Cancer de Cabeza y Cuello

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
Cáncer de cabeza y cuello

Versión 1.2020 — 12 de febrero de 2020
NCCN Guidelines for Patients®
NCCN.org
Continúa
Versión 1.2020, 12/02/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados.
Queda prohibida la reproducción de las NCCN Guidelines® y de esta ilustración sin el consentimiento expreso por escrito de la NCCN.
Printed by Saint Valencia rondon on 9/29/2020 10:44:21 PM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2020 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

Índice
Cáncer de cabeza y cuello Discusión
*David G. Pfister, MD † Þ/Presidente Moon Fenton, MD, PhD † John A. Ridge, MD, PhD ¶
Memorial Sloan Kettering Cancer Center The University of Tennessee Fox Chase Cancer Center
Health Science Center
*Sharon Spencer, MD §/Vicepresidente James W. Rocco, MD, PhD ¶
O'Neal Comprehensive Cancer Center at UAB Robert L. Foote, MD § The Ohio State University Comprehensive
Mayo Clinic Cancer Center Cancer Center - James Cancer Hospital
David Adelstein, MD †
and Solove Research Institute
Case Comprehensive Cancer Center/ Thomas Galloway, MD §
University Hospitals Seidman Cancer Center and Fox Chase Cancer Center Cristina P. Rodriguez, MD †
Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute Fred Hutchinson Cancer Research Center/
Maura L. Gillison, MD, PhD †
Seattle Cancer Care Alliance
Douglas Adkins, MD † The University of Texas
Siteman Cancer Center at Barnes- MD Anderson Cancer Center Jatin P. Shah, MD, PhD ¶
Jewish Hospital and Washington Memorial Sloan Kettering Cancer Center
Robert I. Haddad, MD †
University School of Medicine
Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center Randal S. Weber, MD ¶
David M. Brizel, MD § The University of Texas
Wesley L. Hicks, Jr., MD ¶
Duke Cancer Institute MD Anderson Cancer Center
Roswell Park Cancer Institute
Justine Y. Bruce, MD † Gregory Weinstein, MD ¶
Ying J. Hitchcock, MD §
University of Wisconsin Abramson Cancer Center
Huntsman Cancer Institute
Carbone Cancer Center at the University of Pennsylvania
at the University of Utah
Paul M. Busse, MD, PhD § Matthew Witek, MD §
Antonio Jimeno, MD, PhD †
Massachusetts General Hospital University of Wisconsin
University of Colorado Cancer Center
Cancer Center Carbone Cancer Center
Debra Leizman, MD Þ
Jimmy J. Caudell, MD, PhD § Frank Worden, MD †
Case Comprehensive Cancer Center/
Moffitt Cancer Center University of Michigan
University Hospitals Seidman Cancer Center and
Rogel Cancer Center
Anthony J. Cmelak, MD § Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute
Vanderbilt-Ingram Cancer Center Sue S. Yom, MD, PhD §
Ellie Maghami, MD ¶ ξ
UCSF Helen Diller Family
A. Dimitrios Colevas, MD † City of Hope
Comprehensive Cancer Center
Stanford Cancer Institute National Medical Center
Weining Zhen, MD §
David W. Eisele, MD ¶ ξ Loren K. Mell, MD §
Fred & Pamela Buffett Cancer Center
The Sidney Kimmel Comprehensive UC San Diego Moores Cancer Center
Cancer Center at Johns Hopkins NCCN
Bharat B. Mittal, MD §
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Jennifer Burns
La NCCN reconoce con agradecimiento al miembro Center of Northwestern University Susan Darlow, PhD
siguiente del subcomité por sus contribuciones al
Harlan A. Pinto, MD † Þ
desarrollo de los Principios de imagen (IMG-A) ф Radiología diagnóstica
Stanford Cancer Institute
Yoshimi Anzai, MD, MPH ф Þ Medicina interna
Huntsman Cancer Institute at † Oncología médica
the University of Utah ξ Otorrinolaringología
§ Oncología radioterápica
Declaraciones del Panel de las NCCN Guidelines Continúa ¶ Cirugía/Oncología quirúrgica
* Miembro del comité de redacción de la discusión

Índice
Miembros del Panel de Cáncer de cabeza y cuello de la NCCN

Resumen de actualizaciones de las NCCN Guidelines Ensayos clínicos: la NCCN considera
que la mejor atención que puede recibir
Equipo multidisciplinar y Servicios de soporte (EQUI-1) cualquier paciente con cáncer tiene lugar
Cáncer de labio (mucosa) (LAB-1) en el marco de un ensayo clínico. Se
Cáncer de cavidad oral (COR-1) recomienda especialmente la participación
en ensayos clínicos.
Cáncer de orofaringe (ORF-1)
• p16-negativo (ORF-2) Para buscar ensayos clínicos en línea
• p16 (VPH)-positivo (ORFVPH-1) en las instituciones miembro de la NCCN,
Cáncer de hipofaringe (HIPO-1) pulse aquí: nccn.org/clinical_trials/member_
Cáncer de nasofaringe (NASO-1) institutions.html.
Cáncer de laringe glótico (GLOT-1) Categorías de evidencia y consenso de
Cáncer de laringe supraglótico (SUPRA-1) la NCCN: todas las recomendaciones son
Tumores de senos etmoidales (ETMO-1) de categoría 2A, salvo que se indique lo
Tumores de senos maxilares (MAXI-1) contrario.
Cáncer muy avanzado de cabeza y cuello (CCCA-1) Ver Categorías de evidencia y consenso de
Cáncer muy avanzado de cabeza y cuello recidivante/persistente (CCCA-3) la NCCN.
Tumor primario oculto (OCU-1) Categorías de preferencia de la NCCN:
Tumores de glándulas salivales (SALI-1) todas las recomendaciones se consideran
Melanoma mucoso (MM-1) adecuadas.
Recomendaciones de seguimiento (SEG-A)
Principios de imagen (IMG-A) Ver Categorías de preferencia de la NCCN.
Principios de cirugía (QUIR-A)
Técnicas de irradiación (RAD-A)
Principios de tratamiento sistémico (SIST-A)
Principios de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte (NUTR-A)
Principios de evaluación y tratamiento dental (DENT-A)
Estadificación (EST-1)
Las NCCN Guidelines® son una declaración de evidencia y consenso de los autores en cuanto a sus puntos de vista sobre los enfoques de tratamiento aceptados en
la actualidad. Se espera que cualquier médico que aplique o consulte las NCCN Guidelines utilice su juicio médico independiente en el contexto de las circunstancias
clínicas individuales para determinar la atención o el tratamiento de un paciente. La National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®) no hace declaraciones ni da
garantías de ninguna clase acerca de su contenido, uso o aplicación, y de ninguna manera se hace responsable de su aplicación o uso. Las NCCN Guidelines con
Copyright de la National Comprehensive Cancer Network® están protegidas por las leyes de propiedad intelectual. Todos los derechos reservados. Queda prohibida
toda reproducción de las NCCN Guidelines y de las ilustraciones que contienen sin el consentimiento expreso por escrito de la NCCN. ©2020.

Índice
Las actualizaciones en la versión 1.2020 de las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello desde la versión 3.2019 incluyen:
Cambios generales ORFVPH-3
• Se ha añadido un vínculo en las notas a pie de página para los Principios de • Nota a pie de página añadida: Para aquellos con evidencia clínica
imagen en todos los lugares donde se recomiendan las pruebas de imagen a de ganglios linfáticos fijos o apelmazados o con una extensión
lo largo del algoritmo. extraganglionar evidente, no se recomienda la resección y es preferible
• Se ha añadido una nota a pie de página donde se recomienda la biopsia para el tratamiento sistémico/RT concurrente. (También en ORFVPH-4)
múltiples sitios: La biopsia por punción guiada por imagen (US o TC) de los NASO-2
ganglios linfáticos quísticos del cuello puede ofrecer un mejor rendimiento • Tras la quimioterapia basada en platino para la enfermedad T1-4,N0-3,
diagnóstico que la biopsia por aspirado con aguja fina (AAF) mediante M1, se ha añadido el tratamiento locorregional para los sitios
palpación sola; para un diagnóstico inicial en este entorno. oligometastásicos.
• Se ha añadido una nota a pie de página en todos los lugares donde
se recomienda el asesoramiento en fertilidad o reproducción: Ver las NASO-A
consideraciones endocrinas de fertilidad/reproducción en las NCCN • Se ha eliminado la RT conformada 3D de las opciones y de las
Guidelines para Oncología en adolescentes y adultos jóvenes (AYA). notas a pie de página: O bien IMRT (preferible) o RT conformada 3D
• Nota a pie de página «a» modificada: La historia clínica y exploración física recomendada para los cánceres de nasofaringe...
(HC y EF) deben incluir la documentación y la cuantificación del historial de GLOT-6
consumo de tabaco (número de paquetes fumados y años). Asesoramiento • Tras la cirugía para la enfermedad T4a,N0-3, se ha eliminado la
para dejar de fumar según indicación clínica. Se debe aconsejar a todos opción siguiente para aquellos con otras características de riesgo:
los fumadores que dejen de fumar, y a los exfumadores que se mantengan Observación para los pacientes cuidadosamente seleccionados.
abstemios. Para un apoyo adicional para dejar de fumar, y recursos, los • Nota a pie de página eliminada: Las características de riesgo bueno
fumadores pueden ser véase Recursos para dejar de fumar para pacientes/ para los pacientes T4a favorables que pueden estar bajo observación
profesionales sanitarios en las NCCN Guidelines para dejar de fumar. tras la cirugía incluyen: Histopatología indolente: variante papilar del
y www.smokefree.gov. carcinoma escamocelular, carcinoma verrucoso; márgenes negativos
• Se han revisado los estudios de diagnóstico iniciales de cada sitio de la extensos, cuello pN0, especialmente en el compartimento central
enfermedad para la coherencia, incluyendo la evaluación nutricional, las (Nivel VI) sin invasión perineural o linfovascular; enfermedad de
evaluaciones de habla y deglución, el asesoramiento para dejar de fumar, y bajo volumen con extensión microscópica extralaríngea más allá del
las recomendaciones de asesoramiento en fertilidad/reproducción en cuanto esqueleto laríngeo y márgenes negativos extensos; pN0, grados I y II
a las indicaciones clínicas, cuando proceda. de Broders, extensión subglótica <1 cm.
• «Márgenes cercanos» se ha añadido como característica adversa en las
GLOT-A (1 de 2)
notas a pie de página a lo largo de la Guía cuando proceda.
• Dosis de RT añadida para T1,N0: De 50 Gy (3,12 Gy/fracción) a 52 Gy
ORF-3 (3,28 Gy/fracción)
• Bajo tratamiento, opción de resección modificada: Resección del tumor Gowda RV, Henk JM, Mais KL, et al. Three weeks radiotherapy for T1
primario y disección de cuello ipsilateral o bilateral glottic cancer: the Christie and Royal Marsden Hospital Experience.
ORFVPH-1 Radiother Oncol 2003;68:105-111.
• Tras la resección, la RT se ha modificado desde la categoría 2B a una opción SUPRA-5
de categoría 2A para aquellos con márgenes positivos. • Criterios modificados para la RT: RT definitiva para...pacientes no aptos
ORFVPH-2 médicamente para el tratamiento sistémico/RT
• «Para T2 solamente» eliminado de la opción de tratamiento sistémico/RT
concurrente. Esta es ahora una opción de categoría 2B para aquellos con Continúa
enfermedad T1-2,N1 (único ganglio linfático ≤3 cm), p16(VPH)-positivo.
Versión 1.2020, 12/02/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. ACTUALIZACIONES

Índice
ETMO-3 SALI-4
• Nota a pie de página «p» añadida: La RT primaria es una opción para • Se han sustituido las opciones de tratamiento sistémico para las metástasis
el carcinoma escamocelular mínimo residual. a distancia con un enlace a los Principios de tratamiento sistémico (SIST-A)
ETMO-A donde todas las opciones aparecen ahora enumeradas.
Opciones de RT modificadas: O bien la IMRT (preferible) o la RT SEG-A (2 de 2)
conformada 3D la terapia de protones se recomiendan para los tumores • Esta página se ha revisado considerablemente.
de senos maxilares o de senos paranasales/etmoidales para una IMG-A
minimización de la dosis hacia las estructuras críticas. La terapia de • Esta página se ha revisado considerablemente. IMG-A Nueva sección
protones se puede considerar cuando las limitaciones del tejido normal añadida titulada «Principios de imagen».
no se pueden salvar con la terapia de fotones. (También en MAXI-A)
QUIR-A (1 de 9)
MAXI-1 • Carcinoma escamocelular metastásico de cuello
• Vínculo añadido a CCCA-1 para el tratamiento de tumores de senos Tercer punto, última línea añadida: Se puede considerar una amigdalectomía
maxilares T4b, N0-3, incluyendo el carcinoma escamocelular, el lingual.
adenocarcinoma, los tumores menores de glándulas salivales, el
estesioneuroblastoma y los carcinomas indiferenciados. (También en QUIR-A (3 de 9)
MAXI-3) • Octavo punto modificado: Para los tumores de laringe, la decisión de
realizar una laringectomía total o una cirugía conservadora de laringe (p. ej.,
CCCA-1 resección transoral, hemilaringectomía o laringectomía supraglótica) se
• EF 0-1, opción modificada: Terapia de inducción sistémica si no se ha tomará por el cirujano y el paciente, pero deberá...
realizado anteriormente...
• EF 2: Opciones modificadas: RT definitiva o tratamiento sistémico/RT QUIR-A (4 de 9)
concurrente EF 0-1, opción modificada: Terapia de inducción sistémica • Última línea añadida: Para mejorar la eficacia y cumplir con los objetivos tanto
si no se ha realizado anteriormente... EF 2: Opciones modificadas: RT oncológicos como reconstructivos, se aconseja un enfoque de doble equipo.
definitiva o tratamiento sistémico/RT concurrente
RAD-A (2 de 6)
CCCA-3 • IMRT, PBT y Fraccionamiento
• Se ha cambiado «quimioterapia de inducción (categoría 3)» por Punto añadido: Un fraccionamiento modificado se puede usar con pacientes
«tratamiento sistémico combinado (categoría 3).» seleccionados que presenten comorbilidades y que no sean buenos
OCU-3 candidatos para una RT adyuvante o tratamiento sistémico/RT de 6 o
• Nota a pie de página «p» añadida: El tratamiento de los cánceres 7 semanas.
nasofaríngeos (NASO-2) orofaríngeos p16-positivo (ORFVPH-3 y SIST-A (1 de 6)
ORFVPH-4), pueden guiar el tratamiento de los tumores VEB-positivo y • Tercer punto modificado: La quimioterapia de inducción basada en cisplatino
de los tumores primarios ocultos p16-positivo. seguida de una dosis alta de quimiorradioterapia de cisplatino cada 3 semanas
OCU-4 no se recomienda debido a está asociada con una preocupación por la toxicidad.
• En la nota a pie de página «f», se ha sustituido el vínculo para QUIR-A • Cuarto punto modificado: Tras la quimioterapia de inducción, se pueden
con el vínculo para OCU-A. utilizar múltiples opciones para la parte de la terapia basada en la irradiación,
incluyendo solamente la radioterapia en especial para pacientes con una
OCU-A (1 de 2) respuesta completa después de la quimioterapia de inducción. versus
• Recomendación de RT modificada: Se recomienda la IMRT o la radioterapia con carboplatino o cetuximab semanal, se encuentran entre las
RT conformada 3D cuando el objetivo dirigido es el orofaringe eje opciones.
faríngeo para minimizar... [También en OCU-A (2 de 2)]
Continúa

Índice
• Se ha reorganizado la tabla de regímenes para incluir las Categorías de preferencia

de la NCCN para las opciones de terapia definitiva primaria.
• Tratamiento sistémico/RT posoperatorio: se ha añadido el docetaxel/cetuximab
(categoría 2B) como una opción útil en ciertas circunstancias si no se puede optar
por el cisplatino y existen márgenes positivos y/o extensión extraganglionar.
SIST-A (2 de 6)
• Regímenes de preferencia (primera línea) para el cáncer no nasofaríngeo
recidivante, irresecable, o metastásico
El pembrolizumab/platino (cisplatino o carboplatino)/5-fluorouracilo (5-FU) se ha
modificado de la categoría 2A a la opción de categoría 1.
Pembrolizumab (para tumores que expresan PD-L1 [CPS≥1]), categoría 1 añadida
si CPS >20.
• Se han incluido opciones para los tumores de glándulas salivales recidivantes/
irresecables/metastásicos (enumerados anteriormente en SALI-4).
Se han incluido cisplatino/doxorrubicina/ciclofosfamida (categoría 2B) y
cisplatino/vinorelbina como otras opciones de quimioterapia recomendadas para
los tumores de glándulas salivales.
Se ha añadido lenvatinib (categoría 2B) como una opción útil en ciertas
circunstancias para el carcinoma quístico adenoide.
SIST-A (3 de 6)
• Se ha añadido gemcitabina/cisplatino (categoría 1) a las opciones de preferencia
del tratamiento sistémico de inducción/secuencial.
• Aclaración de «dosis ajustada» para la opción de tratamiento sistémico de
inducción/secuencial con docetaxel/cisplatino/5-FU.
• Se ha añadido gemcitabina/carboplatino a los demás regímenes de primera línea
recomendados para el cáncer nasofaríngeo recidivante, irresecable o metastásico.
SIST-A (4 de 6) hasta SIST-A (6 de 6)
• Referencias actualizadas.
NUTR-A
• Opción añadida de enjuague bucal que contiene difenhidramina/lidocaína/
antiácidos como clínicamente indicado para el dolor de la mucositis oral.
Sio TT, Le-Rademacher JG, Leenstra JL, et al. Effect of doxepin mouthwash or
diphenhydramine-lidocaine-antacid mouthwash vs placebo on radiotherapy-
related oral mucositis pain: the Alliance A221304 randomized clinical trial. JAMA
2019;321:1481-1490.

Índice
Enfoque de equipo Discusión
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
El tratamiento de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello es complejo. Todos los pacientes necesitan tener acceso a los servicios completos de
soporte y de especialistas con conocimientos en el tratamiento de pacientes con cáncer de cabeza y cuello para un tratamiento y un seguimiento óptimos.
Hay una mejoría de los resultados cuando los pacientes con cáncer de cabeza y cuello son tratados en centros de alto volumen.
• Cirugía de cabeza y cuello • Patología (incluyendo la citopatología)

• Oncología radioterápica • Radiología diagnóstica e intervencionista
• Oncología médica • Servicios complementarios
• Cirugía plástica y reconstructiva Neurocirugía
• Cuidados de enfermería especializados Oftalmología
• Odontología/prostodoncia Psiquiatría
• Medicina física y rehabilitación (incluyendo Servicio de atención a personas con
la terapia para el linfedema de cuello) problemas de adicción
• Logopedia y terapia de deglución Audiología
• Trabajo social clínico Cuidados paliativos
• Nutrición clínica
SERVICIOS DE SOPORTE
El seguimiento debe realizarse por un médico u otros profesionales de la salud con conocimientos en el control y la prevención de las secuelas del
tratamiento. Debe incluir una exploración completa de la cabeza y el cuello. El tratamiento de pacientes con cáncer de cabeza y cuello puede requerir lo
siguiente:
• Atención médica general • Logopedia y terapia de deglución
• Tratamiento del dolor y de los síntomas • Audiología
(Ver las NCCN Guidelines para el Dolor en el cáncer • Cuidado de la traqueotomía
del adulto) • Tratamiento de la herida
• Soporte nutricional • Valoración de la depresión y tratamiento
Nutrición enteral (Ver las NCCN Guidelines para el Tratamiento de la
Nutrición oral depresión y ansiedad)
• Cuidados dentales debidos a los efectos de la RT • Trabajo social y control del caso
• Tratamiento de la xerostomía • Tratamiento de soporte
• Abandono del consumo de tabaco y alcohol (Ver las NCCN Guidelines para los Cuidados
(Ver las NCCN Guidelines para Dejar de fumar) paliativos)
Nota: todas las recomendaciones son de categoría 2A, salvo que se indique lo contrario.
Ensayos clínicos: NCCN considera que la mejor manera de manejar a los pacientes con cáncer es mediante un ensayo clínico.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos.
Versión 1.2020, 12/02/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. EQUI-1

Índice
Cáncer de labio (mucosa) Discusión
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO ESTADIFICACIÓN CLÍNICA

INICIALES
Ver Tratamiento del tumor primario

T1-2,N0
y cuello (LAB-2)
• Historia clínica y exploración física (HC y EF)a,b
incluyendo una exploración completa de cabeza y
cuello; exploración con espéculo y/o fibroscópica
según indicación clínica Candidato Ver Tratamiento del tumor primario
• Biopsiac quirúrgico y cuello (LAB-3)
• Según indicación clínica T3,T4a,N0
TC de tórax (con o sin contraste)c,d T1-4,N1-3
Considerar FDG-PET/TCd No apto para
Ortopantomografía o Panorexd la cirugía
TC y/o RM con contraste de tumor primario y
cuellod Ver Tratamiento del cáncer muy avanzado
Estudios preanestésicos de cabeza y cuello (CCCA-1)
Evaluación dentale T4b,N0-3, o enfermedad
Nutrición, evaluación/tratamiento en logopedia ganglionar irresecable
y terapia de degluciónf
Asesoramiento para dejar de fumara
Asesoramiento en fertilidad/reproduccióng
Asesoramiento multidisciplinar según indicaciones

Enfermedad metastásica (M1) Ver Tratamiento del cáncer muy avanzado
en la presentación inicial de cabeza y cuello (CCCA-2)
a La historia clínica y exploración física (HC y EF) deben incluir la documentación y c La biopsia por punción guiada por imagen (US o TC) de ganglios linfáticos quísticos del
la cuantificación del historial de consumo de tabaco (número de paquetes fumados cuello puede ofrecer un mejor rendimiento diagnóstico que la biopsia por aspirado con aguja
y años). Se debe aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar, y a los fina (AAF) mediante palpación solamente para un diagnóstico inicial en este entorno.
exfumadores que se mantengan abstemios. Para un apoyo adicional para dejar de d Ver Principios de imagen (IMG-A).
fumar, véase Recursos para dejar de fumar para pacientes/profesionales sanitarios en e Ver Principios de evaluación y tratamiento dental (DENT-A).
las NCCN Guidelines para Dejar de fumar. f Ver Principios de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte (NUTR-A).
b Indague sobre una posible depresión (Ver las NCCN Guidelines para el Tratamiento de g Ver las consideraciones endocrinas de fertilidad/reproducción en las NCCN Guidelines para
la depresión y ansiedad). Oncología en adolescentes y adultos jóvenes (AYA).
Versión 1.2020, 12/02/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. LAB-1

Índice
ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO TRATAMENTO

SEGUIMIENTO
CLÍNICA ADYUVANTE
Re-resección,
si es viable
Margen positivoi
o
RTj
Enfermedad
Invasión perineural/ Seguimiento recidivante o
Resección (preferible)h,i RTj (Ver SEG-A) persistente
vascular/linfática
(Ver CCCA-3)
Márgenes negativos,
sin invasión
perineural/vascular/
linfática
T1-2,N0 o
RT definitiva para
Tratamiento del tumor primario y cuello (LAB-4)
el sitio primarioj,k
h No se recomienda una disección de cuello electiva.

i Ver Principios de cirugía (QUIR-A).
j Ver Principios de radioterapia (LAB-A).
k Preferencia por un tratamiento no electivo de cuello para T1-2,N0.

Índice
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA: TRATAMIENTO DEL TUMOR TRATAMENTO SEGUIMIENTO

T3,T4a,N0; T1-4,N1-3 PRIMARIO Y CUELLO ADYUVANTE
Resección del tumor primario N0

N0 ± disección de cuello ipsilateral
o bilaterali
Un ganglio linfático positivo RTj

N1, Resección del tumor primario,
Cirugíai sin características adversasm u
N2a-b, disección de cuello ipsilateral
(preferible) Observación
N3 ± disección de cuello contralaterali
Tratamiento
sistémico/RTj,l
preferible Seguimiento
(categoría 1)
N2c Resección del tumor primario Extensión (Ver SEG-A)
o
(bilateral) y disección de cuello bilaterali extraganglionar
Re-resección,
y/o margen
si es viable
positivo
(solamente para
margen positivo) Enfermedad
o o recidivante o
Características persistente
RTj
adversasm (Ver CCCA-3)
RT definitivaj
o Tratamiento del tumor primario RTj
Tratamiento sistémico/ y cuello (LAB-4) Otras o
RT concurrentej,l características Considerar el
de riesgo tratamiento
sistémico/RT
concurrentej,l

l Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
m Características adversas: extensión extraganglionar, pT3 o pT4 primario, márgenes positivos, márgenes cercanos, múltiples ganglios linfáticos positivos o invasión perineural/
linfática/vascular.

Índice
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA: TRATAMIENTO DEL TUMOR SEGUIMIENTO

T3,T4a,N0; T1-4,N1-3 PRIMARIO Y CUELLO
Sitio primario:
Respuesta clínica Seguimiento
completa (N0 en (Ver SEG-A)
el estadio inicial)
FDG PET/TC
RT definitivaj (preferible) del Enfermedad
Sitio primario: recidivante o
o tumor primario
Respuesta clínica Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/RT persistente
Tratamiento y cuello
completa (N+ en o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) (Ver CCCA-3)
sistémico/RT o
el estadio inicial)
concurrentej,l TC de cuello
(con contraste)
Sitio primario:
< respuesta Cirugía + disección de Seguimiento
clínica cuello según indicacionesi (Ver SEG-A)
completa


Índice
PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA1
DEFINITIVA: TRATAMIENTO SISTÉMICO/RT CONCURRENTE:6,7
RT sola • PTV:
• Volumen dirigido planificado (PTV, por sus siglas en inglés) Riesgo alto: normalmente 70 Gy (2,0 Gy/fracción)
Riesgo alto: tumor primario e implicación de ganglios linfáticos [esto incluye una Riesgo bajo a intermedio: de 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy
posible infiltración subclínica local en el sitio primario y a nivel de ganglio(s) (1,6-1,8 Gy/fracción)3
linfático(s) de riesgo alto] POSOPERATORIA:
◊ 66 Gy (2,2 Gy/fracción) a 70 Gy (2,0 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes • El intervalo de tiempo preferible entre la resección y la RT
durante 6 a 7 semanas2 posoperatoria es de ≤6 semanas.
Riesgo bajo a intermedio: sitios de sospecha de extensión subclínica • PTV
◊ De 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)3 Riesgo alto: características adversas tales como márgenes positivos
• RT con haz externo (EBRT) ± braquiterapia4,5 (ver nota a pie de página «j» en LAB-3)
• Braquiterapia ◊ 60-66 Gy (2,0 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes durante
Se considera la braquiterapia intersticial para casos específicos.4,5 6 a 6,5 semanas
◊ Braquiterapia de tasa de dosis baja (TDB) (0,4-0,5 Gy por hora): Riesgo bajo a intermedio: sitios de sospecha de extensión subclínica
– Considerar un aumento de la TDB a 20-35 Gy si combinada con EBRT a 50 Gy o ◊ De 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)3
60-70 Gy a lo largo de varios días si se está usando la TDB como única terapia • Para las lesiones simples T1-T2, tratar con RT posoperatoria como
◊ Braquiterapia de tasa de dosis alta (TDA): para los cánceres de piel no melanoma. Ver las NCCN Guidelines para
– Considerar un aumento de la TDA a 21 Gy a 3 Gy/fracción si combinada con EBRT los Cánceres de piel no melanoma.
a 40-50 o 45-60 Gy a 3-6 Gy/fracción si se está usando la TDA como única terapia.
Se recomienda la RT de intensidad modulada (IMRT) o la RT conformada 3D.
1 Ver Técnicas de irradiación (RAD-A) y Discusión. 7 Sobre la base de los datos publicados, el tratamiento sistémico/RT concurrente utiliza con más
2 Para dosis >70 Gy, algunos médicos consideran que el fraccionamiento se debería
frecuencia un fraccionamiento convencional de 2,0 Gy por fracción hasta una dosis habitual de 70 Gy
modificar ligeramente (p. ej., <2,0 Gy/fracción para al menos parte del tratamiento) para durante 7 semanas con cisplatino 100 mg/m2 de agente único administrado cada 3 semanas; se
minimizar la toxicidad. Una dosis adicional de 2-3 se puede añadir dependiendo de las emplean de 2 a 3 ciclos de quimioterapia dependiendo del plan de fraccionamiento de irradiación
circunstancias clínicas. (RTOG 0129) (Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with
3 Se sugiere 44-50 Gy en la RT conformada 3D y en la secuencia de procedimiento
oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35). Cuando se emplean el carboplatino y el 5-FU, el
de planificación IMRT o 54-63 Gy con la IMRT con técnica de pintado con dosis régimen recomendado es un fraccionamiento estándar más 3 ciclos de quimioterapia. (Bourhis J, Sire
(dependiendo de la dosis por fracción). C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without
4 La braquiterapia se debe realizar en centros especializados en esta modalidad. (Nag S, concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-
Cano ER, Demanes DJ, et al. The American Brachytherapy Society recommendations label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153). También son eficaces otros niveles de
for high-dose-rate brachytherapy for head-neck carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol fracción (p. ej., 1,8 Gy, convencional), la quimioterapia multiagente, otros planes de dosis de cisplatino
Phys 2001;50:1190-1198; and Mazeron JJ, Ardiet JM, Hale-Meder C, et al. GEC-ESTRO o el fraccionamiento modificado con quimioterapia, y no hay un consenso sobre cuál es el enfoque
recommendations for brachytherapy for head and neck squamous cell carcinomas. óptimo. En general, el uso del tratamiento sistémico/RT concurrente conlleva una carga elevada de
Radiother Oncol 2009;91:150-156.) toxicidad; el fraccionamiento modificado o la quimioterapia multiagente probablemente aumenten
5 El intervalo entre la EBRT y la braquiterapia debe ser tan corto como sea posible aún más la carga de toxicidad. Para cualquiera de los enfoques de tratamiento sistémico/RT se debe
(1-2 semanas) dependiendo de la recuperación de la toxicidad aguda. El intervalo entre prestar especial atención a los informes publicados para el agente, la dosis y el plan de administración
las fracciones de TDA debe ser de al menos 6 horas. de quimioterapia específicos. El tratamiento sistémico/RT debe realizarse por un equipo experimentado
6 Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A). y deberá incluir un tratamiento de soporte importante.
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Índice
Cáncer de cavidad oral Discusión
Mucosa bucal, suelo de boca, lengua anterior, cresta alveolar, trígono retromolar, paladar duro

INICIALES Ver Tratamiento del tumor primario
T1-2,N0
y cuello (COR-2)
incluyendo una exploración completa de cabeza
y cuello; exploración con espéculo y fibroscópica
según indicación clínica
• Biopsiac T3,N0
• Según indicación clínica:
TC de tórax (con o sin contraste)d
TC y/o RM con contraste de tumor primario y
cuello
Considerar FDG-PET/TCd,e T1-3,N1-3
y cuello (COR-3)
Exploración bajo anestesia (EBA) con
endoscopia
Estudios preanestésicos
Evaluación dental/prostodoncia,f incluyendo
Panorex o TC dental sin contrasted T4a,N0-3
Nutrición, evaluación/tratamiento en logopedia
T4b,N0-3
y terapia de deglucióng
o
Enfermedad ganglionar Ver Tratamiento del cáncer muy avanzado
Asesoramiento en fertilidad/reproducciónh
irresecable de cabeza y cuello (CCCA-1)
o
• Asesoramiento multidisciplinar según
No apto para la cirugía
indicaciones
en la presentación inicial de cabeza y cuello (CCCA-2)
c La biopsia por punción guiada por imagen (US o TC) de ganglios linfáticos quísticos del
a La historia clínica y exploración física (HC y EF) deben incluir la documentación y cuello puede ofrecer un mejor rendimiento diagnóstico que la biopsia por aspirado con aguja
la cuantificación del historial de consumo de tabaco (número de paquetes fumados fina (AAF) mediante palpación solamente para un diagnóstico inicial en este entorno.
y años). Se debe aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar, y a los d Ver Principios de imagen (IMG-A).
exfumadores que se mantengan abstemios. Para un apoyo adicional para dejar de e Ver Discusión.
fumar, véase Recursos para dejar de fumar para pacientes/profesionales sanitarios f Ver Principios de evaluación y tratamiento dental (DENT-A).
en las NCCN Guidelines para Dejar de fumar. g Ver Principios de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte (NUTR-A).
b Indague sobre una posible depresión (Ver las NCCN Guidelines para el Tratamiento h Ver las consideraciones endocrinas de fertilidad/reproducción en las NCCN Guidelines para
de la depresión y ansiedad). Oncología en adolescentes y adultos jóvenes (AYA).
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Índice
ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO Y CUELLO TRATAMENTO ADYUVANTE SEGUIMIENTO
CLÍNICA
Resección del tumor
primarioj (sin disección
de cuello) Sin ganglios linfáticos positivos
y sin características adversasl
o
Resección de tumor
primario + disección Un ganglio linfático positivo
Cirugía Considerar RTi
de cuello ipsilateral o sin características adversasl
(preferible)
bilateralj (guiada por la
localización del tumor) Extensión Seguimiento
Tratamiento sistémico/
extraganglionar ± RTi,m (categoría 1) (Ver SEG-A)
o
margen positivo
Resección del SLN pN0 Re-resección, si es viable
tumor primarioj + o
Caracte- Enfermedad
biopsia de Disección RTi
rísticas Margen positivo recidivante o
T1-2, ganglios linfáticos de cuelloj si o
o centinela (SLN)k adversasl persistente
N0 SLN pN+ o Considerar el tratamiento (Ver CCCA-3)
identificación sistémico/RTi,m
de SLN sin
RTi
éxito
Otras o
características Considerar el
sistémico/RTi,m
Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ Enfermedad recidivante o

RT definitivai RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente (Ver CCCA-3)
l Característicasadversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes cercanos,

i Ver Principios de radioterapia (COR-A). tumor primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, enfermedad ganglionar de nivel
j Ver Principios de cirugía (QUIR-A). IV o V, invasión perineural, invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión).
k Ver Biopsia de ganglios linfáticos centinela en Principios de cirugía (QUIR-A, 7 de 9). m Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).

Índice
ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO TRATAMENTO SEGUIMIENTO

CLÍNICA Y CUELLO ADYUVANTE
Sin características
N0,N1, Resección del tumor Considerar RTi
adversasl
N2a-b, primario y disección
de cuello ipsilateral o
N3 Extensión
bilateralj
extraganglionar Tratamiento sistémico/
± margen RTi,m (categoría 1)
positivo
Cirugíaj
T3,N0;
Resección del tumor Tratamiento sistémico/ Seguimiento
T1-3,N1-3; o N2c
primario y disección de RTi,m (categoría 1) (Ver SEG-A)
T4a,N0-3 (bilateral) Caracte-
cuello bilateralj o
rísticas Margen positivo Re-resección, si es
adversasl viable y Considerar
Ensayos
clínicos RTi si márgenes Enfermedad
negativos recidivante o
persistente
(Ver CCCA-3)
RTi
Otras o
características Considerar el
sistémico/RTi,m
i Ver Principios de radioterapia (COR-A).

j Ver Principios de cirugía (QUIR-A).
l Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes cercanos, tumor primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, enfermedad ganglionar de
nivel IV o V, invasión perineural, invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión).
m Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).

Índice
DEFINITIVA:
RT sola
• PTV:
Riesgo alto: tumor primario e implicación de ganglios linfáticos [esto incluye una posible infiltración subclínica local en el sitio primario y
a nivel de ganglio(s) linfático(s) de riesgo alto]:
◊ Fraccionamiento:
– 66 Gy (2,2 Gy/fracción) a 70 Gy (2,0 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes durante 6 a 7 semanas2
– RT de sobredosificación acelerada concomitante:
– 72 Gy/6 semanas (1,8 Gy/fracción, campo de irradiación amplio; 1,5 Gy de aumento como segunda fracción diaria durante los
últimos 12 días de tratamiento)
– 66-70 Gy (2,0 Gy/fracción; 6 fracciones/semana aceleradas)
– Hiperfraccionamiento: 81,6 Gy/7 semanas (1,2 Gy/fracción, dos veces al día)
Riesgo bajo a intermedio: sitios de sospecha de extensión subclínica
◊ De 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)3
• Braquiterapia
Se considera la braquiterapia intersticial para casos específicos.4,5
◊ Braquiterapia TDB (0,4-0,5 Gy por hora):
– Considerar un aumento de la TDB a 20-35 Gy si combinada con EBRT a 50 Gy o 60-70 Gy a lo largo de varios días si se está usando
la TDB como única terapia.
◊ Braquiterapia TDA:
– Considerar un aumento de la TDA a 21 Gy a 3 Gy/fracción si combinada con EBRT a 40-50 o 45-60 Gy a 3-6 Gy/fracción si se está
usando la TDA como única terapia.
Para la enfermedad irresecable, ver CCCA-1.

Se recomienda la IMRT o la RT conformada 3D.
1 Ver Técnicas de irradiación (RAD-A) y Discusión.

2 Para dosis >70 Gy, algunos médicos consideran que el fraccionamiento se debería modificar ligeramente (p. ej., <2,0 Gy/fracción para al menos parte del tratamiento) para minimizar la
toxicidad. Una dosis adicional de 2-3 se puede añadir dependiendo de las circunstancias clínicas.
3 Se sugiere 44-50 Gy en la RT conformada 3D y en la secuencia de procedimiento de planificación IMRT o 54-63 Gy con la IMRT con técnica de pintado con dosis (dependiendo de la
dosis por fracción).
4 La braquiterapia se debe realizar en centros especializados en esta modalidad. (Nag S, Cano ER, Demanes DJ, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for high-
dose-rate brachytherapy for head-neck carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:1190-1198; and Mazeron JJ, Ardiet JM, Hale-Meder C, et al. GEC-ESTRO recommendations
for brachytherapy for head and neck squamous cell carcinomas. Radiother Oncol 2009;91:150-156.)
5 El intervalo entre la EBRT y la braquiterapia debe ser tan corto como sea posible (1-2 semanas) dependiendo de la recuperación de la toxicidad aguda. El intervalo entre las fracciones
de TDA debe ser de al menos 6 horas.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. COR-A
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Índice
POSOPERATORIA:
RT o tratamiento sistémico/RT concurrente6-10
• El intervalo de tiempo preferible entre la resección y la RT posoperatoria es de ≤6 semanas.
• PTV
Riesgo alto: características adversas tales como márgenes positivos (ver nota a pie de página «l» en COR-3)
◊ 60-66 Gy (2,0 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes durante 6 a 6,5 semanas
Riesgo bajo a intermedio: Sitios de sospecha de extensión subclínica

3 Se sugiere 44-50 Gy en la RT conformada 3D y en la secuencia de procedimiento de planificación IMRT o 54-63 Gy con la IMRT con técnica de pintado con dosis
(dependiendo de la dosis por fracción).
6 Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
7 Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med
2004;350:1945-1952.
8 Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl
J Med 2004;350:1937-1944.
9 Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus
chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.
10 Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in
high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:1198-1205.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. COR-A

Índice
Cáncer de orofaringe Discusión
Base de lengua/amígdalas/pared posterior de la faringe/paladar blando

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO INICIALES ESTADIFICACIÓN CLÍNICAj TRATAMIENTO
• Se requiere de prueba p16 por inmunohistoquímica T1-2,N0-1 Ver ORF-2
(IHC) de tumor por virus del papiloma humano
(VPH)a T3-4a,N0-1 Ver ORF-3
• Historia clínica y exploración física (HC y EF)b,c
incluyendo una exploración completa de cabeza p16-
negativo T1-4a,N2-3 Ver ORF-4
según indicación clínica T4b,N0-3 Ver Tratamiento del
• Biopsia del sitio primario o aspirado con aguja fina cáncer muy avanzado de
(AAF) del cuellod Irresecable o no apto para la cirugía cabeza y cuello (CCCA-1)
• TC y/o RM con contraste de tumor primario y o
cuelloe Ver Tratamiento del cáncer
• Según indicación clínica: Enfermedad metastásica (M1) en muy avanzado de cabeza y
EBA con endoscopiaf la presentación inicial cuello (CCCA-2)
Estudios preanestésicos T1-2,N0 Ver ORFVPH-1
FDG-PET/TCe
TC de tóraxe (con o sin contraste)
Evaluación dentalg incluyendo ortopantomografía p16 (VPH)-
T1-2,N1 (único ganglio linfático ≤3 cm) Ver ORFVPH-2
o Panorex positivo
Nutrición, evaluación/tratamiento en logopedia y
terapia de deglución, y audiogramah T1-2,N1 (único ganglio linfático >3 cm,
Asesoramiento para dejar de fumarb o 2 o más ganglios linfáticos ipsilaterales Ver ORFVPH-3
Asesoramiento en fertilidad/reproduccióni ≤6 cm), o T1-2,N2 o T3,N0-2
Asesoramiento multidisciplinar según indicaciones T1-3,N3 o T4,N0-3 Ver ORFVPH-4

clínicas
e Ver Principios de imagen (IMG-A).
a Ver Principios de la prueba p16 y estado del VPH (ORF-B). f Previo al tratamiento, se recomienda EBA con biopsia de confirmación del sitio primario
b La historia clínica y exploración física (HC y EF) debe incluir la documentación y la cuantificación orofaríngeo para pacientes que presenten un ganglio linfático cervical p16+. Ver Principios de
del historial de consumo de tabaco (número de paquetes fumados y años). Se debe aconsejar tratamiento quirúrgico (QUIR-A).
a todos los fumadores que dejen de fumar, y a los exfumadores que se mantengan abstemios. g Ver Principios de evaluación y tratamiento dental (DENT-A).
Para un apoyo adicional para dejar de fumar, véase Recursos para dejar de fumar para h Ver Principios de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte (NUTR-A).
pacientes/profesionales sanitarios en las NCCN Guidelines para Dejar de fumar. i Ver las consideraciones endocrinas de fertilidad/reproducción en las NCCN Guidelines para
c Indague sobre una posible depresión (Ver las NCCN Guidelines para el Tratamiento de la Oncología en adolescentes y adultos jóvenes (AYA).
depresión y ansiedad). j Las definiciones de estadificación clínica tienen en cuenta la nueva estadificación para
d La biopsia por punción guiada por imagen (US o TC) de ganglios linfáticos quísticos del cuello el cáncer de orofaringe de la 8ª edición del American Joint Committe on Cancer (AJCC),
puede ofrecer un mejor rendimiento diagnóstico que la biopsia por aspirado con aguja fina (AAF) mientras que hacen referencia a los criterios previos de estadificación utilizados en los
mediante palpación solamente para un diagnóstico inicial en este entorno. ensayos clínicos para el tratamiento del cáncer de orofaringe.
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Índice
Cáncer de orofaringe (p16-negativo) Discusión
ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO TRATAMENTO ADYUVANTE

CLÍNICA Y CUELLO
RT definitivak RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente (Ver CCCA-3)
o Sin características
adversaso
Resección del Extensión
tumor primario extraganglionar ± Tratamiento sistémico/RTk,n
y disección de margen positivo
cuello ipsilateral
o bilaterall,m Enfermedad
Re-resección, si es viable Seguimiento recidivante o
Caracte- o (Ver SEG-A) persistente
rísticas Margen positivo RTk (Ver CCCA-3)
p16-negativo adversasn o
T1-2,N0-1 Tratamiento sistémico/RTk,n
o
Otras RTk
características o
de riesgo Considerar tratamiento sistémico/RTk,n
Solamente para T1-2,N1: Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ Enfermedad recidivante o
Tratamiento sistémico/RT RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente (Ver CCCA-3)
concurrentek,n (categoría 2B)
Ensayos clínicos
k Ver Principios de radioterapia (ORF-A). n Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).

l Ver Principios de cirugía (QUIR-A). o Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes
m Para los tumores en base de lengua, pared posterior de la faringe y paladar blando cercanos, tumor primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, enfermedad
considerar tratamiento bilateral del cuello al igual que para los tumores de las amígdalas que ganglionar de nivel IV o V, invasión perineural, invasión vascular o invasión linfática
invaden la base de lengua. (Ver Discusión).

Índice

Tratamiento Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ Enfermedad recidivante o

sistémico/RT RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente (Ver CCCA-3)
concurrentek,n
o
Sin características adversaso RTk
Resección del
tumor primario Extensión
y disección extraganglionar Enfermedad
Tratamiento sistémico/RTk,n Seguimiento recidivante o
de cuello y/o margen
ipsilaterall,m positivo (Ver SEG-A) persistente
(Ver CCCA-3)
p16-negativo Características
T3-4a,N0-1 adversaso
o
Otras RTk
características o
Quimioterapia de riesgo Tratamiento sistémico/RTk,n
de inducción
(categoría 3)n,p Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ Enfermedad recidivante o
seguida de RTk RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente (Ver CCCA-3)
o tratamiento
sistémico/RTk,n
Ensayos clínicos
k Ver Principios de radioterapia (ORF-A). n Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).

l Ver Principios de cirugía (QUIR-A). o Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes cercanos,
m Para los tumores en base de lengua, pared posterior de la faringe y paladar tumor primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, enfermedad ganglionar de nivel IV
blando considerar tratamiento bilateral del cuello al igual que para los o V, invasión perineural, invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión).
tumores de las amígdalas que invaden la base de lengua. p Ver Discusión sobre quimioterapia de inducción.

Índice

CLÍNICA Y CUELLO
Tratamiento
sistémico/RT
RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente (Ver CCCA-3)
concurrentek,n
o Resección del tumor

N2a-b primario, disección de Sin características adversaso
Resección del N3 cuello ipsilateralm o Seguimiento
tumor primario bilaterall Extensión (Ver SEG-A)
y disección Tratamiento
extraganglionar y/o sistémico/RTk,n
de cuello margen positivo
ipsilateral o Resección del tumor
bilaterall,m N2c primario y disección Características
p16-negativo del cuello bilaterall adversaso Enfermedad
T1-4,N2-3
o RTk recidivante o
Otras
o persistente
características
Tratamiento (Ver CCCA-3)
de riesgo
Quimioterapia sistémico/RTk,n
de inducciónn,p
(categoría 3) Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ Enfermedad recidivante o
seguida de RTk RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente (Ver CCCA-3)
o de tratamiento
sistémico/RTk,n
o
Ensayos clínicos
k Ver Principios de radioterapia (ORF-A).

l Ver Principios de cirugía (QUIR-A).
m Para los tumores en base de lengua, pared posterior de la faringe y paladar o Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes cercanos,
blando considerar tratamiento bilateral del cuello al igual que para los tumores tumor primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, enfermedad ganglionar de nivel IV
de las amígdalas que invaden la base de lengua. o V, invasión perineural, invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión).
n Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A). p Ver Discusión sobre quimioterapia de inducción.

Índice
Cáncer de orofaringe (p16 [VPH]-positivo) Discusión

CLÍNICA Y CUELLO
Sin características adversasq,r
Resección del
Extensión Tratamiento sistémico/RTk,n,s
tumor primario
extraganglionarr ± o
± disección de
margen positivo RTk (categoría 2B)
cuello ipsilateral
o bilaterall,m
Re-resección, si es viable Seguimiento
o (Ver SEG-A)
Características
Margen positivo Tratamiento sistémico/RTk,n
adversasq,r
o
RTk
p16 (VPH)-positivo Enfermedad
T1-2,N0 o RTk recidivante o
Otras
o persistente
características
Tratamiento sistémico/RTk,n (Ver CCCA-3)
de riesgor
(categoría 2B)
Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/

RT definitivak RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2)
Ensayos clínicos
l Ver Principios de cirugía (QUIR-A). r Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes cercanos,
m Para los tumores en base de lengua, pared posterior de la faringe y paladar blando tumor primario pT3 o pT4, un ganglio linfático positivo >3 cm o múltiples ganglios linfáticos
considerar tratamiento bilateral del cuello al igual que para los tumores de las positivos, enfermedad ganglionar de nivel IV o V, invasión perineural, invasión vascular o
amígdalas que invaden la base de lengua. invasión linfática (Ver Discusión). La definición de una característica adversa en el contexto de
n Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A). la enfermedad VPH+ es un área de investigación activa. Esto incluye la presencia y el grado de
q Los criterios de estadificación patológica difieren de los criterios de estadificación extensión extraganglionar, y la cantidad de ganglios linfáticos implicados.
s Las recomendaciones para pacientes de riesgo alto con extensión extraganglionar + márgenes
clínica en el cáncer orofaríngeo asociado con el VPH. Para el estadio patológico
tras la resección, ver la 8ª edición de la AJCC para los criterios apropiados de positivos se basan en ensayos aleatorizados con pacientes en los que no se especificó el
estadificación (EST-7). estado VPH de sus tumores.
Versión 1.2020, 12/02/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. ORFVPH-1

Índice

CLÍNICA Y CUELLO
Sin características adversasp,q,r
Resección
Extensión Tratamiento sistémico/RTk,n,s
del tumor
extraganglionar ±
r o
primario ±
margen positivo RTk (categoría 2B)
disección
de cuello
Re-resección, si es viable
ipsilateral o Seguimiento
o
bilaterall,m Características (Ver SEG-A)
Margen positivo Tratamiento sistémico/RTk,n
adversasq,r
o
o Enfermedad
RTk (categoría 2B)
recidivante o
p16 (VPH)-positivo RTk persistente
Otras
T1-2,N1 o (Ver CCCA-3)
características
(único ganglio RT definitivak Tratamiento sistémico/
de riesgor
linfático ≤3 cm) RTk,n (categoría 2B)
o
Tratamiento sistémico/RT Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/

concurrentek,n (categoría 2B) RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2)
o
p16 (VPH)-positivo Ensayos clínicos
T1-2,N1 (único
ganglio linfático
Ver ORFVPH-3
>3 cm, o 2 o más
ganglios linfáticos
ipsilaterales ≤6 cm)
l Ver Principios de cirugía (QUIR-A). r Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes cercanos,
m Para los tumores en base de lengua, pared posterior de la faringe y paladar blando tumor primario pT3 o pT4, un ganglio linfático positivo >3 cm o múltiples ganglios linfáticos
considerar tratamiento bilateral del cuello al igual que para los tumores de las positivos, enfermedad ganglionar de nivel IV o V, invasión perineural, invasión vascular o
amígdalas que invaden la base de lengua. invasión linfática (Ver Discusión). La definición de una característica adversa en el contexto de
n Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A). la enfermedad VPH+ es un área de investigación activa. Esto incluye la presencia y el grado de
q Los criterios de estadificación patológica difieren de los criterios de estadificación extensión extraganglionar, y la cantidad de ganglios linfáticos implicados.
clínica en el cáncer orofaríngeo asociado con el VPH. Para el estadio patológico s Las recomendaciones para pacientes de riesgo alto con extensión extraganglionar + márgenes
tras la resección, ver la 8ª edición de la AJCC para los criterios apropiados de positivos se basan en ensayos aleatorizados con pacientes en los que no se especificó el
estadificación (EST-7). estado VPH de sus tumores.

Índice

ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO Y CUELLO TRATAMENTO ADYUVANTE
CLÍNICA Ver Evaluación tras
Enfermedad recidivante o
Tratamiento sistémico/RT concurrentek,n,t tratamiento sistémico/RT o RT
persistente (Ver CCCA-3)
del cuello (SEG-A, 2 de 2)
o Sin características Seguimiento

Resección del adversasq,r (Ver SEG-A)
Resección del unilateral tumor primario Extensión
p16 (VPH)-positivo tumor primario cN0-3 y disección de extraganglionar Tratamiento
T1-2,N1 (único y disección cuellol y/o margen sistémico/RTk,n,s Enfermedad
ganglio linfático de cuello Resección del positivo recidivante o
>3 cm, o 2 o más ipsilateral o bilateral tumor primario Caracte- persistente
ganglios linfáticos bilaterall,m,t cN2-3 y disección del RTk
rísticas (Ver CCCA-3)
ipsilaterales ≤6 cm), cuello bilaterall Otras o
adversasq,r
o características Considerar
T1-2,N2 o de riesgoq,r tratamiento
o sistémico/RTk,n
T3,N0-2
Quimioterapia de inducciónn,p Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ Enfermedad recidivante o

(categoría 3) seguida de RTk o RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente (Ver CCCA-3)
de tratamiento sistémico/RTk,n
o
Ensayos clínicos r Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes cercanos, tumor
primario pT3 o pT4, un ganglio linfático positivo >3 cm o múltiples ganglios linfáticos positivos,
l Ver Principios de cirugía (QUIR-A). enfermedad ganglionar de nivel IV o V, invasión perineural, invasión vascular o invasión linfática (Ver
m Para los tumores en base de lengua, pared posterior de la faringe y paladar Discusión). La definición de una característica adversa en el contexto de la enfermedad VPH+ es un
blando considerar tratamiento bilateral del cuello al igual que para los área de investigación activa. Esto incluye la presencia y el grado de extensión extraganglionar, y la
tumores de las amígdalas que invaden la base de lengua. cantidad de ganglios linfáticos implicados.
n Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A). s Las recomendaciones para pacientes de riesgo alto con extensión extraganglionar + márgenes
p Ver Discusión sobre quimioterapia de inducción. positivos se basan en ensayos aleatorizados con pacientes en los que no se especificó el estado
q Los criterios de estadificación patológica difieren de los criterios de VPH de sus tumores.
estadificación clínica en el cáncer orofaríngeo asociado con el VPH. Para t Para aquellos con evidencia clínica de ganglios linfáticos fijos o apelmazados o con una extensión
el estadio patológico tras la resección, ver la 8ª edición de la AJCC para los extraganglionar evidente, no se recomienda la resección y es preferible el tratamiento sistémico/RT
criterios apropiados de estadificación (EST-7). concurrente.

Índice

CLÍNICA
Tratamiento sistémico/RT Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ Enfermedad recidivante o
concurrentek,n (preferible) RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente (Ver CCCA-3)
o
Resección del Sin características
Resección del cN0-3 tumor primario adversasq,r
(unilateral) Seguimiento
tumor primario y disección de
Extensión (Ver SEG-A)
y disección cuellol
extraganglionar Tratamiento
de cuello
y/o margen sistémico/RTk,n,s
ipsilateral o Resección del
positivo
p16 (VPH)-positivo bilaterall,m,t cN2-3 tumor primario
Caracte-
T1-3,N3 (bilateral) y disección del Enfermedad
rísticas
cuello bilaterall RTk recidivante o
o adversasq,r Otras o persistente
T4,N0-3
características Considerar (Ver CCCA-3)
o de riesgoq,r tratamiento
sistémico/RTk,n
Quimioterapia de inducciónn,p
(categoría 3) seguida de RTk o
de tratamiento sistémico/RTk,n
Ensayos clínicos r Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes cercanos, tumor
k Ver Principios de radioterapia (ORF-A). primario pT3 o pT4, un ganglio linfático positivo >3 cm o múltiples ganglios linfáticos positivos,
l Ver Principios de cirugía (QUIR-A). enfermedad ganglionar de nivel IV o V, invasión perineural, invasión vascular o invasión linfática (Ver
m Para los tumores en base de lengua, pared posterior de la faringe y paladar Discusión). La definición de una característica adversa en el contexto de la enfermedad VPH+ es un
blando considerar tratamiento bilateral del cuello al igual que para los tumores área de investigación activa. Esto incluye la presencia y el grado de extensión extraganglionar, y la
de las amígdalas que invaden la base de lengua. cantidad de ganglios linfáticos implicados.
n Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A). s Las recomendaciones para pacientes de riesgo alto con extensión extraganglionar + márgenes
p Ver Discusión sobre quimioterapia de inducción. positivos se basan en ensayos aleatorizados con pacientes en los que no se especificó el estado
q Los criterios de estadificación patológica difieren de los criterios de VPH de sus tumores.
estadificación clínica en el cáncer orofaríngeo asociado con el VPH. Para t Para aquellos con evidencia clínica de ganglios linfáticos fijos o apelmazados o con una extensión
el estadio patológico tras la resección, ver la 8ª edición de la AJCC para los extraganglionar evidente, no se recomienda la resección y es preferible el tratamiento sistémico/RT
criterios apropiados de estadificación (EST-7). concurrente.

Índice
DEFINITIVA: PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA1

RT sola
• PTV TRATAMIENTO SISTÉMICO/RT CONCURRENTE:5,6
Riesgo alto: tumor primario e implicación de ganglios linfáticos [esto incluye una • PTV:
posible infiltración subclínica local en el sitio primario y a nivel de ganglio(s) linfático(s) Riesgo alto: normalmente 70 Gy (2,0 Gy/fracción)
de riesgo alto] Riesgo bajo a intermedio: de 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a
◊ Fraccionamiento: 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)4
– 66 Gy (2,2 Gy/fracción) a 70 Gy (2,0 Gy/fracción);
diariamente de lunes a viernes durante 6 a 7 semanas2
▪ 72 Gy/6 semanas (1,8 Gy/fracción, campo de irradiación amplio; 1,5 Gy
de aumento como segunda fracción diaria durante los últimos 12 días de
tratamiento)
▪ 66-70 Gy (2,0 Gy/fracción; 6 fracciones/semana aceleradas)
– Hiperfraccionamiento: 81,6 Gy/7 semanas (1,2 Gy/fracción, dos veces al día) O bien la IMRT (preferible) o la RT conformada 3D se
– 69,96 Gy (2,12 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes durante 6 a 7 semanas3 recomienda para los cánceres de orofaringe para una
Riesgo bajo a intermedio: sitios de sospecha de extensión subclínica minimización de la dosis hacia las estructuras críticas. El
◊ De 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)4 uso de la terapia de protones en un área de investigación
• La desintensificación del tratamiento es un área de investigación activa, con varios activa. La terapia de protones se puede considerar cuando
estudios fase II publicados que demuestran tasas de supervivencia libre de progresión las limitaciones del tejido normal no se pueden salvar con
(SLP) prometedoras con radioterapia de dosis reducida. la terapia de protones.
6 Sobre la base de los datos publicados, el tratamiento sistémico/RT concurrente utiliza con más frecuencia
un fraccionamiento convencional de 2,0 Gy por fracción hasta una dosis habitual de 70 Gy durante
7 semanas con cisplatino 100 mg/m2 de agente único administrado cada 3 semanas; se emplean de 2 a
1 Ver Técnicas de irradiación (RAD-A) y Discusión. 3 ciclos de quimioterapia dependiendo del plan de fraccionamiento de irradiación (RTOG 0129) (Ang KK,
2 Para dosis >70 Gy, algunos médicos consideran que el Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N
fraccionamiento se debería modificar ligeramente (p. ej., <2,0 Gy/ Engl J Med 2010;363:24-35). Cuando se emplean el carboplatino y el 5-FU, el régimen recomendado es
fracción para al menos parte del tratamiento) para minimizar la un fraccionamiento estándar más 3 ciclos de quimioterapia. (Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant
toxicidad. Una dosis adicional de 2-3 se puede añadir dependiendo chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally
de las circunstancias clínicas. advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet
3 Eisbruch A, Harris J, Garden AS, et al. Multi-institutional trial of Oncol 2012;13:145-153). También son eficaces otros niveles de fracción (p. ej., 1,8 Gy, convencional),
accelerated hypofractionated intensity-modulated radiation therapy for la quimioterapia multiagente, otros planes de dosis de cisplatino o el fraccionamiento modificado con
early-stage oropharyngeal cancer (RTOG 00-22). Int J Radiat Oncol quimioterapia, y no hay un consenso sobre cuál es el enfoque óptimo. En general, el uso del tratamiento
Biol Phys 2010;76:1333-1338. sistémico/RT concurrente conlleva una carga elevada de toxicidad; el fraccionamiento modificado o la
4 Se sugiere 44-50 Gy en la RT conformada 3D y en la secuencia de quimioterapia multiagente probablemente aumenten aún más la carga de toxicidad. Para cualquiera de los
procedimiento de planificación IMRT o 54-63 Gy con la IMRT con enfoques de tratamiento sistémico/RT se debe prestar especial atención a los informes publicados para el
técnica de pintado con dosis (dependiendo de la dosis por fracción). agente, la dosis y el plan de administración de quimioterapia específicos. El tratamiento sistémico/RT debe
5 Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A). realizarse por un equipo experimentado y deberá incluir un tratamiento de soporte importante.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. ORF-A

Índice
POSOPERATORIA:
RT o tratamiento sistémico/RT concurrente7-11
• PTV
Riesgo alto: características adversas tales como márgenes positivos (ver nota a pie de página «o» en ORF-3)
O bien la IMRT (preferible) o la RT conformada 3D se recomienda para los cánceres de orofaringe para una minimización de la dosis hacia las estructuras
críticas. El uso de la terapia de protones en un área de investigación activa. La terapia de protones se puede considerar cuando las limitaciones del tejido
normal no se pueden salvar con la terapia de protones.

