DrTus.

com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

SERVİKAL İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ (CIN)

CIN, servikal epitelin malign değişimleri için kullanılan terimdir ve olay sadece epitelde sınırlıdır.
Epitelin bütün tabakaları anormalse bu duruma in-situ kanser adı verilir. Alt
genital sistem skuamöz intraepitelyal neoplazileri, embriyolojik olarak anogenital epitel kökenli
oldukları için CIN dışında genellikle multisentrik gelişim gösterirler.

CIN tespit edilen olguların yaklaşık olarak %10’da eşlik eden vajinal, vulvar veya perianal
intraepitelyal lezyon da bulunmaktadır.

Servikste karsinoma in-situ (CIS) serviks kanserine göre 10 yıl önce, yani ortalama 25-35
yaşlarında görülür. Aradaki bu fark CIN’in invazif kansere ilerleme süresidir.

Serviks çok katlı yassı epiteli 20-25 kat hücreden oluşan 4 ayrı tabakadan meydana gelmiştir.
Tabakalar düzgün sıralar halinde bulunur.

Bu tabakalar derinden yüzeye doğru:

A. Bazal katman:
En altta yer alır ve bir sıra immatür hücre içerir

B. Parabazal katman:
Bazal tabakanın üstünde yer alan 4-5 sıra hücre tabakasıdır. İmmatür ancak normal mitotik
aktivite gösteren hücrelerden oluşur.

C. Orta (intermediate) katman:

5-6 sıralı hücre tabakasıdır. Bu katmanda hücreler arası köprüler oluşur ve glikojen
depolanması gerçekleşir. Işık mikroskobu altında gözlenebilir.

D. Yüzeyel katman:
5-8 sıralı hücre tabakasıdır. Hücreler matürdür ve en üst kısımlarından dökülme gözlenir.
Pap smear ile bu hücreler incelenir.
Tabakalanma düzeninde anormalliklerle birlikte hücresel düzeyde patolojik değişiklikler
olursa CIN’den bahsedilir:
CIN 1: Epitelin 1/3 alt kısmında hücre diziliş bozukluğu ve maturasyon kaybı mevcuttur
(hafif displazi)

CIN 2: Epitelin 2/3 kısmında hücre diziliş bozukluğu ve maturasyon kaybı vardır (orta
derecede displazi)

1
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

CIN 3: Epitelin tam katında hücre diziliş bozukluğu ve maturasyon kaybı mevcuttur
(şiddetli displazi ve karsinoma in-situ)

SERVİKS ANATOMİSİ
Serviks iki kısımdan oluşur:
• Ektoserviks: Spekulum muayenesi ile izlenebilen ve serviksin vajen ile devamlılık gösteren
parçasıdır. Skuamöz epitel ile örtülüdür.
• Endoserviks: Serviksin eksternal servikal os’a komşu ve endoservikal kanala doğru
uzanan parçadır. Buradaki epitel musin salgılayan tek sıralı kolumnar epiteldir (glandüler

2
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

epitel).

Skuamo kolumnar bileşke (SCJ)

Servikste skuamöz epitelle kolumnar epitelin kesiştiği sınıra verilen isimdir. Çocukluk
döneminde serviksin portio vaginalis’inde (ektoserviks) iken, skuamöz metaplazi sonucu
ilerleyen yaş ile endoservikal kanala doğru geriler. Postmenopozal dönemde
endoservikal kanalın derin kısımlarında bulunabilir.

Transformasyon zonu (TZ)

Orjinal SCJ ile yeni aktif SCJ arasındaki metaplaziye uğramış skuamöz epitelle
kaplı alanı tarif eder. Bu alanda sıklıkla Nabothi kistleri, kript ağızları ve metaplastik
skuamöz epitel bulunur.
Metaplaziye uğramış epitel maturasyon gösterince hormonal uyarı (östrojen) ile glikojen
üretir ve depolar ve ardından histolojik ve kolposkopik olarak orjinal skuamöz epitel gibi
görünür.
Serviksin premalign ve malign skuamöz epitel lezyonlarının %80-85’i
transformasyon zonundaki tek bir noktadan kaynaklanırlar. Serviksin ön dudağında
CIN gelişme riski arka duvara oranla 2 kat fazladır. Lateral serviks daha az tutulur.

3
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Ektropion – Eversiyon
Ektoserviks üzerinde endoservikal glandüler epitelin bulunmasıdır. Pembe skuamöz
epitelin üzerinde kırmızı renkte görülür. Gebelerde ve OKS kullananlarda daha sık
görülür.

Skuamöz metaplazi
Kolumnar epitelin skuamöz epitele dönüşmesine verilen isimdir. Benign bir
gelişimdir ve invazif kansere progresyon göstermez.
Vajinal asiditenin ve hormonal uyarının etiyolojide sorumlu olduğu düşünülüyor. Bu
proses fetal hayatta, adolesan dönemde ve gebelikte en aktiftir. Metaplazinin en aktif
olduğu adet dönemi süresince ve gebelik sonrası dönemde CIN gelişme riski artmıştır.
Tersine, eğer bir kadında menopoz dönemine kadar CIN gelişmemiş ise bu dönemden
sonra çok az metaplazi gelişeceğinden CIN riski oldukça düşüktür.

SERVİKAL SİTOLOJİ
Günümüzde servikal sitolojik değerlendirme için Bethesda sınıflaması kullanılmaktadır. Buna
göre CIN tanımlaması yerine SIL (Servikal Intraepitelyal Lezyon) tanımlaması kullanılmaya
başlandı ve düşük ve yüksek risk grubu olarak ayrıldı. Koilositik atipi ve CIN I düşük
gradeli grubu (LGSIL); CIN II ve III ise yüksek gradeli grubu (HGSIL) oluşturur.

BETHESDA 2001 SINIFLAMASI

ASC Atipik skuamöz hücreler
ASC-US Önemi belirsiz atipik skuamöz hücreler
ASC-H Yüksek dereceli bir lezyonun ekarte edilemediği önemi belirsiz atipik skuamöz hücreler

LGSIL Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon

4
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

HGSIL Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon

AGC Atipik glandular hücreler
AGC-NOS Başka bir şekilde belirtilmemiş atipik glandüler hücreler
AGC-neoplazi lehine Neoplazi lehine bulgular içeren atipik glandüler hücreler
AIS Endoservikal adenoksarsinoma in-situ

Tüm Pap testlerin %3-5’i ASC olarak rapor edilmektedir. CIN I, benign bir HPV infeksiyonu
olarak kabul edilebilir ve olguların %60’da spontan olarak regrese olur.

Epidemiyoloji
• Düşük sosyo-ekonomik düzey
• İlk cinsel ilişkinin erken yaşta olması (<16 yaş), erken yaşta gebelik
• Çok sayıda seksüel partner (risk partner sayısı ile artar)
• Yüksek riskli seksüel partner (partnerin de çok sayıda seksüel partneri olması)
• Irk (siyah ırkta daha fazla)
• HPV (Human Papilloma Virus) serotip 16, 18, 45, 31, 33 yüksek riskli grup olarak
bilinir. HPV 16 invazif kanser, CIN II ve CIN III olgularında en sık
rastlanan serotiptir. Ayrıca normal sitolojik bulgular gösteren olgularda da en
sık izole edilen serotip HPV 16’dır. HPV 16’dan sonra en sık izole edilen serotip
HPV 18’dir. Bununla birlikte HPV 18 invazif kanser için HPV 16’ya oranla daha
spesifiktir ve adenokarsinomlarda görülme sıklığı artmaktadır.

• HPV, CIN olgularının %80’de, invazif kanser olgularının >%99’da pozitiftir ve HPV
sıklığı erken reprodüktif dönemde yaş ile artarken (yenidoğanda %1, 12-18
yaşlarında %20, 20-29 yaşlarında %30-40), 35 yaş üzerinde azalmaktadır. 50
yaşından sonra %5 oranında pozitif olarak bulunur.
• HPV infeksiyonu servikal neoplazilerin oluşması için tek başına yeterli değildir.
Değişim için bazı tetikleyici faktörlere (ko-faktör) gerek vardır. Sigara (özellikle
skuamöz kanserler için), kombine oral kontraseptif (KOK) kullanımı, infeksiyon,
seksüel geçişli hastalıklar (HPV, HSV, HIV) ve beslenme ile ilgili faktörler HPV’nin
persiste etmesine ve HPV DNA’nın insan genomuna entegrasyonuna neden olur.
HPV tarafından üretilen E6 ve E7 onkoproteinleri, konakçının p53 ve pRB tümör
supresör genleriyle kompleks oluşturarak bunları inaktivite eder ve invazif
kansere progresyon gerçekleşir. Östradiol, HPV’nin E6 ve E7 onkoproteinlerinin
transkripsiyonunu 7-8 kat arttırmaktadır.

5
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

• HPV Tip 18; invaziv tümörlerde daha spesifik

• HPV 16 invazif kanser, CIN II ve CIN III olgularında en sık rastlanan serotiptir.
• Normal sitolojik bulgular gösteren olgularda da en sık izole edilen serotip HPV 16’dır.

• HIV infeksiyonu olan kadınların %20-30’da CIN tespit edilmiştir. HIV,

immunsupresyon oluşturarak HPV infeksiyonu gelişimine yada persiste etmesine
neden olarak tablonun invazif kansere ilerlemesine neden olmaktadır. 1993’de
serviks kanseri AIDS’e bağlı gelişen hastalıklar arasına alınmıştır.
• Alt genital sistem neoplazi öyküsü (vulva ve vajenin premalign ve malign
hastalıkları)

• E6 ⇒ p53; E7 ⇒ pRB inaktivasyonu yapar.

• HPV tespitinde sıklıkla hybrid capture testi ve PCR kullanılır.

• Sünnetin serviks kanserine karşı koruyuculuğu tartışmalıdır.

• Bariyer yöntemlerin (kondom, diyafram) serviks kanserine karşı koruyuculuğu tartışmalıdır.

SİTOLOJİK KLASİFİKASYON SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRMASI

PAP WHO CIN Bethesda (2001)
Class I Normal Normal

Class II Atipik Benign veya ASC

İnfeksiyon

ASC-US ve
ASC-H
Class III Displazi SIL

Hafif HPV Atipi (koiolositoz) LGSIL

CIN I

6
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Orta CIN II HGSIL

Class IV Şiddetli CIN III

Class V_ CIS

Pap smear ile tanımlanabilen genital infeksiyon ve organizmalar:

• Trichomonas vaginalis
• Candiada
• Bakteriyel vajinozis
• Actinomyces
• Herpes simpleks

Tanı
Tanı genellikle servikal sitolojik incelemenin anormal olması nedeniyle yapılan
incelemeler ile konur. Bu nedenle, seksüel aktivite başladıktan 3 yıl sonra
yada 21 yaşına ulaşmış her kadının yılda bir kez servikal sitolojik
örneklemesinin yapılmasını önerilir.
En az 3 kez normal servikal sitoloji gösteren olgularda örnekleme sıklığı, düşük risk grubu
olgularda azaltılabilir. Risk grubunda ise yıllık kontroller devam etmelidir.

Servikovajinal smear (CVS)

Pap test servikal kanser insidansını %80, servikal kansere bağlı mortaliteyi %70
azaltmıştır. Konvansiyonel yöntemle alınan tek bir PAP test preinvazif lezyonları %50
doğrulukla tespit edebilmektedir. Arka arkaya yılda bir üç defa yapılan PAP testde bu
oran %90’a çıkmaktadır.

Servikal sitolojik incelemede yüksek yalancı negatifliğin en önemli nedeni örnekleme

hatasıdır. Sıvı bazlı sitoloji ile örnekleme hataları ve yetersiz smear oranları en düşük
düzeye indirgenir ve tek bir test ile duyarlılık %50’den %80’e yükselmektedir (özellikle
LGSIL’de). Sıvı bazlı sitolojik incelemenin bir diğer avantajı HPV değerlendirmesine
olanak sağlamasıdır.

7
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

• Pap smear bir tarama yöntemidir.

• Sadece CIN taraması için kullanılır. Diğer jinekolojik kanserlerin taranmasında uygun değildir.

• Kesin tanı; doku biyopsisinin histolojik incelenmesiyle konulur.

• CVS de koilositoz HPV infeksiyonu göstergesi olarak kabul edilmektedir.

Kolposkopi

Anormal servikal sitoloji veya anormal görünümlü serviksi olan hastaları incelemek
için yapılan 2. basamak tarama testidir. Kolposkopi, transformasyon zonunun
görüntülenmesi ve incelenmesini temel alır.

Kolposkop serviksi 6-40 kez büyüterek incelemeye yarayan çift gözlü bir mikroskoptur.
Modern kolposkoplarda damarların daha iyi görülmesini sağlayan yeşil filtre bulunur.
Asetik asit (%3-5) uygulamasını takiben silindirik ve atipik epitelde nükleer şişme
oluşur, atipik epitel opak veya beyaz, normal epitel ise pembe görülür. İşlem
sonrasında normal epitel ile atipik epitel arasında keskin bir çizgi oluşur.
Bazı kolposkopistler muayeneyi serviks ve vajene iyot (Lugol solusyonu) uygulayarak
tamamlarlar (Schiller testi). Glikojenden zengin normal skuamöz hücreler iyot
tutarken (Shiller -) kolumnar epitel, immatür metaplastik yassı hücreli epitel,
preinvazif ve invaziv kanser hücreleri iyot tutmaz (Schiller +). Bu alanlardan biopsi
yapılır.

• Kolposkopi ile kesin tanı konulmaz.

• Kolposkopinin amacı, biopsi almak için hastalığın en yoğun olduğu alanı belirlemektir.

• Kolposkopi eşliğinde biopsi CIN tanısında altın standarttır.

• Kolposkopi konizasyon endikasyonlarını belirgin derecede azaltmıştır.

Kolposkopik gözlemde beyaz epitel (aseto-white epitel), noktalanma, mozaik görünüm

ve atipik damarlanma patolojik değişiklikler olup CIN için en önemlisi beyaz epiteldir.
Atipik damarların varlığı ise invazif kanser için en önemli kolposkopi
bulgusudur.

Kolposkopik incelemenin ertelenmesini gereken durumlar

• İnfeksiyon varlığı (bakteriyel vajinoz, kandidiyazis, trikomoniazis)
• Tedavi edilmemiş STD varlığı
• Postpartum ilk 6 hafta

8
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Kolposkopik muayeneye yeterli diyebilmek için skuamokolumnar

kavşağın ve transformasyon zonunun tamamının görülmesi gerekir.

KOLPOSKOPİ ENDİKASYONLARI
• Şüpheli görünen serviks
• İnvaziv kanser düşündüren sitoloji
• Anormal servikal sitoloji (LGSIL, HGSIL, AGC)
• Vulvar ve vajinal neoplazi
• Yüksek riskli HPV infeksiyonu
• Tekrarlayan yetersiz smear
• Post-koital kanama

9
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

10
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Yetersiz kolposkopi kriterleri

• TZ’nun tamamının görülememesi
• Lezyonun tamamının görülememesi
• Lezyonun serviksin >%50 alanı kaplıyor olması
• Sitoloji, histoloji ve kolposkopinin uyumlu olmaması
Premenopozda yetersiz kolposkopi sıklığı %12-15 olup bu oran menopozda çok
daha fazla yükselir. Kolposkopi yetersizse, endoservikal kanalın görülemeyen
kısımlarının değerlendirilmesi için endoservikal küretaj (ECC) uygulanmalıdır.

Pap smear anormal ve kolposkopi ile neden ortaya konamıyorsa, önce probe küretaj (endometrium
kanseri olabilir) sonra laparoskopi (over kanseri olabilir) yapılabilir.

11
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

KOLPOSKOPİ
Kolposkopi Görüntü Histolojide
Terminolojisi
Orjinal Yassı Epitel Düz pembe sınırları belirsiz damarlar, asetik asit Yassı epitel.
ile değişme yok.
Prizmatik epitel Asetik asit ile üzüm gibi görüntü Prizmatik (kolumnar) epitel
Transformasyon Metaplazik yassı epitel uzantıları, gudde ağızları Metaplazik yassı epitel
bölgesi açık, kapalı (Nabothi kistleri)
Beyaz epitel Asetik asitten sonra beliren keskin kenarlı beyaz Hafif displaziden karsinoma in-
lezyon. Damar görüntüsü yok. situya kadar
Punktuasyon Keskin kenarlı lezyon. Kırmızı benekler asetik
asitle epitel daha beyazdır.
Mozaik Keskin kenarlı lezyon. Mozaik görüntüsü. Asetik
asit ile biraz beyazlaşır.
Lökoplaki Beyaz leke, pürtüklü, asetik asitten önce de Hiperkeratoz, parakeratoz Bazen
belirgin. karsinoma in-situ veya invazif
kanser
Atipik damarlanma Yüzeye paralel horizontal damarlar yer yer Karsinoma in-situ’dan invazif
daralma, genişleme, atipik dallanma. (Windini) kansere kadar
kıvrılmalar.
ID:12t037

YÖNETİM VE TEDAVİ
ASC-US varlığında 3 farklı yönetim uygulanabilir:
1. Seri servikal sitoloji: Servikal smear, ard arda en az 3 normal smear elde edilinceye
kadar, 4-6 ay aralarla tekrar edilir. Ardışık smearlerde tekrar anormal bulgu tespit edilirse
hasta hemen kolposkopiye refere edilir. ASC-H olan tüm olgulara hemen
kolposkopi yapılmalıdır.
2. HPV testi: ASC-US ve LGSIL olgularında kolposkopiye gönderilecek olguların tespitinde
seri servikal sitolojiye alternatif bir testtir. Risk grubunda öncelikle HPV testi veya direkt
kolposkopi uygulanabilir. HPV pozitif gelen olgular kolposkopiye refere edilir. Ancak LGSIL
olgularının %80’i HPV pozitif olduğundan testin kullanılabilirliği sınırlıdır ve LGSIL
olgular direkt olarak kolposkopiye refere edilmelidir.
3. Kolposkopi: Kolposkopi negatif olan olgular, tekrar seri servikal sitoloji takibine
alınmalıdır.
Ancak seri servikal sitoloji, yüksek yanlış negatiflik oranları nedeniyle daha az tercih edilen
bir yöntemdir. Günümüzde hemen kolposkopi, CIN II ve CIN III lezyonların
tanımlanmasında en duyarlı testtir. Yüksek riskli olgularda ve sıvı bazlı sitoloji kullanılmış
ise HPV testi ilk basamak olmalıdır.

Özel durumlar
Gebelik

12
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Gebelikte en sık rastlanan servikal sitolojik anormal bulgu LGSIL’dir. Gebelikte

CIN’in invazif kansere daha hızlı ilerlediğini gösteren bir kanıt yoktur. Bu nedenle
gebelikte CIN varlığında tedavi postpartum döneme bırakılabilir.
Yüksek gradeli lezyonlarda bile postpartum regresyon ihtimali yüksektir. Gebelikteki
servikal değişiklikler kolposkopik tanıyı güçleştirmektedir. Konizasyon
komplikasyonları çok fazla olduğu için gebelikte uygulanmamalıdır. Konizasyon
yerine geniş kama (wedge) biopsi yapılabilir.
Konizasyon ise gebelikte sadece biopsi ile gösterilmiş mikroinvazif kanser
varsa ve gebeliğin 2. trimesterinde uygulanmalıdır. Gebelikte konizasyonun
komplikasyonları arasında abortus (%33), kanama, infeksiyon ve servikal yetmezlik
bulunur.

Postmenopozal dönem
ASC-US ve LGSIL varlığında atrofi var ve östrojen tedavisine engel yok ise diğer
tedavi alternatiflerinin yanı sıra önce topikal (intravajinal) östrojen
kullanılıp tedavi bitimini takiben sitoloji tekrarı yapılabilir.

Adolesans
LGSIL tanılı adolesan olgularda, ASC-US olgularında olduğu gibi hemen kolposkopi,
ilk smearden 6 ay sonra sitoloji tekrarı veya ilk smearden 12 ay sonra HPV-DNA
testlerinden birisi tercih edilebilir. Biopsi ile doğrulanmış CIN II olgularında ise diğer
CIN I olgularında olduğu gibi tedavisiz takip önerilebilir.

Atipik glandüler hücrelerin (AGC) varlığı

Servikal sitolojide önemi belirlenememiş atipik glandüler hücrelerin olması halinde yüksek
gradeli servikal neoplazi riski %30-50’dir. Servikal AIS olgularının %50’de aynı zamanda
skuamöz CIN de mevcuttur. Adenokarsinomalar için mikroinvazyon terimi kullanılmaz
çünkü invazyon derinliğini belirleyecek bir teknik yoktur.
Servikal sitolojide AGC tespit edilen olgular mutlaka en az kolposkopi+ECC ile
değerlendirilmelidir. Ayrıca 35 yaşından büyük ve/veya anormal
kanaması olan tüm olgularda endometrium da örneklenmelidir. Kanser
lehine-AGC veya AIS şüphesi olan tüm olgularda tanısal konizasyon uygulanmalıdır.
AIS olgularında daha radikal tedaviler uygulanmalıdır. Fertilite isteği olan kadınlarda
konizasyonda cerrahi sınırlar negatif ise konservatif yaklaşım düşünülebilir. Cerrahi sınır
pozitif ise rekonizasyon yada histerektomi gerekir. Diğer olgularda ise histerektomi
uygun tedavi şeklidir.

HIV infeksiyonu
HIV pozitif bir olguda CIN tedavisi yüksek rekürrens oranları (%80) nedeniyle güçtür.
Yüksek aktiviteli antiretroviral tedavi (HAART) progresif servikal neoplaziye engel olabilir.
Tedavi öncesinde İnvazif karsinom mutlaka ekarte edilmelidir. CIN’ler (özellikle CIN I) her
evrede regrese olabilir. Bu nedenle CIN I için önerilen tedavisiz takiptir ancak
tedavi de kabul edilebilir bir seçenektir. Yüksek gradeli lezyonların büyük bir kısmı ise tedavi

13
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

edilmezlerse invazif kansere ilerler. Bu nedenle, hangi lezyonun progresyon göstereceği

bilinemediğinden CIN II ve III tanısı alan tüm olgular tedavi edilmelidir.
Bununla birlikte, özellikle gebelikte invaziv kanser yok ise tedavi gebelik sonrasına
ertelenebilir.

14
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

15
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Tedavi modaliteleri 2 grup altında incelenebilir:

1. Histolojik örneklemenin yapılmadığı destrüktif/ablatif tedaviler (krioterapi, koterizasyon,
CO2 lazer)
2. Doku tanısının yapıldığı eksizyon işlemleri

• Ablatif yöntemlerin başarı oranları aşağı yukarı birbirine eşittir.

• Eksizyonel yöntemlerin ablatif yöntemlerden farkı tanı için patolojiye gidecek materyal
olmasıdır.

Ablatif tedavilerin uygulanacağı hastalarda mutlaka aşağıdaki kriterlere

uyulmalıdır:
• Yeterli kolposkopik inceleme

• ECC negatif

• İnvazyon ve mikroinvazyonun olmaması

• Sitoloji ve histoloji uyumu

• TZ’nun tamamının ablasyonu

• Takip için uygun hasta

Ablasyon yöntemlerinin başarı oranları birbirine yakındır ancak CIN 3’de krioterapi
başarısının az olması nedeniyle tercih edilmemelidir. Ablatif tedavi sonrası rekürrens
riskini artıran faktörler:
• CIN III lezyon
• Geniş lezyon
• ECC pozitifliği

CERRAHİ EKSİZYONEL YÖNTEMLER

• LEEP (Loop elektrocerrahi eksizyon işlemi)
• Eksizyonel biopsi
• CO laser konizasyon
2

• Soğuk konizasyon
• Histerektomi

Pek çok olguda konizasyon uygun tedavi şeklidir. Lezyon ektoservikste ise krioterapi,
laser ablasyon veya LEEP ile yüzeyel eksizyon yapılabilir. İntraepitelyal lezyon eğer

16
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

endoservikse uzanıyor veya ECC (+) ise yada kolposkopi yetersiz ise konizasyon veya
derin LEEP yapılmalıdır.
Uygun hastalarda, yukarda bahsedilen tüm teknikler eşit tedavi etkisine sahiptir ve CIN’de
%90 başarı sağlar.

