LÂM SÀNG THẬN HỌC NHI Y4

BS TÔN THẤT HOÀNG

1. Tiếp cận tiểu đạm
Chẩn đoán tiểu đạm
– Que nhúng: phản ứng Tetrabromophenol blue + Albumin  Định
tính, bán định lượng  tiểu đạm khi >1(+)
Kết quả:
• 1+  30 mg/dl
• 2+  100 mg/dl
• 3+  300 mg/dl
• 4+  ≥2000 mg/dl
– Đạm niệu/creatinin niệu
• ≥0.5 mg/mg = ≥50 mg/mmol (6 – 24 tháng)  Bất thường
• ≥0.2 mg/mg = ≥20 mg/mmol (>24 tháng)  Bất thường
• ≥2 mg/mg = ≥200 mg/mmol  Ngưỡng thận hư
– Đạm niệu 24h: ≥4 mg/m2/h hoặc ≥150 mg/1.73 m2/24h

 Chú ý kỹ thuật lấy nước tiểu 24h? Chất bảo quản nước tiểu 24h?
(Toluel)
1. Tiếp cận tiểu đạm
Nguyên nhân tiểu đạm
– Thoáng qua:
• Sốt, vận động, stress, co giật
• Tư thế (thường ≤1 g/l)
– Bệnh lý
• Cầu thận: 5 hội chứng bệnh cầu thận
– Bệnh cầu thận nguyên phát
– Bệnh cầu thận thứ phát
 Biện luận: Lâm sàng – nước tiểu – sinh hoá, miễn
dịch – GPB
• Ống thận:
– Quá tải đạm (đa u tuỷ, tiểu Hb, Mb)
– Tổn thương ống thận: Hoại tử OT cấp, viêm OT – MK do thuốc
• Đường tiểu: TITO
(Trauma – Inflammation/Infection – Tumor – Others)
1. Tiếp cận tiểu đạm
Chỉ định STT
• Tiểu đạm >1g (trừ HCTH sang thương tối
thiểu)
Tiểu đạm + cặn lắng nt bất thường
• Tiểu đạm + GFR <80 ml/ph/1.73m2 (trừ VCTC
gđ sớm)
• Giảm C3 kéo dài trên 3 tháng
• Bằng chứng bệnh hệ thống
2. Tiếp cận tiểu đỏ
• Loại nguyên nhân do thuốc (Rifampicin,
Chloroquine,…), thức ăn, tiểu vàng sậm/ vàng da
• Có tiểu máu không?
– TPTNT: Chất thử hoạt tính giống men peroxidase
(tetramethylbenzidine)  Phản ứng Heme: Hb, Mb
– Soi cặn lắng nước tiểu:
• 5HC/ QT40 (chú ý kỹ thuật soi cặn lắng nước tiểu)
• Trụ HC, hình dạng HC
• Cặn Addis: >5000 HC/phút  Chú ý kỹ thuật xn cặn Addis
2. Tiếp cận tiểu đỏ
Tiểu máu cầu thận hay không cầu thận?
2. Tiếp cận tiểu đỏ
Phân biệt nguyên nhân cầu thận gây tiểu máu
– Nguyên phát
– Thứ phát
• Nhiễm trùng: Liên cầu khuẩn, HBV, HCV, HIV, SR
• Miễn dịch: Lupus, Henoch – Chonlein, Goodpasture, IgA
• Chuyển hoá: $ Alport (Tiền căn gia đình suy thận, điếc, tiểu
máu)
• Ác tính:
• Khác: Thuốc, độc chất
 Phân biệt dựa vào lâm sàng (TCCN, TCTT, tiền
căn), hoá sinh, miễn dịch, giải phẫu bệnh
2. Tiếp cận tiểu đỏ
Phân biệt các nguyên nhân tiểu máu không do
cầu thận:
– Toàn thân: Rối loạn cầm máu ban đầu, đông máu
toàn bộ, tăng Ca niệu?
– OT – MK: Viêm OT – MK, hoại tử OT cấp
– Đường niệu: TITO
 Phân biệt dựa vào LS (TCCN, TCTT, tiền căn),
nước tiểu, sinh hoá, miễn dịch, hình ảnh học
2. Tiếp cận tiểu đỏ
Chỉ định sinh thiết thận trong tiểu máu
• Tiểu máu vi thể kéo dài (trừ VCTC hậu nhiễm LCK)
• Tiểu máu + tiểu đạm >1g/ngày
• Tiểu máu tiến triển trong 6 tháng theo dõi
• Tiểu máu kéo dài + C3 giảm kéo dài (>8 tuần)
• Tiểu máu + suy thận, cao huyết áp kéo dài
• Tiểu máu + bệnh hệ thống
• Tiền căn gia đình có bệnh thận
• Tiểu máu đại thể tái phát CRNN
3. Xét nghiệm nước tiểu bằng que
nhúng (Dipstick)
1. URINE SPECIFIC GRAVITY (USG)
Purpose: urine osmolality and represnts patient's hydration status and
concentrating ability of their kidneys
• Normal: 1.003-1.030
• Increased USG: glycosuria, SIADH
• Decreased USG: diuretic use, DI, adrenal insufficiency,
aldosteronism, impaired renal fx
• NOTE: if intrinsic renal insufficiency, USG fixed at 1.010
2. URINARY PH
Purpose: urinary pH reflects serum pH except in renal tubular acidosis
(RTA), useful for diagnosis/management of UTIs and calculi
• Normal: 4.5-8.0, slightly acidic usually (5.5-6.5)
• Alkaline urine: suggest urea-splitting organism
• Acidic urine: uric acid calculi
3. Xét nghiệm nước tiểu bằng que
nhúng (Dipstick)
3. HEMATURIA
Testing: for peroxidase activity, will be positive in hematuria, myoglobinuria,
hemoglobinuria
• if positive: must look at micro to confirm presence of RBCs
• Types: glomerular, renal, urologic
4. PROTEINURIA
• Criteria: >150 mg/day (10-20mg per dL)
-microalbuminuria= 30-150 mg/day (sign of early renal disease)
• Normal urinary proteins: albumin, serum globulins, proteins secreted by the
nephron
• Testing: reagant sensitive to albumin, but can miss low levels of globulins
• Dipstick results:
– 1+ = 30 mg/dL
– 2+ = 100 mg/dL
– 3+ = 300 mg/dL
– 4+ = 1,000 mg/dL
3. Xét nghiệm nước tiểu bằng que
nhúng (Dipstick)
5. GLYCOSURIA
• Normal: almost completely reabsorbed in proximal
tubule
Criteria: occurs at approximately 180-200 mg/dL
Elevated: DM, Cushing's syndrome, liver and
pancreatic disease, Fanconi's syndrome
6. KETONURIA
• Normal: not present in urine
Testing: presence of acetic acid through a chemical
reaction
Causes: uncontrolled diabetes, pregnancy,
carbohydrate-free diets, starvation
3. Xét nghiệm nước tiểu bằng que
nhúng (Dipstick)
7. NITRITES
• Normal: Not present in urine
Testing: bacteria that reduce urinary nitrates to nitrites
-Positive test: can be gram negatives or gram positive organism (neg > pos)
-Indicate significant number (>10,000/mL)
-Negative test: Can’t R/O UTI because non-nitrate reducing organism cause UTIs
-NOTE: nitrite stick sensitive to air exposure: after one week of exposure about
1/3 of strips give false positive

