Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 58

Ralph Haberl

Ralph Haberl
EKG
Již 4. vydání velmi úspěšné publikace „EKG pocket“, která je z ediční řady
„pocket – kapesní“ nakladatelství Börm Bruckmeier Verlag.
Dvojbarevná kniha poskytuje stručné základy metody a je orientována mimořádně
prakticky a didakticky s řadou vyobrazení a EKG křivek.
Je určena studentům, lékařům v praxi a lékařům všech odborností,
ocení ji ale i sestry specialistky.

• ZÁKLADY
• FYZIOLOGICKÉ EKG
do kapsy
• SRDEČNÍ HYPERTROFIE
• BLOKÁDY RAMÉNEK
• A-V BLOKÁDY Překlad 4. vydání
• ISCHEMIE MYOKARDU

EKG do kapsy
• BRADYKARDIE
• TACHYKARDIE A DALŠÍ PORUCHY RYTMU
• KARDITIDY A KARDIOMYOPATIE
• PORUCHY ELEKTROLYTŮ, OVLIVNĚNÍ LÉKY
• RUŠENÍ A ARTEFAKTY

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7


tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
e-mail: obchod@grada.cz, www.grada.cz
Ralph Haberl

EKG
do kapsy
Překlad 4. vydání

GRADA Publishing
Základy EKG 1
Normální EKG 2
Srdeční hypertrofie 3
Raménkové blokády 4
EKG do kapsy

Atrioventrikulární převodní poruchy 5


Ischemie myokardu 6
Bradyarytmie 7
Tachyarytmie 8
Záněty srdce, kardiomyopatie 9
Poruchy iontů, efekt léků 10
Rušení EKG křivky, artefakty 11
Dodatek, rejstřík
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena
v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné
užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. Dr. med. Ralph Haberl


EKG do kapsy
Překlad 4. vydání

Tiráž tištěné publikace:


Přeloženo z německého originálu EKG pocket, 4. Auflage, ISBN 978-3-89862-221-9,
vydaného v roce 2011 nakladatelstvím Börm Bruckmeier Verlag GmbH, Grünwald.
© 2011 Börm Bruckmeier Verlag GmbH, Deutschland
All Rights Reserved
Překlad: MUDr. Branislav Štrauch, Ph.D.
Czech Edition © Grada Publishing, a.s., 2012
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2012
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 4800. publikaci
Odpovědná redaktorka PhDr. Alena Palčová
Sazba a zlom Antonín Plicka
Počet stran 288
1. české vydání, Praha 2012
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.
Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými
ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.
Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny
s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství
žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4192-5

Elektronické publikace:

ISBN  978-80-247-8031-3 (pro formát PDF)


ISBN  978-80-247-8032-0 (pro formát EPUB)
 5

Obsah

Předmluva ke 4. vydání ���������������������������������������������������������������� 9

 1. Základy EKG ������������������������������������������������������������������������� 11


1.1  Převodní systém srdeční ����������������������������������������������������������� 11
1.2  Popis jednotlivých úseků EKG ������������������������������������������������ 12
1.3  EKG svody ������������������������������������������������������������������������������������� 13
1.4  Metodika měření ������������������������������������������������������������������������ 17

 2. Normální EKG ���������������������������������������������������������������������� 18


2.1  Charakteristika normálního EKG ������������������������������������������� 18
2.2  Stanovení elektrické osy srdeční ������������������������������������������� 20
2.3  Postup při hodnocení EKG ������������������������������������������������������� 25
2.4  Normální parametry EKG u dětí �������������������������������������������� 32

 3. Srdeční hypertrofie ������������������������������������������������������������� 33


3.1  Hypertrofie pravé síně �������������������������������������������������������������� 33
3.2  Hypertrofie levé síně ����������������������������������������������������������������� 35
3.3  Hypertrofie pravé komory ������������������������������������������������������� 36
3.4  Hypertrofie levé komory ���������������������������������������������������������� 40

 4. Raménkové blokády ������������������������������������������������������������ 45


4.1  Obecný úvod �������������������������������������������������������������������������������� 45
4.2 Levá přední hemiblokáda ��������������������������������������������������������� 50
4.3 Levá zadní hemiblokáda ����������������������������������������������������������� 52
4.4 Inkompletní blokáda levého raménka Tawarova �������������� 54
4.5 Kompletní blokáda levého raménka Tawarova ����������������� 55
4.6 Funkční blokáda levého raménka Tawarova ���������������������� 60
4.7 Inkompletní blokáda pravého raménka Tawarova ����������� 62
6 Obsah

4.8 Kompletní blokáda pravého raménka Tawarova �������������� 67


4.9  Bifascikulární blokáda �������������������������������������������������������������� 70

  5.  Atrioventrikulární převodní poruchy �������������������������������� 75


5.1  Obecný úvod �������������������������������������������������������������������������������� 75
5.2  AV blokáda I. stupně ����������������������������������������������������������������� 76
5.3  AV blokáda II. stupně, Wenckebachův typ ������������������������� 80
5.4  AV blokáda II. stupně, Mobitzův typ ������������������������������������ 82
5.5  AV blokáda III. stupně ��������������������������������������������������������������� 84

 6. Ischemie myokardu ������������������������������������������������������������� 89


6.1  Ischemie při stenózách koronárních tepen ������������������������ 92
6.2 Infarkt myokardu s elevacemi ST úseku
(STEMI, Q infarkt) ����������������������������������������������������������������������� 98
6.3  Non-Q infarkt (non-STEMI) přední stěny ������������������������� 117
6.4  Zátěžové EKG – ergometrie ������������������������������������������������� 120