Konizasyon Endikasyonları
• Yetersiz kolposkopi (SCJ gözlenemiyor ise)
• Yüksek gradeli servikal sitoloji (HGSIL)
• Serviks mikroinvazif kanseri veya şüphesi
• Serviks adenokanser şüphesi (premalign hücre +)
• Endoservikal kanal tutulumu (ECC +)
• Histoloji-sitoloji-kolposkopi uyumsuzluğu

Anormal bir sitolojik smear varlığında CIN düşünülebilir ancak tanı için mutlaka servikal biopsi
gerekir.

CIN I’de Tedavi:

a. Tedavisiz takip
b. Ablatif yöntemler
c. Kolposkopi eşliğinde fokal eksizyonel biopsi

CIN II ve CIN III’de Tedavi:

a. Ablatif yöntemler: Kolposkopi yeterli, kolposkopist deneyimli, biopsi preparatlarını
yorumlayan patolog tanıdan emin ve endoservikal glandlarda displazi yok ise CIN III
olgularda uygulanabilir.
b. Eksizyonel biopsi
c. Konizasyon+ECC: Fertilitenin korunması söz konusu veya hasta histerektomi
istemiyorsa
d. LEEP
e. Histerektomi: Ailesini tamamlamış düzenli kontrollere istekli olmayan, kanser
korkusu olan veya CIN III yada mikroinvazyonu olan olgulara önerilir. Ayrıca başka
adneksiyal veya uterin patoloji varlığında, konizasyon sonrası cerrahi sınırda
anormal hücre varlığında veya atrofik serviks nedeniyle teknik olarak konizasyon

17
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

yapılamıyorsa histerektomi abdominal veya vajinal yolla uygulanabilir. Servikal

displazi ile vajinal displazi birlikteliği sık olduğundan, olgular histerektomi sonrası
da vajinal sitoloji ile takip edilmelidir. Histerektomi sonrası invazif kanser oranı
%0.5’dir.

Takip
Tedavi başarısızlıkların büyük bir kısmı ilk yıl içinde ortaya çıkar. Bu nedenle 3-6 aylık
aralar ile servikal sitoloji ve endoserviksin tutulduğu olgularda sitoloji+ECC ile olgular
takip edilmelidir.

Prognoz
SERVİKAL İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ PROGNOZU
Regresyon Persistans CIN III’e İnvaziv Kanser
Progresyon
CIN I %60 %30 %10 <%1

CIN II %40 %35 %20 %5

CIN III %30 %48 - %22

Servikal polip
Serviksin en sık izlenen neoplastik tümörüdür. En sık endoserviksten köken alır ve endometrial
hiperplazi ile birliktelik gösterebilir.

SERVİKS KANSERİ

İnvazif serviks kanseri önlenebilir bir kanserdir. Uzun bir preinvazif dönemi, etkin tarama
yöntemleri ve preinvazif lezyonların için etkin tedaviler mevcuttur. 40-50 yaşlarında sıktır. Ancak
hem CIN, hem de serviks kanseri ortalama yaşı düşmektedir. Erken tanı ile sağkalım oranları
yükselmiştir (%95).

18
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Serviks kanseri yaşam boyu riski

• Araştırılmamış: 1/100
• 20 yıl boyunca tedavi almamış HGSIL: 1/3
• CIN (tüm evreler) tedavi sonrası : 1/250
• LGSIL ve izlem: 1/500

SERVİKS KANSERİNDE EPİDEMİOLOJİ VE ETİYOLOJİ

• Düşük sosyoekonomik düzey
• Erken yaşta koitus (<16 yaş)
• Çok seksüel partner (risk partner sayısı ile artar)
• Yüksek riskli seksüel partner
• Folik asit, A vitamin yetersizliği
• Uzun süreli KOK kullanımı
• Irk (siyah ırkta daha sık)
• Seksüel geçişli hastalık öyküsü (HPV, HIV pozitifliği) → serviks kanseri bir STD olarak düşünülebilir

Serviks kanseri gelişiminde rol oynadığı düşünülen faktörler

• HSV Tip II: İnvazif kanser ile ilişkisi gösterilmiştir.
• HPV (özellikle serotip 16, 18, 45, 31, 33): Serviks kanseri görülen olguların >%99’da
HPV-DNA izole edilmiştir. Hem skuamöz hem de adenokanserlerde HPV-DNA
pozitifliği mevcuttur. Skuamöz kanserlerde en sık izole edilen serotip HPV 16,
adenokanserlerde en sık izole edilen serotip HPV 18’dir.
• Sigara: İnvazif serviks kanseri için HPV’nin önemli olduğu, ancak displaziye neden olan
prosesin başlatılmasında tek başına yeterli olamayacağı belirtilmektedir.

⇒ yardımcı faktör: sigara (risk 2 kat artar).

• İmmunsupresyon: Ko-faktördür.

• Kombine oral kontraseptif - serviks kanseri ilişkisi henüz tam olarak aydınlatılmış değildir.
KOK’lerin daha çok CIN ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte KOK’in serviks kanserine
yol açtığına dair çalışmalar mevcuttur.

SEMPTOMLAR

19
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

1. Erken dönemde ortaya çıkanlar

• Postkoital kanama (en sık)
• İrregüler vajinal kanama
• Kanlı ve kötü kokulu akıntı (genellikle büyük tümörlerde doku destrüksiyonu ve
nekroz varsa)
2. Geç dönemde ortaya çıkanlar
• Bacak ve kasık ağrıları (pelvis yan duvarı ve siyatik sinir tutulumuna bağlı)
• Fistüller (serviko-vajinal, veziko-vajinal, serviko-rektal, rekto-vajinal)
• Hidronefroz ve böbrek fonksiyon bozukluğu.
• Alt ekstremitelerde ödem
• Anemi

GENİTAL KANSERLERDE RASTLANAN EN SIK SEMPTOMLAR

Over ⇒Abdominal distansiyon, ağrı (en önemli bulgu ise pelvik kitlerdir)
Tuba ⇒ Seröz ve seroanjinöz vajinal akıntı (hidrops tubae proflens=Latzko
işareti)

Endometrium ⇒ Vajinal kanama

Serviks ⇒ Vajinal kanama (post-koital)

Vajen ⇒ Vajinal kanama

Vulva ⇒ Vulvar kaşıntı
Molhidatiform ⇒ Vajinal kanama ve parça düşürme

TANI
Evre IA ve bazen IB hastalıklarda tanı serviko-vajinal smear kontrollerinde tesadüfen konulur.
Özellikle preklinik dönemde saptanan şüpheli veya (+) servikovajinal smear sonucunda
kolposkopi ile yönlendirilmiş biopsi, loop eksizyon veya konizasyon tanı koydurucu
yöntemlerdir.

Serviks kanserlerinin patolojik özellikleri

A. Skuamöz serviks kanseri: Servikal kanserlerin %70-75’ini (en sık) oluşturur.
Diferansiasyon derecelerine göre 3 grade’e ayrılır.
1. Büyük hücreli nonkeratinize (en sık)
2. Büyük hücreli keratinize

20
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

3. Küçük hücreli: En malign tiptir ancak nadir rastlanır

B.Verrüköz kanserler: İyi diferansiye skuamöz kanserin bir alt-tipidir. HPV 6 ile ilişkilidir.
Yavaş büyüyen ve lokal invazif bir kanserdir ancak ölümcül olabilir. Bu nedenle
tedavide radikal rezeksizyon uygulanır.
C.Adenokanserler (%20-25): Son yıllarda sıklığı artış göstermektedir. Prognozu
skuamöz olanlara göre kötüdür. Çünkü bu tümörler bulgu vermeksizin serviksi fıçı
şeklinde büyütürler ve erken dönemde yakın ve uzak metastaz yaparlar. Overe
metastaz skuamöz kanserlere oranla sık görülür. Histolojik tipleri:
• Müsinöz (en sık)
• Endometrioid
• Berrak hücreli (clear-cell): DES’e maruz kalma dışında gelişen berrak hücreli
karsinomları genellikle postmenopozal kadınlarda izlenir ve %25 olguda
endometriozis ile birliktedir. Hiperkalsemi ve hiperpreksi oluşturabilirler.
• Seröz ve villöglandüler-papiller: Daha çok gençlerde, gebelerde ve oral kontraseptif
kullananlarda izlenir. Prognozu daha iyidir, metastaz ve rekürrens bildirilmemiştir.

D.Adenoskuamöz Kanser (%3-5): Malign skuamöz ve glandüler hücreler içerir. Kötü

prognozludur ve camsı-hücreli karsinom alt-tipi ise oldukça agresif bir seyir izler.
E.Adenoma Malignum (%1): İyi diferansiye bir adenokarsinomadır. 5-6. dekatlarda
daha sık gözlenir. %5 olguda Peutz-Jeghers sendromu (kanser+buccal
melanosis+intestinal poliposis) izlenir.
F.Adenoid Kistik Karsinoma: Nadir görülen bir adenokanser varyantı olup, diğer serviks
kanserlerine göre çok daha agresiftir. 6-7. dekatlarda daha sık izlenirken, siyah ırkta
sıklığı artmıştır. Adenoid bazal kanser ile karışabilir.
G.Nöroendokrin Kanserler: 4 histolojik tipi bulunur (küçük hücreli, büyük hücreli, klasik
karsinoid, atipik karsinoid). Küçük hücreli serviks kanserlerinin (akciğer küçük hücreli
kanserine yapı olarak benzer) yaklaşık 1⁄ 3’ü hormonal olarak aktiftir. Bu tümörler
erken metastaz özelliği gösterir ve prognoz genellikle kötüdür.
H.Diğerleri: Sarkom, lenfoma, melanom.
Servikste en sık rastlanan sarkom embriyonel rabdomyosarkomdur.
I. Metastatik Kanserler: Servikse en sık metastaz endometriumdan olur.

Skuamöz hücreli serviks kanseri prognozun değerlendirilmesinde, tedaviye yanıtın

monitörizasyonunda,rekürrenslerin belirlenmesinde skuamöz hücreli karsinom antijeni
(SCCA) kullanılabilir.

YAYILIM YOLLARI
1. Direkt: Servikal stroma, üst vajen, uterin korpus, ve parametrium
2. Endometrial: Skuamözlerde nadirdir

21
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

3. Lenfatik: En önemli prognostik faktörlerden biridir. En sık yayılım yeri paraservikal

ve parametrial lenf bezleridir. Diğer tutulabilen lenf bezleri hipogastrik, obturator,
eksternal iliak, sakral ve paraaortik lenf nodlarıdır.
4. Hematojen: Ancak ileri dönemlerde görülür. Bu yolla karaciğer (en sık), akciğer ve
kemiğe metastaz yapar.
5. İntraperitoneal: Ovaryan tutulum nadirdir. Adenokanserler skuamözlere oranla daha çok
ovaryan tutulum yapar.

MİKROİNVAZİF KANSER
Stromaya 5 mm’den az invazyon yapan ve 7 mm’den az horizontal yayılım (genişlik)
gösteren kanserler mikroinvazif kanserdir.
Kolposkopi eşliğinde biyopsi sonucu mikroinvazif kanser olarak bildirilen olgularda gerçek
stromal invazyonun varlığının araştırılması, gerçek derinliği ve horizontal yayılımı belirlemek
için öncelikle konizasyon uygulanmalıdır.
FIGO evrelemesine göre <3 mm derinliğinde invazyon evre IA1, 3-5 mm derinliğinde
invazyon ve 7 mm’ye kadar lineer yayılım evre IA2 olarak sınıflanır. Tümörün lenfatik ve
vasküler damar invazyonu tanıyı değiştirmez ancak varlığı bildirilmelidir (3 mm’ye kadar olan
invazyonlarda lenf metastazı ihmal edilebilir düzeydedir).
Lenfovasküler alan invazyonu gösteren evre IA1 olguları, IA2 gibi tedavi edilmelidir.
Mikroinvazif kanserlerde olgunun çocuk doğurma istemi varsa konizasyon yoksa basit
histerektomi %98-100 sağkalım sağlar.

EVRELEME
Serviks kanseri klinik olarak evrelenir. CT, MRI, lenfanjiografi ve PET tedavi planlanması
için faydalı bilgiler verebilir ancak elde edilen bulgular FIGO evrelemesini değiştirmez (uzak
metastazlar dışında). Ayrıca cerrahi sırasında elde edilen metastatik hastalığa ait bulgular
da FIGO evresini değiştirmez. Cerrahi sırasında elde edilen metastatik bulgular varlığında,
tedavi planı TNM cerrahi patolojik sınıflamasına göre yapılmalıdır.

SERVİKS KANSERİNDE EVRELENDİRME

EVRE 0: İntraepitelyal karsinom (CIS)
EVRE 1: Tümör servikste sınırlı
1A : Mikroinvazif serviks kanseri
1A1 : 3 mm altında stromal invazyon var
1A2 : Stromal invazyon derinliği 5 mm’den ve horizantal yayılım büyüklüğü 7 mm’den az
tümör
1B : Servikse sınırlı 1A2’den büyük tümör
1B1 : 4 cm ve altında tümör (≤ 4 cm)
1B2 : 4 cm üzerinde tümör
EVRE 2 : Tümör parametrium veya vajinaya yayılmış
2A : Tümör 2⁄ 3 üst vajinaya yayılmış, parametriumda tümör yok

22
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

2B : Tümör parametriuma yayılmış fakat kemik pelvise kadar ilerlememiş

EVRE 3 : Tümör 1⁄ 3 alt vajinaya veya kemik pelvise kadar ilerlemiş
3A : Tümör 1⁄ 3 alt vajinaya ilerlemiş
3B : Tümör kemik pelvise kadar ilerlemiş veya böbrekte hidronefroz var. Tümöre
bağlı olarak gelişen böbrek fonksiyon bozuklukları varsa, tümör bu evre içinde
değerlendirilir
EVRE 4 : Tümör pelvis dışına yayılmış
4A : Rektum ve mesane mukozasına yayılım var
4B : Tümör uzak metastaz yapmış

• Sistoskopide büllöz ödem varlığı bir olguyu evre 4’e sokmaz.

• Serviks kanseri endometriuma metastaz yaptığı zaman evreyi değiştirmez ancak uzak metastaza
predispozan bir durumdur.

KORUNMA
• HPV aşısı
• Servikal sitolojik takip
• Risk faktörleri konusunda toplumun bilinçlendirilmesi

23
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

• Sigara bırakma

TEDAVİ
a. Cerrahi (radikal histerektomi)
b. Radyoterapi
c. Cerrahi+Radyoterapi
Evre IA2, IB ve IIA olgularında cerrahi veya radyoterapi uygulanabilir. Opere edilebilir
olgularda cerrahi ile radyoterapinin 5 yıllık kür oranları aşağı yukarı eşittir.

Erken evre olgularda cerrahinin avantajları:

• Overler korunabilir yada radyoterapi sınırları dışına taşınabilir
• Cerrahi olarak hastalığın yaygınlığı tam olarak değerlendirilir
• Genç, seksüel aktif olgularda, radyoterapi vajinal stenoza neden olabileceğinden tercih
edilir.
Evre IA1
• Tip I histerektomi yapılabilir, fertilitenin korunması isteniyorsa varsa
konizasyon yapılır.
• Lenfovasküler boşluk invazyonu varsa evre IA2 kabul edilir.
Evre IA2
• Modifiye radikal histerektomi (tip II) yapılabilir, alternatif girişim ise radikal
trakelektomidir.
• Radikal trakelektomi fertilitenin korunmasını isteyen olgulara uygulanır ancak infertilite,
PID riskinde artış ve gebelik komplikasyonları (abortus, servikal yetmezlik, preterm
doğum) göz önüne alınmalıdır. Servikal yetmezlik varlığında gebelik
komplikasyonlarının önlenmesinde servikal sörklaj proflaktik olarak uygulanabilir.
Evre IB-IIA
Evre IB-IIA olgularda standart tedavi tip III histerektomi (radikal histerektomi) +
pelvik ve paraaortik lenf nodları + üst 1⁄ 3 vajenin çıkarılmasıdır. Lenf nodları negatif
gelirse ameliyata devam edilir. Pozitif gelirse ameliyat sonlandırılır ve hasta
radyoterapiye yönlendirilir. Evre IB1 olgularda tümör çapı <2 cm ise radikal
trakelektomi fertilitenin korunma istemi varsa uygulanabilir. Özellikle genç hastalarda
skuamöz serviks kanserinde bilateral ooforektomi yapılmayabilir (%1’den az ovaryan
metastaz) ancak servikal adenokanserlerde %13’e varan ovaryan metastaz olduğu için
bilateral ooforektomi önerilmektedir.
Cerrahi tedavi sonrası pelvik lenf nodu metastazı, cerrahi sınırda tümör veya derin
stromal invazyon (>2⁄ 3) varsa hastaya post-operatif dönemde radyoterapi uygulanır.
Radikal histerektominin en sık akut komplikasyonu febril morbiditedir ve en sık
pulmoner kaynaklıdır. En sık gelişen subakut komplikasyonu ise mesane
disfonksiyonu ve lenfokist oluşumudur. En sık rastlanan kronik komplikasyon
ise mesane hipotonisi veya atonisidir. Cerrahiye sekonder en ciddi komplikasyon ise
%1-2 oranında gelişen ürolojik fistüllerdir.

24
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Tümör hacminin çok büyük olduğu (>4 cm, >%50 stromal invazyon ve lenfovasküler
boşluk tutulumu) evre IB ve IIA olgularında primer tedavinin kemoradyasyon (RT+KT)
ile yapılması önerilmektedir.
Evre IIB - Evre IIIB
Evre IIB, IIIA ve IIIB’de tadavi tartışmasız radyoterapidir (RT). Ancak hastalığın
yayılımını tespit etmek amacıyla RT alanının planlanması öncesinde laparoskopik
retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu yapılabilir. Tedaviye KT (sisplatin) eklenmesi
sağkalımı artırır.

Evre IVA:
Standart tedavi kemoradyasyondur. Fistül gelişen olgularda cerrahi tedavi öncelikle
uygulanabilir (primer pelvik ekzantrasyon).

Evre IVB:
Kişiselleştirilmiş tedavi (palyatif radyasyon veya KT) uygulanır ve radikal cerrahinin yeri
yoktur. Evre IV tümörler, radyoterapi sonrası tümör nüksünde, primer radyoterapinin
etkinliğini arttırmak ve kötü prognozlu olgularda primer cerrahi öncesi indüksiyon
kemoterapisi olarak kemoterapi verilir (kemoterapinin en yaygın kullanım yeri primer
tedavi sonrası tümör nüksleridir) . Kemoterapide özellikle sisplatin ve kombinasyonları
kullanılır.

Serviks kanserinde radyoterapi

Cerrahi tedavi sonrası lenfatik tutulum, paraservikal tutulum, derin servikal invazyon ve
cerrahi sınırlarda tümör varlığında ve evre IIB-IIIB olgularda kullanılır. RT, lenf nodları
pozitif olduğunda (paraaortik) rekürrensi azaltır ancak 5 yıllık sağkalım süresini
artırmamaktadır.
Radyoterapinin en önemli dezavantajı uygulama bölgesinde gelişebilecek sekonder
malignitelerdir. RT’ye bağlı gelişen ölümler (%1) en sık intrakaviter tedavi sırasında
gelişen pulmoner emboli nedeniyle gelişir.

Serviks kanserinde rekürrens tedavisi:

⇒ RT ⇒ 5 yıllık sağkalım %25.

• İlk tedavi cerrahi

• İlk tedavi RT ⇒ RT uygulanmaz, pelvik eksantrasyon uygulanır, ancak tümör pelvis

yan duvarına ulaşmış ise eksentrasyon kontrendikedir.

Yetersiz cerrahi geçirmiş serviks kanseri olgularında yönetim

Basit histerektomi sonrasında serviks kanseri saptanan olgularda radikal parametrektomi
+ üst vajinektomi + lenfadenektomi uygulanabilir. Cerrahinin yapılamadığı olgularda
alternatif RT’dir ancak sadece RT uygulanan olgularda tümör çapı fazla ise nüks
yüksektir.

25
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Supraservikal histerektomi geçiren olgularda gelişen serviks kanserinde

yönetim
Serviksin bırakıldığı olgularda invazif serviks kanseri gelişirse, uterus varmış gibi
değerlendirilerek tedavi planlanır ve evreye uygun yaklaşım yapılır.

PROGNOZ
Prognostik faktörler:
• Hastalığın evresi (en önemli)
• Lenfatik metastaz (aynı evre hastalar için en önemli prognostik faktör): retroperitoneal
lenf nodu tutulumu varlığında yada pozitif lenf nodu sayısı arttıkça 5 yıllık sağkalım
süresi azalmaktadır.
• Tümör hacmi
• Stromal invazyon derinliği
• Cerrahi sınırda tümör
• Lenfovasküler alan tutulumu
SERVİKS KANSERİNDE PROGNOZ
Evre 5 yıllık sağkalım
Mikroinvazif Kanser %98-100
IB-IIA %85 (pozitif pelvik nod → %65)
IIB %35
III %20
IV %10

Serviks kanseri tedavi edilmezse ortalama 2 yıl içinde ölüm gerçekleşir. Serviks kanserli
olguların %50-60’ı üremiden (üreteral obstrüksiyon) ölür. Pulmoner emboli, infeksiyonlar
(sepsis, piyelonefrit) ve kanama diğer ölüm nedenleridir. Fistüller ve ileus ileri evre
komplikasyonlarıdır. Stumph kanserlerinde seçilecek tedavi radyoterapidir.
Serviks kanserinde nükslerin çoğu ilk 2 yıl içinde gözlenir. En sık rekürrens pelvik yan
duvarlara olur. Servikse en sık endometrium ve vajen kanseri metastaz yapar. Ancak
vajen kanseri daha az izlenir.
Gebelikle birlikte en sık görülen jinekolojik malignite serviks kanseridir (%0.05).
Gebeliğin serviks kanseri üzerine, serviks kanserinin de gebelik üzerine negatif etkisi
yoktur.
24. gebelik haftasından önce, gebelik haftası dikkate alınmaksızın olgunun evresine
göre tedavi yapılır. İkinci trimesterde histerektomi veya spontan abortus ile
sonuçlanacağı varsayılarak radyoterapi uygulanması önerilir. Daha büyük gebeliklerde
maturasyona kadar beklenip klasik sezaryanla birlikte hastalığın uygun tedavisi yapılır.
Servikal displazilerde vajinal doğuma izin verilebilir.

26
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

SERVİKS KANSERİ-ÖNEMLİ BİLGİLER: ÖZET

• Serviks kanseri PARAMETRIAL yayılır.
• Serviks kanseri ilk olarak PARASERVIKAL ve OBTURATOR lenf nodlarına yayılır ama serviks
kanserinde lenf nodu pozitifliğinin ve endometrium tutulumunun önemi yoktur. Çünkü SERVIKS
KANSERI KLINIK OLARAK EVRELENDİRİLİR.
• En sık görülen serviks kanseri tipi skuamöz hücreli karsinomdur.
• Servikste en sık görülen sarkom embriyonel rabdomyosarkomdur. (=sarcoma botyroiodes)
• Servikse en sık metastaz yapan tümör: endometrium kanseri
• Serviks kanseri etyolojisinde en önemli faktör human papilloma virustur.
• Serviks kanserinde en sık semptom vajinal kanamadır.
• Serviks kanserinde her evrede lenf nodu metastazı olabilir.
• CIN-2, CIN-3 ve karsinomu insitu: kolposkopi ve biyopsi
• Serviks kanseri evre 1A1 ve fertilite isteniyorsa: soğuk konizasyon
• Diğer evreler: histerektomi
• Serviks kanserinden en sık ölüm nedeni üreter obstrüksiyonu (evre III) sonucu oluşan üremidir.
• Son yıllarda yapılan çalışmalar kombine oral kontraseptif kullanan kadınların servikslerinde
benign polipoid adenomatöz (mikroglandüler) hiperplazi ve malign adenokarsinom insidansında
artış olduğunu göstermektedir.

ENDOMETRİAL HİPERPLAZİ

Östrojenik hiperstimulasyona bağlı olarak glandüler epitel ve stromada non-invazif endometrial

proliferasyonla seyreden ve çeşitli basamaklardan geçerek malign dejenerasyona
(endometrium kanseri) uğrayabilen (premalign) bir lezyonlar serisidir.
Endometriumun en sık gözlenen benign lezyonudur ve en sık anovulasyona bağlı olarak
gelişir. Patolojik süreç tüm endometrial kaviteyi kapsayabileceği gibi bir veya birkaç alanda da
görülebilir (fokal hiperplazi). Peri ve post menopozal dönemde daha çok olmak üzere herhangi
bir yaş grubunda görülebilir.