8 Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-
1952.
9 Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med
2004;350:1937-1944.
10 Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy
trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.
11 Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk
squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:1198-1205.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. ORF-A

Índice
PRINCIPIOS DE LA PRUEBA P16 PARA EL CÁNCER OROFARÍNGEO ASOCIADO CON EL VPH
• La expresión de p16 tiene una correlación directa con el estado y el pronóstico del VPH y está ampliamente disponible.
• Hay muy pocas opciones de prueba para el VPH disponibles que se puedan utilizar en el entorno clínico. La expresión de p16 detectada por IHC es un
biomarcador sustituto ampliamente disponible que concuerda muy bien con el estado del VPH según el patrón de expresión del VPH E6/E7 ARNm de
referencia.1-3 Otras pruebas del VPH incluyen la detección mediante PCR y la hibridación in situ (ISH).1,3
• La sensibilidad de la tinción de la IHC para p16 y los ensayos basados en PCR es alta, aunque la especificidad es mucho mayor para la ISH.3
• Debido a las variaciones en los valores de sensibilidad y de especificidad de las opciones de prueba, se pueden usar múltiples métodos combinados para
la detección del VPH, pero la detección mediante PCR e ISH puede proporcionar una sensibilidad añadida en el caso de la primera y una especificidad
añadida en el caso de la segunda ante un p16 equívoco o un escenario clínico poco claro.3-6
• Se puede obtener una cantidad suficiente de material patológico para la prueba del VPH mediante aspirado con aguja fina (AAF).6,7
• Un porcentaje pequeño de tumores en sitios no orofaríngeos (p. ej., senos paranasales, cavidad oral o laringe) está relacionado con el VPH. Sin embargo,
dado el poco porcentaje y la falta de evidencia congruente que apoye la relevancia pronóstica, no se recomienda una prueba de VPH o de p16 rutinaria
para los cánceres no orofaríngeos.
• Las pautas para las pruebas están disponibles en el College of American Pathologists.8
1 Jordan RC, Lingen MW, Perez-Ordonez B, et al. Validation of methods for

oropharyngeal cancer HPV status determination in US cooperative group trials. Am J
Surg Pathol 2012;36:945-954.
2 Weinberger PM, Yu Z, Haffty BG, et al. Molecular classification identifies a subset of 5 Thavaraj S, Stokes A, Guerra E, et al. Evaluation of human papillomavirus testing for
human papillomavirus–associated oropharyngeal cancers with favorable prognosis. J squamous cell carcinoma of the tonsil in clinical practice. J Clin Pathol 2011;64:308-312.
Clin Oncol 2006;24:736-747. 6 Snow AN, Laudadio J. Human papillomavirus detection in head and neck squamous cell
3 Cantley RL, Gabrielli E, Montebelli F, et al. Ancillary studies in determining human carcinomas. Adv Anat Pathol 2010;17:394-403.
papillomavirus status of squamous cell carcinoma of the oropharynx: a review. 7 Begum S, Gillison ML, Nicol TL, Westra WH. Detection of human papillomavirus-16 in
Patholog Res Int 2011;2011:138469. fine-needle aspirates to determine tumor origin in patients with metastatic squamous cell
4 Singhi AD, Westra WH. Comparison of human papillomavirus in situ hybridization and carcinoma of the head and neck. Clin Cancer Res 2007;13:1186-1191.
p16 immunohistochemistry in the detection of human papillomavirus-associated head 8 Lewis JS, Jr., Beadle B, Bishop JA, et al. Human papillomavirus testing in head and neck
and neck cancer based on a prospective clinical experience. Cancer 2010;116:2166- carcinomas: Guideline from the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med
2173. 2018;142:559-597.
Versión 1.2020, 12/02/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. ORF-B

Índice
Cáncer de hipofaringe Discusión

INICIALES
Susceptibles de cirugía preservadora
Ver Tratamiento del tumor
[conservadora] de laringe (la mayoría de
primario y cuello (HIPO-2)
los T1,N0, y algunos T2,N0 seleccionados)

incluyendo una exploración completa de cabeza y
cuello; exploración con espéculo y/o fibroscópica T1-3,N0-3
según indicación clínica primario y cuello (HIPO-3)
• Biopsia del sitio primario o aspirado con aguja
Cáncer avanzado requiriendo
fina (AAF) del cuelloc
(susceptible de) faringectomía
• TC y/o RM con contraste de tumor primario y
con laringectomía total
cuellod
• EBA con endoscopia Ver Tratamiento del tumor
T4a,N0-3
• Según indicación clínica: primario y cuello (HIPO-5)
Considerar FDG-PET/TCd
Estudios preanestésicos T4b,N0-3
Considerar pruebas de la función pulmonar para o Ver Tratamiento del cáncer
los candidatos a la cirugía conservadora Enfermedad ganglionar irresecable muy avanzado de cabeza y
• Evaluación dental/prostodonciae o cuello (CCCA-1)
Nutrición, evaluación/tratamiento en logopedia y No apto para la cirugía
terapia de deglución, y audiogramaf
Asesoramiento en fertilidad/reproduccióng Ver Tratamiento del cáncer
Enfermedad metastásica (M1)
Asesoramiento multidisciplinar según indicaciones muy avanzado de cabeza y
en la presentación inicial
clínicas cuello (CCCA-2)
a La c La biopsia por punción guiada por imagen (US o TC) de ganglios linfáticos quísticos del
historia clínica y exploración física (HC y EF) deben incluir la documentación y
la cuantificación del historial de consumo de tabaco (número de paquetes fumados cuello puede ofrecer un mejor rendimiento diagnóstico que la biopsia por aspirado con
y años). Se debe aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar, y a los aguja fina (AAF) mediante palpación solamente para un diagnóstico inicial en este entorno.
exfumadores que se mantengan abstemios. Para un apoyo adicional para dejar de d Ver Principios de imagen (IMG-A).
fumar, véase Recursos para dejar de fumar para pacientes/profesionales sanitarios en e Ver Principios de evaluación y tratamiento dental (DENT-A).
las NCCN Guidelines para Dejar de fumar. f Ver Principios de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte (NUTR-A).
b Indague sobre una posible depresión (Ver las NCCN Guidelines para el Tratamiento de g Ver las consideraciones endocrinas de fertilidad/reproducción en las NCCN Guidelines para
la depresión y ansiedad). Oncología en adolescentes y adultos jóvenes (AYA).
Versión 1.2020, 12/02/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. HIPO-1

Índice


RT definitivah RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente (Ver CCCA-3)
Laringofaringectomía adversasj
parcial (abierta o Extensión Tratamiento
La mayoría de
endoscópica) extraganglionar sistémico/RTh,k
los T1,N0,
+ disección de cuello ± margen positivo (categoría 1)
algunos T2,N0
ipsilateral o bilateral +
seleccionados
hemitiroidectomía, y
(susceptibles Re-resección, si es
disección de ganglios Enfermedad
de cirugía viable
linfáticos pretraqueales Seguimiento recidivante o
preservadora o
e ipsilaterales Caracte- (Ver SEG-A) persistente
[conservadora] RTh
paratraquealesi rísticas Margen positivo (Ver CCCA-3)
de laringe) o
adversasj
Considerar tratamiento
sistémico/RTh,k (para
o T2 solamente)
RTh
Otras
Ensayos clínicos o
características
Considerar el tratamiento
de riesgo
sistémico/RTh,k
h Ver Principios de radioterapia (HIPO-A).

j Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes cercanos, tumor primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, invasión perineural, invasión
vascular o invasión linfática (Ver Discusión).
k Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).

Índice

CLÍNICA Y CUELLO
TC o RM (con contraste) de Ver Respuesta tras la
Quimioterapia de inducciónk,l
tumor primario y cuellod quimioterapia de inducción (HIPO-4)
o
Laringofaringectomía Sin características adversasj

parcial o total + disección
de cuello + tiroidectomía Extensión
y disección de ganglios Tratamiento sistémico/
extraganglionar y/o Seguimiento
linfáticos pretraqueales RTh,k (categoría 1)
margen positivo (Ver SEG-A)
T2-3,N0-3 e ipsilaterales
paratraquealesi Características
(si se requiere
adversasj RTh
[susceptible de] Otras Enfermedad
faringectomía o recidivante o
características
con Considerar el tratamiento persistente
de riesgo
laringectomía sistémico/RTh,k (Ver CCCA-3)
parcial o total);
T1,N+ o
Tratamiento sistémico/ Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ Enfermedad recidivante o persistente
RT concurrenteh,k,m RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) (Ver CCCA-3)
Ensayos clínicos
d Ver Principios de imagen (IMG-A).

h Ver Principios de radioterapia (HIPO-A). k Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
i Ver Principios de cirugía (QUIR-A). l En los ensayos clínicos aleatorizados, la evaluaciónde la respuesta se ha hecho después de 2 o
j Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, 3 ciclos.
márgenes cercanos, tumor primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o m Cuando se usa el tratamiento sistémico/RT concurrente, el agente de preferencia es el cisplatino
pN3, invasión perineural, invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión). (categoría 1). Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).

Índice
EVALUACIÓN DE TRATAMENTO ADYUVANTE

LA RESPUESTA
Sitio primario:
Respuesta RT definitivah
completa (categoría 1)
(RC) y o
estabilización Considerar el
o mejoría de tratamiento sistémico/ Enfermedad
la enfermedad RTh,k (categoría 2B) Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ recidivante o
en el cuello RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente
(Ver CCCA-3)
Sitio Tratamiento
Respuesta primario: sistémico/RTh,k
tras la Respuesta (categoría 2B)
quimioterapia parcial (RP)
de inducciónk,l y estable o Sin
o
para T2-3, N0-3 mejoría de la características RTi
o T1,N+ enfermedad adversasj
en el cuello Cirugíai
Extensión Seguimiento
Tratamiento sistémico/RTh,k
extraganglionar y/o (Ver SEG-A)
(categoría 1)
margen positivo
Características
Cirugíai adversasj RTh
Otras Enfermedad
o
Sitio primario: o características recidivante o
< RP de riesgo
sistémico/RTh,k persistente
Enfermedad (Ver CCCA-3)
ganglionar Ver CCCA-1
irresecable
j Características adversas: extensión extraganglionar,
márgenes positivos, márgenes cercanos, tumor k Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
l En los ensayos clínicos aleatorizados, la evaluación de la respuesta
primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, invasión perineural, invasión vascular o invasión
linfática (Ver Discusión). se ha hecho después de 2 o 3 ciclos.

Índice

CLÍNICA Y CUELLO
Extensión
extraganglionar y/o Tratamiento sistémico/RTh,k
Laringofaringectomía total margen positivo (categoría 1) Seguimiento
+ disección de cuello + (Ver SEG-A)
hemitiroidectomía o tiroidectomía RTh
total, tras disección de ganglios Otras o
linfáticos paratraqueales características Considerar el tratamiento
ipsilaterales o bilateralesi de riesgoj sistémico/RTh,k Enfermedad
recidivante o
persistente
o (Ver CCCA-3)
T4a,
Quimioterapia
N0-3 TC o RM (con contraste) de
de inducciónj,l Ver Evaluación de la respuesta (HIPO-6)
tumor primario y cuellod
(categoría 3)n
RT concurrenteh,k,m Enfermedad recidivante o persistente (Ver CCCA-3)
RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2)
(categoría 3)
Ensayo clínico
d Ver Principios de imagen (IMG-A). k Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).

h Ver Principios de radioterapia (HIPO-A). l En los ensayos clínicos aleatorizados, la evaluación de la respuesta se ha hecho después de 2 o
i Ver Principios de cirugía (QUIR-A). 3 ciclos.
j Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, m Cuando se usa el tratamiento sistémico/RT concurrente, el agente de preferencia es el
márgenes cercanos, tumor primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o cisplatino (categoría 1). Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
pN3, invasión perineural, invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión). n Ver Discusión sobre quimioterapia de inducción.

Índice
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA TRATAMENTO ADYUVANTE
Sitio primario:
Respuesta
completa RTh
(RC) y o
establilización Considerar el
o mejoría de la tratamiento
sistémico/RTh,k Enfermedad
enfermedad en Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ recidivante o
el cuello RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente
(Ver CCCA-3)
Sitio primario:
Respuesta Respuesta
tras la parcial (RP) y
Tratamiento
quimioterapia establilización
sistémico/RTh,k
de inducciónk,l o mejoría de la
para T4a, N0-3n enfermedad en
el cuello Sin características
adversasj RTh
Cirugía
+ disección de Extensión Seguimiento
cuelloi según extraganglionar y/o Tratamiento sistémico/RTh,k (Ver SEG-A)
Sitio primario: indicaciones margen positivo (categoría 1)
< RP Caracte-
rísticas Enfermedad
o adversasj RTh recidivante o
Otras
o persistente
características
Considerar el tratamiento (Ver CCCA-3)
Enfermedad de riesgo
sistémico/RTh,k
irresecable

i Ver Principios de cirugía (QUIR-A). k Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
j Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes l En los ensayos clínicos aleatorizados, la evaluación de la respuesta se ha hecho después de 2
cercanos, tumor primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, invasión o 3 ciclos.
perineural, invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión). n Ver Discusión sobre quimioterapia de inducción.

Índice
PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA1,2
DEFINITIVA:
RT sola
• PTV
Riesgo alto: tumor primario e implicación de ganglios linfáticos [esto incluye una posible infiltración subclínica local en el sitio primario y a nivel de
ganglio(s) linfático(s) de riesgo alto]
◊ Fraccionamiento:
– 66 Gy (2,2 Gy/fracción) a 70 Gy (2,0 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes durante 6 a 7 semanas3
– 69,96 Gy (2,12 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes durante 6 a 7 semanas4
▪ 72 Gy/6 semanas (1,8 Gy/fracción, campo de irradiación amplio; 1,5 Gy de aumento como segunda fracción diaria durante los últimos 12 días de
tratamiento)
– Hiperfraccionamiento: 81,6 Gy/7 semanas (1,2 Gy/fracción, dos veces al día)
TRATAMIENTO SISTÉMICO/RT CONCURRENTE:6,7

• PTV
Riesgo alto: normalmente 70 Gy (2,0 Gy/fracción)
Riesgo bajo a intermedio: de 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)5

7 Sobre la base de los datos publicados, el tratamiento sistémico/RT concurrente utiliza con más
frecuencia un fraccionamiento convencional de 2,0 Gy por fracción hasta una dosis habitual de 70 Gy
durante 7 semanas con cisplatino 100 mg/m2 de agente único administrado cada 3 semanas; se
1 Ver Técnicas de irradiación (RAD-A) y Discusión. emplean de 2 a 3 ciclos de quimioterapia dependiendo del plan de fraccionamiento de irradiación
2 Es necesario prestar especial atención al habla y la deglución durante la (RTOG 0129) (Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with
terapia. oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35). Cuando se emplean el carboplatino y el 5-FU,
3 Para dosis >70 Gy, algunos médicos consideran que el fraccionamiento se el régimen recomendado es un fraccionamiento estándar más 3 ciclos de quimioterapia. (Bourhis
debería modificar ligeramente (p. ej., <2,0 Gy/fracción para al menos parte del J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or
tratamiento) para minimizar la toxicidad. Una dosis adicional de 2-3 se puede without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02):
añadir dependiendo de las circunstancias clínicas. an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153). También son eficaces otros
4 Eisbruch A, Harris J, Garden AS, et al. Multi-institutional trial of accelerated niveles de fracción (p. ej., 1,8 Gy, convencional), la quimioterapia multiagente, otros planes de dosis
hypofractionated intensity-modulated radiation therapy for early-stage de cisplatino o el fraccionamiento modificado con quimioterapia, y no hay un consenso sobre cuál es
oropharyngeal cancer (RTOG 00-22). Int J Radiat Oncol Biol Phys el enfoque óptimo. En general, el uso del tratamiento sistémico/RT concurrente conlleva una carga
2010;76:1333-1338. elevada de toxicidad; el fraccionamiento modificado o la quimioterapia multiagente probablemente
5 Se sugiere 44-50 Gy en la RT conformada 3D y en la secuencia de aumenten aún más la carga de toxicidad. Para cualquiera de los enfoques de tratamiento sistémico/
procedimiento de planificación IMRT o 54-63 Gy con la IMRT con técnica de RT se debe prestar especial atención a los informes publicados para el agente, la dosis y el plan de
pintado con dosis (dependiendo de la dosis por fracción). administración de quimioterapia específicos. El tratamiento sistémico/RT debe realizarse por un equipo
6 Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A). experimentado y deberá incluir un tratamiento de soporte importante.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. HIPO-A

Índice
POSOPERATORIA:
RT o tratamiento sistémico/RT concurrente6,8-11
• PTV
Riesgo alto: características adversas tales como márgenes positivos (ver nota a pie de página «j» en HIPO-3).

2 Es necesario prestar especial atención al habla y la deglución durante la terapia.
1952.
9 Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck.
N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. HIPO-A

Índice
Cáncer de nasofaringe Discusión

INICIALES
• Historia clínica y exploración física (HC y EF)a,b incluyendo una

exploración completa de cabeza y cuello; exploración con espéculo
según indicación clínica Ver Tratamiento del tumor
T1,N0,M0
• Exploración nasofaríngea por fibroscopia primario y cuello (NASO-2)
• Biopsia del sitio primario o aspirado con aguja fina (AAF) del cuelloc
• RM con contraste de la base del cráneo a la clavícula ± TC con contraste
de la base del cráneo/cuello para evaluar la erosión de la base del cráneo
• Pruebas de imagen para las metástasis a distancia con FDG-PET/TC y/o Ver Tratamiento del tumor
TC de tórax con contrasted T1,N1-3; T2-T4,N0-3
primario y cuello (NASO-2)
• Considerar pruebas para el virus de Epstein-Barr (VEB)/ADNe
Evaluación dental/prostodonciaf
Nutrición, evaluación/tratamiento en logopedia y terapia de deglucióng
Audiograma Ver Tratamiento del tumor
T1-4,N0-3,M1
Considerar evaluación oftalmológica y endocrina primario y cuello (NASO-2)
Asesoramiento en fertilidad/reproducciónh
Asesoramiento multidisciplinar según indicaciones clínicas
e Para la histología no queratinizante o indiferenciada, considerar prueba para VEB

en tumor y sangre. Las formas comunes para detectar el VEB en especímenes
a La historia clínica y exploración física (HC y EF) deben incluir la documentación y la patológicos incluyen la hibridación in situ (ISH) para el ARN codificado por el VEB
cuantificación del historial de consumo de tabaco (número de paquetes fumados y años). (EBER) o tinción inmunohistoquímica (IHC) para la proteína latente de membrana
Se debe aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar, y a los exfumadores que se (PLM). La carga de ADN-VEB en suero o plasma se puede cuantificar usando la
mantengan abstemios. Para un apoyo adicional para dejar de fumar, véase Recursos para dejar reacción en cadena de la polimerasa (PCR) dirigida a las secuencias genómicas
de fumar para pacientes/profesionales sanitarios en las NCCN Guidelines para Dejar de fumar. del ADN-VEB tales como BamHI-W, EBNA o LMP; estas pruebas varían en cuanto
b Indague sobre una posible depresión (Ver las NCCN Guidelines para el Tratamiento de la a la sensibilidad. La carga de ADN-VEB puede reflejar el pronóstico y cambiar en
depresión y ansiedad). respuesta a la terapia.
c La biopsia por punción guiada por imagen (US o TC) de ganglios linfáticos quísticos del cuello f Ver Principios de evaluación y tratamiento dental (DENT-A).
puede ofrecer un mejor rendimiento diagnóstico que la biopsia por aspirado con aguja fina g Ver Principios de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte (NUTR-A).
(AAF) mediante palpación solamente para un diagnóstico inicial en este entorno. h Ver las consideraciones endocrinas de fertilidad/reproducción en las NCCN
d Ver Principios de imagen (IMG-A). Guidelines para Oncología en adolescentes y adultos jóvenes (AYA).
Versión 1.2020, 12/02/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. NASO-1

Índice
ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO SEGUIMIENTO

CLÍNICA Y CUELLO
RT definitiva de
T1,N0,M0 nasofaringe y RT
electivai de cuello
Ensayo clínico (preferible)

o
Tratamiento sistémico/RTi,j seguido de
quimioterapia adyuvantei
T1,N1-3; o Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/
T2-T4,N0-3 Quimioterapia de inducciónj,k seguida de RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2)
tratamiento sistémico/RTi,j
o
Tratamiento sistémico/RTi,j no seguido de
quimioterapia adyuvante (categoría 2B) Enfermedad
recidivante o
persistente
(Ver CCCA-3)
Ensayo clínico (preferible) RTi
o
T1-4,N0-3,M1 o Tratamiento sistémico/RT
concurrentei,j según indicación clínica
Quimioterapia combinada Seguimiento
y
basada en platinoi (Ver SEG-A)
Tratamiento locorregional de sitios
oligometastásicosi,j,l
u
Observación
i Ver Principios de radioterapia (NASO-A).

j Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A, 3 de 6). l Se puede utilizar con pacientes específicos que presenten metástasis a distancia en un sitio limitado o con
k Ver Discusión sobre quimioterapia de inducción. baja carga tumoral, o en pacientes con síntomas en el tumor primario o en cualquier sitio ganglionar.
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Índice
DEFINITIVA:
RT sola (para T1,N0 o pacientes que no son aptos para recibir quimioterapia)
• PTV
◊ 66 Gy (2,2 Gy/fracción) a 70-70,2 Gy (1,8-2,0 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes durante 6 a 7 semanas2,3
◊ 69,96 Gy (2,12 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes durante 6 a 7 semanas4
• Riesgo bajo a intermedio: sitios de sospecha de extensión subclínica
De 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)5
TRATAMIENTO SISTÉMICO/RT CONCURRENTE:6

(preferible para pacientes aptos para quimioterapia)
• PTV
Riesgo alto: normalmente 70-70,2 Gy (1,8-2,0 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes durante 7 semanas2
Riesgo bajo a intermedio: de 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)5
La IMRT se recomienda para los cánceres de nasofaringe para una minimización de la dosis hacia las estructuras críticas. La terapia de protones se puede
considerar cuando las limitaciones del tejido normal no se pueden salvar con la terapia de fotones.

2 Se debe tener cuidado para evitar las estructuras neuronales críticas; por lo tanto, se puede considerar un 1,8 Gy/fracción.
3 Para dosis >70 Gy, algunos médicos consideran que el fraccionamiento se debería modificar ligeramente (p. ej., <2,0 Gy/fracción
para al menos parte del tratamiento) para minimizar la
4 Lee NY, Zhang Q, Pfister DG, et al. Addition of bevacizumab to standard systemic therapy/RT for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma (RTOG 0615): a phase 2 multi-
institutional trial. Lancet Oncol 2012;13:172-180.
5 Se sugiere 44-50 Gy en la secuencia de procedimiento de planificación IMRT o 54-63 Gy con la IMRT con técnica de pintado con dosis (dependiendo de la dosis por fracción).
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Índice
Cáncer de laringe glótico Discusión
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO INICIALESa ESTADIFICACIÓN CLÍNICA TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO

Y CUELLO
• Historia clínica y exploración física (HC y EF)b,c incluyendo Carcinoma in situ Ver Tratamiento (GLOT-2)
una exploración completa de cabeza y cuello; exploración
con espéculo y/o fibroscópica según indicación clínica Susceptibles de cirugía preservadora
• Biopsia del sitio primario o aspirado con aguja fina (AAF) (conservadora) de laringe Ver Tratamiento (GLOT-2)
del cuellod (T1-T2,N0 o T3,N0 seleccionados)j
• TC con contraste y cortes oblicuos finos a través de la
laringe y/o RM con contraste de tumor primario y cuelloe T3 requiriendo (susceptibles
• EBA con endoscopia Ver Tratamiento del tumor primario
de) laringectomía total
• Según indicación clínica: y cuello (GLOT-3)
(N0-1)
TC de tórax (con o sin contraste)e,f
Considerar FDG-PET/TCe
Estudios preanestésicos T3 requiriendo (susceptibles
Evaluación de la función pulmonar para los candidatos a de) laringectomía total
y cuello (GLOT-4)
la cirugía conservadora (N2-3)
Considerar exploración videoestroboscópica para Ver Tratamiento del tumor primario
Enfermedad
pacientes específicos y cuello (GLOT-6)
T4a
Evaluación dentalg
Nutrición, evaluación/tratamiento en logopedia y terapia T4b,N0-3
de degluciónh o
Ver Tratamiento del cáncer muy avanzado
Audiograma Enfermedad ganglionar irresecable
de cabeza y cuello (CCCA-1)
Asesoramiento para dejar de fumara o
Asesoramiento en fertilidad/reproduccióni No apto para la cirugía
Asesoramiento multidisciplinar según indicaciones clínicas en la presentación inicial de cabeza y cuello (CCCA-2)
d La biopsia por punción guiada por imagen (US o TC) de ganglios linfáticos quísticos del
a El estudio de diagnóstico inicial completo puede no estar indicado para Tis,T1, pero sí cuello puede ofrecer un mejor rendimiento diagnóstico que la biopsia por aspirado con
es preciso realizar la historia clínica y exploración física y una biopsia. Una laringoscopia aguja fina (AAF) mediante palpación solamente para un diagnóstico inicial en este entorno.
directa bajo anestesia se recomienda generalmente para todos los casos. e Ver Principios de imagen (IMG-A).
b La historia clínica y exploración física (HC y EF) deben incluir la documentación y f Se recomienda un TC de tórax en la enfermedad ganglionar avanzada para detectar
la cuantificación del historial de consumo de tabaco (número de paquetes fumados metástasis a distancia y en los pacientes seleccionados fumadores para detectar cáncer de
y años). Se debe aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar, y a los pulmón. Ver las NCCN Guidelines para la Detección del cáncer de pulmón.
exfumadores que se mantengan abstemios. Para un apoyo adicional para dejar de g Ver Principios de evaluación y tratamiento dental (DENT-A).
fumar, véase Recursos para dejar de fumar para pacientes/profesionales sanitarios en h Ver Principios de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte (NUTR-A).
las NCCN Guidelines para Dejar de fumar. i Ver las consideraciones endocrinas de fertilidad/reproducción en las NCCN Guidelines para
c Indague sobre una posible depresión (Ver las NCCN Guidelines para el Tratamiento de Oncología en adolescentes y adultos jóvenes (AYA).
la depresión y ansiedad). j La enfermedad ganglionar es rara en este tipo de tumores glóticos. Ver Discusión.
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Índice
ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO TRATAMENTO SEGUIMIENTO

Resección por endoscopia (preferible)

Carcinoma in situ o
RTk
RTk
Susceptibles
de cirugía o
Sin características adversasm Observación
preservadora
Enfermedad
(conservadora) Laringectomía Seguimiento recidivante o
de laringe (T1- parcial/resección por Tratamiento
Extensión (Ver SEG-A) persistente
T2,N0 o T3,N0 endoscopia o abiertal sistémico/RTk,n (Ver CCCA-3)
seleccionados)j según indicaciones extraganglionar
(categoría 1)
y disección de cuello
según indicaciones
Re-resección,
Características si es viable
Margen positivo o
adversasm
RTk
Otras
características RTk
de riesgo
j La enfermedad ganglionar es rara en este tipo de tumores glóticos. Ver Discusión.

k Ver Principios de radioterapia (GLOT-A).
m Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes cercanos, tumor primario pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, invasión perineural, invasión
n Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).

Índice

CLÍNICA Y CUELLO
Tratamiento sistémico/RT
concurrentek,n,o Enfermedad
o Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ recidivante o
RTk si el paciente no RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente
es candidato para el (Ver CCCA-3)
tratamiento sistémico/RT
Laringectomía con
tiroidectomía ipsilateral según
o indicaciones, disección Sin
T3 requiriendo N0
de ganglios linfáticos características
(susceptibles de) Seguimiento
pretraqueales e ipsilaterales adversasm
laringectomía
paratraquealesl Extensión (Ver SEG-A)
Tratamiento
total (N0-1)
Cirugíal extraganglionar
Laringectomía con sistémico/RTk,n
y/o margen
tiroidectomía ipsilateral según (categoría 1)
Caracte- positivo
indicaciones, disección de
rísticas Enfermedad
cuello ipsilateral o disección RTk
N1 adversasm recidivante o
de cuello bilateral, y disección o
de ganglios linfáticos Otras persistente
Considerar
o pretraqueales e ipsilaterales características (Ver CCCA-3)
tratamiento
paratraquealesl de riesgo sistémico/RTk,n
Quimioterapia TC o RM (con contraste) de

Ver Evaluación de la respuesta (GLOT-5)
de inducciónn,p tumor primario y cuello
Ensayos clínicos

l Ver Principios de cirugía (QUIR-A). n Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
m Características adversas: extensión extraganglionar, o Cuando se usa el tratamiento sistémico/RT concurrente, el agente de preferencia es el
márgenes positivos,
márgenes cercanos, tumor primario pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, cisplatino (categoría 1). Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
p Ver Discusión sobre quimioterapia de inducción.
invasión perineural, invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión).

Índice

CLÍNICA Y CUELLO
Tratamiento sistémico/ Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ Enfermedad recidivante o

RT concurrentek,n,o RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente (Ver CCCA-3)
o Sin
Laringectomía con características
tiroidectomía, disección de adversasm
cuello ipsilateral o bilateral, Extensión Tratamiento
Cirugíal y disección de ganglios extraganglionar sistémico/RTk,n
T3 requiriendo linfáticos pretraqueales e y/o margen Seguimiento
(categoría 1)
(susceptibles de) ipsilaterales paratraquealesl positivo (Ver SEG-A)
laringectomía Caracte-
rísticas RTk
total (N2-3)
adversasm Otras o
o
características Considerar
de riesgo tratamiento Enfermedad
sistémico/RTk,n recidivante o
persistente
Quimioterapia de TC o RM (con contraste) de (Ver CCCA-3)
inducciónn,p tumor primario y cuello
Ensayos clínicos

l Ver Principios de cirugía (QUIR-A). n Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
m Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, o Cuando se usa el tratamiento sistémico/RT concurrente, el agente de preferencia es el cisplatino
márgenes cercanos, tumor primario pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, (categoría 1). Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
invasión perineural, invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión). p Ver Discusión sobre quimioterapia de inducción.

Índice
EVALUACIÓN DE
LA RESPUESTA
Sitio primario: RT definitivak

RC (categoría 1)

RTk
(categoría 1)
Respuesta tras o
Sitio primario:
la quimioterapia Tratamiento
RP
de inducciónn,q sistémico/RTk,n
(categoría 2B)
RTk
adversasm Seguimiento
(Ver SEG-A)
Extensión
Laringectomíal extraganglionar y/o
RTk,n (categoría 1)
margen positivo
Sitio primario: Caracte- Enfermedad
< RP o
rísticas RTk recidivante o
adversasm Otras o persistente
características Considerar (Ver CCCA-3)
Enfermedad de riesgo tratamiento
ganglionar Ver CCCA-1 sistémico/RTk,n
irresecable

m Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes n Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
cercanos, tumor primario pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, invasión perineural, q En los ensayos clínicos aleatorizados, la evaluación de la respuesta se ha
invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión). hecho después de 2 o 3 ciclos.

Índice

CLÍNICA
Laringectomía con tiroidectomía
± disección de cuello unilateral o
N0
bilateral, y disección de ganglios Sin
linfáticos pretraqueales e ipsilaterales características
paratraquealesl adversasm
Extensión Seguimiento
Tratamiento
Laringectomía total con tiroidectomía, extraganglionar (Ver SEG-A)
sistémico/RTk,n
disección de cuello ipsilateral o y/o margen
T4a,N0-3 Cirugíal N1 (categoría 1)
bilateral, y disección de ganglios positivo
linfáticos pretraqueales e ipsilaterales
paratraquealesl Características
adversasm Enfermedad
recidivante o
Laringectomía total con tiroidectomía, RTk
disección de cuello ipsilateral o Otras persistente
o
N2-3 bilateral, y disección de ganglios características (Ver CCCA-3)
Considerar tratamiento
de riesgo
linfáticos pretraqueales e ipsilaterales sistémico/RTk,n
paratraquealesl
Considerar el tratamiento sistémico/RT Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ Enfermedad recidivante o
concurrentek,n RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente (Ver CCCA-3)
Pacientes T4a o
seleccionados Ensayo clínico para el tratamiento quirúrgico o
que rechazan no quirúrgico de preservación de la función
la cirugía
o
Quimioterapia de inducciónn,p TC o RM (con contraste) de
tumor primario y cuello

m Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes cercanos, tumor primario pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, invasión perineural, invasión
n Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
p Ver Discusión sobre quimioterapia de inducción.

Índice
RT sola • PTV
• Tis,N0: de 60,75 Gy (2,25 Gy/fracción) a 66 Gy (2,0 Gy/fracción) Riesgo alto: normalmente 70 Gy (2,0 Gy/fracción)
• T1,N0: Riesgo bajo a intermedio: de 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy
De 63 Gy (2,25 Gy/fracción, preferible) a 66 Gy (2,0 Gy/fracción) (1,6-1,8 Gy/fracción)4
o
De 50 Gy (3,12 Gy/fracción) a 52 Gy (3,28 Gy/fracción)2
• T2,N0: de 65,25 Gy (2,25 Gy/fracción) a 70 Gy (2,0 Gy/fracción)
• ≥T2,N1:
PTV
◊ Riesgo alto: tumor primario e implicación de ganglios linfáticos [esto
incluye una posible infiltración subclínica local en el sitio primario y a
nivel de ganglio(s) linfático(s) de riesgo alto]
– Fraccionamiento: 66 Gy (2,2 Gy/fracción) a 70 Gy (2,0 Gy/fracción);
▪ 72 Gy/6 semanas (1,8 Gy/fracción, campo de irradiación amplio;
1,5 Gy de aumento como segunda fracción diaria durante los
– Hiperfraccionamiento: 79,2-81,6 Gy/7 semanas (1,2 Gy/fracción, dos
veces al día)
◊ Riesgo bajo a intermedio: sitios de sospecha de extensión subclínica
– De 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)4
Se recomienda la IMRT o la RT conformada 3D. 6 Sobre la base de los datos publicados, el tratamiento sistémico/RT concurrente utiliza con más frecuencia un
fraccionamiento convencional de 2,0 Gy por fracción hasta una dosis habitual de 70 Gy durante 7 semanas con
cisplatino 100 mg/m2 de agente único administrado cada 3 semanas; se emplean de 2 a 3 ciclos de quimioterapia
1 Ver Técnicas de irradiación (RAD-A) y Discusión. dependiendo del plan de fraccionamiento de irradiación (RTOG 0129) (Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human
2 Gowda RV, Henk JM, Mais KL, et al. Three weeks radiotherapy for T1 glottic papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35). Cuando se
cancer: the Christie and Royal Marsden Hospital Experience. Radiother emplean el carboplatino y el 5-FU, el régimen recomendado es un fraccionamiento estándar más 3 ciclos de
Oncol 2003;68:105-111. quimioterapia. (Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy
3 Para dosis >70 Gy, algunos médicos consideran que el fraccionamiento se with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02):
debería modificar ligeramente (p. ej., <2,0 Gy/fracción para al menos parte an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153). También son eficaces otros niveles
del tratamiento) para minimizar la toxicidad. Una dosis adicional de 2-3 se de fracción (p. ej., 1,8 Gy, convencional), la quimioterapia multiagente, otros planes de dosis de cisplatino o el
puede añadir dependiendo de las circunstancias clínicas. fraccionamiento modificado con quimioterapia, y no hay un consenso sobre cuál es el enfoque óptimo. En general,
4 Se sugiere 44-50 Gy en la RT conformada 3D y en la secuencia de el uso del tratamiento sistémico/RT concurrente conlleva una carga elevada de toxicidad; el fraccionamiento
procedimiento de planificación IMRT o 54-63 Gy con la IMRT con técnica de modificado o la quimioterapia multiagente probablemente aumenten aún más la carga de toxicidad. Para cualquiera
pintado con dosis (dependiendo de la dosis por fracción). de los enfoques de tratamiento sistémico/RT se debe prestar especial atención a los informes publicados para
5 Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A). el agente, la dosis y el plan de administración de quimioterapia específicos. El tratamiento sistémico/RT debe
realizarse por un equipo experimentado y deberá incluir un tratamiento de soporte importante.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. GLOT-A

Índice
POSOPERATORIA:
• PTV
Riesgo alto: características adversas tales como márgenes positivos (ver nota a pie de página «m» en GLOT-3).

1952.
N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. GLOT-A

Índice
Cáncer de laringe supraglótico Discusión

INICIALES
Susceptibles de cirugía
preservadora (conservadora) de Ver Tratamiento del tumor
laringe (La mayoría de los T1-2,N0; primario y cuello (SUPRA-2)
T3 seleccionados)
• Historia clínica y exploración física (HC y EF)a,b incluyendo
una exploración completa de cabeza y cuello; exploración
con espéculo y/o fibroscópica según indicación clínica Requiriendo (susceptibles de) Ver Tratamiento del tumor
• Biopsia del sitio primario o aspirado con aguja fina (AAF) laringectomía total (T3,N0) primario y cuello (SUPRA-3)
del cuelloc
• TC de tórax (con o sin contraste) según indicación clínicad
• TC con contraste y cortes oblicuos finos a través de la
laringe y/o RM de tumor primario y cuellod Ver Tratamiento del tumor
• Considerar FDG-PET/TCd T4a,N0
primario y cuello (SUPRA-8)
• EBA con endoscopia
Considerar pruebas de la función pulmonar para los
candidatos a la cirugía conservadora Ver Estadificación clínica
Enfermedad ganglionar positiva
Considerar exploración videoestroboscópica para (SUPRA-4)
pacientes específicos
Evaluación dentale T4b,N0-3
Nutrición, evaluación/tratamiento en logopedia y terapia o Ver Tratamiento del cáncer
de degluciónf Enfermedad ganglionar muy avanzado de cabeza y
Audiograma irresecable o cuello (CCCA-1)
Asesoramiento para dejar de fumara No apto para la cirugía
Ver Tratamiento del cáncer
Asesoramiento multidisciplinar según indicaciones Enfermedad metastásica (M1)
muy avanzado de cabeza y
en la presentación inicial
cuello (CCCA-2)
a La historia clínica y exploración física (HC y EF) deben incluir la documentación c La biopsia por punción guiada por imagen (US o TC) de ganglios linfáticos quísticos del cuello
y la cuantificación del historial de consumo de tabaco (número de paquetes puede ofrecer un mejor rendimiento diagnóstico que la biopsia por aspirado con aguja fina (AAF)
fumados y años). Se debe aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar, mediante palpación solamente para un diagnóstico inicial en este entorno.
y a los exfumadores que se mantengan abstemios. Para un apoyo adicional d Ver Principios de imagen (IMG-A).
para dejar de fumar, véase Recursos para dejar de fumar para pacientes/ e Ver Principios de evaluación y tratamiento dental (DENT-A).
profesionales sanitarios en las NCCN Guidelines para Dejar de fumar. f Ver Principios de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte (NUTR-A).
b Indague sobre una posible depresión (Ver las NCCN Guidelines para el g Ver las consideraciones endocrinas de fertilidad/reproducción en las NCCN Guidelines para
Tratamiento de la depresión y ansiedad). Oncología en adolescentes y adultos jóvenes (AYA).
Versión 1.2020, 12/02/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. SUPRA-1

Índice
ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO DEL TUMOR ESTADIO TRATAMENTO SEGUIMIENTO

CLÍNICA PRIMARIO Y CUELLO PATOLÓGICO ADYUVANTE
Ganglio linfático negativo
(T1-T2,N0)
Un ganglio linfático
positivo sin otras Considerar RTi
características
adversasj Re-resección, si es
viable, en pacientes
cuidadosamente
Ganglio linfático seleccionados
Resección por positivo; margen o
endoscopia positivo RTi Enfermedad
Susceptibles de Seguimiento recidivante o
+ disección de cuelloh o
cirugía preservadora (Ver SEG-A) persistente
o Considerar el tratamiento
(conservadora) de (Ver CCCA-3)
Laringectomía parcial sistémico/RTi,k
laringe
(La mayoría de los
supraglótica abierta Tratamiento sistémico/RTi,k
+ disección de cuelloh (categoría 1)
T1-2,N0; pacientes Extensión
T3 seleccionados) o o
extraganglionar RTi (categoría 2B, para
RT definitivai pacientes seleccionados)
Un ganglio linfático RTi
positivo; otras o
características Considerar el tratamiento
adversasj sistémico/RTi,k
Ganglio linfático Ver Tratamiento adyuvante

negativo (T3-T4a,N0) (SUPRA-3) y (SUPRA-8)

h Ver Principios de cirugía (QUIR-A).

i Ver Principios de radioterapia (SUPRA-A).
j Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes cercanos, tumor primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, invasión perineural,
invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión).

Índice
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO TRATAMENTO ADYUVANTE

Y CUELLO
RT concurrentei,k,l
o Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ Enfermedad recidivante o
RTi si el paciente RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente (Ver CCCA-3)
no es candidato
médicamente para el
tratamiento sistémico/
RT concurrente
N0 o un ganglio linfático
o positivo sin características Considerar RTh
adversasj
Laringectomía,
tiroidectomía y con
disección de cuello Extensión Tratamiento
ipsilateral, central o extraganglionar y/o sistémico/RTi,k Seguimiento
margen positivo (categoría 1) (Ver SEG-A)
bilateralh
Requiriendo Caracte-
(susceptibles de) rísticas
adversasj RTi Enfermedad
laringectomía total
Otras o recidivante o
(T3,N0)
o características Considerar el persistente
de riesgo tratamiento (Ver CCCA-3)
sistémico/RTi,k
Quimioterapia de TC o RM (con contraste) de

Ver Evaluación de la respuesta (SUPRA-7)
inducciónk,l tumor primario y cuello
Ensayos clínicos
i Ver Principios de radioterapia (SUPRA-A). k Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
j Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, l Cuando se usa el tratamiento sistémico/RT concurrente, el agente de preferencia
márgenes cercanos, tumor primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o es el cisplatino (categoría 1). Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
pN3, invasión perineural, invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión). m Ver Discusión sobre quimioterapia de inducción.

Índice
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA
Susceptibles de cirugía preservadora

(conservadora) de laringe Ver Tratamiento del tumor primario
(T1-2,N+ y T3,N1 seleccionados) y cuello (SUPRA-5)
Requiriendo (susceptibles de)

laringectomía total (la mayoría Ver Tratamiento del tumor primario
de los T3,N1-3) y cuello (SUPRA-6)
Enfermedad ganglionar
positiva
T4a,N1-N3
y cuello (SUPRA-8)
T4b,N1-3
o
Enfermedad ganglionar Ver Tratamiento del cáncer de
irresecable cabeza y cuello (CCCA-1)
o
No apto para la cirugía

Índice

CLÍNICA Y CUELLO
RT concurrentei,k,l
o
RT definitivai para la Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ Enfermedad recidivante o
enfermedad de bajo RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente (Ver CCCA-3)
volumen (T1-2,N1)
o para pacientes
no aptos para el
tratamiento sistémico Sin
características Considerar RTi
Susceptibles o adversasj
de cirugía Laringectomía Extensión
preservadora Tratamiento sistémico/RTi,k
parcial supraglótica extraganglionar y/o Seguimiento
(conservadora) (categoría 1) (Ver SEG-A)
y disección o margen positivon
de laringe disecciones del cuelloh Caracte-
(T1-2,N+ y T3,N1
rísticas
seleccionados) RTi
adversasj Otras Enfermedad
o
o características Considerar el tratamiento recidivante o
de riesgo sistémico/RTi,k persistente
(Ver CCCA-3)
Quimioterapia de TC o RM (con contraste) de Ver Evaluación de la respuesta (SUPRA-7)
inducciónk,m tumor primario y cuellod
Ensayos clínicos
h Ver Principios de cirugía (QUIR-A). l Cuando se usa el tratamiento sistémico/RT concurrente, el agente de preferencia es
i Ver Principios de radioterapia (SUPRA-A). el cisplatino (categoría 1). Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
j Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes m Ver Discusión sobre quimioterapia de inducción.
cercanos, tumor primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, invasión n En pacientes cuidadosamente seleccionados, realizar una re-resección (si los
perineural, invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión). márgenes negativos son viables y se puede lograr sin laringectomía total) donde
k Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A). podría cambiar potencialmente la indicación de la quimioterapia posterior.

Índice

CLÍNICA Y CUELLO
Enfermedad
Tratamiento sistémico/ Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ recidivante o
RT concurrentei,k,l RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente
(Ver CCCA-3)
o
Sin
características RTi
Laringectomía, adversasj
Requiriendo tiroidectomía Extensión Seguimiento
(susceptibles de) ipsilateral con extraganglionar Tratamiento sistémico/RTi,k (Ver SEG-A)
laringectomía total disección de y/o margen (categoría 1)
(La mayoría de los cuelloh positivo
T3,N1-N3) Características
adversasj RTi Enfermedad
Otras recidivante o
o o
características persistente
de riesgo (Ver CCCA-3)
sistémico/RTi,k
Quimioterapia de TC o RM (con contraste) de

Ver Evaluación de la respuesta (SUPRA-7)
inducciónk,m tumor primario y cuellod
o
Ensayos clínicos

h Ver Principios de cirugía (QUIR-A). k Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
i Ver Principios de radioterapia (SUPRA-A). l Cuando se usa el tratamiento sistémico/RT concurrente, el agente de
j Características adversas: extensión extraganglionar,
márgenes positivos, márgenes cercanos, tumor preferencia es el cisplatino (categoría 1). Ver Principios de tratamiento
primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, invasión perineural, invasión vascular o sistémico (SIST-A).
invasión linfática (Ver Discusión). m Ver Discusión sobre quimioterapia de inducción.

Índice
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA
Sitio primario: RT definitivai

RC (categoría 1)
Enfermedad
Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ recidivante o
RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente
RTi (Ver CCCA-3)
Respuesta tras (categoría 1)
Sitio primario: o tratamiento
la quimioterapia
RP sistémico/RTi,k
de inducciónk,o
(categoría 2B)
Sin
características RTi
adversasj
Cirugíah Extensión Tratamiento sistémico/
extraganglionar y/o RTi,k (categoría 1) Seguimiento
Caracte- margen positivo (Ver SEG-A)
Sitio primario: o rísticas
adversasj RTi
< RP Otras
o
características
Considerar el tratamiento Enfermedad
Enfermedad de riesgo
sistémico/RTi,k recidivante o
persistente
irresecable
(Ver CCCA-3)

j Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes cercanos, tumor primario pT3 o
pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, invasión perineural, invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión).
o En los ensayos clínicos aleatorizados, la evaluación de la respuesta se ha hecho después de 2 o 3 ciclos.

Índice

Extensión Tratamiento sistémico/

Seguimiento
extraganglionar y/o RTi,k (categoría 1)
(Ver SEG-A)
margen positivoj
Laringectomía, tiroidectomía según
T4a,N0-N3 indicaciones con disección de
RTi
cuello ipsilateral o bilateralh Otras
o Enfermedad
características
Considerar el tratamiento recidivante o
de riesgoj
sistémico/RTi,k persistente
(Ver CCCA-3)
Considerar el tratamiento Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ Enfermedad recidivante o

sistémico/RT concurrentei,k RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente (Ver CCCA-3)
o
Pacientes
T4a,N0-N3
Ensayo clínico
que rechazan
la cirugía
o
TC o RM (con contraste) de
Quimioterapia de inducciónk,m Ver Evaluación de la respuesta (SUPRA-7)
tumor primario y cuellod

j Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes cercanos, tumor primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, invasión perineural,
invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión).
m Ver Discusión sobre quimioterapia de inducción.

Índice

RT sola • PTV
• T1-3,N0-1: 66-70 Gy convencional (2,0 Gy/fracción)2 Riesgo alto: normalmente 70 Gy (2,0 Gy/fracción)
• PTV Riego de bajo a intermedio y riesgo bajo: de 44-50 Gy (2,0 Gy/
Riesgo alto: tumor primario e implicación de ganglios linfáticos [esto incluye fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)4
una posible infiltración subclínica local en el sitio primario y a nivel de ganglio(s)
linfático(s) de riesgo alto]
◊ Fraccionamiento: 66 Gy (2,2 Gy/fracción) a 70 Gy (2,0 Gy/fracción);
◊ RT de sobredosificación acelerada concomitante:
– 72 Gy/6 semanas (1,8 Gy/fracción, campo de irradiación amplio; 1,5 Gy
de aumento como segunda fracción diaria durante los últimos 12 días de
tratamiento)
– 66-70 Gy (2,0 Gy/fracción; 6 fracciones/semana aceleradas)
◊ Hiperfraccionamiento: 79,2-81,6 Gy/7 semanas (1,2 Gy/fracción, dos veces al día)
Riesgo bajo a intermedio: Sitios de sospecha de extensión subclínica
Se recomienda la IMRT o la RT conformada 3D. El uso de la terapia de protones en un área de investigación activa. La terapia
de protones se puede considerar cuando las limitaciones del tejido normal no se pueden salvar con la terapia de protones.
2 Se puede usar el fraccionamiento acelerado para tumores T1-2,N0 seleccionados.
6 Basado en los datos publicados, el tratamiento sistémico/RT concurrente utiliza más frecuentemente un fraccionamiento convencional de 2,0 Gy por fracción hasta una dosis
típica de 70 Gy durante 7 semanas con cisplatino 100 mg/m2 de agente único administrado cada 3 semanas; se emplean de 2 a 3 ciclos de quimioterapia dependiendo del plan de
fraccionamiento de irradiación (RTOG) (Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35).
Cuando se emplean el carboplatino y el 5-FU, el régimen recomendado es un fraccionamiento estándar más 3 ciclos de quimioterapia. (Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant
chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase
3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153). También son eficaces otros niveles de fracción (p. ej., 1,8 Gy, convencional), la quimioterapia multiagente, otros planes de dosis
de cisplatino o el fraccionamiento modificado con quimioterapia, y no hay un consenso sobre cuál es el enfoque óptimo. En general, el uso del tratamiento sistémico/RT concurrente
conlleva una carga elevada de toxicidad; el fraccionamiento modificado o la quimioterapia multiagente probablemente aumenten aún más la carga de toxicidad. Para cualquiera de los
enfoques de tratamiento sistémico/RT se debe prestar especial atención a los informes publicados para el agente, la dosis y el plan de administración de quimioterapia específicos. El
tratamiento sistémico/RT debe realizarse por un equipo experimentado y deberá incluir un tratamiento de soporte importante.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. SUPRA-A

Índice
POSOPERATORIA:
• PTV
Riesgo alto: características adversas tales como márgenes positivos (ver nota a pie de página «j» en SUPRA-3).
Se recomienda la IMRT o la RT conformada 3D. El uso de la terapia de protones en un área de investigación activa.
La terapia de protones se puede considerar cuando las limitaciones del tejido normal no se pueden salvar con la terapia de protones.

1952.
N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. SUPRA-A

Índice
Tumores de senos etmoidales Discusión
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO PATOLOGÍA

INICIALES
• Carcinoma escamocelular
• Adenocarcinoma
• Tumor de glándula salival menorh Ver Tratamiento
• Estesioneuroblastoma del tumor primario
• Carcinoma indiferenciado (carcinoma (ETMO-2)
indiferenciado nasosinusal [SNUC],
de células pequeñas, o carcinoma
neuroendocrino nasosinusal [SNEC])i
• Historia clínica y exploración física (HC y EF)a,b incluyendo

una exploración completa de cabeza y cuello; endoscopia
nasal según indicación clínica Melanoma mucoso
• TC con contraste o RM con contraste de base del cráneoc (Ver las NCCN Guidelines para el Melanoma mucoso MM-1)
TC de tórax (con o sin contraste)c
Biopsiag
Considerar FDG-PET/TCc
Evaluación dentald
Nutrición, evaluación/tratamiento en logopedia y terapia Sarcoma
de deglucióne (Ver las NCCN Guidelines para el Sarcoma de tejido blando)
Asesoramiento en fertilidad/reproducciónf

Linfoma
(Ver las NCCN Guidelines para los Linfomas no Hodgkin)
a La historia clínica y exploración física (HC y EF) deben incluir la documentación y la f Ver las consideraciones endocrinas de fertilidad/reproducción en las NCCN Guidelines
cuantificación del historial de consumo de tabaco (número de paquetes fumados y años). para Oncología en adolescentes y adultos jóvenes (AYA).
Se debe aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar, y a los exfumadores que se g La biopsia por punción guiada por imagen (US o TC) de ganglios linfáticos quísticos
mantengan abstemios. Para un apoyo adicional para dejar de fumar, véase Recursos para del cuello puede ofrecer un mejor rendimiento diagnóstico que la biopsia por aspirado
dejar de fumar para pacientes/profesionales sanitarios en las NCCN Guidelines para Dejar con aguja fina (AAF) mediante palpación solamente para un diagnóstico inicial en
de fumar. este entorno.
b Indague sobre una posible depresión (Ver las NCCN Guidelines para el Tratamiento de la h Ver también las NCCN Guidelines para Tumores de glándulas salivales (SALI-1).
depresión y ansiedad). i Para las histologías de SNUC con características endocrinas, de células pequeñas,
c Ver Principios de imagen (IMG-A). de estesioneuroblastoma olfatorio de grado alto o de SNEC, el tratamiento sistémico
d Ver Principios de evaluación y tratamiento dental (DENT-A). debe formar parte del tratamiento general. Considerar un ensayo clínico y derivación
e Ver Principios de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte (NUTR-A). a un centro médico más grande especializado en estas enfermedades. Ver SIST-A.
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Índice
ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO DEL TRATAMENTO ADYUVANTE SEGUIMIENTO

PRESENTACIÓN TUMOR PRIMARIO
RTl
u
Observaciónn solamente para T1 (categoría 2B)
Resecciónj,k (preferible) o Seguimiento
Considerar tratamiento sistémico/RTl,m (Ver SEG-A)
T1,T2 recién diagnosticado o (categoría 2B) si hay características adversaso
RT definitival RT o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) Enfermedad
recidivante o
RTl persistente
o (Ver CCCA-3)
Resecciónj,k (preferible)
Considerar tratamiento sistémico/RTl,m
o (categoría 2B) si hay características adversaso
T3,T4a recién diagnosticadoi
Tratamiento sistémico/ Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/RT
RT concurrentel,m o RT del cuello (SEG-A, 2 de 2)
T4b recién diagnosticado o
Ver CCCA-1
el paciente rechaza la cirugía
Enfermedad
Diagnosticado macroscópica
tras resección residual
incompleta (p. ej.,
polipectomía) Sin enfermedad Ver Tratamiento del tumor primario (ETMO-3)
residual en la
exploración física, en
las pruebas de imagen
y/o en la endoscopia
Enfermedad metastásica en la presentación Ver Tratamiento del cáncer muy avanzado de cabeza y cuello (CCCA-2)
inicial
i Para las histologías de SNUC con características endocrinas, de células
pequeñas, el estesioneuroblastoma olfatorio de grado alto o de SNEC, el k Ver Principios de cirugía (QUIR-A).
tratamiento sistémico debe formar parte del tratamiento general. Considerar l Ver Principios de radioterapia (ETMO-A). Para los tumores de gándulas salivales menores, ver SALI-A.
un ensayo clínico y derivación a un centro médico más grande especializado m Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
en estas enfermedades. Ver SIST-A. n Características patológicas: márgenes negativos,histología favorable, tumores centrales, y tumores
j La enfermedad del cuello N+ no es común en los cánceres etmoidales, pero, de grado bajo.
si está presente, requiere de una disección de cuello y de un tratamiento o Las características adversas incluyen márgenes positivos, márgenes cercanos, lesiones de grado alto,
adyuvante adecuado basado en el riesgo. y extensión intracraneal (Ver Discusión).

Índice
ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO DEL TUMOR TRATAMENTO ADYUVANTEi SEGUIMIENTO

PRESENTACIÓN PRIMARIOi
RTi,l
o
Cirugíaj,k (preferible), si es viable Considerar tratamiento sistémico/RTl,m
Diagnosticado tras
o (categoría 2B) si hay características adversaso
resección incompleta (p. ej., Seguimiento
RTl,p
polipectomía) y enfermedad (Ver SEG-A)
o
macroscópica residual
Tratamiento sistémico/RT concurrentel,m
Enfermedad
Diagnosticado tras RTl recidivante o
resección incompleta (p. ej., persistente
polipectomía) y sin enfermedad (Ver CCCA-3)
o RTl
residual en la exploración o
física, en las pruebas de Observarn solamente para T1 (categoría 2B)
imagen y/o en la endoscopia Cirugía,j,k si es viable
o
Considerar tratamiento sistémico/RTl,m
(categoría 2B) si hay características adversaso
i Para las histologías de SNUC con características endocrinas, de células pequeñas, el estesioneuroblastoma olfatorio de grado alto o de SNEC, el tratamiento sistémico debe formar
parte del tratamiento general. Considerar un ensayo clínico y derivación a un centro médico más grande especializado en estas enfermedades. Ver SIST-A.
j La enfermedad del cuello N+ no es común en los cánceres etmoidales, pero si está presente, requiere de una disección de cuello y de un tratamiento adyuvante adecuado basado en el
riesgo.
k Ver Principios de cirugía (QUIR-A).
l Ver Principios de radioterapia (ETMO-A). Para los tumores de gándulas salivales menores, ver SALI-A.
m Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
n Características patológicas: márgenes negativos, histología favorable, tumores centrales, y tumores de grado bajo.
o Las características adversas incluyen márgenes positivos, márgenes cercanos, lesiones de grado alto y extensión intracraneal (Ver Discusión).
p La RT primaria es una opción para el carcinoma escamocelular mínimo residual.

Índice
DEFINITIVA: POSOPERATORIA:
RT sola RT o tratamiento sistémico/RT concurrente6
• PTV • El intervalo de tiempo preferible entre la resección y la RT posoperatoria es
Riesgo alto: tumor primario e implicación de ganglios linfáticos [esto de ≤6 semanas
incluye una posible infiltración subclínica local en el sitio primario y a • PTV
nivel de ganglio(s) linfático(s) de riesgo alto] Riesgo alto: características adversas tales como márgenes positivos
◊ Fraccionamiento: (ver nota a pie de página «o» en ETMO-2)
– de 66 Gy (2,2 Gy/fracción) a 70-70,2 Gy (1,8-2,0 Gy/fracción); ◊ 60-66 Gy (1,8-2,0 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes durante 6
diariamente de lunes a viernes durante 6 a 7 semanas2,3 a 6,5 semanas2
– RT de sobredosificación acelerada concomitante: Riesgo bajo a intermedio: sitios de sospecha de extensión subclínica
▪ 72 Gy/6 semanas (2 Gy/fracción una vez al día y luego 1,8 Gy/ ◊ De 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)4,5
fracción, campo de irradiación amplio; 1,5 Gy de aumento como
segunda fracción diaria durante los últimos 12 días de tratamiento)
– Hiperfraccionamiento: 81,6 Gy/7 semanas (1,2 Gy/fracción, dos veces
al día)
◊ De 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)4,5

• PTV O bien la IMRT o la terapia de protones se recomiendan para los tumores de
Riesgo alto: normalmente 70-70,2 Gy (1,8-2,0 Gy/fracción); diariamente senos maxilares o de senos paranasales/etmoidales para una minimización
de lunes a viernes durante 7 semanas2 de la dosis hacia las estructuras críticas.
Riesgo bajo a intermedio: de 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy
(1,6-1,8 Gy/fracción)4,5

2 En la zona de los senos paranasales, se debe tener cuidado para evitar las estructuras neuronales críticas; por lo tanto, se puede considerar 1,8 Gy/fracción.
4 Se sugiere 44-50 Gy en la secuencia de procedimiento de planificación IMRT o 54-63 Gy con la IMRT con técnica de pintado con dosis (dependiendo de la dosis por fracción).
5 El tratamiento en los sitios de sospecha de extensión subclínica no se realiza de manera sistemática en todas las instituciones médicas. (Le QT, Fu KK, Kaplan MJ, et al. Lymph node
metastasis in maxillary sinus carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:541-549.)
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Índice
Tumores de senos maxilares Discusión
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO PATOLOGÍA

INICIALES
T1-2,N0 Ver Tratamiento del
• Carcinoma escamocelular Todas las histologías tumor primario (MAXI-2)
• Adenocarcinoma
• Tumor de glándula salival Ver Tratamiento del
T3-4a,N0; T1-4a,N+
• Historia clínica y exploración física (HC menorh tumor primario (MAXI-3)
Todas las histologías
y EF)a,b incluyendo una exploración • Estesioneuroblastoma
completa de cabeza y cuello; • Carcinoma indiferenciado (SNUC, Ver Tratamiento del
endoscopia nasal según indicación de células pequeñas, o SNEC)i cáncer muy avanzado
T4b,N0-3
clínica de cabeza y cuello
• TC con contraste y/o RM con contraste (CCCA-1)
de cabeza y cuello completosc Melanoma mucoso
• Según indicación clínica: (Ver las NCCN Guidelines para el Melanoma mucoso MM-1)
TC de tórax (con o sin contraste)c
Considerar FDG-PET/TCc Biopsiag
Evaluación dental/prostodonciad
Nutrición, evaluación/tratamiento en
Sarcoma
logopedia y terapia de deglucióne
(Ver las NCCN Guidelines para el Sarcoma de tejido blando)
Asesoramiento en fertilidad/
reproducciónf
Linfoma
Asesoramiento multidisciplinar según (Ver las NCCN Guidelines para los Linfomas no Hodgkin)
indicaciones
a La historia clínica y exploración física (HC y EF) deben incluir la documentación y la cuantificación
del historial de consumo de tabaco (número de paquetes fumados y años). Se debe aconsejar
a todos los fumadores que dejen de fumar, y a los exfumadores que se mantengan abstemios. g Biopsia:
Para un apoyo adicional para dejar de fumar, véase Recursos para dejar de fumar para pacientes/ • La vía preferible es la transnasal.
profesionales sanitarios en las NCCN Guidelines para Dejar de fumar. • La biopsia por punción puede ser válida.
b Indague sobre una posible depresión (Ver las NCCN Guidelines para el Tratamiento de la • Evitar la punción de la fosa canina o la técnica de Caldwell-Luc.
depresión y ansiedad). h Ver también las NCCN Guidelines para Tumores de glándulas salivales (SALI-1).
c Ver Principios de imagen (IMG-A). i Para las histologías de SNUC con características endocrinas, de células
d Ver Principios de evaluación y tratamiento dental (DENT-A). pequeñas, el estesioneuroblastoma olfatorio de grado alto o de SNEC, el
e Ver Principios de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte (NUTR-A). tratamiento sistémico debe formar parte del tratamiento general. Considerar un
f Ver las consideraciones endocrinas de fertilidad/reproducción en las NCCN Guidelines para ensayo clínico y derivación a un centro médico más grande especializado en
Oncología en adolescentes y adultos jóvenes (AYA). estas enfermedades. Ver SIST-A.
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Índice

PRIMARIOi
Margen
negativo
T1-2,N0 Invasión Considerar RTk

Todas las perineural, o
histologías Resecciónj vascular o Considerar el tratamiento sistémico/RTk,l
menos la quístico linfática (categoría 2B)
adenoide
Margen
Considerar RTi
negativo
Enfermedad
Re-resección,
Margen positivo RTk Seguimiento recidivante o
si es viable
o (Ver SEG-A) persistente
Margen Considerar el (Ver CCCA-3)
positivo tratamiento
sistémico/RTk,l
(categoría 2B)
RTk,m (preferible)
T1-2,N0 o
Quístico Resecciónj Considerar la observación
adenoide para el margen negativo,
sin invasión perineural
i Para las histologías de SNUC con características endocrinas, de células pequeñas, el estesioneuroblastoma olfatorio de grado alto o de SNEC, el tratamiento sistémico debe formar
parte del tratamiento general. Considerar un ensayo clínico y derivación a un centro médico más grande especializado en estas enfermedades. Ver SIST-A.
k Ver Principios de radioterapia (MAXI-A).
m Para los tumores quístico adenoides y los tumores de glándulas salivales menores, ver SALI-A.

