2020（令和2）年度

JFJA用
Untuk JFJA
Tahun Fiskal 2020
生活・就労のための日本語教育機関支援（助成）
プログラム　第2回目教材助成事業用 申請書
Program Bantuan bagi Lembaga yang Menyediakan Pendidikan Bahasa Jepang
untuk Hidup dan Bekerja
Formulir Aplikasi Dana Bantuan Pembelian Bahan Ajar Sesi 2

申請日 （年 Year） (月 Month) （日 Day）

Date ／ ／

A. 教材購入助成 事業 申請総表
Lembar Aplikasi Dana Bantuan Pembelian Bahan Ajar

1 申請機関　Lembaga Pelamar

申請機関名
Nama Lembaga

日本語名
Dalam Bahasa
Jepang
英語名
Dalam Bahasa
Inggris
設立年月
Tanggal 　　　　　年Tahun　　　　月Bulan
Berdiri

1
 1. 学校教育を行う機関
（中等・高等専門学校等）
1.公教育機関
Lembaga yang menyediakan pendidikan
Lembaga Pendidikan
sekolah (SMP, SMA, atau SMK)
Umum
申請機関
の種別
2. 学校教育の補修教育を行う機関
Tingkat 2.社団法人
（学習塾等）
Pendidikan Lembaga Berbadan
Lembaga di luar sekolah yang bertujuan untuk
Lembaga Hukum
memperbaiki nilai siswa di sekolah
(kursus) 法的地位
Status
右から選び、 3.任意団体
Hukum
数字に〇をつけ Organisasi Non-Profit
3. 教養、技能技術などを教授する機関
てください
（技能研修所、日本語学校等）
Silakan pilih
Lembaga yang bergerak dalam bidang
salah satu dengan 4.営利団体
keterampilan, teknologi, seni dan bahasa
cara melingkari Organisasi Komersil
(Pusat Pelatihan Keterampilan, Sekolah
nomornya
Bahasa Jepang, dll

5.その他　Lainnya
（ ）
4. その他Lainnya
（ ）

2 事業実施部門　Departemen yang akan Menjalankan Program Ini

□Prof.
代表者氏名
□Dr. 役職
Nama Perwakilan
□Mr. Jabatan
Resmi
□Ms.

住所

郵便番号：
Alamat Lembaga
Kode Pos

TEL/FAX TEL: FAX:

E-mail
事業実施部門
Departemen yang
akan Menjalankan
Proyek
事業担当者氏名 □Prof.
Nama Penanggung □Dr. 役職
Jawab untuk Proyek□Mr. Jabatan
ini □Ms.

2
 TEL/FAX TEL: FAX:

E-mail

3 代表者／事業担当責任者／経理責任者
Perwakilan Resmi/ Penanggung Jawab Proyek/ Bendaharawan
(1) 代表者 (2) 事業担当責任者 (3) 経理責任者
Perwakilan Resmi Penanggung Jawab Proyek Bendaharawan
□Prof. □Prof □Prof
氏 名 □Dr. □Dr. □Dr.
Nama □Mr. □Mr. □Mr.
□Ms. □Ms. □Ms.

役職
Jabatan dalam
Lembaga Pelamar

署 名
Tanda Tangan
*Tanda tangan asli
diperlukan

※なお、上記(1)～(3)については同一人物が2つ以上の立場を兼ねることは認められません。
(1)～(3)の全てを必ず記入してください。未記入の場合は申請を受け付けることができません。
Untuk bagian (1)-(3), orang yang sama tidak diperbolehkan menempati dua posisi atau lebih. Jika ada
kelalaian dalam penentuan posisi nomor (1) hingga (3), pendaftaran tidak dapat diterima.

また、代表者のサイン上にはオリジナルの機関印を押印ください。
Bubuhkan cap basah lembaga diatas tanda tangan asli.

B． 申請機関概要 　 Ringkasan tentang Lembaga Pelamar

以下の書類を添付すること。
Lampirkan dokumen-dokumen di bawah ini:

1 規約・会則含む団体概要（役員名簿、組織体制図など）
Ringkasan tentang lembaga termasuk peraturan dan deskripsi lembaga (bagian ek
organisasi dll)

2 活動理念、活動内容（実績）等が分かる刊行物等の資料
Dokumentasi kegiatan/ prestasi dan isi kegiatan yang pernah dilakukan

3 今年度の事業計画書、収支計画書（活動予算書）
(日本語講座／コースのカリキュラム〈コース終了時の能力判定手段を含むと受講料を
含む〉)
Rencana pendapatan dan pengeluaran serta agenda kegiatan tahun ini (termasuk kurikulum dan
biaya kursus/pelatihan)

4 技能実習制度において送り出し機関として認定を受けている機関については、認定を証明す
3
 る書類（又は当該国政府に認定を申請していることが分かる書類）
Dokumen yang menjelaskan bahwa lembaga yang bersangkutan telah terakreditasi r
lembaga penyalur di bawah sistem keterampilan khusus (Izin LPK/ Sertifikat Akreditasi).

