Binocular

 vision  –  easier  than  you  think  

1.  BV  –  the  two  system   2.  Prism  is  your  friend  

approach  

Binocular  Vision  –    
easier  than  you  think   3.  BV  and  contact  lenses     4.  Why  BV  matters  
 
Kate  Johnson  
BAppSc(Optom)Hons,  GCOT,  FBCLA,  FIACLE,    FCCLSA,FAAO  

Binocular  vision  –  easier  than  you  think   1.  The  two  system  approach  

1.  BV  –  the  two  system  

Vergence  (aiming)   Accommodation  
approach   system   (focusing)  system  

Stamina  
Stability  
Maintenance  without  fatigue  

BV  –  two  systems   My  favourite  tools  

VERGENCE ACCOM OTHER
Phoria  and  
    CT     FXC  /  Near  
          Ret   Stereoacuity  (SA)    
(D/N) /  Worth  4  Dot

NPC Clearing  +  /  -­‐ AC/A  Ratio

Fusional  reserves  at   Facility
near

Fusional  reserves  at   PRA  and  NRA

distance

PETROL  IN  THE  

POSTURE  
TANK  

©  copyright  Kate  Gifford  2014  

  1  
 Two  system  diagnosis   The  ‘normal’  slide….  

Underactive   Overactive   Both     Phoria  N 1  eso  –  4  exo

Exophoria   Esophoria   Infacility   Base  out  FR  N 30/25  
   
Vergence   (break/recovery)
Insufficiency   Excess  
Base  in  FR  N   12/10  

Probs  with  minus   Probs  with  plus   Infacility  /   NPC  ( jump) 10cm,  held
    spasm  
Accommodation  
Insufficiency   Excess   Acc  +/-­‐   Clears  -­‐3.50  and  +2.00  
Cycles  on  +/-­‐  2.00  
AC/A 3:1
Where  does  it  occur?        Distance      /      Near      /      Both  

Two  system  diagnosis   Vergence  disorders  –  diagnosis  

Underactive   Overactive   Both       Underactive   Phoria  N 8  exo

Exophoria   Esophoria   Infacility   Base  out   12/10

      FR  N
Vergence  
Insufficiency   Excess   ‘EXO’  problems   NPC   Remote,  or  
(jump) poor  recovery
Ê  D&N:  Basic  Exo  
Probs  with  minus   Probs  with  plus   Infacility  /   Acc  +/-­‐ Fatigues  or  
Ê  N:  Convergence  Insufficiency     fails  plus  
    spasm  
Accommodation   Ê  D:  Divergence  Excess     (can  fail  –  also)
Insufficiency   Excess  
Ê  ±  Accommodative  disorder   AC/A 1:1

Where  does  it  occur?        Distance      /      Near      /      Both  

Vergence  disorders  –  diagnosis   Vergence  disorders  –  diagnosis  

Phoria  N 6  eso Phoria  N 1  eso
Overactive   Both  
Base  out   30/25 Base  out   16/12
  FR  N Ê  Infacility:  mainly  at  N  -­‐    
FR  N
‘ESO’  problems   Base  in     6/2 low  +FR  and  –FR     Base  in     6/2
FR  N FR  N
Ê  D&N:  Basic  Eso  
NPC   Held  at  10cm Ê  Inflexibility/spasm:  show   NPC   Held  at  10cm
Ê  N:  Convergence  Excess   (jump) fatigue  or  persistence   (jump)
Ê  D:  Divergence   Acc  +/-­‐ Fatigues  or  fails   effects.  ‘Sticky  eyes’   Acc  +/-­‐ Fatigues  or  fails    
Insufficiency   minus   plus  and/or  minus
(can  fail  +  also)
Ê  ±  Accommodative  disorder   Acc  facility slow
AC/A 5:1
AC/A 1:1

©  copyright  Kate  Gifford  2014  

  2  
 Two  system  diagnosis   Two  system  adaptations  

Underactive   Overactive   Both     accommodation  

Exophoria   Esophoria   Infacility  

    object  
Vergence  
Insufficiency   Excess  
vergence  
Probs  with  minus   Probs  with  plus   Infacility  /  
    spasm  
Accommodation  
Insufficiency   Excess  