Índice

PRIMARIOi
RTk
o
Características
adversasn
sistémico/RTk,l (categoría 2B) Enfermedad
hacia el tumor primario y cuello Seguimiento recidivante o
Resección (Ver SEG-A)
T3-T4a,N0 persistente
completaj
(Ver CCCA-3)
Sin RTk,m hacia el tumor primario y cuello
características (categoría 2B para cuello para el
adversasn carcinoma escamocelular y los tumores
indiferenciados)
RTk,m
Características o
adversasn Considerar el tratamiento sistémico/ Enfermedad
Resección RTk,l hacia el tumor primario y cuello Seguimiento recidivante o
T1-T4a,N+ + disección (categoría 2B) (Ver SEG-A) persistente
de cuelloj (Ver CCCA-3)
Sin
RTk,m hacia el tumor primario
características
+ cuello
adversasn
Ver Tratamiento del

T4b,N0-3 cáncer muy avanzado de
cabeza y cuello (CCCA-1)
Enfermedad metastásica en la presentación inicial Ver Tratamiento del cáncer muy avanzado de cabeza y cuello (CCCA-2)
k Ver Principios de radioterapia (MAXI-A).

i Para las histologías de SNUC con características endocrinas, de células pequeñas, el l Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
estesioneuroblastoma olfatorio de grado alto o de SNEC, el tratamiento sistémico debe m Para los tumores quístico adenoides y los tumoresde glándulas salivales menores,
formar parte del tratamiento general. Considerar un ensayo clínico y derivación a un ver SALI-A.
centro médico más grande especializado en estas enfermedades. Ver SIST-A. n Las características adversas incluyen márgenes positivos, márgenes cercanos o
extensión intracraneal (Ver Discusión).

Índice
RT sola RT o tratamiento sistémico/RT concurrente6
Riesgo alto: tumor primario e implicación de ganglios linfáticos [esto de ≤6 semanas
nivel de ganglio(s) linfático(s) de riesgo alto] Riesgo alto: características adversas tales como márgenes positivos (ver
◊ Fraccionamiento: nota a pie de página «n» en MAXI-3)
– 66 Gy (2,2 Gy/fracción) a 70-70,2 Gy (1,8-2,0 Gy/fracción) ◊ 60-66 Gy (1,8-2,0 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes durante 6
diariamente de lunes a viernes durante 6 a 7 semanas2,3 a 6,5 semanas2
▪ 72 Gy/6 semanas (2 Gy/fracción una vez al día y luego 1,8 Gy/ ◊ De 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)4,5
fracción, campo de irradiación amplio; 1,5 Gy de aumento como
segunda fracción diaria durante los últimos 12 días de tratamiento)
– Hiperfraccionamiento: 81,6 Gy/7 semanas (1,2 Gy/fracción, dos veces
al día)
◊ De 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)4,5
• PTV
Riesgo alto: normalmente 70-70,2 Gy (1,8-2,0 Gy/fracción); diariamente
de lunes a viernes durante 7 semanas2
Riesgo bajo a intermedio: de 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy
(1,6-1,8 Gy/fracción)4,5
O bien la IMRT o la terapia de protones se recomiendan para los tumores de senos maxilares o de senos paranasales/etmoidales para una minimización de
la dosis hacia las estructuras críticas.
4 Se sugiere 44-50 Gy en la secuencia de procedimiento de planificación IMRT o 54-63 Gy con la

1 Ver Técnicas de irradiación (RAD-A) y Discusión. IMRT con técnica de pintado con dosis (dependiendo de la dosis por fracción).
2 En la zona de los senos paranasales, se debe tener 5 El tratamiento en los sitios de sospecha de extensión subclínica no se realiza de manera
cuidado para evitar las
estructuras neuronales críticas; por lo tanto, se puede considerar 1,8 Gy/fracción. sistemática en todas las instituciones médicas. (Le QT, Fu KK, Kaplan MJ, et al. Lymph node
3 Para dosis >70 Gy, algunos médicos consideran que el fraccionamiento se metastasis in maxillary sinus carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:541-549; and
debería modificar ligeramente (p. ej., <2,0 Gy/fracción para al menos parte del Jeremic B, Nguyen-Tan PF, Bamberg M. Elective neck irradiation in locally advanced squamous
tratamiento) para minimizar la toxicidad. Una dosis adicional de 2-3 se puede cell carcinoma of the maxillary sinus: a review. J Cancer Res Clin Oncol 2002;128:235-238.)
añadir dependiendo de las circunstancias clínicas.
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Índice
Cáncer muy avanzado de cabeza y cuello Discusión
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO DEL CÁNCER PRIMARIO Y CUELLO
Ensayo clínico preferible
Tratamiento sistémico/RT concurrentea,b,c

T4b,N0-3 (M0) recién o
EF 0-1
diagnosticado Tratamiento sistémico de induccióna seguido
o de RTb o tratamiento sistémico/RTa,b
Enfermedad ganglionar Ver Evaluación tras Enfermedad
irresecable tratamiento sistémico/ recidivante o
o RTb
EF 2 o RT o RT del cuello persistente
No apto para la cirugía (SEG-A, 2 de 2) (Ver CCCA-3)
Tratamiento sistémico/RT concurrentea
RT paliativab
o
EF 3 Tratamiento sistémico de agente únicoa
o
Enfermedad El mejor tratamiento de soporte
recién
diagnosticada
Enfermedad M1
en la presentación Ver CCCA-2
inicial
EF = estado funcional
(Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG])
a Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).

b Ver Principios de radioterapia (CCCA-A).
c Cuando se usa el tratamiento sistémico/RT concurrente, el agente de preferencia es el cisplatino (categoría 1). Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
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Índice
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO DEL CÁNCER PRIMARIO ENFERMEDAD

Y CUELLO PERSISTENTE O
PROGRESIÓN
Ensayo clínico preferible

Tratamiento sistémico combinadoa Tratamiento
o sistémico,a
Tratamiento sistémico de agente únicoa ensayo clínico
o preferible
EF 0-1
Considerar el Cirugíad o RTb o tratamiento sistémico/RTa,b para o
tratamiento pacientes seleccionados con metástasis limitadas El mejor
Enfermedad locorregional basado o tratamiento de
metastásica (M1) en los algoritmos El mejor tratamiento de soporte soporte
en la presentación para el sitio primario
inicial (Ver Índice de El mejor
contenidos) Tratamiento sistémico de agente únicoa tratamiento
EF 2 o de soporte
El mejor tratamiento de soporte
Metástasis a distancia
EF 3 El mejor tratamiento de soporte
a Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).

b Ver Principios de radioterapia (CCCA-A).
d Ver Principios de cirugía (QUIR-A).

Índice
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO DEL CÁNCER PRIMARIO Y CUELLO

Sin características Seguimiento
f Observación
adversas (Ver SEG-A)
Cirugíad Extensión
extraganglionar y/o
RTa,b (categoría 1)
margen positivo
Caracte-
rísticas RTb
Otras
Resecable o adversasf o
Recidiva características Considerar tratamiento
locorregional de riesgo sistémico/RTa,b
sin RT previa Tratamiento sistémico/RT concurrentea,b,c
o Tratamiento para la
Tratamiento sistémico combinadoa enfermedad persistente
(categoría 3) seguido de RTb o tratamiento según indicaciones
sistémico/RTa,b
Ver Tratamiento del cáncer muy avanzado

Irresecable
de cabeza y cuello (CCCA-1)
Enfermedad
recidivante o
Cirugíad ± reirradiación posoperatoriab,g
persistente Resecable
Recidiva o tratamiento sistémico/RT,a,b ensayo clínico preferible
locorregional o
segundo tumor
primario con RT Reirradiaciónb ± tratamiento sistémico,a ensayo clínico preferible
previa o
Irresecable Tratamiento sistémicoa (ver CCCA-4)
o
Metástasis
Ver (CCCA-4)
a distanciae
f Características adversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes
a Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A). cercanos, tumor primario pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, invasión
b Ver Principios de radioterapia (CCCA-A). perineural, invasión vascular o invasión linfática (Ver Discusión).
c Cuando se usa el tratamiento sistémico/RT concurrente, el agente de preferencia es el g La reirradiación debe limitarse a un subconjunto de pacientes cuidadosamente
cisplatino (categoría 1). Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A). seleccionados (Janot F, de Raucourt D, Benhamou E, et al. Randomized trial of
d Ver Principios de cirugía (QUIR-A). postoperative reirradiation combined with chemotherapy after salvage surgery compared
e Considerar RT paliativa según indicación clínica (p. ej., metástasis óseas). (Ver RAD-A). with salvage surgery alone in head and neck carcinoma. J Clin Oncol 2008;26:5518-5523).

Índice
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO ENFERMEDAD

PERSISTENTE O
PROGRESIÓN
Tratamiento sistémico combinadoa

Ensayo clínico preferible o
Tratamiento
Tratamiento sistémico de agente únicoa
sistémico, ensayo
o
clínico preferible
EF 0-1 Cirugíad o RTb o tratamiento sistémico/
o
RT concurrentea,b para pacientes
El mejor tratamiento
seleccionados con metástasis limitadas
de soporte
Enfermedad Si fracasa el tratamiento o
recidivante o locorregional, considerar un El mejor tratamiento de soporte
persistente tratamiento locorregional basado
con en la extensión de la enfermedad y
metástasis los síntomas (Ver CCCA-3)
a distancia Tratamiento sistémico de agente únicoa El mejor tratamiento
EF 2 o de soporte
Solamente metástasis a distanciae
EF 3 El mejor tratamiento de soporte
a Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A). d Ver Principios de cirugía (QUIR-A).

b Ver Principios de radioterapia (CCCA-A). e Considerar RT paliativa según indicación clínica (p. ej., metástasis óseas). (Ver RAD-A).

Índice
TRATAMIENTO SISTÉMICO/RT CONCURRENTE3 (PREFERIBLE PARA PACIENTES APTOS PARA QUIMIOTERAPIA):

• PTV
Riesgo alto: normalmente 70 Gy (2,0 Gy/fracción)
TRATAMIENTO SISTÉMICO/RT:3
Sobre la base de los datos publicados, el tratamiento sistémico/RT concurrente utiliza con más frecuencia un fraccionamiento convencional de 2,0 Gy por
fracción hasta una dosis habitual de 70 Gy durante 7 semanas con cisplatino 100 mg/m2 de agente único administrado cada 3 semanas; se emplean de 2 a
3 ciclos de quimioterapia dependiendo del plan de fraccionamiento de irradiación (RTOG 0129) (Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus
and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35). Cuando se emplean el carboplatino y el 5-FU, el régimen recomendado
es un fraccionamiento estándar más 3 ciclos de quimioterapia (Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of
radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label
phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-53). Otros tamaños de fracción (p. ej., 1,8 Gy, convencional), la quimioterapia multiagente, otros
planes de dosis de cisplatino o el fraccionamiento modificado con quimioterapia son eficaces, y no hay un consenso sobre cuál es el enfoque óptimo.5
Los datos indican que el fraccionamiento acelerado no proporciona una mejoría en la eficacia por encima del fraccionamiento convencional.6,7 En general,
el uso del tratamiento sistémico/RT concurrente conlleva una carga elevada de toxicidad; el fraccionamiento modificado o la quimioterapia multiagente
probablemente aumenten aún más la carga de toxicidad. Para cualquiera de los enfoques de tratamiento sistémico/RT se debe prestar especial atención a
los informes publicados para el agente, la dosis y el plan de administración de quimioterapia específicos. El tratamiento sistémico/RT debe realizarse por
un equipo experimentado y deberá incluir un tratamiento de soporte importante.
2 En general, la población de pacientes con cáncer de cabeza y cuello reirradiados, que 3 Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
aparecen descritos en la literatura actual, representan un grupo de pacientes diverso, pero 4 Se sugiere 44-50 Gy en la RT conformada 3D y en la secuencia de procedimiento
cuidadosamente seleccionado, que han sido tratados en centros donde hay un alto nivel de planificación IMRT o 54-63 Gy con la IMRT con técnica de pintado con dosis
de conocimientos y de sistemas establecidos para el control de las toxicidades agudas y a (dependiendo de la dosis por fracción).
largo plazo. Cuando el objetivo del tratamiento es curativo y la cirugía no es una opción, las 5 RTOG 0522: a randomized phase III trial of concurrent accelerated radiation and
estrategias de reirradiación se pueden considerar para pacientes que: desarrollan fracasos cisplatin versus concurrent accelerated radiation, cisplatin, and cetuximab [followed
locorregionales o segundos tumores primarios a los ≥6 meses tras la radioterapia inicial; pueden by surgery for selected patients] for stage III and IV head and neck carcinomas. Clin
recibir dosis adicionales de radioterapia de al menos 60 Gy; y pueden tolerar la quimioterapia Adv Hematol Oncol 2007;5:79-81.
concurrente. Los órganos en riesgo de toxicidad deben analizarse cuidadosamente mediante 6 Ang K, Zhang Q, Wheeler RH, et al. A phase III trial (RTOG 0129) of two radiation-
una revisión de los histogramas dosis-volumen, y se debe valorar la dosis aceptable sobre la cisplatin regimens for head and neck carcinomas (HNC): Impact of radiation and
base del intervalo de tiempo desde la radioterapia original, los volúmenes anticipados a incluir, cisplatin intensity on outcome [abstract]. J Clin Oncol 2010;28(suppl 15):Abstract
y la esperanza del vida del paciente. Para la dosificación de reirradiación, ver Técnicas de 5507.
irradiación (RAD-A). La terapia de protones se puede considerar cuando las limitaciones del 7 Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus
tejido normal no se pueden salvar con la terapia de fotones. (Takiar V, Garden AS, Ma D, et al. acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally
Reirradiation of head and neck cancers with intensity modulated radiation therapy: Outcomes advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3
and analyses. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;95:1117-1131.) randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. CCCA-A

Índice
RT sola RT o tratamiento sistémico/RT concurrente3,9-11
Riesgo alto: tumor primario e implicación de ganglios linfáticos [esto de ≤6 semanas.
nivel de ganglio(s) linfático(s) de riesgo alto] Riesgo alto: características adversas tales como márgenes positivos
◊ Fraccionamiento: (ver nota a pie de página «f» en CCCA-3)
– 70-72 Gy (2,0 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes durante ◊ 60-66 Gy (2,0 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes durante 6 a
7-7,5 semanas8 6,5 semanas
▪ 72 Gy/6 semanas (1,8 Gy/fracción, campo de irradiación amplio; ◊ De 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)4
1,5 Gy de aumento como segunda fracción diaria durante los
– Hiperfraccionamiento: 81,6 Gy/7 semanas (1.2 Gy/fracción, dos veces
al día)
– Fraccionamiento modificado: dosis total >70 Gy y <7 semanas de
ciclo de tratamiento
2 En general, la población de pacientes con cáncer de cabeza y cuello reirradiados, que 4 Se sugiere 44-50 Gy en la RT conformada 3D y en la secuencia de procedimiento
aparecen descritos en la literatura actual, representan un grupo de pacientes diverso, pero de planificación IMRT o 54-63 Gy con la IMRT con técnica de pintado con dosis
cuidadosamente seleccionado, que han sido tratados en centros donde hay un alto nivel (dependiendo de la dosis por fracción).
de conocimientos y de sistemas establecidos para el control de las toxicidades agudas y 8 Para dosis >70 Gy, algunos clínicos consideran que el fraccionamiento se debería
a largo plazo. Cuando el objetivo del tratamiento es curativo y la cirugía no es una opción, modificar ligeramente (p. ej., <2,0 Gy/fracción para al menos parte del tratamiento)
las estrategias de reirradiación se pueden considerar para pacientes que: desarrollan para minimizar la toxicidad. Una dosis adicional de 2-3 se puede añadir dependiendo
fracasos locorregionales o segundos tumores primarios a los ≥6 meses tras la radioterapia de las circunstancias clínicas.
inicial; pueden recibir dosis adicionales de radioterapia de al menos 60 Gy; y pueden 9 Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without
tolerar la quimioterapia concurrente. Los órganos en riesgo de toxicidad deben analizarse concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med
cuidadosamente mediante una revisión de los histogramas dosis-volumen, y se debe valorar 2004;350:1945-1952.
la dosis aceptable sobre la base del intervalo de tiempo desde la radioterapia original, los 10 Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy
volúmenes anticipados a incluir, y la esperanza del vida del paciente. Para la dosificación de and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N
reirradiación, ver Técnicas de irradiación (RAD-A). La terapia de protones se puede considerar Engl J Med 2004;350:1937-1944.
cuando las limitaciones del tejido normal no se pueden salvar con la terapia de fotones. (Takiar 11 Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head
V, Garden AS, Ma D, et al. Reirradiation of head and neck cancers with intensity modulated and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation
radiation therapy: Outcomes and analyses. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;95:1117-1131.) plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck
3 Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A). 2005;27:843-850.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. CCCA-A

Índice
Tumor primario oculto Discusión
PRESENTACIÓN PATOLOGÍA ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO INICIALES

• TC con contraste o RM con contraste (desde la base
del cráneo hasta la abertura torácica)e
• FDG-PET/TC según indicación clínica (antes de EBA)e Tratar según
• TC de tórax con contraste (si no se ha realizado Hallazgo corresponda
PET/TC)e de tumor (Ver Índice
• Pruebas de VPH, VEB para histología escamocelular primario de las NCCN
Carcinoma
escamocelular, o indiferenciadaf Guidelines)
adenocarcinoma, y • Tiroglobulina, calcitonina, PAX8, y/o tinción del
tumores epiteliales factor de transcripción tiroideo (TTF, por sus siglas
anaplásicos/ en inglés) para el adenocarcinoma y los tumores
indiferenciadosd anaplásicos/indiferenciados
• Según indicación clínica: Sin Ver Estudios
Evaluación dentalg hallazgo de diagnóstico
Nutrición, evaluación/tratamiento en logopedia y de tumor iniciales y
• HC y EFa,b terapia de degluciónh primarioj Tratamiento
• Exploración completa Asesoramiento para dejar de fumara (OCU-2)
de cabeza y cuello con Asesoramiento en fertilidad/reproduccióni
atención especial a la
piel; palpación de la Linfoma Ver las NCCN Guidelines para los Linfomas no Hodgkin
Masa Aspirado
en el orofaringe; exploración con aguja
cuello con espéculo y/o fina (AAF)c Tiroides Ver las NCCN Guidelines para el Carcinoma de tiroides
fiberóptica según
indicación clínica Ver Tratamiento del
para examinar la Estudios de diagnóstico iniciales según las NCCN tumor primario en las
nasofaringe, orofaringe, Guidelines para el Melanoma cutáneo NCCN Guidelines para
hipofaringe y laringe • Exploración de piel, comprobar lesiones recidivantes
el Melanoma cutáneo
Melanoma
Ver las NCCN Guidelines para el Melanoma mucoso (MM-1) primario para el Melanoma
a La historia clínica y exploración física (HC y EF) deben incluir la documentación y mucoso (MM-4)
la cuantificación del historial de consumo de tabaco (número de paquetes fumados
d Determinado con tinciones inmunohistoquímicas adecuadas.
y años). Se debe aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar, y a los
e Ver Principios de imagen (IMG-A).
exfumadores que se mantengan abstemios. Para un apoyo adicional para dejar de
fSe está investigando si el estatus positivo al VPH o VEB podría ayudar a definir los campos
fumar, véase Recursos para dejar de fumar para pacientes/profesionales sanitarios
en las NCCN Guidelines para Dejar de fumar. de irradiación [Ver Principios de radioterapia (OCU-A) y Discusión].
b Indague sobre una posible depresión (Ver las NCCN Guidelines para el Tratamiento g Ver Principios de evaluación y tratamiento dental (DENT-A).
hVer Principios de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte (NUTR-A).
de la depresión y ansiedad).
c Pude ser necesario repetir la biopsia por AAF, central, o abierta para histologías i Ver las consideraciones endocrinas de fertilidad/reproducción en las NCCN Guidelines
inciertas o no diagnósticas. El paciente debe estar preparado par una disección de para Oncología en adolescentes y adultos jóvenes (AYA).
jConsidere seriamente la derivación a un centro de cáncer multidisciplinar de gran volumen.
cuello en el momento de la biopsia abierta, si estuviera indicada.
Versión 1.2020, 12/02/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. OCU-1

Índice
HALLAZGOS ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO DEFINITIVO

PATOLÓGICOS INICIALES
• EBA
• Palpación e
inspección
• Biopsiak de
Nivel las zonas de Tumor primario Tratar según corresponda
ganglionar preocupación clínica encontrado (Índice de las NCCN Guidelines)
I, II, III, V y amigdalectomía
superior ± amigdalectomía Ver Evaluación
Disección de cuello RTo hacia el tras tratamiento
lingual
Niveles I-III + parotidectomía, cuello ± lecho sistémico/RT
• Laringoscopia
si está indicadon parotídeo o RT del cuello
directa y exploración Adenocarcinoma de
nasofaríngea (SEG-A, 2 de 2)
ganglio linfático del
cuello, tiroglobulina Disección de
negativa y cuello,n si
• EBA incluyendo calcitonina negativa Valorar tumor está indicada
Seguimiento
laringoscopia Niveles IV, V primario ± tratamiento
Sin hallazgo (Ver SEG-A)
directa, infraclavicular adyuvante si
esofagoscopia y de tumor está indicado
Nivel primario
broncoscopia (ver OCU-4)
ganglionar
• TC de tórax/
IV, V
abdominal/pélvico Escamocelular mal diferenciado o no queratinizante
inferior
con contraste (o o
FDG-PET/TC si no No especificado de otra manera (NEOM)
se ha realizado o Ver Tratamiento definitivo (OCU-3)
antes)l Anaplásico (no tiroideo) de ganglio linfático del cuello
o
Carcinoma escamocelular de ganglios del cuellom
k La biopsia por punción guiada por imagen (US o TC) de ganglios linfáticos quísticos del cuello puede ofrecer un mejor rendimiento diagnóstico que la biopsia por aspirado con aguja fina
(AAF) mediante palpación solamente para un diagnóstico inicial en este entorno.
l Ver Principios de imagen (IMG-A).
m Se sugiere realizar pruebas de VPH y VEB si no se han hecho todavía.
n Ver Principios de cirugía (QUIR-A).
o Ver Principios de radioterapia (OCU-A).

Índice
HISTOLOGÍA TRATAMIENTO DEFINITIVOp
Disección de cuellon (preferible) Ver OCU-4
N1 o Enfermedad
Ver Evaluación tras
RTo (categoría 2B) tratamiento sistémico/RT o recidivante o
RT del cuello (SEG-A, 2 de 2) persistente
(Ver CCCA-3)
Escamocelular mal
diferenciado o no
queratinizante o
NEOM o anaplásico
(no tiroideo)
o
Carcinoma Disección de cuellon Ver OCU-4
escamocelular
o
Tratamiento sistémico/RT concurrenteo,q

N2-3p (categoría 2B) Enfermedad
Ver Evaluación tras
recidivante o
o tratamiento sistémico/RT o
persistente
RT del cuello (SEG-A, 2 de 2)
Quimioterapia de inducciónq,r (categoría 3) (Ver CCCA-3)
seguida de tratamiento sistémico/RTo,q o RTo
n Ver Principios de cirugía (QUIR-A).

o Ver Principios de radioterapia (OCU-A).
p El tratamiento de los cánceres nasofaríngeos (NASO-2) y orofaríngeos p16-positivo (ORFVPH-3 y ORFVPH-4) pueden guiar el tratamiento de los tumores VEB-positivo y de los tumores
primarios ocultos p16-positivo.
q Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).
r Ver Discusión sobre quimioterapia de inducción.

Índice
TRATAMIENTO
RT (volumen dirigido determinado por el tamaño del

N1 sin extensión tumor, la estación ganglionar y el estatus de VPH y VEB)f
extraganglionar u
Observar
Tras N2,N3 sin RT (volumen dirigido determinado por el tamaño del

tumor, la estación ganglionar y el estatus de VPH y VEB)f Seguimiento
disección extensión
(Ver SEG-A)
de cuello extraganglionar o
Considerar el tratamiento sistémico/RTf,q (categoría 2B)
Enfermedad
recidivante o
persistente
Tratamiento sistémico/RTf,q (categoría 1) (Ver CCCA-3)
Extensión o
extraganglionar RT (volumen dirigido determinado por el tamaño del
tumor, la estación ganglionar y el estatus de VPH y VEB)f
f Se está investigando si el estatus positivo al VPH o VEB podría ayudar a definir los campos de irradiación (Ver Principios de radioterapia (OCU-A) y Discusión).
q Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).

Índice

RT sola • PTV
• PTV Riesgo alto: normalmente 70 Gy (2,0 Gy/fracción)
Riesgo alto: ganglios linfáticos implicados [esto incluye una posible Dosis mucosa: 50-60 Gy (2,0 Gy/fracción) hacia sitios de la mucosa
infiltración subclínica local a nivel de ganglio(s) linfático(s) de riesgo alto] putativa, dependiendo del tamaño del campo y el uso de la quimioterapia.
◊ Fraccionamiento: Considerar una dosis más alta de 60-66 Gy hacia zonas especialmente
– 66 Gy (2,2 Gy/fracción) a 70 Gy (2,0 Gy/fracción); sospechosas
diariamente de lunes a viernes durante 6 a 7 semanas3 Riesgo bajo a intermedio: de 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy
– Dosis mucosa: 50-66 Gy (2,0 Gy/fracción) hacia sitios de la mucosa (1,6-1,8 Gy/fracción)4
putativa, dependiendo del tamaño del campo. Considerar una dosis
más alta de 60-66 Gy hacia zonas especialmente sospechosas
Se recomienda la IMRT o la RT conformada 3D cuando el objetivo dirigido es el eje faríngeo para minimizar la dosis hacia las estructuras críticas. El uso
de la terapia de protones en un área de investigación activa. La terapia de protones se puede considerar cuando las limitaciones del tejido normal no se
pueden salvar con la terapia de protones.
1 Para el carcinoma escamocelular, el adenocarcinoma y el carcinoma poco diferenciado.

6 Sobre la base de los datos publicados, el tratamiento sistémico/RT concurrente utiliza con más frecuencia un fraccionamiento convencional de 2,0 Gy por fracción hasta una dosis
habitual de 70 Gy durante 7 semanas con cisplatino 100 mg/m2 de agente único administrado cada 3 semanas; se emplean de 2 a 3 ciclos de quimioterapia dependiendo del plan de
fraccionamiento de irradiación (RTOG 0129) (Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-
35). Cuando se emplean el carboplatino y el 5-FU, el régimen recomendado es un fraccionamiento estándar más 3 ciclos de quimioterapia. (Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant
chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase
3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153). También son eficaces otros niveles de fracción (p. ej., 1,8 Gy, convencional), la quimioterapia multiagente, otros planes de dosis
de cisplatino o el fraccionamiento modificado con quimioterapia, y no hay un consenso sobre cuál es el enfoque óptimo. En general, el uso del tratamiento sistémico/RT concurrente
conlleva una carga elevada de toxicidad; el fraccionamiento modificado o la quimioterapia multiagente probablemente aumenten aún más la carga de toxicidad. Para cualquiera de los
enfoques de tratamiento sistémico/RT se debe prestar especial atención a los informes publicados para el agente, la dosis y el plan de administración de quimioterapia específicos. El
tratamiento sistémico/RT debe realizarse por un equipo experimentado y deberá incluir un tratamiento de soporte importante.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. OCU-A

Índice
POSOPERATORIA:
• El intervalo de tiempo preferible entre la resección y la RT posoperatoria es de ≤6 semanas
• PTV
Riesgo alto: características adversas tales como la extensión extraganglionar (Ver OCU-4)
◊ Dosis mucosa: 50-66 Gy (2,0 Gy/fracción) hacia sitios de la mucosa putativa, dependiendo del tamaño del campo. Considerar una dosis más alta de
60-66 Gy hacia zonas especialmente sospechosas
Se recomienda la IMRT o la RT conformada 3D cuando el objetivo dirigido es el eje faríngeo para minimizar la dosis hacia las estructuras críticas. El uso
de la terapia de protones en un área de investigación activa. La terapia de protones se puede considerar cuando las limitaciones del tejido normal no se
pueden salvar con la terapia de protones.
1 Para el carcinoma escamocelular, el adenocarcinoma y el carcinoma poco diferenciado.

1952.
N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. OCU-A

Índice
Tumores de glándulas salivales Discusión
PRESENTACIÓN ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO

CLÍNICA INICIALES
Masa de glándula • Historia clínica y exploración física (HC y EF)b,c Clínicamente benignoi o
salival sin incluyendo una exploración completa de cabeza Carcinoma
Ver SALI-2
resección y cuello; exploración con espéculo y fibroscópica
• Parótida según indicación clínica
• Submandibular • Biopsia por AAFd
• Glándula salival • Según indicación clínica:
menora TC/RM con contraste desde la base del cráneo
hasta la clavículae
o TC de tórax (con o sin contraste)e
Masa de Evaluación dentalf
glándula salival Nutrición,g evaluación en logopedia y deglución Ver las NCCN
con resección Asesoramiento para dejar de fumarb Linfoma Guidelines para los
incompleta Asesoramiento en fertilidad/reproducciónh Linfomas no Hodgkin

clínicas
d La biopsia por punción guiada por imagen (US o TC) de ganglios linfáticos
quísticos del cuello puede ofrecer un mejor rendimiento diagnóstico que la
biopsia por aspirado con aguja fina (AAF) mediante palpación solamente para un
a El sitio y el estadio determinan los enfoques terapéuticos. diagnóstico inicial en este entorno.
b La historia clínica y exploración física (HC y EF) deben incluir
la documentación y la cuantificación e Ver Principios de imagen (IMG-A).
del historial de consumo de tabaco (número de paquetes fumados y años). Se debe aconsejar f Ver Principios de evaluación y tratamiento dental (DENT-A).
a todos los fumadores que dejen de fumar, y a los exfumadores que se mantengan abstemios. g Ver Principios de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte (NUTR-A).
Para un apoyo adicional para dejar de fumar, véase Recursos para dejar de fumar para pacientes/ h Ver las consideraciones endocrinas de fertilidad/reproducción en las NCCN
profesionales sanitarios en las NCCN Guidelines para Dejar de fumar. Guidelines para Oncología en adolescentes y adultos jóvenes (AYA).
c Indague sobre una posible depresión (Ver las NCCN Guidelines para el Tratamiento de la i Las características de un tumor benigno incluyen lóbulo superficial movible,
depresión y ansiedad). crecimiento lento, indoloro, V y/o VII intactos, y sin ganglios del cuello.
Versión 1.2020, 12/02/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. SALI-1

Índice
RESULTADOS DE LA PATOLOGÍA
Seguimiento según
Benigno
indicación clínica
o
Si dispersión del tumor
Grado bajo o invasión perineural,
considerar RTl
Clínicamente benignoi Resección Enfermedad
o T1,T2j completak Seguimiento recidivante o
(Ver SEG-A) persistente
(Ver SALI-4)
Quístico
adenoide; grado RTl (categoría 2B para T1)
intermedio o alto
Glándula
parótida
Evaluación Sitio del Ver Tratamiento

T3,T4a
quirúrgica cáncer (SALI-3)
Otras
glándulas
salivales
RT definitival Enfermedad
No es posible la resección o la o Seguimiento recidivante o
T4b
resección no se recomienda Tratamiento sistémico/RT (Ver SEG-A) persistente
concurrente (categoría 2B) (Ver SALI-4)
i Las características de un tumor benigno incluyen lóbulo superficial movible, crecimiento lento, indoloro, V y/o VII intactos, y sin ganglios del cuello.
j Si hay presencia de enfermedad N+ incidental, véase SALI-3.
k La resección de un tumor clínicamente benigno incluye: no enucleación del lóbulo lateral y comunicación intraoperatoria con el patólogo si está indicado.
l Ver Principios de radioterapia (SALI-A).

Índice
SITIO DEL TRATAMIENTOn

CÁNCER Sin
Enfermedad
Seguimiento recidivante o
características (Ver SEG-A) persistente
adversas
(Ver SALI-4)
Cirugía con resección Resección RTl

Quístico adenoide
completa del tumor completa (categoría 2B)
N0 clínico ± disección de cuelloo
para tumores de grado Características adversas:
Glándula salival RT adyuvantel
alto y/o T3-4 • Grado intermedio o alto
mayor (parótida, (preferible)
• Márgenes positivos o cercanos
submandibular y o
• Invasión neural/perineural
sublingual) Tratamiento
• Metástasis de ganglio linfático
Cirugía + disección sistémico/RT
N+ clínico • Invasión linfática/vascular
de cuelloo (categoría 2B)
• Tumores T3-4
Resección completa
N0 clínico
del tumoro
Glándula Resección,l
salival si es posible
menorm Resección
Resección incompleta,
completa del tumor enfermedad
N+ clínico
y disección de macroscópica RT definitival o
ganglio linfáticoo residual No es posible más Tratamiento
resección sistémico/RT
(categoría 2B)

m Para los tumores de glándula submandibular y sublingual, se recomienda una resección completa de la glándula y del tumor.
n Se debe preservar el nervio facial si es posible; considerar seriamente la derivación a un centro especializado con experiencia en cirugía reconstructiva.
o Ver Principios de cirugía (QUIR-A).

Índice
RECIDIVA TRATAMIENTO PARA LA RECIDIVA
RTl Seguimiento (Ver SEG-A)

Resección
Resecable
completa Características adversas:
• Grado intermedio o alto RT adyuvantel
Recidiva • Márgenes positivos o cercanos o
locorregional • Invasión neural/perineural Considerar el tratamiento
sin RT previa • Metástasis de ganglio linfático sistémico/RT (categoría 2B)
• Invasión linfática/vascular
RTl
Irresecable o
Tratamiento sistémico/RT (categoría 2B)
Cirugíao (preferible)
Recidiva Resecable o
locorregional o Reirradiación ± tratamiento sistémico, ensayo clínico preferible
Seguimiento
segundo tumor
(Ver SEG-A) Reirradiación ± tratamiento sistémico, ensayo clínico preferible
primario con RT
previa Irresecable o
Tratamiento sistémico (ver trayectoria de Metástasis a distancia a continuación)
Ensayo clínico
Tratamiento sistémico (ver SIST-A, 2 de 6)
Metástasis preferible
o
a distanciap Tratamiento expectante (con enfermedad de crecimiento lento)
EF 0-3 o
Metastasectomía selectiva (categoría 3)
o
o Ver Principios de cirugía (QUIR-A).
p Para el carcinoma ductal de glándula salival y los adenocarcinomas, comprobar el estatus del receptor
androgénico (RA) y el estatus del receptor-2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) antes del
tratamiento del las metástasis a distancia. Comprobar el estatus del gen NTRK para el carcinoma análogo
EF = estado funcional (ECOG)
secretor de mama (MASC, por sus siglas en inglés).

Índice
PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA1,2,3
DEFINITIVA:
RT sola o tratamiento sistémico/RT concurrente
• Técnicas de terapia de fotones o de fotones/electrones o técnicas de radioterapia altamente conformada
• PTV:
◊ Fraccionamiento: de 66 Gy (2,0 Gy/fracción) a 70-70,2 Gy (1,8-2,0 Gy/fracción);
RT POSOPERATORIA:
RT sola o tratamiento sistémico/RT concurrente
• El intervalo de tiempo preferible entre la resección y la RT posoperatoria es de ≤6 semanas
• Terapia de fotones o de fotones/electrones
• PTV
Riesgo alto: características adversas tales como los márgenes positivos (Ver SALI-3)
◊ 60-66 Gy (2,0 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes durante 6 a 7 semanas
Se recomienda la IMRT o la RT conformada 3D. La terapia de protones se puede considerar cuando las limitaciones del tejido normal no se pueden salvar
con la terapia de fotones.
2 La terapia por neutrones se ha considerado históricamente como una solución prometedora para los cánceres irresecables de glándula salival, pero esta terapia solo la ofrece
actualmente un centro en los Estados Unidos. Pfister DG, Spencer S, Brizel DM, et al. NCCN Head and Neck Cancers, Version 1.2015. J Natl Compr Canc Netw 2015;13:847-855.
3 En general, la población de pacientes con cáncer de cabeza y cuello reirradiados descritos en la literatura actual representan un grupo de pacientes diverso pero cuidadosamente
seleccionado tratados en centros donde hay un alto nivel de conocimientos y de sistemas establecidos para el control de las toxicidades agudas y a largo plazo. Cuando el objetivo del
tratamiento es curativo y la cirugía no es una opción, las estrategias de reirradiación se pueden considerar para pacientes que: desarrollan fracasos locorregionales o segundos tumores
primarios a los ≥6 meses tras la radioterapia inicial; pueden recibir dosis adicionales de radioterapia de al menos 60 Gy; y pueden tolerar la quimioterapia concurrente. Los órganos
en riesgo de toxicidad deben analizarse cuidadosamente mediante una revisión de los histogramas dosis-volumen, y se debe valorar la dosis aceptable sobre la base del intervalo de
tiempo desde la radioterapia original, los volúmenes anticipados a incluir, y la esperanza del vida del paciente. Para la dosificación de reirradiación, ver Técnicas de irradiación (RAD-A).
La terapia de protones se puede considerar cuando las limitaciones del tejido normal no se pueden salvar con la terapia de fotones. (Takiar V, Garden AS, Ma D, et al. Reirradiation of
head and neck cancers with intensity modulated radiation therapy: Outcomes and analyses. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;95:1117-1131.)
4 Para dosis >70 Gy, algunos clínicos consideran que el fraccionamiento se debería modificar ligeramente (p. ej., <2,0 Gy/fracción para al menos parte del tratamiento) para minimizar la
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Índice
Melanoma mucoso Discusión
PRESENTACIÓN ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

INICIALES
• Historia clínica y exploración física (HC y EF)b,c

incluyendo una exploración completa de cabeza
según indicación clínica
• Verificación de la patología usando la tinción
adecuada
(HMB-45, S-100, Melan-A)
• TC con contraste y/o RM con contraste para Melanoma mucoso de Ver Tratamiento del
determinar la extensión anatómica de la senos o de cavidad nasal tumor primario (MM-2)
enfermedad, especialmente para la enfermedad
La biopsia
de senosd
confirma el
diagnóstico
de melanoma
Considerar FDG-PET/TC o TC de tórax/
maligno
abdominal/pélvico con contraste, y RM
mucosoa
cerebral (con y sin contraste) para descartar la
enfermedad metastásicad Melanoma mucoso de
Ver Tratamiento del
Evaluación dental/prostodonciae cavidad oral, orofaringe,
tumor primario (MM-3)
Nutrición, evaluación/tratamiento en logopedia laringe o hipofaringe
y terapia de degluciónf

clínicas
a La biopsia por punción guiada por imagen (US o TC) de ganglios linfáticos quísticos del cuello
puede ofrecer un mejor rendimiento diagnóstico que la biopsia por aspirado con aguja fina (AAF) c Indague sobre una posible depresión (Ver las NCCN Guidelines para el
mediante palpación solamente para un diagnóstico inicial en este entorno. Tratamiento de la depresión y ansiedad).
b La historia clínica y exploración física (HC y EF) deben incluir la documentación y la d Ver Principios de imagen (IMG-A).
cuantificación del historial de consumo de tabaco (número de paquetes fumados y años). e Ver Principios de evaluación y tratamiento dental (DENT-A).
Se debe aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar, y a los exfumadores que se f Ver Principios de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte (NUTR-A).
mantengan abstemios. Para un apoyo adicional para dejar de fumar, véase Recursos para dejar g Ver las consideraciones endocrinas de fertilidad/reproducción en las NCCN
de fumar para pacientes/profesionales sanitarios en las NCCN Guidelines para Dejar de fumar. Guidelines para Oncología en adolescentes y adultos jóvenes (AYA).
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Índice
TRATAMIENTO DEL TUMOR TRATAMENTO ADYUVANTE

PRIMARIO
Considerar
T3,N0 Resección del tumor primarioh seriamente la RT
posoperatoriai hacia
el sitio primario
RT posoperatoriai Seguimiento
T4a,N0 Resecciónh
hacia el sitio primario (Ver SEG-A)
Enfermedad
recidivante o
RT posoperatoriai persistente,
Melanoma mucoso de Resección + disección de
T3-T4a,N1 hacia el sitio primario Ver las NCCN
senos o de cavidad nasal cuello del cuello positivoh y el cuello Guidelines
para el
Ensayo clínico (preferible) Melanoma
o cutáneo
T4b,N0 RT primariai
o
Tratamiento sistémicoj

o
El mejor tratamiento de
soporte
T4b,N1
o
RT primariai
o

i Ver Principios de radioterapia (MM-A).
j Ver Tratamiento sistémico para la enfermedad metastásica o irresecable (página ME-H) de las NCCN Guidelines para el Melanoma cutáneo.

Índice
TRATAMIENTO DEL TRATAMENTO SEGUIMIENTO

TUMOR PRIMARIO ADYUVANTE
Resección, Considerar
T3,N0
+ disección de cuelloh seriamente la RT
posoperatoriai
Seguimiento
(Ver SEG-A)
T3,N1 o Resección
RT posoperatoriai Enfermedad recidivante
T4a,N0-1 + disección de cuelloh
o persistente, Ver las
Melanoma mucoso de NCCN Guidelines para
cavidad oral, orofaringe, Ensayo clínico el Melanoma cutáneo
laringe o hipofaringe (preferible)
o
T4b,N0
RT primariai
y/o

o
El mejor tratamiento de
soporte
T4b,N1
o
RT primariai
o

j Ver Tratamiento sistémico para la enfermedad metastásica o irresecable (página ME-I) de las NCCN Guidelines para el Melanoma cutáneo.

Índice
TRATAMIENTO PRIMARIO PARA EL TUMOR PRIMARIO OCULTO - MELANOMA

(Ver también las NCCN Guidelines para el Tumor primario oculto)
± RT hacia la cuenca
Disección de ± Tratamiento sistémico adyuvante, según las
Cuenca linfática linfática para características
ganglios linfáticosh de riesgo altoi,k
NCCN Guidelines para el Melanoma cutáneo

k Riesgo alto: características adversas: >2 ganglios linfáticos, único ganglio linfático >3 cm, extensión extraganglionar y recidiva en la cuenca linfática tras cirugía previa.

Índice
DEFINITIVA:
RT sola (melanoma localmente avanzado e irresecable):
• PTV:
◊ De 66 Gy (2,2 Gy/fracción) a 70 Gy (2,0 Gy/fracción); diariamente de lunes a viernes durante 6 a 7 semanas
◊ De 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)
• Se pueden considerar dosis y planes de RT paliativa.
• Se pueden considerar planes de dosificación opcionales.3
POSOPERATORIA:
RT:
• El intervalo de tiempo preferible entre la resección y la RT posoperatoria es de <6 semanas.
• PTV
Riesgo alto: >2 ganglios linfáticos, único ganglio linfático >3 cm, extensión extraganglionar, recidiva en la cuenca linfática tras cirugía previa2
◊ De 44-50 Gy (2,0 Gy/fracción) a 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/fracción)
• Se pueden considerar planes de dosificación opcionales.3
Se recomienda la IMRT o la RT conformada 3D. La terapia de protones se puede considerar cuando las limitaciones del tejido normal no se pueden salvar
con la terapia de fotones.

2 Estudios recientes sugieren que se puede producir un aumento de la toxicidad cuando se usa la RT en combinación con los inhibidores de BRAF. (Anker CJ, Grossmann KF, Atkins MB,
et al. Avoiding severe toxicity from combined BRAF inhibitor and radiation treatment: Consensus guidelines from the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2016;95:632-646.)
3 Los planes de dosificación opcionales incluyen: 48-50 Gy (2,4-3,0 Gy/fracción) y 30-36 Gy (6 Gy/fracción). (Burmeister BH, Henderson MA, Ainslie J, et al. Adjuvant radiotherapy versus
observation alone for patients at risk of lymph-node field relapse after therapeutic lymphadenectomy for melanoma: a randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:589-597; Ballo MT, Bonnen
MD, Garden AS, et al. Adjuvant irradiation for cervical node metastases from melanoma. Cancer 2003;97:1789-1796; and Moreno MA, Roberts DB, Kupferman ME, et al. Mucosal
melanoma of the nose and paranasal sinuses, a contemporary experience from the M. D. Anderson Cancer Center. Cancer 2010;116:2215-2223).
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Índice
RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTOa
(basadas en el riesgo de recidivas, segundos tumores primarios, secuelas del tratamiento y toxicidades)
• Historia clínica y exploración física (HC y EF) (incluyendo una exploración completa de cabeza y cuello; exploración con espéculo y fibroscópica según
indicación clínica):b
Año 1, cada 1-3 meses
Año 2, cada 2-6 meses
Año 3-5, cada 4-8 meses
>5 años, cada 12 meses
• Pruebas de imagen (Ver Principios de imagen, IMG-A)
• Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
• Evaluación dentalc para la cavidad oral y sitios expuestos a una radioterapia intraoral significativa.
• Considerar monitorización del ADN-VEB para el cáncer nasofaríngeo (categoría 2B).
• Tratamiento de soporte y rehabilitación:
Evaluación en logopedia/audición y degluciónd y rehabilitación según indicación clínica.
Evaluación nutricional y rehabilitación según indicación clínica hasta que se estabilice el estado nutricional.d
Seguimiento/vigilancia continuada por posible depresión (Ver las NCCN Guidelines para el Tratamiento de la depresión y ansiedad).
Asesoramiento para dejar de fumare y de consumir alcohol según indicación clínica.
• Integración de la atención para la supervivencia y del plan de cuidados a un año, como complemento al compromiso continuado por parte de un oncólogo
de cabeza y cuello (Ver las NCCN Guidelines para la Supervivencia).f
a El paciente informa de la mayoría de las recidivas.

b Para el melanoma mucoso y los cánceres de senos paranasales, la e Se debe aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar, y a los exfumadores que se mantengan
exploración física debe incluir una inspección por endoscopia de la abstemios. Para un apoyo adicional para dejar de fumar, véase Recursos para dejar de fumar para
enfermedad de senos paranasales. pacientes/profesionales sanitarios en las NCCN Guidelines para Dejar de fumar.
c Ver Principios de evaluación y tratamiento dental (DENT-A). f Cohen EE, LaMonte SJ, Erb NL, et al. American Cancer Society Head and Neck Cancer Survivorship
d Ver Principios de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte (NUTR-A). Care Guideline. CA Cancer J Clin 2016;66:203-239.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. SEG-A

Índice
RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO
TRAS LA EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO SISTÉMICO/RT O DE LA RT DE CUELLOg
Tumor Evaluar la extensión de

Confirmada Irresecable Ver CCCA-3
primario la enfermedad o de las
enfermedad
residual, metástasis a distancia: Resección
residual o
enfermedad • TC o RM con contraste de tumor
persistente, o
persistente o o primario
progresión Resecable
progresión • FDG-PET/TCh residual y/o
Evaluar la disección de
extensión de la cuello
enfermedad o de
las metástasis a FDG-PET/TC negativoj Observación
Tras distancia:
Evaluación
tratamiento Ver
clínica a las • FDG-PET/TCi a
sistémico/ Seguimiento
4-8 semanas las 12 semanas Observación o repetir FDG-
RT FDG-PET/TC equívoco (SEG-A,
o
según como mínimo PET/TC a los 3-6 meses
corresponda 1 de 2)
RT (preferible) Biopsia
o
FDG-PET/TC TC o
Resección del tumor primario (si
marcadamente RM con
es viable) y/o disección de cuello
o positivok contrasteh
si hay enfermedad ganglionar en
Si hay el cuello (si es viable)
respuestah
Prueba de imagen FDG-PET/
Positivo en TC a las ≥12 semanas
• TC de tumor
pruebas de imagen o
primario y cuello
Disección de cuello
y/o RM con
contraste a las Negativo en
Observación
8-12 semanas pruebas de imagen
g Adaptado con permiso de Kutler DI, Patel SG, Shah JP. The role of neck dissection following definitive chemoradiation. Oncology 2004;18:993-998.
h Ver Principios de imagen (IMG-A).
i Si se realiza un FDG-PET/TC y da un resultado negativo para la sospecha de cáncer persistente, la realización de más pruebas de imagen transversales es opcional.
j PET negativo = sin captación o con captación de grado bajo, no da lugar a sospecha de enfermedad.
k PET positivo = el PET da lugar a sospecha de enfermedad.
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. SEG-A

Índice
PRINCIPIOS DE IMAGEN
• Las pruebas de imagen juegan un papel esencial en el abordaje clínico de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Una selección y uso adecuados de
los estudios de imagen es imprescindible para el abordaje de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
• Las pruebas de imagen se realizan con contraste, a no ser que esté contraindicado.
Estudios de diagnóstico iniciales

• Sitio primario:
La evaluación del sitio primario se puede realizar con un TC de tejidos blandos del cuello o con una RM de cuello.
Es preferible la RM sobre el TC para las siguientes afecciones:
◊ Cáncer de la cavidad oral, si es necesario evaluar la extensión de la invasión de médula ósea o en pacientes con un gran número de amalgamas
dentales que puedan ocultar la anatomía en el TC
◊ Cáncer nasofaríngeo, para evaluar la invasión de la base del cráneo y el compromiso del nervio craneal
◊ Cáncer de senos nasales, para evaluar la invasión de la base del cráneo, intracraneal u orbital, y para diferenciar el tumor de la obstrucción de los
senos
◊ Cualquier cáncer de cabeza y cuello con síntomas de nervio craneal o si existe la posibilidad de una propagación radiográfica del tumor perineural
El TC complementa a la RM para las siguientes afecciones:
◊ Cáncer de cavidad oral, para evaluar la erosión cortical ósea o la invasión del periostio
◊ Cáncer laríngeo, para evaluar la invasión del cartílago
◊ Lesiones de senos nasales y de la base del cráneo, para evaluar la erosión/destrucción de hueso
Para lograr una evaluación completa del tumor primario y de cualquier enfermedad ganglionar, el TC o la RM de cuello deben captar imágenes
anatómicas desde la base del cráneo hasta la abertura torácica. Para algunas afecciones específicas, tales como ganglios linfáticos implicados de la
parte inferior del cuello o cánceres que frecuentemente comprometen al mediastino superior (como el cáncer de tiroides), las imágenes deben ampliarse
hasta la carina.
Si las pruebas de imagen fracasan a la hora de revelar un tumor primario evidente, se debe volver a realizar un PET/TC antes de las EBA, las biopsias y
la amigdalectomía, para ayudar a identificar los sitios primarios potenciales antes de que tenga lugar alguna intervención. Además, la biopsia por AAF
de los ganglios linfáticos metastásicos puede ser informativa a nivel de patología. La biopsia por punción guiada por imagen (US o TC) de los ganglios
linfáticos quísticos del cuello puede ofrecer un mejor rendimiento diagnóstico que la biopsia por aspirado con aguja fina (AAF) mediante palpación sola;
para un diagnóstico inicial en este entorno.
Se recomienda la radiografía dental panorámica para los cánceres de la cavidad oral que requieren mandibulotomía y/o mandibulectomía. Cuando
se prevé la radioterapia posoperatoria (incluyendo aquellos sitios como el labio, otros subsitios de la cavidad oral, o la orofaringe), la radiografía
panorámica forma parte de la evaluación dental completa preirradiación para valorar la salud de la dentición afectada y determinar si son necesarios los
procedimientos de preirradiación dental o las extracciones.
Continúa
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. IMG-A

Índice
Estudios de diagnóstico iniciales (continúa)
• Metástasis ganglionares
La evaluación de las metástasis de ganglio linfático se deberían llevar a cabo con TC o RM de cuello, utilizando cualquier estudio de imagen correspondiente
para la evaluación del sitio primario (ver IMG-A, 1 de 4).
Para los pacientes con implicación de múltiples estaciones ganglionares, o de los ganglios de la parte inferior del cuello o con histología de tumor de grado
alto, considerar TC de tórax para valorar las metástasis de ganglio linfático mediastínico o FDG-PET/TC, que está asociado con una mayor sensibilidad para las
metástasis ganglionares y las metástasis a distancia.
Para los pacientes que se están teniendo en consideración para un abordaje quirúrgico primario, la mayor sensibilidad del FDG-PET/TC es una garantía en los
tumores que se acercan a la línea media, para así poder determinar el abordaje quirúrgico hacia el cuello contralateral. Asimismo, los pacientes que tienen
programado un abordaje por radioterapia definitiva se pueden beneficiar de la mayor sensibilidad del FDG-PET/TC para identificar los ganglios linfáticos
implicados.
• Metástasis a distancia
Para los pacientes con cáncer locorregional avanzado (p. ej., T3-T4 primario o ≥N1 de estadio ganglionar), es preferible el FDG-PET/TCa para una valoración
de enfermedad a distancia y metástasis torácicas. Sin embargo, el FDG-PET/TC no puede descartar la metástasis cerebral, y para los cánceres en los que este
hecho es una preocupación, como el melanoma mucoso o los carcinomas neuroendocrinos de grado alto o los adenocarcinomas, se deberá realizar una RM
craneal con contraste mejorado adicional.
Si no se realiza un FDG-PET/TC, se deberá realizar un TC de tórax para evaluar la presencia de metástasis pulmonares así como la implicación de ganglio
linfático mediastínico.
Un TC de tórax sin contraste puede ser suficiente para detectar metástasis pulmonares parenquimatosas, pero no es adecuado para evaluar la adenopatía
mediastínica. Esta es una intervención de detección del cáncer de pulmón adecuada para pacientes con historial de tabaquismo. Ver las NCCN Guidelines para
la Detección del cáncer de pulmón.
Tras el tratamiento definitivo del tumor primario (cirugía, RT, o tratamiento sistémico/RT) la función de un TC anual para la detección de metástasis pulmonares
es controvertida. Mientras que este abordaje detecta metástasis tempranas, son necesarios más estudios para determinar el nivel del efecto positivo y/o la
relación coste-eficacia que tiene este enfoque en subpoblaciones específicas y puntos de tiempo postratamiento. Para los pacientes con un historial importante
de tabaquismo o que están en riesgo alto de padecer metástasis pulmonar, se puede considerar un TC de tórax anual. Históricamente, se ha realizado una
radiografía de tórax anual, pero esta es una prueba mucho menos sensible que un TC.
Si la inquietud clínica por la enfermedad metastásica se limita a una zona anatómica específica, se puede realizar una valoración de la enfermedad a distancia
con un TC dirigido o una exploración por RM. Por ejemplo, se puede realizar un seguimiento y una valoración de las metástasis pulmonares mediante un TC de
tórax sin contraste, o se puede realizar un seguimiento y una valoración de las metástasis espinales mediante RM de médula espinal con contraste mejorado. La
frecuencia de estas pruebas de imagen depende del régimen de tratamiento planificado y del tipo de cáncer.
El FDG-PET/TC puede complementar o sustituir a otras modalidades de prueba de imagen durante la realización de la estadificación de la enfermedad recidivante
existente previa a cualquier tratamiento de enfermedad recidivante/refractaria, con el objetivo de explorar la enfermedad a distancia o los segundos tumores
primarios que podrían tener un impacto significativo en la elección del tratamiento.1
a Un PET/TC es preferible sobre un escáner PET solo (es decir, sin escáner TC superpuesto). El PET/TC proporciona una mayor precisión de localización anatómica de
las anomalías.
1 Pantvaidya GH, Agarwal JP, Deshpande MS, et al. PET-CT in recurrent head neck cancers: a study to evaluate impact on patient management. J Surg Oncol
2009;100:401-403. Continúa

Índice
Enfermedad locorregional avanzada: <6 meses postratamiento (corto plazo)

• Se recomiendan las pruebas de imagen postratamiento a corto plazo tras la cirugía en pacientes con cáncer locorregional avanzado, para aquellos que
muestran signos de recidiva temprana o que tienen un riesgo alto de recidiva previo al inicio del tratamiento adyuvante posoperatorio.
• Realizar TC y/o RM a los 3-4 meses tras el tratamiento definitivo para pacientes con enfermedad locorregional avanzada o con anatomía alterada que
dificulte la valoración de la exploración física, con el fin de establecer una base de referencia nueva para comparaciones futuras.
• En los casos de sospecha de respuesta incompleta, se puede realizar un TC o escáner de RM mucho antes, hacia las 4-8 semanas postratamiento o
incluso inmediatamente en función de la situación clínica específica. También puede ser útil realizar un ultrasonido de cuello para un muestreo dirigido de
cualquier tejido sospechoso, pero puede haber una gran variabilidad en la interpretación de los resultados dependiendo de la situación clínica específica.
• Se debe realizar un FDG-PET/TC dentro de los 3-6 meses desde la irradiación definitiva o el tratamiento sistémico/RT para evaluar la respuesta al
tratamiento e identificar cualquier tumor residual.2-5
Los escáneres FDG-PET/TC realizados pronto, antes de las 12 semanas, se asocian con tasas significativas de falsos positivos y deben evitarse ante la
ausencia de signos de recidiva o progresión.
El momento óptimo de realización de los escáneres PET tras la radioterapia parece ser la ventana entre los 3 a los 6 meses.2,3 Un PET negativo realizado
en este rango, predice una mejoría general de la supervivencia a 2 años.
En pacientes que recibieron tratamiento basado en RT definitiva para el carcinoma escamocelular con enfermedad ganglionar N2-N3 de la 7ª edición del
AJCC, el enfoque de seguimiento/vigilancia mediante FDG-PET/TC resultó en un menor número de disecciones de cuello y un ahorro considerable de los
costes comparado con un enfoque rutinario planificado de disección de cuello postratamiento. La mayoría de los casos estudiados fueron de cánceres
orofaríngeos p16-positivo.4
• En el caso especial de los pacientes que son tratados primero con quimioterapia de inducción antes del inicio de la terapia definitiva, normalmente
se ha realizado un TC o una RM tras 2-3 ciclos de inducción. Se puede realizar un TC de tórax y/o un FDG-PET/TC (con pruebas de imagen de calidad
diagnóstica de las regiones del cuerpo en riesgo) si existe inquietud por una posible progresión de metástasis locorregional o de metástasis a distancia.
Continúa
2 Cheung PK, Chin RY, Eslick GD. Detecting residual/recurrent head neck squamous cell carcinomas using PET or PET/CT: Systematic review and meta-analysis. Otolaryngol Head Neck
Surg 2016;154(3):421-432.
3 Heineman TE, Kuan EC, St John MA. When should surveillance imaging be performed after treatment for head and neck cancer? Laryngoscope 2017;127(3):533-534.
4 Mehanna H, Wong WL, McConkey CC, et al. PET-CT surveillance versus neck dissection in advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2016;374(15):1444-1454.
5 Ng SP, Pollard C, 3rd, Berends J, et al. Usefulness of surveillance imaging in patients with head and neck cancer who are treated with definitive radiotherapy. Cancer.
2019;125(11):1823-9.