8. LEUKOCYTE ESTERASE
• Testing: presence of neutrophils
• Sterile Pyuria:
-Organisms: Chlamydia and Ureaplasma urealyticum
-Other causes: balantis, urethritis, TB, bladder tumors, viral infx, nephrolithiasis,
foreign body, exercise, glomerulonephritis, corticosteroid, cyclophosphamide use
3. Xét nghiệm nước tiểu bằng que
nhúng (Dipstick)
9. BILIRUBIN
Normal Bilirubin: no detectable amounts
• -Unconjugated bili: not water soluble, doesn't pass through
glomerulus
-Conjugated bili: water soluble, indicates possible liver dysfunction
or biliary obstruction

10. UROBILINOGEN
• Normal Urobilinogen: only small amounts
-Urobilinogen: end product of conjugated bili after
metabolized by intestine, small amount reabsorbed into portal
circulation and filtered by glomerulus
• Increased urobilinogen: hemolysis, haptocellular disease
• Decreased urobilinogen: antibiotic use, bile duct obstruction
4. GFR

Recommended Formula
Low birth weight infants <2.5 Original Schwartz 29.1 x L/Cr
kg (0 – 12 months)
Full – term infants Original Schwartz 39.7 x L/Cr
(0 – 12 months)
Child 1 – 12 years Revised Schwartz 36.5 x L/Cr
Aldolescents 12 – 17 yrs

L: Cm, Cr: µmol/l

4. GFR
• Original Schwartz
eGFR (ml/ph/1.73m2) = K x L (cm)/Cre (µmol/l)

K
Low birth weight infants <2.5 kg (0 – 12 months) 29.1
Full – term infants 39.7
(0 – 12 months)
2 – 12 years 48.6
Boys 13 – 21 years, Tanner ≥ stage 3 or bone age ≥ 13 61.7
years
4. GFR
• Original Schwartz
eGFR (ml/ph/1.73m2) = K x L (cm)/Cre (mg/dl)

K
Low birth weight infants <2.5 kg (0 – 12 months) 0.33
Full – term infants (0 – 12 months) 0.45
1 – 12 years, adolescents girls 0.55
Adolescents boys 0.70
4. GFR bình thường
4. GFR bình thường
4. GFR bình thường

• Modified with permission from: National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice
guidelines for chronic kidney disease. Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney
Dis 2002:39(Suppl 1):S1-S266. Table 24 (page S56). Copyright ©2002 National Kidney
Foundation.