5 日本語教師会に参加している団体については、そのことが分かる書類
Dokumen yang menjelaskan keikutsertaan lembaga dalam Asosiasi Guru Bahasa Jepang.

1 申請機関における日本語教育、活動の沿革及び現況 (Wajib Diisi)

Ringkasan Sejarah dan Status Terkini Pendidikan Bahasa Jepang di Lembaga Pelamar
簡単な説明　Deskripsi singkat

日本語講座学生数 日本語教師数
学生総定員数 総教員数
Jumlah Siswa Kelas Jumlah Pengajar Bahasa
Jumlah Total Siswa Jumlah Total Pengajar
Bahasa Jepang Jepang
　　　　 人/年 　　　　 人/年 　　　　人/年 人/年
Orang/tahun Orang/tahun Orang/tahun Orang/tahun

2017年(1月～12月) 2018年(1月～12月) 2019年(1月～12月)

日本での就労者や 職業
研修生(技能実習生)など Januari-Desember 2017 Januari-Desember 2018 Januari-Desember 2019
を送り出した実績
Jumlah Pekerja dan
Peserta Pelatihan 　　　　　　　　人 　　　　　　　　人 　　　　　　　　人
Keahlian (Magang
Teknis) yang Dikirim ke orang orang orang
Jepang

日本語講座数
レベルの別
J u m l a h K e l a s B a h a s a
Perbedaan Tingkatan
Jepang
主な受講者
(年齢層、学習目的)
Gambaran Siswa
(Kelompok Umur,
Tujuan Belajar)
日本語講座の具体的な実
施内容、使用日本語教材
・カリキュラム等
(コース終了時の能力判
定手段を含む)
Detail kegiatan pada
4
 kelas Bahasa Jepang
mengenai materi ajar,
kurikulum yang
digunakan, dll (termasuk
cara mengukur
kemampuan di akhir
pembelajaran)

2 過去5年間の国際交流基金からの助成実績
Tulislah Daftar Bantuan dari The Japan Foundation yang Pernah Diterima Selama
Terakhir (jika ada).

＊過去5年間の国際交流基金から受けた助成があればその年と内容を記入ください。
　Jika lembaga Anda pernah mendapatkan bantuan dari The Japan Foundation dalam 5 tahun terakhir,
silakan sebutkan tahun beserta isinya.

＊2019年度及び2020年度国際交流基金が実施した
「生活・就労のための日本語教育機関支援（助成）プログラム」により；
Terkait Program Bantuan bagi Lembaga yang Menyediakan Pendidikan Bahasa Jepang untuk Hidup dan
Bekerja yang diselenggarakan oleh The Japan Foundation pada tahun fiskal 2019 dan tahun fiskal 2020

助成を 受けた　 　 pernah menerima bantuan （　　　）　　

　　 　受けていない belum pernah menerima bantuan （　　　）　
　　　 申請はしたが採用されなかったSudah pernah mengajukan tetapi tidak diterima （　　　）

助成を受けた内容  Bantuan JF yang diterima:

⇒【　　　　】　教材購入助成　Dana Bantuan Pembelian Bahan Ajar　　
　 　【　　　　】　自由企画事業　Proposal Proyek Bebas

C．事業内容書　教材購入助成
Lembar Dana Bantuan Pembelian Bahan Ajar
1 現在の保有教材　Jumlah dan kondisi bahan ajar yang dimiliki oleh lembaga anda
図書教材 視聴覚教材
Buku Ajar Bahan Ajar Audio Visual
テープTape／CD
5
 ビデオVideo／DVD
冊／Buku
教材の現状　Kondisi Bahan Ajar

2 申請理由　Alasan mendaftar
教材購入の必要性 Alasan Membutuhkan Pembelian Bahan Ajar

教材の利用方法 Cara Menggunakan Bahan Ajar

3 教材購入希望リスト/申請概要：
（申請概要を含む）　Daftar Pembelian Bahan Ajar (termasuk ke dalam bagian aplikasi)

別添の「教材購入希望リスト・Excelファイル」をご利用ください。
Silakan gunakan "File Excel Daftar Pembelian Bahan Ajar " yang terlampir.