Índice
Enfermedad locorregional avanzada: ≥6 meses a 5 años postratamiento (largo plazo)

• La mayoría de las recidivas tras el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello ocurren en los dos primeros años. El seguimiento/vigilancia puede ser
un desafío debido a la alteración anatómica y/o a la fibrosis debida a la cirugía, la radiación y/o a la quimioterapia. No hay unas pautas consensuadas
sobre la frecuencia y la modalidad de pruebas de imagen postratamiento de rutina en los pacientes asintomáticos. Las prácticas varían mucho entre las
instituciones.
• El US, el TC, la RM y el PET/TC tienen todos ventajas y desventajas particulares cuando se emplean como pruebas de imagen para seguimiento/vigilancia.
Existe evidencia de que el FDG-PET/TC posiblemente sea la más sensible de estas modalidades. Un PET a los 12 meses ha demostrado revelar cánceres
recidivantes o segundos tumores primarios en aproximadamente el 10% de los pacientes tratados; la prueba de imagen FDG-PET/TC a los 24 meses
ha revelado estos hallazgos en aproximadamente el 5% de los casos tratados.3 La mayoría de las localizaciones de lesiones asintomáticas con el FDG-
PET/TC se producen en sitios a distancia.6 No se ha establecido si una detección temprana resulta en una mejoría en la supervivencia de enfermedad
específica.
• Se necesitan ensayos clínicos multiinstitucionales estandarizados basados en imágenes para dilucidar con claridad el valor de las pruebas de imagen
rutinarias en los pacientes clínicamente asintomáticos. Puede que haya poca evidencia sobre el beneficio de realizar más pruebas de imagen si el escáner
inicial FDG-PET/TC a los 3 meses resultó negativo. Ho et al. informaron de que no hay una diferencia significativa en la supervivencia sin enfermedad a 3
años en pacientes sometidos a seguimiento/vigilancia por pruebas de imagen versus aquellos que solo recibieron seguimiento/vigilancia clínico (41% vs.
46%, P = 0,91) en este entorno.7
• Si el resultado del FDG-PET/TC a los 3 meses postratamiento es negativo, no hay suficientes datos que apoyen el beneficio sustancial de continuar con
las pruebas de imagen rutinarias en pacientes asintomáticos con exploración negativa. A falta de datos prospectivos multiinstitucionales, se estima
apropiado un enfoque personalizado de seguimiento/vigilancia con especial atención al tipo de tumor, estadio, factores pronósticos, sintomatología y
cambios o restricciones en la exploración física.
• El US de cuello es útil para el seguimiento/vigilancia ganglionar. El US está generalmente disponible, es seguro, rápido, barato, y es una modalidad de
exploración de cuello precisa para cualquier enfermedad ganglionar sospechosa.8
• Las pruebas de imagen postratamiento adicionales están indicadas para los signos y síntomas preocupantes o equívocos.
• Las pruebas de imagen rutinarias anuales (repetir la modalidad de prueba de imagen pretratamiento utilizada) pueden estar indicadas para visualizar áreas
inaccesibles mediante una exploración clínica de rutina (localizaciones anatómicas muy profundas o áreas oscurecidas por cambios extensos producidos
por el tratamiento).
3 Heineman TE, Kuan EC, St John MA. When should surveillance imaging be performed after treatment for head and neck cancer? Laryngoscope 2017;127(3):533-534.
6 Dunsky KA, Wehrmann DJ, Osman MM, et al. PET-CT and the detection of the asymptomatic recurrence or second primary lesions in the treated head and neck cancer patient.
Laryngoscope 2013;123(9):2161-2164.
7 Ho AS, Tsao GJ, Chen FW, et al. Impact of positron emission tomography/computed tomography surveillance at 12 and 24 months for detecting head and neck cancer recurrence.
Cancer 2013;19:1349-1356.
8 Paleri V, Urbano TG, Mehanna H, et al. Management of neck metastases in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol
2016;130(S2):S161-S169.

Índice
PRINCIPIOS DE CIRUGÍA
Evaluación
Todos los pacientes deben ser evaluados por un oncólogo cirujano de cabeza y cuello antes del tratamiento para asegurar lo siguiente:
• La revisión de la idoneidad del material de biopsia, de la estadificación y de las imágenes para determinar la extensión de la enfermedad, descartar la presencia
de un tumor primario sincrónico, valorar el estado funcional actual, y sopesar las opciones de cirugía potenciales; incluyendo aquellas que se podrían realizar si
fracasara el tratamiento no quirúrgico inicial.
• La participación en discusiones del equipo multidisciplinar en lo que respecta a las opciones de tratamiento para el paciente con el fin de maximizar la
supervivencia con preservación de forma y función.
• El desarrollo de un plan prospectivo de seguimiento/vigilancia que incluya una apropiada evaluación dental, nutricional y de comportamiento saludable; y un plan
de intervención y cualquier otra evaluación adicional que contribuya a una rehabilitación completa.
• Para los pacientes que se someten a una operación, el plan de procedimiento quirúrgico, de los márgenes y reconstructivo se debe desarrollar y diseñar para
resecar todos los tumores macroscópicos con unos márgenes quirúrgicos libres de tumor adecuados. No se debe modificar el procedimiento quirúrgico
basándose en cualquiera de las respuestas observadas como resultado del tratamiento previo, excepto en los casos de progresión del tumor que obliguen a un
procedimiento más extenso para englobar el tumor en el momento de la resección definitiva.
Integración del tratamiento
• Es primordial que la evaluación y el tratamiento multidisciplinar estén coordinados e integrados, a ser posible por todas las disciplinas implicadas en el cuidado
del paciente, antes del inicio de cualquier tratamiento.
Carcinoma escamocelular metastásico de cuello: sospecha de carcinoma escamocelular orofaríngeo (CEO) asociado con el VPH
• En ocasiones, el primer signo de CEO que presenta el paciente es una masa en el cuello. Normalmente, el tumor primario es pequeño y asintomático y puede no
ser detectado durante la inspección, la palpación, la exploración fibroscópica o en las pruebas de imagen de orofaringe. Es competencia del médico o del cirujano
que esté tratando al paciente el buscar concienzudamente el sitio primario más probable e identificarlo, que suele estar en la base de lengua o en las amígdalas.
• La información obtenida de los estudios de diagnóstico iniciales exhaustivos es vital para permitir al equipo multidisciplinar que desarrolle un plan individualizado
de tratamiento completo y focalizado para el paciente. La identificación del sitio primario permitirá o bien una cirugía transoral definitiva para retirar la enfermedad
primaria o una irradiación focalizada, lo que preservará los sitios adyacentes en la orofaringe. A medida que el tratamiento se vuelve más personalizado, la
valoración del biomarcador del tumor primario puede ser instrumental para determinar la elegibilidad de un paciente para un ensayo clínico o para un tratamiento
adyuvante.
• Se deben realizar imágenes de cortes transversales para facilitar la identificación del sitio primario, seguidas de una exploración directa y de biopsias de
confirmación. Las EBA y las biopsias de confirmación para pacientes con sospecha de CEO se deben realizar antes de empezar el tratamiento. Las EBA pueden
conllevar una amigdalectomía unilateral o bilateral, biopsias o escisión de amígdala(s) linguale(s), o biopsias de cualquier zona sospechosa en la base de lengua o
el surco glosofaríngeo según indicaciones. Se puede considerar una amigdalectomía lingual.
• El diagnóstico de carcinoma metastásico vendrá establecido mediante biopsia por aspirado con aguja fina (AAF) de la masa en el cuello, normalmente guiada por
US. Un diagnóstico citológico definitivo de carcinoma escamocelular es muy preciso, y una evaluación adicional mediante inmunotinción para p16 puede apoyar
el diagnóstico de CEO asociado con el VPH. Ver Principios de la prueba p16 para el cáncer orofaríngeo asociado con el VPH (ORF-B). Si hay cualquier duda, se
puede realizar una biopsia central guiada por imagen. Rara vez es necesaria una biopsia por escisión abierta del ganglio linfático metastásico sospechoso para un
diagnóstico definitivo. Hay que estar preparados para realizar una disección de cuello en el momento de la biopsia abierta si la sección por congelación confirma
carcinoma escamocelular.
Continúa
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. QUIR-A

Índice
Evaluación de la resecabilidad
La implicación tumoral en los siguientes sitios se asocia con un mal pronóstico o una mala función*, o con cáncer T4b (es decir, irresecable en función de
la capacidad técnica para obtener márgenes claros). Ninguno de estos sitios implicados plantea una contradicción absoluta para la resección en pacientes
seleccionados en los que una extirpación total del cáncer es posible:
• Implicación de los músculos pterigoideos, especialmente cuando se asocian con trismo grave o implicación de la fosa pterigopalatina con neuropatía de
nervios craneales;*
• Extensión macroscópica del tumor hacia la base del cráneo (p. ej., erosión de los procesos pterigoideos o del hueso esfenoides, ensanchamiento del
foramen oval);
• Extensión directa hacia la nasofaringe superior o extensión profunda hacia el interior de la trompa de Eustaquio y las paredes laterales nasofaríngeas;
• Invasión (recubrimiento) de la arteria carótida común o interna;
• Extensión directa de la enfermedad de cuello que implica hasta la capa externa de la piel;*
• Extensión directa hacia estructuras mediastínicas, fascia paravertebral o vértebras cervicales; y*
• Presencia de metástasis subdérmicas.
*En casos seleccionados, se puede seguir considerando la cirugía. Continúa


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Resección de tumor primario

La resección de los tumores avanzados de la cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, laringe o senos paranasales variará en extensión dependiendo de la
zona implicada. El tumor primario debe considerarse quirúrgicamente curable mediante la resección correspondiente, basada en los criterios aceptados
para una escisión adecuada, dependiendo de la zona comprometida.
• Se debe intentar una resección en bloque del tumor primario siempre que sea viable.
• La disección de cuello en continuidad es necesaria cuando hay una extensión directa del tumor primario hacia el interior del cuello.
• La resección de cuello se debe planificar de acuerdo con la extensión del tumor primario que viene determinada por la exploración clínica y la
interpretación minuciosa de las imágenes radiográficas correspondientes.
• Para los cánceres de la cavidad oral, a medida que el grosor de la lesión aumenta, también aumenta el riesgo de metástasis regionales y la necesidad de
una disección de cuello selectiva adyuvante.
• Se debe sospechar invasión perineural cuando los tumores son adyacentes a los nervios motores o sensitivos. El objetivo es la resección total del cáncer.
Cuando hay una invasión macroscópica presente y se puede realizar una resección del nervio sin una morbilidad significativa, se debe diseccionar el
nervio tanto proximal como distalmente y se deberá proceder con la resección para lograr la remoción de la enfermedad (Ver Tratamiento quirúrgico de
los nervios craneales en QUIR-A, 5 de 9). La determinación de la sección por congelación de los márgenes proximales y distales de los nervios puede ser
de ayuda para facilitar la remoción del tumor.
• Puede ser necesaria una resección parcial o segmentaria de mandíbula para abarcar el cáncer manera adecuada y lograr unos márgenes apropiados
libres de tumor. Una resección adecuada puede requerir una resección parcial, horizontal o sagital de mandíbula para los tumores que implican o están
adheridos al periostio mandibular. Se debe considerar una resección segmentaria o marginal en tumores que comprometen macroscópicamente al
periostio mandibular (determinado por la fijación tumoral hacia la mandíbula) o que muestran evidencia de implicación tumoral directa del hueso en el
momento de la operación o mediante las pruebas de imagen preoperatorias (TC/RM/Panorex). La extensión de la resección mandibular dependerá del
grado de implicación accesible clínicamente y en el quirófano.
• La invasión del espacio medular es una indicación para la resección segmentaria. Se puede considerar una exploración de la sección por congelación de
médula ósea disponible para guiar la resección.
• Para los tumores de laringe, la decisión de realizar una laringectomía total o una cirugía conservadora de laringe (p. ej., resección transoral,
hemilaringectomía o laringectomía supraglótica) se tomará por el cirujano y el paciente, pero deberá respetar los principios de la extirpación completa del
tumor con fines curativos y preservación de la función.
• La cirugía robótica transoral (TORS, del inglés Transoral Robotic Surgery), o las resecciones asistidas por láser de los cánceres primarios en la cavidad
oral, laringe y faringe, son técnicas que se están usando cada vez más para la resección del cáncer en pacientes seleccionados con enfermedad limitada y
tumores accesibles. Los principios oncológicos son similares a los procedimientos abiertos. El éxito en la aplicación de estas técnicas requiere destrezas
especializadas y experiencia.
Continúa

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Márgenes
Un objetivo general de la cirugía oncológica es la resección completa del tumor con verificación histológica de márgenes libres de tumor. La evaluación de los márgenes
se puede realizar en tiempo real mediante la sección por congelación o mediante la valoración de los tejidos fijados en formalina. Los márgenes libres de tumor son una
estrategia quirúrgica fundamental para disminuir el riesgo de recidivas del tumor primario. Por el contrario, los márgenes positivos aumentan el riesgo de recidiva local y son
una indicación para el tratamiento adyuvante posoperatorio. Los estudios clínicos patológicos han demostrado la importancia de los márgenes cercanos o positivos y su
relación con la recidiva local del tumor.1 Cuando hay un tumor microscópico cut-through (presencia de carcinoma en márgenes de resección en la sección por congelación)
inicial con un tumor invasivo en el margen quirúrgico, la obtención de margenes adyacentes adicionales del paciente se puede asociar también con un mayor riesgo de
recidiva local. La obtención de margenes adicionales del paciente está sujeta a ambigüedad en cuanto a si el tejido obtenido del lecho quirúrgico se corresponde o no con
el sitio del margen positivo como tal.2 Si hay evidencia de márgenes quirúrgicos positivos, se puede considerar una re-resección y/o un tratamiento adyuvante en pacientes
seleccionados.
La valoración del margen de sección por congelación queda siempre a discreción del cirujano y se debe considerar cuando facilite la resección completa del tumor. El logro
de márgenes extensos adecuados puede requerir de la resección de una estructura adyacente en la cavidad oral o en la laringofaringe como la base de lengua y/o la lengua
anterior, mandíbula, laringe o porciones del esófago cervical.
• La resección adecuada se define como márgenes claros de resección con al menos suficiente remoción del tumor macroscópico como para obtener una sección por
congelación clara y unos márgenes permanentes (habitualmente 1,0-1,5 cm de la mucosa visible y palpable normal). Sin embargo, para los cánceres glóticos, un margen
de 1 a 2 mm se considera adecuado. En general, la exploración de la sección por congelación de los márgenes se llevará a cabo intraoperatoriamente; y, muy importante,
cuando la línea de resección tenga una remoción incierta debido a margenes del tumor indeterminados, o haya sospecha de enfermedad residual (es decir, irregularidad
del tejido blando, cartílago, arteria carótida y mucosa). En la microcirugía transoral por láser, se pueden obtener unos márgenes de 1,5-2,0 mm con el objetivo de lograr
una resección completa del tumor con preservación máxima de tejido normal. Con este enfoque, la resección adecuada puede ser incierta; se evaluará mediante gran
magnificación y se confirmará intraoperatoriamente mediante secciones por congelación.3 Esos márgenes podrían considerarse «cerrados» y pueden no ser adecuados
para determinados sitios como la lengua oral.
• Los detalles de los márgenes de resección se deben incluir en el dictado quirúrgico. Los margenes se pueden evaluar a partir de la muestra resecada o, alternativamente, a
partir del lecho quirúrgico con una orientación adecuada.
• Un margen claro se define como la distancia desde el frente invasivo del tumor que queda a 5 mm o más del margen resecado.
• Un margen cercano se define como la distancia desde el frente invasivo del tumor hasta el margen resecado que es menor que 5 mm.
• Un margen positivo se define como un carcinoma in situ o un carcinoma invasivo en el margen de resección. Si hay presencia de carcinoma in situ y si se pueden obtener
márgenes adicionales, entonces será el enfoque preferido. El carcinoma in situ no debe considerarse una indicación para el tratamiento sistémico/RT concurrente
posoperatorio.
• El tumor primario se debe marcar de forma adecuada por el patólogo quirúrgico. El tumor primario se debe evaluar histológicamente para valorar la profundidad de la
invasión y determinar la distancia desde la porción invasiva del tumor hasta el margen de resección, incluyendo los márgenes periféricos y profundos. El informe de
patología debe estar basado en una plantilla, y describir el modo en que se han evaluado los márgenes. El informe debe proporcionar información sobre la muestra del
tumor primario, para incluir la distancia desde la porción invasiva del tumor hasta el margen periférico y profundo. Si el cirujano obtiene márgenes adicionales del paciente,
los nuevos márgenes deberán volver a hacer referencia a la orientación geométrica de la muestra del tumor resecado, con un informe del patólogo indicando que éste es el
margen final de resección e informando de su estado histológico.
• La disección de cuello debe orientarse o segmentarse para identificar los niveles de los ganglios linfáticos comprendidos en la disección.
• La reconstrucción de los defectos quirúrgicos debe realizarse empleando técnicas convencionales, a discreción del cirujano. El cierre del tumor primario se recomienda
cuando corresponda, pero no se debe buscar a expensas de la obtención de márgenes amplios y libres de tumor. El cierre reconstructivo con colgajos locales/regionales,
la transferencia de tejido libre, los injertos de piel de espesor parcial u otros injertos con o sin reconstrucción mandibular, se realizarán a discreción del cirujano. Para
mejorar la eficacia y cumplir con los objetivos tanto oncológicos como reconstructivos, se aconseja un enfoque de doble equipo.
Nota: todas las recomendaciones son de categoría 2A, salvo que se indique lo contrario. Continúa

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Tratamiento quirúrgico de los nervios craneales VII, X (incluyendo el nervio laríngeo recurrente), XI y XII
El tratamiento quirúrgico del nervio facial, y de otros nervios craneales importantes, durante la resección primaria o ganglionar regional viene influido por la
función clínica preoperatoria del nervio.
• Cuando el nervio tiene la función conservada, se debe hacer un esfuerzo deliberado para preservar la estructura y la función del nervio (tronco principal
y/o ramas) —incluso si no se pueden lograr de otro modo unos márgenes de tumor adecuados—, siendo conscientes de que el cirujano no deberá dejar
nada de enfermedad macroscópica residual.
• La irradiación adyuvante posoperatoria o el tratamiento sistémico/RT se prescriben normalmente cuando hay sospecha de tumor microscópico o
macroscópico residual.
• La invasión directa del nervio por el tumor y/o la parálisis preoperatoria del nervio pueden requerir una resección segmentaria (y a veces el injerto del
nervio), según el criterio del cirujano, si los márgenes quirúrgicos libres de tumor están garantizados a lo largo del resto del procedimiento.
Continúa

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Tratamiento del cuello

El tratamiento quirúrgico de los ganglios linfáticos regionales viene determinado por la extensión del tumor en el estadio inicial del mismo. Estas pautas
serán aplicables para la realización de las disecciones de cuello como parte del tratamiento del tumor primario. En general, a los pacientes sometidos a
cirugía para una resección del tumor primario se les realizará una disección del lado ipsilateral del cuello que presente el mayor riesgo de metástasis.
• Los sitios tumorales que normalmente tienen un drenaje linfático bilateral (p. ej., implicación de base de lengua, paladar, laringe supraglótica, hipofaringe,
nasofaringe y espacio profundo preepiglótico) a menudo deberán someterse a disección de ambos lados del cuello con una extensión de disección
determinada según las sugerencias que aparecen más abajo. Para los pacientes con tumores en la línea media o cercanos a la misma, ambos lados del
cuello presentan riesgo de metástasis, y se deberán realizar disecciones de cuello bilaterales.
Los pacientes con lesiones avanzadas que implican la lengua anterior, el suelo de boca o el alvéolo y que se acercan o que cruzan la línea media, deberán
someterse a disección de cuello selectiva/modificada contralateral necesaria para lograr una resección adecuada del tumor.
• La disección de cuello selectiva debe basarse en el riesgo de metástasis oculta en la cuenca linfática correspondiente. Para el carcinoma escamocelular
de la cavidad oral, la biopsia de los SLN o la profundidad de invasión del tumor primario son actualmente los mejores pronosticadores de enfermedad
metastásica oculta y se deberán emplear para guiar la toma de decisiones. Para tumores de profundidad mayor que 4 mm, la disección electiva se debe
considerar seriamente si no hay RT planificada. Para una profundidad menor que 2 mm, la disección electiva solo está indicada en situaciones muy
selectivas. Para una profundidad de 2-4 mm, se debe emplear el juicio clínico (en cuanto a la confiabilidad del seguimiento, las sospechas clínicas y
otros factores) para determinar si es adecuada una disección electiva. La evidencia reciente de ensayos clínicos aleatorizados respalda la eficacia de
la disección electiva de cuello en pacientes con cánceres de la cavidad oral con >3 mm de profundidad de invasión.4 Las disecciones electivas son
generalmente selectivas, preservando todas las estructuras importantes, a no ser que los hallazgos quirúrgicos dictaminen lo contrario.
• El tipo de disección de cuello (radical o selectiva) se define de acuerdo con la estadificación clínica preoperatoria, determinada a discreción del cirujano,
y se basa en la estadificación inicial preoperatoria según aparece a continuación:
N0 Disección de cuello selectiva

• Cavidad oral, al menos niveles I-III
• Orofaringe, al menos niveles II-IV
• Hipofaringe, al menos niveles II-IV y nivel VI cuando corresponda
• Laringe, al menos niveles II-IV y nivel VI cuando corresponda
N1-N2a-c Disección de cuello selectiva o radical (Ver Discusión)
N3 Disección de cuello completa
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Tratamiento del cuello (continúa)
• Las disecciones de cuello de nivel IV se realizan para sitios primarios específicos (tales como la laringe y la hipofaringe) según sea necesario para
resecar el tumor primario y cualquiera de los ganglios cervicales que presenten evidencia clínica. La disección electiva depende de la extensión y del
sitio del tumor primario. Para los cánceres glóticos e hipofaríngeos avanzados tratados con cirugía primaria, es adecuado realizar una disección de
nivel VI (incluyendo los ganglios linfáticos pretraqueales, el ganglio linfático delfiano, y los ganglios linfáticos paratraqueales unilaterales o bilaterales) y
desde una hemitiroidectomía a una tiroidectomía total. Para los tumores subglóticos primarios o para los cánceres glóticos con una extensión subglótica
importante, se considera adecuada una disección de nivel VI con tiroidectomía unilateral o total basada en la extensión del tumor primario. Por ejemplo,
para un tumor glótico T4a con extensión a través de la membrana cricotiroidea y con extensión subglótica se deberá realizar una tiroidectomía total y
una disección de ganglios linfáticos pretraqueales y paratraqueales. La glándulas paratiroides se deben preservar in situ o autotrasplantarse según
indicaciones.
Biopsia de ganglios linfáticos centinela

• La biopsia de los SLN es una alternativa a la disección de cuello electiva para identificar una metástasis cervical oculta en pacientes con carcinoma
temprano de la cavidad oral (T1 o T2), en los centros donde se tenga experiencia con este procedimiento. Las ventajas incluyen una morbilidad reducida y
un resultado estético mejorado. Las tasas de detección de ganglios linfáticos centinela con un exceso del 95% se han documentado ampliamente.4-6 Los
pacientes con enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos centinela deben someterse a una disección de cuello completa, mientras que aquellos
que no la padecen pueden mantenerse en observación. La precisión de la biopsia de ganglios linfáticos centinela para la estadificación ganglionar del
carcinoma temprano oral, se ha probado ampliamente en múltiples estudios monocéntricos y en dos ensayos clínicos multiinstitucionales contrastados
con el estándar de referencia de realización inmediata de disección de cuello o seguimiento ampliado posterior, con una estimación agrupada de
sensibilidad de 0,93 y valores predictivos negativos de 0,88 a 1.5-10 A pesar de que hay una falta de comparaciones directas en cuanto a las políticas de
disección de cuello electiva, la evidencia disponible apunta hacia resultados de supervivencia contrastables.10
• La biopsia de ganglios linfáticos centinela es un procedimiento exigente técnicamente. Las tasas de éxito en el procedimiento para la identificación de los
ganglios linfáticos centinela, así como la precisión para detectar una metástasis linfática oculta, dependen de la destreza técnica y de la experiencia. Por
lo tanto, se debe tener precaución a la hora de ofrecerla como alternativa a una disección de cuello electiva. Esto es especialmente cierto en los casos
de cáncer de suelo de boca en los que la precisión de la biopsia de ganglios linfáticos centinela ha resultado ser menor que para otras localizaciones
como, por ejemplo, la lengua.4,5 Además, los cánceres en lugares específicos, como la encía superior y el paladar duro pueden no prestarse bien a este
procedimiento. Asimismo, las metástasis cervicales ocultas son infrecuentes en el cáncer de labio temprano, pero la biopsia de los SLN ha demostrado
ser factible y eficaz en los pacientes con cánceres de labio que presentan riesgo alto de metástasis basadas normalmente en el tamaño o la profundidad
del tumor.11
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Tratamiento de las recidivas

Los cánceres primarios resecables se deben re-reseccionar con intención curativa si es viable, y las recidivas en un cuello previamente tratado también
deberán someterse a cirugía. La enfermedad cervical en un cuello sin tratar se debe abordar mediante una disección de cuello convencional o modificada
dependiendo de la situación clínica. El tratamiento no quirúrgico también puede emplearse si es clínicamente adecuado.
Seguimiento/vigilancia
Todos los pacientes deberán tener visitas de seguimiento regulares para evaluar los síntomas y la posible recidiva del tumor, los comportamientos
saludables, la nutrición, la salud dental, y la función del habla y la deglución.
• Las evaluaciones del tumor se deben realizar por especialistas expertos en la exploración clínica de la cabeza y el cuello.
• La frecuencia de la evaluación está resumida en otra parte de esta NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello.
Ver Recomendaciones de seguimiento (SEG-A 1 de 2)
Ver Principios de imagen (IMG-A)
• Para evaluaciones de cuello tras el tratamiento sistémico/RT o RT, ver Recomendaciones de seguimiento: Evaluación tras tratamiento sistémico/RT o RT
del cuello (SEG-A, 2 de 2).
Continúa

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(Referencias)
1 Looser KG, Shah JP, Strong EW. The significance of “positive” margins in surgically resected epidermoid carcinomas. Head Neck Surg 1978;1:107-111.
2 Scholl P, Byers RM, Batsakis JG, et al. Microscopic cut-through of cancer in the surgical treatment of squamous carcinoma of the tongue. Prognostic and therapeutic implications. Am J
Surg 1986;152:354-360.
3 Hinni ML, Zarka MA, Hoxworth JM. Margin mapping in transoral surgery for head and neck cancer. Laryngoscope 2013;123:1190-1198.
4 Civantos FJ, Zitsch RP, Schuller DE et al. Sentinel lymph node biopsy accurately stages the regional lymph nodes for T1-T2 oral squamous cell carcinomas: results of a prospective
multi-institutional trial. J Clin Oncol 2010;28:1395-400.
5 Alkureishi LW, Ross GL, Shoaib T et al. Sentinel node biopsy in head and neck squamous cell cancer: 5-year follow-up of a European multicenter trial. Ann Surg Oncol 2010;17:2459-
2464.
6 Govers TM, Hannink G, Merkx MA, Takes RP, Rovers MM. Sentinel node biopsy for squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx: a diagnostic meta-analysis. Oral Oncol
2013;49:726-732.
7 Pezier T, Nixon IJ, Gurney B et al. Sentinel lymph node biopsy for T1/T2 oral cavity squamous cell carcinoma—a prospective case series. Ann Surg Oncol 2012;19:3528-3533.
8 Broglie MA, Haerle SK, Huber GF, Haile SR, Stoeckli SJ. Occult metastases detected by sentinel node biopsy in patients with early oral and oropharyngeal squamous cell carcinomas:
impact on survival. Head Neck 2013;35:660-666.
9 Samant S. Sentinel node biopsy as an alternative to elective neck dissection for staging of early oral carcinoma. Head Neck 2013 Jun 1 Epub ahead of print.
10 D’Cruz AK, Vaish R, Kapre N, et al; Head and Neck Disease Management Group. Elective versus therapeutic neck dissection in node-negative oral cancer. N Engl J Med 2015;373:521-
529.
11 Sollamo EM, Ilmonen SK, Virolainen MS, Suominen SH. Sentinel lymph node biopsy in cN0 squamous cell carcinoma of the lip: A retrospective study. Head Neck 2016;38 Suppl
1:E1375-E1380.

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TÉCNICAS DE IRRADIACIÓN1-8
Evaluación de la radioterapia
• Todos los pacientes deben ser evaluados por un oncólogo cirujano de cabeza y cuello antes del tratamiento para asegurar lo siguiente:
Revisar la estadificación y las pruebas de imagen para determinar la extensión de la enfermedad, excluir la presencia de tumor primario sincrónico, valorar el estado
funcional, y evaluar las opciones potenciales de radioterapia.
La participación en discusiones del equipo multidisciplinar en lo que respecta a las opciones de tratamiento para el paciente con el fin de maximizar la supervivencia con
preservación de forma y función.
El desarrollo de un plan de seguimiento/vigilancia prospectivo que incluya una apropiada evaluación dental, de la deglución, nutricional y del comportamiento saludable,
y de un plan de intervención; y cualquier otra evaluación adicional que contribuya a una rehabilitación completa.
Principios generales
• La delineación del objetivo diana y la distribución óptima de la dosis requieren experiencia en pruebas de imagen de cabeza y cuello, y una comprensión exhaustiva de los
patrones de propagación de la enfermedad. Los estándares para la definición del objetivo diana, la especificación de la dosis, el fraccionamiento (con o sin quimioterapia
concurrente), y las limitaciones del tejido normal siguen evolucionando. Las pautas para el contorno de referencia publicadas están basadas en pacientes que no han sido
operados.9,10
La IMRT u otras técnicas conformadas (RT conformada 3D, tomoterapia helicoidal, arcoterapia volumétrica modulada [VMAT, por sus siglas en inglés], y la terapia de
protones o de haz de protones [PBT, por sus siglas en inglés]) se pueden usar según corresponda dependiendo del estadio, la localización del tumor, la experiencia/
formación del médico, y el soporte técnico en física disponible.*
Existe una interacción cercana entre la tecnología de irradiación, las técnicas, el fraccionamiento, la dosis de irradiación acumulativa, la cirugía, y las opciones de
quimioterapia, lo que resulta en un gran número de combinaciones que pueden tener un impacto sobre la toxicidad y sobre el control del tumor.
El FDG-PET/TC o la RM con contraste se puede usar para la fusión en el plan de tratamiento.
Las tecnologías de radioterapia avanzada como la IMRT, la tomoterapia, la VMAT, la radioterapia guiada por imagen (IGRT, por sus siglas en inglés), y la PBT pueden ofrecer
ventajas clínicas relevantes en casos específicos, para evitar los órganos importantes en riesgo (OAR, por sus siglas en inglés), tales como el cerebro, el tronco del encéfalo,
la cóclea, los canales semicirculares, el quiasma óptico y los nervios craneales, la retina, las glándulas lacrimales, la cornea, la médula espinal, el plexo braquial, la mucosa,
las glándulas salivales, el hueso (de la base del cráneo y de la mandíbula), los músculos constrictores faríngeos, la laringe y el esófago; y disminuir el riesgo de daño tardío
del tejido normal mientras a la vez se logra el objetivo principal del control local del tumor.
El hecho de demostrar una reserva clínica de dosis significativa en estos OAR es indicativo de la mejor práctica clínica posible.
• Debido a que las ventajas de estas técnicas incluyen dosis conformadas muy ajustadas y gradientes pronunciados cerca de los tejidos normales, la definición y delineación
del objetivo diana y la verificación de la administración del tratamiento requieren de una estrecha vigilancia para evitar el riesgo del fracaso geográfico del tumor y la
consecuente disminución del control local del mismo.
Las pruebas iniciales de diagnóstico por imagen FDG-PET/TC con contraste mejorado, y otras modalidades de imagen, facilitan la definición del objetivo diana.
• La guía por imagen es necesaria para asegurar una administración diaria con precisión. Los cambios anatómicos, incluyendo los tumores con rápida reducción de tamaño,
los cambios en las cavidades aéreas o una pérdida de peso significativa, pueden requerir una repetición del diagnóstico por imagen y una replanificación (tratamiento
adaptativo).
• No es probable que se realicen estudios aleatorizados para poner a prueba estos conceptos, ya que los escenarios clínicos específicos arriba descritos representan unas
combinaciones complejas de múltiples variables. A la luz de este hecho, se deben tener en cuenta las mejores modalidades y técnicas para reducir la dosis hacia los OAR
clínicamente relevantes sin comprometer un cubrimiento del objetivo diana.
*Para recursos adicionales en cuanto a los detalles técnicos de irradiación, ver American College of Radiology Guidelines:
http://www.acr.org/Quality-Safety/Standards-Guidelines/Practice-Guidelines-by-Modality/Radiation-Oncology.
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Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. RAD-A

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TÉCNICAS DE IRRADIACIÓN*
Técnicas/Dosificación
• IMRT
La IMRT ha probado ser muy útil para reducir la toxicidad a largo plazo en los cánceres orofaríngeos, de la cavidad nasal, de los senos paranasales, de la
glándula salival, y nasofaríngeos al reducir la dosis hacia las glándulas salivales, los lóbulos temporales, las estructuras auditivas (incluyendo la cóclea)
y las estructuras ópticas. La IMRT es útil para los cánceres tiroideos gracias a su capacidad para evitar la laringe, el plexo braquial y el esófago.
La idea de aplicar la IMRT hacia otros sitios (p. ej., en la cavidad oral, laringe o hipofaringe) está evolucionando, y se puede usar a discreción de los
médicos que administren el tratamiento.
La tomoterapia helicoidal y la VMAT son formas avanzadas de la IMRT.
• PBT11-31
El logro de distribuciones de dosis altamente conformadas es especialmente importante para pacientes cuyos tumores primarios tienen una localización
periocular y/o invaden la órbita, la base del cráneo y/o el seno cavernoso; se extienden intracranealmente o muestran una invasión perineural extensa;
y que están recibiendo tratamiento con intención curativa y/o que tienen una esperanza de vida larga tras el tratamiento. Los informes clínicos
monoinstitucionales aleatorizados y las comparaciones sistemáticas demuestran la seguridad y la eficacia de la PBT en los escenarios clínicos
específicos arriba mencionados.
La terapia de protones se puede considerar cuando las limitaciones del tejido normal no se pueden salvar con la terapia de fotones.
• IMRT, PBT y Fraccionamiento32-34

Existen varias formas de integrar la IMRT o la PBT, la dosis de volumen dirigido y el fraccionamiento.
◊ La técnica de sobredosificación simultánea integrada (SIB, por sus siglas en inglés) emplea «pintado con dosis» diferencial (66-72 Gy hacia la
enfermedad macroscópica; 44-63 Gy hacia la enfermedad subclínica) para cada fracción de tratamiento a lo largo del ciclo completo de irradiación.4
SIB se emplea frecuentemente con el programa convencional (5 fracciones/a la semana) y el de «6 fracciones/a la semana acelerado».5
◊ La técnica secuencial (SEQ, por sus siglas en inglés) normalmente administra la primera fase (dosis más baja) (semanas 1-5) seguida de una fase de
sobredosificación de volumen de dosis alta (semanas 6-7) empleando de 2-3 planes de dosis separados, y se aplica normalmente con fraccionamiento
estándar e hiperfraccionamiento.
◊ El programa de sobredosificación acelerada concomitante utiliza un plan de dosis de secuencia modificada «Modifed SEQ» que administra la dosis
a los objetivos subclínicos una vez al día durante 6 semanas, y un plan de sobredosificación separado como una segunda fracción diaria durante al
menos 12 días de tratamiento.6
◊ Otro enfoque acelerado, al margen de la sobredosificación concomitante, es simplemente tratar con 6 fracciones a la semana.5
Un fraccionamiento modificado se puede usar con pacientes seleccionados que presenten comorbilidades y que no sean buenos candidatos para una
RT adyuvante o tratamiento sistémico/RT de 6 o 7 semanas.
El fraccionamiento modificado no ha demostrado ser beneficioso en el contexto de la quimioterapia concurrente. La mejor evidencia disponible es que el
beneficio del fraccionamiento acelerado es específico del hiperfraccionamiento, cociente de riesgo (CR) = 0,83 para la supervivencia global. El beneficio
de otros métodos de fraccionamiento modificado no es tan claramente ventajoso en el metaanálisis.35
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• RT conformada 3D, IMRT y radioterapia estereotáctica de cuerpo (SBRT, por sus siglas en inglés) paliativas
La irradiación paliativa debe considerarse en el entorno de cáncer avanzado cuando no sea adecuado el tratamiento con intención curativa.
No existe un consenso general sobre los regímenes adecuados de RT paliativa en el cáncer de cabeza y cuello. Para aquellos que no son médicamente
aptos para la RT estándar o que tienen una enfermedad metastásica extendida, la RT paliativa debe considerarse para el alivio o la prevención de los
síntomas locorregionales si las toxicidades de la RT son aceptables. Los regímenes de RT se deben diseñar individualmente; las toxicidades graves por
RT se deben evitar cuando el tratamiento es paliativo.
Algunos regímenes de RT recomendados incluyen:
◊ 50 Gy en 20 fracciones;36
◊ 37,5 Gy en 15 fracciones (si se tolera bien, considerar añadir 5 fracciones adicionales a 50 Gy);
◊ 30 Gy en 10 fracciones;
◊ 30 Gy en 5 fracciones:** administrar 2 fracciones/a la semana con ≥3 días entre los 2 tratamientos; y37
◊ 44,4 Gy en 12 fracciones, en 3 ciclos (para cada ciclo, dar 2 fracciones con 6 horas de separación durante 2 días seguidos; los tratamientos deben
excluir la médula espinal tras el segundo ciclo).38,39 Se debe reevaluar a intervalos de 1 a 3 semanas.
Puede estar indicado el uso de ciclos de tratamiento más hipofraccionados, pero la dosis de tolerancia de la médula espinal y de las estructuras
neuronales se debe evaluar detalladamente a la luz del tamaño de la fracción.
Valorar minuciosamente el estado de rendimiento del paciente, la tolerancia al tratamiento, la respuesta del tumor y/o cualquier progresión sistémica.
Otras medidas del tratamiento de soporte/cuidados paliativos incluyen analgésicos, soporte nutricional, tratamiento dirigido, inmunoterapia, o
quimioterapia, si están indicadas (ver las NCCN Guidelines para el Tratamiento de soporte).
**Para la enfermedad en fase terminal, los pacientes pueden recibir más programas hipofraccionados debido a la limitación del pronóstico.
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• Reirradiación con RT conformada 3D, SBRT, PBT o IMRT40-51

Si la zona en consideración se solapa con el volumen previamente irradiado, la radioterapia previa tendría que haberse realizado al menos 6 meses antes
de la aparición de la enfermedad nueva.
En algunas circunstancias excepcionales, la reirradiación con RT intraoperatoria (RIO) o la braquiterapia se puede considerar en los centros de alto
volumen con experiencia con estas técnicas.
Antes de la reirradiación, el paciente deberá mostrar un estado razonable de rendimiento en la Escala ECOG de 0-1. Los pacientes que llevan más de 2
años desde la irradiación anterior, los que se someten a cirugía para extirpar la enfermedad macroscópica previa a la reirradiación y los que no tienen
disfunción orgánica (p. ej., laringectomía o sonda de alimentación) muestran mejores resultados.52
Se cree que la incidencia de mielopatía aumenta tras una dosis biológica efectiva (DBE) acumulativa de 120 Gy,53 pero este riesgo se ve aumentado si se
utilizan tamaños grandes de fracción (≥2,5 Gy/fracción).
Los volúmenes de irradiación solamente deben incluir la enfermedad detectada para minimizar el volumen de tejido que recibe dosis muy altas
en regiones que se solapan. Por lo tanto, el tratamiento profiláctico de la enfermedad subclínica (p. ej., irradiación ganglionar electiva) no está
rutinariamente indicado.
Se aconseja una selección minuciosa de los pacientes cuando se utilicen técnicas de SBRT para la reirradiación. Los mejores resultados se observan en
pacientes con tumores de menor tamaño y sin compromiso cutáneo. Se debe tener precaución en los casos de compromiso circunferencial de la arteria
carótida.
Dosificación de reirradiación:
◊ Fraccionamiento convencional
– Posoperatoria: 56-60 Gy a 1,8-2 Gy/fracción
– Definitiva: 66-70 Gy a 1,8-2 Gy/fracción
◊ Fraccionamiento acelerado: 60-70 Gy a 1,2-1,5 Gy/fracción dos veces al día
◊ Los programas actuales de SBRT que se utilizan o que se están investigando se sitúan en un rango de 35-44 Gy y usan 5 fracciones.
◊ Se deben considerar seriamente los ensayos clínicos para los pacientes que reciben reirradiación.
**Para la enfermedad en fase terminal, los pacientes pueden recibir más programas hipofraccionados debido a la limitación del pronóstico.
Continúa

Índice
TÉCNICAS DE IRRADIACIÓN
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Continúa

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TÉCNICAS DE IRRADIACIÓN
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Índice
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO SISTÉMICO
Cáncer no nasofaríngeo: terapia definitiva primaria

(Labio, cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, laringe glótica, laringe supraglótica, seno etmoidal, seno maxilar y tumor primario oculto)
• La elección del tratamiento sistémico se debe hacer de forma personalizada en base a las características del paciente (p. ej., EF, objetivos del tratamiento).
• El enfoque de quimiorradioterapia preferible para los pacientes aptos con enfermedad localmente avanzada sigue siendo el cisplatino y la radioterapia.
• La quimioterapia de inducción basada en cisplatino se puede utilizar, seguida del tratamiento locorregional basado en radiación (es decir, quimiorradioterapia secuencial). Sin embargo, no
se ha establecido en los estudios aleatorizados una mejoría de la supervivencia global con la incorporación de la quimioterapia de inducción comparado con proceder directamente con la
quimiorradioterapia concurrente de última generación (preferible el cisplatino, categoría 1).
• La quimioterapia de inducción basada en cisplatino seguida de una dosis alta de quimiorradioterapia de cisplatino cada 3 semanas está asociada con una preocupación por la toxicidad.1,2
• Tras la quimioterapia de inducción, se pueden utilizar múltiples opciones para la parte de la terapia basada en la radiación, incluyendo la radioterapia sola, en especial para pacientes con una
respuesta completa después de la quimioterapia de inducción.
Tratamiento sistémico del tumor primario + RT concurrente
Regímenes preferibles Otros regímenes recomendados Útil en determinadas circunstancias
• Dosis alta de cisplatino3,4 (categoría 1) • 5-FU/hidroxiurea7 (categoría 2B) • Cánceres de seno etmoidal/maxilar (de pequeñas células, SNEC, estesioneuroblastoma
• Carboplatino/5-FU en infusión (categoría 1)5,6 • Carboplatino/paclitaxel8 (categoría 2B) olfatorio de grado alto, SNUC con características neuroendocrinas):
• Cetuximab9 (categoría 2B) Carboplatino/etopósido ± RT concurrente13
• Cisplatino/5-FU en infusión10 (categoría 2B) Cisplatino/etopósido ± RT concurrente13,14
• Cisplatino/paclitaxel7 (categoría 2B) Ciclofosfamida/doxorrubicina/vincristina (seguido de tratamiento basado en RT)
• Cisplatino 40 mg/m2 semanal (categoría 2B)11,12 (categoría 2B)
Tratamiento sistémico/RT posoperatorio

• Cisplatino15-20 (categoría 1 para cánceres de riego • Ninguno • Docetaxel/cetuximab21 (categoría 2B)
altoa no orofaríngeos) (si cisplatino no apto y márgenes positivos y/o extensión extraganglionar)
Inducciónb/Tratamiento sistémico secuencial

Regímenes preferibles Otros regímenes recomendados
• Docetaxel/cisplatino/5-FU22-25 • Paclitaxel/cisplatino/5-FU en infusión26
(categoría 1 si se ha elegido la inducción)
Tratamiento sistémico/RT tras la terapia de inducción, quimioterapia combinada para la enfermedad recidivante o persistente2,27,28
• Carboplatino semanal + RT concurrente • Cetuximab semanal + RT concurrente
• Cisplatino semanal (categoría 2B) + RT concurrente
a Características adversas: extensión extraganglionar y/o márgenes positivos o márgenes cercanos.

b Las categorías de evidencia y consenso para la terapia de inducción varían dependiendo del sitio.
(Ver el sitio específico de la enfermedad en el Índice de contenidos de cabeza y cuello)
Continúa
Ver Referencias
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. SIST-A

Índice
Cáncer no nasofaríngeo: recidivante, irresecable o metastásico (sin opción quirúrgica o de RT)

Labio, cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, laringe glótica, laringe supraglótica, seno etmoidal, seno maxilar y tumor primario oculto
Regímenes preferibles (de primera línea) Otros regímenes recomendados (de primera línea) Útil en determinadas circunstancias (de primera línea y de línea
posterior)
• Cetuximab/platino (cisplatino o carboplatino)/5-FUc,29 Tratamiento combinado Agentes únicos
(categoría 1) • Cisplatino/cetuximab36 • Cisplatino36,42 • Para los cánceres de seno etmoidal/maxilar selectivos (de pequeñas
• Inmunoterapia • Cisplatino o carboplatino/ • Carboplatino43 células, SNEC, estesioneuroblastoma olfatorio de grado alto, SNUC
Pembrolizumab/platino (cisplatino o carboplatino)/5-FUc,30 docetaxel37 o paclitaxel38 • Paclitaxel44 con características neuroendocrinas):
• Cisplatino/5-FU38,39 • Docetaxel45,46 Cisplatino/etopósido o carboplatino/etopósido14
(categoría 1)
Pembrolizumab (para tumores que expresan PD-L1 con • Cisplatino o carboplatino/docetaxel/ • 5-FU42 Ciclofosfamida/doxorrubicina/vincristina (categoría 2B)
CPS ≥1)30,31 (categoría 1 si CPS ≥ 20) cetuximab40 • Metotrexato39,47
• Cisplatino o carboplatino/paclitaxel/ • Cetuximab48
Regímenes preferibles (de línea posterior) cetuximab41 • Capecitabina49
• Inmunoterapia (si no se ha utilizado previamente) Otros regímenes recomendados (de línea posterior)
Nivolumab32 si hay progresión de la enfermedad con
o después de la terapia con platino (categoría 1) • Tratamiento combinado o agentes únicos
Pembrolizumab33-35 si hay progresión de la enfermedad Ver opciones de tratamiento de primera línea preferibles y otras
con o después de la terapia con platino (categoría 1) opciones recomendadas más arriba
• Tratamiento dirigido
Afatinib50 si hay progresión de la enfermedad con o después
de la tratamiento con platino (categoría 2B)
Tumores de glándulas salivales

• Quimioterapia (p. ej., cisplatino/vinorelbina, o cisplatino/
• Ninguno • Terapia de receptor androgénico para tumores RA+
doxorrubicina/ciclofosfamida [categoría 2B])
Leuprorelina51
Bicatulamida51,52
• Terapia de receptor de tirosina quinasa neurotrófico (NTRK, por sus
siglas en inglés) para los tumores de fusión positiva del gen NTRK
Larotrectinib53,54
Entrectinib55,56
• Terapia dirigida del receptor-2 del factor de crecimiento epidérmico
humano (HER2, por sus siglas en inglés) para los tumores HER2+
(categoría 2B)
Trastuzumab57
• Lenvatinib (categoría 2B) para el carcinoma quístico adenoide58
c Los datos sugieren una ventaja de supervivencia global para los pacientes tratados con pembrolizumab/platino/5-FU comparado con cetuximab/
platino/5-FU para el tratamiento de primera línea del carcinoma escamocelular de cabeza y cuello recidivante/metastásico. (Rischin D, Harrington
KJ, Greil R, et al. Protocol-specified final analysis of the phase 3 KEYNOTE-048 trial of pembrolizumab (pembro) as first-line therapy for
recurrent/metastatic head and neck squamous cell carcinoma (R/M HNSCC). J Clin Oncol 2019:37(15_suppl): Abstract 6000.)
Continúa
Nota: todas las recomendaciones son de categoría 2A, salvo que se indique lo contrario. Ver Referencias

Índice
Cáncer nasofaríngeo: terapia definitiva primaria

Tratamiento sistémico/RT seguido de quimioterapia adyuvante
• Cisplatino + RT seguida de cisplatino/5-FU59,60 • Cisplatino + RT seguida de carboplatino/5-FU61 (categoría 2B)
• Cisplatino + RT sin quimioterapia adyuvante (categoría 2B)62
Inducciónb/Tratamiento sistémico secuencial

• Gemcitabina/cisplatino63 (categoría 1) Cisplatino/5-FU24
• Docetaxel/cisplatino/5-FU64-66 (dosis modificada) Cisplatino/epirrubicina/paclitaxel
(categoría 1 para la enfermedad asociada con el VEB, Docetaxel/cisplatino (categoría 2B)67
categoría 2A para la enfermedad no asociada con el VEB) Tras la inducción, los agentes empleados con el tratamiento sistémico/RT concurrente suelen incluir cisplatino semanal60
o carboplatino27
Cáncer nasofaríngeo: recidivante, irresecable o metastásico (sin opción quirúrgica o de RT)

Regímenes preferibles (de primera línea) Otros regímenes recomendados (de primera línea)
• Cisplatino/gemcitabina68,69 (categoría 1) Tratamiento combinado Agentes únicos

• Cisplatino/5-FU38,39 • Cisplatino36,42 • 5-FU42
• Cisplatino o carboplatino/docetaxel37 o paclitaxel38 • Carboplatino43 • Metotrexato39,47
• Carboplatino/cetuximab70 • Paclitaxel44 • Gemcitabina72
• Gemcitabina/carboplatino71 • Docetaxel45,46 • Capecitabina49
Regímenes preferibles (de línea posterior) Otros regímenes recomendados (de línea posterior)
• Ninguno
• Tratamiento combinado o agentes únicos
Ver regímenes de tratamiento de primera línea preferibles y otros regímenes recomendados
• Inmunoterapia
Nivolumab si se ha tratado previamente, enfermedad no queratinizante recidivante o metastásica (categoría 2B)73,74
Pembrolizumab si se ha tratado previamente, enfermedad PD-L1-positiva recidivante o metastásica (categoría 2B)75
b Las categorías de evidencia y consenso para la terapia de inducción varían dependiendo del sitio.
(Ver el sitio específico de la enfermedad en el Índice de contenidos de cabeza y cuello)
Ver Referencias

Índice

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Continúa

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Índice
PRINCIPIOS DE NUTRICIÓN: TRATAMIENTO Y CUIDADOS DE SOPORTE1-3
La mayoría de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello pierden peso y presentan compromiso nutricional como resultado de su enfermedad, conductas
de salud y las toxicidades relacionadas con el tratamiento. El tratamiento nutricional es muy importante en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello para
mejorar los resultados y para minimizar las complicaciones importantes, temporales y permanentes, relacionadas con el tratamiento (p. ej., pérdida de peso
grave). Un nutricionista colegiado y un logopeda/terapeuta experto en deglución deben formar parte del equipo multidisciplinar para tratar a los pacientes
con cáncer de cabeza y cuello a lo largo de todo el continuo de cuidados.
Evaluación y tratamiento • Habla y deglución
• Nutrición Se recomienda una evaluación formal de referencia del habla y de la
Se recomienda un estrecho seguimiento del estado nutricional en deglución en los siguientes casos:
pacientes que presentan: 1) pérdida de peso significativa (un 5% de 1) pacientes con disfunción del habla y/o la deglución; o
pérdida de peso en menos de 1 mes, o un 10% de pérdida de peso en 2) pacientes en los que el tratamiento probablemente afecte al habla y/o
6 meses); y/o 2) dificultades para la deglución debidas al dolor o a la a la deglución.
implicación del tumor antes del tratamiento. Todos los pacientes deben Los pacientes con una función anómala continuada deben visitar
ser evaluados por riesgos nutricionales y deben recibir asesoramiento frecuentemente al logopeda. La disfagia y la función de la deglución se
nutricional por un nutricionista colegiado y/o un tratamiento indicado pueden medir con instrumentos de valoración clínica de la deglución
con diferentes intervenciones nutricionales, tales como sondas de o con estudios videofluoroscópicos de la deglución. Las evaluaciones
alimentación (p. ej., sondas nasogástricas [NG] o sondas de gastrostomía de los pacientes también deberán incluir una valoración de los cambios
endoscópica percutánea [GEP]) o soporte nutricional intravenoso (solo en el habla y en la comunicación; los cambios en el sentido del gusto;
en casos de que el soporte enteral no sea viable). y una valoración de la xerostomía, el dolor y el trismo. El seguimiento
La evaluación funcional pre y postratamiento, incluyendo el estado regular con el logopeda se debe mantener al menos hasta que el paciente
nutricional, se deben realizar mediante herramientas de valoración haya conseguido un estándar estable tras el tratamiento. Para algunos
subjetivas y objetivas. Todos los pacientes deben recibir asesoramiento pacientes con dificultades del habla y de la deglución crónicas, este
nutricional al inicio del tratamiento, especialmente con los tratamientos seguimiento podría ser indefinido.
basados en radioterapia. El seguimiento regular con el nutricionista • Dolor
colegiado se debe mantener al menos hasta que el paciente haya Evaluar el dolor debido a la mucositis oral y prescribir gabapentina,4
conseguido un estándar nutricional estable tras el tratamiento. Para doxepina,5,6 o difenhidramina/lidocaína/enjuague bucal antiácido6 según
algunos pacientes con dificultades nutricionales crónicas, este indicaciones clínicas.
seguimiento debe ser continuo.
1 Ehrsson YT, Langius-Eklöf A, Laurell G. Nutritional surveillance and weight loss 4 Bar Ad V, Weinstein G, Dutta PR, et al. Gabapentin for the treatment of pain syndrome related
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comprehensive review and call for evidence-based medicine. JPEN J Parenter mucositis pain in patients receiving head and neck radiotherapy with or without chemotherapy: a
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3 Langius JA, van Dijk AM, Doornaert P, et al. More than 10% weight loss in head 6 Sio TT, Le-Rademacher JG, Leenstra JL, et al. Effect of doxepin mouthwash or diphenhydramine-
and neck cancer patients during radiotherapy is independently associated with lidocaine-antacid mouthwash vs placebo on radiotherapy-related oral mucositis pain: the Alliance
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Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. NUTR-A

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PRINCIPIOS DE NUTRICIÓN: TRATAMIENTO Y CUIDADOS DE SOPORTE1-3
Uso de vías alternativas de nutrición (sondas NG y GEP)

• El Panel no recomienda la colocación de sondas NG ni GEP en pacientes con un estado funcional (EF) muy bueno y sin pérdida significativa de peso antes
del tratamiento, sin obstrucción significativa de las vías respiratorias o sin disfagia grave. Sin embargo, estos pacientes requerirán de motivación para
vigilar su ingesta calórica y evaluar sus cambios de peso corporal durante el tratamiento. También pueden necesitar ser intervenidos para colocarles una
sonda de alimentación temporal durante y/o después del tratamiento.
• La colocación de una sonda de alimentación profiláctica se debe considerar seriamente en los pacientes que presenten:
Pérdida de peso grave antes del tratamiento, pérdida de peso de un 5% en menos de 1 mes, o un 10% de pérdida de peso en 6 meses;
Deshidratación o disfagia continuadas, anorexia o dolor que interfiere con su habilidad para comer/beber adecuadamente;
Comorbilidades significativas que pueden agravarse por una mala tolerancia a la deshidratación, falta de ingesta calórica o dificultades para tragar la
medicación necesaria;
Aspiración grave; o aspiración leve en pacientes ancianos o en pacientes que tienen una función cardiopulmonar comprometida; o
Pacientes con probabilidad de desarrollar afecciones de la deglución a largo plazo, incluyendo los que se prevé que recibirán campos grandes de
irradiación con dosis altas hacia la mucosa y los tejidos conjuntivos adyacentes. Sin embargo, también se deben tener en cuenta otros factores de
riesgo para la disfunción de la deglución.
• Para mantener la función de la deglución durante y después del tratamiento (p. ej., irradiación), se debe alentar a los pacientes que tienen colocada una
sonda de alimentación a que se alimenten por vía oral si pueden tragar sin aspiración o sin alguna otra complicación. Las alteraciones en la función de la
deglución pueden aparecer mucho después del tratamiento (especialmente después del tratamiento basado en irradiación) y los pacientes deberán recibir
una estrecha vigilancia a lo largo toda su vida.
1 Ehrsson YT, Langius-Eklöf A, Laurell G. Nutritional surveillance and weight loss in head and neck cancer patients. Support Care Cancer 2012;20:757-765.
2 Locher JL, Bonner JA, Carroll WR, et al. Prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in treatment of head and neck cancer: a comprehensive review and call for
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3 Langius JA, van Dijk AM, Doornaert P, et al. More than 10% weight loss in head and neck cancer patients during radiotherapy is independently associated with deterioration in quality of
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Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. NUTR-A

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PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DENTAL
La radioterapia hacia la cabeza y el cuello causa xerostomía y disfunción de las glándulas salivales, lo que aumenta drásticamente el riesgo de caries
dental y sus secuelas, incluyendo las infecciones dentoalveolares y la osteorradionecrosis. La radioterapia también afecta a los tejidos dentales duros, lo
que aumenta su susceptibilidad a la desmineralización1 en presencia de xerostomía, cambios microbianos tras la RT y de cambios hacia una dieta más
cariogénica. La IMRT y las técnicas de conservación de las glándulas salivales, se asocian con una recuperación de la función salival, dependiente de la
dosis en el tiempo,2 y con una reducción del riesgo de caries dental a largo plazo para algunos pacientes.3 Las caries relacionadas con la irradiación y
otros cambios de los tejidos dentales duros pueden aparecer en los 3 primeros meses tras la RT.4,5
Objetivos de la evaluación dental/oral previa a la RT:

1. La educación del paciente, tanto oral como escrita, sobre las complicaciones orales y dentales debidas a la RT y la necesidad de cumplir con los
protocolos de prevención.
• Efecto sobre las glándulas salivales
Estrategias para la sequedad bucal
◊ Aumento de la hidratación
◊ Sustitutivos salivales (p. ej., soluciones que contengan fosfato de calcio; geles que contengan lisozima, lactoferrina y peroxidasa)
◊ Enjuegue bucal sin alcohol
◊ Estimulación salival
– Estimulantes gustativos (p. ej., goma de mascar de xilitol, pastillas de sorbitol/ácido málico o pastillas de xilitol)
– Antagonistas colinérgicos (p. ej., pilocarpina o cevimelina)6,7
Prevención de la caries dental
◊ Asesoramiento dietético
◊ Flúor tópico de alta potencia - continuar a largo plazo tras la terapia
– Diariamente, gel de NaF 1,1% o gel de SnF2, cepillado o en bandejas dentales estándar; o
– Diariamente, dentífrico de NaF 1,1%; o
– Aplicación del barniz de flúor, tres veces al año; o
– Colutorio de saliva artificial de fosfato de calcio
◊ Revisiones dentales frecuentes regulares para detectar la enfermedad dental
• Efecto sobre el hueso en el campo irradiado
Realizar una evaluación dental prerradiación y determinar la necesidad de extracciones dentales3,8,9
◊ Si fuera necesario, entonces se deberán realizar al menos 2 semanas antes de comenzar la RT
◊ Se debe considerar el pronóstico a largo plazo de los dientes y la motivación del paciente
◊ Es necesario contactar con el equipo oncológico si se debe realizar cualquier otra extracción o cirugía en el campo irradiado
• Efecto sobre los músculos de la masticación - trismo potencial4,5
Mantener el rango de movimiento
◊ Uso de espátulas linguales y estiramientos suaves
◊ Dispositivos de apertura de la boca estándar para la rehabilitación del trismo y del movimiento mandibular
Continúa
Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. DENT-A

Índice

Objetivos de la evaluación dental/oral previa a la RT—(continúa):
2. Exploración y evaluación del paciente con plan de tratamiento4
• Exploración completa oral, así como de cabeza y cuello, incluyendo radiografías de todos los dientes
• Valoración del riesgo de caries y de enfermedad periodontal
Afecciones periodontales y dentales existentes
Evidencia radiográfica de patología periapical
Higiene oral
Historial dental previo
Motivación y cumplimiento por parte del paciente
• Plan de tratamiento
Eliminar fuentes potenciales de infección
Extracciones al menos 2 semanas antes de empezar la RT
Tratar la caries dental activa y la enfermedad periodontal
Protectores de silicona para minimizar la retrodispersión de la irradiación, si los pacientes tienen restauraciones metálicas
Prescribir flúor tópico potente para uso diario. La duración del uso viene determinada por la evaluación periódica del riesgo de caries a lo largo del
tiempo
Visita de seguimiento para una reevaluación y refuerzo del protocolo de prevención, durante la última semana de la RT
Valorar la candidiasis oral y tratarla adecuadamente con agentes antimicóticos
Objetivos del tratamiento dental durante la terapia de cáncer:

1. Controlar la xerostomía
2. Prevenir el trismo de los músculos de la masticación
3. Valorar la candidiasis oral y tratarla según indicaciones clínicas
Objetivos del tratamiento dental postratamiento:

1. Controlar la xerostomía
2. Prevenir y minimizar el trismo
3. Prevenir y tratar la caries dental
4. Prevenir la osteonecrosis postirradiación
5. Prevenir y tratar la candidiasis oral
6. Se recomienda consultar con el oncólogo que esté realizando la radioterapia antes de considerar los implantes o la extracción.
Intervalo de la visita dental recordatorio basado en el riesgo, al menos una vez cada 6 meses, o con más frecuencia para aquellos con xerostomía, o para
aquellos con nuevas caries o lesiones tras la radioterapia.
Continúa

Índice

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Tabla 1
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
Sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) para la cavidad oral (incluyendo la mucosa del labio) (8ª ed., 2017)
(No están incluidos los tumores no epiteliales, tales como los del tejido linfoide, tejido blando, hueso y cartílago, melanoma mucoso, y carcinoma escamocelular
cutáneo del bermellón de los labios)
Tumor primario (T) Ganglios linfáticos regionales (N)

TX No se puede valorar el tumor primario N clínico (cN)
Tis Carcinoma in situ NX No se pueden valorar los ganglios linfáticos regionales
T1 Tumor ≤2 cm con profundidad de invasión (DOI)* ≤5 mm N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales
T2 Tumor ≤2 cm, con DOI* >5 mm y ≤10 mm N1 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de
o tumor >2 cm y ≤4 cm, con DOI* ≤10 mm dimensión máxima y extensión extraganglionar (EEG)(–)
T3 Tumor >2 cm y ≤4 cm, con DOI* >10 mm o tumor >4 cm, N2 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no
con DOI* ≤10 mm mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–); o metástasis en múltiples
T4 Enfermedad local moderadamente avanzada o muy ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que los 6 cm de dimensión
avanzada máxima y EEG(–); o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales,
ninguno mayor que los 6 cm de dimensión máxima, y EEG(–)
T4a Enfermedad local moderadamente avanzada
Tumor >4 cm, con DOI* >10 mm o el tumor solo invade N2a Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no
estructuras adyacentes (p. ej., a través del hueso cortical mayor que 6 cm de dimensión máxima, y EEG(–)
de la mandíbula o el maxilar, o afecta a los senos N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que 6 cm
maxilares o a la piel de la cara) de dimensión máxima, y EEG(–)
Nota: la erosión superficial del hueso/hueco del diente N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor
(solamente) o un tumor primario gingival no es suficiente que 6 cm de dimensión máxima, y EEG(–)
para clasificar un tumor como T4.
N3 Metástasis en un único ganglio linfático mayor que 6 cm de dimensión máxima y
T4b Enfermedad local muy avanzada EEG(−); o metástasis en cualquier ganglio(s) linfático(s) y EEG(+) clínicamente
El tumor invade el espacio de la masticación, los manifiesta
procesos pterigoideos, o la base del cráneo y/o recubre
N3a Metástasis en múltiples ganglios linfáticos mayor que 6 cm de dimensión
la arteria carótida interna
máxima y EEG(–)
*DOI (del inglés «depth of invasion») significa profundidad de invasión N3b Metástasis en cualquier ganglio(s) linfático(s) y EEG(+) clínicamente manifiesta
y no grosor del tumor.
Nota: se puede emplear la designación de «U» o «L» para cualquiera de las categorías N para indicar
metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L).
Asimismo, la EEG clínica y la EEG patológica se deben registrar como EEG(−) o EEG(+).
Continúa
Utilizado con la autorización del American College of Surgeons, Chicago, Illinois. La fuente original de esta información es el AJCC Cancer Staging Manual, 8ª Edición (2017) publicado
por Springer International Publishing. (Para una información detallada y los datos que respaldan las tablas de estadificación, véase www.springer.com.)
Versión 1.2020, 12/02/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. EST-1

Índice
Tabla 1 — Continúa
Sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) para la cavidad oral
(incluyendo la mucosa del labio) (8ª ed., 2017)
(No están incluidos los tumores no epiteliales, tales como los del tejido linfoide, tejido blando, hueso y
cartílago, melanoma mucoso, y carcinoma escamocelular cutáneo del bermellón de los labios)
Metástasis a distancia (M)
Ganglios linfáticos regionales (N) M0 Sin metástasis a distancia
N patológico (pN) M1 Metástasis a distancia
NX No se pueden valorar los ganglios linfáticos regionales

Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales
Grado histológico (G)
N0
GX No se puede evaluar
N1 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de dimensión máxima y extensión
extraganglionar (EEG)(–) G1 Bien diferenciado
N2 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de dimensión máxima y EEG(+); G2 Moderadamente diferenciado
o mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–); o metástasis en múltiples G3 Mal diferenciado
ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que los 6 cm de dimensión máxima y EEG(–); o en los
ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor que los 6 cm de dimensión máxima, y
EEG(–) Grupos de estadificación pronóstica
N2a Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral de 3 cm o menor de dimensión máxima y EEG(+); o un Estadio 0 Tis N0 M0
único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–) Estadio I T1 N0 M0
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que 6 cm de dimensión máxima y Estadio II T2 N0 M0
EEG(–)
Estadio III T1,T2 N1 M0
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor que 6 cm de dimensión T3 N0,N1 M0
máxima, y EEG(–)
N3 Metástasis en un único ganglio linfático mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–); o un único Estadio IVA T1 N2 M0
ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm de dimensión máxima y EEG(+); o múltiples ganglios linfáticos T2 N2 M0
ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera de ellos con EEG(+); o un único ganglio linfático
T3 N2 M0
contralateral de cualquier tamaño y EEG(+)
T4a N0,N1,N2 M0
N3a Metástasis en múltiples ganglios linfáticos mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
Estadio IVB Cualquier T N3 M0
N3b Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm de dimensión máxima y EEG(+);
o múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera de ellos con EEG(+); T4b Cualquier N M0
o un único ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y EEG(+) Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1
Nota: se puede emplear la designación de «U» o «L» para cualquiera de las categorías N para indicar metástasis por
encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L).
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Tabla 2
Sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) para la nasofaringe (8ª ed., 2017)
(No se incluyen los siguientes tipos de cáncer: melanoma mucoso, linfoma, sarcoma de tejido blando, hueso y cartílago).
Tumor primario (T) Metástasis a distancia (M)

TX No se puede valorar el tumor primario M0 Sin metástasis a
T0 No se identifica ningún tumor, pero hay implicación de ganglio(s) cervical(es) VEB distancia
positivo M1 Metástasis a distancia
Tis Carcinoma in situ
T1 El tumor está acotado a la nasofaringe, o presenta extensión hacia la orofaringe y/o la No se utiliza un sistema de gradación para los
cavidad nasal sin implicación parafaríngea carcinomas nasofaríngeos (CNF).
T2 Tumor con extensión hacia el espacio parafaríngeo, y/o implicación del tejido blando
adyacente (músculos pterigoideos mediales, pterigoideos laterales y músculos Estadio anatómico/Grupos pronósticos
paravertebrales)
Estadio 0 Tis N0 M0
T3 Tumor con infiltración de estructuras óseas en la base del cráneo, las vértebras
cervicales, los procesos pterigoideos y/o los senos paranasales Estadio I T1 N0 M0
T4 Tumor con extensión intracraneal, implicación de nervios craneales, hipofaringe, órbita, Estadio II T0,T1 N1 M0
glándula parótida y/o infiltración extensa del tejido blando más allá de la superficie lateral T2 N0,N1 M0
o del músculo pterigoideo lateral Estadio III T0,T1,T2 N2 M0
Ganglios linfáticos regionales (N) T3 N0,N1,N2 M0
NX No se pueden valorar los ganglios linfáticos regionales Estadio IVA T4 N0,N1,N2 M0
N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales Cualquier T N3 M0
N1 Metástasis unilateral en los ganglios linfáticos cervicales y/o metástasis en los ganglios Estadio IVB Cualquier T Cualquier N M1
linfáticos retrofaríngeos unilaterales o bilaterales, de 6 cm o menores de dimensión
máxima, por encima del borde caudal del cartílago cricoides
N2 Metástasis bilateral en los ganglios linfáticos cervicales, de 6 cm o menores de dimensión
máxima, por encima del borde caudal del cartílago cricoides
N3 Metástasis unilateral o bilateral en los ganglios linfáticos cervicales, mayor que 6 cm de
dimensión máxima, y/o extensión por debajo del borde caudal del cartílago cricoides
Continúa

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Tabla 3
Sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) para la orofaringe (p16-) e hipofaringe (8ª ed., 2017)
(No se incluyen: los cánceres orofaríngeos P16-positivo (p16+) y el cáncer nasofaríngeo)
Orofaringe (p16-) Hipofaringe

TX No se puede valorar el tumor primario TX No se puede valorar el tumor primario
Tis Carcinoma in situ Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor de 2 cm o menor de dimensión máxima T1 Tumor limitado a un subsitio de la hipofaringe y/o de 2 cm o
T2 Tumor mayor que 2 cm, pero no mayor que 4 cm de dimensión menor de dimensión máxima
máxima T2 Tumor que invade más de un subsitio de la hipofaringe o un sitio
T3 Tumor mayor que 4 cm de dimensión máxima o extensión hacia adyacente, o que mide más de 2 cm, pero no más de 4 cm de
la superficie lingual de la epiglotis dimensión máxima sin fijación de hemilaringe
T4 Enfermedad local moderadamente avanzada o muy avanzada T3 Tumor mayor que 4 cm de dimensión máxima o con fijación de
hemilaringe o con extensión hacia la mucosa esofágica
Tumor que invade la laringe, los músculos extrínsecos de T4 Enfermedad local moderadamente avanzada o muy avanzada
la lengua, los pterigoideos mediales, el paladar duro o la T4a Enfermedad local moderadamente avanzada
mandíbula* Tumor que invade el cartílago tiroides/cricoides, el hueso
T4b Enfermedad local muy avanzada hioideo, la glándula tiroides, el músculo esofágico o el
Tumor que invade los músculos pterigoideos laterales, los compartimiento central de tejido blando*
procesos pterigoideos, la nasofaringe lateral o la base del T4b Enfermedad local muy avanzada
cráneo; o que recubre la arteria carótida Tumor que invade la fascia paravertebral, recubre la arteria
carótida o implica las estructuras mediastínicas
*Nota: la extensión mucosa hacia la superficie lingual de la epiglotis desde los tumores
primarios de la base de lengua y la vallécula no constituye una invasión de la laringe. *Nota: el compartimento central de tejido blando incluye los músculos infrahioideos
prelaríngeos y la grasa subcutánea.
Continúa

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Ganglios linfáticos regionales (N)

Clínico (cN) - Orofaringe (p16-) e Hipofaringe
N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de dimensión máxima y
EEG(–)
N2 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de
dimensión máxima y EEG(–); o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno
mayor que los 6 cm de dimensión máxima y EEG(–); o en los ganglios linfáticos bilaterales o
contralaterales, ninguno mayor que los 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
N2a Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de
dimensión máxima y EEG(–)
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que 6 cm de dimensión
máxima y EEG(–)
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor que 6 cm de
N3 Metástasis en un único ganglio linfático mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(−);
o metástasis en cualquier ganglio(s) linfático(s) y EEG(+) clínicamente manifiesta
N3b Metástasis en cualquier ganglio(s) linfático(s) y EEG(+) clínicamente manifiesta
Continúa

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Ganglios linfáticos regionales (N): Metástasis a distancia (M)

N patológico (pN) - Orofaringe (p16-) e Hipofaringe M0 Sin metástasis a
NX No se pueden valorar los ganglios linfáticos regionales distancia
M1 Metástasis a distancia
N1 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de dimensión máxima y Grado histológico (G)
EEG(–) GX No se puede evaluar el grado
N2 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de dimensión máxima G1 Bien diferenciado
y EEG(+); o mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–); G2 Moderadamente diferenciado
o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que los 6 cm de G3 Mal diferenciado
dimensión máxima y EEG(–); o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno G4 Indiferenciado
mayor que los 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
N2a Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral de 3 cm o menor de dimensión máxima y Grupos de estadificación pronóstica
EEG(+); o un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de Estadio 0 Tis N0 M0
dimensión máxima y EEG(–) Estadio I T1 N0 M0
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que 6 cm de dimensión Estadio II T2 N0 M0
máxima y EEG(–) Estadio III T3 N0 M0
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor que 6 cm de T1 N1 M0
T2 N1 M0
N3 Metástasis en un único ganglio linfático mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–);
T3 N1 M0
o un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm de dimensión máxima y EEG(+);
o múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera de ellos Estadio IVA T1 N2 M0
con EEG(+); o un único ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y EEG(+) T2 N2 M0
N3a Metástasis en múltiples ganglios linfáticos mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–) T3 N2 M0
N3b Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm de dimensión máxima y T4a N0,N1,N2 M0
EEG(+); o múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera Estadio IVB T4b Cualquier N M0
de ellos con EEG(+); o un único ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y EEG(+) Cualquier T N3 M0
Nota: se puede emplear la designación de «U» o «L» para cualquiera de las categorías N para indicar metástasis por Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1
Continúa

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Tabla 4
Sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) para el cáncer de orofaringe (p16+) mediado por VPH (8ª ed., 2017)
(No incluye: cánceres de orofaringe P16-negativo [p16-])
Tumor primario (T) Grupos de estadificación pronóstica

T0 Tumor primario no identificado Clínica
T1 Tumor de 2 cm o menor de dimensión máxima Estadio I T0,T1,T2 N0,N1 M0
T2 Tumor mayor que 2 cm, pero no mayor que 4 cm de dimensión máxima Estadio II T0,T1,T2 N2 M0
T3 Tumor mayor que 4 cm de dimensión máxima o extensión hacia la superficie lingual T3 N0,N1,N2 M0
de la epiglotis
Estadio III T0,T1,T2,T3 N3 M0
T4 Enfermedad local moderadamente avanzada
T4 N0,N1,N2,N3 M0
Tumor que invade la laringe, los músculos extrínsecos de la lengua, los pterigoideos
mediales, el paladar duro o la mandíbula o más allá* Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
La extensión mucosa hacia la superficie lingual de la epiglotis desde los tumores primarios de la base
de lengua y la vallécula no constituye una invasión de la laringe. Patológica
Estadio I T0,T1,T2 N0,N1 M0
Ganglios linfáticos regionales (N) Estadio II T0,T1,T2 N2 M0
N clínico (cN)
NX No se pueden valorar los ganglios linfáticos regionales T3,T4 N0,N1 M0
N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales Estadio III T3,T4 N2 M0
N1 Uno o más ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que 6 cm Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
N2 Ganglios linfáticos contralaterales o ipsilaterales, ninguno mayor que 6 cm
N3 Ganglios linfáticos mayores que 6 cm
N patológico (pN)
pN0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales
pN1 Metástasis en 4 o menos ganglios linfáticos
pN2 Metástasis en más de 4 ganglios linfáticos
Metástasis a distancia (M)

M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia

No existe un sistema de gradación para los tumores orofaríngeos mediados por el VPH
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Índice
Tabla 5
American Joint Committee on Cancer (AJCC) Sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) para la laringe (8ª ed., 2017)
(No están incluidos los tumores no epiteliales, tales como los del tejido linfoide, tejido blando, hueso y cartílago, y melanoma mucoso del labio y de la cavidad oral)
Tumor primario (T) Glotis
TX No se puede valorar el tumor primario T1 Tumor limitado a la(s) cuerda(s) vocal(es) (puede implicar a la comisura anterior o
posterior) con movilidad normal
Tis Carcinoma in situ
T1a Tumor limitado a una cuerda vocal
T1b Tumor que implica a las dos cuerdas vocales
Supraglotis
T2 Tumor que se extiende hacia la supraglotis y/o la subglotis, y/o con afectación en la
T1 Tumor limitado a un subsitio de la supraglotis con
movilidad de las cuerdas vocales
movilidad normal de las cuerdas vocales
T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de cuerdas vocales y/o invasión del espacio
T2 Tumor que invade la mucosa de más de un subsitio
paraglótico y/o de la corteza interna del cartílago tiroides
adyacente de la supraglotis o de la glotis o la
T4 Moderadamente avanzada o muy avanzada
región fuera de la supraglotis (p. ej., la mucosa de
la base de lengua, la vallécula o la pared medial del T4a Enfermedad local moderadamente avanzada
seno piriforme) sin fijación de laringe Tumor que invade a través de la corteza externa del cartílago tiroides y/o invade los
tejidos más allá de la laringe (p. ej., la tráquea, el cartílago cricoides, los tejidos blandos
T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de
del cuello incluyendo los músculos extrínsecos profundos de la lengua, los músculos
cuerdas vocales y/o que invade cualquiera de
infrahioideos, el tiroides o el esófago)
los siguientes: la zona poscricoidea, el espacio
preepiglótico, el espacio paraglótico y/o la corteza T4b Enfermedad local muy avanzada
interna del cartílago tiroides Tumor que invade el espacio prevertebral, recubre la arteria carótida o invade las
estructuras mediastínicas
T4 Moderadamente avanzada o muy avanzada
Subglotis
Tumor que invade a través de la corteza externa
T1 Tumor limitado a la subglotis
del cartílago tiroides y/o invade los tejidos más allá
de la laringe (p. ej., la tráquea, los tejidos blandos T2 Tumor que se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o alterada
del cuello incluyendo los músculos extrínsecos T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de cuerdas vocales y/o invasión de la corteza
profundos de la lengua, los músculos infrahioideos, interna del cartílago tiroides
el tiroides o el esófago) T4 Moderadamente avanzada o muy avanzada
T4b Enfermedad local muy avanzada T4a Enfermedad local moderadamente avanzada
Tumor que invade el espacio prevertebral, Tumor que invade el cartílago cricoides o tiroides y/o invade los tejidos más allá de
recubre la arteria carótida o invade las estructuras la laringe (p. ej., la tráquea, los tejidos blandos del cuello incluyendo los músculos
mediastínicas extrínsecos profundos de la lengua, los músculos infrahioideos, el tiroides o el esófago)
T4b Enfermedad local muy avanzada
Tumor que invade el espacio prevertebral, recubre la arteria carótida o invade las
estructuras mediastínicas
Continúa

Índice
Sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) para la laringe (8ª ed., 2017)
(No se incluyen tumores no epiteliales, tales como los del tejido linfoide, el tejido blando, el hueso y el cartílago)

N clínico (cN)
N1 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de dimensión máxima y extensión extraganglionar (EEG)(–)
N2 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–);
o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que los 6 cm de dimensión máxima y EEG(–);
o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor que los 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
N2a Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
o metástasis en cualquier ganglio(s) linfático(s) y EEG(+) clínicamente manifiesta
N3b Metástasis en cualquier ganglio(s) linfático(s) y EEG(+) clínicamente manifiesta
Nota: se puede emplear la designación de «U» o «L» para cualquiera de las categorías N para indicar metástasis por encima del borde inferior del
cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L)
Asimismo, la EEG clínica y la EEG patológica se deben registrar como EEG(−) o EEG(+)
Continúa

Índice
Sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) para la laringe (8ª ed., 2017)
(No se incluyen tumores no epiteliales, tales como los del tejido linfoide, el tejido blando, el hueso y el cartílago)
N patológico (pN) Metástasis a distancia (M)

NX No se pueden valorar los ganglios linfáticos regionales M0 Sin metástasis a distancia
N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales M1 Metástasis a distancia
N1 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de dimensión máxima y
extensión extraganglionar (EEG)(–) Grado histológico (G)
N2 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de dimensión máxima GX No se puede evaluar el grado
y EEG(+); o mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–); G1 Bien diferenciado
o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que los 6 cm de G2 Moderadamente diferenciado
dimensión máxima y EEG(–); o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno G3 Mal diferenciado
mayor que los 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
N2a Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral de 3 cm o menor de dimensión máxima y Grupos de estadificación pronóstica
EEG(+); o metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no mayor Estadio 0 Tis N0 M0
que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–) Estadio I T1 N0 M0
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que 6 cm de dimensión Estadio II T2 N0 M0
máxima y EEG(–) Estadio III T3 N0 M0
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor que 6 cm de T1 N1 M0
T2 N1 M0
N3 Metástasis en un único ganglio linfático mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–); o
T3 N1 M0
metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm de dimensión máxima y
EEG(+); o múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera de Estadio IVA T1 N2 M0
ellos con EEG(+); o un único ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y EEG(+) T2 N2 M0
N3a Metástasis en múltiples ganglios linfáticos mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–) T3 N2 M0
N3b Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm de dimensión máxima y T4a N0,N1,N2 M0
EEG(+); o múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera de Estadio IVB Cualquier T N3 M0
ellos con EEG(+); o un único ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y EEG(+) T4b Cualquier N M0
Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1
*Nota: se puede emplear la designación de «U» o «L» para cualquiera de las categorías N para indicar metástasis por
encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L)
Asimismo, la EEG clínica y la EEG patológica se deben registrar como EEG(−) o EEG(+)
Continúa

Índice
Tabla 6
Sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) para la cavidad nasal y los senos paranasales (8ª ed., 2017)
(No se incluye el melanoma mucoso de la cavidad nasal y de los senos paranasales)
Tumor primario (T) Cavidad nasal y seno etmoidal

TX No se puede valorar el tumor primario T1 Tumor restringido a uno cualquiera de los subsitios, con o
Tis Carcinoma in situ sin invasión de hueso
T2 Tumor que invade dos subsitios en una sola región o que
Senos maxilares se extiende para implicar a una región adyacente dentro del
complejo nasoetmoidal, con o sin invasión de hueso
T1 Tumor limitado a la mucosa de los senos maxilares sin erosión o
destrucción de hueso T3 Tumor que se extiende para invadir la pared medial o el
suelo de la órbita, los senos maxilares, el paladar o la
T2 Tumor que causa erosión o destrucción de hueso incluyendo la extensión lámina cribosa
dentro del paladar duro y/o el meato medio nasal, excepto la extensión
hacia la pared posterior de los senos maxilares y los procesos pterigoideos T4 Enfermedad local moderadamente avanzada o muy
avanzada
T3 Tumor que invade cualquiera de los siguientes: el hueso de la pared
posterior de los senos maxilares, los tejidos subcutáneos, el suelo o la T4a Enfermedad local moderadamente avanzada
pared medial de la órbita, la fosa pterigoidea y los senos etmoidales Tumor que invade cualquiera de los siguientes: el contenido
anterior de la órbita, la piel de la nariz o del pómulo;
T4 Enfermedad local moderadamente avanzada o muy avanzada con mínima extensión hacia la fosa craneal anterior, los
T4a Enfermedad local moderadamente avanzada procesos pterigoideos y los senos esfenoidales o frontales
Tumor que invade el contenido anterior de la órbita, la piel del pómulo, los T4b Enfermedad local muy avanzada
procesos pterigoideos, la fosa infratemporal, la lámina cribosa y los senos Tumor que invade cualquiera de los siguientes: ápex
esfenoidales o frontales orbitario, duramadre, cerebro, fosa craneal media, otros
T4b Enfermedad local muy avanzada nervios craneales aparte de la división maxilar del nervio
Tumor que invade cualquiera de los siguientes: ápex orbitario, duramadre, trigémino (V2), nasofaringe o clivus
cerebro, fosa craneal media, otros nervios craneales aparte de la división
maxilar del nervio trigémino (V2), nasofaringe o clivus
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Índice

N clínico (cN)
N1 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de dimensión máxima y extensión extraganglionar
(EEG)(–)
N2 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de dimensión máxima y
EEG(–); o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que los 6 cm de dimensión máxima
y EEG(–); o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor que los 6 cm de dimensión máxima
y EEG(–)
N2a Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de dimensión máxima
y EEG(–)
N3 Metástasis en un único ganglio linfático mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(−); o metástasis en cualquier
ganglio(s) linfático(s) y EEG(+) clínicamente manifiesta
N3b Metástasis en cualquier ganglio(s) linfático(s) y EEG clínicamente manifiesta (EEGc)
Nota: se puede emplear la designación de «U» o «L» para cualquiera de las categorías N para indicar metástasis por encima del borde inferior del
cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L).
Continúa

Índice

N patológico (pN)
N2 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de dimensión máxima y EEG(+);
o mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–);
o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor que los 6 cm de dimensión máxima y EEG(–);
N2a Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral de 3 cm o menor de dimensión máxima y EEG(+); o un único ganglio linfático
ipsilateral mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
o múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera de ellos con EEG(+);
o un único ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y EEG(+)
o múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera de ellos con EEG(+);
Nota: se puede emplear la designación de «U» o «L» para cualquiera de las categorías N para indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o
por debajo del borde inferior del cricoides (L).
Continúa

Índice
Grupos de estadificación pronóstica Metástasis a distancia (M)

Estadio 0 Tis N0 M0 M0 Sin metástasis a distancia (M0 no patológica; utilizar la M
Estadio I T1 N0 M0 clínica para completar el grupo de estadificación)
Estadio II T2 N0 M0 M1 Metástasis a distancia
Estadio III T1 N1 M0
T2 N1 M0
GX No se puede evaluar el grado
T3 N0, N1 M0
G1 Bien diferenciado
Estadio IVA T1 N2 M0
G2 Moderadamente diferenciado
T2 N2 M0
G3 Mal diferenciado
T3 N2 M0
T4a N0,N1,N2 M0
Estadio IVB Cualquier T N3 M0
T4b Cualquier N M0
Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1
Continúa

Índice
Tabla 7
Sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) para los ganglios linfáticos cervicales y tumores primarios desconocidos de cabeza
y cuello (8ª ed., 2017)
(Se incluyen el carcinoma escamocelular y el carcinoma de las glándulas salivales de todos los sitios de cabeza y cuello excepto el cáncer orofaríngeo
relacionado con el VPH, el cáncer de nasofaringe, el melanoma, el carcinoma de tiroides y el sarcoma. También se incluye la estadificación del paciente
que presenta un tumor primario oculto y linfadenopatía cervical metastásica no relacionada con VEB ni con VPH.)

N clínico (cN): para pacientes tratados con tratamiento no quirúrgico primario sin disección de ganglio linfático cervical.
N2 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–);
o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor que los 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
N2a Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
o metástasis en cualquier ganglio(s) linfático(s) y EEG(+) clínicamente manifiesta (EEGc) 2
N3b Metástasis en cualquier ganglio(s) linfático(s) y EEG(+) clínicamente manifiesta (EEGc)2
1Los ganglios linfáticos de la línea media se consideran ganglios linfáticos ipsilaterales.
2EEGc se define como invasión de piel, infiltración de la musculatura, anclaje denso o fijación a estructuras adyacentes, o invasión con disfunción del nervio craneal,
plexo braquial, tronco simpático o nervio frénico.
Nota: se puede emplear la designación de «U» o «L» para cualquiera de las categorías N para indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por
debajo del borde inferior del cricoides (L). Asimismo, la EEG clínica y la EEG patológica se deben registrar como EEG(−) o EEG(+).
Continúa

Índice
Sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) para los ganglios linfáticos cervicales y tumores primarios desconocidos de cabeza
y cuello (8ª ed., 2017)
(Se incluyen el carcinoma escamocelular y el carcinoma de las glándulas salivales de todos los sitios de cabeza y cuello excepto el cáncer orofaríngeo
relacionado con el VPH, el cáncer de nasofaringe, el melanoma, el carcinoma de tiroides y el sarcoma. También se incluye la estadificación del paciente
que presenta un tumor primario oculto y linfadenopatía cervical metastásica no relacionada con VEB ni con VPH.)
Ganglios linfáticos regionales (N) Estadio anatómico/

N patológico (pN): para pacientes tratados con tratamiento quirúrgico con disección de ganglio linfático cervical. Grupos pronósticos
NX No se pueden valorar los ganglios linfáticos regionales Estadio III T0 N1 M0
N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales Estadio IVA T0 N2 M0
N1 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de dimensión máxima y extensión extraganglionar (EEG)(–) Estadio IVB T0 N3 M0
Estadio IVC T0 Cualquier N M1
N2 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de dimensión máxima y EEG(+);
o mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–); o metástasis en múltiples ganglios linfáticos
ipsilaterales, ninguno mayor que los 6 cm de dimensión máxima y EEG(–); o en los ganglios linfáticos bilaterales o
contralaterales, ninguno mayor que los 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
N2a Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral de 3 cm o menor de dimensión máxima y EEG(+);
o metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
o metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm de dimensión máxima y EEG(+);
o múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales de cualquier tamaño, cualquiera de ellos con EEG(+);
o múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales de cualquier tamaño, cualquiera de ellos con EEG(+);
1Los ganglios linfáticos de la línea media se consideran ganglios linfáticos ipsilaterales.
2EEG detectada en el examen histopatológico se denomina EEGmi (EEG microscópica ≤ 2 mm) o EEGma (EEG mayor que > 2 mm). Tanto EEGmi como
EEGma califican de EEG(+) para una definición de pN.
Nota: se puede emplear la designación de «U» o «L» para cualquiera de las categorías N para indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides
(U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). Asimismo, la EEG clínica y la EEG patológica se deben registrar como EEG(−) o EEG(+).
Continúa

Índice
Tabla 8
Sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) para las glándulas salivales mayores (8ª ed., 2017)
(Parótidas, submandibulares y sublinguales)
Tumor primario (T) Ganglios linfáticos regionales (N)

TX No se puede valorar el tumor primario N clínico (cN)
T0 Sin evidencia de tumor primario NX No se pueden valorar los ganglios linfáticos regionales
Tis Carcinoma in situ N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales
T1 Tumor de 2 cm o menor de dimensión máxima sin N1 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de
extensión extraparenquimatosa* dimensión máxima y extensión extraganglionar (EEG)(–)
T2 Tumor mayor que 2 cm, pero no mayor que 4 cm de N2 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no
dimensión máxima sin extensión extraparenquimatosa* mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–); o metástasis en múltiples
T3 Tumor mayor que 4 cm y/o con extensión ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que los 6 cm de dimensión
extraparenquimatosa* máxima y EEG(–); o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales,
ninguno mayor que los 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
T4 Enfermedad moderadamente avanzada o muy
avanzada N2a Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no
mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
T4a Enfermedad moderadamente avanzada
Tumor que invade la piel, mandíbula, conducto auditivo N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que
y o nervio facial 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
T4b Enfermedad muy avanzada N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno
Tumor que invade la base del cráneo y/o los procesos mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–)
pterigoideos y/o recubre la arteria carótida N3 Metástasis en un único ganglio linfático mayor que 6 cm de dimensión
máxima y EEG(−); o metástasis en cualquier ganglio(s) linfático(s) y EEG(+)
Nota: la extensión extraparenquimatosa es evidencia clínica o macroscópica clínicamente manifiesta
de invasión de los tejidos blandos. La evidencia macroscópica por si sola N3a Metástasis en múltiples ganglios linfáticos mayor que 6 cm de dimensión
no constituye extensión extraparenquimatosa en cuanto a propósitos de máxima y EEG(–)
clasificación.
N3b Metástasis en cualquier ganglio(s) linfático(s) y EEG(+) clínicamente
manifiesta
Nota: se puede emplear la designación de «U» o «L» para cualquiera de las categorías N para indicar
metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides
(L). Asimismo, la EEG clínica y la EEG patológica se deben registrar como EEG(−) o EEG(+)
Continúa

Índice
Sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) para las glándulas salivales mayores (8ª ed., 2017)
(Parótidas, submandibulares y sublinguales)
Ganglios linfáticos regionales (N) Metástasis a distancia (M)

N patológico (pN) M0 Sin metástasis a distancia
NX No se pueden valorar los ganglios linfáticos regionales M1 Metástasis a distancia
N1 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de dimensión máxima y Estadio anatómico/Grupos pronósticos
extensión extraganglionar (EEG)(–) Estadio 0 Tis N0 M0
N2 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menor de dimensión máxima Estadio I T1 N0 M0
y EEG(+); o mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de dimensión máxima y EEG(–);
Estadio II T2 N0 M0
o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que los 6 cm de
dimensión máxima y EEG(–); o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno Estadio III T3 N0 M0
mayor que los 6 cm de dimensión máxima y EEG(–) T0,T1,T2,T3 N1 M0
N2a Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral de 3 cm o menor de dimensión máxima y Estadio IVA T0 N2 M0
EEG(+); o un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm, pero no mayor que 6 cm de
T1 N2 M0
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor que 6 cm de T2 N2 M0
dimensión máxima y EEG(–) T3 N2 M0
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor que 6 cm de T4a N0,N1,N2 M0
dimensión máxima y EEG(–) Estadio IVB Cualquier T N3 M0
T4b Cualquier N M0
o múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera de ellos Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1
con EEG(+); o un único ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y EEG(+)
N3b Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral mayor que 3 cm de dimensión máxima y
EEG(+); o múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera
de ellos con EEG(+); o un único ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y EEG(+)
encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). Asimismo, la EEG clínica y la
EEG patológica se deben registrar como EEG(−) o EEG(+)
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Índice
Tabla 9
Sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) para el melanoma mucoso de cabeza y cuello (8ª ed., 2017)
Tumor primario (T) Metástasis a distancia (M)

T3 Tumores limitados a la mucosa al tejido blando inmediatamente M0 Sin metástasis a
subyacente, independientemente del grosor o de una mayor dimensión; distancia
por ejemplo, enfermedad nasal polipoidea, lesiones pigmentadas o no M1 Metástasis a distancia
pigmentadas de la cavidad oral, faringe o laringe
T4 Moderadamente avanzada o muy avanzada Grado histológico (G)
T4a Enfermedad moderadamente avanzada No hay ningún sistema de gradación histológica recomendado
Tumor que implica el tejido blando profundo, cartílago, hueso y piel en este momento.
suprayacente
T4b Enfermedad muy avanzada Grupos de estadificación pronóstica
Tumor que implica el cerebro, duramadre, base del cráneo, nervios
Actualmente, no existe una capacidad clara para determinar
craneales inferiores (IX, X, XI y XII), espacio de la masticación, arteria
el pronóstico basado en las diferencias histológicas.
carótida, espacio prevertebral o estructuras mediastínicas

N0 Sin metástasis de ganglio linfático regional
N1 Presencia de metástasis de ganglio linfático regional

Índice
Categorías de evidencia y consenso de la NCCN

Categoría 1 Basándose en una evidencia de alto nivel, hay un consenso uniforme en la NCCN que considera la intervención como
apropiada.
Categoría 2A Basándose en una evidencia de bajo nivel, existe un consenso uniforme de la NCCN que considera la intervención como
apropiada.
Categoría 2B Basándose en una evidencia de bajo nivel, hay un consenso en la NCCN que considera la intervención como apropiada.
Categoría 3 Basándose en una evidencia de cualquier nivel, hay un desacuerdo importante en la NCCN para considerar la
intervención como apropiada.
Todas las recomendaciones son de categoría 2A, salvo que se indique lo contrario.
Categorías de preferencia de la NCCN
Intervención preferible Las intervenciones basadas en una mayor eficacia, seguridad y evidencia; y cuando sea posible, rentabilidad.
Otras intervenciones Otras intervenciones que pueden ser menos eficaces, más tóxicas, o basadas en datos menos establecidos; o
recomendadas significativamente menos rentable para los mismos resultados.
Útil en determinadas Otras intervenciones que pueden usarse para poblaciones de pacientes seleccionados (con recomendación
circunstancias definida).
Todas las recomendaciones se consideran adecuadas.
Versión 1.2020, 12/02/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados. CAT-1
NCCN Guidelines, versión 1.2020

Esta discusión corresponde a las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello. Actualizada por última vez el 28/06/2019.
Discusión
Índice de contenidos Tumores paranasales (tumores de senos maxilares
y etmoidales) .............................................................................. MS-37
Visión general ................................................................................ MS-2
Cáncer muy avanzado de cabeza y cuello ................................. MS-39
Criterios de búsqueda de literatura y Metodología
de actualización de la Guía ........................................................... MS-2 Cáncer primario oculto ............................................................... MS-47
Incidencia y etiología .................................................................... MS-2 Tumores de glándulas salivales ................................................ MS-49
Estadificación ................................................................................ MS-3 Melanoma mucoso de cabeza y cuello ...................................... MS-51
Enfoques de tratamiento ............................................................... MS-4 Lista de lectura recomendada .................................................... MS-53
Comorbilidad y calidad de vida .................................................... MS-6 Figura 1: Sitios y subsitios anatómicos de la cabeza
y del cuello .................................................................................. MS-55
Cirugía de cabeza y cuello ............................................................ MS-6
Figura 2: Nivel de identificación de los ganglios linfáticos
Radioterapia de cabeza y cuello ................................................. MS-10 cervicales en el cuello derecho.................................................. MS-55
Principios de nutrición y tratamiento de soporte ...................... MS-16 Referencias ................................................................................. MS-56
Principios de evaluación y tratamiento dental ........................... MS-17
Cáncer de labio............................................................................ MS-18
Cáncer de cavidad oral ............................................................... MS-19
Cáncer de orofaringe .................................................................. MS-21
Cáncer de hipofaringe ................................................................. MS-30
Cáncer de nasofaringe ................................................................ MS-32
Cáncer de laringe ........................................................................ MS-35
Versión 1.2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network© (NCCN©). Todos los derechos reservados.
MS-1

Visión general Los resultados de la búsqueda se redujeron mediante la selección de

Las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello abordan los estudios en humanos publicados en inglés. Los resultados se limitaron a
tumores que aparecen en el labio, la cavidad oral, la faringe, la laringe y los siguientes tipos de artículos: ensayo clínico, fase II; ensayo clínico,
los senos paranasales (ver Figura 1); también abordan el cáncer primario fase III; ensayo clínico, fase IV; guía; guía de prácticas; guía; ensayo
oculto, el cáncer de las glándulas salivales y el melanoma mucoso controlado aleatorizado; metaanálisis; revisiones sistemáticas; y estudios
(MM).1,2 Se han hecho muchos avances en la comprensión de la de validación.
epidemiología, la patogénesis y el tratamiento del cáncer de cabeza y
Los datos de los principales artículos de PubMed, así como los artículos
cuello (CCC).3
de fuentes adicionales que se consideran pertinentes para esta Guía y
Por definición, las NCCN Guidelines no pueden incluir todas las que han sido examinados por el Panel, se han incluido en esta versión en
variaciones clínicas posibles y su objetivo no es el de sustituir el buen la sección de Discusión (p. ej., publicaciones electrónicas previas a la
juicio clínico o la personalización de los tratamientos. Las excepciones a impresión y resúmenes de reuniones). Las recomendaciones para las que
la regla se han debatido entre los miembros del Panel durante el falta evidencia de alto nivel se basan en la revisión realizada por el Panel
desarrollo de estas NCCN Guidelines. Se ha utilizado una regla del 5% de la evidencia de bajo nivel y de la opinión de los expertos.
(suprimiendo escenarios clínicos que comprenden menos de un 5% de
Los detalles completos de la elaboración y actualización de las NCCN
todos los casos) para eliminar de estas NCCN Guidelines los
Guidelines pueden consultarse en la página web en www.NCCN.org.
acontecimientos o afecciones clínicas inusuales.
Incidencia y etiología
Criterios de búsqueda de literatura y Metodología de
actualización de la Guía Se estima que en 2019 habrá cerca de 65.410 nuevos casos de cáncer de
cavidad oral, faríngeo y laríngeo, lo que representa cerca de un 3,7% de
Previo a la actualización de esta versión de las NCCN Guidelines para el
nuevos casos de cáncer en Estados Unidos.5 Se estima que habrá unas
Cáncer de cabeza y cuello, se realizó una búsqueda electrónica en la
14.620 muertes por CCC durante el mismo período de tiempo.5 El
base de datos de PubMed para obtener la literatura clave en el campo del
carcinoma escamocelular, o una variante, es el tipo histológico en más del
CCC con los siguientes términos de búsqueda: (cáncer de cabeza y
90% de estos tumores. El abuso del alcohol y del tabaco son factores
cuello) O (cáncer de labio) O (cáncer de cavidad oral) O (cáncer de
etiológicos frecuentes en los cánceres de cavidad oral, orofaringe,
orofaringe) O (cáncer de hipofaringe) O (cáncer de nasofaringe) O (cáncer
hipofaringe y laringe. Debido a que el epitelio del tracto aerodigestivo
de laringe) O (tumor paranasal) O (tumor de senos etmoidales) O (tumor
entero puede quedar expuesto a estos carcinógenos, los pacientes con
de senos maxilares) O (tumor de glándula salival) O (melanoma mucoso
CCC están en riesgo de desarrollar segundas neoplasias primarias de
de cabeza) O (melanoma mucoso de cuello). Se eligió la base de datos
CCC, pulmón, esófago y otros sitios que comparten estos factores de
PubMed porque sigue siendo el recurso más utilizado para la literatura
riesgo.
médica e indexa la literatura biomédica revisada por pares.4
MS-2

Infección por el virus del papiloma humano una mejoría en la respuesta al tratamiento en pacientes que reciben tanto
La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es una causa quimiorradiación25,26 como radioterapia (RT) convencional.31 Un
aceptada de los cánceres escamocelulares de orofaringe (especialmente metaanálisis que incluía 18 estudios con 4.424 pacientes con carcinoma
los cánceres de las amígdalas y la base de lengua),6-13 y las nuevas escamocelular de cabeza y cuello demostró que los pacientes con
evidencias que están apareciendo muestran que la infección por el VPH tumores que son tanto VPH-positivo como p16-positivo tienen una mejor
también puede estar asociada con un aumento de riesgo de carcinoma SG a 5 años y una mejor supervivencia sin enfermedad (SSE) a 5 años,
escamocelular de laringe.14 En Estados Unidos, está aumentando la comparado con pacientes con tumores que son VPH-negativo/p16-
incidencia general de los CCC VPH-positivo, mientras que está negativo, VPH-positivo/p16-negativo y VPH-negativo/p16-positivo.32 Sin
disminuyendo la incidencia de los CCC VPH-negativo (principalmente embargo, los pacientes con tumores que son VPH-negativo/p16-positivo
relacionados con el tabaco y el alcohol).15 Los pacientes con CCC tienen una mayor SG a 5 años, comparado con pacientes con tumores
relacionado con el VPH tienden a ser más jóvenes,13,16 aunque las tasas que son p16-negativo (independientemente del estado del VPH). Los
de cáncer orofaríngeo VPH-positivo están aumentando entre los adultos análisis de los CCC escamosos no orofaríngeos han demostrado
más mayores.17 La infección oral por el VPH tipo 16 aumenta el riesgo de resultados mixtos en cuanto a si la enfermedad p16-positivo está
cáncer orofaríngeo,6,12,18,19 y se ha establecido una relación causal asociada o no con un mejor pronóstico.33-36
sólida.6,18 Los tipos de VPH 18, 31 y 33 son responsables de la mayoría
Se ha investigado la relación entre el VPH y otros factores pronósticos o
de la fracción restante.13 La expresión de los oncogenes VPH E6 y E7
de predicción tales como un historial de tabaquismo y el estadio.37-39 Por
desactiva las proteínas supresoras de tumores p53 y pRb,
ejemplo, los análisis de pacientes con cáncer orofaríngeo que estaban
respectivamente, lo que lleva a un desarrollo del cáncer.20 Aunque
inscritos en el 9003 o en el 0129 del RTOG (n = 165) demostraron que el
algunos cánceres no orofaríngeos están relacionados con el VPH,14,21-23
tabaquismo se asocia con una disminución de la SG y SLP,
actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar las pruebas de
independientemente del estado del p16.37 Un análisis retrospectivo de
VPH en los CCC que son no orofaríngeos. Los análisis del National
un ensayo clínico demostró que no hay ninguna diferencia con la
Health and Nutrition Examination Survey (2011-2014), que incluían a 2627
presencia de metástasis a distancia en pacientes con enfermedad p16-
adultos de 18 a 33 años, demostraron que la vacunación para el VPH se
positivo, relativa a los pacientes con enfermedad p16-negativo.25
asocia con una reducción de la prevalencia del VPH oral (0,1% en
Análisis adicionales sugieren que los individuos con ganglios
individuos vacunados vs. 1,6% individuos no vacunados; P = 0,008).24 Se
apelmazados o enfermedad N2c pueden tener un peor pronóstico, y por
necesitan más estudios para investigar la eficacia de las vacunas para el
lo tanto, deben ser excluidos de los ensayos de desintensificación.40-42
VPH en la prevención de infecciones orales por VPH.
Estadificación
Los análisis de los ensayos clínicos indican que pacientes con CCC
VPH-positivo avanzados han mejorado la respuesta al tratamiento y la El estadio en el momento del diagnóstico predice las tasas de
supervivencia (supervivencia global [SG] y supervivencia libre de supervivencia y sirve de guía para el tratamiento de los pacientes con
progresión [SLP]) al compararlos con los tumores VPH-negativo.25-30 Hay CCC. La clasificación de estadios del AJCC de 2017 (8ª edición) se utiliza
MS-3

como base de las recomendaciones de la NCCN para el tratamiento del los pacientes con enfermedad local o regional avanzada en el momento
CCC.43 Los sistemas de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) del diagnóstico.
desarrollados por el AJCC para la cavidad oral y la mucosa del labio,
nasofaringe, hipofaringe, orofaringe p16-negativo, orofaringe p16-positivo, El tratamiento de los pacientes con T4b localmente avanzado o
laringe (glotis y supraglotis), senos paranasales (etmoidales y maxilares), enfermedad ganglionar irresecable, enfermedad metastásica o
glándulas salivales mayores (parótida, submandibular y sublingual) y MM enfermedad recidivante para los siguientes sitios: labio, cavidad oral,
se muestran en las Tablas 1 a 8, respectivamente.43 En general, la faringe, laringe y senos paranasales; y para el cáncer primario oculto se
enfermedad de estadio I o II define un tumor primario relativamente aborda en el algoritmo (ver las NCCN Guidelines para el Cáncer muy
pequeño sin implicación ganglionar. Los cánceres de estadio II o IV avanzado de cabeza y cuello). La participación en ensayos clínicos es la
generalmente incluyen tumores primarios de mayor tamaño, que pueden opción de tratamiento preferible o recomendada en muchas situaciones.
invadir estructuras subyacentes y/o propagarse hacia ganglios linfáticos Al formular estas NCCN Guidelines, los miembros del Panel han intentado
regionales. Las metástasis a distancia no son frecuentes en la fundamentarla en base a la evidencia, a la par que han intentado
presentación. Los TMN más avanzados suelen asociarse con una peor proporcionar una declaración de consenso en cuanto a la serie de
tasa de supervivencia. También se pueden utilizar los protocolos del opciones de tratamiento aceptables. Los pacientes tratados en centros de
College of American Pathologists para los sitios específicos. alto volumen tienden a tener mejores resultados comparado con
los pacientes tratados en centros de bajo volumen.44-48
Enfoques de tratamiento
Participación de un equipo multidisciplinar
El tratamiento de los pacientes con CCC es complicado. El sitio específico
de la enfermedad, el estadio y los hallazgos patológicos guían el La evaluación inicial y el desarrollo de un plan para tratar al paciente con
tratamiento (p. ej., el procedimiento quirúrgico adecuado, los objetivos de CCC requieren de un equipo multidisciplinar de profesionales de la salud
irradiación, la dosis y el fraccionamiento, o las indicaciones para el con experiencia en el cuidado de estos pacientes.49,50 Asimismo, el
tratamiento sistémico). Generalmente, se recomienda el tratamiento de tratamiento y la prevención de las secuelas tras la cirugía radical, la RT y
modalidad única con cirugía o con RT para el 30% al 40% el tratamiento sistémico (p. ej., dolor, linfedema de cuello, xerostomía,
aproximadamente de los pacientes que presentan enfermedad en los problemas del habla y la deglución o depresión) requieren de
primeros estadios (estadio I o II). Las dos modalidades más comúnmente profesionales familiarizados con la enfermedad.51-53 El seguimiento para
empleadas, cirugía y RT, tienen resultados de supervivencia similares en estas secuelas debe incluir una exploración completa de cabeza y cuello,
estos individuos. La elección de cirugía o RT suele basarse en la tratamiento de soporte y rehabilitación.49 Un soporte nutricional adecuado
experiencia institucional local y/o en la morbilidad relativa percibida sobre puede ayudar a prevenir una pérdida de peso grave en pacientes que
estas opciones de tratamiento. La morbilidad también es un objetivo móvil reciben tratamiento para el CCC; por lo tanto, se debe animar a
debido a las técnicas que se están desarrollando de tratamiento los pacientes a que vean a un nutricionista (ver Principios de nutrición:
sistémico/RT y cirugía menos invasiva. En general, se recomienda la Tratamiento y cuidados de soporte en las NCCN Guidelines para el
modalidad de tratamiento combinado para un 60% aproximadamente de Cáncer de cabeza y cuello y Principios de nutrición y tratamiento de
MS-4

soporte en esta Discusión).54 Se deben proporcionar cuidados dentales especialmente en las instituciones donde solo se trata a unos
debido a los efectos de la RT (ver Principios de evaluación y tratamiento pocos pacientes con CCC localmente avanzado. Las instituciones
dental en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello y en miembro de la NCCN tienen equipos experimentados en el tratamiento del
esta Discusión). Debido al CCC y sus secuelas, los pacientes tienen CCC y mantienen la infraestructura multidisciplinar necesaria para la
riesgo de depresión, de modo que es aconsejable indagar por una posible reconstrucción y la rehabilitación. El cáncer de un paciente se considera
depresión (ver las NCCN Guidelines para el Tratamiento de la depresión y irresecable si los cirujanos de cabeza y cuello de las instituciones
ansiedad, disponibles en www.NCCN.org).55-58 En el algoritmo, aparecen miembro de la NCCN no creen que se pueda extirpar todo el tumor
listados apartados específicos para el soporte y el seguimiento a macroscópico, basándose en fundamentos anatómicos, o si no se lograría
los pacientes (ver Enfoque de equipo en las NCCN Guidelines para el un cierto nivel de control local tras la cirugía (incluso con la adición de la
Cáncer de cabeza y cuello). Los miembros del Panel también RT al enfoque de tratamiento). Normalmente, estos tumores irresecables
recomiendan, cuando sea necesario, referirse a las NCCN Guidelines implican de manera densa a las vértebras cervicales, el plexo braquial, los
para los Cuidados paliativos, el Dolor de cáncer del adulto, y el músculos profundos del cuello o la arteria carótida (ver Principios de
Asesoramiento para dejar de fumar (disponibles en www.NCCN.org). cirugía en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello). La
implicación del tumor en ciertos sitios se asocia con un mal pronóstico (es
El consumo de tabaco está asociado con al menos un 30% de las decir, extensión directa de la enfermedad de cuello que implica hasta la
muertes por cáncer.59 Por lo tanto, se debe valorar el historial de consumo capa externa de la piel; extensión directa hacia las estructuras
de tabaco de los pacientes. Se debe alentar a los pacientes a que dejen mediastínicas, fascia paravertebral o vértebras cervicales).
de fumar (y mantenerse abstemios) y a modificar el consumo de alcohol si
se hace en exceso, ya que estos hábitos pueden disminuir la eficacia del Los tumores irresecables (es decir, aquellos tumores que no se pueden
tratamiento y afectar de manera adversa otras situaciones de salud.60,61 extirpar sin causar una morbilidad inaceptable) se deben distinguir de los
Los programas que utilizan la terapia conductual combinada con tumores inoperables en aquellos pacientes cuyo estado constitucional
medicación que ayuda a dejar de fumar (aprobada por la FDA) pueden impide la operación (incluso si el cáncer pudiera resecarse con pocas
ser muy útiles (www.smokefree.gov/). Los cuidados de seguimiento secuelas). Además, un subgrupo de pacientes rechazará el tratamiento
pueden incluir un TC de tórax (con o sin contraste) para los pacientes con quirúrgico, pero no por ello sus tumores se deberán considerar
un historial de tabaquismo (ver NCCN Guidelines para la Detección del irresecables. Aunque la enfermedad local y regional pueda tratarse
cáncer de pulmón, disponibles en www.NCCN.org). quirúrgicamente, los pacientes con metástasis a distancia son tratados
normalmente como si el tumor primario fuera irresecable. Por lo tanto, la
Enfermedad resecable versus irresecable elección del paciente o las expectativas del médico en cuanto a la cura y
Los especialistas en CCC se han resistido a proporcionar una definición la morbilidad pueden influir o determinar el tratamiento. Los pacientes con
formal del término irresecable. La experiencia del cirujano y el apoyo tumores resecables que pueden también ser tratados de manera
disponible por parte de los cirujanos reconstructivos, fisiatras y adecuada sin cirugía, representan un grupo muy importante. El
prostodoncistas frecuentemente influye en las recomendaciones, tratamiento definitivo solamente con RT o con RT combinada con
MS-5

tratamiento sistémico puede suponer el método equivalente a la cirugía o foco central está puesto en el valor (determinado por el paciente
el preferible para estos individuos. Aunque tales pacientes puedan no únicamente) que los individuos le dan a su estado de salud y función.77
someterse a cirugía, sus tumores no se deben etiquetar como
irresecables. Su enfermedad es normalmente mucho menos extensa que Se deben utilizar las escalas cumplimentadas por los pacientes para
en aquellos con una enfermedad que realmente no se puede extirpar. medir la calidad de vida.78 Tres instrumentos de medición específicos para
el CCC, validados y aceptados, son: 1) el Cuestionario de calidad de vida
Comorbilidad y calidad de vida de la Universidad de Washington (UW-QOL);79 2) el Cuestionario de
Comorbilidad calidad de vida - módulo de cabeza y cuello - de la Organización europea
para investigación y tratamiento del cáncer (EORTC-QLQ-H&N35);80 y 3)
La comorbilidad hace referencia a la presencia de una enfermedad
el Cuestionario de evaluación funcional para el tratamiento del cáncer de
concomitante (además de CCC) que puede afectar al diagnóstico, el
cabeza y cuello (FACT-H&N).81 La Escala del estado de rendimiento es
tratamiento y el pronóstico.62,63 La documentación relacionada con la
una escala de rendimiento valorada por el clínico que se utiliza
comorbilidad es importante para facilitar una selección óptima de
ampliamente para los pacientes con CCC.82
tratamiento. Se sabe que la comorbilidad es un indicador importante
independiente en la predicción de la mortalidad en los pacientes con Cirugía de cabeza y cuello
CCC,63-69 y la comorbilidad también influye en los costes del cuidado, la
Todos los pacientes deben ser evaluados por un oncólogo quirúrgico de
utilización y en la calidad de vida.70-72 Los índices tradicionales de
cabeza y cuello antes del tratamiento. Además, es fundamental que haya
comorbilidad incluyen el Charlson Comorbidity Index73 y el
una coordinación entre la evaluación multidisciplinar y el tratamiento. La
Kaplan-Feinstein Index y sus modificaciones.63,74 La Adult Comorbidity
cirugía mínimamente invasiva puede ser útil para disminuir la
Evaluation-27 (ACE-27) es específica para el CCC y está surgiendo como
morbilidad.83,84 En Estados Unidos, está habiendo un aumento en el uso
una herramienta con una excelente fiabilidad y validez.75,76
de la cirugía robótica. Para la cirugía del CCC, la resección transoral
Calidad de vida mediante el uso de la cirugía robótica, endoscópica o de acceso directo
puede ofrecer ventajas por encima de los métodos convencionales.85,86 En
Las cuestiones de la calidad de vida relacionadas con la salud son
el algoritmo, se borda la evaluación, la integración del tratamiento, la
fundamentales en el CCC. Estos tumores afectan a las funciones
valoración de la resecabilidad, los principios de resección del tumor
fisiológicas básicas (es decir, la habilidad para la masticación, para tragar
primario, los márgenes, el tratamiento quirúrgico de cuello y de los nervios
y para respirar), a los sentidos (es decir, gusto, olfato y oído) y a las
craneales (VII, X-XII), el tratamiento de las recidivas y los principios de
características humanas únicas (es decir, la apariencia o la voz). El
seguimiento/vigilancia (incluyendo la evaluación del cuello postratamiento)
estado de salud describe las habilidades y limitaciones físicas,
(ver Principios de cirugía en las NCCN Guidelines para el Cáncer de
emocionales y sociales de un individuo. La función y el desempeño se
cabeza y cuello).87,88
refieren a lo bien que un individuo es capaz de realizar papeles, tareas o
actividades importantes. La calidad de vida es algo diferente, porque el
MS-6

Disección de cuello implicación ganglionar raramente se presenta con metástasis ganglionar

Históricamente, las disecciones de los ganglios linfáticos cervicales (es más allá de los confines de una disección de cuello selectiva adecuada
decir, del cuello) se han clasificado como procedimientos radicales o (<10% del tiempo).93-95
radicales modificados. Los procedimientos menos radicales preservan el
El papel principal de las disecciones de cuello selectivas en estas NCCN
músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular, el nervio espinal
Guidelines es el de determinar qué pacientes son candidatos para un
accesorio o niveles selectivos de ganglios linfáticos. El Panel de la NCCN
posible tratamiento adyuvante (es decir, tratamiento sistémico/RT o RT),
prefiere clasificar la linfadenectomía cervical utilizando una nomenclatura
aunque las disecciones de cuello selectivas se puedan usar como
contemporánea; por lo tanto, las disecciones de ganglios linfáticos se
tratamiento cuando la carga del tumor de cuello sea baja.96 En general,
clasifican como completas o selectivas.89 En una disección de cuello
los pacientes sometidos a disección de cuello selectiva no deben tener
completa se extirpan todos grupos de ganglios linfáticos que estarían
enfermedad ganglionar clínica; sin embargo, la disección de cuello
incluidos en una disección de cuello radical clásica. El que se preserven el
selectiva puede prevenir la morbilidad en pacientes con enfermedad
músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular o el nervio espinal
ganglionar y puede ser apropiada en pacientes concretos con enfermedad
accesorio no afecta al hecho de que la disección sea clasificada como
N1 a N2.97-99 En las NCCN Guidelines, los pacientes sometidos a
completa. Dependiendo del sitio, la disección de cuello completa se
intervenciones quirúrgicas con intención terapéutica son generalmente
recomienda frecuentemente para la enfermedad N3 (ver el algoritmo para
tratados con disecciones de cuello completas, ya que con frecuencia
los sitios específicos y el Tratamiento del cuello en Principios de cirugía
presentan una enfermedad fuera de los límites de las disecciones de
en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello).
cuello selectivas. Determinar si es necesaria una disección de cuello
Las disecciones de cuello selectivas se han desarrollado en base a las ipsilateral o bilateral depende del grosor del tumor, de la extensión del
vías comunes de propagación del CCC hacia los ganglios linfáticos tumor y del sitio del tumor.87 Por ejemplo, la disección de cuello bilateral
regionales (ver Figura 2).90,91 Dependiendo del sitio, la disección de cuello se recomienda frecuentemente para los tumores en o cerca de la línea
selectiva se recomienda frecuentemente para la enfermedad N3 (ver el media y/o para tumores en los sitios con drenaje bilateral.
algoritmo para los sitios específicos y el Tratamiento del cuello en
Se recomiendan exploraciones de seguimiento minuciosas y regulares
Principios de cirugía en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y
realizadas por oncólogos quirúrgicos de cabeza y cuello bien formados
cuello). Para extirpar los ganglios más frecuentemente implicados con las
para los pacientes no tratados quirúrgicamente, de tal modo que cualquier
metástasis de la cavidad oral, se recomienda una disección de cuello
recidiva local o regional se detecte precozmente, y se pueda realizar una
selectiva que incluye a los ganglios que se encuentran por encima del
cirugía para la enfermedad recidivante/refractaria (y de cuello según
músculo omohioideo (niveles I-III y a veces las partes superiores del
indicaciones). Tras la RT o la quimiorradiación, la evaluación por imagen
nivel V).89,92 Asimismo, para extirpar los ganglios más frecuentemente
postratamiento (es decir, TC y/o RM con contraste, FDG-PET/TC) guiará
implicados con las metástasis de la faringe y laringe, se recomienda una
la utilización de la disección de cuello (ver Recomendaciones de
disección de cuello selectiva que incluye a los ganglios de los niveles II a
seguimiento: Evaluación de cuello tras la quimiorradiación o la RT en las
IV y nivel VI cuando corresponda.89 El cáncer escamocelular sin
MS-7

NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello).100-104 Si el PET/TC tienen un cuello clínicamente negativo, un PET/TC negativo tiene un 90%
se usa para el seguimiento, el primer escáner se deberá realizar como de fiabilidad y la realización de más pruebas de imagen es opcional.113-115
mínimo a las 12 semanas tras el tratamiento para reducir la tasa de falsos Los miembros del Panel también coinciden en que cualquier paciente con
positivos.101,105 Un metaanálisis que incluía 23 estudios de FDG-PET/TC una enfermedad residual, o con sospecha de progresión en el cuello tras
demostró un buen rendimiento diagnóstico, con una sensibilidad y valores la RT o la quimiorradiación, deberá someterse a una disección de
de especificidad para la detección del CCC recidivante de 0,92 (95% IC, cuello.100 Para los pacientes con unos resultados de escáner PET/TC más
0,90-0,94) y 0,87 (95% IC, 0,82-0,90), respectivamente.106 El equívoco, un estudio retrospectivo sugiere que la repetición del escáner
seguimiento/vigilancia mediante PET/TC en pacientes con enfermedad PET/TC tras las 4 a 6 semanas puede ayudar a identificar a
ganglionar avanzada que han recibido tratamiento sistémico/RT brinda aquellos pacientes que con seguridad pueden pasar a la observación sin
una tasa mayor de supervivencia comparativa y de calidad de vida y cirugía de cuello.116
puede ser más rentable en comparación con la disección de cuello
planificada.107,108 Sin embargo, un estudio prospectivo que incluía a Tratamiento posoperatorio de la enfermedad de riesgo alto
125 pacientes con CCC localmente avanzado, y que fueron tratados con Muchos factores influyen sobre la supervivencia y sobre el control del
tratamiento sistémico/RT concurrente, demostró que la sensibilidad del tumor locorregional en los pacientes con CCC. El papel del tratamiento
FDG-PET/TC para detectar la enfermedad residual disminuye entre los 9 sistémico/RT en el tratamiento posoperatorio del paciente con factores de
(83,3%) y los 12 meses (59,7%) tras el tratamiento del tumor primario.109 riesgo pronóstico adverso se ha explicado en 2 ensayos multicéntricos
Un estudio retrospectivo demostró que un PET/TC sin contraste no es aleatorizados distintos para los pacientes con riesgo alto de cáncer de la
significativamente menos preciso que un PET/TC con contraste en cuanto cavidad oral, orofaringe, laringe o hipofaringe.117,118 Se ha realizado un
a la detección de una recidiva local o regional o de una metástasis a análisis de datos combinados de los 2 ensayos.119
distancia.110 Por lo tanto, un realce por contraste puede no ser necesario
como parte del PET/TC postratamiento; si los resultados del PET/TC son El ensayo estadounidense Intergroup (9501 del RTOG) asignó
positivos, entonces se recomienda la realización de imágenes de cortes aleatoriamente a pacientes con implicación de 2 o más ganglios linfáticos,
transversales con realce por contraste. márgenes positivos o propagación ganglionar extracapsular del tumor
para recibir RT posoperatoria estándar o la misma RT más cisplatino (100
Conviene observar que una respuesta clínica completa (es decir, mg/m2 cada 3 semanas en 3 dosis).118 Conviene observar que se han
clínicamente negativa) se puede definir como una enfermedad de cuello publicado los resultados a largo plazo del 9501 del RTOG.120 El ensayo
no visible o no palpable y sin hallazgos radiográficos (es decir, ausencia europeo (22931 de la EORTC) fue diseñado usando el mismo tratamiento
de ganglios linfáticos focalmente anómalos o de ganglios linfáticos de de quimioterapia y una dosificación similar de RT, pero también incluyó
gran tamaño);100,111 una respuesta patológica completa requiere de como factores de riesgo alto la presencia de enfermedad perineural o
confirmación patológica. Si se ha logrado una respuesta clínica completa perivascular y de implicación ganglionar en los niveles IV y V de un
en pacientes que eran N0 en el estadio inicial, todos los miembros del cáncer de cavidad oral o de orofaringe.117 El ensayo del RTOG demostró
Panel recomiendan observar al paciente.100,111,112 En los pacientes que una mejoría estadística significativa en el control locorregional y en la
MS-8

SSE, pero no de la SG, mientras que el ensayo del EORTG halló una Estas publicaciones conforman la base de las recomendaciones de la
mejoría significativa en la supervivencia y en otros parámetros de NCCN en cuanto al tratamiento adyuvante.
resultado.
En las instituciones miembro de la NCCN, la mayoría de los pacientes con
En un ensayo aleatorizado de fase III de una única institución en India, se extensión extraganglionar con o sin márgenes quirúrgicos positivos
comparó el cisplatino 30 mg/m2 semanal con el cisplatino 100 mg/m2 cada reciben quimiorradioterapia adyuvante tras la cirugía.122-128 La presencia
3 semanas, suministrado concurrentemente con la RT, en 300 pacientes de otros factores de riesgo adversos (múltiples ganglios linfáticos
con cáncer escamocelular de cabeza y cuello localmente avanzado (93% positivos [sin extensión extraganglionar], invasión perineural, invasión
en el entorno adyuvante).121 El control locorregional durante 2 años fue vascular, invasión linfática, tumor primario pT3 o pT4 y cánceres primarios
superior en pacientes aleatorizados para recibir cisplatino una vez cada de la cavidad oral o de la orofaringe con ganglios linfáticos positivos en
3 semanas (73,1%), comparado con los pacientes aleatorizados para los niveles IV o V) suelen ser indicaciones establecidas para la TR
recibir cisplatino semanalmente (58,5%) (RA, 1,76; 95% IC, 1,11-2,79; posoperatoria. Debido a que los pacientes con estas otras características
P = 0,014). Sin embargo, los pacientes aleatorizados para recibir una adversas también fueron incluidos en el ensayo 22931 de la EORTC, que
dosis de cisplatino una vez cada 3 semanas desarrollaron toxicidades demostró ventajas de supervivencia para los pacientes que recibieron
más agudas, comparado con los pacientes aleatorizados para recibir cisplatino en concurrencia con la RT posoperatoria comparado con la RT
cisplatino semanalmente (84,6% vs. 71,6%, respectivamente, P = 0,006). sola, el Panel NCCN añadió la recomendación de considerar la
Los efectos adversos que tuvieron una probabilidad más significativa de quimiorradiación para estas características.117
aparecer en los pacientes que recibieron una dosis de cisplatino cada
3 semanas fueron la hiponatremia, la leucopenia, la neutropenia y la En el ensayo aleatorizado 0234 de fase II del RTOG, se compararon dos
linfocitopenia (P < 0,001 para todos). Un ensayo aleatorizado también ha regímenes en pacientes con carcinoma escamocelular de cabeza y cuello
demostrado que un programa de uso semanal de cisplatino 50 mg en estadios III y IV: 1) quimiorradioterapia adyuvante con cetuximab y
intravenoso mejora la supervivencia en un entorno adyuvante.122 docetaxel; y 2) quimiorradioterapia adyuvante con cetuximab y
cisplatino semanal (N = 238).129 Después de una mediana de seguimiento
Para definir mejor el riesgo, se realizó un análisis combinado de factores de 4,4 años, los pacientes aleatorizados para recibir docetaxel
pronósticos y de resultados a partir de los ensayos 9501 del RTOG y experimentaron un 31% de reducción en la tasa de fracaso de SSE (RA,
22931 de la EORTC. Estos análisis mostraron que los pacientes en 0,69; 95% IC, 0,50-0,96; P = 0,01), y un 44% de reducción de la
ambos estudios con propagación ganglionar del tumor extracapsular y/o mortalidad (RA, 0,56; 95% IC, 0,39-0,82; P = 0,001). La
márgenes de resección positivos se beneficiaron de la adición de quimiorradioterapia con cetuximab y docetaxel se sigue investigando en
cisplatino a la RT posoperatoria. No hubo ventajas de supervivencia para un ensayo aleatorizado controlado (EAC) y actualmente el Panel NCCN
aquellos con implicación de múltiples ganglios linfáticos regionales sin no la recomienda como régimen adyuvante del tratamiento
propagación extracapsular.119,120 Sin embargo, es importante mencionar sistémico/RT.130
que los autores consideraron el análisis combinado como exploratorio.119
MS-9

Cirugía para la enfermedad recidivante/refractaria Radioterapia de cabeza y cuello

Los pacientes con carcinoma avanzado (cualquier T, N2-3) que se La RT del CCC se ha hecho cada vez más compleja. La disponibilidad y
someten a tratamiento no quirúrgico, como la quimioterapia concurrente y la precisión tecnológica de técnicas como la RT de intensidad modulada
la RT, necesitan un estrecho seguimiento para la valoración de recidiva (IMRT) ha aumentado considerablemente, tal vez más allá de nuestra
local y para evaluar la recidiva de cuello ipsilateral o contralateral (ver capacidad para hacer una estimación de la localización de los sitios
Recomendaciones de seguimiento en las NCCN Guidelines para el pequeños de la enfermedad microscópica. Una comprensión exhaustiva
Cáncer de cabeza y cuello). Para los pacientes que no tienen una de la evolución natural, la anatomía, las circunstancias clínicas y las
respuesta clínica completa al tratamiento sistémico/RT, se recomienda la imágenes sigue guiando el uso de la irradiación como tratamiento primario
cirugía más disección de cuello según indicaciones. Sin embargo, los o adyuvante. Los principios de las técnicas de radiación, según se
miembros del Panel recalcan que puede ser difícil detectar la recidiva describen en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello, no
local o regional debido a los cambios relacionados con la radiación, y esto son integrales. Aunque las directrices técnicas evolucionan rápidamente y
puede derivar en un retraso del diagnóstico de la enfermedad persistente se están haciendo más específicas, las tecnologías avanzadas
o recidivante. proporcionan amplias oportunidades para la variación y la
individualización en cuento al objetivo dirigido y a la administración de la
Los miembros del Panel también subrayan el aumento de riesgo de dosis, desafiando las concepciones tradicionales sobre los campos
complicaciones cuando se intenta la cirugía en pacientes con enfermedad estándar y los objetivos. La Guía del American College of Radiology
recidivante/refractaria. Algunos de estos pacientes pueden necesitar una puede ser de utilidad para los detalles técnicos
reconstrucción con colgajo libre microvascular para cubrir los defectos del (http://www.acr.org/Quality-Safety). Las directrices sobre el contorno de
sitio primario. Los pacientes sometidos a disección de cuello pueden referencia comúnmente usadas y citadas para el tratamiento del cáncer
desarrollar complicaciones relacionadas con un retraso en la cicatrización, de cabeza y cuello se basan en pacientes que no se han sometido a
la necrosis cutánea o la exposición carotídea. Puede estar indicada una resección quirúrgica.132,133 Los límites máximos de la dosis son 70 Gy
laringectomía para obtener márgenes quirúrgicos claros o para prevenir el (2 Gy/fracción) para los siguientes sitios: labio, cavidad oral, orofaringe,
aspirado (p. ej., en pacientes con cáncer orofaríngeo avanzado). Tras una hipofaringe, laringe glótica, laringe supraglótica,, tumor primario oculto,
laringectomía para la enfermedad recidivante/refractaria, los pacientes tumores de glándulas salivales y MM. Para los pacientes con cáncer de
pueden presentar una mayor incidencia de fístula faringocutánea, faringe que tienen riesgo de enfermedad subclínica, se recomienda un
estenosis faríngea y estenosis de la anastomosis, y otras complicaciones programa de fraccionamiento de 69,96 Gy a 2,12 Gy/fracción diaria (lunes
de la herida.131 Los colgajos pueden ser convenientes (ya sea mediante a viernes) durante 6 a 7 semanas.134
una reconstrucción con colgajo libre del defecto laringofaríngeo o de un
colgajo micocutáneo para reforzar la línea de sutura si la faringe no puede Aunque se facilitan varios regímenes de RT paliativa, no hay un único
cerrarse por primera intención). régimen preferible;135,136 hay una gran variación de regímenes entre las
diferentes instituciones miembro de la NCCN. Se debe evitar cualquier
régimen de RT paliativa que pueda causar toxicidades graves. Un mayor
MS-10

número de regímenes hipofraccionados pueden ser útiles para pacientes de lesión del tejido normal.138,142 Cuando se usa el hiperfraccionamiento,
con enfermedad en fase terminal. Por ejemplo, el régimen QUAD SHOT los sitios de riesgo alto suelen requerir de hasta 81,6 Gy
consiste en una dosis de 44,4 Gy, administrada en 12 fracciones a lo (1,2 Gy/fracción).138,139 Por el contrario, la irradiación electiva hacia sitios
largo de 3 ciclos.137 de riesgo bajo o intermedio requiere de 44 Gy (2,0 Gy/fracción) a 63 Gy
(1,6-1,8 Gy/fracción), dependiendo del nivel estimado de carga tumoral, y
Dosis de irradiación qué RT conformada 3D (3D-CRT) o IMRT se esté empleando. Para la 3D-
La selección de la dosis total de irradiación depende del tamaño del tumor CRT y la IMRT planificada secuencialmente, se sugieren de 44 a 50 Gy
primario y del ganglio del cuello, del fraccionamiento y de las (2,0 Gy/fracción).143,144 Para la IMRT, se sugieren de 54 a 63 Gy (1,6-
circunstancias clínicas, incluyendo si usar o no un tratamiento sistémico 1,8 Gy/fracción).144-146 La administración de 6 fracciones a la semana es
concurrente (ver Técnicas de irradiación en las NCCN Guidelines para el un programa acelerado aceptable.140
Cáncer de cabeza y cuello y ver los Principios de radioterapia individuales
para cada sitio primario). El hecho de demostrar una considerable Se recomienda la irradiación posoperatoria basada en el estadio, la
preservación de la dosis clínica hacia los órganos en riesgo (p. ej., histología y los hallazgos patológicos quirúrgicos. En general, se
cerebro, cóclea, quiasma óptico y nervios, y médula espinal) es un reflejo recomienda la RT posoperatoria para los factores de riesgo
de la mejor práctica clínica. La definición y la delineación del objetivo seleccionados, incluyendo un estadio T avanzado, la profundidad de
diana es crucial, y se deben utilizar las pruebas de imagen para asegurar invasión, múltiples ganglios linfáticos positivos (sin extensión
una administración precisa de irradiación. Los cambios anatómicos, extraganglionar) o invasión perineural/linfática/vascular. Se recomiendan
(p. ej., los tumores con rápida reducción de tamaño, los cambios en las dosis más altas de RT posoperatoria únicamente (60-66 Gy), o con
cavidades aéreas o una pérdida de peso significativa) pueden requerir tratamiento sistémico, para las características de riesgo alto de extensión
una repetición del diagnóstico por imagen y una replanificación del extraganglionar y/o margen positivo.119,120,141 El intervalo preferible es de
tratamiento. 6 semanas o menos, entre la resección y el comienzo de la RT
posoperatoria. Los programas de dosificación son los mismos
Cuando se usa el fraccionamiento convencional definitivo, el tumor independientemente de si se administra o no el tratamiento sistémico
primario y los ganglios linfáticos implicados (es decir, los sitios de riesgo concurrente con la RT posoperatoria.
alto) en general requieren de 66 Gy (2,2 Gy/fracción) a 70 Gy
(2,0 Gy/fracción).138-141 Para dosis mayores que 70 Gy, algunos clínicos Fraccionamiento en la RT sola
consideran que el fraccionamiento se debería modificar ligeramente No hay un programa de fraccionamiento único que haya demostrado ser
(p. ej., <2,0 Gy/fracción para al menos parte del tratamiento) para el mejor para todos los tumores. Los datos indican sólidamente que los
minimizar la toxicidad; se pueden añadir de 2 a 3 dosis adicionales cánceres escamosos de cabeza y cuello pueden crecer rápidamente y
dependiendo de las circunstancias clínicas. Las dosis de irradiación con compensar por la pérdida celular inducida por la RT a través de
haz externo que superen los 72 Gy usando un fraccionamiento mecanismos de repoblación acelerada.147,148 Especialmente en los
convencional (2,0 Gy/fracción) pueden derivar en unas tasas inaceptables entornos de RT sola, se recomiendan los programas que administran al
MS-11

menos 1000 cGy a la semana,149-151 exceptuando los tumores de variantes de fraccionamiento acelerado versus el fraccionamiento
glándulas salivales, que pueden tener una cinética celular más lenta. Los estándar.138,139,157 Tras 2 años de seguimiento, tanto el fraccionamiento
ensayos en los estadios tempranos del cáncer de laringe glótica han acelerado con una sobredosificación concomitante (AFX-C) como el
demostrado tasas más altas de recidiva con tamaños de fracción diaria hiperfraccionamiento se asociaron con una mejoría del control
<200 cGy en los que la dosis acumulativa semanal es de <1000 cGy.152,153 locorregional y de la SSE comparado con el fraccionamiento estándar. Sin
embargo, hubo un aumento de la toxicidad aguda con el fraccionamiento
Dos grandes ensayos aleatorizados europeos han informado sobre una acelerado. No se demostró una diferencia significativa en la frecuencia de
mejoría del control locorregional usando fraccionamiento modificado. El los efectos tardíos de grado 3 o peores informados, de los 6 a los
protocolo 22791 de la EORTC comparó el hiperfraccionamiento (1,15 Gy 24 meses tras el comienzo del tratamiento, entre los distintos grupos de
dos veces al día, o 80,5 Gy durante 7 semanas) con el fraccionamiento tratamiento. El seguimiento a largo plazo confirmó una mejoría
convencional (2 Gy una vez al día, o 70 Gy durante 7 semanas) en el significativa estadística en el control locorregional y en la SG comparado
tratamiento del carcinoma orofaríngeo T2, T3, N0-1, a excepción de los con el fraccionamiento estándar.139
tumores primarios de base de lengua. A los 5 años, se observó un
aumento significativo estadístico del control local en el brazo del El metaanálisis MARCH, que incluía datos de pacientes individuales de 15
hiperfraccionamiento (38% vs. 56%; P = 0,01) y no se observó un ensayos aleatorizados, analizó el efecto de la RT hiperfraccionada o
aumento de las complicaciones tardías.154 Un análisis de seguimiento a acelerada sobre la supervivencia de pacientes con CCC.158 El brazo de
largo plazo, también ha demostrado una pequeña ventaja de control en todos los ensayos de este metaanálisis estuvo compuesto por
supervivencia con el hiperfraccionamiento (P = 0,05).155 Otro protocolo el fraccionamiento estándar.140 Se informó de un beneficio absoluto de la
(22851) de la EORTC comparó el fraccionamiento acelerado (1,6 Gy supervivencia para el fraccionamiento modificado de un 3,4% a 5 años
3 veces al día, o 72 Gy durante 5 semanas) con el fraccionamiento (RA, 0,92; 95% IC, 0,86-0,97; P = 0,003). Sin embargo, este beneficio fue
convencional (1,8-2,0 Gy una vez al día, o 70 Gy durante 7-8 semanas) limitado en pacientes menores de 60 años.158 El hiperfraccionamiento se
en varios cánceres de cabeza y cuello de intermedios a avanzados (a asoció con un beneficio de un 8% tras los 5 años.159 Sin embargo, el
excepción de los cánceres de hipofaringe). Los pacientes del brazo de ensayo 99-02 del GORTEC informó de que el fraccionamiento modificado
fraccionamiento acelerado presentaron un control locorregional no mejoró los resultados cuando se comparó con el fraccionamiento
significativamente mejor a los 5 años (P = 0,02). La supervivencia de convencional.160,161 Una actualización del metaanálisis de MARCH, que
enfermedad específica demostró una tendencia en favor del brazo de incluyó datos de 33 ensayos, continuó demostrando un beneficio de la
fraccionamiento acelerado (P = 0,06). Sin embargo, hubo un aumento de supervivencia con el hiperfraccionamiento, comparado con el
las toxicidades aguda y tardía con la aceleración, lo que hizo surgir dudas fraccionamiento estándar (RA, 0,83; 95% IC, 0,74-0,92; P < 0,001),
sobre las ventajas netas del fraccionamiento acelerado.156 en pacientes con cáncer escamocelular de cabeza y cuello localmente
avanzado.162
El RTOG informó de los resultados de un ensayo clínico aleatorizado (el
90-03 del RTOG) de fase III que comparó el hiperfraccionamiento y 2
MS-12

Todavía no ha surgido un consenso entre las instituciones miembro de la quimioradioterapéuticos se debe prestar especial atención a los informes
NCCN sobre los programas de fraccionamiento modificado con publicados para el agente, la dosis y el programa de administración de
sobredosificación concomitante o hiperfraccionamiento para los estadios quimioterapia específicos. La quimiorradiación debe realizarse por un
III o IV de carcinoma escamocelular de la cavidad oral, orofaringe, laringe equipo experimentado y deberá incluir un tratamiento de soporte
supraglótica e hipofaringe.158,163,164 importante.
Fraccionamiento en la quimiorradioterapia concurrente Técnicas de irradiación

Los miembros del Panel no se ponen de acuerdo sobre el programa Radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en inglés)
óptimo de fraccionamiento de la dosis de irradiación que usar con el La intensidad del haz de irradiación se puede modular para disminuir las
tratamiento sistémico concurrente en un entorno de tratamiento definitivo. dosis hacia las estructuras normales sin comprometer las dosis hacia los
La mayoría de los estudios han empleado el fraccionamiento objetivos dirigidos del cáncer.173,174 En los últimos 15 años, la IMRT ha
convencional (de 2,0 Gy/fracción hasta una dosis típica de 70 Gy en desplazado a otras técnicas en el tratamiento de la mayoría de las
7 semanas) con una dosis alta de cisplatino como agente único neoplasias de cabeza y cuello.175-182 La IMRT es una forma avanzada de
(administrada cada 3 semanas a 100 mg/m2).25 Se han evaluado, tanto radioterapia conformada (CRT, por sus siglas en inglés) que permite un
solos como combinados, otros tamaños de fracción (p, ej., 1,8 Gy, objetivo dirigido hacia el cáncer más preciso mientras que reduce la dosis
convencional), otros programas de dosificación de cisplatino, otros hacia los tejidos normales.144,183-186
agentes únicos, el tratamiento sistémico multiagente y el fraccionamiento
modificado. Numerosos ensayos han demostrado que el fraccionamiento La IMRT de pintado con dosis se refiere al método de asignar distintos
modificado y la quimioterapia concurrente son más eficaces que el niveles de dosis a las distintas estructuras dentro de la misma fracción de
fraccionamiento modificado solo.164-166 El 0129 del RTOG evaluó el tratamiento (p. ej., 2,0 hacia los tumores macroscópicos, 1,7 hacia los
fraccionamiento acelerado con 2 ciclos de cisplatino concurrente versus el tumores microscópicos, <1,0 Gy hacia la glándula parótida) resultando en
fraccionamiento estándar con 3 ciclos de cisplatino concurrente. No hubo diferentes dosis totales hacia los diferentes objetivos dirigidos (p. ej.,
una diferencia significativa en la SG entre los dos brazos,25,167,168 lo que 70 Gy, 56 Gy, <26 Gy).187,188 Aunque el pintado con dosis se ha empleado
indica que el fraccionamiento acelerado no es más eficaz que el para simplificar la planificación de la irradiación, pueden aparecer puntos
fraccionamiento convencional cuando se añade la quimioterapia de conflicto asociados con una mayor toxicidad.188,189 Alternativamente, se
concurrente. pueden administrar secuencialmente planes de dosis separados para los
objetivos dirigidos de dosis baja versus alta (reducir el tamaño del objetivo
La quimiorradiación concurrente aumenta la toxicidad aguda comparado diana y del aumento) o en el mismo día como fracciones separadas de
con la irradiación sola, aunque un aumento en la toxicidad tardía más allá programas de dos veces al día (ver Técnicas de radiación en las NCCN
del causado por la RT sola está menos claro.169-171 El fraccionamiento Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello).140,185,190,191
modificado y/o el tratamiento sistémico multiagente puede aumentar aún
más la carga de toxicidad.172 Para cualquiera de los enfoques
MS-13

Actualmente, la IMRT se usa extensamente para el CCC y es la técnica novedosos (p. ej., acupuntura).180,200,226-229 Los informes indican que la
predominante empleada por las instituciones miembro de la NCCN.192,193 xerostomía ha disminuido debido a la transición desde las viejas técnicas
Es útil reducir la toxicidad a largo plazo en los cánceres orofaríngeos, de de radioterapia 2D y 3D, como la IMRT.175,177 Numerosos estudios de fase
los senos paranasales y nesofaríngeos mediante una reducción de la II demuestran una disminución en la toxicidad tardía (xerostomía) sin
dosis hacia una o más de las glándulas salivales mayores, lóbulos compromiso del control del tumor para los sitios nasofaríngeos,
temporales, estructuras auditivas (incluyendo la cóclea) y estructuras sinonasales y otros.
ópticas.145,180,194-202 La SG es similar en los pacientes tratados con IMRT y
en aquellos que reciben RT convencional.175,195,203,204 Un estudio Tres ensayos aleatorizados han apoyado los beneficios clínicos de la
prospectivo coreano demostró que las técnicas 3D y la IMRT son IMRT en el CCC con respecto a la reducción de la xerostomía. Pow et al.
superiores a la radiación 2D para la SLP y la SG en pacientes con evaluaron el tratamiento del CNF en estadio temprano con técnicas de RT
carcinoma nasofaríngeo (CNF), y la IMRT se asoció con una aumento de convencional versus con IMRT.200 Los resultados demostraron una
la supervivencia en el análisis multivariante realizado, especialmente en mejoría estadística en el flujo salival y en los parámetros de calidad de
los tumores T3-T4.205 Con la IMRT pueden ocurrir recidivas dentro del vida informados por los pacientes.200 En un estudio de Kam et al.,
campo, mucositis de grado bajo en zonas lejanas a los objetivos dirigidos los pacientes con CNF fueron asignados aleatoriamente para recibir o
del cáncer y consecuente pérdida de pelo del cuello.206-209 La aplicación bien IMRT o bien RT-2D convencional.180 Al año del tratamiento,
de la IMRT hacia otros sitios (p. ej., cavidad oral, laringe o hipofaringe) los pacientes del brazo IMRT tuvieron tasas significativamente menores
está evolucionando.210-216 de xerostomía grave, valorada por el clínico, que los pacientes del brazo
RT-2D (39,3% vs. 82,1%; P = 0,001). Las tasas de flujo salival fueron
La IMRT puede ser útil para preservar la vía óptica en pacientes con también más altas con la IMRT. La media de dosis para la parótida fue de
neoplasias sinonasales.194 Un análisis retrospectivo que incluía a 32 Gy en el grupo con IMRT y de 62 Gy en el grupo convencional.
2.993 pacientes que recibieron RT para el tratamiento del CCC demostró Aunque se observó una tendencia hacia la mejoría de la sequedad bucal
que los pacientes que recibieron IMRT tuvieron menor duración de informada por los pacientes con la IMRT, la recuperación fue incompleta y
colocación de la sonda de alimentación, comparado con aquellos que no hubo una diferencia significativa entre los dos brazos en cuanto a los
recibieron RT-3D (P = 0,03).217 Sin embargo, la IMRT puede producir resultados informados por los pacientes. Los autores concluyeron que
nuevas toxicidades agudas inesperadas en los órganos irradiados en el otras glándulas salivales también podrían ser importantes y merecen
camino del haz de irradiación.218,219 Además, los efectos a largo plazo, protección. Finalmente, los datos del ensayo aleatorizado (PARSPORT)
incluso usando la IMRT, siguen pudiendo resultar en una disminución de fase III indican que la IMRT disminuye la xerostomía comparada con la
considerable de la calidad de vida.220-225 RT convencional en pacientes sin CNF.175 En este ensayo, los pacientes
con enfermedad T1-T4, N0-N3, M0 fueron tratados hasta una dosis total
La xerostomía es un efecto secundario común a largo plazo de la RT, que de 60 o 65 Gy en 30 fracciones o bien con RT convencional (es decir,
se puede reducir mediante el uso de la IMRT, tratamiento farmacológico técnica de campos paralelos opuestos) o con IMRT; se incluyó a
(p. ej., pilocarpina, cevimelina), sustitutivos salivales y otros enfoques 80 pacientes con tumores orofaríngeos y a 14 pacientes con tumores
MS-14

hipofaríngeos. Se observó una xerostomía de grado 2 o peor (escala La PBT se puede asociar con una mayor preservación del tejido normal
LENT-SOMA) en los 2 años posteriores al tratamiento en el 83% de sin sacrificar la cobertura del objetivo diana, lo que puede asociarse con
los pacientes que recibieron RT convencional versus el 29% de una toxicidad reducida comparado con la IMRT.245
los pacientes en el grupo de IMRT (P < 0,0001). No se observaron
diferencias en las tasas de control locorregional o de supervivencia. Algunos resultados mortales ocasionales se han informado con la terapia
de protones, incluyendo 3 muertes secundarias a lesión del tronco del
Terapia de protones o de haz de protones encéfalo.249-251 Sin embargo, los clínicos han informado de bajas tasas de
Actualmente, la terapia de protones es la terapia de partículas toxicidades graves al usar límites de dosis estrictos para la terapia de
predominante que está en investigación clínica activa en los Estados protones.235,252 Es crucial el logro de distribuciones de dosis altas
Unidos.230-233 La terapia de protones se ha utilizado para tratar los conformadas en los pacientes con tumores que son de localización
cánceres orofaríngeos, las neoplasias sinonasales, los carcinomas periocular y/o que invaden la órbita, la base del cráneo y/o el seno
quísticos adenoides y los MM.234-242 La terapia de protones se ha usado cavernoso, y en los tumores que se extienden intracranealmente o que
normalmente para tratar a los pacientes con la enfermedad más muestran invasión perineural extensa, así como en los pacientes tratados
desafiante, para los que otras opciones de RT no se consideraban con intención curativa y/o que tienen una esperanza de vida larga.
seguras o con beneficio alguno.235,238,243
Como se describe más arriba, los informes institucionales no
Los datos que apoyan el uso de la terapia de protones o de haz de aleatorizados y un número reducido de revisiones sistemáticas han
protones (PBT, por sus siglas en inglés) vienen principalmente de demostrado que la PBT puede usarse con seguridad en algunos entornos.
informes institucionales aleatorizados y de un reducido número de Sin datos prospectivos comparativos de alta calidad es prematuro concluir
revisiones sistemáticas. Una revisión sistemática y un metaanálisis de que la terapia de protones se haya establecido como por encima de otras
estudios observacionales no comparativos concluyeron que los pacientes técnicas modernas de irradiación tales como la IMRT, especialmente con
con enfermedades neoplásicas de la cavidad nasal y de los senos respecto al control del tumor. Una comparación precisa de los beneficios
paranasales que recibieron terapia de protones parecieron mostrar de otras opciones de RT se debería realizar idealmente en un entorno
mejores resultados que aquellos que recibieron terapia de fotones.244 Una controlado de ensayos clínicos aleatorizados. Un enfoque alternativo
revisión de terapia de protones en pacientes con CCC incluía 14 podría ser desarrollar bases de datos prospectivas mantenidas para
revisiones retrospectivas y 4 estudios prospectivos no aleatorizados.231 elevar la calidad de los informes institucionales sobre las experiencias
Las tasas de control local de 2 a 5 años fueron tan bajas como del 17,5% clínicas.251 En los cánceres de orofaringe, laringe supraglótica, senos
para los cánceres de los senos paranasales recidivantes y tan altas como paranasales y glándulas salivales, así como en el MM y los tumores
del 95% para otro tipo de tumores. primarios desconocidos de cabeza y cuello, la terapia de protones se
puede considerar cuando las limitaciones del tejido normal no se pueden
En los informes institucionales, se ha informado de los resultados de la salvar con la terapia basada en fotones.
terapia de protones, incluyendo un buen control locorregional, la no
aparición de metástasis a distancia y una toxicidad aceptable.231,240,245-248
MS-15

Braquiterapia peso, que en ocasiones puede ser grave, como resultado de una toxicidad
La braquiterapia se utiliza actualmente con menos frecuencia debido a la relacionada con el tratamiento, enfermedad y comportamientos de salud
mejoría en el control local obtenida con la quimiorradiación concurrente. como los malos hábitos alimentarios.51,260,261 Los pacientes con CCC
Sin embargo, la braquiterapia sigue jugando un papel en los cánceres de también están en riesgo de deshidratación. Se deben emplear los
labio y de la cavidad oral (ver Principios de radioterapia en las NCCN conocimientos multidisciplinares de un nutricionista colegiado y de un
Guidelines para el Cáncer de labio y el Cáncer de cavidad oral).253 logopeda/terapeuta en deglución a lo largo de todo el proceso del
cuidado.
Radioterapia estereotáctica de cuerpo
La radioterapia estereotáctica de cuerpo (SBRT, por sus siglas en inglés) Los pacientes que tienen una pérdida de peso significativa (el 5% de
es una técnica avanzada de radioterapia con haz externo (EBRT, por sus perdida de peso en 1 mes, o el 10% de pérdida de peso en 6 meses)
siglas en inglés) que emite altas dosis de radiación ablativa. Las ventajas necesitan una evaluación nutricional y una estrecha vigilancia del peso
de la SBRT incluyen un tiempo de tratamiento más corto, unas tasas de para prevenir una mayor pérdida del mismo.262,263 Además, todos
control local prometedoras y una toxicidad aceptable.254 Actualmente, no los pacientes deberán someterse a una evaluación nutricional antes y
hay evidencia suficiente para recomendar la SBRT para el tratamiento del después del tratamiento para valorar la necesidad de una intervención
CCC, pero el Panel de la NCCN reconoce que puede ser beneficiosa para (p. ej., soporte enteral mediante sonda de alimentación).264-266
paliativos o para adultos mayores.255,256 Los pacientes también están en riesgo de problemas del habla. El
tratamiento y/o la progresión de la enfermedad puede producir un
Seguimiento tras la radioterapia deterioro en su capacidad para hablar y/o tragar.267-270 Es necesaria una
Para los pacientes que han sido tratados de cáncer con RT, el evaluación por un logopeda/terapeuta en deglución antes y después del
seguimiento recomendado (ver Recomendaciones de seguimiento en las tratamiento para ayudar a mitigar los problemas potenciales.271-273
NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello) incluye una Los pacientes también están en riesgo de problemas dentales (ver
valoración de la función tiroidea (es decir, el nivel de la hormona Principios de evaluación y tratamiento dental en esta Discusión y en las
estimulante de la tiroides [TSH, por sus siglas en inglés] se debe NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello).51
determinar cada 6-12 meses). Se han detectado niveles aumentados de
TSH en el 20% al 25% de los pacientes que han recibido irradiación de La mucositis oral o la lesión tisular es frecuente en pacientes tratados con
cuello; estos pacientes presentan un riesgo aumentado de RT para el CCC.274-279 Produce dolor bucal y al tragar, lo que puede
hopotiroidismo.257-259 afectar la capacidad para comer y beber.274,276,278,279 La mucositis oral
también se asocia con pausas y/o retrasos en el tratamiento, así como
Principios de nutrición y tratamiento de soporte con la hospitalización.275,277,279 La mucositis oral puede ser peor
La sección de Principios de nutrición en las NCCN Guidelines para el en pacientes que están sometidos a tratamiento sistémico/RT
Cáncer de cabeza y cuello describe el tratamiento nutricional y los concurrente.279 La Multinational Association of Supportive Care in Cancer
cuidados de soporte para los pacientes con tendencia a la pérdida de y la International Society of Oral Oncology han publicado guías de
MS-16

práctica clínica para el tratamiento de la mucositis oral, aunque hay muy Principios de evaluación y tratamiento dental
pocos estudios de alta calidad en esta área.280 Un EAC que incluía a Los pacientes con CCC están en riesgo de complicaciones orales y
155 pacientes con CCC sometidos a tratamiento para el dolor relacionado dentales tras la RT por la xerostomía inducida por el tratamiento y la
con la mucositis oral, demostró que los pacientes aleatorizados para disfunción de las glándulas salivales, que se asocian con un aumento de
recibir un enjuague oral de doxepina informaron de una reducción en el caries dental.270,274,284-286 Además, la RT hacia los tejidos dentales duros
dolor de garganta y boca, comparado con los pacientes aleatorizados también está asociada con la desmineralización ósea y el trismo de los
para recibir un placebo (P < 0,001).281 Dos pequeños estudios músculos de la masticación. Se ha demostrado que emplear la IMRT y
retrospectivos que incluían pacientes con CCC tratados con RT o limitar la dosis de RT disminuye la xerostomía y el daño dental.284,285,287-293
tratamiento sistémico/RT demostraron que el tratamiento con gabapentina La evaluación y el tratamiento dental/oral pueden ayudar a disminuir la
para el dolor de la mucositis oral se asocia con una menor necesidad de caries dental y los problemas asociados, tales como las infecciones
medicamentos narcóticos para el dolor y dosis altas de opiáceos.278,282 El dentoalveolares y la osteorradionecrosis.274,287,293-303
Panel recomienda el tratamiento con doxepina o gabapentina para el
dolor relacionado con la mucositis oral, según indicación clínica. Las recomendaciones sobre las evaluaciones dentales/orales antes,
durante y después de la RT están descritas al detalle en el algoritmo y
Los miembros del Panel de la NCCN coinciden en que la colocación de resumidas aquí. Es necesario implementar un plan de tratamiento
una sonda de alimentación reactiva es adecuada en pacientes con CCC dental/oral antes de la RT y deberá incluir lo siguiente: 1) eliminar fuentes
seleccionados.261,265 No hay un consenso sobre si es adecuada la potenciales de infección; 2) realizar cualquier extracción dental al menos
colocación de una sonda profiláctica, aunque se hace normalmente si 2 semanas antes de la RT; 3) tratar la caries dental activa y la
los pacientes de riesgo alto van a recibir un tratamiento multimodalidad enfermedad periodontal; 4) tratar la candidiasis oral; y 5) educar
intenso que se prevé que producirá graves problemas (p. ej., al paciente sobre estrategias preventivas.294 Algunas de las estrategias
quimiorradiación concurrente).261,263,283 Las NCCN Guidelines ofrecen para disminuir las complicaciones orales y dentales incluyen: 1) disminuir
recomendaciones para la colocación de la sonda profiláctica, que se debe la sequedad bucal (p. ej., usando sustitutivos salivales y estimulación);304-
considerar seriamente en los pacientes de riesgo alto (p. ej., aquellos con 308
2) disminuir la caries dental (p. ej., usando flúor tópico);295,309-312 3)
pérdida de peso grave antes del tratamiento, deshidratación o disfagia disminuir las infecciones dentoalveolares (p. ej., con evaluaciones
mantenida, comorbilidad significativa o problemas de deglución previstos) frecuentes para detectar y tratar la enfermedad de inmediato); 4) disminuir
(ver Principios de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte en las la osteorradionecrosis (p. ej., extracción dental antes de la RT);313 5)
NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello). Las NCCN disminuir el trismo de los músculos de la masticación (p. ej., utilizando
Guidelines no recomiendan la colocación de una sonda profiláctica dispositivos de apertura de la boca estándar para mantener el rango de
en pacientes de riesgo bajo (es decir, aquellos sin pérdida de peso movimiento);314-316 y 6) someter al paciente a evaluaciones durante y
significativa antes del tratamiento, sin aspiración significativa o sin disfagia después del tratamiento para ayudar a minimizar las
grave), aunque necesitan una estrecha vigilancia del peso. complicaciones.304,305,317,318
MS-17

Durante y después del tratamiento, los objetos del tratamiento dental/oral localización del tumor primario. Los tumores del labio superior y las zonas
incluyen: 1) controlar la xerostomía; 2) prevenir el trismo; y 3) detectar y de la comisura tienen una mayor incidencia de metástasis de ganglio
tratar la candidiasis oral.294 Otros objetivos adicionales tras el tratamiento linfático en el momento del diagnóstico. Una diseminación sistémica es
incluyen: 1) prevenir y tratar la caries dental; 2) prevenir la osteonecrosis infrecuente, sucediendo en el 10% al 15% de los pacientes, más
postradiación; y 3) prevenir la candidiasis oral.294 frecuentemente en aquellos con enfermedad locorregional incontrolable.
Cáncer de labio Tratamiento

las NCCN Guidelines para el carcinoma escamocelular de la mucosa del Tratamiento del cáncer primario
labio en general siguen los patrones aceptados de práctica clínica Las recomendaciones del tratamiento se basan en el estadio clínico, el
establecidos a lo largo de varias décadas. La incidencia de metástasis de estadio médico del paciente, los resultados funcionales y estéticos
ganglios linfáticos (especialmente en el cáncer de labio inferior en estadio anticipados, y las preferencias del paciente. Se han realizado ensayos
temprano) es baja, con una media de menos del 10%. El riesgo de clínicos no aleatorizados que se pueden utilizar para guiar el tratamiento.
metástasis de ganglios linfáticos se relaciona con la localización, el En los cánceres en estadios tempranos (T1-2, N0) es preferible la cirugía,
tamaño y el grado del tumor primario. y la irradiación es una opción para el control local (ver las NCCN
Guidelines para el Cáncer de labio).319-321 Algunos cánceres muy
Estudios de diagnóstico iniciales y estadificación pequeños o superficiales se controlan más rápidamente con una
Los estudios de diagnóstico iniciales del carcinoma escamocelular de resección quirúrgica sin deformidad funcional resultante o un resultado
labio consisten en una exploración completa de cabeza y cuello, una estético indeseable. Sin embargo, un cáncer superficial que ocupa la
biopsia y otros estudios correspondientes (ver Estudios de diagnóstico mayoría del labio inferior se controla mejor con RT.322 Las metástasis
iniciales en las NCCN Guidelines para el Cáncer de labio). La radiografía cervicales ocultas no son frecuentes en pacientes con cáncer de labio en
dental panorámica y el TC o la RM con contraste se realizan según estadio temprano, pero una biopsia de ganglios linfáticos centinela (SLNB,
indicación clínica para valorar el tejido blando o la propagación ganglionar por sus siglas en inglés) ha demostrado su viabilidad y eficacia
o si se sospecha una invasión ósea. en pacientes que pueden estar en riesgo alto de metástasis basado en el
tamaño del tumor y en la profundidad.323-325
En la 8ª edición del AJCC Staging Manual, los cánceres del bermellón
externo de los labios aparecen ahora clasificados como carcinomas Algunos cánceres de labio avanzados pueden producir una gran cantidad
cutáneos de cabeza y cuello, dada la similitud de estos cánceres con el de destrucción tisular y deformaciones secundarias; por tanto, es
cáncer de piel no melanoma.43 Los cánceres de la mucosa del labio preferible la cirugía en este entorno clínico. También es preferible la
siguen clasificados como cánceres de la cavidad oral (ver Tabla 1). El cirugía para los cánceres avanzados con extensión al hueso.
sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) del AJCC Los pacientes que no son aptos para la cirugía o que tienen enfermedad
refleja el tamaño del tumor, la extensión y la enfermedad ganglionar.43 El M1 en la presentación inicial deben ser tratados como para la enfermedad
sistema predice el riesgo de recidiva local. También se predice la
MS-18

muy avanzada (ver las NCCN Guidelines para el Cáncer muy avanzado controlar la enfermedad de riesgo alto (ver Principios de radioterapia en
de cabeza y cuello).322 las NCCN Guidelines para el Cáncer de labio).
Tratamiento del cuello En el entorno adyuvante, las lesiones simples T1-T2 se tratan
El tratamiento del cuello también está regido por el estadio y la generalmente de la misma forma que las lesiones cutáneas (ver las
localización del tumor. Por ejemplo, los ganglios linfáticos del labio NCCN Guidelines para el Cáncer cutáneo no melanoma; disponibles en
superior son muy extensos. Por lo tanto, los tumores en esta localización www.NCCN.org). De lo contrario, serán necesarias dosis de 60 a 66 Gy,
son más propensos a propagarse hacia los ganglios yugulares profundos dependiendo de las características patológicas. Tanto en el entorno
superiores. La posición del tumor a lo largo del labio también puede ser definitivo como en el entorno adyuvante, el cuello se trata con dosis que
de utilidad para la predicción del patrón de propagación de los ganglios abordan las características adversas, tales como los márgenes positivos o
linfáticos. Una localización en la línea media puede colocar al paciente en la invasión perineural/vascular/linfática.328 El tamaño de fracción hacia los
una situación de riesgo alto de desarrollar enfermedad contralateral. La sitios de riesgo intermedio y bajo va desde los 44 Gy (2,0 Gy/fracción) a
disección electiva de cuello o la irradiación de cuello se puede evitar los 63 Gy (1,6 Gy fracción). Para estos sitios de sospecha de extensión
en pacientes con enfermedad en estadio temprano y un cuello subclínica, las dosis sugeridas son de 44-50 Gy si se usa la CRT-3D o de
clínicamente negativo. Para los pacientes con enfermedad avanzada (T3, 54-63 Gy si se usa la IMRT, dependiendo de la dosis/fracción (1,6-
T4a) y un cuello N0, la disección de cuello ipsilateral o bilateral es una 2,0 Gy/fracción).
opción (ver las NCCN Guidelines para el Cáncer de labio). Cuando
un paciente se presenta con enfermedad palpable, todos los niveles Seguimiento/vigilancia
ganglionares correspondientes deben diseccionarse. En los pacientes que Las recomendaciones para el seguimiento/vigilancia están disponibles en
parecen tener una respuesta completa tras la RT o la quimiorradiación, se el algoritmo (ver Recomendaciones de seguimiento en las NCCN
puede emplear la evaluación mediante pruebas de imagen para guiar la Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello).
disección de cuello (ver Principios de cirugía en el algoritmo).
Cáncer de cavidad oral
Radioterapia
La cavidad oral incluye los subsitios siguientes: mucosa bucal, cresta
Cuando se utiliza la RT como tratamiento definitivo, esta puede consistir
alveolar superior e inferior, trígono retromolar, suelo de boca, paladar duro
en EBRT con (o sin) braquiterapia, dependiendo del tamaño del tumor. La
y dos tercios anteriores de la lengua. La zona tiene un rico abastecimiento
braquiterapia solo deberá realizarse en centros con experiencia. El
linfático, y la diseminación ganglionar regional inicial es hacia los grupos
algoritmo de la NCCN proporciona recomendaciones para la braquiterapia
de ganglios linfáticos en los niveles I y III. La implicación de los ganglios
con tasas de dosis bajas y tasas de dosis altas (ver Principios de
linfáticos regionales en la presentación es evidente en aproximadamente
radioterapia en las NCCN Guidelines para el Cáncer de labio).326,327 La
un 30% de los pacientes, pero el riesgo varía según el subsitio. Por
dosis de fraccionamiento convencional requerida también depende del
ejemplo, los tumores primarios de la cresta alveolar y del paladar duro
tamaño del tumor, pero las dosis de 66 a 70 Gy son adecuadas para
MS-19

rara vez incluyen el cuello, mientras que la metástasis cervical oculta es técnicas microvasculares. Por lo tanto, la preservación de órganos
frecuente (50%-60%) en pacientes con cánceres de lengua anterior. mediante el tratamiento sistémico ha recibido menos atención para el
tratamiento inicial de los pacientes con cáncer de la cavidad oral. La RT
Estudios de diagnóstico iniciales y estadificación definitiva se puede ofrecer a los pacientes que son médicamente
Los estudios de imagen para evaluar la implicación mandibular y una inoperables y que rechazan la cirugía.
evaluación dental detallada (incluyendo pruebas de imagen de la
mandíbula con Panorex o TC [con o sin contraste], según indicación Para los pacientes con cánceres de la cavidad oral en estadio temprano,
clínica) son especialmente importantes para la estadificación (ver Tabla 1) las opciones iniciales recomendadas son la resección (preferible) del
y la planificación del tratamiento para los cánceres de la cavidad oral, tumor primario o la RT definitiva. En general, muchos pacientes se
junto con una exploración completa de cabeza y cuello, una biopsia y someten a una disección del cuello ipsilateral o a una bilateral, que viene
otros estudios correspondientes (ver Estudios de diagnóstico iniciales en determinada por el grosor del tumor. Es discutible si los pacientes con
las NCCN Guidelines para el Cáncer de cavidad oral). El FDG-PET/TC cánceres de la cavidad oral ganglionares negativos en estadio temprano
puede modificar el tratamiento en los pacientes que ascienden de deben recibir disección de cuello electiva. Un enfoque de espera atenta
estadio329 y se debe considerar como parte de los estudios de diagnóstico reduce los riesgos asociados con la cirugía.330 Un metaanálisis que incluía
iniciales. Se recomiendan las evaluaciones en nutrición, habla y deglución cuatro estudios con 283 pacientes con cáncer oral N0 demostró que la
para los pacientes seleccionados de riesgo (ver Principios de nutrición y disección de cuello electiva reduce el riesgo de mortalidad por
tratamiento de soporte en esta Discusión y en las NCCN Guidelines para enfermedad específica (RR, 0,57; 95% IC, 0,36-0,89; P = 0,014 para el
el Cáncer de cabeza y cuello). modelo de efectos fijos; RR, 0,59; 95% IC, 0,37-0,96; P = 0,034 para el
modelo de efectos aleatorios), comparado con los pacientes sometidos a
Tratamiento observación solamente.331 Un EAC prospectivo (n = 496) demostró que
La cirugía y la RT son opciones de tratamiento recomendadas para las los pacientes que recibieron disección de cuello electiva mostraron
lesiones resecables localmente avanzadas de la cavidad oral. El mayores tasas de SG (80% vs. 67,5%, P = 0,01) y de SSF (69,5% vs.
tratamiento específico viene determinado por el estadio TN y, si N0 en el 45,9%, P < 0,001), comparado con los pacientes que recibieron disección
diagnóstico, por el riesgo de implicación ganglionar (ver las NCCN de cuello tras la recidiva ganglionar.332 Los pacientes que recibieron
Guidelines para el Cáncer de cavidad oral). La participación de un equipo disección de cuello electiva fueron menos propensos a sufrir recidiva
multidisciplinar es especialmente importante para este sitio, ya que las ganglionar (29,6%), comparado con los pacientes que no la recibieron
funciones fisiológicas críticas pueden verse afectadas, como la (45,1%). Los análisis de subgrupos de este estudio mostraron que la
masticación, la deglución y la articulación del habla. La mayoría de los disección de cuello electiva podría ser muy beneficiosa en los pacientes
miembros del Panel prefieren el tratamiento quirúrgico para los tumores con tumor de grosor >3 mm, aunque esta interacción no fue
resecables de la cavidad oral, incluso para los tumores más avanzados. estadísticamente significativa (P = 0,12).
El resultado funcional tras el tratamiento quirúrgico del tumor primario es a
menudo bastante bueno, gracias a los avances en reconstrucción con las
MS-20

La SLNB se puede emplear para identificar las metástasis cervicales recomienda la RT sola, o se puede considerar el tratamiento sistémico/RT
ocultas (ver Biopsia de ganglios linfáticos centinela en los Principios de (ver las NCCN Guidelines para el Cáncer de cavidad oral).
cirugía en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello).333-339
Radioterapia
La SLNB es menos precisa para los tumores de suelo de boca y se debe
realizar en centros con experiencia en esta técnica.333,334 Se han evaluado Si se elige la RT definitiva para el tratamiento de la enfermedad T1-2, N0,
algunos de los agentes diagnósticos para su utilización con la SLNB el tamaño de fracción hacia los sitios de riesgo intermedio y bajo va desde
en pacientes con carcinoma escamocelular de la cavidad oral (p. ej., los 44 Gy (2,0 Gy/fracción) a los 63 Gy (1,6 Gy fracción) (ver Principios de
technetium Tc99m tilmanocept),340,341 pero los datos son actualmente muy radioterapia en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cavidad oral).
limitados como para que el Panel recomiende algún agente específico. Para estos sitios de sospecha de extensión subclínica, las dosis sugeridas
son de 44-50 Gy si se usa la CRT-3D o de 54-63 Gy si se usa la IMRT,
Las opciones de tratamiento adyuvante postquirúrgico dependen de si hay dependiendo de la dosis/fracción (1,6-2,0 Gy/fracción).
presencia de características adversas. Se recomienda el tratamiento
sistémico/RT (categoría 1) posoperatorio para los pacientes con cánceres Seguimiento/vigilancia
de la cavidad oral resecados y que presentan las características adversas Las recomendaciones para el seguimiento/vigilancia están disponibles
patológicas de extensión extraganglionar con o sin un margen mucoso en el algoritmo (ver Recomendaciones de seguimiento en las NCCN
positivo. La re-resección es preferible, si es viable, para los pacientes con Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello).
márgenes positivos. De lo contrario, la RT es una opción para
estos pacientes, y se puede considerar el tratamiento sistémico/RT. Para Cáncer de orofaringe
los pacientes con otras características de riesgo, las opciones incluyen la La orofaringe incluye la base de lengua, las amígdalas, el paladar blando
RT o la consideración de un tratamiento sistémico/RT. y la pared posterior de la faringe. La orofaringe tiene abundantes ganglios
linfáticos. Dependiendo del subsitio implicado, de un 15% a un 75% de
Para los pacientes en estadio avanzado, con cánceres de la cavidad oral los pacientes presentan implicación de ganglios linfáticos. El cáncer
resecados y que presentan las características adversas patológicas de orofaríngeo que es p16-positivo (es decir, que está mediado por el VPH)
extensión extraganglionar con o sin un margen mucoso positivo, el es una enfermedad distinta del cáncer que es p16-negativo. Por ejemplo,
tratamiento adyuvante posoperatorio recomendado es el tratamiento los pacientes con CCC asociado al VPH tienden a ser más jóvenes13,16 y
sistémico/RT (categoría 1).117-120,122 Las opciones de tratamiento presentan una respuesta mejor al tratamiento comparado con
adyuvante para los márgenes positivos son las mismas, pero la re- los pacientes con tumores VPH-negativo.25-29,342 Con el fin de tener en
resección es una opción si es técnicamente viable, considerando una RT cuenta estas diferencias, en la 8ª edición del AJCC Cancer Staging
posterior. Para otras características de riesgo, tales como tumor primario Manual se publicaron criterios de estadificación por separado para el
pT3 o pT4, enfermedad ganglionar pN2 o pN3, enfermedad ganglionar de cáncer orofaríngeo p16-negativo y p16-positivo (es decir, mediado por el
nivel IV o V, invasión perineural, invasión vascular o invasión linfática, se VPH).43 En 2018, el Panel creó algoritmos separados para el cáncer
MS-21

orofaríngeo p16-positivo (mediado por el VPH). Ver la sección de parte significativa de los cánceres orofaríngeos (ver la sección siguiente
Estadificación a continuación. sobre Pruebas del VPH).
Estudios de diagnóstico iniciales y estadificación Pruebas del VPH

Se favorece la consulta multidisciplinar, incluyendo a un nutricionista La fracción atribuible al VPH en el cáncer orofaríngeo recién
colegiado y a un logopeda/terapeuta en deglución según indicación clínica diagnosticado se estima en un 60% a un 70% en los Estados Unidos y en
(ver Principios de nutrición en esta Discusión y en las NCCN Guidelines parte de la Unión Europea.15,344-347 Actualmente no hay pruebas
para el Cáncer de cabeza y cuello). Una estadificación precisa (ver la diagnósticas de autorización preceptiva. Hay muy pocas opciones de
Tabla 3 para el cáncer orofaríngeo p16-negativo y la Tabla 4 para el prueba para el VPH disponibles que se puedan utilizar en el entorno
cáncer orofaríngeo p16-positivo) depende de una exploración completa de clínico. La expresión de p16 detectada por IHC es un biomarcador
cabeza y cuello y de los estudios de imagen correspondientes (ver sustituto ampliamente disponible que concuerda muy bien con el estado
Estudios de diagnóstico iniciales en las NCCN Guidelines para el Cáncer del VPH según el patrón de expresión del VPH E6/E7 ARNm.348-351 Otras
de orofaringe).43,343 pruebas incluyen la detección del VPH mediante la reacción en cadena de
la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) y la hibridación in situ (ISH,
El hecho de obviar la exploración bajo anestesia (EBA) con biopsia de por sus siglas en inglés).348,350 La sensibilidad de la tinción de la IHC para
confirmación para el cáncer orofaríngeo que se presenta con ganglios p16 y los ensayos basados en PCR es alta, aunque la especificidad es
linfáticos metastásicos puede introducir un error basado en una falta de mucho mayor para la ISH.350 Los análisis de los métodos de pruebas del
rigor y de precisión. Puede haber situaciones en las que una EBA no sea VPH han demostrado que la sensibilidad y la especificidad de la IHC para
deseable o se pueda puentear. Esto incluye a pacientes en riesgo alto por p16 es del 94% al 97% y del 83% al 84%, respectivamente, con una
anestesia general y aquellos que se someten a una exploración sensibilidad y especificidad de la ISH para el VPH16 del 85% al 88% y del
exhaustiva incluyendo la palpación de base de lengua. Aquellos que 88% al 95%.348,351 La reducción de la especificidad en la IHC para p16
requieren tratamiento sistémico/RT no sufrirán alteraciones en su plan de puede deberse a la presencia de tumores p16-positivo sin evidencia de
tratamiento, independientemente de la evaluación quirúrgica. Estas ADN VPH, mientras que la reducción de la sensibilidad de la ISH para el
situaciones siguen siendo casos minoritarios. Por lo tanto, el Panel VPH16 puede deberse a la presencia de otros tipos de tumor VPH de
recomienda la EBA con biopsias de confirmación para los pacientes que riesgo alto. Debido a las variaciones de las distintas opciones de pruebas
presentan ganglios linfáticos cervicales p16-positivo con anterioridad a la en los valores de la sensibilidad y la especificidad, se pueden emplear
toma de decisiones en cuanto al tratamiento. múltiples métodos combinados para la detección del VPH.13,350-353 Se
puede obtener una cantidad suficiente de material patológico para la
Son necesarias las pruebas tumorales del VPH mediante prueba del VPH mediante aspirado con aguja fina (AAF).13,354 El College
inmunohistoquímica (IHC) de p16 para los cánceres orofaríngeos, debido of American Pathologists también ha publicado una Guía para las pruebas
a que una infección previa del VPH se relaciona con el desarrollo de una del VPH.355 Las pruebas del VPH pueden hacer surgir cuestiones sobre el
MS-22

pronóstico (es decir, una predicción más o menos favorable) y el historial sistema de clasificación N para el cáncer orofaríngeo en la 7ª edición del
sexual, el cual el médico deberá estar preparado para abordar. AJCC Cancer Staging Manual358 no tiene una relación significativa con la
SG.359 Sin embargo, los pacientes con 4 o menos ganglios linfáticos
Estadificación
metastásicos patológicos confirmados presentaron una mayor tasa de SG
Los algoritmos de las NCCN Guidelines para el Cáncer orofaríngeo a 5 años, comparado con pacientes con 5 o más ganglios linfáticos
reflejan los nuevos criterios de estadificación publicados en la 8ª edición metastásicos patológicos confirmados (89% vs. 71%, respectivamente).
del AJCC Cancer Staging Manual para el cáncer orofaríngeo p16-negativo Los resultados de este análisis se utilizaron para crear un sistema de
y el cáncer orofaríngeo p16-positivo.43 En los criterios actualizados para el estadificación patológica para los pacientes con enfermedad p16-positivo:
cáncer orofaríngeo p16-negativo, ahora se exponen criterios patológicos 1) pT1-T2 y menos de 5 ganglios linfáticos metastásicos; 2) pT1-T2 y más
por separado para la implicación de los ganglios linfáticos regionales, ya de 4 ganglios linfáticos metastásicos; o, pT3-T4 y menos de 5 ganglios
que la extensión extraganglionar es difícil de captar con precisión a través linfáticos metastásicos; y 3) pT3-T4 y más de 4 ganglios linfáticos
de los estudios de diagnóstico iniciales por imagen que se realizan metastásicos. Las tasas de SG a 5 años para estos grupos de
rutinariamente para la estadificación clínica.356 El algoritmo de tratamiento estadificación fueron del 90% (95% IC, 87%-93%), 84% (95% IC, 77%-
para la enfermedad p16-negativo se divide en tres categorías de 90%) y 48% (95% IC, 30%-66%), respectivamente. Las tasas de SSE
estadificación: 1) T1-2, N0-1; 2) T3-4a, N0-1; y 3) cualquier T, N2-3. Cabe para estos tres grupos de estadificación fueron del 86% (95% IC, 82%-
destacar, que las siguientes categorías se consideran como cáncer 90%), 72% (95% IC, 64%-79%) y 40% (95% IC, 24%-56%),
avanzado: T4b, cualquier N; enfermedad ganglionar irresecable; no apto respectivamente. Los resultados de este análisis son consistentes con un
para la cirugía; o enfermedad M1 en la presentación inicial (ver las NCCN estudio previo que demostró que la presencia de 5 o más ganglios
Guidelines para el Cáncer muy avanzado de cabeza y cuello). linfáticos metastásicos, pero no de clasificación N, estaba asociada con la
recidiva de la enfermedad y la supervivencia en 220 pacientes con cáncer
Se desarrolló un sistema de estadificación clínica para el cáncer
orofaríngeo p16-positivo resecado quirúrgicamente.360
orofaríngeo p16-positivo utilizando datos de 1.907 pacientes con cáncer
orofaríngeo VPH-positivo no metastásico de varios centros de cáncer en Las enmiendas a las NCCN Guidelines para el cáncer orofaríngeo p16
Europa y Estados Unidos.357 No hubo una diferencia significativa en la SG (VPH)-positivo incluyen este nuevo sistema de estadificación para el
entre la enfermedad T4a y T4b (P = 0,41). No hubo una diferencia cáncer orofaríngeo p16-positivo. Sin embargo, los cambios son
significativa en las tasas de SG a cinco años en los pacientes con relativamente modestos, debido a que las modificaciones en el sistema de
enfermedad N1, N2a o N2b, basada en la clasificación de N de la 7ª estadificación se basan en modelos pronósticos y no en datos
edición del AJCC,358 de tal modo que los investigadores del estudio prospectivos de ensayos clínicos que guíen la toma de decisiones clínica.
pensaron que estos pacientes podían agruparse en una sola categoría (es Basándonos en las diferencias entre las características asociadas con el
decir, al menos un único ganglio linfático metastásico ≤6 cm). pronóstico,357,359 los criterios de estadificación para el cáncer orofaríngeo
p16-positivo difieren de la estadificación para el cáncer orofaríngeo p16-
Un análisis de 704 pacientes con carcinoma escamocelular orofaríngeo
negativo de las siguientes maneras:43
p16-positivo resecado de cinco centros de cáncer demostró que el
MS-23

