NAMA : SUCI NUR INDAH SARI

NPM : 19320033
MATKUL : EVIDANCE BASE

Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis: Single-center

hospital-based cohort study in France
Noémie Assous a, Emmanuel Touzé b, Christophe Meune c,
Andre´ Kahan a, Yannick Allanore a,*
a
Rheumatology A Department, School of Medicine, Rene´ Descartes University, Cochin Teaching Hospital, Paris, France
b
Neurology Department, Sainte-Anne Teaching Hospital, Paris, France
c
Cardiology Department, Cochin Teaching Hospital, AP-HP, Paris, France
Received 20 December 2005; accepted 19 October 2006
Available online 17 November 2006

Abstract

Introduction: Rheumatoid arthritis (RA) was independently associated with cardiovascular events in several studies, most of which were con-
ducted in the US.
Objectives: To estimate the risk of cardiovascular events in a cohort of RA patients recruited at a hospital in France, to identify cardiovascular
risk factors, and to measure the severity of cardiovascular events.
Methods: Two hundred and thirty-nine patients admitted between January 1, 1998, and March 31, 1999, for RA meeting American College of
Rheumatology criteria, with a negative history for cardiovascular events, were sent a questionnaire in 2004 to evaluate the occurrence of myo-
cardial infarction, stroke, or cardiovascular death.
Results: During the mean follow-up of 5.4T1.8 years, there were 10 cases of myocardial infarction (0.8%/year), 3 cases of stroke (0.2%/year),
and 9 cardiovascular deaths (0.7%/year). Of the 10 patients who experienced myocardial infarction, 5 had clinical symptoms of heart failure and
4 died from cardiovascular causes. Independent risk factors for cardiovascular events were older age (relative risk [RR], 2.5/10 years; 95% con-
fidence interval [95%CI], 1.4e4.2), male gender (RR, 5.1; 95%CI, 1.8e14.6), treated hypertension (RR, 4.3; 95%CI, 1.4e13.2), and treated
hypercholesterolemia (RR, 6.0; 95%CI, 1.8e20.7).
Conclusion: Our data suggest a higher risk of cardiovascular events in patients with RA compared to the general population in France (0.1e
0.5%/year for myocardial infarction and 0.07%/year for stroke in the age group covered by our cohort). Cardiovascular events in the patients
with RA seemed unusually severe. Patients with RA should be carefully screened for conventional cardiovascular risk factors.
© 2006 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Rheumatoid arthritis; Myocardial infarction; Mortality; Stroke; Cardiovascular event

1. Introduction
Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic inflammatory joint
disease related to dysimmunity. The prevalence of RA among
adults ranges from 0.3 to 0.6% [1]. Excess mortality with a 5-
to 10-year reduction in life expectancy has been reported in
* Corresponding author. Hôpital Cochin, service de Rhumatologie A, 27 rue
du faubourg Saint-Jacques 75014 Paris, France. Tel.: þ33 158 412 572/158
412 563; fax: þ33 158 412 624.
E-mail address: yannick.allanore@cch.ap-hop-paris.fr (Y. Allanore).
patients with RA [2e7]. Risk factors for mortality include se-
vere disease (most notably marked functional impairment),
positive tests for rheumatoid factors, male gender, and pres-
ence of co-morbidities [3,5,8,9]. Cardiovascular events have
been shown to contribute about 50% of the excess mortality
seen in RA [3,8]. The relative risk (RR) of myocardial infarc-
tion compared to individuals without RA has ranged from 1.4
to 3.9 [2e5,7,10e15]. Although the mechanisms underlying
the increased risk of cardiovascular disease in patients with
RA remain unclear, available data incriminate not only con-
ventional cardiovascular risk factors, but also RA-specific

1297-319X/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
doi:10.1016/j.jbspin.2006.10.001
 N. Assous et al. / Joint Bone Spine 74 (2007) 66e72 67

factors such as systemic inflammation [16e20]. In addition, T Coding software : n=285

cells, which contribute to the pathogenesis of RA, may be crit- « rheumatoid arthritis »
ically involved in acute coronary syndromes and in plaque in-
stability [21].
The objectives of this study were to evaluate the risk of car- Excluded for history of RA : ACR criteria : n=245
CV disease n=6
diovascular events in a cohort of patients with RA recruited at
a hospital in France, to identify risk factors for cardiovascular
disease associated with RA, and to measure the severity of the Patients included : n=239
cardiovascular events in these patients with RA.
Mailed questionnaire on CV disease
2. Methods

We identified consecutive patients with RA admitted to the

No response : Response :
rheumatology A (Rheumatology A) department of the Cochin n=84 n=155
Teaching Hospital, Paris, France, from January 1, 1998 to
March 31, 1999. The patients were identified from the hospital
Phone call
database, which lists the main diagnosis and co-morbid condi-
tions determined at discharge by a senior physician in each pa- Family :
tient. We reviewed the medical charts of the patients thus n=7
No response : Response :
identified and selected the patients who met American College n=47 n=37

of Rheumatology criteria for RA [22] and who had no history Patient :

of cardiovascular disease (myocardial ischemia, ventricular or
supraventricular rhythm disorders, congestive heart failure,
transient ischemic attack, stroke, or symptomatic occlusive ar-
terial disease of the lower limbs).
For each selected patient we recorded the following: age,
gender, year of the diagnosis of RA, results of the ELISA
for rheumatoid factors, history of rheumatoid vasculitis, his-
tory of joint replacement surgery, and medications taken for
at least 1 month (methotrexate, prednisone, infliximab, etaner-
cept, and adalimumab). We also looked for a history of osteo-
porotic fractures or osteoporosis treatment, which were
associated with peripheral vascular disease in a recent study
[23]. We recorded cardiovascular risk factors (treated hyper-
tension, body weight, height, treated hypercholesterolemia,
smoking within the last 3 years, and type 1 or type 2 diabetes
mellitus).
In October 2004, each patient was mailed a questionnaire
and a prepaid return envelope. The questionnaire was designed
to determine whether myocardial infarction or stroke had oc-
curred since the index hospital stay. Patients who failed to re-
turn the completed questionnaire were interviewed over the
phone. When we were unable to contact the patient by phone,
we called the referring family practitioner or rheumatologist to
ask about cardiovascular events and vital status of the patient;
if the patient had died, we asked for the date and cause of
death. When efforts to contact the physician failed, we classi-
fied the patient as lost to follow-up at the date of the last dis-
charge summary or outpatient clinic notes (Fig. 1).
In patients with cardiovascular events, discharge summaries
and medical charts were reviewed. Major cardiovascular
events were defined as myocardial infarction, stroke, and car-
diovascular death (due to myocardial infarction, stroke, con-
gestive heart failure, or sudden death). A cardiologist (CM)
and a neurologist (ET) validated the diagnoses of cardiovascu-
lar and neurological events. Myocardial infarction was
diagnosed in patients with at least two of the following:
n=30
Phone call to
usual doctor
Response : No response :
n=38 n=9
Fig. 1. Patient flow chart and cardiovascular data collection.
(1) typical chest pain or pain in a typical radiation for at least
20 min; (2) creatinine kinase (CK), CK-MB, or troponin eleva-
tion to at least twice the normal value for the laboratory, in the
absence of alternative explanations; and (3) development of Q
waves (40 ms) in at least two adjacent leads or development of
a dominant R wave in V1 (R≤1 mm, R/S > 1). The following
data were abstracted from the cardiology ward discharge sum-
mary: date of the myocardial infarction, treatment used (reper-
meabilization or pharmacotherapy only), and early and late
complications. Ischemic stroke was diagnosed in patients
with sudden development of a neurological deficit that per-
sisted 24 h or longer and was associated with concordant im-
aging study abnormalities. Neither hemorrhagic stroke nor
transient ischemic attacks were taken into account. In each pa-
tient, only the first cardiovascular event was considered.
3. Statistics
Categorical variables were compared using the chi-square
test, or Fisher’s exact test where appropriate. Student’s t-tests
were used for comparing continuous variables. KaplaneMeier
curves analysis was performed to determine the absolute risk
of each event. Potential risk factors for myocardial infarction
and stroke were evaluated by constructing a Cox model that
adjusted for the following factors: age; gender; hypercholester-
olemia; arterial hypertension; diabetes mellitus; osteoporosis;
68 N. Assous et al. / Joint Bone Spine 74 (2007) 66e72

Table 1
Characteristics of the 239 study patients
Overall population Patients without CV Patients with CV RR 95%CI P-value
(n ¼ 239) events (n ¼ 222) events (n ¼ 17)
Age (years) 56.3 T 15.7 55.3 T 15.8 68.7 T 6.2 2.2 1.4e3.3 <0.0001
Sex (% F) 82 83.8 41 3.2 1.2e8.4 0.02
Disease duration (years) 11.6 T 8.8 11.4 T 8.8 14 T 7.8 e e 0.14
Rheumatoid factors, n (%) 185/225 (82) 171/208 (82) 14/17(82) 1.01 0.3e3.8 0.89
Hypertension, n (%) 80/238 (34) 68/221 (31) 12/17 (71) 5.4 1.9e15.3 0.002
Treated hypercholesterolemia, 25/238 (10) 20/221 (9) 5/17 (29) 3.7 1.3e10.6 0.01
n (%)
Diabetes, n (%) 18/238 (8) 15/221 (7) 3/17 (18) 2.5 0.7e8.8 0.15
Smoking, n (%) 33/219 (15) 31/202 (15) 2/17 (12) 0.7 0.2e3.0 0.61
Body mass 25.3 T 5.4 25.3 T 5.5 24.7 T 4.8 e e 0.70
index, mean T SD
Vasculitis, n (%) 17/235 (7) 15/218 (7) 2/17 (12) 2.5 0.6e11.1 0.22
Osteoporosis, n (%) 81/155 (52) 69/140 (49) 12/15 (80) 4.0 1.1e14.3 0.03
Arthroplasty, n (%) 81/226 (36) 74/209 (35) 7/17 (41) 1.5 0.6e3.9 0.43
Glucocorticoids, n (%) 211/239 (88) 195/222 (88) 16/17 (94) 1.8 0.2e13.7 0.56
Methotrexate, n (%) 201/237 (85) 185/220 (84) 16/17 (94) 2.4 0.3e18.3 0.4
TNF antagonists, n (%) 43/237 (18) 42/220 (19) 1/17 (6) 0.3 0.03e1.9 0.18
For each 10-year increase in age.
The relative risks and P values shown in the table were obtained in the univariate analyses.
CV: cardiovascular; RR: relative risk; 95%CI: 95% confidence interval.