Where  does  it  occur?        Distance      /      Near      /      Both  

Two  system  adaptations  (at  near)   Two  system  diagnosis  –  RL  age  37.  
Accom     Ê  Intermittently  blurred  distance  vision.    
  Insufficiency   Excess   Graphic  design  and  bookkeeping  work.  
Vergence   Ê  Unaided  vision  R&L  6/5-­‐  slow,  Retinoscopy  R  +1.25  L  +1.00  
Convergence  insufficiency       Convergence  insufficiency  
+   +    
Insufficiency   Accommodative  insufficiency   Accommodative  excess  
ACCOM VERGENCE
Symptoms  at  near     Near  Ret  R&L  +2.25 Phoria  D  –  ortho  
Convergence  excess     Convergence  excess  
Phoria  N  –  1  exo  
+   +     Fails  +2.00  and  -­‐2.00
Accommodative  insufficiency   Accommodative  excess   Can  clear  ±  1.50   NPC  –  10cm
Excess   Myopia  risk  factors      
+  early  presbyopia     PRA  -­‐1.50        NRA  +1.50   N:  Base  out  FR  20/18  
Pseudo-­‐myopia   Base  in  FR  10/8  

Two  system  diagnosis  –  RL  age  37   Two  system  diagnosis  –  RL  age  37  

Ê  Unaided  vision  R&L  6/5-­‐  slow,  Retinoscopy  R  +1.25  L  +1.00   Ê  SVD  R  +1.25  L  +1.00  for  use  at  computer.    
 
          Needs  help  at  near  
 
ACCOM
        But  low  NRA   VERGENCE Base  in  FR  (divergent)  –  
should  improve  with  plus  
Near  Ret  R&L  +2.25 Phoria  D  –  ortho    
Fails  +2.00  and  -­‐2.00 Distance  vision  problems  –   Phoria  N  –  1  exo   Base  out  FR  (convergent)  –  
Can  clear  ±  1.50   accommodative  infacility   may  not  improve  with  plus  
NPC  –  10cm
and  spasm  from  high  lag.    
PRA  -­‐1.50        NRA  +1.50  
N:  Base  out  FR  20/18   BO  FR  with  plus    =          18/14  
SVD  (for  N  use)  will  have  a   Base  in  FR  10/8   Added  1ΔBI  R&L    =          25/20  
predictable  effect  on  accom  –  
what  about  vergence?     Final  Rx:  R  +1.25    1ΔBI  L  +1.00    1ΔBI  

©  copyright  Kate  Gifford  2014  

  3  
 Two  system  diagnosis  and  treatment   Two  system  treatment  
Fixing  the  high  lag  and  accommodative  infacility  with  plus  
Ê  RL  has  accommodative  infacility  and  spasm,     worsened  this  patient’s  mild  convergence  insufficiency  
 and  convergence  insufficiency.     Underactive   Overactive   Both    
ACCOM VERGENCE Exo  /  Insufficiency   Eso  /  Excess   Infacility  

Near  Ret  R&L  +2.25 Phoria  D  –  ortho   Vergence  

Phoria  N  –  1  exo  
Fails  +2.00  and  -­‐2.00
NPC  –  10cm Insufficiency   Excess   Infacility  /  
Can  clear  ±  1.50  
spasm  
Accommodation  
PRA  -­‐1.50        NRA  +1.50   N:  Base  out  FR  20/18  
Base  in  FR  10/8  
Reassess  what  fixing  one  system  does  to  the  other  system  
 

Binocular  vision  –  easier  than  you  think   Binocular  vision  –  easier  than  you  think  

1.  BV  –  the  two  system   2.  Prism  is  your  friend   2.  Prism  is  your  friend  
approach  

3.  BV  and  contact  lenses     4.  Why  BV  matters  

 

2.  Prism  is  your  friend   Assessment  and  prescribing  

Base   Ò  Prism  flippers    

DOWN  
Ò  Minimum  amount  which  produces  a  quick  and  
smooth  recovery  on  cover  test,  and  improves  FR  
•  Small  amounts  1-­‐2  Δ  R&L  
Ò  The  winners:  
Base  UP  
•  Convergence  insufficiency  (horizontal)  
•  Fourth  nerve  palsy  (vertical)  
Base  IN   Base  OUT  
Relieving  for  exo’s  
Training  for  eso’s  
 

