Jenis No. Nama Umur Point Ket. Kelamin 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Pemantauan Suhu Tubuh 1 Demam Batuk Suhu Tubuh 2 Demam Batuk Suhu Tubuh 3 Demam Batuk Suhu Tubuh 4 Demam Batuk Suhu Tubuh 5 Demam Batuk Suhu Tubuh 6 Demam Batuk Suhu Tubuh 7 Demam Batuk Suhu Tubuh 8 Demam Batuk Suhu Tubuh 9 Demam Batuk
(*) Isikan: Tgl dan Hasil Pemantauan : X: Tidak Mengalami √: Mengalami ; Kategori demam >38ºC