ETİYOLOJİ
• Anovulasyon (PCOS, adolesan ve premenopozal dönem)
• Endojen östrojen üreten tümörler veya patolojiler (granüloza hücreli tümör, teka hücreli
tümör, adrenokortikal hiperplazi, ovaryan stromal hiperplazi)
• Progesteronsuz eksojen östrojen kullanımı

27
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

• Erken menarş, geç menopoz

• Obezite
• Meme kanseri tedavisi yada önlenmesi amacıyla uzun süreli tamoksifen kullanımı
• Karaciğer yetmezliği: östrojen yıkımı azalır ve serum östrojen düzeyi yükselir.

• Endometrium epiteli tek katlı silyalı prizmatik epiteldir.

• Endometrial hiperplazi endometrium kanseri için premalign lezyondur.
• Endometrium dokusunda aromataz aktivitesi ile potent östrojene dönüş olur. Bu nedenle
aromataz inhibitörleri endometrial hiperplazi tedavisinde kullanılabilir.

Sınıflama
1. Atipisiz hiperplazi: Sıklıkla asemptomatiktir. Progestinlerle tedavi sonrası %80
regrese olur, %1 kanser gelişir.
• Basit [kistik] hiperplazi (glandüler hiperplazi, kistik glanduler hiperplazi)
• Kompleks hiperplazi
2. Atipili Hiperplazi: Progesteron tedavisi kesildiğinde relaps sıktır. Endometrial biopsi
örneğinde atipik endometrial hiperplazi saptanan olguların %25’de histerektomi sonrası
endometrium kanseri gözlenir.
• Basit atipili hiperplazi
• Kompleks atipili hiperplazi

28
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Klinik
En sık görülen semptom menometrorajidir. Oligomenore, amenore, polimenore,
menoraji, metroraji gibi menstruel düzensizlikler olabileceği gibi asemptomatik de
olabilirler.

Tanı ve Tarama
• Kesin tanı endometrial biopsidir.
• Postmenopozal kadınlarda USG’de endometriumun >4 mm olması.
• Premenopozal kadınlarda transvajinal USG’de endometriumun 14 mm veya daha fazla
olması. (Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility Speroff 2005 7. baskısında
endometrial kalınlık sınırı 12 mm olarak kabul edilmektedir.)
• Postmenopozal dönemde vajinal smearde histiosit varlığı veya normal endometrial
hücrelerin varlığı endometrial hiperplazi yönünden ipucu olabilir.

Tedavi
Progesteron tedavisi, atipi içermeyen olgularda atipi içerenlere oranla daha başarılıdır.
Son yıllarda aromataz inhibitörleri endometrial hiperplazinin medikal tedavisinde
kullanılmaktadır.
Meme kanseri nedeniyle tamoksifen kullanan kadınlarda endometrial hiperplazi,
endometrial polip ve endometrium kanseri gelişme riski artmıştır, ancak
asemptomatik olgularda takipte rutin transvajinal ultrason ve endometrial biopsi
uygulamasının faydası gösterilememiştir. Bu olgularda birlikte bu olgularda
proflaktik olarak levonorgestrelli RIA alternatif olabilir.
Östrojen replasman tedavisi alan ve endometrial hiperplazi tespit edilen peri ve
postmenopozal kadınlarda tedavi kesilir ve sadece progesteron ile tedaviye devam edilir.
Konservatif tedavinin başarısız olduğu veya rekürrensin ortaya çıktığı olgularda,
fonksiyonel over tümörü (örn: granuloza hücreli tümör) varlığı araştırılmalıdır. Pre ve
postmenopozal kadınlarda rekürrens varsa veya progesteronun yan etkileri tolere
edilemiyorsa tedavi cerrahi olmalıdır (histerektomi).
Prognoz
Basit veya kompleks hiperplazi tanısı alan olguların büyük bir kısmında lezyonlar
spontan olarak geriler. Nadiren, basit atipisiz hiperplazi olgularında lezyonlar ilerleyerek
endometrium kanseri oluşturabilir. Ancak kompleks atipik hiperplazili hastalar,
endometrium kanseri gelişimi açısından yüksek risk altındadır ve daha agresif tedaviler
uygulanmalıdır.

29
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

ENDOMETRİAL HİPERPLAZİDE PROGNOZ

Tanı Regresyon Kanser Gelişimi
Basit %80 %1
Kompleks %70-75 %3

Basit atipili %8
Kompleks atipili %50 %29

ENDOMETRİAL İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ (EIN)

EIN, endometriumun yüzey epitelini tutan non-invazif, sitolojik malign bir lezyondur. Sıklıkla
uterin seröz karsinom ile birlikte görülür ve bunun prekürsörü olarak kabul edilir.

EIN lezyonları içinde endometrial hiperplazi olarak sınıflanan lezyonlar bulunmasına karşın EIN
kriterleri ile Dünya Sağlık Örgütü (WHO) hiperplazi kriterleri arasında korelasyon yoktur. WHO

30
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

sınıflamasında yapısal değişiklikler net olarak ortaya konamadığı için prekanseröz lezyonların
tanımlanmasında E IN histopatolojik sınıflaması ve adlandırmasının kullanılması önerilmiştir.

EIN TERMİNOLOJİSİ VE TANISAL KRİTERLER

Bilimsel adlandırma Etkilenen endometrial alan Fonksiyonel Tedavi
kategori
Endometrial • Diffüz Östrojen etkisi Hormonal tedavi
hiperplazi • Kistlerle beraber düzensiz
glandlar
• VPS [gland/stroma oranı] (%)
>%55
EIN • Fokal başlayıp düffüz hale gelir Prekanseröz Hormonal veya cerrahi
• VPS <%55
• Değişken sitoloji
• Lezyon > 1mm
Kanser • Fokal başlayıp düffüz hale gelir Kanser Cerrahi (evreye göre)

EIN tanısı mutlaka hormonal etki (progesteron) olmaksızın gerçekleştirilmelidir. Progestin

tedavisi alan olgularda, tedavinin kesilmesi ve çekilme kanaması sonrasında biopsi alınıp,
değerlendirme yapılmalıdır.

ENDOMETRİUM KANSERİ

Gelişmiş ülkelerde en sık rastlanan jinekolojik kanserdir. Tüm kanserler arasında 4.

sıklıktadır (meme, kolorektal, akciğer, endometrium). Bir kadının hayatı boyunca
endometrium kanseri gelişme riski yaklaşık olarak %2’dir.
Tüm jinekolojik kanserler içinde en iyi prognoza sahip kanser tipidir. Patogenetik olarak 2
farklı tipi vardır:

ENDOMETRİUM KANSERİ TİPLERİ

TİP I ENDOMETRİUM KANSERİ
• Daha sık
• Genç yaş, premenopozal dönem, obez hastalar
• Östrojen bağımlı

31
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

• Endometrial hiperplazi zemininde gelişir

• İyi histolojik tip (endometrioid adenokarsinom)
• İyi ve orta derecede differansiye
• Prognoz iyi
TİP II ENDOMETRİUM KANSERİ
• Daha az
• Yaşlı, postmenopozal, zayıf hastalar
• Östrojen bağımsız
• Endometrial hiperplazi yok (atrofi zemininde bile gelişir)
• Kötü histolojik tip (berrak hücreli karsinom, papiller seröz karsinom)
• Kötü idferansiye
• Prognoz kötü

Tanı sırasında ortalama yaş 60’tır. Endometrium kanserlerinin %86’sı adenokarsinomlardır ve

en sık fundal yerleşirler.

RİSK FAKTÖRLERİ
• Yaş
• Karşılanmamış östrojen ile artar [anovulasyon (PCOS), östrojen salgılayan tümörler,
progestinsiz postmenopozal hormon replasman tedavisi]. Risk doz ve süre ile artar,
östrojenin kesilmesi veya karşılanması ile azalır. Öte yandan uzun süreli karşılanmamış
östrojen kullanımından sonra gelişen endometrium adenokanserlerinin büyük çoğunluğu
minimal myometrial invazyon yapan iyi differansiye tümörlerdir. Çoğunluğu erken evrede
yakalanır.
• İnfertilite (nulliparite)
• Selektif östrojen reseptör modülatörü (SERM) olan tamoksifen’in gösterdiği zayıf östrojenik
etki bile endometriumu stimule edebilmektedir. Meme kanserli olgularda rekürrensi
önlemek amacıyla profilaktik olarak kullanıldığında kanser riskini 6 kat arttırmaktadır.
• Erken menarş, geç menopoz
• Obez, hipertansiyon ve diabetes mellitusu olan kadınlarda daha sık izlenir.
• Irk (beyaz ırkta, siyah ırka oranla 2 kat fazla)
• Genetik:
a. Ailevi öykü (ailesel endometrium kanseri) veya kişisel öykü (bireyde over, kolon veya
meme kanseri öyküsü) ile artar.
b. Endometrium kanseri ile ilişkili onkogenler: Ha-, K-, N-ras, c-myc, ve Her-2/neu.
c. p53 ve PTEN tümör supresor genlerindeki değişimler endometrium kanseri ile ilişkili
bulunmuştur.
d. VEGF (Vasküler endotelyal büyüme faktörü) düzeyleri endometrium kanserinde
yüksek bulunmuştur.
e. 8. kromozomun kısa kolundaki delesyonlar sıklıkla endometrial hiperplazi ve
endometrium kanseri ile birliktedir.
• Seksüel öykü ile ilişkisi yoktur.

32
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Endometrial metaplazi
Endometriumun glandüler epitelinin başka bir epitelle yer değiştirmesidir. Neoplastik bir olay
değildir. Genellikle genç kadınlarda gözlenir.

GENETİK FAKTÖRLER
Kötü prognoz İyi prognoz
K-ras onkogen mutasyonu (%10-20) PTEN gen mutasyon ve delesyonları (%30-50)
HER-2/neu onkogen aşırı ekspresyonu (%10-15) Mikrosatellit instabilite (%20)
p53 tümör supresör geni değişiklikleri (%20)
MIB-1 (Ki-67) ekspresyonu (proliferasyon belirteci)

ENDOMETRİUM KANSERİ RİSKİNİ AZALTAN FAKTÖRLER

• Düşük doz kombine oral kontraseptif kullanımı ile azalır.
• Doğum sayısı arttıkça azalır.
• Sigara kullanımı ile azalır.

Endometrium kanserinin histolojik tipleri

• Endometrioid adenokarsinom (en sık görülen ve prognozu en iyi tip)
• Saf tip
• Skuamöz metaplazili tip
• Papiller veya villoglandüler tip
• Sekretuar tip
• Silialı tip
• Sertoliform tip
• Skuamöz diferensiasyon gösteren adenokarsinom: Endometrioid
adenokarsinomların %15-%25’inde skuamöz diferensiasyon vardır.
• Eski terminoloji
Skuamöz komponent benign ise adenoakantoma
Skuamöz komponent malign ise adenoskuamöz karsinoma
Tümörün davranışı glandüler komponente göre belirlendiği için eski terminoloji terk
edildi.
• Seröz papiller karsinom: Histolojik olarak overin seröz papiller kanseri ile benzerdir
• Berrak hücreli (clear cell) adenokarsinom: Sıklıkla 70 yaş civarında izlenir. Hobnail

33
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

hücreleri tipiktir.
• Diğer [Müsinöz karsinom: periodic acid-Schiff (PAS)-pozitif, diastaz-resistan intrasitoplazmik
musin içerir. Sekretuar karsinom, Skuamöz hücreli karsinom]
• Over-endometrium kanseri birlikteliği: En sık rastlanan genital malignite
kombinasyonudur. Sıklıkla her iki yapıda da düşük gradeli endometrioid
adenokanserler izlenir.

Seröz ve berrak hücreli (clear cell) endometrium kanseri, over kanseri gibi yayılır.

Yayılım Yolları:

• Direkt yayılım: myometrium ⇒ serviks ⇒ parametrium (en sık yayılım şekli)

• Dökülen hücrelerin tubal yayılımı
• Lenfatik yayılım (en sık hipogastrik ve paraaortik alana yayılır)
• Hematojen yayılım (en sık akciğere yayılır)

Klinik
%90 olguda anormal uterin kanama görülür. Bunlar çoğunlukla postmenopozal kanama
şeklindedir. Premenopozal dönemde menometroraji veya menoraji şeklinde kanamalar
görülebilir.
Hematometra veya piyometra (özellikle postmenopozal olgularda, endoservikal kanal
obliterasyonuna bağlı olarak) veya çevre dokulara baskı sonucu %10 olguda pelvik ağrı
görülebilir.

POSTMENOPOZAL KANAMA NEDENLERİ

• Atrofik endometrium ve endometrit (%40-60)
• Eksojen östrojen (%15-20)
• Endometrium kanseri (%10-15)
• Endometrial polip (%5-10)
• Endometrial hiperplazi (%5-10)
• Atrofik vajinit (%5-10)

TARAMA VE TANI YÖNTEMLERİ

• Pap smear: Güvenilir değildir. Pozitiflik oranı %30-50’dir. Ancak benign de olsa Pap
smearda endometrial hücrelerin görüldüğü tüm olgular endometrium kanseri için
değerlendirilmelidir. Pap smearda malign endometrial hücrelerin görülmesi halinde bu, ileri
evre hastalığın bulgusudur.
• USG: Postmenopozal kadınlarda endometrium kalınlığının >4 mm olması, endometrial
patern bozulmuşsa, polipoid görünüm mevcutsa, uterin kavitede sıvı varsa endometrial

34
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

örnekleme gerekir.
• CA125 endometrium kanseri için de kullanılan bir tümör belirtecidir ve evre I olguların
%20’de ve daha ileri evre olguların %80’de preoperatif dönemde yüksektir. HSG ve
histeroskopi endometrium kanseri tanısında kullanılmamalıdır.
• Endometrial örnekleme (endometrial biopsi, probe küretaj veya fraksiyone küretaj):
%90-98 oranında pozitiftir. En önemli yöntemdir. Endometrial kanser düşünülen
olgularda fraksiyone küretaj (önce ECC, ardından endometrial biopsi) yapılır.

EVRELEME VE GRADE
Endometrium kanseri cerrahi olarak evrelendirilir. Evre, tümörün yaygınlığını belirler Tüm
endometrium kanseri olgularının %75’i Evre I içinde yer alır. Kalan olguların %11’i evre II,
%11’i evre III ve %3’ü evre IV içinde yer alır.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE EVRELENDİRME

Evre 1: Tümör uterustadır
1A: Tümör sadece endometriumda
1B: Tümör <1⁄2 myometrial invazyon yapmış
1C: Tümör >1⁄2 myometrial invazyon yapmış
Evre 2: Tümör servikstedir
2A: Endoservikal glandüler invazyon
2B: Endoservikal stromal invazyon
Evre 3: Peritoneal sitolojik ve/veya vajinal yayılım ve/veya uterin seroza yayılımı vardır
3A: Pozitif peritoneal sitoloji, adneksal metastaz, uterin seroza
3B: Vajinal metastaz
3C: Retroperitoneal lenf nodu metastazı
Evre 4: Uzak veya eksternal genital pelvik metastaz vardır
4A: Mesane ve/veya rektum mukozası tutulmuştur
4B: Uzak metastaz (intraabdominal yayılımı ve/veya inguinal lenf tutulumunu içerir)

Grade, endometrium kanserinin diferansiasyonunu (köken aldığı dokuya ne kadar

benzediğini) belirler:

ENDOMETRİUM KANSERİNDE GRADE

G1: %5’in altında nonskuamöz solid alanlar var
G2: %5-50 arası nonskuamöz solid alanlar var (en sık grade 2 lezyon izlenir)
G3: %50’nin üzerinde nonskuamöz solid alanlar var

Not: Yapısal grade ile uygunluk göstermeyen belirgin nükleer atipi tümörün grade’ini 1 puan artırır.
Seröz papiller ve berrak hücreli kanserler grade 3’tür.

35
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Endometrium Kanserinde Prognostik Faktörler

• Cerrahi evre (en önemli)

• Histolojik grade

• Yaş (gençlerde prognoz yaşlılardan daha iyidir)

• Histolojik tip (adenokanserlerde 5 yıllık yaşam %80 iken berrak hücreli kanserinde %44’tür)

• Lenf nodu metastazı açısından en önemli prognostik faktörler

• Myometrial invazyon derinliği

• Lenfovasküler boşluk tutulumu

• Lenf nodu metastazı (erken evrede en önemli)

• Tümör büyüklüğü

• Pozitif periton sitolojisi

• Hormon reseptör durumu [progesteron ve östrojen reseptörü (+) olan olgularda prognoz daha
iyidir].

• DNA ploidi (anöploid olgularda prognoz daha kötüdür)

Postmenopozal kanama ile başvuran olguların %20’de altta yatan bir kanser mevcuttur. Bunların
3⁄4’ünü endometrium kanseri, kalan kısmını ise uterus sarkomları, serviks, vajen, tuba ve over
kanseri oluşturur.

36
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

37
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

TEDAVİ
Temel olarak cerrahi + adjuvan radyoterapidir (RT). Tek başına primer RT kür sağlayabilir
ancak kür oranları cerrahinin eklendiği olgulara oranla daha düşüktür.

Klinik olarak retroperitoneal lenf nodlarının (pelvik, paraaortik) negatif olduğu

olgularda aşağıdaki durumlarda tam cerrahi evreleme yapılır:

• Berrak hücreli-seröz ve skuamoz tip veya grade 2-3 endometrioid tümör varlığı
• Myometrial invazyonun ≥ 1/2
• Tümör çapının > 2 cm olması
• Ekstrauterin yayılımının olması
• İstmus ve serviks tutulumu

• Evre I, G I ⇒ Tam cerrahi evreleme kriterleri yoksa basit histerektomi + bilateral

salpingo ooforektomi (BSO) + periton sitolojisi (PS).

• Evre I, G II ⇒ Tümör çapı >2 cm, histolojik tip adenoskuamöz, berrak hücreli, papiller
seröz; >%50 myometrial invazyon varsa evreleyici cerrahi yoksa evre 1
gibi değerlendirilir.

• Evre I, G III ⇒ Evreleyici cerrahi: PS, TAH+BSO, pelvik ve paraaortik lenf nodu
diseksiyonu (PLND), omentektomi, appendektomi (müsinöz
tümörlerde).

• Evre II ⇒ Radikal histerektomi + lenf nodu diseksiyonu + omental biopsi +

appendektomi (müsinöz tümörlerde). Ancak sonuçlar basit histerektomi
+ RT ile aynı.

• Evre III ve IV ⇒ TAH+BSO + debulking (mümkün olan tüm tümör dokularının

çıkarılması) + WAR (tüm abdomen RT) + kemoterapi + reseptör pozitif
ise progesteron.

• Primer RT, laparotomi için medikal olarak stabil olmayan hastalar için endikedir.
Myometrial invazyonun 1/2 ’ten daha fazla olduğu olgularda ve histolojik tip seröz papiller
ve berrak hücreli ise önerilir.
• Adjuvan preoperatif RT, evre I olgularda primer tümörü %50 oranında eradike ederken,
vajinal kaf rekürrensini de azaltmaktadır. Kontrendikasyonları: pelvik kitle, pelvik böbrek,
pyometra, pelvik abse öyküsü, daha önce pelvik RT ve geçirilmiş çok sayıda laparotomiler.

Histerektomi abdominal yada vajinal olarak yapılabilir. Abdominal yaklaşımın avantajları:

overlerin gözlenmesi, peritoneal sitoloji alınabilmesi ve retroperitoneal alana ulaşım kolaylığı.
Pozitif peritoneal sitoloji varlığında radyoaktif-P32 kullanılır. Ekstrapelvik metastaz olan olgularda

38
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

hormonal terapi veya KT en uygun tedavi şeklidir. Bu kaynak drtus.com’da yayınlanmaktadır.

PLND uygulanmayan ancak histerektomi spesimeninde G III, derin myometrial invazyon
veya servikal yayılım olan olgulara eksternal pelvik radyasyon (ERT) uygulanır. Eğer PLND
sonucu metastaz varsa, gros adneksiyal metastaz sözkonusu ise, 1/2 dış myometrial
invazyon ve gr ade II-III ise genişletilmiş alan radyoterapisi (extended field RT) uygulanarak
tedaviye devam edilir (cerrahi evreleme sonrası).
Endometrium kanserinde kaf rekürrensi kötü pognozla birliktedir. Kaf rekürrensini önlemek
amacıyla vajinal RT (ICRT) uygulanır.

Endometrium kanserinde:
• En sık lokal nüks; vajen kafında
• En sık uzak metastaz; akciğerde gözlenir

Şiddetli kanama ile gelen acil olgularda, vital bulgular stabilize edildikten sonra nazik bir
D&C ve fraksiyone küretaj yapılmalı, D&C ile kanama durdurulamıyorsa yüksek doz pelvik
RT uygulanmalıdır. Nadiren kanamanın durdurulması için hipogastrik arter embolizasyonu
veya histerektomi gerekebilir.

Endometrium kanserine histerektomi spesmeninde rastlanırsa

• Evre I, G I’de histolojik tip endometrioid adeno kanser ise ilave tedaviye gerek yoktur.

• Diğer olgularda evreleyici ve tamamlayıcı cerrahi düşünülür.

Rekürren tümörler
• Tedavi edilen endometrium kanserli olguların %33’ü ilk 5 yılda kaybedilir.
• Rekürrens tanısında CA125 genellikle yüksektir.
• Lokal nükslerde daha önce RT almışsa ekzanterasyon yapılır.
• RT almamışsa ve lezyon <2cm ise RT
lezyon >2 cm ise eksizyon + RT
• Uzak nükslerde hormonoterapi (progesteron reseptörü varsa) ve kemoterapi
(adriamisin) verilir. Tamoksifen + progesteron birlikte kullanılabilir.

39
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Endometrium kanseri için önemli bilgiler: ÖZET

• En sık görülen tipi: Endometrioid adenokarsinom
• En iyi prognozlu tipi: Sekretuar endometrioid adenokarsinom
• En kötü prognozlu tipi: Berrak hücreli karsinom ve seröz papiller tümörler
• Malign endometrial hücreler + benign skuamoz hücreler = Adenoakantom
• Malign Endometrial hücreler + malign sukuamoz hücreler = Adenoskuamöz karsinom
• En sık semptom: Postmenopozal kanama
• Postmenopozal vaginal kanamaların en sık nedeni: Atrofik endometrium (%60)
• Endometrium kanseri için en riskli hiperplazi tipi: Kompleks atipik adenomatöz hiperplazi
• Endometrium kanseri için en az riskli hiperplazi tipi: Basit kistik hiperplazi
• En sık görülen jinekolojik kanser: Endometrium kanseri
• Endometrium kanseri gelişiminde en önemli risk faktörü: Karşılanmamış östrojen
• Endometrium kanseri tanısında en önemli ve en güvenilir tetkik: Endometrial biyopsi
• En iyi tedavi: Primer cerrahi ve adjuvan RT
• Overe, servikse ve vajene en sık metastaz yapan tümör: Endometrium kanseri
• Endometrium kanserinde en sık ekstrapelvik yayılım yeri: Akciğer
• Endometrium kanseri prognozunda uterus büyüklügü önemli değildir.

UTERUS SARKOMLARI

Biyolojik davranış olarak agresif bir tümör grubu olup prognoz genellikle kötüdür. Tüm uterus
tümörlerinin %3-5’ini oluştururlar.
En önemli predispozan faktör pelvik radyasyon öyküsüdür (EST hariç). 1⁄ 3 olgu obez ve
hipertansiftir. Leiomyosarkom (LMS) daha çok premenopozal evrede (40-50 yaş) izlenirken
endometrial stromal sarkom (EST) ve mikst mezodermal sarkom (MMS) daha çok
postmenopozal dönemde (60-70 yaş) ortaya çıkar. Bu kaynak drtus.com’da yayınlanmaktadır.
Uterus sarkomlarının yaklaşık yarısı MMS (en sık), %30’u LMS ve %15-25’i ise EST
olarak görülür.

