asm Lge Al aoc de at, Pigs de elo Mate sit, nivel Come de Mae Pedometer Coin de fein ce Mat Vis ye Poteor ard Pgs ‘ocn ac) nal) Re sonal ao DDSREIVATC La omsntn te Tomo IE pce (ne) DAREIVETC Ele deca Cat lic Dstt" fost" Ar) Dona DSM-IV-TR® MANUAL DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Michael B. First, so. Alllen Frances, no, Harold Alan Pincus, 10, fl MASSON es compote ELSEVIERBLSEVIER masson inn pol lah cpa igh DSM ETR™ Hook of fle a ona Wt Amaia yin Pig eee campmor A nuestros padkes: Reda y David First a Julia Frances, en memoria de Joseph Frances, ‘a Charfotte Pincus, en memoria de Jack PincusPrefacio El diagndstencferencialconsiuye la hase de muesieo (abajo como i 0s. La mayor de los pacientes no enttan en la cons dicinde: «Tengo un {castomo depresivo mayor. deme un antdepresvor (aunque alguns stab cea!) Es mis tpi que el paciente nos consulte por determines fntomas 4ue le oeasionan un malestar 0 un deri elnicamente signiicativos, Ante ‘no © dos snvomasespeticos,nuestaobligacion es elegir,ente el vaso ani vers de enfenmeddes recgidas en el DSM-IV-TR, ls que pucdan expla cot ‘intomatologia. Una vez selecionada esa lista incial de posbiidades, mesa rxima fares es ln ecopida de informa adiional (e la historia persona, ntecedentesfailiaes,exploracia psicopatolgca 0 prucas de abeetoio) «que permitaacortar nuestra ist a fa nia y ans probable» enfermedal ea ita, ia cual se conviert en el dagnéstico incl que candace al planter etic ical Sin embargo, uno debe dejar a puerta abi a otis pil ‘ades. La confirmaci de ese primer digndstco suclerequeit el pana del tiempo, de manera que los sintomas del euso puedan sale Ta Ie Este libro de bolsllo mejorar su capuciad para formlar un dsgnéstico «lerencial amplio ¢ integral mediante a presentacign del problema deste dt. versas perspectivas. En el capitulo I, «Diagnstico diferencil past paton, 3 explora las evestiones reativas al diggndstico diferencia que deben conde. ‘arse en cada paciene. En el eapitilo 2, «Arboles de diagnstico diferencias, 5 considers cl diagnGsicodifeencial dese el punto mis bajo, es deci, un Punto de origen que empieza con eos) sitoma(s) que reer: el pciene Cala uno de los 27 siboles de deisn indica qu diagnetios del DSMLIV-TR deben considerarse en el eingnstic diferencia de ese sinoma coneteto ) ‘quematiza usu vez el proceso eaconal implica en la tatea de seleceién etre as disintas posibldades. En el captulo 3, «Tablas de diagndsico deren ‘inl, se tata la evestin del diagnésic diferencia desde el pun de vista del tikimo punto det proceso de valoracién ex decir, uted ha Hegado a un diag f wnistco Je peesuncién, pero quiere asegurarse de que todas as aleratvas ra Tonable han consierado de forma adecuada. Esa sec contiene 62 a bas de iagndstico diferencia, una para gaa une dé Tos tastomes mds nt portanis det DSM-IV-TR, El capitulo 4, «indie de sntomas del DSM-V-TRo, Fncluye un indice de tomas que presenta deforma alfbetizada na fist de Tos tesinrnosen que se debe pens la hora de fonmular un diagno dite rencial eniendo en cuenta un sintomaespoefico del paciente. Finalmente el i= tre termina com la elasifcaion del DSM-IV-TR, includ par fiir a €> tificcibny proporeionar una vsin genera de (dos Tos diagndticos que de ben eorsidecse al cectar el digenstico diferencia. Para failitar a lector {at ato, fdos Tos nombyes le taseroseodicados en el DSM-IV=TK fh ran or cus, La forte failitada por Tos drboes de dec, tas tablas de dig sticoiferencaly 1 indice de sntonus en eista medida est