Nhiễm Trùng Tiểu Trẻ Em

Đối tượng: Y4CQ

11/2018
ThS. BS. Đỗ Đăng Trí
BM Nhi, ĐHYD TP. HCM
Khoa Thận – Nội Tiết, BV NĐ1
Nội dung
1. Tổng kết các Guideline
2. Thuật ngữ
3. Cơ chế bệnh sinh
4. Dịch tễ
5. Tác nhân gây bệnh
6. Yếu tố nguy cơ
7. Lâm sàng
8. Cận lâm sàng
9. Chẩn đoán
10. Điều trị
11. Tiên lượng
 Tổng kết các Guideline trên thế giới
1/ 2007. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guideline: UTI in under 16s:
diagnosis and management.
2/ 2011. Indian Society of Pediatric Nephrology. Revised Statement on Management of UTI.
3/ 2011. American Academy of Pediatrics (AAP) Guideline. UTI: Clinical Practice Guideline for the
Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2-24 Months.
4/ 2012. Italian Society of Pediatric Nephrology. Febrile UTI in young children: recommendations
for diagnosis, treatment and follow-up.
5/ 2014. Canadian Pediatric Society (CPS) Guideline. UTI in infants and children: Diagnosis and
management.
6/ 2015. Polish Society of Pediatric Nephrology Guidelines. Recommendations for the
management of children with UTI.
7/ 2016. Urinary Tract Infections in Children: EAU/ESPU Guidelines.
European Association of Urology (EAU)/European Society for Pediatric Urology (ESPU)
 Thuật ngữ
Thuật ngữ
Nhiễm trùng tiểu
(UTI: Urinary Tract Infection)
NTT trên – Viêm thận bể thận cấp
(Upper UTI – Acute Pyelonephritis)
NTT dưới – Viêm bàng quang cấp
(Lower UTI – Acute cystitis)
Khuẩn niệu không triệu chứng
(Asymptomatic Bacteriuria)
Định nghĩa
- Hiện diện VK trong nước tiểu
- Gây viêm, tổn thương mô đường tiểu
- Nhiễm trùng ở nhu mô thận
- Có thể dẫn đến tổn thương thận (sẹo thận)
- Nhiễm trùng giới hạn ở đường tiểu dưới (bàng quang)
- Không tổn thương thận
- Hiện diện vi khuẩn trong nước tiểu
- Không gây viêm, tổn thương mô đường tiểu
Pediatric Nephrology, On-The-Go 3rd 2018
Thuật ngữ
NTT không điển hình hay NTT phức tạp* NTT tái phát
(Atypical or complicated UTI) (Recurrent UTI)
- Bệnh cảnh nặng (toxic) - ≥ 2 đợt NTT trên
- Bằng chứng của tắc nghẽn đường tiểu (dòng - 1 đợt NTT trên + ≥ 1 đợt NTT dưới
NT yếu, khối u bụng hoặc BQ) - ≥ 3 đợt NTT dưới
- Tăng Creatinine huyết thanh
- Nhiễm trùng huyết
- Không đáp ứng kháng sinh thích hợp sau 48h
- NTT do vi khuẩn non-E.coli

* NTT phức tạp: CPS & Polish Guidelines

NICE Guideline, 2007
Cơ chế bệnh sinh
- Bình thường, đường tiết niệu vô trùng, ngoại trừ
phần xa của niệu đạo [1].
- Hầu hết: ngược dòng từ đường tiêu hóa [3]:
+ vi khuẩn xuất phát từ hệ vi khuẩn chí trong
phân → vùng tầng sinh môn → niệu đạo → BQ
+ trẻ nam không cắt bao quy đầu: vi khuẩn xuất
phát từ hệ vi khuẩn chí ngay bên dưới bao quy đầu
- Hiếm: từ đường máu [3]
+ vd: viêm nội tâm mạc, trẻ sơ sinh…

Netter's Internal Medicine. 2e 2010

Uropathogenic E. coli (UPEC)
Dịch tễ
- Tỉ lệ NTT chung: 7% ở trẻ < 2 tuổi có sốt (thay đổi theo tuổi, chủng tộc, giới tính,
cắt bao quy đầu) [4]:
+ cao nhất ở trẻ nam không cắt bao quy đầu, đặc biệt ở nhóm < 3 tháng tuổi
+ trẻ da trắng gấp 2-4 lần trẻ da đen
+ trẻ gái gấp 2-4 lần trẻ trai đã cắt bao quy đầu
- Xảy ra ở 1-3% trẻ nữ, 1% trẻ nam [3]:
+ nữ: thường trong 5 năm đầu, trung bình 3t
+ nam: thường trong 1 năm đầu, nhất là trẻ không cắt bao quy đầu
- Tỉ lệ nam nữ thay đổi theo tuổi [3]:
+ 0 – 1t: Nam/Nữ = 2.8-5.4/1
+ > 1t: Nam/Nữ = 1/10
Oxford Textbook of Clinical Nephrology. 4e 2016
Pediatric Kidney Disease, 2e 2016.