SINIFLAMA
Tümör tipi Homolog Heterolog

40
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Saf Leiomyosarkom (LMS) ve Rabdomyosarkom

varyantları
Kondrosarkom
Endometrial Stromal
Osteosarkom
Tümörler (EST)
Liposarkom
Anjiosarkom
Fibrosarkom

Mikst Karsinosarkom Mikst Mezodermal Sarkom (MMS)

Saf sarkomlar tek tip mezodermal elemandan köken alırken mikst sarkomlar mezodermal ve
epitelyal elemanlardan köken alırlar. Homolog sarkomlar sadece uterusun elemanlarını
içerirken, heterolog sarkomlar çizgili kas, kemik gibi uterus dışı dokuları da içerirler.

JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ GRUBU (GOG) UTERUS SARKOM SINIFLAMASI

• Leiomyosarkom
• Endometrial stromal sarkom
• Mikst homolog Müllerian sarkomlar (karsinosarkom)
• Mikst heterolog Müllerian sarkomlar (mikst mezodermal tümör)
• Diğer uterus sarkomları

• Myometrial invazyon derinliği arttıkça ekstrauterin yayılım ve rekürrens riski artar.

• Tümör büyüklüğü arttıkça sağkalım oranları azalır (aynı evre tümörlerde).

Endometrial stromal tümörler (EST) 3 gruba ayrılır:

• Endometrial stromal nodül (benign kabul edilir, metastaz yapmaz)
• Endolenfatik stromal myosis (geç metastaz ve nüks olur, metastatik hastalıkta dahi kür
şansı vardır)
• Yüksek grade stromal sarkom (oldukça malign, tedavisi cerrahidir, progesteron
tedavide yeri yok)
Leiomyosarkom (LMS) varyantları 5 gruba ayrılır:
• Miksiod leiomyosarkom (RT ve KT’ye rezistandır)
• Leiomyoblastoma (iyi prognozlu)
• Intravenöz leiomyomatozis (iyi prognozlu, östrojen tümörü stimule edebilir)
• Benign metastatik leiomyoma (akciğer ve lenf nodlarına benign metastazlar, östrojene
duyarlı)
• Dissemine peritoneal leiomyomatozis (peritoneal kavitede yaygın nodüller, östrojene
duyarlı)
Malign Mikst Müllerian Tümörler (MMT) 2 gruba ayrılır:

41
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

• Karsinosarkom (homolog)
• Mikst Müllerian Sarkom (heterolog)
LMS’un myometrial hücrelerden köken aldığı düşünülürken, EST ve MMT indiferansiye
endometrial stromal hücrelerden köken almaktadır.
Tümör direkt, hematojen ve lenfatik yolla yayılabilir. Uzak organ metastazları
leiomyosarkomlarda genellikle hematojen yolla olur ve en sık akciğere metastaz
yaparlar. MMT’de ve ESS’da lenfatik metastaz daha belirgindir. LMS varyantı olan
intravenöz leiomyomatozis vena kava inferior ve kalbe metastaz yapabilir.

KLİNİK
• LMS ve EST’da anormal uterin kanama en sık semptomdur. MMS de ise
postmenopozal kanama en sık semptomdur.
• Premenopozal olgularda preoperatif tanı genellikle myoma uteridir. Bilinen bir myomun
ani büyümesi sarkom için en önemli bulgudur.

TANI
• ESS ve MMS olgularında tanı endometrial biopsi ile konulabilir ancak LMS olgularında
preoperatif tanı genellikle mümkün olmaz ve tanı ancak histerektomi materyalinde
konulur.
• Uterin sarkomlar endometrium kanserindeki gibi cerrahi olarak evrelenir.

PROGNOZ
Histolojik olarak mitotik sayı uterus mezenkimal tümörlerinin davranışını belirlemede
en önemli kriterlerdir (MMT dışında). Bununla birlikte koagülasyon nekrozu da önemli
tanısal kriterdir. >10 mitoz/10HPF ve invazif özellik mevcut ise ise tümör agresif
seyirlidir.
Klinik olarak LMS ve MMT’de en önemli prognostik faktör evredir ve tanı anında uterus
dışında tümör varsa 2 yıllık yaşam %10’dur. Düşük grade olgularda ise 5 yıllık yaşam %80-
100 arasındadır. MMT’de rabdomyoblast ve osteoblastların görülmesi kötü prognoz
göstergesidir.

Selüler leiomyom, malign potansiyeli belli olmayan bir tümördür. Mitoz sayısı sarkomlara göre daha
azdır. Tedavide histerektomi veya myomektomi yeterlidir.

TEDAVİ
İlk yaklaşım cerrahidir. Düşük gradeli olgularda TAH + BSO uygun tedavi şeklidir. Pelvik
lenfatik metastaz gözardı edilebileceğinden düşük grade olgularda pelvik lenfadenektomi
şüpheli lenf nodları mevcut ise yapılmalıdır.
Yüksek grade olgularda ise sitoloji + omental biopsi + lenfadenektomi + basit histerektomi +

42
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

BSO tercih edilir (erken dönemde lenfatik ve hemotojen metastaz nedeniyle).

Adjuvan olarak RT ve/veya KT (doksorubisin, sisplatin, ifosfamid) kullanılır. LMS’de RT
faydasızdır.
EST’de hormon reseptörleri yüksek olduğu için tedavide tamoksifen yada progestinler
(düşük grade olgularda) kullanılabilir.

Rekürrens tedavisi
• Lokalize görülen hastalıkta bile hastaların yarıdan fazlasında nüks görülür. Nükslerin
yarıdan fazlası pelvis dışında ve en sık karın ve akciğerlerde olur.

• Düşük grade olgularda lokal pelvik rekürrensler (10-20 yıl sonra lokal rekürrensler
ortaya çıkar) tekrarlayan cerrahi eksizyonlar ile tedavi edilir.

En ölümcül jinekolojik kanserdir. Over kanseri genellikle ileri evrelerde tanı alır ve
prognozu genel olarak kötüdür. Jinekolojik kanserler arasında 2. ve tüm kanserler arasında 5.
sıklıktadır. %80 postmenopozal tanı konur.
Epitelyal over kanserlerinin %1’i 20 yaş altında, %85’i 50 yaş üzerinde görülmektedir ve
ortalama görülme yaşı 63’tür. Postmenopozal ovaryan neoplazilerin %30’u malign iken, bu oran
perimenopozal dönemde %7’dir. Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski
1/70’tir (%1.5).

Over Kanserinden Korunma

• Oral kontraseptif kullanımı

• Normal vücut ağırlığının korunması

• Karşılanmamış östrojen etkisinden korunma

• Öncü lezyonların tedavisi

Over Kanseri Risk Faktörleri

• Yaş (risk yaşla birlikte artar)
• Ovulasyon
• İnfertilite
• Nulliparite (her gebelik riski %13-19 azaltır)
• Genetik: Over kanserlerinin %90-95’i sporadik olarak gelişirken, %5-10 olguda
genetik predispozisyon vardır. Birinci derece akrabalarından ikisinde over kanseri
olan bir kadında 70 yaşına kadar over kanseri gelişme riski %50’dir. Ailede tek bir
akrabada over kanseri varsa kanser riski 2-4 kat artmıştır. Bu tür kanserler genellikle
sporadik olgulardan ortalama 10 yaş daha erken görülür. Turner sendromunda
(45,X0) disgerminoma ve gonadoblastoma riski artmıştır.

43
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Herediter over kanseri 3 formda gelişir:

a. Meme-over kanseri sendromu (en sık): 17. kromozomda lokalize BRCA1 gen
mutasyonu sıktır. Daha az olarak 13. kromozomda lokalize BRCA2 gen mutasyonu
izlenir. Bu mutasyonlar otozomal dominant geçer ve mutasyon olan ailelerde
yaşam boyu over kanseri riski %28-44’dür.
b. Lynch II sendromu (herediter nonpolipozis kolorektal kanser sendromu): Bu
sendromda multiple adenokanserler görülür (over, kolon, endometrium, mide, üst
üriner sistem). Bu aile üyelerinde 3 kat fazla kanser gelişir. hMSH2, hMLH1, PMS1 ve
PMS2 genlerinde hatalı DNA tamiri izlenir.
c. Bölgeye özgü (site specific) over kanseri (en az): BRCA1 gen mutasyonu ile
ilişkili olabilir.
Over kanseri olgularının %55’de p53 tumör supresör geninde mutasyonlar izlenmiştir.
Ayrıca, c-erb-B2 (HER2/neu) proto-onkogeni olguların %30’da aktif halde bulunmuştur.

OVARYAN NEOPLASTİK SENDROMLAR

Sendrom İlişkili Neoplazi
Gonadal disgenezi Gonadoblastom, disgerminom
Çoklu nevoid bazal hücreli karsinom Ovaryan fibroma
Peutz-Jeghers sendromu Granüloza hücreli tümör, adenoma malignum
Herediter bölgeye özgü over kanseri Epitelyal over kanseri
Herediter meme/over kanseri Meme kanseri, epitelyal over kanseri
Lynch II sendromu Over, kolon, endometrium, üst üriner sistem kanseri

Over Kanser Riskini Azaltan Faktörler

• Doğum (multiparite)
• KOK kullanımı (risk kullanım süresi arttıkça azalır)
• Emzirme
• Histerektomi
• Tüp ligasyonu

Sonuçları Henüz Kesinleşmeyen veya Etkisi Bulunmayan Faktörler

• Menarş yaşı
• Menopoz yaşı
• Virus infeksiyonu (kabakulak geçirenlerde over kanseri azalmaktadır)
• Talk kullanımı, asbestoz
• Çevresel faktörler ve beslenme (sanayileşmiş ülkelerde fazladır). A ve C vitamini over
kanseri insidansını azaltmaktadır. A vitamini derivesi olan ve meme kanseri olgularında
kullanılan fenretinid’in (4-hidroksiretinoik asit) over kanser insidansını azalttığı
gösterilmiştir.
• Fertilite ilaçlarının kullanımı (daha çok borderline over kanserine neden olurlar)

44
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

• Karşılanmamış östrojen endometrioid over kanserini artırabilir.

• Hormon replasman tedavisi (östrojen+progesteron) over kanseri riskini artırmaz.

PATOGENEZ
• Devamlı ovulasyon hipotezi (ovulasyonun oluşturduğu mikrotravma over kanserine neden
olabilir)
• Gonadotropin hipotezi (dolaşımdaki yüksek gonadotropin düzeyleri over kanseri nedeni
olabilir)
• Pelvik kontaminasyon hipotezi (karsinojenlerin genital sistemi geçerek overe ulaştığı var
sayılır)

TARAMA
Etkin bir tarama yöntemi yoktur. Pelvik muayene, Ca125, transvajinal ultrason ve renkli
Doppler ultrasonografinin birlikte kullanımı faydalıdır. Kesin tanı laparotomi ile konur.
Tek başına TVUSG kullanıldığında bir over kanseri yakalamak için 10-15 laparotomi, TVUSG
+ Ca125 kullanıldığında bir over kanseri yakalamak için 4 laparotomi yapmak gerekmektedir.
Renkli Doppler USG’de neovaskülarizasyon ve düşük pulsalite indeksi malign
neoplazilerde görülen özelliklerdir.

CA125 over epitelyal kanser tanı ve tedavi monitorizasyonunda kullanılan bir tümör belirtecidir.
Ca125 normal değeri <35 IU/mL’dir. Over epitelyal tümörlerde %80 pozitiftir; müsinözlerde ve
erken evre olgularda negatif olabilir. Bununla birlikte endometrium, akciğer, karaciğer,
pankreas, meme, kolorektal kanserlerde de CA125 düzeyi artmış olabilir.

Yüksek risk grubu hastaların rutin taranmasında önerilmektedir ancak düşük risk grubu
olgularda faydası tartışmalıdır. Ca125 düzeyinin normal olması over kanserini ekarte ettirmez.
Over kanseri taramasında son yıllarda önerilen tümör belirteçleri arasında TAG 72, HMFG2,
M-CSF ve OVX1 bulunmaktadır.

Ailesel over kanseri olgularında genetik danışmanlık verilmesi ve aile soy ağacının
çıkarılması, rutin yıllık rektovajinal pelvik muayene, transvajinal ultrason ve CA125 tetkikine ek
olarak BRCA1 ve BRCA2 testlerinin yapılması faydalı olabilir.

Genç yaştaki olgulara oral kontraseptifler önerilmelidir. Ayrıca bu olgulara fertilite

isteklerini tamamladıklarında proflaktik ovariektomi önerilebilir (her iki over çıkarılsa bile
peritoneal kanser riski vardır, ayrıca menopoz ve hormon tedavisinin riskleri göz önüne
alınmalı).

SERUM CA125 DÜZEYİNİ ARTIRAN BENİGN DURUMLAR

Jinekolojik Non-jinekolojik
Gebelik Aktif hepatit, kronik karaciğer hastalığı, siroz
Akut PID Akut pankreatit
Adenomyosis Konjestif kalp yetmezliği, perikardit
Benign over tümörü Pnömoni
Endometriozis Kolit, divertikülit

45
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Benign over kisti Kontrolsüz diyabet

Meigs’ sendromu Poliarteritis nodosa
Menstruasyon Mezoteliyoma
Ovaryan hiperstimulasyon Benign asit
Açıklanamayan infertilite SLE
Uterin myom Postoperatif dönem
Puerperium Renal hastalık

Pelvik muayenede, reprodüktif yaş grubunda unilateral, kistik kitleler %95 beningdir. 10 cm
üzerindeki ağrılı kitleler şüphelidir. Ayrıca bilateral, fikse, irregüler kalın duvarlı ve nodüler
yapılar over kanseri lehine olabilir. Premenarşal ve postmenopozal solid yada malign kriterler
taşıyan tüm kitleler mutlaka cerrahi olarak araştırılmalıdır.
Bununla birlikte postmenopozal dönemde 5 cm altında, septasyon
içermeyen, kistik kitle varlığında CA125 düzeyi de normal ise olgular
konservatif olarak izlenebilir.

Tümör Belirteçleri:
• AFP ⇒ Endodermal sinüs tümörü (EST), immatür teratom ve embriyonel karsinom
• hCG ⇒ Koryokarsinom, germ hücre tümörleri, embriyonel hücre karsinom

• hPL ⇒ Plasental bölgeden kaynaklanan trofoblastik tümör

• LDH ⇒ Disgerminom

• CEA ⇒ Müsinöz epitelyal karsinom

• CA 125 ⇒Epitelyal over kanserleri (daha çok seröz tümörler)

• CA 15-3 ⇒Meme kanseri, over kanseri

• CA 19-9 ⇒GIS kanserleri, over kanseri

• α1-antitripsin (AAT) ⇒ Disgerminom, EST

• PLAP (Plasental ALP) ⇒ Disgerminom

• NSE (Nöron spesifik enolaz) ⇒ Disgerminom

• İnhibin ⇒ Granüloza hücreli tümör

• Aktivin ⇒ Granüloza hücreli tümör

OVER KANSERİ HİSTOPATOLOJİSİ

46
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Epitelyal • Seröz
• Müsinöz
• Endometrioid
• Berrak hücreli (clear cell-mezonefroid)
• Brenner
• İndifferansiye

Germ Hücreli • Disgerminom

• Teratom
• Endodermal sinüs tümörü (EST)
• Embriyonal karsinom
• Koryokarsinom
• Gonadoblastom
• Mikst germ hücreli
• Poliembriyoma
• Spesifik (struma ovarii, karsinoid tümör)

Seks Kord ve Stromal • Granuloza-teka hücreli

• Sertoli-Leydig hücreli
• Gynandroblastoma
• Lipoid hücreli
• Fibroma
Nonspesifik Mezenkimal • Sarkom
• Hemanjiom
• Lenfoma
Metastatik • Meme, kolon, mide, endometrium, lenfoma

EPİTELYAL OVER KANSERLERİ

Over kanserlerinin 90%’ı çölemik epitel (germinal epitel-yüzey epiteli) veya mezotelden köken
alır.

EPİTELYAL OVER TÜMÖRLERİNİN HİSTOLOJİK TİPLERİ

Histolojik Tip Hücresel Tip

⇒
Endosalpingeal (tubal glandüler epitel)
Seröz (%70-75)

Müsinöz (%15-20) ⇒ Endoservikal

⇒
Endometrial
Endometrioid (%2)

Berrak hücreli ‘mezonefroid’ ⇒ Müllerian

⇒
Transisyonel
Brenner

Mikst epitelyal ⇒ Mikst

İndiferansiye ⇒ Anaplastik

Sınıflanmamış ⇒ Mezotelyoma vb.

47
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

SERÖZ KİSTADENOKARSİNOM
En sık karşılaşılan (%70-75), en sık bilateral olan (%50 bilateral) ve en
malign over tümörüdür. Endometrioid veya müsinöz tümörlere oranla tanı anında çok
daha ileri evrededir. Tanı anında olguların %85’de over dışına yayılım mevcuttur.
Kistik lümene uzanan papiller çıkıntılar gösterirler. Papiller yapıların bütünlüğü tümörün
gradeini belirler ve pek çok seröz kistadenokarsinom kötü diferansiyedir.
Psammoma cisimcikleri (irregüler kalsifiye yapılar) seröz kistadenokarsinom için
karakteristiktir ve daha çok düşük malign potansiyelli seröz kanserlerde gözlenir. İyi
prognozla birlikte olup primer tümör odağında saptanabilirken, metastaz odağında
bulunmaz.

MÜSİNÖZ KİSTADENOKARSINOM
Genellikle unilateral olup (%20 bilateral), %75 solid alan içerir. En büyük boyutlara ulaşan
over tümördür. Müsin salgılarlar. Müsinöz kanserlerin de düşük malign potansiyelli olanları
bulunmaktadır ve histolojik olarak farklı hücre tipleri içerirler: endoservikal kolumnar epitel
benzeri hücreler, GIS tip hücreler, goblet hücreleri, bazal endokrin hücreler. GIS kanseri ile
ayrımı zor olabilir.
• Psödomiksoma peritonei: Peritoneal kavitede müsinöz neoplazmdan salgılanan müsinin
birikmesi sonucu oluşur. En sık borderline müsinöz over tümörleriyle görülmekle
birlikte ovaryan ve appendiks kistadenokarsinomu, appendiks mukoseli ve kolon
kanseri ile beraber de görülebilir. Histolojik olarak benign görülmesine rağmen tekrarlayan
barsak tıkanıklıkları nedeniyle mortalite 50%’ye yaklaşır.

ENDOMETRİOİD TÜMÖR
Histolojik olarak uterus endometrium kanseri ile aynı özelliktedir. Olguların %30-50’de
bilateraldir. Adenomatöz pattern endometrium kanseri ile aynı anda overde de ortaya çıkabilir
(multifokal kanser). %5-10 ipsilateral overde endometriozis veya %30 endometrium
kanseri ile birliktedir.
Multi fokal hastalığın tanısı önemlidir çünkü endometriuma metastaz yapmış over tümöründe
5 yıllık yaşam %30-40 iken multifokal hastalıkta %80’dir. Fibromatöz komponent içeren
borderline endometrioid tümörler adenofibroma olarak adlandırılır.

BERRAK HÜCRELİ KANSER (CLEAR CELL=MEZONEFROID

KARSINOMA)
Nadiren seröz veya müsinöz kanserlerin boyutuna ulaşır. Sıklıkla unilateraldir. Hiperkalsemi
ve hiperpireksi bu tümör için tipiktir. %25 olguda endometriozis ile birlikte bulunur.
Histolojik olarak 2 hücre tipi izlenir: Berrak hücreler ve hobnail hücreleri. Bazen, müsinöz
tümörlerle karışabilir. Bu durumda, periodik asit-Shiff (PAS) reaksiyonu bu iki tümörün ayırt
edilmesinde faydalı olabilir: PAS reaksiyonu berrak hücreli karsinomlarda zayıf pozitiflik
gösterirken, müsinöz tümörlerde kuvvetli pozitiftir. Inutero DES öyküsü (vulva ve vajinal

48
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

berrak hücreli kanser ile karışabilir) bulunabilir.

BRENNER TÜMÖRÜ
Transisyonel hücreli (mesane epiteline benzer) karsinomdur. Histolojik olarak kahve
çekirdeği (coffee bean) görünümü ve Walthard adacıkları bulunur. Olgular tanı anında ileri
evrededir ve diğer epitelyal over kanserlerine oranla çok daha kötü prognoza sahiptir. KT’ye
%50 yanıt vardır.

MEZOTELYOMA
Multiple intraperitoneal kitleler şeklinde belirti verir. TAH+BSO sonrası ortaya çıkabilir.

EPİTELYAL OVER KANSERLERİNİN BAZI KARŞILAŞTIRMALI ÖZELLİKLERİ

Histolojik Tip Hücre Tipi İnsidans Bilateralite
Seröz Endosalpingeal 75 50
Müsinöz Endoservikal 15 10
Endometrioid Endometrial 5 30
Berrak hücreli Müllerian <1 0

Brenner Transizyonal <1 0

Mikst Mikst <1 0

İndifferansiye Anaplastik <1 0

Yayılım Yolları
Peritoneal kaviteye dökülen hücrelerle peritoneal (en erken ve en sık), lenfatik [en sık
pelvik (%80) ve paraaortik (%70) lenf nodlarına] veya hematojen (en az) yolla karaciğer
ve akciğere yayılır. En sık yayılım periton (%85) ve omentuma (%70) olur.

Prognostik Faktörler
• Hastalığın evresi, cerrahi sonrası rezidüel tümör hacmi, hasta yaşı ve performans
durumunun her biri bağımsız risk faktörleridir.
• Evre, en önemli prognostik faktördür. Evre I hastalıkta tümör grade’i ve peritona
dens yapışıklık, asit hacmi, preoperatif rüptür olmuş tümör prognozu kötüleştirir.
Ameliyat esnasındaki tümöral rüptürün prognoza etkisi yoktur.

• Histolojik tip: Histolojik tipin prognoz açısından önemi azdır. Berrak hücreli tip
daha kötü prognoza sahiptir.
• Histolojik grade: Yüksek grade kötü prognozla birliktedir.

49
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

• Ploidi: Anöploid tümörlerde prognoz daha kötü

• Onkogenler: 50% hastada (en sık) mutasyona uğramış p53 geni bulunur. HER-2/neu
onkogeni over kanserlerinin 30%’unda aktive olmuştur ve kötü prognozla birliktedir.
• Kemoterapiye yanıt
• Preoperatif CA125 düzeyi

KLİNİK VE BULGULAR
Over kanseri %60 oranında ileri evrede saptanır (en sık evre III) ve sıklıkla uzun bir süre
semptom vermez. En sık abdominal distansiyon, gerginlik ve ağrı semptomu vardır.
Gastrointestinal semptomlar (bulantı, dispepsi, tokluk hissi, konstipasyon ve dışkılama
alışkanlıklarında değişimler), menstrual anormallikler ve anormal vajinal kanama, fonksiyonel
(hormon sekrete eden) over tümörlerine bağlı olarak ortaya çıkan semptomlar bulunabilir
ancak çoğu nonspesifiktir. Asit ve intestinal obstrüksiyon genellikle geç dönem
bulgusudur.
En önemli klinik bulgu pelvik kitle varlığıdır. Özellikle solid, bilateral, düzensiz
kenarlı, fikse ve >10 cm kitleler malignite yönünden araştırılmalıdır.

EVRELEME
Over kanseri FIGO sistemine göre cerrahi olarak evrelendirilir. Teorik olarak over kanseri
tespit edildiğinde peritoneal yayılımın olduğu varsayılır.

