CHESTIONAR DE EVALUARE $I LOCALIZARE PE TERITORIUL ROMANIE! Nume: Data nasterii (Z//A):_. J. Prenume: Seu: OM OF Pasaport Seria:_Nr Tara de Origine: Punctul de plecare in cildtorie: Tara _ Localitatea Data: Data sosiril in Romania: Estimer c& voi rimane in Romsnia mai mult de 24 de ore la urmétoarele adrese: Nr. Locatia Data sos Data plecirii ‘Adresa complet’ crt. | (Oras) 1. Agi locuit / vizitat zone in care se aflau persoane suferind din cauza infectiei cu SARS-CoV? (COVID-19)? Oda Onw 2, Afi venit in contact direct cu persoane suferind din cauza infectiei cu SARS-CoV2 (COVID-19) la serviciu, in vecindtatea locuingei sau viitand unitati medicale ori alte genuri de locuriin ultimele 14 zile? Oda Cnw 3. Agi fost spitalizat in ultimele trei sSptimanl? Oda nw 4. Atiavut una sau mai multe dintre urmatoarele simptome? = Febri Da oN + Dificultatea de a inghiti a Da oN = Dificultatea de a respira a Da oN = _Tuse intens& a Da Nw ‘gute ta anaes tw mr caucm ean w Sand Sa MESIAL CounTOR VENETO De SLA tn geod coger eas ooo ‘iene ttt tal oma umzn al at can go con lean $i plc oe resis Sidon ated em ond i a conor es = ma te eae ont mesh SHEE praca pare troetan Fonarod te Seafoam poten toakcah oda inns Saee ope so aeea one wt 00 mrs cr connaa as 9 srk earn apr ea. + sumconen tn hr encamped pot pc tel ere amd cpl ein rer amen srt + inc acntl bmoieeat pt aaa spare die Dic Ge SS A en coeoutes stant roniesemete {eas carpet n come pag geen sis nate the cee rap in Semnatura: Data si locul: Laan prrepeon 5%