©  copyright  Kate  Gifford  2014  

  4  
 Convergence  insufficiency       Convergence  insufficiency      
Date     Sept  2008  
Ê  15  –  20%  of  children   Age     5  years  4  months  
Cover  test  at  near   8  exophoria  
Ê  60%  of  young  adults  with  near  symptoms  

Ê  Children  and  young  adults  

•  Low  base-­‐out  (positive)  fusional  reserves     Positive  (BO)   12/10  
Fusional  Reserves   (break/recovery)  
•  Accommodative  insufficiency/excess      
 
Ê  Presbyopes    

•  Adaptation  to  near  Rx   Management     VT:  Pencil  push  up  

Convergence  insufficiency       Convergence  insufficiency      

Date     Sept  2008   April  2009   Date     Sept  2008   April  2009   September  2009  
Age     5  years  4  months   5  years  11  months   Age     5  years  4  months   5  years  11  months   6  years  4  months  
Cover  test  at  near   8  exophoria   10  exophoria  /     Cover  test  at  near   8  exophoria   10  exophoria  /     10  exophoria  /    
left  tropia   left  tropia   left  tropia  

Positive  (BO)   12/10   8/6   Positive  (BO)   12/10   8/6   8/4  

Fusional  Reserves   (break/recovery)   Fusional  Reserves   (break/recovery)    
      With  2ΔBI  R&L  12/8  
   
   
Management     VT:  Pencil  push  up   VT:  Pencil  push  up   Management     VT:  Pencil  push  up   VT:  Pencil  push  up   Rx:  R&L  +0.50  2ΔBI  

Convergence  insufficiency       Convergence  insufficiency      

Date     Sept  2009   Date     Sept  2009   January  2010   April  2010  
Age     6  years  4  mths   Age     6  years  4  mths   6  years  8  mths   6  years  11mths  
Cover  test  at   10  exophoria  /   Cover  test  at   10  exophoria  /   8  exophoria,     5  exophoria  
near   left  tropia   near   left  tropia   no  tropia  

Positive  (BO)   8/4   Positive  (BO)   8/4     16/12  (wo  Rx)    

Fusional     Fusional          
Reserves   With  2ΔBI  R&L   Reserves   With  2ΔBI  R&L   16/14    (w  Rx)   25/18  (w  Rx)  
  12/8     12/8    
   
   
Management     Rx:  R&L  +0.50   Management     Rx:  R&L  +0.50  
2ΔBI   2ΔBI  

©  copyright  Kate  Gifford  2014  

  5  
 Convergence  insufficiency       Convergence  insufficiency      
Date     Sept  2009   January  2010   April  2010   April  2011   Date     June  2007  
Age     6  years  4  mths   6  years  8  mths   6  years  11mths   7  years  11mths   Age     51  years  

Cover  test  at   10  exophoria  /   8  exophoria,     5  exophoria   5  exophoria   Rx   R+1.75/-­‐2.75  x  7  

near   left  tropia   no  tropia   L+1.75/-­‐2.75  x  172  
Add  +1.50  
Cover  test  at  near   12  exophoria  /    
Positive  (BO)   8/4     16/12  (wo  Rx)   25/20  (wo  Rx)   left  tropia  
Fusional          
Reserves   With  2ΔBI  R&L   16/14    (w  Rx)   25/18  (w  Rx)   30/25  (w  Rx)  
  12/8       Positive  (BO)   8/6    
  Fusional  Reserves   (break/recovery)  
   