vasculitis; and use of methotrexate, TNF antagonists, and glu-
cocorticoids. SPSS 11.0 software (SPSS, Chicago, Illinois)
was used to perform the statistical tests.
4. Results
Of the 285 patients listed in the hospital database as having
RA, 245 (84.5%) met ACR criteria for RA. A history of car-
diovascular disease was noted in 6 (2.5%) patients. Thus,
239 (239/285, 82.4%) patients were included in the study.
Fig. 1 shows the patient flow chart. Mean age was
56.3 T15.7 years, 82% of patients were women, and mean
disease duration was 11.6T8.8 years. Table 1 lists the main
patient characteristics. Mean follow-up was 5.4T 1.8 years.
Nine patients either declined to participate in the study or
could not be contacted; their characteristics were not signifi-
cantly different from those of the 230 other patients (data
not shown).
infarction or stroke was 0.9%/year. In addition, 9 patients
died from cardiovascular causes, including 5 with myocardial
infarction or stroke. Thus, 17 patients experienced major car-
diovascular events (1.3%/year). Table 2 reports the absolute
risks of major cardiovascular events as estimated from Ka-
planeMeier curves. Cumulative risks over time are shown in
Fig. 2.
4.2. Risk factors for cardiovascular events
The results of the univariate analysis are reported in Table 1.
The multivariate Cox model identified four factors indepen-
dently associated with cardiovascular events: older age (RR
for 10 additional years, 2.5; 95% confidence interval
[95%CI], 1.4e4.2), male gender (RR, 5.1; 95%CI, 1.8e14.7),
0,10
Cumulative risk of cardiovascular events

4.1. Risk of cardiovascular events 0,08

During the follow-up period, 10 patients experienced myo-

cardial infarction (0.8%/year) and 3 patients experienced is- 0,06

chemic stroke (0.2%/year); the combined risk of myocardial

Table 2 0,04
Absolute risks of cardiovascular events as estimated using KaplaneMeier
curves
Follow-up Absolute risk 95% Confidence 0,02
(year) (%) interval
1 0.4 0.1e3.0
2 0.9 0.2e3.5 0,00
0 1 2 3 4 5 6 7 8
3 3.2 2.5e6.6
4 4.6 3.2e8.4 Follow-up (years)
5 5.6 3.2e9.7
Fig. 2. KaplaneMeier curve of the cumulative risk of cardiovascular events.
 N. Assous et al. / Joint Bone Spine 74 (2007) 66e72
Table 3
Characteristics of myocardial infarction (10 patients)
Age at inclusion (years, mean T SD)
Female-to-male ratio
Hypercholesterolemia (n)
Diabetes (n)
Osteoporosis (n)
Hypertension (n)
Age at MI diagnosis (years, mean T SD)
Type of MI (n)
ST elevation
No ST elevation
Myocardial ischemia
Early complications (n)a
Late complications (n)b
Residual symptomatic CHF (n)
Revascularization procedure (n)
Percutaneous transluminal
coronary angioplasty
(with or without stent implantation) (n)
Cardiovascular death (n)c
MI: myocardial infarction; CHF: congestive heart failure.
a
Death, cardiogenic shock, pericarditis, left ventricular aneurysm.
b
Death, rhythm disturbances, congestive heart failure, acute pulmonary
edema, recurrence.
c
Causes of death after myocardial infarction: residual congestive heart fail-
ure (n ¼ 2) and acute pulmonary edema (n ¼ 2).
hypercholesterolemia (RR, 6.0; 95%CI, 1.8e20.7), and hyper-
tension (RR, 4.3; 95%CI, 1.4e13.2). Osteoporosis was not en-
tered into the model, as data were unavailable for 84 patients. In
another Cox model that included osteoporosis, this factor was
associated with a RR of 9.1 (95%CI, 1.2e67.1).
4.3. Characteristics of the cardiovascular events
Of the 10 cases of myocardial infarction (Table 3), 5 led to
symptomatic congestive heart failure and 4 others were fol-
lowed by cardiovascular death after a mean of 1.6 T 1.1 years.
At the end of the study period, 30 patients had died (2%/year)
including 9 from cardiovascular causes (0.7%/year). Cause of
death was available for 23 patients (Table 4).
5. Discussion
In this historical cohort of patients admitted in France for
RA, annual risks over a mean follow-up of 5.4T 1.8 years
were 0.8%, 0.2%, and 1.3% for myocardial infarction, stroke,
and major cardiovascular events, respectively. In addition,
nearly 40% of deaths were related to cardiovascular disease,
in keeping with earlier data [3e8]. We are not aware of previ-
ous studies of the risk of cardiovascular events in RA patients
having a low overall risk of cardiovascular disease. Compared
to other geographic areas such as North America and Northern
Europe (UK, and Scandinavian countries), France has a low
69
Table 4
Causes of death (30 patients)
68. T 7.1 Cardiovascular
Total 9
6/4
Myocardial infarction 4
3 Othera 5
2 Cancer 6
8 Infections 4
b
6 Other 4
74.4 T 19.4 Unknown 7
a
Sudden death, acute pulmonary edema, congestive heart failure (n ¼ 2),
7 dilated cardiomyopathy.
b
2 Trauma, depression, acute renal failure complicating fibrosis, vasculitis.
1
4
risk of cardiovascular disease. RA was associated with a signif-
5
icantly increased risk of myocardial infarction compared to
4 controls in studies done in North America and Northern
1 Europe [2e5,7,10e15]. In a prospective study from Sweden
5 [14], RRs were 1.8 for myocardial infarction (95%CI,
1.2e2.4) and 1.5 for stroke (95%CI, 0.7e1.9); annual risks
for these two events were 1.2% and 0.4%, respectively, in
4 agreement with our findings. Higher rates of cardiovascular
events were noted in other studies. In hospital-based cohorts,
incidence rates were 1.6/100 patient-years [3] and 5.2/100 pa-
tient-years [11]. Table 5 reports data from studies of the car-
diovascular risk associated with RA. The discrepancies
across studies may be ascribable to differences in disease se-
verity (e.g., different disease durations or hospital-based vs.
community-based recruitment), in the prevalence of cardiovas-
cular events, or in the methods used to detect cardiovascular
events. Nevertheless, these studies consistently showed an
about 50% increase in the risk of cardiovascular events in pa-
tients with RA. We did not include a control group. However,
in the general population in France having the same age and
gender distribution as our study population, the annual risk
of myocardial infarction is 0.1e0.5% [24] and the annual
risk of stroke is 0.07% [25]. Our results are the first to be ob-
tained in France. They suggest that the excess risk associated
with RA may be present consistently, in all populations. Sev-
eral studies investigated measurements of atheroma (e.g., arte-
rial stiffness or carotid plaque) instead of clinical events. Both
conventional cardiovascular risk factors and inflammatory
rheumatoid manifestations were significantly associated with
atheroma of the carotid arteries [19,26]. In our population,
we found no increase in cardiovascular mortality in patients
with recent-onset RA. Conceivably, early aggressive manage-
ment of the disease may influence the cardiovascular risk
[27e29].
The factors independently associated with cardiovascular
events in our study were well-recognized cardiovascular risk
factors: older age, male gender, hypertension, and hypercho-
lesterolemia. However, we included treated hypercholesterol-
emia in our evaluation of cardiovascular risk factors, which
may have influenced the effect of hypercholesterolemia. Our
results are consistent with other studies showing a predominant
effect of conventional cardiovascular risk factors (older age,
70 N. Assous et al. / Joint Bone Spine 74 (2007) 66e72

Table 5
Risk of myocardial infarction and stroke in studies of patients with rheumatoid arthritis
Recruitment Number of Follow-up Overall mortality Myocardial Stroke RR or
patients and RR or SMR/absolute infarction RR SMR/absolute
number of risk RA or SMR/absolute risk RA
RA cases risk RA
Watson et al. [3] Population-based 2.37 × 106; 4.7 years (0e12) RR ¼ 1.6; 3.2/100 RR ¼ 1.6; 1.6/100 RR ¼ 1.4; 0.76/100
(UK) 11,633 RA patient-years patient-years patient-years
Solomon et al. [4] Population-based 114,342; 527 RA 2.4 × 106 person-years e RR ¼ 2; 1.1/100 RR ¼ 1.48 (0.7e3.12);
(USA) patient-years 0.3/100 patient-years
Gabriel et al. [5] Hospital 450 RA e e R ¼ 1.35 e
Myllykangas-Luosujarvi Population-based Death certificates e SMR ¼ 1.34 SMR ¼ 1.51 e
et al. [7] (Finland) 1186 RA in 1 year
Wolfe et al. [10] Hospital (USA) 3501 RA 9e35 years SMR ¼ 2.26 RR ¼ 3.96 SMR ¼ 2.45
(4 centers) 1.3/100
patient-years
Del Rincon Hospital (USA) 4871; 236 RA 35,631 patient-years SMR ¼ 1.57 SMR ¼ 1.54; e
et al. [11] 252 patient-years 5.2/100
with RA patient-years
Fischer et al. [12] Population-based 33,329; 208 RA e e RR ¼ 1.47 e
(England)
Maradit-Kremers Hospital (USA) 603 RA 15 years SMR ¼ 2 RR ¼ 3.17 e
et al. [13]
Turesson et al. [14] Population-based 207,846; 1022 RA e SMR ¼ 1.60; SMR ¼ 1.76; SMR ¼ 1.21; 0.4/100
(Sweden) 4.4/100 1.2/100 patient-years
patient-years patient-years
Bjornadal et al. [15] Population-based 61,899 RA 574,561 patient-years SMR ¼ 2.03 SMR ¼ 1.79 SMR ¼ 1.5
(Sweden)
RR: relative risk; SMR: standardized mortality ratio.