国際交流基金から日本国内の出版社・書店への直接支払いを希望する場合でも、
希望教材の発注、支払い、受取の一連を申請機関・団体自身ですべて行う機関・団体の場合でも、
別添　購入予定教材リストに必要事項をもれなく記入してください。
Silakan isi semua barang yang diinginkan dalam "File Excel Daftar Pembelian Bahan Ajar"
terlampir. Baik jika Anda ingin The Japan Foundation membayar langsung kepada penerbit/ toko
buku di Jepang, ataupun lembaga / organisasi pelamar ingin menyelesaikan pemesanan,
pembayaran, dan penerimaan itu sendiri.

教材購入希望リストは必ずExcelデータでもメールアドレスbahasa_gaiji @jpf.or.id 宛てに送信

ください。
なお、E-mailで送信する際の件名は、JFJA_ Bahan Ajar 2_Nama Lembagaとしてください。
　Harap pastikan untuk mengirim “File Excel Daftar Pembelian Bahan Ajar” ke e-mail menggunakan
subjek: JFJA_ Bahan Ajar 2_Nama Lembaga dan kirim ke bahasa_gaiji@jpf.or.id

6
4. 国際交流基金から日本の出版社・書店への直接支払の希望
Apakah lembaga Anda menginginkan The Japan Foundation untuk membayar dana bantuan langsung
ke penerbit/toko buku di Jepang?
(1) 国際交流基金から日本の出版社・書店への直接支払を希望する。
　　Ya、kami menginginkan The Japan Foundation untuk membayar dana bantuan langsung
　　ke penerbit/toko buku di Jepang．

　⇒(1)-1、(1)-2、(2)を選択した場合、
　　教材購入の発注、受け取りは申請機関で行うことになります。
　　Apabila lembaga Anda memilih opsi (1)-1, (1)-2, atau (2),
Maka pemesanan dan penerimaan bahan ajar harus dilakukan oleh lembaga Anda sendiri.

　　支払については以下のどちらを希望するか選択してください。
　Harap tandai kotak dari metode yang diinginkan oleh lembaga Anda.
(1)-1助成金全額を出版社・書店に委任払いすることを希望する。
□ Kami ingin The Japan Foundation mengirimkan seluruh dana bantuan langsung ke toko
buku/penerbit di Jepang.

(1)-2日本での教材購入費分を出版社・書店に委任払いし、その他の経費（日本以外での
教材購入費）については、申請機関の口座への送金を希望する。
□ Kami ingin The Japan Foundation membayarkan langsung pembelian bahan ajar di toko
buku/penerbit yang ada di Jepang, dan mengirimkan sisa dana bantuan ke rekening bank
lembaga/organisasi (digunakan untuk membeli bahan ajar di luar Jepang).

　(2) 国際交流基金から日本の出版社・書店への直接支払を希望しない。
　 Tidak kami tidak menginginkan The Japan Foundation untuk membayar dana bantuan
　　langsung ke penerbit/toko buku di Jepang．

　⇒国際交流基金から助成金を受け取り教材の発注、受け取り、支払まで全て
□ 　 申請機関自身で行うことを希望する。
Kami ingin The Japan Foundation mengirim seluruh dana bantuan ke rekening lembaga
pelamar dan lembaga pelamar memilih, memesan, menerima dan membayar sendiri bahan
ajar yang diinginkan.

(3)【教材購入希望リストにて選択する場合】
Apabila memilih dari daftar bahan pembelian yang direncanakan
国際交流基金ジャカルタ日本文化センターが出版社・書店等に教材の発注、支払、
　受取について代理で行うことを希望する。
□ Kami ingin The Japan Foundation, Jakarta memesan dan menerima bahan ajar dari penerbit
dan toko buku atas nama lembaga kami.
⇒Silakan tandai kotak ini

(注意 Catatan)
　・国際交流基金から出版社・書店に直接支払う場合は、助成交付決定後、基金からの助成金
　　の受け取りを出版社・書店に委任するための委任状の提出が必要になります。
後日指定フォーマットの委任状を提出ください。
Jika The Japan Foundation mengirimkan dana bantuan langsung ke toko buku/penerbit di Jepang, pelamar
harus menyerahkan surat kuasa yang menunjukkan haknya untuk menerima dana bantuan ke toko buku
apabila sudah terpilih oleh The Japan Foundation.
Silakan untuk mengirimkan surat kuasa dalam format yang telah ditentukan di kemudian hari

　・国際交流基金から日本国内の出版社/書店等へ直接送金する際、支払先は一箇所に限ります。

7
 Ketika Anda ingin The Japan Foundation untuk mengirim uang langsung ke penerbit dan toko buku di
Jepang, Anda hanya dapat memilih satu toko buku saja.