Management     Rx:  R&L  +0.50    
2ΔBI    
Management     VT:  Loose  prism  

Convergence  insufficiency       Convergence  insufficiency      

Date     June  2007   February  2010   Date     June  2007   February  2010   March  2011  
Age     51  years   54  years   Age     51  years   54  years   55  years  
Rx   R+1.75/-­‐2.75  x  7   R+2.00/-­‐2.75  x  7   Rx   R+1.75/-­‐2.75  x  7   R+2.00/-­‐2.75  x  7  
L+1.75/-­‐2.75  x  172   L+2.00/-­‐2.75  x  172   L+1.75/-­‐2.75  x  172   L+2.00/-­‐2.75  x  172  
Add  +1.50   Add  +1.75   Add  +1.50   Add  +1.75  
Cover  test  at  near   12  exophoria  /     12  exophoria  /     Cover  test  at  near   12  exophoria  /     12  exophoria  /     10  exophoria  
left  tropia   left  tropia   left  tropia   left  tropia  

Positive  (BO)   8/6     6/4   Positive  (BO)   8/6     6/4     25/18  

Fusional  Reserves   (break/recovery)     Fusional  Reserves   (break/recovery)    
    With  2ΔBI  R&L  20/18       With  2ΔBI  R&L  20/18  
   
   
Management     VT:  Loose  prism   Rx  with  prism   Management     VT:  Loose  prism   Rx  with  prism    
2ΔBI  R&L     2ΔBI  R&L    

Prism  tips   Fourth  nerve  (SO)  palsy  

Ê  Base-­‐in  prism  creates  magnification  and  concave  distortion     Ê  Most  common  cause  of  vertical  diplopia  
Ê  Children  cope  better  than  adults  
Ê  Hyperphoria  7-­‐25%  of  population,    
9%  symptomatic  

Ê  Head  tilt,  fundus  extorsion,  facial  asymmetry  

©  copyright  Kate  Gifford  2014  

  6  
 Spot  the  fourth  nerve  palsy!   Vertical  and  horizontal  interaction  

Ê  Primary  horizontal  phorias  can  have  small  vertical  

deviations  à  vertical  prism  may  help  horizontal  phoria    
Ê  Primary  vertical  phorias  can  become  compensated  with  
correction  /  VT  for  coexisting  horizontal  phoria  

Prism  adaptation   Binocular  vision  –  easier  than  you  think  

Ê  Occurs  in  most  people  with  normal  BV;  not  with  abnormal  BV   1.  BV  –  the  two  system   2.  Prism  is  your  friend  
(H  or  V)   approach  
Ê  Pre-­‐prescribing  prism  adaptation  test:  
•  2-­‐3  min  trial  to  see  if  heterophoria  returns  to  original  value    

Ê  Decreases  with  age  –  older  px  likely  to  do  better  with  prisms    
than  VT  
3.  BV  and  contact  lenses     4.  Why  BV  matters  
 
Ê  However,  multiple  prism  corrections  likely  in  most  patients    
(latent  vertical  deviations)  

Binocular  vision  –  easier  than  you  think   MYOPIA  –  specs  vs  contact  lenses  

Ê  Induced  prism  and  altered  accommodation  demand  

3.  BV  and  contact  lenses    

 

Base  IN  prism  at  near   EXO  shift  in  CL’s  

Less  accom  demand   More  accom  demand  

©  copyright  Kate  Gifford  2014  

  7  
 MYOPIA  –  specs  vs  contact  lenses   Red  flags  for  myopic  CL  wear  

Ê  Early  presbyopic  myope    

 easier  to  read  in  specs  
 Base  IN  prism  à  EXO  shift,  MORE  accom    
 
Ê  Must  increase  vergence  and  accommodative  response   Ê  Low  myope  previously  uncorrected  at  near  
(Jalie  1972,  Bennett  et  al  1989,  Evans  2007,  Grosvenor  2007)    response  to  minus  power  at  near  
Ê  Higher  accommodative  lags  in  young  myopic  CL  wearers    
(Jiminez  et  al  2011)   Ê  Risk  factors  for  myopia  progression  
 accommodative  lag,  esophoria,  higher  AC/A  ratios  
Ê  Exophoric  /  tropic  shifts  after  LASIK    
(Snir  et  al  2003)  

Ê  Larger  image  size  in  myopic  CL’s    

 

HYPEROPIA  –  specs  vs  contact  lenses   HYPEROPIA  –  specs  vs  contact  lenses  