 7. Bradyarytmie ���������������������������������������������������������������������� 127


7.1  Náhradní rytmy ������������������������������������������������������������������������ 127
7.2  AV junkční rytmy ��������������������������������������������������������������������� 130
7.3  Sinoatriální blokáda ��������������������������������������������������������������� 134
7.4  Reflexní bradykardie �������������������������������������������������������������� 137
7.5 Fibrilace síní s pomalou komorovou odpovědí �������������� 145
7.6  Trvalá kardiostimulace při bradyarytmiích ���������������������� 147

 8. Tachyarytmie ���������������������������������������������������������������������� 154


8.1  Obecný úvod ����������������������������������������������������������������������������� 154
8.2  Sinusová tachykardie ������������������������������������������������������������� 155
8.3 Fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí ����������������� 158
8.4  Flutter síní ��������������������������������������������������������������������������������� 166
8.5 AV nodální reentry tachykardie ������������������������������������������� 171
 7

8.6 Wolfův‑Parkinsonův­‑Whiteův  (WPW) syndrom ������������ 177


8.7  Síňová tachykardie ����������������������������������������������������������������� 189
8.8 Bradykardicko-tachykardická forma
sick sinus syndromu (brady-tachy SSS) ���������������������������� 191
8.9  Supraventrikulární (síňové) extrasystoly ������������������������� 192
8.10 Komorové extrasystoly �������������������������������������������������������� 194
8.11 Setrvalá komorová tachykardie ���������������������������������������� 201
8.12  Fibrilace komor ����������������������������������������������������������������������� 210
8.13  Proarytmogenní efekt antiarytmik ��������������������������������� 214
8.14 Syndrom dlouhého QT intervalu
(long QT syndrome) �������������������������������������������������������������� 222

  9. Zánětlivá onemocnění srdce, kardiomyopatie ��������������� 225


9.1  Akutní perikarditida ��������������������������������������������������������������� 225
9.2  Nízká voltáž ������������������������������������������������������������������������������ 229
9.3  Dilatační kardiomyopatie ����������������������������������������������������� 234
9.4  Hypertrofická kardiomyopatie �������������������������������������������� 235

10.  Poruchy iontů, efekt léků ������������������������������������������������ 241


10.1 Hypokalemie ��������������������������������������������������������������������������� 241
10.2 Hyperkalemie ������������������������������������������������������������������������� 241
10.3 Hyperkalcemie ����������������������������������������������������������������������� 242
10.4 Hypokalcemie ������������������������������������������������������������������������� 242
10.5  EKG změny při terapii digoxinem ������������������������������������ 243
10.6  Beta-blokátory, blokátory kalciového kanálu �������������� 247

11.  Rušení EKG křivky a artefakty ����������������������������������������� 250


11.1  Záměna svodů, lokalizace elektrod ���������������������������������� 250
11.2  Další rušivé vlivy a artefakty ��������������������������������������������� 255
8 Obsah

Dodatek �������������������������������������������������������������������������������������� 261


D.1 Stručný přehled EKG �������������������������������������������������������������� 261
D.2  Léčba fibrilace komor ������������������������������������������������������������ 272
D.3 Lokalizace infarktu myokardu, stadia infarktu
myokardu ���������������������������������������������������������������������������������� 273
D.4 Délka QT intervalu: závislost na srdeční frekvenci,
Bazettův vzorec ����������������������������������������������������������������������� 274
D.5  Normální parametry EKG ����������������������������������������������������� 275
D.6  Sokolowův index ��������������������������������������������������������������������� 275
D.7 Cabrerův kruh, určení sklonu elektrické osy srdeční ��� 276

Rejstřík ��������������������������������������������������������������������������������������� 277


 9

Předmluva ke 4. vydání
Je svůdné koupit knihu, v níž je napsáno všechno. Množství
informací pak často vede k tomu, že po přečtení takové knihy
nakonec nevíme vůbec nic. EKG do kapsy nechce nahradit učebnici
EKG diagnostiky. Je určena studentům, lékařům ve specializačním
vzdělávání i lékařům všech specializací, kteří chtějí dobře poznat
časté EKG nálezy, ale i pro ty, kteří chtějí svůj pohled zaostřit na
vzácnější nálezy. Názorné příklady a schémata by měly být v tom
nápomocny. Kniha nezprostředkovává expertní poznatky, ale
představuje důležitost EKG diagnostiky po širokou oblast medicíny.
Ten, kdo bude dobře ovládat obsah této knihy, bude vybaven pro
každodenní praxi. Úspěch EKG do kapsy, který nyní vychází již
ve 4. vydání, jak se zdá, to potvrzuje. Potěšilo by nás, pokud by
Vám tato knížka o EKG usnadnila vaši práci s pacienty.
Na tomto místě bych chtěl poděkovat mé dlouholeté
spolupracovnici paní Regine Pulter za cennou pomoc.
R. Haberl, v Mnichově, v listopadu 2002
Převodní systém srdeční 11

1.  Základy EKG


1.1  Převodní systém srdeční

sinusový uzel
AV uzel
Hisův svazek
levé raménko Tawarovo
levý zadní fascikl
levý přední fascikl
pravé raménko Tawarovo