 Tác nhân gây bệnh
- Escherichia coli thường gặp nhất, chiếm 80% NTT trẻ em [4].
- Vi khuẩn khác [4]:
+ gram (-): Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter
+ gram (+): Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus, Staphylococcus aureus (hiếm)
- Proteus là tác nhân thường gặp gây NTT ở trẻ trai không cắt bao quy đầu [1].
- Staphylococcus saprophyticus gây NTT ở trẻ nữ tuổi thanh thiếu niên [1].
- Dị dạng hoặc bất thường chức năng đường tiểu: nhóm VK non-E.coli (Enterococci,
Pseudomonas, S. aureus, Hemophilus influenza, Streptococci nhóm B) [6].
- Siêu vi và nấm: ít gặp [4]
+ NTT do siêu vi thường giới hạn ở đường tiểu dưới [4]. Adenovirus có thể gây viêm
bàng quang xuất huyết [3].
+ Yếu tố nguy cơ NTT do nấm: SGMD, dùng KS phổ rộng thời gian dài, đặt sonde tiểu [4].
 Yếu tố nguy cơ [3], [4]
- Tuổi: cao nhất ở trẻ nam < 1 tuổi và trẻ nữ < 4 tuổi
- Giới nữ
- Không cắt bao quy đầu: trẻ nhũ nhi nam chưa cắt bao quy đầu, có sốt → cao gấp 4-8 lần trẻ
nhũ nhi nam đã cắt bao quy đầu (NNP: 111/1)
- Chủng tộc: trẻ da trắng cao gấp 2-4 lần trẻ da đen (không rõ NN)
- Di truyền: họ hàng trực hệ với trẻ NTT thì dễ bị NTT hơn
- Tắc nghẽn đường tiểu:
+ giải phẫu (van niệu đạo sau, hẹp khúc nối bể thận niệu quản…)
+ thần kinh (thoát vị tủy màng tủy, bàng quang thần kinh…)
- Rối loạn chức năng bàng quang – ruột
- TN BQ-NQ: bất thường tiết niệu thường gặp nhất ở trẻ em, tăng nguy cơ NTT tái phát
- Đặt sonde tiểu: thời gian càng lâu, nguy cơ NTT càng tăng
- Thói quen không tốt: mặc underwear chật, nhịn tiêu tiểu, trẻ nữ sau khi đi vệ sinh xong lau từ
sau ra trước [3].
- Tần suất trẻ nhũ nhi bú sữa mẹ bị NTT thấp hơn so với trẻ bú sữa công thức [3].
 Lâm sàng
- Rất thay đổi: không triệu chứng → rất nặng (nhiễm trùng huyết)
- 2 nhóm triệu chứng:
+ toàn thân [4]:
sốt (cao, lạnh run)
ói ọc, mệt mỏi, kích thích, quấy khóc, bỏ ăn
+ tại đường tiểu [3]:
đau bụng, hông lưng, đau hạ vị (trên xương mu): thường 4-5 tuổi [2]
RL đi tiểu: gắt buốt (dysuria), lắt nhắt (frequency), gấp (urgency), tiểu dầm (incontinence)
tính chất NT: đục, mủ, máu (đầu, cuối, toàn dòng), nặng mùi (malodorous)
- Trẻ càng nhỏ (< 2 tuổi) càng ít có triệu chứng tại đường tiểu, sốt có thể tr/c duy nhất [4].
- Trẻ sơ sinh [1], [3]:
+ NTT = Viêm thận bể thận cấp.
