FEJÉR

MEGYEI
SZENT GYÖRGY
KÓRHÁZ
1901 II. JÁRÓBETEG -SZAKRENDELŐ
Sorszám:     
ADATLAP
A II. Járóbeteg Szakrendelő szakrendeléseinek e-mail előjegyzéséhez
(az Adatlap minden pontjának kitöltése kötelező!)

1. Személyes adatok:
Beteg neve:      
Születéskori név:      
Születési hely:       Születési idő:      
Anyja neve:       Állampolgársága:      
TAJ szám (9 kar.):      
Állandó lakcím (irányítószám, helység, utca, házszám emelet, ajtó):
     
Ideiglenes lakcím:
     
Telefonszám:       E-mail cím:      
2. Melyik szakrendelésre kéri az előjegyzési időpontot?
      szakrendelésre
Új beteg: Kontrollra visszarendelt:
Kontroll kezelőorvos neve: Dr.
3. Beutaló köteles szakrendeléshez szükséges további adatok:
Beutaló orvos neve:      
Beutaló orvos praxis azonosítója:(9 karakter)      
Napló sorszám: (9 karakter)      
Beutaló orvos pecsét száma: (5 karakter)      

Kartonozó tölti ki!

Az Adatlap kitöltése hiányos:
     

Az Ön időpontja:     
      szakrendelésre
     

Válasz e-mail elküldési dátuma:     

Időpontot adó munkatárs kódja:     

8000 Székesfehérvár, Hunyadi utca 2. • Telefon: (22) 535-542, 535-500/1506 1

Internet: www.fmkorhaz.hu • E-mail: elojegyzes@fmkorhaz.hu