Cross hypersensitivity

of NSAIDs

ภญ.ภัทราภา ขุนุ ศักดิโยดม

ศูนยแพยา โรงพยาบาลศิรริ าช
 OUTLINE
• Introduction to NSAIDs

• Cross reactivity of NSAIDs in

immediated type
yp hypersensitivity
yp y

• Cross reactivity
y of NSAIDs in
delayed type hypersensitivity of NSAIDs

• Conclusions
I t d ti
Introduction to
t NSAIDs
NSAID
 การแพยากลุ
ากลุม NSAIDs
Immediated type Delayed type
y yp

เชน Urticaria, เชน MP rash, Fixed drug eruption,

Angioedema, Anaphylaxis DRESS, Drug hypersensitivity syndrome, SJS, TEN

Pseudoallergy True allergy True allergy

ไไมไดแ พผ าน
แพผานภูมิคุมกัน
ภูมิคุมกัน
การแพยากลุ
ยากลุ
ากลุ ม NSAIDs แบบ
ม salicylates Immediated type
และ NSAIDs

ยากลมนีนอาจทาใหเกด
ยากลุ ้อาจทําใหเกิด
• True allergy เชน urticaria, angioedema หรือ
anaphylaxis
• Pseudoallergy เปปนอาการคลา ยคลึงึ กับั ปฏิ
ป กิ ิริยา
การแพ แตกลไกการเกิดไมไดผานระบบ
ภูมิคุมกันหรือ IgE
การแพยาแบบ Pseudoallergy และ True allergy กรณี Immediated type
ขอแตกตาง Pseudoallergy True allergy
อาการ Urticaria, Urticaria,
Angioedema, Anaphylaxis Angioedema, Anaphylaxis
การเกิดผานภูมิคุมกัน ไมใช ใช
กลไกการเกิด เกิดผานการยับยั้ง Cox I (PGE2 ลด) เกิดผานภูมิคุมกันรางกาย (IgE)
การแพยาขามกัน แพขามกันในยาที่ยับยั้ง Cox I แพขามกันเฉพาะยาหรือกลุมยาที่
ทุกตัวั โ
โครงสรางเหมืือนกันั
การจัดการ หลีกเลี่ยงการใชยา NSAIDs ที่ยับยั้ง หลีกเลี่ยง NSAIDs ตัวที่แพ/
Cox I ทุทกตั
กตวว โครงสรางเหมือนยาตัวที่แพ
โครงสรางเหมอนยาตวทแพ
 กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
1. Salicylic acids

Cardiprin 100® Aggrenox® B-aspirin® Ascot®

 กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
2. Indol
.  and indene acetic acids

Indomethacin Sulindac

Indomed® Clinoril®
 กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
3. Hetero acetic acids
. 

Voltaren® Voltaren SR® Dosanac®

Diclofenac

Ketorolac Voltaren ®
 กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
4. Arilpropionic
.  acids

Ketoprofen Ibuprofen

Naproxen Loxoprofen

Synflex® Loxonin®
Heidi® 200 mg Heidi® 400 mg
Nurofen® Napxen®,Napxen®
 กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
5. Fenamates

Mefenamic acid
Floctafenine

Ponstan ® Idarac ®
 กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
6. Oxicams

Tilcotil ®,Seftil® Feldene®,

Flamic ®
Piroxicam Meloxicam

Tenoxicam Lomoxicam Feldene-D® Mobic®,

Melcam®
 กลุมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
7. Cox II inhibitor

Celecoxib Rofecoxib Celebrex ®

Valdecoxib Parecoxib Etoricoxib

Dynastat®
Arcoxia®
Lumiracoxib Nimesulide
 การแพยากลุ
ากลุม NSAIDs
Immediated type Delayed type
y yp