OVER KANSERİNDE EVRELENDİRME

EVRE 1: Overlerde sınırlı tümör
1A: Tek overde sınırlı tümör; dış yüzeyde tümör veya malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı yok, kapsül

50
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

intakt
1B: Her iki overde sınırlı tümör; dış yüzeyde tümör veya malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı yok, kapsül
intakt
1C: Tek veya her iki overde sınırlı tümör; ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya dış yüzeyde
tümör mevcut veya kapsül yırtılmış
EVRE 2: Pelvik yayılım gösteren tek veya her iki overde sınırlı tümör
2A: Uterus ve/veya tüplere yayılım gösteren tümör
2B: Diğer pelvik dokulara yayılım gösteren tümör
2C: Tümör evre 2A veya 2B; ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya dış yüzeyde tümör mevcut
veya kapsül yırtılmış
EVRE 3: Pelvis dışında peritoneal implantlar ve/veya retroperitoneal ve/veya inguinal LAP (+)
3A: Abdominal peritoneal yüzeylerde histolojik olarak kanıtlanmış mikroskopik yayılım; lenf nodu tutulumu yok
3B: Abdominal peritoneal yüzeylerde 2cm aşmayan makroskopik implantlar mevcut; lenf nodu tutulumu yok
3C: Abdominal peritoneal yüzeylerde 2cm’nin üzerinde implantlar mevcut ve/veya retroperitoneal veya inguinal
lenf nodları tutulmuş
Not: Karaciğer kapsül metastazı evre 3 olarak kabul edilir
EVRE 4: Uzak metastaz
Malign hücre içeren plevral effüzyon veya parankimal karaciğer metastazı evre 4 olarak kabul edilir

Cerrahi Evreleme İşlemi

• Laparotomi: Ultrasonografik olarak yönlendirilmiş veya laparoskopik kist aspirasyonları
yüksek rekürrens ve sitolojik tanı yetersizlikleri nedeniyle önerilmez. Ayrıca over
kanseri için şüpheli olgularda laparoskopi ile kist rüptürü ve tümöral hücrelerin
intraperitoneal yayılımı ve yetersiz cerrahi evreleme riski yüksektir. Laparotomide
benign/malign kriterleri:
• Benign: Basit kist, unilateral, adezyon yok, yüzeyler düzgün, kapsül intakt
• Malign Multiseptalı yapı, bilateral, adezyonlar mevcut, kapsül rüptüre, asit, solid
alanlar, hemoraji ve nekroz alanları, papiller yapılar.
• Abdominal sitoloji
• Peritoneal implantlardan biopsi (over kanserini taklit eden peritoneal bulgular arasında
endometriozis, tüberküloz peritonit, talk ve sütür granulomları bulunur).
• TAH+BSO: Genç ve evre I epitelyal tümörü olan hastalarda normal over ve uterus
korunabilir ancak diğer overde mikroskopik metastazlar nedeniyle nüks riski yüksektir.
Konservatif cerrahi endikasyonları:
• Genç hasta
• Çocuk istemi
• Evre IA, grade 1, 2 hastalık
• Yakın takip imkanı
• Çocuk sayısı tamamalanınca cerrahi tamamlanır
• Pelvik, paraaortik nod diseksiyonu: %10-20 lenf nodu metastazı bulunur.
• Omentektomi: Omentum, mikroskopik metastazlar için uygun bir yapıdır, ayrıca
intraperitoneal ajanların dağılmasını kolaylaştırır.

51
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

• Appendektomi: Müsinöz tümörler için rutindir, evre I’de appendiks tutulumu %1 iken,
evre III’de %7-8 civarındadır. Bu nedenle evre II’den itibaren diğer over tümörleri için
de uygulanabilir.
• Günümüzde optimal bir evrelendirmeyi içeren primer cerrahi girişim sonrasında
second-look laparotomi (SLL) bilimsel amaçlı uygulanabilir. %30 olguda makroskopik
hastalık olmasa da mikroskopik metastazlar saptanmaktadır. SLL (-) olgularda bile
rekürrens %50’ye kadar çıkabilmektedir. Bu nedenle uygulanması konusunda görüş
birliği yoktur. Bununla birlikte, SLL KT’nin erken bitirilmesini veya alternatif
kemoterapötik ilaçlara geçilmesini sağlar. SLL’de mikroskopik veya minimal (<1-2cm)
residual tümör var ise intraperitoneal veya sistemik cisplatin verilir. Residuel tümör >2
cm ve hastalıksız geçen süre >12 ay ise sekonder sitoredüksiyon için operasyon
yapılır.

TEDAVİ
Tedavi modaliteleri cerrahi, adjuvan tedaviler ve destekleyici tedavilerden oluşur. Cerrahi
tedavide amaç evreleme yaparak hastalığın yaygınlığını belirlemek ve primer ve metastatik
tümör miktarını mümkün olan en az düzeye düşürmektir. Buna debulking veya sitoredüktif
cerrahi denir.
Amaç tümör hacminin 1 cm3’ün altında kalmasıdır. Cerrahi sonrası rezidüel tümör hacmi
ne kadar az ise prognoz o kadar iyidir.
Tedaviye yanıt 3-6 aylık aralar ile pelvik muayene ve CA125 ölçümleri ile izlenir. İleri evre
olgularda histerektomi ve ooforektomiye ilaveten en çok uygulanan ek cerrahi girişim
sigmoid kolon ve/veya rektumun bir kısmının rezeksiyonudur.
Epitelyal over kanserlerinin aksine germ hücre tümörleri tanı anında daha erken evrede
bulunur. Ayrıca germ hücre tümörlerinde bilateralitenin daha az olması ve daha erken
yaşlarda ortaya çıkmaları nedeniyle, normal görünümlü kontralateral over ve uterusun
korunması önerilebilir. Karşı overe biopsi yapılması ise peritubal ve periovaryan adezyonlar
nedeniyle önerilmez. Germ hücre tümörlerinde de tam bir cerrahi evreleme yapılmalıdır.

Epitelyal Over Kanserlerinde Kemoterapi (KT)

Evre IA, IB grade 1, 2 olgularda cerrahi sonrası KT’nin yaşam süresi üzerine etkisi
gösterilememiştir. Bu nedenle iyi seçilmiş evre IA, IB grade 1, 2 olgularda KT ihtiyacı
yoktur. Bu olgular dışındaki tüm hastalara ise sistemik KT uygulanmalıdır. Epitelyal over
kanserinde etkili olduğu bildirilen ajanlar cisplatin, karboplatin, siklofosfamid ve
paklitaksel’dir. Kombine rejimlerin tek ajan KT’e göre daha etkili olduğu gösterilmiştir.
Bugün bilinen en etkili kombine KT rejimi paklitaksel+karboplatin (6 siklus) veya
paklitaksel+cisplatindir.
KT etkinliği Ca125 düzeyleri ile değerlendirilebilir. Yüksek Ca125 düzeyleri varsa SLL’de
olguların >%97’de persistan hastalık saptanmaktadır ancak Ca125 düzeylerinin normal
olması residüel hastalığı ekarte ettirmez.
İkinci-basamak KT: Persistan veya rekürren hastalık varlığında ikinci-basamak (second-
line) KT kullanılır ancak yanıt %10-30’dur. Yaklaşımdan bağımsız olarak ikinci-basamak
KT küratif değildir.
Kurtarma KT: İkinci-sıra KT’ne yanıtsız paklitaksel almamış, platine rezistan olgularda,

52
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

paklitaksel en iyi kurtarma (salvage) tedavisidir.

Radyasyon Tedavisi
Epitelyal over kanserlerinde RT’nin rolü oldukça sınırlıdır. Evre IC ve SLL mikroskopik (+)
olgularda intraperitoneal P32 uygulanabilir. Buna karşın germ hücre tümörlerinde ve
özellikle disgerminomlarda RT oldukça başarılıdır.

Proflaksi
• Kalıtsal over kanseri sendromlarından birini taşıyan kadınlara proflaktik ovariektomi
önerilebilir. Ayrıca bu olgularda tüp ligasyonu veya histerektomi alternatif yöntemler
olabilir. Proflaktik ovariektomi önerilebilecek olgular:
a. İki veya daha fazla 1. derece akrabasında epitelyal over kanseri
b. Aile ağacında birden fazla kişide endometrium, kolon ve over kanseri
c. Ailede birden çok kişide meme ve over kanseri
• Uzun süre, yüksek doz NSAID kullananlarda kolon, mide, meme, prostat ve over
kanseri insidansında azalma bildirilmiştir. Bu nedenle NSAID’lar risk grubunda proflaksi
amacıyla kullanılabilir.

PROGNOZ
En önemli prognostik faktör hastalığın evresidir. Evre I olgularda 5 yıllık yaşam %75-95 iken,
evre IV olgularda %10’dur.
Genel olarak germ hücre tümörleri epitelyal over tümörlerine oranla daha iyi prognoz
gösterirler. Germ hücre tümörleri içinde en iyi prognoza disgerminoma sahiptir.
Overin metastatik kanserlerinde sitoredüktif cerrahinin rolü net değildir. Overe metastaz
yapan mide kanseri olguları daha iyi prognoza sahipken, overe metastatik meme ve kolon
kanseri olguları 4-12 ay içinde kaybedilir.

Endometriotik odak zemininde endometrioid ve berrak hücreli over kanseri gelişimi artmıştır.

BORDERLİNE OVER TÜMÖRLERİ (DÜŞÜK MALİGNİTE

POTANSİYELLİ EPİTELYAL TÜMÖRLER)

Epitelyal tümörler biyolojik davranışa göre benign, borderline (düşük malignite potansiyelli) ve
malign olmak üzere 3 ana grupta incelenirler. Epitelyal tümörlerin %10-15 kadarı borderlinedır.
Borderline over tümörleri overde sınırlı kalma eğiliminde olan iyi prognozlu tümörlerdir, ancak
%20-25 metastatik gelişim olabilir. Premenopozal dönemde en sık görülen epitelyal over
tümörleridir. Ortalama görülme yaşı 45’tir.

TANI KRİTERLERİ
• Epitelyal pseudostratifikasyon, proliferasyon, papiller formasyon

53
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

• Hücresel-nükleer atipi
• Artmış mitotik aktivite
• Gerçek stromal invazyonun olmaması
Ortaya çıkan çok sayıda periton implantları iyi diferansiye over kanserinden ayırt
edilemeyebilir.
Tümörlerin %25’inde endosalfingiozis görülür. Endosalfingiozis, histolojik olarak
endosalpinks benzeri benign epitelin sıklıkla pelvik periton üzerinde olmak üzere ektopik
olarak bulunmasıdır. Tümörlerin %15’inde anöploidi bulunur ve bu tümörlere K-ras
protoonkogeninin mutasyonu sıktır. Borderline over tümörleri genellikle erken evrede
tanınırlar. Evre I’de 5 yıllık yaşam %98’dir.
Tedavide standart yaklaşım primer tümörün rezeksiyonudur. KT veya RT ihtiyacı olmaz.
Ölüm sıklıkla intestinal obstrüksiyon nedeniyle gerçekleşir.

GERM HÜCRELİ OVER TÜMÖRLERİ

Tüm over tümörlerinin %20-25’ni, yirmi yaş altında görülen ovaryan tümörlerin 2/3’ünü
oluştururlar, bunların 1/3’ü maligndir. Primordial germ hücre kökenlidirler. Over dışında primitif
germ hücrelerinin yolk saktan genital tüberküle ulaşıncaya kadar (ekstragenital) katettiği yol
üzerinde de gelişebilir.
Premenarşal 2cm’den büyük adneksiyel kitlelerde akla gelmeli ve karyotipleme yaparak
disgenetik gonad ayırt edilmelidir. Hızlı büyüme eğilimi olduğundan, over kapsülünün
gerilmesine bağlı pelvik ağrı ile belirti verirler. Kemoterapi ve radyoterapi ile genellikle başarılı
sonuçlar alınabilmektedir.

54
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

DİSGERMİNOM
En sık görülen malign germ hücre tümörüdür. Hayatın her döneminde görülebilir ancak
%75’i 10-30 yaşlar arasındadır. Bu nedenle tedavide önemli problem fertilitenin korunma
isteğidir. Gebelikle birlikte olan over malignitelerinin %20-30’unu oluşturur. Gebelikte, seröz
epitelyal borderline kanserlerle beraber en sık görülen malign iki over tümörünü
oluştururlar.
Disgerminomlar, indiferansiye germ hücrelerinden oluşur ve erkekteki seminomlar ile aynı
özellikleri gösterir. Disgenetik gonadlarda en sık ortaya çıkan over malignitesidir (%5).
Bir grup disgerminoma, seksüel anormal dişilerde (gonadal disgenesis, testiküler
feminizasyon) ortaya çıkabilir. Bu olgularda disgerminoma gonadoblastoma zemininde
gelişebilir.
Tümörden, Plasental alkalen fosfataz (PLAP), NSE (Nöron spesifik enolaz)
ve laktik dehidrogenaz (LDH) salınmaktadır. Nadiren izole gonadotropin salgılayan
sinsityotrofoblastik hücreler bulunabilir. Bu hastalarda hCG seviyesi yüksek tesbit edilir.
Bu durum menstrual anomalilere ve puberte prekoks gelişimine neden olabilir.
Tanı anında olguların %75’i evre I’dir. En sık bilateral görülen germ hücreli tümördür
(%10-15). En sık lenfatik yayılım eğilimi olan over malignitesidir. Diğer yapılara
metastaz yapmadan önce pelvik ve paraaortik lenf nodlarına metastaz yapar. Tümör
dokusuna lenfosit infiltrasyonu olabilir ve bu durum iyi prognoz ile birliktedir.

55
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

DİSGERMİNOM İÇİN ÖNEMLİ NOKTALAR

• Malign germ hücreli tümörler içersinde en sık görülenidir.%30

• Gebelikteki malign over tümörlerinin en sık olanıdır.
• Disgenetik gonadlarda en sık ortaya çıkan over malignensisidir.
• Erkeklerde görülen seminomun karşılığıdır.
• En sık bilateral germ hücreli tümördür.
• Radyoterapiye oldukça sensitiftir.
Nöron spesifik enolaz, α1 antitripsin, plasental alkalen fosfotaz ve LDH disgerminomun tümör
belirteçleridir.

Tedavi
Primer tedavi konservatif ve evreleyici cerrahidir (fertilite koruyucu-unilateral
ovariektomi, karşı overden biopsi). Disgerminomalar, radyoterapiye (RT) ve
kemoterapiye (KT) oldukça sensitiftir ancak fertilitenin korunması söz konusu ise ilk
tercih cerrahi olmalıdır. Evre IA olgularda cerrahi sonrası RT veya KT uygulanması
tartışmalıdır. Sadece cerrahi yapılan bu olgularda %15-20 nüks gelişir. Nüks gelişen
olgularda da kurtarma KT sonuçları oldukça başarılıdır. RT ve KT evre IA üstü olgulara
ve metastatik hastalığı olan olgularda uygulanmalıdır. Cerrahi sonrası 3 kür BEP
protokolü (bleomisin, etoposid, sisplatin) en uygun KT rejimidir.
Gonadoblastom zemininde gelişmiş disgerminomlarda radikal tedavi tercih edilir
(%50’den fazlası maligndir). Bunlarda bilateral olma oranı sıktır ve disgenetik gonadın
korunmasına gerek yoktur. Disgerminomlar diğer tümörlerle birlikte oldukları zaman
tedavi daha kötü prognozlu tümöre göre ayarlanır.
Gebelerde evre IA’da tümör intakt olarak çıkartılır ve gebeliğin devamı sağlanır. İleri evre
hastalığa sahip gebelerde gebeliğin devamı gestasyonel yaşa bağlıdır. KT 2. ve 3.
trimesterde normal dozlarda fetusa belirgin zararı olmaksızın verilebilir.
Disgerminomlarda, rekürrensin %75’i ilk 1 yıl içinde gelişir ve en sık peritoneal kavite ve
retroperitoneal lenf nodları tutulur. Rekürrens tedavisinde relaparotomi yada KT (RT
uygulanmamışsa VAC [vinkristin, aktinomisin-D, sisplatin], BEP [bleomisin, etoposid,
sisplatin]) uygulanır.

TERATOM
En fazla diferansiye olan germ hücre tümörüdür.

Matür Kistik Teratom

Daha çok 2. ve 3. dekatlarda rastlanır. Gebelikte en sık rastlanan neoplastik
over tümörüdür. Endo, ekto (en sık) ve mezodermal komponentler içerir (saç
follikülü, yağ yada ter bezleri). Sadece ektodermal elemanlar içeriyorsa dermoid kist
olarak adlandırılır.

56
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Torsiyon en sık rastlanan komplikasyondur, gebelikte ve puerperiumda sıklığı artar.

Benign teratom zemininde en sık gelişen malignite skuamöz hücreli kanserdir.
Ovaryan kistektomi veya nadiren ooforektomi yeterlidir. Kist sıvısı peritona dökülürse
kimyasal peritonite neden olabilir.
Matür Solid Teratom
Tümör genellikle unilateraldir. Peritonda matür glial dokudan oluşan implantlar
gözlenebilir. Unilateral ooforektomi yeterlidir. Genellikle gençlerde ve çocuklarda görülür.
İmmatür Teratom
İkinci sıklıkta görülen germ hücre malignitesidir. Sadece hayatın ilk 20 yılında ortaya
çıkar. Her üç germ yaprağından komponent içerir. Matür teratomdan farklı olarak immatür
veya embriyonel yapılar içerir. Matür ve/veya immatür nöral doku içerir.
En önemli prognostik faktör lezyonun gradeidir. Gradeleme içerisindeki
indiferansiye nöral doku miktarına bakılarak yapılır ve grade arttıkça prognoz
kötüleşir. Çoğunlukla unilateraldir ve sıklıkla karşı overde dermoid kist bulunur.
Saf immatür teratomlarda tümör belirteçleri genellikle negatiftir. Bazı tümörler
kalsifikasyon gösterebilir (radyolojik olarak tanınabilir). Nadiren psödoprekoks
puberteye neden olur. Tedavi unilateral ooforektomi ve cerrahi evrelemeden ibarettir.
Karşı overden biopsi gereksizdir. Postmenopozal olgularda total abdominal histerektomi +
bilateral salpingo-ooforektomi (TAH+BSO) uygulanır. Evre IA, grade I üzeri tümörler için
adjuvan KT (BEP) verilmelidir. Asit varsa evreden bağımsız olarak KT verilmelidir.
Gliomatozis peritonei: İyi diferansiye olmuş nöral elementler vardır, peritona
yayılmış immatür teratom tipidir. Gliomatosis peritonei, maturasyonun önemini gösteren
en önemli belirteçtir ve varlığında prognoz çok iyidir.
• Struma Ovarii: Benign teratomdur. Ana komponent tiroid parankimal
dokusudur. Klinik olarak hipertiroidi bulguları verir. Tedavi basit cerrahi
eksizyondur.

Teratom
• Teratomlar her 3 germ yaprağına ait yapılar içeren ovaryan tümörlerdir
• En sık monodermal teratom: Struma ovarii
• Malign olan teratom immatür teratomdur. Disgerminomdan sonra 2. en sık malign germ hücreli
tümördür.
• Matür kistik teratomlara dermoid kist denir. Benign germ hücreli tümördür.
• Gebelikte en sık benign germ hücreli tümör dermoid kisttir.
• En sık görülen komplikasyonu torsiyondur
• Ikinci ve üçüncü dekatlarda en sık görülen over tümörüdür.
• Diş, kemik ve saç gibi yapıların geliştiği alanlardaki ovaryan kalınlaşmaya Rokitansky

57
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

protüberansı denir.

ENDODERMAL SINUS TÜMÖRÜ (EST) = [YOLK SAK TÜMÖRÜ,

MEZOBLASTOMA, TELIUM TÜMÖRÜ]
Üçüncü sıklıkta gözlenen germ hücre tümörüdür. Primitif yolk saktan kaynaklanır. Ortalama
görülme yaşı 18-19’dur. Çocuklarda en sık görülen malign germ hücreli tümördür. Hemen
tüm olgularda unilateraldir (genellikle sağ over) bu nedenle genç hastalarda diğer
overden biopsi almak kontrendikedir. Premenarşal olgularda lezyon gonadal disgenezi
zemininde gelişebilir bu nedenle preopeatif dönemde karyotip analizi yapılmalıdır.
Schiller-Duval cisimcikleri karakteristiktir. EST’lerin çoğu AFP sekrete eder. Hastalığın
yaygınlığı AFP seviyesi ile koreledir. Nadiren alfa-1-antitripsin (AAT) sekresyonu olur.
Hızla büyüme özelliği vardır. Abdominal ve pelvik ağrı en sık semptomdur (%75). Tanı
anında olguların %70’i erken evrededir (evre I), buna karşın prognoz iyi değildir. Prognozu iyi
olanlar, düşük evreli ve disgerminom ile birlikte olan mikst tümörlerdir.

Tedavi
Cerrahi eksplorasyon (ancak evreleyici cerrahi yapılmaz) + unilateral salpingo-
ovariektomi + kombine KT’dir. Histerektomi ve karşı tarafa salpingo-ooforektomi
yapılması sonucu değiştirmez. BEP ideal KT’dir. RT’ye hassas değildir.

KORYOKARSINOM
İleri derecede maligndir. Gelişim yoluna göre 2 formdadır:
• Gestasyonel
• Non-gestasyonel
3 şekilde gelişir:
• Ovaryan gebelik ile birlikte primer gestasyonel koryokarsinom
• Diğer genital organlardan (özellikle uterus) gelişen gestasyonel koryokarsinom metastazı

58
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

• Diğer neoplastik germ hücreleri ile birlikte trofoblastik hücrelerden diferansiye olan germ
hücrelerden gelişen tip.
Gestasyonel koryokarsinoma oranla hCG salınımı daha düşüktür. İsoseksüel puberte
prekoks sebebi olabilir. Mikroskopik olarak sitotrofoblastlar, intermediate hücreler ve
sinsityotrofoblastlardan oluşur. Gestasyonel forma oranla KT’ye daha az duyarlıdır. Uygun
KT rejimi: MAC (Metotreksat, Aktinomisin-D, Sisplatin).

KARSİNOİD TÜMÖR
Olguların çoğu postmenopozaldır. Nörosekretuar hücreli tümörlerdir. Serotonin salgılar.
İdrarda 5-hidroksi indol asetik asit (5HIAA) atılımı vardır.

EMBRİYONEL KARSİNOM
Psödoprekoks puberteye neden olabilir. Klinik ve tedavi EST’deki gibidir (unilateral
ovariektomi + kombine KT).

POLYEMBRİYOMA
Morfolojik olarak normal embriyoya benzeyen değişik embriyoid cisimlerden oluşan nadir
bir tümördür. Oldukça genç premenarşal kız çocuklarında psödopuberte bulguları ile
karşımıza çıkar. Olguların çoğu, diğer germ hücre tümörleri ile mikst formlar oluşturur.
Yüksek AFP ve hCG titreleri tesbit edilir. Tedavide VAC ile kombine KT etkilidir.

GONADOBLASTOMA
Germ hücreleri ve seks kord stromal elemanlar birliktedir. Germ hücre
komponenti disgerminoma (en sık), diğeri ise granuloza yada sertoli hücreli tümöre
benzerlik gösterir. Saf gonadoblastomalar, genellikle benigndir. Disgerminomlar ile birlikte
olanların prognozu daha iyidir. Sağ overde daha sık gelişirler.
Olguların çoğunluğu fenotipik olarak kadındır (%80), kalanı ise kriptorşidizmli, hipospodias,
ve kadın iç genital organlı erkeklerdir. Genellikle primer amenore, virilizasyon veya genital
sistem gelişme bozukluklarına ilişkin araştırmalar sırasında tesadüfen bulunur. Seks
kromozomunda mozaisizm (45,X0/46,XY) yada seks kromozomunun birinde eksiklik gösterir
(45,X0). Gonadlar cerrahi olarak eksize edilirse sonuç mükemmeldir; uterusun çıkarılması
gereksizdir.

MİKST GERM HÜCRELİ TÜMÖRLER

En az iki malign germ hücre komponentin içeren tümördür. En sık rastlanan kombinasyon
disgerminom + EST’dir. En önemli prognostik faktör tümör büyüklüğü ve tümör içindeki
en malign komponentin oranıdır. İkinci sıklıkta disgerminom + immatür teratom gözlenir.

• Germ hücreli over tümörlerinde en sık rastlanan histolojik tip matür kistik teratomdur (dermoid
kist).

59
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Tedavi:
Cerrahi + BEP veya MAC. Evre IA, 10 cm’den küçük tümörlerde sağkalım %100’dür.

Tümör hCG AFP LDH-1 CA125

Mikst germ hücreli tümör + + + +
Embryonel karsinom + + ± +

Endodermal sinüs tümörü - + ± ?

Disgerminom - - + +
İmmatür teratom - + ± +
Koryokarsinom + - ± ?

SEKS KORD-STROMAL TÜMÖRLER

Seks kord, ovaryan stroma veya mezenkimal kökenlidirler. Hormon salgılayabilirler, buna bağlı
olarak %50 endometrial hiperplazi ve %10 endometrium kanseri ile birlikte görülürler.
Genellikle benign davranış gösterirler ancak nadiren yıllar sonra rekürrens gelişebilir.

