PeNeneene 15, 16. v7. INSTRUMEN DATA PELAPORAN COVID-19 VERSI BNPB Nama Phone Jenis Kelamin Kewarganegaraan Pekerjaan ‘Tempat/Tanggal Lahir Usia NIK KK, Jumish Spesimen ‘Tanggal Pengambilan Spesimen ‘Tanggal Pengiriman Spesimen deri Institusi ‘Alamat (JI, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi) Kategori Pasien : (Pilih salah satu) a. POP b. ODP ©. O16 dd, Kontak Erat ee Pelaku Perjalanan f. Tidak tahu ‘Tanggal pertama muncul keluhan : Jeni Keluhan : = Demam: aa b.Tidak ——c. Tidak Tahu ~ Batuk ra.Ya b. Tidak = Pilek a.Ya b. Tidak = Sakit Tenggorokan : a. Ya b.Tidak ——_¢, Tidak Tahu = Sesak Nafas a.Ya b.Tidak Tidak Tahu = Menggigil b. Tidak Tidak Tahu = Sakit Kepala b. Tidak Tidak Tahu = Lemas & Lemah b. Tidak Tidak Tahu = Nyeri Otot b. Tidak Tidak Tahu = Mual & Muntah b.Tidak ——_¢, Tidak Tahu = Nyeri Abdomen b.Tidak —_¢. Tidak Tahu + Diare b.Tidak —¢. Tidak Tahu + Gejala Lain b.Tidak —_¢. Tidak Tahu Kondisi Penyerta : - Asma = Diabetes = Gangguan Imunologi + Hamil = Hipertensi ~ Keganasan = Penyakit Ginjal Kronis = Penyakit Jantung - PPOK :FAKTOR KONTAK/PAPARAN : 1 Dain 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan? a. Ya b. Tidak ¢. Tidak Tahu 2. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki Kontak erat dengan kasus suspek COVID-19? a. Ya b. Tidak ¢. Tidak Tahu 3. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat kasus konfirmasi COVID-19? a.Ya b. Tidak cc. Tidak Tahu 4. Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan? a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu 5. Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi tempat publik? (Gereja, masjid, konser, tempat wisata) a. Ya b. Tidak . Tidak Tahu 6. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung ke fasilitas kesehatan? (Seagal pasien, pekerja atau pengunjung)? a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu 7. Merupakan Petugas Kesehatan : a.Ya b. Tidak c. Tidak Tahu 8. Apakah pasien termasuk kelompok ISPA berat (pneumonia hingga membutuhkan perawatan di RS yang tidak ciketahui penyebabnya) a. Ya b. Tidak . Tidak Tahu vipiiual utiiyall ©