PICHA YA

MGOMBEA

NCCR-Mageuzi
National Convention for Construction and Reform – Mageuzi
FOMU YA UTEUZI WA MGOMBEA ⋆UBUNGE/UWAKILISHI WA JAMHURI YA MUUNGANO
WA TANZANIA/BARAZA LA WAWAKILISHI ZANZIBAR, MWAKA 2020 (ADA 100,000/=)
Jimbo la: ………………………………………………………………………Wilaya/Halmashauri: ………………………………………………………….
Maelezo ya ujazaji Fomu:

(1) Fomu hii ijazwe kwa HERUFI KUBWA

(2) Fomu hii iwasilishwe pamoja na picha mbili za rangi za mgombea zenye ukubwa sawa na picha ya pasi ya kusafiria
(passport size), zenye muonekano mweupe kwa nyuma (white background) zilizopigwa hivi karibuni.
A. MAELEZO BINAFSI YA MGOMBEA⋆ UBUNGE/UWAKILISHI
1. Majina yako kamili:………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tarehe ya kuzaliwa: ……………………………………………. Jinsi yako ni: ………………………………………………………….
3. Mahali ulipozaliwa: Wilaya…………………………………….Mkoa…………………………………Nchi………………………………
4. Anuani ya Makazi: ⋆Kijiji/Mtaa: ……………………………Wilaya/Halmashauri……………………………………………………….
Namba ya Simu…………………………Anuani ya Posta:………………………Barua pepe (email):…………………………..
5. Kiwango chako cha Elimu: ……………………..……………………………. ……………………………………………………………..
6. Kazi unayofanya kwa sasa………………………………………………………………………………………………………………………
7. Jina la Chama: ………..…………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Namba yako ya kadi……………………..Tawi: …………………………………Jimbo: …………………………………………..
9. Tarehe ya kutolewa kwa kadi: ………………………………………………………………………………………………………………..
10. Je, Umewahi kushtakiwa na kuhukumiwa kwa kosa la jinai ⋆ NDIYO/HAPANA
Kama jibu ni ndiyo eleza mambo yafuatayo:-
(i) Kosa au makosa uliyoshtakiwa……………………………………………………………………………………………………………..
(ii) Mwaka na mahali ulipohukumiwa…………………………………………………………………………………………………………..
(iii) Adhabu uliyopewa……………………………………………………………………………………………………………………….
1
(B) TAMKO LA MGOMBEA⋆ UBUNGE/UWAKILISHI
Mimi………………………………………………………………….ninayegombea, nimeyasoma na kuyaelewa vizuri maelezo yaliyopo
kwenye fomu hii. Natamka kwamba niko tayari na ninazo sifa za kugombea ⋆ Ubunge/Uwakilishi,na kwamba maelezo
niliyoyatoa ni ya kweli kwa kadri ya ufahamu wangu. Ninaahidi kuheshimu maamuzi halali ya vikao.
Saini ya mgombea ……………………………tarehe………..………..mwezi…….……..mwaka…………………………………………..
(C) MATUMIZI YA OFISI ZA CHAMA
Tarehe ya kutoa fomu…………………………………………………………………………………………………………………………..........

Tarehe iliyorudishwa fomu…………………………Jina na cheo cha Afisa aliyepokea fomu…………………………………………

Saini…………………………………………………………..muhuri wa ofisi ya chama………………………………………………………….
(D) VIKAO VYA CHAMA VYA JIMBO

(i) Inapendekezwa muombaji ⋆ateuliwe/asiteuliwe

(ii) Sababu za kupendekezwa au kutopendekezwa……………………………...…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saini ya Katibu……………….tarehe………….Mwezi………….Mwaka………………………………………………………………………………..
(E) VIKAO VYA CHAMA NGAZI YA TAIFA ( HALMASHAURI KUU YA TAIFA)
(i) Idadi ya Wajumbe waliohudhuria ni………………………kati ya Wajumbe………………………………………………………..

(ii) Muombaji ⋆ ameteuliwa/hakuteuliwa kwa sababu…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(iii) Saini ya Katibu Mkuu………………………………………..tarehe……………Mwezi…………Mwaka………………………………

(iv) Muhuri wa ofisi ya Chama……………….……………………………………………………………………………………………………

⋆ Futa lisilohusika
ANGALIZO: Malipo yote yaingizwe kwenye akaunti ya Chama. Jina Registred Trustees of NCCR-Mageuzi, Akaunti Na:
01J10272608-00, Benki ya CRDB. Kinyume na hapo fomu hazitapokewa na mamlaka husika ya chama.