SEKS KORD STROMAL TÜMÖRLER

Granüloza Stromal Hücreli Tümörler
A. Granüloza hücreli tümör
B. Tekoma-Fibroma grubu tümörler
• Tekoma
• Fibroma
• Sınıflandırılamayan

60
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Sertoli-Leydig Hücreli Tümörler

A. İyi diferansiye
• Sertoli hücreli tümör
• Sertoli-Leydig hücreli tümör
• Leydig hücreli tümör (Hilus hücreli tümör)
B. Orta derecede diferansiye
C. Az diferansiye (sarkomatoid)
D. Heterolog elemanlarla birlikte
Gynandroblastom
Sınıflandırılamayan

GRANÜLOZA-STROMAL HÜCRELI TÜMÖRLER

A. Granüloza hücreli tümör

Seks-kord stromal tümör kategorisinde en sık rastlanan tümörlerdir. Erişkin (%95)
ve juvenil (%5) tip olmak üzere ikiye ayrılır. Erişkin tip genellikle geç reprodüktif veya
postmenopozal dönemde izlenir, en sık 45-55 yaş grubundadır. Sıklıkla unilateraldir
(%98). Nispeten iyi seyirlidir. Düşük malignite potansiyeli gösterirler. İlk tanıdan yıllar
sonra (geç) rekürrens gelişebilir.
Genellikle östrojen salgılanır. Nadiren androjenik aktiviteye sahip olup bazen da
hormonal açıdan inaktiftir. Primer semptom vajinal kanamadır. Juvenil tipte hormonal
aktivite psödoprekoks puberte nedeni olabilir. %56 oranında endometrial hiperplazi ve
%6-30 oranında endometrial adenokarsinom eşlik edebilir.
Çok farklı histolojik karakter gösterebilirler ancak değişmeyen karakteristik özelliği
granüloza hücrelerinin bulunmasıdır.
Call-Exner cisimcikleri, coffee-bean görünümü vardır. Bazı granüloza hücreli tümörler
inhibin sekrete eder ve inhibin tümör belirteci olarak kullanılır. Tanı anında sıklıkla
evre I’dedir. Cerrahi sonrası reziduel hastalık rekürrens gelişimi için en önemli
prognostik faktör olup, ve kemoterapinin (KT) rekürrensi önlediğine dair kanıt yoktur.
Bununla birlikte DNA ploidi sağkalım üzerine etkilidir ve negatif DNA diploid olgularda 5
yıllık sağkalım %96’dır.
Tedavide, fertilitenin korunması gereken evre IA olgularda unilateral ovariektomi ve karşı
overden biopsi yapılır. İleri evre veya fertilitenin korunma problemi olmayan olgularda
evreleyici cerrahi yapılmalıdır. RT’nin tedavide etkinliği yoktur.

En sık torsiyone olan malign over tümörü: Granüloza hücreli tümördür.

B. Tekoma
Tek başına görülebileceği gibi, granüloza hücreli tümör veya fibromlarla birlikte olabilir.
%2-3 bilateraldir. Ortalama yaşı 53’dür. Östrojen salgılayabilirler. %78 endometrial

61
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

hiperplazi ve %21 endometrial kanser ile birliktedir. Tedavide fertilite isteği varsa
unilateral ovariektomi, postmenopozal olgularda TAH+BSO yeterlidir.

SERTOLİ-LEYDİG HÜCRELİ TÜMÖRLER

Bu tümörler genellikle genç kadınlarda ortaya çıkar. >%99 unilateraldir. Tipik olarak
androjenik aktivite mevcuttur. Plazma testesteron ve androstenedion seviyelerinin yüksek
ve DHEAS’nin normal veya hafif yüksektir. %80 defeminizasyon, maskülinizasyon-
virilizasyon tablosu ile ortaya çıkarlar. Bununla birlikte östrojen de salgılayabilirler. Büyük
kısmı maligndir. Granüloza hücreli tümörler gibi düşük malignite potansiyelli kabul
edilirler. Tanı anında büyük çoğunluğu evre I’de bulunur. Reinke kristalleri görülebilir.
Tedavide, cerrahi olarak unilateral ovariektomi ve karşı overin değerlendirilmesi
reprodüktif yaş grubunda standarttır.
Lipoid hücreli tümör (Hilus hücreli tümör, Leydig tümör, adrenal rest tümör, stromal
luteoma, maskülino-ovoblastoma olarak adlandırılan tümör grubunu oluştururlar): Adrenal
kortikal artıkların tümörüdür. Hiperkortisolizm (Cushing) nedeni olabilir. Unilateral, benign,
genellikle maskülinizan bir tümördür. Nadiren östrojen salgılayan formarı izoseksüel puberte
prekoks nedeni olabilir.
Genellikle düşük malign potansiyel gösterir, ancak %20 olguda metastaz (özellikle peritoneal
kavitede) izlenir. Reinke kristalleri bu tümörlerde görülür. Eğer bu kristaller varsa tümör
benign olarak değerlendirilir.
Tedavi, primer tümörün çıkarılmasıdır, RT veya KT etkisi yoktur. Bu kaynak drtus.com’da
yayınlanmaktadır.

GYNANDROBLASTOM
İyi diferansiye erkek ve dişi seks kord stromal hücre elemanları (Granüloza-Teka +
Sertoli-Leydig) içerir. Genellikle benign davranışlıdır. İlk tanıdan yıllar sonra rekürrens
olabilir (5 yıl sonra). Östrojen veya androjen salgılar. Leydig komponentinde Reinke
kristalleri vardır.

DİĞER OVER TÜMÖRLERİ

a. Sarkoma: Postmenopozal yaş grubunda görülür ve oldukça kötü prognozludur.
b. Fibroma
c. Lenfoma
d. Hemanjioma
e. Leiomyom
f. Küçük hücreli kanser: Her zaman bilateraldir. En sık hiperkalsemi yapan over
tümörüdür.

Meigs sendromu
• Overde fibrom
• Hidrotoraks
• Asit
Tedavi:
Fibromun çıkarılmasıdır. Sonrasında asit ve hidrotoraks düzelir.

62
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Gorlin sendromu:
• Overde fibrom
• Bazal hücreli karsinom
• Odontojenik kistler ve Falks serebri kalsifikasyonları

Meigs Sendromu Yapabilen Over Tümörleri

FibromaGonadal stromal tümör olup, en sık Meigs sendromuna neden olan tümördür.

TekomaGonadal stromal tümör

BrennerTek epitelyal over tümörü

Struma OvariTek germ hücreli tümör

Granuloza Hücreli TümörGonadal stromal tümör

• Meigs Sendromu: Asit + hidrotoraks + overde fibrom. Reprodüktif çağda görülür. Tümörün
çıkarılması ile tablo spontan olarak kaybolur.
• Gorlin Sendromu: Bilateral fibroma
• Östrojen tedavisi ile en fazla artış gösterebilen over tümörü endometrioid tiptir.
• Postmenopozal palpable overde malignite riski %10’dur.
• TAH yapılmış olgularda over kanseri gelişme insidansı %0.5’dir.

METASTATİK OVER TÜMÖRLERİ

Tüm over tümörlerinin %5-6’sı diğer organlardan metastaz yapan tümörler olup, en sık
kadın genital sisteminden (en sık endometrium), gastrointestinal sistemden ve memeden
kaynaklanırlar. Metastazlar diğer pelvik tümörlerden direkt yayılım yoluyla olabilir. Peritoneal
kaviteye yayılım, tümörün yüzey implantasyonu ile olur. Metastatik over tümörleri overin
primer kanserleri gibi davranırlar ve genellikle (%75) bilateraldirler.
Jinekolojik: Endometrium kanseri over yüzeyine direkt yayılım ile implantasyon yapar ancak
pekçok olguda bunun metastaz mı, yoksa aynı zamanlı başlayan ve her iki yapıyı da tutan
senkron tümörler (multifokal) mi olduğunu ayırt etmek güçtür. Overe en sık jinekolojik metastaz
endometrium kanseri iken, overe metastaz yapma riski en yüksek kanser tuba uterina
kanseridir. Bununla birlikte overe en az metastaz yapan jinekolojik tümör, serviks kanseridir.
Non-jinekolojik: Meme kanserinden ölen hastaların otopsilerinde overlerin %24 oranında
tutulduğu gözlenmiş ve en sık lobüler tip meme karsinomu saptanmıştır.

63
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Krukenberg tümörü: Overlerin metastatik kanserlerinin %30-40’ını oluşturur. GIS kaynaklı,

nonneoplastik sellüler stroma içerisinde yer alan, taşlı yüzük görünümü içeren karsinomlar
Krukenberg tümörü olarak tanımlanmaktadır. Epidermoid tipte (epitel kökenli) ve genellikle
bilateral olan tümörlerdir. Primer tümör en sık midede, daha az olarak kolon ve bilier traktüse
yerleşir. Bu kaynak drtus.com’da yayınlanmaktadır.

Overe en sık metastaz yapan lenfoma Burkitt’dir. Lösemi genellikle testis metastazı yapmakla
beraber nadiren bilateral ovaryan metastazı da görülebilir.
• Overe en sık metastaz yapan jinekolojik kanser: Endometrium kanseri
• Overin metastatik tümörü dendiğinde Krukenberg tümörü hatırlanmalıdır.

Kadın genital sisteminin en nadir görülen kanseridir. Histopatolojik ve biyolojik davranış

64
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

açısından epitelyal over kanserlerine benzer. Genellikle 50-60 yaş arasında sık görülür (2⁄ 3
postmenopozaldir).
En sık görülen primer tümör histolojisi seröz papiller karsinomdur (%95).
%40-50 olguda bilateraldir. Ağrı-akıntı-pelvik kitle tanısal triad olarak kabul edilir. Hastaların
%50’sinde pelvik kitle mevcut olup, muayene esnasında bu kitleye bastırılırsa aşırı bir sulu
vajinal akıntı ile birlikte bu kitlenin giderek küçüldüğü hissedilir. Bu tablo patognomonik kabul
edilip hidrops tubae profluens (Latzko bulgusu) denir.
Yayılım daha çok transçölomik dökülme ile peritoneal yüzeylere olur.

EVRELEME
Evreleme ve tedavi over kanseri ile aynıdır. Tanı anında sıklıkla evre III’de bulunurlar (%40-
50). En önemli prognostik faktör tümörün evresidir ve genellikle 5 yıllık yaşam %50’dir.

TUBA UTERİNA KANSERİNDE EVRELENDİRME

EVRE 0: Karsinoma in-situ (tubal mukozada sınırlı tümör)
EVRE 1:Tuba uterinada sınırlı tümör
1A: Tek tüpte sınırlı tümör; serozal yüzeyde tümör yok; asit yok
1B: Her iki tüpte sınırlı tümör; serozal yüzeyde tümör yok; asit yok
1C: Tek veya her iki tüpte sınırlı tümör; ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya serozal yüzeyde
tümör mevcut
EVRE 2: Pelvik yayılım gösteren tek veya her iki tüpte sınırlı tümör
2A: Uterus ve/veya overlere yayılım gösteren tümör
2B: Diğer pelvik dokulara yayılım gösteren tümör
2C: Tümör evre 2A veya 2B; ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya serozal yüzeyde tümör
mevcut
EVRE 3: Pelvis dışında peritoneal implantlar ve/veya retroperitoneal ve/veya inguinal LAP (+).
Yüzeyel karaciğer metastazı ve gerçek pelviste sınırlı olmasına karşın histolojik olarak
ispatlanmış ince barsak ve omentum tutulumu evre 3 olarak kabul edilir.
3A: Abdominal peritoneal yüzeylerde histolojik olarak kanıtlanmış mikroskopik yayılım; lenf nodu tutulumu yok
3B: Abdominal peritoneal yüzeylerde 2cm aşmayan makroskopik implantlar mevcut; lenf nodu tutulumu yok
3C: Abdominal peritoneal yüzeylerde 2cm’nin üzerinde implantlar mevcut ve/veya retroperitoneal veya inguinal
lenf nodları tutulmuş
EVRE 4: Uzak metastaz
Malign hücre içeren plevral effüzyon veya parankimal karaciğer metastazı evre 4 olarak kabul
edilir

65
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

VULVAR İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ (VIN)

VIN ile seksüel geçişli hastalıklar arasında kuvvetli bağlantılar vardır. Sıklıkla HPV 16’ya bağlı
olarak gelişir. Bunula birlikte gonore, sfiliz, gardnerella vaginalis, trichomonas vaginalis ve HIV‘a bağlı
olarak da gelişebilir. Sigara ve diğer genital prekanseröz ve kanseröz lezyonlar diğer risk
faktörleridir.
Son yıllarda HPV insidansındaki artışa paralel olarak in-situ vulvar kanser oranı artmıştır.
Bununla birlikte invazif vulva kanseri oranı ise neredeyse sabittir. VIN ortalama olarak 40
yaşında ortaya çıkar ve son yıllarda daha genç kadınlar hastalıktan etkilenmektedir.
2003’de Vulvar Hastalıklar Çalışma Grubu (ISSVD), vulvar intraepitelyal neoplazi
tanımlamasında değişik yaptı. VIN I kesin olarak tanımlanamadığı, nadiren geliştiği, bir kanser
prekürsörü olduğuna dair yetersiz veriler ve daha çok HPV’ye bağlı olarak gelişen reaktif bir
değişiklik olduğu gerekçesiyle yeni terminolojide yer almadı.
VIN II ve VIN III lezyonlar ise morfolojik, biyolojik ve klinik olarak farklı özellikleri olan 2
kategoriye ayrıldı: olağan (siğilsi, bazaloid veya mikst) ve farklanmış tip. Olağan VIN birçok
olguda HPV ile ilişkili iken, farklanmış VIN daha çok liken sklerozu yada skuamöz hiperplazisi
olan yaşlı kadınlarda izlenmektedir ve HPV ile ilişkili değildir.
Siğilsi veya bazaloid invazif vulva kanseri olağan VIN ile ilişkili iken, keratinize skuamöz hücreli
kanser farklanmış VIN ile ilişkilidir ve HPV ile ilişkisi yoktur. Bu yeni terminolojiye göre:

ISSVD 2003 SKUAMÖZ VULVAR İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ SINIFLAMASI

1. VIN, olağan tip (eski terminolojide VIN II ve VIN III)
a. VIN, siğilsi tip
b. VIN, bazaloid tip
c. VIN, mikst (siğilsi, bazaloid) tip
2. VIN, farklanmış tip (eski terminolojide VIN III, farklanmış tip)
Not: Olağan yada farklanmış tip olarak sınıflanamayan diğer tüm VIN lezyonları VIN, sınıflanmamış (VIN, NOS)
olarak sınıflanmaktadır. Pagetoid tip VIN, bu grupta sınıflanabileceği gibi pagetoid VIN olarak da adlandırılabilir.

FARKLANMIŞ VIN ILE İLİŞKİLİ VULVAR DİSTROFİLER

Vulvar distrofilerin malign potansiyeli %5’den azdır ve risk sellüler atipisi olan
olgularda daha belirgindir.

Skuamöz hiperplazi:
En sık postmenopozal yaş grubunda izlenir. Kronik vulvovajinal infeksiyonlar ve vulvada
irritasyona neden olan diğer patolojiler skuamöz hiperplazi nedeni olabilir. En sık
karşılaşılan semptom kaşıntıdır. Vulva derisi kalınlaşmış ve hiperkeratotiktir; lezyonlar
birbirinden ayrı, çok sayıda ve simetriktir.
Skuamöz hiperplazi tanısı biyopsi ile konur. Semptomatik olgularda tedavide ilk
seçenek kortikosteroidli kremler olup, östrojen kullanımının hiç bir anlamı

66
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

yoktur çünkü vulva derisi Müllerian orijinli değildir. Oturma banyoları,

antihistaminikler ve antidepresanlar destek tedavisinde faydalı olabilir. Diğer tedavi
seçenekleri arasında cerrahi (geniş lokal eksizyon yada yüzeyel “skinning” vulvektomi),
laser vaporizasyon, krioterapi ve 5FU sayılabilir.
Liken sklerozis:
Vulvanın en sık karşılaşılan beyaz lezyonudur. Her yaş grubunda gözlense
de, en sık postmenopozal kadınlarda ve prepubertal kız çocuklarında izlenir. En sık
karşılaşılan semptomlar kaşıntı, yanma ve disparonidir. Liken skleroziste, karakteristik
olarak vulva atrofiktir, cilt incelmiştir ve soluk renktedir. Kesin tanı biyopsi ile konur.
Liken sklerozis ile invazif vulva kanseri arasında ilşiki bulunur ve daha çok
keratinize tip vulva kanseri ile ilişkilidir.
Liken sklerozis tedavisinde ultrapotent topikal sterioid kremleri (clobetasol) ve
topikal %2’lik testosteron kremleri kullanılabilir. Ancak testosteronun uzun dönem
olumsuz etkileri nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Devam tedavisinde daha düşük potensli
steroid kremleri veya yağlı nemlendiriciler kullanılabilir. Beklenenin aksine steroidli
kremler vulva derisinde daha da belirgin bir incelme meydana getirmez. Destek
tedavisinde ise sıklıkla kaşıntı için antihistaminikler tercih edilir.
CIN aksine VIN multisentrik özelliktedir. Özellikle pre
menopozal olgularda multifokal gelişim belirgin iken, postmenopozal kadınlarda unifokal
gelişim daha sık izlenir. En sık labiumlarda gözlenir. En sık karşılaşılan semptom
kaşıntıdır. Collins toulidin mavisi veya %5 asetik asit ile boyanan yerlerden alınan
biopsi ile tanıya gidilir. Tedavi edilmeyen 40 yaş üstü olgularda kansere progresyon
neredeyse %100’dür. Daha genç hastalarda spontan regresyon olabilir.
VIN III olgularında mikroinvazyon sıklığı %10-20 arasındadır. Bu nedenle tedavi edilen
olgular belirli aralıklarla takip edilmelidir. Takipte ilk 2 yıl, 3-4 ay aralar ile pelvik muayene
ve kolposkopi önerilir. İlk 2 yıl içinde hastalık yoksa takipler 6 ay aralıklarla yapılabilir.
VULVAR İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ
VIN Tipleri Bazaloid tip VIN Bazal ve parabazal hücre hipertrofisi vardır.
Bu hücreler epidermisin üst katmanlarına ulaşmıştır.
Bowenoid tip VIN Prematür hücresel matürasyon
Nadiren epitelyal multinükleasyon
HPV’ye sekonder koilositoz
Her ikisinde ortak Anormal mitotik figürler
özellikler Hücresel ve nükleer pleomorfizm
Nükleer kormatinde irregüler clumping
Para hiperkeratozis
Histolojik • Akontozis, yüzeyde aşırı epitel proliferasyonu papiller granüler görünüme neden olur.
özellikler • Hiperkeratozis beyaz görünümle karakterizedir.
• Nüveler hiperkromatik, disorganizedir. Maturasyon ve kohezyon kaybı vardır. Normal ve
anormal mitoz vardır.
• Pleomorfik, multinükleer uniform neoplastik hücreler görülebilir.
• Diskeratozis, nükleer atipi ve stoplazmik kavitasyon
• Koilositozis: HPV ile ortaya çıkan bir özelliktir.
ID:12t083

67
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Paget Hastalığı
Vulvanın Paget hastalığı bir non-skuamöz intraepitelyal neoplazi veya
adenokarsinoma in-situ olarak değerlendirilir. 2 farklı lezyon tanımlanmıştır:
• İntraepitelyal Paget hastalığı (daha sık; %80)
• Altta yatan adenokarsinomaya bağlı vulva derisinde ortaya çıkan pagetoid değişimler
(%20).
Başlangıç lezyonu kaşıntılı, kırmızı kadifemsi bir lezyondur ve egzamatöz hale gelip
beyaz plaklar halinde vulva ve perine derisini kaplar. Lezyon labialarda sınırlı kalabileceği
gibi tüm vulva dersini kaplayabilir.
Tipik olarak postmenopozal dönem hastalığıdır ve pik insidansı 70 yaş civarındadır.
Beyaz ırkta daha sık rastlanır. Tanı vulva biopsisi ile konur. Ayırıcı tanıda yüzeyel
yayılan melanom önemlidir ve ayrımında musikarmin boyası kullanılabilir. Paget
hastalığında hücreler musikarmin ile boyanırken, melanomlarda negatiftir.
Paget hastalığına %30 oranında serviks, kolon, mesane, safra kesesi veya meme kanseri
eşlik eder. Tedavide geniş lokal eksizyon veya lazer vaporizasyon (multifokal veya geniş
alanlarda 5 FU) uygulanır, ancak altta yatan bir adenokarsinomun varlığı ekarte
edilmelidir. Eğer altta adenokarsinom varsa, radikal lokal eksizyon yapılır.

Fox-Fordyce hastalığı: Vulvar apokrin ter bezlerinin tıkanmasına bağlı pruritus ile seyreden bir
hastalıktır.
• Vulvanın en sık görülen benign tümörü Bartolin kistidir.

VULVA KANSERİ

Jinekolojik kanserlerin %3-5’ini oluşturur. Ortalama görülme yaşı 65-75’tir. % 22 olguda vulva
kanseri ile birlikte CIN veya invazif serviks kanseri vardır. Vulva kanserli hastaların %5’inde
sifiliz testleri pozitiftir.

ETİYOLOJİ
Vulvar kanserin etiolojisi tam olarak aydınlanmamakla birlikte multifaktöryel olduğu
düşünülmektedir. Skuamöz hücreli kanserler iki şekilde karşımıza çıkar:
• Bazaloid veya siğil benzeri tip: Genelde multifokaldir. Genç hastalarda görülür ve HPV,
olağan VIN ve sigara kullanımı ile ilişkilidir. Risk faktörleri serviks kanserininkine benzer.
• Keratinize tip: Unifokaldir. Daha çok yaşlı hastalarda görülür. HPV ile ilgisi yoktur ve
genelde liken skleroz ve skuamöz hiperplazi alanlarının kenarında bulunur. Farklanmış
tip VIN ile ilişkilidir.
• HPV (Tip 16, 18, bazaloid tip için önemli)
• HSV Tip II
• HIV

68
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

• Paget hastalığı (%20 olguda vulva kanseri eşlik eder)

• Yetersiz hijyen
• Sigara
• İmmunsupresyon (transplantasyon hastaları, kronik steroid kullanımı)
• Genetik (anöploid DNA içeriği ve p53 mutasyonu)

Predispozan hastalıklar
• Sifiliz
• Hiperplastik ve atrofik distrofi, liken sklerozis, kronik vulvar irritasyon (keratinize tip için
önemli)
• Kronik granülomatöz hastalıklar (LGV, granüloma inguinale)
• Geçirilmiş pelvik radyoterapi (genellikle invazif serviks kanseri yada vajen skuamöz
kanseri tedavisi sonucu ortaya çıkar)
• Kondiloma akuminatum

VULVA KANSERİ HİSTOLOJİK TİPLERİ

Skuamöz kanser %90-92
Melanom %2-5
Bazal hücreli kanser %2-3
Sarkom %1-2
Bartholin bezi kanseri %1
Metastatik kanserler %1
Verrüköz kanser <%1

SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM

Tüm vulva kanserlerinin yaklaşık %90’ı skuamöz hücreli kanserdir. İki farklı histolojik alt
tipi bulunur:
• Bazaloid ve siğil benzeri kanser
• Keratinize skuamöz kanser
Vulva kanserinde histolojik olarak en önemli bulgu atipik keratinizasyondur. Histolojik
tip ile lenf nodu tutulumu, lenfo-vasküler boşluk tutulumu, tümör büyüklüğü ve stromal
invazyon derinliği arasında ilişki vardır.

MİKROİNVAZİF SKUAMÖZ KANSER

Mikroinvazif vulva kanseri, çapı ≤ 2cm ve invazyon derinliği ≤1mm olan tümörleri ifade
eder. İnvazyon deriniği 1 mm’yi aşarsa lenf nodu metastazı riski belirgin olarak artar.
Klinik özellikler
Postmenopozal yaş grubunda sıktır ve ortalama görülme yaşı 65’tir. Uzun süreli liken
skleroz, skuamöz hiperplazi ve VIN öyküsü vardır. Olguların yaklaşık 1⁄4’de eşlik eden
diğer bir malignite izlenir ve bunlar arasında en sık serviks kanseri gözlenir.