+ có thể: sốt, vàng da tăng Bili TT, quấy, bú kém, sụt cân
2007
 Tiền căn [4]
- Triệu chứng đường tiểu mạn tính:
+ dòng nước tiểu yếu: gợi ý van niệu đạo sau
+ tiểu dầm, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt, nhịn giữ nước tiểu: gợi ý RLCN bàng quang
- Táo bón mạn tính
- Bệnh có sốt không rõ Δ mà không được cấy NT hoặc từng NTT trước đây
- Trào ngược bàng quang niệu quản
- Tiền căn gia đình có NTT thường xuyên, TNBQNQ, hoặc bất thường niệu dục khác
- Bất thường thận phát hiện lúc tiền sản
 Khám thực thể [4]
- t0C: ≥39°C (102.2°F): khả năng tạo sẹo thận (OR 2.3, 95% CI 1.6-3.3)
- THA: có thể là NTT mạn tính hoặc tái phát
- CN, CC: chậm tăng trưởng → có thể là NTT mạn tính hoặc tái phát
- Khám bụng:
+ ấn đau vùng bụng, trên xương mu, hông lưng
+ khối u (cầu bàng quang, thận to do tắc nghẽn, phân ở đại tràng)
- Khám cơ quan sinh dục ngoài:
+ bất thường giải phẫu (hẹp bao quy đầu, dính môi lớn môi bé)
+ viêm âm hộ - âm đạo, dị vật âm đạo, STD
- Khám lưng: thoát vị tủy – màng tủy kín đáo (mảng sắc tố ở đường giữa, u mỡ, sang
thương mạch máu, xoang, búi lông) gợi ý liên quan bàng quang thần kinh và NTT tái phát
- Ổ nhiễm trùng khác
Sacral dimple
Dermal sinus tract
A. Sacral lipoma.
B. Lumbar port-wine stain, lipoma, dermal sinus.
C. Dorsal and lumbar unclassified hamartomas.
Cận lâm sàng
- XN nước tiểu:
+ TPTNT (Dipstick analysis)
+ Soi cặn lắng NT (Microscopic exam)
+ Cấy NT (Urine culture) – gold standard
- XN máu:
+ Phản ứng viêm: CTM, CRP, procalcitonin
+ Creatinine máu: tăng tạm thời trong VTBTC, làm trước khi khởi động KS trong VTBTC [3]
+ Cấy máu: (+) 4-9% trẻ nhũ nhi NTT [4]
- Hình ảnh học:
+ Siêu âm hệ niệu: Renal and bladder ultrasonography (RBUS)
+ Chụp niệu đạo – bàng quang ngược dòng: Voiding cystourethrogram (VCUG)
+ Xạ hình thận (Renal scintigraphy): DMSA và DTPA-Lasix
+ CTscan, MRI hệ niệu
TPTNT
 Phương pháp lấy nước tiểu
Phương pháp lấy NT [5] Ưu điểm [6] Khuyết điểm
Không xâm lấn Túi hứng - Trẻ nhỏ < 2t - Ngoại nhiễm 30-60% [6]
(non-invasive) (Collection bag) - Tiểu không tự chủ - (+) giả 85% [5]
- (-) có giá trị loại trừ [5]
Sạch, giữa dòng - Dễ làm, an toàn - Ngoại nhiễm 10-20% [6]
(Clean catch midstream void) - Thường dùng nhất - Trẻ < 2t: ngoại nhiễm 26%,
khó làm, tốn thời gian [5]
Xâm lấn Sonde tiểu Tăng độ chính xác Tăng NT ngược dòng [6]
(invasive) (Bladder catheterization)
Chọc hút trên xương mu - Chính xác nhất - Gây đau, xâm lấn, có thể tai
(Suprapubic aspiration) - Trẻ sơ sinh biến [6]
- Tắc đường tiểu dưới BQ - Tỉ lệ thành công: 23-90% [5]
Netter’s Pediatrics. 2011
 Cấy nước tiểu
- Cấy nước tiểu là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NTT [1], [3], [4]:
+ Nhũ nhi và trẻ nhỏ chưa tự đi tiểu: phương pháp xâm lấn [4]
+ Trẻ tự đi tiểu (toilet-trained): lấy nước tiểu sạch giữa dòng [1], [4], [5]
- Chọc hút trên xương mu: thường ít khi cần dùng đến [3].
