenerasyon ve segmental demiyelinizasyon bir arada
E) Primer aksonal dejenerasyon
347)Motor sinirleri tutan periferik nöropatilerde saptanan klinik bulgu hangisidir?
348)Sıklıkla vitamin eksikliğine ikincil olan ve duyusal sinirleri tutan periferik nöropatilerde saptanan
klinik bulgu hangisidir?
349) Otonom sinirleri tutan periferik nöropatilerde saptanan tipik klinik bulgu hangisidir?
A) Postüral hipotansiyon ve kabızlık
B) Babinski pozitifliği
C) Simetrik proksimal duyu kaybı (sıklıkla eldiven ve çorap tarzı)
D) Kaslarda fasikülasyon gelişimi
E) Kaslarda güçsüzlüklerin tendon reflekslerinde azalma

Periferik nöropatiler: Periferik sinirlerdeki elektrik iletinin bozulmasıyla karakterizedirler. Periferik nöropatiler
etkiledikleri yere göre 3 kategoride incelenirler; Wallerian dejenerasyon, aksonal dejenerasyon ve segmental
demiyelinizasyondur.
a- Waller dejenerasyonu: Bu tanım sinirdeki keşi sonrası akson distalinin dejenerasyonunu tanımlar.
Burada akson ve onun miyelin kılıfı ayrışır ve miyelin kaba granüller halinde kalır (miyelin ovoidleri).
Takiben aksonlar bir dereceye kadar rejenere olur, etkilenen alanda fonksiyonel denervasyon izlenir.
Fakat sıklıkla rejenerasyon inkomplettir. Bu tablonun oluşumu travmatik hasar, nadiren vasküler (vaskülit)
ve iskemi nedenlidir. Travmaya sekonder schwann hücrelerinin aşırı proliferasyonları kimi zaman 2-3 cm
çaplı tümöral kitlelerin oluşumu (travmatik nöroma, Morton tümörü) ile sonuçlanabilir.
b- Primer aksonal dejenerasyon: Periferik nöropatilerin en sık izlenen tipidir. Aksonda dejenerasyonun
artması sonucu nöron hasar görür ve distal uçtan başlayarak fonksiyon yitirir. Eğer nöral hasar düzeltilirse
(etken ortadan kalkarsa) rejenerasyon ile distal akson düzelir ve fonksiyonunu kazanır. En sık neden
beslenme bozuklukları ve intoksikasyonlardır.
c- Segmental demiyelinizasyon: Akson rölatif olarak korunmuştur ve primer hasar miyelin kılıftadır. Fakat
pratikte tabloya sıklıkla aksonal hasarda eşlik eder.

Lökodistrofiler ve Guillain-Barre sendromu (akut enflamatuvar demiyelinizan nöropati) bu grubun

önemli örnekleridir.

Bazı nöropatilerde (bazı DM nöropati formları gibi) aksonal dejenerasyon ve demiyelinizasyon bir aradadır.

Periferik nöropatilerde izlenen klinik bulgular, motor, duyusal ve bazen otonomik defektlerin
kombinasyonudur. Bulgular nedene ve nöropatinin tipine bağlıdır.

Pek çok nöropati, özellikle aksonal hastalıklar, yavaş gelişen, simetrik duyu kaybı (sıklıkla eldiven-çorap
tarzı) ile karakterizedir ve distalden başlarlar.

Motor defisit (eğer varsa) güçsüzlük bulgusu ile başlar. Derin tendon refleksleri azalmış ya da yoktur. Otonom
sinir sisteminin tutulmasının sık bulguları postürnal hipotansiyon ve kabızlıktır.
Yanıt-342-B; 343-E; 344-A; 345-D; 346-C; 347-E; 348-C; 349-A

350)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi polinöropati nedenidir?

351)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi mononöropati nedenidir?

352)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi mononöropati multipleks nedenidir?

353)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi duyusal ağırlıklı aksonal dejenerasyonla karakterize simetrik

nöropati nedenidir?

688
354)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi en sık izlenen genetik temelli bir nöropati nedenidir?

A) Charcot-Marie-Tooth
B) Guillain-Barre sendromu ve diabetes mellitus
C) Vitamin eksikliği
D) PAN
E) Karpal-tunel sendromu

Nöropatilerin tutulumlarına göre sınıflanması: Polinöropati: Tipik olarak çok sayıda, rastgele dağılmış siniri
tutan (sıklıkla simetrik) bir hastalıktır. Guillain-Barre sendromu ve diyabet örnektir.