Obr. 1  Převodní systém srdeční

Sinusový uzel je primárním centrem automacie v srdci. Vytváří


pravidelné vzruchy o frekvenci 60–80/min. Vzruch se pak šíří
svalovinou síní do AV uzlu. AV uzel převádí vzruch se zpomalením
dále na komory. AV uzel může při výpadku sinusového uzlu převzít
i samotnou tvorbu vzruchu, a to o frekvenci 40–60/min. Vzruch se
dále šíří přes Hisův svazek, který se dělí na pravé a levé Tawarovo
raménko. Levé Tawarovo raménko se rozděluje relativně časně
na přední (levý přední) a zadní (levý zadní) fascikl.
12 Základy EKG

1.2  Popis jednotlivých úseků EKG


Depolarizace sinusového uzlu se na EKG nezobrazuje. Depolarizace
síní je reprezentována vlnou P. Počáteční část vlny P odpovídá
depolarizaci pravé síně, poté následuje depolarizace levé síně.
Repolarizace síní probíhá v době zápisu komplexu QRS, a tak není
na EKG viditelná. Konec vlny P odpovídá maximální depolarizaci
síní a začíná převod přes AV uzel a Hisův svazek. Kmit q odpovídá
depolarizaci septa, která se dále aktivací Purkyňova systému rychle
šíří na komory. Konec QRS komplexu odpovídá úplné depolarizaci
komor, v tomto okamžiku teprve začíná mechanická kontrakce
komor. Úsek ST začíná na konci kmitu S a je za normálních
okolností izoelektrický. Vlna T odráží repolarizaci komor.
Význam vlny U není jasný.

síňová část komorová část

vlna P komplex úsek vlna T


QRS ST vlna U

T
P U

Q
S
Obr. 2  Názvosloví
interval PQ interval QT
normálního EKG
EKG svody 13

1.3  EKG svody


Standardní EKG se skládá z následujících svodů:
1. Končetinové svody podle Einthovena (I, II, III)
Jedná se o bipolární svody se zápisem pozitivní výchylky v případě,
že se depolarizace šíří k elektrodě označené +.

pravá horní levá horní


končetina končetina
I I
á
en

žlu
rv


če

II III
II III žlutá
červená

zelená
levá dolní končetina

černá zelená

Obr. 3  Einthovenův trojúhelník Obr. 4  Schéma přiložení


končetinových svodů elektrod končetinových svodů
14 Základy EKG

2. Hrudní svody podle Wilsona (V1–V6)


Jedná se o unipolární svody se spojnicí k elektroneutrálnímu bodu
uprostřed hrudníku. Umístění svodů je přesně definováno:
V1 4. mezižebří parasternálně vpravo
V2 4. mezižebří parasternálně vlevo
V3 mezi V2 a V4
V4 5. mezižebří medioklavikulárně vlevo
V5 5. mezižebří v přední axilární čáře vlevo
V6 5. mezižebří ve střední axilární čáře vlevo

I
II
III
1 2
r3 3
r4 4 6
5 6

5
r4 4
1 2 3

Obr. 5  Přiložení unipolárních hrudních svodů podle Wilsona


(vlevo) a přiřazení elektrod k srdci v příčném průřezu (vpravo)
EKG svody 15

Pozor
Pokud umístíme svody příliš vysoko (například do 2. mezižebří),
povede to ke snížení voltáže kmitů R nad přední stěnou a tím
k obrazu starého infarktu přední stěny.
Při podezření na infarkt pravé komory se doporučuje umístit
svod V4R zrcadlově ke svodu V4 na pravou polovinu hrudníku.
3. Svody podle Goldbergera (aVR, aVL, aVF)
Svody podle Goldbergera jsou získány propojením končetinových
svodů, a tím mají vyšší amplitudu (z angl. „augmented“).

RA LA RA LA RA LA

LF LF LF

- aVR + - aVL + - aVF +


Obr. 6  Unipolární svody podle Goldbergera
16 Základy EKG

Lokalizační diagnostika
Lokalizace patologických procesů podle EKG svodů má význam
zejména při diagnostice infarktu myokardu. Pravidla jsou shrnuta
v následující tabulce.

Lokalizace infarktu myokardu


II I III aVL aVF rV4 V2 V3 V4 V5 V6

hrot levé komory + + + + +


anteroseptální + +
anterolaterální + + + +
posterolaterální + + + +
spodní stěna + + +
pravá komora + + + (+)

Obr. 7  Lokalizace infarktu myokardu


Metodika měření 17

1.4  Metodika měření


Standardní EKG je běžně zapisováno rychlostí 50 mm/s a se
zesílením 1 mV/cm. Posun papíru o 1 cm tak odpovídá
200 ms = 0,2 s. V této knize jsou uvedené EKG křivky natočené
obvykle v rychlosti 25 mm/s a * označená rychlostí 50 mm/s.
Frekvenci komor lze vypočíst pomocí následujícího vzorce:

srdeční frekvence
=
60
RR interval [s]

Obr. 8  Výpočet srdeční (komorové) frekvence


18 Normální EKG

*
2.  Normální EKG
2.1  Charakteristika normálního EKG
Na prvním místě je nutno říct, že poznání patologického EKG
je polovinou diagnózy! Normální délka intervalů je uvedena
na obr. 9.