5 実施計画　Rencana Pelaksanaan

※購入準備、実際の調達方法、購入後の活用計画等、時系列に沿って具体的に記入してください
特に教材購入の発注、受け取りを申請機関で行う場合は、購入から受け取り、支払に至るまでの
スケジュールも含めて詳しく記入してください。
Silakan jelaskan mengenai rencana pelaksanaan pembelian bahan ajar mulai dari persiapan, metode pembelian,
rencana penggunaan dll. (Terutama bagi lembaga yang ingin memilih, memesan, membeli dan membayar bahan
ajar sendiri)

年月日 Tanggal 活動内容 Kegiatan

6 事業の評価　Evaluasi
(1) 期待される成果及び効果（可能な範囲で数量的指標も用いて説明してください。）
Hasil dan efek yang diharapkan (Tolong jelaskan menggunakan indeks angka apabila memungkinkan)

8
 (2) 成果及び効果の評価方法 Metode evaluasi hasil dan efek proyek bantuan:

(3) 成果及び効果の周知・還元方法
Metode penyebaran informasi serta umpan balik terkait hasil dan efek proyek bantuan:

7 教材購入に関する添付書類 Dokumen pendukung yang diperlukan

【国際交流基金が出版社/書店等に教材の発注、支払、受取について代理で行うことを希望する場合】
Apabila lembaga pelamar menginginkan The Japan Foundation, Jakarta memesan, membayar dan
menerima bahan ajar dari penerbit/toko buku atas nama lembaga pelamar.

9
 ・教材購入希望リスト
Daftar Pembelian Bahan Ajar

【申請機関自身で希望書籍の発注、受取を行う場合】
【Mohon lampirkan data di bawah ini apabila lembaga pelamar ingin memilih, memesan, menerima dan
membayar sendiri bahan ajar yang diinginkan.】

　　・「教材購入希望リスト・Excelファイル」の中のシート③自由選択教材リスト
“③Daftar pilihan bahan ajar bebas” dalam "File Excel Daftar Pembelian Bahan Ajar" terlampir.

　　・「教材購入希望リスト・Excelファイル」の中のシート【申請購入希望詳細記入シート】
“Lembar Rincian untuk Aplikasi Pembelian Bahan Ajar” dalam "File Excel Daftar Pembelian
Bahan Ajar" terlampir.

・ 出版社・書店が発行した購入予定教材の見積書の写し
　　　 Salinan perkiraan harga untuk bahan ajar yang akan dibeli dari penerbit / toko buku.
　　
　　　
※必ずExcelデータをメールアドレスbahasa_gaiji@jpf.or.id 宛てにも送信ください。
なおE-mailで送信する際の件名は、JFJA_Bahan Ajar 2_Nama Lembaga として
　 ください。
Harap pastikan untuk mengirim “File Excel Daftar Pembelian Bahan Ajar” ke e-mail menggunakan
subjek: JFJA_Bahan Ajar 2_Nama Lembaga dan kirim ke bahasa_gaiji@jpf.or.id.

　 ※全ての収入・支出の証憑は助成事業が完了した後、完了の日から１ヶ月以内に助成対象　
の成果を記載した事業最終報告及び会計報告書と共にオリジナルを提出してください。
Semua bukti pendapatan / pengeluaran harus diserahkan kepada The Japan Foundation bersamaan
dengan laporan proyek akhir dan laporan keuangan yang menggambarkan hasil proyek dari dana
bantuan dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal penyelesaian proyek.
　
　　なお、提出された書類は返却いたしませんので、提出前に各申請機関でコピーを用意し、5年間
保存してください。
Dokumen yang diserahkan tidak akan dikembalikan, jadi mohon untuk menyiapkan salinan di masing-
masing lembaga sebelum mengirimkan dan menyimpannya selama 5 tahun ke depan.