Polinöropatiler

Ağırlıkla sensoryal polinöropatiler

1. Lepra
2. Diabetes mellitus
3. Amiloidoz
4. B12 vitamini yetersizliği
5. Herediter sendoryal nöropatiler
6. Karsinomlar
7. Üremi

Ağırlıkla motor polinöropatiler:

1. Guilliain Barre sendromu
2. Porfiri
3. Kurşun intoksikasyonu
4. Difteri
5. Herediter sensoryal ve motor nöropati (HSMN) tipi ve 2
6. Kronik inflamatuar demyelinizan polinöropati (CIDP)

Mononöropati: Tek bir siniri tutan nöropatilerdir; örnek: karpal tünel sendromu, travma, tümör gibi.

Mononöropati multipleks: Birbirinden alakasız birkaç majör sinirin tutulumuyla gelişen nöropatilerdir (örnek
PAN ve lepra).

Nöropatilerin bir başka sınıflaması

a- Akut asendan paralizi: Guillain-Barre sendromu, difterik nöropati, toksik polinöropati (organofosfat ve
arsenik nedenli), paraneoplastik nöropati.
b- Subakut sensoriyomotor nöropati

Simetrik: Vitamin eksikliği, alkol, toksik (kurşun, nit-rofurantoin), paraneoplastik nöropati.

Asimetrik: Diyabetik nöropati, vaskülit nöropatisi, sarkoid nöropatisi.

c- Kronik progresif sensoriomotor polinöropati

Akiz: Diyabet, paraneoplastik nöropati, üremi, amiloidoz, lepra.

Herediter: Charcot-Marie-Tooth, Dejerine-Sottas, Refsum

d- Kronik rölapsing nöropati: Kronik enflamatuvar demiyelinizan poliradikulonöropati, porfiri, toksik nöropati,
vitamin eksikliği.
e- Mononöropati multipleks: Periferik sinir kılıf tümörleri, metastatik tümörler, vaskülitler, zona, lepra,
travma, sarkoidoz, diyabet.

Diyabetik nöropati
• Diyabetik duyusal simetrik polinöropati: Diyabette en sık görülen nöropatidir. Eldiven- çorap tarzı
duyusal nöropati, otonom nöropati, hafif distal motor güçsüzlük, atrofi ile karakterizedir.
• Proksimal diyabetik nöropati: Nadirdir. Akut veya subakut başlangıçlı, sıklıkla asimetrik bir nöropatidir.
Erkeklerde, kilo kaybı sonrası gelişmesi beklenir. Alt ekstremitede (en sık kalçada) ağrı tipiktir.

689
 • Kraniyel nöropatiler: Akut başlangıçlı, 3. (pupilla bulgusu yoktur) ve 6.sinir felçleri tipiktir.
• En sık karpal tünel sendromu izlenir.
Yanıt-350-B; 351-E; 352-D; 353-C; 354-A

Gelişme hızına göre nöropatiler

Akut nöropatiler:
Birkaç gün-4 hafta içinde
başlar
Subakut nöropatiler:
Haftalar-aylar içinde başlar
Guillain - Barre Sendromu
Difteri
Porfiria
ilaç nedenli: izoniasid, metranidazol, dapson, nitrofurantoin, sisplatin, vinkristin
Çevresel nedenler: Solventler, kurşun, akrilamid
Beslenme nedenli: B vitamini eksikliği,
Madde bağımlılığı: Eroin

Habasetler: karsinomlar, lenfomar

Konnektif doku hastalıkları: RA, SLE, PAN, skleroderma
Kronik nöropatiler:
Metabolik hastalıklar: Üremi, hipotiroidi, diyabet
Aylar-yıllar içinde başlar
Kronik enflamatuvar demiyelinizan polinöropatiler
Herediter nöropatiler: Refsum hastalığı

355)Ağırlıkla motor sinirleri tutan; haftalar içinde başlayan; demiyelinizasyonla karakterize; ölümcül
olabilen periferik nöropati hangisidir?
A) Diabetes mellitus
B) Charcot-Marie-Tooth
C) Guillain-Barre Sendromu
D) Vitamin eksikliği
E) Konnektif doku hastalıklarında izlenen nöropatiler

Guillain-Barre Sendromu: Periferik nöropatiler içinde yaşamı tehdit eden en sık tiptir. Etiyoloji bilinmiyor.
Olgular spontan ya da enfeksiyonları (mikoplazma), alerjik reaksiyonları veya cerrahi prosedürleri takiben
immünolojik temelde başlar. Hastalarda hızla progresyon gösteren (akut), aşağıdan yukarıya doğru ilerleyen
(ayaktan başa), motor güçsüzlük (motor ağırlıklı bir nöropatidir, ama diğer sinirlerde tutulabilir) söz konusudur
(simetrik, polinöropati), hatta hastalarda tablo solunum kaslarındaki yetersizlik sonucu ölümle sonlanabilir.
Periferik sinirlerde enflamasyon ve segmental demiyelinizasyon izlenir.