sola, pero ‘Ga uno de estos larmats posce ss propiascuaidadesy puede ser mis 0 me fos dtl dpendiendo de cada stain Los drboles de decision hacen hincaié has tps algortmicas zlobules que rigen I casficacn de un stoma es pectin, En cambio, e fice de sntomas no indica ninguna de tas regs de roca, 3 bien offece el mayor nivel de espeifcia al abarear un amplio ance de rntomes que consttuyen mosives de consulta Las tablas de di tnaicn diferencia oftecen In posbiidad de compara cada trastorno €on sts “ovino: mis proximios, Cada lector tnd diferentes prpssiosy dsintos me Todos para usar este Ibe Alguos se interesarin en una visn global inte- inoue del dagndstco pigurio y encontraringratifcate la ctra del lie fre det inci lin Otros erpleain este thro mis bien como una gia dere ferenca en e digndsticn diferencia de un paiente determina, late y a eencia del diagnstico psiqutrico estin maldecis y bende id pal echo de que los inividos son nnchism is complejo que la informacion contenida en cualquier see de fboles de decsin,tblaye {os Une de Terie sempe la encion de apliar el DSMIV-TR o este I fe debolsifio como ise tratara de un protocol o wn manual de cocina. E.G Jutve dy lon planiamientosexpuests es el de reforzary no el de reemplazar ‘paps! pinepal de jico linc y la sabiuria dela experienia atesorada ‘Asimne, kx profesioafey que no conozcan estas Kneasdiecttices para el dnunctico difencialicluidas en el DSNETV-TR core el riesgo de convet~ Si sus bits diagndstioosy wgraptics en algo idisinerisieo, Es. dil como ‘oe ublizar el DSMAAV-TR. pero uno no debe convertirse en su esl. indice Diagnéstico diferencia paso 8 paso 1 fetes de diagnéstico diferencial 15 soe ba ar vine tn leas aoe t #Alucinaciones a Sime 2 nie % JeCongenaniane apesva 3 “* Camporanion de ela 8 re “ 6 x Dar abe rs ” Tiana i Insomnio 9 iaenp arpa See i ere del comportamiento de la conducta en Ia nifiez 0 la - enim sic al MStuomas somitcos 6 ansedad icin sabe ls propia ape ‘Arles bass on la presunta etoiots "Tastorno mental dios uoa enfermedad médica ‘Trasiomo meatal por estes 3. Tallas de diagnsticodiferencial “Trasornosdiagnosticados en la infin, la te. 0 Ia adolescencia Retrxo neal “Tastomon del speendizaje Trasiomos de a comunieaion Trastorno autsta “Trastorno por dict de alenidn con hiperactvidad “Trastorno discal “Trastorno negativista desaante ‘rasiomo de is Trastorno deans por separacion Dean, demencia y astm amnésico Delrin Demencia " “rastomo amnésico Trasornos mentales debides a una enfermedad médica Trastorno catatnico debide a una enfermedad mésica Cambio de personalidad debido a una enfermedad médica Bscizfrena y ots tastomes psisticos Esquiofrenia Trastorno esquizoaectivo ‘raster delim rastorna prietico breve Trestornos del esto de nim Trasomo depresivo mayer ‘Trastorno distinico astora bipolar t Trastorno bipolar “Traoeno cicotimico “Testornos de ansedad Traslomo de angusta con agorafobin |Agorfobi sin historia de trasiomo de angustia “Robin expecta obi socal Trasiomo obsexivo-compulsivo = ua 9 ug m2 126 19 GI GI i iB ba 16 Gr Trastomo por estes posteaumitico ‘Trstomo por ests gdo ‘Trastomo de ansedad genealizaa ‘Trastomas somatomertos ‘Trastorno de somatizacion ‘Trastorno somatomoeo indferenciado Trastomo de conversin ‘Trastomo por dolor Hipocondria ‘Trastorno dismérfico corporal ‘Amnesia disocaiva ‘Trastomo de dental dsociativo ‘Trastoros sexualesy dela went sexual “Trastorno sexual primaio, Paafilas ‘Trastorno dela ident sexual ‘Trastornos dela conducts alimentaria ~ Anorexia