Ê  Induced  prism  and  altered  accommodation  demand  

 Base  OUT  prism  à  ESO  shift,  LESS  accom    

 
Ê  Must  decrease  vergence  and  accommodative  response  
(Jalie  1972,  Bennett  et  al  1989,  Evans  2007,  Grosvenor  2007)  

Ê  Smaller  image  size  in  CL’s  

 
Base  OUT  prism  at  near   ESO  shift  in  CL’s  
More  accom  demand   Less  accom  demand  

Red  flags  for  hyperopic  CL  wear   Summary:        vs    

MYOPIA   HYPEROPIA  
Ê  Early  presbyopic  hyperope    
Base  IN  prism  in  specs  à     Base  OUT  prism  in  specs  à    
 easier  to  read  in  CL’s,  but     EXO  in  CL’s   ESO  in  CL’s  
 lose  spectacle  magnification  in  CL’s      
  Increased  accommodative   Decreased  accommodative    
Ê  Latent  hyperope  with  esophoria   demand  in  CL’s   demand  in  CL’s  
 esophoric  shift  with  CL’s,  but        
 best  for  increasing  script   Early  presbyopic  myope   Early  presbyopic  hyperope  
Low  myope  previously   Latent  hyperope  with  esophoria  
uncorrected  at  near  
 
      Risk  factors  for  progression  
 

©  copyright  Kate  Gifford  2014  

  8  
 Multifocals  for  non-­‐presbyopes   Multifocals  for  non-­‐presbyopes  

Ê  30  year  old  female,  R&L  -­‐6.50   TruEye  R&L  -­‐6.50   Proclear  MF  R&L  
  -­‐6.50D  Add  +1.00  
Ê  Concerned  about  progression,  comfort  issues  
Phoria   3  eso   1  eso  
           
 esophoria  and  accommodative  lag   Accommodative   +1.50   +1.00  
  lag  at  near  

 
       VS   comfort  
D  vision   N  vision  

Tips  for  BV  and  contact  lenses     Binocular  vision  –  easier  than  you  think  

Ê  Consider  the  optical  differences  between  specs  and   1.  BV  –  the  two  system   2.  Prism  is  your  friend  
CL’s  when  troubleshooting  adaptation  and  vision   approach  
issues  in  CL  wearers,  especially:  
Ê  Low  myope  or  progressing  myope  
Ê  Early  presbyopic  myope    
Ê  Early  presbyopic  hyperope   3.  BV  and  contact  lenses     4.  Why  BV  matters  
Ê  The  add  in  multifocal  CL’s  isn’t  equivalent  to  the  same    
in  glasses  
Ê  Prepare  young  myopes  to  accept  distance  ‘soft  focus’  

Binocular  vision  –  easier  than  you  think   4.  Why  BV  matters  

Learning  difficulties   Clinical  problem  

solving  
Myopia  control  

4.  Why  BV  matters  

©  copyright  Kate  Gifford  2014  

  9  
 Vision  and  Learning   Unstable  BV  

Ê  Visual  Clarity  –  acuity  

Ê  Visual  Efficiency  –  binocular  vision.  The  mechanics  of   Mary

Maryhad
hadaalittle
littlelamb
lamband
andits
its
how  the  eyes  give  information  to  the  brain.       fleece
fleecewas
wasas
aswhite
whiteasassnow.
snow.
‘Hardware’    ‘Stability  of  information’    
Ê  Visual  Information  Processing  (VIP)  –  how  the  brain   Mary
Maryhadhada alittle
littlelamb
lamband
andits
its
uses  visual  information.  ‘Software’     fleece
fleecewas
wasasaswhite
whiteasassnow.
snow.
 

