ლიბერთი ბანკი

ჭავჭავაძის ქ. 74, 0162 თბილისი

გთხოვთ შევსებული განაცხადი გამოგზავნოთ MerchantSupport@lb.ge მეილჯგუფზე
Please, send filled form to MerchantSupport@lb.ge E-mail
ელექტრონული კომერციის განაცხადი /E-commerce Application
ინფორმაცია კომპანიის შესახებ/Information About Company
კომპანიის იურიდიული დასახელება
Registered Company Name
სავაჭრო დასახელება საიდენტიფიკაციო კოდი
Trade Name(s) Registration and/or VAT Number

Limitied Company Joint stock company Government Owned

იურიდიული წყობა
Legal Type
. Individual
( ) Other (Please specify)
Entrepreneur

ვებ გვერდის მისამართი (ელ. კომერციის შემთხვევაში) URL

(For e-commerce merchants)
რეგისტრაციის თარიღი რეგისტრაციის ადგილი
Date of Registration Place of Registration

რეგისტრაციის მისამართი
Registered Address

ფაქტიური მისამართი (თუ განსხვავებულია)

Phisical Address (If different)
საჭიროებს კომპანიის საქმიანობა სპეციალურ ლიცენზიას /ნებართვას ?
Does the company require special license / permission?

/No ( , ) Yes (Please Specify License Number)

კომპანიის საქმიანობის სფერო

Industry of Business
საქმიანობის მოკლე აღწერა/Business Model Desription

ხართ თუ არა სტარტაპი? /Yes

Startup Business? /No
საკონტაქტო ინფორმაცია/ Contact Information

საკონტაქტო პირი პოზიცია

Business Contact Person Position in the Company

საკონტაქტო ნომერი საკონტაქტო ელ.

ფოსტა
Contact Number
Contact Email
ინფორმაცია ოპერაციების შესახებ/Information about transactions
სარგებლობთ თუ არა სხვა ბანკის ელექტრონული კომერციის სერვისით ? /Do you use another bank e-commerce service?

/No ( ) Yes (Please Specify Bank Name)

საშუალო თვიური ბრუნვა ლარში (ნაღდი, უნაღდო)

Avarage Monthly Turnover in GEL (Cash, Payments)
აქედან ტერმინალით გადახდილი (არსებობის შემთხვევაში) რაოდენობა მოცულობა
From with POS Transactions (In case other Bank Service) Count Volume

თუ თქვენ არ სარგებლობთ სხვა ბანკის ელ. კომერციის სერვისით, გთხოვთ მიუთითოთ ინფორმაცია სავარაუდო ბრუნვების შესახებ
In case you do not use another bank e-commerce service, please indicate projected transaction volumes
პირველი თვე რაოდენობა მოცულობა კომენტარი
1st Month Count Volume Comment
მეორე თვე რაოდენობა მოცულობა კომენტარი
2nd Month Count Volume Comment
მესამე თვე რაოდენობა მოცულობა კომენტარი
3rd Month Count Volume Comment
რა ტიპის ბარათების მიღება გსურთ?/What type of cards you want to receive?

საქართველოში გამოშვებული MasterCard UP

Visa LB Local
Issued by Georgia I

Vis UP
სხვა ქვეყნის მიერ გამოშვებული MasterCard
Issued by another country a I

გთხოვთ, მიუთითოთ რა ტიპის ტრანზაქციების მხარდაჭერა გსურთ მიიღოთ ტერმინალით

Card Present
Card Absent

One Time Payment Reccurent Payment

Pre-purchase

ოპერაციის მინიმალური თანხა ოპერაციის მაქსიმალური თანხა

GEL
Minimum Payment Volume Maximum Payment Volume

მოთხოვნილი დღიური ლიმიტი Daily GEL

Limit Requested

კომპანიის ავტორიზებული პირის განცხადების თარიღი

ხელმოწერა Date of Application
Application provided by
ernment Owned

GEL

ვების შესახებ
GEL