CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------
..............., ngày.......... tháng......... năm..........
BIÊN BẢN SỐ ...........................
NGHIỆM THU VẬT LIỆU, THIẾT BỊ, SẢN PHẨM CHẾ TẠO SẴN
TRƯỚC KHI SỬ DỤNG
DỰ ÁN: ..........................................................................................................................................
CÔNG TRÌNH:...............................................................................................................................
HẠNG MỤC:..................................................................................................................................
ĐỊA ĐIỂM XÂY DỰNG:...............................................................................................................

1. Đối tượng nghiệm thu:

2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
a) Chủ đầu tư: Công ty Cổ phần Đầu tư Đại Đông Á
Ban quản lý dự án
+ Ông :.......................................................Chức vụ : ...........................................
+ Ông :.......................................................Chức vụ : ...........................................
b) Đơn vị Tư vấn giám sát: Công ty TNHH Kiến trúc công trình (ACO)
+ Ông :.......................................................Chức vụ :............................................
+ Ông :.......................................................Chức vụ :............................................
c) Nhà thầu cung cấp vật tư: (ghi tên nhà thầu)
+ Ông :.......................................................Chức vụ :............................................
+ Ông :.......................................................Chức vụ :............................................
d) Nhà thầu thi công: Công ty cổ phần xây dựng cơ điện Hưng Thịnh
+ Ông:.................................................. Chức vụ:..........................................
+ Ông:.................................................. Chức vụ:..........................................
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu : .......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc : ........... ngày.......... tháng......... năm..........
Tại: ............................................................................................................................
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
TT Danh mục Số văn bản Ghi
chú
1 Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công ...........................
2 Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt ...........................
Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng:
+ Nghị định 59/2015/NĐ-CP về quản lý dự án đầu tư
xây dựng.
3 + Nghị định 46/2015/NĐ-CP về quản lý chất lượng và
bảo trì công trình xây dựng.
+ Các tiêu chuẩn, quy chuẩn, quy định khác liên quan
đến đối tượng nghiệm thu theo quy định hiện hành.
4 Hợp đồng xây dựng + Các PLHĐ (nếu có)
5 Hồ sơ nguồn gốc xuất sứ
6 Chứng chỉ kỹ thuật xuất xưởng
7 Kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm chất lượng

b) Về chất lượng vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn: (đối chiếu với thiết kế, tiêu
chuẩn xây dựng và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).
Chủng Số lô Nhà Kết quả kiểm tra
Khối Ghi
TT loại vật sản Đơn vị cung Không
lượng Đạt chú
liệu xuất cấp đạt

c) Các ý kiến khác (nếu có):

...........................................................................................................................................
5. Kết luận:
Chấp nhận nghiệm thu đưa vào sử dụng cho công trình;
BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN NHÀ THẦU CUNG CẤP

TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU THI CÔNG

 CÔNG TY ………………….. CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
(Ghi tên nhà thầu) Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------- --------------------
PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU
SỐ PHIẾU:
DỰ ÁN: ......................................................................................................
CÔNG TRÌNH:................................................................................................
HẠNG MỤC:............................................................................................................
ĐỊA ĐIỂM XÂY DỰNG:...................................................................................

Kính gửi:- Chủ đầu tư: Công ty cổ phần đầu tư Đại Đông Á- Ban QLDA
- Tư vấn giám sát: Công ty TNHH Kiến trúc công trình (ACO)
Sau khi kiểm tra chất lượng, đối chiếu với bản vẽ và các chỉ tiêu kỹ thuật được áp
dụng, chúng tôi đã nghiệm thu nội bộ và khẳng định rằng: Vật liệu trên đạt yêu cầu tiêu
chí kỹ thuật đã được Ban QLDA phê duyệt và phù hợp với thiết kế.
Đề nghị Ban QLDA, Tư vấn giám sát nghiệm thu.
Đối tượng nghiệm thu:
Địa điểm:
Thời gian đề nghị nghiệm thu : .........h.......ngày..........tháng..........năm…….

Nhà thầu mời Tư vấn giám sát Ban QLDA

Thời gian: Thời gian: Thời gian:

Họ và tên: Họ và tên: Họ và tên:

Chữ ký: Chữ ký: Chữ ký: