Број здравственог картона Име и презиме изабраног

у Диспанзеру за здр. заштиту лекара - педијатра

предшколске деце

______________________ ______________________
ЗДРАВСТВЕНИ ЛИСТ ДЕТЕТА
У ПРЕДШКОЛСКОЈ УСТАНОВИ

Име и презиме детета________________________________________________

Датум, година и место рођења__________________________________________
Дете станује код_______________(адреса стана)__________________________
Тежина____________ Висина ___________ на дан прегледа

Урођене малформације ___________________________ ДА ________НЕ

Промене на кожи и видљивој слузокожи _____________ДА ________НЕ
Алегије на храну и остало _________________________ДА ________НЕ
Да ли је дете имало фебрилне конвулзије ____________ ДА ________НЕ
Психомоторни развој детета одговара узрасту ________ДА ________ НЕ
Хроничне незаразне болести од већег социомедицинског значаја и терапија
коју дете користи (навести):_________________________________________
_________________________________________________________________
ВАКЦИНАЦИЈЕ:
BCG V DT R2 OPV I MMR V
BCG R dt R3 OPV II MMR R
DPT I TT R OPV III HepB* I
HBsAg
DPT II Hep.B I OPV R1 HepB* II
HBsAg
DPT III Hep.B II OPV R2 HepB* III
HBsAg
DPT R1 Hep.B III OPV R3 HepB* IV
HBsAg

У________________ Изабрани лекар - педијатар

Дана______________ М.П. ______________________