- Nước tiểu qua túi hứng:
+ Không dùng để cấy vì khả năng ngoại nhiễm cao [3], [4], [5]
+ có thể dùng để TPTNT, có giá trị loại trừ NTT [3], [5]
- Lưu ý [6]:
+ lấy NT đúng cách (tránh ngoại nhiễm)
+ sau khi lấy NT, phải đem đi cấy ngay (vì ở môi trường 300C, sau 2h số vi khuẩn
tăng lên) hoặc bảo quản trong tủ lạnh 40C (trong 1w, số vi khuẩn vẫn không tăng)
Tiêu chuẩn cấy NT chẩn đoán NTT (AAP 1999)
 Tiêu chuẩn cấy NT chẩn đoán NTT

Guideline Sạch, giữa dòng Sonde tiểu Chọc hút trên xương mu
India 2011 > 105 CFU/mL > 5 × 104 CFU/mL Bất kể số lượng
AAP 2011 > 5 × 104 CFU/mL
ISPN 2012 > 105 CFU/mL > 104 CFU/mL
CPS 2014 > 105 CFU/mL > 5 × 104 CFU/mL hoặc Bất kể số lượng
PSPN 2015 > 104 CFU/mL (tùy theo
chuẩn phòng XN)
EAU/ESPU 2016 > 104 CFU/mL (có tr/c) ≥ 103 – 5 × 104 CFU/mL
> 105 CFU/mL (không tr/c)
Ped Nephro 2016 > 105 CFU/mL > 104 CFU/mL
UpToDate 2018 > 105 CFU/mL > 5 × 104 CFU/mL
 Hình ảnh học
- SA hệ niệu (rẻ tiền, không xâm lấn) giúp khảo sát:
+ dị tật bẩm sinh đi kèm (hẹp khúc nối, trào ngược bàng quang niệu quản, niệu quản đôi…)
+ phát hiện biến chứng: áp xe thận hoặc quanh thận, mủ thận (pyonephrosis)
+ thay đổi cấu trúc hệ niệu liên quan NTT: dày thành bàng quang, dịch hồi âm…
- Chụp niệu đạo – bàng quang ngược dòng (mắc tiền, xâm lấn, ăn tia) giúp khảo sát:
+ hình dạng, kích thước BQ
+ chẩn đoán và phân loại mức độ trào ngược bàng quang niệu quản
+ hình dạng niệu đạo khi tiểu → van niệu đạo sau (posterior urethral valves)
- Xạ hình thận:
+ DMSA: cần xác định chính xác NTT trên / sẹo thận
+ DTPA-Lasix: đánh giá tắc nghẽn đường tiểu, chỉ định can thiệp phẫu thuật
- CTsan, MRI hệ niệu
V bàng quang =(tuổi(năm)+2)*30 (mL)
Chẩn đoán
1. Xác định có NTT:
- LS gợi ý: triệu chứng toàn thân, triệu chứng tại đường tiểu
- CLS củng cố: BC niệu, Nitrite
- Tiêu chuẩn vàng: cấy NT
2. NTT trên hay dưới:
- Tuổi: càng nhỏ càng hướng đến NTT trên (sơ sinh = NTT trên)
- Bilan viêm: CTM, CRP, Procalcitonin
- Xạ hình thận với DMSA
3. Yếu tố nguy cơ:
- LS: bệnh sử, tiền căn, khám thực thể
- CLS: SA hệ niệu, VCUG, DTPA-Lasix, CTscan hệ niệu
Children: 2 months to 3 years of age
Điều trị [4]
- Mục tiêu:
+ loại trừ nhiễm trùng, ngăn ngừa urosepsis
+ giảm triệu chứng cấp tính (sốt, rối loạn đi tiểu)
+ ngăn ngừa tái phát và biến chứng lâu dài (THA, sẹo thận, suy thận)
- Chỉ định nhập viện:
+ trẻ < 2 tháng tuổi
+ biểu hiện urosepsis trên LS (ví dụ: vẻ mặt nhiễm độc, tụt HA, CRT tăng)
+ suy giảm miễn dịch
+ nôn ói hoặc không uống thuốc được
+ không đủ khả năng theo dõi ngoại trú (ví dụ: nhà xa bệnh viện)
+ không đáp ứng với thuốc điều trị ngoại trú
 Điều trị [4]
- NTT trên:
kháng sinh chích: C3 (Cefotaxime, Ceftriaxone) +/- AG (Gentamycin)
- NTT dưới:
kháng sinh uống: Cefixime, Cefdinir, Cefpodoxime, Amox-Clavu, Cipro
- Đánh giá đáp ứng điều trị:
+ KS phù hợp → cải thiện sau 24-48h
+ không cải thiện sau 48h → SA thận niệu (áp xe thận, bất thường hoặc
tắc nghẽn giải phẫu có thể mổ sửa chữa), cấy NT lại, đổi KS phổ rộng hơn
Thời gian điều trị kháng sinh
Guideline Thời gian
NTT trên NTT dưới
NICE 2007 7 – 10 N 3N
India 2011 Không phức tạp: 7 – 10 N 3N
Phức tạp: 10 – 14 N
AAP 2011 (2th-2t) 7 – 14 N #
ISPN 2012 (2th-3t)
CPS 2014 7 – 14 N 2–4N
PSPN 2015 7 – 10 N 3–5N
EAU/ESPU 2016 7 – 14 N ≥3–5N
Nelson Textbook 2016 7 – 14 N 3–5N
UpToDate 2018 10 N 3 – 5 N (≥ 5 N)
Kháng sinh dự phòng
- Hiệu quả khiêm tốn trong giảm tái phát NTT → không nên dùng thường quy → chỉ áp
dụng cho đối tượng nguy cơ NTT tái phát cao [1].