male gender, hypertension, hypercholesterolemia, smoking,
and diabetes mellitus) in the occurrence of cardiovascular
events in patients with RA [16,17]. In our second Cox model,
treated osteoporosis or a history of osteoporotic fractures was
associated with cardiovascular events. Nevertheless, this result
should be interpreted with circumspection given the small
number of patients in the second model. In addition, we
were not able to evaluate the cumulative glucocorticoid
dose, which may have acted as a confounder. Peripheral vas-
cular disease was significantly associated with osteoporosis
in a recent study [23]. Joint destruction correlated with low
cortical bone mineral density, suggesting that this last feature
may indicate aggressive RA [30]. Alternatively, both atheroma
and osteoporosis may indicate poor general health. Severe
joint destruction as evaluated based on the need for joint re-
placement surgery was not associated with cardiovascular
events. However, a radiographic study would allow a more
accurate assessment. In several studies, laboratory evidence
of inflammation or a low body mass index was associated
with cardiovascular events in patients with RA, independently
from conventional cardiovascular risk factors [8,11,16,17,31].
In addition, systemic inflammation, which is among the hall-
marks of RA, contributes to the pathophysiology of atheroma
[18e20]. In the general population, high levels of acute-phase
reactants such as C-reactive protein or fibrinogen are risk fac-
tors for cardiovascular events [32]. Anti-inflammatory drugs
used to treat RA, most notably TNF antagonists and metho-
trexate, have been reported to improve endothelial function
[33] and to decrease cardiovascular mortality [34,35]. We
found no effect of medication use on cardiovascular risk.
However, 84% of patients were treated with methotrexate, so
that the group of nonusers may have been too small to allow
detection of a significant difference. Methotrexate may de-
crease cardiovascular mortality [35]. The preponderant role
for conventional cardiovascular risk factors in our study indi-
cates that risk factor detection and management should be pur-
sued aggressively in patients with RA.
Our data suggest greater severity of cardiovascular events
in patients with RA. Thus, of the 10 patients who experienced
myocardial infarction, 5 exhibited clinical manifestations of
congestive heart failure and 4 died from cardiovascular cause’s
1.6 T 1.1 years on average after the event. In the general pop-
ulation, death and congestive heart failure occur in about 20%
of patients after myocardial infarction [36]. Few studies have
evaluated the severity of cardiovascular events in patients with
RA. Greater severity of these events, together with an excess
risk of atheroma, may contribute to the excess mortality
seen in RA patients. In a caseecontrol study of patients
with myocardial infarction, 40% of patients with RA died,
compared to 15% of patients without RA [37]. Conceivably,
patients with RA may ascribe chest pain to their joint disease,
which may delay the diagnosis and management of cardiovas-
cular disease [13]. In keeping with this hypothesis, the number
of admissions for cardiovascular disease was similar in pa-
tients with and without RA, but mortality was higher in the
group with RA, indicating delayed treatment [38]. In
a caseecontrol study comparing selective coronary arterio-
gram from 75 patients with RA and 128 patients with similar
conventional cardiovascular risk factors but no RA, the coro-
nary artery lesions were more diffuse in the RA group [39].
 N. Assous et al. / Joint Bone Spine 74 (2007) 66e72
In addition, the rheumatoid inflammatory process may pro-
mote multiple plaque rupture, increase the risk of re-stenosis,
and exacerbate ventricular remodeling [21].
Because we used a historical cohort, we were unable to
evaluate parameters such as the Health Assessment Question-
naire score or variations in inflammatory parameters during
the course of the disease [8,11,16,17,20]. Prospective studies
are needed to assess these factors. In addition, we were unable
to assess the impact of risk factor management or RA control
on the risk of cardiovascular events. Nevertheless, the excess
cardiovascular mortality in our cohort is similar in magnitude
to that reported in prospective studies. The severity of cardio-
vascular events in patients with RA, which was not assessed in
earlier studies, should be evaluated further. Our data suggest
that increased severity of cardiovascular events may contribute
to the excess mortality seen in RA patients. Finally, we were
unable to evaluate the role for glucocorticoid therapy or non-
steroidal antiinflammatory drugs, which have been suggested
to influence the risk of cardiovascular events. Specific studies
are needed to investigate this issue.
Our results suggest an increased risk of cardiovascular events
in patients managed in France for RA. In addition, they raise the
possibility that increased severity of cardiovascular events may
contribute to the excess mortality seen in patients with RA.
Therefore, patients with RA and a previous cardiovascular event
should be considered at high risk for severe complications in the
short and medium term. Conventional cardiovascular risk fac-
tors were significantly associated with clinical events in our
cohort. Patients with RA should be carefully evaluated for car-
diovascular risk factors, which should be treated aggressively.
References
[1] Saraux A, Guedes C, Allain J, Devauchelle V, Valls I, Lamour A, et al.
Prevalence of rheumatoid arthritis and spondyloarthropathy in Brittany,
France. Société de Rhumatologie de l’Ouest. J Rheumatol 1999;26:
2622e7.
[2] Wallberg-Jonsson S, Ohman ML, Dahlqvist SR. Cardiovascular morbid-
ity and mortality in patients with seropositive rheumatoid arthritis in
Northern Sweden. J Rheumatol 1997;24:445e51.
[3] Watson DJ, Rhodes T, Guess HA. All-cause mortality and vascular
events among patients with rheumatoid arthritis, osteoarthritis, or no ar-
thritis in the UK General Practice Research Database. J Rheumatol
2003;30:1196e202.
[4] Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB, Cannuscio CC, Mandl LA,
Manson JE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in women di-
agnosed with rheumatoid arthritis. Circulation 2003;107:1303e7.
[5] Gabriel SE, Crowson CS, Kremers HM, Doran MF, Turesson C,
O’Fallon WM, et al. Survival in rheumatoid arthritis: a population-based
analysis of trends over 40 years. Arthritis Rheum 2003;48:54e8.
[6] Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, Ballman KV, Gabriel SE.
Cardiovascular death in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
2005;52:722e32.
[7] Myllykangas-Luosujarvi R, Aho K, Kautiainen H, Isomaki H. Cardiovas-
cular mortality in women with rheumatoid arthritis. J Rheumatol
1995;22:1065e7.
[8] Navarro-Cano G, Del Rincon I, Pogosian S, Roldan JF, Escalante A.
Association of mortality with disease severity in rheumatoid arthritis,
independent of comorbidity. Arthritis Rheum 2003;48:2425e33.
[9] Wolfe F, Michaud K, Gefeller O, Choi HK. Predicting mortality in pa-
tients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48:1530e42.
71
[10] Wolfe F, Freundlich B, Straus WL. Increase in cardiovascular and cere-
brovascular disease prevalence in rheumatoid arthritis. J Rheumatol
2003;30:36e40.
[11] Del Rincon ID, Williams K, Stern MP, Freeman GL, Escalante A. High
incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not
explained by traditional cardiac risk factors. Arthritis Rheum
2001;442:2737e45.
[12] Fischer LM, Schlienger RG, Matter C, Jick H, Meier CR. Effect of rheu-
matoid arthritis or systemic lupus erythematosus on the risk of first-time
acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2004;93:198e200.
[13] Maradit-Kremers H, Crowson CS, Nicola PJ, Ballman KV, Roger VL,
Jacobsen SJ, et al. Increased unrecognized coronary heart disease and
sudden deaths in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005;52:402e11.
[14] Turesson C, Jarenros A, Jacobson L. Increased incidence of cardiovascu-
lar disease in patients with rheumatoid arthritis: results from a community
based study. Ann Rheum Dis 2004;63:952e5.
[15] Bjornadal L, Baecklund E, Yin L, Granath F, Klareskog L, Ekbom A.
Decreasing mortality in patients with rheumatoid arthritis: results from
a large population based cohort in Sweden, 1964e95. J Rheumatol
2002;29:906e12.
[16] Solomon DH, Curhan GC, Rimm EB, Cannuscio CC, Karlson EW.
Cardiovascular risks in women with and without rheumatoid arthritis.
Arthritis rheum 2004;50:3344e449.
[17] Dessein PH, Joffe BI, Veller MG, Stevens BA, Tobias M, Reddi K, et al.
Traditional and nontraditional cardiovascular risks factors are associated
with atherosclerosis in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005;32:435e42.
[18] Gonzales-Gay MA, Gonzalez-Juanatey C, Pineiro A, Garcia-Porrua C,
Testa A, Llorca J. High-grade C-reactive protein elevation correlates
with accelerated atherogenesis in patients with rheumatoid arthritis.
J Rheumatol 2005;32:1219e23.
[19] Del Rincon I, Williams K, Stern MP, Freeman GL, O’Leary DH,
Escalante A. Association between carotid atherosclerosis and markers
of inflammation in rheumatoid arthritis patients and healthy subjects.
Arthritis Rheum 2003;48:1833e40.
[20] WallbergeJonsson S, Johanson S, Ohman ML, Rantapaa-Dahlqvist S.
Extent of inflammation predicts cardiovascular disease and overall mor-
tality in seropositive rheumatoid arthritis. A retrospective cohort study
from disease onset. J Rheumatol 1999;26:2562e71.
[21] Weyand CM, Gornzy JJ, Luizzo G, Kopecky SL, Holmes DR, Frye RL.
T-cell immunity in acute coronary syndromes. Mayo Clin Proc
2001;76:1011e20.
[22] Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, Mc Shane DJ, Fries JF, Cooper NS,
et al. The American rheumatism association 1987 revised criteria for the
classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315e24.
[23] Wong SY, Kwok T, Woo J, Lynn H, Griffith JF, Leung J, et al. Bone min-
eral density and the risk of peripheral arterial disease in men and women:
results for Mr Wong and Ms Os, Hong Kong. Osteoporos Int
2005;16:1933e8.
[24] De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R,
Dallongeville J, et al. European guidelines on cardiovascular disease pre-
vention in clinical practice: third joint task force of European and other
Societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur
Heart J 2003;24:1601e10.
[25] Lemesle M, Milan C, Faivre J, Moreau T, Giroud M, Dumas R. Incidence
trends of ischemic stroke and transient ischemic attacks in a well-defined
French population from 1985 through 1994. Stroke 1999;30:371e7.
[26] Del Rincon I, Freeman GL, Haas RW, O’Leary DH, Escalante A. Relative
contribution of cardiovascular risk factors and rheumatoid arthritis clinical
manifestations to atherosclerosis. Arthritis Rheum 2005;52:3413e23.
[27] Lindqvist E, Eberhardt K. Mortality in rheumatoid arthritis patients with
disease onset in the 1980s. Ann Rheum Dis 1999;58:11e4.
[28] Kroot EJ, Van Leewen MA, Vas Rijswijk MH, Prevoo ML,
Van’tHof MA, Van de Putte LB, et al. No increased mortality in patients
with rheumatoid arthritis: up to 10 years of follow up from disease onset.
Ann Rheum Dis 2000;59:954e8.
[29] Peltomaa R, Paimela L, Kautiainen J, Leirisalo-Repo M. Mortality in pa-
tients with rheumatoid arthritis treated actively from the time of diagno-
sis. Ann Rheum Dis 2002;61:889e94.
72 N. Assous et al. / Joint Bone Spine 74 (2007) 66e72
[30] Lodder MC, de Jong Z, Kostense PJ, Molenaar ET, Staal K, Voskuyl AE,
et al. Bone mineral density in patients with rheumatoid arthritis: relation
between disease severity and low bone mineral density. Ann Rheum Dis
2004;63:1576e80.
[31] Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, Ballman KV, Gabriel SE.
Prognostic importance of low body mass index in relation to cardiovas-
cular mortality in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004;50:3450e7.
[32] Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N. C-reactive protein and
other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease
in women. N Engl J Med 2000;342:836e43.
[33] Hurlimann D, Forster A, Noll G, Enseleit F, Chenevard R, Distler O,
et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha treatment improves endothelial
function in patients with rheumatoid arthritis. Circulation 2002;106:
2184e7.
[34] Jacobsson LT, Turesson C, Gulfe A, Kapetanovic MC, Petersson IF,
Saxne T, et al. Treatment with tumor necrosis factor blockers is associ-
ated with a lower incidence of first cardiovascular events in patients
with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005;32:1213e8.
[35] Choi HK, Hernan MA, Seeger JD, Robins JM, Wolfe F. Methotrexate and
mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study. Lan-
cet 2002;359:1173e7.
[36] Hanania G, Cambou JP, Gueret P, Vaur L, Blanchard D, Lablanche JM,
et al. USIC 2000 investigators. Management and in-hospital outcome of
patients with acute myocardial infarction admitted to intensive care units
at the turn of the century: results from the French nationwide USIC 2000
registry. Heart 2004;90:1404e10.
[37] Douglas KMJ, Pace AV, Treharne GJ, Saratzis A, Nightingale P, Erb N,
et al. Excess recurrent cardiac events in rheumatoid arthritis patients with
acute coronary syndrome. Ann Rheum Dis 2006;65:348e53.
[38] Goodson N, Marks J, Lunt M, Symmons D. Cardiovascular admission
and mortality in an inception cohort of patients with rheumatoid arthritis
with onset in the 1980s and 1990s. Ann Rheum Dis 2005;64:1595e601.
[39] Warrington KJ, Kent PD, Frye RL, Lymp JF, Kopecky SL, Goronzy JJ,
et al. Rheumatoid arthritis in an independent risk factor for multi-vessel
coronary artery disease: a case control study. Arthritis Res Ther
2005;7:984e91.
 Sendi Tulang Belakang 74 (2007) 66 e 72
http://france.elsevier.com/direct/BONSOI/

