FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Desa/Kelurahan : Bulan
Puskesmas : Tahun
Kecamatan :
Kabupaten :

Jumlah
Anak Balita (12-59
Posyandu, Jumlah Jumlah
NO. bulan)
Paud, dll Sasaran Anak Anak Balita
% mendapatkan %
Balita (12-59 di SDIDTK
pelayanan
bulan) (Pertama kali)
SDIDTK LKA tidak
2 x setahun normal %

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Klm Klm
Rumus (8/4*100)
(4/3*100) (6/3*100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Bulan :
Tahun :

ANAK BALITA

Jumlah Penyimpangan SDIDTK

KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan

Sosialisasi,
Motorik Motorik Bicara, Gangguan
% % % Kemandiria % TDL %
Kasar Halus Bahasa
n
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
(10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100) (18/4*100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
DIDTK Jumlah yang Dirujuk
Perkembangan

Gangguan MME
TDD % mungkin ada % %
gangguan
N
20 21 22 23 24 25
(20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

…………………….., Tanggal, …………………..2018

Yang melaporkan,

(________________________________)
NIP.
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas :Kedungdung
Kecamatan Kedungdung
Kabupaten Sampang

Jumlah
Anak Balita (12-59
Desa/ Jumlah Jumlah
NO. bulan)
Kelurahan Sasaran Anak Anak Balita
% mendapatkan %
Balita (12-59 di SDIDTK
pelayanan
bulan) (Pertama kali)
SDIDTK LKA tidak
2 x setahun normal

1 2 3 4 5 6 7 8
Klm Klm
Rumus
(4/3*100) (6/3*100)
1 Moktesareh 212 10 5 21 210
2 Kedungdung 246 5 2 9 180
3 Rabasan 342 10 3 20 200
4 Banyukapah 261 5 2 16 320
5 Rahayu 285 5 2 16 320
6 Pasarenan 324 3 1 11 367
7 Palengiyan 466 8 2 33 413
8 Daleman 248 - - 15 6
9 G.Eleh 288 19 7 16 84
Jumlah 2,670 62 2 157 253

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………………….

(________________________)
NIP.
Bulan Juni
Tahun 2018

ANAK BALITA

Jumlah Penyimpangan SDIDTK

KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan

Sosialisasi,
Motorik Motorik Bicara,
% % % % Kemandiria %
Kasar Halus Bahasa
n

9 10 11 12 13 14 15 16 17

(8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100)

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 20 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- - - - -
- - - 1 2 -
DIDTK Jumlah yang Dirujuk
Perkembangan

Gangguan Gangguan MME

% % mungkin ada % %
TDL TDD gangguan
N
18 19 20 21 22 23 24 25
(18/4*100) (20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)

0.00 0.00 - -
0.00 0.00 - -
0.00 0.00 - -
0.00 0.00 - -
0.00 0.00 - -
0.00 0.00 - -
0.00 0.00 - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 0.00 - -
0.00 0.00 - -

…………………….., Tanggal, …………………..2018

Yang melaporkan,

(________________________________)
NIP.
 Juli

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas :Kedungdung Bulan

Kecamatan Kedungdung Tahun
Kabupaten Sampang

Jumlah
Anak Balita
Jumlah
Desa/ Jumlah (12-59 bulan)
NO. Anak Balita
Kelurahan Sasaran Anak mendapatkan
Balita (12-59
di SDIDTK %
pelayanan
% Mot
(Pertama LKA ori
bulan) SDIDTK
kali) tidak % k
2x
setahun normal Ka
sar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Klm Klm
Rumus (8/4*100)
(4/3*100) (6/3*100)

1 Moktesareh 212 4 2 8 200 -

2 Kedungdung 246 3 1 20 667 -
3 Rabasan 342 3 1 5 167 -
4 Banyukapah 261 1 0 16 1,600 -
5 Rahayu 285 1 0 7 700 -
6 Pasarenan 324 3 1 15 500 -
7 Palengiyan 466 - 26 #DIV/0! #DIV/0!
8 Daleman 248 - - 16 6
9 G.Eleh 288 6 2 17 283 -
Jumlah 2,670 21 1 130 619 -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………………….