*
R

< 3 mV

T
P U
< 0,2 mV

100
Q S
60–100

120–200 závislý na srdeční frekvenci

Obr. 9  Normální parametry EKG – maximální délka vlny P 100 ms,


PQ interval 200 ms, QRS komplex 100 ms

Pro všechny intervaly na EKG platí, že musí být změřeny ve svodu


s největší odchylkou. Vlna P a komplex QRS měří maximálně
100 ms, úsek PQ maximálně 200 ms. Délka intervalu QT je závislá
na srdeční frekvenci. Prodloužení QT intervalu, ať už vrozené nebo
Charakteristika normálního EKG 19

sekundárně léky navozené (s. 214), může predisponovat k životu


nebezpečným arytmiím.
Obr. 10 ukazuje normální délku intervalu QT (včetně dolní a horní
meze) v závislosti na srdeční frekvenci. Pokud je prodlouženo
trvání komplexu QRS, jde o raménkovou blokádu, při prodloužení
intervalu PQ se jedná o AV blokádu I. stupně.

0,2 min.
délka
QT intervalu
[s]
max.
0,3

0,4

0,5
srdeční
40 60 80 100 120 140 / min
frekvence
RR 1500 1200 1000 650 700 600 550 500 450 400 ms

QT [s]
Bazettův vzorec QTC =
RR [s]
(n = 0,40 – 0,44)

Obr. 10  Závislost délky QT intervalu na srdeční frekvenci


(střední hodnota a rozsah tolerance)
RR = časový odstup 2 QRS komplexů [s]
20 Normální EKG

2.2  Stanovení elektrické osy srdeční


Sklon elektrické osy srdeční odráží výsledný vektor depolarizace
myokardu, tj. maximálních výchylek komplexu QRS. Sklon
elektrické osy srdeční je stanovován z končetinových svodů I, II
a III. Praktické schéma stanovení elektrické osy srdeční je uvedeno
na obr. 12. U mladých osob je fyziologický sklon elektrické osy
srdeční vertikální až intermediální, u dospělých intermediální až
horizontální. Ke stanovení elektrické osy nebereme v úvahu pouze
maximální amplitudu komplexu QRS v daném svodu, ale jeho
celkovou plochu se započtením pozitivního i negativního podílu
(obr. 11).

stanovení hlavního vektoru QRS komplexu

plocha QRS: pozitivní

plocha QRS: 0

plocha QRS: negativní

Obr. 11  Varianty sklonu elektrické osy srdeční: stanovení hlavního


vektoru QRS komplexu pomocí integrálu plochy QRS komplexu
Stanovení elektrické osy srdeční 21

 sklon
osy srde elekt
ké ční ric
ric do ké
kt 270° le
va

op le
aVR aVL

os
(= -90°)

ní d n e

va
ra

y
srdeč sklo
 extrémní

lekhtrické osy srdekčlonn


210 °

e
-30°

orizontální s
180° 0° I

150° 30°

í
120° 90° 60°
I  intermediální sklon
elektrické osy srdeční
II
III III II
 sklon elektrické osy aVF  vertikální sklon
příklad srdeční doprava elektrické osy srdeční

     

II

III

Obr. 12  Cabrerův kruh a schematické znázornění jednotlivých


variant sklonu elektrické osy srdeční. Příklad: Hlavní vektory QRS
jsou zaneseny do osy jednotlivých svodů. Průsečík kolmic vycháze-
jících z koncových bodů definuje sklon elektrické osy srdeční.
22 Normální EKG

I I

II II

III III

Obr. 13  Intermediální Obr. 14  Vertikální sklon


sklon elektrické osy srdeční elektrické osy srdeční

I I

II II

III III

Obr. 15  Horizontální sklon Obr. 16  Sklon elektrické


elektrické osy srdeční osy srdeční do­leva
Stanovení elektrické osy srdeční 23

I I

II II

III III

Obr. 17  Sklon elektrické Obr. 18  Extrémní sklon


osy srdeční doprava elektrické osy srdeční
doprava

I I

II II

III III

Obr. 19  Obraz SIQIII Obr. 20  Obraz SISIISIII


24 Normální EKG

Změny sklonu elektrické osy srdeční mohou být způsobeny


nárůstem svalové hmoty (např. horizontální sklon osy při
hypertenzi, extrémní sklon osy doprava při hypertrofii pravé
komory), změnou uložení srdce v hrudníku (např. nálevkovitý
hrudník, vysoký stav bránice) a poruchami vedení vzruchu
(např. při raménkových blokádách, hemiblokádách, s. 45).
Levá přední hemiblokáda tak vede ke sklonu elektrické osy srdeční
doleva, levá zadní hemiblokáda k extrémnímu sklonu elektrické
osy srdeční doprava.
Klasicky je sklon elektrické osy srdeční stanovován ve frontální
rovině. Náklony a rotace srdce v sagitální a horizontální rovině
(obr. 21) vedou k obrazu SIQIII nebo obrazu SISIISIII, který může být
způsoben přetížením pravého srdce.