Artikel asli

Penyakit kardiovaskular pada rheumatoid arthritis: Satu-pusat

studi kohort berbasis rumah sakit di Prancis

Noémie Assous Sebuah , Emmanuel Touzé b , Christophe Meune c ,

André Kahan Sebuah , Yannick Allanore Sebuah , *

Sebuah Departemen Reumatologi A, Fakultas Kedokteran, Universitas René Descartes, Rumah Sakit Pengajaran Cochin, Paris, Prancis
b Departemen Neurologi, Rumah Sakit Pendidikan Sainte-Anne, Paris, Prancis
c Departemen Kardiologi, Rumah Sakit Pengajaran Cochin, AP-HP, Paris, Prancis

Diterima 20 Desember 2005; diterima 19 Oktober 2006

Tersedia online 17 November 2006

Abstrak

Pengantar: Rheumatoid arthritis (RA) secara independen dikaitkan dengan kejadian kardiovaskular dalam beberapa penelitian, yang sebagian besar dilakukan di AS.

Tujuan: Untuk memperkirakan risiko kejadian kardiovaskular dalam kohort pasien RA yang direkrut di sebuah rumah sakit di Prancis, untuk mengidentifikasi faktor risiko kardiovaskular, dan untuk mengukur
keparahan kejadian kardiovaskular.
Metode: Dua ratus tiga puluh sembilan pasien yang dirawat antara 1 Januari 1998, dan 31 Maret 1999, untuk RA yang memenuhi kriteria American College of Rheumatology, dengan
riwayat negatif untuk kejadian kardiovaskular, dikirimi kuesioner pada tahun 2004 untuk mengevaluasi terjadinya infark miokard. , stroke, atau kematian kardiovaskular.

Hasil: Selama rata-rata tindak lanjut 5,4 1,8 tahun, terdapat 10 kasus infark miokard (0,8% / tahun), 3 kasus stroke (0,2% / tahun), dan 9 kematian kardiovaskular (0,7% / tahun). Dari 10
pasien yang mengalami infark miokard, 5 mengalami gejala klinis gagal jantung dan 4 meninggal karena penyebab kardiovaskular. Faktor risiko independen untuk kejadian
kardiovaskular adalah usia yang lebih tua (risiko relatif [RR], 2,5 / 10 tahun; interval kepercayaan 95% [95% CI], 1,4 e 4.2), jenis kelamin laki-laki (RR, 5.1; 95% CI, 1.8 e 14.6), hipertensi
yang diobati (RR, 4.3; 95% CI, 1.4 e 13.2), dan mengobati hiperkolesterolemia (RR, 6.0; 95% CI, 1.8 e 20.7).

Kesimpulan: Data kami menunjukkan risiko kejadian kardiovaskular yang lebih tinggi pada pasien dengan RA dibandingkan dengan populasi umum di Prancis (0,1 e
0,5% / tahun untuk infark miokard dan 0,07% / tahun untuk stroke pada kelompok usia yang dicakup oleh kohort kami). Kejadian kardiovaskular pada pasien RA tampak luar biasa parah.
Pasien dengan RA harus diskrining dengan hati-hati untuk faktor risiko kardiovaskular konvensional.
2006 Elsevier Masson SAS. Seluruh hak cipta.

Kata kunci: Artritis reumatoid; Infark miokard; Kematian; Stroke; Acara kardiovaskular

1. Perkenalan pasien dengan RA [2 e 7] . Faktor risiko kematian termasuk penyakit parah

Artritis reumatoid (RA) adalah penyakit radang sendi kronis yang berhubungan
dengan disimunitas. Prevalensi RA di antara orang dewasa berkisar antara 0,3
hingga 0,6% [1] . Kelebihan mortalitas dengan penurunan harapan hidup 5 sampai 10
tahun telah dilaporkan
* Penulis yang sesuai. Hôpital Cochin, service de Rhumatologie A, 27 rue du faubourg
Saint-Jacques 75014 Paris, Prancis. Tel .: þ 33158 412 572/158 412 563; fax: þ 33158 412 624.
(terutama gangguan fungsi yang ditandai), tes positif untuk faktor reumatoid,
jenis kelamin pria, dan adanya komorbiditas. [3,5,8,9] . Kejadian kardiovaskular
telah terbukti berkontribusi sekitar 50% dari kematian berlebih yang terlihat
pada RA [3,8] . Risiko relatif (RR) dari infark miokard dibandingkan dengan
individu tanpa RA berkisar antara 1,4 hingga 3,9 [2 e 5,7,10 e 15] . Meskipun
mekanisme yang mendasari peningkatan risiko penyakit kardiovaskular pada
pasien dengan RA masih belum jelas, data yang tersedia tidak hanya
memberatkan faktor risiko kardiovaskular konvensional, tetapi juga spesifik RA

Alamat email: yannick.allanore@cch.ap-hop-paris.fr (Y. Allanore).

