FORMULIR DATA NASABAH INSTITUSI,

FORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING KUSTODI & KYC

INSTITUTIONAL CUSTOMER DATA FORM,
CUSTODY ACCOUNT OPENING APPLICATION & KYC FORM

Jenis Aktivitas : ☐ Pendaftaran Baru ☐ Perubahan Data Nomor SID (jika ada) :
Account Activites New Application Data Update SID Number (if any)

No. Sub Rek. Efek (jika telah menjadi Nasabah Kustodian) :

Sub Securities Acc. (if you are already Custodian Customer)

Informasi Data Perusahaan/ Company Information

Nama Perusahaan :
Company Name

Alamat :
Address

Kota : Provinsi :
City Province

Negara : Kode Pos :

Country Zip/ Postal Code

Nomor Telepon : Nomor Faksimili :

Phone Number Facsimile Number

Status Kependudukan : ☐ Penduduk ☐ Non Penduduk, mohon sebutkan Negara asal :

Residential Status Resident Non Resident, please state Country of resident

Jenis Usaha : ☐ Perseroan Terbatas ☐ Yayasan ☐ Institusi Keuangan ☐ Asuransi ☐ Reksa Dana ☐ Dana Pensiun
Type of Business Corporate Foundation Financial Institution Insurance Mutual Fund Pension Fund

Jenis Usaha : ☐ Perusahaan Sekuritas ☐ Lainnya :

Type of Business Securities Company Others

Karakteristik : ☐ BUMN/ BUMD ☐ Pemodal Lokal ☐ Lembaga Sosial ☐ Kemitraan ☐ PMA

Perusahaan State-Owned Enterprises Local Investment Company Social Joint Venture Foreign Investment Company

Company =’☐ Perusahaan Keluarga ☐ Afiliasi ☐ Lainnya :

Characteristic Family Corporation Afiliated Others

Sumber Dana : ☐ Profit Usaha ☐ Hasil Bunga ☐ Dana Pensiun ☐ Undian ☐ Hasil Investasi ☐ Simpanan
Source of Funds - Business Profit Interest Pension Fund Lottery Investment Proceed Deposit

Sumber Dana : ☐ Modal ☐ Pinjaman ☐ Lainnya :

Source of Funds Capital Loan Others

Dokumentasi Legal Perusahaan/ Company Legal Documentation

No. Anggaran Dasar : Tempat Pendirian : Tanggal :

Article of Association No. Place of Establishment Date

NPWP : Tarif Pajak : Tanggal Penerbitan :

Tax ID Number Tax Rate Issuance Date

Surat Izin Usaha : Tanggal Penerbitan :

Business License No. Issuance Date

Lembar Berita Negara : Tanggal Penerbitan :

State Gazette No. Issuance Date

SK Menteri Terkait : Tanggal Penerbitan :

Minister Decree No. Issuance Date

Perusahaan/ Institutional │ 1
Tanda Daftar Perusahaan : Tanggal Penerbitan :
Business Registration No. Issuance Date

No. Surat Ket. Domisili : Tanggal Penerbitan :

Certificate of Domicile No. Issuance Date

Dokumen Lainnya : Nomor : Tanggal Penerbitan :

Other Documents Ref. No. Issuance Date

Jumlah Pejabat Berwenang : ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4

Number of Authorized Person

Nama Depan : Nama Tengah : Nama Belakang :

First Name Middle Name Last Name

Jabatan :
Position

KTP : Masa Berlaku : Paspor : Masa Berlaku :

ID Card Exp. Date Passport Exp. Date

KITAS/ KIMS : Masa Berlaku : NPWP : Masa Berlaku :

KITAP/ SKD Exp. Date Tax ID Exp. Date

Nama Depan : Nama Tengah : Nama Belakang :

First Name Middle Name Last Name

Jabatan :
Position

KTP : Masa Berlaku : Paspor : Masa Berlaku :

ID Card Exp. Date Passport Exp. Date

KITAS/ KIMS : Masa Berlaku : NPWP : Masa Berlaku :

KITAP/ SKD Exp. Date Tax ID Exp. Date

Nama Depan : Nama Tengah : Nama Belakang :

First Name Middle Name Last Name

Jabatan :
Position

KTP : Masa Berlaku : Paspor : Masa Berlaku :

ID Card Exp. Date Passport Exp. Date

KITAS/ KIMS : Masa Berlaku : NPWP : Masa Berlaku :

KITAP/ SKD Exp. Date Tax ID Exp. Date

Nama Depan : Nama Tengah : Nama Belakang :

First Name Middle Name Last Name

Jabatan :
Position

KTP : Masa Berlaku : Paspor : Masa Berlaku :

ID Card Exp. Date Passport Exp. Date

KITAS/ KIMS : Masa Berlaku : NPWP : Masa Berlaku :

KITAP/ SKD Exp. Date Tax ID Exp. Date

Perusahaan/ Institutional │ 2
 Susunan Pengurus & Pemegang Saham/ Management & Shareholders Structure
Noa Nama a Jabatan a %Saham a Identitas a No. Identitas
Name Role Share Percentage ID Type ID No.