เชน Urticaria, เชน MP rash, Fixed drug eruption,

Angioedema, Anaphylaxis DRESS, Drug hypersensitivity syndrome, SJS, TEN

Pseudoallergy True allergy True allergy

ไไมไดแ พผ าน
แพผานภูมิคุมกัน
ภูมิคุมกัน
 กลไกการแพยา NSAIDs แบบ Pseudoallergy
• อาการ : Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis, Asthma
• เกิดจากการยับยั้งเอนไซม Cox I
• ทาใหสงเคราะห
ทําใหสงั เคราะห PGE2 ลดลง (PGE2 มหนาทเปน มีหนาที่เปน Mast cell
stabilizer) จึงทําใหปลดปลอย Histamine และ mediators
• ยากลุมทีี่ยับยััง้ Cox I ได
ไ แรงกวา ทํําใใหเกิิดการแพไดมากกวา
• การแพขามกันพิจารณาจากความสามารถในการยับยั้งCox I
ไดมากหรือนอย
 กลุมยา NSAIDs แบงตามการยับยั้ง Cox
1. ยับยั้ง Cox I อยางแรง 2. ยับยั้ง Cox I นอย 3.ชอบยับยั้ง Cox II 4. ยับปลอดภั ยกวCox II
ยั้งเฉพาะ า
ยับยั้ง Cox I ไดมาก
ยบยง Cox I ไดมาก มากกวา จะยบยง
มากกวา จะยับยั้ง Cox I
Cox I และควรติเทานัด้นตาม
เทานน
เมื่อใหยา dose สูง เมื่อเพิ่ม dose อาการหลังใช
แพขามกันใน NSAIDs ทุกตัว แพขามกันนอยกับยาที่ยับยั้ง แพขามกันนอยกับยาทีย่ บั ยั้ง แพขามกันนัอยกับยาทีย่ บั ยั้ง Cox
ที่ยับยั้ง Cox
ทยบยง C I อยางแรง
อยางแรง Cox I เมอใหยา
เมื่อใหยา dose ตา
ต่าํ และโอกาส C I อยางแรง
Cox อยางแรง I อยางแรง
อยางแรง
แพขามมากขึ้น เมื่อให dose สูง

Aspirin Paracetamol แนะนํา Nimesulide Celecoxib

ใหใชขนาด < 1000
Ibuprofen Meloxicam Etoricoxib
mg/dose
Naproxen Parecoxib
Ketorolac (มีรายงานวา Paracetamol
ขนาด > 1000 mg/dose 
> 1000 mg/dose
I d
Indomethacin
th i กระตุนใหเกิดการแพได
Diclofenac มากกวา)
ยกเวน กรณี Anaphylaxis
Piroxicam
Sulindac ควรหลีกเลี่ยงยากลม NSAIDs ทุทกตั
ควรหลกเลยงยากลุ กตวว
Mefenamic acid
Rachel U. Lee,1 Donald D. Stevenson2Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease:
Floctafenine Evaluation and ManagementAllergy Asthma Immunol Res. 2011 January;3(1):3-10.
 กรณีศึกษา Pseudoallergy
• น.ส.คอยจนคาน ชาวเกาหลี อายุ 18 ป หลังกิน Ibuprofen 1 เม็ด
30 นาทีตอมา มีผื่นลมพิษขึ้นทั่วตัว ตาบวมปด
• แพทยดงจวร
แพทยดึงจีวร สืสบคนประวตพบวาเคยกน
บคนประวัติพบวาเคยกิน Diclofenac ,Piroxicam
Piroxicam
และ Sulindac ก็มีอาการเชนกัน
 กรณีศึกษา Pseudoallergy

หากจาเปนตองใชยากลุ
หากจํ าเปนตองใชยากลม NSAIDs แพทยดงจวร
แพทยดึงจีวร ควรเลื
ควรเลอกใชยาใด
อกใชยาใด
ก. Paracetamol
ข. Meloxicam
ค Celecoxib
ค.
ง. Aspirin
 กลุมยา NSAIDs แบงตามการยับยั้ง Cox
1. ยับยั้ง Cox I อยางแรง 2. ยับยั้ง Cox I นอย 3.ชอบยับยั้ง Cox II 4. ยับปลอดภั ยกวCox II
ยั้งเฉพาะ า
ยับยั้ง Cox I ไดมาก
ยบยง Cox I ไดมาก มากกวา จะยบยง
มากกวา จะยับยั้ง Cox I
Cox I และควรติเทานัด้นตาม
เทานน
เมื่อใหยา dose สูง เมื่อเพิ่ม dose อาการหลังใช
แพขามกันใน NSAIDs ทุกตัว แพขามกันนอยกับยาที่ยับยั้ง แพขามกันนอยกับยาทีย่ บั ยั้ง แพขามกันนัอยกับยาทีย่ บั ยั้ง Cox
ที่ยับยั้ง Cox
ทยบยง C I อยางแรง
อยางแรง Cox I เมอใหยา
เมื่อใหยา dose ตา
ต่าํ และโอกาส C I อยางแรง
Cox อยางแรง I อยางแรง
อยางแรง
แพขามมากขึ้น เมื่อให dose สูง

