109 SIFILIS Rudi Wisaksana PENDAHULUAN Siflis adalah penyakit tertua yang dikenal umat manusia. Pertama dikenal saat epidemi di Eropa pada abad 15 ‘walaupun bukti-bukti menunjukan epidemi telah terjadi lama sebelum itu. Sifls pertama kali cikenal dari puisi yang dituls ppada tahun 1530 tentang seorang penderita penyakitini** Sifilis adalah penyakit infeksi menular seksual dengan ‘manifestasi lokal dan sistemik berbentuk bermacam macam dan dapat menyerupai banyak penyakit sehingga sering disebut sebagai “the great imitator” atau “the {great impostor’. stilah Iues berasal dari bahasa latin “lues venereum" yang berarti penyakit kelamin merupakan sinonim yang dikenal sejak permulzan abad ke 20. Sifiis dalam perjalanan penyakitnya kadang dapat dikenali karena pada sebagian besar infeksi berlangsung silent, dapat diselingi dengan periode laten tanpa gejala, dan dapat hilang sendiri walau tidak mendapat pengobatan.'2* DEFINISI Penyaktsifls adalah infeksisistemik yang disebabkan oleh Treponema patdum (7 pallidum), yang terutamaditularkan melalui hubungan seksual. Siflis secara khas ditandai dengan periode aktif yang disela oleh periode infeksi laten. Tidak seperti penyakit infeksilainnya, sifls jarang 5 sel darah putihy LL), peningkatan protein (>45mg/dl) dan VDRL positif, Semua penderita sifiis dengan gejala neurologi harus menjalani pemeriksaan cairan SSP tanpa melihat stadium siflisnya. Karena penderitasiflis mempunyairisiko tinggi untuk terken HIV maka semua penderita siflisharus dites HIV dan juga sebaliknya. Penderita HIV dan sifis harus dievalusi untuk kemungkinan adanya neurosifilis” KLASIFIKASI Klasifikas Sifilis berdasarkan manifestasi klinisnya seperti yang telah disebutkan di atas, dapat dirangkum pada ‘abel 2. PENATALAKSANAAN T pallidum dapat dihambat oleh pencillin G dengan dosis 0,01 ug/ml. Karena treponema lambat membelah Giri dan Penisilin bekerja saat Treponema membelah diri, maka Penisilin perlu diberikan selama beberapa hari (label 3). Sifilis dini (kurang dari 1 tahun) diobati dengan injeksi Penisilin G 2,4 juta unit dosis tunggal, yang ‘memberikan kader serum yang efektifselama 2 minggu dan menyembuhkan 95% penderta sifilis dini. Pada penderita yang alergi terhadap penisilin, doxycycline 2x 100 mg yang dliberikan selama 2 minggu dapat menggantikan Penisilin, Stadium ‘Manifestasi Klinis Siflis primer ‘Chanere imfadenopati regional Siflis sekunder alopesia, meningitis siflis ater ‘Asimtomatil Siflis tersier Siflis kerdiovaskular Neurosifis Gumma Sifliskongenital Dini Lanjut Pemberian obat yang lama dapat memengaruhi kepatuhan, pengobatan. Seftriakson 500 mg hingga 1 g sehari dapat diberikan secara intramuskular selama 10 hari. Kuinolon tidak mempunyai efek pengobatan siflis.*4""" Sifiis yang telah berlangsung lebih dari 1 tahun diobati dengan injeksi 2.4 juta unit Benzathin Penislin G selama 3 minggu. Pengobatan ini merupakan pilihan pada penderitasiflslaten atau sflls dengan durasi yang tidak diketahui, Karena Bemzathin penisilin G tidak dapat menembus sawar darah otak, maka pemeriksaan cairan SSP perlu dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan neurosifilis terutama penderita dengan HIV positif. Pemeriksaan pungsi lumbal juga dapat dikerjakan setelah pengobatan 2 minggu untuk menjamin tidak ada kemungkinan neurosifiis. Dosis Penisilin yang lebih tinggi diperlukan untuk penderita neurosiflis. Penderita dengan kelumpuhan unum membaik dengan pengobatan Penisilin, walaupun perburukan terjadi kemudian pada sepertiga kasus. Karbamazepin dengan dosis 400-800 mg dilaporkan dapat mengurangi nyeri pada tabes dorsalis Penelitian-penelitian menemukan dosis