nervioss ~ Bulimia neviosa Teastomos del stetio Insonnio primario Hipersomnia peimaria ‘Trastornos de conte de lo impulsos ‘Trastomo explosive intemitente Clepeomania Picomania ucgo patoldgico ‘ricotilomania| ‘Trastorno adapatvo Trastoeno alapttivo Trastomos dela personalidad Trastomo paranoide dela personalidad ‘Trastomo esquioie de Ia personalidad ‘Trastomo esquzodpico de la personalidad > Trastorno antisocial dela personalidad ‘Trastorno lite dela personalidad ‘Trastomohisténico de la personalidad Trastomo nacisista de la personidad ‘Trastomo de la peesonalidad por evitacion ‘Trastomo de ta personalidad por dependencia ‘Trastomo obsesivo-compulsivo de a personalidad im 73 5 7 179 180 Isl le. a3 188 ka 186 1s? 187 189 190 191 11 193 194 196 19s, 198 200 201 22 208 204 204 205 dos 207 209 210 au 212 a3 aia 2isogee =z = —eese cota dL Ae fa an e 2s Diagnostico eee diferencial = paso a paso Apénulce, Clasficaciin DSM-IV-TR oon eéigos Cl Apéndice, {indice de rbotes de decision Indice de tablas de dingistleodiferencal an EY proceso de dignssin deren pede dsslsare cases pasos bs cos: desea sinalindeastrn fact, 2 escarrun sistncia como Stoogt, 3) dese mist) detec) estore) primar) espeaficoss).$) difrenciar un aor adapt den stor hoo espeiieade 6 etablecer loner con lassen de astra ten ta Una revisin exastiva de exe expo proporcionan scr pata el encndimin ya apleain de fs ks de denn contenido en leapt sau Paso 4: des real el motivo de consulta? Inctuimes este punto come primer paso, porque suele olvidar en la pric- tic clinica La mayor parte de nics tro depene de un buen enferzo de fy colaboracdn ene ef profesional y el paciente para poner de maniiesto la natraeza y Ia causa de Ios sitomas que motivan la consulta, Sin emiargo, hay ocasiones en que mada es lo que parece. Algunos pacientes pretenden en afar al mético produciendo o simolando sitomss. Ors elaboran sions Por mecanisnas que se sitin fuera dela eoeiencia. El DSM-IV-TR necoge dos ‘ential que se carcterizan por la simolacign consciente, simalacién tras ‘or fatci, una de tipo inconsciente, rasta de conversin, La simul in y el trastomo faci se diferencian en la mativacién «ie rge este enga- fo comsciente. Cuando este comportamiento es motive por a comsecucion de un objetivo clarumentereeonscble (pe, cobra de una pias de segues,SLR, Manual de dno era ‘vita hs responsabiidades legates o militares, w obtencién de famacos,ha- bios de simuacin, Cuando la mosivacin emt consign por Ia necesidad tspecifca de asimir el papel de paciente sin que mein ganancias exeras tvident,entonees es ms probable que os hallemos ante un caso de rato to factel, La simula iconsiente pede apace en ndvidos sugestio- ‘ables somo medio para soluionarconfictos,demontrar 8 incapacidad para fendir buscar aya, Si bien histcamente Ia mayeria de esos pacientes ac diana sentros de nerolgia con sintomas eneuol6gleos» (es dec, rastomo dle conversid}, etualmene es més recvente que reaigan de buen principio en manos depsighitrasdebido a sfwoms de carter psiitio (eel age perce de a incidenin del feast do dentided driv. ‘Dede queda claro que no extamos amano gue todos Tos pacientes de ban sr rataos como tetigos Hees ye oes fos méics Bayan de con- ‘este en efnios Miacales de dst. No obstante, debe sospecharse la pre- fencia de uno de estos cuidros: a) en situscones en ls que fa simulacin de Sinomas es reltivamente freien (pe), servicios de urgencias, vistas fore Ses, cents penieacarosw hospitals de pacientes ingresados),#) cuando ‘cieme leg