Informasi Keuangan/ Financial Information

Aset Tahun Terkini : ☐ < Rp 100 Miliar ☐ Rp 100 Miliar - Rp 500 Miliar ☐ Rp 500 Miliar – Rp 1 Triliun ☐ > Rp 1 Triliun
Asset Latest Year ; < Rp 100 Billion Rp 100 Billion - Rp 500 Billion = Rp 500 Billion – Rp 1 Trillion > Rp 1 Trillion

Aset 2 Tahun Lalu ==: ☐ < Rp 100 Miliar ☐ Rp 100 Miliar - Rp 500 Miliar ☐ Rp 500 Miliar – Rp 1 Triliun ☐ > Rp 1 Triliun
Asset Last 2 Years < Rp 100 Billion Rp 100 Billion - Rp 500 Billion = Rp 500 Billion – Rp 1 Trillion > Rp 1 Trillion

Aset 3 Tahun Lalu ==: ☐ < Rp 100 Miliar ☐ Rp 100 Miliar - Rp 500 Miliar ☐ Rp 500 Miliar – Rp 1 Triliun ☐ > Rp 1 Triliun
Asset Last 3 Years < Rp 100 Billion Rp 100 Billion - Rp 500 Billion = Rp 500 Billion – Rp 1 Trillion > Rp 1 Trillion

Laba Ops. Tahun Terkini : ☐ < Rp 100 Miliar ☐ Rp 100 Miliar - Rp 500 Miliar ☐ Rp 500 Miliar – Rp 1 Triliun ☐ > Rp 1 Triliun
Ops. Profit Latest Year < Rp 100 Billion Rp 100 Billion - Rp 500 Billion = Rp 500 Billion – Rp 1 Trillion > Rp 1 Trillion

Laba Ops. 2 Tahun Lalu=: ☐ < Rp 100 Miliar ☐ Rp 100 Miliar - Rp 500 Miliar ☐ Rp 500 Miliar – Rp 1 Triliun ☐ > Rp 1 Triliun
Ops. Profit Last 2 Years < Rp 100 Billion Rp 100 Billion - Rp 500 Billion = Rp 500 Billion – Rp 1 Trillion > Rp 1 Trillion

Laba Ops. 3 Tahun Lalu=: ☐ < Rp 100 Miliar ☐ Rp 100 Miliar - Rp 500 Miliar ☐ Rp 500 Miliar – Rp 1 Triliun ☐ > Rp 1 Triliun
Ops. Profit Last 2 Years < Rp 100 Billion Rp 100 Billion - Rp 500 Billion = Rp 500 Billion – Rp 1 Trillion > Rp 1 Trillion

Tujuan Gadai : ☐ Produktif ☐ Konsumtif ☐ Lainnya :

Pawn Objective Productive =Consumtive -Others

Pemilik Aset : ☐ Diri Sendiri ☐ Mewakili Pihak Lain

Asset Owner My Self Representing Other Party

Jumlah Rekening Bank : ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3

Number of Bank Account

Nama Bank : Kode SWIFT : Nomor Rekening :

Bank Name BIC Code Bank Account No.

Nama Pemegang Rekening : Mata Uang :

Account Holder Name Currency

Nama Bank : Kode SWIFT : Nomor Rekening :

Bank Name BIC Code Bank Account No.

Nama Pemegang Rekening : Mata Uang :

Account Holder Name Currency

Nama Bank : Kode SWIFT : Nomor Rekening :

Bank Name BIC Code Bank Account No.