obraz SIQIII

obraz SISIISIII

běžné (konvenční)
varianty sklonu elektrické
osy srdeční

Obr. 21  Elektrická osa srdeční – různé varianty sklonu elektrické


osy srdeční
Postup při hodnocení EKG 25

2.3  Postup při hodnocení EKG


Při prohlížení a interpretaci EKG se vždy vyplatí dodržovat určité
pořadí, ve kterém posuzujeme jednotlivé jeho části postupně
za sebou. K pochopení některých z popsaných kroků je nutná
bližší znalost některých speciálních EKG abnormalit, které budou
uvedeny v dalších kapitolách. Přesto v zájmu uvedení celého
postupu při hodnocení EKG byly zahrnuty i do níže uvedeného
přehledu. A nyní následuje postup při hodnocení EKG:
1. Rytmus
Pravidelnost rytmu posuzujeme podle RR intervalů. Tachykardie
je definována jako srdeční frekvence > 90/min. O bradykardii
mluvíme při frekvenci < 50/min. Sinusový rytmus je definován
podle pravidelných pozitivních vln P ve svodech I–III.
2. AV převod
Při normálním AV převodu uplyne od začátku vlny P po
začátek QRS komplexu < 200 ms. PQ interval je tedy < 0,2 s.
Při prodloužení PQ intervalu jde o AV blokádu.
3. Sklon elektrické osy srdeční
Posouzení sklonu elektrické osy srdeční probíhá podle již výše
uvedeného postupu (obr. 12).
4. QRS komplex
Normální QRS komplex trvá ≤ 100 ms. Pokud je QRS komplex
prodloužen > 100 ms, jde o raménkovou blokádu. V hrudních
svodech dochází k postupnému zvyšování amplitudy kmitu R
od svodu V1 směrem ke svodu V6 (tzv. progrese R) a amplituda
kmitu S se postupně snižuje. Ve svodech V5 a V6 se může amplituda
kmitu R díky vzdálenosti od hrudní stěny opět snížit. Kromě toho
26 Normální EKG

se při prohlížení EKG zaměříme na signifikantní Q kmity a známky


srdeční hypertrofie.
5. Úsek ST
ST úsek je za normálních okolností izoelektrický. Pouze ve svodech
V2 a V3 se mohou objevit nevýznamné elevace úseku ST do 0,2 mV.
Při ischemii myokardu může dojít ke změnám (např. depresi)
úseku ST.
6. Vlna T
Vlna T je ve svodech I–III a V1–V6 trvale pozitivní. Ve hrudních
svodech je negativní vlna T vždy patologická. Výjimkou jsou svody
V1 a III, kde vlna T může být naznačeně negativní.
7. QT interval
Nakonec změříme QT interval. Prodloužení QT intervalu
korigovaného podle srdeční frekvence může být známkou vyššího
rizika poruch srdečního rytmu.
8. EKG diagnóza
Závěrem popisu EKG by měla být formulace diagnózy, a to
s ohledem na klinický obraz pacienta. Na následujícím obrázku
je uveden odpovídající vyhodnocovací formulář. Tento formulář
najdete také v dodatku. Můžete jej použít po příslušném zvětšení
k hodnocení EKG pro vlastní účely.
Postup při hodnocení EKG 27

Popis EKG
den měsíc rok
pacient iniciály datum narození pohlaví Ž M

hlavní klinická diagnóza:


antiarytmika: digoxin
RR intervaly pravidelné A N

frekvence / min tachykardie (> 90/min) bradykardie (< 50/min)

vlna P pozitivní ve sv. I, II, III (sinusový rytmus) A N


pravidelná, následovaná komplexem QRS A N absolutní arytmie (fibrilace síní)
obraz „zubů pily“ (flutter síní)

PQ interval 0,12–0,20 s A N zkrácený, < 0,12 s prodloužený, > 0,2 s (AV blokáda)

sklon odpovídající A N obraz SIQIII obraz SISIISIII


el. osy věku extr. sklon doprava sklon doprava sklon doleva
srdeční
vertikální intermediální horizontální

komplex QRS délka QRS A N inkompletní raménková blokáda (0,10–0,12 s)


normální < 0,1 s kompletní raménková blokáda (> 0,12 s)
horní obr. bod ve sv. V1 opožděný (> 0,03 s) → BPRT
horní obr. bod ve sv. V6 opožděný (> 0,05 s) → BLRT

progrese normální A N pomalá progrese R ve svodu V V V V V V


R kmitů ve V1–V6 1 2 3 4 5 6

Q kmit signifikantně patologický A N ve svodu V1 V2 V3 V4 V5 V6 II III aVF


známky A N SV2 + RV5 > 3,5 mV (Sokolow – LK) RV2 + SV5 > 1,05 mV (Sokolow – PK)
hypertrofie
úsek ST izoelektrický A N elevace ST ve sv.
V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF
elevace ST ve sv.
V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF
ascend. horizont. descend. obloučkovitá
pozitivní ve
vlna T sv. I–III, V1–V6 A N negativita T symetrická preterminální terminální

QTc normální délka délka QT korigo- podle


QT interval (0,40–0,44)
A N
QT vaná dle SF Bazetta:

závěr
(EKG diagnóza)
normální nález možný patolog. nález patolog. nález kód MKN

den měsíc rok


podpis datum
28 Normální EKG

II

III

aVR

aVL

aVF

Obr. 22  Normální EKG: sinusový rytmus, PQ interval < 0,2 s, délka


QRS < 0,1 s, horizontální sklon elektrické osy srdeční. Nad přední
stěnou je normální progrese kmitů R, ST úsek je izoelektrický
Postup při hodnocení EKG 29

V1

V2

V3

V4

V5

V6

(ve svodu V2 se mohou objevit nevýznamné elevace ST úseku


do 0,2 mV). Vlna T je ve všech hrudních svodech pozitivní.
30 Normální EKG

II

III

aVR

aVL

aVF

Obr. 23  Normální EKG – vertikální sklon elektrické osy srdeční,


ostatní nález stejný jako na obr. 22
Postup při hodnocení EKG 31

V1

V2

V3

V4

V5

V6
32
věk srdeční osa QRS interval PQ délka QRS R ve V1 S ve V1 R ve V6 S ve V6
frekvence (sklon) (s) (s) (mm) (mm) (mm) (mm)
(min–1)

