KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN Jalan Amal Lama Nomor | Tarakan ‘Telepon: 081 15307023. Fax: 0551-2052558 ‘Laman: www bomeo.ac.id. Surel: ub@bomeo.ac.id SURAT PERNYATAAN LAPOR DIRI CALON MAHASISWA BARU TAHUN 2020 UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN Yang bertanda tangan dibawah ini: ‘Nama Lengkap :HENDRA SAPUTRA ‘Tempat, Tanggal lahir :Sesua, 21 Agustus 2002 Nomor Pendaftaran/Jalur _: 120551150129/SBMPTN Diterima pada Fakultas PERTANIAN Jurusan/Program Studi : AGROTEKNOLOGI ‘Tahun Lulus SMA 22019 Nomor KTP :6406082108010001 Nomor Kartu Keluarga 64060831 10070022 Agama : Protestan Nama Ibu Kandung : Yuliana No. HP 082350000074 Nama Ayah Kandung Hendris No. HP 082350000074 Asal Sekolah :SMAN 8 MALINAU Kabupaten/Kota Sekolah: Kabupaten Malinau Provinsi Sekolah : Kalimantan Utara Alamat Tempat Tinggal Asal RTRW:/ Kode Pos No. HP 081293866196 Prestasi = Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Berkas persyaratan lapor diri yang saya serahkan kepada Universitas Bomeo Tarakan adalah BENAR; 2. Apabila dikemudian hari temyata surat pernyataan ini TIDAK BENAR, maka saya bersedia menerima SANKSI PEMBATALAN penerimaan saya di Universitas Borneo Tarakan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Tarakan, 25 Agustus 2020 Yang Membuat Rgbrtyataan, "] e 000 a | IY HENDRA SAPUTRA