• La enfermedad T4b se ha eliminado de los criterios de cáncer orofaríngeo son aptos.361-363 Algunos médicos han sugerido que un
estadificación para definir el tumor primario. tratamiento menos intenso puede ser adecuado para los cánceres
• Se han simplificado los criterios para definir la implicación orofaríngeos VPH-positivo (es decir, desintensificación)41; sin embargo,
ganglionar (tanto clínica como patológica) para la enfermedad p16- los datos disponibles que apoyan esta afirmación están limitados por los
positivo. La estadificación N clínica para el cáncer orofaríngeo análisis retrospectivos, la variabilidad en los métodos de pruebas del VPH
p16-positivo se basa en el tamaño de los ganglios linfáticos y en la empleados y por los cortos períodos de seguimiento.41,364-366 Se están
lateralidad, mientras que la estadificación N patológica se basa en investigando los protocolos de tratamiento de desintensificación para el
el número de ganglios linfáticos. Es más, la enfermedad pN3 se ha cáncer orofaríngeo localmente avanzado asociado con el VPH en
eliminado de la N patológica. ensayos clínicos continuados (p. ej., NCT01154920, NCT01706939,
NCT01302834 y NCT01855451). Las estrategias bajo investigación activa
El Panel ha dividido los algoritmos de tratamiento para la enfermedad incluyen la reducción o la utilización de una dosis de RT estratificada en
p16-positivo en cuatro categorías de estadificación: base a la respuesta, la utilización de la RT sola versus la
quimiorradiación, el uso la utilización de procedimientos quirúrgicos
1) cT1-2, cN0
menos invasivos, como la cirugía robótica transoral, la utilización del
2) cT1-2, cN1 (único ganglio linfático ≤3 cm)
tratamiento sistémico/RT secuencial, y la utilización de inmunoterapia y
3) cT1-2, cN1 (único ganglio linfático >3 cm, o 2 o más ganglios
agentes dirigidos terapéuticos como el cetuximab.366-368
linfáticos ≤6 cm); o cT1-2, cN2; o cT3, cN0-2
4) cT4 o cN3 Los resultados de los tres ensayos de fase II demostraron que la RT de
Los algoritmos de las NCCN Guidelines para el cáncer orofaríngeo p16 desintensificación se asocia con tasas prometedoras de SLP en pacientes
(VPH)-positivo incorporan los criterios de estadificación presentados en la con cáncer orofaríngeo p16-positivo.369-371 Los análisis de los resultados
edición revisada del AJCC Cancer Staging Manual43 basados en los de la calidad de vida de uno de estos tres ensayos demostraron que la RT
criterios de estadificación clínica. Esto es para admitir que la toma de de desintensificación está asociada con un retorno más rápido y
decisiones se basa actualmente en los datos de ensayos que incluyen el contundente a los niveles basales de funcionamiento.372 En un análisis de
sitio orofaríngeo y otros sitios anatómicos, y que se han estadificado subconjuntos del estudio 24971 de la EORTC,373 no se halló una relación
utilizando los criterios de estadificación ganglionar de la 7ª edición de la significativa entre el estado del p16 y los resultados de supervivencia en
AJCC.358 este análisis, pero los investigadores señalaron que el análisis planificado
tenía el poder para detectar un tratamiento amplio mediante la interacción
Tratamiento del marcador.374
Está habiendo un aumento en el consenso acerca de si el estatus del
Con algunas excepciones, que se han destacado en la sección a
VPH se debería utilizar como factor de estadificación o si se debería de
continuación, los algoritmos de tratamiento para el cáncer orofaríngeo
abordar en ensayos separados (enfermedad relacionada con VPH vs.
p16-negativo y p16-positivo son idénticos. Actualmente, no hay ninguna
enfermedad no relacionada con VPH) para los que los pacientes con
MS-24

evidencia de que los nuevos criterios de estadificación publicados en la 8ª basados en análisis de menos cantidad de pacientes (ver las NCCN
edición del AJCC Cancer Staging Manual43 deban dirigir la toma de Guidelines para el Cáncer de orofaringe).
decisiones clínicas. La diferencia entre el cáncer orofaríngeo p16-positivo
y p16-negativo es principalmente pronóstica. Los miembros del Panel La investigación sobre el impacto de las características adversas, tales
alientan a los pacientes con cánceres relacionados con el VPH a que se como la extensión extraganglionar y el número de ganglios linfáticos
inscriban en ensayos clínicos que evalúan cuestiones biológicas y implicados en los resultados de los pacientes con enfermedad p16-
relacionadas con el tratamiento.366,368,375 positivo que se han sometido a resección, están evolucionando
rápidamente. Actualmente, solo hay disponibles datos de ensayos
Los cánceres orofaríngeos en estadios tempranos (T1-2, N0-1 para retrospectivos,38,360,361,379-382 y se están realizando ensayos clínicos para
enfermedad p16-negativo; T1-2, N0 o único ganglio linfático ≤3 cm para validar la estadificación revisada del AJCC43 para la toma de decisiones
enfermedad p16-positivo) pueden tratarse de la siguiente manera: 1) clínicas. Los análisis de los ensayos 9501 del RTOG 118 y 22931 de la
resección del tumor primario con disección de cuello; o 2) RT EORTC117 demostraron que la extensión extraganglionar se asocia con un
definitiva.83,86,376,377 Los tumores que se aproximan a la línea media (es mal pronóstico en pacientes con CCC localmente avanzado y sometidos a
decir, los tumores en la base de lengua, pared posterior de la faringe, resección quirúrgica.119 Sin embargo, en una revisión de datos publicados
paladar blando y amígdalas que invade la base de lengua) tienen riesgo sobre estos EAC, se advirtió de que estos estudios no investigaban el
de metástasis contralateral y requieren un tratamiento bilateral. impacto del VPH ni el estado del p16.383 En respuesta a esta revisión, los
investigadores del 9501 del RTOG y del 22931 de la EORTC señalaron
Según los resultados del ensayo aleatorizado de fase III del Groupe que la prevalencia de los tumores VPH-positivo/p16-positivo era
d'Oncologie Radiothérapie Tête Et Cou (GORTEC)169 y en los análisis probablemente baja en estos ensayos.384 Otras limitaciones detectadas en
retrospectivos de la National Cancer Database (NCDB),378 el tratamiento esta revisión incluyeron: unos análisis de subgrupos no planificados, una
sistémico/RT es una opción de tratamiento para los pacientes con agrupación de múltiples subsitios de cabeza y cuello, unos informes
enfermedad N1 p16-negativo. Sin embargo, esta es una opción de cuantitativos incoherentes y una falta de informes sobre la clasificación de
categoría 2B, ya que el número de pacientes con enfermedad T1-T2, N1 los tumores y de los ganglios linfáticos, de las medidas de los efectos del
inscritos en el ensayo del GORTEC es reducido, y se necesitan más tratamiento, de los análisis multivariante y de los resultados de la calidad
datos de los ensayos prospectivos. Para los pacientes con enfermedad de vida. Por lo tanto, los investigadores que llevaron a cabo esta revisión
p16-positivo, el tratamiento sistémico/RT es una opción de categoría 2B alegaron que estos ensayos no tienen la generalizabilidad necesaria para
para la enfermedad T2 y la implicación de un único ganglio linfático ≤3 racionalizar el uso del tratamiento sistémico/RT adyuvante en pacientes
cm. Para los pacientes con enfermedad p16-positivo, el Panel con enfermedad p16-positivo. En base a esta controversia y a la falta de
actualmente no recomienda el tratamiento sistémico/RT en pacientes con alta calidad, evidencia clínica prospectiva, esta recomendación es una
enfermedad T1 y un único ganglio linfático ≤3 cm, ya que los datos que opción de categoría 2A tanto para los pacientes con enfermedad p16-
apoyan esta opción de tratamiento para estos pacientes son menos positivo como p16-negativo. El tratamiento sistémico/RT adyuvante sigue
sólidos, comparado con los de la enfermedad p16-negativo, y están siendo una recomendación de categoría 1 para pacientes con otros tipos
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de CCC y que tienen extensión extraganglionar. Debido a que del tumor primario y disección de cuello (con el tratamiento adyuvante
los pacientes con cáncer orofaríngeo p16-positivo tienen en general un adecuado [tratamiento sistémico/RT o RT]); o 3) quimioterapia de
pronóstico favorable y pueden vivir más tiempo, la toxicidad y la calidad inducción (categoría 3) (seguida de RT o de tratamiento
de vida suponen una preocupación para estos pacientes.366,368 Por otro sistémico/RT).83,86,386 De igual modo que con la enfermedad en estadio
lado, unos análisis retrospectivos recientes que incluían a 4.443 pacientes temprano, los tumores en o cerca de la línea media se deben considerar
con cáncer orofaríngeo VPH-positivo pertenecientes a la National Cancer seriamente para un tratamiento bilateral del cuello. Un análisis del NCBD
Database (NCDB) demostraron que la desintensificación mediante el uso que incluía a 3.063 pacientes con cáncer orofaríngeo cT1, N2 o cT2, N1-2
de una única modalidad de tratamiento del tumor primario, como la RT VPH-positivo demostró que no hubo ninguna diferencia estadísticamente
definitiva, podría estar asociada con peores resultados de tratamiento a significativa en la SG a 3 años entre los pacientes que recibieron cirugía
largo plazo.385 La omisión del tratamiento sistémico y la administración de directa y los pacientes que recibieron tratamiento sistémico/RT
radioterapia sola es una opción de categoría 2B para los pacientes con definitivo.387 Las recomendaciones del Panel en cuanto al tratamiento
enfermedad cT1-2, cN0-1 (único ganglio linfático ≤3 cm) p16-positivo que adyuvante para la enfermedad localmente avanzada no diferencian entre
presentan extensión extraganglionar tras la cirugía. el cáncer orofaríngeo p16-positivo y el p16-negativo.
Para los pacientes con márgenes positivos, la re-resección (si es viable), El tratamiento sistémico/RT concurrente, con dosis altas de cisplatino
la RT (categoría 2B para pacientes con enfermedad p16-positivo) y el como agente sistémico preferible, se recomienda para el tratamiento del
tratamiento sistémico/RT son opciones de tratamiento.141 Para cáncer de orofaringe locorregionalmente avanzado p16-positivo y p16-
los pacientes con otras características de riesgo, las opciones incluyen la negativo (ver Principios de tratamiento sistémico en las NCCN Guidelines
RT o el tratamiento sistémico/RT. Para los pacientes con enfermedad para el Cáncer de cabeza y cuello). Los pacientes con enfermedad cN2-3
p16-positivo y otros factores de riesgo tales como tumor primario pT3 o tienen una mayor probabilidad de necesitar un tratamiento de modalidad
pT4, un ganglio linfático positivo >3 cm o múltiples ganglios linfáticos triple debido a los malos factores de riesgo presentes patológicamente
positivos, enfermedad ganglionar en los niveles IV y V, o invasión tras la resección, que pueden estar asociados con un aumento de la
perineural, invasión vascular o invasión linfática, el tratamiento toxicidad. El comenzar el tratamiento con un tratamiento sistémico/RT
sistémico/RT es una opción de categoría 2B. concurrente puede ayudar a disminuir la necesidad de un tratamiento de
modalidad triple y la morbilidad inducida por el tratamiento. Por lo tanto, el
Para la enfermedad localmente avanzada y resecable (para la tratamiento sistémico/RT concurrente definitivo es preferible frente a la
enfermedad T3-4a, N0-1, o N2-3 p16-negativo; para la enfermedad T1-2, cirugía directa para el cáncer orofaríngeo T4 o N3 p16-positivo.
cN1 [único ganglio linfático >3 cm, o 2 o más ganglios linfáticos
ipsilaterales ≤6 cm] o N2, o T3, N0-3, o T4 p16-positivo), se recomiendan Muchos miembros del Panel no están de acuerdo en que se recomiende
3 opciones de tratamiento (ver las NCCN Guidelines para el Cáncer de la quimioterapia de inducción para el cáncer de orofaringe localmente o
orofaringe), además de la participación en los ensayos clínicos. Las 3 regionalmente avanzado. El desacuerdo queda reflejado en las
opciones son: 1) tratamiento sistémico/RT concurrente;141,169 2) resección recomendaciones de categoría 3 para el cáncer orofaríngeo (ver La
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controversia con la quimioterapia de Inducción en esta Discusión y en las Un resumen de los datos ayuda a proporcionar algo de perspectiva sobre
NCCN Guidelines para el Cáncer de orofaringe).169,373,388-395 las recomendaciones del Panel de la NCCN. Muchos de los ensayos
aleatorizados de quimioterapia de inducción seguida de RT y/o cirugía
La controversia con la quimioterapia de inducción
comparado con el tratamiento locorregional solo, y que se publicaron en
La definición del papel de la quimioterapia de inducción en el tratamiento las décadas de 1980 y 1990, no demostraron una mejoría en la SG con la
del CCC localmente o regionalmente avanzado ha generado un debate incorporación de la quimioterapia.393 Sin embargo, se detectó un cambio
considerable en el Panel de la NCCN en los últimos años. El algoritmo en el patrón de fracasos, con menores metástasis a distancia en algunos
para el tratamiento del cáncer orofaríngeo p16-positivo y p16-negativo de los estudios.396 Además, se detectó una correlación entre la respuesta
(ver las NCCN Guidelines para el Cáncer de orofaringe) ilustra la falta de a la quimioterapia de inducción y la posterior respuesta duradera a la
consenso entre las instituciones miembro de la NCCN a pesar del extenso irradiación.396,397 Por lo tanto, se desarrolló la idea conceptual de que, en
diálogo. Por lo tanto, la quimioterapia de inducción tiene una los pacientes seleccionados, la quimioterapia de inducción podría facilitar
recomendación de categoría 3 (es decir, desacuerdo importante) para el la preservación de los órganos, evitar la cirugía mórbida y mejorar la
tratamiento del cáncer orofaríngeo locorregionalmente avanzado p16- calidad de vida general del paciente aunque la SG no mejorara. Debido a
negativo y p16-positivo. Sin embargo, en otros sitios, las que la laringectomía total está entre los procedimientos más temidos por
recomendaciones de categoría 2A y 2B para la quimioterapia de inducción los pacientes,398 la preservación de la laringe fue el foco de los estudios
son frecuentes, basadas en la actualización del 91-11 del RTOG (ver iniciales.
Cáncer de laringe glótico, Cáncer de laringe supraglótico, y Cáncer de
hipofaringe en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y Dos estudios aleatorizados, el ensayo sobre cáncer de laringe avanzado
cuello).223 Para los pacientes seleccionados con cánceres hipofaríngeos y del Veterans Affairs (VA) Laryngeal Cancer Study Group y el ensayo de la
laríngeos con menos que T4a de extensión (para los cuales la EORTC, principalmente sobre el cáncer de hipofaringe avanzado,
laringectomía total está indicada, si tratada quirúrgicamente), la establecieron el papel de la quimioterapia de inducción con
quimioterapia de inducción, utilizada como parte de la estrategia de cisplatino/5-FU seguida de RT definitiva en los pacientes que mostraron
preservación de la laringe, es de categoría 2A. respuesta, como tratamiento alternativo para la laringectomía total
primaria y la irradiación posoperatoria, ofreciendo una preservación
Los miembros del Panel consideran que la quimioterapia de inducción potencial de la laringe sin comprometer la supervivencia (ver Cáncer de
solo debería aplicarse en centros con experiencia en estos regímenes, laringe y Cáncer de hipofaringe en esta Discusión).396,397 Incluso en este
debido a los desafíos asociados con la adecuada selección de entorno, el papel de la quimioterapia de inducción disminuye con el
los pacientes y con el control de las toxicidades relacionadas con el tiempo. Ensayos aleatorizados y metaanálisis relacionados indicaron que
tratamiento.388 La toxicidad residual causada por la quimioterapia de el tratamiento sistémico/RT concurrente (siendo el cisplatino el mejor
inducción puede también complicar la administración posterior de la RT agente estudiado) ofreció un mayor control del tumor locorregional y de la
definitiva o del tratamiento sistémico/RT. supervivencia comparado con la irradiación sola,399-407 y menor duración
del tratamiento comparado con la terapia de inducción seguida de la
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irradiación. Los metaanálisis informaron de que el tratamiento grupo de inducción con 3 fármacos comparado con aquellos que
sistémico/RT concurrente fue más eficaz que una estrategia de recibieron 2 fármacos (cisplatino más 5-FU).373,391,392,394 Un ensayo
quimioterapia de inducción.393,395 En el entorno de la preservación de aleatorizado de fase III en el entorno de la preservación de laringe
laringe, el 91-11 del Intergroup comparó la irradiación sola, el demostró de forma similar un resultado mayor en la preservación de
cisplatino/irradiación concurrente y la inducción de cisplatino/5-FU laringe cuando se comparó la inducción con docetaxel/cisplatino/5-FU
seguida de la irradiación; todos los brazos recibieron cirugía para la (TPF) y la inducción con cisplatino/5-FU.412,413 Un metaanálisis que incluía
enfermedad recidivante/refractaria. El brazo de cisplatino/irradiación tuvo cinco EAC (n = 1772) demostró que el régimen de quimioterapia de
la mayor tasa de preservación de laringe (ver Cáncer de laringe en esta inducción TPF estaba asociado con una reducción del riesgo de muerte
Discusión).408 Un seguimiento a largo plazo del 91-11 confirmó que el (RA, 0,72; 95% IC, 0,63-0,83; P < 0,001) y mayores reducciones en la
tratamiento sistémico/RT concomitante mejoró la tasa de preservación de progresión (RA, 0,78; 95% IC, 0,69-0,87; P < 0,001), el fracaso
laringe y que la quimioterapia de inducción no fue superior a la RT sola.223 locorregional (RA, 0,79; 95% IC, 0,66-0,94; P = 0,007) y el fracaso a
Sin embargo, la SG no fue distinta entre los brazos de tratamiento. distancia (RA, 0,63; 95% IC, 0,45-0,89; P = 0,009) comparado con el
cisplatino más 5-FU.414
A pesar de ello, se mantiene el interés sobre el papel de la quimioterapia
de inducción por varias razones. Los avances en cirugía, RT y tratamiento Sigue sin estar claro si la adición de la quimioterapia de inducción a la
sistémico/RT concurrente han producido mejorías en el control quimiorradiación concurrente resulta en una clara ventaja de la
locorregional; por lo tanto, el papel de las metástasis a distancia como SG.390,415,416 Tanto el ensayo DeCIDE como el PARADIGM no
fuente de fracasos en el tratamiento ha aumentado, y la quimioterapia de demostraron de manera convincente la ventaja en la supervivencia con la
inducción permite una mayor administración de los fármacos con este incorporación de la quimioterapia de inducción.415,416 Un ensayo
propósito.409,410 Hay un aumento de la preocupación de los médicos en aleatorizado de fase II en pacientes con cánceres de cabeza y cuello
cuanto a la morbilidad a largo plazo del tratamiento sistémico/RT escamocelulares de estadio III o IV comparó la inducción TPF seguida de
concurrente, y por lo tanto ha aumentado el interés en explorar enfoques cisplatino/5-FU concurrente con RT versus cisplatino/5-FU concurrente
alternativos que puedan presentar un perfil de efectos secundarios más con RT sola. Se informó de una tasa de respuesta completa más elevada
favorable.411 Finalmente, se ha identificado un régimen de quimioterapia con la incorporación de la quimioterapia de inducción.417 Los resultados
en trío más efectivo para la quimioterapia de inducción comparado con el de un gran estudio de seguimiento sugieren una ventaja en la
cisplatino/5-FU estándar, que fue utilizado en unos ensayos de inducción supervivencia.418
de las décadas de 1980 y 1990, y en los metaanálisis relacionados. Tres
ensayos de fase III compararon la inducción de cisplatino más 5-FU en Se han evaluado otros regímenes de quimioterapia de inducción en
infusión con (o sin) la adición de un taxano (docetaxel o paclitaxel) ensayos de fase II. El ensayo (E2303) del ECOG-ACRIN demostró
seguido por el mismo tratamiento locorregional. Las conclusiones de los resultados prometedores en términos de respuesta y supervivencia del
ensayos demostraron unos resultados de mejoría significativa (tasas de sitio primario para el cetuximab, el paclitaxel y el carboplatino como
respuesta, SSE o SG dependiendo del ensayo) para los pacientes en el quimioterapia de inducción, seguida del tratamiento sistémico/RT con el
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mismo régimen farmacológico en pacientes con cánceres de cabeza y la eficacia de la inducción puede verse contrarrestada por el uso de
cuello escamocelulares en estadios III o IV (n = 74),419 pero el incremento regímenes concurrentes mejor tolerados, aunque potencialmente menos
del beneficio con la quimioterapia de inducción requiere más validación efectivos, o un menor cumplimiento por parte del paciente con la parte del
mediante el empleo de un diseño aleatorizado. Dos ensayos de fase II tratamiento basado en la irradiación. Debido a estas incertidumbres, se
han evaluado la viabilidad de la TPF con cetuximab seguida de alienta especialmente la inscripción de los pacientes en los ensayos
tratamiento sistémico/RT o RT sola.420,421 El ensayo DeLOS-II demostró clínicos correspondientes. Fuera de un ensayo clínico, proceder
que la TPF seguida de RT, con administración de cetuximab a lo largo del directamente con el tratamiento sistémico/RT concurrente,
proceso, era viable pero no superior a la TPF seguida de RT sin preferiblemente con una dosis alta de cisplatino, está considerado como
cetuximab.420 Un ensayo de la EORTC que evaluó este régimen de el criterio de referencia para múltiples entornos por muchos de los
inducción seguido de tratamiento sistémico/RT, se interrumpió miembros del Panel de la NCCN (ver Principios de tratamiento sistémico
prematuramente debido a numerosos efectos adversos graves.421 en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello).117-120,399,427
Cuando se utiliza la quimioterapia de inducción, los datos muestran que la
Actualmente, hay una falta de consenso con respecto al régimen más adición de un taxano al cisplatino/5-FU, siendo la TPF la más estudiada,
adecuado que administrar tras la quimioterapia de inducción.422 Cabe es más eficaz que el cisplatino/5-FU.414,422 Por lo tanto, este régimen,
destacar que los investigadores del ensayo DeCIDE usaron una cuando se utiliza como quimioterapia de inducción para el cáncer
combinación de docetaxel/hidroxiurea/5-FU con RT tras la quimioterapia orofaríngeo, es una recomendación de categoría 1. El paclitaxel, el
de inducción en este entorno.416 Los miembros del Panel concuerdan en cisplatino y el 5-FU también son una opción para la quimioterapia de
que el cetuximab o el carboplatino semanal son agentes razonables de inducción.391
uso con la irradiación concurrente.415,423-425 Los resultados del ensayo
2007-02 de fase III del GORTEC, en el que 370 pacientes con Radioterapia con fraccionamiento
enfermedad ganglionar voluminosa (bulky, por su término en inglés) (N2b, Los programas recomendados se muestran en el algoritmo (ver Principios
N2c, o N3) fueron aleatorizados para recibir carboplatino/5-FU con RT de radioterapia en las NCCN Guidelines para el Cáncer de orofaringe). La
concurrente o TPF seguida de cetuximab/RT, no mostraron diferencias IMRT es preferible, ya que puede utilizarse para disminuir la
significativas entre los brazos del estudio para los resultados de la toxicidad.428,429 Se recomienda un programa de fraccionamiento de
supervivencia y el control local.426 Hubo una tendencia hacia una menor 69,96 Gy a 2,12 Gy/fracción diario (lunes a viernes) de 6 a 7 semanas
tasa de metástasis a distancia en el brazo TPF (RA, 0,54; 95% IC, 0,30- para pacientes con enfermedad subclínica de riesgo alto, que sea
0,99; P = 0,05). El cisplatino con RT semanal tras la quimioterapia de coherente con el programa de fraccionamiento empleado para
inducción es una opción de categoría 2B, basada en la estos pacientes en el ensayo 0615 del RTOG.134 Se acepta una
extrapolación.415,424,425 Sin embargo, debido a inquietudes con la toxicidad, aceleración moderada del tratamiento en pacientes con cáncer
no se recomiendan dosis altas de cisplatino (100 mg/m2 cada 21 días × 3) orofaríngeo en estadio temprano.141,430 A pesar de la evidencia con
tras la quimioterapia de inducción basada en cisplatino.390,424 Por lo tanto, respecto a que una desintensificación de la dosis de RT puede mejorar la
esto destaca las inquietudes sobre el hecho de que cualquier ganancia en
MS-29

función a largo plazo a la vez que preservar la SLP en pacientes con laringectomía total o parcial (T1-4a, cualquier N). Hay un consenso entre
enfermedad p16-positivo,369-372 se necesitan más estudios en esta área. los miembros del Panel en cuanto a las opciones de cirugía y RT para el
primer grupo (ver las NCCN Guidelines para el Cáncer de hipofaringe).
Las recomendaciones para el seguimiento/vigilancia están disponibles en Los pacientes con enfermedad más avanzada (definida como T1-3,
el algoritmo (ver Recomendaciones de seguimiento en las NCCN cualquier N), para los que la opción quirúrgica indicada es
Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello). laringofaringectomía parcial o total, pueden ser tratados con 3 enfoques
(ver las NCCN Guidelines para el Cáncer de hipofaringe) además de
Cáncer de hipofaringe inscribirse en ensayos clínicos: 1) quimioterapia de inducción seguida de
La hipofaringe se extiende desde el borde superior del hueso hioides tratamiento adicional, dependiendo de la respuesta; 2) cirugía con
hasta el borde inferior del cartílago cricoides y es básicamente un tubo disección de cuello, disección de ganglio linfático e irradiación o
recubierto muscularmente que se extiende desde la orofaringe hasta el quimiorradiación posoperatoria según dictamen de las características de
esófago cervical. Para el propósito de la estadificación, la hipofaringe se riesgo patológicas; o 3) tratamiento sistémico/RT concurrente (ver las
divide en 3 zonas: 1) el seno piriforme (el sitio más común para el cáncer NCCN Guidelines para el Cáncer de hipofaringe). Cuando se emplea el
en la hipofaringe); 2) la pared posterior y lateral de la faringe; y 3) la zona tratamiento sistémico/RT concurrente, el agente sistémico preferible es el
poscricoidea. cisplatino a dosis altas (categoría 1) (ver Principios de tratamiento
sistémico en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello). Se
Estudios de diagnóstico iniciales y estadificación insiste en la participación en ensayos clínicos dada la pérdida funcional
Se alienta la realización de una consulta multidisciplinar. Una resultante con esta cirugía y el mal pronóstico.
estadificación precisa (ver Tabla 3) depende de la exploración completa
La recomendación para la opción de la quimioterapia de inducción/RT
de cabeza y cuello acompañada de los estudios correspondientes (ver
definitiva está basada en un ensayo aleatorizado de la EORTC.396 Este
Estudios de diagnóstico iniciales en las NCCN Guidelines para el Cáncer
ensayo inscribió a 194 pacientes aptos con carcinoma escamocelular del
de hipofaringe).43 Para los pacientes con cáncer de hipofaringe, el
seno piriforme resecable en estadios II a IV (152 pacientes) y de los
pronóstico puede ser bastante malo a pesar de las modalidades
pliegues ariepiglóticos (42 pacientes), excluyendo a los pacientes con
combinadas de tratamientos agresivos.
enfermedad T1 o N2c. Los pacientes se asignaron aleatoriamente para
Tratamiento una laringofaringectomía y una RT posoperatoria, o para un tratamiento
sistémico con cisplatino y 5-FU con un mínimo de 3 ciclos, seguido de RT
Los pacientes con enfermedad resecable se dividen en 2 grupos basados
definitiva. A diferencia de un enfoque similar utilizado para el cáncer de
en las opciones quirúrgicas indicadas: 1) aquellos con cáncer en estadio
laringe, era necesaria una respuesta completa a la quimioterapia de
temprano que son susceptibles de cirugía preservadora (conservadora)
inducción antes de proceder con la RT definitiva. Los resultados
de laringe (la mayoría de los T1, N0; T2, N0 seleccionados); y 2) aquellos
publicados mostraron una supervivencia equivalente, con una duración
con cáncer avanzado resecable que requieren faringectomía con
MS-30

media de supervivencia y una tasa de supervivencia a 3 años de intervención dependerá del estadio y de la extensión del tumor. La cirugía
25 meses y un 43%, respectivamente, para el grupo quirúrgico versus de de laringe parcial se puede seguir considerando, aunque la mayoría de
44 meses y un 57%, respectivamente, para el grupo de quimioterapia de los pacientes necesitarán una laringectomía total. En esta situación, o
inducción.396 Se preservó una laringe funcional en el 42% de los pacientes cuando la cirugía primaria sea el camino de tratamiento elegido, se
que no se sometieron a cirugía. No hubo diferencias en las tasas de recomienda el tratamiento sistémico/RT posoperatorio (categoría 1) para
fracaso local o regional entre los pacientes tratados quirúrgicamente y los las características adversas patológicas de extensión extraganglionar y/o
tratados con quimioterapia, aunque los que recibieron quimioterapia margen mucoso positivo. Para otras características de riesgo, se debe
mostraron una reducción significativa de las metástasis a distancia como emplear el juicio clínico a la hora de decidir si utilizar la RT sola o cuando
sitio del primer fracaso (P = 0,041). se considere añadir el tratamiento sistémico a la RT (ver las NCCN
Guidelines para el Cáncer de hipofaringe). Parece que la toxicidad tardía
Para la quimioterapia de inducción como parte de la estrategia de grave se asocia con la cantidad de RT.411
preservación de laringe, se recomienda únicamente la inclusión de
aquellos pacientes con los estadios TN especificados. El éxito en la Las opciones para los pacientes con enfermedad T4a, cualquier N,
preservación de laringe con la estrategia de la quimioterapia de inducción incluyen: 1) laringofaringectomía total más disección de cuello más
está mejor establecido en los pacientes que mostraron una respuesta disección de ganglio linfático seguida de tratamiento sistémico/RT
completa con la terapia de inducción en el sitio primario y una mejoría o adyuvante o RT; 2) inscripción en ensayos clínicos; 3) quimioterapia de
estabilización de la enfermedad en el cuello. Un ensayo aleatorizado inducción (categoría 3); o 4) tratamiento sistémico/RT (categoría 3) (ver
demostró que un régimen modificado de cisplatino/5-FU con RT resultó en las NCCN Guidelines para el Cáncer de hipofaringe).
una preservación de laringe, un intervalo libre de progresión y tasas de
Radioterapia con fraccionamiento
SG equivalentes a aquellas obtenidas con una inducción de platino/5-FU
seguida de RT.431,432 Sin embargo, una actualización de este ensayo a El fraccionamiento para la RT se aborda en el algoritmo (ver Principios de
largo plazo demostró que la tasa de preservación de laringe fue mayor radioterapia en las NCCN Guidelines para el Cáncer de hipofaringe). Se
en pacientes que fueron aleatorizados para recibir el régimen alternado puede usar un programa de fraccionamiento de 69,96 Gy a
(32%), comparado con los pacientes que recibieron el régimen secuencial 2,12 Gy/fracción diario (lunes a viernes) de 6 a 7 semanas para pacientes
(25%).432 Gracias a los datos aleatorizados disponibles que demuestran la con enfermedad subclínica de riesgo alto, que sea coherente con el
superioridad de la TPF comparado con la PF para la quimiorradiación de programa de fraccionamiento empleado para estos pacientes en el
inducción, actualmente se recomienda el trío de inducción para este ensayo 0615 del RTOG.134
enfoque.412,413
Como se ha indicado en el algoritmo, se recomienda la cirugía si ocurre Las recomendaciones para el seguimiento/vigilancia están disponibles en
una respuesta parcial o menor tras la quimioterapia de inducción (ver las el algoritmo (ver Recomendaciones de seguimiento en las NCCN
NCCN Guidelines para el Cáncer de hipofaringe). La naturaleza de la Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello).
MS-31

Cáncer de nasofaringe Virus de Epstein-Barr

La infección por el VEB es un factor etiológico en el desarrollo del
Los carcinomas nasofaríngeos (CNF) son una forma rara de cáncer,
CNF.440,441 Estudios de diagnóstico iniciales para el CNF pueden incluir
responsables del 0,6% de todos los cánceres diagnosticados en 2012.433
pruebas del VEB del tumor mismo y de la sangre, especialmente en
Sin embargo, hay áreas del mundo con enfermedad endémica; las tasas
presencia de histología indiferenciada y no queratinizante.442-444 Los
más altas de incidencia global son las del Sudeste Asiático (en especial el
métodos de prueba para la detección del VEB en el tumor incluyen la ISH
sur de China), Micronesia/Polinesia, Asia Oriental y África del Norte.433,434
Las tasas son de 2 a 3 veces mayores en hombres que en mujeres.433,434 para ARN codificado por el VEB (EBER)445 y tinción IHC para la proteína
latente de membrana 1 (PLM1).446 La ISH para el EBER tiende a ser un
Entre los CCC, el CNF presenta una de las mayores tendencias de
método de prueba más sensible para los carcinomas, comparado con la
metástasis hacia sitios a distancia. Las recidivas regionales son
tinción IHC para la LMP1.447 Se puede emplear la PCR para evaluar la
infrecuentes, sucediendo en solo del 10% al 19% de los pacientes.435,436
carga del ADN-VEB en plasma. Los valores de sensibilidad y de
Las NCCN Guidelines para la evaluación y el tratamiento del CNF ofrecen
especificidad van del 53% al 96%, y del 88% al 100%, respectivamente.448
recomendaciones con el objetivo de abordar los riesgos para la
La prueba para del ADN-VEB en plasma se ha utilizado en centros
enfermedad local, regional y a distancia.
seleccionados como un medio de vigilar la enfermedad residual. Para
Estudios de diagnóstico iniciales y estadificación los pacientes con enfermedad locorregional, los estudios han demostrado
Los estudios de diagnóstico iniciales para el cáncer nasofaríngeo incluyen que niveles altos iniciales de ADN-VEB en plasma, o niveles
una exploración completa de cabeza y cuello y otros estudios (ver las persistentemente elevados cerca del final o al final de la RT, se asocian
NCCN Guidelines para el Cáncer de nasofaringe). Estos estudios son con un resultado significativamente peor tras la RT o la
importantes para determinar la extensión completa del tumor para poder quimiorradiación.449-454 Un metaanálisis que incluía 13 estudios demostró
asignar los estadios adecuadamente y diseñar puertos de irradiación que que los niveles de ADN-VEB en plasma evaluados antes del tratamiento
engloben toda la enfermedad con las dosis correspondientes. Se alienta se asociaron con mortalidad (RA, 2,81; 95% IC, 2,44-3,24; P < 0,001) y
la realización de una consulta multidisciplinar. La clasificación de estadios metástasis a distancia (RA, 3,89; 95% IC, 3,39-4,47; P < 0,001), aunque
del AJCC de 2017 (8ª edición) se utiliza como base de las estos estudios fueron significativamente heterogéneos (P = 0,03).455 El
recomendaciones de tratamiento (ver Tabla 2).43 ADN-VEB en plasma también se ha estudiado como un indicador de la
respuesta de la enfermedad a la quimioterapia o a la quimiorradiación
También se pueden considerar las pruebas de ADN virus de Epstein-Barr antes del tratamiento adicional456,457 y en el entorno de las metástasis a
(VEB) (ver Virus de Epstein-Barr, a continuación). La infección por el VPH distancia.458
se ha asociado con el CNF tipo I de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) en informes de casos y en unas series de casos muy reducidas, Tratamiento
pero la limitación de los datos en cuanto al impacto de la quimiorradiación Los pacientes con tumores nasofaríngeos T1, N0, M0 deben ser tratados
en los resultados es conflictiva.437-439 Por lo tanto, el Panel NCCN no solamente con RT definitiva, incluyendo RT electiva hacia el cuello.
recomienda las pruebas de rutina del VPH para el CNF.
MS-32

Enfermedad locorregional avanzada valoraban la quimioterapia adyuvante) limitaron la capacidad de realizar

El ensayo 0099 del Intergroup, que asignó a los pacientes aleatoriamente conclusiones definitivas sobre la eficacia de una modalidad de tratamiento
EBRT más quimioterapia versus EBRT sola, concluyó pronto cuando un sobre la otra. Un metaanálisis en red o metaanálisis con comparaciones
análisis intermedio reveló una ventaja de supervivencia significativa que múltiples basado en este metaanálisis de datos individuales
favorecía al grupo de quimioterapia e irradiación.427 La adición de la de pacientes464 (que incluía 20 ensayos y 5.144 pacientes) demostró que
quimioterapia también disminuyó las tasas de recidiva local, regional y a la adición de quimioterapia adyuvante a la quimiorradiación se asociaba
distancia. Posteriores ensayos aleatorizados de fase III realizados en Asia con una mejor SLP (RA, 0,81; 95% IC, 0,66-0,98), comparado con la
confirmaron que la quimiorradiación concurrente aumentó la quimiorradiación sola.465 Los autores comentaron que más quimioterapia,
supervivencia comparado con la RT sola.459-462 En uno de estos ensayos, además de la quimiorradiación concurrente, podría reducir las tasas de
la SG a 5 años fue del 70% para el grupo de quimiorradiación versus del recidiva. El ensayo NRG-HN001 (NCT02135042) está actualmente en
59% para el grupo de RT.459 El estudio aleatorizado realizado en proceso de investigar aún más el papel de la quimioterapia adyuvante tras
Singapur, basado a partir del régimen de tratamiento del 0099 del la quimiorradiación en pacientes con CNF locorregionalmente avanzado;
Intergroup, continuó mostrando el beneficio de añadir quimioterapia a la en parte, la administración de quimioterapia adyuvante está
RT. En este estudio, tras el cisplatino y la RT combinados, también se individualizada y se basa en los niveles de ADN-VEB en plasma.
administró cisplatino/5-FU adyuvante.461 El régimen pareció reducir la
toxicidad mientras continuó proporcionando un efecto antitumoral La quimioterapia de inducción (anterior al tratamiento sistémico/RT
beneficioso. Sin embargo, un ensayo aleatorizado de fase III realizado en concurrente) también es una opción de tratamiento para los pacientes con
China, que comparó el cisplatino/RT concurrente con (o sin) CNF locorregionalmente avanzado. En un ensayo aleatorizado de fase III
cisplatino/5-FU adyuvante, demostró que la quimioterapia adyuvante no multiinstitucional realizado en China, que incluía a 480 pacientes con
mejoró significativamente la supervivencia tras la quimiorradiación (RA, enfermedad N+ en estadio III-IVb, aquellos pacientes aleatorizados para
0,74; 95% IC, 0,49-1,10; P = 0,13).463 recibir TPF con quimiorradiación concurrente tuvieron una mejor tasa a
3 años de supervivencia libre de fracasos (80%; 95% IC, 75-85)
Un metaanálisis de datos individuales de pacientes por Blanchard et al.,464 comparado con los pacientes que solamente recibieron quimiorradiación
que incluía 19 ensayos y 4.806 pacientes con CNF no metastásico, (72%; 95% IC, 66-78) (RA, 0,68; 95% IC, 0,48-0,97; P = 0,034).466 Los
demostró que tanto la quimioterapia adyuvante tras la quimiorradiación efectos adversos de grado 4 aparecieron en el 18% de los pacientes que
como la quimiorradiación sin quimioterapia adyuvante se asociaron con recibieron inducción TPF con radioterapia concurrente, comparado con el
una mejor SG (RA, 0,65; 95% IC, 0,56-0,76 y RA, 0,80; 95% IC, 0,70- 1% de los pacientes que recibieron quimiorradioterapia solamente
0,93, respectivamente) y SLP (RA, 0,62; 95% IC, 0,53-0,72 y RA, 0,81; (P < 0,001), siendo la neutropenia (15%) y la leucopenia (5%) los efectos
95% IC, 0,71-0,92, respectivamente). Sin embargo, las diferencias entre adversos de grado 4 más frecuentes en el grupo de quimioterapia de
los estudios incluidos que valoraban la quimiorradiación con y sin inducción.
quimioterapia adyuvante (p. ej., diferente duración de seguimiento,
menos pacientes con enfermedad en estadio II en los ensayos que
MS-33

Los resultados de tres revisiones sistemáticas sugieren que la basada en un único ensayo aleatorizado realizado en China, que no
quimioterapia de inducción previa al tratamiento sistémico/RT en demostró una superioridad clara sobre la administración de la
los pacientes con CNF localmente avanzado puede impactar quimioterapia adyuvante.463 Se recomienda el cisplatino para el
potencialmente el control del tumor, comparado con el tratamiento tratamiento sistémico/RT para los pacientes que no tienen
sistémico/RT sin quimioterapia adicional.465,467,468 Sin embargo, estas contraindicaciones para el uso del fármaco, ya que la mayoría de los
revisiones tuvieron resultados inconsistentes cuando se evaluó el impacto ensayos aleatorizados apoyan el uso del cisplatino en este entorno.427,459
en los resultados de la supervivencia con dos revisiones que mostraron Si se emplea la quimioterapia adyuvante, el carboplatino/5-FU adyuvante
que la quimioterapia de inducción previa al tratamiento sistémico/RT tuvo es una opción ampliamente aceptada; sin embargo, esta recomendación
mayores tasas de SG y de SLP, comparado con el tratamiento es una opción de categoría 2B debido a la incertidumbre en cuanto a los
sistémico/RT solo,467,468 mientras que otra revisión mostró que la beneficios de la quimioterapia adyuvante para todos los pacientes con
quimioterapia de inducción previa al tratamiento sistémico/RT no tuvo CNF.470
mejores resultados de supervivencia que el tratamiento sistémico/RT
seguido de quimioterapia adyuvante.465 Grupos de expertos (p. ej., ESMO, La quimioterapia de inducción (seguida del tratamiento sistémico/RT) es
NCI) difieren en sus guías de práctica clínica en cuanto al uso de la también la opción recomendada para los pacientes con CNF con T1, N1-3
quimioterapia de inducción para estos pacientes,469 y el Panel de expertos o T2-T4, cualquiera de las lesiones N. Según los resultados de Sun et
de la NCCN no ha podido llegar a un consenso uniforme en este aspecto. al.,466 la TPF es una opción de categoría 1, pero solo para la enfermedad
Actualmente, se están llevando a cabo ensayos clínicos que examinan el asociada con el VEB, ya que, como observó uno de los miembros del
papel de la quimioterapia de inducción previa al tratamiento sistémico/RT Panel, el programa de dosificación empleado en este estudio (docetaxel
para los pacientes con CNF locorregionalmente avanzado (p. ej., 60 mg/m2 cada 3 semanas, cisplatino 60 mg/m2 cada 3 semanas y 5-FU
NCT01872962, NCT02512315). La evidencia actual disponible muestra 600 mg/m2 como infusión continua de 120 horas en los días 1-5, 22-26 y
tendencias que favorecen la adición de la quimioterapia al tratamiento 43-47) puede no ser efectivo para la enfermedad no asociada con el VEB
sistémico/RT concurrente en pacientes con CNF locorregionalmente en los pacientes de los Estados Unidos. Además de la TPF, se
avanzado;465,467,468 sin embargo, sigue sin quedar claro si administrar recomiendan otros regímenes de quimioterapia secuencial/de inducción
quimioterapia a estos pacientes antes o después del tratamiento en el algoritmo para el CNF.392,425,459,471
sistémico/RT.
Radioterapia con fraccionamiento
Para los pacientes con CNF locorregionalmente avanzado (T1, N1-3; Para el CNF de riesgo alto en estadio temprano, se necesitan dosis de
T2-T4, cualquier N), es preferible la participación en un ensayo clínico. El irradiación de 66 a 70,2 Gy administradas con fracciones estándar para el
Panel recomienda el tratamiento sistémico/RT concurrente (cisplatino) con control del tumor primario y de los ganglios linfáticos implicados (ver
quimioterapia adyuvante (cisplatino/5-FU) para el CNF locorregionalmente Principios de radioterapia en las NCCN Guidelines para el Cáncer de
avanzado. El tratamiento sistémico/RT concurrente (cisplatino) sin nasofaringe). Los programas de fraccionamiento de la dosis de irradiación
tratamiento sistémico adyuvante es una recomendación de categoría 2B pueden variar ligeramente dependiendo de las preferencias
MS-34

institucionales. Normalmente, estos administran entre 2,0 y T1-2. Por el contrario, más del 50% de los pacientes con tumores
2,12 Gy/fracción diaria (lunes a viernes) de 33 a 35 fracciones hacia todas primarios supraglóticos presentan propagación hacia los ganglios
las zonas de la enfermedad macroscópica hasta una dosis total de linfáticos regionales debido a la red abundante de vasos linfáticos que
aproximadamente 70 Gy.134 La enfermedad subclínica de riesgo bajo en el cruza la línea media. La adenopatía bilateral no es infrecuente con los
cuello inferior se trata a menudo con una dosis entre 44 y 54,1 Gy con tumores primarios supraglóticos en estadio temprano. Por lo tanto, el
1,64 a 2,0 Gy/fracción, y para la enfermedad de riesgo intermedio de 59,4 cáncer supraglótico a menudo se presenta localmente avanzado en el
a 63 Gy con 1,8 a 2,0 Gy/fracción se administra a menudo el pintado con diagnóstico.
dosis hacia distintas regiones de la base del cráneo y del cuello.
Estudios de diagnóstico iniciales y estadificación
Seguimiento/vigilancia La evaluación del paciente para determinar el estadio del tumor es similar
Las recomendaciones para el seguimiento/vigilancia están disponibles en para los tumores primarios glóticos y supraglóticos (ver Cáncer de laringe
el algoritmo (ver Recomendaciones de seguimiento en las NCCN glótico y Cáncer de laringe supraglótico en las NCCN Guidelines para el
Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello). Debido a que las zonas Cáncer de cabeza y cuello). El asesoramiento multidisciplinar puede estar
profundas de la base del cráneo pueden ser inaccesibles durante la indicado para ambos sitios debido a la pérdida potencial del habla y, en
exploración clínica, pueden ser necesarias las imágenes de cortes algunos casos, para la disfunción de la deglución (ver Principios de
transversales periódicas. No está claro actualmente el beneficio clínico de nutrición: Tratamiento y cuidados de soporte en las NCCN Guidelines
la monitorización del ADN-VEB en sangre (ver Virus de Epstein-Barr, más para el Cáncer de cabeza y cuello). La clasificación de estadificación de
arriba), pero se puede considerar (categoría 2B). 2017 del AJCC (8ª edición) para los tumores primarios laríngeos viene
determinada por el número de subsitios implicados, la movilidad de las
Cáncer de laringe cuerdas vocales, la extensión extraganglionar y la presencia de
La laringe se divide en 3 regiones: supraglotis, glotis y supraglotis. La metástasis (ver Tabla 5).43
distribución de los cánceres es la siguiente: del 30% al 35% en la región
supraglótica, del 60% al 65% en la región glótica y del 5% en la región Tratamiento
subglótica. La incidencia y el patrón de la propagación metastásica hacia En las NCCN Guidelines, el tratamiento de los pacientes con cáncer
los ganglios linfáticos regionales varía en función de la región primaria. El laríngeo se divide en 2 categorías: 1) tumores de la laringe glótica; o 2)
drenaje linfático de la glotis es escaso y los tumores primarios en estadios tumores de la laringe supraglótica. No se menciona el cáncer subglótico
tempranos rara vez se propagan hacia los ganglios linfáticos regionales. porque es muy poco frecuente.
Debido a que la ronquera es un síntoma temprano, la mayoría de los
cánceres de glotis se encuentran en estadios tempranos en el Para los pacientes con carcinoma in situ de la laringe, las opciones
diagnóstico. Por lo tanto, el cáncer de glotis tiene una tasa excelente de recomendadas incluyen: 1) extirpación endoscópica (es decir, por
curación, del un 80% a un 90%. La implicación ganglionar afecta de arrancamiento [stripping] o mediante láser), que es preferible; o 2)
manera adversa a las tasas de supervivencia y es raro en la enfermedad RT.472,473 Para el cáncer glótico o supraglótico en estadio temprano, una
MS-35

revisión sistemática publicada en 2009 mostró que la cirugía o la RT al del ensayo VA); 2) RT concurrente y dosis alta de cisplatino 100 mg/m2
tienen una eficacia similar474 (ver Cáncer de laringe glótico y Cáncer de en los días 1, 22 y 43; y 3) RT sola. RT fue uniforme en los 3 brazos
laringe supraglótico en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y (70 Gy/7 semanas, 2 Gy/fracción), así como lo fue la opción quirúrgica
cuello), aunque la calidad de los estudios que comparan la eficacia de la (incluyendo la laringectomía total) para la enfermedad
RT y de la cirugía en el cáncer laríngeo temprano es baja.475 Una revisión recidivante/refractaria en todos los brazos. Fueron aptos los pacientes con
sistemática que incluía 48 estudios de pacientes con cáncer glótico T2 no enfermedad (M0) en estadios III y IV, a excepción de los primarios T1 y
demostró específicamente una diferencia a 5 años del control local entre los primarios T4 de alto volumen (tumor que se extiende más de 1 cm en
la cirugía transoral (1.156 pacientes; 77,3%) y la EBRT (3.191 pacientes; la base de lengua o tumor que penetra a través del cartílago). Los
75,8%).476 Sin embargo, un metaanálisis que incluía 11 estudios demostró hallazgos clave del ensayo R91-11 fueron: 1) una tasa significativa
que la SG (P = 0,04) y la preservación laríngea (P < 0,001) resultaron estadística a 2 años más elevada de preservación (control local) laríngea
mejores en los pacientes que fueron tratados con microcirugía transoral del 88% para la RT concurrente con cisplatino, comparado con el 74%
por láser, comparado con los pacientes tratados con RT.477 La elección de para la quimioterapia de inducción y el 69% para la RT sola; 2) no hubo
la modalidad de tratamiento depende del resultado funcional previsto, de una diferencia significativa en la preservación laríngea entre los
los deseos del paciente, de la fiabilidad del seguimiento y de la condición tratamientos con inducción y con RT sola; y 3) hubo una supervivencia
médica general.478 Si el tratamiento se realiza con cirugía primaria, suele similar en todos los grupos de tratamiento. Sobre la base de estos
estar indicada la laringectomía total, aunque en casos seleccionados resultados, la RT concurrente y el tratamiento sistémico (preferible el
puede tratarse con técnicas quirúrgicas conservadoras que preserven la cisplatino [categoría 1]) son una opción de tratamiento para lograr la
función vocal. La función pulmonar se debe evaluar antes de la cirugía. El preservación de laringe en los cánceres supraglóticos T3, N0 y
tratamiento adyuvante depende de la presencia o de la ausencia de ganglionares positivos y para la mayoría de los cánceres glóticos T3,
características adversas. El tratamiento adyuvante para los pacientes con cualquier N.408 El seguimiento a largo plazo (10 años) del R91-11 indica
cáncer supraglótico T1-2, N0 cuidadosamente seleccionados puede incluir que la preservación de laringe continúa siendo mejor (es decir,
la re-resección si hay márgenes positivos. estadísticamente diferente) con cisplatino/RT concurrente cuando se
compara con la quimioterapia de inducción o con la RT sola.223 La SG no
Los tumores primarios glóticos y supraglóticos en estadio avanzado y fue estadísticamente diferente para todos los grupos de tratamiento; hubo
resecables suelen tratarse con un enfoque de modalidad combinada (ver mayor mortalidad no relacionada con el cáncer entre los pacientes
Cáncer de laringe glótico y Cáncer de laringe supraglótico en las NCCN tratados con cisplatino/RT concurrente.
Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello). Si está indicada la
laringectomía total, pero es deseable la preservación laríngea, se La quimioterapia de inducción con un control basado en la respuesta es
recomienda el tratamiento sistémico/RT concurrente, según los resultados una opción para todos los cánceres glóticos y supraglóticos excepto T1-2,
del ensayo Intergroup 91-11 del RTOG .223,408 El R91-11 fue un ensayo N0. Sobre la base de una actualización a largo plazo del 91-11 del RTOG,
sucesor del ensayo VA y comparó 3 regímenes no quirúrgicos: 1) la quimioterapia de inducción es una opción para los pacientes que
inducción con cisplatino/5-FU seguida de RT (brazo de control e idéntico necesitan (son susceptibles de) laringectomía total (ver La controversia
MS-36

con la quimioterapia de inducción en esta Discusión).223 Tras una Radioterapia con fraccionamiento
respuesta completa o parcial con la quimioterapia de inducción de El fraccionamiento para la RT se aborda en el algoritmo (ver Principios de
los pacientes con cáncer laríngeo, se recomienda la RT sola (categoría radioterapia en las NCCN Guidelines para el Cáncer de laringe glótico y el
1);223 el tratamiento sistémico/RT es una recomendación de categoría 2B Cáncer de laringe supraglótico). Para los pacientes con enfermedad de la
tras una respuesta parcial412,413,479 (ver las NCCN Guidelines para el laringe glótica T1, N0, es preferible un programa de dosificación acelerado
Cáncer de laringe glótico y Cáncer de laringe supraglótico). La RT de 63 Gy (2,25 Gy/fracción) que un fraccionamiento convencional (66 Gy,
definitiva (sin tratamiento sistémico) es una opción para pacientes con 2,0 Gy/fracción), según los resultados de un ensayo aleatorizado
enfermedad T3, N0-1 que no son médicamente aptos o que rechazan el prospectivo que mostró que este programa de dosificación acelerada se
tratamiento sistémico (ver Cáncer de laringe glótico y Cáncer de laringe asociaba con un mejor control local a 5 años, comparado con un
supraglótico en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello). programa de dosificación convencional (92% vs 77%, respectivamente;
Se reserva la cirugía para tratar el cuello según indicaciones, para P = 0,004), en 180 pacientes con cáncer de laringe glótico en estadio I.152
aquellos pacientes cuya enfermedad persiste tras el tratamiento
sistémico/RT o la RT, o para aquellos pacientes que desarrollan una Seguimiento/vigilancia
posterior recidiva locorregional (ver Evaluación de cuello tras la Las recomendaciones para el seguimiento/vigilancia están disponibles en
quimiorradiación o la RT en Recomendaciones de seguimiento en las el algoritmo (ver Recomendaciones de seguimiento en las NCCN
NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello). Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello). Las exploraciones de
seguimiento en muchos de estos pacientes pueden necesitar
Para los pacientes con tumores glóticos y supraglóticos T4a, el enfoque complementarse con endoscopia seriada o con técnicas de imagen
de tratamiento recomendado es la laringectomía total con tiroidectomía y radiológica avanzada de alta resolución debido a la formación de
disección de cuello según indicaciones (dependiendo de la implicación cicatrices, al edema y a la fibrosis que aparece en los tejidos laríngeos y
ganglionar) seguido de un tratamiento adyuvante (RT, o tratamiento en el cuello tras dosis altas de irradiación.
sistémico/RT)480 (ver Cáncer de laringe glótico, Cáncer de laringe
supraglótico, y Principios de cirugía en las NCCN Guidelines para el Tumores paranasales (tumores de senos maxilares y
Cáncer de cabeza y cuello). Para los pacientes con cáncer de laringe etmoidales)
glótico T4a, también se puede realizar una disección de ganglio linfático, Los tumores de los senos paranasales son raros, y los pacientes a
si está indicada, y la observación posoperatoria es una opción para menudo son asintomáticos hasta mucho más tarde en el curso de su
los pacientes cuidadosamente seleccionados con buenas características enfermedad. Los tumores de los senos maxilares son mucho más
de riesgo (p. ej., histopatología indolente). Para los pacientes frecuentes que aquellos de los senos etmoidales o de la cavidad nasal.358
seleccionados con tumores T4a que rechazan la cirugía, el Panel de la Cabe destacar, que los estudios de diagnóstico iniciales para
NCCN recomienda: 1) considerar el tratamiento sistémico/RT concurrente; los pacientes con sospecha de tumores de senos paranasales incluyen un
2) ensayos clínicos; o 3) quimioterapia de inducción con tratamiento TC completo de cabeza y cuello con contraste o RM con contraste; se
adicional basado en la respuesta.223,408
MS-37

recomienda una consulta multidisciplinar dental/protésica si está anterior para extirpar la lámina cribosa y asegurar unos márgenes
clínicamente indicado. También se puede considerar un FDG-PET/TC. quirúrgicos claros. La implicación ganglionar es rara en los tumores de
senos etmoidales, y la metástasis de ganglio linfático se asocia con un
Aunque la histología más frecuente en estos tumores es el carcinoma mal pronóstico.489 Los pacientes con cáncer de senos etmoidales que
escamocelular, se ha informado de múltiples histologías incluyendo el tienen enfermedad cervical N+ deben someterse a disección de cuello
adenocarcinoma, el estesioneuroblastoma (también conocido como con el tratamiento adyuvante correspondiente basado en el riesgo.
neuroblastoma olfatorio), los tumores menores de las glándulas salivales Los pacientes con tumores de grado alto tienen peores resultados de
y el carcinoma indiferenciado (p. ej., carcinoma indiferenciado nasosinusal supervivencia tras la cirugía, comparado con los pacientes con tumores
[SNUC], de pequeñas células o carcinoma neuroendocrino nasosinusal de grado bajo.490
[SNEC]).481-484 Los rasgos distintivos del estesioneuroblastoma, del SNUC
y del SNEC se siguen debatiendo,485 y los pacientes que son La mayoría de los pacientes con cáncer de senos etmoidales se
diagnosticados de estas enfermedades deben ser derivados a centros presentan tras haberse sometido a una resección incompleta. Al paciente
experimentados y se les debe alentar para que se inscriban en ensayos diagnosticado tras resección incompleta (p. ej., polipectomía), y que no
clínicos. El control locorregional y la incidencia de metástasis a distancia tiene enfermedad residual documentada durante la exploración física, las
depende del estadio T, del estadio N, y de la histología del tumor.486 Sin pruebas de imagen y/o la endoscopia, se le debe tratar con resección
embargo, el estadio T sigue siendo el predictor más fiable de la quirúrgica si fuera viable (ver las NCCN Guidelines para los Tumores de
supervivencia y del control locorregional (ver Tabla 6).43 El MM también senos etmoidales). Si no se encuentran factores adversos patológicos,
aparece en la región de los senos paranasales, cavidad nasal y cavidad este tratamiento podría evitar la necesidad de una RT posoperatoria
oral (ver Melanoma mucoso de cabeza y cuello en esta Discusión y en las únicamente en los pacientes T1 (categoría 2B). El tratamiento
NCCN Guidelines para el Melanoma mucoso). Los resultados de la sistémico/RT posoperatorio también puede considerarse en pacientes con
biopsia también pueden indicar que los pacientes presentan sarcoma o características patológicas de riesgo alto, tales como márgenes positivos,
linfoma (ver las NCCN Guidelines para los Sarcomas de tejido blando y lesiones de grado alto y extensión intracraneal (categoría 2B). La RT
linfomas no Hodgkin, disponible en www.NCCN.org).487,488 puede usarse en los pacientes como tratamiento definitivo si los estudios
de imagen prebiopsia y la endoscopia nasal muestran que la mayor parte
Tumores de senos etmoidales de la enfermedad no compromete la base del cráneo. Para los pacientes
Los pacientes con cáncer de los senos etmoidales son normalmente con enfermedad subclínica de riesgo alto, se pueden usar dosis mayores
asintomáticos. Las neoplasias se encuentran a menudo al realizar que 70 Gy, con un fraccionamiento modificado (p. ej., <2,0 Gy/fracción),
polipectomías nasales rutinarias o durante el curso de un procedimiento para al menos parte del tratamiento, con el objetivo de minimizar la
de endoscopia nasal. Para un paciente con enfermedad macroscópica toxicidad. La radioterapia con fraccionamiento para los pacientes con
residual que se ha sometido a un procedimiento de endoscopia quirúrgica, tumores de senos etmoidales viene descrita en los Principios de
el tratamiento preferible es una resección completa del tumor residual. radioterapia en las NCCN Guidelines para los Tumores de senos
Este procedimiento a menudo requiere de una resección craneofacial
MS-38