Nama Pemegang Rekening : Mata Uang :

Account Holder Name Currency

Perusahaan/ Institutional │ 3
Bersama ini kami bermaksud menjadi Nasabah dan membuka sub rekening efek di Lembaga Kustodi untuk penyimpanan surat
berharga yang kami miliki/kelola. Sehubungan dengan hal tersebut kami sampaikan data sebagai berikut :
We intend to be custodian Customer and open securities sub account with Custody Institution for our securities administration purposes. Herewith we
submit our legal documents as follow :

☐ Akta Pendirian / Anggaran Dasar Perusahaan ☐ Salinan KTP Pengurus Perusahaan

-Deed of Incorporation Copy ID of Board of Management

☐ Perubahan Anggaran Dasar Terakhir ☐ Laporan Keuangan Perusahaan 3 Tahun Terakhir

-Latest Article of Association Company Financial Report Last 3 Years

☐ Surat Izin Usaha X ☐ Salinan KTP Pejabat Berwenang

-Business License =Copy ID of Authorized Signer(s)

☐ Tanda Daftar Perusahaan xx ☐ Contoh Tanda Tangan Pejabat Berwenang

-Business Registration XSignature Specimen of Authorized Signer(s)

☐ NPWP =☐ Perwakilan Indonesia, untuk Nasabah Asing

-Tax ID Indonesia Representatives, for Foreign Company

☐ SK Menteri Terkait =☐ Surat Keterangan Domisili

-Minister Decree Certificate of Domicile

☐ Struktur Manajemen ☐ Dokumen Lainnya (bila ada) :

-Board of Management XOther Documents (if any)

Pejabat yang Dapat Dihubungi/ Company Contact Person

Nama : Jabatan :
Name Position

Nomor Telepon : Nomor Faksimili :

Phone Number Facsimile Number

Alamat Surel : No. Handphone :

Email Address Mobile Number

Saya/ kami yang bertanda-tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan, data dan dokumen yang saya/ kami berikan
terkait dengan formulir ini adalah benar dan akurat serta merupakan keterangan, data dan dokumen terkini. Apabila keterangan,
data dan/atau dokumen yang saya/ kami berikan terkait dengan formulir ini tidak benar dan/atau palsu maka Bank berhak
menutup rekening kustodian saya/ kami. Segala resiko yang timbul akibat kesalahan pemberian keterangan, data dan/atau
dokumen oleh saya/ kami adalah di luar tanggung jawab Pegadaian dan Bank.
Saya/ kami setuju terhadap segala tindakan PT PEGADAIAN (Persero) dalam melengkapi informasi dan data-data yang diperlukan
dalam pemberian fasilitas ini melalui pihak-pihak yang bekerjasama dengan PT PEGADAIAN (Persero).
Saya/ kami setuju terhadap segala tindakan PT PEGADAIAN (Persero) dan Lembaga Kustodi dalam penggunaan dan pemanfaatan
Data dan/atau informasi pribadi untuk penawaran, promosi produk dan/atau layanan jasa lainnya atau keperluan informasi
lainnya serta untuk memberikan Data dan/atau informasi pribadi kepada pihak ketiga yang tidak terbatas kepada Anak Perusahaan
dan Pihak terafiliasi dari PT PEGADAIAN (Persero) dan Lembaga Kustodi maupun untuk menjalankan suatu ketentuan Peraturan
perundang-undangan.
I/ we the undersigned herein confirm that all of the above informations, data and documents provided by me/ us related to this form are true and accurate
as the most recent information, data and/or document. If the information, data and/or document provided by me/ us on this application is not true/or
false, the Bank has all the right to close my/ our custody account. Any risk that raised caused by incorrect information, data and/or document provided by
me/ our will not be Pegadaian and Bank's responsibility.
I/ we agree to all acts of PT PEGADAIAN (Persero) in completing the information and data needed in the provision of this facility through parties who
cooperate with PT PEGADAIAN (Persero).
I/ we agree to all acts of PT PEGADAIAN (Persero) and the Custody Institution in the use and utilization of Data and/or personal information for offers,
promotion of products and/or other services or other information needs and to Provide Data and/or personal information to unlimited third parties to the
subsidiary and affiliated parties of PT PEGADAIAN (Persero) and the Custody Institution and to carry out a provision of legislation.

Perusahaan/ Institutional │ 4
Nama : Nama : Cap Perusahaan
Name Name (jika ada)

Tanggal : Tanggal : Company Stamp

Date Place -Date Place (if available)

Diisi oleh Petugas Unit Gadai Efek / To Be Completed by Unit Gadai Efek Officer

Verifikasi : ☐ Tanda Tangan ☐ Kelengkapan Dokumen

Verification Signature Documents Completion

Komentar (jika ada) :

Comment (if any)

Diperiksa dan Disetujui

Checked and Approved
Pengelola Head Unit Gadai Efek

Officer

Tanggal : Tanggal :
Date Date

Perusahaan/ Institutional │ 5