1 týden 90–160 60°–180° 0,08–0,15 0,03–0,08 5–26 0–23 0–12 0–10

2–3 týdny 100–180 45°–160° 0,08–0,15 0,03–0,08 3–21 0–16 2–16 0–10
Normální EKG

4–8 týdnů 120–180 30°–135° 0,08–0,15 0,03–0,08 3–18 0–15 5–21 0–10

3–5 měsíců 105–185 0°–135° 0,08–0,15 0,03–0,08 3–20 0–15 6–22 0–10

6–12 měsíců 110–170 0°–135° 0,07–0,16 0,03–0,08 2–20 0,5–20 6–23 0–7

2 roky 90–165 0°–110° 0,08–0,16 0,03–0,08 2–18 0,5–21 6–23 0–7

3–4 roky 70–140 0°–110° 0,09–0,17 0,04–0,08 1–18 0,5–21 4–24 0–5

5–7 let 65–140 0°–110° 0,09–0,17 0,04–0,08 0,5–14 0,5–24 4–26 0–4

8–11 let 60–130 -15°–110° 0,09–0,17 0,04–0,09 0–14 0,5–25 4–25 0–4

12–15 let 65–130 -15°–110° 0,09-0,18 0,04–0,09 0–14 0,5–21 4–25 0–4


2.4  Normální parametry EKG u dětí

>16 let 50–120 -15°–110° 0,12-0,20 0,05–0,10 0–14 0,5–23 4–21 0–4


Hypertrofie pravé síně 33

3.  Srdeční hypertrofie


3.1  Hypertrofie pravé síně
P-dextrocardiale (P-pulmonale)

> 0,2 mV
II

Hypertrofie pravé síně se na EKG projevuje jako hrotnatá P vlna


se zvýšenou voltáží > 0,2 mV, především ve svodech II, III a aVF.
Interval PQ není významně prodloužen, často jsou přítomny
známky hypertrofie pravé komory se sklonem elektrické osy
srdeční doprava (vertikální sklon, sklon elektrické osy doprava až
extrémní sklon osy doprava, obraz SIQIII nebo SISIISIII).
Etiologie
Příčinou hypertrofie pravé síně bývá objemové nebo tlakové
přetížení pravé síně, např. při trikuspidální insuficienci, defektu
síňového septa, plicní hypertenzi.
34 Srdeční hypertrofie

II

III

aVF

Obr. 24  P-pulmonale – amplituda vlny P ve svodech II a III


je > 0,2 mV, délka vlny P je normální (< 0,1 s)
Hypertrofie levé síně 35

3.2  Hypertrofie levé síně


P-sinistrocardiale (P-mitrale)

> 0,1s

V1

Hypertrofie levé síně se na EKG projevuje rozšířením vlny


P > 0,1 s především ve svodech I, II, V1–V3. Ve svodu V1 nalézáme
často bifázickou vlnu P s výraznou negativní výchylkou, často
jsou přítomny známky hypertrofie levé komory.
Etiologie
Příčinou hypertrofie levé síně bývá objemové a tlakové přetížení
levé síně, např. při mitrální stenóze, mitrální insuficienci.
36 Srdeční hypertrofie

3.3  Hypertrofie pravé komory


Definice
Jde o přírůstek svalové hmoty pravé komory jako odpověď
na chronicky zvýšenou objemovou nebo tlakovou zátěž.
EKG
Nejpoužívanějším parametrem pro posouzení srdeční hypertrofie
je Sokolowův index. Při hypertrofii pravé komory je Sokolowův
index RV2 + SV5 > 1,05 mV. Další kritéria jsou uvedena na obr. 25.
Často bývají přítomny také poruchy repolarizační fáze ve svodech
V1–V3 a rotace elektrické osy srdeční doprava (sklon elektrické osy
srdeční vertikální, doprava, extrémní doprava, obraz SIQIII nebo
SISIISIII) a P-pulmonale.
Příčiny
Příčinou hypertrofie pravé komory je objemové nebo tlakové
přetížení pravé komory (obr. 26).
Hypertrofie pravé komory 37

hypertrofie pravého srdce


hlavní (významná) kritéria:
• vysoký kmit R ve svodu V1 > 0,7 mV
• kmit R ve V2 + kmit S ve V5 > 1,05 mV
(Sokolow-Lyon)
• poměr R/S ve svodu V1 >1
• poměr R/S ve svodech V5 nebo V6 <1

vedlejší kritéria:
• obraz SI-QIII, sagitální typ
• sklon elektrické osy srdeční doprava – extrémní pravotyp
• přesunutí přechodové zóny doprava
• blokáda pravého raménka Tawarova

Obr. 25  Kritéria hypertrofie pravého srdce

přetížení pravého srdce


EKG známky:
• P-dextrocardiale (P-pulmonale)
• sklon elektrické osy srdeční směrem doprava
(sklon elektrické osy srdeční vertikální, doprava,
extrémní doprava, obraz SIQIII nebo SISIISIII)
• hypertrofie pravé komory
• (inkompletní) blokáda pravého raménka Tawarova

příčiny:
• cor pulmonale
• stenóza pulmonální chlopně
• velký levo-pravý zkrat (objemové přetížení)
• Eisenmergerův syndrom (tlakové přetížení)
• plicní embolie