69
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

İlk ve en sık belirti kaşıntıdır. Lezyonlar genellikle multifokaldir ve olguların çoğunda

labia major ve minordadır. Tanı lezyondan alınan biopsi ile konur.
Yayılım
Vulva kanseri direk yayılımla vajen, üretra ve anüse, lenfatik yayılımla inguinal ve femoral
lenf nodlarına, ve hematojen yayılımla akciğerler, karaciğer ve kemiğe yayılabilir.
Erken dönemde lenfatik yayılım meydana gelir. Sırasıyla yüzeyel ingüinal, derin
ingüinal, yüzeyel femoral, derin femoral, eksternal iliak lenf nodlarına yayılır. Bartholin
veya klitorisi tutan tümörlerde inguinal lenf metastazı olmadan eksternal iliak lenf nodu
tutulabilir.
Cloquet nodları, femoral nodların ingüinal ligaman altında kalan ve en üst seviyedeki
nodlardır.

Evreleme
Vulvar kanseri cerrahi olarak evrelenir.

Bazal hücreli nevüs sendromu: Fibrotekoma + bazal hücreli nevüs

FIGO VULVA KANSERİ EVRELEMESİ

EVRE 0 : İntraepitelyal karsinom
EVRE 1 : Tümör vulva veya perinede sınırlı ≤2cm, nodlar negatif
1A : 1mm altında invazyonu olan olgular ≤1mm
1B : Diğer evre 1 olguları
EVRE 2 : Tümör vulva veya perinede sınırlı >2cm, nodlar negatif
EVRE 3 : Herhangi bir büyüklükte tümör
3A : Alt üretra veya anüse yayılım, vajinal yayılım
3B : Unilateral inguinal lenf nod metastazı
EVRE 4A : Tümör üst üretra, mesane veya rektal mukozaya, pelvik kemiklere yayılmış veya bilateral inguinal
lenf nod metastazı
4B : Uzak metastaz, pelvik lenf nodları dahil

Prognostik faktörler
Tek başına en önemli prognostik faktör lenf nodu tutulumudur. Bunu tümör
büyüklüğü izler. Bununla birlikte erken evre olgularda mortaliteyi azaltan en önemli
prognostik faktör lenf nodu diseksiyonudur.

Tedavi
Standart yaklaşım radikal vulvektomi + inguinofemoral ve/veya pelvik lenf nodu
diseksiyonu + RT’dir. Rekürren vulva kanserinde cerrahi + radyoterapi + kemoterapi

70
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

kombinasyonu kullanılır.
Tedavinin erken dönem komplikasyonları içinde en sık radikal cerrahi sonrası yara
açılması gözlenir. Geç dönemin en sık görülen komplikasyonu kronik lenfödemdir.

MALİGN MELANOM
2. sıklıkta görülen vulva kanseridir. En çok postmenopozal kadınlarda (6. ve 7. dekatta) L.
minora ve klitoriste görülür. Genellikle pigmentedir.

Histolojik tipleri:
• Süperfisyal yayılan tip (en sık, daha iyi seyirli)
• Lentigo malign melanom varyantları (daha iyi seyirli)
• Nodüler melanoma (en agresif seyirli)
Malign melanomlar genellikle kötü prognozlu tümörlerdir. İnvazyon derinliği en önemli
prognostik faktördür. Bu nedenle malign melanomların evrelemesinde FIGO evreleme
kriterleri kullanılamaz ve mikroevreleme yapılır. 1 mm altında invazyon gösteren
olgularda radikal lokal eksizyon uygulanır. Daha ileri lezyonlarda end-blok rezeksiyon
ve regional lenf nod diseksiyonu yapılır.

GENİTAL KANSERLERDE EN ÖNEMLİ PROGNOSTİK FAKTÖRLER

Vulvar melanom ⇒İnvazyon derinliği

Vulvar skuamöz karsinomu ⇒ Evre ve pozitif lenf nodu sayısı

Vajen kanseri ⇒ Klinik evre

Serviks kanseri ⇒ Klinik evre

Endometrium kanseri ⇒ Cerrahi evre

Uterus sarkomu ⇒ Mitoz sayısı ve evre

Over kanseri ⇒ Cerrahi evre

BAZAL HÜCRELİ KARSİNOM

Sıklıkla postmenopozal hastalarda ortaya çıkar. Büyük çoğunluğu labia majordan gelişir.
Yavaş gelişen ve nadiren bölgesel lenf nodlarına metastaz yapan bir tümördür. Skuamöz
elemanlar içerirse, bazoskuamöz kanser olarak adlandırılır ve daha kötü prognozludur. Bazal
hücreli kanser tedavisinde geniş lokal eksizyon yeterlidir.

BARTOLİN BEZİ KARSİNOMU

71
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Bartholin kanserinde en sık adeno kanser izlenir. Vulvar adenokarsinomların en sık

görüldüğü bölgedir. Adenoid kistik tip prognozu en iyi olan tiptir. Lokalizasyonu nedeniyle
derin pelvik lenf nodlarına direk metastaz yapabilir.

VULVA SARKOMLARI
En sık leiomyosarkom gözlenir. Tedavide radikal lokal eksizyon uygulanır, ileri olgularda
adjuvan KT verilir.

VERRÜKÖZ KARSİNOM
Skuamöz hücreli kanserin bir varyantıdır. Sıklıkla HPV 6 ve 11’le birliktedir. Buschke-
Loewenstein’nın dev kondilomuna çok benzer. Sıklıkla postmenopozal dönemde gelişir.
Yavas seyirlidir ancak lokal olarak destrüksiyon yapar (kemiğe bile invazyon yapabilir). Geniş
lokal eksizyon genellikle tedavi için yeterlidir; RT faydasızdır.

METASTATİK VULVA KANSERLERİ

Vulva kanserlerinin 8%’i metastatiktir. En sık serviksten, daha sonra sırasıyla endometrium,
böbrek ve üretradan metastaz olur.

72
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

VAJİNAL İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ (VAIN)

VAIN’ler CIN’lerin vajendeki devamı olarak kabul edilir ve neredeyse her zaman CIN ile
birliktedir. Özellikle 1/3 üst vajen displazi ve kanser gelişimine yatkın bir bölgedir. VAIN sıklıkla
multifokal gelişir. En önemli etiyolojik faktör HPV’dir. Bununla birlikte pelvik radyasyon öyküsü
olan olgularda 15-30 yıl içinde tümör gelişimi olmaktadır.
CIN’dekine benzer şekilde 3 farklı epitel maturasyon formu izlenir: VAIN I, II ve III. VAIN III,
karsinoma in-situ’yu ifade eder.
Olguların büyük bir kısmı asemptomatiktir ve anormal Pap smear birçok olguda ilk bulgudur.
Tanı kolposkopi eşliğinde biopsi ile konur. Biopsi alanının belirlenmesinde %3-5 asetik asit
kullanılır.

Tedavi
VAIN I ve HPV olgularında tedavi gerekmez. VAIN II ve III olgularda tedavide lokal
eksizyon yada lazer buharlaştırma kullanılır, krioterapi tercih edilmez. Multifokal VAIN
olgularında 5-FU kullanılabilir.

Takip
Servikal neoplazi nedeniyle serviksi çıkarılan hastalarda vajinal smearin düzenli
aralıklarla alınması gereklidir. VAIN’in malign potansiyeli CIN’den daha düşüktür.

VAJEN KANSERİ

Primer vajen kanseri oldukça nadirdir. Vajinal bir lezyonu primer vajen kanseri olarak

73
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

düşünmeden önce serviks, endometrium, over, GIS ve üriner sistemden olabilecek metastazlar
ekarte edilmelidir. Çünkü sekonder vajina maligniteleri (%80-90) primer vajen
kanserinden daha çoktur.
Tipik olarak postmenopozal kadınların hastalığıdır. 60 yaşında pik yapar. Histolojik hücre tipinin
ortaya çıktığı belli bir yaş düzeyi vardır:
1. Skuamöz hücre karsinomu ve melanomlar postmenopozal yaş grubunda,
2. Sarkoma botroides ve endodermal sinus tümörü çocuk yaş grubunda,
3. DES ilgili berrak hücreli adeno kanser sıklıkla adolesan (11-20 yaş) yaş grubunda,
4. Leiomyosarkomlar ise premenopozal (30-50 yaş) grubunda daha sık görülürler.

%90’ı skuamöz kanserdir (epidermoid kanser). Daha önce pelvik RT almış

hastalarda vajinal skuamöz hücreli kanser insidansı çok artmaktadır.

Anormal vajinal kanama en sık semptomdur (postmenopozal kanama şeklinde). Vajen 1⁄ 3 alt
kısmından kaynaklanan kanserler sıklıkla inguinofemoral lenf nodüllerine, 1⁄ 3 üst kısmından
kaynaklananlar ise derin pelvik nodlarına (obturator, eksternal iliak, internal iliak) yayılım
yaparlar.

Tanı kolposkopi eşilğinde biopsi ile konur. Biopsi alanının belirlenmesnde %3-5 asetik asit veya
lugol (Schiller testi) kullanılır.

EVRELEME
Vajen kanseri klinik olarak evrelendirilir.
VAJEN KANSERİ EVRELENDİRMESİ
EVRE 0: İntraepitelyal karsinom
EVRE 1: Kanser yalnız vaginal mukozada
EVRE 2: Kanser subvaginal dokuda, fakat pelvik duvara ulaşmamış
2A: Kanser subvaginal dokuda, fakat pelvik parakolpiuma ulaşmamış
2B: Kanser parakolpiumda fakat pelvik duvara ulaşmamış
EVRE 3: Kanser pelvik duvara ulaşmış veya simfizis pubisi geçmiş
EVRE 4: Kanser gerçek pelvis dışında, mesane veya rektum mukozası tutulmuş (büllöz
ödem sayılmaz)
4A: Komşu organlara yayılım ve/veya gerçek pelvis dışına yayılım
4B: Uzak organ metastazı

TEDAVİ
Genç kadınlarda görülen vajinal berrak hücreli adenokanserlerle, vajina 1⁄ 3 üst
bölümünde lokalize evre I skuamöz hücreli kanserler hariç vajinal kanserlerin primer tedavisi

74
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

radyoterapidir.
• Evre I vajen kanserinde tedavi: Radikal histerektomi + vajenektomi + pelvik
lenfadenektomi olup eğer alt 2⁄ 3 vajen tutulumu varsa ingüinal ve femoral lenf nodu
ışınlaması yapılır.
• Mesane ve rektum mukozası tutulumunun olduğu evre IV’te eğer RT hastalığı kontrol
edemezse cerrahi uygulanır (ekzenterasyon).
• Tedavinin en önemli komplikasyonları radyoterapiye bağlı fistül oluşumu, vajinal fibrozis ve
striktürlerdir.

BERRAK HÜCRELİ ADENO KANSER

İntrauterin hayatta 18. haftadan önce anneleri DES alan kız çocuklarında berrak hücreli
adeno kanser gelişebilir (0.4-1.4/1000). En çok vajinanın 2⁄ 3 üst-ön duvarında ortaya
çıkan bu karsinomda histolojik olarak karakteristik hobnail (kabara çivisi) hücreleri görülür.

Gebeliğin ilk 8 haftasında DES alan annelerin çocuklarının %90’ında biopsi ile gösterilebilir
vajinal adenozis vardır. Vajinal adenozis aslında benign bir lezyondur ancak yakın takibi
gerekir çünkü pubertede endojen östrojen etkisi ile malign değişim gösterip özellikle berrak
hücreli adeno kansere neden olabilmektedir.

SARCOMA BOTRYOIDES (EMBRIYONEL RABDOMYOSARKOM)

Çocuklarda 3. sıklıkta görülen solid tümördür. Aynı zamanda çocuklukta vajenin en
sık solid tümördür. Vajen epiteli lamina propriasında bulunan mezenkimal bağ
dokusundan kaynaklanan bu tümörün üzüm salkımı tarzında karakteristik görünümü vardır.
Vajinal kanama ile kendini belli eder.

Vajen 2⁄ 3 alt kısmı ön duvardan kaynaklanıp erken dönemde mesane, rektum, bölgesel lenf
nodları, akciğer ve karaciğere metastaz yapar.

Tedavide öncelikle KT (VAC) verilir. Tümör persiste ediyorsa RT, cerrahi tedaviye eklenir. 5
yıllık sağkalım %80’dir.

ENDODERMAL SİNUS TÜMÖRÜ

2 yaş altında görülür. Vajen arka duvardan kaynaklanır. Prognozu oldukça kötüdür. Tedavi
için kullanılan KT, BEP’dir.

Malign melanom (erken dönemde hematojen yolla metastaz yapar), leiomyosarkom ve

retikülum hücreli sarkom diğer vajen kanserleridir.

75
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

En çok iyileştirilebilen jinekolojik malignitedir. Günümüzde kür oranı %90’ı geçmektedir. KT’ ye
oldukça duyarlıdır.

Histopatolojik tipleri:
• Mol hidatiform
• İnvaziv mol (koryoadenoma destruens)
• Koryokarsinom (koryonepitelyoma)
• Plasental bölgeden gelişen trofoblastik tümör (PSTT=plasental site trophoblastic tumor)
İnvaziv mol, koryokarsinom ve PSTT gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN) olarak
sınıflandırılır. Gestasyonel trofoblastik hastalıklar (GTH) fetal doku kökenlidir. PSTT
dışında (intermediate trofoblastik hücre kökelidir), sinsityotrofoblast ve
sitotrofoblast kökenlidir.

MOL HIDATİFORM
En sık görülen GTH’dır. Dünyanın birçok yöresinde insidansı 1/1000-1/1500’dür.

Risk Faktörleri
• Anne yaşı >40 ise 5-10 kat artar (15 yaş altı gebeliklerde insidans sadece 1.5-2 kat
artar).
• Daha önce molar gebelik geçirme (10 kat artar). Daha çok oosit problemleri
suçlanmaktadır.

76
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

• Tartışmalı risk faktörleri:

• Nulliparite
• Sosyoekonomik durum düşüklüğü
• Beta karoten eksikliği (A vitamin yetmezliği)
• Kan grubu: Artık risk faktörü olarak kabul edilmemektedir.
• Parsiyel mol hidatiform’da oral kontraseptif kullanımı ve irregüler mensturasyon öyküsü
olabilir.
Mol Hidatiform, morfolojik ve sitogenetik olarak farklı olan komplet mol ve parsiyel mol
olmak üzere iki şekilde karşımıza çıkmaktadır.
Komplet Mol
• Embriyonik veya fetal doku içermez.
• Hidropik villuslarda damar yapısı izlenmez.
• Genetik yapı paternal orijinlidir (iki şekilde oluşmaktadır:
1. Tek spermden gelen paternal orijinli haploid genom 23X’tir ve bunun duplikasyonu
sonucunda 46,XX yapı meydana gelmektedir.
2. Boş ovum iki ayrı sperm tarafından fertilize olmakta (dispermi) ve 46,XX veya
46,XY karyotipi oluşturmaktadır. Olguların %92-96’sında karyotip 46,XX daha
nadiren de (%4-8) dispermiye bağlı olarak karyotip 46,XY’dir.

Parsiyel Mol
• Embriyonik ve fetal dokular vardır. Fetus genellikle 1. trimesterde ölür.
• Triploid karyotip vardır, ebeveynlerden birinden diploid sayıda kromozom gelirken diğer
ebeveynden haploid (n=23) kromozom gelmektedir: 69,XXY (%58), 69 XXX (%40), 69
XYY (%2). Nadiren monozomi (45,X0) ve trizomi gözlenebilir (sadece 16. kromozom
trizomisi izlenir).

KOMPLET VE PARSİYEL MOL HİDATIFORMUN ÖZELLİKLERİ

Komplet Parsiyel
Karyotip Diploid (46 XX, 46 Triploid (69 XXY, 69 XYY)
XY)
Fetal veya embriyonik doku, Yok Var
hücre
Koryonik villüslerde Yaygın Fokal
hidatiform şişme
Trofoblastik hiperplazi Yaygın Fokal
Klinik semptomlar Sık Nadir
Postmolar komplikasyonlar Sık Nadir
Tanı Missed abortus Molar gebelik
β-hCG Yüksek (>50,000 Hafif yüksek (<50,000 IU/mL)
IU/mL)

77
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Gestasyonel trofoblastik %20-30 < %5

neoplazi riski
Trofoblastik stromal Yok Var
inklüzyonlar

KLİNİK
Anormal vajinal kanama en sık (%90) karşılaşılan semptomdur.

Komplet mol
• Uterus gestasyonel yaşa göre daha büyüktür. Molar gebelikler sıklıkla uterusta
gözlense de nadiren tuba uterina ve hatta overde de rastlanabilir.
• Hiperemezis gravidarum
• 20. gebelik haftasından önce preeklampsi (%25)
• Postmolar komplikasyonlar fazladır (örn: teka lutein kist gelişimi, hipertiroidi, trofoblastik
emboli)
• Hipertiroidi: hCG düzeyi yüksek olgularda daha çok ortaya çıkar. Plazma tiroksin
düzeyleri yükselmiştir. Hipertiroididen şüpheleniliyorsa, molün boşaltılması için
anestezi verilmeden önce, ß adrenerjik ajanlar tiroid krizini önlemek için
uygulanmalıdır.
• Trofoblastik emboli: Tipik olarak molün boşaltımasını takip eden 4-6 saat içinde
gelişen pulmoner emboli ve ona bağlı olarak solunum yetmezliği tablosu vardır.
Nadir gelişen bir tablo olmasına karşın ölümcül olabilir. Trofoblastik doku
pulmoner parankime invazyon yapabilir.
• Teka lutein kistileri olguların %15-30’da izlenir ve %50 olguda her iki over de
etkilenmiştir. Kistler hCG’nin oluşturduğu uyarıya bağlı olarak gelişir ve ß-hCG
düzeyindeki düşüşe paralel olarak involusyon gösterir.
• Gestasyonel trofoblastik neoplazi riski yüksektir.
• Gebeliğin 6-8. haftalarında semptom verir. Boşaltılmazsa 16-18. haftada düşükle
sonlanır.

Parsiyel mol
• Klinik tablo missed abortusa benzer
• Uterus beklenenden küçüktür
• Hipetiroidi ve olmaz
• Teka lutein kisti nadirdir

TANI
• Ultrason: Komplet molde kar yağdı manzarasının gözlenmesi; parsiyel molde ise
plasenta içinde fokal kistik alanlar ve gebelik kesesinin transvers çapında artış
önemlidir.

78
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

• hCG yüksek iken hPL azalmıştır, hPL/hCG oranı düşer

• Patolojik tanı (trofoblastlarda proliferasyon)
• Başlangıçta akciğer metastazı açısından PA akciğer grafi

TEDAVİ
1. Uterusun vakum ile boşaltılması ve takiben keskin küretaj
2. Histerektomi: Başka bir gebelik düşünülmüyorsa, malign gelişim riski olan yaşlı hastalarda
veya kanamanın durdurulamadığı olgularda uygulanabilir. Histerektomi sonrası metastatik
hastalık riski azalsa da tamamen ortadan kalkmadığından, postoperatif ß-hCG
takiplerine devam edilmelidir.
3. Teka lutein kistlerine müdahale edilmez. Operasyon sadece kist rüptürü ve hemoraji
veya infarkt varsa yada overler infekte ise endikedir.
4. Yüksek riskli gruba (yaş >35, molar gebelik öyküsü, trofoblastik hiperplazi) yada takibin
mümkün olamayacağı hastalara profilaktik KT (Metotreksat veya Aktinomisin D) verilir.
Proflaktik KT metastazı önlediği gibi lokal uterin invazyonu da azaltır.

TAKİP
Küretaj ve histerektomi ile tedavi edilenlerde aynıdır:
• ß-hCG seviyesi arda arda 3 kez negatif olana dek haftada bir, sonra eğer ilk 14 hafta
içinde remisyon gerçekleşmiş ve plato gözlenmemiş ise takip eden bir yıl boyunca ayda bir
izlenir (parsiyel molde 6 ay takip yeterli olabilir).
• İlk pelvik muayene uterusun boşaltılmasını takiben 1 hafta sonra yapılır ardından
remisyona dek 4 haftada bir, sonra bir yıl boyunca 3 ayda bir pelvik muayene ile uterus
boyutları izlenir.
• İlk akciğer grafisi tedavi öncesinde alınmalı, tedavi sonrasında ise 4 haftalık periodlar ile
remisyona kadar, sonrasında ise 3 aylık aralar ile gözlem periodunun sonuna kadar takip
edilmelidir.
Olguların %70’de uterusun boşaltılmasını takip eden 60 gün içinde ß-hCG düzeyleri
normale iner ancak, olguların %15’de 60. günden sonra da ß-hCG düşüşü gözlenmektedir.
Ayrıca yine %15 hastada ß-hCG düzeyleri normale indikten sonra tekrar yükselmektedir.
Takip döneminde aşağıdaki durumların varlığında KT başlanmalıdır:
• Ard arda 2 ölçümde ß-hCG yükseliyor veya 3 ölçümde plato çiziyorsa
• Uterus boşaltılmasınından 15 hafta sonra ß-hCG yüksekse
• ß-hCG normal düzeylere indikten sonra tekrar yükselirse
• Uterus boyutu normale indikten sonra tekrar büyürse
• Uterus boşaltılmasını takiben kanama ortaya çıkarsa (koryokarsinom ve invazif mol
düşündürür).

PROGNOZ

79
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Mol hidatiform sonrası invaziv mol veya malign GTH (koryokarsinom) gelişme riski vardır.
Mol boşaltıktan sonra %15 lokal uterin invazyon, %4 uzak metastaz veya GTN gelişir.
Parsiyel mol sonrası koryokarsinom gelişmez. %4 persistan kalabilir ve remisyon için KT
gerekir. Molar gebelik sonrası bir yıl boyunca KOK ile kontrasepsiyon sağlanmalıdır.
Tedavi ve kontrol dönemi sonrası gebe kalan kadınlarda gebelikle ilgili komplikasyonlar
normal populasyon ile aynıdır. Takip eden gebelikte tekrar molar gebelik gelişme riski %1-2
iken, 2 molar gebelik sonrası bu oran %25’e yükselir.

KOMPLET MOLDE İNVAZYON VEYA MALİGN GTH İÇİN YÜKSEK RİSK FAKTÖRLERİ
• Hasta 40 yaş üzeri
• Teka lutein kisti var
• hCG >100.000/24h idrar, >40.000 mIU/mL serum
• Uterus beklenenden çok büyük ise malignleşme riski artmıştır.
• Patolojik incelemede belirgin nükleer atipi, nekroz ve hemoraji ve trofoblastik proliferasyon varsa persistan
hastalık için risk artar.

İNVAZİF MOL (KORYOADENOMA DESTRUENS)

• Molar gebelik sonrası %15 olguda ortaya çıkar. İnsidansı 1/15000’dir.
• Benign olarak kabul edilsede lokal invazyon ve uzak metastaz yapabilir.
• Molar gebeliğin boşaltılmasını takiben persistan GTH, mol hidatiform veya
koryokarsinomun histolojik özelliklerini ortaya koyarken, non-molar gebelik sonrası
persistan GTH hemen her zaman koryokarsinoma histolojik özelliği gösterir.

MALİGN GTH (KORYOKARSINOM)

İnsidansı 1/40000’dir.
• %50’si molar gebelik
• %25’i normal gebelik
• %25’i abortus veya ektopik gebelik sonrası oluşur.
• Nadiren bir teratom zemininde gelişebileceği gibi devam eden bir gebelik sırasında
plasentada primer gestasyonel koryokarsinoma ve fetal metastaz bildirilmiştir.
Sinsityotrofoblast ve sitotrofoblastlardan oluşan saf epitelyal tümördür. Koryonik villüs
görülmez. Trofoblastlarda anormal proliferasyon olması tipiktir. En sık görülen semptom
vajinal kanamadır. Klinik olarak 2 grup altında incelenir:
A. Nonmetastatik hastalık (daha sık): Uterus dışında hastalık bulgusu yoktur.
B. Metastatik hastalık: Metastatik GTH sıklıkla non-molar gebelik sonrası gelişir. Uterus
dışında hastalık mevcuttur. En sık metastaz akciğerlere olur (%80). Daha
sonra vajen (%30), pelvis (%20), beyin (%10), karaciğer (%10) gelir. Karaciğer ve
beyin metastazı kötü prognozu işaret eder.