ADHD  and  convergence  insufficiency   Myopia  Control  

Ê  ADHD  3  times  more  common  in  children  with  CI   Ê  Atropine………………………………...........................30-­‐77%  
Chua  et  al  2003,  Chua  et  al  2006,  Chia  et  al  2012  

Ê  At  least  15%  of  children  diagnosed  with  ADHD,  the  primary  
Ê  PAL’s,  bifocal  and  novel  spectacle  lenses  have  small  effects  
problem  is  more  likely  to  be  undiagnosed  CI.    
‘The  presence  of  CI  may  cause  a  misdiagnosis  of  ADHD.’      Except  for  specific  BV  /  FOH  populations  ……..14-­‐55%  
(Granet  et  al,  2005)   Edwards  et  al  2002,  Yang  et  al  2009,  Gwiazda  et  al  2003,  Cheng  et  al  2010,  Sankaridurg  et  al  2010  

Ê  Children  with  CI  have  a  higher  frequency  of  behavior  issues   Ê  Normal  RGP’s  and  SCL’s  have  no  effect  …………………0-­‐5%  
related  to  school  performance  and  attention.      Katz  et  al  2003,  Walline  et  al  2004,  Walline  et  al  2008  
(Borsting  et  al  2005,  Rouse  et  al  2009)  
Ê  Bifocal  and  M’focal  SCL’s………………………………..34-­‐54%  
Ê  Reduced  convergence  ability  correlated  with  reduced  reading    Phillips  et  al  2010,  Holden  et  al  2010,  Sankaridurg  et  al  2011  
speed  –  increased  eye  movements    
(Quaid  and  Simpson  2013)   Ê  OrthoK……………………………………….…………….37-­‐100%  
Cho  et  al  2005,  Walline  et  al  2009,  Swarbrick  et  al  2011  ,Kakita  et  al  2011,  Cho  et  al  2011,  Charm  et  al  2011,  Hiraoka  et  al  2012,  
Santodomingo-­‐Rubido  et  al  2012  

Myopia  optical  theories    

Central          vs                    Peripheral   The  myopia  control  goal  

1.  Increased  aberrations  at  near   Modify  central  defocus   Modify  peripheral  defocus    
Relative  peripheral  optics       beneficial  aberration  profile     myopic  peripheral  optics    
2.  Inaccurate  accommodation  
and  convergence  behaviour     accurate  binocular  vision  

©  copyright  Kate  Gifford  2014  

  10  
 Inaccurate  accommodation  and  
The  myopia  control  goal   convergence  behaviour  

Modify  central  defocus   Modify  peripheral  defocus     Ê  Near  esophoria  

  beneficial  aberration  profile     myopic  peripheral  optics     Ê  Accommodative  lag  
 
  Ê  Higher  AC/A  ratios  
 
Ê  Greater  variability  in  accommodative  responses  
  accurate  binocular  vision  
 
  VERGENCE ACCOM
ESOPHORIA   ACCOMMODATIVE  LAG    

Bennett  et  al  1989,  Bullimore  et  al  1992,  Rosenfield  et  al  1994,  Drobe  et  al  1995,  Gwiazda  et  al  1995,Abbott  et  al  1998,  Gwiazda  et  al  
1999,  Mutti  et  al  2000,  Rosenfield  et  al  2002,  Vera-­‐Diaz  et  al  2002,  Chen  et  al  2003,  Wolffsohn  et  al  2003,  Nakatsuka  et  al  2005,  Allen  
et  al  2006,  Pandian  et  al  2006,  Harb  et  al  2006,  Mutti  et  al  2006,  Ciuffreda  et  al  2008,  Vasudevan  et  al  2008,  Lin  et  al  2012  

BV  and  myopia  control  –  specs     BV  and  myopia  control  –  CL’s  

Ê  Bifocal  SCL  reduce  accommodative  lag  in  non-­‐presbyopes:  

ESOPHORIA   ACCOMMODATIVE  LAG     by  about  half  of  the  add  power  (Tarrant  et  al  2008)  

Ê  OrthoK  increases  accommodative  response  in  line  with  a  

Ê  PAL’s  applied  to  all  myopes  …………………………….12-­‐17%  
positive  shift  in  spherical  aberration,  effectively  decreasing  
Ê  PAL’s  applied  to  eso  +  accommodative  lag………….37%   accommodative  lags  (Tarrant  et  al  2009)  

Ê  OrthoK  wearers  (18-­‐30  years)  show  decreased  

Ê  Bifocals  applied  to  progressing  myopes…………….37-­‐55%   accommodative  lags  and  more  exophoria  at  near  
compared  to  SCL  wearers  (Johnson  et  al  2013,  unpublished)  
Edwards  et  al  2002,  Yang  et  al  2009,  Gwiazda  et  al  2003,  Cheng  et  al  2010  