1297-319X / $ - lihat materi depan doi: 2006 Elsevier Masson SAS. Seluruh hak cipta.
10.1016 / j.jbspin.2006.10.001
 N. Assous dkk. / Sendi Tulang Belakang 74 (2007) 66 e 72 67

faktor-faktor seperti peradangan sistemik [16 e 20] . Selain itu, sel T, yang Perangkat lunak pengkodean: n = 285

berkontribusi pada patogenesis RA, mungkin terlibat secara kritis dalam «rheumatoid arthritis»

sindrom koroner akut dan ketidakstabilan plak. [21] .

Dikecualikan karena riwayat RA: Kriteria ACR: n = 245

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi risiko kejadian kardiovaskular
penyakit KV n = 6
dalam kelompok pasien dengan RA yang direkrut di sebuah rumah sakit di Prancis, untuk
mengidentifikasi faktor risiko penyakit kardiovaskular yang terkait dengan RA, dan untuk
mengukur tingkat keparahan kejadian kardiovaskular pada pasien ini. dengan RA. Pasien termasuk: n = 239

Kuesioner yang dikirim tentang penyakit CV

2. Metode

Kami mengidentifikasi pasien RA yang dirawat berturut-turut di departemen

Tidak ada respon : Respon:
reumatologi A (Rheumatology A) di Rumah Sakit Pendidikan Cochin, Paris, n = 155
n = 84
Prancis, dari 1 Januari 1998 hingga 31 Maret 1999. Pasien diidentifikasi dari
database rumah sakit, yang mencantumkan daftar diagnosis dan kondisi
Panggilan telepon
komorbiditas ditentukan saat keluar oleh dokter senior pada setiap pasien.
Kami meninjau grafik medis pasien sehingga mengidentifikasi dan memilih Keluarga:
n=7
pasien yang memenuhi kriteria American College of Rheumatology untuk RA [22] Tidak ada respon : Respon:
dan yang tidak memiliki riwayat penyakit kardiovaskular (iskemia miokard, n = 47 n = 37

gangguan ritme ventrikel atau supraventrikular, gagal jantung kongestif,

Sabar :
serangan iskemik transien, stroke, atau penyakit arteri oklusif simptomatik n = 30
Panggilan telepon ke
pada tungkai bawah). dokter biasa

Untuk setiap pasien yang dipilih kami mencatat hal-hal berikut: usia, jenis
Respon: Tidak ada respon :
kelamin, tahun diagnosis RA, hasil ELISA untuk faktor rheumatoid, riwayat n = 38 n=9

rheumatoid vasculitis, riwayat operasi penggantian sendi, dan pengobatan

yang diminum selama minimal 1 bulan (methotrexate, prednison, in ix iximab, Gambar. 1. Grafik aliran pasien dan pengumpulan data kardiovaskular.

etanercept, dan adalimumab). Kami juga mencari riwayat patah tulang

osteoporosis atau pengobatan osteoporosis, yang terkait dengan penyakit
(1) nyeri dada atau nyeri tipikal dalam radiasi tipikal selama minimal 20 menit;
pembuluh darah perifer dalam penelitian terbaru.
(2) peningkatan kreatinin kinase (CK), CK-MB, atau troponin setidaknya dua
kali lipat dari nilai normal untuk laboratorium, jika tidak ada penjelasan
[23] . Kami mencatat faktor risiko kardiovaskular (hipertensi yang diobati, berat
alternatif; dan (3) pengembangan gelombang Q (40 ms) di setidaknya dua lead
badan, tinggi badan, hiperkolesterolemia yang diobati, merokok dalam 3 tahun
yang berdekatan atau pengembangan gelombang R dominan di V1 (R 1 mm,
terakhir, dan diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2).
R / S> 1). Data berikut diambil dari ringkasan keluar bangsal kardiologi: tanggal
infark miokard, pengobatan yang digunakan (repermeabilisasi atau
Pada bulan Oktober 2004, setiap pasien dikirimi kuesioner dan amplop
farmakoterapi saja), dan komplikasi awal dan akhir. Stroke iskemik didiagnosis
pengembalian prabayar. Kuesioner dirancang untuk menentukan apakah infark
pada pasien dengan perkembangan tiba-tiba dari defisit neurologis yang
miokard atau stroke telah terjadi sejak indeks rawat inap di rumah sakit. Pasien
berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dikaitkan dengan kelainan studi
yang tidak mengembalikan kuesioner yang telah diisi diwawancarai melalui telepon.
pencitraan yang sesuai. Baik stroke hemoragik maupun serangan iskemik
Ketika kami tidak dapat menghubungi pasien melalui telepon, kami menelepon
transien tidak diperhitungkan. Pada setiap pasien,
praktisi keluarga atau ahli reumatologi yang merujuk untuk menanyakan tentang
kejadian kardiovaskular dan status vital pasien; jika pasien sudah meninggal, kami
menanyakan tanggal dan penyebab kematiannya. Ketika upaya untuk menghubungi
dokter gagal, kami mengklasifikasikan pasien sebagai mangkir pada tanggal
ringkasan keluar terakhir atau catatan klinik rawat jalan ( Gambar 1 ).
3. Statistik

Pada pasien dengan kejadian kardiovaskular, ringkasan keluar dan grafik
medis ditinjau. Peristiwa kardiovaskular utama didefinisikan sebagai infark
miokard, stroke, dan kematian kardiovaskular (akibat infark miokard, stroke,
gagal jantung kongestif, atau kematian mendadak). Seorang ahli jantung (CM)
dan ahli saraf (ET) memvalidasi diagnosis kejadian kardiovaskular dan
neurologis. Infark miokard didiagnosis pada pasien dengan setidaknya dua dari
berikut ini:
Variabel kategori dibandingkan menggunakan uji chi-square, atau uji Fisher
jika sesuai. Mahasiswa t- tes digunakan untuk membandingkan variabel kontinu.
Kaplan e Analisis kurva Meier dilakukan untuk menentukan risiko absolut dari
setiap peristiwa. Faktor risiko potensial untuk infark miokard dan stroke
dievaluasi dengan membuat model Cox yang disesuaikan untuk faktor-faktor
berikut: usia; jenis kelamin; hiperkolesterolemia; hipertensi arteri; diabetes
mellitus; osteoporosis;
68 N. Assous dkk. / Sendi Tulang Belakang 74 (2007) 66 e 72

Tabel 1
Karakteristik dari 239 pasien penelitian

Populasi keseluruhan Pasien tanpa CV Pasien dengan CV RR 95% CI P- nilai

( n ¼ 239) acara ( n ¼ 222) acara ( n ¼ 17)

Umur (tahun) 56.3 15.7 55.3 15.8 68.7 6.2 2.2 1.4 e 3.3 < 0,0001
Jenis Kelamin (% F) 82 83.8 41 3.2 1.2 e 8.4 0,02
Durasi penyakit (tahun) 11.6 8.8 11.4 8.8 14 7.8 e e 0.14
Faktor reumatoid, n (%) 185/225 (82) 171/208 (82) 14/17 (82) 1.01 0.3 e 3.8 0.89
Hipertensi, n (%) 80/238 (34) 68/221 (31) 17/12 (71) 5.4 1.9 e 15.3 0,002
Mengobati hiperkolesterolemia, 25/238 (10) 20/221 (9) 17/5 (29) 3.7 1.3 e 10.6 0,01
n (%)
Diabetes, n (%) 18/238 (8) 15/221 (7) 17/3 (18) 2.5 0.7 e 8.8 0.15
Merokok, n (%) 33/219 (15) 31/202 (15) 17/2 (12) 0.7 0.2 e 3.0 0.61
Massa tubuh 25.3 5.4 25.3 5.5 24.7 4.8 e e 0.70
indeks, berarti SD
Vaskulitis, n (%) 17/235 (7) 15/218 (7) 17/2 (12) 2.5 0.6 e 11.1 0.22
Osteoporosis, n (%) 81/155 (52) 69/140 (49) 15/12 (80) 4.0 1.1 e 14.3 0,03
Artroplasti, n (%) 81/226 (36) 74/209 (35) 7/17 (41) 1.5 0.6 e 3.9 0.43
Glukokortikoid, n (%) 211/239 (88) 195/222 (88) 16/17 (94) 1.8 0.2 e 13.7 0,56
Methotrexate, n (%) 201/237 (85) 185/220 (84) 16/17 (94) 2.4 0.3 e 18.3 0.4
Antagonis TNF, n (%) 43/237 (18) 42/220 (19) 1/17 (6) 0.3 0,03 e 1.9 0.18

Untuk setiap kenaikan usia 10 tahun. Risiko relatif dan P. nilai-nilai yang ditunjukkan pada tabel diperoleh dalam analisis
univariat. CV: kardiovaskular; RR: risiko relatif; 95% CI: 95% interval kepercayaan.

vaskulitis; dan penggunaan metotreksat, antagonis TNF, dan glukokortikoid. infark atau stroke 0,9% / tahun. Selain itu, 9 pasien meninggal karena penyebab
Perangkat lunak SPSS 11.0 (SPSS, Chicago, Illinois) digunakan untuk kardiovaskular, termasuk 5 dengan infark miokard atau stroke. Dengan demikian, 17
melakukan uji statistik. pasien mengalami kejadian kardiovaskular mayor (1,3% / tahun). Meja 2 melaporkan
risiko absolut dari kejadian kardiovaskular utama seperti yang diperkirakan dari Kaplan e

4. Hasil Kurva yang lebih ramping. Risiko kumulatif dari waktu ke waktu ditunjukkan di

Dari 285 pasien yang terdaftar dalam database rumah sakit memiliki RA, Gambar 2 .

