ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ
ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
ΔΗΜΟΤΟΛΟΓΙΟ
ΑΡ. ΜΗΤΡΩΟΥ :.....................................................
Επώνυμο :..................................................... Δήμος : …………………………………….……………..
Όνομα : ……............................................ Αριθμός Δημοτολογίου : ……………….……………….
Όν. Πατρός :……………………………………..
Όν. Μητρός :…………………………………….. ΜΗΤΡΩΟ ΑΡΡΕΝΩΝ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΓΡΑΦΗΣ
Nομός : …...................................................................
Έτος εγγραφής : ........................................................ Δήμος : .......................................................................
Τρόπος εγγραφής : ..........................................,,............ Πόλη : ........................................................................
Hμερομηνία εγγραφής: …….............................. Αριθμός μητρώου : .....................................................
Eξάμηνο εγγραφής :...........................................
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΟΦΟΙΤΗΣΗΣ (ΛΥΚΕΙΟ)
Αριθμός : ….................................................................
Σχολείο :..................................................... Ημ/νία Έκδοσης :.........................................................
Έτος :..................................................... Εκδούσα Αρχή : ..........................................................
Ημερομηνία :..................................................... Ημ/νία γέννησης : ........................................................
Βαθμός απολ. :.....................................................
Αρ. Απολυτηρίου :.....................................................
Δήλωση:
ΜΟΝΙΜΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑ Επιθυμώ/ Δεν επιθυμώ * την ενημέρωση των γονέων μου
επί της πορείας των σπουδών μου καθώς και τη δυνατότητα
Χώρα : .……................................................ να παραλαμβάνουν αντ’ εμού πιστοποιητικά από τη
Νομός : ........................................................ Γραμματεία της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών.
Δήμος : ........................................................ Η δήλωσή μου αυτή ισχύει έως την αποφοίτησή μου από τη
Πόλη : ........................................................ σχολή.
Τ.Κ. :.........................................................
Διεύθυνση : ….................................................... (*διαγράφεται αναλόγως)
Αρ. Τηλεφώνου :….....................................................
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που
ΚΑΤΟΙΚΙΑ ΣΤΗΝ ΑΘΗΝΑ προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22
του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι τα ανωτέρω στοιχεία είναι
Δήμος :..................................................... ακριβή και αληθή.
Περιοχή :.....................................................
Διευθυνση :..................................................... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : / /202
Τ.Κ. :..................................................... Ο/Η ΔΗΛΩΝ / ΟΥΣΑ
Αρ. Τηλεφώνου :.....................................................
Αρ. Κιν. Τηλεφ. :.....................................................
Δ/νση ηλεκ. Ταχ. :..................................................... (ΥΠΟΓΡΑΦΗ)

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

Χώρα : …..................................................
Νομός : ……..............................................
Δήμος : ……..............................................
Εθνικότητα : ......................................................
Υπηκοότητα : ………………………………………