BV:  Specs  vs  CL’s  for  myopia  control   Progression  decreases  with  age  
Ê  Specs:  prism  corrections  for  severe  vergence  disorders   ≤0.25D  
Ê  Specs:  consistent,  full  strength  add  for  eso’s  and  
per  year  
accommodative  lags    
Ê  Bifocal  SCL  reduce  accommodative  lag  by  about  half  of  
the  add  power  (Tarrant  et  al  2008)  
Ê  The  effect  of  OrthoK  on  BV  is  not  yet  defined  

ESOPHORIA   ACCOMMODATIVE  LAG    

 18+  
Ê  If  BV  is  normal…………………………..  OrthoK  or  MF  SCL  
If  BV  isn’t  normal……………………….specs  may  be  better  
Bullimore  et  al  2002,  McBrien  et  al  1997,    
Donovan  et  al  2012   Goss  et  al  1985,  Bullimore  et  al  2002.  

©  copyright  Kate  Gifford  2014  

  11  
 Clinical  problem  solving   Clinical  problem  solving  
Have  you  seen  any  of  these  patients  lately?   Have  you  seen  any  of  these  patients  lately?  

1.  Non-­‐adaptation  to  progressives   1.  Non-­‐adaptation  to  progressives  

?convergence  insufficiency?  
2.  Non  adaptation  /  asthenopia  with  latent  hyperope  
 
3.  Presbyopic  symptoms  but  low  /  no  near  add  evident  

4.  Intermittent  distance  blur  

Clinical  problem  solving   Clinical  problem  solving  

Have  you  seen  any  of  these  patients  lately?   Have  you  seen  any  of  these  patients  lately?  
Full  Rx   R  +2.75  /  -­‐0.50  x  80  
1.  Non-­‐adaptation  to  progressives   L  +2.25  /  -­‐0.75  x  90   1.  Non-­‐adaptation  to  progressives  
Add  +1.00  
2.  Non  adaptation  /  asthenopia  with     Current   R  +1.50  /  -­‐0.50  x  80   2.  Non  adaptation  /  asthenopia  with  latent  hyperope  
latent  hyperope   SVD   L  +1.00  /  -­‐0.75  x  90  
Full  Rx   R  +0.75    
Base-­‐out  FR   30/25   3.  Presbyopic  symptoms  but  low  /  no  near     L  +1.00  
JC,  age  46.  Cannot  accept  full  SVD   add  evident   Base-­‐out   6/4  
and  struggling  at  near.   Base-­‐in  FR   2/2   FR  N  
FL,  age  39.  Struggling  at  near.  
Convergence  excess  and     Phoria  N   10  exo  
Acc  +/-­‐   Fails  +   Is  she  presbyopic?  
accommodative  excess  /  spasm   How  will  she  cope  with  a  future  add?   FXC   +0.25  
VT  for  convergence  excess  (BI  Δ)   NRA   +0.75   Convergence  insufficiency     PRA   -­‐1.75  
VT  for  CI  (BO  loose  Δ)   NRA   +1.75  

Vision  is  much  more  than  acuity  

Clinical  problem  solving  
Have  you  seen  any  of  these  patients  lately?  

1.  Non-­‐adaptation  to  progressives  

2.  Non  adaptation  /  asthenopia  with  latent  hyperope  

Full  Rx   R&L    +0.25  
 
Base-­‐out  
3.  Presbyopic  symptoms  but  low  /  no  near  add   evident  30/30  
FR  N  
4.  Intermittent  distance  blur   Base-­‐in     2/-­‐1  
FR  N  
  KM,  age  43.  Intermittent  D  blur,   Phoria  N   6  eso  
recovers  with  rest.    
Convergence  excess               FXC   +0.50  
PRA   -­‐1.25  
VT  for  C.excess  (BI  loose  Δ)               NRA   +1.50  

©  copyright  Kate  Gifford  2014  

  12  
 Binocular  Vision  –    
easier  than  you  think  
kate@gjo.com.au  
www.gjo.com.au    

©  copyright  Kate  Gifford  2014  

  13