a consulta con. coro de sions psiguiics que con {EaTan ds bien la percepeion popular de enfermedad mental que no una cn {4 elnigreconovble,c) ciao Tx naturale de Tos snionas cambiar ‘aliens de una visita a ota, d cuando el pacienteexplca unos sions gue imam un modelo (pj, el de eo pacinte del sal} y ) cuando se trata de ti pane manipador sugestionble. Finalmente, resulta til para cual nite pofexional sr consiene de s propia incinacin a ser excsiarente tscéptvo 0 excesivamente ert, 1 Paso 2: descartar una sustancia como etiologia {se incluyen drogas de abuso, farmacos ¢ intoxicactones) ‘La primera eustin que debe considerarse siempre en un diagnéstco diferencal es los sintomas que motivan la consulta estin producides por tuna sustancia que ejerce um efecto directo sobre el sistema nervioso central (NO) Se poole afinmar que cusiquicrsntoma reconocido en una clinica de Salt mena puede estar eatsado or el consuipo de una sustancia, El oWvido te este tipo de efiologiaconstiaye probablemente el emor dignéstico aislado nds ficuente en la pietica elfen Este hecho es particlarmentedesafort- nado, ya que un diagndsico comect tiene implicacionesterapéuteasinmed tas. Per ejemplo, si uno determina que un cudro de estado de sino depresi- ‘vo se debe alt ubstinencia de alcoho, por lo general no tiene sentido inci tina tapi farmacolgica antidepresiva de forma inmediats, Suele ser di Danisco deencial peso 8 sso ‘eterna si os hallazgos psicoatolégivos de un paciente se deben a una sus: tancia, porque, a pesir de qe el consumo de sstancias est bastante general ado yésa8ocasionan una ampliavaredad de sintomas diferentes, el hecho de ‘que el consumo de sustancias el ado psicopatolésic tengan lugar de fr. ma coneomitamte no implica necesariamente una rlacgn de esa y efecto Obviamente primer pas es determi la prsona ha estado cons rmkndo uma sstania. "Pall es scout ogi cide de ond tos dela ister cca yd a expo ses con in de ll ig in tox o bsnenei Past que individns qc buon de susan sec ‘sceran por suet Ts cn Ue legs SoS le oy a tdi con con membros de fai y tne a hort Joy liquids copra par vere Tr esac Ue detcminalas sitar Dal sunlse qi os pacetes qv COnuen Wen expuests a ps «ising de as dogs sho pus 3 ei stele eal concen ‘ns irs Lancs patios del ime ‘cz mis fetes ya meni onan nave sobre odo a mei gue a blasin enjeey hy cosine somes raps tame fa Imacolis.Auue es menos frectete, debe considera I intoxicants pacientes que tan en conto con products potent nies Una ver establecido el consumo de sustancas el paso signe es {erminar si existe una relacinetiolgie entre éte yt sintomatsToa ps ultra, Este paso require distingir ent res posbles reaciones ene el consumo de sustancias yl eualo prcopatoggicn: ) que hs sions pa ‘quitricos sean debidos fs efectos diretos de una sstancia sobre et SNC. 8) ‘que el consumo de una sustancia sea una conseeveeia (oun sntoma asoviao) {de un tasiomo psiquitrico primario (p. ej, «amlomedicacion») yc) ue los sintomaspsiquitrces ye consumo de ns sistanca sean independiente, Ei Pezamos com la discus del primer easo, lo que en el DSM-IV-TR se dena ‘minansrastornasinducidos por sustancas(p¢},tastorn psetio Indo or eoeaina, trasorno del estado de dino inducide por reserpine), Al dagnotcar un ror inducid por stances, srsen tres ape tos que den tenes en etna termina sl een Fela aa Cntr consumo de a sstanca yl satan pique, Es ot Imre eableee Ie presencia de mn eer ein operat {eelebnsume des susan on sons puto, Seances cn ef evar ele nico del pacienle conte