Obr. 26  EKG známky a příčiny přetížení pravého srdce


38 Srdeční hypertrofie

II

III

aVR

aVL

aVF

Obr. 27  Hypertrofie pravé komory – Sokolowův index RV2 + SV5


> 1,05 mV je patologický a svědčí pro hypertrofii pravé komory
Hypertrofie pravé komory 39

V1

V2

V3

V4

V5

V6
40 Srdeční hypertrofie

3.4  Hypertrofie levé komory


Definice
Jde o přírůstek svalové hmoty levé komory jako odpověď
na chronicky zvýšenou tlakovou nebo objemovou zátěž
(hypertenze, aortální stenóza).
EKG
Nejpoužívanějším parametrem pro posouzení srdeční hypertrofie je
Sokolowův index. Při hypertrofii levé komory je Sokolowův index
SV2 + RV5 > 3,5 mV (příklad na obr. 32). Další kritéria jsou uvedena
na obr. 30. Výše uvedená kritéria jsou nepoužitelná při blokádě
levého raménka Tawarova.
Příčiny
Informace k levostrannému přetížení na obr. 31.

V2
V2

V5
V5

Obr. 28  Přetížení levé Obr. 29  Přetížení pravé


komory komory
Hypertrofie levé komory 41

hypertrofie levého srdce


hlavní (významná) kritéria:
• RvI > 1,6 mV
• R ve svodu I + S ve svodu III > 2,5 mV
(Gubner a Ungerleider)
• R ve V4, V5 nebo V6 > 2,6 mV
• R ve V5 nebo V6 + S ve V1 nebo V2 > 3,5 mV
(Sokolow-Lyon)
vedlejší kritéria:
• QRS > 80 ms
• diskordance komplexu QRS a vlny T
ve svodech z levého prekordia
• horizontální sklon elektrické osy srdeční až sklon doleva
• pomalá progrese R ve V1–V3

Obr. 30  Kritéria hypertrofie levého srdce

přetížení levého srdce


EKG známky:
• P-sinistrocardiale
• horizontální sklon elektrické osy srdeční až sklon doleva
• (inkompletní) blokáda levého raménka Tawarova,
levá přední/zadní hemiblokáda
• hypertrofie levé komory

příčiny:
• hypertenze
• aortální stenóza
• hypertrofická (obstrukční) kardiomyopatie

Obr. 31  EKG známky a příčiny přetížení levého srdce


42 Srdeční hypertrofie

II

III

aVR

aVL

aVF

Obr. 32  Sokolowův index pro hypertrofii levé komory SV2 + RV5


je > 3,5 mV, sklon elektrické osy na hranici horizontální a sklonu
doleva, často nalézáme pomalou progresi kmitu R
Hypertrofie levé komory 43

V1

V2
SV2

V3

Σ > 3,5 mV
V4

V5 RV5

V6
Obecný úvod 45

4.  Raménkové blokády


4.1  Obecný úvod
Definice
Jde o poruchu vedení vzruchu v Hisově svazku nebo jednom
z Tawarových ramének.
Anatomie

sinusový uzel
AV uzel
Hisův svazek
levé raménko Tawarovo
levý zadní fascikl
levý přední fascikl
pravé raménko Tawarovo

Obr. 33  Převodní systém srdeční

Typy raménkových blokád:


neúplná (inkompletní) nebo úplná (kompletní) raménková blokáda,
blokáda pravého raménka Tawarova, blokáda levého raménka Tawa-
rova, levá přední hemiblokáda nebo levá zadní hemiblokáda, funkční
raménková blokáda, bifascikulární blokáda, trifascikulární blokáda.
EKG
Při úplné raménkové blokádě dochází k rozšíření komplexu
QRS > 0,12 s. Pokud QRS komplex trvá > 0,1 s a < 0,12 s, jde
o neúplnou raménkovou blokádu.
46 Raménkové blokády

K rozlišení blokády pravého a levého raménka Tawarova


používáme tzv. horní obratový bod (intrinsicoid deflection
point). Je definován jako bod, kde dochází k obratu k poslední
negativní výchylce v rámci QRS komplexu (obr. 34). Horní
obratový bod je opožděn u blokády pravého raménka Tawarova ve
svodu V1, u blokády levého raménka ve svodu V6. V obou svodech
V1 i V6 je horní obratový bod opožděn u tzv. arborizační blokády
(je vzácná – při těžkých srdečních onemocněních, obr. 35).

určení tzv. horního


obratového bodu

Obr. 34  Určení tzv. horního obratového bodu [intrinscoid


deflection point], kde dochází k obratu k poslední negativní
výchylce v rámci QRS komplexu (šipky)
Obecný úvod 47

raménková blokáda (RB)


1. krok Jde o raménkovou blokádu?

délka QRS komplexu


Hemiblokáda?
≤ 0,10 s žádná RB
0,11–0,12 s inkompletní RB }
osa srdeční doleva:
levá přední hemiblokáda
osa srdeční doprava:
levá zadní hemiblokáda
≥ 0,12 s kompletní RB

2. krok Která raménková blokáda?