total Penisilin G hingga 6 atau 9 juta unit memberikan respons yang baik pada 90% penderita neurosifils. erdapat beberapa laporan kegagalan terapi pada penderita HIV positif dan terdapat, panduan yang menganjurkan peningkatan dosis hingga 20 juta unit perhari selama 20 hari pada penderita HIV dengan neurosifiis. Walaupun tidak terdapat bukti-bukti bahwa antibiotika bermanfaat pada sifilis kardiovaskular, pengobatan diberikan untuk mnecegah progresivitas, penyakit dan karena 15% penderita sifiis kardiovaskular juga memiliki neurosifilis*'*"" Ibu hamil dengan tes serologis sifilis positif harus mendapat Penisilin dangan dosis serupa dengan wanita tidak hamil, Penderita alergi terhadap penisilin direkomendasikan untuk dilakukan desensitisasi penisilin, arena pengobatan alternatif dengan tetrasiklin memiliki risiko toksisitas dan eritromisin mernberikan efikasi yang rendah. Pada ibu hamil dengan VORL positif dan TPHA atau FTA-abs negatif, pengobatan dapat ditunda dan tes harus ‘Masa Inkubasi 3 minggu (3-90 hari) Ruam, demam, linfadenopat, mucous patches, Kondliloma lata, 2-12 minggu (2 minggu- 6 bulan) Dini: < 7 tahun Lanjut: > 1 tahun 40-30 tahun «<2 tahun-20 tahun 1-46 tahun (paling banyak 15 tahun) << 2tahun setelah lahir > 2 tahun setelah lahirsirius Sifls awal (primer, sekunder laten awal) Laten lanjut atau durasi tidak dike- tahui atau siflis tersier atau sif pada HIV atau neurosiflis Siflis pada kehamilan, Benzathin penisiin G 24 juta unit IM dosis ‘tunggal Atau Procaine penisiln, 2.4 juta unit 1M setiap hari, plus Probenesid $00 mg PO 4 x sehari selama 14 ari atau Seftriakson, 250 mg IM per hari ‘atau IV selama 5 hari atau 1.9 IM per hari se fama 14 atau Azithromisin 2.0 g PO dilanjutkan, 11g PO perhari selama 8 hari Benzathine penisilin G 2.4 juta unit IM tiap minggu sampai 3 kali, Aqueous crystalline penisiin G, 3.0-40 juta unit IV setiap 4 jam. selama 10-14 hari, atau seftriakson, 1 g IM ‘atau IV selama 14 hari, atau procaine penisilin G, 2 juta unit IM, plus Probenesid, 0.5 g PO tap hari selama 10 hari atau Amoksilin 3 g PO 2.x sehari dengan 500 mg Probenesid PO 2 x ‘sehati selama 10-14 hari ‘Obsati sesuai stadium ‘Aqueous crystalline penisilin G, 100-150,000 tunit/kg IV sehari dalam 2-3 dosis terbagi se- ama minimum 10 hari, atau Procaine penisiin 809 Alergi Penisilin Doksisiklin 100 mg PO 2 x sehari selama ‘har, atau tetrasikin hidroklorida, 500 img PO 4 x schari selama 15 hari atau Azitromisin 2.0 g dosis tunggal atau oksisklin 100 mg PO 2 x sehari selama 28 hari Desensitasi dan obati dengan penisiin, Siflis kongenital G, $0,000 U/kg IM sehari selama mi 10 hari Siflis pada anakcanak diulang setelah 4 minggu. Bila tes ulangan memperiihatkan ppengikat titer VORL hingga 4 kali dengan gejala Kini yang jelas, maka pengobatan harus diberikan. Sifiis kongenital harus segera diobati. Pemeriksaan cairan SSP diperlukan sebelum pengobatan dimulai. Bila tak ada kelainan cairan serebrospinalis, injeksi Benzathine Penislin G 50,000 unit/kg diberikan dalam dosis tunggal, ssedangkan bila terdapat kelainan cairan SSP maka perisilin G diberikan dengan dosis 50.000 unit/kg selama minimum 10 hari. Sebanyak 60% penderita sifilis dini dan sebagian sifiis stadium lanjut mengalami reaksi Jarish-Herxheimer, yaitu demam setelah pengobatan sifis. Reaksi ini dapat terjadi dalam beberapa jam dan menghilang setelah 12 hingga 24 jam pengobatan. Kadang-kadang reaksi Jorisch-Hersheimer sulit dibedakan karena reaksi alergi akibat pengobatan sifils. Demam yang tidak terial tinggi biasanya disertai mialgia, sakit kepala, dan lemah badan, Lesi kulitsifilis sekunder dapat mengalami eksaserbasi Reaksi