245 (84,5%) memenuhi kriteria ACR untuk RA. Riwayat penyakit

kardiovaskular tercatat pada 6 (2,5%) pasien. Jadi, 239 (239/285, 82,4%) 4.2. Faktor risiko kejadian kardiovaskular
pasien dilibatkan dalam penelitian ini.
Gambar 1 menunjukkan grafik aliran pasien. Usia rata-rata adalah Hasil analisis univariat dilaporkan di Tabel 1 .
56,3 15,7 tahun, 82% pasien adalah wanita, dan durasi penyakit rata-rata Model Cox multivariat mengidentifikasi empat faktor yang secara independen terkait
adalah 11,6 8,8 tahun. Tabel 1 daftar karakteristik utama pasien. Rata-rata dengan kejadian kardiovaskular: usia yang lebih tua (RR selama 10 tahun tambahan,
tindak lanjut adalah 5,4 1,8 tahun. Sembilan pasien menolak untuk 2,5; interval kepercayaan 95% [95% CI], 1,4 e 4.2), jenis kelamin laki-laki (RR, 5.1;
berpartisipasi dalam penelitian ini atau tidak dapat dihubungi; karakteristik 95% CI, 1.8 e 14.7),
mereka tidak jauh berbeda dari 230 pasien lainnya (data tidak ditampilkan).

0,10

4.1. Risiko kejadian kardiovaskular 0,08

Risiko kumulatif kejadian kardiovaskular

Selama masa tindak lanjut, 10 pasien mengalami infark miokard (0,8% /

tahun) dan 3 pasien mengalami stroke iskemik (0,2% / tahun); risiko gabungan 0,06

miokard

0,04
Meja 2
Risiko absolut dari kejadian kardiovaskular seperti yang diperkirakan menggunakan Kaplan e Kurva yang lebih ramping

Mengikuti Resiko mutlak 95% Keyakinan 0,02

(tahun) (%) selang

1 0.4 0.1 e 3.0

2 0.9 0.2 e 3.5 0,00
0 1 2 3 4 5 6 7 8
3 3.2 2.5 e 6.6
Tindak lanjut (tahun)
4 4.6 3.2 e 8.4
5 5.6 3.2 e 9.7
Gambar 2. Kaplan e Kurva Meier dari risiko kumulatif kejadian kardiovaskular.
 N. Assous dkk. / Sendi Tulang Belakang 74 (2007) 66 e 72 69

Tabel 3 Tabel 4
Karakteristik infark miokard (10 pasien) Penyebab kematian (30 pasien)

Usia saat inklusi (tahun, rata-rata SD) Rasio 68. 7.1 Kardiovaskular
Total 9
perempuan-ke-laki-laki 6/4
Infark miokard 4
Hiperkolesterolemia ( n) 3 Lain Sebuah 5

Diabetes ( n) 2 Kanker 6

Osteoporosis ( n) 8 Infeksi 4

Hipertensi ( n) 6 Lain b 4

Usia saat diagnosis MI (tahun, rata-rata SD) 74.4 19.4 Tidak diketahui 7
Sebuah Kematian mendadak, edema paru akut, gagal jantung kongestif ( n ¼ 2), kardiomiopati
Jenis MI ( n)
Elevasi ST 7 dilatasi.
b Trauma, depresi, gagal ginjal akut yang mempersulit fibrosis, vaskulitis.
Tidak ada ketinggian ST 2
Iskemia miokard 1

Komplikasi dini ( n) Sebuah 4

Komplikasi terlambat ( n) b
CHF simptomatik sisa ( n)
Prosedur revaskularisasi ( n)
Transluminal perkutan
angioplasti koroner
(dengan atau tanpa implantasi stent) ( n)
Kematian kardiovaskular ( n) c
MI: infark miokard; CHF: gagal jantung kongestif.
Sebuah Kematian, syok kardiogenik, perikarditis, aneurisma ventrikel kiri.
b Kematian, gangguan ritme, gagal jantung kongestif, edema paru akut, kekambuhan.
c Penyebab kematian setelah infark miokard: sisa gagal jantung kongestif ( n ¼ 2) dan edema paru
akut ( n ¼ 2).
hiperkolesterolemia (RR, 6.0; 95% CI, 1.8 e 20.7), dan hipertensi (RR, 4.3; 95%
CI, 1.4 e 13.2). Osteoporosis tidak dimasukkan ke dalam model, karena data
tidak tersedia untuk 84 pasien. Dalam model Cox lain yang memasukkan
osteoporosis, faktor ini dikaitkan dengan RR 9,1 (95% CI, 1.2 e 67.1).
4.3. Karakteristik kejadian kardiovaskular
Dari 10 kasus infark miokard ( Tabel 3 ), 5 mengarah ke
gagal jantung kongestif bergejala dan 4 lainnya diikuti oleh kematian
kardiovaskular setelah rata-rata 1,6 1,1 tahun. Pada akhir masa penelitian, 30
pasien meninggal (2% / tahun) termasuk 9 karena penyebab kardiovaskular
(0,7% / tahun). Penyebab kematian tersedia untuk 23 pasien ( Tabel 4 ).
risiko penyakit kardiovaskular. RA dikaitkan dengan peningkatan risiko infark
5
miokard yang signifikan dibandingkan dengan kontrol dalam penelitian yang
4 dilakukan di Amerika Utara dan Eropa Utara. [2 e 5,7,10 e 15] . Dalam studi
1 prospektif dari Swedia
[14] RR adalah 1,8 untuk infark miokard (95% CI,
5
1.2 e 2.4) dan 1.5 untuk stroke (95% CI, 0.7 e 1.9); risiko tahunan untuk dua peristiwa
ini masing-masing adalah 1,2% dan 0,4%, sesuai dengan temuan kami. Tingkat
kejadian kardiovaskular yang lebih tinggi dicatat dalam penelitian lain. Dalam
4
kohort berbasis rumah sakit, angka kejadian adalah 1,6 / 100 pasien-tahun [3] dan
5,2 / 100 pasien-tahun [11] . Tabel 5 melaporkan data dari studi tentang risiko
kardiovaskular yang terkait dengan RA. Perbedaan di seluruh penelitian mungkin
disebabkan oleh perbedaan keparahan penyakit (misalnya, durasi penyakit yang
berbeda atau rekrutmen berbasis rumah sakit vs. berbasis komunitas), dalam
prevalensi kejadian kardiovaskular, atau metode yang digunakan untuk
mendeteksi kejadian kardiovaskular. Namun demikian, penelitian ini secara
konsisten menunjukkan peningkatan sekitar 50% dalam risiko kejadian
kardiovaskular pada pasien RA. Kami tidak memasukkan grup kontrol. Namun,
pada populasi umum di Prancis yang memiliki usia dan distribusi jenis kelamin
yang sama dengan populasi penelitian kami, risiko tahunan infark miokard adalah
0,1. e 0,5% [24] dan risiko tahunan stroke adalah 0,07% [25] . Hasil kami adalah
yang pertama diperoleh di Prancis. Mereka menyarankan bahwa risiko berlebih
yang terkait dengan RA mungkin muncul secara konsisten, di semua populasi.
Beberapa penelitian menyelidiki pengukuran ateroma (misalnya, kekakuan arteri
atau plak karotis) daripada kejadian klinis. Faktor risiko kardiovaskular
konvensional dan manifestasi rheumatoid inflamasi secara signifikan terkait
dengan ateroma arteri karotis. [19,26] . Dalam populasi kami, kami tidak
menemukan peningkatan mortalitas kardiovaskular pada pasien dengan RA
baru-baru ini. Dapat dibayangkan, penatalaksanaan penyakit yang agresif secara
dini dapat memengaruhi risiko kardiovaskular

5. Diskusi

Dalam kohort riwayat pasien yang dirawat di Prancis karena RA, risiko tahunan
selama tindak lanjut rata-rata 5,4 1,8 tahun adalah 0,8%, 0,2%, dan 1,3% untuk
infark miokard, stroke, dan kejadian kardiovaskular utama, masing-masing. Selain
itu, hampir 40% kematian terkait dengan penyakit kardiovaskular, sesuai dengan
data sebelumnya [3 e 8] . Kami tidak mengetahui studi sebelumnya tentang risiko
kejadian kardiovaskular pada pasien RA yang memiliki risiko penyakit
kardiovaskular yang rendah secara keseluruhan. Dibandingkan dengan wilayah
geografis lain seperti Amerika Utara dan Eropa Utara (Inggris, dan negara-negara
Skandinavia), Prancis memiliki
[27 e 29] .
Faktor yang secara independen terkait dengan kejadian kardiovaskular dalam
penelitian kami adalah faktor risiko kardiovaskular yang diketahui dengan baik: usia
yang lebih tua, jenis kelamin pria, hipertensi, dan hiperkolesterolemia. Namun, kami
memasukkan hiperkolesterolemia yang diobati dalam evaluasi faktor risiko
kardiovaskular kami, yang mungkin telah memengaruhi efek hiperkolesterolemia.
Hasil kami konsisten dengan penelitian lain yang menunjukkan efek dominan dari
faktor risiko kardiovaskular konvensional (usia lebih tua,
70 N. Assous dkk. / Sendi Tulang Belakang 74 (2007) 66 e 72

Tabel 5
Risiko infark miokard dan stroke pada studi pasien dengan rheumatoid arthritis

Pengerahan Jumlah Mengikuti Kematian secara keseluruhan Miokard Stroke RR atau

pasien dan RR atau SMR / absolut infark RR SMR / absolut
jumlah risiko RA atau SMR / absolut risiko RA
Kasus RA risiko RA

Watson dkk. [3] Berbasis populasi 2.37 10 6; 4,7 tahun (0 e 12) RR ¼ 1,6; 3,2 / 100 RR ¼ 1,6; 1,6 / 100 RR ¼ 1.4; 0,76 / 100
(Inggris) 11.633 RA pasien-tahun pasien-tahun pasien-tahun
Solomon et al. [4] Berbasis populasi 114.342; 527 RA 2.4 10 6 orang-tahun e RR ¼ 2; 1.1 / 100 RR ¼ 1,48 (0,7 e 3.12);
(AMERIKA SERIKAT) pasien-tahun 0,3 / 100 pasien-tahun
Gabriel dkk. [5] Rumah Sakit 450 RA e e R ¼ 1.35 e
Sertifikat Kematian Berbasis Populasi Myllykangas-Luosujarvi e SMR ¼ 1.34 SMR ¼ 1.51 e
dkk. [7] (Finlandia) 1186 RA dalam 1 tahun