10
 D. 助成金送金口座情報 　 Informasi Akun Rekening Bank yang Penerima Dana

これ以下のD. 助成金送金口座情報　 Informasi Akun Rekening Bank yang Penerima Dana の項目は、
申請書６ページ「4.国際交流基金から日本の出版社・書店への直接支払の希望」について
「(1)-2日本での教材購入費分を出版社・書店に委任払いし、その他の経費（日本以外での教材購
　入費）については、申請機関の口座への送金を希望する。」
又は
「(2) 国際交流基金から日本の出版社・書店への直
接支払を希望しない」
を選んだ申請機関のみご記入ください。
［Perhatian]:
Hal-hal di bawah ini berkaitan tentang4.“ Permintaan agar The Japan Foundation melakukan
pembayaran secara langsung ke penerbit/ toko buku di Jepang”yang terdapat padahalaman 6
di dalam Formulir Aplikasi

Mohon diisi untuk lembaga yang memilih pilihan

＊(1)-2 Kami ingin The Japan Foundation membayarkan langsung pembelian bahan ajar di toko
buku/penerbit yang ada di Jepang, dan mengirimkan sisa dana bantuan ke rekening bank
lembaga/organisasi (digunakan untuk membeli bahan ajar di luar Jepang).
ATAU
＊ (2) Kami tidak menginginkan The Japan Foundation untuk membayar dana bantuan
　　　 langsung ke penerbit/toko buku di Jepang

1. 助成金受領について　Penerimaan Bantuan
以下の(1)、(2)のどちらかを必ず選択し、あてはまる項目にチェックしてください。
Pilih (1) atau (2) dan tandai di kotak yang telah disediakan

　　助成金を国際交流基金から直接受け取る口座について
Mengenai rekening lembaga pelamar yang akan menerima dana bantuan langsung
dari The Japan Foundation.

(1)申請機関名義の口座での受領を希望する。
□ (1)Kami akan menerima bantuan melalui rekening bank atas nama lembaga kami.

(2)申請機関名義の口座が開設できないため、申請機関所属者又は関係者の個人口座
での受領を希望 する。
(2)Kami tidak memiliki rekening bank khusus yang terdaftar atas nama lembaga kami, sehingga
kami akan menerima bantuan melalui rekening dari orang yang bertanggung jawab pada
proyek ini.
⇒口座を開設できない理由を以下より選択してください。
Harap pilih alasan di bawah mengapa lembaga anda tidak memiliki rekening bank.
□
①法人名の口座を開設する法的資格がない。よって代表者の口座を使用したい。
①Kami tidak memiliki status hukum untuk membuka rekening bank menggunakan nama
□
lembaga kami. Oleh karena itu, kami hendak menggunakan rekening bank atas nama
perwakilan lembaga kami.

②海外からの送金を受領できる口座を開設することができないため。
□ ②Kami tidak dapat membuka rekening bank yang dapat menerima pengiriman dana dari
　luar negeri.

11
 ③その他の理由
　（下記に具体的に記入してください）
□ Alasan lain (silakan jelaskan di bawah ini):

【　　　　　 　　　　　　　　　】

2. 送金口座情報　Rekening Bank

必ず以下の全ての情報を記入してください。Isilah seluruh kolom di bawah ini:

銀行名
Nama Bank

支店名
Nama Cabang Bank

住所
Alamat Bank
口座番号
Nomor Rekening

銀行コード
Kode bank/Swift Code
口座名義人
Nama Pemilik Rekening

口座名義人住所
Alamat Pemilik Rekening

※ 送金口座が申請機関名義でない場合には、 助成金交付決定後、 申請機関からの助成金受け取

りの委任状が必要です。
指定フォーマットの委任状を提出ください。
J i k a r e k e n i n g d i a t a s t i d a k t e r d a f t a r a t a s n a m a l e m b a g a p e l a
m e l a m p i r k a n s u r a t k u a s a u n t u k m e n e r i m a d a n a b a n t u a n a p a b i l
Foundation.
Silakan kirimkan surat kuasa yang sudah ditentukan dalam format terlampir.

3. 送金希望通貨　Mata Uang
国際交流基金から送金できる通貨は以下の通りです。送金を希望する通貨を1つ 選択しチェックし
てください。
T he Ja pa n Fo un da t i o n ha ny a bi s a m en gi r i m k an da n a d al am m at a u an g di ba w ah i n i . P i l i h s al a h s at u d an
tandai pada kotak yang sesuai.

Japanese Yen（JPY）

United States Dollar（USD）

12
Indonesian Rupiah（IDR）

13