terjadi akibat reaksi tubuh terhadap lipoprotein yang dilepaskan oleh Treponema yang mati. Pada sebagian besar kasus reaksi ini dapat membaik dengan pemberian salisilat. Pemberian steroid tidak terbukti bermanfaat? Sebagaiindikator keberhasilan terapi, VDRL diharapkan berubah menjaciinegatif setelah 1 tahun pada sifils primer, ‘um, Benzathine penislin G $0,000 unit/kg/hari IM. dosis tunggal hingga 24 juta unit 2 tahun setelah siflis sekunder yang diobati dan S tahun pada penderitasifilis laten atau sifils tersier. Waktu yang iperlukan untuk tes menjadi negatif tergantung pada beratnya stadium dan efektivitas pengobatan. Karena banyak laporan kegagalan pengobatan sifiis dengan ‘menggunakan benzathine Penisiin pada penderita HIV yang dapat mencapai 3%, maka dianjurkan pengobatan sifilis pada penderita HIV diberikan dalam waktu yang lebih lama seperti halnya pengobatan sifilis laten atau neurosifilis.2"" Semua penderita sifilis awal harus diperiksa VORL ulangan dan pemeriksaan fisik pada bulan ke-6 dan ke-12 setelah pengobatan. Pada penderita dengan HIV pemeriksaan diulang pada bulan 1, 2, 3, 6, 9 dan 12. Penderita sifs laten diperiksa ulang setelah 24 bulan pengobatan, Pada 85% penderita siflis dini (primer, sekunder atau laten dini) VORL kuantitaif menurun 2 kali atau lebih pada bulan ke-6 dan ke-12 bulan. Titer VDRL yang tetap tinggi setelah pengobatan berhubungan dengan tingginya titer pada awal pengobatan, periode infeksi yang lama, dan stadium lanjut. Peningkatan titer VDRL 4 kali setelah pengobatan dapat dijadikan pertimbangan untuk melakukan pengobatan ulangan. Penderita sfilis dini yang diobati dapat mengalami infeksi tlang, dan menimbulkan gambaran klinis dan serologis810 yang serupa dengan kegagalan pengobatan.'*"* Penderita neurosifls periu diulang tes serologisnya paling tidak selama 3 tahun dengan pemeriksaan cairan SSP ulangan setiap 6 bulan, Jumlah sel akan menjadi ‘normal dalam waktu 2-3 tahun. Kadar protein cairan SSP akan menurun perlahan, seperti juga VORL cairan SSP yang menjadi negatif setelah bertahun-tahun, Peningkatan jumlah sel, kadar protein dan titer VORL merupakan ppetunjuk perlunya pengobatan ulang.?*"* KOMPLIKASI Selain berbagai manifestasi yang muncul akibat kerusakan ppada seluruh organ tubuh, terutama pada sifilis tersier, Sifilis juga menyebabkan peningkatan kemungkinan penularan HIV hingga 2-5 kali. Lesisifilis mudah berdarah sehingga memudahkan penularan virus HIV saat melakukan hubungan seksual.*”” Penularan sifilis dari ibu ke bayi pada saat kehamilan juga akan meningkatan risiko keguguran dan kematian bayi beberapa hari setelah melahirkan.* PENCEGAHAN Segala jenis aktivitas seksual merupaken faktor risiko penularan sifilis, Walaupun kontak langsung dengan lesi aktif merupakan faktor risiko utama, tidak selalu lesi dapat terlihat sehingga semua penderita sifilis dianggap mempunyai potensi menularkan sifilis dan harus menggunakan hubungan seksual yang aman. Penderita asimptomatik yang memerlukan kontrasepsi hharus diberiken pengertian mengenai efikasi barrier untuk ‘mencegah transmisi infeksi menular seksual dan juga HIV, Pasien ini juga harus diberikan konseling tentang pengurangan perilaku berisiko. Konseling ini juga memberi pengetahuan tentang perlunya abstinensia seksual, pengurangan jumiah partner seksual, dan hubungen seksual yang aman.” Pada penderita siflis stadium primer, sekunder atau laten awal; abstinensia seksual pada penderita dan partner seksualnya dianjurkan hingga terapi pada keduanya selesai dan respons serologis yang memuaskan dicapai setalah pengobaten. Sifilis dapat menular dari ibu hamil ke anaknya sehingga tes rutin skrining sifilis merupakan hal penting yang harus dilakukan pada setiap kehamilan.’