Wolfe dkk. [10] Rumah Sakit (AS) 3501 RA 9 e 35 tahun SMR ¼ 2.26 RR ¼ 3.96 SMR ¼ 2.45
(4 pusat) 1,3 / 100

pasien-tahun
Del Rincon Rumah Sakit (AS) 4871; 236 RA 35.631 pasien-tahun SMR ¼ 1.57 SMR ¼ 1,54; e
dkk. [11] 252 pasien-tahun 5.2 / 100

dengan RA pasien-tahun
Fischer dkk. [12] Berbasis populasi 33.329; 208 RA (Inggris) e e RR ¼ 1.47 e

Maradit-Kremers Rumah Sakit (AS) 603 RA 15 tahun SMR ¼ 2 RR ¼ 3.17 e

dkk. [13]
Turesson dkk. [14] Berbasis populasi 207.846; 1022 RA e SMR ¼ 1,60; SMR ¼ 1,76; SMR ¼ 1,21; 0,4 / 100
(Swedia) 4,4 / 100 1.2 / 100 pasien-tahun
pasien-tahun pasien-tahun
Bjornadal dkk. [15] 61.899 RA berbasis populasi 574.561 pasien-tahun SMR ¼ 2.03 SMR ¼ 1.79 SMR ¼ 1.5
(Swedia)

RR: risiko relatif; SMR: rasio kematian standar.

jenis kelamin laki-laki, hipertensi, hiperkolesterolemia, merokok, dan diabetes
mellitus) pada terjadinya kejadian kardiovaskular pada pasien RA [16,17] .
Dalam model Cox kedua kami, osteoporosis yang diobati atau riwayat patah
tulang osteoporosis dikaitkan dengan kejadian kardiovaskular. Namun demikian,
hasil ini harus diinterpretasikan dengan hati-hati mengingat jumlah pasien yang
sedikit pada model kedua. Selain itu, kami tidak dapat mengevaluasi dosis
glukokortikoid kumulatif, yang mungkin bertindak sebagai perancu. Penyakit
vaskular perifer secara signifikan dikaitkan dengan osteoporosis dalam
penelitian terbaru [23] . Kerusakan sendi berkorelasi dengan kepadatan mineral
tulang kortikal yang rendah, menunjukkan bahwa fitur terakhir ini mungkin
menunjukkan RA agresif [30] . Atau, baik ateroma dan osteoporosis dapat
menunjukkan kesehatan umum yang buruk. Kerusakan sendi yang parah
seperti yang dievaluasi berdasarkan kebutuhan untuk operasi penggantian
sendi tidak terkait dengan kejadian kardiovaskular. Namun, studi radiografi akan
memungkinkan penilaian yang lebih akurat. Dalam beberapa penelitian, bukti
laboratorium tentang peradangan atau indeks massa tubuh yang rendah
dikaitkan dengan kejadian kardiovaskular pada pasien RA, terlepas dari faktor
risiko kardiovaskular konvensional. [8,11,16,17,31] . Selain itu, peradangan
sistemik, yang merupakan salah satu ciri khas RA, berkontribusi pada
patofisiologi ateroma.
[18 e 20] . Pada populasi umum, reaktan fase akut tingkat tinggi seperti protein
C-reaktif atau fibrinogen merupakan faktor risiko kejadian kardiovaskular. [32] .
Obat antiradang yang digunakan untuk mengobati RA, terutama antagonis
TNF dan metotreksat, telah dilaporkan dapat meningkatkan fungsi endotel.
Namun, 84% pasien diobati dengan metotreksat, sehingga kelompok bukan
pengguna mungkin terlalu kecil untuk memungkinkan deteksi perbedaan yang
signifikan. Methotrexate dapat menurunkan mortalitas kardiovaskular [35] . Peran
yang lebih besar dari faktor risiko kardiovaskular konvensional dalam penelitian
kami menunjukkan bahwa deteksi dan manajemen faktor risiko harus dilakukan
secara agresif pada pasien dengan RA.
Data kami menunjukkan tingkat keparahan kejadian kardiovaskular yang lebih besar
pada pasien dengan RA. Dengan demikian, dari 10 pasien yang mengalami infark
miokard, 5 menunjukkan manifestasi klinis gagal jantung kongestif dan 4 meninggal
karena penyebab kardiovaskular.
1,6 1,1 tahun rata-rata setelah kejadian. Pada populasi umum, kematian dan gagal
jantung kongestif terjadi pada sekitar 20% pasien setelah infark miokard. [36] .
Beberapa penelitian telah mengevaluasi tingkat keparahan kejadian kardiovaskular
pada pasien RA. Tingkat keparahan yang lebih besar dari kejadian ini, bersama
dengan risiko ateroma yang berlebihan, dapat berkontribusi pada mortalitas yang
terlihat pada pasien RA. Dalam sebuah kasus e studi kontrol pasien dengan infark
miokard, 40% pasien dengan RA meninggal, dibandingkan dengan 15% pasien
tanpa RA [37] . Dapat dibayangkan, pasien dengan RA mungkin menganggap nyeri
dada sebagai penyakit sendi mereka, yang dapat menunda diagnosis dan
manajemen penyakit kardiovaskular. [13] . Sesuai dengan hipotesis ini, jumlah rawat
inap untuk penyakit kardiovaskular serupa pada pasien dengan dan tanpa RA,
tetapi mortalitas lebih tinggi pada kelompok dengan RA, menunjukkan pengobatan
tertunda. [38] . Dalam sebuah kasus e studi kontrol membandingkan arteriogram
koroner selektif dari 75 pasien dengan RA dan 128 pasien dengan faktor risiko
kardiovaskular konvensional yang serupa tetapi tidak ada RA, lesi arteri koroner
lebih menyebar pada kelompok RA [39] .