un razonamiento for mismo imperfect, Incas si se Heya a la conelasén de que la enfermedad médica explica las sitamas Nl pacientes posible qu diversos factors picoligicos exten desempeiando al mismo iompo un papel importante en el ick y curso de lk enfermedad fla respuesta a taamiento, Solemos olvidar que los pacientes que presentan otros tastomos menales pucden,y de hecho suel seas, audi ala consulta con un euadeoeliaico que fcluyesintomas sonics. En vealidad ex bastante Tecvente no extabecer ef Aignéstio DSMLIV-TR apropiao, bien porque el ndvidun esté muy centr to‘ ss sintomas fisiens, bien porque liico pase por encima fs sinters Piquitiens menos evidentes que eomponen el sindrome completo. Muchos Pclentes con sustomo depresino mayor, Neston de angusa, tastomo de ‘ved generalizado y srastoro por consumo de sustenclas que acuden 41a onslta con sntomas somticos no son resanoeidos como tales, especie teen centos de asistencia primaria, aunque esto sucede también en centos de ‘alu mental. Cuando un individuo presenta sintomasfsicos atipicos 0 inex- alicables, usted debe actuae de forma particularmenteeuidadosa al considerar ‘posible presencia de uno de Tos trastomnos mentale del DSM-IV-TR. Po lemplo, en td indviduo que reir diieulades pa respira, mazes y pal nk de dagntin serena Pitacones inexplicables, es Sandemental preguntas ess sinvomas se prod en en forma de episodios records de angustia (. «Arbol de decisién para las ersis de angustio). El diagnsico dierencal pam el nastorno fatcio y ta simulaciondepe de de Ia aelaracion desi el paciente est simulando sftomas de forma cons- ‘lente, Por ejemplo, un individ acude ala consulta debi a a prsiss de tana extemicad inferior y anestesa porlosefecosaundos de MEPS SNC. ETBSNEIV-TR incliye tes rasortos de ese lia: denencia peralen- 1 indie por sstancias, trastomo anaésco persitenteinducido por sus tances y trstornoperceptvo persente por alacindgenos. delirium debid « mips etiologies y ln demencia bie mips étilogias se han inclido en el DSM-IV-TR (y en exe fib de deca) con ef fin de subvayat que muy a menudo estas ends son el res de I in- ‘eaccin de mitpeseiologas. Un err frecuente (en csasones deste ors asumirque nuestro trabajo ha enna cuando Remos dentificado una Sstncia como factor etoTGaico contTbuvente al delirium o-demenci ya que ‘oonasindocidos por sustancias nen lugar en.o coments dein. trastorno por ‘vidas ef posble papel desenpefado por vn auto crancoencelay / consiono de sustancias concomilante. Cuando exo ocure,deben cgnosicar- © por olay enfermedades nies, {@abos( e,eDuhencla de alcotoly dependent del eteoh). Src por nates ya totnncia de mater poste cr ‘eteane por canon pacoptligics gue b assnia To rene as fs enumeron ene] DSM-IV-TRy debe conser sewpe ene ag to diferencia de eulgue efermednd (r. «Pao 2» ene apa I) Las ‘ales po sans, Come pe nd por sete) sot icine DSM nu dna ao itis eos por ‘lini Goya end ex mayo de lo que eva pera ear ios iar ey a as eens ae bate apenas oa Sac iat Oabsinmciade cinerea os eas ee ‘ek cclo cS SPER Por erp, poste decir que ander bs inthis que anton to soca expesimoear ar Soe de nino ‘iso menos sign ven a tyes des caso] Sagnico de bs snc de cova aa tina, Ses el eee eer tan e- psn con Hes de iii, pede fs propio sfc eT apron Fa enero al Ea brme mens a ol 9 Lo tm taboe Ta Siro rhea 9 gue fe Saprev ~~ a 2h Se Frock, (nage Lintlnmets = Ev gre Reman len pantneiget totee lu. Picerve Un strakows oy gorsictlnde corm CN comrewle Care, tating tara SQorfientrern, en of SHE