‫َ‬ ‫ْ َ ْ َ َ ُم َ َّ َ َ َ ْ ْ‬

‫رب العالمين َوا َّلص َل ُاة َوال َّس َل ُام َعلَى َا ْش َرف ال ُم ْرسِلي َن س ِّي ِدنا حم ٍد َوعلى الِه َوصحيه َا م ِعين‪َ.‬‬
‫ْ‬ ‫ج‬ ‫الحمد لله ّ‬
‫ِ‬ ‫ِ‬
‫ْ‬ ‫َ‬ ‫َ ْ َ ِللْ‬ ‫م‬ ‫ّ‬ ‫َ‬ ‫ْ‬ ‫َّ‬ ‫ل‬‫ا‬ ‫ْ‬ ‫َ‬ ‫ل‬ ‫َ‬ ‫َ‬ ‫ْ‬ ‫َ‬ ‫ْ‬ ‫َ‬
‫َا َجا ْر يس ف ِضيله َو َا َج َار الإسِتعاثه حض َرِة شيخ ِكياهى الحاج ح َّمدها ِشم اشغ ِر ّي ع َم ِل لإِج ْى – اخ ِتى فى الله‪:‬‬
‫‪Nama : .................................................... Tempat, tanggal lahir : ..........................................................‬‬
‫‪Alamat : .............................................................. Desa: .......................... Kec. ..................‬‬

‫‪Rais MWCNU Badas‬‬ ‫‪Al Mujiz Yasin Fadlilah‬‬ ‫‪Al Mujiz Istighatsah‬‬

‫‪KH. MIFTAH BADRI‬‬ ‫‪KH. FATHUL KARIM BADRUS‬‬ ‫‪KH. FAHMI AMRULLAH HADZIQ‬‬