etmoidales (ver también Radioterapia de cabeza y cuello en esta etmoidales en esta Discusión). Se recomienda la participación en ensayos
Discusión). clínicos para los pacientes con tumores malignos de los senos
paranasales.
El tratamiento sistémico/RT se puede utilizar para preservar los órganos
orbitales y evitar la cirugía en pacientes con enfermedad T4.491,492 El Seguimiento
tratamiento sistémico debe formar parte del tratamiento general para Las recomendaciones para el seguimiento/vigilancia están disponibles en
los pacientes con SNUC con características neuroendocrinas, de el algoritmo (ver Recomendaciones de seguimiento en las NCCN
pequeñas células, con estesioneuroblastoma olfatorio de grado alto o Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello).
histologías de SNEC.493-502 Las opciones incluyen una combinación de
platino con etopósido (con o sin RT concurrente)493,503,504 y Cáncer muy avanzado de cabeza y cuello
ciclofosfamida/doxorrubicina/vincristina (categoría 2B). El seguimiento a El cáncer muy avanzado de cabeza y cuello incluye: 1) enfermedad T4b
largo plazo es necesario para los estesioneuroblastomas, ya que la (M0) localmente avanzada de nuevo diagnóstico; 2) enfermedad
recidiva puede aparecer incluso después de 15 años.501,505,506 ganglionar irresecable de nuevo diagnóstico; 3) enfermedad metastásica
(M1) en la presentación inicial; 4) enfermedad recidivante o persistente; o
Tumores de senos maxilares
5) pacientes no aptos para la cirugía. El objetivo del tratamiento es curar a
La resección quirúrgica para todos los estadios T (excepto T4b, cualquier los pacientes con enfermedad de nuevo diagnóstico, pero irresecable (ver
N) seguida de tratamiento posoperatorio, sigue siendo el tratamiento de los comentarios sobre enfermedad irresecable en la sección de Cirugía de
referencia para los tumores de senos maxilares (ver las NCCN Guidelines cabeza y cuello en esta Discusión). Para el grupo de enfermedad
para los Tumores de senos maxilares).507-510 Sin embargo, la RT definitiva recidivante, el objetivo es la curación (si la cirugía o la irradiación siguen
o el tratamiento sistémico/RT se recomiendan para T4b, cualquier N, siendo viables) o los cuidados paliativos (si el paciente ha recibido RT
aunque esta sea una recomendación de categoría 2B para los pacientes previamente y la enfermedad es irresecable). Para los pacientes con
con enfermedad T3-4a, N0.511 Unos estudios que emplean IMRT han enfermedad metastásica, el objetivo son los cuidados paliativos o la
demostrado que la misma reduce la incidencia de complicaciones, como prolongación de la vida.
la toxicidad oftalmológica inducida por radiación; sin embargo, la tasa de
SG a 5 años no mejoró.201,509,512-515 La radioterapia con fraccionamiento Tratamiento
para los pacientes con tumores de senos maxilares viene descrita en los Es preferible la participación de todos los pacientes con cáncer muy
Principios de radioterapia en las NCCN Guidelines para los Tumores de avanzado de cabeza y cuello en ensayos clínicos. El tratamiento de
senos maxilares (ver también Radioterapia de cabeza y cuello en esta los pacientes con cáncer de cabeza y cuello irresecable, persistente,
Discusión). Para los pacientes con SNUC con características recidivante o metastásico debe venir dictaminado, en gran medida, por el
neuroendocrinas, de pequeñas células, con estesioneuroblastoma estado de rendimiento (ER) (ver las NCCN Guidelines para el Cáncer muy
olfatorio de grado alto o histologías SNEC, se debe incluir el tratamiento avanzado de cabeza y cuello). Se debe informar a los pacientes sobre los
sistémico como parte del plan de tratamiento (ver Tumores de senos
MS-39

objetivos del tratamiento, el coste del tratamiento sistémico combinado, y locorregional y de la mediana de SG (49 meses vs. 29,3 meses, P = 0,03)
el potencial para la toxicidad añadida. en los pacientes tratados con RT y cetuximab comparado con la RT sola.
La SG a 5 años fue del 45,6% en los pacientes tratados con RT y
Enfermedad avanzada de nuevo diagnóstico
cetuximab y del 36,4% en los pacientes que recibieron RT sola (RA, 0,73;
Muchos ensayos aleatorizados122,399-403,516-519 y metaanálisis de ensayos 95% IC, 0,56-0,95; P = 0,018).522 Sin embargo, en un informe de este
clínicos393,404-407 muestran una mejoría significativa de la SG, de la SSE y mismo estudio de análisis secundarios, que incluía únicamente pacientes
del control local cuando se compara un régimen de tratamiento sistémico con cáncer o bien de laringe o de hipofaringe (n = 168), los investigadores
y radiación concomitante o alternante con la RT sola para la enfermedad no hallaron una diferencia estadísticamente significativa entre los dos
avanzada. Todos los regímenes de quimiorradioterapia combinada se grupos en cuanto a la preservación laríngea, la supervivencia libre de
asocian con toxicidades mucosas, lo que requiere de un estrecho laringectomía y la mediana de SG.523 Un ensayo aleatorizado de fase II
seguimiento de los pacientes, a ser posible por un equipo experimentado (n = 70) en el que se compararon el cisplatino y el cetuximab, combinados
en el tratamiento de pacientes con CCC, como contexto ideal. Existen con la RT, demostró que la toxicidad aumentó significativamente
datos limitados disponibles que comparan la eficacia de diferentes en pacientes aleatorizados para recibir cetuximab y RT, comparado con
regímenes de quimiorradioterapia. Una dosis alta de cisplatino más RT es los pacientes aleatorizados para recibir cisplatino y RT.524
eficaz y relativamente fácil de administrar, y normalmente utiliza un
fraccionamiento convencional de 2,0 Gy por fracción a 70 Gy o más Como se ha descrito más arriba en la sección sobre el tratamiento del
durante 7 semanas con cisplatino como agente único administrado cada cáncer orofaríngeo, se están realizando actualmente ensayos clínicos que
3 semanas a 100 mg/m2 (ver Principios de radioterapia en las NCCN están evaluando los protocolos de tratamiento de desintensificación para
Guidelines para el Cáncer muy avanzado de cabeza y cuello).141,399 Un la enfermedad localmente avanzada asociada con el VPH. En el ensayo
metaanálisis que comparó dosis altas de cisplatino con un de no inferioridad 1016 del RTOG, 849 pacientes con cáncer orofaríngeo
protocolo semanal de dosis bajas (que incluía 41 estudios) demostró que localmente avanzado VPH-positivo fueron aleatorizados para recibir IMRT
el cumplimiento fue mayor en el caso del régimen de dosis bajas acelerada con cetuximab o cisplatino.525 Tras una mediana de
(P = 0,002), con una leucopenia significativamente menor grado 3-4 seguimiento de 4,5 años, el brazo de cetuximab no cumplió con los
(P = 0,008), neutropenia (P = 0,002), náuseas y/o vómitos (P < 0,001), y criterios de no inferioridad (basados en una SG a 5 años). La SG a
nefrotoxicidad (P = 0,010).520 El metaanálisis no encontró diferencias cinco años fue del 77,9% para el brazo de cetuximab y del 84,6% para el
significativas entre la dosis alta y la baja de cisplatino semanal para las brazo de cisplatino. La SLP y el riesgo de fracaso locorregional fueron
tasas de respuesta y la SG. significativamente peores en el brazo de cetuximab que en el brazo de
cisplatino (RA, 1,72; 95% IC, 1,29-2,29; P < 0,001 para SLP; RA, 2,05;
Bonner et al. asignaron aleatoriamente a 424 pacientes con carcinomas 95% IC, 1,35-3,10; P < 0,001 para el fracaso locorregional), con tasas de
escamocelulares de hipofaringe, orofaringe y laringe localmente SLP y fracaso locorregional a 5 años del 67,3% y del 17,3% para el brazo
avanzados y cuantificables en estadios III a IV, para recibir RT definitiva de cetuximab, y del 78,4% y del 9,9% para el brazo de cisplatino,
con o sin cetuximab.521 Hubo una mejoría significativa del control respectivamente. En el ensayo aleatorizado abierto De-ESCALaTE HPV
MS-40

de fase III, también se comparó el cetuximab frente a la RT concurrente Para los pacientes con un estado de rendimiento (ER) de 0 o 1, el
con cisplatino en 334 pacientes de Gran Bretaña, Irlanda u Holanda con tratamiento recomendado para la enfermedad muy avanzada de nuevo
carcinoma escamocelular orofaríngeo localmente avanzado p16- diagnóstico es el tratamiento sistémico/RT concurrente (con dosis altas de
positivo.526 Los pacientes que recibieron cisplatino con RT concurrente cisplatino [preferible]399 y carboplatino/5-FU160 siendo opciones de
tuvieron tasas de SG a 2 años (97,5% vs. 89,4%, respectivamente; RA, categoría 1) o quimioterapia de inducción (p. ej., TPF) seguida de RT o
5,0; 95% IC, 1,7-14,7; P = 0,001) y tasas de recidiva (6,0% vs. 16,1%, quimiorradiación, si la quimioterapia de inducción no se ha realizado
respectivamente; RA, 3,4; 95% IC, 1,6-7,2; P < 0,001) significativamente anteriormente. 373,392 El cetuximab con RT concurrente es una opción de
mejores que los pacientes que recibieron cetuximab. Los resultados de categoría 2B basada en los datos de fase II y fase III.522,524-526 Otras
estos ensayos de fase III525,526 no favorecieron el tratamiento con opciones de quimiorradiación que también son de categoría 2B basadas
cetuximab como estrategia óptima de disminución escalonada para en un menor consenso por parte del Panel incluyen 5-FU/hidroxiurea,
los pacientes con cáncer orofaríngeo p16-positivo. cisplatino con 5-FU en infusión, platino combinado con paclitaxel, y
cisplatino 40 mg/m2 semanal.529-533 Otras opciones para pacientes con un
Existen algunos datos disponibles que comparan la quimiorradiación ER de 2-3 aparecen descritas en el algoritmo (ver las NCCN Guidelines
combinada versus el uso de un agente único de forma concurrente con la para el Cáncer muy avanzado de cabeza y cuello). La radioterapia con
RT. Los resultados del ensayo aleatorizado 0522 de fase III del RTOG fraccionamiento para los pacientes con enfermedad muy avanzada de
demostraron que la adición de cetuximab al cisplatino y la RT no mejoró nuevo diagnóstico viene descrita en los Principios de radioterapia en las
los resultados significativamente en pacientes con CCC en estadios III o NCCN Guidelines para el Cáncer muy avanzado de cabeza y cuello (ver
IV (n = 891).527 El ensayo 2007-01 de fase III del GORTEC comparó el también Radioterapia de cabeza y cuello en esta Discusión).
cetuximab combinado con carboplatino/5-FU con RT frente al cetuximab
solo con RT.528 Las tasas de SLP (52,3% vs. 40,5%, respectivamente; RA, Enfermedad metastásica
0,73; 95% IC, 0,57-0,94; P = 0,015) y de fracaso locorregional (21,6% vs. Para los pacientes con enfermedad metastásica (M1) en la presentación
38,8%, respectivamente; RA, 0,54; 95% IC, 0,38-0,76; P < 0,001) a inicial, las medidas adicionales paliativas incluyen la RT hacia las zonas
tres años fueron ambas significativamente mejores para el régimen de enfermedad sintomática, analgésicos, y otras medidas para controlar
combinado, pero las tasas de SG y de metástasis a distancia no fueron otras manifestaciones de propagación de la enfermedad (p. ej., la
estadísticamente significativas. Aunque la incidencia de eventos adversos hipercalcemia). Se puede considerar el tratamiento locorregional antes de
de grado 3 o 4 no fue significativamente distinta entre los brazos del iniciar el tratamiento sistémico. Se utilizan tanto los agentes únicos como
estudio, la mucositis 3 o 4 (73% vs. 61%, respectivamente; P = 0,014) y la el tratamiento sistémico combinado (ver Principios de tratamiento
hospitalización por toxicidad (42% vs. 22%, respectivamente; P < 0,001) sistémico en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello).534
fueron significativamente más prevalentes en los pacientes que recibieron
cetuximab combinado con carboplatino/5-FU y RT. La activación del receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE)
detona una cascada de eventos de señalización intracelular descendente
que es importante para la regulación del crecimiento epitelial. La
MS-41

sobreexpresión del RFCE y/o de los ligandos en común, se ha observado halló que el cetuximab más cisplatino/5-FU o carboplatino/5-FU mejoraron
en más del 90% de los carcinomas escamocelulares de cabeza y cuello. la mediana de supervivencia cuando se compararon con un doblete de
Este hallazgo ha llevado al desarrollo de inhibidores del RFCE, como el tratamiento sistémico estándar (10,1 vs. 7,4 meses, P = 0,04).554 La tasa
anticuerpo monoclonal cetuximab y pequeñas moléculas inhibidoras de la de respuesta también mejoró con el cetuximab (36% vs. 20% [P < 0,001]).
tirosina quinasa (TKI) (es decir, erlotinib o gefitinib). Los datos de los
estudios de fase II indican que, en el entorno refractario del cisplatino, la Los regímenes combinados activos recomendados por el Panel incluyen:
tasa de respuesta del cetuximab como agente único es de alrededor del 1) cisplatino o carboplatino, más 5-FU con cetuximab (solo para el cáncer
12% al 14%. Burtness et al.535 compararon el cisplatino más cetuximab no nasofaríngeo) (categoría 1; preferible);554 2) cisplatino o carboplatino,
versus el cisplatino más placebo como primera línea de tratamiento para más un taxano;551,555 3) cisplatino con cetuximab (solo para el cáncer no
la enfermedad recidivante; e informaron de una tasa de mejoría nasofaríngeo);535,556 4) cisplatino con 5-FU;544,551 o 5) cetuximab con un
significativa con el cetuximab (26% vs. 10%, respectivamente). platino y un taxano (solo para el cáncer no nasofaríngeo).556-559 Un ensayo
aleatorizado de fase III en pacientes con CCC metastásicos o recidivantes
Las tasas de respuesta a los tratamientos de agente único oscilan entre el no halló una diferencia significativa en la supervivencia cuando comparó
15% y el 35%.536-538 Los agentes únicos activos y normalmente más el cisplatino más 5-FU con el cisplatino más paclitaxel.551
utilizados recomendados por el Panel incluyen el cisplatino, el
carboplatino, el paclitaxel, el docetaxel, el 5-FU, el metotrexato, la El anticuerpo anti-PD-1 pembrolizumab se evaluó como tratamiento
capecitabina, el cetuximab (para el cáncer no nasofaríngeo) y la sistémico de primera línea para el carcinoma escamocelular de cabeza y
gemcitabina (para el cáncer nasofaríngeo).534,535,538-550 cuello (CECCC) recidivante o metastásico en el ensayo KEYNOTE-048
(n = 882).560,561 Los pacientes fueron aleatorizados para recibir
Los regímenes combinados, de media, resultan en tasas de respuesta pembrolizumab, pembrolizumab con un compuesto de platino y 5-FU, o
dobles comparado con los agentes únicos. Los ensayos aleatorizados que el régimen EXTREME (cetuximab + platino + 5-FU). Hubo un beneficio
evaluaron un régimen combinado basado en cisplatino (como cisplatino de la SG en el brazo de pembrolizumab + platino + 5-FU, comparado
más 5-FU) versus un tratamiento de agente único con cisplatino, 5-FU, o con el brazo EXTREME (mediana de 13 meses vs. mediana de
metotrexato han demostrado tasas de respuesta significativamente más 10,7 meses, respectivamente; RA, 0,77; 95% IC, 0,63-0,93;
elevadas, pero ninguna diferencia en la SG, para el régimen P = 0,007).562 Sin embargo, no hubo una diferencia significativa entre los
combinado.539,544,551-553 Históricamente, la mediana de supervivencia con dos brazos de este estudio con respecto a la SLP. En los pacientes con
el tratamiento sistémico ha sido de aproximadamente 6 meses, y la tasa una puntuación positiva combinada (CPS, por sus siglas en inglés) del
de supervivencia a 1 año de aproximadamente un 20%. La respuesta ligando 1 de muerte programada (PD-L1) de ≥20 y ≥1, la SG fue mayor
completa se asocia con una supervivencia más larga y, aunque es menos para los pacientes que recibieron monoterapia con pembrolizumab,
frecuente, se ha informado sobre la misma más a menudo con los comparado con aquellos que recibieron el régimen EXTREME (mediana
regímenes combinados.544 Un ensayo aleatorizado (EXTREME) de fase III 14,9 meses vs. 10,7 meses, respectivamente; RA, 0,61; 95% IC, 0,45-
de 442 pacientes con carcinoma escamocelular recidivante o metastásico 0,83; P < 0,001, para CPS ≥20; mediana 12,3 meses vs. 10,3 meses,
MS-42

respectivamente; RA, 0,78; 95% IC, 0,64-0,96; P = 0,009, para CPS ≥1). Los regímenes combinados activos para estos pacientes incluyen
Las respuestas fueron duraderas en el brazo de monoterapia con gemcitabina/cisplatino (categoría 1);566,567 cisplatino o carboplatino, más
pembrolizumab, con una mediana de duración de respuesta de un taxano;551,555 cisplatino/5-FU;544,551 o carboplatino/cetuximab.568 Los
20,9 meses para ambos grupos CPS (comparado con 4,2 meses y resultados de un ensayo que comparó cinco regímenes distintos basados
4,5 meses para CPS ≥20 y CPS ≥1 en el brazo EXTREME). La mediana en cisplatino para el CNF demostró que un régimen de
de duración de respuesta en el brazo de pembrolizumab + platino + 5- gemcitabina/cisplatino era eficaz, aunque no mejor que el cisplatino/5-FU
FU fue de 6,7 meses. Sobre la base de los resultados del estudio, la o el cisplatino/paclitaxel.569 Sin embargo, los resultados de un ensayo
FDA aprobó el pembrolizumab como tratamiento de primera línea para el aleatorizado de fase III demostraron que los pacientes con CNF
CECCC recidivante, irresecable o metastásico combinado con platino y recidivante o metastásico (n = 362) que recibieron gemcitabina/cisplatino
5-FU, o como opción de monoterapia en pacientes con tumores de tuvieron una mejor media de SLP, comparado con los pacientes que
expresión de PD-L1. A partir de los resultados informados, la recibieron cisplatino/5-FU (7,0 meses vs. 5,6 meses, respectivamente;
monoterapia con pembrolizumab para los tumores PD-L1 positivo y en RA, 0,55; 95% IC, 0,44-0,68; P < 0,001).567 Gemcitabina/vinorelbina se
su combinación con platino y 5-FU se recomiendan por el Panel como quitó de la lista de las recomendaciones en la actualización de 2018,
opciones de primera línea para los pacientes con enfermedad porque hay más datos que apoyan el uso de otros regímenes. Los
recidivante, irresecable o metastásica. La opción preferible es el régimen agentes únicos activos y los utilizados con más frecuencia aparecen
combinado. enumerados en el algoritmo (ver Principios de tratamiento sistémico en
las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello).534,535,538-
Cáncer nasofaríngeo metastásico 544,546,547,549,550
Es preferible que los pacientes con cáncer nasofaríngeo que presentan

enfermedad metastásica se inscriban en un ensayo clínico. Los datos El anticuerpo anti-PD-1 pembrolizumab y el nivolumab se ha evaluado
basados en la población parecen apoyar el papel de la RT temprana en el en ensayos no aleatorizados para los CNF previamente tratados,
tratamiento de la enfermedad metastásica,563 pero el tratamiento en última recidivantes o metastásicos. Se evaluó el pembrolizumab en pacientes
instancia depende de si la enfermedad está localizada o extendida, y de si con CNF PD-L1-positivo recidivante o metastásico en el ensayo no
es sintomática o si representa un riesgo clínico para el paciente.427,459,470 aleatorizado multiinstitucional KEYNOTE-028 de fase IB (n = 27).570
Para los pacientes con enfermedad oligometastásica, está indicado el Todos los pacientes excepto dos habían recibido previamente
tratamiento potencialmente curativo (es decir, la RT sola o la tratamiento sistémico para su enfermedad recidivante o metastásica. La
cirugía).564,565 Otras opciones de tratamientos iniciales recomendados tasa de respuesta objetiva (solamente respuesta parcial, ya que
incluyen o bien un régimen combinado de tratamiento sistémico basado ningún paciente tuvo una respuesta completa) fue del 26%, con una
en platino o un tratamiento sistémico/RT concurrente. Tras el tratamiento mediana de duración de respuesta de 17,1 meses. La tasa de SG a los 6
de quimioterapia sola basada en platino, los pacientes después pueden y 12 meses fue del 85% y del 63%, respectivamente, con tasas de SLP
recibir RT hacia el tumor primario y el cuello, quimiorradiación concurrente del 39% y del 34%, respectivamente. Alrededor del 30% de
o estar bajo observación si la irradiación no está justificada. los pacientes experimentaron un efecto adverso de grado 3-5
MS-43

relacionado con el fármaco. El Panel votó la inclusión del Si la recidiva es irresecable o el paciente no ha recibido RT previa,
pembrolizumab para pacientes con CNF recidivante o metastásico entonces se recomienda la RT con tratamiento sistémico concurrente,
PD-L1-positivo previamente tratado para la actualización de 2018, pero dependiendo del ER (ver las NCCN Guidelines para el Cáncer muy
esta es una opción de categoría 2B basada en el consenso del Panel. avanzado de cabeza y cuello). Para los pacientes con enfermedad
recidivante que no son susceptibles de recibir irradiación con intención
El nivolumab como tratamiento para el CNF recidivante o metastásico se curativa o cirugía, el tratamiento es el mismo que para los pacientes con
ha evaluado en dos ensayos de fases I/II. En el ensayo CheckMate 358, enfermedad metastásica; y es preferible que se inscriban en un ensayo
el nivolumab tuvo una tasa de respuesta global (TRG) del 20,8% y una clínico. El tratamiento locorregional puede considerarse en presencia de
tasa de control de la enfermedad del 45,8% en 24 pacientes con CNF metástasis a distancia con fracaso locorregional. La radioterapia con
recidivante o metastásico.571 Actualmente, estos datos solo se han fraccionamiento para los pacientes con enfermedad recidivante o
informado como un resumen. En el segundo ensayo, 44 pacientes persistente viene descrita en los Principios de radioterapia en las NCCN
tratados previamente por CNF recidivante o metastásico (>80% Guidelines para el Cáncer muy avanzado de cabeza y cuello (ver también
enfermedad no queratinizante) fueron tratados con nivolumab.572 La Radioterapia de cabeza y cuello en esta Discusión).
TRG fue del 20,5%, la SG a 1 año fue del 59%, y la SLP a 1 año fue del
19,3%. Según los resultados de estos ensayos, el nivolumab es una El tratamiento de los pacientes con cáncer nasofaríngeo recidivante o
opción de tratamiento de categoría 2B para pacientes con CNF no persistente aparece descrito en el algoritmo (ver las NCCN Guidelines
queratinizante recidivante o metastásica previamente tratada. para el Cáncer muy avanzado de cabeza y cuello). A no ser que se
especifique lo contrario, se pueden emplear regímenes combinados o
Enfermedad recidivante o persistente
agentes únicos para el cáncer nasofaríngeo o para el cáncer no
Se recomienda la cirugía para la enfermedad locorregional resecable, nasofaríngeo (ver Principios de tratamiento sistémico en las NCCN
recidivante o persistente; el tratamiento adyuvante depende de los Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello). Para aquellos que han
factores de riesgo (ver las NCCN Guidelines para el Cáncer muy fracasado en el tratamiento basado en cisplatino, las opciones aparecen
avanzado de cabeza y cuello). De acuerdo con las recomendaciones de enumeradas en el algoritmo (ver Principios de tratamiento sistémico en
tratamiento para los pacientes con enfermedad T4b (M0) localmente las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello).
avanzada de nuevo diagnóstico o enfermedad ganglionar irresecable y
ER 0 o 1, los pacientes con enfermedad locorregional resecable, Reirradiación
recidivante o persistente, que no han sido tratados previamente con RT, La reirradiación se puede realizar en pacientes con CCC recidivante,
también pueden ser tratados con tratamiento sistémico/RT concurrente usando 3D-CRT, IMRT, PBT o SBRT. Un ensayo aleatorizado
[cisplatino a dosis altas (categoría 1) como agente sistémico multicéntrico de fase III llevado a cabo en Francia (n = 130) demostró
preferible)399]. La quimioterapia de inducción seguida de RT o tratamiento que la reirradiación combinada con el tratamiento sistémico en pacientes
sistémico/RT es una recomendación de categoría 3 para estos pacientes con recidiva resecable mejoró la SSE, comparado con los pacientes que
(ver La controversia con la quimioterapia de inducción en esta Discusión). solo recibieron cirugía (RA, 1,68; 95% IC, 1,13-2,50; P = 0,01).573 Sin
MS-44

embargo, la toxicidad de este régimen fue considerable, con una La decisión de tratar o no con reirradiación debe tener en cuenta la
toxicidad aguda de grado 3 de 4 (mucositis/faringitis) en el 28% de comorbilidad, la toxicidad de los métodos de tratamiento anteriores, la
los pacientes. disfunción orgánica y la cantidad de tiempo que ha transcurrido desde el
tratamiento previo.582-585 La planificación del tratamiento debe considerar
Para la reirradiación, se pueden emplear técnicas de RT avanzada. Una los límites de la médula espinal de tal modo que se administre la dosis
revisión retrospectiva de 227 pacientes que fueron tratados en una máxima segura.582,586,587 La PBT se puede utilizar para la reirradiación
institución miembro de la NCCN demostró que una reirradiación basada cuando las limitaciones del tejido normal no se pueden salvar con la
en IMRT de cabeza y cuello podría estar asociada con mejorías en el terapia de fotones.574,576,577,588
control local y en las tasas de supervivencia, pero las tasas de toxicidad
fueron considerables, apareciendo eventos adversos de grado 3 o Los programas de dosificación que se pueden utilizar para la
superior en el 32% de los pacientes a los 2 años y en el 48% a los reirradiación aparecen descritos en las Técnicas de irradiación en las
5 años.574 El uso del tratamiento sistémico concurrente se asoció con un NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello. Los volúmenes de
mayor riesgo de toxicidad. El uso de la terapia de partículas (p. ej., uso radiación solamente deben incluir la enfermedad detectada, para
de terapia de protones o de fotones) puede estar asociado con una minimizar el volumen de tejido que recibe dosis muy altas en las
reducción de la media de dosis hacia los órganos en riesgo.575 Los regiones que se solapan. Por lo tanto, el tratamiento profiláctico (p. ej.,
estudios retrospectivos muestran que la PBT usada para la reirradiación irradiación ganglionar electiva) no está rutinariamente indicado.
podría relacionarse con buenos resultados (p. ej., 65%-84% SG, mejoría Actualmente, existen lagunas de conocimiento en cuanto al uso
del control locorregional y liberación de las metástasis a distancia) y con adecuado de la irradiación, y se debe alentar a los pacientes para que
una toxicidad aceptable.576,577 Sin embargo, en un estudio retrospectivo, se inscriban en un ensayo clínico.574,582
3 pacientes murieron (de un total de 60), probablemente debido a
efectos relacionados con la reirradiación.577 La SBRT con o sin Enfermedad que ha progresado durante o después de la terapia con
platino
cetuximab tras cirugía para la enfermedad recidivante o refractaria, se
ha investigado en un informe institucional (n = 28).578 Las tasas a 1 año El nivolumab se evaluó en un EAC de fase III que incluía a
de control local, control a distancia, SSE y SG fueron del 51%, 90%, 361 pacientes con carcinoma escamocelular de cabeza y cuello cuya
49% y 64%, respectivamente, y fueron raros los casos de eventos enfermedad había progresado dentro de los 6 meses tras una
adversos de grado 3 o superior. Los mejores resultados para la quimioterapia basada en cisplatino.589 Con una mediana de seguimiento
reirradiación con SBRT se observaron en pacientes con tumores de de 5,1 (rango 0-16,8) meses, la SG fue significativamente mejor en
menor tamaño y sin compromiso cutáneo. La SBRT no se debe emplear los pacientes aleatorizados para recibir nivolumab, comparado con
en pacientes con implicación circunferencial carotídea. La RT los pacientes aleatorizados para recibir tratamiento estándar de segunda
intraoperatoria (RIO) y la braquiterapia también se podrían utilizar línea con tratamiento sistémico de agente único junto con metotrexato,
en pacientes seleccionados en los centros de alto volumen.579-581 docetaxel o cetuximab (RA, 0,70; 97,73% IC, 0,51-0,96; P = 0,01). La
supervivencia a un año fue también algo superior en los pacientes que
MS-45

recibieron nivolumab, relativa a los pacientes que recibieron tratamiento recibido previamente tratamiento sistémico para su enfermedad
estándar (36,0% vs. 16,6%, respectivamente), y la tasa de respuesta fue recidivante o metastásica. A los 6 meses, la tasa de SG fue del 59%, y
mayor (13,3% vs. 5,8%, respectivamente), pero la mediana de SLP no la SLP del 23% con una TRG del 18%. Las respuestas observadas
fue significativamente distinta entre los dos grupos (2,0 meses vs. parecieron duraderas, aunque el seguimiento fue limitado (mediana de
2,3 meses, respectivamente; P = 0,32). En unos análisis exploratorios 9 meses). Al puntuar tanto el tumor como las células inmunitarias, la
preespecíficos, el beneficio de SG en los pacientes tratados con tasa de respuesta en los pacientes PD-L1-positivo (≥1% de expresión)
nivolumab pareció estar confinado a aquellos pacientes con tumor PD- fue significativamente mayor que en los pacientes PD-L1-negativo (22%
L1 con nivel de expresión del 1% o superior (n = 149) (8,7 vs. vs. 4%, respectivamente, P = 0,021). El pembrolizumab fue bien tolerado
4,6 meses, RA, 0,55; 95% IC, 0,36-0,83). En los pacientes con tumor en general, con toxicidades de grado 3-4 informadas en solo en el 9%
PD-L1 con nivel de expresión menor que el 1% (n = 111), no se de los pacientes, y sin muertes relacionadas con el tratamiento.591 Los
demostró ninguna ventaja de SG para los pacientes tratados con análisis agrupados tras un seguimiento a largo plazo de las cohortes
nivolumab (5,7 vs. 5,8 meses; RA, 0,89; 95% IC, 0,54-1,45). Los eventos inicial y expandida (n = 192) mostraron una tasa de SG a 1 año del
adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 aparecieron en 38%.593 Entre los 34 que respondieron, el 85% de las respuestas
el 13,1% de los pacientes que recibieron nivolumab, comparado con el duraron 6 meses o más, y el 71% duraron 12 meses o más.
35,1% de los pacientes que recibieron tratamiento estándar. Los análisis
exploratorios preespecificados adicionales mostraron que los resultados Sobre la base de las respuestas del ensayo KEYNOTE-012 de fase Ib,
de la calidad de vida informados por los pacientes favorecían el se evaluó el pembrolizumab en la fase III del ensayo KEYNOTE-040.594
nivolumab sobre el metotrexato, docetaxel o cetuximab.590 En conjunto, Los pacientes con CECCC (n = 495) fueron aleatorizados para recibir
estos resultados indican que el nivolumab prolonga la supervivencia pembrolizumab u otra opción de tratamiento sistémico (metotrexato,
en pacientes con carcinoma escamocelular de cabeza y cuello docetaxel o cetuximab). La mediana de SG fue mayor para el brazo de
recidivante o metastásico que ha progresado tras quimioterapia basada pembrolizumab que para el brazo de cuidado estándar (8,4 meses vs.
en platino, comparado con los pacientes que reciben un tratamiento 6,9 meses; RA, 0,80; 95% IC, 0,65-0,98; P = 0,016). Los pacientes del
sistémico de agente único. brazo de pembrolizumab tuvieron una mejor tasa de respuesta que los
del brazo de cuidado estándar, pero esta diferencia no fue
El pembrolizumab fue inicialmente estudiado en el ensayo KEYNOTE- estadísticamente significativa (14,6% vs 10,1%, respectivamente;
012 con una dosis de 10 mg/kg administrada cada dos semanas a la P = 0,061). Cuando se estratificaron los análisis para el estado PD-L1,
cohorte de CCC escamocelular.591 Se identificó la actividad clínica, y se los resultados de SG fueron estadísticamente significativos solo en
sugirió la posibilidad de que las respuestas pudieran ser duraderas. los pacientes con tumores que presentaban expresión PD-L1.
Posteriormente, se evaluó un programa de dosis fija más baja usando
pembrolizumab de 200 mg cada 3 semanas en una cohorte extendida de El ensayo no aleatorizado KEYNOTE-055 de fase II estudió el
fase 1b de 132 pacientes con CCC escamocelular recidivante o pembrolizumab en 171 pacientes con CCC escamocelular que progresó
metastásico.592 El ochenta y dos por ciento de estos pacientes habían tras el tratamiento tanto con platino como con cetuximab.595 La TRG fue
MS-46

del 16% (95% IC, 11%-23%), y la mediana de duración de respuesta fue (n = 121) demostró tasas de respuesta comparables entre los dos
de 8 meses. Las toxicidades de grado 3-4 se informaron en el 15% de fármacos, aunque un mayor número de pacientes aleatorizados para
los pacientes, con una única muerte relacionada con el tratamiento.595 recibir afatinib abandonaron el tratamiento debido a eventos adversos
relacionados con el fármaco, relativo a los pacientes aleatorizados para
El afatinib fue evaluado en el EAC LUX-Head & Neck 1 de fase III. Este recibir cetuximab (23% vs. 5%, respectivamente).599
TKI se comparó con el metotrexato en pacientes con CCC recidivante o
metastásico que mostró progresión durante o después del tratamiento El panel recomienda el nivolumab para los pacientes con CCC
basado en platino (n = 483).596 Los pacientes aleatorizados para recibir escamocelular recidivante o metastásico que han progresado durante o
afatinib tuvieron una SLP mayor, comparada con los pacientes después de la quimioterapia basada en platino como una
aleatorizados para recibir metotrexato (2,6 meses vs. 1,7 meses; recomendación de categoría 1 basada en evidencia de alta calidad.589
P = 0,03). Los eventos adversos de grado 3 o 4 informados por Según los resultados del ensayo KEYNOTE-040 de fase III,594 el Panel
los pacientes que recibieron afatinib fueron erupción cutánea o acné cambió la recomendación para el pembrolizumab de la categoría 2A a la
(10%), diarrea (9%), estomatitis (6%) y fatiga (6%). Un paciente categoría 1 en 2019. A pesar de las ambigüedades de las pruebas para
presentó neutropenia.596 Los análisis de subgrupos en este ensayo PD-L1 y de las definiciones, la expresión de PD-L1 puede estar
mostraron que los resultados no fueron diferentes entre los pacientes asociada a mejores resultados con el tratamiento con inmunoterapia
mayores y los jóvenes, indicando que el afatinib puede usarse con para el CCC escamocelular recidivante o metastásico (es decir, una
seguridad en pacientes más mayores, aunque el beneficio de la SLP mayor probabilidad de respuesta al pembrolizumab y un mayor beneficio
pareció estar más claro en el grupo VPH-negativo.597 Los análisis de las de supervivencia en la respuesta al nivolumab). El afatinib es una opción
asociaciones entre los biomarcadores preespecificados y los resultados de tratamiento sistémico de categoría 2B para el cáncer no nasofaríngeo
clínicos (n = 326) mostraron una mediana de beneficio de SLP con el persistente de cabeza y cuello o para el cáncer que ha progresado
afatinib superior a la del metotrexato en pacientes con tumores que durante o después de una quimioterapia basada en platino.
eran: p16-negativo (RA, 0,70; 95% IC, 0,50-0,97), RFCE amplificada
(RA, 0,53; 95% IC, 0,33-0,85), baja HER3 (RA, 0,57; 95% IC, 0,37-0,88), Cáncer primario oculto
y fosfatidilinositol-3,4,5-trisfosfato 3-fosfatasa (PTEN, por sus siglas en Cuando los pacientes presentan tumor metastásico en un ganglio del
ingles) alta (RA, 0,55; 95% IC, 0,29-1,05).598 También se demostró un cuello y no se puede identificar un sitio primario después de la
beneficio en pacientes con tumores que eran p16-negativo y EGFR investigación correspondiente, el tumor se define como oculto o cáncer
amplificada (RA, 0,47; 95% IC, 0,28-0,80), así como en pacientes que primario desconocido; esta es una enfermedad infrecuente, afectando al
no habían sido tratados previamente con tratamiento de RFCE y que 5% de los pacientes que se presentan en los centros de derivación.
presentaban enfermedad p16-negativo (RA, 0,55; 95% IC, 0,31-0,98). Aunque los pacientes con cánceres de amígdalas o de base de lengua
Un ensayo aleatorizado de fase II que comparó el afatinib con el muy pequeños presentan engrosamiento de los ganglios linfáticos de
cetuximab en pacientes con CCC recidivante o metastásico que había cuello y son inicialmente clasificados con presentación de un primario
progresado durante o después del tratamiento basado en platino desconocido, la mayoría acabarán siendo diagnosticados mediante
MS-47

biopsia directa y amigdalectomía. El CCC de sitio primario desconocido es los pacientes deberán ser informados de las decisiones en el tratamiento
una enfermedad altamente curable. Tras una evaluación y un tratamiento y de las secuelas relacionadas.
adecuados, la mayoría de los pacientes experimentan una morbilidad baja
y muchos logran curarse. El tumor primario solo se hace evidente durante Se necesitan estudios adicionales cuando la biopsia por punción muestra
el seguimiento en unos pocos casos. Los pacientes y los oncólogos a carcinoma escamocelular, adenocarcinoma o cáncer epitelial
menudo se sienten inquietos cuando no se encuentra el tumor. Esta anaplásico/indiferenciado y no se ha encontrado el sitio primario (ver
preocupación puede llevar a realizar técnicas diagnósticas intensivas, Tumor primario oculto en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza
infructuosas y costosas. y cuello). Un escáner FDG-PET/TC solo deberá realizarse (antes de la
biopsia) si otras pruebas no han revelado el primario. Se recomiendan las
La mayoría de los pacientes mayores de 40 años que presentan una pruebas del VPH16 y del VEB para la histología escamocelular o
masa en el cuello demuestran prueban tener cáncer metastásico. El indiferenciada.547,600-603 Las pruebas del VPH pueden ser útiles para los
origen de la linfadenopatía casi siempre se descubre durante el proceso estudios de diagnóstico iniciales y el abordaje de los cánceres de cuello
de una exploración completa de cabeza y cuello, la cual debe realizarse con primario desconocido.604 Una prueba del VPH positiva sugiere
en todos los pacientes con masas en el cuello antes de iniciar otros sólidamente que hay un tumor primario oculto situado en las regiones de
estudios. Se debe evaluar lo siguiente durante la exploración en consulta: las amígdalas o de la base de lengua, lo que permite personalizar los
1) factores de riesgo (p. ej., consumo de tabaco o alcohol); 2) historial de objetivos dirigidos de irradiación hacia estas regiones mucosas.354
antecedentes de neoplasias; y 3) resección, destrucción o recidiva de
lesiones cutáneas previas. Cuando los estudios de imagen y una exploración completa de cabeza y
cuello no revelan un tumor primario, se debe realizar una EBA. Los sitios
Estudios de diagnóstico iniciales mucosos se deben inspeccionar y explorar. Se recomiendan las
Los pacientes con una masa en el cuello deben someterse a una endoscopias correspondientes con biopsias dirigidas de los sitios
exploración completa de cabeza y cuello. La biopsia por aspirado con primarios probables, pero rara vez revelan un cáncer primario. Muchos
aguja fina (AAF) es preferible (a la biopsia abierta), que suele guiar la cánceres primarios se identifican tras la amigdalectomía. Sin embargo, el
planificación del abordaje y del tratamiento. A menos que la AAF sea no beneficio terapéutico de esta cirugía es incierto, debido a que cuando
concluyente, se debe evitar la biopsia central o abierta ya que puede los pacientes son tratados con amigdalectomía, solo algunos desarrollan
alterar o interferir con el tratamiento posterior. La biopsia abierta no se un tumor primario clínicamente significativo.
debe realizar a no ser que el paciente esté preparado para un abordaje
Tratamiento
quirúrgico definitivo de la neoplasia según indicaciones, si el
procedimiento está documentado en el quirófano. Este abordaje puede Se recomienda la disección de cuello para todos los pacientes con
suponer una disección de cuello formal. Por lo tanto, no se debe realizar a adenocarcinoma tiroglobulina-negativo y calcitonina-negativo (ver Tumor
la ligera una biopsia abierta de una masa en el cuello sin diagnosticar, y primario oculto en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y
cuello). Si el adenocarcinoma metastásico se presenta en la parte
MS-48

superior del cuello, se puede incluir la parotidectomía en la disección de extraganglionar (ver Tumor primario oculto en las NCCN Guidelines para
cuello. Tras la disección de cuello, el tratamiento dependerá de los el Cáncer de cabeza y cuello). Para la extensión extraganglionar, la
hallazgos (es decir, N1 sin extensión extraganglionar, N2 o N3 sin quimiorradiación concurrente es una recomendación de categoría 1; la RT
extensión extraganglionar, o extensión extraganglionar) (ver Tumor es una opción (ver Tumor primario oculto en las NCCN Guidelines para el
primario oculto en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y Cáncer de cabeza y cuello).117,118 Cabe destacar que los Principios de
cuello). radioterapia han sido ampliamente revisados para este sitio (ver Tumor
primario oculto en las NCCN Guidelines para el Cáncer de cabeza y
Entre las instituciones miembro de la NCCN, existe una variación cuello; ver también Radioterapia de cabeza y cuello en esta Discusión).
significativa en cuanto al abordaje del carcinoma escamocelular, el
carcinoma escamocelular poco diferenciado o no queratinizante, el cáncer Tumores de glándulas salivales
anaplásico (no tiroideo) de sitio primario desconocido, u otras histologías Los tumores de glándulas salivales pueden aparecer en las glándulas
infrecuentes. La mayoría de los miembros del Panel creen que salivales mayores (es decir, parótida, submandibular y sublingual) o en
tales pacientes deberían ser tratados con una disección de cuello una de las glándulas salivales menores, que están ampliamente
(preferible para pacientes con enfermedad N1). También se recomiendan esparcidas a lo largo del tracto aerodigestivo.605 Muchos tumores de
las siguientes opciones, aunque estas recomendaciones están basadas glándulas salivales menores están situados en el paladar duro.
en un menor consenso por parte del Panel: 1) tratamiento sistémico/RT Aproximadamente el 20% de los tumores de la glándula parótida son
para aquellos con enfermedad N2-3 (categoría 2B); 2) RT primaria para malignos; la incidencia neoplásica en los tumores de las glándulas
aquellos con enfermedad N1 (categoría 2B); o 3) quimioterapia de salivales submandibulares y menores es de aproximadamente el 50% y el
inducción para aquellos con enfermedad N2-3 (categoría 3) seguida de 80%, respectivamente. Estos tumores malignos constituyen un amplio
quimiorradiación o RT (ver Tumor primario oculto en las NCCN Guidelines espectro de tipos histológicos, incluyendo el adenocarcinoma
para el Cáncer de cabeza y cuello). Se puede recomendar una disección mucoepidermoide, el adenocarcinoma acinar, el carcinoma quístico
de cuello tras el tratamiento con RT y/o tratamiento sistémico, adenoide, los tumores malignos mioepiteliales y el carcinoma
dependiendo de la respuesta clínica. escamocelular. El diagnóstico primario de carcinoma escamocelular de la
glándula parótida es raro; sin embargo, la glándula parótida es un sitio
Tras la disección de cuello, las recomendaciones varían dependiendo de
frecuente de metástasis de cáncer de piel.606 El pronóstico y la tendencia
la cantidad de enfermedad ganglionar y de la presencia o ausencia de
a la metástasis varía entre estos tipos histológicos. Factores pronósticos
extensión extraganglionar. Para la enfermedad sin extensión
importantes son el grado histológico, el tamaño del tumor y la invasión
extraganglionar, las instituciones miembro de la NCCN recomiendan: 1)
local. La estadificación está hecha a partir del AJCC Cancer Staging
irradiación que abarca el volumen dirigido; o 2) observación atenta con
Manual (8ª edición) (ver Tabla 8).43
exploraciones regulares de cabeza y cuello. Se recomienda la irradiación
posoperatoria o considerar la quimiorradiación concurrente (categoría 2B
para la quimiorradiación) para la enfermedad N2 o N3 sin extensión
MS-49

Tratamiento para aquellos con enfermedad irresecable que cumplen con los criterios
El enfoque terapéutico más relevante para los tumores de glándulas del ensayo clínico del RTOG-MRC.613
salivales es una resección quirúrgica adecuada.607-610 La intervención
La mayoría de los tumores parótidos de lóbulo profundo malignos
quirúrgica requiere de una planificación y una ejecución minuciosas,
necesitarán RT posoperatoria debido a las características adversas, tales
especialmente en la cirugía del tumor parótido ya que el nervio facial pasa
como las limitaciones de los márgenes quirúrgicos en la resección de
por la glándula. Se debe preservar la glándula si el nervio no está
estos tumores (ver las NCCN Guidelines para los Tumores de glándulas
directamente comprometido por el tumor. La mayoría de los tumores de
salivales).607,609,615 La RT también se emplea en un entorno adyuvante
glándula parótida se sitúan en el lóbulo superficial. Si el nervio facial
para los tumores con otras características adversas (p. ej., tumores T3-4,
funcionaba preoperatoriamente, se podrá preservar el mismo en la
intermedios, de grado alto);608,616 el tratamiento sistémico/RT (categoría
mayoría de los pacientes.611 El nervio facial se deberá sacrificar si hay
2B) también se puede considerar (ver las NCCN Guidelines para los
implicación preoperatoria del mismo con parálisis facial o si hay invasión
Tumores de glándulas salivales).617 Los datos sobre la eficacia del
directa del tumor dentro del nervio de tal modo que el tumor no se puede
tratamiento sistémico/RT para pacientes con tumores de glándulas
separar del nervio. Los tumores parótidos del lóbulo profundo malignos
salivales avanzados, que han sido resecados, son limitados. Existen
son bastante raros; y generalmente son un desafío para el cirujano
multitud de datos disponibles sobre la seguridad y pueden extrapolarse a
porque estos pacientes pueden necesitar parotidectomía superficial y una
partir del tratamiento del CCC escamocelular; para el que algunas
identificación y retracción del nervio facial para extirpar el tumor parótido
instituciones miembro de la NCCN emplean regímenes basados en
del lóbulo profundo.
platino con estos pacientes. En cuanto a los tumores de glándulas
El Panel recomienda terapia de fotones, de fotones/electrones, o RT salivales irresecables, el Panel de la NCCN ha alcanzado un menor
altamente conformada como tratamiento de irradiación definitivo. Unos consenso en cuanto a la quimiorradiación (que se refleja en las
análisis agrupados de varios estudios demostraron un mejor control local recomendaciones de categoría 2B), debido a que hay pocos ensayos
de la enfermedad avanzada con la terapia por neutrones, comparado con publicados. Los ensayos clínicos son continuos en esta área (p. ej.,
la terapia de fotones.612,613 Sin embargo, el riesgo de efectos tardíos con NCT01220583, NCT02776163).
la terapia por neutrones es alto y tiende a aumentar con el tiempo, con
El tratamiento sistémico puede usarse para los paliativos en la
estimaciones tan altas como del 20% a los 9 años.613,614 El Panel ya no
enfermedad avanzada. Varios agentes, por separado o combinados
recomienda la terapia por neutrones como solución general para los
(p. ej., cisplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina; epirrubicina; mitoxantrona;
cánceres de glándulas salivales debido a la disminución de la demanda,
carboplatino y vinorelbina), han demostrado en series reducidas ser
las inquietudes respecto a la solidez metodológica de los datos de los
activos para algunas histologías malignas de glándula salival.618-625
ensayos aleatorizados disponibles, y al cierre de todos los centros en los
Aunque el tratamiento dirigido se asocia con enfermedad estable, es
Estados Unidos excepto uno. El Panel reconoce el valor clínico potencial
mínimamente activo y normalmente no se recomienda fuera de los
de la terapia por neutrones en pacientes seleccionados, especialmente
ensayos clínicos.622,626 Sin embargo, un número significativo de tumores
MS-50

de glándulas salivales avanzados con metástasis a distancia son receptor parece ir en aumento.640 El MM sinonasal suele estar normalmente
androgénico positivo (RA+).627-631 Por lo tanto, el Panel recomienda que confinado al sitio primario en la presentación.644 El MM de la cavidad oral
los pacientes con tumores que son RA+ reciban tratamiento para el se presenta con más frecuencia con una metástasis de ganglio linfático
receptor androgénico (p. ej., leuprorelina o bicatulamida).631-634 Dos clínicamente manifiesta.645 Todavía no hay factores de riesgo etiológicos
ensayos de fase I/II que incluía pacientes con cáncer avanzado con fusión claros.
positiva del gen NTRK (del 22%-38% siendo tumores de glándulas
salivales) demostró unas tasas de respuesta objetiva prometedoras del Estudios de diagnóstico iniciales y estadificación
75% al 100% con el inhibidor de TRK larotrectinib.635,636 En 2018, la FDA Los estudios de diagnóstico iniciales del MM deben incluir una exploración
aprobó el larotrectinib para pacientes con tumores con fusión positiva del clínica y un TC y/o RM con contraste para la enfermedad de los senos
gen NTRK; y el Panel también recomienda las opciones de tratamiento paranasales, y pruebas de imagen correspondientes para otros sitios
para el NTRK, tales como el larotrectinib para los pacientes con mucosos. Se puede considerar el FDG-PET/TC o el TC de
enfermedad con fusión positiva del gen NTRK y metástasis a distancia. tórax/abdomen/pélvico y la RM craneal para definir la enfermedad a
Finalmente, también se ha hallado positividad al HER2 en algunos distancia en situaciones más avanzadas. El AJCC Cancer Staging Manual
tumores de glándulas salivales avanzados.629,631,637 Se recomienda que (8ª edición) incluye un sistema de estadificación para el MM (ver Tabla
estos pacientes reciban una opción de tratamiento dirigida al HER2, como 9).43 La estadificación del AJCC reconoce 2 factores clave específicos
el trastuzumab,631,638 pero esta es una recomendación de categoría 2B para el MM: 1) mal pronóstico del MM incluso con una carga limitada de
basada en un menor consenso entre los miembros del Panel. Se debe enfermedad primaria; y 2) sigue existiendo alguna gradación de
comprobar el estado del RA y del HER2 en pacientes con metástasis a supervivencia basada en la carga de la enfermedad que viene reflejada
distancia. Y se debe evaluar el estado del NTRK en el carcinoma análogo por la extensión local, regional y a distancia. Por lo tanto, el sistema de
secretor de mama de las glándulas salivales.639 estadificación del AJCC para el MM empieza con la enfermedad T3, N0
como la forma más limitada de la enfermedad (similar al carcinoma
Seguimiento anaplásico de tiroides), y la estadificación refleja la carga de la
Las recomendaciones para el seguimiento/vigilancia están disponibles en enfermedad local, así como la extensión regional y a distancia. Asimismo,
el algoritmo (ver Recomendaciones de seguimiento en las NCCN el sistema de estadificación del AJCC refleja el hecho de que el MM
Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello). aparece en todos los sitios mucosos de la cabeza y cuello. Por lo tanto,
las reglas de clasificación, estadificación y principios quirúrgicos deben
Melanoma mucoso de cabeza y cuello basarse en el sitio de origen anatómico correspondiente.
El MM es una neoplasia rara pero muy agresiva con un mal
pronóstico.640,641 Principalmente aparece a lo largo del tracto aerodigestivo Tratamiento
superior.642 La mayoría de los MM (70%-80%) aparecen en la región de la Aunque existen datos limitados sobre las opciones de tratamiento, el
cavidad nasal o de los senos paranasales, y la mayor parte del resto se tratamiento primario debería ser quirúrgico para la enfermedad T3, N0-1 y
desarrollan en la cavidad oral.643 La incidencia del MM en la cavidad nasal T4a, N0-1; sin embargo, no se recomienda la cirugía para la enfermedad
MS-51

T4b.646 Se recomienda la disección de cuello con irradiación posoperatoria A menudo se recomienda la RT en el tratamiento posoperatorio de los
para la enfermedad ganglionar clínica.647,648 La irradiación adyuvante MM. Las indicaciones para la irradiación posoperatoria hacia el cuello
parece ser efectiva para mejorar el control local y la supervivencia en la normalmente son extrapoladas a partir del melanoma cutáneo. Un
mayoría de las series de casos.649-651 La irradiación posoperatoria está consorcio australiano y neozelandés informó en un ensayo aleatorizado
claramente indicada en los casos más avanzados.652 La NCCN fomenta (250 pacientes) sobre la RT posoperatoria versus la observación
encarecidamente los ensayos clínicos para todos los pacientes con MM en pacientes con adenopatía palpable debida a tumores primarios
para definir mejor las elecciones de tratamiento en todos los estadios de cutáneos. La RT posoperatoria se asoció con una reducción significativa
la enfermedad. de las recidivas en la cuenca linfática (19% vs. 31%) y una mejoría
significativa en el control del campo de los ganglios linfáticos.653 De
Radioterapia
los pacientes que recibieron RT, solo 20 presentaron recidiva, mientras
El papel de la RT en el MM no ha sido evaluado en ensayos prospectivos. que de los que recibieron únicamente observación, 34 de ellos
Sin embargo, los resultados de un ensayo aleatorizado sobre el presentaron recidiva (P = 0,04). Sin embargo, no se informó de
melanoma cutáneo se consideran relevantes para el MM en el entorno diferencias significativas en la SG.
posoperatorio tras la disección de cuello (ver tercer párrafo en esta
sección).653 Los estudios retrospectivos sobre el MM han mostrado que la Considerando este ensayo y los estudios retrospectivos del MM, el Panel
recidiva local es frecuente tras la cirugía sola.654 Se han observado de la NCCN recomienda la RT posoperatoria para las siguientes
menores tasas de recidiva local y de cuello en las series comparativas características de riesgo alto: extensión extraganglionar, implicación de 2
históricas tras el uso de la irradiación posoperatoria.651,655-658 Se ha o más ganglios de cuello o intraparotídeos, cualquier ganglio mayor que 3
informado de resultados razonables en el control local mediante el empleo cm o superior, disección de cuello (sola) sin otra disección de la cuenca, o
de la RT sola en casos irresecables o médicamente inoperables en una recidiva del cuello o del tejido blando tras la resección quirúrgica
cohorte reducida de series de MM.659-661 inicial.662,663 Se recomienda el fraccionamiento convencional (a 2 Gy por
fracción hasta una dosis total posoperatoria de 60-66 Gy). El ensayo
El tamaño o el grosor del tumor primario no se emplea como factor de aleatorizado australiano y neozelandés utilizó 48 Gy en 20 fracciones (240
riesgo cuando se considera la RT hacia el sitio primario; todos los tumores cGy/fracción) hacia el cuello, la axila o la ingle.653 Sin embargo, el Panel
primarios invasivos se consideran de riesgo alto para una recidiva local. NCCN prefiere el fraccionamiento convencional a unas dosis totales de
Para los sitios primarios sinonasales, los volúmenes dirigidos pueden algún modo más elevadas (60-66 Gy) en el cuello debido a las
incluir el sitio primario sin tratamiento de cuello electivo (ver las NCCN inquietudes sobre los efectos tardíos de una mayor dosis por fracción, que
Guidelines para el Melanoma mucoso). Debido a que se considera que puede no expresarse completamente hasta muchos años después del
los sitios primarios de la cavidad oral tienen un mayor riesgo de fracaso tratamiento. También se pueden utilizar los siguientes programas: 1) de
en el cuello, se puede aplicar un abordaje electivo con disección de cuello 48 a 50 Gy (2,4-3 Gy/fracción); o 2) de 30 a 36 Gy (6 Gy/fracción).653,655,663
y RT, (ver las NCCN Guidelines para el Melanoma mucoso).
MS-52

La IMRT puede ser útil para ayudar a lograr unas distribuciones de dosis Seguimiento
homogéneas y evitar los órganos críticos, especialmente en los sitios de Las recomendaciones para el seguimiento/vigilancia están disponibles en
los senos paranasales.201,513,664 También se puede utilizar la 3D-CRT. Los el algoritmo (ver Recomendaciones de seguimiento en las NCCN
informes sugieren que el uso del hipofraccionamiento en los melanomas Guidelines para el Cáncer de cabeza y cuello). Cabe destacar que la
cutáneos (algo que es conveniente) se asocia con buenos resultados, exploración física para el MM debe incluir una inspección endoscópica
pero no con una ventaja clara del control del cáncer. Hay poca para la enfermedad de senos paranasales.
experiencia en cuanto al uso de dosis grandes por fracción en los sitios
mucosos. Debido a la proximidad cercana con las estructuras neuronales Lista de lectura recomendada
y al riesgo de efectos tardíos, el hipofraccionamiento (si se utiliza) debe Adelstein DJ, Li Y, Adams GL, et al. An intergroup phase III comparison of standard radiation
therapy and two schedules of concurrent chemoradiotherapy in patients with unresectable
planificarse y administrarse minuciosamente.664 Se debe tener cuidado squamous cell head and neck cancer. J Clin Oncol 2003;21:92-98.
cuando la RT se utiliza en combinación con inhibidores de BRAF, ya que Adelstein DJ, Ridge JA, Gillison ML, et al. Head and neck squamous cell cancer and the human
se ha detectado que el uso concurrente se asocia con reacciones papillomavirus: summary of a National Cancer Institute State of the Science Meeting, November
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El tratamiento sistémico utilizado para el melanoma cutáneo (p. ej., (LORHAN). Cancer 2012;118:5783-5792.
interleucina-2) se recomienda para el MM (ver Tratamiento sistémico para Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck
la enfermedad metastásica o irresecable en las NCCN Guidelines para el cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of
the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 2005;27:843-850.
Melanoma cutáneo, disponibles en www.NCCN.org).644,666 El interferón y
Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant
la interleucina se han empleado para el tratamiento del MM.666,667 Los chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.
datos sugieren que los inhibidores del c-KIT (p. ej., imatinib) pueden ser Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced
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vemurafenib para pacientes con melanoma cutáneo que tienen la carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol
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Figura 1: Sitios y subsitios anatómicos de la cabeza y del Figura 2: Nivel de identificación de los ganglios linfáticos
cuello cervicales en el cuello derecho
Cavidad nasal
Cavidad oral Nasofaringe

Labio Faringe
Mucosa bucal
Cresta alveolar y
trígono retromolar
Suelo de boca
Paladar duro Orofaringe
Lengua oral Base de lengua
(dos tercios Paladar blando
anteriores) Pilar y fosa
amigdalina
Hipofaringe
Laringe
Supraglotis
Cuerdas vocales
falsas
Aritenoides
Epiglotis
Pliegue
aritenoepiglótico Esófago
Glotis
Subglotis
Reimpreso con el permiso de CMP Healthcare Media. Fuente: Cancer Management: A Reimpreso con el permiso de CMP Healthcare Media. Fuente: Cancer Management: A
Multidisciplinary Approach, 9th ed. Pazdur R, Coia L, Hoskins W, et al (eds), Chapter 4. Copyright Multidisciplinary Approach, 9th ed. Pazdur R, Coia L, Hoskins W, et al (eds), Chapter 4. Copyright
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NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)

Cáncer de cabeza y cuello

NCCN Guidelines for Patients®

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

Miembros del Panel de Cáncer de cabeza y cuello de la NCCN

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

• Se ha reorganizado la tabla de regímenes para incluir las Categorías de preferencia

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

• Cirugía de cabeza y cuello • Patología (incluyendo la citopatología)

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO ESTADIFICACIÓN CLÍNICA

Ver Tratamiento del tumor primario

Asesoramiento multidisciplinar según indicaciones

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO TRATAMENTO

h No se recomienda una disección de cuello electiva.

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

ESTADIFICACIÓN CLÍNICA: TRATAMIENTO DEL TUMOR TRATAMENTO SEGUIMIENTO

Resección del tumor primario N0

Un ganglio linfático positivo RTj

i Ver Principios de cirugía (QUIR-A).

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

ESTADIFICACIÓN CLÍNICA: TRATAMIENTO DEL TUMOR SEGUIMIENTO

i Ver Principios de cirugía (QUIR-A).

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

Se recomienda la RT de intensidad modulada (IMRT) o la RT conformada 3D.

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO ESTADIFICACIÓN CLÍNICA

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ Enfermedad recidivante o

l Característicasadversas: extensión extraganglionar, márgenes positivos, márgenes cercanos,

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO TRATAMENTO SEGUIMIENTO

i Ver Principios de radioterapia (COR-A).

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

Para la enfermedad irresecable, ver CCCA-1.

1 Ver Técnicas de irradiación (RAD-A) y Discusión.

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

Se recomienda la IMRT o la RT conformada 3D.

1 Ver Técnicas de irradiación (RAD-A) y Discusión.

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

Base de lengua/amígdalas/pared posterior de la faringe/paladar blando

Asesoramiento multidisciplinar según indicaciones T1-3,N3 o T4,N0-3 Ver ORFVPH-4

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

Base de lengua/amígdalas/pared posterior de la faringe/paladar blando

ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO TRATAMENTO ADYUVANTE

k Ver Principios de radioterapia (ORF-A). n Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

Base de lengua/amígdalas/pared posterior de la faringe/paladar blando

ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO TRATAMENTO

Tratamiento Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/ Enfermedad recidivante o

k Ver Principios de radioterapia (ORF-A). n Ver Principios de tratamiento sistémico (SIST-A).

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

Base de lengua/amígdalas/pared posterior de la faringe/paladar blando

ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO TRATAMENTO ADYUVANTE

o Resección del tumor

k Ver Principios de radioterapia (ORF-A).

NCCN Guidelines, versión 1.2020 Índice de las NCCN Guidelines

Base de lengua/amígdalas/pared posterior de la faringe/paladar blando

Ver Evaluación tras tratamiento sistémico/