Aspirin Paracetamol แนะนํา Nimesulide Celecoxib

ใหใชขนาด < 1000
Ibuprofen Meloxicam Etoricoxib
mg/dose
Naproxen Parecoxib
Ketorolac (มีรายงานวา Paracetamol
ขนาด > 1000 mg/dose 
> 1000 mg/dose
I d
Indomethacin
th i กระตุนใหเกิดการแพได
Diclofenac มากกวา)
ยกเวน กรณี Anaphylaxis
Piroxicam
Sulindac ควรหลีกเลี่ยงยากลม NSAIDs ทุทกตั
ควรหลกเลยงยากลุ กตวว
Mefenamic acid Rachel U. Lee,1 Donald D. Stevenson2Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease:
Evaluation and ManagementAllergy Asthma Immunol Res. 2011 January;3(1):3-10.
Floctafenine
 การแพยากลุม NSAIDs ที่เปน Psuedoallergy
ประวัติโรคหืด แพยา NSAIDs แพยา NSAIDs Cross Reactivity
/ CIU เพียง 1 ตัว > 1 ตัว
  ไมควรใช NSAIDs
  ไมควรใช NSAIDs
-  ไมควรใช NSAIDs
ซึ่งตางกลลุมกัน
-  ควรระวัง หากจําเปน
ไมเคยใช NSAIDs ตวอน
ไมเคยใช ตัวอื่น ตองใช แนะนาใหผู
ตองใช แนะนําใหผป วย
วย
อาการแพไมใชanaphylaxis สังเกตอาการผิดปกติ
 กลไกการแพยา NSAIDs แบบ True allergy
• อาการ : Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis, Asthma
• เกิดการกระตุนปฏิกิริยาภูมิคุมกันของรางกาย (IgE)
• แพยาเพยง
 ี 1 ตวหรอ
ั ื > 1 ตวทโครงสรางคลายกน
ั ี่โ ส   ั โดยไมแพยา
โ ไ  
อื่นที่โครงสรางตางกัน
• การแพขามกันพิจารณาจากโครงสรางทางเคมี
 กลุม ยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
NSAIDs ที่ยับยั้ง COX I NSAIDs ที่ยับยั้ง
COX II
1.Salicylic acids 2. Indol and 3. Heteroacetic 4.Arilpropionic 5.Fenamates 6.Oxicams 7.Cox-2
Indene acids acids inhibitors
acetic acids
Ascot®, Indomed® Voltaren®, Nurofen®, Ponstan® Feldene®, Celebrex®
B-aspirin® (Indomethacin) Dosanac® Heidi® (Mefenamic Flamic® (Celecoxib)
Cardiprin®, (Diclofenac) (Ibuprofen) acid) (Piroxicam)
Aggrenox®
(Aspirin)
Clinoril® Ketalac® Synflex® Idarac® Tilcotil®, Seftil® Dynastat®
(Sulindac) (Ketorolac) (Naproxen) (Floctafenine) (Tenoxicam) (Peracoxib)
ยกเวน กรณี Anaphylaxis
Loxonin® Mobic®, Melox® Arcoxia ®
ควรหลีกเลี่ยงยากลุม NSAIDs ทุกตัว
(Loxoprofen) (Meloxicam) (Etoricoxib)
 กรณีศึกษา True allergy
• น.ส.คอยจนคาน ชาวเกาหลี อายุ 18 ป หลังกิน Ibuprofen 1 เม็ด
30 นาทีตอมา มีผื่นลมพิษขึ้นทั่วตัว ตาบวมปด
• แพทยดงจวร
แพทยดึงจีวร สืสบคนประวตพบวาเคยกน
บคนประวัติพบวาเคยกิน Naproxen กเกดอาการ
ก็เกิดอาการ
เชนเดียวกัน แตเคยกิน Piroxicam และ Mefenamic acid ได
อาการปกติ
ป ิ
 กรณีศึกษา True allergy