[33] dan untuk menurunkan mortalitas kardiovaskular [34,35] . Kami tidak menemukan
efek penggunaan obat pada risiko kardiovaskular.
 N. Assous dkk. / Sendi Tulang Belakang 74 (2007) 66 e 72
Selain itu, proses inflamasi reumatoid dapat menyebabkan pecahnya beberapa
plak, meningkatkan risiko stenosis ulang, dan memperburuk pembentukan
kembali ventrikel. [21] .
Karena kami menggunakan kohort historis, kami tidak dapat mengevaluasi
parameter seperti skor Kuesioner Penilaian Kesehatan atau variasi parameter
peradangan selama perjalanan penyakit. [8,11,16,17,20] . Studi prospektif
diperlukan untuk menilai faktor-faktor ini. Selain itu, kami tidak dapat menilai
dampak manajemen faktor risiko atau pengendalian RA pada risiko kejadian
kardiovaskular. Namun demikian, mortalitas kardiovaskular berlebih pada
kelompok kami serupa besarnya dengan yang dilaporkan dalam studi prospektif.
Tingkat keparahan kejadian kardiovaskular pada pasien dengan RA, yang tidak
dinilai dalam penelitian sebelumnya, harus dievaluasi lebih lanjut. Data kami
menunjukkan bahwa peningkatan keparahan kejadian kardiovaskular dapat
berkontribusi pada kematian berlebih yang terlihat pada pasien RA. Akhirnya,
kami tidak dapat mengevaluasi peran terapi glukokortikoid atau obat antiinflamasi
nonsteroid, yang telah disarankan untuk mempengaruhi risiko kejadian
kardiovaskular. Studi khusus diperlukan untuk menyelidiki masalah ini.
Hasil kami menunjukkan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular pada pasien
yang dikelola di Prancis untuk RA. Selain itu, mereka meningkatkan kemungkinan bahwa
peningkatan keparahan kejadian kardiovaskular dapat berkontribusi pada kematian
berlebih yang terlihat pada pasien dengan RA. Oleh karena itu, pasien dengan RA dan
kejadian kardiovaskular sebelumnya harus dianggap berisiko tinggi mengalami
komplikasi parah dalam jangka pendek dan menengah. Faktor risiko kardiovaskular
konvensional secara signifikan terkait dengan kejadian klinis dalam kohort kami. Pasien
dengan RA harus dievaluasi dengan cermat untuk faktor risiko kardiovaskular, yang
harus ditangani secara agresif.
Referensi
[1] Saraux A, Guedes C, Allain J, Devauchelle V, Valls I, Lamour A, dkk.
Prevalensi rheumatoid arthritis dan spondyloarthropathy di Brittany, Perancis. Société de
Rhumatologie de l'Ouest. J Rheumatol 199; 26: 2622 e 7.
[2] Wallberg-Jonsson S, Ohman ML, Dahlqvist SR. Penyakit kardiovaskular
ity dan mortalitas pada pasien dengan artritis reumatoid seropositif di Swedia Utara. J
Rheumatol 199; 24: 445 e 51.
[3] DJ Watson, Rhodes T, Tebak HA. Semua penyebab kematian dan vaskular
kejadian di antara pasien dengan rheumatoid arthritis, osteoarthritis, atau tanpa arthritis di UK
General Practice Research Database. J Rheumatol 200; 30: 1196 e 202.
[4] Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB, Cannuscio CC, Mandl LA,
Manson JE, dkk. Morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada wanita yang didiagnosis
dengan rheumatoid arthritis. Sirkulasi 200; 107: 1303 e 7.
[5] Gabriel SE, Crowson CS, Kremers HM, Doran MF, Turesson C,
O'Fallon WM, dkk. Kelangsungan hidup di rheumatoid arthritis: analisis tren berbasis populasi
selama 40 tahun. Arthritis Rheum 200; 48: 54 e 8.
[6] Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, Ballman KV, Gabriel SE.
Kematian kardiovaskular pada rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 200; 52: 722 e 32.
[7] Myllykangas-Luosujarvi R, Aho K, Kautiainen H, Isomaki H. Cardiovas-
mortalitas khusus pada wanita dengan artritis reumatoid. J Rheumatol 199; 22: 1065 e 7.
[8] Navarro-Cano G, Del Rincon I, Pogosian S, Roldan JF, Escalante A.
Asosiasi mortalitas dengan keparahan penyakit pada rheumatoid arthritis, terlepas dari
komorbiditas. Arthritis Rheum 200; 48: 2425 e 33.
[9] Wolfe F, Michaud K, Gefeller O, Choi HK. Memprediksi kematian pada pa-
pasien dengan rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 200; 48: 1530 e 42.
71
[10] Wolfe F, Freundlich B, Straus WL. Peningkatan kardiovaskular dan sere-
Prevalensi penyakit brovaskular pada artritis reumatoid. J Rheumatol 200; 30: 36 e 40.
[11] ID Del Rincon, Williams K, MP Stern, Freeman GL, Escalante A. Tinggi
kejadian kejadian kardiovaskular pada kelompok artritis reumatoid yang tidak dijelaskan oleh
faktor risiko jantung tradisional. Arthritis Rheum 200; 442: 2737 e 45.
[12] Fischer LM, Schlienger RG, Materi C, Jick H, Meier CR. Pengaruh rheu-
artritis matoid atau lupus eritematosus sistemik pada risiko infark miokard akut pertama kali.
Am J Cardiol 200; 93: 198 e 200.
[13] Maradit-Kremers H, Crowson CS, Nicola PJ, Ballman KV, Roger VL,
Jacobsen SJ, dkk. Meningkatnya penyakit jantung koroner yang tidak diketahui dan kematian
mendadak akibat artritis reumatoid. Arthritis Rheum 200; 52: 402 e 11.
[14] Turesson C, Jarenros A, Jacobson L. Peningkatan insiden kardiovaskuler
penyakit lar pada pasien dengan rheumatoid arthritis: hasil dari studi berbasis komunitas. Ann
Rheum Dis 200; 63: 952 e 5.
[15] Bjornadal L, Baecklund E, Yin L, Granath F, Klareskog L, Ekbom A.
Penurunan mortalitas pada pasien dengan rheumatoid arthritis: hasil dari kohort berbasis
populasi yang besar di Swedia, 1964 e 95. J Rheumatol 200; 29: 906 e 12.
[16] Solomon DH, Curhan GC, Rimm EB, Cannuscio CC, Karlson EW.
Risiko kardiovaskular pada wanita dengan dan tanpa rheumatoid arthritis. Arthritis rheum 200;
50: 3344 e 449.
[17] Dessein PH, Joffe BI, Veller MG, Stevens BA, Tobias M, Reddi K, dkk.
Faktor risiko kardiovaskular tradisional dan non-tradisional berhubungan dengan aterosklerosis
pada artritis reumatoid. JRheumatol 200; 32: 435 e 42.
[18] MA Gonzales-Gay, Gonzalez-Juanatey C, Pineiro A, Garcia-Porrua C,
Testa A, Llorca J. Peningkatan protein C-reaktif tingkat tinggi berkorelasi dengan aterogenesis
yang dipercepat pada pasien dengan rheumatoid arthritis. J Rheumatol 200; 32: 1219 e 23.
[19] Del Rincon I, Williams K, MP Stern, Freeman GL, O'Leary DH,
Escalante A. Hubungan antara aterosklerosis karotis dan penanda peradangan pada pasien
rheumatoid arthritis dan subyek sehat. Arthritis Rheum 200; 48: 1833 e 40.
[20] Wallberg e Jonsson S, Johanson S, Ohman ML, Rantapaa-Dahlqvist S.
Tingkat peradangan memprediksi penyakit kardiovaskular dan kematian secara keseluruhan
pada artritis reumatoid seropositif. Studi kohort retrospektif dari onset penyakit. J Rheumatol
199; 26: 2562 e 71.
[21] CM Weyand, Gornzy JJ, Luizzo G, Kopecky SL, Holmes DR, Frye RL.
Kekebalan sel-T pada sindrom koroner akut. Mayo Clin Proc 200; 76: 1011 e 20.
[22] Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, Mc Shane DJ, Fries JF, Cooper NS,
dkk. The American rheumatism Association 1987 merevisi kriteria untuk klasifikasi rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum 199; 31: 315 e 24.
[23] Wong SY, Kwok T, Woo J, Lynn H, Griff JF, Leung J, dkk. Tulang min-
kepadatan eral dan risiko penyakit arteri perifer pada pria dan wanita: hasil untuk Mr Wong dan
Ms Os, Hong Kong. Osteoporos Int 2005; 16: 1933 e 8.
[24] De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R,
Dallongeville J, dkk. Pedoman Eropa tentang pencegahan penyakit kardiovaskular dalam praktik
klinis: gugus tugas gabungan ketiga dari Masyarakat Eropa dan lainnya tentang pencegahan
penyakit kardiovaskular dalam praktik klinis. Eur Heart J 200; 24: 1601 e 10.
[25] Lemesle M, Milan C, Faivre J, Moreau T, Giroud M, Dumas R. Insiden
tren stroke iskemik dan serangan iskemik transien pada populasi Prancis yang terdefinisi dengan
baik dari 1985 hingga 1994. Stroke 1999; 30: 371 e 7.
[26] Del Rincon I, Freeman GL, Haas RW, O'Leary DH, Escalante A. Relative
kontribusi faktor risiko kardiovaskular dan manifestasi klinis rheumatoid arthritis untuk
aterosklerosis. Arthritis Rheum 200; 52: 3413 e 23.
[27] Lindqvist E, Eberhardt K. Kematian pada pasien rheumatoid arthritis dengan
penyakit pada 1980-an. Ann Rheum Dis 199; 58: 11 e 4.
[28] Kroot EJ, Van Leewen MA, Vas Rijswijk MH, Prevoo ML,
Van'tHof MA, Van de Putte LB, dkk. Tidak ada peningkatan mortalitas pada pasien dengan rheumatoid
arthritis: hingga 10 tahun masa tindak lanjut sejak onset penyakit. Ann Rheum Dis 200; 59: 954 e 8.
[29] Peltomaa R, Paimela L, Kautiainen J, Leirisalo-Repo M. Mortality in pa-
pasien dengan rheumatoid arthritis yang dirawat secara aktif sejak saat didiagnosis. Ann Rheum
Dis 200; 61: 889 e 94.
72 N. Assous dkk. / Sendi Tulang Belakang 74 (2007) 66 e 72
[30] Penginapan MC, de Jong Z, Kostense PJ, Molenaar ET, Staal K, Voskuyl AE,
dkk. Kepadatan mineral tulang pada penderita rheumatoid arthritis: hubungan antara tingkat keparahan
penyakit dan kepadatan mineral tulang yang rendah. Ann Rheum Dis 200; 63: 1576 e 80.
[31] Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, Ballman KV, Gabriel SE.
Pentingnya prognostik indeks massa tubuh rendah dalam kaitannya dengan mortalitas
kardiovaskular pada artritis reumatoid. Arthritis Rheum 200; 50: 3450 e 7.
[32] Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, protein Rifai N. C-reaktif dan
penanda peradangan lain dalam prediksi penyakit kardiovaskular pada wanita. N Engl J Med
200; 342: 836 e 43.
[33] Hurlimann D, Forster A, Noll G, Enseleit F, Chenevard R, Distler O,
dkk. Pengobatan antitumor necrosis factor-alpha meningkatkan fungsi endotel pada pasien
dengan rheumatoid arthritis. Sirkulasi 200; 106: 2184 e 7.
[34] Jacobsson LT, Turesson C, Gulfe A, Kapetanovic MC, Petersson IF,
Saxne T, dkk. Pengobatan dengan penghambat faktor nekrosis tumor dikaitkan dengan kejadian
yang lebih rendah dari kejadian kardiovaskular pertama pada pasien dengan rheumatoid arthritis. J
Rheumatol 200; 32: 1213 e 8.
[35] Choi HK, Hernan MA, Seeger JD, Robins JM, Wolfe F. Methotrexate dan
kematian pada pasien dengan rheumatoid arthritis: studi prospektif. Lancet 200; 359: 1173 e 7.
[36] Hanania G, Cambou JP, Gueret P, Vaur L, Blanchard D, Lablanche JM,
dkk. Peneliti USIC 2000. Penatalaksanaan dan hasil rawat inap pasien dengan infark miokard
akut yang dirawat di unit perawatan intensif pada pergantian abad: hasil dari registri USIC
2000 nasional Prancis. Jantung 200; 90: 1404 e 10.
[37] Douglas KMJ, Pace AV, Treharne GJ, Saratzis A, Nightingale P, Erb N,
dkk. Kejadian jantung berulang yang berlebihan pada pasien artritis reumatoid dengan sindrom
koroner akut. Ann Rheum Dis 200; 65: 348 e 53.
[38] Goodson N, Marks J, Lunt M, Symmons D. Masuk kardiovaskular
dan mortalitas pada kelompok awal pasien dengan artritis reumatoid dengan onset pada
1980-an dan 1990-an. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1595 e 601.
[39] Warrington KJ, Kent PD, Frye RL, Lymp JF, Kopecky SL, Goronzy JJ,
dkk. Rheumatoid arthritis dalam faktor risiko independen untuk penyakit arteri koroner
multi-pembuluh: studi kasus kontrol. Ada Penyakit Arthritis 200; 7: 984 e 91.