Anamnézis lap

Vizsgálat típusa: Kardiológia, Sportkardiológia, Teljesítmény-diagnosztika

Név:
Szül.idő:
TAJ szám:

Tud-e Ön szívbetegségéről? Igen Nem

Ha igen, akkor nevezze meg:

Tud-e Ön bármely érbetegségéről? Igen Nem

Ha igen, akkor nevezze meg:

Tud-e Ön cukorbetegségéről? Igen Nem

Ha igen, akkor hány éves korában alakult ki?
Mivel kezeli?

Tud-e Ön magas vérnyomás betegségéről?

Ha igen, akkor hány éves korában alakult ki és mivel kezeli?

Mértek-e Önnek valaha magas nyugalmi vérnyomást? Igen Nem

Ha igen, akkor hány éves korában?

Mértek-e Önnek valaha magas koleszterin szintet? Igen Nem

Ha igen, akkor hány éves korában és kezelik-e?

Tud-e Ön vesebetegségéről? Igen Nem

Ha igen, akkor nevezze meg:

Tud-e Ön bármely egyéb tartós megbetegedéséről? Igen Nem

Ha igen, akkor nevezze meg:

Dohányzik-e Ön? Igen Nem

Ha igen, akkor hány szálat szív naponta?

Rendszeresen fogyaszt-e alkoholt? Igen Nem

Ha igen, főként mit és kb. milyen napi mennyiségben?
 Volt- Önnek műtéte? Igen Nem
Ha igen, milyen és hány éves korában?

Volt-e mellkasi szorítás érzése? Igen Nem

Ha igen, terheléssel összefüggésben volt-e? Igen Nem
Szokott-e lenni légszomja? Igen Nem
Ha igen, terheléssel összefüggésben, vagy fekvő állapotban? Igen Nem
Szokott-e lenni hirtelen fellépő szívdobogás érzése? Igen Nem
Szed-e Ön rendszeresen gyógyszert? Igen Nem
Ha igen, miket és milyen dózisban? (kérem, sorolja fel)

Részt vett-e Ön korábban kardiológiai szakvizsgálaton? Igen Nem

Ha igen, mikor és hol, illetve találtak-e kórosat?

Egyéb családtagokra vonatkozó kérdések:

Családban történt-e hirtelen halál? Igen Nem
Ha igen, akkor ki, hány éves korában és milyen betegségben hunyt el?

Családban történt-e szívinfarktus korai életkorban (50 éves kor előtt)? Igen Nem
Ha igen, akkor kinél, hány éves korában?

Szüleinek, amennyiben élnek, van-e tartós megbetegedése? Igen Nem

Ha igen, kinek és mi?

Szülei, amennyiben elhunyt(ak), hány éves korban és milyen

betegségben?

Dátum: Válaszaim a valóságnak megfelelnek.

-----------------------------------
Aláírás