80
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Evreleme

FIGO GTN EVRELENDİRME

EVRE 1: Tümör uterus ile sınırlı
EVRE 2: Tümör uterus dışına taşmış ancak genital yapılar ile sınırlı (adneksler, vajina, broad ligament)
EVRE 3: Akciğer metastazı (genital tutulum var yada yok)
EVRE 4: Diğer organ metastazları
Alt Evreler:
A: Risk faktörü yok
B: 1 risk faktörü var
C: 2 risk faktörü var
Risk Faktörleri:
1.ß-hCG > 100,000 mIU/mL
2. Önceki gebelik ile tanı arasında geçen süre >6 ay
Not: FIGO evrelemesi için kullanılan risk faktörleri yerine WHO risk skorlamasının kullanılması önerilmektedir.

Evrelemede tam bir değerlendirme için:

1. Fizik muayene
2. ß-hCG ölçümü
3. Karaciğer, böbrek ve tiroid fonksiyon testleri
4. Bazal tam kan tetkiki
5. Akciğer grafi veya bilgisayarlı tomografi (BT)
6. Abdominal ve pelvik ultrason
7. Beyin BT veya MRI mutlaka yapılmalıdır.
Pelvik muayene ve akciğer grafisi normal ise metastatik hastalık ihtmali azalır.
Metastatik hastalık varlığında beyin BT veya MRI normal ise, beyin metastazını ortaya
koymak için BOS ß-hCG düzeyleri ölçülebilir.

Prognostik Skorlama
1. Klinik sınıflama:
A. İyi prognozlu metastatik hastalık
1. Son gebelik oluşalı 4 aydan kısa süre
2. Tedavi öncesi düşük hCG (hCG < 40.000mIU/mL)
3. Beyin ve karaciğer metastaz yok
4. Daha önce KT almamış
B. Kötü prognozlu metastatik hastalık

81
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

1. Son gebelik oluşalı 4 aydan uzun süre geçmişse, term gebelik sonrası
hastalık gelişmişse
2. Tedavi öncesi yüksek hCG (hCG > 40.000 mIU/mL)
3. Beyin ve karaciğerde metastaz (+)
4. Daha önce başarısız KT

2. GTN için WHO kriterleri

Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) GTN için KT’ye rezistans potansiyelini güvenilir bir
şekilde ortaya koymak için kişisel bir risk skorlama sistemi geliştirmiş ve hastalar
düşük ve yüksek riskli olarak sınıflandırılmıştır. FIGO sınıflaması ile WHO
sınıflamasının birlikte kullanılması önerilmektedir. Düşük risk grubuna tek ajan KT,
yüksek rik grubuna kombine KT uygulanır.

GTN İÇİN RİSK SKORLAMASI (WHO)

Skor
Parametre 0 1 2 3
Yaş ≤39 >39 - -
Önceki gebelik Mol Düşük Term gebelik
Süre (ay)* <4 4-6 7-12 >12
Tedavi öncesi ß-hCG düzeyi <103 103-104 104-105 >105

En büyük tümör çapı (cm) 3-4 ≥5

Metastaz Dalak, böbrek GIS Beyin, karaciğer
Metastaz sayısı 1-4 4-8 >8
Daha önce başarısız KT Tek >2
* Süre: Son gebelik ile KT arasında geçen zaman Toplam skor: 0-6 = düşük risk, ≥7 = yüksek risk

Malign GTH tedavisi

Nonmetastatik hastalık

• Fertilitenin korunması isteği varsa tek ajan KT uygulanır.

• Tek ajan KT’nin etkisiz olduğu ve fertilite sorunu olmayan hastalarda histerektomi
yapılabilir ve adjuvan tek ajan KT verilir.
• Tedavi β-hCG üç hafta art arda normal gelene kadar haftalık kürler şeklinde
uygulanır.
• Direnç gelişirse (β-hCG düzeylerinde 10 kat artış, ß-hCG düzeylerinde yükselme
sonrası plato yada yeni metastaz oluşumu) çoklu-ajan kemoterapiye geçilir (MAC-
metotreksat, aktinomisin-D, klorambusil)
• 1/3 hastada ikinci-basamak kemoterapi gerekse de sağkalım %100’e yakındır.
• Non-metastatik hastalık olgularında, en az 1 yıl KOK ile kontrasepsiyon önerilir.

82
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

İyi prognozlu metastatik hastalık

• Nonmetastatik hastalık ile aynı tedavi uygulanır.
• Vajinal metastaz sonrası ciddi kanama ortaya çıkabilir. Vajinal tampon uygulaması
yada geniş lokal eksizyon faydalı olabilir. Torakotomi, KT rezistan olgularda, rezistan
pulmoner odağın çıkarılması için uygulanabilir. Histerektomi ise uterin kanama veya
sepsis kontrolü amacıyla yapılabilir.
• Direnç gelişirse çok-ajan kemoterapiye geçilir (MAC)

Kötü prognozlu (veya yüksek riskli) metastatik hastalık

• Çoklu-ajan (kombine) kemoterapi uygulanır (MAC).
• Tedavi non-metastatik hastalıktaki gibi hCG üç hafta art arda normal gelene kadar
haftalık kürler şeklinde uygulanır.
• Karaciğer ve beyin metastazlarında tedaviye radyoterapi eklenir.
• İki kür MAC tedavisinden sonra direnç saptanırsa EMA-CO (etoposid, metotreksat,
aktinomisin-D, siklofosfamid, vinkristin).
• Metastatik hastalık olgularında, en az 2 yıl KOK ile kontrasepsiyon önerilir.

GTN olgularında tek ajan KT metotreksat (MTX) sıklıkla başarılı olmaktadır. Tek ajan KT
en önemli avantajı daha az toksik olmasıdır. Son yıllarda daha hafif tedavilere yönelim
vardır. Bunun da en önemli nedeni tedaviye verilen başarılı yanıtlardır.

Mol hastalıklarında kötü prognoz kriterleri

- Hasta 40 yaşın üstünde ise
- SAT’den 4 ay geçtikten sonra anlaşılmışsa
- β HCG değerleri kanda 40.000 Ü üzerinde ise
- Daha önce mol gebeliği geçirmiş ise
- Hipertiroidi bulguları var ise
- Normal spontan doğumdan sonra ortaya çıkmış ise
- Çapı 6 cm ‘den büyük bilateral teka lutein kistleri var ise
- Karaciğer ve beyin metastazı var ise
- Persiste mol oluşmuşsa: Mol Hidatiform küretaj ile boşaltıldıktan sonra % 15 yakada
görülür.

Tedavi başarısızlığı
• β-hCG düzeylerinde 10 kat artış
• β-hCG düzeylerinde yükselme sonrası plato
• Yeni metastaz oluşumu

83
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Gestasyonel trofoblastik tümörlerde kullanılan KT:

• Metotreksat (karaciğer hastalığı yada böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda
kullanılmaz).
• Aktinomisin-D
• EMA-CO

Takip
• β-hCG düzeyi, ard arda 3 ölçümde normal gelinceye kadar haftada
bir, sonraki 12 ay ayda bir, takip eden yılda 2 ayda bir ve sonrasında
ise 6 ayda bir izlenir.
• Haftada bir kan tablosu değerlendirilir (BK <3000 [nötrofil<1500], trombosit <100.000
ve BUN, kreatinin, ALT, AST, bilüribin düzeyleri çok yükselmiş ise tedaviye ara
verilmelidir).
• Remisyona kadar aylık periodlarla fizik muayene ve akciğer grafisi yapılır. Sonrasında
ise ilk yıl 3 ayda bir, daha sonra 6 ayda bir fizik muayene ve akciğer grafisi ile izlenir.
• β-hCG düzeyi negatif olduktan sonra 1 kür daha KT verilir.

Prognoz
Mol hidatiform tamamen kür sağlanan bir hastalıktır. Non-metastatik malign GTH’da kür
%100’e yakındır ve >%90 olguda reprodüktif fonksiyonlar devam eder. Kötü prognozlu
metastatik hastalıkta en iyi neticeler EMA/CO protokolü ile sağlanır ve %75-85 remisyon,
%70 kür elde edilir.
GTH sonrası gebelik gerçekleşirse en sık term canlı doğumla sonuçlanır (%69). Bunu
spontan düşükler (%16.5), preterm doğumlar (%7), ektopik (<%1) ve ölü doğumlar (<%1)
takip eder. Majör ve minor konjenital anomali risinde hafif bir artış izlenir (%4). Mol
hidatiform sonrası takip eden gebelikte mol hidatiform riski artmıştır. Sonraki gebelik eğer
remisyonu takip eden bir yıldan daha önce gerçekleşir ise gebeliğin devamına izin verilir
ancak takip güçlüğü olduğundan risk hasta ile paylaşılmalıdır.
Parsiyel mol hidatiform veya KT ile tedavi edilen GTN olgularında, takip eden gebelikler
için artmış herhangi bir komplikasyon riski yoktur.

Plasental Bölgeden Gelişen Trofoblastik Tümörler

Koryokarsinomun nadir bir varyasyonudur. Mol hidatiform veya normal bir gebelik
sonrasında ortaya çıkabilir. Tümörde genellikle sinsityotrofoblastlar izlenmez ve büyük
oranda intermediate trofoblastlardan meydana gelir. Bu nedenle β-hCG ve özellikle
hPL göreceli olarak düşüktür. hPL/ β-hCG oranı tanıda kullanılabilir.
Kanama en sık görülen semptomdur. Klinik seyir olarak genellikle benigndirler. Malign
davranışlı olanlar derin myometrial invazyon ile perforasyona neden olabilirler, ancak
genellikle uterusta sınırlı kalma eğilimindedir. Vasküler invazyon nadirdir.

84
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Histerektomi uygun tedavi şeklidir. Metastatik hastalığı olanlar KT’ye yanıt vermez (KT’ye
göreceli olarak rezistandır). Bu kaynak drtus.com’da yayınlanmaktadır.

85
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

DİKKAT, TARTIŞMALI KONU !

Gebelik sırasında en sık rastlanan kanserler, genital kanserlerdir ve bunlar arasında en sık serviks
kanseri izlenir. Gebelikte tek başına en sık izlenen malignite konusunda Gabbe Obstetrics ve
Current Obstetrics & Gynecologic Diagnosis and Treatment meme kanseri, Williams Obstetrics
malign melanom derken, Novak’s Gynecolgy ve Disaia Creasman Clinical Gynecologic Oncology
ise serviks kanseri olarak belirtmektedir.

Gebelikte en sık rastlanan jinekolojik malignite serviks kanseridir. Genel olarak gebelik döneminde
en sık rastlanan kanserler genital kanserler, meme kanseri ve malign melanom’dur.

VULVAR MALİGNİTELER
Gebelikte çok nadirdir. Çünkü en sık görülen form olan invazif epidermoid (yassı hücreli)
kanser bir ileri yaş hastalığıdır. Ancak son yıllarda gebelik + VIN olgularında artış
bildirilmektedir.
Gebeliğin vulva kanseri üzerine, vulva kanserinin de gebelik üzerine olumsuz bir etkisi
bildirilmemiştir. VIN olgularında, invazif kanser ekarte edilirse, tedavi doğum sonrasına
bırakılmalıdır.
Gebelik, vulva kanseri tedavisinde bir değişiklik gerektirmez. 1. ve 2. trimesterde tanı konmuş
ise radikal vulvektomi + inguino-femoral lenfadenektomi uygulanır. 3. trimesterde tanı konan
olgulara geniş lokal eksizyon uygulanıp, radikal cerrahi için gebeliğin sonlanması beklenir.
Doğum şekli tümör yaygınlığına, lokalizasyonuna ve invazyon derinliğine bağlıdır.
Radikal vulvektomi geçirmiş hasta gebe kalabilir. Doğum şekli vulvadaki skar dokusunun
yaygınlığına bağlıdır.

VAJİNAL MALİGNİTELER
1. ve erken 2. trimesterde tanı konan olgularda öncelikle gebelik sonlandırılır, takiben uygun
tedavi uygulanır. Gebeliğin ikinci yarısında tanı konan olgularda davranış biçimi gebelik yaşı,
fetal pulmoner matürite ve tümör yaygınlığı dikkate alınarak, hasta-hekim arasında
tartışılmalıdır.
Fetus viabilite kazanmış ise sezaryan ile doğum yaptırılır ve takiben uygun tedavi protokolü
uygulanır. Eğer yaygın ve geniş tümör söz konusu ise, gebelik yaşı dikkate alınmaksızın
gebelik sonlandırılır ve takiben uygun tedavi uygulanır (radyoterapi).
Gebelik hastalığın prognozunu etkilemez. VAIN olgularında, invazif kanser ekarte edilirse,
tedavinin doğum sonrasına bırakılması uygun olacaktır.

• Vajenin en sık adenokarsinomu metastatik adenokarsinomdur ve sıklıkla kolon, endometrium ve

overden kaynaklanır.

86
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

• Vajende en sık görülen benign tümör, uniloküler müsinöz kisttir.

SERVİKAL MALİGNİTELER
Gebelikte en sık rastlanan jinekolojik malignitedir. Bazı çalışmalarda gebeliğin serviks
kanserini engellediği, bazı çalışmalarda da serviks kanserinin servikal faktör oluşturarak
gebeliğe engel olduğu bildirilmiştir.
Tanıda kanama ve amniotik zarların yırtılma olasılığı nedeniyle ECC’den kaçınılmalıdır.
Gebelik hastalığın prognozunu etkilememektedir. CIN olgularında, invazif kanser ekarte
edildikten sonra, tedavi doğum sonrasına bırakılır. Vajinal doğum yapmasında sakınca
yoktur.
Tedavide gebelik yaşı ve evresi önemlidir. 3 mm’nin altında invazyon derinliği olan
olgularda, lenfo-vasküler tutulum negatif ise konizasyon yeterli olabilir (ancak cerrahi sınırda
tümör negatif olmalı). Bununla birlikte konizasyon, gebelikte sadece biopsi ile kanıtlanmış
mikroinvazif kanser varlığında ve 2. trimester ve sonrasında uygulanmalıdır. Konizasyon
sonrası evre IA olguların tedavisi de gebelik sonrasına bırakılabilir. Bunun dışında 24.
gebelik haftasından önce gebelik sonlandırılmalı ve uygun tedavi verilmelidir. İleri evre
olgularda 24. gebelik haftasından önce direkt radyoterapi uygulanabilir ve bu olgularda
%70 spontan abortus gelişir. 24. haftadan sonra, fetal akciğer matüritesi tamamlanınca
sezaryan ile doğum yaptırılıp, uygun tedavi protokolü uygulanır. Rekürrensler genellikle ilk 2
yıl içinde gelişir.

ENDOMETRİAL MALİGNİTELER
Gebelikte son derece nadirdir (sıklıkla postmenopozal görülür). Tanısı sıklıkla abortus veya
terapötik nedenlerle yapılan küretajlarda materyalin incelenmesi ile konur. Tedavisi gebelik
dışındaki ile aynıdır.

OVER MALİGNİTELERİ
Over kistleri 80 gebelikte 1 görülür. Çoğu korpus luteum kisti, follikül kisti gibi fonksiyonel
kistlerdir. Bununla birlikte gebelikte en sık izlenen neoplastik oluşum matür
kistik teratomdur. Gebelikte en sık izlenen malign germ hücre tümörü
disgerminomdur.
Gebelikte tanı alan ovarian kitlelerin %2-5’i maligndir. Gebelikte over tümörlerinin üç major
kategorisi (epitelyal, germ hücreleri ve seks kord-stromal) izlenebilirse de germ hücreli over
kanserine gebelikte daha sık rastlanır. Bunun sebebi germ hücreli over kanserinin pik
insidans yaşının doğurganlık çağıyla çakışmasıdır. Gebelikte tanı alan over kanserlerinin
%45’i germ hücreli over tümörleri, %37,5’i epitelyal over tümörleri, %10’u stromal tümörler ve
%7,5’i değişik alt tiplerde ve sınıflanamayan tümörlerdir.
Gebelikte ovaryan bir kitlenin torsiyon ihtimali %10-15’dir. Torsiyon uterusun süratle
büyüdüğü 8-16. haftalar (%60) ve süratle küçüldüğü puerperal dönemde (%40) izlenir.
Gebelikte ilk trimesterden itibaren CA125 düzeyleri arttığından, over tümörlerinin tanısında bir
belirteç olarak kullanılması anlamsızdır.

87
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

Germ hücreli tümörlerde genellikle unilateral salpingo-ooforektomi uygulanır (çoğu evre

IA’dır). Bu grupta yüksek malign potansiyelli hastalara adjuvan kemoterapi uygulanır. İleri
evre olgularda ise yaklaşım radikal olmakla birlikte, görünür metastaz yoksa uterus ve overin
korunması düşünülebilir. Disgerminomlarda, evre I olgularda unilateral salpingo-
ooforektomiye ilave olarak ipsilateral lenfatik değerlendirme yapıldıktan sonra gebeliğin
devamına izin verilir (adjuvan KT ihtiyacı yoktur). Radyosensitif bir tümördür ve metastaz
olsa dahi radyoterapiye yanıt iyidir.

Gebeliğin over kanserine karşı koruyucu rolü olduğu ileri sürülmektedir. Over kanserinin
gebelik üzerine olumsuz etkisi yoktur (gebeliğin de over kanseri seyrine olumsuz etkisi
yoktur), ancak akut karına neden olduklarında fetal kayıp, prematür eylem riski artar.
Androjenik hormon salgılayan tümörler, dişi fetusta virilizasyon nedeni olabilir.

MEME KANSERİ
Kadınlarda kanserden ölüm nedenleri arasında 2. sıradadır (1. sırada akciğer kanseri
bulunur). Günümüzde gebeliğin meme kanseri üzerine olumsuz etkisi olmadığı görüşü kabul
edilmektedir. Bununla birlikte gebelikte memelerde ortaya çıkan fizyolojik değişimler
(nodülarite, sertlik, hipertrofi) meme kanseri tanısını geciktirebilir.

Gebelikte görülen meme kanserlerinin %70’i östrojen negatiftir. Gebelikteki yaşam süresi
gebelik dışındakinden farklı değildir. Evre, lenf nodu tutulumu ve yaş önemli prognostik
faktörlerdir. Aksiller lenf tutulumu gebelikte daha fazladır.

Tanıda meme USG, ince iğne aspirasyon biopsisi yapılabilir. Gebelikte mammografiden
kaçınılmalıdır ancak karnın korunması sağlanırsa uygulanabilir. Bununla birlikte gebelikte
memelerde ortaya çıkan dansite artışı nedeniyle mammografi tanı kesinliği azalır. Gebelikte
en güvenilir, en az riskli tanı yöntemi lokal anestezi altında meme biopsisidir. Tanı
konduktan sonra metastaz için araştırma yapılmalı, metastaz varsa tedavi gebelik sonrasına
ertelenmelidir. Metastaz yoksa modifiye radiakal mastektomi + lenf nodu diseksiyonu yapılır.

Tedavi komplikasyonları:
Abortus, preterm eylem, prematür doğum. Radyoterapi aksiller alan dışına verilmez. Son
yıllarda adjuvan kemoterapi verilmesi önerilmektedir.
Meme kanseri tedavisi almış kadınlar, nüksler genellikle ilk 3 yıl içinde geliştiğinden,
tedavi sonrası 3 yıl gebe kalmamaları konusunda uyarılmalıdır. Evre II, III ve IV olgularda
ise gebelik kontrendikedir.

MALİGN MELANOM
Gebelikte malign melanom varlığında lenf nodu metastazı ve rekürrens riski artarken,
hastalıksız geçen süre kısalmaktadır. Plasentaya ve fetusa en sık malign melanom
metastaz yapar. Tedavide geniş lokal eksizyon uygulanır. Bölgesel lenf nodu diseksiyonu
sağkalım süresini uzatmaktadır. Bununla birlikte proflaktik kemoterapi ve immunoterapi

88
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

gebelikte önerilmez.

LÖSEMİ
Gebelikte akut ve kronik lösemiler nadir gelişir. Akut lösemi tanısı kemik iliği incelemesi ile
konur ve kemik iliğinde >%30 blast izlenmelidir. Olguların %60’da lökositoz, %90
trombositopeni mevcuttur. Gebeliğin löseminin gidişine etkisi yoktur. Bugün kombinasyon
tedavileri ile anne ölümü oldukça azalmış, fetal sağkalım %90’a çıkmıştır.

Gebelikte akut lösemi tanısı konmuşsa tedavi vakit geçirmeden başlanmalı ve fetal riskler
gözardı edilmelidir. Muhtemel fetal yan etkiler arasında abortus, intrauterin ölüm,
malformasyonlar, gelişme geriliği ve prematürite sayılabilir.

Akut löseminin gebeliğin 1. ve erken 2. trimesterinde saptanması halinde gebeliğin

sonlandırılması düşünülebilir. Ancak trombositopeni döneminde terapötik abortus, sezaryen
veya normal doğum hayatı tehdit eden kanamalara neden olabilir.
Gebelikte en sık izlenen kronik lösemi KML’dir. KML’nin gebelik üzerine, gebeliğin KML
üzerine olumsuz etkisi bildirilmemiştir. Gebelikte KML varlığında amaç lökosit sayısını makul
seviyelerde tutan tedaviler (alfa-interferon, lökoferez) uygulanmasıdır.

GEBELİKTE OVER TÜMÖRLERİ

Gebelerde en sık bening over tümörleri Gebelerde en sık görülen malign over tümörü
1. Matür kistik teratom (dermoid kist) 1. Disgerminom
2. Seröz kistadenom
3. Müsinöz kistadenom

GEBELİKTE KANSER
• Gebelikte en sık görülen neoplastik over tümörü: Dermoid kist
• Gebelikte en sık görülen jinekolojik kanser: Serviks kanseri.
• Gebelik sırasında germ hücreli tümörler epitel tümörlerinden sonra 2. sıklıkla görülür.
• Gebelikte en sık görülen benign germ hücreli tümör: Dermoid kist.
• Gebelikte en sık görülen malign germ hücreli tümör: Disgerminom.
• Gebelikler sıklıkla 30 yaş altında olduğundan dermoid kist seröz kist adenomlardan bu yaş
grubu içindaha sık izlenir.
Meme kanseri kadın hayatında her yaş dekatı için en sık görülen tümör olmakla beraber,
gebelikte izlenen tümörler içersinde ilk 3 içerisinde yer alır.

89
 DrTus.com
İlk ve tek tus portalı
KADIN DOĞUM

JİNEKOLOJİDE HÜCRE VE CİSİMCİKLERİ

“Balon” hücreleri ⇒ Condyloma accuminatum (HPV enfeksiyonu)
“Koilostik” hücreler ⇒ Condyloma accuminatum (HPV enfeksiyonu)
“Cowdry A” cisimciği Herpes ⇒ Virus enfeksiyonu
“Donovan” cisimciği ⇒ Calymmatobacterium granulomatis enfeksiyonu
“Clue” hücreleri ⇒ Gardnerella vaginalis enfeksiyonları
“Call-Exner” cisimcikleri ⇒ Overin Granuloza hücreli tümörleri
“Orphan Annie” hücreleri ⇒ Overin papiller karsinoması
“Psammoma” cisimcikleri ⇒ Overin seröz kistadenokarsinoması
“Reinke” kristalleri ⇒ Leydig hücreli tümör
“Hilus” hücresi ⇒ Overin lipid cell tümörü
“Schiller-Duval” cisimcikleri ⇒ Yolk sac tümörleri
“Signet cells” ⇒ Overin krukenberg tümörü
“Coffee-bean” görüntüsü ⇒ Granüloza hücreli tümör
“Zimmerman” hücreleri ⇒ Hemanjioperisitoma (en çok uterusun etrafındaki damarlarda)

GENİTAL ORGANLARDAKİ EN SIK METASTATİK KANSERLER

Vulva ⇒ Serviks ve endometrium adenokarsinomu
Vajen ⇒ Serviks ve endometrium adenokarsinomu
Serviks ⇒ Endometrium adenokarsinomu
Endometrium ⇒ Serviks adenokarsinomu
Tuba ⇒ Endometrium adenokarsinomu
Over ⇒ Endometrium (en sık ekstragenital ise mide)
Plasenta ⇒ Malign melanom
Fetus ⇒ Malign melanom

90