(________________________)
NIP.

Page 12
 Juli

Juni
2018

ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan

Motorik Bicara, Sosialisasi, Gangguan

% % % % TDL %
Halus Bahasa Kemandirian

11 12 13 14 15 16 17 18 19

(10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100) (18/4*100)

- - - - 0.00
- - - - 0.00
- - - - 0.00
- - 1 100 - 0.00
- - - - 0.00
- - - - 0.00
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- - - - 0.00
- - 1 5 - 0.00

Page 13
 Juli

Jumlah yang Dirujuk

Gangguan % MME mungkin % %

TDD ada gangguan
N
20 21 22 23 24 25

(20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)

0.00 - -
0.00 - -
0.00 - -
0.00 - -
0.00 - -
0.00 - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 - -
0.00 - -

…………………….., Tanggal, …………………..2018

Yang melaporkan,

(________________________________)
NIP.

Page 14
 Agustus

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas :Kedungdung
Kecamatan Kedungdung
Kabupaten Sampang

Jumlah
Anak Balita
Jumlah
Jumlah (12-59 bulan)
NO. Desa/ Kelurahan Sasaran Anak Anak Balita mendapatkan
di SDIDTK % %
Balita (12-59 pelayanan
(Pertama
bulan) SDIDTK
kali)
2x
setahun
1 2 3 4 5 6 7

Rumus Klm (4/3*100) Klm (6/3*100)

1 Moktesareh 212 5 2 6 120

2 Kedungdung 246 1 0 12 1,200
3 Rabasan 342 3 1 5 167
4 Banyukapah 261 4 2 21 525
5 Rahayu 285 4 1 13 325
6 Pasarenan 324 6 2 24 400
7 Palengiyan 466 6 1 - -
8 Daleman 248 - - 7 6
9 G.Eleh 288 22 8 24 109
Jumlah 2,670 51 2 112 220

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………………….

(________________________)
NIP.

Page 15
 Agustus

Bulan AGUSTUS
Tahun 2018

ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDID
KPSP Penyimpangan /Gangguan Per

LKA tidak Motorik Motorik Bicara,

% % % %
normal Kasar Halus Bahasa

8 9 10 11 12 13 14 15

(8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100)

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
#DIV/0!
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
#DIV/0! #DIV/0!
- -
- -

Page 16
 Agustus

TA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
enyimpangan /Gangguan Perkembangan

Sosialisasi, Gangguan MME mungkin

% Gangguan TDL % %
Kemandirian TDD ada gangguan

16 17 18 19 20 21 22
(16/4*100) (18/4*100) (20/4*100)

- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00

…………………….., Tanggal, …………………..2018

Yang melaporkan,

(________________________________)
NIP.

Page 17
 Agustus

Jumlah yang Dirujuk

% %
N
23 24 25
(22/4*100) (24/4*100)

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
#DIV/0! #DIV/0!
- -
- -

…………..2018
porkan,

_______________)

Page 18
 September

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas :Kedungdung
Kecamatan Kedungdung
Kabupaten Sampang

Jumlah
Anak Balita
Jumlah
Jumlah (12-59 bulan)
NO. Desa/ Kelurahan Sasaran Anak Anak Balita mendapatkan
di SDIDTK % %
Balita (12-59 pelayanan
(Pertama
bulan) SDIDTK LKA tidak
kali)
2x normal
setahun
1 2 3 4 5 6 7 8
Rumus Klm (4/3*100) Klm (6/3*100)

1 Moktesareh 212 7 3 13 186

2 Kedungdung 246 6 2 -
3 Rabasan 342 7 2 14 200
4 Banyukapah 261 7 3 -
5 Rahayu 285 6 2 14 233
6 Pasarenan 324 3 1 18 600
7 Palengiyan 466 6 1 38 633
8 Daleman 248 - 24 6
9 G.Eleh 288 19 7 21 111
Jumlah 2,670 61 2 142 233

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………………….

(________________________)
NIP.

Page 19
 September

Bulan SEPTEMBER
Tahun 2018

ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan

Motorik Motorik Bicara, Sosialisasi,

% % % %
Kasar Halus Bahasa Kemandirian

9 10 11 12 13 14 15 16

(8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100)

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
#DIV/0!
- -
- -
- -
- -
- -
- 1 14
- -
- -
- -
#DIV/0! #DIV/0!
- -
- 1 2

Page 20
 September

impangan SDIDTK
/Gangguan Perkembangan

Gangguan MME mungkin

% Gangguan TDL %
TDD
%
ada gangguan
%

17 18 19 20 21 22 23
(16/4*100) (18/4*100) (20/4*100) (22/4*100)

- 0.00 0.00 -
- 0.00 0.00 -
- 0.00 0.00 -
- 0.00 0.00 -
- 0.00 0.00 -
- 0.00 0.00 -
- 0.00 0.00 -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- 0.00 0.00 -
- 0.00 0.00 -

…………………….., Tanggal, …………………..2018

Yang melaporkan,

(________________________________)
NIP.

Page 21
 September

Jumlah yang Dirujuk

%
N
24 25
(24/4*100)

-
-
-
-
-
-
-
#DIV/0!
-
-

Page 22
 Oktober

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas :Kedungdung Bulan oktober

Kecamatan Kedungdung Tahun 2018
Kabupaten Sampang

ANAK BALITA Jumlah yang

Jumlah
Anak Jumlah Penyimpangan SDIDTK Dirujuk
Jumlah Balita (12-
Jumlah KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
NO. Desa/ Kelurahan Anak Balita 59 bulan)
Sasaran Anak
di SDIDTK % mendapatka %
Balita (12-59
(Pertama n pelayanan
bulan) LKA tidak Motorik Motorik Bicara, Sosialisasi, Gangguan Gangguan MME mungkin
kali) SDIDTK % % % % % % % % %
2x normal Kasar Halus Bahasa Kemandirian TDL TDD ada gangguan
N
setahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Klm
Rumus Klm (4/3*100) (8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100) (18/4*100) (20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)
(6/3*100)

1 Moktesareh 212 9 4 11 122 - - - - - 0.00 0.00 - -

2 Kedungdung 246 8 3 9 113 - - - - - 0.00 0.00 - -
3 Rabasan 342 5 1 8 160 - - - - - 0.00 0.00 - -
4 Banyukapah 261 4 2 23 575 - - - 1 25 - 0.00 0.00 - -
5 Rahayu 285 7 2 12 171 - - - - - 0.00 0.00 - -
6 Pasarenan 324 7 2 8 114 - - - - - 0.00 0.00 - -
7 Palengiyan 466 11 2 14 127 - - - - - 0.00 0.00 - -
8 Daleman 248 7 3 33 6 - - - - 0.00 0.00 - -
9 G.Eleh 288 18 6 18 100 - - - - - 0.00 0.00 - -
Jumlah 2,670 75 3 136 181 - - - 1 1 - 0.00 0.00 - -

…………………….., Tanggal, …………………..2018

Mengetahui, Yang melaporkan,
Kepala Puskesmas ……………………….

(________________________) (________________________________)
NIP. NIP.

Page 23
 November
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK
BALITA

Puskesmas :Kedungdung Bulan NOPEMBER

Kecamatan Kedungdung Tahun 2018
Kabupaten Sampang

ANAK BALITA
Jumlah Jumlah Penyimpangan SDIDTK
Jumlah Anak
Jumlah Anak Balita (12- KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
Desa/ Sasaran Balita 59 bulan)
NO. Kelurahan Anak di mendapat
% %
Balita SDIDTK kan Moto Bicara
(12-59 pelayanan LKA
rik Motorik , Sosialisasi,
bulan) (Pertama SDIDTK tidak % % % %
normal Kasa Halus Bahas Kemandirian
kali) 2 r a
x setahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Klm Klm
Rumus (8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100)
(4/3*100) (6/3*100)

1 Moktesareh 212 7 3 6 86 - - - -
2 Kedungdung 246 4 2 18 450 - - - -
3 Rabasan 342 9 3 9 100 - - - -
4 Banyukapah 261 6 2 34 567 - - - 1 17
5 Rahayu 285 3 1 8 267 - - - -
6 Pasarenan 324 2 1 22 1,100 - - - -
7 Palengiyan 466 9 2 26 289 - - - -
8 Daleman 248 - - 13 6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 G.Eleh 288 20 7 21 105 - - - -

Page 24
 November
Jumlah 2,670 60 2 157 262 - - - 1 2

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………………….

(________________________)
NIP.

Page 25
 November

Jumlah yang
enyimpangan SDIDTK Dirujuk
an /Gangguan Perkembangan

MME
Gangguan Gangg mungkin
% TDL
% uan %
ada
% %
TDD gangguan
N
17 18 19 20 21 22 23 24 25

(16/4*100) (18/4*100) (20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)

- 0.00 0.00 - -
- 0.00 0.00 - -
- 0.00 0.00 - -
- 0.00 0.00 - -
- 0.00 0.00 - -
- 0.00 0.00 - -
- 0.00 0.00 - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- 0.00 0.00 - -

Page 26
 November
- 0.00 0.00 - -

Kedungdung, Tanggal, 30 November 2018

Yang melaporkan,

(________________________________)
NIP.

Page 27
 Desember
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA)
: HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA
Kedungd
Puskesmas ung
Kedungd Bulan Desember
Kecamatan ung Tahun 2018
Kabupaten Sampang

ANAK BALITA Jumlah yang

Jumlah Jumlah Penyimpangan SDIDTK Dirujuk
Jumlah
Anak Balita
Jumlah Anak
Desa/ (12-59 bulan) KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
NO. Sasaran Balita di
Kelurahan mendapatkan
Anak SDIDTK %
pelayanan
% Sosial
Balita (12- isasi, MME
SDIDTK LKA Gangg Gang
59 bulan) (Pertama Motorik Motorik Bicara, mungkin
2x tidak % % % % Kema % uan % guan %
ada
% %
kali) normal Kasar Halus Bahasa TDL TDD
setahun ndiria gangguan N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 n
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Klm Klm
Rumus (8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100) (18/4*100) (20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)
(4/3*100) (6/3*100)

1 Moktesareh 212 11 5 18 164 - - - - - 0.00 0.00 - -

2 Kedungdung 246 6 2 29 483 - - - - - 0.00 0.00 - -
3 Rabasan 342 6 2 15 250 - - - - - 0.00 0.00 - -
4 Banyukapah 261 2 1 16 800 - - - 1 50 - 0.00 0.00 - -
5 Rahayu 285 2 1 18 900 - - - - - 0.00 0.00 - -
6 Pasarenan 324 7 2 12 171 - - - - - 0.00 0.00 - -
7 Palengiyan 466 - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 Daleman 248 - - 14 6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 G.Eleh 288 17 6 23 135 - - - - - 0.00 0.00 - -
Jumlah 2,670 62 2 157 253 - - - 1 2 - 0.00 0.00 - -

…………………….., Tanggal, …………………..2018

Mengetahui, Yang melaporkan,
Kepala Puskesmas ……………………….

(________________________) (________________________________)
NIP. NIP.

Page 28
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA
Kabupaten :
Provinsi :
Bulan :
Tahun :

Jumlah
Anak Balita (12-59
Jumlah Jumlah
NO. Puskesmas bulan)
Sasaran Anak Anak Balita
% mendapatkan %
Balita (12-59 di SDIDTK
pelayanan
bulan) (Pertama kali)
SDIDTK
2 x setahun

1 2 3 4 5 6 7
Klm
Rumus Klm (4/3*100)
(6/3*100)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
Kepala Bidang……………………….

(________________________)
NIP.
 ANAK BALITA

Jumlah Penyimpangan SDIDTK

KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan

Sosialisasi,
LKA tidak Motorik Motorik Bicara,
normal % % % % Kemandiria
Kasar Halus Bahasa
n

8 9 10 11 12 13 14 15 16

(8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

…………………….., Tanggal, …………………..2018

Yang melaporkan,

(________________________________)
NIP.
enyimpangan SDIDTK Jumlah yang Dirujuk
an /Gangguan Perkembangan

MME
Gangguan Gangguan
% TDL % TDD % mungkin ada % %
gangguan
N
17 18 19 20 21 22 23 24 25
(16/4*100) (18/4*100) (20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!