horní obratový bod

opožděný ve svodu V1 opožděný ve svodu V6


(> 0,03 s) (> 0,05 s)

blokáda pravého arborizační blokáda levého


raménka Tawarova blokáda raménka Tawarova

V1

V6

Obr. 35  Schéma doporučeného postupu při posuzování


raménkových blokád. Kompletní raménková blokáda je přítomna
při rozšíření QRS komplexu > 0,12 s. Typ raménkové blokády
(pravého nebo levého raménka Tawarova) je posuzován podle
svodu, kde je opožděný tzv. horní obratový bod.
48 Raménkové blokády

Přerušení vedení v některém ze dvou fasciklů levého raménka


Tawarova vede k hemiblokádě bez rozšíření QRS komplexu: na EKG
dochází k rotaci osy srdeční doleva (levá přední hemiblokáda) nebo
rotaci osy srdeční doprava (levá zadní hemiblokáda) (obr. 36).

raménkové blokády
AV uzel
Hisův svazek

1 3
2

1. blokáda pravého raménka Tawarova (BPRT)


délka QRS komplexu > 0,12 s
horní obratový bod (V1) > 0,03 s

2. levá přední hemiblokáda


délka QRS komplexu normální
osa srdeční doleva

3. levá zadní hemiblokáda


normální délka QRS komplexu
osa srdeční doprava

2+3 blokáda levého raménka Tawarova


délka QRS komplexu > 0,12 s
horní obratový bod (V6) > 0,05 s
1+2 bifascikulární blokáda
1+3
BPRT + osa srdeční doleva
osa srdeční doprava

Obr. 36  Lokalizace místa, kde je přerušeno vedení


při raménkové blokádě
Obecný úvod 49

Příčiny
Příčiny raménkových blokád jsou shrnuty v obr. 37.

příčiny
blokáda levého raménka blokáda pravého raménka
Tawarova Tawarova
arteriální hypertenze chlopenní vady s přetížením
pravého srdce
dilatační kardiomyopatie (Fallotova tetralogie,
defekt síňového septa atd.)
cor pulmonale
akutní plicní embolie

infarkt myokardu

myokarditida

Obr. 37  Příčiny raménkových blokád


50 Raménkové blokády

4.2  Levá přední


hemiblokáda
Definice
Přerušení vedení v předním fasciklu
levého raménka Tawarova.
EKG
Nedochází k rozšíření komplexu
QRS, nicméně dochází k rotaci levá přední hemiblokáda
elektrické osy srdeční doleva.
Diagnóza je pravděpodobná při sklonu elektrické osy srdeční
doleva v úhlu -40° až -60°.
Příčiny
Častý nález, vyskytuje se i u pacientů bez srdečního onemocnění.
Levá přední hemiblokáda 51

II

III

Obr. 38  Levá přední hemiblokáda – sklon elektrické osy srdeční


doleva, délka QRS komplexu je normální
52 Raménkové blokády

4.3  Levá zadní


hemiblokáda
Definice
Přerušení vedení v zadním fasciklu
levého raménka Tawarova.
EKG
Nedochází k rozšíření komplexu
QRS, ale dochází k rotaci elektrické levá zadní hemiblokáda
osy srdeční doprava.
Pozor
Diagnóza by neměla být stanovena při současném přetížení
pravého srdce, plicním emfyzému a posterolaterálním infarktu
myokardu.
Levá zadní hemiblokáda 53

II

III

aVR

aVL

aVF

Obr. 39  Levá zadní hemiblokáda – sklon elektrické osy srdeční


doprava, délka QRS komplexu je normální
54 Raménkové blokády

4.4  Inkompletní blokáda


levého raménka
Tawarova
Definice
Neúplné přerušení vedení v levém
raménku Tawarově.
EKG
Rozšíření komplexu QRS > 0,1 s, blokáda levého raménka
ale < 0,12 s. Blokáda vedení Tawarova
způsobuje snížení amplitudy
kmitu R nad přední stěnou, což omezuje možnost
diagnostiky ischemie.
Kompletní blokáda levého raménka Tawarova 55

4.5  Kompletní blokáda


levého raménka
Tawarova
Definice
Úplné přerušení vedení v hlavním
kmeni levého raménka Tawarova.
EKG
Při úplné blokádě levého raménka blokáda levého raménka
Tawarova dochází k rozšíření QRS Tawarova
komplexu ≥ 0,12 s a opoždění
horního obratového bodu ve svodu V6 > 0,05 s. Podstatným
poznávacím znamením je často úplné chybění kmitu R nad přední
stěnou, které nesmí být interpretováno jako známka proběhlého
infarktu přední stěny! Dále se vyskytují blokádou podmíněné
změny v repolarizační fázi prekordiálně vlevo a elevace ST úseku.
Pozor
Blokáda levého raménka Tawarova znemožňuje diagnózu
ischemie na EKG (akutní infarkt myokardu, nestabilní angina
pectoris), s výjimkou případů, kdy máme možnost bezprostředního
srovnání s předchozím EKG. U pacientů s blokádou levého
raménka Tawarova jsou případné změny úseku ST při ergometrii
neinterpretovatelné.
56 Raménkové blokády

II

III

aVR

aVL

aVF

Obr. 40  Kompletní blokáda levého raménka Tawarova – délka QRS


komplexu je > 0,12 s, horní obratový bod je opožděn ve svodu V6;
Kompletní blokáda levého raménka Tawarova 57

V1

V2

V3

V4

V5

V6

typickými nálezy jsou absence kmitů R nad přední stěnou


a raménkovou blokádou podmíněné změny repolarizační fáze
Toto je pouze náhled elektronické knihy.
Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém
obchodě společnosti eReading.

You might also like