หากจาเปนตองใชยากลุ
หากจํ าเปนตองใชยากลม NSAIDs แพทยดงจวร
แพทยดึงจีวร ควรเลื
ควรเลอกใชยาใด
อกใชยาใด
ก. Diclofenac
ข. Indomethacin
ค Piroxcicam
ค.
ง. Aspirin
 กลุม ยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมี
NSAIDs ที่ยับยั้ง COX I NSAIDs ที่ยับยั้ง
COX II
1.Salicylic acids 2. Indol and 3. Heteroacetic 4.Arilpropionic 5.Fenamates 6.Oxicams 7.Cox-2
Indene acids acids inhibitors
acetic acids
Ascot®, Indomed® Voltaren®, Nurofen®, Ponstan® Feldene®, Celebrex®
B-aspirin® (Indomethacin) Dosanac® Heidi® (Mefenamic Flamic® (Celecoxib)
Cardiprin®, (Diclofenac) (Ibuprofen) acid) (Piroxicam)
Aggrenox®
(Aspirin)
Clinoril® Ketalac® Synflex® Idarac® Tilcotil®, Seftil® Dynastat®
(Sulindac) (Ketorolac) (Naproxen) (Floctafenine) (Tenoxicam) (Peracoxib)

Loxonin® Mobic®, Melox® Arcoxia ®

(Loxoprofen) (Meloxicam) (Etoricoxib)
 NSAIDs Cross Reactivity
การแพยากลุม NSAIDs ที่เปน True allergy
ประวัติโรคหืด/ CIU แพยา NSAIDs แพยา NSAIDs Cross Reactivity
เพียง 1 ตัว > 1 ตัว
-  อาจใช NSAIDs กลุมอื่น
ซึ่งเปนกลุมเดียวกัน ที่โครงสรางตางกันได
และอาการแพไมใช แนะนําใหผูปวยสังเกต
anaphylaxis อาการผิดปกติ
-  ใช NSAIDs กลุมอื่น
เคยใช NSAIDs ใน ที่โครงสรางตางกันได
กลุมอื่นได แนะนําใหผูปวยสังเกต
อาการผิดปกติ
 การแพยากลุ
ากลุม NSAIDs
Immediated type Delayed type
y yp

เชน Urticaria, เชน MP rash, Fixed drug eruption,

Angioedema, Anaphylaxis DRESS, Drug hypersensitivity syndrome, SJS, TEN

Pseudoallergy True allergy True allergy

ไไมไดแ พผ าน
แพผานภูมิคุมกัน
ภูมิคุมกัน
สรุปแนวทางการจัดการผูปวยทีม
่ ีประวัตแ
ิ พยากลุม NSAIDs กรณี Deleyed type reaction1

- เปน (กลไกเกิดผาน T cell)5

เปน True allergy (กลไกเกดผาน
- สวนใหญไมพบรายงานการแพขามกัน
(พบไดนอยที่แพขามกัน เชน Fixed drug eruption ในกลุม Oxicams) 6

กรณีแพยารุนแรง เชน SJS/TEN กรณีแพยาไมรุนแรง

หลีกเลี่ยงยาตัวที่สงสัย
หามใชกลุม NSAIDs และใช NSAIDs ดวยความระมัดระวัง
ทุกตัวั
- เลือกใช NSAIDs ที่โครงสรางไมเหมือนกลุม
กับยาที่แพ
- การทํา Desensitization ไมมขี อมูลเพียงพอ1
 CONCLUSIONS