Guilliain-Barre, ağırlıkla motor sinirleri tutan, akut olarak haftalar içinde başlayan, demiyelinizasyonla
karakterize, ölümcül olabilen ve tekrarlayıcı bir hastalıktır. Solunum durduğunda hasta solunum aletine
bağlanır ve tablo spontan düzelene kadar beklenir.

Tedavi: Solunumun kontrol altında tutulması, plazma değişimi (plazmaferez) ve intravenöz Ig verilmesidir.

Miller Fisher sendromu: Guilliain Barre sendromunun bir varyantıdır. Tipik bulgular:
1. Oftalmopleji
2. Ataxia
3. Arefleksia
Yanıt - C

356)En sık izlenen intrakraniyal neoplazi aşağıdakilerden hangisidir?

357)Kafa tası içindeki en sık izlenen nöral tümör aşağıdakilerden hangisidir?

A) Akustik nörinom (8. kafa çiftinin schwannomu, serebello pontin köşe tümörü)
B) Glioblastom
C) Astrositom
D) Medülloblastom
E) Retinoblastom
358)Schwannomlarda tümörü oluşturan hücrelerin nükleuslarının alt alta gelerek oluşturduğu yapıya ne
ad verilir?

690
359)Schwannomlarda tümörü oluşturan hücrelerin nükleuslarının hiç görülmediği, nükleuslar arası
boşluklara ne ad verilir?
360)Schwannomlarda tümörü oluşturan hücrelerin nükleuslarının nöral bir zemin üzerinde palizadik
dizilime ne ad verilir?

A) Cowdry cismleri
B) Antoni A
C) Bunina cisimleri
D) Antoni B
E) Verocay cisimleri

Periferik sinir sistemi tümörleri: Bu tümörler, schvvann hücrelerinden ya da periferik sinir kılıfının diğer
elemanlarından (fibroblastlar gibi) kaynaklanabilirler. Sonuçta en sık izlenen primer periferik sinir kılıfı
tümörleri; nörofibromlar ve schwannomlardır. Her iki lezyon da tip I nörofibromatozis ile anlamlı oranda
yüksek birliktelik gösterir.

Schwannomlar iyi sınırlı, periferik sinirler üzerine oturmuş tümörlerdir. Ayrıca kraniyal sinirleri ve spi-nal sinir
köklerini de tutabilir. Mikroskobik olarak dens iğsi alanlardan (tümör hücre nükleuslarmdan) oluşan (Antoni
A) ve miksoid nükleus içermeyen (Antoni B) alanlarından oluşur. Daha yoğun alanlarda, hücre nüveleri nöral
zemin etrafında palizat formunda dizilim oluşturabilirler; bunlara "Verocay cisimleri" adı verilir.

Nörofibromlar: Schwannomların aksine, etkiledikleri siniri fuziform olarak büyüten tümörlerdir. Kesitinde
demetler oluşturan hücre dizileri izlenir, nüvenin dalgalı görünümü tipiktir. Arada normal aksonlar arasına
neoplastik hücreler girer, oysa schvvannomda normal sinir demeti bir kenara itilir. Sıklıkla tip I
nörofibromatozis olgularında habis transformasyon izlenir. Bu hastalarda çok ağır olgulara (elephant man) fil
adam adı verilir.

Schvvannomların 8. kafa çiftini tutmaları özellikle sıktır, "akustik nörinom" adını alırlar.

Serebellum ve pons arasındaki köşede yerleşen (se-rebellopontin köşe tümörü) iyi sınırlı kitlelerdir. En sık
intrakraniyal neoplazmdır (ayrıca en sık intrakra-niyal nöral kökenli tümördür). Nörofibromatozis olgularında
habis transformasyon çok sıktır.

Malign schwannom (habis periferik sinir kılıf tümörü) olgularının çoğu tip I nörofibromatozisli hastalardır.
Yanıt-356-A; 357-A; 358-B; 359-D; 360-E

691