* Partner notification yang bertujuan menemukan kontak seksual penderita sifiis dan memberikan peng- obatan dini harus dilakukan oleh petugas terlatin. Peng- obatan dini pada semua kontak seksualsifilis dini dengan 2.Ajuta unit Benzathine Penisilin dapat dilakukan walaupun kontak seksual tidak mempunyai kelainan serologis pada PENVAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL saat pemeriksaan karena sifiis dapat terjadi pada 30% kontak seksual yang tes serologisnya negatif. Pengobatan kontak dianjurkan dilakukan pada semua kasus yang kontak seksual dengan penderita sifilis dini dalam 90 hari terakir* PROGNOSIS Pengobatan pada sifls primer dan sekunder memberikan hasil yang sangat baik. Kegagalan terapi hanya masih ditemukan pada penderita HIV. Penderita tabes dorsalis tidak akan membaik tetapi progresivitas penyakit akan berkurang dengan pengobatan sifils. Sifilis kardiovaskular juga memberikan respons yang bail dengan pengobatan sifils walaupun infark iskemik masih dapat ditemukan.*"" REFERENSI 1. rench P. Syphilis, BMY 2007; 33851437 2. Goh BT. Syphilis in adults, Sex Transm Infect 2005; 81:448- 52 3. Richens, Mabey DCW. Sexually Transmitted Infections In Cook GC. Zumla Al (Eds). Manson's Tropical Disease 22nd ed. 2008. Sounders, Philadelphia: 403-34 4 Lee V, Kinghorn G. Syphilis: an update, Clin Med 2008; 85303, 5, Peterman TA, Collins DE, Aral SO. Responding to the ‘pidemies of syphilis among men who have sex with men: {introduction t0 the special issue. Sex Transm Dis 2005 22513 6 Peterman TA, Heffelfinger JD, Swint EB, Groseclose SL. The ‘hanging epidemiology of syphilis. Sex Transm Dis 2005; 2s40. 7. Lafond RE, Lukehart SA. Biological bass for syphilis. Clin Microbiol Rev 2006,18-20-49, 8. Hook EW. Syphilis In: Goldman L, Schafer AI (Eds). Goldman's Cecil Medicine 24th e4. 2012. Philadelphia: leevier Saunders, e827-17. 9. Ghanem KG, Review: Neurosyphils: A historical perspective and review. CNS Neurosci Ther 2010; 16.8157-68 10. _ZSokolavskiy E, Figo N, Rotanov , etal. Guidelines for the Taboratory diagnosis of syphilis in East European countries, [Ear Acad Dermatol Venereol 2009; 23623-32. 11, Centre for Communicable Disease and Infection Control. Canadian guidelines of sexually transmitted infections. 2008, 12, Farhi D, Dupin N. Origins of syphilis and management in the immunacompetent patient facts and controversies. Cin Dermatol 2010; 285208. 43, Stoner BP, Current controversies in the management of adult ‘syphilis, Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 3120-46. 14. Centers for Disease Control and Prevention, Sexually ‘Transmitted Diseases. Treatment Guidelines 2010. MMWR 2010; 59(No. RR-22), 15. Blank LJ, Rompalo AM, Esbelding E],Zenilman JM, Ghanem KG. Treatment of syphilis in HIV-infected subjects: 2 systematic review ofthe literature, Sex Transm Infect 2011; 87946 416, Farhi D, Dupin N. Management of syphilis in the HIV~‘sirius 811 {infected patient facts and controversies. Clin Dermatol 2010, 28:599-45. 17, Ghanem KG, Evaluation and Management of Syphilis inthe HVntected Patent. Cur Infect Dis Rep 2010; 1240-6. 18, Tucker JD, Bu J, Brown LB, Yin YP, Chen XS, Cohen (MS. Accelerating worldwide syphilis screening through rapid testing: a systematic review. Lancet Infect Dis 2010; 10381. 19, Zetola NM, Klausner JD. Syphilis and HIV infection: an ‘wpdate. Clin Infect Dis 2007; 441222-28, 20, LukelustSA. Syphilis In: Longo D, Fauci A, KasperD, Hauser § Jameson] Loscalzo] (Eds), Harrison's Principles of intemal Medicine 18th ed. 2012. Me Craw Hill New York 1380-8,