• NSAIDs hypersensitivity แบงเปน Immediated และ Deleyed type

• การแพยาแบบ Immediated type ใหพิจารณาจากประวัติการใชยา
กลม NSAIDs ตวอนๆ
กลุ ตัวอื่นๆ เพอแยกประเภทวาผู
เพื่อแยกประเภทวาผปวยแพยาแบบ
วยแพยาแบบ True
หรือ Pseudo allergy
 CONCLUSIONS

• กรณีแพ NSAIDs > 1 ตัวที่โครงสรางไมเหมือนกัน คิดถึง

Pseudoallergy
• ควรหลกเลยงยากลุ
ควรหลีกเลี่ยงยากลม NSAIDs ทยบยง
ที่ยับยั้ง Cox I ทุทกตั
กตวว
• Cox II inhibitor มีการศึกษาวาใชไดอยางปลอดภัยในผูปวยที่มี
ประวัติแพ Cox I แตก็มีบางรายที่เกิดอาการจาก Cox II ได (พบ
4%) ดังนั้นจึงควรใชอยางระมัดระวังและติดตามการใชยาอยาง
ใกลชิด
 CONCLUSIONS

• กรณีแพ NSAIDs 1 ตัว หรือ> 1 ตัวที่โครงสรางเหมือนกัน คิดถึง

True allergy
• ใหหลกเลยงยากลุ
ใหหลีกเลี่ยงยากลม NSAIDs
NSAID ทโครงสรางคลายตวทแพ
ที่โครงสรางคลายตัวที่แพ
• เลือกใชยาที่โครงสรางไมเหมือนยาตัวที่แพแทน แตก็ตอ งติดตาม
อาการอยางใกลชิดเชนกัน
 CONCLUSIONS

• การแพยาแบบ Delayed type เปน True allergy เชนกัน มีรายงาน

วาแพขามผานกันนอย
• ควรระมดระวงการใชยาตวอนๆ
ควรระมัดระวังการใชยาตัวอื่นๆ ในกล
ในกลุม NSAIDs และตดตาม
และติดตาม
อาการอยางใกลชิด
 REFERENCE
1. Cuerda Galindo E, Goday Buján JJ, García Silva JM, Martínez W, Verea Hernando M, Fonseca E. Fixed drug eruption from piroxicam.J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2004 Sep;18(5):586-7.
2. Kowalski ML, Makowska JS, Blanca M, Bavbek S, Bochenek G, Bousquet J, Bousquet P, Celik G, Demoly P, Gomes ER, Niżankowska-Mogilnicka E,
Romano A, Sanchez-Borges M, Sanz M, Torres MJ, De Weck A, Szczeklik A, Brockow K. Hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
- classification, diagnosis and management: review of the EAACI/ENDA(#) and GA2LEN/HANNA*. Allergy. 2011 Jul;66(7):818-29. doi: 10.1111/j.1398-
9995.2011.02557.x. Epub 2011 Feb 14.
3 Knowles
3. K l SR, SR Drucker
D k AM, AM Weber
W b EA,
EA Shear
Sh NHNH. MManagementt options
ti for
f patients
ti t with ith aspirin
i i andd nonsteroidal
t id l antiinflammatory
tii fl t drugd sensitivity.
iti it
Ann Pharmacother. 2007 Jul;41(7):1191-200. Epub 2007 Jul 3. Review.
4. Posadas SJ, Pichler WJ. Delayed drug hypersensitivity reactions - new concepts. Clin Exp Allergy. 2007 Jul;37(7):989-99.
5. Sánchez Borges g M,, Capriles-Hulett
p A,, Caballero-Fonseca F,, Pérez CR. Tolerabilityy to new COX-2 inhibitors in NSAID-sensitive ppatients with cutaneous
reactions. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Sep;87(3):201-4.
6. Sánchez Borges M, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F, Gonzalez- Aveledo L. Hypersensitivity reaction to Non steroidal Anti-inflammatory drugs : An
update. Pharmaceutical. 2010 Jan ; 3:10-18.
7. Szczeklik A, Sanak M. The broken balance in aspirin hypersensitivity. Eur J Pharmacol. 2006 Mar 8;533(1-3):145-55. Epub 2006 Feb 7.
Asero R. Risk factors for acetaminophen and nimesulide intolerance in patients with NSAID-induced skin disorders. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999
Jun;82(6):554-8.