Ví dụ:

Công ty ........
Kế  hoạch lấy mẫu và kiểm tra chất lượng nước
Năm 2004
Vị trí lấy mẫu Tần suất lấy mẫu Chỉ tiêu Kiểm tra
Đầu nguồn Tháng 1; 7 Vi sinh, Hoá lý
Sau hệ thống xử lý Tháng 1; 3; 5; 7; 9; 11 Vi sinh
Tháng 1; 7 Hoá lý

Bể trữ trung gian Tháng 1; 3; 5; 7; 9; 11 Vi sinh

Nước đá Hàng tháng Vi sinh

Tổng số vòi nước trong phân xưởng: 30 vòi, phân bố ở 5 khu vực (ký hiệu A;B;C;D;E)

Tháng Vị trí lấy mẫu Các chỉ tiêu kiểm tra Ghi Chú
Tháng 1 A1; B1; C1; D1; E1 Vi sinh

Tháng 2 A3; B3; C3; D3; E3 Vi sinh

Tháng 3 A5; B5; C5; D5; E5 Vi sinh

Tháng 4 A2; B2; C2; D2; E2 Vi sinh

Tháng 5 A4; B4; C4; D4; E4 Vi sinh

Tháng 6 A6; B6; C6; D6; E6 Vi sinh

Tháng 7 A1; B1; C1; D1; E1 Vi sinh

Tháng 8 A3; B3; C3; D3; E3 Vi sinh

Tháng 9 A5; B5; C5; D5; E5 Vi sinh

Tháng A2; B2; C2; D2; E2 Vi sinh

10
Tháng A4; B4; C4; D4; E4 Vi sinh
11
Tháng A6; B6; C6; D6; E6 Vi sinh
12
Ngày lập kế hoạch : Người lập kế hoạch :
Ngày phê duyệt  : Người phê duyệt :

giám sát chất lượng nước: tình trạng hoạt động của hệ thống, vệ sinh bể chưa, phiếu kiểm nghiệm