- Đến nay, vẫn chưa có bằng chứng về hiệu quả của kháng sinh dự phòng lâu dài giúp giảm
nguy cơ tổn thương thận [1].
- Những đối tượng bất thường hệ niệu có NTT tái phát, có thể có lợi khi dùng kháng sinh
dự phòng lâu dài [3]:
+ bàng quang thần kinh (neuropathic bladder)
+ tắc nghẽn đường tiểu
+ trào ngược bàng quang niệu quản nặng
+ sỏi hệ niệu
- Dự phòng [3]:
+ trimethoprim hoặc nitrofurantoin
+ liều = 30% liều điều trị mỗi ngày, uống 1 lần/ngày
Kháng sinh dự phòng (không TNBQNQ) [4]
- Chỉ định: NTT tái phát thường xuyên (3 đợt NNT có sốt trong 6 tháng
hoặc 4 đợt NTT trong 1 năm) → giảm nguy cơ tái phát
- Liều: 1 lần/ngày, buổi tối trước khi ngủ
+ TMP-SMX 2 mg TMP/kg
+ Nitrofurantoin 1-2 mg/kg
- Thời gian:
+ 6 tháng
+ sau đó ngưng nếu không NTT trong quá trình dự phòng
+ nếu NTT tái phát, có thể khởi động lại
Kháng sinh dự phòng (TNBQNQ) [4]
- Chỉ định:
+ chưa tự đi tiểu được, bất kể mức độ TNBQNQ
+ rối loạn chức năng bàng quang ruột, bất kể mức độ TNBQNQ
+ TNBQNQ độ III-V
- Liều: 1 lần/ngày, buổi tối trước khi ngủ
+ TMP-SMX 2 mg TMP/kg
+ Nitrofurantoin 1-2 mg/kg
+ Amoxicillin 10 mg/kg cho trẻ < 2 tháng tuổi
- Thời gian: đến khi TNBQNQ được giải quyết, xác định qua VCUG
Tiên lượng
- NTT dưới: tiên lượng tốt
- NTT trên:
+ có thể tạo sẹo thận → THA, ESRD
+ cần Δ và ϴ sớm, ngừa tái phát
- Yếu tố nguy cơ tạo sẹo thận [4]:
+ NTT có sốt, tái phát
+ Chậm trễ điều trị NTT cấp tính có sốt
+ Rối loạn chức năng bàng quang ruột
+ Tắc nghẽn đường tiểu
+ Trào ngược bàng quang niệu quản
Nelson Textbook of Pediatrics, 20e 2016.
Khuẩn niệu không triệu chứng
- Định nghĩa: có vi trùng trong nước tiểu nhưng không gây viêm [4].
- Lâm sàng: cấy nước tiểu (+) nhưng không biểu hiện viêm trên LS, NT [3].
- Tần suất:
+ 2% ở trẻ gái tuổi học đường khi screening [1], 1% ở trẻ em [4]
+ thường gặp ở trẻ gái, hiếm gặp ở trẻ trai [3]
- Diễn tiến:
+ vi trùng độc lực thấp [4]
+ tự hồi phục, không gây tổn thương thận [3], [4]
- Không khuyến cáo điều trị kháng sinh [1], [4].
Tài liệu tham khảo
1. Pediatric Nephrology, 7e 2016.
2. Pediatric Kidney Disease, 2e 2016.
3. Nelson Textbook of Pediatrics, 20e 2016.
4. UpToDate 2018.
5. Comparison of current guidelines. Journal of Pediatric Urology 2017.
6. Bài giảng Nhi Khoa 2006. Vũ Huy Trụ. Bộ môn Nhi ĐHYD TP.HCM